Mapa Del Dolor Articular

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR: MAPA DEL DOLOR ARTICULAR

Profesor: Mariano Rocabado S. Director Unidad de Kinesiología INTEGRAMEDICA Octubre 2001.

1

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ATM MAPA DEL DOLOR ARTICULAR Diagnóstico diferencial Inicial – 8 puntos básicos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sinovial Antero Inferior Sinovial antero Superior Ligamento colateral lateral Ligamento temporomandibular Sinovial postero inferior Sinovial postero superior Ligamento posterior Retrodisco

El mapa del dolor articular es un procedimiento clínico que permite evaluar en forma rápida y efectiva la sensibilidad dolorosa de los tejidos blandos articulares. Cada ATM es palpada en forma independiente, a través de una secuencia de pasos que no demoran más de tres minutos por lado, una vez dominada la técnica. Entre las principales ventajas del mapa del dolor articular podemos resaltar: a) Permite identificar un problema articular en sus inicios, por lo bien utilizado, pasa a ser un excelente elemento de diagnóstico precoz, así también un método preventivo de desórdenes temporomandibulares. b) Orienta o guía al clínico hacia una dirección o enfoque terapéutico. Como veremos más adelante, en general, el dolor en la región anterior de la ATM es de mejor pronóstico que el dolor en la zona posterior. Como es lógico pensar, el tratamiento también será distinto. c) Permite detectar el dolor en puntos articulares específicos y bien definidos anatómicamente. Con esta información, el clínico tratante dirige su accionar (láser, ultrasonido, etc.) hacia un área precisa y bien delimitada, y no hacia toda la ATM. En definitiva, esto se traduce en terapias más efectivas, no solo en el alivio de la sintomatología sino que también en lo que se refiere a duración de tratamiento. d) Realizado sesión a sesión, nos permite ir monitoreando la evolución del tratamiento articular (plano, kinesiología, etc.). La técnica del Mapa del Dolor consiste en comprimir o distender (según sea el caso) delicadamente 8 zonas anatómicas en cada articulación, intra y extra capsulares, para luego evaluar la respuesta del paciente. Es necesario resaltar, que la correcta interpretación del Mapa del Dolor no solo requiere del dominio anatómico de la ATM, sino que además del conocimiento de su fisiología e histología. Por esta razón, es que antes de explicar el método propiamente tal, se describirán brevemente estos aspectos, con el propósito de facilitar la comprensión del procedimiento. 2

Fisiología e histología de los componentes anatómicos de la ATM. 1.‐ Membranas sinoviales Una de las principales características de las ATMs es el poseer membranas sinoviales, las cuales están formadas por tejido conectivo inervado y ricamente vascularizado. Anatómicamente, representa a la cara interna de la capsula articular y se distribuyen principalmente en cuatro zonas: A. 2 Sinoviales en el compartimento infradiscal (espacio entre cóndilo y disco), una anterior y otra posterior al cóndilo, denominadas por este motivo: Sinoviales Antero‐ inferior y Posteroinferior. B. 2 Sinoviales en el compartimento supradiscal (espacio entre fosa glenoidea – eminencia articular y disco), una anterior y una posterior. La Sinovial Anterosuperior nace aporoximadamente 4 mm por delante del ápice de la eminencia articular y se extiende hacia atrás hasta el borde anterior y superior del disco La Sinovial Posterosuperior nace en el borde posterior e inferior de la fosa glenoidea y se extiende hasta el borde posterior y superior del disco. Entre las funciones de las Sinoviales tenemos: 1. Lubricación: producen liquido sinovial necesario para lubricar las superficies articulares. 2. Metabólica: nutrición y eliminación de catabolitos (por su irrigación). 3. Nociceptiva: por su inervación, son un excelente elemento para detectar dolor intracapsular. Esta última característica es la que nos permite chequear a través de la palpación, el estado de daño tisular de la articulación. Normalmente, las membranas sinoviales no duelen al ser presionadas suavemente, por lo que cualquier molestia o aparición de dolor debe considerarse una “luz de alerta” al momento del examen articular. Las Sinoviales no duelen por COMPRESION !!!! Las Sinoviales inferiores, anteriores o posteriores, duelen por compresión del cóndilo. La parafunción y/o hipermovilidad condilar hacen que el cóndilo funcione en posiciones extremas articulares anteriores o posteriores y si esta acción se hace repetitiva en el tiempo se transforma en un microtrauma capaz de generar una respuesta inflamatoria. Esta inflamación denominada Sinovitis, en sus estados iniciales generalmente pasa desapercibida tanto por el clínico como también por el paciente, sin embargo, no debe ser subestimada ya que representa un primer paso hacia la disfunción y posteriormente daño tisular.

