Manual Ufcd 6582 - Cuidados de Saúde a Pessoas Em Fim de Vida e Post Mortem

Cuidados de saúde a pessoas em fim de vida e post-mortem

UFCD 6582

CUIDADOS DE SAÚDE A PESSOAS EM FIM DE VIDA E POST MORTEM

Cuidados de saúde a pessoas em fim de vida e post-mortem

Índice 1.A

prestação

de

cuidados

vida……………………...3 1.1.Factores

de

saúde

a

utentes

inibidores

em

fim

de

de

bem-

estar………………………………………………………………..3 1.1.1.Ansiedade………………………………………………………………… ………………..3 1.1.2.Agressividade…………………………………………………………… ………………..4 1.1.3.Depressão………………………………………………………………… ……………….5 1.1.4.Baixa 2.A

auto-

estima…………………………………………………………………….…7 prestação de cuidados de saúde a utentes em fim de

vida……………………...9 2.1.Factores promotores psicológicas,

de

bem-estar:

necessidades

físicas,

sociais

e

espirituais………………………………………………………………………………… …………………..9 2.1.1.Interacção positiva………………………………………………………………………9 2.1.2.Resolução de Problemas…………………………………………………………….12 2.1.3.Ajuda espiritual………………………………………………………………………… 17 3.Cuidar

em

final

de

vida…………………………………………………………………....19 3.1.Apresentação pessoal……………………………………………………………………………..19 3.2.Aspectos específicos no apoio aos cuidados em final de vida………………………22

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3.2.1.Alimentação……………………………………………………………… ……………..22 3.2.2.Eliminação………………………………………………………………… ……………..24 3.2.3.Higiene

e

hidratação………………………………………………………………….25 3.2.4.Sono

e

Repouso………………………………………………………………………..26 3.2.5.Controlo da dor e outros sintomas……………………………………………...27 3.3.A especificidade da comunicação paliativos………………….28 3.4.A compreensão 4.A

em

cuidados

da

dimensão

espiritual…………………………………………..31 morte e

o

luto……………………………………………………………………………..33 4.1.A morte numa instituição

de

saúde…………………………………………………………..33 4.2.A morte

em

casa…………………………………………………………………………………….35 4.3.Os Cuidados do corpo postmortem………………………………………………………….37 4.4.As fases

do

luto……………………………………………………………………………………...39 4.5.O acompanhamento e apoio à família…………………………………………………….…44 5.A auto-protecção em situações de sofrimento e agonia do utente, família

e

cuidadores………………………………………………………………………………………. 47 6.Tarefas que em relação a esta temática se encontram no âmbito de intervenção

do/a

Técnico/a

Auxiliar

de

Saúde………………………………………..49 6.1.Tarefas que, sob orientação de um Enfermeiro tem de executar sob sua

supervisão

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directa……………………………………………………………………………………… …49 6.2.Tarefas que, sob orientação de um Enfermeiro, pode executar sozinho/a…….50 Bibliografia……………………………………………………………………………………… 52

1.A prestação de cuidados de saúde a utentes em fim de vida 1.1.Factores inibidores de bem-estar 1.1.1.

Ansiedade

O diagnóstico de doença terminal, ainda muito associado a uma evolução fatal, e os tratamentos que a acompanham são fonte de intenso sofrimento psicológico para o doente e para a família. Apesar

de

alguns

doentes

conseguirem

adaptar-se

à

doença,

outros

apresentam dificuldades nessa adaptação após o diagnóstico (ou até antes),

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sendo possível a ocorrência de perturbações emocionais, como é o caso de ansiedade clinicamente significativa. A presença de comorbilidade psicológica nestes doentes é elevada, sendo frequentemente acompanhada por sin-tomas físicos como a fadiga, a insónia, a perda de apetite ou perturbações na esfera sexual. Provavelmente não existe uma forma única de resposta psicológica à doença oncológica que se possa considerar uma “adaptação adequada”. Cada doente lida com a doença oncológica de forma pessoal e individual, contudo, o facto de alguns doentes oncológicos tenderem a suprimir a expressão das suas emoções, pode contribuir para o aumento dos níveis de ansiedade. Pelo contrário, os doentes que utilizam estratégias focadas no problema e que procuram apoio psicossocial, conseguem manter uma auto-estima elevada, melhor qualidade de vida e melhor adaptação à doença. Diversos aspectos da doença são susceptíveis de desencadear reacções emocionais intensas e prolongadas. A incerteza em relação ao futuro, o sofrimento e dor física, a dependência, a perda de controlo sobre os acontecimentos, os efeitos secundários dos tratamentos, a recorrência da doença e os problemas da separação e da morte, são alguns dos aspectos com maior impacto psicológico. Os doentes confrontam -se com a incerteza acerca do curso da doença e a possibilidade de morte prematura. A ideia da sua própria morte torna-se mais tangível e quaisquer sintomas físicos podem ser interpretados como um possível agravamento clínico, com repercussões sobre os níveis de ansiedade. Estes receios podem ainda ser desencadeados por qualquer descrição, nomeadamente através dos media, de situações análogas ou sempre que o doente tem uma consulta médica de seguimento. Perante uma remissão alguns

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doentes conseguem lidar melhor com o receio de recorrência de doença, enquanto outros vivem atormentados por este receio.

1.1.2.Agressividade O doente reconhece a existência de uma doença grave e mortal mas não a aceita, reagindo de forma típica com raiva e exprimindo revolta perante a sua má sorte. Esta fase é bastante difícil, tanto para a família como para os profissionais de saúde. O doente pode exprimir críticas em relação ao médico por não ter diagnosticado a tempo a sua doença, aos enfermeiros por não serem suficientemente rápidos na resposta aos seus pedidos e a Deus, por lhe ter imposto uma “sentença de morte”. Como consequência destes comportamentos, as pessoas que o rodeiam começam a afastar-se. É importante que esta revolta seja exteriorizada e aceite, uma vez que se trata de uma reacção frequente e quase inevitável. É recomendável uma atitude de tolerância perante estas manifestações de revolta já que a sua expressão poderá resultar em alívio e dará lugar posteriormente a uma aceitação mais tranquila. É

necessário

que

os

profissionais

de

saúde

não

assumam

estes

comportamentos como pessoais e que expliquem à família que eles surgem porque é nesta fase que ele é confrontado com as suas perdas, limitações e frustrações. É necessário que a raiva seja exteriorizada para que o doente evolua para uma aceitação da sua situação clínica.

1.1.3.Depressão O doente toma consciência das consequências reais da sua doença e passa por um período de depressão. Nesta fase o doente não pode negar mais a sua

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doença, pois começa a apresentar novos sintomas e a ficar cada vez mais debilitado, a revolta dá lugar a um sentimento de perda. Os sintomas de depressão incluem: • Humor depressivo persistente durante um período superior a 2 semanas; • Perda de interesse e incapacidade em sentir prazer; • Sentimentos de culpa ou de desvalorização; • Falta de esperança; • Manifestações físicas de ansiedade, como suores, tremores e ataques de pânico. O doente pode cair num quadro depressivo grave, apresentando: desânimo generalizado, inquietação, alterações do sono e perda de apetite, entre outros sintomas. Podemos

descrever

dois

tipos

de

depressão

que

merecem

diferentes

abordagens por parte dos profissionais de saúde e da própria família: a depressão reactiva e a depressão preparatória. A depressão reactiva aparece devido aos sentimentos de impotência, muitas vezes relacionados com problemas ou necessidades do doente, que precisam de ser equacionados e resolvidos, quando o estado de saúde se deteriora. Na depressão preparatória o doente está a preparar-se para a morte e para a separação daqueles e daquilo a que está mais ligado na vida. Nesta etapa, o silêncio e a presença de familiares são fundamentais. De início, a depressão é reactiva e o doente exterioriza a sua tristeza. Poderá seguir-se um período de silêncio, durante o qual o doente se prepara para morrer, tornando-se mais calmo e evitando as visitas. A comunicação é, sobretudo, não-verbal e o doente deseja apenas a presença física dos familiares e amigos mais próximos. Numa fase mais avançada da doença, o fim da vida torna -se, para muitos doentes,

dolorosamente

real,

assim

como

as

suas

consequências,

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nomeadamente a perda de continuidade com o futuro e das relações com os que ficam. A tomada de consciência do afastamento que irá ocorrer em breve pode ser antecipado e, mesmo na presença de outros, o doente pode sentir-se sozinho e isolado

