Manual Pronto Socorro Unifesp

ÍNDICE 1.Cardiologia:

Manual de Pronto Socorro Guia Prático

-Sd.coronarianas agudas -Parada Cardíaca -Arritmias Bradiarritmias Taquiarritmias -Emergências hipertensivas -ECG – Al Alterações básicas -Manejo clínico da ICC -Intoxicação digitálica -Diss -Dissecçã ecçãoo Aórtic Aórticaa .32 -Edema Agudo de Pulmão

.01 .09 .12 .22 .27 .28 .30 .34

2.Endocrinologia: -Cetoacidose D Diiabética -Insuficiência Adrenal Aguda -Corticóide

.35 .38 .40

3.Gastroenterologia: 3.Gastroenterologia: -Encefalopatia He Hepática -Ascite -PBE -Pancreatite Aguda

Autores:

.41 .42 .43 .44

4.Hematologia:

Luciana Oba Onishi Kikuchi Leonardo de Lucca Schiavon Rodrigo Silva Cavallazzi

-Anemias -Anemia Falciforme -Dça Dças.Linfopro proliferativas Malignas -Sd.Mielodisplásicas -Ind -Indic icaç açõe õess e reaçõ reações es tran transf sfus usio iona nais is -Granulocitopenia Fe Febril

.47 .50 .51 .53 .54 .54 .56

José Sabino Sabino Monteiro Monteiro Netto Netto

5.Infectologia: -AIDS -Sepse e choque séptico

.57 .59

6.Nefrologia: -Dist.Metabolismo do sódio -Dist.Metabolismo do do po potássio -Compensação -Compensação dos dist.ácid dist.ácido-basi o-basicos cos -Cólica nefrética -Dist.Metabolismo do cálcio -Hipofosfatemia -Hipomagnesemia

.60 .64 .68 .69 .70 .72 .73

7.Neurologia: -Resumo de exame neurológico -Estado epilético -AVC AVCI AVCH -HSA -Cefaléias -Demência -Características do LCR -Delirium no idoso

.74 .76 .78 .82 .84 .86 .87 .88

8.Pneumologia: 8.Pneumologia: -Asma -Exacerbação aguda do DPOC -Pneumoni -Pneumoniaa Adquiri Adquirida da na Comuni Comunidade dade -TEP -SARA -Princ -Princípi ípios os básico básicoss em vent.mec vent.mecâni ânica ca -FiO2 aproximado

.90 .93 .96 .100 .102 .103 .103 .107

9.Reumatologia: 9.Reumatologia: -Critérios diagnósticos p/LES -Artrocentese

.108 .109

10.I 10.Inntoxic oxicaç açõe õess Exóge ógenas nas 11.Drogas Vasoativas 12.Dosagem e diluição

.110 .110 .117

-Drogas parenterais -Drogas VO

.122 .127

01

1- DOR TORÁCICA TORÁCICA AGUDA AGUDA

2- AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO IMEDIATA IMEDIATA ( de ST ou BRE novo ou invers. de T  12h), infra ST  Terapia associada  -Internação ou inver inverss de T  -Alto risco: -β-bloqueador -ECG seriado Terapia  -Nitroglicerina EV CATE associada  -Hepar -Heparina ina EV - Estável (ECG -Inibidores da ECA -Hepar -Heparina ina EV e enzimas -Nitroglicerina seriados, Terapia  EV imagem) trombolítica  - β-bloqueador Dor < 12 horas; Dor 77-ECG ECG ñ diagnóst diagnóst torácica tipo -Controle da dor isquêmica; supra de -Angina -Angina instável instável ou de início recente? recente? ST (>1 derivação); < SIM (idem a 5) 75 anos. NAO (ECG seriado, Enzimas Angioplastia  cardíacas cardíacas por 8-12 horas, horas, ECO, Teste  percut. primária  de esforço) Dor torácica ECG Com supra ST IAM

Sem supra ST   TNI +

TNI Dor há < 6h

TNI -

Dor há > 6h

IAM/ IAMNQ

TNI +

Baixo risco ou outro diagn.

Baixo risco ou outro diagn.

AI/IAMNQ

03

4- ECG COM SUPRA SUPRA DE ST ST ou BRE NOVO NOVO

-Supra de ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas anatomicamente periféricas ou ou > 2mm nas precordiais -IAM posterior: infra de ST de V1 a V4 -Precocemente pode haver ondas T hiperagudas -BRD antigo não atrapalha na avaliação da lesão -BRD novo + dor isquêmica aguda + s/ supra de ST: classe IIb para trombólise

-contra-indicações: FC < 60bpm; PAS < 100mmHg; falência de VE moderada a importante; sinais de hipoperfusão hipoperfusão periférica; PR > 0,24seg.; BAV de 2 o a 3o grau; DPOC grave; asma; doença vascular periférica grave; DM1.

*Seloken *Seloken (amp 5ml 1mg/ml 1mg/ml (Metoprolol) (Metoprolol) EV em 2 a 5 a cada 5 (até 15mg); 15mg); 25-50mg VO após 1-2h; 1-2h; o manutenção: 50mg 12/12h (1 dia) aumenta p/ 100mg 12/12h *Propranolol amp 1mg/ml: 1 a 3mg em 5 a cada 2 ; manutenção: 120 a 240mg/dia em 3X-Nitroglicerina EV: classe I nas 24-48 horas do IAM nos pacientes com ICC, IAM anterior extenso, isquemia persistente e hipertensão. ´

´

´

-Evitar hipotensão ( ↓PAS 10% em normotensos e 30% em hipertensos) -Cuidado nos pacientes com IAM de VD e IAM inferior.

Excluir: Dissecção Dissecção Aguda de Aorta, Pericardite Aguda, Miocardite Aguda, Pneumotórax Espontâneo e Embolia Pulmonar.

2- AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO IMEDIATA IMEDIATA (1 derivação); < 75 anos. *evitar punção veia veia profunda

-Contra-indicações: ABSOLUTAS: AVCH em qualquer tempo ou AVCI no último ano; Neoplasia intracraniana; Sangramento interno ativo; Suspeita de Dissecção Dissecção de Aorta Aorta RELATIVAS: PA > 180/110mmHg na chegada; Outras doenças intracranianas; Uso de anticoagulante (RNI 2-3); Diátese hemorrágica; Trauma recente (2 a 4 semanas); semanas); RCP prolongada prolongada (> 10 minutos) e traumática; Cirurgia de grande porte (< 3 semanas); Punções vasculares não compressivas; Sangramento interno recente (2 a 4 semanas); Uso Uso de SQ/TPA há menos de 2 anos/reação alérgica; Gravidez, UP ativa, ativa, HA crônica grave -Complicações da trombólise: -Fenômenos hemorrágicos (SNC 0,3-1%): crioprecipitado 10U; plasma fresco congelado -Hipotensão arterial (5-10%); elevar os MMII, velocidade de infusão, reposição de volume e SN drogas vasoativas -Alergia: corticóide

01

1- DOR TORÁCICA TORÁCICA AGUDA AGUDA

2- AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO IMEDIATA IMEDIATA ( de ST ou BRE novo ou invers. de T  12h), infra ST  Terapia associada  -Internação ou inver inverss de T  -Alto risco: -β-bloqueador -ECG seriado Terapia  -Nitroglicerina EV CATE associada  -Hepar -Heparina ina EV - Estável (ECG -Inibidores da ECA -Hepar -Heparina ina EV e enzimas -Nitroglicerina seriados, Terapia  EV imagem) trombolítica  - β-bloqueador Dor < 12 horas; Dor 77-ECG ECG ñ diagnóst diagnóst torácica tipo -Controle da dor isquêmica; supra de -Angina -Angina instável instável ou de início recente? recente? ST (>1 derivação); < SIM (idem a 5) 75 anos. NAO (ECG seriado, Enzimas Angioplastia  cardíacas cardíacas por 8-12 horas, horas, ECO, Teste  percut. primária  de esforço) Dor torácica ECG Com supra ST IAM

Sem supra ST   TNI +

TNI Dor há < 6h

TNI -

Dor há > 6h

IAM/ IAMNQ

TNI +

Baixo risco ou outro diagn.

Baixo risco ou outro diagn.

AI/IAMNQ

03

4- ECG COM SUPRA SUPRA DE ST ST ou BRE NOVO NOVO

-Supra de ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas anatomicamente periféricas ou ou > 2mm nas precordiais -IAM posterior: infra de ST de V1 a V4 -Precocemente pode haver ondas T hiperagudas -BRD antigo não atrapalha na avaliação da lesão -BRD novo + dor isquêmica aguda + s/ supra de ST: classe IIb para trombólise

-contra-indicações: FC < 60bpm; PAS < 100mmHg; falência de VE moderada a importante; sinais de hipoperfusão hipoperfusão periférica; PR > 0,24seg.; BAV de 2 o a 3o grau; DPOC grave; asma; doença vascular periférica grave; DM1.

*Seloken *Seloken (amp 5ml 1mg/ml 1mg/ml (Metoprolol) (Metoprolol) EV em 2 a 5 a cada 5 (até 15mg); 15mg); 25-50mg VO após 1-2h; 1-2h; o manutenção: 50mg 12/12h (1 dia) aumenta p/ 100mg 12/12h *Propranolol amp 1mg/ml: 1 a 3mg em 5 a cada 2 ; manutenção: 120 a 240mg/dia em 3X-Nitroglicerina EV: classe I nas 24-48 horas do IAM nos pacientes com ICC, IAM anterior extenso, isquemia persistente e hipertensão. ´

´

´

-Evitar hipotensão ( ↓PAS 10% em normotensos e 30% em hipertensos) -Cuidado nos pacientes com IAM de VD e IAM inferior.

Excluir: Dissecção Dissecção Aguda de Aorta, Pericardite Aguda, Miocardite Aguda, Pneumotórax Espontâneo e Embolia Pulmonar.

2- AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO IMEDIATA IMEDIATA (1 derivação); < 75 anos. *evitar punção veia veia profunda

-Contra-indicações: ABSOLUTAS: AVCH em qualquer tempo ou AVCI no último ano; Neoplasia intracraniana; Sangramento interno ativo; Suspeita de Dissecção Dissecção de Aorta Aorta RELATIVAS: PA > 180/110mmHg na chegada; Outras doenças intracranianas; Uso de anticoagulante (RNI 2-3); Diátese hemorrágica; Trauma recente (2 a 4 semanas); semanas); RCP prolongada prolongada (> 10 minutos) e traumática; Cirurgia de grande porte (< 3 semanas); Punções vasculares não compressivas; Sangramento interno recente (2 a 4 semanas); Uso Uso de SQ/TPA há menos de 2 anos/reação alérgica; Gravidez, UP ativa, ativa, HA crônica grave -Complicações da trombólise: -Fenômenos hemorrágicos (SNC 0,3-1%): crioprecipitado 10U; plasma fresco congelado -Hipotensão arterial (5-10%); elevar os MMII, velocidade de infusão, reposição de volume e SN drogas vasoativas -Alergia: corticóide

05

Seleção do trombolítico -Alteplase/TPA + Heparina: IAM extenso e reperfusão precoce; alto custo e maior risco de AVCh -Dose: 15mg EV em bolus 0,75mg/kg (50mg) nos próximos 30 0,50mg/kg (35mg) nos 60 seguintes -Estreptoquinase: para pacientes com alto risco de HIC, maior tempo de sintomas; eleição para idosos -Dose: 1,5 milhão de unidades em 30 a 60 ´

´

´

Critérios de Reperfusão Coronária 1.↓ intensidade dor torácica 2.↓ supra ST (50% ou mais) até 4h do fim da infusão 3.Pico precoce da enzimas cardíacas 4.Arritmias de reperfusão -ritmo idioventricular acelerado (freq ventr. 60-100) -bradicardia sinusal (< 55) -desaparecimento de BAV ou bloqueio de ramo 5.Melhora da função ventricular

06

5- Infra de ST ou inversão inversão de T (ECG sugesti sugestivo vo de isquem isquemia) ia) – ANGINA ANGINA INST INSTÁVE ÁVELL ou IAM IAM ñ Q -Internação -ECG + enzimas seriados a cada 6h por 24h Terapia associada  1-Heparina 1-Heparina EV (se não houver contra-indicação) contra-indicação) 2-Nitroglicerina EV

Indicações: se a dor não for controlada com 3 comprimidos SL; recidiva da dor; se continuar hipertenso hipertenso mesmo após uso de de Bbloqueador; sinais de ICC Contra-indicações: PAS < 90 mmHg; suspeita de IAM de VD

3-β-bloqueador: Indicado para pacientes com dor isquêmica contínua ou recorrente e taquiarritmia 4-Bloqueadores de canal de Ca: vasodilatadores cronotrópico e inotrópico negativo

Angioplastia Angioplastia percutânea percutânea primária:  primária:  -Indicações: contra-indicação para trombólise; IAM que evolui para choque choque cardiogénico cardiogénico ou IC nas 18 horas; Oclusão de enxerto recente recente à cirurgia; cirurgia; Presença Presença de sintomas mesmo após terapia trombolítica -Uso associado associado com heparina ou bloqueadores bloqueadores dos receptores receptores de glicoproteín glicoproteínas as IIb/IIIa IIb/IIIa melhora o resultado final

07

-Usar se houver CI ou intolerância ao β-bloqueador -Contra-indicações: disfunção de VE, BAV, ICC -Nifedipin -Nifedipinaa é contra-ind contra-indicado icado por seus efeitos efeitos inotrópicos inotrópicos positivos, atividade reflexa simpática, taquicardia, hipotensão

5-Morfina

Baixo risco -dor leve aos esforços, sem dor intensa, prolongada ou ao repouso, sem dor nas últimas 2sem-2meses -reavaliar ambulatorialmente após 72h -AAS 160-325mg (ou ticlopidina 250mg 12/12h) -se dor, nitrato SL, seguido de β-bloq e nitrato longa dur. Risco intermediário/alto -alto: dor repouso >20’, edema agudo de pulmão, ins. Mitral aguda, ST > 1mm, 3a bulha ou estertores pulmonare, pulmonare, ↓ PA -intermediário: dor ao repouso repouso com resposta resposta à medicação (< 20’), alteração de T, alta probabilidade de dç coronária -AAS, heparina, nitrato e β-bloq

08

6-Paci 6-Pacient entes es com supra supra ST ST (> (> 12 horas), horas), infra infra ST ST ou inve invers rsão ão de T: T: Alto risco: necessita necessita de CATE -Dor isquêmica isquêmica recorrente recorrente ou intermit intermitente ente (classe (classe I) -Disfunção -Disfunção de VE, choque ou congestão congestão pulmonar (classeI) -Depressão -Depressão de ST em várias derivações derivações (extenso) (extenso) -Dois -Dois ou mais mais fator fator de risco risco para para DAC (IAM (IAM prévio prévio,, ATC ou RM prév prévio io)) * Decidir Decidir sobre sobre revasc revascular ularizaç ização ão (ATC (ATC ou RM)

Outras causas de elevação ou alteração de ST: -pericardite: supra de ST em todas as derivações -BRE: QRS para baixo em V1 e > 120ms -marcapasso -marcapasso em VD: espícula espícula + BRE em V1 (não da para diagnosticar IAM) -hipertrofia de VE: ↑ amplitude QRS, ↓ ou ↑ST nas derivações precordiais, onda T em direção oposta ao QRS (não dá para fazer diagnóstico diagnóstico de IAM pelo ECG) -Repolarização precoce: ↑ ST em derivações laterais (côncava)

Clinicamente estável 

V1-V2

Septo de VE

ADA

BAV, BRD, BRE

V3-V4

Par. Ant. VE

ADA

ICC. Choque card., Bloq. de ramo

V5-V6

Par. Lat. VE

ACX

Baixa disfunção. Baica mortalidade

II-III-aVF

Par. Inf. VE

ACD

30-40% assoc a IAM de VD (hipotensão)

V3R-V4R

Ventric. Dir.

