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Material de osteosíntesis: tornillos y placas J.-M. Cognet, M. Altman, P. Simon La osteosíntesis con placa y tornillos es una técnica conocida y utilizada por los cirujanos desde hace decenios. En la década de 1960, Muller y Allgöwer establecieron las reglas básicas de la osteosíntesis con placa y definieron de forma muy precisa las modalidades quirúrgicas. La aparición de los nuevos implantes bloqueados (Frigg et al., Wagner et al.) ha modificado totalmente la filosofía y su aplicación práctica. © 2008 Elsevier 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Osteosíntesis; Clave: Osteosíntesis; Tornillos; Placas; Cielo abierto/cielo cerrado; Osteosíntesis biológica
■ Reseña
Plan ¶
Introducción
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Reseña sobre nociones de biomecánica Rigidez Elasticidad Plasticidad
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Medios de osteosín ínttes esis is:: tornillo loss y placas Osteosíntesis con un único tornillo Principios de la osteosíntesis con placa Unión tornillo/placa: diferencias entre los sistemas existentes
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Modificación y aplicación de los principios de la osteosíntesis con placas Estabilidad absoluta/estabilidad relativa Cielo abierto/cielo cerrado. Diferencias en cuanto a la consolidación Reanudación de la puesta en carga precoz: posibilidad de una síntesis con placa Osteosíntesis biológica: un nuevo enfoque Caso concret concreto o de las fractur fracturas as sobre sobre hueso hueso osteoporó osteoporótico tico ¶
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Conclusión
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■ Introducción
En este artículo recordaremos los principios básicos de la osteosíntesis con placas y tornillos tal como fueron establecidos [1-3], así como las modificaciones que ha [4, [4, 5]
aportado la aparición de los nuevos implantes . No describiremos las láminas-placas o los tornillosplacas. Para ello se remite al lector a artículos específicos, porque ambos salen del contexto general de la osteosíntesis. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
sobre nociones de biomecánica En el apart apartado ado siguiente recordaremos recordaremos algunas nociones básicas. Se remite al lector al capítulo «Materiales utilizados en la osteosíntesis», que representa una base indiscutible de conocimientos para aprender lo que es una osteosíntesis.
Rigidez La rigidez es la capacidad de un implante para resistir una carga sin sufrir una deformación significativa. Esta capacidad depende del diseño del implante y del material usado. De esta forma, una placa de acero es más rígida que una de titanio.
Elasticidad La elasticidad en la capacidad del implante para sufrir una deformación antes de recuperar su forma inicial. La reversibilidad de la deformación solo es posible en un cierto grado, más allá del cual será persistente. En tal caso se habla de defor deformación mación plástica. plástica. La elast elasticidad icidad del implante depende de su diseño y del material utilizado. De esta forma, los implantes de titanio tienen más elasticidad que los de acero.
Plasticidad La plasticidad es la capacidad de un implante para deformarse de forma permanente sin romperse. Por ejemplo, es el caso de las placas de reconstrucción usadas para la osteosíntesis de las fracturas de cotilo, que pueden deformarse de forma significativa a fin de reproducir reprod ucir los contorn contornos os cotilo cotiloideos. ideos. 1
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Material de osteosíntesis: tornillos y placas
■ Medios
de osteosíntesis: tornillos y placas A continuación detallaremos los diferentes tipos de tornillos y placas disponibles, así como su modo de funcionamiento.
Osteosíntesis con un único tornillo Definición del tornil Definición tornillo lo como medio de síntesi síntesiss En general, un tornillo se usa como medio de tracción para asegurar una compresión entre dos fragmentos óseos. La colocación de un tornillo en un hueso requiere una preparación previa de su trayecto, que se realiza mediante la perforación del hueso con un motor. La broca usada para esta perforación es de un diámetro ligeramente inferior al del tornillo. Por ejemplo, el uso de un tornillo cortical de 3,5 mm de diámetro necesita un orificio que se efectuará con una broca de 2,7 mm. Esta diferencia de diámetro permite que la rosca del tornillo se ancle al hueso. Para obtener un efecto de compresión máxima, el diámetro del orificio debe ser ligeramente superior al del tornillo en el lado de su cabeza (Fig. ( Fig. 1A); 1A ); como el anclaje del tornillo sólo se hace en su parte distal, el efecto de tracción se refuerza. El aterrajado permite crear un paso de tornillo en el hueso (Fig. (Fig. 1B, C) C). Sin embargo, su necesidad sigue siendo controvertida [6-8]. Es mejor hacerlo con motor, pero no está establecida una velocidad estándar [7] . Siempre se usarán brocas afiladas, porque cuando están gastadas se produce un calentamiento del hueso, con el consiguiente riesgo de necrosis. Algunos tornillos crean su propio paso de rosca en el hueso: son los tornillos autorroscantes.
Figura 2. Tornillo cortical.
Figura 3. Tornillo de esponjosa.
también puede definirse por la forma de uso. Por ejemplo: un tornillo de tracción puede ser de cortical o de esponjosa. Todos ellos están disponibles en diferentes tamañoss y longit tamaño longitudes. udes. Tornillos Torn illos de cortical cortical (Fig. (Fig. 2)
El paso de rosca de estos tornillos está concebido para obtener una buena sujeción en el hueso cortical. En general, se usa para comprimir y fijar una placa al hueso. Suele tener rosca en toda su longitud, pero también puede tener un roscado parcial.
