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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SEGURO DE SALUD Y VIDA
SEGURO : www. chilena.cl
[email protected] Call Center Chilena Consolidada: 600 600 9090. BIENESTAR : Miriam Villa
SEGURO : www. chilena.cl
[email protected]
: 2 29561157 (Anexo 21157)
Evelyn Gallardo: 2 29561161 (Anexo 21161) Dirección: Compañía N° 1542, Santiago
Call Center Chilena Consolidada: 600 600 9090. BIENESTAR : Miriam Villa
: 2 29561157 (Anexo 21157)
Evelyn Gallardo: 2 29561161 (Anexo 21161) Dirección: Compañía N° 1542, Santiago
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23. TOTAL PAQ. ORQUIDOPEXIA
24. TOTAL PAQ. VARICOCELE
25. TOTAL PAQ. CINCUNSCISION
26. TOTAL PAQ. LITIASIS RENAL
27. TOTAL PAQ. MASTECTOMIA PARCIAL
28. TOTAL PAQ. MASTECTOMIA RADICAL O TUMORECTOMIA
29. TOTAL PAQ. HISTERECTOMIA POR VIA VAGINAL
30. TOTAL PAQ. HISTERECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
31. TOTAL PAQ. ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA
32. TOTAL PAQ. ENDOPROTESIS TOTAL DE RODILLA
33. TOTAL PAQ. MENISCECTOMIA VIA ARTROSCOPICA
34. TOTAL PAQ. CIRUGIA CARDIACA COMPLEJA MAYOR C/CEC
35. TOTAL PAQ. CIRUGIA CARDIACA COMPLEJA MEDIANA C/CEC
36. TOTAL PAQ. CIRUGIA CARDIACA COMPLEJA MENOR C/CEC
37. TOTAL PAQ. GASTRECTOMIA SUBTOTAL SIN DESECCION GANGLIONAR C/COLECISTECTOMIA 39. TOTAL PAQ. VARICOCELE Y ORQUIDOPEXIA ANESTESIA ESPINAL ADULTOS 41.TOTAL PAQ. ABORTO RETENIDO.TOTAL PAQ RASPADO UTERINO DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO POR METRORRAGEA. 43. TOTAL PAQ.CESAREA C/S SALPINGOLIGADURA O SALPINGECTOMIA
38. TOTAL PAQ. VARICOCELE Y ORQUIDOPEXIA 2006 ANESTESIA GRAL.ADULTOS 40. TOTAL PAQ. PAQ.S. DE HEMORROIDECTOMIA CON STAPLER 42. TOTAL PAQ. PARTO PRESENTACIÓN CEFALICA O PADALICA C/S EPISIOTOMIA
3 I. SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD 1. ¿Qué es el Seguro de Salud y Vida?
Es un seguro complementario a su Sistema de Salud, ya sea FONASA o ISAPRE, y Bienestar. Reembolsando un porcentaje del monto que ellos no cubren en prestaciones ambulatorias, hospitalarias y otras prestaciones. Ejemplo: Bono Consulta médica $10.000
Cobertura Bienestar 60% c/tope de $ 11.730 $ 6.000
Copago socio $ 4.000
Cobertura Seguro 50% c/tope UF 0.6 $ 2.000
Valor final a pagar $ 2.000
2. ¿Quiénes tienen derecho al seguro? Todo trabajador perteneciente a la EMPRESA CORREOS DE CHILE que tenga beneficios de los contratos de negociación colectiva suscritos con los sindicatos: Nacional, Operadores Postales, N° 1 y de Carteros y que además, sea socio de Bienestar. La cobertura del seguro se extiende a sus cargas legales y tiene vigencia a partir del 1 de diciembre de 2013. Según Póliza de Seguro: a)
Edad máxima de ingreso para Seguro Salud para el Titular y su Cónyuge es de 65 años y 364 días, mientras que la edad máxima de cobertura es hasta los 70 años y 364 días.
b)
Edad máxima de ingreso para Seguro de Vida, es de 65 años y 364 días para el titular, mientras que la edad máxima de cobertura en caso de fallecimiento, es 70 años y 364 días para el titular.
c)
Para el Seguro de Salud, la edad máxima de ingreso para los hijos es de 23 años y 364 días y la edad máxima de cobertura es hasta los 24 años y 364 días, siempre y cuando, sean cargas legales acreditadas.
d)
Edad máxima de ingreso por Muerte Accidental y en caso de Invalidez Permanente igual o superior a 2/3, para el titular es de 64 años y 364 días y la edad máxima de cobertura es de 65 años y 364 días.