3

Las Sinovitis, sobre todo cuando son agudas, se observan con claridad en Resonancias Magnéticas. Este examen permite visualizar lo que normalmente las radiografías tradicionales encubren, es decir, los tejidos blandos intracapsulares (disco, sinoviales, ligamento posterior, capsula, líquidos, etc.) y los tejidos blandos extracapsulares (músculos temporal, pterigoideo lateral, tendones, etc.). Las sinoviales superiores, anteriores o posteriores, duelen por compresión del disco. Cuando los bordes densos posteriores o anteriores del disco comprimen los extremos de la articulación en forma repetitiva, la sobrecarga conlleva a inflamación del tejido sinovial. La Sinovitis Antero superior se produce cuando el disco va mas allá de la eminencia del temporal, sobrepasando la inserción anterior de la capsula articular. Como factor etiológico frecuente, podemos mencionar la parafunción e hipermovilidad condilar anterior, cuando el disco acompaña al cóndilo en el movimiento de traslación exagerado. La Sinovitis Postero Superior es consecuencia de la compresión del cóndilo sobre el polo posterior del disco, y de este último contra la pared posterosuperior de la cavidad glenoidea, lugar donde se localiza dicha sinovial. Es lógico que el clínico se cuestione o dude respecto a la manera como el disco puede llegar a comprimir zonas tan alejadas, sin embargo, lo que realmente ocurre es que este es arrastrado por el cóndilo hacia la zona afectada. Este “arrastre” del disco hacia posiciones extremas puede llegar a ser muy doloroso, sobre todo cuando es de localización posterior, ya que esa área es ricamente inervada. A manera de resumen, podríamos decir que las Sinovitis anteriores (superior o inferior) y la Sinovitis posteroinferior indican un estado inicial de patología articular, mientras que las Sinovitis posterosuperior es una situación más avanzada y de mayor riesgo ya que implica: • •

Una posición más posterior del cóndilo con sobrecarga en zonas inervadas y no aptas para recibir presión exagerada. La distracción del cóndilo hacia atrás abre o aumenta el espacio supradiscal, y o la distancia entre el cóndilo y la eminencia, lo que favorece el desplazamiento del disco hacia adelante. El cóndilo y el disco se subluxan en sentido opuesto.

Las Sinovitis no deben ser subestimadas!!!

La compresión de las Sinoviales inferiores por parte del cóndilo o Sinoviales superiores por parte del disco, además de generar inflamación, dolor y/o daño tisular, altera las funciones básicas de la membrana sinovial. Esto se refleja en una menor producción de líquido sinovial, menor eliminación de catabolitos, etc, todos factores predisponentes de la perdida de la movilidad normal del disco en la eminencia (disco hipomóvil) y favorecen además la enfermedad degenerativa articular (EDA). Esto refuerza la importancia del Mapa del Dolor, ya que nos permite identificar: 4

1. Un problema articular en sus inicios 2. Prevenir un daño mayor de los tejidos 3. Su correcta interpretación nos entrega a su vez, información con respecto a la dinámica condilar y discal.

2.‐ Ligamentos y cápsulas. Ambos están compuestos por tejido conectivo fibroso principalmente fibras colágenas. Son elementos de unión interóseo y articular, que ayudan a la estabilidad de la ATM. Al igual que las sinoviales, son tejidos inervados y vascularizados por lo que pueden producir dolor. Sin embargo, en una articulación sana no deben doler al ser palpados o traccionados en forma suave o moderada. Los ligamentos y la cápsula duelen por DISTENSION !!! La causa puede ser: • • •

Microtrauma a repetición (causa más frecuente) parafunción, bruxismo, malos hábitos, etc. Macrotrauma: golpes, fracturas, posición de boca abierta prolongada o sostenida en el tiempo (extracciones de terceros molares, endodoncias, etc.). Traumatismos de alta velocidad: movimiento rápido, violento e involuntario de la mandíbula, originado por una fuerza externa, por ejemplo un beso apasionado. Se caracteriza por daño de los tejidos blandos sin daño del tejido duro (desgarro, distención ligamentosa, etc.).

