Materiales, Tipos y Tecnicas de Sutura

 

                  Fernando Azcoitia Moraila, José Luis Arellano Nava

  1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

¿Qué son los materiales de sutura? ¿Qué características ideales debe tener un material de sutura? ¿Cómo se pueden reconocer reconocer,, por sus características ca racterísticas reales, los materiales de sutura? ¿Cuáles son los dos tipos generales de técnicas de sutura? ¿Qué características tiene la sutura interrumpida? ¿Cuál es el principal beneficio de sutura continua o no interrumpida? ¿Cuáles son los dos tipos generales de técnicas de hemostasia? ¿Cuáles son las características de una sonda? ¿Cómo se define un sistema de drenaje? ¿De qué manera se clasifican los sistemas de drenaje?

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mación de sus bordes, con objeto de mantenerlos unidos y disminuir la tensión entre ellos.1 Existen materiales de sutura convencionales, como hilos y agujas, fabricados con materias primas naturales o sintéticas; pero también adhesivos tisulares y complejas suturas mecánicas dispuestas en sofisticados equipos de grapado automático. En la actualidad se tiene una gran variedad de materiales para suturar, pero no siempre fue así. Los materiales de sutura de origen natural han venido utilizándose desde épocas remotas; la descripción más antigua se debe a los egipcios, quienes conocían el manejo de los materiales textiles y describen en el papiro de Edwin Smith (1600 a. C) el empleo del lino para suturar tejidos y ligar vasos sanguíneos.2 Un poco más tarde, en el año 1000 a. C, en la antigua India, Sushruta hace alusión al uso de las crines de caballos y el empleo de algunos tejidos muy resistentes, como tendones y fibras de cuero, para fabricar sus propios materiales de sutura. Los árabes revelan también su ingenio con las descripciones de Rhazes (854-925), que utilizaba cuerdas de violín (kitgut ) y cuerdas de arpa fabricadas con intestino de ovejas, o las de Abulcasis (936-1013), quien se refiere al empleo de las quijadas de hormigas negras gigantes para aproximar con

Un material de sutura es un producto sanitario utilizado para favorecer la cicatrización de los tejidos mediante la aproxi-

sumo cuidado los bordes de una herida. El gran renovador de la cirugía en el Renacimiento es Ambroise Paré (1510-1590), quien proscribe la cauterización

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De manera tradicional se han considera considerado do cuatro etapas fundamentales en cualquier procedimiento quirúrgico convencional. El primer paso es planear y ejecutar el corte preciso que permita tener acceso al órgano sobre el que se va a trabajar. Al realizar el corte de manera inevitable se provoca algún tipo de sangrado, en mayor o menor cantidad, arterial o venoso; así, la segunda prioridad será el control hemostático. El tercer tiempo del procedimiento consiste en la combinación de maniobras de disección,  tracción,  separación y  exposición  de los tejidos que permita ejecutar el método quirúrgico planeado. Por último, el proceso natural de reparación obliga a afrontar los planos incididos para facilitar la cicatrización del paciente; por tal razón, a continuación se abordan las técnicas y materiales de sutura.

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326 • Tratado de cirugía general

(Capítulo 41)

de las heridas, utiliza de manera rutinaria la ligadura de los vasos sanguíneos y describe una gran variedad de puntos de sutura, reconociendo la necesidad de aplicar un tipo de trazo diferente a cada tipo de punto, específico para cada necesidad. Algunos personajes de gran notoriedad en la historia de la cirugía hicieron grandes aportaciones al desarrollo de los materiales de sutura, como sir Joseph Lister (1827-1912), en Inglaterra, que en el siglo XIX introduce el empleo en cirugía del hilo de cátgut , y William Stewart Halsted (1852-1922) en EUA, principal impulsor del uso de la seda en las intervenciones quirúrgicas; ambos materiales permanecen vigentes.

      En la actualidad existe una gran diversidad de materiales de sutura. Este fenómeno fenómeno ocurre porque no hay ha y uno que tenga todas las características ideales requeridas, requeridas, pero tal vez también debido a que la industria se ha encargado de diseñar y elaborar materiales específicos, con características especiales para cada circunstancia. Entre las cualidades que convertirían a un material de sutura en “ideal” se pueden citar las siguientes: a) No provoque respuesta tisular. Todos los materiales mat eriales de

sutura son reconocidos por el organismo como un cuerpo extraño, y aunado al proceso inflamatorio natural que provoca la patología de base y el trauma quirúrgico efectuado para resolver esa patología, se desencadena una mayor actividad enzimática celular. Los materiales de origen animal, como el cátgut, elaborados con colágena procesada de la submucosa del intestino animal, son los que despiertan una mayor reacción hística del organismo, circunstancia desfavorable cuando hay una abundante respuesta inflamatoria en un territorio infectado infecta do.. b) Resistencia. La resistencia de los materiales de sutura a la tracción a la que serán sometidos es un factor importante queser, debealtomarse Un material de sutura debe menos, en tancuenta. resistente como aquél en donde será empleado, por esto también la resistencia del tejido es un factor que necesitar considerar el cirujano. Para el mismo material, la resistencia aumenta de modo proporcional al incrementar el calibre; las suturas trenzadas o multifilamentosas tienen mayor resistencia, en términos generales, que las monofilamentosas. No obstante, por su propia naturaleza y con independencia de su grosor, los materiales de origen mineral, como acero, alambre o titanio, son los que tienen mayor resistencia. c) Ser estéril. Es evidente que para poder ser utilizadas en condiciones de bioseguridad, las suturas deberán ser esterilizadas y conservadas así durante un tiempo prudente y suficiente, sin perder aquellas características naturales que las hacen ser seleccionadas para pa ra determinados procedimientos quirúrgicos.

d) Accesibles. Algunos materiales pueden estar fuera del

alcance de los usuarios por su costo elevado o poca disponibilidad. Tal es el caso de las grapas, dispuestas en mecanismos automáticos de grapeado que pueden

no conseguirse con facilidad en algunos medios. En cambio, la seda o cátgut  son   son de bajo costo y están disponibles en cualquier cua lquier medio, como consultorios médicos y dentales, salas de emergencias, quirófanos y áreas de hospitalización. e) Fácil manejo. Por su naturaleza, algunos materiales como el acero no son sencillos de manejar, y requieren habilidad y experiencia. Las grapas, en especial las empleadas en mecanismos automáticos para anastomosis digestivas requieren entrenamiento especial. Los materiales de sutura que tienen mucha memoria como nailon o polipropileno tienden a regresar a su forma original y, por lo tanto, pueden desanudarse. Por esta razón, varios nudos realizados de manera firme darán seguridad de efectividad en la técnica quirúrgica.

