Manual Vendajes y Ferulas

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CAMPECHE FACULTAD DE MEDICINA

TALLER DE VENDAJES Y FERULAS

Campeche, Camp; Febrero 2016.

Introducción El uso de vendas para el tratamiento de lesiones se remonta a muchos m uchos miles de años. En el pasado se empleó todo tipo de materiales, incluyendo telas de hilo, hojas, papel e incluso pieles de animales. Hoy en día, comprendemos mejor cómo un vendaje puede ayudar a curar una lesión, y dado que se han ido desarrollando vendas especiales para aplicaciones específicas, específicas, actualmente, disponemos de una gran variedad de materiales y técnicas sofisticadas donde escoger a la hora de aplicar un vendaje. Este manual tiene la intención de complementar los conocimientos en relación a la aplicación de los vendajes que con más frecuencia se utilizan en los servicios de Urgencias de nuestros hospitales para el tratamiento de distintas lesiones.

Justificación Este taller está dirigido a los alumnos a partir del segundo semestre de la Facultad de Medicina; y a que los alumnos tienen que estar preparados antes de iniciar sus prácticas clínicas clínicas dentro de alguna institución. El conocimiento de la técnica correcta de vendajes y férulas; es esencial dentro de las habilidades y destrezas de un estudiante de medicina; ya que se enfrentaran a un sin fin de lesiones deportivas, laborales o de la vida cotidiana, que pueden tener un adecuado manejo conservador con este tratamiento; siempre y cuando se lleve a cabo de forma correcta.

Objetivos Objetivo general Aprender las principales indicaciones del tratamiento conservador con vendajes y férulas, así como su técnica correcta, correc ta, con el fin de evitar complicaciones complic aciones por una mala técnica.

Objetivos específicos: 1. Conocer los tipos de técnicas técnicas de inmovilización externa 2. . Enseñar las principales indicaciones en la aplicación aplicación de vendajes y férulas 2

3. Demostrar por medio didáctico, la técnica adecuada para realizar los vendajes y férulas más frecuente. 6. Evaluar las técnicas adquiridas por los alumnos al finalizar el curso.

Metas 1. Evaluar la relación médico-paciente. 2. Evaluar el abordaje sistemático y las técnicas descritas en el manual para integrar el conocimiento adquirido en la sesión. 3. Se organizaran 3 grupos de 20 estudiantes y se realizará una sesión teórico-práctica de 2 horas y posteriormente una sesión de 1 hora para realizar una evaluación practica mediante listas de cotejo

Espacio Laboratorio de habilidades y destrezas de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Campeche

Material y método 1. El alumno deberá traer: - Venda elástica de5cm, 10cm, 15 cm de ancho. - Venda de algodón de 5, 10 cm. - Venda de yeso de 5cm, 10cm, 15cm. - Cinta adhesiva - Guantes - Tijeras

Desarrollo de la práctica En el área destinada para realizar la practica en el Laboratorio de Habilidades y Destrezas, ubicado en la planta baja del edificio administrativo de la Facultad de Medicina. El alumno se presentará puntual ( TOLERANCIA MAXIMA DE 30 MINUTOS, de no contar con por lo menos el 50% de los alumnos inscritos; se suspenderá la práctica.) con credencial de la Facultad, uniforme completo, limpio, debidamente portado, con calzado clínico adecuado y material e instrumental previamente indicados por el responsable de la supervisión para realizar dicha práctica. Posterior al registro de rutina en la libreta de control de alumnos que utilizan el Laboratorio, se procederá a colocar sus pertenencias personales en el área destinada para ello, en la entrada del área, cargando consigo únicamente el material indicado para la práctica, además de su Manual del Procedimiento correspondiente

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GENERALIDADES Las técnicas de inmovilización son procedimientos encaminados a reducir, limitar o imposibilitar de manera absoluta la movilización de determinadas regiones anatómicas, extremidades o articulaciones.

