Manual Tcc Trastornos de Salud

Manual de psicoterapia cognitivo-conductual para trastornos de la salud Nicolás Alejandro Hernández Lira Juan de la Cruz Sánchez Sánchez

Colección Psicología, Psiquiatría y Psicoanálisis

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Dirección General: Marcelo Perazolo Dirección de Contenidos: Ivana Basset Diseño de cubierta: Cinzia Ponisio Diagramación de interiores: Federico de Giacomi

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ÍNDICE

Prólogo Capítulo 1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual

9 12

Introducción

12

Cognición y filosofía

13

Cognición e intelectualismo

18

Cognición y psicología

19

Cognición e información

22

Cognición y conducta

24

Psicología cognitiva

27

Cognición y posracionalismo

36

Conclusiones

40

Bibliografía

42

Capítulo 2 - Psicoterapia cognitivo-conductual en pacientes con Diabetes Mellitus tipo II

49

Introducción

49

Fundamentos teóricos de la terapia cognitivo-conductual

50

Evaluación y diagnóstico

52

Estrategias de intervención psicoterapéutica en pacientes con Diabetes Mellitus tipo II

58

Intervención psicoterapéutica y descripción del programa

62

Conclusiones

66

Bibliografía

67

Capítulo 3 - Psicoterapia cognitiva-conductual en el trastorno de la Esquizofrenia

71

Introducción

71

Antecedentes de la Esquizofrenia

74

Características de la Esquizofrenia

76

Síntomas de la Esquizofrenia

77

Instrumentos de valoración y diagnóstico

81

Tipos de Esquizofrenia

84

Tratamiento farmacológico

86

Psicoterapia cognitivo-conductual aplicada a la Esquizofrenia

88

Prevención de las recaídas

94

Caso clínico

94

Programa de intervención

97

Conclusiones

98

Bibliografía

100

Lecturas recomendadas

103

Capítulo 4 - Intervenciones cognitivo-conductuales en Adicciones (Problemas de dependencia moderada al alcohol)

104

Introducción

104

Reseña del panorama de adicciones en México

104

Intervenciones cognitivo-conductuales para problemas de alcohol

107

Teoría del Aprendizaje Social

109

Desarrollo de expectativas hacia los efectos del alcohol

112

Principales componentes que forman parte de los programas de enfoque cognitivo-conductual.

116

Prevención de Recaídas

124

Técnicas de medición e intervención

130

Evaluación de adolescentes

133

Relación de instrumentos adaptados a México

143

Procedimiento del programa

159

Programa de usuarios crónicos de alcohol (CRA)

164

Bibliografía

171

Lectura complementaria

176

Capítulo 5 - Psicoterapia cognitivo-conductual para los trastornos de Ansiedad

177

Introducción

177

Ansiedad normal y patológica

177

Definición y prevalencia de los trastornos de ansiedad

178

Evaluación de la ansiedad

180

Acerca de los instrumentos para el diagnóstico

181

Acerca de los instrumentos para evaluación de severidad

183

Evaluación cognitivo-conductual de los trastornos de ansiedad

189

El modelo cognitivo-conductual de los trastornos de ansiedad: de la fobia al trastorno obsesivo compulsivo

193

Los modelos cognitivos de los trastornos de ansiedad

195

Estrategias de intervención

197

Estructura de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de los trastornos de ansiedad

210

Resumen

212

Conclusiones

214

Bibliografía

216

Lecturas complementarias

225

Capítulo 6 - Psicoterapia cognitivo-conductual para la Obesidad

227

Introducción

227

Marco teórico y conceptual

229

Evaluación y diagnóstico

233

Descripción del programa de tratamiento

234

Finalización del tratamiento y seguimiento

243

Conclusiones

243

Bibliografía

245

Lectura complementaria

247

Capítulo 7 - Psicoterapia cognitivo-conductual para la Ansiedad en los niños

248

Introducción

248

Fundamentación teórica

249

Modelos específicos de condicionamiento

251

Evaluación y diagnóstico

253

Estadios del desarrollo cognitivo

256

Estrategias y técnicas de intervención

257

Clasificación de los Trastornos de Ansiedad

266

Bibliografía

272

Bibliografía complementaria

273

Capítulo 8 - Presente y futuro de la psicoterapia cognitivo-conductual en México

274

Introducción

274

Algunos antecedentes

275

Actualidad

276

Futuro

278

Bibliografía

280

Acerca de los autores

281

Acerca de los colaboradores

283

Editorial LibrosEnRed

285

PRÓLOGO

Como nunca antes, desde las conclusiones de J. J. Eynseck1 acerca de la poca o nula efectividad de la psicoterapia de aquel momento, se han realizado innumerables esfuerzos por lograr la atención psicológica basada en evidencia científica para aquellos que sufren. Si bien se cuenta ya con intervenciones de probada efectividad para una gran variedad de alteraciones conductuales y emocionales, falta aún asegurar su entrenamiento y difusión, sobre todo en países en desarrollo y/o de habla no inglesa. Precisamente en este punto cobra relevancia un texto como el que el lector tiene en sus manos, cuyo propósito es dar a conocer las aplicaciones de la terapia cognitivo-conductual en alteraciones físicas y mentales que constituyen problemas de salud pública en nuestro país, así como en muchos otros del orbe. En un contexto en el que los libros a disposición sobre este tema han sido mayormente elaborados en lengua inglesa, sus traducciones llegan tarde y su información científica es de efectividad generada en otras latitudes, este Manual de psicoterapia cognitivo-conductual se presenta como medio de actualización continua para todos aquellos clínicos de nuestra región que no tienen la posibilidad lingüística o económica de acceder a dicha bibliografía, así como un excelente medio de consulta para toda la gama de profesionales de la salud vinculados con su tema. Norman Sartorious2, una de las mentes más brillantes en salud mental de nuestro tiempo, plantea como problemas de salud pública aquellas alteraciones que tienen una alta prevalencia o incidencia, y/o que ocasionan disfunción importante o complican situaciones médicas, y/o que son sensibles para una comunidad en particular. Por una u otras de estas razones se tratan aquí problemas de salud pública. En primer lugar, la Diabetes Mellitus, la Obesidad y la Ansiedad, padecidas por gran cantidad de personas y familias en nuestro país, y que se caracterizan por alta comorbilidad con enfermedades físicas y mentales. En segundo lugar, la Esquizofrenia, uno de los trastornos mentales más severos y persistentes, que puede conducir a un

Decline and fall of the Freudian empire, London: Viking, 1985. Fighting for Mental Health. A personal View. London: Cambridge University Press, 2002. 1

2

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Rebeca Robles García

deterioro significativo del funcionamiento del individuo y su familia. Aunque tiene una incidencia baja, su prevalencia es de al menos el 1% dada la expectativa de vida de quienes la padecen, y su tratamiento suele ser muy costoso, más aun en condiciones asilares como las que persisten en muchos de nuestros centros de atención. Finalmente, las adicciones se incrementan en México, y aunque las cifras son lejanas a las de países de alto consumo, resultan un tema altamente sensible para ciertas comunidades locales. Todos estos problemas de salud se abordan con base en una visión integral, por un lado, enfatizando el tratamiento interdisciplinario de los trastornos mentales para aunar a la intervención cognitivo-conductual las maniobras psicofarmacológicas que han demostrado ser efectivas; por otro lado, para el caso de las enfermedades físicas –que evidentemente deben ser manejadas en forma simultánea al médico especialista correspondiente– distinguiendo dos quehaceres fundamentales del psicólogo: sus estrategias para aumentar el apego al tratamiento y mejorar los síntomas físicos, y la disminución de la presencia de problemas emocionales para aumentar la calidad de vida del individuo, en consonancia con el planteamiento de la Organización Mundial de la Salud: “Sin bienestar mental no hay salud física”3. El capítulo introductorio detalla los principios filosóficos y científicos de la terapia cognitivo-conductual, poniendo en conocimiento del lector sus fundamentos y preceptos básicos y permitiendo diferenciarla de los modelos conductuales tradicionales, así como de las más recientes aproximaciones constructivistas o posmodernistas. Esta primera sección ha sido elaborada por quien fuera maestro de muchos de los que después nos enfocamos aquí a definir cada uno de los padecimientos selectos, los modelos cognitivo-conductuales que explican su aparición y/o mantenimiento, los métodos válidos y confiables para su evaluación, y las técnicas y procedimientos cognitivo-conductuales que han demostrado ser efectivos para su prevención y/o tratamiento. Además de la bibliografía empleada, que se consigna al final de cada capítulo, en varios se anexa información de investigación reciente generada en nuestro país y un apartado de lecturas recomendadas o complementarias para el lector interesado. El manual cierra con un capítulo singular: uno de los primeros esfuerzos por dilucidar el presente y futuro de la psicoterapia cognitivo-conductual

World Federation for Mental Health. La relación entre la salud física y la salud mental. Trastornos concurrentes. Día Mundial de la Salud Mental, Organización Mundial de la Salud, 2004. 3

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Prólogo

en nuestro país. Se mencionan algunas de las instituciones y personalidades dedicadas a la atención y formación en este sistema de psicoterapia con el deseo de propiciar una interacción fructífera entre y con las mismas. Sin duda, este libro contará con valor heurístico para motivar a algunos a transmitir aquello que ha demostrado ser efectivo o a generar nuevos conocimientos sobre cada tema. Hago mías, por fin, las palabras de Albert Einstein, el universal prodigio: “Toda nuestra ciencia, comparada con la realidad, es primitiva e infantil… y sin embargo es lo más preciado que tenemos”. Rebeca Robles García Zapopan, Jalisco, junio de 2006.

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CAPÍTULO 1

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Dr. Arturo Heman Contreras

INTRODUCCIÓN El campo de la psicoterapia cognitivo-conductual ha tenido un crecimiento impresionante como sistema terapéutico en la psicología y en la psiquiatría, así como en otras áreas donde hay profesionales dedicados a la salud. Es evidente que los profesionales de este ámbito, en toda su variedad, están cada vez más interesados en la práctica de la terapia cognitiva. Las tendencias actuales en el entrenamiento de profesionales de la salud, incluyendo el desarrollo de experiencias didácticas y de prácticas en intervenciones cognitivo-conductuales, reflejan una mayor aceptación de los principios y los métodos de esta terapia, por lo cual la efectividad de sus usos y aplicaciones clínicas ha llegado a ser reconocida (Ellis, 1979 y Beck, 1985). Este crecimiento de la aproximación cognitivo-conductual ha sido abordado en numerosos artículos en el área de la aplicación y el análisis de la conducta. De hecho, como resultado de este proceso histórico y de los datos empíricos que han demostrado su eficiencia en diversidad de problemas del ser humano, bajo el rubro de cognitivo-conductual se define un conjunto de escuelas, teorías y técnicas que dan paso a un sistema psicoterapéutico, basado en una teoría de la psicopatología, y a un cuerpo de técnicas derivadas de la psicología experimental, el aprendizaje social, las ciencias cognitivas, la teoría del procesamiento de la información y la teoría de los sistemas. Para entender el enfoque cognitivo-conductual es necesario eliminar el sistema de clasificación etiquetado por las escuelas y dirigir nuestro pensamiento hacia un movimiento dinámico en el que han colaborado activamente científicos de diversos campos. Este planteamiento constante, dinámico y de reformulación, establece que lo importante es el entendimiento y la comprensión de la naturaleza y la conducta del ser humano. En este capítulo comenzaremos por describir un orden de ideas en el que la línea fundamental sea lo empírico y su relación con la aplicación de los procedimientos cognitivos en la clínica. 12 LibrosEnRed

1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual

COGNICIÓN Y FILOSOFÍA Toda disciplina científica tiene sus antecedentes en la filosofía, y la psicología como ciencia no es la excepción. De igual forma, todas aquellas áreas y conceptos que estudia la psicología también tienen sus bases en la filosofía, como es el caso de la “cognición”, desde el punto de vista conceptual y por su funcionamiento en el ámbito de la psicoterapia. De hecho, la historia de la cognición se inicia con los primeros planteamientos de la filosofía. Los primeros filósofos se dedicaban básicamente a intentar explicar la naturaleza del mundo y del ser humano. Mucho de lo que hemos aprendido de la filosofía en relación con la psicología y la psicoterapia se refiere a que la búsqueda del conocimiento en aquellos tiempos pretendía ser útil para mejorar la calidad de vida de quienes estaban siendo educados. Filósofos orientales y occidentales se dedicaron al estudio y a la comprensión de la naturaleza humana, y específicamente a sus malestares emocionales, esto es, a tratar de entender cómo las perturbaciones emocionales surgían de la forma en que pensaba la gente y de cómo el entendimiento y la comprensión podrían ser un instrumento para recuperar su estabilidad emocional. Desde los inicios de la filosofía, los maestros –lo filósofos– estaban preocupados por los problemas psicoemocionales del ser humano, y planteaban que estos problemas, que bloqueaban o impedían el desarrollo normal como seres humanos, se originaban en lo que ahora llamamos “cognición”. En el siglo VI a.C., Lao-Tse funda el taoísmo, una filosofía religiosa que establece el sometimiento del hombre al curso eterno de los acontecimientos. Es una doctrina que plantea la forma correcta de hacer las cosas en armonía con el modo natural de funcionar del universo, cuyo objetivo es alcanzar la inmortalidad. Posteriormente, Confucio traza preceptos relacionados con un sistema moral y familiar que se plasmaron en una guía para la vida. En el año 566 a.C., Sidhartha Gautama, Buda, plantea que el sufrimiento (tanto físico como emocional) se debía evitar a través del dominio de las pasiones humanas, que son las que realmente llevan al individuo a un estado de insensibilidad e indeterminación total, esto es, el “Nirvana” (desnudez, extinción). El budismo afirma que la realidad es construida por el pensamiento, por los juicios valorativos que encarnan pasiones y que generan sufrimiento; lo que básicamente hacían estos filósofos era usar la cognición para encontrar caminos diferentes en la búsqueda del bienestar, un procedimiento muy similar al de los terapeutas cognitivo-conductuales en el trabajo terapéutico con los pacientes. Es en la Grecia antigua, siglos VI a II a.C., cuando formalmente nace la filosofía. Son los griegos los que iniciaron la liberación de todos los mitos y re13 LibrosEnRed

Dr. Arturo Heman Contreras

ligiones irracionales anteriores, haciendo uso de una reflexión puramente filosófica. A los griegos se les concede el descubrimiento de la razón, ya que hacían planteamientos y cuestionamientos racionales; la razón era utilizada como un medio para entender y comprender la realidad. El instrumento predominante para el conocimiento era la actividad racional entendida a través de la razón y la comprensión. La Grecia antigua, la cuna del humanismo, consideraba al hombre como un ser armónico, como el prototipo de la perfección de la creación. Este principio se identifica en la concepción arquitectónica de los templos que construían, en la que se buscaba la serenidad del espectador mientras los contemplaba. Entre los siglos V y IV se registra la época de oro de la filosofía griega, ya que surgieron, además de Sócrates, las dos figuras más grandes de la filosofía de todos los tiempos: Platón y Aristóteles. Sócrates pensaba que no tenía caso conocer el mundo si antes no se conocía uno a sí mismo como ser humano pensante; destacó el autoconocimiento y adoctrinó a sus discípulos sobre un método de vida que no fuera convencional; de hecho no puso nada por escrito, pero lo que sí hizo fue hablar con sus amigos, con sus conciudadanos, de una forma libre y espontánea. Planteó que la razón era el medio adecuado para penetrar en la realidad. Defendió su posición frente a los sofistas (palabra usada para describir a los maestros dedicados a la enseñanza de la retórica, gramática y filosofía); defendió sus puntos de vista contra los filisteos de la época que se ufanaban de tener un conocimiento que Sócrates consideraba no como producto de la razón o de una verdadera comprensión, sino porque lo escuchaban. Se sabe que a Sócrates le gustaba pasear por las calles de Atenas y cuando se encontraba con un retórico o sofista, le hacía una serie de preguntas sobre cualquier tema que estuviera relacionado con la profesión que decían tener y dominar; entonces, cuando su interlocutor comenzaba a divagar o a dar una respuesta desviada del tema tratado, Sócrates llegaba a la conclusión de que su conocimiento no era verdadero, no estaba basado en la ciencia, y por tanto, no estaba basado en la razón, sino que únicamente así lo pensaban o creían ellos porque alguien más así lo decía o porque lo habían oído. De estas experiencias de Sócrates surge su método conocido como mayéutica socrática (el arte de dar a luz). Para él, un punto de partida era la nescencia (ignorancia): “Sólo sé que no se nada”. Fue tanto su ímpetu en enseñar sobre este pensamiento, y tanta su inconformidad con el momento histórico que vivía, que los sofistas lo acusaron de corromper a la juventud de Atenas, por lo que fue encarcelado y sentenciado a muerte bebiendo cicuta. En la actualidad, la mayéutica socrática es un método que los cognitivo-conductuales aplican en forma constante en su práctica clínica para

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ayudar al paciente a plantear su pensamiento (su cognición) de manera adecuada, racional, reflexiva e independiente, a fin de llegar a conclusiones lógicas y desechar lo ilógico del planteamiento. Platón, discípulo de Sócrates, amante de la sabiduría, alejado del dogmatismo y de los sistemas cerrados, se refugió en la humildad de la poesía que expresaba a través de analogías y comparaciones. Planteaba que el bien podía alcanzarse si se acercaba a las ideas por medio de la contemplación. Suponía que el alma tenía tres partes: una razonadora y dos pasionales, de las cuales una incumbe a la voluntad y otra a los apetitos sensuales. Localizaba las tres partes del alma en la cabeza, y establecía para cada parte una correspondencia con la sabiduría, la fuerza de voluntad y el autocontrol. Con base en estas virtudes, Platón igualaba el bien con el conocimiento, la belleza y el dominio de las pasiones, enfatizando que el logro del bien, la belleza y el control de las pasiones estaba dado por el manejo de sus cogniciones o pensamientos. Aristóteles es el personaje intelectual más destacado de esa época; investigador incansable que continuó la obra de su maestro Platón. En Atenas fundó una institución: El Liceo, donde una de sus actividades constantes era pasear por los jardines dialogando con sus discípulos y sus seguidores. Escribió el libro Lógica (instrumento del saber), que denominó organon, planteándola como una ciencia de la estructura interna del pensamiento. Aristóteles concebía al hombre como una unidad sustancial, y a diferencia de su antecesor, no lo consideraba un accidente de unión entre el alma y el cuerpo. Para Aristóteles sólo existen hombres concretos y diferentes, pero su esencia universal –el ser “hombre”– es la misma en todos. Para él la meta más alta de la vida humana es la felicidad, que debe lograrse por medio de esa actividad única del hombre: la razón, siendo la virtud un prerrequisito para poder usarla convenientemente. Por ejemplo, para adquirir la virtud ética, es necesario sujetar los deseos al dominio de la razón práctica. Según Aristóteles, el conocimiento parte de los órganos de los sentidos; quien esté privado de ellos no puede adquirir ninguna vida psíquica. Sin embargo, el conocimiento intelectual, aunque se inicia a partir del conocimiento sensorial, es algo superior, distinto y característico del hombre. Define al hombre como un ente social por naturaleza: “es un animal político”. La sociabilidad surge del hombre concreto; su más profunda naturaleza lo lleva a vivir en sociedad, es decir que está en una constante interrelación y no se puede concebir a uno sin el contexto del otro. Aristóteles decía que la lógica en el pensamiento era algo predominantemente superior a todos los organismos, planteamiento que los terapeutas cognitivo-conductuales siguen como un principio básico en la

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Dr. Arturo Heman Contreras

clínica. El buen uso de un método lógico, consistente en el pensamiento, los hace más inteligentes y adaptativos. En la misma línea de la filosofía occidental, junto a la Academia de Platón seguida por Aristóteles, surgen otras influencias filosóficas en este mundo clásico: la del Pórtico (Stoa, estoicismo) y la del jardín (epicureismo), que influyeron de manera importante en el ámbito práctico de los seres humanos y de sus seguidores. La escuela estoica (350 a.C. al 180 d.C.), fundada por el filósofo griego Zenón, quien durante 50 años enseñó los principios estoicos en Atenas, tuvo como alumnos sobresalientes a Epicteto, Cicerón y Séneca. Esta escuela planteaba que sólo existen las cosas materiales, las únicas capaces de impactar nuestros sentidos: a todas las cosas que pudieran existir se les adjudicaba la naturaleza de materiales, igual puede ser Dios que el alma, que las virtudes, el amar; todo tiene un ser corporal. Por ejemplo, ante un hombre que padece una enfermedad terminal y sabe que va a morir irremediablemente, el planteamiento estoico señalaba que este proceso tendría que ser admitido con dignidad, con elegancia, esto es, con estoicismo. Que hay que enfrentarlo con una actitud de sabio, entendiendo por esto “al hombre que obra con conciencia de su destino, de su situación en el mundo que vive”. Para los estoicos, el mayor bien radica en que el hombre viva conforme a la naturaleza. Todo lo que sucede en ella es propio del acontecer universal, y el no aceptarlo implicaría estar en contra del universo o de lo divino. Además, según esta visión, lo único que le pertenece al hombre es su propia interioridad, su espíritu, su libertad interior. Epicteto, en su obra Enchiridon, fue el primero en plantear que “las personas no se perturban por las cosas, sino por las formas en las cuales perciben e interpretan las cosas”. Las opiniones o puntos de vista incorrectos sobre la realidad pueden ser remplazados por opiniones correctas o adaptativas, y así producir un cambio en los estados emocionales. Un seguidor del estoicismo fue el emperador romano Marco Aurelio, quien se sorprendió con las afirmaciones de los filósofos de la escuela estoica; sin embargo, incorporó muchos de sus planteamientos racionales en los libros que escribió posteriormente. Una de sus afirmaciones es: “Se debe aceptar cualquier cosa que suceda o pase, aunque ésta sea o parezca desagradable, porque esto nos va a permitir lograr la salud del universo y consecuentemente la felicidad de Zeus.”

El planteo que Marco Aurelio hacía era que “si sientes dolor por cualquier cosa externa (suceso), no es el suceso externo lo que te va a perturbar, sino tu propio juicio acerca de él, y por tanto, está en tu poder cambiar ese juicio”. No podemos decir que el pensamiento estoico fuera una filosofía

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sana en general, sino que su objetivo era ayudar a las personas a alcanzar el bienestar, aceptando cualquier adversidad que se presentara en la vida, por más grave que ésta fuera. Este planteo sigue vigente en la actualidad en términos de la salud mental; realmente hay muchas cosas que nos son adversas en la vida diaria y de nada sirve que nos angustiemos o estemos deprimidos por ello; lo que tenemos que hacer es aceptar la realidad y dirigir nuestra energía a la solución de la problemática o, en cualquier caso, si no podemos cambiarla, cambiar nosotros para poder percibir y tolerar la adversidad con menos dolor y sufrimiento. Epicuro (siglo IV a. C.) fundó la escuela filosófica del Pórtico en Atenas, una doctrina ética que establece el placer (hedoné) como valor supremo. Divide los placeres en corporales y espirituales. En estos placeres están el recordar, el imaginar o proyectar situaciones placenteras y propone el hedonismo epicúreo. Brevemente hemos apreciado cómo gran parte del pensamiento occidental ha sido influido por estas concepciones griegas. Así, vemos cómo la psicoterapia cognoscitiva tiene sus principios fundamentales en la época de los filósofos clásicos; incluso es posible hallar algunos paralelismos entre la práctica antigua y contemporánea de la psicoterapia (Mahoney, 1995). Los pitagóricos, platonistas, aristotélicos, estoicos y epicúreos no eran solamente partidarios de un “sistema filosófico”, sino miembros de “escuelas” (también llamadas “sectas” organizadas), en las que se imponía un método específico de entrenamiento y un modo o estilo de vida. Por ejemplo: los pitagóricos, que eran una comunidad basada en una estricta disciplina y obediencia al “maestro”, seguían dietas alimenticias muy severas, ejercicios de autocontrol, ejercicios para fortalecer la memoria por medio del recitado; los platonistas, que buscaban juntos la verdad esperando que ésta surgiera de la conversación entre profesor y discípulo; la escuela aristotélica, que era una especie de instituto de investigación con tendencia al conocimiento enciclopédico. Los estoicos y los epicúreos reforzaron el elemento de entrenamiento psíquico extendiendo rápidamente su mensaje; la influencia de sus escuelas sobre los primeros métodos clínicos fue enorme. Los estoicos aprendieron el control de las emociones y practicaban constantemente ejercicios de concentración y meditaciones, tanto verbales como escritas (Ellenberger, 1970). Incluso en libros sagrados como el Viejo y/o Nuevo Testamento encontramos antecedentes de esta disciplina. La Biblia es uno de los libros de autoayuda que ha sido leído por millones de personas a lo largo de muchos años. El libro de Job, el libro de Proverbios, así como otros del Nuevo Testamento, contienen mucha de la información referida a cómo enfrentar los proble17 LibrosEnRed

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mas de la vida y resolverlos, incluso al leerlos, las personas han informado que se alivian o reducen su sufrimiento. Ellis (1979), en una conferencia ante la Asociación Psicológica Americana, declara que La Biblia es el libro más leído por personas de diferentes edades, culturas y épocas, y el que más ediciones ha tenido, ya que en muchos hogares con educación religiosa necesariamente se tiene por lo menos un ejemplar. Además, que es el libro más representativo que ha existido dentro de la categoría de autoayuda.

COGNICIÓN E INTELECTUALISMO En el proceso histórico, otros pensadores han presentado ideas y programas relacionados con lo cognitivo y los principios básicos en los que se fundamenta la psicoterapia cognitiva. En el siglo XIII, Tomás de Aquino (1225-1274), símbolo de la edad de oro de la Escolástica Cristiana, fue consagrado patrono de los estudiosos y de la intelectualidad cristiana y quien pretendió sintetizar el saber filosófico y teológico. Él establece que hay verdades a partir de las potencialidades cognoscitivas de los seres humanos; el animal dispone del conocimiento a través de los sentidos, captando con esto el mundo concreto; pero el hombre posee además el entendimiento, la facultad intelectual para adquirir las ideas o los conceptos universales. Tomás de Aquino plantea que la facultad diferencial y superior del hombre es la razón. Separa a los animales y al hombre al dar a los primeros un alma sensitiva única y al hombre, además, un alma racional. “El animal está impelido por un impulso sensorial y dirigido hacia lo que causa placer”. La actividad del hombre, por su parte, está motivada por un discernimiento racional de la relación entre el acto y su propósito. La racionalidad determina en el hombre la libertad o el libre albedrío (Cofer, 1971). En el siglo XVII, de la tradición filosófica inglesa empírico-asociacionista, John Locke, David Hume y Francis Bacon destacaron la importancia de las percepciones sensoriales y las asociaciones de ideas; consideraban que el nacimiento de la mente era una tabla rasa, cuyo contenido –las ideas– venía de las experiencias habidas en el mundo externo. Según ellos, la mente podía originar ideas por medio de un proceso de reflexión (algo relacionado con el pensamiento). Estos filósofos consideraban las emociones derivadas de las asociaciones de ideas, y para lograr un nuevo conocimiento proponían librarse de los prejuicios. (Cofer, 1971; Boring, 1950; Wolman, 1968). Entre los siglos XVIII y XIX, y dentro de la corriente del idealismo alemán, Kant (1724-1804) y Vaihinger (1853-1933) argumentan que el conocimiento, los significados personales de la experiencia humana, son construidos por la mente (Murphy, 1950; Cofer, 1971). Kant, en su Critica de la razón pura, describe la 18 LibrosEnRed

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naturaleza del conocimiento no como mero derivado de una capacidad innata humana, ni como simple producto de las asociaciones sensoriales (como definían los empiristas ingleses), sino que son creados y construidos por la mente. Kant es el primero que introduce el concepto de “esquema”, tan popular en la actualidad dentro de las terapias cognitivo-conductuales. Para él, el esquema es una construcción mental de la experiencia que tiene el ser humano con el mundo real, los objetos y los hechos que están cambiando, y con una lógica de las categorías que la mente impone a la experiencia. Por otro lado, Vaihinger, quien desarrolló la idea de la realidad construida por los esquemas, plantea que la conducta se guía por metas y guiones ficticios (construcciones simbólicas personales), que sirven para asegurar la vida humana (Bolles, 1973). En el siglo XX, y dentro de la corriente existencialista, Heiddeger (1962) y Tillich (1953) destacan el papel que desempeña la experiencia subjetiva en el conocimiento y la existencia, resaltando la función de la conciencia y los actos conscientes. Se interesaron en las emociones humanas, en las creencias y en lo ilógico del pensamiento no realista e irracional, al que consideraban responsable de las perturbaciones emocionales. Sin embargo, de acuerdo con esta línea filosófica, el ser humano tiene la característica de poder registrar esa clase de pensamiento, reflexionar sobre él para poderlo cambiar y resolver así los problemas cotidianos. Por otro lado, Bertrand Russel (1873-1971) destaca el papel que tiene la adquisición no consciente de creencias en nuestras primeras etapas de desarrollo, que genera un efecto perturbador en los adultos cuando se convierten en ideas irracionales. Según Russel, aquellas creencias pueden ser modificadas por creencias mas racionales que sirvan al hombre a lograr sus metas, principios señalados en su libro La conquista de la felicidad (Russell, 1929, 1950). Como podemos ver, todos los autores mencionados comparten el supuesto de que las creencias, opiniones, interpretaciones, el pensamiento y la cognición de la gente son los principales responsables de las perturbaciones emocionales, por ser ilógicas, no realistas, inadecuadas e irracionales, pero que a través del mismo instrumento, que es la mente, el ser humano tiene la capacidad de aprender a identificarlos, describirlos, registrarlos, reflexionar sobre ellos y, por supuesto, modificarlos para su propio beneficio.

COGNICIÓN Y PSICOLOGÍA Así como en la filosofía antigua se hacía referencia –aunque no con el mismo nombre– al manejo de conceptos que ahora conocemos como proce-

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Dr. Arturo Heman Contreras

sos y fenómenos cognitivos, en relación con la psicología y su desarrollo histórico puede decirse que las teorías y escuelas tradicionales que dieron paso a lo que ahora es la psicoterapia, formalmente ya hacían referencia a planteamientos en los que se consideraban fenómenos no directamente observables. En el ámbito de la psicología, y sobre todo en sus inicios, el campo de la psicoterapia estaba principalmente dominado por los psiquiatras, porque partían del modelo médico, aunque en el caso de muchos de ellos sus bases eran filosóficas y manejaban fenómenos cognitivos al emplear técnicas como el hipnotismo, la sugestión y el adoctrinamiento. Muestra de ello es el enfoque psicodinámico surgido del psicoanálisis. Con base en el modelo médico, el psicoanálisis es una explicación más de la forma en la cual los seres humanos presentan trastornos psicológicos, cuya base fundamental es un constructo motivacional basado en la naturaleza de un conflicto interno psíquico. Freud, máximo representante del psicoanálisis, planteó que las patologías se presentan como consecuencia de un conflicto entre fuerzas internas que surgen de una contraposición entre los instintos de vida y de muerte. Los conflictos surgen desde los primeros años y van evolucionando a lo largo de la vida, pasando por una serie de etapas en las cuales pueden dejar huella. Dichos conflictos desencadenan perturbaciones psicológicas que se manifiestan en síntomas que representan los conflictos subyacentes de la patología, y cuyo origen está en la actividad inconsciente del ser humano. Por ello es necesaria la intervención de un psicoanalista para ayudar al paciente a elaborar y resolver su conflicto, eliminando así la manifestación de los síntomas. El procedimiento terapéutico implica el análisis retrospectivo de las razones, sucesos y experiencias que se presentaron en ese momento y que originaron el surgimiento de la patología. Freud (1923) describe dos modelos de funcionamiento mental: el proceso primario, donde está la actividad inconsciente dirigida por el “principio del placer”; y el proceso secundario, donde la actividad es básicamente preconsciente y consciente, y que es guiado por el “principio de realidad” (Freud, 1946). La teoría psicoanalítica considera procesos que no son directamente observables (cognición), sino que son inferidos a partir de los síntomas. Bajo esta perspectiva, podemos decir que es una teoría formalmente cognitiva. Dentro de esta misma aproximación psicodinámica, y considerando elementos que hoy innegablemente pueden ser considerados como cognitivos, surge la presencia de Karen Horney (1950), quien expone la “tiranía de los deberías”, argumentando que las exigencias culturales y familiares internalizadas en estructuras superyoicas desempeñan un papel relevante 20 LibrosEnRed

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en los procesos neuróticos. Por su parte, H. S. Sullivan (1953), en su concepto de “distosión paratáxica” como un modelo interpersonal de relaciones con otros, incluye pensamientos y emociones inadecuadas, derivadas de una serie de experiencias tempranas disfuncionales con figuras tan significativas como los padres. Y Alfred Adler (1927, 1929, 1938) en sus escritos hace uso de términos como “opinión”, “ideas fijas” y “esquemas aperceptivos” referidos a una serie de creencias inconscientes que han sido aprendidas desde las primeras experiencias de desarrollo en un contexto familiar. Aunque en la actualidad todos los autores anteriores son considerados opositores al planteamiento cognitivo-conductual, no podemos negar que en sus teorías hacían referencia a procesos y fenómenos internos que, por definición, son cognitivos; aunque por supuesto con un sustento teórico diferente. El interés en el estudio de los fenómenos y procesos internos no se dio como un momento de creatividad, sino que fue surgiendo con el paso del tiempo por la necesidad de hacer referencia a ellos: en primer lugar por la deficiente explicación que se tenía de los problemas psicoemocionales desde las teorías o escuelas existentes o hasta ese momento predominantes; y en segundo lugar, por los datos emergentes dentro de un contexto experimental que se daba en otras áreas de conocimiento y que posteriormente se relacionaron con los problemas del ser humano. Pero la cognición –o específicamente la actividad interna que se le atribuye a la cognición, o a la psique, o a la mente– no es algo nuevo en nuestro campo de estudio del entendimiento y comprensión del ser humano dentro del ámbito de la psicología clínica contemporánea; es algo tan antiguo como el ser humano. Y hablando específicamente de teorías o sistemas de conocimiento que ya se han referido a esta actividad, sabemos que los orígenes de la cognición están en la psicología social. Fundadores de la psicología social nos permiten señalar esto; Lewin, Heider y Asch son quienes ya daban una concepción de lo cognitivo y de cómo la psicología social es sin duda una disciplina en la que el interés por los fenómenos, estructuras y procesos cognitivos es tan antiguo como su propio estudio. Kurt Lewin (1943, 1951), en el decenio de los treinta, fue uno de los primeros en afirmar que la conducta individual o social no depende únicamente del ambiente material, de las situaciones o de los estímulos, sino que además depende mucho de la manera en que los individuos integran en su sistema cognitivo información sobre el ambiente, situación, estímulos, y del significado que estos factores tengan para los sujetos. Heider (Wolman, 1968) planteaba que las incoherencias o contradicciones que presentan los individuos pueden disminuir no solamente por su activi-

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dad mental, sino porque esas incongruencias generan fuerzas de motivación que desencadenan y orientan la conducta. Heider abre así el camino de innumerables trabajos acerca de los procesos de inferencia y muy particularmente sobre la inferencia causal (Codol, 1993). Ach (1946) propone dos tradiciones en la investigación, una sobre la influencia social y otra acerca de la percepción de la persona. Respecto de la primera, Ach explicaba que en un conflicto cognitivo existe una contradicción entre la información de que dispone la persona por experiencia y la información que le transmite su medio ambiente social. En cuanto a la percepción personal, Ach presenta una serie de trabajos referidos a los procesos de integración de la información y a la manera en que impactan en los sistemas psíquicos (Codol, 1993). Como lo demuestran estos tres autores, existen pocas áreas de la psicología social que no se enfoquen en la consideración de alguna orientación cognitiva; muchos de los temas de investigación de la psicología social que actualmente se estudian e investigan se desarrollaron en primer lugar dentro del seno de la psicología social. Y pese a que en los antecedentes de lo cognitivo podemos identificar el poco interés que mostraba la psicología general por este aspecto, aunque muchas veces no se lo mencione, la psicología social participó mucho más de lo que se cree en la llamada “revolución cognitiva”.

COGNICIÓN E INFORMACIÓN El ser humano está expuesto constantemente a una serie de estímulos, sucesos, circunstancias y situaciones que le aportan información; algunos llegan directamente a los sentidos, otros proceden de la memoria, otros por el lenguaje, o bien por las relaciones que mantenemos con los demás. De una u otra forma, todos estos estímulos son procesados por un aparato que se encarga de la información, llámese aparato psíquico, aparato mental, alma, procesos superiores o cognición. Básicamente nos estamos refiriendo a la operación que nuestra mente realiza. Al hablar de cognición nos referimos a un conjunto de actividades a través de las cuales toda la información es tratada por un aparato psíquico que las recibe, selecciona, transforma y organiza, construyendo representaciones de la realidad y elaborando conocimiento (Norman, 1969). El primer movimiento que permitió el desarrollo de la revolución cognitiva contemporánea fue la utilización del paradigma del procesamiento de información como estructura conceptual básica. De acuerdo con este modelo,

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la actividad de los organismos se describe en función de este proceso; así, la conducta de los seres humanos puede ser analizada como la actividad de procesamiento que un organismo hace de la información. El comportamiento humano en general y el de las personas que requieren de asistencia psicoterapéutica en particular pueden examinarse desde este enfoque, que se ajusta básicamente a los tres siguientes enunciados (Norman, 1969; Merluzzi y Glass 1981). Vivimos en un universo de información. Todos los organismos requieren de procesar información, ya que todos operan simultáneamente como receptores y emisores. Y la necesidad de procesar la información es un requisito básico de información. El ingreso de información en un sistema tiene un efecto doble. La información puede definirse en relación con la incertidumbre que es capaz de generar dentro de un sistema, y cumpliendo con ese proceso equivale a su resolución; simultáneamente, esa misma información puede resolver una incertidumbre ya existente en el sistema. La incertidumbre debe de ser resuelta y para ello es necesario procesar la información, dando como resultado una conclusión. El ingreso de información en un sistema pone en marcha una secuencia destinada a su resolución. La cantidad y complejidad de la información determina el mecanismo para su procesamiento: cuando un objeto ingresa en nuestro campo visual decimos que “lo vemos”, lo que significa que ciertos mecanismos fisiológicos se activan para procesar las cualidades físicas que impactan nuestra retina y una serie de operaciones mentales nos permiten organizar la percepción como un conjunto de imágenes. Desde el punto de vista psicológico, puede decirse que la información que ingresa en un sistema de procesamiento estará resuelta de acuerdo con nuestro modo particular de procesarla. Las vías de entrada son los receptores de los que disponemos para incorporar información; no son receptores pasivos impactados por los estímulos circundantes, sino que su actividad está condicionada por una serie de factores presentes en el ambiente y no pueden desplazarse en cualquier dirección o sentido. Una vez ingresada, la información es filtrada por los mecanismos de clasificación mediante los cuales tiene lugar una operación de ordenamiento, que permite contrastar la información recién ingresada con la que disponemos en nuestra memoria. Este ordenamiento implica una selección de datos que conduce a clasificarla en varias categorías, estableciendo si la información es equivalente o diferente de las registradas con anterioridad. La clasificación se vuelve disponible a la información para su resolución, basada en las operaciones que realizan los esquemas centrales de procesamien23 LibrosEnRed

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to. Estos esquemas constituyen el núcleo del procesamiento y contienen los programas que, al resolver la incertidumbre, convierten la información en elementos potenciales de una acción concreta en la conducta. En los años ‘60, gracias a la influencia de la teoría de la información, de la comunicación, de la teoría general de sistemas y sobre todo en virtud del desarrollo de las computadoras, la psicología se encamina hacia lo cognitivo. Se concibe al ser humano no como un mero reactor a los estímulos ambientales, sino como un constructor activo de su experiencia, un “procesador activo de la información” (Neisser, 1985). A partir de lo anterior surge el nuevo modelo teórico cognitivo del “procesamiento de información”, cuyas características se resumen en estos cuatro puntos: 1. La conducta humana está mediada por el procesamiento de información del sistema cognitivo humano. 2. Distingue entre procesos (operaciones mentales involucradas en el funcionamiento cognitivo) y estructuras (características permanentes del sistema cognitivo). 3. Propone cuatro categorías de procesos cognitivos: atención (selectividad de los estímulos), codificación (representación simbólica de la información), almacenamiento (retención de la información y recuperación) y utilización (de la información almacenada). 4. Destaca tres estructuras cognitivas: receptor sensorial (recibe la información interna y externa), memoria a corto plazo (que ofrece una retención a corto plazo de la información seleccionada) y memoria a largo plazo (que ofrece una retención permanente de la información) (Mahoney 1988).

COGNICIÓN Y CONDUCTA En los inicios de la psicología científica, los principios que regían la conducta se basaban en la investigación básica y en la academia. De ahí surgen innumerables métodos y procedimientos metodológicos que posteriormente han permitido no sólo ser usados, sino además comprobar la presencia y utilidad de los fenómenos y procesos cognitivos. Los fundamentos empíricos de la escuela conductista parten de comienzos del siglo XX con los conceptos fundamentales de la teoría del aprendizaje y sus procedimientos empíricos del condicionamiento. La visión darwiniana 24 LibrosEnRed

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de continuidad evolutiva posibilitó la creación y aceptación por parte de la comunidad científica de los modelos experimentales sobre los animales. Estamos situándonos en los comienzos de la psicología experimental y frente al paradigma conductista, donde se destacan los nombres de Wundt, Williams James, Watson, Pavlov, Thorndike y Skinner. De gran influencia fueron los escritos de Pavlov (1927,1928), cuyos experimentos acerca de lo que ahora se denomina “condicionamiento clásico o respondiente” son bien conocidos por los estudiantes de los primeros semestres de psicología. La obra de Thorndike (1911, 1913, 1989) sobre el aprendizaje de recompensa es el antecedente de lo que hoy conocemos como “condicionamiento instrumental u operante”; y los escritos y experimentos de Watson (Watson, 1916, Watson y Rayner, 1920) demuestran la aplicación de los principios pavlovianos a los trastornos psicológicos de los seres humanos. Skinner (1953) afirma que gran parte de la conducta humana se puede comprender en términos de los principios de condicionamiento operante. Por su parte, Wolpe (1952) ofreció conceptos sobre la neurosis humana dentro de los términos pavlovianos y hullianos respecto de los principios del aprendizaje, y lo más importante, delineó técnicas específicas de terapia: la desensibilización sistemática y el entrenamiento asertivo dirigido a la conducta neurótica, y para apoyar la validez de sus técnicas de inhibición recíproca aportó gran cantidad de casos clínicos (Wolpe, 1958, 1969). Los métodos de terapia conductual están tomados de la teoría del aprendizaje y de métodos de laboratorio. La terapia conductual se caracterizaba por un enfoque teórico extremista (conductismo radical) basado en el condicionamiento clásico y el operante. Actualmente los profesionales prefieren hablar sobre la aplicación de los conceptos y datos que aporta la psicología experimental con respecto al conocimiento y el tratamiento de la conducta del ser humano, sin apegarse necesariamente a la teoría del aprendizaje (Martín, 1961). Fue por los años ‘50 cuando Wolpe (1958) generó un método sistemático para aplicar el modelo de contracondicionamiento a las reacciones fóbicas. Un aspecto esencial de este método, llamado “desensibilización sistemática”, es el uso de escenas imaginarias (proceso básico de la cognición) en lugar de situaciones reales. Esta innovación le permitió tratar a los pacientes con cualquier reacción fóbica sin recurrir a situaciones reales (Jones, 1924). Existe un modelo de desensibilización que se basa en la extinción de la conducta; es decir, la ansiedad desaparece a consecuencia de una presentación repetida pero no traumática del estímulo. Los seguidores de esta hipótesis han aplicado procedimientos muy distintos a la desensibilización, a los que se denomina en términos generales “saturación” (Baum, 1970). Al aplicar 25 LibrosEnRed

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este principio en las personas que sufren ansiedad, los psiquiatras idearon métodos para obligarlas a permanecer en contacto con estímulos fóbicos mediante la imaginación o actos reales. La presentación de estímulos generadores de ansiedad provoca respuestas emocionales intensificadas, así, el sujeto debe imaginar aspectos positivos de determinada situación para que puedan interrumpir y disminuir notablemente la ansiedad. Un derivado de la saturación es la llamada “terapia implosiva” (Stampfl y Levis, 1967), que consiste en que el paciente imagine con realismo el episodio que le provoca ansiedad y también imágenes sobre el tema aversivo. Otros terapeutas se apegan más a la orientación conductista general y saturan al paciente con los aspectos más obvios de la situación que les provoca ansiedad. El condicionamiento aversivo también se basa en el modelo del condicionamiento clásico y se utiliza frecuentemente cuando el paciente desea suprimir alguna conducta. Una reacción emocional desagradable se condiciona a una conducta negativa o a la situación que la provoca. Su aplicación es de gran utilidad en problemas de adicción (como abuso de drogas, tabaquismo, conducta sexual, compulsiones, etc.) (Rimm y Masters, 1980). Otro procedimiento es el Modelo de Aprendizaje Operante, que supone el uso sistemático del reforzamiento positivo de la conducta deseada, la supresión del estimulo positivo de la conducta reprobable (extinción) y el castigo de esta conducta. Como modalidad terapéutica se ha aplicado en especial a los niños agresivos, autistas, a los de retraso mental y a los psicóticos (el método con frecuencia es el único tratamiento para estos pacientes con problemas neuróticos). Otro método es el aprendizaje imitativo, que se basa en la observación de modelos (Bandura, 1977); los profesionales de la corriente del aprendizaje social lo consideran un agente muy eficaz de cambio terapéutico. En experimentos controlados, se ha demostrado su eficacia en la disminución de los miedos infundados del niño hacia los perros (Bandura y cols., 1967), de las fobias del adulto a las serpientes (Bandura y cols., 1969) y de la timidez infantil (O’Connor, 1969). En el nivel teórico, el aprendizaje puede entenderse mejor con la meditación cognoscitiva. En tales casos la importancia del aprendizaje está en las expectativas. Kazdin (1975) probó que la “modelación interna”, nombre que se da a este procedimiento, sirve para generar una conducta asertiva en estudiantes demasiado sumisos, en especial si imaginan que el modelo recibió un premio por su proceder asertivo. Al analizar el desarrollo de las terapias conductuales aplicadas a los trastornos psicoemocionales de los seres humanos y considerando el punto de vista 26 LibrosEnRed

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del aprendizaje social, podemos señalar igualmente varias intervenciones del condicionamiento operante, del condicionamiento clásico, del aprendizaje observacional y de los que son mediados por los procesos cognoscitivos. Como hemos podido observar a través de esta breve reseña histórica de la psicología, los autores hacían referencia directa o indirectamente a procesos y fenómenos cognitivos. Ninguno de ellos formalmente podría negar la existencia de los mismos. Incluso Skinner (1953) planteó que hay más cosas debajo de la piel del individuo, haciendo referencia a los fenómenos que sin tener claros existen, persisten y forman parte de la naturaleza del ser humano.

PSICOLOGÍA COGNITIVA La psicología cognitiva surge como una reacción contra el paradigma del conductismo estímulo-respuesta, planteando la necesidad de centrar el estudio en las variables mediadoras. Es decir, se otorga importancia a los fenómenos ocurridos en la mente del individuo, concebido éste como un procesador activo que regula la transición entre el estímulo y la respuesta. De este planteamiento puede decirse que no hay nada en él que no hubiese sido dicho ya por autores como Tolman, pues si de algo no cabe duda es de que los cognoscitivistas volvieron al tema del cogito, retomando algunas de las premisas que durante muchos años se habían desacreditado dentro del campo científico en general. La psicología cognoscitiva establece que dentro del campo de la psicología se debe centrar nuevamente la atención en el estudio del sujeto. Considerando el sujeto como un ser activo, capaz de influir en la elaboración de la realidad que le toca vivir, alguien que participa activamente en la conformación de su conducta, y concebir su experiencia como una construcción de la realidad. Es evidente que los temas o tópicos que la psicología cognitiva contemporánea estudia no son diferentes de los que se plantearon los filósofos desde los tiempos más remotos. Desde los presocráticos en adelante, ha existido en el pensamiento occidental una preocupación permanente por dilucidar la relación entre objeto y sujeto del conocimiento, lo que seguramente no ha sido privativo del pensamiento occidental, pues también ha sido fuente de interés de los filósofos de Oriente. Hablar de la psicología cognitiva es hacer referencia a un movimiento que se ha expandido a lo largo y ancho del conocimiento psicológico en las últimas tres décadas. No disponemos de la suficiente perspectiva histórica 27 LibrosEnRed

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para decir en qué medida la psicología cognitiva de estos últimos decenios constituye una renovación de los viejos enfoques conceptuales o es una verdadera revolución en el campo de las teorías psicológicas. Algunos de los temas abordados por la psicología cognitiva contemporánea fueron tratados antes por la psicología científica, lo que puede constatarse en la lectura de los trabajos de William James. No obstante, algunos piensan que no es más que un nuevo disfraz para un viejo esqueleto, e incluso otros plantean que más que de un esqueleto se trata de un ser robusto y vital que representa una nueva especie en el territorio de la psicología. La psicología cognitiva se adentra en la intimidad del sujeto, en la privacidad de la mente, en los espacios secretos de la subjetividad, para intentar responder las preguntas que siguen: ¿Cómo tiene lugar el conocimiento? ¿Cómo llegamos a conocer lo que conocemos? ¿Quién es el que conoce y por qué lo hace? ¿Qué tipos de conocimiento existen y qué relación hay entre ellos? ¿Qué operaciones mentales son las que permiten llegar a este proceso? (Timberghien, 1993). En la actualidad, al hablar de cognición nos referimos a: 5. Los determinantes centrales de los fenómenos psicológicos (los propios del individuo y no de su ambiente). La conducta se concibe como el resultado de un conjunto de procesos mentales aplicados al medio ambiente y al ser humano como un organismo procesador activo e informal y no como ejecutor pasivo. 6. El razonamiento (como uno de los procesos fundamentales del pensamiento y a los métodos lógicos de razonamiento) hace referencia a las capacidades que se usan para pensar, para razonar y para la solución de problemas, sean éstos concebidos por la lógica formal o por las teorías racionalistas. 7. Los mecanismos a través de los cuales la información es transformada, traducida en significado, y llega a ser una representación mental; esto es, cómo la información visual o auditiva llega a tener un significado para el individuo. 8. El uso explicativo de los conceptos mentalistas. La recuperación de la información en la memoria, así como de los esquemas cognitivos, depende de señales que el individuo percibe del medio ambiente y cómo esta percepción puede ser distorsionada o magnificada, así como de índices internos que contribuyen al recuerdo, al olvido selectivo y la atención selectiva. 9. Los procesos de autocontrol, que el individuo (habiendo aprendido técnicas de autorregistro, autoverbalizaciones y autodirección) aplica a diversas situaciones estresantes en ausencia del terapeuta.

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La psicología cognitiva ha modificado el panorama de la psicología en los últimos años, transformación que en sus inicios tuvo efectos muy impactantes en el campo de lo teórico, pero que rápidamente se propagó hacia las áreas aplicadas y a través de ellas se extendió al ámbito de las interdisciplinas, de manera que esta renovación ha llegado a afectar también profundamente al campo de la psicoterapia (Fernández, 1992). Del surgimiento e hincapié en los procesos y fenómenos cognitivos surgen autores dentro de esta aproximación que dieron paso a teorías psicológicas de tipo clínico, en las que se aplican los principios cognitivos basados en todos los planteamientos señalados, como el aprendizaje, el procesamiento de información, la cognición, etc. La teoría de Albert Ellis se inició en 1956 con el nombre de “Terapia Racional”, posteriormente remplazado por “Terapia Racional Emotiva”. En 1994 se le sumó el concepto de conducta, denominándose en la actualidad como: ”Terapia Racional Emotiva Conductual”. Ellis plantea que en casi todo lo que las personas hacen está implícito el aprendizaje. Tenemos una tendencia innata o biológica a caminar sobre el suelo, como los monos a columpiarse en los árboles. Aprendemos con las enseñanzas de los demás y con nuestra propia experiencia a caminar mejor, más rápido, más erguidos y a mayor distancia. De manera innata tendemos a mamar de los pechos de nuestras madres y después a tomar alimentos no líquidos. Pero también aprendemos a mamar más fuerte y mejor; y aprendemos a comer una variedad de alimentos que raramente tomaríamos en nuestros primeros años de vida. Así, la herencia biológica y las tendencias a aprender por nosotros mismos y por los demás se combinan para hacernos seres humanos y para proporcionarnos nuestros fines y satisfacciones principales (como nuestras necesidades básicas de permanecer vivos) y haciendo que estemos felices y satisfechos de muchas maneras mientras vivimos. Por estas tendencias innatas y adquiridas, tendemos (aunque no exclusivamente) a controlar nuestros propios destinos, y especialmente los emocionales, a través de nuestras creencias, según la forma en que interpretamos o consideramos los acontecimientos que ocurren en nuestras vidas y según las acciones que elegimos para que así sucedan. Ellis coloca este planteamiento en su esquema A-B-C de la Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC) de la forma siguiente: “A” representa un acontecimiento activador, suceso o situación. Puede ser una situación o acontecimiento externo o un suceso interno (pensamiento, imagen, fantasía, conducta, sensación, emoción). “B” representa en principio el sistema de creencias, pero puede considerarse que incluye todo el contenido del sistema cognitivo (pensamientos, re-

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cuerdos, imágenes, supuestos, inferencias, actitudes, atribuciones, normas, valores, esquemas, filosofía de vida). “C” representa la consecuencia o reacción que se presenta ante la situación “A”. Las “C” pueden ser de tipo emotivo (emociones), cognitivo (pensamientos) o conductuales (acciones). La teoría de la TREC afirma que las Experiencias Activadoras en “A” no son las responsables de las Consecuencias Emocionales en “C”, ni tampoco de las Consecuencias Conductuales, sino que es la persona misma el factor principal que produce y gesta sus propias consecuencias en “C”, por medio de su pensamiento y de sus creencias, y por dar credibilidad a ciertas cosas en “B”, que es su sistema de creencias innatamente predispuestas y aprendidas (Ellis, 1962, 1974). Ellis plantea que cuando un individuo experimenta emociones disfuncionales es porque sus pensamientos o sistema de creencias son irracionales y tiene alguna de las cuatro características básicas: 1. piensa que alguien o algo debería ser necesario o tiene que ser diferente de como es en realidad; 2. lo encuentra horrendo, terrible, horroroso cuando es de esa manera; 3. piensa que no puede sufrir, soportar o tolerar a esta persona o cosa y por eso concluye que no debería haber sido así; 4. piensa que él u otras personas han cometido errores horribles o los siguen cometiendo, y porque no deben actuar como lo hacen, no valen para nada bueno en la vida y merecen reprobación, por lo que pueden ser legítimamente catalogados como canallas, podridos o despreciables. Para Ellis la irracionalidad es cualquier pensamiento, emoción o comportamiento que conduce a consecuencias emotivas y conductuales disfuncionales, contraproducentes y autodestructivas que interfieren en la supervivencia y felicidad del organismo. El comportamiento irracional normalmente tiene varios aspectos: 1. la persona cree firmemente que la irracionalidad se ajusta a los principios de su realidad; 2. la persona se obsesiona con la irracionalidad y no quiere aceptarse a sí misma; 3. la irracionalidad interfiere en el establecimiento de una relación con miembros de grupos sociales; 4. impide establecer relaciones interpersonales; 5. bloquea el trabajo lucrativo y productivo; 6. interfiere en el logro de metas sobre otros aspectos importantes (Ellis, 1974, 1975; Maultsby, 1975): Según Ellis, los pensamientos irracionales pueden ser definidos por tres presupuestos: 1.

La irracionalidad constituye la principal fuente de psicopatología neurótica.

2. Las creencias fácilmente adquieren el poder para guiar y gestar las emociones y las conductas motoras.

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3. El objetivo principal de la psicoterapia es la sustitución de las pautas de pensamiento irracionales por otros pensamientos más saludables y racionales. Maultsby (1975) señala cinco criterios para identificar las características de los pensamientos irracionales en un proceso terapéutico: 1. Son subjetivos porque crean evidencias indemostrables. 2. Nos dañan y lastiman, arriesgando nuestro bienestar, salud y supervivencia. 3. Nos impiden lograr nuestras propias metas; son pensamientos autosaboteadores, enemigos del bienestar y que nos impiden actuar inteligentemente. 4. Nos crean emociones innecesariamente intensas y prolongadas aun cuando preferiríamos evitarlas. Estas emociones son inútiles para el manejo de la realidad, incapacitantes y biológicamente distresantes y desgastantes. 5. Nos crean conflictos internos o externos innecesarios. Beck (1979) crea la terapia cognitiva como una forma de psicoterapia con bases empíricas y de investigación que ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de los más severos problemas psiquiátricos, incluyendo la depresión y la ansiedad. La idea básica es que las personas con desórdenes psiquiátricos tienen pautas de pensamiento desadaptativas. Para entender y cambiar dichas pautas desadaptativas, el paciente puede, con su funcionamiento mental, aprender a cambiarlos por positivos. La terapia cognitiva es una forma de psicoterapia ampliamente aplicada, que se enfoca en el cambio de las cogniciones (pensamientos), emociones y conductas disfuncionales. La terapia cognitiva destaca la forma en que los individuos con depresión, ansiedad y otros desórdenes emocionales tienen pautas desadaptativas de procesamiento de información y dificultades conductuales. Uno de los principales objetivos de la terapia cognitiva es la identificación de los pensamientos automáticos distorsionados, que se presentan de forma automática mientras el individuo está en medio de una situación particular o recuerda un suceso significativo del pasado. Los pacientes con depresión y ansiedad presentan más pensamientos automáticos negativos que los individuos del grupo control, pero además estimulan las reacciones emocionales. Por tanto, los pensamientos automáticos negativos pueden ser asociados con conductas (desesperanza, aislamiento o evitación) que agravan los problemas. En los desórdenes de ansiedad y depresión es muy frecuente encontrar “círculos viciosos” de cogniciones, emociones y conductas disfuncionales (Westermeyer, 2003). 31 LibrosEnRed

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Los pensamientos automáticos con frecuencia están erróneamente basados en un razonamiento ilógico. La terapia cognitiva va dirigida a ayudar a los pacientes a reconocer y a cambiar esos errores cognitivos (algunas veces llamados “distorsiones cognitivas”). Algunos de los más comunes son: pensamiento todo o nada, personalización, ignorar las evidencias y la sobregeneralización. En terapia cognitiva se les enseña a los pacientes a detectar los errores cognitivos y a aprender habilidades cognitivas para desarrollar un pensamiento más racional y un estilo de funcionamiento cognitivo más adaptativo (Beck, Emery y Greenberg, 1985; Beck, 1976). La terapia cognitiva también se enfoca en los esquemas, estructuras cognitivas que representan los cimientos o las reglas básicas para interpretar información del medio ambiente. Los esquemas –algunas veces denominados “coro de creencias”– pueden incluso ser adaptativos o desadaptativos. Los terapeutas cognitivos ayudan a los pacientes a modificar los esquemas problemáticos. Por lo general, dichos esquemas disfuncionales son más complejos y demandantes que el trabajo terapéutico con pensamientos automáticos. Un principio de las terapias cognitivas tradicionales (Ellis, 1962 o Beck, 1976) es que la cognición, la emoción y la conducta humana no constituyen entidades separadas, sino estrechamente relacionadas y que se influyen de forma interdependiente. La cognición influye de modo significativo en la emoción y en la acción; la emoción, en la cognición y en la acción; y la acción, en la cognición y en la emoción. Cuando las personas cambian una de esas tres modalidades de comportarse, tienden a cambiar al mismo tiempo las otras dos. La terapia eficaz consiste en que los terapeutas ayuden a los pacientes a mejorar sus perturbaciones emocionales y conductuales enseñándoles varias técnicas cognitivas, emotivas y conductuales. Algunos de los principales terapeutas que han defendido con firmeza un sistema entrelazado cognitivo-afectivo-conductual en la psicoterapia son Goldfried y Davison (1976) y Lazarus (1971). Investigadores que han mostrado que cuando las personas experimentan distintos cambios en su conducta también tienen importantes cambios en sus conocimientos y emociones son Schacter y Singer (1962). Otros investigadores (Bandura, 1974) han confirmado la idea de que los cambios en el conocimiento tienden a producir cambios importantes en la emoción y en la conducta. Los estudios que presentan evidencia de que el cambio en las emociones humanas afecta de modo significativo las cogniciones y las conductas pueden revisarse en Ellis y Grieger (1981). De igual forma, los estados de ánimo de las personas dependen de lo que piensan o de lo que se digan a sí mismas. Cuando creen o se dicen a sí mismas ideas optimistas, esperanzadoras y alegres, tienden a sentirse felices, jubilosas, contentas y serenas; cuando se dicen y creen en ideas pesimistas o 32 LibrosEnRed

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desesperadas y predicen un futuro sombrío, tienden a sentirse tristes, malhumoradas, desgraciadas y deprimidas. La terapia eficaz a veces consiste en ayudar a los pacientes a tener ideas optimistas y alegres y en abandonar sus puntos de vista pesimistas acerca del presente y del futuro. La concepción de que las cogniciones afectan las emociones también se relaciona con las expectativas, con el pensamiento positivo y con la inutilidad aprendida. La investigación de Velten (1968) fue el estudio pionero que confirma esta tesis. El conocimiento representa una operación intermedia entre los estímulos y las respuestas. Lo que llamamos emociones y comportamientos no se originan en las reacciones de las personas a su medio ambiente, sino en sus pensamientos, creencias y actitudes ante ese ambiente. Este planteo es central en todo el campo de la terapia cognitivo-conductual y tiene muchísimos trabajos de investigación que lo apoyan sólidamente. Los investigadores teóricos y pioneros de este tema son Bandura (1969, 1977); Lazarus (1966, 1971, 1974); Luria (1961); Meichenbaum (1974, 1975, 1977) y Neisser (1985), quienes han aportado una enormidad de estudios y análisis de investigaciones que apoyan este punto de vista en que la conducta y la emoción humana incluyen una mediación cognitiva y que muchísimas de ellas tienen importantes orígenes cognitivos. La proliferación de las teorías y aproximaciones en la psicoterapia ha sido bien documentada (Beutler, 1983; Corsini, 1981; Smith, Glass y Miller, 1980). Con el reciente advenimiento de las terapias cognitivas también ha surgido una plétora de tratamientos y de técnicas específicas. Este nivel de aproximaciones, desde los inicios de la terapia racional emotiva (Ellis, 1962) a los más recientes desarrollos de técnicas en TREC (como la reestructuración racional –Goldfried, DeCanteco y Weinberg, 1974–), pasando por las intervenciones cognitivas puras (como el entrenamiento en autoinstrucción –Meinchenbaum, 1973, 1974, 1977–) y la terapia cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), han prometido grandes cambios en la cognición y en los estados emocionales. Una revisión de la bibliografía puede revelarnos al menos dos docenas de diferentes aproximaciones o tecnologías que en un tiempo u otro han sido identificadas como terapias cognitivas, entre las cuales algunas representan intervenciones comprensivas y otras son sólo técnicas aisladas. La terapia cognitiva también incluye gran cantidad de intervenciones conductuales, como los programas de actividades y tareas graduadas asignadas. Esos procedimientos son usados para cambiar la patología conductual e influenciar el funcionamiento cognitivo. La relación entre cognición y conducta está considerada como una “calle de doble sentido”. Si una con33 LibrosEnRed

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ducta mejora, es usualmente saludable tener efectos en la cognición. De igual forma, un cambio cognitivo puede llevar a ganancias conductuales. Así, los terapeutas cognitivos frecuentemente combinan técnicas cognitivas y conductuales en la práctica clínica (Freeman, Simon, Beutler y Arkowitz, 1989) (Tabla 1). Tabla 1. Terapias cognitivo-conductuales Año

Terapia

Autor/es

1962

Racional emotiva

Albert Ellis

1963

Terapia cognitiva

A. T. Beck

1971

Autoinstrucción

D. Meichenbaum

1971

Gestión de la ansiedad

Suinn

1971

Solución de problemas

D’Zurilla y Goldfried

1973

Inoculación al estrés

D. Meinchenbaum

1974

Reestructuración racional

Goldfried

1974

Ciencia personal

Michaes Mahoney

1975

Racional comportamental

Maultsby

1977

Autocontrol

Rem

1983

Psicoterapia estructural

Guidano y Liotti

Como procedimiento terapéutico, la terapia cognitiva es una forma de psicoterapia con un sustento en investigación. Estudios controlados han mostrado resultados donde la terapia cognitiva es un tratamiento efectivo para la depresión (Hollon y Beck 1986). Ha demostrado ser una intervención útil en el manejo de los desórdenes del pánico y de la fobia social, incluyendo los desórdenes psicofisiológicos, la bulimia y el abuso de cocaína. Wright y Beck (1995) han hecho una amplia revisión de las investigaciones desarrolladas en diversos desórdenes psicológicos. En la actualidad, hablar de lo cognitivo no se reduce únicamente a operaciones intelectuales. El estudio de dichas operaciones constituye sólo una parte de las operaciones cognitivas. Al hablar de cognición debemos involucrar la parte de lo afectivo y de la motivación en el estudio de los procesos cognoscitivos. La afectividad, las emociones, la valorización, etc., intervienen en todos los estadios de la actividad cognitiva: en la selección de la información, en su transformación, en su organización (Codol, 1993). Ingram y Kendall (1986) distinguen cuatro categorías cognitivas que se pueden definir de la siguiente manera (Sanz y Vázquez, 1991):

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1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual

1. Productos cognitivos. Es el resultado final de las operaciones que el sistema cognitivo realiza sobre la información; son las cogniciones y pensamientos que el paciente experimenta y de las que tiene conciencia como resultado de la interacción de la información entrante con las estructuras, las proposiciones y las operaciones del sistema. Las atribuciones o los pensamientos automáticos son dos de los constructos que se incluyen en esta categoría y la mayor parte de la investigación habitual en “psicología clínica cognitiva” se circunscribe desafortunadamente a este ámbito. 2. Operaciones cognitivas. Son los procesos mediante los cuales el sistema opera, e incluyen conceptos como la codificación y recuperación de información, así como los procesos atencionales. 3. Proposiciones cognitivas. Es el contenido de la información almacenada y organizada dentro de alguna estructura. Incluye conceptos como el conocimiento episódico o el conocimiento semántico. 4. Estructuras cognitivas. Son las variables estructurales que se refieren a la “arquitectura” del sistema, es decir, a la manera en que la información se almacena y se organiza internamente dentro de algún tipo de estructura. La memoria a corto y largo plazo son dos conceptos que pertenecen a esta categoría (Vázquez y Cameron, 1997). Hollon y Beck (1986) exponen la existencia de tres mecanismos básicos del cambio dentro del proceso terapéutico, los cuales incluyen el análisis racional, la evaluación lógico-empírica y la repetición o la práctica. Un examen a estas metodologías nos ayudará a entender las diferentes formas en que la cognición es definida y empleada dentro de las terapias cognitivas. Racional. Aproximación que destaca procedimientos para desconfirmar y reconceptualizar (Ross, 1977). Empírica. Aproximación que destaca el papel del análisis sistemático de la evidencia con el objetivo de construir a través de desconfirmar experiencias. Repetición. Destaca el papel de la práctica dirigida. Estos procedimientos se interesan por el desarrollo y construcción de habilidades que no están presentes. Proponen que las intervenciones de repetición sean útiles en cualquier análisis empírico o argumento racional en los pensamientos disfuncional o inexacto, y se interesan por crear habilidades de solución de problemas o habilidades de enfrentamiento. Beutler (1983), quien plantea la alternativa de hacer uso de otras terapias, diferencia entre distorsiones neuróticas o pautas neurotiformes por un lado, y por otro, la ausencia de habilidades o presencia de hábitos disfuncionales. Y propone que esta última dimensión es un indicador del tipo de intervención que se debe usar.

