Martinelli.MD.Collo

  Il collo 

Claudio Martinelli       08/02/2010  MedShare       

 

Il collo   

SOMMARIO  Anatomia ............................................................................................................................................................................................ 4  Regione anteriore ...................................................................................................................................................................... 6  Regione laterale ......................................................................................................................................................................... 7  Regione posteriore o della nuca .......................................................................................................................................... 8  Esame obiettivo del collo ......................................................................................................................................................... 13  Cute, tessuto sottocutaneo, vasi .................................................................................................................................. 15  Linfonodi ............................................................................................................................................................................... 16  Tiroide .................................................................................................................................................................................... 16  Generalita’ sulle tumefazioni .................................................................................................................................................. 18  Masse cervicali ......................................................................................................................................................................... 18  Cisti laterali o branchiali .......................................................................................................................................................... 20  Cisti del dotto tireoglosso ........................................................................................................................................................ 23  Cisti dermoidi e teratomi ......................................................................................................................................................... 25  Laringocele ..................................................................................................................................................................................... 26  Tumefazioni tiroidee ................................................................................................................................................................. 26  Linfoadenopatia e Linfoadenite ............................................................................................................................................ 27  Adenoflemmoni ............................................................................................................................................................................ 29  Linfangioma o Igroma Cistico ................................................................................................................................................ 30  Neoplasie ........................................................................................................................................................................................ 31  Linfomi ........................................................................................................................................................................................ 31  Tumori delle ghiandole salivari ........................................................................................................................................ 32  Lipomi ......................................................................................................................................................................................... 32  Tumori neurogenici ............................................................................................................................................................... 32  Tumori tiroidei ........................................................................................................................................................................ 34                  2   

Il collo    Note dell’autore  Questa dispensa è costituita da materiale prelevato da varie fonti, compresi articoli e libri di testo. Non  essendo un’opera completa e soprattutto di carattere commerciale, si è ritenuto  non  aggiungere una  bibliografia.  Questa opera è rilasciata sotto   Licenza Creative Commons Attribuzione­Non commerciale­Condividi allo stesso modo 3.0    Chiunque è libero di riprodurla, distribuirla e modificarla, purché ne attribuisca la paternità all’autore.  E’ vietato l’utilizzo commerciale.   In caso di modifiche, la nuova versione o l’opera derivata dovranno essere distribuite solo con una  licenza identica o equivalente a questa.     

Il collo  Claudio Martinelli  MedShare®       

                  3   

Il collo   

ANATOMIA  Il collo è una regione anatomica del corpo umano limitata in alto dalla linea cervico­cranio­facciale  (dal margine della branca orizzontale della mandibola, dal margine posteriore della branca montante e  da  una  linea  che,  dall'articolazione  mandibolare,  termina  alla  protuberanza  occipitale  esterna).  In  basso  è  limitata  dalla  linea  cervico­toracica,  che  parte  dall'apofisi  spinosa  della  settima  vertebra  cervicale, passa per l'articolazione acromio‐clavicolare ed arriva alla fossetta giugulare. 

  Nel  collo  vengono  distinti,  mediante  un  piano  ideale  frontale  passante  per  le  apofisi  trasverse  delle  vertebre cervicali, due settori, uno posteriore che contiene i muscoli della nuca, di scarsa importanza  chirurgica,  ed  uno  anteriore  che  contiene  le  formazioni  viscerali  (regione  del  collo  propriamente  detta), circondate e protette da un complesso muscolo‐fasciale.  Quest'ultima  regione  è  delimitata  essenzialmente  dai  mm.  prevertebrali  e  laterali  del  collo  posteriormente,  dai  mm.  sterno‐cleido‐mastoidei  (S.C.M.)  lateralmente  e  dai  mm.  sottojoidei  anteriormente. È rivestita ed attraversata da fasce connettivali che forniscono rivestimenti ai muscoli  ed  ai  visceri,  permettendo  loro  ampie  possibilità  di  scorrimento  reciproco  in  rapporto  ai  movimenti  del collo. 