TIPOS DE TÉCNICAS DE INMOVILIZACIÓN EXTERNA Los tipos de técnicas de inmovilización externa son los siguientes: 1. Cabestrillos. 2. Vendajes blandos: • De contención (fijación). • Compresión. • Funcional: — Elástico cohesivo, Esparadrapo, Kinesio tape 3. Vendajes duros: • Férulas. — Enyesadas, De fibra de vidrio, Metálicas. • Vendajes cerrados. — Yesos, Fibra de vidrio

Vendajes blandos

Un vendaje es un procedimiento o técnica consistente en envolver una parte del cuerpo que está lesionada por diversos motivos. Las indicaciones de los vendajes son diversas. • Fijar apósitos o medicamentos tópicos. • Limitar el movimiento de la parte afectada. • Fijar férulas, impidiendo que se desplacen. • Comprimir adecuadamente una parte del cuerpo. • Facilitar sostén a alguna parte del cuerpo. • Fijar en su sitio los aparatos de tracción. • Favorecer el retorno de la circulación venosa. • Moldear zonas del cuerpo (muñones de amputación) Se pueden clasificar en: 4

• Vendaje de contención: para contener el material de una cura o un apósito. • Vendaje compresivo: para ejercer una compresión progresiva a nivel de una extremidad, de la parte distal a la proximal, con el fin de favorecer el retorno venoso. También se usa para limitar el movimiento de alguna articulación en el caso de contusiones y esguinces de grado I. • Vendaje funcional: es una técnica específica de vendaje que permite mantener cierta funcionalidad de la zona lesionada sin perjuicio de la misma, con lo que evita los efectos secundarios de las inmovilizaciones totales (atrofia muscular, rigidez articular, síndromes compartimentales, trombosis, etc.). Puede utilizarse como tratamiento de lesiones o como preventivo en lesiones recidivantes, si bien no se debe realizar de forma sistemática y repetitiva, puesto que asegura una estabilidad pasiva que a su vez hace que el sujeto dependa del vendaje y lo expone aún más a la posible lesión.

Modelos básicos de vendaje :

Circular : cada vuelta de la venda sobrepasa ligeramente la vuelta  precedente; así se forma un vendaje ancho de la venda misma.

El vendaje circular se utiliza principalmente  para fijar en su sitio un vendaje donde se inicia y termina.

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Espiral: Cada vuelta de la venda cubre

El vendaje en espiral es útil para partes cilíndricas del cuerpo, como el dedo, muñeca o tronco.

ligeramente la vuelta procedente para crear una progresión proximal en la extremidad.

Vendaje en 8: el vendaje con figura en 8

El vendaje con figura de 8 se utiliza para un ajuste ceñido y por tanto se emplea para inmovilización alrededor de las articulaciones, como la rodilla, codo, tobillo y muñeca.

se utiliza para articulaciones. Se fija bajo la articulación por medio de varias vueltas en espiral. Luego se hace una vuelta por arriba de la articulación y posteriormente  por arriba y abajo en forma alterna para cubrir toda la articulación.

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Vendajes duros

Los vendajes duros incluyen las férulas y los yesos. La férula es una ortesis temporal que sirve para enderezar o inmovilizar una articulación de una forma relativamente rígida, mayor que un vendaje pero menor que un yeso cerrado. Pueden elaborarse con yeso, fibras de vidrio, metal o de tipo neumático Se refuerza con almohadillado más grueso sobre aquellas zonas que corresponden a prominencias óseas: codos, muñecas, crestas ilíacas, trocánteres, maléolos peroneo y tibial. Se termina el almohadillado con vendaje final de papel elástico. Sobre esta capa así almohadillada se coloca el vendaje de yeso.

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TÉCNICA BÁSICA DE LA INMOVILIZACIÓN CON FÉRULA DE YESO 1. Material: (1) Venda tubular (2) Venda de algodón (3) Venda de yeso (4) Venda de Crepé o de Ace (5) Esparadrapo (6) Guantes (7) Tijeras (8) Cubeta de agua tibia 2. Preparación del miembro a inmovilizar:

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Se retirarán pulseras, anillos que pudiesen entorpecer el desarrollo de la técnica, y en previsión de la posible aparición de edema d el miembro a inmovilizar. Se realizara la cura de las lesiones, si existiesen, en la zona afectada con agu a y jabón o Suero fisiológico, aplicar desinfectante y cubrir la lesión con un apósito poroso.