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Para Hollon y Beck (1986), la mayoría de las teorías cognitivas pueden ser diferenciadas por el interés relativo que colocan en alguno de estos tres mecanismos. Por ejemplo, la terapia racional emotiva conductual (Ellis, 1962) se basa en el debate de un planteamiento irracional, en el que Beck (1979) destaca los procedimientos empíricos para debilitar pensamientos automáticos y Meinchenbaum (1977) destaca la repetición con el entrenamiento en autoinstrucciones.

COGNICIÓN Y POSRACIONALISMO Desde 1955 se han presentado grandes progresos conceptuales dentro de la ciencia cognitiva (Baars, 1986; Gardner, 1985; Mahoney, 1991; Varela, 1986), uno de los cuales está relacionado con el procesamiento de la información. La psicología cognitiva en sus inicios estuvo más preocupada por la información (su almacenaje, recuperación y procesamiento) que por los mismos procesos, gracias a los cuales otorgamos un sentido o significado en consideración de la ciencia cognitiva actual. La era del procesamiento de la información comenzó a mediados de los años ‘50 y alcanzó su pico medio alto alrededor de 1970. Otro progreso se presentó en las décadas del ’70 y del ‘80, cuando surge el movimiento conexionista. Las características que definen al conexionismo moderno son su confianza en el procesamiento de distribución paralela (Rumelhart y McClelland, 1986), sus intentos de simular las operaciones de la redes neuronales (Sejnowsky, Koch y Churchland, 1988), y su concesión de que algunos aspectos del procesamiento de información biológica pueden ser subsimbólicos (Smolensky, 1988). La noción de procesos subsimbólicos supone el reconocimiento de una mayor complejidad dentro del aprendizaje del conocimiento. Un progreso contemporáneo dentro de la revolución cognitiva es el que se conoce como constructivismo o metateoría constructivista. El constructivismo (Bruner, 1990; Hayek, 1952; Mahoney, 1988) subraya la naturaleza activa-proactiva del conocimiento. El constructivismo propone una actividad intrínseca que se organiza por sí misma como explicación para entender los procesos del conocimiento. El cerebro/mente pasa a ser un sistema orgánico de actividades relacionadas unas con otras. El constructivismo hace hincapié en el funcionamiento de los procesos de ordenación tácita (inconsciente), en la complejidad de la experiencia humana y en las ventajas de una aproximación al conocimiento entendido como un proceso continuo. 36 LibrosEnRed

1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual

Los enfoques constructivistas aplicados a la psicoterapia son cada vez más frecuentes (Feixas y Villegas, 1990; Goncalves, 1989; Guidano, 1987, 1991; Guidano y Liotti, 1983, 1985; Kelly, 1955; Mahoney, 1988, 1991, 1995; Maturana y Varela, 1987; Neimeyer, 1993). Sus diferencias con la psicología cognitiva tradicional han originado el primer gran debate conceptual en el campo de la psicología, debate referido a si es posible trazar una línea divisoria significativa entre las terapias cognitivas racionalistas y el contructivismo (Mahoney y Lyddon, 1988). Guidano (1987, 1991) plantea que la ciencia ha cambiado a lo largo de los últimos siglos y que las teorías cognitivas también han evolucionado. La epistemología empirista que es la ciencia misma plantea que todos vivimos una realidad objetiva, y que ésta existe independientemente de nuestra percepción, de manera que es una realidad única y la misma para todos, donde el conocimiento es sólo una representación de esa realidad. El cambio epistemológico se ha dado en relación con el observador y con lo observado. El observador ya no es un observador imparcial y neutro, sino que es activo, ya que introduce en su observación un orden que depende de su propia percepción, lo que lo hace ser un planteamiento pos-racionalista. Guidano plantea una codependencia en nuestra forma de ordenar y percibir la realidad, en función de la cual estamos construyendo una realidad a partir del observador. Maturana (1989) expone la necesidad de considerar las condiciones experienciales del observador. El pos-racionalismo considera y define el conocimiento como algo biológico y no como algo filosófico o metafísico. Desde esta perspectiva, el conocimimiento no es privativo del ser humano, sino de cualquier organismo, y por tanto está dentro del ámbito de estudio de las ciencias naturales. Guidano (1991) argumenta que si el conocimiento pertenece a cualquier forma de vida, no proviene del exterior, sino que es la manera por la cual el organismo instaura sus relaciones con lo externo, considerando la función de adaptarse para poder sobrevivir: “Ningún organismo está interesado en saber si su conocimiento corresponde a la verdad o no, no es algo importante para su supervivencia”, afirma. De ahí que el conocimiento sea un proceso de autoestablecimiento del organismo que toma en cuenta el ambiente externo en el cual se desarrolla, siendo dicho establecimiento dependiente de las exigencias del organismo más que del medio externo. Ello coloca al ser humano como un ser activo frente al ambiente, de modo que no sólo está respondiendo, sino que además está transformando la realidad. Por consiguiente, el conocimiento no surge del exterior, sino que se genera internamente. Para Guidano (1991) el conocimiento va de lo interno hacia lo externo; pertenece en primera instancia al organismo y emerge a partir de las exigencias 37 LibrosEnRed

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propias, muchas de las cuales están determinadas genéticamente. Trasformar la realidad tiene como objetivo la adaptación del sí mismo, por lo que si el conocimiento de todo organismo es autoestablecido, la existencia de una realidad externa única para todos se rechaza. Cada punto de vista no puede ser reducido a otro y nunca será exhaustivo. La actividad del observador es parte integral de lo que está siendo observado, entra a ser parte constituyente de lo que observa. Heman (2003) plantea que en todo ejercicio de percepción, ésta se acompaña en todo momento de un conocimiento; no hay percepciones puras. Cada vez que percibimos algo, debemos estar conscientes de que somos nosotros los que percibimos y que este proceso se ve matizado por nuestra historia, nuestro desarrollo, nuestras experiencias, nuestra cultura, nuestra educación. Según Maturana (1989) “todo lo dicho es dicho por un observador a otro observador, que puede ser él mismo, y el observador es un ser humano”, lo que lleva a una experiencia intrasubjetiva que implica una realidad afectiva y una de conocimiento. Otra dimensión que tiene la posibilidad de referirse al sí mismo es la explicación de la experiencia que se hace a través del lenguaje. Maturana señala que la diferencia entre ilusión y percepción en la experiencia inmediata se hace a través del lenguaje. Guidano entiende por experiencia inmediata la continua modulación de tonalidades emotivas, que son las que inmediatamente nos dan a cada uno de nosotros la información directa, tácita, de quién es uno y cómo se siente uno frente a la realidad externa, sin tener que interpretarla. Otra dimensión es el conocimiento como proceso del pensamiento, de proposiciones lógicas, de razonamiento analítico. El conocimiento tácito es el que no requiere palabras, lenguaje ni pensamientos, es el conocimiento que uno tiene inmediatamente porque siente algo; el conocimiento que dan las emociones, las sensaciones, las disposiciones corporales; es la vivencia. Los enfoques constructivistas conceden una creciente importancia a los factores biológicos y sociales en la etiología, mantenimiento y tratamiento de los trastornos psicológicos. Los biólogos Maturana y Varela (1987) han identificado las influencias aportadas por la teoría de los sistemas y de las terapias familiares; ellos han adoptado el significado de la teoría del vínculo de John Bowlby para explicar el desarrollo de la psicopatología, así como la significación que las realidades sociales tienen en este ámbito. Un aporte teórico sorprendente dentro de la psicoterapia cognitiva ha sido el reconocimiento, relativamente reciente, de la importancia y el papel que desempeñan los procesos inconscientes dentro de la experiencia humana. Algunos cognoscitivistas están de acuerdo en que los “pensamientos auto38 LibrosEnRed

1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual

máticos”, de los que muchas veces no se es consciente, son muestra de ello; o el hablar de esquemas considerados como procesos abstractos. Asimismo, otros consideran que los procesos tácitos son fundamentales en toda actividad epistemológica (o de conocimiento) y que son procesos inconscientes. En la actualidad, ningún cognoscitivista considera viable la idea de que toda (o casi toda) cognición sea consciente y, por tanto, susceptible de comunicación, por lo que los procesos tácitos son considerados como un principio básico de lo cognitivo; ejemplo de procesos inconscientes son el establecimiento (la “auto-organización”) y los “procesos centrales de ordenación”. Las psicoterapias cognitivas contemporáneas ya no pueden centrarse únicamente en las creencias desadaptativas o en los procesos molares de cogniciones disfuncionales. El profesional de la psicoterapia ya no puede limitar su ejercicio a la ontología (teorías de la realidad y de la existencia) y a la epistemología (teorías del conocimiento e inherentemente del sujeto cognoscente), también tendrá que considerar las discontinuidades fenomenológicas y organizacionales de la identidad. El self y sus complejidades constituyen una parte de las preocupaciones centrales de la terapia cognitiva (Guidano, 1991). Los constructivistas han modificado la validez entre la cognición y la emoción. La emoción ya no es un poderoso factor para crear problemas. Los procesos afectivos ya no son los culpables ni los causantes de las disfunciones psicológicas; son la expresión dinámica de los mismos procesos de organización o desorganización que definen el desarrollo de los autosistemas (Greenberg y Safran, 1982; Guidano, 1987, 1991; Mahoney, 1991, 1995), a menos que estemos frente a una alteración bioquímica, donde la emoción consecuente genera alteraciones cognitivas, conductuales y emocionales posteriores. Según lo que se ha reseñado, estamos de acuerdo con Codol (1993) en que al hablar de lo cognitivo deberíamos referirnos a “las ciencias de lo cognitivo” pues nos estamos refiriendo a muchas ciencias de la cognición, en las que intervienen los sistemas biofísicos, sociales, técnicos y formales; esto es, toda una serie de sistemas que conducen a la construcción de representaciones y a la elaboración de conocimiento, y no únicamente el sistema psíquico. La metateoría constructivista parte de las siguientes posiciones: 1. Adopta una visión más proactiva (vs reactiva y representacional) de la cognición y el organismo. 2. Destaca la esencia tácita (inconsciente) de los procesos de ordenación y clasificación.

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3. Promueve un complejo modelo de sistemas en el que el pensamiento, el sentimiento y la conducta son expresiones interdependientes de las interacciones resultantes a lo largo de la vida entre el ser y los sistemas (fundamentalmente sociales).

CONCLUSIONES En resumen, los principales avances conceptuales de la psicoterapia cognitiva en las últimas décadas son: 1. La diferenciación entre las teorías racionalistas y constructivistas respecto de la cognición. 2. El reconocimiento de los aspectos sociales, biológicos y personales. 3. Una nueva valoración de los procesos inconscientes. 4. Una mayor atención a los sistemas individuales y sociales. 5. La contribución de las psicoterapias cognitivas al movimiento de integración en psicoterapia. Para finalizar, algunas observaciones sobre la aplicación de los principios de la terapia cognitivo-conductual a la práctica psicoterapéutica: 1. Está basada en una ciencia cognitiva, en las teorías cognitivas, en la psicología cognitiva, que son el marco teórico, por lo que la formulación de los problemas de los pacientes se hace en términos cognitivos: a. La actividad cognitiva afecta nuestros comportamientos. b. La actividad cognitiva puede ser estudiada y modificada. c. La modificación de la actividad cognitiva puede modificar los comportamientos. 2. Necesita establecer y mantener una alianza terapéutica. 3. Es un procedimiento activo, colaborativo, participativo y directivo. 4. Es una terapia enfocada y orientada al logro de las metas. 5. Destaca el presente, el aquí y ahora. 6. Es educativa; enseña al paciente a ser su propio análisis para: d. Focalizar el conocimiento de sus propias pautas de pensamiento. e. Reconocer la relación entre ciertos sentimientos, los pensamientos autodestructivos y la conducta. 40 LibrosEnRed

1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual

f. Examinar algunos pensamientos o creencias no objetivas. g. Sustituir las creencias erróneas por ideas más apropiadas para el logro de su bienestar. h. Cambiar gradualmente las suposiciones fundamentales que subyacen al desarrollo de trastornos disfuncionales. 7. Es de tiempo limitado. 8. Las sesiones son estructuradas. 9. Enseña a los pacientes a identificar cómo están respondiendo a sus pensamientos disfuncionales. 10. Usa una variedad de técnicas cognitivas, emotivas y conductuales para el cambio del pensamiento disfuncional, de las emociones desadaptativas y de la conducta disruptiva.

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CAPÍTULO 2

PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO II Mtro. Juan de la Cruz Sánchez Sánchez

INTRODUCCIÓN El presente capítulo tiene como objetivo dar a conocer algunos de los principales estudios e investigaciones que se han realizado en México –en instituciones de salud tanto públicas como privadas– sobre la aplicación de intervenciones psicológicas con enfoque cognitivo-conductual en pacientes que presentan Diabetes Mellitus tipo II. Primero se mencionan los fundamentos teóricos que sostiene la terapia cognitivo-conductual; luego se describe la metodología de evaluación y diagnóstico realizada con pacientes diabéticos, y se exponen los instrumentos y escalas psicológicas validadas y estandarizadas con población mexicana para corroborar o ampliar un psicodiagnóstico; en tercer lugar, se indican los estudios e investigaciones que han aplicado la terapia cognitivo-conductual como estrategia de intervención y las propuestas que están en proceso de aplicación; y por último, algunas conclusiones y propuestas para futuras investigaciones. La inquietud de escribir un capítulo sobre los padecimientos crónico-degenerativos, como es la Diabetes Mellitus, bajo un enfoque psicoterapéutico sustentado en la aproximación cognitivo-conductual, obedece a la necesidad imperante de dar alternativas viables y eficaces de tipo psicológico como propuestas de intervención en el campo de la salud en diferentes padecimientos y que actualmente se requieren como medidas de prevención primaria, es decir, como tratamiento complementario al manejo médico. Es importante subrayar que en el campo clínico de la salud el concepto de salud-enfermedad ha sido visualizado bajo la óptica del modelo médico, que considera y brinda mayor importancia al aspecto físico y fisiológico que al aspecto emocional, cognitivo y conductual del paciente. Por ello, el abordaje psicosocial de las enfermedades o padecimientos físicos permite dar una visión integral y multidisciplinaria y, como consecuencia, generar una apertura para que la intervención psicológica sea un espacio relevante que contribuya al tratamiento de los aspectos psicoemocionales de los pacientes a través de intervenciones específicas como la psicoterapia cognitivo-conductual. 49 LibrosEnRed

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Hablar de la Diabetes Mellitus es hacer mención de una de las enfermedades crónico-degenerativas más frecuentes en México; los sistemas de salud de instituciones públicas y privadas están siendo rebasadas por el padecimiento, ya que no alcanzan a cubrir la demanda de atención, y desde hace varios decenios éste ocupa los primeros lugares en las estadísticas de mortalidad general en nuestro país (Funsalud, 2002). Los tratamientos médicos han sido la prioridad como medida de prevención y abordaje de esta enfermedad, pues el campo de la psicología de la salud en México es muy reciente. No obstante, se han generado o algunos estudios e investigaciones para el tratamiento de las diferentes enfermedades y padecimientos crónico-degenerativos, dentro de los cuales la psicoterapia cognitivo-conductual empieza a tomar importancia y a ser reconocida en el campo de la salud como una propuesta de intervención psicológica que ha permitido demostrar la eficiencia en el tratamiento con pacientes diabéticos y que es ya un modelo de intervención. Este capítulo describe la forma de abordar los programas de tratamiento psicológicos y los resultados que hasta la fecha se han obtenido con pacientes diabéticos en México.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL La psicoterapia cognitivo-conductual ha sido una de las aproximaciones terapéuticas de mayor crecimiento y popularidad en los años recientes, por ejemplo en Estados Unidos, España, Italia y Argentina. En México, este modelo de intervención ha ido cobrando importancia en los últimos cuatro decenios del siglo XX y los primeros años del siglo XXI. La terapia cognitivo-conductual se ha ido conformando a través del análisis de destacados profesionales; entre ellos, Albert Ellis (1962), con la Terapia Racional Emotiva (TRE), ha sido uno de los fundadores o creadores de los principios de la terapia cognitiva y ha favorecido el desarrollo de lo que se conoce como “terapia cognitivo-conductual”. La terapia racional emotiva-conductual sostiene que los individuos adoptan esquemas o formas de razonamiento y poseen control sobre pensamientos, acciones y conductas en este proceso de interacción, donde se pretende conocer el contenido específico de las cogniciones y creencias del paciente. Este modelo enseña a los pacientes a identificar e informar sobre sus disfunciones cognitivas (cómo ocurren, cuándo se presentan y el impacto que tienen en sus sentimientos). Los terapeutas formados bajo este esquema (TRE) trabajan para persuadir a los pacientes de que sus creencias son irracionales, y les ofrecen enseñarles una filosofía de vida más adaptativa. 50 LibrosEnRed

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El modelo cognitivo-conductual propuesto por Beck y Ellis puede entenderse como un método colaborativo, partiendo del supuesto de que la gente o el paciente cambia su manera de pensar más rápidamente si la razón del cambio proviene de su propia introspección. En la terapia cognitivo-conductual la relación de colaboración entre el terapeuta y el paciente ofrece un marco en el que el paciente aprende los procesos de identificación y evaluación de los pensamientos disfuncionales; el objetivo de este modelo es cambiar creencias disfuncionales y enseñar al paciente a utilizar los métodos para evaluar en el futuro otras creencias. La terapia cognitiva también es un modelo de tratamiento de la depresión (Beck 1970-1976), así como de otros trastornos de la personalidad (ansiedad). Beck es considerado la piedra angular de la terapia cognitiva, ha contribuido al tratamiento de la depresión (1970-1976), destacó el desarrollo de conceptos para el tratamiento de pacientes suicidas y la desesperanza; creó una serie de escalas para la evaluación de la depresión y la tendencia al suicidio, por ejemplo: el inventario de la depresión (Beck y cols., 1961); la escala de ideas suicidas, (Beck Kavaes y cols., 1979); la escala de intentos suicidas; y la escala de la desesperanza (Beck Weiman y cols., 1979). Otro aporte a la terapia cognitivo-conductual ha sido el estudio de las conductas contemporáneas por Alberto Bandura (1977). Con el concepto de terapia de aprendizaje social, introduce nuevos patrones de conducta (aprendizaje de observancia), contribuye al modelo cognitivo y orienta al modelamiento participativo. Esta teoría dio un giro a la terapia de la conducta hacia el ambiente cognitivo de la conducta. George A. Kelly (1955) también ha contribuido y desarrollado un modelo de constructos personales y creencias asociadas al cambio de conducta; define un constructo como la forma en que el individuo constituye o interpreta el mundo; su interés se centra en observar cómo la persona estructura y da significado a esos constructos particulares. En el plano de las emociones, la contribución a la terapia cognitivo-conductual ha sido de Richard Lazaruz (1966), quien propuso que el cambio en la cognición era provocado por la emoción, la que provocaba también un cambio de conducta. Los aportes de diferentes autores, tanto conductuales como cognitivos, han permitido que la aproximación cognitivo-conductual se fortalezca como estrategia de intervención psicoterapéutica. Es por ello que dentro del campo de la psicología de la salud es cada vez más aceptada la terapia cognitivoconductual como intervención eficaz para el manejo de las enfermedades crónico-degenerativas como la Diabetes Mellitus. 51 LibrosEnRed

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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO La evaluación y diagnóstico del paciente con Diabetes Mellitus tipo II se realiza bajo la perspectiva médica; el proceso de evaluación se lleva acabo a través de una historia clínica completa y minuciosa: se exploran aspectos significativos de híper o hipoglucemia, se realiza un examen oftalmológico, una evaluación de peso, una exploración neurológica (sensibilidad, fuerza muscular), una revisión de los pies, exploración de neuropatías, etc. Esta evaluación permite tener un diagnóstico medico-clínico que en muchos de los casos, al serle comunicado al paciente, provoca una actitud negativa o de resistencia para aceptar el padecimiento. En muchos pacientes, el diagnóstico clínico de Diabetes Mellitus puede ser el punto de partida para la aceptación de problemas conductuales, emocionales y cognitivos, así como reacciones de negación e incredulidad, actitudes de ira y enojo, ocultamiento o evasión. Algunos pacientes ocultan el padecimiento y tratan de dominar y controlar las emociones, los conflictos, o reaccionan con actitudes regresivas; otros tratan de aprender todo lo relacionado con aspectos médicos, fisiológicos y psicológicos de la enfermedad con el objeto de aminorar la ansiedad y la depresión, familiarizándose con datos y pronóstico de su padecimiento. Los factores psicosociales en la personalidad del paciente con diabetes mellitus son determinantes para la aceptación y/o negación de su enfermedad, y sobre todo para cómo enfrentarla; algunos pacientes perciben su padecimiento como castigo infringido que puede tener un efecto negativo en la autoestima, así como en su economía, en sus relaciones interpersonales y en la dinámica familiar, rompiendo en muchos casos el equilibrio y estabilidad familiar y social (Gil Roalaes-Nieto, 1999). Los trastornos emocionales en el paciente diabético pueden desencadenar inestabilidad en su ámbito cognitivo-emocional-conductual y repercutir en un inadecuado control metabólico (Lustman, 1992, citado en Pérez Álvarez, 2003). Los estudios que se han realizado respecto del manejo emocional tienen que ver con el estrés. Pérez (2003) refiere que las situaciones estresantes pueden afectar el control metabólico alterando los niveles de glucosa en sangre por medio de la actuación de las llamadas hormonas de estrés, por lo que éste puede causar efectos perjudiciales sobre la diabetes, por la elevación de los niveles de glucosa en sangre o la obstaculización del metabolismo de la glucosa a través de la influencia del sistema nervioso autónomo, y de las hormonas del estrés sobre el páncreas, el hígado y los tejidos periféricos. 52 LibrosEnRed

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Otros factores de importancia son la presencia de conflictos familiares, de pareja, las relaciones interpersonales o profesionales conflictivas que pueden influir de manera determinante en el proceso metabólico. Los procesos de evaluación y diagnóstico psicológicos en pacientes con Diabetes Mellitus son muy escasos y limitados. Sin embargo, es importante considerar que los estados emocionales y cognitivos determinan el deterioro o estabilidad de paciente (por ejemplo, como ya se mencionó, el estrés es un factor desencadenante que altera o puede provocar cambios físicos, fisiológicos, conductuales o emocionales). Por este motivo, evaluar los cambios o alteraciones emocionales del paciente a través de instrumentos psicológicos diseñados para estos casos es un proceso que se ha limitado a la evaluación de algunos aspectos y características de personalidad, entre otros: los estados ansiógenos, la depresión, las ideas y pensamientos, las actitudes y conductas adaptativas, etc. Para ello existen algunas escalas e inventarios psicológicos que permiten evaluar rasgos, características, actitudes, conductas, emociones y pensamientos.

INSTRUMENTOS Y ESCALAS Actualmente son pocos los instrumentos psicológicos para evaluar a pacientes diabéticos estandarizados, validados y adaptados para población mexicana: entrevista clínica, Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI-2), Inventario de Ansiedad de Beck (BAI), Escala de Depresión de Beck (EDB), Medida de Calidad de Vida para Diabetes (DQOL) versión en español, Escala de Actitudes y Creencias (ABT), Registro de Pensamientos Irracionales.

ENTREVISTA CLÍNICA La entrevista es el instrumento clínico que permite explorar los aspectos personales más importantes del paciente; por este medio se logra obtener información sobre el diagnóstico del paciente, su historia, su situación actual, sus problemas psicológicos, su actitud ante el tratamiento y su motivación para el mismo. Esto permite realizar una historia clínica integral y saber cómo abordar su padecimiento emocional. Para el caso de pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus, es importante realizar las entrevistas necesarias para explorar los aspectos que más aquejan al paciente, así como los aspectos cognitivos-emocionales, y poder proponer la intervención psicoterapéutica. La entrevista siempre va a ser una herramienta fundamental como parte integral del diagnóstico clínico. 53 LibrosEnRed

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INVENTARIO MULTIFÁSICO DE PERSONALIDAD DE MINNESOTA (MMPI-2) El MMPI-2 es un instrumento de evaluación psicológica de amplio espectro (multidimensional) a través del cual es posible describir varios aspectos de la personalidad de un sujeto y determinar la presencia de disturbios o trastornos de índole emocional que suelen expresarse en su comportamiento en general, y que afectan su capacidad de ajuste. Asimismo, es capaz de diferenciar o clasificar a individuos “normales”, libres de desórdenes psicológicos, de individuos con algún trastorno o con patología (Barcelata et al, 2001). El MMPI-2 es un tets que ha sido utilizado en los diferentes campos de la psicología como instrumento de diagnóstico, que ha sido validado, estandarizado, y tiene un nivel de confiabilidad para la población mexicana. Con fines de evaluación de pacientes con Diabetes, los aspectos que más se toman en cuenta son los perfiles tanto ”normales” como psicopatológicos, en los que se pude detectar alteraciones emocionales, conductuales, formas de percibir su padecimiento, así como procesos de desadaptación, estados ansiógenos depresivos, ideas de referencia, preocupación por su enfermedad, etc. De esta manera se exploran aspectos de la personalidad que permiten corroborar un diagnóstico clínico.

INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK (BAI) El BAI es una de las escalas de autoaplicación para evaluar la sintomatología ansiosa. Fue desarrollada por Beck (1988) para evaluar específicamente la severidad de los síntomas de ansiedad de una persona. El BAI consta de 21 reactivos, cada uno de los cuales se califica en una escala de 4 puntos, en la que 0 significa “poco o nada” y 3 “severamente” del síntoma en cuestión. Las propiedades psicométricas del BAI en población mexicana fueron realizadas por Robles et al (2001), a través de traducir al español y probar el instrumento en una muestra piloto de estudiantes universitarios en un primer grupo. Posteriormente se reaplicó el análisis de congruencia interna y validez factorial del instrumento en una muestra de población abierta de 1.000 sujetos. En un tercer estudio se determinó la confiabilidad test-retest y la validez convergente del BAI con base en la correlación de éste con el Inventario de Ansiedad de Rasgo Estado (IDARE). La versión mexicana del BAI demostró una alta congruencia interna (alphas de .84 y .83 en estudiantes y adultos, respectivamente), alta confiabilidad testretest (r = 75), validez convergente adecuada; por tanto, este instrumento 54 LibrosEnRed

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se considera una medida válida de sintomatología ansiosa en población mexicana, (Robles et al, 2001) y es utilizada para evaluar los estados ansiógenos de pacientes con Diabetes Mellitus, así como los niveles de estrés que pueden tolerar.

ESCALA DE DEPRESIÓN DE BECK (EDB) La EDB es uno de los instrumentos más empleados para la evaluación de los síntomas depresivos en adolescentes y adultos (Beck y Steer, 1993). La EDB incluye 21 reactivos de síntomas de la depresión; cada uno consiste en un grupo de afirmaciones, de las cuales una tiene que ser seleccionada en relación con la forma en la que se ha sentido el paciente durante la última semana. Estas afirmaciones reflejan la severidad del malestar producido por los síntomas y se califican de 0 (“mínimo”) a 4 (“severo”). La puntuación total de la escala se obtiene sumando los 21 reactivos, y la máxima puntuación es 64. Las categorías que evalúa son: ánimo, pesimismo, sensación de fracaso, insatisfacción, sentimientos de culpa, sensación de castigo, autoaceptación, autoacusación, ideas suicidas, llanto, irritabilidad, aislamiento, indecisión, imagen corporal, rendimiento laboral, trastornos de sueño, fatiga, apetito, pérdida de peso, preocupación somática, pérdida de la libido. Los reactivos relacionados con cansancio, pérdida de peso y pérdida de apetito o de energía sexual pueden indicar tanto síntomas físicos como emocionales, los que a veces producen cambios en la hiperglucemia o complicaciones crónicas de la diabetes (Robles y García, 2001). Así, aplicar esta escala nos evidencia datos significativos de los estados anímicos, conductuales y cognitivos del paciente diabético. El estudio de validez y reproducibilidad en México fue realizado por TorresCastillo y cols. (1991), en el cual se aplicó la EDB a 96 pacientes que acudían al Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez” de la ciudad de México. Utilizando un punto de corte de 14 se encontraron datos de sensibilidad de 0.86 y una especificidad de 0.86. La versión en español de la EDB posee propiedades psicométricas adecuadas para la evaluación de síntomas depresivos en población de habla hispana debido a los diversos resultados clinimétricos obtenidos en los estudios realizados en México (Conde y cols., citado en Apiquian y Nicolini). Este instrumento de evaluación permite identificar la sintomatología de tipo depresivo en el paciente diabético; sobre todo proporciona una evaluación rápida de la gravedad del problema, que también suele po-

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ner de manifiesto algunos síntomas (por ejemplo, las ideas de suicidio) que exigen una intervención inmediata (Beck et al, 1983). Además, en el paciente diabético es posible explorar los pensamientos negativos de su enfermedad, lo cual constituye una guía natural hacia los problemas principales del paciente (por ejemplo, sus expectativas de que todo le va a salir mal, la percepción de sí mismo como un fracasado, la creencia de que es incapaz de hacer algo por sí solo, las ideas de suicidio, etc.). La EDB es una escala que permite explorar en el paciente diabético ideas irracionales y pensamientos disfuncionales tanto de su enfermedad como de su entorno social.

MEDIDA DE CALIDAD DE VIDA PARA DIABETES (DQOL) VERSIÓN EN ESPAÑOL

La Medida de Calidad de Vida para Diabetes (DQOL, por sus siglas en inglés: Diabetes Quality of Life), versión en español, es uno de los primeros instrumentos de evaluación específica de la Diabetes Mellitus. Fue desarrollado en 1988 por el grupo de investigación DCCT para evaluar la calidad de vida relacionada con los tratamientos intensivos de la enfermedad (Robles, García, 2001). El DQOL evalúa cinco dimensiones generales relacionadas directamente con la Diabetes Mellitus y su tratamiento; los rubros son: a) Satisfacción con el tratamiento; b) impacto del tratamiento; c) preocupación acerca de los efectos futuros de la diabetes; d) preocupación por aspectos sociales y vocacionales; y e) bienestar general. Los 46 reactivos del DQOL se contestan en una escala de tipo lickert de cinco puntos. La dimensión de satisfacción se evalúa de 1 (“muy satisfecho”) a 5 (“muy insatisfecho”). Las propiedades psicométricas de la versión en español de la DQOL permitieron determinar su validez y fiabilidad, procedimiento a cargo de Robles et al (2003) mediante una muestra aplicada a 152 personas con Diabetes Mellitus tipo II, de ambos sexos, con evolución mínima de un año de la enfermedad. Las subescalas y el total del DQOL mostraron adecuados índices de congruencia interna (alphas de .68 a .68); el total de las preguntas se agruparon en los cuatro factores que corresponden a las dimensiones que evalúa el instrumento. La DQOL se considera una de las medidas de evaluación de calidad de vida específica para Diabetes Mellitus más utilizada con fines clínicos y de investigación (Robles et al, 2003). 56 LibrosEnRed

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ESCALA DE ACTITUDES Y CREENCIAS (ABT) La Escala de Actitudes y Creencias se validó y estandarizó en España por Caballo et al (1996), también en población costarricense (González, 1996), donde se realizó un análisis factorial de la escala con una muestra de sujetos universitarios y se encontraron 10 factores que explicaban 63% de la varianza. Los aspectos que conforman la prueba son: a) baja tolerancia a la frustración, b) condenación, c) exigencia I, d) exigencia por comodidad, e) éxito, f) exigencia II, g) comodidad, h) tremendismo por éxito, i) condenación II, y j) aprobación. Este inventario se aplica para explorar distintas actitudes o creencias que los pacientes mantienen como modelos o esquemas mentales, y permite identificar las ideas irracionales y creencias disfuncionales. En el caso de pacientes con Diabetes Mellitus se aplica para detectar las ideas y creencias irracionales que tienen respecto de su padecimiento y los pensamientos disfuncionales que éstas pueden presentar, logrando identificar con este instrumento la forma de pensar.

REGISTRO DE PENSAMIENTOS IRRACIONALES Los registros escritos suelen ayudar al paciente a examinar sus pensamientos y sentimientos con mayor objetividad, a la vez que facilitan el recuerdo de los acontecimientos importantes. En consecuencia, se debe sugerir a los pacientes algún tipo de material escrito como modo de registrar e identificar sus propios pensamientos. El registro diario de pensamientos distorsionados es una estrategia que se utiliza como parte integral de la terapia cognitiva. La técnica consiste en que el paciente registre las situaciones que anteceden a las emociones desagradables junto con éstas y los pensamientos. La tarea ayuda al paciente a aprender a autocontrolar los efectos, a identificar las emociones correctamente y a detectar los pensamientos automáticos y la relación que éstos tienen con sus emociones (Aron et al, 1983). Como parte del proceso de evaluación, esta técnica se utiliza con pacientes diabéticos pues permite detectar y registrar objetivamente tanto sus pensamientos como sus emociones, lo que hace posible trabajar de modo conjunto con el paciente los efectos negativos que pueda provocar su particular manera de percibir su realidad. Tanto la entrevista clínica como las escalas e inventarios que se han descrito son herramientas psicológicas que permiten obtener un diagnóstico clínico

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del paciente diabético, explorar algunos aspectos emocionales, cognitivos y conductuales para diseñar un plan de tratamiento bajo el enfoque cognitivo-conductual.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO II El tratamiento médico para el manejo y mejoría de la Diabetes Mellitus es el control glucémico dirigido a prevenir y/o retardar la progresión de las complicaciones crónicas de esta enfermedad por medio de fármacos (como la insulina), aunado a dietas y ejercicio físico, que son la base para lograr concentraciones de glucemia significativamente bajas. Se ha demostrado que un buen control glucémico puede evitar o retardar las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes con Diabetes Mellitus; además de evitar el deterioro tanto físico como emocional. El control glucémico en estos pacientes puede lograrse con diversas estrategias que incuyen: dieta, ejercicios, medicamentos de administración oral e insulina. La dieta, útil para controlar los niveles de grasas y lípidos en sangre que con frecuencia son muy elevados en las personas con Diabetes, consiste en balancear de modo correcto los alimentos y nutrientes necesarios para mantener un buen estado de salud y controlar los niveles de glucemia. El ejercicio físico es una forma complementaria y benéfica para todos, sean o no diabéticos, sirve para aumentar el tono y la fuerza de los músculos, ejercita el corazón, aumenta la capacidad pulmonar y ayuda a conservar el peso corporal ideal. El ejercicio es fundamental para el tratamiento de la Diabetes debido a sus beneficios sobre el metabolismo de la glucosa. En el caso del paciente diabético, hacer ejercicio le permite utilizar y asimilar mejor la insulina para disminuir la concentración de azúcar en sangre y depender de dosis menores de insulina o de medicamentos por vía oral. La educación para la salud es otro aspecto importante, pues contribuye a que el paciente conozca las características básicas de la enfermedad, se mantenga enterado de los riesgos que implica el descontrol y de los beneficios que conlleva el tratamiento, y comprenda los síntomas y las consecuencias de un manejo inapropiado de la dieta, el ejercicio y los medicamentos. Por esta vía también puede enterarse de los mitos en la terapéutica de la enfermedad. Si el paciente conoce todos estos aspectos, estará más preparado para convivir con su padecimiento y podrá manejar de manera adecuada su enfermedad. 58 LibrosEnRed

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La educación es importante en el proceso de la terapia porque constituye un espacio adecuado para enseñar al paciente: cómo seleccionar los alimentos, cómo prepararlos, los planes de nutrición diaria y la composición de sus nutrientes, así como un espacio de capacitación para el desarrollo de los ejercicios físicos de calentamiento y la actividad física prescrita. Sin embargo, el tratamiento médico, el manejo nutricional, el ejercicio y la educación no son las únicas alternativas para el tratamiento del paciente diabético. Actualmente la psicología de la salud ha incorporado una serie de estrategias e intervenciones psicológicas para el tratamiento de las enfermedades crónico-degenerativas (entre ellas, además de la Diabetes, el cáncer, la hipertensión, las enfermedades terminales, etc.). Por supuesto, las intervenciones terapéuticas varían dependiendo del enfoque o corriente psicológica; no obstante, cabe recalcar que como alternativa de intervención psicológica, sobre todo en pacientes que presentan diagnóstico de Diabetes Mellitus, el enfoque de la psicoterapia cognitivo-conductual ha tenido una aceptación cada vez mayor. Como modelo de psicoterapia, la intervención cognitivo-conductual ha demostrado ser muy efectiva para ayudar a los pacientes a realizar cambios importantes en su forma de percibir, pensar, sentir y actuar, logrando por su intermedio una concepción diferente de sí mismos, de su enfermedad y de su entorno social. Las intervenciones psicológicas en pacientes diabéticos tipo II surgieron en un período relativamente reciente, con la aparición de la psicología de la salud en los años ’80, sobre todo en Estados Unidos, España, Brasil y Argentina, países que han llevado a cabo investigaciones y en los que se han desarrollado programas de intervención psicológica con aproximación cognitivo-conductual cuyo enfoque se ha orientado principalmente a aumentar la adherencia al tratamiento, disminuir el peso corporal, controlar y mejorar la vigilancia de glucosa en sangre, disminuir el estrés y los síntomas de ansiedad o depresión, etc. En cuanto a las técnicas y estrategias psicoterapéuticas empleadas, éstas han sido fundamentalmente de tipo cognitivo-conductual: autocontrol, entrenamiento en habilidades para desarrollar nuevas conductas, autovigilancia, programas psicoeducativos, educación en el manejo de dietas, ejercicio físico, técnicas de relajación y visualización, reestructuración cognitiva, debate, diálogo socrático, etc. En México, los primeros intentos de intervención psicoterapéuticos con enfoque cognitivo-conductual han sido muy recientes y escasos, especialmente en pacientes que presentan Diabetes Mellitus. Los estudios e investigaciones que han utilizado y aplicado programas conductuales y cognitivos son los de la maestra Laura Díaz Nieto (1996), 59 LibrosEnRed

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quien diseñó un programa psicoeducativo con enfoque conductual, utilizó técnicas de autocontrol y automonitoreo como estrategias para el control de la glucemia y el autocuidado de la dieta. Asimismo, permitió la adherencia al tratamiento y utilizó la relajación muscular progresiva de Jacobson como medida terapéutica para el manejo del estrés y estados ansiógenos. El objetivo de este programa de intervención psicológica, implementado en una institución oficial, fue controlar los niveles de glucemia en pacientes diabéticos no insulino-dependientes tipo II. Los resultados demostraron que el autocontrol y la relajación, como técnicas conductuales aplicadas en el tratamiento de esta enfermedad, tienen un impacto positivo en la disminución de los niveles de glucemia de los pacientes, quienes además aprendieron a monitorear y tener mayores autocuidados en el manejo de la dieta y el ejercicio físico. Algunas técnicas conductuales (autocontrol, relajación muscular, entrenamiento en habilidades sociales, etc.) permiten que el paciente diabético aprenda y se entrene en el manejo de su autorregistro de glucemia, así como el autocuidado. En otro estudio que aplicó una intervención psicológica de corte cognitivo-conductual en pacientes diabéticos tipo II (Hernández, 2001; Murguia Pérez, 2001) el objetivo fue medir los niveles de adherencia terapéutica para que el paciente lograra el autocuidado de la salud. Las técnicas que se emplearon fueron en primera instancia los talleres psicoeducativos en grupos pequeños, donde se implementaron técnicas de autorregistro y autovigilancia para el registro y control de la glucosa. Este tipo de talleres está diseñado para el autocuidado de la salud. En ellos se capacita a los pacientes para que aprendan a manejar por sí solos el medicamento, su alimentación (control dietético), logren automonitorear su glucosa y puedan practicar ejercicio físico. Estas actividades permiten que el paciente desempeñe un papel más activo en el autocuidado de su salud tanto física como mental. Investigaciones más recientes con pacientes diabéticos tipo II que se han enfocado a mejorar la calidad de vida son los estudios de la doctora Rebeca Robles (2001), quien diseñó un manual de terapia psicológica que contempla una serie de estrategias y técnicas basadas en la psicoterapia cognitivo-conductual. Este programa de intervención presenta una serie de estrategias para que las personas con Diabetes Mellitus tipo II adquieran las habilidades y conocimientos necesarios para el cuidado de su enfermedad y aprendan a resolver problemas emocionales (depresión, ansiedad, enojo,

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culpa o vergüenza) para manejar mejor el estrés y, sobre todo, para mejorar la calidad de vida de pacientes con enfermedades crónicas. Este procedimiento de intervención psicológica se divide en tres fases o momentos: 

Primera fase. Se enseña al paciente conceptos básicos de la terapia cognitivo-conductual, así como la sintomatología de la Diabetes Mellitus, su clasificación y tratamiento.

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Segunda fase o intermedia. Los participantes aprenden a identificar y modificar las ideas, creencias, pensamientos y percepciones que los conducen a sentir malestar emocional y físico y a tener conductas disfuncionales o inadecuadas que deterioran su calidad de vida.

 Tercera fase. Se realiza una revisión de las metas alcanzadas con la terapia y se establecen sesiones de seguimiento y evaluaciones posteriores. Para llevar a cabo esta intervención psicoterapéutica, la doctora Robles aplicó una serie de instrumentos y escalas de evaluación ex profeso para pacientes diabéticos tipo II, una de las cuales es la DQLO (Robles, 2002). Por otra parte, el programa utilizó técnicas tanto de tipo conductual como cognitivas; la metodología se basó en sesiones grupales conformadas por 10 a 12 pacientes, donde las técnicas psicoeducativas fueron parte fundamental y la información proporcionada a los pacientes acerca del padecimiento fue determinante. Posteriormente recibieron entrenamiento para aprender a manejar el automonitoreo y el autorreforzamiento de su glucemia. Robles aplicó además técnicas cognitivas, entre ellas: reestructuración cognitiva, visualización, autoverbalizacion positiva, registro de pensamientos irracionales, relajación y manejo de emociones como el enojo, la ansiedad y estados depresivos. Otras investigaciones en proceso son las que actualmente se realizan en el estado de Hidalgo, donde desde el año 2001 funciona un modelo de atención médica para el paciente diabético tipo II. Este modelo incluye un programa estatal de Diabetes, cuyo objetivo es crear 22 clínicas especializadas para tratar a los pacientes diagnosticados, reforzar la detección en la población de alto riesgo y prevenir o reducir la aparición de la enfermedad en personas con intolerancia a la glucosa (Rodríguez Saldaña, 2001). Dentro de este modelo, cada clínica cuenta con un médico entrenado en el manejo del paciente diabético, una trabajadora social y un educador en Diabetes, quien implementa el programa de educación. El programa se inicia con actividades de psicoeducación basadas en el programa del manejo de la Diabetes por etapas:

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 Primera etapa. Se implementa una clínica donde se capacita a un médico y una trabajadora social para brindar atención médica a pacientes diagnosticados previamente con Diabetes Mellitus. La capacitación orienta a los profesionales a atender al paciente con calidez, dedicando el tiempo necesario (de 30 a 45 minutos por consulta) y haciendo hincapié en la calidad y no en la cantidad.  Segunda etapa. El médico realiza una evaluación minuciosa a través de una historia clínica como primer acercamiento diagnóstico; aunado a ello solicita estudios de laboratorio, conformando un expediente por cada paciente. La atención se lleva a cabo a través de la consulta externa, lo cual permite clasificar a los pacientes con Diabetes Mellitus tipo I y tipo II, y llevar un seguimiento tanto de manera individual como en la terapia grupal.  Tercera etapa. Una vez que el paciente ha recibido atención medica, se le brinda tratamiento farmacológico en caso de necesitarlo. Los pacientes que no reciben medicación se canalizan a tratamiento psicológico individual y grupal.  Cuarta etapa. Se proporciona a cada paciente información sobre el programa de educación para la salud, tarea a cargo del educador en Diabetes, quien a través de sesiones semanales –con diferente temática relacionada con el padecimiento del paciente– le enseña técnicas de ejercicio físico y le proporciona información acerca del manejo nutricional de su alimentación. A los pacientes que presentan algún trastorno de personalidad o alteración emocional se les brinda atención individualizada con terapia psicológica.

INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA Y DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA Asociado al programa educativo, se presenta una propuesta de intervención psicoterapéutica con enfoque cognitivo-conductual (Sánchez, 2004) destinada al manejo y la atención integral del paciente. Se consideran aquí los aspectos psicológicos del paciente diabético, teniendo en cuenta fundamentalmente las emociones, la forma de percibir su padecimiento, los pensamientos en torno a su situación y el comportamiento ante su enfermedad. La intervención psicoterapéutica con la que se trabaja es la aplicación de un programa de terapia cognitivo-emotiva-conductual, que consiste en evaluar los aspectos emocionales cognitivos y conductuales a través de algunas escalas e instrumentos psicológicos para identificar los estados de ansie62 LibrosEnRed

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dad, estrés, depresión, creencias, ideas y actitudes. Posteriormente se lleva a cabo una selección y clasificación de los pacientes que requieren atención individual y de los que pueden participar en psicoterapia de grupo. Principalmente se selecciona a los pacientes con diagnóstico de Diabetes tipo II. Las técnicas que se utilizan son: la reestructuración cognitiva, el diálogo socrático y el debate. Con la autoverbalización positiva se pretende que el paciente pueda manejar las creencias y pensamientos irracionales de su padecimiento y elimine los mitos y creencias de los medicamentos. Los cambios que se generan con la terapia cognitiva permiten, por ejemplo, que el paciente pueda tener creencias y pensamientos más funcionales, adaptativos y racionales.

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA Consiste en ayudar al paciente a tomar conciencia de que sus autoafirmaciones respecto de sí mismo en ocasiones son erróneas; por tanto, el paciente aprende a modificar y a cambiar sus creencias básicas, sus expectativas y las formas erradas de interpretar sus capacidades y desempeño. La reestructuración cognitiva permite que el paciente pueda modificar algunas creencias equivocadas, ante las que se buscan nuevas explicaciones para que las sustituyan. En lo referente a las autoafirmaciones negativas se utiliza el debate. (Kendall, 2002).

DEBATE La técnica del debate o cuestionamiento tiene como propósito enseñar al paciente a utilizar el método científico para el análisis de su pensamiento irracional una vez que ha diferenciado las ideas racionales de las irracionales. Lo esencial del debate es cuestionar las ideas irracionales. Por este medio se analiza el sistema de creencias irracionales del paciente y puede ser de naturaleza cognitiva, conductual o mediante la imaginación. En el debate o cuestionamiento se enseña a los pacientes a enfrentar sus filosofías irracionales y se les pide que examinen parte por parte sus ideas, para que vean si tienen sentido y si son útiles. El cuestionamiento es un proceso lógico y empírico que ayuda al paciente a detenerse y pensar, y su objetivo básico es brindarle herramientas para internalizar una nueva filosofía. El debate se compone de dos estrategias básicas de ayuda al paciente: a) que examine y cuestione la forma de pensar que tiene en ese momento, y b) desarrolle nuevos y más funcionales modos de pensar. 63 LibrosEnRed

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El debate permite al paciente desarrollar la habilidad de pensar de forma científica, reuniendo evidencias empíricas para corroborar sus hipótesis (Lega et al, 1996).

DIÁLOGO SOCRÁTICO Como técnica cognitiva, el diálogo socrático se utiliza para perseguir dos objetivos principales: la toma de conciencia de la naturaleza de los esquemas y el distanciamiento crítico de las convivencias problemáticas. Él diálogo socrático dirigido a la toma de conciencia de un esquema se desarrolla en dos momentos: 1) el terapeuta dirige al paciente hacia el reconocimiento puntual de las representaciones aparecidas en los episodios concretos en los que se manifestó el desorden; y 2) el terapeuta invita al paciente a buscar los elementos comunes en las represtaciones aparecidas en los diversos episodios en los que se manifestó el desorden. La primera parte del proceso (la identificación cuidadosa de los pensamientos, imágenes y emociones) resulta a menudo la más difícil, y aquí es donde se manifiestan principalmente los aspectos irónicos e ingenuos a la vez del estilo socrático (Semerari, 2002). Los estados ansiógenos, el manejo del estrés y los estados depresivos se trabajan con técnicas de respiración profunda, visualización, relajación muscular progresiva, autocontrol y automonitoreo, lo que al mismo tiempo permite el control de los niveles de la glucemia.

L A RELAJACIÓN PROGRESIVA El entrenamiento en relajación muscular progresiva es una técnica que enseña al paciente a relajar de manera progresiva y pausada todos los músculos de su cuerpo. En la relajación se utiliza la inducción a través de tensar y relajar paulatinamente y de manera sistemática cada uno de los músculos del cuerpo hasta llegar a un momento de relajación total. El entrenamiento es útil para disminuir la ansiedad.

AUTOCONTROL Es una técnica conductual que brinda al paciente la posibilidad de registrar de manera detallada una conducta o una serie de conductas especificas, y el solo hecho de registrar el propio comportamiento es reactivo en la medida que produce cambios en la frecuencia del mismo. Así, el individuo va 64 LibrosEnRed

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recopilando información acerca de sus propios actos; estos datos pueden informar sobre el mismo acto que está siendo observado. Las técnicas de autocontrol y autorregistro son métodos de autorregulación originados en los estudios de Kanfer en la década del ‘60; son modelos de autorregulación que incluyen: automonitoreo, autorregistro, autoevaluación y autorreforzamiento. El concepto de automonitoreo hace referencia a la observación de la ocurrencia de una determinada conducta, cuya presencia identifica la aparición de repercusiones negativas para el paciente. El autocontrol se basa en el concepto de que una persona puede aprender a autocontolarse cuando se percata de que su estilo de comportamiento no está produciendo los resultados que desea; que el cambio implica autocontrol (Kendall, 2001).

AUTOMONITOREO Es el registro sistemático de las observaciones que el paciente hace de su propio comportamiento. Requiere de un esfuerzo diario del paciente para lograr un registro de su comportamiento significativo para que pueda ser evaluado en la terapia. Como se puede observar, estas técnicas descritas como parte de la intervención del programa de terapia permiten al paciente aprender a manejar y controlar los niveles de glucemia, así como el registro de los cambios en las conductas y actitudes emocionales. A través de las técnicas de debate, diálogo socrático, etc., se enseña al paciente a que cambie tanto su filosofía de vida como sus ideas y creencias irracionales. Con las técnicas de visualización y relajación muscular progresiva, el paciente aprende a controlar y disminuir los estados ansiógenos y el estrés que presenta. El taller psicoemocional cognitivo-conductual se lleva a cabo en sesiones grupales, que en promedio tienen una duración de dos horas y media, una vez por semana, con grupos de 15 personas. Cada uno de los pacientes que participan tiene control glucémico por su médico, acude regularmente a consulta medica y lleva control nutricional. Por tanto, el taller permite que la asistencia sea constante y regular, y que los pacientes tengan un seguimiento desde el área de trabajo social y del terapeuta. Este programa de intervención psicológica se inicia en un proyecto piloto donde se aplica la psicoterapia conductual como una aproximación de las formas de intervención eficaces en el campo de la salud. Se han descrito algunas de las intervenciones psicológicas con enfoque cognitivo-conductual que muestran un acercamiento a la forma de brindar 65 LibrosEnRed

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tratamientos psicoterapéuticos a pacientes con Diabetes Mellitus tipo II. Si bien los programas son recientes y algunos están en proceso de resultados preliminares, los intentos de intervención aquí expuestos nos dan un panorama de las investigaciones que se realizan en México.

CONCLUSIONES La psicoterapia cognitivo-conductual es una aproximación de intervención psicológica eficaz que día a día incrementa su aceptación en el campo de la salud como propuesta terapéutica. Ha permitido demostrar no sólo resultados a corto plazo en diferentes padecimientos físicos en los que antes no se tomaba en cuenta el aspecto psicológico, sino que actualmente los componentes emocionales cognitivos y conductuales son parte integral de la personalidad de los pacientes que presentan cualquier enfermedad o padecimiento. Aunque las investigaciones y estudios con intervenciones psicoterapéuticas en pacientes con Diabetes Mellitus tipo II son recientes y escasos en México, y algunos están en proceso, es posible afirmar que las propuestas que se han llevado a cabo en diferentes instituciones –públicas y privadas– permiten abrir nuevos espacios para la investigación, así como para la aplicación de la terapia cognitivo-conductual en el campo de la psicología de la salud. La experiencia de trabajar con pacientes que presentan padecimientos crónico-degenerativos como el aquí tratado permite entender que éstos no sólo tienen componentes físicos y fisiológicos, sino también emocionales, aspecto psicológico no tomado en cuenta por el modelo médico en la mayoría de los casos. Es por ello que la propuesta de programas de intervención psicológica empieza a ser aceptada en el campo de la salud. Las clínicas de Diabetes organizadas bajo el modelo cognitivo-conductual en el estado de Hidalgo son una muestra insoslayable de la importancia que tienen las intervenciones psicológicas en el campo de la salud y de la trascendencia que pueden tener en la atención de otros padecimientos.

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CAPÍTULO 3

PSICOTERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL EN EL TRASTORNO DE LA ESQUIZOFRENIA Mtro. Nicolás Hernández Lira

INTRODUCCIÓN La psicoterapia cognitivo-conductual empieza a tener auge en nuestros días: sus principios y técnicas se aplican con más frecuencia a diversas anomalías mentales, entre ellas la Esquizofrenia, que constituye un problema importante en la actualidad debido a la incapacidad que conlleva en distintas áreas de la vida de las personas que la padecen. Por ello es importante encontrar terapias que permitan, si no curar totalmente esta enfermedad, sí disminuir el impacto que ejerce sobre el sujeto. Y éste es, precisamente, el objetivo de la terapia cognitivo-conductual: disminuir los síntomas y efectos secundarios de los mismos por medio de técnicas con contenido cognitivo y consecuencias conductuales, en las que participa una filosofía de vida: “los hombres esperan todo de los dioses; no saben que son ellos mismos los autores y los dueños de su vida y su destino” (Demócrito, s. V a.C.). El presente capítulo muestra los avances de esta terapia en la Esquizofrenia y la forma de tratarla, indicando las técnicas principales y su filosofía en cuanto a disminuir la consecuencia de sus síntomas; presenta asimismo referencias actuales de algunos investigadores y el camino que van tomando las investigaciones en psicoterapia cognitivo-conductual aplicada a la Esquizofrenia. Empezaremos revisando brevemente los principios fundamentales de la psicoterapia cognitivo-conductual, para mencionar luego las principales características de la Esquizofrenia y relacionar ambos aspectos. A continuación se señalan las formas de intervención y finalmente se propone un programa de intervención, ejemplificando un caso clínico para ilustrar de manera práctica las técnicas, la forma y el planteamiento de la intervención. La psicoterapia cognitivo-conductual consiste en una serie de terapias que incorporan, en su filosofía de salud mental e intervenciones, procedimientos tanto conductuales como cognitivos; los primeros pretendiendo modificar la conducta mediante intervenciones directas, y los segundos intentando modificar esa conducta y las emociones correspondientes por medio de la modificación de la evaluación y de las pautas automáticas del pensamiento.

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La psicoterapia cognitivo-conductual se basa en el principio de aprendizaje; esto es, que un aprendizaje anterior ha llevado a una conducta determinada, siendo ésta desadaptativa para el momento y la cuestión que se vive o para el contexto en el cual se encuentra la persona. Así, se le enseña al sujeto a reaprender nuevas formas de respuesta ante la situación apremiante o a disminuir el malestar o la conducta no deseada, guiándolo hacia la adquisición de conductas más adaptativas. De esta manera, las terapias que se denominan “cognitivo-conductuales” comparten las siguientes características: 1.

Los individuos responden a las representaciones cognitivas de los acontecimientos ambientales en lugar de responder a los acontecimientos mismos.

2. El aprendizaje tiene como mediador la cognición. 3. La cognición media la emoción y la conducta (actualmente se dice que se interrelacionan la emoción, la cognición y la conducta). 4. Algunas formas de cognición pueden evaluarse y registrarse. 5. La modificación de la cognición (forma de pensar y de interpretar los acontecimientos) puede modificar la conducta y la emoción. 6. Se utilizan tanto procedimientos cognitivos como conductuales para generar cambios. (Ingram y Scout, 1990). En la psicoterapia cognitiva-conductual se considera que la variación y la adaptación se generan una vez producido el cambio cognitivo mediante una serie de intervenciones tanto cognitivas como conductuales, aunque generalmente se trata de una combinación de ambas, logrando al final un mantenimiento de la conducta por un reforzamiento cognitivo, emocional y conductual. (Lega, Caballo y Ellis, 1997). Es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado (Beck y cols. 1983), y se basa en el supuesto teórico de que la conducta y sus afectos están determinados por el modo que tiene una persona de estructurar el mundo. Basado en estos principios, las técnicas cognitivas pretenden poner a prueba lo que se ha dado en llamar “falsas creencias” (ideas erróneas, concepto fundado en el contexto, los resultados de la conducta y lo desadaptativo de las mismas para la situación que se está viviendo), enseñando al paciente a realizar las siguientes operaciones: 1. Controlar los pensamientos (cogniciones) automáticos negativos.

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3 - Psicoterapia cognitiva-conductual en el trastorno de la Esquizofrenia

2. Identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta. 3. Examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados. 4. Sustituir las cogniciones desviadas por interpretaciones más realistas. 5. Aprender a identificar y modificar las falsas creencias que lo predisponen a distorsionar sus experiencias. Esto es lo que se aplica en la Esquizofrenia; se intenta que el individuo se cuestione sus propios delirios y sus falsas creencias acerca de sus síntomas. La finalidad de la terapia cognitivo-conductual consiste en cambiar la forma de estructurar el pensamiento y mitigar las alteraciones emocionales para disminuir los efectos conductuales, los que a su vez funcionarán de reforzamiento para resolver nuevos problemas en el pensamiento, y así en un continuo. De igual forma se plantea que los productos de la disfunción no son puramente cognitivos, sino de naturaleza multidimensional, por lo que las técnicas pretenden influir en estas distintas áreas. Los principios aludidos pueden ser aplicables a la Esquizofrenia, que como se sabe presenta una serie de síntomas que van desde el aislamiento social, las disfunciones cognitivas, la disminución de expresiones afectivas y emocionales, el retardo psicomotor, etc., hasta alucinaciones e ideas delirantes y conducta extraña derivada de estos últimos. La intención es que el paciente se percate de lo irracional de sus síntomas y/o disminuya la angustia que estos le provocan, lo cual se explica en detalle más adelante. La perspectiva cognoscitiva se originó probablemente con el filósofo estoico Epicteto, quien señaló: “Los hombres son perturbados no por los acontecimientos, sino por las opiniones que se forman de ellos”. Tomando este pensamiento como base, el modelo cognitivo se fundamenta en la suposición de que las personas, en realidad, originan sus propios problemas (y también sus síntomas) por la manera en que interpretan acontecimientos y situaciones. La psicoterapia cognitivo-conductual considera los procesos mediadores –pensamientos, percepciones y autoevaluaciones– que determinan las reacciones y conductas de las personas, los analiza y los intenta cambiar a una forma más adaptativa para el momento y las circunstancias. Vale aclarar que la psicoterapia cognitivo-conductual tiene mucho de metodología científica, por cuanto los procesos cognitivos que se realizan y de los cuales se hace referencia deben de tener conductas públicamente observables (antecedentes y consecuentes), siendo definidos sin ambigüedad para poder ponerlos a prueba y modificar algo más tangente (como es 73 LibrosEnRed

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la conducta). Al individuo –en este caso el esquizofrénico– se le pregunta acerca de la conducta originada por sus pensamientos, se cuestionan sus síntomas y entonces se establece algo tangencial para cambiar algo observable: su conducta. Así, pensamiento y conducta cambian, pues para actuar diferente tiene que pensar diferente.