4   

Il collo   

 

   

        5   

Il collo    Nella semiotica fisica del collo si distinguono tre regioni:  1. Anteriore  2. Posteriore  3. Laterale 

REGIONE ANTERIORE  E’ divisa da una linea orizzontale passante per l’osso ioide in due sottoregioni:  1. Regione sopraioidea  2. Regione sottoioidea 

 

Regione sopraioidea 

Ha forma triangolare con base inferiore (osso ioide) ed apice superiore (sinfisi mentoniera). I due lati  corrispondono al ventre dei mm. digastrici..  Strati: Pelle con peli, ghiandole sebacee e sudoripare — Sottocutaneo con M. platisma e vene giugulari  anteriori  —  Aponeurosi  cervicale  superficiale  —  Piano  muscolare  profondo.  Ghiandola  e  loggia  sottomascellare,  situata  nella  fossetta  sottomascellare  dentro  lo  sdoppiamento  dell'aponeurosi  cervicale  superficiale.  Dalla  sottomascellare  parte  il  dotto  di  Wharton  —  Vasi  e  nervi  profondi.   Linfonodi sottomandibolari e sottomentonieri. 

 

Regione sottoioidea 

È delimitata: in basso dall’incisura giugulare dello sterno, in alto da una linea passante per l'osso ioide,  ai  lati  dal  margine  anteriore  dello  sterno‐cleido‐mastoideo.  Ha  forma  triangolare  con  base  in  alto  e  presenta nel maschio il cosiddetto pomo di Adamo.  Strati: Pelle — Sottocutaneo — Fascia cervicale superficiale — Muscoli sottoioidei — Fascia cervicale  media — Complesso viscerale (laringe, trachea, tiroide, paratiroidi, faringe, esofago) — Piano prever‐ tebrale  con  aponeurosi  cervicale  profonda  e  muscoli  prevertebrali  —  Vasi  e  nervi  profondi.  Questa  regione  in  anatomia  clinica  è  denominata  anche  laringotracheale  per  ricordarne  le  formazioni  importanti. Di esse è facilmente apprezzabile l'osso ioide fra le dita, immediatamente al di sopra della  cartilagine  tiroide.  Al  di  sotto  si  apprezza  lo  spazio  tiro‐ioideo  (gangli  linfatici)  e  la  loggia  tiro‐ epiglottica (flemmoni profondi del collo).  Al  di  sotto  dello  spazio  tiro‐ioideo  si  riscontra  la  cartilagine  tiroide  con  la  sua  incisura  del  margine  superiore;  al  di  sotto  di  essa  si  trova  lo  spazio  crico‐ioideo.  Proseguendo  verso  il  basso  s'incontra  la  cartilagine cricoide e infine la trachea. L'osso ioide e il tubo laringotracheale durante il movimento di  deglutizione  s'innalzano  prima  e  quindi  si  riabbassano;  è  possibile  spostarli  passivamente  lateralmente, non in senso verticale; l'estensione della testa li rende più fissi.  La  ghiandola  tiroide  è  situata  davanti  e  lateralmente  al  tubo  laringotracheale  col  suo  istmo  sul  secondo,  terzo  e  quarto  anello  tracheale:  normalmente  non  è  apprezzabile  e  segue  i  movimenti  del  tubo laringotracheale, cui aderisce.  Linfatici:  linfonodi  prelaringei,  pretracheali,  catene  ricorrenziali.  L'arteria  tiroidea  infer.  nasce  dalla  succlavia, l'arteria tiroidea super, nasce dalla carotide esterna.      6   

Il collo   

REGIONE LATERALE  Suddivisa a sua volta in:  1. 2. 3. 4.

 

Regione parotidea (o Superiore)  Regione sottomandibolare  Regione carotidea (o Sternocleidomastoidea)  Regione Sovraclaveare (Sopraclavicolare) 

Regione parotidea 

E’  delimitata:  in  avanti  dal  margine  posteriore  della  branca  della  mandibola,  in  dietro  dal  processo  mastoideo, in alto dal meato acustico esterno e dalla parte esterna posteriore dell'arcata zigomatica, in  basso  dalla  linea  orizzontale,  che  va  dall'angolo  della  mandibola  al  margine  anteriore  del  M.  sterno‐ clavicolare.  Strati: Pelle — Sottocute — Fascia parotidea superficiale — Piani profondi con fascia profonda e loggia  parotidea  contenente  ghiandola  parotide,  arteria  (carotide  esterna),  vene  (giugulare  esterna),  linfonodi parotidei superficiali e profondi, nervi (faciale, auricolo‐temporale).  La parotide comunica con la cavità orale a mezzo del dotto di Stenone, che sbocca a livello del secondo  dente molare superiore.  Nelle linfoghiandole superficiali della regione sboccano i linfatici della regione temporale e della faccia  (sopracciglio, palpebre, zigomi, padiglione auricolare e meato acustico est.); in quelle profonde i vasi  linfatici dell'orecchio medio, del velo palatino e della parte posteriore delle fosse nasali. 