      Los materiales de sutura pueden puede n ser reconocidos de acuerdo con:

      Naturales

Los materiales de sutura de origen natural, como ya se ha relatado, son los que han venido utilizándose desde épocas remotas. En esta categoría se puede ubicar a los que son de origen animal, como seda y cátgut, que aún permanecen en uso y cuya principal característica es la riqueza proteica que los convierte en promotores de una respuesta hística exagerada. Cabe destacar que el cátgut está proscrito en los países de la Unión Europea por considerarlo potencial transmisor de una encefalopatía bovina.1 También existen materiales de sutura naturales de origen vegetal casi en desuso, como lino y algodón; este último muy barato, de están poca resistencia. Porpero último los de origen mineral, como acero inoxiinoxi dable, plata, titanio y alambre, grupo que reúne los materiales mejor tolerados por el organismo por su escasa reacción hística, por lo cual tienen gran demanda para marcapasos, placas y tornillos de estabilización ortopédica. Por su facilidad de manipulación, las grapas son preferidas en procedimientos endoscópicos y de mínima invasión. Sintéticos

Los materiales sintéticos son muy variados y han sido desarrollados para mejorar algunas de las características de los materiales material es naturales, como como una menor reacción hística en general, mayor flexibilidad y resistencia, así como capacidad para ser reabsorbidos por el organismo en periodos muy diversos, que pueden ir de 3 a 6 meses, dependiendo del material seleccionado. Son materiales sintéticos el nailon, polipropileno, ácido poliglicólico, poliglactina 910, polidioxanona, poligliconato, poliglecaprone 25, poliéster, polietileno y polibutéster.

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 Materiales,, tipos y técnicas de sutura; técnicas de . . . • 327   Materiales

910, ácido poliglicólico, polidioxanona, poliglecaprone 25 y poligliconato, la reabsorción se logra por hidrólisis, al ser penetrados por el agua corporal y romper su cadena de polímeros, fenómeno que minimiza la respuesta hística.4

        

Algunos materiales han sido sometidos a entrelazado, torsión y recubrimiento de varias de sus hebras para aumentar su resistencia a la tensión, mayor flexibilidad flexibilidad y menor resistencia a la fricción; tal es el caso de los materiales trenzados o multifilamentos. No obstante estas ventajas, debe considerarse el gran inconveniente de una propensión a la contaminación de las hebras y aumento de la reacción hística. Son materiales trenzados la seda, cátgut, ácido poliglicólico, poliglactina 910, algodón, alambre trenzado y poliéster. Mono  Mono  lamentos lamentos

En el caso de los materiales monofilamentos, son de gran resistencia, por lo que requieren requieren de una sola hebra y por su baja posibilidad para ser contaminados, su empleo es muy recomendable en intervenciones quirúrgicas con graves infecciones. En este grupo se tienen al nailon, polipropileno, polidioxanona, poliglecaprone 25, polietileno, poligliconato, titanio y polibutéster.

        Absorbibles  Absorbible s

Sometidos a la acción de enzimas proteolíticas producidas por los lisosomas del huésped, los materiales de sutura de origen natural como el cátgut simple pueden desaparecer entre 5 y 7 días. El baño de sales de cromo agregado al cátgut retrasa la proteólisis y hace que pierda su resistencia en dos semanas. En el caso de los materiales de origen sintético, como poliglactina

No absorbibles

Elaborados con materiales que no pueden ser digeridos o hidrolizados, permanecen en su sitio de modo permanente, aunque pierdan su fuerza tensil una vez completo el fenómeno de reparación tisular. Esta característica los hace preferidos en el cierre de la fascia abdominal y, en el caso de los sintéticos, como nailon o polipropileno, ideales para la sutura de vasos sanguíneos y prótesis valvulares. El cuadro 41-1 muestra un concentrado de las características generales de cada uno de los principales materiales de sutura.

      Al diámetro de un hilo seccionado de modo transversal se le conoce como “calibre” y ha sido determinado por la United States Pharmacopea (USP) en un sistema de “ceros” y “números”. De esta forma, un un hilohilo calibre 0 (un cero) equivale a 3.5 décimas de milímetro; de 00 (2/0) es más delgado y corresponde a tan sólo 3.0 décimas de milímetro. Entre más ceros tenga el hilo, menor será su calibre, acorde con la siguiente secuencia: 3/0, 4/0, 5/0, 6/0, etcétera. Para calibres de mayor grosor que “un cero” se designó un sistema de números, donde el hilo número 1 es de mayor calibre que el “0” y corresponde a 4 décimas de milímetro; el número 2 tiene un calibre aún mayor, de 5 décimas de milímetro y va aumentando el grosor hasta llegar al número 6, como se muestra en la figura 41-1.

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328 • Tratado de cirugía general

(Capítulo 41)

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Mayor calibre

Menor calibre

       

      Ya se ha comentado com entado de qué q ué manera Ambroise Paré, durante el Renacimiento, estableció la necesidad de emplear un tipo de sutura con trazado diferente acorde con el tipo de tejido y circunstancias especiales del procedimiento. Los puntos de sutura pueden ser perforantes   cuando traspasan el espesor total de un tejido, por ejemplo, las capas mucosa, submucosa, muscular y serosa del yeyuno; o bien no perforantes, cuando traspasan sólo algunas de sus capas, como la mucosa y submucosa del intestino delgado, por citar un ejemplo.

     A grandes rasgos es posible reconocer dos tipos de técnicas de sutura: sutura continua o no interrumpida, y sutura interrumpida o discontinua. A continuación se describen algunos tipos de puntos de sutura, los más importantes por su utilidad y frecuencia de uso.

   Su trazo corresponde al de dos puntos simples y su característica principal es poseer una gran resistencia, por lo que puede ser empleado al suturar vainas aponeuróticas o tejidos que serán sometidos a una gran tensión. El punto de entrada (1) se encuentra a 0.5 a 1.0 cm del borde distal de la herida, sale a la misma distancia en el borde proximal (2) para entrar de nuevo por el borde distal, entre 0.5 y 1.0 cm más adelante del punto de entrada (3), y rematar con el punto de salida (4), de 0.5 a 1.0 cm del borde proximal. Esta secuencia se llamará entonces distal-proximal-distal-proximal. distal-proximal-distal-proximal. A continuación se anuda con la mano o el instrumento. Punto en “U” 

También conocido como punto de colchonero horizontal, su trazo corresponde al de dos puntos simples, pero dibujado el primero de la forma ya descrita y el siguiente de forma inversa. El punto de entrada (1) se encuentra de 0.5 a 1.0 cm del borde distal y sale a la misma distancia en el borde proximal (2). El siguiente movimiento será volver a entrar por ese mismo borde proximal (3) entre 0.5 y 1.0 cm adelante del punto anterior y recuperar el hilo saliendo por el borde distal (4). Así trazada, a esta secuencia se le llamará distal-proximalproximal-distal. El El resultado es un punto de sutura conocido como evaginante, que evertirá los bordes del tejido afrontado, es decir, los mantendrá volteados hacia afuera, dándoles una mayor resistencia, por lo que se puede aplicar, por ejemplo, en hernias en el diafragma.

