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PRIMEIRO ATENDIMENTO – AVALIAÇÃO INICIAL Objetivos:  

Identificar as prioridades e seqüência do primeiro atendimento. Descrever os exames primários e secundários.



Identificar os dados da história e do acidente.



Demonstrar as técnicas de reanimação inicial.



Utilizar a seqüência adequada das prioridades no atendimento simulado.

Introdução: O tratamento do paciente traumatizado requer, sem perda de tempo, acesso as lesões e início do suporte de vida. Para isso é necessário uma abordagem sistematizada que é denominada Avaliação Inicial e inclui: 

Preparação



Triagem



Exame Primário (ABCs)



Reanimação



Medidas auxiliares ao exame primário



Exame Secundário – Cabeça – dedo do pé



Monitorização e reavaliação



Cuidados definitivos Os exames primário e secundário devem ser repetidos com freqüência para

acompanhar a evolução e indicar necessidade de intervenção, tão logo necessário. Este curso tem  por objetivo apresentar uma seqüência de atendimento de forma organizada e didática, porém na  prática clínica muitos desses passos são simultâneos.

I – Preparação: A preparação inclui dois momentos: o pré-hospitalar e o hospitalar  A fase pré-hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fase hospitalar seja comunicada sobre o paciente antes de sua chegada, afim de que a equipe possa se  preparar e verificar se tem condições de suprir as necessidades do paciente. Logo, o pré-hospitalar  Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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deve levar o paciente, não para o hospital mais próximo, mas para aquela que tem condições de atender suas necessidades. A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem com os recursos necessários para suprir as necessidades do paciente. A equipe de saúde deve ter  treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. Não se deve esquecer das medidas de proteção individual padrão.

II – Triagem: A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem ser atendidos na Instituição e verificar os recursos disponíveis para esse atendimento. Principalmente em condições de vitimas múltiplas e situações de desastre e catástrofes.

III – Exame Primário: Em pacientes politraumatizados deve-se estabelecer uma seqüência para o atendimento e tratamento. Deve-se fazer o exame primário rápido, reanimação das funções vitais, o exame secundário e o inicio do tratamento definitivo. Este processo constitui-se o ABC do trauma.

A – Vias Aéreas com cuidados da coluna cervical B – Respiração e ventilação C – Circulação com controle da hemorragia D – Incapacidade, estado neurológico E – Exposição e controle da hipotermia Durante o exame primário as situações de risco de vida devem ter sua identificação e o tratamento iniciados, simultaneamente. As prioridades são aqui apresentadas em seqüência didática, porém na prática estas etapas são simultâneas. Nos pacientes pediátricos as prioridades são as mesmas do paciente adulto.

A – Vias Aéreas com controle da Coluna Cervical: O primeiro passo no exame primário é a avaliação das vias aéreas para garantir-se sua  permeabilidade. Durante a rápida avaliação deve-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas, diagnosticar a presença de corpos estranhos e fraturas de face, mandíbula, traquéia, laringes e demais condições que podem levar a obstrução.

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As manobras para assegurar a permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com  proteção da coluna cervical. Para isto são recomendadas as manobras de “levantamento do queixo” (Chin Lift) e de “anteriorização da mandíbula” (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grande cuidado com a movimentação excessiva da coluna cervical. Com base na história deve-se suspeitar  da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurológico isolado não exclui lesão cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteiro. Mesmo esta radiografia não exclui providenciar imobilização da coluna cervical com colar semirígido. Caso seja necessária a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe deve  providenciar a imobilização manual, mantendo alinhada a cabeça e pescoço. O colar cervical deve ser mantido até que se possa excluir lesão cervical.

Importante: Todo paciente politraumatizado, principalmente aqueles que apresentam nível de consciência alterada ou em trauma fechado acima da clavícula, deve-se suspeitar da existência de lesão cervical. Ciladas: 1 – Corpo estranho 2 – Fraturas 3 – Lesão cervical

B – Respiração: Para uma boa ventilação precisa-se, além da patência das vias aéreas, de uma adequada troca de gases em nível alveolar. Uma boa ventilação está na dependência dos pulmões, parede torácica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente. O tórax deve ser exposto e inspecionado quanto a expansão, deformidades, ferimentos, escape anormal de gás. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmões. A percussão pode revelar presença de ar ou sangue no tórax. As lesões que podem de imediato alterar a respiração são: pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar e pneumotórax aberto. Lesões menos graves, hemotórax,   pneumotórax simples, fraturas de costelas e contusões pulmonares podem comprometer a ventilação de forma mais leve. Ciladas: 1 – Pneumotórax hipertensivo 2 – Tórax instável com contusão pulmonar  3 – Pneumotórax aberto Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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C – Circulação com controle da hemorragia: 1 – Volume sangüíneo e débito cardíaco: A hemorragia é a causa mais freqüente de óbito no período pós-trauma. Toda hipotensão em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. É necessária uma avaliação rápida do estado hemodinâmico do paciente traumatizado,   para isto lança-se mão de três elementos que fornecem informações preciosas em poucos segundos: o nível de consciência, cor da pele e pulso. 

Nível de Consciência:

Com a diminuição do volume sangüíneo há prejuízo da perfusão cerebral alterando o nível de consciência, apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com grandes perdas sangüíneas. 

Cor da Pele:

Paciente com pele rósea na face e extremidades raramente terá hipovolemia. Ao contrário de pele acinzentada na face e esbranquiçada nas extremidades. 

Pulso:

Pulso central de fácil acesso (femural ou carotídeo) deve ser examinado de ambos os lados. Pulso rápido e filiforme são normalmente sinais de hipovolemia. Pulso irregular representa sinal de alerta cardíaco. Ausência de pulso sem manifestação local significa necessidade de ação imediata de reanimação.  2 – Sangramento: Hemorragias externas graves são identificadas e controladas no exame primário. O melhor controle desta hemorragia faz-se com compressão manual. Os torniquetes não devem ser  utilizados por causarem lesão tecidual e isquemia distal. Sangramentos no tórax, abdome, ao redor das fraturas podem ser responsáveis por   perdas sangüíneas importantes. Ciladas: Hipovolemia devido a: 1 – Lesões abdominais e torácicas

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2 – Fraturas de fêmur e bacia 3 – Comprometimento arterial e venoso

D – Incapacidade – Avaliação Neurológica: A – Alerta

Maneira simples de avaliar o nível de consciência é o AVDI:

V – Resposta a estímulos verbais D – Resposta a estímulo doloroso I – Inconsciente A escala de Glasgow que é rápida e simples deve ser realizada, sendo a mais realizada,  pois não permite tecer prognósticos. Ciladas: 1 – Trauma craniano 2 – Choque 3 – Alteração da consciência por álcool e drogas – este é diagnóstico de exclusão.

E – Exposição – Controle de Hipotermia: Despir o paciente, de preferência cortando as vestes e prevenir a hipotermia utilizando cobertores. Realizar rolamento do paciente para avaliar o dorso.

IV – Reanimação: A –  Vias Aéreas: O Chin Lift e Jaw Thrust na maioria dos casos são suficientes. Se o paciente está inconsciente a utilização da Cânula de Guedel é mandatória. Se não houver melhora, cabe avaliar a necessidade de intubação orotraqueal. Entende-se por via aérea definitiva, a presença de um tubo alocado na traquéia com um “cuff” insuflado, podendo a mesma ser obtida por via cirúrgica ou não. O controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias aéreas, que tem problemas ventilatórios ou estão inconscientes, é a entubação endotraqueal, não se esquecendo o controle da coluna vertebral. Um dos sinais mais freqüentes de hipóxia é a agitação psico-motora, que impede a intubação orotraqueal nos pacientes conscientes. Nestes casos deve-se usar a seqüência rápida de intubação. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Caso a entubação esteja contra indicada ou não acessível por dificuldades técnicas, deve-se adotar uma via aérea cirúrgica.

B – Respiração / Ventilação / Oxigenação: Para uma ventilação e oxigenação adequadas são necessárias condições adequadas de troca gasosa. Onde pode ser necessário realizar drenagem torácica. O pneumotórax hipertensivo deve ser imediatamente tratado por descompressão torácica. Todo paciente traumatizado necessita de oxigenioterapia suplementar. Como adjuntos à abordagem das vias aéreas usa-se a oximetria de pulso, capnógrafo. A gasometria arterial, também é de grande valor na monitorização dos padrões ventilatórios dos  pacientes.

C –  Circulação: Dois cateteres de grosso calibre devem ser inseridos preferencialmente em veias  periféricas de membros superiores. Uma vez puncionada, deve-se colher sangue para tipagem sangüínea, prova cruzada, exames laboratoriais necessários e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil (reprodutiva). Deve-se iniciar a administração vigorosa de líquidos e a melhor solução é o Ringer  Lactado. A infusão deve ser rápida em volume de até 2-3 litros. O choque na maioria das vezes é hipovolêmico. Caso não haja resposta à infusão rápida de Ringer Lactado, a administração de sangue pode ser necessário. O choque hipovolêmico não deve ser tratado com vasopressores, esteróides ou bicarbonato de sódio. Como prevenção da hipotermia recomenda-se o aquecimento dos líquidos que serão infundidos nos pacientes. A monitorização eletrocardiográfica é mandatória.

Arritmias taquicardias

inexplicáveis, fibrilação atrial, extrassístoles ventriculares podem representar contusão cardíaca. Bradicardia, condução aberrante ou extrassístoles deve-se pensar em hipóxia ou hipoperfusão.

D –  Sondas Urinárias e Gástricas: 1 – Sondas Urinárias:

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Um bom indicador da volemia é o débito urinário. A sonda vesical está indicada em todos os pacientes traumatizados, excetuando-se quando há suspeita de lesão uretral que deve ser  suspeitada quando há sangue no meato urinário, hematoma em períneo e próstata alta ao toque retal.

2 – Sonda Gástrica: Deve ser utilizada no intuito de diminuir a distensão gástrica e os riscos de aspiração. Em caso de suspeita de fratura da lâmina crivosa a sonda deve ser introduzida por via oral (fratura de face).

E –  Monitorização: A avaliação da melhora clínica do paciente deve ser quantificada através de parâmetros fisiológicos como F.R., pulso, TA, gasometria arterial, temperatura e débito urinário. A oximetria de pulso é método eficaz na monitorização. O oxímetro mede a saturação da hemoglobina pelo oxigênio utilizando método colorimétrico, mas não mede a PaO2.

F –  Necessidade de Transferência: O médico que está atendendo ao paciente deve estabelecer da necessidade ou não de transferência. Importante: o médico atendente deve se comunicar com o médico que irá receber o  paciente.   Não deve o médico que transfere ou o que recebe, delegar a qualquer pessoa os  procedimentos técnicos da transferência.

V – Radiografias: Devem ser feitas de maneira racional para não prejudicar a reanimação do paciente. Em pacientes com trauma multissistêmico deve-se utilizar 03 radiografias: 1 – Coluna Cervical 2 – Rx Tórax AP 3 – Pelve AP Posteriormente, complementa-se com quantas radiografias forem necessárias.

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VI – Exame Secundário: Só deve-se iniciar o exame secundário quando estiver completado o exame primário (ABCDE), iniciado a reanimação e revisto o ABCDE. O exame secundário é realizado no sentido cabeça ao dedo do pé. Neste exame deve estar incluído a escala de Glasgow. O resumo do exame secundário é – “ tubos e dedos em todos os orifícios”.  

A – História: Breve história com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizados  para memorizar utilizamos a sigla AMPLA.

A – Alergia M – Medicamentos de uso habitual P – Passado médico L – Líquidos e alimentos ingeridos A – Ambiente relacionado ao trauma O trauma é classificado em dois grupos – fechado e penetrante.

1 – Trauma fechado ou contuso – colisões, quedas, relacionados ao trabalho.   Nos acidentes automobilísticos informações sobre: uso de cinto de segurança, deformação do volante, ejeção da vítima do veículo o que aumenta as lesões graves. 2 – Trauma penetrante – armas de fogo, arma branca, objetos perfurantes estão aumentando. Informações sobre tipo de projétil, calibre, distância do disparo são dados importantes.

3 – Queimaduras – isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante, a  presença de lesões por inalação são todos dados importantes para o tratamento destes pacientes.

B – Exame Físico: 1 – Cabeça – toda a cabeça e couro cabeludo devem ser palpados para descobrir  lacerações, fraturas ou contusões. Cuidado com os olhos, presença de lentes, lesões penetrantes, exame de acuidade visual e tamanho da pupila deve ser realizado.

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2 – Face – os traumatismo maxilo-faciais podem ter seu tratamento postergado sem riscos, desde que não estejam associados a obstrução de vias aéreas.

3 – Coluna Cervical – todos os pacientes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados como potenciais de lesão da coluna cervical, até que se possa excluir a lesão após radiografias. Devemos fazer exame de inspeção, palpação e ausculta do pescoço. As carótidas devem ser palpadas e auscultadas. A presença de sopros e frêmitos levantam suspeitas de lesão carotídeas. Cuidados extremos se deve ter com a retirada de capacete de motociclistas em suspeita de lesão cervical. Fendas penetrantes que ultrapassam a platisma representam indicação de exploração cirúrgica.

4 – Tórax – a inspeção da face anterior e posterior é imprescindível para identificar  lesões como pneumotórax aberto, segmentos instáveis, contusões e hemorragias de parede torácica. A palpação deve incluir clavícula, esterno e todas as costelas. A ausculta por vezes é   prejudicada pelos ruídos ambientais. Bulhas cardíacas abafadas e pressão de pulso diminuída indicam tamponamento cardíaco que também é suspeitado, junto com pneumotórax hipertensivo, quando há distensão das veias do pescoço.

5 – Abdome – o diagnóstico específico do órgão lesado não é tão importante, quanto a identificação da lesão e a indicação de correção cirúrgica. O exame abdominal deve ser  repetido várias vezes, pois os achados abdominais podem mudar. Paciente com hipotensão inexplicáveis, lesões neurológicas, alterações do sensório  por álcool e drogas com exame abdominal duvidoso, são candidatos a lavagem peritoneal.

6 – Períneo / Reto / Vagina – devem ser examinados a procura de contusões, hematomas, lacerações e sangramento uretral. O toque retal é parte importante do exame secundário, bem como nas mulheres o toque vaginal é mandatório.

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7 – Sistema Músculo – Esquelético – inspeção para observar contusões e desvios. À palpação pesquisar dor nos ossos e crepitação ajuda a identificar fraturas ocultas. Compressão das cristas ilíacas anteriores e da sínfese púbica pode sugerir fratura pélvica. Atentar fortemente para palpação de pulso periférico e síndrome compartimental.

8 – Sistema Nervoso – a aferição da escala de coma de Glasgow facilita a identificação precoce das alterações no estado neurológico do paciente. Nos pacientes com lesões neurológicas é necessário um parecer precoce do neurocirurgião.

VII – Reavaliação: O paciente deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos não  passam despercebidos. O alivio da dor é parte importante no manuseio do paciente. O uso de opiáceos freqüentemente é necessário o que é um complicador dos exames subseqüentes. A monitorização contínua dos sinais vitais e débito urinário é parte importante da conduta. O débito urinário desejável no adulto é de 50 ml/h. Nas crianças com mais de 1 ano devemos manter o débito urinário de 1 ml/Kg/h.

VIII – Evidências Forenses: A equipe de atendimento deve preservar todas as evidências. Os itens tais como: roupa, balas, facas, etc., devem ser guardados para a polícia. As determinações laboratoriais de nível de álcool ou drogas é sumamente pertinente.

IX – Cuidados Definitivos: Uma vez que o paciente seja estabilizado do ponto de vista hemodinâmico, ou atingir o mínimo de condições clínicas para sua transferência. A transferência do paciente deve ser para um hospital que tenha condições e recursos para resolver suas necessidades. O tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dar  continuidade a seu tratamento (centro cirúrgico).

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Resumo: 

Realizar o exame primário e secundário.



Realizar os procedimentos necessários para estabilização do paciente.



Realizar a seqüência do ABCDE.



Transferência para tratamento definitivo.

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VIAS AÉREAS – VENTILAÇÃO Objetivos:  

Avaliar a permeabilidade da via aérea. Demonstrar os procedimentos de estabilização da via aérea.



Definir via aérea definitiva.



Estabelecer a necessidade de entubação ou de via aérea cirúrgica.

Introdução: Ao abordar um paciente traumatizado, o primeiro passo é verificar se faz-se necessário viabilizar uma via aérea adequada, verificando-se em seguida os cuidados com a ventilação, para que as trocas gasosas se façam, no mínimo necessário, para manter o paciente vivo. Lembre-se sempre que “quem não respira, não vive”.  Não esqueça, ao atender o paciente, dos cuidados básicos necessários de proteção do socorrista, como o uso de luvas e máscara. Ao abordar o paciente, os cuidados com as vias aéreas e ventilação são: 1. Verificar se o paciente está com a via aérea pérvia e ventilando adequadamente. 2. Se há algum sinal de obstrução proceder à manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula, procedendo se necessário à retirada de corpos estranhos ou aspiração de secreções, não esquecendo dos cuidados de proteção da coluna cervical. 3.

Se for necessário, nos casos que o paciente não consiga manter espontaneamente uma via aérea ou ventilação adequadas, executar os procedimentos para abordagem da via aérea e ventilação, que são:

A.

Inserção de Cânula Orofaríngea (Cânula de Guedel).

B.

Inserção de Cânula Nasofaríngea.

C. D.

Ventilação sem Intubação. Intubação Orotraqueal.

E.

Intubação Nasotraqueal.

F.

Instalação de Via Aérea Cirúrgica - Cricotiroidostomia por Punção,

Cricotiroidostomia Cirúrgica e Traqueostomia. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Durante a avaliação das vias aéreas deve-se proceder a um rápido exame do paciente chamado de Avaliação em 10 segundos. Essa avaliação é realizada da seguinte forma: o médico se apresenta para o paciente,  pergunta pelo seu nome e o que ocorreu. Caso o paciente tenha condições de responder a sua interpelação e prestar atenção a suas perguntas significa que: via aérea encontra-se pervea, há o mínimo de reserva respiratória e hemodinâmica para a resposta, e há o mínimo de nível de consciência. Defini-se via aérea definitiva como sendo um tubo na traquéia com cuff insuflado, conectado a um fonte de oxigênio. Essa via aérea definitiva pode ser: intubação orotraqueal, intubação nasotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia. Em caso de necessidade de intubação, se o paciente encontra-se agitado e há dificuldade para realizar a intubação, pode-se lançar mão de um procedimento chamada de seqüência de intubação rápida. Esse procedimento é realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kg, associado a um benzodiazepínico. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura do  paciente, facilitando a intubação. Porém, é necessário que quem realizar o procedimento tenha habilidade em realizar a cricotireoidostomia.

Descrição dos procedimentos para se manter uma via aérea patente: Inserção de Cânula Orofaríngea: 1. Medir o tamanho da cânula adequada, que corresponde à distância que vai do centro da boca até o ângulo da mandíbula. 2. Abrir a boca do paciente pela elevação do mento. 3. Inserir um abaixador de língua o mais posterior possível, com cuidado para não provocar  engasgo. 4. Inserir a cânula posteriormente, deslizando-a delicadamente sobre a língua, até que a aba da cânula fique sobre os lábios do paciente. Após isto retirar o abaixador de língua.

5. Pode-se inserir a cânula sem abaixador, em adultos, preferencialmente nos casos em que não

haja fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato, introduzindo-se a cânula em direção a este, girando em sentido posterior a 180º após a introdução, deslizando-a. 6. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e mascara.

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Inserção de Cânula Nasofaríngea 1. Examinar as fossas nasais para verificar se não há obstrução (pólipos, fraturas, hemorragias). 2. Selecionar a cânula de tamanho adequado. 3. Lubrificar a cânula com lubrificante hidrossolúvel ou água. 4. Colocar a ponta da cânula na narina e direcioná-la posteriormente e em direção à orelha. 5. Introduzir delicadamente a cânula pela narina até a hipofaringe com um discreto movimento de rotação, até que a base fique apoiada na narina. 6. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e máscara.

Ventilação com Máscara Facial de Bolso Esta técnica é utilizada com uma pessoa e a máscara deve possuir válvula unidirecional, para não haver refluxo de secreções. 1. Conectar a fonte de oxigênio à máscara, com fluxo máximo possível. 2. Colocar a máscara na face do paciente, exercendo pressão com as duas mãos, para que não haja escape de ar, utilizando as manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula. 3. Insuflar pelo bocal, observando o movimento torácico o paciente. 4. Ventilar a cada 5 segundos.

Ventilação com Ambú e Máscara Esta técnica é utilizada com duas pessoas. 1. Conectar o oxigênio ao ambú com fluxo máximo possível, conectando em seguida o ambú à máscara. 2. Um socorrista coloca a máscara de maneira adequada, observando as manobras para  permeabilizar a via aérea. 3. O outro socorrista manipula o ambú com as duas mãos. 4. Verifica-se a eficiência da ventilação através do movimento torácico e ventila-se a cada 5 segundos.

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Intubação Orotraqueal no Adulto 1. Verificar se as manobras de ventilação são adequadas, a disponibilidade de um aspirador  funcionante, se o “cuff” da sonda funciona (enche e esvazia) e se o laringoscópio funciona (conecta-se a lâmina no cabo e verifica-se se a luz acende). 2. Um assistente imobiliza o pescoço e a cabeça, sem hiperextender ou hiperfletir. 3. Segura-se o laringoscópio com a mão esquerda, introduzindo-o pelo ângulo direito da boca, deslocando a língua com a lâmina para o lado esquerdo. 4. Visualiza-se a epiglote e as cordas vocais. 5. Inserir delicadamente a sonda endotraqueal na traquéia, sem aplicar pressão sobre os dentes ou  partes moles da boca. 6. Insuflar o “cuff’ até que haja uma vedação adequada (não hiperinsuflar). 7. Conferir a posição da sonda com ambu, visualizando a expansão torácica e ascultando em seguida ambos os pulmões. 8. Se a intubação não for conseguida em alguns segundos, parar, ventilar e reiniciar o  procedimento. 9. Fixar adequadamente a sonda de modo que não haja risco de deslocamento, caso seja necessário deslocar ou transportar o paciente. 10. Se estiverem disponíveis conectar o oxímetro de pulso e capnógrafo e povidenciar a radiografia do tórax.

Intubação Nasotraqueal no Adulto Este tipo de intubação está contra- indicada em pacientes com fraturas de base de crânio ou em apnéia. 1. Verificar se a ventilação está adequada, o “cuff” e a imobilização do pescoço. 2. Se o paciente estiver consciente borrifar anestésico e vasoconstritor, se inconsciente borrifar  apenas vasoconstritor. 3. Lubrificar a sonda, introduzir delicadamente no nariz, direcionando-a inicialmente para cima e depois posteriormente e para baixo até a nasofaringe, posicionando-a em seguida  posteriormente ao faringe. 4. Neste ponto deve-se tentar identificar o fluxo de ar, avançando a sonda até supostamente a entrada da traquéia, onde o fluxo é mais perceptível. Perceber o momento da inspiração e neste

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introduzir a cânula na traquéia. Pode-se associar uma leve pressão sobre a cartilagem tireóide. Insuflar o “cuff”. 5. Se não obtiver sucesso em alguns segundos, reiniciar o procedimento. 6. Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponíveis conectar capnógrafo e oxímetro de pulso e  providenciar a radiografia do tórax.