Una de las principales funciones de los ligamentos y de la cápsula es mantener la articulación unida y limitar el movimiento articular. El mecanismo de acción es distinto en cada uno de ellos y para comprenderlo es necesario hacer algunos alcances histológicos: Ligamento: formado en un 97% por fibras colágenas unidireccionales, lo que significa que permite movimientos en una sola dirección. El 2% restante son fibroblastos y sustancia hialurónica que tiene por función lubricar. El 1% restante son fibras elásticas, lo que explica la nula capacidad retráctil del ligamento. No obstante las fibras colágenas que lo componen no son rectas , sino de forma ondulada y con una capacidad de realineamiento de un 20 a 30% lo que le permite en determinadas situaciones elongarse y recuperar su longitud original. Por lo tanto, es una capacidad de realineamiento y no de elasticidad !!! si se distiende en forma repetitiva o excesiva, pierde su forma ondulada y se alarga, no cumpliendo adecuadamente su rol de estabilizador de la ATM y limitante del movimiento articular y mandibular. Como consecuencia hipermovilidad condilar e inestabilidad en la posición mandibular y oclusal. Cápsula: al igual que los ligamentos casi no posee fibras elásticas. Se dispone alrededor de toda la articulación circunscribiéndola y formando una cavidad completamente sellada. 5

Constituida en un 80% por fibras colágenas dispuestas tridimensionalmente y separadas entre sí por espacios rellenos principalmente por sustancia hialurónica, que además de lubricar mantiene la distancia entre fibra y fibra. Esta disposición fibrilar reticular permite amplios movimientos en todas las direcciones. La superficie interior de la capsula mira a la cavidad articular y en los puntos en que entra en contacto con el disco se adhiere íntimamente a él, y por efecto de esto, la cavidad articular resulta dividida en dos compartimientos: uno superior o supradiscal y otro inferior o infrasdiscal. Por conformación histológica la cápsula resiste muy bien las sobrecargas ocasionadas por los microtraumas, ya que tiene la capacidad amplia de distenderse en cualquier dirección. No así los ligamentos, que por su conformación unidireccional tienen una respuesta más limitada. Frente a un macrotrauma de consideración, no solo la cápsula y ligamentos estarán afectados, sino que toda la ATM (sinoviales, disco, etc.) podrá presentar signos y síntomas. Esto explica el porqué en la gran mayoría de los pacientes, al momento de hacer el examen del Mapa del Dolor la cápsula no presenta sintomatología dolorosa.

TECNICA DEL MAPA DEL DOLOR ARTRICULAR ‐ 8 – PUNTOS BASICOS. Posición inicial de examen secuencial. Dedo índice de una mano sobre el polo lateral del cóndilo y el pulgar de la otra mano interpuesto entre los incisivos. En esta posición pida al paciente girar levemente la cabeza al lado contrario de la ATM a ser examinada. Como primera medida de acción, siempre ubicar el polo lateral del cóndilo mandibular. Para esto, ubique el dedo índice bajo el arco cigomático aproximadamente 15 milímetros por delante del Tragus. Solicitar una protrusión mandibular hasta sentir el polo anterior del cóndilo, NO PERDERLO, y pida abrir la boca unos 10 milímetros. ¿Por qué la posición inicial de examen debe ser en protrusión y con boca abierta? La razón es porque en protrusiva el cóndilo baja y se desplaza hacia lateral lo que hace más fácil su palpación, y a 10 milímetros debido a que a esa apertura las sinoviales están descomprimidas, es como una posición de reposo para estas. Logrado lo anterior, pida al paciente girar la cabeza y morder con sus incisivos suavemente el dedo pulgar del clínico. Esto permite mantener estable la posición inicial de examen mientras se realiza la técnica del Mapa del Dolor. Manteniendo esta posición traslade el dedo índice al polo lateral del cóndilo. Instrucciones al paciente. Instruirlo a que cada vez que perciba aumento de su molestia o aparición de dolor, levante una mano como señal visual para el clínico. Recuerde que el paciente no puede hablar ya que el 6

dedo pulgar del profesional se encuentra interpuesto a nivel anterior. Si es solo una molestia lo que se percibe bastará con levantar levemente la mano, pero si es dolor el paciente deberá elevarla más, siendo estaacción proporcional a la magnitud de este. Recuerde que el procedimiento debe llevarse a cabo con fineza y suavidad.

elevarla más, siendo esta acción proporcional a la magnitud de este. Recuerde que el procedimiento debe llevarse a cabo siempre con fineza o msuavidad.