Sutura interrumpida o discontinua

En esta técnica de sutura por lo general se usarán varios puntos separados, a fin de repartir la tensión de toda la herida de manera equitativa entre ellos. Es un error pensar que el punto separado trabaja de manera aislada; por el contrario, colabora con el resto de los puntos de sutura para mantener afrontado el tejido. Es por esta razón que se necesita cuidar de que haya la misma distancia entre cada punto. Una ventaja de utilizar puntos separados es que si alguno de ellos se rompe o afloja, los demás pueden mantener el tejido aproximado aproxima do o afrontado. Punto simple

Es el modo más sencillo de trazar un punto de sutura, el más antiguo y más difundido. Es de suma utilidad cuando los tejidos que deben ser afrontados no ejercen una gran tensión; se podría señalar de manera muy simplista que su uso es universal, pues aunque no es el mejor punto de sutura para casi ninguna circunstancia, sí se puede emplear en casi en cualquier circunstancia si se desconocen otros puntos de sutura. Se pude considerar un punto de entrada (1), a 0.5 a 1.0 cm del borde distal de la herida y un punto de salida (2), a 0.5 a 1.0 cm del borde proximal de la herida, que se encuentran uno frente al otro. La secuencia descrita se llamará distal-proximal. Al finalizar se anuda con la mano o con el instrumento, empleando uno o varios nudos cuadrados, según el material de sutura empleado. Los siguientes puntos simples deberán ir formando cuadros entre sí, por lo que si la distancia entre el punto de entrada (1) y el punto de salida (2) es de 1 cm, esa misma distancia deberá existir entre un punto simple y el siguiente.

Punto de Sarnoff 

También conocido como punto de colchonero vertical, su trazo es similar al del punto en “U”, pero sin avanzar hacia adelante sobre la totalidad de la herida, sino colocado en un plano superficial primero y otro profundo después. El trazo comienza en el sitio de entrada (1) entre 0.5 y 1.0 cm del borde distal y sale justo enfrente, entre 0.5 y 1.0 cm del borde proximal (2). Este plano se considera como plano profundo; a continuación, a la misma altura del sitio de salida (2), se toma tejido a 1.0 mm del borde proximal de la herida (3), para finalizar finaliz ar el punto justo enfrente, en frente, a 1.0 mm del borde distal de la herida (4), completando entonces un plano superficial  al   al anterior. La secuencia es idéntica a la del punto en “U”, es decir, distal-proximal-proximal-distal, y se le describe mejor como lejos-lejos-cerca-cerca. El resultado es de igual forma un punto evertido o evaginante de gran resistencia, que se emplea para suturar la piel de sitios como el abdomen, donde la herida será sometida a gran tensión cuando el paciente tosa o puje, por ejemplo.

                                                                                                                      

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    Esta técnica de sutura permite al cirujano realizar el procedimiento de reparación de planos incididos con mayor velocidad que estar poniendo un punto separado y cortar. Si está bien realizada e indicada puede ser tan efectiva como la técnica de sutura interrumpida; en caso contrario, si se anuda de

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 Materiales  Materiales,, tipos y técnicas de sutura; técnicas de . . . • 329

manera deficiente, se tendrá la dehiscencia de la total longitud de la herida, y podría tener graves consecuencias.

  Es una progresión de puntos simples, tantos como la longitud de la herida haga necesarios. necesarios. Se inicia con el punto de entrada (1) entre 0.5 y 1.0 cm del borde distal y termina justo enfrente, entre 0.5 y 1.0 cm del borde proximal de la herida (2). Después se anuda el hilo utilizando la técnica manual o con el instrumento, es decir, el portaagujas. La diferencia con el punto simple es que en lugar de cortar las dos hebras de hilo, se anuda y corta la hebra pequeña y se deja aquella con aguja para continuar, avanzando entre 0.5 y 1.0 cm sobre la herida desde arriba hacia abajo. Se toman de nuevo los bordes distal y proximal. Jalando el hilo para que la sutura quede firme, se afrontan los bordes de la herida, labor encomendada al ayudante. Al llegar al extremo inferior de la herida, ya no se debe  jalar la hebra de hilo y se procede a anudar el surgete con la mano o instrumento. De manera similar a lo enunciado para los puntos simples, es importante cuidar que los puntos entren y salgan de manera equidistante y se repartan de manera uniforme sobre toda la extensión de la herida.

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preocupación de un cirujano deba ser resecar un nódulo tiroideo o un adenoma parotídeo, por citar algún caso, también se puede lograr una herida con cicatriz flexible y poco visible. visible. La técnica consiste en ubicarse en el extremo superior de la lesión, y a una distancia entre 0.5 y 1.0 cm desde afuera, penetrar al interior de la herida (1). Una vez adentro, sin haber anudado la hebra, se procede a tomar por dentro el borde distal de la herida, justo por debajo de la epidermis, es decir, a nivel dérmico, y avanzar hacia el extremo inferior en la secuencia distal-proximal-distal-proximal cuantas veces sea necesario, procurando tomar de modo firme fragmentos de tejido hasta llegar al borde inferior, procediendo por último a salir de la herida en su extremo (2). Jalando la hebra por sus dos extremos, entrada entrada y salida, es necesario asegurarse que el hilo corra de forma libre, con facilidad para garantizar que no existan problemas al momento de retirar la sutura algunos días después. Corroborando Corroborando además que los bordes han quedado bien afrontados, la línea de sutura no se ve, pues ha quedado debajo de la epidermis, dejando un resultado agradable a la vista.

Es un tipo de sutura corrida, continua o no interrumpida muy similar al anterior, con la variante de que cada punto, antes de ser jalado para sujetarlo con firmeza, es entrelazado con su propia hebra para impedir que se afloje por una excesiva tensión sobre la herida. De esta forma, el surgete inicia en el sitio de entrada (1), entre 0.5 y 1.0 cm del borde distal y termina en el punto de salida (2), entre 0.5 y 1.0 cm del borde proximal. El cirujano anuda el hilo con la técnica manual o instrumental, y su ayudante corta la hebra libre, respetando la que tiene la aguja. El cirujano avanza entre 0.5 y 1.0 cm hacia abajo sobre la herida y vuelve a tomar los bordes distal y proximal de la herida. Justo en ese momento, antes de jalar el hilo para ajustarlo con firmeza, la hebra se enreda en la aguja quedando entrelazada, y se procede ahora sí a jalar. El resultado es que, pese a que exista tensión sobre la herida, el hilo no se aflojará, ayudando a mantener los bordes afrontados. Este tipo de trazo se continúa sobre la totalidad de la herida desde el extremo superior hasta el inferior y al final se asegura, anudándose con la mano o instrumento. En laparotomía de pacientes con procesos infecciosos, obesos, desnutridos, con cáncer o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sólo por citar algunos ejemplos, es la técnica seleccionada para suturar. Es importante señalar que algunos cirujanos deciden anclar una lazada sí y la siguiente no, pero aun así, por lo general el surgete anclado cumple su función.

Considerada como el segundo de los cuatro tiempos fundamentales de todo procedimiento quirúrgico, la hemostasia se define como el proceso por el que se mantiene la sangre dentro de su continente, que son los vasos sanguíneos. Desde luego, existen mecanismos mecani smos de hemostasia naturales  o fisiológicos , dentro de los cuales está la hemostasia primaria o plaquetaria, y la hemostasia secundaria o plasmática, también conocida como “cascada de la coagulación”. Este apartado refiere específicamente la hemostasia artificial, aquella a través de la cual el médico o cirujano logran, ya sea de forma manual o instrumentada, contener una hemorragia.