ANTECEDENTES DE LA ESQUIZOFRENIA La Esquizofrenia ha sido difícil de diagnosticar a lo largo de la historia, y desde que se la conoce, se ha reconocido y diferenciado de otras enfermedades por medio de sus síntomas. Sin embargo, un factor común que siempre se ha tomado en cuenta para clasificarla es el contenido del pensamiento y la conducta resultante. A continuación veremos unos ejemplos al respecto. El concepto de Esquizofrenia, aun sin ser nombrada como tal, se remonta al siglo XIX, en un caso documentado por Conolly en 1849, donde describe: “No es raro encontrar personas jóvenes que caen en un estado que se asemeja al de la melancolía, sin que se pueda comprobar que les haya sucedido algo que pudiese causar una aflicción o pesadumbre; estos jóvenes se vuelven indolentes y desempeñan sus diversas ocupaciones mecánicamente y sin interés, el intelecto, los afectos, las pasiones, todo parece inactivo, muerto y los enfermos completamente apáticos” (S.S.A., 2002). La expresión “Demencia Precoz” fue utilizada por primera vez en 1860 por Morel, un psiquiatra belga, y fue el resultado de un caso clínico: “El sujeto en cuestión era un muchacho de estatura baja. Se pensó que el sentimiento que le producía su falta de crecimiento era lo que había ocasionado que el paciente evitara la compañía de otros y que por ello tuviese una regresión que lo volvió introspectivo, taciturno y tímido. Sus facultades psíquicas quedaron estancadas, su memoria de hechos recientes se tornó deficiente. Prácticamente olvidó lo que antes había aprendido. Antes de ese padecimiento el niño había sido el primero en su clase. Tenía el antecedente de una madre que había presentado cuadros psicóticos” (Barlow y Durand, 2001). Morel, en ese tiempo, defendía la teoría de que la psicosis se debía a un factor heredo-biológico degenerativo, llamando al padecimiento del paciente “démence précoce” e interpretando esta desorganización del pensamiento como una detención en el desarrollo, que junto con la debilidad mental debían estar entre las enfermedades que resultan de factores hereditarios. 74 LibrosEnRed

3 - Psicoterapia cognitiva-conductual en el trastorno de la Esquizofrenia

En 1896, Emil Kraepelin reconoció que síntomas como alucinaciones, delirios y deterioro intelectual eran característicos de un trastorno particular que denominó “demencia precoz” (locura a edad temprana). Creía que se debía a un deterioro orgánico incurable, pero si los sujetos se curaban consideraba que habían sido mal diagnosticados. En 1899 unió bajo el rubro de “dementia praecox” los tres desordenes que habían aparecido aislados: la hebefrenia, la catatonia y la paranoide. Consideró que estos tres desórdenes tenían una sola causa por sus características comunes: la aparición en un período temprano de la vida y un desarrollo progresivo hasta alcanzar un estado demencial. Aun sin encontrar la relación causa-efecto, hizo una descripción minuciosa de los rasgos clínicos, oponiéndose siempre a cualquier teoría que intentara explicar la conducta del paciente desde un punto de vista psicológico. Años después modificó su percepción del curso de la enfermedad al observar que un bajo porcentaje de casos tenía una recuperación completa. En 1906, Meyer propuso que la demencia precoz no era una entidad patológica, sino una reacción desarrollada en algunas personalidades como resultado de una dificultad progresiva para adaptarse: “el cúmulo de hábitos defectuosos de reacción conduce a un deterioro de dichos hábitos” (S.S.A., 2002). Eugen Bleuler, en 1911, basándose en el anterior marco teórico, acuñó el término “Esquizofrenia”, designando con éste a todos los casos de trastorno mental funcional, con excepción de las psicosis maníaco-depresivas. Consideró que el trastorno de base era un desplazamiento de la personalidad y un trastorno del pensamiento, difiriendo con Kraepelín con respecto a la edad de inicio y la evolución del padecimiento al mencionar que este proceso podría detenerse en cualquier momento y desaparecer en gran parte (S.S.A., 2002 y Barlow y Durand, 2001). Clasificó los síntomas de la Esquizofrenia en primarios (autismo, alteración de las asociaciones del pensamiento, ambivalencia y aplanamiento afectivo) y secundarios (alucinaciones e ideas delirantes), planteando que los síntomas primarios se debían a causas biológicas y los secundarios a causas psicológicas, ante los que propuso el abordaje terapéutico. En 1950, Bleuler opinó que Kraepelin estaba equivocado, argumentando que no todos los casos de Esquizofrenia se desarrollaban a una edad temprana. Señaló que ésta era resultado de procesos de pensamientos trastornados que afectaban a “las cuatro A”: Autismo (enfoque de la atención solamente en sí mismo), Asociaciones (ideas desconectadas), Afecto (emociones inapropiadas), y Ambivalencia (incertidumbre sobre la conducta).

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Sostuvo que la Esquizofrenia no siempre llevaba a un deterioro progresivo y que la demencia precoz se debía a causas diferentes. Un argumento muy importante que presentó fue que el medio ambiente interactuando con una predisposición genética producía el trastorno (Sue y cols., 1996). Pasó bastante tiempo y se hicieron varios intentos de clasificación antes de que la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) lograran clasificar el padecimiento. En 1918 la APA dio a conocer un listado de 22 padecimientos como intento de organizar los trastornos; y para 1935 se realizó la Clasificación Estándar. En 1948 la OMS publicó el CIE 6 (Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales), pero para la APA el CIE 6 carecía de clasificaciones importantes, por lo que en 1952 se originó el DSM I, donde se observó la influencia de la psicobiología de Meyer al describir los trastornos mentales como reacciones de la personalidad a factores sociales y biológicos (SSA, 2002). Un avance importante en el conocimiento de la enfermedad fue la división de dos síndromes dentro de la Esquizofrenia. Desde 1975 Strauss expuso que existían dos tipos diferentes: los que presentaban sintomatología positiva (ideas delirantes y alucinaciones) y los que presentaban sintomatología negativa (aplanamiento afectivo, abulia, etc.). Otro factor que ha influido en el concepto de la Esquizofrenia es la introducción de los psicofármacos –específicamente los antipsicóticos– a partir de los años cincuenta con la clorpromazina. En la actualidad, la actitud ante la Esquizofrenia es diferente, mucho ha ayudado el avance psicofarmacológico con nuevos medicamentos que generan menos efectos secundarios. Sin embargo, es importante no dejar de lado los avances en psicoterapia que se han logrado hasta el momento, y el reconocimiento del papel tan importante que desempeña en la recuperación del paciente.

CARACTERÍSTICAS DE LA ESQUIZOFRENIA Tras revisar los principales planteamientos de la psicoterapia cognitivo-conductual y la historia del diagnóstico de la Esquizofrenia, veremos ahora sus principales características para después mencionar la manera en que se relacionan las dos. La Esquizofrenia es un conjunto de trastornos caracterizados por procesos cognoscitivos gravemente deteriorados, además de una desintegración de la personalidad que provoca aislamiento social (Sue y cols. 1996, Barlow y Durand, 2001).

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3 - Psicoterapia cognitiva-conductual en el trastorno de la Esquizofrenia

La Esquizofrenia siempre implica algún trastorno en los procesos del pensamiento; los individuos que sufren esta enfermedad pierden por momentos el contacto con la realidad: ver, escuchar, oler, sentir y degustar cosas que no están presentes o que no son muy lógicas puede convertirse para ellos en algo muy cotidiano, además de que pueden desarrollar creencias falsas acerca de sí mismos y de la realidad. Un esquizofrénico realiza juicios incorrectos respecto de la realidad con base en estas alteraciones y cree que sus juicios son verdaderos (Sarason y Sarason, 2000). De acuerdo con los criterios del DSM IV-R (2002), el diagnóstico de un trastorno esquizofrénico sólo debe darse si se muestran delirios, alucinaciones auditivas o perturbaciones marcadas en el pensamiento, afecto o habla, esto aunado al deterioro a partir de un nivel de funcionamiento previo en el trabajo, las relaciones interpersonales, el autocuidado, etc. Dicho trastorno debe durar por lo menos seis meses en algún momento de la vida del paciente y al menos un mes en el presente. Menciona que se deben descartar los trastornos orgánicos y afectivos como causas de los síntomas. Delirios, alucinaciones, trastorno del pensamiento y conducta extraña son síntomas de la Esquizofrenia descritos como síntomas positivos presentes en la fase activa del trastorno, y tienden a desaparecer generalmente con el medicamento. Los síntomas negativos se asocian con funcionamiento social deficiente, e incluyen afecto abatido, pobreza en la comunicación hablada, anhedonia (incapacidad de sentir placer), apatía y avolución (carencia de motivación y conducta autodirigida; Sue y cols. 1996 y Barlow y Durand 2001). Otros autores (Barlow y Durand, 2000) manejan lo que llaman síntomas desorganizados, que son: habla desorganizada (conversación sin sentido lógico y sin dirigirse a una meta), afecto inapropiado (no demostrar ningún tipo de emoción cuando la situación lo amerita o mostrar una emoción que no se corresponde con los hechos que acontecen en ese momento) y conducta desorganizada (que no tiene un propósito lógico más que para la persona que realiza la acción, aun cuando se explica el motivo de la conducta).

SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA IDEAS DELIRANTES Según el DSM IV-R, son creencias erróneas que habitualmente implican una mala interpretación de las percepciones o de las experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas: persecución, autorreferencia, pensamientos somáticos, religiosos o grandiosos, entre otros. 77 LibrosEnRed

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Las ideas delirantes se califican como extrañas si son claramente improbables e incompresibles y si no derivan de las experiencias cotidianas de la vida. Se consideran extrañas las ideas delirantes que expresan una pérdida de control sobre la mente y el cuerpo. (DSM IV-R, 2002). Existen varios tipos de delirios, pero de acuerdo con Sue y cols. (1996) los más comunes son:  Delirios de grandeza: creencia del individuo de ser una persona famosa o poderosa (puede ser del presente o del pasado, viva o muerta).  Delirios de control: creencia del individuo de que otras personas, animales u objetos pretenden influir o tomar control sobre él.  Delirios de transmisión de pensamiento: creencia del individuo de que otros pueden escuchar sus pensamientos.  Delirios de persecución: creencia del individuo de que otras personas están planeando un complot con la intención de hacerle algún daño e incluso matarlo.  Delirios de referencia: creencia del individuo de ser siempre el centro de atención o de que los acontecimientos se vuelven en su contra.  Retiro del pensamiento: creencia del individuo de que sus pensamientos están siendo eliminados de su mente por otras personas.  Síndrome de Capgras (nombrado así en honor a la primera persona que lo informó): idea de que existen dobles idénticos, que pueden coexistir o reemplazar a otros individuos que son significativos o al paciente mismo. Algunos investigadores (Kendler y cols., 1983, citado en Sue, 1996) han identificado cuatro cualidades de los delirios, cuyas características de estructura de pensamiento coinciden con las propuestas por la psicoterapia cognitivoconductual para el trabajo con personas esquizofrénicas: 1. La convicción con que se sostiene un delirio es el grado de convencimiento que la persona tiene del mismo. 2. La extensión de un delirio tiene lugar en la medida que implica a otras personas. 3. La desorganización implica el grado de congruencia interna del sistema delirante. 4. La presión de un delirio se produce siempre y cuando la persona esté preocupada por la creencia. Así, la convicción correspondería, junto con la presión, a la creencia que tiene el sujeto sobre su delirio, pues seguramente ha establecido varias prue78 LibrosEnRed

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bas para comprobarlo, pero lo ha hecho desde su perspectiva, realizando un proceso equivocado, sesgado o incompleto, que lo lleva a reafirmar su delirio, perpetuándolo, hasta que la psicoterapia cognitivo-conductual le enseña a realizar un proceso diferente.

ALUCINACIONES Las alucinaciones son proyecciones de impulsos y experiencias internas en imágenes perceptuales colocadas en el mundo exterior. Ocurren mientras las persona se encuentra en estado de conciencia. Las alucinaciones están asociadas generalmente con ideas delirantes sobre el fenómeno, que es lo más típico en la Esquizofrenia (Sarason y Sarason, 1999). Pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial (auditiva, visual, olfativa, gustativa y táctil), pero siempre en un contexto de claridad sensorial; así, las que aparentemente ocurren mientras se concilia el sueño y mientras se despierta no se consideran alucinaciones. Las alucinaciones auditivas se experimentan generalmente como voces, conocidas o desconocidas, percibidas como pensamientos distintos a los de la propia persona (DSM IV-R, 2002), aunque también pueden presentarse en forma de sonidos conocidos o expresiones como la risa. A veces las personas que tienen alucinaciones las consideran tan agradables que no desean dejar de experimentarlas, porque les sirven como una protección contra los aspectos negativos de la realidad; todo depende de qué sentido dé el sujeto a su alucinación. Hay pacientes que creen ser elegidos de Dios, pero debido a sus creencias, cultura y educación no desean cuestionarse esa creencia, pues para ellos esa idea, ese delirio, es lo mejor que les puede haber pasado en la vida; sin embargo, incluso las alucinaciones que no representan una amenaza pueden tener un efecto negativo, como el aislamiento social o la falta de atención a los problemas que necesitan resolverse de la realidad.

FALTA DE EMOCIÓN APROPIADA Algo que la Esquizofrenia afecta considerablemente es la emoción, de ahí que el término “aplanado” describa al paciente esquizofrénico que no demuestra emociones (como alegría o tristeza) cuando la situación lo amerita; en ocasiones sólo reacciona con un gesto inexpresivo, apático, como si no pudiera experimentar ninguna clase de afecto.

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Otra respuesta de la afección que se experimenta es una emoción inapropiada y a veces exagerada ante un evento que no la justifica. Por ejemplo, puede reír en un velorio o llorar en un cumpleaños. Un tercer síntoma que cotidianamente experimentan es el enojo, en explosiones repentinas que ante los ojos de los demás no tienen explicación y que tal vez (según el pensamiento del paciente) tengan relación con el contenido de sus alucinaciones y delirios.

COMPORTAMIENTOS MOTORES EXTRAÑOS O IMPREDECIBLES La conducta motriz también se ve afectada por el padecimiento esquizofrénico. En ocasiones el paciente puede ser muy agresivo debido a una excitación en sus movimientos, la mayoría de las veces sin razón aparente (puede aventar cosas, dar manotazos, moverse en exceso, correr, etc.). En estos casos es posible que se detenga, aunque no siempre, cuando se ha dañado a sí mismo o ha causado daño a otras personas, también cuando está exhausto. No obstante, el paciente con Esquizofrenia también puede quedarse totalmente inmóvil durante horas y en una sola posición. Esto suele traerle complicaciones físicas además de dolor, ante el cual no reacciona cambiando de postura; y aunque se intente cambiar por la fuerza la posición del paciente, esto no se logra, presentándose esta rigidez a pesar de los estímulos exteriores.

DIFICULTADES EN LA ATENCIÓN El paciente no logra colocar la atención en un solo estímulo; esto es algo que sucede con mucha frecuencia. Puede deberse al contenido de las alucinaciones que compiten con la atención del sujeto hasta agotarlo, o bien a que la misma alucinación distorsiona el estimulo que proviene del exterior. Otras dificultades son la hiperatención y la poca discriminación de estímulos insignificantes, con la consiguiente atención a uno y otro consecutivamente, aunque generalmente sólo ponen atención a un solo detalle y no logran estructurar el conjunto para dar una solución al problema planteado.

LENGUAJE DESORGANIZADO El pensamiento desorganizado es otro síntoma que menciona el de DMS IV-R; sin embargo, existe dificultad para definirlo como tal, y se utiliza el lenguaje del sujeto. 80 LibrosEnRed

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Se pone mucha atención al contenido y la forma del mismo, pues puede saltar de un tema otro; la respuesta a alguna pregunta puede no estar relacionada con lo que se está preguntando. El lenguaje puede incluso llegar a estar tan desorganizado que el paciente sólo diga palabras sin relación o sin ilación (DSM IV-R, 2002).

CONDUCTA DESORGANIZADA Es la que se realiza fuera de contexto, por ejemplo vestir con varias camisas o llevar un pantalón corto con botas, o incluso masturbase en público. El curso típico de la Esquizofrenia consiste en tres fases: 1. Fase prodrómica. Incluye el inicio y el aumento de los síntomas esquizofrénicos: retraimiento y asilamiento social, conductas peculiares o raras, afecto inapropiado, pautas de comunicación deficientes y descuido del arreglo personal. En ocasiones las personas que rodean al paciente consideran que tiene una conducta rara o peculiar. A veces las presiones psicológicas o demandas excesivas sobre el paciente en esta fase pueden precipitar el inicio de la siguiente etapa. 2. Fase activa. La persona muestra los verdaderos síntomas de la Esquizofrenia, esto es: empieza a tener perturbaciones graves en el pensamiento, deterioro muy evidente de las relaciones sociales, afecto abatido o inapropiado de manera marcada. Comienzan las alucinaciones, las ideas delirantes y ocasionalmente la agresividad dirigida hacia sí mismo y hacia otros. 3. Fase residual. Los síntomas ya no son evidentes, pues la gravedad de éstos disminuye mostrando el individuo un deterioro más leve (como en la primera fase). Es muy importante conocer estos aspectos en la manifestación progresiva de la enfermedad, pues determinarán nuestro plan de tratamiento al adaptar la intervención a las características psicopatológicas del paciente.

INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO Existen varios instrumentos que se utilizan para diagnosticar los síntomas y conocer la severidad del padecimiento de Esquizofrenia en México. Pocos están adaptados y validados. Aquí sólo mencionaremos brevemente algunos de los más conocidos y las razones que llevan a preferir unos sobre otros.

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Cédula de trastornos afectivos y esquizofrenia (SADS: Schedule of Affective Disorder and Schizophrenia) Este instrumento, diseñado por Endicott y Spitzer (1978), fue realizado como complemento del sistema de clasificación RDC (Research Diagnostic Criteria) desarrollado por estos autores. Se aplica de 90 a 120 minutos midiendo 14 categorías diagnósticas del RDC. Sirve para calificar la severidad y los síntomas, y hace la descripción detallada del episodio actual, brindando datos sobre la evolución del trastorno. Además existe otra entrevista para evaluar los trastornos a lo largo de la vida (SADS-L), y una que mide los cambios a lo largo del tiempo (SADS-C). En su tercera edición, el instrumento tiene 200 reactivos en un protocolo de 78 páginas, con ocho subescalas de resumen sobre grupos sintomáticos. Examen del estado presente (Present State Examination) Este subsistema de evaluación, desarrollado por Wing (1974), utiliza un método que él llama “examen cruzado” para determinar los síntomas mentales del paciente. Contiene cierto número de preguntas obligatorias pero que se pueden plantear de acuerdo con la elección del evaluador. Tiene también reactivos opcionales que permiten al clínico observar la psicopatología de una manera más completa y por diferentes vías para corroborar la presencia de los síntomas. Un problema con esta prueba es que los autores recomiendan no comparar los diagnósticos del CIE 10 ni del DSMIV, pues no son compatibles con su propio sistema de clasificación. La prueba consta de 140 reactivos en un protocolo de 36 páginas, que evalúan el último mes. Su aplicación dura de 90 a 120 minutos, describiendo 38 síndromes con seis categorías descriptivas, con cuatro subgrupos y obteniendo una calificación total. Cédula de entrevista diagnósticas (DIS: Diagnostic Interview Schedule) Esta prueba se elaboró inicialmente con el fin de conocer la permanencia de los trastornos mentales en los Estados Unidos de América por Robin, Hetzer, Croughan y Ratcliff (1981). Es una entrevista bien estructurada, con 263 reactivos en un protocolo de 73 páginas, con un tiempo de administración de entre 45 y 75 minutos. Se pregunta sobre el período de toda la vida y del episodio actual del trastorno; las preguntas están formuladas para una contestación de sí o no, sin embargo no miden la severidad de los trastornos. 82 LibrosEnRed

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En México, Caraveo y cols. (1985) han realizado investigaciones en el país encontrando óptimos resultados y buenos niveles de concordancia como para posteriores aplicaciones en investigaciones. Entrevista diagnóstica internacional compuesta (CIDI: Composite International Diagnostic Interview) Este instrumento fue desarrollado a partir de las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Administración de Salud Mental, Abuso de Drogas y Alcohol (ADAMHA) de los Estados Unidos de América, en ocasión de la Conferencia Internacional de Diagnóstico y Clasificación de los trastornos mentales y problemas relacionados con alcohol y drogas llevada a cabo en 1979. La entrevista fue elaborada para abarcar los estudios epidemiológicos comparativos y transculturales de psicopatología, a fin de conocer las estimaciones de prevalencia de las pautas de comorbilidad y los factores de riesgo. Escala para los Síndromes Positivos y Negativos de la Esquizofrenia (PANSS). Elaborada por Kay y Opler (1987), contiene 3 subescalas: síntomas positivos, síntomas negativos y psicopatología general. Una de las ventajas de este instrumento es que posee definiciones operacionales de los síntomas y de los grados de severidad. Su comportamiento en los ejercicios de confiabilidad entre clínicos es muy aceptable (Ortega y Valencia, 2001) y por lo tanto, es útil para evaluar la severidad de los síntomas y los cambios producidos por algún tratamiento. Escala de Depresión de Beck (Beck y cols., 1983) Debido a la baja calidad de vida que provoca la Esquizofrenia, o como consecuencia de que la persona se percata de su estado una vez que está fuera del episodio psicótico, en ocasiones es necesario saber si existe en el paciente un grado de depresión agregado a la sintomatología. También algunos fármacos provocan depresión como efecto secundario; un ejemplo de ello es el propranolol, que es un beta-bloqueante y se ha asociado a síntomas de depresión (Lapierre y Jones, en Shriqui y Nasrallah, 1995). La Escala de Depresión de Beck es útil para detectar algunos síntomas de la depresión que es necesario atender primero para lograr que el paciente nos brinde su atención para el resto de la terapia, pues debido a la depresión su concentración puede encontrarse más dispersa que lo habitual. Además los ítems nos proporcionan una orientación hacia los pensamientos negativos 83 LibrosEnRed

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del sujeto, logrando una guía para los principales problemas del paciente (Beck y cols., 1983). Escala de Actitudes y Creencias (Burgess, 1990) La utilidad de este instrumento es que permite realizar una revisión clínica de las creencias del paciente sin que éste se sienta amenazado con las preguntas de la entrevista clínica. Al estudiar posteriormente las respuestas, es posible descubrir pautas de pensamiento para intentar aclarar después, con el mismo paciente, lo que puede tener relación con su delirio y alucinación. Esta escala se basa en un conjunto de procesos que influyen en una serie de temas generales o contenidos, estudiándose éstos de manera independiente para conocer su interrelación. Ya se han realizado adaptaciones para Hispanoamérica (González, 1996, en Lega, Caballo y Ellis, 1997).

TIPOS DE ESQUIZOFRENIA El más común recibe el nombre de Esquizofrenia Paranoide, y es precisamente en el que más interviene la psicoterapia cognitivo-conductual. Algunos estudios realizados en España han cifrado una prevalencia de 24-30 casos por cada 100.000 habitantes, constituyendo el 1.3% de los ingresos en unidades hospitalarias (Chinchilla, 1996). Sin embargo, en México no existen estudios epidemiológicos al respecto. Estos datos podrían reflejar que la mayoría de los pacientes con Esquizofrenia Paranoide no desean ser atendidos. Para familiarizarnos un poco más en las características de la Esquizofrenia, describiremos brevemente los tipos y sus características principales, deteniéndonos un poco más en el tipo Paranoide. Hasta el momento se han clasificado cinco subtipos de Esquizofrenia: Tipo desorganizado Su principal característica es el lenguaje y el comportamiento desorganizado, así como la afectividad aclarada o inapropiada. Esto puede ir acompañado de risas inmotivadas por algo del medio o por el mismo sujeto (pensamientos) en momentos inapropiados. Si acaso existen las ideas delirantes o alucinaciones, éstas son fragmentadas, sin organización hacia un tema (Barlow y Durand, 2001; y DSM IV-R, 2002).

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Los pacientes tienen un mínimo de preocupación por las normas sociales. El pronóstico para la recuperación de este tipo de Esquizofrenia es negativo, ya que generalmente tiende a la cronicidad (Sarason y Sarason, 2000). Históricamente también se lo conoce como “trastorno hebrefrénico”. Tipo catatónica En este tipo es posible encontrar personas con una marcada alteración psicomotora, que va desde inmovilidad total hasta actividad motora excesiva, en ocasiones ecolalia, ecopraxia y muecas (aunque éstas se presentan no sólo en este tipo de Esquizofrenia). En este caso el paciente corre graves riesgos, pues puede permanecer horas en una sola posición hasta el agotamiento físico, o estar tan agitado que golpea o puede tirar cosas, dañándose a sí mismo o a otros. En la actualidad no suelen verse muchos trastornos de este tipo. Tipo indiferenciada DSM IV-R sólo refiere este tipo de Esquizofrenia como la caracterizada por sus principales síntomas (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, y síntomas negativos) pero cuando no cumplen con los criterios para pertenecer a los subtipos Paranoide, Desorganizado o Catatónico. Tipo Residual Este diagnóstico se asigna al paciente que si bien conserva algunos de los síntomas de la Esquizofrenia, éstos no son tan pronunciados o no tienen la misma carga afectiva que antes, es decir que los síntomas están atenuados. Puede presentar algunas ideas extrañas, aislamiento social o afecto aplanado pero sin ser muy marcado. Tipo Paranoide Es el diagnóstico más común en los pacientes con Esquizofrenia (Sarason y Sarason, 2000), con evidentes características en su conducta y pensamiento cognitivo, caracterizado por delirios y suspicacia extrema y constante. La característica principal del tipo Paranoide consiste en la presencia de claras ideas delirantes o alucinaciones auditivas en el contexto de una conservación relativa de la capacidad cognoscitiva y en situaciones de afectividad. Fundamentalmente, las ideas delirantes son de persecución, de grandeza o ambas, pero también puede presentarse ideas delirantes con otra temática 85 LibrosEnRed

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(por ejemplo: celos, religiosidad o somatización). Los síntomas asociados incluyen ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. Los temas persecutorios pueden predisponer al sujeto al comportamiento suicida, y la combinación de las ideas delirantes de persecución y de grandeza con las reacciones de ira puede predisponerlo a la violencia. El inicio tiende a ser más tardío que en otros tipos de Esquizofrenia, y las características distintivas, más estables en el tiempo. Habitualmente estos sujetos muestran un deterioro mínimo o nulo en las pruebas neuropsicológicas y cognoscitivas. Algunos datos sugieren que el pronóstico para el tipo Paranoide puede ser considerablemente mejor que para otros tipos de Esquizofrenia, sobre todo en lo que respecta a la actividad laboral y a la capacidad para llevar una vida independiente (DSM IV-R, 2002). Las personas con Esquizofrenia Paranoide malinterpretan el mundo que los rodea. A pesar de que pueden evaluar una situación de manera correcta, se resisten ante señales de retroalimentación que la mayoría de las personas utilizan (Sarason y Sarason, 2000)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En el tratamiento de la Esquizofrenia, la psicoterapia cognitivo-conductual reconoce la importancia de llevar paralelamente un tratamiento farmacológico, que además permite la intervención psicológica cuando el paciente está más tranquilo y con mejor atención. En 1952, con la aparición de la clorpromazina (CPZ), el tratamiento para la Esquizofrenia cambió de forma radical; permitió que la mayoría de los pacientes saliera de los hospitales y los síntomas fueran mejor tratados. A partir de entonces surgió en el mercado gran variedad de medicamentos que paulatinamente fueron evolucionando. Así, de los antipsicóticos (AP) fenotiazínicos, que causaban sedación e hipotensión en dosis efectivas, se pasó a la flufenazina, la trifluoperazina y la perfenazina, de efectos colaterales mucho menores. A medida que los medicamentos en la clínica se fueron especializando, se descubrieron nuevas dosis y nuevas sustancias que provocan menos efectos secundarios. Por ejemplo, se ha demostrado que la administración a largo plazo de los antipsicóticos previene y evita la exacerbación de los síntomas psicóticos positivos, y algunos autores consideran que también produce una mejoría en los síntomas negativos, logrando que el paciente pueda integrarse más fácilmente a la sociedad (Meltzer, Burnett, Bastani y cols., 1994, citado en Ortega y Valencia, 2001). 86 LibrosEnRed

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Sin embargo, los medicamentos no han evolucionado al punto de evitar el abandono del tratamiento debido a los efectos secundarios. Todo médico debe conocer los efectos neuroquímicos de cada medicamento para prever dichos efectos, evitando molestias al paciente en la medida de lo posible. También es necesario distinguir los efectos secundarios de algunos síntomas psicóticos (como la acatisia, que puede ser confundida con una agitación psicomotriz). Son varios los factores que deben considerarse para determinar el medicamento adecuado para cada tipo de paciente y para cada padecimiento: la edad, el peso, la aparición de los síntomas, incluso si el paciente es resistente a algún medicamento (esto es, que no logra disminuir sus síntomas en la dosis administrada). La administración del medicamento a un paciente con Esquizofrenia se basa en el ensayo-error, pues se va “adaptando” el medicamento y la dosis al paciente conforme se observe la reacción en su padecimiento. Por lo tanto, tiene que pasar un tiempo considerable para encontrar el medicamento que más se adapte a cada caso en particular. Hoy en día muchos psiquiatras siguen el principio de “mínimo tratamiento eficaz” (Lapierre y Jones, en Shriqui y Nasrallah, 1995); es decir, intentan que el paciente reaccione positivamente con la dosis mínima de fármacos, dejando atrás la costumbre de administrar varios medicamentos para un solo síntoma. Ortega y Valencia (2001) citan de Mc Evoy y cols. (1991) las llamadas “dosis umbrales”, aquellas con las que el paciente empieza a presentar efectos extra piramidales. Las dosis que producen menos efectos extrapiramidales también causan una mejora en los síntomas psicóticos, lo que por ende disminuye las tasas de abandono del tratamiento. De acuerdo con Ortega y Valencia (2001), han sido varios los avances en el tratamiento farmacológico para la Esquizofrenia: 1. La administración de los medicamentos a partir de “dosis umbrales” es una buena estrategia para identificar la dosis necesaria para cada paciente, logrando así los mínimos efectos secundarios (efectos extrapiramidales). Con esto se ha logrado una mejora en la adhesión al tratamiento y disminuido el número de recaídas. 2. La Clozapina (CZP) es un antipsicótico que mejora a los pacientes (en cuanto a síntomas positivos) que no responden a otros tratamientos farmacológicos (Ortega-Soto y Brunner, 1993). De todos modos, no debe dejarse de lado los síntomas negativos y la reintegración social del paciente.

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3. Las sales como la Risperidona (RIS) y la Quetiapina (SQL) han demostrado un efecto terapéutico adecuado, produciendo pocos efectos extrapiramidales (Ortega-Soto, Herrera y Ortiz, 1998; citado en Ortega y Valencia, 2001) si se administra en dosis adecuadas. 4. La Clozapina, la Risperidona, la Olanzapina y la Quetiapina parecen dar mejor resultado sobre los síntomas negativos que algunos neurolépticos clásicos. 5. Comenzar el tratamiento antes de que se cumpla el primer año del inicio de los síntomas y del padecimiento disminuye considerablemente las recaídas en los dos años siguientes, más que si se lo hiciera después de cumplido el año (Mc Evoy, Stiller y Farr, 1980; citado en Ortega y Valencia, 2001). Ortega y Valencia reconocen que la Esquizofrenia no se trata sólo con medicamentos; es necesario complementar este tratamiento con terapia psicológica para un manejo más integral del paciente.

PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL APLICADA A LA ESQUIZOFRENIA La premisa que define el modelo teórico de la psicoterapia cognitivo-conductual es que los sentimientos y la conducta de la gente están mediados por sus pensamientos, y que por lo tanto, sentimientos y conducta no son consecuencias inevitables de acontecimientos anteriores. La alucinación auditiva es un buen ejemplo de ello, pues el sujeto le da una interpretación muy particular. Y dependiendo de esta interpretación es como el sujeto va a vivir el suceso. Puede sentir coraje o temor, puede agredir o sonreír, puede “interpretar” que es la voz de Dios porque la voz le dice que es Dios. Cada uno de los sujetos, como sucede en la vida común, da su propia interpretación a los acontecimientos que vive –tanto externos como internos– según sus creencias o experiencias sobre los mismos. Existen tres características de las alucinaciones (aunque algunos autores las plantean sólo para las auditivas), que desde la psicoterapia cognitivo-conductual son: la omnipotencia, la malevolencia o benevolencia y la incertidumbre (Caballo, 1997; Chadwich y cols. 1994). La reacción del sujeto ante la alucinación depende del propósito y la identidad que cada persona dé al suceso que conforma dicha alucinación: para qué está ahí y si es forzoso obedecerla. Esta creencia es la que se trabaja en psicoterapia cognitivo-conductual: si la alucinación es omnipotente no se puede dejar de obedecerla; si es malevolente, se presenta para causarnos 88 LibrosEnRed

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un daño, o si es benevolente, está ahí para ayudarnos; y en ocasiones existe la incertidumbre, generada porque la voz indica algo que aparentemente no ayudaría y más bien contradice un principio básico, como sucede en el caso de un suicidio o el daño a un ser querido. Existe una conexión entre el contenido de las alucinaciones, los pensamientos, las conductas correspondientes y la percepción que tienen las personas acerca de sí mismas, pues se ha descubierto que el significado que los individuos asignan a sus voces nos hace comprender el porqué de sus emociones y la conducta de afrontamiento; pero si las creencias no se toman en cuenta, las respuestas parecen incomprensibles o incongruentes. Por ello, durante las horas de entrevista y de terapia, es necesario conocer al individuo y su delirio, su forma de pensar, de interpretar el mundo y de estructurarlo. Y en este marco, deben considerarse las creencias del individuo para conocer el porqué del contenido de su delirio y su alucinación, pues éstas influyen decisivamente sobre los síntomas. Teniendo esto en cuenta, se comprende que si dichas creencias se debilitan mediante la terapia cognitivo-conductual, disminuirán el malestar y el estrés asociado y, en el mejor de los casos, las alucinaciones e ideas delirantes (Caballo, 1997; Chadwich y cols., 1994; Garety, 2000; Olivares y Méndez, 2000; Sensky y cols., 2000). La psicoterapia cognitivo-conductual en la Esquizofrenia se enfoca principalmente en la conciencia del nivel cognitivo-experiencial, en el tratamiento de los delirios, las creencias y los síntomas negativos, enfatizándose un nivel de análisis común, un razonamiento compartido a partir de las alucinaciones y delirios del paciente (Alford y Beck, 1994). El propósito de emplear el enfoque cognitivo-conductual para las alucinaciones es minimizar el malestar y la conducta problemática reduciendo las creencias sobre la omnipotencia, la malevolencia o benevolencia y la obediencia, al mismo tiempo que se trabajan las ideas delirantes que devienen de las primeras, se intenta controlar las alucinaciones y, a partir de ahí –de ser posible– disminuir los síntomas. Es importante establecer una relación de colaboración efectiva, participativa, de confianza con el paciente durante todo el proceso de la intervención del terapeuta. Éste debe mantener una emoción neutral –pero sin llegar a ser indiferente– ante los síntomas del paciente; no debe mostrar agrado ni desagrado por sus síntomas y las consecuencias derivadas de ellos. Se evita de este modo que el paciente y el terapeuta reaccionen de manera negativa ante el contenido de las alucinaciones y delirios. Lo que se pretende es que el paciente confíe en el terapeuta, no para negarle sus síntomas o para

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corregirlo, sino para que el paciente confíe en el momento en que el terapeuta lo haga dudar de la interpretación de su síntoma y logre preguntarse si puede estar equivocado. Kingdon y Turkington (1991, citado en Alford y Correia, 1994) utilizan el diálogo socrático para conocer las creencias irracionales del paciente. Esta técnica les permite explorar la evidencia que el paciente tiene para sostener su delirio y el sentimiento asociado, además de permitirles realizar sugerencias opcionales de la primera interpretación del paciente “desmitificando” los síntomas psicóticos. En ocasiones es posible aplicar la teoría de Alford y Correia (1994) que señala la importancia de preguntar al paciente si en las interpretaciones que él hace de sus síntomas está de acuerdo la gente que lo rodea. El paciente, al contestar que existe una discrepancia, establece un diálogo o un debate para discutir las diferencias, lo que permite realizar una reevaluación de los pensamientos del paciente y de la evidencia en la cual los basa. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes falta algo que llamamos “conciencia de enfermedad”; esto es, no son conscientes de que están enfermos, por lo que el primer paso es desarrollar esta conciencia, aunque en ocasiones no terminará de desarrollarse totalmente. En este punto se debe buscar algo –de todo lo que acontece al paciente– que le sea particularmente desagradable, y tomar eso como pretexto para buscar una mejoría. De esta manera el paciente puede observar que se está dando importancia a lo que él verdaderamente necesita y a partir de allí desarrollar el llamado “empirismo colaborativo” (Beck, 2000). De la serie de pautas para tratar las alucinaciones que ofrecen varios autores (Caballo, 1997; Chadwich y cols., 1994; Garety y cols., 2000), la mayoría coincide en que en un principio se definen las creencias centrales junto con las pruebas empleadas que ha utilizado el paciente para mantenerlas. Se discute cualquier malestar o perturbación atribuida a las alucinaciones tratando de encontrar en esta molestia alguna ventaja que nos permita tomarla como motivo para que el paciente realice tareas y análisis. La idea es hacerlo ver que ese malestar es consecuencia de las creencias que sostiene, considerando las creencias como posibilidades que pueden ser o no reales, nunca negándolas o tachándolas de incorrectas. Después de conocer las creencias, se cuestionan las pruebas de cada una, empezando con las evidencias que el paciente considera menos importantes y continuando hasta las más importantes para él. Posteriormente se trata de cuestionar la creencia central de manera directa, señalando ejemplos de incongruencia e irracionalidad, a la vez que se ofrecen explicaciones alternativas de los acontecimientos.

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Caballo (1997) menciona la importancia de hacer notar al paciente que el contenido de las alucinaciones implica o se relaciona con su propia historia, esta asociación le da certeza del dominio que puede llegar a tener sobre su síntoma. La mayoría de los pacientes no tienen por sí solos “conciencia de enfermedad”. ¿Cómo lograr que cambie de idea y de conducta alguien que no quiere o no tiene motivos para cambiar? La respuesta es evidente: hay que considerar como primer paso el desarrollo de esta conciencia. No es que el terapeuta lleve al paciente a reconocer que está enfermo, y menos en los pacientes que encuentran en sus síntomas una alimentación a sus creencias (por ejemplo, si creen en Cristo y éste les habla para decirles que son los elegidos); más bien se debe buscar alguna desventaja –tal vez indirecta– que al paciente le molesta y que a su vez le interese cambiar. Una vez encontrada, es posible cuestionar al paciente las ventajas y desventajas de sus creencias y conductas en donde lógicamente aparecerán estas incomodidades (no tener pareja, que lo internen continuamente, problemas con la familia, entre otras; dependiendo de cada paciente y su forma de pensar). Un cuidado especial que hay que tomar con el paciente al fomentar esta “conciencia de enfermedad” es no fomentarle una idea de minusvalía, pues por lo general se asocia la palabra “enfermedad” con una disminución total de actividades, lo cual es erróneo. Al paciente le debe quedar claro que está enfermo y debe cuidarse y atenderse, que debe de aceptarse como tal, con las características que implica esta enfermedad. Sin embargo, esto no significa que no pueda o no deba desarrollar alguna actividad acorde con sus capacidades actuales, pues se debe buscar como fin último que el paciente logre mejorar su calidad de vida con su propia actuación, haciéndose responsable de sí mismo y no dejando de tener injerencia en el rumbo de su vida. Lo más indicado es trabajar las dos cosas al mismo tiempo: la aceptación de la enfermedad (para el autocuidado) y la autoaceptación (con todas las características que implica una enfermedad mental). A partir de aquí se puede iniciar la intervención por medio de un debate, haciéndole ver al paciente el costo-beneficio (nunca con la intención de indicarle directamente que está equivocado) para que empiece a controlar sus síntomas sin que se percate de lo que hace (esto en un primer momento), así es posible pedir al paciente que intente disminuir de alguna manera la frecuencia o intensidad de sus síntomas. Por ejemplo, puede pedirle a Dios que le hable menos, o que vea menos la televisión, entre otras, siempre dependiendo del delirio y la alucinación del paciente, así como de la

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idea o la molestia que se le ayude a encontrar. Así, a través de propio delirio, se disminuyen sus molestias y se minimizan los efectos de los síntomas. Podría parecer que una intervención de esta clase fomenta el delirio, pero en el paciente que no acepta su enfermedad por el momento se gana en raport y en confianza, además de control de los síntomas, sobre todo si el paciente representó un peligro para sí mismo o para los demás. No se debe contradecir en un inicio las creencias y delirios, tampoco apoyarlas; más bien tolerarlas y usarlas. Con el paciente que ya tiene “conciencia de enfermedad” se puede trabajar más abiertamente, de manera directa y más rápida. Cuando acepta estar enfermo, no es necesario seguir todo este procedimiento, por lo que es posible pasar directamente al cuestionamiento de falsas creencias o ideas sobre su delirio, además de algunos experimentos conductuales de tarea para casa en los que el paciente comprueba la veracidad de su delirio. Esto último debe llevarse a cabo previo acuerdo con el paciente en que dicho resultado le mostrará cierta veracidad acerca de sus creencias y síntomas. Una vez que los síntomas han empezado a ser controlados, es posible iniciar el trabajo con el paciente respecto de las molestias o desventajas indirectas de sus síntomas. Esto puede hacerse por medio de la técnica del “diálogo socrático” o “flecha hacia abajo”, también es posible apoyarse en experimentos conductuales (Beck, 2000), en la “Escala de Actitudes y Creencias” (Lega, Caballo y Ellis, 1997) o en otras pruebas o escalas. Es preciso conocer las creencias centrales del individuo acerca de sus síntomas, pero siempre orientándonos a lo que al paciente le interesa cambiar (aunque sepamos que para cambiar las consecuencias indirectas es necesario cambiar las creencias respecto de los delirios). Lógicamente, al intentar mejorar las cosas que no le gustan, necesitará controlar sus síntomas, y es en estos momentos cuando le pedimos paulatinamente cada vez más control, y al mismo tiempo, vamos trabajando algunas falsas creencias superficiales (como cuestiones sociales, familiares, etc.) encaminadas hacia lo que el paciente quiere mejorar para que también se vaya acostumbrando al proceso que realizará posteriormente. Chadwich (1994), Caballo (1997), Garety (2000), Olivares y Méndez (2000) y Sensky (2000) coinciden en que el objetivo de la psicoterapia cognitivoconductual para la Esquizofrenia no es intentar convencer al paciente de la irracionalidad de sus creencias (acerca de si la alucinación es real o no), sino cuestionar las creencias que mantienen su malestar, la creencia que tiene respecto de su síntoma y el contenido de éste. Sin embargo, si el paciente y su padecimiento lo permiten, es importante intentar disminuir o desaparecer estos síntomas por medio de la “conciencia de enfermedad”. 92 LibrosEnRed

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Ahora bien, si el paciente ya tiene “conciencia de enfermedad”, se puede trabajar con las creencias de interpretación que da a su síntoma (esto para disminuir ansiedad y angustia), además de ensayar algunas técnicas conductuales (como la “desviación del pensamiento”, “distractibilidad”, “tareas para el hogar”, “resolución de problemas”, “toma de decisiones”) para controlar aun más los síntomas. También es importante trabajar la imagen que el paciente tiene de sí mismo como enfermo, pues por lo común tiende a compararse en desventaja y a desvalorizarse, acarreando con ello una posible depresión. Regresando al paciente sin “conciencia de enfermedad”, una vez que éste ha demostrado que puede controlar un poco el síntoma, se le cuestiona dicho control. Aclaremos antes que el control debe ser constante y extenderse durante un período considerable para que el paciente se percate de que lo ha ejercido. El cuestionamiento posterior se realiza de manera discreta, preguntando si le parece extraño que pueda controlar sus voces y sus imágenes (esto es, sus sensaciones). Poco a poco se va creando en el paciente la duda sobre la interpretación que tiene de sus síntomas; y se va acompañando la duda a lo largo de todo el proceso. Reiterémoslo: no se cuestiona directa e inmediatamente, sino que se va dando tiempo al paciente para asimilar la idea de que “si puede controlar la voz que escucha o esa sensación, entonces puede ser que no sea Dios o el diablo o quien él interprete quien comande esa acción”. Es primordial examinar previamente si las pruebas empíricas que se hacen para refutar la creencia no van a producir el efecto contrario, o si el paciente ya tiene preparada una serie de contra-argumentos para los cuestionamientos que se le planteen. Esto sería contraproducente, pues confirmaría la creencia acerca del delirio y la alucinación. Se trata de un proceso difícil para el paciente, pues la vida que él conoce está basada en su delirio y su alucinación; y si lo que él creía cierto ya no lo es, entonces, ¿en qué puede confiar?, y sobre todo, ¿qué sentido tiene su vida si todo giraba en torno a su delirio? De ahí que el delirio perdido se deba sustituir por las ventajas de no tenerlo, ventajas que llenen ese vacío que deja la falta de un objetivo por el cual vivir. Si no se tiene cuidado con esto, el paciente puede caer en una depresión o en una negación de la realidad, un bloqueo que no le permita avanzar con el proceso que empezó, y entonces se negará a continuar. Una vez que el paciente ya duda, entonces se le va mostrando la idea de control, un control más constante, más fuerte por parte de él, cuestionando gradualmente mediante un “dialogo socrático” las posibles opciones de sus creencias. Así se va trabajando al mismo tiempo la “conciencia de 93 LibrosEnRed

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enfermedad”, lo que permite que el paciente vea más desventajas de sus síntomas y empiece a desear eliminarlos. En este momento es viable aplicar otras técnicas que vayan en la misma dirección, integrar un grupo de actividades psicosociales o que el paciente acepte tomar medicamento (que es una parte muy importante a trabajar desde el inicio) y participar en una terapia de Entrenamiento en Habilidades Sociales.

PREVENCIÓN DE LAS RECAÍDAS Es conveniente prevenir al paciente acerca de posibles recaídas. Se debe trabajar la falsa creencia de que no se recaerá mientras se toma el medicamento; también el paciente debe entender que una recaída no significa la pérdida de la lucha contra la enfermedad. Una forma de prevenirlo es indicarle que esté atento a las señales del inicio de una recaída para que éstas disminuyan en frecuencia e intensidad, también aclararle que son parte del curso de su enfermedad.  Por otro lado, el paciente debe aprender que él mismo es, en parte, responsable de estas recaídas, y que por eso le será útil conocer todo lo que pueda acerca de su enfermedad, además de utilizar lo aprendido en la terapia para enfrentar las eventualidades que surjan.  Un apoyo significativo es recordarle que puede tener varias citas de refuerzo; primero cada 15 días, después cada mes, y así sucesivamente hasta distanciarlas cada seis meses.

CASO CLÍNICO A continuación, y a manera de ejemplo, se expone el caso de un paciente que recibió tratamiento cognitivo-conductual durante un año y medio (hasta donde se logró continuar, pues el paciente abandonó el tratamiento por cambio de residencia). Éste es un caso entre muchos y puede variar de otros en algunos aspectos. Su exposición sólo debe tomarse como punto de referencia, pues la terapia debe ajustarse a las necesidades y características de cada paciente. Pedro, 40 años de edad, separado, viviendo solo, de religión católica, con alucinaciones auditivas y táctiles en las que Dios le hablaba para decirle que era el elegido para cumplir una misión (“corregir los males del mundo”). Pedro tenía la creencia de que Dios lo había elegido para corregir a todas las personas que hicieran algo incorrecto. Así, cada vez que veía a alguien 94 LibrosEnRed

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haciendo algo indebido, Pedro lo corregía y lo regañaba. Esto iba desde llegar 10 minutos tarde hasta no cederle el asiento a una mujer embarazada en un medio de transporte, cualquier cosa que para él no era adecuada. De ahí que viviera solo, no tuviera amigos y hubieran surgido problemas continuos con su familia que lo llevaron a no poder verlos por la molestia que ellos manifestaban hacia él. Pedro creía firmemente en sus alucinaciones; Dios le hablaba y sentía un hormigueo en el cuerpo, que era cuando Dios le daba poder y lo bendecía. Nunca había tomado medicamento y llevaba 10 años en esta situación. Fuera de esto, no había otros problemas; Pedro se encontraba con sus habilidades cognitivas más o menos conservadas, pero sus habilidades sociales estaban muy deterioradas. Sólo aceptó hacer terapia porque una doctora amiga suya (en realidad amiga de la hermana de Pedro) lo convenció de que la psicoterapia lo ayudaría a dormir mejor, pues siempre estaba muy ansioso por buscar corregir al mundo, además de que lógicamente su conducta ya le había causado problemas con algún desconocido en más de una ocasión. Otra característica era que si Dios le hablaba por ejemplo en el transporte, él tenía que contestarle y lo hacía en voz alta, por lo que todas las personas al escucharlo se apartaban con miedo o en actitud de burla. Pedro llega entonces por un problema de insomnio y en la entrevista manifiesta que es un elegido de Dios y lo de su misión, totalmente convencido. No aceptó tomar medicamento porque consideraba no estar enfermo. Comencé a tratar el problema del insomnio preguntándole si tal vez sabía por qué no podía dormir; le preocupaba su misión, le era muy difícil efectuarla. Le pregunté cuáles eran las desventajas que le traía cumplir con la misión; hizo una larga lista en la que incluía la soledad, la vergüenza de que lo vieran y se burlaran de él en la calle, la falta de sus hermanos y de una pareja, entre otras, pero decía: “ni modo, a mi me tocó y tengo que hacerlo”; la recompensa era, naturalmente, un lugar en el cielo. Lo peor sucedió cuando Dios le habló en el preciso momento en que abordaba un vagón del Metro y una señora iba delante de él; él le contestó Dios en voz alta, casi gritando, y la señora pensó que la quería atacar, por lo cual la policía se presentó y lo arrestó durante una noche en la delegación, hasta que se dieron cuenta de que estaba enfermo. Desde entonces se agudizó su problema de insomnio. Como no era posible convencerlo de que tenía una enfermedad, se le planteó iniciar una técnica de relajación para la noche y que le preguntara a Dios si tenía forzosamente que contestarle en voz alta, a lo que respondió 95 LibrosEnRed

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que no era necesario (no se le negó que fuera Dios, tampoco se lo aseguró), se le propuso que procurará contestarle con el pensamiento. Mientras tanto, empezamos a trabajar con algunas ideas que tenía de la relación con su familia y de las ventajas y desventajas de su misión. Una vez que logró durante 3 meses controlar la contestación a Dios, se le sugirió que le comentara que no le iba a contestar inmediatamente, y que le pidiera un momento y se apartara hacia un lugar donde nadie lo pudiera ver; de no ser esto posible, que esperara para contestar hasta que estuviera solo. A Pedro no le pareció mala idea, pues Dios es muy comprensivo; se lo comentó a Dios y éste aceptó. Dios le decía a Pedro cosas como: “te elegí a ti porque te llamas Pedro” (como uno de los apóstoles de Jesús), “tienes que ser fuerte para realizar tu misión”, “tú eres el elegido”, “tú eres mi hijo especial”, “¿te has sentido débil últimamente?”. Cuando rezaba por las noches experimentaba ese hormigueo en el cuerpo (debido a que pasaba 30 minutos de rodillas), que él interpretaba como la fuerza que Dios le daba para continuar. Pedro pertenecía a una familia muy creyente, cuya filosofía era pensar: “Dios sabe por qué hace las cosas” y dejar muchas explicaciones de la vida a la “voluntad de Dios”, por lo que su educación no le permitía cuestionar su padecimiento. Una vez que Pedro ya no contestaba en voz alta a las voces y tampoco lo hacía de manera inmediata, se le pidió que sólo hablara con Dios durante las noches. Indudablemente, seguía escuchando la voz a lo largo del día, pero él contestaba sólo de noche, lo que llevó –con el tiempo– a que el síntoma disminuyera un poco. Mientras que todo esto sucedía, se trabajó con la técnica de debate los beneficios que traería reconocer que lo suyo era una enfermedad y que la voz desapareciera. Por ejemplo: podría reconciliarse con sus hermanos, tener amigos y –lo que más deseaba– tener una pareja y un trabajo estable. Cuándo el paciente controló un poco las voces (la sensación aún permanecía), se le cuestionó sutilmente el origen de éstas (“¿no será, Pedro, que en verdad es una enfermedad y que tú has logrado controlarla?”; “si fuera Dios, ¿podrías controlarla?”; “¿no valdría la pena probar si en verdad es Dios o estás sufriendo gratuitamente y sin ningún beneficio?”); se le propuso que tomara medicamentos para probar durante tres meses, con el siguiente planteo: si no obtenía resultados positivos, entonces sí era Dios

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quien le hablaba, pero de obtener resultados positivos, tendría que someterse a un tratamiento farmacológico continuo. Esta proposición se le hizo considerando que con lo que había demostrado hasta el momento, era casi seguro que los síntomas iban a disminuir. Pedro aceptó, y un mes y medio después desaparecieron las voces, también la sensación de hormigueo en el cuerpo a partir de no rezar tanto tiempo hincado. Pedro continuó con una terapia psicosocial pues –como ya hemos dicho– sus habilidades y relaciones sociales estaban muy deterioradas tras varios años de aislamiento y soledad. Trabajó de forma grupal e individual estas habilidades, con buenos resultados, empezó a visitar a su familia, a relacionarse mejor con los desconocidos, a conservar un trabajo y –hasta donde fue posible el seguimiento– empezaba a animarse a salir con una mujer que había conocido en el trabajo.

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN 1. Conocer contenidos y creencias de alucinaciones y delirios. 2. Conocer lo que incomoda o disgusta al paciente, ya sea su propia enfermedad o alguna molestia indirecta de los síntomas, para que éste tenga un motivo por el cual cambiar. 3. Mostrarle desventajas (si no tiene “conciencia de enfermedad”) de su delirio, alucinación y conductas (no contradiciendo ni apoyando creencias, sólo tolerándolas). 4. Intentar controlar la conducta a partir de ventajas que el paciente pueda observar y que para él sean significativas, al tiempo que se aminora la ansiedad. 5. Una vez que se empieza a controlar el síntoma, iniciar poco a poco el cuestionamiento de creencias. 6. Empezar a desarrollar la “conciencia de enfermedad”. 7. Empezar a desarrollar y fomentar en el paciente interpretaciones y conductas alternativas y más adaptativas, continuando de este modo la disminución de la ansiedad. 8. Si continúan las alucinaciones, disminuir la ansiedad con interpretaciones que no produzcan ansiedad. De ser posible, tratar de que el individuo se adapte a pesar de estos síntomas. 97 LibrosEnRed

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9. Continúen o no las alucinaciones, empezar a analizar y mejorar otras áreas de vida del paciente (sociales, familiares, cognitivas, etc.).

CONCLUSIONES La psicoterapia cognitivo-conductual para la Esquizofrenia ha demostrado ser un tratamiento eficaz contra los síntomas positivos y negativos. Permite lograr en el individuo un cambio importante para enfrentar los síntomas. Primero se logra que el paciente esté consciente de su enfermedad, llevándolo a un mejor manejo de su padecimiento a partir de tomar su medicamento y aceptar otros tratamientos, así como a un mejor cuidado de su conducta. Por otra parte, esta terapia le brinda herramientas para enfrentar los síntomas y sus consecuencias, de manera que le resulten menos costosos para su calidad de vida, pues aun cuando no desaparezcan totalmente algunos de ellos, podrá manejarlos mejor para disminuir la ansiedad y los problemas que le provocan (entre ellos la toma de medicamentos). El logro de reducir las dosis administradas representa además un menor costo para él y su familia, menos recaídas y menos gastos de hospitalización, todo lo cual implica un mejor funcionamiento en la sociedad económicamente activa. Asimismo, esta psicoterapia permite al individuo tener una explicación alternativa de la causa de su malestar, es decir, darle un sentido diferente a lo que le sucede. Ello no sólo le sirve en este aspecto de su vida sino también en otras áreas, como la social o la interpersonal, pues provoca en él un cambio real y profundo tanto en el aspecto conductual como en el cognitivo, en el que aprende nuevas formas de pensar mejorando sus procesos de estructuración del pensamiento y logrando desarrollo y crecimiento personal. Los resultados que se logran con esta intervención son importantes para establecer una nueva forma de tratamiento psicoterapéutico en la Esquizofrenia, pues se interviene en la esencia del individuo (su pensamiento, su forma de estructurar el mundo que le rodea), lo que permite trascender en todas las demás áreas de su vida. No obstante, debemos aclarar que una de las limitaciones o condiciones de esta psicoterapia es que el individuo necesita tener sus habilidades cognoscitivas más o menos conservadas, pues realizarla implica un proceso mental importante al momento del cuestionamiento, y a medida que el individuo se encuentra más afectado en estas habilidades la intervención tenderá a ser más conductual que cognitiva.

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En México es necesario que se lleven a cabo más investigaciones sobre esta intervención en la Esquizofrenia, pues a pesar de que ya se aplican algunos fundamentos teóricos y algunas técnicas cognitivo-conductuales tanto en el paciente como en la familia, es necesario adaptarlas a la idiosincrasia de cada persona, con todas las características que como país y cultura tiene. Por el momento es una excelente alternativa a los tratamientos terapéuticos clásicos y de larga duración, que seguramente pronto se sustituirán. El futuro de la psicoterapia cognitivo-conductual en México es bueno; cada vez más escuelas enseñan esta orientación terapéutica y día a día se la aplica a más padecimientos consiguiendo logros importantes. Por eso, si bien es necesario profundizar el trabajo en varios aspectos, a medida que vayamos aplicando, investigando, publicando y enseñando tratamientos con este enfoque, se verán los alcances reales que la psicoterapia cognitivo-conductual puede lograr en la salud en general.

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CAPÍTULO 4

INTERVENCIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES EN ADICCIONES (PROBLEMAS DE DEPENDENCIA MODERADA AL ALCOHOL) Mtro. Ronald Corea López

INTRODUCCIÓN El presente capítulo efectúa una revisión de investigaciones clásicas y recientes que apoyan la eficacia y pertinencia de alternativas de intervención psicológicas para tratar problemas de dependencia media o moderada al alcohol. Pasando por modelos clásicos con experiencia práctica en el tema, se exponen en primer lugar los componentes estructurales de los programas de intervención psicológicos, a fin de comentar las tendencias principales de medición de problemas de alcohol y presentar luego dos modalidades de intervención cognitivo conductual ya practicadas en México, una para bebedores problema y otra para usuarios crónicos de alcohol y drogas. Gran parte de este trabajo se debe a la difusión de los resultados del esfuerzo conjunto de todos aquellos investigadores y catedráticos que han hecho posible tanto la adaptación a México de estos dos programas de tratamiento, al dictado de la Maestría en Psicología con Residencia en Adicciones en la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional, así como a la amplia labor de diseminación que el personal involucrado –alumnos y docentes– ha hecho hacia la comunidad. De todos ellos es el mérito.

RESEÑA DEL PANORAMA DE ADICCIONES EN MÉXICO Estudios, encuestas nacionales y sistemas de información y vigilancia epidemiológica llevados a cabo en México señalan la importancia de atender los problemas del consumo de alcohol, tabaco y de drogas ilícitas; entre estas últimas, cabe citar el consumo de marihuana y cocaína. Con respecto al alcohol, considerada esta droga como un problema prioritario de salud pública (Medina-Mora, Martínez et al, 1999), estudios epidemiológicos realizados en nuestro medio indican, por un lado, que aproximadamente el 65% de la población total, de 12 a 65 años de edad, consume bebidas alcohólicas, es decir alrededor de 32.3 millones de habi104 LibrosEnRed

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tantes (Secretaría de Salud (SS), Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), 2002; SS, 1998). Sin embargo, de esta población sólo el 6% cumple con el criterio de “Síndrome de Dependencia al Alcohol”, diagnóstico tomado del capítulo V (F) de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (Lara, 2001; Ayala y Echeverría, 1998), en tanto que otro porcentaje similar es bebedor excesivo habitual (Lara, cit.). Los patrones de consumo más característicos de la población adulta urbana masculina –que consume mucho más que la femenina– son el moderado alto (consumo mensual con cinco copas o más por ocasión, que constituye el 16.9% de esta población masculina de 13 millones y medio) y el consuetudinario (consumo de cinco copas o más al menos una vez por semana, que corresponde al 12.4%). Mientras que entre las mujeres es más frecuente el consumo mensual con menos de cinco copas por ocasión, que equivale al 4.8% de 10 millones de mujeres adultas urbanas que beben (SS, INEGI, cit). Estos datos se entienden mejor planteados en forma de observaciones. En México, a diferencia de Europa y otros países, el patrón de consumo de alcohol tiende a ser de tipo episódico explosivo, esto es: pocos individuos beben grandes cantidades de alcohol por ocasión de consumo, lo cual trae repercusiones sociales muy serias: aumento en los ingresos a salas de emergencia por expresiones de violencia (homicidio, suicido, riñas), pérdidas significativas en la productividad, ausentismo, accidentes automovilísticos y laborales, mortalidad prematura debida a problemas de salud y necesidad de una mayor inversión en la procuración de justicia, entre otros problemas (Medina-Mora, Morón et al, 1999; Medina-Mora y cols., 1989; Rosovsky,1994). La paradoja de la prevención en este sentido (Kreitman, 1986) se refiere a que en México y en otros países, desde hace varias décadas, se ha destinado gran cantidad de recursos institucionales para atender a un pequeño sector de la población que tiene dependencia severa, y se ha descuidado a un gran número de individuos que, sin ser altamente dependientes, exhiben períodos de consumo moderado y abstinencia, y otros de consumo episódico explosivo y problemático, que son quienes están asociados a las graves repercusiones sociales mencionadas (Ayala y Gutiérrez, 1993; Medina-Mora, Morón et al, 1999; Heather, 1995; Ayala, Echeverría, Sobell, L. y Sobell, M., 2001). Los modelos de tratamiento predominantes en el país han surgido de aquella concepción de los problemas del alcohol vistos como una enfermedad, la enfermedad alcohólica de Jellinek (1960), concepción que a su vez ha nutrido los lineamientos esenciales actuales y los principios de los grupos de autoayuda, y que tiene su origen ahí mismo, en la colaboración entre Alcohólicos Anónimos y Jellinek, desde su creación en 1935. Éste es el enfoque que continúa 105 LibrosEnRed

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influyendo en las políticas y normatividad de prevención en el país, así como en la conceptualización que todavía hoy alberga buena parte de la población mexicana, a saber: ver los problemas del alcohol como una falta de voluntad, de moral y/o de participación activa del individuo en el proceso, falta ésta en la que incurrirían “los alcohólicos”, quienes deben juzgarse y ser etiquetados como enfermos o viciosos, víctimas o culpables, etc. Conviene tener presente estos antecedentes, dado que las técnicas de intervención de corte cognitivo-conductual aplicadas a las adicciones tienen su origen no en tradiciones, sino en estudios realizados en el encuadre de la teoría del Aprendizaje Social de Bandura (1969, 1977), cuyos principios –que se expondrán más adelante– han suministrado soporte teórico y empírico de validez a estas técnicas. El enfoque cognitivo-conductual, pues, establece en su modalidad más difundida un plan de tratamiento breve (cuatro sesiones más la admisión y la evaluación) dirigido a bebedores de dependencia baja y media, llamados bebedores problema (Ayala, Cárdenas, Echeverría y Gutiérrez, 1998). De este modo, permite incluir para esta población la alternativa de plantear una meta de moderación en el consumo, o bien la abstinencia en forma flexible y realista, obteniendo generalmente en estos casos mejores resultados que si la meta hubiera sido la imposición de la abstinencia, única alternativa empleada en el enfoque médico de enfermedad, enfoque que, como se entiende, es intensivo y más indicado para bebedores crónicos con dependencia severa y serias repercusiones sociales y orgánicas asociadas a su nivel de consumo, y no para quienes se inician en conductas de riesgo, abuso o dependencia moderada. En los programas de corte cognitivo-conductual, la oportunidad de participar activamente en el tratamiento a través de la elección conjunta con el terapeuta de una meta específica y alcanzable, es para el bebedor problema un componente motivacional importante que puede aumentar su nivel de compromiso para el cambio (Ayala, Cárdenas, Echeverría y Gutiérrez, cit). A diferencia de otros enfoques, en estos programas se aplican técnicas de medición cuantitativas que permiten que el cumplimiento de las metas de tratamiento y avance sea medible. Por consiguiente, el enfoque conductivo-conductual cumple ampliamente con requerimientos metodológicos de verificación y réplica. Cabe mencionar que sobre 30 tipos de intervenciones evaluadas, pasando por Entrenamiento en Habilidades Sociales, Contrato Conductual, Terapia Aversiva, Terapia Centrada en el cliente y otras, las intervenciones breves han mostrado el mayor número de estudios con resultados positivos de

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evidencia de efectividad, encontrándose a su vez entre las intervenciones de menor costo (Miller, Brown et al, 1995). Otros estudios y autores apoyan la efectividad de los tratamientos breves de consulta externa sobre los de duración prolongada en población con problemas de abuso o dependencia moderada, en un nivel de prevención secundaria (Ayala y Echeverría, 1998). En particular, algunos autores reportan que los resultados de la investigación han proporcionado un fuerte apoyo a los principios del enfoque cognitivo-conductual (McCrady, Rodríguez y Otero-López, 1998).

INTERVENCIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA PROBLEMAS DE ALCOHOL

Secades y Fernández (2003) afirman que los programas cognitivo-conductuales se centran en el entrenamiento de determinadas habilidades para responder de forma adecuada a antecedentes y consecuentes ambientales e individuales que mantienen la conducta de beber, como determinadas cogniciones y emociones. Los déficits en habilidades de enfrentamiento son considerados el principal factor de riesgo para desarrollar problemas con la bebida. Estos autores identifican dos tipos de modelo cognitivo-conductual en el tratamiento de problemas de alcohol: a) El Entrenamiento en Habilidades Sociales y de Enfrentamiento; y b) Prevención de Recaídas. En el curso de este capítulo se proporcionará información sobre ambos modelos, haciendo un ligero énfasis en el segundo, ya que aunque ambos cuentan con amplia evidencia científica de eficacia comprobada, el modelo de Prevención de Recaídas se considera actualmente como un tratamiento de primera elección (Secades y Fernández, cit). De todos modos, es difícil establecer una distinción tajante entre uno y otro, pues existen aproximaciones terapéuticas que se nutren de técnicas tomadas de ambos modelos. Por ejemplo el CRA (The Community Reinforcement Approach, en español: Programa de Usuarios crónicos de Alcohol y Drogas; Hunt y Azrin, 1973; en Meyers y Smith, 1995; adaptación a México: Barragán y cols., reseñada más adelante). a) Entrenamiento en Habilidades Sociales y de Enfrentamiento El planteamiento que subyace a esta técnica terapéutica es que el paciente carece de habilidades adecuadas para enfrentarse a situaciones y demandas sociales e interpersonales, como las interacciones con compañeros de trabajo, con amistades, en la relación marital o el ejercicio del rol paterno. Estas deficiencias pueden conllevar la aparición de condiciones de estrés

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que dificulten un enfrentamiento apropiado y convertirse así en un factor disparador del consumo. Así, el objetivo principal en este tipo de intervenciones es dotar al paciente de las suficientes habilidades de enfrentamiento y autocontrol para poder manejar las situaciones de riesgo producidas por los estímulos que desencadenan el deseo de beber. Secades y Fernández (cit) citan de Monti, Rohsenow, Colby y Abrams (1995) los módulos más comunes en este tipo de programas de tratamiento, si bien no necesariamente se tienen que desarrollar todos en un plan de tratamiento. Éstos son: 1.