3. ¿Qué debe hacer para incorporar al Seguro una nueva CARGA LEGAL (cónyuge, hijo)? Debe llenar una solicitud de ingreso y la declaración personal de salud, la que debe enviar a Bienestar para que sea remitida a la Cía. de Seguro. EL INGRESO DE NUEVAS CARGAS AL SEGURO NO ES AUTOMÁTICO, es requisito completar la solicitud de ingreso.
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4. ¿Qué pasa con las Pre-existencias? Las pre-existencias (enfermedad o lesión de diagnóstico previo a la vigencia del asegurado en la póliza) serán siempre evaluadas por la Cía. de Seguros para otorgar las coberturas definidas en la póliza, pudiendo ser el caso que sean otorgadas en forma parcial o que quede sin cobertura en caso específico. No obstante lo señalado, no se considerarán preexistencias para el grupo inicial. Los nuevos asegurados, sí deberán llenar declaración de salud (hijos y cónyuge). 5. Plazo para Reembolsos. El Seguro establece como plazo máximo para reembolsos 60 días corridos desde la fecha de emisión del documento. Por lo que es muy importante que el envío de documentos a Bienestar se efectúe inmediatamente después de cancelar la prestación médica. Debe enviar sus gastos médicos en original (para Bienestar) y fotocopia (para el Seguro), además de siempre adjuntar la “Solicitud de Rembolso” de gastos médicos, debidamente firmada por el médico tratante. 6. Formulario de Reembolso. El Formulario “Solicitud de Reembolso” (único para salud y dental), debe ser llenado por el asegurado y por el médico tratante, ya que la Cía. Aseguradora necesita dichos antecedentes para hacer efectiva la bonificación, sin ellos, no podrá entregar los reembolsos. Este es un requisito que se encuentra estipulado en el Condicionado General de la Póliza. Si los gastos son por continuidad de tratamiento (gastos reembolsados por enfermedad anterior y que tienen un tratamiento prolongado o medicamentos permanentes), no se exige que el médico vuelva a llenar la “Solicitud de Reembolso”, pero el asegurado debe llenar en CONTINUIDAD DE TRATAMIENTO el diagnóstico anteriormente escrito por el facultativo y marcar con una X la casilla SÍ del recuadro “continuación de tratamiento”. La “Solicitud de Reembolso” debe llenarse por cada asegurado y por cada prescripción médica cuando ocurra un siniestro, por lo que cada vez que concurra al médico asegúrese de llevar el respectivo formulario. Como la Ley lo indica, la “Solicitud de Reembolso” tiene un folio único y un código de barras, cuyo fin es que el asegurado pueda hacer seguimiento a su solicitud, razón por la cual no puede ser fotocopiada y todos los formularios anteriores quedan sin efecto.
