MEDICINA Exam Essalud 10 Comentado

ESSALUD 2010 MEDICINA(31 pgtas) (Examen comentado)

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HEMATOLOGÍA ANEMIA HEMOLÍTICA Essalud 10: Está indicada la esplenectomía en : A) Hiperesplenismo B) Trombocitopenia idiopática inmune C) Traumatismo esplénico D) Esferocitosis E) Caso de linfoma intestinal Rpta.D En esferocitos la esplenectomía es recomendada en personas con hemólisis moderada o grave. A pesar que persiste el defecto eritrocitario y la forma anormal de la célula, la anemia cede. Ante la posibilidad de que surgan cáculos vesiculares.o crisis hemolíticas, habrá que realizar la esplenectomía en las personas sintomáticas. No se hará colecistectomía sin esplenectomía, porqie pueden surgir cálculos intrahepáticos. Será mejor diferir la esplenectomía hasta que el niño cumpla 4 años de edad. (Harrison 17º) ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Essalud 10 (28): La coexistencia de gastritis atrófica y anemia macrocitica por malabsorcion de vitamina B12 debida a falta de secreción de factor intrínseco se denomina: A) Anemia refractaria B) Anemia perniciosa C) Anemia sideropenica D) Síndrome de malabsorcion de vitamina B12 E) Gastritis anemizante

Rpta. B La anemia perniciosa se debe a la deficiencia de Factor intrínseco, sea por atrofia de la mucosa gátrica o por la destrucción autoinmune de las células parietales. Es una enfermedad propia del adulto mayor. La incidencia es mayor cuando se asocia a enfermedades autoinmunes de fondo (Enfermedad de Graves ,vitíligo ,etc).Criterio clínico: atrofia gástrica + anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12. Predispone a la aparición de pólipos gástricos y duplica el riesgo de CA gátrico. (Harrison 17º) COAGULOPATÍA Essalud 10 (14): Un paciente cirrótico con estudios normales de la coagulación pero con disfunción hepática ,requiere una colecistectomia urgente. Una transfusión de plasma fresco congelado se plantea para reducir al minimo el riesgo de sangrar debido a la cirugía. La sincronización óptima de esta transfusión será: A) El dia antes de la cirugía B) La noche antes de la cirugía C) Intraoperatoriamente D) Al ingresar a sala de operaciones E) En el cuarto de la recuperación post cirugía

CARDIOLOGÍA EMBOLIA ARTERIAL Essalud 10 (19) En el tratamiento de la embolia arterial se usa : A) Catéter de Foley B) Catéter de FolingWu C) Catéter de Fogarty D) Sonda de Kehr E) Sonda de Sengstaken Rpta. C Los origenes de la embolia arterial son el corazón, la aorta y las grandes arterias.

Las enfermedades cardiacas responsables son: FA..IMA, aneurismas ventriculares, miocardiopatóas, endocarditis infecciosa, prótesis valvulares y mixoma auricular. Embolia paradójica: se debe a trombos venosos que pasan a la circulación general a través del agujero permeable o defectos del tabique.: Localización: En las extremidades inferiores:con más frecuencia en la A. femoral. SIntomas: Nemotecnia: las “5 P” Pain(dolor) Palidez Parestesias Pulso ausente Parálisis .Tratamiento: catéter de Fogarti (Harrison17º) Essalud 10 (33) : ¿Cuál es la causa más común de embolias de origen cardiaco? A) Enfermedad mitral con fibrilación auricular B) Diseccion de aorta C) Endocartitis protésica precoz D) Miocardiopatia dilatada E) Endocarditis protésica tardia Rpta. A La causa más común de cardioembolias es la enfermedad mitral con fibrilación auricular. La enfermedad mitral predispone a la formación de trombos intramurales por la dilatación de la aurícula izquierda, al desprenderse los trombos se convierten en émbolos, que se dirigen a las diferentes arterias, pero con más frecuencia a las cerebrales- A cerebral media-. La fibrilación auricular es consecuencia de la dilatación de la aurícula izquierda o derecha, que repercute negativamente sobre el nodo sinusal., anullándose la contracción auricular, desarrollándose una arritmia completa y predisponiendo la formación de trombos intramurales. CARDIOPATÍA VALVULAR

