Materi Sosialisasi Masa Berlaku Rujukan KC Tigaraksa.pptx

Ketentuan Teknis Sistem Rujukan dan Rujuk Balik

BPJS Kesehatan KC Tigaraksa

Pendahuluan

Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019 2017

2015

 

2018

* Hampir 70% dari penduduk Indonesia

*) Per 31 Des 2017 jumlah peserta JKN : 187.982.949 jiwa (72,9%)

3

Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan

PROFESIONALISME PENYELENGGARAAN JKN

sistem pembayaran 

Membuat dan supervisi pelaksanaan regulasi

*UU No. 40/2004

BPJS KESEHATAN

tentang pola

dan

 , besaran besaran tarif  iuran,, paket benefit, dll Irisan kewenangan

REGULATOR Memberikan pelayanan, Terikat dg Regulasi & Contract 

Mengikuti prosedur yang disyaratkan

PESERTA

FASKES

4

BEFORE CONTRACTING

AFTER CONTRACTING   INA-CBG prospective payment

  Fee for service payment

  Compete on outcome

  Compete on volume   More service equals more

money  My hospital, my rules!

CONTRACT

  Improve quality   Enhance patient experience   Lower operational cost   Contract binding

 Perjanjian Kerjasama   Komitmen

REGULASI

Penjaminan Manfaat Pelayanan Kesehatan Melalui Sistem Rujukan

Alur Pelayanan Kesehatan Peserta

Rujuk/Rujuk Balik 

Faskes Tingkat Pertama

Puskesmas, Klinik Pratama, DPP dan RS Pratama

Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan Kegawatdaruratan 

Kapitasi

RS dan Klinik Utama

Klaim

Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama, kemudian dilanjutkan ke Tingkat Lan jutan (RS) sesuai indikasi (*PMK No 28 th 2014)

SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN PASAL 5 (1) Sistem rujukan diwajibkan bagi  pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan. (2) Peserta asuransi kesehatan komersial mengikuti aturan yang berlaku sesuai dengan ketentuan dalam polis asuransi dengan tetap mengikuti pelayanan kesehatan yang berjenjang (3) Setiap orang yang bukan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat mengikuti sistem rujukan (*PMK No. 01 tahun 2012)

Pelayanan kesehatan dalam program JKN diberikan secara berjenjang, efektif dan efisien dengan menerapkan prinsip kendali mutu dan kendali biaya. (*Permenkes No.28 th 2014)

8

SISTEM RUJUKAN Peserta

Faskes Primer (PKM, Klinik, DPP)

Faskes Sekunder (RS Kls C, D)

Faskes Tersier (RS Kls B, A, Ruj. Nas)

KEBIJAKAN TERKAIT PENATAAN RUJUKAN BERJENJANG

TIPE B TIPE D

TIPE C TIPE B

TIPE D

Rujukan

FKTP Rujukan KC Pemekaran

TIPE C

TIPE B

TIPE D TIPE B TIPE C

KC Induk/ Pemekaran

KC Induk/ Pemekaran

RS Tipe C & D di Wilayah Pemekaran BOTABEK dapat diakses langsung dari FKTP WIlayah KC Pemekaran / Induk Tersebut (Pcare RS Tipe C&D di KC Pemekaran/Induk Harus di buka di seluruh FKTP KC Pemekaran/Induk) Contoh : RS Hermina Bitung Di buka akses di Pcare untuk seluruh FKTP di KC Tangerang dan KC Tigaraksa

KEBIJAKAN TERKAIT PENATAAN RUJUKAN BERJENJANG

TIPE D

TIPE C

FKTP BODETABEK

TIPE D

Rujukan TIPE C

TIPE D

Kasus Khusus

TIPE C

DKI FKTL DKI

FKTP di wilayah BODETABEK tidak dapat merujuk langsung ke wilayah DKI (RS tipe apapun) kecuali untuk kasus khusus dimana tidak ada satupun kompetensi FKRTL yang tersedia di wilayah BODETABEK

BAGAIMANA MENDAPATKAN PELAYANAN? SYARAT UMUM PENJAMINAN PESERTA* 1.

