Manual Psiquiatria Final

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PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

ANO 2012

Prefeitura de São Paulo Secretaria Municipal de Saúde

HOSPITAL MUNICIPAL E MATERNIDADE ESCOLA DR. MÁRIO DE MORAES ALTENFELDER SILVA Vila Nova Cachoeirinha

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

São Paulo JUNHO/2012 4ª EDIÇÃO

Projeto Gráfico: Núcleo de Qualidade Diagramação: Núcleo de Qualidade Arte da Capa: Tatiana Magalhães Demarchi Tatiana Zacariotti de Freitas

Foto Capa: Rubens Gazeta

Coleção Protocolos HMEC 2012 © 2012 - Departamento Técnico Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva É permitida a reprodução parcial desde que citada a fonte. Av. Deputado Emílio Carlos, 3100 CEP: 02720-200 – São Paulo – SP Telefone: 3986-1051 Site: www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/hospital_maternidade_vila_nova_cachoeirinha/

E-mail de contato: [email protected]

Gilberto Kassab Prefeito da Cidade de São Paulo

Januario Montone Secretário Municipal da Saúde

Pedro Alexandre Federico Breuel Diretor de Departamento Técnico - HMEC

ORGANIZAÇÃO Dr. Fábio Tofoli Jorge Médico Psiquiatra do HMEC REVISÃO Dr. Flávio Freire de Castro Chefe do Serviço de Psiquiatria

FICHA DE DESCRIÇÃO / APROVAÇÃO DE MANUAL

Nome do Manual: PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Finalidade: Servir de base para o atendimento em psiquiatria. Disponível: ( ) Admissão PS ( ) Agendamento/ (X) Alojamento Conjunto (X) Ambulatório ( ) Anatomia Patológica ( ) Arquivo ( ) Auditoria de Prontuário ( ) Banco de Leite (X) Biblioteca (X) Casa da Gestante (X) CCO / CMAT / REC (X) Comitê de Risco

( ) Comunicação ( ) Contabilidade ( ) Diagnóstico por Imagem ( ) Educação Continuada ( ) Engenharia (X) Ensino e Pesquisa ( ) Farmácia ( ) Faturamento ( ) Gestão de Pessoas ( ) Hotelaria ( ) Imunização

(X) Internação de Adultos e Hospital Dia ( ) Logística de Produtos para Ass. Hospitalar ( ) Medicina Natural e Práticas Complementares ( ) Nutrição ( ) Ouvidoria ( ) Patrimônio (X) Pré-parto (X) Pronto Socorro ( ) Protocolo e Autuação

(X) Qualidade ( ) Recepção para Internação ( ) Saúde do Trabalhador ( ) Serviços Técnicos Multidisciplinares ( ) Suprimentos ( ) Tecnologia da Informação ( ) Tráfego ( ) Internação Neonatal ( ) UTI Adulto ( ) Outros: ______________

ELABORADO POR: Nomes: Dr. Fábio Tofoli Jorge e Dr. Flávio Freire de Castro Funções: Médico Psiquiatra e Chefe do Serviço de Psiquiatria Data de Emissão: JANEIRO/2003

Revisão nº 4

APROVADO POR: Nome: Dra. Sandra Maria Barradas Marques Função: Gerente Assistencial

Data de Revisão: JUNHO/2012

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

PREFÁCIO À COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC – 2012 O Hospital Municipal Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha, que tem sob sua responsabilidade o atendimento à saúde perinatal e da mulher, em geral, de sua área de influência, em especial Zona Norte da Cidade de São Paulo, tem procurado ao longo dos seus 40 anos de existência propiciar às pacientes aqui atendidas a melhor qualidade possível dentro do amplo conceito de saúde, segundo a Organização Mundial da Saúde. Procurando sempre atualizar-se e modernizar-se, quer no que diz respeito à sua área física, à aquisição de equipamentos e incorporação de novas tecnologias, à ampliação de recursos humanos e sua respectiva capacitação, a Maternidade Cachoeirinha tornou-se um marco em nossa cidade. Não bastassem esses aspectos, uma outra importante faceta a distingue, qual seja, a de elaboração de Manuais, contendo Protocolos de condutas destinados a responder à diversidade dos problemas das pacientes por nós atendidas. Torna-se, portanto, imperativo que suas equipes de Saúde comunguem, em cada área de atividade, de orientações padronizadas, que se transformam em verdadeiros guias para a prática diária. São os Protocolos que podem dirimir desde simples dúvidas do dia-a-dia até problemas mais complexos e de resolução mais laboriosa. Contudo, a elaboração de tais Protocolos que compõem os Manuais, deve refletir, por um lado, os mais rigorosos critérios da Medicina Baseada em Evidências e por outro ser de fácil compreensão e aplicabilidade para que se tornem realmente da máxima utilidade para a melhoria do atendimento às pacientes segundo as boas práticas de Saúde. Queremos agradecer a toda a equipe que arduamente trabalhou na elaboração destes Protocolos, procurando usar a criatividade individual associada à cultura institucional no sentido de representar um aprimoramento na nossa área de trabalho que estamos sempre buscando. Temos também a certeza de que estes Manuais não serão os últimos. Sempre haverá sugestões, novas incorporações, que farão um moto contínuo de novas publicações. Mas certamente também temos a convicção de que estes são o que de melhor temos a oferecer para o momento atual.

Dr. Pedro Alexandre Federico Breuel – Diretor de Departamento Técnico do HMEC - 2012 Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

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PREFÁCIO À COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC – 2008 A arte médica desde seu início tem como principal objetivo não apenas a cura, mas também o cuidar. O termo "obstetrícia" vem da palavra latina "obstetrix", que é derivada do verbo "obstare" (ficar ao lado). Ficar ao lado de quem sofre é importante, pois a proximidade do ser humano é terapêutica. A indelicadeza no trato do ser advém da ignorância e do desconhecimento, em que as pessoas se escondem atrás de uma atitude pouco acolhedora para ocultar suas inseguranças. A humildade, o entendimento, a paciência, o carinho e o amor são qualidades imprescindíveis para o ser Médico. O conhecimento evolui com enorme velocidade, cada vez mais observamos na Medicina a transitoriedade de suas verdades e conceitos. O profissional médico que se formava 20 anos atrás, se não mantivesse contato com os novos trabalhos, apresentava um tempo médio de desatualização de 5 a 8 anos, hoje é necessário pouco mais de 2 anos para que isso aconteça. Tudo isso graças à grande demanda de trabalhos científicos, troca de experiências, enorme facilidade de acesso e divulgação da informação. Porém, criou-se a partir daí um outro problema: com tanta informação como separar o que é bom do que não o é? O Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha tem em seu nome um dos principais objetivos desta instituição: o ensino. E não somente o ensino como transmissão de conhecimento, mas fundamentalmente como formação do ser Médico em sua integralidade na forma mais holística de seu entendimento: caráter, comportamento humanístico e relação médico/paciente. A integração de todas as áreas (a médica, para-médica, administrativa e comunitária) sumariza a ideia de que para crescermos e nos conhecermos melhor, a participação de todos é fundamental. A Instituição é o Todo, sendo nosso começo, meio e fim principal. Este manual vem coroar estas ideias, na busca desta integração e na efetividade da mesma. A atualização do manual tem por objetivos a revisão das informações, a democratização do acesso a essas e a homogeneização do conhecimento para todos aqueles que vivem a instituição, em especial aos médicos residentes e aos acadêmicos das várias escolas que aqui fazem seus estágios, sendo útil, também, a todos que tiverem interesse na busca da atualização de seus conhecimentos. E, por fim, gostaria de salientar, enaltecer e agradecer às equipes médicas e não médicas que escreveram e que organizaram a edição final deste manual para impressão. Muito obrigado! A nossa Instituição agradece.

Dr. Carlos Alberto Ruiz – Diretor de Departamento Técnico do HMEC – 2008 - 2011 Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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PREFÁCIO À COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC - 2007 O Artigo 196 da Constituição de 1988 garante a todo cidadão o direito à saúde e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção e recuperação. A regulamentação do Sistema Único de Saúde – SUS – pela Lei 8.080, de 19/09/90, foi um desdobramento desse princípio constitucional, e sua implantação vem sendo orientada pelas chamadas Normas Operacionais (NOB 1991, 93 e 96; NOAS 2001 e 02; Pacto pela Saúde, de 2006). A Regulação Estatal sobre o Setor Saúde, comumente conhecida apenas como “Regulação”, surge como uma estratégia de gestão do SUS através dessas normas. Entre outras modalidades de Regulação, a NOAS 1991 colocou em pauta a Regulação Assistencial. Os Complexos Reguladores Assistenciais são estruturas que congregam um conjunto de ações regulatórias do acesso à assistência e constituem-se das Centrais de Regulação e dos Protocolos Assistenciais. Vale ressaltar que a Central de Regulação é uma ferramenta-meio cujo desempenho está diretamente relacionado com a resolutividade da rede de saúde, que por sua vez também depende da existência e da execução de bons Protocolos Assistenciais. Os Protocolos Assistenciais são divididos em Protocolos Clínicos e Protocolos de Regulação do Acesso. Os Protocolos Clínicos são "recomendações sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de orientação de médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas". (DENASUS, MS). Os Protocolos de Regulação do Acesso "são diretrizes para solicitar e usar, adequada e racionalmente, as tecnologias de apoio diagnóstico e terapias especializadas, incluindo medicamentos de alto custo, sendo um instrumento de ordenação dos fluxos de encaminhamentos entre os níveis de complexidade assistencial". Esse é o contexto que confere a real dimensão e o relevante significado deste trabalho técnico coletivo que ora vem à luz sob forma da COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2007, fruto estratégico da Gestão do Conhecimento Organizacional aliada aos talentos, competências e brilhantismos individuais dos profissionais que nela trabalham. A COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2007 conta com a indispensável e brilhante participação dos coordenadores científicos, diretores e gerentes das unidades assistenciais, de diversas profissões da saúde, nos volumes dedicados às respectivas especialidades da atividade-fim do hospital. Além disso, foi acrescida da valiosíssima contribuição dos diretores e gerentes das áreas administrativas, com volumes dedicados às rotinas que dão andamento eficiente aos processos das atividades-meio, garantindo o suporte necessário à realização de uma assistência clínica e cirúrgica de alta qualidade ao cliente-cidadão. A COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2007 é uma importante ferramenta para a regulação da qualidade da assistência, não apenas no sentido do padrão técnico-científico do atendimento dispensado, mas também quanto à eficiência e eficácia dos processos administrativos internos e principalmente quanto à equidade no acesso aos serviços hospitalares. Por isso foi opção desta gestão delegar a coordenação do projeto COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2007 à Dra. Maria Lúcia Bom Ângelo, nossa Assessora de Qualidade e Acreditação Hospitalar, a quem creditamos o merecido reconhecimento por ter cumprido competentemente mais esta árdua tarefa.

Dr. José Carlos Riechelmann - Diretor Geral do HMEC 2001 - 2007 Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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PREFÁCIO DO ORGANIZADOR Ita est vita hominum (Terêncio – c.195-c. 159) (Assim é a vida dos homens) AGNOSCO VETERIS VESTIGIA FLAMMAE (Virgilio; 70-19 A.C.) (Reconheço os Vestígios da Antiga Chama) O leitor terá em mãos um manual de fundamentação dos quadros psiquiátricos mais comuns na interface da psiquiatria com a ginecologia e obstetrícia, assim como se referenciar com situações corriqueiras na lida com a mulher, familiarizar-se com o uso de drogas com efeitos sobre o sistema nervoso durante a gestação, amamentação e puerpério, para um uso criterioso das mesmas. A literatura científica devidamente escrita julga-se própria e, atualizada. Este trabalho profícuo na área de ginecologia e obstetrícia apoiada em outras especialidades médicas e afins, passadas décadas de existência da maternidade, dão razões suficientes para, ao invés de reduzir seus especialistas e aqueles que vêm aqui se especializar, ao viés apenas da ginecologia e da obstetrícia, ampliar seus horizontes em outras especialidades, assim como fundamentar sua ética na lida diária com a mulher. A razão para esta extensão é fruto das evidências do atendimento e desta nova modernidade construída a partir da segunda metade do século XX, na esteira da chamada civilização do desejo, da estimulação das demandas de muitas naturezas, multiplicação das necessidades onde se alterou os gêneros de vida e os costumes. A saúde mental, por sua vez, nem se inicia na psiquiatria, nem termina com ela. A empreitada pela saúde mental não é patrimoniada por nenhuma especialidade médica. Pode começar por um bom atendimento de porta de entrada, pelo acolhimento, pela humanização em seu sentido amplo, como tanto se ressaltou nestes últimos anos, pela febre do conforto e melhoramento contínuo das condições de vida onde o bem estar tornouse paixão de massa, objetivo das sociedades contemporânea. Estamos convencidos que a saúde mental depende de variáveis que extrapolam os muros hospitalares, nem estas instituições de per si podem reproduzir o que na década passada se chamou de saúde mental, adernada por condições econômicas, educacionais, abandono familiar e governamental á necessidades fundamentais. Não existe uma única explicação para a saúde mental, mas várias e muitas. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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A Saúde Mental á nosso ver não pertence á nenhuma especialidade médica ou para-médica em particular, mas fruto de ligações extra-institucionais, como a casa, questões de desemprego, gravidez inesperada, segurança social, perspectiva de princípios éticos e morais validados socialmente e respeitados por seus representantes mandatários, dos governos e autoridades ou, investidos delas. Institucionalmente a saúde mental não está inserida num único lugar, mas na intenção que anima o conjunto dos trabalhadores desta instituição pública, pois este silêncio da alma, onde repousa a saúde mental, como entidade espiritual, como atividade neurológica, como função do psiquismo, necessita da escuta desta fala singular de cada indivíduo, anômico, que começa quando entra na maternidade onde a inovação e, as renovações podem deixar a marca de qualidade no atendimento á mulher diante de algumas de suas necessidades prementes, uma verdadeira política de marca institucional. A saúde mental extrapola a psiquiatria ou a psicologia, e por vezes uma parcela dependa de uma atendente que se colocou com ouvidos atentos e interessados naquela mulher dotada de complexidade vivencial. È assim que o melhor atendimento adquire uma escala mais ampla, que se constrói estruturalmente em torno de dois atores preponderantes, o servidor público e a população de consumo de bens de saúde. A relação fundamental para a Saúde mental é a da dimensão ética presente no laço intersubjetivo de qualquer funcionário, uma pessoa, com qualquer outra pessoa que procura esta instituição, por vezes como parceira trabalhosa que nos remete ao cuidar, curar, tratar, mas antes de tudo entendê-la de como nós ou tanto como nós, está vulnerável na vida. Como critério geral vale a força da afirmação de que a saúde mental está na preocupação com o outro, do servir, mais do que ser servido, que os sujeitos são únicos, singulares, afetados ou não pela dor. A fronteira do servir, portanto, não é o da dor, mas critérios amplos, éticos e morais intransferíveis onde, o espectro da dúvida, por vezes nos assombra, construindo-nos e descontruindo-nos constantemente. A saúde mental é antes este espectro de intersubjetividade que pode ser praticada, ora pela atendente, pela segurança, pela enfermeira, pelo médico, ou pode se fragmentar no curso intersubjetivo de qualquer um deles. A saúde mental em verdade é esta forma como qualquer um de nós, investidos ou não de autoridade, lidamos com a relação humana, e de forma muito particular, naqueles que nos procuram em estado de maior vulnerabilidade social, de sofrimento, onde devemos estar por inteiro e não apenas burocraticamente instalados, onde perdemos força, consciência e humanidade. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Quis, como coordenador do programa, desde o início separar a saúde mental da psiquiatria e da psicologia, para separar por fim, a saúde mental de qualquer aparato médico ou paramédico, e levá-la para o entendimento de que ela pertence a intersubjetividade de todos os indivíduos que vivem esta experiência humana da vida, do seu cotidiano, cujo elemento essencial é o cuidado com o outro que é necessário recriar, aprimorar em tempos tão sombrios pelos quais passamos, na busca de interesses comuns e solidários. A maternidade vem neste esforço por construir uma fundamentação ética de seus profissionais e pacientes, onde não há uma opinião ou teoria que seja superior ás demais, fomenta a participação, entroniza o cidadão neste espaço público dedicado á saúde, uma vez que não há uma fundamentação que seja tão perfeita como a do seu autor. Constrói-se a vida e a instituição. Para isso a diretoria, seus gerentes, qualquer funcionário e usuários, são convidados á conhecerem todo o leque, por inteiro, para tomar uma atitude participativa, menos passiva, capaz de assimilar e digerir o que se lhe diz. Desejou-se examinar as interfaces da prática ginecológica, obstétrica e neonatologia com mais rigor, nestas outras especialidades de apoio, no seio desta instituição e, cultivar o espírito científico na melhor de suas formas, na tradição desta casa de prática médica de excelência através de seus mais dignos representantes, pela recompensa literária de servir-nos de protocolos de conduta, pelos lustros do passado, para o presente e, para o futuro. Estes manuais e atualizações que se fazem expressam em protocolos de atendimento e conduta, ora apresentados, foram elaborados para que vivamente se discutisse no âmago da tarefa de ensino e assistência, uma padronização que se faz necessária, mesmo pelas inquietações que a acompanham, tomando a feição e os semblantes próprios do serviço do Hospital e Maternidade Vila Nova Cachoeirinha, à despeito da caleidoscópica leitura que se faz de condutas médicas, por vezes excludentes em vários serviços afins. Recebemos esta incumbência e entendíamos na primeira edição que a área da farmacologia afeita aos efeitos neurológicos e psiquiátricos que a prática em G.O. Encetava era um ponto importante para o bom manejo em situações de dúvida clínica-farmacológica e, fizemo-lo como mais um representante da honrosa tradição de cultivo da ciência médica desta casa e da preocupação constante de atualização. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Esta atualização reportava-se ao consolidado, portanto, das duas principais clínicas desta instituição, a ginecologia-oncologia e a obstetrícia, em seus devidos protocolos, lançando-nos na difícil tarefa de incluir, esta inquietação dos efeitos neurológicos e psiquiátricos das drogas utilizadas como conduta e advertência. Haveremos de lidar com o renome e prestígio dos protocolantes das condutas em G.O., sendo que temo-los, certamente, como tradutores das condutas mais adequadas na especialidade à nível nacional e internacional e adaptadas ao nosso meio-fim. É a terceira vez que co-escrevemos e juntamos as honras por escrever por esta casa, esperando sermos os colaboradores de uma obra maior, ou ainda, o Eco generoso da consagração dos editoriais aqui apresentados pelo intuito da complementaridade das informações contidas nestes protocolos, assegurando aos mesmos uma ampliação no contexto neurológico e psíquico, nas drogas utilizadas e de suas interações, e temas atuais problematizados, sempre que possível se fizerem disponíveis as informações e nossa experiência clínica. Ampliamos um passo, apresentando as patologias mais comuns na lida psiquiátrica com a mulher, gestante ou não. No início, pareceu-nos que, nos dirigiríamos unicamente ao grupo de Internos e Residentes da casa, mas o grupo de interesse da atualização aumentou, pela influência de longo alcance que os protocolos tomaram e pelo fato de que a Maternidade-Escola tenha tomado um tom inteiramente particular, que chama a atenção, na variedade e complexidade dos casos que se apresentam nesta maternidade, dedicada à gestação de alto risco, à oncologia, neonatologia e, portanto tendemos modernamente a pensar maior, tornar-nos universalistas dos conceitos daqui concluídos, alusivos, objetivos, não só como uma unidade prestadora de serviços comunitários, mas como instância de serviço de referência em G.O. de risco. Estamos livres em apreciar os resultados e ensinar a aprender, a importância da contribuição multidisciplinar e interdisciplinar de informações. Vale a pena o esforço. É sobre este esforço que a maternidade tem sua reputação de vanguarda comparada aos grandes centros obstétricos nacionais, em gestação de alto risco.

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O título de importância ninguém pode deixar de sentir, neste condensado de protocolos atualizados, posto que revela o trabalho silencioso diário dos profissionais da casa e seus residentes, que ora se encadeiam produzindo um efeito de conjunto. Estes protocolos são o resultado de um movimento, de outra forma, menos clara de penetrar, por onde se pretende praticar a melhor das medicinas possíveis no contexto atual, e que se preocupa á despeito deste, em fazê-lo ainda melhor, obra de espíritos grandes e inquietos, tomando o estímulo ao aperfeiçoamento, um imperativo moral e ético. Aqui nossos defeitos, são resgatados pelos trabalhos humanizados, contínuos, sacrificando-se as veleidades das aspirações individualistas com o fim de interpretar a totalidade do trabalho médico, na harmonia das relações, tomando o sentido de identidade e personalidade próprias, idealista das grandes magnitudes inspiradoras. Não se canta aqui o romantismo das mil e uma noites porquanto sabemos das dificuldades governamentais de traduzir o ideário médico de atendimento, mas procuramos impregnar com a significação humana, tudo que fazemos. Algumas configurações do poder político, assim como guinadas da economia globalizada nos distraia dos valores mais elevados, pretendendo-se em algumas hordas deste poder, o imperativo da mercantilização da medicina, diversificando a oferta na expectativa de adaptações dos compradores de serviços médicos, segmentando o mercado passando para um segundo plano o assalariado, e o próprio Estado, suplantados pelo poder dos mercados financeiros e dos mercados de consumo. Encontramos os abnegados, onde o culto de suas próprias personalidades é quase nulo, os idealistas críticos que nos auxiliam a combater os idealistas românticos, mas a influência dos doutos, homens de real saber, não só médico, mas humanista, exercem a influência decisiva na formação dos médicos mais jovens, como filhos adotivos, na esperança de que se interessem pela pesquisa das fontes primitivas das nossas heranças de grandes professores da ginecologia e da obstetrícia, pelo diálogo interdisciplinar competente, como no esforço de Sísifo, símbolo do mundo grego, condenado ao suplício famoso do rochedo de Sísifo: levar ás costas uma pedra até o cume de uma montanha, mas que despencava constantemente, num esforço contínuo, aparentemente e só aparentemente, inútil. Na Ilíada, no entanto, é tido como o mais astuto e sábio dos homens, pois nenhum esforço é inútil, se si justifica por boas causas e reta consciência do dever cumprido. Não é a vida que serve ás teorias, mas as teorias que servem á vida, diriam os clássicos. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Maquiavel diria que nossas equipes têm sua “moral da eficácia da ação”, Kant diria que elas têm a “moral do dever rigoroso e sistemático”, mas com qualquer deles, nossos profissionais criam um clima de tensão dinâmica, participativa onde a ética do dever se mistura com a ética da virtude, uma mistura bem sucedida de germânicos com latinos, diríamos, para lembrarmos da nossa história da civilização moderna. As publicações no âmbito da psiquiatria, da ginecologia, da obstetrícia, são cada vez mais numerosas, e estes manuais carecem de uma explicação: São voltados para o aprendizado norteado, dirigido, premente a circunstancia do aprendizado e daí sua especificidade em sua gênese. São feitos para consulta frequente. Nasce da elaboração e reelaboração de problemas concretos, fundantes, vividos nesta maternidade escola, e preparada para os acadêmicos e residente. Existem neles questões particulares, e fundamentos teóricos mais amplos, modelos de reflexão dos quais se aproximam a grande maioria dos profissionais em ginecologia, obstetrícia, neonatologia e as especialidades que lhes dão apoio. Os modelos teóricos estão articulados com as condutas mais aceitas nas áreas afins, razão de sua necessariedade e legitimidade.

Dr. Fábio Jorge Tofoli – Médico Psiquiatra do HMEC

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SUMÁRIO 1. Objetivos............................................................................................. 1 2. Princípios Gerais................................................................................. 5 3. A Gravidez na Adolescência............................................................... 7 3.1. Fator de Risco Obstétrico........................................................... 16 4. A Adolescente e a Adolescência......................................................... 23 5. Disfunções Sexuais Mais Comuns...................................................... 43 5.1. Depressão........................................................................................ 45 6. Frigidez................................................................................................ 47 6.1. Causas da Frigidez..................................................................... 51 7. Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo.............................................. 55 7.1. Subtipos...................................................................................... 56 7.2. Curso........................................................................................... 57 7.3. Investigando a Disfunção Sexual Primária................................. 57 7.4. Investigando a Disfunção Sexual Secundária............................ 57 7.5. Investigando a Disfunção Sexual Generalizada......................... 58 7.6. Investigando a Disfunção Sexual Situacionais .......................... 58 8. Impotência Psicogênica ..................................................................... 61 9. Transtorno Orgásmico Feminino ........................................................ 63 9.1. Subtipos...................................................................................... 63 9.2. Características e Transtornos Associados.................................. 64 9.3. Condições Associadas................................................................ 66 10. Vaginismo Não Orgânico.................................................................. 69 11. Dispareunia Não Orgânica – Cid 10.................................................. 73 12. Ninfomania e Satiríase..................................................................... 75 12.1. Características.......................................................................... 75 13. Entendendo a Neurotransmissão na Prática Ginecológica e Obstétrica................................................................................................ 77 14. Antagonistas de Receptores Muscarínicos; Hiperemese Gravídica e Exemplos de Antagonistas de Receptores Muscarínicos.................... 79 15. Hiperemese Gravídica e Exemplos de Antagonistas e Receptores Muscarínicos........................................................................................... 85 16. Agonistas dos Receptores Muscarínicos.......................................... 91 16.1. Indicações................................................................................. 94 17. Fármacos Estimulantes Ganglionares de Interesse em Ginecologia em Obstetrícia..................................................................... 97 18. Fármacos Bloqueadores Ganglionares............................................ 99 19. Catecolaminas................................................................................... 101 20. Antagonistas dos Receptores Adrenérgicos..................................... 105 21. A Serotonina...................................................................................... 111 21.1. Agonistas da Serotonina........................................................... 113 Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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21.2. Antagonistas dos Receptores da Serotonina............................ 117 22. Benzodiazepínicos (Bzd). Os Tranquilizantes e Indutores de Sono: Uma Visão Prática para o Ginecologista e o Obstetra............................ 121 23. Fármacos e Gravidez........................................................................ 127 24. Barbitúricos e Gravidez..................................................................... 314 25. Antidepressivos................................................................................. 317 25.1. Efeitos Sexuais Adversos com Antidepressivos....................... 335 26. Antipsicóticos e Gravidez.................................................................. 341 26.1. Efeitos Colaterais com A Ziprazodona...................................... 343 26.2. Eficácia Da Olanzapina e Efeitos Adversos.............................. 345 26.3. Nomes Químicos X Nomes Comerciais.................................... 350 26.4. Ácido Fólico............................................................................... 351 27. Cefaléias no Ciclo Grávido-Puerperal............................................... 355 27.1. Tratamento Sintomático em Emergências..................................... 365 27.2. Contraindicados: Ergotamínicos............................................... 366 28. Cefaléias Primárias na Gestação: Tratamento com Drogas Profiláticas............................................................................................... 369 29. Outras Cefaléias................................................................................ 373 30. Epilepsia e Gravidez......................................................................... 377 30.1. Gabapentina.............................................................................. 383 30.2. Efeitos Adversos....................................................................... 384 31. Acidentes Vasculares Cerebrais na Gravidez, Puerpério e Menopausa.............................................................................................. 387 32. Dependência de Drogas e Gravidez: Álcool, Tabaco e Ilícitas........ 389 32.1. Alcoolismo................................................................................. 393 32.2. Tabaco...................................................................................... 400 32.3. Maconha................................................................................... 404 32.4. Cocaína..................................................................................... 405 32.5. Cafeína...................................................................................... 406 32.6. Ecstasy e Anfetamínicos Correlatos........................................ 407 32.7. Inalantes.................................................................................... 411 32.8. Crack......................................................................................... 411 32.9. Heroína..................................................................................... 414 33. Ação das Drogas Utilizadas como Rotina do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia Sobre o Sistema Nervoso e sobre a Amamentação: Um Estudo Crítico dos Efeitos Colaterais.................. 417 34. Drogas e Amamentação.................................................................... 441 35. Atividade Física na Prevenção e Tratamento de Doenças Cardiovasculares na Pós-Menopausa.................................................... 461 35.1. Condicionamento Metabólico.................................................... 464 35.2. Atividade Física......................................................................... 465 35.3. Metabolismo Hormonal no Exercício........................................ 467 Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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35.4. Metabolismo Lipídico no Exercício........................................... 468 35.5. Efeitos do Exercício Físico sobre o Perfil Lipídico.................... 469 35.6. Mecanismos de Ação do Exercício Físico sobre o Metabolismo das Lipoproteínas......................................................... 472 35.7. Cuidados para A Prática de Exercícios.................................... 473 36. Eletroconvulsoterapia em Gestantes................................................ 475 37. Depressão e Gravidez....................................................................... 479 37.1. Depressão Pós – Aborto........................................................... 485 37.2. Tratamento com Antidepressivos.............................................. 491 37.3. Outras Drogas........................................................................... 496 37.4. Amamentação........................................................................... 497 38. Transtornos Bipolares de Humor e Gravidez................................... 499 39. Psicose Puerperal............................................................................ 503 40. Paralisias Faciais Periféricas na Gravidez....................................... 505 41. Anorexia Nervosa e Gravidez.......................................................... 507 42. Transtornos Orgásticos Femininos.................................................. 511 42.1. Subtipos................................................................................... 511 42.2. Características e Transtornos Associados................................ 512 42.3. Diagnóstico Diferencial............................................................. 513 43. Bioética e Ginecologia...................................................................... 517 44. Abortamento Legal – Pareceres....................................................... 523 44.1. Norma Técnica......................................................................... 523 44.2. Aspectos Legais....................................................................... 524 44.3. Objeção de Consciência.......................................................... 524 44.4. Atenção Humanizada ao Abortamento..................................... 525 44.5. Outras Ações da Política Nacional........................................... 526 45. Manejo de Pacientes em Surto Psicótico e Comportamento Agressivo e de Risco............................................................................... 527 46. Assédio Moral e Sexual em Mulheres: Aspectos Laborativos.......... 547 47. Violência Contra a Mulher................................................................. 553 48. A Dor................................................................................................. 565 48.1. Vias Nervosas Periféricas da Dor............................................. 567 48.2. A dor e suas vias no encéfalo.................................................. 568 48.3. Sistemas analgésicos.............................................................. 569 48.4. Tratamentos Atuais das Dores................................................. 573 48.5. Uso Durante a Gravidez e Lactação........................................ 574 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS….……………................................ 587

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1. OBJETIVOS ALEA JACTA EST (Caius Julius Caesar; 100-44 a.C.) (A Sorte Está Lançada) Desde o início de nossos trabalhos no Hospital MaternidadeEscola Vila Nova Cachoeirinha, sentimos a necessidade de estabelecer a correlação do uso de fármacos nos protocolos consolidados utilizados neste Hospital-Escola a partir do ponto de vista do Ginecologista e do Obstetra, reinterpretando o uso destes, na especialidade, e dar ênfase aos efeitos colaterais sobre o sistema nervoso central e o psiquismo, contribuindo assim aos subsídios neurológicos e psiquiátricos no entendimento mais amplo das farmacocinéticas destas drogas, dos efeitos colaterais, assim como considerações das mesmas na amamentação e seus efeitos sobre o RN. Acresce-se nesta terceira edição temas da ordem psiquiátrica de interesse no atendimento da mulher, juridicamente, na questão do aborto, na questão da violência, na questão da alienação parental,

drogadição,

assim

como

outros

aspectos

éticos

e

comportamentais na lida diária. Mantivemos a dispensação, portanto, do lado eminentemente farmacológico das drogas usadas em GO como unidade autônoma de tratamento, e as enquadramos na visão geral da clínica Neurológica e Psiquiátrica, pela busca dos seus efeitos sobre o Sistema Nervoso Central da mãe, do seu conteúdo gestacional, e puerpério. O Programa antitabagismo completou mais de dois anos nesta maternidade e cheio de vigor. O trabalho com a gravidez em adolescentes foi foco de nossa permanente atenção, atentando para os aspetos preventivos da mesma. Certamente aquém de poder concluí-la, a busca do impacto que sobre o Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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sistema nervoso central estão muitas delas, influenciam de forma decisiva as expressões clínicas que não devem passar despercebidas quando prescritas por médicos da área. O acordo da Diretoria, da Gerência médica, da Gerência de Ensino e Pesquisa de me indicar como organizador deste protocolo continua me dando, a oportunidade de saber mais, de me atualizar, agradecendo pelo crédito de saberem-me capacitado a executar esta tarefa, sendo que tampouco faltariam candidatos á altura deste empreendimento, nesta instituição de ensino e pesquisa. De qualquer modo, sabendo que este protocolo atingiria um público médico, em formação de residência e os já formados, foi lícito supor que deveria trazer as mais recentes aquisições de dados sobre o versado: Patologias psíquicas da saúde da mulher, e sistema nervoso em situações problematizadas. Votos favoráveis, a estas opiniões, deverão ser sufragados a despeito das reservas e falta de consenso de unanimidade por condutas em anos tomadas na prática obstétrica e ginecológica diária, pelos serviços distintos consultados. Não será, no entanto, maioria nos grandes temas que cercam as condutas na área de GO, da psiquiatria, que certamente não esgotará o interesse permanente de atualização como força impulsiva da área médica, em particular em hospitais escolas, onde estas lacunas da desinformação têm o sinônimo de falta de gosto. A

prática

médica

seria

monótona

sem

a

atualização,

conclamando este protocolo pelo médico compulsivo pela observação dos sintomas ligados à saúde da mulher, pelo interesse sobre o padecer psíquico, pela imaginação animada da quantidade considerável de sintomas que se acrescem quando se indicam tal ou qual medicamento, que a interveniência dos ciclos hormonais lhes causam, situações 2

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adversas da vida cotidiana, que se toca não apenas em um único nó ou numa única corda ao se prescrever o mais indicado dos medicamentos e adotar as mais pretensas condutas de apoio. Pela diretoria deste hospital, pelos Gerentes médicos, pela Diretoria do Centro de Estudos e Pesquisa desta entidade é que colocamo-nos dispostos a acompanhar, no coro esclarecedor dos eventos científicos desta casa, procurando distinguir a mulher como objeto de nosso interesse científico, posto que muito falamos a seu favor. Foi mergulhado no entusiasmo desta diretoria e de suas obras em prol do Hospital Maternidade-Escola Vila Nova Cachoeirinha, que vislumbramos a visão e a idéia de continuar contribuindo também, e se há neste gesto algo de digno, é graças ao exemplo recebido dos profissionais nesta instituição modelo, caminhando sobre as pegadas dos mais experientes, com a mesma probidade e o mesmo desígnio. Quanto a mim sinto-me demasiadamente orgulhoso por esta dívida de contribuir, demasiadamente feliz por mais esta oportunidade de me reconhecer entre estes ilustres pares de profissão, e parafraseando Nietzsche, para que não me considere um discípulo indigno de meus mestres. “Fiz de mim o que não soube E o que podia fazer de mim não o fiz. O dominó que vesti era errado. Conheceram-me logo por quem não era e não desmenti, e perdi-me. Quando quis tirar a máscara, Estava pegada à cara. Quando a tirei e me vi ao espelho, Já tinha envelhecido. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Estava bêbado, já não sabia vestir o dominó que não tinha tirado. Deitei fora a máscara e dormi no vestiário Como um cão tolerado pela gerência Por ser inofensivo E vou escrever esta história para provar que sou sublime.” (Fernando Pessoa – Álvaro de Campos, 15-1-1928)

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2. PRINCÍPIOS GERAIS AMICUS CERTUS IN RE INCERTA CERNITUR (Quintus Ennius; 239-169 a.C.) (O Amigo Certo se Reconhece nas Coisas Incertas) Embora determine grandes alterações no metabolismo e na função endócrina, a gravidez não aumenta o risco de doença mental, a despeito de atendermos em nosso serviço transtornos incluindo distúrbios psicóticos, quadros depressivos, abandono do produto gestacional, comorbidades e outros transtornos mentais, necessitaram da atenção da equipe

de

enfermagem,

residentes,

pré-natalistas,

obstetras

e

ginecologistas, buscando ajuda e meios que facilitassem na identificação de fatores de risco para o período gravídico pueperal. Damos relevância a estes aspectos preventivos que não se restringem somente à assistência materna e fetal. Fatores específicos como baixa escolaridade, multiparidade, estado prévio do estado de saúde da mulher, desnutrição, uso de drogas incluindo-se aqui o tabaco e álcool, a falta de planejamento familiar, quando esta existe, arrastam consigo risco materno e fetal. No início da 6

gravidez a labilidade emocional, depressão e irritabilidade são bastante freqüentes, ocorrendo hipersensibilidade ao paladar, olfato e pica ou o desejo de algum alimento em particular. Assim, a gravidez não desejada, instabilidade emocional prévia da mãe, usa de drogas, podem potencializar depressões reativas como manifestação de experiências de vida adversa, como manifestação de doença francamente psiquiátrica, a depressão é um dos fenômenos mais freqüentes acompanhando a gravidez, que quando Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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graves podem levar ao suicídio. Por outro lado, as psicoses puerperais constituem num grave padecer da maternidade estando numa estatística em torno de 2.2 por 1.000 nascimentos. Paradoxalmente, o sentimento de bem estar incomum é um fato fisiológico mais comumente encontrado que tem fortes origens na intersecção de múltiplos fatores endógenos incluindo neurotransmissor, que veremos na sequencia. A ocorrência de distúrbios psiquiátricos gestacionais, durante o parto e puerpério é citado por vários autores variando entre 1.4 á 6.8 por 1.000 nascimentos. Neste seguimento,

o

parto

teve

maior

incidência

de

precipitação

de

sintomatologia psíquica anormal que exigisse intervenção, porquanto envolvem alterações mais súbitas e muito extensas, metabólicas, de equilíbrio endócrino, exaustão física, perda sanguínea e eventualmente infecções. Neste

particular

ressalte-se a ocorrência

de sintomas

combinados ou super ajuntados de sintomas prévios, e o parto é vivido como o elemento mais estressor de todo o processo. Os sintomas fóbicos e ansiosos guardam estreita relação ao parto e em particular em primíparas, baixa idade e solteiras. As relações afetivas mais estáveis influirão na atitude e na fisiologia em relação á gravidez, o parto e o puerpério.

Em

mulheres

jovens,

dependentes

e

imaturas,

as

responsabilidades da maternidade são antecipadas com medo e apreensão e crescem á medida que o parto se aproxima. Adolescentes e mulheres infantis, grávidas, têm reduzida capacidade de ternura e afeição e em muitos casos delegam aos avôs ou a terceiros as responsabilidades dos cuidados maternos.

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3. A GRAVIDEZ NA ADOLESCENCIA AMOR FATI (F. Nietzche; 1844-1900) (Amor do Destino) A gravidez nos primeiros anos de vida reprodutiva não é fenômeno recente na história da humanidade. De acordo com Neme 6

(2000) , na antiguidade consta que contratos de casamentos eram lavrados quando a menina se encontrava entre os 13 e 14 anos de idade, haja vista que a expectativa de vida dos cidadãos dessa época era inferior a 25 anos de idade. Como descreve esse autor, em meados do século XVII, começaram a surgir relatos, na literatura médica, de gravidezes muito precoces, como o caso de uma menina que deu a luz aos seis anos, em 1658, e de outra, que em 1884, deu à luz aos sete anos, por parto natural, a dois fetos do sexo masculino, natimortos, aqui no Brasil. Há que se 6

considerar, como enfatiza Neme (2000) que eventos como estes são excepcionais e traduzem situações de precocidade sexual endócrina associada a desordens de índole genética. No final do século XVIII, com as grandes mudanças ocorridas decorrentes da Revolução Industrial na Europa abriram-se um amplo campo às mulheres, em vários setores de atividades até então exercida somente pelos homens. Essas mudanças foram dividindo as mulheres, aos poucos, entre a profissão e a maternidade, aumentando no decorrer dos séculos a idade para a primeira gravidez (MONTEIRO, TRAJANO e BASTOS-2009)¹².

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Entretanto, até no início do século XX, a gravidez entre a idade de 12 a 19 anos ainda era considerada acontecimento habitual para os padrões culturais e para os costumes vigentes. Em 1922, por exemplo, Harris definiu a idade de 16 anos como o momento “ótimo” para o 6

nascimento do primeiro filho (NEME, 2000) . Somente a partir da terceira década do século XX, a taxa de fecundidade de meninas com idade inferior a 19 anos foi diminuindo, na maioria dos países, tornando a gravidez nessa faixa etária mal vista pela sociedade (PEREIRA, 2009)

8.

Porém, como relatam Heilborn ET AL (2009)

9

, a partir da

segunda metade do século XX, quando teve início o processo de separação entre sexo e procriação, uma profunda transformação dos costumes afetou comportamentos de homens e mulheres, em que a preservação da virgindade até o casamento foi perdendo seu significado moral. Neste contexto de transformação de comportamentos surgiu o fenômeno da “gravidez na adolescência” como elemento perturbador do desenvolvimento Cobliner (apud PEREIRA, 2009)

juvenil. 8

teceu importantes considerações

sobre os motivos pelos quais houve aumento no número de gestações em adolescentes no decorrer dos anos. Aspecto relevante para o autor foi a mudança ocorrida no controle exercido pelas famílias em relação aos filhos, que, por ter sido relaxado, deu-lhes maior liberdade de ação, procurando os pais ser o menos importuno para não se tornarem empecilhos na vida dos filhos. Este fato levou a um hiato entre eles, como comenta Pereira 8

(2009) , não havendo participação dos pais em nenhum evento social, em nenhuma programação, criando total desestruturação com relação aos períodos de lazer. A atividade sexual começou a ser despertado em um 8

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grupo despreparado, o que trouxe como conseqüência o aumento na incidência de gestações não programadas, bem como liberalização da sexualidade e a não conscientização da mesma. Além disso, não houve orientação para uso de anticoncepcionais para as adolescentes que praticavam sexo sem nenhuma proteção. Todos esses fatos levaram a uma explosão de gestações em adolescentes, com incidência no Brasil, em 2005, de 21,78%. 10

Dadoorian (2003) , bem relaciona o fenômeno da gravidez na adolescência às mudanças sociais ocorridas na esfera da sexualidade, as quais provocaram maior liberalização do sexo, sem que, simultaneamente, fossem transmitidas informações sobre métodos contraceptivos para os jovens. Uma pesquisa, publicada pelo Ministério da Saúde e realizada em amostra probabilística que abrangia população estimada em 60 milhões de pessoas, constatou diferença significativa no comportamento sexual entre os sexos, quando comparados dois momentos específicos. Em 1984, 35% dos meninos e 14% das meninas relataram ter se iniciado sexualmente antes dos 15 anos de idade, enquanto em 1998 os valores foram respectivamente, de 47% e 32% (BRASIL, 2010). Esses dados evidenciam que o início da atividade sexual tem sido mais precoce e que 7

esta mudança ocorreu principalmente entre as meninas . Essa atividade sexual precoce e desprotegida principalmente entre as meninas traz outra preocupação; o crescente número de gestações não planejadas, enfatizadas anteriormente, que incidem como “efeito colateral” da atividade sexual do adolescente. Esses jovens, pelas próprias características associadas à faixa etária, ainda não são capazes de avaliar, e principalmente assumir, o ônus dessa vida sexual ativa. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Desta forma, verifica-se que a gestação “indesejada” entre adolescentes sempre existiu, nunca, porém, com a freqüência hoje observada. Diante do exposto, conclui-se que, na atualidade, a gravidez no extremo inferior da vida reprodutiva tem sido objeto de preocupação de obstetras e pediatras, atentos às repercussões que o episódio grávidopuerperal poderia impor à mãe muito jovem e a seu concepto. Essa grande preocupação da sociedade em relação aos adolescentes é justificada por dados estatísticos alarmantes, divulgados pela impressa leiga e científica, referentes ao exercício da sexualidade na adolescência, que incidem como “efeito colateral”, no crescente número de gestações não planejadas. Fisiológica e bioquimicamente as alterações na gestação na adolescência não são apenas devido ao fator idade, existem riscos biológicos, porém psíquicos e sociais bastante importantes. Quanto ao fator idade, asseveranos Zenilda Vieira Bruno da Univ. Fed. Do Ceará, podemos considerar duas faixas etárias, a adolescência precoce de 11 a 15 anos e a tardia de 16 a 19 anos. È na primeira fase que ocorrem mais riscos. Um fator é a idade ginecológica que é menor, isto é, quanto menor a diferença entre a idade cronológica da paciente e aquela que teve a primeira menstruação maior o risco para a gestação, devido à imaturidade da vascularização uterina, o que acarretaria o parto prematuro ou uma placenta insuficiente. Porém esta faixa etária coincide com a maior não aceitação da gestação, maior postergação do início do pré-natal acarretando falta de orientação alimentar, tratamento de eventual anemia, infecções urinárias ou vaginais, pré-eclampsia e também mais trabalhos do ponto de vista psíquico-social.

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A gravidez na adolescência traz mais problemas em nosso meio devido ao início do pré-natal tardio do que esta se dar numa fase precoce da vida reprodutiva. O tipo de parto independe da idade. È comum acreditarem as adolescentes não tem “passagem adequada“ e que devem ter cesariana como escolha. É via de regra um fator estressor nesta faixa etária, mas estas têm exatamente a mesma freqüência da mulher adulta e mais uma vez, se há um bom e precoce pré-natal como orientação para o momento do parto, este ocorrerá sem problemas salvo quando existe a indicação obstétrica formal para o parto abdominal. Outro fator de preocupação das adolescentes grávidas são os riscos biológicos para o recém-nascido (RN) comprovadamente mais freqüente nesta faixa etária. A prematuridade e o baixo peso ocorrem mais em filhos de adolescentes do que de mulheres adultas. Estas são as principais causas de morbi-mortalidade em RN. Maior do que os riscos biológicos são os psicossociais. Em geral, a adolescente para de estudar e trabalhar tem sentimentos de diminuição de auto-estima, depressão e algumas vezes pensa até em suicídio. Vários trabalhos mostram que a baixa escolaridade, educação sexual é tanto causa como conseqüência da gravidez na adolescência. Sabemos que quanto menor a escolaridade maior probabilidade de ocorrer gestação e que esta faz com que a adolescente pare de estudar, por vergonha das amigas, pressão da escola e muitas vezes da família, por punição ou por acreditar que esta é a única maneira da jovem cuidar do seu filho, ou ainda pressão, ou ausência do parceiro. Os meninos, parceiros sexuais, destas jovens, não raras vezes, “abandonam o barco” da responsabilidade paterna sobre a adolescente e o concepto, ou em Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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muitas vezes, param de estudar para trabalhar, para tentar sustentar a nova família. A própria vida sexual entre os adolescentes muda. Em geral, a gravidez ocorre fruto de uma relação sexual desprotegida de um casal de namorados, ou entre adolescente e um adulto jovem, que resolvem “ficar” como é dito no meio da nossa contemporaneidade. Outras vezes, a gravidez é fruto de uma relação não formal e o parceiro não assume a gestação, e na maioria destes casos podem ocorrer tentativas de aborto provocado, que constitui crime. Como estas relações sexuais, em geral, são escondidas, as gravidezes é a prova visível de que estas estavam acontecendo. A situação desperta alguns sentimentos, na sua maioria, negativos, como medo, vergonha, desespero. Verificamos que a auto-estima da adolescente é mais baixa em grupos, que provocaram o aborto, acreditamos que esta não tem apoio do parceiro e se sente muito mal em ter que tomar esta atitude. A maioria das gestantes adolescentes para de estudar. A baixa escolaridade tem como conseqüência uma menor qualificação profissional e desemprego, levando a perpetuação de um ciclo pobreza quer material, quer espiritual. Muitas se unem em novos relacionamentos, buscando segurança material e afetiva, que em muitas é uma tentativa ilusória e por vezes mais problematizada. Paradoxalmente e diferentemente do seria de se esperar, em sentido genérico, a união conjugal de muitos adolescentes se estabelece, quando há continência no seio familiar de ambos e não é tão fugaz, quando após a gravidez a adolescente passa a morar com seu companheiro na casa de um dos pais e na maioria das vezes permanece com este por tempo variado. Observou o estudo da Universidade Federal do Ceará que 60 % das adolescentes tinham o mesmo companheiro cinco 12

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anos após a gravidez. Aquelas que abortaram estavam com o parceiro inicial em 40%, o que ainda é alto, visto que muitas vezes este aborto foi pela decisão do parceiro em não ter este filho. Verificou-se, naquele estudo, que 61% das adolescentes que pariram e 70% das que abortaram engravidaram novamente nos cinco anos seguintes da primeira gestação. Não foram fatores protetores para esta gravidez subseqüente: a faixa de idade, o fato de estar estudando, trabalhando, ou morando com os pais. Entretanto, quando as adolescentes tinham oito anos ou menos de escolaridade o risco de engravidar aumentava quase duas vezes (RR = 1,89). As adolescentes que eram casadas ou moravam com o companheiro engravidaram menos do que aquelas que não tinham uma união estável e aquelas que mudaram de companheiro engravidaram mais do que aquelas que se mantinham com o mesmo companheiro (RR = 1,4). No decorrer do tempo os grupos entre as que tinham filho e que abortaram ficaram bem parecidos. A grande maioria de todas as adolescentes engravidou novamente até cinco anos após, relacionando-se principalmente com baixa escolaridade, novos parceiros e uniões não estáveis. A probabilidade de nascimento de um bebê saudável é comprometida, pois a adolescente grávida também está em fase de crescimento. Durante a adolescência, os indivíduos ganham 50% do seu peso da fase adulta, 50% da massa esquelética e 20% da altura. Levantamentos nutricionais mostram que a prevalência mais alta de deficiências nutricionais ocorre durante a adolescência. Adolescentes grávidas apresentam taxa de mortalidade duas vezes maior do que mulheres adultas grávidas (STEPHENSON; O’CONNOR, 2004, p. 15)¹¹. Percebe-se assim, que os estudos sobre a idade das adolescentes com relação à gravidez e partos são conflitantes e Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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encontram repercussão em vários estudos, alertando para o fato de os trabalhos não levarem em consideração as diferenças entre as populações estudadas e as metodologias de estudo que foram aplicadas. De acordo com Pelloso, Carvalho e Valsecchi (2002)¹², na América Latina, 3.312.000 crianças nascem a cada ano de mães adolescentes e no Mundo, de cada 100 adolescentes na faixa de 15 a 19 anos, cinco tornam-se mães anualmente. Santos Junior (2000)¹³, ressalta que houve um aumento nos partos na faixa etária de 10 a 14 anos, no período de 1993 a 1996, passando de 26.505 para 31.911 partos, e na faixa de 15 a 19 anos, nesse mesmo período, foi de 611.608 pra 675.839 partos. 4

Na opinião de Duarte (2005), ¹ , “estima-se que no Brasil, a cada ano, um milhão de adolescentes entre dez e vinte anos dão à luz, o que corresponde a 20% do total de nascidos vivos”. 30

Vitiello,

(1994 apud MAGALHÃES, 2009)

15

afirmou que 15

milhões de mulheres adolescentes dão à luz a cada ano no mundo, o que corresponde à quinta parte de todos os nascimentos do mundo. A maioria deles ocorre em países subdesenvolvidos. Na América Latina, por exemplo, como afirma o autor, a cifra está na ordem dos 48 milhões, com 8%

de

partos

anuais.