 Los mecanismos de hemostasia pueden considerarse como naturales o fisiológicos, y artificiales. La hemostasia natural no es objeto de estudio en este capítulo. La hemostasia artificial se vale de a) métodos temporales y b) métodos definitivos. Tanto los métodos temporales como definitivos pueden ser muy diversos, la mayoría de naturaleza mecánica, como compresión, o física, a través de calor o frío. Otro grupo es el de los muy novedosos métodos químicos emanados de investigacione investigacioness biotecnológicas como la trombina. Se considerarán los más importantes por su frecuencia de uso.

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Tipo de punto de sutura utilizado para cerrar las heridas de la piel con agradables resultados estéticos. Aunque la primera

Existen diferentes tipos de hemostasia artificial, algunos muy sencillos, como oclusión del vaso mediante un torniquete, y otros más complejos, como reconstrucción quirúrgica de una

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330 • Tratado de cirugía general

(Capítulo 41)

arteria. A fin de hacer un análisis sencillo de estos procedimientos, es necesario distinguirlos en los métodos que permiten hacer una hemostasia temporal, y aquellos que logran una hemostasia definitiva. a) Hemostasia temporal. La compresión digital de un vaso sanguíneo con uno o dos dedos, o la aplicación de una pinza sobre un vaso seccionado pueden detener el sangrado, pero reaparecerá al momento de retirar la mano que comprime o la pinza hemostática que ocluye la luz del vaso. La hemostasia artificial de tipo temporal se vale de métodos mecánicos para control del sangrado.. Métodos temporales son los siguientes: sangrado • Oclusión digital. La primera reacción de muchos médicos y de todos los cirujanos al presenciar pérdida de sangre consiste en aplicar oclusión del vaso mediante un dedo. Este sencillo procedimiento muchas veces permite contar con el tiempo y cuidado suficiente para identificar el sitio exacto del sangrado y controlarlo de modo definitivo con otros métodos métodos.. • Oclusión dígito-digital. Algunos órganos y tejidos son susceptibles de ser atrapados por la mano del cirujano, entre cuyos dedos primero y segundo puede controlar el hilio del riñón, vasos ováricos, tal vez

vaso que ha sido dañado no interrumpe el flujo sanguíneo, evitando isquemia. Este tipo de instrumental hace posible lograr lograr,, con relativa facilidad, la reconstrucción de la pared de una arteria. b) Hemostasia definitiva. Una vez controlada la pérdida de sangre a través de algún método temporal, es preciso sustituirlo por uno definitivo. Un caso fácil de comprender es el de un vaso lesionado al que se le ha aplicado una pinza hemostática. Retirar esta pinza puede reactivar el sangrado, por lo que el cirujano debe aplicar una ligadura antes de retirarla. Los principales métodos de hemostasia artificial de carácter definitivo pueden ser mecánicos, térmicos o químicos. A continuación se citan los siguientes: • Ligadura. Método mecánico, tradicional, antiguo, muy utilizado por los cirujanos, c irujanos, que requiere poner en práctica sus habilidades para aplicar ligaduras simples, es es especial de material absorbible. Las grapas son una variante de esto, utilizando materiales de origen natural de carácter mineral. • Transfixión. También de carácter mecánico, aplicada no sólo alrededor del vaso sanguíneo, sino a través de él, la ligadura por transfixión ofrece la oportunidad de aplicar una mayor fuerza tensil para obliterar el vaso con mayor seguridad, sujetán-

algún vaso epiploico o enreales. la raízAdel mesenterio, por citar algunas situaciones partir de esta maniobra, el cirujano ganará tiempo para evaluar qué otro método logrará el control definitivo deseado. • Compresión directa. Es el método de hemostasia más conocido y utilizado por el público en general, personal de salud y cirujanos de todo el mundo. Recargarse sobre el sitio de sangrado de manera firme y empleando algún material textil como gasa o compresa durante algunos minutos es muy efectivo e incluso en caso de daño a vasos sanguíneos de pequeño calibre, puede bastar para control hemostático. • Compresión indirecta. Consiste en la aplicación de presión ya no sobre el lugar donde se presenta el sangrado,, sino donde se supone está el trayecto del sangrado vaso afectado. Esto, debido a que en muchas oca-

dolo modo firme. luego, se pueden utiliza en vasos dedemediano y granDesde calibre que se ligar ligar. . • Otra manera de emplear transfixión como método hemostático es cuando cua ndo el vaso lesionado se retrae. Entonces el cirujano conoce el trayecto probable del vaso y aplica la sutura con un trazo en “X” para obliterar la luz del vaso. Este procedimiento es común y efectivo al realizar biopsias incisionales de hígado, por ejemplo. ejemplo. • Reconstrucción vascular. Método mecánico ideal para reparar un vaso que ha sido dañado y cuya ligadura compromete de manera seria la viabilidad de un órgano o territorio t erritorio.. Requiere habilidad y experiencia, además de la aplicación de un parche natural o sintético con materiales de sutura sutu ra sintéticos, monofilamentos monofilamentos de pequeño calibre para no estrechar la luz y adelgazar el calibre del vaso, v aso, con

siones afectado se una retrae y es imposible localizar el suvaso luz para aplicar pinza. • Pinzamiento Pinzamiento.. Existe instrumental quirúrgico diseñado en específico para el control de vasos muy pequeños, como las pinzas de Halsted o mosquito que poseen puntas muy finas y delicadas; para vasos de mediano calibre se usan pinzas de Kelly o Crile, o para vasos de gran calibre, pinzas de Heaney empleadas para pinzar los vasos uterinos. Además, las ramas de algunas de estas pinzas vienen dotadas de un “rayado” en toda su longitud para impedir que algún pedículo vascular resbale de la pinza, como es el caso de las pinzas de Crile, o bien su extremo posee un diente de ratón para un pinzamiento enérgico enérgico.. vascular.. El control vascular • Forcipresión o control vascular puede hacerse ya sea través de una cinta umbilical o hilo de sutura que funcione como rienda, que cada vez que se tracciona ocluye el vaso impidiendo el sangrado. Todavía mejor, puede lograrse a través de una pinza diseñada para este fin, como la pinza de Satinsky, que mientras ocluye el sitio del

la de no .incluir algún nudo enconsideración el interior del adicional vaso sanguíneo. sanguíneo • Clipaje o engrapado. Método mecánico de hemostasia definitiva que se vale de la aplicación de grapas elaboradas con materiales de origen natural o mineral, como acero o titanio, para reducir el rechazo a materiales sintéticos. Los clips o grapas hemostáticas se colocan con pinzas diseñadas para este fin, que se aplican una o una para hemostasia, o en secuencias circulares o lineales para anastomosis digestivas. En especial son útiles para obliterar vasos de pequeño y mediano calibre en zonas de difícil acceso. El material de uso más común es el titanio debido a su pobre elasticidad, lo cual evita que el vaso pueda romperlo. Con el avance de la biotecnología se han creado incluso grapas absorbibles de materiales plásticos que poseen un seguro en la punta. • Cera para hueso. La capa de tejido esponjoso de un hueso, combinado con cera de abeja, resulta ser un componente hemostático efectivo para uso quirúrgico debido a que actúa actú a como tapón vascular. La combina-