 

Regione sottomandibolare 

Ha forma triangolare con lato superiore corrispondente al margine inferiore della mandibola e gli altri  due  lati  corrispondenti  ai  ventri  del  muscolo  digastrico.    La  regione  sottomandibolare  comprende  la  loggia  sottomascellare,  sdoppiamento  della  fascia  sopraioidea,  in  cui  è  contenuta  la  ghiandola  salivare  sottomandibolare,  di  forma  prismatico‐triangolare.    I  linfonodi  sottomandibolari  e  sottomentonieri  drenano  la  linfa  proveniente  da  questa  regione  e  dalle  porzioni  laterali  del  viso  e  della lingua. 

 

Regione sterno­mastoidea o carotidea 

È delimitata in avanti e in dietro dai rispettivi margini del M. sterno‐cleido‐mastoideo, in alto da una  linea  orizzontale  passante  per  il  processo  mastoideo,  in  basso  dall'inserzione  sterno‐clavicolare  del  muscolo.  Strati:  Pelle  —  Sottocutaneo,  che  in  basso  inguaina  la  fascia  del  platisma  e  in  cui  decorre  la  V.  giugulare  esterna  —  Aponeurosi  cervicale  superficiale  —  M.  sterno‐cleido‐mastoideo  —  Foglietto  profondo della guaina del muscolo — Piano muscolo‐aponeurotico con stazione linfonodale sterno­ cleido­mastoidea (linfonodi  cervicali  superficiali  e  profondi)  entro  il  tessuto  cellulo‐adiposo  (20‐30  linfonodi), a cui affluiscono i linfatici efferenti della testa, della faringe, della tonsilla, del palato, della  laringe e della trachea, e da cui partono a destra i linfatici verso la grande V. linfatica e a sinistra gli  efferenti  verso  il  dotto  toracico.  Fascio  vascolo­nervoso  (V.  giugulare  interna  indietro,  carotide  comune in  avanti, N. X  medialmente). — Il triangolo di Farabeuf è costituito posteriormente dalla  V.  giugulare  interna,  in  avanti  dal  rame  venoso  tireolinguo‐facciale,  in  alto  dal  N.  XII.  Vi  si  biforca  la  carotide  comune.  Glomo  carotideo  (corpuscolo  come  un  grano  di  frumento  alla  biforcazione  dell'arteria)  —  Ansa  dell'ipoglosso  —  Loggia  carotidea  contenente  tessuto  connettivo,  il  fascio  7   

Il collo    nerveovascolare e la catena linfonodale, comunicante in basso col mediastino, in avanti con la regione  sottojoidea, indietro con la loggia sopraclavicolare.  Al  margine  mediale  del  1/3  medio  del  muscolo  SCM,  tra  questo  ed  il  complesso  laringo‐tracheale,  si  trova il solco carotideo (ove è possibile percepire la pulsazione cardiaca). 

 

Regione sopraclavicolare 

Corrisponde al triangolo posteriore del collo. Ha come base il terzo medio della clavicola, lato anteriore  il  margine  posteriore  del  M.  sterno‐cleido‐mastoideo,  lato  posteriore  il  margine  anteriore  del  M.  trapezio.  Strati: Pelle — Sottocutaneo — Aponeurosi cervicale superficiale — Piano muscolo aponeurotico con  triangolo  sopraclavicolare  —  Loggia  sopraclavicolare  contenente  l'apice  del polmone con  la  cupola  pleurale. l'A. e la V. succlavia, vasi linfatici (afferenti dalla nuca, dal cavo ascellare, dall'esofago e dallo  stomaco;  vi  si  riscontrano  i  linfonodi  sopraclaveari,  tra  cui  quello  di  Troisier  a  sinistra,  sede  di  metastasi  di  cancri  gastrici,  di  altri  visceri  addominali  e  del  testicolo).  I  linfonodi  sopraclaveari  drenano la linfa proveniente dal collo, dalla mammella, e sono collegati con i linfonodi mediastinici e  paratracheali. 

REGIONE POSTERIORE O DELLA NUCA  È  delimitata  in  alto  dal  tratto  intermastoideo  della  linea  cervico‐cefalica,  in  basso  dal  tratto  interclavicolare della linea cervico‐toracica, ai lati dai margini antero‐esterni dei due MM. trapezi.  Strati: Cute — Sottocutaneo — Fascia del collo — Strato muscolare (mm. nucali) — Piano scheletrico  (porzione  inferiore  della  squama  dell'occipitale,  colonna  cervicale  con  articolazioni  occipitoatlantoidea,  odontoatlantoidea,  assoiodoatlantoidea).  Ai  Iati  della  fossetta  sottoccipitale  si  trovano i gangli omonimi, sottoaponeurotici, i cui vasi afferenti provengono dalla parte occipitale del  cuoio capelluto e i cui vasi efferenti si dirigono alle stazioni sopraclavicolari e ascellari. 