1.1.4.Baixa auto-estima Um dos temas mais importantes para os doentes oncológicos é o da comunicação com os elementos do seu meio social, familiar ou laboral acerca da doença e dos tratamentos. O sentimento de serem estigmatizados pela doença, ou o receio de provocar sofrimento nos outros, leva-os a falarem menos abertamente acerca da sua patologia. Esse “secretismo” pode dificultar a adaptação psicológica à doença e aumentar o isolamento. Pelo contrário, a possibilidade de diálogo permite ao doente receber o apoio emocional Necessário. Muitos doentes “escolhem” um número restrito de pessoas com quem falam abertamente acerca das suas dificuldades, mostrando -se reservados a partilhar o seu sofrimento com terceiros. Os sentimentos de exclusão podem ser intensificados se o doente oncológico se apercebe que os outros se afastam. Alguns familiares e amigos têm dificuldade em manter com o doente um nível de contacto equivalente ao que antecedia o período de doença, porque se sentem desconfortáveis em relação aos assuntos a abordar e receiam a reacção do doente aos seus comentários ou receber más notícias. Em regra, o doente que não consegue ultrapassar alguma destas barreiras psicológicas tem maior probabilidade de desenvolver um estado de ansiedade ou depressão, ou uma combinação dos dois, no primeiro ano de diagnóstico,

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para além de outras implicações possíveis resultantes do próprio tratamento da doença. Na fase terminal os doentes debatem -se com perdas reais que são consequência da doença, mas também com algumas perdas antecipadas relacionadas com a morte iminente. A sensação de perda de controlo pode aumentar, devido ao agravamento da doença e à presença de sintomas que não remitem apesar do tratamento. Podem estar presentes, relacionados com uma possível redução da capacidade funcional e do status social, uma diminuição da auto-estima, sentimentos de auto-desvalorização e ainda alterações da imagem corporal.

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2.A prestação de cuidados de saúde a utentes em fim de vida 2.1.Factores promotores de bem-estar: necessidades físicas, psicológicas, sociais e espirituais 2.1.1.Interacção positiva As pessoas com doença grave, incurável e progressiva, sobretudo quando em fase avançada e terminal, vivenciam uma multiplicidade de problemas: de cariz físico, psicológico, emocional e espiritual. Efectivamente,

todas

as

dimensões

da

pessoa

estão

afectadas

pela

irreversibilidade da doença e pela morte iminente, fazendo emergir a necessidade de desenvolvimento de uma lógica de cuidados, que vise preservar a dignidade da pessoa e garantir-lhe o máximo de bem-estar durante o tempo que lhe resta viver. É este reconhecimento da dignidade como valor universal inerente a todos os seres humanos, consagrado na Declaração Universal dos Direitos do Homem, de 10 de Dezembro de 1948, que fundamenta uma atitude ética de respeito e de cuidado face ao outro e que advoga o direito que a pessoa tem a receber cuidados de saúde e a não ser sujeita a tratamentos considerados cruéis, desumanos ou degradantes. A Organização Mundial de Saúde (OMS) define os cuidados paliativos como uma abordagem holística que tem o intuito de melhorar a qualidade de vida dos doentes com problemas associados a doenças potencialmente fatais e à sua família, recorrendo à prevenção e alívio do sofrimento através da identificação

precoce,

avaliação

adequada

e

tratamento

problemas, sejam eles físicos, psicológico, sociais ou espirituais. Princípios da prática dos cuidados paliativos

dos

diversos

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   

Afirmam a vida e encaram a morte como um processo natural; Encaram a doença como causa de sofrimento a minorar; Consideram que o doente vale por quem é e que vale até ao fim; Reconhecem e aceitam em cada doente os seus próprios valores e



prioridades; Consideram que o sofrimento e o medo perante a morte são realidades



humanas que podem ser clínica e humanamente apoiadas; Consideram que a fase final da vida pode encerrar momentos de



reconciliação e de crescimento pessoal; Assentam na concepção central de que não se pode dispor da vida do ser humano, pelo que não antecipam nem atrasam a morte, repudiando



a eutanásia, o suicídio assistido e a futilidade diagnóstica e terapêutica; Abordam de forma integrada o sofrimento físico, psicológico, social e



espiritual; São baseados no acompanhamento, na humanidade, na compaixão, na



disponibilidade e no rigor científico; Centram-se na procura do bem-estar do doente, ajudando-o a viver tão

 

intensamente quanto possível até ao fim; Só são prestados quando o doente e a família os aceitam; Respeitam o direito do doente escolher o local onde deseja viver e ser



acompanhado no final da vida; São baseados na diferenciação e na interdisciplinaridade.

A pessoa que experimenta um processo de doença grave, incurável e progressiva passa por diversas fases na adaptação à situação que vive. A compreensão destas fases pode facilitar a relação entre a pessoa doente, os seus entes queridos e os profissionais de saúde, contribuindo para um melhor processo de cuidados. De um modo geral, estas fases são: 1 Negação, em que a pessoa tenta contradizer, para si própria, a realidade da situação que está a viver. Durante esta fase, a pessoa tende a agir como se nada de estranho estivesse a passar-se com ela, não admitindo a realidade da sua condição, nem, tão-pouco, aceitando qualquer tipo de diálogo sobre este assunto.

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Esta fase de negação é, na maior parte das vezes, temporária, e funciona, sobretudo, como uma estratégia de defesa que a pessoa utiliza para evitar enfrentar a situação. Esta necessidade de negação surge praticamente em todos

os

doentes,

sendo

mais

frequente

em

fases

precoces

do

desenvolvimento de uma doença grave do que nos últimos tempos de vida. 2 Raiva ou Ira, em que a pessoa se revolta devido à gravidade da sua doença e do prognóstico que lhe está associado. Frequentemente, a pessoa acaba por dirigir a ira que sente contra os que lhe são mais próximos, demonstrando hostilidade e agressividade face aos seus entes queridos e profissionais de saúde, o que faz com que estes sintam grande dificuldade em aproximar-se da pessoa doente. 3 Negociação, estádio menos bem conhecido, mas útil para a pessoa doente; neste caso, a pessoa tenta interceder junto das outras pessoas e de Deus, fazendo promessas caso venha a melhorar. Esta fase, no fundo, constitui uma tentativa de adiamento da situação, sendo a maior parte das tentativas de acordos feita com Deus. A nível psicológico, esta fase pode estar associada a sentimentos de culpa que a pessoa doente tem e é relevante que os profissionais de saúde estejam atentos a algumas observações subtis que os doentes fazem. 4 Depressão, em que a pessoa tende a isolar e afastar-se dos que a rodeiam, evitando qualquer forma de contacto. Comummente, esta fase resulta da consciencialização da realidade da sua condição por parte do doente e em que ele deixa de ser capaz de continuar a negar a realidade, estando associado às sucessivas perdas que experimenta, às perdas iminentes e à perda da esperança. Esta fase é considerada necessária e benéfica para que o doente consiga atingir a aceitação.

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5 Aceitação, em que a pessoa passa a aceitar a morte com o conformismo possível. Esta fase caracteriza-se, muitas vezes, pela definição de objectivos e metas para o tempo que lhe resta viver, bem como pela partilha de desejos e vontades que gostaria de ver cumpridos após a sua morte, e pela expressão de afectos e sentimentos. A aceitação resulta da vivência de um longo processo em que a pessoa doente dispôs de tempo suficiente e foi ajudada de um modo efectivo na gestão das fases anteriormente descritas. Pese embora o facto de haver esta sistematização das fases pelas quais a maioria das pessoas tende a passar quando confrontada com uma doença grave, a verdade é que a maneira como cada pessoa lida com esta situação é única, singular e subjectiva.

2.1.2.Resolução de Problemas Os doentes terminais, habitualmente, têm múltiplos sintomas, por vezes intensos e debilitantes pelo que se torna fundamental a avaliação das suas características e frequência, de forma a serem instituídas intervenções adequadas que visem o seu controlo. O carácter múltiplo dos sintomas destes doentes requer a sua avaliação inicial sistemática e a monitorização da sua evolução, incluindo a intensidade, o impacto nas actividades da vida quotidiana, o impacto emocional e a probabilidade de controlo dos diferentes sintomas. A progressão da doença terminal envolve, normalmente, múltiplos sintomas não só físicos, mas também psicológicos, espirituais e sociais e que advêm não só da progressão da doença primária mas também do seu tratamento e das comorbilidades. O controlo destes sintomas é fundamental para a qualidade de vida dos doentes. Nas diversas definições de cuidados paliativos é evidente a

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preocupação

com

a

prevenção

e

controlo

dos

sintomas,

através

da

identificação, avaliação e tratamento dos mesmos. Princípios gerais do controlo sintomático:  Avaliar antes de tratar: determinar a causa ou causas dos sintomas;  Explicar as causas dos sintomas e as medidas terapêuticas de forma 

clara e acessível ao doente e à família; Não esperar que o doente se queixe mas perguntar e observar de forma



a antecipar, tanto quanto possível, o aparecimento dos sintomas; Adoptar uma estratégia terapêutica mista, com recurso a medidas



farmacológicas e não farmacológicas. Estabelecer prazos para o cumprimento dos objectivos terapêuticos e adoptar estratégias de prevenção de sintoma que possam surgir, como



deixar medicação de resgate prescrita. Monitorizar os sintomas: utilizando

 

estandardizados e recorrendo a métodos de registo adequados; Reavaliar regularmente as medidas terapêuticas; Dar atenção ao detalhe: de forma a optimizar o controlo dos sintomas e

instrumentos

de

medida

a minimizar os efeitos secundários adversos das medidas terapêuticas instituídas.