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entra al organismo, viaja a través él y sale plapor una placa metálica colocada en unadesuperficie na del paciente. pac iente. Mientras Mientras tanto, el modo bipolar es más seguro, pues la energía aplicada ap licada a través de un un instrumento, por lo general una pinza, entra, coagula y sale del cuerpo en el mismo sitio, evitando lesiones accidentales de órganos y tejidos cercanos. Láser. Otro método de hemostasia definitiva, físico, de tipo térmico, que funciona a través de la aplicación de energía térmica. Ya Ya no se considera una de las nuevas tecnologías dentro de la cirugía, pero es un procedimiento que utiliza el calor para vaporizar y poder cumplir su objetivo como instrumento de hemostasia. La luz emitida por radiación produce calor en el sitio de aplicación, y puede coagular o cortar por vaporización sin producir lesión se-

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ve la adherencia de sustancias naturales para la creación de un coágulo natural. Es un material absorbible en unas dos semanas y posee efecto bactericida, por lo que sus residuos no corren riesgo de infectarse. i nfectarse. En algunas ocasiones se abusa de este tipo de materiales confiando en su pobre respuesta hística, pero no es así. Se tienen reportes del empleo de celulosa oxidada o esponjas de gelatina en neurocirugía infantil y se ha documentado una reacción tisular en el sitio de implantación entre 2 y 7 meses después de la cirugía de tal magnitud que la sintomatología y hallazgos en la resonancia magnética de estos pacientes son indistinguibles de una recurrencia de tumor cerebral, por lo que su uso no debe ser rutinario. 6 Colágena cristalizada. Otro método químico de origen natural obtenido a partir de proteína purificada de bovinos se presenta en forma de esponja o malla; su acción hemostática demora entre 1 y 5 minutos, incrementando la adhesión, activación y agregación plaquetaria. Su absorción ocurre entre 8 y 12 semanas después de ser aplicada. Trombina. Elaborada a partir de proteína de bovino,, este método químico viene dispuesto en forma no líquida, en jeringas que actúan como gotero y que permiten instilarlo de forma sobreinmediata la superficie sangrante, actuando casidirecta de manera y reabsorbiéndose a continuación. Por su contenido proteico,, igual que otros agentes naturales, pueden proteico producir una reacción tisular moderada. Esponja de gelatina. Se trata de un agente químico de origen animal, gelatina porcina purificada, que no tiene un efecto hemostático propiamente dicho, sino que se encarga de transmitir t ransmitir presión en el área donde exista sangrado, creando un taponamiento que sellará espacios donde exista sangrado. Tarda entre 4 y 6 semanas para reabsorberse y es muy usada en todo tipo de cirugías; puede utilizarse en combinación con trombina bovina y posee la ventaja de poder controlar la hemorragia en zonas de difícil acceso o donde sus efectos adversos se mag7

                                   

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ción de estos materiales es irritante de forma moderada para el tejido óseo y retrasa el proceso de reparación, por lo que se está evaluando un nuevo material para reemplazar la cera para hueso; se trata de un material sintético soluble en agua con base en copolímeros de alquileno oxidado (Ostene), que ha probado no tener los efectos adversos de la cera de abeja.5 Electrocoagulación. Es el primero de los métodos físicos de tipo térmico digno de citar. La La aplicación de calor en la zona de sangrado logra hemostasia efectiva, pues mediante la desnaturalización de proteínas que induce en los tejidos provoca la formación de un coágulo favorable para la obliteración del vaso. La corriente de energía eléctrica, capaz de generar el electrocoagulador, convertida en energía térmica es tan potente como para desecar y deshidratar los tejidos, y así detener la hemorragia. La potencia del equipo es manipulada por el cirujano, dependiendo de las necesidades que se le vayan presentando durante la cirugía, y le permite cortar o coagular. La transmisión de la energía puede ser de tipo tip o monopolar o bipolar, y determina el trayecto que recorre dicha corriente por los tejidos t ejidos del paciente. Con el tipo monopolar, la corriente

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cundaria a los adyacentes. Su utilidad en tejidos la práctica se encuentra limitada por su alto costo y poca disponibilidad de equipos. Bisturí armónico o disector ultrasónico ultrasónico.. Se trata de un método de carácter físico. La energía vibratoria capaz de crear y transmitir este tipo de aparatos posee la capacidad de corte en breves superficies de contacto o de coagulación en superficies de contacto más amplias, situación muy aprovechada en cirugía de mínima invasión. El disector consta de un equipo que vibra más de 50 000 veces por segundo en la punta de una pinza, capaz de romper los enlaces moleculares a nivel tisular,, logrando así un efecto sular efect o de coagulación coagula ción vascular. Celulosa oxidada. Continuando con la descripción de métodos de hemostasia definitiva, se tienen los de origen químico. El primero de ellos es la celulosa oxidada, un agente hemostático disponible en superficies reticulares capaz de reaccionar en un tiempo de 2 a 8 minutos con la sangre, y formar un coágulo de manera artificial, pero también promue-

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nifican, como en neurocirugía. Tal combinación está dando buenos resultados y consiste en una matriz con efecto sellador sellador,, elaborada con matriz de gelatina y componente de trombina bovina (Floseal). Adhesivos tisulares derivados del cianoacrilato. Son sustancias de origen químico, transparentes, en estado líquido de uso no tan común debido deb ido a la comple jidad que tiene su prepar preparación, ación, además que como hemostático sólo se recomienda en cirugías donde exista un sangrado abundante debido a su toxicidad. Se trata de pegamentos biológicos formados por materiales derivados del cianoacrilato, cianoacri lato, que polimerizan con facilidad en presencia de humedad, dando lugar con esta reacción a una banda compacta de gran resistencia. Su uso principal es para el cierre de toda clase de heridas en piel, pero también puede emplearse como refuerzo sobre sutura subcutánea. Albúmina y glutaraldehído. La albúmina sérica utilizada es de origen bovino, purificada por precipitación caliente y radiación. Mientras tanto, el glutaraldehído

 

332 • Tratado de cirugía general

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se interrelaciona de modo covalente con residuos de lisina de las proteínas en la albúmina y en las superficies del sitio de la herida. Es empleado para hemostasia de vasos de gran calibre. Dicho componente es utilizado sobre todo en cirugía cardiaca o vascular. • Malla de ácido poliglicólico. Es una red creada a partir del mismo compuesto que el material de sutura. Su ventaja consiste en que puede usarse como un método mixto, pues colocada en algún órgano sólido produce presión en el sitio de hemorragia. Como se dijo, puede emplearse en combinación con esponja de gelatina y, a su vez, formar una red que ejerce presión y tener un agente que promueva la creación de un coágulo para p ara cohibir el sangrado. sangrado.