Complicações das Intubações 1. Insucesso do procedimento ou intubação esofágica, levando a morte. 2. Intubação seletiva. 3. Aspiração de vômitos. 4. Pneumotórax. 5. Luxação ou fratura da mandíbula, lesão de partes moles ou arrancamento de dentes. 6. Laceração e/ou hemorragia de vias aéreas. 7. Agravamento de lesões cervicais. 8. Ruptura do “cuff”.

Observação: na criança executa-se somente intubação orotraqueal, observando-se os mesmos cuidados e técnicas na intubação do adulto. Nas crianças menores, onde não houve ainda completo desenvolvimento das cartilagens traqueais, utiliza-se cânulas sem “cuff”.

Cricotireoidostomia por Punção 1. Prepara um tubo de oxigênio com duas saídas ou intermediar um “Y” de plástico ou de vidro, conectando a uma fonte de oxigênio. 2. Preparar um jelco 12 ou 14 para punção conectado a uma seringa de 5 ou 10cc. 3. Fazer assepsia da face anterior do pescoço, palpar a membrana cricotireóidea, estabilizar a traquéia com o polegar e indicador de uma das mãos. º

4. Puncionar na linha média, fazendo um ângulo de 45 com a pele caudalmente, aspirando à medida que a agulha avança, até que se aspire ar. 5. Recuar a seringa com a agulha do jelco, introduzindo sua parte plástica (cateter), tomando cuidado para não penetrar na parede posterior.

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6. Conectar a extensão de oxigênio ao cateter, ventilando intermitentemente na proporção de 1:4 segundos, fechando o orifício na extensão de oxigênio. Fixar imediatamente o cateter. Pode-se manter a ventilação cerca de 30 a 45 minutos. 7. Observar a insuflação dos pulmões e ascultar o tórax.

Complicações: 1. Insucesso no procedimento. 2. Asfixia, aspiração. 3. Perfuração esofágica. 4. Hematoma. 5. Enfisema subcutâneo ou mediastinal.

Cricotoreoidostomia Cirúrgica 1. Fazer assepsia da face anterior do pescoço. 2. Identificar a membrana cricotireoidea e fixar a traquéia com os dedos médio e polegar da mão esquerda. 3. Fazer uma incisão transversa na pele sobre a membrana e aprofundar a incisão cuidadosamente através dela. 4. Inserir o cabo do bisturi na incisão e girá-lo 90º ou intriduzir uma pinça hemostática para abrir  a via aérea. 5. Introduzir uma cânula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal e em seguida insuflar o “cuff”. Fixar a sonda. 6. Ventilar o paciente, observando a expansão torácica e ascultar os pulmões.

Complicações: 1. Insucesso no procedimento. 2. Aspiração de sangue. 3. Falso Trajeto. 4. Hemorragia. 5. Laceração do esôfago. 6. Laceração da traquéia.

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7. Lesão de cordas vocais. 8. Enfisema subcutâneo ou mediastinal.

Observação: a Traqueostomia é um procedimento cirúrgico complicado e de demorada execução, sendo uma conduta de exceção, para médicos habilitados.  

Resumo:. 

Via aérea é a primeira prioridade no tratamento.



Estabilizar e manter a via aérea deve ser realizada imediatamente.



Realizar os meios de manter a via aérea, inclusive intubação.



Se necessário seqüência rápida de intubação.

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TRAUMA ABDOMINAL Objetivos:  

Revisar a anatomia do abdome. Avaliar o trauma abdominal.



Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal.



Avaliar as indicações de laparotomia.

Introdução: O advento da arma de fogo e o transito automobilístico elevaram o número de  pacientes politraumatizados exigindo, pela equipe de saúde, um amplo e eficaz atendimento do  paciente. Porém, a lesão intra-abdominal não diagnosticada continua sendo causa freqüente de morte evitável em trauma no tronco. Logo, qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em tronco deve ser considerado como portador em potencial de lesão abdominal.

Anatomia do Abdome: 

Externa: Abdome Anterior: área delimitada superiormente pela linha transmamilar, inferiormente

 pelos ligamentos inquinais e sínfise púbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores.

Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores, desde o 6º espaço intercostal até as cristas ilíacas.

Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores, ponta das escapulas e cristas ilíacas. 

Interna: Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior, contendo a região tóraco-

abdominal com o diafragma, estômago baço, fígado e cólon transverso e inferior com o delgado e sigmóide.

Cavidade Pélvica: contem reto, bexiga, vasos ilíacos e genitália interna Espaço Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal, cava inferior, duodeno, pâncreas, rins, ureteres, cólon ascendente e descendente. Lesões nesta área são de difícil diagnóstico e escapam ao LPD. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Mecanismo de Trauma: 

Trauma Contuso: Causados por impacto direto, levando a compressão ou esmagamento, podendo

ocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite. Outro tipo de lesão são as causadas por  desaceleração com deslocamento desigual de orgãos +/- fixos, onde podem ocorrer lacerações dos ligamentos de suporte (fígado e baço). 

Trauma Penetrante: Causam lesões por corte ou laceração, onde os projeteis de alta velocidade transferem

energia cinética às vísceras provocando efeito de cavitação temporária podendo causar lesões mais graves.

Avaliação: Diante de um trauma abdominal, há necessidade de se identificar se a causa da hipotensão é abdominal. Em pacientes estáveis, a observação com reavaliações freqüentes ajudará a determinar a provável lesão. 

História: Em trauma fechado é fundamental a obtenção de informações. Em acidentes

automobilísticos de como ocorreu, velocidade, condições do automóvel, estado do paciente ao ser  resgatado, tipo de colisão, uso de medidas de segurança.  No trauma penetrante, informações como tipo de arma, distância, número de facadas ou tiros, a quantidade de sangue no local e as condições do doente no local são muito importantes. 

Exame Físico: Deve ser meticuloso e sistemático com registro de todos os dados.

Inspeção: ver todo o abdome anterior, posterior e períneo, observando a presença de abrasões, ferimentos, contusões, corpos estranhos, evisceração. Ausculta: pesquisar ruídos hidroáereos. Percussão: pesquisar timpanismo, macicez ou dor. Palpação: pesquisar irritação peritoneal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela exploração digital local do ferimento,  porém, em ferimentos acima do rebordo costal é contra-indicada a exploração devido ao risco de  pneumotórax. Deve ainda ser testada a estabilidade pélvica na suspeita de fratura de bacia. É tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliação do pênis, períneo e reto. Deve-se pesquisar sangue no meato urinário, hematomas no períneo, sangue ou próstata elevada ao toque retal, além de avaliar o tônus do esfíncter. Em mulheres, o toque vaginal é importante para avaliação de ferimentos ou fraturas. A avaliação da região glútea deve ser  realizada pela possibilidade de lesão do reto em sua porção pélvica. 

Sondagens: Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnóstico e monitorização. A

sondagem gástrica tem a finalidade de descomprimir o estômago e remover seu conteúdo, além de diminuir o risco de aspiração. Não esquecer que em suspeita de fratura de face é contra-indicada a sondagem naso-gástrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gástrica. O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a retenção urinária, bem como servir  de parâmetro de reposição volêmica adequada como índice de perfusão renal. Não esquecer de avaliar pênis, períneo e reto antes da sondagem vesical. 

Coleta de sangue e urina: Deve ser solicitado laboratório e tipagem com prova cruzada e β -hcg nas mulheres. A

urina deve ser encaminhada para determinação de drogas e teste de gravidez.

Exames Complementares: 

Radiológicos:  No trauma contuso a rotina radiológica (coluna cervical, tórax e bacia). Em pacientes

estáveis pode-se lançar mão do raio-x de abdome em pé e deitado.  No trauma penetrante, paciente instável, não há necessidade de raio-x. Em pacientes estáveis, com lesões em transição tóraco-abdominal está indicado exames radiológicos de acordo com a lesão possível.

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Exames contrastados são indicados em pacientes estáveis que necessitam de elucidação diagnóstica, principalmente em suspeita de trauma do trato urinário. Exames contrastados do trato digestivo são indicados na suspeita de lesão retroperitoneal devido ser de difícil avaliação. 

Lavado Peritoneal Diagnóstico: Método invasivo, de rápida execução e sensibilidade de 98%. É indicado em:

modificação do estado de consciência, alterações da sensibilidade, lesão de estruturas adjacentes, achados duvidosos no exame físico, previsão de longa perda de contato com o doente. Sua contra-indicação absoluta está na vigência de indicação absoluta de laparotomia, como no caso de trauma penetrante com evisceração. Como contra-indicações relativas estão: obsidade mórbida, gestação, cirrose avançada, coagulopatia, cirurgia previa. 

Ultrassonografia: Exame que tem sensibilidade, especificidade e acuraria semelhante ao LPD. Fatores

que dificultam sua utilização são: a obesidade, enfisema subcutâneo, intervenções abdominais  prévias. Entre as suas desvantagens estão o fato do ultrassom ser operador dependente. Entre as suas vantagens estão o fato de ser um procedimento não invasivo, de baixo custo e que pode ser  realizado em vários momentos, além de visualizar retroperitonio. 

Tomografia Computadorizada: Indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis e de preferência normais.

Ajuda na avaliação de lesões em órgãos específicos, retroperitoneais e pélvicos, entre eles o  pâncreas. Entre suas desvantagens está o fato de ser um exame demorado, o que obriga a ser  realizado em pacientes com o mínimo de estabilidade hemodinâmica, a necessidade de um técnico, que nem sempre está de plantão. Entre sua vantagens está o fato de atingir órgãos retroperitoniais e avaliação de trauma pancreático.

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Indicações de Laparotomia: 

Evisceração.



Pneumoperitonio ao raio-x.



Instabilidade hemodinâmica.

 

LPD ou US fast positivos. Peritonite.



Evidencia de lesão abdominal em exames complementares.

Resumo:    

Trauma abdominal, a consulta com o cirurgião deve ser precoce.  No trauma fechado pode-se lançar mão do LPD, US e TC conforme necessidade. Avaliar a necessidade de exames complementares. Identificar as indicações de laparotomia.

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TRAUMA TORÁCICO Objetivos:  

Identificar as lesões com risco iminente de vida. Identificar as lesões com potencial de risco de vida.



Demonstrar os procedimentos para estabilizar o paciente.



Identificar a necessidade de toracotomia de urgência.

Introdução: A rápida expansão no conhecimento dos efeitos fisiopatológicos da biocinética do trauma, o avanço tecnológico no tratamento intensivo do politraumatizado aliado ao refinamento da técnica operatória, tornaram-se perfeitas combinações na abordagem terapêutica atual das lesões torácicas. Hoje, cerca de 25% das mortes por trauma, são de natureza torácica e três aspectos clínicos são tidos como questões vitais: insuficiência respiratória, choque hipovolêmico e tamponamento cardíaco. Assim, jamais poderia ser deixado de lado, este relevante capítulo da traumatologia. Como cerca de 85% dos pacientes precisam de toracotomia, por isso, este tema tem  papel relevante na formação médica geral, principalmente àqueles que venham a trabalhar em  plantão de emergência.

Lesões com Risco Iminente de Vida: 

Obstrução da Via Aérea: Trauma na parte superior do tórax pode resultar em luxações ou em fratura-luxações

que podem levar a lesão da via aérea. O reconhecimento da obstrução da via aérea deve ser realizada de maneira rápida através de sinais como: estridor, modificação na qualidade da voz e sinais óbvios de trauma na  base do pescoço. O tratamento deve ser instituído de imediato através do restabelecimento da via aérea, seja desobstruindo-a, seja através da intubação do paciente. Dependendo da gravidade pode-se ate  partir para uma via aérea cirúrgica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Pneumotorax Hipertensivo: Lesão que ocorre devido a entrada de ar para o espaço pleural sem a saída do mesmo

(sistema unidirecional). Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmão afetado e desvio do mediastino, levando a uma diminuição do retorno venoso e comprimindo o pulmão contra-lateral, levando ao quadro de insuficiência respiratória, que se não tratada de maneira eficaz, pode levar a morte do paciente. A causa mais freqüente de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com  pressão positiva quando de lesão em parênquima pulmonar não diagnosticado precocemente. O diagnostico do pneumotórax hipertensivo é de caráter clínico e não radiológico. Sinais e sintomas presentes são: insuficiência respiratória, enfisema subcutâneo, desvio de traquéia, turgescência jugular, hipertimpanismo à percussão, murmúrio vesicular ausente a ausculta torácica, hipotensão, taquicardia. O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata com inserção de um cateter calibroso a nível do 2º espaço intercostal na direção da linha hemiclavicular do lado afetado. Após o alivio do pneumotórax pode-se proceder a drenagem torácica e/ou radiografia. 

Pneumotorax Aberto: Trata-se de um ferimento na parede torácica que tenha, no mínimo, 2/3 do diâmetro da

traquéia. Essa lesão leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento, não chegando oxigênio em quantidade suficiente ao lado são. O tratamento do pneumotórax aberto deve ser iniciado com a oclusão do ferimento com um curativo em C, ou seja, fechado em três pontas afim de que, durante a inspiração não haja entrada de ar pelo ferimento, e durante a expiração, o ar presente no espaço pleural saia para o meio ambiente. Após esse procedimento realiza-se a drenagem torácica e em seguida o fechamento do ferimento da parede torácica.

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Tórax Instável com Contusão Pulmonar: Lesão que ocorre quando um segmento da parede torácica não tem continuidade óssea.

Isso ocorre quando da fratura de 2 ou mais costelas com fraturas cominutivas, onde um segmento do tórax fica “solto”, levando a respiração com movimento paradoxal. Esta situação leva a restrição respiratória devido a dor provocada pelo trauma, que, quando associado à contusão pulmonar, piora o quadro de hipoxia do paciente. O tratamento necessita de pronto reconhecimento do quadro clínico, através do movimento paradoxal. O tratamento inclui: analgesia, oxigenação suplementar e, se necessário, intubação com ventilação positiva, além da drenagem torácica, se necessário. A reposição volemica deve ser cuidadosa, pois a área de contusão pulmonar, dependendo da extensão, pode levar a um quadro de edema agudo de pulmão. 

Hemotorax Volumoso: O hemotórax volumoso é uma entidade clínica que leva a um estado de choque

hipovolêmico, com todos os sinais e sintomas de choque. È definido quando a drenagem torácica tem volume de 1.500 ml ou mais de sangue, ou quando há drenagem de sangue de 200 ml/h em duas a quatro horas pós drenagem. A causa mais freqüente do hemotórax volumoso é a lesão de grandes vasos.  Não há turgescência jugular e na ausculta o murmúrio vesicular está ausente, na  percussão há macicez. O tratamento do hemotórax volumoso inicia-se com a drenagem torácica, reposição volemica agressiva, o que pode inclui transfusão sangüínea. Nesta situação vale lembrar da  possibilidade de auto transfusão, já realizada em alguns serviços.  Nesses casos é obrigatória a avaliação do cirurgião para definir a necessidade de toracotomia de urgência.



Tamponamento Cardiaco: Entidade clínica geralmente resultante de ferimento penetrante no tórax com lesão do

miocárdio. Como o saco pericárdico é uma serosa de tecido inelástico, pequenas quantidades de sangue entre o coração e o saco pericárdico levam a restrição da contratilidade miocárdica, levando a diminuição do retorno venoso, diminuição do debito cardíaco e conseqüentemente sinais e sintomas de choque hipovolêmico. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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O diagnostico do tamponamento cardíaco é difícil. A tríade de Beck, caracterizada por  abafamento de bulhas, hipotensão arterial e turgescência jugular, é difícil de ser encontrada, muitas vezes, só sendo suspeitada a lesão miocárdica, quando de ferimentos em precórdio. Entre os meios de diagnostico pode-se lançar mão do ultrassom (ecocardiograma), afim de se visualizar se há a presença de liquido em saco pericárdico. Uma vez diagnosticado o tamponamento cardíaco, há a necessidade de tratamento imediato, através da pericardiocentese. Para a realização da pericardiocentese é necessário a monitorização cardíaca do paciente. Deve-se consultar um cirurgião precocemente para que possa ser realizada a toracotomia de urgência. 

Toracotomia na Sala de Urgência: Procedimento realizado na sala de urgência, onde, um cirurgião experiente, realiza

uma toracotomia, acessa o tórax e clampeia a aorta, abre o saco pericárdico e realiza massagem cardíaca direta. Procedimento que deve ser realizado apenas por profissional experiente, onde mesmo assim o índice de insucesso é alto, ficando seu uso extremamente restrito. 

Lesões Torácicas com Potencial de Risco de Vida: Trata-se de lesões torácicas que podem ser identificadas no exame primário,   podendo ser tratadas no exame primário, ou após realização de radiografias para sua confirmação ou durante o exame secundário. Porém, são lesões que se não diagnosticadas e tratadas podem levar a risco iminente de vida. São elas:

1. Pneumotorax simples: cujo o diagnóstico pode ser confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado a qualquer momento do atendimento do paciente, porém se não tratado, pode evoluir   par pneumotórax hipertensivo. 2. Hemotorax: onde a causa mais comum é a laceração pulmonar ou ruptura de vaso intercostal. Seu diagnostico é confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado pela drenagem torácica. 3. Contusão Pulmonar: lesão de padrão pneumônico ao raio-x, que deve ser monitorizada através de radiografias.

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Lesão de árvore traqueo-bronquica: incomum, porém fatal, se não suspeitada. Chama a atenção quando da drenagem torácica, há escape de ar persistente e sem melhora clínica ou radiológica do pneumotórax, podendo ser necessário um segundo dreno torácico até a avaliação do cirurgião.

5. Rutura de Aorta: suspeitada quando de raio-x de tórax há alargamento do mediastino. Lesão que deve ter alto índice de suspeição, consulta com cirurgião precoce e tomografia helicoidal do tórax. 6. Hérnia diafragmática: ocorre quando da rutura do diafragma. Em casos duvidosos pode lançar  mão de contraste ou sonda gástrica com radiografia posterior para confirmação da lesão. 7.

Ferimento transfixante do mediastino: lesão com grande potencial de risco de vida. Procedimento a ser executado deve ser a drenagem torácica bilateral, tomografia do tórax e consulta precoce com o cirurgião.

Resumo: 

Identificar lesões com risco de vida.



Realizar os procedimentos de estabilização do paciente.



Identificar lesões com potencial de risco de vida.



Realizar as radiografias necessárias.

 

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CHOQUE Objetivos: 



Definir o estado de choque. Reconhecer um paciente em estado de choque.



Instituir o tratamento do choque.



Diferenciar os demais tipos de choque.

Introdução: Durante o atendimento de um paciente traumatizado, tem-se por obrigação reconhecer  a presença da síndrome clínica do choque. O diagnóstico inicial é baseado na avaliação clínica com presença de perfusão orgânica e de oxigenação tecidual inadequada. Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatório, que resulta em  perfusão orgânica e tecidual inadequadas, também se transforma em instrumento operacional para o diagnóstico e tratamento. Sendo importante identificar a provável causa do choque.  Nos pacientes traumatizados está diretamente relacionado com o mecanismo de lesão. A grande maioria dos pacientes está em hipovolemia, mas o choque cardiogênico ou o  pneumotórax hipertensivo podem ser a causa, e devem ser considerados nos pacientes com trauma torácico. O choque neurogênico resulta de lesão extensa do sistema nervoso central ou da medula; esse tipo de choque não resulta de trauma de crânio isolado. As vítimas de lesão de medula podem apresentar inicialmente choque por  vasodilatação e hipovolemia relativa. O choque séptico nos pacientes traumatizados só ocorre quando existe contaminação  por conteúdo séptico e também tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento. O médico tem a responsabilidade de reconhecer de imediato o estado de choque e iniciar simultaneamente o tratamento. A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.

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Fisiologia Cardiáca: Existem três componentes da fisiologia cardíaca importante para a compreensão do choque: Pré-carga, Bomba, Pós-carga. A pré-carga está representada pela capacitância venosa, pelo estado da volemia e pela diferença entre a pressão venosa sistêmica média e pela pressão do átrio direito. A bomba está representada pela contratilidade miocárdica para manter o sistema em atividade. A pós-carga é a resistência vascular sistêmica (periférica) As respostas circulatórias precoces à perda sanguínea constituem-se em mecanismos de compensação e dependem de progressiva vasoconstrição cutânea, muscular e visceral para  preservar o fluxo para os rins, coração e cérebro. Na maioria das vezes a taquicardia representa o mais precoce sinal circulatório mensurável no choque, como resposta compensatória para   preservar o débito cardíaco. A liberação de catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular periférica. Outros hormônios com propriedades vasoativas também são liberados (histamina, bradicinina, betaendorfinas). Os mecanismos de compensação têm ação por período limitado, atuando mais ativamente na fase inicial do choque. O tratamento inicial do choque é dirigido no sentido de restabelecer a perfusão orgânica e celular com sangue adequadamente oxigenado. No choque hemorrágico significa aumentar a pré-carga ou restabelecer o volume sangüíneo adequado, mais do que restabelecer a  pressão arterial ou a freqüência cardíaca do paciente. Os vasopressores estão contra-indicados no tratamento inicial do choque hemorrágico. A presença de choque num paciente traumatizado exige a participação imediata de um cirurgião qualificado.

Avaliação Inicial: O colapso circulatório estabelecido caracterizado por perfusão inadequada da pele, dos rins e do sistema nervoso central, é facilmente reconhecido. Após avaliação e tratamento das vias aéreas e respiração, é fundamental a avaliação cuidadosa das condições circulatórias para identificar precocemente o choque. Confiar exclusivamente na pressão sistólica como indicador de choque, resultará no reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismos compensatórios mantém a pressão sistólica até uma perda de 30% da volemia. Tem-se que dirigir a atenção para a freqüência cardíaca, freqüência respiratória, perfusão cutânea e a pressão de pulso

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(diferença entre as pressões diastólica e sistólica). Consequentemente, todo paciente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque. Considera-se taquicardia uma freqüência superior a 160 na infância, e 140 na criança  pré-escolar, 120 na puberdade e acima de 100 no adulto. Os pacientes mais velhos podem não exibir taquicardia, devido a limitação da resposta cardíaca ao estímulo das catecolaminas ou à utilização de medicamentos do tipo propranolol. A redução da pressão de pulso sugere perda sangüínea significativa e ativação dos mecanismos compensatórios.

Etiologia: 

Choque Hemorrágico: A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma, além do mais, a maioria

dos estados de choque não hemorrágico responde parcial ou transitoriamente à reposição volêmica. Portanto, uma vez identificado o estado de choque, o tratamento é iniciado como se o  paciente estivesse hipovolêmico. Entretanto, assim que o tratamento é instituído, é importante identificar o pequeno número de pacientes em que o choque é causado por outra etiologia, e o grupo maior no qual um fator secundário complica o choque hipovolêmico/hemorrágico. Isso é verdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafragma, quando o choque cardiogênico e o  pneumotórax hipertensivo são causas potenciais de choque. A suspeita e a observação cuidadosa da resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao médico reconhecer e tratar  todas as formas de choque. 

