MATERI PATIENT SAFETY.ppt

TIU: Pada akhir pertemuan mhs: Memahami mutu dan keselamatan pasien TIK:  Menjelaskan sejarah keselamatan pasien  Menjelaskan pentingnya tentang keselamatan pasien  Menjelaskan pengertian keselamatan pasien  Menjelaskan 7 langkah keselamatan pasien  Menjelaskan 6 sasaran keselamatan pasien

Era Patient Safety di Dunia  Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in Health Care, dibentuk oleh MOH Australia  Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency, dibentuk pemerintah Inggris  USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and Patient Safety  USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals  WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety”  Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH  Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah

Era Patient Safety di Indonesia 

1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional : KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT



21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta



Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia



Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS



Buku Pedoman Pelaporan IKP



2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien



Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety



2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh KARS



UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit.

Keselamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

 Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.  Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS  Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.

Keselamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

 Keselamatan Pasien : Pasal 43 : 1.RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien 2.Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD 3.RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri 4.Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien 5.Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2  Peraturan Menteri

SI A D S N R O F N 3 YA

•MUTU •PATIENT SAFETY ““Safety is a fundamental principle of patient care and a •RISK critical component of Quality Management.” World Alliance for Patient Safety, Forward ogramme, WHO, MGT 2004)

(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004)

ETIK

      

Isu kesehatan global yang serius Patient Centeredness Tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat dicegah Medical error  meningkatkan biaya atas kesehatan Tuntutan kasus malpraktek meningkat. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan Mencegah konflik (blamming) antara dokter / petugas kesehatan / pasien



Adalah: Bebasnya pasien dari cidera yg tdk seharusnya terjadi atau cidera yg potensial terjadi terkait dgn pelayanan kesehatan.



Is Defined as : Prevention of harm to patient, where harm can occur through errors of commision or omission.

Risk : The probability that an incident will occur. Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum. (WHO-ICPS,2009)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS • Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. • Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. (KKP-RS)

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

1.Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit. 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident) Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.

Definisi Mutakhir KKPRS Juni 2010

Insiden Keselamatan Pasien 1.KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cedera 2.KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera) 3.KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera 4.KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh

:Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS) KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE) KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)

1.PROSES/PROSEDUR KLINIS 2. DOKUMENTASI 3.KECELAKAAN 4.IMFRASTRUKTUR 5.ALAT MEDIS/KES 6.Laboratorium/Patologi 7.Infeksi nosokomial

SALAH PASIEN  SALAH OBAT  SALAH DOSIS/KEKUATAN/FREKUENSI  SALAH FORMULASI/FREKUENSI  SALAH RUTE PEMBERIAN  SALAH JUMLAH/KUANTITAS  SALAH DISPENSING LABEL  KONTRAINDIKASI  SALAH PENYIMPANAN OBAT KADALUARSA  DLL 

9.darah/produk darah 10.Gizi/nutrisi 11.oxigen/gas medis 12.perilaku pasien 13.Pasien jatuh 14.sumber daya/ manajemen 15.administrasi klinis Tipe-tipe insiden seperti diatas dapat dicegah dengan menerapkan 7 langkah & 6 sasaran keselamatan pasien

1. 2. 3.

4.

5. 6.

7.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & assesmen hal yang potensial bermasalah KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

KKP RS

Sasaran I

: Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh (KKPRS 2011)



Gunakan paling sedikit 2 cara untuk melakukan identifikasi pasien

 NAMA ( 2 KARAKTER )  NO. REKAM MEDIS 





GELANG NAMA ( TANGAN/ KAKI)  WARNA : merah jambu, biru, merah BARCODE / LABEL NAMA Nomor ruang pasien diperbolehkan digunakan melakukan identifikasi pasien.

tidak untuk

•IDENTIFIKASI PASIEN PENTING : • MEMBERI OBAT, • PEMERIKSAAN LAB, • TINDAKAN, • OPERASI, • TRANSFUSI DARAH

Serah terima informasi pasien di RS  







Antar perawat antar shift Pengalihan tanggung jawab dari dokter kepada perawat Pengalihan tanggung jawab dokter on-call Pengalihan tanggung jawab sementara, mis: saat istirahat makan. Antar perawat antar

MODEL SBAR SEBAGAI STRATEGI UNTUK MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF SAAT SERAH TERIMA INFORMASI PASIEN MENINGKATKAN PATIENT SAFETY

• Situation

: Dr.Anwar,

Saya Suster S dari Ruang Melati. Bpk. Ali mengalami distress pernafasan.

• Background: Bpk. Ali, 60 tahun, dengan COPD berat, yang keadaannya semakin menurun dan saat ini kondisinya semakin memburuk. • Assessment: Suara nafas makin menurun pada paru kanan.RR: 40x/mnt Kemungkinan Bpk. Ali mengalami Pneumothoraks. • Recommendation: Menurut saya, ia perlu chest x-ray ?

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT  BENAR

OBAT BENAR DOSIS, BENAR CARA, BENAR WAKTU, BENAR ORANG  CEK ALERGY OBAT  JELASKAN TUJUAN DAN KEMUNGKINAN EFEK OBAT  CATAT / DOKUMENTASI  kerjakan SESUAI SAK/ SOP

 







( lanjutan) Cek untuk reaksi obat Cek skin integrity untuk injeksi Monitor pasien 2 orang staf mengecek pemberian obat parenteral Update catatan obat

PISAHKAN :  NAMA OBAT YANG MIRIP  KEMASAN OBAT YANG MIRIP

 KENALILAH

OBAT ANDA !!!