ACD

Hipotensão

Depressão V1-V4

Par. Posterior

ACX

ICC, disfunção de VE

-Terapia associada -Marcadores séricos seriados -ECG seriado seriado -Consid -Considerar erar estu estudo do de imagem imagem (ECO (ECO ou radiois radioisóto ótopos pos))

7- Paci Pacien ente te com com ECG ECG não diagn diagnós ósti tico co -Control -Controlee da dor: AAS, nitrogl nitroglice icerina rina e morfina. morfina. -Angina -Angina instável instável ou de início recente? recente? -Se -Se sim, sim, deve deve ser ser trat tratado ado como como os paci pacien ente tess com síndrome coronariana coronariana aguda aguda sem supra de ST  (Heparina, (Heparina, Nitroglicerina Nitroglicerina e B-bloqueador) B-bloqueador) -Se -Se não: não: -ECG seriado seriado,, -Enzim -Enzimas as cardíacas cardíacas por 8-12 8-12 horas horas -ECO; -Teste -Teste de esforço

(I-aVL)

Parada Cardíaca

Atividade Elétrica Sem Pulso

Fibrilação Ventricular/Taquicardia Vetricular Sem Pulso -Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador -200-300-360J sem retirara as pás -IOT + acesso venoso

-Droga antiarrítmica -Lidocaína/Amiodarona -Sulfato de Magnésio (se Mg baixo) -Procainamida (para FV intermitente ou recorrente). Choque 360J - Repetir até 3X Identificar causas Amiodarona Indicações: -FV ou TVSP que não responde à desfibrilação inicial e adrenalina;-TV estável;-Taquiarritmia supraventricular (FA/flutter ou taqui atrial multifocal) Dose: -FV/TVSP: 300mg diluído em 20 a 30ml de SF ou SG rápido (SN repetir dose de 150mg) -TV estável/ taqui supra: 1 o ) 150mg em 10 ; 2o ) 1mg/min por 6 horas; 3o ) manutenção de 0,5mg/min (não exceder 2200mg/24 horas) -Efeitos colaterais: hipotensão e bradicardia ´

Bicarbonato Indicações: -acidose metabólica clinicamente significativa; hipercalemia clinicamente significativa; -overdose de ATC e aspirina Dose: -acidose metabólica: 1mmol/kg EV lento. Pode repetir ½ dose após 10 ; -Hipercalemia: 50,mmol EV em 5

-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador -IOT + acesso venoso -Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos -Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (até 3mg) -Identificar e tratar causas

Assistolia

Massagem por 1 minuto antes de chocar com 360J

´

10

09

11

´

Dopamina Indicações: -choque secundário à resistência vascular/cardíca sem resposta à infusão de volume; -hipotensão por RCP; bradicardia sintomática ou bloqueio cardíaco sem resposta à atropina ou marcapasso Doses (2-20mcg/kg/min) -iniciar com 2-5mcg/kg/min (até PAS 95-100) Lidocaína Indicações: -FV ou TVSP sem resposta à choque + epinefrina; -TV estável; -Extrassístole ventricular com compromentimento hemodinâmico Dose -1,0 a 1,5mg/kg EV se FV ou TVSP (pode repetir a cada 35min - até 3mg/kg); -infusão contínua se lidocaína for efetiva (24mg/min); -TV estável ou extrassístole: 0,5-0,75mg/kg a cada 510min até 3mg/kg Sulfato de magnésio Indicações: -TV ou TVS se suspeita de hipomagnesemia; Torsade de points Dose:-1-2g diluído em 100ml de SG em 1-2min Norepinefrina Indicações: -hipotensão severa (PAS < 70 + sinais e sintomas de choque); -se infusão de volume for contra-indicada Dose -0,5-1,0mcg/min EV;-choque refratário: 8-30mcg/min

-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador -IOT + acesso venoso -Marcapasso transcutâneo (se tiver indicação) -Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos -Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (até 3mg) -Identificar e tratar causas -Finalizar se PCR/Assistolia > 10 minutos sem causas tratáveis Atropina Indicações: -bradicardia sintomática; -bloqueio sintomático; assistolia; -AESP Dose: (0,03 a 0,04mg/kg) -0,5 – 1,0mg EV a cada 3-5min (até 3mg) na BRADICARDIA/BAV; -1,0 EV a cada 3-5min (até 3mg) – ASSISTOLIA/AESP Epinefrina Indicações: -FV/TVSP sem resposta à desfibrilação; -AESP -Hipotensão sem resposta à volume; -Bradicardia sintomática; BAV sem resposta à atropina ou marcapasso Doses -PCR: 1mg a cada 3-5min; -anafilaxia: 0,3-0,5mg IM ou SC (repetir a cada 15 a 20); -se hipotensão: 0,1mg EV em 5-10; infusão contíneua 1-10mcg/min; -vasopressor:1-10mcg/min

12

BRADICARDIAS 1.Doença do nó-sinusal:

Pode se manifestar por bradicardia, bloqueio sino-atrial, síndrome bradi-taquiarritmia ou parada sinusal. Nos casos de bradiarritmia, havendo alteração do estado mental, angina ou alteração hemodinâmica está indicada a administração de atropina (0,5 a 1,0mg IV). Não havendo resposta adequada, devemos utilizar o marcapasso transitório.

BRADICARDIA, tanto absoluta quanto relativa Não

Sim

Sinais e sintomas importantes?

13

2.Bloqueios atrioventriculares: (ver algoritmo de bradicardias) Causas: - doença degenerativa do sistema de condução - cardiopatia chagásica - isquemia miocárdica - agentes farmacológicos Classificação: - BAV 1 o  grau : intervalo PR maior que 0,20 segundos - BAV 2 o  grau: 

Mobitz 1: prolongamento progressivo do intervalo PR, precedendo onda P não conduzida. Geralmente benigno. Mobitz 2: onda P não conduzida não é precedida de prolongamento progressivo de PR. Mais grave que os anteriores. - BAV 3 o  grau (BAVT): não há coincidência de ondas P e complexos QRS.

Tratamento: BAV 2o Grau tipo II?BAV T (3o Grau)? Não

Sim

Observe

Seqüência de intervenções: -Atropina (0,5 – 1,0mg) -MPTC -Dopamina 5-20mcg/kg/min

-Preparar marcapasso transvenoso Usar MPTC como ponte

- BAV 1 o  grau: não necessita de tratamento específico. - BAV 2 o  grau, Mobitz 1: atropina apenas se houver

comprometimento hemodinâmico (habitualmente não necessário). - BAV 2 o  grau, Mobitz 2: habitualmente deve-se usar marcapasso transitório (principalmente no caso de comprometimento hemodinâmico). - BAV 3 o  grau (BAVT): marcapasso.

Obs.: MPTC = marcapasso transcutâneo (disponível no PS). Colocar uma pá na região anterior (HTE) e outra no dorso. No caso de bradicardias, comece com energia baixa e aumente aos poucos, até conseguirmos captura (os QRS começarão a coincidir com as espículas no monitor). Na assistolia, comece com a energia no máximo, se houver captura, diminua aos poucos, até o mínimo em que haja captura.

14

FA DE INÍCIO RECENTE

Estável

Hemodinamicamente instável; angina ou WPW associado.

CARDIVERSÃO SINCR. (ver algorit.de cardioversão)

Controle da FC com βbloq.; diltiazem, etc. (ver algor. taquicardias)

REVERSÃO ESPONTÂNEA Alta com encaminhamento para avaliação etiológica. Início > 48 hs; duração incerta ou alto risco de embolia Anticoagulação por 3 semanas, seguido de cardioversão elétrica (com ou sem agente antiarrítmico associado) Ritmo sinusal restaurado e mantido WARFARIN por 6-12 semanas

Falha na CV ou recorrência rápida

CONTINUA EM FA

HEPARINIZAÇÃO PLENA FA com início < ou = 48hs; sem disfunção de VE; doença valvar mitral ou embolia prévia. -Procainamida: (1015 mg/kg com infusão de 50mg/min.) -Amiodarona: (5 mg/kg. Correr em 5 a 10 minutos) -Quinidina: (600 a 1200mg/dia) -Cardioversão elétrica

Anticoagulação à longo prazo ou nova tentativa de cardioversão

15 TAQUICARDIA INSTÁVEL? •Dor torácica importante •Dispnéia •Rebaixamento Nível Consciência •Hipotensão/Choque •Congestão Pulmonar/ICC/EAP

NÃO OU LIMITE

METROPOLOL: 5 mg (seringa c/5ml = 5mg) Repetir cada 5 min (max.15mg) CEDILANIDE: 0,4mg (1 amp.) Usar 1 amp. (dose ataque) Manutenção 0,2 mg, 1 ou 2 vezes ao dia.

MANOBRAS VAGAIS (massagem seio carotídeo, 5- 10s)

LIDOCAÍNA 1mg/Kg EV em bolus (1ml = 20mg) 5 – 10 minutos LIDOCAÍNA 1mg/Kg EV em bolus

ADENOSINA 6mg (1amp.) + 20ml SF EV Rápido 1 a 2 min ADENOSINA 12mg Rápido

1 a 2 min.

ADENOSINA 12mg Rápido

5 – 10 minutos LIDOCAÍNA 1mg/Kg EV em bolus

PA BOA + QRS ESTREITO

CARDIVERSÃO SINCRONIZADA

VERAPAMIL 5mg (1amp) Aplicar em 5 minutos. 15 a 30 min.

Cardiov. sincroni zada TAQUICARDI A C/QRS LARGO - TV

TPSV

FA/FLUTTER

SIM

VERAPAMIL 10mg (2amp) Aplicar em 10 minutos.

1. -

TAQUIARRITMIAS Arritmias de QRS estreito:

16

Causas: HAS Hipertireoidismo Intoxicação alcoólica Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos

TEP Hipoxemia Pericardite FA isolada (sem causa aparente)

tireotoxicose alcoolismo

ECG:

Freqüência atrial: varia de 220-350 (+comum 300 bpm) Ritmo: o ritmo atrial é regular e o ventricular comumente

ECG:

Freqüência: 160 a 180 no paciente não tratado Ritmo: irregular (se regular pode haver BAVT+FA) Ondas P: ausentes QRS:  normal (a não ser que haja condução aberrante) Amplitude de R: variável

Tratamento: VER ALGORITMO DE TAQUICARDIAS E DE FA Prevenção de recorrências: - Indicada nos indivíduos com episódios recorrentes ou naqueles revertidos de um episódio crônico, sem causa óbvia removível da FA. - QUINIDINA: 200mg 3 a 4 vezes ao dia. - AMIODARONA: impregnação (800-1g/dia por 7 dias) e manutenção (100-400mg/dia). - SOTALOL: 80 a 160mg, 2 ou 3 vezes ao dia (max.320mg/dia).

-TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR (TPSV):

-FLUTTER ATRIAL Causas: cardiopatia reumática coronariopatia aumento atrial

FIBRILAÇÃO ATRIAL:

17

18

-Causas: Pode ocorrer em corações normais ou anormais. -Fatores desencadeantes: Estresse emocional, Movimentos bruscos, Uso de bebidas alcoólicas, cigarro ou drogas (maconha, cocaína, etc) -Hipertireoidismo -Antidepressivos tricíclicos -Abuso de café

ECG:

Freqüência: regular; 150-230 bpm Ritmo: regular Ondas P: Normalmente ausentes. QRS:  normalmente estreito (pode estar largo se

houver condução aberrante)

Tratamento: -Na crise: ALGORITMO DE TAQUICARDIAS -Profilático: Evitar os fatores desencadeantes Drogas (só se crises muito freqüentes): amiodarona (ataque de 400 a 600mg/d durante 5 a 7 dias, seguido de 100 a 200 mg/d de manutenção); beta bloqueadores; quinidina.

é regular, sendo irregular em bloqueios variáveis. Ondas P: em dentes de serra, melhores vistas em DII, DIII e aVF. QRS:  normal. Freqüência Ventricular: mais comumente 150bpm (bloqueio 2:1)

Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS) -Normalmente CARDIOVERSÃO ELÉTRICA mesmo nas estáveis. -Apesar do risco de fenômenos embólicos ser menor do que na FA, a anticoagulação está também indicada no flutter (nos mesmos moldes que na FA).

2.Arritmias de QRS largo:

19

-EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES:

-Só devem ser tratadas em indivíduos sintomáticos ou naqueles em que as extra-sístoles são muito freqüêntes (não há consenso sobre um número). -Os Beta-bloqueadores são agentes de 1 a linha se não contraindicados (principalmente no caso de cardiopatia isquêmica) -Antiarrítmicos de Classe I não devem ser usados. -Amiodarona é opção aceitável (não diminui mortalidade).

-TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES SUSTENTADAS: Definição: -Taquicardia Ventricular: 3 ou mais batimentos ventriculares consecutivos, com freqüência maior que 100bpm. -Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS):  duração maior que 30 segundos ou instabilidade hemodinâmica. Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS) -TV sem pulso: tratada como FV (ver algoritmo de FV/TV – ACLS) -TV com pulso e paciente instável: cardioversão sincronizada. -TV com pulso e paciente estável: algoritmo de TAQUICARDIAS Observações: NUNCA devemos tentar diferenciar, no PS, uma TV de uma taqui-supra com condução aberrante, mesmo em pacientes estáveis. Taquicardia com QRS largo é igual à TV. NUNCA devemos usar VERAPAMIL em taquicardias de QRS largo, a não ser que haja absoluta certeza de não ser TV (alta incidência de colapso hemodinâmico, FV e assistolia).

