MEDCEL -HEMATOLOGIA

CAPÍTULO

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1. Análise do hemograma O hemograma corresponde a um conjunto de testes laboratoriais que estabelece os aspectos quantitativos e qualitativos dos elementos celulares do sangue: eritrócitos (eritrograma), leucócitos (leucograma) e plaquetas (plaquetograma). Deve ser colhido em tubo contendo anticoagulante EDTA (tampa roxa) e pode ser feito manualmente (contagem de glóbulos no microscópio, centrifugação para o hematócrito, colorímetro para hemoglobina e análise do sangue periférico) ou de forma automatizada (contadores eletrônicos). A contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas, de forma automatizada, é feita basicamente por meio de leitor óptico que interpreta o volume (tamanho) e a complexidade (granulação) de cada célula. Mesmo os contadores mais modernos não dispensam a microscopia, pois, quando apresentam dúvidas (alertadas pelo aparelho como bandeiras ou flags) na identificação das células, elas precisam ser esclarecidas.

2. Eritrograma

Interpretação do hemograma Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis

É importante destacar que estes valores são uma média mundial, podendo haver variedades geográficas e populacionais. Quando abaixo do valor normal para idade, sexo e altitude, diz-se estar diante de um quadro de anemia; quando acima, trata-se de poliglobulia, que pode ser primária (mieloproliferação crônica, policitemia vera) ou secundária (aumento da eritropoetina em situações de hipoxemia crônica ou tumores produtores de EPO). c) Hematócrito (Ht) É a proporção que o volume da massa eritrocitária ocupa na amostra de sangue, estabelecida pela relação percentual entre a massa eritrocitária e o plasma (Figura 1). Pode ser determinado diretamente, por centrifugação, ou indiretamente, pelo cálculo: Ht = E/VCM E = eritrócitos Com a apropriada correção de unidades.

a) Contagem de Eritrócitos (E) Determinação do número de eritrócitos por mm3 de sangue.

- Normal: • Homem: 4.400.000 a 6.000.000/mm3; • Mulher: 3.900.000 a 5.400.000/mm3. Pode-se ter anemia com contagem normal de eritrócitos (talassemia). b) Dosagem de Hemoglobina (Hb) Determinação da quantidade total de Hb, por meio da lise das hemácias e determinação do valor por espectrofotometria. - Normal: • Homem: 14 a 18g/dL; • Mulher: 12 a 16g/dL. Em crianças com idade entre 6 e 14 anos, têm-se em média 12g/dL. Gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos, média de 11g/dL.

Figura 1 - Hematócrito

- Normal:

• Homem: 40 a 54%; • Mulher: 38 a 49%.

Valores abaixo do normal podem significar anemia ou hemodiluição, enquanto valores acima do normal podem corresponder à poliglobulia ou desidratação. Indivíduos desidratados com Ht normal podem estar anêmicos.

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HEMAT OLOG I A d) Volume corpuscular médio O Volume Corpuscular Médio (VCM) refere-se à média do volume de uma população de eritrócitos. Pode ser obtido diretamente por impedância elétrica ou dispersão óptica, ou indiretamente, pelo cálculo: VCM = Ht/E Com a apropriada correção de unidades.

- Normal: 80 a 96fL (normocítica); - Valores abaixo do normal (96fL): macrocitose, decorrente de alteração do metabolismo de ácidos nucleicos, alteração na maturação dos eritrócitos, reticulocitose, entre outros. O VCM pode estar falsamente aumentado (sem macrocitose) pela presença de paraproteínas ou crioglobulinas, que provocam aglutinação hemácias (hemácias em rouleaux ou hemácias empilhadas. e) Hemoglobina corpuscular média Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) é a média do conteúdo (em peso) de Hb em uma população de eritrócitos. Pode ser obtido por método automático por meio da derivação do VCM e da CHCM pelo laser ou pelo cálculo:

- Hipercromia (CHCM >36g/dL): eritrócito concentrado

por diminuição do “continente”: esferócito, drepanócito (falciforme), esquizócito (hemácias fragmentadas), equinócitos (insuficiência renal); - Hipocromia (CHCM 96fL

- Anemia aplástica; - Medicamentos; - Alcoolismo; - Hepatopatia; - Hipotireoidismo.