3. Protección de la piel: : Se realiza para evitar que el vello del miembro quede atrapado en el yeso, f acilita la transpiración, elimina las asperezas de los extremos del yeso y puede facilitar la posterior retirada del mismo. El vendaje tubular se dobla sobre el yeso una vez aplicado éste. Venda de algodón: Tras una lesión aguda, y si se prevé la aparición de una tumefacción intensa, se debe dejar espacio para el edema con una capa generosa de algodón, con lo que también se asegura la protección de las prominencias óseas. 4. Confección de la férula:

Para su confección se corta la férula a la longitud necesaria. A continuación se realizan dobleces repetidas de una venda de yeso utilizando 12-15 capas en un adulto y 6-8 en un niño.

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Es aconsejable doblar hacia dentro el extremo final de la venda para que al mojarla no pierda alineación la capa superior. Por último se recorta para adaptarla a la extremidad sin doblarla.

5. Mojado de la venda de yeso:

Debemos sujetar la venda cuidadosamente p or ambos extremos, sumergirla completamente en agua tibia, estirarla y dejarla colgando un momento desde una esquina para eliminar el exceso de agua.

6. Adaptación de la férula al miembro: Se moldea el yeso cuidadosamente utilizando las palmas de las manos para que se ajuste exactamente al contorno del miembro, sin que se formen arrugas o pliegues en su superficie interior que puedan provocar lesiones por decúbito. 7. Fijación de la férula (vendaje):

Tenemos que aplicar el vendaje sobre el miembro firmemente pero sin demasiada presión, sin dar vueltas a la venda sobre sí misma, pues puede producir constricción local.

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: férula medida desde las cabezas d e los metatarsianos hasta el extremo superior de la pantorrilla, en un punto situado 3-4 cm por debajo del tubérculo de la tibia. Para el pie, donde los dedos requieren inmovilización, tomar como punto distal la punta de los mismos. Debido al cambio brusco de dirección de la férula de tobillo (90º), ésta debe recortarse a ambos lados para poder alisarla, doblando un extremo sobre otro.  También llamada inguino-maleolar. Es una férula larga de pierna que va desde los maleolos hasta la ingle. Es necesario reforzar de forma especial el tobillo para evitar la aparición de úlceras por presión. La rodilla debe quedar en ligera flexión. (15º) excepto si existe lesión de rotula que ha de mantenerse en extensión completa. (Figuras 10 y 11).

Figura 10

Figura 11

 También conocida como inguinopédica. Es una férula larga de pierna, desde las cabezas de los metatarsianos hasta la ingle. Es necesario un refuerzo adicional en el muslo que se puede lograr utilizando dos férulas adicionales o recortando la férula en la proporción adecuada. La rodilla se flexiona ligeramente (15º) a excepción de las lesiones de rótula, en las que se mantiene habitualmente en extensión completa. El tobillo al igual que en la férula posterior debe permanecer en flexión (90º). (Figura 12 y 13).

Figura 12

Figura 13

. También llamada ventral o anterior. Se utiliza sobre todo en lesiones tendinosas para garantizar el descanso. Discurre por la cara anterior de brazo. Va desde de la articulación metacarpofalángica (MCF), que debe quedar libre, hasta dos dedos por deb ajo de la articulación del codo. La muñeca debe mantenerse en flexión dorsal (30º). Es necesario recortarla a la altura del primero dedo. (Figura 14 y 15).

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Figura 14

Figura 15

. También llamada posterior o volar. Al igual que la anterior va desde la articulación MCF hasta dos dedos por debajo de la articuación del codo, con la diferencia de que ésta, se coloca en la cara posterior. La articulación de la muñeca debe permanecer en flexión dorsal (30º). Es necesario recortarla con el fin de permitir los movimento del primer dedo. (Figura 16 y 17).

Figura 16

Figura 17

: Se utiliza sobre todo en lesiones tendinosas. Puede ser dorsal o palmar, según indicación. Va desde la falange d istal hasta dos dedos por debajo de la ar ticulación del codo. La muñeca debe permanecer en flexión dorsal (30º) y la articulación MCF en flexión (90 º). Las articulaciones interfalangicas deben estar en extensión. El primer dedo tiene quedar libre, puede ser necesario recortarla para permitir esto. (Figura 18 y 19).

Figura 18

Figura 19

 medir desde el extremo superior del bra zo hasta las cabezas de los metacarpianos, recortándola para el pulgar y utilizando la técnica de corte lateral a la altura del codo (colocar en flexión de 90º). La muñeca debe quedar en flexión dorsal (30º). (Figura 24 y 25).