20

NOVAS RECOMENDAÇÕES DO ACLS (pc. estáveis) Fibrilação/ Flutter atrial

Controle da Freqüência

Conversão do ritmo 50 (PAM – PIC) -D#: CT, LCR, arteriografia -droga de escolha: nitroprussiato de sódio -alternativas: labetalol, diazoxido Edema pulmonar (PCP > 18) -objetivo do tratamento: ↓

pré e pós carga ⇒ nitroprussiato de sódio e lasix -alternativas: nitroglicerina, captopril, nifedipina e prasozin Infarto agudo do miocárdio 

-droga de escolha: nitroglicerina (↓ tensão das paredes ventriculares e consumo de O2 do miocárdio) -alternativas: labetalol, nitroprussiato de sódio, β-bloq e bloq Ca

-PA > 140/90, proteinúria e edema -D#: CT, LCR, arteriografia -droga de escolha: hidralazina -alternativas: labetalol, diazoxido, bloq Ca e nitro sódio -sulfato de magnésio para prevenir convulsões

INIBIDOR DA ECA -queda da PA pode ser exacerbada em desidratados -↓ RVP sem muito efeito no DC, FC ou PCP *cuidado: estenose renal -efeitos colaterais: rash cutâneo, prurido, febre, tosse -início de ação: 10-15’, dura 2-6h

NIFEDIPINA -Início de ação: SL - 2’ e VO - 15’, dura 3-6h -A VD leva a descarga simpática (cuidado nos pacientes com ICO e aneurisma dissecante de Ao) -cp 10-20-30-60mg (iniciar 10mg a cada 6 ou 8 horas) -contra-indicada: idosos e HAS no pós-operatório

24

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO

- VD arterial e venoso - Início de ação imediato, dura 2-3’ após a suspensão da droga - Se infundido por tempo prolongado, deve-se controlar o tiocianato sérico (10mg/dl) - fator de risco para intoxicação: ins. renal ou hepática, dieta hipossódica, idosos, > 48h) - QC: fraqueza muscular, hipóxia, confusão mental, convulsões, borramento visual e vômitos - Tratamento: hidroxicobalamina e diálise * Dose: 1 ampola contém 50mg -Nitro 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml (Concentração de 200µg/ml) - Dose inicial de infusão é de0,25μg/kg/min (até 10μg/kg/min) * Indicações: emergências hipertensivas, ICC e IAM p

25

NITROGLICERINA -Relaxa musculatura lisa de vasos (VD predominantemente venoso) -Início de ação 1-2’, dura 3-5’ * Dose: 1 frasco-ampola contém 50mg -Nitroglicerina 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml (Concentração de 200µg/ml) -Dose inicial de infusão é de 5μg/kg/min -Manutenção: 5-100μg/min * Indicações: Insuficiência cardíaca aguda sem ↓ PA -Efeitos colaterais: cefaléia, taquicardia, náuseas e vômitos p ml/h

50

60

70

80

90

100

5

0,33

0,28

0,24

0,21

0,19

0,17

10

0,67

0,56

0,48

0,42

0,37

0,33

50

60

70

80

90

100

20

1,33

1,11

0,95

0,83

0,74

0,67

5

0,33

0,28

0,24

0,21

0,19

0,17

30

2,00

1,67

1,43

1,25

1,11

1,00

10

0,67

0,56

0,48

0,42

0,37

0,33

40

2,67

2,22

1,90

1,67

1,48

1,33

20

1,33

1,11

0,95

0,83

0,74

0,67

50

3,33

2,78

2,38

2,08

1,85

1,67

30

2,00

1,67

1,43

1,25

1,11

1,00

40

2,67

2,22

1,90

1,67

1,48

1,33

50

3,33

2,78

2,38

2,08

1,85

1,67

ml/h

LABETALOL -β-bloq não específico com ação α-bloq (ao contrário dos outros β-bloq não provoca inicialmente ↑ RVP) -início de ação em 5’, dura 2-6h -dose inicial: 2,5-5mg (aumentada para 20, 40 e 80mg ou infusão de 2mg/min até 300mg/h) -dose de manutenção 100 a 1200mg/dia VO (2X/d) -ampola 5mg/ml ou comprimido 100mg (EUA) -efeitos colaterais: hipotensão arterial sintomática (EV), BAV, insuficiência cardíaca, broncoespasmo, náuseas e vômitos

MONONITRATO DE ISOSSORBIDA -Dose: 0,8mg/kg EV bolus a cada 8 ou 12 horas em infusão contínua * Contra-indicações: angina por MCP hipertrófica, glaucoma -Efeitos colaterais: cefaléia, rubor facial e hipotensão; hipoxemia, meta-hemoglobinemia

HIDRALAZINA

26

-VD arterial; ↑ fluxo sg renal -Início de ação 60’, pico 2-3h * Dose: capsulas de 25 e 50mg (25-100mg 6/6h) * Indicações: Eclâmpsia (sem alterar fluxo placentário) -Efeitos colaterais: taquicardia nos pacientes com ICC, sd lupus like

DIAZÓXIDO

-VD arteriolar e pós-capilar; ↑ DC, estimulação simpática e retenção hidrossalina -uso EV, 90% liga-se a albumina -início de ação: 1-5’, dura 1-12h -efeitos colaterais: taquicardian reflexa, sintomas extrapiramidais -ampola de 20ml com 300mg -dose inicial: 150 a 300mg -dose manutenção: 10-30mg/min

MINOXIDIL

-↑ DC e ↓ RVS, sem alterar pressão pulmonar (dose: 5 a 20mg) -Início de ação 30’ a 2h, dura 8-24h * Dose inicial: ½ a 1cp (cap=10mg) 5-20mg 4/4h -Efeitos colaterais: retenção hidrossalina, taquicardia reflexa, hirsutismo, derrame pericárdico

VERAPAMIL -Tem maior efeito cardiodepressor (que nifedipina) -início de ação 2-5’ (EV), duração 30-60’ (amp: 5mg) –dose inicial: 5-10mg diluído em SF/SG - (manutenção 3mg/h -cp: 40-80-120-240mg -efeitos colaterais: BAV, parada sinusal, náuseas e vômitos

27

ECG – ALTERAÇÕES BÁSICAS 1.Eletrodos: Vermelho (braço direito)/Preto (perna direita)/Amarelo (braço esq.)/Verde (perna esq.)

2.Problemas de Condução: -BAV 1o Grau: PR>0,2 (5 quadrados pequenos) -BAV 2o Grau: Mobitz 1: prolongamento progressivo do PR até bloqueio; Mobitz 2: bloqueio ocasional de uma onda P -BAVT: ondas P sem relação com os QRS (normalmente largos e freqüência baixa) -Bloqueio de Ramo Direito (BRD): QRS alargado (>0,12); RSR’ em V1; Onda T invertida em V1-V3 -Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE): QRS alargado (>0,12); Padrão M em V6; Ondas T invertidas em V5-V6 -Bloqueio Bifascicular: Hemibloqueio anterior esquerdo (grande desvio de eixo p/esquerda, e S profundo em DII e DIII); BRD 3.TEP: Taquicardia sinusal Desvio do eixo para direita BRD R dominante em V1 T invertida em V1-V3 ou V4 S profunda em V6 Desvio de eixo p/direita + T  invertida em DIII

4.Hipertrofia de VD: R alta em V1 T invertida em V1-V3 ou V4 S profundo em V6 Eixo p/direita 5.Hipertrofia de VE: R em V6 > que 25mm R em V6 + S em V1 >35mm T invertidas em V1, aVL, V5-V6 6.Hipertrofia atrial: Direita: Ondas P apiculadas Esquerda: Ondas P bífidas

MANEJO CLÍNICO DA ICC

28

Avaliação: A - Classificar o paciente de acordo com a Classe Funcional da NYHA B - Acessar a fração de ejeção ventricular para distinguir entre disfunção sistólica, diastólica ou combinada (Ecocardiograma ou angiografia com radionuclideos). C - Avaliação hemodinâmica invasiva em pacientes não responsivos ao tratamento e/ou candidatos à transplante cardíaco. Medidas Terapêuticas Gerais: - Restrição de sal < 3gr/dia - Exercício regular moderado - Evitar agentes antiarrítmicos para arritmias assintomáticas - Evitar AINH - Imunização para pneumococo e influenza.

1.Diuréticos: - Administrar diuréticos para todos os pacientes com ICC para atingir normalização da pressão venosa  jugular e obter alívio do edema. - Pesagem diária para ajuste de dose. - Tratar resistência aos diuréticos: * Administração EV * Usar 2 ou mais diuréticos em combinação - Administrar dopamina por curto período para melhora do fluxo sanguíneo renal. 2.Inibidores da ECA: - Para todos os pacientes com falência sistólica de VE e disfunção de VE sem falência. - Contra-indicações: Insuficiência Renal Anúrica ou angiodema de alto débito; Gravidez; Hipotensão; Creatinina > 3mg/dl; Potássio > 5,5 mmol/L; Estenose de artéria renal bilateral

Intoxicação Digitálica

30

*nível terapêutico próximo ao nível tóxico. Digoxina: 1,4ng/ml Digitoxina: 25ng/ml -efeito inotrópico positivo: inibe a bomba de Na-K ATPase, aumentando o Ca intracelular -promove vasoconstrição nos leitos coronarianos e mesentéricos -no NSA e NAV diminui a condução EV: efeito em 5 a 30 min. com pico de ação em 11/2 a 3 h VO: meia-vida de 36 horas Dose de ataque: 10 a 15 mcg/kg Dose de manutenção: depende do peso e da função renal -Ajuste conforme função renal Cl 10-50%: dose 25-27% ou intervalo p/ 36h Cl 2,5ng/ml) -repor K (a menos que paciente estiver em hipercalemia, insuficiência renal grave)

3.Beta-bloqueadores: - Para pacientes Classe Funcional II e III com falência sistólica, mesmo junto com IECA e diuréticos. - Contra-indicações: Broncoespasmo; Bradicardia sintomática ou bloqueio cardíaco avançado; Instabilidade

29

4.Digitais: - Usar em pacientes com insuficiência sistólica de VE,  junto com diuréticos, IECA, Beta-bloqueadores. Especialmente úteis em pacientes com FA. (cuidado no uso de digoxina em pacientes com função renal comprometida). CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE FRAMINGHAM PARA  ICC  Critérios Maiores: - Dispnéia Paroxística noturna - Distensão venosa jugular - Creptações - Cardiomegalia - Edema agudo de pulmão - Galope de B3 - Aumento na pressão venosa jugular - Refluxo hepatojugular Critérios Menores: - Edema de extremidades - Tosse noturna - Dispnéia de esforços - Hepatomegalia - Derrame pleural - Capacidade vital reduzida pelo menos em 1/3 - Taquicardia (>120 bpm) - Perda de > 4,5 kg em 5 dias de tratamento (pode ser considerado critério maior) Obs.: são necessários 1 critério maior e 2 menores p/diagnóstico clínico de ICC.

31

Considerar - atropina 0,5 a 2,0mg EV nas bradicardias com comprometimento hemodinâmico - marcapasso transcutâneo nos BAV avançados - antiarrítmicos nas arritmias com ↑ da automaticidade a)fenitoína (ESV, TV e batimentos ectópicos por CV) - dose: 100mg EV em bolus a cada 5 min até controle da arritmia ou presença de efeitos colaterais (nistagmo, vertigem, ataxia, náuseas). Não ultrapassar 1000mg. - dose manutenção 400 a 600mg/dia. b)lidocaína dose: 100mg EV em bolus a cada 3 minutos (dose máxima de 300mg) - dose de manutenção: 15 a 50mcg/kg/min - efeitos adversos: agitação, convulsões, parestesias, rebaixamento do nível de consciência. c)beta-bloqueador taquicardia atrial com bloqueio e arritmia ventricular - efeitos colaterais: assistolia e piora hemodinâmica - cardioversão elétrica só eletiva , em arritmias potencialmente letais e com baixa carga. - risco de degeneração em arritmias graves - resinas colestiramina e colestipol - hemoperfusão função renal alterada - anticorpo antidigoxina para casos refratários ou graves * Interação: quinidina, verapamil e amiodarona. Fenitoína (Hidantal): comprimidos de 100mg ou ampolas de 5ml (50mg/ml) Lidocaína (Xylocaína 2%): 1ml = 20mg (1 frasco = 20ml = 400mg) Metoprolol (Seloken): ampola 5ml = 5mg

DISSECÇÃO AÓRTICA

32

CLASSIFICAÇÃO: DeBakey: - Tipo I: aorta ascendente e descendente. - Tipo II: só aorta ascendente - Tipo III: só aorta descendente IIIa: não progride além do diafragma IIIb: progride além Sanford: (mais usada) - Tipo A: quando a aorta ascendente está comprometida (não importa a extensão) - Tipo B: aorta ascendente não está comprometida. ETIOLOGIA: - HAS; Gravidez (último trimestre); Síndrome de Marfan; Síndrome de Turner; Etc CLÍNICA: - dor torácica severa que se inicia na região retroesternal e progride para região interescapular à medida que a dissecção progride. - Sinais de choque. - Hipertensão. - Diminuição ou ausência de pulsos. DIAGNÓSTICO: - ECG e Enzimas: podem se alterar em dissecções proximais, que comprometem o fluxo coronário. - RX de tórax: alargamento da aorta. - Eco-transtorácico e transesofágico: - TC e RM: Obs.: O Eco, TC e a RM têm boa sensibilidade/especificidade, devemos dar prioridade ao que estiver disponível mais rapidamente.

TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO

34

1.Exames Subsidiários: -Sempre procurar algumas causas secundárias de EAP ou de agudização de cardiopatia pré-existente: -IAM e Isquemia miocárdica: ECG e enzimas -Arritmias: ECG -Diagnóstico diferencial com patologias pulmonares: Rx Tórax -Hemograma (cor anemico, sinais infecciosos ) , função renal (IRA e IRC agudizada), eletrólitos, urina 1. 2.Tratamento: -Cabeceira elevada -Venturi 50% -Nitrato Sublingual -Veia periférica Com PA>180x110 => Crise hipertensiva Com Choque => Ver Capítulo de choque CONSIDERAR VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA (CPAP) Repetir morfina e monocordil nas mesmas doses a cada 5 min., observando nível de consciência e PA

Furosemida 20mg EV Morfina 3mg EV Monocordil 10mg EV

PA>100 mmHg Nitroglicerin/ nitroprussiato

Importante: - Dose máxima da morfina = 10mg (naloxone se sedação excessiva). - Repetir 10mg do monocordil EV até SaO2>96% ou redução na PAM em 30%.

PA 70-100 Sinais e sint.de choque Dopamina

PA 70- 100 S/ sinais ou sint. de choque Dobutamina

33

TRATAMENTO: INTERNAR EM UTI – MONITORIZAR (MOV) DROGAS: Manter a PA Sistólica em torno de 100 mmHg e a FC em 60 bpm. Beta-bloqueadores: Metoprolol (seringas com 5ml/5mg). Repetir à cada 5 minutos até efeito desejado ou máximo de 15mg. Nitroprussiato de sódio: TRATAMENTO CIRÚRGICO: Tipo A: tratamento cirúrgico sempre indicado. Tipo B: melhores resultados com o tratamento clínico. Cirurgia no caso de complicações (ruptura, rápida progressão da dissecção, isquemia de órgãos, etc).