B) CONVENIO HOSPITAL (Santiago)
CLINICO UNIVERSIDAD
DE CHILE
Observaciones: El Convenio aplicará únicamente respecto de aquellas personas que cuenten con Isapre o Fonasa. Los beneficios y prestaciones materia del presente convenio no se aplicarán respecto de la prestación de servicios médicos que sean consecuencia de accidentes del trabajo o enfermedades profesionales. Este Convenio aplica para la Hospitalización en pieza pluripersonal según la disponibilidad que la Clínica tenga en el momento de la Hospitalización. En el evento que un médico en particular no hubiere convenido honorarios con el Hospital, éstos no podrán exceder los máximo honorarios acordados por el prestador con los médicos del staff del Hospital. En caso contrario no aplicará este convenio. PATOLOGIAS INCLUIDAS EN EL CONVENIO 1. TOTAL PAQ. SINDROME TUNEL CARPIANO
2. TOTAL PAQ. HERNIA NUCLEO PULPOSO
3. TOTAL PAQ. CHALAZION
4. TOTAL PAQ. PTERIGION
5. TOTAL PAQ. ESTRABISMO TRATAMIENTO QUIRURGICO
6. TOTAL PAQ. GLAUCOMA TRATAMIENTO QUIRURGICO
7. TOTAL PAQ. DESPRENDIMIENTO RETINAL
8. TOTAL PAQ. CATARATAS
9. TOTAL PAQ. MUCOSIS TIMPANICA
10. TOTAL PAQ. VEGETACIONES ADENOIDES
11. TOTAL PAQ. ENF.CRONICA DE AMIGDALAS
12. TOTAL PAQ. RINOPLASTIA
15. TOTAL PAQ. HERNIA EPIGASTRICA [1] NO INC.MALLA
14. TOTAL PAQ. HERNIAS CORRIENTES INSICIONAL O UMBILICAL GRANDE [1]NO INC.MALLA 16. TOTAL PAQ. COLECISTECTOMIA ABIERTA ELECTIVA
7. ¿Qué pasa cuando los gastos no son cubiertos por ISAPRE o FONASA?
17. TOTAL PAQ. APENDICECTOMIA Y/O DRENAJE
18. TOTAL PAQ. COLECISTECTOMIA VIA LAPAROSCOPICA
Para cualquier prestación no cubierta por el sistema previsional del asegurado (Isapre o Fonasa) la Cía. reembolsará el porcentaje que corresponda según el plan, considerando el 50% del gasto incurrido. Se
19. TOTAL PAQ. HEMORROIDECTOMIA
13. TOTAL PAQ. SAFENECTOMIA
21. TOTAL PAQ. ADENOMA O CANCER PROSTATICO
20. TOTAL PAQ. AUTO O HETEROTRANSPLANTE 22. TOTAL PAQ. DESCENSO TESTICULO INGUINAL
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33. TOTAL PAQ. MENISCECTOMIA VIA ARTROSCOPICA
34. TOTAL PAQ. CIRUGIA CARDIACA COMPLEJA MAYOR C/CEC
35. TOTAL PAQ. CIRUGIA CARDIACA COMPLEJA MEDIANA C/CEC 37. TOTAL PAQ. GASTRECTOMIA SUBTOTAL SIN DESECCION GANGLIONAR C/COLECISTECTOMIA 39. TOTAL PAQ. VARICOCELE Y ORQUIDOPEXIA ANESTESIA ESPINAL ADULTOS
36. TOTAL PAQ. CIRUGIA CARDIACA COMPLEJA MENOR C/CEC 38. TOTAL PAQ. VARICOCELE Y ORQUIDOPEXIA 2006 ANESTESIA GRAL.ADULTOS 40. TOTAL PAQ. PAQ.S. DE HEMORROIDECTOMIA CON STAPLER 42. TOTAL PAQ RASPADO UTERINO DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO POR METRORRAGEA. 44. TOTAL PAQ.CESAREA C/S SALPINGOLIGADURA O SALPINGECTOMIA
41. TOTAL PAQ. ABORTO RETENIDO 43. TOTAL PAQ. PARTO PRESENTACIÓN CEFALICA O PADALICA C/S EPISIOTOMIA
5 La Compañía reembolsará estos casos previa presentación de los documentos timbrados por la Institución de Salud como no reembolsable, y siempre que éstos tengan cobertura por el seguro complementario. 8. ¿Qué pasa si acude de emergencia al médico y no tiene formularios a mano? Atenciones de Urgencia: se entiende como tal, toda atención recibida en un Servicio de Urgencia (no en una consulta médica). Para la presentación de estos gastos no es imprescindible que el facultativo llene los datos a completar por el médico del formulario de “Solicitud de Reembolso”, sin embargo, sí es imprescindible que junto a los bonos o documentos de reembolso, acompañe el formulario de atención que todo Servicio de Urgencia tiene la obligación de entregar, en el cual se indica identificación del paciente, fecha, hora, diagnóstico y tratamientos efectuados. No obstante, la Compañía está facultada para solicitar mayores antecedentes si así lo estima conveniente para aclarar circunstancias de la ocurrencia de la misma urgencia. 