MEDCEL -HEMATOLOGIA

CAPÍTULO

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Interpretação do hemograma Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis

É importante destacar que estes valores são uma média mundial, podendo haver variedades geográ ficas e populaO hemograma corresponde a um conjunto de testes la- cionais. boratoriais que estabelece os aspectos quan ttatvos e quaQuando abaixo do valor normal para idade, sexo e altlitatvos dos elementos celulares do sangue: eritrócitos (eri- tude, diz-se estar diante de um quadro de anemia; quando trograma), leucócitos (leucograma) e plaquetas (plaqueto- acima, trata-se de poliglobulia, que pode ser primária (miegrama). Deve ser colhido em tubo contendo an tcoagulante loproliferação crônica, policitemia vera) ou secundária (auEDTA (tampa roxa) e pode ser feito manualmente (contagem mento da eritropoetna em situações de hipoxemia crônica de glóbulos no microscópio, centrifugação para o hematócri- ou tumores produtores de EPO). to, colorímetro para hemoglobina e análise do sangue peric) Hematócrito (Ht) férico) ou de forma automatzada (contadores eletrônicos). É a proporção que o volume da massa eritrocitária ocuA contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas, de forma pa na amostra de sangue, estabelecida pela relação percenautomatzada, é feita basicamente por meio de leitor óp tco

1. Análise do hemograma

que interpreta o volume (tamanho) e a complexidade (granu- tual entre a massa eritrocitária e o plasma (Figura 1). Pode lação) de cada célula. Mesmo os contadores mais modernos ser determinado diretamente, por centrifugação, ou indirenão dispensam a microscopia, pois, quando apresentam dú- tamente, pelo cálculo: vidas (alertadas pelo aparelho como bandeiras ouflags) na identficação das células, elas precisam ser esclarecidas. Ht = E/VCM E = eritrócitos

2. Eritrograma

Com a apropriada correção de unidades.

a) Contagem de Eritrócitos (E) Determinação do número de eritrócitos por mm3 de sangue. Normal: Homem: 4.400.000 a 6.000.000/mm 3; Mulher: 3.900.000 a 5.400.000/mm 3. Pode-se ter anemia com contagem normal de eritrócitos (talassemia). -

• •

b) Dosagem de Hemoglobina (Hb) Determinação da quantdade total de Hb, por meio da lise das hemácias e determinação do valor por espectrofotometria. - Normal: Homem: 14 a 18g/dL; Mulher: 12 a 16g/dL. Em crianças com idade entre 6 e 14 anos, têm-se em média 12g/dL. Gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos, média de 11g/dL. • •

Figura 1 - Hematócrito -

Normal: Homem: 40 a 54%; Mulher: 38 a 49%. • •

Valores abaixo do normal podem signi ficar anemia ou hemodiluição, enquanto valores acima do normal podem corresponder à poliglobulia ou desidratação. Indivíduos desidratados com Ht normal podem estar anêmicos.

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HEMATOLOGIA d) Volume corpuscular médio O Volume Corpuscular Médio (VCM) refere-se à média do volume de uma população de eritrócitos. Pode ser obtdo diretamente por impedância elétrica ou dispersão óptca, ou indiretamente, pelo cálculo: VCM = Ht/E Com a apropriada correção de unidades.

Normal: 80 a 96fL (normocítca); - Valores abaixo do normal (96fL): macrocitose, decorrente de alteração do metabolismo de ácidos nucleicos, alteração na maturação dos eritrócitos, retculocitose, entre outros. -

O VCM pode estar falsamente aumentado (sem macrocitose) pela presença de paraproteínas ou crioglobulinas, que provocam aglutinação hemácias (hemácias em rouleaux ou hemácias empilhadas. e) Hemoglobina corpuscular média Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) é a média do conteúdo (em peso) de Hb em uma população de eritró-

Hipercromia (CHCM >36g/dL): eritrócito concentrado por diminuição do “contnente”: esferócito, drepanócito (falciforme), esquizócito (hemácias fragmentadas), equinócitos (insuficiência renal); - Hipocromia (CHCM 96fL

- Anemia aplástca; - Medicamentos; - Alcoolismo; - Hepatopata; - Hipotreoidismo.

