Manual Practico Medicina Estetica

 

Dirección de la 4ta edición

Raúl PINTO Consultoría Científica

Jean-Jacques LEGRAND

Colaboradores

Blanca MILLER KOBISHER Víctor GARCIA GUEVARA

 

MANUAL PRACTICO DE MEDICINA ESTÉTICA CUARTA EDICIÓN

Director

Raúl PINTO

Consultor científico

Jean-Jacquess LEGRAND Jean-Jacque LEGRAND

Colaboradores

Blanca MILLER KOBISHER   Víctor GARCÍA GUEVARA

Editado por WORLD CONGRESS S.A. Av.Santa Fe 3288 4°"A"(1425) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina

 

Las op iniones vertidas en los capítulos de este libro, al igual que las imágenes, son respo nsabilidad de los autores éstas y no necesariamente deben ser compartidos por la dirección o la consultoría de la obra. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o utilizada, publicada, traducida, adaptada, almacenada o trasmitida en manera alguna ni por ningún medio, ya sea electrónico, químico, mecánico, óptico, de grabación o de fotocopias o de cualquier sistema de almacenam iento de inform ación sin la autorización escrita de la dirección del libro. Los infractores serán reprimidos con las penas del artículo 172 y concordantes del Código penal (arts. 2, 9, 71, 72, ley 11.723). Derechos reservados para todos los países países.. Cop yright 2009. ISBN N° 978-987-05-5959-7 Hecho el depósito que m arca la ley 11.723. 11.723.

 

PARTICIPARON EN LA  REDACCIÓN DE ESTE MANUAL

 J. BAYO BA YON N (E (Esp spañ aña) a) P. BERROS (Monaco) C. BRANDI (Italia) O. BUSTELO (Argentina) A. COLIGNON (Bélgica) P. DEPREZ (España)  J. DE DEVR VR OY E (B (Bélg élgica ica)) O. DESIMONE (Argentina) P. FRISARI (Argentina) V. GARCÍA GUEVARA (Venezuela) S. GRAZIOLI (Argentina)  J. H EBRA EB RAN N T (B (Bélg élgica ica))  J.-J.J. LEG  J.LE G RAND RA ND (Fra (F ranc ncia) ia) L. LÓPEZ AGÜERO (Argentina) G. MAZZANTINI (Argentina) P. MICHEELS (Suiza) B. MILLER KOBISHER (México) L. NUDELMAN (Argentina) H, PINTO (España) R. PINTO (Argentina) M. POSTERNAK (Argentina) G. SABATER (España) M. SAINT MARTIN (Argentina)

 

ÍNDICE Prefacio

pag. I

 Je  Jean an-Ja -Ja cq cque uess Legra Le gra nd

Capitulo 1- Peelings Philippe Deprez

pag. 3

Capitulo 2 - Fillers faciales Patrick Micheels

pag. 29

Capitulo 3 - Hilos de dermosustentación Osvaldo Desimone

pag. 61

Capitulo 4 - Toxina botulínica Víctor García Guevara

pag. 75

Capitulo 5 - Hipercromías y melasma Lucía López Agüero

pag. 95

Capitulo 6 - Labios y estética de la región peribucal Patricia Frisari

pag.117

Capitulo 7 - Estética de la región periorbitaria

pag. 139

Philippe Berros Capitulo 8 - Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo

pag.153

Lucía López Agüero - Blanca Mill Miller er Capitulo 9 - Cosmecéutica facial

pag. 175

Michelle Saint Martin - Silvia Grazióli Capitulo 10 - Láseres

pag. 193

Hernán Pinto Capitulo 11 - Depilación Láser Hernán Pinto

pag. 205

 

Capitulo 12 - Nuevas técnicas de trasplantes capilares  Jeann Devro  Jea De vroye ye

pag. 213

Capitulo 13 - Cosmecéutica capilar Lelia Nudelman - Graciela Mazzantini

pag. 227

-i

'

-

"I ■

Capitulo 14 - Celulitisi

pag. 237

Raúl Pinto Capitulo 15 - Mesoterapia estética Blanca Miller - Lucía López Agüero

pag. 255

-l

Capitulo 16 - Carboxiterapia Cesare Brandi - Raúl Pinto

pag. 281

Capitulo 17 - Las técnicas de lipólisis no quirúrgicas

pag. 295

Patricia Frisari - Raúl Pinto Capitulo 18 - Lipoplastia

pag. 317

Osvaldo Desimon e - Raúl Pinto Capitulo 19 - Cosmecéutica corporal

pag. 329

María Posternak - Osvaldo Bustelo Capitulo 20 - Flebología estética  Jea n H ebra eb rant nt - A Alai lainn Colig Co ligno nonn

pag. 341

Capitulo 21 - Tratamiento de las varicosidades  Jeann Flebr  Jea Fle bran antt - Alain Ala in Colign Co lignon on

pag.355

Capitulo 22 - M edicina Anti-aging Anti-aging  Ju  Juliá liánn Ba Bayó yó n - G Glor loria ia Sabat Sa bater er

pag. 373

 

C a pít u l o   1

Peelings

Philippe Deprez  España

T■ —io s peelings químicos son son tr tratamientos atamientos

histológicos,

destinados a l°grar una mejoría estructural visible de los tejidos cutáneos mediante la

clínicos e históricos. La mayor parte de los peelings provocan

aplicación de moléculas químicas cuyos

en mayor o menor medida las mismas

efectos abarcan desde una mera aceleración

modificaciones histológicas asociadas con

de los procesos naturales de exfoliación

un efecto clínico rejuvenecedor de una

hasta una destrucción completa de las

parte o de la totalidad de la piel facial.

distintas capas de la piel.

Sin embargo, la forma en que se aplica

Los peelings ejercen un efecto directo o

una misma fórmula de peeling puede

indirecto sobre la dermis y allí inducen

determinar un efecto superficial, intermedio

procesos de regeneración cuya magnitud

o incluso profundo. Los resultados del

depende de la molécula y del protocolo de

peeling dependen:

aplicación utilizados. Ciertas formulaciones más recientes se asociaron con resultados

• del tipo de piel del paciente (cuanto más delgada es la piel mayor será la penetración

relativamente satisfactorios sin provocar

del peeling);

una descamación visibl visible, e, pero los resultados

• de la presencia de alteraciones alteraciones patológicas

más notables invariablemente se logran con

asociadas

los peelings más profundos.

aumenta el grado de penetración local de

Por lo tanto, los peelings químicos

los ácidos);

representan un conjunto de modalidades

• de la preparación preparación de llaa piel piel a co cort rto, o,

terapéuticas

mediano y largo plazos;

y

eficacia;

qué

combina

flexibilidad

fundamentos

racionales

químicos,

(una

toxicológicos,

dermatitis

seborreica

• de la forma galénica (gel, líquido, máscara) 3

 

las personas de edad avanzada, porque es

la descripción, las indicaciones y los resultados de todas las técnicas actualmente

indudable que quienes parecen de mayor edad que la que realmente tienen son efectivamente más viejos desde un punto de vista psicológico.

disponibles para que los médicos puedan corregir múltiples defectos cutáneos antiestéticos.  Ju  Junt ntam am en te con Raúl Ra úl Pin to, se selec leccio ciona namo mo s

Por el contrario, las personas mayores

los autores de los distintos capítulos de este manual en función de su idoneidad

considerablemente la calidad de vida de

con una apariencia más joven tienen más confianza en sí mismas, viven una vida social más activa y en general son más saludables y felices. Hoy en día poseemos los medios y la tecnología para corregir y mejorar

en los distintos dominios específicos de la

virtualmente todos los daños de la piel

través de todas las modalidades de la

provocados por el envejecimiento.

Medicina Estética, centrando la atención

Los enormes avances que se produjeron en

principalmen te en los aspectos prácticos de

el curso de los últimos años en los terrenos

los tratamientos descritos.

de la clínica, la dermatología y la cirugía

La meta de esta cuarta edición es presentar

estética expandieron significativamente las

una descripción actualizada de las distintas

posibilidades de tratamiento de los signos

posibilidades que la Medicina Estética

de deterioro estético, tanto en el rostro

actual ofrece a nue stros pacientes.

como en el resto del cuerpo.

El texto es claro y la vasta experiencia de

Estos progresos permiten que el hombre y

los autores permite cumplir con creces esta esta

la mujer contemporán eos puedan alimentar

finalidad.

la esperanza de modificar su apariencia,

Al igual que las ediciones anteriores, esta

mejorar los defectos an tiestéticos y atenuar

cuarta e dición del -Manual Práctico de Medicina Estética en idioma español será

el deterioro asociado con el beneficio de

Medicina Estética. Estética. Todos ellos aceptaron cumplir la consigna de no influenciar al lector con indicaciones y resultados tentadores y de guiarlo a

gozar de una vida más prolongada. Es con enorme satisfacción que acepté

el texto científico de referencia durante los

escribir el prefacio y publicar esta cuarta

Latinoamérica y España interesados en

edición del Manual Práctico de Medicina

la Medicina Estética y en su evolución,

estética junto con mi amigo el profesor

porque estoy seguro de que le espera un

Raúl Pinto.

futuro brillante.

años venideros paira todos los médicos cié

Al igual que en las ediciones anteriores, el objetivo de esta publicación es ofrecer a los lectores interesados en la Medicina Estétic Estéticaa

 Je  Jean an-Ja -Jacq cque ue s Legrand Leg rand   [email protected]

 

Manual Práctico de Medicina Estética

a razón de una por semana, si le es ' 1 j 1 imposible prescindir completamen te de los compromisos social sociales. es.

deben acompañar de medidas destinadas a prevenir la formación de radicales libres, como el agregado de compuestos

4 de Glogau, el médico también puede

aptioxidantes a la solución de peeling propiamente dicha o la aplicación de estas

proponer un tratamiento único de peeling

sustancias inmediatamente después del

con aplicación de fenol para obtener un

peeling para limitar los efectos deletéreos

resultado espectacular y duradero. Si se decide recurrir al fenol, ¿es preferible

de la inflamación postoperatoria inmediata. Ésta es una de las funciones que cumplen

utilizar util izar las fórmulas fórmulas de GOR DON-BA KER,

las máscaras post peeling de Easy TCA y

de GRADÉ , de VERNER, de EIETTER o la

Unideep o el ácido fítico que contiene la

LIP&EYELID Formula, como tratamiento

Easy Phytic Solution.

• En casos casos de envejeci envejecimiento miento clase clase 3 o

local asociado a otro peeling hasta la dermis papilar o como tratamiento de la totalidad

Peelings superficiales

del rostro? ¿Es necesario aplicar una máscara oclusiva? ¿Es necesario neutralizar

Estos procedimientos generalmente se

el fenol? ¿La oclusión se debe mantener 24,

llevan a cabo con alfa hidroxiácidos (AHA).

36 o 48 horas?

Estos ácidos se encuentran presentes

¿Es necesario administrar cuidados después

naturalmente en muchas frutas (por este motivo son denominados "ácidos frutales ecológicos"). Esta categoría comprende numerosos ácidos cuyo denominador

del peeling? ¿Qué tipo de cuidados? Es esencial que el médico conozca la respuesta precisa a todas estas preguntas antes de comenzar el peeling para evitar complicaciones potencialmente graves. En consecuencia, el conocimiento, la prudencia

común es la presencia de una función carboxilo (COOH) y una función hidroxi (OH). El grupo OH está ubicado en

y la experiencia reducen el nivel de riesgo.

posición alfa con respecto al grupo ácido (COOH). El AHA utilizado con mayor

4. Reacción inflamatoria normal

frecuencia es el ácido glicólico (AG). En

Cualquier

procedimiento

de

peeling

épocas pasadas este ácido se extraía de la

desencadena una reacción inflamatoria que se caracteriza clínicamente por la

caña de azúcar, pero el AG utilizado con fines terapéuticos en la actualidad es un

presencia de "tumor, dolor, rubor y una vasodilatación que aumenta la oferta

producto sintético. Por motivos mediáticos, los AHA se popularizaron como "ácidos > frutales", y esta denominación tan

de oxígeno en una región con abundantes

inofensiva contribuye a que muchas

componentes proinflamatorios. El procgso

personas soliciten este tipo de tratamiento

inflamatorio produce radicales libres que

al médico. Esta reflexión también es válida para los tratamientos basados en técnicas con rayo láser. Este término muchas veces

calor". La inflamación a su vez induce

deterioran las estructuras que deberían regenerar la piel. Todos los peelings se

 

Man ual Práctico de Medicina Estética

y de la concentración del producto; la forma

recomienda una formación adecuada ante antess

líquida generalmente es más cáustica,

de realizar un procedimiento como el peeling.

• de la asociación con otras moléculas áácidas cidas

Cada terapeuta debe intentar normatizar su tratamiento a fin de reducir al máximo

(ácido glicólico exclusivamente o asociado con ácidos láctico, mandélico, etc.); • del pH de la solución (u (unn pH 0,5 es más

el riesgo asociado. Esta normatización es

agresivo que un pH 5); • de la fracción libre de ácido gli glicólico cólico (ver

o de la información adquirida y de la repetición de los gestos. Toda clasificación

el pKa de la solución);

es inevitablemente restrictiva, puesto que

• del tipo de aplicaci aplicación ón (la penetraci penetración ón es

intenta confinar dentro de límites rígidos

menor si el peeling se aplica con pincel en

procesos sumamente dinámico dinámicos. s.

lugar de con hisopos de algodón);

La cantidad de factores intervinientes es

• de llaa cantidad de pases (la aplicación de

tan elevada que es muy difícil clasificar

tres capas de un mismo producto logra un

estrictamente

efecto más profundo que la aplicación de

categorías rígidas como "superficial",

una sola capa);

"intermedio" o "profundo".

• de llaa ffuerza uerza de de apl aplica icació ción: n: cuanto cuanto

Por lo tanto, esta clasificación debe ser

más intensa es la fricción mayor será la penetración del peeling;

concebida en forma dinámica y no estática.

• de la aplicación en el rostro o en el el cuerpo

La seguridad de los peelings

(la piel facial es más permeable que la piel

Si realmente existiera un secreto se lo

del resto del cuerpo);

podría describir de la siguiente manera:

• de la localización localización precisa en el rrostro ostro

la seguridad del tratamiento mediante el

(aletas nasales, párpados, etc.);

peeling depende de numerosos factores,

• de la duración de la pausa, para los ácidos

entre los cuales cabe resaltar los tres

frutales;

siguientes:

• del ti tipo po o incluso incluso de la necesid necesidad ad de neutralización neutralizac ión o dilución al final del peeling; •

de

los

cui cuida dado doss

admi admini nist stra rado doss

inmediatamente inmediatam ente después del peeling; • de los cuidados adminis administrados trados entr entree las sesiones de peeling;

los

peelings

dentro

de

1. El conocimiento cabal de las ttécnicas écnicas

Es esencial conocer perfectamente los distintos tipos de peelings clásicos mencionados a continuación. Peelings superficialés. Los compuestos más representativos para realizar este

• de la cantidad de sesiones sesiones de peeli peeling; ng;

tipo de peeling son los alfa hidroxiácidos

• de la frecuencia frecuenc ia de las sesi sesiones; ones;

(AHA), los beta hidroxiácidos (BHA) y la

Estas consideraciones también son válidas

resorcina. Peelings intermedios. El compuesto más

para todas las moléculas que antiguamente se denominaban lepismáticas (del griego lepisma = corteza). Por estos motivos se

 

consecuencia de la experiencia personal

representativo para realizar este tipo de peeling es el ácido tricloroacético (TCA)

Peelings

 

Peelings profundos. El compuesto más representativo para realizar este tipo de

médicos. Por ejemplo, el médico deberá

peeling es el fenol. En todos los casos es

optar entre:

necesario conocer las presentaciones y los

• Una o más decenas decenas de de peelings peelings con con

protocolos de utilización de los productos,

ácido glicólico parcialmente amortiguado

los resultados previsibles y, por lo tanto,

o mediante 4 a 6 aplicaciones de Easy

las indicaciones clínicas.

Phytic Solution [ácidos glicólico + láctico

Estos conocimientos permiten seleccionar el producto adecuado para un paciente

+ mandélico + fítico] en un paciente que desea un efecto progresivo que no interfiera

determinado y aplicarlo en la forma

con su vida social para el tratamiento de

correcta. El paciente debe ser informado de

trastornos cutáneos menores o de un acné

las modalidades terapéuticas alternativas

papulopustuloso. Este tipo de peeling

disponibles y de las expectativas, las

también se puede realizar en la forma de

contraindicaciones, contraindicaci ones, los efectos secundarios

tres sesiones semanales semana por medio

y los costos asociados con ellas.

para mejorar la tensión cutánea.

2. Una técnica de aplicación correcta

• Combinar un peeling profundo (Lip (Lip and

que respete las modalidades particulares de implementación de cada peeling en

Eyelid Formula: fenol) localizado con otros peelings intermedios (Easy TCA: TCA hasta

función del tipo de piel del paciente y de

la capa basal o la zona Grenz; Unideep:

los resultados esperados.

TCA en la dermis papilar) o superficiales

3. Una vigilancia atenta

(Easy Phytic Solution), o incluso con

Es imprescindible conocer los riesgos de

otras modalidades terapéuticas, como la

complicaciones y las medidas necesarias

desnervación selectiva (Botox, Dysport,

para prevenir y tratar estas complicaciones.