9. Si tiene medicamentos a permanencia, ¿cada vez qué quiera comprar tiene que ir al médico para que llene el formulario? - Las recetas para medicamentos deben indicar nombre completo del paciente, escrito de puño y letra por el médico. - La boleta de farmacia debe enviarse en original y debe indicar el detalle de los medicamentos junto a sus valores. - Los gastos por fármacos de Uso Permanente se ingresarán con fotocopia de receta que indique “permanente” y timbre original de la farmacia. Esta receta deberá ser renovada cada 6 meses. - Los gastos por medicamentos con Receta Retenida se ingresarán con fotocopia de orden o receta médica con el timbre original de la farmacia. - Cada vez que presente un gasto de este tipo debe ingresarlo con el formulario de reembolso completando en su totalidad la Declaración del Asegurado. 10. Si ha copado en Bienestar sus ítems, ¿puede seguir presentando estos documentos al seguro? ¿Con qué cobertura? Sí, puede continuar presentando estos documentos al Seguro. Además la Cía. Aseguradora opera sobre las diferencias no cubiertas por el Bienestar, con la cobertura que aparece en el plan contratado. 11. Procedimiento para reembolsar. Todos los gastos que deseen ser reclamados y que tengan cobertura por el seguro deberán solicitarse llenando la Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos. Este documento se podrá solicitar en Bienestar u obtenerla vía Internet en www.chilena.cl (más adelante instructivo de ingreso a Web).
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Para un correcto uso de dicha solicitud debe tener presente lo siguiente:
A) CONVENIO CLINICA DAVILA (Santiago)
a) Complete los antecedentes solicitados con Letra legible. El asegurado y el médico tratante deben llenar todos los datos que se solicitan. Es motivo de dejar pendiente de reembolso, solicitudes que no cumplan con este requisito.
Observaciones:
b) La declaración médica debe ser concordante con los gastos presentados, es decir, se presentan gastos por asegurado y enfermedad, no se puede presentar gastos que no se relacionen con la enfermedad aunque sean del mismo asegurado, en ese caso serán devueltos. c) Los gastos se acreditan presentando fotocopia de los bonos, emitidos por la Isapre o Fonasa; en el caso de gastos reembolsados en la Isapre se debe presentar fotocopia del documento de reembolso emitido a su Departamento de Bienestar, el cual envía a la Cía. de Seguros el original de la liquidación de pago de este Bienestar y las fotocopias entregadas por el asegurado. d) Aquellos gastos que la Isapre no reembolse deben contar con el timbre respectivo “sin reembolso” en las boletas o facturas originales, o un certificado de la Isapre que explique la “no bonificación”. e) En el caso de gastos originados por la compra de medicamentos, estos deben estar claramente detallados en la boleta extendida por la farmacia y debe acompañarse de la respectiva receta, la que debe incluir: nombre del paciente, medicamento, dosis, fecha, nombre, firma y Rut del médico tratante. f) Los gastos generados por medicamentos necesarios para exámenes, procedimientos o cirugía ambulatoria deben ser presentados con la receta respectiva o el instructivo entregado por el Centro Médico que realizó la atención, además de acompañarlos con los gastos bonificados o reembolsados que generó el examen, procedimiento o cirugía ambulatoria, según sea el caso. g) Los gastos ocasionados por Hospitalizaciones, Parto y/o Cesárea deben enviarse con la Solicitud de Reembolso completamente llenada, acompañando fotocopia del Programa Médico extendido por el Médico Tratante presentado en la Isapre. También se debe adjuntar fotocopia de bonos, documentos de reembolso, boletas con timbre “no bonificable por Isapre” si existieren, detalle completo de la cuenta de Hospitalización y/o Maternidad, boletas y facturas si es que los co-pagos se hicieron directo al equipo médico o a la Institución de Salud. h) En el caso que la Hospitalización haya generado gastos por Cuidado de Enfermería Particular, éstos deben presentarse acompañados de la indicación médica escrita del médico tratante, ella debe contemplar la periodicidad de la indicación: diurna, nocturna o por 24 horas, y la cantidad de días. La ausencia de alguno de estos detalles, es motivo para devolver el reembolso y no proceder al pago solicitado y siempre que sea dentro del recinto hospitalario.