RDW>14,5 - Deficiências mistas (B12, folato + ferro); - Anemia sideroblástca; - Síndrome mielodisplásica; - Anemia falciforme; - Esferocitose hereditária. - Anemia megaloblástca; - Hemólise; - Síndrome mielodisplásica.

relatvos) de cada subtpo leucocitário e com as possíveis alterações morfológicas. Valores relatvos (%) podem levar a erro de interpretação. Por exemplo, em um paciente com leucócitos totais = 2.000/mm 3, linfócitos = 60%, neutró filos = 40%, tem-se uma linfocitose; porém, analisando-se os valores absolutos (linfócitos = 1.200, neutró filos = 800), observa-se neutropenia. Muitas vezes, a contagem global de leucócitos está normal, mas o diferencial está alterado, por exemplo, um indivíduo com leucócitos = 8.700/mm 3, mas com eosinófilos de 1.400/mm3 = a contagem global está normal, mas existe eosinofilia. Da mesma forma que os eritrócitos, os leucócitos também podem ser representados por citogramas, relacionando volume (tamanho) e complexidade (granulação).

Algumas alterações morfológicas da série eritrocítca podem estar descritas no hemograma, após a análise do sangue periférico.

3. Leucograma O sistema imune é um complexo e dinâmico sistema que promove a defesa contra infecções por bactérias, vírus, fungos, protozoários e outros parasitas, além de células neoplásicas, rejeição de células, órgãos e tecidos. Os leucócitos são as principais células do sistema imune e atuam tanto de forma direta (neutrófilos, linfócito T citotóxico, células NK) quanto de forma indireta, pela produção de an tcorpos (linfócitos B). A contagem global dos leucócitos pode ser feita de forma manual, por meio da câmara de Neubauer, ou automatzada, e a contagem diferencial pode ser feita pela análise do sangue periférico ou de forma automatzada. Para amostras normais, o método automátco é mais preciso, porém, para amostras alteradas, apenas a microscopia pode identficar células imaturas, sinais de displasia, avaliar a tpias linfocitárias e outras alterações morfológicas. Os valores de referência para o leucograma variam de acordo com a idade do paciente. Para fins prátcos, os leucócitos são classificados em 2 grandes grupos: - Polimorfonucleares (granulócitos): neutrófilos, eosinófilos e basófilos; - Mononucleares: monócitos e linfócitos.

Figura 3 - Citograma de leucócitos: (A) monócitos; (B) linfócitos; (C) neutrófilos; e (D) eosinófilos Tabela 2 - Valores normais para o adulto Leucócitos

4.400 a 11.000/mm3

Neutrófilos

1.600 a 6.600/mm3

Linfócitos

1.200 a 3.500/mm3

Monócitos

0 a 400/mm3

Eosinófilos

0 a 400/mm3

Basófilos

0 a 100/mm3

A - Leucocitoses Leucocitose é o aumento na contagem de leucócitos, >11.000/mm3, geralmente à custa do aumento isolado de uma única linhagem: neutrófilo, eosinófilo, basófilo, linfócito ou monócito.