A avaliação de sintomas deve ser realizada de forma sistemática na admissão e nas evoluções diárias, tendo em consideração as discrepâncias encontradas entre o que o doente refere e o que os profissionais e até a própria família referem como sintomas e intensidade dos mesmos Ao longo dos anos foram desenvolvidos diversos instrumentos para a avaliação de sintomas, entre os quais alguns específicos para determinados sintomas. Apesar destes Instrumentos, em qualquer avaliação a principal ferramenta envolve múltiplas conversas com o doente e os familiares em que o profissional deverá conhecer os antecedentes do doente antes de se concentrar na avaliação dos sintomas, de forma a poder responder às questões colocadas e

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conseguir lidar com as emoções demonstradas pelo doente e a sua família, e em que se deve ter em consideração:  A posição do doente e do profissional, visto que se o doente estiver virado de forma a não ver o profissional, por exemplo, ou se o profissional se mantiver em pé, distante, virado para a porta não vai ser 

possível estabelecer uma conversa produtiva entre os dois; O tempo disponível para a conversa, pois o doente poderá ter dificuldade em comunicar ou até querer esclarecer alguns aspectos



acerca dos sintomas o que exige tempo; A presença de familiares, que podem ajudar na avaliação dos sintomas quando estão presentes diariamente e conhecem a situação clínica. Esta presença deverá ser desejada pelo doente e não deverá perturbar a



conversa; O desejo do doente em comunicar, pois o doente deverá querer participar na conversa que pode decorrer noutra altura se assim o desejar.

Encontram-se diversas escalas para avaliar a intensidade dos sintomas. Destacamos a Escala Visual Analógica, a Escala Numérica e a Escala Verbal pois são simples de serem utilizadas em todos os sintomas do doente no dia a dia e permitem a avaliação e a monitorização dos sintomas. A Escala Visual Analógica (figura 1) é considerada sensível, simples, reproduzível e universal, e é representada por um segmento de reta com 10 cm, onde um dos extremos é identificado como “ausência do sintoma” e o outro como “a maior intensidade imaginável”, ou expressões equivalentes; o doente marca no segmento o ponto que corresponde à intensidade do seu sintoma e a intensidade corresponde à distância em milímetros desde da extremidade identificada como “ausência de dor” e o ponto marcado. Na Escala Numérica (figura 2) já estão presentes os números, que podem ser de 0 a 10 como o exemplo representado na figura 3 ou de 0 a 4 por exemplo, e o doente escolhe entre estes a intensidade da sua dor.

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Nas Escalas Verbais (figura 3) a intensidade é representada em palavras, como por exemplo: ausente, ligeira, moderada, intensa e a maior intensidade imaginável.

O tratamento de qualquer sintoma deve-se iniciar pela explicação das razões que justificam os sintomas, de forma a reduzir o seu impacto psicológico e, sempre que possível, deve-se incluir o doente no processo de decisão

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terapêutica, fazendo com que este se sinta respeitado, aumentando a sua auto-estima A monitorização dos sintomas permite sistematizar o seguimento, clarificar os objectivos e validar os resultados das terapêuticas instituídas, de modo a promover a reavaliação contínua das intervenções utilizadas. Esta reavaliação constante permite não só avaliar a eficácia terapêutica mas também identificar a progressão da doença, desenvolvimento da tolerância aos fármacos e o aparecimento de efeitos adversos dos mesmos.

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2.1.3.Ajuda espiritual A espiritualidade é fundamental em qualquer circunstância da vida humana mas reconhecem o seu especial contributo no alívio do sofrimento e na promoção do conforto da pessoa em final de vida. Esta visão parece-nos particularmente importante se tivermos em conta que muitas das circunstâncias da vida humana estão fora do controlo do Homem. Uma delas é, precisamente, a morte e todo o processo que a envolve. Compete ao profissional de saúde fazer tudo o que está ao seu alcance para proporcionar ao doente uma morte digna e serena. Contudo, este trabalho deverá realizar-se de forma gradual e, em certa medida, por patamares. Ou seja, numa primeira fase é necessário controlar os sintomas físicos e manter a pessoa tão autónoma quanto possível, pois só desta forma poderá realizar-se noutros domínios da sua existência. O conforto físico apresenta-se, assim, como um precursor fundamental do cuidado espiritual e, por este motivo, só depois de assegurado, se reunirão as condições necessárias para ajudar a pessoa a encontrar os seus próprios mecanismos de auto-controlo e de adaptação à doença. O National Cancer Institute (2011) vem alertar para o facto da doença oncológica grave despertar no doente e seus cuidadores um estado de profunda dor, não só física mas também mental e espiritual. Diversos estudos têm demonstrado que, mesmo naquelas situações em que os sintomas físicos deixam de ser preocupantes, permanecem as questões espirituais que surgiram no decurso da doença. Estas preocupações, que nascem do confronto com a morte, colocam a pessoa numa situação de introspecção pessoal. Deste diálogo interior nascem muitas questões relacionadas com o sentido da vida e com a dignidade humana. Mas é também desta interrogação e da procura de significados que o Homem

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descobre, no meio das dúvidas e do sofrimento, o que é realmente prioritário e importante na sua vida. Com efeito, na fase terminal de uma doença, a saúde é muitas vezes entendida como a possibilidade de (re)encontrar o significado da vida e de viver, o tempo que resta, de forma plena e apropriada. Passa por ter a convicção que, mesmo na finitude, é possível viver de forma autêntica e percorrer um caminho que conduza à paz interior e à transcendência. Em suma: por um lado, a finitude da vida representa um momento doloroso, não só para os doentes como para as suas famílias. Mas por outro, este pode ser um tempo de crescimento, dando à pessoa oportunidade de descobrir mais sobre si mesma e de apreciar o que é realmente importante. Embora cada pessoa tenha as suas próprias necessidades e mecanismos de coping, este período pode tornar-se mais fácil quando doentes, familiares e profissionais se propõem a abordar o assunto.

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3.Cuidar em final de vida 3.1.Apresentação pessoal Um bom técnico, deverá reunir um conjunto de qualidades, que lhe permitirá desempenhar as suas funções, com melhores resultados. A aparência do pessoal revela muito das atitude desse mesmo pessoal em relação ao:   

O seu trabalho O estabelecimento em que eles trabalham Os seus colegas

Se o pessoal for limpo, isso significa:  

Que o seu trabalho irá ser da mesma forma Que o seu local de trabalho irá ser apresentado aos clientes dessa forma.

Uma aparência acolhedora e cooperativa significa que os seus colegas e clientes irão agir reciprocamente. Cabelo  O cabelo deverá ser mantido limpo e convenientemente penteado, de 

preferência afastado da cara e atado. Os homens devem barbear-se ou manter as barbas e bigodes cuidadosamente aparados.

Mãos  As mãos

devem ser mantidas e cuidadas.

Devem ser lavadas

regularmente e profundamente e em seguida enxaguadas do pulso e 

direcção descendente à mão e secas. As unhas devem ser mantidas limpas, cuidadas e de preferência curtas, sem verniz nem unhas postiças.

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

Evitar trabalhar com ferimentos nas mãos ou se estiver doente (diarreia, febre, vómitos, contacto com pessoas com doenças infecto-contagiosas, infecções os olhos, garganta, nariz ouvidos pele, etc.)

Calçado  Institucionalizado (estipulado como seguro e adequado ao desempenho     

das funções) Sola Antiderrapante; Fechado; Uso exclusivo para o trabalho; Confortável; Lavado diariamente.

Os uniformes deverão estar sempre limpos e arranjados. Se não forem postos no princípio do dia podem causar problemas de higiene, pois transportam bactérias. O pessoal deve cumprir as instruções do estabelecimento no uso de uniformes, equipamento de protecção e luvas. Sendo as instituições de saúde locais onde o risco de ocorrência de infecções é bastante grande, é de extrema importância que sejam cumpridas algumas regras relativamente a este aspecto:  

Não utilizar pulseiras, anéis ou objectos de adorno nas mãos Lavar sempre as mãos no início de cada turno, antes e depois de ir



comer, antes e depois de ir à casa de banho Lavar sempre as mãos ou desinfectá-las com solução alcoólica, quando

 

transita de doente para doente O uso de luvas não invalida a lavagem das mãos O fardamento próprio da unidade não deve ser utilizado quando se



desloca ao exterior É fundamental a utilização de material de protecção universal (luvas, máscara, etc.) devendo usá-lo de forma correcta e adequada a cada caso.