Módulo para desarrollar habilidades de rechazo a ofrecimientos de bebida.

2. Módulo para dar retroalimentación positiva que refuerce al usuario. 3. Módulo de realización de críticas. 4. Módulo de recepción de críticas acerca del uso de la bebida. 5. Módulo para desarrollar habilidades de escucha. 6. Módulo para desarrollar habilidades de conversación. 7. Módulo de desarrollo de apoyos potenciales a la sobriedad en el entorno. 8. Módulo para desarrollar habilidades de solución de conflictos y de comunicación. 9. Módulo de comprensión de cómo funciona la comunicación no verbal. 10. Módulo de expresión de los sentimientos. 11. Módulo Introducción a la asertividad. 12. Módulo de desarrollo de la habilidad de rechazar peticiones y demandas injustificadas (relacionado con el anterior). 13. Módulo de recepción de críticas en general. b) Prevención de Recaídas El modelo de Prevención de Recaídas de Marlatt y Gordon (1985, citados por Secades y Fernández, cit) es un paquete de tratamiento que incluye diferentes técnicas cognitivo-conductuales, a saber: Identificación de situaciones de alto riesgo para la recaída, Entrenamiento en habilidades de enfrentamiento ante situaciones de riesgo, Autorregistro y análisis funcional del uso de drogas, Estrategias para enfrentar el craving (o ansias de tomar) y los pensamientos asociados al uso de sustancias y/o alcohol, Enfrentamiento de los consumos de una sola dosis (lapsus) y Entrenamiento en solución de problemas. 108 LibrosEnRed

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TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL A continuación se presenta el marco conceptual de los programas cognitivo-conductuales en adicciones, en el que la Teoría del Aprendizaje Social, dentro de la psicología, es eje rector de la investigación y la práctica. Este enfoque rechaza las explicaciones de la conducta humana basadas únicamente en el condicionamiento clásico, en el operante o en la teoría del aprendizaje de respuesta estricta a estímulos. La Teoría del Aprendizaje Social (Abrams y Niaura, 1987) introduce el determinismo recíproco como concepto que explica la relación multicausal entre factores personales, el ambiente y la conducta en la génesis de las decisiones humanas y en la efectividad con la que el individuo hace frente a demandas medioambientales. Así, la Teoría del Aprendizaje Social (TAS) se diferencia de las teorías tradicionales de la adicción basadas en un modelo médico de enfermedad. Aunque reconoce el papel predisponente de factores biológicos en el aprendizaje de ciertas conductas, la TAS considera al individuo como un ser con una orientación adaptativa y no como un organismo pasivo. El concepto de autoeficacia es central en esta teoría, entendido como mecanismo que permite percibir o hacer juicios acerca de la capacidad propia para llevar a cabo determinados cursos de acción. La autoeficacia proviene de las experiencias de dominio sobre una materia o campo, de la experiencia vicaria (observar el desempeño de otros), de la persuasión verbal (de profesores y padres, por ejemplo) y de los estados fisiológicos, es decir, de las reacciones emocionales cuyo correlato psicofisiológico –la sudoración capilar, el temblor, el aumento del ritmo cardiaco u otros– se convierte en un indicador de si el paciente podrá o no realizar determinada acción.

PRIMERAS FORMULACIONES DE LA TAS SOBRE EL ABUSO DE ALCOHOL (ABRAMS Y NIAURA, CIT)

Los mecanismos biológicos interaccionan con factores psicosociales, de tal suerte que el mantenimiento de los problemas en el beber es diferente de su adquisición. No existe necesariamente una progresión estricta y forzosa hacia varios estados de alcoholismo; más bien el beber, como conducta social, es adquirido y mantenido por modelamiento, reforzamiento social, los efectos anticipados del alcohol, la experiencia de recompensa o de pena y la dependencia física. 109 LibrosEnRed

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PRINCIPIOS CENTRALES DE LA TAS SOBRE EL USO Y ABUSO DE ALCOHOL (ABRAMS Y NIAURA, CIT., MCCRADY, RODRÍGUEZ Y OTERO-LÓPEZ, CIT.)

Se pueden enumerar nueve principios: 1.

Aprender a beber alcohol es una parte integral del desarrollo psicosocial y socialización dentro de la cultura. Gran parte de ese aprendizaje se inicia incluso antes de que el niño o el adolescente comience a consumir alcohol, ejerciéndose esta influencia de modo indirecto a través de las actitudes, expectativas y creencias, así como de modo directo por medio del modelado, los medios de comunicación y el refuerzo social de la conducta de bebida. Sin embargo, aun siendo necesaria, esta influencia no es suficiente para explicar el desarrollo del abuso y dependencia del alcohol.

2. Factores predisponentes de diferencias individuales interaccionan con agentes socializantes y situaciones específicas en el momento en que se determinan los patrones iniciales del consumo de alcohol. Dicho de otro modo, los factores diferenciales de predisposición individual pueden interaccionar con la influencia de los agentes y situaciones socializantes. Entre los elementos que contribuyen al riesgo de abuso de alcohol se incluyen los de tipo genético, farmacológico, psicosocial (déficits de habilidades o exceso de conductas inadecuadas), así como la ausencia de modelos normativos o la presencia de modelos de consumo abusivo de alcohol. 3. Las experiencias directas con el alcohol van cobrando mayor importancia conforme se desarrolla y continúa la experimentación con el alcohol mismo. 4. Cuando los factores predisponentes de diferencias individuales interaccionan con una demanda situacional actual abrumando la capacidad individual de enfrentamiento, la percepción de eficacia de la persona se ve disminuida; lo que puede derivar en un abuso de alcohol más que en un consumo normal. Esto es, los déficits en habilidades psicosociales de enfrentamiento, a la hora de hacer frente a ciertas demandas situacionales, producen una percepción de ineficacia personal que conduce a la utilización del alcohol, y a una disminución de la frecuencia e intensidad con la que se ejecutan respuestas de enfrentamiento alternativas. Por consiguiente, se establece que los principales determinantes próximos de la conducta de bebida son: los estresores ambientales que superan la capacidad de enfrentamiento de la persona, la baja autoeficacia para llevar a cabo conductas de enfrentamiento alternativas, las elevadas expectativas de que el alcohol producirá los efectos deseados y la minimización de las consecuencias a largo plazo. 5. Si se sostiene el consumo, la tolerancia adquirida a las propiedades directamente reforzantes del alcohol actuará como un promotor en la

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ingesta de cantidades cada vez más grandes de alcohol con el fin de alcanzar los mismos efectos que anteriormente se lograban con pequeñas cantidades. Por tanto, esta tolerancia puede actuar como un mediador secundario del consumo posterior de alcohol, y asimismo, estar determinada por factores biológicos heredados. 6. Si aumenta el nivel de consumo y éste se sostiene en el tiempo, aumenta el riesgo de desarrollar dependencia física y/o psicológica. Éste es el momento en el que aparece el consumo reforzado negativamente para evitar los síntomas de abstinencia. Asimismo, la persona suele utilizar únicamente el alcohol como mecanismo de enfrentamiento a sus problemas psicosociales, por ejemplo los cambios de humor, la ansiedad social y los déficits de habilidades sociales. 7. El abuso de alcohol, sin embargo, no sólo es resultante de variables proximales de tipos biológicos, ambientales o psicológicos. El determinismo recíproco entre los factores biológicos (euforia, reducción de tensión, etc.), ambientales (restricción del círculo de amistades, pérdida de apoyo social, de empleo, etc.) y las variables psicológicas (disminución de la autoeficacia y de métodos alternativos de enfrentamiento) explica el círculo vicioso de las interacciones negativas entre persona y ambiente, que conducen a la intervención de los mecanismos de control social (policía, programa sanitario, programas de rehabilitación). Es importante resaltar que este determinismo recíproco puede explicar la “pérdida de control” sin necesidad de recurrir a la mención de un proceso de enfermedad biológica subyacente. 8. La influencia de estos factores de tipo situacional, social e intra-individual en el consumo de alcohol es variable de un individuo a otro y en un individuo mismo a través del tiempo, por lo que se asume que no existen “etapas” inexorables hacia el alcoholismo, ni “personalidades alcohólicas”, etc., y se acepta que existen múltiples vías biopsicosociales en el consumo, abuso y recuperación, estando todas ellas sujetas a los mismos principios del aprendizaje social. 9. La recuperación dependerá de la habilidad del individuo para poder escoger entre diferentes alternativas de enfrentamiento. En este sentido, se requieren tanto habilidades generales de enfrentamiento cotidianas como específicas de autocontrol necesarias para regular el consumo. Éste es, pues, un modelo general de Bandura, el cual contribuye al entendimiento de los patrones de consumo a través de diferentes culturas y en el curso de la vida misma.

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INICIO DEL USO DE ALCOHOL: INFLUENCIA DE LA FAMILIA Y DE LOS CONGÉNERES EN UN CONTEXTO DEL DESARROLLO

(ABRAMS Y NIAURA, CIT.)

El uso de alcohol entre los jóvenes no es una actividad solitaria, sino parte de un proceso más amplio de desarrollo psicosocial. La TAS asume que la familia y los congéneres influyen en el inicio y el mantenimiento de la conducta de beber en los jóvenes, al afectar las actitudes, estándares y valores hacia el alcohol, y también a través del modelamiento en contextos sociales. Es llamativa la estrecha relación –aunque no lineal– entre las actitudes y conducta parentales hacia el alcohol y el consumo del adolescente. Al estudiar como parte de este problema los efectos de determinantes sociales, por ejemplo el modelamiento de padres y congéneres y las normas sobre el consumo adolescente, se ha descubierto que el consumo está asociado al proceso de independencia de la influencia social paterna.

MODELANDO INFLUENCIAS (ABRAMS Y NIAURA, CIT.) Se ha observado que en la población estudiantil, el modelamiento es un determinante proximal del consumo. De esta manera, si el modelo es un bebedor excesivo, la influencia es más efectiva en el consumo del observador, siendo la población masculina la que corre mayor riesgo. Si el modelo es percibido como un compañero o congénere, el efecto puede ser de mayor significación.

DESARROLLO DE EXPECTATIVAS HACIA LOS EFECTOS DEL ALCOHOL Algunos investigadores (Biddle, 1980, entre otros) han supuesto que las conductas modeladas se convierten en expectativas, y que éstas pueden ser en el consumo determinantes directos de mayor peso que el modelamiento mismo. Expectativas como que el alcohol transforma positivamente las experiencias, que aumenta el placer sexual y físico, el desempeño sexual y la experiencia, que incrementa la fuerza y capacidad de expresar agresión, así como la asertividad, o que reduce tensiones, pueden ser trasmitidas tempranamente a través de los padres, en menor grado por los congéneres, e incluso por los medios masivos de comunicación. Desde luego, estas expectativas positivas hacia el uso de alcohol están relacionadas con el incremento en los niveles de consumo, siendo un factor de peso en el desarrollo de estilos de consumo de abuso en años posteriores.

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Existen estudios que relacionan estos factores con las expectativas de autoeficacia (Skutle, 1999). Aunque el modelo de la TAS reconoce la influencia farmacológica directa en el desarrollo de la tolerancia, la abstinencia y la pérdida de control, las expectativas y el contexto pueden afectar estas variables. Por consiguiente, para efectos de prevención de recaídas y recuperación, el tratamiento debe estar enfocado a incrementar las expectativas de autoeficacia a través de un entrenamiento riguroso en la adquisición de habilidades generales y específicas de enfrentamiento que sustituyan la baja autoeficacia.

DIFERENCIAS INDIVIDUALES PREDISPONENTES Pese a los factores predisponentes, como la mayor tolerancia (heredada biológicamente) hacia la intoxicación y hacia los efectos reforzantes del alcohol, la opinión de Abrams y Niaura (cit.) tiende a afirmar que no existe una combinación de diferencias individuales predisponentes que incrementen el riesgo de problemas en el beber con respecto a otras combinaciones de diferencias, sino más bien que el consumo está en función del número de factores de riesgo y no de un solo factor o combinación de factores. Sin embargo, los déficits de habilidades de socialización están relacionados tanto con el desarrollo como con el mantenimiento del consumo excesivo, así como con la recuperación y con las recaídas. En este sentido, algunas investigaciones apuntan a que los déficits de socialización pueden, en cierta medida, predisponer a un consumo excesivo individual. Los síntomas característicos de personalidad antisocial y las dificultades en la relación con congéneres están asociados a consumos excesivos posteriores. Los investigadores también han observado que los alcohólicos más a menudo son solteros, separados o divorciados (Abrams y Niaura, cit.).

RESULTADOS DE ALGUNOS ESTUDIOS SELECTOS Algunos estudios han llegado a la conclusión de que el consumo de alcohol aumenta conforme al incremento del estrés social. Asimismo, quienes reciben medios para hacer frente a las situaciones que provocan ansiedad tienden a consumir menos alcohol que aquellos que no cuentan con alternativas de enfrentamiento. El proceso de recaída también está relacionado significativamente con factores sociales, probablemente del tipo de déficit de socialización. Dado que el alcohol puede facilitar la interacción social o disminuir la ansiedad aso-

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ciada con tales interacciones, su uso queda reforzado a menos que haya estrategias alternativas para hacer frente a tal ansiedad. Determinantes proximales en el beber Se incluyen entre éstos antecedentes como el entorno medioambiental, las creencias y expectativas, el repertorio personal de habilidades de enfrentamiento generales y específicas, el estado cognitivo-emocional-fisiológico al momento del consumo, así como las consecuencias a corto y largo plazo del consumo (efectos reforzadores y punitivos). Que la decisión de tomar o ejercer autocontrol esté en última instancia determinada por la autoeficacia y las expectativas de resultado, planteadas en un contexto específico, no significa que el individuo sea completamente responsable de su consumo de abuso, ya que su historia de aprendizaje social, sus déficits o excesos conductuales en ciertas habilidades y su capacidad biológica para tolerar estrés, así como sus creencias distorsionadas y expectativas provenientes de la cultura, todo ello juega un papel determinante. No obstante, en el modelo de la TAS el individuo debe aceptar una responsabilidad personal al aprender habilidades autorreguladoras y emplear tales alternativas en entornos donde el ofrecimiento de alcohol será altamente probable (Abrams y Niaura, cit.). Factores situacionales El contexto situacional (una fiesta, una boda, una junta de Alcohólicos Anónimos o una comida del trabajo), así como la presencia de modelos que juegan el rol de bebedores, influyen en la conducta individual de beber (Abrams y Niaura, cit.). También existen factores culturales, pues en algunos lugares las normas y los rituales controlan la forma de beber. Dada esta situación, la valoración individual acerca de qué sociedad “permitirá” o no intoxicarse y hasta dónde, determina el patrón individual de consumo, así como la conducta exhibida bajo la influencia de alcohol. Factores cognitivos Se pueden enumerar seis: 1. Una historia de aprendizaje social problemático, por ejemplo la presencia de un pariente alcohólico, lo cual influye en las expectativas individuales. 2. Los individuos sobreestiman las consecuencias inmediatas del consumo e ignoran o minimizan los resultados dañinos a largo plazo. 114 LibrosEnRed

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3. Los individuos creen que el alcohol es un manipulador poderoso o un modulador de estados de excitación fisiológica. 4. Los individuos pueden no poseer el repertorio de habilidades de enfrentamiento necesarias para cumplir y enfrentar metas y estresores cotidianos sin el auxilio del alcohol. 5. Los individuos pueden no contar con habilidades de enfrentamiento específicas para regular adecuadamente su nivel actual de consumo. 6. Los individuos pueden desatender indicadores psicofisiológicos e información conductual que provea retroalimentación sobre los efectos del consumo en el organismo. Arreglo de expectativas. En este punto los autores citados destacan el gran peso que tienen las expectativas en estudios en ambientes controlados, donde los sujetos creen que están consumiendo alcohol cuando no lo hacen o viceversa. El alcohol es capaz de producir una variedad de efectos dependiendo del estado actual de la persona y del interjuego entre expectativas y contexto. De este modo, sujetos que creían que habían estado consumiendo alcohol resultaron significativamente más agresivos que aquellos que creían que habían consumido una bebida no alcohólica. Los estudios citados muestran claramente que el alcohol puede incrementar o disminuir la ansiedad cuando se consideran las expectativas y no el contenido real de la bebida. En lo referente al desempeño sexual, independientemente de las creencias al respecto, se ha mostrado que los niveles más altos de intoxicación están relacionados negativamente con la excitación sexual. Habilidades de enfrentamiento generales y específicas para problemas de alcohol (que las personas con problemas en el consumo deben adquirir): Los déficits en habilidades generales de enfrentamiento se reflejan en estudios epidemiológicos de factores del desarrollo, los que predicen el abuso de sustancias en jóvenes. Entre estos factores se destacan el pobre desempeño académico, la marginación social, el conflicto familiar y la baja autoestima, en tanto que los déficits en habilidades específicas se refieren a situaciones específicas de consumo, donde son necesarias estrategias de asertividad para rechazar las invitaciones al consumo y alcanzar una autorregulación proveniente de una retroalimentación biológica exitosa, en la que se perciban y atiendan oportunamente los indicadores interoceptivos de intoxicación (Abrams y Niaura, cit.). 115 LibrosEnRed

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PRINCIPALES COMPONENTES QUE FORMAN PARTE DE LOS PROGRAMAS DE ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL. Etapas de cambio de Prochaska y DiClemente. Cualquier acción dirigida a ayudar a una persona a cambiar requiere conocer en qué fase o ciclo de cambio se encuentra ésta antes de dar inicio formal al proceso terapéutico (Ayala y Cárdenas, 1996). Las etapas de cambio de hábitos adictivos de Prochaska y DiClemente (1983, 1986) cumplen con este propósito; y son: pre-contemplación y contemplación (antes de cambiar), acción (el acto de cambiar), mantenimiento y recaídas. Las tres podrían arreglarse linealmente; así, un cambio exitoso implicaría progresar de la etapa de pre-contemplación a la de contemplación, y luego a la de acción, para finalmente llegar a la fase de mantenimiento del cambio. Sin embargo, el principal problema en el tratamiento de conductas adictivas es que la mayoría de los individuos, cuando intentan sobreponerse a problemas de adicciones, no suelen progresar de manera lineal a través de estas etapas (Ayala y Cárdenas, cit), sino que típicamente siguen un patrón cíclico, ya sea con auxilio profesional o por sí solos. Ayala y Cárdenas (cit) citan un estudio de Hunt, Barnett y Branch (1971) para mencionar que desde la década del ‘70 se conoce que las tasas de recaídas a un año de haber terminado una intervención terapéutica son aproximadamente del 75%, tanto en individuos considerados alcohólicos como en usuarios de heroína o fumadores de tabaco. No obstante, la mayoría de esos individuos no abandonan el tratamiento, sino que cerca del 84% de ellos, dentro del primer año transcurrido, regresan a la fase de contemplación y están activamente volviendo a intentar dejar su adicción, habiéndose reportado que los que intentan el cambio por sí solos, sin ayuda profesional, en promedio hacen tres revoluciones alrededor de estas etapas de cambio de hábitos antes que puedan regresar a una vida relativamente libre de tentaciones de recaída (Prochaska y DiClemente, 1983; Schacter, 1983; en: Ayala y Cárdenas, cit.). Por consiguiente, antes de programar una intervención terapéutica específica es necesario conocer, en cada caso individual, en qué etapa de cambio se encuentra el individuo y el número de intentos previos que ha realizado para modificar su patrón de hábitos. Por último, Marlatt y Gordon (1985) señalan tres etapas del cambio de hábitos: 1. Motivación y compromiso al cambio. En esta etapa es muy importante prestar atención a la posible necesidad de mejorar la dis116 LibrosEnRed

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posición del individuo para comprometerse con el programa de tratamiento. 2. Instrumentación del cambio. Aquí es donde se aplican las estrategias de autocontrol; sin embargo, es un grave error dedicar demasiada atención a esta etapa en detrimento de las otras dos. 3. Mantenimiento. Ésta es la más importante de todas las etapas, ya que es cuando el individuo debe trabajar con más ahínco, sobre todo al regresar al ambiente de pre-tratamiento; pues si fracasa en anticipar y enfrentar el resurgimiento de los deseos de beber (al estar expuesto a viejas señales disparadoras asociadas y a antiguos estresores), se puede propiciar una situación en la que sufre una recaída en una fase muy temprana del proceso, lo que a su vez baja su autoeficacia de vencer la tentación en lo posterior. Así, también afecta sus expectativas hacia el tratamiento, que toman el cariz del fracaso, emergiendo nuevamente expectativas de resultados positivos como efecto inicial hacia el consumo de alcohol. Entrevista Motivacional La entrevista motivacional es una herramienta altamente valiosa en el tratamiento de las adicciones, pues como estrategia no confrontativa (a diferencia del enfoque médico tradicional de enfermedad, en el que se etiqueta y se advierte) primero intenta ubicar en qué etapa de la rueda de cambio se encuentra la persona, para así hacerse el terapeuta responsable del manejo de la resistencia, muy en contraste también con el enfoque tradicional de corte psicoanalítico, en el que la resistencia es vista como un problema del paciente. Cuando el terapeuta toma el control y la responsabilidad de esta variable, en forma empática, no sólo reduce la probabilidad de deserción, sino que al observar su propia conducta como terapeuta favorece la aparición de verbalizaciones de cambio y de motivación en el usuario, las que llevan a éste a tomar la decisión necesaria, a veces en una intervención breve dada en forma de consejo. Esto no es un proceso imposible ni muy dificultoso, si se considera que la mayoría de las personas que cambian sus conductas adictivas lo hacen por sí mismas, sin ningún tratamiento formal. Esto es contrastable al comparar los datos epidemiológicos con la cantidad de personas que reciben tratamiento formal (Miller y Rollnick, 1999). En este enfoque, entonces, se hace énfasis en la reciprocidad existente entre ambos participantes del proceso, lo cual puede ser un elemento favorable si el terapeuta muestra adherencia a la técnica, o contrario de los objetivos terapéuticos si el profesional no ha desarrollado las habilidades necesarias. Ya que dependiendo de este proceso, se evocan o no cierto tipo

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de reacciones en cualquier paciente o persona, respuestas éstas que son subyacentes a un principio psicológico susceptible de sistematizarse, pues estas reacciones no son privativas de la persona adicta, como tradicionalmente se pensaba (v. gr. “el alcohólico es un mentiroso, siempre es evasivo, no acepta que es un enfermo, no coopera”, etc.) Esta técnica es, pues, de suma utilidad con las personas que son renuentes a cambiar o que se muestran ambivalentes para establecer un compromiso de cambio, pues coadyuva a resolver dicha ambivalencia y a que el individuo progrese a lo largo de las etapas de cambio. Las estrategias de la entrevista motivacional son persuasivas y de apoyo, en cuyo espacio el terapeuta busca crear una atmósfera positiva para el cambio, lo cual es de suma importancia en nuestro medio, donde existe una alta tolerancia social a los episodios repetidos de embriaguez. El desconocimiento de las habilidades terapéuticas necesarias para tratar las adicciones puede conducir a actitudes y aproximaciones contraterapéuticas, en las que se haga uso de estrategias mal entendidas de enfrentamiento terapeuta-paciente de connotaciones agresivas y no profesionales, lo cual trae implicaciones graves en pacientes adictos con problemas de orden depresivo. Vale mencionar aquí que la creencia del terapeuta en la habilidad del usuario para cambiar es comúnmente un determinante significativo de los resultados. En la Entrevista Motivacional para el tratamiento de conductas adictivas, la propuesta de Miller y Rollnick (cit.) sobre las estrategias del terapeuta presenta conductas favorables y desfavorables al tratamiento. Las doce conductas calificadas como obstáculos para lograr una escucha reflexiva en el usuario, y por tanto consideradas no promotoras del cambio terapéutico (Gordon, 1970; en Miller y Rollnick, cit) son: 1. Ordenar, dirigir o encargar. 2. Alertar o amenazar. 3. Dar consejo, realizar sugerencias o sugerir soluciones. 4. Persuadir con lógica, discusión o enseñanza. 5. Moralizar, sermonear o decir a los pacientes lo que “deberían” hacer. 6. Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpar. 7. Estar de acuerdo, aprobar o rogar. 8. Acusar, ridiculizar o etiquetar. 9. Interpretar o analizar. 10. Reafirmar, simpatizar o consolar. 118 LibrosEnRed

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11. Cuestionar o poner a prueba. 12. Retirarse, distraerse, bromear o cambiar de tema. Por el contrario, las conductas del terapeuta deseables de acuerdo con el modelo son: 1. Habilidad para hacer preguntas abiertas y crear de este modo una atmósfera de aceptación y confianza 2. Escucha reflexiva. Ésta es la forma en la que el terapeuta responde al paciente (los doce tipos de respuesta no indicadoras de escucha reflexiva son las mencionadas arriba). 3. Afirmar y apoyar. Se trata aquí de los comentarios positivos del terapeuta, que pueden incluir frases de aprecio y comprensión con el fin de apoyar al paciente durante el proceso terapéutico. 4. Realizar resúmenes en forma periódica de lo que ha dicho el paciente. Esta estrategia tiene por objeto aclarar, rectificar y repetir una parte importante del contenido de la sesión. 5. Pedir al paciente que mencione ejemplos del tema que está desarrollando, a fin de saber si está entendiendo lo que le quiere decir. También hacer preguntas que evoquen; esto puede potenciar la aparición de afirmaciones automotivadoras. Con respecto al paciente, y como resultado de la aplicación de la técnica, se espera que presente las siguientes conductas: Expresión del paciente de verbalizaciones automotivadoras: a. Frases que se refieren al reconocimiento del problema. b. Expresión facial y corporal que muestre preocupación. c. Verbalizaciones de intenciones de cambio. d. Verbalizaciones de optimismo que se refieran a un aumento en la autoeficacia. Autocontrol La información presentada a continuación, salvo raras excepciones, ha sido tomada de Cooper, Heron y Heward (1987). En principio, debe hacerse mención de que el mecanismo central del cambio es el autocontrol (H. Ayala, comunicación personal, 2001). El autocontrol, según Skinner (1953, en Cooper, Heron y Heward, cit.) se definió desde aquella época en términos de respuestas: la respuesta con119 LibrosEnRed

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troladora afecta las variables modificando la probabilidad de la respuesta controlada. La respuesta controladora puede manipular cualquiera de las variables de las cuales la respuesta controladora es una función; de aquí que haya muchas diferentes y buenas formas de autocontrol. De esta forma, el autocontrol involucra al menos dos tipos de respuesta: a. La respuesta que se controlará (comer, fumar, ahorrar, etc.); y b. Las respuestas emitidas por el propio sujeto para controlar la tasa de la conducta meta (por ejemplo, el automonitoreo). Más adelante, los autores citan la definición de Kazdin (1975) sobre el mismo concepto, explicado como “la aplicación de los principios conductuales para modificar la propia conducta” (en Cooper, Heron y Heward, cit., p.189). Aquí se puede derivar el supuesto de que cada vez que una persona emite propositivamente una conducta para cambiar el ambiente con el fin de modificar otras conductas de su repertorio, se está haciendo referencia al autocontrol. En tanto, los autores definen autocontrol como la aplicación personal y sistemática de estrategias de cambio conductual que resultan en la modificación deseada de la conducta de uno mismo. Existen algunas estrategias puras de autocontrol que involucran sólo un principio específico de la conducta con relación a la triple contingencia. Así, las estrategias de control de estímulos para el autocontrol incluyen las manipulaciones ambientales que cambian algunos aspectos críticos de las condiciones antecedentes asociadas con la conducta meta. El automonitoreo, aunque es técnicamente una consecuencia, se enfoca en el componente medio de la triple contingencia (la conducta meta). Por último, para la autodeliberación de las consecuencias, existen numerosas estrategias que una persona puede emplear para asegurar el reforzamiento o castigo contingente. Técnicas de control de estímulos para el autocontrol. Se considera que una conducta está bajo el control de estímulos cuando es alta la probabilidad de que una operante se emita ante la presencia de una configuración de estímulos dada más que otra. Aunque la conducta operante se desarrolla y se mantiene por sus consecuencias, muchas operantes pueden ser controladas funcionalmente por la presentación o eliminación de estímulos discriminativos. Las técnicas de control de estímulos para el autocontrol incluyen: a) proveer señales extras en el ambiente; b) confrontar a uno mismo con estímulos que controlan exitosamente la conducta deseada; c) alterar el ambiente 120 LibrosEnRed

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para hacer menos probable la ocurrencia de una conducta no deseada; y d) restringir las condiciones gratificantes del estímulo para el control de una conducta no deseada. Automonitoreo El automonitoreo, el autorregistro, la autoobservación y la autoevaluación se refieren a una observación sistemática que hace el individuo de su propia conducta y la respuesta a la ocurrencia o no-ocurrencia de una respuesta meta específica. El automonitoreo ha sido objeto de investigación y aplicación clínica más que cualquier otra estrategia de autocontrol. Desde un punto de vista clínico, los efectos de reactividad del automonitoreo han probado ser muy útiles. El automonitoreo no solamente produce un cambio en la conducta, sino que ese cambio casi siempre ocurre en la dirección deseada. Siendo así, los terapeutas conductuales han utilizado el automonitoreo para reducir el sobrepeso, disminuir el consumo de tabaco, eliminar la costumbre de morderse las uñas y reducir el consumo de alcohol. También el automonitoreo ha permitido a los estudiantes poner más atención durante las clases y mejorar su desempeño académico en una variedad de materias. No obstante, en algunos casos, el automonitoreo por sí solo no parece tener efectos sobre la conducta meta (Cooper, Heron y Heward, cit.) Algunos estudios muestran que el automonitoreo es una estrategia de cambio conductual inicialmente efectiva, mientras que otros han encontrado que es efectiva sólo después de un período de evaluación externa, llevada a cabo, por ejemplo, por el maestro o el progenitor. A la pregunta de “por qué funciona el automonitoreo”, los autores dan la explicación de que éste produce oraciones de autoevaluación que sirven para reforzar conductas deseadas o para castigar conductas no deseadas. El control de la culpa se refiere a que el automonitoreo, menos que la conducta deseada, produce oraciones de culpa encubiertas a las que se puede escapar ejecutando la conducta. El automonitoreo se puede llevar a cabo mediante un registro de evento, en el cual se registra inmediatamente cada ocurrencia de la conducta. De esta forma, un individuo puede tener más éxito en cambiar la conducta meta mediante la emisión de respuestas de autorregistro durante el inicio de una cadena conductual. El registro de evento puede ir acompañado de un instigador o recordatorio que le permita tener presente al individuo qué conductas registrar y qué consecuencias tienen en él las conductas registradas. 121 LibrosEnRed

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Autoasignación de consecuencias Los autores (Cooper, Heron y Heward, cit.) mencionan que éste es uno de los componentes fundamentales del autocontrol. Consiste en preparar y promover que la conducta propia reciba consecuencias específicas de acuerdo con las contingencias de reforzamiento y castigo planeadas por uno mismo. Se revisarán otras técnicas para autorreforzarse o autocastigarse. Fortalecimiento de conducta En un programa de autocontrol se puede incrementar la probabilidad de que un comportamiento determinado vuelva a ocurrir en el futuro, del mismo modo que en un programa de cambio de conducta común mediante el reforzamiento positivo y negativo. En algunas investigaciones los estudiantes autodeterminan el número de fichas, puntos o minutos de tiempo libre que van a recibir a partir de la autoevaluación de su ejecución. El reforzamiento negativo puede ser aplicado como un esfuerzo de autocontrol a través de un contrato conductual, de consecuencias aversivas autoimpuestas ante el incumplimiento de la conducta meta. Debilitamiento de la conducta En los programas de autocontrol, la probabilidad de que una conducta ocurra con menor frecuencia en el futuro se puede incrementar por medio de la autoadministración contingente de consecuencias de castigo. Del mismo modo, se puede autodeterminar y/o autoaplicar el castigo por medio de planear la pérdida contingente de reforzadores o negarse el acceso al reforzamiento por un lapso determinado.  Otras estrategias de autocontrol. Se han clasificado conforme a la triple contingencia. Los autores (Cooper, Heron y Heward, cit.) las dividen en:  Mediadores verbales. Esta estrategia se refiere a aquella clase de pensamiento en el que el individuo se da a sí mismo instrucciones específicas antes de realizar una acción concreta, o bien a verbalizaciones de auto felicitación después de haberla llevado a cabo. Tales tipos de pensamiento pueden funcionar como respuestas controladoras que afectan la ocurrencia de otras conductas. Según los autores citados, algunos estudios reportan que el entrenamiento en autoinstrucciones promovió el uso de éstas en el salón de clases y disminuyó la conducta de ocio.  Respuestas alternativas. Una estrategia de autocontrol consiste en “hacer algo más”, es decir; aprender a automonitorear los hábitos 122 LibrosEnRed

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nerviosos, interrumpiendo la cadena conductual en la fase más temprana posible por medio de una respuesta incompatible. Dentro de este género se incluye la desensibilización sistemática, ya que éste es un tratamiento conductual, ampliamente aplicado a ansiedades, miedos y fobias, que involucra una estrategia de respuestas alternativas (implica la sustitución de una conducta no deseada –el miedo y la ansiedad– por otra respuesta, generalmente la relajación muscular).  Práctica positiva. Se trata aquí de forzarse a sí mismo a realizar muchas veces una conducta que se desea disminuir progresivamente, por ejemplo en el caso de una mujer que realiza muchas inspecciones de seguridad en su casa. En cuanto a la planificación de la intervención, los autores observan que muchos de los proyectos de automonitoreo son más exitosos si se presentan contingentemente las consecuencias de reforzamiento y castigo a la conducta meta. Las habilidades para planificar efectivamente estas contingencias de autorreforzamiento implican por lo menos tres componentes: 1) conocimiento aplicado de los principios del reforzamiento; 2) habilidad para identificar los reforzadores potencialmente efectivos; y 3) establecer criterios apropiados de reforzamiento. En una intervención, las estrategias globales de autocontrol son:  Adiestramiento en habilidades.  Reestructuración cognoscitiva.  Intervenciones en estilos de vida. (Ayala y Cárdenas, 1996). Lineamientos para un autocontrol más efectivo Por último, dado que es mucho más fácil desarrollar programas deficientes que efectivos, los autores invitan a incorporar cinco sugerencias para que se incremente la probabilidad de éxito en el diseño e instrumentación de los programas de autocontrol: a. Transformar la percepción de consecuencias mínimas o despreciables en lineamientos y reglas de conductas viables y fáciles de llevar a cabo. Esto es aplicable cuando, por ejemplo, la contingencia de morir de cáncer de pulmón por fumar es tan lejana e impredecible, que no funciona como consecuencia conductual apreciable para el sujeto, en tanto que la regla de conducta de reportar contingentemente a su esposa cada cigarro fumado en el día con el automonitoreo puede

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dar como resultado una consecuencia inmediata y planeada efectiva/ poderosa. b. Incorporar un señalador periódico. Esto puede redundar en alta efectividad dependiendo de la frecuencia de la presentación del señalizador (por ejemplo, un audio-catete grabado que cada cierto intervalo le pregunte al sujeto si está trabajando en su meta). c. Hacer pública la conducta meta. La efectividad del programa de automonitoreo puede mejorarse compartiendo públicamente las intenciones del programa. d. Establecer un intercambio de programas de autocontrol con alguien más. Iniciar un intercambio de programas de autocontrol es una buena forma de incluir a otras personas, quienes pueden retroalimentar y funcionar como consecuencias conductuales que permitan hacer comparaciones con la conducta meta. e. Delegar la aplicación de la contingencia a alguien más. Se trata del autocontrol decisional, en el cual el individuo toma la decisión de cambiar su conducta y planifica cómo llevar a cabo el cambio, pero delegando el procedimiento de administración de las consecuencias a una segunda persona. Esto aumenta las probabilidades de emitir la conducta controladora.

PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Abstinencia: ¿es ésta la única meta de tratamiento recomendable en todos los casos? Revisión histórica del Modelo de Prevención de Recaídas. Las intervenciones de corte cognitivo-conductual, a diferencia del modelo médico de enfermedad, consideran la moderación como una meta posible en algunas personas. A continuación se exponen, basados en la investigación, los principales razonamientos que sustentan esta propuesta. La recaída ha sido definida de varias formas, entre ellas, como reanudación del uso de droga después de un período de abstinencia, como retorno a los niveles previos de uso, como reanudación de la adicción (Wesson y otros 1986; Gorski 1986, 1990, en: DeJong, 1994), en tanto que otros investigadores (Carroll y Ohanesian, 1989; Weiner y otros, 1990, en DeJong, 1994) definen la recaída como el desdoblamiento de un proceso, en el que la reanudación del uso de la sustancia es el último evento de una larga secuencia de respuestas mal-adaptativas a estresores o estímulos condicionados. Aunque la variedad de estas definiciones confunden y dificultan la comparación entre los resul-

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tados de un estudio y los de otro (Daley, 1989, en DeJong, cit.), todos éstos reflejan el mismo concepto esencial: una reanudación de la frecuencia del uso de la sustancia, quizá no controlada (ciertos estudios hacen referencia a la profecía autocumplida de que un lapsus o consumo de una sola copa necesariamente conduce a una recaída; DeJong, cit.). Dadas estas complicaciones, algunos investigadores argumentan que la recaída debería ser considerada una variable continua, definiendo el grado de recaída a partir de la cantidad y la frecuencia del uso de la sustancia. Otra complicación al definir la recaída se da en los poliusuarios, pues entre éstos es común la norma de que se encuentren en tratamiento y recuperación de la dependencia de una sustancia y reanuden el uso de otra, sin que dicha sustitución esté contemplada en el programa de intervención. Annis (1996) menciona que la prevención de recaídas ha sido un problema cada vez más reconocido desde los años ‘70, cuando comenzaron a encontrarse altas tasas de recaída en diversos tipos de tratamiento. De acuerdo con esta autora, las soluciones tradicionales al problema de la recaída se pueden englobar en tres categorías: 1. Sesiones de “revacunación” del mismo tratamiento, las cuales se administran después de cierto período para reforzar los efectos iniciales. Sin embargo, estas sesiones han resultado inefectivas (Lichtenstein, 1982, en Annis et al, cit.). 2. Una aproximación común en el campo del alcoholismo ha sido intensificar y ampliar el número de componentes de tratamiento ofrecidos, en el supuesto de que un programa multi-compuesto, más intensivo e integral, tendrá un impacto más duradero en los resultados del tratamiento, lo cual no se ha corroborado empíricamente (Annis, Miller y Hester, en Annis et al). No obstante, las observaciones indican que tales programas se han caracterizado por añadir componentes adicionales apropiados para el cese de la conducta de beber más que proporcionar técnicas diferenciadas dirigidas especialmente a mantenimiento del cambio conductual. 3.

Otra aproximación tradicional ha sido la adopción de un modelo permanente de tratamiento, como es el ofrecido por Alcohólicos Anónimos y otros grupos de autoayuda. En este enfoque, la filosofía predominante es la presunción de que el individuo nunca se “recupera”, sino que siempre está “recuperándose” (es decir que siempre es vulnerable a una recaída). Cabe señalar que la investigación y evaluación de este enfoque se ha visto obstruida.

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La limitada utilidad de estos enfoques para mejorar los resultados de tratamiento a largo plazo, incrementó en la comunidad de investigadores el interés por explorar tratamientos de diferentes teorías de la adicción y su punto de vista sobre el proceso de la recaída. Uno de los marcos teóricos que más ha influido, aplicado al problema de la recaída, es la Teoría del Aprendizaje Cognitivo Social de Bandura (cit.; Larimer, Palmer y Marlatt, 1999), así como los principios de Marlatt, quien a finales de los ‘70 empleó la teoría de autoeficacia de Bandura para analizar el proceso de la recaída del alcohólico y el mantenimiento de los efectos del tratamiento de esta adicción, y posteriormente desarrolló un minucioso modelo de prevención de recaídas (Marlatt y Gordon, 1985, cit.).

ALGUNAS INVESTIGACIONES ANTECEDENTES DEL MODELO DE PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Autoeficacia y prevención de recaídas En los ‘80 se halló una relación entre autoeficacia y resultados de tratamiento. En diversos tipos de adicciones, principalmente el tabaquismo, se observó una marcada correspondencia entre la situación en la que ocurría la primera recaída y diversas situaciones de consumo que, según el reporte de los clientes en el tratamiento, les resultaban de baja autoeficacia (Condiotte y Lichtenstein, 1981, en Annis et al). Prevención del lapsus de consumo (consumo de una copa) y de la recaída A principios de los ‘80, Marlatt, Gordon, Rollnick et al (en Annis et al, cit.) propusieron un modelo de dos estados, distinguiendo entre un lapsus de consumo de una sola copa (tras un período de abstinencia) y una recaída en sí. A partir de esta distinción, que pronto halló suficiente soporte empírico, los auores sugirieron la existencia de diferentes procesos subyacentes en cada estado. Las primeras investigaciones revelaron que los estados emocionales negativos, como ansiedad, frustración y depresión, antecedían a las recaídas de fumadores, mientras que los lapsus se vinculaban a factores sociales. Posteriores análisis en bebedores arrojaron resultados similares. Así, se concluyó que los episodios de consumo explosivo eran más probables en situaciones y estados de ánimo negativos, mientras que los episodios de consumo moderado estaban asociados a estados de ánimo positivos. Hallazgos tales sugirieron que los estados emocionales negativos pueden incrementar la probabilidad de que un lapsus conduzca a una recaída. En otras palabras: la necesidad de librarse de tales emociones 126 LibrosEnRed

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negativas es un determinante mucho más fuerte de recaída que el deseo de sentirse intoxicado. Estas conclusiones llevaron a plantear la urgencia de evaluar las situaciones de consumo antecedentes, y restaron mucho valor al enfoque médico tradicional, en el que se consideraba la recaída como una consecuencia de la necesidad fisiológica al estar la sustancia incorporada al metabolismo. El Efecto de Violación de la Abstinencia Otro antecedente de peso en la conformación del modelo de Prevención de Recaídas fue la observación –de acuerdo con la teoría de autoeficacia de Bandura– de que los individuos con una baja autoeficacia acerca de su habilidad para controlar su consumo de alcohol podían percibir como catastróficas las consecuencias de un simple desliz o lapsus de consumo, sintiendo que entonces “todo está perdido”. Este proceso por parte del usuario tiene un importante papel en la conducta futura de beber y en la severidad del episodio de recaída. Marlatt, en 1978 (cit.) propuso que la transición que va del consumo inicial de una copa (lapsus de consumo) después de la abstinencia, hacia la continuación en el beber (una recaída) es mediada por una reacción cognitivo-afectiva similar, que él llamó “el Efecto de Violación de la Abstinencia” (EVA). El EVA implica la percepción de una pérdida de control que socava la autoeficacia e incrementa la expectativa de fracasos posteriores. Cierta evidencia que apoyó esta observación provino del hallazgo de que los alcohólicos que creían en el axioma de “una sola copa, borracho seguro” tenían –y tienen– una probabilidad más alta de recaer severamente (Heather, Winton y Rollnick, 1982, en Annis et al). Perspectiva de Marlatt (Marlatt, 1996) Desde mediados de los ‘70, Marlatt ya estaba trabajando en la valoración de factores situacionales asociados a la recaída. Sus estudios de aquella época en terapia de aversión, orientada a generar reacciones de aversión condicionada en alcohólicos, dieron origen a muchas de sus inquietudes posteriores. En un seguimiento que hizo a quince meses del mantenimiento conductual de uno de estos estudios, no encontró diferencias entre el grupo de tratamiento y el de control, sugiriendo estos resultados la necesidad de añadir “algo” a la terapia para sostener los efectos benéficos observados en los tres primeros meses. En aquel entonces los resultados de la investigación basada en la teoría del aprendizaje en entrenamiento con castigo concluían que, aunque la aplicación de estímulos nocivos como choques eléctricos producía una supresión temporal del consumo, este efecto era de corta duración y limitado al es127 LibrosEnRed

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cenario en el cual las señales discriminativas originales del castigo estaban presentes (Hilgard y Bower, 1966, en Marlatt, cit.). En el seguimiento de los estudios de aversión, Marlatt fue descubriendo la importancia de valorar cuidadosamente las señales estímulo asociadas a la reanudación del consumo de los alcohólicos. Haciendo un análisis detallado de los eventos antecedentes y que coincidían con la recaída, Marlatt esperaba identificar los disparadores contextuales que indicaban el momento de la elección entre la respuesta de consumo (recaída) o una respuesta alternativa (no beber, evitación o escape, u otra respuesta incompatible). La necesidad de recabar datos para valorar la generabilidad de la terapia de aversión llevó al autor a idear un micro-análisis del primer episodio de reanudación del consumo (lapsus de consumo) en el escenario operante de estímulos. Para ello, Marlatt diseñó una entrevista estructurada (una versión de seguimiento de “El perfil de Consumo”), instrumento que después (en 1984) actualizó junto con Miller (The Comprehensive Drinker Profile). En esa época (1970-1972), cuando el autor conducía este seguimiento de la terapia aversiva, poco se sabía acerca del proceso de recaída en alcohólicos ya tratados. A pesar de que la literatura reportaba altas tasas de recaída en los resultados de tratamiento para alcohol, pocos estudios –si es que acaso había alguno– fundamentaban datos con respecto a los determinantes próximos y distantes de la recaída, o de la magnitud del episodio de recaída (lapsus vs recaída), o sobre las reacciones cognitivas y afectivas hacia la recaída. El autor menciona que el modelo de enfermedad tal como se exponía en el libro de Jellinek de 1960 era la perspectiva teórica predominante y más influyente disponible en ese entonces sobre la recaída alcohólica. En tal perspectiva, la recaída era disparada por factores endógenos, y se hacía un énfasis particular en las ansias (asociadas a la dependencia física y a los síntomas de retirada), así como en la pérdida de control vista como “compulsiva”. El autor observa que Jellinek falló al no mencionar ningún disparador externo, ambiental o situacional. Uno de los primeros autores que empezó a detenerse en estas circunstancias externas asociadas a la recaída fue Hore en 1971. Burt, en 1974 (cit.) reportó que el 80% de su muestra (30 hombres y 4 mujeres) tomó su primer copa en una situación exterior que difería del escenario preferido para beber previo al tratamiento, un hallazgo que contradecía las predicciones de la teoría de la recaída condicionada. Marlatt, en su propio análisis de situaciones en las cuales la recaída ocurría después de la terapia aversiva, encontró que las ansias de consumo asociadas a los síntomas de retirada raramente fueron reportadas por los pacientes

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como un disparador para consumir la primera copa después del tratamiento. Los síntomas agudos de retirada ya se habían pasado para la mayoría de los pacientes en el curso del mes de desintoxicación en tratamiento interno. Otros hallazgos se obtuvieron de estudios sobre frustración e ira y su relación con el consumo, lo cual condujo al autor a razonamientos sobre la necesidad de entrenar en habilidades al paciente alcohólico y establecer estilos alternativos de enfrentamiento conductual. En 1978 Marlatt presentó en la Conferencia Internacional sobre Aproximaciones Experimentales y Conductuales al Alcoholismo el documento “Ansias por alcohol, pérdida de control y recaída: Un análisis Cognitivo-Conductual”, en el que hizo un esbozo de modelo de intervención preliminar centrado en enseñar a los pacientes alcohólicos a enfrentar efectivamente situaciones de alto riesgo como un medio para prevenir las recaídas. Se puede considerar que fueron tres los estudios que contribuyeron de manera decisiva al desarrollo del modelo de recaídas resumido en la presentación del texto de prevención de recaídas de Marlatt y Gordon (1985):  Estudios análogos del beber.  La evaluación clínica prospectiva de la prevención de recaídas en el tratamiento del alcoholismo.  La extensión de la aplicación de la taxonomía de recaídas a otras conductas adictivas. Por último, en este artículo Marlatt concluye que el principal propósito del trabajo realizado por él y sus colegas en los ‘70 fue introducir principios de psicología a la investigación sobre el proceso de recaída que sigue al tratamiento para la adicción. Por psicología, Marlatt entiende las contribuciones de la teoría de Aprendizaje Básico (condicionamiento clásico y operante), psicología social-cognitiva (expectativas de resultado, autoeficacia y teoría de la atribución), y la investigación de enfrentamiento-estrés (habilidades sociales y entrenamiento en habilidades de enfrentamiento). Dada la significación real y práctica del término “recaída”, Marlatt tuvo que prescindir de la expresión “mantenimiento conductual” al momento de publicar su trabajo, aunque no hiciera diferenciaciones conceptuales entre ambas expresiones. Al hacer la distinción entre “lapsus de consumo” y “recaída”, el objetivo de Marlatt fue insertar otro espacio en el punto de vista dicotómico de “todo o nada” de la recaída, promocionado éste por el paradigma modelo de enfermedad y su afinidad con la ideología de los 12 pasos.

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Actualmente, las investigaciones continúan replicando los hallazgos esenciales de aquellos primeros estudios del autor sobre disparadores de recaída: que los factores contextuales, como son la experiencia de estados emocionales negativos y la exposición a la presión social, constituyen situaciones de alto riesgo para la recaída en el uso de alcohol y sustancias. El autor cierra con el comentario de que enseñar a los pacientes situaciones de alto riesgo y cómo enfrentarlas de un modo más efectivo es la esencia de la prevención de recaídas. En conclusión, y para los efectos de este trabajo, se pueden enunciar como antecedentes del Modelo de Prevención de Recaídas de Marlatt y Gordon:  Los modelos de tratamiento aversivos.  La teoría de autoeficacia de Bandura.  Los primeros estudios sobre mantenimiento conductual.  La teoría de condicionamiento clásico (parte de ésta se constituyó en una teoría de la Recaída, Ludwig, 1986 (en DeJong, cit.; se pueden incluir también los trabajos pioneros de Wickler en 1948 –en Casas y Gossop, 1993– que mostraron que la reacción de abstinencia a los opiáceos podía ser condicionada fácilmente, pudiendo ciertas señales de la droga propiciar un uso continuado y repetitivo).  La teoría de la atribución causal (Curry y otros, 1987, en DeJong, cit.).

TÉCNICAS DE MEDICIÓN E INTERVENCIÓN4 Se describen a continuación seis diferentes funciones de la evaluación: 1) Tamizaje El propósito del tamizaje es la identificación/detección de casos. Los instrumentos con este fin generalmente se diseñan para proporcionar respuestas bipolares (sí o no) y de esta forma indicar la existencia de un problema particular, en este caso de alcohol. La identificación de casos potenciales que requieran una evaluación es tarea del tamizaje. Miller, Westerberg y Waldron (cit.) enfatizan que esta función a menudo es confundida con otras de evaluación, por lo que ocasionalmente los instrumentos de tamizaje son mal empleados como herramientas de valoración o diagnóstico. A menos que se indique otra cita, la mayor parte de la información de este apartado ha sido tomada de Miller, Westerberg y Waldron (1995). 4

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2) Diagnóstico De acuerdo con Jacobson (1989), el diagnóstico debería conducir a un más claro entendimiento de la etiología, desarrollo, expresión y propósito del alcoholismo, a planteamientos de programas y planes de tratamiento más viables y apropiados, así como también a algunos adelantos sobre el pronóstico del caso y de los posibles resultados del tratamiento. Los instrumentos diagnósticos actualmente en uso no satisfacen estos requerimientos, ya que se asemejan más a herramientas de tamizaje. En los Estados Unidos, los sistemas taxonómicos comúnmente empleados con fines de diagnóstico son el Manual Diagnóstico y Estadístico –DSM- de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana y la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD). Algunos instrumentos de entrevista descritos más adelante se han diseñado específicamente para determinar si un individuo cubre los criterios diagnósticos necesarios para trastornos específicos, tales como abuso de alcohol o dependencia de alcohol, lo cual acaso sea útil para el propósito de llenar récords médicos, para hacer clasificaciones de repercusiones orgánicas y elecciones de candidatos a servicios de salud, entre otras prestaciones. Sin embargo, el diagnóstico de un trastorno de alcohol no proporciona un entendimiento de la situación única del cliente (valoración) y ayuda muy poco a la labor de motivar y a la planeación del tratamiento. 3) Valoración Como Miller, Westerberg y Waldron (cit.) mencionan, la valoración auxilia en el entendimiento de la situación única del cliente con respecto a su ubicación en seis dimensiones: a) Uso de alcohol; b) Consecuencias negativas del uso; c) Dependencia al alcohol; d) Historia familiar; e) Funcionamiento neurofisiológico; y f) Secuelas físicas. Estas áreas pueden ser examinadas con instrumentos por separado, con paquetes de evaluación o con entrevistas comprensivas de tales aspectos. Es conveniente que la valoración incluya también un aspecto psicológico más general, referente a la indagación de comorbilidad (depresión, desórdenes de ansiedad, psicosis, dificultades sexuales y/o en el establecimiento de relaciones sociales, y trastornos de personalidad). 4) Motivación Desde luego, un propósito de la evaluación es incrementar la motivación al cambio en el cliente. Existe consenso entre investigadores con respecto a que la falta de motivación para el cambio es un obstáculo significativo en el manejo de los problemas de alcohol, por lo que resulta de utilidad valorar el nivel actual de motivación para cambiar en el cliente (Miller, Westerberg y Waldron, cit.). 131 LibrosEnRed

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5) Planificación del tratamiento El desarrollo de metas claras y planes es una parte importante del tratamiento, y es asimismo un requerimiento de rutina en la práctica en programas de tratamiento acreditados. Una buena planificación es resultado de una buena valoración previa. 6) Seguimiento Como ya se ha dicho, se puede obtener una imagen más clara de la situación del cliente a través de una valoración comprensiva, la cual en su momento se puede utilizar para incrementar la motivación y planificar las estrategias de tratamiento. En este continuo, la evaluación es una parte integral del proceso terapéutico, y continúa durante y después de la administración del tratamiento. Por lo general, la entrevista de seguimiento es considerada parte de la evaluación del programa y de la investigación de los resultados, con fines de determinar la efectividad del tratamiento. Sin embargo, Miller, Westerberg y Waldron (cit.) cuestionan esta tradición y proponen que el seguimiento sistemático es un aspecto integral en el compromiso de un servicio de calidad y una parte vital de un tratamiento sólido. Por consiguiente, estos autores entienden seguimiento como la continuación de la valoración durante y después del tratamiento. El seguimiento sistemático proporciona además la retroalimentación que permite a los clínicos mejorar sus habilidades. Otra ventaja es que los clientes a menudo perciben las visitas de seguimiento como una continuación del tratamiento y un indicador de que se tiene interés en su bienestar. El seguimiento regular también puede funcionar, pues, previniendo recaídas a través de la identificación temprana de preocupaciones específicas de los clientes y para dirigir éstas en planes de tratamiento. Condiciones a tener presentes al medir. Antes de hacer una revisión sobre los instrumentos en sí recomendables dentro de las seis funciones mencionadas al comienzo, Miller, Westerberg y Waldron (cit.) hacen referencia a tres características que deben tener los instrumentos: 1. Confiabilidad (consistencia interna, el grado en el cual los reactivos de un instrumento o escala están interrelacionados y parecen medir lo mismo; o test-retest, cuando el instrumento da los mismos resultados después de volver a ser administrado; o intervaluador, cuando diferentes valuadores obtienen los mismos resultados). 2. Validez (sensitividad, el grado en el cual detecta correctamente los casos positivos; y especificidad, el grado en el cual el instrumento identifica correctamente a quienes no tienen la condición).

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3.

Interpretabilidad (que los resultados sean comparados con estándares normativos de un grupo de referencia, lo que ayuda a entender su significado).

EVALUACIÓN DE ADOLESCENTES Hasta aquí la presente revisión se ha centrado en la evaluación de adultos; sin embargo, cuando se trabaja con adolescentes se deben tener en cuenta ciertos aspectos que hacen diferente el proceso. La mayoría de los instrumentos de adolescentes todavía se encuentran en estadios de desarrollo, por lo que su efectividad en la identificación de problemas, en el diagnóstico y planes de tratamiento, es en gran parte desconocida (Miller, Westerberg y Waldron, cit.). Otra diferencia entre ambos tipos de poblaciones que mencionan los autores es la ambigüedad que existe en lo que se considera que constituye un problema de uso de alcohol en la adolescencia, pues hay quienes argumentan que la experimentación con alcohol y otras drogas es normal estadísticamente. En el caso de alcohol, el 90% de los estudiantes de últimos grados de High School (preparatoria) han tenido alguna experiencia; así también, la mayoría de adolescentes (y adultos) que experimentaron con drogas no se convirtieron en adictos (Shedler y Block, 1990). En cierta medida, el consumo de droga tiene un valor utilitario adaptativo en el desarrollo: búsqueda de independencia de los padres, identificación con congéneres y/o transgresión a normas y valores convencionales, etc. Todas estas situaciones contribuyen a que el uso de alcohol incremente la exposición a situaciones de alto riesgo en adolescentes, entre otras, manejar intoxicado o practicar sexo sin protección. Por todo ello, los autores indican que un instrumento diseñado para valorar adolescentes debe tener presente las características particulares del uso de sustancias en dicha población, que difieren de los rasgos del uso en adultos. Comparados con éstos, los adolescentes exhiben menos dependencia física y menos problemas físicos relacionados con el alcohol, consumen menos en general, pero mayores cantidades por ocasión de consumo, y tienen una más alta probabilidad de sufrir ciertas consecuencias sociales negativas dada su posición de dependencia y bajo estatus en el sistema social y familiar (Barnes, 1984; White y Labouvie, 1989).

INSTRUMENTOS RECOMENDABLES (MILLER, WESTERBERG Y WALDRON, CIT.). En esta parte, Miller, Westerberg y Waldron recomiendan instrumentos específicos con características que los hacen válidos, confiables e interpretables para cubrir cada una de las seis funciones de la evaluación. 133 LibrosEnRed

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1) Instrumentos de tamizaje Se presentan a continuación, en primer lugar, cuatro escalas directas, de acuerdo con la recomendación de Miller, Westerberg y Waldron (cit.). Los autores aclaran que en la función de tamizaje se suele distinguir entre escalas directas, las que preguntan directamente sobre el consumo de alcohol y sus consecuencias, y escalas indirectas, las que intentan medir problemas formulando preguntas que en apariencia no están relacionadas directamente con el área de interés. Luego se ofrece un cuadro de instrumentos de tamizaje para adolescentes. Instrumentos de tamizaje para adultos Instrumento

Se obtiene

CAGE5 (Ewing, 1984; King, 1986; Bush, Shaw, Cleary, Una puntuación de tamizaje. Delbanco y Aronson, 1987). En México; Ochoa, G. y Piña, E.

AUDIT6 (Organización Mundial de la Salud: Babor, De la Fuente, Saunders y Grant, 1992).

Una puntuación de tamizaje.

MAST: Michigan Alcoholism Screening Test (Selzer, 1971). Detecta bebedores que inician un consumo de alto Una puntuación de severidad. abuso, así como las consecuencias sociales, fisiológicas y psicológicas del consumo. GGT: Gamma-glutamil transpeptidasa como un marcador de trastornos de alcohol.

Un valor de la función hepática.

5 Es un acrónimo inglés que consiste en cuatro preguntas: 1) ¿Alguna vez ha sentido la necesidad de dejar de beber?; 2) ¿Ha dejado de ser amigo de alguien por la forma en que esa persona criticaba su manera de beber?; 3) ¿Alguna vez se ha sentido avergonzado por su forma de beber?; 4) ¿Ha bebido en las mañanas como primera actividad al despertar, para evitar el malestar de la “cruda” o “resaca”? Dos o más respuestas positivas se interpretan como un problema. Una respuesta positiva requiere evaluación. 6 Una versión corta de este instrumento ha dado buenos resultados en México no sólo como prueba de tamizaje, sino también para identificar bebedores con diferentes niveles de consumo y diversa magnitud de problemas relacionados. Para una revisión, consultar Medina-Mora, E., Carreño, S., De la Fuente, J. R., “Experience with the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) in México”. Recent Developments in Alcoholism, Vol. 14: The consequences of Alcoholism. New York, Galanter, Plenun Press, 1998.

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Instrumentos de tamizaje para adolescentes usuarios de alcohol Instrumento

Se obtiene

ADI

Una puntuación de tamizaje de alcohol.

AAIS

Una puntuación de severidad de alcohol.

PESQ

Una puntuación de severidad de sustancias.

POSIT

Una puntuación de subescala de sustancias.

DUSI

Tres puntajes de severidad de sustancias.

ADI (Adolescent Drinking Index; Harrell y Wirtz, 1989) es un instrumento de 24 ítems, en el que se exploran cuatro áreas: a) pérdida de control; b) indicadores sociales; c) indicadores psicológicos; y d) indicadores físicos. El rango de puntaje total varía de 0 a 62, con un punto de corte de 15. Incluye dos subescalas, una de consumo automedicado (un patrón de uso de alcohol para alterar el estado de ánimo) y otra de rebelión, que identifica adolescentes agresivos o que exhiben conducta delincuente cuando consumen. AAIS (Adolescent Alcohol Involvement Scale; Mayer y Filstead, 1979) es un cuestionario de 14 ítems. La puntuación varía de 0 a 84, considerándose el valor 42 en adelante como elevado. La escala permite situar al usuario dentro de cuatro categorías: a) abstemios o bebedores no frecuentes; b) bebedores no-problema; c) abusadores de alcohol; y d) cuasi-alcohólicos. PESQ (Personal Experience Screening Questionnaire; Winters, 1992) consiste de 18 ítems dirigidos hacia la severidad de los problemas, frecuencia e inicio de uso, defensividad (falsificación) y funcionamiento psicosocial. El rango de respuesta va de 18 a 72, sin haber un punto de corte que indique uso problemático. Cuenta con validez predictiva y discriminativa. POSIT7 (Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers) es una parte del sistema de canalización y valoración para adolescentes desarrollado por el National Institute on Drug Abuse (Tartar, 1990; Rahdert, 1991). Consiste en un cuestionario bipolar de 139 ítems que mide el funcionamiento en diez áreas: a) uso de sustancias; b) salud física; c) salud mental; d) relaciones familiares; e) relaciones con congéneres; f) status educacional; g) status vocacional; h) habilidades sociales; i) tiempo libre y recreación; y j) comportamiento agresivo/delincuencia. Ciertos ítems en un “área roja” representan puntos de corte si alguno es contestado. En México, adaptado por Mariño, C., Validez del cuestionario de tamizaje de problemas en adolescentes (POSIT). Tesis para obtener el grado de maestra en Psicología Social, Facultad de Psicología, UNAM, 1997. 7

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DUSI (Drug Use Screening Inventory; Tarter, 1990; Tarter y Hegedus, 1991) fue diseñado para identificar problemas de uso de sustancias, de salud física y mental, y de ajuste psicosocial tanto en adolescentes como en adultos. Este cuestionario consta de 149 ítems de respuesta bipolar (sí o no). Provee índices de rendimiento en diez áreas: 1) uso de sustancias, 2) patrones de conducta, 3) status de salud, 4) trastornos psiquiátricos, 5) competencia social, 6) sistema familiar, 7) ajuste y rendimiento escolar, 8) ajuste y rendimiento laboral, 9) relaciones con congéneres y, 10) recreación en tiempo libre. Los resultados pueden ser procesados en sistemas de cómputo. Los autores no proveen un punto de corte.