   

8   

Il collo   

 

 

9   

Il collo   

 

 

10   

Il collo   

 

 

11   

Il collo   

   

 

12   

Il collo   

       

 

Linfonodi retroauricolari: naso‐faringe.  Linfonodi cervicali profondi: cavo orale, tonsille, lingua, faringe, laringe.  Linfonodi cervicali posteriori: naso‐faringe  Linfonodi sopraclaveari e dello scaleno anteriore: polmoni, mediastino, stomaco, ec...  Linfonodi sottomandibolari: viso e cavo orale (denti, gengive, ec..)  Linfonodi sottomentonieri: labbro inferiore, punta della lingua, pavimento della bocca 

ESAME OBIETTIVO DEL COLLO 

Nell'esame  obiettivo  del  collo  vengono  valutate,  nell'ordine,  le  seguenti  strutture:  tessuto cutaneo  e  sottocutaneo, colonna cervicale, muscolatura, linfonodi, tiroide, laringe e trachea, vasi sanguigni  (arterie carotidi e vene giugulari).  Le principali metodiche impiegate per l'esame fisico diretto del collo sono l'ispezione e la palpazione.  Solo in condizioni particolari è utile  l'ascoltazione mediante lo stetoscopio, che può permettere di  rilevare eventuali soffi e pulsazioni abnormi. Se il paziente è in grado di collaborare, l'esame obiettivo  del collo deve essere effettuato tenendo il soggetto da esaminare in posizione seduta. In tutti i casi ci  si  deve  assicurare  il  massimo  rilassamento  muscolare  spostando  passivamente  il  capo  del  paziente  nella posizione più idonea.   Con  l'ispezione  e  la  palpazione  vengono  esaminati,  nell'ordine,  le  regioni  degli  angoli  della  mandibola,  le  aree  sottomandibolari,  i  triangoli  anteriori  e  posteriori  del  collo  (rispettivamente  davanti  e  dietro  i  muscoli  sternocleidomastoidei),  la  base  del  collo,  le  fosse  soprasternale  e  sopraclaveari, la superficie posteriore del collo.  In  condizioni  normali  la  struttura  e  la  conformazione  del  collo  variano  ampiamente  in  rapporto  soprattutto  alla  costituzione  individuale:  nei  soggetti  ipostenici  e  astenici  il  collo  è  sottile  e  lungo,  13   

Il collo    mentre  negli  iperstenici  è  corto  e  grosso  (in  questi  ultimi  la  conformazione  del  collo  può  rendere  difficile  eseguire  un  corretto  esame  palpatorio,  specie  se  coesiste  adiposità).  Nei  soggetti  obesi  è  frequente  riscontrare  una  prominenza  delle  aree  sopraclaveari.  dovuta  alla  presenza  di  adipe.  Tale  reperto fa anche parte del quadro da ipercortisonismo e dell'ipotiroidismo.  ISPEZIONE:   

 

Porsi  di  fronte  e  di  lato  al  paziente,  che  può  stare  in  piedi  oppure  seduto,  con  le  braccia  lungo  il  corpo  e  la  testa  leggermente  eretta  (l’iperestensione  del  collo  serve  a  valutare  meglio  eventuali  tumefazioni).   Valutazione di eventuali asimmetrie, pulsazioni o tumefazioni a carico del collo   Per  stabilire  se  una  tumefazione  è  a  carico  del  collo  far  deglutire  il  paziente:  una  tumefazione  tiroidea si muove verso l’alto con la deglutizione. 

PALPAZIONE:   

     