Diferentes tipos de tornillos El nombre del tornillo se define por su tipo y por el diámetro exterior del roscado principal. El nombre
Tornillo Torn illo de esponjosa esponjosa (Fig. (Fig. 3)
Los tornillos de esponj esponjosa osa tienen una relac relación ión diámetro exterior/alma del tornillo (diámetro interior) superior a la de los corticales para conseguir una mejor sujeción en el hueso esponjoso. Este tipo de tornillos se usa sobre todo como tornillo de tracción para obtener una compresión interfragmentaria en las zonas epifisometafisarias. Por solo esta razón, tornillo esponjosa sueletenerla tener la rosca en unaun parte. Sin de embargo, puede en toda su longitud. Tornillos Torn illos canulados o perforados
Los tornillos canulados tienen la peculiaridad de ser huecos y permiten el paso por su centro de una aguja que les sirve de guía. Esta aguja permite también una mayor precisión en la colocación del tornillo. Además, la aguja se usa para medir la longitud del tornillo con una regla. La mayoría de los tornillos canulados tienen una rosca de esponjosa, porque están indicados para las zonas epifisometafisarias. Tornillos Torn illos que permiten su colocación infraarticular
Figura 1. El trayecto del tornillo tornillo se perfora con una broca (A). El taladrado de un diámetro ligeramente superior al que tiene el tornillo en la parte más cercana a su cabeza permite obtener la máxima compresión (B, C).
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Para el tratamiento de fracturas o la realización de osteotomías en las regiones periarticulares, sobre todo de la mano o del pie, existen varios tipos de tornillos que permiten su colocación infraarticular. Hoy en día, la mayoría de ellos son canulados. 4). Llevan Tornillo To rnillo de doble rosca ( tipo Herbert, Fig. 4) un roscado cuyo paso y diámetro son distintos en cada extremo. Su parte central está desprovista de rosca. El Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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Figura 4. Tornillo con doble paso de rosca, tipo Herbert. Figura Figu ra 9. Tornillo Tornillo aut autorr orrosc oscant antee de cab cabeza eza blo bloque queable able (Synthes). Figura 5. Tornillo cónico.
Figura 6. Torni Tornillo llo de compresión compresión sin cabeza, de tipo Twinfix Twinfix (Stryker).
Figura 10. De izquierda izquierda a derec derecha: ha: cabeza cruciforme, cruciforme, hexagonal y en estrella (stardrive). estrella (stardrive).
Una vez que se ha obtenido la compresión, se hundirá con el destornillador definitivamente en el hueso. Figura 7. Torni Tornillo llo de compresión sin cabeza, de tipo ICOS (New Deal).
Figura 8. Tornillo de compresión sin cabeza (Synthes). (Synthes).
paso de rosca conductor es mayor al del segundo paso de rosca. Su inserción permite obtener una tracción limitada y una compresión máxima, que se define por la diferencia de paso entre las dos roscas. Estos tornillos tienen la ventaja de que su cabeza puede enterrarse totalmente en el hueso. Se usan para la síntesis en compresión de huesos de pequeño tamaño (escafoides, cabeza del radio, metacarpianos) o para la realización de osteotomías (tipo Scarf). No obstante, se ha demostrado que la compresión que ejercen no supera los 0,7 mm, debido a que su fuerza de compresión máxima es de 8 Newtons. 5). Como indica su nombre, Tornillos Torn illos cónicos (Fig. 5) tienen forma cónica. El paso de rosca cambia progresivamente a todo lo largo del tornillo. Esto permite obtener una compresión interfragmentaria y una tracción limitada. Por tanto, el funcionamiento es similar al del tornillo de tipo Herbert. Es cónico y ello permite un aterrajado aterr ajado progresivo durante su inser inserción. ción. Tornillos To rnillos de compre compresión sión sin cabeza ( (Figs. Figs. 6-8) 6-8). Están formados por dos partes roscadas que, sin embargo, tienen el mismo paso. Su ventaja consiste en que el cirujano tiene una influencia directa sobre la compresión y que es posible realizar una verdadera técnica de reducción. Hay dos soluciones para alcanzar la compresión: • la rosca de la parte conducto conductora ra del tor tornill nillo o est estáá fija sobre su vástago, mientras que la segunda rosca puede girar libremente sobre él. Técnica: el tornillo se inserta con el destornillador hasta su posición final. A continuación, y con un segundo destornillador, se gira la segunda rosca hasta conseguir la compresión deseada; • durant durantee la inser inserción ción del tornillo hasta la compresión compresión deseada, la cabeza roscada se mantiene en el interior de una vaina que se impide su penetración. Esto hace que el tornillo funcione como tornillo de tracción. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tornillo de cabeza bloqueada u otros tipos Tornillo de tornillos bloqueable bloqueabless (Fig. 9)