2) Instrumentos de diagnóstico No en todos los contextos clínicos se requiere de un diagnóstico formal. Cuando es necesario un diagnóstico, sin embargo, el procedimiento usual es llevar a cabo una entrevista estructurada para determinar los criterios pertinentes para una categoría diagnóstica en particular. Los instrumentos que Miller, Westerberg y Waldron (cit.) revisan en esta sección conforman parte del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, American Psychiatric Association), IV edición. La SCID-P (Structured Clinical Interview para el DSM, Edición de Paciente (Spitzer, Williams, Gibbon y First, 1990) es probablemente la más popular de las entrevistas del DSM. A causa de sus derechos reservados, se tiene que comprar el folleto completo. Las preguntas de alcohol requieren de 10 a 15 minutos, pudiéndose determinar un diagnóstico de “abuso” o “dependencia” medio, moderado o severo, o bien en remisión parcial o total. La DIS (Diagnostic Interview Schedule; Robbins, Cottler y Keating, 1989) fue desarrollada en requerimiento del National Institute of Mental Health para llevar a cabo un estudio epidemiológico extenso. El resultado fue un test práctico que no requiere de mucho entrenamiento para su aplicación. La sección de alcohol del DIS (DSM III-versión R) se compone de 30 preguntas, fáciles de entender, la mayoría con sub-secciones. Una ventaja adicional podría ser que está disponible en una versión para niños y adolescentes. También puede ser administrado por computadora. Otra opción que los autores retoman más adelante es el SUDDS (Substance Use Disorder Diagnosis Schedule; Harrison y Hoffman, 1989). Este instrumento se concentra en el uso de sustancias. Al ser una entrevista más extensa su aplicación requiere de 50 a 60 minutos. 136 LibrosEnRed

4 - Intervenciones cognitivo-conductuales en Adicciones

Los autores mencionan que sistemas diagnósticos tales como el DSM no hacen distinción alguna entre el diagnóstico de adolescentes y adultos en el área de abuso de alcohol o de dependencia. Por último, la ADI (Adolescent Diagnostic Interview; Winters y Henly, 1993) proporciona una entrevista altamente estructurada, basada en los criterios del DSM para los síntomas de trastornos por uso de sustancias psico-activas. Fue considerada por el National Institute on Drug Abuse como una herramienta de elección preferente para evaluar criterios diagnósticos de uso de sustancias en adolescentes. Su administración lleva de 45 a 60 minutos. Instrumentos de diagnóstico recomendables Instrumento

Correspondencia

DIS (sección de alcohol)

El diagnóstico corresponde con el DSM

SCID (sección de alcohol)

El diagnóstico corresponde con el DSM

ADI

El diagnóstico corresponde con el DSM (para adolescentes)

SUDDS

El diagnóstico corresponde con el DSM, estrés y depresión.

3) Instrumentos de valoración Los autores aclaran en este apartado que en función de que se pretende valorar la situación única de cada sujeto, el proceso puede volverse complejo. Existen seis dimensiones de preocupación general:  Uso de alcohol  Problemas relacionados con el alcohol  Dependencia  Valoración neuropsicológica  Secuelas biomédicas  Instrumentos comprensivos y Entrevista A continuación se mencionan los instrumentos indicados para cada área. Uso de alcohol Casi todas las evaluaciones de consumo determinan al menos la frecuencia y la intensidad. Los instrumentos aquí citados son de auto-reporte. Las 137 LibrosEnRed

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medidas más simples de consumo se encuentran en cuestionarios de frecuencia-cantidad, cuyos ítems pretenden definir un estándar de consumo. Otras medidas son las de Rejilla, en las que se divide un lapso (generalmente una semana) en segmentos más cortos (días, mañana, tarde, noche), indagándose la cantidad consumida en esos segmentos. Un tercer método es el LIBARE (Sobell, L. y Sobell, M., 1992), una entrevista estructurada que reconstruye el consumo diario pasado de un período de tiempo específico, valiéndose de un calendario (se expone más adelante). Un cuarto método es el Automonitoreo, en el que la persona lleva registros de consumo día por día (también se volverá a mencionar). En el caso de que exista duda con los datos obtenidos, se pueden emplear marcadores biomédicos, tales como el volumen corpuscular medio (MCV), el ácido úrico y niveles de bilirrubina. El marcador comúnmente más empleado, por ser el más sensible y específico, es la enzima gamma glutamil transferasa (GGT), ya mencionada como una herramienta de tamizaje. No obstante, las técnicas de auto-reporte continúan siendo las medidas más sensitivas, las que pueden ser corroboradas en entrevistas con el otro significativo. Problemas relacionados con el alcohol Ciertos problemas, como dificultades en el dormir, pueden perseverar durante años, incluso con una total abstinencia. La valoración de estos problemas requiere de instrumentos específicos que se diferencien de aquellos que miden síntomas de dependencia. El RAPI (Rutgers Alcohol Problem Index) es una escala de 23 ítems para uso en adolescentes y adultos, que los autores recomiendan aplicar junto con medidas de la intensidad del uso. En tanto, el DrInC (Drinker Inventory of Consequences; Miller, Tonigan y Longabaugh, 1994), dirigido a adultos, pregunta sobre la ocurrencia de 50 problemas en el transcurso de la vida y durante los últimos tres meses, en cinco escalas (física, responsabilidad social, intrapersonal, control de impulsos e interpersonal); cuenta con consistencia interna y confiabilidad test-retest, aunque no ha sido publicado. Dependencia Los instrumentos que se mencionan a continuación son para uso en adultos. El ADS (Alcohol Dependence Scale; Skinner y Horn, 1984) es el instrumento más conocido, consta de 25 reactivos tomados de un inventario de alcohol; es auto-administrable y la aplicación lleva aproximadamente 10 minutos. Cuenta con datos normativos sólidos en el manual del test.

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4 - Intervenciones cognitivo-conductuales en Adicciones

El SADQ (Severity of Alcohol Dependence Questionnaire; Stockkwell, Hodgsonn, Edwards, Taylor y Rankin, 1979) fue diseñado específicamente para centrarse en los aspectos del síndrome de dependencia de alcohol, ignorando los problemas relacionados al consumo. Es un cuestionario de 20 ítems auto-administrable que se concentra en un período de 30 días de consumo pesado. Cuenta con buena confiabilidad test-retest y consistencia interna. El ADD (Alcohol Dependence Data) de 39 ítems, y su forma corta SADD, de 15 ítems (Raistrick, Dunbar y Davidson, 1983) fue diseñado para medir el síndrome completo de dependencia al alcohol y no solamente los signos de abstención o retirada. El CIWA-A (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol; Addiction Research Foundation; Shaw, Kolesar, Sellers, Kaplan y Sandor, 1981) es una escala de 15 ítems que puede ser empleada para valorar la necesidad de monitorear o asistir con medicamentos el síndrome de retirada, y para seguir el progreso del paciente durante el proceso de desintoxicación. Los video-tapes de entrenamiento de personal en la aplicación se encuentran disponibles en la ARF. Valoración neuropsicológica Este tipo de valoración reviste particular importancia, pues constituye uno de los indicadores más tempranos y sensibles de daño relacionado a alcohol. De esta forma, se pueden detectar efectos menores antes que se presente un daño generalizado. Según los autores, son de amplia utilidad algunas subescalas de la parte de ejecución del WAIS-R y WISC-III (Wechler Adult Intelligence Scale-Revised), tales como diseño con cubos, Símbolos en Dígitos, ensamble de objetos y ordenamiento de una historia. También son de utilidad algunas subescalas del Halstead Reitan Neuropsychologycal Test Battery para valorar posible daño cerebral en adolescentes y adultos. Otros instrumentos de desempeño visual-espacial y proceso de información que pueden denotar daño cerebral asociado a alcohol son: el Wisconsin Card Sorting Test, el Benton Visual Retention Test y el Test de Matrices Progresivas de Raven. Secuelas biomédicas El consumo intensivo y crónico tiene efectos que pueden ser observados no sólo en el sistema nervioso central, sino en casi todos los sistemas del cuerpo. Se han encontrado efectos bien documentados sobre el hígado, los

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sistemas endocrino e inmune, el tracto gastrointestinal y el sistema cardiovascular. De ahí que los autores Miller, Westerberg y Waldron (cit.) aclaren que es recomendable emplear al menos un instrumento de tamizaje de salud general, tal como el HQ (Health Questionnaire; Brodman, Erdman, Lorge y Woltt, 1949), con 195 reactivos, o un test sanguíneo y de perfil de química sanguínea. Los problemas detectados en este tamizaje deben ser seguidos por la consulta médica indicada. Instrumentos comprensivos y Entrevista Un entendimiento integral de la situación del cliente es altamente útil en la planificación del tratamiento, y ayuda asimismo a no pasar por alto aspectos de peso que requieran ser valorados. A continuación se mencionan algunos instrumentos comprensivos:  AUI (Alcohol Use Inventory; Horn y cols., 1987), con 228 ítems y 24 escalas.  Entrevistas estructuradas que el clínico complete.  ASI (Addiction Severity Index; Mc Lellan y cols., 1980, 1985, 1990; adaptado en México por Solis, L. y Fragoso, E.).  CDP (Comprehensive Drinker Profile; Miller y Marlatt, 1984), entrevista estructurada de dos horas de duración aproximadamente.  SUDDS (Substance Use Disorder Diagnosis Schedule; Harrison y Hoffman, 1989), entrevista estructurada de 20-30 minutos, basada en el DSM-III-R.  ASIST (Structured Addictions Assessment Interview for Selecting Treatment; Addiction Research Foundation, 1984).  ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis; Friedman y Utada, 1989), entrevista estructurada de 150 ítems, para adolescentes.  ASAP (Adolescent Self-Assessment Profile; Wanberg, 1991), con 203 ítems, 20 escalas, para valorar un amplio rango de variables asociadas al consumo de drogas en adolescentes.  PEI (Personal Experience Inventory; Winters y Henly, 1989), con 276 ítems, autoadministrable.

4) instrumentos de motivación Una aproximación para valorar los factores motivacionales es preguntar a los clientes sus razones para beber y razones para cambiar, algo semejante a un balance decisional. A continuación se presentan los instrumentos más indicados: 140 LibrosEnRed

4 - Intervenciones cognitivo-conductuales en Adicciones

Medidas recomendables de motivación Tiempo de Escalas aplicación

Instrumento AEQ y variantes AEQ-A (Alcohol Expectancy Questionnaire; Brown, Goldman, Inn y Anderson, 1980), para adultos; y para adolescentes AEQ-A (Brown y cols., 1987)

10

Siete escalas de expectativas positivas hacia el alcohol

AAST (Alcohol Attitude Scale for Teenagers; Torabi y Veenker, 1986)

15

Tres puntajes de actitudes adolescentes

URICA (University of Rhode Island Change Assessment; Prochaska y DiClemente, 1986)

10

Cinco estados de cambio

SOCRATES (Stages Of Change Readiness And Treatment Eagerness Scale; Miller, 1993) 8

10

Cinco estados de cambio

Readiness to Change (Rollnick, Heather, Gold y Hall, 1992)

5

Tres estados de cambio

5) Instrumentos de planificación del tratamiento La mayoría de los instrumentos mencionados hasta aquí podrían ser útiles en una planificación del tratamiento, sin embargo sólo algunos fueron desarrollados específicamente para este propósito. Entre éstos, tres ya fueron mencionados como instrumentos comprensivos: AUI (Alcohol Use Inventory, Horn et al, 1987); Drinker Profile Instruments (Miller y Marlatt, 1984, 1987) y ASIST (Addiction Research Foundation, 1984). Para adolescentes, el DUSI (Tarter, 1990) es un componente de un método de evaluación y tratamiento de uso de sustancias. Una estrategia específica en la planificación del tratamiento es anticiparse a las causas más probables de recaída y tratarlas con componentes terapéuticos específicos. Ésta es la estrategia empleada en el Inventory of Drinking Situations (Annis et al, 1987, adaptado a México9), cuestionario de 100 ítems que subdivide las situaciones de riesgo potencial de beber en las categorías: intrapersonales e interpersonales.

8 Este instrumento ya ha sido adaptado a México en una versión para adolescentes. Consultar: Salazar Garza, M. L., “Reporte de experiencia profesional para obtener el grado de Maestra en Psicología”, Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Psicología, 2003. 9 Se describe más adelante.

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6) Seguimiento Al preguntarse qué es lo que se debe medir en un seguimiento, la respuesta obvia es medir aquello que se esperaba cambiar. Dado que la mayoría de los programas de tratamiento de alcohol esperan, entre otras cosas, cambiar el uso problemático de alcohol, cada una de las dimensiones de valoración ya discutidas debería ser evaluada en un seguimiento. Según los autores, es recomendable evaluar como mínimo el consumo actual de alcohol del cliente (y de ser necesario, de otras drogas) y cualquier problema o consecuencia negativa presente relacionada con dicho consumo. Si las metas del programa incluyen el logro de cambios en otros ámbitos –autoestima, espiritualidad, empleo, estabilidad en relaciones interpersonales– éstos también deben ser evaluados. Muchos instrumentos pueden ser readministrados en un seguimiento, habiendo hecho modificaciones previas a las instrucciones si el instrumento explora períodos específicos de tiempo. Comúnmente es necesario conocer qué tratamientos adicionales o servicios de salud ha recibido el cliente. La Treatment Services Review (McLellan, Alterman, Cacciola, Metzger y O’Brien, 1992) es una entrevista estructurada de cinco minutos, con 41 ítems, que provee información acerca de los tipos de servicios recibidos por los clientes. El Twelve-Step Participation Questionnaire (Tonigan, Miller y Montgomery, 1990) ha sido desarrollado para conocer el grado en el cual los clientes han participado en AA antes y después del tratamiento. El Follow-up Drinker Profile (Miller y Marlatt, 1987) también incluye preguntas sobre servicios adicionales recibidos. Por último, en la aplicación de un programa de tratamiento es necesario evaluar no sólo a los usuarios, sino también la efectividad del programa mismo y la formación de los terapeutas, para luego dar oportuna retroalimentación al personal involucrado. La metodología e instrumentos requeridos a tal fin escapan del alcance y de los propósitos del presente capítulo.10

Para una revisión del tema, consultar: Ayala, V. H., Ampudia, R. A., Lira, M. J., Arteaga, E. C., “Modelo de Supervisión: para la Aplicación del Programa Auto-cambio Dirigido para Bebedores Problema”, Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Psicología, 2000; “Instrumentos de Supervisión de la Aplicación de la Intervención” e “Instrumentos de Evaluación de la Integridad de la Intervención”, 2000. ((Manuscritos para prensa). Ver también: Ballester, A., Gil, Ll., “Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la promoción de la salud: El caso del Alcohol”, en Pérez, A. M., Fernández, H. J., Fernández, R. C., Amigo V. I. (Comp.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces II. Psicología de la Salud, Madrid, Pirámide, 2003. 10

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4 - Intervenciones cognitivo-conductuales en Adicciones

RELACIÓN DE INSTRUMENTOS ADAPTADOS A MÉXICO Se presenta seguidamente una reseña de los principales instrumentos en uso para problemas de alcohol, adaptados a México.  Entrevista Conductual (Meyers y Smith, 1995). Su objetivo es obtener datos generales, tipo de sustancias de consumo, cantidad y frecuencia de consumo, circunstancias y patrón de consumo (historia de consumo, crisis vitales), situaciones y estados de ánimo antecedentes y consecuentes al consumo, problemas médicos asociados, necesidad imperiosa de consumir (craving), intentos previos de solución y otros problemas.  Línea Base Retrospectiva (Timeline follow-back, Sobell, L. y Sobell, M., 1992, adaptado por: Echeverría, Oviedo y Ayala, 1993). Como antecedentes, se menciona que Room (1990, en Litten y Allen, 1992) hizo un recuento de las estrategias desarrolladas para medir los patrones de consumo, divididas en dos categorías: 1. Pedir al sujeto que reporte sus ocasiones recientes de consumo. 2. Pedir a los sujetos que describan en general su patrón de consumo (método de Cantidad-Frecuencia). Se ha observado que cuando se combinan estos métodos con preguntas específicas sobre días de consumo fuerte o sobre consumo de diferentes tipos de bebidas, aumenta la cantidad de alcohol reportada (de 16 a 36% en bebedores normales y problemáticos).

DESARROLLO Línea Base Retrospectiva (LIBARE) Se desarrolló en los ‘70 para registrar el consumo de alcohol de manera retrospectiva, y se ha presentado como el instrumento más evaluado de su tipo (la LIBARE ha sido utilizada en docenas de estudios con poblaciones sumamente variadas, las cuales incluyen pacientes con cáncer, enfermedades hepáticas, artritis, anorexia bulímica y comedores compulsivos, así como en abusadores de drogas de prescripción médica y de benzodiacepinas). La ausencia de instrumentos en aquel entonces que midieran el patrón de consumo se explica, en parte, por que todos los tratamientos se orientaban a la abstinencia. Con los tratamientos de moderación surgidos más adelante, se requirió el registro preciso de las cantidades de alcohol y los días de consumo. Así na143 LibrosEnRed

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ció LIBARE como método directo y parsimonioso de medición del patrón de consumo. De la generalidad de los estudios que se han hecho sobre la LIBARE, cabe destacar la información siguiente:  El intervalo utilizado para colectar los datos abarcó de 3 a 18 meses.  Los datos se recogieron utilizando entrevistas únicas.  Las entrevistas se realizaron personalmente, por teléfono o combinando ambos métodos.  Varios estudios han usado a los colaterales para probar la validez de los reportes de los sujetos. LIBARE, en conclusión, ha mostrado ser el instrumento de evaluación de consumo de alcohol mejor evaluado hasta el momento. No obstante, como con cualquier medida de autorreporte, siempre tendrá ciertos rangos de imprecisión.

Descripción del instrumento Como ya se mencionó, la línea base retrospectiva de consumo de alcohol sirve para medir la conducta de consumo de bebidas alcohólicas antes, durante y después de un tratamiento. Esta técnica es de autorreporte y requiere que las personas estimen retrospectivamente el consumo diario de alcohol durante un período específico. Para este fin se proporciona al usuario un calendario que abarca el período que debe ser reconstruido y se le pide que reporte el número de copas estándar11 consumido cada día. Esta técnica ha sido probada en períodos de hasta doce meses, siendo apropiada para todo tipo de bebedores, desde los sociales hasta los que tienen una dependencia severa. Asimismo, este instrumento ha mostrado propiedades psicométricas satisfactorias a través de diferentes culturas, tanto en ambientes clínicos como con fines de investigación (Sobell, Agrawal et al, 2001).

Objetivo Obtener un registro preciso del consumo de alcohol, antes y después del tratamiento.

Una copa estándar equivale a 13.5 g de alcohol puro o etanol. Como ejemplo, una lata de cerveza de 341 ml es una copa estándar, y con una botella de destilado de ¾ de litro se sirven 17 copas estándar. 11

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Fase en que se aplica en el programa de autocambio dirigido En la evaluación (segunda sesión).

Otras características de la muestra y confiabilidad Se ha realizado una serie de estudios en varias partes del mundo, por ejemplo en Canadá, habiéndose aplicado esta técnica a una amplia variedad de bebedores, desde aquellos con dependencia severa y dependencia media hasta bebedores sociales de población general y estudiantes universitarios. Aunque la confiabilidad de este instrumento es alta, puede verse afectada por el olvido.

Validez La evidencia de la validez de este método se obtiene de su aplicación clínica. Se ha logrado la validación recurriendo a situaciones en las que se verifican las respuestas, por ejemplo hospitalizaciones, arrestos, donde se pueden conseguir registros oficiales de la conducta en cuestión. Los estudios bioquímicos son otra fuente de validación, pues se ha observado que aquellos que sugieren un funcionamiento anormal del hígado se correlacionan con un reporte de LIBARE de consumo excesivo. Así también, los reportes de informantes que confirman el reporte del paciente han sido otra fuente de validación. Otras características y antecedentes psicométricos son:  Comparaciones realizadas con los informes de los colaterales (familiares; esposa, hijos, etc.).  Validez con los reportes de días de confinamiento (cárcel, hospitalizaciones o tratamiento residencial).  Confrontación de los reportes de los sujetos con registros oficiales, indicando un alto grado respecto de la duración e incidencia del confinamiento.  Validez concurrente con instrumentos de consecuencias del consumo de alcohol.  Validez concurrente con marcadores biológicos: gama-glutamil-transpeptidasa y transaminasa-glutamicoxaloacética sérica.  Comparación con medidas de Cantidad-Frecuencia.  LIBARE presenta una mayor especificidad en términos de dimensiones del beber.

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Instrucciones para su aplicación LIBARE puede ser administrado por un entrevistador o en forma de autorreporte. El calendario, los días de asueto y los que son significativos para el paciente (fiestas, aniversarios, cumpleaños), así como la técnica de exageración del consumo, pueden ser recursos del entrevistador para estimular la evocación del usuario. Es necesario identificar los días de abstinencia y de consumo, así como los límites del consumo. Este instrumento registra intervalos de consumo de 12 meses o menos. LIBARE utiliza “ayudas” para que el sujeto pueda recordar mejor su consumo anterior, pistas que se apoyan con el estudio de Midanik & Hines (1991), en el que se pidió a varios sujetos que “pensaran en voz alta” sus respuestas ante estas preguntas:  Cantidad promedio de bebidas  Frecuencia de consumo  Frecuencia de consumo de más de cinco bebidas  Frecuencia de ocasiones de ebriedad Los resultados indican que la mayoría de las veces los sujetos usaron “anclas y ajustes” y estrategias de “contexto” para llegar a sus respuestas. Sobell y cols. (1982, 1986, 1988, en Litten y Allen, cit.) recomiendan el uso del trago estándar como medida que se adecua a diferentes tipos de poblaciones. Criterios sobre qué tipo de instrumento utilizar al inicio de la evaluación de problemas de alcohol: Medidas de cantidad-frecuencia Utilidad

Obtener medidas generales de la cantidad o frecuencia del consumo en un período de tiempo específico.

Cuándo aplicarlo

Si hay limitaciones de tiempo en la entrevista, o si no se requiere información específica.

Historia de consumo Utilidad

Obtener un retrato del consumo a través de la vida o períodos de tiempo largos.

Cuándo aplicarlo

Si se requiere saber sobre el patrón de consumo en un período de vida.

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LIBARE Utilidad

Evaluar cambios específicos en el patrón antes y después del tratamiento, o identificar días de consumo moderado y fuerte.

Cuándo aplicarlo

Si se desea precisión (porcentaje de días de cierto tipo de consumo, consumo en fines de semana), o para identificar días de riesgo de recaída.

Automonitoreo Utilidad

Si se requiere información muy específica y reciente sobre el patrón.

Cuándo aplicarlo

Durante el tratamiento para dar retroalimentación sobre el consumo y las situaciones de riesgo. Presenta el problema de que no todos los usuarios lo llevan a cabo.

Calificación e interpretación Los datos obtenidos en cada uno de los días pueden ser promediados o sumados para determinar variables, entre ellas:  Número total de días de consumo  Número total de copas estándar consumidas  Promedio de consumo por día  Porcentaje de días de abstinencia, de bajo consumo, de consumo moderado y de consumo excesivo

BREVE ESCALA DE DEPENDENCIA AL ALCOHOL (BEDA) (SHORT ALCOHOL DEPENDENCE DATA: SADD)

Autor: Raistrick, Dunbar y Davidson, 1983. Adaptado por: Echeverría, Oviedo y Ayala, 1998.

Descripción del instrumento BEDA (Breve Escala de Dependencia al Alcohol) fue diseñada para medir la dependencia en la población adulta que abusa del alcohol. Su mayor solidez reside en que refleja todas las dimensiones del Síndrome de Dependencia al alcohol (Ayala, Cárdenas, Echeverría y Gutiérrez, 1998). Esta escala se derivó de un cuestionario más amplio (cuestionario de datos de dependencia al alcohol) desarrollado en 1980. Se buscaba que su aplica-

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ción fuera más sencilla y más rápida que el Edinburgh Alcohol Dependence Schedule, que tomaba 30 minutos en ser contestado. En la publicación original los autores reportan que tiene las siguientes características (Ayala, Cárdenas, Echeverría y Gutiérrez, cit.):  Idóneo para bebedores problema que buscan ayuda  La medida proporciona un grado de dependencia  Es sensible a todo el rango de dependencia  Es sensible a cambios que se den con el tiempo  Es relativamente libre de influencia sociocultural Fase en que se aplica en el programa de autocambio dirigido: en la primera sesión. Este instrumento está dirigido a población adulta de bebedores problema, centrado en aquellas personas con una dependencia media a moderada.

CUESTIONARIO DE CONFIANZA SITUACIONAL (CCS) (SITUATIONAL CONFIDENCE QUESTIONNAIRE: SCQ)

Autor: Annis y Graham, 1987; en Ayala et al (cit.). Adaptado por Echeverría, Oviedo y Ayala (en Ayala, Cárdenas, Echeverría y Gutiérrez, cit.).

Descripción del instrumento El cuestionario de Confianza Situacional (CCS) fue desarrollado como un instrumento para que los terapeutas midan la evolución de la autoeficacia del paciente en relación con situaciones de riesgo específicas durante el tratamiento. También se emplea como una medida (autoeficacia /situaciones de riesgo) para investigadores interesados en estudiar los resultados del tratamiento y el proceso de recaída. Este instrumento ha sido diseñado para medir el concepto de autoeficacia de Bandura, en relación con la percepción del paciente sobre su habilidad para afrontar efectivamente situaciones de riesgo de abuso de alcohol. Es un cuestionario de autoreporte integrado por 100 reactivos (Ayala et al, cit.). También existe una versión breve compuesta por 8 reactivos (Echeverría, Tiburcio, Cerero, Lima y Ayala, 2000). Las situaciones en las que se consume alcohol medidas por el cuestionario se basan en el trabajo de Marlatt y colaboradores (1980, en Ayala et al, cit.), quienes encontraron que estas 100 situaciones podían agruparse en:

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Situaciones personales, en las que beber involucra la respuesta a un evento de naturaleza psicológica o física; se subdivide en cinco categorías:  Emociones desagradables  Malestar físico  Emociones agradables  Probando autocontrol  Necesidad física o urgencia por consumir Situaciones de grupo, en las cuales está involucrada la influencia significativa de terceras personas; se subdivide en tres categorías:  Conflicto con otros  Presión social  Momentos agradables El Cuestionario de Confianza Situacional fue diseñado para proporcionar una medida sensible al grado de confianza del paciente en cada una de las ocho categorías o situaciones de riesgo relacionadas con beber en exceso. Fase en que se aplica: En la segunda sesión.

Formas de administración El CCS puede ser aplicado utilizando lápiz y papel o en formato computarizado. Se requiere de aproximadamente 20 minutos para completar el cuestionario de 100 reactivos.

INVENTARIO SITUACIONAL DE CONSUMO DE ALCOHOL (ISCA) (INVENTORY OF DRINKING SITUATIONS, IDS)

Autor: Annis, Graham y Davis, 1987, en Ayala et al (cit.). Adaptado por Echeverría, Oviedo y Ayala (en Ayala, Cárdenas, Echeverría y Gutiérrez, cit.).

Introducción El Inventario Situacional de Consumo de Alcohol (ISCA) se desarrolló como un instrumento para medir situaciones específicas de consumo de alcohol que pueden ser identificadas en un individuo como situaciones de alto riesgo para una recaída (Annis, 1986, en Ayala et al, cit.). 149 LibrosEnRed

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El ISCA puede ser utilizado como una herramienta para planificar un tratamiento, ya que proporciona un perfil de las áreas de mayor riesgo en un individuo. Como instrumento de investigación, proporciona una recursos para el estudio de los resultados de un tratamiento y del proceso de recaída (Ayala et al, cit.).

Descripción del instrumento El ISCA es un cuestionario de 100 reactivos diseñado para medir situaciones en las que un individuo bebió en exceso durante el último año. Los 100 reactivos están ideados para medir ocho categorías (situaciones de consumo de alcohol) divididas en dos grandes grupos:  Situaciones personales, en las cuales beber involucra una respuesta a un evento de naturaleza psicológica o física; se subdivide en cinco categorías: a. Emociones desagradables b. Malestar físico c. Emociones agradables d. Probando autocontrol e. Necesidad o urgencia por consumir  Situaciones que involucran a terceras personas; se subdivide en tres categorías: a. Conflicto con otros b. Presión social c. Momentos agradables Este sistema de clasificación se desarrolló con base en el trabajo de Marlatt, en el que se entrevista a alcohólicos crónicos de sexo masculino preguntándoles las circunstancias que rodeaban su primer episodio de recaída. El análisis de contenido de este material derivó en las ocho categorías. Fase en que se aplica: En la primera sesión.

Administración El ISCA puede ser aplicado utilizando lápiz y papel o en un formato computarizado, y se requiere de unos 20 minutos para completar los 100 reactivos. Las instrucciones son las siguientes:

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AUTOMONITOREO Ayala, Cárdenas, Echeverría y Gutiérrez (cit.); Hester y Miller, 1995.

Descripción Ésta es una técnica de autoreporte. Consiste en el registro diario del consumo por parte del usuario en una hoja formato que presenta por duplicado al terapeuta (se queda una copia cada uno). La primera hoja presenta una tabla que explica la medida de copa estándar y los criterios de lo que es consumo moderado y tips para el consumo. El formato de autorregistro o automonitoreo puede ser parecido al siguiente: Día

# de copas por Consumo tipo de bebida 1 sí

Mes y día

2 no

Cer-

3 no necesidad

veza

Destila-

Vino

dos.

# total de Situación copas relacionada

Pensamientos y sentimientos relacionados con el consumo

No consumo= 0

1

solo

otros

2

Aun cuando se conocen bastante bien los efectos de sesgo que puede representar el uso de este recurso de medición (Cooper, Heron y Heward, 1987), el automonitoreo es también una técnica bastante aceptada y difundida en función de su utilidad, validez y confiabilidad (Hester y Miller, cit.; Litten y Allen, cit.). En todo caso, la medición del consumo de alcohol no es un proceso independiente, ya que se considera que al ayudar al usuario a disminuir el consumo de alcohol, generalmente se mejora la relación con colaterales, como son la pareja, quien en tal caso puede auxiliar con reciprocidad en el proceso.

ESCALA DE SATISFACCIÓN MARITAL (Meyers y Smith, cit., Barragán, Morales, Barreto, Barragán y Ayala, 1998). Éste es un instrumento sencillo y económico en su aplicación, que auxilia en la valoración del grado de satisfacción que el usuario expresa con respecto a su pareja (la pareja es muy importante tanto en la evaluación como en el establecimiento del plan de tratamiento y en el seguimiento y corroboración de datos, tales como recaídas, tentaciones, etc.). Contiene 10 áreas: 1. Responsabilidades del hogar 151 LibrosEnRed

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2. Crianza de los niños 3. Actividades sociales 4. Manejo del dinero 5. Comunicación 6. Sexo y afecto 7. Trabajo o escuela (progreso ocupacional propio) y progreso ocupacional de la pareja 8. Independencia personal 9. Independencia de la pareja 10. Satisfacción general Consiste en reportar el grado de satisfacción en cada área, en una escala de 1 a 10, correspondiendo el valor más alto con el grado de satisfacción más alto. Es similar a la escala de satisfacción general también de Meyers y Smith (cit.), sólo que en esta última las áreas a evaluar para el plan de tratamiento son: 1) Beber/sobriedad (cumplimiento de la meta); 2) Trabajo o progreso educacional/laboral; 3) Manejo del dinero; 4) Vida social; 5) Hábitos personales; 6) Matrimonio o relaciones familiares; 7) Asuntos legales; 8) Vida emocional; 9) Comunicación; y 10) Grado de satisfacción general.

TEST B DE RASTREO (TMB/TRAIL MAKING TEST B) Autor: Reitan R. M. (1955)12

Descripción Este instrumento es una herramienta neuropsicológica de fácil administración que valora ciertas habilidades primarias, siendo susceptible de ser empleado en la parte de evaluación del programa para bebedores problema o en el de usuarios crónicos de alcohol. Se encuentra entre las medidas disponibles más sensibles para evaluar disfunciones cognitivas inducidas por el abuso de alcohol. Se trata de un test breve de solución de problemas que fue desarrollado en dos partes. En la parte A, el sujeto debe trazar una línea conectando 25 círculos numerados del 1 al 25, tan rápido como pueda, en orden ascendenEn: “The relation of the Trail Making Test to organic brain damage”, Journal of Consulting Psychology 19, 2005 (pp. 393-394). 12

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te. En la parte B, debe conectar rápidamente 25 círculos numerados del 1 al 13 y ordenados con letras de la “A” a la “L”, alternando entre números y letras. La realización de esta tarea requiere de la integración de varias habilidades, tales como velocidad motriz y exactitud, funciones de atención y rastreo visual. Se debe administrar primero la parte A. Es un instrumento muy sensible a los efectos que producen el daño cerebral y la disfunción cognitiva inducida por alcohol. Fase en que se aplica: En la sesión de evaluación. Los puntajes de este test pueden distinguir entre individuos alcohólicos de aquellos con daño cerebral y de controles no alcohólicos; sin embargo, no encuentra diferencias entre sexos.

OTROS CRITERIOS DE VALORACIÓN (ADDICTION RESEARCH FOUNDATION) Medidas de estabilidad de vida relativas a resultados de tratamiento para adicciones: Estatus Legal, de Empleo, Financiero y de Calidad de Vida en su residencia, y Uso de otros servicios antes y después del tratamiento (Grupo de Trabajo de la Addiction Research Foundation). Los autores mencionan que existen ciertas áreas de vida específicas cuya valoración es de gran interés en la evaluación de resultados de tratamiento para adicciones. El proceso de medición de estas áreas generalmente no ha implicado el desarrollo y validación de escalas, ya que la recolección de datos se ha llevado a cabo a través de entrevistas directas y por medio de búsqueda de récords médicos y/o legales. Aunque estas medidas son de suma utilidad, algunas de ellas son invariables o no necesariamente afectables por los resultados del tratamiento, por ejemplo los bajos ingresos y el alto costo de vivienda; por ello se consideran secundarias. Las metas establecidas en estas áreas son en gran parte individuales, por lo que se debe tener presente que la interpretación de un cambio no siempre es evidente u obvia. A continuación, se expondrán los indicadores de cada área.  Estatus Legal 1. Número de arrestos 2. Número de acusaciones jurídicas

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3. Número de detenciones o arrestos asociados al alcohol o drogas 4. Número de delitos cometidos 5. Número de días que estuvo involucrado en actividades ilícitas 6. Número de veces en el tribunal o de comparecer ante el juez 7. Número de días o semanas encarcelado 8. Número de días o semanas encarcelado por delitos relacionados con el alcohol o drogas 9. Puntaje combinado (por ejemplo, el Índice de Severidad de la Adicción, la Escala de Clasificación de Conducta / Behaviour Rating Scale).  Estatus de Empleo: Las medidas típicas actualmente en uso son aplicables a población adulta de hombres que abusan de sustancias. 1. Si estuvo empleado durante un período específico, ya sea medio tiempo o tiempo completo 2. Número de días o semanas empleado durante un período específico (tiempo completo o medio tiempo) 3. Número de días de trabajo perdido debido a la bebida o drogas 4. Número de advertencias recibidas en el trabajo relativas al consumo de alcohol o drogas 5. Número de días enfermo 6. Número de días enfermo asociados al consumo de droga 7. Número de días incapacitado 8. Número de días incapacitado debido al consumo de drogas  Estatus Financiero: Es necesaria una mayor cantidad de información concerniente al significado y medición del Estatus Financiero para que sea de utilidad en relación con la medición de los resultados de tratamiento por adicción. 1. Ingreso total en dólares americanos (tanto lícito como ilícito) 2. Fuente de ingresos (lícita e ilícita) 3. Si necesita asistencia social (apoyo económico para desempleado en los Estados Unidos) 4. Número de semanas con asistencia social 5. Cantidad de dinero gastada en drogas o alcohol 154 LibrosEnRed

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 Estatus de Calidad de Vida en su residencia: No está claro si este tipo de medidas proporciona indicadores interpretables de resultados para todos o para la mayoría de clientes en programas de tratamiento para adicciones. Sin embargo, estas medidas pueden ser útiles en ciertas clases de clientes, particularmente aquellos que estén experimentando una alta inestabilidad en su estatus de residencia antes del tratamiento. 1. Tipo de casa actual 2. Número de cambios de casa en un período específico de tiempo 3. Mayor período de duración en un mismo domicilio 4. Tiempo que lleva en la residencia actual 5. Número de mudanzas asociadas al consumo de alcohol o drogas 6. Otras circunstancias de vida (con quién vive, etc.)  Uso de otros Servicios: 1. Si el cliente fue atendido en otro programa de tratamiento para adicciones 2. Número de días tras el alta que siguieron después del programa inicial antes de ser admitido en otro programa 3. Número de admisiones a tratamiento para adicciones 4. Duración de la estancia (o número de sesiones) en el tratamiento para adicciones 5. Número de hospitalizaciones 6. Uso de grupos de autoayuda 7. Uso de servicios de consejería general 8. Número de días hospitalizado 9. Número de encuentros con servicios de cuidados de la salud 10.Número de visitas a la sala de emergencias de un hospital 11. Número de días con problemas médicos

Medidas de Estabilidad Social Global A veces las medidas de Estatus Legal, Empleo y otras se pueden combinar para proporcionar una medida de Estabilidad Social Global. Skinner (1981, en Addiction Research Foundation, cit.) desarrolló una medida de cinco ítems de estabilidad social, que consiste en los siguientes reactivos: Tipo de 155 LibrosEnRed

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residencia (2 = departamento, casa; 1 = habitación; 0 = otra); frecuencia de contacto familiar (2 = diario; 1 = semanal; 0 = otro); regreso a vivir con la familia después del tratamiento (2 = sí; 1 = quizá; 0 = no); empleo constante en el año pasado (2 = empleado; 1 = empleado de 6-11 meses; 0 = otro); y trabajo en el presente (2 = sí; 1 = quizá; 0 = no). Este índice ha sido validado y utilizado exclusivamente con población de adicciones.

PROGRAMA DE AUTOCAMBIO DIRIGIDO PARA BEBEDORES PROBLEMA En 1992 se adaptó en la ciudad de México un programa de intervención breve para proporcionar tratamiento a bebedores de alcohol con niveles de dependencia bajo y medio, y con una historia de problemas sociales relacionados con su patrón de consumo (Ayala, Echeverría, Sobell, L. y Sobell, M., cit.). Esta intervención, desarrollada originalmente por Sobell, L. y Sobell, M. (Ayala, Cárdenas, Echeverría, Gutiérrez, 1998) es resultado del trabajo colaborativo de un grupo de investigadores de la Addiction Research Foundation de Toronto, Canadá, y de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México. Actualmente, esta intervención está siendo implementada en instituciones tales como Centros de Integración Juvenil y en el sector salud (ISSSTE). Mediante un convenio entre la UNAM y el Instituto Mexicano del Seguro Social, este programa también ha sido diseminado en algunas clínicas principalmente del DF. El “Programa de autocambio dirigido para bebedores problema” es una intervención motivacional para bebedores que desean asumir una mayor responsabilidad para modificar su consumo. En este programa, el autocontrol tiene un papel muy importante, así como la capacidad del individuo de jugar una parte activa en la elección de la meta del consumo. La decisión implica escoger la mejor alternativa de entre opciones generadas por él mismo para estructurar el plan de acción con el cual enfrentará en forma personalizada su deseo de consumo y las situaciones de riesgo de recaída (componentes de análisis funcional y solución de problemas). Como se puede observar en la tabla, en el modelo médico de enfermedad el papel que tiene el individuo en el curso que sigue su problemática o enfermedad es insignificante, ya que la causa está atribuida a factores externos, mientras que en un modelo terapéutico de autocontrol el individuo es el determinante fundamental en el curso que sigue su comportamiento adictivo (Ayala y Cárdenas, 1996).

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Diferencias en abordajes terapéuticos: De Autocontrol

Modelo de Enfermedad

Localización del - El individuo es capaz de Control autocontrol

- El individuo es una víctima de fuerzas fuera de su control

Meta de Tratamiento

- Opción de metas: Abstinencia o Moderación

- Única meta: Abstinencia

Filosofía de Tratamiento

- Equipara a uno mismo con su - Promueve la separación entre uno comportamiento mismo y su comportamiento - Es de enfoque médico/ - Es un enfoque educativo enfermedad

Procedimientos de Tratamiento

- Enseñanza de habilidades conductuales - Reestructuración cognitiva

- Confrontación y conversación - Apoyo grupal - Dogma cognitivo

Enfoque general de las Adicciones

- Búsqueda de similitudes entre las adicciones - La adicción está basada en hábitos maladaptativos

- Cada adicción es singular - La adicción se basa en procesos fisiológicos

Ejemplos

- Terapia cognitivo-conductual (consulta externa) - Programas de autocontrol - Programas de moderación

- Programas de tratamiento hospitalizados (institucionalización) - Tratamiento aversivo - AA y Alanón

Marlatt, 1983. El “Programa de autocambio dirigido para bebedores problema” es entonces una intervención de prevención secundaria, dirigida a personas que comienzan a presentar problemas con su consumo de alcohol, cuyo objetivo es facilitar un proceso de aprendizaje hacia la moderación o abstinencia. A continuación se presenta una lista de los principales componentes que caracterizan el modelo de este programa. 1. Planificación del tratamiento con la participación del usuario, pues éste elige su meta de tratamiento, sea de moderación o de abstinencia. 2. Se observan las interacciones sujeto entorno y se realiza un análisis funcional de la conducta de beber. 3. El usuario pone en práctica sus propios recursos para alcanzar la meta de tratamiento, también aprende nuevas habilidades para enfrentar las situaciones que beber en exceso le ocasionan.

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4. El usuario lleva a cabo un monitoreo de su conducta de beber a lo largo del tratamiento. En esta fase se vale de su autoeficacia y autocontrol para alcanzar y mantener la meta del tratamiento. 5. La motivación para el cambio es un elemento central en la decisión para cambiar, en el establecimiento de metas y en la búsqueda y utilización de apoyos para mantener el cambio. 6. La recaída se concibe como parte de un proceso de aprendizaje, en el cual el sujeto puede incorporar nuevas experiencias para enfrentar situaciones difíciles en el futuro. 7. La recuperación es una meta a largo plazo, que involucra un cambio en el estilo de vida del usuario y la puesta en práctica de las habilidades aprendidas, que deben mantenerse. El programa de tratamiento reúne las siguientes características:  Es de corte cognitivo-conductual.  Es una intervención breve.  Se ofrece en consulta externa, no requiere de internación.  Puede aplicarse tanto en forma individual como grupal. Utiliza la biblioterapia como herramienta de trabajo. El individuo, al conocer mediante este recurso la naturaleza de su problema conductual, parte de hechos observables y con ello aumenta su confianza en poder controlar su propia conducta. Las sesiones que constituyen el Programa son: admisión; una sesión de evaluación; cuatro sesiones de intervención; y como parte final, cuatro sesiones de seguimiento para monitorear el cumplimiento de la meta del usuario (mantenimiento). Para cumplir con los objetivos y la meta de la intervención, el modelo está diseñado a partir de la utilización de los cuatro componentes básicos que se desarrollan durante las sesiones de tratamiento: a. Técnicas de autocontrol: automonitoreo del consumo, autoselección de las metas del tratamiento. b. Análisis funcional del beber: identificación de los antecedentes y consecuentes de situaciones de beber y de alto riesgo. c. Reestructuración cognoscitiva. d. Desarrollo de estrategias de enfrentamiento para manejar situaciones de alto riesgo de beber.

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PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA ADMISIÓN Se trata del primer contacto con el usuario; el objetivo es determinar si cumple con los siguientes criterios de inclusión:  Bebedores con niveles bajos y medios de dependencia al alcohol, determinado por el BEDA (puntaje entre 1 y 19). También se puede utilizar el AUDIT o el CAGE como prueba de tamizaje para tener una idea aproximada del grado de consumo.  Que su número máximo de copas por ocasión de consumo sea inferior a 30.  Sujetos adultos (entre 18 y 70 años de edad) que sepan leer y escribir, con domicilio permanente.  Ausencia de alucinaciones, convulsiones y delirium tremens.  Sin algún daño o enfermedad que limite el cumplimiento del programa.  La droga de consumo principal debe ser el alcohol.  No estar acudiendo simultáneamente a otro tipo de tratamiento.  Tener disposición para acudir a las sesiones correspondientes y al seguimiento. Para poder determinar lo anterior, es importante hacer una entrevista estructurada que cubra:  El motivo de consulta.  Síntomas clínicos relacionados con el consumo de alcohol.  Patrón de consumo actual, su duración, los eventos a los que está asociado, las situaciones de riesgo, antecedentes, el contexto (dónde y con quién suele tomar), y si el consumo se lleva a cabo por el sabor o por los efectos.  Historia de consumo, y de consumo problemático.  Consecuencias del mismo.  Características que sugieran dependencia severa.  Etapa de disposición al cambio en el que se encuentra el usuario. Además, para completar la información, se aplican los siguientes instrumentos: 159 LibrosEnRed

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 Cuestionario de pre-selección, que contiene los criterios de inclusión y exclusión del programa.  Breve Escala de Dependencia al Alcohol BEDA (ya mencionada).  Sub-escala Pistas Parte A y B de la Batería Halstead-Reitan. Esta sesión tiene una duración aproximada de 60 minutos.

EVALUACIÓN CONDUCTUAL Tiene como objetivo obtener información detallada sobre el usuario, conocer la historia y el patrón de consumo, el nivel de autoeficacia percibido y las diferentes situaciones de consumo, así como problemas asociados. Se aplican los siguientes instrumentos:  Entrevista inicial (Ayala, Cárdenas, Echeverría y Gutiérrez, 1998).  Cuestionario Breve de Confianza Situacional CBCS (Annis y Martin, 1985; Echeverría y Ayala, 1997).  Inventario de Situaciones de Consumo de Alcohol ISCA (Annis y Martin, 1985; Echeverría y Ayala, 1997).  Línea Base Retrospectiva LIBARE de 12 meses (Sobell, Maito, Sobell y Cooper, 1979, en Ayala, Cárdenas, Echeverría y Gutiérrez, 1998). Este instrumento requiere que el usuario sepa hacer la conversión a trago estándar. Se le presenta, además, un formato de consentimiento en el cual el usuario se compromete a llevar a cabo el tratamiento de principio a fin, a cumplir con las tareas, y proporciona el nombre de alguna persona cercana a él para participar como colateral en la etapa de seguimiento. Se hace un resumen de la evaluación. Esta sesión oscila entre los 90 y 120 minutos, por lo que es necesario comunicárselo al usuario en la sesión de Admisión.

SESIONES DE TRATAMIENTO Las sesiones están estructuradas a partir de los componentes del modelo y de los objetivos planteados para cada una de ellas. Se llevan a cabo una vez a la semana a través de la discusión de las lecturas y tareas desarrolladas previamente. Cada sesión dura 60 minutos aproximadamente.

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Sesión 1: Balance Decisional El objetivo de esta sesión es que el usuario haga un balance entre las ventajas y desventajas de cambiar su consumo y establezca la meta del tratamiento (moderación/abstinencia). Para ello, el usuario valora los pros y los contras de cambiar su consumo y de continuar con el mismo de forma excesiva; identifica sus razones de cambio y elige entonces la meta de tratamiento. Se le dan a conocer los criterios de consumo moderado (no más de una copa por hora, no más de cuatro copas por día si es hombre y tres si es mujer, no consumir a diario, y no más de 12 / 9 copas por semana, siendo preferente acompañar el consumo con alimentos). Se le proporciona también información de las técnicas de reducción del consumo. Se discute el resultado de LIBARE. Sesión 2: Situaciones de riesgo y recaídas El objetivo de esta segunda sesión es que el usuario identifique las situaciones de consumo riesgoso. Identifica los factores precipitantes de su consumo, las consecuencias positivas y negativas a corto y largo plazo del consumo de sus tres principales situaciones de riesgo, y se analiza la meta de la recuperación como una meta a largo plazo. También se plantea una discusión con los resultados del CBCS y del ISCA, y con los datos del automonitoreo semanal. El terapeuta hace notas sobre el progreso. Sesión 3: Programa general de solución de problemas de Zurilla El objetivo de la tercera sesión es que el usuario elabore planes de acción para las situaciones que precipitan el consumo riesgoso. Desarrolla entonces estrategias que le permiten enfrentar las situaciones de riesgo previamente identificadas y elabora los pasos a seguir. Se discute el automonitoreo. Sesión 4: Revisión de los avances, resumen de la sesión y segundo establecimiento de metas El objetivo de la cuarta sesión es la revisión del progreso en cuanto al control del consumo y el establecimiento de una nueva meta de consumo (abstinencia/moderación), que se espera que sea más realista, o bien la confirmación de la ya elegida. Para ello se identifican las situaciones de riesgo para el futuro y los planes de acción para tratarlas. Se revisa el automonitoreo. De ser necesario, se toma la decisión de establecer sesiones adicionales. Por último, se realiza un resumen del tratamiento y se programa la fecha para 161 LibrosEnRed

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el primer seguimiento. Se refuerza verbalmente al usuario felicitándolo y se lo exhorta a mantener su conducta. El programa contempla entonces la posibilidad de sesiones adicionales cuando el terapeuta y el usuario determinan que no se ha logrado la meta de consumo establecida en la Sesión 1. En síntesis, en todas las sesiones de tratamiento se indaga el consumo de la semana con el autoregistro del consumo (automonitoreo), que consiste en el reporte de la cantidad y frecuencia del consumo en la semana, indagando los siguientes datos por ocasión de consumo:  Duración total del período revisado  Tiempo de consumo por copa  Sentimientos antecedentes y consecuentes  Presencia/ausencia de la sensación de saciedad

SEGUIMIENTO El objetivo es corroborar el mantenimiento del cambio conductual. En cada seguimiento se aplican los siguientes instrumentos: Al mes y a los 3 meses:  Entrevista de seguimiento  Revisión del autoregistro A los 6 meses:  Entrevista de seguimiento  Aplicación de termómetro impreso de consumo problemático  Entrevista de seguimiento al colateral  Línea Base Retrospectiva, LIBARE (6 meses) A los 12 meses:  Entrevista de seguimiento  Aplicación de termómetro impreso de consumo problemático  Entrevista de seguimiento al colateral

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 Línea Base Retrospectiva, LIBARE (6 meses)  Breve Escala de Dependencia al Alcohol, BEDA.  Cuestionario Breve de Dependencia al Alcohol, CBCS.

ALGUNAS VENTAJAS DEL PROGRAMA  Es una buena opción de tratamiento de primera vez, en el primer y segundo nivel de atención.  Es de bajo costo.  Es mínimamente intrusivo.  Es breve.  El tratamiento comprende técnicas de autocontrol.  Se dota al individuo de técnicas conductuales específicas, tales como el entrenamiento en habilidades, el manejo de contingencias y la solución de problemas.  Se analizan las situaciones de riesgo y después se plantean opciones de solución para llevarlas a la práctica con los planes de acción correspondientes.  El Programa de autocambio dirigido logra que el individuo tome la decisión personal de elegir la moderación o la abstinencia como meta de tratamiento.  Permite al individuo responsabilizarse de su problema de conducta así como de las consecuencias que le acarrea.  El tratamiento es individualizado, ajustado a las situaciones personales del cliente. Se conocen las situaciones que lo precipitan a beber en exceso y se plantean estrategias realistas que estén a su alcance.  Se parte de una visión positiva de la recuperación, que prepara al individuo para que pueda prever la recaída y situaciones de riesgo con estrategias de enfrentamiento aprendidas o reforzadas como nuevo aprendizaje durante la fase de mantenimiento.  El programa promueve el mantenimiento del cambio de conducta por períodos clínicamente significativos.  El programa maneja un componente motivacional que promueve la adherencia al tratamiento. 163 LibrosEnRed

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 Prepara al individuo para enfrentar los eventos que ocurran en la fase de mantenimiento, a través de la planificación de acciones concretas.  El individuo tiene la oportunidad de identificar el nivel de autoeficacia o de confianza situacional ante su consumo.  El individuo puede generalizar el aprendizaje realizado durante el programa hacia otras áreas de su vida.  El individuo no crea una dependencia al tratamiento, ya que obtiene las herramientas para llevarlo a cabo por sí mismo.  El programa podría insertarse dentro de un plan de trabajo comunitario como prevención selectiva. Existen bebedores problema que no responden bien a esta aproximación (Ayala y cols., 1998), por lo que una opción puede ser valorar la posibilidad –si su nivel de dependencia ya es alto– de canalizarlo al programa de usuarios crónicos descrito a continuación.

PROGRAMA DE USUARIOS CRÓNICOS DE ALCOHOL (CRA) Si bien es clasificado como un programa conductual, el Community Reinforcement Approach (traducido como “Programa de usuarios crónicos de alcohol”) cuenta con un amplio respaldo de estudios que dan cuenta de su efectividad, ubicándose como el más sólido en soporte empírico (Pérez, Fernández, H., Fernández, R., y Amigo, 2003). La revisión de literatura científica internacional señala el “Community Reinforcement Approach” (CRA) como modalidad de intervención para usuarios dependientes de sustancias adictivas, y el Entrenamiento en habilidades sociales como el más efectivo a partir de los reportes de resultados sobre su aplicación, por lo que ambos se incluyen entre las 6 modalidades de intervención recomendadas por el NIDA-NIAAA para consumo crónico de sustancias adictivas (Allen et al, 1995). El CRA deriva del trabajo iniciado por Hunt y Azrin en 1973, y Azrin en 1976, que ha sido continuado por sus colaboradores hasta la fecha. Se presentan tres estudios clínico-experimentales (asignación aleatoria a los grupos de tratamiento) en los cuales los resultados del CRA son comparados con los de otras modalidades de intervención, a saber: Doce pasos y administración de disulfiram en alcohólicos (Azrin, Sisson, Meyers y Godley, 1982); Los servicios de asistencia social a una comunidad (Smith, y Meyers,1995); y Tratamiento de metadona con dependientes de opiáceos (Abbott, Weller, Delaney y Moore, 1998). 164 LibrosEnRed

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Se concluye, a partir de dichos análisis comparativos, que el CRA es una modalidad terapéutica efectiva para el tratamiento de consumo de alcohol y otras sustancias, manteniendo los efectos de su intervención en seguimientos a 6 meses y un año. Cabe destacar que la efectividad del CRA frente a tratamientos tradicionales como los Doce pasos y el tratamiento médico es significativamente más alta. Se han realizado tres meta-análisis en los que se compara el nivel de efectividad de los diferentes modelos de intervención para usuarios con dependencia. El primero (Holder et al, 1991) revisa 224 estudios experimentales que evaluaban 33 modelos terapéuticos de alcoholismo; el segundo (Miller et al, 1995) realiza 211 estudios que evaluaban 43 modelos; y el último (Finney y Monahan, 1996) revisa los estudios reportados por Holder pero con criterios de control y de significación estadística más rigurosos. En estos tres análisis se jerarquizaron (con diferencias en la rigurosidad de sus criterios) las intervenciones de mayor a menor eficiencia de acuerdo con su éxito terapéutico y con el número de publicaciones que los validaban empíricamente (Ver tabla 1 en apartado de Principales hallazgos). Tabla 1. Intervenciones más efectivas validadas empíricamente por los meta-análisis de tratamiento de consumo de alcohol. Holder et al (1991)

Miller et al (1995)

Finney y Monahan (1996)

- Entrenamiento en habilidades sociales - Entrenamiento en autocontrol - Consejería motivacional breve - Terapia marital conductual - CRA - Entrenamiento en manejo del estrés

- Intervención breve - Entrenamiento en habilidades sociales - Entrevista motivacional - CRA - Contrato conductual - Terapia aversiva basada en la respuesta de náusea

- CRA - Entrenamiento en habilidades sociales - Terapia marital conductual - Implantes de disulfiram - Otras terapias maritales - Entrenamiento en manejo del estrés

En los tres estudios se encontró que los tratamientos son de orientación conductual y que por tanto consideran al bebedor como una persona proactiva dentro de su proceso de rehabilitación. El Entrenamiento en habilidades sociales y el CRA son los únicos tratamientos que aparecen en las tres listas, también son citados dentro de los 6 más efectivos por el NIDA y el NIAAA (Allen et al, 1995). El CRA incluye varios de los tratamientos que se reportan efectivos: Habilidades sociales, Terapia

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conductual marital, Manejo del estrés, Entrevista motivacional y Contrato conductual. Los principios conceptuales psicológicos del Modelo de Intervención de Reforzamiento Comunitario (CRA) son: los de la Teoría del Aprendizaje Social, el condicionamiento operante y la teoría de la economía conductual. Es importante, por tanto, restringir por un lado el acceso a la sustancia y por otro ofrecer actividades alternativas reforzantes y disponibles que puedan competir con el consumo. De igual manera, se precisa del manejo de contingencias, dado que se trata de individuos con dependencia severa, por lo que se requiere combinar la aplicación de las contingencias controladas y las naturales. El CRA presupone que las contingencias ambientales son reforzadores tan potentes como la conducta de consumo, por lo que al controlarse apropiadamente resultan poderosos reforzadores de conductas de no consumo (Meyers y Smith, 1995). Su enfoque motivacional lleva al usuario a contrastar cómo la conducta de consumo interfiere en sus metas (salud física, éxito, satisfacción familiar o autoimagen positiva) (Miller, 1985). Su objetivo es generar un estilo de vida de no-consumo más atractivo que uno de consumo. Incluye 9 componentes: 1) Análisis funcional; 2) Muestra de sobriedad; 3) Motivación en el uso del disulfiram y participación del otro significativo; 4) Plan de tratamiento; 5) Entrenamiento en habilidades sociales; 6) Habilidades laborales; 7) Habilidades recreativas; 8) Consejo marital; y 9) Prevención de recaídas.

PRINCIPIOS Y PROCESOS COGNOSCITIVO-CONDUCTUALES Los 9 componentes del CRA: 1. Análisis funcional de la conducta de beber y no beber. El cliente identifica los antecedentes y consecuencias de su conducta de beber y no beber reconociendo situaciones de riesgo de consumo y cómo manejarlas. 2. Muestra de sobriedad. En vez de pedir al cliente sobriedad permanente, se le solicita un período negociable sin consumo (se recomiendan 90 días) en el que puede experimentar los beneficios de la abstinencia. 3. Motivación en el uso del disulfiram y participación del otro significativo. El uso del disulfiram (antabuse) se realiza involucrando al otro significativo, quien monitorea su uso. La persona significativa aprende

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estrategias para recordar y motivar al usuario respecto del consumo del medicamento que apoya el período de sobriedad. 4. Plan de tratamiento. El cliente identifica áreas de su vida en las que quiere cambiar para lograr una mejor calidad de vida. 5. Entrenamiento en habilidades sociales. Incluye el desarrollo de habilidades que pueden ayudar al cliente a mantenerse sobrio de acuerdo con sus propias necesidades: comunicación, negación a beber, manejo del estrés, solución de problemas, etc. 6. Habilidades laborales. Puesto que la satisfacción en el trabajo se relaciona con la prevención de recaídas, se desarrollan habilidades específicas para mantener o buscar empleo. 7. Habilidades recreativas: Si no se reemplazan las actividades y diversiones asociadas al consumo con otras igual o más satisfactorias, la abstinencia se convierte en un período de aislamiento y apatía que precipita la recaída; por tanto, se entrena al cliente en la búsqueda de nuevos pasatiempos y círculos sociales. 8. Consejo marital. Se plantea una terapia marital conductual, involucrando a la pareja como parte importante de la rehabilitación y entrenando a ambos en habilidades de solución de problemas, comunicación y reforzamiento recíproco. 9. Prevención de recaídas: Se enseña al cliente y al otro significativo a reconocer los signos tempranos de una posible recaída y estrategias de afrontamiento apropiadas para prevenirla. Se realizan análisis funcionales de las situaciones de riesgo y se maneja a la recaída como parte natural del proceso de recuperación. El CRA adecua su estrategia de intervención de acuerdo con cada paciente, echando mano de sus diferentes componentes, incluso de las personas que rodean al cliente y están dispuestas a brindarle ayuda en su proceso de cambio. Este modelo de intervención (CRA) se adaptó en nuestra población, se sistematizó y evaluó su impacto, tanto en el patrón de consumo como en el nivel de satisfacción general de vida, autoeficacia, y en la cantidad de precipitadores al consumo en cada usuario. El estudio piloto se efectuó en 9 usuarios, quienes asistieron voluntariamente a solicitar el servicio y tenían dependencia media y severa al alcohol y/o sustancial y severa a otras sustancias adictivas. El modelo se instrumentó por parte de un terapeuta y un co-terapeuta, dos veces por semana. La modalidad didáctica utilizada se basó en: instrucción verbal, modelamiento, ensayo conductual y retroalimentación. 167 LibrosEnRed

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1. El impacto del Modelo en el Patrón de Consumo se evaluó en cada usuario, a través de la media de la cantidad de consumo de la sustancia adictiva durante Línea Base (igualando el período de duración del tratamiento), durante Tratamiento, y en Seguimiento (igualando el período de tratamiento). En la tabla 2 puede observarse que se obtuvieron cambios significativos en el patrón de consumo en los 9 usuarios, dado que se registró un decremento significativo durante y después del tratamiento. El análisis estadístico pre-postest para muestras apareadas indica una t = 4.75 a = .001 al comparar Línea Base y Tratamiento; y una t = 3.44 a = .007 comparando Línea Base y Seguimiento. Tabla 2. Promedio del Patrón de Consumo antes, después y en seguimiento. N° Sustancia de Caso consumo

Promedio de Consumo en LB (Línea Base tiempo previo, igualando duración del Tx)

Promedio de Consumo en Tx (En Tratamiento)

Promedio de Consumo en Seguimiento (Igualado al Tx)

01

Benzodiacepinas

10.89

0

0

01

Alcohol

22.8

0

0

02

Alcohol

9.2

.42

.25

03

Alcohol

3.18

0

0

04

Alcohol

18

1.69

.5

05

Alcohol

6

0

5.5

06

Marihuana

8.06

0

0

07

Marihuana

5

.01

0

08

Alcohol

5

0

7.5

09

Alcohol

26

3.6

2.4

11.41

.6

1.62

Total

*Alcohol = tragos o copas estándar *Benzodiacepinas = Pastillas

*Marihuana = Cigarros

2. Al evaluar los cambios en el nivel de Satisfacción General de Vida Cotidiana se obtuvo el porcentaje promedio de satisfacción en las fases antes, después y en Seguimiento de los 9 usuarios. En la Gráfica 1 se observa el nivel de Satisfacción General de los 9 usuarios, mostrando un incremento significativo después del Tratamiento y en Seguimiento. El análisis estadístico pre-postest de muestras apareadas arrojó una t = -3.94, con a = .004; y al camparar pre-seguimiento una t = -4.03, a = .004. 168 LibrosEnRed

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Gráfica 1. Muestra los porcentajes promedio del Nivel de Satisfacción General de Vida Cotidiana de los 9 usuarios en las fases anterior y posterior al Tratamiento y en el Seguimiento.

3. El cambio en el nivel de Autoeficacia se obtuvo a partir de los porcentajes promedio de los usuarios antes, después y en seguimiento, como se puede observar en la tabla 3. Tabla 3. Muestra los Porcentajes Promedio del Nivel de Autoeficacia antes, después y en seguimiento. Promedio de Autoeficacia

Promedio de Autoeficacia

Promedio de Autoeficacia

(Previo al Tx)

(Después del Tx)

(en Seguimiento)

Benzodiacepinas

16%

91%

100%

01

Alcohol

8.75%

100%

100%

02

Alcohol

50%

90%

75%

03

Alcohol

25%

100%

100%

04

Alcohol

61.25%

97.5%

88%

05

Alcohol

100%

100%

99.4%

06

Marihuana

84.75%

100%

100%

07

Marihuana

50%

100%

100%

08

Alcohol

71.3%

96%

88%

09

Alcohol

24%

94%

94%

49.5%

97%

94.4%

N° Caso

Sustancia de Consumo

01

Total

La autoeficacia incrementó significativamente en los 9 usuarios después del tratamiento y en seguimiento, dado que el análisis estadístico pre-postest 169 LibrosEnRed

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de muestras apareadas arrojó una t = -5.08 con a = .001 y una t = 4.37 con a = .002 al comparar pre-seguimiento. 4. Al evaluar los cambios en los precipitadores al consumo se obtuvo el porcentaje promedio de precipitadores antes, después y en seguimiento, como se puede observar en la tabla 4. La cantidad de precipitadores al consumo disminuyó significativamente después del tratamiento y en seguimiento, dado que el análisis estadístico pre-postest de muestras apareadas reporta una t = 5.80 con a = .000 y una t = 5.3 con a = .001 al comparar pre-seguimiento. Tabla 4. Muestra el Promedio de precipitadores al consumo antes, después y en seguimiento. Promedio de Precipitadores ante N° Sustancia Caso de Consumo el Consumo

Promedio de Precipitadores ante el Consumo

Promedio de Precipitadores ante el Consumo

(pre al Tx)

(post Tx)

(En seguimiento)

01

Alcohol

70.4%

0%

0%

02

Alcohol

48.4%

0%

.11%

03

Alcohol

4%

0%

0%

04

Alcohol

39%

0%

0%

05

Alcohol

30%

0%

.63%

06

Marihuana

32%

0%

0%

07

Marihuana

25%

.41%

0%

08

Alcohol

34%

.9%

6.8%

09

Alcohol

63%

4%

.6%

38.4%

.6%

.9%

Total

Se puede concluir, a partir de estos resultados preliminares, que el modelo de intervención permitió en estos 9 usuarios cambios en su patrón de consumo, su nivel de satisfacción con su vida cotidiana, su nivel de autoeficacia para resistirse al consumo, y en la cantidad de precipitadores al consumo. Es necesario, no obstante, continuar aplicando el modelo en un mayor número de usuarios.