◦ SUDAHKAH ANDA TAHU :  KEGUNAAN OBAT ANDA ?  CARA PAKAI OBAT ANDA ?  WAKTU PENGGUNAAN OBAT ANDA ?



MASALAH PEMBEDAHAN





SALAH PASIEN SALAH LOKASI OPERASI SALAH PROSEDUR



TERTINGGALNYA BENDA ASING DALAM TUBUH PASIEN



1) 2) 3)

PENANDAAN ( MARKING SITE ) LOKASI OPERASI PROSES VERIFIKASI PRE OPERASI TIME OUT PRACTICE

TIME OUT ==> FINAL VERIFICATION PROCESS Verifikasi final dilakukan pkl : Step 1

Penandaan Prosedur verifikasi Final

Verifikasi dilakukan oleh ( ) dr Anestesi ( ) Nurse ( ) dr Bedah( ) Lain-lain : Step 2

Nama Pasien ( IDENTITAS PASIEN )

Dikonfirmasi oleh : ( ) dr Anestesi ( ) Nurse ( ) dr Bedah( ) Lain-lain : Step 3

Prosedur Verifikasi

Jenis Prosedur : ( ) dr Anestesi ( ) Nurse ( ) dr Bedah( ) Lain-lain :

Step 4

Verifikasi bagian/Sisi

Bagian/sisi prosedur : * Bila tidak dapat dilakukan, berikan alasan : Bagian/Sisi dikonfirmasi oleh :

( ) dr Anestesi ( ) Nurse ( ) dr Bedah( ) Lain-lain : : Step 5

Verifikasi Implant

Implant : * Bila tidak dilakukan, indikasikan : tidak ada Prosedur telah dikonfirmasi oleh :

( ) dr Anestesi ( ) Nurse ( ) dr Bedah( ) Lain-lain : Verifikasi selesai Pkl. Nama pasien ( sticker )

TIME OUT PRACTICE

PROSEDUR DARURAT  JENIS PROSEDUR  PERUBAHAN RENCANA OPERASI SEMULA  BERAT BADAN PASIEN  KEGAGALAN PENGHITUNGAN SELAMA PEMBEDAHAN ATAU PENGHITUNGAN TIDAK AKURAT 

Sasaran V: PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI:

SASARAN VI: MENCEGAH PASIEN JATUH





ASSESSMENT RISIKO JATUH  MONITOR SEJAK ADMISSION MONITORING KETAT  PASIEN RISIKO TINGGI ( beri tanda pada TT : hijau,

kuning, merah)





LIBATKAN PASIEN/ KEL DALAM PENCEGAHAN PASIEN JATUH Laporan peristiwa pasien jatuh

USIA

Skor

•Kurang dari 60 tahun •Antara 60-69 tahun •Lebih dari 70 tahun

0

MOBILITAS/ MOTORIK

Skor

KOGNITIF

Skor

POLA BAB/BAK

Skor

•Mandiri •Menggunakan alat bantu •Koordinasi/ keseimbangan buruk

0 1

•Orientasi baik •Kesulitan mengerti perintah •Gangguan memori •Bingung/Disorientasi

0 1

•Teratur •Inkontinensia urine/faeses •Nokturia •Urgensi/Frequen si

0 1

1 2

2

RIWAYAT JATUH •Tidak pernah •Pernah jatuh < 1 tahun •Pernah jatuh < 1 bulan •Jatuh pada saat dirawat sekarang

Skor 0 1 2 3

2 3

AKTIFITAS •Mandiri •ADL dibantu sebagian •ADL dibantu penuh

•Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu Total points assessed: 0-10= no risk; Total point assessed : >10  patient is a fall risk

Sko r 0 2 3

2 3

DEFISIT SENSORIS

Sko r

PENGOBATAN

Skor

•Kacamata bukan biofokal •Kacamata biofokal •Gangguan pendengaran •Kacamata multifocal •Katarak/Glauk oma •Hampir tidak melihat/buta

0

•Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk yang tsb dibawah : •Antihipertensi/ Hipoglikemik/Anti depressan/Neurot ropik •Sedatif/Psikotrop ika/Narkotika/ Infus Epidural/ Spinal/Diuretik/ Laxativ

1

1 1 2 2 3

SCORE

2 3

TOTAL :

KOMORBIDITAS

•Diabetes/ Cardiac/ISK •Gangguan SSP/Stroke/ •Parkinson/ Pascabedah 0-24 jam

Sk or 1 2 3

Resiko Rendah Resiko Sedang Skor 0 - 5 Skor 6-13 1.Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah

Resiko Tinggi Skor ≥14

1.

Pastikan ‘bel’ mudah dijangkau

1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang 2. Kunjungi dan monitor pasien/ 1 jam

2.

Roda tempat 2. Pasangkan tidur pada gelang khusus posisi terkunci (warna kuning)  tanda resiko jatuh Patient safety/Group/2011

46