No Brasil, pesquisa do IBGE (BRASIL, 2000) revelou que o grupo de mulheres adolescentes -10 a 19 anos – representou 10,3% da população brasileira, e a proporção de gravidez nesta faixa etária foi de 23,5%, sendo 0,9% em menores de 15 anos e 22,6% em mulheres dos 15 aos 19 anos. Magalhães (2009)

15

também relata que em 2002, 18% das

adolescentes brasileiras tiveram pelo menos um filho ou estavam grávidas. Este percentual foi mais elevado nas pequenas cidades (24%) do que nas áreas urbanas mais desenvolvidas (17%). 14

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Esse autor destaca ainda, que o número de partos de jovens entre 10 e 19 anos realizados na rede do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1999 foi de 705.312 mil (27% do total de partos), representando aumento de 67 mil partos em seis anos. 7

De acordo com Monteiro, Trajano e Bastos (2009) , diferenciais ainda mais expressivos são encontrados quando se introduz a variável “anos de escolaridade”. Aproximadamente metade das jovens de 14 a 19 anos sem nenhuma escolaridade já havia sido mãe, enquanto apenas 4% daquelas com 9 a 11 anos de escolaridade haviam engravidado alguma vez. Dados estatísticos em São Paulo dão conta de que em 2006, 100.631 mulheres com menos de 20 anos ficaram grávidas no Estado. No ano de 1998, este número foi de 148.019. O levantamento também aponta que a redução vem acontecendo ano a ano. Em 1999, 144.362 adolescentes engravidaram no Estado. Em 2000, esse número foi de 123.714. Em 2004, o número havia caído para 106.737 e, em 2005, para 104.984. O número de adolescentes que engravidaram em 2006 representa 16,6% do total de partos no Estado. Esse índice também já foi maior, de acordo com o levantamento. Em 2005, o número representava 16,9% do total. Em 2004, 17%; em 2003, 17,5%; e em 2002, 18,4%. De acordo com a Secretaria de Estado, os números diminuíram devido ao maior acesso da população a informações sobre como evitar a gravidez precoce e fatores educacionais ligados à sexualidade. Entretanto, Dados mais recentes apresentados no site do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010) mostram que a quantidade desses procedimentos em adolescentes de 10 a 19 anos caiu 22,4% de 2005 a 2009. Na primeira metade da década passada, a redução foi de 15,6%. De 2000 a 2009, a maior taxa de queda anual ocorreu no ano passado, quando foram Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

15

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realizados 444.056 partos em todo o País – 8,9% a menos que em 2008. Em 2005, foram registrados 572.541. Ao longo da década, a redução total foi de 34,6% (veja tabela 1). TABELA 1: PARTOS POR REGIÕES Região 2000 2005 2009 Variação 2000-2009. Norte 79.416 76.172 62.046 -21,90% Nordeste 249.057 214.865 159.036 -36,10% Centro-Oeste 52.112 43.362 32.792 -37% Sudeste 217.243 174.465 138.401 -36,30% Sul 81.530 63.677 51.781 -36,50% Fonte: Ministério da Saúde (BRASIL, 2010). 3.1. FATOR DE RISCO OBSTÉTRICO A adolescente tem mais probabilidade de apresentar síndromes hipertensivas, desordens nutricionais, desproporção fetopélvica e partos prematuros. A chance de ocorrência de óbito materno devido à gravidez, parto ou puerpério é duas vezes maior entre jovens de 15 a 19 anos quando em comparação com as de 20 anos ou mais, e cinco vezes maior 7

em menores de 15 anos (MONTEIRO; TRAJANO; BASTOS, (2009) . Na adolescência precoce entre 10 e 14 anos, é mais comum se encontrar distocia óssea pelo fato de a pelve não estar completamente formada, dificultando o parto vaginal. Andalaft Neto e Andalaft (2009)

17

enfatizam que os fatores de

risco para a ocorrência de gravidez na adolescência variam de acordo com a sociedade e os grupos sociais estudados. Segundo esses autores, os indicadores sugerem que a pobreza, os conflitos sobre a sexualidade e a dificuldade de acesso aos anticoncepcionais são os principais fatores de risco para a gravidez na adolescência. 16

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Acredita-se que o risco não seja somente biológico, mas determinado por um conjunto de fatores psicossociais, o que afeta o binômio mãe-filho, com repercussões médicas, sociais, familiares e emocionais. Para o governo do Estado e Município de São Paulo, assim também para nosso serviço o programa para reduzir os índices de gravidez na adolescência é uma meta a ser atingida admitindo-se que os números ainda são altos. Enquanto isso, a taxa de gravidez em mulheres adultas está caindo. Em 1940, a média de filhos por mulher era de 6. Essa média, calculada no ano de 2000 caiu para 2,3 filhos para cada mulher. Porém, em franca contradição, o mesmo não acontece com as adolescentes. Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD 2007), analisados pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), e divulgados pela mídia, mostram que a mulher brasileira continua optando por ter menos filhos. A média, em 2007, era de 1,8 filhos/mulher. De acordo com a coordenadora do IPEA, Ana Amélia Camarano, a taxa de fecundidade continua caindo em velocidade acelerada. “Essa taxa de 1,8 está abaixo do nível de reposição, que é de 2,1 filhos/mulher. Desde 2004, a sociedade cruzou a linha de reposição, o que significa uma diminuição no número de crianças e aumento no número de idosos na população”, explicou. No entanto, segundo os dados do IBGE, desde 1980 o número de adolescentes entre 15 e 19 anos grávidas aumentou 15%. Só para ter idéia do que isso significa, são cerca de 700 mil meninas se tornando mães a cada ano no Brasil. Desse total, 1,3% são partos realizados em garotas de 10 a 14 anos. Neste contraste de informações segundo ainda o IBGE, entre 1993 e 1999 houve aumento de aproximadamente 30% do Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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número de partos feitos no SUS em adolescentes mais jovens, entre 10 a 14 anos. Entre os anos de 1996 e 2006, a média entre as meninas de 15 a 17 anos subiu de 6,9% para 7,6%. De acordo com a Síntese de Indicadores Sociais, divulgadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o maior aumento desses casos foi verificado na Região Nordeste (1,2 ponto percentual), enquanto o Sudeste se manteve com os menores resultados. Nessa região, a proporção de adolescentes grávidas é 5,6%, metade do maior percentual, na Região Norte (11,2%). As complicações psicossociais relacionadas à gravidez na adolescência são, em geral, mais importantes que as complicações físicas. Fatos que enfatizamos, devem ser levados em consideração, inclusive pela equipe que faz o pré-natal seriam, por exemplo, o abandono do lar dos pais, o abandono pelo pai da criança, a opressão e discriminação social, a interrupção dos estudos e suas conseqüências futuras, tais como os empregos menos remunerados, a dependência financeira dos pais por mais tempo. Os

casamentos

ou

co-habitação

precoces,

motivados

exclusivamente pela gravidez, tem levado a uma maior taxa de separações. Alguns autores afirmam que as uniões contraídas antes dos 20 anos terminam em separação 3 a 4 vezes mais que nas uniões contraídas após os 20 anos. Os filhos de mães adolescentes, segundo Verena Castellani V. Santos, tendem a sofrer mais a negligência materna tem maior risco de serem adotados, são internados em hospitais mais vezes, e sofrem mais acidentes que filhos de mães adultas. Revela ainda que eles tenham um risco aumentado para ter atraso de desenvolvimento, dificuldades escolares, desordens de comportamento, abuso de drogas, e se tornarem 18

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também pais adolescentes. O índice de adolescentes e jovens brasileiras grávidas é hoje 2% maior do que na última década; as meninas de 10 a 20 anos respondem por 25% dos partos feitos no país, segundo o Ministério da Saúde. Estudo da Organização

Mundial

da

Saúde mostra

que

a

incidência de recém-nascidos gerados por mães adolescentes com baixo peso é duas vezes maior que o de mães adultas. A taxa de morte neonatal é três vezes maior. No Brasil, o parto é a primeira causa de internação de adolescentes no sistema público de saúde. Em 1996, 14% das jovens com menos de 15 anos já tinham pelo menos um filho; e de cada 10 mulheres que hoje têm filhos, duas são adolescentes. Sabemos que uma jovem pode muito bem se tornar mãe, se assim o quiser. As adolescentes mais velhas têm condições físicas para isto. A questão é diferente quando a adolescente é muito jovem, com idade abaixo dos 16 anos. Neste caso, podem ocorrer complicações tanto para ela como para o bebê, porque seu próprio corpo ainda está em processo de formação. Por isso - e pelas condições sociais, econômicas, psicológicas e de formação moral vinculada ao fato -, a gravidez da adolescente é considerada como gestação de alto risco. 16

De acordo com Monteiro et al (2009) , a ação preventiva da gravidez na adolescência faz-se por meio da educação sexual, do adiamento do início da atividade sexual e da contracepção. Esta, idealmente, deveria começar antes da primeira gestação. Caso contrário, deve-se tentar evitar a reincidência da gravidez durante a adolescência. De um jeito ou de outro, antes ou depois da primeira gravidez, faz-se mister planejar cada atividade para evitar dispersão de recursos e tempo e, principalmente para se obter sucesso nas atividades. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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A educação sexual deve ser a primeira a ser examinada, por uma questão cronológica. A adolescente precoce (menor de 16 anos) ainda apresenta, até o momento, baixa prevalência de gravidez na adolescência em comparação com a faixa de 16-19 anos. Este é o momento último para a educação, uma vez que a maioria já iniciou sua atividade sexual e a exerce sem contracepção em mais de 80% dos casos (MONTEIRO et al, 16

2009) . Para esses autores, o ideal seria que a educação sexual começasse com a instalação da menarca (média de 12,2 anos), informando à adolescente das transformações pelas quais seu corpo está passando, o que serviria de apoio psicológico para as dúvidas e angústias que acompanham a entrada neste período de transação. Pensa-se que a educação sexual nesse período é oportuna, ainda, para tentar retardar o início da atividade sexual, que na maioria das adolescentes ocorre apenas 2 anos após a menarca (por volta dos 14,5 anos), protelando a gravidez na adolescência, que ocorre em quase 70% dos casos no primeiro ano de atividade sexual, por falta de contracepção. É importante uma atitude franca diante da atividade sexual do adolescente, reconhecendo-a. Ignorá-la é dificultar as ações necessárias para prevenção da gravidez na adolescência. Deve-se oferecer a contracepção, hoje tecnicamente adequada, para a adolescente. A crítica ao uso de pílula anticoncepcional pela adolescente não procede. Note-se que, apesar de ser o método mais eficaz, não é obrigatória como forma de contracepção. Outros métodos, ainda que menos eficazes, podem e devem ser incluídos (métodos naturais, embora com falhas; preservativo, diafragma) (PAIVA; CALDAS; 18

CUNHA, 2009) . No passado, as brasileiras casavam-se e tornavam-se mães muito cedo. Parcos os recursos contraceptivos. Possivelmente, as avós ou 20

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bisavós de muitos de nós tiveram seus primeiros filhos com 13 ou 14 anos de idade. As mulheres casavam-se jovens, permaneciam exclusivamente no ambiente doméstico freqüentava pouco a escola, não tinham recursos, meios nem mentalidade para planejar sua vida reprodutiva. Não havia métodos confiáveis para evitar a gravidez e, geralmente, isso nem era cogitado. Vivia-se menos, havia muitas doenças "incuráveis", morria-se muito de parto e de complicações da gravidez e a própria estrutura familiar 4.

era diferente

Os métodos anticoncepcionais disponíveis nos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) são a pílula comum, a minipílula (utilizada pelas mulheres durante a amamentação), a pílula de emergência (do dia seguinte), as injeções anticoncepcionais, as camisinhas masculina e feminina e o Dispositivo Intra-Uterino (DIU). Entre os métodos de contracepção definitivos, que eliminam as possibilidades de gravidez futura, estão as cirurgias, como a vasectomia (nos homens) e a laqueadura (ligadura de trompas nas mulheres), que são feitas após recomendação médica, e com legislação própria. "A primeira vez a gente nunca esquece. Mas para muitas adolescentes nem sempre essa lembrança está associada a uma saudável nostalgia. Divididos entre os hormônios e a responsabilidade, os adolescentes iniciam a atividade sexual cada vez mais cedo e aumentam a incidência da gravidez precoce, das doenças, dos abortos, dos desencontros amorosos". "Nunca pensei que isso fosse acontecer comigo, embora soubesse do risco que corria ao não usar a camisinha todas as vezes que mantinha relação", dizem, surpresos, muitos adolescentes ao descobrirem a gravidez. Isto revela uma característica fundamental da mentalidade do adolescente: achar que as coisas só ocorrem com os outros. O resultado Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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desse comportamento de risco é que, dentre todas as mulheres que se tornam mães, 20% delas são adolescentes!A gravidez na adolescência é quase sempre uma gravidez não planejada e, por isso, indesejada. Desde

1970,

a

incidência

de

casos

tem

aumentado

significativamente, ao mesmo tempo em que tem diminuído a média de idade das adolescentes grávidas. Na maioria das vezes a gravidez na adolescência ocorre entre a primeira e a quinta relação sexual e elas procuram o serviço de saúde entre o terceiro e quarto mês de gravidez. O parto normal é a primeira causa de internação de brasileiras entre 10 e 14 anos de idade nos hospitais que têm convênio com o SUS (Sistema Único de Saúde) em todos os Estados brasileiros. Do total de internações de meninas e jovens, de l0 a 14 anos, 16% foram relativas a partos normais ou cesarianas. O índice de gravidez na adolescência registrado no Brasil no ano de 1998 foi de 23,6% e por região verificou-se um percentual de 31,2% para região norte; 26,0% para o nordeste; 20,7% para região sudeste; 21,5% para região sul e 27,1% para a região centrooeste. A assistência ao adolescente na área da saúde sexual e reprodutiva foi qualificada como inadequada, por não existir ações voltadas a essa população em processo de abortamento, enfatizando também que as jovens não são acolhidas devidamente e com freqüência engravidam novamente. Entre as dificuldades que se constataram como barreira à promoção da saúde do adolescente está indicada a inexistência de políticas e programas eficientes, que atendam essa faixa etária. O desafio é propiciar ao adolescente acesso a serviços de saúde que ofereçam um atendimento integral, antes mesmo do início de seu primeiro intercurso, garantindo-lhes orientação e capacitação na lida com suas atitudes vivenciais e morais.

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4. A ADOLESCENTE E A ADOLESCÊNCIA ANIMAE DUAE, ANIMUS UNUS (Sidônio Apolinário; C. 430479). (Duas Almas, Um Espírito) Quando

se

buscou

conhecer

o

significado

do

termo

adolescência, verificou-se que seu conceito e compreensão variam de acordo com o tempo e o autor. Procura-se, no entanto, fugir dos significados que lhe são dados, como: aborrecência, rebeldia e atrevimento, e ao mesmo tempo superar a compreensão de adolescência pautada na idéia de que ser adolescente é viver um mundo de sonhos e fantasias. Partindo desses critérios, percebeu-se que a literatura existente possibilita entender que, até o século XIX, considerava-se que o indivíduo passava diretamente da infância para a idade adulta, sendo que havia apenas os termos “juventude” ou “puberdade”, que correspondiam às transformações físicas, não havendo referencias às emocionais. O conceito de adolescência é, portanto, bastante recente, datando do período entre o final da Primeira Guerra Mundial e o início da 9

Segunda, ou seja, entre 1918 e 1939 (TAKIUTI et al, 2009)¹ . De acordo 0

com Osório (2000) ² , essa fase da vida é hoje considerada uma etapa em si mesma, possuindo, desta forma, uma série de características peculiares, podendo ser definida como uma época em que aspectos biopsicossociais são transformados, de maneira que o biológico, o psicológico, o social e o cultural são indissociáveis, sendo impossível analisar um independente do outro Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Bock (2000)²¹, ao enfatizar a origem da palavra “adolescência”, afirma que esta tem uma dupla origem etimológica e caracteriza muito bem as peculiaridades desta etapa da vida. A palavra adolescência vem do latim ad (a, para) e olescer (crescer), significando a condição ou processo de crescimento, em resumo o indivíduo apto a crescer. Adolescência também deriva de adolescer, origem da palavra adoecer. Adolescente do latim adolescere, significa adoecer, enfermar (BOCK, 2001, p.16) ²¹. Tem-se, assim, nessa dupla origem etimológica, um elemento para pensar esta etapa da vida: aptidão para crescer (não apenas no sentido físico, mas também psíquico) e para adoecer (em termos de sofrimento emocional, com as transformações biológicas e mentais que operam nesta faixa da vida). Para a Organização Mundial de Saúde – OMS (apud FERREIRA, FARIAS, SILVARES, 2010)²²,a adolescência é definida como um período biopsicossocial que compreende a segunda década da vida, ou seja, dos 10 aos 20 anos. Esse também é o critério adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil (BRASIL, 2007) e pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE (BRASIL, 2007). Já para o Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA, o período da adolescência vai dos 12 aos 18 anos (BRASIL, 2007). A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) considera o termo adolescência como: “Um processo primariamente biológico que transcende a área psicossocial e constitui um período durante o qual se aceleram o desenvolvimento cognitivo e a estruturação da personalidade”. Abrange o período de 10 a 19 anos e compreende a pré-adolescência propriamente dita (15 a 19) (CROMACK; CUPTI, 2009 )²³.

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De modo geral, entende-se que a adolescência inicia-se com as mudanças corporais da puberdade e termina com a inserção social, profissional e econômica na sociedade adulta. No dicionário da Língua Portuguesa (FERREIRA, 2001)²², encontra-se o seguinte conceito para a adolescência: “O período da vida humana que começa com a puberdade e se caracteriza por mudanças corporais e psicológicas, estendendo-se, aproximadamente, dos 12 aos 20 anos”. A adolescência também pode ser vista por outra ótica, onde estaria pautada não como sendo um período cronológico, e sim um processo cronológico social. Adolescente pouco tem haver com a idade da pessoa. O individuo não é adolescente porque está entre os 11 e os 17 ou 18 anos. A adolescência é acima de tudo uma maneira psicológica de se enfrentar a vida. As

pessoas

são

adolescentes

porque têm

uma série de

características psicológicas que nos permitem classificá-las desta maneira. A própria duração do período médio da adolescência varia historicamente: há duas ou três gerações era dois ou três anos – dos 11 ou 12 até os 14 anos [...]. Atualmente o período da adolescência (estende-se) até os 18, 19 e 20 anos [...] a adolescência é uma conquista social... (GAUDÊNCIO, 2000, p. 8)

24

Segundo o artigo “Ações de enfermagem na educação e prevenção da gravidez na adolescência” elaborado com muita propriedade por Felipe Lopes de Souza, é coerente acrescentar, que a adolescência é acima de tudo, um período e um processo de construção de temas fundamentais que irão permear a vida adulta 25

.Para Marcelli e Braconnier (2007) , a adolescência é a idade da mudança, como indica a etimologia da palavra: adolescere, que significa “crescer” em latim. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

25

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Na

visão

de

Almeida

26

(2003) ,

a

melhor

definição

de

adolescência, e talvez o seu marco mais rigoroso, é a que a fixa como o momento em que se dá uma reaceleração do crescimento, afinal adolescência provém de adolescere: crescer, desenvolver-se. 27

Silva e Chinaglia (2000) , conceituam a adolescência como um “período de transição entre a infância e a idade adulta, caracterizado por intenso crescimento e desenvolvimento, que se manifesta por marcantes transformações anatômicas, fisiológicas, mentais e sociais”. 28

Para Halbe, Halbe e Ramos (2000) , a adolescência é um estado psicossomático, pois existe uma íntima relação entre os componentes físicos e psicológicos do corpo. Em vista do impacto das forças sociais sobre a estrutura psicológica, ela pode ser considerada como

uma

fase

psicossocial,

sendo

um

passo

essencial

no

amadurecimento psicológico. Mas, a adolescência é um estado de confusão, que confundem os outros e o próprio adolescente. 22

Kalina e Laufer (apud FERREIRA, FARIAS, SILVARES, 2010) , entendem a adolescência como o segundo grande salto para a vida: o salto em direção a si mesmo, como ser individual. Esses autores distinguem

puberdade

de

adolescência.

Puberdade

refere-se

aos

fenômenos fisiológicos, que compreendem as mudanças corporais e hormonais,

enquanto

adolescência

diz respeito

aos

componentes

psicossociais desse mesmo processo. 15

Para Magalhães (2009) , o conceito de adolescência não se refere só às transformações físicas, mas também ao processo de adaptação psicológica e social inerente a elas. A forma de considerar e interpretar a adolescência, na visão desta autora, varia de acordo com a época e a cultura.É na psicologia que se tem encontrado grandes contribuições a respeito do processo da adolescência, fortalecendo a 26

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concepção desse fenômeno como sendo o resultado das interações dos aspectos biológicos, psicológicos e socioculturais na definição das características da adolescência. 29

Na visão de Blos (2000 apud SATELES, 2009) , o conceito de adolescência é constituído por elementos de três ordens: o tempo, a natureza e a cultura; abrangendo fundamentalmente três dimensões: variabilidade histórica, biológica, mudanças de natureza física e psíquica do ser humano e cultural, com seus significados, funções e valores atribuídos a essa etapa da vida. 23

De acordo com Cromack e Cupti (2009) , a noção de adolescência tem suas raízes na Grécia Antiga. Segundo as autoras, Aristóteles considerou os adolescentes: “apaixonados, irascíveis, capazes de serem arrebatados por seus impulsos... [ainda que tenham] altas aspirações... se os jovens cometem uma falta, é sempre no lado do excesso e do exagero, uma vez que eles levam todas as coisas longes demais”. 22

Ferreira, Farias e Silvares (2010) , afirmam que registros na literatura, especialmente textos sobre educação, documentam algumas características associadas ao adolescente na história da humanidade. Os componentes psicológicos e fisiológicos fundamentais desse período sempre existiram nas pessoas, independente do período histórico ou cultural, embora nem sempre se reconhecessem as características específicas da adolescência. Segundo esses autores, somente nos séculos XIX e XX, acontecimentos sociais, demográficos e culturais parecem ter propiciado o estabelecimento

da

adolescência

como

período

distinto

do

desenvolvimento humano. Informações sobre a adolescência foram recolhidas por meio de estudos sobre as cerimônias de iniciação ocorridas Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

27

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em povos primitivos, prosseguindo com as especulações filosóficas ou textos literários ao longo da história da humanidade – que geralmente registravam as classes mais altas – e desembocando nos estudos científicos ocorridos a partir do século XX. Destacando o aspecto histórico da adolescência, Magalhães (2009)

15

, diz que: “Historicamente, encontram-se na Mesopotâmia

registros da adolescência como período bem definido, além de referências a essa etapa da evolução do ser humano na fase áurea da Grécia, na época do apogeu de Roma, durante a Renascença”. 22

De acordo com Ferreira, Farias e Silvares (2010) : Na Grécia Antiga, os jovens eram submetidos a um verdadeiro adestramento, cujo fim seria inculcar-lhes as virtudes cívicas e militares. Aos 16 anos, podiam falar nas assembléias. A maioridade civil era atingida aos 18 anos, ocasião em que eram inscritos nos registros públicos da cidade [...]. As moças faziam exercícios esportivos a fim de adquirir saúde e vigor para seu futuro de mães de família. Casavam - (se aos 15 ou 16 anos). Entende-se assim, que a fase da adolescência quase não existia na Grécia antiga, haja vista que as moças casavam-se muito jovens e os rapazes logo cedo eram envolvidos com a vida cívica, passando rapidamente da infância para a fase adulta. 30

Vitiello

(1994 apud MAGALHÃES, 2009)

15

também destaca que

em períodos históricos, nos quais as condições de vida são mais adversas, como Idade Média, grandes guerras, entre outros, a fase da adolescência se retrai e por vezes desaparece, passando o ser humano do final da infância para a fase adulta, sem a transição da adolescência. Entretanto, de modo geral, para esse autor, todo ser humano passa pela fase da adolescência, a qual ele conceitua como uma fase de 28

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transição, durante a qual se perde a criança e se pode adquirir um adulto. É neste período que a maturidade biológica e sexual é atingida, se define a identidade sexual e, potencialmente, é onde se define o espaço social de homem ou mulher. Percebe-se, nesta ótica, que entre a infância e a idade adulta, a adolescência é uma passagem, devendo-se ter muito cuidado com essa 25

fase de transição, pois, como assinalam Marcelli e Braconnier (2007) , costuma-se dizer erroneamente que o adolescente é ao mesmo tempo uma criança e um adulto; na realidade, ele não é mais uma criança e ainda não é um adulto. Esse duplo movimento, negação de sua infância, de um lado, busca de um status mais estável, de outro, constitui a própria essência da “crise”, do “processo psíquico” que todo adolescente atravessa. Diante do exposto, compreende-se que, por ser processo evolutivo biopsicossocial, que assume aspectos diferentes de acordo com as várias culturas, há dificuldades no estabelecimento de conceito único, amplo e universal para caracterizar o termo adolescente. Porém, independente dos critérios utilizados para definir a faixa etária, ou mesmo as formas de subdividir o período da adolescência, a classificação deve ser coerente com os objetivos de saúde que se pretendem alcançar. Ainda este mesmo artigo: Este acelerar da velocidade do crescimento, só comparado ao desenvolvimento do embrião durante a 26

gestação, de acordo com Almeida (2003) , acontece entre 10 a 16 anos. Nas meninas entre os 10 e 14 anos, sendo, em regra, a velocidade máxima atingida aos 12 anos; nos meninos, entre os 11 e os 16 anos, sendo, em regra, a velocidade máxima atingida aos 15 anos. Depois o crescimento desacelera, para parar, nas meninas por volta dos 19 anos e nos rapazes por volta dos 21 anos. Entretanto, sucedem todas as Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

29

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alterações físicas próprias da adolescência e puberdade, com uma ordem rigorosa, pois a variedade reside mais nas idades de começo e de conclusão do processo que na sequência dos seus fenômenos próprios 26

(ALMEIDA, 2003) . Do ponto de vista físico ou biológico, a adolescência abrange a fase de modificações anatômicas e fisiológicas que transformam a criança em adulto. O termo puberdade é utilizado para designar todo o processo de maturação biológica, inserido no período da adolescência (COLLI, apud 31

HOFFMAN e ZAMPIERI, 2009) . Hoffman e Zampieri (2009)

31

comentam

que a adolescência e a puberdade “são dois períodos em que a sexualidade emerge”. Whaley e Wong (1999 apud HOFFMAN E 31

ZAMPIERI, 2009) , consideram a puberdade o período em que ocorrem mudanças biológicas, tornando o indivíduo apto à procriação, e a adolescência a fase na qual acontecem mudanças sociais e psicológicas, percorrendo desde a puberdade à idade adulta. Silva e Chinaglia (2000)

27

destacam que são dramáticas as

modificações físicas e psicossociais que ocorrem no período da adolescência. Segundo eles: A maioria dos órgãos e sistemas desenvolve-se rapidamente durante essa etapa da vida, principalmente o sistema reprodutivo. As adolescentes contemporâneas atingem a maturidade física em época bem anterior àquelas da virada do século. A média de idade da menarca, por exemplo, tem apresentado um declínio de aproximadamente quatro meses a cada década, com tendência atual de estabilização (SILVA e CHINAGLIA, 2000, p. 1196) Em

27

contrapartida,

. como

afirmam

esses

autores,

o

desenvolvimento psicossocial parece não acompanhar o processo de maturação biológica. Do ponto de vista psicológico, a adolescência 30

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caracteriza-se basicamente pela aquisição da identidade adulta, do sentido de

individualidade,

da

separação

psicológica

da

família,

do

desenvolvimento cognitivo e pelo planejamento do futuro. 27

Silva e Chinaglia (2000) , dizem, ainda, que a adolescência é uma época de experiências em termos de comportamento, as quais, frequentemente, incluem a exploração da sexualidade. Todavia, esse processo dificulta, muitas vezes, a compreensão plena do significado e das conseqüências do exercício sexual, podendo trazer repercussões muito desfavoráveis à saúde da adolescente. Assim, a infrequência e a espontaneidade das relações sexuais tornam problemático, por exemplo, o uso de medidas anticoncepcionais efetivas e aumentam o risco de gravidez durante a adolescência. 32

Para Fierro (2000) , longe de ser um mero intervalo temporal entre duas idades que estariam supostamente mais claramente definidas, a idade infantil e a idade adulta, a adolescência constitui um período e um processo: a) de ativa desconstrução de um passado pessoal, e em parte tomado e mantido,

e,

por

outro,

abandonado

e

definitivamente

preterido;

b) de projeto e de construção do futuro, a partir de um enorme potencial e acervo de possibilidades ativas que o adolescente possui e tem consciência de possuir. Neste processo de recapitulação e de preparação, de acordo com esta autora, determinados temas vitais – a própria identidade, a sexualidade,

o

grupo

de

amigos,

os

valores,

experiências

e

experimentações de novos papéis – passam a ser preponderantes nas relações do adolescente com seu meio e em sua própria vivência fenomenológica, consciente, dos acontecimentos. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Durante a fase da adolescência, mudanças anátomo-fisiológicas (puberdade)

ocorrem

de

forma

abrupta.

Estas

mudanças

terão

repercussões no desenvolvimento psicossocial do adolescente. Assim, torna-se necessário conhecer como se processam tais transformações. 23

Segundo Moraes (2000 apud CROMACK e CUPTI, 2009) , no corpo dos adolescentes, ou melhor, do púbere, se processam largas mudanças hormonais, que aceleram o seu crescimento físico e também o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. O crescimento físico acelerado e não igualado – já que algumas partes do corpo se desenvolvem mais rapidamente que outras – surpreendem o adolescente que passa a não se reconhecer em seu próprio corpo. Seu esquema corporal ainda não se adaptou ao crescimento, de modo que ele começa a esbarrar em alguns objetos, a derrubar coisas, a abraçar forte demais as outras pessoas, porque perdeu, ou melhor, ainda não redimensionou a sua percepção de espaço, tempo e força, ao novo corpo que passou a possuir. O aparecimento de caracteres sexuais secundários reforça este ponto, influindo largamente na auto-imagem do adolescente, na forma como ele vê seu corpo modificado e em processo de modificação. As

questões

emocionais

são

de

suma

importância

na

adolescência, uma vez que têm uma influência direta e intrínseca na formação da identidade do adolescente, pois é um momento de transformação e readaptação na busca do eu, da identidade pessoal. Para que se conquiste essa identidade, será necessário que o adolescente desenvolva autonomia, confiança e iniciativa que será propiciada pelo contexto social. Neste período os conflitos se afloram; essa busca da identidade gera uma confusão de identidade. Para chegar a resolução desse conflito, o adolescente precisa trabalhar suas habilidades 32

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e organizar-se para formar esta identidade. Esta busca é saudável, desde que ao longo do seu desenvolvimento, na sua relação com o meio tenha havido o favorecimento à aquisição de experiências e valores que são primordiais na construção desta identidade (ALMEIDA e PIMENTA, 26

2002) . Mas, essas questões emocionais não se restringem somente ao âmbito da construção de sua identidade, pois há vários aspectos que permeiam as vivências emocionais desses adolescentes e que deverão ser consideradas. Sendo

as

emoções

as

forças

que

motivam

todo

o

comportamento, nenhum aspecto do desenvolvimento do adolescente é maior de idade importância do que sua vida emocional. Praticamente todas as suas dificuldades envolvem, obviamente, emoções. Não se pode entender um adolescente, a menos que se entendam suas maneiras de sentir paralelamente ao que pensa e faz. Na realidade, deve-se procurar compreender não somente as emoções que expressa, mas estar alerta para as emoções que tenta esconder. Os sentimentos a respeito de si mesmo e dos outros, bem como o julgamento que a seu ver os outros fazem dele, dominam toda a vida do adolescente (CAMPOS, 2001, p. 5152)

33

. Para considerar o ser humano em toda a sua plenitude, não se

pode restringi-lo somente aos seus aspectos biológicos e emocionais. Deve-se ir além, considerando, também o seu aspecto social. Redefinir a adolescência torna-se necessário, pois só assim se poderá compreendê-la como uma construção social. Ante o exposto, Gonçalves (2001) e Bock (2001)

21

chamam a atenção para a necessidade de se repensar a

concepção naturalizante de adolescência e adolescente, em que todas as características registradas neste período têm sido concebidas como inevitáveis

e

inerentes,

contribuindo

assim,

para

caracterizar

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a 33

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adolescência como uma fase repleta de problemas. Essa visão irá refletir na forma como os adolescentes são vistos pelos seus grupos, familiares, pares, etc. Fisiologicamente e bioquimicamente, no entanto, na gravidez, tanto em adolescentes quanto em mulheres adultas, a absorção, a distribuição, metabolismo e excreção de uma droga envolvem sua passagem por membranas celulares, representando esta o meio e a barreira à penetração dos fármacos. A ingestão oral é o método de administração mais comum, mais seguro, mais conveniente e mais econômico, com as limitações de requerer a cooperação do paciente, a biodisponibilidade e potencialmente errática e incompleta para fármacos pouco solúveis, e de absorção lenta, instável ou amplamente metabolizada pelo fígado e/ou intestino. Algumas drogas ilícitas utilizadas por dependentes químicos são compostos inalados, voláteis, com absorção praticamente instantânea no sangue, quando então se evita as perdas de primeira passagem hepática, atingindo também o feto rapidamente. Uma via de administração freqüente em ginecologia é a via da mucosa genital, cuja absorção também ocorre rapidamente, fato igualmente notável para as drogas ilícitas aspiradas pela mucosa nasal (cocaína, por exemplo). As demais vias de absorção de fármacos: sublingual, retal, intravenosa, subcutânea, intramuscular, intra-arterial, intratecal, tópica (pele, olhos), não serão aqui objeto de maiores explicações por serem de conhecimento amplo. Nas gestantes, o débito cardíaco, o fluxo sanguíneo regional e o volume tecidual total, determinam a taxa de liberação e a quantidade potencial de fármacos á serem distribuídos nos tecidos. 34

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Os órgãos de maior perfusão, portanto, são os mais atingidos por fármacos, potencialmente tóxicos, o que implica numa maior exposição do fígado, rins e em particular o cérebro. Em razão de muitos fármacos se ligarem ás proteínas plasmáticas, em particular á albumina e á alfa-glicoproteína, sendo esta ligação não seletiva, estes fármacos competem com substâncias endógenas, causando quadros específicos, como os que ocorrem com o risco de encefalopatia bilirrubínica em recém-nascidos pela ação da bilirrubina não-conjugada pelas sulfonamidas; mas de um modo geral, podemos dizer que os efeitos tóxicos das drogas dependem mais de suas concentrações livres que o ligado ás proteínas. Alguns tecidos são reservatórios de efeitos prolongados para determinadas drogas: citamos as gorduras, em relação aos barbitúricos e as tetraciclinas e, metais pesados para os ossos, onde parecem funcionar como reservatórios de liberação á longo termo. Escolhemos o sistema nervoso central para escopo do presente protocolo pelas peculiaridades do mesmo ás drogas lícitas, ilícitas, que comprometem a mulher e seu concepto. Havendo algumas barreiras funcionais que restringem a penetração de fármacos neste órgão hipervascularizado. Destacam-se as células endoteliais dos capilares do cérebro, com junções de oclusão contínuas; as células gliais pericapilares, a barreira hemato-encefálica dos plexos coróides. Desta forma, a lipofilia das drogas determina a maior facilidade com que entra no cérebro, através destas barreiras naturais. A placenta é outro "lócus" de transferência de fármacos importantes, já que podem as drogas causar malformações fetais entre outros eventos. Aqui também a lipossolubilidade das drogas, sua ligação protéica e o grau de ionização são determinantes gerais relevantes. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Como o plasma do feto é ligeiramente mais ácido que o da mãe, há migração iônica maior naquele. Barreiras naturais como a glicoproteína P limitam em parte a exposição do feto às drogas, mas não totalmente. A excreção de fármacos pelo leite materno, guarda a maior importância, pelo fato de gerar potencialmente efeitos tóxicos no lactente. A função renal íntegra é o foco principal na excreção de fármacos e seus metabólitos, não nos esquecendo, que o recém-nascido tem esta função mais reduzida comparada ao seu tamanho corporal. As características lipofílicas dos fármacos de modo geral dificultam suas excreções do corpo. Os metabólitos hidrofílicos têm sua excreção mais facilitada. A variação individual do metabolismo tem seu paralelo com as variações nas taxas de eliminação dos fármacos, assim como o perfil de concentração plasmática, com respostas diferentes de indivíduo para indivíduo, mesmo em doses padronizadas, além de grandes variedades de cunho genético demonstrados recentemente pela biologia molecular genética. As determinantes ambientais, como dietas alimentares e cofatores (p.ex. citocromo P450 inibidores da CYP3A- macrolídeos, inibidores de protease no tratamento do HIV, eritromicina, bloqueadores de cálcio, etc.), interagem com os fármacos determinando reações diferentes. Alguns antidepressivos como a fluoxetina e a paroxetina inibem atividades metabólicas específicas (CYP) de fármacos. Casos particulares envolvendo a mulher e suas taxas hormonais de estrógeno e progesterona estão os anticonvulsivantes, ácidos valpróico, e a carbamazepina, este último com potente ação enzimática sobre a epóxido-hidrolase. Da mesma forma quando as mulheres são orientadas a se utilizarem alternativas anticonceptivas quando do uso de rifampicina, porquanto os efeitos daquelas não poderem ser garantidos pela

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interferência enzimática desta, com efeitos adversos notáveis quer sejam físicos, psíquicos, ou legais. Um típico exemplo é o risco de efeitos adversos em alcoolistas pelo uso de paracetamol para o fígado, em razão de formação de metabólitos ativos. De um modo geral, lembrar que hepatopatias exacerbam os efeitos adversos de drogas, para as quais existem as primeiras passagens por este órgão, ou são por ele metabolizados. Como regra geral destes protocolos consolidados, vale dizer que o efeito farmacológico desejado pela aplicação correta da dosagem e do medicamento correto, pode resultar num efeito tóxico colateral relevante, efeitos não relacionados, sendo que o melhor atendimento no aspecto farmacocinético resulta dos princípios de escolhas múltiplas que possam ser feitas, modificação da posologia, ou mesmo suspensão da droga. Outra regra geral é a de que a segurança ou eficácia de um fármaco nunca é garantida. Estes argumentos de "per si", justifica a plena observação dos efeitos colaterais, interação de medicamentos e o potencial de risco á ser lançado, haja vista de qualquer fármaco, não importando quão inocente possa parecer, tem este potencial de causar danos, e o reconhecimento dos efeitos adversos é o preço que se paga por uma boa e segura terapêutica. A toxicologia é por si a matéria médica que estuda os efeitos adversos das substâncias químicas introduzidas no organismo. As drogas ilícitas e alguns medicamentos que são sugeridos em academias de ginásticas, são exemplos de químicas, que fogem da prescrição médica em nosso meio, com crescimento assustador, sem controle correto, e algumas das "bombas" fornecidas e vendidas em academias de ginásticas, estão sujeitas ao controle do Ministério da agricultura e não ao da saúde, o que dificulta ainda mais suas regulamentações e indicações. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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O médico deve avaliar sempre a possibilidade de que sinais e sintomas apresentados por seus pacientes possam dever-se á efeitos tóxicos de drogas prescritas como agentes terapêuticos. O medicamento usado na rotina da clínica ginecológica e obstétrica guarda uma exposição mais aguda que crônica, mas mesmo assim, alguns fármacos são utilizados de forma crônica na clínica, aumentando os efeitos cumulativos, de crescente interesse na área. Alguns efeitos colaterais são toleráveis, como a boca seca no uso de antidepressivos tricíclicos (tofranil, anafranil, etc.) e, outros podem suscitar efeitos tóxicos irreversíveis como as polineurites induzidas pelo metronidazol. O sistema nervoso central e periférico é comumente afetado pelos

compostos

químicos

e,

extremamente

sensíveis

á

lesões

irreversíveis, quando comparados com as do fígado, pele, pulmão, isto porque, as células do sistema nervoso são altamente diferenciadas e com baixa capacidade de regeneração. Os chamados efeitos teratogênicos das drogas, dizem respeito á carcinógenos químicos que interagem com o DNA em etapas múltiplas, gerando mutações. O feto é altamente sensível ás alterações mutagênicas e teratogênicas. Estas malformações decorrentes de teratógenos atingem as camadas germinativas do embrião e em particular os alvos prediletos, são: o sistema cardiovascular, osteolocomotor (áreas craniofaciais e dos membros) e o sistema nervoso. Os tecidos embrionários em proliferação interagem através de especificidades moleculares controlados geneticamente, onde o custobenefício de se administrar uma droga ganha extrema importância. Portanto, o fato da camada germinativa estar em franca proliferação é que torna mais suscetível a ação teratogênica de fármacos, que agem em um ou mais genes da programação celular em diferenciação. 38

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Considera-se

como

malformação

congênita

os

desvios

morfológicos do padrão normal presente ao nascimento ou logo após e teratógenos o agente capaz de gerar estes desvios morfológicos e/ou funcionais. São na verdade alterações morfogenéticas, por modificações moleculares, dos folhetos ou camadas embrionárias, em particular a partir da terceira semana quando o embrião tridérmico está formado e os que serão os futuros órgãos e sistemas iniciam-se a se formar, isto é, que a partir do embrião tridérmico é que forma e função vêm a se estabelecer. A ginecologia e a obstetrícia costumam dividir clinicamente a mulher grávida em três períodos gestacionais e os embriologistas o fazem em períodos embrionários e fetais, sendo o embrionário colocado nas primeiras 12 semanas ou primeiro trimestre, ou mais propriamente da terceira a quarta semana até oitava-nona semana. Se um órgão não se esboça em forma e função neste período, estamos diante de uma agenesia. Se o agente teratogênico agir no período fetal precoce que vai da nona até a décima-secunda semana ficamos com alterações ora de forma ora de função, ou ambas (atresias, estenoses, encurtamento, etc.). Uma grande parte das malformações é oriunda do mesoderma, considerado um folheto chave pela interação com os demais. A grande maioria dos fármacos administrados á gestantes atravessam a placenta e expõe o embrião e o feto em desenvolvimento aos efeitos farmacológicos e teratogênicos. Em síntese: O corpo humano tem uns mecanismos complexos de regulação, que para ter plena saúde precisa estar em excelente equilíbrio. Quaisquer disfunções físicas, químicas e principalmente emocionais podem dar inicio à instalação de uma série de sintomas e converter-se em doenças. Por isso, faz-se necessário compreender o processo de comunicação do nosso corpo, que se dá pelas células nervosas – os Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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neurônios – e seus transmissores. São eles que coletam as contínuas informações sobre o estado interno do organismo e de seu ambiente externo. Essas informações são avaliadas a cada atividade humana e passam a ser coordenada de forma apropriada à realidade e às necessidades de cada pessoa. Daí a necessidade de entender o papel dos neurotransmissores, substâncias químicas que se ligam aos receptores químicos dos neurônios e possibilitam que os impulsos nervosos de uma célula influenciem os impulsos nervosos de outra, permitindo que elas conversem entre si. Quando não há um nível adequado destas substâncias estes sinais podem romper, distorcer ou parar, traduzindo-se em vários sintomas. Todo nosso psiquismo, sentimentos, pensamentos e sensações contribuem para o nosso equilíbrio, ou seu reverso, assim como hábitos de vida, alimentação e fatores externos. Esse equilíbrio passa por um eixo chamado psico-neuro-imunoendocrinológico, e a ciência da psiconeuroimunocronologia estuda a interação entre o sistema nervoso, imunológico e endocrinológico, que estão interligados. A alimentação inadequada, o uso de álcool, drogas ilícitas e muitas das lícitas, tabaco, ansiedades e constante sobrecarga emocional, além dos fatores físicos externos, como poluição, temperaturas e umidade climáticas podem desencadear uma alteração para mais ou para menos dos neurotransmissores e, consequentemente, o desenvolvimento de diversas patologias, além de uma perda da qualidade de vida, isto porque o corpo humano desenvolve um grande número desses mensageiros químicos para facilitar a comunicação interna e a transmissão de sinais dentro do nosso cérebro. Quando tudo funciona adequadamente, as comunicações internas acontecem sem que sequer tomemos consciência 40

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delas (autonômicos). Porém, quando não há um nível adequado destas substâncias, estes sinais podem sofrer transformações, causando os mais variados sintomas. Há pessoas altamente dependentes do equilíbrio hormonal com uma grande ligação com os neurotransmissores – como os serotoninergicos, adrenérgicos e noradrenergicos, por exemplo. Com o avanço da idade ou durante a TPM, a mulher perde hormônios e, com eles, os neurotransmissores. Em algumas mulheres, o quadro é muito intenso e pode ser necessário o uso de hormônios, antidepressivos ou outras combinações farmacológicas continuamente para a diminuição das alterações de humor.

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5. DISFUNÇÕES SEXUAIS MAIS COMUNS A disfunção sexual pode se manifestar como epifenômeno das alterações ao nível de neurotransmissão, assim como uma diminuição da libido (falta de desejo sexual), ou como uma alteração da excitação. Nestes casos entra em jogo a inibição da sensação genital, a disfunção erétil, falta de lubrificação, ejaculação precoce ou retardada ou retardo ou ausência do orgasmo, a dor durante, antes ou depois do ato sexual, entre as queixas mais comuns. O projeto Sexualidade do Hospital das Clínicas da USP, em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Sociedade Brasileira de Urologia mostraram que 54% dos brasileiros, pelo menos 25 milhões de homens, sofrem com algum problema de ereção (2003). Essa pesquisa também mostrou com precisão a relação direta entre Disfunção Sexual e comorbidades

como diabetes, hipertensão,

depressão e problemas cardíacos. Para citar alguns exemplos de queixas e achados ligados a área da sexualidade e á neurotransmissores ou transtornos anatômicos constantes no CID, lembramos:

F52 – DISFUNÇÃO SEXUAL – CID.10 F52.0. Ausência ou Perda do Desejo Sexual

A perda do desejo sexual é o problema

Frigidez

principal e não é secundário a outras

Transtorno hipoativo de desejo

dificuldades sexuais como uma falha da

sexual

ereção ou uma dispareunia.

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Quer a perspectiva de relação sexual produz medo ou ansiedade suficiente F52.1. Aversão Sexual e

para que a atividade sexual seja evitada

Ausência de Prazer

(aversão sexual), quer as respostas

Anedonia (sexual)

sexuais ocorrem normalmente e o orgasmo é sentido mas existe uma falta do prazer apropriado (ausência do prazer sexual).

F52.2. Falha de Resposta Genital Impotência psicogênica Transtorno de: · ereção no homem · excitação sexual na mulher F52.3. Disfunção Orgásmica Anorgasmia psicogênica Inibição do orgasmo

O problema principal nos homens é a disfunção de ereção (dificuldade de desenvolver ou de manter uma ereção adequada para uma relação satisfatória). Nas mulheres, o principal problema é a secura vaginal ou falta de lubrificação. O orgasmo não ocorre ou é nitidamente retardado. Incapacidade de controlar

F52.4. Ejaculação Precoce

suficientemente a ejaculação para que os dois parceiros achem prazer nas relações sexuais. Espasmo da musculatura do assoalho

F52.5. Vaginismo NãoOrgânico Vaginismo psicogênico

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pélvico que circunda a vagina causando oclusão do intróito vaginal. A entrada do pênis é impossível ou dolorosa.

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A dispareunia (ou dor durante as relações sexuais) ocorre tanto na mulher quanto no homem. Pode comumente ser atribuída a uma causa F52.6. Dispareunia Não-

patológica local e deve então ser

Orgânica

classificada na rubrica da afecção

Dispareunia psicogênica

patológica em causa. Esta categoria deve ser utilizada unicamente quando não há outra disfunção sexual primária (por exemplo, vaginismo ou secura vaginal).

F52.7. Apetite Sexual Excessivo Ninfomania Satiríase 5.1. DEPRESSÃO A Depressão, como um dos mais importantes fatores de risco para as dificuldades sexuais, é responsável por boa parte destes sintomas, causando

desinteresse

pela

atividade

sexual,

conseqüentemente

comprometendo o desejo, além da incapacidade de sentir prazer, próprio do estado depressivo. Sem desejo, o ciclo do desempenho sexual fica impedido, já no seu início. Sem vocação para o prazer e sem o desejo, as fantasias sexuais não ocorrem e os estímulos não se efetivam. Não havendo desejo, a atividade sexual é pouca ou ausente, comprometendo o relacionamento como um todo e repercutindo em outras áreas da vida do casal. Por outro lado alguns dos fármacos comumente usados para Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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depressão ocasionam sintomas colaterais que mais acentuam que resolvem os sintomas apresentados. Alguns exemplos são bem claros e que iremos aprofundar mais em outro capítulo: • TRICÍCLICOS: Desipramina, Nortriptilina, Amitriptilina, Imipramina podem causar: Diminuição do Desejo, disfunção orgástica, atraso ou ausência de orgasmo, disfunção de ejaculação e disfunção erétil. • ISRS:

6

Citalopram,

Escitalopram,

Fluoxetina,

Fluvoxamina,

Paroxetina, Sertralina podem causar: Diminuição do desejo, disfunção orgástica, disfunção de ejaculação e diminuição da lubrificação. • Bupropiona: Aumento do desejo (comum) e diminuição de excitação (raro). • Nefazodone: Sem efeito no desejo e mínima disfunção orgástica. • Mirtazapina: Sem efeito no desejo e mínima disfunção de excitação. • Trazodone: Aumento do desejo, disfunção erétil e orgástica, priapismo (raro). • Venlafaxina: Diminuição do desejo, disfunção orgástica, disfunção erétil.

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6. FRIGIDEZ AUDIATUR ET ALTERA PARS (Ésquilo; 525-456 a.C.) (Ouça-se Também a Outra Parte)

Frigidez é a falta de desejo sexual tanto em homens e mulheres. Frigidez deve ser diferenciada da anorgasmia, onde ocorre a falta do orgasmo, mas na qual há o desejo sexual. De acordo com ginecologistas e sexólogos, como a Dra. Luciana Sereno França, hoje a "frigidez" é denominada como disfunção sexual feminina, ou alteração da função sexual, principalmente do desejo sexual, e esta disfunção se deve na maioria das vezes a bloqueios totais ou parciais da resposta psicofisiológica. A resposta sexual feminina, segundo a autora, se caracteriza pelo trinômio, desejo, excitação e orgasmo, e este bloqueio pode se inserir em qualquer uma destas fases. Quando se dá na fase do desejo, estamos diante de uma disfunção que chamamos de inapetência sexual, podendo ser conhecida como distúrbios da pulsão sexual ou distúrbios da libido. Parece ser esta alteração, nesta fase, a mais importante, pois é ela o início de toda a resposta sexual feminina. Já quando o bloqueio ocorre na fase de excitação, a disfunção está representada pela alteração na lubrificação vaginal. Se o bloqueio é na fase orgástica, consideramos como anorgasmia

feminina.

Esclarece que estatisticamente é difícil achar um exato percentual desta população, ou fazer um estudo randomizado desta população, pois além dos aspectos culturais, existe ainda uma série de preconceitos Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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considerados fortes. Fato que dificulta de forma bem acentuada, a confiabilidade das incidências apresentadas. Na rotina do consultório ginecológico e psiquiátrico, é uma queixa tão freqüente concorrendo com a leucorréia, os chamados corrimentos e alterações menstruais. Este fato se torna evidente à medida que as leucorréias e distúrbios menstruais já possuem um tratamento efetivo, pois as disfunções sexuais exigem uma abertura maior para serem expostas. Suas causas se classificam em orgânicas e psicológicas. Para o ginecologista não é difícil caracterizar quando a disfunção é determinada por fatores físicos particularmente ou e por fatores psicológicos quando nenhuma anomalia pode ser achada. É importante, no entanto, salientar que nas dispareunias (dor nas relações sexuais) há um componente orgânico importante, assim como nos casos de vaginismo (dor na relação sexual por contratura involuntária da musculatura perineal) e de anorgasmia (ausência de orgasmo), na qual o comprometimento na maioria das vezes é psicológico. Dentre as causas psicológicas, é preciso ressaltar as questões sócio-culturais (educação sexual castradora), fatores religiosos, tabus e crendices. Nas causas comportamentais, destaca – se a vivência sexual destrutivas,

violências

sexuais,

medo

de

engravidar,

experiências

obstétricas traumáticas, relações diádicas inadequadas (diálogo limitado com o parceiro). Estas inadequações além de criarem um ambiente sexual destrutivo, com freqüência pioram a comunicação do casal. É importante diferenciar bem as fases da resposta sexual, e identificá-las para uma correta instituição terapêutica, por exemplo, uma mulher durante o período do climatério pode estar com o desejo sexual adequado, o que não quer dizer que a fase de lubrificação estará também adequada. A apetência sexual é um fenômeno psicológico e nato do ser 48

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vivo, como a fome, a sede, e outros, enquanto a lubrificação é um fenômeno fisiológico. A apetência sexual pode variar, com aspectos econômicos, culturais, de crença religiosa, momento da vida no cotidiano, que são alguns dos fatores que influenciam diretamente o contexto, ou seja, há uma multifatorialidade envolvendo este aspecto da vida da mulher. A sociedade e sua mídia procuram explorar o corpo da mulher e do homem como atrativos para venda, como mercadorias, numa sociedade ao consumo ávido, que leve à uma sensação de bem estar, e o corpo da mulher aparece como um solicitante exponencial de conforto físico e psíquico, e a todo o momento com novos apelos e mecanismos erotizados, deixando pouco espaço para o florescimento de uma harmonia interior e de crescimento subjetivo. Este materialismo de primeira instancia, gerado no consumo, acompanha agora o mercado do espírito, da alma, da religiosidade, onde proliferam salvadores dos demônios e farmácias de felicidades. Para este mercado, qualquer sofrimento relacionado à frigidez se não entra na cadeia mercadológica é desprovido de todo sentido, onde os referenciais culturais, históricos estão esgotados da felicidade interior. É mais um segmento comercial a ser explorado, um objeto de marketing, onde as mulheres se podem ter a mão, com ou sem orgasmo, sem esforço, imediatamente, como condição necessária e suficiente do prazer masculino sem a reabilitação da sabedoria. A inapetência pode ser caracterizada, como primária, secundária ou adquirida. Na inapetência primária consideramos aqueles indivíduos que

nunca

tiveram

desejo

sexual,

comumente

conhecido

como

assexuados. É confundida com modo de ser de mulher. Já na inapetência secundária ou adquirida, o indivíduo tinha um desejo sexual constante, e de uma forma brusca ou lenta, este desejo deixou de existir.