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4 - Intervenciones cognitivo-conductuales en Adicciones

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LECTURA COMPLEMENTARIA Abbott, P. J., Weller, S. R., Delaney, H. D. y Moore, B. A., “Community reinforcement approach in the treatment of opiate addicts”, American Journal of Drug and Alcohol Abuse 24, 1998 (pp. 17-30). Allen, J. P., Litten, R. Z. y Fertig, J.B., NIDA-NIAAA workshop: “Efficacy of therapies in drug and alcohol addiction”, Psychopharmacology Bulletin, 301, 1995 (pp. 655-669). Azrin, N. H., “Improvements in the community-reinforcement approach to alcoholism”, Behavior Research and Therapy 14, 1976 (pp. 339-348). Azrin, N. H., Sisson, R. W., Meyers, R. J. y Godley, M., “Alcoholism treated by disulfiram and community reinforcement therapy”, Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 13, 1982 (pp. 105-112). Finney, J. W. y Monahan, S. C., “The cost-effectiveness of treatment for alcoholism: A second approximation”, Journal of Studies on Alcoholism, 1996 (pp. 229-243). Holder, H., Longabaugh, R. y Miller, W. R., “The cost effectiveness of treatment for alcoholism: A first approximation”, Studies on Alcohol 52, 1991 (pp. 517-540). Hunt, M. G., Azrin, N. H., “A Community Approach to Alcoholism”, Behavior Research and Therapy 11, 1973 (pp. 91-104). Meyers, R. J. y Smith, J. E., Clinical Guide to Alcohol Treatment. The community Reinforcement Approach, New York, The Guilford Press, 1995. Miller, W. R., “Client treatment matching in addictive behaviors”, The Behavior Therapist 15, 1992 (pp. 7-8) Miller, W. R., “Motivation for treatment. A review with special emphasis on alcoholism”, Psychological Bulletin 98, 1985 (pp. 84-107). Miller, W. R., Brown, J. M., Simpson, T. L., Handmark, S., “What works? A methological analysis of the alcohol treatment outcome literature”, en: Hester, R. K. y Miller, W. R., Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives (2nd ed.), Boston, Allyn Bacon, 1995 (pp.12-44). Smith, J. E., Meyers, R. J., “The community reinforcement approach”, en: Hester R. K. y Miller, W. R., Handbook of alcoholism treatment strategies (2nd ed.) Boston, Allyn & Bacon, 1995 (pp. 251-266).

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CAPÍTULO 5

PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Dr. Rebeca Robles García y Dr. Francisco Páez Agraz

INTRODUCCIÓN Son muchos los textos sobre terapia cognitivo-conductual de los trastornos mentales en general y de los trastornos de ansiedad en particular: artículos científicos que describen estudios de efectividad de este tipo de intervenciones; libros que proporcionan espléndidas síntesis de la literatura en torno a la teoría y práctica de las mismas; detallados manuales de tratamiento para terapeutas, familiares y pacientes sobre todos o alguno de los trastornos de ansiedad, léase: fobias (simple, social y agorafobia), pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrés postraumático, trastorno obsesivo compulsivo, etc. Para el lector interesado, algunos de estos trabajos se citan a modo de recomendación en el apartado final: “Lecturas complementarias”. En este contexto, el reto del presente capítulo es evidente, apenas sumarse a la literatura de calidad existente en el área. Cabe señalar, desde ya, que el lector no encontrará una descripción exhaustiva de las características esenciales, síntomas, epidemiología y curso y de otros modelos de desarrollo y/o de mantenimiento de estos padecimientos (se remite para ello a textos dedicados a la cuestión); sí hallará, en cambio, la exposición de los motivos fundamentales para elegir este tipo de intervenciones, así como la descripción de los métodos de evaluación, fundamentos teóricos y técnicas que han demostrado mayor utilidad para el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

ANSIEDAD NORMAL Y PATOLÓGICA La ansiedad es una función psicobiológica compleja, con clara utilidad adaptativa y para la supervivencia de los seres humanos, cuyo origen evolutivo ha sido trazado a lo largo de diversas especies. La ansiedad es “normal”. Aquello que genera que los individuos altamente susceptibles genéticamente a desarrollar altos niveles de ansiedad13 presenten o no Todos los seres humanos tenemos una carga genética única que determina en buena medida nuestras emociones y comportamientos (además de nuestras características físicas). 13

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Dra. Rebeca Robles García y Dr. Francisco Páez Agraz

un trastorno de ansiedad, está determinado por la interacción con otros factores de riesgo (y/o de protección) psicológicos y ambientales, que se traducen en una particular percepción de amenazas, reales o no, y en estrategias de afrontamiento que se utilizan ante las mismas (De la Fuente, J. R. y Paez, 1994).

DEFINICIÓN Y PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD La crítica alrededor de la aseveración de la existencia de determinadas “enfermedades” o “trastornos” mentales, basada fundamentalmente en posturas ideológicas y en una legítima defensa de los derechos humanos de las personas a quien se les asignaba un diagnóstico, tan presente en la década de los ‘50 y ‘60, actualmente ha evolucionado mucho, aunque la validez de estos constructos sigue siendo cuestionada. Ello explica que existan revisiones periódicas de los sistemas de clasificación de trastornos mentales, por ejemplo. También se ha logrado consenso en torno a que el enfoque categórico y jerárquico de la definición de los trastornos mentales –adoptado primero por la Asociación Americana de Psiquiatría en el DSM III, y posteriormente por la Organización Mundial de la Salud en la CIE 10– tiene un valor metodológico, en tanto permite no sólo una evaluación confiable, reproducible aceptablemente en cualquier contexto (Goldstein y Simpson, 2002), sino también la tan importante integración de la investigación biológica, psicológica y social de la conducta humana (Kandel, 1999). En comparación con otras maniobras, como la farmacológica, el enfoque cognitivo-conductual ha podido demostrar su efectividad para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, definidos conforme a estas clasificaciones categóricas. Incluso ha sido posible establecer que el cambio psicológico y

La ansiedad no escapa a este hecho. Los genes se expresan en el cerebro en diversos sistemas de neurotransmisión, y existe vasta evidencia en todo de que una combinación de desregulación en varios de ellos (serotoninérgico, noradrenérgico, ácido gama amino butírico (GABA), dopaminérgico y otros neuropéptidos) está relacionada con la presencia de trastornos de ansiedad (Nemeroff y Schatzberg, 2005). Así, por ejemplo, se ha demostrado que los medicamentos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina son efectivos para el tratamiento de la mayor parte de los trastornos de ansiedad. Y por su parte, Cloninger y cols. (1987) han probado una relación entre ansiedad y un rasgo temperamental de la personalidad denominado “Evitación del daño”, que a su vez se ha propuesto asociado predominantemente con este sistema de neurotransmisión. 178 LibrosEnRed

5 - Psicoterapia cognitivo-conductual para los trastornos de Ansiedad

conductual que se observa tiene correlatos neurofisiológicos particulares, los cuales implican cambios del sistema de regulación de genes. Así, la intervención psicológica produce cambios biológicos, y viceversa. Esto habría de terminar con la innecesaria dicotomía kantiana entre mente y cuerpo, y la penosa insistencia en descalificar una u otra alternativa de cambio emocional y conductual. Quien pretenda explicar –y modificar– la conducta humana (o animal) sin tomar en cuenta todos los aspectos mencionados, está destinado a abordar los problemas de los individuos del presente sin el sustento que la investigación científica ha aportado. Aclarado esto, se brinda a continuación una breve definición de diferentes trastornos de ansiedad (para una descripción extensa se sugiere: Kaplan y Sadock, 2000; y para los criterios diagnósticos: Asociación Psiquiátrica Americana, 2000; y/o Organización Mundial de la Salud, 1993). Se incluye la prevalencia en México de la mayoría de ellos14 , de acuerdo con el más reciente estudio nacional de epidemiología psiquiátrica (Medina-Mora, 2003), el cual reportó que la prevalencia de cualquier trastorno de ansiedad alguna vez en la vida para México fue de 14.3%15; que este grupo diagnóstico fue el de mayor prevalencia de todos los estudiados; y que todos los trastornos de ansiedad sujetos a estudio fueron dos veces más frecuentes en mujeres que en hombres. La fobia específica es un miedo intenso e irracional a un objeto o situación, acompañado de la evitación del mismo, que genera gran malestar o disfunción; ha mostrado una prevalencia en México de 7.1% (1.5) a lo largo de la vida, y de 1.5% (0.2) en el momento actual. La fobia social es un miedo intenso e irracional a estar sometido al escrutinio de los demás en alguna, varias o todas las actividades sociales de la vida; fue de 4.7% a lo largo de la vida (0.4), y de 0.7 (0.1) en el momento actual. La agorafobia (sin trastorno de pánico) es un miedo intenso e irracional a no tener una vía de escape o ayuda inmediata, acompañado de síntomas

14 Por razones de factibilidad, no se incluyeron en el estudio el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno mixto de ansiedad y depresión, la reacción aguda al estrés, y la ansiedad secundaria a causas médicas o consumo de sustancias y medicamentos. Ello obliga a pensar que la prevalencia de trastornos de ansiedad en nuestro país es muchos más elevada. 15 En cifras crudas, si estimamos la población de adultos en el rango de edad estudiados (estimados en 70 millones de habitantes), más de 10 millones de adultos mexicanos podrían padecer un trastorno de ansiedad alguna vez en la vida.

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Dra. Rebeca Robles García y Dr. Francisco Páez Agraz

fóbicos característicos y disfunción; muestra una prevalencia en México de 2.5% (0.2) a lo largo de la vida, y de 0.5% (0.1) al momento. El trastorno de pánico se caracteriza por la presencia de al menos tres crisis de pánico semanales y a lo largo de seis meses, que se acompañan de ansiedad anticipatoria y disfunción en alguna de las dimensiones social, laboral, personal, etc.; ha mostrado una prevalencia en población mexicana de 2.1 (+ 0.2), a lo largo de la vida, y de 0.4% (+ 0.1) en el último mes (considerada como la prevalencia en el momento actual). El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una preocupación excesiva e irracional en por lo menos tres áreas de la vida, durante un lapso de seis meses como mínimo, que ocasiona disfunción y/o malestar significativo; se ha detectado a lo largo de la vida en el 1.2% (0.2), y en el momento en el 0.4% (0.2) de la población mexicana. El trastorno por estrés postraumático está caracterizado por la exposición a un evento externo que implica peligro y al que rara vez son expuestos los seres humanos, que genera pesadillas y flashbacks, así como disfunción durante los seis meses posteriores al evento; se estima que se presenta a lo largo de la vida en el 2.6% (0.4), y al momento en el 0.2% (0.1) de la población mexicana. El trastorno obsesivo compulsivo se define por la presencia de obsesiones y compulsiones repetidas y suficientemente graves como para causar un malestar intenso e interferir en la vida cotidiana. Los estudios de epidemiología psiquiátrica más recientes han demostrado que este trastorno es mucho más frecuente que lo que se había pensado antes. Conforme a los mismos, la prevalencia en el último año oscila entre el 1.1 y el 1.8%, y a lo largo de la vida entre el 1.9 y el 2.5% (Freeston y Ladouceur, 2002).

EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD Este apartado se divide en tres secciones: 1) Instrumentos para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad, 2) Instrumentos para evaluación de síntomas y severidad para cada trastorno de ansiedad, y 3) Técnicas de evaluación específicamente cognitivo-conductuales dirigidas a la obtención de un análisis funcional de la conducta (en el caso de las conductuales), que se complementa con la comprensión de los aspectos cognitivos relacionados (cognitivo-conductuales). Es conveniente utilizar todos los métodos de evaluación, pues son complementarios, y porque así los resultados son com180 LibrosEnRed

5 - Psicoterapia cognitivo-conductual para los trastornos de Ansiedad

prensibles para todos los profesionales (lo que favorece la integración de disciplinas). Antes de adentrarse en su análisis, es importante señalar que todo aquel que utilice cualquier tipo de instrumento habrá de considerar si existen derechos de autor que por ley deben ser respetados.

ACERCA DE LOS INSTRUMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO La asignación de un diagnóstico de trastorno mental es tarea de un profesional con conocimientos en psicopatología, y se lleva a cabo con base en alguno de los sistemas de clasificación disponibles. Sin embargo, existe evidencia suficiente de que el solo uso de los criterios diagnósticos de estos sistemas no garantiza la confiabilidad del mismo. Por ello se utilizan entrevistas altamente estructuradas cuando la evaluación está a cargo de legos, o semi-estructuradas cuando evalúan profesionales con entrenamiento.16 Afortunadamente, estas entrevistas han mostrado niveles adecuados y similares de confiabilidad para la mayoría de los trastornos de ansiedad, no así para algunos otros trastornos como los psicóticos. En la Tabla 1 se describen brevemente las principales entrevistas estructuradas y semiestructuradas para el diagnóstico de trastornos de ansiedad; algunas fueron diseñadas para evaluar múltiples trastornos mentales y otras son específicas para trastornos de ansiedad. Cuando es posible, también se menciona si existe una versión en español de las mismas y se ofrecen datos para su localización. Vale aclarar previamente que las entrevistas para legos sólo son utilizadas con fines de investigación, y que las semi-estructuradas no eximen de la evaluación posterior del caso. Hasta un 20% de pacientes, al no cubrir con criterios, son asignados a alguna de las categorías de entidades no especificadas con base en la evaluación inicial con una entrevista. Por ello también los profesionales expertos en psicopatología, tanto psiquiatras como psicólogos, utilizan estas herramientas sólo como punto de referencia y en situaciones de investigación (Páez y Nicolini, 1996).

Las entrevistas garantizan que se obtenga una información similar de las personas entrevistadas, lo que incrementa la confiabilidad de forma importante. 16

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Dra. Rebeca Robles García y Dr. Francisco Páez Agraz

Tabla 1. Entrevistas estructuradas y semi-estructuradas para el diagnóstico de trastornos de ansiedad Entrevista

Descripción

Entrevista altamente estructurada que puede ser aplicada por legos para obtener el diagnóstico de Cédula de Entrevista Diagnóstica diversos trastornos mentales, incluyendo los de ansiedad, conforme a los criterios de Feighner, RDC Diagnostic Interview Scedule: y DSM III; con adecuadas propiedades psicométricas, DIS (Robins y cols, 1981) incluyendo su versión en español (Burman y cols., 1983; Canino y cols., 1987).

Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta Composite Internartional Diagnostic Interview: CIDI (Robins, 1988)

Entrevista estructurada que evalúa diversos trastornos mentales, incluidos los de ansiedad, con base en los criterios diagnósticos tanto de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10), como los de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-III-R); caracterizada por una alta confiabilidad inter evaluadores y estabilidad temporal con valores Kappa superiores a 0.70.

Cédula de Entrevista Clínica Clinical Interview Schedule (Golberg y cols., 1970)

Es una de las primeras entrevistas semi-estructuradas para población general y pacientes médicos, que consta de cuatro secciones que evalúan síntomas de diferentes trastornos, incluidos los de ansiedad, preocupaciones, fobias, obsesiones y compulsiones. Su primera traducción al castellano estuvo a cargo de Vázquez Barquero (1981).

Examen del Estado Presente Present State Examination: PSE (Wing y cols., 1974)

Entrevista semi-estructurada de 140 reactivos divididos en 11 secciones para evaluar diferentes trastornos mentales, entre ellos los de ansiedad; se caracteriza por alta confiabilidad inter evaluadores y estabilidad temporal. Se ha traducido a diversos idiomas, incluido el español.

Conjunto de instrumentos integrados en una entrevista semi-estructurada para el diagnóstico de diversos Cédulas para la evaluación trastornos mentales, incluidos los de ansiedad; se clínica en Neuropsiquiatría caracteriza por altos valores de concordancia testSchedules for Clinical Assesment retest y confiabilidad inter evaluadores Se ha traducido in Neuropsychiatry: SCAN (Wing a diferentes idiomas, incluyendo la versión en español y cols., 1990) (Vázquez Barquero y cols., 1991 y 1992, citado en: Echeburúa, 2000).

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Tabla 1 (cont.) Entrevista

Descripción

Entrevista Clínica Estructurada para el DSM III-R Structural Clinical Interview for DSM III-R: SCID (Spitzer y cols., 1987)

Entrevista diseñada para evaluar diversos trastornos de acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM III-R. En lo referente a la evaluación de trastornos de ansiedad, ha sido utilizada especialmente para trastorno de pánico y agorafobia, y menos para fobia social y específica (Echeburúa, 2000). El apartado de trastornos de ansiedad de la versión en español se encuentra en Ayuso (1988).

Cédula para trastornos afectivos y Esquizofrenia Schedule for affective disorders and schizoprenia: SADS

Entrevista semi-estructurada para evaluar una diversidad de trastornos mentales según los criterios diagnósticos del DSM de la Asociación Psiquiátrica Americana. Mannuzza y cols. (1985) llevaron a cabo una modificación para el estudio de los trastornos de ansiedad.

Cédula de Entrevista de Trastornos de Ansiedad Anxiety Disorders Interview Schedule: ADIS-R (DiNardo y Barlow, 1988)

Entrevista estructurada diseñada específicamente para el diagnóstico de trastornos de ansiedad, con base en reactivos desarrollados por los autores y otros adaptados de la SADS, del PSE y de las escalas de ansiedad y depresión de Hamilton; goza de adecuada confiabilidad inter evaluadores, coeficientes Kappa de confiabilidad altos para agorafobia con ataques de pánico (0.85), y fobia social (0.77), pero no así para trastorno de ansiedad generalizada (0.42).

ACERCA DE LOS INSTRUMENTOS PARA EVALUACIÓN DE SEVERIDAD Los instrumentos para medir severidad son clasificados en las siguientes categorías: 1) de auto aplicación o de aplicación por un clínico; y 2) de ansiedad en general o de diagnósticos específicos. Ambos pueden ser utilizados con la finalidad de llevar a cabo tamizaje y/o evaluación del cambio en situaciones clínicas. Los instrumentos generalmente deben ser utilizados con fines de investigación. También pueden emplearse en el encuadre clínico, pero siempre entendiendo que no sustituyen el conocimiento que el profesional debe tener acerca de la salud mental para evaluar cualquier condición mental. En ambos casos (clínica y/o en investigación), la selección de el/los instrumentos a utilizar depende primeramente del objetivo de la evaluación

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(para diseñar una intervención, para evaluar efectividad, para evaluar variables relacionadas con el cambio, etc.). Lo apropiado es utilizar aquellos que cuenten con estudios de traducción-adaptación, validez y confiabilidad en la población a evaluar. En la Tabla 2 se describen diversos instrumentos de evaluación de la ansiedad, incluyendo sus características generales y psicométricas; se resaltan con negrita los más utilizados, lo que no implica que sean los más indicados para todos los casos ni los que gozan de mayor validez y confiabilidad17. Se menciona también, cuando es posible, cuáles de ellos han sido traducidos al español y se proporcionan datos para ubicar las versiones. Tabla 2. Descripción de las Escalas de evaluación de trastornos de ansiedad* Escalas para la evaluación de la Ansiedad en General (para Trastorno de Ansiedad Generalizada) Cuestionario de Ansiedad EstadoRasgo State-Trait Anxiety Inventory: STAI (Spielberger y cols., 1970)

Cuestionario de 40 reactivos, diseñado para evaluar la ansiedad como rasgo estable de la personalidad (20 reactivos), y como estado para detectar la ansiedad actual (20 reactivos); goza de adecuada estabilidad temporal para la sub escala de rasgo (r = 0.80), y ha mostrado ser una medida sensible al cambio terapéutico en el caso de la sub escala de rasgo (Spielberg y cols., 1970). La versión española fue publicada por TEA en 1982 (citado en Echeburúa, 2000).

Escala de ansiedad y depresión en el hospital Hospital Anxiety and Depression Scale: HAD (Zigmond y Snaith, 1983)

Escala de auto reporte compuesta por 14 reactivos que se responden con base en una escala de tipo Lickert de 0 a 3 según la intensidad con que se ha experimentado síntomas de ansiedad y/o depresión en la última semana. Fue diseñada para la evaluación en un medio hospitalario no psiquiátrico (y por extensión, en medios ambulatorios comunitarios o de atención primaria). Carboles y cols. (1986) ofrecen una versión en español.

17 Como ejemplo de ello puede citarse el de la Escala de Ansiedad de Hamilton, que aunque es una de las más utilizadas en la clínica e investigación, presenta varias limitaciones, que Echeburúa (2000) resume de la siguiente manera: 1) el carácter hetero aplicado de la escala y sus reactivos globales implica la interposición de una fuerte de error (el observador); 2) algunos reactivos, como el insomnio y las dificultades de concentración, son comunes a otros cuadros clínicos (por ejemplo la depresión); 3) La heterogeneidad de los síntomas impide discriminar entre los diferentes trastornos de ansiedad; y 4) la ausencia de baremos estandarizados que caracteriza a las escalas hetero aplicadas impide la comparación del paciente con valores normativos. * Algunos instrumentos clasificados en un cuadro clínico pueden ser útiles también para evaluar algunos otros trastornos.

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*Escala de Ansiedad de Hamilton Hamilton Anxiety Rating Scale: HARS (Hamilton, 1959)

Escala de evaluación clínica (psiquiatra o psicólogo clínico) de 14 reactivos que se califican del 0 (ausente) al 4 (intensidad máxima), para evaluar: humor ansioso, tensión, miedos, insomnio, dificultades intelectuales, depresión, síntomas musculares, sensoriales, gastrointestinales, respiratorios, cardiovasculares, genitourinarios y vegetativos; ha sido ampliamente utilizada con fines clínicos y de investigación. Está traducida a varios idiomas, incluido el español (Carrobles y cols., 1986).

*Inventario de Ansiedad de Beck Beck Anxiety Inventory: BAI (Beck y cols., 1988)

Cuestionario de auto reporte que consta de 21 reactivos que evalúan la intensidad de síntomas de ansiedad en una escala del 0 al 4; sus adecuadas propiedades psicométricas han sido ampliamente evaluadas, incluyendo las de su versión en español en población mexicana. Esta última se encuentra disponible en Robles y cols. (2001).

*Inventario de Preocupaciones Penn State Worry Questionnaire: PSWQ (Meyer y cols., 1990)

Instrumento de auto informe de 16 reactivos que se responden en una escala de 1 a 5 para evaluar el grado de en que una persona se preocupa de forma constante (considerando la preocupación como un rasgo); ha mostrado alta estabilidad temporal y alta consistencia interna en estudiantes y personas con trastornos de ansiedad, así como datos de validez (discrimina entre trastorno de ansiedad generalizada y otros trastornos de ansiedad) y de sensibilidad al cambio terapéutico. Una versión en español se encuentra disponible en Echeburúa (1996).

Escalas para la evaluación de Fobias Específicas * Cuestionario de Miedos Fear Questionaire: FQ (Marks y Mathews, 1979)

Medida de auto reporte en donde el paciente valora en una escala de 0 a 8 puntos el grado con que evitan 15 situaciones u objetos específicos (heridas, situaciones sociales, agorafobia), así como la ansiedad y depresión global y la incapacidad producida por la fobia. Esta escala se caracteriza por adecuada estabilidad temporal, sensibilidad al cambio ante intervenciones cognitivo conductuales para la agorafobia, la fobia y ansiedad sociales (Echeburúa y cols., 1991; Emmelkamp y cols., 1985). Se cuenta con una versión en español (Mathews y cols., 1981) que se ha evaluado también en población mexicana (Páez y cols., 2005).

Inventario de Temores Medida de auto reporte compuesta por 122 reactivos acerca de los temores más comunes, que se contesta en una escala de 5 FSS-III (Wolpe y puntos de acuerdo con el grado de malestar que produce cada Lang, 1964) situación; ha mostrado ser de utilidad para evaluar cambios clínicos, y validez factorial en población normal (no así para la clínica). Carboles y cols. (1986) presentan una versión en español.

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Escalas para la evaluación de Fobia Social Escala de Ansiedad y Evitación Social (SAD) (Watson y Friend, 1969)

Escala de 28 reactivos verdadero/falso referentes a malestar subjetivo en situaciones sociales y a la evitación activa o deseo de evitación de estas situaciones; caracterizada por moderada estabilidad temporal, sensibilidad al cambio ante tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social (Mattick y Peters, 1988). Su versión en español está disponible en Girodo (1980).

Escala de Miedo a la Evaluación Negativa Fear of Negative Evaluation: FNE (Watson y Friend, 1969)

Instrumento de 30 reactivos SI/NO que evalúa el componente cognitivo de la ansiedad social midiendo el grado de temor a ser juzgado de forma negativa por los demás; caracterizado por adecuada estabilidad temporal, alta consistencia interna, sensibilidad al cambio ante tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social (Mattick y Peters, 1988). Existe versión en español disponible en Girodo (1980).

Inventario de Ansiedad y Fobia Social Social Phobia and Anxiety Inventory: SOAI (Turner y cols., 1989)

Instrumento que consta de dos sub escalas: 1) fobia social con 32 reactivos, y 2) agorafobia con 13 reactivos, que se califican en escala de tipo Lickert de 7 puntos, y que evalúa las dimensiones motora, psicofisiológica y cognitiva de la ansiedad social, con alta estabilidad temporal y consistencia interna, y probada validez discriminante.

Escalas para la evaluación de Agorafobia Inventario de Movilidad Movility Inventory: MI (Chambless y cols., 1985)

Medida compuesta por 29 reactivos que se contestan con base en una escala tipo Lickert de 5 puntos, diseñada para evaluar el grado de evitación conductual e inquietud/incomodidad en personas con agorafobia, con adecuada estabilidad temporal y datos de validez.

Cuestionario de sensaciones Psicofisiológicas Body Sanssations Questionnaire: BSQ (Chambless y cols., 1984)

Medida de auto informe compuesta por 17 reactivos relacionados con sensaciones físicas asociadas a respuestas fisiológicas de ansiedad, que se responden en una escala de 5 puntos, según el grado en que se considera subjetivamente cada sensación como provocadora de ansiedad. La estabilidad temporal del cuestionario es adecuada (r = 0.67).

Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas Agoraphobic Cognitions Questionnaire: ACQ (Chambless y cols., 1984)

Medida de auto informe de 15 reactivos que se contestan en una escala de 5 puntos: 9 referentes a pensamientos catastróficos sobre las consecuencias de la ansiedad, y 6 a pensamientos provocadores de miedo. La estabilidad temporal de la prueba es alta (r = .86).

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Inventario de Agorafobia (IA) (Echeburúa y Corral, 1992)

Medida de auto informe de 69 reactivos y estructurada en dos partes: 1) Evaluación en una escala de tipo Lickert de 5 puntos de diferentes tipos de respuestas (motoras, psicofisiológicas, subjetivas y cognitivas) ante situaciones estimulantes habituales, y ante las modalidades de solo y acompañado, y señalamiento de los síntomas más problemáticos en la vida cotidiana; 2) Evaluación de la variabilidad de las respuestas en función de los factores que contribuyen a aumentar y reducir la ansiedad. Este instrumento permite, a diferencia del resto, una evaluación individualizada que facilita la planificación de un programa terapéutico, con base en el análisis funcional de la conducta. Los estudios psicométricos de su versión original han mostrado en esta medida: estabilidad temporal adecuada (r = 0.69, en un intervalo de 6 semanas); validez convergente alta con la subescala de agorafobia del FQ (0.74, 7.05, y 0.89, para las sub escalas cognitiva, psicofisiológica y motora, respectivamente); validez discriminante entre personas con y sin agorafobia (punto de corte de 179 en la escala global, y de 96, 61 y 30 en las sub escalas motora, fisiológica y cognitiva, respectivamente); y sensibilidad para detectar cambios ante la terapia de exposición (Echeberrúa y cols., 1991). La versión en español de la escala figura como apéndice en Echeburúa y cols. (1992).

Escalas para la evaluación del Trastorno Obsesivo Compulsivo Inventario de Obsesividad de Leyton Leyton Obsessional Inventory: LOI (Cooper, 1970)

Cuestionario de 71 preguntas SI/NO que evalúa la resistencia e interferencia de rasgos y síntomas obsesivos; ha mostrado adecuada estabilidad temporal (Snowdon, 1980).

Inventario ObsesivoCompulsivo de Maudsley Maudsley ObsessionalCompulsive Inventory: MOCI (Hodgson y Rachman, 1977).

Cuestionario de 30 preguntas Verdadero/Falso para evaluar tipos de rituales obsesivo-compulsivos (comprobación, limpieza, enlentecimiento y duda), con adecuada consistencia interna y estabilidad temporal, y estudio de propiedades psicométricas de la versión en castellano (Ávila, 1986). Una versión en español se incluye en Raich, 1996.

* Escala Yale Brown para Trastorno Obsesivo Compulsivo Yale Brown Obsessive Compulsive Scale: Y-BOCS (Goodman y cols., 1989)

Escala de evaluación clínica (por parte de psiquiatra o psicólogo clínico) con cinco reactivos sobre obsesiones y cinco sobre compulsiones que se califican del 0 al 4; diseñada para evaluar la intensidad o gravedad (tiempo malgastado, interferencia, distress, resistencia y control) de los síntomas obsesivos y compulsivos de acuerdo al DSM; con datos de validez convergente y discriminante, así como de confiabilidad (altas correlaciones intra clase e índices de consistencia interna entre 0.8 y 0.9) (Goldman y cols., 1989; Goldman y cols., 1989b); y estudio de propiedades psicométricas de la versión en castellano en población mexicana (Nicolini y cols., 1996).

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Inventario de actividades compulsivas Compulsive-activity checklist: CAC (Mawson y cols., 1982)

Escala que contaba originalmente con 62 reactivos (y hasta 37 en versiones cortas) que describen actividades específicas evaluadas por un asesor en una escala de severidad de 4 puntos; se caracteriza por adecuadas propiedades psicométricas, incluyendo la sensibilidad al cambio ante intervenciones cognitivoconductuales y farmacológicas. Raich (1988) presenta una versión en español.

Inventario de Padua The Inventory Papua (Sanavio, 1988)

Escala de auto informe que consta de 60 reactivos que se responden en una escala de 0 a 4 puntos, y que describen las conductas obsesivo-compulsivas más comunes que pueden agruparse en cuatro grandes factores: falta de control sobre actividades mentales, sentirse contaminado, conductas de comprobación, y miedo a la pérdida de control conductual. Raich (1996) presenta una versión en español.

Escalas para la evaluación del Trastorno por Estrés Postraumático Escala de Impacto del Evento Impact of Event Scale (Horowitz y cols., 1979)

Es la primera medida para evaluar la severidad de síntomas de trastorno por estrés postraumático, y consta de tan solo 15 reactivos, por lo que ha sido la más frecuentemente empleada en los estudios de investigación al respecto.

Escala de Mississippi para el Trastorno por estrés postraumático relacionado con el paciente (Keane y cols., 1998)

Medida auto aplicable de 39 reactivos, que goza de alta consistencia interna (0.94), sensibilidad (0.93) y especificidad (0.89). Su traducción al español y el estudio de sus propiedades psicométricas en población mexicana se reportan en Almanza y cols., 1996.

Escala de Síntomas de Estrés Postraumático PTSD Symptom Scale (Foa y cols., 1993)

Medida auto aplicable que consta de 17 reactivos que corresponden a los criterios diagnósticos del DSM III; ha demostrado alta consistencia interna (0.91), y una confiabilidad test-retest de 0.74. La traducción al español y estudio de sus propiedades psicométricas en población mexicana se reporta en Almanza y cols., 1996.

Escala para evaluación de varios Trastornos de Ansiedad en Niños *Tamizaje de Trastornos Emocionales Relacionados con la Ansiedad en Niños Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders: SCARED (Birmaher y cols., 1997)

Instrumento de auto reporte para evaluación de los criterios del DSM para pánico, trastorno de ansiedad generalizada, ansiedad de separación, fobia social y fobia escolar en niños. Su traducción al español y el estudio de sus propiedades psicométricas en población mexicana se encuentra en la Tesis de psiquiatría de Vicuña.

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EVALUACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los instrumentos o cuestionarios descritos anteriormente, aunque son útiles para determinar la severidad de los síntomas y medir los cambios ante el tratamiento, deben ser complementados con otras técnicas de evaluación. Ello en virtud de que en su mayoría carecen de la especificidad situacional y de la respuesta cognitiva y conductual necesaria para el diseño de intervenciones. Las técnicas de evaluación útiles para este último propósito son: 1) los registros, completados generalmente por el propio paciente (auto registros); 2) la entrevista conductual o cognitivo conductual; y/o 3) la observación directa de otro, habitualmente el terapeuta. Estos métodos se describen de forma espléndida en Buela-Casal y Sierra (1997); y parten de la identificación de las conductas blanco y de la definición operacional de las conductas blanco a evaluar (Kazdin, 1996).

EL REGISTRO CONDUCTUAL Y/O COGNITIVO-CONDUCTUAL De acuerdo con Echeburúa (1996), “los autorregistros constituyen en ocasiones el único modo de evaluación de las interacciones concretas en la vida real de los pacientes y posibilitan la detección de los elementos situacionales y de respuesta más significativos, anotándose además inmediatamente después de que la conducta ha tenido lugar” (p. 148). Sin embargo, los problemas de reactividad, la falta de conciencia sobre las conductas implicadas, o las imprecisiones en el recuerdo pueden constituir un problema de validez de los mismos (Echeburúa, 1996). En términos generales, los registros conductuales permiten determinar los estímulos antecedentes, la clase y frecuencia de las situaciones problemáticas, y las consecuencias conductuales y emocionales (como el grado de ansiedad que se experimenta). En los registros cognitivo-conductuales se agenda también los de pensamientos y/o imágenes presentes. El terapeuta diseña los registros para cubrir los requisitos de evaluación específicos para cada caso particular. Así, Borda y Echeburúa (1991) ofrecen un modelo de auto registro para la evaluación y tratamiento de la agorafobia, que les permitió diseñar y determinar la efectividad de una intervención conductual para este trastorno. En la Tabla 3 se muestra, como somero ejemplo, un auto registro cognitivo conductual (basado en los propuestos por Greenberg y Padesky, 1998, para la intervención cognitiva de Beck), que por supuesto puede aplicarse en el 189 LibrosEnRed

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caso de trastornos de ansiedad. Robles (2003), como muchos otros, ha probado su utilidad para evaluar las situaciones, cogniciones y consecuencias conductuales específicas y asociadas a la ansiedad de pacientes mexicanos. Tabla 3. Registro de cogniciones, emociones y conductas.

A = Antecedente Situación

B = Pensamientos, ideas, creencias Pensamientos ilógicos y automáticos

C = Consecuencias emocionales y/o conductuales Emociones Conductas Negativas desadaptativas

¿Quién? ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde?

¿Qué estaba pasando por mi mente justo antes de empezar a sentirme de esta forma? ¿Qué imágenes o recuerdos tengo de esta situación?

¿Qué siento? ¿Qué hago o qué dejo de hacer? ¿Con qué intensidad (0100%) lo siento? ¿Con qué frecuencia?

L A ENTREVISTA CONDUCTUAL Y/O COGNITIVO CONDUCTUAL La entrevista conductual implica el acopio de información y la comprobación continúa de hipótesis acerca del problema particular del paciente; y se realiza con base en las teorías del aprendizaje que dan sustento teórico a la terapia conductual. A partir de ella habrá de obtenerse un análisis funcional de la conducta, un modelo de explicación del trastorno que nos ocupe, y una línea base que haga posible la subsiguiente evaluación del cambio terapéutico (Bruch y Meyer, 1996). Los terapeutas cognitivo-conductuales recogen, además, la información cognitiva pertinente (pensamientos, imágenes, creencias, ideas, etc.) con base en el modelo teórico que dé sustento a la intervención que se pretenda (Teoría y terapia racional emotivo conductual, por ejemplo).

L A OBSERVACIÓN DIRECTA Está técnica de evaluación fue implementada originalmente por aquellos profesionales dedicados a la terapia conductual, y se refiere a la recolección de información acerca de los antecedentes, frecuencia, duración y/o intensidad de las conductas, y sus consecuentes (análisis funcional) por parte de un observador externo (generalmente el terapeuta). Ello permite una me-

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dición más objetiva que la que puede realizar el paciente mediante los autorregistros. De ser posible, es deseable que se lleve a cabo (Kazdin, 1996).

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA De todos los tratamientos psicológicos existentes hasta la fecha, las principales razones para elegir una intervención cognitivo-conductual en el tratamiento de los trastornos de ansiedad son básicamente dos: 1) mayor evidencia científica de su efectividad, y 2) sistematización y brevedad como características que facilitan el tratamiento de problemas de salud pública. A renglón seguido, se presenta una descripción de las teorías del aprendizaje y cognitivas que dan sustento a este tipo de intervenciones, y a los modelos cognitivo-conductuales para algunos trastornos de ansiedad. La terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad como tratamiento basado en evidencia científicaLa práctica clínica basada en evidencia científica se define como “el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones acerca del cuidado de cada paciente (...) que implica integrar la maestría clínica individual con la mejor evidencia disponible tras una investigación sistemática. Por maestría clínica individual entendemos la excelencia y juicio que un clínico adquiere con base en la experiencia y práctica clínica” (Sackett, Straus, Richardson, 1996). Por lo general, la fuerza de la evidencia científica disponible para una intervención de cualquier tipo (médica, psicológica, etc.) se define con base en siete categorías: A = Estudios aleatorios controlados; B = Estudios clínicos abiertos o estudios de caso; C = Estudios clínicos naturalísticos; D = Práctica clínica generalizada; E = Práctica clínica circunscrita; F = Tratamiento en fase experimental; I = No efectiva. Basado en estas categorías, Ollendick (2004) resume en la siguiente tabla (Tabla 4) el nivel de evidencia científica de eficacia de diferentes intervenciones psicológicas para algunos de los trastornos de ansiedad. Como allí se observa, comparada con el resto de intervenciones psicológicas que se han puesto bajo el escrutinio de la evaluación científica para este propósito, es la terapia cognitivo-conductual la que cuenta con niveles superiores de evidencia de su efectividad para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Esto invita a los terapeutas (y exige, al menos en el sentido moral) a cambiar de paradigma. Hace más de cinco décadas que diversos autores vienen planteando dudas acerca de la efectividad del psicoanálisis para el tratamiento de los trastornos mentales, pues no existían pruebas de que produjese mejores resultados que el no-tratamiento (Eysenck, 1985; Svartberg 191 LibrosEnRed

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y Stiles, 1991); y actualmente se reconoce que el beneficio de las intervenciones para diferentes cuadros psicopatológicos es mayor cuando se incorporan los principios y técnicas de la terapia cognitivo-conductual (Grawe, Donati y Bernauer, 1994). Tabla 4. Evidencia científica de efectividad de intervenciones psicológicas para los trastornos de ansiedad. TOC

TSPT

TP-A

TAG

FS

Terapia Cognitivo Conductual

B

B

B

A

A

Terapia Cognitivo Conductual y Familiar

C

B

D

A

B

Terapia de Soporte

I

-

-

-

-

Terapia Dinámica

I

D

D

D

D

Terapia Familiar

D

D

D

D

D

Desensibilización y Reprocesamiento de movimientos oculares

-

B

-

-

-

TOC = Trastorno Obsesivo Compulsivo; TSPT = Trastorno por estrés postraumático; TP-A = Trastorno de Pánico con Agorafobia; TAG = Trastorno de Ansiedad Generalizada; FS = Fobia Social.

La terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad como herramienta para el tratamiento de un problema de salud pública Según la Organización Mundial de la Salud (2001a), aproximadamente 500 millones de personas en el mundo padecen de algún trastorno mental, y esta cifra se incrementará notoriamente en las siguientes décadas. Lamentablemente, desde ya, un gran número de personas no recibe tratamiento (World Health Organization, 2004), y los recursos humanos y materiales son insuficientes para responder a la demanda de atención en las instituciones públicas de salud mental. Por supuesto, México no escapa a este alarmante escenario (Medina-Mora, Borges, Lara y cols., 2003). Este panorama pone en evidencia la necesidad de emprender acciones que faciliten la atención de los problemas de salud mental que más aquejan a la población, entre los cuales se encuentran los de ansiedad. Por sus características específicas, la terapia cognitivo-conductual es una herramienta ideal para el tratamiento de los trastornos mentales en general y de los de ansiedad en particular; sobre todo en escenarios institucionales

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que requieren de métodos de atención efectivos y al mismo tiempo aplicables a gran escala (a un buen número de personas y en períodos cortos de tiempo). En tal sentido, los manuales, considerados como “un conjunto de guías que describen los procesos y las técnicas terapéuticas, y que por lo menos en algunas ocasiones provee de la teoría del cambio subyacente en los que están basados estos procedimientos y técnicas” (Ollendick, 2004), lejos de ser “recetas de cocina” inflexibles, permiten la reproducción de las intervenciones que han demostrado ser efectivas, las que además pueden aplicarse en formatos breves y/o grupales.

EL MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD: DE LA FOBIA AL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Las teorías del aprendizaje que dan sustento a la terapia de conducta son el condicionamiento clásico o respondiente de Pavlov (1927), el condicionamiento operante o instrumental de Skinner (1953), y el aprendizaje vicario, por observación o modelamiento de Bandura (1977). Domjan (1988), como muchos otros autores, presenta una descripción pormenorizada de los fundamentos, mecanismos y procedimientos de los dos primeros tipos de aprendizaje, los que aquí se exponen de manera breve y aplicada a los trastornos de ansiedad.

EL CONDICIONAMIENTO CLÁSICO EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD La teoría del condicionamiento clásico explica los mecanismos de asociación de estímulos que hacen posible la presencia de conductas (respuestas) reflejas o innatas ante eventos que originalmente (biológicamente hablando) no las provocaban. Así, en un ejemplo aplicado a los trastornos de ansiedad en general, y a la fobia específica en particular, la respuesta emocional y conductual de sobresalto se da de forma refleja (incondicionada) ante un ruido fuerte que podría implicar un riesgo para nuestra supervivencia (estímulo incondicionado), pero no así ante un estímulo “inocuo” (objeto o situación, como un elevador, o conducir un vehículo) (estímulo neutro). Cuando estos estímulos ocurren en un mismo tiempo y espacio, la respuesta de sobresalto se presentará con la presencia de su estímulo desencadenante (incondicionado); sin embargo, después de que ambos estímulos han sido asociados a esta experiencia, la sola presencia del estímulo antes neutro (elevador o conducir un vehículo) provocará la respuesta de sobresalto. A partir de ese momento, el estímulo (avión o conducir un vehículo) 193 LibrosEnRed

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que en ausencia del incondicionado puede provocar la respuesta de sobresalto, se denomina como “estímulo condicionado”; y el sobresalto que ocasiona, “respuesta condicionada”. Ahora, la sola presencia del avión o la simple posibilidad de conducir un vehículo (estímulos condicionados), en ausencia de un ruido fuerte u otro estímulo incondicionado que alerte de un peligro real, podrá producir una respuesta de sobresalto importante (respuesta condicionada), que la mayoría describimos subjetivamente como “ansiedad” (Ver Tabla 5). Tabla 5. Esquema de condicionamiento clásico para el miedo intenso a los elevadores.

EI = RI EN = no RI EI + EN = RI EC = RC

Ruido fuerte = sobresalto Elevador¹ sobresalto La experiencia de ir dentro de un elevador, que de pronto se escuche un ruido fuerte y el aparato quede detenido por espacio de 5 minutos. Elevador = sobresalto

Además, este estímulo condicionado (elevador o conducir un vehículo) puede ahora asociarse con otros estímulos neutros, de manera que estos últimos adquieran la capacidad de producir también la respuesta condicionada (sobresalto). A este proceso se lo conoce como condicionamiento de orden superior; y es útil para comprender el desarrollo de otro trastorno: la agorafobia. Como ejemplo al respecto vale citar a Wolpe (1990), quien describió el caso de una mujer que desarrolló primero un miedo a las muchedumbres (de manera desconocida) y por ello iba al cine sólo durante el día, cuando hay poca gente. En una de esas ocasiones, la sala se llenó de ponto, lo que le produjo altos niveles de ansiedad y la subsiguiente asociación de las salas de cine con las multitudes. “Así, un estímulo condicionado de temor (multitudes) condicionó el temor a otro estímulo (salas de cine), que antes era inocuo, como el condicionamiento de orden superior” (Domjan, 1999, p. 94). Después la mujer evitó ir a las salas de cine y, bajo otro mecanismo de condicionamiento clásico: la generalización (donde los estímulos parecidos al estímulo condicionado pueden provocar la respuesta condicionada) eludió también otros lugares públicos, aunque estuvieran vacíos (restaurantes, iglesias, etc.) (Ver Tabla 6). 194 LibrosEnRed

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Tabla 6. Esquema de condicionamiento de orden superior en un caso de agorafobia. EC1

EI RC

EC2

EC1 RC

MUCHEDUMBRES ANSIEDAD

???

SALAS DE CINE RES ANSIEDAD

MUCHEDUMB

EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD El condicionamiento operante implica un proceso de aprendizaje mediante el cual se incrementa o disminuye la probabilidad de que la conducta se repita debido a las consecuencias que ha merecido. Las consecuencias positivas que incrementan la probabilidad de que una conducta se repita son conocidas como “reforzadores”, los que pueden ser positivos o negativos. Para no confundir –como muchas veces sucede– el reforzador negativo con el castigo (que disminuye la probabilidad de que la conducta se repita), reflexionemos un momento en el siguiente hecho: recibir algo positivo (reforzador positivo) es tan reforzante como eliminar algo negativo a través de una conducta (reforzador negativo). En los ejemplos de fobias específicas y agorafobia que anteceden, con esta teoría podemos entender la presencia de conductas de evitación (no utilizar elevadores, no conducir un vehículo, o no ir a lugares públicos), en virtud de que éstas se refuerzan negativamente ante la reducción de la ansiedad que les sigue. De la misma manera, las conductas compulsivas presentes en el trastorno obsesivo compulsivo, al cumplir con la función de reducir la ansiedad que provocan los estímulos externos (antecedentes, situaciones), las obsesiones (estímulos internos; pensamientos y/o imágenes) y la interpretación subjetiva y negativa de los mismos (cogniciones), serán reforzadas negativamente, y por tanto tenderán a repetirse

LOS MODELOS COGNITIVOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD En lo que atañe a los fundamentos teóricos de las intervenciones cognitivas, es importante señalar primero que “la terapia de conducta ha incluido 195 LibrosEnRed

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siempre a los elementos cognitivos como una parte importante de su teoría básica; ya Pavlov insistió en el lenguaje como un segundo sistema de señales, incorporando la cognición en la reflexología, y la moderna teoría del aprendizaje insiste en la relevancia de la cognición incluso en los procesos de aprendizaje y condicionamiento de los animales inferiores (...) todos los tratamientos conductuales utilizan estrategias cognitivas” (Eysenck, 2002). Dicho de manera simple, el supuesto teórico central y común a las intervenciones cognitivas es que la forma en que pensamos (procesos y contenidos de pensamiento) determina en buena medida cómo nos sentimos y nos comportamos; y así, la identificación y modificación de procesos de pensamiento disfuncionales (como el pensamiento dicotómico, por ejemplo) y de contenidos de pensamiento irracionales (en palabras de Ellis, 1962) o automáticos (en las de Beck, 1976) permite producir un cambio terapéutico. Los autores de los modelos teóricos y técnicas de intervención cognitivo-conductuales (como Ellis o Beck) han elaborado magníficos textos para exponer los problemas de procesamiento de la información y los contenidos de pensamiento irracionales, desadaptativos y automáticos característicos de cada trastorno mental, incluyendo los de ansiedad. Esto facilita la tarea clínica de identificar y modificar los problemas cognitivos de los pacientes, así como la sistematización y prueba de eficacia de las intervenciones para poblaciones específicas. Caballo (2002b) ofrece una compilación de las descripciones de los modelos y técnicas cognitivo-conductuales para la gran mayoría de los trastornos mentales, y en el volumen 1 que referimos, se abordan los relativos a la ansiedad (además de los sexuales, afectivos y psicóticos). Muchos de los errores de procesamiento de la información son comunes a varios trastornos mentales, y los contenidos de pensamiento, aunque evidentemente tienen una variación, se refieren a las ideas que presenta una persona, la forma en que da significado a un evento específico. Las personas “ansiosas” tienden, por ejemplo, a anticipar consecuencias negativas aun sin tener suficientes datos para hacerlo, lo que se manifiesta en ideas tales como: “Y si...” (argumento de que algo “malo” ha pasado o pasará). En el caso de la fobia específica a conducir un vehículo –ejemplificado párrafos atrás–, entre los pensamientos reportados con más frecuencia se encuentran: “tendré un accidente”, “saldré herido”, “los otros conductores se enojarán conmigo”, “me perderé”, “atropellaré a un peatón o animal”, “me moriré”, “el miedo me abrumará y no seré capaz de reaccionar rápidamente” (Anthony, Craske y Barlow, 1995, en: Anthony y Barlow, 2002). Como puede observarse, algunos pensamientos están relacionados específicamente con la situación y otros con la sensación de ansiedad. 196 LibrosEnRed

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ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN Los terapeutas cognitivo-conductuales pueden optar por utilizar solo técnicas conductuales (por ejemplo: exposición, en sus diversas modalidades), las puramente cognitivas (como reestructuración cognitiva), o una combinación de ambas. Ello en virtud de que puede lograrse una reducción significativa del miedo utilizando cualquiera de las técnicas, por separado o en combinación (Marks y Dar, 2000), y a que algunas han demostrado ser más efectivas que otras para determinados trastornos de ansiedad. Así, por ejemplo, bien puede optarse por el tratamiento de una persona con Trastorno Obsesivo Compulsivo con base en la sola Exposición in vivo con prevención de respuesta, o de alguien con Fobia Específica con solo Desensibilización sistemática. Ambos son tratamientos meramente conductuales que, por su efectividad, han logrado ser considerados los de primera elección para estos trastornos. No obstante, otros terapeutas optarán por sumar a estás técnicas algunas otras de tipo cognitivo, como son la “detención del pensamiento” o la “reestructuración cognitiva”, utilizadas con frecuencia para el tratamiento de Trastorno Obsesivo Compulsivo y la Fobia, respectivamente. Algunos de los tratamientos que combinan ambas técnicas, conductuales y cognitivas, se denominan de manera diferente al tratamiento exclusivamente conductual o cognitivo. Así, el “Entrenamiento en Inoculación al Estrés” (Meichenmaum, 1977a), que imparte tanto “exposición gradual y entrenamiento en relajación” como “reestructuración cognitiva y entrenamiento en solución de problemas”, es una opción cognitivo-conductual para la Fobia Específica. Un ejemplo más reciente es el programa de Tratamiento del Control de Pánico desarrollado por el grupo de Barlow (1988), que incluye psicoeducación, “exposición” (a sensaciones interoceptivas similares a las que se experimentan en un ataque de pánico), y “reestructuración cognitiva” (de creencias erróneas acerca del pánico y la ansiedad). A continuación se describen algunas de las técnicas conductuales y cognitivas que han demostrado ser efectivas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Con la finalidad de facilitar su comprensión, se las ha agrupado en cinco categorías generales de acuerdo con su objetivo principal, léase técnicas para: 1) Psicoeducación, 2) Desactivación, 3) Contra-condicionamiento, 4) Reestructuración cognitiva, y 5) Desarrollo de otras habilidades de interés. En la Tabla 8 se presenta un esquema de las mismas para que el lector obtenga un panorama general antes de proceder a su análisis detallado.

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Tabla 8. Técnicas conductuales y cognitivas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. 1. Psicoeducación 2. Desactivación 2.1 Entrenamiento en Respiración profunda 2.2 Entrenamientos en Relajación 2.2.1 Relajación de pares de músculos (Jacobson, 1962) 2.2.2 Respuesta de Relajación (Benson, 1976) 2.2.3 Relajación autógena (Schultz, 1969) 3. Contra-condicionamiento 3.1 Desensibilización sistemática (Wolpe, 1958) 3.2 Inundación 3.3 Exposición in vivo con prevención de respuesta (Meyer, 1966) 4. Reestructuración cognitiva 4.1 Terapia Cognitiva (Beck, 1976) 4.2 Terapia Racional Emotiva (Ellis, 1962) 5. Desarrollo de otras habilidades de interés 5.1 Entrenamiento en Habilidades Sociales (Salter, 1949) 5.2 Detención del pensamiento 5.3 Auto instrucciones (Meichenbaum, 1977b) 5.4 Entrenamiento en Solución de Problemas (D´Zurilla y Goldfried, 1971)

1. PSICOEDUCACIÓN El uso de técnicas y métodos de enseñanza dirigido al aprendizaje acerca de un trastorno mental y de las formas eficientes de afrontarlo, denominado “Psicoedudación” (Barter, 1984; Goldman, 1988), es sin duda el primer paso para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos mentales, desde la Esquizofrenia (Rebolledo y Lobato, 1997), hasta los de Ansiedad (Anthony y Barlow, 2002); y cuando es posible se generaliza a los familiares, en función de que ello suele ser muy benéfico para el paciente (Grunes y cols., 2001).

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Según Rebolledo y cols. (1990), los objetivos de la intervención psicoeducativa son: a) Proporcionar a los participantes información actualizada y comprensible acerca de la enfermedad mental, enfatizando la relación entre vulnerabilidad biológica y factores psicosociales; b) Enseñar a los pacientes a discriminar los síntomas de la enfermedad, a reconocer los efectos secundarios a la medicación para informar de ellos al psiquiatra, y a valorar la medicación farmacológica como un factor de protección; c) Incrementar el reconocimiento, comprensión y habilidades de afrontamiento de los factores de riesgo, como son el estrés ambiental y el consumo de alcohol u otras sustancias psicotrópicas (drogas ilegales); d) Crear una alianza entre paciente, familiares y profesionales orientada a disminuir los resentimientos y culpas, a alcanzar metas a corto plazo, y a establecer estrategias de afrontamiento en las crisis que pudieran presentarse; e) Identificar y potenciar recursos de los pacientes y de sus familias; f) Proporcionar a los participantes (y familiares) un ambiente de enseñanza y apoyo socio-afectivo, la superación del aislamiento y estigma propios de una enfermedad mental, y esperanzas realistas basadas en los logros de la investigación científica acerca del padecimiento en cuestión. Las intervenciones cognitivo-conductuales para los trastornos de ansiedad generalmente incluyen: 1) la exposición de las características todas del trastorno (definición, síntomas, etiología –conteniendo aspectos biológicos y el modelo cognitivo conductual correspondiente–, prevalencia, curso, pronóstico); y 2) la descripción de los tratamientos que han mostrado ser efectivos, incluyendo los farmacológicos y el cognitivo-conductual (Andrews y cols., 2003).

2. ESTRATEGIAS PARA DESACTIVACIÓN En la gran mayoría de los tratamientos cognitivo-conductuales para los trastornos de ansiedad se incluyen sesiones iniciales en las que se enseña a los pacientes algunas de las técnicas (las de su preferencia) para el control de la ansiedad, antes de descondicionar los estímulos que la originan. En virtud de que el mecanismo conductual que explica el desarrollo y mantenimiento de los trastornos de ansiedad es el condicionamiento clásico, y que su eliminación en buena medida depende, entonces, del descondicionamiento de los estímulos que provocan ansiedad, no es indispensable enseñar al paciente técnicas para desactivación como la relajación o la respiración. Las técnicas para descondiconar pueden ser aplicadas con o sin el entrenamiento en habilidades de relajación y respiración. La “desensibilización sistemática” y la “inundación”, dos métodos de exposición para descondicionar, se

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diferencian precisamente en que la primera entrena al paciente en relajación para después exponerlo al estímulo temido, y la segunda lo expone sin entrenamiento previo en forma alguna de relajación. La tabla 8 incluye las técnicas de desactivación que se han empleado para el tratamiento de personas con trastornos de ansiedad. A continuación se describe el procedimiento para la aplicación de las más frecuentemente utilizadas. Entrenamiento en Respiración profunda Las técnicas de respiración son útiles para cualquier trastorno de ansiedad, y particularmente para el de pánico. Esto se debe a que los ataques de pánico se encuentran íntimamente relacionados con la hiperventilación (hasta el punto de llegar a suponer que la hiperventilación causa y/o exacerba las crisis de pánico), y ésta puede ser controlada efectivamente con técnicas de respiración (Lum, 1983; Rapee, 1985), como es la de respiración profunda. En términos generales, el procedimiento para llevar a cabo el entrenamiento en respiración profunda se desarrolla del siguiente modo: 1. El terapeuta explica al paciente los beneficios probados científicamente de la respiración profunda para controlar la ansiedad. En el caso del trastorno de pánico, por ejemplo, se expone que se ha demostrado que la respiración profunda puede incluso aliviar una crisis de pánico severa. 2. El terapeuta expone el razonamiento de la técnica. Robles (2003) utilizó la siguiente instrucción en población mexicana: “Cuando somos bebés respiramos de una manera adecuada (respiración diafragmática): inhalamos mucho aire hasta llenar nuestro cuerpo y luego lo soltamos todo (ilustrar con ejemplo). Sin embargo, poco a poco vamos aprendiendo a respirar de forma cortada, para que no se vean todos esos movimientos del estómago que se producen cuando respiramos profundamente. Por eso necesitamos reaprender a respirar adecuadamente, al menos en aquellos momentos en que queramos sentirnos tranquilos”. 3. El terapeuta instruye al paciente para llevar a cabo la técnica: a. “Siéntate y relájate. Coloca tu cuerpo ‘derecho’ pero relajado y cierra tus ojos lentamente.” b. “Inhala (toma aire) durante siete segundos, mientras “inflas” tu estómago con ese aire... Si estás respirando adecuadamente, tu estómago se infla como una bolsa cuando la soplan... si estás respirando incorrectamente, entonces subes los hombros y tu estómago permanece 200 LibrosEnRed

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plano. No tienes que hacer un gran esfuerzo para tomar aire, hazlo de manera tranquila y natural.” c. “Exhala (suelta el aire) lentamente, también en siete segundos, mientras inflas tu estómago, y después lo soltarás durante otros siente segundo hasta desinflar por completo tu estómago.” d. “Repite 10 veces esta forma de inhalar y exhalar profundamente... y fíjate qué sensación tan agradable experimenta tu cuerpo cuando respiras de esta manera.” e. “Relájate y disfrútalo.” 4. El terapeuta motiva al paciente a practicar la respiración profunda de forma cotidiana (en tareas para el hogar) y ante situaciones relacionadas con altos niveles de ansiedad. Entrenamientos en Relajación La relajación es un proceso psicofisiológico en el que interactúan (como causa y como efecto) un patrón reducido de la activación somática y autónoma, con el reporte subjetivo de tranquilidad y la disminución de la conducta motora de un individuo. A renglón seguido se describe la técnica de relajación más frecuentemente utilizada para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, léase: entrenamiento en relajación de pares de músculos de Jacobson. El resto de técnicas de relajación que se enuncian en la Tabla 8 se explican detalladamente en Caballo (1998). Relajación de pares de músculos El entrenamiento en relajación de pares de músculos de Jacobson implica la instrucción para la auto aplicación de una gran variedad de ejercicios para cada grupo muscular (con dibujos detallados para comprender cómo realizarlos). En cada grupo se suelen emplear de 7 a 12 días. Esta técnica ha sido modificada por muchos autores, generalmente con la intención de simplificarla (menos ejercicios o menos repeticiones) (Wolpe, 1973; Mitchell, 1977), otras veces para modificar quién aplica la técnica (terapeuta o paciente) y cómo lo hace (incluyendo diferentes tipos de ejercicios, enseñándolos todos juntos o uno a uno en diferentes sesiones, ordenándolos de diversa manera, y/o combinándolos con otros ejercicios de relajación y/o respiración). Recientemente, Vera y Vila (1998) presentan una minuciosa adaptación, más breve que la original (con menos ejercicios para cada grupo muscular) y con instrucciones por parte del terapeuta (vs. para la auto aplicación). Ésta se puede resumir de la siguiente manera: 201 LibrosEnRed

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1. Se explica al paciente en qué consiste el entrenamiento en relajación muscular: “Se trata de aprender a tensar y luego relajar los distintos grupos musculares de tu cuerpo, de forma que sepas qué se siente cuando el músculo está tenso y qué se siente cuando está relajado. Así, cuando este aprendizaje se haya vuelto un hábito, identificarás rápidamente, en cualquier momento del día, cuando estés tenso más allá de lo que necesitas (por que hay ocasiones en las que necesitamos cierta tensión para poder actuar, pero la mayoría de las veces estamos tensos sin que esto sea necesario, o más tensos de lo que necesitamos). Cuando notes que estás tenso más allá de lo necesario, tendrás una señal para relajarte automáticamente. Para que la relajación llegue a ser parte de tu vida, para que sea un hábito, debes practicarlo muchas veces. Por eso es muy importante que practiques en casa. Sin esta práctica no será posible hacer de la relajación un hábito y aplicarlo en la vida real”. 2. El terapeuta instruye en los procedimientos para llevar a cabo la técnica: a. Sentarse cómodo y cerrar los ojos lentamente. b. Realizar la secuencia de los ejercicios contenidos en la Tabla 9, repitiendo dos o tres veces cada uno. c. Realizar una secuencia completa. d. Disfrutar la relajación durante unos minutos. e. Reincorporarse lentamente. Se motiva al paciente a practicar el ejercicio en casa y ante situaciones que produzcan niveles altos de ansiedad. Un formato para esta tarea en el hogar puede ser: f. Repetir al menos una vez al día los ejercicios de relajación y respiración aprendidos en la sesión. g. Anotar:  Hora del día  Número de veces a la semana  Grado de relajación que se logró (en una escala de 0 a 10 puntos)  Problemas para relajarse durante los ejercicios (interrupciones, no poder concentrarse, dormirse, etc.):  Soluciones

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Tabla 9. Ejercicios de una versión corta del Entrenamiento en Relajación de Pares de Músculos de Jacobson (Vera y Vila, 1998) Grupos musculares

Ejercicios

Mano y antebrazo dominantes Se aprieta el puño Bíceps dominante

Se empuja el codo contra el brazo del sillón

Mano, antebrazo y bíceps no dominantes

Igual que el miembro dominante

Frente y cuero cabelludo

Se levantan las cejas tan alto como se pueda

Ojos y nariz

Se aprietan los ojos al tiempo que se arruga la nariz

Boca y mandíbulas

Se aprietan los dientes mientras se llevan las comisuras de la boca hacia las orejas Se aprieta la boca hacia fuera Se abre la boca

Cuello

Se inclina hacia la derecha Se inclina hacia la izquierda Se inclina hacia delante Se inclina hacia atrás

Hombros, pecho y espalda

Se inspira profundamente manteniendo la respiración al tiempo que se llevan los hombros hacia atrás intentando que se junten los omóplatos

Estómago

Se mete hacia adentro conteniendo la respiración Se saca hacia fuera conteniendo la respiración

Pierna y muslo derecho

Se intenta subir con fuerza la pierna sin despegar el pie del asiento (o suelo)

Pantorrilla

Se dobla el pie hacia arriba tirando de los dedos, sin despegar el talón del asiento (o suelo)

Pie derecho

Se estira la punta del pie y se doblan los dedos hacia adentro

Pierna, pantorrilla y pie izquierdo

Igual que el derecho

Secuencia completa de músculos

Sólo relajación

Contra-condicionamiento En este apartado se aborda lo relativo a las técnicas de exposición, dirigidas todas al contra-condicionamiento, descondicionamiento o desaprendizaje 203 LibrosEnRed

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clásico. Si el miedo a un objeto o situación se generó ante una experiencia en la que se asociaron estímulos de manera que un estímulo que solía ser inocuo produce una respuesta de sobresalto (condicionada), es la presentación repetida de este último, en ausencia del otro (el incondicionado) lo que permitirá la disolución de su capacidad para producir el temor. De hecho, las personas que tienen una experiencia de condicionamiento clásico de temor ante un estímulo, pero que afrontan éste de forma activa, no desarrollan el trastorno de ansiedad, caracterizado por conductas de evitación que impiden el descondicionamiento. Es importante, pues, motivar a los pacientes con trastornos de ansiedad a exponerse a los estímulos, explicándoles que es justo esto lo que aliviará su temor. Las diferencias entre uno u otro método de exposición radican en que, tal como habíamos dicho, en unos se emplean técnicas de desactivación (“desensiblización sistemática”) y en otros no (“inundación”); y además, en que en algunos la exposición se hace de forma gradual vs. directa, y/o se incluyen procedimientos para síntomas específicos, como la “prevención de respuesta” (no hacer compulsiones) para el trastorno obsesivo compulsivo. A continuación se describe el procedimiento de uno de los métodos de exposición más ampliamente evaluados: la desensibilización sistemática. El lector interesado en profundizar en otros métodos puede consultar: Levis y Rourke (1998), para lo relativo a la implosión; Vallejo (2001) para la exposición in vivo con prevención de respuesta; y Caballo (2002b) para otras. Desensibilización sistemática Esta intervención, de probada efectividad para el tratamiento de muchos problemas de ansiedad (fobias, ansiedad ante exámenes, ante el dentista y otros miedos) y relacionados (cefaleas, migrañas, disfunciones sexuales, alcoholismo y Síndrome de Gilles de la Tourette) (Turner, Di Tomasso y Deluty, 1985) consta de dos componentes, a saber: 1) Enseñar al paciente una respuesta contraria a la ansiedad, como la relajación progresiva (teniendo como principio subyacente la inhibición recíproca: Wolpe, 1958); y 2) Exponer de forma gradual al estímulo temido, sea en la imaginación o en vivo. Los pasos para la aplicación de esta intervención son cuatro: 1. Entrenamiento en el uso de la escala SUDS de 0-100 puntos, en donde el paciente asigna un cien (100) a las experiencias que impliquen el máximo miedo o terror, y con cero (0) las de máxima tranquilidad. 2. Análisis conductual y desarrollo de jerarquía de miedos (lista de estímulos evocadores de ansiedad, relacionados en contenido y ordenados 204 LibrosEnRed

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según la cantidad de ansiedad que provocan). La escala SUDS sirve de apoyo para elaborar esta lista. 3. Entrenamiento en relajación muscular (o de otra técnica efectiva de relajación). 4. Combinación de exposición con base en la jerarquía de miedos (de lo menos a lo más temido), y solicitando las nuevas SUDS a fin de que el paciente comunique efectivamente su grado de emoción al terapeuta y tenga elementos para evaluar la eficacia de la intervención (Turner, 1998). Conforme el paciente pueda tolerar la exposición al estímulo de menor jerarquía sin temor, se procede entonces a la exposición del siguiente estímulo, hasta llegar al que provoca el máximo temor. En ocasiones, el paciente puede exponerse incidental o voluntariamente a un estímulo de más alto temor en su jerarquía sin haber vencido algunos intermedios, y afrontarlo de forma efectiva aplicando las técnicas de relajación que aprendió (pensemos en un caso de fobia a los perros: de pronto el paciente se encuentra con unos en la calle habiendo apenas afrontado efectivamente el solo imaginarlos). En la tabla 10 se ejemplifica, con un caso de fobia específica a los aviones, una escala SUDS y una jerarquía de miedos para exposición sucesiva. Tabla 10. Escala SUDS y jerarquía de miedos en un caso de Fobia Específica a los aviones 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Un mes antes de realizar el viaje en avión (10) A una semana de volar en el avión (20) En día antes de volar en el avión (30) El día del viaje en avión (40) Al llegar al aeropuerto (50) Al subir a un avión grande (60) Al subir a un avión pequeño (70) Cuando despega el avión (80) Cuando se escuchan sonidos del tren de aterrizaje y alerones (90) Cuando hay turbulencias (100)

Reestructuración cognitiva La Terapia Cognitiva de Beck y la Terapia Racional Emotivo-Conductual de Ellis (TREC) son dos de las intervenciones cognitivo-conductuales más

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ampliamente utilizadas (y efectivas) para el tratamiento de los trastornos mentales en general y los de ansiedad en particular. Existen muy buenos tratados en los que ambos autores exponen en detalle cómo llevar a cabo estas intervenciones. Caro (1997) realizó una compilación de los diferentes modelos cognitivos, donde incluyó por supuesto capítulos dedicados a la descripción detallada de los aspectos teóricos y los procedimientos para poner en práctica estas dos intervenciones (Ellis, 1997; Clark y Beck, 1997; Lega, 1997). A grandes rasgos, el procedimiento para aplicar terapia cognitivo-conductual es el siguiente: 1. Se expone el modelo cognitivo-conductual a implementar (por ejemplo, el ABC de Ellis) y se trabaja para que el paciente comprenda la relación entre pensamiento, emociones y conductas. Es recomendable que primero se dé un ejemplo sencillo para motivar al paciente a que dé uno propio y relacionado con su ansiedad. Robles (2003) utilizó el siguiente ejemplo con éxito en población mexicana: “La A (antecedentes) son los hechos, lo que realmente está ocurriendo, por ejemplo: estás esperando en casa a un amigo que lleva un atraso de una hora en pasar por ti. La B (ideas) es la forma en que interpretas esos hechos, y puede variar de persona a persona; habrá quienes en esta situación tiendan a pensar: “Voy a esperar un rato porque hay mucho tráfico en la ciudad y es probable que tarde en llegar por mí, así que será mejor que me relaje”, con lo que tendrá ciertas C (consencuencias) tanto emocionales, como sentirse tranquilo(a) y con el cuerpo relajado, como conductuales, pues a lo mejor decida hacer algo para distraerse, como leer una revista. En cambio, si pensara: “Seguro no viene por que ni se acuerda de nuestra cita, ya no me quiere y por eso no piensa en mí”, se sentiría triste, y probablemente pasaría algún tiempo llorando. Por otra parte, de pensar: “Éste ya me dejó plantado(a) porque cree que soy su tonto(a) que lo voy a estar esperando, no me respeta”, probablemente se sienta muy molesto(a) y decida cancelar la cita y/o discuta fácilmente con cualquiera que se cruce en su camino. Finalmente, si pensara: “Seguramente le pasó algo malo... ¿y si chocó con el auto?”, se sentiría angustiado(a) o ansioso(a); su cuerpo estaría tenso y pasaría el tiempo muy inquieto(a) mirando el reloj a cada rato”. 2. Después se hace énfasis en la identificación de los pensamientos irracionales que producen ansiedad en sesión (para lo que Ellis sugiere la técnica de diálogo socrático), con tareas para casa (en la terapia cognitiva de Beck se opta mucho por autorregistros, por ejemplo).