    Un recurso auxiliar de suma efectividad e indispensable en medicina y cirugía consiste en controlar por completo las variables circunstancias que ocurren en un sujeto enfermo o paciente quirúrgico. Así se puede responder a preguntas como ¿cuántos líquidos han ingresado en el paciente en las últimas 8, 16 o 24 horas?, ¿qué cantidad exacta de orina se ha producido, por hora, en las últimas cuatro horas? Para poder contestar dichas preguntas, el cirujano precisa invadir al paciente con mecanismos diseñados para esos fines, a través de catéteres, sondas y cánulas. En esta sección se abordarán los principales tipos de sondas.

  

Muchas de ellas están diseñadas para algún uso muy específico. Tal es el caso de la sonda de Sengstaken-Blakemore, empleada para el control de las várices sangrantes, pero algunas otras, como las sondas de alimentación, se suelen usar de modo genérico para casi cualquier cosa.

 El objetivo de las sondas es ser empleadas como un recurso diagnóstico o terapéutico. Como recurso diagnóstico, una sonda puede utilizarse para introducir o extraer algún tipo de material que indique lo que está sucediendo con el paciente. Por ejemplo, una sonda de Levin, colocada en la cámara gástrica, permite extraer con fines diagnósticos sangre fresca y rutilante que hace evidente la existencia de sangrado del tubo digestivo alto. Una sonda de Foley instalada en la vejiga urinaria permite determinar con precisión si existe oliguria. El caso contrario ocurre cuando la sonda permite introducir algún material con fines diagnósticos. Esta situación es posible, por ejemplo, con una sonda biliar de Catell, al inyectar medio de contraste a través de ella para diagnosticar la presencia de uno o varios litos residuales en los conductos biliares. También se usan sondas con fines terapéuticos, pero se dan también dos posibilidades posibilidades:: introducir o extraer algún material con este propósito. Por ejemplo, cuando se instala una sonda nasoyeyunal, se introduce una preparación enteral total para recuperar un déficit nutricional. Utilizar una sonda para extraer algo con fines terapéuticos permite recordar el empleo que se le da a una sonda biliar de Catell para drenar bilis en casos de colangitis colangitis..

   

Una sonda es un instrumento de forma tubular, por lo general blando de consistencia, flexible, elaborado con materiales como plástico, caucho, látex o silicón, que puede ser introducido al organismo a través de orificios naturales o artificiales, con el objetivo de extraer o introducir materiales diversos, por lo habitual líquidos corporales como sangre, bilis, orina o  jugo gástrico; gástrico; pero también también gases o material sólido sólido,, como resrestos alimenticios. Resulta importante diferenciar sus características de aquellas que les son propias a los catéteres y cánulas. Los catéteres son instrumentos tubulares también, pero de calibres muy delgados, propios para introducirlos dentro de vasos sanguíneos. Fabricados de materiales sintéticos para ser bien tolerados por el organismos, suelen ser confeccionados de materiales radiopacos para identificar su localización. Las cánulas, igual que las sondas, son de calibres muy diversos, delgadas o gruesas, por lo general de menor longitud y mayor rigidez que las sondas. Todas las sondas poseen un extremo proximal con orificio de entrada, un cuerpo que las hace características, y un extremo distal con orificio de salida. Pueden estar dotadas o no de un balón, útil para impedir su salida una vez colocadas. Pueden poseer también 1, 2 y hasta 3 vías que les confiere 1, 2 y hasta 3 lúmenes.

   El primero enenemplear tubo de gástrico fue John (1728-1793) 1790, enun el caso un paciente que Hunter presentaba parálisis de los músculos de la deglución. Esta sonda, diseñada y descrita por Levin en 1921 es transparente, de plástico, elaborada en especial para colocarse en el tubo digestivo a través de boca o nariz.8 Diez años más tarde, Wangensteen describe las indudables indud ables ventajas ventaj as de la descompresión gastrointestinal y se propaga su uso. Por último, desde 1934, autores como Cantor, Harris, Miller y Abbott diseñan y proponen el empleo de distintos tubos para descompresión intestinal baja, cuyo uso es poco frecuente, pero que se abordarán a continuación. En casos de trauma facial severo está contraindicado su uso por vía nasal, pero puede ser introducida a la cámara gástrica por vía oral, con el inconveniente de que el paciente puede morderla e incluso seccionarla. Su empleo habitual es para descomprimir el tubo digestivo por vía proximal en casos de traumatismo; para prevenir broncoaspiración cuando hay íleo paralítico u oclusión intestinal; si se trata de cirugía abdominal con algún tipo de resección gástrica o intestinal, para proteger una anastomosis, y una cantidad

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casi interminable y variada de situaciones que permiten afirmar que es una de las sondas más utilizadas en medicina y cirugía. De una sola vía de entrada, desde su extremo proximal hasta la punta mide 120 cm y presenta varias marcas que permiten ubicarla. La primera marca se encuentra a 40 cm de la punta, lo cual advierte su situación a nivel de la unión esofagogástrica. Al emplearla, dejar la segunda marca en la punta de la nariz garantiza que la sonda ha quedado colocada en la cámara gástrica, aunque siempre debe considerarse la posibilidad de que haya quedado “enrollada”. Una consideración importante en cuanto a este tipo de sonda es que no debe usarse por tiempo prolongado, pues se ha documentado que por más de dos semanas puede inducir la presencia de erosiones o ulceraciones esofágicas o gástricas, incluso perforación, perforación , por lo que transcurrido este est e tiempo, por ejemplo en paciente con coma prolongado, debe sustituirse por una gastrostomía.

  

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         

De manera similar a lo ocurrido con el tubo desarrollado por Levin, Foley describe en el decenio de 1920 el empleo de un tubo que podía ser colocado al interior de la vejiga urinaria y retenido en ella a través de un balón. Este instrumento drenaba la orina a un frasco, por lo que se nombró como un sistema abierto, cuyas consecuencias no tardaron en manifestarse como bacteriuria a partir del cuarto día.9 Se trata de un instrumento elaborado de látex o silicón, que le confiere gran flexibilidad para ponerse a través de la uretra. Su instalación requiere técnica aséptica y antiséptico alrededor del sitio de colocación; en el caso de los varones con crecimiento de la glándula prostática se necesita un conductor rígido para traspasar la uretra prostática. Su extremo proximal puede tener 2 o 3 vías. En el primer caso, una vía se emplea para inflar el balón y otra para la introducción-extracción, introducción-extr acción, mientras mientras que en el caso de la sonda de tres vías, una de ellas se usa en exclusivo para entrada de fluidos, otra para drenaje y la última para inflar el globo. Su punta es roma y su longitud es de 40 cm; ello ha permitido

Diseñada en 1912 por el cirujano alemán Hans Kehr (18621916), es una sonda corta para drenaje biliar de suma especialización.10 Elaborada de látex, flexible y sin transparencia,

que empleoestomas se extienda no sólo al drenaje sino para su elaborar en tubo digestivo, pelvisurinario, renal o bien para drenaje de abscesos, entro otros usos. Las sondas de Foley elaboradas de látex no deben usarse por tiempos prolongados, por lo general no mayores de una o dos semanas, pues son irritantes y generan inflamación y/o infección, a diferencia de las sondas fabricadas de silicón, más caras, pero mejor toleradas, y cuya colocación puede durar más tiempo, antes de tener que reemplazarlas. Usadas en el aparato urinario, es imprescindible conectarlas a sistemas recolectores cerrados y su manejo debe ser cuidadoso y especializado para evitar contaminación o infección. Se estima que de los pacientes hospitalizados, entre 15 y 25% habrá de usar este tipo de sonda en algún momento; la tercera parte por menos de 24 horas, pero el tiempo promedio es entre 2 y 4 días, lo que puede condicionar colonización por E. coli  u otros microorganismos. En casos de incontinencia u obstrucción urinaria, la cateterización prolongada puede extenderse por varios meses o incluso años.