Normalmente isto pode acontecer após

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acontecimentos traumáticos, como as frustrações, decepções afetivas, e outras situações que causam angústia e tristeza, usam de drogas, como a cocaína, antidepressivos, álcool, por exemplo, que apesar de ter um efeito excitante no sistema nervoso central, parece ter um efeito negativo no desejo sexual por interessar células nervosas e seus condutores bioquímicos de estímulos reflexos. Muitas

mulheres

reagem

desde

uma

aceitação

passiva,

emprestam o corpo para satisfação do parceiro, e outras de uma maneira geral, evitam o ato sexual, criando uma série de desculpas como costumamos conhecer, como uma dor de cabeça, psicossomatizando em outros níveis do físico e do psíquico a justificarem o desânimo sexual. A avaliação atenta para a cumplicidade dos pares sexuais evidencia ou não de que se trata de uma situação incômoda, problematizada e a que tipo de discurso se refere a queixa podendo com isto determinar-se quais as áreas comprometidas no relacionamento. No que diz respeito a este tipo de disfunção sexual, resta ressaltar a maturidade da mulher, ou do casal, em encarar esta alteração, como sendo um fato situacional, problematizador, se fechando e impedindo a melhoria do bem estar pessoal. As psicoterapias são úteis na elaboração dos conflitos pessoais envolvidos no movimento do desejo de mudança. (De acordo com a ginecologista e especialista em sexologia, Dra. Luciana Sereno França, hoje a "frigidez" é denominada como disfunção sexual feminina, ou alteração da função sexual, principalmente do desejo sexual, e esta disfunção se deve na maioria das vezes a bloqueios totais ou parciais da resposta psico-fisiológica. A resposta sexual feminina, segundo a especialista, se caracteriza pelo trinômio, desejo, excitação e orgasmo, e este bloqueio pode se inserir em qualquer uma destas fases. Quando se dá na fase do 50

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desejo, estamos diante de uma disfunção que chamamos de inapetência sexual, podendo ser conhecida como distúrbios da pulsão sexual ou distúrbios da libido. Parece ser esta alteração, nesta fase, a mais importante, pois é ela o início de toda a resposta sexual feminina. Já quando o bloqueio ocorre na fase de excitação, a disfunção está representada pela alteração na lubrificação vaginal. Se o bloqueio é na fase orgástica, consideramos como anorgasmia feminina. A especialista esclarece que estatisticamente é difícil achar um exato percentual desta população, ou fazer um estudo randomizado desta população, pois além dos aspectos culturais, existe ainda uma série de preconceitos considerados fortes. Fato que dificulta de forma bem acentuada, a confiabilidade das incidências apresentadas, acrescenta. Na rotina do consultório ginecológico, explica a médica, é uma queixa tão freqüente concorrendo com a leucorréia, os chamados corrimentos e alterações menstruais. Este fato se torna evidente à medida que as leucorréias e distúrbios menstruais já possuem um tratamento efetivo, pois as disfunções sexuais exigem uma abertura maior para serem expostas, compara. 6.1. CAUSAS DA FRIGIDEZ As causas de disfunções sexuais se classificam em orgânicas e psicológicas. "É difícil caracterizar qual disfunção é determinada por fatores físicos ou por fatores psicológicos". É importante, no entanto, salientar que nas dispareunias (dor nas relações sexuais) há um componente orgânico importante, assim como nos casos de vaginismo (dor na relação sexual porcontraturainvoluntária da musculatura perineal) e de anorgasmia (ausência de orgasmo), na qual o comprometimento na maioria das vezes é psicológico. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Dentre as causas psicológicas, é preciso ressaltar as questões sócio-culturais (educação sexual castradora), fatores religiosos, tabus e crendices. Nas causas comportamentais, a médica destaca as vivências sexuais destrutivas, violências sexuais, medo de engravidar, experiências obstétricas traumáticas, relações diádicas inadequadas (diálogo limitado com o parceiro). Estas inadequações além de criarem um ambiente sexual destrutivo,

com

freqüência

pioram

a

comunicação

do

casal.

É importante diferenciar bem as fases da resposta sexual, e identificá-las para uma correta instituição terapêutica, por exemplo, uma mulher durante o período do climatério pode estar com o desejo sexual adequado, o que não quer dizer que a fase de lubrificação estará também adequada. A apetência sexual é um fenômeno psicológico e nato do ser vivo, como a fome, a sede, e outros, enquanto a lubrificação é um fenômeno fisiológico Inapetência sexual. Segundo a sexologista, uns acham que "frigidez" é sinônimo de anorgasmia, para outros significa falta de excitação sexual e ainda tem os que agrupam todos os fenômenos da resposta sexual achando que "frigidez" é definida como a falta de desejo, de excitação e de orgasmo. Esta uniformidade terminológica contra-indica esta expressão na sexologia clínica moderna. É evidente que a apetência sexual varia de acordo com o grupo estudado e momento de vida desta sociedade. Alguns fatores influenciam diretamente neste contexto. Entre eles, é preciso destacar problemas econômicos, afetivos, culturais entre outros. Assim, ratifica a especialista, "numa sociedade que explora o corpo da mulher e do homem como atrativos para venda de produtos de grandes empresas, numa sociedade que nos consome todo o momento com novos mecanismos erotizados, deixa pouco espaço para as fantasias sexuais próprias do indivíduo." 52

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A inapetência pode ser caracterizada, como primária, secundária ou adquirida. Na inapetência primária consideramos aqueles indivíduos que

nunca

tiveram

desejo

sexual,

comumente

conhecido

como

assexuados. "É o modo de ser do indivíduo". Já na inapetência secundária ou adquirida, o indivíduo tinha um desejo sexual constante, e de uma forma brusca ou lenta, este desejo deixou de existir. Normalmente isto pode acontecer após acontecimentos traumáticos, como as frustrações, decepções afetivas, e outras situações que causam angústia e tristeza, uso de drogas, como a cocaína, antidepressivos, ansiolíticos, com forte influencia no sistema nervoso central, muitos com

um efeito negativo no desejo sexual por alterar o

funcionamento das células nervosas e seus condutores transmissores de estímulos reflexos. Muitas mulheres reagem desde uma aceitação passiva, emprestam o corpo para satisfação do parceiro, e outras de uma maneira geral, evitam o ato sexual, criando uma série de desculpas como costumamos conhecer, psicossomatizando ou justificando o desânimo sexual. As psicoterapias individuais e de grupo de casais voltados a este tipo de abordagem tem grande efeito de ajuste e reconhecimento de que áreas estão comprometidas no relacionamento. A maturidade da mulher, ou do casal, em encarar esta alteração, como sendo um fato situacional, problematizador para outras funções do casal, ajuda na resolução não só da situação objetiva à que se propõe à terapia, mas em seus conflitos pessoais e do casal (Bibliomed, Inc. 2002). Na absoluta maioria dos casos, o desinteresse pelo sexo está ligado a fatores psicológicos ou sociais, sendo um dos mais frequentes determinantes a monotonia conjugal. Também a educação que se recebeu a falta de diálogo entre os parceiros, as práticas sexuais pouco gratificantes e até a resistência em inovar acabam por minar o Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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relacionamento e facilitam o desinteresse. O próprio fato de envelhecer e as dificuldades do cotidiano podem interferir na satisfação sexual. A grande maioria é causada por vivências sexuais destrutivas, culturas empíricas ou religiosas. Frigidez pode ser causada por traumas de infância (abuso e violência sexual), medo de engravidar, ansiedade, experiências obstétricas traumáticas e na maioria das vezes relações didáticas inadequadas (falta de diálogo com o parceiro), muitas vezes causadas por timidez da mulher. Junto com a frigidez e a inapetência, vem uma série de problemas podem se tornar agravantes. A ansiedade e depressão são os primeiros dos sintomas, seguido de desinteresse e falta de apetite sexual. Leucorreias, alteração ou falta de ciclo menstrual, vaginismo (dor ou ardência nas relações devido à contração dos músculos vaginais) dispareunias. Porém a disfunção sexual feminina ou alteração da função sexual pode também facilitar a invasão de agressores externos, tais como micoses e bactérias, devido à falta de defesas pubianas, consequências da disfunções hormonais. Há também alguns casos de dores lombares e alterações de humor. Porém hoje em dia o maior dos agravantes é a fatalidade conjugal devido à falta de comunicação. O relacionamento acaba se perdendo, devido ao homem não compreender a parceira e ir buscar fora o que não tem em casa, ou da parceira, que não admite ter o problema.

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7. TRANSTORNO DE DESEJO SEXUAL HIPOATIVO A TERGO (Marcus Tulius Cícero; 106-43 a.C.) (Por Detraz) Características Diagnósticas. A característica essencial do Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo é uma deficiência ou ausência de fantasias sexuais e desejo de ter atividade sexual (Critério A). A perturbação deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal (Critério B). A disfunção não é mais bem explicada por outro transtorno (exceto uma outra Disfunção Sexual) nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (inclusive medicamentos) ou de uma condição médica geral (Critério C). O baixo desejo sexual pode ser global e abranger todas as formas de expressão sexual ou pode ser situacional e limitado a um parceiro ou a uma atividade sexual específica (por ex., intercurso, mas não masturbação). Existe pouca motivação para a busca de estímulos e pouca frustração quando privado da oportunidade de expressão sexual. O indivíduo em geral não inicia a atividade sexual ou pode engajar-se apenas com relutância quando esta é iniciada pelo parceiro. Embora a freqüência das experiências sexuais geralmente seja baixa, a pressão do parceiro ou necessidades não-sexuais (por ex., de conforto físico ou intimidade) pode aumentar a freqüência dos encontros sexuais. Em vista de uma falta de dados normativos relacionados à idade ou gênero, quanto à freqüência ou grau do desejo sexual, o diagnóstico deve fundamentar-se no julgamento clínico, com base nas características Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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do indivíduo, determinantes interpessoais, o contexto de vida e o contexto cultural. O ginecologista ou o psiquiatra pode ter de avaliar ambos os parceiros, quando discrepâncias no desejo sexual levam à busca da atenção de um profissional. Um "baixo desejo" aparente em um parceiro pode refletir, ao invés disso, uma necessidade excessiva de expressão sexual da parte do outro. Por outro lado, ambos os parceiros podem ter níveis de desejo dentro da faixa normal, mas em extremos diferentes do continuum. 7.1.SUBTIPOS Os subtipos são oferecidos para a indicação de início (Ao Longo da Vida versus Adquirido) e fatores etiológicos (Devido a Fatores Psicológicos, Devido a Fatores Co Um desejo sexual reduzido freqüentemente está associado com problemas de excitação sexual ou com dificuldades para atingir o orgasmo. A deficiência no desejo sexual pode representar a disfunção primária ou pode ser a conseqüência de sofrimento emocional induzido por perturbações na excitação ou no orgasmo. Entretanto, alguns indivíduos com baixo desejo sexual retêm a capacidade para a excitação sexual adequada e orgasmo em resposta à estimulação sexual. Condições médicas gerais podem ter um efeito prejudicial inespecífico sobre o desejo sexual, devido a fraqueza, dor, problemas com a imagem corporal ou preocupações com a sobrevivência. Os transtornos depressivos freqüentemente estão associados com um baixo desejo sexual, podendo o início da depressão preceder, co-ocorrer ou ser a consequência do desejo sexual deficiente.

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Os indivíduos com Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo podem ter dificuldades para desenvolver relacionamentos sexuais estáveis e insatisfação e rompimento conjugais. 7.2. CURSO A idade de início para indivíduos com formas Ao Longo da Vida de Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo é a puberdade. Com maior freqüência, o transtorno desenvolve-se na idade adulta, após um período de interesse sexual adequado, em associação com sofrimento psicológico, eventos estressantes ou dificuldades interpessoais. A perda do desejo sexual pode ser contínua ou episódica, dependendo de fatores psicossociais ou do relacionamento. Um padrão episódico de perda do desejo sexual ocorre em alguns indivíduos, envolvendo problemas com a intimidade e formação de compromissos) para Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo. 7.3. INVESTIGANDO A DISFUNÇÃO SEXUAL PRIMÁRIA, DEVE-SE QUESTIONAR: •

Doenças pessoais e familiares, hospitalização durante a

infância; •

Experiências sexuais infantis;

•

Atitudes e crenças dos pais e educadores sobre o sexo;

•

Conflitos pessoais.

7.4. INVESTIGANDO A DISFUNÇÃO SEXUAL SECUNDÁRIA, DEVE-SE QUESTIONAR: •

Perdas: emprego, parceiro (a), entes queridos; Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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• Conflitos relacionais; • Conflitos

pessoais:

incapacidade

de

envolvimento

e

relacionamento; • Ansiedade, medo, raiva, culpa. 7.5.

INVESTIGANDO

A

DISFUNÇÃO

SEXUAL

GENERALIZADA, DEVE-SE QUESTIONAR: • Condições

médicas:

endocrinológicas,

neurológicas,

cardíacas, renais, hepáticas, psiquiátricas. • Efeito

de

medicamentos,

especialmente

anfetaminas,

betabloqueadores, digoxina, interferon, metadona, cimetidina, indometacina, antidepressivos. 7.6. INVESTIGANDO A DISFUNÇÃO SEXUAL SITUACIONAIS, DEVE-SE QUESTIONAR: • O significado do sexo, num determinado relacionamento; • Conflitos no relacionamento com determinado (a) parceiro (a); Situações específicas: uso de drogas ou álcool falta de privacidade, filhos pequenos, etc. A pessoa deprimida pode não ter necessariamente dificuldade em "funcionar" ou em "chegar lá", mas a falta de ânimo, interesse e disposição até para pensar no assunto. Isso aumenta ainda mais a angústia porque a pessoa não consegue corresponder ao apetite de seu par. Assim, muitas vezes, apesar dos possíveis efeitos dos antidepressivos sobre a sexualidade, o restabelecimento do prazer e do ânimo produzido pelo desaparecimento da Depressão restabelece totalmente a função sexual.

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Quando a Disfunção Sexual se refere ao impulso, além dos problemas emocionais, o mais provável é que o problema esteja nos hormônios. A prolactina, hormônio responsável pela produção do leite materno, inibe os neurotransmissores que ativam o desejo sexual. Na menopausa as alterações hormonais são violentas, com significativa diminuição do estrogênio, o hormônio que intumesce a mucosa da vagina preparando a mulher para o sexo. Ao mesmo tempo diminui a testosterona, que existe também no organismo feminino, porém, em quantidades menores. Tanto o estrogênio, quanto a progesterona estão diretamente relacionados ao desejo sexual. Em cerca de 15% dos homens com mais de 40anos a testosterona diminui drasticamente. A terapia de reposição hormonal nessa fase da vida seja no homem ou na mulher, envolve um delicado equilíbrio, sendo necessário avaliar seriamente os aspectos 34

positivos e negativos.

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8. IMPOTÊNCIA PSICOGÊNICA PERFIDIOSUS EST AMOR (Ovídio: 43 a.C. – 184 a.C.) (O Amor é Pérfido) A Disfunção Erétil ou impotência de causa psicogênica (origem psicológica) pode se manifestar de várias maneiras, como ejaculação precoce ou retardada, dor ao ejacular e a própria impotência. Na mulher pode se manifestar em vaginismo, que é a falta de lubrificação ou transudação vaginal, para receber o pênis. Ambos os sexos podem apresentar perda da libido (vontade, desejo sexual), dispareunia (dor às relações sexuais normais), falta de orgasmo e fobias (medos) sexuais. Problemas orgânicos, como diabetes, câncer, arteriosclerose, lesões neurológicas, etc. levam freqüentemente a complicações de ordem psicológica, portanto, devemos tratar ambos os problemas. Assim, o indivíduo que sai de uma experiência desagradável, como a perda da ereção ao fazer sexo com uma mulher muito atraente, a ejaculação muito rápida na mesma situação anterior, faz com que o homem, na próxima relação relembre tais "fracassos" e fique esperando novamente por eles, até formar-se aí um circulo vicioso. O homem não tem como "fingir", simular uma ereção. Ou ele a tem ou não. Esta responsabilidade cria uma ansiedade (que poucos sabem lidar sem ajuda externa) que leva à repetição da decepção sexual. Também é importante ressaltar que vivemos num mundo onde existe, hoje, pornografia acessível a todos, em todas as idades. As situações vistas na tela, onde atores encenam sexo com uma "performance" invejável, são bastante artificiais quando comparadas às vivenciadas na "vida sexual real". Essa "ansiedade de performance" ou melhor, medo de falhar, ou de ser rápido demais ou de Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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não satisfazer, pode se tornar uns problemas obsessivos (manias) ao homem, que procura sempre um desempenho excepcional. Os fatores etiológicos, predisponentes (facilitam o aparecimento), precipitantes (desencadeiam) e mantedores da Disfunção erétil Psicogênica são principalmente: • Vascular: arteriosclerose, trauma, fuga; • Neurológica: Neuropatia diabética, esclerose múltipla, álcool, trauma medular,prostatectomia radical. • Hormonal: Hipoandrogenismo primário ou secundário. • Psicológica

(principalmente

em

jovens):

Ansiedade,

depressão, culpa. • Drogas:

maconha

(pode

provocar

esterilidade),

heroína, cocaína, barbitúricos, antidepressivos.

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álcool,

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9. TRANSTORNO ORGÁSMICO FEMININO CAMERA OBSCURA (Abu Ali al-Haitham; C.965-C.1040). (Câmara Obscura) Características Diagnósticas A característica essencial do Transtorno Orgásmico Feminino é um atraso, ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo, após uma fase normal de excitação sexual (Critério A). As mulheres apresentam uma ampla variabilidade no tipo ou intensidade da estimulação que leva ao orgasmo. O

diagnóstico

de

Transtorno

Orgásmico

Feminino

deve

fundamentar-se no julgamento clínico de que a capacidade orgásmica da mulher é menor do que se poderia esperar para sua idade, experiência sexual e adequação da estimulação sexual que recebe. A perturbação deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal (Critério B). A disfunção não é mais bem explicada por outro transtorno do Eixo I (exceto outra Disfunção Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (inclusive medicamentos) ou de uma condição médica geral (Critério C). 9.1. SUBTIPOS Os subtipos são oferecidos para indicar início (Ao Longo da Vida versus Adquirido), contexto (Generalizado versus Situacional) e fatores etiológicos

(Devido

a

Fatores

Psicológicos,

Devido

a

Fatores

Combinados), para Transtorno Orgásmico Feminino.

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9.2. CARACTERÍSTICAS E TRANSTORNOS ASSOCIADOS Não

foi

encontrada

qualquer

associação

entre

padrões

específicos de traços de personalidade ou psicopatologia e disfunção orgásmica em mulheres. O Transtorno Orgásmico Feminino pode afetar a imagem corporal, a auto-estima ou a satisfação com o relacionamento. De acordo com estudos controlados, a capacidade orgásmica não está correlacionada com dimensões vaginais ou vigor dos músculos pélvicos. Embora algumas mulheres com lesões da medula, remoção da vulva ou excisão e reconstrução vaginal tenham relatado orgasmos, uma disfunção orgásmica é encontrada com freqüência em mulheres com estas condições. Em geral, entretanto, as condições médicas crônicas como diabete ou câncer pélvico tendem mais a prejudicar a fase de excitação da resposta sexual, deixando a capacidade orgásmica relativamente intacta. A

ejaculação

precoce

(EP),

também

conhecida

como

ejaculação prematura ou pelo termo Latim ejaculatio praecox, é o problema sexual mais comum em homens afetando 20-30% deles. É caracterizada pelo déficit do controle voluntário sobre a ejaculação. Masters e Johnson definiram que um homem sofre de ejaculação precoce se ele ejacula antes da outra pessoa (mulher ou homem) atingir o orgasmo em mais de 50% de suas relações sexuais. Outros pesquisadores da área definiram a ejaculação precoce como no caso de o homem ejacular dentro de dois minutos de penetração; entretanto, uma pesquisa realizada por Alfred Kinsey nos anos de 1950s demonstrou que três quartos dos homens ejacularam dentro de dois minutos de penetração em mais da metade de suas relações sexuais. Hoje, a maioria dos terapeutas sexuais entende a ejaculação precoce como o déficit do controle sobre a ejaculação,

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interferindo com o bem-estar sexual ou emocional de um ou ambos os parceiros. Muitas definições para a ejaculação precoce foram propostas por investigadores individuais como Masters e Johnson e, mais recentemente, Waldinger. Além disso, muitas organizações profissionais, como a Associação da Psiquiatria Americana, Associação da Urologia Americana e a Associação Europeia de Urologia, propuseram as suas próprias definições. Essas definições incluem conceitos comuns como pequeno tempo de latência ejaculatória de cerca de 1-2 minutos, falta do controle sobre a ejaculação ou incapacidade de retardar a ejaculação, aflição pessoal, dificuldades interpessoais ou de relacionamento e insatisfação com a relação sexual. A definição mais utilizada é a do Manual Estatístico e de Diagnóstico dos Distúrbios Mentais: 1) ejaculação persistente ou recorrente com um mínimo de estimulo sexual anterior, ou rapidamente após a penetração e antes que a pessoa deseje; 2) causa aflição notável ou dificuldades interpessoais; e 3) não é exclusivamente causa A ejaculação prematura deve ser distinguida da disfunção erétil relacionada ao desenvolvimento de uma condição médica geral. Alguns indivíduos com disfunção erétil podem suas estratégias para atrasar o orgasmo. Alguns requerem uma prolongada estimulação (sem ser de coito) para desenvolver um grau de ereção suficiente para a penetração. Em algumas pessoas, o estimulo sexual pode ser tão grande que a ejaculação ocorre imediatamente. Problemas ocasionais com a ejaculação precoce que não são persistentes ou recorrentes ou não são acompanhados por estresse forte ou dificuldades interpessoais não são considerados como um problema real de ejaculação precoce. O médico também deve levar em conta a idade do paciente, experiência sexual, atividade sexual recente e o carinho da parceira. Quando os problemas com ejaculação precoce são Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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causados exclusivamente por uso de substâncias, uma "disfunção sexual induzida por substância" pode ser diagnosticada. As causas fisiológicas são extremamente raras e controversas, principalmente quando se fala em hipersensibilidade da glande ou alto reflexo ejaculatório. Portanto os fatores emocionais e de condicionamento é que são realmente considerados pelos especialistas. "É como aprender a chutar com a esquerda e a direita", afirma a ginecologista e terapeuta sexual Jaqueline Brendler, presidente da Sociedade Brasileira de Estudos em Sexualidade Humana. Ela afirma que, durante o "aprendizado sexual", o homem pode acabar se condicionado a gozar rápido. A iniciação sexual também é alvo de discussão. Muitos homens têm suas primeiras relações amorosas com prostitutas (que muitas vezes aceleram o ritmo da relação para acabar logo) ou em situações periclitantes (dentro de um carro, na casa dos pais da namorada). "Antigamente, gozar rápido era sinal de virilidade. De meio século para cá, a partir do momento em que a mulher passou a ter seu papel na relação, esse conceito começou a mudar. Os homens passaram a ter de acompanhar o ritmo da parceira e se tornaram mais frágeis vulneráveis", afirma minha colega, a psiquiatra Carmita Abdo, do HC. 9.3. CONDIÇÕES ASSOCIADAS • Problemas neurológicos, por exemplo, esclerose múltipla. • Prostatites • Desordens psicológicas • Problemas interpessoais • Estresse Tratamento medicamentoso

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Na década de 60 notou-se que os antidepressivos possuíam como efeitos colaterais o retardo ou a inibição completa da ejaculação e do orgasmo. Atualmente há uma variedade de antidepressivos no mercado que possuem menos efeitos colaterais e melhores resultados. Um medicamento representante dos antidepressivos, indicado para tratamento da EP, é a clomipramina. Este medicamento alcançou aumentos médios no tempo de latência de 2 a 7 minutos. Entretanto, os estudos com clomipramina relatam que 10 a 30% dos pacientes não respondem bem à droga. Pacientes com EP complicada por insuficiência erétil (dificuldade de ereção) não alcançam os mesmos resultados. As fluoxetinas e a paroxetina também apresentam efeitos da inibição ejaculatória. Estas drogas apresentam menos efeitos colaterais, parecem interferir muito pouco com o desejo sexual e com a ereção, no entanto não são tão eficazes quanto à clomipramina. Conclui-se que a clomipramina parece ser a opção mais eficaz para inibir a resposta ejaculatória, mas pode não ser bem tolerada por muitos pacientes, e deve ser bem avaliada sua indicação. A indústria farmacêutica acena com mais uma pílula mágica: a dapoxetina, que está em fase final de avaliação pela FDA (agência que regula drogas e fármacos nos EUA). Se aprovada essa nova droga, que é um antidepressivo de efeito de curto prazo (pode ser usado três horas antes da relação) poderá se transformar num blockbuster comparável ao Viagra --já que ainda não existe nenhum medicamento exclusivo para a ejaculação precoce.

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10. VAGINISMO NÃO ORGÂNICO CASUS BELLI (Roosevelt (1882-1945) (Razão para a Gerra) Vaginismo - Vaginismo é um espasmo da musculatura do assoalho pélvico que circunda a vagina causando oclusão do intróito vaginal. A entrada do pênis é impossível ou dolorosa. A

característica

essencial

do

Vaginismo

é

a

contração

involuntária, recorrente ou persistente, dos músculos do períneo adjacentes ao terço inferior da vagina, quando é tentada a penetração vaginal com pênis, dedo, tampão ou especulo. A perturbação deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno do Eixo I (exceto por outra Disfunção Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Em algumas mulheres, até mesmo a previsão da penetração vaginal pode provocar espasmo muscular. A contração pode variar desde leve, induzindo alguma tensão e desconforto, até severa, impedindo a penetração. Os subtipos são oferecidos para indicar início (Ao Longo da Vida versus Adquirido), contexto (Generalizado versus Situacional) e fatores etiológicos (Devido a Fatores Psicológicos, Devido a Fatores Combinados) para o Vaginismo. Assim se expressa o CID 10: Vaginismo não-orgânico (F52.5) - Espasmo dos músculos que cercam a vagina causando oclusão da abertura vaginal. A penetração peniana

torna-se

impossível

ou

dolorosa.

Sinonímia:

vaginismo

psicogênico. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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A origem do problema é então psicológica e não orgânica, pois é provocado por um profundo receio da penetração vaginal, mesmo que na maioria dos casos seja um receio inconsciente. Este receio faz com que, perante simples tentativa de praticar relações, por vezes até quando uma mulher deseja recorrer à utilização de um tampão higiênico ou quando o médico pretende realizar um exame genital, seja desencadeado um reflexo,

automático

e

involuntário,

que

proporciona

a

contração

espasmódica dos músculos que rodeiam o terço externo do canal. Nestas condições, qualquer tentativa de penetração é, obviamente, dolorosa ou inútil, o que impossibilita a realização do coito. Deve-se referir que, como o reflexo responsável pelo espasmo muscular é automático, podem-se evidenciar mesmo quando a mulher manifesta certo grau de excitação sexual e tenta relaxar a musculatura voluntariamente, embora não o consiga, pois o receio da penetração, que origina o problema, desativa os circuitos dos neurônios encarregues de manter a musculatura vaginal relaxada ao longo da resposta sexual, uma condição indispensável para o coito. A origem do receio pela penetração pode ser muito distinta. Por vezes, é originado por um problema orgânico, por exemplo, uma infecção vaginal, um hímen imperfurado ou qualquer malformação anatômica da região genital, que possa ter provocado, em relações anteriores, um coito doloroso. Nestes casos, o espasmo da musculatura vaginal constitui uma reação de defesa que visa impedir a penetração e, consequentemente, evitar a dor, não sendo uma disfunção sexual. O problema é provocado quando esta circunstância provoca um condicionamento que, mesmo que a alteração tenha sido corrigida com o tratamento ou de forma espontânea, subsiste de maneira indefinida, determinando o desencadeamento de uma contratura espasmódica da musculatura vaginal sempre que a mulher se 70

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encontra perante a possibilidade de coito - origina um ciclo vicioso que, caso não seja tratado, prolonga o problema. Todavia, na maioria dos casos, a origem da disfunção não é orgânica, sendo provocada por fatores psicológicos, conscientes ou inconscientes. Por vezes, o receio pela penetração está associado a experiências traumáticas sofridas na infância, como uma violação ou uma história de abusos sexuais, podendo até ser provocada por situações desta natureza em que mesmo que não tenha afetado pessoalmente a mulher, foi acompanhada de perto pela mesma. Noutros casos, costuma ser provocada por conflitos intrapsíquicos profundos, relacionados com sentimentos

de

culpa

ou

vergonha

em

relação

à

sexualidade,

consequentes de uma educação opressora ou demasiada rígida neste âmbito, ou até por uma deficiente informação sobre a temática sexual que tenha gerado uma sensação de receio em perder a virgindade, de uma gravidez ou do padecimento de doenças venéreas. Independentemente da sua natureza, estes receios, embora estejam ligados ao inconsciente e dos quais

a

mulher

desconhece

a

sua

existência,

provocam

o

desencadeamento de um espasmo vaginal perante qualquer tentativa de penetração.

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11. DISPAREUNIA NÃO ORGÂNICA – CID 10 (Catão, o Velho; 234-149 a.C.) (Avalio todo o resto) A dispareunia (ou dor durante as relações sexuais) ocorre tanto na mulher quanto no homem. Pode comumente ser atribuída a uma causa patológica local e deve então ser classificada na rubrica da afecção patológica em causa. Esta categoria deve ser utilizada unicamente quando não há outra disfunção sexual primária (por exemplo, vaginismo ou secura vaginal). Dispareunia psicogênica. No entanto, o termo DISPAREUNIA refere-se à ocorrência de dor durante ou após o coito vaginal, causada por fatores orgânicos e/ou psicogênicos. Para ABDO (2000) quando os fatores orgânicos não estão presentes, a dispareunia pode ser entendida como causa ou manutenção de uma inibição relacionada à realização e manifestação da sexualidade feminina. A Dispareunia é a disfunção sexual na qual mais frequentemente encontramos causas orgânicas. As causas mais comuns de dispareunia são: • Processos inflamatórios (do tipo vulvo-vaginite, onde existem inflamações da vulva e da vagina), colpite (onde existe um processo inflamatório do colo uterino) ou anexite (situação na qual ocorre um processo inflamatório das trompas, dos ovários ou dos ligamentos suspensores do útero, genericamente denominados de "anexos uterinos"). • Modificações anatômicas da vagina: existem situações onde a vagina apresenta alterações de suas dimensões normais, tais como malformações vaginais (vagina dupla, septada, etc), as consequências de Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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cirurgias vaginais ou por traumas. 3) Alterações funcionais da vagina: é sabido que durante o ciclo de resposta sexual, na fase de excitação, a vagina alonga-se e alarga-se (principalmente nos dois terços superiores), permitindo assim melhor acomodação do pênis. Como consequência de uma infecção ou de uma cirurgia, pode ocorrer que restem cicatrizes vaginais que dificultem ou impeçam tal dilatação. Observa-se esse fato em algumas intervenções do tipo histerectomia total (remoção do útero), amputações do colo uterino ou qualquer outra condição que resulte na formação de cicatrizes que tornem inelásticas as paredes vaginais. 4) Alterações tróficas da parede vaginal: em algumas condições, onde exista acentuada baixa da taxa de estrógenos (na pós-menopausa, por exemplo), as paredes vaginais ficam mais delgadas e friáveis, tornando dolorosa sua dilatação. 5) Tumores pélvicos ou abdominais, que possam criar condições que dificultem a distenção da vagina durante o processo de excitação. É o caso dos miomas uterinos, por exemplo. Afastadas as causas orgânicas (processos infecciosos e/ou inflamatório do aparelho reprodutor feminino) teremos etiologicamente os fatores psicogênicos exclusivos, geralmente ligados ao comportamento agressivo da mulher em relação ao homem, conflitos de identidade e papel sexual e quadros fóbicos (caso de estupro anterior, por exemplo), que resultam na impossibilidade do ato sexual pela dor e inviabilizam a manifestação do papel sexual feminino. O tratamento da Dispareunia é o da causa específica. É extremamanete difícil associar dor ao prazer e, assim sendo, a mulher se afasta do parceiro, podendo levar a problemas conjugais de intensidade variada. Neste caso o tratamento deve ser feito em conjunto por um(a) ginecologista e um(a) terapeuta sexual. (Sylvia Faria Marzano Urologista, Terapeuta Sexual e Diretora do Isexp). 74

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12. NINFOMANIA E SATIRÍASE CIRCULUS VITIOSUS (Aristóteles; 384-322 a.C.) (Circulo vicioso) Ninfomania (em mulheres) ou Satiríase (em homens) é o ato de espontaneamente apresentar um nível elevado de desejo e de fantasias sexuais, aumento de frequência sexual com compulsividade ao ato, controle inadequado dos impulsos e grande sofrimento. Também pode ser chamada de Desejo Sexual Hiperativo (DSH). 12.1. CARACTERÍSTICAS A pessoa acometida da doença preocupa-se a tal ponto com seus pensamentos e sentimentos sexuais que acaba por prejudicar suas atividades diárias e relacionamentos afetivos. A ninfomania é considerada uma compulsão. Pensa-se que uma mulher com ninfomania deseja ter atos sexuais interminantemente, mas a realidade não possui qualquer ligação com tal mito. Uma mulher considerada ninfomaníaca pode na realidade, não conseguir satisfazer seus desejos sexuais e por isso sente a necessidade de ter vários atos sexuais seguidos, para uma tentativa de gozo e/ou orgasmo. O ato sexual é seguido por culpa e em seguida novo impulso para outro ato, assim como nas compulsões alimentares. É um dos sintomas de que são acometidas algumas mulheres que desenvolvem o transtorno de personalidade bipolar na fase maníaca, em contraposição à fase depressiva. Nas fases maníacas, que envolve delírio de poder e euforia, a paciente pensa que tem um poder de sedução Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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superior às outras mulheres e procura o sexo como mais uma fonte de alívio para seus dissabores, muitas vezes sexo de risco, sem nenhuma escolha de parceiro e via de regra sem o uso de preservativo. Ninfomania deriva das palavras gregas (nymphe) "moça, esposa" e (mania) "loucura". Um filme sobre o tema é Diário Proibido, baseado no livro Diário de uma Ninfoma de Valérie Tasso, escritora francesa que também foi prostituta e que relata a vida de uma nifomaníaca chamada Valéria

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13. ENTENDENDO A NEUROTRANSMISSÃO NA PRÁTICA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA A informação nervosa transmitida através das sinapses e junções neuroefetoras faz-se através de uma química expressiva chamada neurotransmissor.Muitos dos fármacos utilizados em G.O, que agem sobre a musculatura lisa, sistema cardiovascular, glândulas produtoras de hormônios, sistema nervoso, junção neuromuscular, dependem das ações e integridade destes neurotransmissores. Nosso funcionamento autônomo, involuntário, inconsciente, depende dos mesmos. Esta enorme e complexa malha de nervos, músculos, gânglios, sinapses, pouco faria sem os neurotransmissores. A acetilcolina é o neurotransmissor das fibras denominadas colinérgicas.

A

noradrenalina

é

o

neurotransmissor

das

fibras

denominadas adrenérgicas. A adrenalina é o principal neurotransmissor do ser humano e pode ser encontrado liberado pela medula supra-renal, que não deixa de ser nem embriológica, nem anatomicamente, nem funcionalmente, um grande gânglio sofisticado. Uma das

ações dos

fármacos é poder, simular, inibir, antagonizar, fisiológica ou funcionalmente estes neurotransmissores e outros como a substancia P, glutamato, oxido nítrico, etc., modificando a resposta e recepção. Assim, um útero grávido com impulso adrenérgico, atingindo seus receptores alfa 1 o contraem e, com Beta 2 o relaxam. Órgão sexual masculino com estimulação adrenérgica em receptor alfa 1 ocorre ejaculação, e com impulsos colinérgicos ocorre ereção (sinergismo entre neurotransmissores).

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Insistimos um pouco mais neste conceito de mediação química porque afeta profundamente nosso conhecimento sobre os mecanismos de ação dos fármacos. Na transmissão adrenérgica estão envolvidos: a norepinefrina, a dopamina, e a epinefrina (esta a principal catecolamina - hormônio da supra-renal), cujas importâncias são decisivas na prática obstétrica e ginecológica por mediar e interagir com inúmeras drogas utilizadas na prática diária. Algumas drogas, como a cocaína e a imipramina são inibidoras do fenômeno de recaptação neuronal potencializando os efeitos neurotransmissores. Os receptores são distintos, e subdivididos, como por exemplo,

os

alfa-adrenérgicos

e

beta-adrenérgicos,

e

com

isto

desencadearem, ora respostas excitatórias potentes, ora com baixa atividade com um padrão inibidor. É o que ocorre com o propanolol que exerce um papel bloqueador seletivo beta-adrenérgico no coração. Da mesma forma a Clonidina interage com receptores alfa 1 e alfa 2, importante efeito anti-hipertensivo e com ação igualmente importante, nos receptores alfa 2 do sistema nervoso central, determinando sintomas sendo que, é desta forma, por mediação neuro-transmissora,

que o

sistema nervoso interfere tão drasticamente no sistema endócrino e, viceversa, representando um sistema complexo e altamente interligado. Logo as ações de determinados fármacos empregados em G.O., elucidam sintomatologias á distancia, como as que intervêm no S.N.C. Foi a época em que só estudávamos os efeitos neurotransmissores em venenos de cobras, cogumelos e centopéias; hoje este tipo de conhecimento é básico para a clínica diária, para medicamentos comuns e amplamente utilizados e, com efeitos no SNC, na gestação, amamentação e puerpério.

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14.

ANTAGONISTAS

DE

RECEPTORES

MUSCARÍNICOS; HIPEREMESE GRAVÍDICA E EXEMPLOS DE ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MUSCARÍNICOS Os antagonistas dos receptores muscarínicos (naturais: atropina, escopolamina;

sintéticos:

homatropina,

tropicamida,

metilatropina,

ipatrópio, tiotrópio, pirenzepina, tolterodina, sendo este último empregado no tratamento da incontinência urinária) onde a atropina em doses terapêutica (0,5-1,0 mg) provoca leve excitação vagal, e a escopolamina (usada na cinetose), nas doses terapêuticas e mínimas já provocam depressão, sonolência, amnésia, fadiga, sono sem sono REM, euforia, alucinações, delírios, aproximando-se dos efeitos tóxicos induzidos pela atropina

em

doses

bem

maiores

(intoxicação

atropínica).

Os

antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina) e as fenotiazinas podem mimetizar uma intoxicação atropínica por antagonização aos receptores muscarínicos. Todos os antagonistas dos receptores muscarínicos em uso terapêutico actual têm os efeitos da atropina. Há entre eles diferenças de: a) potência; b) seletividade para os diferentes subtipos de receptores muscarínicos; c) efeitos e ações farmacológicas adicionais independentes do antagonismo dos receptores muscarínicos; d) anos e extensão de uso médico; e) quantidade e qualidade dos estudos científicos a que foram submetidos; f) farmacocinética; Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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g) práticas e hábitos médicos; h) interesse na sua exploração comercial; i) acesso por compra individual ou nos hospitais. As diferenças de a: são grandes, embora tenham poucas consequências se não forem acompanhadas de discriminação na afinidade para os diferentes subtipos de receptores muscarínicos. As diferenças de b: mais interessantes são as seguintes: a pirenzepina é o mais seletivo para os M1, e a darifenacina para os M3. Há outro antagonista não usado para os diferentes subtipos de receptores muscarínicos. A mambatoxina 7 (um veneno das cobras mamba) tem uma afinidade 1000 a 10000 mil vezes maior para os receptores M1 do que para qualquer outro tipo; a mambatoxina 3 tem afinidade preferencial para os M4 e a tripitramina é o composto talvez mais seletivo para os M2. Com exceção da mambatoxina 7 nenhum antimuscarínico é suficientemente seletivo para, isoladamente identificar um subtipo. É necessário calcular a potência de vários antagonistas. As diferenças de c: são importantes. A escopolamina causa sedação e amnésia. A difenidramina, o dimenidrato e a prometazina causam também sedação e são potentes antagonistas dos receptores H1 da histamina (esta ação é considerada como a principal para estes compostos e a ação antimuscarínica uma ação secundária ou lateral). A amitriptilina, a imipramina e a doxepina, medicamentos antidepressores, e a

cloropromazina,

medicamento

antipsicótico,

têm

também

ação

antagonista sobre os receptores muscarínicos, que é, obviamente acessória, já que o grande interesse destes medicamentos está nas ações responsáveis pela melhoria dos sintomas da depressão e da esquizofrenia, respectivamente.

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As diferenças de f: são importantes, mas em muitos casos estão muito mal estudadas. O exemplo mais nítido está na duração do efeito midriático e cicloplégico que é de 6 horas para a tropicamida, 1 dia para o ciclopentolato, 1 semana para a escopolamina e 10 dias para a atropina. As diferenças de g, h e i: são enormes. Há muito mais medicamentos

antagonistas

dos

receptores

muscarínicos

do

que

indicações terapêuticas. É necessário fazer uma seleção apesar de ser impossível chegar a um resultado inteiramente concordante. Em alguns casos os fatos e fundamentos científicos são claros; noutros casos não há fatos, mas há usos e costumes aceitáveis. A lista seguinte teve em conta as nossas condições locais e atuais. A lista elaborada para outro país poderia ser diferente. Também é datada porque há medicamentos que vão entrando, saindo e reentrando por decisões apenas de oportunidade comercial. A atropina (hiosciamina) é um medicamento essencial nas farmácias

hospitalares

sobretudo

nas

formas

farmacêuticas

para

administração parentérica. Praticamente desapareceu da venda nas nossas farmácias comunitárias onde ainda se encontram medicamentos que contêm misturas de alcalóides de beladona associadas a outros fármacos. Estas associações não fazem sentido. É preferível dispor de medicamentos apenas com atropina ou l-hiosciamina (o isômero mais potente da atropina), mas não tem havido o interesse comercial em mantêlos à venda em Portugal, recorrendo-se a outros antimuscarínicos ativos por via oral (ver adiante). A escopolamina (ensina) é também um medicamento presente nas farmácias hospitalares para administração parentérica, sobretudo na prática anestésica geral. Na farmácia de oficina justifica-se a sua presença Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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para o tratamento das cinetoses (enjôo do movimento) na forma farmacêutica oral ou de penso para aplicação cutânea. A 4ª edição do Prontuário

Terapêutico

(Setembro

de

2003)

não

refere

nenhum

medicamento com escopolamina disponível nas farmácias de comunidade portuguesas. Para o enjoo do movimento pode recorrer-se a outros antagonistas dos receptores muscarínicos como a difenidramina ou o seu derivado dimenidrato, ou à meclozina por exemplo. Estes antagonistas dos receptores muscarínicos são também antagonistas dos receptores H1 da histamina e, por isso, habitualmente descritos no capítulo dos antihistamínicos. Em Portugal, o dimenidrato é o mais utilizado. No Brasil igualmente o dimenidrinato (Dramin) é um medicamento utilizado como antiemético e antivertiginoso, principalmente os decorrentes de viagens e os da gravidez. A meclozina está também à venda em Portugal. A meclozina, que se costuma tomar para os enjoos durante as viagens e para as náuseas e vômitos, provoca anomalias congênitas nos animais, mas não foram detectados os mesmos efeitos nos seres humanos. Os antagonistas dos receptores muscarínicos mais usados no tratamento do tremulo e da doença de Parkinson são a benzatropina, o biperideno e o tri-hexifenidilo. Os antagonistas habitualmente usados nos colírios (formas farmacêuticas

para

aplicação

tópica

ocular)

são

a

atropina,

a

escopolamina, a homatropina, ociclopentolato e a tropicamida. O ipratrópio e o tiotrópio são os antagonistas utilizados em aerossol para aplicação tópica brônquica através de nebulizadores, no alívio do broncospasmo das doenças pulmonares obstrutivas crônicas. A pirenzepina e a telenzepina são os antimuscarínicos mais indicados para a inibição da secreção ácida do estômago, mas caíram em 82

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desuso porque os inibidores da ATPase H+-K+ da célula parietal do estômago, como o omeprazol, e os antagonistas dos receptores H2 da histamina, como a ranitidina, são mais eficazes. O marcado efeito relaxante muscular liso dos antimuscarínicos no tubo digestivo e nas vias urinárias é talvez o motivo mais frequente do seu uso. A butilescopolamina, o clidínio (está comercializado numa associação obsoleta e sem justificação em dose fixa com

um

tranquilizante, o clorodiazepóxido), a mebeverina e a dicicloverina (também chamada diciclomina, é muito usada em crianças, mas desaconselha-se o seu emprego antes dos 7 meses de idade) são habitualmente mais usados nas queixas intestinais enquanto que o tróspio, a oxibutinina, e a tolterodina nas queixas urinárias. Prevê-se que grande parte deste uso venha a ser dirigido para a darifenacina, zamifenacina e solifenacina. Estes novos compostos são interessantes porque são os primeiros em que se conseguiu uma seletividade nítida para os receptores M3. Não deixarão de causar xerostomia, midríase, obstipação e retenção urinária porque os receptores M3 estão envolvidos em todos estes casos. Fonte: FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO Instituto de Farmacologia e Terapêutica (2004). Novos antipsicóticos (olanzapina, clozapina) são também potentes antagonistas de receptores muscarínicos e muito usados hoje na prática psiquiátrica. As apresentações transdérmicas de escopolamina utilizadas em cinetose provocaram psicose particularmente em crianças e idosos com freqüência nada desprezível. O vômito na gravidez (hiperemese gravídica), em particular, no primeiro trimestre da gravidez, quando requer terapia com antagonistas dos receptores muscarínicos Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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deve ser acompanhada dos cuidados de observação para o lado do sistema nervoso central, assim como xerostomia, sonolência, turvamento da visão, e descontrole comportamental imprevisível. Seu uso no trabalho de parto para produzir "tranqüilidade com sonolência" e "amnésia do parto" já está em franco desuso, com evidências de surtos psicóticos graves com sua administração.

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15. HIPEREMESE GRAVÍDICA E EXEMPLOS DE ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MUSCARÍNICOS. CORAM PUBLICO (Diante do publico). A hiperemese (ou hiperêmese) significa, literalmente, "excesso de vômito na gravidez". Não é uma complicação muito comum da gravidez, e melhora bastante se o tratamento começar cedo. Ela dá sinais logo no princípio da gestação, com cinco semanas, e costuma começar a melhorar a partir da semana 16. Na maioria dos casos, na 20a semana, metade da gestação, ela já foi embora, mas há situações (raras) em que os vômitos persistem até o bebê nascer -- o que pode ser muito angustiante. Embora não seja muito comum, a hiperemese não chega a ser considerada rara. Afeta entre 0,5 e 2% das grávidas, e é a causa mais frequente de hospitalização no começo da gravidez, normalmente para tratar a desidratação. Se sua paciente: • Vomita várias vezes por dia • Vomita praticamente sempre que bebe ou come alguma coisa • Está emagrecendo • Não está conseguindo levar o seu dia-a-dia • Nada faz a náusea melhorar (não consegue nem usar medicamentos antieméticos porque os vômitos não permitem). É bem provável que esteja com hiperemese gravídica, apesar de que não existe uma definição única para a hiperemese. Há médicos que só a diagnosticam oficialmente quando a mulher emagrece mais de 3 kg em relação ao peso de antes da gravidez, ou entre 5% e 10% do peso do

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corpo. Ou então só dão o diagnóstico uma vez que a desidratação fique estabelecida. Mesmo que não haja emagrecimento, mas se os vômitos e enjoos estiverem insuportáveis, é preciso tomar condutas. O tratamento precoce pode evitar a hiperemese mais grave. Não confundir com a náusea

comum

da

gravidez.

Se o enjoo começou depois de nove semanas de gravidez, ou se é acompanhado de febre ou de dor, ele pode indicar alguma outra causa, como gastrenterite, infecção urinária, gastrite, úlcera, problemas de tireoide ou diabetes. A hiperemese praticamente torna a vida difícil para o período gravídico, podendo advir sintomas depressivos, sentimentos de solidão, desejo de afastamento das demais pessoas e do parceiro e cuidar de si mesma fica para segundo plano. O impacto da hiperemese persiste por bastante tempo. Há mulheres que não conseguem nem pensar em outra gravidez. Embora atinja mulheres grávidas há séculos e séculos, a hiperemese nunca foi explicada. Há vários fatores envolvidos, assim como no enjoo “normal” da gravidez, entre eles as mudanças hormonais. Mas os especialistas não sabem por que algumas mulheres têm mais tendência a sofrer de hiperemese que outras. Os fatores de risco são: • Gravidez de mais de um bebê • Ter mãe ou irmã que já tiveram hiperemese. • Já ter sofrido de hiperemese numa gravidez anterior. • Sofrer de enxaquecas ou de enjoos quando anda de carro, avião ou barco.

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• Ter alguma doença preexistente no fígado. • Ter problemas de tiroide. O tratamento deve ser iniciado assim que os vômitos começarem a atrapalhar mesmo a sua vida. O obstetra certamente pedirá alguns exames de urina e de sangue, para ver se há algum outro problema causando a náusea. Talvez peça uma ultrassonografia para verificar se há mais de um bebê ou se a placenta está em condições normais. É preciso estar sempre atenta aos sinais de desidratação: • Pouco xixi, ou xixi amarelo escuro. • Boca extremamente seca e olho sem brilho • Belisque o dorso da sua mão. Se a pele não voltar rápido para o lugar, procure o médico ou vá para o hospital. • Outros

sinais

preocupantes:

tontura,

dor

abdominal,

perturbações na vista, dor de cabeça, confusão mental ou presença de sangue ou bile no vômito. Mesmo que seu médico tenha preferido não dar remédio contra o enjoo, você vai precisar ser monitorada para evitar a desidratação e a desnutrição. Existem algumas complicações bem raras da hiperemese, como um tipo de encefalopatia, que é prevenível pela administração de vitamina B1. Existem medicamentos antieméticos (antivômito) que são usados para a hiperemese, até em forma de supositório. Além disso, quando o vômito é tão grave, fica difícil tomar comprimidos. Há alguns remédios em forma de supositório, injeção ou que dissolvem na boca. Os médicos também podem tentar remédios mais simples antes de recorrer aos especiais. Escolhas comuns são os anti-histamínicos Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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(antialérgicos), esteroides ou metoclopramida.

Você terá de ser

hospitalizada se o tratamento não estiver funcionando. No hospital, você ficará com um soro na veia para hidratação. Os remédios contra o enjoo também podem ser administrados pela veia, ou como injeção. Os medicamentos usados nesses casos são considerados seguros para a gravidez. A metoclopramida é um antagonista dos receptores D2. Além de possuir ações periféricas aumentando a motilidade do estômago e do intestino, contribuindo para o efeito antiemético. Seus efeitos sobre o trato gastrintestinal incluem: • Aumento da pressão do esfíncter esofágico inferior; • Aumento do tônus gástrico e estimulação da peristalse; • Relaxamento do esfíncter pilórico; • Aumento da peristalse duodenal. A combinação desses efeitos acelera o esvaziamento gástrico e reduz o tempo de trânsito no intestino delgado. O mecanismo envolvido neste processo parece estar relacionado com a liberação de acetilcolina no plexo mesentérico, resultando na contração da musculatura lisa. Exerce efeito antagonista da dopamina por meio do bloqueio dos receptores dopaminérgicos centrais (centro bulbar) e periféricos (zona de gatilho) (Ref: 11). Dessa forma, previne o vômito, agindo sobre o centro emético e diminuindo a sensibilidade dos nervos viscerais que transmitem os impulsos astrintestinais. Além disso, minimiza a estase que precede o vômito, ao facilitar o esvaziamento gástrico. Bloqueiam os receptores 5HT3 localizados no sistema trigeminovascular contribuindo para o combate à enxaqueca.

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As indicações inerentes a este fármaco envolvem disfunções decorrentes da diminuição da motilidade gastrintestinal, tais como: gastroparesia (estase gástrica), esofagite de Refluxo e dispepsia, náuseas e vômitos induzidos por intoxicação alimentar, uso de Hipnoanalgésicos, toxinas, radiação e quimioterapia, sendo útil no tratamento do refluxo gastroesofágico, sem provocar estimulação simultânea da secreção ácida gástrica. É indicada no preparo de pacientes que serão submetidos a exames radiológicos; na prevenção de vômito induzido por intubação e procedimentos

de

aspiração;

como

adjuvante

no

tratamento

da

enxaqueca, tanto pela ação sobre receptores de serotonina. Quanto

no

controle

dos

distúrbios

gastrintestinais,

que

geralmente ocorrem na crise e podem levar a má absorção dos medicamentos utilizados no tratamento. Pode ser usada na estimulação da lactação por aumentar os níveis séricos de prolactina. Tem sido usada no tratamento de varizes esofágicas em combinação com nitroglicerina, por reduzir a pressão venosa na região do esôfago. A metoclopramida também tem sido usada em associação com analgésicos como a aspirina ou o paracetamol no tratamento da enxaqueca. A metoclopramida pode ser administrada por via oral e parenteral. Domperidona (Motilium®) A domperidona também consiste em um antagonista dos receptores da dopamina, sendo utilizado como fármaco antiemético, aumenta a pressão do esfíncter esofágico inferior, portanto, inibindo o refluxo gastroesofágico, além de aumentar a motilidade gastrintestinal, sendo utilizada no tratamento de distúrbios do esvaziamento gástrico e no refluxo gástrico crônico. A via de administração é oral. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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O principal efeito adverso é o aumento da prolactina levando a galactorréia e ginecomastia. Raramente tem sido relatada a ocorrência de fenômenos extrapiramidais. Cisaprida: (Prepulsid®) (Cisapan®) A principal ação da cisaprida consiste no estímulo da liberação de acetilcolina no plexo mioentérico do trato gastrintestinal superior, o que aumenta a pressão do esfíncter esofágico inferior e aumenta a motilidade intestinal, embora não tenha ação antiemética central. A via de administração é oral. Dimenidrato: (Dramin®) Consiste em um fármaco anti-histamínico H1 da classe das etanolaminas, possuindo ação antiemética e utilizado para alívio da cinetose, principalmente se utilizado meia hora antes da viagem terrestre ou aérea, sendo também indicado para o controle da náusea, vômitos e vertigens associadas a outras doenças. De acordo com a apresentação pode ser administrado por via oral, intramuscular e endovenosa. A duração da ação varia entre 3 a 6 horas e os efeitos adversos incluem a sonolência e efeitos atropínicos (pode levar à retenção urinária).