35

CETOACIDOSE DIABÉTICA

36

Tratamento: Insulinoterapia:

Fatores Desencadeantes: - infecções (ITU, Inf.Respiratórias); - perturbações vasculares (AVC, IAM, etc); - uso de medicamentos (pcp. Corticosteróides); - omissão de doses de insulina. Obs.: Diabéticos tipo 2 podem desenvolver cetoacidose em situações extremas como sepse ou trauma.

- Ataque: 0,1UI/kg EV em bolus, seguido de: - Manutenção: 0,1UI/kg/hora ou 6UI/hora EV em BIC. Ex.: Associar 24U de insulina regular em 240ml de SF 0,9% (10ml=1U). Infundir 60ml/h. Quando a glicemia atingir 250mg/dl, diminuir a infusão pela metade. * Espera queda da glicemia em 50-70mg/dl na primeira hora, s e não ocorre, dobrar a infusão de insulina

Achados Laboratoriais: - Glicemia elevada (normalmente acima de 500mg/dl); - Glicosúria e cetonúria importantes; - Acidose metabólica (normalmente com Bic < 15mEq/L); Outros: Amilase elevada; Leucocitose (até 25.000) com desvio.

Cuidados Gerais: Exames na admissão: gasometria arterial, glicemia, uréia, sódio e potássio. Fazer controle de glicemia e cetonúria a cada hora (mínimo cada 2 horas).

Hidratação:

- 1000ml de SF na 1a hora, seguido de 500ml por hora até que a hidratação se complete (parâmetros clínicos). Em média são infundidos 4000ml nas primeiras 6 horas e 7500ml nas primeiras 12 horas. -Quando a glicemia chegar próximo à 250mg/dl, a hidratação deverá ser feita com Soro Glicosado 10% (125ml/hora), mantendo-se uma glicemia entre 200250mg/dl. *se o Na estiver normal ou alto, pode realizar a hidratação com SF 0,45% pois a perda de água livre é maior (4-14ml/kg/h)

Potássio: (1 amp.de 10ml=25 mEq de potássio) Insulina

Início

Pico

Duração

Rápida

0,25-0,50

0,5-1,5

3-4

Regular

0,5-1

2-3

3-6

Interm – NPH

2-4

6-10

10-16

Lenta

3-4

6-12

12-18

KCl 19,1%, 5ml em cada 500ml de SF 0,9% a partir da 2a hora de tratamento (se não houver hipercalemia). Oferecer 50mEq nas primeiras 6hs e 100mEq nas   primeiras 12hs.

Bicarbonato:

Indicações : pH 1,5; ICC; TGO/TGP > 3X; uso de álcool

3. Acarbose: comprimidos de 50-100mg (Glucobay) - duração de 4 horas (75-300mg em 3 doses) - retarda a absorção de carboidratos 4. Repaglinida: 0,5-1,0-2,0mg (Prandin, Novonorm) - aumenta a secreção de insulina, mas a ação é mais curta e mais rápida que as sulfoniuréias - deve ser tomada antes das refeições - metabolismo hepático 5. Nateglinida: 0,5-4,0mg (Starlix) 6. Tiazolidinedionas: aumenta a sensibilidade à insulina (Avandia, Actus) ↑peso, ↑LDL, ↑HDL

Clínica -fraqueza, náuseas/vômitos, dor abdominal, hipotensão ortostática, hipotensão refratária a volume ou agentes vasopressores e febre

Laboratório -hiponatremia, hipercalemia, acidose, hipoglicemia e azotemia pré-renal * O tratamento de emergência está indicado a pacientes gravemente enfermos mesmo se o diagnóstico não estiver estabelecido.

Tratamento da Insuficiência Adrenal Aguda

39

40 Dose equivalente de corticóide

1.Acesso venoso.

Hidrocortisona

20mg

2.Obter amostra de sangue para glicose, eletrólitos, cortisol e ACTH.

Prednisona

5mg

Meticorten cp 5-20mg

3.SF 0,9% 1 litro em 30 a 60 minutos. Durante as próximas 24 horas infundir 3 a 5 litros de SF ou solução glicofisiológica.

Prednisolona

5mg

5ml=5mg

Defalzacort

6mg

Calcort cp 6-30mg

Metilprednisolona

4mg

Solu-medrol amp 125 e 500mg

Triancinolona

4mg

Nasacort Spray nasal

Dexametasona

0,75mg

Decadron amp 2mg/ml ou 4mg/2,5ml

Betametasona

0,60mg

Celestone cp 0,5-2mg; Gts 0,5mg/ml; Inj 4mg/ml

4.Admnistrar dexametasona 4 mg EV; a partir de então 4 mg EV 6/6 horas. 5.Fazer teste de estimulação com ACTH e se necessário o teste para o diagnóstico. 6.Após confirmado o diagnostico, suspender a dexametasona e administrar hidocortisona 100 mg EV; a partir de então, 100 mg 8/8 horas. 7.Caso o paciente evolua com melhora, reduzir a dose de glicocorticóide até atingir dose mínima necessária. (2,5-7,5 mg/dia de prednisona). 8.Quando forem suspensos a hidrocortisona (ação mineralocorticóide importante) e SF, avaliar necessidade de reposição de mineralocorticóide (fludrocortisona, 100 mg/dia VO).

Teste do ACTH curto: Mede-se o nível de cortisol sérico basal, injeta-se cortrosina (ACTH) 250 mcg EV e mede-se o cortisol sérico 60 minutos após. Um nível de cortisol sérico > 20 mcd/dl em 60 min. indica função adrenal adequada. Um nível < 20 mcg/dl indica necessidade de teste posterior e consulta com especialista.

Flebocortid amp 100-300-500mg

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

41

42

TRATAMENTO DA ASCITE NaU>40 mEq

1.Fatores desencadeaantes: -Aumento do aporte nitrogênico: hemorragia gastrointestinal; dieta protéica excessiva; azotemia; constipação. -Distúrbio hidro-eletrolítico-metabólico: hipocalemia; alcalose; hipóxia; hiponatremia -Drogas: sedativos; tranquilizantes; diuréticos -Outros: infecções; cirurgia; dça.hepática aguda ajuntada; shunt portosistêmico.

2.Classificação: -Grau I: alteração do comportamento e do ciclo sono-vigília. Pode haver sonolência ou euforia. -Grau II: igual ao anterior, com predomínio maior da sonolência; aparecimento do asterixis. -Grau III: dorme a maior parte do tempo mas responde aos estímulos verbais. Confuso, voz arrastada. Asterixis evidente. -Grau IV: Paciente comatoso, podendo responder (IV A) ou não (IV B) a estímulos dolorosos. Asterixis ausente. 3.Tratamento

NaU500 leucócitos/mm3 ou >250 PMN/mm3 com ou sem cultura do líquido ascítico positiva. 2.Apresentação: a PBE ocorre em cerca de 10% dos cirróticos com ascite admitidos em enfermaria, geralmente se manifestando como causa de descompensação hepática ou estado febril. 3.Tratamento: Cefotaxima 4g/d ou Ceftriaxone 2g/d são a primeira escolha. A duração é definida pela evolução clínicolaboratorial, sendo a paracentese repetida 48h após início dos antibióticos. Se essa nova paracentese mostrar um declínio nos PMN de no mínimo 50% e culturas negativas, o tratmento pode ser mantido apenas por 5 dias. 4.Albumina: a administração de 1,5g/kg no momento do diagnóstico, seguido de 1g/kg 48 horas depois mostrou melhora na sobrevida dos pacientes com PBE. 5.Profilaxia: Norfloxacina 400mg/d. Indicada em pacientes com PBE prévia ou na fase aguda da hemorragia digestiva alta.

Causas:

-litíase biliar -álcool -drogas (AZA, MCP, ddI, pentamidina, sulfonamida, salicilato, ácido valpróico, furosemida, metildopa)

44

-infecção (ascaris, caxsackie, CMV, Tb, M avium) -trauma -CPRE -hipertrigliceridemia

Laboratório: -amilase (S=80-90%; E=70%): aumenta em 2-12h após início dos sintomas e permanece elevada por 3-5 dias -sem correlação com severidade ou complicações -lipase (S=90%; E=70%): permanece por + tempo elevada -leucocitose (>25.000) – 80% -hemoconcentração (↑Ht) -hipocalcemia (pela hipoalbuminemia – Cai normal) Critérios de gravidade de Ransom -Entrada -idade > 55 anos -glicose > 200 -AST (TGO) > 250 -leucócitos > 16000 -LDH > 350

-48horas -queda do Ht > 10% -aumento BUN > 5mg/dl -Ca < 8mg/dl -PO2 arterial < 60mmHg -Deficit base > 4mEq/l -Deficit líquido > 6l

45

Imagens: -RX abdome: íleo localizado (alça sentinela), espasmo do cólon transverso -excluir: pneumoperitôneo, enfarto intestinal -RX tórax: derrame pleural bilateral + atelectasia; SARA -USG abdome: colelitíase, colecistite aguda -CT abdome: indicado para pacientes com > 3 critérios de Ransom, todos os pacientes graves ou presença de deterioração clínica -melhor para ver complicações, extensão da inflamação peripancreática, envolvimento de órgãos adjacentes, trombose venosa, coleção de líquidos e necrose pancreática Índice de severidade da Pancreatite Aguda -Grau de Pancreatite Aguda 0 - Pâncreas normal 1 – Aumento de pâncreas 2 – Inflamação do pâncreas e gordura peripancreática 3 – Coleção líquida peripancreática 4 – Presença de 2 ou + coleções líquidas

-Grau de necrose pancreática 0 – Sem necrose 2 – Necrose de 1/3 do pâncreas 4 – Necrose de ½ do pâncreas 6 – Necrose de > ½ pâncreas Risco de pancreatite prolongada ou complicação séria: 1-2 nulo; 3-6 baixo e 7-10 alto (mortalidade de 92%)

Tratamento -Analgesia -Hidratação EV -Jejum oral -SNG ? *85-90% da doença é autolimitada e regride espontaneamente com estas medidas em 3-7 dias -Antibioticoterapia só se mostrou eficaz quando há necrose pancreática extensa

46

Dieta -dieta líquida início no 3o ou 6o dia -dieta regular reintroduzida no 5o ao 7o dia -NPP em casos graves -cirurgia para coledocolitíase melhora se realizada em 36-72h Complicações da Pancreatite Aguda -Sistêmica: choque, IRA, SARA, sepse, CIVD, hiperglicemia, hipocalcemia

-Local: -Litíase impactada: colangite ascendente (gram-, febre, ↑Bi) antibioóticoterapia: ampi, genta e metronidazol -Necrose pancreática: 2a-3a semana, o prognóstico depende se houver infecç,ão – aspiração com agulha fina guiada por TAC – antibótico com boa penetração no tecido pancreático, fluoroquinolona, imipenem e metronidazol -Cisto pancreático: surgimento em torno do 15 o dia

47

48

Anemias

Anemias

Classificação -Etiológica Perda de sangue Comprometimento na produção (aplástica/carencial) Destruição excessiva (hemolítica) -Morfológica Policromasia + gran. Basófilos: hemolítica Hemácias em alvo: doença hepática, talassemia, hbpatia C Células em foice: anemia falciforme Microesferócitos: esferocitose hereditária Eliptócitos: eliptocitose hereditária Esquizócitos: ruptura microangiopática (prótese valvar, CIVD) Acantócitos: insuficiência hepática Estomatocitose: anemia hereditária, neoplasia, cardiopatia, sistema hepatobiliar, alcoolismo agudo, secundário a drogas -Hipo/micro: deficiência de ferro, anemia sideroblástica, talassemia, doença crônica -Normo/normo: ↓ produção (aplástica/IRC) ou hemolítica -Normo/macro: megaloblástica e não megaloblaásticas Anwmia da Doença crônica -anemia moderada associada a distúrbio renal, hepático ou endócrino -deve-se sobrevida curta das hemácias, resposta eritropoética deficiente -Laboratorial: anemia normo/normoó, com Fe normal ou aumentado e ferritina sérica normal ou aumentada -Tratamento: doença de base -Na IRC, usa-se eritropoietina

Anemia negaloblástica -Causas Deficiência de vitamina B12: dieta (rara), def. FI, gastrectomia total, FI anormal, sd da alça cega, doença do íleo. Para depletar os estoques de cobalamina são necessaários 3 anos em média Deficiência de folato: dieta, aumento da necessidade (álcoll, gestação, infância), má absorção, drogas (ACO, anticonvulsivantes), ressecção intestinal intensa Deficiência de folato e B12: sprue tropical e enteropatia glúten induzida Deficiência da síntese de DNA induzida por drogas: folato (MTX, trimetoprim, pirimetamina), antag. purina (6-MP), araC, CFM, sulfassalazina, óxido nitroso, arsênico - Laboratório: anemia normo/macro com ↓ reticulócitos - MO: série eritróide maturação megaloblástica e alteração de Tempka Braun na série branca -B12: dosagem sérica de B12 diminuída (nl:190-900ng;ml), presnça de anticorpo anti mucosa gástrica e teste de Schilling (ñ usa) -folato: dosagem de folato sérico -Tratamento -B12: cianocobalamina 1000mg IM até normalizar Hb/Ht -ácido fólico 1cp/5mg até melhora da anemia * Na deficiência de vit B12 podem surgir alterações neurológicas: neurite periférica, corno dorsal e lateral da medula

49

50

Anemias

Anemia falciforme

Anemia por deficiência de ferro Fases: depleção de ferro ( ↓ depósitos); eritropoese deficiente e anemia (↓ Hb/Ht) -a principal causa é perda (15-75ml do TGI) -Laboratorial: anemia hipo/micro com reticulócitos ↓ - ferritina sérica ↓ (100 afasta o diagnóstico); ferro sérico ↓ e TIBC ↑ -MO (gold standard): depósito de Fe medular e qtde de sideroblastos Tratamento: -sulfato ferroso (25mg=5mg Fe; 1cp=300mg=60mg Fe) Dose: 150 a 200mg de Fe/dia (em 2-3 doses/dia) por 3 meses após normalizar hemograma Prenteral: IM hidróxido de ferro polimaltoso (1amp=2ml=100mg) Cálculo (ml) do Fe=pesoX(100-Hb%)X0,66/50 EV: N=pesoX(100-Hb%)X0,66/20