Vistabel),, la dermoabrasión (microcris Vistabel) (microcristales tales

Evidentemente, es preferible prevenir

de corindón o fresado de la piel), los

las complicaciones que tratarlas. Cada

rellenos, la cirugía, las técnicas con láser,

paciente es diferente a otro. Por lo tanto,

etc., para tratar conjuntamente trastornos

es necesario personalizar los tratamientos

locales

sin olvidar la evaluación individual del riesgo asociado con ciertas ciertas manipulaciones

superior) asociados con otras patologías superficiales superficia les (melasma epidérmico).

de fórmulas peligrosas. Se trata de elegir

•Una o varias sesiones con TCA en contacto

la modalidad más adecuada para la

con la dermis papilar (Unideep) son para

estructura cutánea del paciente y que se

un paciente que desee un resultado más

asocia con las mayores probabilidades de obtener buenos resultados con un mínimo

rápido y acepte prescindir de vida social

de riesgo. Las manipulaciones personales

• Prop Proponer oner al al pacien paciente te un re resul sulta tado do

de

peelings

similar al anterior mediante la aplicación

químicos implican invariablemente una

de 4 sesiones con Easy TCA (Skin Tech),

las

formulaciones

para

responsabilidad que exige conocimientos

profundos

(arrugas

del

labio

durante aproximadamente una semana.

Peelings

induce en el imaginario público la idea de

estuviese unido sencillamente a un átomo

un tratamiento inodoro, incoloro e indoloro

de hidrógeno, como ocurre en el ácido

eficaz y desprovisto de efectos secundarios,

glicólico.

pero nosotros sabemos hasta qué punto

A. Tres ti tipos pos de presentación principales

esta impresión es inexacta.

•Soluciones de AG. • Pasta arcillosa arcillosa de AG.

P eeli ngs con con A H A Estos

 

• Soluci Solución ón coadyuva coadyuvante nte de liber liberaci ación ón

procedimientos

son

peelings

lenta.

superficiales que sólo se deben concebir

Tradicionalmente, las soluciones de AG

en la forma de "peelings seriados", dado

se neutralizan con una solución básica

que el resultado obtenido depende de la

(bicarbonato de sodio en solución acuosa

estimulación repetitiva de los procesos

saturada

naturales

cutánea.

comerciales), en el momento en que la piel

Los resultados de este tipo de peelings

reacciona con eritema y antes de que se

dependen estrechamente de los cuidados

manifiesten las reacciones epidermolíticas

administrados

y

(puntos de frosting o de blanqueamiento).

después de finalizado el tratamiento. La

Por lo tanto, este proceso de neutralización

utilización inteligente de los productos

representa el momento más peligroso de

"cosmecéuticos" permite evitar efectos

un peeling con ácido glicólico.

secundarios y mantener o mejorar los

El AG a menudo se utiliza en forma de

resultados.

solución. Algunos médicos lo aplican

Otros AHA utilizados con esta finalidad

en forma de pasta, pero la reacción de la

son el ácido láctico, el ácido málico, el

piel debajo de la pasta arcillosa es difícil

ácido cítrico, el ácido ascórbico y el ácido

de controlar uniformemente, y el riesgo

mandélico. A veces también se utilizan alfa

de sobrepasar el efecto peeling y de

cetoácidos, como el ácido pirúvico, cuya

que aparezcan complicaciones aumenta

aplicación es más difícil de controlar, o beta

considerablemente debido a la dificultad

hidroxiácidos, como el ácido salicílico. En

para determinar el mom ento preciso en que

condiciones idénticas, los tres ácidos más potentes serían los siguientes (en orden

se produce la neutralización. En realidad, estas soluciones pastosas están destinadas

decreciente de potencia): pirúvico, glicólico

a desaparecer. En lo que respecta, a los

y láctico.

peelings, la vida útil comercial es un factor

Como regla general, cuanto más larga es la

determinante fundamental de la eficacia

molécula del hidroxiácido menor será su

y la seguridad del procedimiento. Existen

eficacia.

distintas formulaciones disponibles, y la

Por ejemplo, un radical carboxilo unido

potencia de un peeling con AHA depende

a un ácido graso' tiene menos tendencia

de la concentración de AG y del pH de la

a liberar su protón que si el carbono alfa

solución. La reacción cutánea al peeling no

de

regeneración

entre

las

sesiones

o

soluciones

neutralizantes

Manual Práctico de Medicina Estét Estética ica

depende solamente de estas características químicas sino tam bién de todos los factores

de discromías y disqueratosis, mejoría leve de las queratosis actínicas y seborreicas,

mencionados al principio de este capítulo.

atenuación leve de las arrugas finas (por

En condiciones de pH idéntico, una

efecto del edema), xerosis, ictiosis, eccema,

concentración del 70% será más agresiva

hiperqueratosis palmoplantar y prevención

que una concentración del 50%, la cual a su

del envejecimiento cutáneo. Los AHA

vez será más potente que una concentración

se pueden utilizar en todos los fototipos

del 25%, y así sucesivamente.

cutáneos de Fitzpatrick (1 a 6) y para el

El pKa de una solución ácida es un

tratamiento de trastornos de las clases 1 o 2

concepto importante que representa el pH

de Glogau. El resultado de un peeling coir

de la solución asociado con un equilibrio

AHA es transitorio y por este motivo estos

entre la forma libre y la forma conjugada

tratamientos se conciben en términos de

del ácido.

"peelings seriados".

Si el pKa de una solución de ácido glicólico

C. Técnic Técnicas as de aplicación

es de 3,83, cuando la solución de ácido glicólico tenga un pH de 3,83 contendrá la misma cantidad de ácido libre activo que de ácido conjugado inactivo. inactivo. Por lo tanto, una solución de AG con pH 4,5 contiene una escasa cantidad de ácido libre y es mucho menos agresiva que una solución con un pH de 1,5, en la cual predomina la fracción libre y activa del AG. En realidad, una solución de AG con pH 4,5 es 1.000 veces menos ácida que una solución con pH 1,5. Algunos estudios mostraron que las soluciones con un pH más bajo se asociaban con un mayor riesgo de

de todo maquillaje y debe ser tratada con un compuesto desinfectante. Los peelings con AHA invariablemente se deben considerar como tratamientos crónicos en los que, exceptuando una sensación de limpieza e hidratación, la mejoría clínica recién se percibe después de varias sesiones terapéuticas. La frecuencia de las sesiones depende de la reacción de la piel: algunos tipos de piel toleran una sesión por semana y otros, como máximo Toleran una sesión por mes. En este último caso es muy difícil obtener un resultado

epidermólisis debido a la aparición rápida del fenómeno que podría impedir una

satisfactorio. Los resultados dependen en

neutralización en el momento adecuado.

cosmecéuticos

En consecuencia, el momento de la

antienvejecimiento) utilizados para los

neutralización representa la fase más

cuidados a domicilio y de la regularidad

riesgosa y difícil de un peeling con AHA.

de su aplicación.

B. Indicaciones principales

• Solución d dee AG

Las indicaciones y los resultados posibles

El AG líquido se aplica mediante el

comprenden: acné, pérdida de la tersura

método preferido por el médico (hisopo de algodón, torunda de algodón, gasas, pincel,

y del brillo cutáneos, piel rugosa, mejoría

 

En general, la piel debe estar desprovista

gran medida de la calidad de los productos (antiacné,

antiefélides,

Peelings

dedo enguantado, etc.). La aplicación

además de una tirosinasa y un compuesto

debe ser uniforme y rápida. La aparición de una reacción eritematosa puntual o

antioxidante (ácido fítico). El pH de la solución es inferior a 1, lo que implica que

un enrojecimiento leve difuso indican

está compuesta principalmente por ácidos

la necesidad de neutralización urgente.

libres. No obstante ello y contrariamente

Después de obtener la neutralización

a lo recomendado con todas las otras

mediante una solución básica, enjuagar

soluciones de AHA, esta solución no se

la piel con agua. Las soluciones de AG están disponibles en diferentes pH (0,5 a

debe neutralizar. El tamaño de estos tres AHA determina que penetren en la piel en

4,5) y en diferentes concentraciones (10 al

olas progresivas a partir de un "reservorio

70%). Contrariamente a lo que en general

superficial" representado por la fracción

se piensa, una solución de AG al 70% no

de solución que aún no penetró en la piel.

amortiguada aplicada en forma incorrecta

La acción progresiva de la EPS permite

puede generar zonas de hiperpigmentación

que la piel actúe como un amortiguador

y secuelas cicatriciales.

natural y ponga en marcha los mecanismos

• Máscaras Máscaras de AG

La pasta se aplica sobre la totalidad del rostro mediante un dedo enguantado o una espátula. Se recomienda dejar secar por completo, salvo si el paciente padece un prurito intenso. Neutralizar y enjuagar de inmediato utilizando un papel tisú embebido en agua tibia y luego aplicar una crema hidratante y antioxidante. La aplicación de una pasta permite la visión directa de la piel y por lo tanto impide una neutralización anticipada en caso de necesidad. En consecuencia, el riesgo de quemaduras cutáneas es mayor que si se utiliza una solución. Las máscaras fueron perdiendo popularidad desde su lanzamiento.

de defensa contra los ácidos y las bases ambientales que le permiten mantener un pH estable a pesar de estar rodeada de un medio externo ácido o alcalino. Por lo tanto, se podría decir que la EPS induce un peeling de liberación lenta progresivo y autoneutralizante. El ácido fítico es una molécula voluminosa que puede penetrar en la piel después de que los ácidos de menor tamaño le abran camino; es decir, al final del proceso de peeling. El ácido fítico posee 12 grupos "OH" periféricos que captan radicales libres en plena fase de producción y los destruyen. Además, el ácido fítico posee propiedades antitirosinasa que contribuirían a limitar la producción de melanina después del peeling (lo que minimiza el efecto rebote

•Solución autoneutralizante de liberación liberación 

pigmentario).

lenta

suavemente la piel con una espuma de

La Easy Phytic Solution (EPS) representa

limpieza desprovista de irritantes y ácidos.

una nueva generación de peeling que

Embeber una torunda de algodón en 2 mi

contiene 3 AHA: ácido glicólico, ácido

de solución EPS y aplicarla sobre la piel. La solución también se puede aplicar mediante

láctico y ácido mandélico (fenilglicólico),

Se

recomienda

limpiar

9

 

Manual Práctico Práctico de M edicina Estética Estética

un vaporizador después de proteger los

en absoluto con la vida social del paciente.

ojos.

Los estudios histológicos muestran una

La cantidad de capas depende del espesor

acción epidérmica directa y una acción

de la piel. En una piel delgada, la aplicación

dérmica indirecta.

de una sola capa provoca una sensación

Los mejores resultados se obtienen en

de prurito difuso, en pacientes con piel

casos de acné y de pérdida de la tensión

normal esta sensación recién aparece

cutánea.

después de aplicar una segunda capa y en pacientes con piel espesa y grasa, el prurito

R esor ci na: solución de Jess Jess ner 

se manifiesta después de la aplicación de

A. Fórmula del peelings

una tercera capa.

Resorcinol, 14 g; ácido salicflico, 14 g;

En el momento en que el paciente refiere

ácido láctico, 14 g; alcohol 95°, 100 mi. Para

una sensación de comezón difusa se debe

mayor información acerca de la resorcina,

aplicar una última capa y masajear el

ver más adelante (peelings de profundidad

rostro hasta que la sensación remita. No

intermedia).

se debe neutralizar. Se puede dejar actuar el producto hasta que se autoneutralice en la piel. En estos casos se observará

Solución farmacéutica transparente. La

una descamación muy leve después de

formulación

transcurridos algunos días. También se

calcula en unidad de peso por unidad de

puede aplicar inmediatamente el producto

volumen. Sin embargo, algunos autores

cosmecéutico más adecuado y ocluir

utilizan una relación unidad de peso por

con un plástico impermeable durante

unidad de peso o peso + volumen, lo que

aproximadamente 15 minut minutos os

modifica la actividad de la solución. La

D. Resultados

No se debe esperar que los los AHA eliminen las arrugas (salvo transitoriam ente por el efecto de un ligero edema) ni las queratosis muy

10

 

B. Presentación

general

normalmente

se

técnica de elaboración debe ser sumamente estricta y la solución debe estar exenta de precipitados y de turbidez. C. Comentarios importantes

visibles, pero, respetando las indicaciones

Los cristales de resorcinol no deben estar

y los protocolos de uso, los AHA pueden

oxidados. La resorcina es un derivado del

ser de valiosa ayuda para el tratamiento

fenol que posee una fracción de la toxicidad

de trastornos menores, siempre que se

de este último. El alcohol no puede ser

adopten las debidas precauciones para

desnaturalizado

reducir el riesgo de efectos secundarios y

interacciones químicas entre la resorcina y

se seleccionen correctamente las soluciones

las distintas distintas moléculas que desnaturalizan el

de peelings y los productos cosmecéuticos

alcohol.. El ácido salicflico también se asocia alcohol

para los cuidados diarios postoperatorios.

con riesgo de toxicidad cuando se lo aplica

Estos productos en general no interfieren

sobre superficies extensas.

debido

al

riesgo

de

Peelings

D. Seguridad

Los efectos de la solución de jessner se

de zonas puntuales de blanqueamiento asociadas con una sensación de dolor.

manifiestan progresivamente capa tras capa, lo

Esta sensación persiste entre 15 minutos

que garantiza un peeling dermatológicamente dermatológicamente

y algunas horas. La aplicación de nuevas

seguro. No obstante ello, durante la aplicación

capas sigue profundizando el efecto de la

sobre zonas extensas se debe tener presente el riesgo de reabsorción de los componentes

solución de jessner: el eritema se intensifica y el blanqueamiento se extiende sobre una

potencialmente tóxicos de la solución (resorcina y ácido salicflico), algunas de cuyas

gran parte de la superficie tratada. En estos casos la descamación será más marcada y

vías de degradación metabólica hepática y

más prolongada. El peeling con solución

renal son las mismas m ismas que las del fenol. fenol.

de Jessner se debe repetir dos veces por mes durante varios meses.

E. Indicaciones color

atenuación

hiperpigmentaciones

Prueba de sensibilidad previa en la región

superficiales, disminución transitoria de

retroauricular para evaluar una posible

las arrugas finas, tratamiento del acné no

alergia a la resorcina. El embarazo es una

infeccioso.

contraindicación absoluta. El herpes se

de

de

la piel,

G. Precauciones

Revitalización del

puede prevenir con valaciclovir. F. Protocolo de aplicación

En teoría, cada capa aplicada profundiza el peeling, pero en la práctica es difícil obtener un resultado homogéneo. Se aplica una primera capa uniforme sobre

H. Resultados

Los resultados de los peelings superficiales son relativamente decepcionantes si se tienen en cuenta los riesgos asociados

la superficie a tratar independientemente

(alergia,

del método de aplicación seleccionado

necesidad de repetir el tratamiento y la

(pincel, lrisopo de algodón, torunda de

descamación visible y si se los compara con

algodón, compresas de gasa, etc.). Durante

los obtenidos con los AHA o con el peeling

el procedimiento el paciente debe ser

muy superficial con TCA.

ventilado con un ventilador portátil o con un abanico para disipar los vapores de

TC A

olor desagradable. La solución de Jessner

El ácido tricloroacético también se puede

tarda 4 a 5 minutos en actuar, de modo que

utilizar para peelings superficiales. La

las distintas capas deben estar separadas

utilización de Easy TCA (ver más adelante)

por un intervalo de esta duración. La

hasta generar puntos de blanqueamiento

primera capa (o las primeras capas) induce meramente un eritema. Las aplicaciones

permite un peeling que llega exactamente

ulteriores inducen un eritema más pronunciado pronun ciado y más ¡n tenso y la aparición

salicilismo,

toxicidad),

la

a la capa basal de la epidermis, mientras que la repetición de este método cuatro o cinco veces estimula la piel de tal manera 11

 

Manual Práctico de Medicina Estética

artículo cuyo autor menciona la aplicación

que, si bien la técnica básica es superficial, la repetición rápida una vez por semana permite

de una solución de TCA al 40% 40% sin explicar

obtener un peeling, cuyos resultados son

el tipo de relación utilizada para el cálculo.

comparables a los de un peeling intermedio.