RDW >14,5 - Deficiências mistas (B12, folato + ferro); - Anemia sideroblástica; - Síndrome mielodisplásica; - Anemia falciforme; - Esferocitose hereditária. - Anemia megaloblástica; - Hemólise; - Síndrome mielodisplásica.

relativos) de cada subtipo leucocitário e com as possíveis alterações morfológicas. Valores relativos (%) podem levar a erro de interpretação. Por exemplo, em um paciente com leucócitos totais = 2.000/mm3, linfócitos = 60%, neutrófilos = 40%, tem-se uma linfocitose; porém, analisando-se os valores absolutos (linfócitos = 1.200, neutrófilos = 800), observa-se neutropenia. Muitas vezes, a contagem global de leucócitos está normal, mas o diferencial está alterado, por exemplo, um indivíduo com leucócitos = 8.700/mm3, mas com eosinófilos de 1.400/mm3 = a contagem global está normal, mas existe eosinofilia. Da mesma forma que os eritrócitos, os leucócitos também podem ser representados por citogramas, relacionando volume (tamanho) e complexidade (granulação).

Algumas alterações morfológicas da série eritrocítica podem estar descritas no hemograma, após a análise do sangue periférico.

3. Leucograma O sistema imune é um complexo e dinâmico sistema que promove a defesa contra infecções por bactérias, vírus, fungos, protozoários e outros parasitas, além de células neoplásicas, rejeição de células, órgãos e tecidos. Os leucócitos são as principais células do sistema imune e atuam tanto de forma direta (neutrófilos, linfócito T citotóxico, células NK) quanto de forma indireta, pela produção de anticorpos (linfócitos B). A contagem global dos leucócitos pode ser feita de forma manual, por meio da câmara de Neubauer, ou automatizada, e a contagem diferencial pode ser feita pela análise do sangue periférico ou de forma automatizada. Para amostras normais, o método automático é mais preciso, porém, para amostras alteradas, apenas a microscopia pode identificar células imaturas, sinais de displasia, avaliar atipias linfocitárias e outras alterações morfológicas. Os valores de referência para o leucograma variam de acordo com a idade do paciente. Para fins práticos, os leucócitos são classificados em 2 grandes grupos: - Polimorfonucleares (granulócitos): neutrófilos, eosinófilos e basófilos; - Mononucleares: monócitos e linfócitos.

Figura 3 - Citograma de leucócitos: (A) monócitos; (B) linfócitos; (C) neutrófilos; e (D) eosinófilos Tabela 2 - Valores normais para o adulto Leucócitos

4.400 a 11.000/mm3

Neutrófilos

1.600 a 6.600/mm3

Linfócitos

1.200 a 3.500/mm3

Monócitos

0 a 400/mm3

Eosinófilos

0 a 400/mm3

Basófilos

0 a 100/mm3

A - Leucocitoses Leucocitose é o aumento na contagem de leucócitos, >11.000/mm3, geralmente à custa do aumento isolado de uma única linhagem: neutrófilo, eosinófilo, basófilo, linfócito ou monócito.

O aumento ou a diminuição de leucócitos deve levar em conta: - A capacidade de produção medular e/ou linfonodal; - Se há causa evidente para tal resposta (patógeno, trauma, neoplasia, inflamação crônica) ou se é aumento primário (neoplasia hematológica).

- Contagem diferencial O número global de leucócitos deve sempre ser avaliado em conjunto com os valores absolutos (e não com os

Figura 4 - Granulocitopoese

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HEMATOLOGIA

I N T E R P R E TA Ç Ã O D O H E M O G R A M A

HEMAT OLOG I A a) Neutrofilia O pool de neutrófilos total é dividido em pool marginal, que fica aderido ao endotélio, e pool circulante. A contagem de neutrófilos obtida no hemograma reflete apenas o pool circulante. A neutrofilia é o aumento da contagem de neutrófilos (somatório de segmentados + bastonetes) >7.000/mm3. Pode ser primária (nas doenças mieloproliferativas crônicas) ou secundária. Dentre as causas secundárias, têm-se o tabagismo (pode cursar com neutrofilia discreta), quadros infecciosos agudos (principalmente bacterianos), inflamação crônica (artrite, vasculite, doença inflamatória intestinal), liberação de citocinas (grande queimado, trauma), estresse (exercício, estresse psíquico), medicamentos (adrenalina, corticoide), asplenia, reacional a neoplasias não hematológicas, infarto agudo do miocárdio. São definições importantes:

- Desvio à esquerda: aumento da quantidade de basto-

netes >700/μL. Quanto mais intenso o desvio, maior o aumento das formas imaturas, que aparecem de forma escalonada (bastão >metamielócito >mielócito >promielócito). Ocorre em resposta ao processo infeccioso bacteriano agudo, grandes queimados, politrauma etc.;

- Reação

leucemoide: quando há leucocitose intensa (>50.000/mm3), com desvio à esquerda escalonado. É um processo benigno, reacional;

- Desvio à direita: também conhecido como neutrófilos

hipersegmentados (Figura 5), caracterizado pela presença de mais de 3% de neutrófilos com 5 ou mais lóbulos, ou mais de 1% com 6 ou mais lóbulos. Principais causas: anemia megaloblástica, infecções crônicas, insuficiência renal crônica, uso de altas doses de corticoide, mielodisplasia, medicamentos (hidroxiureia).

- Reação leucoeritroblástica: leucocitose com desvio à

esquerda e presença de eritrócitos imaturos no sangue periférico (eritroblastos). Ocorre nas situações em que há infiltração medular por outro tecido: fibrose (mielofibrose), câncer metastático ou solicitação extrema da medula (sangramento agudo grave, hemólise intensa); - Granulações tóxicas: geralmente descritas quando presentes, correspondem a grânulos grosseiros presentes nos neutrófilos em processos infecciosos agudos ou estados inflamatórios graves. b) Linfocitose Aumento da contagem de linfócitos acima dos valores de referência para a idade (>4.000/mm3 em indivíduos maiores que 12 anos). A 1ª causa a ser investigada é infecção viral. Se houver atipia evidente, devem-se investigar mononucleose, citomegalovirose, caxumba, adenovírus e herpes-vírus-6 humano. Se a atipia for menos pronunciada, pensar em rubéola, hepatites, dengue, HIV (durante o período de soroconversão), sarampo, catapora ou hantavírus. As linfocitoses reacionais a vírus podem chegar a 100.000/mm3 linfócitos, principalmente em crianças, e são transitórias, com duração de aproximadamente 3 semanas. Algumas infecções bacterianas (pertussis, sífilis, tuberculose) e por protozoários (toxoplasmose) também podem apresentar linfocitose. Outras causas de linfocitose reacionais: medicamentos – reação de hipersensibilidade, situações de estresse (infarto do miocárdio, traumatismos, epilepsia), tabagismo e pós-esplenectomia. Atenção: Se morfologia alterada, suspeitar de leucemia linfoide aguda ou outra linfoproliferação neoplásica.

Linfocitose persistente, sem etiologia definida, principalmente em idosos: avaliar morfologia. Muitas vezes, é difícil distinguir uma população linfoide policlonal e benigna de elementos monoclonais malignos, como nas leucemias e linfomas, devendo-se utilizar da imunofenotipagem para excluir linfoproliferação crônica clonal. Uma linfocitose persistente, mas policlonal, de caráter benigno, tem sido descrita em mulheres jovens e fumantes, e pode ser acompanhada de esplenomegalia leve. Na morfologia, encontram-se linfócitos binucleados. Observação: Falsa linfocitose: eritroblastos são contados como linfócitos em muitos aparelhos, em razão do tamanho, do núcleo e da ausência de grânulos. Em anemias hemolíticas severas ou situações de estresse medular, em que há eritroblastos circulantes em grande quantidade, pode-se encontrar “linfocitose”.

Figura 5 - Neutrófilo hipersegmentado: 5 segmentos

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c) Plasmocitose A presença de plasmócitos no sangue periférico é patológica e pode ser reacional (infecção, medicamento, imunização, doenças imunes) ou neoplásica (mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström ou leucemia de células plasmocitárias).

d) Monocitose O monócito é uma célula também fagocitária, mais eficaz na destruição de fungos, vírus e parasitas. Crianças de até 2 anos respondem às doenças infecciosas com monocitose precoce, além de neutrofilia. A monocitose é definida como contagem >800/μL e tem, como principais causas: - Reacional: gestantes, recém-nascidos, asplenia, doenças granulomatosas (tuberculose, sarcoidose), doenças infecciosas (sífilis, brucelose, malária, febre tifoide, infecções fúngicas), doenças inflamatórias crônicas (artrite reumatoide, LES, colite ulcerativa, Crohn), raros carcinomas;