Tubo de diseño muy sencillo de plástico, caucho o hule de 40 cm de longitud. Consta de un extremo proximal con orificio de entrada, cuerpo y extremo distal con orificio de salida, por lo tanto de una única luz. Las sondas elaboradas de hule o caucho son más flexibles y de amplio uso. Uno de sus principales aplicaciones es para drenaje de abscesos intra o retroperitoneales; drenaje de la cavidad pleural o incluso para drenaje transitorio de la vejiga urinaria, pues por no poseer balón que la retenga, no debe emplearse en drenaje vesical permanente. Sus muy diferentes calibres, desde los muy delgados (810 Fr) hasta los muy gruesos (28-30 Fr), hacen posible también su manejo en circunstancias diversas diversas,, como identificación de un delgado trayecto fistuloso o elaboración de un tubo para drenaje de material muy denso.

hoy día es más utilizada de colangitis vías biliares para drenar el conducto biliar comúnenencirugía casos de o exploración armada de las vías biliares. Tiene forma de “T” y mide 30 cm de longitud, mientras que su rama tiene una longitud de sólo 12 cm, amplitud suficiente para ser colocada al interior de los conductos colédoco y hepático común. Su morfología es apropiada para instalar la rama corta en la vía biliar y su otro extremo ser exteriorizado por contrabertura, siguiendo en su camino al exterior el trayecto más recto que sea posible, facilitando el drenaje, haciendo fácil realizar una colangiografía de control y posibilitando a través de su trayecto la extracción de litos residuales. Siempre se recomienda elegir la sonda más gruesa posible (se puede encontrar en calibres muy delgados, como 12 Fr, o gruesos, como 20 Fr). Por lo general se necesita ajustar la rama corta a una longitud menor, recortándola para instalarla dentro del colédoco.

          Se trata de una sonda muy similar a la anterior, pero sus dos extremos dispuestos en forma de “T” tienen la misma longitud, es decir, 30 cm. Es un tubo, cilíndrico, fabricado de látex, sin transparencia, de una luz, que acaba recortándose para poder ajustarla al tamaño deseado; no reviste ninguna ventaja sobre la sonda de rama corta y está en desuso.

     El primer reporte de estos dos autores data de 1950, donde describen el manejo exitoso del sangrado variceal con este singular método método..11 Sonda diseñada de hule rojo, que la hace flexible, pero pero resistente, para ser colocada en esófago y abdomen. De 95 cm de longitud total, consta de dos balones; en su extremo proximal tiene tres vías, dos para inflado de cada uno de los balones y otra que contiene luz para la introduc-

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ción-extracción. Se coloca de manera ideal por vía nasal, pero incluso puede instalarse por la boca; la desventaja es que el paciente puede morderla y dañarla. Una vez puesta la sonda, el primer balón en ser insuflado es el distal. Posicionado en el abdomen, tiene forma esférica y se ubica a sólo 15 cm de la punta de la sonda; su función al ser insuflado con cerca de 200 mL de aire o agua destilada es verificar que se encuentra en la cámara gástrica, anclar la sonda en su sitio y hacer compresión directa sobre las várices esofágicas que suelen encontrarse a nivel de la unión esófago-gástrica. 12 El otro balón es alargado, mide 20 cm de longitud y debe inflarse sobre el trayecto del esófago a una presión de 35 a 40 mm Hg con la precaución de no mantenerlo inflado por más de 24 horas, para evitar isquemia y perforación esofágica.

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raleza de este material, para identificar si se trata de orina, sangre, pus, etcétera. También facilita inyectar inyec tar algún colorante o medio de contraste para identificar identi ficar el sitio de la fuga y, desde luego, tener un mecanismo de drenaje en las situaciones que se requiera; esto facilita el inmediato proceso de reparación tisular. Para cumplir con su cometido, los sistemas de drenaje pueden ser muy simples y estar formados sólo por un tubo de drenaje, o bien tener una complejidad mayor, conectando el tubo de drenaje con algún tipo de sistema colector, que puede ser una bolsa, recipiente, jeringa o cualquier otro mecanismo que ayude a cuantificar el gasto del drenaje y permita un control aséptico aislando el medio interno del externo.

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     

   Los drenajes se clasifican de acuerdo con su objetivo, y por tanto son de tipo profiláctico, terapéutico o diagnóstico.

Los sistemas de drenaje empleados en cirugía son mecanismos o dispositivos de mayor o menor complejidad, ar-

a) Profilácticos. Se emplean cuando no existe, pero se pre-

tificiales, que se colocan en algún lugar del organismo, comunicándolo con el exterior para proteger los tejidos de una colección de líquidos, favoreciendo su evacuación. Este recurso se ha empleado en cirugía desde épocas tan remotas como la antigua Grecia, para el drenaje de colecciones purulentas de pleura y líquido de ascitis del peritoneo. 13 Los fundamentos biológicos del uso de drenajes se remontan a la comprensión del proceso inflamatorio agudo. Se trata de un mecanismo inespecífico de limpieza del aparato inmunológico del organismo que ocurre en respuesta a una lesión; una vez concluido procede la etapa de reparación de tejidos. Para que esta rehabilitación pueda ocurrir, y además se lleve a cabo de manera normal, es preciso que no quede en el tejido dañado ningún vestigio de “batalla tisular”. Alguna colección de material hemático o tejido necrótico puede ocasionar infección, prolongando el proceso inflamatorio, que impedirá el inicio del proceso de reparación. Así, es fácil comprender que el fenómeno de cicatrización no puede llevarse a cabo en presencia de tejido muerto, colecciones hemáticas o purulentas, o espacios muertos.

de algún tipo. La mayoría de los autores está en contra de este tipo de drenajes, en virtud de que ningún drena je puede sustituir al adecuado y cuidados cuidadoso o manejo de los tejidos, evaluación del tejido necrótico, evitar los espacios muertos y efectivo control del sangrado. 14 b) Terapéuticos. Se utilizan una vez que ya se presentan colecciones o fugas que qu e se pretenden controlar. c) Diagnósticos. Consideradas de esta forma cuando se emplean para conocer qué tipo de material está drenando, en qué cantidades cantida des y de dónde proviene.