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16.

AGONISTAS

DOS

RECEPTORES

MUSCARÍNICOS A Acetilcolina é o neurotransmissor endógeno padrão agonista em receptores nicotínicos e muscarínicos. No sistema nervoso central, como o hipocampo, córtex e, tálamo são regiões com grande concentração de receptores muscarínicos. Todos os agonistas colinérgicos simulam os efeitos da acetilcolina nestes locais. As indicações clínicas de agonistas muscarínicos recaem primeiramente em oftalmologia, gastro e, com a intenção de aumentar o tônus da bexiga. Algumas drogas utilizadas em GO têm efeitos agonistas nos receptores muscarínicos, ou atuam como antagonistas nestes mesmos receptores, e ambos, os Agonistas e os Antagonistas têm ação sobre o SNC. O betanecol, por exemplo, é utilizado na retenção urinária do pós-parto e em casos de bexiga hipotônica, sendo que é esperada também ação sobre a função cognitiva do SNC. O gás Sarin, Soman, Tabun, tão em moda hoje, frente às guerras biológicas, são potentes agentes anticolinesterásicos, ou seja, agentes que prolongam a existência da acetilcolina. Na guerra médica contra as doenças alguns agentes desta linha são utilizados para o tratamento do glaucoma e outras situações oftalmológicas, distúrbios da motricidade digestiva e vesical, na miastenia gravis, etc. Inseticidas, organofosforados, como o paration, malation são da mesma classe e causam graves intoxicações. O SNC, o olho, o intestino, a bexiga e ureteres, e a junção neuromuscular são os locais preferenciais de agentes anticolinesterásicos. Os usos terapêuticos como a piridostigmina, a neostigmina e o ambenônio na miastenia gravis; a fisostigmina no glaucoma; a neostigmina no íleo Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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paralítico; bexiga atônica, na distensão abdominal e pseudo-obstrução de cólon, são os usos mais freqüentes, além da última geração para seguimento de Alzheimer (donepezil, rivastigmina e a galantamina) e têm proporcionalmente pouca indicação para casos em G.O. A atropina é um alcalóide, encontrado na planta atropa belladonna e outras de sua família, que interfere na ação da acetilcolina no organismo. Ele é um antagonista muscarínico que age nas terminações nervosas parassimpáticas inibido-as. ( ref: world health organization (march 2005). A

atropa

belladona

(ou

erva-moura

mortal)

fornece

principalmente o alcalóide atropina (dl-hiosciamina). O mesmo alcalóide é encontrado na datura stramonium, conhecida como estramônio ou figueirado-inferno, pilrito, ou ainda maçã-do-diabo. a atropina é formada por ésteres orgânicos pela combinação de um ácido omático (ácido trópico) e bases orgânicas complexas formando tropina (tropanol). Assim, a atropina e outras drogas antimuscarínicas têm sido utilizadas para proporcionar alívio sintomático no tratamento da urgência urinária causada por distúrbios vesicais inflamatórios de pouca gravidade. Todavia, a terapia antimicrobiana específica é essencial na cistite bacteriana. A oxibutinina é freqüentemente utilizada para aliviar o espasmo vesical após cirurgia urológica, como, por exemplo, prostatectomia. Além disso, mostra-se valiosa para reduzir a micção involuntária em pacientes com

doença

neurológica,

como,

por

exemplo,

crianças

com

meningomielocele. Nesses pacientes, a oxibutinina oral ou a instilação do fármaco na bexiga através de cateter parecem melhorar a capacidade e a continência da bexiga, além de reduzir a infecção e a lesão renal. A

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tolterodina, um fármaco antimuscarínico M3-seletivo, é disponível para uso em adultos com incontinência urinária. A imipramina, um antidepressivo tricíclico com fortes ações antimuscarínicas, tem sido utilizada, há muito tempo, para a incontinência em indivíduos idosos internados em asilos. Mostra-se moderadamente eficaz, porém provoca toxicidade significativa do sistema nervoso central. A propiverina, um fármaco antimuscarínico mais novo foi aprovado para essa finalidade. Os fármacos antimuscarínicos também têm sido utilizados na urolitíase, para aliviar o espasmo do músculo liso ureteral causado pela passagem

de cálculo.

Todavia, sua utilidade nessa condição é

questionável. A pralidoxima é administrada na forma de infusão intravenosa, 12 g durante 15-30 minutos. A despeito da possibilidade de envelhecimento do

complexo

fosfato-enzima,

relatos

recentes

sugerem

que

a

administração de múltiplas doses de pralidoxima durante vários dias pode ser útil em caso de envenenamento grave. Em doses excessivas, a pralidoxima pode induzir fraqueza neuromuscular e outros efeitos adversos. A pralidoxima não é recomendada para reverter a inibição da acetilcolinesterase por inibidores de carbamato. Fonte: Farmacologia 8

Basica e Clinica .

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16.1. INDICAÇÕES

Atropa belladonna

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•

Parassimpaticolítico

•

Antiespasmódico

•

Anti-secretor

•

Intoxicação por inseticidas (organofosforados)

•

Dilatador dos brônquios no colapso respiratório

•

Edema pulmonar

•

Midriático na dilatação da pupila

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•

Antídoto da eserina, pilocarpina, morfina, carbamato,

arecolina, organofosforados, clorofórmio, adubos químicos e inseticidas. •

Contaminação por gases neurotóxicos, como o Sarin, VX e

Soman. EFEITOS ADVERSOS: como qualquer bloqueador colinérgico causa secura de lábios, constipação intestinal, alucinações, tremores, fadiga, fotofobia, entre outros. A anestesia, no entanto, trabalha com esta área de compostos químicos, além de agentes que atuam especificamente nos receptores de acetilcolina nicotínicos, como agentes bloqueadores neuromusculares, efeitos curarizantes e bloqueios ganglionares. São adjuvantes da anestesia para cirurgias, em particular pelos efeitos de relaxamento da musculatura da parede abdominal. Em quadros de psicoses puerperais e sintomas psicóticos onde se faz necessária a convulsoterapia pelo ECT, drogas desta natureza são utilizadas para a prevenção de luxações ou fraturas de clavículas. A nicotina, como exemplo, que será tratada em especial no capítulo de dependência às drogas, tem sem dúvida relevante importância em G. O. pois apresenta toxicidade para mãe e RN, conduzindo à

dependência como veremos e, efeitos adversos na

gestação e no uso crônico. A nicotina em toda sua ação complexa e multissistêmica são capazes de estimular e dessensibilizar receptores, causando alterações cardiovasculares relevantes, pressóricas, suprarenais com descargas de catecolaminas em ação bifásica (estimulaçãodepressão), junção neuromuscular com bloqueio por dessensibilização de receptores, com ações acetilcolinérgicas e suas conseqüências.

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17. FÁRMACOS ESTIMULANTES GANGLIONARES DE INTERESSE EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA O Sistema Nervoso é intensa e extensamente afetado, e com doses tóxicas capazes de desencadear tremores e convulsões, atuação na árvore respiratória por estímulo bulbar e quimiorreceptores de corpos carotídeos e aórticos. Suas doses tóxicas se acompanham de depressão respiratória, por paralisia central e bloqueio de inervação periférica respiratória nos músculos. A dependência ao cigarro está condicionada ao mecanismo de múltipla indução neuro-transmissora de aminas biogênicas, dopamina e aminoácidos excitatórios. Há, portanto, na mulher grávida, um contínuo envenenamento do feto com repercussões multissistêmicas e síndromes de abstinência do RN em mulheres fumantes. O coração, fígado, rins e Sistema nervoso central e periférico são os alvos por excelência dos efeitos tóxicos da nicotina ou de seu principal metabólito, a cotinina. Cada cigarro fumado contém cerca de 12% de nicotina, sendo a dose fatal para adultos de cerca de 60 mg da base, tendo-se ainda que, cada cigarro contém cerca de 6-11 mg de nicotina que coloca em via sistêmica cerca de 1-3 mg de nicotina. A indústria do fumo tem elevado o teor de nicotina do cigarro pela seleção das folhas do fumo. A morte de RN por mães tabagistas ocorre com sintomas de dores, vômitos, sudorese, fraqueza acentuada, hipotensão, dispnéia, pulso fraco, colapso, convulsões e morte prematura por insuficiência respiratória aguda.

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18.

FÁRMACOS

BLOQUEADORES

GANGLIONARES. Sem muito interesse para a área de G. O ou Neurologia, tendo como protótipo o hexametônio, trimetofano e a mecamilamina, não serão aqui objetos de maiores considerações.

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19. CATECOLAMINAS A norepinefrina, a epinefrina e a dopamina atuam na regulação da grande maioria das funções fisiológicas do organismo vivo, cabendo aqui um real interesse no seu entendimento, dado suas ações estarem diretamente envolvidas na fisiologia e patogenia da mulher e do ciclo grávido-puerperal porquanto, muitas drogas utilizadas mimetizam seus efeitos, ou como agonistas ou como antagonistas das mesmas. As ações das catecolaminas e drogas simpaticomiméticas atuam sobre a musculatura lisa, vasos sanguíneos, no fluxo renal, mucoso, tecido glandular, glândulas do suor, intestinos, musculatura esquelética e cardíaca, metabolismo pancreático, hepático, hipófise, SNC, pulmões e toda a economia do corpo, por assim dizer, e seu conhecimento é de extrema importância na prática médica senso genérico e em G.O. em particular. Adrenalina, dietilpropiona, dopamina, dobutamina, isoprorenol, terbutalina, metanfetamina são alguns dos exemplos de compostos químicos utilizados, com atividade simpaticomimética, cujos receptores alfa e beta-adrenérgicos constituem os elementos mais importantes de resposta diferenciada de cada órgão-alvo. A adrenalina endogenamente liberada ou, por via medicamentosa, tem potente ação vasopressórica sobre o músculo liso vascular e outros, sobre o coração, atuando diretamente através de receptores beta-1 do miocárdio, tecido condutor e marca–passo, sobre o tônus intestinal reduzindo-o. Sua ação sobre os músculos uterinos varia de acordo com o tipo de receptor envolvido, a fase do ciclo sexual, o estágio da gestação, sendo estes efeitos, dosedependente. A adrenalina contrai ou não a musculatura do útero gravídico, Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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relacionada aos receptores alfa. No último trimestre da gravidez e no parto, a adrenalina inibe o tônus e as contrações uterinas. Agonistas como a ritodrina e a terbutalina têm sido utilizados para retardar o trabalho de parto prematuro, apesar de suas limitações. Suas ações sobre o sistema nervoso central mimetizam à de uma pessoa que leva um susto, com inquietação, sudorese fria, tremores, extremidades frias, ansiedade, distúrbio de esfíncteres, etc. Eleva a glicemia e lactatos, com secreção de insulina diminuída por efeito em dupla via inibitório, além de terem os musculares periféricos com diminuição na captação de glicose. A norepinefrina tem efeitos semelhantes no interesse ginecológico e neurológico. A dopamina guarda seu papel principal como neuro-transmissora central, mas são utilizados no Choque cardiogênico, séptico, estados cardíacos de baixo débito, e insuficiência cardíaca congestiva.

Dentre os

agonistas adrenérgicos seletivos encontram-se a ritodrina especificamente para uso como relaxante uterino, com o objetivo de interromper o trabalho de parto prematuro, podendo prolongar a gravidez e suas ações ainda não estão totalmente elucidadas em mulheres grávidas, havendo referências de aumentar a morbidade materna (Higby et al.). As terapias com magnésio, bloqueadores de Cálcio e indometacina, com o mesmo propósito, têm sido tentadas com resultados ainda não tão bem estabelecidos. Alguns agonistas adrenérgicos alfa –2, seletivos, como a Clonidina, a metildopa, utilizada como agentes hipotensores, dão como efeitos adversos, transtornos da esfera sexual, com diminuição da libido, impotência e/ou anorsgasmia confundindo-se com quadros de neuroses ou disfunções sexuais de cunho psicogênico.

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Agonistas adrenérgicos de dupla ação, alfa e beta adrenérgica, como a Anfetamina tem poderoso efeito sobre o SNC e aumento do tônus uterino. Seus derivados estão na mira das drogas ilícitas consideradas em capítulo à parte deste protocolo e, fazendo a preocupação dos G.O's, quando em grávidas e dependentes e/ou usuárias. Em sua suspensão via de regra, devem ser esperados sintomas de abstinência e depressão. Uma combinação inquietante para as equipes multiprofissionais é a associação de gravidez e o uso destes agonistas adrenérgicos, pois segue com alterações de comportamento, inquietação, tonturas, tremores, reflexos hiperativos, loquacidade, tensão, idéias suicidas, homicidas, irritabilidade, fraqueza, insônia, febre, distimias de humor, delírios, alucinações, estados de pânico, sobretudo em gravidez não desejada e sem continência social adequada.

O problema na gravidez das

intoxicações agudas põe em risco mãe e RN e constitui uma urgência médica, onde são necessários usos de sedativos, e acidificação da urina, com cloreto de amônio que, aumenta a excreção da droga; cuidados com a hipertensão gerada; contenção para a agitação e estados psicóticos concorrentes. A fenilpropanolamina entre nós ainda utilizada em regimes de perda de peso, hoje está proibida pelo FDA norte - americano e proibida sua venda. Passa no leite materno. O uso de catecolaminas como anoréticos centrais, tais como a fenilpropanolamina devem ser proscritos do receituário desta instituição ou como orientação desta, como método de redução de peso.

Outros da série incluem a metanfetamina, a

dextroanfetamina, a fentermina, a fenmetrazina, a dietilpropiona, o mazindol. Os efeitos adversos são intensos com potencial para o abuso, dependência, agravamento da hipertensão, distúrbios do sono, sendo que as evidências não as colocam como via de eleição no tratamento da Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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obesidade em mulheres e no pós-parto, quando muitas querem perder peso rapidamente. Medicamentos

aparentados

às

catecolaminas

(descongestionantes nasais, bronco-dilatadores), Alfa-metildopa (Aldomet), Antidepressivos Tricíclicos, Benzodiazepinas (Lexotan), Levo dopa, Tetraciclina, Cloropromazina (Amplictil, Largactil), Quinidina (Natirose).

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20.

ANTAGONISTAS

DOS

RECEPTORES

ADRENÉRGICOS São com freqüência utilizada e pela sua peculiaridade de atuar no SNC, em particular pelo bloqueio de dopamina, são aqui considerados enfaticamente. Seus efeitos recaem no sistema cardíaco e vascular como um todo e sistema nervoso central e periférico. Tem ação sobre a musculatura lisa alterando a resposta pressórica na posição ortostática, por antagonismo da vasoconstriçao compensatória. Foram os primeiros fármacos utilizados na hiperplasia prostática benigna e distúrbios miccionais, tinha por ação, tanto no homem como na mulher, o fato de bloquear os receptores alfa na musculatura da base da bexiga. Interferem no orgasmo e tem grande potencialidade de induzir tumores. A fentolamina é um destes derivados antagonistas alfa-adrenérgicos, em moda atualmente no controle da ereção masculina, responsável por seus efeitos colaterais como hipotensão ortostática, rubor, cefaléia, náusea, e contraindicação em pacientes com cardiopatia isquêmica. A propriedade farmacológica deste grupo químico tem uso na clínica obstétrica e ginecológica por estimular a contração uterina no pósparto. Alternativas como o sumatriptano e outros agonistas de receptores 5-HT, a ergonovina e a metilergonovina mostram-se úteis na prevenção e no tratamento da hemorragia pós-parto devido à atonia uterina, pela ação constritora nos vasos sanguíneos. Ainda na linha dos antagonistas de receptores alfa-adrenérgicos estão às preparações sintéticas da Ocitocina para intensificar a contração uterina, que pode prevenir a hemorragia uterina, e acelerar o trabalho de parto. A dinoprostona também inibe o Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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sangramento pós-parto. A bromocriptina, outro agente desta ampla gama de drogas interfere na lactação, como veremos. Medicamentos psiquiátricos também usados freqüentemente no nosso meio, na prática gineco-obstétrica como, a clorpromazina, o haloperidol, a fenotiazina, as butirofenonas, causam bloqueio importante dos receptores alfa-adrenérgicos. Os antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos como o propanolol, atenolol, metoprolol, isoproterenol, pindolol, são intensamente usados na cardiologia e tem grande importância nas situações de stress, regulando o ritmo cardíaco em particular, no exercício dinâmico. Esta classe de fármacos deve ser usada com cautela em mulheres asmáticas e afetam a recuperação da hipoglicemia em diabéticas dependentes de insulina, ou com labilidade glicêmica. Em mulheres em acompanhamento com esta classe de drogas é esperado encontrar-se aumentos da concentração plasmática de triglicérides e diminuição da LDL, fatos indesejáveis em hipertensas. Todos passam no leite materno e tem metabolismo hepático, e alguns têm excreção renal (atenolol, Esmolol, acebutol). Algumas mulheres queixam-se de extremidades frias durante o uso de antagonistas beta-adrenérgicos, assim como vêem pioradas as condições de condição de doença vascular periférica pré-existente. Comumente como efeitos adversos de antagonistas betaadrenérgicos no SNC, estão as queixas de fadiga, adinamia, insônia, e franca depressão. Estes sintomas devem ser considerados, antes de remeter suas pacientes ao psiquiatra. A suspensão da droga deve ser feita necessária e parcimoniosamente lenta. Durante a gravidez o uso desta classe de drogas vem aumentando motivo de preocupação, pois não há consenso. A fenitoína, o fenobarbital,

(anticonvulsivantes) e o tabaco,

diminuem as concentrações plasmáticas destes medicamentos. Os 106

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bloqueadores betas ou antagonistas beta são um grupo de fármacos que têm em comum a capacidade de antagonizar os receptores β (beta) da noradrenalina. Possuem diversas indicações, particularmente como antiarrítmicos e na proteção cardíaca após enfarte do miocárdio. Embora sejam anti-hipertensores eficazes, deixaram de ser indicados com essa finalidade. • Fármacos indicados para na arritmia cardíaca: Esmolol, sotalol. • Fármacos indicados na insuficiência cardíaca congestiva: Bisoprolol, carvedilol, metoprolol. • Fármacos indicados para o glaucoma: Betaxolol, carteolol, levobunolol, metipranolol, timolol. • Fármacos indicados para o enfarte do miocárdio: Atenolol, metoprolol, propranolol. • Fármacos indicados para a profilaxia da enxaqueca: Timolol, propranolol. O propranolol é o único indicado no controle do tremor, hipertensão portal e hemorragia de varizes esofágicas, e é usado juntamente com um bloqueador α no feocromocitoma (Rossi, 2006). O bloqueador beta pode ser usado para o tratamento de transtornos de ansiedade por terem efeito rápido, não viciarem e não causarem

tanta sonolência quanto os

benzodiazepínicos. Previne

taquicardia. É recomendado para episódios de fobia social e estresse póstraumático e tem potencial terapêutico para episódios de transtorno do pânico e fobia específica. Melhora o desempenho de artistas e estudantes antes de grandes apresentações ao controlar os sintomas físicos da

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ansiedade como batimento cardíaco acelerado (prevenindo taquicardia), respiração rápida, tremor e sudorese. Mulheres com sintomas de Pânico beneficiam-se com betabloqueadores tipo propanolol, timolol e metoprolol, assim como no tratamento da crise aguda de enxaqueca como veremos em capítulo dedicado á esta patologia. Mulheres com tremor essencial, também se beneficiam com propanolol. Um uso pouco freqüente entre nós é em síndromes de abstinência alcoólica; na prevenção de sangramento de varizes em alcoólatras com hipertensão porta e cirrose ou em acatisias (inquietação psicomotora induzidas por neurolépticos). As reações adversas que podem ocorrer com os bloqueadores beta são variadas, podendo ocorrer náuseas, vômitos, alterações do trânsito intestinal e dores abdominais. Em nível de efeito cardiovascular, podem verificar-se bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular, tonturas (eventualmente síncope) e possível agravamento da insuficiência cardíaca. Pode também se verificar depressão, insônia ou alucinações. Mesmo com os agentes com seletividade para o coração (β1) pode

ocorrer

bronco

espasmo,

especialmente

em

doentes

com

antecedentes de asma brônquica. Alguns bloqueadores beta podem também estar implicados em alterações metabólicas, tais como dislipidemias, podendo também verificar-se o surgimento de diabetes mellitus tipo 2. AÇÃO DO BLOQUEIO DE BETA-1

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•

Redução de frequência cardíaca

•

Atraso na velocidade de condução no nódulo A-V.

•

Diminuição da força de contração (inotropismo negativo) Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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•

Redução de pressão arterial

•

Redução do volume sistólico

AÇÃO DO BLOQUEIO DE BETA-2. •

Vasoconstrição

•

Glicogenólise e gliconeogênese diminuída

•

Inibição da liberação de insulina

•

Antagonismo do tremor induzido por catecolaminas.

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21. A SEROTONINA Importa para estas considerações farmacológicas em G.O., por exercer funções como: •

Neurotransmissor poderoso do SNC.

•

Regulador de função em musculatura lisa

•

Regulador de função agregadora plaquetária.

Constituem neurotransmissores amplamente mobilizados na prática

ginecológica

com

medicamentos

tanto

agonistas

como

antagonistas, incluindo-se os que interferem na área neuropsíquica pela ativação de mecanismos complexos, tais como a depressão, ansiedade, distúrbios de pânico, distúrbios cognitivos, percepção sensorial, apetite, comportamento sexual, regulação da temperatura, secreção hormonal, Transtornos obsessivo–compulsivos (TOC), cefaléia, enxaqueca, psicoses e distúrbios do sono. Um congênere, a melatonina, além de reduzir a pigmentação cutânea, suprime a função ovariana. O ácido 5-Hidroxi Indol Acético (5-HIAA) retirado da urina e dosado por método cromatográfico líquido de alta eficiência (HPLC) é o maior metabólito da serotonina e também e particularmente utilizado no diagnóstico da síndrome e tumores carcinóides. Medicamentos como o acetaminofen, derivados da rauwolfia, inibidores da MAO, levodopa, imipramina, metildopa, fenotiazina, ACTH, etanol, 5 - fluor-uracil e guaiacolatos interferem em sua dosagem. A serotonina em si pode ser dosada também pelo método do HPLC, com a mesma indicação na elucidação de síndromes carcinoides sendo seus valores de referência pr este método de 26 a 165 ng/ ml (soro). Não se tem usado como indicador para transtornos de humor. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Os antidepressivos (imipramina, fluoxetina, etc.) que modificam os níveis de serotonina interferem com o coagulograma, sendo que temos como ideal que sejam suspensos por 48 horas quando medidas mais acuradas do Tempo de sangramento (TS), Tempo de protrombina (TP), e Tempo de protrombina ativado (TPA) e níveis de plaquetas estejam sendo acuradamente investigados, ou em distúrbios hemorrágicos. Em mulheres que vão se submeter á cirurgias e estejam em uso de um destes medicamentos elencados e que apresentarem coagulogramas alterados deverão ter os antidepressivos e fenotiazinas suspensos como orientação geral da psiquiatria. Uma referência no mínimo inquietante coloca nexo entre níveis baixos

de

serotonina

no

líquor

á

comportamentos

agressivos,

impulsividade e violência, incluindo o suicídio e curiosamente não á ideação suicida em si. Estudos genéticos com esta orientação vêm confirmando os achados liquóricos de neurotransmissores e seu nexo com comportamento agressivo. A buspirona, utilizada como ansiolítico e com propriedades antipsicóticas, é um agonista de receptores 5-HT e vem sendo largamente usado com este fim e para depressão. Em pacientes em depressão revertem-se abruptamente com os efeitos antidepressivos dos fármacos como a fluoxetina, ou outros inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS

ou

SSRI),

quando

se

diminuem

por

manipulação

e

propositadamente os níveis de serotonina no líquor. As dietas com baixo teor de triptofano diminuem os níveis de 5-HT cerebral sendo o inverso igualmente verdadeiro. A sibutramina constitui-se em outro inibidor de recaptação de serotonina utilizado em regimes de emagrecimento com conseqüências ainda incertas para os receptores. Inibidores da MAO (incluindo princípios ativos da erva de São João) estão em franco desuso, 112

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pelos efeitos hipertensivantes colaterais e, a reserpina como antipsicótico, foi abandonada. 21.1. AGONISTAS DA SEROTONINA A buspirona, gepirona, ipsaperona, sumatriptano, zolmitriptano, naratriptano, rizatriptano, seletivos para receptores 5-HT, são usados como ansiolítico e no tratamento da enxaqueca. Dedicaremos um capítulo especial para a enxaqueca. Náuseas e vômitos podem ser freqüentes na gravidez e o efeito colateral de agonistas de receptores de 5 - HT na mesma linha é um fator complicante de tratamento, que deve ser observado. Alguns sintomas no uso de medicamentos para enxaqueca, rotulados genericamente como ergotismo (fraqueza nas pernas, dores musculares, dormência e formigamento dos membros em particular dos dedos das mãos e pés), é fonte de desconforto á mulher em uso desta classe de medicamentos. Estes alcalóides do esporão de centeio estão contra-indicados na gravidez ou na possibilidade de, tendo em vista o potencial de aborto e dano fetal. Todos os alcalóides do esporão do centeio aumentam acentuadamente a atividade motora uterina e não são usados para indução ou facilitação do trabalho de parto. Imediatamente após o parto pode-se administrar pequenas doses de alcalóide do esporão do centeio com o fim de se obter uma acentuada resposta uterina, em geral, sem efeitos colaterais significativos. Na prática obstétrica os alcalóides do esporão do centeio são utilizados primariamente para evitar a ocorrência de hemorragia pós-parto, sendo a ergonovina e seu derivado semisintético a metilergonovina, as mais ativas, neste sentido, conforme E. Sandres-Bush e, S.E.Mayer, citados no Gilman-2003. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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O LSD é o agonista da 5HT de maior repercussão para o SNC induzindo

profundas

modificações

no

comportamento,

distúrbios

sensoriais, percepção e alucinações e será tratado juntamente com abuso de drogas psicotrópicas. A 5-hidroxitriptamina ou serotonina (5-HT) é uma indolamina produto da hidroxilação e carboxilação do aminoácido L-Triptofano na seguinte seqüência bioquímica: L-Triptofano-L-50H Triptofano - 5-OH Triptamina ou Serotonina. A Serotonina tem um efeito inibidor da conduta juntamente com um efeito modulador geral da atividade psíquica. Assim sendo, a 5-HT influi sobre quase todas as funções cerebrais, inibindo-a de forma direta ou estimulando o sistema GABA. É dessa forma que a Serotonina regula o humor, o sono, a atividade sexual, o apetite, o ritmo circadiano, as funções neuroendócrinas, temperatura corporal, sensibilidade à dor, atividade motora e funções cognitivas. Algumas pesquisas que procuraram embasar a teoria da depressão como dependendo de baixos níveis de Serotonina, tomaram como ponto de partida o fato de uma dieta suficientemente livre de Triptofano, a ponto de produzir um pico plasmático muito baixo deste aminoácido, resultava num estado depressivo moderado (Charney). O Triptofano, como vimos, é um precursor natural da Serotonina. Aminoácidos neutros, tais como a Tirosina, Fenilalanina, Leucina, Isoleucina e Valina competem com o Triptofano no transporte através da barreira

hematoencefálica.

Em

pacientes

com

depressão

grave

(anteriormente depressão endógena) se constata diminuição do Triptofano plasmático livre, e isso resulta num quociente Triptofano/Amino Ácido Neutro, geralmente diminuído. 114

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Este quociente é, então, inversamente proporcional ao escore obtido pelos pacientes na Escala de Hamilton para Depressão (De Meyer). Quanto mais deprimido, menor o quociente, ou seja, quanto mais deprimido, menor a proporção de Triptofano em relação aos aminoácidos livres. Quando essa relação está baixa, terapeuticamente significa que pode haver uma boa resposta da depressão à administração de Triptofano por via oral (Moller). Embora o Triptofano possa ser dosado em todos tecidos corporais,

só

adquire

significado

a

concentração

no

líquido

cefalorraquidiano (LCR). Esse precursor da Serotonina se encontra diminuído na depressão endógena ansiosa, sendo um importante indicador do risco de suicídio, e em alguns casos, de depressão grave com sintomas psicóticos. O resultado dos receptores serotoninérgicos centrais que mediam a resposta ao estímulo pré-sináptico se infere da dosagem da capacidade de união (B max) e da velocidade de dissociação destes receptores na plaqueta periférica (Kd = V max). Tanto nos pacientes com depressão grave quanto naqueles em crise de mania a recaptação de Serotonina está diminuída devido à diminuição da velocidade de dissociação dos receptores plaquetários periféricos (V max) (Meltzer). Este estado alterado dos receptores plaquetários se normaliza com o tratamento à base de lítio, o qual é capaz de aumentar V max. Há uma infinidade de provas neuroendócrinas utilizadas para avaliar a função serotoninérgica. Todas se baseiam na medição de um determinado hormônio pré e pós administração do precursor ou de um agonista da Serotonina. A injeção endovenosa, por exemplo, de 100 MG/kg. de L-Triptofano diminui a prolactina sérica em pacientes Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

115

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depressivos graves (Heninger). Esta prova se normaliza com o tratamento com antidepressivos, do tipo desipramina ou amitriptilina (Charney). Também a administração de Triptofano por via oral diminui a prolactina e o hormônio de crescimento em pacientes depressivos não medicados (Koyama). Isto responderia a uma sub-sensibilidade de receptores, já que esta resposta não seria bloqueada pelo antagonista serotoninérgico ciproheptadina (Cowen). A resposta da prolactina também está diminuída depois da administração de fenfluramina, um agonista da Serotonina. Tal resposta é bloqueada por ciproheptadina e normalizada por lítio. Finalmente, a administração de 200 mg de DL hidroxitriptofano por via oral, pode aumentar os níveis séricos de cortisol em pacientes depressivos graves (endógenos) e maníacos não medicados. Igual resultado se obtém medindo o ACTH plasmático, mas não se acham diferenças em se medindo a Serotonina plasmática no LCR. Isso

se

deve

a

uma

hipersensibilidade

de

receptores

serotoninérgicos (no ser humano o tipo responsável pelo sistema são o 5HT1A y 5HT2). Esta resposta se normaliza com tricíclicos, mas não se normaliza com lítio (Meltzer, Koyama). Fonte: Psiqweb. Varias pesquisas têm sugerido também a participação dos mecanismos

serotoninérgicos

nos

Transtornos

de

Ansiedade,

particularmente nas crises de Ansiedade Generalizada. Esta participação seria um complemento da atividade noradrenérgica, como sugerem evidências neuroquímicas e farmacológicas. Por um lado os neurônios noradrenérgicas do Locus Ceruleus receberiam

um

input inibitório de fibras

originadas

nos

núcleos

serotoninérgicos da rafe, input que teria a função de modular as respostas de alarme mediadas pelo Locus Ceruleus no Ataque de Pânico. Por outro 116

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lado a evidência clínica surge do fato que as principais drogas efetivas no Ataque de Pânico, como a imipramina, por exemplo, não só têm ação em nível da recaptação de noradrenalina, senão também sobre a recaptação de 5-HT. De fato, durante muito tempo se pensou que os receptores plaquetários para a imipramina, estavam associados à recaptação da Serotonina. Existe bastante bibliografia sobre a ação terapêutica nos Transtornos de Ansiedade, de drogas com ação seletiva sobre a recaptação de serotonina, como a Fluvoxamina, por exemplo, (Den Boer). Por outra parte são já clássicos os trabalhos de Yaryura-Tobías sobre os transtornos serotoninérgicos e a eficácia terapêutica da clorimipramina, um potente inibidor da recaptação da 5-HT, nos quadros do Transtorno Obsessivo-Compulsivo. 21.2. ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA SEROTONINA A cetanserina, ondansetrona, a dolasetrona, e a granisetrona são protótipo da série, e mostraram-se eficazes no tratamento da náusea induzida pela quimioterapia. A clozapina, e a amitriptilina exibem ações com as mesmas propriedades, sendo fármacos bastante usados em distúrbios psíquicos. A clozapina tem como antipsicótico atípicos menores

efeitos

extrapiramidal

(impregnação

neuroléptica

dos

antipsicóticos comuns). A risperidona nesta nova classe de antipsicóticos é

um

potente

antagonista

de

receptores

serotoninérgicos

e

dopaminérgicos associados. Processo semelhante ocorre com a Olanzapina e a Quetiapina, antipsicóticos atípicos, também, com reduzida ação extrapiramidal. A metissergida é utilizada na profilaxia da enxaqueca e cefaléias vascular tipo Horton, por mecanismo bioquímico mais complexo, não Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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tendo, no entanto, nenhum efeito na crise aguda: dores e formigamentos dos membros e abdômen, instabilidade motora, tontura, nervosismo, insônia, confusão mental, distúrbios produtivos psicóticos, fazem parte dos efeitos colaterais mais importantes e significativos no uso desta substância. Desta forma foram sendo substituídos por drogas de efeitos colaterais menos intensos para a mesma finalidade e praticamente abandonados. A

ciproheptadina

compartilhando

propriedades

com

a

prometazina, como antialérgico, tem sido pouco utilizada no nosso meio, para anular efeitos colaterais sexuais com antidepressivos da linha da Fluoxetina e da Sertralina. Compostos que agiam como antagonistas dos receptores de serotonina (5-HT) resultavam em efeitos ansiolíticos similares aos dos benzodiazepínicos. A hipótese serotonérgica da ansiedade foi corroborada pelas observações de que ansiolíticos benzodiazepínicos diminuíam a atividade de neurônios serotonérgicos. Entretanto, esta hipótese vem sendo revista em função dos resultados obtidos a partir de modelos animais que envolvem microinjeções de drogas diretamente nos sítios cerebrais. Nesse sentido, alguns estudos procuraram relacionar a atividade dos diferentes receptores serotonérgicos à ação de drogas agonistas e antagonistas de 5-HT. A matéria cinzenta periaquedutal (MCP) caracteriza-se como uma estrutura que está envolvida na integração das manifestações comportamentais e neurovegetativas relacionadas à aversão. Ela recebe conexões aferentes e eferentes de estruturas que estão funcionalmente separadas, as quais possuem papéis distintos nas respostas defensivas. Foi proposto, assim, que a MCP desempenha um papel maior que o de uma via final comum para as respostas defensivas. Ref: universidade federal de São Carlos – UFSCar. 118

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Antagonistas de los receptores 5-HT2 A cetanserina é um antagonista 5-HT2A/2C utilizado no tratamento da hipertensão. Ademais, seu antagonismo serotoninérgico tem afinidade para os receptores alfa 1, o que poderia contribuir para seus efeitos anti-hipertensivos. A clozapina é um antagonista 5-HT2A/2C

com

antipsicótico atípico que atua como grande

afinidade

pelos

receptores

dopaminérgicos. Como outros antipsicóticos atípicos conta com a vantagem de produzir menos efeitos extrapiramidais que los antipsicóticos típicos. A agomelatina é um novo antidepressivo que atua como agonista dos receptores de melatonina e como antagonista do receptor 5-HT2C. Antagonistas 5-HT3 Este grupo inclui drogas como a ondasterona, palonosterona e outras e que se utilizam no tratamento das náuseas e vômitos associados a quimioterapia, como já enfatizamos.

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22.

BENZODIAZEPÍNICOS

(BZD).

-

OS

TRANQUILIZANTES E INDUTORES DE SONO: UMA VISÃO PRÁTICA PARA O GINECOLOGISTA E O OBSTETRA. Não são poucas as oportunidades em que o G.O. tem que intervir e tomar conduta numa linha de medicamentos que é mais da área do neurologista e do psiquiatra, mais afeitos aos efeitos clínicos e adversos destas drogas. Vamos incluir aqui os Benzodiazepínicos pela freqüência em que são encontrados na prática e pelo potencial teratogênico para o feto os Barbitúricos e medicamentos anticonvulsivantes. A simples referência de ingestão de uma quantidade um pouco maior de benzodiazepínicos comumente prescritos, na porta de um PS de maternidade, traz com freqüência uma grande apreensão ao residente de plantão. No entanto, a capacidade de causar depressão respiratória fatal ou colapso cardiovascular desta classe de medicamentos mais modernos, está geralmente muito acima do que é ingerido em disponibilidade por uma paciente, com ingestão acidental ou proposital dos mesmos. Como agente sedativo que é, reduz a atividade, a excitação, produzindo sonolência onde o indivíduo é facilmente acordado. Há um grau bastante razoável de segurança na ingestão excessiva dos atuais benzodiazepínicos, a ponto de poder-se afirmar que, dificilmente levam á graus de comprometer funções cardiovasculares e respiratórias fatais. Haverá uma menor resposta a estímulos ambientais, da capacidade motora expressa pelas ataxias, relaxamento muscular, e diminuição dos reflexos. Neurolépticos e anti-histamínicos também possuem limiares altos para produzirem depressão acentuada do SNC, á ponto de causar

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depressão respiratória e comprometimento cardiovascular importante. O mesmo não se pode afiançar, no entanto, quando se tratar de barbitúricos. Foi com o clordiazepóxido (Psicosedin) na década de 50 que se inaugurou à era dos benzodiazepínicos, e todos os demais que o seguiram puseram mais em evidência seus poderes ansiolíticos que depressores importantes do SNC, para desgosto de muitos suicidas. Os benzodiazepínicos estão relacionados ao GABA (acido gamaamino butírico), um

neurotransmissor inibitório, responsável pelos

sintomas associados á ingestão dos mesmos: sedação, hipnose, diminuição da ansiedade, relaxamento muscular, amnésia e atividade anticonvulsivante. São potencialmente criadores de dependência, e neste caso há muitos relatos de dependência á droga lícita de origem iatrogênica (prescrita), havendo o médico de estar atento para não "criar" a dependência ou os efeitos supressivos da mesma manipulada consciente e oportunamente com o mesmo intuito de impedir o desenvolvimento de dependência ao fármaco. Muitos tratamentos se arrastam por anos, pela negligência médica de lidar objetivamente com sinais de dependência á droga que tenha prescrito, ou que mantém em prescrição, lotando indefinidamente suas agendas, mantendo cativos seus pacientes por erro e não por acerto de conduta. Este fato vem se mostrando assustador, quando lidamos com a dependência de drogas, tanto lícitas quanto às ilícitas.

Alguns

benzodiazepínicos

mantêm

uma

capacidade

anticonvulsivante maior que outros. É o caso do clonazepan (Rivotril), e o nitrazepan. Nas altas doses de benzodiazepínicos utiliza-se o Flumazenil para a reversão dos efeitos potencialmente mais perigosos. Muitos profissionais prescrevem benzodiazepínicos (BZD) com a intenção de diminuir o número de despertares noturnos, para a indução de 122

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sonolência, mas a maioria dos BZD , reduz as fases 3 e 4 do sono (sono profundo), diminuição da freqüência e duração do sono REM (sono de Movimentos Rápidos dos Olhos) altamente importante para o restauro de neurotransmissores e qualidade do sono definitivamente reparador. Esta regra não é universal entre os BZD, sendo que alguns, como o Zolpidem não suprime o sono REM, sendo útil como agente hipnótico. O que de fato ocorre é, um alongamento do período total de sono, o que não significa melhor qualidade no que respeita a fase REM e fase 4, por um aumento significativo

da

fase

2

(sono

Não-REM).

Há

uma

tendência

a

superficialização do sono com prolongamento, como dissemos, do tempo total. Especial atenção está o uso de BZD em crianças e alcoólatras e indivíduos com comprometimento de função hepática. Na dose usual são seguros para portadores de DPOC, e em dose maiores podem deprimir a ventilação alveolar com risco de hipóxia. Podem causar apneia durante anestesia, havendo cuidados especiais entre os anestesistas de saberem se o paciente utilizou algum opióide como pré-anestésico como dolantina. Cabe ao GO avisar o anestesista se houve prescrição desta classe de opióide anteriormente à entrada no centro cirúrgico e indução anestésica. Os BZD não se constituem em drogas de escolha para a apneia do sono, podendo vir a complicar seus portadores, onde esta classe de medicamentos está Contraindicada. Quando prescreverem BZD para "regular" o sono de seu paciente, tente colher dados se ela ronca. Pode-se facilmente transformar por relaxamento maior da musculatura respiratória, seu caso num quadro de apneia do sono, tendo como conseqüência hipoventilação, que em paciente pós-infarto, cardiopatas, e DPOC é de suma importância, não expô-las inutilmente ás suas complicações. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Todos

os

BZD

atravessam

a

barreira

placentária

com

concentrações cerebrais praticamente idênticas ás do plasma (modelo de duplo compartimento). A eritromicina, a claritromicina, o ritonavir, o itraconazol, a nefazodona e o suco de grape-fruit interferem no metabolismo dos BZD, diminuindo a enzima metabolizadora dos mesmos. A cimetidina e os anticoncepcionais orais inibem o processo de metabolização dos BZD no organismo. Muitos são os BZD no mercado: bromazepan, alprazolan, diazepan, lorazepan, temazepan, triazolan, midazolan, clonazepan, clorazepato, nitrazepan, flunitrazepan, etc. A escolha deve recair nos que tem rápido início de ação, sem ações residuais no dia seguinte, meia–vida curta, maior rapidez de biotransformação. Nestes aspectos um BZD utilizado como agente hipnótico é o triazolan e o alprazolan como ansiolítico, os que melhor preencheriam estes requisitos, e o flurazepan o pior. O lorazepan, temazepan, tem biotransformação lentas, levando à dependência com muita facilidade, ocupando conjugações como vias de metabolismo gerando conversões lentas até oxazepan. As reações indesejáveis dos BZD incluem fraqueza, cefaléia, desconforto

epigástrico,

diarréia,

dores

articulares,

torácicas

e

incontinência vesical. Efeitos paradoxais são relatados e com mais freqüência em crianças, pesadelos, loquacidade, ansiedade, irritabilidade, taquicardia, sudorese, amnésia, euforia, alucinações, depressão e suicídio. O triazolan em razão dos efeitos colaterais foi proibido no Reino Unido, e o FDA o autorizou em baixas doses como eficaz (0,125-0,25 mg.). O uso crônico, muitas vezes perpetuado por médicos, está associado à dependência de substancia lícita, e uso abusivo. Quanto maior o tempo de tratamento com BZD, maior a probabilidade de criação de dependência, e comportamento compulsivo para busca de medicamentos. Peca o 124

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profissional em reconhecer extemporaneamente a dependência, pois os sintomas de abstinência fazem recrudescer os sintomas que levaram os pacientes inicialmente á procurar o médico, e trazem intensificação dos sintomas, agora pela abstinência em si da droga prescrita. A administração de grandes doses pouco antes ou no decorrer do parto pode causar hipotermia, hipotonia e depressão respiratória no RN. O uso crônico pela gestante está ligado á efeitos de abstinência no RN. O risco de teratogenicidade sempre foi um dilema para o obstetra e o ginecologista, no uso de BZD. No entanto para os BZD vale a formulação mais geral para as drogas que não são formalmente contraindicadas na gravidez, ou seja, dependem da dose utilizada, a via de administração, o tempo de exposição, a idade gestacional, o estado clínico da gestante em particular cardiopatas, renais crônicas, desnutridas e, se a posição do fármaco cumpre tabelas e recomendações do FDA e do TERIS (Teratogen Information System), cujos critérios são complementares. Como vimos de um modo geral os BZD devem ser evitados na gravidez, não existindo, no entanto nenhuma contra-indicação formal. Pelos critérios do FDA alguns BZD, foram assim classificados: •

Alprazolan-D (Frontal)

•

Clonazepan-C (Rivotril)

•

Clordiazepóxido-D (Psicosedin)

•

Diazepan-D (Valium)

•

Lorazepan-D (Lorax)

•

Buspirona-C (Agonista Parcial de Receptor 5-HT)-

(Buspar) Os efeitos teratogênicos ou não, possíveis são: Hipotonia muscular generalizada (floppy), Síndrome de Abstinência, Lábio leporino Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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(0,4%), Fenda Palatina (0,2%), Diminuição de crescimento intra-uterino, Spina Bífida, Sindactilia, Malformações em membros. Foram de alguma forma relacionada ao diazepan, especificamente no uso por gestantes no primeiro trimestre da gravidez, Hérnia inguinal, Estenose pilórica e Defeitos cardíacos

congênitos;

No

segundo

trimestre

foram

associados

Hemangiomas e Alterações vasculares. Há igualmente na literatura relatos relacionando os BZP com abortos, retardo do crescimento intra-uterino e distúrbios de comportamento posteriores, como efeitos tardios. Enfim, os BZD, respondem por teratogenicidade morfológica e toxicidade neonatal dependendo dos critérios de uso elencados acima, respondendo por um risco baixo nas estatísticas do FDA norte americano: De 3.000 medicamentos

testados

somente

20

responderam

por

efeitos

teratogênicos comprovadamente e não eram BZD. Quanto á amamentação enfatizamos, os benzodiazepínicos genericamente constituem drogas de uso criterioso em doses elevadas ou uso prolongado. Seu uso pode provocar no lactente sedação, sucção fraca, ganho ponderal insuficiente e letargia. Evitar doses repetidas.

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23. FÁRMACOS E GRAVIDEZ (FONTE INFARMED. PT/PRONTUARIO/PESQCAP) Os fármacos tomados pela mãe podem atravessar a placenta e expor o embrião e o feto aos seus efeitos farmacológicos e adversos. Se for importante tratar a mãe sempre que necessário, protegendo o mais possível o seu filho, a prescrição de qualquer medicamento durante a gravidez só deverá, porém, ocorrer quando se admite que os benefícios para a mãe sejam superiores aos riscos para o feto. Os médicos, ao esclarecerem as grávidas, devem assegurar-se de que a sua informação está actualizada e baseada na evidência. Os efeitos prejudiciais dos fármacos no feto podem ocorrer em qualquer momento da gravidez e este conceito deverá estar presente sempre que se prescreva a uma mulher em idade fértil ou a um homem que pretende ser pai. Pode, no entanto, ser também prejudicial o receio excessivo do uso de fármacos durante este período, o que pode conduzir à situação de doença não tratada, à falta de cumprimento da terapêutica pela grávida, ao uso de doses sub-ótimas e/ou falências de tratamento, situações que podem ser fonte de risco para o bem-estar materno e afetar, de igual modo, o feto. É, por isso, importante conhecer o risco basal no contexto da prevalência de malformações induzidas por fármacos. A maioria das malformações congênitas ocorre em 2-4% de todos os nascimentos; mas de todas as gravidezes diagnosticadas, cerca de 15% resultam em perda fetal. Deve acentuar-se que a razão destas consequências adversas para a gravidez só é conhecida para uma minoria de incidentes. Poucos fármacos mostraram ser teratogênicos de forma Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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conclusiva no Homem, mas sem qualquer dúvida, nenhum fármaco é seguro no início da gravidez. Durante o primeiro trimestre, os fármacos podem produzir malformações congênitas (teratogênese), situando-se o risco maior entre a 3ª e 11ª semana de gravidez (fase de organogênese) devendo, sempre que possível, ser evitados. A ser necessário, preferir os já largamente utilizados, em vez dos novos, menos conhecidos, na menor dose eficaz, optando por formulações com um só fármaco, em vez de outras com dois ou mais componentes. Durante o segundo e terceiro trimestres podem afetar o crescimento e o desenvolvimento funcional ou ter efeitos tóxicos sobre os tecidos fetais. Se dados à mãe muito próxima do fim da gravidez, ou durante o parto, podem ter efeitos adversos não só na evolução do trabalho de parto como no recém-nascido, após o nascimento. As listas que se seguem incluem fármacos que podem ter efeitos nocivos na gravidez e indicam o trimestre e o fato de risco, de acordo com os critérios definidos pela Food and Drug Administration. São baseadas em dados humanos, mas a informação recolhida em animais é, por vezes, utilizada quando não existe outra mais pertinente. As definições usadas para os fatores de risco são as seguintes: • Categoria A - sem risco fetal; seguro para utilizar na grávida; • Categoria B - ausência de risco fetal, demonstrada em experimentação animal ou em estudos humanos; • Categoria C - risco fetal desconhecido, por falta de estudos alargados; • Categoria D - evidência fetal em animais, mas a necessidade pode justificar o risco;

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Categoria X - nociva para o feto; o risco ultrapassa o

•

benefício e, portanto, está contra-indicado na gravidez. Índice M - classificação com base em informação do

•

fabricante / titular da Autorização de Introdução no Mercado.

Fármaco

Observações

Trimestre

Toxicidade estudos Abacavir

Risco

em animais;

pode ocorrer acidose láctica,

Fator de

por

1º

D

1º

D

vezes

fatal. Recomenda-se se

use

que

apenas

quando o benefício Abciximab

potencial ultrapasse os riscos possíveis; não há informação disponível.

Acamprosato

Evitar.

C

Não há referências ao uso de acarbose Acarbose

durante a gravidez. 1º, 2º e 3º

BM

Não foi teratogénica nem tóxica para o Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

129

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embrião em ratos e coelhos. O produtor recomenda evitar. Não

foram

observadas malformações fetais. Pode causar atraso do crescimento intrauterino, hipoglicemia

Acebutolol

neonatal

e

1º, 2º e 3º

BM

3º

C

3º

C

bradicardia. O risco é maior na hipertensão grave.

V.

Bloqueadores adrenérgicos beta. Aceclofenac

Acemetacina

Acenocumarol

V. Anti-inflamatórios não esteróides . V. Anti-inflamatórios não esteróides . V.

Anticoagulantes

Acidose Acetazolamida

D

orais .

renal;

tubular

aumento

risco

do de

1º, 2º e 3º

esquizofrenia;

130

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C

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interfere

com

o

desenvolvimento neuronal no feto. V. Inibidores anidrase

da carbónica

(3.4.1.4.). Acetilcisteína

Aceitável o seu uso

B

durante este período. Usar apenas quando o benefício potencial ultrapasse o risco; a

Aciclovir

CM

absorção é reduzida a partir da aplicação tópica. Risco

de

defeitos

cardíacos congénitos e septação do ductus arteriosus;

pode

afectar a hemostasia Ácido acetilsalicílico

e aumentar o risco de

hemorragia;

doses elevadas têm sido com

relacionadas aumento

C (D se usado em dose 1º, 2º e 3º terapêutica no 1º e 3º trimestres)

da

mortalidade perinatal,

intra-

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131

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uterina,

atraso

do

crescimento e efeitos teratogénicos;

em

doses baixas (40-150 mg/dia)

pode

benéfico;

ser

perto

do

termo pode prolongar a gestação e o parto; o

encerramento

precoce do ductus arteriosus

e

hipertensão pulmonar persistente do

RN

ocorrer parte

podem

na da

última

gestação

como resultado do consumo materno de doses terapêuticas; a ser necessário um analgésico antipirético

ou usar

o

paracetamol. Não existem dados Ácido alendrónico

em

mulheres

grávidas; não deverá

132

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C

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ser

administrado

durante a gravidez; V. Bifosfonatos . Não

foi

observada

toxicidade Ácido aminocapróico

fetal

no

único caso em que foi

usado

no

C

2º

trimestre. A (C se for

Ácido ascórbico

O défice moderado

usada em

não põe problemas

doses

para a mãe ou para o

superiores às

feto.

necessidades diárias)

Não há provas de Ácido clavulânico

teratogenicidade;

BM

evitar, a menos que seja essencial.

Ácido

etidrónico Recomenda-se

(Etidronato de sódio)

CM

evitar.

A (C se usado Ácido fólico

Compatível gravidez.

com

a

em doses superiores às contidas na dieta diária de

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133

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5 mg/dia) Desconhece-se se é perigoso; Ácido fusídico

usar

apenas

se

o

benefício

potencial

CM

ultrapassar os riscos. CM (D, se Ácido mefenâmico

V. Anti-inflamatórios não esteróides .

3º

usado no 3º trimestre ou perto do parto)

O

promotor

recomenda evitar, a Ácido nicotínico

menos

benefício seja

que

o

potencial

superior

C

ao

risco; não há informação disponível. Não há evidência de

Ácido ursodesoxicólico

perigo,

mas

tubo embriopatia valproato

134

BM

1º e 3º

D

recomenda-se evitar. Malformações

Ácido valpróico

1º

do neural; do

(miopia,

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estrabismo, astigmatismo, anisometropia, malformações cardíacas, craniosinostose, autismo); possibilidade

de

hepatoxicidade neonatal

e

hemorragia

por

hipofibrinemia;

o

suplemento

de

folatos 1 mês antes e durante, pelo menos, o

1º

trimestre

gravidez,

de

reduz

algumas malformações relacionadas com o tubo

neural.

diagnóstico gravidez,

Após de a

medicação antiepilética

não

deve ser alterada e aconselhar-se-á

o

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135

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diagnóstico pré-natal com

recurso

à

ecografia

e

amniocentese

para

diagnóstico

de

anomalias associadas

aos

anticonvulsivantes. Ácido zoledrónico

Toxicidade

em

D

estudos animais. Teratogénico;

deve

usar-se contracepção eficaz, pelo menos 1 mês antes do início do

Acitretina

tratamento, durante o tratamento

e

1º, 2º e 3º

X

1º, 2º e 3º

DM

pelo

menos 2 anos após suspensão

do

tratamento. O

produtor

recomenda evitar e Adalimumab

usar eficaz

contracepção durante

tratamento menos, 136

e,

o pelo

durante

5

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meses após a última dose. Efeitos teratogénicos em estudos animais, referências isoladas de malformações em filhas

Adapaleno

de

que

mulheres

usaram

o

1º

X

fármaco; recomendase uma contracepção eficaz

durante

o

tratamento. Não foram referidas malformações graves,

Adrenalina

mas

as

doses

elevadas

podem

provocar

C

anoxia fetal. Experiência limitada; o Agonistas

5-HT1

serotonina

produtor

da recomenda evitar, a não

ser

benefício

que

C

o

potencial

supere o risco. Albendazol

É

teratogénico

em

1º

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

D

137

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

várias

espécies

animais;

até

obterem

se dados

humanos, considerar como teratogénico. Em ingestão regular é

teratogénico

(síndrome

fetal

do

álcool) e pode causar redução Álcool

do

crescimento;

é

provável

que

a 1º, 2º e 3º

ingestão

ocasional

X

de uma bebida possa ser

segura.