Continuando con este ejemplo:

Este enfoque también se puede utilizar

Si la relación fuese P/P el autor se estaría

para obtener un peeling de profundidad

refiriendo a una solución que coiatiene 40

intermedia hasta la dermis papilar.

gramos de cristales de TCA en 60 gramos

Peelings intermedios

de agua para un volumen inferior a lOOml. Si la relación fuese P/V el autor se estaría refiriendo a una solución con un volumen

La sustancia utilizada con mayor frecuencia

total de 100 mi en la que se diluirían 40

para realizar peelings de profundidad

gramos de cristales de TCA. Esta solución

intermedia es el TCA. En el pasado también

será menos po tente que la anterior. anterior.

tuvo su momento de gloria la resorcina en la forma de pasta de Unna. Los peelings

Si la relación fuese P+V el autor se estaría refiriendo a una solución con 40 gramos

intermedios no eliminan definitivamente

de cristales de TCA a los que se se habría

las arrugas, atenúan las arrugas finas y no

agregado un volumen de 100 mi de agua.

ejercen ningún efecto sobre los pliegues

Esta última solución será la más débil de

cutáneos.

las tres. El problema aparece cuando el autor de un artículo científico notifica su técnica y sus

 Á ci do t r i cl or oacét i co 1. Ácido tricloroacético en solución   acuosa simple

12

 

resultados utilizando un peeling con "TCA al 40%". El farmacéutico del autor puede entender que se trata trata de una solución al

Este tipo de solución (TCA en agua) ha sido

40% en P+V, mientras que el farmacéutico

abandonado progresivamente debido al

del lector puede entender que se trata de

riesgo asociado con los errores de preparación

una preparación al 40% P/P. Con la primera

y las dificultades para su aplicación.

de estas soluciones se obtendrán resultados

En

Vergereau

satisfactorios, mientras que con la segunda

llamaron la atención acerca del siguiente inconveniente: existen por lo menos tres

surgirán complicaciones. Además, una solución acuosa de TCA no es totalmente

relaciones distintas que pueden emplearse

estable y la concentración de ácido varía

para expresar la concentración de las soluciones para peelings: peso/peso (P/P),

en las distintas zonas del frasco que la contiene. En consecuencia, la concentración

peso/volumen (P/V) y peso más volumen

de la solución será diferente según el lugar

(P+V). La agresividad de la solución final

en el que se la aspire con la aguja. El TCA

será completamente d iferente según el tipo

en solución acuosa no siempre se distribuye

de relación utilizada. El ejemplo típico del

de manera uniforme sobre la piel y penetra

riesgo asociado está representado por un

más profundamente en algunas zonas y

efecto,

Trauchessec

y

Peelings

más superficialmente en otras. Por lo tanto, tanto,

objetivo uniformar el espesor de la capa córnea,

existe un riesgo considerable de que se

estimular la proliferación de queratinocitos

sobrepase localmente el efecto óptimo. Por

e inhibir la actividad de los melanocitos

estos motivos, una solución ideal de TCA

para evitar los rebotes pigmentarios que de

debería ser saponificada, estabilizada y

otro modo serían sumamente frecuentes.

coadyuvada para que su penetración sea

Antes del peeling se limpia y desengrasa la

uniforme. El TCA en solución acuosa simple

piel y luego se aplica la cantidad de capas

no ha sido estabilizado ni coadyuvado. 2. Blue Peel (BP)

que se considere necesaria en cada caso. Para simplificar, se debe aplicar una

a. Fórmula del peeling.

solución al 15% sobre la piel delgada y seca

El BP está compuesto por TCA, saponinas y un colorante azul cuya función principal es la de facilitar su identificación por parte del médico cuando aplique el producto uniformemente sobre la piel. El médico solicita el TCA a un farmacéutico y según la cantidad agregada a la solución básica (Blue base) la concentración de TCA será del 15% o del 20% (P/V). La caja de presentación contiene tubos de Blue base y se considera que el contenido de un tubo equivale a "una capa". Un peeling completo puede requerir hasta cuatro tubos de Blue base.

y grasa. En efecto, la piel delgada y seca es más permeable al ácido. Los niveles de penetración mencionados a continuación son teóricos y se deben considerar en relación con el aspecto clínico de la piel. Una capa (un tubo de Blue base + TCA) provoca la exfoliación del estrato córneo, dos capas inducen la desepidermización hasta la capa basal de la epidermis, tres capas permiten llegar hasta la dermis papilar y cuatro capas permiten llegar hasta la dermis reticular (en principio solamente hasta su parte superior). El color azul claro inicial se torna progresivamente

b. Indicaciones.

más oscuro, luego se agrega un frosting de

El BP se puede aplicar como un exfoliante

color blanco rosado mezclado con el color

simple o como un peeling de profundidad

azul y por último el color rosa desaparece

intermedia según la cantidad de tubos

debido a la coagulación de los pequeños

utilizados. La aplicación de una cantidad

vasos sanguíneos de la dermis papilar

suficiente de capas puede determinar que el peeling llegue hasta la dermis reticular.

inducida por el TCA. Después del peeling es indispensable un tratamiento cosmecéutico

Las indicaciones propuestas comprenden

a domicilio con una combinación de cremas

la "restauración de la salud de la piel" y el

vitaminadas, compuestos antioxidantes y

"control del color de la piel."

cremas antitirosinasas para prevenir los

c. Técnica.

rebotes pigmentarios.

És esencial una preparación meticulosa de

 

y una solución al 20% sobre la piel espesa

d. Resultados.

la piel durante las tres semanas previas a la

Cuanto más profundo es el peeling más

aplicación de BP. Esta preparación prepa ración tiene por

notables serán los resultados. Una capa

Manual Práctico de Medicina Estética

única de BP al 15% P/V sólo permitirá tratar trastornos superficiales, mientras

estabilizadoras. El TCA debe ser mezclado con la solución básica para obtener una

que cuatro capas con una solución de BP

solución de peeling con TCA estabilizado

al 20% P/V permitirán reestructurar la piel

al 15% (P/P). Los antioxidantes protegen la

en profundidad. El tratamiento con BP se

solución contra la oxidación y le confieren un

puede repetir varias veces a intervalos de un

color progresivamente progresivamente m ás oscuro a medida

mes. Los resultados obtenidos equivalen a

que captan los radicales libres. Una solución

los de un peeling con TCA de profundidad

límpida color amarillo ámbar es una solución

intermedia y no son comparables a los de

activa, mientras que una solución de color

un peeling profundo con fenol. fenol.

Coca-Cola está desprotegida y se degrada

e. Seguridad.

con rapidez.

Cuanto más profundo es el peeling serán mayores las cantidades y la gravedad de las complicaciones asociadas. El BP generalmente está desprovisto de riesgos importantes cuando se aplica sobre una piel clara y la profundidad alcanzada no supera la dermis papilar. En pacientes con fototipos más oscuros su aplicación requiere prudencia. La preparación previa del paciente y los tratamientos a domicilio después del peeling son factores determinantes de la seguridad de esta técnica. Es esencial prev enir la infección herpética.

- La crema para aplicar después del peeling contiene una cantidad abundante de vitaminas y antioxidantes, factores de

estimulación,

antitirosinasas

y

oligoelementos. Este compuesto no es una crema neutralizante. Cuando se la aplica después del peeling, esta preparación penetra rápidamente en la piel y capta los radicales libres generados durante la fase pospeeling temprana. La crema es ligeramente ácida, pero alivia rápidamente la quemadura de la piel provocada por el TCA debido a sus efectos sobre la reacción inflamatoria inmediata. b. Indicaciones.

3. Easy TCA (ETCA)

El ETCA (Skin Tech) ssee puede utilizar como un exfoliante simple (intraepidérmico) o como un peeling de profundidad intermedia (dermis papilar) según la cantidad de capas aplicadas.

14

 

ETCA induce una regeneración de la piel que se acrecienta progresivamente a lo largo de cuatro peelings (en raros casos, cinco) separados entre sí por intervalos de una semana (rango: 5 a 15 días). Esta preparación está está indicada para casos de amé,

a. Fórm Fórmula ula del peeling 

hiperpigmentación

ETCA es un peeling compuesto por una

queratosis, envejecimiento actínico, piel de

solución básica y una crema para aplicar

fumador y arrugas finas. Existen protocolos

después del peeling.

específicos para el tratam iento de las estrías,

- La solución básica contiene saponinas,

el acné activo, las cicatrices de acné las

antioxidantes,

arrugas del escote, etc. El ETCA no elimina

vitaminas

y

sustancias

(melasma,

cloasma),

Peelings

definitivamente las arrugas y no ejerce

ningún problema después del peeling y

ningún efecto sobre los pliegues cutáneos.

representa la forma más segura de realizar

El ETCA se puede aplicar en personas con

un peeling con TCA. Según la profundidad

cualquier fototipo cutáneo y en todas las

deseada,

estaciones del año (utilizando protección contra los rayos solares). solares).

sucesivamente la cantidad de capas de solución de peeling necesaria para generar

c. Técnica.

puntos blancos, nubes de blanqueamiento

A diferencia de lo recomendado en otros

o un blanqueamiento uniforme de color blanco-rosado. Es impo rtante dejar secar la

peelings, esta técnica no requiere ninguna preparación previa. El paciente se coloca sobre una mesa de examinación con el cabello recogido. En general no es necesario limpiar ni desengrasar la piel porque esta solución de peeling es capaz de atravesar cualquier barrera. Una piel muy grasa o con abundante cantidad de maquillaje se puede limpiar con una espuma limpiadora

se

procederá

a

aplicar

capa anterior antes de aplicar la siguiente. Una vez logrado el

blanqueamiento

deseado no está indicada la neutralización sino la aplicación directa de la crema postpeeling. El envase de ETCA incluye un diagrama de dosificación que permite calcular la cantidad exacta de crema que se debe aplicar en cada caso. La crema

aplica

postpeeling contrarresta de inmediato la

uniformemente en todo el rostro mediante un doble hisopo de algodón y se deja secar

sensación de ardor que provoca el ácido. El día posterior al peeling el paciente puede

con la ayuda de ventilación. La cantidad de

aplicar los cosmecéuticos más adecuados

capas aplicadas es un factor secundario; lo

para cada caso individual. Antes que el

importante es el resultado inmediato de la

paciente abandone el consultorio se debe

aplicación del ácido. Dejar secar entre capa

aplicar una crema de protección solar.

y capa.

Se requieren cuatro sesiones de peelings

- Si la intención es que el peeling llegue

separadas por intervalos de una semana

hasta la capa basal es suficiente crear

(como mínimo 5 días; como máximo

puntos de blanqueamiento.

15 días entre un peeling y el siguiente).

no

agresiva.

La

solución

se

Antes de repetir las aplicaciones se deben - Si la intención es que el peeling llegue hasta la porción superficial de la dermis

dejar transcurrir seis semanas de reposo.

papilar se deberán crear "nubes" de

Cuatro peelings y seis semanas de reposo

blanqueamiento.

representan un ciclo de regeneración

- Si la intención es que el peeling alcance

cutánea. Este ciclo se puede repetir hasta

una profundidad intermedia se debería

tres veces si se lo considera necesario, pero

crear un blanqueamiento uniforme de color blanco-rosado.

esta cantidad de peelings raramente es

La utilización de ETCA hasta crear nubes

de cuatro peelings.

de blanqueamiento en general no plantea

Se

necesaria. En general es suficiente un ciclo describieron

otras

técnicas

más 15

 

Manua l Práctico de Medicina Estética

muy rara vez se asocia con un efecto rebote

complejas para el tratamiento de estrías o de cicatrices de acné. Estas técnicas

pigmentario, y cuando ello ocurra la sesión

combinan la Sand abrasión con papel de

siguiente permitirá extender el exceso de

lija, la aplicación de ácido y la aplicación de

melanina. Si el peeling con ETCA llega hasta

crema postpe eling con un vendaje oclusivo.

la dermis papilar (blanqueamiento uniforme

Como es lógico suponer, la implementación

de color blanco-rosado) está indicada la

de estos métodos requiere una formación

profilaxis antiherpética con valaciclovir.

más esp ecializ ecializada. ada. d. Resultados.

4. Unideep (UD)

UD (Skin Tech) es un peeling con TCA

Los resultados obtenidos con cuatro a

concebido para llegar hasta la dermis

cinco sesiones, a razón de una por semana,

papilar. Este producto no se debe utilizar

de ETCA son equivalentes a los obtenidos

como exfoliante simple.

con un peeling dérmico papilar (peeling de profundidad intermedia). La mejoría

a. Fórmula.

es progresiva y se recomienda tomar

UD es un peeling compuesto por una

fotografías del rostro antes de comenzar

solución básica y una crema postpeeling.

el tratamiento, dado que los pacientes

El producto básico es una solución

se acostumbran diariamente a la mejoría

saponificada, adyuvada y estabilizada,

gradual de la piel. Los resultados se pueden mejorar o mantener mediante la aplicación

protegida contra los agentes oxidantes. Una vez inyectada la cantidad correcta de TCA

cotidiana de cosmecéuticos adecuados

es posible obtener una solución de TCA

(para el acné, las pecas, el envejecimiento

al 23% (P/P). La crema postpeeling posee

cutáneo, etc.) durante varios meses después

un alto poder antioxidante y regenerador

de finalizadas las sesiones de peeling.

y también contiene antitirosinasas que

e. Seguridad.

evitan los rebotes pigmentarios después del peeling y, en la mayoría de los casos, la

Una de las principales ventajas del peeling

preparación p revia de la piel.

con ETCA es la seguridad de la técnica.En efecto, si bien los resultados son similares

16

 

b. Indicaciones.

a los de un peeling papilar dérmico, las complicaciones son extremadamente raras.

Las indicaciones clínicas para este peeling de profundidad intermedia son los

El tratamiento con Easy TCA (puntos de

trastornos localizados en la epidermis o en

frosting) no desencadena episodios de

la dermis papilar. Este producto también

herpes ni exacerba una infección herpética

actúa sobre las arrugas finas, las zonas

preexistente. Por lo tanto, si se generan

de hiperpigmentación de tipo melasma o

puntos blancos o nubes de blanqueamiento

cloasma, las queratosis solares, la piel del

no será necesario administrar ningún tipo

fumador, el fotoenvejecimiento cutáneo, las

de profiláxis antivírica. El peeling con ETCA

pequeñas cicatrices de acné y las efélides.

Peelings

Unideep es particularmente adecuado para lograr la uniformidad de la piel después de un peeling profundo localizado en los

excesiva aun cuando la piel sea sumamente

labios o los párpados.

- Una vez obtenido el blanqueamiento,

c. Técnica.

aplicar de inmediato la mitad del tubo

En casos de zonas de hiperpigmentación antiguas y resistentes al tratamiento, preparar la piel mediante la aplicación de una crema blanqueadora durante 15 días antes del peeling. - Limpiar la piel con espuma limpiadora y luego aplicar acetona y alcohol. - Anestesia: en el caso de pacientes normosensibles es suficiente la anestesia local. La aplicación de compresas frías durante algunos minutos antes de la aplicación del ácido induce una crioanestesia eficaz. En los pacientes con piel sensible se puede recurrir al bloqueo troncular o a la administración de una combinación de paracetam ol-codeína antes del procedimiento. - Aplicar una capa ca pa sobre el rostro utilizando la mitad de una de las torundas de algodón comprimido provistas en el envase de

capa nunca alcanza una profundidad delgada y permeable.

de crema postpeeling, la cual contiene antioxidantes, vitaminas, antitirosinasas, ácidos grasos, factores de estimulación cutánea y oligoelementos. El resto del tubo debe ser entregado al paciente para que aplique parte de la crema por la noche antes de acostarse y el resto la mañana m añana siguiente. - Aplicar una crema de protección solar 50 antes de que el paciente abandone aban done la clínica. - Programar visitas de seguimiento los días 3 y 7. - Al llegar al séptimo día la descamación debe ser total. En caso contrario, el médico puede inducirla suavemente con una pinza pequeña y una tijera, pero sin provocar el sangrado de la piel. La aplicación de vaselina a partir del quinto o del sexto días acelera considerablemente la descamación. - Recetar una pantalla solar SPF 50 que contenga inductores de proteínas del shock

Unideep colocada en el extremo de una

térmico y una crema blancleadora para

pinza. Dejar que penetre la solución.

aplicar durante los tres meses posteriores

- La primera capa generalmente induce un blanqueamiento irregular. irregular.

al peeling.

- Cantidad de capas: la necesaria para inducir un blanqueamiento con un tinte blanco-rosado en la totalidad del rostro. En pacientes con piel delgada y seca son necesarias dos capas, mientras que para obtener el mismo efecto en una piel grasa o espesa se requieren tres capas o más. - La necesid ad de aplicar varias capa capass es una garantía de seguridad, dado que la primera

d. Resultados.

Unideep es un peeling de profundidad intermedia que permite obtener excelentes resultados si se respetan las indicaciones mencionadas antes. La interferencia con la vida social se limita a un período de 5 a 7 días. e. Seguridad.

La crema postpeeling con antioxidantes 17

 

Manual Práctico Práctico de M edicina Estétic Estética a

aumenta la seguridad que ya confiere la necesidad de aplicar varias capas para obtener un peeling hasta la dermis papilar. No obstante ello, existe el riesgo de complicaciones, tradicionalmente asociadas con los peelings que llegan hasta la dermis

de manera que se debe utilizar una pasta de elaboración reciente y se la debe ablandar en baño María durante 10 minutos antes de extenderla sobre la piel. c. Indicaciones.

papilar. Por lo tanto, UD es un peeling seguro

Opacidad del cutis, exceso de melanina,

siempre que no se lo utilice como un peeling profundo.

arrugas finas incipientes.

R esorcina La resorcina es una molécula pequeña de tipo difenol con un PM de 110,11 cuya

d. Aplicación.

Es imperativo efectuar una prueba de sensibilidad antes de cada serie de peelings aplicando una pequeña cantidad de pasta de Unna sobre la piel retroauricular.

fórmula es C6H602. La resorcina adopta la forma de cristales blancos como agujas

No se debe confundir el efecto irritante e

que ad quieren un color rosado al entrar en

una reacción alérgica. Ante cualquier

contacto con la luz, el aire o el hierro. 1. Solución de Jessner

indicio que permita sospechar una reacción alérgica (tumefacción, eritema, prurito,

Como se mencionó antes, la solución de  Jess  Je ssne ne r n o eess la más ade adecu cuada ada para pa ra realiz rea lizar ar

vesiculación, secreción serosa), el médico debe abstenerse de realizar el peeling.

un peeling de p rofundidad intermedia.

Aplicar una capa gruesa de pasta con un

2. Pasta de Unna a. Fórmula.

inflamatorio normal de la resorcina con

bajalenguas. Se debe crear una "máscara" de espesor regular. La pasta de Unna no se debe aplicar sobre los párpados o las

Resorcin a, 40 g; óxido de cinc, 10 g, ceisatita, 2 g; manteca de cerdo benzoinada, 28 g. Los cristal cristales es de re sorc ina , deben ser minuciosamente triturados en un mortero antes de elaborar la pasta de Unna para evitar que se perciban como palpables durante su aplicación. La mezcla resultante será más hom ogénea y fácil de aplicar.

18

 

mucosas, pero debe "invadir" ligerameirte la zona del nacimiento del cabello y entrar en contacto con las cejas. En la región mandibular, la pasta de Unna se aplica hasta una distancia de aproximadamente dos centímetros por debajo de la mandíbula (al igual que el fenol). Un masaje suave permite la distribución más homogénea

b. Presentación.

del producto.