Figura 24

Figura 25

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A.-VENDAJE PIE Y TOBILLO

• Esguince de primer y segundo grado 1. Colocar el pie en dorsiflexión de modo que su ángulo con la pierna sea de 90º, y en eversión. 2. Comenzar a vendar justo por encima del inicio de los dedos, en la cara dorsal del pie y en dirección hacia adentro. De este modo favoreceremos que el pie quede en eversión cuando vendemos el tobillo. 3. Dar dos vueltas circulares en esta primera posición para fijar el vendaje. 4. Llevar la venda hacia atrás para dar una vuelta alrededor del talón. 5. Continuar en forma de ocho en el dorso del pie. 6. Dar la vuelta por encima del talón, por el dorso del pie y por debajo del talón, dando dos o tres vueltas completas. 7. Continuando con la misma tensión, vendar la pierna con vueltas en espiral o en espiga hasta justo por debajo de la rodilla (englobando el vientre muscular de los gemelos por completo).

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B.- RODILLA VENDAJE COMPRESIVO DE RODILLA

Lo realizaremos cuando simplemente queramos reducir o contener una inflamación y procederemos de la siguiente forma: 1. Colocamos la rodilla en posición de semiflexión (unos 5º ó 10º). 2. Aplicar una capa de venda de algodón desde justo por debajo de la rodilla hasta justo por encima de ella. Cuando el estado vascular del paciente no lo permita, el vendaje se extenderá desde los maleolos del tobillo o incluso la base de los dedos, hasta el final del muslo en la región inguinal. 3. Aplicar venda elástica no adhesiva, cohesiva o adhesiva comenzando con dos vueltas circulares de fijación por debajo de la rodilla. 4. Teniendo cuidado de conseguir la suficiente compresión, empleando el grado adecuado de tensión y superposición, se va realizando el vendaje alrededor de la pierna en forma de espiral. 5. Terminaremos el vendaje con dos vueltas circulares justo por encima de la rodilla.

VENDAJE INMOVILIZADOR DE RODILLA

Lo realizaremos cuando la lesión requiera de una inmovilización total o casi total, bien sea por rotura ósea o ligamentosa, o por esguinces. • Vendaje en ocho: Este tipo de vendaje es extremadamente efectivo y versátil cuando queremos evitar la flexión de la rodilla. 1. El paciente sentado apoya el talón sobre una silla o taburete o bien la pierna es sostenida por un ayudante. 2. La rodilla se coloca en posición de semiflexión (de 5 a 10º). 3. Se empieza con dos vueltas circulares de fijación debajo de la rodilla. 4. Se pasa una vuelta en diagonal a través de la rótula hacia arriba. 5. Se da una vuelta circular de fijación por encima de la rodilla. 6. Se pasa otra vuelta en diagonal a través de la rótula hacia abajo, que cruzará a la primera. 7. Se da una vuelta circular por debajo de la rodilla. 8. Se repiten los pasos 4,5,6 y 7 teniendo cuidado de asegurar una superposición regular en cada vuelta para que la rodilla quede cubierta por completo en toda su extensión. 9. El vendaje se puede terminar vendando en espiral de abajo hacia arriba toda la rodilla para cubrir el hueco poplíteo con el objetivo de evitar el edema de ventana. 10. En pacientes con problemas vasculares se procederá a realizar un vendaje compresivo en espiral o en espiga de toda la pierna antes de hacer el vendaje en ocho.

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C. VENDAJE CRUZADO DEL DORSO (“Vendaje en Ocho” )

MATERIAL: Se usan vendas de 7 a 8 metros de largo por 6 a7 centímetros de ancho, de manta o elásticas. 1)Se inicia con dos circulares en la parte más alta del brazo izquierdo. 2) Sale por la parte anterior de la axila izquierda. 3) Sube al hombro por el tercio medio de la clavícula, baja por la espalda a la axila derecha, pasa por debajo de ésta y sale por su parte anterior, para llegar al hombro derecho. 4) Baja, cruzando la espalda a la axila izquierda, pasa debajo de ella y sale por su parte anterior, subiendo al hombro izquierdo por el tercio medio de la clavícula. 5) Baja cruzando la espalda hasta la axila derecha, para repetir las vueltas dos, tres y cuatro, en número de cuatro. Estas vueltas se pueden hacer descendentes o ascendentes. El vendaje se puede terminar donde se inició con otras circulares o con dos circulares a la altura de los pezones.