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Mas a apresentação pessoal não se trata apenas na aparência em si mesmo, mas também da postura e comportamentos que poderão colocar em causa o desempenho profissional e/ ou prejudicar o Utente ou outros Profissionais. Uma boa postura enquanto se está de pé, a andar ou mesmo sentado produz bom efeito nos colegas e clientes:  

Uma boa postura é controlada e não agitada ou espalhafatosa Uma postura inteligente é a vertical, não a dobrada como quem arrasta os pés.

Deverá evitar falar alto, apoiar-se nos móveis ou colocar-se em posições comprometedoras ou reveladoras do seu corpo. Não só de palavras vive a comunicação, como já vimos. A linguagem corporal é um elemento essencial do acto de comunicar, porque, quando correcta, transmite atenção, interesse e confiança. Durante uma conversa, podemos e devemos adoptar uma postura que facilite a comunicação:  Olhar o interlocutor de frente enquanto se fala;  Falar ao nível do olhar: se o residente se encontra sentado, sentamo-nos ou colocamo-nos de cócoras para falar com ele, nunca falar de cima 

para baixo; Adoptar uma postura relaxada, levemente inclinada, que ajuda à

 

concentração; Mudar de tom de voz de acordo com os sentimentos expressos; Usar expressões faciais - sorrir, franzir o sobrolho, fazer cara de espanto

 

- para Reforçar o que se está a dizer, ou a reacção ao que se ouve; Acenar com a cabeça e dar sinais encorajadores com “sim” ou “hmm”; evitar rufar dedos, bocejar ou mostrar tédio.

3.2.Aspectos específicos no apoio aos cuidados em final de vida 3.2.1.Alimentação

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Existem vários sintomas preocupantes que devem ser minimizados, para que o doente possa viver o mais confortavelmente possível: Fraqueza  Para o doente poder recuperar energias é necessário aumentar a 

ingestão diária de calorias e proteínas; Derreta margarina em comidas como torradas, sopas, vegetais, massas,

 

arroz ou ovos cozidos; Opte por maionese em vez de molhos para saladas; Sirva manteiga de amendoim e adicione natas ao chocolate quente, à

  

fruta ou outras sobremesas; Junte sementes ou nozes aos vegetais, saladas, massas ou sobremesas; Faça batidos com uma dose extra de gelado; Cozinhe com leite em vez de água; acrescente carne ou peixe às sopas e

 

gratinados; Utilize queijo gratinado em pratos de massa, vegetais ou gratinados; Sirva fruta com todo o tipo de queijo.

Perda de apetite  Sirva as refeições do doente quando ele tiver fome, mesmo que não seja 

dentro do horário “normal”; Um pouco de exercício (como um pequeno passeio a pé) estimula o

 

apetite; Varie as refeições e sirva-as de forma apelativa; Utilize temperos como sumo de limão, menta, manjerico e outras



especiarias para conferir aos alimentos sabores e cheiros estimulantes; As suas atenções e reparos devem limitar-se àquilo que o doente conseguiu comer e não no que deixou no prato.

Náuseas e vómitos  O doente deve ingerir líquidos uma hora antes ou depois da refeição 

para não se sentir muito cheio; Comer alimentos ricos em hidratos de carbono (como tostas ou

 

torradas), especialmente logo de manhã; Deve comer sempre devagar, mastigando bem a comida; Descansar após as refeições para facilitar a digestão;

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

Se o próprio cheiro da confecção dos alimentos incomodar o doente, mantenha-o fora da cozinha ou opte por servir refeições frias compostas por produtos lacticínios, sandes, saladas, sobremesas ou fruta.

Diarreia  O doente deve comer várias refeições ao longo do dia, em vez das 

habituais três principais; Evitar alimentos gordos e fritos; eliminar temporariamente da sua dieta



os produtos lacticínios se forem estes a causa da diarreia; Beber muitos líquidos para repor rapidamente aqueles que perdeu.

Prisão de ventre  O doente deve seguir uma dieta rica em fibras (cereais, arroz e massas  

integrais, fruta e vegetais frescos), Beber muitos líquidos, Se o doente tiver dificuldades em engolir, deve cozer ou passar a fruta e os vegetais.

Se o doente mantém a capacidade de deglutição, devem oferecer-se líquidos frios, sumos de fruta, gelados, gelatinas, pedaços de ananás de acordo com o gosto pessoal. Se a deglutição não está presente, pequenas porções água semi-líquida, gelo, uma gaze húmida ou, em alternativa, o uso de um humidificador ou de um nebulizador, poderão ser uma opção viável. Pode recorrer-se à aplicação de lágrimas artificiais para minimizar o desconforto ocular. Estes cuidados deverão ter lugar idealmente a cada 2 horas

3.2.2.Eliminação A astenia ou a perda do controlo dos esfíncteres podem conduzir o doente à condição de incontinente para urina e fezes, pelo que é importante manter a pele limpa e seca. A disfunção urinária, quer sob a forma de retenção quer sob a forma de incontinência, é observada em cerca de 50% dos doentes nas últimas 48 horas de vida.

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Devem ser utilizados materiais absorventes como fraldas e resguardos que permitam manter o doente confortável o máximo tempo possível. No que se refere à eliminação intestinal, a obstipação é frequente. Não devem ser tomadas medidas invasivas, a não ser que o doente manifeste sinais de desconforto. A eliminação vesical deve ser cuidadosamente monitorizada, pelo menos a cada quatro horas. Pode ser necessário colocar sonda vesical. Em doentes com neoplasia abdominal

inferior deve ser considerada a possibilidade de

compressão da bexiga pelo tumor.

3.2.3.Higiene e hidratação A mucosa oral e nasal deve ser humedecida a cada quinze a trinta minutos, recorrendo à utilização de água em aerossol ou aplicação de esponja humedecida. Na mucosa oral pode usar-se água com chá ou pode ser ainda aplicada uma solução de saliva artificial. Estas medidas contribuem para a diminuição de sensação de sede, reduzir a halitose e o risco de solução de continuidade. A utilização de um preparado gelificado (por exemplo saliva gelificada para a mucosa oral e soro fisiológico gelificado para as narinas) pode ser útil para reduzir a evaporação da mucosa oral e nasal quando o doente não está a cumprir oxigenoterapia (se estiver com oxigénio, a solução gelificada não deve conter petróleo). Devem ser evitados os produtos com glicerina ou bálsamos que contenham limão na sua composição, pelo facto de poderem provocar irritação e contribuírem para uma maior desidratação dos lábios. A hidratação da mucosa oral deve, portanto, ser reforçada e constitui uma intervenção que pode ser conduzida pela família, que, na impossibilidade de

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alimentar o doente, se vê envolvida num cuidado que lhe proporciona bemestar. Quando o doente não é capaz de pestanejar, a conjuntiva deve ser hidratada com gel oftálmico lubrificante a cada três ou quatro horas, ou com soro fisiológico a cada quinze a trinta minutos. O doente pode ainda preocupar-se com a sua aparência – a perda de cabelo, peso, as olheiras e a mudança de cor da sua pele são alterações físicas significativas e, por vezes, chocantes. O cuidador pode ajudar o doente a sentir-se melhor com a compra de alguns chapéus divertidos ou lenços bonitos para cobrir a cabeça.

3.2.4.Sono e Repouso O conforto pode ser definido como uma experiência imediata e holística, consolidada pela satisfação das necessidades básicas relativamente aos estados de alívio, tranquilidade e transcendência. O alívio é o estado em que uma necessidade específica foi satisfeita; a tranquilidade corresponde a um estado de calma ou satisfação e a transcendência diz respeito ao estado no qual a pessoa sente que tem potencial para superar os seus problemas ou o seu sofrimento. Este é o grande desafio para as práticas profissionais que devem atender à integridade de cada pessoa e conseguir ultrapassar uma dinâmica, geralmente complexa, tensa, desgastante e traumatizante, que corrobora para que as relações entre as pessoas nem sempre sejam pautadas pelo respeito e pela compreensão. Dessa forma, tornam-se possíveis práticas que contemplem as necessidades e minimizem o sofrimento de pessoas que, num determinado momento de suas vidas, necessitam de um atendimento complexo e especializado em saúde.

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É importante que a equipa terapêutica transmita segurança e mantenha uma atitude de respeito face ao comportamento do doente. Manter constantes os elementos da equipa responsáveis pelo seu acompanhamento pode ser útil para evitar maior confusão e desorientação. O descanso nocturno deve ser facilitado. O ambiente deve também transmitir segurança, calma e tranquilidade, permitindo, por exemplo a presença de objectos familiares ao doente, uma luz de presença durante a noite e evitar que o doente permaneça sozinho. A instalação de um quadro de delírio constitui fonte de stress para a família e para a equipa prestadora de cuidados. O papel do profissional de saúde é muito importante no controlo deste tipo de sintomas. Deve tranquilizar a família, referindo que o facto de o doente manifestar comportamentos que não eram habituais (como utilizar “calão” ou mesmo linguagem obscena, ser “desobediente”…) tem relação com a evolução do declínio do estado geral. A comunicação constitui uma arma importante, mas a sua eficácia é maior quando as questões emocionais e de conflito são exploradas numa fase mais precoce, de forma a permitir que se esclareçam e resolvam.

