Medicamentos Coagulantes y Anticuagulantes Fibrinoliticos Orales

MEDICAMENTOS COAGULANTES Y ANTICUAGULANTES FIBRINOLITICOS ORALES

COAGULANTES Definición Son aquellos medicamentos que por diferentes mecanismos son capaces de favorecer la coagulación sanguínea. Los Coagulantes son Fármacos para el tratamiento de las enfermedades de la sangre y trastornos de la coagulación, proceso por el cual, la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado. Este proceso es debido, en última instancia, a que una proteína soluble que normalmente se encuentra en la sangre, el fibrinógeno, experimenta un cambio químico que la convierte en insoluble y con la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados macro moleculares en forma de una red tridimensional.

Clasificación 

Sistémicos.



No sistémicos o locales.

Sistémicos Entre los sistémicos encontramos: 

Vitamina K: es un principio dietético esencial para la biosíntesis normal de varios factores necesarios para la coagulación de la sangre. Existe Vitamina K1 (Fitonadiona) presente en las hojas verdes de los vegetales,

hígado y aceites vegetales. La Vitamina K2 (Menaquinona) y K3 (Menadiona) son sintéticas (no son naturales). 

Estrógenos conjugados (Premarín): es una mezcla de sulfatos de estrona y equilina, obtenida de la orina de yeguas preñadas.



Fibrinógeno: es el factor de la coagulación.

No sistémicos o locales: (Hemostáticos tópicos) Son medicamentos de uso tópico, llamados hemostáticos. Provocan la coagulación sanguínea "in situ", especialmente cuando no se puede hacer  hemostasia mediante ligaduras o suturas de vasos pequeños y en hemorragias de superficies rezumantes. 

Trombina. Es la que acelera la coagulación estimulando la conversión de fibrinógeno en fibrina.



Espuma de fibrina.



Esponja de gelatina.



Celulosa oxidasa.

Factores de coagulación recombinantes La Hemostasis es el proceso mediante el cual un organismo evita las pérdidas excesivas de sangre cuando hay daño en algún vaso sanguíneo. Una herida en el cuerpo causa vasoconstricción acompañada de la adhesión de plaquetas y la formación de fibrinas. La activación de las plaquetas conlleva la formación de un tapón haemostatico, que para el sangrado y después es reforzado por la fibirina. La importancia y velocidad de cada proceso depende del tipo de vena, arteria o capilar que haya sido lastimado. Los tapones haemostáicos en situaciones patológicas son conocidos como trombos y siempre ocurren in vivo, mientras que los coágulos son formaciones en sangre estática o in vitro. La Trombosis es la formación patológica de tapones hemostaticos en el sistema vascular sin la presencia de sangrado. Existen tres principales factores de disposición a la trombosis, que incluyen el daño a la pared vascular de un vaso sanguíneo o su erosión, un flujo sanguíneo alterado (ya sea por factores

genéticos como mal funcionamientos o ambientales como el estilo de vida) o una coagulabilidad anormal de la sangre como sucede en las últimas fases del embarazo o mientras se lleva un tratamiento con anticonceptivos orales.2 La coagulación de la sangre es el proceso encargado de convertir la sangre en una sustancia gelatinosa. El evento principal es la conversión de fibrinógenos solubles a tiras insolubles de fibrinas mediante la acción de la trombina, y también es el último paso de esta cascada enzimática. Los componentes o factores de coagulación están siempre presentes en la sangre como precursores inactivos de enzimas proteolíticas y cofactores. Se activan mediante proteólisis, y su forma activa se denomina con el sufijo a. En esta cascada, la activación de una pequeña cantidad de factores cataliza la activación

de

grandes

cantidades

de

otros

y

así

sucesivamente,

consecuentemente esta cascada provee un mecanismo de amplificación. La cascada está controlada con inhibidores para evitar la solidificación de toda la sangre del cuerpo. Uno de los inhibidores más importantes es la antitrombina III que neutraliza las proteasas serínicas de la cascada (XIa, Xa, IXa y IIa). El endotelio vascular también ayuda a limitar la zona de coagulación. Existen dos vías principales para la formación de fibrinas, a las que se conocen como intrínseca (porque todos los factores de regulación se encuentran dentro de la sangre) y extrínseca (porque algunos factores de coagulación vienen de fuera de la sangre). La terapia para mejorar la hemostasis es muy rara, solo se utiliza en casos en los que el proceso es defectuoso como en casos de hemofilia, de tratamiento excesivo con anticoagulantes o cuando hay hemorragias o menorragias. Sin embargo las terapias para prevenir la trombosis o el tromboembolismo se utilizan muy comúnmente pues suelen ser muy comunes y muy serias. En general los medicamentos que afectan la hemostasis lo hacen en: 

Coagulación de la sangre (formación de fibrinas)