El convenio únicamente tendrá aplicación y operará respecto de aquellas personas que cuenten con Isapre o Fonasa. Se deberá verificar la identidad de la persona que solicita los servicios de los que da cuenta este convenio, por lo que se requerirá la presentación de la Cédula de Identidad y Certificado de Hospitalización otorgado por la Compañía al momento de ingresar a la Clínica. Los beneficios y prestaciones materia del convenio no se aplicarán respecto de la prestación de servicios médicos que sean consecuencia de accidentes del trabajo o enfermedades profesionales. Este Convenio aplica para la Hospitalización con Médicos del Staff de la Clínica y en pieza doble. PATOLOGIAS INCLUIDAS EN EL CONVENIO 1. TOTAL PAQ. SINDROME TUNEL CARPIANO
2. TOTAL PAQ. HERNIA NUCLEO PULPOSO
3. TOTAL PAQ. CHALAZION
4. TOTAL PAQ. PTERIGION
5.TOTAL PAQ. ESTRABISMO TRATAMIENTO QUIRURGICO 7. TOTAL PAQ. DESPRENDIMIENTO RETINAL
6. TOTAL PAQ. GLAUCOMA TRATAMIENTO QUIRURGICO 8. TOTAL PAQ. CATARATAS
9. TOTAL PAQ. MUCOSIS TIMPANICA
10. TOTAL PAQ. VEGETACIONES ADENOIDES
11. TOTAL PAQ. ENF.CRONICA DE AMIGDALAS
12. TOTAL PAQ. RINOPLASTIA
13. TOTAL PAQ. SAFENECTOMIA 15. TOTAL PAQ. HERNIA EPIGASTRICA [1] NO INC.MALLA 17. TOTAL PAQ. APENDICECTOMIA Y/O DRENAJE 19. TOTAL PAQ. HEMORROIDECTOMIA
14. TOTAL PAQ. HERNIAS CORRIENTES INSICIONAL O UMBILICAL GRANDE [1] NO INC.MALLA 16.TOTAL PAQ. COLECISTECTOMIA ABIERTA ELECTIVA 18. TOTAL PAQ. COLECISTECTOMIA VIA LAPAROSCOPICA 20. TOTAL PAQ. AUTO O HETEROTRANSPLANTE
21. TOTAL PAQ. ADENOMA O CANCER PROSTATICO
22. TOTAL PAQ. DESCENSO TESTICULO INGUINAL
23. TOTAL PAQ. ORQUIDOPEXIA
24.TOTAL PAQ. VARICOCELE
25. TOTAL PAQ. CINCUNSCISION
26. TOTAL PAQ. LITIASIS RENAL
27. TOTAL PAQ. MASTECTOMIA PARCIAL 29. TOTAL PAQ. HISTERECTOMIA POR VIA VAGINAL 31. TOTAL PAQ. ENDOPROTESIS TOTADE CADERA
28. TOTAL PAQ. MASTECTOMIA RADICAL O TUMORECTOMIA 30. TOTAL PAQ. HISTERECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 32. TOTAL PAQ. ENDOPROTESIS TOTAL DE RODILLA
14 3. HOSPITALIZACIÓN PREFERENTE CLÍNICA DÁVILA Y HOSPITAL U. DE CHILE, AMBOS EN SANTIAGO. Convenio que permite, a través de un certificado que emite la Compañía, obtener mejoras en la cobertura por hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas programadas, según patologías establecidas (las cuales se detallarán más adelante)
7 i) Cuando se trate de gastos relacionados con Kinesioterapia, además de presentar fotocopia de los bonos, documentos de reembolso o boletas con timbre “no reembolsable por la Isapre”, si fuese el caso, debe presentarse la indicación médica escrita con la identificación del paciente, diagnóstico y fecha. Para los gastos de Psicología, estos se reembolsan sólo si la indicación médica es extendida por un médico Psiquiatra. 12. Recomendaciones.
100%
TOPE MAXIMO Sin límite
100%
Sin límite
100% 100%
Sin límite UF 30
- Recuerde cada vez que vaya al médico llevar su solicitud de reembolsos de la compañía.