Pode

ocorrer síndrome de supressão nos filhos de mães alcoólicas.

Alfatocoferol

Nem o défice nem o

A ou C (se

excesso

usado em

foram

associados

a

doses

complicações

superiores às

maternas ou fetais

necessidades

durante a gravidez. Alfentanilo

138

Depressão respiratória neonatal;

diárias) 3º

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

CM

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

estase

gástrica

e

risco de pneumonia de aspiração na mãe durante o parto. V. Analgésicos opiáceos. O

produtor

recomenda evitar por falta de informação disponível;

outros

fármacos Aliscireno

que

actuam no sistema 1º, 2º e 3º

CM

renina-angiotensina têm sido associados a

malformações

fetais

e

morte

neonatal. Almitrina

Contra-indicado.

D

Evitar, a menos que o

benefício

ultrapasse o risco. A Almotriptano

experiência

limitada

leva a que não esteja

1º, 2º e 3º

CM

definido se o número de

malformações

congénitas

e

de

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

139

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

abortos é diferente do da população não exposta, de forma a poder

concluir

definitivamente. Não

foi

toxicidade

referida fetal.

O

produtor recomenda evitar e usar apenas Alopurinol

se

não

houver

CM

alternativa segura ou a doença acarretar risco para a mãe ou para o filho. Alprazolam

V. Benzodiazepinas . Usar

Alprostadilo aplicação uretral)

(de

de

DM

contracepção barreira

se

acompanhante grávida.

a

está

DM

Aplicação

uretral exclusiva. O

uso

limitado

durante a gravidez Alteplase

não dá suporte a um 1º, 2º e 3º risco

teratogénico;

possibilidade

140

de

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

B

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

separação prematura placenta nas

da

primeiras

18

semanas.

V.

Estreptoquinase . Amantadina

Evitar; toxicidade em

CM

estudos animais.

Amicacina

V. Aminoglicosídeos.

Aminaftona

Contra-indicado.

2º e 3º

D C

Irritabilidade e apneia Aminofilina

neonatal;

V.

3º

C

Teofilina . Lesão

do

nervo

auditivo

ou

vestibular; o risco é maior

com

a e

estreptomicina será Aminoglicosídeos

provavelmente

reduzido

com

gentamicina tobramicina,

a 1º, 2º e 3º

e

D

a

mas

devem evitar-se, a menos

que

essencial caso

é

seja (neste

importante

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

141

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

medir

a

concentração sérica).

Amiodarona

Risco

possível

de

bócio

neonatal

e

hipotiroidismo;

usar

2º e 3º

CM

3º

C

apenas se não existe alternativa. Recomenda-se Amissulprida

evitar.

V.

Antipsicóticos. Amitriptilina

V.

Antidepressores

tricíclicos .

D

Não há informação disponível,

mas

recomenda-se evitar; o risco para o feto Amlodipina

deve ser ponderado contra

o

risco

de

CM

hipertensão materna não

controlada.

Bloqueadores

V. da

entrada do cálcio . Absorção Amorolfina

muito reduzida, mas o

142

sistémica produtor

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

recomenda

evitar;

não

existe

informação disponível. Pode

ser

administrado durante Amoxicilina

a

gravidez

sem

B

qualquer risco para o feto. Pode

ser

administrado durante Ampicilina

a

gravidez

sem

B

qualquer risco para o feto. Evitar a solução oral devido ao

elevado

conteúdo

de

propilenoglicol; Amprenavir

o

produtor recomenda usar

as

cápsulas

apenas

se

benefício

potencial

for

superior

C

o aos

riscos. Amsacrina

Evitar (teratogénico e Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

D

143

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

tóxico

em

estudos

animais; pode reduzir a fertilidade). O Anacinra

produtor

recomenda

evitar;

deve

usada

ser

C

contracepção eficaz durante o tratamento. V.

Analgésicos

opiáceos , V. AntiAnalgésicos

inflamatórios esteróides

não e

C

V.

Paracetamol . Não foi encontrada qualquer

relação

entre o consumo de analgésicos opiáceos

Analgésicos opiáceos

e o aparecimento de

B ou D (se

malformações;

usados por

doses

em

elevadas

durante o parto pode produzir

depressão

respiratória síndrome

3ª

períodos longos ou em doses altas)

fetal; de

supressão nos RN de 144

mães

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

dependentes.

Anastrozol

Contra-indicado;

V.

Inibidores

da 1º, 2º e 3º

D

aromatase . Androgénios

Masculinização

do

feto feminino. Deprimem

1º, 2º e 3º

D

3º

C

1º e 3º

C

a

respiração neonatal; não há relação entre os Anestésicos gerais

efeitos

teratogénicos e os anestésicos em

gerais

exposição

de

duração;

em

curta

exposição crónica a relação é discutível. Em geral, seguros; com doses elevadas ocorre

depressão

respiratória neonatal, Anestésicos locais

hipotonia

e

bradicardia

após

bloqueio

para-

cervical ou epidural; metahemoglobinemia Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

145

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

neonatal

com

a

prilocaína

e

a

procaína; reduzir a dose de bupivacaína para uso intra-tecal; evitar

a

levobupivacaína

e

ropivacaína. Padrão

de

desenvolvimento Anfetaminas

anormal, redução do 1º, 2º e 3º

CM

aproveitamento escolar. Os

inibidores

do

apetite e redutores Anorexiantes

do peso

não

recomendados

são 1º, 2º e 3º

D

na

gravidez. Contra-indicados; Antagonistas receptores

dos podem

afectar

a

da pressão sanguínea e

angiotensina (ARA II)

1º

D

a função renal do feto.

Antiácidos

(contendo Uso

cálcio,

magnésio, seguro; os sais de

146

considerado

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

B

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

alumínio ou alginatos)

magnésio preferíveis

serão aos

de

alumínio na grávida obstipada.

O

bicarbonato de sódio é de evitar, pelo risco teórico de alcalose metabólica

e

de

retenção

hídrica

materna e fetal. Usar com precaução; os efeitos inotrópicos negativos dos antiarrítmicos

são

tendencialmente aditivos,

devendo

observar-se cuidados Anti-arrítmicos

redobrados se

usam

mais, nas

em

quando dois

ou

3º

D

especial

alterações

da

função miocárdicas; todos estes fármacos podem

induzir

arritmias em algumas condições;

a

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

147

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

hipocaliemia potencia o efeito próarrítmico

destes

fármacos;

estão

contra-indicados:

a

amiodarona,

a

lidocaína, propafenona, bloqueadores beta. Malformações fetais; Anticoagulantes orais

possível hemorragia placentar,

fetal

e

1º, 2º e 3º

X

1º, 2º e 3º

D

neonatal. Não há evidência de Antidepressores

agressão,

mas

os

inibidores irreversíveis produtores da

monoaminoxidase recomendam

(IMAOs)

evitar,

a menos que existam razões muito fortes. Não há evidência de

Antidepressores inibidores da MAO

reversíveis

perigo,

mas

os

produtores recomendam

evitar,

a menos que existam razões muito fortes.

148

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Usar apenas se o benefício for

potencial

superior

riscos;

não

evidência

aos há de

teratogenicidade; baixo

índice

de

Apgar e baixo índice Antidepressores

de desenvolvimento

inibidores

psicomotor;

selectivos da

possibilidade

recaptação serotonina (ISRS)

de

de prematuridade

ou

síndrome

de

2º e 3º

C

3º

B

privação no RN, em particular fluoxetina

com

a e

paroxetina; toxicidade

em

estudos animais com a paroxetina e o citalopram. Com a imipramina Antidepressores tricíclicos

foram

referidos

taquicardia, irritabilidade

e

espasmos

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

149

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

musculares no RN; os

sintomas

supressão

de foram

também

referidos

com a clomipramina e desipramina. Risco

de

hipoglicemia fetal/neonatal;

Antidiabéticos orais

insulina

a deverá

substituir

BM

os

antidiabéticos orais. Antidiarreicos

Não recomendados. Os

benefícios

C

do

tratamento ultrapassam

os

riscos para o feto; todos Antiepilépticos anticonvulsivantes

e

os

epilépticos causar

antipodem

dismorfia 1º, 2º e 3º

facial;

deve

encontrar-se

o

antiepiléptico

mais

eficaz para o tipo de epilepsia e usar a menor dose útil; o 150

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

D

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

risco

de

teratogenicidade

é

maior se for usado mais

do

que

um

fármaco; recomendase suplemento com ácido fólico 1 mês antes

e

até

semanas

12 após

concepção. Por períodos curtos não parecem induzir teratogenicidade; os produtores recomendam evitar a cetirizina, desloratadina, Anti-histamínicos H1

hidroxizina,

1º e 3º

loratadina e mizolastina

C

por

toxicidade embrionária animais.

Os

em anti-

histamínicos sedativos no final do 3º trimestre podem

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

151

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

causar

efeitos

adversos no RN. A

maioria

dos

produtores recomenda evitar; o está

cetorolac contra-indicado

durante a gravidez, período de dilatação e

parto.

O

uso

C (risco D, se usados em

regular pode originar Anti-inflamatórios não o encerramento do esteróides (AINEs)

ductus arteriosus in útero

e

3º

doses terapêuticas

possível

no 3º trimestre)

hipertensão pulmonar persistente do

recém-nascido.

Atraso no início do parto e aumento da duração do mesmo; o uso pontual é, em geral, seguro. O Antimaláricos

benefício

profilaxia

e

tratamento ultrapassa

152

da

o

1º e 3º

risco;

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

usar a primaquina só depois do parto. Antimetabolitos

Comprovadamente teratogénicos. Em

doses

1º

X

3º

C

2º e 3º

D

baixas

parecem ser seguros para a mãe e para o feto Antipsicóticos

e

não

são

teratogénicos;

perto

do termo devem ser evitados pelo perigo de

hipotensão

materna

e

efeitos

adversos no RN. Antitiroideus

Bócio. O

tratamento

infecção

VIH

gravidez

ajuda

da na a

reduzir o risco de Antivíricos

toxicidade para o feto por reduzir a carga

D

viral e a progressão da doença (embora não seja conhecido o potencial Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

153

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

teratogénico maior

da

parte

agentes

dos anti-

retrovirais);

as

opções terapêuticas requerem

a

avaliação

por

especialista. Usar com vigilância Apomorfina

por

ser

acentuadamente

C

emetogénica. Usar com precaução; Apraclonidina

pode

afectar

pressão

a

sanguínea

D

do feto. Evitar por falta de informação; Aprepitante

apenas

usar se

o 1º, 2º e 3º

C

benefício potencial for superior ao risco. Não há referência ao Aprotinina

154

uso

de

aprotinina

nem

ao

aparecimento

de

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

malformações. Recomenda-se evitar. Não existem dados

Arginina

BM

disponíveis; evitar. Não

existe

informação disponível; Aripripazole

o

produtor recomenda

C

usar apenas quando o

benefício

for

superior ao risco. Não

deve

administrado

ser a

grávidas, excepto se Artesunato+Mefloquina o benefício esperado for superior ao risco potencial

para

o

feto. Não representa risco para o feto de mães Aspartato de arginina

normais

ou

heterozigóticas, mas para

aquelas

com

B ou C (na mulher com fenilcetanilase)

fenilcetonúria, se o Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

155

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

consumo for elevado porque o aspartamo é

uma

fonte

de

fenilalanina. Usar apenas se o benefício

potencial

for superior ao risco; Atazanavir

risco

teórico

de

3º

C

2º

DM

hiperbilirrubinemia se usado no final da gravidez. Atraso

do

crescimento

intra-

uterino por aumento da

resistência

vascular,

mas

benefício

o da

terapêutica materna Atenolol

pode,

em

alguns

casos, suplantar os riscos para o feto; o RN

exposto

atenolol parto

perto deve

ao do ser

vigiado durante as primeiras 24 a 48

156

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

horas quanto a sinais e

sintomas

de

bloqueio adrenérgico.

V.

Bloqueadores adrenérgicos beta. Atomoxetina

Atorvastatina

Não existem dados disponíveis; evitar. Contra-indicado

na

gravidez;

V.

Inibidores

da 1º, 2º e 3º

C

XM

redutase da HMGCoA (Estatinas). O

produtor

recomenda evitar a menos Atovaquona

que

benefício seja risco.

o

potencial

superior Não

ao

C

existe

informação disponível. Atravessa a barreira Atracúrio

placentar mas não têm identificados

sido

C

efeitos

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

157

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

adversos

sobre

o

feto ou o RN, embora se recomende não utilizar

este

bloqueador

neuro-

muscular

no

trimestre

e

apenas

se

1º

usá-lo for

absolutamente necessário nos 2º e 3º trimestres. Desconhece-se se é perigoso;

Atropina

C

recomenda-se precaução. Experiência

clínica

muito limitada, mas o produtor recomenda Aurotiomalato sódio

de

o

uso

de

contracepção eficaz durante menos,

e,

C

pelo

6

meses

depois

do

tratamento. Azatioprina

158

Nas

doentes

transplantadas

e

1º, 2º e 3º

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

D

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

imunodeprimidas com

azatioprina,

não

devem

interromper

o

tratamento

se

engravidarem;

não

há evidência de ser teratogénica;

há

referências a partos prematuros e baixo peso ao nascimento, em

particular,

houver

se

associação

com corticosteróides; tem

sido

ainda

associada a abortos espontâneos exposição

após materna

ou paterna. V.

Azelastina

Anti-histamínicos

H1 .

Azintamida

Não existem dados disponíveis; evitar.

C

BM

Não existem dados Azitromicina

disponíveis;

o

BM

produtor recomenda Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

159

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

usar apenas se não existem

alternativas

disponíveis. Não existem dados

Aztreonam

BM

disponíveis; evitar.

Fármaco

Observações

Trimestre

Factor de Risco

Não foi encontrada qualquer Bacitracina

associação

com

malformações

em

uso

C

exclusivamente tópico. Toxicidade

em

estudos

animais; defeitos do tubo neural e morte em ratos;

Baclofeno

usar apenas se o benefício

CM

potencial for superior aos riscos. Foram referidas anomalias fetais; efeitos de supressão Barbitúricos

no

RN

e

depressão 1º, 2º e 3º

D

respiratória. V. Fenobarbital. Beclometasona

160

Não

existem

dados

que

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

suportem entre

a o

associação fármaco

malformações V.

e

congénitas;

Corticosteróides

(intranasais e inalados) e Corticosteróides (sistémicos) . V. Inibidores da Enzima de Benazepril

Conversão da Angiotensina

2º, 3º

DM

1º, 2º e 3º

D

(IECAs) Benfluorex

Contra-indicado. Foram referidas anomalias do

desenvolvimento

esqueleto Benserazida

de

ratos.

produtores

do Os não

CM

recomendam o seu uso em mulheres

em

idade

de

engravidarem. V. Levodopa. Pouca

Benzilpenicilina

probabilidade

causar danos fetais.

Benzilpenicilina

Pouca

benzatínica

causar danos fetais.

Benzoato benzilo

de

de

probabilidade

de

Contra-indicado.

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

B

B

C

161

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Evitar o uso regular (risco de sintomas

de

supressão

neonatal); usar apenas em situações como

bem

no

definidas,

controlo

de

convulsões. Risco reduzido de malformações tipo fenda palatina e lábio leporino; recomenda-se a realização Benzodiazepinas

de ecografia de nível 2. Doses elevadas durante a

1º, 2º e 3º

D

fase final da gravidez ou durante

o

parto

podem

causar hipotermia neonatal, hipotonia,

depressão

respiratória; dificuldades na alimentação

do

RN (bebé

mole). O diazepam e o clorodiazepóxido são os mais suspeitos. Não atravessa a placenta em Besilato atracúrio

quantidades

de significativas,

mas

recomenda-se usar apenas se o potencial benefício for superior ao risco.

162

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Pode influenciar a síntese de

colesterol

lipoproteínas Betametasona

e

no

de

feto.

V.

Corticosteróides

C

(sistémicos)

e

V.

Corticosteróides

(

intranasais e inalados) . CM (D se V.

Betaxolol

Bloqueadores

usado no

adrenérgicos beta.

2º e 3º trimestres)

Bezafibrato Bifosfonatos

V. Fibratos .

C

Os produtores recomendam

C

evitar. O produtor recomenda que

Bimatoprost

se

use

apenas

potencial

se

benefício

o

CM

for

superior ao risco. Não Biperideno

se

referências

encontram ao

seu

uso

CM

durante a gravidez. V.

Bisoprolol

Bloqueadores

adrenérgicos beta.

Bloqueadores

Não

há

provas

2º e 3º

de

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

D CM

163

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

adrenérgicos alfa teratogenicidade; (pós-sinápticos)

recomenda-se usar apenas quando

o

benefício

potencial for

superior ao

risco. Aparentemente,

não

são

teratogénicos, mas podem causar

redução

crescimento Bloqueadores adrenérgicos beta

do

intrauterino,

hipoglicemia

neonatal

e

bradicardia; o risco é maior

CM

na hipertensão grave; os colírios oftálmicos reservarse-ão para situações em que a relação benefíciorisco seja clara. Algumas dihidropirinas e o diltiazem são teratogénicos

Bloqueadores da entrada do cálcio

em animais; podem inibir o parto; o risco para o feto tem

CM

de ser contrabalançado com o

risco

da

hipertensão

materna não controlada. Bloqueadores dos Serão receptores H2 da seguros; histamina 164

provavelmente utilização

pouco

racional na sintomatologia Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

BM

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

dispéptica

comum

da

grávida. Não

Bloqueadores neuromusculares

foram

evidenciados

efeitos adversos no feto ou no RN.

Brimonidina

V. Apraclonidina.

Brinzolamida

V. Acetazolamida .

Brivudina

V. Aciclovir .

1º, 2º e 3º

Não há dados disponíveis.

Brometo

contracções uterinas. de

ipratrópio

Desconhece-se perigoso;

se não

D C

de Evitar; pode estimular as

distigmina

C CM

Benzodiazepinas .

Bromelaína

C

é há

C

informações disponíveis.

Brometo

de V. Bloqueadores da entrada

pinavério

do cálcio .

Brometo

de

piridostigmina Brometo

D

Evitar o uso regular; V.

Bromazepam

Brometo

B

CM

Usar apenas se o benefício potencial for superior aos

C

riscos. de Toxicidade

em

estudos

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

CM

165

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

tiotrópio

animais;

o

produtor

recomenda

usar

apenas

quando o possível benefício for superior ao risco. Bromexina

Aceitável.

B

Aparentemente não traduz Bromocriptina

risco significativo para

o

CM

feto. Brotizolam

V. Benzodiazepinas .

1º, 2º e 3º

D

Experiência clínica limitada em grávidas; quando em uso prolongado ou repetido de corticosteróides por via sistémica aumenta o risco de atraso do crescimento intra-uterino, mas não há Budesonida

evidência

de

atraso

crescimento

após

tratamento duração; provoca

do

de nos

vários

curta animais tipos

de

anomalias (fenda palatina, anomalias que

não

relevância

166

do

esqueleto)

parecem em

ter

humanos;

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

evitar. Buflomedil Buprenorfina Bupropiona Buserrelina

Não

se

dispõe

de

C

informação útil; evitar. 3º

V. Analgésicos opiáceos. Não

se

dispõe

B

de

C

informação útil; evitar. Evitar. Não

C estão

referidos

quaisquer efeitos sobre o

Buspirona

BM

feto após administração no 1º trimestre. Várias

malformações

congénitas; baixo peso de Bussulfano

nascimento;

o

produtor

recomenda

contracepção 1º, 2º e 3º

DM

durante o tratamento e até 6 meses depois no homem ou mulher. V. Ciclofosfamida . Butamirato

Fármaco

Não

se

dispõe

de

C

informação útil; evitar.

Observações

Trimestre

Factor de

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

Risco

167

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Não

há

evidência

agressividade

de

fetal;

o

produtor recomenda que Cabergolina

se

interrompa

1

mês

D

antes de uma concepção programada

e

evitar

durante a gravidez. Usada com

moderação

não representa risco para o feto; em doses altas Cafeína

pode

produzir

aborto 1º, 2º e 3º

B

espontâneo, baixo peso de nascimento e redução do perímetro craneano. Não existe informação útil;

Calaguala

C

evitar. Durante a gravidez a dose

Calcifediol

diária recomendada é de 400 UI. O

Calcipotriol

A (D se usada em doses acima das recomendadas)

produtor

recomenda

que se evite sempre que

D

possível. Calcitonina salmão

168

de Não há referências que relacionem

o

uso

de

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

B

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

com

calcitonina

malformações congénitas. A (D se usada em doses

V. Colecalciferol .

Calcitriol

acima das recomendadas)

Desconhece-se

o

risco

potencial para o feto no 1º trimestre; durante o 2º e 3º trimestres os fármacos que actuam no sistema renina-angiotensina

Candesartan

podem

causar

fetais

e

(hipotensão,

lesões

neonatais disfunção

renal, oligúria e/ou anúria,

1º, 2º e 3º

D

oligohidramnio, hipoplasia craniana,

atraso

do

crescimento intra-uterino) e

morte;

descritos pulmonar,

foram

ainda

hipoplasia deficiências

faciais e contracturas dos membros. V. IECAs. Cânfora

Em uso tópico não foram localizadas malformações Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

169

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

congénitas;

só

é

potencialmente tóxica, e mesmo

fatal,

se

for

tomada em doses altas por via oral. Contra-indicado. Hipotensão neonatal, insuficiência renal in utero, no feto e no RN, em relação com a hipotensão redução

fetal

e

do

fluxo

sanguíneo

renal;

deformações da face ou

Captopril

crâneo e/ou morte; atraso do

crescimento

uterino,

1º, 2º e 3º

DM

1º e 3º

CM

intra-

prematuridade,

ductus arteriosus patente; nos casos em que for indispensável o uso do fármaco na mãe, recorrer à

dose

mais

baixa

possível. Malformações congénitas Carbamazepina

major, evocadas

170

respostas anormais

no

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

cérebro

auditivo,

estrabismo, astigmatismo, anisometropia; negativa

influência

no

peso

corporal, na altura e no perímetro

craneano,

atraso mental (síndrome da carbamazepina; íleo paralítico).

V.

Antiepilépticos. Carbasalato cálcico

V. Ácido acetilsalicílico. É

sempre

usada

1º, 2º e 3º

C

em

associação com a L-Dopa e as referências ao uso da

Carbidopa

associação

na

C

gravidez são poucas; se indicada

a

terapêutica,

não deve ser subtraída durante a gravidez. Bócio

neonatal

hipotiroidismo; Carbimazol

associado

a

com foi aplasia

2º e 3º

D

cutânea do RN; elevação de TSH. V. Antitiroideus.

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

171

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Carbocisteína

Evitar.

1º

Durante Carbonato

a

gravidez

C

a

de ingestão diária não deve

cálcio

A

ser superior a 1500 mg de cálcio. Evitar

no

1º

trimestre;

atravessa a placenta em Carboximaltose

estudos

férrica

influenciar

animais;

pode o

desenvolvimento

1º

DM

do

esqueleto. Atraso

Carteolol

do

crescimento

fetal. V.

1º

CM (D no 2º e 3º trimestres)

Bloqueadores

adrenérgicos

beta;

a

reduzida experiência na

Carvedilol

gravidez qualquer

humana

limita

avaliação

C

do

risco fetal. Cascara

Evitar.

Cefalosporinas

Celecoxib

172

BM

Não são conhecidas como perigosas. Teratogénico

e

tóxico

embrionário em animais; Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

BM

CM

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

os riscos potenciais, em caso de gravidez, não podem ser excluídos; as mulheres em idade fértil devem

usar

contraceptivos adequados, em caso de terapêutica; evitar. V. Antiinflamatórios

não

esteróides e V. Inibidores selectivos da Cox 2 . Cetazolam

V. Benzodiazepinas. Ausência

de

1º, 2º e 3º

D

efeitos

adversos para a grávida, a saúde do feto e do RN, num número limitado de exposições gravidez; Cetirizina

animais

durante estudos

não

efeitos

a em

revelaram

sobre

a

reprodução

e

genotoxicidade;

a

prescrição deve,

no

efectuada

a

B

grávidas

entanto,

ser com

precaução. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

173

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Refere-se teratogenicidade Cetoconazol

estudos

em

animais;

evitar-se

a

CM

deve

gravidez

durante o tratamento. BM ou D (se Cetoprofeno

V. Anti-inflamatórios não

usado no 3º

esteróides .

trimestre ou perto do parto)

Contra-indicado durante a gravidez, o parto e o Cetorolac

período expulsivo; V. Anti- 1º, 2º e 3º inflamatórios

não

CM (D se usado no 3º trimestre)

esteróides . Cetotifeno

V. Anti-histamínicos H1 . O

Cetrorrelix

produtor

evitar

C

recomenda

na

gravidez

CM

confirmada. Ciamemazina

V. Antipsicóticos .

C

Só os défices maternos

A (C se for

graves em vitamina B12

usada em

Cianocobalamina (hidroxocobalamina) podem

originar

megaloblástica

174

doses

anemia

superiores às

com

necessidades

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

diárias)

consequente infertilidade e RN de baixo peso. Não Ciclobenzaprina

são

conhecidas

referências

ao

relaxante

uso

muscular

3º

B

1º

D

durante a gravidez. Possibilidade de diversas malformações congénitas. Recomenda-se Ciclofosfamida

a

contracepção

eficaz

durante pelo menos 3 meses

após

administração a homens ou mulheres. Não Ciclopirox

são

conhecidas

referências

a

malformações

na

BM

sequência de aplicação cutânea. Aparentemente

não

qualquer Ciclosporina

há risco

teratogénico para o feto, excepto

o

atraso

crescimento prematuridade;

no

CM

ou o

uso

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

175

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

deste fármaco durante a gravidez

deve

ser

supervisionado

por

especialista. V. Inibidores da enzima Cilazapril

de

conversão

da

DM

angiotensina . Evitar;

Cilostazol

toxicidade

em

CM

estudos animais. V.

Bloqueadores

receptores

H2 ;

histamina

Cimetidina

dos da

evitar,

a

BM

menos que seja essencial pela

possibilidade

de

feminização. Usar

apenas

benefício

Cinacalcet

se

potencial

o for

C

superior ao risco; não há informação disponível.

Cinarizina

V. Anti-histamínicos H1.

C

Ciprofibrato

V. Fibratos.

C

Durante a gestação não Ciprofloxacina

parece estar associada a malformações congénitas

176

1º

CM (D para alguns autores)

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

graves;

os

dados

disponíveis em animais levam a contra-indicá-la durante a gravidez, em especial no 1º trimestre, até

porque

existem

alternativas mais seguras. É um fármaco usado na mulher, Ciproterona

apenas

em

associação estrogéneos;

com

D

contra-

indicado. Não se recomenda o seu

Cisaprida

CM

uso durante a gravidez. V.

Citalopram

Antidepressores inibidores selectivos da recaptação

1º e 2º

D

1º e 2º

DM

da serotonina. Evitar; Citarabina

várias

malformações congénitas em estudos animais. Contra-indicada

Citicolina

na

gravidez.

Citotóxicos

Podem

produzir

aborto 1º, 2º e 3º

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D X

177

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

espontâneo, perda fetal e malformações. Não

foram

efectuados

estudos em grávidas, pelo Citrato

de que o seu uso só deverá

potássio

ocorrer

A

quando

estritamente necessário e sob vigilância médica. Interferência Citrulina

com

o

crescimento ósseo; usar 1º, 2º e 3º

D

com cuidado. Não

é

recomendada

durante a gravidez; evitar a menos que o potencial benefício Claritromicina

seja

superior

aos riscos; não pode ser excluída a possibilidade

1º

DM

1º, 2º e 3º

C

1º e 3º

BM

1º

B

de efeitos adversos no desenvolvimento embriofetal com base em estudos animais. Cleboprida

Não usar.

Clemastina

V. Anti-histamínicos H1 .

Clenbuterol

Evitar

178

durante

o

1º

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

trimestre;

o

uso

por

inalação tem a vantagem de

as

concentrações

plasmáticas

não

serem

provavelmente

tão

elevadas que afectem o feto. Clindamicina Clobazam

Desconhece-se

se

é

B

perigosa. V. Benzodiazepinas . V.

1º, 2º e 3º

Corticosteróides

(intranasais e inalados) e

Clobetasol

D

Corticosteróides

C

(sistémicos). V. Clobetasona

Corticosteróides

(intranasais e inalados) e Corticosteróides

C

(sistémicos). Efeitos

teratogénicos:

mola hidatiforme, aplasia da retina, sindactilia, pé Clomifeno

boto,

defeitos

de 1º, 2º e 3º

XM

pigmentação, microcefalia;

contra-

indicado. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

179

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Letargia

neonatal,

hipotonia, Clomipramina

cianose,

hipotermia;

V.

3º

CM

Antidepressores tricíclicos . V. Clonazepam

Antiepilépticos

Benzodiazepinas;

e íleo

D

paralítico. Tem sido usada em todos os

trimestres,

experiência

com limitada

relativamente ao 1º. Pode baixar

Clonidina

a

frequência

cardíaca fetal mas o risco

C

deve ser avaliado contra o risco

de

hipertensão

materna não controlada; evitar o uso intravenoso. Contra-indicada

Clonixina

na

gravidez.

D

Os estudos de segurança pré-clínica não mostraram Cloperastina

efeitos adversos sobre a função reprodutora, mas usar

180

só

se

for

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CM

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

indispensável

e

sob

controlo médico. Evitar; não existem dados

Clopidogrel

C

disponíveis. Malformações da árvore

Clorambucilo

genito-urinária;

evitar;

recomenda-se

fazer

contracepção

eficaz

1º, 2º e 3º

DM

3º

C

1º

D

durante a administração ao homem ou à mulher. Síndrome Cloranfenicol

do

cinzento.

bebé Efeitos

teratogénicos. Clorazepato

V. Benzodiazepinas .

dipotássico

Pode causar acidose na Cloreto amônio

de

mãe e no feto quando consumido em grandes quantidades

perto

C

do

termo da gravidez. O uso de suplementos de Cloreto potássio

de potássio na gravidez só deve

ocorrer

quando

B

estritamente necessário e

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

181

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

sob vigilância médica. V.

Benzodiazepinas;

o

uso desta benzodiazepina foi

associado

a

um

Clorodiazepóxido aumento

de

1º e 3º

D

malformações congénitas graves e a sintomas de supressão. Estudos

animais

não

demonstraram risco para Clorofeniramina

o feto e não há estudos

CM

controlados em grávidas. Evitar.

V.

Anti-

histamínicos H1 . Clorofenoxamina V. Anti-histamínicos H1 . Cloro-hexidina

Não

oferecer

B

qualquer perigo. V.

Cloropromazina

parece

C

Antipsicóticos

Eventuais

.

efeitos

3º

C

extrapiramidais no RN. Clorpropamida

V. Sulfonilureias

3º

Evitar; aceitável só para Cloroquina

profilaxia e se a viagem é inadiável; V. Antimaláricos

182

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C

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. Clorotalidona Clotrimazol

V. Diuréticos .

D

Não há contra-indicações

B

ao uso intravaginal. Evitar

o

uso

regular;

doses altas no final da Cloxazolam

gravidez

e

no

parto

podem causar hipotermia neonatal,

hipotonia

3º

C

e

depressão respiratória. Não existem dados que documentem o risco deste fármaco

Clozapina

na

gravidez; a

BM

utilização terá em conta a natureza e a gravidade da doença de base.

Codeína

Síndrome de privação no

C (D, se usada

RN; só utilizar apenas se

por períodos

for indispensável; evitar

Codergocrina Colecalciferol

3º

prolongados ou

no final da gravidez. V.

em doses

Analgésicos opiáceos .

elevadas)

Evitar;

o

seu

uso

na

gravidez exige vigilância. Durante

a

gravidez

C

a 1º, 2º e 3º A (D, se usado

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

183

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

ingestão diária não deve

em doses

ser superior a 600 UI de

superiores às

vitamina

D3

(colecalciferol); sobredosagem

recomendadas)

a acarreta

hipercalcemia prolongada, podendo

conduzir

ao

atraso mental e físico, estenose

aórtica

e

retinopatia na criança. Como não é absorvida, Colestipol

admite-se não ter efeito

B

sobre o feto. Usar

com

cuidado;

embora não seja absorvida, admite-se Colestiramina

poder conduzir a défice em

2º e 3º

B

vitaminas

lipossolúveis, quando em uso prolongado. Deve

ser

usada

cautelosamente durante a Colquicina

gravidez; o uso pelo pai antes da concepção não parece apresentar risco reprodutivo,

184

mas

pode

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DM

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

provocar

raramente

azoospermia. Os dados epidemiológicos

Contraceptivos

são sugestivos de não

orais

C

existir perigo para o feto. O benefício do tratamento

Corticosteróides (

intranasais

é superior ao risco; a

e utilizar

inalados)

só

benefício

quando potencial

o

C

for

significativo. Em

animais

fenda

palatina

anomalias

a

esqueleto parecem

provocam nível que

ter

e do não

relevância

em humanos; risco de diabetes

gestacional

Corticosteróides

hipertensão;

(sistémicos)

atraso

no

intra-uterino prolongado

risco

e de

crescimento em ou

1º

D

uso

repetido

por via sistémica; risco de insuficiência suprarrenal; usados

só

em

exacerbações da asma e na dose eficaz mais baixa Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

185

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

se

indispensáveis;

serem

usados

frequência,

a com

administrar

durante o parto; vigiar se há edemas. Cortisona

Evitar. Risco

teratogénico

trimetoprim Co-trimoxazol

é

D

1º e 3º

DM

(o um

antagonista dos folatos). Hemólise

1º

neonatal

e

metahemoglobinemia. Crotamiton

Evitar.

Fármaco

C

Observações

Dabigatrano etexilato

Deve toxicidade

Trimestre

evitar-se em

Factor de Risco

por

estudos

CM

animais. Não se conhecem efeitos nocivos relativamente ao

Dalteparina sódica

curso da gravidez e à

BM

saúde da criança antes e após o nascimento. Danazol

186

Evitar;

efeitos 1º, 2º e 3º

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X

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

androgénicos

e

de

masculinização

do

feto

feminino. Não é um fármaco com Dapoxetina

indicação para uso em mulheres. Hemólise

e

metahemoglobinemia Dapsona

neonatal;

administrar

5

3º

CM

mg/dia de ácido fólico à mãe. Evitar de acordo com o Darbepoetina alfa

produtor;

não

há

C

evidência de perigo nos estudos animais. V.

Deflazacorte

Corticosteróides

(intranasais e inalados) e

D

Corticosteróides (sistémicos). Não

se

referidos Dequalínio

teratogénicos,

encontram efeitos mas

só

deve ser utilizado durante

1º

CM

o 1º trimestre por razões ponderadas. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

187

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Derivados

da

cumarina

D (X para V. Anticoagulantes orais .

1º, 2º e 3º

o produtor)

Derivados ergotamínicos

Descongestionantes nasais

Vasoconstritores

e

uterotónicos;

contra-

D

indicados. Evitar, especialmente as formulações orais e na

C

grávida hipertensa. Teratogénico em estudos animais;

Desferroxamina

recomenda-se

evitar, a menos que o

CM

benefício potencial seja superior

aos

possíveis

riscos. Desconhece-se

a

segurança

a

gravidez; Desloratadina

durante só

deve

ser

usado durante a gravidez

C

nos casos em que os potenciais

benefícios

justifiquem os riscos. V. Anti-histamínicos H1 . Desmopressina

188

Efeito oxitócico reduzido no 3º trimestre; o uso

3º

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BM

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durante a gravidez não constitui um risco fetal relevante. Desogestrel

V. Contraceptivos orais . V.

C

Corticosteróides

(intranasais e inalados) e

Desonida

C

Corticosteróides (sistémicos). Pode influenciar a síntese de

colesterol

e

de

lipoproteínas no feto. V. Dexametasona

Corticosteróides

C

(intranasais e inalados) e Corticosteróides (sistémicos). Não há referência ao seu Dexbromofeniramina uso na gravidez, nem a

C

malformações congénitas. Dexcetoprofeno

V. Anti-inflamatórios não

C

esteróides (AINEs).

Dexibuprofeno

V. Ibuprofeno.

Dextrometorfano

V. Analgésicos opiáceos .

C

Dextropropoxifeno

V. Analgésicos opiáceos .

C

1º, 2º e 3º

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

189

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Diacereína

Contra-indicado.

C

O uso crónico pode levar a dependência neonatal; o risco de fendas labiais e/ou

palatina

e

de

malformações cardiovasculares não está confirmado no momento actual; o uso deve ser restringido às alterações psíquicas Diazepam

graves

ea

rebeldes; 1º, 2º e 3º

epilepsias

D

preconiza-se o uso da dose eficaz mais baixa, pelo período de tempo mais curto; doses altas no final da gravidez e no parto podem hipotermia

causar neonatal,

hipotonia

e

depressão

respiratória.

V.

Benzodiazepinas . Usar Dibunato de sódio

apenas

se

indispensável; não existe

C

informação disponível. Diclofenac 190

V. Anti-inflamatórios não

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BM (D

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

esteróides .

usado no 3º trimestre ou perto do parto)

Não há referência ao uso Dicloxacilina

do

fármaco

e

aparecimento

BM

de

malformações congénitas. Não

é

recomendável

durante toda a gravidez, a Didanosina

não ser que o potencial benefício

clínico

sobreponha

se

1º, 2º e 3º

C

claramente

aos potenciais riscos. Desconhecem-se Didrogesterona

os

possíveis efeitos durante

C

a gravidez. Difenidramina

V. Anti-histamínicos H1 . V.

BM

Corticosteróides

(intranasais e inalados) e Difluocortolona

Corticosteróides (sistémicos). Não devem ser corticosteróides

1º

D

aplicados tópicos

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

191

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

em grandes quantidades nem

durante

períodos

longos no 1º trimestre de gravidez. Não

há

referências

relacionando malformações congénitas Digoxina

com

os

digitálicos.

diferentes Pode

C

ser

necessário o ajuste de dose. Contra-indicado

na

grávida ou se há suspeita

Diltiazem

de gravidez. Teratogénico

DM

em estudos animais. O

uso

histamínicos Dimenidrinato

últimas

de

anti-

nas

duas

semanas

de

gravidez foi associado a

BM

fibroplasia retrolental nos filhos. Antiflatulento Dimeticone

frequentemente associado aos antiácidos. Não

192

há

relato

de

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

A

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

toxicidade

associada.

Compatível

com

a

gravidez. Há

referências

fibroplasia

retrolental

quando

Dimetindeno

os

anti-

histamínicos usados

a

C

foram

nas

2

últimas

semanas da gravidez. Atravessa a placenta; o Dinitrato

de

isossorbida

produtor recomenda evitar a menos que o benefício

CM

potencial seja superior ao risco. Não se dispõe de dados

Diosmina

C

úteis relativos ao seu uso na gravidez. Não há referências ao uso

Dipiridamol

deste

vasodilatador

C

durante a gravidez. Diprofilina

Dissulfiram

Irritabilidade

e

apneia

neonatal. Concentrações de

elevadas

acetaldeído

na

3º

C

1º

D

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193

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

presença de álcool podem ser teratogénicas. Não

Ditranol

usar

durante

a

gravidez.

1º, 2º e 3º

D

1º e 3º

D

Não usar para tratar a hipertensão

durante

gravidez;

as

a

tiazidas

podem

causar

um

aumento

do

de

risco

defeitos congénitos, com Diuréticos

base

em

alargados.

estudos No

último

trimestre, o risco inclui trombocitopenia no RN, hipoglicemia, hiponatremia

e

hipocalcemia; evitar. Não Dobesilato de cálcio

há

informação

segura quanto ao seu uso

C

na gravidez. Em Docusato de sódio

uso

causar

crónico

pode

hipomagnesemia

C

na mãe. Evitar. Domperidona

194

De acordo com o produtor deve evitar-se.

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CM

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Usar Donepezilo

apenas

se

o

benefício for superior ao

C

risco. Contra-indicada (toxicidade

Dorzolamida

animais).

em

estudos

Pode

causar

1º e 3º

D

trombocitopenia neonatal. Antidepressores

V.

Dosulepina

D

tricíclicos . Não

Doxazosina

há

evidência

de

teratogenicidade,

mas

recomenda-se

usar

durante

a

gravidez,

BM

apenas se o potencial benefício for superior ao risco. Contra-indicada

Doxiciclina

na

D

gravidez. Não existem dados que

Dropropizina

documentem o risco deste

C

fármaco na gravidez. Drospirenona Etinilestradiol Duloxetina

+

Contra-indicado. O

produtor

recomenda

1º, 2º e 3º

D

3º

C

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195

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

evitar por toxicidade em estudos em

animais;

evitar

doentes

com

incontinência urinária. V. Antidepressores inibidores da recaptação da serotonina. Evitar

relações

não

Dutasterida

sexuais

protegidas.

causar

Pode

feminização

do

1º, 2º e 3º

X

feto masculino.

Factor Fármaco

Observações

Trimestre

de Risco

V.

Ebastina

Anti-histamínicos

H1

não

sedativos.

Econazol

Desconhece-se se é perigoso.

C

Usar apenas se não existir

Efavirenz

C

alternativa.

C

Experiência limitada de uso, Eletriptano

pelo que o produtor recomenda que

se

use

apenas

se

o

benefício potencial ultrapassar

196

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

B

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

o risco. Emedastina

V. Anti-histamínicos H1 .

C

Só deve ser usada se for indispensável; Emtricitabina

ausência

malformações

de e

CM

embriotoxicidade em estudos animais. É

teratogénico,

causando

oligohidramnios, defeitos renais com anúria, contractura dos membros,

Enalapril

deformação

craneofacial pulmonar. enzima

e V.

de

hipoplasia

Inibidores

da

conversão

da

1º, 2º e 3º

DM

angiotensina . Enoxaparina sódica

Não

parece

apresentar

qualquer risco fetal ou para o

BM

RN.

Entacapona

Evitar; não existe informação disponível.

CM

Usar apenas se o benefício Entecavir

potencial for superior ao risco; toxicidade em estudos animais;

DM

é necessário usar contracepção

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197

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

eficaz durante o tratamento. Epinastina

V. Anti-histamínicos H1 .

B

Evitar; não existe informação

Eplerenona

disponível.

CM

Não há evidência de riscos e os Epoetina

alfa,

epoetina beta

benefícios provavelmente

ultrapassam os

riscos

de

CM

anemia e de transfusão na gravidez; evitar.

Eprosartan

V. Antagonistas dos receptores da angiotensina . Evitar;

Eptifibatido

usar

apenas

se

D

o

benefício potencial ultrapassar

C

os riscos possíveis. Evitar; oxitócica sobre útero grávido; pode ocorrer resposta idiossincrásica Ergotamina

na

mãe com

perigo para o feto; a associação 1º, 2º e 3º de

ergotamina,

cafeína

D

e

propranolol pode representar um risco acrescido para o feto. Eritromicina Ertapenem

198

Não se sabe se é perigosa. Não foram efectuados estudos em mulheres grávidas e os

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

B CM

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

estudos

em

animais

indicam

quaisquer

nefastos

quanto à

desenvolvimento

não efeitos

gravidez,

embrionário,

fetal e pósnatal. Recomendase, no entanto, que não seja usado na gravidez, excepto se o possível benefício for superior ao pontencial risco para o feto. V. Antidepressores inibidores Escitalopram

selectivos da recaptação da serotonina;

toxicidade

em

D

estudos animais. Não se dispõe de dados de uso da eslicarbazepina na grávida; estudos

animais

mostraram

toxicidade reprodutiva. Se a mulher a tomar eslicarbazepina fica

grávida,

Eslicarbazepina antiepiléptico

o

uso

deve

do ser

CM

reavaliado, usar a menor dose eficaz e, sempre que possível, em monoterapia no 1º trimestre; as

pacientes

devem

ser

avisadas quanto à possibilidade do

aumento

do

risco

de

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

199

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

malformações. Não Esomeprazol

existe

disponível;

informação o

produtor

CM

recomenda precaução. Espasmolíticos

Não recomendados.

1º, 2º e 3º

C

Não foi estabelecida relação Espermicidas

entre o risco de espermicidas vaginais e as malformações

C

congénitas. Não Espiramicina

há

atribuam

referências à

que

espiramicina

C

quaisquer lesões fetais. Os diuréticos são, de um modo geral,

contra-indicados

na

gravidez; não há referências específicas

a

malformações

Espironolactona produzidas

pela Ocorreu

espironolactona. feminização masculinos

D

de em

fetos estudos

animais. Os inibidores da redutase da Estatinas

HMG-CoA diminuem síntese do 1º, 2º e 3º colesterol, outros produtos da

200

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

XM

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

via biossintética do colesterol, componentes essenciais para o desenvolvimento fetal, incluindo a síntese de esteróides e das membranas celulares, podendo causar danos fetais. Contraindicadas na gravidez. Pode representar algum risco Estavudina

para

o

feto

em

C

desenvolvimento. Estazolam

V. Benzodiazepinas .

Ésteres etílicos Desconhece-se 90

o

1º, 2º e 3º potencial

do ácido efeito sobre o desenvolvimento

omega-3

D

C

fetal. Evitar.

Esteróides anabolizantes

Contra-indicados. Masculinização

feto 1º, 2º e 3º

D

feminino. Contra-indicado

durante

gravidez;

a

se

engravidar

Estradiol

do

durante

a

mulher a

terapêutica com estradiol, o

1º

X

fármaco deverá ser suspenso imediatamente. Estramustina

Evitar.

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C

201

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Estreptomicina

Toxicidade no 8º par de nervos cranianos; não é teratogénica. Possibilidade prematura

de

de

primeiras Estreptoquinase

18

hemorragia

D

1º, 2º e 3º

D

1º, 2º e 3º

D

separação

placenta

possibilidade

2º e 3º

nas

semanas; teórica

fetal

durante

de a

gravidez. Evitar o uso pósparto,

pelo

perigo

de

hemorragia materna. Contra-indicado

Estriol

durante

a

gravidez. Risco de hemorragia no RN e

Etambutol

grávida

B

por

hipoprotrombinemia. Etanercept

Evitar;

não

há

informação

Etilefrina

Contra-indicada.

Etinilestradiol

V. Contraceptivos orais .

Etodolac

CM

disponível. 1º

X

Não há referências ao uso do

CM (D,

fármaco durante a gravidez,

se

mas o encerramento do ductus

3º

arteriousus in utero é sempre uma

202

D

consequência

possível,

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

usado no 3º trimestre

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

além da inibição do parto, do

ou perto

prolongamento da gravidez e da

do

supressão da função renal do

parto)

feto. Etofenamato

V.

Anti-inflamatórios

não

C

esteróides . Embriotoxicidade em estudos

Etofibrato

animais; o produtor recomenda

CM

não usar. Etomidato

V. Anestésicos gerais.

Etonorgestrel

V. Contraceptivos orais.

Etoricoxibe

V.

Anti-inflamatórios

3º

C C

não

esteróides .

1º, 2º e 3º

C

O produtor recomenda que se Everolímus

use apenas se o benefício

CM

potencial for superior ao risco; não há informação disponível.

Exemestano

V. Inibidores da aromatase.

1º, 2º e 3º

D

O produtor recomenda que se Ezetimiba

use apenas se o benefício potencial for superior ao risco;

CM

não há informação disponível.

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203

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Fármaco

Observações

Factor

VIII

coagulação

da

Pode

ser

Trimestre

Factor de Risco

usado

sempre que há défice

A

congénito. Evitar; usar apenas se

Famotidina

o benefício potencial suplantar

os

riscos

BM

possíveis para o feto. Não

se

encontram

informações

Febuprol

disponíveis quanto ao

C

uso na gravidez; evitar. Pouca

informação

sobre os efeitos do Felbamato

fármaco na gravidez humana;

o

CM

produtor

recomenda evitar. Pode inibir o parto; o risco para o feto deve Felodipina

ser ponderado contra o risco de hipertensão materna

não

controlada.

204

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

CM

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Fenbufeno

V.

Anti-inflamatórios

não esteróides. Evitar

se

3º

C

1º

D

possível;

malformações

se

usada no 1º trimestre; pode causar redução Fenilefrina

do calibre dos vasos, produzindo

hipoxia

fetal e bradicardia no final

da

gravidez

e

durante o parto. Evitar; toxicidade em estudos

animais;

recomenda-se contracepção adequada

durante

a

administração; risco de malformações Fenobarbital

congénitas, (perímetro 1º, 2º e 3º craneano

D

reduzido,

dismorfismo

facial),

hipercalcemia neonatal;

atraso

do

desenvolvimento; hemorragia

ao

nascimento

e

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205

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

dependência. Ausência de dados em humanos; embriotóxico Fenofibrato

em estudos animais; o produtor

CM

recomenda

evitar. V. Fibratos . A

maior

parte

estudos

dos

consideram

estes

antipsicóticos

seguros para a mãe e feto,

se

usados

ocasionalmente

em

doses baixas; outros Fenotiazinas

concluiram

que

as

fenotiazinas não são teratogénicas; evitar-se

B

devem

perto

do

termo pelo perigo de hipotensão materna e efeitos

adversos

neurológicos prolongados no RN. Por Fenotrina

segurança

não

durante

a

usar gravidez.

206

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Pouca

probabilidade

Fenoximetilpenicilina de causar danos fetais.

B

V. Penicilinas. Evitar; Fenspirida

não

há

dados úteis

B

disponíveis. B (D, se Bradicardia

fetal,

depressão respiratória

Fentanilo

neonatal.

V.

usado por 3º

períodos prolongados

Analgésicos opiáceos .

ou em doses altas)

Fenticonazol Ferro (parenteral)

Fexofenadina

Evitar.

C

Evitar.

V.

Carboximaltose férrica. V. Anti-histamínicos H1 . Embriotóxico estudos

Fibratos

1º

produtor

C

C

em

animais.

O

recomenda

CM

evitar. Contra-indicados; Fibrinolíticos

possibilidade

de 1º, 2º e 3º

D

separação prematura Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

207

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

da

placenta

nas

primeiras 18 semanas; risco

de

hemorragia

materna

ou

fetal

durante a gravidez ou após o parto. Toxicidade em estudos animais. Filgrastim

O

produtor

recomenda que se use apenas se o benefício

D

potencial for superior aos riscos. Evitar

nas

relações

sexuais

não

protegidas; Finasterida

pode

causar anomalias dos 1º, 2º e 3º órgãos externos

D

genitais do

feto

masculino. Não

se

informação produtor Fitomenadiona

dispõe

de

útil;

o

recomenda

que se use apenas se o benefício potencial for superior aos riscos; o uso de vitamina K

208

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

CM

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

(fitomenadiona) durante numa

a

gravidez

situação

de

hipoprotrombinemia

e

prevenção de doença hemorrágica do RN é o tratamento de escolha. Recomenda-se evitar, Flavoxato

a menos que não haja

C

alternativa. Apesar de não serem conhecidas malformações Flubendazol

provocadas fármaco

pelo

na

humana,

C

espécie

não

se

recomenda o seu uso durante a gravidez. Flucloxacilina

V. Penicilinas.

B

Evitar; foram referidas múltiplas Fluconazol

anomalias

congénitas com doses elevadas (400 mg/dia) por prolongados,

1º

DM

períodos em

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

209

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

tratamento

para

a

coccidiomiase. Dose única de 150 mg não parece causar efeitos adversos na gravidez. Evitar, a menos que Flufenazina

seja

essencial.

V.

2º e 3º

C

Antipsicóticos. Evitar, de acordo com o produtor, a menos Flumazenilo

que

o

potencial

CM

benefício ultrapasse os riscos. V. Anti-histamínicos H1 Flunarizina

e

Bloqueadores

da

1º e 3º

C

entrada do cálcio . V. Fluocortolona

Corticosteróides

(intranasais e inalados) e

Corticosteróides

(sistémicos) . Agente de diagnóstico. Fluoresceína

Atravessa a placenta após aplicação tópica ocular.

210

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

B

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

V. Fluorometolona

Corticosteróides

(cutâneos, oftálmicos,

1º

D

intranasais e inalados). Não há aumento do risco de malformações Fluoroquinolonas

nem

de

problemas

C

músculo-esqueléticos; não há risco fetal. Fluorouracilo

Teratogénico.

1º

X

Num estudo de cohort prospectivo,

não

foi

encontrado

aumento

do risco; em estudos Fluoxetina

CM

animais mostrou poder produzir

alterações

talvez permanentemente

no

cérebro. Flupentixol

V. Antipsicóticos . Não

se

dispõe

C de

informação útil quanto

Flupirtina

ao

seu

uso

C

na

gravidez; evitar. Flurazepam

V.