-indivíduos heterozigotos (traço falciforme) só apresentam manifestações clínicas quando submetidos à hipóxia importante -crises álgicas podem ser desencadeadas por: -infecções, distúrvos hidroeletrolíticos, alteraçòes climáticas, fatores opsicológicos, altitude, sono, apnéia, estresse -QC: dor em extremidades, região lombar, abdome ou tórax, associado à febre e urina escura/avermelhada; AVC (cefaléia) -seqüestro esplênico: queda de 2g do hb com reticulocitose: mal estar, palidez, dor abdominal, anemia, hipovolemia -crise aplástica: infecção pelo parvovírus B19, deficiência de folato, drogas mielotóxicas - queda importante do Hb, sem aumento de baço e de reticulócitos -Síndrome torácica aguda: causa mais comum de morte – dor terácica, febre e sintomas respiratórios com padrão intersticial ao RX -Dano crônico secundário a episódios vaso-oclusivos: úlcera de MMII, osteomielite, necrose asséptica de cabeça de fêmur, retinite proliferativa e hemorragia vítrea, hipertensão pulmonar, ICC, colecistopatia calculosa, hipostenúria, hematúria, IRC Tratamento das crises

-procurar causa de desencadeamento -O2/hidratação -se febre, antibiótico de amplo espectro -analgesia -morfina: 30mg VO4/4h ou 10mg EV a cada 6-8h (crianças: 0,3mg/kg/dose VO ou 0,1mg/kg/dose EV) -codeína: 130mg VO 4/4h ou 75mg EV -meperidina: 100mg EV a cada 3 horas -transfusão sangüínea precoce: sd torácica aguda, AVC (exsang transfusão), seqüestro esplênico, crise aplástica (até níveis basais) -Solumedrol(40mg-8/8h - 3 dias)na suspeita de sd.torácica aguda

51

52

Doenças Linfoproliferativas Malignas

Doenças Linfoproliferativas Malignas

LLA -80-85% da leucemias em menores de 15 anos -quadro clínico: depressão medular e infiltração de diversos orgãos (baço, fígado, linfonodos, SNC, gônadas) -Hemograma: anemia, leucopenia ou leucocitose, plaquetopenia -MO: hipercelular com predomínio de linfoblastos Classificação -FAB: L1, L2 e L3 (s/ correlação com prognóstico) -Imunofenotipagem e imunogenética (correlação com QC e prognóstico) Fatores prognósticos -Negativos: 10a; hepatoespleno>5cm; presença de massa mediatinal e doença extramedular; leucometria inicial>50.000; LLA T; t(9:22), t(1:19, t(4:11), hipoploidia Tratamento: -Quimioterapia: indução, consolidação, profilaxia do SNC, manutenção *remissão completa: menos de 5% blastos com boa representatividade dos 3 setores -Tx de Medula Óssea -Suporte -antibioticoterapia (ver granulocitopênico febril) -Varicela (aciclovir 20mg/m2/dose 3x/dia) -Bactrim profilático (sulfa 750mg/m2/d e trimet 150mg/m2/dia – 3x/sem) -Tx sg: CGV (Ht~30%) 10ml/kg e plaquetas (50anos, evolução lenta -Qca: aumento de linfonodos, esplenomegalia e infiltração do fígado, MO, pele, trato respiratório e trato gastrointestinal -Hemograma: leucocitose (50 a 100 mil com mais de 90% de linfócitos maduros), anemia moderada, plaquetas normais ou baixas -Mais de 90% é LLC-B -Prognóstico: depende do tempo de duplicação de linfócitos, infiltração difusa da MO e aumento de B2microglobulina. Pior se Hb500

A1

B1

C1

200-499

A2

B2

C2

90 bpm FR > 20 irpm ou PaCO2 < 32mmHg Leuco > 12.000, < 4.000 ou > 10% formas jovens -Sepse: SIRS secundária à infecção. -Sepse Grave: sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão (Hipoperfusão inclui: acidose lática, oligúria ou alt.estado mental). -Choque Séptico: sepse com hipotensão apesar da adequada ressuscitação hídrica. -Hipotensão: PAS < 90 ou redução de > 40mmHg no valor basal.

2.Tratamento do Choque Séptico:

Hipotensão: PAM 200), usa-se solução hipertônica SF3% (euvolêmico ou hipervolêmico) + furosemida (0,5-1mg/kg) - pacientes hipovolêmicos são tratados com SF0,9% - Não corrigir mais que 1-2mEq/l/hora (sintomas severos) Correção: Só enquanto paciente estiver sintomático ou na sérico atingir 125 a 130 mEq/l. Nas primeiras 24 horas, corrigir 8mEq/l - iniciar reposição hormonal se houver insuficiência adrenal ou hipotireoidismo

62 Hipernatremia

- principais problemas decorrem do manejo incorreto - grupos de risco: crianças, idosos e pacientes sem acesso à água

Clínica - disfunção do SNC (quando a alteração é rápida e significativa) - crianças: hiperpnéia, fraqueza muscular, cansaço, choro, insônia, letargia e coma - convulsões é mais comum no tratamento - idosos: poucos sintomas, só quando o Na > 160: fraqueza muscular, confusão, coma. - quando há taquicardia e hipotensão postural significa hipovolemia importante - osmóis idiogênicos começam a ser produzidos em 4-6 horas

Tratamento - controlar a causa - se a hipernatremia ocorreu em horas, a rápida correção do sódio pode melhorar o prognóstico, sem risco de edema cerebral - diminuir o Na 1mmol/l/h - em outros pacientes diminuir o Na 0,5mmol/l/h (até 10mmol/l/dia) - deve-se também corrigir as perdas que continuam - pricipal via de correção se possível deve ser VO - o volume calculado deve ser o menor possível para diminuir o risco de edema cerebral - nos pacientes hipovolêmicos com comprometimento hemodinâmico, aceita-se inicialmente o uso de SF 0,9% até estabilização hemodinâmica - nos pacientes hipervolêmicos, recomenda-se a correção com SG5% e, se necessário, diurético (Lasix 0,5mg/kg)

63 Causas 1- Perda de água a. perda de água pura

- Perda insensível (pele e respiração) - hipodipsia - DI neurogênico (pós-trauma, tumor, cisto, tb, sarcoidose, idiopático, aneurima, meningite, encefalite, síndrome de Guillain-Barré, ingestão de álcool)

b. fluído hipotônico

- Causas renais (diuréticos de alça, diurese osmótica, diurese pós-obstrutiva, fase poliúrica da NTA, doença renal intrínseca) - Causas gastrointestinais (vômitos, drenagem nasogástrica, fístula enterocutânea, diarréia, lactulose) - Causas cutâneas (queimadura, sudorese excessiva)

2- Ganho de sódio hipertônico

- Infusão de NaHCO3, dieta enteral hipertônica, ingestão de cloreto de sódio, ingestão de água do mar, enema salino hipertônico, diálise hipertônica, hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing) Fórmula para tratamento 1- Alteração no Na sérico = Na infundido –Na sérico Água corporal total + 1 2- Alteração no Na sérico = (Na + K infundido) – Na sérico Água corporal total + 1 Solução a ser infundida

Na (mmol/l)

Distribuição. EC

SG5%

0

40

SF0,20% + SG5%

34

55

SF0,45%

77

73

Ringer lactato

130

97

SF0,9%

154

100

* Água corporal total: 0,6 em crianças; 0,6 em homens; 0,5 em mulheres; 0,5 em idosos e 0,45 em idosas

64 HIPOCALEMIA Clínica

- (3-3,5→ assintomático; < 3 → constipação, fraqueza muscular; < 2,5 → necrose muscular; < 2 → paralisia ascendente com comprometimento respiratório) - manifestações neurológicas (fraqueza, fadiga, paralisia, disfunção da

musculatura respiratória, rabdomiólise) - trato gastrointestinais: constipação, íleo - diabetes insipidus nefrogênico - alterações eletrocardiográficas (onda U proeminentes, achatamento de T, alteração de ST, diminuição do QRS) -arritmia cardíaca (principalmente quando em uso de digitálico e doença cardíaca)

Diagnóstico

- História - Excreção de K em 24 horas (> 20 mEq ⇒ perda renal) Tratamento

- Observar as drogas que estão sendo administradas - Preferível reposição VO – 40 a 80mEq/d ou 3 a 6g KCl/d (KCl: maioria dos casos) *Citrato/bic de K: acidose tubular renal tipo I e II, Slow K: 8mEq/dg - Reposição endovenosa: hipocalemia grave, sem condições de repor VO - Periférico: Até 30mEq/l velocidade de 10 mEq/hora -Central: K < 2,5 sem alterações ECG: 30mEq/l (10 mEq/hora) K < 2,5 com alterações ECG: 6mEq/l (40mEq/hora) Emergência: 200mEq/l (100 mEq/hora) Estimativa do Potássio Corporal Total e do Deficit - K total é proporcional à massa muscular e ao peso - A cada ↓ 1 mEq/l ⇒ deficit de 150 a 400 mEq/total 150 mEq – idosos com pouca massa muscular 400 mEq – adulto jovem com boa massa muscular - pacientes estável, K > 3,0 mEq/l ⇒ reposição via oral em dias *SF 500ml + KCl19,1% 2amp EV em 4 horas (12mEq/h)

65

Causas : 1- Drogas que promovem troca transcelular de K (Epinefrina, Descongestionantes [psedoefedrina, fenilpropolamina], Broncodilatadores [salbutamol, terbutalina, fenoterol, efedrina, isoproterenol], Agentes tocolíticos [ritodrina], Teofilina, Cafeína, Intoxicação por verapamil, cloroquina e insulina [overdose])

2- Drogas que causam perda anormal de K Diuréticos (acetazolamida, tiazídicos, furosemida, clortalidona) Mineralocorticóides (fludrocortisona) Altas doses de glicocorticóides Altas doses de antibióticos (penicilina, ampicilina, nafcilina, carbenicilina) Drogas associadas com queda do Mg (foscarnet, anfotericina B, cisplatina, aminoglicosídeo) Enemas e laxantes em excesso 3- Outras causas que promovem troca transcelular de K Hipertireoidismo (fase aguda, K < 3, fraqueza muscular súbita e paralisia) Paralisia periódica hipocalêmica familial (K < 2,5, responde à reposição de K) Delirium tremens (estímulo B adrenérgico) Ingestão acidental de bario Tratamento de anemia megaloblástica com vitamina B12 Transfusão com hemáceas congeladas 4- Ingesta inadequada ( 20) Alcalose metabólica (vômitos, hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing, sd Liddle) para cada ↑ 0,1 pH ⇒ ↓ 0,3 K Acidose metabólica (acidose tubular renal, cetoacidose diabética, ureterosigmoidostomia) Pseudohipocalemia leucocitose (> 100000)

66

67 Causas

HIPERCALEMIA

1- Espúrio - Perda pelas hemáceas quando a separação do soro é demorada (K do plasma é normal) - Trombocitose (> 1.000.000) e Leucocitose severa ( > 200.000) (K do plasma é normal) - Garrote prolongado - Amostra de sangue retirada do braço com infusão de K

Clínica

- manifestações neurológicas (fraqueza, paralisia ascendente, insuficiência respiratória) - alterações eletrocardiográficas (onda T apiculada, achatamento de P, PR prolongado, ritmo idioventricular, QRS alargado com S profundo, padrão ondulatório, fibrilação ventricular) Tratamento

- Parar de administrar K - ECG: (K > 6,5 ondas T apiculadas; > 7 ↑PR e achatamento de P; > 7,5 alargamento de QRS) - Confirmar hipercalemia (sem torniquete) - K de 5 a 6 mEq/l = ↑ 100 a 200 mEq de K - Infusão EV de Ca, se houver alterações eletrocardiográficas (Gluconato de Ca 10% 10ml EV em 5 a 10 ) - Glicose + Insulina (Insulina R 10U + SG 10% 500ml EV em 1 hora) - β2 agonista (se não tiver doença isquêmica) Inalação com 10 a 20mg de salbutamol - 40 a 80 gotas - bicarbonato se tiver acidose (Bic Na 7,5% 1 amp em 5 repetir em 10 a 15 se alterações ECG persistirem) - Sorcal (VO 20 a 40g divido em 4 a 6 tomadas diárias ou VR 50 a 75g dissolvidos em 50 a 100ml de sorbitol 70% ou manitol 20%, manter por 2 horas, podendo repetir a cada 4 horas) - Diálise

2- Excreção diminuída - Insuficiência renal aguda ou crônica - Defeito secretório renal (com ou sem insuficiência renal): TX renal, nefrite intersticial, LES, anemia falciforme, amiloidose, uropatia obstrutiva - Insuficiência adrenal primária - Hipoaldosteronismo hiporreninêmico (diabéticos com nefropatia moderada) ou hipoaldosteronismo seletivo (AIDS) - Heparina (suprime secreção de aldosterona) - Drogas que inibem a secreção de K (espirolactona, trianterene, IECA, trimetoprim, AINH)

´

´

´

3- Troca transcelular de K - Liberação maciça de K nos queimados, rabdomiólise, hemólise, infecção severa, sangramento interno, exercício vigoroso) - Acidose metabólica (não ocorre na CAD, acidose láctica) para cada ↓ 0,1 pH ⇒ ↑ 0,7 K - Acidose respiratória para cada ↓ 0,1 pH ⇒ ↑ 0,3 K - Hipertonicidade - Deficiência de insulina - Paralisia periódica hipercalêmica - Drogas: succinilcolina, arginina, toxicidade digitálica, antagonista β adrenérgico (0,1 a 0,2 mEq/l) - Estimulação α adrenérgica ? 4- Ingestão excessiva de K

68

69

Compensação nos distúrbios ácido-básicos

Cólica Nefrética

Acidose metabólics ↓ HCO3 ↓ pH ↓ PCO2

Solicitar:

- urina I (urocultura, se houver suspeita de ITU) - RX simples de abdome (90% são compostos por oxalato de cálcio - radiopacos) - USG rins e vias urinárias

↓ 1.3mmHg p/ ↓ 1mEq/l HCO3

Alcalose metabólica ↑ HCO3 ↑ pH ↑ PCO2

↑ 0.7mmHg p/ ↑ 1mEq/l HCO3

Medicações:

Acidose respiratória ↑ PCO2 ↓ pH Aguda

↑ HCO3

↑ 1mEq/l p/ ↑ 10mmHg PCO2

Crônica

↑ HCO3

↑ 3.5mEq/l p/ ↑ 10mmHg PCO2

- Hioscina ou Dipirona associada a Metoclopramida EV em bolus diluído em 25ml de AD ou GH25% - Diclofenaco 75mg IM ou Indometacina 50mg EV ou 100mg VR (até 150 mg/dia) - Meperidina/Morfina IM nos casos de dor refratária - Hidratação EV em pacientes desidratados - Manutenção: Diclofenaco 50mg VO 8/8 horas