Choque não-hemorrágico: 

Choque Cardiogênico: A disfunção miocárdica pode ocorrer por contusão miocárdica, tamponamento

cardíaco, por embolia gasosa, ou, mais raramente por infarto agudo do miocárdio associado ao trauma. A contusão miocárdica não é incomum no trauma fechado do tórax com desaceleração  brusca. Todo paciente com trauma fechado do tórax necessita de monitoração eletrocardiográfica contínua para determinar a presença de arritmias ou de traçados sugestivos de lesão. Os níveis de CPK e os isótopos específicos raramente têm algum valor no diagnóstico ou tratamento do  paciente na sala de emergência. O ultra-som pode ser utilizado no diagnóstico de tamponamento ou de ruptura valvular, mas freqüentemente não é prático ou acessível de imediato no serviço de Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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emergência. A contusão miocárdica pode constituir-se uma indicação para monitorização precoce da pressão venosa central durante a reposição volêmica. O tamponamento cardíaco é mais comum no ferimento penetrante de tórax. Ocorre raramente no trauma fechado. Taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoço dilatadas e ingurgitadas com hipotensão que não responde à reposição volêmica sugerem tamponamento cardíaco. O pneumotórax hipertensivo pode simular o tamponamento cardíaco. A inserção correta de uma agulha alivia temporariamente essas duas condições que ameaçam a vida. 

Pneumotórax Hipertensivo: O pneumotórax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que

 permite a entrada de ar no espaço pleural, mas não ocorre sua saída. A pressão intrapleural aumenta progressivamente, causando colapso total do pulmão e desvio do mediastino para o lado oposto com subsequente diminuição do retorno venoso e redução do débito cardíaco. O   pneumotórax hipertensivo é uma verdadeira emergência cirúrgica e requer diagnóstico e tratamentos imediatos. A presença de enfisema subcutâneo, a ausência de murmúrio vesicular, o som hiper-timpânico à percussão, o desvio da traquéia e a insuficiência respiratória aguda fazem o diagnóstico e autorizam a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica. 

Choque Neurogênico: Lesões cranianas isoladas não causam choque. A presença de choque num paciente

com trauma de crânio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. Uma lesão medular pode provocar hipotensão por perda do tônus simpático, que acentua o efeito fisiopatológico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatológico da denervação simpática. O quadro clássico do choque neurogênico caracteriza-se por apresentar hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea. Pulso fino não é visto no choque neurogênico Os  pacientes portadores de trauma medular freqüentemente têm trauma concomitante no tronco. O  paciente com suspeita de choque neurogênico deve ser tratado inicialmente como se estivesse hipovolêmico. O insucesso no restabelecimento da perfusão ou da pressão com a reposição volêmica  podem indicar a presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico. A monitoração da  pressão venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Choque Séptico: Choque por infecção imediatamente após o trauma é incomum. Esse problema pode

ocorrer se a chegada do paciente ao serviço de emergência demorar várias horas. O choque séptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminação  peritonial por conteúdo intestinal. Os pacientes sépticos que estão hipovolêmicos são de difícil diferenciação daqueles em choque hipovolêmico (taquicardia, vasoconstrição cutânea, diminuição do débito urinário, diminuição da pressão sistólica e pulso fino). Pacientes sépticos com volume normal tem discreta taquicardia, pele rósea e quente, pressão sistólica próxima do normal e pulso cheio. 

Choque Hemorrágico no Paciente Traumatizado:

A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. As respostas circulatórias iniciais à perda de sangue são compensatórias. É o caso de progressiva vaso constrição cutânea, muscular e visceral, para preservar o fluxo sangüíneo dos rins, coração e cérebro. A taquicardia é o sinal circulatório mensurável mais precocemente. A perfusão e oxigenação inadequadas das células promovem um mecanismo compensatório que é o metabolismo anaeróbio, que resulta na produção de ácido láctico e acidose metabólica. No choque prolongado, a parede da célula perde a capacidade de manter os gradientes elétricos, ocorrendo edema celular, levando à lesão e à morte da célula e consequentemente ao edema tecidual, agravando o impacto global da perda sangüínea e da hipoperfusão preexistente. A administração de soluções eletrolíticas isotônicas ajuda a combater esse processo.

Reposição de Volume: A hemorragia é definida como uma perda aguda de sangue. O volume sangüíneo de um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do peso corporal. No paciente com 70 quilos temos aproximadamente 5 litros de sangue circulante. Nas crianças o volume sangüíneo é de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 ml/kg).

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Classificação das Hemorragias: 

CLASSE I

– Exemplificada   pela condição de doador de sangue



CLASSE II  – Representada pelo choque não complicado, mas no qual a reposição de cristalóide se faz necessária.



CLASSE III –  É um quadro mais complicado no qual é necessária a reposição de, no mínimo, cristalóides e possivelmente sangue.



CLASSE IV – É um evento pré-terminal e, necessita de medidas urgentes para evitar a morte do paciente. Existem fatores que podem acentuar ou atenuar a resposta fisiológica do paciente, e

que podem alterar profundamente a dinâmica vascular clássica que são:- idade do paciente, gravidade do trauma, intervalo de tempo entre a lesão e o início do tratamento, reposição volêmica  pré-hospitalar. É perigoso aguardar que o paciente traumatizado se enquadre em uma classificação fisiológica precisa antes de iniciar uma terapia agressiva. A reposição volêmica agressiva deve ser  iniciada precocemente, tão logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sangüínea, sempre que possível antes que a pressão arterial se reduza ou não possa ser medida. 

Hemorragia Classe I: (Perda até 15% volemia) Os sintomas clínicos apresentados são mínimos, pode ocorrer discreta taquicardia, não

ocorre alteração na pressão arterial, na pressão de pulso ou na freqüência respiratória. Em  pacientes saudáveis essa perda volêmica não exige reposição. O reenchimento capilar e outros mecanismos compensatórios restabelecem o volume circulatório em 24 horas. 

Hemorragia Classe II: (Perda de 15 a 30% volemia)  No homem de 70 kg, essa porcentagem representa de 750 a 1.500 ml de sangue. Os

sintomas clínicos incluem taquicardia (FC acima de 100 bat/min), taquipnéia e diminuição da  pressão ou amplitude de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica), que está relacionado com o aumento do componente diastólico que é devida a elevação das catecolaminas que  produzem elevação da resistência periférica. Como a pressão sistólica muda pouco no início do choque hemorrágico, é mais importante avaliar a pressão de pulso do que a pressão sistólica. Pode ocorrer alterações sutis a nível do sistema nervoso central ( ansiedade, a qual pode ser expressa por  medo ou hostilidade). A diurese está pouco afetada (débito urinário de 20 a 30 ml/h). A maioria Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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desses pacientes acaba necessitando de transfusão sangüínea, mas pode ser estabilizado inicialmente com a reposição de outros tipos de fluídos. 

Hemorragia Classe III: ( Perda 30 a 40% volemia)

Existe uma perda de volume aproximado de 2.000 ml no adulto podendo ser  devastador. Os pacientes apresentam perfusão inadequada, com presença de taquicardia significativa, taquipnéia, alterações significativas do estado mental e queda da pressão sistólica. Estes pacientes quase sempre requerem transfusão, é importante lembrar que esses sintomas  podem resultar da perda de volume menor de sangue combinada com perda de outros líquidos. A decisão de transfusão é baseada na resposta do doente à reposição líquida inicial e no estado de  perfusão e da oxigenação tecidual. 

Hemorragia Classe IV: (Perda superior a 40% volemia) Esta perda volêmica constitui uma ameaça imediata à vida. Os sintomas incluem

taquicardia acentuada, diminuição significativa da pressão sistólica e da pressão de pulso (ou  pressão diastólica não mensurável). O débito urinário é desprezível e o nível de consciência está notadamente deprimido, a pele está pálida e fria. Os pacientes exigem transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata. As perdas volêmicas superiores a 50% determinam inconsciência, ausência de pulso e de pressão.

Alterações Hidroeletrolíticas Secundarias a lesão de partes moles: Lesões extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinâmico de duas maneiras. A primeira é a perda de sangue no local da lesão, principalmente nos casos de extensas fraturas. Vários litros de sangue podem ser acumulados num hematoma de retroperitônio associado a fratura pélvica. O segundo fator que deve ser considerado é o edema que obrigatoriamente ocorre nas  partes moles traumatizadas, que está relacionada à extensão das partes moles lesadas e consiste de líquido extracelular. Sendo o plasma parte do líquido extracelular, essas alterações têm um impacto significativo no volume circulatório. De modo geral a redução do volume plasmático corresponde a 25% do volume de líquido translocado.

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Diagnóstico e Tratamento: 

Abordagem Inicial do Choque Hemorrágico: 

Exame Físico:

 Nas situações de emergência o diagnóstico e o tratamento devem ser realizados em rápida sucessão, logo o exame físico é dirigido para o diagnóstico imediato das lesões que ameaçam a vida e inclui a avaliação do ABC. Os sinais vitais, o débito urinário e o nível de consciência são medidas importantes, assim que as condições do doente permitirem é realizado um exame mais pormenorizado. 

Vias aéreas e respiração:

Estabelecimento de uma via aérea pérvia, para permitir ventilação e oxigenação adequadas, é a prioridade número um. Fornecimento suplementar de oxigênio através de sistema com máscara e reservatório é usado para manter os níveis de pressão parcial de oxigênio arterial entre 80 e 100 mmHg. 

Circulação:

Controlar a hemorragia externa, estabelecer acesso venoso adequado, avaliar perfusão tecidual. O restabelecimento da perfusão tecidual determina a quantidade de reposição líquida necessária. 

Exame Neurológico:

Um breve exame neurológico dever ser realizado para determinar o nível de consciência, a movimentação ocular e a resposta da pupila, a função motora e a sensibilidade. Esses dados são úteis na avaliação da perfusão cerebral, no acompanhamento da evolução de distúrbios neurológicos e na avaliação da futura recuperação. 

Exposição:

Depois de realizadas as manobras prioritárias de reanimação, o paciente deve ser  completamente despido e cuidadosamente examinado, como parte da pesquisa de lesões associadas. Ao despir o doente é essencial a prevenção de hipotermia iatrogênica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Dilatação Gástrica:

A dilatação gástrica ocorre freqüentemente no trauma e pode ser causa de hipotensão inexplicada.  Essa entidade torna o choque de difícil tratamento e, no paciente inconsciente, acarreta um significativo risco de aspiração – complicação potencialmente fatal.  A sonda deve ser   bem posicionada, e conectada a um sistema de aspiração para funcionar adequadamente. 

Sonda Urinária:

A descompressão vesical permite avaliar presença de hematúria e também realizar  monitoração da perfusão renal, através do débito urinário. Sangue no meato uretral, hematoma de  períneo ou próstata não palpável no homem são contra indicações à inserção de sonda transuretral. 

Acesso Vascular: O acesso vascular deve ser obtido imediatamente. A melhor forma é através da

colocação de dois catéteres intravenosos periféricos (calibre mínimo #16 “gauge”) antes de se considerar qualquer possibilidade de inserção de uma via central. A Lei de  Poiseuille estabelece que o fluxo é proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu cumprimento. Portanto, para infusão volêmica grande e rápida devemos usar catéteres intravenosos periféricos curtos e calibrosos. Os locais mais adequados para acesso venoso periférico em um adulto são: a)

Acesso percutâneo, periférico em veia do braço ou antebraço.

 b)

Dissecção de veia superficial do braço ou veia safena.

Quando circunstâncias impedirem o uso de veias periféricas, o acesso venoso central estará indicado, utilizando catéteres calibrosos, introduzidos pela técnica de Seldinger . Em crianças menores de 6 anos, antes de proceder o acesso venoso central, deve ser  tentada a punção intra-óssea. Após conseguir o acesso venoso, colhemos amostras de sangue para exames laboratoriais, que incluem tipagem sangüínea e prova cruzada, estudos toxicológicos, e teste de gravides em todas as mulheres em idade fértil. Pode-se determinar os valores dos gases arteriais  pela gasometria.

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Quando realiza-se a inserção de cateter na subclávia ou jugular interna, deve-se solicitar uma radiografia de tórax para documentar o posição do cateter e avaliar a presença de  pneumotórax.



Reposição Volêmica Inicial:   Na reanimação inicial utiliza-se soluções eletrolíticas isotônicas para promover a

expansão intravascular transitória e contribuir para estabilização do volume vascular. A Solução de Ringer lactato é as escolha inicial. A solução salina fisiológica é a segunda escolha. O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível. A dose habitual é de um a dois litros no adulto, e de 20 ml/Kg em crianças. O volume total de líquidos e de sangue necessário para reanimação   é difícil de ser   previsto pelo exame inicial do doente. Uma maneira grosseira de determinar o volume aproximado de cristalóide a ser reposto de imediato é a reposição de cada ml de sangue perdido pôr três ml de solução cristalóide, permitindo assim a restauração do volume plasmático perdido para os espaços intersticial e intracelular. O mais importante é avaliar a resposta a reposição inicial e o comportamento da perfusão orgânica e da oxigenação.

Avaliação da reposição volêmica e da perfusão orgânica: 

Generalidades:

A normalização da pressão sangüínea, da pressão e da freqüência do pulso são sinais favoráveis e indicam que a circulação está se restabelecendo. Entretanto, não fornecem informações a respeito da perfusão orgânica. A melhora da pressão venosa central e da circulação cutânea são evidências importantes da normalização da perfusão, mas são difíceis de quantificar. O débito urinário pode ser quantificado e a resposta renal ao restabelecimento da perfusão é razoavelmente confiável (se não usar diuréticos). Por essa razão, o débito urinário é um dos  principais índices de recuperação e de resposta por parte do paciente. Mudanças na pressão venosa central podem fornecer informações adicionais importantes, justificando o risco de punção venosa central nos casos complexos. A medida das funções das câmaras cardíacas esquerdas (obtidas com cateter de Swan-Ganz) está raramente indicada no tratamento do paciente traumatizado no serviço de emergência.

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Débito Urinário: Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. A reposição adequada de volume deve

restabelecer o débito urinário no paciente adulto em 50 ml/hora. Para pacientes pediátricos o débito urinário adequado é de 1 ml/Kg/h, e para as crianças menores de um ano de idade devem ser mantidos 2 ml/Kg/h. A incapacidade de manter o débito urinário sugere reanimação inadequada. Nesta situação, torna-se necessária uma reposição volêmica adicional e, devem-se tomar ulteriores medidas diagnósticas. 

Equilíbrio ácido-básico: Pacientes com choque hipovolêmico precoce tem alcalose respiratória devido a

taquipnéia. A alcalose respiratória dá lugar à acidose metabólica leve nas fases precoces do choque e não necessita de tratamento. A acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é  prolongado ou profundo. A acidose metabólica decorre do metabolismo anaeróbio, devido à perfusão tecidual inadequada, e a sua persistência reflete habitualmente a reposição volêmica inadequada. A acidose  persistente, em paciente normotérmico em choque, deve ser tratada com aumento da infusão líquida e não por bicarbonato de sódio intravenoso, exceto se o pH estiver abaixo de 7,2.

Decisões baseadas na resposta do doente a reposição volêmica: A resposta do doente à reposição volêmica inicial é a chave para determinar a terapêutica subsequente.  Observando-se a resposta à reposição volêmica inicial podemos identificar os pacientes cuja a perda de sangue foi maior do que a estimada, e aqueles com sangramento persistente. Além do que, tal observação limita a probabilidade de transfusão excessiva ou desnecessária naqueles pacientes nos quais o estado circulatório inicial não refletia a  perda real de sangue. É importante distinguir o paciente que está “hemodinamicamente estável” daquele que está “hemodinamicamente normal”. O doente hemodinamicamente estável pode apresentar taquicardia, taquipnéia e oligúria persistentes que claramente demonstram estar ele hipoperfundido e insuficientemente expandido. Em contraste, o doente hemodinamicamente normal é aquele que não exibe nenhum sinal de perfusão tecidual inadequada. O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias:

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Resposta rápida à reposição volêmica inicial: Pequeno grupo de doentes responde rapidamente à reposição volêmica inicial rápida,

“em bolo”, e permanece estável e hemodinamicamente normal quando a reposição inicial é completada e a velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção. Esses pacientes tiveram uma perda pequena da volemia (inferior a 20%). Para esse pequeno grupo de pacientes não está indicado administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue. Sangue tipado e com prova cruzada deve ser mantido disponível. Durante a avaliação e o tratamento iniciais, é necessária uma opinião cirúrgica. 

Resposta transitória à reposição volêmica inicial: A maioria dos doentes responde à reposição inicial rápida, “em bolo”. Entretanto, em

alguns pacientes, a medida que se reduz a velocidade de infusão, a perfusão periférica piora, indicando que o estado circulatório está deteriorando, o que significa sangramento persistente ou reanimação inadequada. A maioria desses doentes teve perda sangüínea inicial estimada entre 20 a 40% do volume sangüíneo. Nestas condições estão indicados a administração contínua de líquidos e o início de transfusão sangüínea. A resposta à administração de sangue pode identificar os  pacientes que estão sangrando e necessitam de rápida intervenção cirúrgica. 

Resposta mínima ou ausente à reposição volêmica inicial: Essa resposta ocorre numa porcentagem pequena, porém, significativa, de pacientes

traumatizados. A falta de resposta à administração adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de intervenção cirúrgica para controlar uma grande hemorragia. Em casos raros, uma resposta inadequada pode ser devida à falência de bomba, resultante de contusão miocárdica ou de tamponamento cardíaco. O diagnóstico de choque não hemorrágico deve ser lembrado nesse grupo de pacientes. A monitorização da pressão venosa central ajuda a diferenciar as várias etiologias do choque.

Reposição de sangue: A decisão de iniciar a transfusão baseia-se na resposta do paciente de acordo com o que foi descrito.

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A maioria dos bancos de sangue fornece apenas componentes sangüíneos (papa de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas). A reposição volêmica, em si, pode ser obtida com cristalóides, com a vantagem adicional de contribuir para a restituição dos volumes intersticial e intracelular. O objetivo da transfusão sangüínea é restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do volume intravascular. Quando não está disponível sangue tipo específico, está indicado o uso de papa de hemácias tipo O, para pacientes com hemorragia exsanguinante. Para as perdas sangüíneas que ameaçam a vida, o uso de sangue tipo especifico, sem  provas cruzadas, é preferível ao uso de sangue tipo O. Para prevenir sensibilizações e futuras complicações, prefere-se o uso de glóbulos Rh negativos, particularmente em mulheres em idade fértil.   Na fase de reanimação de pacientes traumatizados pode e deve ser evitada a hipotermia iatrogênica, sendo a maneira mais eficiente e fácil prevenir a hipotermia é transfundir o volume maciço de cristalóide aquecido a 39 graus centígrados. O sangue, plasma e soluções contendo glicose não podem ser aquecidos em forno de microondas. 

Autotransfusão: A coleta do sangue para autotransfusão deve ser considerada em qualquer hemotórax

volumoso, utilizando-se tubos de drenagem de tórax que permitam a coleta estéril, a anticoagulação feita com solução de citrato de sódio (contraditório) e não de heparina para  proporcionar a retransfusão do sangue drenado. Também existem equipamentos para a coleta, lavagem e retransfusão do sangue  perdido durante procedimentos cirúrgicos. A contaminação bacteriana pode limitar a utilização desses mecanismos durante vários procedimentos. A maioria dos pacientes que recebem transfusão de sangue não necessita reposição de cálcio.

Complicações: 

Hiperhidratação e monitorização da PVC:

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O objetivo do tratamento do choque é restabelecer a perfusão orgânica e a oxigenação tecidual, avaliadas pela normalização do débito urinário, da função do sistema nervoso central, da cor da pele e pelo retorno do pulso e da pressão arterial normal. A monitoração da pressão venosa central PVC é um procedimento relativamente simples, e utilizada para avaliar a capacidade do lado direito do coração em aceitar carga líquida, auxiliando na avaliação da reposição volêmica. Uma diminuição da PVC sugere perda volêmica continua e implica na necessidade de reposição hidroeletrolítica ou sangüínea adicional. Uma elevação abrupta ou persistente da PVC sugere que a reposição volêmica foi completada, que está muito rápida, ou que a função cardíaca está comprometida. O cateter de PVC não é uma via adequada de reposição volêmica inicial. Devendo ser  inseridos preferencialmente em caráter eletivo do que em caráter de emergência. Elevações pronunciadas da PVC podem ser causadas por hipervolemia resultante de hipertransfusão, por disfunção cardíaca, por tamponamento cardíaco ou por elevação da pressão intratorácica por pneumotórax. Um cateter

mal posicionado pode resultar em valores

erroneamente elevados da PVC. O acesso para introduzir um cateter venoso central pode ser feito de varias formas. O  posicionamento ideal da ponta do cateter é na cava superior, próximo ao átrio direito. Os acessos venosos centrais não são isentos de complicações. Pode ocorrer infecção, lesão vascular, embolia, trombose, pneumotórax. 

Reconhecimento de outros problemas: Quando o doente não responde ao tratamento, considere a possibilidade de haver 

 problemas ventilatórios, na criança, perda volêmica não reconhecida, no adulto, distensão gástrica aguda, tamponamento cardíaco, infarto agudo do miocárdio, acidose diabética, hipoadrenalismo e choque neurogênico. A reavaliação constante, especialmente quando os pacientes fogem ao padrão esperado, é a chave do reconhecimento o mais precoce possível desses problemas.

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Resumo: 

Choque hemorrágico principal causa de choque no paciente traumatizado.



Reconhecimento precoce do estado de choque.

  

Tratamento baseado na reposição volêmica agressiva.  Não havendo resposta a reposição volêmica, pesquisar outras causas. A resposta do paciente à reposição volêmica inicial define o tratamento.

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ACESSO VENOSO

Objetivos:  Descrever as técnicas de acesso venoso periférico. 

Descrever as técnicas de acesso venoso profundo.

Introdução: A venopuncão é um dos procedimentos mais importantes durante a assistência ao  paciente vítima de choque ou qualquer ocorrência que requeira reposição rápida de líquido.

A venopunção é necessária para: 1.

Obtenção de amostras de sangue para exames laboratoriais.

2.

Para administração de drogas injetáveis via intravenosa.

3.

Para estabelecer uma via para anestesia intravenosa e para monitorização da pressão

venosa central e alterações da bioquímica sangüínea. 4.

Para transfusões sangüíneas e para administrações de emergência de drogas durante

cirurgias ou na unidade de terapia intensiva. 5. 6.

Para manutenção rotineira de fluidos e eletrólitos. Para alimentação artificial de nutrientes por via intravenosa, quando a via oral não

for viável. A infusão intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administração  para tratamento de líquidos e eletrolíticos. Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da manipulação e ao desenvolvimento de técnicas altamente sofisticadas para sua realização.