O aumento ou a diminuição de leucócitos deve levar em conta: - A capacidade de produção medular e/ou linfonodal; - Se há causa evidente para tal resposta (patógeno, trauma, neoplasia, inflamação crônica) ou se é aumento primário (neoplasia hematológica). Contagem diferencial O número global de leucócitos deve sempre ser avaliado em conjunto com os valores absolutos (e não com os -

Figura 4 - Granulocitopoese

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HEMATOLOGIA a) Neutrofilia O pool de neutrófilos total é dividido em pool marginal, que fica aderido ao endotélio, e pool circulante. A contagem de neutrófilos obtda no hemograma reflete apenas o pool circulante. A neutrofilia é o aumento da contagem de neutró filos (somatório de segmentados + bastonetes) >7.000/mm 3. Pode ser primária (nas doenças mieloproliferatvas crônicas) ou secundária. Dentre as causas secundárias, têm-se o tabagismo (pode com neutrofibacterianos), lia discreta), quadros infecciosos agudoscursar (principalmente inflamação crônica (artrite, vasculite, doença inflamatória intestnal), liberação de citocinas (grande queimado, trauma), estresse (exercício, estresse psíquico), medicamentos (adrenalina, cortcoide), asplenia, reacional a neoplasias não hematológicas, infarto agudo do miocárdio. São definições importantes: -

Desvio à esquerda: aumento da quantdade de bastonetes >700/μL. Quanto mais intenso o desvio, maior o aumento das formas imaturas, que aparecem de forma escalonada (bastão >metamielócito >mielócito >promielócito). Ocorre em resposta ao processo infeccioso bacteriano agudo, grandes queimados, politrauma etc.;

-

Reação leucemoide: quando há leucocitose intensa (>50.000/mm3), com desvio à esquerda escalonado. É um processo benigno, reacional;

-

Desvio à direita: também conhecido como neutró filos hipersegmentados (Figura 5), caracterizado pela presença de mais de 3% de neutró filos com 5 ou mais lóbulos, ou mais de 1% com 6 ou mais lóbulos. Principais causas: anemia megaloblástca, infecções crônicas, insuficiência renal crônica, uso de altas doses de cortcoide, mielodisplasia, medicamentos (hidroxiureia).

Reação leucoeritroblástca: leucocitose com desvio à esquerda e presença de eritrócitos imaturos no sangue periférico (eritroblastos). Ocorre nas situações em que há infiltração medular por outro tecido: fibrose (mielofibrose), câncer metastátco ou solicitação extrema da medula (sangramento agudo grave, hemólise intensa); - Granulações tóxicas: geralmente descritas quando presentes, correspondem a grânulos grosseiros presentes nos neutrófilos em processos infecciosos agudos ou estados in flamatórios graves. -

b) Linfocitose Aumento da contagem de linfócitos acima dos valores de referência para a idade (>4.000/mm 3 em indivíduos maiores que 12 anos). A 1ª causa a ser investgada é infecção viral. Se houver atpia evidente, devem-se investgar mononucleose, citomegalovirose, caxumba, adenovírus e herpes-vírus-6 humano. Se a atpia for menos pronunciada, pensar em rubéola, hepattes, dengue, HIV (durante o período de soroconversão), sarampo, catapora ou hantavírus. As linfocitoses reacionais a vírus podem chegar a 100.000/mm3 linfócitos, principalmente em crianças, e são transitórias, com duração de aproximadamente 3 semanas. Algumas infecções bacterianas (pertussis, sífilis, tuberculose) e por protozoários (toxoplasmose) também podem apresentar linfocitose. Outras causas de linfocitose reacionais: medicamentos – reação de hipersensibilidade, situações de estresse (infarto do miocárdio, traumatsmos, epilepsia), tabagismo e pós-esplenectomia. Atenção: Se morfologia alterada, suspeitar de leucemia linfoide aguda ou outra linfoproliferação neoplásica.

Linfocitose persistente, sem etologia definida, principalmente em idosos: avaliar morfologia. Muitas vezes, é difcil distnguir uma população linfoide policlonal e benigna de elementos monoclonais malignos, como nas leucemias e linfomas, devendo-se utlizar da imunofenotpagem para excluir linfoproliferação crônica clonal. Uma linfocitose persistente, mas policlonal, de caráter benigno, tem sido descrita em mulheres jovens e fumantes, e pode ser acompanhada de esplenomegalia leve. Na morfologia, encontram-se linfócitos binucleados. Observação: Falsa linfocitose: eritroblastos são contados como linfócitos em muitos aparelhos, em razão do tamanho, do núcleo e da ausência de grânulos. Em anemias hemolítcas severas ou situações de estresse medular, em que há eritroblastos circulantes em grande quantdade, pode-se encontrar “linfocitose”.