La pasta debe tener la consistencia de un dentífrico espeso. El farmacéutico debe

Tiempo de exposición del rostro a la pasta

preparar la pasta cuidadosamente mediante

segundo día, 20 a 30 minutos; y el tercer

centrifugación o ultrasonido. La actividad

día, 30 a 35 minutos. Retirar el exceso de

de la pasta de Unna no es muy prolongada,

pasta con el bajalenguas y luego con una

de Unna: el primer día, 10 a 20 minutos; el

Peelings

gasa seca. Es posible dejar un poco de

de mitosis y con un recambio celular

pasta de Unna sobre la piel después del peeling para que la fina capa de resorcina

acelerado. En consecuencia, la epidermis

residual ejerza un efecto final. El paciente debe permanecer acostado alrededor de media hora después del peeling para

aumenta de espesor a expensas de la capa córnea y presenta una apariencia de mayor hidratación. El peeling con pasta de Unna llega hasta

evitar algunos síntomas posprocedimiento

la capa basal de la epidermis, pero sus

desagradables. Después de un período

resultados son relativamente decepcionantes

de vigilancia de una a dos horas, el

si se los compara con los obtenidos después

paciente puede recibir el alta provisto de un analgésico o un antiinflamatorio para

de una sola aplicación de TCA al 23% (P/P).

aliviar una posible sensación de dolor o de ardor. Después de la primera aplicación la piel adquiere un tinte rosado similar al provocado por la acción del sol. La eficacia del peeling con resorcina se debe parcialmente a la presencia de factores desecantes. Por lo tanto, es sumamente importante evitar la hidratación de la piel hasta que se haya completado la descamación. A partir de la segunda aplicación la piel se oscurece, adquiere un color parduzco, se deseca significativamente y se torna apergaminada.

Luego

se

forma

una

"membrana resorcínica" de color marrón con un aspecto "acartonado". A partir de este momento el paciente verá limitada considerablemente su vida social durante 8 días. Se recomienda una protección rigurosa contra la luz solar con un protector solar 50 durante tres meses después del peeling.

f. Seguridad.

La aplicación de pasta de Unna se asocia con alto riesgo de pigmentación postpeeling. Es esencial prevenir la infección herpética. Es imperativo efectuar una prueba de sensibilidad a la resorcina en la región retroauricular antes de cada serie de peelings. Si bien la resorcina pertenece al grupo químico de los fenoles, sus propiedades son muy distintas y su toxicidad es menor que la del ácido fénico. No obstante ello, las vías de metabolismo y eliminación de la resorcina determinan que su uso esté contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o hepática. La presencia de arritmias o de embarazo también es una contraindicación para el peeling con resorcina. Durante la aplicación de la pasta o después del procedimiento el paciente puede referir una sensación de vértigo y náuseas. Algunos autores piensan que estos síntomas se deben a la v asodilatación

e. Resultados.

periférica con hipotensión secundaria, pero

Este procedimiento determina que la capa córnea superficial se desprenda de

esta explicación es cuestionable porque la vasodilatación facial no se acompaña de

la capa germinativa en el nivel del estrato

hipotensión. Otros tipos de peelings faciales se asocian con un grado de vasodilatación similar o mayor sin provocar hipotensión

granuloso. La capa germinativa basal de la epidermis se asocia con una mayor cantidad

19

 

Manual Práctico Práctico de M edicina Estética

ni otras complicaciones. Además, para que la vasodilatación periférica provoque

de los capilares. La aplicación rápida de una capa espesa y caliente de resorcina

síntomas con el paciente acostado debería ser muy pronunciada. Por otra parte, la

puede acompañarse de la absorción de una cantidad considerable del compuesto

medición de la presión arterial durante

hacia la circulación sanguínea y provocar

la fase sintomática no reveló un grado

manifestaciones tóxicas neurológicas y

de hipotensión suficiente para explicar

cardiovasculares. Estos factores determinan

el vértigo. Es más probable que estos

que el tratamiento de la superficie superf icie facial esté

síntomas sean un reflejo de la toxicidad del

exento de riesgos mayores, pero si la región

resorcinol, pero afortunadamente remiten con rapidez. No olvidemos que la resorcina

a tratar es extensa, es imperativo dividir el tratamiento en varios procedimientos

es un difenol que es metabolizado y

separados. Arouette comunicó "un caso

eliminado por las mismas vías que el ácido

clínico inédito en el cual la aplicación de

fénico. La aplicación de pasta de Unna y,

pasta de Unna sobre una superficie muy

principalmente, de solución de Jessner

extensa indujo un coma de algunas horas

sobre superficies extensas teóricamente

de duración que remitió completamente sin dejar secuelas".

podría

provocar

las

complicaciones

tradicionalmente asociadas con el fenol. Si bien la toxicidad de la resorcina es 40

Peelings profundos

veces menor que la del fenol, se debe tener presente que la pasta de Unna contiene 40

Los peelings profundos generalmente se

gram os de rresorcina, esorcina, es decir, el equivalente equiv alente

realizan con TCA concen trado si son focales

a 1 g de fenol. Además, la precaución de

o con fenol si son locales o de la totalidad del

aplicar lentamente (en el curso de una hora)

rostro (full face). face). La experiencia mu muestra estra que

recomendada para el fenol generalmente

el peeling profundo con TCA de la totalidad totalidad

no es respetada con la resorcina.Las complicaciones cardiovasculares se manifiestan cuando la superficie cutánea

del rostro es más difícil de controlar que el procedimiento con las fórmulas de fenol más recientes. En los peelings de la totalidad del rostro se recomienda no utilizar TCA

tratada con fenol supera la mitad del rostro. La solución de Baker contiene 3 mi

en una concentración superior al 25-30%

de fenol USP al 88%. Esta concentración

(P/P) para prevenir los efectos secundarios

corresponde aproximadamente a 2,5 g

locales más graves. Por otra parte, la mayor

de fenol, de los cuales como máximo 2 g

experiencia adquirida con los peelings full face con fenol y el desarrollo de

se aplican sobre la piel. En consecuencia,

desencadenar arritmias si se lo aplica con

formulaciones destinadas a procedimientos locales permitieron que estas técnicas sean más utilizadas por médicos con experiencia

rapidez.' La resorcina es una molécula

en lugar de limitarse exclusivamente exclusivame nte a unos

pequeña que se absorbe fácilmente a través

pocos centros especializados. Por último,

el tratamiento de la mitad del rostro requiere un gramo de fenol que puede

20

 

Peelings

la aplicación de TCA en una solución

benignas y perfectamente localizadas

estabilizada al 45% permite el tratamiento

de menos de un centímetro de diámetro.

local de los lentigos seniles.

• El envejecimiento act actínico ínico de llas as manos (lentigos, liver spots) y el escote es una

TC A para pe peeli ngs   i nterme ntermedi di os o profundos

indicación específica para el peeling con OTP asociado al ETCA.

1. TCA full face al 30-40 % P/P.

• Aplicación de OTP OTP:: embeber un hisopo hisopo

La aplicación de esta solución no será comentada debido al escaso margen de

de algodón en la solución de OTP y escurrir para evitar un exceso de solución.

seguridad en relación con los resultados potenciales. La solución de TCA al 3040% debería ser abandonada para pasar a utilizar otras formulaciones menos riesgosas. Algunos médicos persisten en utilizar estas formulaciones magistrales inestables debido a su vasta experiencia en peelings.

Aplicar la solución directamente sobre la lesión a tratar. Dejar secar durante aproximadamente 5 minutos y comprobar el blanqueamiento producido por el ácido. El blanqueamiento no debe ser completo. En ausencia de blanqueamiento localizado se debe retocar la lesión con el mismo hisopo. Se deben evitar los frostings blanco-grisáceos demasiado profundos,

2. TCA focal profundo: Only Touch Peel   (OTP)

dado que pueden provocar eritemas persistentes o dejar cicatriz.

• Fórmula: se trata de una solución bá básica sica

• Luego se debe apli aplicar car ETCA sobre ttoda oda

a la cual se le agrega TCA en cantidad

la región a tratar, incluso en la zona en la

suficiente

solución

que recién se aplicó OTP. Ulteriormente se

estabilizada y saponificada de TCA al 45%. 45%.

debe aplicar la crema postpeeling de ETCA

Esta solución se debe aplicar directamente

sobre toda la región tratada mediante una

sobre pequeñas zonas de menos de 1 cm de

técnica de masaje. Las zonas tratadas con

diámetro respetando un protocolo estrict estricto. o.

OTP evolucionarán hacia la formación de

• Presentación: frasco d dee solució soluciónn para para

costras que persisten durante 8 a 12 días;

aplicar sobre la región a tratar. En general,

las zonas tratadas con ETCA evolucionarán

para

formar

una

el tratamiento consiste en aplicar OTP en forma local o focal. Esta aplicación

hacia una descamación completa durante el mismo intervalo cronológico. Repe tir los

debe ser seguida sistemáticamente de un

tratamientos según las recomendaciones

tratamiento con ETCA (solución (solución adyuvada

ETCA: una vez por semana en el rostro y

saponificada y estabilizada de TCA al 15%)

cada dos semanas en zonas extrafaciales;

y de una máscara postpeeling con crema

OTP:

antioxidante que estimule la regeneración

con ETCA y, quizás, antes de la cuarta

cutánea.

aplicación de ETCA. Entre los peelings

• Indic Indicaci aciones: ones: las principal principales es son la lass

y después de los peelings: aplicar un

hiperqueratosis y las hiperpigmentaciones

cosmético adecuado (antioxidante, crema

antes

del

primer

tratamiento

21

 

Manu al Práctic Práctico o de M edicina Estética Estética

blanqueadora y preventiva de rebotes

Los polifenoles, los cuales comprenden el

pigmentarios, pantalla solar total SPF 50

resorcinol, el guayacol y el eugenol (esencia

durante por lo menos 4 a 6 semanas y

de clavo de olor, se utiliza frecuentemente

según la intensidad del sol en la región en

en odontología), se encuentran presentes

la que resida el paciente.

en el vino.

• Precauciones: la presión ejercida ejercida durante

El ácido salicflico es el resultado de la

la aplicación debe ser la misma que la

sustitución de un grupo OH por un grupo

ejercida sobre el teclado del ordenador o

COOH en el resorcinol. resorcinol. A su vez, del ácido

las teclas de un teléfono celular. Se requiere

salicflico derivan el ácido acetilsalicílico

un movimiento único preciso, de breve

y el salicilato de sodio. Al igual que el

duración. Después de su dilución, OTP

fenol, estas últimas moléculas poseen

es una solución concentrada de TCA y se

propiedades analgésicas y antipiréticas. antipiréticas.

debe utilizar con cautela. No aplicar TCA

El fenol puro no es afectado por la

puro (al 80% P/P antes de ser mezclado

exposición a la luz, pero la presencia de

con la solución básica) directamente

impurezas, aunque sea en cantidades

sobre la piel porque se corre el riesgo de

ínfimas, determina que al entrar en contacto

provocar cicatri cicatrices ces p ermanentes ermanentes..

con la luz el compuesto adquiera un color

• Resultado Resultados: s: el peeling peeling con con OTP OTP es es

rojo debido a la fijación de oxígeno.

excele nte para el tratamiento de los lentigos o las hiperqueratosis benignas, tanto en el

Este fenómeno no modifica las propiedades del producto. El fenol no se

rostro como en las manos, los antebrazos

considera carcinógeno. El ácido fénico

o el escote. Este procedimiento consiste en

en concentración suficiente provoca una

un peeling profundo localizado. localizado.

epidermólisis inmediata al entrar en contacto con la piel o las mucosas.

Fenol

Metabolismo.

Un 25% del fenol es

El fenol es una molécula aromática

convertido conver tido en H20 H20 y C 0 2 que se se eliminan eliminan

hidroxilada que también es conocida con

a través de los pulmones. El 75% restante

los nombres de ácido fénico, ácido fenílico,

se

ácido carbólico, hidroxibenceno, etc.

conjugados o experimenta un proceso de

Se aislaron y se sintetizaron numerosos

oxidación. La oxidación y la conjugación

derivados del fenol, pero la acción irritante

son procesos de desintoxicación hepáticos.

de estos compuestos determinó que la

La excreción de ácidos orgánicos, como los

mayoría de ellos fuesen abandonados.

glucuroconjugados y los sulfoconjugados

Desafortunadamente, algunos derivados

fenólicos, tiene lugar en el túbulo proximal

del

renal mediante procesos de transporte

fenol,

como

preparaciones

de

la

dioxina

y

hexaclorofeno

las para

elimina

libremente

en

forma

de

activo.

lactantes, adquirieron una publicidad

Por estas razones, la integridad de las

negativa debido a sus efectos tóxicos.

funciones hepática y renal es una condición

22

 

Peelings

sine qua non para la realización de un peeling con fenol.

fototipos cutáneos 1 a 4 (y no en pacientes

En efecto, el fenol no se debe aplicar a una velocidad mayor que, la que puede ser metabolizado y eliminado.

• Uso de estrógenos estrógenos y/o progestáge progestágenos: nos: en estos casos es importante vigilar la

Contraindicaciones absolutas. Diabetes

exacerbado por estas hormonas en pacientes

insulinodependiente:

predispuestos.

este

trastorno

con fototipos 5 y 6).

aparición de un efecto rebote pigmentario

• Deficiencia intelectual intelectual:: el paciente debe debe es una contraindicación absoluta. La diabetes aumenta significativamente el riesgo de infección y los trastornos vasculares asociados determinan que las complicaciones y las reacciones adversas sean sumamente probabl probables. es.

ser capaz de comprender los fundamentos y las limitaciones de un peeling profundo y de cumplir con las prescripciones estrictas antes y después del peeling. La

presencia

de

defectos

cognitivos

El herpes florido es otra contraindicación absoluta para el peeling con fenol. En

que impidan la comprensión de estos

pacientes con antecedentes de episodios

todo acto estético que exija la colaboración

herpéticos está indicado un tratamiento

del paciente y con mayor razón un peeling

preventivo.

profundo.

Cardiopatía

preexistente:

conceptos

contraindica

absolutamente

evidentemente, el peeling con fenol está contraindicado en pacientes con

• Ectropión-entropión: Ectropión-entropión: el fenol se puede aplicar hasta el límite de las pestañas

antecedentes recientes de infarto miocárdico. El antecedente de cardiopatía en un pasado más remoto no se relacionó en forma inequívoca con una

del párpado inferior y hasta el tarso del párpado superior, pero en estos casos el médico deberá evaluar el riesgo asociado de ectropión (o entropión). Si la reacción

incidencia aumentada de complicaciones

inflamatoria postpeeling es muy intensa

cardiovasculares después de un peeling

y hace pensar en la posibilidad de una

con

hepatopatía

evolución hacia estos trastornos se deben

preexistentes: la insuficiencia hepática o la insuficiencia renal aumentan el riesgo de

realizar masajes con una pomada con

toxicidad en la medida en que interfieren con el metabolismo y la eliminación normales del fenol.

único extendiendo la piel palpebral para prevenir una retracción del párpado.

fenol.

Nefropatía

o

corticoides dos veces por día en un sentido

• El peeling del cuello: el peeling con fenol generalmente está dirigido exclusivamente

P rec recauciones auciones

a lapiel del rostro. La piel del resto resto del cuerpo

Pacientes de piel oscura: existe el riesgo de una línea de demarcación demasiado

se puede tratar mediante otros métodos.

/»

visible. Por este motivo se recomienda utilizar fenol solamente en personas con

Algunos autores dejan transcurrir algunos días entre el peeling facial y el peeling del cuello con fenol para reducir el riesgo de 23

 

Manua l Práctico Práctico de M edicina Estética Estética

toxicidad dependiente de la dosis. dosis. Du rante el peeling del cuello se deben respetar las siguientes recomendaciones: no colocar un apósito impermeable, aplicar lentamente la solución, evitar los movimientos que puedan provocar cicatrices residuales después del peeling, evitar la maceración en los pliegues del cuello porque aumenta el riesgo de sobreexfoliación (overpeeling); aplicar fenol en la piel del cuello el día posterior al del tratamiento facial para evitar la saturación de los procesos de metabolismo y eliminación del fenol. El objetivo principal consiste en prevenir complicaciones. • Exposición solar solar:: el pacient pacientee debe evitar la exposición al sol durante dos o tres meses después del peeling.

L as for mul aci one oness estable stabless 1- Fórmula de Litton La fórmula de Litton es más estable y se puede conservar durante varios años. Sin embargo, el modo de preparación es complejo y la solución debe ser preparada por un buen farmacéutico en una sala debidamente ventilada. La fórmula de Litton es menos eficaz que la fórmula de Baker y también es potencialmente tóxica (toxicidad cardíaca, hepática y renal). En las formulaciones más modernas se logró "domesticar" al fenol y reducir la toxicidad sistémica asociada con este compuesto. Estas formulaciones son oleosas, lo que disminuye la velocidad de penetración del ácido fénico a través de la piel y prolonga el tiempo disponible para que actúen los mecanismos metabólicos

L as form ulaciones i ne nestab stable less

de sulfoconjugación y glucuroconjugación destinados a oxidar y eliminar al fenol. No

Existen formulaciones diferentes de las

obstante, obstant e, cualquier formulación que contenga

cuales la más conocida es la fórmula de

fenol requiere una manipulación cautelosa

Baker-Gordon.

y no se debe creer ciegamente en supuestas

La fórmula de Baker es una solución

formulaciones de fenol "enzimáticas" (una

inestable que requiere una preparación

enzima es una proteína, y tanto el fenol feno l como

extemporánea por parte del médico.

el TCA inducen una coagulación inmediata

Este inconveniente aumenta el riesgo

de las proteínas); "autobloqueantes" (el

de

las

fenol es siempre autobloqueante por la

las

asociación con las proteínas que coagula; de

diferencias de concentración de la solución en las distintas regiones del recipiente que

esta manera se forma un coagulado fenol / proteína sin el cual el fenol sería ineficaz);

la contiene.