Cateterismo Venoso Periférico: 

Escolha do local do cateterismo: a-

Condições das veias superficiais: Elas podem ser tortuosas, retas, endurecidas pela

idade ou com cicatrizes devido ou uso anterior, ferimento ou inflamação devido a recente

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venopunção. Uma veia não usada, facilmente visível que esteja relativamente reta é geralmente preferida.  b-

Durante a manipulação: Um lugar que permite maior liberdade de movimentos é

mais importante durante as infusões prolongadas. Consequentemente uma veia transversal numa junta não é ideal para uso prolongado porque limita os movimentos e podem causar  rigidez dolorosa ao paciente, devido a necessidade de imobilizar a junta. Por outro lado, a fossa anticubital é mais conveniente durante uma emergência, pois as veias nesta área são em geral relativamente grandes e superficiais tornando-as de acesso imediato. c-

Tipo de Procedimento Intravenoso: Se o paciente for receber fluido hipertônico ou

qualquer outro contendo elementos químicos ou drogas que sejam altamente irritantes para as veias, o tamanho da veia para o tratamento com a venopunção torna-se importante. 

Técnicas do Cateterismo Periférico: a- Escolha do dispositivo apropriado (Agulha, Jelco, Scalp, etc...).

 b- Posicionar o paciente de forma confortável. c- Escolha do local disponível mais apropriado. d- Garrotear acima do local escolhido para punção com o objetivo de distender os vasos para melhor visualização. e- Proceder a anti-sepsia do local com bolas de algodão umedecidas em álcool. f- Introduzir o dispositivo escolhido com cuidado de não transfixar o vaso,  posicionando o bisel da agulha voltado para cima. g- Aspirar o catéter certificando-se de que o acesso esta funcionando. h- Retirar o garrote e proceder com a medicação. 

Vasos Periféricos de Escolha: a. Rede venosa dorsal e metacarpiana do dorso da mão.  b. Veias dos MMSS (veia basílica, veia cefálica, veia mediana, veia cubital mediana,

veia cefálica antebraqueal, veia basílica antebraqueal mediana). c. Veias do MMII: Geralmente não são indicadas.

Punção da Veia Sub-Clavia:

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A veia subclávia repousa logo abaixo da veia superior da clavícula em seu terço mediano logo acima da pleura. Posteriormente é separado da artéria subclávia pelo músculo escaleno anterior e plexo braquial se encontra ainda mais posteriormente, paralelo aos dois vasos. A veia subclávia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavícula no triângulo prontamente palpável, onde estes dois ossos anteriormente se encontram e, neste ponto, assume o curso de certa forma arqueado, cuja elevação esta na direção geral da cartilagem cricóide. 

Técnica Para Punção da V.S.C: a.

Colocar o paciente em posição de Trendelemburg com uma inclinação de 15 graus

aproximadamente, para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. A cabeça do  paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local de punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas lesões.  b.

Limpar bem a pele ao redor do local de punção e colocar campos. Luvas estéreis

devem ser utilizadas na realização deste procedimento. c.

Se o paciente estiver acordado, usar um anestésico local na área da punção.

d.

Introduzir uma agulha de grande calibre, encaixada a uma seringa de 10 ml com 0,5

a 1 ml de solução salina, 1 cm abaixo da junção do terço médio da clavícula. e.

Após puncionar a pele, e com o bisel da agulha voltada para cima, expulsar o

fragmento de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. f. A seringa e a agulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal. g.

Dirigir a agulha medialmente, em direção levemente cranial, para trás da clavícula e

em direção Ao ângulo póstero-superior da extremidade esternal da clavícula. h.

Introduzir a agulha levemente, ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo

da seringa. i.

Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa, girar o bisel da agulha

caudalmente, remover a seringa, e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa. Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada (a ponta do

 j.

catéter deve estar acima do átrio direito para a administração do líquido). k.

Remover a agulha e conectar o equipo de soro.

l.

Fixar o catéter com fio de sutura, cobrir a área com curativo.

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m.

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Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e

um possível pneumotórax.

Punção da Veia Jugular Interna: Embora a veia subclávia pareça ser a abordagem mais popular para a colocação  percutânea de um catéter venoso central, alguns médicos preferem evitar os perigos potenciais deste método, e usam tanto a jugular externa quanto a interna para colocação do catéter, apesar da dificuldade de colocação de um curativo oclusivo. 

Técnica de Punção da Veia Jugular: a.

Colocar o paciente em posição de trendelemburg com uma inclinação de 15º, para

distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. A cabeça do paciente pode ser  rodada para o lado oposto ao local da punção somente depois que a coluna cervical tiver  sido radiografada e tiverem sido afastadas as lesões.  b.

Limpar bem a pele ao redor do local da punção e colocar campos. Luvas estéreis

devem ser utilizadas na realização deste procedimento. c.

Se o paciente estiver acordado, usar anestésico local na área da punção.

d.

Introduzir uma agulha de grande calibre e encaixada a uma seringa de 10 ml com

0,5 a 1 ml de solução salina, no centro do triângulo formado pelos dois feixes de músculo esternocleidomastóideo e pela clavícula. e.

Após puncionar a pele, com bisel da agulha voltado para cima, expulsar os

fragmentos de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. f.

Direcionar a agulha caudalmente, paralelamente ao plano sagital, em um ângulo

 posterior de 30º em relação ao plano frontal. g.

Introduzir a agulha lentamente e tracionando gentilmente o êmbolo da seringa.

h.

Quando o sangue fluir para dentro da seringa, remover a seringa e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa. Se não se conseguir puncionar a veia, retroceder a seringa e redirecionar a punção lateralmente em um ângulo de 5º a 10º. i.

Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada.

 j.

Remover a agulha e conectar o catéter ao equipo de soro.

k.

Fixar o catéter com fio de sutura e cobrir a área com curativo.

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l.

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Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e

um possível pneumotórax.



Complicações da Punção Venosa Central. 1. Hematoma. 2. Celulite. 3. Trombose. 4. Flebite. 5. Secção de Nervos. 6. Punção Arterial. 7. Pneumotórax. 8. Hemopneumotórax. 9. Punção de Nervos. 10. Fistula Arteriovenosa. 11. Neuropatia Periférica. 12. Perda do catéter. 13. Posição incorreta do catéter.

Punção Intra-Óssea: Via Tibial Proximal Nota: A indicação deste procedimento é limitada a crianças com seis anos ou menos de idade, nas quais o acesso venoso é impossível devido a colapso circulatório, ou naquelas em que a tentativa de punção percutânea de uma veia periférica tiverem sido mal sucedidas em duas vezes. A infusão intra-óssea deve ser restrita à reanimação da criança e deve ser interrompida tão logo se consiga outro acesso venoso. a. Colocar o paciente em posição supina. Identificar uma extremidade inferior sem lesões, colocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar um joelho em um ângulo de aproximadamente 30 graus e permitir que o calcanhar repouse confortavelmente no leito.   b. Identificar o local da punção – superfície ântero-medial proximal da tíbia, aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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c. Limpar bem a pele do local da punção e colocar campos. Durante a realização deste

 procedimento, devem ser utilizadas luvas estéreis. d. Se o paciente estiver acordado, usar um anestésico local na área da punção. e. Introduzir uma agulha de aspiração de medula óssea curta, com rosca ou lisa, e de grande calibre (ou uma agulha de punção peridural, curta, de calibre 18, e com mandril) na pele, com o bisel dirigido para o pé. A punção deve ser feita em um ângulo de 90 graus com a superfície da tíbia e evitando a placa epifisária. f.

Avançar a agulha através do córtex e para dentro da medula óssea, fazendo movimento de rotação ou pressionando-a firme, mas delicadamente.

g. Remover o estilete e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com aproximadamente 5ml

de solução salina. Tracionar suavemente o êmbolo da seringa. Aspiração de medula óssea  para dentro da seringa indica a entrada da agulha na cavidade medular. h. Injetar solução salina na agulha para expelir qualquer coágulo que a esteja obstruindo. Se a solução salina fluir suavemente através da agulha e não surgir evidência de edema considerar-se que a agulha esteja bem posicionada. Se não se conseguir aspirar medula óssea como mencionado em G, mas solução salina fluir facilmente sem evidência de edema, considerar-se também que a agulha esteja bem posicionada. Outras evidências de um bom posicionamento da agulha são as seguintes: a agulha permanece na posição vertical sem apoio, e a solução salina flui livremente sem sinais de infiltração em subcutâneo. i. Conectar a agulha em um equipo e iniciar a infusão de fluidos. A agulha é então cuidadosamente introduzida um pouco mais na cavidade medutar até que seu encaixe se apóie à pele. Quando se utiliza uma agulha lisa, ela deve ser fixada à superfície ânteromedial da perna da criança, fazendo um ângulo de 45 a 60 graus.  j.

Cobrir com gaze estéril. Fixar a agulha e o equipo no lugar.

k. Reavaliar rotineiramente a posição da agulha, verificando se ela continua bem posicionada atravessando a córtex e alcançando o canal medular. Lembrar que a infusão intraóssea deve ser limitada à reanimação de emergência na criança e interrompida tão logo outra via de acesso venoso seja conseguida. 

Complicações da punção intraóssea: 1 – Abscesso local e celulite

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2 – Ostemielite 3 – Sepse 4 – Transfixação do osso 5 – Infiltração subcutânea ou subperiostal 6 – Necrose por pressão da pele 7 – Hipocelularidade transitória da medula óssea. 8 – Lesão da placa epifisária 9 – Hematoma

Resumo: 

A escolha do acesso venoso é fundamental durante o atendimento.



Lembrar das complicações de cada técnica.

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TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO Objetivos: 

Descrever os procedimentos para o tratamento do TCE.



Descrever os tipos de TCE.



Avaliar a necessidade de tomografia.



Consulta com neurocirurgião.

Introdução: O trauma de crânio é um problema extremamente comum (500.000 / ano nos USA), de elevadas morbidade e mortalidade e requer adequado atendimento inicial pelo médico generalista. As lesões secundárias pioram sobremaneira o prognóstico e em grande número de casos evitáveis. A identificação precoce da necessidade de consulta ao neurocirurgião e /ou transferência para centro de trauma apropriado pode ser determinante na evolução dos pacientes vítimas de trauma de crânio. O conhecimento de elementos da fisiologia do trauma   permite a adoção de medidas adequadas á manutenção dos mecanismos de controle e evita a ocorrência das lesões secundarias. O controle da pressão intracraniana é um dos fatores que influenciarão o prognóstico. Os mecanismos

compensatórios

apresentam um limite, a partir do qual

ocorre

súbita

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descompensação do PIC, levando a herniação e comprometendo o prognóstico. Este ponto de descompensação deve ser evitado.

A pressão de perfusão cerebral corresponde á diferença entre a pressão arterial média e PIC, e deve ser mantida em níveis não inferiores a 70 mmHg. Sempre que houver hipotensão arterial associada á aumento, mesmo que discreto na PIC a perfusão cerebral estará comprometida. A medida que ocorre diminuição do fluxo sangüíneo cerebral a atividade do ECG altera-se. Nos pacientes com TCE e efeito de massa, ocorrendo hipotensão arterial, pode haver  evolução para a morte celular (pressão sistêmica baixa e pressão intracraniana elevada), caso a  pressão sistêmica não seja adequadamente restabelecida e hematomas passíveis de drenagem não sejam evacuados.

Classificação do Traumatismo Cranio-Encefálico: Diversas classificações são empregadas do TCE. O quadro abaixo demonstra algumas classificações úteis na avaliação do trauma.

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As faturas de base do crânio devem merecer atenção especial e diante de sinais clínicos desta ocorrência como equimose peri-orbital ou retroauricular (sinal de Battle), perda de LCR, Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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sinais de lesões do VII par

ou hemotímpano , a

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avaliação do neurocirurgião se torna

indispensável e a passagem de sonda nasogástrica proscrita. Fraturas da abóbada podem associar-se a lesões vasculares e hematomas intracranianos com freqüência. As lesões intracranianas são classificadas em focais (hematomas e contusão) e difusas (concussão e lesão axonal difusa). No entanto freqüentemente há coexistência dos dois tipos de lesão. Os hematomas epidurais, na maioria dos casos são arteriais, localizam-se externamente a duramater, estão freqüentemente associados a fraturas de crânio e apresentam aspecto de lente   biconvexa ao CT. O exemplo clássico é ocasionado por lesão de artéria meningea média e apresenta o “intervalo lúcido”. Estas lesões podem ser rapidamente fatais e sua evacuação precoce modifica o prognóstico. Os hematomas subdurais são mais freqüentes, sua origem costuma ser venosa, ocupam grande parte do hemisfério cerebral e a morbidade e mortalidade se devem as lesões cerebrais subjacentes. A evacuação cirúrgica precoce pode melhorar o prognóstico. Contusões cerebrais são freqüentemente associadas à hematomas sub-durais. Ocorrem comumente nos lados frontal e temporais apresentam aspecto em “sal e pimenta” ao CT e podem evoluir para hematoma intracerebral. As lesões difusas são causadas por “aceleração x desaceleração” e é o tipo de lesão cerebral mais comum. A concussão caracteriza-se por perda transitória de consciência que pode ser acompanhada de náuseas, vômitos e cefaléia que caso seja intensa indica necessidade de repetir-se o CT. As lesões axonais difusas acompanham-se de coma prolongado, postura motora e sinais de disfunção autonômica. O manejo do trauma de crânio é determinado por sua gravidade, baseado na escala de coma de Glasgow.

Escala de Coma de Glasgow: Abertura ocular: 

Espontânea:

4



Ao estimulo:

3



Ao estimulo doloroso:

2

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Não abre:

58

1

Resposta Verbal: 

Orientado:

5

 

Confuso: Palavras inapropriadas:

4 3



Gemente:

2



 

Não fala:

1

Resposta Motora: 

Obedece comandos:

6

 

Localiza a dor: Reflexo normal:

5 4



Reflexo anormal:

3



Extensão:

2



 

Não mexe:

1

Classificação do TCE segundo a Escala de Coma de Glasgow: 

TCE Leve:  No traumatismo craniano leve (80% dos TCE) – GCS 14-15, os pacientes encontram-

se acordados, porém podem apresentar amnésia, história de perda de consciência e pequeno  percentual evoluirá com deteriorização neurológica. Idealmente o CT deveria ser usado em todos os casos e especialmente quando houver   perda temporária de consciência, amnésia ou cefaléia intensa. São indispensáveis no coma leve: excluir lesões sistêmicas, realizar exame neurológico e manter em observação quando indicado. 

TCE Moderado: Aproximadamente 10% dos pacientes vítimas de TCE apresentam injúrias moderadas

 – GCS 9 – 13. Destes, 10 - 20% evoluirão com deteriorização neurológica e coma.

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O manuseio do TCE moderado deve incluir tomografia de crânio em todos os casos, admissão hospitalar e exames neurológicos freqüentes. Havendo deteriorização neurológica devese conduzir como TCE grave.



TCE Grave: Diante de pacientes com TCE grave – GCS = < 8, a conduta inicial consiste em

ressuscitar, estabelecer via aérea segura e posteriormente, realizar exame neurológico. É fundamental atentar-se para lesões associadas, pois podem der determinantes no prognóstico. Após a entubação endotraqueal deve-se oferecer O2 suplementar e hiperventilação moderada, objetivando manter PACO2 25-30 mm Hg, controlada por gasometrias arteriais freqüentes. A ocorrência de hipotensão arterial não deve ser atribuída ao trauma de crânio sendo, no entanto, causa de lesões cerebrais secundárias. Deve-se corrigir prontamente os níveis  pressóricos e identificar e eliminar sua causa. A hipertensão arterial pode surgir como mecanismo compensatório no trauma craniano, não devendo ser corrigida. O exame neurológico inclui a “Escala de Coma de Glasgow”, exame pupilar e da simetria da resposta motora. São fundamentais a realização de exames neurológicos mínimos repetidamente e a consulta ao neurocirurgião deve ser precoce. Atenção especial necessita ser creditada aos sinais de herniação: - deteriorização do nível de consciência, assimetria pupilar e assimetria motora, pois sua ocorrência torna imperativa a adoção de medidas terapêuticas imediatas com a participação do neurocirurgião. A tomografia computadorizada precisa ser empregada em todos os casos de TCE grave.

Tratamento: O tratamento clínico objetiva evitar a ocorrência de lesões secundárias e baseia-se na manutenção da euvolemia com soluções isotônicas e hiperventilação moderada orientada pela gasometria arterial. O manitol é utilizado para reduzir a PIC (1g / Kg de Sol. Manitol 20% em bolo) em  pacientes normotensos, com sinais de herniação, enquanto se realiza a tomografia ou o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico.

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Anticonvulsivantes e sedativos podem ser necessários. Os esteróides não são recomendados. O tratamento cirúrgico deve ser empregado por neurocirurgião qualificado. A realização de trepanações “heróicas” por médicos não treinados deve ser desestimulada.

Resumo: 

Manter PA > 90 mmHg.



Manter PACO2 25 a 35 mmHg.



Manter euvolemia.



Realizar exames neurológicos freqüentes.



Usar a tomografia computadorizada de forma liberal.



Identificar sinais de herniação Consultar precocemente o neurocirurgião.



TRAUMA RAQUIMEDULAR  Objetivos: 

Avaliação correta do trauma raquimedular.



Identificar a lesão vertebral.



Definir o tratamento e a imobilização adequada.



Documentação necessária.

Introdução:   No paciente politraumatizado, sempre que houver manipulação ou movimentos intempestivos e imobilização inadequada, a coluna pode sofrer lesões adicionais e piorar o  prognóstico do paciente. A existência de uma lesão da coluna vertebral não pode ser excluída, até que seja realizado o estudo radiológico adequado, portanto, o paciente deve ser mantido em imobilização total. Todo paciente com traumatismo acima da clavícula ou que esteja inconsciente devido o TCE é considerado como tendo trauma associado da coluna cervical, bem como, acidentes Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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envolvendo veículos em alta velocidade, deve-se suspeitar de lesão concominante de coluna e medula espinhal.

Avaliação 

Exame Físico: Tem como objetivo primordial a imobilização total,  não só a cabeça e pescoço, mas

também o tórax, a pelve, e as extremidades inferiores. Quando o paciente está consciente, pode identificar a dor no local do trauma, porque a  perda da sensibilidade é abaixo do nível da lesão. A palpação da coluna deve-se observar a expressão facial de dor. A perda da sensibilidade pode mascarar lesões intra-abdominais e de extremidades inferiores. Quando há inconsciência, deve-se procurar sinais clínicos que sugiram a existência de lesão medular ao nível cervical. 

Arreflexia flácida



Respiração diafragmática



Flexão antebraço com incapacidade para estendê-lo



Resposta a estímulo doloroso acima clavícula



Hipotensão com bradicardia sem hipovolemia



Priapismo Uma vez confirmada a lesão, a consulta imediata com neurocirurgião e/ou ortopedista

são essenciais, bem como a transferência para uma instituição de referência. 

Avaliação da Coluna Vertebral: Deve-se associar se há dor espontânea, dor a palpação ou deformidades na região

  posterior. A irradiação da dor também deve ser pesquisada, edema, equimoses, espasmos musculares e inclinação da cabeça também. O paciente é rodado para o lado somente o mínimo necessário para permitir o exame, sempre com auxílio de pelo menos mais quatro pessoas. 

Avaliação Neurológica da Lesão Medular: a)

Alteração Motora – Trato Córtico-Espinhal

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Observar: * Contração muscular voluntária * Resposta involuntária a estímulos dolorosos.  b)

Alteração Sensibilidade – Trato Espinotalâmico

Observar: * Estímulo com objeto pontiagudo na pele. c)

Alteração dos Reflexos – Trato Posterior 

Observar: * Percepção da posição dos dedos da mão ou do pé * Percepção da vibração de um diaposão. d)

Disfunção Autonômica

Observar: * Perda do controle esfincteriano bexiga e do reto * Priapismo. Quando a lesão é completa ocorre perda da função motora ou da sensibilidade, situação muito desfavorável porque a possibilidade de recuperação é mínima, diferente das lesões incompletas.

Choque Associado ao Trauma Raquimedular: 

Neurogênico: Resulta da lesão das vias aferentes do sistema simpático da medula espinhal levando a

 perda do tônus vasomotor e perda da inervação simpática do coração. Ocorre vasodilatação dos vasos das extremidades inferiores e vísceras provocando hipotensão relativa e conseqüentemente hipotensão, com bradicardia. A pressão sangüínea é restaurada nestes casos, através do uso criterioso de drogas vasoativas e não com a reposição volêmica que pode resultar em sobrecarga. 

Medular: Condição que ocorre imediatamente após o trauma (lesão medula espinhal), fazendo

com que o paciente se apresente sem nenhuma função motora e sensitiva, produzindo flacidez e   perda dos reflexos ao invés da espasticidade, hiperreflexia e sinal de Babinski como seria

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esperado. Mais tarde, quando o choque desaparece, a espasticidade substitui a flacidez nas áreas nas quais não houve recuperação de função.

Efeitos sobre outros órgãos e sistemas: A lesão da medula ao nível cervical baixo ou torácico alto pode levar a hipoventilação  por paralisia dos músculos intercostais. Se a lesão for a nível de cervical alto ou médio, pode também paralisar o diafragma. Lesões intra-abdominais podem passar desapercebidas, pela incapacidade de sentir  dor.

Radiografias: 

Coluna Cervical: A radiografia da coluna cervical em posição lateral deve ser realizada em todo paciente

com traumatismo acima da clavícula especialmente quando há TCE. Deve ser realizada assim que os problemas que colocam risco a vida do paciente tenham sido estabilizadas. A base do crânio, todas as sete vértebras cervicais e a primeira vértebra torácica devem estar visíveis na radiografia de perfil.  Não sendo possível visualizar todas as sete vértebras da coluna cervical na radiografia de perfil, pode-se obter uma radiografia lateral em “posição do nadador”. 

Coluna Lombar e Torácica: Deve ser realizado estudo radiológico da coluna lombar e torácica em todo paciente

com suspeita de traumatismo múltiplo, especialmente naqueles com traumatismo do tronco.

Tratamento: 

Imobilização: A lesão da coluna cervical requer que o paciente seja imobilizado continuamente por 

inteiro, com colar semi-rígido, prancha longa, faixas e cintos antes e durante o transporte para o hospital de referência, principalmente para aqueles que não querem deitar-se, estão agitados ou são violentos.

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Líquidos Intravenosos: Limitado à manutenção. Deve-se manter a euvolemia do paciente. A infusão de

líquidos deve ser realizada a fim de manter a pressão sangüínea dentro dos parâmetros normais.

  

Medicação: Determinado de comum acordo com o neurocirurgião. O uso de corticóides está

limitado ao trauma fechado e de acordo com a orientação do neuro. Pode-se lançar mão da metilpredinisolona, onde sua administração pode ser feita em  bolus de 30 mg/kg nos primeiros 15 minutos e manter a dosagem de 5,4 mg/kg/h nas 24h. o tratamento deve ser iniciado dentro das primeiras 8 horas pós-trauma. 

Transferência: Deve-se evitar retardo desnecessário para transferir o paciente. As condições do paciente devem ser restabelecidas e estabilizadas. Lembrar que uma lesão alta da coluna cervical pode resultar em perda parcial ou total

da função respiratória.  

Resumo: 

Avaliar e tratar as lesões com risco iminente de vida.



Realizar a imobilização adequada do paciente.



Realizar as radiografias necessárias para a avaliação do trauma.