Alcalose respiratória ↓ PCO2 ↑ pH Aguda

↓ HCO3

↓ 2mEq/l p/↓ 10mmHg PCO2

Crônica

↓ HCO3

↓ 5mEq/l p/↓ 10mmHg PCO2

* cálculos menores de 5mm geralmente são eliminados espontaneamente - ureter distal + maiores de 7mm: ureteroscopia ou LECO - ureter proximal e pelve renal: LECO se entre 5 e 20mm - nefrolitotomia percutânea se LECO falhar ou > 20mm ou >10mm em polo inferior -nefrolitotomia cirúrgica só se os outros falharem

Clearance estimado: (140 – idade) x peso x 0,85(se mulher) 72 x Creat.sérica

Hioscina + Dipirona (Buscopan Composto) - até 3 a 4 vezes ao dia - drágea: 250mg dipirona + 10mg de hioscina - gotas (1ml): 333mg dipirona + 6mg hioscina - ampola (5ml): dipirona 2500mg + 20mg hioscina Diclofenaco potássico (Cataflam, Flogan) - comprimido 50mg - supositório 12,5, 25 e 50mg - gotas (10ml) 0,5mg/gota - ampolas (3ml) 75mg

Diclofenaco sódico (Voltaren, Biofenac) - comprimido 50mg - supositório 50mg - ampolas (3ml) 75mg Indometacina (Indocid) - cápsula 25 ou 50mg - supositório 100mg Morfina (Dimorf) - ampola (1ml) 10mg - comprimido 10 ou 30mg Meperidina (Dolantina) - ampola (2ml) 100mg

70 HIPOCALCEMIA

-para cada ↑ ou ↓ da albumina sérica de 1g/dl, o cálcio sérico ↑ ou ↓ 0,8mg/dl -hipocalcemia = Ca total < 8,5mg/dl ou Cai < 1,0mmol/l Causas

-hipoparatireoidismo -sepse -queimadura -rabdomiólise -pancreatite -má absorção

-doença hepática -doença renal -quelante de cálcio -hipomagnesemia -transfusão maciça

Clínica

-manifestações cardiovasculares: hipotensão, bradicardia, arritmias, insuficiência cardíaca, parada cardíaca, má resposta a digital e prolongamento de QT e ST. -manifestações neurológicas: fraqueza, espasmo muscular, laringoespasmo, hiperreflexia, convulsões, tetania e parestesias Tratamento

-corrigir causas de base -leve: geralmente é bem tolerada -grave ou sintomático: - 100mg de cálcio em 5 a 10 minutos (3-4ml de cloreto de cálcio 10%, 10ml de gluconato de cálcio 10%) seguidos por 0,3-2,0mg/kg/h -Ca++ circulante estável reposição via enteral 5001000mg a cada 6h) -considerar vitamina D e magnésio -efeitos colaterais: hipercalcemia, bradicardia, náuseas e vômitos, rubor, precipitação de Ca nos tecidos e toxicidade digital -1g de cloreto de cálcio a 10% = 10ml = 272mg de cálcio -1g de gluconato de cálcio a 10% = 10ml = 90mgde cálcio

71 HIPERCALCEMIA

-hipercalcemia = Ca total > 11mg/dl ou Cai > 1,3mmol/l Causas

-hiperparatireoidismo -malignidade -imobilização

-excesso de vit A/D -tireotoxicose -doença granulomatosa

Clínica

-manifestações cardiovasculares: hipertensão, bradicardia, arritmias, isquemia cardíaca,alterações na condução, intoxicação digitálica -manifestações gastrintestinais: náuseas, vômitos, anorexia, dor abdominal, constipação, pancreatite e doença ulcerosa -outras :desidratação, hipotensão, fraqueza, diminuição do nível de consciência, coma, convulsões e morte súbita, diabetes insipidus, cálculos renais, nefrocalcinose e insuficiência renal Tratamento

-corrigir causas de base -reidratação: salina normal para assegurar perfusão tecidual e fluxo renal (2-3ml/kg/h) -diurese com diurético -diálise nos pacientes com insuficiência renal -considerar: calcitonina, mitramicina ou difosfonatos

72 HIPOFOSFATEMIA

73 HIPOMAGNESEMIA

-fosfato < 2,5mg/dl ou 0,81mmol/l

-magnésio < 1,8mg/dl ou 1,5mEq/dl

Causas

Causas

Desloc. transcelular -alcalose aguda -adm. carboidratos -dgs (insulina, epinefr)

Perdas renais -hiperparatireoidismo -diuréticos -hipocalemia -hipomagnesemia -esteróides

Perdas gastrint. -má absorção -diarréia -fístulas intestin -antiácidos

Clínica

-fraqueza muscular, falência muscular, rabdomiólise, parestesias, letargia e desorientação, obnubilação, coma e convulsões -outras: disfunção tubular renal, ↓ às respostas pressoras, disfunção hepática, imunológica, hemólise, disf. plaquetária, ↓ liberação de O2 da hemoglobina Tratamento

-corrigir causas de base, retirar drogas depletoras, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e reposição de fosfato -fosfato < 1,0mg/dl + sintomas: tratamento imediato -fosfato 0,6 a 0,9mg/kg/h EV -fosfato circulante estável: 1000mg/dia EV mais as perdas excessivas -fosfato de potássio ou fosfato de sódio (93mg de fosfato/ml) -prefere-se a adm enteral se fosfato > 1-1,5mg/dl -efeitos adversos: hiperfosfatemia, hipocalcemia, precipitação tissular de Ca, innjúria renal e diarréia

Perdas renais -disf tubular renal -diurese -hipocalemia -dgs (AMG, anfoteric.)

Perdas gastrint. -má absorção -diarréia -dren nasogast

Desloc. transcelular -realimentação -recup hipotermia

Clínica

-alterações cardiovasculares (arritmias, vasoespasmo, isquemia miocárdica), neuromusculares (fraqueza, tremor, convulsão, tetania, obnubilação, coma) e alterações eletrolíticas (hipocalemia, hipocalcemia) Tratamento

-corrigir causas de base, retirar drogas depletoras, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e reposição de magnésio -emergência (arritmias): 1-2g de sulfato de magnésio EV de 5-10minutos (em situações menos urgentes, a adm pode ser feita em 10-60min) -reposições EV subseqüentes 1-2g de sulfato de magnésio a cada 4-6h -dose de manutenção: 0,1-0,2 mEq/kg/dia (1g de sulfato de magnésio = 8mEg) -na insuficiência renal, a dose deve ser menor -monitorar com reflexos tendinosos profundos

EXAME NEUROLÓGICO

74

1.Estado mental: -Atenção; orientação; memória; insight; julgamento. 2.Nervos Cranianos: -I (Olfatório): -II (Óptico): -Campimetria (usar um pequeno objeto e comparar com o campo do examinador) -Fundoscopia -III (Oculomotor); IV (Troclear); VI (Abducente): Pupilas: características; simetria; reflexo pupilar direto e consensual. Movimentos oculares (observar também a presença de movimentos anormais como nistagmo) -V (Trigêmio): Motricidade: movimentos mandibulares de abertura e lateralização contra resistência. Sensibilidade: testar a face com um pedaço de algodão (lembrar do reflexo córneo-palpebral) -VII (Facial): -VIII (Vestíbulo-coclear): audição -IX (Glossofaríngeo); X (Vago): -Movimento do pálato e véu com a fonação -Deglutição e sensibilidade em local das tonsilas -XI (Acessório): rotação da cabeça e elevação dos ombros -XII (Hipoglosso): movimentação da língua

ESTADO EPILÉTICO

76

-Definição: Crises convulsivas persistentes ou crises recorrentes cuja frequência não permite um restabelecimento do estado de consciência entre elas. Tradicionalmente a duração das crises deve ser maior que 30 minutos. Atualmente consideram-se episódios em que a duração das crises seja de pelo menos 5 minutos ou 2 ou mais episódios em que não haja uma recuperação da consciência entre eles.

-Etiologia: TCE, tumor cerebral, doença cerebrovascular, infecções do SNC, intoxicações, distúrbios metabólicos. -Abordagem: 1.Adequação das vias aéreas 2.Oxigenação. 3.Sinais vitais e oximetria de pulso 4.Monitorização cardíaca 5.Acesso venoso 6.Avaliação da glicemia 7.Prevenção de mutilação. -Administrar Tiamina 100 mg EV e SG 50% 50 ml EV. -Iniciar anticonvulsivantes. -Coleta da história e exames laboratoriais: glicemia, U, C, Na, K, Ca, Mg, hemograma, gasometria, função hepática, toxicologia e níveis séricos de anticonvulsivantes.

3.Motricidade: -Inspeção: trofismo; movimentos involuntários (mioclonias; fasciculações; balismo); tremor -Tônus: -Força:

75

0-sem movimento 1-traço de movimento (sem movimentar uma articulação) 2-movimento apenas sem resistência da gravidade 3-contra gravidade, mas não contra resistência 4(-)-mov.contra resist.leve 4-mov.contra resist.moder. 4(+)-mov.contra resist.forte 5-força normal

4.Reflexos: -Reflexos Musculares: (0:ausente; 1:diminuído; 2:normal; 3:aumentado; 4:clonus) -bicipital -tricipital -supinador (percutir apófise do rádio) -flexor dos dedos (percutir túnel do carpo) -patelar -aquileu

-Cutâneos: (cutâneo-plantar e cutâneo-abdominal) 5.Sensibilidade: Tátil; Térmica; Vibratória; etc 6.Coordenação: Provas: index-nariz; mãos alternadas (diadococinesia); calcanhar joelho. 7.Marcha: (de olhos abertos e fechados) 8.Equilíbrio: (Romberg: de olhos abertos e fechados) 9.Sinais Meníngeos:

77 Paciente em atividade convulsiva Diazepam: 0,1 a 0,2 mg/kg, velocidade de infusão de 2 mg/min, dose máxima de 20 mg, início de ação < 10 seg, duração de 10 a 25 min (ampola de 2 ml com 5mg/ml). Ö10mg EV em bolus (repetir em 1min) Convulsões cessaram ou paciente em esturpor pós-ictal, Fenitoína EV: dose de ataque de 18 a 20 mg/kg, diluir em solução salina (precipita em SG), velocidade de infusão de 50mg/min (em idosos, hipotensos ou arritmias, reduzir para 25 mg/min), meia-vida de 40 h (não iniciar dose de manutenção antes de decorridas 18 a 24 h após a aplicação da dose de ataque), dose de manutenção de 3 a 5 mg/Kg/min (ampola de 5 ml com 50 mg/ml). ÖHidantal 4amp (1g) + SF 230ml EV em 40 minutos ÖHidantal 100mg EV 8/8h (manutenção) Se o estado epilético persiste após fenitoína, Fenobarbital EV: dose de ataque de 10 mg/Kg repetida se necessário, dose máxima de 20 mg/Kg, velocidade de infusão de 50mg/min, pico de ação em 5 a 15 min, causa depressão respiratória (dar suporte respiratório), dose de manutenção de 1 a 5 mg/Kg/dia em 1 ou 2 doses (ampola de 1 ml com 200 mg/ml). Se estado epilético persiste após fenobarbital, -anestesia com midazolam ou propofol: Midazolam na dose de 0,2 mg/Kg EV lento em bolo seguido por 0,75 a 10 µg/Kg/min (ampola de 3 ml com 5 mg/ml, ampola de 10 ml com 5 mg/ml e ampola de 5 ml com 1 mg/ml); Propofol na dose de 1 a 2 mg/Kg, seguido por 2 a 10 mg/Kg/hora (ampola de 20 ml com 10 mg/ml).

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

78

79 Manejo da Pressão Sanguínea Elevada Pacientes não candidatos para terapia fibrinolítica 

Avaliação Geral Imediata (< 10 min. da chegada): 1.Avaliar ABC, sinais vitais 2.Oxigênio por cânula nasal 3.Acesso EV; exames de sangue (hemograma, eletrólitos e coagulação) 4.ECG; checar arritmias 5.Avaliação neurológica geral (solicitar avaliação de neurologista)

-PAD > 140mmHg: Nitroprussiato de sódio (0,5 mcg/Kg/min) ↓ 10 a 20% na PSD -PAS > 220mmHg , PAD 121 a 140 ou PAM > 130mmHg: Labetalol 10 a 20 mg EV em 1 a 2 minutos. -PAS < 220, PAD ≤ 120 ou PAM < 130mmHg: Não tratar na ausência de dissecção de aorta, IAM, ICC severa, ou encefalopatia hipertensiva.

Avaliação Neurológica Imediata ( 185 ou PAD >110mmHg: Labetalol. Se a PA não for reduzida e mantida < 185/110mmHg, não administrar fibrinolítico.

Se não houver hemorragia na TC, deve-se repetir exame neurológico e decidir se o paciente é candidato a fibrinólise (início dos sintomas < 3 horas?) Tratamento Inicial do AVC Agudo 1.Aministrar SF 0,9% ou Ringer lactato na velocidade de 50 ml/h. Evitar infusão rápida. 2.Determinar a glicemia e corrigir 3.Tiamina 100 mg se malnutrição ou alcoolismo. 4.Paracetamol se febre. 5.NVO se risco de aspiração. 6.Monitor cardíaco.

Candidatos à terapia fibrinolítica  Pré-tratamento: 

Durante e após o tratamento: 

-Monitorar PA: Checar PS a cada 15 min por 2 horas, então a cada 30 min por 6 horas e então a cada 1 hora por 16 horas. -PAD > 140mmHg: Nitroprussiato de sódio (0,5 mcg/Kg/min) -PAS > 230 ou PAD 121 a 140mmHg: Labetalol 10mg EV em 1 a 2 min. Pode-se repetir o labetalol a cada 10min até uma dose máxima de 150 mg. Se a PS não for controlada por labetalol, considerar nitroprussiato de sódio. -PAS 180 a 230 ou PAD 105 a 120mmHg: Labetalol 10mg EV. Pode-se repetir o labetalol 10 a 20 min até uma dose máxima de 150 mg ou dar labetalol em bolus inicial e então iniciar 2 a 8 mg/min.

Manejo das Crises Convulsivas Administração de medicações anticonvulsivantes para prevenir crises recorrentes é fortemente recomendada, mas administração profilática não é indicada . Nas crises dar diazepam EV (5 mg em 2 min até o máximo de 10 mg). Administração pode ser repetida, mas deve ser seguida de anticonvulsivante de longa ação (fenitoína ou fenobarbital).