"totalmente atóxicas" (el fenol posee un

Es importante agitar permanentemente

cierto grado de toxicidad intrínseca; si una

la solución durante su utilización. La

formulación fenolada es atóxica significa

formulación de Baker es potente y

que la cantidad de fenol que contiene

puede

hipopigmentaciones,

es mínima o nula); a pesar de ello, es

despigmentaciones totales y permanentes,

posible disminuir la toxicidad del fenol;

cicatrices, etc.

"estabilizadas" (en principio, toda solución

error

y

explica

complicaciones

provocar

muchas

asociadas

de

por

24

 

Peelings

con fenol que permanece límpida y sin

rostro en casos de envejecimiento cutáneo

sedimento es una solución estabilizada y

clases III y IV de Glogau adoptando las

todas las soluciones coir fenol deberían

precauciones convencionales recomendadas

ser estables porque la aplicación de una

para el peeling con fenol para evitar

solución inestable es peligrosa) o "indoloras,

manifestaciones tóxicas sistémicas. La LEF se puede utilizar par paraa tratar puntualmente

sin complicaciones ni riesgos" (salvo que la solución posea una muy baja concentración de fenol, lo que anularía su eficacia, el

lentigos o queratosis resistentes a la técnica OTP.

peeling con fenol no se puede considerar un procedimiento sencillo, indoloro y sin

Técnica.

riesgos). El peeling facial completo comp leto con fenol

Desengrasar y desinfectar la piel y aplicar

invariablemente debe ser efectuado por un médico con experiencia que disponga de los

mediante un hisopo de algodón y sin ningún tipo de anestesia previa una capa

elementos de reanimación cardiopulmonar

de la solución LEF sobre la región a tratar,

adecuados. El paciente debe ser perfundido

por ejemplo el labio superior o, en forma

y la duración de la aplicación de solución sobre la totalidad del rostro nunca debe

lentamente progresiva, sobre la totalidad del

ser menor de 60 minutos. El tratamiento se

rostro. Se observa la aparición de una zona de blanqueamiento con mayor lentitud

debe realizar zona por zona haciendo una

que con otras formulaciones, dado que la

pausa entre las aplicaciones. No se deben administrar fármacos cuyo metabolismo

solución oleosa provoca una maceración más prolongada de los tejidos cutáneos. La

pueda interferir con el del fenol, como el

prolongación del tiempo de contacto entre

paracetamol y algunos anestésicos tópicos.

el fenol y la piel aumenta la eficacia del método y la m enor velocidad de reabsorción

2- Lip & Eyelid Formula (LEF)

del fenol disminuye el riesgo de toxicidad.

Fórmula.

Después de transcurridos transcurridos algunos minutos

LEF es un aceite de fenol en forma de

se pueden efectuar los retoques necesarios

solución estable y límpida.

para que la zona de blanqueamiento se

Presentación.

torne uniformemente blanca o blancogrisácea. En la región de los labios y el

Frasco de 3 mi, polvo postpeeling y apósito oclusivo.

mentón se debe colocar el apósito oclusivo transparente provisto en el envase durante

Indicaciones.

un lapso de 24 a 36 horas. En los párpados

Tratamiento y

arrugas

de finas

arrugas del

labio

profundas

no se requiere un apósito oclusivo. Una

superior

vez retirado el apósito oclusivo, la piel se protege mediante la aplicación de un

(queiloplastia química), del mentón y de los párpados inferiores o superiores (blefaroplastia química). Esta fórmula

polvo cicatrizante específico durante cinco

también se puede aplicar en la totalidad del

el apósito oclusivo se puede efectuar un

días. Inmediatamente después de retirar

25

 

Manual Práctico de Medicina Estét Estética ica

retoque del labio superior. El séptimo día se debe aplicar una abundante cantidad de

complicaciones directamente relacionadas con la técnica de anestesia (reacción vagal,

vaselina blanca estéril para promover el

entre otras).

desprendimiento de la costra preformada.

Resultados.

La piel subyacente es rosada y lisa. Este eritema generalmente remite en el curso de 3 a 4 semanas, aunque a veces persiste durante varios meses. Es esencial utilizar una pantalla solar (Melablock HSP SPF 50) durante varios meses. El peeling facial completo con fenol debe ser llevado a cabo por un profesional especialmente entrenado, mientras que el peeling con fenol local (queiloplastia o blefaroplastia químicas) sólo requiere una formación básica en la técnica del peeling.

Los resultados de un peeling con fenol generalmente son espectaculares y a menudo son iguales o mejores que los obtenidos con un un resurfaci resurfacing ng con láser de C 0 2 correctam ente realizado. El tratam iento de de una mitad del rostro con Exoderm (peeli (peeling ng con fenol) y de la mitad op uesta con Lip and Eyelids formula mostró que los resultados obtenidos con "Lip and Eyelids formula" fueron de mayor calidad. La LEF puede reemplazar o retardar la cirugía de los párpados superiores y eliminar totalmente

Precauciones.

las arrugas de los párpados inferiores. En

Son válidas las recom endaciones generales

el nivel labial, LEF no está indicada para el

para el peeling con fenol mencionadas antes. La selección de los pacientes es un

tratamiento de arrugas provocadas por una dermis atrófica con plegamiento secundario

factor importante.

de la epidermis suprayacente. En estos casos, el relleno y el peeling son técnicas

Seguridad.

complementarias. Los resultados se pueden

La aplicación local de la solución LEF

considerar definitivos en el sentido de que

no implica ningún riesgo de toxicidad

la rem remodelació odelació n de la dermis reticular es un

sistémica debido a la muy escasa cantidad

proceso irreversible, pero el procedimiento

aplicada y a la muy baja velocidad de reabsorción del fenol.

no interrumpe el envejecimiento de la piel después del 'peeling. En consecuencia, el

La toxicidad sistémica del fenol depende de

rejuvenecimiento cutáneo es definitivo,

la dosis. Si la solución LEF se aplica sobre la totalidad del rostro se deben adoptar las

pero el proceso de envejecimiento de la piel no se detiene. No obstante ello, 8 a 10

precauciones generales recomendadas para

años después de un peeling con fenol la

el fenol (ver antes), aun cuando la solución

calidad de la piel sigue siendo superior a la observada antes del peeling. Estudios

oleosa sea menos tóxica. Siempre que se recurra a bloqueos tronculares el paciente debe ser vigilado (como está indicado en cualquier intervención relativamente importante)

para

detectar

posibles

histopatológicos realizados hasta 30 años después de un peeling con fenol m uestran la persistencia de los indicadores h istológi persistencia istológicos cos de rejuvenecimiento cutáneo.

26

 

Peelings

Conclusiones

transitorio inducido por un peeling más superficial puede disimular las arrugas

¿Qué podem os esperar de los peelings?

mediante la tumefacción de la dermis, pero este efecto es transitorio.

Con cada tipo de peeling cabe esperar un resultado diferente. Es indudable que el resultado de un peeling superficial, aun cuando se lo repita innumerables veces, siempre será inferior al de un solo peeling profundo. Por lo tanto, la repetición semanal de peelings con ácidos frutales durante todo un año para el tratamiento de las arrugas verticales del labio superior nunca

permitirá

obtener

el

mismo

resultado que con una sola aplicación de "Lip & Eyelid Formula". Es importante que el médico conozca el

La selección del peeling se debe llevar a cabo no sólo en función de los resultados deseados sino también del tiempo que el paciente le puede dedicar al tratamiento y de otros factores personales. Si debido a su vida profesional el paciente no se puede permitir la reclusión social a la que obliga la descamación facial, muy probablemente deba conformarse con los ácidos frutales sabiendo que los resultados serán inferiores a los de un peeling profundo. Si el paciente está dispuesto a

Si la alteración histológica es superficial es

aceptar un cierto grado de descamación que interfiera en cierta medida con su vida social, se puede proponer un peeling

posible recurrir a un peeling superficial. Por ejemplo, un melasma intraepidérmico

con Easy TCA. Si el paciente desea un resultado espectacular y acepta la reclusión

se puede tratar mediante algunos peelings

social completa durante una semana y las

con Easy TCA hasta la capa basal de

limitaciones postpeeling se podrá recurrir

la epidermis, junto con la aplicación

al peeling local o de la totalidad del rostro

de cosmecéuticos adaptados. Este tipo

con fenol. Es importante que el médico

de melasma también desaparecerá con

tenga siempre presente que el peeling no modifica el genotipo cutáneo del paciente,

origen histológico del problema a resolver.

un peeling profundo con fenol, pero el melasma no es la indicación más adecuada para un peeling con fenol. Por otra parte,

pero puede alterar el fenotipo. El peeling es un medio para alcanzar

si el origen del trastorno es dérmico es

un resultado cosmético rápido, pero es

imprescindible un peeling profundo. Sólo un peeling con fenol podrá mejorar las

indudable que los cuidados cosméticos cotidianos después del peeling permiten mejorar mejor ar y /o preservar los resultados obtenidos. Por este motivo el paciente se deberá aplicar las cremas recetadas por el

arrugas malares verticales profundas en una piel muy heliodérmica. En este caso, un peeling más superficial puede mejorar sensiblemente la textura y el color de la piel, pero no ejercería mayor efecto sobre las arrugas. Sin embargo, el leve edema superficial

médico durante por lo menos seis meses después del peeling. Si el paciente es fumador se deberá aplicar una crema antioxidante dos veces por día; 27

 

Manual Práctico de Medicina Estética

si el paciente padece acné se deberá aplicar

 J. Med.Esth.et Chm Derm. Vol. Vol. XXII, 88, déc d éc 95, 

cremas no comedógenas y antiacnéicas, y si el paciente tiene tendencia a producir manchas hiperpigmentarias deberá evitar la exposición al sol y aplicar una crema blanqueadora y una pantalla solar que estimule la síntesis endógena de proteínas del estrés de 50 o más. Siempre que se conozcan cabalmente las indicaciones clínicas y se utilicen correctamente algunos cosmecéuticos postpeeling, el peeling representa una alternativa terapéutica menos onerosa que otras modalidades cuya eficacia y seguridad aumentan día a día. Philippe Deprez  phd  p hd @ es te tik .c om

R efe ferenc rencii as bibli ogr áficas Biologie moléculaire de la cellule, 2° ed, Alberts B.   Bray, D. Lewis, J. RaffM. Roberts K. Watson J.D.    Médecine-sciences, Flammarion. The pharmacological basis of therapeutics, vo¡. 2,   8°ed. Goodman and Gilman. Me Graw hill Interna tional editions. Le peeling avec la solution de Jessner, Rubin M.G.

28

 

235-237. Easy Peel y los los tratamientos rejuvenecedores pro progre gre sivos, Deprez Ph, Dermatología y cosmética, 03/98,   17-29. Toxicologie clinique, 5°ed. Chantal Bismuth, Ed.   Médecine-sciences, Flammarion, 2000. Comparison of the láser and phenol chemical peels    produce similar results in facial fac ial skin resurfacing  Ph.R. Langsdon, M. Milburn, R. Yarber. Arch. Oto-  laryngol. Head Neck Sur Surg. g. 2000. 126:1195-1199. 126:1195-1199.   An examination o f the phenol-croton oil peel: part   III. The plástic surgeon's role. role. Hetter Grego Gregory. ry. Plás tic & Reconstructive Surgery. 105(2):752-763. Feb  2000 .

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■.' á

■

:

Fillers faciales

P. Micheels  Suiza

D

esde hace más de 30 años los

sobre el organismo, tanto localmente como

pacientes nos piden que eliminemos las

en zonas alejadas del sitio de la inyección.

arrugas, rellenemos los pliegues y las

El

depresiones mediante un método sencillo, rápido, poco (o nada) doloroso y que no

seguridad y de calidad relacionadas con su fabricación se indica con el rótulo " CE " en

interfiera con la vida social o profesional.

Europa y con el rótulo "FDA approval" en

Los productos medicinales inyectables disponibles en el comercio come rcio son cada vez más

los Estados Unidos.

cumplimiento

de

las

normas

de

El rótulo “ CE " no garantiza la inocuidad

numerosos y muchos cumplen con estas expectativas, pero deben ser utilizados con

del producto.

precaución.

Los dispositivos inyectables se pueden

Al igual que en el caso de cualquier otro

clasificar dentro de tres categorías distintas:

acto médico, es esencial cono conocer cer cabalmente el producto o el material medicinal con el que se trabaja. Este conocimiento incluye los siguientes factores: 1. La composición del producto o el dispositivo medicinal. 2. La tolerancia y la eficacia del producto, para lo cual es necesario realizar estudios clínicos a corto, mediano y largo plazos. 3. Los efectos ejercidos por el producto

sino meramente la calidad de fabricación

1. Productos de reabsorción rápida. 2. Productos de reabsorción lenta. 3. Productos no reabsorbibles. Antes de presentar los distintos productos es esencial recordar que estamos tratando pacientes (aunque sanos) y que ante todo es necesario seguir actuando como médicos. Esto

significa

que

es

indispensable

examinar, palpar e interrogar al paciente, 29

 

Manual Práctico Práctico de Medicina Estética Estética

tanto para obtener información acerca de

relativas o absolutas para el uso de esta

sus antecedentes personales, médicos, quirúrgicos y estéticos como para averiguar los antecedentes familiares. Este enfoque permite

identificar

contraindicaciones

modalidad terapéutica. La tabla siguiente presenta algunas de la contraindicaciones para el uso de los diferentes implantes, tanto reabsorbibles como no reabsorbibles.

Tabla que resume las las contr ai ndi cac cacii one oness   relati v as o a absolutas bsolutas a los i mplantes mplantes Antecedentes de patología patología autoinm une

Paciente

Familia

Poliartritis crónica evolutiva Reumatismo psoriásico Colitis ulcerosa (RCUH) Enfermedad de Crohn (colitis inflamatoria no autoimmune) Lupus eritematoso Periarteritis/panarteriti Periarteriti s/panarteritiss nudosa. Esclerodermia (Dermato-) Polimiositis. Síndrome de Gougerot Sjógren

.......

Enfermedad de Basedow (tiroides) Enfermedad de De Quervain (tiroides) Tiroiditis de Hashimoto.. Síndrome de Fissinger Leroy Reiter. Alopecia (calvicie). Síndrome de Raynaud

..................

Espondiloartritiss anquilosante. Espondiloartriti anquilosante... 30

 

Fillers faciales

Ante cede ntes alérgicos y quirúrgicos   ~ """ ■ ■ ' Dermatitis atópica ...... ..

....

“

■”

Prev Previo ioss ...

Actua Actuale less

’ — ....

Asma Rinitis polínica Urticaria crónica Edema de Quincke A las proteínas del huevo (albúmina) A las proteínas del pollo A la anestesia local (lidocaína) Existencia de materiales no degradables  j en la zona zon a a tra trata tarr

Enfermedades Epilepsia Porfiria cutánea VitÍligo Psoriasis Dermatosis activas Dermatitis seborreica seborreica Herpes Anginas a repetición Queloides Sarcoidosis (Besni (Besnier-Boeck-Schaumann) er-Boeck-Schaumann)

Durante la infancia Reumatismo articular agudo

Sí  

................................

|

Endocarditis de Osler Rendu Má Máss de 5 angi.nas angi.nas estrep tocócica s p or año

31

 

Manual Práctico de Medicina Estética

Precauciones 

Esta técnica es particularmente adecuada

antes de la inyección

para inyectar colágeno bovino y permite aplicar inyecciones muy superficiales superficiales..

Para evitar algunos efectos secundarios inmediatos se debe cumplir con las sencillas recomendaciones mencionadas a continuación antes y después de aplicar la inyección:

• Inyecciones retrógradas Esta técnica es la más rápida y la más utilizada. Consiste en introducir la aguja hasta alcanzar la profundidad deseada e inyectar el producto de relleno mientras

1. Abstenerse de consumir AINE, en la

se la retira. Esta técnica es particularmente

medida de lo posible siete días antes de la

adecuada para aplicar inyecciones en la

intervención, pero como mínimo 48 horas

dermis profunda e intermedia.

antes.

Esta técnica es difícil de implementar en la dermis reticular superficial. Se podría

2. Prohibición de: - Ingerir alcohol (1 día antes, 4 días después). - Exponerse al sol (1 día antes, 4 días después). - Tomar baños sauna (durante 48 horas). horas). - Realizar ejercicios físicos intensos (durante 48 horas). - Someterse a un tratamiento odontológico (en la medida de lo posible, durante una

cuestionar la pérdida de cierta cantidad de producto de relleno cuando la aguja atraviesa un poro cutáneo relativamente dilatado. Antes de aplicar la inyección propiamente dicha es posible tunelizar la zona a tratar mediante un movimiento de vaivén de la aguja sin ejercer presión sobre el émbolo de la jeringuilla. • Inyecciones anterógradas

semana). - Someterse a tratamientos estéticos (por lo menos 48 h oras después).

Esta técnica es la inversa de la técnica retrógrada,

puesto

que

mientras

se

introduce la aguja en la zona a tratar a la

Técnicas de inyección

profundidad deseada se procede a inyectar el implante ejerciendo una presión suave y

Las técnicas de inyección utilizadas son las siguientes:

constante sobre el émbolo de la jeringuilla. • El nappage nappage

• Multinye Multinyeccione ccioness

En este caso el producto de relleno se

Ésta es una técnica sofisticada que insume

inyecta lentamente en la dermis para crear

tiempo.

una capa continua de implante.

El método de las multiinyecciones consiste

Esta técnica es ideal para el tratamiento de

en aplicar inyecciones adyacentes de

zonas con múltiples arrugas finas cercanas entre sí, como ocurre en el labio superior o

pequeñas cantidades de producto de relleno para formar un cordón continuo.

en las mejillas.