Essalud 10 (26): Paciente de 40 años con disnea progresiva de esfuerzo hasta disnea de decúbito, pulso con arritmia completa, frecuencia cardiaca 156pm, soplo diastólico de tonalidad grave en area mitral PA 115/80 mmHg, crepitantes en ambas bases pulmonares ¿ cual es el diagnóstico mas probable? A) Insuficiencia aortica B) Coartación de aorta C) Estenosis mitral D) Insuficiencia mitral E) Estenosis aortica Rpta. C La disnea progresiva , la ortopnea y los crepitantes bilaterales. indican que el paciente tiene insuficiencia cardiaca izquierda. La arritmia completa con una FC de 156 lat/min corresponde a fibrilación auricular con respuesta ventricular alta. El soplo diastólico de tono grave en el foco mitral es de estenosis mitral, es un soplo mesodiastólico de llenado, porque hay dificultad para el paso de la sangre de la AI al VI debido a la estrechez de la válvula mitral y es de tono grave porque va de una cámara de menor presión (AI) a una de mayor presión (VI). Cuadro clínico de estenosis mitral: Nemotecnia ”D, E, F, G, H, I” D isnea ( progresiva, disnea paroxística nocturna y ortopnea) y disfonía (por compresión del N: laríngeo recurrente cuando hay una gran dilatación de la AI) E mbolismo sistémico (La dilatación de la AI predispone a la formación de trombos, los que al desprenderse se convierten en émbolos que se dirigen con más frecuencia a las arterias cerebrales) F ibrilación auricular (arritmia arrítmica, con pulso deficitario, la frecuencia del pulso no coincide con la frecuencia cardiaca y es menor. La FA se produce cuando hay dilatación de la AD o AI. La estenosis mitral es

la cardiopatía valvular que produce con más frecuencia FA). G ( es muda) H emoptisis (Se produce por ruptura de las venas endobronquiales varicosas debido al incremento de la Presión Capilar Pulmonar en Cuña) I nsuficiencia cardiaca derecha. (náuseas, vómitos , diarrea –por edema de la mucosa digestiva- y congestión periférica) (Harrison 17ª y Cardiopatías valvulares : Armas)

grandes, micro o macroalbuminuria, retinopatía proliferativa- 90% en DM tipo 1 y 60% en DM tipo2 – y sedimento urinario sin cambios significativos. Clasificación (Mogensen): Estadío 1 : Hipertrofia e hiperfiltración Estadío 2: lesión renal asintomática Estadío 3 (nefropatía incipiente) : microalbuminuria establecida – albúmina de 30-300 mg /24h. Estadío 4 (nefropatía establecida): macroalbuminuria – albúmina > 300mg/24h o proteinuria > 0.5 gr / 24h e IRC. Estadío 5: IRC-T. (Drugs for the Heart: Opie 2009 y Harrison 17º).

TOXICOLOGÍA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Essalud 10 : ¿Cuál será entre los siguientes el fármaco antihipertensivo de elección en un paciente con diabetes mellitus tipo 2 más hipertension arterial y proteinuria ? A) Bisoprolol B) Losartan C) Amiodipino D) Hidroclorotiacida E) Furosemida Rpta.B En diabéticos tipo 1 con nefropatía los IECA han demostrado reducir la proteinuria y proteger contra la esclerosis glomerular progresiva y la pérdida de la función renal..En los diabéticos tipo 2 con nefropatía los estudios con ARA II (antagonistas de los receptores de la angiotensina II) han demostrado igual protección renal. Prevalencia de la nefropatía diabética: 30% en DM tipo 1 y 20% en DM tipo 2 Claves para el diagnóstico: Riñones normales o

Essalud 10 (21) Un varón de 35 años lleva varios años trabajando de pintor y ahora presenta cefalea de varios meses de evolución, dificultad de concentracion y artralgias. En la exploración física neuropatía periférica. Laboratorio: anemia normocitica ¿ cual de estas pruebas de laboratorio confirmaría el diagnostico ? A) Concentración de plomo en el suero B) Concentración de plomo en la sangre C) Concentración de arsénico en la sangre D) Concentración de arsénico en el suero E) Concentracion de cadmio en el suero Rpta. B: Se trata de un caso de intoxicación por plomo. Origen: fabricación de baterias para carros, pesas para pesca o pintado de casas con pintura que contenga plomo. Metabolismo: se absorve por ingestión o por inhalación. el plomo orgánico (de tetraetilo) se absorve por vía dérmica. El 95-99% del plomo que ingresa a la sangre es retenido en los glóbulos rojos. Se distribuye ampliamente en los