Con  entrambe  le  mani,  una  per  ciascun  lato,  appoggiando  i  pollici  sulla  nuca,  posteriormente  al  paziente.  Evitare che i muscoli siano in tensione, quindi fa flettere il capo in avanti, in dietro o lateralmente a  seconda della zona da esplorare. Per un obiettivo apprezzamento dei linfonodi bisogna provocare il  rilasciamento del muscolo SCM dal lato ove si porta l'esame; ciò si ottiene facendo ruotare il capo  semillesso verso il lato interessato.  Regione sottomentoniera: far scivolare i tessuti molli contro il margine inferiore della mandibola.  Regione laterocervicale: esaminare tutte le stazioni linfonodali dalla clavicola alla mandibola.  Regione sovraclaveare: far scivolare i tessuti molli contro il margine superiore della clavicola.  Regione  cervicale  posteriore:  esaminare  tutte  le  stazioni  linfonodali,  dalla  clavicola  al  processo  mastoideo.  Individuare dall’alto verso il basso l’osso ioide e la cartilagine cricoide sotto la quale c’è la tiroide  (maggiormente apprezzabile se si fa deglutire il paziente).   Se  è  presente  una  tumefazione  valutarne:  dimensioni,  consistenza,  omogeneità  della  superficie,  mobilità  sui piani superficiali e profondi, dolore, fremito  parenchimale. 

Aumento di volume (gozzo o struma):   

Diffuso  Nodulare 

La consistenza:    

Parenchimatosa: M.bo di Basedow  Lignea: carcinoma, tiroidite lignea di Riedel  Dura, indolente, diffusa: tiroidite di Hashimoto, tiroidite subacuta granulomatosa 

PERCUSSIONE:   

Utilizzata solo in caso di massa tiroidea retrosternale (gozzo) per delimitare l’estensione  

AUSCULTAZIONE:   



Nel gozzo tossico è possibile reperire un soffio parenchimale (thrill) a livello della ghiandola dovuto  all’aumento  della  velocità  del  circolo  ematico  e  all’ipervascolarizzazione  tipici  del  gozzo  iperfunzionante.  Fonendoscopio a livello dei grossi vasi (carotidi e giugulari) per valutare rumori o soffi vascolari. 

14   

Il collo   

CUTE, TESSUTO SOTTOCUTANEO, VASI  La  cute  del  collo  può  presentare  le  alterazioni  di  colore  per  le  quali  si  all'esame  obiettivo  generale.  Nelle  malattie  con  compressione  della  vena  cava  superiore  (neoplasie  del  mediastino)  possono  insorgere edema e cianosi limitati al collo e al capo (edema a mantellina). Il collo può essere sede di  enfisema sottocutaneo (vedi esame obiettivo generale del tessuto sottocutaneo).  L'esame  ispettivo  e  palpatorio  dell'angolo  mandibolare  può  dimostrare  una  tumefazione  monolaterale o bilaterale delle ghiandole parotidi  (parotite  epidemica,  m.  di  Mikulicz,  sarcoidosi,  tumori della parotide).   Adenoma pleomorfo della parotide                                   Adenoma pleomorfo della sottomandibolare 

  Nella  parotite  epidemica  e  nel  m.  di  Mikulicz  sono  spesso  interessate  anche  le  ghiandole  salivari  sottomascellari  e  sublinguali.  Un  aumento  di  volume  delle  parotidi  si  osserva  in  una  discreta  percentuale  dei  pazienti  affetti  da  epatopatia  cronica.  Spiccata  tumefazione  del  pavimento  della  bocca  e  dei  tessuti  sottomandibolari,  estesa  al  triangolo  anteriore  del  collo,  insorge  in  corso  di  infezione suppurativa a partenza dal cavo orale (angina di Ludwig). Nell'actinomicosi vi è tumefazione  della mandibola e della regione sottomascellare, con cute soprastante arrossata e con tragitti fistolosi  secernenti.  Una  tumefazione  della  loggia  sottomascellare  può  indicare  una  scialoadenite.  Nella  scialoadenite  la  ghiandola  è  edematosa  e  tumefatta,  la  cute  arrossata  ed  è  presente  dolore  alla  palpazione e durante i pasti. Una tumefazione delle ghiandole salivari può essere anche in relazione a  calcolosi e ritenzione salivare (coliche salivari durante i pasti).  Tra le tumefazioni localizzate del collo, ricorrono con una certa frequenza le cisti (cisti branchiale e  cisti  tireoglossa,    quest'ultima  talora  con  un  piccolo  foro  sulla  superficie  cutanea),  il  lipoma  e  il  fibroma. L'esame ispettivo e palpatorio del collo può rivelare l'esistenza  di un diverticolo esofageo,  che  appare  come  una  tumefazione  molle,  posta  lateralmente  alla  base  del  collo,  riducibile,  ed  il  cui  aumento di volume è in rapporto all'introduzione del cibo.            15   

Il collo    All’ispezione  si  può  notare  un  turgore delle giugulari  (aumento  della  PVC).  In  caso  di  occupazione  mediastinica  il  turgore  giugulare  può  manifestarsi  con  l’innalzamento  degli  arti  superiori  che  si  toccano  sopra  la  testa  (segno di Pemberton).  La  pulsazione del giugulo  è  segno  di  ectasia  dell’arco  aortico.  Segno di Pemberton 