Benzodiazepinas;

1º

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

XM

211

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

alguns

fármacos

do

grupo podem causar anomalias fetais. BM (DM, se Flurbiprofeno

V.

Anti-inflamatórios

não esteróides .

usado no 3º 3º

trimestre ou perto do parto)

V. Fluticasona

Corticosteróides

(intranasais e inalados) e

C

Corticosteróides

(sistémicos). V. Estatinas; o uso de Fluvastatina

fluvastatina

está

contra-indicado

1º, 2º e 3º

XM

durante a gravidez. V. Fluvoxamina

Antidepressores

inibidores

da

recaptação

da

CM

serotonina . Evitar no 3º trimestre; Folcodina

depressão repiratória e efeitos de supressão

3º

no RN.

212

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

O produtor recomenda Folinato de cálcio

que se use apenas se

CM

o benefício potencial for superior ao risco.

Folitropina alfa

Evitar.

C

Folitropina beta

Evitar.

C

O produtor recomenda evitar-se, a menos que Fondaparinux

o benefício potencial

CM

seja superior ao risco possível

-

não

há

informação útil. Em

experimentação

animal

provocou

perdas de implantação e

redução

sobrevivência

da numa

fase precoce pósnatal Formoterol

e do peso à nascença. Só

deverá

durante após

a

1º e 3º

D

usar-se gravidez ponderar

convenientemente

a

situação, em especial nos 3 primeiros meses Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

213

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

e

pouco

antes

do

parto. Toxicidade em estudos animais; Fosamprenavir

o

produtor

recomenda,

mas

DM

apenas se o benefício for superior ao risco. Porque o número de exposições no Fosfomicina

1º

humanas

trimestre

é

reduzido, o tratamento

BM

com o antibiótico deve ser

retardado

até

depois do período da organogénese. V. Fosinopril

Inibidores

da

enzima de conversão

2º e 3º

DM

da angiotensina . Frovatriptano

V. Agonistas 5-HT1 e Triptanos.

C

O produtor recomenda evitar; Fulvestrante

aumenta

incidência anomalias morte

214

em

a de 1º, 2º e 3º

fetais

e

estudos

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

DM

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

animais. Furosemida

Fármaco

V. Diuréticos .

CM

Observações

Trimestre

Factor de Risco

Atraso no crescimento fetal em animais; a falta de dados não permite

uma

conclusão acerca da segurança

da

gabapentina durante Gabapentina

D

a gravidez; só deve ser usada durante a gravidez quando os potenciais

benefícios

justificam

os

riscos

potenciais para o feto. V.

Antiepilépticos

e

anticonvulsivantes.

Galantamina

Atraso

do

desenvolvimento

em

D

estudos animais. Ganciclovir

O risco teratogénico recomenda o uso na

1º, 2º e 3º

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

DM

215

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

gravidez apenas em afecções

muito

graves, em doentes imunodeprimidos com infecções

por

citomegalovírus; assegurar contracepção

eficaz

durante o tratamento e até 90 dias depois, em ambos os sexos. O produtor recomenda evitar

Ganirrelix

na

gravidez

confirmada; toxicidade

1º, 2º e 3º

DM

1º

CM

1º

D

1º, 2º e 3º

D

em estudos animais. Não deve ser usado Gemfibrozil

durante a gravidez. V. Fibratos. Displasia

renal;

defeitos no rim fetal; Gentamicina

atraso do crescimento renal.

V.

Aminoglicosídeos . Gestrinona

216

Evitar.

Pode causar

virilização dos

fetos

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

femininos. Pode não inibir a ovulação em todas as mulheres. Não se recomenda o seu uso Ginkgo Biloba

durante

a

gravidez por falta de estudos realizados de

C

acordo com critérios validados. É

desaconselhado

pela

actividade

estrogénica e por falta

Ginseng

de indicações seguras que

justifiquem

C

o

seu uso. O produtor recomenda Glatirâmero (acetato)

evitar, a menos que o benefício

potencial

CM

seja superior ao risco. V.

Sulfonilureias; os

hipocligemiantes orais Glibenclamida

não estão indicados

CM

na diabetes durante a gravidez. Glicerol

Usar

apenas

em

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

217

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

situações pontuais. V. Sulfonilureias; os hipoglicemiantes orais Gliclazida

não estão indicados

CM

na diabetes durante a gravidez. V. Sulfonilureias;

os

hipoglicemiantes orais Glimepirida

não estão indicados

C

na diabetes durante a gravidez. V.

Sulfonilureias; os

hipoglicemiantes orais Glipizida

não estão indicados

CM

na diabetes durante a gravidez. Inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4),

Gliptinas

contra-indicadas

na

C

gravidez. Não são conhecidos Glucagom

efeitos nocivos sobre

A

o feto ou o RN. Glucosamina

218

Evitar de acordo com

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

o produtor; não há referências ao uso do fármaco

durante

a

gravidez. Gonadotropina coriónica

Evitar.

C

Evitar

durante

a

gravidez pelo risco de aborto

ou

fetal;

anomalia

excluir

a

possibilidade de uma

Goserrelina

gravidez

antes

tratamento

e

contracepção hormonal

do

1º e 2º

D

fazer não

durante

o

tratamento. Halazepam

V. Benzodiazepinas .

1º, 2º e 3º

D

V. Halofantrina

Antimaláricos. Contra- 1º e 3º

C

indicada. Haloperidol

V. Antipsicóticos .

CM

Osteoporose materna Heparina sódica

após uso prolongado; 1º, 2º e 3º

B

os frascos multidose

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219

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

contêm

álcool

benzílico

que

os

produtores recomendam evitar-se.

dever É

o

anticoagulante

de

escolha

se

estiver

indicado

durante

a

gravidez. Hidroclorotiazida

V. Diuréticos . Usar com precaução. V.

Hidrocortisona

1º, 2º e 3º

D

Corticosteróides

(intranasais

e

inalados)

e

C

Corticosteróides (sistémicos). Hidromorfona

V.

Analgésicos

3º

B

1º

C

em estudos animais; 1º

D

opiáceos. Não

recomendado;

não foram

Hidrosmina

encontrados

estudos

em grávidas. Hidroxicarbamida (hidroxiureia)

220

Evitar;

teratogénica

recomenda-se

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

contracepção antes

e

eficaz

durante

a

administração. Evitar para a doença reumática. usada

Quando

em

elevadas Hidroxicloroquina

doses e

por

períodos longos causa

C

alterações neurológicas interfere

e com

o

ouvido, o equilíbrio e a visão do feto. V.

Hidroxizina

Anti-histamínicos

C

H1 . Deve evitar-se. Evitar;

não

estabelecida

Hipericão

foi a

C

segurança do seu uso na gravidez. São

indutores

de

toxicidade fetal sem Hipoglicemiantes

disgénese. Evitar, a

orais

menos

que

seja

3º

CM

essencial; possibilidade

de

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

221

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

hipoglicemia neonatal. Hormona Paratiroideia

Evitar.

C

Hipertensão pulmonar persistente redução Ibuprofeno

do

do

amniótico;

RN;

líquido produção

fetal de urina. V. Antiinflamatórios

3º ou perto do parto

D

não

esteróides . Evitar; Idebenona

não

estabelecida

foi a

segurança do seu uso

C

na gravidez. Recomenda-se evitar; toxicidade em estudos Iloprost

animais;

deve

ser

usada

contracepção

eficaz

durante

DM

o

tratamento. O produtor recomenda evitar, a menos que o Imatinib

benefício seja

potencial

superior

D

aos

riscos.

222

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

V. Imidapril

Inibidores

da

enzima de conversão

DM

da angiotensina . Imidazóis (sistémicos) Imidazóis (tópicos)

Evitar.

C

Aceitável o seu uso durante a gravidez. Toxicidade

C

em

estudos

animais

descrita Imipenem

+ cilastatina;

Cilastatina

menos

para

a

evitar,

a

que

benefícios

os

CM

clínicos

potenciais ultrapassem os riscos. Imipramina

V.

Antidepressores

tricíclicos .

D

Não há evidência de efeitos

teratogénicos

ou tóxicos em estudos Imiquimod

animais;

o

produtor

recomenda

usar

apenas

se

potenciais

benefícios

ultrapassarem

C

os os

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223

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

riscos. Pode ser administrada

Imunoglobulina humana

contra

a

hepatite B

gravidez

profilaxia

para após

CM

exposição. Pode ser administrada

Imunoglobulina humana

na

contra

Varicela

a

à

grávida

saudável

dentro das 96 horas

C

após exposição. Não foram observados efeitos

adversos

no

Imunoglobulina

feto

humana normal

deve considerar-se a

ou

RNs,

mas

possibilidade

CM

de

aborto espontâneo. Suspender

após

diagnóstico gestação; Imunomoduladores

o de não

recomendados; aumentam

a

prematuridade

e

D

atraso do crescimento intra-uterino. Indacaterol

224

Não

se

dispõe

de

dados suficientes para

CM

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

fazer uma avaliação; o uso

só

deve

considerado benefício para

ser

se

o

esperado

a

mãe

for

superior ao possível risco para o feto. Indapamida

V. Diuréticos . Toxicidade

D em

estudos animais; usar apenas se o potencial benefício

ultrapassar

os riscos; não existe Indinavir

informação disponível; 3º risco

teórico

CM

de

hiperbilirrubinémia

e

de cálculos renais no RN, se usado no final da gravidez. Não se recomenda o

Indobufeno

C

seu uso na gravidez.

B (D se usado Indometacina

V.

Anti-inflamatórios

não esteróides .

3º

durante

mais

de 48 horas ou após

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as

34

225

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

semanas

de

gestação

ou

perto do parto) Evitar;

usar

contracepção adequada durante o

Infliximab

tratamento

e,

CM

pelo

menos, até 6 meses após a última dose. Inibidores

da

aromatase

Contra-indicados. Atravessam

1º, 2º e 3º

D

a

placenta

mas

escassos

os

disponíveis

são dados na

grávida; não há, até Inibidores da bomba ao de protões

momento,

evidência

BM

de

teratogenicidade, mas só devem ser usados se

forem

absolutamente necessários. Inibidores da enzima Evitar. Podem afectar de

conversão

226

da o controlo da pressão

1º, 2º e 3º

D

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

angiotensina

sanguínea

(IECAs)

neonatal e a função

fetal

renal;

e

possíveis

malformações craneanas

e

oligohidramnios,

que

podem ser associados a morte fetal in utero; recomenda-se a sua substituição por outro anti-hipertensor

logo

após o diagnóstico de gravidez. A associação de ácido clavulânico

à

amoxicilina aumenta 6 vezes a toxicidade hepática, pelo que se Inibidores

das

lactamases beta

recomenda precaução na

gravidez;

tazobactam se

à

contra

o

C

associa-

piperacilina a

P.

aeruginosa, mas nao se conhece toxicidade específica

na

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227

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

gravidez. Possível aumento do risco Inibidores

da

Monoaminoxidase (IMAOs)

de malformações, mas não há dados concretos disponíveis;

2º e 3º

DM

1º, 2º e 3º

D

recomenda-se evitar. V.

Antidepressores

Inibidores da MAO. Reduzem

os

níveis

plasmáticos

de

colesterol

e

de

lipoproteínas, inibindo a síntese de colesterol e de outros produtos da via biossintética do Inibidores redutase

da colesterol, da

CoA (Estatinas)

que

são

HMG- componentes essenciais

para

o

desenvolvimento fetal, incluindo a síntese de esteróides

e

das

membranas celulares; podem causar danos fetais administrados

228

se à

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

grávida; se a mulher engravidar no decurso da terapêutica deve suspender imediatamente e ser avisada

do

perigo

potencial para o feto anomalias congénitas. Risco

de

acidose

láctica, por vezes fatal na

grávida;

não

recomendados Inibidores

da durante a gravidez, a

transcriptase reversa não

ser

que

potencial

o

1º, 2º e 3º

C

benefício

clínico se sobreponha claramente

aos

potenciais riscos. Efeitos em

teratogénicos

animais

apenas

doses

várias

para

Inibidores selectivos vezes superiores às da Cox 2

de

uso

clínico

em

C

humanos; não existem dados

disponíveis;

não deve ser usado Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

229

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

na gravidez. Inosina pranobex

Deve

evitar-se,

segundo o produtor.

CM

As necessidades de insulina

devem

ser

avaliadas frequentemente

por

um diabetologista ou um médico com treino Insulinas

no

controlo

da 1º, 2º e 3º

B

doença; na insulina lispro

não

há

aumento

de

malformações congénitas.

Evitar

insulinas inaladas. Evitar a menos que existam

Interferões

ponderosas;

abortos

espontâneos

em

mulheres

com

esclerose múltipla; as mulheres

com

potencial

para

engravidar tomar 230

razões

DM

devem medidas

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

contraceptivas

bem

como os homens que pretendam ser pais. O Iodeto de potássio

uso

de

iodetos

como

expectorantes

está

contra-indicado

2º e 3º

D

2º e 3º

D

2º e 3º

D

na gravidez. Bócio Iodetos

neonatal

e

hipotiroidismo permanentes. Pode

ser

em Iodopovidona

absorvido quantidade

suficiente para afectar a

tiróide

fetal

causando bócio neonatal e hipotiroidismo. V. Antagonistas dos receptores

da

angiotensina; as substâncias Irbesartan

actuam

no

que sistema 1º, 2º e 3º

D

renina-angiotensinaaldosterona

podem,

durante o 2º e 3º trimestre, causar IR do Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

231

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

feto

ou

neonatal,

hipoplasia do crâneo e mesmo

morte

por

fetal;

precaução,

também não deve ser usado durante o 1º trimestre da gravidez, antes de uma gravidez planeada

fazer

mudança

para

a um

tratamento alternativo adequado. No caso de uma

gravidez

ser

diagnosticada,

deve

interromper-se

o

ibersartan imediatamente; se o tratamento mantido, crâneo e

for avaliar

o

a função

renal por ecografia. Isoconazol

V. Fluconazol .

D

Desconhece-se se é Isoniazida

perigosa, tuberculose tratada

232

mas

a não

é

C

mais

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

perigosa

para

a

grávida e feto do que o

tratamento

da

doença. Malformações craneofaciais

e

cardíacas; deve ser usada eficaz Isotretinoína

contracepção durante

pelo

menos 1 mês antes do tratamento

oral,

1º, 2º e 3º

X

durante o tratamento e pelo menos 1 mês após evitar

a

suspensão; também

o

tratamento tópico. Isoxuprina

Ispagula

Isradipina

Evitar; desconhece-se se é perigosa.

C

Não ser administrado a grávidas. V. Bloqueadores da entrada do cálcio .

C

O produtor recomenda Itraconazol

evitar a menos que a 1º, 2º e 3º

DM

situação atente contra Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

233

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

a

vida

da

mãe;

toxicidade em doses elevadas no animal; assegurar contracepção

eficaz

durante o tratamento e até

à

próxima

menstruação, uma vez terminado

o

tratamento. Ivabradina

Evitar; toxicidade em

Evitar;

não

referência

há a

malformações Lacidipina

CM

estudos animais

em

estudos animais; pode produzir

3º

C

uso; 1º

C

relaxamento

do músculo uterino no final da gravidez com inibição do parto. Evitar por insuficiência de dados quanto à Lactitol

segurança

de

desconhece-se se é perigoso.

234

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Probióticos Lactobacillus acidophilus

regularizadores flora

da

intestinal;

A

são

considerados geralmente seguros. Não existe informação

Lactulose

disponível;

sem

BM

problemas de uso. Induziu embrioletalidade precoce em coelhas; não se recomenda o seu

uso

nos

três

primeiros meses

Lamivudina

de

gravidez por falta de informação

útil

1º

CM

1º

DM

na

mulher grávida; pode ocorrer láctica,

acidose por

vezes

fatal. O

benefício

do

tratamento é superior Lamotrigina

ao risco para o feto; o risco teratogenicidade

de é

maior se for usado Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

235

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

mais

do

que

um

fármaco;

em

associação

com

o

ácido

valpróico

foram

descritas

dismorfias da cabeça com

hipertelorismo,

ponta nasal achatada, orelhas e

em

baixa,

malformadas implantação micrognatia,

boca arqueada com lábio

superior

fenda

fino,

palatina,

aracnodactilia, camptodactilia, defeito do

septo

dedos

articular,

em

martelo,

redução das pregas, atraso motor aos 6 meses, cariótipo 47, XXX.

V.

Antiepilépticos

e

anticonvulsivantes. Lanreotida

236

Evitar;

atraso

crescimento

do em

CM

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

estudos animais. Recomenda-se usar

não

durante

o

1º

trimestre; evitar nos outros

trimestres;

o

uso de doses altas a Lansoprazol

longo

prazo

foi

carcinogénico

em

1º, 2º e 3º

DM

ratos e ratinhos de ambos

os

produzindo

sexos, tumores

intestinais no fígado e no testículo. Não deve ser utilizado durante a gravidez, a menos

que

seja

claramente necessário;

as

mulheres em risco de Lapatinib

engravidar ser

deverão

aconselhadas

utilizar

um

D

a

método

contraceptivo eficaz e evitar

engravidar

durante o tratamento com o lapatinib. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

237

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Latanoprost

O produtor recomenda evitar. Evitar; um

CM

metabolito

activo foi teratogénico em estudos animais; recomenda-se contracepção Leflunomida

eficaz

durante o tratamento 1º

CM

e, pelo menos, 2 anos após o tratamento nas mulheres

e,

pelo

menos, 3 meses no homem. Toxicidade estudos produtor Lenograstim

em

animais;

o

recomenda

usar apenas se os potenciais

C

benefícios

ultrapassarem

os

riscos. O produtor recomenda Lercanidipina

evitar;

não

há

CM

informação disponível. Letrozol

238

Contra-indicado

na

grávida. V. Inibidores

D

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

da aromatase . Leuprorrelina

Evitar;

teratogénica

em estudos animais. Toxicidade

D

em

estudos Levetiracetam

1º

animais;

evitar.

V.

Antiepilépticos

CM

e

anticonvulsivantes . Levobunolol

Levocabastina

V.

Bloqueadores

CM

adrenérgicos beta. V.

Anti-histamínicos

C

H1 . Não existem provas

Levocarnitina

de

teratogenicidade

C

em estudos animais. Levocetirizina

V.

Anti-histamínicos

H1 . Toxicidade

1º e 3º

C

em

estudos animais; não foram Levodopa

referidas

malformações

no

número

de

limitado

CM

gravidezes conhecidas em que foi Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

239

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

usado. Evitar. Levodopa

+ V.

Benserazida Levodopa

Levodopa;

Benserazida. + V.

Carbidopa

V.

Levodopa.

V. Carbidopa.

Levodopa

+ V.

Carbidopa

+ Carbidopa;

Entacapona

Levodopa;

C

V. V.

CM

Entacapona.

Levodropropizina

Não

se

de

informação útil; evitar V.

C

Quinolonas; deve

ser Levofloxacina

dispõe

considerado

contra-indicado, vez outras

que

uma

existem

CM

alternativas

mais seguras. O produtor recomenda Levofolinato cálcio

de que se use apenas quando o benefício for

CM

superior ao risco. Levomepromazina Levonorgestrel

240

V. Antipsicóticos . V. orais .

Contraceptivos

C C

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Controlar

a

concentração

sérica

materna de tireotrofina Levotiroxina sódica

e ajustar a dosagem se

necessário.

AM

A

concentração materna excessiva

pode

ser

prejudicial ao feto. V. Anestésicos locais; até ao presente não foram Lidocaína

evidenciadas

quaisquer

3º

C

malformações; usar se o

benefício

for

superior ao risco. Não foram observadas Lincomicina

quaisquer

B

malformações. Linezolida

Liotironina Lisado Escherichia klebsiela

Evitar;

não

há

informação útil. V.

Levotiroxina

sódica .

C

AM

de Não foram observados coli, efeitos

adversos

no

C

RN. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

241

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

pneumonias, polibacterianos V. Lisinopril

Inibidores

da

enzima de conversão

DM

da angiotensina . Evitar,

se

possível

(risco

de

malformações, incluindo malformações cardíacas - anomalia de

Ebstein);

possibilidade de bócio neonatal

e

hipotiroidismo; Lítio, sais

toxicidade neonatal do 1º, 2º e 3º

D

lítio - letargia e falta de coordenação entre a

sucção

e

a

deglutição; se houver necessidade

de

aumentar a dosagem no 2º e 3º trimestres, voltar rapidamente ao normal após o parto; recomenda-se

242

um

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

controlo apertado da litiemia

(risco

de

toxicidade no RN). Não

há

dados

disponíveis em grande Lodoxamida

número, mas não são

trometamol

sugestivos

de

associação

a

C

malformações. Loflazepato de etilo

V. Benzodiazepinas .

1º, 2º e 3º

D

Lomefloxacina

V. Quinolonas .

1º, 2º e 3º

D

Recomenda-se evitar Loperamida

por

falta

de

BM

informação disponível. V. Antivíricos. Evitar a solução

oral

pelo

elevado conteúdo em propilenoglicol; Lopinavir + ritonavir

produtor

o

recomenda

ainda que se evitem

DM

mesmo as cápsulas e comprimidos

pela

toxicidade em estudos animais.

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243

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Loprazolam

V. Benzodiazepinas . Embriotóxica

1º, 2º e 3º

D

em

estudos animais com múltiplos

da

dose

usada no homem. Não há Loratadina

associação

a

malformações

na

BM

espécie humana. Usar apenas

se

for

claramente necessário.

V.

Anti-

histamínicos H1 . Depressão respiratória Lorazepam

nos RNs expostos; V. 3º

DM

Benzodiazepinas . C (risco D se Lornoxicam

V.

Anti-inflamatórios

não esteróides .

usado 3º

doses terapêuticas no 3º trimestre)

Não foi estabelecida a segurança na mulher Losartan

grávida; nos animais 1º, 2º e 3º

D

podem ocorrer lesões e morte de fetos e

244

em

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

RNs;

no

2º

e

trimestre,

3º o

medicamento actua no SRAA

e

pode

provocar

lesões

e

morte fetal; a perfusão renal do feto humano começa

no

2º

trimestre e depende do

desenvolvimento

do SRAA. Evitar; teratogenicidade

em

humanos e animais.

Lovastatina

V.

Inibidores

redutase

da

da

1º

XM

HMG-

CoA . Lutropina alfa

Contra-indicada durante a gravidez.

D

Evitar a menos que Macrogol

seja essencial; não há

CM

informação disponível. Macrólidos Magaldrato

Não há efeitos lesivos para o feto. Não são conhecidos

A B

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245

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

efeitos lesivos para o feto. Não se sabe se a administração IV de curta Magnésio, sulfato

duração

na

eclampsia é inócua, mas

em

dose

excessiva

3º

C

pode

causar

depressão

respiratória neonatal. Não há referências à associação a defeitos congénitos,

mas

a

administração durante a gravidez só deve ocorrer

se

benefícios Maprotilina

os forem

superiores

ao

risco

para o feto; a ser usado

BM

deve

interromper-se semanas

antes

7 da

data prevista para o parto

para

evitar-se

sintomas irritabilidade

246

de para

o

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RN. Evitar; peso Marijuana

e

redução

do

altura

ao

nascimento; da

atrasos 2º e 3º

aprendizagem

C

e

défices de atenção. Mebendazol

Evitar por toxicidade

CM

em estudos animais. Desconhece-se se é

Mebeverina

perigoso; recomenda-

CM

se evitar. Não usar na gravidez. Meclozina

V.

Anti-histamínicos

C

H1 . Evitar; foram referidas malformações genitais e cardíacas em fetos Medroxiprogesterona

de ambos os sexos. Não há evidência de efeito

adverso

1º, 2º e 3º

D

1º

CM

com

injecção depósito para contracepção. Mefloquina

Teratogenicidade estudos

em

animais;

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247

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

contra-indicada

na

gravidez. Contra-indicado.

Megestrol

V.

Progestagénios .

1º

D

1º

DM

3º

C

3º

C

Só está recomendada Melatonina

como hipnótico depois da menopausa. Evitar; recomenda-se contracepção adequada no homem

Melfalano

e na mulher durante o tratamento

com

o

fármaco. V.

Meloxicam

Anti-inflamatórios

não esteróides .

Melperona

V. Antipsicóticos . O produtor recomenda evitar a menos que seja essencial - em

Memantina

estudos

animais 2º e 3º

verificou-se

redução

C

do crescimento intrauterino. Menotropina

248

Evitar.

C

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Mepivacaína

V. Anestésicos locais. V.

Mequitazina

Mesilato

Anti-histamínicos

H1 .

de

di-

hidroergocriptina

Evitar; em

doses

elevadas

pode

C C

provocar aborto; pode ter efeitos lesivos para 1º, 2º e 3º

D

o feto mas não se sabe

se

é

teratogénico. Mesilato

de

di-

hidroergocristina Mesilato

de

Evitar;

usar

de

precaução

na

D

gravidez. di-

hidroergotamina

Contra-indicada.

D

Evitar; desconhece-se

Mesna

se é perigoso.

Mesoglicano sódico

V. Heparina sódica .

C B

Não foram referidos efeitos teratogénicos, Messalazina

não

obstante

atravessar a placenta em

BM

quantidades

desprezíveis;

usar

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249

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

com precaução.

Mesterolona

Contra-indicada

na

gravidez;

V. 1º

X

Androgénios . O uso crónico leva a dependência neonatal; RN pequeno para a Metadona

idade

gestacional; 1º, 2º e 3º

D

redução do perímetro craneano;

síndrome

de morte súbita. Metamizol magnésico

A

segurança

utilização

está 1º e 3º

D

definida. Contra-indicada;

a

insulina

é

normalmente

o

antidiabético

de

escolha Metformina

não

de

durante

a

gravidez se a dieta 1º, 2º e 3º isolada

não

BM

for

suficiente, para obter níveis de glicemia o mais próximo possível do normal para evitar

250

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malformações fetais. Metildigoxina

V. Digoxina .

C

Perda Metildopa

fetal

aumentada;

baixo 1º, 2º e 3º

D

peso ao nascimento. Contra-indicada Metilergometrina

para

a indução do parto, no 2º e 3º estádios do

3º

C

parto e na eclâmpsia. Evitar, a menos que o potencial Metilfenidato

benefício

ultrapasse os riscos; experiência

limitada.

Toxicidade

em

C

animais. Metilprednisolona

Metipranolol

V.

Corticosteróides

(sistémicos). V.

1º

CeD

Bloqueadores

adrenérgicos beta Não parece aumentar o

Metoclopramida

risco

de

teratogenicidade.

C

Desconhece-se se é perigosa,

mas

o

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251

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

produtor

recomenda

que se use só se existirem

razões

compelativas. V.

Diuréticos

tiazídicos. usada Metolazona

Não

para

é

tratar

hipertensão

na

D

gravidez; pode causar trombocitopenia neonatal. V. Metopina

H1

Anti-histamínicos ;

não

se 1º e 3º

C

recomenda. Pode causar atraso do crescimento Metoprolol

CM (D se

intrauterino e redução do peso placentar; V.

1º, 2º e 3º

Bloqueadores

usado

no

2º

3º

trimestres)

adrenérgicos beta. Evitar; é teratogénico (anomalias Metotrexato

craniofaciais

e 1º, 2º e 3º

D

digitais); a fertilidade pode

252

ser

e

reduzida

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durante a terapêutica, mas este efeito pode ser

reversível;

produtor

o

recomenda

contracepção durante,

eficaz

e

pelo

menos, até 3 meses após o tratamento no homem e na mulher. Contra-indicado durante o 1º trimestre nas

doentes

tricomoníase, pode

ser

com mas

aceitável

durante o 2º e 3º Metronidazol

trimestres

se

as 1º

BM

terapêuticas alternativas falharam; evitando regimes de alta dosagem. Não há referências

a

malformações. Mexazolam Mianserina

V. Benzodiazepinas . V.

Antidepressores

tricíclicos .

1º, 2º e 3º

D C

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253

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Evitar, por toxicidade em estudos animais; deve Micofenolato mofetil

fazer-se

de contracepção

eficaz

durante o tratamento

1º

D

e até 6 semanas após interrupção

da

terapêutica. Evitar, a menos que seja

essencial.

Pequena Miconazol

quantidade

pode

ser

absorvida

pela

vagina

CM

mas

desconhece-se se é perigosa. O

uso

cesariana Midazolam

efeito

antes

da

tem

um

depressor

no

RN;

DM

V.

Benzodiazepinas . V.

Midodrina

Simpaticomiméticos.

3º

C

Só deve ser usada Milnaciprano

durante a gravidez se o

254

benefício

C

for

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

claramente

superior

ao potencial risco (não demonstrado)

de

teratogenicidade.

V.

Antidepressores. Contra-indicado.

Minociclina

V.

Tetraciclinas .

Minoxidil

Hirsutismo neonatal.

1º, 2º e 3º

D

3º

CM

Evitar por toxicidade em estudos animais; não foram referidas, até Mirtazapina

à

data,

consequências adversas

D

durante

gravidez

a

humana;

toxicidade em estudos animais. Evitar;

estimulante

uterino potente (tem sido Misoprostol

usado

por

induzir o aborto); pode 1º, 2º e 3º ser pode

DM

teratogénico e originar

nado-

mortos. Mizolastina

Evitar;

V.

Anti-

CM

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255

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

histamínicos H1 . Não foi estabelecida a segurança de uso na Moclobemida

gravidez;

V.

Antidepressores inibidores

C

da

monoaminoxidase . Toxicidade estudos Molgramostim

produtor

em

animais;

o

recomenda

evitar, a menos que o benefício

DM

potencial

seja superior ao risco. O produtor recomenda Mononitrato isossorbida

de evitar a menos que o benefício

potencial

CM

seja superior ao risco. Atravessa a placenta; não deve ser usado durante a gravidez, a Montelucaste

não

ser

que

seja

extremamente

CM

necessário, por falta de

estudos

controlados.

256

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Não há referências a malformações com o uso

terapêutico

morfina;

de

depressão

B

respiratória do recém-nascido (de 3º mães sintomas

supressão;

períodos longos ou em doses

toxicodependentes) com

se

usada por

neonatal; dependência Morfina

(D

altas)

de V.

Analgésicos opiáceos . Contra-indicada

na

gravidez; em animais não há evidência de Moxifloxacina

teratogenicidade

ou

redução de fertilidade,

1º, 2º e 3º

D

mas provocou lesões nas

cartilagens

de

suporte. O produtor recomenda Moxonidina

evitar;

não

há

CM

informação disponível. Multivitaminas

Não existem provas

A (o factor

de que o suplemento

de

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risco 257

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

de

vitaminas

possa

varia

prevenir a fenda labial

acordo

e/ou

com

do

palato;

o

de os

suplemento de folatos

excessos

nas

das

primeiras

semanas pode reduzir

vitaminas

o risco de defeitos do

individuais)

tubo neural. Não existe informação disponível;

Mupirocina

evitar,

a

CM

menos que o benefício seja superior ao risco.

Factor Fármaco

Observações

Trimestre de Risco CM

(D,

se usado Nabumetona

V.

Anti-inflamatórios

não

esteróides .

no

3º

trimestre ou perto do parto)

Nadifloxacina

258

Usar de precaução; evitar.

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

V.

Nadolol

Bloqueadores

adrenérgicos

beta.

Nadroparina cálcica Naftidrofurilo

CM

Não constitui risco para o feto.

B

Usar de precaução; evitar.

C

Usar

apenas

se

o

benefício

potencial for superior aos riscos; não deve ser dada à mãe para

Naloxona

reverter os efeitos dos narcóticos

BM

no feto ou no RN, a menos que a toxicidade seja evidente. Naltrexona

Usar

apenas

se

o

potencial

benefício for superior aos riscos.

CM

Contra-indicado na gravidez. V. Nandrolona

Androgénios

e

anabolizantes

D

(8.5.2.). BM

(D,

se usado Naproxeno

V.

Anti-inflamatórios

não

esteróides .

no

3º

trimestre ou perto do parto)

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259

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Evitar; não se dispõe de dados Naratriptano

seguros. V. Agonistas 5-HT1 da

C

serotonina. Evitar; Nateglinida

toxicidade

em

estudos

animais; usar a insulina durante a

D

gravidez em todos as diabéticas. V.

Nebivolol

Bloqueadores

adrenérgicos

beta.

Nedocromil sódico

V. Anti-histamínicos H1 .

CM

C

Não existe informação disponível; Nelfinavir

o produtor recomenda que se use

CM

apenas se for essencial. Não Neomicina

há

malformações

evidência

de

congénitas;

V.

C

Aminoglicosídeos . Não Neostigmina

há

evidência

de

malformações congénitas. Usar apenas se o benefício potencial

CM

for superior ao risco. Netilmicina

V. Aminoglicosídeos .

D

Recomenda-se evitar, mas poderNevirapina

se-á usar se estiver claramente indicada.

260

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CM

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Não

foram

malformações

encontradas congénitas

mas

pode inibir o parto; toxicidade em

Nicardipina

estudos

animais;

Bloqueadores

da

evitar.

V.

entrada

do

CM

cálcio . Nicergolina

Usar de precaução; evitar.

C

Não se dispõe de informação útil; o produtor recomenda que se use

Nicorandilo

só se não houver uma terapêutica

CM

mais segura. Não

instituir

terapêutica

de

substituição durante a gravidez. A exposição inadvertida de curta duração durante o 1º trimestre não causará provavelmente dano ao

Nicotina

feto.

consideram cuidadosa nicotina

Alguns que de em

a

autores 1º, 2º e utilização 3º

adesivos mulheres

C

de que

consumiam mais de 20 cigarros por dia poderá ter uma relação benefício-risco positiva. Nicotinato alfatocoferol

de

Não se dispõe de informação útil.

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C

261

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Evitar; só deve ser dada à grávida com hipertensão grave que não responde à terapêutica padrão; Nifedipina

risco

de

hipóxia

fetal

por

CM

hipotensão materna; não associar a sulfato de magnésio IV; V. Bloqueadores

da

entrada

do

cálcio . Nilvadipina

V. Bloqueadores da entrada do

CM

cálcio . Hipertensão pulmonar persistente

Nimesulida

do

RN;

redução

do

líquido

amniótico. Não deve ser usado

2º e 3º

C

durante a gravidez. Não foi encontrado aumento de Nimodipina

malformações; V. Bloqueadores

CM

da entrada do cálcio . Não se dispõe de informação útil; o produtor recomenda que se use Nistatina

só se não houver uma terapêutica

B

mais segura; a absorção intestinal é desprezível. Nitrendipina

262

V. Bloqueadores da entrada do cálcio .

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CM

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Não se recomenda o seu uso

Nitrofural

C

durante a gravidez. Pode provocar hemólise neonatal

Nitrofurantoína no feto com défice em G-6-PD, se 3º

C

usado perto do termo da gravidez. Não parece constituir perigo para Nitroglicerina

o

feto.

Não

existem

dados

B

suficientes que suportem o seu uso em pomada rectal. Evitar na gravidez, se houve uma

Nomegestrol

gravidez ectópica no passado ou

D

a mulher for portadora de quistos ováricos funcionais.

Nonoxinol

V. Espermicidas . Masculinização

Noretisterona

C dos

fetos

femininos e outras malformações; V. Contraceptivos orais .

Norfloxacina

O uso está contra-indicado no 1º trimestre; V. Quinolonas .

1º, 2º e 3º

D

1º

DM

Norgestrel

V. Contraceptivos orais .

1º

XM

Nortriptilina

V. Antidepressores tricíclicos .

1º

D

Fármaco

Observações

Trimestre Factor

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263

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

de Risco Atraso

do

desenvolvimento

fisiológico nos animais; possível Octreotido

efeito

no

crescimento

fetal; 1º, 2º e

recomenda-se que se use apenas 3º se

o

possível

benefício

BM

for

superior ao risco. Não parece estar associada a um Ofloxacina

risco acrescido de malformações;

CM

V. Quinolonas . A utilização terá em conta a natureza e a gravidade da doença de base; o produtor recomenda Olanzapina

que se use apenas se o benefício 3º

BM

potencial for superior aos riscos; letargia

neonatal;

tremor

e

hipertonia no RN. Olmezartan medoxomilo

O produtor recomenda evitar; V. Antagonistas dos receptores da angiotensina

Olopatadina

V. Anti-histamínicos H1 .

Ómega-3

Usar

ácido,

potencial for superior ao risco.

etilésteres

Não se dispõe de informação útil.

264

apenas

se

o

1º, 2º e 3º 1º e 3º

D

C

benefício

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CM

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Toxicidade em estudos animais; Omeprazol

os estudos em humanos levam a

CM

aceitar não ser teratogénico na espécie humana.

Omoconazol Ondansetrom

Evitar. Usar

1º apenas

se

o

benefício

potencial for superior aos riscos.

D BM B (C, se

Opiáceos

São indutores de toxicidade fetal

usados

sem

por

disgénese;

depressão

respiratória neonatal; efeitos de

períodos

supressão

longos

em

RN

de

mães 3º

dependentes; estase gástrica e

ou

em

risco de pneumonia por aspiração

doses

na mãe durante o parto.

altas

a

termo) Não se dispõe de informação útil;

Orlistato

usar com precaução.

Oseltamivir Oxatomida Oxazepam Oxcarbazepina

Evitar. Evitar;

CM CM

não

foi

definida

a

segurança na grávida. V. Benzodiazepinas (Diazepam) . Risco de teratogénese, incluindo alterações do tubo neural. V.

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C D D

265

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Antiepilépticos

e

anticonvulsivantes. Oxerrutinas

Evitar; usar apenas se não houver

C

alternativas.

Oxibuprocaína Usar com precaução.

C

Toxicidade em estudos animais; Oxibutinina

usar

apenas

se

o

CM

benefício

potencial for superior ao risco. Oxifedrina

Não se conhecem os efeitos na

C

gravidez. Pode causar constrição dos vasos

Oximetazolina

uterinos com redução do fluxo sanguíneo,

hipóxia

fetal

C

e

bradicardia. Oxitetraciclina V. Tetraciclinas .

Oxitocina

Contra-indicada.

1º,

2º e

3º 1º, 2º e 3º

D

D

Experiência de uso limitado na Oxitriptano

gravidez, pelo que se recomenda

C

evitar. Oxolamina

266

Usar apenas se indispensável; não existe informação disponível.

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C

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Fármaco

Observações Evitar.

Trimestre

Factor

de

Risco

Toxicidade

em estudos animais; usar apenas se o benefício for Paliperidona

potencial

superior

ao

risco. Se

for

CM

necessário interromper durante a gravidez, reduzir progressivamente. V. Antipsicóticos. Evitar por falta de Palonossetrom

informação

C

disponível. Pancreatina

Desconhece-se se é perigosa. Evitar;

Pangamato de cálcio

não

A

existe

informação

C

disponível. Fetotóxico Pantoprazol

animais;

em produtor

D

recomenda evitar-se Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

267

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

a

menos

que

benefício seja

o

potencial

superior

aos

riscos. Não há evidência de malformações; doses elevadas por períodos prolongados podem causar renal

doenças ou

hepática

fetal Paracetamol

de 2º e 3º

consequências

B

fatais; a combinação com

a

di-

hidrocodeína é de evitar na gravidez, em especial junto ao parto pelo risco de síndrome

de

privação. O uso crónico como laxante pode levar a Parafina líquida

reduzida

absorção

de

vitaminas

CM

lipossolúveis.

268

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Evitar, com Paricalcitol

de

acordo

o

produtor;

toxicidade

em

C

estudos animais. V. Vitamina D. Parnaparina sódica

Desconhece-se se é

C

perigosa. Dificuldade respiratória, hipoglicemia, icterícia,

Paroxetina

de

síndrome supressão

neonatal.

CM

V.

Antidepressores inibidores

da

recaptação

da

serotonina . Peginterferão alfa-2a

Peginterferão alfa-2b

Evitar. V. Interferões

D

. Evitar. V. Interferões

D

.

Pegvisomant

Contra-indicado.

Penciclovir

Não deve ser usado,

1º, 2º e 3º

D C

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269

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

a

menos

benefício

que

o

potencial

ultrapasse o possível risco. Evitar se possível; cútis laxa e outras Penicilamina

malformações congénitas, referidas

1º, 2º e 3º

D

raramente. Penicilinas

Não há risco fetal.

B

Referências limitadas ao seu uso durante a gravidez; Penicilinas Inibidores lactamases beta

+ evitar, a menos que das o

benefício

C

potencial ultrapasse o possível risco. V. Inibidores

da

lactamase beta. Pentoxifilina

Evitar.

CM

Perfenazina

V. Antipsicóticos .

C

Evitar, usar apenas Pergolida

se

o

benefício

D

potencial for superior

270

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

ao possível risco. V. Perindopril

Inibidores

da

enzima

de

conversão

da

D

angiotensina . Permetrina Peróxido de benzoílo

Evitar. Usar

com

precaução. Usar

Picetoprofeno

C

apenas

C

em

caso de necessidade

C

imperiosa. Picossulfato de sódio Pidolato de cálcio + Colecalciferol

Usar

com

precaução. Aceitável.

C

Toxicidade

em

estudos Pilocarpina

evitar;

C

animais; é

estimulante

um

C

do

músculo liso. Pimecrolímus

Contra-indicado.

D

Pimozida

V. Antipsicóticos .

C

Pioglitazona

Toxicidade

em

CM

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271

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

estudos animais; o produtor recomenda evitar; a insulina é normalmente usada em

todos

os

diabéticos durante a gravidez. Piperacilina

V. Penicilinas . O

A

produtor

recomenda que se Piperacilina Tazobactam

+ use

o

tazobactam

apenas

quando

potencial

C

o

benefício

for superior ao risco. Não

há

clínica mas Piperazina

evidência

de o

perigo,

RCM

do

produto avisa de que deve

ser

evitada

1º

B

durante a gravidez, excepto com receita médica. Piracetam Pirantel

272

O

produtor

recomenda evitar. Evitar.

CM C

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Deve ser usada só Pirazinamida

nos

primeiros

meses

2 de

2º e 3º

C

tratamento. Só utilizar tendo em Pirenoxina

conta

a

relação

C

benefício risco. Usar

com

precaução;

Piribedil

pouca

informação

C

disponível. A (C se for usado Piridoxina

em

Compatível com a

doses

gravidez.

superiores às necessidades diárias)

Não Pirissudanol

existem

referências ao seu uso

durante

a

C

gravidez, evitar. Não foram referidos Piritinol

efeitos tóxicos sobre o

feto,

mas

o

CM

produtor recomenda Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

273

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

evitar. Contra-indicado

Pirlindol

na

D

gravidez.

B V. Anti-inflamatórios

Piroxicam

não esteróides .

(D,

usado no 3º 3º

trimestre

ou

perto

do

parto) Pivmecilinam

V. Penicilinas. Não

Plantago afra

deve

administrado

A ser a

C

grávidas. Não Plantago ovata

deve

administrado

ser a

C

grávidas. Não há referências Policresuleno

ao uso do fármaco

C

na gravidez. Não

existe

informação Polistireno de sódio

sulfonato disponível;

o

produtor recomenda

C

que se use apenas se

274

o

se

benefício

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

potencial for superior ao possível risco. Não foi observada Polimixina B

associação

a

B

malformações congénitas. Não se conhecem contra-indicações para

a

forma

de

aplicação oftálmica; Povidona

em

outras 2º e 3º

D

aplicações pode ser absorvido

iodo

suficiente

para

afectar a tiróide fetal. Não

se

conhece

qualquer Pranoprofeno

indicação

contrapara

a

C

forma de aplicação oftálmica. Contra-indicado Pravastatina

durante a gravidez; V. Estatinas .

Prazepam

V. Benzodiazepinas .

1º, 2º e 3º 1º, 2º e 3º

XM

D

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275

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Risco reduzido para o

feto

em

desenvolvimento; V. Prednisolona

Corticosteróides (intranasais

e

inalados)

e

C ou D

V.

Corticosteróides (sistémicos). Risco de atraso do crescimento Prednisona

intra-

uterino

em

tratamento sistémico prolongado.

D

V.

Corticosteróides. Toxicidade estudos

em animais;

recomenda-se evitar Pregabalina

a

menos

benefício seja

que

o

DM

potencial

superior

aos

riscos. V.

Fenobarbital

;

fazer profilaxia com Primidona

vitamina

K

D

(fitomenadiona) pela supressão dos 276

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

factores

da

coagulação dependentes

da

vitamina K. Procaterol

V. Formoterol . Se

tomados

1º e 3º

D

1º

D

pela

mãe à 8ª semana ou mais de concepção

Progestagénios

podem

provocar

virilização

do

fêmea,

um

feto efeito

dependente da dose. Antes semanas

das não

8 há

efeito virilizante. Desconhece-se se é Progesterona

perigosa; usa-se no

D

aborto repetido. Não se aconselha o Proglumetacina

seu uso durante a

CM

gravidez. Promegestona Promestrieno

Contra-indicada

na

gravidez. Não foi observado

D B

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277

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

efeito sistémico após aplicação vaginal do produto,

pelo

que

não está interdito em caso de gravidez. V. Anti-histamínicos

Prometazina

H1 . Evitar;

Propafenona

não

1º e 3º

C

existe

informação

CM

disponível. As

reacções

adversas, entre as Propifenazona Cafeína

+

quais

reacções

cutâneas

e

C

nefrotoxicidade desaconselham

o

seu uso na grávida. Em

comparação

com os antitiróideus é Propiltiouracilo

considerado

fármaco de escolha no

tratamento

do

hipertiroidismo gravidez menor

278

o 2º e 3º

D

da

(usar

a

dose

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possível); bócio

referidos

congénito

e

hipotiroidismo. Propinoxato

O

3º

C

produtor

recomenda Propiverina

1º, 2º e

V. Espasmolíticos .

evitar;

redução

do 1º, 2º e

desenvolvimento esquelético

3º

DM

em

estudos animais. Tem sido associado a

atraso

do

crescimento intrauterino, bradicardia

e

hipoglicemia Propranolol

neonatais; o risco é maior na hipertensão grave.

Deve

suspenso

1

ser a

CM 2º e 3º

(D

se

usado no 2º e 3º trimestres)

2

semanas antes do parto

V.

Bloqueadores adrenérgicos beta.

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279

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Proteínosuccinilato de ferro

Não há referência a qualquer

contra-

B

indicação.

Prulifloxacina

1º, 2º e

V. Quinolonas.

3º

D

Encerramento defeituoso da parede

Pseudoefedrina

abdominal

referido

1º

D

em RN.

Factor Fármaco

Observações

Trimestre de Risco

Quetiapina

Usar apenas se o benefício potencial for superior aos riscos.

Quimotripsina Não há dados disponíveis.

C

V. Inibidores da enzima de conversão

Quinapril

da angiotensina . As

Quinolonas

fluoroquinolonas

evitadas

devem

DM

ser

durante a gravidez, na

ausência de dados específicos que documentem a sua segurança.

280

CM

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C

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Fármaco

Observações

Trimestre

Factor

de

Risco

Recomenda-se evitar; não Rabeprazol

existe

informação

C

disponível. Contra-indicado na grávida. Em animais observaram-se 1º, 2º e

Raloxifeno

abortos, defeitos do septo 3º

D

ventricular, hidrocefalia. V. Inibidores da enzima de

Ramipril

conversão da angiotensina .

Ranelato

de

estrôncio

Ranitidina

Contra-indicado na grávida. Desconhece-se

se

perigosa;

produtor

o

DM

D

é

recomenda evitar, a menos

BM

que seja essencial. A Rasagilina

segurança

estabelecida;

não o

está

produtor

CM

recomenda precaução. Evitar Reboxetina

por

falta

de

informação disponível; interromper

o

CM

uso, se ocorrer gravidez. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

281

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Usar na gravidez apenas se está Retapamulina

claramente

terapêutica

indicada

antibacteriana

C

tópica e for preferível à administração

de

um

antibacteriano sistémico. Reteplase

V. Fibrinolíticos.

Retinóides

Teratogénicos.

1º, 2º e 3º 1º

D X

As doses excessivas são teratogénicas em animais,

Retinol

mas é pouco provável que

A (X, se usada

seja perigoso em doses

em

terapêuticas;

superiores

o

défice

necessidades

probabilidade

diárias - acima

de

transmissão do VIH da mãe

de

para o feto e atraso do

UI/dia)

vida. O excesso de vitamina A (retinol)

(vitamina A)

pode

malformações

causar fetais;

a

C

grávida não deverá tomar mais de 2.000 UI diárias.

282

às

materno pode aumentar a

crescimento no 1º ano de

Retinoler

doses

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8.000

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Reviparina sódica

Recomenda-se evitar; não existe

informação

B

disponível. Evitar;

teratogénica

praticamente

todas

espécies

estudadas;

assegurar Ribavirina

em as

contracepção

eficaz

durante

administração durante

6

oral meses

e

1º

XM

após

tratamento na mulher e 7 meses após tratamento no homem. Rifamicina

Não usar na gravidez.

C

Evitar; as doses elevadas são

teratogénicas

em

estudos animais; risco de hemorragia Rifampicina

neonatal

se

administrada no 3º trimestre 1º e 3º por

CM

hipoprotrombinemia.

Dar

vitamina

K

(fitomenadiona) à mãe e ao bebé. Rilmenidina

Não efeitos

foram

encontrados

teratogénicos

ou

CM

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

283

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

embriotóxicos nos animais, mas deve ser evitada. Não

Riluzol

há

informação

disponível. Evitar.

C

Não há estudos na mulher grávida e só deve ser usada se os potenciais benefícios Rimexolona

para a mãe justificarem o risco

potencial

para

CM

o

embrião ou o feto; vigiar sinais de hipoadrenalismo. Risedronato

Não pode ser usado. V.

de sódio

Bifosfonatos . Não

existem

D

estudos

apropriados

que

documentem o risco destes Risperidona

fármacos na gravidez; a

CM

utilização terá em conta a natureza e gravidade da doença de base. Não Ritonavir

existe

informação

disponível; usar apenas se o

benefício

potencial

BM

ultrapassar os riscos.

284

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Toxicidade Rivaroxabano

em

animais.

O

estudos produtor

C

recomenda evitar. Usar apenas se o benefício Rivastigmina

potencial for superior aos

C

riscos. Rizatriptano

V.

Agonistas

5-HT1

na

gravidez. Toxicidade

Rosiglitazona

C

serotonina. Contra-indicado

Ropinirol

da

em

1º

D

estudos

animais; evitar; a insulina é

C

o antidiabético de escolha durante a gravidez. 1º, 2º e

Rosuvastatina V. Estatinas .

Roxitromicina

Possível

3º

hepatoxicidade

materna. Toxicidade

em

XM

B

estudos

animais; usar apenas se o Rufinamida

benefício

potencial

ultrapassar os riscos; usar

CM

contracepção eficaz durante o tratamento. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

285

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Desconhece-se

a

segurança

a

durante

gravidez; só deve ser usado Rupatadina

durante a gravidez quando os

potenciais

justifiquem

os

C

benefícios possíveis

riscos. V. Anti-histamínicos H1 .

Fármaco

Observações

Trimestre

Factor de Risco

Probióticos Saccharomyces

regularizadores da flora

boulardii

intestinal,

BM

considerados

seguros. Usado por inalação reduzse a exposição fetal; se Salbutamol

ocorre associar

agravamento, um

corticóide

3º

B

inalado. Usa-se no parto prematuro. C (D, se Salicilatos

V. Ácido acetilsalicílico .

usado no 3º trimestre

286

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

ou

perto

do termo) Não se dispõe de dados suficientes para fazer uma avaliação; o uso só deve Salmeterol

ser

considerado

se

o

C

benefício esperado para a mãe

for

superior

ao

possível risco para o feto. O Saquinavir

produtor

usar

recomenda

apenas

benefício

se

o

potencial

for

BM

superior aos riscos. Não deve ser utilizada durante Saxagliptina

a

menos

gravidez que

a

seja

C

claramente necessário. V. sulfonilureias. Não foi demonstrada a sua

inocuidade

em

mulheres grávidas; usar Secnidazol

apenas

se o benefício

C

potencial for superior ao possível

risco

para

o

embrião ou o feto. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

287

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

V. Selegilina

Antidepressores

inibidores

da 2º e 3º

DM

monoaminoxidase . Não

há

referência

a

fetal

ou

toxicidade Sene

teratogenicidade, mas não deve

ser

usado

C

na

grávida. Senosido

A

Senosido B

+

Não devem ser usados na grávida a não ser com

C

precauções especiais. Evitar; não há referência

Serrapeptase

ao seu uso durante a

C

gravidez. Não está demonstrada a sua

inocuidade

em

mulheres grávidas; usar Sertaconazol

apenas após avaliação da relação

C

benefício

potencial/risco

possível

para o feto. Evitar. Restringir o uso a Sertindol

doentes

intolerantes

a

DM

outro antipsicótico.

288

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Evitar; não há dados que suportem

um

risco

teratogénico em animais, mas

diminuição

sobrevivência

Sertralina

da

neonatal

após

administração

a

ratas

fêmeas;

V.

CM

Antidepressores inibidores da

recaptação

da

serotonina . Usar Sevelâmero

apenas

benefício

se

potencial

o for

CM

superior aos riscos. O Sildenafil

produtor

evitar.

recomenda

Toxicidade

em

D

estudos animais. Evitar; não há referência Silimarina

C

ao seu uso durante a gravidez.

Simpaticomiméticos beta

Hipoglicemia neonatal.