Parto Normal
100%
UF 20
Aborto no Voluntario
100%
UF 10
PRESTACION
PORCENTAJE
Día Cama [Habitación Doble o Pluripersonal, según corresponda] Honorarios Méd. Convenidos con clínica Isapre o Fonasa. Servicios Hospitalarios Cesárea
MAXIMO ANUAL INCLUIDO EN EL TOPE SALUD: UF 200 Por asegurado
a) ¿Cómo acceder a este beneficio? - A través de Servicio de Bienestar deberá solicitar un certificado de cobertura a la Cía. Aseguradora para hospitalización programada de patologías en convenio. - La compañía generará un certificado de cobertura indicando que cumple con los requisitos, en un plazo de 7 días hábiles. - En centro hospitalario deberá firmara pagaré y presentar certificado de cobertura, para ser atendido por médicos del staff, en habitación doble o pluripersonal, según corresponda. b) ¿ Qué documentos debe presentar? Para tramitar certificado de cobertura debe presentar en Bienestar los siguientes documentos: 1.
Fotocopia Presupuesto
2.
Fotocopia Orden de Hospitalización
3.
Solicitud de Préstamo Especial de Salud
- No olvide regularizar sus cargas en forma semestral, para hijos estudiantes mayores de 18 años.
- Para tener mejores coberturas en el seguro, siempre será conveniente atenderse con los médicos y clínicas u hospitales que estén en convenio con su Isapre o Fonasa. 13. ¿Cómo puede obtener información acerca de los reembolsos, liquidaciones y pagos del seguro? a) Vía Internet en: www.chilena.cl , ingresando con su clave y Rut Ingrese clave en clientes Online: - Rut
: _________-__
- Clave
: mismo Rut sin digito verificador
- El sistema pedirá cambio de clave
8 Seleccione opción “mis pólizas”
13 III. BENEFICIOS ADICIONALES. 1.PRESTACIONES HOSPITALARIAS AUMENTO DE COBERTURA Si utiliza la red de prestadores que Chilena Consolidada tiene a lo largo de Chile, obtendrá un 10% adicional en su reembolso por Hospitalización. Esto incluye todos los servicios que sean cobrados directamente por el prestador. Ejemplo: Honorarios Médicos Quirúrgicos de los médicos del staff de la Clínica u Hospital. No requiere realizar ningún trámite adicional. Solo presente su programa y si corresponde reembolso notará que tiene un 10% adicional de cobertura.
Seleccione opción “seguros de vida” y luego opción “ver”
b) Consultas:
Prestadores Preferentes
Ciudad
Hosp. Parroquial de San Bernardo Hosp. Clínico U. de Chile Clínica Hospital del Profesor Hosp. Clínico San Borja Arriarán Hospital del Salvador Clínica Avansalud Clínica Providencia Hospital de Arica Hosp. Regional de Iquique Hosp. de Antofagasta Clínica Médica Copiapó Clínica Regional Elqui Clínica Reñaca Clínica de Salud Integral Hosp. de San Fernando Hospital de Curicó Hospital Base los Angeles Hosp. Clínico Regional Concepción Hosp. Clínico Universidad Mayor Hosp. Regional de Temuco Hosp. Clínico Regional de Valdivia Hosp. Base de Osorno Hosp. de Puerto Montt Hospital Coyhaique Clínica Magallanes Hosp. Regional Punta Arenas
Santiago Santiago Santiago Santiago Santiago Santiago Santiago Arica Iquique Antofagasta Copiapó La Serena Viña del Mar Rancagua San Fernando Curicó Los Angeles Concepción Temuco Temuco Valdivia Osorno Puerto Montt Coyhaique Punta Arenas Punta Arenas
% Aumento de Cobertura 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10%
2.RED DE PRESTADORES PREFERENCIALES PARA ATENCIONES AMBULATORIAS:
Mail:
[email protected] Fono: 600 600 9090
Prestador Avansalud Red Integramédica Red Megasalud Laboratorio Blanco Sonorad
Ciudad Santiago Red Nacional Santiago Santiago Santiago
% Aumento de Cobertura 10% 10% 10% 10% 10%
12 14. Exclusiones.