PROCEDIMIENTO DE PESQUISAJE DE LOS 8 PUNTOS BASICO

1.‐ SINOVIAL ANTEROINFERIOR‐ DOLOR 1 En posición inicial de examen, rodar el dedo índice desde el polo lateral hasta ubicar el polo anterior e inferior del cóndilo. Palpar tejido blando hasta sentir tejido duro. La prueba positiva (+), es decir molestia o dolor indica:

7

• •

Hipermovilidad condilar anterior con patrón mandibular protrusivo o contralateral repetitivo. Proceso de apertura bucal exagerada, donde el cóndilo comprime la superficie de la membrana sinovial.

El dolor sinovial anteroinferior o dolor 1 corresponde a la condición inicial de un proceso disfuncional hacia hipermovilidad condilar. Por esto mismo, representa el signo más frecuente que nosotros detectamos y que paradojalmente pasa desapercibido y no describe como una alteración propiamente tal.

2.‐ SINOVIAL ANTEROSUPERIOR – DOLOR 2 Con el pulgar interpuesto entre los incisivos y manteniendo siempre el dedo índice en contacto con el polo anterior, deslícelo suavemente en dirección superior hasta palpar una leve separación que div.ide el borde anterosuperior del cóndilo con el borde inferior de la eminencia articular. Si la prueba es (+), indica traslación condilar más allá del borde inferior de la eminencia articular, por lo que erl borde anterior denso del disco sobrepasa la inserción de la cápsula articular comprimiendo la membrana sinovial. Esta condición (dolor 2) es un signo claro de hipermovildad anterior. Observación: la patología inicial a cualquier edad, comienza con dolor articular anterior que pasa desapercibido tanto por el paciente como por el clínico!!

3.‐ LIGAMENTO COLATERAL LATERAL – DOLOR 3 En condiciones normales, el disco articular cubre toda la superficie de la cabeza condílea. Por su parte externa e interna se une al cóndilo a nivel del cuello a través de los ligamentos colaterales. Esta unión le permite acompañar en todo momento al cóndilo durante los desplazamientos mandibulares, razón por la cual, suele referirse a ambos como “complejo disco condilar”. Por su cara externa o lateral el disco se une mediante el ligamento colateral lateral y por su cara interna o medial, por el colateral medial el cual obviamente no se puede palpar. El colateral lateral tiene aproximadamente 5mm de longitud y se extiende a lo largo de todo el cuello del cóndilo. Para palparlo ubicamos al paciente en posición inicial de examen, es decir, el pulgar de una mano entre los incisivos y el dedo índice de la otra mano sobre el polo lateral, y pedimos una apertura idealmente de 30 mm. Existen 2 razones para fundamentar una apertura de esa magnitud: 1) En el momento de traslación condilar mas avanzado, cuando el cóndilo enfrenta el ápice o borde de la eminencia articular, el disco habitualmente realiza un deslizamiento hacia medial permitiendo la palpación lateral y superior del ligamento colateral en leve distensión. 2) Para hacer el diagnóstico diferencial con el ligamento temporomandibular que pasa por el polo lateral del cóndilo (extracapsular) y que por cercanía anatómica podría llevar a confusión. En boca abierta este se encuentra relajado, sin tensión en sus fibras, por lo que no se estaría provocando una respuesta. Recuerde que los ligamentos duelen al distenderse !!!

8

Si el test el (+) indica sobredistensión ligamentosa, la que se puede deber a hipermovilidad condilar y/o a una posición del disco hacia medial (luxación o subluxación). Terminado el punto 3 permita que el paciente degluta, cambie de posición la cabeza y que repose por unos 15 segundos.