 

LINFONODI  Valutare  la  sede,  il  numero,  le  dimensioni,  la  forma,  la  consistenza,  la  dolorabilità,  i  rapporti  e  la  mobilità.  In particolare:  



Consistenza      Mobilità   

Molle fluttuante (fluidificazione)  Molle elastica (flogosi)  Duro elastica (linfogranuloma, linfosarcoma)  Duro lignea (metastasi linfonodali)  Indenne (leucemie, linfomi, mononucleosi)  Ridotta (infiammazioni acute e croniche, aderenze, neoplasie) 

Segno di Troisier: linfonodi sovraclaveari sinistri duri, isolati, aderenti (carcinoma gastrico, ma anche  di altre sedi come rene, ovaio, prostata, colecisti)  Linfonodo prescalenico: davanti allo scaleno anteriore (neoplasia del polmone). 

TIROIDE  Nell'esaminare la tiroide, si deve tener presente la sede anatomica della ghiandola: l'istmo incrocia la  trachea proprio sotto la cartilagine cricoidea, i poli superiori dei lobi laterali si trovano sopra il livello  dell'istmo  in  prossimità  della  cartilagine  tiroidea,  mentre  la  porzione  inferiore  dei  lobi  è  posta  lateralmente alle cartilagini tracheali superiori. In effetti gran parte dei due lobi laterali è ricoperta dai  muscoli  sternocleidomastoidei.  L'esame  obiettivo  della  tiroide  si  esegue  mediante  l'ispezione,  la  palpazione  e,  in  condizioni  particolari,  l'ascoltazione.  Una  tiroide  normale  non  si  vede  e  non  si  apprezza palpatoriamente. 

16   

Il collo   

 

 

          17   

Il collo   

GENERALITA’ SULLE TUMEFAZIONI  MASSE CERVICALI  Il collo può essere sede di tumefazioni di diversa natura la cui diagnosi è strettamente correlata ad un  esame obiettivo il più scrupoloso possibile. Le masse cervicali si distinguono in laterali e mediane; a  loro  volta  le  laterali  devono  essere  divise  in  tumefazioni  linfoghiandolari  e  tumefazioni  di  altra  origine. 

 

Tumefazioni laterali linfoghiandolari 

Nella  linfoadenite  acuta  i  linfonodi  sono  aumentati  di  volume,  a  superficie  liscia,  di  consistenza  pastosa e dolente. Se l'infiammazione si diffonde ai tessuti circostanti, più linfonodi si fondono in una  massa  rotondeggiante,  ricoperta  da  cute  arrossata  e  calda.  Nella  linfoadenite  cronica  aspecifica  i  linfonodi  perdono  la  loro  forma  caratteristica  a  fagiolo  e  diventano  rotondeggianti,  di  consistenza  duro‐fibrosa,  non  dolenti.  La  linfoadenite  cronica  tubercolare  colpisce,  caratteristicamente,  più  linfonodi che, aderendo fra loro, determinano la formazione del cosiddetto pacchetto linfoghiandolare.  Si  tratta  di  una  formazione  aderente  ai  piani  superficiali  e  profondi,  in  cui  è  possibile  apprezzare  i  singoli linfonodi. Bisogna considerare infine le linfoadenopatie neoplastiche primitive e metastatiche.  Nel morbo di Hodgkin i linfonodi, aumentati di volume e non dolenti alla palpazione, si repertano di  solito  bilateralmente.  Nei  linfomi  non  Hodgkin,  comprendenti  i  linfosarcomi  e  i  reticolosarcomi,  i  linfonodi, singoli o multipli, aumentano di volume in breve tempo e tendono a confluire determinando  la formazione di pacchetti di consistenza dura che aderiscono ai piani circostanti. Le linfosi leucemiche  sono caratterizzate da linfonodi aumentati di volume, non aderenti ai piani circostanti e non dolenti.  Infine  i  linfonodi  sede  di  metastasi  carcinomatose  sono  aumentati  di  volume,  deformati,  aderenti  ai  piani  circostanti.  Essi  vengono  colonizzati  dalle  cellule  neoplastiche  in  due  modi:  mediante  embolia  neoplastica e per trombosi progressiva dei vasi linfatici. Quest'ultimo meccanismo è tuttavia piuttosto  raro. 

