Material de Respaldo Módulo 2 V1

 Intervalos de Referencia

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 Módulo 2  Establecimiento y Transferencia de Intervalos de Referencia

Contenido Establecimiento de Intervalos de Referencia ..................................................................................................................... 2 Generalidades del protocolo............................................................................................................................................... 2 Métodos para establecer los Intervalos de Referencia .................. ........................... ................... ................... .................. .................. .................. .................. .................. .................. ........... .. 2 Método no paramétrico para establecer los Intervalos de Referencia ................ ......................... .................. .................. .................. .................. .................. ................. ........ 3 Tratamiento de Outliers .................................................................................................................................................. 3 Determinación de los Límites de Referencia .................................................................................................................. 4 Determinación de los Intervalos de Confianza (IC) de los Límites de Referencia Refere ncia .................. ........................... .................. .................. .................. .............. ..... 4 Caso de aplicación de Establecimiento de Intervalos de Referencia .................. ........................... .................. .................. .................. .................. ................... ................... ......... 5 Transferencia de Intervalos de Referencia ......................................................................................................................... 8

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Establecimiento de Intervalos de Referencia Describiremos en este módulo el protocolo para establecer un intervalo de referencia según lineamientos de la g uía EP28-A3c de CLSI.

Generalidades del protocolo Recordaremos los pasos generales del protocolo, tratados en detalle en el módulo anterior: •

Establecer interferencias y fuentes biológicas de variabilidad.

•

Establecer los criterios de selección y partición. Diseñar un correcto cuestionario para revelar dichos criterios en potenciales individuos de referencia.

•

Ejecutar un apropiado consentimiento escrito para la participación en el estudio.

•

Categorizar los potenciales individuos de referencia basados en el cuestionario y otras evaluaciones de salud apropiadas.

•

Excluir los individuos en los que se demuestre falta de salud.

•

Decidir el número apropiado de individuos de referencia en consideración de los límites de confianza deseados.

•

Preparar las personas seleccionadas para la obtención de las m uestras.

•

Recolectar las muestras.

•

Recolectar los valores de referencia.

•

Inspeccionar los valores de referencia y preparar el histograma para evaluar la distribución de los datos.

•

Identificar datos erróneos y outliers.

•

Analizar los valores de referencia.

Métodos para establecer los Intervalos de Referencia Los métodos disponibles para analizar los valores de referencia y est ablecer el intervalo de referencia son: Métodos paramétricos: Estos métodos asumen que los valores, o alguna tr ansformación matemática de los mismos, sigue una distribución normal. Como los valores de referencia de m uchos mensurandos no poseen una distribución normal, este método implica el desarrollo de transformaciones matemáticas y evaluaciones de normalidad complejas. Métodos no paramétricos: Estos métodos no son influenciados por la distribución de los valores de referencia. So n de fácil aplicación y por ese motivo recomendados en la guía referente. Métodos robustos: Estos métodos no requieren que la distribución de los valores de referencia sea normal, requieren menor cantidad de datos que los métodos no paramétricos pero son más complejos de desarrollar. Se recomienda su utilización cuando es complejo obtener los individuos de referencia necesarios para desarrollar el método no paramétrico.

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Método no paramétrico para establecer los Intervalos de Referencia Recordaremos la definición de Intervalo de Refe rencia: “Es el intervalo definido entre e incluyendo dos números, un límite de referencia inferior y uno superior, los cuales son

estimados para incluir un porcentaje específico (usualmente 95%) de los valores de una población de individuos de referencia”.

Así, en el método no paramétrico, el intervalo de referencia queda definido por el percentil 2.5 y 97.5. El percentil es una medida de posición que indica, una ve z ordenados los datos de menor a mayor, e l valor de la variable por debajo del cual se encuentra un porcentaje dado de observaciones en un grupo de observaciones. El percentil 2.5 (P2.5 o P0.025) deja por debajo el 2.5% de los valores de referencia. El percentil 97.5 (P97.5 o P0.975) deja por debajo el 97.5% de los valores de referencia; es decir hay un 2.5% de valores de referencia por arriba del P97.5. Si bien nuestro intervalo de referencia queda definido por los percentiles 2.5 y 97.5, cada uno de estos límites posee un intervalo de confianza (IC). El intervalo de confianza de los límites de referencia depende del número de muestras empleadas para su estimación y la distribución de los valores de referencia. Para establecer el IC 90% de los límites del intervalo de re ferencia de manera no paramétrica se requiere de un mínimo de 120 valores de referencia. Si algunos de los valores de referencia son excluidos (por ser un valor aberrante o outlier), se requiere reemplazarlos para tener el mínimo de 120 valores. Si se requiere establecer diferentes intervalos de referencia por subclases (sexo, edad, etc.), se requiere de 120 valores de referencia por cada subclase.