Peserta wajib memiliki identitas sebagai Peserta JKN - KIS.

2.

Peserta wajib terdaftar di 1 (satu) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

3.

Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar, kecuali dalam keadaan tertentu yaitu: a.

berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar; atau

b.

dalam keadaan kedaruratan medis.

4.

Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, Peserta harus memperlihatkan identitas sebagai Peserta JKN – KIS yang berlaku serta identitas lain berupa KTP/SIM/Paspor/KK.

5.

Fasilitas Kesehatan berkewajiban memastikan kebenaran identitas Peserta dan penggunaannya.

6.

Fasilitas Kesehatan yang telah memberikan pelayanan berkewajiban membuat surat bukti pelayanan yang harus ditandatangani oleh pemberi pelayanan dan Peserta atau anggota keluarganya. 12

BAGAIMANA MENDAPATKAN PELAYANAN? PERSYARATAN ADMINISTRASI PELAYANAN PERMENKES NO 71 TAHUN 2013 LAMPIRAN A: PERSYARATAN UMUM 1. Peserta harus memperlihatkan identitas Peserta yang berlaku untuk mendapatkan pelayanan. 2. Apabila sesuai dengan indikasi medis Peserta memerlukan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, Peserta wajib membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan tingkat pertama lain yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis. 3. Seluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat lanjutan berkewajiban meneliti kebenaran identitas  Peserta dan penggunaannya. 4. Seluruh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama yang telah memberikan pelayanan berkewajiban membuat surat bukti pelayanan yang harus ditandatangani oleh pemberi pelayanan dan Peserta atau anggota keluarganya. 5. Peserta wajib menyetujui penggunaan informasi tentang kesehatan dan pelayanan kesehatan yang diterimanya oleh BPJS Kesehatan untuk kepentingan administrasi pembayaran pelayanan kesehatan. 13

14

15

Masa Berlaku Rujukan

MASA BERLAKU SURAT RUJUKAN Apabila dokter spesialis/subspesialis (DPJP)   tidak memberikan surat keterangan bahwa pasien masih maka pada kunjungan memerlukan perawatan berikutnya pasien harus  kembali melalui FKTP . *PMK No. 28 Th 2014

1. Surat Rujukan berlaku 1 (satu) kali 2. Kecuali apabila DPJP memberikan  pertimbangan harus kontrol ulang pada lembar SURAT REKOMENDASI DPJP 3. Lembar SURAT REKOMENDASI DPJP yang telah diisi dilegalisasi oleh Petugas BPJS

Berlaku Th 2018 *SE Dirjampelkes N0.63 th 2017 

1.

2.

3.

4.

Surat rujukan ke FKRTL berlaku 1 (satu) kali untuk diagnosa dan tujuan rujukan yang sama. Pasien dengan Diagnosa Program Rujuk Balik   (PRB)   tunggal tanpa komplikasi,   maksimal   kunjungan yang dapat dilakukan adalah   1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan   (kebutuhan obat dengan mekansime obat kronis untuk 1 bulan). Peserta yang dirujuk baik penyakit akut atau kronis yang sudah stabil   atau termasuk diagnosa Program Rujuk Balik (PRB) tunggal tanpa komplikasi, maka FKRTL  wajib merujuk kembali peserta ke FKTP Kontrol ulang   dapat dilakukan   maksimal 3 (tiga bulan) sejak tanggal rujukan awal dikeluarkan. a.