32

 

Fillers faciales

•  Técnica en abanico

calibre inferior, en general aumentando

Es una técnica de inyección retrógrada en la cual antes de retirar totalmente la aguja se la reintroduce cambiando ligeramente el ángulo de inserción y se la retira nuevamente mientras se inyecta el produ cto; este proceso se repite varias veces para lograr una distribución en abanico.

técnica

consiste

algunas molestias p ara el paciente.

Posición del bisel   durante las inyecciones En general se considera que: - En pacientes con piel delgada el bisel de

• Técnica en en sándwich Esta

la presión ejercida sobre el émbolo de la  jeringu  jeri nguilla. illa. Este enfoque enfo que pu puede ede pro provoc vocar ar

en

superponer

inyecciones del producto, por lo general de

la aguja se debe dirigir hacia abajo para evitar la visibilidad del implante.

diferentes concentraciones o viscosidades, en distintos planos de la dermis. Este

- En pacientes con piel gruesa el bisel de la aguja se puede dirigir hacia arriba o hacia

procedimiento se puede realizar durante una misma sesión de tratamiento o en el

abajo según la profundidad del sitio de implantación.

curso de varias sesiones comenzando por el nivel más profundo a fin de rellenar en

- En pacientes con poros cutáneos el bisel

primer lugar la parte inferior de la arruga o

para m inimizar la extrusión del producto

el pliegue y luego la parte restante.

a través de los poros.

• Técnica cruzada (cris (criss-cross s-cross)) Esta técnica consiste en la combinación de inyecciones retrógradas en líneas perpendiculares. A menudo se le solicita al paciente que acentúe las expresiones faciales para resaltar las arrugas a tratar. Durante la inyección, el médico debe

de la aguja se debe dirigir hacia abajo

Ángulo de penetración   de la aguja Tradicionalmente se recomienda introducir la aguja en un ángulo de 30 a 45° como máximo en relación con el plano cutáneo.

intentar acentuar los pliegues y las arrugas con la mano pasiva.

En el caso de la técnica de blanqueamiento se requiere un ángulo de penetración más agudo (como máximo 10° a 12°). En este

Las agujas

caso incluso es posible obtener un resultado óptimo introduciendo la aguja en un plano

Todos los fabricantes entregan sus productos provistos de las agujas adecuadas en relación con las propiedades reológicas y viscoelásticas viscoelásti cas del implante correspondiente. correspondiente. No obstante ello, a veces es posible inyectar el producto de relleno con agujas de un

casi tangencial al de la piel.

Profundidad de la inyección Según su textura o sus propiedades viscoelásticas, los implantes se pueden inyectar en diferentes planos tisulares. 33

 

Manual Práctico de M edicina Estética Estética

Para conferir volumen:

Diferentes tipos de arrugas

El implante se debe inyectar en el plano supraperióstico o en un plano

La concentración del producto de relleno

intramuscular. La grasa se debe colocar en

depende de la profundidad del nivel

el panículo adiposo subcutáneo. Este nivel

de ruptura de la dermis. No obstante,

de penetración también es el adecuado

en ciertas zonas se recomienda cautela

para la inyección de ciertos implantes

debido al riesgo de inyectar el producto

permanentes o semipermanentes.

en el interior de un vaso sanguíneo o de

Para el relleno de pliegues y arrugas:

que el implante sea demasiado visible. Recordemos que el tercio superior del

Recordemo s que el espesor de la epidermis

rostro puede ser perfectamente tratado con

es de aproximadamente 100 micrones, y el

toxina botulínica, sola o acompañada de

de la dermis, de 1.000 a 3.000 (en la espalda)

productos inyectables. inyectables.

micrones. La mayoría de los productos de relleno

L as arr ugas hori zontales de la fr ente

generalmente se inyectan en la dermis

El riesgo de inyección intravascular es

intermedia o en la dermis profunda, pero

máximo en el entrecejo y por lo tanto el

algunos deben ser inyectados en la dermis

tratamiento de esta zona requiere prudencia.

superficial para lograr una máxima eficacia.

Los productos menos concentrados se

Éste es el caso del colágeno bovino no reticulado de menor co ncentración y de los

adaptan perfectamente al tratamiento de las arrugas frontales y se deben inye ctar en

geles de AH de cuarta generación.

la dermis intermedia.

Si nos atenemos a las observaciones

Tal vez sea conveniente orientar el bisel de

ecográficas de Hébrant y Colignon, el

la aguja hacia arriba.

espesor de la dermis en las distintas zonas

- El entrecejo

anatómicas varía entre 400 y 800 micrones.

Una vez producida la destrucción de los

Por lo tanto, es difícil alcanzar en todos los

tejidos o la ruptura de la dermis en esta

casos la profundidad deseada con las agujas

zona, la inyección de toxina botulínica no

convencionales (las agujas 30 G alcanzan

permite obtener un resultado óptimo. En

una profundidad de 400 micrones) y a lo

este caso se deben utilizar implantes que

sumo es posible lograr que el implante se

se puedan inyectar en la dermis superficial

oriente hacia la dermis reticular superficial

o en la dermis intermedia. Para eliminar

o hacia la dermis profunda dirigiendo el

el riesgo de inyección intravascular se

bisel de la aguja hacia arriba o hacia abajo.

recomienda pinzar la piel entre el pulgar

Es importante tener presente el principio de

y el índice de la mano pasiva para aislar

inyectar el producto en las capas superficial,

correctamente la dermis.

intermedia o profunda de la dermis para

- Hundimiento de las sienes

evitar ciertos efectos secundari secundarios. os.

El hundimiento de la sien es consecuencia de

34

 

Fillers faciales

la atrofia del tejido adiposo y su corrección

mientras

se

respete

la

profundidad

requiere inyecciones en el plano profundo

adecuada de la inyección. Evidentemente,

de la dermis. En este caso se recomienda

este enfoque es aceptable siempre que

firmemente utilizar una cánula de punta

no existan indicaciones para realizar un

roma en lugar de una aguja, dado que se

lifting.

trata de una zona muy vascularizada y

- Las arrugas finas peribucales o en código  

por lo tanto asociada con alto riesgo de

de barras

hematoma. La piel del labio superior generalmente es delgada (sobre todo en personas de mayor

Las arrugas palpebrales

edad) y antes de realizar cualquier otro

Estas arrugas son consecuencia de la

tipo de tratamiento a menudo es necesario

contracción continua del músculo orbicular

aumentar el espesor de la dermis. Con esta

de los párpados. Las rupturas de la dermis

finalidad se puede recurrir a la mesoterapia

en esta zona se rellenan con los productos

o al nappage de toda la superficie cutánea

menos

del labio superior.

concentrados,

sobre

todo

en

personas de piel delgada.

L as patas de gal lo

En un segundo estadio se procederá a rellenar las arrugas verticales. Se debe tener presente que esta zona también

El escaso espesor de la piel de esta zona requiere el uso de los productos conocidos

responde a la técnica de dermoabrasión (o peelings).

con el nombre de alisadores de la piel. En

Si las arrugas llegan hasta la parte roja del

personas con piel más gruesa podría estar

labio es necesario conferir un volumen

indicada la utilización de los productos de

discreto al contorno del labio para evitar la

relleno menos líquidos.

"corrida" del lápiz labial.

L as arrugas mala malare ress

Los labios

Los mejores resultados en esta zona delicada

1. El contorno labial

se obtienen mediante la técnica de nappage

El mejor método para tensar el contorno

o la la técnica cruzada. Es importante impo rtante verificar la presencia o la atrofia de la bola adiposa

del labio es la inyección retrógrada del implante en el canal virtual que separa las

de Bichat y, evidentemente, la dentición.

porciones blanca y roja del labio. Algunos cirujanos rellenan todo el reborde labial y

E l pli egue nasolabi nasolabi al

otros comienzan a una distancia de 2-3 mm

La corrección del pliegue nasolabial es la

de la comisura labial, tanto para el labio

indicación más frecuente para el uso de

superior como para el o inferior. En el caso

implantes de relleno. Es posible inyectar

del labio superior, el hecho de comenzar

cualquier tipo de producto de relleno

el tratamiento a una distancia de 2 a 3 mm 35

 

Manu al Práctico de Medicina Estética Estética

de la comisura labial puede facilitar la formación de un pliegue de la piel labial

una distancia de 2 a 3 mm de la comisura labial en el canal virtual del labio

que luego deberá ser corregido.

inferior.

Para rejuvenecer esta zona anatómica

Luego se profundiza la inyección en ese

es recomendable reconstruir las crestas fíltrales.

mismo plano en la dirección del labio superior.

Si el labio super superior ior del paciente presenta un

Finalmente se procede a efectuar una

tubérculo medio, la inyección retrógrada

inyección retrógr retrógrada. ada.

de abajo hacia arriba en la parte media del labio permite redefinirlo.

Esta técnica distiende la comisura labial y favorece la aparición de la "sonrisa de la

2 . La porción roja del labio

Gioconda." Cualquier depresión residual

Con el envejecimiento, el borde semimucoso del labio se arruga y se reseca. La inyección de ácido hialuróni hialurónico co ligeramente

se puede rellenar mediante la técnica con micropuntos sucesivos o la técnica en abanico. También puede ser eficaz la inyección

reticulado permite rehidratar el labio. Este procedimiento se basa en el nappage

supraperióstica para conferir volumen

completo del borde semimucoso del labio

desde la profundidad. Ésta es la técnica

mediante la técnica de multiinyecciones

más recomendable con implantes de

adyacentes.

reabsorción lent lenta. a.

3. El volumen

- Pérdida del relieve malar

Los distintos implantes disponibles se

En general este problem a se debe a la atrofia

colocan en el interior del músculo mediante

de la bola adiposa de Bichat. El tratamiento

una inyección retrógrada. La utilización de

consiste en reconstruir esta estructura con

un aparato de soporte dentario permite

un implante.

una mayor exposición de la semimucosa y

La inyección se aplica con las técnicas

protege al labio al desplazarlo ligeramente hacia adelante. adelante.

retrógrada o de micropuntos o se deposita una cantidad abundante de producto para luego distribuirla distribuirla uniformemente mediante

- El pliegue de la amargura

un masaje manual.

Esta zona es difícil de rellenar y a menudo es necesario inyectar una cantidad muy abundante de producto. producto.

- Depresión de la zona situada entre los  pómulos y la mandíbula

En general se recurre a la técnica en

Al igual que eell hund imien imiento to de la la sien, la

abanico comenzando en la punta del

depresión de esta esta pequeña zona anatómica

triángulo (en dirección del maxilar

confiere al rostro un aspecto "envejecido".

inferior) y ascendiendo progresivamente

Es preferible recurrir a una inyección

hacia 'el labio. Puede ser conven iente

supraperióstica para lograr un relleno

comenz ar por una inyección inyección ascendente a

desde un nivel profundo.

36

 

Fillers Fille rs fa ciales

La arruga mentoniana

L as arr ugas de dell escote escote

Esta

arruga

tradicionalmente

se

rellena por vía retrógrada o mediante multiinyecciones.

Estas arrugas son difíciles de tratar. Es conveniente utilizar la técnica de las

Durante el tratamiento de esta zona a

multiinyecciones para poder controlar la profundidad de la inyección y evitar la

menudo se pierde una parte del producto

visibilidad del producto de relleno. Las

debido a la alta frecuencia de poros

equimosis y la formación de hematomas son relativamente frecuentes y la zona es

cutáneos dilatados. Es necesario mencionar que la inyección de hialuronano en la arruga mentoniana puede provocar una reacción inflamatoria transitoria

asociada

con

eritema

y

tumefacción, sobre todo si se inyecta

muy sensible. Se recomienda administrar anestesia local.

Efectos secundarios a corto   plazo (entre el DO y el D8)

una cantidad importante de producto de Estos efectos pueden aparecer con cualquier

relleno. - El óvalo del rostro

La remodelación del óvalo del rostro es sin

tipo de implante y a continuación se los enumera por orden alfabético: • Equimosis y/o hematomas.

duda una indicación para el lifting, pero es posible lograr una ilusión de lifting, ya sea mediante la aplicación de toxina botulínica o mediante el relleno de la región situada

• Embolias. Embolias. Son raras pero ssin in embarg embargoo pueden provocar secuelas permanentes, como necrosis tisular, trastornos visuales, etc).

entre el pómulo y la mandíbula siguiendo

• Ede Edema. ma.

la línea del contorno mandibular.

•Eritema.

Es importante tener presente que se trata de una zona delicada asociada con alto riesgo

• Molestias, dol dolor. or. • Sobrecorrección (falla técni técnica). ca).

de formación de hematomas y de lesión del

•Sobreinfección.

nervio facial.

L as arr ugas hor i zontale zontaless del del cue cuello llo

Estas complicaciones se manifiestan poco tiempo después de la aplicación de las

El tratamiento de estas arrugas consiste

inyecciones y remiten espontáneamente o después de la adm inistraci inistración ón del tratamiento

en la inyección de material de relleno,

adecuado (AINE, antibióticos, pomadas,

generalmente por vía retrógrada.

crioterapia, vitamina K, corticoides tópicos o

La piel de esta zona es delgada y en

por vía oral). Estos trastornos se caracterizan por remitir completamente sin dejar secuelas,

consecuencia se recomienda cautela para evitar la visibilidad del implante. Además, en esta región también es muy frecuente la formación de hematomas.

por lo general en forma espontánea. Estos efectos secundarios generalmente no persisten más de ocho horas. 37

 

Manua l Práctico de Medicina Estética

Efectos secundarios a mediano   plazo (entre el D8 y el D21)

El médico debe ofrecer un tratamiento, pero no puede garantizar el resultado.

Las opciones terapéuticas comprenden Estas complicaciones son más raras y

AINE, corticoides tópicos y por vía oral, 5

consisten en:

FU, bleomicina, aplicación de rayo láser,

• Formación de cordone cordoness transparentes o pigmentados (pueden persistir durante varios años).

compuestos

antipalúdicos

sintéticos,

intervención quirúrgica, etc. Estos efectos secundarios pueden tener una evolución prolongada y dejar secuelas permanentes.

• Fistulización y ulcera ulceración. ción. •Inflamación inespecífica. •Infección. • Formación de nodulos nodulos..

Se debe tener presente que las lesiones pueden recidivar, incluso después del

El tratamiento depende delproblema (AINE,

tratamiento quirúrgico. Los granulomas son la consecuen cia de tres

antibióticos, corticoides tópicos o por vía

mecanismos inmunitarios distintos: distintos:

oral durante 1 a 3 semanas, hialuronidasa en el caso de formación de cordones por

-Reacciónporhipersensibilidadretardada,

implantes de hialuronano, curación de la ulceración, etc.). Estos efectos colaterales

mediada por linfoci linfocitos tos T esp ecíficos contra el antígeno presente en la preparación (ejemplo, alergia al colágeno bovino).

pueden persistir durante seis meses o más. La mayoría de estas complicaciones

- Reacción local del tipo de las reacciones  

asociadas con implantes reabsorbibles

por cuerpo extraño. En este caso, el

también remiten completamente sin dejar

examen histológico revela un infiltrado

secuelas.

linfohistiocítico

con

células

gigantes

alrededor del implante.

Efectos secundarios a largo   plazo (después del D21)

-

Reacción

inflamatoria

inespecífica,

asociada con un infiltrado inflamatorio local.

Estas complicaciones son específicas, principalmente los granulomas por cuerpo

Un granuloma por cuerpo extraño es

extraño secundarios a la inyección de implantes no degradables.

una reacción inmunitaria crónica leve, moderada o intensa (y por lo tanto asociada

• Ale Alergi rgia. a.

con diferentes grados de expresión clínica)

•Dolor. • Granulomas inflamatorios por por cuerpo

contra

extraño.

un

cuerpo

reconocido

como

"extraño" por el organismo. Mediante esta reacción el cuerpo intenta

• Nodulos o absces abscesos. os.

eliminar, fagocitar o aislar el material

• Cicatrices. Cicatrices.

extraño.

38

 

Fillerss fac iales Filler

1. Productos rápidamente   biodegradables

Zyderm® 1: 35 mg/ mi de colágeno de tipo 1, no reticulado.

Zyderm® 2: 65 mg/mi de colágeno de tipo

a. Colágenos El colágeno es una proteína natural formada por una triple hélice de cadenas compuestas por 400 aminoácidos en las que predom inan las repeticiones de glicina, glicina, prolina e hidroxiprolina. El colágeno es una molécula de soporte tisular secretada por los fibroblastos. Existen más de 20 tipos de colágeno diferentes. En la dermis predo minan mina n los tipos 1 y 3 y por este motivo son los que se utilizan en los productos medicinales inyectabl inyectables. es. Puesto que estos productos son moléculas extrañas, en los colágenos de origen animal se procede a eliminar mediante digestión

1, no reticulado. Zyplast® : 35 mg/ml de colágeno de tipo 1, reticulado mediante un tratamiento con glutaraldehído. Es importante no interrumpir la cadena de frío; las jeringuillas se deben conservar a una temperatura de 4°C. Precauciones

Aun cuando este producto se asemeja al colágeno humano, antes de utilizarlo es imperativo realizar dos pruebas de sensibilidad intradérmicas para evaluar el riesgo de alergia. Para ello de inyecta sistemáticamente 0,1 mi de Zyderm ® a una distancia de cuatro traveses se dedo del

enzimática las extremidades telopeptídicas telopeptídicas de la molécula porque son las que poseen mayor cap acidad alergizant alergizante. e. Para obtener un producto con una vida útil más prolongada que la de la molécula natural en suspensión se realiza un proceso de reticulación, ya sea mediante un tratamiento con glutaraldehído o con delta-ribosa. 1. Colágeno bovino - Laboratorio Allergan

pliegue del codo del antebrazo respetando el siguiente protocolo: protocolo: DO: antebrazo izquierdo. D3: lectura del resultado. D15: antebrazo derecho . D18: lectura de los dos resultados. D45: lectura de los dos resultados. El tratamiento no debe comenzar antes de transcurridas por lo menos 4 semanas de la segunda prueba; es decir, no antes del

El colágeno bovino fue lanzado al mercado en 1981 y su envase incluía una jeringuilla con anestésico local (lidocaína al 0,3%). Este compuesto deriva de la dermis de vacas criadas en California y alimentadas

D45, y por supuesto sólo está permitido si el resultado de la lectura de ambas pruebas el día 45 es negativo. Indicaciones

sin el agregado de harina animal bajo el

El colágeno es adecuado para el tratamiento

control estricto de la FDA.

de todos los tipos de arrugas siempre que

Existen tres presentaciones diferentes con distintas indicaciones (Zyderm® 1, Zyderm® 2 y Zyplast®).

exista una ruptura de la dermis subyacente (y no meramente una elastosis y/o una ptosis cutánea). 39

 

Manual Práctico de Medicina Estética

Zyd erm ®l: para las arrugas arrugas finas, finas, las pieles

Efectos secundarios

delgadas y el alisado superficial.