Tratamiento de Outliers Es importante reconocer antes del procesamiento de datos, si existen outliers. Generalmente estos datos son reconocidos a través de la distribución de frecue ncias. Si bien cualquier técnica estadística es válida para la identificación de outliers, la guía recomienda el uso de la prueba de Dixon. Para una dada observación extrema, si D/R es > 0,33  outlier Dónde: D = Diferencia absoluta entre la observación evaluada y la que le sigue R = Rango de todas las observaciones Todo dato excluido debe ser reemplazado para obtener e l mínimo de 120 valores de referencia.

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Determinación de los Límites de Referencia Como mencionamos el método no paramétrico requiere de un mínimo de 120 valores de referencia y establece los límites de referencia a través del P0.025 y P0.975. Los percentiles se obtienen a partir de los datos ordenados de menor a mayor. El percentil 0.025 se obtiene del dato ubicado en la posición 0.025*(n+1) donde n es la cantidad de valores. Para 120 valores de referencia el P0.025 es el dato ubicado en la posición 3. El percentil 0.975 se obtiene del dato ubicado en la posición 0.975*(n+1) donde n es la cantidad de valores. Para 120 valores de referencia el P0.975 es el dato ubicado en la posición 118.

Determinación de los Intervalos de Confianza (IC) de los Límites de Referencia Determinar el IC de los límites de referencia es importante por dos motivos: 1. Provee al investigador una medida de la variación del límite de referencia. 2. Demuestra que el IC se hace más estrecho cuanto mayor es la cantidad de muestras. El método no paramétrico con 120 valores de referencia permite establecer el IC 90% a cada límite del intervalo de referencia. Para ello recurrimos a la siguiente tabla. La tabla indica los números de rango (o posición) que determinan el I C 90% para el P0.025 para muestras de 120 a 1000.

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Para 120 valores de referencia el IC 90% del límite inferior (P0,025) queda definido por el número en la posición 1 y 7 (siempre considerando los valores ordenados de menor a mayor). El IC90% para P0,975 queda definido por N+1-número de rango correspondiente al tamaño de muestra. Para 120 valores de referencia el IC 90% del límite superior (P0,975) queda definido por el número e n la posición 120 (120+1-1) y 114 (120+1-7).

Caso de aplicación de Establecimiento de Intervalos de Referencia Vamos a trabajar en un ejemplo de establecimiento de intervalo de referencia para calcio en suero en mg/dL. Vemos la tabla de frecuencia para 12 0 individuos sanos adultos femeninos y 120 individuos sanos adultos masculinos.

De la inspección visual del histograma se desprende que no ex isten outliers.

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Comenzamos entonces con el establecimiento del intervalo de referencia para adultos femeninos: 1. P0.025 es el dato ubicado en la posición 3, cuando los datos están ordenados de menor a mayor: 8.9 mg/dL. 2. Recordemos que para establecer el IC 90% del P0.025 buscamos el dato 1 y 7. Así el IC 90% para el límite inferior del intervalo de referencia es de 8.8 a 9.1 mg/dL. 3. P0.975 es el dato ubicado en la posición 118, cuando los datos están ordenados de menor a mayor: 10.2 mg/dL. 4. Recordemos que para establecer el IC 90% del P0.975 buscamos el dato 114 y 120. Así el IC 90% para el límite superior del intervalo de referencia es de 10.1 a 10.3 mg/dL. Continuamos con el establecimiento del intervalo de referencia para adultos masculinos: 1. P0.025 es el dato ubicado en la posición 3, cuando los datos están ordenados de menor a mayor: 9.2 mg/dL. 2. Recordemos que para establecer el IC 90% del P0.025 buscamos el dato 1 y 7. Así el IC 90% para el límite inferior del intervalo de referencia es de 9.1 a 9.3 mg/dL. 3. P0.975 es el dato ubicado en la posición 118, cuando los datos están ordenados de menor a mayor: 1 0.3 mg/dL. 4. Recordemos que para establecer el IC 90% del P0.975 buscamos el dato 114 y 120. Así el IC 90% para el límite superior del intervalo de referencia es de 10.3 a 10.6 mg/dL. En resumen:

Con respecto al establecimiento de intervalos de r eferencia para diferentes subclases la guía especifica que esto debe ser considerado antes de comenzar a recolectar las muestras considerando la utilidad clínica y/o adecuados fundamentos fisiológicos. Siempre que se juzgue necesario se deben re colectar 120 valores por cada subclase. Luego de recolectados y analizados los datos de las diferentes subclases, la guía plantea el uso de algún mecanismo para evaluar si la partición aplica o no. Si bien e xisten varios modelos aplicables, todos con diferentes debilidades, la guía desarrolla el mecanismo de Harris y Boys. Estos autores desarrollan el cálculo de z y lo contrastan contra z*= 3 para 120 valores de referencia. Si z es mayor que z*  se recomienda el

uso de intervalos de referencia separados para las subclases evaluadas.

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Donde: x barra= Media de cada subclase 2

s = Varianza de cada subclase n= Cantidad de valores de cada subclase Los mismos autores mencionan que si la relación varianza mayor/ varianza menor es mayor que 1.5 es recomendable el uso de intervalos de referencia separados para las subclases evaluadas. En nuestro ejemplo: 2

1. Calculamos la media y desviación estándar (o varianza=s ).

2. Calculamos el z.

3. Como z= 5.94 es mayor que z*=3, entonces se puede considerar e l uso de intervalos de referencia separados para adultos femeninos y masculinos. En la próxima diapositiva podrá usted repasar el procedimiento de establecimiento de intervalo de referencia paso a paso.

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Transferencia de Intervalos de Referencia Cuando el laboratorio ha realizado los estudios necesarios para establecer sus propios intervalos de referencia en el pasado y luego cambia a un nuevo método analítico, la g uía EP28-A3c de CLSI propone la transferencia del intervalo de referencia. La ventaja de esta estrategia es que se evita recolectar nuevamente los individuos de referencia. Este mecanismo ajusta los intervalos de referencia en base al sesgo metodológico observado y la relación matemática demostrada entre los métodos analíticos en uso (método comparador y méto do evaluado). Las estadísticas de regresión obtenidas de un estudio de comparación de métodos pueden ser usadas para calcular los límites de referencia (inferior y superior) para el nuevo método. Por ejemplo, comparamos dos métodos y la regresión nos da: y= 1.004* x -0.628 con un r2=0.990 Si los Intervalos de Referencia utilizados actualmente son 50 y 150 unidades, pasamos estos límites por la regresión para estimar los nuevos límites de referencia: Límite inferior  y= 1.004* 50 -0.628= 49.57 unidades lo que se aproxima a 50 unidades Límite superior  y= 1.004* 150 -0.628= 149.97 unidades lo que se aproxima a 150 unidades Es decir que el intervalo de re ferencia para el nuevo método se rá igual al anterior. Si bien este enfoque es atractivo, se debe considerar que: •

Las estadísticas de regresión deben ser confiables (adecuado experimento de comparación de métodos y análisis estadístico de datos).

•

Se recomienda la verificación por análisis de 20 m uestras si hay alguna duda sobre la confiabilidad de los intervalos de referencia a ser trasladados del método de comparación.

•

La transferencia por cálculos debería estar limitada a un cambio de métodos para minimizar la “cascada”

potencial de errores que se podrá generar al establecer los nuevos límites de referencia. Nosotros, GMigliarino Consultores, aplicamos la transferencia en casos donde se cambia el sistema analítico y se ha verificado el intervalo de referencia en e l pasado. Para ello, una vez realizada la comparación de métodos, tomamos los 20 valores de referencia de la verificación inicial del intervalo de referencia (realizada con e l método de comparación), los pasamos por la regresión para obtener 20 valores estimados en el método en estudio y finalmente analizamos nuevamente el experimento de verificación.

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Por ejemplo: Tenemos la ecuación de comparación de dos métodos que miden ure a en suero en mg/dL  y= 1.004* x -0.628 con un r2=0.990 El intervalo de referencia actual es 15 a 40 mg/dL 1. Tomamos cada uno de los 20 valores de referencia de la verificación inicial (desarrollada con el método de comparación) y los pasamos por la regresión para obtener los 20 valores de referencia estimados para el método evaluado. 2. Analizamos cuántos valores de referencia estimados para el método evaluado caen fuera del intervalo de referencia  1  El intervalo de referencia se encuentra verificado para el método evaluado. --Fin de Documento--

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