 

Tumefazioni laterali non linfoghiandolari 

Le cisti e le fistole sono dovute al mancato riassorbimento di strutture di origine branchiale. Le cisti si  manifestano  come  tumefazioni  ovoidali,  lisce  talvolta  fluttuanti,  situate  all'altezza  dell'osso  ioide.  Importante per la diagnosi è l'esecuzione di una ecografia ed eventualmente di una TC.  Le fistole laterali sono abbastanza rare e si distinguono in complete e incomplete; queste ultime sono  così definite in quanto hanno un solo sbocco che si può aprire nell'orofaringe (fistola interna) o sulla  cute (fistola esterna).   Altre  tumefazioni  non  linfoghiandolari  sono  costituite  dai  tumori  del  glomo  carotideo;  situati  alla  biforcazione  della  carotide  essi  si  presentano  come  tumefazioni  a  maggior  diametro  verticale,  ben  delimitate,  di  consistenza  duro  elastica  e  non  spostabili  con  gli  atti  della  deglutizione.  Se  tali  masse  sono voluminose possono provocare disturbi da compressione.  L’aneurisma carotideo è una  affezione rara, spontanea o post‐traumatica, che si presenta come  una  massa  allungata  verticalmente,  di  consistenza  teso‐elastica.  caratterizzata  da  pulsatilità  e  dal  rilevamento di un soffio caratteristico all'ascoltazione.  Il  laringocele esterno  è  dovuto  ad  una  estroflessione  del  diverticolo  di  Morgagni  e  si  localizza  al  di  sopra  della  cartilagine  tiroidea,  determinando  la  comparsa  di  una  tumefazione  di  consistenza  molle,  riducibile e che si modifica con gli atti del respiro. La diagnosi è laringoscopica.  18   

Il collo   

  Possibili localizzazioni delle cisti e delle fistole del collo 

 

Tumefazioni Mediane 

Si distinguono in cisti mediane e tumefazioni tiroidee.  Le  cisti  mediane  hanno  origine  malformativa,  originando  dai  residui  del  dotto  tireoglosso;  la  loro  sede è mediana, a livello della membrana tiro‐ioidea. Spesso la tumefazione compare improvvisamente  ed  aumenta  rapidamente  di  volume  in  pochi  giorni,  è  rotondeggiante,  a  limiti  netti,  fissa  ai  piani  profondi,  in  quanto  aderente  all'osso  ioide,  e  spostabile  con  gli  atti  della  deglutizione.  E’  frequente  l'infezione  della  cisti  che  comporta  la  comparsa  di  febbre,  dolore,  arrossamento  cutaneo  e,  spesso,  svuotamento all'esterno del contenuto della cisti.  Altre tumefazioni mediane del collo sono dovute a gozzi o a tumori tiroidei, capaci di determinare un  aumento di volume circoscritto o a carico dell'intera ghiandola.  Anatomicamente  la  tiroide  si  suddivide  in  tre  porzioni:  i  lobi  laterali,  destro  e  sinistro,  che  si  continuano medialmente con l'istmo e la cui superficie anterolaterale è ricoperta dai muscoli anteriori  del  collo  e  dagli  sternocleidomastoidei;  l'istmo  rappresenta  la  porzione  mediana  della  tiroide  che  aderisce posteriormente alla cartilagine cricoide e ai primi due anelli tracheali. Gli stretti rapporti della  tiroide  con  le  strutture  anatomiche  adiacenti  spiegano  la  frequente  presenza  di  disturbi  funzionali  associati  a  patologia  tiroidea:  disfonia,  deviazioni  carotidee,  disfagia,  dispnea:  di  particolare  importanza sono i rapporti della ghiandola con il nervo laringeo inferiore (ricorrente), che deve essere  accuratamente  risparmiato  nel  corso  di  intervento  chirurgico  per  evitare  la  disfonia  legata  alla  sua  lesione.     

19   

Il collo   

CISTI LATERALI O BRANCHIALI    Hanno  origine  malformativa,  hanno  sede  superficiale  (lungo  il  margine  anteriore  dello  SCM)  oppure  profonda  (fra  carotide  interna  ed  esterna),  volume  variabile  sino  a  raggiungere  dimensioni  di  un  mandarino,  sono  coperte  da  cute  normale,  a  superficie  liscia,  di  consistenza  molle‐elastica,  talora  fluttuanti,  indolenti,  non  riducibili,  spostabili  in  senso  laterale,  mobili  con  la  deglutizione;  il  loro  contenuto  è  un  fluido  vischioso  giallo‐citrino  nelle  cisti  profonde;  hanno  aspetto  di  cisti  dermoidi  quelle superficiali. 