tejidos blandos, con una vida La inhalación produce neumonitis media de aproximadamente 30 , EAP no cardiogénico y la días. 15% se retiene en los huesos ingestión gastroenteritis. con una vida media de 20 años. Se La intoxicación crónica produce excreta principalmente a través de dientes amarillos, anosmia , la orina. enfisema, anemia microcítica Cuadro clínico: refractaria a tratamiento, En una intoxicación aguda una proteinuria, aumento de la b2concentración de plomo en la microglobulina, calciuria, sangre > 60-80 ug/ml originando IRC, osteomalacia y produce daño en el SNC y fracturas. periférico , hematopoyesis (Harrison 17º) deficiente y daño tubular renal . Una concentración > 80-120 GASTROENTEROLOGÍA ug/ml produce encefalopatía , convulsiones y muerte. PANCREATITIS AGUDA (PAG) La exposición subclínica en Essalud: Los criterios de Ranson en niños (25-60 ug/ml ) pancreatitis aguda establecen: produce bajo rendimiento intelectual, alteración de la función A) Evolución de la enfermedad motora y equilibrio. B) Complicaciones En los adultos la exposición C) Pronóstico aguda produce además cefalea, D) Diagnostico E) Tipo patológico artralgias, mialgias , depresión, alteración de la memoria a corto plazo y pérdida de la líbido. En el examen físico se encuentra una ”línea de plomo” en el borde gingivodental. Diagnóstico: determinación del CRITERIOS DE RANSON BILIAR plomo en la sangre total. NO BILIAR Edad > 70 años Diagnóstico diferencial: Al ingreso Edad > 55 años - Intoxicación por ARSÉNICO: Leucocitos. > 16.000 Leucocitos. > 18.000 industria fundidora y microelectrónica, exposición a Glucosa > 200 mg/dl Glucosa > 200 m/dl pesticidas, herbicidas o fungicidas. LDH > 350 UI/l LDH > 400 UI/l Se absorve en los pulmones y AST (TGO) > 250 UI/lt AST > 250 UI/l aparato digestivo. La intoxicación aguda produce gastroenteritis hemorrágica, hipotensión arterial y NTA: La exposición crónica produce Rpta. C. Una vez que hemos diabetes, vasoespasmo periférico hecho el diagnóstico de PAG y gangrena, neuropatía periférica , tenemos que determinar el grado líneas de Mee (estrías blancas de severidad .Para eso utilizamos la transversales en las uñas) ,QT Escala de Ranson o el Score de prolongado y CA de piel, pulmón o APACHE II: Ranson < hígado. 3 criterios se -Intoxicación por CADMIO: relaciona con una mortalidad de 0-3%. chapado de metales, industria de Ranson >= 3 criterios, con una pigmentos, fundición de batería y mortalidad de 11-15%. Este punto de plásticos. Se absorve por corte se considera como indicador de inhalación e ingestión .Se fija en severidad temprana. El Score de el hígado y los riñones.

Ranson se utiliza para indicar el pronóstico de PAG. El Score de Ranson ha sido utlizado por muchos años para evaluar la severidad de la PAG pero tiene la desventaja que se tiene que esperar 48h para completar la evolución. Sin embargo en una reciente evaluación de 110 estudios se concluyó que el Score de Ranson tiene un bajo poder predictivo de severidad de PAG. APACHE II (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation), en español se le conoce como el Score Fisiológico Agudo. Es el otro score para evaluar severidad de la PAG. Evalúa funciones vitales , AGA , electrolitos y comorbilidades. Un puntaje >= 8 indica severidad temprana. En las primeras 24h tiene un VPP de 43% y un VPN de 86% para severidad de la PAG. Practice Guidelines in Acute Pancretitis: ACG 2006

COLESTASIS Essalud 10 (11): No es signo de la colestasis : A) Ictericia B) Diarrea C) Coluria D) Hipocolia E) Prurito Rpta. B: En el enfoque diagnóstico de ictericia se plantea 4 mecanismos: daño hepatocelular, colestasiss, masa intrahepática y metabólicas ,familiares o congénitas. La colestasis puede ser Intra o extrahepática..En la extrahepática hay ictericia progresiva severa, dolor abdominal en el CSD ,acolia y prurito. En la intrahepática (por hepatitis viral , tóxica o medicamentosa) puede o no haber ictericia, además prurito e hipocolia. Cuando la colestasis es crónica se presenta compromiso extrahepático como bradicardia, diarrea u osteoporosis)..Se asume entonces que en el enunciado se refieren a una colestasis aguda. (Harrison 17º) FÍSTULA INTESTINAL Essalud 10 (13): Paciente mujer de 45 años con enfermedad de Crohn y una pequeña fistula intestinal desarrolla tetania durante la 2da semana de nutrición parenteral. Los resultados de laboratorio incluyen del Ca 8.2 meq/L ; Na 135 meq/L ; K 3.2 meq/L; Cl 103 meq/L ; PO4 2.4 meq/L ; albumina 2.4 ; PH

A las 48 horas Hto >10%

Hto > 10%

↑ BUN > 5 mg/dl

BUN >2mg/dl

PaO2 < 60 mmHg

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Déficit de base > 4 mmol/lt

Deficit de base >5mmol/l

Déficit de volumen > 6 lt

Déficit de volumen >4 l

Calcio sérico< 8 mg /dl

Calcio sérico