3.2.5.Controlo da dor e outros sintomas Uma das maiores preocupações de um doente terminal é o controlo da dor aguda ou crónica que debilita a pessoa até esta já não conseguir executar as suas

tarefas

diárias.

Muitas

vezes,

o

doente

pode

estar

a

sofrer

desnecessariamente, o que pode ter um efeito negativo na sua luta pela vida. Ter qualidade de vida até ao final de uma doença terminal é fulcral, por isso, é necessário averiguar e experimentar quais os medicamentos e/ou tratamentos que possam controlar essa dor. Mantenha um historial sobre todos os medicamentos que o doente toma e possíveis reacções, assim como uma

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análise sobre quais os tratamentos mais efectivos ou não, para poder informar o médico. O controlo da dor continua a ser prioridade nesta fase, pelo que é fundamental mantê-lo, se for o caso, ou consegui-lo, caso esse objectivo ainda não tenha sido atingido. Quando o doente, nesta fase, ainda mantém dor, é, como referi, difícil avaliá-la pelas dificuldades de comunicação que entretanto vão surgindo. Deste modo, torna-se muito importante estar atento a sinais de desconforto, quer estes aconteçam em repouso ou durante a prestação de um cuidado, como a mobilização, alternância de decúbito, tratamento de uma ferida. Nestes casos, a dor irruptiva deve ser previsível e, portanto, evitada, através da administração de analgesia adequada. Perante um doente que tinha a dor controlada com opióide por via oral e que se encontra incapaz de deglutir, a utilização de opióides administrados por via transdérmica pode constituir uma solução, sendo administrada em dose correspondente à usada anteriormente. Os sinais de dor ou desconforto devem ser avaliados, pelo menos de quatro em quatro horas, pelo médico ou pelo enfermeiro.

3.3.A especificidade da comunicação em cuidados paliativos O controlo efectivo de sintomas é um dos princípios dos Cuidados Paliativos. A consecução deste objectivo implica que a equipa prestadora de cuidados reúna competências de comunicação, que devem ser trabalhadas individualmente e em equipa. É certo que todos comunicamos, mesmo sem querer (importância da comunicação não verbal), mas as competências necessárias para uma comunicação eficaz, terapêutica, devem ser adquiridas e desenvolvidas pelos profissionais de saúde.

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O doente tem necessidades especiais e particulares. Pode estar calmo, orientado e capaz de participar nas decisões e no planeamento dos cuidados, ou, pelo contrário, pode estar com dores, ter medo, ser incapaz de comunicar, pelas vias normais. Em qualquer dos casos, têm necessidades sociais, espirituais e religiosas. Isto assume particular importância nesta fase da vida, sobretudo quando a morte é entendida como mais um momento de passagem. As emoções sucedem-se, acrescentando à realidade descrita sentimentos de perda, medo, ansiedade e incerteza, à medida que todo o processo evolui – o que leva a que a situação do doente em fase terminal seja única e singular. Por esse motivo, requer também cuidados correspondentes no sentido de ir ao encontro das necessidades do doente, que são não só de ordem física, mas também de ordem psicológica, social e espiritual. As necessidades do doente em fase terminal são tão específicas quanto singular é cada pessoa. O doente terminal é um doente com necessidades específicas, particulares e multifactoriais, o que implica um trabalho em equipa e uma atenção continuada e individualizada. A Carta dos Direitos do Doente em Fase Terminal exprime as necessidades reais destes doentes:  Ser tratado como pessoa até ao momento da morte; o que implica a prestação de cuidados individualizados, tendo em conta que o doente é uma pessoa, única em carácter, personalidade, passado, cultura, 

hábitos, valores e convicções que devem ser respeitado; Expressar os seus sentimentos e emoções relacionados com a proximidade da morte, o que implica ser ouvido, compreendido e poder partilhar com os amigos, familiares e profissionais de saúde todas as



preocupações, para o que é necessário um clima de abertura e verdade; Manter um sentimento de esperança e ser cuidados por pessoas capazes de ajudar a alimentá-la, e que pode ir desde a esperança de

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conseguir a cura, até outro tipo de esperança menos “ ambiciosa “, como seja a de viver mais algum tempo, de não sofrer, de ter uma morte serena, ou ainda a esperança da morte não ser simplesmente o 

fim de tudo; Manter e expressar a sua fé, ou seja, poder discutir e partilhar as suas convicções religiosas, mesmo que sejam diferentes dos outros, o que implica a liberdade de ter a assistência religiosa que deseja. E mesmo quando o doente não professa qualquer religião tem também o direito



de prescindir de qualquer assistência religiosa; Ser cuidado por pessoas competentes e sensíveis, que compreendam as suas necessidades e prestem cuidados correspondentes, tecnicamente correctos e com sensibilidade humana, mesmo que seja evidente que a



cura já não é possível; Não sofrer indevidamente, o que inclui o alívio da dor e da restante sintomatologia, a prestação de cuidados proporcionados em relação aos resultados esperados, e também todo o apoio psicológico que possa



contribuir para diminuir o sofrimento; Receber respostas adequadas e honestas às suas perguntas, participa em todas as decisões que lhe dizem respeito, e decidir livremente sobre



o seu tratamento, após ser devidamente esclarecido; Manter a sua hierarquia de valores e não ser discriminado pelo facto das suas decisões serem diferentes das que tomariam as pessoas que



cuidam; Ter o conforto e a companhia dos seus familiares e amigos ao longo de



todo o processo de doença e no momento da morte, e nunca morrer só; Morrer em paz e com dignidade.

Algumas atitudes e cuidados são importantes nas pessoas que acompanham o paciente em fase terminal. 1. Aceitar a morte como parte da experiência vital: nascemos, vivemos e morremos.

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2. Ver o paciente terminal como vivo e não como morto. Parecer haver um pensamento generalizado de que aquele que tem uma doença incurável está acabado. 3. Ter maturidade frente à morte e o morrer para que o cliente possa falar sobre o que lhe aflige; saber ouvir; Acompanhar uma pessoa que esta morrendo e uma oportunidade de aumentar nossa capacidade de amar e vencer o medo. Ter medo da morte é ter medo de viver. A vida é um processo e não uma meta. 4. A tranquilidade do acompanhante é condição indispensável, pois essa é a hora da “terapia do silêncio”. 5. “Estar junto”, é um transmissor de afecto. Quem ama passa segurança a sensação de estar acompanhada e não abandonada. Tocar, segurar na mão, fazer um afago, ajuda a sentir-se seguro para poder apagar a vela da vida. 6. Respeitar a vontade da pessoa, tanto para morrer, como para depois da morte. 7. A família e peça chave, por isso e preciso prepará-la para enfrentar as diversas fases do processo de morrer.

3.4.A compreensão da dimensão espiritual O cuidado espiritual caracteriza-se pela relação com o outro, pela presença consciente e pela existência de um objectivo que gera ganhos em saúde. Apesar da sua natureza subjectiva e da dificuldade em defini-lo, existem alguns elementos que são comuns às diversas definições, designadamente a necessidade de serem integrados no seio da equipa multidisciplinar e o uso de metodologia científica. O cuidado espiritual assenta em quatro princípios fundamentais: intuição, relação interpessoal, altruísmo e integração. Em primeiro lugar, é necessário reconhecer que a pessoa tem necessidades espirituais e, em segundo, identificar o momento oportuno para intervir (intuição).

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Para além destas evidências, ressalvam que a essência destes cuidados emerge do Ser mas concretiza-se no Fazer preconizando, portanto, não só a presença física, como também o sentido de compromisso e a capacidade de comunicar de forma assertiva e eficaz (relação interpessoal). Por fim, sendo a espiritualidade uma dimensão que abarca todos os aspectos da vida humana (integração), defendem a necessidade de se cultivar uma atitude altruísta colocando-se, em primeiro plano, as necessidades da pessoa. Há a necessidade do profissional de saúde, antes de mais, se conhecer a si mesmo, pois só reflectindo e confrontando-se com a sua própria espiritualidade poderá estar sensível aos problemas dos outros. Não deverá julgar nem impor as suas crenças mas, antes, orientar a pessoa, ajudando-a a encontrar uma resposta satisfatória e tangível para as suas necessidades. O cuidado espiritual expressa, assim, a preocupação com a dimensão transcendental da pessoa e para além de altruísta, reconhece o que de mais sublime há no Homem, dignificando e valorizando os cuidados de saúde.