Este tipo de tornillo se usa sólo con placas. El roscado de la cabeza permite su bloqueo en las placas previstas para ello. Una vez bloqueados, tornillo y placa forman un implante único y estable de ángulo fijo. Como el tornillo debe sobre todo resistir fuerzas de flexión, la relación entre el diámetro de su alma y el diámetro exterior exter ior es esenci esencial. al. La ventaja de este tipo de implante es la estabilidad que se obtiene tanto en fracturas complejas como en el hueso osteoporótico. osteoporótico. Por tanto, es posib posible le la fisioterapia fisioterapia postoperatoria precoz. Rosca corta, rosca larga
La rosca corta permite obtener un efecto de compresión sobre un fragmento óseo de pequeño tamaño situado en el lado opuesto al punto de entrada del tornillo. Debe recordarse que, para obtener un efecto máximo de compresión, la parte roscada del tornillo debe anclarse tan solo en el segundo fragmento. Para conseguir una óptima compresión, se aconseja el uso de la rosca más larga posible. Cabeza del tornillo
Existen de muchos tipos. Únicamente citaremos las más usadas. Cruciforme (Fig. (Fig. 10) 10): en forma de cruz, muy usada en la década de 1970. Se ha reemplazado progresivamente por su mal acoplamiento con el destornillador. Hexagonal Hexag onal (Fig. 10) 10): es la más empleada en la actualidad y permite una buena prensión del tornillo por el destornillador. Sin embargo, tiende a redondearse si se ejerce una fuerza exagerada sobre ella, sobre todo en tornillos de pequeño diámetro o con el desgaste del instrumento. En estrella (Fig. (Fig. 10) 10), también denominada stardrive: desarrollada en la industria técnica y adoptada por la Asociación para el estudio de la Osteosíntesis (AO), esta cabeza permite una excelente prensión que hace prácticamente imposible los efectos de «patinaje» del destornillador (la cabeza en estrella resiste mejor el desgaste que el tipo hexagonal. Por el contrario, su retirada puede ser más compleja, porque es más difícil encajar el destornillador en ella). 3
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Material de osteosíntesis: tornillos y placas
Figura 11. Tens Tensor or de placas: permite permite la compresión compresión del foco de fractura.
Principios de la osteosíntesis con placa Definición Definici ón de placa Una placa es un sistema extramedular que permite, en combinación con los tornillos, estabilizar una fractura hasta su consolidación. Hoy en día se distinguen dos tipos principales de placas. Placas clásicas
Solo se utilizan con tornillos estándar y no bloqueables. La estabilidad obtenida depende sobre todo del tipo de montaje elegido y de la fricción entre placa y hueso. Es esencial realizar un moldeado preciso del implante impla nte durant durantee la opera operación. ción. Fijadores internos bloqueados
La estabilidad depende sobre todo del tipo de montaje el taje eleg egid ido o y de la lass pr prop opie ieda dade dess me mecá cáni nica cass de dell implante. Las ventajas de este tipo de implante son: • la estabilidad estabilidad no depende depende de la calid calidad ad del hueso; • la estabilidad estabilidad no depende depende de la fricción entre entre la placa y el hueso. En consecuencia, en un fijador interno bloqueado no hay compresión entre la placa y el hueso; • no hay compresión compresión del periostio periostio ni, por tanto, alteración del flujo sanguíneo; • es una técnica poco invasiva y es más fácil si se compara con la de una placa convencional. Además, hay que distinguir entre las placas rectas, que se usan sobre todo en las diáfisis, y las placas preformadas o especiales. Estas últimas suelen adaptarse a las zonas epifisometafisarias. En especial, las placas preformadas proporcionan estabilidad angular y ya no requieren un moldeado intraoperatorio preciso.
Osteosíntesis clásica Sistema de fijación Placa de orificios redondos. La placa con agujeros redondos simples fue la primera que estuvo disponible. Para obtener la compresión interfragmentaria en las fracturas simples, se utilizaba con un tensor, tal como se describe en la Figura la Figura 11. 11. Por esta razón y por otras de orden técnico y por los problemas que se encontraron en su aplicación, este sistema prácticamente ya no se usa. Placa de orificios excéntricos. En la década de 1960, a partir de los trabajos de Allgöwer [3] , se introdujo el concepto de la placa de orificios excéntricos o DCP (placa de compresión dinámica). Su ventaja consiste en que se puede conseguir la compresión interfragmentaria con co n la si simp mple le co colo loca caci ción ón ex excé cént ntri rica ca de dell to torn rnil illo lo (Fig. 12) 12). Además, es posible aumentar la angulación del tornillo respecto a una placa de orificios redondos. Esto es especialmente útil en fracturas oblicuas, porque permite colocar un tornillo en posición ortogonal al trazo de fractura para conseguir una mayor estabilidad. 4
Figura 12. Princi Principios pios de la placa DCP (placa de compre compresión sión dinámic din ámica): a): per permite mite la com compre presió sión n del foc foco o par partie tiendo ndo de un orificio ovalado y, mediante un tornillo excéntrico, obtener la compresión del foco de fractura.