Es importante tener presentes las reacciones

Zyderm®2: para las arrugas y los pliegues

por hipersensibilidad retardada, cuya

intermedios y las pieles gruesas.

incidencia varía entre el 3,5 y el 4,5%.

Zyplast®: para las arrugas y los pliegues profundos, el contorno de los labios, la

2. C olágeno porcino - Laboratorio Colbar-

redefinición de los volúmenes y el contorno

 Jo  John hnso sonn & John Jo hnso sonn

del rostro. La

eliminación

de

las

extremidades

Técnicas de inyección Según las indicaciones y el tipo de piel

telopeptídicas antigénicas es precedida

se puede recurrir a las multiinyecciones

las fibras monoméricas del colágeno.

(la

las

Ulteriormente los monómeros se someten

inyecciones retrógradas o a las inyecciones

a un proceso de polimerización y luego de reticulación mediante el tratamiento con

técnica

más

sofisticada),

a

anterógradas. Se

recomienda

de

un azúcar natural atóxico, la delta-ribosa.

fibras

Este proceso de re ticulación consiste en una

colágenas están en suspensión en suero

glicación no enzim a tica similar a la inducida

fisiológico y este último se absorbe con

naturalmente por el envejecimiento en el

rapidez.

ser humano. El colágeno porcino es el más parecido

sobrecorrección,

Los

un dado

preparados

ligero que

grado

de la digestión con pepsina para liberar

las

con

distintas

concentraciones de colágeno se pueden utilizar en sesiones diferentes o durante la misma sesión sobre una misma zona

al colágeno humano y teóricamente no requiere una prueba de sensibilización

aplicando la técnica conocida con el nombre

alérgica antes de ser utilizado como producto de relleno. Sin embarco, si los

de técnica en sándwich. Esta técnica

antecedentes sugieren la posibilidad de una

tambiénn se utiliza, juntam ente con la técnica tambié

contraindicación, ya sea absoluta o relativa,

en abanico, para conferir volumen.

aconsejamos ser prudentes y efectuar las

En presencia de arrugas finas muy cercanas

pruebas de sensibilización. En la actualidad, actualidad, existen dos presentaciones

entre sí puede ser sumamente eficaz la técnica del nappage. Es necesario lograr que la zona tratada

disponibles: Evolence®, con una concentración de 35 mg/ml y compuesto

adquiera un color blanco amarillento,

por

sobre todo con la preparación de menor

Evolence® Breeze, con una concentración

concentración. Este procedimiento se conoce con el nombre

de 35 mg/ml, menos viscoso y compuesto por cadenas cortas de colágeno.

de técnica del blanqueamiento y consiste

Actualmente, las jeringuillas ya no son

en una inyección en la dermis reticular

provistas con anestésico local y se conserv conservan an a temperatura ambiente.

superficial.

cadenas

largas

de

colágeno,

40

 

Flllers Fllle rs f aciales

Indicaciones

cutánea. Nosotros pensamos que los

Evolence® está indicado para el relleno de

efectos de este tipo de colágeno son menos

y

los pliegues pronunciados y las arrugas

duraderos que los del colágeno bovino.

profundas.

Existen tres presentaciones disponibles:

Este

producto

se

inyecta

preferentemente en la dermis profunda. En todos los casos está indicado un masaje ulterior para lograr una biointegración adecuada de la suspensión. Evolence® no está indicado para el tratamiento de los

Cosmoderm®l,

Cosmoderm®2

y

Cosmoplast®. Las indicaciones y la profundidad de las inyecciones son las mismas que las

labios y la región peribucal. En esta zona se

mencionadas para el colágeno bovino. 4. Colágeno autólogo

debe utilizar la preparación Breeze®.

Este producto se obtiene por extracción del

Evolence® Breeze se utiliza para el relleno

colágeno del tejido adiposo después de

de las arrugas finas e intermedias y la

realizar la lipoaspiración. Esta manip manipulación ulación

región peribucal. Este producto se inyecta

compleja requiere una técnica estéril y un

en la dermis intermedia. En todos los

laboratorio especializado y permite obtener

casos está indicado el masaje después de

 jeringu  jeri nguillas illas con 1 mi de coláge colágeno no listas

la inyección. Las dos presentaciones se

para usar. Este producto se conserva en

pueden combinar y aplicar en forma de sándwich p ara mejorar el resultado final. final.

el congelador y no se debe interrumpir la cadena de frío frío..

Técnicas de inyección

5. Otros colágenos

Para

lograr

resultados

óptimos

con

a. Autologen®:

productos de la línea Evolence® se debe

Es un colágeno obtenido durante una

utilizar la técnica de la inyección retrógrada,

intervención de cirugía estética de la

con tunelización o sin ella. Evolence® se

propia piel del paciente. Este proceso ha

inyecta en la dermis intermed ia a profunda

sido patentado.

mediante una aguja 27 G. Evolence®Breeze se inyecta en la dermis interm edia mediante una aguja 30 G. Las otras técnicas de inyección no están contraindicadas. 3. Colágeno biotecnológico humano -

Laboratorio Allergan

b. Dermalogen®: Este colágeno humano se prepara a partir de tejidos de "donantes de piel". En este caso ya se realizaron todas las pruebas serológicas necesarias. necesarias.

Con una presentación similar a la del

c. Isolagen®: Es un colágeno proveniente del cultivo del

colágeno bovino, el colágeno humano

material obtenido mediante una pequeña

biotecnológico se obtiene de cultivos de

biopsia de la piel retroauricular. El proceso de cultivo tisular PRS (Protein

fibroblastos del prepucio de neonato. La utilización de-este tipo de colágeno no requiere pruebas de sensibilización

Repair System) que permite obtener colágeno autólogo tarda tres semanas y se puede pued e repetir 41

 

Manual Práctico de Medicina Estética

indefinidamente. Este producto ha sido retirado del mercado.

polianiónica que contiene una porción axial hidrófoba y una porción ecuatorial hidrófila. Se puede comparar compa rar con un fideo largo cocido

Las células autólogas

enrollado sobre sí mismo con un movimiento vibratorio continuo. El hialuronano es

a. Esthegen®

secretado por los fibroblastos en la matriz

El principio de obtención es idéntico al

extracelular y cumple varias funciones

del Isolagen®. El cultivo celular tarda tres

fisiológicas importantes. El hialuronano

meses.

actúa mediante diferentes receptores, entre

En este caso se aplica una inyección de

los cuales se destaca el CD44.

células en lugar de fibras colágenas. En

La semivida del hialuronano es breve (tres

consecuencia, se trata de un verdadero

semanas en las articulaciones, tres días en

injerto que está indicado en las siguientes

la piel y tres minutos en la sangre). Este

regiones anatómicas anatómicas::

fenómeno significa que el hialuronano

• Región periorbit periorbitari aria. a. • Región Región pe peri ribuc bucal al..

es metabolizado muy activamente. En la dermis tiene lugar el recambio diario de un

• Los pómulos/Región malar. malar.

tercio de la masa total de hialuronano.

También se pueden tratar las arrugas del cuelo y del escote. Aparentemen te se utiliza

La ausencia de especificidad para una especie o un órgano determinado lo convie rte en un material cié rellen o casi ideal

una técnica de inyección específica, pero no contamos con información detallada al

inconveniente se contrarresta mediante

respecto.

la reticulación de la molécula nativa para

a pesar de su semivida breve. Este último

obtener un gel de relleno con fines estéticos. estéticos.

Los ácidos hialurónicos

Para lograr la reticulación se utilizan las siguientes moléculas:

divinilsulfona, 1,

El ácido hialurónico o, según 1a nomenclatura

2-7, 8-diepoxioctano y éter diglicídico de

internacional,

1-4-butanodiol (BDDE, la más utilizada y

el

hialuronano,

es

una

molécula ubicua sin especificidad para una

la menos tóxica de todas).

especie o un órgano determinado. determinado.

Los distintos geles se parecen m ucho entre sí sí,,

El hialuronano está compuesto por infinitas repeticiones

de

unidades

(N-acetilhexosamina

disacáridas

[glucosamina

a 1men os en lo que resp respecta ecta a las propiedad prop iedad es fisicoquímicas (pH, osmolaridad, residuos

o

proteicos,, endotoxinas), pero se diferencian proteicos

galactosaminajyácidofi-glucurónico,unidos

por las técnicas de reticulación utilizadas

por ligaduras £>1-3 o 6 1-4 gluc glucosídica osídicas) s) con

y, en consecuencia, por sus propiedades

un peso molecular unitario de 400 daltons.

reológicas

El peso molecular de la molécula final

probable que estas discrepancias expliquen

puede llegar a varios millones de daltons.

las diferencias de la distribución de los

El ácido hialurónico es una molécula

distintos geles después de su implantación

y

su

viscoelasticidad.

42

 

Fillers faciales

en la dermis. La mayor parte de los geles se dispersan en la dermis reticular

Precauciones

La posible presencia de residuos proteicos

Es

interme dia y /o profunda en la forma de capas extensas de material separadas entre sí. sí. Ciertos geles se distribuyen con mayor regularidad en todas las capas de la dermis, con la excepción de la dermis papilar. Este fenómeno probablemente se deba a las diferencias de orientación de las fibras colágenas y elásticas entre la dermis papilar y la dermis reticular.

aviarios requiere realizar un interrogatorio dirigido para

pesquisar

una

posible

sensibilidad a las proteínas del pollo y a los huevos de gallina.

2. H i aluronanos aluronanos biotecn biotecnológicos ológicos Estos productos constituyen constituy en la mayoría de los representantes de las generaciones posteriores de hialuronano. Las fibras de hialuronano

Indicaciones

se extraen de un cultivo de estreptococos

Todas las arrugas, los pliegues y las

equinos, una bacteria perteneciente al reino

depresiones, la volumetría del rostro (y en ciertos casos del resto del cuerpo) y el

Monera sin propiedades patógenas en el ser humano, y luego son aisladas, linealizadas,

tratamiento de las cicatrices.

depuradas y finalmente reticuladas mediante

Los

distintos

laboratorios

lanzaron

distintos procesos. La cantidad de productos

productos con concen traciones y grados de

de este tipo disponibles en el comercio

reticulación diferentes. Cada presentación posee indicaciones específicas: el

aumenta en forma incesante. Precauciones

tratamiento de la piel delgada con arrugas finas (patas de gallo), el tratamiento de arrugas y pliegues más profundos y el aumento específico del volumen.

El origen estreptocócico del producto determina que sea importante pesquisar antecedentes

de

reumatismo

agudo,

endocarditis de Osler-Rendu y anginas

1. H i aluronano animal

estreptocócicas a repetición. La inmunidad cruzada podría provocar una reacción

De primera generación

inflamatoria (reactivación inmunitaria). En

El hialuronano animal es el hialuronano de primera generación. Este material es

los siguientes

extraído de la cresta del gallo y es provisto en la forma de perlas de hialuronano

según la técnica de reticulación junto con una breve explicación de esta última (en

suspendidas en un gel no reticulado. Se

aquellos casos en los que dispongamos de

presenta en una concentración de 5,5 mg de

información suministrada por el laboratorio).

AH /mi y es reticulado con divinilsulfona.

Si no contamos con información acerca de

Hylaform® lleva el rótulo CE desde 1995 y

la técnica de reticulación, el producto será

fue retirado del mercado en 2008 (fabricad (fabricadoo por Aliergan).

enumerado por orden alfabético según el

aportados presentaremos

los distintos productos por orden alfabético

nombre comercial registra registrado. do. 43

 

Manual Práctico de Medicina Estética

De segunda generación

Consiste en geles bifásicos compuestos

posee hialuronano biotecnológico en una concentración de 5,5 mg/ml y reticulado mediante divinilsulfona. divinilsulfona.

por perlas de hialuronano reticulado suspendidas en un gel que actúa como

Prévelle Silk®

vehículo de la inyección. Los primeros

Igual que el anterior pero con el agregado

de estos compuestos aparecieron en 1996.

de lidocaína al 0,3%. Se inyecta en la dermis

Algunos incluyen un anestésico local.

intermedia a profunda para el tratamiento

Estos geles se inyectan en la dermis

de arrugas intermedias a profundas.

intermedia a profunda y nunca en la dermis reticular superficial superficial..

NASHA™ (familia Restylane®-Perlane™®Macrolan Macr olane™) e™) Laboratorio Q-Med

• Biotec Biotechh 3D® (famili (familiaa Perfectha Perfectha Derm®)

Contiene

Laboratorio Comedix.

reticulado y estabilizado mediante BDDE.

• Gel bifási bifásico co similar a los d dee la línea

hialuronano

ligeramente

El término estabilización designa un grado de reticulación de 1 a 2% o menos.

NASHA®.

La manipulación del producto determina • DXL (f (fami amili liaa Pur Purage agen®, n®, Prével Prévelle®) le®) Laboratorio Mentor.

la creación de perlas de hialuronano cuyo tamaño depende de la indicación clínica

Puragen®

del producto elaborado. Por ejemplo, las

Esta línea de productos se caracteriza por la

perlas serán pequeñas y abundantes en el

reticulación del hialuronano en dos medios distintos con el mismo agente reticulador.

compuesto destinado al relleno de arrugas finas y más grandes y menos numero sas en

El hialuronano es reticulado una primera

el producto utilizado para el tratamiento

vez en un medio básico mediante 1, 2-7,

de las arrugas arrugas profundas y la remo delación

8 diepoxioctano y luego experimenta un

volumétrica del rostro y el resto del cuerpo.

segundo proceso de reticulación con el

Los productos de esta línea se inyectan en

mismo compuesto, pero esta vez en un

la dermis intermedia a profunda según

medio ácido. Este procedimiento genera dos ligaduras distintas entre las fibras de

el tamaño de las perlas y las indicaciones clínicas respectivas.

hialuronano (una unión éter y una unión

HIGH FILL® - Laboratorio FDP Medical

éster). El producto final es bifásico y contiene

Combinación de hialuronano con un peso

perlas de pequeño diámetro. Puragen® se

molecular de 1 MDa y muy reticulado

inyecta en la dermis intermedia a profunda.

mediante BDD E en la forma de perlas de 40

Prévelle®

a 60 micrones y hialuronano no reticulado

Este producto está indicado para el

(aproximadamente 2,5 mg). Este producto

tratamiento de arrugas filias. Se inyecta en

es bifásico y además de ejercer un efecto de

la dermis intermedia y contiene anestésico local-Este compuesto es muy similar a los

relleno estimula naturalmente la secreción de colágeno por los fibroblastos debido a

hialuronanos de primera generación, pero

su componente no reticulado. El producto

44

 

Fillers faciales

se inyecta mediante una aguja 30 G. High Fill® en una concentración de 20 mg / mi de AH está indicado para el tratamiento

2000. El término monofásico implica que se presentan como un gel de fase continua comparable, por ejemplo, a la jalea de

de las arrugas superficiales e intermedias

grosella.

y el relleno de la región peribucal. Este

La técnica de reticulación es la misma

gel se inyecta preferentemente en forma

técnica en tres etapas descrita hace más de 10 años con algunas modificaciones.

retrógrada en la dermis intermedia y posee

High FilKDAV ha sido concebido para el tratamiento de las arrugas profundas y

Salvo que se indique lo contrario, el agente reticulador es el BDDE para todos los productos.

para la generación de volumen. Se inyecta

Hylacross®

una viscosidad de 6.500 mPas.

exclusivamente en la dermis profunda mediante una inyección retrógrada yen muy escasa cantidad debido a su alta capacidad de relleno. El diámetro de la aguja utilizada para la inyección puede variar entre 27 y 30 G. El gel posee una viscosidad de 9.000 mPas y una concentración de 24 mg/ml de AH. Se recomienda masajear la zona después de la implantación de estos geles. De tercera generación  

Technology, (familia Juvéderm®, Hydra Fill®, Juvéderm® Ultra y Juvéderm Ultra Plus® -USA-Laboratorio Allergan Tradicionalmente, las fibras de hialuronano con un peso molecular elevado son reticuladas en la primera etapa. En el momento de la aspiración con la jeringuill jeringuillaa se puede agregar una pequeña cantidad de hialuronano no reticulado para facilitar la inyección del gel.

Veragel® Laboratorio Veraderm

Según el grado de reticulación y la

En este caso el agente reticulador es la metacelulosa, sustancia que permite reforzar

concentración de hialuronano, estos productos se inyectan con agujas 27 G o 30

las uniones entre las cadenas de hialuronano hialuronano..

G en la dermis intermedia o profunda.

Este tipo de reticulación es teóricamente

IPN-Like® (famili (familiaa Sty lage® ) - Laboratorio

más duradera. El gel se presenta en dos concentraciones diferentes: Veragel®l, con

Vivacy Producto

una concentración de 2 mg/ml, mg/ ml, se inyecta en

dos geles de hialuronano reticulado de

la dermis superficial mediante una aguja 30

peso molecular similar o diferente y con un grado de reticulación variable según las indicaciones del compuesto.