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4.A morte e o luto 4.1.A morte numa instituição de saúde Uma instituição de saúde terá certamente de lidar com a morte de clientes e com o subsequente período de luto. O final da vida nunca deve ser encarado como uma rotina, porque os cuidados que prestamos a alguém nos últimos dias são tão importantes como os que recebeu ao longo da vida. O final da vida é um momento em que o respeito pela privacidade e a dignidade é indispensável. O cliente deve estar num quarto próprio e rodeado dos seus pertences e de familiares e amigos, a não ser que haja razões médicas muito fortes que o impeçam, ou que o próprio não o deseje. Os clientes devem poder pronunciar-se sobre os procedimentos a tomar na fase final da sua vida e após a sua morte. As particularidades culturais, religiosas e pessoais devem ser respeitadas. O envolvimento da família e amigos pode ajudar, mas só se o próprio estiver de acordo. Devemos zelar pela satisfação das necessidades físicas, emocionais e espirituais

de

quem

está

a

morrer,

respeitando

os

seus

desejos

e

proporcionando-lhe conforto e bem-estar. Há que minimizar a dor: cuidados paliativos de qualidade contribuem para a qualidade de vida do residente nos seus últimos momentos. Após a morte, a instituição de saúde pode apoiar a família e/ou amigos do falecido - se esta assim o desejar - nos procedimentos a tomar e informá-los sobre possíveis fontes de apoio, serviços fúnebres e outros aspectos que venham a surgir. Os profissionais de saúde devem estar preparados e dispostos a falar sobre a morte e o final da vida e sobre os residentes que tenham falecido recentemente. Por vezes, também os colaboradores precisam de ajuda sobretudo se são mais novos e inexperientes.

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As instituições de saúde devem ter políticas claras

e procedimentos

estabelecidos para assegurar que os últimos dias de um residente são passados com conforto e de forma digna, respeitando-se os seus desejos integralmente. Em caso de morte do cliente, a Organização deve ter previsto mecanismos de actuação imediatos, nomeadamente: • Comunicação do óbito aos restantes clientes e colaboradores, conferindo especial atenção àqueles mais próximos do cliente: esta comunicação deve ser efectuada de forma clama e tranquila e num espaço reservado, de forma a minimizar o impacto da informação; • Comunicação formal a outras Instituições com as quais o cliente tivesse relacionamento; • Definição do processo de organização e entrega dos bens do cliente aos significativos; • Preparação e trabalho com o grupo de clientes com vista a uma gestão emocional de forma equilibrada e ajustada; • Identificação do representante da organização que estará presente na cerimónia fúnebre. A instituição deverá ainda assegurar o apoio na gestão do luto aos familiares/ significativos que tenham tido uma estreita vinculação afectiva ao cliente que faleceu. Os cuidados post-mortem são assegurados pela Organização em estreita colaboração com os significativos. Se não existirem referências de pessoas próximas e/ou significativos, deve a Organização assegurar-se do cumprimento das últimas vontades do cliente, caso tenham sido expressas e providenciar os procedimentos inerentes ao acto fúnebre e zelar pela dignidade do acto.

4.2.A morte em casa A escolha do local para morrer deve respeitar, sempre que possível, o desejo do doente: Mas os doentes no fim da vida têm o direito de esperar alívio para o

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seu sofrimento e qualidade de vida em qualquer unidade de saúde onde se encontrem. Quando já não há qualquer esperança de cura, os tratamentos de intenção curativa devem ser interrompidos (com o conhecimento do doente e/ou familiares) e iniciados os cuidados apelativos. A partir desse momento, a prioridade é o alívio da dor física. Informe-se sobre modalidades e fontes de apoio domiciliário no hospital e através da equipa médica que acompanha o doente, e também no centro de saúde da sua área residencial, junta de freguesia ou Santa Casa da Mesiricórdia. Em casa, o doente deve ter apoio quer para os cuidados de higiene e alimentação, quer para cuidados palativos prestados por uma equipa de saúde multidisciplinar (médico, enfermeiro, psicólogo) coordenada pelo médico de família e que, pela sua presença e disponibilidade deve ajudar a família a proporcionar ao doente conforto e tranquilidade durante a última fase da vida Morrer em casa com qualidade só é possível em certas fases e tipos da doença e, sobretudo, com uma família bem informada e solidária que disponha de boas condições materiais e psicológicas e consiga uma boa articulação com o médico e a equipa de cuidados paliativos domiciliários (que deverá estar contactável para informação telefónica ou visita de urgência 24 horas por dia). Passar os últimos dias em casa permite que o doente se sinta mais protegido, porque está num ambiente familiar, permitindo também que mantenha autonomia e autocontrolo sobre a sua situação. Grande parte das situações de agonia podem ser acompanhadas no domicílio, desde que com o apoio de equipas de saúde multidisciplinares treinadas nesse sentido. No entanto, existem situações que impedem que tal aconteça. São elas: • Presença de sintomas de difícil controlo (como dor, dispneia, agitação), • Fadiga ou claudicação dos cuidadores, • Pedido expresso do doente ou familiares, depois de devidamente ponderado com a equipa terapêutica,

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• Inexistência ou inaptidão evidente dos cuidadores para prestar cuidados Pode

recorrer-se

a

ajuda

permanente

(equipa

de

cuidados

paliativos

domiciliários, mas também auxiliares domésticas, enfermagem, voluntários); informe-se junto dos hospitais com unidades oncológicas e na sua junta de freguesia (ou assistente social) para as ajudas ao domicílio e obter moradas e telefones de associações de entreajuda. O médico de família deverá também verificar se os acompanhantes do doente precisam de ajuda material ou psicológica, pois é por vezes com grande cansaço que estes, transformados em assistentes e enfermeiros se revezam dia e noite para assegurar o bem-estar do doente até aos últimos momentos vividos em conjunto. As decisões no fim da vida são muitas vezes difíceis e enquadram-se sempre num campo ético. No entanto, os últimos tempos podem talvez ser menos dolorosos, e a morte, uma passagem menos angustiante se houver equipas dedicadas que prestem cuidados paliativos e saibam escutar o sofrimento do doente. Não há resposta universal a não ser respeitar a dignidade da pessoa até ao fim.

4.3.Os Cuidados do corpo post-mortem A morte é caracterizada por:  Esfriamento do corpo;  Manchas generalizadas de coloração arroxeada;  Relaxamento dos esfíncteres;  Rigidez cadavérica. O óbito é constatado pelo médico, e logo após deve-se iniciar a preparação do corpo   

com as finalidades de: Manter o corpo limpo e identificado; Evitar odores e saída de excreções e sangue; Dispor o corpo em posição adequada antes da rigidez cadavérica.

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A preparação do cadáver é da responsabilidade do enfermeiro ao qual o doente estava atribuído, cabendo ao técnico/a auxiliar de saúde colaborar com ele na preparação do corpo, devendo para tal serem cumpridos os seguintes cuidados:  Proceder ao isolamento da unidade do doente, correndo os cortinados  Reunir toda a roupa e material necessário à execução da múmia (saco de cadáver ou lençol, adesivo, algodão, ligaduras, etiquetas de   

identificação) Colaborar na retirada de todos os cateterismos Proceder à higiene corporal do doente se necessário Colaborar no tamponamento de todos os orifícios naturais (ouvidos,

 

narinas, boca e ânus) Efectuar o encerramento das pálpebras Colocar uma ligadura sob o maxilar inferior e atá-la na cabeça,

   

permitindo o encerramento da boca Cruzar as mãos sobre o abdómen e segurá-las com uma ligadura Unir os pés e atá-los com uma ligadura Manter sempre o alinhamento corporal Colocar uma etiqueta de identificação numa das ligaduras que seguram

 

as mãos ou pés Enrolar o corpo no lençol que acompanha o saco de cadáver Colocar o corpo no saco de cadáver e identificar o saco com a 2ª etiqueta.

O cadáver deverá ser sempre identificado com 2 etiquetas, uma interna e outra externamente e posteriormente transportado obrigatoriamente em maca específica, devendo aí ser colocado nas câmaras frigoríficas. A saída do cadáver da Unidade, só será efectuada após informação dos familiares ou, em caso de impossibilidade, das autoridades (PSP ou GNR) da área de residência do doente falecido e somente após autorização do enfermeiro responsável. No caso da morte ocorrer em casa:  Os cuidados após a morte devem ser realizados com respeito pelo corpo.