Figura 5 - Neutrófilo hipersegmentado: 5 segmentos

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c) Plasmocitose A presença de plasmócitos no sangue periférico é patológica e pode ser reacional (infecção, medicamento, imunização, doenças imunes) ou neoplásica (mieloma múltplo, macroglobulinemia de Waldenström ou leucemia de células plasmocitárias).

INTERPRETAÇ ÃO DO HEM OGRAMA

d) Monocitose O monócito é uma célula também fagocitária, mais e ficaz na destruição de fungos, vírus e parasitas. Crianças de até 2 anos respondem às doenças infecciosas com monocitose precoce, além de neutro filia. A monocitose é definida como contagem >800/μL e tem, como principais causas: - Reacional: gestantes, recém-nascidos, asplenia, doenças granulomatosas (tuberculose, sarcoidose), doenças infecciosas (sífilis, brucelose, malária, febre tfoide,

raça negra podem apresentar variação étnica da contagem de leucócitos, revelando leucopenia à custa de neutropenia, que não é significado clínico. A leucopenia pode resultar de baixa produção medular (de causa primária ou secundária), de elevada u tlização (consumo), de marginalização excessiva do pool circulante ou de hiperesplenismo. Da mesma forma que a leucocitose, a leucopenia geralmente ocorre por diminuição em uma única linhagem.

a) Neutropenia Definida como valores abaixo de 1.500 neutrófilos/mm3 de sangue. A prevalência de neutropenia é maior em indivíduos da raça negra (4,5%) que nos indivíduos da raça bran- Clonal: mieloproliferação crônica, LMA M4 ou M5, hisca (0,39%), conforme já dito anteriormente, sem significado tocitose maligna. patológico. É também conhecido o termo “neutropenia benigna familiar” ou “leucopenia benigna familiar”, que apree) Eosinofilia senta maior prevalência nas seguintes etnias: sul-africanos, 3 Definida como contagem acima de 500/mm , independenjudeus yemenite, indianos ou árabes jordanianos, e reflete te da contagem global de leucócitos, pode ser primária (doenças hematológicas – mieloproliferação crônica, síndrome hipe- situação de neutropenia/leucopenia sem maior incidência de quadros infecciosos. reosinoflica) ou secundária, esta úl tma, mais comum. O risco de infecção é inversamente proporcional à conA eosinofilia secundária é encontrada em quadros alértagem de neutrófilos, sendo maior se os valores estverem gicos (rinite, asma, ur tcária), reação a drogas, infecção paabaixo de 500/mm3. Pode ser classificada, quanto à gravirasitária (escabiose e parasitas intestnais), doenças cutânedade, em: as (pênfigo), infecção fúngica (coccidioidomicose), deficiên3 - Discreta: 1.000 a 1.500 neutró filos/mm ; cia de cortcoide (Addison) e associada em alguns casos de 3 - Moderada: 500 a 1.000/mm ; linfomas (15% em Hodgkin e 5% em não Hodgkin). 3 A eosinofilia secundária a parasitas se deve à estmu- Grave: 40

120

>120

>20 10a20

>20 0a10

Extremidades

Normal Pálida

Pálida

Fria

Nível de consciência

Alerta

Sonolento

Confuso

Ansioso

A transfusão de concentrado de hemácias deve ser considerada aos pacientes das classes III e IV, pois, nos de classes I e II, pode ser feita apenas reposição volêmica com cristaloides. O cor anêmico é possível em indivíduos previamente hígidos e acontece em razão da ICC de alto débito.