Contoh surat rujukan awal dikeluarkan tanggal 1 jan 18, SEP kontrol berikutnya dapat diterbitkan maksimal tanggal 31 Mar 18 dengan melampirkan surat kontrol ulang sesuai syarat

Syarat penjaminan untuk   kontrol   ulang yang dapat dilakukan makasimal 3 Bulan : 1)

Dokter spesialis/ subspesialis   memberikan surat keterangan   bahwa pasien masih memerlukan perawatan di FKRTL dan

2)

Merupakan Diagnosa PRB atau Penyakit kronis lain yang masih memerlukan perawatan lanjutan (belum stabil) atau

3)

Membutuhkan konsultasi dengan pelayanan spesialistik lain yang terkait dengan penyakitnya atau

4)

Membutuhkan penanganan berkelanjutan seperti penanganan kasus dengan diagnosa thalassemia, hemophilia, kanker dan gagal ginjal kronik yang memerlukan hemodialisa 

Untuk poin 4) dapat diberikan surat keterangan oleh DPJP   setiap kali pasien membutuhkan kontrol ulang, dimana dapat lebih dari 3 bulan sesuai dengan kebutuhan medis pasien. 19

Syarat penjaminan kontrol ulang (lanjutan) Syarat penggunaan Surat keterangan : •

Memuat informasi yang berisi   paling sedikit  –

 –

 –

•

Identitas Pasien, Indikasi medis diperlukannya kontrol ulang serta   Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut dan

Harus diberikan   oleh dokter penanggung  jawab pasien (DPJP)   setiap kali pasien dibutuhkan kontrol ulang

CONTOH *Peserta yang tidak diberikan surat kontrol ulang sebagaimana dimaksud maka peserta harus kembali ke FKTP 20

Alur Rujukan dan Rujuk Balik FKTP

JEJARING PENUNJANG FKTP

FKTP   (RITP)

APOTEK FKTP dan APOTEK JEJARING

FKRTL Rujuk Penuh

a Rujukan ke Rawat Jalan/Rawat Inap

Peserta

b

SEMBUH

c

Rujuk Parsial

a Maksimal kunjungan yang dapat dilakukan adalah 1 kali dalam 1bulan

PRB

Belum Stabil

Membawa surat pengantar rujuk balik berupa  jawaban tindak lanjut dan Resep sesuai FORNAS Tetap didorong ke FKTP dalam rangka penanganan penyakit lainnya dan upaya peningkatan kualitas hidup peserta

Penanganan spesialistik lain yg terkait dg penyakitnya

Peserta Kronis PRB dan penyakit kronis lainnya yang telah dapat ditangani diFKTP

Penanganan berkelanjutan (Hemofili, Ca, Gagal Ginjal Kronis dst)

Kontrol Ulang Jika dibutuhkan sesuai Indikasi Medis

Surat Kontrol ulang dapat diberikan maksimal 3 (tiga bulan) sejak tanggal rujukan awal dikeluarkan

Program rujuk balik Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Diabetes mellitus Hipertensi Jantung Asma Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) Epilepsy Gangguan kesehatan jiwa Stroke, dan Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) Penyakit kronis lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan bersama Organisasi Profesi

wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis di RS .

Program rujuk balik

MONITORING dan EVALUASI •

•

•

•

  Terkait   dugaan fragmentasi   di FKRTL pada kasus kontrol ulang ataupun kasus Program Rujuk Balik (PRB) tunggal tanpa komplikasi yang sudah stabil atau layak dirujuk balik namun masih dilayani di FKRTL   Melakukan konfirmasi atau   umpan balik kepada FKRTL yang belum merujuk balik pasien yang sudah stabil atau layak dirujuk balik Dalam hal telah dilakukan upaya konfirmasi dan evaluasi serta pembuktian adanya tindakan fragmentasi, maka BPJS Kesehatan   tidak dapat membayarkan  klaim tersebut. Fragmentasi termasuk dalam salah satu jenis kecurangan di FKRTL, tindakan fragmentasi yang terbukti ditindaklanjuti sesuai dengan Peraturan BPJS Kesehatan No 7 tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.

24

25

Terima K as ih

Kartu Indonesia Sehat  Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong  www.bpjs-kesehatan.go.id

@BPJSKesehatanRI

BPJS Kesehatan

 

Fanpage: BPJS Kesehatan

  @bpjskesehatan_ri

BPJS Kesehatan

bpjskesehatan