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

É importante tornar o ambiente à volta do falecido o mais estético



possível para a família Devem ser retirados quaisquer tubos como sondas, cateteres venosos,



entre outros O corpo deve ser colocado numa cama limpa, em posição natural, sobre



resguardos absorventes Devem ser tapados com compressas ou algodão os orifícios naturais do



corpo para prevenir a saída de fluidos A melhor posição é a maior parte das vezes o decúbito dorsal, com os braços ao longo do corpo ou cruzados sobre ele. As pernas devem estar



unidas paralelamente Os olhos devem ser fechados e a dentadura colocada se ainda não



houver rigidez do maxilar O maxilar inferior deve ser também fixado de uma forma natural com uma ligadura abaixo do queixo. Este posicionamento deve ser efectuado antes de se instalar o rigor mortis ou o endurecimento do cadáver (surge primeiro nos músculos do maxilar e progride de uma forma descendente até ás pernas). Outro processo que ocorre após a morte é o livor mortis, que é o aparecimento de manchas arroxeadas em determinadas zonas



do corpo entre 20 a 30 minutos após a morte O posicionamento imediato do cadáver em decúbito dorsal, com uma almofada debaixo da cabeça previne o livor mortis na face e dá uma aparência de conforto aos membros da família.

4.4.As fases do luto Face a qualquer perda significativa, de uma pessoa ou até de um objecto estimado, desenrola-se um processo necessário e fundamental para que o vazio deixado, com o tempo, possa voltar a ser preenchido. Esse processo é denominado de luto e consiste numa adaptação à perda, envolvendo uma série de tarefas ou fases para que tal aconteça.

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O processo de luto oferece ao sobrevivente a oportunidade de se deslindar dos laços da vinculação. Em condições normais, o processo de luto elimina estas vinculações que ameaçam manter as ilusões de amor eterno O luto representa o estado experiencial que a pessoa sofre após tomar consciência da perda, sendo um termo global para descrever o vasto leque de emoções, experiências, mudanças e condições que ocorrem como resultado da perda. Após a perda de alguém que nos é querido, existe uma série de tarefas de luto que têm de ser concretizadas para que se restabeleça o equilíbrio e para o processo de luto ficar completo. Desta forma, a adaptação à perda envolve 4 tarefas básicas: 1. Aceitar a realidade da perda 2. Trabalhar a dor advinda da perda 3. Ajustar a um ambiente em que o falecido está ausente 4. Transferir emocionalmente o falecido e prosseguir com a vida É essencial que o enlutado efectue estas tarefas antes do processo de luto poder ser completado. Uma vez que o luto é um processo e não um estado, estas tarefas requerem esforço e tal como uma doença pode não ficar totalmente curada, também o luto pode ficar incompleto em algumas pessoas. 1. Aceitar a realidade da perda Quando alguém morre, mesmo sendo uma morte previsível, há sempre um sentimento de que tal não aconteceu. Desta forma, a primeira tarefa do sofrimento é apercebermo-nosda realidade de que a pessoa morreu e que não irá voltar. O permanecer nesta tarefa pode dever-se a não acreditar na perda através de um determinado tipo de negação: - Factos da perda; - Significado da perda; - Irreversibilidade da perda Negar os factos da perda pode variar em grau desde uma ligeira distorção até um delírio em larga escala. Um exemplo bizarro de negação através de delírio é

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os casos raros em que o enlutado mantém o corpo do falecido em casa durante um número de dias, antes de notificar alguém acerca da morte. Estas pessoas sofrem, na grande maioria, de psicoticismo, excentricidade ou isolamento. O

que

acontece

mais

frequentemente

é

a

pessoa

passar

por

uma

"mumificação" isto é, reter os bens materiais do falecido e mantê-los tal como estavam para quando o falecido "regressar". Outra forma das pessoas se protegerem da realidade é negarem o significado da perda, permitindo que a perda aparente ser menos significativa do que na realidade foi. Algumas pessoas impedem a finalização desta tarefa negando que a morte é irreversível. Uma estratégia utilizada para negar a finalidade da morte é o espiritualismo. A esperança de reunião com a pessoa morta é o sentimento normal, principalmente nos primeiros dias e semanas após a perda. Contudo, a esperança crónica por tal reunião ultrapassa os parâmetros da normalidade. Chegar a uma aceitação da perda leva tempo, pois envolve não só uma aceitação intelectual, mas também emocional, esta última sendo mais morosa. A crença e descrença alternam enquanto se permanece nesta tarefa. Apesar de levar inevitavelmente tempo, os rituais tradicionais, como o funeral, ajudam muitos enlutados a avançarem na aceitação da perda. 2. Trabalhar a dor da perda Muitas pessoas experimentam dor física, bem como dor emocional e comportamental associadas à perda. Uma vez que a pessoa em luto tem que passar pela dor causada pela perda, de modo a fazer o trabalho do sofrimento, então tudo o que permitir ao enlutado evitar ou suprimir essa dor irá muito provavelmente prolongar o processo de luto. A negação desta segunda tarefa, a de trabalhar através da dor, é a de não sentir. As pessoas podem boicotar esta tarefa da várias maneiras, sendo a mais comum cortar com os sentimentos e negar a dor que está presente.

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Outras formas possíveis são procedimentos para parar o pensamento, idealizar o falecido, evitar coisas que lembrem o falecido e utilizar álcool ou estupefacientes.

Certas

pessoas

não

compreendem

a

necessidade

de

experimentarem a dor do sofrimento e tentam a cura geográfica, ou seja, viajam de sítio para sítio, tentando encontrar algum alívio das suas emoções, em vez de se permitirem satisfazer a dor, senti-la e saberem que um dia ela passará. 3. Ajustar a um ambiente em que o falecido está ausente Ajustar-se a um novo ambiente tem diferentes significados para diferentes pessoas, dependendo da relação que se tinha com a pessoa falecida e os vários papéis que ela desempenhava. No caso de uma viúva, a perda de um marido pode significar a perdas de um parceiro sexual, um companheiro, um contabilista, um jardineiro, etc., dependendo dos papéis que eram normalmente desempenhados pelo seu marido. A estratégia de coping de redefinir a perda de tal forma que pode recair

para

o

benefício

do

sobrevivente

é

normalmente

parte

do

completamento bem-sucedido desta tarefa. Para as pessoas que definem a sua identidade através das relações e atenção que tem pelos outros, o processo de luto significa não só a perda de um ente querido, mas também um sentimento de perda do self. Outra área de ajustamento diz respeito ao sentido que a pessoa tem do mundo, pois a perda pode pôr em causa várias crenças e desafiar valores fundamentais. Verifica-se, assim, a existência de 3 áreas de ajustamento que se tem que fazer depois de perder alguém que nos é próximo: ajustamentos externos (funcionamento diário no mundo), ajustamentos internos (sentido do self) e ajustamento de crenças (valores, crenças, considerações sobre o mundo).

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Ficar preso nesta tarefa significa que não há uma adaptação à perda. As pessoas trabalham contra elas mesmas através da promoção do seu próprio desamparo. Para além disso, não desenvolvem as competências que precisam para lidar com a perda ou isolam-se do mundo e não enfrentam as exigências que lhes rodeiam. 4. Transferir emocionalmente o falecido e prosseguir com a vida Uma pessoa nunca perde as memórias de uma relação significativa. O processo de luto termina quando o enlutado deixar de ter uma necessidade de reactivar a representação do falecido com uma intensidade exagerada no quotidiano. No caso da morte de um parceiro, a disposição para entrar em novas relações está directamente dependente de encontrar o espaço adequado para o cônjuge na vida psicológica do enlutado, um espaço que seja importante, mas que deixe espaço para outros. Uma maneira de não completar esta tarefa é não amar. A pessoa agarra-se ao vínculo que tem com o passado, em vez de seguir em frente e formar novas vinculações. Algumas pessoas sentem a perda de uma forma tão dolorosa que fazem um pacto com elas mesmas de nunca mais amarem. Para muitas pessoas, esta é a tarefa mais difícil de alcançar, ficando-se por vezes preso nela e só tomando consciência disso muito tempo depois, verificando que as suas vidas estagnaram após a perda. A sobre-idealização da pessoa falecida, um sentimento de deslealdade ou o medo catastrófico de uma nova perda podem bloquear a formação de novas vinculações e compromissos. Não obstante, esta tarefa pode ser alcançada e a pessoa percebe que pode voltar a amar sem deixar de amar a pessoa que perdeu.

4.5.O acompanhamento e apoio à família As famílias são profundamente afectadas pela doença aguda e crónica de um dos seus membros e a doença terminal é uma das situações vividas com maior envolvimento. As actividades do quotidiano, os papéis, as relações com os

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outros e o significado da vida ficam alterados, uma vez que a vida muda de um estado de saúde para um de doença. O doente e a família lutam, não apenas com o presente e tudo o que envolve a doença e seus cuidados, mas com os aspectos avassaladores associados à doença e a transcendência para além da doença. Além dos receios e preocupações partilhados pelos doentes, os familiares preocupam -se com as alterações na condição física do seu ente querido e com um processo de luto antecipatório, mas também com problemas práticos, como a escolha dos serviços onde irão ser prestados os cuidados, a avaliação da qualidade dos mesmos e o local para onde o doente transitará na fase terminal. A família de um doente oncológico tem ela própria necessidades diversas: a) Estar com a pessoa doente; b) Poder ajudar na evolução e desfecho da doença; c) Receber apoio, confirmação e reforço do seu contributo para o conforto do doente; d) Ser informado acerca da condição do doente e da sua morte iminente; e) Poder exteriorizar emoções; f) Receber conforto e apoio dos membros da família; e, g) Receber aceitação, apoio e conforto dos profissionais de saúde. No cuidado ao doente em fim de vida é importante perceber, numa fase inicial, que informações foram transmitidas ao doente e família, para que depois seja possível planear a forma como serão comunicadas novas informações. À medida que o estado do doente se vai deteriorando vão sendo mais frequentes as questões colocadas por familiares e pessoas significativas. Quando o doente está em agonia, os familiares devem estar informados da situação da morte iminente, bem como da forma como desejam ser informados, em caso de agravamento ou quando o doente falecer (quem, em que intervalo de tempo). Deve ser criada a possibilidade de pernoitar junto do doente, sempre que possível.