5. Investgação etológica e classificação A anemia é sinal de doença – nunca deve ser admi tda como normal e sempre se deve procurar uma causa. A abordagem inicial do paciente com anemia deve acontecer da seguinte forma: -

História clínica completa Questonar quanto aos sintomas da síndrome anêmica e tempo de evolução; História nutricional, incluindo ingestão alcoólica; Questonar sobre sintomas de doenças que sabidamente cursam com anemia: sangue nas fezes, dor epigástrica, artrite, característcas da diurese; Comorbidades e medicamentos em uso; História familiar de anemia e srcem étnica, considerando alterações hereditárias da hemoglobina e do metabolismo do eritrócito (talassemias, anemia falciforme, deficiência de G6PD etc.); •

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• •

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HEMATOLOGIA •

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História ocupacional, à procura de exposição a agentes tóxicos.

Exame fsico Realizar examefsico completo, estar atento para sinais de anemia, sinais característcos de ferropenia ou deficiência de B12, icterícia (sinal de hemólise ou hepatopata), sinais de neuropata, esplenomegalia (hemólise ou outra doença de base), sinais de doenças associadas como causa da anemia (adenomegalia, esplenomegalia, petéquias etc.). Como exames laboratoriais de triagem, devem-se solicitar: * Hemograma: importante para a análise dos índices eritroides, auxiliando na classificação morfológica da anemia e para avaliação dos outros componentes celulares sanguíneos; * Contagem de retculócito: avalia a função medular, importante na classificação funcional das anemias; * Avaliação do esfregaço de sangue periférico: contém informações importantes quanto à alteração na produção eritroide, diferenças em tamanho e forma. •

•

A - Avaliação da função medular (hemograma e contagem de retculócitos) A contagem de retculócitos é utlizada como marcador da eritropoese eficaz, pois são formas jovens da hemácia que recentemente foram liberadas pela medula óssea. Diante do quadro de anemia, se a EPO e a função medular estão preservadas, a produção eritroide aumenta em 2 a 3 vezes o valor normal dentro de 10 dias do início da anemia. Desta forma, se o valor normal da contagem não for ampliado dessa maneira, será indicada resposta medular inadequada. O valor do retculócito pode ser expresso em número absoluto ou relatvo (em porcentagem). Como geralmente é referido em porcentagem, para utlizá-lo como indicador de função medular, são necessários 2 ajustes: a) Ajustar para o grau de anemia Pois, na anemia, a porcentagem de re tculócitos pode estar aumentada, enquanto o número absoluto está baixo. Exemplo: um caso em que o valor de retculócitos é de 5%, numa contagem de eritrócitos de 1 milhão/μL, o número absoluto é de 50.000/μL, isto é, não há retculocitose. Para corrigir esse efeito, utliza-se o seguinte cálculo: % retculócito ajustada =

Quando o retculócito é expresso em número absoluto, esse cálculo não é necessário. b) Índice retculocitário O re tculócito está presente na circulação pelo período de 1 a 2 dias, tempo su ficiente para o catabolismo final dos resíduos de RNAs. Em situações com grande es mulo da eritropoese, o retculócito pode sair precocemente da medula e ficar mais dias no sangue periférico, fato identficado pelo encontro de policromasia (variação de cor na análise do sangue periférico). Portanto, nessas situações, pode-se ter uma estmatva exagerada da eritropoese. Para corrigir esse efeito, utliza-se o índice retculocitário. Calcula-se, de forma prátca, dividindo o retculócito corrigido por 2 (ou o valor absoluto), pois a maioria dos pacientes se apresenta com hematócrito entre 20 e 30. Porém, quanto mais intensa for a anemia, mais precocemente o retculócito cairá na circulação, e ali fica por maior tempo. Desta forma, o método correto de calcular o índice retculocitário é correlacionar com o hematócrito. Tabela 2 - Fator de correção segundo o hematócrito para o cálculo do índice retculatório Hematócrito

30% a 20