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3. Toca en este punto dirigirse a la modificación de los pensamientos, con base en la discusión de la evidencia concreta que apoyan y la que rechazan tales pensamientos, la generación de pensamientos alternativos y racionales, y la nueva valoración del estado emocional y conductual asociado a estos últimos. Esto puede llevarse a cabo a partir de ensayos conductuales, debate racional (de la TREC) y auto registros. Greenberg y Padesky (1998) sugieren uno con base en el método de Beck, que incluye las preguntas que el paciente debe contestarse para llevar a cabo la discusión de sus ideas o pensamientos automáticos o irracionales (Tabla 11): Tabla 11. Hoja de registro y modificación de pensamientos (Greenberg y Padesky, 1998). A= Antecedente o Situación ¿Quién? ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? B= Pensamientos irracionales y automáticos ¿Qué estaba pasando por mi mente justo antes de empezar a sentirme de esta forma? ¿Qué imágenes o recuerdos tengo de esa situación? C= Consecuencias emocionales y conductuales ¿Qué siento? ¿Con qué intensidad lo siento (0-100%)? ¿Qué hago o qué dejo de hacer? ¿Con qué frecuencia? Evidencia a favor del pensamiento irracional y automático ¿Qué hechos o datos reales apoyan este pensamiento o conclusión? (Evitar la interpretación de hechos) Evidencia que no apoya el pensamiento irracional y automático ¿He tenido alguna experiencia que muestre que este pensamiento no es siempre correcto? Si mi mejor amiga (o), hijo (a) o esposo (a) tuviera este pensamiento, ¿qué le diría? ¿Qué pienso de esta situación cuando NO estoy sintiéndome de esta forma? ¿Hay algo que contradiga mis pensamientos? ¿Estoy culpándome a mí mismo por algo de lo cual no tengo el control? ¿Estoy anticipando cosas que es poco probable que sucedan?

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Pensamientos alternativos y equilibrados ¿Hay alguna forma alternativa o diferente de pensar acerca de la situación? Si lo que pienso es verdad, ¿cuál es la peor consecuencia y cuál es el resultado más realista? ¿Puede alguien de mi confianza interpretar de otra forma esta situación? ¿cómo? Nueva valoración de emociones y conductas ¿Qué siento ahora que pienso de forma distinta? ¿Con qué intensidad lo siento (0-100%)? ¿Qué hago ahora que pienso de forma distinta?

Desarrollo de otras habilidades de interés Existe otro tipo de intervenciones que es útil emplear para complementar el tratamiento de algunos trastornos de ansiedad. Por ejemplo: el entrenamiento en habilidades sociales para la fobia social; el entrenamiento en auto instrucciones y la detención del pensamiento para el trastorno obsesivo compulsivo, y/o el entrenamiento en solución de problemas para el trastorno de ansiedad generalizada. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad La conducta asertiva puede definirse como el comportamiento de aquellos individuos capaces de expresar directa y adecuadamente sus opiniones y sentimientos (tanto positivos como negativos) en situaciones sociales e interpersonales; que involucra la declaración de derechos personales, sin violar los derechos de otras personas (Lange y Jakubowski, 1976). La gama de conductas asertivas incluye toda la variedad de situaciones que de forma diferencial puedan requerir expresar una opinión, rechazar una propuesta poco razonable o expresar enojo, amor, afecto o alabanza; y de acuerdo con Gambrill (1977), se adquieren vía reforzamiento (y se eliminan por castigo o extinción). Los déficits de conducta asertiva se han relacionado con una variedad de problemas clínicamente relevantes (Hersen, Eisler y Miller, 1973), incluidos los de ansiedad; con lo que pueden resultar beneficiados de un entrenamiento asertivo. Aschen (1997) demostró, con base en un estudio comparativo con 37 pacientes psiquiátricos, que el entrenamiento asertivo es efectivo para disminuir sintomatología ansiosa (6). Y por su parte, Robles y cols. (2002) demostraron una disminución de sintomatología depresiva y ansiosa y del grado de incomodidad para el comportamiento asertivo, así

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como un aumento de probabilidad de conducta asertiva, tras el entrenamiento asertivo en población mexicana. El entrenamiento asertivo desarrollado en el marco de la terapia conductual consiste en un conjunto de técnicas orientadas a mejorar las interacciones sociales, basadas en procedimientos tendientes a incrementar conductas interpersonales que impliquen la expresión honesta de los sentimientos de manera socialmente apropiada. Se han diseñado diversos programas de entrenamiento asertivo ajustados a las necesidades particulares de los pacientes a los que se dirigen. En general, éstos combinan los siguientes elementos terapéuticos: 1) Ensayo de conducta, 2) Modelamiento, 3) Retroalimentación, 4) Reforzamiento, 5) Tareas para casa y 6) Modificación cognitiva. Para una excelente descripción de los métodos de evaluación y entrenamiento en habilidades sociales, se sugiere el manual de Caballo (2002a). Entrenamiento en auto instrucciones y detención del pensamiento El entrenamiento en auto instrucciones es una técnica cognitiva dirigida a la modificación de las autoverbalizaciones, ante cualquier tarea, por otras que son útiles para llevarla a cabo, y por auto instrucciones de refuerzo para las actividades tendientes a resolver el problema o de auto corrección en el caso de un error. Para una descripción detallada se sugiere consultar Santacreu (1998). La otra técnica, detención del pensamiento, consiste en indicarse a sí mismo “parar” de pensar en algo, generalmente por medio de una auto instrucción elegida por el paciente, como decirse a sí mismo: “detente” ante un pensamiento disfuncional o una obsesión. Ambas intervenciones han demostrado ser de utilidad para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en general, y para el trastorno obsesivo compulsivo en particular. Emmelkamp y cols. (1980) probaron que añadir un entrenamiento en auto instrucciones a la exposición in vivo con prevención en respuesta, redituaba en mayor mejoría (que con la sola exposición) para los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. Éste fue uno de los primeros estudios en mostrar la utilidad de implementar estrategias cognitivas en el tratamiento de las obsesiones y compulsiones. Por su parte, Stem (1978) evaluó la aplicación de la detención del pensamiento en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo, y demostró que puede ser una herramienta útil para algunos pacientes. Empero, ésta debe darse en combinación con la exposición in vivo con prevención de respuesta, pues es efectiva para menos del 50% de los pacientes.

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Entrenamiento en solución de problemas Nezu (1987) define la solución de problemas como “el proceso metacognitivo con base en el cual los individuos comprenden la naturaleza de los problemas de la vida, y dirigen esfuerzos a la modificación del carácter problemático de la situación y/o de sus reacciones ante la misma” (p. 22). El proceso de solución de problemas incluye básicamente los siguientes pasos:  Orientación hacia el problema  Definición y formulación del problema  Generación de alternativas (lluvia de ideas)  Toma de decisiones  Puesta en práctica de la solución  Verificación de la solución (y en caso necesario, volver a empezar si se detectó un nuevo problema). Esta técnica ha demostrado ser efectiva para una variedad de propósitos en pacientes psiquiátricos (Nezy y Nezu, 1998), incluyendo a aquellos con trastorno de ansiedad generalizada (Andrews y cols., 2003), que habitualmente tienen más dificultad para orientarse al problema que para resolverlo (Ladouceur y cols., 1998). Para una descripción detallada del entrenamiento en solución de problemas en nuestro idioma, se sugiere: Nezy y Nezu (1998).

ESTRUCTURA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La estructura del tratamiento cognitivo-conductual incluye una fase de psicoeducación, una de desarrollo de habilidades conductuales y cognitivas para resolver el problema en cuestión, y una más de seguimiento y prevención de recaídas. Prácticamente todos los terapeutas solicitan tareas para hacer en el hogar a fin de posibilitar el desarrollo y generalización de las técnicas; y proveen al paciente de información acerca de recursos tales como videos, libros, páginas de internet, grupos de autoayuda, organizaciones no gubernamentales, etc. Además, las sesiones suelen ser de una hora a la semana en el caso de tratamiento individual, y de un par de horas para el formato grupal. La reducción de síntomas puede lograrse en pocas sesiones. Así, por ejemplo, Andrews y cols. (2003) proponen, en su guía de tratamiento del Trastorno por estrés postraumático para el clínico, la siguiente intervención de tan solo cinco sesiones de hora y media, para el tratamiento de las reacciones agudas a estrés. 210 LibrosEnRed

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ESTRUCTURA Y CONTENIDO DE UNA INTERVENCIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA EL TRATAMIENTO DE REACCIONES AGUDAS A ESTRÉS

(ANDREWS Y COLS., 2003).

SESIÓN 1  Evaluación (45 minutos)  Psicoeducación (20 minutos)  Una estrategia de desactivación (ejemplo: respiración profunda) (15 minutos)  Análisis de apoyo social (10 minutos)

SESIÓN 2  Revisión de tarea y afrontamiento (15 minutos)  Manejo de ansiedad (30 minutos)  Exposición (45 minutos)

SESIÓN 3  Revisión de tarea y afrontamiento (15 minutos)  Continuación del manejo de ansiedad (10 minutos)  Exposición (45 minutos)  Introducción de reestructuración cognitiva (20 minutos)

SESIÓN 4  Revisión de tarea y afrontamiento (15 minutos)  Exposición (45 minutos)  Continuación de la reestructuración cognitiva (30 minutos)

SESIÓN 5  Revisión de tarea (15 minutos)  Reestructuración cognitiva (15 minutos)

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 Prevención de recaídas (45 minutos)  Cierre y terminación (15 minutos)

RESUMEN En la Tabla 12 se resumen las técnicas que han demostrado ser efectivas para el tratamiento de cada trastorno de ansiedad (Andrews y cols., 2003; Báguena, 2001; Bados, 2001; Botella, 2001; Capafons, A., 2001; Capafons, J., 2001b; Vallejo, 2001). Como puede observarse, muchas de ellas se utilizan en prácticamente todos los casos (como la exposición y la farmacoterapia). En lo referente a las técnicas de “desactivación”, se recuerda al lector que pueden o no utilizarse, aunque muchos clínicos prefieren incluirlas para facilitar la exposición. Algunas otras técnicas son específicas para un trastorno en particular, como el entrenamiento en habilidades sociales en el caso de la Fobia Social (aunque también puede ser útil para otros casos), o la exposición in vivo con prevención de respuesta en el caso del Trastorno Obsesivo Compulsivo. Tabla 12. Tratamiento integral y basado en evidencia para los trastornos de ansiedad. 1.- Fobias Específicas §1 Psicoeducación §2 Entrenamiento en respiración profunda §3 Entrenamiento en relajación §4 Exposición gradual §5 Reestructuración cognitiva §6 Tratamiento farmacológico 2.- Fobia Social §1 Psicoeducación §2 Entrenamiento en habilidades sociales §3 Técnicas para “desactivación” §4 Técnicas de exposición §5 Terapia cognitivo-conductual §6 Tratamiento farmacológico

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3.- Trastorno de Pánico y Agorafobia §1 Psicoeducación §2 Entrenamiento en respiración profunda §3 Entrenamiento en relajación §4 Exposición gradual §5 Producción de sensaciones de pánico §6 Reestructuración cognitiva §7 Tratamiento farmacológico 4.- Trastorno Obsesivo Compulsivo §1 Psicoeducación §2 Exposición con prevención de respuesta §3 Auto instrucciones y detención del pensamiento §4 Tratamiento farmacológico 5.- Trastorno de Ansiedad Generalizada §1 Psicoeducación §2 Técnicas para “desactivación” §3 Técnicas de exposición §4 Manejo farmacológico 6.- Trastorno de Estrés Postraumático §1 Psicoeducación §2 Reestructuración cognitiva §3 Técnicas para “desactivación” §4 Manejo de las preocupaciones (incluyendo la exposición a la preocupación por la preocupación) §5 Reestructuración cognitiva (indecisión). §6 Manejo de culpa §7 Entrenamiento en solución de problemas §8 Tratamiento farmacológico

Por último, cabe señalar que el avance tecnológico ha permitido probar novedosas formas de exposición, como la realidad virtual para el tratamiento de la Fobia Específica, y la atención a distancia (por teleconferencia o fax) en el caso de personas con trastornos de Ansiedad, como es la Agorafobia, que debido a sus síntomas difícilmente quienes la padecen salen de su casa para acudir a las sesiones cara a cara.

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CONCLUSIONES Los trastornos de ansiedad sólo son superados por los trastornos del estado de ánimo, con los que por cierto coexisten hasta en un 40% (Maser y Cloninger, 1990) en cuanto al costo total (incluyendo costos directos e indirectos) para el mundo, de acuerdo con el estudio del Banco mundial (Organización Mundial de la Salud, 2001b). Prácticamente no existe en el mundo estructura capaz de abarcar la atención de las necesidades que demandan estos trastornos en el presente, y tampoco se está invirtiendo de manera equivalente en los sistemas de promoción, prevención y atención en salud mental, aun cuando en los próximos 20 años se convertirá en el problema de salud pública más importante del mundo. Con inequivalencia nos referimos a la ostensible circunstancia de que los trastornos mentales representan el 20% de los costos totales relacionados con la salud, en tanto la inversión promedio en el mundo no supera el 3% (en México el promedio es menor al 1%). Existe evidencia suficiente para afirmar que diversas maniobras farmacológicas son efectivas y seguras para el tratamiento de los trastornos mentales, incluidos los de ansiedad. La descripción de cada una de ellas está fuera del propósito de este capítulo. Sin embargo, en la mayor parte de los estudios que comparan la farmacoterapia con la terapia cognitivo-conductual y su combinación, esta última suele ser la más adecuada. En términos fármaco económicos (con que se evalúa el costo relacionado con la efectividad de dos fármacos, evaluación que también se aplica a los tratamientos psicológicos) la terapia cognitivo-conductual ha mostrado tener una mejor relación costo-efectividad que las maniobras farmacológicas o la combinación de ambas18. Sin embargo, los estudios que así lo señalan han sido realizados en países con disponibilidad de psicólogos altamente capacitados en esta clase de intervenciones, lo cual es una excepción más que una regla en Latinoamérica. Ello obliga a una discusión seria en cuanto a la optimización de las maniobras psicológicas y, por lo pronto, a la nodescalificación de las maniobras farmacológicas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Si bien la psicología y la psiquiatría son disciplinas científicas que provienen de tradiciones históricas diferentes, el desarrollo de modelos explicativos las ha hecho coincidir, y en función de este avance En este caso, la relación costo-efectividad indica que la maniobra psicológica es más cara que el fármaco, por cuanto la maniobra se da por un recurso humano altamente capacitado con una inversión de tiempo amplia, y que por ello su efectividad es superior a la farmacológica y tiene un efecto superior a largo plazo. 18

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deben superar, sobre todo en los países en vías de desarrollo, un conflicto que desde el punto de vista científico es inexistente. Asimismo, para que este proceso de integración no retrase aún más la urgente atención de las necesidades de tantos seres humanos que viven con gran sufrimiento y discriminación, es importante que se legisle adecuadamente, con la participación de agrupaciones gremiales, de diseñadores de servicios de salud mental y de la sociedad civil (ONGs). En este capítulo se hizo una síntesis de las técnicas cognitivo-conductuales que han demostrado ser efectivas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, sin incluir la descripción de aquellas técnicas dirigidas a la atención de problemas frecuentemente coexistentes con aquellos, como el uso de sustancias, la depresión y los trastornos de personalidad. Dada la considerable investigación que se sigue desarrollando en este campo, seguramente pronto será necesaria una revisión para actualizar el texto. No olvidemos que aunque la terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser más efectiva que otras intervenciones psicológicas, no le es útil a un buen porcentaje de pacientes (en una visión de “vaso medio vacío” vs. “vaso medio lleno”), y en consecuencia, es necesario continuar con los esfuerzos por incrementar la efectividad de la atención en salud mental en general y de las intervenciones psicológicas en particular.

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LECTURAS COMPLEMENTARIAS Andrews, G., Creamer, M., Crino, R., Hunt, C., Lampe, L. y Page, A., The Treatment of Anxiety Disorders. Clinicians Guides and Patient Manuals, Reino Unido, Cambridge University Press, 2003. Texto que incluye manuales para terapeutas y para pacientes. Describe paso a paso el tratamiento integral de la gran mayoría de los trastornos de ansiedad. Botella, C., Baños, R. M. y Perpiñá, C., Fobia social, Avances en la psicopatología, la evaluación y el tratamiento psicológico del trastorno de ansiedad social, Barcelona, Paidós, 2003. Un programa paso a paso para el tratamiento cognitivo conductual de la fobia social (incluye una revisión de la literatura en torno a la definición, evaluación y tratamiento de este trastorno). Caballo, V., Manual para el tratamiento cognitivo conductual de los trastornos psicológicos. Vol. 1. Trastornos por ansiedad, sexuales, afectivos y psicóticos, Madrid, Siglo XXI Editores, 2002. Un manual para terapeutas en español dedicado al tratamiento cognitivo conductual de la gran mayoría de los trastornos de ansiedad. Greenberg, D. y Padesky, C. A., El control de tu estado del ánimo: Manual de tratamiento de terapia cognitiva para usuarios, México, Paidós, 1998. Manual de terapia cognitivo conductual para pacientes, que incluye ejemplos de tarea para casa de diferentes problemas emocionales y conductuales, incluyendo los de ansiedad en general y fobia específica en particular. Es el complemento del manual para terapeutas de Padesky y Greenberg, 1995. Ellis, A., Cómo controlar la ansiedad antes de que la ansiedad lo controle a Usted, Nueva York, Editorial Diana, 2004. Texto breve en español, útil 225 LibrosEnRed

Dra. Rebeca Robles García y Dr. Francisco Páez Agraz

para biblioterapia de pacientes con trastornos de ansiedad, que describe la aplicación de la TREC para los trastornos de ansiedad. Nicolini, H., Repitiendo una y otra vez. La enfermedad Obsesivo Compulsiva, México, Editorial Caracci, 2002. Texto breve y sencillo en español diseñado para dar información acerca de la etiología y tratamiento integral del TOC para familiares y pacientes. Puede adquirirse un ejemplar gratuito contactándose con el autor y/o en la Asociación para amigos y familiares de pacientes con TOC. Nicolini, H. y Flores, E., Manual de ayuda para personas con fobias y conductas compulsivas, México, Novartis, 2006. Breve manual en español para familiares y personas con Trastorno Obsesivo Compulsivo o Fobias, que incluye las técnicas cognitivo-conductuales que han demostrado ser efectivas para el tratamiento de estos trastornos de ansiedad. Padesky, C. A. y Greenberg, D., “Clinician´s Guide to Mind Over Mood”, Paperback, New York, 1995. Manual de terapia cognitivo-conductual para terapeutas, que expone los procedimientos para el tratamiento de varios problemas conductuales y emocionales, entre los que se incluyen los de ansiedad en general y de fobia específica en particular. Tiene un complemento para los pacientes (Greenberg y Padesky, 1998). Robles, R., “Manual de intervención psicológica breve y grupal para mejorar la calidad de vida de personas con Diabetes Mellitus II”, en: Robles, R., “Evaluación y Modificación de la Calidad de vida de personas con Diabetes Mellitus II”, Tesis de Doctorado en Psicología, México, UNAM, 2003. Descripción paso a paso de una propuesta de intervención cognitivo-conductual grupal y breve (8 sesiones) para mejorar la calidad de vida de personas con Diabetes Mellitus II. Incluye sesiones y material para el paciente para disminuir la alta y frecuente sintomatología ansiosa en estos pacientes. Van Noppen, B., Aprender a vivir con el trastorno obsesivo compulsivo, Guía para familiares, Barcelona, ATOC, 2001. Guía de tratamiento cognitivo-conductual para los familiares de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. De libre acceso en Internet.

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CAPÍTULO 6

PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA OBESIDAD Mtra. Citlalli Ponce Garibay

INTRODUCCIÓN En la actualidad, la obesidad constituye una verdadera epidemia en los países industrializados. Técnicamente podemos definirla como un aumento de la cantidad de grasa corporal, y con ello, un aumento del peso corporal. Es una enfermedad con importantes y graves consecuencias físicas, médicas, sociales, económicas y psicológicas, y existen factores de riesgo asociados que pueden acortar la esperanza de vida del paciente obeso. En 1985 tuvo lugar en los Estados Unidos la primera conferencia médica sobre los riesgos de la obesidad para la salud. Marcaba el inicio de una nueva era de concientización respecto de la obesidad: la influencia de la grasa en el sistema cardiovascular. Se empezaba a estudiar seriamente la relación entre factores de riesgo y obesidad: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, accidentes cardiovasculares y cerebrales. Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha catalogado la obesidad como la “epidemia del siglo XXI”. Ante un panorama tan desolador, cabe considerar la prevención desde la infancia y adolescencia, y la necesidad de imponer en el ámbito social el criterio médico por encima del criterio meramente estético. A pesar de la importante morbilidad de la obesidad, todavía no conocemos con exactitud muchos aspectos de las causas de esta enfermedad. Se podría simplificar diciendo que se acumula grasa cuando la energía ingerida en forma de alimentos es superior a la gastada (gasto energético) para el mantenimiento de las funciones vitales y la actividad física. Sin embargo, existen factores genéticos, ambientales, bioquímicos, hormonales y psicológicos que influyen en este equilibrio. Es decir, determinada cantidad de alimentos puede ser normal para una persona, mientras que puede ser excesiva para otra que realice menos actividad, tenga menor talla o mayor edad. No obstante, hay personas que aprovechan mejor la energía de los alimentos, por lo que tienden a almacenar en forma de grasas la energía no utilizada. Y esta característica viene determinada genéticamente. En nuestros días, la dieta occidental, compuesta por alimentos energéticos y gra-

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Mtra. Citlalli Ponce Garibay

sos, unida a una vida cada vez más sedentaria, favorece la obesidad. Existe un auténtico desequilibrio entre la energía que se ingiere y la energía que se gasta mediante la actividad física. Y el futuro se presenta peor aun. Esta preocupante tendencia ya afecta a niños y adolescentes. Los obesos prefieren los alimentos con alto contenido en grasas; pero resulta que los lípidos llenan menos que los hidratos de carbono o las proteínas, aunque contengan el doble de calorías. Mientras que ingerir grasas es fácil, quemarlas es mucho más difícil, ya que el cuerpo prefiere quemar hidratos de carbono. Otra de las causas de obesidad descrita recientemente es cierta insensibilidad a una hormona, la leptina, que es sintetizada por el propio tejido graso, liberada a la sangre, y que actúa en el nivel cerebral produciendo una disminución de la ingesta a través de otro mediador: el neuropéptido. Los obesos tienen niveles altos de esta hormona, pero no actúa eficazmente, por lo que no aparece la sensación de saciedad. Es decir, existe una intercomunicación, un verdadero diálogo entre el tejido graso y el cerebro, que se está descubriendo ahora. Y todavía quedan múltiples interrogantes y mucho camino por recorrer en cuanto a la génesis de la obesidad. Otra causa muy importante de obesidad es la disminución del ejercicio físico que se ha producido en los últimos decenios. Se ha estimado que esta disminución es de unas 200 kcal/día, que día tras día supone una ganancia calórica significativa. La sociedad actual es eminentemente sedentaria. Las últimas innovaciones tecnológicas en automóviles, ascensores, televisores y computadoras también favorecen el sedentarismo. El ejercicio físico no cura la obesidad, pero favorece la oxidación de las grasas, proceso que al parecer no realizan las personas obesas. Según la OMS, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes, las enfermedades respiratorias, la obesidad y otras enfermedades no transmisibles causan en la actualidad el 59% de los 56,5 millones de defunciones que se producen anualmente en todo el mundo y casi la mitad (45,9%) de la carga mundial de morbilidad. La mayoría de los problemas relacionados con las enfermedades crónicas se registran actualmente en los países en desarrollo, y las principales causas son una dieta no saludable, la falta de actividad física y el consumo de tabaco. De 104 millones de mexicanos, 27 millones padecen sobrepeso y 54 millones obesidad. Esto nos convierte en el segundo país en índice de obesidad en el mundo, antecedidos únicamente por los Estados Unidos. Considerando que la obesidad es un problema de carga multifactorial, es necesario abordarlo desde un ámbito multidisciplinario, que incluya fundamentalmente los siguientes tratamientos:

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 Tratamiento nutricional. Centrado en proporcionar información acerca de la alimentación y elaboración de dietas. Éstas han de ser siempre flexibles y adaptadas a cada paciente.  Tratamiento psicológico de corte cognitivo-conductual. Utiliza diversas técnicas que se examinarán a lo largo de este capítulo, centradas fundamentalmente en la reducción de la emocionalidad negativa y en la adquisición de estrategias de autocontrol.  Tratamiento farmacológico. Durante años se emplearon fármacos que disminuían el apetito. Dichos fármacos, muchos derivados de las anfetaminas, poseían elevados efectos secundarios y no ayudaban al momento de modificar los hábitos dietéticos. Hoy en día las investigaciones se orientan al hallazgo de un fármaco eficaz, seguro, sin efectos secundarios, que pueda utilizarse durante un tiempo prolongado y que ayude al paciente a modificar sus hábitos dietéticos a largo plazo. Actualmente, y sólo en casos severos, se están empleando: la sibutramina (con efecto anorexígeno), el orlistat (que inhibe parcialmente la absorción de las grasas en el nivel intestinal) y el xenical (eliminación de grasas por excreción).  Seguimiento a largo plazo. La pérdida de peso debe ser gradual y lenta, y estar encaminada a evitar su recuperación. Una pérdida de peso rápida incrementa la posibilidad de recuperar de nuevo el peso y añade dificultades para la salud. Por tanto, se recomienda una pérdida lenta y gradual.  Tratamiento quirúrgico. Se enfoca en aquellos pacientes con una obesidad mórbida severa, y como alternativa a los múltiples fracasos terapéuticos.

MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL La obesidad se define como una enfermedad crónica, caracterizada por un exceso de grasa, que a su vez se traduce en un aumento de peso (SEEDO, 1995). Al presente no existe un acuerdo objetivo para operativizar este “exceso” de grasa; sin embargo, hay diversas maneras de clasificar la obesidad. Podemos hablar de una clasificación anatómica: cuando tenemos en cuenta distintas características del tejido adiposo o la distribución regional del mismo en el cuerpo. Según la edad de aparición o la etiología, también podemos establecer distintas categorías de obesos. Finalmente, podemos clasificar la obesidad según su magnitud, medida por el porcentaje de so229 LibrosEnRed

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brepeso o por el índice de masa corporal (IMC; Formiguera, 1999), siendo éste el criterio más utilizado para la evaluación de los trastornos del comportamiento alimentario (también denominado Índice de Quetelec). Su cálculo se realiza mediante la siguiente fórmula: IMC = Peso (Kg) / Talla. Según el consenso de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), un valor igual o superior a 30 es indicativo de obesidad. Imc

Grado de obesidad

Menos de 18.5

Peso insuficiente

18.5 – 24.9

Normopeso

25 – 26.9

Sobrepeso grado I

27 – 29.9

Sobrepeso grado II (preobesidad)

30 – 34.9

Obesidad tipo I

35 – 39.9

Obesidad tipo II

40 – 49.9

Obesidad tipo III (mórbida)

Más de 50

Obesidad tipo IV (extrema)

El interés por el estudio y el tratamiento de la obesidad surge como consecuencia de los importantes problemas de salud asociados a este trastorno, entre los cuales encontramos:  Problemas físicos. Hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, dificultades respiratorias, trastornos de la vesícula, esteatosis hepática, reducción de la capacidad pulmonar, complicaciones obstétricas, traumas de las articulaciones, gota, trastornos cutáneos e incremento de la concentración de hemoglobina, apnea del sueño y, en general, aumento del índice de mortalidad.  Problemas metabólicos. El seguimiento de dietas tiene como consecuencias las posibles repercusiones en el metabolismo, puesto que se ha observado que las pérdidas de peso en sujetos obesos llevan a reducción de la tasa metabólica y de los requerimientos energéticos con la consiguiente dificultad para la pérdida de peso, en la salud física y psicológica, y en el comportamiento.  Consecuencias psicológicas. La obesidad constituye hoy uno de los mayores estigmas sociales, con el consiguiente costo psicológico; esto es, disminución de la autoestima, del autoconcepto, autoimagen y autoeficacia, así como aumento de la ansiedad y de los estados disfóricos, 230 LibrosEnRed

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contribuyendo a la disminución de su calidad de vida en general (Seijas y Feuchman, 1997). Diferentes investigaciones realizadas entre la población obesa han demostrado tasas superiores de trastornos afectivos, así como de ansiedad y de otros problemas emocionales en general (De Zwaan et al, 1994; Yanowski et al, 1993; y Kuehnel y Wadden, 1995). Entre las alteraciones que se encuentran con mayor frecuencia en los pacientes obesos se destacan: la baja autoestima, el rechazo de la imagen corporal, la sintomatología ansiosa o los elevados niveles de ansiedad y los trastornos de ansiedad, la tristeza o la sintomatología depresiva, y los trastornos del estado de ánimo (Naenen, 2001). Riesgos sociales. El rechazo por la imagen corporal es muy frecuente en las personas obesas. En la sociedad actual prima la delgadez como parte de los cánones de belleza. En consecuencia, el paciente llega a interiorizar estas evaluaciones negativas de forma que el rechazo por sí mismo y por su propio cuerpo le genera malestar y sentimientos negativos (Vera, 1998), contribuyendo todo ello a que las personas obesas sufran una mayor soledad, un intenso aislamiento social y tengan un menor apoyo emocional y social que las personas no obesas (Mardomingo, 1999). En los casos de obesidad mórbida, los elementos que acabamos de describir se presentan de manera más acentuada, pues la persona que la padece puede sentirse objeto especial de actitudes hostiles y de desagrado por parte de los demás, de modo que genera numerosas emociones negativas y frecuentes episodios depresivos (Naenen, 2001). Este tipo de obesidad se asocia con un mayor número de sentimientos negativos y de escaso bienestar personal (Kawachi, 1996), por lo cual presenta una mayor vulnerabilidad para los trastornos depresivos (Black et al, 1992; y Nieman et al, 2000). Por otra parte, en lo que a la ansiedad se refiere, desde los orígenes en la investigación se ha aceptado que los altos niveles de ansiedad llevan en muchas ocasiones a episodios de voracidad, con el objetivo erróneo de disminuir dicha ansiedad –tal como ya contemplaban las teorías clásicas–, y que más recientemente se ha dado en llamar “comer emocional”. Éste afecta a aquel grupo de pacientes obesos cuyos atracones son respuesta a situaciones de estrés emocional (Telch y Agras, 1994). Sin embargo, la dirección no es de un único sentido sino de dos, ya que poco después de la ingesta voraz, aparecen sentimientos negativos como los de culpa, de autorreproche, etc., lo que genera que en un breve período de tiempo resurja la ansiedad. De esta manera se establece así un peligroso círculo vicioso difícil de romper, y que, como veremos, está también presente en el resto de las emociones negativas (Saldaña, 1994; Foz y Formiguera, 1999; Vera, 1998; y Naenen, 2001). 231 LibrosEnRed

Mtra. Citlalli Ponce Garibay

Consecuentemente, la evaluación y el tratamiento de la ansiedad es determinante de cara al éxito terapéutico, sea cual fuere el tratamiento, ya que la no-intervención y detección de los sucesos motivadores de ansiedad y el no-tratamiento de la misma conduce inexorablemente al fracaso (Craighead y Aibel, 2000). Es más, la intervención en la reducción de los niveles de ansiedad provoca mayores índices de efectividad de cualquier tipo de tratamiento, sea dietético, quirúrgico o farmacológico (Womble et al, 2001). Asimismo, la relación entre tristeza y sobreingesta suele ser también de carácter bidireccional, ya que si bien se ha comprobado que los pacientes obesos comen más cuando están tristes, ha sido igualmente probado que los episodios de sobreingesta a su vez provocan o exacerban sentimientos negativos de tristeza, culpa, etc. (Vera y Fernández, 1989; Saldaña et al, 1994; Vera, 1998; y Naenen, 2001). Los pacientes con obesidad, especialmente con obesidad mórbida, presentan una mayor vulnerabilidad al desarrollo de trastornos depresivos (Chandarana et al, 1998; y Nieman et al, 2000). La obesidad se asocia con un mayor número de sentimiento de tristeza y con escaso bienestar personal (Kawachi, 1996). Así, Carpenter et al (2000) encontraron que a medida que aumenta el IMC se encuentra mayor depresión e ideación suicida en mujeres, aumentando también el número de intentos de suicidio en hombres. La emocionalidad negativa contribuye a la ingesta inapropiada por parte de los pacientes obesos, el caso la ira no es una excepción, y por tanto, es igualmente aceptado que los estados de ira contribuyen a la ingesta inapropiada de alimentos (Constazo et al, 1999). Por todo lo enumerado anteriormente, se propone un programa de entrenamiento multicomponente desde un enfoque cognitivo-conductual. La terapia cognitivo-conductual ha mostrado ser altamente eficaz en la reducción de esta emocionalidad negativa, que contribuye tanto al aumento de la ingesta en detrimento de la calidad de vida de los paciente obesos. En general, los elementos fundamentales que diferencian los programas cognitivo-conductuales de otras formas de intervención terapéuticas consisten en dotar al individuo de habilidades de autocontrol, de habilidades en el manejo de situaciones generadoras de emociones negativas (ansiedad, tristeza y depresión), y de estrategias cognitivas y de afrontamiento en la solución de problemas y para la prevención de recaídas (Saldaña, 1994). La terapia cognitivo-conductual está indicada no sólo para facilitar estrategias de autocontrol, sino para enseñar a los pacientes a identificar estados emocionales y situaciones generadoras de ansiedad que favorecen la aparición de rumiaciones de ingesta, con la finalidad de dotar a los pacientes de

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habilidades conductuales y cognitivas para hacer frente a esos estados emocionales (Kirschembaum et al, 1992; Expert Panel, 1998; y Saldaña, 2000). Para concluir, es importante señalar que la reducción de la emocionalidad negativa y la consecución de un mayor control emocional ha demostrado ser un excelente predictor del éxito terapéutico, sea cual fuere el tratamiento de elección (Womble et al, 2001).

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO En primer lugar, es imprescindible establecer el grado de obesidad registrando el peso corporal y calculando el IMC. Para determinar el peso deseable se comparan los valores del sujeto con tablas de peso y altura estandarizadas (por ejemplo las de la Metropolitan Life Insurance Company, que presentan pesos estandarizados por grupo de edad, sexo, altura y complexión física). Posteriormente es necesario realizar una evaluación clínica del paciente obeso, en la que se recaba información sobre antecedentes familiares de obesidad, inicio y evolución de la obesidad, factores socioeconómicos (presiones sociales o laborales) y enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión, etc.). Después de la entrevista clínica se pueden utilizar diversos cuestionarios o formatos, a saber:  Cuestionario de alimentación: Para evaluar el tipo de alimentación que lleva el paciente, es imprescindible investigar, entre otros, los siguientes aspectos: tipo de alimentos que consume, preparación, cantidades, tiempo dedicado a comer, forma, número de dietas y en qué consisten, si éstas fracasaron, grado de control sobre los alimentos, motivos por lo que cree tener exceso de peso y grado de preocupación por la comida.  Evaluación de la actividad física: Se debe recabar información sobre los gastos energéticos de la actividad física del paciente para diseñar los aportes calóricos adecuados durante el tratamiento, así como, de ser necesario, para determinar el nivel de actividad actual del individuo como línea base para el incremento del mismo.  Autorregistros. Se utilizan autorregistros con el fin de fomentar la adherencia al tratamiento, funcionando en un principio como medios de evaluación de línea base, a la vez que se consigue un cambio de conducta. Los participantes toman así conciencia de sus conductas,

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tanto adaptadas como desadaptadas. Por lo común se emplean los siguientes: - Autorregistro A - B - C (situación - pensamiento - conducta) - Autorregistro de Alimentación (Hora - alimentos ingeridos y cantidad - lugar - grado de hambre y estado de ánimo) - Autorregistro de Ejercicio Físico (Tiempo total de actividad física)  Evaluación de la psicopatología secundaria: Es importante determinar los niveles de depresión y ansiedad del paciente con la ayuda de escalas diseñadas para esto, así como descartar la presencia o ausencia de Trastorno por Ingesta Compulsiva de acuerdo con los criterios del DSM IV-R.

DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO A continuación se presenta un programa de tratamiento para la obesidad. Es preferible que dicho tratamiento sea llevado a cabo en grupo (de 5 a 10 pacientes máximo), ya que en este tipo de problemas el apoyo entre personas con la misma problemática es de gran ayuda para el logro de mejores resultados. Objetivos generales:  Disminución del peso de cada participante del programa.  Disminución de la emocionalidad negativa, aumentando el control sobre la ansiedad, ira y tristeza.  Adquirir herramientas estables que permitan al paciente mantener los resultados y generalizarlos en su vida cotidiana. Objetivos específicos:  Conocer las variables emocionales asociadas a la obesidad y su papel en el mantenimiento del trastorno.  Informar acerca de la obesidad, sus causas, consecuencias, así como las características de una dieta saludable.  Aprender a analizar su conducta desde un punto de vista funcional, de modo que aprendan a identificar situaciones de riesgo tanto cognitivas como comportamentales y situacionales.  Favorecer una interpretación del entorno con menos ansiedad y de una manera más realista. 234 LibrosEnRed

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 Asimilar nuevos hábitos de vida más saludables y que favorezcan el control sobre la comida a través de técnicas de control estimular.  Entrenar en Técnicas de Desactivación Fisiológica que permitan controlar la ansiedad y el estrés desarrollado ante determinadas situaciones.  Dotar de una estrategia eficaz para la Solución de Problemas que garantice un mayor índice de éxitos y una mayor sensación de autoeficacia ante diversas situaciones, disminuyendo en última instancia su ansiedad.  Adquirir las herramientas necesarias para comunicarse de una forma Asertiva, que facilite un mayor número de refuerzos sociales de las personas de su entorno y una disminución de la emocionalidad negativa asociados a otros patrones de conducta.  Aprender las estrategias básicas de control de la ira, favoreciendo el propio bienestar y una mayor probabilidad para la consecución de los objetivos interpersonales.  Aprender a detectar situaciones de riesgo donde sea necesaria la puesta en marcha de un plan alternativo.  Aprender a elaborar planes de actuación ante una caída, con el objetivo de que no se convierta en una recaída.

MÓDULO INFORMATIVO Debe estar orientado a proporcionar información acerca de qué es la obesidad y las diferentes teorías explicativas de la misma, haciendo especial hincapié en la relación con la conducta y las emociones. Los temas a cubrir pueden ser la teoría del balance energético y la teoría del Punto Fijo, señalando la importancia del entrenamiento en hábitos saludables (como la realización de una dieta adecuada y ejercicio físico). La teoría conductual del aprendizaje y la hipótesis de la ingesta emocional dan pie para después explicar el análisis funcional y la relación con las emociones. La hipótesis de la externalidad es útil para hacer ver a los pacientes la importancia de los estímulos externos en la ingesta de alimentos y cómo se puede manejar a través del control de estímulos. Por otro lado, es conveniente incluir información sobre las emociones de ansiedad, ira y depresión: en qué consisten y cómo influyen en nuestra conducta, especialmente en la conducta de comer.

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MÓDULO DE HÁBITOS SALUDABLES Estímulos Internos Estímulos Externos

Contracciones gástricas Sensación de hambre Hora del día Visión de comida Lugar donde se come

Informar en qué consiste el control de estímulos, explicando que la conducta de comer o la de beber es como una cadena que consta de los siguientes eslabones: existen estímulos tanto internos (contracciones gástricas, sensación de hambre, etc.), como externos (hora del día, visión de la comida, lugar donde se come, etc.), que generan una serie de pensamientos, los cuales nos llevan a realizar la conducta problema, que en este caso es el comer o beber en exceso. Posteriormente, se define el control de estímulos como la técnica que nos va a permitir planificar y modificar nuestro ambiente físico (estímulos externos e internos) para que disminuya la probabilidad de llevar a cabo la conducta problema (que es el comer en exceso), consiguiendo así romper esta cadena. Con el control de estímulos se capacita al paciente para:  Identificar los estímulos o situaciones que los llevan a consumir (cuando no deben) mediante la auto-observación.  “Controlar” cambiando esos estímulos o situaciones por otros que eviten el consumo. En el caso anterior, no guardando sobras, haciendo la comida justa, no dejando comida a la vista, etc.  Conseguir romper esa cadena: no habrá estímulo que conduzca al pensamiento recurrente de caer en la tentación de la comida.  Autorreforzamiento: por ser el paciente quien controla la comida y no la comida al paciente. Finalmente, se dota de estrategias para reestructurar el ambiente, de forma que sólo se coma en presencia de un número limitado de estímulos o situaciones. Las estrategias se dirigen fundamentalmente a modificar todas las situaciones antecedentes que favorecen la aparición de la conducta de ingesta, y que están relacionadas con las situaciones de compra, almacenamiento, preparación y consumo de los alimentos.

MÓDULO DE EJERCICIO FÍSICO El peso corporal está determinado en función de la energía consumida frente la energía gastada. Medimos esa energía gastada por medio de la actividad física realizada. 236 LibrosEnRed

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Hacer dieta durante largos períodos supone quemar calorías a un ritmo cada vez más lento, por lo que el ejercicio físico será un importante complemento para quemar esas calorías sobrantes. Por tanto, no sólo se pierde peso consumiendo menos calorías, sino que se potencia la pérdida complementándola con ejercicio físico. Es necesario establecer objetivos claros y concretos de acuerdo con el estado de salud del paciente, diseñando un programa específico de ejercicio físico, incrementando gradualmente la calidad y cantidad de actividad a realizar. Por ejemplo, el objetivo último puede ser que se camine una hora diaria como mínimo.

MÓDULO DE INFORMACIÓN NUTRICIONAL Es necesario que los pacientes aprendan a modificar el nivel de calorías y el tipo de alimentos consumidos. Se deben comer alimentos nutritivos en cantidades proporcionadas con el fin de no consumir calorías en exceso. La finalidad de este tipo de programa no es la pérdida de peso Pirámide de la alimentación de forma masiva usando una dieta estricta, sino lograr un aprendizaje orientado a conseguir hábitos del consumo y del gasto de energía (de comer y de la actividad física), como se ha mencionado en apartados anteriores, que conduzca a un estilo de vida más sano. Así se logrará que los kilos que sobran se pierdan de modo gradual pero continuo. En este módulo se debe proporcionar información acerca de la pirámide de la alimentación y la manera equilibrada de distribuir las calorías en los diferentes grupos de alimentos.

MÓDULO DE TÉCNICAS DE DESACTIVACIÓN FISIOLÓGICA En este módulo se proporciona capacitación en técnicas de desactivación fisiológica fomentando la práctica de la relajación para convertirla en un hábito que pueda ser utilizado en distintas situaciones. 237 LibrosEnRed

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La capacitación se inicia con el aprendizaje de la respiración abdominal, para después introducir la técnica de la Relajación Muscular Progresiva de Jacobson. También se puede introducir el entrenamiento en relajación autógena de Schulz, de acuerdo con las características y la situación física del grupo. La respiración abdominal es una forma de respiración mediante la cual aumenta la capacidad vital de los pulmones, es decir, aumenta la capacidad de aire puro que los pulmones pueden retener. Distinguimos tres formas de respirar: 1. Clavicular (el aire se introduce elevando las clavículas, recibiendo aire la parte superior de los pulmones). 2. Torácica (el aire entra cuando se dilata la caja torácica, llenando los pulmones de aire en su parte media). 3. Abdominal (el aire entra en el momento que baja el diafragma y se hincha el abdomen, llegando el aire a la base de los pulmones). La respiración abdominal es la más adecuada de las tres (aunque lo ideal es combinarlas), siendo muy útil para controlar y disminuir las respuestas de ansiedad y las tensiones que el cuerpo va acumulando durante el día. Esto se debe a que las respiraciones clavicular y torácica activan el sistema nervioso simpático; en cambio, la respiración abdominal activa el tono vagal, aumentando la actividad del sistema nervioso parasimpático. En cuanto a la técnica de Relajación Progresiva de Jacobson, está basada en la premisa de que las respuestas del cuerpo a la ansiedad provocan pensamientos y actos que comportan tensión muscular. La relajación muscular profunda reduce la tensión fisiológica y es incompatible con la ansiedad. La técnica de relajación muscular progresiva es un conjunto de ejercicios mediante los cuales se tensan y relajan los distintos grupos musculares del cuerpo para, de esta manera, redescubrir cuándo nuestros músculos están en tensión y aplicar entonces el procedimiento.

MÓDULO DE HABILIDADES SOCIALES Las habilidades sociales se definen como comportamientos eficaces en situaciones de interacción social que las personas empleamos para obtener consecuencias reforzantes del ambiente. Es decir, las conductas socialmente

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habilidosas son las que realiza un individuo cuando está con otras personas para expresar sus sentimientos, deseos, opiniones, etc., de un modo adecuado a la situación. Por “comportamiento” se pueden entender conductas motoras, verbales y no-verbales, o también las habilidades perceptivas y cognitivas necesarias para llevar a cabo dichas conductas. El calificativo de “eficaces” se puede enfocar como el logro personal de metas socialmente aceptadas. Las habilidades específicas a trabajar y que resultan eficaces para este programa pueden ser:  Hacer y recibir cumplidos. Los cumplidos son conductas verbales específicas que destacan características positivas de una persona. Los cumplidos funcionan como reforzadores sociales y ayudan a hacer más agradable nuestra relación con los otros.  Hacer y rechazar peticiones. Aprender a decir “no”. Hacer peticiones incluye el pedir favores, ayuda y solicitar a otra persona que cambie su conducta. Además, es necesario reconocer el derecho de los demás a rechazar la petición.  Rechazar peticiones de forma adecuada implica que la persona sea capaz de decir “no” cuando quiera hacerlo y que no se sienta mal por decirlo. Las personas que no tienen la habilidad de decir “no” se sienten defraudados, resentidos o frustrados y tienen menos control sobre sus interacciones sociales.  Expresar molestia, disgusto o desagrado. En situaciones en las que existe molestia por la conducta de otras personas, hay que adquirir la capacidad de expresar los sentimientos de molestia o disgusto de una manera socialmente adecuada, impidiendo que dichas emociones se acumulen en el interior o exploten sin control de manera agresiva.

MÓDULO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Los problemas son situaciones específicas de la vida que exigen respuestas para el funcionamiento adaptativo, pero que no reciben respuestas de afrontamiento eficaces provenientes de las personas que se enfrentan con las situaciones debido a la presencia de distintos obstáculos. Éstos pueden incluir la ambigüedad, la incertidumbre, las exigencias contrapuestas, la falta de recursos y/o la novedad. Los seres humanos nos vemos enfrentados a tomar decisiones y a solucionar problemas de manera cotidiana. Sin embargo, a veces no nos detene239 LibrosEnRed

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mos a pensar qué tan eficaces resultan estas decisiones y en ocasiones los resultados que obtenemos no son del todo positivos. La meta de la técnica de solución de problemas es, en general, ayudar a solucionar problemas y a tomar decisiones que sean acertadas. Los objetivos son:  Reconocer un problema en el momento en que comienza.  Evitar la tendencia a responder de forma impulsiva ante un problema.  Facilitar un amplio repertorio de posibles respuestas adecuadas al problema.  Establecer un procedimiento para seleccionar la respuesta más acertada. Para solucionar los problemas de una manera eficaz se deben seguir cinco procesos componentes interactuantes, cada uno de los cuales aporta una determinada contribución a una adecuada solución del problema:  Orientación hacia el problema  Definir y formular el problema  Generar posibles respuestas alternativas al problema  Toma de decisiones  Verificación

MÓDULO DE PREVENCIÓN DE RECAÍDAS A lo largo del programa se espera que los pacientes reduzcan peso y disminuyan significativamente la emocionalidad negativa, mejorando de esta manera el nivel de bienestar y calidad de vida. Además, se espera que cuenten con la motivación para seguir adelante con el objetivo que se plantearon al buscar tratamiento. En este programa se debe procurar que se aprendan estrategias para controlar las emociones negativas, el peso y otras muchas facetas de la vida, estrategias que pueden servir en cualquier ocasión de la vida cotidiana. Se deberán aportar estrategias o herramientas para controlar la ansiedad que se genera en ciertas situaciones. Es importante que, una vez finalizado el programa, se mantengan los hábitos de alimentación y de ejercicio físico saludables. Si se practican durante un largo período, el control de los mismos será cada vez menos externo y más interno.

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Para poder afrontar adecuadamente las situaciones problemáticas que se puedan plantear, en primer lugar es central aprender a identificar las situaciones de alto riesgo. A continuación veremos una serie de pautas que es necesario seguir para consolidar definitivamente todo lo que se debe haber aprendido durante este programa de control emocional. Éste es un buen momento para analizar cuáles son los miedos de cara a la finalización del programa, así como identificar situaciones de alto riesgo para prevenirlas haciendo un repaso de a qué estrategia o técnica aprendida se puede recurrir en cada situación. Algunas de estas situaciones son comunes a la población general (como comer en un buffet libre, no planificar la comida, discusiones y problemas emocionales). Otras, en cambio, son más específicas de cada individuo. Antes todo es menester aclarar conceptos como “caída” y “recaída”: No es lo mismo una “caída” (comer en exceso y no seguir la dieta en un día o en una comida) que “recaída” (volver a los malos hábitos diarios que se tenían al empezar el programa): 1. Caída: Es una transgresión concreta e inevitable, algunas han ocurrido durante el tratamiento. Es importante que se den en la menor cantidad posible, pero más importante es no adoptar actitudes negativas ante ellas. Dichas actitudes sólo sirven para provocar una recaída. 2. Recaída. Sólo se produce por un abandono continuo y total de todos los hábitos aprendidos; equivale a dejar los hábitos saludables de alimentación y ejercicio físico de forma que se recupere todo el peso perdido. Por consiguiente, si se cae en una ocasión, se puede aprovechar para poner en práctica lo aprendido y ver esa transgresión como un reto de superación. Analizar por qué se ha caído en esa situación servirá de previsión en el futuro. Es importante no sentirse culpable ni abandonar. Para ello, vamos a trabajar en las caídas de forma que no se conviertan en recaídas, procurando tener la menor cantidad posible. Se debe poner en práctica la técnica de solución de problemas que se ha trabajado en las sesiones anteriores. Este proceso tiene cuatro etapas:  Observación y definición del problema. Lo primero que se tiene que hacer es observar y anotar todas aquellas situaciones que sean de “alto riesgo”, es decir, en las que cueste más trabajo resistir el impulso de comer.  Generalización de soluciones. Pensar y escribir todas las formas o alternativas que al paciente se le ocurran para vencer el impulso de comer en esas situaciones. 241 LibrosEnRed

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Se pueden utilizar las estrategias que hemos trabajado en el programa, por ejemplo:  Control de estímulos. Ya se ha visto la importancia que tiene el control externo junto al control interno para que los hábitos de vida (ingesta) sean saludables.  Actividad física. Las investigaciones han demostrado que las personas que hacen ejercicio durante una dieta son las que, además de bajar más fácilmente el peso, a largo plazo mantienen esa reducción. Recordar que la cantidad de grasa almacenada dependerá del equilibrio que se establezca entre el aporte de substratos y el gasto energético que se realice. Es muy recomendable continuar caminando, nadando, bajando dos paradas antes de un colectivo, subiendo escaleras, etc.  Actividades satisfactorias. Se ha visto que es conveniente realizar actividades que resulten satisfactorias y sean reforzantes, especialmente en situaciones de alto riesgo. En estas ocasiones, la realización de actividades placenteras sería una alternativa a comer.  Recordar habilidades sociales. Recordar que la respuesta más adecuada es la asertiva y que a veces hay que decir “no”; también se ha practicado expresar molestia, desagrado y disgusto, hacer y recibir críticas y hacer y aceptar cumplidos. La asertividad y el control de la ira van a ayudar a resolver situaciones de forma exitosa o, al menos, de modo que no se genere malestar intenso.  Respiración y relajación. Para síntomas fisiológicos (como los dolores de cabeza, musculares, dolores de estómago, sudoración excesiva, palpitaciones, etc.), el entrenamiento en respiración y relajación es la herramienta más eficaz. Ésta incide directamente sobre el sistema fisiológico, reduciendo todos sus síntomas, siempre y cuando se siga un entrenamiento diario y continuado para que se produzca una óptima generalización de los resultados. Una vez vistos todos los grupos musculares y observada la diferencia entre su tensión y su distensión, se puede seguir practicando una relajación completa de forma diaria. Ésta ayudará a dormir mejor, a estar más tranquilos, mejorará la salud porque tiene una gran relación con el sistema inmunológico. Además, reducirá significativamente la ingesta compulsiva, puesto que debemos recordar que esta respuesta de relajación es incompatible con la ansiedad. Es importante seguir practicando aunque no se sienta una agitación excesiva, para prevenir y no tener una recaída.  Apoyo social. Uno de los puntos fundamentales para una mejor confrontación es el apoyo social, el cual ayuda a eliminar parte de la carga 242 LibrosEnRed

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que generan los diversos problemas y la ansiedad que conlleva esta enfermedad. Si estas personas de apoyo social no existieran será necesario plantearse cómo encontrarlas, porque las relaciones interpersonales son fundamentales para la persona, siempre y cuando se haya aprendido a ser asertivo.  Evaluación y feedback (retroalimentación). Una vez que se está en una situación de riesgo, hay que poner en marcha todas las estrategias. Si no se ha tenido éxito, es necesario hacer un análisis de las fallas y revisar las herramientas aprendidas para retomar el proceso de establecer buenos hábitos.

FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO Por último, es preciso hacer un balance de la consecución de los objetivos establecidos al inicio del tratamiento, así como programar un seguimiento para el mantenimiento y la generalización de los nuevos hábitos y estrategias adquiridas. En un principio se puede hacer un seguimiento mensual constatando que el sujeto continúa con las pautas establecidas y proporcionando tareas a realizar durante el mes siguiente. Esta primera fase de seguimiento puede tener una duración aproximada de un año y posteriormente se puede ir espaciando a cada seis meses, o con mayor frecuencia si se juzga oportuno, hasta que se considere que el paciente ha logrado un mantenimiento permanente de los cambios.

CONCLUSIONES En la actualidad se considera que la obesidad es un síndrome que engloba diversos trastornos metabólicos, endocrinos y genéticos, y teniendo una etiología multifactorial, también requiere un tratamiento interdisciplinario. El tratamiento cognitivo-conductual que se ha propuesto en este capítulo proporciona al paciente una serie de herramientas y estrategias que lo ayudan a cambiar su estilo de vida mediante el cambio en los patrones alimentarios y de actividad física. Asimismo, lo ayuda a alcanzar un peso razonable y saludable que se pueda mantener a largo plazo; y en el nivel emocional, le brinda recursos para ejercer un mayor control sobre los po243 LibrosEnRed

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sibles problemas de ansiedad, depresión o falta de control de la ira que puedan estar presentes en su caso. Además, este programa contempla dotar al paciente de habilidades de prevención de recaída para lograr que los cambios alcanzados sean permanentes. Vale mencionar que los estudios que se están realizando actualmente parecen apuntar a considerar la obesidad como un trastorno crónico básicamente biológico, por lo que se tienen grandes expectativas en terapias de carácter biologista. Todavía no se ha llegado al descubrimiento de una píldora milagrosa segura y completamente eficaz, y en caso de que ésta se encuentre, necesitará de un seguimiento y adherencia al tratamiento, objetivos para los cuales la terapia cognitivo-conductual es de gran utilidad. De cualquier manera, queda claro que en el ámbito de tratamiento de esta enfermedad se debe tener presente tanto los factores psicológicos como biológicos y sociales, siendo de gran importancia las estrategias de prevención desde la infancia y el establecimiento de hábitos saludables que ayuden a detener el crecimiento de esta epidemia que hoy es de escala mundial.

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CAPÍTULO 7

PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA ANSIEDAD EN LOS NIÑOS Mtra. Marcela Lara Medina

INTRODUCCIÓN La ansiedad se puede definir como un sentimiento de miedo y aprensión confuso, vago y muy desagradable, cuyas características incluyen sensaciones de incertidumbre, desamparo y excitación fisiológica. La ansiedad es una respuesta normal y adaptativa ante amenazas reales que prepara al organismo para reaccionar ante una situación de peligro. Los miedos son respuestas instintivas y universales, sin aprendizaje previo, que tienen como objetivo proteger a los niños de diferentes peligros (mecanismo de supervivencia). Por eso, hablamos de “Trastorno de Ansiedad” cuando el miedo es desproporcionado, no específico de la edad, de larga duración y que está más allá del control voluntario e interfiere en la vida cotidiana del niño. La ansiedad consiste básicamente en una respuesta anticipatoria de alguna amenaza (externa o interna), caracterizada por sensaciones afectivas de nerviosismo, tensión, aprensión y alarma, acompañada de manifestaciones conductuales visibles (inquietud motora) y cambios fisiológicos asociados a hiperactivación del sistema nervioso autónomo (taquicardia, sudoración, etc.). El concepto de miedo es equivalente al de ansiedad, pero difiere de ésta porque la reacción es menos difusa, ya que ocurre como respuesta a un estímulo concreto (un peligro real o imaginario). Los miedos tienen un carácter evolutivo por excelencia; normalmente se van adquiriendo a medida que el niño se desarrolla. Los seres humanos están predispuestos para asociar respuestas de miedo a determinados estímulos, siendo éstos denominados como “estímulos fóbicos” (por ejemplo: serpientes, el mar, arañas, alturas, oscuridad, sangre, personas o seres extraños, etc.), situaciones que suelen implicar peligros para la supervivencia. Por tanto, aprender a temer a ciertos estímulos, objetos o situaciones es un aspecto normal del desarrollo, e indudablemente estos miedos son frecuentes durante las edades preescolares. Los miedos tienden espontáneamente a extinguirse a medida que avanza el curso evolutivo del niño. Sin embargo, por alguna razón los miedos no desaparecen en algunos niños, o siguen un curso que no se acopla al desarrollo natural de éstos.

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7 - Psicoterapia cognitivo-conductual para la Ansiedad en los niños

Cuando se trata de niños y adolescentes, la existencia de un posible Trastorno de Ansiedad adquiere una especial relevancia y dimensiones particulares debido a que: 1) interfiere en su desarrollo y maduración interpersonal; 2) perturba su rendimiento académico; 3) altera el funcionamiento y equilibrio familiar; 4) puede agravarse y constituir un factor de riesgo para otros trastornos de ansiedad; 5) es frecuente que se complique con otros trastornos psiquiátricos (depresión, adicciones, etc.); y 6) es común que los trastornos que manifiestan los adultos se generen durante la infancia o adolescencia.

PREVALENCIA De acuerdo con la primera Encuesta Nacional de Salud Mental, se estima que en niños la prevalencia es entre 3 ó 4%. (Grupo Reforma, Ciudad de México, febrero de 2004).