- Clonal: mieloproliferação crônica, LMA M4 ou M5, histiocitose maligna.

e) Eosinofilia Definida como contagem acima de 500/mm3, independente da contagem global de leucócitos, pode ser primária (doenças hematológicas – mieloproliferação crônica, síndrome hipereosinofílica) ou secundária, esta última, mais comum. A eosinofilia secundária é encontrada em quadros alérgicos (rinite, asma, urticária), reação a drogas, infecção parasitária (escabiose e parasitas intestinais), doenças cutâneas (pênfigo), infecção fúngica (coccidioidomicose), deficiência de corticoide (Addison) e associada em alguns casos de linfomas (15% em Hodgkin e 5% em não Hodgkin). A eosinofilia secundária a parasitas se deve à estimulação da resposta linfocitária Th2, que libera IL-4 e IL-5 e é diretamente proporcional ao grau de invasão tecidual. Os parasitas responsáveis por essa resposta são: - Nematódeos intestinais: Necator americanus, Ancylostoma duodenale e Strongyloides stercoralis – todos podem fazer ciclo pulmonar e causar síndrome de Loeffler, com eosinofilia intensa. A eosinofilia é proporcional à magnitude da infestação; - Nematódeos teciduais: Toxocara canis (larva migrans) e Trichinella spiralis. Os helmintos, como Taenia e Ascaris, que estão em contato apenas com o lúmen intestinal, não cursam com eosinofilia. Parasitas unicelulares, como Giardia e Entamoeba (ameba), também não cursam com eosinofilia. f) Basofilia Definida como mais de 200/mm3. É comumente encontrada em neoplasias mieloproliferativas e outras doenças hematológicas malignas, mas também pode ser detectado em reações inflamatórias ou alérgicas (inclusive colite e artrite reumatoide), endocrinopatia (mixedema, administração de estrógeno) e alguns quadros infecciosos (viral, tuberculose, helmintos).

B - Leucopenia Consiste na diminuição da contagem de leucócitos a valores abaixo da referência para idade e raça. Indivíduos da

raça negra podem apresentar variação étnica da contagem de leucócitos, revelando leucopenia à custa de neutropenia, que não é significado clínico. A leucopenia pode resultar de baixa produção medular (de causa primária ou secundária), de elevada utilização (consumo), de marginalização excessiva do pool circulante ou de hiperesplenismo. Da mesma forma que a leucocitose, a leucopenia geralmente ocorre por diminuição em uma única linhagem. a) Neutropenia Definida como valores abaixo de 1.500 neutrófilos/mm3 de sangue. A prevalência de neutropenia é maior em indivíduos da raça negra (4,5%) que nos indivíduos da raça branca (0,39%), conforme já dito anteriormente, sem significado patológico. É também conhecido o termo “neutropenia benigna familiar” ou “leucopenia benigna familiar”, que apresenta maior prevalência nas seguintes etnias: sul-africanos, judeus yemenite, indianos ou árabes jordanianos, e reflete situação de neutropenia/leucopenia sem maior incidência de quadros infecciosos. O risco de infecção é inversamente proporcional à contagem de neutrófilos, sendo maior se os valores estiverem abaixo de 500/mm3. Pode ser classificada, quanto à gravidade, em: - Discreta: 1.000 a 1.500 neutrófilos/mm3; - Moderada: 500 a 1.000/mm3; - Grave: 120

Frequência respiratória (irpm)

>20

>20

10 a 20

0 a 10

Normal Normal

Diurese (mL/h) >30

20 a 30

Extremidades

Normal Pálida

Pálida

Fria

Nível de consciência

Alerta

Sonolento

Confuso

Ansioso

A transfusão de concentrado de hemácias deve ser considerada aos pacientes das classes III e IV, pois, nos de classes I e II, pode ser feita apenas reposição volêmica com cristaloides. O cor anêmico é possível em indivíduos previamente hígidos e acontece em razão da ICC de alto débito.