Modo de utilización de las placas Placa de compresión. La compresión se puede efectuar con un sistema externo, o bien con placas concebidas para ello (placas DCP de la AO). Estas placas tienen orificios ovalados que permiten colocar los tornillos en posición excéntrica, y éstos, durante su inserción, ejercerán una fuerza perpendicular a su eje provocando así la compresión del foco de fractura. Placa de neutralización. Una placa se usa en neutralización cuando el foco de fractura ya está comprimido (síntesis (sínte sis con tornil tornillo lo de compre compresión). sión). Entonces, la placa sirve para estabilizar el montaje y para evitar que fuerzas externas se ejerzan en el foco de fractura. El ejemplo tipo es la síntesis de una fractura oblicua de peroné en las fracturas bimaleolares. Placa de sostén. Es una placa que permite la reconstrucción de una estructura anatómica, como una superficie articular, al impedir su hundimiento secundario. Este es el caso de las fracturas de la meseta tibial en las que los tornillos proximales tienen una función de soporte por debajo de la superficie articular. Diferentes modelos de placas Placas rectas. Se usan en los huesos largos (húmero, radio, cúbito, tibia y fémur), en su parte diafisaria. Se emplean sobre todo en el miembro superior. En el inferior y, excepto en las fracturas periprotésicas, se han sustituido por el enclavado intramedular. Placas anatóm anatómicas. icas. Se emplean sobre todo en las fracturas que acontecen en la región metafisoepifisaria. Su diseño reproduce la anatomía de la región afectada (meseta o pilón tibial, fémur distal, codo, etc.). Su grosor y tornillería pueden variar en una misma placa. Placas de reconstrucción. Están fabricadas con una aleación que les confiere una gran maleabilidad. Ello permite su moldeado durante la operación. Se usan sobre todo en las fracturas de cotilo o del anillo pélvico. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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Figura 14. Siste Sistema ma de placa y tornillos bloqueados bloqueados fabricado fabricado por Stryker. Stryker. 1. placa; 2. tornillo; 3. anillo.
Figura 13. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado por Zimmer.
Figura 15. Siste Sistema ma de placa y tornillos bloqueados bloqueados fabricado fabricado por Litos.
Osteosíntesis moderna
la placa, queen se relación debe a lacon vaina, y en la menor estabilidad angular los sistemas fijos. Además, el montaje necesita un contacto directo entre el hueso y la placa.
Placa con tornillos bloqueados
Como ya se ha mencionado, la sujeción del tornillo depende en gran medida de la calidad del hueso. En la década de 1980 y en el seno de la AO se iniciaron desarrollos con la idea de respetar mejor la biología y mejorar la estabilidad [9-11]. La idea de partida era hacer una unión bloqueable entre placa y tornillo. Ya en 1886, Hansmann, en Hamburgo, había publicado dos casos de osteosíntesis con una placa que ofrecía una estabilidad angular limitada [12] . Otro pionero fue Reinhold que, en París, patentó en 1931 una placa con tornillos bloqueados. Además, esta placa fue producida y comercializada de forma industrial. Otros productos más recientes se han empleado para la reconstrucción maxilofacial y, también, para el tratamiento de fracturas [13, 14], PC-Fix [15]. En las fracturas diafisa(placa Zespol [13, rias simples no se ha podido demostrar la existencia de ventajas respecto a las placas convencionales). En la década de 1990, el desarrollo de placas bloqueables adaptadas para su uso en las zonas epifisometafisarias ha permitido demostrar la superioridad de este tipo de implante, sobre todo en el hueso osteoporótico y en fracturas conminutas [16, 17].
Unión torni tornillo/p llo/placa laca:: dife diferenci rencias as entre los sistemas existentes Hay varias maneras de obtener una fijación más o menos estable entre la placa y el tornillo. A continuación detallaremos los más extendidos.
Sistema de tornillo/vaina El tornillo se estabiliza en un ángulo elegido por el cirujano bloque cirujano bloqueando ando una vaina en la cabeza del torni tornillo llo (Fig. 13) 13). Por tanto, este sistema permite la elección, dentro de unos límites, de la angulación de los tornillos. El inconveniente de este sistema reside en el grosor de Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Sistemas basados en la separación del tornillo o de un anillo o de una vaina Para aumentar la estabilidad, hay otro medio que consiste en separar un anillo o una vaina (Fig. (Fig. 14) 14). La fricción entre placa y tornillo aumenta y se consigue una cierta estabilidad angular. Este sistema tiene las mismas ventajas o limitaciones que los simples de tornillo/vaina, excepto que no es necesario el contacto directo entre el hueso y la placa.