Usos: fijación de apósitos en la espalda; fractura de clavícula(actualmente en desuso); vendaje de urgencia en fracturas de costilla. 14

D.- VENDAJE DE VELPEAU

MATERIAL: Vendas de 7 a 8 metros de largo, por 7 a 8 centímetros de ancho, de manta o elásticas, algodón para los huecos axilares; cojincillo relleno de algodón.

1) Se coloca la articulación del codo flexionada en ángulo agudo y levantada, de modo que la mano llegue a la parte superior del hombro sano; en esta posición se dan dos vueltas circulares horizontales, a la altura de las axilas, que abarquen brazo y antebrazo enfermos; al final de la segunda vuelta, la venda sale de la axila sana y pasa a la espalda, a la que cruza hacia arriba hasta el hombro del lado enfermo, procurando que llegue a su tercio externo. 2) Baja del hombro verticalmente, por delante del brazo enfermo, al que le da vuelta en su tercio superior, para pasar entre el pecho y el propio brazo; sigue después por el pecho para llegar a la

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axila sana, donde se da vuelta para pasar a la espalda, a la que cruza horizontalmente y seguir hasta el brazo enfermo. 3) Da vuelta a este brazo para salir adelante del mismo donde se encuentra la vuelta número 1, a la que sigue, para repetir las vueltas uno, dos y tres. Tres o cuatro vueltas son suficientes. Las vueltas horizontales cubren de abajo arriba y las verticales de afuera adentro. Se forma de este modo una espiga en el brazo. Usos: Para inmovilización en caso de fractura o luxación humeral.

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E.-VENDAJE DE DORSO Y PALMA DE LA MANO

MATERIAL: Vendas de 4m de largo por 4cm de ancho, de manta, gasa o elástica.

1) Con el dorso al frente, se inicia con dos vueltas circulares en la muñeca. 2) En la segunda vuelta circular, se pasa la venda por la cara palmar de la mano bajando oblicuamente hasta la articulación metacarpofalángica del dedo meñique; a este nivel, se da una vuelta circular completa que quede cerca de los pliegues interdigitales. 3) Sale por la articulación metacarpofalángica del dedo meñique y sube oblicuamente por el dorso de la mano hasta la parte inferior del borde externo del dedo pulgar; da vuelta a la cara palmar del puño, hasta su borde cubital. 4) Sigue por la cara dorsal y baja oblicuamente a la articulación metacarpofalángica del dedo índice; le da vuelta y pasa a la palma, a la que cruza transversalmente, hasta llegar a la articulación metacarpofalángica del dedo meñique. 5) Da vuelta y pasa al dorso de la mano, para subir al borde externo del dedo pulgar, siguiendo a la vuelta número tres y luego a la cuatro. Se repite así cuatro o cinco vueltas, hasta que queden cubiertos la palma y el dorso de la mano. Se termina con una o dos circulares en la muñeca. Se forma una espiga ascendente en la parte media del dorso.

Usos: Para cubrir heridas de la cara palmar o de la dorsal: quemaduras, como vendaje provisional en fracturas y luxaciones.

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F.-VENDAJE COMPRESIVO DE MUÑECA

1. Colocaremos la mano del paciente como si estuviera sosteniendo un vaso o una botella: pulgar separado de los demás dedos y curvado hacia ellos, muñeca y resto de dedos en semiflexión 2. Realizaremos una vuelta circular a nivel de la muñeca en dirección de radial a cubital, comenzando en la cara dorsal del antebrazo. 3. Aplicaremos dos o tres vueltas en forma de ocho alrededor de la palma y del pulgar, con la suficiente tensión para mantener un soporte adecuado y procurando una superposición de las vueltas de venda de modo que quede cubierta toda la superficie palmar y dorsal de la mano desde la base de los dedos. 4. Finalizaremos continuando por el antebrazo hacia arriba, hasta justamente por debajo del codo. 5. Aplicaremos un cabestrillo para descansar, dar soporte al brazo y evitar la inflamación de los dedos