PLANTILLA DE BENEFICIOS
CORREOS DE CHILE
La presente póliza no cubre ninguno de los beneficios estipulados en ella, cuando se originen por, o consecuencia de, o complicaciones de:
SEGURO COLECTIVO COMPLEMENTARIOS DE SALUD
SALUD - DENTAL - VIDA Hospitalario Día Cama Día Cama UTI - UCI Servicios Hospitalarios UTI - UCI Y HMQ Cirugía Plástica por Accidente Cobertura Hospitalaria GES Ambulatorio Consultas Médicas Exámenes de Diagnóstico Procedimientos de Apoyo Cirugía Ambulatoria Kinesiología - Fonoaudiología
a) Hospitalizaciones o curas de reposo para rehabilitación o para fines sólo de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento.
BENEFICIOS %
Tope UF
50% 50% 50% 80% 100%
$ 46.441 (Por día) $ 92.882 (Por día) $ 1.857.632 (Por evento) sin tope sin tope
50% 50% 50% 50% 50%
$ $ $
13.932 (Consulta) 464.408 (Anual) 232.204 (Anual) Sin tope
$
232.204
Medicamentos Genéricos
100%
Medicamentos de Marca Gastos Ópticos (cristales y marcos) Aparatos Auditivos Prótesis y Ortesis Cobertura Dental Materiales de Yeso Cobertura Ambulatoria GES Cobertura Deducible Caec
50% 50% 50% 50% 50% 70% 100% 100%
(Anual)
Sin tope $ $ $ $ $ $
232.204 (Anual) 46.441 (Anual) 116.102 (Anual) 464.408 (Anual) 46.441 (Anual) 232.204 (Anual) Sin tope Sin tope
Maternidad Parto Normal Aborto No Provocado Cesárea Atención Recien Nacido
100% 100% 100% 100%
Salud Mental Hospitalización Psiquiátrica y/o Psicológica Consulta Psiquiátrica /Psicológica
50% 50%
Gastos sin Cobertura Isapre / Fonasa Cobertura Exterior TOPE ANUAL ASEGURADO UF DEDUCIBLE POR GRUPO FAMILIAR SALUD DEDUCIBLE POR GRUPO FAMILIAR DENTAL
11.610
(Anual) (Anual) (Anual) (Anual)
(sesión)
$ 46.441
DENTAL Cobertura Dental
$ 232.204 $ 116.102 $ 348.306 $ 232.204 $ 232.204 $
50%
$
9
46.441
(Anual)
Se castiga al 50%, y posterior, luego aplica cobertuta Seguro IDEM PLAN $ 9.288.160 $ 23.220 $ 23.220
SEGURO DE VIDA Fallecimiento titular
UF 350
$
8.127.140
Muerte Accidental Titular
UF 350
$
8.127.140
ITP 2/3 Titular Gastos Funerarios Conyuge
UF 350 UF 120
$ $
8.127.140 2.786.448
Gastos Funerarios Hijo
UF 50
$
1.161.020
b) Cirugía y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o tengan como finalidad para corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia inicial del asegurado en la póliza. c) Cirugía plástica, estética, cosmética o reparadora y tratamientos secundarios a dichas cirugías, a menos que sea necesitada por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza. d) Tratamientos por adicción a drogas, alcoholismo o tabaquismo. Lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión de alcohol, somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares, o hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio, lesiones autoinferidas y abortos provocados. e) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), sus consecuencias y complicaciones f) No se consideran para efecto de este seguro como enfermedad la cirugía y/o tratamientos a causa de: obesidad mórbida o no, sus tratamientos, consecuencias y complicaciones, excepto cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) sea mayor a 40 según póliza. Cirugía de reducción mamaria por cualquier causa, aunque sean para fines terapéuticos. Estudios y tratamientos por talla baja, gigantismo y todo tipo de hormonas del crecimiento. Esterilización quirúrgica femenina y masculina independiente de la causa por la cual se indique. Tratamientos para adelgazar. g) Los siguientes insumos o gastos farmacéuticos no se cubrirán, aun cuando éstos sean con fines terapéuticos, ellos son: Insumos ambulatorios no asociados a una cirugía, Cualquier tipo de alimento o sustitutos alimenticios, aunque sean con fines terapéuticos; Homeopatías y/o Recetario Magistral; Cremas, lociones faciales, jabones, shampoo, filtros solares, medias antiembólicas o para el tratamiento de várices; Tratamientos y remedios homeopáticos, iriología, reflexología y en general tratamientos médicos no tradicionales o experimentales, empíricos y también la medicina alternativa. h) Lesión o enfermedad causada por: Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros. Participación activa del asegurado en rebelión,
10 revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país. Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado. Estado de ebriedad o bajo los efectos de drogas o alucinógenos. Estos estados deberán ser calificados por la autoridad competente. Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.