Iniciar o tratamento e providenciar sua transferência.

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CINEMÁTICA DO TRAUMA

O Trauma é uma entidade nosológica que necessita de uma história clínica completa,  precisa e objetiva, e que, se for corretamente interpretada poderá nos levar a 90% do diagnóstico das lesões traumáticas. A história clínica deverá ser dividida em 2 fases. A primeira fase é chamada de fase  pré-impacto, a segunda fase chama-se fase de impacto. Da fase pré-impacto é importante que a história clínica nos forneça dados que aconteceram antes do impacto, tais como uso de drogas e/ou álcool, se houveram sinais clínicos de doenças neurológicas, cardíacas, etc...   Na fase impacto, a história deve nos fornecer o tipo de evento traumático, por  exemplo: ferimento penetrante, acidente automobilístico ou com motocicleta. Estimativa de quantidade da transferência de energia, por exemplo altura da queda, a velocidade no momento do impacto e finalmente tipo de colisão ou impacto do paciente com objeto.

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As lesões traumáticas de modo geral são classificadas em contusão, lesões penetrantes e explosões. Para podermos entender as conseqüências da agressão temos que entender os  princípios da física que regem o evento. 1º - a energia nunca é criada ou destruída, entretanto, sendo força; 2º – um corpo em repouso ou movimento nunca saindo deste estado a não ser que outra fonte de energia externa atue sobre ele; 3º – a energia cinética é igual a massa multiplicada pelo quadrado da velocidade dividido por dois; 4º – uma força é igual a massa multiplicada pela desaceleração (ou aceleração). Para que o objeto em movimento perca velocidade é necessário que transmita sua energia de movimento para outro objeto. A rápida fuga dos tecidos determinada pela área de impacto leva a um esmagamento tecidual. A transferência de energia ocorre com deslocamento  brusca e violenta dos tecidos para longe do local de impacto e com isto determinando lesão à distância (cavitação). A dimensão da lesão é melhor avaliada quando há penetração cutânea. Para melhor  entendimento exemplificamos da seguinte maneira: bata com uma barra de ferro sobre uma lata de metal e sobre uma espuma com as mesmas dimensões da lata, a lata demonstra claramente o local e a profundidade do impacto, o que já não acontece com a espuma. O conceito aplica-se ao paciente com trauma. Como exemplo do trauma abdominal fechado que pode deformar profundamente a parede abdominal, porém não deixar marcas visíveis. Quando existem fraturas o significado do impacto se torna visível. O tamanho da cavitação está diretamente ligado pela quantidade de energia transferida. A transferência de energia é determinada por sua vez pelo número de partículas dos tecidos que são impactados pelo objeto em movimento.

O número de partículas impactadas são determinadas pela densidade do tecido no

trajeto do objeto impactante..

História As informações fornecidas pelo pessoal de resgate pré-hospitalar a respeito das deformações externas e internas constatados no veículo orientam as possíveis lesões encontradas na vítima.

Trauma Contuso Os padrões mais comuns e os tipos de lesões mais encontradas nos traumas contusos são: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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1.

Trauma automobilístico com passageiro no interior do veículo;

2.

Atropelamento;

3.

Acidentes com motocicleta;

4.

Agressões;

5. 6.

Quedas Explosões

67

As colisões automobilísticas são divididas em 2 grupos: colisão entre a vítima e o veículo, colisão dos órgãos da vítima e a estrutura externa do seu corpo.

Tipos de Trauma: 

Impacto Frontal: É considerado quando o objeto encontra-se a frente do veículo e o impacto faz com

que haja redução brusca da velocidade. Se o ocupante do veículo não se encontrar corretamente contido seu corpo continuará o movimento até que seja parado ao chocar-se com as estruturas do carro.  No impacto o indivíduo pode escorregar e o primeiro ponto de impacto será suas extremidades inferiores, de modo que o pé ou joelho recebam a transferência inicial da energia.   Nessas condições a projeção anterior do tronco em direção à extremidade poderá causar as seguintes lesões: 1º - Fratura e luxação do tornozelo; 2º - Luxação do joelho; 3º - Fratura do fêmur; 4º - Luxação posterior do cotovelo. O segundo componente deste tipo de trajetória e rotação anterior do tronco contra o volante e painel e cabeça contra o pára-brisa ou contra a moldura que o sustenta, isto é, o que chamamos de “míssil humano”. 

Impacto Lateral: Define-se como uma colisão contra o lado lateral de um veículo capaz de imprimir 

uma aceleração no sentido inverso do da desaceleração, ou seja, desloca o ocupante do ponto de impacto. O motorista que leva o impacto do seu lado (esquerdo) tem tendência maior em fazer  Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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lesões de vísceras que topograficamente se localizam na metade esquerda como o baço, fratura de arcos costais à esquerda. As lesões que ocorrem na cabeça tem os mesmos princípios para o mecanismo do impacto frontal. 

Impacto Traseiro: O impacto traseiro tem conotação biomecânicas diferentes, tal impacto ocorre quando

o veículo está totalmente parado. O veículo e seus ocupantes são jogados para frente à medida que absorve energia. Devido a proteção dos bancos todo tronco costuma sofrer aceleração para frente  juntamente com o carro. Já a cabeça do ocupante não acompanha esta aceleração devido o encosto estar mal posicionado e com isso a cabeça é jogada para trás fazendo a hiperextensão do pescoço estirando os mecanismos de sustentação produzindo uma lesão em chicote. 

Impacto Angular: Obedece variante dos padrões observados nas colisões frontais e laterais ou poterior e

laterais. 

Capotamento: É dos mais graves, pois se deve ao fato de múltiplos deslocamentos violentos que

ocorrem durante a capotagem. 

Ejeção: Lesões decorrentes da ejeção de dentro do veículo podem ser em si maiores do que

aquelas ocasionadas pelo trauma em contato com o solo. 

Lesões Orgânicas: Por compressão:

Ocorrem quando a parte anterior do tronco deslocar-se para frente enquanto que a   parte posterior continua a mover-se em direção anterior. Sendo assim as vísceras ficam aprisionadas entre a parede tóraco-abdominal posterior coluna vertebral que continuam seu deslocamento anterior e a parede tóraco-abdominal anterior que está impactada. Lesão miocárdica é típica deste tipo de ocorrência. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Por desaceleração: As lesões por desaceleração ocorrem quando os ligamentos de sustentação das vísceras  passam a se deslocar juntamente com o corpo, com a parada brusca parte móvel do corpo continua o movimento. Exemplo: rim, baço e fígado. Devido aos meios de contenção: A disponibilidade do Air Bag vem diminuindo em muito as lesões orgânicas por  colisão, no entanto vale chamar atenção que não oferece nenhuma proteção para os choques subseqüentes, pois desacelera rapidamente isto quer dizer que não se pode prescindir do cinto de três pontas. O cinto quando usado corretamente evita uma série de lesões, no entanto quando sua posição está incorreta poderá causar lesões, porém os danos globais serão menores. Para cumprir sua finalidade ele deverá estar posicionado abaixo da espinha ilíaca antero superior e acima do fêmur, tem que ficar apertado o suficiente para evitar deslocamentos que dependem de sua utilização correta. 

Lesões de Pedestre: Ocorrem 03 fases do impacto:

1) Impacto com pára-choque dianteiro 2) Impacto com pára-brisa ou capô 3) Impacto com o solo 

Colisões de motocicletas: O motociclista pode sofrer lesões por compressão, aceleração, desaceleração e

cisalhamento.

Impacto Frontal / Ejeção:  No impacto frontal o motociclista é ejetado para frente podendo ocorrer trauma tóracoabdominal ou de membros inferiores quando sofrem o impacto com o guidom da moto além do trauma quando choca-se contra outro objeto ou solo. Impacto Lateral: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Ocorrem lesões de fratura de membros inferiores e se este impacto for contra um carro ou caminhão existem lesões semelhantes. Derrapada Lateral: Encontra-se lesões graves de abrasões ou avulsões extensas. 

Quedas:  Nos EUA as quedas representam a causa mais freqüente de trauma não fatal e a

segunda causa de lesão da coluna vertebral e TCE. Se o corpo está caindo e colide com uma superfície rígida, a gravidade da lesão depende da capacidade do objeto estacionário tem para interromper o movimento do corpo. Certas características do corpo são levadas em consideração especialmente a capacidade coesiva de elasticidade e viscosidade dos tecidos. Portanto a gravidade das lesões estão relacionadas a combinação da desaceleração vertical, a combinação com propriedades coesivas do corpo e consistência da superfície do impacto. 

Lesão por Explosão: Podem ser classificadas em:

-

Lesão Primária: resultam dos efeitos diretos da onda de pressão e são mais nocivos aos órgãos que contem gás. Lesões mais comuns: ruptura do tímpano, contusão pulmonar, lesão veia  pulmonar e desmembramento de retina.

-

Lesão Secundária: resulta de objetos lançados a distância que atinge indivíduos que se encontram na área.

-

Lesão Terciária: é quando o indivíduo se transforma num verdadeiro míssil e é lançado contra um objeto sólido ou mesmo o solo. 

Trauma Penetrante: A cavitação, já descrita previamente é o resultado do formato de energia entre o

objeto em movimento e os tecidos. A extensão da cavitação é diretamente proporcional à superfície da área do ponto de impacto, a densidade, o tecido e a velocidade do projétil na hora do impacto. O ferimento no ponto de impacto é determinado pelos seguintes fatores: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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1º - Formato do projétil 2º - Relação e posição do local do impacto 3º - Fragmentação do projétil

Ferimentos de entrada e saída: Deve-se ter muito cuidado com a caracterização do orifício de entrada ou saída sob o ponto de vista médico legal é muito importante. Em virtude dos mais variados tipos de projéteis de arma de fogo fica difícil a caracterização dos orifícios. Um orifício de entrada por arma de fogo só pode ser confirmado com certeza quando: só tem um orifício (ferimento) e quando há vestígio de pólvora em torno do ferimento comprovado histologicamente. Dois orifícios podem significar dois ferimentos produzidos por projéteis diferentes ou mesmo por um só projétil quando isto ocorre é de grande ajuda, pois podemos imaginar sua trajetória e com isto termos idéia topográfica das vísceras que por ventura tenham sido lesadas.

TRAUMA DE EXTREMIDADES Objetivos:  Identificar as lesões com risco iminente de vida. 

Identificar as lesões com risco de perda do membro.



Demonstrar os procedimentos de estabilização das fraturas.



Consulta com o ortopedista.

Introdução: O traumatismo de extremidades é o principal motivo de admissão em qualquer hospital que se dispõe a tratar urgências e emergências traumáticas. Corresponde à cerca de 42% das vítimas de trauma atendidas no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Belém (Normando e cols, 1997), porém são poucos os pacientes graves com risco de vida. De uma maneira geral o que oferece risco de vida são as lesões associadas, quando fazem parte de um paciente Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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 politraumatizado. A maior atenção deve ser dada às lesões esqueléticas, que podem levar invalidez definitiva se não forem atendidas corretamente. Lesões com hemorragia intensa e incontrolável são as lesões que oferecem risco de vida, por isso, a identificação exata da estrutura anatômica lesada é quem vai definir o tipo de tratamento. As lesões mais graves são as ocasionadas por fraturas de bacia pélvica e bilateral de fêmur, que embora possa não apresentar nenhuma aparência durante a inspeção, podem levar ao choque hipovolêmico. O esmagamento de extremidades com fraturas abertas e contaminadas apresentam sérios riscos pelo acúmulo de tecido necrótico podendo levar a insuficiência renal ou infecção secundária incontrolável (gangrena). Isto também é verdade para as amputações traumáticas  proximais, que podem ser completas ou incompletas. A presença de grandes fraturas aumenta o risco de ocorrencia da sindrome de insuficiencia de multiplos orgãos e sistemas. Tal risco pode ser  reduzido por um planejamento abrangente de tratamento precoce, incluindo intervenções para a estabilização de fraturas. As lesões de extremidade com risco de perda do membro incluem lesões vasculares com isquemia distal, síndrome compartimental com isquemia neurovascular localizada, fraturas abertas, lesões por esmagamento e luxações de grandes articulações. As lesões de extremidades usualmente envolvem mais do que um elemento tecidual. A gravidade é refletida pela extensão da lesão de cada um destes elementos. Assim, uma fratura fechada grave pode resultar em contusão significativa de pele e de músculos, possível lesão de nervos e/ou vasos, marcada fragmentação e desalinhamento de ossos, com grande risco de ocorrência de uma síndrome compartimental. Neste capitulo, as fraturas são discutidas depois de outras lesões de extremidades como lembrete para evitar que a presença de uma fratura de diagnóstico obvio atraia a atenção do médico, prejudicando uma avaliação completa do membro lesado como um todo.

Exame Primário e Reanimação: Durante o exame primário, as extremidades são avaliadas rapidamente para controlar   possível hemorragia profusa e avaliar a perfusão. Pacientes com uma lesão aparentemente isolada da extremidade serão avaliados e tratados como qualquer paciente com traumas potencialmente múltiplos. De fato, podem estar presentes lesões ocultas e a avaliação e os cuidados precoces das lesões de extremidades devem ser parte integrante de uma abordagem abrangente do paciente. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Medidas Auxiliares ao Exame Primário: 

Imobilização de Fraturas: A imobilização das fraturas tem por objetivo o realinhamento da extremidade e

 prevenção de movimentação excessiva do membro. Deve-se realizar a imobilização por tração e imobilização a fim de diminuir a dor local. Não deve-se reduzir fratura exposta para dentro da ferida. 

Radiografias: A radiografias devem ser realizadas durante o exame secundário, uma vez realizado o

exame primário e reanimação do paciente. Após a estabilização do paciente deve-se realizar todas as radiografias que forem julgadas necessárias.

Exame Secundário: 

História: 

Mecanismo de Trauma:

Procurar obter informações da equipe de resgate sobre o mecanismo de trauma. Devese determinar o mecanismo de trauma. Investigar: qual a localização do paciente no veículo, se foi ejetado, condições do veículo, se usava mecanismo de segurança, em caso de queda qual a altura, como foi a queda, tem esmagamento, teve explosão, como foi, foi lançando e assim por diante. Deve-se investigar essas informações a fim de se determinar o mecanismo de trauma e auxiliar no tratamento. 

Ambiente:

Obter da equipe de resgate informações sobre exposição do paciente, fragmentos e fontes de contaminação. 

Condições pré-trauma: É importante saber das condições de saúde do paciente pré-trauma. Na história AMPLA deve-se incluir estes achados em relação ao estado do paciente antes do trauma. 

Exame Físico:

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Usar o seguinte algoritmo: olhe, pergunte, palpe, avalie a circulação e realize as radiografias. 

Olhe e pergunte:

Avaliar a perfusão, presença de ferimentos, deformações, edema, hematomas ou manchas. Através desses parâmetros deve-se investigar esses sinais a fim de procurar por  alterações nas extremidades que mereçam tratamento. 

Palpe:

As extremidades devem ser palpadas e avaliadas para pesquisar sensibilidade, pontos dolorosos, crepitações ou hiperestesia. 

Avalie a circulação: Avaliar os pulsos distais das extremidades, enchimento capilar. Quando de

dificuldades para a avaliação, pode-se usar o Doppler e ausculta dos pulsos artérias.



Radiografias:

Uma vez realizado o exame primário, reanimação e reavaliação do paciente e iniciado o exame secundário, deve-se realizar as radiografias que forem julgadas necessárias a fim de não deixar que lesões possam passar despercebidas.

Lesões de Extremidade com risco de vida: 

Fratura pélvica: 

Lesão Pélvica:

As fraturas pélvicas geralmente são acompanhadas de hemorragia devido a rutura do complexo ósteo-ligamentar posterior em decorrência de fratura, luxação sacro-ilíaca ou fratura sacral. 

Avaliação:

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A presença de hemorragia ocorre de maneira rápida e seu diagnóstico deve ser  reconhecido prontamente a fim de se iniciar o tratamento. Presença de hipotensão sem explicação  pode ser devido a uma fratura pélvica com instabilidade dos ligamentos. Deve-se procurar por  edema, escoriações, hematomas. Ferimentos em pelve com evidencia de fratura, em especial nas nádegas, investigar  lesão em reto. Se presente próstata alta, sangue em meato urinário, hematoma de períneo e instabilidade podem indicar fratura instável do anel pélvico. A instabilidade pélvica é realizada pelo manuseio ântero-posterior ou latero-lateral da  bacia. Esse procedimento só pode ser realizado uma vez durante o exame físico. Deve-se perguntar  a equipe de resgate se o procedimento já foi realizado, não devendo, neste caso, ser realizado novamente para evitar sangramento pélvico maior ou destamponamento do hematoma. 

Tratamento:

O tratamento da fratura pélvica exige controle da hemorragia e reposição volêmica agressiva. O controle da hemorragia pode ser realizado através da estabilização do anel pélvico. Essa estabilização pode ser feita através do dispositivo pneumático antichoque (PASG) ou do uso do emprego de um lençol colocado ao redor da pelve a fim de manter a sua estabilidade. Esses métodos são temporários até o paciente ser levado para tratamento definitivo. 

Lesão Arterial: 

Lesão:

Os ferimentos penetrantes em extremidade pode haver lesão vascular, assim como traumas fechados, onde pode levar a síndrome compartimental 

Avaliação:

A avaliação baseia-se na pesquisa dos pulsos em extremidades, bem como o uso do Doppler, para se avaliar lesões arteriais. Faz parte também a avaliação de hematomas nas lesões de extremidade. 

Tratamento:

A confirmação de lesão arterial necessita de correção cirúrgica imediata, pela avaliação de um cirurgião. Como tratamento imediato inclui a compressão direta do ferimento e reposição Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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volêmica agressiva. É contra-indicado o uso de pinças hemostáticas ou de torniquetes. O uso da  pinça fica restrito quando da visualização direta da lesão. O torniquete apenas em casos extremos como amputação traumática.



Síndrome de Esmagamento:  Lesão: Resulta da musculatura lesada, que se não tratada, pode levar a insuficiência renal

aguda por liberação de mioglobina. 

Avaliação:

A mioglobina provoca uma urina escura, cor âmbar, que pode ser confirmada pelo laboratório. A rabdomiólise pode resultar em hipovolemia, acidose metabólica, hipocalcemia e CIVD. 

Tratamento:

Com o objetivo de evitar a insuficiência renal é fundamental a reposição volêmica agressiva, indução da diurese com diurético osmótico (manitol) e até a alacalinização da urina com  bicarbonato.

Lesões com Risco para o Membro: 

Fratura Exposta e Lesão Articular: 

Lesão:

A fratura exposta representa a comunicação entre o osso e o meio ambiente. A lesão  pode levar a infecção juntamente com problemas de cicatrização e de função do membro. 

Avaliação:

O diagnóstico é dado pelo mecanismo de trauma e pelo exame físico da extremidade. Ou seja, em caso ferimento próximo a fratura exposta ou articulação lesada tem potencial de ser  exposta. 

Tratamento:

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Uma vez reconhecida a lesão procede-se um curativo local com remoção de corpos estranhos no local, imobilização adequada, profilaxia contra o tétano. O uso de antibióticos deve ficar a cargo do cirurgião.



Lesão Vascular e Amputação Traumática:  História e avaliação: A suspeita de lesão vascular é baseada na insuficiência vascular do membro. A

amputação é avaliada pelas condições do membro e sempre que possível com o acompanhamento da parte amputada. 

Tratamento:

Deve ser diagnosticado e acionado o cirurgião para tomar as condutas devidas ao caso, a fim de se restabelecer o fluxo em até 6 horas antes que se inicie o processo de necrose. A amputação o parecer e a intervenção cirúrgica. A possibilidade de reimplante deve ser considerada. A parte amputada deve ser lavada com solução isotônica e deve ser transportada de maneira adequada para que possa se pensar no reimplante. 

Síndrome Compartimental: Será discutida a parte no final deste capítulo.



Outras Lesões dos Membros: Lesões como contusões, lacerações, lesões em articulações menores e demais fraturas

devem ter pronto reconhecimento e tratamento adequados para evitar seqüelas para o membro.

Princípios da Imobilização: As lesões de extremidade devem ser imobilizadas após a avaliação do paciente quanto a lesões com risco de vida. Devem ser sempre imobilizadas antes do transporte. O uso do PASG fica restrito quando da presença de hemorragia. O paciente deve ser imobilizado em prancha longa, principalmente quando há suspeita de lesão de coluna. A imobilização tem por função realinhar a fratura diminuir a dor local. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Controle da Dor: O controle da dor em trauma de extremidade pode ser feita através da imobilização do membro e o uso de opiáceos em doses para controlar a dor.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL É o aumento da pressão intersticial de um tecido acima do normal. Pressões intersticiais acima de 35-45 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar, levando a isquemia local de nervos e músculos. Isso pode resultar em paralisia permanente e/ou necrose. Esse aumento na pressão intersticial se dá por derramamento de líquido no interstício e conseqüente compressão de músculos e nervos dificultando o retorno venoso. Quando a pressão intersticial atinge níveis mais elevados ainda, compromete o suprimento arterial para nervos e músculos resultando em isquemia celular, dano tecidual e necrose. Esse derrame ocorre em um ou mais compartimentos aponeuróticos da perna, antebraço, coxa, pé, mão, etc. O imediato reconhecimento da síndrome compartimental é essencial para que se possa fazer a fasciotomia, com objetivo de liberar os compartimentos musculares, diminuído a pressão intersticial e restaurando a perfusão antes que ocorra a necrose. A síndrome compartimental desenvolve-se em várias horas e pode estar oculta quando o paciente chega ao atendimento médico. Ocorre em função da interrupção do suprimento arterial  para os músculos e nervos devido a ligadura venosa proximal, trauma direto sobre os músculos com conseqüente edema, infecção, injeção intra-arterial de drogas; queimaduras; compressão imediata mantida em paciente comatoso ou após restauração súbita de um membro previamente isquêmico. O uso de dispositivo pneumático anti-choque PASG por tempo prolongado em membros traumatizados, assim como a aplicação em extremidade sã. Os sinais e sintomas da síndrome compartimental são: 

Dor, que aumenta quando se estira os músculos envolvidos.



Diminuição da sensibilidade dos nervos que atravessam os compartimentos envolvidos.



Edema e endurecimento regional



Fraqueza ou paralisia dos músculos envolvidos.

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A diminuição dos pulsos distais e o retardo no enchimento capilar não são confiáveis   para definir diagnóstico, posto que tais achados só ocorrem na fase avançada, quando o comprometimento tecidual é irreversível. A medida da pressão intracompartimental acima de 35 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. Há necessidade imediata de fasciotomia descompressiva, quando a pressão ultrapassa 45 mmHg. Uma interpretação crítica se faz necessária quando, apesar da pressão elevada, isto é, acima de 35 mmHg e o membro afetado encontrar-se sem sinais clínico (edema e endurecimento) de síndrome compartimental. A fasciotomia inclui incisão desde a pele até fáscia muscular e deve descomprimir  todos compartimentos anatômicos conhecidos, principalmente os compartimentos anterior e   posterior, por incisões separadas. Em contrapartida, fasciotomias nas extremidades superiores raramente são requeridas.