3º

C

V. Estatinas ; não deve Sinvastatina

ser

usado

gravidez

durante -

a 1º, 2º e

anomalias 3º

XM

congénitas; as mulheres a Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

289

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

tomar sinvastatina antes da

concepção,

devem

interromper a terapêutica se quiserem engravidar, ou suspender logo que se confirme a gravidez. Não existem dados de uso Sirolimus

na gravidez pelo que não

CM

se recomenda o seu uso.

Sitagliptina

Toxicidade

em

estudos

animais;

o

produtor

recomenda

evitar;

a

insulina deve substituir a sitagliptina

durante

CM

a

gravidez. O Solifenacina

produtor

recomenda

usar de precaução por falta

de

informação

CM

disponível. Somatostatina

Não

existem

dados

disponíveis.

C

Não existe informação útil, Somatropina

mas conhece-se o risco teórico;

interromper

medicação

290

se

a

D

ocorrer

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

gravidez. B (D se V.

Sotalol

Bloqueadores

adrenérgicos beta.

usado no 1º e 3º

2º mês e 3º trimestre)

Não existem provas de que represente risco para

Sucralfato

BM

o feto ou a grávida com função renal normal.

Sulfadiazina Sulfametoxazol Trimetoprim

V. Sulfonamidas . +

B

Malformação espinhal.

1º

Risco teórico de hemólise neonatal; Sulfassalazina

devem

administrados suplementos

ser

à de

mãe 3º folatos

em dose adequada.

X

D,

se

usado perto

do

termo

Deve provavelmente ser Sulfato de magnésio evitado

durante

a

C

gravidez. Hemólise Sulfonamidas

neonatal,

metahemoglobinemia icterícia;

o

receio

e 3º de

B (D se usado perto

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

do

291

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

aumento

de

risco

de

termo)

icterícia nuclear no RN parece ser infundado. Hipoglicemia neonatal; a insulina é o antidiabético de escolha na diabetes da Sulfonilureias

grávida; a serem usados 3º antidiabéticos orais estes deverão

ser

suspensos

B (D se usadas perto termo)

dois dias antes do parto. Desconhece-se se causa agressão

Sulfureto de selénio

fetal

quando

administrado

à

grávida;

deve

só

mulher ser

usado na gravidez quando claramente necessário e

C

não deve ser usado para o tratamento

da

Tinea

versicolor durante

a

gravidez. Sulodexida

Evitar. Não

Sulpirida

C foi

acção estudos

demonstrada

teratogénica animais;

em pesar

C

em cada caso o benefício

292

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do

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

potencial risco

e

o

para

o

possível feto;

V.

Antipsicóticos . Evitar; V. Agonistas 5-

Sumatriptano

Fármaco

CM

HT1.

Observações

Trimestre

Factor de Risco

Não há informação disponível; Tacalcitol

evitar, a menos que não haja

C

alternativa segura disponível. Tacrolímus

Toxicidade

estudos

animais; evitar. Não

Tadalafil

em

está

utilização

indicado na

C

para

mulher.

V.

Sildenafil . Não

foi

utilização estudos Tafluprost

toxicidade

estudada na

a

grávida;

animais

os

revelaram

reprodutiva,

desconhecendo-se

sua

o

mas risco

CM

potencial no ser humano, não deverá ser usado durante a gravidez,

a

não

ser

em

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

293

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

situações

absolutamente

necessárias. Evitar; possíveis desenvolvimento Tamoxifeno

usar-se

efeitos fetal;

contracepção

no

deve eficaz

durante o tratamento e durante

1º, 2º e 3º

DM

2 meses após suspensão. Não

Tansulosina Tegafur

indicado

para

utilização na mulher. +

Uramustina

está

1º, 2º e

Contra-indicado na gravidez.

3º

X

Usar apenas se o benefício Teicoplanina

potencial

for

superior

ao

CM

possível risco. Toxicidade Telitromicina

em

estudos

animais. Usar apenas se o benefício potencial for superior

DM

ao risco. Estudos animais não indicam efeito Telmisartan

teratogénico,

mas

fetotoxicidade. Não deve ser 1º, 2º e administrado

durante

o

1º 3º

D

trimestre, mas também no 2º e 3º porque os fármacos que

294

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

actuam

no

sistema

renina-

angiotensina-aldosterona podem causar danos e mesmo morte

do

feto

em

desenvolvimento. Estudos em ratos revelaram reabsorções Temazepam

incidência

aumentadas, de

costelas

D

rudimentares; encefalia, fusão e assimetria das costelas em coelhos; V. Benzodiazepinas .

Tenecteplase

V. Estreptoquinase .

Teniposido

V. Ciclofosfamida .

Tenofovir

Contra-indicado na gravidez.

Tenoxicam

V.

Anti-inflamatórios

CM 1º 1º, 2º e 3º

não

esteróides .

D D

C

Possível irritabilidade neonatal e

apneia;

preocupação Teofilina

efeitos

há quanto

depressores

alguma aos das 3º

C

xantinas na síntese de lípidos e dos sistemas neuronais em desenvolvimento.

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295

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Não há referências ao uso Terazosina

deste

fármaco

gravidez.

V.

durante

a

CM

Bloqueadores

adrenérgicos alfa. Usou-se para prevenir o parto Terbutalina

prematuro, mas não se indica actualmente; evitar as infusões

3º

BM

contínuas. Teriparatida

Evitar.

C

V. Bloqueadores adrenérgicos

Tertatolol

CM

beta. V.

Testosterona

Androgénios

;

masculinização do feto do sexo feminino. Coloração dentes

e

da

alteração ósseo;

defeitos 1ª

do

dentição

crescimento

possibilidade

podem

capacidade

D

e de

hipoplasia dos membros, pé boto;

3º

dos

hipospádias, hérnia inguinal ou Tetraciclinas

1º, 2º e

modificar fertilizante

a

1º, 2º e 3º

D

do

homem e reduzir a eficácia dos contraceptivos

orais

por

inibirem a hidrólise bacteriana

296

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

dos esteróides conjugados no intestino; toxicidade hepática materna com doses elevadas por via parentérica. Há referências de abortos e Tetracosactido

malformações grávidas

fetais

tratadas

em com

1º

D

tetracosactido. Só deve ser usada durante a Tetrizolina

gravidez,

após

correcta

avaliação da relação risco-

C

benefício. O produtor recomenda evitar a Tiagabina

menos

que

o

benefício

potencial seja superior

aos

DM

riscos. Aplasia

cutis;

o

propiltiouracilo deverá ser o Tiamazol

fármaco de escolha; a ser

D

usado, deve ser dada a menor dose possível. Tianeptina Tiaprida

Evitar;

não

há

informação

disponível. Não existem dados sobre os 3º

C C

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297

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

efeitos da tiaprida nas funções cerebrais do feto; em RNs de mães tratadas com doses altas só raramente foram descritos efeitos extrapiramidais; limitar a duração de uso durante a gravidez. No 1º trimestre podem causar um

aumento

do

malformações outros

Tiazidas

e

análogos

risco

de

congénitas;

riscos

incluem

hipoglicemia,

hiponatremia,

hipocaliemia,

trombocitopenia

e

morte

por

complicações

maternas; efeito directo sobre

1º, 2º e 3º

D

o músculo liso com inibição do parto;

evitar

durante

gravidez,

a

excepto,

eventualmente, na insuficiência cardíaca. Tibolona

Contra-indicada. Toxicidade

em

D estudos

animais; o produtor recomenda Ticlopidina

evitar;

usar

só

durante

a

C

gravidez se for absolutamente necessária. 298

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Não se dispõe de informação

Tilactase

C

útil.

CM (D, se V. Bloqueadores adrenérgicos

Timolol

beta.

2º e 3º

usado no 2º

e

3º

trimestres) Recomenda-se evitar no 1º

Tinidazol

trimestre.

Tinzaparina sódica

1º

CM

Recomenda-se evitar, a não ser que não haja alternativa

B

mais segura. Evitar; foi associado a efeitos teratogénicos

em

estudos

Tiocolquicosido animais com doses elevadas,

C

não se dispondo de dados em humanos. Tioconazol

Recomenda-se evitar. Toxicidade

Tipranavir

em

CM estudos

animais; evitar; usar apenas se o

benefício

potencial

C

ultrapassar o possível risco. Não se dispõe de informação; Tirofibano

o produtor recomenda só usar

CM

quando o benefício for superior Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

299

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

ao risco. Não foram descritos efeitos embriotóxicos ou teratogénicos em animais, mas não existem Tiropramida

estudos

na 1º

controlados

C

grávida; usar só se houver reconhecida

necessidade

e

sob vigilância médica. V. Levotiroxina sódica .

Tiroxina

Não se dispõe de informação; Tizanidina

usar

apenas

quando

o

CM

benefício for superior ao risco. C (D, de Tobramicina

acordo

V. Aminoglicosídeos .

com produtor)

Evitar;

a

benefício Tolterrodina

menos

que

potencial

o seja

superior aos riscos; toxicidade

D

em estudos animais e não existem estudos na grávida. Evitar, Topiramato

benefício

a

menos potencial

que

o seja

D

superior aos riscos; toxicidade

300

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

o

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

em estudos animais e não existem estudos na grávida. V. Antiepilépticos. Topotecano

Teratogenicidade e perda fetal em estudos animais. Evitar,

Toxina botulínica A

a

menos

essencial;

que

1º

seja

toxicidade

em

D

estudos animais. Embriotóxico

em

estudos

animais; deve ser evitado no

Tramadol

D

início

da

gravidez;

CM

V.

Analgésicos opiáceos . Tramazolina

Trandolapril

Nunca

foram

evidenciados

V. Inibidores da enzima de

DM

conversão da angiotensina .

Travoprost

Evitar durante a gravidez.

Trazodona

V. Antidepressores tricíclicos .

Trepibutona

B

efeitos nocivos na gravidez.

1º, 2º e 3º

Desconhece-se se é perigosa, evitar.

Tretinoína

Teratogénico;

(sistémica)

contracepção eficaz, desde 1 3º

deve

usar-se 1º, 2º e

D CM C

X

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301

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

mês antes do tratamento oral, durante e pelo menos 1 mês após suspensão. Se não forem usados pensos oclusivos, a absorção cutânea Tretinoína (tópica)

é

reduzida;

têm

entanto,

sido,

no

referidas

malformações congénitas após

1º, 2º e 3º

DM

uso tópico, provavelmente por maior absorção. Foi

encontrada

associação Tri-hexifenidilo

malformações

uma

possível

a

minor

num 1º

DM

grupo de grávidas. O produtor recomenda evitar. É teratogénica em animais; em humanos foi referido atraso do Triamcinolona

crescimento

fetal;

V.

D

Corticosteróides (intranasais e inalados)

e

Corticosteróides

(sistémicos). Triazolam Triflusal

302

V. Benzodiazepinas. Não se recomenda o seu uso na gravidez.

1º

DM C

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COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

O seu efeito na mulher grávida não está estabelecido, pelo Trimebutina

que não deve ser usado nos 1º três

primeiros

meses

C

de

gravidez. Trimetazidina

Desconhece-se se é perigosa,

Risco Trimetoprim

C

evitar. teórico

de

teratogenicidade

por

antagonista

folatos;

dos

ser é

1º

CM

provavelmente seguro. Foi

admitida

uma

possível

associação com malformações Trimipramina

com base num grupo de 5

C

crianças; V. Antidepressores tricíclicos . Não Triprolidina

há

evidência

de

malformações congénitas; V.

CM

Anti-histamínicos H1 . Experiência

limitada;

o

produtor recomenda evitar a

Triptanos

não ser que o benefício seja

C

superior ao risco. Triptorrelina

Os

produtores

recomendam

CM

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303

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

evitar. Não deverá ser usado; foram Tromantadina

referidos efeitos embriotóxicos 1º, 2º e e teratogénicos em estudos 3º

D

animais. Tropissetrom

Toxicidade

em

estudos

C

animais; evitar.

Factor Fármaco

Observações

Trimestre de Risco

Ubidecarrenona

Não se dispõe de informação útil.

C

Urofolitropina

Evitar.

C

Uroquinase

V. Estreptoquinase .

BM

Ursodesoxicólico, Não há evidência de perigo, mas ácido

recomenda-se evitar.

1º

BM

Não existem dados disponíveis de uso em mulheres grávidas; os estudos animais não revelaram Ustecinumab

efeitos

nefastos,

mas

por

precaução deve ser evitado o seu

uso

na

gravidez

e

as

mulheres em risco de engravidar

304

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

devem

usar

um

método

contraceptivo eficaz durante o tratamento e até 15 semanas após o tratamento.

Fármaco

Observações

Trimestre

Factor de Risco

Vacina contra a Usar durante a gravidez só difteria

e

o quando o risco de infecção

meningococo

C

materna é elevado. O uso é recomendado nas

Vacina contra a grávidas em risco a quem difteria, o tétano faltam as primeiras séries de e

a tosse imunizações ou nos quais o

convulsa

C

reforço foi dado há mais de 10 anos. A mulher com risco elevado de

Vacina contra a gripe

complicações

deve

ser

vacinada antes do início da

CM

época, qualquer que seja o estadio de gravidez.

Vacina contra a hepatite A

Pode

ser

administrada

à

grávida com elevado risco de

CM

infecção.

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305

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

Vacina contra a Pode

ser

administrada

à

hepatite A e a grávida com risco de infecção hepatite B

CM

elevado.

Vacina contra a É preferível a administração hepatite B Vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b Vacina contra o meningococo Vacina contra o papilomavírus humano

CM

após o 1º trimestre. Não foram observados efeitos

CM

adversos no RN. Usar durante a gravidez só quando o risco de infecção

C

materna é elevado. Não é oportuna a vacinação durante a gravidez.

Vacina

O

pneumocócica

vacinação prevê uma dose

conjugada

única aos 13 meses de idade.

esquema

usual

de

Vacina pneumocócica

Pode ser usada na grávida.

CM

poliosídica Vacina contra o Não é oportuna a vacinação rotavírus

durante a gravidez

Vacina contra o sarampo 306

V. Vacinas vivas.

1º

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X (C de acordo

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

com

o

produtor) Vacina contra a varicela

V. Vacinas vivas.

1º

CM

1º

CM

Vacina inactivada contra

a

encefalite provocada picada

por

Só

usar

após

cuidadosa

avaliação benefício-risco.

de

carraça Risco teórico de malformações Vacinas

vivas congénitas,

(sarampo, parotidite

mas

necessidade

de

a

vacinação

e pode exceder o possível risco

rubéola)

para o feto (caso da febre amarela).

Vacinas de vírus atenuados

As

vacinas

correntemente

vivas

usadas

não

B

causam efeitos teratogénicos.

Valaciclovir

Aceitável.

CM

Valeriana

Não se sabe se é perigosa.

C

Valproato semi- Risco de malformações, atraso sódico

do

desenvolvimento,

1º e 3º

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X

307

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

hemorragia

e

toxicidade

hepática neonatal; a mulher que

engravida

avisada

deve

das

possíveis

consequências, por

ser

aconselhada

especialista

e

vigiada

(medida da alfa-fetoproteína e ultra-sonografia no segundo trimestre). V. Antiepilépticos. V.

Valsartan

Antagonistas

dos

D

receptores da angiotensina . Não

Vardenafil

está

utilização

indicado na

mulher.

para V.

Sildenafil. Toxicidade Vareniclina

em

estudos CM

animais; o podutor recomenda evitar. Ossos

nasais

hipoplásticos;

condrodisplasia; malformações no SNC; risco de hemorragia; Varfarina

se for suspensa antes da 6ª semana de gestação evitar-se-

1º e 3º

á o risco de anomalias fetais; interromper o uso, 1 mês antes do

308

parto;

baixo

peso

de

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D

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

nascimento,

embriopatia,

morte fetal. Evitar, se possível durante toda a gravidez. Fazer profilaxia parto

imediata com

após

vitamina

o K

(fitomenadiona). Venlafaxina

Não

há

aumento

de

malformações major.

CM

V. Bloqueadores da entrada do cálcio ; não há referência a malformações Verapamilo

mas

deve

evitar-se a administração no 1º 1º

CM

trimestre; pode reduzir o fluxo sanguíneo uterino com hipóxia fetal. Malformações congénitas em 14,5%

das

expostas Vigabatrina

gravidezes (abortos

espontâneos); só deve ser 1º, 2º e usado durante a gravidez se 3º

D

for absolutamente necessário; pode reduzir o fluxo sanguíneo uterino com hipoxia fetal. Vildagliptina

Contra-indicada.

V.

Sitagliptina.

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C

309

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Vinburnina

Vinpocetina

Evitar.

Não

se

dispõe

de

C

informações úteis na gravidez. Evitar.

Não

se

dispõe

de

C

informações úteis na gravidez. O excesso de vitamina A pode

Vitamina A

causar malformações fetais; a grávida não deverá tomar mais

1º

C

de 2000 UI diárias. Vitamina D

Em

doses

elevadas

teratogénica nos animais.

é 1º, 2º e 3º

D

Factor Fármaco

Observações

Trimestre de Risco

Xilometazolina V. Oximetazolina .

C

Xipamida

D

V. Diuréticos e V. Tiazidas .

Factor Fármaco

Observações

Trimestre de Risco

Não constitui opção de escolha, mas Zafirlucaste

não

parece

ser

teratogénico

na

gravidez; o produtor recomenda que

310

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CM

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se

use

apenas

se

o

benefício

potencial for superior aos riscos. Não Zanamivir

há

informação;

o

produtor

recomenda que se use apenas se o

CM

benefício potencial for superior aos riscos. Usa-se na prevenção da transmissão materno-fetal de VIH com poucos efeitos adversos nos RN; o produtor

Zidovudina

recomenda reduzir a dosagem para 300-400 fracções

mg/dia, ou

via

1

oral

mg/Kg

em

CM

3

IV,

3-4

sobre

as

uso

na

vezes/dia. Não Ziprasidona

existem

consequências

dados do

seu

C

gravidez. Zofenopril

Zolmitriptano

V. Inibidores da enzima de conversão 1º, 2º e da angiotensina.

3º

Evitar; não se dispõe de dados seguros.

D

C

Não são conhecidos efeitos adversos Zolpidem

no feto ou no RN após exposição ao

BM

zoldipem durante a gravidez. Zonisamida

Toxicidade em estudos animais; usar

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CM

311

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apenas

se

o

benefício

potencial

ultrapassar o possível risco; deve usar-se contracepção eficaz durante o tratamento e mais 4 semanas uma vez este terminado. Evitar; Zotepina

não

referências

do

foram uso

localizadas do

fármaco

C

durante a gravidez.; V. Antipsicóticos . V.

Antipsicóticos

;

não

foram

Zuclopentixol localizadas referências ao uso do fármaco durante a gravidez.

312

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C

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24. BARBITÚRICOS E GRAVIDEZ Em 1903 é lançado o primeiro medicamento barbitúrico com o nome comercial de Veronal. Esta síntese foi realizada pelos cientistas alemães Emil Hermann Fischer e Joseph von Mering. Em 1912 é lançado o fenobarbital com o nome comercial de Luminal, como sedativo-hipnótico. Os barbitúricos eram usados de maneira até irresponsável no Brasil. Vários medicamentos para dor de cabeça, além da aspirina, continham também um barbitúrico qualquer. Assim, os antigos como Cibalena®, Veramon®, Optalidom®, Fiorinal® etc. tinham o butabarbital ou secobarbital (dois tipos de barbitúricos) em suas fórmulas. O uso abusivo que se registrou – muita gente usando grandes quantidades, repetidamente – de medicamentos, como o Optalidon® e o Fiorinal®, levou os laboratórios farmacêuticos a modificarem suas fórmulas, retirando os barbitúricos de sua composição. Hoje em dia existem apenas alguns produtos, usados como sedativo-hipnóticos, que ainda apresentam o barbitúrico butabarbital. Por outro lado, o fenobarbital é bastante usado no Brasil (e no mundo), pois é um ótimo remédio para os epilépticos. Finalmente, outro barbitúrico, o tiopental, é usado por via endovenosa, por anestesistas, em cirurgias. A legislação brasileira exige que todos os medicamentos que contenham barbitúricos em suas fórmulas sejam vendidos nas farmácias somente com a receita do médico, para posterior controle pelas autoridades sanitárias. A segurança dos benzodiazepínicos não encontra paradigma com os barbitúricos, que deprimem praticamente todos os tecidos excitáveis, em particular o sistema nervoso central, especialmente sensível Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

313

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aos

mesmos.

Os

barbitúricos

têm

especial

efeito

euforizante,

anticonvulsivante, depressor da atividade cardíaca, aumentando o tempo total do sono com diminuição dos períodos de sono REM, aumentando rapidamente a tolerância diminuindo os efeitos terapêuticos, com efeitos cruzados com o álcool e outros depressores do SNC. O abuso e dependência são comuns e em muitas vezes induzidas iatrogenicamente. São

exemplos:

Tiopental,

secobarbital,

fenobarbital,

amobarbital,

aprobarbital, butabarbital, mefobarbital, metoexital, pentobarbital. Os barbitúricos distribuem-se em toda economia do corpo e atravessam rapidamente a placenta. São muito usados em anestesia e seu manejo torna-se bastante delicado. Suas meias-vidas encontram-se aumentadas durante a gravidez, por expansão de volume de distribuição. O álcool é um potente potencializador dos efeitos barbitúricos e a dupla, frequentemente escolhida por suicidas. Como interfere no metabolismo das vitaminas D e K, além de diminuir a absorção de cálcio, são responsabilizados por casos de anormalidade de coagulação em neonatos cujas mães fazem uso de fenobarbital. O mecanismo de ação dos barbitúricos é semelhante ao dos Benzodiazepínicos, atuam aumentando a atividade do neurotransmissor ácido gama-aminobutírico – GABA, que induz a inibição do Sistema Nervoso Central (SNC), causando a sedação. Possuem, portanto, ação depressora do SNC, levando a diminuição do metabolismo cerebral, do consumo de oxigênio, do fluxo sanguíneo

cerebral,

com

consequente

diminuição

da

pressão

intracraniana, efeito benéfico em determinadas situações clínicas. Os barbitúricos são metabolizados no fígado, promovendo a indução enzimática, levando a tolerância e interferindo com a ação de outras drogas que dependem do sistema microssomal para a sua metabolização. 314

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Aumentam os metabolismos hormonais esteroides endógenos causando distúrbios desta natureza, ou sobre os anticoncepcionais trazendo eventualmente gravidez indesejável. É usado ainda hoje na convulsão da eclampsia, mas ainda o diazepan é mais seguro e utilizado na crise convulsiva de emergência. Os RN são extremamente sensíveis á este tipo de droga e não se recomenda seu uso na gestação. No entanto tem sido utilizado no tratamento da hiperbilirrubinemia e do kernicterus no neonato em razão de que os barbitúricos e em especial o fenobarbital, aumentam os níveis de glucoroniltransferase e da proteína Y de ligação com a bilirrubina. Outro aspecto importante quanto aos efeitos tóxicos refere-se ao uso dessas substâncias por mulheres grávidas. Essas drogas têm potencial teratogênico (capaz de produzir dano ao embrião ou feto durante a gravidez), além de provocarem sinais de abstinência (como dificuldades respiratórias, irritabilidade, distúrbios do sono e dificuldade de alimentação) em recém-nascidos de mães que fizeram uso durante a gravidez. Como vimos com o fenobarbital: Evitar; toxicidade em estudos animais; recomenda-se contracepção adequada durante a administração; risco de Evitar malformações congênitas, (perímetro craneano reduzido, no

1º, D

dismorfismo facial), hipercalcêmica neonatal; atraso do 2º e 3º desenvolvimento; hemorragia ao nascimento e dependência.

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316

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25. ANTIDEPRESSIVOS De acordo com o livro Manual de Psicofarmacologia Clínica, de Irismar Reis de Oliveira e Eduardo Ponde de Sena (2006), os antidepressivos são drogas seguras quando usadas durante a gravidez e lactação. A doença afetiva, notadamente a depressão, é muito mais danosa ao desenvolvimento da gravidez e da criança no pós-parto do que a utilização de antidepressivos. Um grande número de prescrições feito hoje por médicos da área de G.O. inclui antidepressivos. Nos EEUU, 10-15% das prescrições são destinadas a afetar o SNC. Recentemente nos EEUU, abriu-se uma discussão sobre a possibilidade de antidepressivos levarem crianças e adolescentes a comportamentos suicidas e agressivos. O FDA e o National Institute forem Mental Health investiga mais de 400 relatos de casos envolvendo antidepressivos e respostas auto e heteroagressivas. Os casos, onde estão envolvidos o Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox, Celexa, Wellbutrin, Remeron, Serzone, e Effexor serão alvos dos controles e possíveis incidências destes efeitos colaterais (Thomas Laughren, da FDApublicado pelo NY. Times em 21 de Junho de 2004). No nosso meio, os antidepressivos estão em alta, por uma ampla variedade de fatores socioeconômicos e familiares. A depressão marca mais acentuadamente as mulheres que a população masculina, tendo em vista os papéis dominantes que passaram a exercer na condução das famílias, com as inevitáveis pressões do psiquismo. A noção prática e disseminada tanto em obesidade, quanto na depressão, é que as drogas são as vias mais curtas para resolução de problemas que necessitam precisão diagnóstica e objetividade. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Pelo impacto negativo sobre a gestação e o concepto, a depressão e a ansiedade na gravidez tendem a ser tratadas com psicofármacos. A gravidez não protege a mulher desses transtornos nem de possíveis recaídas. Não é raro acontecer de um clínico se deparar com uma paciente com história de depressão, em uso de antidepressivo e eutímica quando recebe o exame positivo de gravidez. (Fonte: Psiqweb) Cohen et al. (2004) observaram, prospectivamente, 32 mulheres nessa situação, que optaram por descontinuar a droga. Dessas pacientes, 75% tiveram recaídas durante a gravidez, mais comumente no primeiro trimestre e naquelas com história de depressão mais crônica. Também é importante considerar que a depressão e a ansiedade na gravidez são fortes fatores de risco para o desenvolvimento de depressão pós-parto (Williams, 2005). Em revisão realizada por nós para embasar dissertação de mestrado, observamos que a Depressão Pós-Parto causa danos para a mulher, seu parceiro e seu bebê. Parceiros cujas mulheres apresentam esse transtorno relatam maior insatisfação no casamento (após o parto) e perda de intimidade com suas parceiras. Após serem acometidas de Depressão Pós-Parto, 31 % das mulheres mudam seus planos familiares reprodutivos e decidem não ter mais filhos. Mães deprimidas apresentam contato menos afetuoso com seus bebês e mostram-se mais hostis e introvertidas; e suas crianças mostram-se mais

irrequietas,

descontentes

e

esquivas,

além

de

apresentarem menos expressões faciais e vocalizações positivas. A depressão também interfere na lactação, fazendo com que as mães interrompam precocemente a amamentação. A depressão materna pós-natal não tratada pode ser um preditor de pobre competência social

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em seus filhos. Esses dados mostram a importância do tratamento adequado (Cantilino, 2003). Os antidepressivos têm sido utilizados há décadas e não há nenhum relato de malformação séria que esteja consistentemente associada ao seu uso. A maior quantidade de estudos na gravidez foi realizada com os tricíclicos e a fluoxetina. A nortriptilina é destacada entre os tricíclicos, por ter longa história de uso, relativamente poucos efeitos anticolinérgicos e uma faixa terapêutica de nível plasmático já bem conhecido. Este último fator é importante porque, com o aumento da volemia e do metabolismo ao longo da gestação, os níveis plasmáticos das drogas tendem a cair, podendo ser necessário o aumento das doses do antidepressivo em até 1,6 vezes para manter a eutimia. Contudo, pelo maior número de estudos mostrando segurança, facilidade posológica e baixo perfil de efeitos colaterais, grande parte dos autores sugere que o antidepressivo de escolha na gravidez seja a fluoxetina. Os outros ISRS também não parecem causar malformações. Nada tem sugerido que haja um aumento de defeitos congênitos quando da exposição a antidepressivos mais novos, como a venlafaxina, a mirtazapina e a nefazodona, mas os estudos ainda são em pequeno número (Cott et al., 2003; Einarson et aI., 2004; Kallen, 2004). Sintomas e complicações neonatais têm sido relatados em associação à exposição a antidepressivos no final da gravidez. Esses sintomas em geral são leves e transitórios, e acontecem em decorrência de efeitos diretos dos resíduos das medicações sobre o bebê ou de síndrome de retirada. A diminuição na dose das drogas nos últimos dias de gravidez poderia evitar esses sintomas, mas poria a mãe em risco de recaída. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Alguns antidepressivos deveriam ser evitados na gravidez. Os inibidores da monoaminoxidase podem exacerbar a hipertensão específica da gravidez e interagir com drogas tocolíticas, que são usadas para inibir trabalho de parto. A frequência de convulsões é maior nas grávidas que recebem maprotilina quando comparadas àquelas que usam outros tricíclicos (American Academy of Pediatrics, 2000). Durante a lactação, fluoxetina, citalopram e nefazodona devem ser usados com cuidado, uma vez que efeitos sobre o RN são descritos. Nesta fase devem-se preferir nortriptilina, sertralina e paroxetina; cada uma delas estudada em bom número de casos, sem efeitos observados no lactente. Em 1958, Kuhn reconheceu as propriedades antidepressivas da imipramina, utilizada ainda hoje em larga escala e eficiência, sendo que a utilização de antidepressivos passa hoje por inovações contínuas e seletividade nos neurotransmissores-alvo. A depressão é muito prevalente na mulher em alguma fase da sua vida e afeta esta população na proporcionalidade de eventos incluindo mudanças hormonais e condições próprias deste sexo. Geralmente trazem consigo uma alteração do ritmo de suas atividades, sono, apetite, função sexual, risco suicida, homicida, abuso de drogas ilícitas, álcool, acidentes, problemas trabalhistas, parcerias, etc. Estes quadros podem ser agudos, passageiros, leves e graves, ou se cronificarem por permanência dos motivos iniciadores. Podem, com muita frequência vir acompanhado de medo, pânico, disforias, obsessões, comportamentos de evitação, enclausuramento, conversivos histéricos, agressividade, hipocondria, alteração de comportamento, estados de obnubilação de consciência e verdadeiros estados psicóticos mais graves, sendo que o tratamento farmacológico, é hoje de muita valia e ajuda, na reversão destes casos. 320

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Há que se distinguir a depressão clinicamente significativa e com comprometimento funcional relevante, de situações frequentes da vida cotidiana, como a tristeza por perdas de várias naturezas (status social, namorada, entes familiares, trabalho, etc.), culpabilidade por situações específicas, desapontamentos, desmoralizações de cunho ético ou moral, quando a depressão é supradiagnosticada, supravalorada, e tratada no mesmo bojo das depressões maiores, com sentimentos de extrema tristeza, desespero, grande ansiedade, perda importante da concentração, pessimismo intenso, ausência de prazer para tarefas cotidianas, autodepreciação

importante,

agitação,

alterações

físicas

visíveis,

emagrecimento, libido zerada, comprometimento dos ciclos da vida diária. Sempre a decisão de tratar, cabe a relevância dos sintomas da síndrome depressiva, mais por sua gravidade. Não é incomum tratar-se da mesma forma sintomas leves, situacionais, com a mesma energia que uma depressão maior, organicamente estabelecida. Afora os tricíclicos, inibidores de recaptação de noradrenalina e agentes

facilitadores

da

serotonina

(imipramínicos,

amitriptilinicos,

doxepínicos, maprotilina, amoxapina), surgiram antidepressivos como o citalopran, a fluoxetina, a fluvoxamina, a paroxetina, a sertralina, e a venlafaxina,

com

atividades

seletivas

de

recaptação

de

neurotransmissores em particular a serotonina (ISSR), como vimos. Outros, considerados "atípicos" incluem a bupropiona, a nefazodona, a mirtazapina, trazodona, sendo que a eficácia desta classe mais recente não é superior às mais antigas (tricíclicos), tem uma relativa segurança e tolerância maior, e menores efeitos colaterais. Os inibidores da MAO estão em franco desuso (fenelzina, tranilcipromina, selegilina, erva de São João) pelos

efeitos

hipertensivantes.

Metabólitos

ativos

de

alguns

antidepressivos, como a fluoxetina (nor-fluoxetina), tem ação tão longa Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

321

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quanto dez dias (meia-vida de eliminação), fato a ser considerado quando se troca a medicação ou entra-se com alguma medicação cardiológica, por exemplo, bloqueio de captação de aminas com drogas de efeitos depressores cardíacos. Existe tolerância aos antidepressivos com o uso contínuo. Na interrupção desta classe de fármacos podem ocorrer sintomas como calafrios, coriza, mialgias, distúrbios do sono, irritabilidade, parestesias, sintomas gastrintestinais, mal estar que podem simular os efeitos iniciais dos sintomas antes do tratamento, por refletir um aumento de atividade colinérgico. Efeitos colaterais associados aos antidepressivos incluem: boca seca, gosto azedo ou metálico, desconforto epigástrico, obstipação intestinal, palpitação, visão embaçada, tontura, hipotensão ortostática, retenção urinária, fraqueza, fadiga, sudorese,

arritmias cardíacas,

convulsões com doses altas (bupropiona, maprotilina, tricíclicos), icterícia, leucopenia, exantema, ganho de peso (mais raro com os ISRS e bupropiona). A fluoxetina tem sido associada à náusea, inquietação psicomotora,

vômitos,

e

impotência

orgástica,

a

Trazodona

com

priaprismo. Parecem ser, em sua maioria, seguros durante a gestação, sendo a associação com teratogenia não convincentes. São secretados no leite materno. Na depressão grave da gravidez e lactação o ECT é uma opção convincente, segura e eficaz. Os RN mostram-se sensíveis aos efeitos tóxicos cardíacos em mães que amamentam com doses altas de antidepressivos. Os antidepressivos competem com diversos fármacos: fenitoína, fenilbutazona,

AAS,

fenotiazinas.

Os

barbitúricos

e

muitos

anticonvulsivantes como a carbamazepina, propanolol, antipsicóticos (clozapina, tioridazina, etc.), antibióticos, e o tabaco, aumentam o metabolismo hepático dos antidepressivos. 322

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O Lítio na gravidez e lactação deve ser contraindicado, á nosso ver, associado ao bócio neonatal, depressão do SNC, convulsões, hipotonia, anormalidades cardiovasculares no RN, especialmente, a malformação de Ebstein (malformação da tricúspide e defeito de septo). Desta forma:

Usar apenas se o benefício potencial for superior aos riscos; não há evidência de teratogenicidade; baixo índice de Apgar e baixo índice de desenvolvimento psicomotor; Evitar possibilidade de prematuridade ou síndrome de privação 2º

no e 3º C

no RN, em particular com a fluoxetina e paroxetina; trimestre toxicidade em estudos animais com a paroxetina e o citalopram. Com

a

imipramina

foram

referidos

taquicardia,

irritabilidade e espasmos musculares no RN; os sintomas de

supressão

foram

também

referidos

com

a

B

clomipramina e desipramina.

Nomes químicos x nomes comerciais x amamentação x meia vida aproximada Citalopran: cipramil, parmil (compatível com amamentação em doses habituais). Baixas concentrações no leite materno – (meia vida de eliminação de 36 horas). Citalopram é um Inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS). Eficaz para o tratamento da depressão, exceto os presentes nos ciclos rápidos do transtorno afetivo bipolar (antiga PMD). É uma medicação com poucos efeitos colaterais, pois atua muito na recaptação da serotonina e pouco sobre outros neurotransmissores. Como Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

323

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é uma medicação que pode causar problemas no sono é recomendável que seja administrada pela manhã. Para os pacientes que sentem sono recomenda-se

a

tomada

pela

noite.

Não

pode

ser

usado

concomitantemente a um IMAO irreversível. Aproximadamente a cada 36 horas o organismo elimina a metade da medicação e, por isso, a dose diária é suficiente no tratamento da depressão. Depois de uma a duas semanas o organismo elimina a medicação com a mesma velocidade com que ele é reposto pelas doses via oral, alcançando assim o patamar de equilíbrio com uma concentração constante no sangue. Da mesma forma leva pelo menos duas semanas para o organismo eliminar a medicação do corpo. O citalopram é uma medicação bastante específica, atuando muito na inibição da recaptação da serotonina e pouco sobre outros neurotransmissores, isto significa que é uma medicação com poucos, ou quando presente, leves efeitos colaterais. A prática confirma isso. Ao contrário dos antidepressivos tricíclicos ou tetracíclicos sua interferência sobre o ritmo cardíaco é mínima, sendo assim recomendado para pacientes com este tipo de problema cardíaco. Os principais efeitos colaterais encontrados foram: dores de cabeça, insônia, sensação de cansaço, tonteiras, prisão de ventre e visão embaçada. Fluoxetina: daforin, eufor, fluxene, prozac (compatível com amamentação em doses habituais. Concentrações significativas no leite materno–meia vida de eliminação de 50 horas e de seu metabólito de cerca de 240 horas). O trabalho que levou à descoberta da fluoxetina começou na Eli Lilly em 1970, como um colaboração entre Bryan Molloy e Robert Rathburn. Era sabido na altura que o anti-histamínico difenidramina tinha alguns efeitos antidepressivos, pelo que o composto 3-fenoxi-3fenilpropilamina, estruturalmente similar à difenidramina, foi usado como ponto de partida. Molloy sintetizou dúzias de derivados, e os testes dos 324

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efeitos fisiológicos destes fármacos em ratos resultaram na descoberta da nisoxetina,

um

inibidor

seletivo

da

recaptação

da

noradrenalina

amplamente utilizado em experiências bioquímicas hoje em dia. Mais tarde, na esperança de descobrir um derivado que inibisse apenas a recaptação de serotonina, Wong propôs que se voltasse a testar esses compostos in-vitro quanto ao seu efeito sobre a recaptação de serotonina, noradrenalina e dopamina. Este teste, realizado por Jong-Sir Horng em Maio de 1972, mostrou que um composto (mais tarde nomeado fluoxetina) era o mais potente inibidor da serotonina da série. Gerou-se

uma

controvérsia

após

investigadores

da

lilly

publicarem um artigo intitulado "prozac (fluoxetine, lilly 110140), the first selective serotonin uptake inhibitor and an antidepressant drug (em português, prozac, o primeiro inibidor seletivo da recaptação da serotonina e um fármaco antidepressivo), implicitamente afirmando que a fluoxetina era o primeiro inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ssri). após dois anos, tiveram que publicar uma correção admitindo que o primeiro SSRI fosse a zimelidina, desenvolvida por Arvid carlosson e os seus colegas. a fluoxetina estreou-se no mercado belga em 1986 e foi aprovado pela FDA nos estados unidos em dezembro de 1987. A fluoxetina foi o quarto ssri a surgir no mercado, após a indalpina, zimelidina e fluvoxamina. contudo, os primeiros dois foram retirados devido a efeitos laterais, e uma campanha vigorosa de marketing pela eli lilly garantiu que na cultura popular, a fluoxetina fosse vista como um avanço tecnológico e associada com o título de primeiro ssri. Pacientes com alto risco de suicídio devem ser acompanhados de forma atenta por um especialista. sendo um medicamento sem indicações para uso pediátrico, outras formas de tratamento devem ser encontradas ao invés do uso de fluoxetina. o uso em pacientes com histórico de crises convulsivas deve ser cuidadosamente Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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avaliado. podem ocorrer em pacientes sensíveis a coceiras, Reações adversas:podem

ocorrer

náuseas,

diarreia,

xerostomia

,

hiperprolactinemia. Viragens maníacas ou psicóticas em indivíduos predispostos. perda de peso. confusão mental, ideias de suicídio, discinesias, trombocitopenias, ginecomastia, mastodinia, dismenorreia, sangramento vaginal. São reações mais comuns insônia, sonolência, ansiedade, nervosismo, fadiga, anorexia, náuseas, diarreia e tremores. Como a maioria dos serotoninérgicos, pode causar perda de libido. Urticária (com febre), leucocitose, artralgias, edema e até linfadenopatias. Nefazodona: serzone, meia vida bem curta de cerca de 3 horas (Uso criterioso na amamentação; alta ligação protéica / 99%, se necessário amamentar, fazê-lo após 3 horas da tomada). Nefazodone é um derivado sintético, pertencente ao grupo das fenilpiperazinas. O seu efeito antidepressivo decorre do bloqueio da neurotransmissão serotoninérgica por competição com os receptores de tipo II da serotonina (5HT) e por um bloqueio parcial leve na neurotransmissão alfa-adrenérgica. Não apresenta efeitos anticolinérgicos e nem anti-histamínicos. Em pacientes com mais de 65 anos, a nefazodona não provoca alterações na condução cardíaca e nem hipotensão ortostática. Provoca leve interferência na duração dos estágios do sono o que causa pequeno retardo na instalação da fase MOR ou REM. Administrada por via oral é rapidamente absorvida e alcança o pico plasmático em 1 a 3 horas. O equilíbrio cinético plasmático ocorre em 3 ou 4 dias com as doses terapêuticas usuais.A presença de alimentos retarda sua absorção e reduz sua biodisponibilidade em 20% (clinicamente não significativo). 326

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A nefazodona é bastante lipossolúvel, distribuindo-se por todos os tecidos (volume de distribuição 0,23 a 0,68l/kg). Metaboliza-se no fígado, originando dois metabólitos ativos, a hidroxinefazodona e a dietilhidroxinefazodona, e um metabólito com atividade seratoninérgica, a mclorofenilpiperazina. A meia-vida de eliminação no estado de equilíbrio cinético é de 2 a 4 horas, sendo os metabólitos eliminados, principalmente, pelos rins. Apresenta elevada ligação às proteínas plasmáticas: > 99%. Recomendase a redução da dose em pacientes com disfunção hepática ou renal. A resposta clínica máxima instala-se após quatro semanas de tratamento. Indicações: Síndromes depressivas. Depressão severa não psicótica. Dose: Inicial: 200mg/dia, subdivididos em duas doses; a dose pode ser aumentada gradualmente até atingir 600mg/dia, dependendo da resposta clínica. Manutenção: a dose é determinada no início tratamento: ensaios laboratoriais devem ser realizados durante o período de tratamento, que poderá estender-se por até um ano. Os pacientes com disfunção hepática ou renal devem ser observados cuidadosamente desde o início do tratamento. Superdose: Aumento de incidência e gravidade das reações adversas, em especial, sonolência e vômitos. O tratamento deve ser sintomático e de manutenção, em especial para hipotensão e sedação excessiva. Recomenda-se a lavagem gástrica, se a ingestão for recente. Reações adversas: Secura da boca, náuseas, sonolências, enjoos, astenia, constipação, cefaleia, diplopia e insônia, o que leva à interrupção do tratamento em cerca de 10% dos pacientes. Precauções: Possibilidade de tentativa de suicídio, exarcebação da mania/depressão em pacientes tratados com outros antidepressivos. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Evitar funções onde a falta de atenção aumenta o risco de acidentes (operar máquinas pesadas, dirigir veículos, etc.). O risco/benefício deve ser avaliado durante a gravidez e o aleitamento. Interações: Triazolam: reduzir sua dose quando se associa com nefazodona. Anti-hipertensivos: ocorrência de hipotensão ortostática e síncope (bloqueio alfa-adrenérgico). Anestésicos gerais: suspender a nefazodona vários dias antes da cirurgia. Contraindicações:

Hipersensibilidade

aos

antidepressivos

fenilpiperazínicos. Pacientes menores de 18 anos. Amitriptilina (Tryptanol) - compatível com amamentação até 150 mg/ dia. É excretada no leite materno, mas não foi detectada no soro do RN. Estima-se no leite 1% da dose materna. Observar sonolência e efeitos anticolinérgicos, sobretudo em tratamentos prolongados. Meia vida de 16 horas e do metabólito de cerca de 30 horas. Tem menor cardiotoxicidade que as imipraminas. Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico, portanto da classe dos mais conhecidos medicamentos antidepressivos. Sua principal finalidade é o tratamento da depressão e pode demorar de duas a quatro semanas para começar a fazer efeito, enquanto os efeitos colaterais surgem muito rapidamente. Embora numa fase inicial do tratamento se verifique sedação, pode levar de uma a seis semanas até que seja atingido o efeito desejado. Além de antidepressivo, a amitriptilina atua também como bloqueador dos ataques de pânico (Transtorno do Pânico) e Transtorno de Ansiedade Generalizada. REAÇÕES ADVERSAS •

Secura da boca, o que propicia o aparecimento de cáries:

para contornar o problema a pessoa deve tomar pequenos e constantes goles de água e evitar comer açúcar.

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Obstipação (prisão de ventre) que deve ser regulado com

•

enriquecimento de fibras na dieta e não com laxantes. Tonteiras, zumbidos ou dores de cabeça, sedação ou

•

mesmo prostração. •

Ganho de peso rápido e aumento do apetite.

•

Taquicardia e crises hipertensivas.

•

Diminuição da libido.

•

Facilita o surgimento de crises convulsivas em pessoas com

•

Problemas de visão.

•

Sensação de cansaço e/ou fraqueza muscular.

•

Dormência da língua.

•

Movimentos involuntários dos músculos.

epilepsia.

Amamentação: alta concentração no leite materno – meia vida de cerca de 22 horas. Imipramina (tofranil, Anafranil): meia vida de 12 -30 horas. Tem efeitos depressores cardíacos. Efeitos colaterais: Os

efeitos

colaterais

devidos

à

ação

anticolinérgica

da

Imipramina são os mais frequentemente observados: secura da boca, constipação intestinal, sudorese, flush cutâneo, alterações na acomodação visual e/ou visão turva. Pode também ocorrer distúrbios da micção e casos isolados de midríase, glaucoma. Ocasionalmente, a Imipramina pode provocar efeitos psíquicos, fadiga, sonolência, alterações do sono, estado de ansiedade aumentado, sensação de inquietude e agitação, oscilação de depressão para hipomania ou mania, sintomas de delírio, tais como confusão acompanhada de desorientação e alucinações (particularmente em pacientes portadores da doença de Parkinson), ativação dos sintomas Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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psicóticos. Há relatos de casos isolados de agressividade. Dentre os efeitos colaterais neurológicos, ocorrem frequentemente tremores e, ocasionalmente, parestesia, sensação de formigamento, entorpecimento, sintomas

sugestivos

de

neuropatia

periférica,

cefaleia,

vertigens;

raramente podem ocorrer casos de ataques epilépticos. Há relatos de casos isolados de alterações do EEG, mioclonia, fraqueza, sintomas extrapiramidais, ataxia, distúrbios da fala. No sistema cardiovascular, ocorre

frequentemente

taquicardia

sinusal

e

alterações

do

ECG

clinicamente irrelevantes (alterações da onda T e do segmento ST) em pacientes portadores de funções cardíacas normais e hipotensão postural. Ocasionalmente, são observadas arritmias, distúrbios da condução (ampliação do complexo QRS e do intervalo PR, bloqueio do feixe atrioventricular), palpitações. Em casos isolados, ocorre elevação na pressão arterial, descompensação cardíaca, reações vasoespasmódicas periféricas. No trato respiratório são citados casos isolados de alveolites alérgicas (pneumonia) c/ ou sem eosinofilia. No trato gastrintestinal, ocasionalmente, ocorre náusea, vômito e anorexia e, c/ incidência ainda mais rara, estomatites, lesões na língua, distúrbios abdominais, hepatite c/ ou sem icterícia. As reações de pele incluem reações alérgicas (rash cutâneo, urticária), casos isolados de prurido, fotossensibilidade, edema (local ou generalizado), petéquias, perda de cabelos. Pode interferir no sistema endócrino e metabolismo, observando-se frequentemente: ganho de peso e ocasionalmente distúrbios de libido e impotência. Foram relatados casos isolados de aumento do volume das mamas, galactorréia, síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético, elevação ou diminuição nos níveis da glicose sanguínea, perda de peso. No sangue pode provocar, embora raramente, eosinofilia, leucopenia, agranulocitose, púrpura e trombocitopenia. Outras reações adversas incluem: dor 330

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abdominal, diarreia, insônia, cefaleia, nervosismo e ansiedade, tinnitus e febre. Amamentação: Baixas concentrações no leite materno. Observar sonolência

e

efeitos

anticolinérgicos,

sobretudo

em

tratamentos

prolongados. Sertralina (zoloft, tolrest, novativ): compatível com amamentação em doses habituais; baixas concentrações no leite materno–meia vida de cerca de 24 horas e de seu metabólito de 65 horas. A sertralina é eficiente para a depressão severa e para a distimia, uma condição menos severa e mais crônica de depressão. Em vários estudos duplo-cegos, a setralina foi consistentemente mais eficiente que o placebo, no que diz respeito à distimia e, comparável à imipramina em respeito a tal. A sertralina também a depressão em pacientes distímicos em um grau mais elevado em relação à terapia cognitivo-comportamental em grupo ou à psicoterapia interpessoal. Adicionando a psicoterapia à sertralina não se mostrou uma melhoria de resultados. Estes resultados também foram confirmados num seguimento por dois anos de grupos tratados com sertralina e tratados com terapia interpessoal. No tratamento da depressão acompanhada por transtorno obsessivo-compulsivo, a sertralina teve uma performance estatisticamente significativa em relação à desipramina, em relação a ambas as desordens. A sertralina foi equivalente à imipramina para o tratamento da depressão com transtorno do pânico co-mórbido, mas foi mais bem tolerado. O tratamento com sertralina de pacientes depressivos com transtorno de personalidade comórbido melhorou os seus traços de personalidade e a sua melhoria foi praticamente independente das melhorias da sua depressão. De acordo com vários estudos duplo-cegos, a sertralina é eficiente na melhoria dos sintomas da desordem disfórica pré-menstrual, Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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uma forma severa de tensão pré-menstrual. Melhoria significativa foi observada em 50–60% dos casos tratados com setralina contra 20-30% de casos tratados com placebo. A melhoria começou durante a primeira semana de tratamento, e em adição ao humor, irritabilidade e ansiedade, a melhoria foi refletida num melhor funcionamento familiar, atividade social e qualidade de vida geral. Alguns sintomas como a turgidez, inchaço abdominal e sensibilidade mamária, tiveram uma resposta menor à sertralina. Apesar dos bem conhecidos efeitos secundários sexuais da sertralina, uma melhoria significativa da função sexual foi conseguida pelo grupo que tomou sertralina comparado com o grupo a tomar placebo. Uma comparação em três vias, da sertralina, com um inibidor de recaptação de norepinefrina e antidepressivo tricíclico, a desipramina, e o placebo, demonstraram a superioridade da sertralina, enquanto que a desipramina não atuou melhor que o placebo. Tomar unicamente a sertralina durante a fase luteal, isto é, 12 a 14 dias antes da menstruação, mostraram funcionar tão bem como o tratamento contínuo. Apesar de o tratamento na fase luteal poder ser mais aceitável para os pacientes, existiu indicações de que pelo fim de um período de três meses se torna menos tolerado do que o tratamento contínuo. Os autores do estudo sugeriram que o tratamento contínuo pode permitir que a tolerância aos efeitos secundários se desenvolva mais rapidamente. Descobertas a partir de ensaios mais recentes (2006) indicam

que o tratamento contínuo com

doses

subterapêuticas de sertralina (25 mg contra os usuais 50–100 mg) podem ambos responder à maior eficácia e minimização de efeitos secundários. De acordo com a Pfizer, a sertralina é contraindicado em indivíduos que estejam a tomar inibidores da monoamina oxidase ou o antipsicótico pimozida (Orap). O concentrado de sertralina contém álcool e é, portanto contraindicado juntamente com dissulfiram. A informação de 332

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prescrição recomenda que o tratamento de pacientes mais idosos e de pacientes com deficiências hepáticas deve ser feita com cuidado. Devido à eliminação mais lenta da sertralina nestes grupos, a sua exposição à sertralina pode ser tão alta como três vezes a exposição média para a mesma dose. Entre os efeitos adversos mais comuns associados à tomada de sertralina e listados na informação de prescrição, aqueles que possuem uma maior diferença em relação ao placebo são a náusea (25% contra 11% para o placebo), falha na ejaculação (14% contra 1% para o placebo), diarreia (20% contra 10% para o placebo), boca seca (14% contra 8% para o placebo), sonolência (13% contra 7% para o placebo), vertigem (12% contra 7% para o placebo), tremor (8% contra 2% para o placebo) e libido diminuída (6% contra 1% para o placebo). Aqueles efeitos que mais frequentemente resultaram de interrupção do tratamento foram a náusea (3%), diarreia (2%) e insônia (2%). A sertralina parece estar associada com a colite microscópica, uma condição rara de etiologia desconhecida. A acatisia causada pela sertralina foi observada em 16% dos pacientes numa série de estudos de casos clínicos. Este fato e dados de outros relatórios notam que a acatisia começa logo após o início do tratamento ou após um aumento de dosagem, muitas vezes várias horas após a toma do medicamento. A acatisia normalmente desaparece após vários dias da administração com sertralina ter finalizado ou da dose ser diminuída. Em alguns casos, médicos confundiram a acatisia com ansiedade e aumentaram a dose de setralina, causando uma pioria dos sintomas dos doentes. Especialistas fazem notar que devido à ligação da acatisia com o suicídio e ao desconforto que causa ao paciente, que "é de vital importância consciencializar os clínicos e pacientes dos sintomas desta condição relativamente comum". Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Para períodos de tratamento com sertralina superiores a seis meses, para a depressão, os doentes mostraram um insignificante aumento de peso (0,1%). Similarmente, o longo tratamento, de 30 meses, com sertralina, para o tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo, resultou num ganho médio de peso de 1,5% (1 kg). Apesar de a diferença não ter atingido significância estatística, o ganho de peso foi menor no caso da fluoxetina (1%), mas maior no caso do citalopram, da fluvoxamina e paroxetina (2,5%). Apenas 4,5% do grupo tratado com sertralina ganharam uma grande quantidade de peso (definido com um aumento superior a 7%). Este resultado compara favoravelmente com o placebo, com o qual, de acordo com a literatura, 3% a 6% dos pacientes ganharam mais de 7% do seu peso inicial. O grande aumento de peso foi apenas observado entre membros do grupo tratado com sertralina do sexo feminino. A significância desta descoberta não é clara visto que o grupo ter um número de pacientes reduzido. Depois de um tratamento de duas semanas levado a cabo com voluntários saudáveis, a sertralina aumentou ligeiramente a fluência verbal mas não afetou a aprendizagem de palavras, a memória em curto prazo, o estado de alerta, o tempo de fusão de cintilização, o tempo de reação com dupla escolha, a memória operacional ou a coordenação psicomotora. Apesar de uma classificação subjetiva menor, ou seja, a sensação de que a performance foi menor, não foram observadas diferenças clinicamente relevantes na performance cognitiva objetiva num grupo de pessoas tratadas à depressão com sertralina por 1,5 anos, comparado com controlos com pessoas saudáveis. Em crianças e adolescentes a tomar sertralina por seis meses para combater desordens de ansiedade, 18 em 20 medidas de memória, atenção e de estado de alerta permaneceram inalterados. a atenção dividida foi melhorada e a memória verbal sob 334

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condições de interferência diminuíram marginalmente. Devido ao grande número de medidas utilizadas, é possível que estas mudanças pudessem ter sido derivadas de efeitos probabilísticos. 25.1.