5. Investigação etiológica e classificação A anemia é sinal de doença – nunca deve ser admitida como normal e sempre se deve procurar uma causa. A abordagem inicial do paciente com anemia deve acontecer da seguinte forma:

- História clínica completa • Questionar quanto aos sintomas da síndrome anêmica e tempo de evolução; • História nutricional, incluindo ingestão alcoólica; • Questionar sobre sintomas de doenças que sabidamente cursam com anemia: sangue nas fezes, dor epigástrica, artrite, características da diurese; • Comorbidades e medicamentos em uso; • História familiar de anemia e origem étnica, considerando alterações hereditárias da hemoglobina e do metabolismo do eritrócito (talassemias, anemia falciforme, deficiência de G6PD etc.);

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HEMATOLOGIA

ANEMIAS

HEMAT OLOG I A • História ocupacional, à procura de exposição a agentes tóxicos.

- Exame físico • Realizar exame físico completo, estar atento para sinais de anemia, sinais característicos de ferropenia ou deficiência de B12, icterícia (sinal de hemólise ou hepatopatia), sinais de neuropatia, esplenomegalia (hemólise ou outra doença de base), sinais de doenças associadas como causa da anemia (adenomegalia, esplenomegalia, petéquias etc.). • Como exames laboratoriais de triagem, devem-se solicitar: * Hemograma: importante para a análise dos índices eritroides, auxiliando na classificação morfológica da anemia e para avaliação dos outros componentes celulares sanguíneos; * Contagem de reticulócito: avalia a função medular, importante na classificação funcional das anemias; * Avaliação do esfregaço de sangue periférico: contém informações importantes quanto à alteração na produção eritroide, diferenças em tamanho e forma.

A - Avaliação da função medular (hemograma e contagem de reticulócitos) A contagem de reticulócitos é utilizada como marcador da eritropoese eficaz, pois são formas jovens da hemácia que recentemente foram liberadas pela medula óssea. Diante do quadro de anemia, se a EPO e a função medular estão preservadas, a produção eritroide aumenta em 2 a 3 vezes o valor normal dentro de 10 dias do início da anemia. Desta forma, se o valor normal da contagem não for ampliado dessa maneira, será indicada resposta medular inadequada. O valor do reticulócito pode ser expresso em número absoluto ou relativo (em porcentagem). Como geralmente é referido em porcentagem, para utilizá-lo como indicador de função medular, são necessários 2 ajustes: a) Ajustar para o grau de anemia Pois, na anemia, a porcentagem de reticulócitos pode estar aumentada, enquanto o número absoluto está baixo. Exemplo: um caso em que o valor de reticulócitos é de 5%, numa contagem de eritrócitos de 1 milhão/μL, o número absoluto é de 50.000/μL, isto é, não há reticulocitose. Para corrigir esse efeito, utiliza-se o seguinte cálculo: % reticulócito ajustada =

% reticulócito x hematócrito do paciente Hematócrito normal*

* Hematócrito normal para o homem: 45%; para a mulher: 40%.

Outra fórmula que também pode ser utilizada é o cálculo do número de reticulócitos absolutos, como segue: Reticulócito absoluto =

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% de reticulócitos x contagem de hemácias 100

Quando o reticulócito é expresso em número absoluto, esse cálculo não é necessário. b) Índice reticulocitário O reticulócito está presente na circulação pelo período de 1 a 2 dias, tempo suficiente para o catabolismo final dos resíduos de RNAs. Em situações com grande estímulo da eritropoese, o reticulócito pode sair precocemente da medula e ficar mais dias no sangue periférico, fato identificado pelo encontro de policromasia (variação de cor na análise do sangue periférico). Portanto, nessas situações, pode-se ter uma estimativa exagerada da eritropoese. Para corrigir esse efeito, utiliza-se o índice reticulocitário. Calcula-se, de forma prática, dividindo o reticulócito corrigido por 2 (ou o valor absoluto), pois a maioria dos pacientes se apresenta com hematócrito entre 20 e 30. Porém, quanto mais intensa for a anemia, mais precocemente o reticulócito cairá na circulação, e ali fica por maior tempo. Desta forma, o método correto de calcular o índice reticulocitário é correlacionar com o hematócrito. Tabela 2 - Fator de correção segundo o hematócrito para o cálculo do índice reticulatório Hematócrito

Fator de correção

>45%

1

30 a 45%

1,5

20 a 30%

2