Sistemas basados en la deformación plástica El tornillo tiene una cabeza roscada y ésta provoca la deformación plástica de un labio situado en la placa (Fig. 15). 15). En este sistema, también se puede elegir, dentro de unos límites, el ángulo del tornillo. Desde el punto de vista técnico, el sistema funciona bien con titanio y con placas pequeñas. Sistemas directamente bloqueables En la actualidad, los sistemas más extendidos y que están a punto de sustituir a las placas convencionales se basan en una placa de orificios cónicos roscados y cabezas de tornillos también cónicas y roscadas. Esta solución permite obtener una máxima estabilidad angular, así como producir placas anatómicamente preformadas con un grosor relativamente escaso y que respeten los tejidos blandos. Los sistemas LCP de Synthes (Fig. (Fig. 16) 16) o PeriLoc de Smith Nephew (Fig. ( Fig. 17) 17) también permiten la inserción de tornillos estándar en situaciones en las que el cirujano requiere o prefiere la compresión o una reducción perfecta. 5
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Material de osteosíntesis: tornillos y placas
■ Modificación
y aplicación de los principios de la osteosíntesis con placas [18]
Estabilidad absoluta/estabilidad relativa
Figura 16. Siste Sistema ma de placa y tornillos bloqueado bloqueadoss fabricado por Synthes.
Figura 17. Siste Sistema ma de placa y tornillos bloqueado bloqueadoss fabricado por Smith Nephew.
En osteosíntesis hay dos principios opuestos: el de la estabilidad total, también llamada absoluta, y el de la inestabilidad o estabilidad relativa. La estabilidad absoluta viene definida por la ausencia de movilidad en el foco de fractura. Se obtiene comprimiendo este foco con un tornillo de tracción asociado a una síntesis con una placa atornillada. En este ejemplo, la reducción debe ser para conseguir un contacto perfecto entre los fragmentos óseos. Esto requiere acceder al foco. La consolidación pasa por una formación ósea angiogénica y se hace por vía endóstica. Esta estabilidad absoluta solo se puede alcanzar en fracturas simples no conminutas. (Fig. ( Fig. 18). 18). Por su rigidez, el material usado será preferentemente el acero. La estabilidad relativa se define por la persistencia de una movilidad de los fragmentos óseos en el foco de fractura y que ésta sea compatible con la obtención de la consolidación. En este caso, la consolidación requiere respetar el hematoma de la fractura, es decir, un acceso quirúrgico a distancia de él (cirugía mínimamente invasiva) y salvar el foco con un puente. Por sus características elásticas, el material más adecuado para este tipo de síntesis es el titanio. Debido a la conservación del hematoma del foco de fractura y al acceso mínima-
Figura 18. Ejempl Ejemplo o de estab estabilidad ilidad absoluta: absoluta: se compri comprime me el fragme fragmento nto intermedio intermedio con un tornil tornillo lo bicortical. Se insertan tres tornillos tornillos bloqueados a cada lado del foco de fractura. De esta forma se consigue una reducción anatómica y una estabilidad absoluta: no hay movilid mov ilidad ad del foc foco o de fra fractu ctura, ra, inc inclus luso o si ést éstee se som sometea etea car cargas gas.. Se pue puede de ini iniciarde ciarde for forma ma inm inmedi ediata ata la reh rehabi abilita litación ción.. La con consol solidac idaciónserá iónserá endóstica y sin aparición de callo perióstico.
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Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Material de osteosíntesis: tornillos y placas ¶ E – 44-015-A
Figura 19. Ejemplo Figura Ejemplo de una ost osteos eosínt íntesi esiss conestabi conestabilida lidad d rel relativ ativa. a. Uso de unaplaca larg largaa de tit titani anio. o. Acc Acceso eso mín mínimam imament entee inv invasi asivo vo sin abr abrir ir el foc foco o y conprese conpreserva rvació ción n del hem hemato atoma. ma. Lostorni Lostornillosse llosse col coloca ocan n esp espacia aciadospara dospara unadistri unadistribuc buciónarmoni iónarmoniosade osade lasfuerza lasfuerzas. s. No haytornil haytornillos los en la zona de conminución.
mente invasivo, la consolidación se alcanza por vía perióstica. Las fracturas conminutas se tratan mejor con esta técnica (Fig. (Fig. 19) 19).
Cielo abierto/cielo cerrado. Diferencias en cuanto a la consolidación La apertura del foco conlleva de forma casi automática la evacuación del hematoma perifracturario. Además, suele asociarse a una desperiostización de los fragmentos óseos que, con frecuencia, es necesaria para una reducción anatómica. En estas condiciones, la consolidación no puede conseguirse desde la periferia (consolidaci (conso lidación ón perió perióstica) stica) sino que solo puede alcanzarse desde el interior del foco: es la consolidación endóstica. Presenta tres inconvenientes: • al contrario contrario que la consolidación consolidación perióstica, perióstica, la endóstica no produce un callo visible en las radiografías, por lo que apreciación consolidación es mucho más la difícil de seguir ydedelaevaluar; • la consolidación consolidación endóstica necesita necesita una estabilidad estabilidad absoluta del foco y, en consecuencia, una osteosíntesis muy rígida. Esta forma de consolidación se hace con hueso laminar, que únicamente soporta deformaciones del orden de un 2%. Cualquier movilidad del foco de fractura, aunque sea mínima, provoca un [19, 20], lo que da cizallamiento de los puentes óseos [19, lugar a una seudoartrosis; • la consolidación consolidación endóstica endóstica es más lenta que la periós periós-tica. En la evolución, hay dolor prolongado que retrasa la reanudación de la actividad profesional o de ocio y puede hacer temer, durante un cierto tiempo, la aparición de una seudoartrosis (Fig. ( Fig. 20) 20).