EFEITOS

SEXUAIS

ADVERSOS

COM

ANTIDEPRESSIVOS Tal como outros inibidores seletivo da recaptação de serotonina, a sertralina é associada com efeitos sexuais secundários, incluindo problemas de ereção e dificuldades em atingir o orgasmo. A frequência observada de efeitos sexuais secundários depende grandemente se estes são relatados espontaneamente pelos pacientes ou por solicitação médica. Tem havido vários estudos duplo-cego relativo a efeitos sexuais secundários que comparam a sertralina com placebo ou outros antidepressivos. Enquanto que a nefazodona e a bupropiona não apresentaram efeitos negativos no funcionamento sexual, 67% dos homens a tomar sertralina experimentaram dificuldades na ejaculação contra 18% antes do tratamento (ou 61% contra 0% noutro artigo). De maneira similar, num grupo de mulheres que inicialmente não tinham dificuldades em atingir o orgasmo, 41% adquiriram esse problema durante o tratamento com sertralina. Uma taxa de 40% de disfunção orgásmica (contra 9% para o placebo) foi observada num grupo misto num outro estudo. Problemas de excitação sexual, definidas como "lubrificação e tumefacção inadequadas nas mulheres e dificuldades de ereção nos homens", ocorreram em 12% dos pacientes tratados com sertralina, comparados com 1% para o placebo. O efeito de melhoramento de humor resultante do tratamento com sertralina contrabalançou estes efeitos secundários, de modo que o desejo sexual e satisfação geral com o sexo permaneceram inalterados quando comparados com o período antes do Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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tratamento. No entanto, sob ação do placebo, o desejo e a satisfação aumentaram ligeiramente. Amineptina: (survector): uso criterioso na amamentação. Risco de inibir prolactina. Observar sonolência e efeitos anticolinérgicos, sobretudo em tratamentos prolongados. Fluvoxamina (luvox): sem dados conclusivos sobre indicação de amamentação. Mianserina: (tolvon): compatível com amamentação em doses habituais. Baixas concentrações no leite. Mirtazapina (remeron): meia vida de 16-30 horas (sem dados concludentes do Min. da Saúde, para amamentação). Reboxetina (prolift): idem. Tianeptina (stablon): idem Trazodona (donaren): meia vida de 3- 6 horas (idem) Venlafaxina (efexor): meia vida curta de 3-6 horas, mas seu metabólito tem meia vida de cerca de 11 horas (uso criterioso na amamentação: sem dados disponíveis sobre a passagem para o leite, Min. Saúde). A depressão como sintoma na mulher a exigir intervenção médica deriva como resposta á situações estressantes, perdas, luto, circunstanciamento social e econômico adverso, fatores psicológicos, hormonais, gravidez, entre outros, levando a um sentimento de vazio, perda da capacidade de sentir prazer nas lidas comuns da vida diária, redução pelo interesse ambiental, diminuição do foco de atenção aos problemas gerais, fadiga fácil, vivida como uma perda de energia, lentificação, anedonia (falta de alegria para a vida), apatia, dificuldade de concentração, ansiedade e sintomas mais graves relacionando a depressão às psicoses. 336

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A incidência durante a gravidez está em torno de 10%, sendo fatores concorrentes á idade menor, á falta de suporte social, ter mais filhos, viver só e, quando a depressão ocorre durante a gravidez praticamente triplica o risco de depressão puerperal, estando ligada à falta de cuidados pré-natais, nutrição insuficiente, uso de drogas. No puerpério, o chamado "Blues", com incidência em torno de 70-85% dos transtornos depressivos caracteriza-se por labilidade do humor, choro fácil, quadros depressivo-ansiosos e com ocorrência maior no pós–parto imediato até a terceira semana. Há fatores hoje ligados ao "blues" antecedendo a própria gravidez, como estória de sintomas depressivos anteriores e transtornos disfóricos pré-menstruais mais evidentes. A depressão puerperal tem uma incidência menor, em torno de 10% com curso mais prolongado até aproximadamente o quarto mês do puerpério. Nestes casos vale sempre descartar a ocorrência de hipotireoidismo pós-parto. Sintomas como culpabilidade, depressão ansiosa, receio de causar malefícios ao RN, pensamentos negativos por antecipação e obsidentes dominam o quadro. As psicoses puerperais são situações mais graves com comprometimento maior do sensório, tem uma ocorrência ainda menor, em torno de 0,2% e tem prevalência no primeiro mês do puerpério, devendo merecer observação cuidadosa e seguimentos tardios, longitudinais, até a alta. Predomina a desorientação, a confusão mental, perplexidade, alucinações e distimias de ciclo rápido. É comum em primíparas. O ECT's tem aqui indicações precisas, de pouco risco materno e para o RN que é amamentado. Não há um conhecimento absoluto de contraindicações para a ECT, mas existem certas restrições: tumor ou infarto cerebral, histórico de infarto no miocárdio ou arritmias cardíacas, marca-passo

cardíaco,

aneurisma,

deslocamento

de

retina,

feocromacitoma e doenças pulmonares estão entre as condições Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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potencialmente perigosas, nas quais o uso da ECT é considerado de alto risco, requerendo precauções adicionais (Stevens et al., 1996). Ref: 46. A taxa de mortalidade associada à ECT é basicamente similar àquela associada aos procedimentos envolvendo anestesia geral, ou seja, um em cada cem mil casos tratados (1:100.000). Os eventos que resultaram em morte ocorreram quase que exclusivamente em função de complicações cardíacas. Mediante a observância das diretrizes de boa prática clínica, publicadas nos guias de referência, a ocorrência de complicações cardíacas sérias - como infarto do miocárdio, fibrilação ventricular, aneurisma - tornou-se rara, mesmo em pacientes com doença cardíaca preexistente (Zielinski et al., 1993). Quanto aos distúrbios cognitivos decorrentes do uso agudo da ECT, como amnésia retrógrada, anterógrada e confusão mental, admite-se amplamente que são transitórios e reversíveis e, na maioria dos casos, não representam problema clínico dominante. As disfunções cognitivas associadas à ECT, que muitas vezes são difíceis de ser diferenciada dos sintomas cognitivos da depressão, constituem-se em um componente sintomatológico extremamente desgastante para certos pacientes e devem ser sempre acompanhadas com cautela. Os estudos controlados de neuroimagem não apresentaram qualquer evidência de que a ECT possa causar danos cerebrais (NICE, 2003). Entretanto, as disfunções cognitivas associadas ao tratamento contínuo ou de manutenção com ECT ainda devem ser estudadas de maneira apropriada. Paroxetina,

sertralina

e

nortriptilina

apresentam

níveis

plasmáticos no RN em geral extremamente baixos ou indetectáveis; também não se observam reações adversas nos lactentes com essas medicações, são todos da categoria L2 de Rale. Os demais ADT e a venlafaxina mostram também níveis baixos ou indetectáveis no RN, e 338

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ausência de efeitos adversos, mas o número de estudos é ainda baixo. A fluoxetina (L3) pode atingir níveis plasmáticos altos no RN, causando vômitos, diarreia, cólicos e diminuição do sono. Existem evidências de que a fluoxetina via leite matemo pode causar diminuição da curva de pesocrescimento, com uma média de 392 gramas a menos no 6º. mês.

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26. ANTIPSICÓTICOS E GRAVIDEZ Esta é uma classe grande de fármacos de interesse na ginecologia e obstetrícia posto que atravessa a membrana placentária, é encontrada circulante no feto, líquido amniótico, bloqueando basicamente receptores dopaminérgicos (D2,), e ainda D1, D4, serotoninérgicos (5HT2A), e com alfa – adrenérgicos. Tem grande afinidade por gorduras e geralmente utilizam o metabolismo hepático para sua excreção. Os efeitos adversos notados são as distonias motoras, acatisias que corresponde a uma inquietação psicomotora bradicinesia e efeitos tardios. Os chamados antipsicóticos ditos atípicos, como a clozapina, olanzapina, quetiapina, e em doses baixas também a risperidona, desencadeia um menor número dos efeitos colaterais relatados. Uma alternativa para os quadros psicóticos na gravidez, em particular os de início súbito, tem no ECT (eletroconvulsoterapia) tão boa indicação quanto na depressão maior, com bons resultados e segurança. Os protótipos das fenotiazinas são: a prometazina (fenergan), com efeitos sedativos e anti-histamínicos, a clorpromazina (amplictil) cujas ações definiram o que veio a se chamar de "neurolépticos", úteis desde o início da

década de 50 até o presente no tratamento de distúrbios mentais

graves. A Tioridazina, a mesoridazina, a flufenazina, a trifluoperazina tem ação potente no sintoma e igualmente potente aparecimento de sintomas colaterais. Os neurolépticos atípicos, ou de 2a. geração, não podem ser classificados de sedativos ou incisivos, como se faz com os neurolépticos típicos, tendo em vista a diversidade de ação, ora cumprindo Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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um objetivo, ora outro. Esses novos medicamentos têm se mostrado um novo e valioso recurso terapêutico nas psicoses, principalmente naquelas refratárias aos antipsicóticos tradicionais, nos casos de intolerância aos efeitos

colaterais

extra

piramidais,

bem

como

nas

psicoses

predominantemente com sintomas negativos, onde os antipsicóticos tradicionais podem ser ineficazes. De forma ampla os Antipsicóticos Atípicos são definidos como uma nova classe desses medicamentos que causam menos efeitos colaterais extra-piramidais, ao menos em doses terapêuticas. Eles são os seguintes: Nome Químico - Nome Comercial AMISULPRIDA - Socian CLOZAPINA - Leponex OLANZAPINA - Zyprexa QUETIAPINA - Seroquel RISPERIDONA - Risperidal, Risperdol. ZIPRAZIDONA - Geodon ARIPIPRAZOL - Abylife A utilidade dos Antipsicóticos Atípicos já é considerada uma opção recente na história da terapêutica das psicoses. Pesquisas sistemáticas estabelecem como sólida a superioridade dos Antipsicóticos Atípicos, em algumas situações clinica, como por exemplo, a clozapina, entre outros, frente aos antipsicóticos típicos ou convencionais. A quantidade de efeitos colaterais ainda é muito intensa. Por exemplo, o seroquel: Os antipsicóticos atípicos como Seroquel afetam apenas certas partes do cérebro, bloqueando a entrada da serotonina, a dopamina, norepinefrina, histamina e muscarina. O benefício para os antipsicóticos 342

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atípicos é que eles são da

não formação do hábito e não são tão

agressivos como outros antipsicoticos da mesma linha.Some-se aos efeitos colaterais menos graves de Seroquel que são tonturas, sonolência, agitação, constipação, boca seca e ganho de peso. Os efeitos colaterais mais graves são reações alérgicas que são reveladas através de problemas respiratórios, inchaço da garganta, lábios, língua ou face e urticária. Outros efeitos são movimentos espásticos de membros e rosto ou febre, rigidez muscular ou batimentos cardíacos irregulares. E mais, os efeitos secundários graves de Seroquel incluem pancreatite, hiperglicemia, acidente vascular cerebral e sendo três vezes mais probabilidade de desenvolver diabetes tipo 2, alguns pacientes em Seroquel desenvolveram Síndrome neuroléptico maligno (SNM). Enquanto a taxa de mortalidade para aqueles com SMN tenha diminuído, ainda é uma condição séria que resulta em insuficiência respiratória, colapso cardiovascular, insuficiência renal mioglobinurica, arritmias, rabdomiólise, pneumonia, convulsões ou difusa intravascular coagulação. 26.1. EFEITOS COLATERAIS COM A ZIPRAZODONA Pode também levar à Síndrome Neuroléptica Maligna, um complexo raro mas potencialmente fatal, foi relatada em associação com outros fármacos antipsicóticos, um risco potencial da ocorrência deste evento adverso durante o tratamento com ziprasidona não pode ser excluído. O controle da SNM deve incluir descontinuação imediata de todos os fármacos antipsicóticos. Discinesia tardia: Assim como ocorre com outros antipsicóticos, existe um potencial da ziprasidona causar discinesia tardia e outras síndromes extrapiramidais tardias após tratamento prolongado. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Se aparecerem sinais ou sintomas de discinesia tardia, deve-se considerar redução da dose ou descontinuação da medicação. Intervalo QT: A ziprasidona causa um prolongamento no intervalo QT de grau leve a moderado . Portanto, a ziprasidona não deve ser administrada concomitantemente com outros medicamentos que são conhecidos por prolongar o intervalo QT. Distúrbios

eletrolíticos

tais

como

hipocalemia

e

hipomagnesemia aumentam o risco de uma arritmia maligna e deve ser corrigido antes de o tratamento com ziprasidona ser iniciado. Se pacientes com doenças cardíacas estáveis forem tratados, uma revisão no eletrocardiograma (ECG) deve ser considerada antes do início do tratamento. Se sintomas cardíacos, tais como palpitações, vertigens, síncope ou convulsão ocorrerem, então a possibilidade de uma arritmia cardíaca maligna ocorrer deve ser considerada e uma avaliação cardíaca incluindo um ECG deve ser conduzida. Se o intervalo QT é > 500 ms, é recomendado que o tratamento seja interrompido. (ver Contraindicações). Convulsões: Assim como com outros antipsicóticos, recomendase cautela no tratamento de pacientes com histórico de convulsões. Uso durante a gravidez e a lactação: Estudos de toxicidade na reprodução demonstraram efeitos adversos no processo reprodutivo apenas com doses associadas à toxicidade materna. Não houve evidências de teratogenicidade. Uso durante a gravidez: Não foram conduzidos estudos em mulheres grávidas. Mulheres com potencial de engravidar que estejam recebendo ziprasidona devem, portanto, ser aconselhadas a utilizar um método contraceptivo adequado. Como a experiência humana é limitada, a administração de ziprasidona não é recomendada durante a gravidez, a

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menos que o benefício esperado para a mãe supere o risco potencial ao feto. Uso durante a lactação: Não se sabe se ziprasidona é excretado no leite materno. As pacientes devem ser advertidas a não amamentar se estiverem em tratamento com ziprasidona. Efeitos na habilidade de dirigir e de operar máquinas: ziprasidona (ziprasidona) pode causar sonolência. Os pacientes que forem dirigir ou operar outras máquinas devem, portanto, ser advertidos adequadamente. 26.2. EFICÁCIA DA OLANZAPINA E EFEITOS ADVERSOS Em conclusão: (1) o insucesso terapêutico esteve presente em 48% dos pacientes tratados com olanzapina, em comparação com 64% daqueles

tratados

com

haloperidol;

(2)

houve

mais

interrupções

prematuras do tratamento por falta de eficácia entre os pacientes tratados com haloperidol do que naqueles tratados com olanzapina; (3) a interrupção prematura do tratamento, devido a efeitos adversos, foi mais frequente nos pacientes tratados com haloperidol do que naqueles tratados com olanzapina; (4) o uso de anticolinérgicos foi necessário em apenas 15% dos pacientes tratados com olanzapina, em comparação com 4 advertências comparados aos 9% daqueles tratados com haloperidol.A síndrome neuroléptica maligna (snm): snm é uma síndrome complexa, potencialmente fatal, associada também a este medicamento antipsicótico, incluindo-se, portanto a olanzapina. As manifestações clínicas da snm são: hiperpirexia, rigidez muscular, estado mental alterado e evidência de instabilidade autonômica (pulso ou pressão arterial irregular, taquicardia, diaforese e arritmia cardíaca). Outros sinais adicionais podem incluir: elevação da creatinina fosfoquinase, mioglobinúria (rabdomiólise) e insuficiência renal aguda. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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As manifestações clínicas de snm ou presença de febre alta sem manifestações clínicas de snm requerem a descontinuação de todas as drogas antipsicóticas incluindo a olanzapina. O risco de discinesia tardia aumenta com a exposição em longo prazo às medicações antipsicóticas, deve-se considerar a redução da dose ou a interrupção da droga se sinais ou sintomas de discinesia tardia aparecerem em um paciente. Estes sintomas podem piorar temporariamente, ou mesmo aparecerem após a interrupção do tratamento. Provas de função hepática: ocasionalmente, têm sido observadas, especialmente na fase inicial do tratamento, elevações assintomáticas e transitórias das transaminases hepáticas tgp e tgo. raros casos de hepatite foram relatados, assim como, casos de

insuficiência

hepática

mista

ou

colestática

foram

relatados.

Convulsões: olanzapina deve ser usada cuidadosamente em pacientes com histórico de convulsões ou que estão sujeitos a fatores que possam diminuir o limiar convulsivo. Convulsões foram raramente relatadas em tais pacientes, quando tratados com olanzapina. Atividade anticolinérgica: a experiência durante os estudos clínicos revelou uma baixa incidência de eventos anticolinérgicos. Contudo, como a experiência clínica com olanzapina em pacientes com doença concomitante é limitada, devem ser tomadas precauções quando for prescrita a pacientes com hipertrofia prostática, íleo paralítico, glaucoma de ângulo estreito ou condições relacionadas.

Antagonismo

dopaminérgico:

a

olanzapina

exibe

antagonismo à dopamina in vitro, e, em teoria, pode antagonizar os efeitos da levodopa e dos agonistas da dopamina como com outras drogas antipsicóticas. Atividade geral no snc: devido aos efeitos primários da olanzapina serem no snc, deve-se tomar cuidado adicional quando for administrada em combinação com outras drogas que atuem centralmente, incluindo o álcool. Fenilalanina: a olanzapina orodispersível contém 346

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aspartame, que é uma fonte de fenilalanina. Efeitos cardiovasculares: as comparações entre os grupos olanzapina/placebo provenientes dos resultados agrupados de estudos clínicas placebos-controlados, revelaram que não há diferenças estatisticamente significantes na proporção de pacientes recebendo olanzapina/placebo que apresentaram alterações potencialmente importantes nos parâmetros do ECG, incluindo os intervalos qt, qtc e pr. O uso de olanzapina foi associado a um aumento médio de 2,4 batimentos por minuto na frequência cardíaca, comparado com nenhuma alteração entre os pacientes que utilizaram placebo. Esta tendência à taquicardia pode estar relacionada ao potencial da olanzapina em induzir alterações ortostáticas. Efeitos hemodinâmicos: olanzapina pode induzir hipotensão ortostática associada com vertigem, taquicardia, e em alguns pacientes, síncope, especialmente durante o período inicial de titulação da dose, provavelmente refletindo suas propriedades de antagonista a-1 adrenérgico. Os riscos de hipotensão ortostática e síncope podem ser minimizados ao se adotar uma terapia inicial com 5 mg de olanzapina administrada uma vez ao 11 dia. se ocorrer hipotensão, uma titulação mais gradual para a dose alvo deve ser considerada. Alterações dos lipídios: em estudos clínicos placeboscontrolados, alterações indesejáveis dos lipídios foram observados em pacientes tratados com olanzapina. Elevações significantes e, às vezes, muito altas (> 500 mg/dl) nos níveis de triglicérides foram observadas com o uso da olanzapina. Aumentos médios moderados no colesterol total também foram observados com o uso da olanzapina. Portanto, recomenda-se monitoramento clínico adequado. Eventos adversos cerebrovasculares (eac), incluindo acidente vascular cerebral, em pacientes idosos com demência: eventos adversos cerebrovasculares (ex. acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório), incluindo mortes, foram relatados Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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em estudos com pacientes idosos com psicose associada à demência. Em estudos placebos-controlados, houve uma alta incidência de eventos adversos

cerebrais

em

pacientes

tratados

com

olanzapina

comparados aos pacientes tratados com placebo (1,3% versus 0,4%, respectivamente).

Todos

os

pacientes

que

apresentaram

eventos

cerebrovasculares tinham fatores de risco preexistentes conhecidos que estão relacionados com um risco elevado para os eac (ex. histórico de eac ou ataque isquêmico transitório, hipertensão, tabagismo) e apresentaram condições médicas concomitantes e/ou medicamentos concomitantes tendo uma associação temporal com os eac. a olanzapina não está aprovada para o tratamento de pacientes com psicose associada à demência. Hiperglicemia e diabetes mellitus: em pacientes com esquizofrenia, ocorre um aumento na prevalência de diabetes. Assim como com outros antipsicóticos, alguns sintomas como hiperglicemia, diabetes, exacerbação de diabetes preexistente, cetoacidose e coma diabético foram relatados. Recomenda-se monitorização clínica apropriada em todos os pacientes, particularmente em pacientes diabéticos e em pacientes que apresentam fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes. Carcinogênese, mutagênese, danos à fertilidade e toxicidade animal: baseando-se nos resultados de estudos em ratos e camundongos, concluise que a olanzapina não é carcinogênica. Achados significantes em estudos de oncogenicidade foram limitados a um aumento na incidência de adenocarcinomas mamários em ratas e fêmeas de camundongo. Esse é um achado comum tratado com agentes que aumentam a secreção de prolactina Efeitos nos parâmetros hematológicos em cada espécie envolveram células sanguíneas circulantes e nenhuma evidência de citotoxicidade da medula óssea foi encontrada em todas as espécies estudadas. Gravidez (categoria c): não há estudos adequados e bem 348

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controlados com olanzapina em mulheres grávidas. As pacientes devem ser avisadas para notificarem seu médico se ficarem grávidas ou se pretenderem engravidar durante o tratamento com olanzapina. Dado que a experiência em humanos é limitada, esta droga deve ser usada na gravidez somente se os benefícios possíveis justificarem os riscos potenciais para o feto. Lactação: em um estudo em mulheres saudáveis, lactantes, a olanzapina foi excretada no leite materno. a média de exposição infantil (mg/kg) no estado de equilíbrio foi estimada ser 1,8% da dose

materna

de

olanzapina

(mg/kg).

As

pacientes

devem

ser

aconselhadas a não amamentarem no caso de estarem recebendo olanzapina. E

suposta

superioridade

terapêutica

não

se

vê

tão

acentuadamente nas melhoras clinicas dos pacientes crônicos, ou na menor escassez duvidosa de efeitos colaterais, mas também na prevenção das recaídas. Hoje é frequente o uso de formas de longa duração na forma decanoato, com tempo de ação de aproximadamente 30-40 dias. A clozapina deriva destes antipsicóticos chamados tricíclicos e contém as mesmas prerrogativas dos neurolépticos considerados clássicos; idem para a olanzapina e para a risperidona (um antisserotoninérgico misto) com quem partilha a farmacologia básica. Existem riscos para o neonato em mães que se utilizam antipsicóticos, mas são considerados de pouca ação na teratogenia. A risperidona pode produzir hiperprolactinemia importante e de um modo geral, os antipsicóticos aumentam os níveis de prolactina sendo que este efeito cessa rapidamente quando suspensos. Os neurolépticos e outros agentes que estimulam a secreção de prolactina devem ser evitados em casos de carcinoma de mama e em particular com metástases. Muitos neurolépticos reduzem a secreção de gonadotrofinas, estrogênios e progestagênicos contribuindo para a amenorreia observada Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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nestas pacientes. Inibem também a liberação de hormônio de crescimento e reduzem a secreção de hormônio liberador de corticotrofina (CHR). Há aumento de peso e pode ser esta situação, uma contraindicação para seu uso prolongado, em particular a clozapina e a olanzapina. A clorpromazina está relacionada a alterações de tolerância à curva glicêmica e á outros neurolépticos associados ao desenvolvimento de diabetes tipo II. É excretado no leite materno. Das butirofenonas a principal e mais estudada é o haloperidol. Seus sucessores são o penfluridol e a pimozida para ações prolongadas, mas ainda acanhadas na substituição ao haloperidol clássico. A forma decanoato é frequentemente usada no nosso meio pela praticidade em pacientes resistentes á medicação por via oral, negativista e nãocooperativos. A clorpromazina é utilizada com frequência em pacientes agitadas e comportamento agressivo, e juntamente com a prometazina, tornou–se uma conduta útil em OS e agitação psicomotora de risco. O ideal é suspender antipsicóticos duas semanas antes do parto com intuito de se evitar maiores efeitos sobre o RN em mães que os tomam. A maioria é compatível com a amamentação devendo-se observar criteriosamente o RN de mães amamentando e em uso destas drogas. 26.3. NOMES QUÍMICOS X NOMES COMERCIAIS Clorpromazina: amplictil (compatível com a amamentação em doses habituais) Levomepromazina: neozine, levozine (Observe sonolência e letargia no RN amamentado – não tem contra- indicação formal na amamentação) Tioridazina: melleril (para amamentação: idem a clorpromazina) 350

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Trifluoperazina:

stelazine

(idem

á

clorpromazina

para

amamentação) Amilsulprida: sociam (uso criterioso na amamentação: Sem dados disponíveis conclusivos). Flufenazina:

anatensol,

flufenan

–

uso

criterioso

na

amamentação. Haloperidol: haldol - compatível com amamentação em doses habituais (1-5 mg/ dia) Penfluridol: semap Pimozida: orap – Uso criterioso: sem dados conclusivos. Pipotiazina: piportil (e, L4) Clozapina: leponex: cuidados com dist. Hematológicos e convulsão. Olanzapina: zyprexa Quetiapina: seroquel Risperidona: risperdal, risperidon, zargus. Uso criterioso: estimula prolactina e sem dados conclusivos do Min. da Saúde na amamentação. Zuclopixol: clopixol 26.4. ÁCIDO FÓLICO O acido fólico pode diminuir risco de malformação congênita. Durante o VI Congresso da Sogesp (Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo), realizado no mês de novembro 2006, o pesquisador húngaro Andrew E. Czeizel ministrou conferência sobre novas perspectivas de suplementação vitamínica na gestação. Em pesquisa recente Czeizel conseguiu provar a eficácia do ácido fólico na prevenção de defeitos do tubo neural. A experiência, desenvolvida na Hungria, é considerada ponto de referência decisivo na área de prevenção Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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de defeitos do tubo neural. Realizado com quase 5.500 gestantes, o estudo conclui que o uso de suplemento vitamínico, contendo 0,8 mg de ácido fólico, reduz o aparecimento de bebês com malformação do tubo neural, assim como do trato urinário e do sistema cardiovascular, além de diminuir os sintomas de enjoos, náuseas e vômitos durante o primeiro trimestre de gravidez. Também restringe a incidência de partos prematuros e melhora a qualidade do leite materno. De acordo com as pesquisas nacionais, em média, a cada 700 crianças que nascem no Brasil, uma apresenta defeitos congênitos. Entre elas estão as espinhas bífidas (defeitos na coluna vertebral) e a anencefalia (falha no desenvolvimento do cérebro), que leva a criança à morte. "Os dados disponíveis na literatura comprovam que a ingestão de ácido fólico apenas na dieta alimentar não reduz os riscos de defeitos. Já os suplementos são comprovadamente mais eficientes", garantiu o pesquisador, que é integrante do Centro Colaborador

para

o

Controle

de

Enfermidades

Hereditárias

da

Organização Mundial de Saúde da Hungria. Ele citou estimativa norteamericana que aponta para uma diminuição significativa em gastos hospitalares se todas as gestantes recebessem suplementação. "As vitaminas

do

Complexo

B

desempenham

papel

fundamental

no

metabolismo das células do nosso organismo. Há evidências de que baixos níveis de ácido fólico, vitamina B6 e vitamina B12, representam um fator de risco para o aparecimento de doenças cardiovasculares", concluiu Czeizel. A Vitamina reduz o risco cardíaco e de doenças psiquiátricas. Um estudo realizado pela Associação Americana do Coração, e publicado na revista Circulation revelaram que existe uma estreita relação entre o consumo de ácido fólico e a diminuição nos níveis de homocisteína, aminoácido sintetizado pelo organismo que, ao não ser bem metabolizado, converte-se em importante fator de risco para aterosclerose (placas de 352

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gorduras que bloqueiam as artérias). Junto com as vitaminas B6 e B12, o ácido fólico participa do metabolismo da homocisteína. Evidências epidemiológicas indicam que o excesso de homocisteína colabora para o aparecimento de doenças cardiovasculares e tromboses arteriais e venosas, as quais podem se agravar e até acabar provocando um infarto. Segundo o estudo, o papel do ácido fólico vai mudando conforme as etapas da vida. Na idade escolar, a sua carência pode levar à anemia nutricional. Nos adultos mais idosos, como o ácido fólico tem efeitos sobre o sistema nervoso central, o baixo consumo dessa vitamina ou os baixos níveis podem agravar problemas neuropsiquiátricos.

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27. CEFALÉIAS NO CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL Abordamos neste capítulo o comportamento das cefaleias primárias, com enfoque especial na enxaqueca e na cefaleia tipo tensional e o ciclo gravídico-puerperal. Fazemos também comentários sobre algumas cefaleias secundárias (com substrato orgânico subjacente), que podem ocorrer com maior frequência neste período e que necessitam ser prontamente diagnosticadas e tratadas, uma vez que coloca em risco a vida da mãe e do feto. A partir de 1988, a International Headache Society (IHS) estabeleceu critérios diagnósticos para mais de 150 tipos de dor de cabeça, sendo de grande auxílio para o diagnóstico destas entidades. A história clínica criteriosa é a melhor ferramenta médica para diagnóstico correto, uma vez que, em se tratando das cefaleias primárias, não há nenhum exame subsidiário que possa ser útil na elucidação do diagnóstico. A enxaqueca (ENX) tem alta prevalência na população geral. Estudos epidemiológicos mostram que 17% das mulheres e 7% dos homens são portadores desta doença. Este tipo de cefaleia não aumenta o risco de complicação na gravidez (toxemia e complicações do parto), tão pouco para o feto (anormalidades congênitas). Relatos controversos na literatura mostram que ela aumenta a ocorrência de hipertensão arterial relacionada à gestação. A ENX apresenta-se sob duas formas clínicas, a saber: com aura e sem aura. A aura é definida como qualquer sintoma ou sinal neurológico focal que, sem dúvida, estejam sendo originados em estruturas do tronco encefálico ou substância cinzenta do córtex, com duração mínima de Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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quatro minutos e que, habitualmente, desaparecem em trinta minutos. A aura normalmente precede a crise, porém pode acompanhá-la ou mesmo se dar sem que a fase dolorosa ocorra. Na maioria das vezes, a aura relatada pelo paciente envolve a esfera visual, com a presença de escotomas,

embaçamento

visual

e

espectros

de

fortificação,

comprometendo um ou ambos os olhos. Podem ocorrer, contudo, auras com outras formas clínicas, como alterações motoras, sensitivas e distúrbios da fala. Mesmo que haja relato da sua ocorrência, sua presença não é obrigatória em todas as crises. A ENX sem aura é descrita como dor de origem idiopática, recorrente e manifestada por crises com duração de 4 a 72 horas. As características típicas desta cefaleia são: localizadas unilateralmente (em 60% das pacientes), qualidade da dor pulsátil, intensidade moderada a acentuada e geralmente acompanhada de náusea, vômito, fotofobia, fonofobia, e osmofobia. A dor é agravada pelas atividades rotineiras das pacientes. A cefaleia tensional (CTT) é descrita como episódios recorrentes de dor, que podem durar de alguns minutos a vários dias. Referida como sensação de aperto ou peso, de intensidade fraca ou moderada, localização bilateral (geralmente holocraniana) e que não piora com atividade rotineira. Raramente, acompanha-se de náusea, podendo haver relato de fotofobia e fonofobia discretas. Pode ser classificada do ponto de vista clínico em forma episódica e crônica. A primeira é de ocorrência ocasional, com crises relacionadas, na maioria das vezes, a vícios de postura. Na forma crônica, as crises ocorrem numa frequência superior a quinze dias/ mês e mais de 180 dias ao ano e sem relato de crises de enxaqueca concomitantemente.

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Faz parte dos critérios diagnósticos de ambas as entidades a realização do exame neurológico, que deve ser normal. A ligação entre ENX e hormônios femininos é um fato reconhecido há muito tempo. Em épocas passadas pensou-se até, pelas evidências, que a enxaqueca fosse doença hormonal: nítida preponderância no sexo feminino (4:1), início das crises ocorrendo na maioria das vezes à mesma época da menarca, dores mais intensas no período menstrual e mais da metade das mulheres ficando totalmente livres das dores durante a gestação. Além do fato das crises poderem desaparecer totalmente após a instalação da menopausa. Seguindo nesta mesma linha de raciocínio, sabemos que tratamentos hormonais (TRH ou uso de anticoncepcionais) podem modificar, para pior, a história natural da doença. No tocante ao comportamento da ENX e a gestação, a literatura nos mostra que 60% a 70% das mulheres ficam livres de suas crises durante os dois últimos trimestres da gravidez, notadamente aquelas que iniciaram sua história de enxaqueca concomitantemente com a menarca e que,

apresentavam

paroxismos

de

dor

relacionados

ao

período

perimenstrual. A forma clínica (com ou sem aura) parece não ser importante na predição de remissão durante o período gestacional. Embora, dentre as mulheres que pioram a frequência de suas crises neste período (4% a 8%), ou que iniciam suas crises na gravidez (10%) e que geralmente

o

faz

durante

o

primeiro

trimestre,

seja

composta

principalmente daquelas que apresentam a forma com aura. Durante este período de nove meses podem ocorrer alterações na apresentação clínica das crises de enxaqueca. Crises que nunca apresentaram aura, para crises com aura e vice-versa; bem como dores que eram tipicamente latejantes, que passam a ter características de dor em peso, aperto ou pressão, típicas da CTT. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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A interação enxaqueca/hormônios/gestação tem relação direta com os níveis de estradiol, flutuantes durante os ciclos menstruais normais e permanentemente elevados e constantes durante toda a gravidez. Os altos níveis séricos do estradiol também provocam alterações em neurotransmissores envolvidos na fisiopatologia da ENX, como: aumento

da

serotonina

plasmática

e

plaquetária,

aumento

na

concentração do ácido gama amino butírico (GABA) e encefalinas, bem como elevação na produção de opióide endógenos, que aumentam o limiar de disparos de áreas cerebrais que deflagram uma crise. Da mesma forma que o retorno do estradiol aos níveis habituais no período pós-parto é fator importante no desencadeamento e retorno das crises. Os níveis de progesterona, na gravidez não exercem qualquer papel de importância. A CTT também pode se apresentar na gestação de forma mais branda, com melhoria dos sintomas menos pronunciados, quando comparada à enxaqueca, sendo que apenas 28% das mulheres sentem este benefício. A piora da CTT clínica, quando ocorre, pode muitas vezes estar relacionada a alterações posturais decorrentes do crescimento progressivo do volume uterino. O grande dilema do binômio cefaleia e gravidez está relacionado ao risco de teratogenicidade. Estudos estatísticos revelam que 67% das mulheres norte-americanas tomam medicamentos de qualquer natureza durante a gestação e que 50% delas tomam durante o primeiro trimestre. Efeitos

adversos

de

qualquer

medicamento

estão

diretamente

relacionados com a dose utilizada, a via de administração e o tempo de exposição. A gravidade e a extensão dos efeitos teratogênicos também estão relacionadas com a fase gestacional onde ocorreu o contato com a droga. Vale ressaltar que na fase de pré-implantação fetal, que vai da concepção até uma semana após, o feto está relativamente protegido da 358

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ação de qualquer medicamento. Além dos efeitos teratogênicos que podem ocorrer, devemos levar em consideração antes de prescrevermos um fármaco, que a mulher grávida apresenta

alterações

metabólicas

que

irão

influenciar

tanto

na

concentração quantos na eliminação de qualquer droga utilizados através de: • Aumento do volume plasmático; • Aumento da sobrecarga cardíaca de 30 % a 50% ; • Aumento no fluxo renal em 40% a 50%; • Diminuição da albumina sérica de 20% a 30%; • Aumento do tecido adiposo e líquido extracelular; • Aumento do metabolismo dos medicamentos; • Aumento

do

clearence

renal,

com

necessidade

de

ajustamentos constantes nas doses, principalmente durante o último trimestre. Desta forma, recomenda-se que se consulte a recomendação do FDA como a do TERIS (Teratogen Information System). • Medicamentos e fase gestacional • Período pré-implantação: até 7 dias- sem problemas • Implantação (2 semanas): óbito fetal • Embriogênese

(2-8

semanas):

Teratogenicidade/

malformação • Crescimento fetal (> 8 semanas): retardo do crescimento, lesão de órgãos

formados e óbito fetal.

• Periparto: hemorragias, distonias uterinas, retardam mental, hipoglicemia neonatal.

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Tanto os medicamentos abortivos como os profiláticos utilizados no tratamento da enxaqueca devem ser evitados durante a gestação; não apresentam, entretanto, proibição formal. Devido ao fato de as crises terem tendência de diminuírem em frequência e intensidade após o primeiro trimestre, muitas mulheres podem conseguir alívio com medidas não-farmacológicas, que envolvam higiene de vida, tais como, repouso, bolsa de gelo e técnicas de relaxamento. O índice de melhora com estas medidas pode alcançar 73%. Entretanto, algumas continuam a ter crises de forte intensidade, associadas a náuseas e vômitos, e passíveis de desidratação, que podem acarretar problema materno-fetal de maior gravidade que o próprio uso de medicação abortiva da crise. O tratamento sintomático da crise deve ser instituído apenas se as medidas não-farmacológicas não alcançarem efeito desejável. A American Academy of Family Physicians e o American College of Physicians of American Society of Internal Medicine propõem analgésicos não-opióides e AINE (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno, ácido tolfenâmico, associação de ácido acetilsalicílico, paracetamol e cafeína) como terapia de primeira linha. Agentes específicos para enxaqueca - diidroergotamina (intranasal), sumatriptano (oral ou subcutâneo), zolmitriptano, naratriptano, eletriptano, rizatriptano (orais) - são indicados para pacientes que não respondem a AINE ou têm crises graves. Ainda se recomendam antieméticos para vômitos e náuseas, considerados sintomas incapacitantes na crise de enxaqueca. Comparação

entre

analgésicos

não-opióides

e

anti-

inflamatórios não-esteróides, com e sem antieméticos ou cafeína, alcalóides do ergot e triptanos. AINE são agentes de primeira linha para tratamento de crises leves a moderada de enxaqueca ou crises graves a eles responsivas no 360

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passado. Evidências mais consistentes existem para ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno sódico, ácido tolfenâmico, diclofenaco e sua associação a cafeína, medicamentos que se mostraram superiores a placebo. Atribui-se à cafeína a propriedade de aumentar a velocidade de início de efeito de ácido acetilsalicílico, paracetamol, ibuprofeno e ergotamina. Nas

crises

leves

e

moderadas

de

enxaqueca,

ácido

acetilsalicílico supera o placebo. Sua associação à metoclopramida provou ser tão eficaz quanto a terapia com ergóticos e triptanos no alívio da dor em duas horas. Paracetamol também pode ser utilizado, Tendo eficácia bem demonstrada, tanto isoladamente quanto em associação com ácido acetilsalicílico e cafeína. Para alívio de dor em duas horas, paracetamol na dose de 1000 mg foi mais eficaz do que placebo (NNT=7,8; IC95%: 4,8-21,0). Em dose de 650 mg, Mostrou-se ineficaz. Não se observou diferença significativa entre ácido acetilsalicílico (1000 mg) e a associação de paracetamol e codeína (400 mg + 25 mg) no tratamento da crise, embora ambos tenham sido mais eficazes que placebo. Ensaio clínico randomizado e controlado por placebo30, envolvendo 1.357 pacientes com enxaqueca não-incapacitante, mostrou que a associação de paracetamol, ácido acetilsalicílico e cafeína (250 mg + 250 mg + 65 mg) aliviou significativamente a dor em relação ao placebo (NNT=3,8). Em presença de náuseas, metoclopramida (agente antiemético e pró-cinético) pode ser combinada a analgésicos não-opióides para acelerar a absorção destes últimos. Entretanto, não é recomendada rotineiramente em adultos e não deve ser administrada a pacientes. Mais jovens, pois pode causar distonia. Ondansetrona e congêneres, em monoterapia, não demonstraram eficácia em enxaqueca. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Uma das Revisões realizadas avaliou a eficácia da associação oral de ácido acetilsalicílico (650 a 900 mg) e metoclopramida (10 mg) em comparação a placebo, sumatriptano ou diidroergotamina. A associação apresentou efeitos comparáveis aos de sumatriptano por via oral e superiores

aos

de

diidroergotamina.

Em

ensaio

clínico

aberto

randomizado, a probabilidade de sucesso terapêutico com a associação de ácido acetilsalicílico e metoclopramida diminuíram à medida que a gravidade da incapacitação relacionada à cefaleia aumentou. Entre pacientes

mais

incapacitados,

apenas

26%

tiveram

suas

crises

controladas adequadamente com essa combinação. Em ensaio clínico piloto, randomizado, duplo-cego, cruzado (n=16), a associação de metoclopramida (10 mg) e sumatriptano (50 mg) foi comparada a sumatriptano mais placebo em pacientes com crises moderadas a graves não responsivas a triptanos. A associação aliviou ou fez cessar dor, em duas horas, em 44% das 16 crises, em comparação a 31% com sumatriptano isolado. As taxas de recidiva não diferiram significativamente entre as intervenções. Revisão sistemática de sete ensaios clínicos controlados por placebo encontrou limitadas evidências de melhora da dor com administração oral de ergotamina, isoladamente (1 a 6 mg) ou em associação a cafeína (100 mg). Ergotamina e seus derivados foram menos eficazes que sumatriptano. Não houve diferença entre uso isolado de ergotamina e em associação a metoclopramida sobre intensidade da cefaleia ou necessidade de medicamento adicional. Paralelamente, a incidência de efeitos adversos foi alta, em comparação com placebo, AINE e sumatriptano. Diidroergotamina pode ser útil em pacientes com crises de maior duração ou alta taxa de recorrência com uso

de

triptanos.

As

principais

vantagens

de

ergotamina

diidroergotamina são baixo custo e grande experiência de uso. 362

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e

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Complexa farmacologia, farmacocinética desfavorável, efeitos vasoconstritores generalizados e sustentados e alta frequência de abuso e cefaleias de rebote constituem as principais desvantagens desses fármacos. Atualmente, há extensa investigação sobre os efeitos de triptanos em crises de enxaqueca. Metanálise e revisões sistemáticas confirmaram a eficácia de sumatriptano oral, intranasal e subcutâneo no tratamento de crise única de enxaqueca em adultos. Ausência de dor em duas horas ocorreu com doses orais de 25 mg (NNT= 7,5; IC95%: 2,7142,0) e de 100 mg (NNT= 5,1; IC95%: 3,9-7,1). A maior dose determinou mais efeitos adversos, com NND§ de 7,1 (IC95%:5,0-11,1). Em análise de ensaios clínicos que o compararam a outros triptanos, o perfil de eficácia e de efeitos adversos foi geralmente similar. Ensaios clínicos adicionais30 mostraram superioridade de sumatriptano. Com uso subcutâneo de 6 mg houve o maior ganho terapêutico em uma hora. No entanto, a cefaleia pode recorrer em até 46% dos pacientes em 24 horas, provavelmente devido à menor duração de efeito. Outras limitações são necessidade de o paciente se auto-injetar, maiores incidência e intensidade de efeitos adversos, maior custo e restrições de emprego em presença de doenças cardiovasculares. No tratamento agudo de crises de enxaqueca associadas a período menstrual, Zolmitriptano oral aliviou a dor mais precocemente. Em 2 horas, houve alívio em 48% dos episódios tratados com o fármaco em comparação a 27% dos tratados com placebo (P < 0,0001), porém os efeitos adversos ocorreram em 16% versus 9% dos indivíduos, respectivamente. Zolmitriptano foi comparado à associação de ácido acetilsalicílico e metoclopramida no tratamento da crise enxaquecosa. Não houve diferença estatisticamente significativa (OR = 1,06; IC95%: 0,771,47; P = 0,72) entre o zolmitriptano e a associação quanto ao desfecho Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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primário – alívio de dor 2 horas após a administração. Uma análise post hoc mostrou que mais pacientes em uso de zolmitriptano apresentaram ausência de dor 2 horas após a primeira dose dada em três crises comparativamente aos que receberam a associação (OR = 2,19; IC95%: 1,23-4,03; P = 0,007). Ambos os tratamentos reduziram náusea, vômito, fono e fotofobia associados à enxaqueca e foram bem tolerados. Metanálise de dez ensaios clínicos evidenciou a eficácia de naratriptano em crises moderadas a graves em comparação a placebo, sendo o efeito proporcional à dose. Para o desfecho ausência de dor em quatro horas, naratriptano (2,5 mg) foi superado por rizatriptano (10 mg) e sumatriptano (100 mg). Propiciou alívio de dor comparável ao de zolmitriptano (2,5 mg). Porém apresentou menos efeitos adversos que os demais representantes, com incidência similar à do placebo. Ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo evidenciou a eficácia de eletriptano para os desfechos alívio da dor em duas horas (NNT = 2,5 para a dose de 40 mg) e ausência de dor em duas horas (NNT = 4,4). O efeito foi proporcional às doses de 20 e 40 mg, mas não à de 80 mg. Teve início rápido com a dose de 40 mg (NNT = 20 em 0,5 hora; NNT = 5,3 em 1 hora). O perfil de efeitos adversos com a menor dose foi comparável ao do placebo. Comparado a zolmitriptano (2,5 mg), só evidenciou maior resposta analgésica com dose de 80 mg41. Em ensaio clínico randomizado e duplo-cego, eletriptano mostrou maior ausência de dor em duas horas em relação a naratriptano (35% vs. 18%; P < 0,001), menor uso de medicamentos de resgate (15% vs. 27%; P < 0,01) e resposta mais sustentada em 24 horas (38% vs. 27%; P < 0,05). Em estudo de análise de custo-efetividade entre eletriptano (40 e 80 mg) e sumatriptano (50 e 100 mg) para alívio de dor em duas horas, o tratamento com eletriptano resultou em menor custo por crise eficazmente tratada. 364

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Revisão do Clinical Evidence 4 não encontrou ensaios clínicos que evidenciassem efeitos de paracetamol, codeína, AINE, triptanos por vias oral ou nasal e antieméticos na enxaqueca de crianças e adolescentes. Os poucos ensaios clínicos existentes não têm qualidade metodológica adequada. Nessa condição, há sugestão da utilidade de paracetamol, ibuprofeno e sumatriptano (intranasal). Ref: 16 27.1. TRATAMENTO SINTOMÁTICO EM EMERGÊNCIAS Crises de enxaqueca graves, prolongadas e não-responsivas à automedicação são tratadas em serviços clínicos ou de emergência com diidroergotamina (via intravenosa ou intramuscular) ou sumatriptano (via subcutânea). Se houver insucesso terapêutico, Utilizam-se metoclopramida (10 mg, por via intravenosa), proclorperazina (10 mg, por via intravenosa) ou clorpromazina injeções intravenosas de 0,1 mg/kg, uma a cada 15 minutos). Raramente há necessidade de hospitalização em estados enxaquecosos. Neles se emprega diidroergotamina intravenosa, por três a quatro dias, suspendem-se todos os outros fármacos e administram-se líquidos intravenosos, especialmente se houver desidratação associada. As orientações do Ministério da Saúde, com Apoio Sociedade Brasileira de Pediatria e Febrasgo – Agosto 2000, para Drogas contra Enxaqueca e amamentação (Amamentação e Uso de Drogas) são as seguintes: AAS - compatível com amamentação em doses ocasionais. Evitar uso prolongado. Monitorar para anemia hemolítica, sangramento e acidose metabólica. DIPIRONA-Compatível com amamentação Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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ERGOTAMINA - Uso criterioso. Evite se possível. Pode causar ergotismo (vômitos, diarreia, convulsões) e suprimir lactação. Nos preparados comerciais está geralmente associado á cafeína, analgésicos, e antieméticos. ISOMEPTENO-Uso criterioso, Evitar se possível. PARACETAMOL - Compatível com amamentação PROPANOLOL - Compatível com amamentação. Monitorar o RN para efeitos colaterais como bradicardia, cianose, hipoglicemia. SUMATRIPTANA - Uso criterioso. Excretada no leite. Evitar se possível. Se for utilizada suspenda o aleitamento por 24 horas. Cefaleias primárias na gestação e drogas sintomáticas Analgésicos simples: B+(A): acetaminofen, cafeína AINES: B+(A): ibuprofeno, indometacina, naproxeno Narcóticos: B+(A): meperidina, metadona, morfina, codeína Corticosteróide:B+(A): prednisona Neurolépticos: C+(A) e metoclopramida:B+(A) Anti-histamínicos: B+(A ou C). 27.2. CONTRAINDICADOS: ERGOTAMÍNICOS De forma geral, os anti-inflamatórios não-esteroidais (AINES) e o acetaminofen podem ser utilizados. A aspirina em doses baixas apresenta baixo risco teratogênico; doses mais altas e próximas do parto, entretanto, podem estar associadas a sangramento materno-fetal. Os AINES devem ser utilizados apenas no primeiro e segundo trimestres, uma que podem aumentar o risco de sangramento, diminuir o volume de líquido amniótico, inibir o parto e provocar o fechamento prematuro do ducto arterial. A utilização

de

derivados

ergóticos

(tartarato

de

ergotamina

e

dihidroergotamina) e os triptanos devem ser evitados. A utilização de 366

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antieméticos, como a metoclopramida e a domperidona, por via oral, é segura e diminui a intensidade da crise, bem como alivia os sintomas de náusea e vômito. Qualquer medicação sintomática não deve exceder a três comprimidos por semana, para evitar cefaleias induzidas por abuso de analgésicos. A clorpromazina e o haloperidol (neurolépticos), utilizados por via endovenosa constituem excelentes armas para crises quando a via oral está contraindicada, quer pela ineficácia, já tentada pela paciente, como pela presença de vômitos. O tratamento profilático deve ser evitado como regra geral, ou instituído com critérios rígidos, sempre após explanação para o casal das possíveis complicações de seu uso.

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28.

CEFALÉIAS

PRIMÁRIAS

NA

GESTAÇÃO:

TRATAMENTO COM DROGAS PROFILÁTICAS Na profilaxia, a eficácia dos medicamentos é avaliada por diminuição de duração e intensidade das crises e seu espaçamento num período de dois a três meses. Apenas para alguns fármacos há evidências consistentes sobre eficácia na prevenção de enxaqueca. São usados antidepressivos tricíclicos, em doses inferiores às antidepressivas, com menor latência para o início de efeito analgésico. Em metanálise de trinta e oito ensaios clínicos randomizados, paralelos ou cruzados, controlados por placebo ou outro tratamento ativo, que avaliou eficácia de antidepressivos tricíclicos, antagonistas de serotonina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina na profilaxia de enxaquecas ou cefaleia tensional, o tratamento com antidepressivos tricíclicos apresentou chance duas vezes maior de melhorar a dor (NNT = 3). Ensaio randomizado, duplo-cego e cruzado comparou amitriptilina a propranolol na profilaxia de enxaqueca, concluindo que a primeira reduziu significativamente gravidade, frequência e duração das crises, enquanto o segundo diminuiu apenas a gravidade das mesmas. Em revisão sistemática de 19 ensaios clínicos, inibidores seletivos de recaptação de serotonina mostraram resultados inconsistentes na profilaxia de enxaqueca. Anticonvulsivantes (carbamazepina, clonazepam, valproato de sódio e topiramato) apresentam-se moderadamente eficazes, porém seu uso é limitado por reações adversas e interações medicamentosas. Revisão sistemática que incluiu três ensaios clínicos controlados por placebo (n=350) avaliou especificamente a eficácia preventiva de ácido Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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valpróico. Observou-se redução de 50% no número de crises ou de dias com enxaqueca em aproximadamente metade dos pacientes. O NNT foi de

3,5

(IC95%:

2,6-5,3).

A

incidência

de

efeitos

adversos

foi

significativamente maior com o anticonvulsivante, sendo mais comuns náuseas, tontura e sonolência. Em ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, topiramato (100 e 200 mg/dia), administrado por 18 semanas, reduziu a frequência média mensal de crises, já no primeiro mês de profilaxia ( P