Función plaquetaria



Remoción de fibrinas (fibirinolisis)

FÁRMACOS COAGULANTES 1- Taponamientos que se hacen con esponjas de celulosa o gelatina. Las de gelatina se reabsorben posteriormente. 2- Inhibidores de la fibrinolisis, como: - Ac tranexámico: es inhibidor del plasminógeno de forma reversible por lo que retrasa la activación de esta proteína y el efecto anticoagulante. Se emplea en tto de hemorragias postquirúrgicas o postraumáticas. 3- Vit K; intervienen en la síntesis de protrombina por lo que es útil como coagulante. Una intoxicacion de vit. K produce:

-

Hemólisis,

-

Anemia

-

Fallo hepático

Se suele emplear k 1

(FILOQUINONA),

k2

(MENAQUINONA)

(naturales) o k3

(MENADIONA)

(sintético) k1, k2 necesitan bilis para absorberse y la k 3 no la necesita.

ANTICUALUGANTES Definición Anticualugantes: son aquellos medicamentos que impiden la coagulación de la sangre. Se utilizan en pacientes con valvulopatías o síndrome coronario agudo. Su empleo requiere ciertas precauciones. Los anticoagulantes, como su propio nombre indica, son fármacos que impiden la coagulación de la sangre, evitando por tanto la formación de trombos o

impidiendo su crecimiento y favoreciendo su disolución en caso de que ya se hayan formado. La formación de trombos es un mecanismo complejo que tiene como finalidad prevenir el sangrado tras sufrir un daño. Sin embargo, en ocasiones la formación de trombos puede desencadenar un infarto de miocardio, infarto cerebral, o formación de trombos en las venas o dentro de las aurículas del corazón, y en estos casos, la administración de fármacos anticoagulantes es fundamental.

CLASIFICACIÓN: 1. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: Impiden que las plaquetas se adhieran entre si por lo que  la formación de trombos. (Enfermedades tromboembólicas) Tenemos: 

AC. ACETILSALICÍLICO, prolonga tiempo de hemorragia. Inhiben la ciclooxigenasa. Dosis bajas de 50-300 mg/día.



TRIFUXAL, es un derivado salicílico, tiene actividad antiagregante y posee menor capacidad analgésica antiinflamatoria que el AAS.



DIPIRACLAMOL, no se conoce su mecanismo de acción, se cree que crea una inhibición de la fosfodiesterasa. Tiene capacidad vasodilatadora además de antiagregante.

RAM: - Cefaleas - Palpitaciones - Enrojecimiento facial En ocasiones el dipiridamol se usa asociado al AAS. Estos fármacos antiagregantes se usan en la prevención del tromboembolismo.

2. HEPARINA Existen 2 tipos de heparinas:

- HEPARINA ESTANDAR O HNF, se presenta como sal sódica a [ ] del 1 ó del 5 % y como sal cálcica al 25 %.

- HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR O HBPM, se reconocen porque terminan en  –parina. Algunas son:

- Fraxiparina

- Enoxaparina. Mecanismos de Actuación: Destaca su capacidad para activar la función antitrombina 3, proteína normal del plasma que tiene la capacidad de inhibir principalmente la trombina y a los factores 2, 9, 10, 11 y 12. Como consecuencia  la cantidad de fibrina formada y por tanto la formación de trombos. Si en plasma no hay antitrombia 3, las heparinas no alteran la coagulación. Las heparinas se dosifican en unidades pero en ocasiones en 1 mq que corresponde a 100 unidades. Las heparinas solo se administra por vía parenteral, por vía oral se destruyen. La heparina sódica puede darse por vía IV o subcutánea, la cálcica y de bajo p.m. solo por vía subcutánea. Ninguna heparina se administra por vía IM por el peligro de crear hemorragias intramusculares. Ninguna heparina atraviesa barrera placentaria. La vida media de la heparina sódica por vía IV es aprox. 4 horas. Cuando administramos heparina para una anticoagulación completa se utiliza por vía IV y por tanto heparina sódica. Es importante el control analítico además del clínico, ya que la respuesta a la heparina puede variar de unos a otros y por ello se hacen pruebas de coagulación que exploren formación de trombina como son tiempo parcial de tromboplastina o TPT, y tiempo parcial de tromboplastina activada (APIT) El objetivo es que tomado el tiempo basal del enfermo antes de administrar  la heparina, al administrarla este  entre el 50 y el 150 %. Si no  hasta 50%, el tratamiento es ineficaz y si es mayor de 150% el tratamiento es tóxico y existen hemorragias. La prueba se hará a intervalos de 4 horas. Si los valores están entre los limites adecuados durante las 12 primeras horas ya no se hacen más controles. No se suele mantener anticoagulación completa más de 6  – 8 días, si pasados se necesita mantener, se dan anticoagulantes orales. La heparina se suspenderá 4 horas antes de una intervención y reanudarse unas 4 horas después.