Reanudación de la puesta en carga precoz: posibilidad de una síntesis con placa En teoría, una síntesis «clásica», es decir, con una placa y tornillos no bloqueados que fijan una fractura del miembro inferior no permite la reanudación de la Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
puesta en carga precoz. La estabilidad del montaje se debe a las fuerzas de fricción ejercidas entre la placa y el hueso. Si se pone en carga un paciente al que se le ha insertado una placa con tornillos no bloqueados en el miembro inferior, las solicitaciones que se ejercerán entre la placa y los tornillos provocarán la movilización prog pr ogre resi siva va de es esto toss úl últi timo moss y el fr frac acas aso o de la osteosíntesis. En el caso de una síntesis con placa y tornillos bloqueados, éstos son solidarios con la placa y el conjunto placa/tornillos se comporta como un único elemento [18]. Durante la puesta en carga, las solicitaciones se transmiten de la placa a los tornillos sin que haya movilización de los mismos ni fracaso de la osteosíntesis. A pesar de todo, para reanudar la puesta en carga precoz hay que respetar de forma estricta las siguientes reglas (Fig. (Fig. 21) 21): • hay que insertar insert ar tres tornillos tornil bloque bloqueados ados a cada lado del foco de fractura. En lalos parte proximal del montaje, el último tornillo puede ser unicortical a fin de evitar un efecto de estrés en la unión entre el hueso y la placa; • en una fractura fractura conminuta, conminuta, los tonillos tonillos bloqueados bloqueados deben situarse en la proximidad del foco, mientras que en una fractura simple deben situarse lejos del foco para evita evitarr la concentración concentración de las solicitaciones solicitaciones y la rotura de la placa; • es preferib preferible le usar una placa larga larga de titanio titanio que una corta de acero; las propiedades elásticas del primero permiten una deformación reversible durante la puesta en carga y esto también favorece la consolidación [19]; • hay que evi evitar tar,, en lo pos posibl ible, e, ins insert ertar ar tor tornil nillos los bloqueados en cada orificio de la placa porque ello conduciría a un montaje demasiado rígido y habría riesgo de rotura de la misma. Hay que dejar un orificio libre entre cada tornillo bloqueado para conseguir un reparto de cargas más armonioso; • nunc nuncaa hay que usar placas placas de rec recons onstru trucció cción n o de tercio de tubo. Hay que preferir una placa de grandes 7
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Material de osteosíntesis: tornillos y placas
Figura 20. Par Figura Paraa sin sintet tetizar izar esta fractura fractura esp espiro iroidea idea del ter tercio cio distal distal de la tib tibia, ia, se ha acc accedi edido do al foc foco o par paraa hac hacer er com compre presió sión n interfragmentaria. A pesar de que el acceso es pequeño, se ha perdido el hematoma de la fractura. En el control radiológico a los 5 meses, no hay un callo perióstico visible. La desaparición progresiva del trazo de fractura demuestra la existencia de una consolidación endóstica. La traducción clínica es la persistencia de dolor durante la marcha y cojera a los 5 meses de la osteowsíntesis.
fragmentos entos oy una placa híbri híbrida daplaca (mezclando (mezcl ando fragmenfragm tos grandes pequeños) a una pequeña; • es mejor efectuar efectuar la síntesis a foco cerrado para conservar el hematoma de la fractura.
Osteosíntesis biológica: un nuevo enfoque En los últimos años, ha surgido el concepto de la osteosíntesis biológica. osteosíntesis biológica. El ciruja cirujano no no puede asegurar la consolidación consoli dación de la fractura con su intervención intervención quirúr quirúr-gica. La consolidación del hueso es un mecanismo biológico complejo que debe respetarse, por lo que hay que concentrarse en los objetivos prioritarios y necesarios para la obtención de la consolidación en condiciones óptimas. Estos objetivos son la restitución de los ejes, de la longitud del miembro y la prevención de los
Figura 21. Ejemplo de una osteosínt osteosíntesis esis con placa y tornillos tornillos bloque blo queado ados, s, seg según ún unatécnic unatécnicaa mín mínima imamen mente te inv invasiv asiva. a. La tib tibia ia se ha sintetizado con una placa LCP (Synthes) anatómica larga con torn to rnil illo loss de4,5mm ensu pa part rtee al altay tay de3,5mm ensu pa part rtee ba baja ja.. El foco de fractura se ha unido sin intentar aproximar sus fragmentos. Por lo menos hay tres tornillos bloqueados a cada lado del foco. La placa queda a una cierta distancia del hueso, lo que permite la vascularización perióstica. Obsérvense los dos orificios proximales de la tibia y el orificio del calcáneo que corresponden con los tornillos del distractor usados para la reducción de la fractura. El paciente fue puesto en carga al día siguiente de la cirugía. Se autorizó el apoyo completo, limitado únicamente por el dolor.