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No que diz respeito à comunicação com os familiares, é importante que o profissional lhe transmita que o doente tem necessidade de falar sobre o momento que vive, bem como sobre preocupações com o post mortem. Quando o familiar não se encontra presente no momento da morte, é importante informá-lo de forma presencial. Ao usar o telefone é difícil perceber de que rede familiar ou de amigos o receptor da mensagem pode dispor. Devem ser transmitidas todas as informações relativas a normas da instituição referentes ao tratamento e encaminhamento do corpo, bem sobre todas as questões legais, se possível escritas. A comunicação de uma má notícia deve seguir guias de orientação, começando por providenciar um local tranquilo e perceber que tipo de informação a pessoa dispõe e quer saber, relativamente à situação de morte iminente do seu familiar. De seguida, o profissional deve utilizar uma afirmação que permita que o familiar se aperceba que vai receber uma má notícia. Nesta altura, pode comunicar-se o falecimento do doente, evitando o recurso a eufemismos, ou seja, utilizando uma linguagem directa e o mais objectiva possível. Depois de responder a todas as questões colocadas pelo familiar, é importante concluir a intervenção com um plano referente à forma como todas as diligências se vão processar. Nesta altura deve ser disponibilizado apoio para o luto, fornecendo informações, se possível escritas, sobre o modo como esse apoio vai decorrer.

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5.A auto-protecção em situações de sofrimento e agonia do utente, família e cuidadores Os técnicos que lidam com doentes terminais necessitam ter a capacidade de identificar, avaliar e, quando possível, minorar os sintomas físicos da doença mas também a incapacidade crescente, as alterações nos papéis sociais e o isolamento social associados com a doença e o processo de morte. Simultaneamente, devem saber distinguir quando o isolamento social ou as alterações nos papéis sociais são sinais de uma depressão clínica e quando a dor e sintomas da doença têm um forte componente psicológico, requerendo uma abordagem psiquiátrica ou psicológica. A intervenção deve ser feita a um ritmo ade-quado às necessidades do doente e da família, em vez de acontecer ao ritmo das expectativas e agenda do prestador de cuidados acerca do que “deve ser feito”. Ao

providenciarem

previsivelmente

cuidados

curta,

os

a doentes

com

profissionais

uma

de

esperança

saúde

de

vida

confrontam-se

inevitavelmente com a ideia da sua própria morte. Este confronto resulta por vezes na identificação (muitas vezes de uma forma simples, “Se fosse eu…”), podendo funcionar positivamente como um reforço empático e útil na tomada de decisões mais próximas às necessidades e vontade do doente. Corre, no entanto, o risco de se extremar de forma prejudicial, levando o profissional a experienciar intensa e excessivamente as vivências do doente. Pode haver também a identificação do doente com determinada pessoa próxima ou familiar do profissional, com o risco de excessivo envolvimento, prejudicial ao profissional e, provavelmente, ao próprio doente. Deste modo, sendo a morte inevitável e frequente nos serviços de saúde, nem todos os profissionais a compreendem, a acolhem e reagem a ela da mesma maneira. Confrontados com a doença grave e com a morte, os profissionais tentam proteger-se da angústia que estas situações geram, adoptando

Cuidados de saúde a pessoas em fim de vida e post-mortem

estratégias

de

adaptação,

conscientes

ou

inconscientes

designadas:

mecanismos de defesa. Uma vez que os profissionais de saúde se confrontam com a morte nos seus contextos de trabalho, necessitam adquirir conhecimentos e desenvolver capacidades e competências de forma a encarar e gerir a morte do outro que nos é semelhante. Ajudar o doente e a família num momento em que experimentam grande sofrimento constituiu um dos maiores desafios que a prática quotidiana coloca aos profissionais de saúde. É preciso entender que a morte nem sempre é significado de fracasso ou insucesso e sim algo que faz parte de um ciclo natural da vida. É importante que os profissionais tenham consciência das suas próprias reacções emocionais e atitudes na relação com os doentes terminais, contribuindo para que adquiram uma maior capacidade para lidar com as dificuldades psicológicas/emocionais desencadeadas na prestação de cuidados a estes doentes.

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6.Tarefas que em relação a esta temática se encontram no âmbito de intervenção do/a Técnico/a Auxiliar de Saúde 6.1.Tarefas que, sob orientação de um Enfermeiro tem de executar sob sua supervisão directa O/A Técnico/a Auxiliar de Saúde é o/a profissional que auxilia na prestação de cuidados de saúde aos utentes, na recolha e transporte de amostras biológicas, na limpeza, higienização e transporte de roupas, materiais e equipamentos, na limpeza e higienização dos espaços e no apoio logístico e administrativo das diferentes unidades e serviços de saúde, sob orientações do profissional de saúde. No que respeita aos cuidados de saúde a pessoas em fim de vida e post mortem, este profissional deve auxiliar na prestação de cuidados aos utentes, de acordo com orientações do enfermeiro:  Identificar as necessidades das

pessoas

com

doença

crónica



incapacitante e terminal, seus cuidadores e familiares; Promover intervenções junto de pessoas com doença

crónica



incapacitante e terminal, cuidadores e seus familiares; Envolver os cuidadores da pessoa em situação de doença crónica, incapacitante ou terminal, para optimizar resultados na satisfação das



necessidades; Promover parcerias terapêuticas com o indivíduo portador de doença



crónica incapacitante, cuidadores e família; Respeitar a singularidade e autonomia individual, quando responde a



vivências individuais específicas, a processos de morrer e de luto; Negociar objectivos/ metas de cuidados, mutuamente acordadas dentro do ambiente terapêutico;

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

Reconhecer os efeitos da natureza do cuidar em indivíduos com doença crónica e incapacitante e terminal, nos seus cuidadores e familiares,



sobre si e outros membros da equipa, respondendo de forma eficaz; Colaborar com outros membros da equipa de saúde.

6.2.Tarefas

que,

sob

orientação

de

um

Enfermeiro,

pode

executar sozinho/a De acordo com o respectivo perfil profissional, constitui tarefa fundamental do técnico/a auxiliar de saúde:  Auxiliar nos cuidados post-mortem, de acordo com orientações do profissional de saúde. Nesta matéria, espera-se que o técnico/a auxiliar de saúde tenha autonomia suficiente para o desempenho das seguintes tarefas:  Aplicar técnicas preventivas de controlo e gestão do stress profissional              

nomeadamente em situações limite, sofrimento e agonia. Aplicar Técnicas de cuidados ao corpo post-mortem, designadamente: Proceder ao isolamento da unidade do doente, Reunir o material necessário; Proceder á higiene corporal; Realizar o tamponamento de todos os orifícios naturais; Efectuar o encerramento das pálpebras Efectuar o encerramento da boca; Segurar as mãos; Unir os pés; Colocar as etiquetas de identificação; Enrolar o corpo num lençol; Colocar o corpo no saco de cadáver; Proceder ao transporte do cadáver para a morgue; Cumprir os procedimentos para a saída do cadáver da unidade.

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Bibliografia AA VV., Regulamento de competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem em pessoa em situação crónica e paliativa, Ed. Ordem dos enfermeiros, 2011 Aleixo, Fernando, Manual de Enfermagem, Ed. Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio., EPE, 2007 Aleixo, Fernando, Manual do Assistente Operacional, Ed. Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio., EPE, 2008 Sanches, Maria do Carmo; Pereira, Fátima, Manual do formando: Apoio a idosos em meio familiar, Projecto Delfim, GICEA - Gabinete de Gestão de Iniciativas Comunitárias do Emprego, 2000 Silva, Sandra, Caracterização dos cuidados de saúde prestados ao doente oncológico em agonia num serviço de cuidados paliativos, Dissertação de mestrado em Oncologia, Universidade do Porto, 2011

Sites consultados

Cuidados de saúde a pessoas em fim de vida e post-mortem

Ordem dos Enfermeiros http://www.ordemenfermeiros.pt/ Portal da Saúde http://www.portaldasaude.pt/