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G.-VENDAJE PARA LA CABEZA O CAPELINA Sirve para sostener apósitos en heridas y operaciones del cráneo, en quemaduras de la cabeza. MATERIAL: Vendas de 10 cm de ancho de manta, de gasa o tela elástica TECNICA 1.- El vendaje se inicia con dos vueltas circulares desde la frente al occipucio 2.- En la vuelta siguiente, al llegar a la parte media de la frente, se invierte la venda para hacer una recurrente hasta el occipucio. Para esto, el doblez se sujeta con los dedos de la mano izquierda. 3.- Al llegar al occipucio, se repite la maniobra para hacer otra recurrente hasta la frente; el doblez se sujeta con un alfiler (o cinta adhesiva). 4.-Se continúa haciendo recurrentes a uno y otros lados de la línea media, alternando hacia derecha e izquierda, hasta cubrir por completo el cráneo, y se termina con dos o tres vueltas circulares desde la frente al occipucio para sujetar las recurrentes, al cabo terminar se fija a la frente.

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CUIDADOS DEL VENDAJE Y DEL MIEMBRO VENDADO Es preciso educar al paciente y la familia sobre estos aspectos para asegurarnos que el vendaje, en un paciente que es dado de alta del hospital, va a cumplir la función para la que se aplicó de una forma óptima y segura. En este aspecto, una vez terminada la aplicación del vendaje, el paciente y familia deberán recibir instrucciones de cómo deben cuidar la lesión. Para ello haremos hincapié en los siguientes aspectos: • Importancia de mantener el vendaje limpio y seco. • Valorar cualquier olor procedente del vendaje. • Repetir el vendaje si se suelta o afloja. • Importancia de comunicar la aparición de parestesias, hormigueo, frialdad, tumefacción, dolor o cambios de coloración distal, como consecuencia de un vendaje muy apretado. • Importancia de mantener elevada la extremidad vendada cuando esté en reposo, para evitar las complicaciones relacionadas con la alteración de la circulación. • Importancia de movilizar las articulaciones libres de la extremidad inmovilizada para activar la circulación y evitar la atrofia muscular y anquilosis articular perilesional. Así como de realizar ejercicios isométricos de la musculatura de la zona inmoviliza- da, siempre que no estén contraindicados. • No introducir ningún tipo de objeto entre el vendaje y la piel para eliminar la sensación de picor, por el riesgo de lesionar la piel y la consiguiente complicación de la herida que no está expuesta. • Comunicar si aparece sensación de picor intenso o erupción. • Importancia de la revisión y cambio periódico frecuente de vendajes aplicados sobre heridas, para comprobar la evolución de éstas y detectar a tiempo posibles complicaciones.

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BIBLIOGRAFÍA • “TÉCNICA GYPSONA. EL ARTE DE HACER UN YESO”/ Smi th and Nephew Iberica S.A./ 1998.

• “TÉCNICAS DE VENDAJES CON TENSOPLAST”/ Smith and Nephew Iberica S.A./ 1994.

• F. Herrero, L. A. Jiménez, K. Quevedo/ “VENDAJE FUNCIONAL”/ Laboratorios Menarini S.A. / 2002.

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Lista de cotejo LISTA DE COTEJO TALLER DE VENDAJES Nombre: _____________________________________________ Grupo: ______ El alumno: 1.  ___ Verificar área anatómica para vendar 2.  ___ Posiciona al paciente 3.  ___ Explicar el procedimiento que se va a realizar. 4.  ___ Preparar el material necesario 5.  ___ Identifica los tipos e indicaciones de los vendajes 6.  ___ Domina el vendaje pie y tobillo 7.  ___ Domina el vendaje compresivo e inmovilizador de rodilla 8.  ___ Domina el vendaje cruzado del dorso 9.  ___ Domina el vendaje de Velpeau 10. ___ Domina el vendaje de dorso y palma de la mano 11. ___ Domina el vendaje para la cabeza o capelina

Lista de cotejo LISTA DE COTEJO TALLER DE FERULAS Nombre: _____________________________________________ Grupo: ______ El alumno: 1.  ___ Verificar área anatómica 2.  ___ Posiciona al paciente 3.  ___ Explicar el procedimiento que se va a realizar. 4.  ___ Preparar el material necesario 5.  ___ Domina la técnica de inmovilización con férula de yeso. 6.  ___ Identifica y domina los tipos de férulas

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