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defectos de rotación. Sin embargo, tododeello son solo consideraciones mecánicas que se han integrar en una concepción más global. Como hemos visto previamente, el hematoma perifracturario debe conservarse para obtener, obtener, de form formaa ide ideal, al, una cons consolid olidació ación n perióstica. La síntesis se realiza por vía percutánea para evitar el acceso directo al foco y la pérdida de su hematoma. Esta osteosíntesis debe basarse en los principios del enclavado intramedular, es decir, sobre una fractura previamente reducida. Esta reducción debe realizarse por medio de maniobras externas ya sea sobre una mesa ortopédica o bien con un sistema provisional de distracción externa (Fig. (Fig. 22) 22). A continuación, se introduce la placa a distancia del foco y se desliza a lo largo del hueso. El control radioscópico permite verificar su correcta colocación. La inserción de los tornillos bloqueados se efectúa por medio de pequeñas incisiones cutáneas de acuerdo con las reglas previamente establecidas. Con este método, la conservación del hematoma perifracturario permite alcanzar una consolidación perióstica mediante un tratamiento ortopédico. La Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Material de osteosíntesis: tornillos y placas ¶ E – 44-015-A
Figura 22. La tibia se ha puesto en tracción para alinear alinear el foco de fractura. fractura. Se ha usado un fijador fijador externo de tipo Hoffmann Hoffmann II con el siguiente montaje: dos tornillos anteroposteriores en la cresta tibial y uno transcalcáneo. Están unidos con dos barras radiotransparentes. También se puede emplear una mesa ortopédica de tracción. La placa elegida se introduce por una incisión limitada a nivel del maléolo interno. Dicha placa se empuja con la mano manteniendo el contacto entre ella y la cara interna de la tibia. El control radioscópico permite verific ver ificar ar su cor correc recta ta col coloca ocación ción.. El blo bloque queo o de la plac placaa se efe efectú ctúaa por med medio io de peq pequeñ ueñas as inc incisi isione oness cut cutáne áneas. as. Asp Aspect ecto o de la pie pierna rna al fina finaliza lizar r la operación y el de la placa usada para la oste osteosínt osíntesis. esis.
reanudación de la puesta en carga se acompaña de micromovimientos en el foco que participan en la producción del callo óseo perióstico.
Las mejoras técnicas en las placas y los tornillos aparecidas en los últimos años han permitido extender su campo de aplicación. Hoy en día, la placa y tornillos
Si ellaacto quirúrgicodehatodas sido las atraumático ha conseguido conservación estructurasy necesarias para la consolidación, se trata de una osteosíntesis biológica.
bloqueados sobre ella aportan una estabilidad superior a la que existía antes. De esta forma, las fracturas conminutas o las que se producen en pacientes con osteoporosis tienen mejores posibilidades de tratamiento. Por último, no cabe duda de que la osteosíntesis biológica es un camino de futuro para seguir mejorando las posibilidad posibi lidades es terap terapéutica éuticass de las fractu fracturas. ras.
Caso concreto de las fracturas sobre hueso osteoporótico En los pacientes con osteoporosis, la calidad del hueso no permite la osteosíntesis estable con placas de tornillos no bloqueados. Debido a la rarefacción ósea y a la disminución del grosor de las corticales, las fuerzas de fricción son menores. El desplazamiento casi sistemático de las fracturas en un contexto osteoporótico había llevado con el tiempo a una gran prudencia, así como a una cierta forma de humildad quirúrgica. Tal como recordaron Herzberg y Dumontier en el simposio de la SO SOFC FCOT OT so sobr bree fr frac actu tura rass de dell ra radi dio o di dist stal al,, el paciente [21] osteoporótico se consideraba como un caso «aparte» . La aparición de las placas con tornillos bloqueados ha modificado esta situación. Con estos implantes, la estabilidad del montaje no depende de las fuerzas de fricción entre el hueso y la placa, sino del bloqueo de los tornillos en ella: se habla de estabilidad angular. De este concepto se desprende que, sea cual sea la calidad del hueso, la estabilidad del montaje es la misma. Por consiguiente, es posible realizar osteosíntesis estables en los pacientes osteoporóticos. Esto supone un concepto fundamental que modifica el tratamiento de las fracturas en dichos pacientes.