80 AVC ISQUÊMICO (85%) -Tipos clínicos básicos: -AVC isquêmico completo (deficiência neurológica de início abrupto ou progressivo, que atinge seu máximo e estabiliza) -Deficiência neurológica isquêmica reversível (deficiência neurológica que se resolve em até uma semana) -Ataque isquêmico transitório (sinais e sintomas desaparecem em até 24 horas) -Complicações agudas do AVCi: edema cerebral e o ↑ PIC

Tratamento Específico do AVC isquêmico 1.Terapia fibrinolítica: (< 3h) -tPA (EV): 0,9 mg/Kg (máx. 90 mg) - 10% como dose inicial e o restante em 1 hora. -Contra-indicações: evidência de hemorragia intra-craniana; suspeita de HSA; cirurgia intracraniana ou intraespinhal, TCE severo ou outro AVC nos últimos 3 meses; hipertensão não controlada; crise convulsiva no início do AVC; sangrame nto interno ativo; neoplasia intracraniana, malformação arteriovenosa ou aneurisma; diátese hemorrágica conhecida (uso atual de anti-coagulantes, RNI>1.7, administração de heparina dentro de 48 horas precedendo o AVC, TTPA elevado na apresentação e contagem plaquetária < 100 000).

2.Terapia anticoagulante: -Provavelmente efetiva no AVC embólico cardiogênico -Iniciada após as primeiras 24 horas do início do AVC (nova TC sem contraste para excluir um extenso infarto ou hemorragia) -Heparina e o anticoagulante oral são iniciados (RNI deve ser de 2 a 3) -Nos grandes infartos embólicos, está contraindicada pelo risco de conversão hemorrágica.

81 3.Terapia com antiagregante plaquetário: -Indicado: AVC isquêmico agudo (TC exclui hemorragia) -Dose inicial é de AAS 300 mg/dia, e a manutenção é de 130 mg/dia. -Alternativas: ticlopidina (250 mg 12/12 h) ou clopidogrel (75 mg 24/24 h).

4.Tratamento da hipertensão intracraniana: -Manitol: reduz rapidamente a pressão intracraniana e pode ser repetido a cada 3h Solução 20% (20g em 100ml) – dose de ataque 1-2g/kg Evpor 5-10’; - manutenção 0,5-10g/kg a cada 3-4h

-Outras medidas: drenagem de liquor contínua -Corticóide não é indicado -Hiperventilção tem efeito transitório na PIC , podendo ser deletéria em consequência da vasoconstrição.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL -Cerca de 50 % das hemorragias intracerebrais são relacionadas à hipertensão. Outra causas incluem discrasias sanguíneas, a ruptura de angiomas ou aneurismas cerebrais e sangramentos de processos neoplásicos. -Tratamento requer prevenção de sangramento continuado, manuseio aprpriado da PIC e descompressão cirúrgica quando indicada. Hematomas cerebrais ou cerebelares grandes frequentemente requerem descompressão cirúrgica.

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE

82

83 Escala de Coma de Glasgow

-85% aneurisma de grandes artérias base do cérebro -Sintomas: cefaléia súbita e severa com ou sem perda de consciência, vômitos e rigidez de nuca -Ressangramento (40%) pp entre o 2 o e o 19o dias -Vasoespasmo (30%) pp entre o 4 o e o 14o dias com sintomas variados (sonolência, cefaléia, e sinais de aumento da PIC)

Abertura ocular 4

Espontânea

3

Ao comando verbal

2

À dor

Tratamento:

1

Ausente

-Repouso no leito; cabeceira 30 o; monitorização nível de consciência; facilitar evacuação -Manejo da dor com medicação que interfira pouco no nível de consciência (codeína) -Anticonvulsivante na HSA está indicado -Prevenção de vasoespasmo, nimopidina (60mg VO 4/4h) -Tratamento do vasoespasmo: expansão de volume circulante, hemodiluição e hipertensão induzida. (Correção da hiponatremia e perda de água) -Cirurgia precoce: nos primeiros 3 dias nos graus 1, 2 e 3 na escala Hunt e Hess.

Resposta motora 6 Obedece a comandos 5

Localização à dor

4

Flexão inespecífica (retirada)

3

Flexão hipertônica

2

Extensão hipertônica

1

Ausente

Resposta verbal

Escala de Hunt e Hess Grau

Estado Neurológico

1

Assintomático

2

Cefaléia severa ou rigidez de nuca; sem déficit neurológico

3

Sonolento; déficit neurológico mínimo

4

Torporoso; hemiparesia moderada a severa

5

Coma profundo; postura de descerebração

5

Orientado e conversando

4

Desorientado e conversando

3

Palavras inapropriadas

2

Sons incompreensíveis

1

Sem resposta

-Usada para graduar a severidade da hemorragia subaracnóide.

CEFALÉIAS 1.Enxaqueca: Critérios p/enxaqueca: A)Pelo menos cinco crises prévias B)Duração de 4 a 72 horas C)Mínimo 2 dos seguintes: -Unilateral -Pulsátil -Moderada a forte -Agravada por atividade física D)No mínimo 1 dos seguintes sintomas associados: -Náuseas e/ou vômitos -Foto e fonofobia Obs.: a enxaqueca com aura ocorre quando temos no mínimo 2 crises com aura característica (sintomas reversíveis; não duram mais que 60 minutos; a cefaléia segue a aura nos próximos 60 minutos). Tratamento da crise é idêntico ao da sem aura.

Tratamento: Estadiar o grau da dor: 1–Leve (analgésicos comuns) 2–Moderada (AINH) 3–Forte ou incapacitante (derivados do ergot e triptanos) Obs.: Cefaléia Crônica Diária pode estar associada ao abuso de analgésicos, perdem-se as características da cefaléia de base do paciente. Tratamento: retirar analgésicos e introduzir amitriptilina 25mg a noite

84

Dosagem das drogas mais usadas na crise: Podem ser repetido cada 3 a 4 horas

85

Classe I: Sumatriptano: 25 a 100mg VO, 6mg SC ou 20mg IN (repetir até 3 vezes em 24hs); Rizatriptano 10mg SL e Clorpromazina 0,1-0,7mg/kg IM ou IV Classe II: Indometacina 100mg VR; Dexametasona 4mg EV; Haloperidol 5mg EV ou IM e triptano Classe III: Dipirona + Plasil EV; Naproxeno (Flanax 550mg 1cp e 1/2); Paracetamol 750mg e Neosaldine -Ergotamina: 1 a 2 mg VO (repetir após 30 min se necessário; máx.6mg por crise) -Di-hidroergotamina: 0,5 a 1mg VO (repetir após 30 s/n; máx.3mg por crise)

Tratamento profilático: -Amitriptilina (10 – 150 mg) -Propranolol (80 – 240 mg) -Fluoxetina (20 – 60 mg) -Verapamil (80 – 160 mg)

2.Cefaléia Tensional: Critérios p/cefaléia de tensão episódica: A)Pelo menos 10 crises (número total de dias < 180/ano ou 15/mês) B)Duração de 30 min a 7 dias C)Pelo menos 2 dos seguintes: -Em aperto ou pressão (não pulsátil) -Leve ou moderada (não impede as atividades) -Bilateral -Não agravada por atividades rotineiras D)Ambos os seguintes: -Ausência de náuseas ou vômitos -Ausência de foto ou fonofobia (um deles pode ocorrer)

Obs.:Amitriptilina pode ser usada na profilaxia por um período limitado

86

Demência – investigação básica -história familiar -imagem (CT ou RNM crânio) -função de tireóide -dosagem de vitamina B12 e ácido fólico -sorologia para LUES, HIV -função hepática e renal -eletrólitos (Ca, Mg, Na, K), glicemia -níveis séricos de metais pesados -agentes químicos e drogas (lítio, antidepressivo tricíclico, corticóide) -punção lombar (na suspeita de infecção crônica do SNC, SIDA e hidrocefalia de pressão normal)

87

Características do LCR

Cel

Pred

G

Ptn

Pressão mmH20

Nnormal

0-5

Linfo mono

2/3G 45-85

15-45

70-200

Bacter

20020000

neut

< 40

> 150

↑↑↑

Viral

102000

Linfo mono

Norm

< 100

Nl - ↑

Parcial/ tratada

102000

Linfo mono

Nl-↓

< 100

Nl-↑

Granulo matosa

< 1000

Linfo mono

< 40

> 100

↑↑↑

Cisticer cose

< 50

Linfom eosin

Nl

Nl < 100

Nl- ↑↑↑

Neuros sífilis

252000

Linfom ono

Nl

> 50

Nl- ↑↑↑

Neuro toxo

< 200

Linfo mono

Nl

> 50

Nl- ↑↑↑

Carcino matosa

5-1000

Linfo mono

Nl-↓

> 500

Nl-↑↑

MINI MENTAL TEST 1.Orientação temporal (0-5): ano, estação, mês, dia e dia da semana 2.Orientação espacial (0-5): estado, rua, cidade, local, andar 3.Registro (0-3): nomear: pente, rua, caneta 4.Cálculo (tirar 7) (0-5): 100-93-86-79... 5.Evocação (0-3): três palavras anteriores 6.Linguagem 1 (0-2): nomear relógio e caneta 7.Linguagem 2 (0-1): repetir nem aqui, nem ali, nem lá 8.Linguagem 3 (0-3): siga o comando: pegue o papel com a mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o em cima da mesa 9.Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: feche os olhos 10.Linguagem 5 (0-1): escreva uma frase completa 11.Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho

Obs.: Para cada 700 hemácias, há aumento de 1 leucócito do LCR

88

89

-Soma total (0-30): demência menor que 24 pontos

DELIRIUM NO IDOSO

Investigação

Estado confusional agudo ou delirium caracteriza-se por comprometimento agudo de funções cognitivas (memória, atenção, linguagem, gnosia, praxia, pensamento abstrato, reconhecimento pessoal, localização temporoespacial), desenvolvida em horas, dias ou poucas semanas; tem curso flutuante de exacerbações e seu desencadeamento requer fatores orgânicos específicos.

-exames primários: hemograma, creatinina, uréia, glicemia, sódio, potássio, raio X, ECG, urina I, gram e urocultura -exames secudários: Ca, TSH e T4l, enzimas cardíacas, vitamina B12, dosagem de drogas específicas, função hepática, gasometria arterial, sorologia para HIV e sífilis, LCR, CT  crânio, EEG

Situações associadas ao delirium no idoso

Tratamento

-distúrbio metabólico ou hidroeletrolítico: desidratação, uremia, insuficiência hepática, hipo ou hiperglicemia, hipo ou hipertireoidismo, hipóxia, retençào de Co2, hipotermia, alt. Na e Ca e deficiência de vit B12 -eventos cardiovasculares: insuficiência cardíaca, ICO, arritmia, hipotensão arterial, embolia, AVC, AIT  -infecções: pneumonias, traqueobronquites, ITU, infecção de pele, TCS e SNC -distúrbios cerebrais: tumor cerebral, HSD, TCE, edema cerebral -drogas (vide tabela) -estresse, cirurgia, mudança ambiental, retenção urinária

Critérios Diagnósticos de Delirium

A)Habilidade reduzida em manter a atenção a estímulos externos, e desvio da atenção a novos estímulos B)Pensamentos desorganzados, indicados por divagações ou discursos desconexos e incoerentes C)Duas das seguintes: 1.Reduzido nível de consciência 2.Distúrbios perceptórios (interpretações errôneas, ilações, alucinações) 3.Distúrbios do ciclo sono-vigília 4.Aumento ou diminuição da atividade psicomotora 5.Desorientação do tempo e espaço 6.Alteração da memória D)Achados clínicos desenvolvidos em curto espaço de tempo, com tendência a flutuação durante o dia E)Evidência de fator orgânico específico, ou sua presunção, na etiologia do distúrbio

-preventivo -tratamento do fator desencadeante -medicamentoso Neurolépticos: drogas de escolha -haloperidol 0,5mg (ação em 20-30m): não ultrapassar 810mg/dia -efeitos colaterais: extrapiramidais e sd neuroléptica maligna -outros: periciazina (0,5-2mg/dose 3X/d) e tioridazina (1030mg/dose 3X/d) – sedação e hipotensão arterial Neurolépticos não convencionais: -risperidona (1-4mg/dia em 1-2x/d) -olanzapina (2,5-10mg/dia em 1-2X/d) -deve ser usada por alguns dias até controle dos sintomas

Drogas relacionadas com delirium -Antiespasmódico (beladona, difenoxilato), antidepressivo tricíclico, neurolépticos (fenotiazina), anti-histamínico (difenidramina, bloqueadores H2), opióides, benzodiazepínicos (diazepam, flurazepam), antiarrítmicos (quinidina, disopiramida, lidocaína, amiodarona), antiparkinsonianos (atropina, trihexifenidil, levodopa), anestésicos halogenados -Digitálicos, beta-bloqueadores, diuréticos, bloqueadores de canais de cálcio -Fenobarbital -Metoclopramida, bloqueador H2 , corticóide e AINH -Penicilinas, ciproflozacina, gentamicina, cefalosporinas, sulfonamidas -Clorpropramida, glibenclamida -IL-2, interferon, quimioterápicos, ciclosporina, álcool

90

91 MANEJO DA CRISE DE ASMA

ASMA AGUDA

Intensidade da crise de asma em adultos Achado

Lev/Mod

Grave

Muito grave

Pico fluxo

>50%

30-50%

110

> 140 Sat O2 ≤ 92%

Sibilos

Aus/local izados ou difusos

Aus/local izados ou difusos

Ausentes (com MV localizados ou difusos)

Tratamento: Todos os pacientes com SatO2 ≤ 93% devem receber O2 em alto fluxo. Medicamentos: 1.Broncodilatadores inalados: -Fenoterol (Berotec) ou salbutamol (Aerolin) com PFE > ou < 30% respectivamente 2.5-5.0 mg (10-20 gotas) em 4 ml de SF, nebulizados com 6-8 l/min de O2 ou; -Fenoterol ou salbutamol com PFE > ou < 30% respectivamente 400-800 mcg (4 a 8 jatos) Repetir cada jato a cada 30 a 60s. -Se após repetidas doses a resposta é ausente ou pobre, adicionar brometo de ipratrópio (Atrovent) 0,5 mg (40 gotas) ou 120 mcg (6 jatos). 2.Corticóide: -Hidrocortisona (Flebocortid ou Solu-cortef) 100-200 mg EV ou metilprednisolona (Solu-medrol) 40-80 mg EV ou; -Prednisona (Meticorten) 30-60 mg VO. 3.Broncodilatador parenteral -Aminofilina (dose de ataque de 6 mg/kg em 20 min.) -Terbutalina (Bricanyl) 0,25–0,50 mg SC

EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC

92

Causas -infecção respiratória: principal causa (alteração no aspecto e/ou quantidade de secreção eliminada, que passa de mucóide a purulenta e tem seu volume aumentado) -outras causas: TEP, pneumotórax, deterioração da doença de base, alterações cardíacas e uso de sedativos e outras drogas.