4.‐ LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR – DOLOR 4 Este ligamento refuerza por fuera a la capsula articular y constituye el principal medio de unión de la ATM. Por arriba se inserta en el arco cigomático y desde este punto se dirige oblicuamente hacia abajo y atrás para fijarse en la cara lateral y posterior del cuello del cóndilo. Su integridad y sobretodo su longitud es fundamental en la mantención de la Relación Céntrica (RC). Para evaluar este punto el clínico debe pedir al paciente una apertura bucal media (20 mm) y apoyar el pulgar sobre las caras oclusales de las piezas dentarias posteroinferiores del lado a examinar. La cabeza del paciente siempre debe estar sostenida por la mano libre del operador. A continuación, realizar movimientos suaves y cortos en sentido anteroposterior con el propósito de relajar la capsula articular y que esta no oponga resistencia a la movilización condilar. Esta acción toma generalmente 6 a 10 segundos. Logrado esto, desplazar la mandíbula en sentido posterior e inferior hasta distender el ligamento. Realizar esta maniobra hasta sentir la tensión final ligamentosa o dicho de otra manera, la sensación de tope. Si la prueba es (+), se debe interpretar porque el cóndilo a adoptado una posición posteroinferior con la consecuente sobreelongación ligamentosa y perdida de la congruencia de las superficies articulares. Esta condición se debe principalmente a factores oclusales, caracterizados habitualmente por interferencias dentarias presentes a nivel cúspides palatinas de segundos molares superiores. Se trata de una patología de alto riesgo principalmente porque: 1. Implica inestabilidad articular del disco que pierde su congruencia con las superficies articulares del cóndilo y la eminencia articular. El espacio cóndilo‐eminencia aumenta facilitando que el disco se desplace (subluxe). 2. Implica una hiperactividad del músculo temporal posterior o digástrico posterior, por el efecto retrusor mandibular de ambos músculos. Por esta razón, estos pueden estar sensibles o dolorosos a la palpación. 3. La parafunción muscular sostenida y repetitiva de los músculos temporales posteriores generan una tensión sobre la zona anterior de la cápsula. Esta tensión se manifiesta en la parte densa y anterior del disco manteniendo su posición mientras el cóndilo adopta una posición más posterior (subluxación cóndilo discal posterior). 4. Frente a una posición condilar posterior con aumento del espacio articular, el disco queda expuesto al efecto de la contracción muscular parafuncional predominante. En sentido medial por la acción del músculo Pterigoideo Lateral Superior o en sentido lateral, por la acción del músculo masetero profundo. 5. La distracción del cóndilo uni o bilateral hacia abajo y atrás, implica un efecto fulcrum a nivel molar que se traduce en un movimiento posterior del cóndilo con rotación y desplazamiento anterior de la mandíbula. 9

6. La distracción del cóndilo en sentido transversal implica un desplazamiento mandibular el que en definitiva dependerá del tipo de contacto dentario existente (tipo A,B,C y sus combinaciones). Esto favorece los desplazamientos mediales o laterales del disco. 7. Una condición crónica no diagnosticada puede crear una distensión irreversible del ligamento perpetuando una patología articular de inestabilidad. No olvidar que el ligamento es un elemento no elástico. Terminado el punto 4 permita que el paciente degluta, cambie de posición la cabeza y que repose por 15 segundos.

5.‐ SINOVIAL POSTERO INFERIOR – DOLOR 5 Volver a la posición inicial de examen y una vez ubicado el polo lateral del cóndilo deslizar el dedo a la región posterior y descender hasta el cuello del cóndilo. Si hay dolor implica que el cóndilo se encuentra en posición distal provocando un efecto de microtrauma sobre la sinovial posteroinferior. Esta condición puede ser provocada por: 1. Interferencias oclusales. 2. Factores mecánicos, tales como, el contacto prematuro de un incisivo superior con un bracket de un incisivo inferior. 3. Respuesta antagonista muscular (temporal posterior y digástrico) a la dirección de una fuerza elástica: por ejemplo elásticos Clase II. 4. Parafunción (onicofagia, bruxismo excéntrico, etc.) En posición inicial de examen, deslizar el dedo índice desde el polo lateral a la región posterior y descender hasta el cuello del cóndilo. Creemos importante resaltar que los dolores 1 y 5 son los más frecuentes de pesquisar. Ambos representan la alteración funcional inicial del cóndilo, que esta desplazándose de una manera repetitiva en sentido anterior y posterior afectando alas sinoviales respectivas. En esta etapa el disco no ha cambiado su posición normal con respecto a la fosa y eminencia articular.