  L’apparato branchiale è costituito da una serie di ispessimenti mesodermici trasversali che appaiono  sulla  regione  cervico‐facciale  dell’embrione  a  partire  dalla  fine  della  quarta  settimana  di  vita  intrauterina:  gli  archi  branchiali.  Gli  archi  sono  separati  e  delimitati  l’uno  dall’altro  da  invaginazioni  ectodermiche all’esterno, i solchi (o fessure) branchiali ai quali corrispondono all’interno evaginazioni  entodermiche  dette  tasche  branchiali.    Sia  dagli  archi,  sia  dalle  tasche  che  dai  solchi  branchiali  originano organi, alcuni  dei quali (lingua, tonsille, timo)  migreranno successivamente nelle strutture  contigue.  La  mancata  o  incompleta  involuzione  dell’apparato  branchiale  e  i  suoi  difetti  di  sviluppo  producono  una  serie  di  anomalie  che  si  manifestano  alla  nascita  o  nelle  epoche  successive  della  vita.  Gli  archi  branchiali  (4  paia  bilateralmente)  nell'embrione  di  4‐8  settimane  sono  predisposti  alla  formazione  dell'area cervicofaciale laterale; una loro incompleta chiusura genera formazioni cistiche o fistole che  si  approfondiscono  dalla  cute  della  regione  laterale  del  collo,  a  varia  altezza  a  seconda  della  loro  origine, fino alla regione dell'orecchio interno, del faringe o della tiroide.  

  20   

Il collo    Sviluppo degli archi branchiali: A‐25 giorni ; B‐28 giorni; C‐5 settimane 

I seni, le fistole ed i residui cartilaginei degli archi branchiali sono generalmente osservabili sin dalla  nascita  o  dalla  prima  infanzia,  mentre  le  cisti  branchiali  compaiono  in  età  più  avanzata,  poiché  è  necessario un certo periodo di tempo affinché vengano distese dalle secrezioni che vi si accumulano  all'interno.   





Primo arco (5­8%)   Massa (sovra, sotto, intra) parotidea  Secondo arco (90%)   Tipo I: superficialmente allo SCM, sotto al platisma.   Tipo  II:  lungo  il  margine  anteriore  dello  SCM,  lateralmente  allo  spazio  carotideo, posteriormente alla sottomandibolare   Tipo III: tra la biforcazione carotidea e parete faringea laterale   Tipo IV: nel contesto dello spazio mucoso faringeo  Terzo arco   Nello spazio cervicale posteriore, posteriore alla carotide comune o interna, tra  n. ipoglosso  sotto e n. glossofaringeo sopra.  Quarto arco   fistole  che  originano  dal  seno  piriforme  e  possono  discendere  fino  al  mediastino. 

Le  lesioni  che  derivano  dal  primo  arco  branchiale  si  osservano  nella  regione  sottomandibolare  e  preauricolare. Si sviluppano a partire dal canale uditivo esterno, attraverso la ghiandola parotide fino  al triangolo sottomandibolare. Queste cisti rappresentano il 5‐8% di tutte le malformazioni del primo  arco  e  sono  prevalentemente  diagnosticate  in  donne  di  mezza  età,  ma  ritrovano  sia  nei  bambini  che  negli adulti.   Generalmente  le  cisti  del  primo  arco  si  manifestano  con  fenomeni  infiammatori  o  ascessi  ricorrenti  entrambi  in  prossimità  dell’orecchio  o  dell’angolo  della  mandibola.  Tipicamente  il  paziente  presenta  una  storia  di  ascessi  parotidei  ricorrenti  che  non  migliorano  né  con  la  terapia  antibiotica  né  con  il  drenaggio. Si verifica otorrea se la cisti drena nel canale uditivo esterno.  La cisti ha vario volume, da  una nocciola ad un mandarino, è molle, elastica, indolente, coperta da cute normale, è mobile in senso  laterale  e  si  innalza  ad  ogni  deglutizione  per  un  peduncolo  che  la  unisce  all’osso  joide.  Queste  malformazioni  spesso  mimano  le  caratteristiche  cliniche  delle  neoplasie  parotidee  e  possono  anche  associarsi a paralisi del nervo faciale.  I residui del secondo arco branchiale sono molto più frequenti di quelli del primo, rappresentando il  90%  di  tutte  le  anomalie  branchiali  e  si  osservano  a  livello  del  margine  anteriore  dello  sternocleidomastoideo.  La  persistenza  di  residui  del  sistema  branchiale  inferiore  e  molto  più  rara,  essendo