1.Antibioticoterapia (2 das seguintes: ↑ volume do escarro; mudança

Gravidade, PFE, satO2

Não pode falar, exaustão, inconsciência

3 doses β2 a cada 20’ se PFE70% s/ sinais de gravidade Alta: β-2 spray 2-4jts/4h por 48hs + Pred 40-60mg por 37d

Parcial PFE 5070% ↓ gravidade

Aus/peq PFE 3550% c/ gravidade

Manter PS: β-2 a cada 30-60’ até 4h Adicionar BI + Pred 60mg

Manter PS: β-2 a cada 20-30’ até 4h Adicionar brometo de ipratrópio eóu teofilina e cortic IV – metilprednisonlona 40-60mg ou hidrocortisona 200mg

Boa ou alta:PFE>70% ou PFE>50% s/ sinais de gravidade e s/ FR. Continuar β-2 inalado em dose alta + corticóide oral 40-60mg 7-14d

Parcial ou não resposta PFE 35% do previsto) Os patógenos acima + pneumo resistente, H. influenz e M. catarr prod. de β-lactamase, gram-neg entéricos

Amoxi-clavulanato, fluorquinolona com atividade anti-pneumocócica (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina)

Exacerbações complicadas com risco de P. aeruginosa (Sepse brônquica crônica; Necessidade de terapia com CE de longo prazo; Paciente institucionalizado; > 4 exacerbações/ano e VEF1 < 35% do previsto) Os patógenos acima mais P. aeruginosa Requer terapia EV

Fluorquinolona com atividade antipneumocócica e anti-pseudomonas Penicilina resistente à β-lactamas com atividade anti-pseudomonas Cefalosporina de 3a ou 4a geração com atividade anti-pseudomonas

Subcutâneos Epinefrina 1:1000

0,3-0,5mg(0,3-0,5ml)

Terbutalina0,1%

0,3mg(0,6ml)

Em casos severos as drogas podem ser administradas até a cada 30 a 60 minutos até que se obtenha o resultado satisfatório ou efeitos colaterais indesejáveis. Com estabilização da situação, o intervalo das nebulizações pode ser prolongado por 2 a 4 horas.

Anticolinérgicos: seu papel no tratamento das exacerbações não é tão bem definido. Deve ser reservado para pacientes que falham ou não podem tolerar β2 agonista ou como terapia de manutenção uma vez que os pacientes estejam estáveis. Associação de Anticolinérgicos e Simpaticomiméticos: Essa combinação é mais efetiva na DPOC estável. Nas exacerbações não há evidência que suporte a mbin ão

94

3.Metilxantinas: As metilxantinas teofilina e aminofilina podem ser adicionadas à terapia broncodilatadora se a resposta aos anticolinérgicos e simpaticomiméticos for inadequada, embora seu valor seja incerto. Aminofilina (frasco-ampola de 10 ml com 240 mg e comprimidos de 100 e 200 mg) Dose de ataque EV (em 30 min, diluída em SF) -6 mg/kg se não usou nas últimas 24 h -2,5-3 mg/Kg se usou e sem sinal de toxicidade Dose de manutenção (mg/Kg/h) – EV -Fumantes 0,8 -Não-fumantes 0,5 -Idosos 0,3 -Cor pulmonale 0,3 -ICC 0,1-0,2 -Doença hepática 0,1-0,2

Teofilina (liberação lenta – cápsulas de 100, 200 e 300 mg. Solução – 10 mg/gota) Dose de manutenção VO (mg/Kg/dia) -Fumante 15 a 20 -Não-fumante 10 a 13 -ICC 4 a 6 -Doença hepática 4 a 6 -Uso de droga que reduz a depuração 6 a 8 -Uso de droga que aumenta a depuração 15 a 20

Condições indicativas de internação -Insuficiência respiratória aguda grave (aumento acentuado da dispnéia; distúrbios de conduta ou hipersonolência; incapacidade para se alimentar, dormir ou deambular). -Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose. -Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotórax. -ICC descompensada ou descompensação de outra condição associada, como diabetes. -Impossibilidade de realizar tratamento ambulatorial por ausência de condição socioeconômica.

Pneumonia Adquirida na Comunidade Exames: - RX de tórax (para todos os pacientes) - Hemograma, glicemia, eletrólitos, função renal e hepática para os pacientes que ficarão internados - Sorologia para HIV (pacientes entre 15 e 54 anos) - Gasometria arterial (sat O2 25 PMN (X 100) Diplococo gram + : S. pneumoniae Cocobacilo pleomórfico gram -: H. influenzae Diplococo gram - : Moraxella catarrhalis Bacilo gram -: colonizadores de VAS

- Pesquisa de antígeno urinário de Legionella na suspeita de Legionelose PAC grave: - Critérios maiores: 1) necessidade de VM ou 2) choque séptico - Critérios menores: 1) PaO2/FiO2 < 250; 2) envolvimento de mais de 2 lobos ou 3) PAS < 90mmHg - Indicação de UTI: presença de 2 dos 3 critérios menores ou 1 dos 2 critérios maiores. Terapia empírica: PAC não internados: macrolídeo ou quinolona (principalemente para pacientes com fator de risco ou presença de comorbidades) • DPOC (com uso prévio de corticóide ou antibiótico considerar quinolona respiratória) PAC aspirativa: cobertura para anaeróbios - Amoxicilina-clavulanato com ou sem macrolídeo Quinolonas + Clindamicina ou Metronidazol

95

6.Assistência Ventilatória: -Indicações de Ventilação Não-Invasiva com Pressão Positiva: desconforto respiratório com dispnéia moderada a severa, pH menor que 7,35 ou PaCO2 acima de 45 mmHg e FR maior ou igual a 25 r/min -nível de pressão de suporte inicial será de 15 a 20 cmH2O, devendo-se observar o volume corrente e a frequência respiratóra. Deve-se manter o volume corrente acima de 350 e frequência abaixo de 28 -Contra-indicação da VNIPP: pacientes com instabilidade hemodinâmica, acentuado rebaixamento do nível de consciência, hipersecreção traquebrônquica, trauma crânio-facial e naqueles com iminência de parada respiratória. -Em pacientes com insuficiência respiratória severa e com contra-indicação à VNIPP, deve-se realizar intubação endotraqueal com ventilação invasiva.

PaO2 ideal estimada pela idade: PaO2=96-(0,4 x idade)

PAC – casa de repouso: - quinolona ou amoxi-clavulanato + macrolídeo - Cefalosporina de 2a geração + macrolídeo

97

PAC internado: sempre associar macrolídeo ou inibidor da B lactamase - quinolona respiratória isolada - cefalosporina de 2a, 3a, ou 4a geração + macrolídeo PAC com suspeita de P. aeruginosa: - ciprofloxacina + B lactâmico antipseudomonas ou aminoglicosídeo - ceftazidima/piperacilina, tazobactam/carbapenem + aminoglicosídeo e macrolídeo Doses: - Amoxi/Clavulanato: 500mg VO 3X/dia ou 875mg VO 2X/dia - Cefuroxima (Zinnat): 500mg VO 2x/d - Cefotaxima (Claforan): 12g IM ou EV 3x/d - Ceftriaxone (Rocefin): 12g IM ou EV 1x/d

- Azitromicina: 500mg (D1) e 250mg (D2-5) - Claritromicina: 500mg VO 2x/d - Levofloxacin: 500mg VO ou EV 1x/d - Gatifloxacin: 400mg VO ou EV 1x/d - Moxifloxacin: 400mg VO 1x/d

Se após 3 a 5 dias não houver resposta, considerar: - tuberculose - BOOP (pneumonia em organização criptogênica) - Pneumonia de hipersensibilidade - Pneumonia eosinofílica - Lesões pulmonares por drogas - Vasculites - Embolia pulmonar

Complicações - sequestro (empiema, abscesso, obstrução) - superinfecção - tratamento inadequado Solicitar - Broncoscopia - TC de tórax - Cintilografia

98

99

Antibióticos: β-LACTÂMICOS: ineficazes contra M e C pneumoniae e Legionella - associado a inibidores da B lactamase agem contra H. influenza, anaeróbios e M. catarrhalis CEFALOSPORINA: - cefalexina, cefaclor, cefadroxil e cefazolina: não devem ser usados no tratamento da pneumonia pneumocócica - ação contra S pneumoniae: cefotaxima, ceftriaxone e cefuroxima - cefalosporina oral que devem ser usadas são cefuroxima, cefpodoxina (Orelox) e cefprozil (Cefzil).

Pneumonite aspirativa

PAC

Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (12g/d)

MACROLÍDEOS: sem atividade contra bactérias gram negativas e parcial à Haemophilus. Reservado para pacientes ambulatoriais, sem comorbidades e não idosos. - Eritromicina: espectro mais estreito e mal tolerada - Azitro/Claritro: resistência do pneumococos em 10 a 15%

Reside em abrigo

Levofloxacna ou piperacilina-tazobactam ou ceftazidima

Doença periodontqal severa, escarro pútrido, alcoolismo

piperacilina-tazobactam ou imipenem (500mg a cada 8h a 1g a cada 6h) ou combinação de 2 drogas: levofloxacina ou cipro ou ceftrixona mais clindamicina (600mg a cada 8 horas) ou metronidazol (500mg a cada 8h)

Sinais e sintomas > 48 horas

Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (12g/d)

Obstrução do ID ou uso de antiácidos ou agentes antissecretores

Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (12g/d) ou ciprofloxacina (400mg a cada 12h) ou piperacilina-tazobactam (3,375g a cada 6h) ou ceftazidima (2g a cada 8h)

Pneumonia aspirativa

QUINOLONAS: ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina - Excelente atividade contra S. pneumoniae, H, influezae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae e atípicos - Deve ser reservada para tratamento ambulatorial de pacientes com comorbidades

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

100

Suspeita clínica de TEP (Cintilog.Vent-perf.) Normal TEP excluído

Baixa probabilidade ou indeterminada Pesquisa de TVP Positivo

Tratamento

Alta probabilidade Tratamento

Negativo Arteriografia pulmonar ou testes seriados ñ invasivos para TVP Positivo

Tratamento

Negativo TEP excluído

CT Helicoidal: Sensível para trombos localizados na circulação proximal; não exclui TEP. D-dímero: alta sensibilidade para tromboembolismo venoso (97%), porém com baixa especificidade (45%); útil na exclusão, principalmente quando o doppler de MMII é normal. Está aumentado no caso de: IAM, pneumonia, ICC, câncer ou cirurgias. ECG: alteração mais comum é onda T invertida em V1-V4 (ver seção de ECG). Ecocardiograma: anormalidades de VD em 40%. Útil nos pacientes mais graves, para diagnóstico diferencial e para avaliação da necessidade de trombólise.

Tratamento: Anticoagulação:

101

Heparina não-fracionada: bolus de 5.000 ou 10.000, seguido de 18U/kg/h (max.de 160 U) e manter TTPA entre 60 e 80. Heparina de baixo peso molecular (Clexane): 1 mg/kg; 2x/d. Anticoagulantes Orais: 5mg/d (1 comp.) de Warfarin; iniciar quando o TTPA estiver na faixa terapêutica (p/evitar necrose cumarínica) e ajustar conforme RNI. Manter por no mínimo 6 meses após o primeiro episódio de TEP. Trombólise: (pode ser indicada em até 14 dias do episódio) Indicações: (controverso) -Instabilidade hemodinâmica (PAS < 90mmHg). -Repercussões ecocardiográficas do TEP (mesmo sem hipotensão). Doses: (estreptoquinase) -Ataque: 250.000 U EV em 30 minutos. -Manutenção: 100.000 U/h EV por 24 a 72 horas

102

SARA - desconforto torácico agudo, infiltrado pulmonar bilateral, PCP < 18mmHg sem insuficiência cardíaca esquerda, PaO2/FiO2 < 200mmHg - fatores de risco mais comuns: sepse, aspiração de conteúdo gástrico, choque, infecção, contusão pulmonar, trauma não torácico, inalação tóxico e politransfusão sangüínea - quadro clínico: dispnéia de início rápido com alteração na ausculta - RX: infiltrado bilateral confluentes, geralmente poupando seios costofrênicos - hipoxemia refratária a O2 Tratamento: - tratar a causa IOT + VM + PEEP (PaO2 > 60mmHg e satO2 > 90%

103

PRINCÍPIOS BÁSICOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA Modos de ventilação mecânica: 1.Controlada (CMV): - todos os movimentos são do aparelho, o paciente não é capaz de acionar ventilações adicionais. - necessita de sedação profunda ou bloqueio neuromuscular. - Não é mais usada. 2.Assistido-controlada (AC): - existe um volume corrente e freqüência respiratória mínimos predeterminados, e o paciente pode deflagrar ventilações adicionais. - É o mais usado atualmente. 3.Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV): - existe um volume corrente e freqüência respiratória mínimos predeterminados, e o paciente pode respirar livremente através do circuito entre uma ventilação do respirador e outra, gerando um volume corrente próprio. - Geralmente usado em combinação com a pressão de suporte. - Geralmente não deve ser escolhido como método inicial, pois gera aumento no trabalho respiratório. 4.Pressão de suporte (PSV): - fornece assistência inspiratória, para que o paciente possa vencer a resistência das vias aéreas, do tubo e circuitos com mais facilidade, diminuindo a fadiga respiratória.

Ajustes iniciais do ventilador: 1.Paciente com pulmão “normal”: - VC: 8 a 10ml/kg (de peso ideal) - Fluxo: 40 a 60L/min - FR: 12 a 14 irpm - PEEP: 5 (evitar valores maiores em pacientes com hipert.intra-craniana) - FiO2: 100% (depois ajustar para manter SaO2 em 90% na gaso ou 92% no oxímetro) 2.DPOC e Asma: O paciente deve ser sedado e ficar na ventilação mecânica por 24hs antes de iniciar o desmame. - VC: 6 a 8ml/kg - Fluxo: >60L/min - FR: 8 a 10 irpm - I:E : 1:3 ou 1:4 - FiO2: 100% inicialmente, depois ajustar pela saturação. Lembrar do auto-PEEP em DPOC e asmáticos que instabilizam. 3.SARA: - VC: 5 a 6ml/kg - FR: até 30 (guiado pelo pH) - PEEP: mínimo de 10 (calcular PEEP ideal) - FiO2: inicialmente 100% (evitar valores > 60% por tempo prolongado)

104

Desmame com o tubo T:

105

Pré requisitos para o desmame: - resolução ou melhora da causa da falência respiratória - supressão da sedação ou curarização - nível de consciência adequado - estabilidade hemodinâmica - ausência de sepse ou hipertermia significativa - ausência de distúrbios eletrolíticos e metabólicos - ausência de perspectiva de cirurgia com anestesia geral próxima - PaO2>60mmHg (SaO2>90%) com FiO2 menor ou igual a 40%, e PEEP35 - Índice de Tobin>100 - SaO2140 (ou aumento de 20% no basal) - PAS > 180 ou 0,5g/dia ou >3+) 8.Distúrbio neurológico (convulsão/psicose) 9.Distúrbio hematológico (anemia hemolítica ou leucopenia