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■ Bibliografía [1] [2]
[3] [4]
[5]
[6]] [6
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■ Conclusión [8]
Los principios básicos de la osteosíntesis con placa establecidos hace cerca de 50 años siguen estando de actualidad. La compresión interfragmentaria, la compresión con placas y las placas de neutralización o de sostén siguen siendo medios indispensables para la osteosíntesis. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
[9] [10]
Müller ME. Interna Müller Internall fixation fixation for fresh fresh fractures fractures and and for non union. Proc R Soc Med 1963; 1963;56:455-60. Technique of Muller Mul ler ME, Allgö Allgöwer wer M, Willen Willenegg egger er H. Technique internal fixation of fractures. Heidelberg: Springer-Verlag; 1965. Allg Allgöwer öwer M, M, sionplate Ehrsam R, Ehrsam Ganz. Acta Ganz R. Clinical Clin ical exper experienc ience e with Orthop Scand newcompressionplate newcompres “DCP”. “DCP” 1969; 125a: 45-61 [suppl]. Frigg R, R, Appenzeller A, Christensen Christensen R. The development development of the distal femur less invasive stabilisation system (LISS). Injury 2001;32:SC24-SC31. Wagn agner er M, Fre FrenkA, nkA, Fri Frigg gg R. Newconc Newconcep epts ts fo forr bo bone ne fra fractu cture re Surg Sur g T echnol echno l Int treatmen trea tmentt andthe lock locking ing comp compressi ression on plate plate.. 2004;12:271-7. Andr An drea ea CR CR,, St Stov over er SM SM,, Ga Galu lupp ppo o LD LD,, Tay aylo lorr KT KT,, Rakestraw PC. Comparison of insertion time and pull out strength stren gth between selfself-tappi tapping ng and non self tapping AO 4.5 mm cort cortical ical bon bonee screw screwss in adul adultt equ equine ine thir thirds ds meta metacarp carpal al bone. Vet Surg 2002;31:189-94. Baumgartt FW Baumgar FW,, Cor CordeyJ, deyJ, Mo Morik rikawaK, awaK, Per PerrenSM, renSM, Rah Rahn n BA, Schavan R, et al. AO/ASIF self-tapping self-tapping screws (STS). Injury 1993;24(suppl1):S1-S17. Bickley MB, Hanel Hanel DP. DP. Self tapping versus standard standard tapped titaniumscrewsfixationin titan iumscrewsfixationin upp upper er extr extremit emity y. J Hand Surg [Am] 1998;23:308-11. Brunn Bru nnerC, erC, Web eberBG. erBG. Speci Special al techn techniquesin iquesin intern internal al fixati fixation on. Berlin: Springer-Verlag; 1982. Blatter G, Weber BG. Wave plate osteosynthesi osteosynthesiss as a salvage procedure. Arch Orthop Trauma Surg 1990;109:330-3.
9
E – 44-015-A ¶
Material de osteosíntesis: tornillos y placas
[11] 1] Ruedi Ruedi TP, Sommer Sommer C, Leute Leutenegg negger er A. New techniques techniques in [1 indirect reduction of long bones fractures. Clin Orthop Relat Res 1998;347:27-34. [12] Luhr HG. HG. The development development of modern modern osteosynthesis. osteosynthesis. Mund Kiefer Gesichtschir 2000; 2000;4(suppl1):S84-S90. [13] Gran Granowski owski R, Ramo Ramotowsk towskii W, Maminski Maminski E, Pilawski K. Narzadow ow Ruchu “Zespol” “Zesp ol” a new typeof osteo osteosynt synthesis hesis.. Chir Narzad Orthop Pol 1984;49:301-5. [14]] Ram [14 Ramoto otowsk wskii W, Gra Grano nowsk wskii R. Ze Zespo spol.An l.An ori origin ginal al me metho thod d of Clin n Ort OrthopRelatRes hopRelatRes 1991;272:67-75. stable osteosynthesi osteosynthesis. s. Cli [15]] Mic [15 Miclau lau T, Reminger Reminger A, Tepic Tepic S, Lin Lindse dsey y R, McI McIff ff T. A mechanical comparison of the dynamic compression plate, limited limit ed cont contact act dyna dynamic mic comp compressi ression on plat plate, e, and poin pointt cont contact act fixator. J Orthop Trauma 1995;9:17-22. [16] Bjorkenheim JM, Pajarinen J, Savolainen V. Internal fixation fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate: a retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimum of one year. Acta Orthop Scand 2004; 2004;75:741-5.
[17] Cognet Cognet JM, Geana Geanah h A, Marsal C, Kado Kadoch ch V, V, Gouzou S, Simon P. Ostéosynthèse des fractures du radius distal par plaque à vis bloquée. Rev Chir Orthop 2006;92:663-72. [18] Wagne agnerr M, Frigg R. AO manual of fracture management. internal fixators. Concepts and case using LCP and LISS . Stuttgart: Thieme; 2006. [19] Goodship AE, Cunningham Cunningham JL, Kenwright J. Strain rate and timing of stimulation in mechanical modulation of fracture Clin n Or Orth thop op Re Rela latt Res 1998;355(suppl): healing. Cli S105-S115. [20] Perren SM. Evolution Evolution of the internal fixation of long long bones fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosinga choo singa new bala balance nce betw between een stab stabilityand ilityand biol biology ogy.. J Bone Joint Surg Br 2002; 2002;84:1093-110. [21]] Dum [21 Dumon ontie tierr C, Her Herzbe zberg rg G, Dum Dumont ontier ier C. Sym Sympos posium ium SOFCOT SOF COT 20 2000. 00. Rev Rev Ch Chir ir Or Orth thop op 2001;87(suppl5): 1S136-1S141.
J.-M. Cognet, Praticien hospitalier (
[email protected]). Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France. M. Altman. Synthes GmbH, Suisse. P. Simon, Professeur des Universités. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France. Cualquier Cualqu ier ref refere erenci nciaa a est estee artí artícul culo o deb debee inc inclui luirr la men menció ción n del art artícu ículo lo orig origina inal: l: Cognet Cognet J.J.-M., M., Altm Altman an M., Sim Simon on P. Mat Matéri ériel el d’ostéosynthèse : vis et plaques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-015-A, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algo Al gori ritm tmos os
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