Resumo: 

Identificar as lesões com risco de vida.



Identificar as lesões com risco para o membro.



Imobilização adequada das lesões

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Pesquisar lesões associadas



Prevenir as seqüelas.

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TRAUMA NA GRAVIDEZ

Objetivos:  Identificar as alterações da gravidez. 

Identificar as prioridades no atendimento da gestante.



Identificar a necessidade de Isoimunização.



Consulta precoce com o obstetra.

Introdução: As prioridades no tratamento da gestante traumatizada são os mesmos de uma paciente não grávida, porem deve-se levar em consideração as grandes mudanças fisiológicas e as modificações anatômicas. Um perfeito entendimento da relação mãe e feto são fundamentais para o bom atendimento de ambos, onde o melhor tratamento para o feto é o tratamento adequado da mãe. Um cirurgião experiente e um obstetra devem ser consultados para avaliação inicial da gestante vítima de trauma. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Alterações Anatômicas e Fisiológicas: 

Alterações Anatômicas:  No primeiro trimestre, as paredes do útero são espessas, o seu tamanho é pequeno e o

feto encontra-se protegido pela bacia.  No segundo trimestre, o útero deixa a pelve e o pequeno feto permanece móvel e  protegido por grande volume de líquido amniótico, que pode tornar-se fonte de embolia amniótica e favorecer a coagulação intra-vascular disseminada pós trauma.   No terceiro trimestre, o útero é grande e de paredes finas, a cabeça do feto esta geralmente fixa na pelve e o restante exposto. A placenta atinge o seu tamanho máximo entre 36 e 38 semanas, não possui tecido elástico seus vasos estão muito dilatados, portanto sensíveis a estimulação por catecolaminas e passível de descolamento prematuro, estas alterações tornam o útero e seu conteúdo mais suscetível ao trauma, com perfuração, rupturas e descolamentos. 

Hemodinâmicas:

1 - Débito Cardíaco. Após a décima semana o débito cardíaco aumenta em 1,5 litros por  minuto, na posição supina, e pode o mesmo débito diminuir de 30% a 40%

por 

compressão da veia cava. 2 - Freqüência Cardíaca. No terceiro trimestre, aumenta em 15 a 20 batimentos por minuto à mais que na mulher não grávida, o que deve ser considerado na taquicardia secundária à hipovolemia. 3 - Pressão Arterial. No segundo trimestre a pressão sistólica e diastólica cai de 5 a 15 mmHg retornando a níveis normais no final de gestação. A Síndrome hipotensiva supina é resolvida com a colocação do paciente em decúbito lateral esquerdo. 4 - Pressão Venosa Central. Na gravidez a P.V.C. de repouso é variável, mas a resposta ao volume é semelhante à resposta da paciente não grávida, a hipertensão venosa dos membros inferiores é normal no terceiro trimestre de gravidez. Outras alterações fazem  parte da evolução da gestação: 5 - Alterações no Eletrocardiograma. 

Aumentos de batimentos ectópicos.



Desvio de eixo elétrico para a esquerda em 15 graus.



Achatamento ou inversão de onda T em V3 e AVF.

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

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Volume e Composição do Sangue: 1. Volume; 

Anemia fisiológica da gravidez (34 semanas) ocorre por aumento do volume  plasmático circulante em 40% a50% e com discreto aumento do volume de hemácias, levando a uma diminuição do hematócrito. No final da gestação o hematócrito fica entre 31 e35%, o volume sangüíneo total aumenta 48%. A gestante pode perder de 30% a 35% de seu volume circulante antes de apresentar sintomas de hipovolemia.

2. Composição: Ocorre importantes alterações na crase sangüínea como: 

Aumento dos glóbulos brancos para 20.000/mm3



Fibrinogênio está elevado



O TPPA e TP podem estar diminuídos



Albumina sérica cai entre 2,2 e 2,8gr/100 ml, reduzindo a albumina sérica

entorno de 1,0 gr/100 ml. 

Alterações Respiratórias: O aumento da progesterona, que é um estimulante respiratório, induz o aumento do

volume corrente, que por sua vez eleva o volume minuto respiratório

induzindo a uma

hipocapênia com PCO2 de 30mmHg, essas alterações são encontrado principalmente no final da gestação onde o volume de oxigênio esta aumentado, logo a manutenção adequada de oxigênio é muito importante na reanimação da paciente grávida traumatizada. 

Alterações Gastrointestinais: As alças intestinais ficam protegidas pelo útero gravídico, o tempo de esvaziamento

gástrico aumenta, em vigência de trauma o estômago deve ser considerar como cheio, o uso de sonda nasogásrica descompressiva é importante no sentido de evitar aspiração para a árvore traqueobrônquica

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Alterações Urinárias: Aumento da filtração glomerular com queda pela metade dos níveis de uréia e

creatinina, se comparado a valores antes da gravidez, a glicosúria é comum e a urografia excretora quando realizada revela dilatação fisiológica dos cálices e pélvis renal. 

Alterações Endócrinas: A hipófise cresce de 30% a 50% durante a gravidez, no choque hipovolêmico pode

ocorrer necrose da supra renal. 

Alterações Músculo-Esquelética: O espaço da articulação sacro-ilíaca aumenta, a sínfise púbica alarga de 4 a 8 mm

no 7º mês, o que deve ser considerado como normal no RX de bacia. 

Alterações Neurológicas: A eclâmpsia no final da gravidez pode simular traumatismo crânio encefálico, o que

nos leva a estudar a ocorrência de convulsão com ou sem hipertensão arterial e se cursa ou não com hiperreflexia.

Mecanismo do Trauma: O atendimento deve ser feito semelhante ao da não grávida, reconhecendo-se as diferenças da mulher gestante. 

Trauma Penetrante: A dura musculatura uterina absorve e diminui a velocidade do projétil, protegendo

as alças intestinais, o feto e o líquido amniótico também contribuem para a redução da velocidade e a baixa incidência de lesões associadas, mantendo os resultados satisfatórios para a mãe em ferimentos penetrantes do útero gravídico. 

Trauma Fechado:  No trauma abdominal direto o liquido amniótico atua como um protetor fetal, no

trauma indireto o feto pode sofrer por compressão súbita, por desaceleração por contragolpe ou Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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cisalhamento., todos podem levar a ruptura uterina e morte fetal ( atenção para o tipo de cinto de segurança ).

Gravidade das Lesões: A complexidade e a gravidade das lesões, são fatores determinantes na resultante do trauma materno e fetal, serve como orientação para o tratamento adequado. Todas as gestantes devem ser internadas em hospital com suporte cirúrgico e obstétrico. O índice de mortalidade materna e fetal gira em torno de 24% e 61% respectivamente. Das gestantes que chegam na unidade de emergência em choque hemorrágico 80% dos fetos evoluem para óbito, onde a causa mais comum é a fratura de crânio e a hemorragia intra craniana.

Diagnóstico e Tratamento: 

Avaliação Inicial: A gestante traumatizada deve ser avaliada e transportada em decúbito lateral

esquerdo, o que deve ser evitado em caso de suspeita de trauma de coluna, se for possível elevar o quadril direito e deslocar manualmente o útero para a esquerda. 

Exame Primário: A, B, C, D e oxigênio, caso necessário suporte ventilatório com hiperventilação. O

aumento fisiológico do volume intravascular (48%) e a súbita redução do aporte sangüíneo para o feto, permite a gestante perder até 35% de seu volume circulante antes de apresentar sinais clínicos de hipovolemia, enquanto o feto esta “chocado” e privado de sua perfusão vital.





Reposição volêmica com ringer lactato



Repor sangue específico



Evitar administração de vasopressores

Avaliação Secundária: Deve seguir os mesmos padrões de atendimento para a paciente não grávida onde o

exame deve incluir: 

Avaliação da irritabilidade uterina



Altura e sensibilidade do útero

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Alterações nos batimentos cardíacos fetais



Cólicas abdominais e contrações uterinas



Dor abdominal, perda de liquido amniótico



Sinais de hipovolêmia

85

 Na presença de um desses sintomas, ou com a indicação de lavagem peritonel, a internação é obrigatória em hospital com recursos de monitorização e atendimento adequado para mãe e feto. O feto pode estar correndo risco de vida, mesmo quando o trauma materno é aparentemente leve.

Cuidados Definitivos: O risco de ruptura uterina aumenta com a evolução da gestação, nos traumas, a  paciente pode apresentar sinais e sintomas mínimos até hemorragias graves e choque. Na suspeita de ruptura uterina a exploração cirúrgica e obstétrica é obrigatória, onde o descolamento  prematuro de placenta é a principal causa de sofrimento fetal e abortamento. A embolia por liquido amniótico pode causar coagulação intravascular disseminada  por deplessão do fibrinogênio, plaquetas e outros fatores de coagulação, uma vez instalada, a coagulopatia de consumo pode evoluir rapidamente, com necessidade de evacuação do conteúdo uterino em caráter de urgência. A detecção de hemácias fetais no sangue materno, pelo teste de Kleihaner deve ser  realizado após o trauma, basta 0,01 ml de sangue Rh+ fetal para sensibilizar a mãe Rh-. Todas as gestantes Rh- traumatizadas são candidatas ao tratamento com imunoglobulinas Rh, que deve ser  iniciado 72 hs. Após o trauma.

Resumo: 

As alterações típicas da gravidez podem influenciar no tratamento.



Reposição volêmica na gravidez deve ser agressiva.



Trata-se de dois pacientes



Isoimunização se necessária.



Consulta precoce com o obstetra.

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TRAUMA PEDIÁTRICO Objetivos: 

Identificar as peculiaridades da infância.



Discutir as prioridades no atendimento pediátrico.



Avaliar o controle da via aérea.



Demonstrar os procedimentos de estabilização na infância.

Introdução: O trauma pediátrico supera todas as doenças da infância e adolescência, se tornando a  primeira causa de óbito na pediatria, onde a queda e colisões automobilísticas são responsáveis por  mais de 80% de todos os traumas na criança. As lesões multissistêmicas são freqüentes e pode levar a uma deterioração rápida da homeostase com complicações graves e seqüelas irreversíveis. O rápido e adequado atendimento e a transferencia imediata para um hospital de referencia no tratamento de crianças vítimas de trauma, é de fundamental importância para redução do índice de morbi-mortalidade.

Alterações Anatômicas, Fisiológicas e Psicológicas: 

A criança possui menor massa corpórea, com possibilidade de maior impacto por 

unidade de superfície. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Calcificação incompleta com núcleos de crescimento ativos e tecido ósseo mais



flexível. A relação entre superfície corpórea e o volume é maior ao nascimento, a energia



térmica perdida pode ser muito grande e levar rapidamente à hipotermia. 

A instabilidade emocional em crianças vítima de trauma pode levar a graves seqüelas, como regressão no comportamento psicológico. Os cuidados com os efeitos fisiológicos e psicológicos a longo prazo é muito



importante e não subestimar possíveis seqüelas funcionais, deformidades definitivas e crescimento anormal. Em trauma multissistêmico grave, mais de 60% das crianças apresentam alterações



residuais de personalidade .

Avaliação Inicial: 

Via aérea: A disponibilidade de material no tamanho adequado e para uso imediato é fundamental

 para a reanimação, onde a via aérea é a prioridade na avaliação, e a oferta de oxigênio é essencial  para o sucesso do procedimento. A laringe da criança tem ângulo antero-caudal mais pronunciado e as partes moles do orofaringe da criança (língua, amígdala) são grandes, o que dificulta a intubação orotraqueal onde a traquéia do bebê tem 5 cm e aumenta para 7 cm aos 18 meses, o que aumenta a possibilidade de intubação seletiva. Antes da tentativa de obter-se mecanicamente a via aérea, a criança deve ser  oxigenada. 

Avaliação e Tratamento da via aérea: 

Cânula de Guedel: não deve ser usada na criança consciente, não é recomendada a rotação de 180 graus, pode ocorrer trauma de partes moles o uso de um abaixador  de língua pode ser útil.



Intubação Orotraqueal: é o meio mais seguro de ventilar uma criança com a via aérea superior comprometida, evitar sonda com “cuff” pelo risco de edema e ruptura sub-glótica. Deve ser realizado sob visão direta com imobilização adequada

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e proteção da coluna cervical e proceder ausculta em região axilar média bilateral. O tamanho do tubo orotraqueal é baseado no tamanho da narina da criança. 

Cricotireoidostomia: realizada por cirurgião através de punção da membrana cricotiroidiana com agulha, quando absolutamente necessário e somente com indicação do cirurgião.



Ventilação: a freqüência ventilatória para os recém-nascidos deve ser em torno de 40 resp/mim, enquanto crianças maiores requerem 25 a 30 resp/mim, com um volume corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado para ambos. Evitar  lesão iatrogênica bronco-alveolar por excesso de pressão.



Choque: Toda criança traumatizada com evidência de hipotensão ou perfusão orgânica

inadequada, deve ser avaliada imediatamente por um cirurgião. 

Avaliação:

A reserva fisiológica aumentada da criança, permite mesmo em presença de choque grave (queda do volume sangüíneo em 25%), a manutenção dos sinais vitais. A primeira resposta à hipovolemia é a taquicardia, seguido da má perfusão tecidual e queda do débito urinário (menor de 1 ml/kg/ hora) e pressão sistólica menor que 70 mmHg. Como regra a pressão sistólica da criança deve ser igual a 80 mmHg, acrescido do dobro da idade em anos, enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. 

Reanimação Volêmica:

 Na suspeita de choque, a administração de um volume de 20 ml/Kg de peso de solução cristalóide aquecida, que representa 25% da volemia, e monitorização   da resposta à reposição inicial instituída. Após a primeira infusão de volume, se as alterações hemodinâmicas não melhoram, aumenta a suspeita de hemorragia contínua com necessidade de um segundo volume de 20 ml/Kg de solução cristalóide. Caso haja estabilidade hemodinâmica, manter o paciente em observação, Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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caso não estabilize, faz-se uma nova reposição volêmica de cristalóide com 20 ml/kg e considerase a possibilidade de transfusão. Se o paciente estabilizar, observação, caso contrário, indicar a transfusão e avaliação de um cirurgião. Considerar a transfusão sangüínea imediata de 10 ml/Kg de hemácias tipo específico ou O negativo. A avaliação imediata de um cirurgião é de fundamental importancia para se estabelecer a conduta emergêncial salvadora. Lembrar que quando não se consegue acesso venoso periférico, pode-se lançar mão da  punção intra-óssea, para reposição volêmica em crianças. Atentar também para o debito urinário onde em crianças menores de 1 ano o debito é de 2 l/kg/h e em crianças maiores o debito é de 2 ml/kg/h.

Trauma Torácico: Devido ao fato da parede torácica de uma criança não ser totalmente calcificada,  permite a ela suporta traumas torácicos sem apresentar fraturas de costela. A criança pode sofrer  graves lesões no parênquima pulmonar sem apresentar fratura de costela. Quando

há

fratura,

significa que o trauma foi extremamente violento. O tamanho do dreno torácico é baseado no tamanho do 5 0 quirodáctilo. A técnica de drenagem torácica segue os mesmo padrões da técnica em adulto. Vale lembrar que o mediastino da criança é extremamente móvel e mais suscetível a alterações ventilatórias como pneumotórax hipertensivo.

Trauma Abdominal: A criança tem uma reserva fisiológica que suporta alterações, podendo, nessas circunstancias, postergar indicação de laparotomia. Ainda há o fato de que o exame físico na criança pode ser de difícil avaliação. Em trauma abdominal é fundamental, se a criança está estável, usar os meios de avaliação do trauma abdominal como lavado peritoneal, ultrassom e tomografia computadorizada.

Trauma Cranioencefálico: Durante a avaliação do trauma craniano é importante a avaliação do nível de consciência através da escala de coma de Glasgow. Esta apresenta uma mudança significativa na escala verbal que é adaptada a pediatria.

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Em lactentes é fundamental avaliar a fontanela a procura de hipertensão intracraniana. Em caso de convulsão pose-se usar fenobarbital e benzodiazepínicos ajustados a criança.

Resposta Verbal Palavras apropriadas, sorriso social, fixa e segue objetos Chora, mas é consolável Persistentemente irritável Inquieto, agitado  

Escore 5 4 3 2 Nenhuma

Trauma Raquimedular: A avaliação e o tratamento do trauma raquimedular na criança segue os mesmo  parâmetros da avaliação e tratamento do paciente adulto. As prioridades no atendimento são semelhantes ao adulto.

Trauma Músculo-Esquelético: A avaliação e tratamento do trauma músculo-esquelético na criança seguem os mesmo parâmetros do paciente adulto. As prioridades são as mesmas.

Resumo: 

As prioridades do atendimento são os mesmos.



 Necessidade do conhecimento das peculiaridades da pediatria.



 Necessidade da consulta precoce com o cirurgião.



Avaliar os efeitos a longo prazo e seqüelas.

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QUEIMADURA E LESÃO POR FRIO Objetivos: 

Estabelecer as prioridades do atendimento.



Estimar a extensão e a profundidade da queimadura.



Demonstrar os meios de estabilização do paciente queimado.



Identificar os critérios de transferência para pacientes queimados.

Introdução: A observância dos princípios básicos de reanimação no trauma bem como a aplicação de medidas emergências adequada em tempo hábil reduz sobremaneira os índices de morbidade e de mortalidade das lesões. O comprometimento da via aérea por inalação de fumaça deve ser observado. Manter a estabilização hemodinâmico com balanço hídrico adequado e estar alerta para instituir medidas de  prevenção de complicações é os principais objetivos.

Avaliação e Tratamento do Paciente Queimado:

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Via Aérea: A área supra-glótica é extremamente suscetível à obstrução como resultado de

lesões térmicas, o envolvimento das vias aéreas apresenta sinais clínicos indicadores como: 1)

Queimaduras faciais

2) 3)

Chamuscamento das vibrissas nasais Escarro carbonado

4)

Deposito de Carbono

5)

Alterações agudas no orofaringe

6)

História de Confusão mental

7)

Confinamento no Local do incêndio

8)

História de explosão

A presença de um ou mais achados sugere inalação aguda. Deve-se adotar medidas imediatas que incluem suporte ventilatório com intubação traqueal e transferência precoce para um Centro de Tratamento de queimados (CTQ).

Cessamento do Processo de Queimadura: A roupa deve ser removida com todo cuidado, pós químicos devem ser espanados da ferida, a superfície comprometida deve ser enxaguada com grande quantidade de água, e lembrar que os tecidos sintéticos queimam rapidamente em altas temperaturas.

Acesso Venoso: Estabelecido a permeabilidade das vias aéreas deve-se identificar e tratar as lesões com risco iminente de vida, estabelecer acesso venoso em pacientes com superfície corporal queimada, para suporte hídrico, (cateter no mínimo 16G) em veia periférica preferencialmente nos membros superiores pela menor incidência de complicações, como: - flebite e flebite séptica comum na veia safena. Iniciar com infusão de ringer lactato.

Avaliação do Paciente Queimado: 

História: Uma breve história da natureza da lesão é valiosa para avaliação de lesões associadas

  provocadas por explosões que podem arremessar o paciente à distância, é essencial que se determine o momento da queimadura. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Interrogar o paciente ou a família de maneira breve, sobre:

1) Diabetes e/ou Hipertensão 2) Doença Cardíaca, Pulmonar ou Renal 3) Uso de medicamentos e história de alergias 4)

Imunização contra o tétano  Área de Superfície Corporal: A “regra dos nove” é prática e útil na determinação da extensão da queimadura. O

corpo de um adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9% ou múltiplos de 9% na superfície corporal total, na criança a cabeça representa uma percentagem maior e os membros inferiores a uma percentagem menor. A palma da mão do paciente, não incluindo os dedos representa 1% da superfície corporal, o que auxilia na estimativa da extensão das queimaduras com distribuição irregular. 

Profundidade da Queimadura: A profundidade é fundamental na avaliação da gravidade da queimadura para se

definir o tratamento das lesões e estimar os resultados funcionais e estéticos. 

Queimadura de 1º grau : caracterizada por eritema, dor, ausência de bolhas, raramente necessita de reposição hídrica intra venosa( ex.: queimadura solar).



Queimadura de 2º grau – espessura parcial: caracterizada pela lesão vermelha ou mosqueada com edema e bolhas de aparência lacrimejante com hiper sensibilidade dolorosa até com o ar corrente.



Queimadura de 3º grau- espessura total: lesão de cor escura com aspecto de couro ou translúcida como cera branca, é indolor e geralmente seca.



Estabilização do Paciente Queimado: 

Via Aérea:

História de Confinamento no local de incêndio e suspeita de lesão por inalação podem  produzir edema das vias aéreas superiores, que geralmente não produzem sintomas clínicos nas  primeiras 24 h. Se o médico esperar por sinais radiológicos de lesão pulmonar ou alterações na gasometria arterial o edema poderá impedir a intubação orotraqueal necessitando de uma via aérea cirúrgica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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O tratamento inicial tem como base os sinais e sintomas do paciente e suas repercussões respiratórias causadas pelo calor ou fumaça, as lesões térmicas diretas produzem edema e obstrução e a inalação de produtos químicos de combustão incompleta levam a traqueobronquite, edema e pneumonia. A exposição ao monóxido de carbono (CO) é orientado pela história de exposição ao CO, os sintomas comuns são cefaléia, náuseas, vômitos e distúrbios mentais e os sinais compatíveis com a coloração da pele vermelho cereja. O tratamento precoce pode exigir intubação orotraqueal e a ventilação mecânica, a intoxicação por monóxido de carbono deve ser avaliado por  medida da carboxihemoglobina e não pela medida da PO2 arterial ( 1 mg de CO eleva a níveis de 40% ou mais de carboxihemoglobina). Administrar imediatamente oxigênio à 100%. 

Volume Circulante:

Em paciente gravemente queimado a avaliação do volume e da pressão sangüínea circulante é de difícil obtenção e não são confiáveis, monitorizar o débito urinário é a forma mais confiável de se obter e avaliar o volume sangüíneo circulante. 

Passar sonda vesical.



Infundir volume em criança com peso não superior a 30 kg, até conseguir diurese horária de 1.0 ml/h (se necessário adicionar soro glicosado à fórmula). 

Reposição:

Para se manter o volume circulante e um debito renal satisfatório o paciente adulto queimado necessita nas primeiras 24h de 2 a 4 ml de ringer lactato por kg de peso corporal por   porcentagem de superfície corporal queimada, e uma diurese de 30 a 50 ml/h. 

Volume Estimado:

Deve ser oferecido a metade do volume total estimado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante do volume nas 16h seguintes. A fórmula de reposição volêmica é apenas estimativa, e o cálculo de infusão é baseado no tempo decorrido após a lesão e não após o início da infusão. O volume deve ser ajustado à resposta individual com base no debito urinário, sinais vitais e condições gerais do paciente.

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Exame Físico: 

Orientação para o plano de tratamento.

1) Estimar extensão e profundidade da lesão. 2) Avaliar lesões associadas. 3) Estabelecer o peso do paciente.

4) Iniciar registro do tratamento que deve acompanha-lo na transferência. 