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA El estudio de los problemas de conducta del niño y el adolescente es relativamente reciente; esto es, que no existía una Psicología infantil. El primer período de indagación clínica en el aprendizaje se llevó a cabo con el modelo teórico-experimental desarrollado por Pavlov, cuyas características se inscriben básicamente en el contexto educativo infantil, las cuales no realizan análisis sistemáticos sobre las relaciones funcionales entre las variables relevantes que pudieran estar implicadas en la génesis y/o mantenimiento del problema en el que se interviene. Burnham sugirió, diseñó y aplicó técnicas muy similares a las que integran la terapia de conducta actual: importancia dada al papel de las consecuencias que siguen a la conducta, el moldeamiento, el control del estímulo, el modelado, el contrato de contingencias, el ensayo cognitivo, la autoinstrucción, el autocontrol o la desensibilización sistemática. La influencia de Pavlov fue tan intensa en Watson, que sin duda en relación con la modificación de conducta aplicada a niños, si Witmer puede ser considerado como el primer psicólogo clínico infantil, Watson es el gran precursor de la aplicación de la modificación en terapia de conducta en los niños. La técnica de las imágenes emotivas corresponde a Lazarus y Abramovitz, la cual fue diseñada para ser aplicada específicamente a niños con problemas fóbicos.

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La técnica basada en el principio del refuerzo, que fue dada a conocer como economía de fichas, se le atribuye a Ayllon y Azrin (1964 y 1968). En el origen o desencadenamiento de los trastornos de ansiedad, desempeñan un papel importante, por un lado, los acontecimientos estresantes, y por otro, el estilo educativo de los padres con los hijos. Esto es, que hay una estrecha relación entre la ansiedad de los padres, la sobreprotección de los hijos y las respuestas de ansiedad por parte de éstos. Asimismo, debe tenerse en cuenta el temperamento del niño (conjunto de pautas reactivas emocionales y autorreguladoras de origen en buena parte innato y que se mantienen constantes a lo largo del desarrollo), que refleja la predisposición hereditaria general. La presencia de ansiedad provoca una serie de síntomas que interfieren con el funcionamiento cotidiano del niño y repercuten negativamente en el contexto escolar, en el medio familiar y en la interacción social con los compañeros. Palpitaciones, sudoración, dolores de cabeza, molestias gastrointestinales, náuseas, alteraciones del sueño y alimentación, son los síntomas físicos más comunes. Estos síntomas suelen ir acompañados por un sentimiento de fuerte preocupación o por un miedo excesivo ante ciertas situaciones, así como la presencia de conductas de evitación o escape que el niño pone en marcha para disminuir el malestar percibido y evitar contacto con lo que le provoca temor. Desde un punto de vista cognitivo, la ansiedad se caracteriza por sobreestimar los peligros o riesgos y subestimar las propias capacidades de afrontamiento, por lo que el niño pone en práctica dichas conductas de evitación (reforzador negativo), concluyendo o mandándose el mensaje de que está evitando un peligro real; esto provoca que el miedo aumente y se corre el riesgo de que el temor se empiece a generalizar en otras situaciones. La madurez neurológica del niño, así como las experiencias de aprendizaje adquiridas con la exposición directa y observacional a los estímulos temidos, explican la atenuación gradual de los miedos. Desde una perspectiva cognitiva, los niños ansiosos tienden a responsabilizarse excesivamente de los fracasos, sin considerar los componentes de la situación; experimentan dificultades para generar alternativas de actuación y discriminar las que son efectivas de las que no lo son; y también suelen ser lentos en la toma de decisiones (posponedores). Por ello no es infrecuente la adopción del estilo evitativo como estrategia de afrontamiento. Las preocupaciones excesivas o no realistas, percibidas como incontrolables, constituyen el sesgo cognitivo global más nuclear de los Trastornos de Ansiedad. La atención excesiva del niño a sus propias reacciones y a sus propios pensamientos contribuye a desarrollar y mantener la ansiedad. 250 LibrosEnRed

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El niño percibe la situación a enfrentar de una manera grande y terrible, ya que él mismo se siente pequeño y sin recursos de afrontamiento. Como anticipa que no va a poder; evita exponerse a algo que le puede representar algún tipo de daño o malestar. Así, en la evitación, al sentir un “alivio” momentáneo, genera que la situación se convierta en algo más amenazante aun y confirma que no posee recursos de enfrentamiento. De esta manera la conducta de evitación tiende a reforzarse, lo que incrementará esta misma conducta de escape. La posibilidad de experimentar respuestas de ansiedad al revivir recuerdos desagradables, imaginar situaciones amenazantes o pensar con temor en el presente o en el futuro es exclusiva del ser humano. La memoria actúa en el niño como un amplificador del miedo: los pensamientos y recuerdos acentúan los miedos aprendidos. El temor a un estímulo persistente se transforma en fobia si se evitan de forma reiterada las situaciones temidas. La observación de unos padres atemorizados explica la transmisión social del miedo, que puede ser la principal fuente de adquisición del mismo. Los padres miedosos tienden a la sobreprotección, y es posible que a partir de esta posición impidan a sus hijos la exploración activa del entorno al privarlos de la oportunidad de eliminar los temores mediante la experiencia. Los padres con miedos excesivos, a su vez, mandan el mensaje implícito de peligro donde no lo hay, y el niño codifica riesgos a ciertos estímulos.

MODELOS ESPECÍFICOS DE CONDICIONAMIENTO Muchos de los miedos y de los trastornos de ansiedad experimentados por niños no son heredados, sino resultado de un aprendizaje que se instala en una fase determinada del desarrollo evolutivo y que puede ser facilitado por cierta predisposición biológica. Los principales modelos etiológicos señalados en la explicación de la adquisición y mantenimiento de los Trastornos de Ansiedad han sido: el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante, el aprendizaje observacional (condicionamiento vicario) y la transmisión de información (instrucción).

CONDICIONAMIENTO CLÁSICO El condicionamiento clásico consiste en un proceso de aprendizaje asociativo en el que si un acontecimiento indiferente se asocia con uno de los

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estímulos que suscitan automáticamente miedo, el estímulo neutro puede empezar a provocar el temor por sí mismo. Es decir, cuando un acontecimiento precede repentinamente a un segundo acontecimiento que suscita de manera automática una determinada respuesta, el primer suceso empieza a suscitar a menudo una respuesta similar (Pelechano, 1984). Por ejemplo, si un niño está a punto de ahogarse (estímulo aversivo) en una playa (estímulo neutro), entonces la playa, y por extensión otros estímulos relacionados con el agua (como: piscinas, ríos, lagos, etc.) pueden convertirse en estímulos condicionados que susciten en adelante una respuesta de miedo en el niño.

CONDICIONAMIENTO OPERANTE Este modelo sirve para explicar básicamente el mantenimiento y/o la intensificación de las conductas de evitación en los trastornos de ansiedad. Reforzamiento negativo. La evitación o escape del estímulo o situación que produce miedo “reduce” la conducta de ansiedad. Esto es, si un niño tiene fobia escolar y se queda en su casa (conducta de evitación) para evitar tareas escolares o relaciones interpersonales, en ese momento se queda más tranquilo y de este modo refuerza la fobia y la conducta de evitación. Reforzamiento positivo. La reacción al miedo puede ser directamente recompensada por otras personas. Ante la aparición de una respuesta de miedo, los padres pueden acariciarlo o tomarlo entre sus brazos o hasta darle un regalo. De esta manera se refuerza positivamente el miedo, y este reforzamiento se da con más fuerza cuando la atención es más bien escasa en la vida cotidiana del niño.

TEORÍA DEL APRENDIZAJE OBSERVACIONAL Este modelo, propuesto por Bandura (1977), postula la existencia de tres posibles modos de adquisición de las conductas de miedo. a. La existencia directa con acontecimientos aversivos. b. La observación de otra persona sometida a un suceso traumático. c. La recepción de información, como historias, cuentos, noticias, etc. El aprendizaje vicario puede explicar el origen de los miedos en aquellos niños que no han tenido experiencias traumáticas con el estímulo temido.

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Los niños aprenden a reaccionar con ansiedad y temor al ver reaccionar de la misma manera a sus padres u otras personas cercanas que pueden actuar como modelos.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DESARROLLO INFANTIL COGNITIVO En la preocupación de los niños hay que tener en cuenta los procesos de maduración cognitiva; pues probablemente a medida que desarrollan sus habilidades cognitivas posean mayor capacidad para emplear la preocupación y, con ello, más posibilidades de desencadenar un Trastorno de Ansiedad. Paradójicamente, es posible que la adquisición de habilidades cognitivas avanzadas pueda llevar a un incremento del riesgo hacia la preocupación. Un aspecto fundamental en el proceso de preocupación es la capacidad para representar mentalmente el futuro. Aunque antes de los 7-8 años de edad no parece que los niños posean más que una vaga capacidad para considerar el futuro, la anticipación de una posible amenaza puede ser suficiente para que se produzca la preocupación (un niño puede recordar un suceso amenazante y considerar su posible reaparición en el futuro). Partiendo de esta idea, los niños que apenas empiezan a caminar pueden ser capaces de preocuparse por sucesos como la separación de los cuidadores, si bien la habilidad para anticipar resultados negativos es más claramente observable durante la etapa preescolar. No obstante, aunque parece existir evidencia indicativa de que incluso los niños pequeños pueden anticipar las amenazas, dicha evidencia consiste básicamente en imágenes visuales más que en pensamientos, difiriendo por tanto de manera significativa de la representación de la información que pueden hacer a este respecto los niños mayores y los adultos. Es pues el desarrollo de habilidades de razonamiento abstracto lo que quizá incrementa dramáticamente la capacidad de los niños para preocuparse. Una orientación más cognitiva del concepto de miedo se halla en las interpretaciones catastróficas o pensamientos erróneos negativos de las situaciones temidas, que el niño percibe como peligrosas y las interpreta como indicativos de algún desastre inminente. En la catastrofización, el individuo magnifica los riesgos y minimiza sus capacidades de afrontamiento, además de tener una distorsión entre la posibilidad y la probabilidad de que algo suceda. Es normal que los niños experimenten miedo y ansiedad en el curso del desarrollo, pues de modo continuo deben enfrentarse a situaciones desconocidas y potencialmente peligrosas para ellos. Pero habitualmente estas 253 LibrosEnRed

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reacciones disminuyen a medida que los niños crecen y van desarrollando habilidades de afrontamiento. Desde una perspectiva evolutiva, puede afirmarse que el miedo funciona como un mecanismo de protección, que activa el mecanismo de huida y escape para prevenir que ocurran diferentes situaciones peligrosas. Así, la mayoría de los niños experimenta miedo ante las más variadas situaciones como parte de su desarrollo (recordemos que el niño se enfrenta a situaciones nuevas cada día). Estos miedos suelen ser de intensidad leve o moderada, transitorios y típicos de ciertas edades, y se superan espontáneamente en el curso evolutivo (Morris y Kratochwill, 1983). Edad

Objetos y situaciones temidas

0-6 meses

Ruidos fuertes, estímulos intensos.

7-12 meses

Personas extrañas, objetos que aparecen súbita e inesperadamente.

1 año

Separación de los padres, retrete, heridas, personas extrañas.

2 años

Múltiples situaciones que incluyen: ruidos fuertes (aspiradoras, sirenas, tormentas, etc.), oscuridad, separación de los padres, cambios en el entorno personal.

3-4 años

Máscaras, oscuridad, animales, separación de los padres, ruidos inesperados (incluyendo nocturnos).

5-6 años

Animales, separación de los padres, oscuridad, “gente mala”, seres sobrenaturales (brujas, fantasmas), dormir o permanecer solos, lesiones o daños físicos.

7-8 años

Seres sobrenaturales, oscuridad, permanecer solos, miedos basados en sucesos informados por los medios de comunicación, daño físico, ridículo.

9-12 años

Exámenes escolares, rendimiento académico (juicio de los demás, ridículo), accidentes de los padres. Persisten en menor medida oscuridad y tormentas.

12-18 años

Relaciones interpersonales (rechazo de los compañeros), aspecto físico y pérdida de autoestima.

En los primeros meses de vida, el bebé suele reaccionar ante los estímulos atemorizantes (ruidos fuertes, estímulos intensos, un objeto que se aproxima rápidamente y la pérdida súbita de apoyo) con signos generales de malestar (gritos, llanto, susto). Pero con la maduración física y el desarrollo cognitivo, esas respuestas se hacen más diferenciadas y elaboradas. Entre los 8-12 meses, el bebé ya es capaz de discriminar entre los estímulos familiares y los que le resultan extraños; en este período se inicia el miedo ante las “personas desconocidas” y la “separación de los padres” (Campbell,1986). Recuérdese también que motrizmente el bebé de 8 meses inicia el proceso de gateo, cuando tiende a alejarse y comienza a explorar el medio, 254 LibrosEnRed

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teniendo a los padres a la vista; en esta etapa los padres deben fomentar la autonomía e independencia del bebé. Cuando el niño aprende a caminar (el proceso se inicia cerca de los 11 meses) y comienza a explorar el mundo que lo rodea, se enfrenta con incontables situaciones nuevas que le producen temor. Entonces el dominio motor le permite poner en marcha diversas conductas, como apartarse de situaciones atemorizantes y buscar el contacto con los padres o cuidadores. En ese momento el miedo representa un papel muy importante, ya que sirve para frenar una posible curiosidad sin límites, que en ocasiones tiene consecuencias fatales. Aquí, cognitivamente las experiencias son las que van haciendo al niño más precavido al momento de enfrentar situaciones. A medida que progresa el desarrollo cognitivo (2-5 años), el niño adquiere los rudimentos del lenguaje y emergen las operaciones simbólicas (imaginación). Entonces el contenido de los miedos se modifica, dando paso al miedo a la oscuridad, a permanecer solos, a los seres imaginarios (brujas, fantasmas) y a los animales, al tiempo que declinan los miedos de los primeros meses (Campbell, 1986; Wenar, 1990). En esta etapa, los miedos son menos situacionales, pues el niño es capaz de anticipar situaciones de peligro que no se encuentran en su entorno inmediato. Asimismo, es a estas edades cuando los niños son muy susceptibles al contagio emocional del miedo experimentado por otras personas (Echeburúa, 1993). Durante la segunda infancia (6-9 años), las situaciones que provocan temor tienden a ser más significativas. El niño es capaz de recordar experiencias previas y anticipar con claridad posibles peligros, por lo que en esta etapa suele manifestar miedo al daño físico, al fracaso y al ridículo. Estas últimas situaciones se encuentran normalmente relacionadas con algún déficit en la adquisición de competencias escolares (lectura, escritura), deportivas o de juego. Se trata de un período caracterizado por la presencia de miedos mixtos: reales e imaginarios (Wenar, 1990). Con la llegada de la pubertad (10-12 años) se incrementan los miedos relacionados con el juicio de los demás (rendimiento académico), el daño físico (accidentes, enfermedades, muerte), los conflictos entre los padres y las discusiones familiares. Entre los adolescentes abundan los miedos de tipo social, relacionados con la propia imagen y la estima personal (aspecto físico, fracaso) y a las relaciones interpersonales (rechazo de los compañeros, miedos sexuales, etc.). Aunque existen diferencias individuales importantes en función del contexto personal y de las pautas educativas, prácticamente todo niño pasa por los miedos mencionados. Cada una de estas exigencias lo ayuda a madu-

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rar emocionalmente y a aprender estrategias de afrontamiento adecuadas para manejar sucesos estresantes. Sin embargo, existen ocasiones en las que las relaciones de ansiedad y de miedo no desempeñan ninguna función adaptativa; por el contrario, surgen de forma incontrolada, producen un intenso malestar emocional en el niño y suscitan respuestas de huida o evitación totalmente inadecuadas (rituales compulsivos, aislamiento social, mutismo). Es en estos casos que hablamos de Trastornos de Ansiedad; cuando la ansiedad y el miedo se activan inútilmente, sin ninguna utilidad aparente. Para graficarlo, podría pensarse en una alarma estropeada que se activara ante un peligro inexistente.

ESTADIOS DEL DESARROLLO COGNITIVO Sensoriomotor (0-2 años)

- Inteligencia práctica: permanencia del objeto y adquisición del esquema medios-fines. Aplicación de este esquema a la solución de esquemas prácticos. - El lactante aprende a diferenciarse a sí mismo del medio ambiente. Busca estímulos y tiende a la repetición de sucesos interesantes. Mediante la manipulación de objetos se crea el esquema de las cosas.

Operacional concreto (2-12 años) Subperíodo preoperatorio (2-7años)

- Transición de los esquemas prácticos a las representaciones. Uso frecuente de creencias subjetivas: animismo, realismo y artificialismo. Dificultad para resolver tareas lógicas y matemáticas. - Da inicio el empleo de simbologías y se adquiere el lenguaje.

Subperíodo de las operaciones concretas (7-12 años)

- En circunstancias concretas y determinadas predominan las operaciones lógicas como reversibilidad, clasificación, creación de ordenaciones jerárquicas.

Operacional formal (12-15 años y vida adulta)

- Capacidad para formular y comprobar hipótesis y aislar variables. Formato representacional y no sólo real o concreto. Considera todas las posibilidades de relación entre causas y efectos. - Utiliza una cuantificación relativa compleja (proporción, probabilidad, etc.). - Transición al pensamiento abstracto. Capacidad de comprobar hipótesis.

La evaluación de los Trastornos de Ansiedad en los niños no es sencilla debido a que los instrumentos de medida no son de aplicación a niños muy 256 LibrosEnRed

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pequeños, quienes aún no han desarrollado habilidades de autovigilancia física y cognitiva. En consecuencia, la expresión de sus experiencias, sentimientos y emociones, así como la intensidad de los mismos, presenta una complejidad particular. Por ello, la evaluación psicológica en niños es más complicada que la de los adultos. Para realizar una evaluación y dar un diagnóstico atinado, la información se debe conseguir con los padres o cuidadores del niño, y en ocasiones con los profesores de la escuela a la que asiste; esto es, a través de entrevistas, cuestionarios y registros, los cuales deben estar enfocados a determinar los síntomas precisos y la intensidad y situaciones en que se presentan. La observación conductual directa es un método indispensable en la evaluación de niños pequeños, ya que en este modelo el terapeuta corrobora la información dada por los padres. Es importante considerar los criterios normativos evolutivos; éstos nos permitirán situar la conducta en el contexto del desarrollo y determinar si existe o no desviación de la conducta que los padres manifiestan como problemática. Es decir, la conducta referida por los padres debe evaluarse en relación con los estándares evolutivos normales para la edad del niño, así como si se ha producido una desviación brusca del curso evolutivo de su desarrollo.

ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN Con todo, las técnicas utilizadas en el tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en la infancia son muy similares a las de los adultos; las diferencias radican en la adaptación del procedimiento a la edad y características del niño, así como en el papel más directivo del terapeuta y co-terapeuta (padres). En el caso específico de los niños, siempre tiene que estar presente, en cualquier tipo de intervención terapéutica, el reforzamiento positivo. La exposición a los estímulos fóbicos hasta que la ansiedad se reduzca de forma significativa, sin que tenga lugar la conducta de escape, constituye el tratamiento psicológico más eficaz actualmente disponible para hacer frente a las conductas de evitación en los trastornos de ansiedad. Este tratamiento se propone básicamente suprimir el reforzamiento negativo de las conductas de evitación y escape, habituar al niño a los estímulos que le producen miedo, y proceder a un cambio de las expectativas temerosas del niño. La exposición a los estímulos temidos puede hacerse en imaginación o en vivo. La exposición en imaginación no es practicable en niños menores de

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10 años, ya que por debajo de esta edad los niños no son capaces cognitivamente, en general, de imaginar vívidamente el estímulo temido o de anticipar las respuestas de ansiedad tras la representación simbólica de la situación temida. Por lo demás, en caso de que tenga la capacidad para imaginar el estímulo fóbico, puede recurrir a técnicas de distracción de pensamientos para evitar enfrentarse. Sin embargo, la exposición en imaginación puede ser de interés en niños mayores para los que la exposición en vivo es de difícil aplicación (por ejemplo: catástrofes, enfermedades, ansiedad ante exámenes, miedo a las inyecciones, etc.). Esto se lleva a cabo mediante la creación de una motivación para inducirlos en la técnica de exposición en vivo. El tratamiento de exposición es más efectivo cuando se hace un régimen de autoexposición; esto es, casi sin acompañamiento o con distanciamiento gradual por parte de los familiares del niño. La colaboración de los coterapeutas (padres) y los autorregistros tienden a potenciar el éxito de la técnica. De esta manera, al exponer al niño solo, se reduce la dependencia hacia los padres y el niño genera y fortalece sus propias técnicas de afrontamiento. Así, se crea un protagonismo del paciente en la atribución del éxito de sus propios esfuerzos. Además, lleva consigo el control de recaídas. El papel del co-terapeuta (padres) es muy importante y consiste en fomentar una mayor independencia por parte del niño y ayudar a motivar y estructurar las sesiones de exposición, ya que el apoyo de otros motiva a los niños a reafirmar la decisión diaria de exponerse a los estímulos temidos. La exposición no consiste en exponerse sin más a las situaciones evitadas; se exigen ciertos requisitos: establecimiento de metas realistas, identificación de las conductas problemáticas, práctica regular de la exposición con cada una de ellas, así como el manejo de contratiempos que se puedan suscitar en las exposiciones. Es recomendable llevar a cabo una ejecución cuidadosamente graduada de los estímulos ansiógenos (jerarquía de miedos). Lo más adecuado es comenzar con las tareas más fáciles y proseguir con las de mayor dificultad. Conviene mencionar, asimismo, que la exposición se debe llevar a cabo sin que el paciente esté distraído (evitación), sin conductas de seguridad (objetos que le den certeza), de un modo regular (actividades diarias), y en forma de tareas prolongadas (hasta una hora); esto es, que no se debe concluir hasta que la ansiedad se haya reducido considerablemente, para lo cual se establece un registro de vigilancia de niveles de ansiedad en una escala del 0 al 10, donde 0 es ansiedad nula y 10 es el nivel mas alto de ansiedad. De esta forma se entrena al niño en la autovigilancia de la ansiedad observando sus respuestas fisiológicas. 258 LibrosEnRed

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Las sesiones de exposición largas y regulares en las que el niño está atento facilitan la habituación a los estímulos ansiógenos y a la desconfirmación de las expectativas temidas. Dentro de esta técnica, aunque sin desempeñar un papel nuclear, las autoinstrucciones y las respiraciones lentas y profundas son técnicas adicionales que contribuyen a potenciar la exposición a los estímulos ansiógenos. La técnica de exposición y prevención de respuesta es el tratamiento de elección en pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo. Consiste en exponer al niño a los estímulos temidos (ensuciarse, dejar la habitación desordenada, etc.) e impedir las conductas rituales (lavarse las manos, ordenar todo de manera ceremonial, etc.), además de generar un cambio de expectativas, es decir, la comprobación de que no ocurre nada nocivo por no haber llevado a cabo los rituales tras la exposición a los estímulos temidos. Esta técnica, bien empleada, suele llevar a la extinción de dichos rituales o compulsiones. Los niños con Trastorno Obsesivo Compulsivo presentan muchas más evitaciones de objetos que los niños que padecen de Fobia, y se necesita, por tanto, una exposición a un mayor número de estímulos. Por consiguiente, conviene desarrollar una jerarquía cuidadosa de exposición. En la aplicación a niños, la presentación de los estímulos suele ser más graduada, y la exposición de los mismos debe tener una duración más breve que en el caso de los adultos. La forma de llevar a cabo la técnica consiste en exponer al paciente al estímulo temido externo (tocar algo considerado por el paciente como sucio); posteriormente se trata de impedir por períodos progresivamente mayores (15 minutos, media hora, 1 hora, etc.) que se comprometa en la ejecución del ritual o compulsión, sin olvidar impedir también la parte cognitiva, donde el niño recuerda con detalle todos los acontecimientos del día (compulsión mental) para corroborar o dictaminar con algún cuidador. De este modo, la ansiedad y la urgencia por llevar a cabo el ritual desaparecen gradualmente. La prevención de respuesta prolonga la exposición a los estímulos temidos, reduce la ansiedad y permite al paciente establecer técnicas de afrontamiento diferentes de los rituales ante los acontecimientos estresantes diarios. La prevención de respuesta tiene un papel más importante en la desaparición de la compulsión. En la aplicación de esta técnica a pacientes niños, es necesaria la participación activa de los padres. Se trata de aumentar la tolerancia a la irritabilidad y el malestar del paciente, y de obtener su colaboración para evitar la implicación en la compulsión y para impedirle la ejecución de la misma, así como para reforzarlo por las conductas incompatibles y por los progresos experimentados. 259 LibrosEnRed

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Como los rituales o compulsiones del niño obsesivo se desarrollan habitualmente en un lugar concreto (habitualmente el hogar) y en un contexto determinado, donde está involucrada la familia, el trastorno lleva a un deterioro de las relaciones interpersonales dentro de la misma familia.

RELAJACIÓN La relajación es un medio muy adecuado para reducir la tensión, pero sobre todo para controlar las respuestas de activación del organismo. Se establece como una estrategia de afrontamiento para hacer frente a los estímulos y situaciones suscitadores de ansiedad. La respiración profunda diafragmática es uno de los pilares para la relajación; y la relajación progresiva de Jacobson es la técnica más utilizada en pacientes con trastornos de ansiedad. Esta técnica consiste en tensar y relajar los principales grupos musculares del cuerpo (brazos, cara y cuello, tronco y piernas) al tiempo que el niño se concentra en las sensaciones relacionadas con la tensión y la relajación. De este modo aprende a relajarse y a distinguir con precisión la relajación de la tensión, así como a identificar los mayores puntos de tensión de su cuerpo. No es recomendable en niños muy pequeños, porque muestran grandes dificultades para alcanzar la relajación.

TÉCNICAS DE MODELADO Estas técnicas están fundamentadas en la importante función que cumple la observación de un modelo de comportamientos adecuados en el aprendizaje y la facilitación y modificación de conductas. Dentro del aprendizaje se encuentra la observación e imitación; por tanto, dentro de la terapia de los Trastornos de Ansiedad en la infancia los modelos deben ser niños de una edad similar a la de los sujetos sometidos a tratamiento. En el modelado simbólico, el niño ansioso o fóbico observa en videos o películas a otros niños que interactúan con los estímulos a los que él teme y que lejos de experimentar reacciones de miedo, disfrutan con las interacciones presentadas en pantalla. También este tipo de modelado se puede llevar a cabo por medio de cuentos o narraciones, siempre y cuando haya también estímulos visuales. El modelado filmado es muy útil para reducir la ansiedad anticipatoria (como inyecciones, visitas al dentista, hospitalización, etc.). En el modelado encubierto, el niño debe imaginar una serie de escenas generadoras de ansiedad. El terapeuta guía al niño para que se represente 260 LibrosEnRed

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mentalmente un modelo poderoso para él (por ejemplo, un héroe de televisión o un ídolo deportivo) realizando las conductas temidas. Por último, en la imaginación del niño aparece el modelo y el niño mismo realizando conjuntamente las tareas ansiógenas. En el modelado participante, el terapeuta interactúa en todo momento con el observador e incita a éste para que repita las acciones junto con el refuerzo social del terapeuta en las acciones de aproximación a la situación temida. La técnica es muy similar a la exposición en vivo, en la que el paciente se aproxima gradualmente a las situaciones temidas. Pero las diferencias radican en que en la primera técnica no hay un modelado previo, sino que el terapeuta sólo da las instrucciones. La práctica reforzada consiste en utilizar el refuerzo para enseñar conductas adaptativas practicadas reiteradamente y recurrir a procedimientos de extinción para eliminar los componentes fóbicos. El objetivo es hacer perder al estímulo su valor ansiógeno y enseñar al niño una nueva conducta que le permita hacer frente a la situación lo más eficazmente posible. En esta técnica, en lugar de centrarse en la eliminación de conductas negativas de evitación (como en la terapia de exposición), se trata de enseñar al niño una conducta nueva y de enfrentamiento a los estímulos temidos por aproximaciones sucesivas fuertemente reforzadas, sin que tenga que experimentar necesariamente situaciones ansiedad. Los componentes fundamentales de esta técnica son la consolidación de las conductas de aproximación por la práctica repetida de las mismas, y el refuerzo social o material dado por el terapeuta o co-terapeuta (padres), que tiende a administrarse ante conductas más exigentes a medida que avanza la terapia. Esta técnica suele recomendarse en casos de fobia escolar, donde se puede solicitar al padre (no a la madre) acudir a la escuela y permanecer en el aula durante lapsos progresivamente más prolongados, reforzar al niño después de haber permanecido unas horas en la escuela y alentarlo para continuar a pesar del miedo. En las escenificaciones emotivas, diseñadas por Méndez (1986), se combinan la exposición en vivo, el modelado participante y la práctica reforzada, con el objetivo de potenciar los resultados terapéuticos que se pueden obtener con cada una de estas técnicas por separado. Así, las escenificaciones cognitivas consisten en la aplicación, en un escenario de juego, de la exposición gradual en vivo a los estímulos temidos, potenciada por las instrucciones del terapeuta, la representación mental de imágenes emotivas inhibidoras de ansiedad (héroes de películas, por ejemplo) y la observación de un modelo, así como por el reforzamiento social y material de las conductas correctas de aproximación a la situación temida.

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TÉCNICAS COGNITIVAS Las preocupaciones de un niño pueden derivar del modo –no siempre correcto– de percibir la realidad y de los recursos que cree disponibles para afrontarla. Los pensamientos generados pueden guiar la conducta e incluso las emociones del niño. Si dichos pensamientos están distorsionados, pueden dar lugar a pensamientos negativos y a percibir el ambiente como peligroso. Esto es lo que les pasa a los niños que padecen de ansiedad. Por este motivo, con las técnicas mencionadas, se trata de hacerlos ver que no son las cosas las que nos generan ansiedad, sino el modo en que las interpretamos. Por tanto, es preciso modificar dichos pensamientos y sustituirlos por otros más adaptativos a través de las autoverbalizaciones adecuadas como guías para la exposición a las situaciones temidas. Las autoinstrucciones constituyen una técnica cognitiva muy utilizada en los Trastornos de Ansiedad en niños; el objetivo es modificar el diálogo interno del niño para facilitar el afrontamiento a la situación temida. Esta técnica se utiliza cuando el niño se dice a sí mismo que no va a poder, que la situación es superior a sus fuerzas, que se van a burlar de él/ella, etc., todos pensamientos que provocan ansiedad por la anticipación de consecuencias desagradables, favoreciendo la evitación. El entrenamiento en autoinstrucciones no es sino el procedimiento de enseñar al niño a hablarse a sí mismo de otra manera; así, las autoinstrucciones actúan como una anticipación de consecuencias agradables y, como consecuencia, generan que el niño enfrente las situaciones con más seguridad (por ejemplo, “voy a estar tranquilo”, “no voy a ponerme nervioso”, etc.).

HABILIDADES DEL TERAPEUTA 1. Habilidades cognitivas  Analizar los problemas desde una perspectiva científica, esto es, siempre tener un enfoque específico.  Mantenerse actualizado en los avances teóricos: concepto y definición, adquisición, alteraciones. Influencia de los distintos enfoques teóricos sobre la intervención.  Habilidad para aplicar los conocimientos teóricos generales a cada caso en particular.  Capacidad para integrar los conocimientos teóricos generales con los derivados de la experiencia clínica y la experiencia personal. 262 LibrosEnRed

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 Conocimiento del proceso de evaluación, no sólo de los instrumentos. Habilidades y destreza para obtener información de los padres, profesores y niño (paciente).  Definir y delimitar planes de actuación (intervención) para todos los problemas que presenta el caso del paciente.  Saber hacer buenos juicios clínicos.  Ser consciente de las expectativas, creencias y valores.  Conocimiento del desarrollo global del niño en la primera y segunda infancias.  Conocimiento de los cambios cognitivos y afectivos propios de la edad. 2. Habilidades motoras  Habilidades que permitan poner en marcha o realizar las técnicas de evaluación e intervención. Se aprende mediante observación directa, “role playing”, “audiovisuales”, etc.  Aspectos de relación niño-terapeuta, maestros-terapeuta, padres-terapeuta (calidad, empatía, etc.). 3. Habilidades fisiológico-afectivas  Conocer, detectar, manejar y controlar situaciones, comportamientos, emociones que se pueden presentar a lo largo de un proceso terapéutico con distintos pacientes o problemas clínicos.

ACTITUDES DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN CON LOS NIÑOS  Ponerse a la altura del niño (el objetivo es compartir los mismos intereses y tener el mismo punto de partida).  Mostrarse cordial y afectivo.  Al recibir al niño, dirigirse directamente a él (frente a un hermano, frente a los padres).  Colocarse de manera que se pueda compartir con el niño el mismo punto de atención e interés.  Dejar un tiempo para que el niño se familiarice con la situación.  Utilizar material de juego apropiado para cada nivel de edad.  Seguir una serie de principios para favorecer la conversación con el niño (teniendo en cuenta el estado evolutivo del niño), acomodar el lenguaje, hacer preguntas apropiadas. 263 LibrosEnRed

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 Mostrar desde el primer momento quién es el que pone las condiciones. Mostrarse tolerante pero a la vez firme.  No poner en el niño mayor capacidad de decisión de la que realmente tiene.  Detener a tiempo reacciones emocionales (no dejar que se prolongue el tiempo de separación de los padres cuando el paciente se muestre reticente).  Identificar lo que se le puede pedir a cada niño en las primeras sesiones (conseguir colaboración suficiente en una primera sesión).  Ser cálidos, afectuosos y expresivos.  No intentar conseguir la aprobación del niño por encima de todo.

ACTITUDES DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN CON LOS PACIENTES / PADRES /FAMILIARES  Crear desde los primeros contactos una atmósfera que permita que los padres/pacientes se sientan seguros, respetados como personas y no juzgados. Manejar apropiadamente la sensación de inseguridad, miedo al juicio, culpabilidad y malestar que supone a los padres/paciente reconocer un problema.  Ser capaz de expresar de manera abierta, clara y sincera opiniones y emociones.  Habilidad para ponerse en el lugar de ellos, comprender sus emociones, pensamientos y conductas. Reconocer las implicaciones emocionales, conductuales y cognitivas que tienen en su vida. Sensibilidad y comprensión del significado más allá de lo que expresan.  Separar empatía de simpatía, ya que de lo contrario se puede llegar a involucrarse en el problema y perder objetividad.  Respecto de los padres, es importante que perciban la habilidad y seguridad con la que el terapeuta se “gana al niño”. La evaluación de los trastornos de ansiedad en niños se lleva a cabo mediante los siguientes procedimientos: entrevistas, autoinformes, cuestionarios para padres y maestros, observación directa conductual y registros psicofisiológicos. La elección de los instrumentos de evaluación dependerá del tipo de información que se desee obtener, de la edad del niño y del propósito del

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terapeuta. La evaluación se prepara con el fin de elaborar un plan de tratamiento concreto que considere todos los aspectos que rodean al niño y la problemática; se sugiere un diagnóstico diferencial, donde se obtienen datos de los tres sistemas de respuesta involucrados en las reacciones de ansiedad (motor, cognitivo y fisiológico), así como de las condiciones antecedentes (estímulos que provocan miedo o ansiedad) y sus consecuentes (factores de mantenimiento), sin olvidar recabar la información relativa al contexto en el que se emiten las conductas problema y el grado de perturbación que ocasionan en el funcionamiento diario del niño. Para obtener estos datos, son fuentes imprescindibles los padres y maestros, y en ocasiones, compañeros del niño. Para complementar el análisis funcional se debe recaudar también la siguiente información: conductas disfuncionales durante el día y la noche; baño y aseo (incluyendo control de esfínteres, y autonomía e independencia); juegos y pasatiempos; comprensión intelectual; orientación espacial y temporal; habilidad motriz; conductas emocionales (emociones intensas); identificaciones; antecedentes mórbidos personales; rasgos evolutivos; curiosidad sexual; antecedentes familiares; actitud hacia el niño (estilo de los padres) y antecedentes escolares. Esta serie de datos da un panorama más amplio para la elaboración del diagnóstico y facilita la elección del tratamiento. Lista de respuestas motoras, fisiológicas y cognitivas en la ansiedad infantil Respuestas motoras

Respuestas fisiológicas

Respuestas cognitivas

- Escape-evitación - Movimientos de brazos, manos y piernas - Temblor en la voz - Llanto - Gritar - Morderse las uñas - Chuparse el dedo - Rigidez corporal - Evitar contacto ocular - Apretar mandíbula - Tartamudear

-

- Pensamientos de estar asustado - Pensamientos sobre monstruos - Pensamientos de ser herido - Pensamientos de daño - Pensamientos de autodesaprobación - Pensamientos de autocrítica - Pensamientos de inadecuación - Pensamientos de incompetencia

Ritmo cardiaco acelerado Neurodermatitis Sudoración Tensión muscular Baja de la temperatura Respiración acelerada Náusea Dolor de cabeza Molestias estomacales Micción Defecación Vómito

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La forma de entrevistar a los niños debe ser muy concreta, deben formularse preguntas específicas, ya que de lo contrario el niño dará respuestas como: “no sé” o “bien”, lo que no aportará información relevante.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD En los trastornos de ansiedad en la infancia, la emoción es desproporcionada respecto de la situación, ya que los niños perciben ciertas situaciones como amenazantes y/o peligrosas cuando no lo son. La diferencia con un adulto radica en que un niño no siempre sabe que su miedo es irracional (exagerado, que no hay peligro real), mientras que un adulto reconoce perfectamente la irracionalidad mientras no se encuentre expuesto al estímulo temido. Otra característica es que las sensaciones físicas están más allá del control voluntario y de larga duración, además de que interfieren considerablemente en la vida cotidiana del niño y se corre el riesgo de que los miedos se vayan generalizando a otras situaciones.

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN Síntomas (excesivos y persistentes o recurrentes) 1. Angustia tras la ocurrencia o anticipación de separación del hogar o de las figuras afectivas (principales personas vinculadas afectivamente). 2. Preocupación por perder o por que les ocurra algún daño a las figuras afectivas. 3. Preocupación por que alguna desgracia lo separe de las figuras afectivas (perderse, ser raptado). 4. Resistencia o rechazo a ir al colegio o a otro lugar por miedo a la separación. 5. Miedo o resistencia a estar en el hogar solo(a) o sin las figuras afectivas, o estar en otros lugares sin personas adultas significativas afectivamente. 6. Resistencia o rechazo a irse a dormir si no es cerca de una figura afectiva, o a irse a dormir fuera del hogar. 7. Pesadillas sobre el tema de la separación. 8. Malestares físicos (dolores de cabeza, dolores de estómago, náusea o vómito) asociados a la separación. 266 LibrosEnRed

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- Dura por lo menos 4 semanas. - Inicia antes de los 18 años. - Causa estrés y deterioro significativo en áreas de funcionamiento. - No ocurre durante el curso de un trastorno del desarrollo, esquizofrenia o cualquier trastorno psicótico.

OTROS TRASTORNOS: Fobia escolar  Conducta de rechazo escolar.  Estrés excesivo.  Berrinches a la hora de ir, piden que los recojan temprano, inventan pretextos para no asistir.

Fobia social Criterios para el diagnóstico de la fobia social: 1. Miedo marcado y persistente a una o más situaciones sociales o de actuación en las que la persona es expuesta a desconocidos o a la posible evaluación de otros. El individuo teme actuar de forma humillante o embarazosa. En los niños debe existir capacidad para las relaciones sociales con familiares apropiadas a la edad, y la ansiedad debe ocurrir en las relaciones con otros niños, no únicamente en interacciones con los adultos. 2. La exposición a la situación social temida provoca casi invariablemente ansiedad. En los niños la ansiedad puede manifestarse con llanto, berrinches, inmovilización o acobardándose ante situaciones sociales con personas desconocidas. 3. La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional (esta característica no es necesaria para los niños). 4. Las situaciones temidas (situaciones sociales o de actuación) son evitadas, o bien se soportan con intensa ansiedad o malestar. 5. La evitación y la anticipación ansiosa interfieren significativamente con la actividad normal de la persona, con sus tareas laborales o académicas, o con sus actividades o relaciones sociales. 267 LibrosEnRed

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Situaciones y actividades que suelen ser evitadas por los adolescentes con fobia social:  Comer en público, especialmente en la cafetería del colegio.  Dar una lección oral.  Presentarse a exámenes o concursos.  Llamar a un compañero(a) de clase por cuestiones del colegio (apuntes, tareas, etc.).  Pedir al profesor ayuda o alguna aclaración en el colegio.  Andar por el vestíbulo.  Trabajar en un proyecto grupal.  Clases de gimnasia, lecciones de música y otras actividades basadas en la actuación.  Hablar a personas de autoridad, incluidos los dependientes de las tiendas o amigos adultos de los padres.  Llamar o invitar a algún amigo(a) para hacer algo.  Contestar el teléfono o atender cuando suena el timbre de la puerta.  Asistir a actividades después del colegio (reuniones de clubes, bailes o eventos deportivos).  Iniciar conversaciones o incorporarse a conversaciones con iguales.  Situaciones que requieren asertividad, como hacer valer sus derechos.  Las citas (quedar con alguien).  Fotografíarse, especialmente para el álbum escolar.  Ordenar comida en un restaurante.

Ansiedad generalizada Criterios para el diagnóstico de la ansiedad generalizada: 1. Ansiedad y preocupación excesivas (expectativa aprensiva), ocurriendo la mayoría de los días durante al menos un período de seis meses, y sobre diversos tipos de sucesos o actividades. 2. Dificultades para controlar las preocupaciones.

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3. Junto con la ansiedad y preocupación, deben darse al menos tres de los síntomas siguientes: - Inquietud o sensación de excitación - Fatigarse con facilidad - Dificultad para concentrarse o sensación de tener la mente en blanco - Irritabilidad - Tensión muscular - Alteraciones del sueño 4. La ansiedad y preocupación excesiva no se limitan a las características de otros trastornos mentales. 5. La ansiedad, la preocupación o los síntomas somáticos producen en el individuo malestar clínico o perturbación significativa de su actividad cotidiana (laboral, social, académica, etc.). 6. Las alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o condición médica, y no aparecen exclusivamente durante un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Estrés postraumático  Condición seria que puede tener consecuencias importantes  Miedo intenso, desesperanza, pánico  Recuerdos del trauma  Pesadillas  Evitación de personas, lugares, situaciones  Dificultad para recordar detalles  Trastornos del sueño  Irritabilidad  Dificultad para concentrarse  Enuresis, encopresis

Trastorno Obsesivo Compulsivo  Pensamientos u obsesiones que consumen su atención 269 LibrosEnRed

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 Compulsiones mentales o conductuales

Ataques de pánico 1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o ritmo cardiaco acelerado 2. Sudoración 3. Temblor o sacudidas musculares 4. Dificultad para respirar o sensación de ahogo 5. Sensación de atragantamiento 6. Dolor o molestias en el pecho 7. Náusea o malestar abdominal 8. Sensaciones de vértigo, inestabilidad, mareo 9. Desrealización (sensación de irrealidad) despersonalización (sentirse separado de sí mismo) 10. Miedo a perder el control o de volverse loco 11. Miedo a morir 12. Parestesias (sensación de adormecimiento o cosquilleo) 13. Escalofríos o sofocación

Fobia simple o específica 1. Miedo persistente, excesivo o irracional, ante la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (por ejemplo: volar, animales, alturas, sangre, etc.). 2. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad. En los niños, la ansiedad puede manifestarse mediante llanto, berrinches, inmovilización o excesivo apego físico. 3. El paciente reconoce que el miedo es excesivo o irracional (esta característica no es necesaria para los niños). 4. La situación fóbica es evitada, o bien se soporta con intensa ansiedad o malestar. 5. El malestar asociado a la situación ansiosa interfiere significativamente en la actividad normal de la persona, altera sus tareas laborales o académicas, o sus actividades o relaciones sociales. 270 LibrosEnRed

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Tipos de fobias específicas 1. Fobia animal. Inducida por miedo asociado a animales o insectos. 2. Fobia ambiental-natural. El miedo está vinculado a situaciones de la naturaleza (como el trueno, la lluvia, las alturas, el agua, los rayos, etc.). 3. Fobia a sangre-inyección-daño. Miedos relacionados con daño físico (visión de sangre, heridas, etc.) y fenómenos médicos en general (inyecciones, procedimientos quirúrgicos, hospitales, etc.). 4. Fobia situacional. Hace referencia a diferentes fobias asociadas a situaciones muy delimitadas (como viajar en avión, pasar por un puente, andar en ascensor, viajar en tren, los túneles, conducir, etc.). Miedo a la oscuridad  Común en niños preescolares.  Relacionado con sentimiento de abandono.  Seres sobrenaturales.  Miedo a dormir solo  Relacionado a la ansiedad de separación.  Esquemas de inadecuación y abandono.  Común después de una situación dolorosa.

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BIBLIOGRAFÍA Agras, S., Pánico. Cómo superar los miedos, las fobias y la ansiedad, Barcelona, Luvesca, 1989. Bragado, C., “Trastornos de ansiedad en la infancia”, en: Análisis y modificación de conducta, Madrid, Siglo XXI Editores, 1992. Bragado, C., Terapia de conducta en la infancia: Trastornos de ansiedad, Madrid, Fundación Universidad Empresa, 1993. Cautela, J. R. y Groden, J., Técnicas de Relajación: Manual Práctico para adultos, niños y educación especial, Barcelona, Martínez Roca, 1985. Echeburúa, E., Evaluación psicológica de los trastornos de ansiedad, Madrid, Siglo XXI Editores, 1993. Echeburúa, E., Evaluación y tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad, Madrid, Fundación Universidad Empresa, 1994. Foa, E. B. y Wilson, R., Venza sus obsesiones, Barcelona, Luvesca, 1992. Meichenbaum, D., Self instructional training, New York, Pergamon Press, 1985. Moreno, I., Parraga, J. y Rodríguez, L., “Análisis de la Bibliografía sobre estrategias conductuales de intervención en miedos infantiles y juveniles”, en: Análisis y modificación de conducta, Madrid, Siglo XXI Editores, 1992.

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BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA Pelechano, V., Programas de intervención psicológica en la infancia, Valencia, Alfaplus, 1984. Romeu, J., Cuadros de ansiedad en trastornos psicológicos en pediatría, Barcelona, Doyma, 1990. Rubi, C., La ansiedad en niños y adolescentes, Madrid, Roche, 1990. Toro, J., Trastornos y ansiedad en la infancia, Barcelona, Alamex, 1986. Yates, A., Fobias en terapia del comportamiento, México, Trillas, 1973.

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CAPÍTULO 8

PRESENTE Y FUTURO DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN MÉXICO Mtro. Juan de la Cruz Sánchez y Mtro. Nicolás Hernández

INTRODUCCIÓN En los últimos 10 años, la terapia cognitivo-conductual en México ha ido ocupando un lugar cada vez más destacado dentro de la gama de psicoterapias predominantes, campo en el que ha demostrado ser un proceso de intervención aplicable a trastornos psicológicos muy variados, por lo que se ha desarrollado como una alternativa de intervención cada vez más implementada en instituciones tanto públicas como privadas. De igual manera, muchas instituciones de educación pública y privada han incorporado en sus planes y programas de estudio materias, talleres, seminarios, cursos, etc., de orientación cognitivo-conductual. El presente capítulo, elaborado a través de entrevistas con directores, profesores y profesionales que ejercen con el enfoque de la terapia cognitivoconductual, constata que en México existen varias instituciones oficiales y privadas que se han creado en la última década con el propósito de formar y difundir este enfoque psicoterapéutico. Sin embargo, uno de los motivos por los cuales no se ha desarrollado más rápidamente es la falta de comunicación entre las distintas personas que en diversas áreas de la salud trabajan en esta terapia, lo que ha conllevado el desconocimiento de quienes están interesados en aprender este planteamiento teórico y psicoterapéutico e informarse del trabajo y los adelantos que algunos colegas tienen sobre el particular. De aquí el interés de preparar el presente capítulo, pues es necesario unir esfuerzos para acrecentar el conocimiento entre los distintos profesionales que se desempeñan en la terapia cognitivo-conductual, cada uno en su campo y con sus respectivas contribuciones. Pero no sólo se trata de unirse alrededor de una teoría para desarrollar su intervención, sino también de dar a conocer los avances, los logros, los fracasos y lo que hace falta investigar para que otras personas que aún no están inmersas en el tema y se iniciarán posteriormente puedan enriquecer este conocimiento. 274 LibrosEnRed

8 - Presente y futuro de la psicoterapia cognitivo-conductual en México

ALGUNOS ANTECEDENTES Para hablar de la historia de la terapia cognitivo-conductual en México es necesario remontarse al auge del psicoanálisis –como corriente psicoterapéutica– que tuvo lugar en nuestro país a partir de los años ‘50 a través del establecimiento de varias asociaciones, entre ellas la Asociación Psicoanalítica Mexicana, y de personajes que llegaron del extranjero, entre ellos Erich Fromm, quienes establecieron una forma de hacer terapia y un dogma al respecto, pues se hablaba de “terapias profundas”, científicas, desdeñando cualquier otro planteamiento, aun cuando estuviera arrojando resultados comprobables. Al mismo tiempo se descubrían los medicamentos para las enfermedades mentales, lo que aportaba un nuevo enfoque en el tratamiento de las mismas: el de la biología. A partir de entonces las enfermedades mentales se afrontan principalmente desde dos vertientes: la biología y el psicoanálisis No es sino hasta el decenio de los ’70 cuando en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) empiezan a surgir propuestas más allá de estas dos corrientes, y en la Escuela Nacional de Estudios Superiores (campus Iztacala) se establecen la licenciatura en Psicología, de corriente puramente conductista (Zumaya y Vázquez, 1998), la maestría en Análisis Experimental de la Conducta, y en 1974 la maestría en Psicología Educativa con dos corrientes teóricas predominantes en la curricula: la conductual y la cognoscitiva (Castañeda y López, en: Urbina, J., 1993). Asimismo, en Xalapa, Veracruz, se estableció una maestría en Modificación de Conducta. Sin embargo, de modo similar a otros países, el conductismo en México empieza como una confrontación contra el psicoanálisis que no logró ganar con los principios ortodoxos que defendía (el conocido E-R), y sólo hasta que se percataron de la necesidad de un cambio se enfocaron en la revolución cognitiva, que se venía dando desde los Estados Unidos por esos mismos años. Es entonces cuando se inclinan hacia lo que era el procesamiento de la información en las computadoras aplicado o comparado con el del humano en sí, a lo cognitivo, estableciendo de esta manera los principios del enfoque cognitivo-conductual. Algunos autores (Semerari, 2002) consideran que parte del origen de la terapia cognitivo-conductual se debió a la crisis de la teoría clínica psicoanalítica, en la problemática que surgió entre dos niveles de esta teoría: la teoría clínica y la metapsicología. En este punto es necesario mencionar que Ellis y Beck fueron psicoanalistas antes que cognitivos, y que indudablemente fueron alcanzados e influidos por esta crisis. Vale aclarar, además, que a

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partir de esta crisis se formaron muchos otros terapeutas que buscaron un nuevo marco teórico capaz de proponer técnicas de intervención a partir de la experiencia vivida directamente del paciente. Siguiendo esta línea, en 1984 se fundó el Instituto de Terapia Racional Emotiva de México (ITREM), la primera institución particular representativa de este enfoque y la primera institución privada que inicia la tarea de preparar en México profesionales en esta teoría. Más tarde se fueron creando otros institutos que brindaron atención y capacitación en terapia cognitivo-conductual. Son ejemplos en tal sentido el Instituto Mexicano de Psicoterapia Cognitivo-Conductual, que abre sus puertas en el año 2000 iniciando la atención psicoterapéutica y la formación de grado (diplomados), y la Asociación Mexicana de Terapia Cognitivo-Conductual, que intenta ser una representante de la corriente en el país, aunque sin obtener mucho éxito hasta el momento.

ACTUALIDAD Hoy en día la terapia cognitivo-conductual se desarrolla como tratamiento para varios problemas de salud, no sólo mental sino también física. En instituciones de salud pública es donde tiene mayor auge, pues cumple con uno de los requisitos más importantes en este tipo de instituciones: una atención efectiva y rápida. Debido a esta característica, que consiste en enfocar directamente el problema para mejorar de manera inmediata el funcionamiento del paciente, los profesionales de la salud pública han encontrado muy útil el enfoque conductivo-conductual. Sin embargo, hace falta que nuevos profesionales conozcan esta teoría y sus modelos de aplicación para que puedan implementarla en los distintos ámbitos de la salud. Muchas personas sólo conocen la maestría en Medicina Conductual de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), que está enfocada a preparar profesionales en el área de Psicología de la Salud con un poco más de bases conductuales que cognitivas. Pero fuera de esta carrera existen muchas más personas aplicando el enfoque cognitivo-conductual a diferentes problemas salud, o bien enseñándolo. Al presente existen varios catedráticos y terapeutas que están trabajando con programas de intervención de enfoque cognitivo-conductual. Entre ellos, el doctor Samuel Jurado –que es maestro de tiempo completo–, quien se dedica a trastornos de pánico; y el doctor Juan José Sánchez 276 LibrosEnRed

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Sosa, director de programas de doctorado en los que desarrolla investigaciones en el área de la salud con este enfoque. En esta dirección, cabe mencionar también el sistema de Universidad Abierta (SUA), con profesores como el Maestro Víctor Vázquez Valenzuela, psicoterapeuta cognitivo-conductual que está desarrollando talleres y cursos para el manejo de trastornos psicosomáticos. Por otra parte, este enfoque teórico ha ido incursionando cada vez más en padecimientos de niños y adolescentes. Es un ejemplo de ello el trabajo realizado en el Hospital Infantil “Federico Gómez”, donde la psicoterapia cognitivo-conductual es una herramienta de intervención en caso de niños con trastornos de déficit de atención e hiperactividad. Así lo comenta la Maestra Anabella Gutiérrez, quien lleva a cabo allí programas psicoeducativos para niños con trastornos de conducta. También en esta línea se encuentra, en el Hospital Juárez de la ciudad de México, el área de atención para niños a cargo de la Maestra Bertha Molina Z., quien coordina talleres psicoemocionales de atención psicológica en problemas con déficit de atención, trastornos de ansiedad, trastornos de conducta y de depresión en niños. También trata problemas de psicología de la salud con este enfoque, además de ser docente en una universidad particular enseñando el enfoque cognitivo-conductual. En cuanto a la Esquizofrenia, el Maestro Nicolás Hernández realiza investigaciones para implementar planes de intervención desde lo cognitivoconductual en pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales en el Hospital Psiquiátrico “Dr. Samuel Ramírez Moreno” de la Secretaría de Salud. Una de las características de su atención es tratar a la familia del paciente desde el mismo enfoque, cambiando falsas creencias y actitudes hacia el paciente y buscando un entorno en el hogar que logre continuar la terapia iniciada en el hospital. Asimismo, desarrolla cursos de capacitación sobre este enfoque. En el interior de la República, y en lo referente al Trastorno Obsesivo Compulsivo y los ataques de Pánico, la Doctora Rebeca Robles se encuentra en el Instituto Jalisciense de Salud Mental realizando investigaciones en cuanto a variables cognitivas, afectivas y conductuales para estos trastornos. Y ya está implementando programas de intervención con pacientes y familiares de éstos. También forma profesionales en este modelo de psicoterapia dando cursos de capacitación. En el Centro Nacional de Rehabilitación de la Secretaría de Salud, dos profesionales realizan una intervención desde el enfoque cognitivo-conductual en problemas de salud física. Por un lado, la psicóloga Rebeca Vázquez, que trata dolor crónico y lumbago (entre otros), buscando una reestructuración 277 LibrosEnRed

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cognitiva y relajación, tratando de disminuir el dolor y la ingesta excesiva de medicamentos. Por otro lado, el psicólogo Juan Alberto Heredia, que interviene en enfermedades como el evento vascular cerebral y esclerosis múltiple, además de desarrollar investigaciones sobre el mismo tema en otras instituciones de salud pública. En el ámbito de instituciones privadas, vale dar cuenta del trabajo que en el Instituto de Terapia Racional Emotiva de México (ITREM), filial del Rational Emotive Therapy Institute de New York de Albert Ellis, realiza la Doctora Patricia Leal, fundadora y directora de esta institución. Allí se ofrecen servicios de diagnóstico, psicoterapia y programas académicos como el de Maestría en Terapia Racional Emotiva. Por otro lado, el Instituto Mexicano de Psicoterapia Cognitivo-Conductual (IMPCC), fundado y dirigido por el Doctor Arturo Heman, ofrece diagnóstico, psicoterapia, servicios a empresas y preparación académica en el nivel de cursos, diplomados y una Maestría en Psicoterapia Cognitivo-Conductual. Otra institución privada es el Centro Especializado para el Tratamiento Integral de los Trastornos por Ansiedad (INTEGRA), fundado y dirigido por la Doctora Elizabeth Basañez. En este centro se ofrecen servicios a personas con trastornos provocados por ansiedad (ataques de pánico, agorafobia, fobias, etc.). Cuenta también con programas específicos para el tratamiento de la obesidad y el tabaquismo, trastorno obsesivo compulsivo, insomnio, entre otros. Asimismo, promueven entre los profesionales de la salud un diplomado especializado en Terapia Cognitiva para los trastornos por ansiedad y talleres al público en general y empresas. Quedan sin mencionar, por cierto, muchas personas que de igual manera están desarrollando este enfoque en cada uno de sus lugares de trabajo y en diferentes problemas en salud. Y es precisamente a estos profesionales que solicitamos se pongan en contacto con nosotros para conocer su trabajo, intercambiar impresiones y unificar esfuerzos para el desarrollo de nuevos programas de intervención y para dar más solidez a las intervenciones y programas existentes.

FUTURO El futuro de la terapia cognitivo-conductual se presenta prometedor, porque cada vez se aplica a un mayor número de padecimientos de salud, se efectúan más investigaciones y se reportan datos importantes para realizar nuevos programas de tratamiento. 278 LibrosEnRed

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Sin embargo, es necesaria una difusión que realmente abarque a la gente que requiere los servicios de un terapeuta cognitivo-conductual, pues mayormente los pacientes están acostumbrados a ser “pacientes” en el sentido de esperar que el terapeuta resuelva sus problemas con sólo sentarse en un diván y hablar (costumbre del psicoanálisis), lo que pueden dificultar el cumplimiento del proceso necesario para tratamiento cognitivo-conductual formal. Ello significa que el paciente puede no hacer las tareas o puede no querer arriesgarse a experimentar una forma de pensamiento y una conducta diferentes. Es necesario explicar al paciente el proceso a realizar, con palabras sencillas y brevemente, para que conozca en la medida de lo posible el compromiso consigo mismo y con el terapeuta. En la primera sesión, además, se debe intentar aclarar las falsas creencias de que el terapeuta tiene “el poder” de curar con sólo sentarse a escuchar. También es fundamental reunir a los terapeutas que simpatizan con la terapia cognitivo-conductual, pues en la actualidad la mayor parte de los profesionales dedicados a esta clase de terapia se encuentran aislados, situación que dificulta la puesta en marcha de proyectos de difusión, investigación, propuestas, etc. En vista de ello, e independientemente de las distintas actividades, es menester trabajar para que las orientaciones teóricas dentro de lo cognitivo-conductual- formen un solo grupo para un desarrollo de esta teoría. Finalmente, muchos de los colegas entrevistados consideran que el enfoque o las investigaciones deberían aplicarse a trastornos más específicos, pues reconocen que actualmente cada uno aplica los planteamientos generales a problemas muy específicos sin que se estén reportando investigaciones o resultados. Además, admiten la necesidad de crear proyectos de capacitación (como seminarios y cursos breves) en problemas particulares de salud.

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BIBLIOGRAFÍA Castañeda, S. y López, M., “Desarrollando lo cognitivo en la facultad de Psicología: Testimonio de 20 años”, en: Urbina, J. (comp.), México, UNAM, 1993 (pp. 59-76). Semerari, A., Historia, teorías y técnicas de la psicoterapia cognitiva, Madrid, Paidós, 2002. Zumaya, M. y Vázquez, V., “Terapias cognitivo-conductuales en México: pasado, presente y futuro”, Revista Argentina de Clínica Psicológica VII, 1998 (pp. 179-182).

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Acerca de los autores

Nicolás Alejandro Hernández Lira E-mail: [email protected] Como formación académica después de la licenciatura, realizó una especialidad en Psicología Clínica Institucional en de la Universidad Nacional Autónoma de México y la Secretaría de Salud. Realizó asimismo un diplomado en Terapia Breve Sistémica en la Universidad Intercontinental. Tiene además la maestría en Psicoterapia Cognitivo-conductual y la certificación por parte del Instituto Albert Ellis en Nueva York. Ha realizado publicaciones científicas en distintas revistas como Psiquis (del Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez), Salud Mental (del Instituto Nacional de Psiquiatría), Psiquiatria.com, entre otras, en las que propone programas de tratamiento psicoterapéutico de la esquizofrenia, tanto para el paciente como para la familia. Participó en diversos libros con artículos sobre terapia cognitivo-conductual y esquizofrenia. Continuamente asiste como ponente a congresos nacionales e internacionales tanto virtuales como presenciales. Lleva más de 9 años trabajando en instituciones de salud mental y actualmente organiza cursos de posgrado de formación cognitivo-conductual a nivel privado y en instituciones de salud pública. Continúa realizando distintas investigaciones sobre salud mental.

Juan de la Cruz Sánchez Sánchez E-mail: [email protected] Licenciado en Psicología de la Universidad Pedagógica Nacional, con la especialidad en “Psicoterapia Breve Sistémica” en el Instituto Mexicano de Terapias Breves. Tiene, asimismo, la maestría en Psicoterapia Cognitivo Conductual. Su experiencia laboral lo ha llevado a ser coordinador de psicodiagnóstico y psicoterapia en el Hospital del Niño del DIF, además de coordinador de

Psicología en el Seguro Social, los dos en Pachuca Hidalgo y atención psicológica a la Secretaria de Seguridad Pública del Estado de Hidalgo. Ha publicado algunos artículos referentes a salud mental, en la revista del Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social. Actualmente es perito de Psicología en los servicios periciales de la Procuraduría de la República y ejerce la docencia en la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, además de organizar y asistir constantemente a cursos, diplomados y congresos de actualización en Psicología..

Acerca de los colaboradores

Dr. Arturo Heman Contreras Obtuvo una Maestría en Psicología General-Experimental en la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México, así como la Maestría en Psicología Clínica y el Doctorado en Psicología en la misma universidad. Realizó el curso Advanced Training Course in Rational Emotive Theory and Techniques en el Institute for Rational emotive Therapy and Behavioral in New York y es fundador y Director General del Instituto Mexicano de Psicoterapia Cognitivo Conductual.

Mtro. Citlali Ponce Garibay Es Master en Intervención en la Ansiedad y el Estrés por parte de la Universidad Complutense de Madrid. Colaboró en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid en la elaboración de Programas para el Manejo de Emociones Negativas en Pacientes con Obesidad Mórbida, además de atención individual en problemas de ansiedad y estrés con alumnos de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid.

Mtra. Marcela Lara Medina Es Master de Psicología en Evaluación e intervención en Trastornos Infantiles y Adolescentes además de contar con basta experiencia en el tratamiento con enfoque Cognitivo-Conductual para trastornos de ansiedad en niños.

Mtro. Ronaldo Clemente Corea López Realizó la Maestría en Psicología profesional con especialidad en Psicología de las adicciones en la Universidad Nacional Autónoma de México. Trabajó en el Consejo Tutelar para Menores Infractores del Estado de Hidalgo. Es perito honorario de la Procuraduría General de Justicia en el Estado de Hidalgo y Catedrático de la Universidad Autónoma de Hidalgo.

Mtra. Rebeca Robles García Tiene la Maestría en Psicología Clínica por parte de la Universidad Nacional Autónoma de México, realizó el curso “Primary” de Terapeuta Racional Emotivo Conductual del Rational Emotive Therapy Instituto de Nueva York. Es Jefa del Departamento de Investigación y Profesora de asignatura de la Especialidad de Psiquiatría de la Universidad de Guadalajara. Además es Académica de Tiempo Completo.

Mtro. en Psiq. Francisco Páez Agraz Estudió la carrera de medicina en la Universidad de Guadalajara, y la especialidad y maestría en Psiquiatría en la Universidad Nacional Autónoma de México, se desempeñó después como psiquiatra e investigador asociado en el Instituto Nacional de Psiquiatría Dr. Ramón de la Fuente la jefatura de investigación del Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez de la Cd. de México. Actualmente funge como Subdirector de Calidad y Desarrollo Institucional del Instituto Jalisciense de Salud Mental, haciéndose cargo de la vida académica de esta Institución

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