11 tecnologías no reconocidas por el sistema previsional de salud, los cuales para otorgar cobertura, deberán contar con el pronunciamiento de la compañía de seguros. t) Gastos de costo del asegurado que fueron reembolsados por el fondo de los excedentes de cotizaciones del sistema ISAPRE, al cual pertenece el asegurado.
i) Suministro de aparatos o equipos médicos y/u ortopédicos, así como también la adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de ruedas, camas médicas, ventiladores mecánicos etc. La compañía de seguros sólo reembolsará uno o más de estos elementos en la medida que estén expresamente indicados en las Condiciones Particulares bajo la cobertura de Beneficio Ambulatorio. j) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo efecto preventivo, no inherentes o necesarios para el diagnóstico de una incapacidad, a excepción de los gastos por control de niño sano y control ginecológico que serán reembolsados de acuerdo a la cobertura contratada de la póliza. k) Hospitalización domiciliaria y la atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario. Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comidas y similares. l) Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. m) Epidemias oficialmente declaradas. n) Incapacidades y/o embarazos preexistentes. o) Malformaciones y/o patologías congénitas, excepto a los asegurados nacidos dentro de la vigencia de la póliza. p) Tratamientos, drogas o medicamentos que sean utilizados habitualmente como método anticonceptivo, aun cuando su prescripción se indique como necesaria para el tratamiento de otra enfermedad distinta al de la anticoncepción. En estos se incluirán anticonceptivos tradicionales o de emergencia, anovulatorios, DIU, métodos de barrera, y otros de similares o distintos principios. q) Toda actividad o deportes evidentemente riesgosos tales como inmersión submarina, montañismo, alas delta, paracaidismo, carreras de automóviles, motocicletas, lanchas etc., aun cuando haya sido declarado por el asegurado y/o contratante. r) Criopreservación. Compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano. s) Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las Condiciones Particulares de la Póliza, como asimismo, gastos de exámenes y procedimientos a través de nuevas para
II. SEGURO DE VIDA 1.
¿Cuáles son las coberturas del Seguro de Vida?
- Fallecimiento trabajador : UF 350 - Incapacidad Total y Permanente trabajador : UF 350 - Fallecimiento cónyuge : UF 120 - Fallecimiento hijo carga legal acreditada : UF 50 2. ¿Puede designarse beneficiarios en el Seguro de Vida? Cada trabajador asegurado podrá designar al o los beneficiarios del Seguro de Vida. Para ello deberá completar formulario que la Compañía de Seguros tiene para estos efectos. La designación hecha a la anterior compañía ya no tiene vigencia, por lo que es importante efectúe esta acción y envíe el formulario a Bienestar. 3. ¿Cuáles son los requisitos para acceder a nuevo beneficio Incapacidad Total y Permanente trabajador? a) Invalidez Total y Permanente igual o superior a 2/3. b) Siempre y cuando la invalidez se produzca como consecuencia de una enfermedad diagnosticada o conocida por el asegurado durante la vigencia de la póliza o se produzca como consecuencia directa de un accidente ocurrido durante la vigencia de esta póliza (01/12/13 a 30/11/16). c) Edad máxima de cobertura es de 65 años y 364 días. d) Plazo de presentación a la Cía. de seguros es de 90 días, desde la fecha de dictamen de Invalidez Total y Permanente igual o superior 2/3. e) Proporcionar a la compañía de seguros todos los antecedentes médicos que ésta requiera, tales como informes, exámenes u otros. * Para mayor información contactar a la Asistente Social de Bienestar.