Exames Básicos: Sangue venoso para realização de hemograma, tipagem sangüínea com prova

cruzada, dosagem de glicemia, eletrólitos carboxihemoglobina e BHCG em mulheres férteis. Sangue arterial para gasometria. Radiografia de tórax após acesso venoso central ou intubação orotraquial se necessário e raio-x para avaliar lesões associadas. 

Manutenção da Circulação Periférica: 

Queimaduras circunferências:

1) remover jóias . 2) avaliar circulação distal. 3) avaliar pulso periférico. 4) avaliar necessidade de escarotomia para aliviar a pressão do edema. 5) as queimaduras circurferenciais do tórax que cursa com a limitação mecânica ou

insuficiência respiratória deve-se realizar incisões bilaterais em linha axilar anterior. 6) a fasciotomia deve ser indicada após avaliação do cirurgião, nas lesões graves com esmagamento que incluem trauma ósseo e de tecido sub aponeurótico ou em lesões decorrentes de descarga elétrica por alta voltágem.

Sonda Gástrica: Deve ser usada em pacientes com náuseas, vômitos, distensão abdominal ou em  pacientes com mais de 20% de superfície corporal queimada.

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Analgésicos, Sedativos e Narcóticos: Em pacientes gravemente queimados a agitação pode ser provocada pela hipóxia ou hipovolemia, mais do que a dor, respondendo melhor à administração de oxigênio e liquido. Analgésicos, sedativos e narcóticos deve ser usado cautelosamente em doses pequenas e freqüentes, para não mascarar sinais de hipovolemia e hipóxia.

Cuidados com a ferida: 

Cobrir as queimaduras dolorosas (2º grau)



 Não romper as bolhas



 Não usar agentes anti-sépticos



 Não usar água gelada 

  Não estão indicados antibióticos profiláticos, deve ser reservado para tratamento de infecção secundária.

Queimaduras Especiais: 

Queimadura Química: A resultante da exposição de substâncias alcalinas, produzem lesões mais graves

  por penetrarem mais profundamente que as provocadas pelos ácidos, as leões derivadas de   produtos do petróleo são influenciadas pela duração, concentração e quantidade do agente químico, que deve ser removido e lavar o paciente com água em grande quantidade por 30 min caso atinja os olhos, fazer irrigação contínua por 8hs. 

Queimadura Elétrica: O corpo pode servir como um condutor de energia elétrica, e o calor produzir lesões

térmicas nos tecidos. A rabdomiólise libera mioglobinas que podem levar a insuficiência renal aguda, o atendimento do paciente com queimadura elétrica grave inclui especial atenção com: 

Vias aéreas.



Reposição volêmica.



Acesso venoso.



Exame gasométrico.

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Monitorização com ECG.



Sondagem vesical.



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 Na vigência de urina escura aumentar o aporte de líquidos para garantir uma diurese mínima de 100 ml/hora no adulto, não clareando, administrar 25gr de manitol endovenoso e adicionar na hidratação restante 12,5gr de manitol por litro, afim de manter a diurese.



Corrigir a acidose metabólica com bicarbonato de sódio, alcalinizando a urina e aumentando a solubilidade da mioglobina, favorecendo a melhora da perfusão.

Critérios para Transferência: Deve-se transferir para centros especializados em tratamento de queimados (CTQ), os  pacientes com: 

Queimaduras de 2º e 3º graus com mais de 10% de superfície corporal queimada

(SCQ), ou com menos de 10% e mais de 50 anos de idade ou mais de 20% SCQ em qualquer faixa etária, ou ainda em queimaduras de 3º grau de mais de 5% SCQ, em qual quer idade. 

Queimaduras de 2º e 3º graus em face, olhos, mãos, pés, genitália, períneo ou

articulações. 

Queimaduras químicas por inalantes e queimaduras elétricas incluindo raios.



Queimaduras em pacientes com doenças associadas, ou no qual o trauma

concomitante aumente o risco de morbi-mortalidade. 

Queimaduras em pacientes que irão necessitar de suporte social e emocional com

recuperação prolongada.

Procedimentos de Transferência: 

Preparar o doente adequadamente para transferencia.

Contato prévio com o centro de queimados, informando sobre o paciente que será transferido. 



Deve acompanhar folha completa de registro com todos os dados do paciente.

Resumo: 

Diagnóstico da lesão por inalação

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Rápida reposição de liquido endovenoso



Remover toda roupa e limpeza completa do paciente



Identificação da extensão e profundidade da lesão



Iniciar folha de registro e solicitar exames



Manutenção da circulação periférica, com escarotomias se necessário  Identificar os pacientes que necessitam de transferência.

98

LESÃO POR FRIO Objetivos: 

Identificar as lesões por frio.



Identificar os tipos de lesão.



Demonstrar os métodos de estabilização.



Demonstrar os métodos de reaquecimento.

Introdução: A gravidade da lesão por frio depende da temperatura, tempo de exposição, condições ambientais e do grau de proteção dada pelo frio.

Tipos: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Crestadura: É a forma mais leve de lesão pelo frio, também denominada de frostnip. Caracterizada

 por dor, palidez e diminuição da sensibilidade da parte afetada. O quadro é reversível com o aquecimento. 

Congelamento: Lesão devida a formação de cristais de gelo nas células e por oclusão microvascular, o

que leva anoxia. Pode ser classificado em: 

Primeiro Grau: hiperemia e edema sem necrose.



Segundo Grau:   presença de vesículas grandes, de conteúdo claro, com hiperemia, edema e necrose de espessura parcial.



Terceiro Grau: necrose de espessura total da pele e de subcutâneo, com vesículas de conteúdo hemorrágico.



Quarto Grau: necrose de espessura total da pele com necrose muscular e óssea, com gangrena.



Lesão não Congelante: É devida ao comprometimento do endotélio microvascular, com estase e oclusão

vascular.o quadro evolui com alternâncias de vaso-espasmo e vasodilatação. O local afetado apresenta-se frio e anestesiado.

Tratamento: Iniciado imediatamente a fim de reduzir a duração do congelamento. Devem-se retirar  as roupas, usar cobertores, soluções aquecidas. Devem-se prevenir infecções nos tecidos danificados, profilaxia do tétano. Em caso de congelamento pode-se iniciar o reaquecimento passivo, através de um ambiente aquecido com roupas e cobertores, infusão de líquidos aquecidos. Há também o método de reaquecimento ativo com uso de técnicas cirúrgicas como lavado peritoneal, lavado torácico e até bypass cardiopulmonar.

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Em caso de suspeita de óbito, este só pode ser confirmado após o reaquecimento do  paciente, ou seja, só esta morto se quente e morto.

Resumo:  

Identificar o tipo e a extensão da lesão. Medir temperatura central.



Iniciar técnicas de reaquecimento.



Determinar se o paciente está morto.

ACIDENTE OFÍDICO Objetivos: 

Reconhecer os sinais e sintomas em um paciente vítima de acidente ofídico.



Diferenciar acidente crotálico e acidente botrópico.



Reconhecer as características das serpentes causadoras de acidente.



Discutir os passos para o primeiro atendimento e instituir a Soroterapia.



Avaliar os casos que necessitam de transferência.



Estabelecer parâmetros para a profilaxia dos acidentes ofídicos.

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Introdução: Os acidentes ofídicos apresentam grande relevância na prática médica, sendo considerados problema de saúde pública nos países em desenvolvimento por sua incidência, mesmo nas áreas metropolitanas, pela gravidade e as seqüelas deixadas. Daí a importância do conhecimento dos procedimentos preconizados pelo Ministério da Saúde, em especial no que se refere ao primeiro atendimento e principalmente o manuseio do soro anti-ofídico. Embora seja obrigatória desde 1966 a notificação dos acidentes, os números apresentados certamente não correspondem à realidade, devido à subnotificação, principalmente nas localidades distantes dos grandes centros, onde estes casos continuam a ser tratados por  métodos caseiros, apoiado em crendices e simpatias, permitindo que muitos acidentes evoluam  para óbito quando não se institui uma terapêutica precoce e adequada. Acrescente-se o ensino inadequado sobre o assunto, por parte das escolas médicas  brasileiras. Apesar da dificuldade de atendimento a esses pacientes, seguindo um raciocínio objetivo, com atenção especial à anamnese, ao quadro clínico e ao laboratorial, pode-se quase sempre chegar à classificação do ofídico, dispensando o uso de soro polivalente e fazendo uso do específico, da maneira obviamente mais vantajosa. Tanto as serpentes peçonhentas como as não-peçonhentas causam acidentes. As primeiras provocam danos importantes pela ação do veneno, enquanto que as outras somente causam lesão pela mordida, o que, em geral, traduz-se apenas por escoriações ou feridas puntiformes e delicadas.

Epidemiologia: No Brasil, as serpentes peçonhentas são observadas em todas as regiões, variando apenas suas espécies. Estima-se em cerca de 50 mil mortes por ano em todo o mundo devido à picada de cobra. Entre julho de 1986 e dezembro de 1989 foram notificados ao Ministério da Saúde 70.600 casos de acidentes, com 428 óbitos. A região sudeste foi responsável por quase 43% desses casos, com a região norte contribuindo com 6.625 casos.

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A freqüência é maior nos meses de novembro a maio, acometendo mais o homem que a mulher, na faixa etária de 15 a 49 anos, sendo os pés e as pernas as áreas corporais mais atingidas, com 65% dos casos, sendo a população das áreas agrícolas não-mecanizadas a mais atingida.   No Brasil são conhecidas 280 espécies de serpentes, das quais apenas 18% são venenosas. Entre as vítimas de ofidismo no Brasil, a taxa de mortalidade é menos de 1%, sendo a maioria dos óbitos (65%) quando o atendimento médico ocorreu após 6 horas do acidente.

Serpentes: Características:  Na distinção entre acidente por serpente peçonhenta e não-peçonhenta, utiliza-se como dados do animal agressor aqueles relacionados com aspectos anatômicos e biológicos das serpentes. Como dados relativos ao paciente, a observação da presença ou ausência de manifestações tóxicas locais e sistêmicas provocadas pela ação do veneno. A serpente peçonhenta tem a cabeça triangular e recoberta por escamas ásperas e  pequenas, como as do resto do corpo; ausência de placas grandes na cabeça; pupila em fenda;  presença de fosseta loreal ou lacrimal (orifício situado entre o olho e a narina, em cada lado da cabeça – “cobra-de-quatro-ventas”); grande dentes inoculadores de veneno, pontiagudos, móveis e ocos, situados na parte da frente da boca; parte superior do corpo recoberta por escamas sem  brilho, forma de quilha. As serpentes não-peçonhentas  têm a cabeça arredondada recoberta por escamas grandes; pupilas arredondadas; ausência de fosseta loreal e de presas anteriores. As serpentes peçonhentas no Brasil podem ser agrupadas em quatro gêneros, identificadas pelo tipo de cauda: a) Bothropus ( jararaca); b) Lachesis ( surucucu); c) Crotalus ( cascavel); d) Micrurus ( coral) 

Bothrops: apresentam cauda com escamas lisas. São as jararacas, também chamadas  jaracá, caiçara, jararacuçu, surucucurana, cotiara, cruzeiro, urutu, urutu-cruzeiro, jararacado-rabo-branco, boca de sapo. São encontradas em todo país, sendo responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos.

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Seu veneno tem atividade proteolítica, coagulante e hemorrágica. A toxicidade do veneno manifesta-se no local da picada por inflamação e necrose e sistemicamente por alterações da coagulação, podendo chegar à Insuficiência renal aguda. São de hábitos arborícolas, diferente da maioria das serpentes peçonhentas.  Não apresentam peculiaridades na cauda. São consideradas as mais agressivas. Os animais dessa família possuem presas com as pontas em bisel, muito afiadas, que durante o bote são lançadas para a frente com a abertura da boca, picando a vítima para a inoculação da peçonha. 

Crotalus: apresentam um guizo ou chocalho na cauda. São as cascavéis, também conhecidas por boicininga, maracambóia, maracabóia, combóia, maracá, cascavel-dequatro-ventas, boiquira, boiçununga. Responsáveis pela segunda maior porcentagem de acidentes ofídicos no país. Habitam campos abertos, com preferência por regiões secas e pedregosas, não sendo encontradas em florestas úmidas (Amazônia e Mata Atlântica) e regiões litorâneas.  Na Amazônia são encontradas em algumas regiões onde existem áreas de campo, como na ilha do Marajó, Santarém, norte do Pará (fronteira com as Guianas), Humaitá, no Amazonas e Roraima. Causam acidentes mais graves que o botrópico.



Veneno sem atividade proteolítica, com atividade coagulante de pequena intensidade. Lachesis:   possuem cauda com escamas eriçadas no final. São as surucucus, também conhecidas como pico-de-jaca, surucutinga, surucucu-de-fogo. São as serpentes venenosas de maior porte no Brasil. De hábitos noturnos, como outras serpentes peçonhentas, e ocupam regiões de floresta tropical úmida, a floresta amazônica e a Mata Atlântica. Os acidentes causados por esses animais são semelhantes ao botrópico, mas pouco estudados, não sendo muito freqüentes, correspondendo a 2,34 % de todos os casos notificados. Há descrição de bradicardia e diarréia que foram atribuídas a uma ação “neurotóxica”.



Micrurus: possui anéis coloridos e presa anterior. Esse grupo não apresenta fosseta loreal. O olho tem diâmetro igual ou menor que a distância entre o olho e a abertura bucal. São as “corais verdadeiras”, também conhecidas como coral, boi-corá, ibiboboca, ibiboca e

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  boitará. São animais tímidos e pouco agressivos, de hábitos fossórios, raramente envolvidos em acidentes humanos (0,7%). Quando ameaçadas oferecem a cauda arredondada que se confunde com a cabeça. O acidente é raro, embora existam espécies em todo o território nacional, quase sempre quando o indivíduo manipula a serpente. Por esse motivo e por possuir boca pequena com presas pequenas e fixas, ligadas a glândulas de veneno, no maxilar superior, costuma picar na mão, em geral no dedo, necessitando morder para inocular o veneno. Seu veneno é neurotóxico e o de maior periculosidade, provocando paralisia facial flácida semelhante a descrita para a cascavel. Há o risco de paralisia da musculatura respiratória, com insuficiência respiratória aguda.

Diagnóstico dos acidentes por serpentes peçonhentas brasileiras Sinais e sintomas nas

Felippe Jr.

Sinais e sintomas sistêmicos

Proximidades Gênero

Ação do veneno

Bothrops

“Proteolítico”

“jararacas”

coagulante hemorrágico

da picada Início

precoce Início tardio

Início precoce (primeiras 6 Início tardio

(primeiras 6 a 8h) (após 6 a 8h) a 8h) Sinais flogísticos de Bolha, necrose , Aumento do tempo de e extensão

variável, abscesso.

coagulação,

(após 6 a 8h) Oligúria ou anú

nos casos grav

sufusão hemorrágica e eventual

sangramento(geralmente (por insuficiên Gengivorragia) e, nos casos renal aguda)

sangramento

graves,

pelos

orifícios da picada

choque.

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Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS Mialgia

generalizada

105 e Urina

urina avermelhada

de

c

acastanhada e, n casos

Miotóxica

graves,oligúria anúria

Crotalus “cascavel”

Edema discreto  parestesia

Coagulante

e

insuficiência re aguda) Aumento do tempo de coagulação-sangramento Ptose palpebral,

Neurotóxica  

oftalmoplegia. diplopia, diminuição “Micrurus”

Neurotóxica  

Parestesia

coral

da acuidade visual. Ptose palpebral, diplopia, sialorréia, disfagia,

verdadeira

mialgia generalizada e insuficiência respiratória aguda.

Lachesis

“Proteolítico”

“surucucu”

coagulante hemorrágico “neurotó-xico”.

Acidente pouco estudado – as manifestações clínicas são semelhantes e

às encontradas no acidente botrópico – há descrição de uma ação “neurotóxica com excitação vagal” que causaria bradicardia e diarréia.

Quadro Clínico: O veneno botrópico é coagulante e proteolítico. Os acidentes causados por esse gênero causam lesões locais importantes, além das sistêmicas, variando com a quantidade de veneno injetado. Animais mais jovens, de menor tamanho, produzem peçonha com menor  atividade vasculotóxica-necrosante local. Penetrando na corrente sangüínea, atua sobre o fibrinogênio convertendo-o em fibrina; por depleção do fibrinogênio o sangue torna-se incoagulável. Age também sobre outros fatores da coagulação e tem ação lesiva sobre as paredes dos vasos. Quando a dose é elevada e introduzida diretamente na corrente sangüínea pode ocorrer  coagulação intravascular disseminada, levando à morte. Acidentes por filhotes acarreta incoagulabilidade mais freqüentemente do que por serpente adulta. Este, por sua vez, acompanhase de alterações locais mais exuberantes e tende a ser mais grave. Em virtude de sua ação  proteolítica, o veneno provoca reação no local da picada que pode variar desde edema e dor até  bolhas e necrose de partes moles. O edema pode ser volumoso ao ponto de provocar aumento da  pressão no compartimento muscular e diminuição do fluxo sangüíneo, quadro conhecido como Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

(p

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síndrome compartimenta, resultante da ação direta do veneno sobre os vasos sangüíneos e a liberação de fatores químicos como histaminas, cininas e prostragladinas. O veneno induz, também, trombose e lesão da parede arterial, afetando o suprimento de sangue ao tecido. Como conseqüência tem-se necrose do tecido muscular e destruição da inervação. As manifestações locais não costumam ser totalmente bloqueadas com a administração  precoce do soro antiveneno. Isto talvez se deva ao rápido desenvolvimento desses efeitos após a inoculação da peçonha. Pode haver hemorragia no local da picada ou distante do mesmo na forma de gengivorragia, epistaxe, hematêmese, hematúria. Deve-se ter cuidado especial com pacientes grávidas pelo risco de sangramento e aborto. Como manifestações tardias (6 a 12 horas após o acidente) temos: bolha, equimose e necrose no local da picada e insuficiência renal aguda, a qual constitui-se na maior causa de morte.  No acidente crotálico, o veneno possui principalmente ação neurotóxica e miotóxica sistêmica. Por não possuir atividade proteolítica e sim coagulante de pequena intensidade, não  produz reação local importante, em geral limitada a um discreto edema no local da picada, além das marcas da presa. Sintomas inespecíficos podem ocorrer como náuseas, mal-estar geral, sudorese e secura da boca. A atividade miotóxica é evidenciada pela mialgia generalizada, que  pode eventualmente aparecer de forma precoce. O escurecimento da urina, sinal tardio, reflete a eliminação da mioglobina. A atividade neurotóxica usualmente é evidenciada nas primeiras horas após o acidente, com o aparecimento do fácies neurotóxico de Rosenfeld (fácies miastênico com   pitose palpebral bilateral), visão turva por dificuldade de acomodação visual, oftalmoplegia e diplopia, comprometimento dos nervos cranianos (II, III, IV e VI), dor cervical, torpor, diminuição do nível de consciência e menos freqüentemente alterações do paladar e olfato. Pode haver  comprometimento da ventilação nas primeiras 24 horas. Em geral as alterações renais ocorrem 24 horas após o acidente. Acidente elapídico (micrurus) - felizmente são poucos os acidentes por corais, pelo fato de não serem agressivas e por seus hábitos noturnos, vivendo preferencialmente em abrigos subterrâneos; também por possuírem boca pequena e presas não-articuladas, dificultando a mordida. É difícil a distinção entre a coral verdadeira e a falsa. As cobras do gênero micrurus  produzem veneno com atividade neurotóxica, isento de atividade proteolítica. A peçonha atua por  inibição na transmissão neuromuscular, provocando paralisia dos músculos respiratórios levando a um rápido desenvolvimento do quadro clínico, em geral de grande gravidade. Logo após o acidente a vítima pode referir dor local de pouca intensidade e vômitos. Em seguida surgem Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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 parestesias, mialgia local e fraqueza muscular progressiva generalizada. O paciente desenvolve fácies miastênico (ptose palpebral), oftalmoplegia, disfagia, queda da mandíbula e paralisia do tipo flácida, que pode levar a insuficiência respiratória de instalação precoce. A morte por paralisia dos músculos da respiração pode ocorrer em alguma horas ou dias. Acidente laquético: os conhecimentos sobre os acidentes são limitados. O veneno   possui atividade proteolítica e coagulante, como o do gênero bothropus. Admite-se uma ação neurotóxica, clinicamente expressa por bradicardia, hipotensão arterial, choque e diarréia, por  estimulação vagal. As manifestações clínicas assemelham-se ao acidente botrópico, com reação local exuberante e alteração do tempo de coagulação, somadas às alterações produzidas por  estimulação vagal

Condutas quando o paciente não trouxer a serpente: Quando não houver dor local, nem edema local, e sim parestesia local e fácies neurotóxicas (ptose bipalpebral, oftalmoplegia), suspeitar de acidente por  Crotalus (cascavel) ou  por Micrurus (coral). Se houver presença de mialgias, urina cor de café oligúria ou anúria, pensar  em cascavel. Se houver ausência desses outros sinais e sintomas, pensar em coral. Quando houver dor e/ou edema local, com ou sem sangramento, sem fácies neurotóxicas, pensar em jararaca ou surucucu. Se o acidente ocorreu em floresta primária, com sintomas vagais (diarréia, dor abdominal, hipotensão arterial e bradicardia) – surucucu. Se em floresta secundária (capoeira, roçado, campo, quintal ou cobra em topo de árvore) e sem sintomas vagais – jararaca.

Classificação quanto a gravidade do acidente: 

Bothops: 

Leve: dor, edema e sangramento local, TC (tempo de coagulação) normal ou alterado.



Moderado:dor local, edema local e ascendente, sangramento local e sistêmico, TC normal ou alterado.



Grave: sintomas do moderado, acrescido de: edema local e ascendente intenso, bolhas, necroses, sangramento sistêmico abundante, choque, oligúria, anúria, IRA, TC normal ou alterado.



Lachesis:

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Moderado: dor local, edema local e ascendente. Hemorragia local e sistêmica, sintomas vagais (diarréia, cólicas, bradicardia), TC normal ou alterado.



Grave: dor local, edema local e ascendente intenso, hemorragia local, bolhas, necrose local, hemorragia sistêmica intensa, choque hipovolêmico, sintomas vagais, TC alterado.



Crotalus: 

Moderado: sem dor local, sem edema, parestesia local, fáscies miastênica (ptose  bipalpebral), mialgia discreta ou ausente, urina pode apresentar cor escura, ausência de oligúria ou anúria.



Grave: sintomas do moderado, acrescidos de: prostração, sonolência, vômitos, mialgia intensa, secura na boca, fáscies miastênicas (ptose bipalpebral, oftalmoplegia, visão escura, diplopia), urina cor de café, oligúria, anúria, IRA.



Micrurus: 

Grave: sem dor local, sem edema local, parestesia local, vômitos, fraqueza muscular    progressiva dificuldade de deambular, mialgia, fáscies miastênicas, dificuldade de deglutir, insuficiência respiratória de instalação precoce, apnéia.