6.‐ SINOVIAL POSTEROSUPERIOR – DOLOR 6 En boca semi abierta (20 mm) o en protrusiva, palpar el borde posterior del cóndilo y deslizar el dedo hacia craneal hasta sentir el techo de la fosa temporal y el borde posterior del cóndilo. Presionar en forma suave y gradual hasta sentir el contacto con tejido duro. ¿Por qué en boca semi abierta o en protrusiva y no en posición de examen inicial? La idea es desplazar el cóndilo en sentido anterior con el objetivo de abrir la fosa y permitir la palpación profunda. Si hay dolor implica que el cóndilo está comenzando a adoptar una posición posterior y superior sobre la porción posterior densa del disco. El cóndilo en forma indirecta, a través del polo posterior del disco, comprime la sinovial posterosuperior contra la fosa. Habitualmente, el disco en esta etapa no ha sufrido no ha sufrido modificaciones de posición con la fosa y la eminencia articular. 10

Sugerimos mantener una atención especial en los pacientes apretadores con hiperactividad muscular elevadora potente y en caso de pérdida de dimensión vertical (mordidas cubiertas).

7.‐ LIGAMENTO POSTERIOR – DOLOR 7 Corresponde a zona bilaminar de la ATM, situado entre la pared posterior de la fosa, cuello posterior del cóndilo y la región posterior del disco. Para hacer el Test de provocación específico en esta zona, se debe tomar la mandíbula en la misma forma descrita para el Dolor 4 (ligamento temporomandibular), esto es, pedir al paciente una apertura bucal media (20 mm) y apoyar el pulgar sobre las caras oclusales de las piezas dentarias posteroinferiores del lado a examinar. La cabeza del paciente siempre debe estar sostenida por la mano libre del operador. A continuación, realizar movimientos suaves y cortos en sentido anteroposterior con el propósito de relajar la cápsula articular y que esta no oponga resistencia a la movilización condilar. Esta acción toma generalmente 6 a 10 segundos. Logrado esto, desplazar la mandíbula en sentido posterior hasta sentir el tope óseo. Luego con la mano libre aplicada sobre la región del ángulo goníaco, ejercer una fuerza en sentido craneal. El objetivo de esto es provocar una sobrecarga sobre el borde posterior denso del disco, el cual como es sabido, no es inervado, por lo que es indoloro a la presión. Si la prueba es (+), es probable que el cóndilo se esté apoyando sobre una zona articular no apta para soportar presión. Se debe interpretar que duele porque el cóndilo a adoptado una posición posterosuperior con un desplazamiento anterior del disco y pérdida de la congruencia de las superficies articulares (lesión intracapsular). Esta condición habitualmente representa una fase de progresión crónica de la patología articular. Su causa es habitualmente de origen oclusal, sin embargo, en casos agudos se debe principalmente a factores traumáticos.

8.‐ RETRODISCO – DOLOR 8 El término retrodisco corresponde a la inserción del ligamento posterior a la zona posterior y densa del disco, es decir, es la unión entre ambas estructuras. A nivel del borde posterior del disco, el retrodisco delimita las sinoviales inferiores y superiores posteriores. Por lo tanto, toda esta área corresponde a un tejido ricamente vascularizado que puede sangrar e inflamarse con facilidad cuando es traumatizado. Para su evaluación se debe repetir la maniobra del dolor 7, manteniendo en todo momento una posición condilar posterosuperior con presión craneal. Manteniendo la presión craneal, llevar la mandíbula adelante con precaución ya que si la prueba es (+) estamos frente a un proceso de retrodiscitis que se caracteriza por inflamación con sangramiento, muy doloroso e invalidante y con limitación funcional a la masticación y apertura. Este cuadro además es grave porque puede derivar en adherencias intraarticulares que no permiten posteriormente hacer una reducción adecuada del disco. Al igual que en el dolor 7, debemos interpretar este dolor como una situación de luxación cóndilo discal posterior y disco temporal anterior. El disco puede además estar desplazado lateral o medialmente. 11

12