Para una anticoagulación parcial con finalidad profiláctica de una trombosis venosa se da cualquier tipo pero se prefiere las de bajo p.m.

RAM: -

Hemorragias (existen un 20% de los casos)

-

Trombocitopenia

-

Necrosis en lugar de inyección

-

Reacciones alérgicas

-

Osteoporosis en tratamientos prolongados.

En caso de intoxicación damos SULFATO DE PROTAMINA que es un antagonista de la heparina. Se administra por vía IV lentamente.

USOS: - Prevención y tratamiento de tromoembolismo. ANTICOAGULANTES ORALES: Especialmente el acenocumarol, más conocido como simtron, aunque también está disponible la warfarina (aldocumar). Estos fármacos actúan sobre la vitamina K, necesaria para que funcione todo el mecanismo de la coagulación. Se utilizan para la prevención a largo plazo de diversas complicaciones tromboembólicas. En cardiología su uso más frecuente es en la fibrilación auricular (enlace a la enfermedad) y en las valvulopatías (prótesis valvulares). El tratamiento con anticoagulantes orales debe ser siempre controlado cuidadosamente. La dosis se ajusta a cada persona después de hacer un análisis de sangre y diversos fármacos o incluso el tipo de dieta puede tener  interacciones (el efecto del anticoagulante se incrementa o disminuye), de ahí que sean precisos frecuentes controles para ajustar la dosis.

Inhibidores de la vitamina K: cumarinas Son fármacos como el acenocumarol o la warfarina. Inhiben la síntesis hepática de

los

factores

de

coagulación

dependiente

de

vitamina

K.

Están

contraindicados en el embarazo por producir efectos teratogénicos. Producen importante descenso de la coagulación a través de la síntesis de la protombina hepática anulando el efecto de la vit. K que es fundamental para

terminar de sintetizar en el hígado 4 proenzimas que son factores de la coagulación, concretamente son 2, 7, 9 y 10. Son fármacos muy liposolubles, absorbiendose

por

tubo

digestivo,

se

unen

fuertemente

a

proteínas

plasmáticas, pasan barrera placentaria y se eliminan por vías hepatica. Tiene una vida media larga de 24 horas. Para su acción anticoagulante requieren periodo de latencia de 12-24 horas. Los más usados son los derivados de la hidroxicumarina como son: 

Dicumarol



Dicumarona



Warfarina (SINTRON)



Frenprocunon



Dabigatrán , rivaroxaban o apixaban.

Efectos Adversos El efecto adverso más destacado del tratamiento con anticoagulantes orales son las hemorragias leves. Deberá comunicar en la próxima visita de control de la coagulación si ha tenido: 

Pequeñas hemorragias: sangrado por las encías, nariz etc...



Una menstruación más abundante de la habitual



En la piel moratones o hematomas.

En caso de intoxicación por anticoagulantes orales se administrará vit. K. El efecto de la vit. K es tardía ya que se manifiesta cuando el hígado sintetice protombina por tanto en intoxicación aguda damos protombina procedente del plasma. Estos fármacos cuando se administren hay que recomendar a los pacientes que se tomen dosis exacta a la misma hora, no tomar otros medicamentos sin consulta previa, no tomar alcohol, no ponerse inyecciones IM, llevar etiqueta que indique fármaco y dosis, avisar aunque se someta a pequeñas

intervenciones, hacer control analítico en días que se señalen y ante pequeñas hemorragias o heces negras ir al médico.

Estos fármacos tienen numerosas interacciones: Interacciona muy fácilmente con otros fármacos, así se aumenta el efecto del anticoagulantes, analgésicos de tipo AINEs, antiulcerosos (anti H1 y anti H2), antidepresivos

triciclitos,

muchos

antibióticos,

antiarritmicos

y

algunos

antihipertensivos. Disminuyen el efecto de antiepilépticos (fenitoína), diuréticos y anticonceptivos orales.  A los pacientes con tratamiento de heparina tampoco se les pueden poner  inyecciones intramusculares, deben acudir a realizarse el control analítico y acudir a urgencias en cuanto tengan alguna hemorragia aunque sea sin importancia.

ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS Y FARMACO-DINÁMICOS Los ACO son componentes hidrófobos que se administran por vía oral, se absorben en el estómago y primera porción del intestino delgado y pasan a la sangre, donde se unen a las proteínas plasmáticas. Su absorción es incompleta y varía de un individuo a otro y de un fármaco a otro. La porción que circula libre en el plasma se une al receptor específico de la membrana del hepatocito para entrar en el hígado donde ejercerá su función anticoagulante; se une de forma reversible a la albúmina entre un 80 y un 95 %, y alcanza un nivel máximo en sangre entre los 90 y los 120 min luego de una dosis oral.6 Estos fármacos son metabolizados por las enzimas del retículo endoplasmático del hepatocito, donde las monoxidasas y las conjugasas producen metabolitos inactivos, solubles en agua que se excretan en el bolo fecal, otra parte se une a la albúmina y es filtrada por el riñón.6,8 Tanto en plasma como en tejido, cada droga tiene un metabolismo y una velocidad de transformación que determina el comienzo de acción y l a duración de su respuesta anticoagulante, o sea, que la distinta velocidad de metabolización varía de acuerdo con el tipo de cumarina y determina la vida

media de cada una. Al tener esto en cuenta, se determina la frecuencia con la que debe tomarse cada droga para mantener concentraciones constantes en el plasma.9 De forma ocasional se pueden presentar diferencias interindividuales de sensibilidad por el mismo cumarínico que se explica por la variabilidad en la velocidad de degradación y en la afinidad de la célula hepática por el cumarínico libre. Hay variables genéticas que pueden determinar una disminución en la afinidad de la albúmina o de los receptores hepáticos por los  ACO. También puede deberse a una baja sensibilidad de la enzima epóxido reductasa por determinado anticoagulante.10 Desde que se comienza a administrar el anticoagulante hasta que se obtiene el efecto terapéutico deseado, existe un lapso variable de tiempo que depende de la vida media de los factores vitamina K dependientes. Ese tiempo es el que se requiere para que desaparezcan de la circulación la forma activa de dichos factores. Los primeros en descender son el FVII y la PC cuyas vidas medias son las más cortas; oscilan entre 4 y 6 h. La concentración de los otros factores disminuye más lentamente, de manera tal que la disminución comienza a hacerse uniforme hacia el quinto día de anticoagulación donde pueden alcanzarse límites terapéuticos correctos. Estos límites son determinados mediante el tiempo de protrombina (TP) que es la prueba de elección para realizar, desde el punto de vista de laboratorio, el control de la terapia con  ACO.

Tratamiento anticoagulante oral (TAO) El tratamiento anticoagulante oral tiene como objetivo disminuir la tendencia de la sangre a coagular para evitar de esta manera la formación de trombos (coágulos

de

sangre)

o

embolias,

sin

anularla

completamente.

Los

medicamentos anticoagulantes antivitamina K hacen que la sangre tarde más tiempo en coagularse debido a que interfieren en la formación de los factores que están implicados en la coagulación.

¿Quiénes toman Anticoagulantes? Toman este medicamento las personas que ya han sufrido una trombosis o una embolia para así prevenir el que se produzcan nuevos episodios como por  ejemplo: 

Trombosis venosa profunda (en las piernas)



Tromboembolismo pulmonar 



 Algunos pacientes con tromboembolismo cerebral, también llamado accidente vascular cerebral (AVC).



 Algunos casos infarto agudo de miocardio

También toman este medicamento como medida preventiva aquellos pacientes en situación de riesgo de sufrir una trombosis o una embolia como por ejemplo en caso de:  

 Arritmias cardíacas como la fibrilación auricular. Las personas que llevan válvulas cardíacas.

FIBRINOLÍTICOS Definición: Son sustancias que provocan disolución del coágulo: fibrinolisis. Son la estreptoquinasa (sintetizada por los estreptococos) y la uroquinasa (producida por las células renales). Amban activan al plasminógeno, se usan para disolver  trombos en el infarto de miocardio, embolias pulmonares, trombosis venosas profundas, embolias cerebrales y otras enfermedades tromboembólicas. Se dan por vía intravenosa. Su vida media es corta. A veces el organismo tiene anticuerpos frente a estreptoquinasa que inactivan a la sustancia y además pueden dar reacciones alérgicas.

ACTIVADORES DE LA FIBRINOLISIS:  Activan la fibrinolisis creando trombolisis.

Tenemos: - Estreptokinasa - Urokinasa - Activador tisular del plasminogeno Si se usa estreptokinasa preguntar al paciente si ha tenido otro tratamiento con este fármaco. En los 12 meses anteriores porque si es así no se le puede administrar. Se tiende a usar el activador tisular del plasminógeno, este fármaco activa el sistema plasminógeno-plasmina que es más semejante a la serie de aa y constituyen el activador del plasminogeno fisiológico con lo que crea pocas reacciones alérgicas.

RAM: - Hemorragias sin relación con la dosis. Se usan en tromboembolismo venosos, principalmente en pulmonares y en el infarto de miocardio. Siempre que un paciente esté con tto con un fibrinolítico, hasta 2 días después de finalizado no puede administrarse ningún fármaco por vía IM.

BIBLIOGRAFÍA 

Farmacología Médica. Tomo II. Segunda Parte. pág. 225-234.



http://www.cedimcat.info/html/es/dir2452/doc26645.html#Bloc4



Libro de Medicina Interna. 4ta edición. La Habana 2002