Tratamento 

Cuidados iniciais: Os cuidados imediatos após o acidente são: 

Tranqüilizar a vítima e mantê-la em repouso evitando deambular ou correr, o que está associado com maior destruição local pela absorção local veneno, nos casos de picada  por surucucu, e principalmente jararaca, por sua maior incidência;



Evitar uso de fumo e álcool;



Remover a vítima para uma unidade de saúde o mais breve possível, se possível com a serpente causadora do acidente, para que sua identificação facilite o tratamento;



Durante o transporte procurar não movimentar a vítima, especialmente o membro afetado, o qual deve ser mantido elevado sobre uma almofada ou travesseiro;



 Não realizar incisão para sucção ou injetar soro no local da picada. Tais medidas tendem a agravar as reações locais e aumentar o risco de infecção da ferida;

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 No acidente botrópico e, principalmente, no crotálico, há risco de insuficiência renal aguda e, sendo o vômito uma das manifestações possíveis, é aconselhável hidratar  convenientemente o paciente, antes mesmo de chegar ao local onde disponha de soro específico;



Deve-se retirar objetos tais como anéis e alianças das proximidades da picada, antes que o edema dificulte este procedimento;



Hábitos populares e remédios caseiros como café, esterco e folhas. Isto costuma retardar o atendimento, sem nenhum benefício para o paciente. Essas medidas precisam ser desencorajadas;



Quanto mais rápido for o atendimento, menores serão as complicações.

Outras observações:  Toda vítima de acidente ofídico deve ser mantida em observação por um período mínimo de 24 horas; 

O local da picada deve ser cuidadosamente limpo com água e sabão, podendo ficar  descoberto;



Puncionar uma veia periférica calibrosa; na necessidade de acesso venoso profundo  proceder dissecção, evitando-se intracaths;



A retirada de garrotes ou torniquetes, quando presentes, deve ser efetuada gradualmente, após o início da infusão da solução fisiológica;



Verificar a pressão arterial, freqüências cardíaca e respiratória, o nível de consciência e a progressão dos efeitos locais;



Manter controle rigoroso do balanço hídrico: o paciente necessita de hidratação adequada para combater a hipovolemia e manter a função renal;



O teste de coagulação deve ser realizado à beira do leito por ser de simples execução. Lembrar que o tubo deve ser de vidro. Os resultados servirão para avaliação inicial e controle posterior;



O soro específico deve ser feita o mais precoce possível, conforme as orientações para o uso de soro heterólogo no tratamento dos acidentes por animais peçonhentos, não   podendo o paciente permanecer em filas de “triagem” em pronto-socorros nem ser  submetido a consultas e procedimentos muito demorados que venham a atrasar  demasiadamente o início do tratamento;

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A soroterapia possivelmente é mais benéfica se administrada dentro das primeiras horas ou dias após a picada, e é comum como limite um período de 48 a 72 horas para ainda indicá-la. Entretanto, seu uso tem-se mostrado eficaz mesmo quando iniciado alguns dias após o acidente. Há evidências de que o veneno seja absorvido do local da picada gradualmente, onde permaneceria na forma de depósito, durante alguns dias após o acidente. Se algum dado sugerir que o veneno ainda continua agindo, como é o caso da   permanência da alteração da coagulação sangüínea, deve-se administrar o soro independente do tempo já transcorrido do acidente.



A possibilidade de acidente por serpente não-venenosa precisa ser afastada, devido ao custo elevado, os estoques controlados e as reações adversas fatais, o que impede o uso rotineiro do soro. Quando o acidente fica caracterizado como peçonhento o início   precoce da terapêutica específica parece ser benéfico. A espera de manifestações sistêmicas para indicação da soroterapia nos acidentes botrópico e crotálico não parece ser adequada.



Realizar a imunoprofilaxia contra o tétano.

Tratamento específico: (soroterapia):  É o único tratamento específico para os acidentes ofídicos. Existem soros específicos   para cada gênero de serpentes; além do antigo polivalente (botrópico/crotálico) e do  botrópico/laquético A dosagem depende da gravidade do acidentado. Administrar o soro após 20 minutos da pré-medicação (vide tratamento inespecífico). O soro deverá ser dado puro em gotejamento, 30-40 gts/min, IV. Uma UI do soro neutraliza 1mg do veneno. Não existe contraindicação para gestantes. A dosagem para crianças é a mesma para adultos. O soro previne lesões, mas não regenera o que está lesado. A soroterapia deve ser  efetuada no tempo mais curto possível e aplicada de uma só vez. Podem ocorrer reações  pirogênicas, que podem eventualmente ocorrer dentro de 1 a 2 horas do tratamento, o que pode causar convulsão febril em crianças pequenas. A quantidade de soro é estimada, de forma aproximada, com base na peçonha  produzida pelo ofídico, estabelecida com base em teste em animais.

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Após 6 horas da administração do soro, novo Tempo de coagulação e avaliação clínica. Se após 12 horas do início do tratamento o sangue estiver incoagulável, deve realizar  soroterapia adicional para neutralizar 100mg de veneno.

  Bothrops: soro anti-botrópico 

Leve: 4 ampolas



Moderado: 8 ampolas



Grave: 12 ampolas

  Lachesis: soro anti-laquésico 

Moderado: 10 ampolas



Grave: 20 ampolas

 Crotalus: soro anti-crotálico 

Moderado: 10 ampolas



Grave: 20 ampolas

 Micrurus: 

Grave: 10 ampolas

Tratamento inespecífico:   Bothrops:

Internar o paciente, garantir um bom acesso venoso, membro acidentado deve ficar  estendido e elevado em torno de 45º. Não garrotear, não fazer cortes, não sugar o local da picada. Limpeza local com antissépticos, não romper as bolhas, verificar a PA, controlar diurese, analgésicos. Não há indicação de AINH. Manter o paciente hidratado, com diurese entre 30-40 ml/h (adulto) e 1-2 ml/kg/h (crianças). Pré-medicação: realizada 20 minutos antes da soroteapia na tentativa de minimizar  os efeitos de hipersensibilização: Prometazina IM, Ranitidina 150 mg, hidrocortisona 1000 mg EV. Manter preparado laringoscópio, sondas endotraqueais, adrenalina, aminofilina, e oxigênio.

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OBS: a prometazina previniu, tanto quanto o placebo, o aparecimento de reações imediatas (Wen, F.H. 1996). Exames laboratoriais: hemograma, TC (tempo de coagulação), plaquetas ceratinina, uréia, EAS.   Lachesis :

Idem a anterior.  Crotalus:

Hidratação adequada para previnir a IRA, manter fluxo de 1-2 mg/kg/h em crianças e 30-40 ml/h para adultos. O pH urinário deve ser mantido acima de 6,5. Diuréticos: manitol a 25%, caso persista a oligúria, administrar furosemida. Diálise  peritoneal quando as medidas acima não responderem. Exames laboratoriais: hemograma, EAS, TGO, CPK, DHL, TC, Ur e Cr, K e gasometria.  Micrurus:

Internar em UTI, mantê-lo adequadamente ventilado, Teste de neostigmine: aplicar  0,05 mg/kg (crianças) ou 1 ampola (adulto), EV, se houver melhora imediata do quadro neurológico, continuar aplicando-o, sempre precedido da administração de atropina.  Não são necessários exames laboratoriais

Ciladas:  

 Não garrotear 



 Não sugar a lesão na tentativa de retirada do veneno



 Não subestimar a ausência de quadro clínico



 Não descuidar da função respiratória Afastar a possibilidade de acidente por aranhas, escorpiões, lagartas e peixes



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Resumo: 

Identificar as prioridades do atendimento.



Identificar o acidente por animal peçonhento.



Iniciar o tratamento com soroterapia especifica.



 Não esquecer da pré-medicação.

AFOGAMENTO Objetivos: 

Definir afogamento.



Discutir semelhanças e diferenças no afogamento em água doce e água salgada.

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Rever os princípios específicos da fisiopatologia do afogamento.



Reconhecer afogamento primário e secundário.



Demonstrar os procedimentos necessários para a reanimação.



Delinear critérios para a transferência.



Discutir a epidemiologia dos acidentes e estratégias para a prevenção

114

Introdução: Afogamento é o resultado de asfixia por imersão ou submersão em qualquer meio líquido, provocado pela entrada de água em vias aéreas, dificultando parcialmente ou por completo a ventilação ou a troca de O2 com ar atmosférico. A morte devido à submersão em líquido, com ou sem aspiração deste nas vias aéreas, caracteriza o afogamento. Apesar disso, muitos casos não se enquadram totalmente, pois a asfixia ou sufocação podem não ser relevantes no processo de morte. Embora afogamento possa ser  utilizado também para acidentes não fatais, estes são melhores designados por  afogamento iminente

ou quase afogamento, empregado para todas as vítimas de imersão que chegam ao

hospital e sobrevivem pelo menos por 24 horas. No nosso caso, utilizaremos apenas o termo afogamento para designar qualquer evento de imersão em meio líquido.

As conseqüências da aspiração são também conhecidas como: síndrome pós-imersão, síndrome de aspiração pós-imersão e síndrome de submersão. As complicações surgidas após o acidente, cursando com deterioração progressiva, principalmente por comprometimento respiratório, depois de um período inicial de sobrevida, são designadas como afogamento  secundário ou síndrome pós-imersão.

Tipos: 

Afogamento úmido: onde ocorre aspiração de água durante o evento, com hipercapnia e hipóxia, sendo a mais freqüente e natural forma de asfixia.



Afogamento seco: quando ocorre asfixia por laringoespasmo, sem aspiração, com pouca ou nenhuma água sendo encontrada nos pulmões. É menos comum e menos natural em sua etiologia, que inclui enforcamento, estrangulamento e presença de corpos estranhos levando à obstrução das vias aéreas superiores.



Afogamento primário: é o tipo mais comum, não apresentando em seu mecanismo nenhum fator desencadeante do acidente.

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Afogamento secundário: (13%) é aquele causado por patologia associada que o precipita,   já que possibilita a aspiração de água pela dificuldade da vítima em manter-se na superfície da água, p.ex: uso de drogas principalmente álcool (36,2%), crise convulsiva (18,1%), traumas (16,3%), doenças cardiopulmonares (14,1%), mergulho livre ou autônomo (3,7%), e outros (homicídio, suicídio, lipotímias, cãibras, hidrocussão) (11,6%).



Síndrome de imersão: vulgarmente chamado de choque térmico é uma síncope (provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela súbita exposição a água com uma temperatura 5ºC abaixo da corporal, provocando afogamento secundário.

Ciladas: 

Outras causas de acidentes aquáticos como o embolismo gorduroso e a síndrome de descompressão.



Afogamento acompanhado de traumatismo

Epidemiologia: Estima-se uma taxa anual de 3,5 mortes por afogamento para cada 100 mil habitantes da população mundial. Nos Estados Unidos, o afogamento é a terceira causa de morte acidental, em todas as faixas etárias, com mais de 8.000 mortes/ano. Entre as crianças é a segunda causa,   perdendo apenas para os acidentes com veículos automotores. Aproximadamente 50.000  pessoas/ano são vítimas de quase-afogamento, que sobrevivem a um evento de imersão. Acreditase que o Japão, por suas numerosas ilhas e tendo a pesca como atividade importante, detenha o a maior incidência mundial em afogamentos. Em crianças de 1-4 anos, o afogamento é a 2ª causa externa de morte no Brasil, EUA e África do Sul e a 1ª na Austrália. No Brasil o afogamento é a 3ª causa de morte por causas externas em todas as idades, a faixa etária de maior ocorrência é de 20-29 anos e a proporção é a 5:1 para o sexo masculino. O Brasil, por seu extenso litoral, coadjuvado pelo clima tropical, com o sol a se fazer   presente ao longo praticamente do ano todo, certamente detém um grande número de acidentes por  afogamento, estimado por alguns em torno de 7.111/ano. Na Amazônia, por sua rica rede hidrográfica, constituindo-se num dos principais meios de transporte da região, leva a uma Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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 predisposição maior a acidentes, particularmente por naufrágios de barcos superlotados e sem as mínimas condições de segurança. A incidência é maior entre os adolescentes e crianças. Os adolescentes masculinos (80% dos casos) são os mais atingidos devido ao seu comportamento de aventura, tendo o álcool como fator contribuinte em mais de 60% dos casos. Níveis sangüíneos de 11 mmol/l (0,058g/100 ml) são suficientes para prejudicar o desempenho na água. As crianças com menos de 4 anos de idade atingem cerca de 40% dos casos, devido à sua própria natureza, alheia à noção de perigo, à incapacidade física de desembaraçar-se de perigos como piscinas, banheiras e tanques, além de uma vigilância inadequada, mesmo por breves momentos.

Fisiopatologia: Os acontecimentos reais decorrentes da submersão, em seres humanos, permanecem ainda como hipótese, sendo o referencial os dados obtidos a partir de estudos em animais de laboratório. A imersão da face em um meio líquido leva a uma apnéia reflexa imediata; se alguma quantidade de líquido penetra na laringe ou faringe, ocorre também espasmo glótico. O estímulo sensorial da água na face mais o reflexo inibidor dos centros respiratórios provocam uma resposta cardiovascular, seguida de vasoconstrição tecidual mantendo-se o fluxo cerebral e cardíaco, reflexo que é potencializado pela água e pelo medo. Esta conservação de oxigênio prolonga a sobrevida sob a água, aumentando as possibilidades de salvamento e ressuscitação se a vítima relaxar. Experimentalmente considera-se haver diferenças entre o afogamento em água doce e em água salgada. A água doce tem uma osmolaridade de 0 mosM/l. O líquido hipotônico se difunde, por rápida absorção pelos pulmões, para dentro da circulação (osmolaridade do plasma = 290 mosM/l), aumentando o volume sangüíneo e diminuindo a concentração de eletrólitos séricos, ocorrendo ainda a perda do surfactante resultando em colapso pulmonar. Deste modo, ocorre hipervolemia com edema agudo de pulmão, hemodiluição e hemólise, com liberação de potássio no plasma, o que, junto com a hipóxia e a hipervolemia, podem levar à fibrilação ventricular  dentro de 2 a 3 minutos.  No afogamento em água do mar, cuja osmolaridade é de 1150 mosM/l, líquido e  proteínas são carreados para dentro dos alvéolos, diminuindo o volume sangüíneo e aumentando a concentração de Na, Mg e Cl, ocorrendo assim, hipovolemia, hemoconcentração e Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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hipoproteinemia aumentando o risco de tromboembolismo devido ao aumento da viscosidade sangüínea. O líquido transudado tem o efeito patológico do edema pulmonar, havendo ainda a  produção de líquido espumoso nas vias aéreas. A morte sobrevem dentro de 4 a 5 minutos,  precedida de bradicardia, hipotensão e parada cardíaca. Em ambos os casos há uma derivação intrapulmonar aumentando a hipoxemia. A aspiração de ambos os tipos de água promove alveolite, edema pulmonar não cardiogênico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam a hipoxemia. As alterações como a diminuição do DC, a hipotensão, o aumento da PA pulmonar e o aumento da resistência vascular   pulmonar resultam da hipoxemia e da acidose.  Nos afogamentos por água do mar, a perda líquida para o pulmão não contribui para a hipotensão arterial que é secundária à depressão miocárdica provocada pela hipoxemia.  No homem, 10 a 20% das vítimas de afogamento não aspiram água e a maioria não aspira o suficiente para causar alterações significativas no volume sangüíneo, eletrólitos, ou derivação pulmonar, a ponto de causar risco de vida, devido à perfusão dos alvéolos cheios de líquido. A morte, portanto, freqüentemente é o resultado de asfixia causada por laringoespasmo  persistente e fechamento da glote, com conseqüente anóxia, convulsões, vômitos e morte cerebral. É o chamado “afogamento seco”. A água aspirada, porém, é um irritante e contaminante pulmonar  significativo, podendo aumentar os problemas pulmonares na fase de recuperação de uma vítima de quase-afogamento.  Na grande maioria dos casos a pessoa começa a lutar e entra em pânico, seguindo-se a fadiga e fome de ar. A inspiração, reflexa, finalmente, supera o ato voluntário de evitar a respiração, ocorrendo relaxamento laríngeo com deglutição e inspiração de água, aumento da hipóxia pelo edema pulmonar, levando à perda de consciência. Se não for prontamente salva e ressuscitada instala-se dano sobre o SNC, dentro de alguns minutos, culminando com a morte. A persistência do reflexo do mergulho pode ser a responsável pela sobrevida após um tempo considerado prolongado, embora nos seres humanos desconheça-se seu verdadeiro papel na submersão.

A temperatura da água é importante para a fisiopatologia, sendo a hipotermia o

 principal fator associado à sobrevida após períodos prolongados de imersão, principalmente em crianças devido à sua maior superfície corporal e à aspiração de líquido com baixa temperatura. Deste modo ocorreria uma queda brusca da temperatura corporal com diminuição do consumo de oxigênio e do metabolismo. A submersão nestas condições desencadearia rigidez muscular e

Hidrocussão Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA

“Síndrome

Morte imersão”

de

Hipotermia

temp. retal Morte por  =13)

> = 95%

-

Muito bom (10-12)

75-85%

-

Bom (8)

40-60%

-

Regular (5)

10-30%

-

Ruim (3)

< =5%

Ciladas: - trauma raquimedular  - uso de álcool e/ou drogas 

Exposição: Para o atendimento o paciente deve inicialmente ser totalmente despido, devendo estas

serem cortadas a fim de evitar a perda de tempo, facilitar o acesso adequado, o exame completo e as manobras de ressuscitação. Entretanto, o paciente deve ser protegido contra hipotermia com cobertores aquecidos, administração de fluidos intravenosos também aquecidos, bem como o ambiente do atendimento deve ser mantido aquecido.

Classificação do Afogamento e Tratamento: (CHEST, 1831 casos – ACLS) 

Grau 1 (0%): O paciente está consciente, apresenta ausculta pulmonar normal, porém apresenta

tosse. A conduta nestes casos é manter o paciente em repouso, aquecido e tranqüilizado. Não há necessidade de O2 suplementar ou hospitalização.

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Grau 2 (0,6%): A vítima encontra-se consciente, a ausculta pulmonar evidencia estertores de leve a

moderada intensidade. Deve-se manter )2 suplementar nasofaríngeo a 5l/min por cânula, repouso, aquecimento e tranquilização, observação hospitalar por 6-48h. Deve-se solicitar Rx tórax e gasometria arterial. 

Grau 3 (5,2%): O afogado está consciente, porém, geralmente há grande quantidade de espuma rósea

na boca e nariz (Edema agudo de pulmão), porém com pulso radial palpável. Deve-se: 

- Implementar O2 por máscara facial ou TOT a 15 l/min no local do acidente;



- Internação em CTI por 48-96 h com ventilação mecânica de 5-10 cm/H2O de PEEP pelo TOT, sedação por 48 h (midazolam), corrigir acidose metabólica, Rx tórax, gasometria arterial, eletrólitos, Ur e Cr, glicose, EAS.



Grau 4 (19,4%): O paciente encontra-se ainda consciente, em edema agudo de pulmão, porém

observa-se ausência de pulso radial. A assistência a esse paciente é idêntica a conduta do afogamento grau 3. 

Grau 5 (44%):   Neste caso o paciente está inconsciente, com respiração ausente, porém após duas

ventilações (boca-a-boca ou máscara facial) o pulso carotídeo está presente. Deve-se continuar a ventilação artificial de 12-20 l/min até retorno espontâneo da respiração. Após retorno da respiração, tratar como grau 4. Se não houver retorno da respiração espontânea, provavelmente o afogamento irá evoluir para grau 6. 

Grau 6 (93%): As características desta fase são: inconsciência, respiração ausente, ausência de pulso

carotídeo após duas ventilações artificiais. Iniciar RCP. O limite de tempo para iniciar a RCP não é bem definido. Inicie a RCP em: tempo de submessão inferior a 1 hora ou sem história fidedigna do tempo do acidente e PCR  que não apresente: rigidez cadavérica, decomposição corporal e/ou livores. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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Reavaliação do Paciente: Todas as vítimas de afogamento necessitam de avaliação atenta. Após os  procedimentos de reanimação, o paciente deve ser reavaliado registrando-se quaisquer alterações ocorridas, bem como suas respostas às manobras.

Cuidados Definitivos: Todos as vítimas de afogamento merecem ressuscitação agressiva em nível hospitalar, devendo portanto ser removidas o mais rápido possível do local da reanimação inicial, com o máximo de suporte ventilatório e oxigenação, para um hospital mais próximo e devidamente equipado para a continuação do atendimento, até que todos os esforços razoáveis tenham sido inúteis e o paciente esteja quase normotérmico. Durante o trajeto até o hospital, as medidas de reanimação devem continuar a ser realizadas, com o intuito de melhorar as condições de recuperação do paciente. Pacientes com qualquer queixa ou sintoma respiratório, alterações na radiografia do tórax, com relato de perda de consciência, cianose, apnéia, submersão por um  período acima de 1-2 minutos, que necessitem da administração contínua de oxigênio, devem ser  monitorizados no hospital, no mínimo, 24 horas, inclusive mantidos em UTI. Pacientes sem quaisquer sintomas e com avaliação completamente normal podem ter alta com orientação de retorno imediato, no caso de aparecimento de alterações respiratórias. Indicadores prognósticos graves incluem parada cardíaca ou respiratória, ou coma. Indicadores favoráveis incluem casos em que não houve necessidade de medidas de reanimação cárdiopulmonar, ausência de queixas pulmonares iniciais ou tosse, e afogamento em água limpa ( não contaminada) e fria.

Prevenção: As medidas poderiam ser divididas em três fases: pré-imersão, imersão e pós-imersão. A primeira consiste na instituição de programas educacionais e de treinamento de natação,  principalmente em escolas e clubes. Por ser o afogamento uma das grandes causas de morte entre os epilépticos, estes dever receber orientação especial, evitando principalmente banheiras, onde o   perigo mostra-se menos evidente, sendo, entretanto a exposição mais freqüente. Alertar a  população sobre os riscos da prática de esportes aquáticos e de natação após a ingestão de bebidas alcoólicas ou consumo de drogas. Outras medidas sugeridas e nem sempre passíveis de realização, Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma nua l-urge nc ia -c ia -tra uma -a tls

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  principalmente pelas características de uma região como a nossa, seriam: construção de  balaustradas ao longo de rios, pontes e cais, barreiras adequadas em torno de piscinas e eficazes  proteções nas rodovias que margeiam rios e lagoas. Como, em geral, as primeiras pessoas a chegar  ao local do acidente são conhecidos ou parentes da vítima, seria importante ampliar o treinamento de técnicas de atendimento e reanimação para a população em geral.  Na fase de imersão, a utilização de equipamentos salva-vidas, o desencorajamento da natação em água fria, e a demarcação e sinalização de depressões, saliências ou outros acidentes geológicos, bem como a presença objetos capazes de causar acidentes como troncos submersos, embarcações naufragadas, etc., em áreas utilizadas para a prática da natação, esportes aquáticos ou qualquer atividade dentro d’água.  Na fase pós-imersão, preconizam-se medidas que visem a rápida localização do corpo submerso, tais como o uso de cores fortes nos equipamentos de mergulho ou salva-vidas, iluminação subaquática de piscinas, uso de refletores potentes em veículos aquáticos.

Resumo: 

Identificar as prioridades do atendimento.



Identificar o tipo de acidente.



Reconhecer lesões associadas.



Estabelecer o grau e o tratamento do afogamento.

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