    Los drenajes tienen diferentes usos. Pueden favorecer la eliminación o evacuación de material purulento, colecciones de linfa, material hemático, seroso o combinaciones de ambos. También permiten la fuga al exterior de excreciones o secreciones, creando así conductos fistulosos para evacuar orina, líquido gástrico, pancreático, intestinal, bilis, incluso aire colectado en el tejido celular subcutáneo (enfisema subcutáneo) o en la pleura (neumotórax), entre otros. Contar con un mecanismo de drenaje permite prevenir o controlar infecciones, infecciones, facilitando la evacuación de material al exterior, previniendo o impidiendo su colección interna, cuantificar el gasto del material expulsado, y conocer la natu-

sume que pueden llegar a existir fugas y/o colecciones

     A partir de su mecanismo de acción se conocen dos tipos de drenajes: pasivos, y activos o aspirativos. a) Pasivos. Actúan conforme a las fuerzas naturales para

conseguir la evacuación del material, por ejemplo, los que se valen de la capilaridad como el Penrose y tiras de gasa, o bien que actúan a través de la gravedad, como sondas de Nélaton o sondas biliares de Catell. b) Activos o aspirativos. Cuentan con algún tipo de mecanismo propio para p ara succionar, como el vacío, vacío, o la presión negativa de un fuelle o jeringa para facilitar el drenaje. Son mucho más efectivos que los pasivos y en ciertos procedimientos, como cirugía tiroidea, se ha estudiado mediante ultrasonido que cuando se emplean estos mecanismos activos se tiene la tercera parte de acumulación de fluidos que en los tejidos drenados con métodos pasivos.14 Destacan drenovac, redon o pleur pleur-evac  evac .

   Con base en su estructura, los drenajes pueden ser de tipo abierto o cerrado.

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 Materiales,, tipos y técnicas de sutura; técnicas de . . . • 335  Materiales

a) Abiertos. Mecanismos simples en comunicación plena

e íntima con el exterior sin algo que lo pueda aislar más que la oclusión de una gasa o apósito. Este tipo de drenajes requiere cuidados por personal calificado, pues permiten que del medio orgánico interno puedan extraerse excreciones o secreciones, pero no impiden que del medio externo puedan penetrar al organismo microorganismos,, por mal manejo de tales sistemas. microorganismos b) Cerrados. Se utilizan en circunstancias especiales para impedir a toda costa presencia de infecciones; se conforma una sola entre el sistema colector final (cilindro (cilindro,, fuelle, recipiente) y el tubo colector que proviene del interior del organismo. Así, no hay contacto c ontacto entre medio externo e interno, minimizando el riesgo de una infección secundaria en situaciones donde no la hay de manera primaria. Lo que se pretende evacuar es líquido inflamatorio. Esto es de suma utilidad cuando se emplean prótesis, en cirugía cosmética, o bien en intervenciones oncológicas, por citar algunos ejemplos.   

Acorde con este criterio, los sistemas de drenaje pueden ser blandos, rígidos o duros, y semirrígidos, en función del material en que esté construido el tubo de drenaje. a) Blandos. Los Los más simples y preferidos por los cirujanos

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cuando deben instalarse cerca de estructuras vasculares o viscerales que pueden lesionarse con facilidad por la dureza de rígidas estructuras tubulares de plástico. Funcionan por capilaridad y están fabricados de látex, como el Penrose, Penrose, o de material textil, como la punta de gasa; aunque esta última es de material blando, su consistencia dista de ser inocua, en virtud de que puede erosionar de modo sensible alguna estructura delicada, como la pared de una víscera hueca. b) Rígidos. El tubo de drenaje que se coloca al interior del organismo es de algún material rígido, duro, como el plástico. Si se agrega que el calibre c alibre del tubo seleccionado tenga ciertas dimensiones dimensiones,, se convierte en un matemat erial que puede causar daños que lamentar. Es por esto que de manera usual se colocan en el tejido celular subcutáneo, donde no hay estructuras sólidas o huecas que se puedan lesionar. Tal es el caso del drenovac. c) Semirrígidos. Existen circunstancias en las que se pretende un drenaje por gravedad para evacuar un material muy denso; en ese caso se requieren tubos de mediano o grueso calibre fabricados fa bricados de caucho, látex o silicón, que les confiere una naturaleza semirrígida para instalación en tórax o abdomen sin peligro de lesionar órganos sólidos, como hígado o pulmón, p ulmón, o huecos como intestino o vejiga urinaria. Tal es el caso de las sondas de Nélaton cuando son usadas para drenar un absceso subfrénico o un hemotórax.

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En el mercado existe una gran variedad de sistemas de drena je o dispositivos con los que el cirujano puede elaborar uno

propio. En este caso, en lugar de señalar tal o cuál tipo específico de drenaje, es necesario enfatizar que los drenajes drena jes son una de las muchas medidas de prevención de la infección del sitio quirúrgico. El empleo de antisépticos adecuados, eliminación del vello, incisión en la piel, sutura de los planos quirúrgicos y buen manejo de los tejidos son algunas de estas medidas. En cirugía abdominal se ha cuestionado el uso de los drenajes, pero en caso de ser utilizados debe preferirse que sean cerrados, unidireccionales y aspirativos.15 Sin embargo, en general en Latinoamérica se emplean con más frecuencia los drenajes de tipo rígido-pasivo. En todo caso, con excepción del clásico y casi rutinario drenaje de Penrose, es preferible que el cirujano se habitúe a describir en la hoja quirúrgica que ha utilizado un drenaje de tipo blando o rígido, activo o pasivo, abierto o cerrado, en lugar de exponer las características de cada uno de los drenajes conocidos, por su nombre propio. 

Elaborado con una clase especial de látex coagulado llamado gutapercha, su uso data de finales del siglo XIX. Se trata de un sistema de drenaje pasivo, abierto, abierto, blando, que puede ser utilizado con fines profilácticos, terapéuticos o diagnósticos. Su mecanismo de acción es a través de capilaridad, por ser tan delgado; por su bajo costo y facilidad para conseguirlo, es uno de los más aprovechados en cirugía en diferentes calibres, y en segmentos de longitud variable puede ser recortado por el cirujano de acuerdo con necesidades específicas.

  1. Los materiales de sutura son productos sanitarios

empleados para favorecer la cicatrización de los tejidos mediante la aproximación de sus bordes, con objeto de mantenerlos unidos y disminuir la tensión entre ellos.

2. Un material de sutura, idealmente debe tener como

características, que no provoque respuesta tisular, que sea resistente sin tener un gran calibre, que sea estéril, accesible o fácil de conseguir y de fácil manejo. 3. Los materiales de sutura los reconocemos con tres características básicas: absorbibles o no absorbibles; monofilamentos o multifilamentos; naturales o sintéticos. 4. Existen dos tipos generales de técnicas de sutura: la sutura interrumpida, discontinua o puntos separados separados,, y la sutura continua, súrgete o no interrumpida. 5. La sutura interrumpida se encarga de repartir la tensión de toda la herida de manera equitativa entre los puntos elaborados. Es un error pensar que el punto separado trabaja de manera aislada; por el contrario, colabora con el resto de los puntos de sutura para mantener afrontado el tejido. Es por esta razón que debemos cuidar de que haya la misma distancia entre cada punto. Una ventaja de utilizar puntos separados es que si, alguno de ellos ell os se rompe o afloja, los