ViG.  Veragel®Deep, con una concentración de 2,5 mg/ml, se inyecta en la dermis intermedia a profunda mediante una aguja 27 G. Este producto también está indicado para aumentar aum entar el volumen. Los productos mencionados

antes

representan los primeros geles monofásicos que aparecieron en el comercio en el año

monofásico

compuesto

por

Los geles son interpenetrados mediante un sistema de presión controlada. Las distintas redes están ligadas por interacciones débiles entre las distintas cadenas (fuerzas de Van der Waals y uniones hidrógeno), lo que garantiza

 

Manual Práctico de Medicina Estética

Los distintos geles son parcialmente

una mayor resistencia a la degradación con la misma cantidad de BDDE.

independientes desde una perspectiva

Esta

un

gel

homogéneo

y

monofásico.

técnica

de

reticulación

también

mecánica,ylaseudoplasticidaddelproducto

se utiliza para la línea de productos

le confiere un bajo grado de inyectabilidad.

 Ju  Juvé véde derm rm ® UL TR TRA A Eur Europ opa. a.

Este producto se puede definir como un gel

Obsérvese que en el caso de la línea

polimonofásico interpenetrado.

 Ju  Juvé véde derm rm® ® Ul Ultra tra exi existe ste una dif difere erenci nciaa de

Este gel se presenta asociado con un

la técnica de reticulación entre el producto

agente antioxidante que consiste en un

europeo, el cual contiene un 0,3% de

alcohol de azúcar natural y biocompatible

anestésico local en la jeringuilla, y los

denominado

productos utilizados en los de USA., los

manitol.

Este

último

compuesto contribuye a la isoosmolaridad

cuales están desprovistos de lidocaína.

del gel. El manitol impide la degradación

MPT® (familia Varioderm®) Laboratorio

inmediata del hialuronano en la dermis por

Adoderm GmbH

los radicales hidroxilos libres derivados de

El hialuronano de alto peso molecular

la inflamación provocada por la inyección

experimenta una reticulación inicial de

propiamen te dicha. Según su concentración,

alto grado con divinilsulfona, más tarde

estos geles se inyectan en la dermis reticular

es convertido en partículas y finalmente

superficial, en la dermis intermedia o en la

es homogeneizado. Los productos de esta

dermis profunda (y en el tejido adiposo subcutáneo) mediante una aguja 26 G, 27

línea se diferencian por la cantidad de hialuronano utilizada en la preparación

G o 30 G.

básica y no por el grado de reticulación, el

Matrice 3D ®

cual es idéntico para todos los productos de

(familia Surgiderm®, Juvéderm® ULTRA -Europa- Laboratorio Allergan Durante el proceso de reticulación clásico, algunas moléculas del agente reticulador no se fijan a las fibras de hialuronano

la familia Varioderm® (entre el 70 y el 90%) 90%).. La reticulación se lleva a cabo sobre los grupos hidroxilos del ácido D-glucurónico y de la N-acetil-D-glucosamina m ediante la formación de uniones sulfonilo-etilo.

mediante sus dos extremidades, lo que

Por lo tanto, cuanto mayor es la cantidad de hialuronano mayor será la profundidad

implica que una de las extremidades permanece libre y, por lo tanto, tanto, inactiva. La

de los pliegues y las arrugas a los que el gel está destinado. No se debe sobrecorregir en

eficacia del proceso de reticulación puede ser mayor si se aumenta la cantidad de

el momento del relleno.

uniones efectivas con el BDDE; es decir, las

NGCT® (familia Cristal®)

uniones que incluyan ambas extremidades

Laboratorio L&M Aesthetic Equipment

del BDDE, mediante la modificación

GbR Gb R

del ' peso

del hialuronano

Todos los productos de esta línea se inyectan

empleado. Este enfoque permite obtener

mediante una aguja 30 G. Una presentación

molecular

46

 

Fillers faciales

no reticulada con una viscosidad de 10.000 m Fas, ha sido eespecíficam specíficam ente concebida

en un proceso específico de la tecnología OMPS.

para el relleno de arrugas finas. Existen

PQHP®

otras dos presentaciones disponibles en el

Filorga

comercio compuestas por hialuronano con de 20 mg/ml y una viscosidad de 8.000

Este compuesto consiste en un hialuronano de muy alto peso molecular con reticulación intercatenaria e intracatenaria.

mPas y por hialuronano con muy alto

El producto resultante del proceso de

grado de reticulación, una concentración de 24 mg/mi y una viscosidad de 9.500 mPas.

reticulación es sometido a 15 depuraciones y es enriquecido con hialuronano no

Esta última preparación se utiliza para la

reticulado para facilitar la inyección del

remodelación del óvalo del rostro. OMPS® (familia Téosyal®) Laboratorio

material. Las presentaciones de este gel se designan con los números 1, 2 o 3 según la

Téoxane

indicación clínica. El gel 1 está destinado al

Estos productos contienen hialuronano de hialuronano son sometidas a un proceso

tratamiento de las arrugas finas y el gel 2 se inyecta en la dermis intermedia o en la dermis profunda.

de

Visalink® (familia Visagel®) Laboratorio

alto grado dereticulación, dereticu lación, una concentración

muy alto peso molecular. Las cadenas de hidratación

parcial

y

progresiva

(familia

Isogel®) Laboratorio

mediante un procedimiento especialmente

Surgical Concepts GmbH

adaptado.

Este gel contiene una concentración de AH

La reticulación en un medio básico requiere

de 8,4 mg /mi /mi y está compuesto compue sto enteram ente

una cantidad muy escasa de BDDE. Ciertas de homogeneización inherente a la técnica

por hialuronano reticulado puro no diluido en hialuronano no reticulado. El producto se inyecta mediante una aguja 29 G.

OMPS permiten una difusión rápida y

Esta es la única información disponible

uniforme del BDDE a través de las cadenas

acerca del producto y ha sido obtenida

de hialuronano. La reticulación ulterior es

directamente del laboratorio.

activada mediante un aumento controlado

Coilingel® Laboratorio Phitogen France -

de la temperatura.

Rofil Derma Care

La matriz así obtenida es condensada, endurecida y estirada para luego hidratar

Este gel contiene hialuronano con un peso molecular de 3 MDa reticulado mediante divinilsulfona. Este proceso de reticulación

condiciones específicas y el p rocedimiento

las cadenas de la red. Más tarde, una segunda matriz más estirada se adiciona íntimamente a la primera. Esta última matriz estabiliza y protege la red reticulada del gel monofásico. Luego la preparación es calentada mediant mediantee el aumento controlado de la temperatura

determina la formación de gotitas dehidrogel insolubles en agua que se reabsorben lentamente, lo que quizás justificaría su clasificación como un gel bifásico. Este producto se inyecta en la dermis intermedia a superficial a través de 47

 

Manual Práctico de Medicina Estética

una aguja 30 G mediante una inyección

Está indicado para el tratamiento de las

retrógrada.

arrugas finas.

Las

principales

indicaciones

clínicas

Revanesse Ultra®

para

su

aplicación

reconstrucción

comprenden

la

És un gel más viscoso indicado para el

del contorno labial y

elleno de arrugas y pliegues profundos y

el relleno de los pliegues nasolabiales superficiales, las arrugas peribucales y las

para la remodelación de los labios. labios. Estos productos se inyectan en la dermis

arrugas periorbitarias.

intermedia o en la dermis profunda.

Glytone ® Laboratorio Pierre Fabre No disponemos de ninguna información

Rofilan®Hylan gel Derma Care

suministrada por el fabricante. fabricante.

No disponemos de ninguna información

El hialuronano reticulado se combina con manitol para aumentar el efecto antiarruga. Matridur®

Laboratorio Rofil

acerca de este producto. Productos genéricos (familia Jolidermis®)

- Laboratorio Antéis Laboratorio

BioPolymer

GmbH

En la actualidad algunas técnicas de reticulación ya pertenecen al dominio

No disponemos de ninguna información

público y se aplican en forma generalizada.

suministrada por el fabricante.

El agente reticulador utilizado es el BDDE

Este producto consiste en una combinación de hialuronano rehallado, hialuronano no

y el grado de reticulación es optimizado por las propiedades reológicas adaptadas al

rehollado, reholl ado, hipromelosa y ácido L(+)-lácti L(+)-láctico. co.

sitio de la inyección.

Matrigel®

Estos geles en realidad no son copias

No disponemos de ninguna información

las mejores tecnologías de uso libre para

acerca de este producto. Phormae® - Labora Laboratori torioo Redephine SA

No disponemos de ninguna información

Revanesse®

alcanzar buenos resultados sin reducir los niveles de fiabilidad y seguridad. De cuarta generación

acerca de este producto. Familia

sino productos genéricos que combinan

Laboratorio

Los geles de cuarta generación ya no son productos monofásicos monodensificados

Prollenium Medical Technologies Inc. Revanesse®

sino

productos

polidensificados. Este gel es una combinación de hialuronano

monofásicos

Estos

productos

Esthélis®,

Belotéro®)

aparecieron en 2005.

reticulado y hialuronano no reticulado. Los productos pertenecientes a esta línea

CPM®

se basan en la hidratación inducida por el

Laboratorio Antéis

hialuronano no reticulado y el relleno de

La técnica de elaboración comprende cinco

las arrugas mediante la porción reticulada. reticulada.

etapas. En primer lugar, el hialuronano

(familia

48

 

Fillers faciales

de muy alto peso molecular es reticulado mediante el proceso clásico de tres etapas. La cuarta etapa consiste en el estiramiento

P r oductos cr eadores de v olumen a a   base de hi alur onano

de la matriz reticulada. La quinta etapa consiste en el agregado de hialuronano de muy alto peso molecular mientras continúa continú a el proceso de reticulación. Este procedimiento permite obtener zonas muy reticuladas y zonas menos reticuladas en la misma matriz. Este gel se presenta en dos formas: Soft, para el relleno de las arrugas finas y el alisamiento de la piel, y Basic, para todas las otras indicaciones clínicas. Ambos geles se inyectan en la dermis

Casi todos los laboratorios especializados fabrican un producto para restaurar el volumen facial o corporal. Los materiales de relleno se diferencian por el tamaño de las partículas en el caso de los productos bifásicos y por la técnica y el grado de reticulación en el caso de los productos monofásicos. Estos implantes se colocan mediante agujas de gran calibre o, mejor aún, mediante cánulas de punta roma para ejercer un efecto menos traumático sobre los tejidos.

superficial con blanqueamiento de la zona

1. Hialuron anos restauradores del volumen  

tratada.

para el contorno del rostro y el cuerpo

En el caso de arrugas y pliegues profundos

EVE

puede ser conv eniente recu rrir a llaa técnica

Laboratorio Antéis

en sándwich teniendo presente que el producto debe ser inyectado en la

Fortélis® Extra se inyecta en la dermis profunda (en la región supraperióstica)

porción superior de la dermis reticular intermedia.

mediante una aguja 27 G. Este producto

Technology®

(Fortélis®

Extra)

está indicado para la remodelación del rostro.

La

tecnología

de

reticulación

E v olución de lo loss produc productos tos   más r eci entes

la propiedad de expandirse en la dermis

La tendencia actual de los fabricantes

después de la compresión producida por

consiste en buscar maneras de reducir la

la aspiración en la jeringuilla y el pasaje

velocidad de degradación del hialuronano.

a través de la aguja. Las propiedades

utilizada produce un gel muy elástico con

reológicas lo convierten en un implante Se están investigando distintas técnicas, como la inhibición de la actividad de la

con un módulo de elasticidad elasticidad muy elevado

hialuronidasa mediante el agregado de ! antioxidantes.

semejante a un sólido pero que al mismo tiempo conserva un grado inequívoco de

Cabe preguntarse si el efecto inhibidor de

cohesión y plasticidad.

la hialuronidasa persistiría si el compuesto

IPN-Like® (familia Stylage©) Laboratorio

antioxidante fuese liberado en el curso de

Vivacy

algunos días.

Existen dos presentaciones: Stylage® L, 49

 

Manual Práctico de Medicina Estética

la cual garantiza un efecto de volumen

principalmente

importante y se inyecta en la dermis

Después de medir el espesor de la piel y el exceso tisular, el gel se inyecta en un

profunda mediante una aguja 27 G, y

el

volumen

mamario.

Stylage® XL, específicamente indicada

plano profundo en la proximidad de la

para la restauración y la ampliación

aponeurosis para la ampliación de los

volumétricas.

glúteos y entre la glándula mamaria y el

Este último producto se inyecta muy

músculo pectoral mayor para la ampliación

profundamente en la dermis (en el tejido

de las mamas.

adiposo subcutáneo) mediante una aguja

OMPS® (Téosyal® Ultra Ultra Deep) Laboratorio

26 G.

Téoxane

Matrice 3 D® (Juvéderm®-VOLUMA)

Téosyal® Ultra Deep se inyecta en el tejido

Laboratorio A llergan. llergan.

subcutáneo mediante una aguja 26 G. La

El gel Juvéderm®-VOLUMA se inyecta con

reticulación son iguales a los del producto

una aguja 21 G. La reticulación eficiente de este gel permite obtener un restaurador de volumen muy eficaz y más resistente a la degradación a pesar de la baja concentración de hialuronano y la escasa cantidad de agente reticulador. Este producto se inyecta en la dermis reticular profunda, la hipodermis o/y la región supraperiósti supraperióstica. ca. NASHA™

concentración de hialuronano y el grado de

(Restylane®

Sub-Q™,

para el tratamiento de los labios, pero la viscosidad difiere para poder aumentar el volumen. Este gel está indicado para él relleno de arrugas y pliegues muy profundos, pero también se puede utilizar como restaurador de volumen. Se inyecta en la dermis profunda y la región supraperióstica mediante una aguja 26 G. 2. Implantes restauradores del volumen   labial

Macrolane™®) Laboratorio Q-Med. Los productos restauradores del volumen de

la

línea

NASHA®

actualmente

comprenden: 1.  Restylane® Sub-Q™, indicado para

Los geles concebidos para la restauración del volumen labial presentan algunas diferencias con relación a los productos de relleno clásicos debido a las características anatómicas de la semimu cosa labial. labial.

restaurar el volumen facial. Este producto se inyecta en la dermis profunda y la

EVE

zon^ supraperióstica, ya sea mediante

Laboratorio Antéis

una aguja de gran calibre (21 G o 23 G) o,

Este gel ya fue descrito en el párrafo precedente.

preferentemente, m ediante una aguja o una una cánula de punta roma.

Technology®

(Fortélis®

Extra)

IPN-Like® (familia Stylage®) Laboratorio

2. Macrolane™, específicamente concebido

Vivacy

para aumentar el volumen corporal y

El laboratorio Vivacy establece una

50

 

Fillers faciales

diferencia entre la remodelación del contorno labial, para la cual se debe

La eficacia de este gel es máxima si se lo inyecta en la dermis

utilizar el producto menos concentrado

profunda

mediante

una

aguja

27G.

Stylage®S, y la restauración del volumen

No obstante, la concentración y el grado

labial, para la cual se debe utilizar

de

Stylage®M.

idénticos a los del producto Ultra Deep.

Matrice 3 D® (Surgilips®) Laboratorio

Allergan Surgilips® es un producto derivado de

3.

reticulación

del

Hialuronanos

hialuronano no

son

reticulados  

biotecnológicos Hyaluderm® Pharmaceutical

Laboratorio

LCA

la misma tecnología que la utilizada para Voluma®, pero ha sido fluidificado para

En el caso de este gel no reticulado con

adaptarlo a las características fisiológicas de los labios.

hialuronano de muy alto peso molecular (2,4 MD), la técnica más adecuada para el

NASHA™

(Restylane®

Lipp™)

Laboratorio Q-Med.

relleno de las arrugas es la de la inyección retrógrada. Laboratorio

Genévrier

Al igual que todos los productos fabricados

Idune®

por este laboratorio, el gel Restylane® Lipp™ se beneficia de la tecnología

Biotechnologie, Viscode nn® Laboratorio IBSA

avanzada de NASHA™ sin que se

Para poder lograr un efecto de relleno

modifiquen la concentración de 20 mg/ml

adecuado

ni el grado de estabilización.

hialuronano de alto peso molecular es

Las perlas de este gel son más homogéneas

importante que la implantación se lleve

y más resistentes a los movimientos

a cabo con un programa de sesiones

complejos de los labios.

regulares para inducir la proliferación y

Este producto se puede inyectar en las

la bioestimulación de los fibroblastos y la

porciones roja o blanca de los labios, en el filtrum o en el borde del labio.

neoformación de hialuronano, colágeno y,

con un gel que contiene

muy probablemente, elastina resultante. En consecuencia, además del componente

NGCT® (Cristal® Lips) Laboratorio L&M

Aesthetic Equipment GbR

de

multiplicación

celular

existe

un

componente de relleno mecánic mecánico. o.

Este gel esta compuesto por hialuronano muy reticulado reticulad o con una concentración de 14

La concentración adecuada para lograr

mg/ml y una viscosidad de de 4000 mPas.

debe aplicar preferentemente mediante inyección retrógrada a través de una aguja 27 G.

Al igual que todos los productos de la línea Cristal®, este gel se inyecta mediante una aguja 30 G. OMPS

el relleno es del 2%, y el producto se

b. Agarosa

(Téosyal®

Kiss)

Laboratorio

Téoxane

La agarosa es un polisacárido del grupo de los galactanos. Es el resultado de la 51

 

Manual Práctico de Medicina Estética Estética

repetición de la unidad disacárida 3,6anhidro L-galactosa y D-galactosa. En presencia de agua, la agarosa se transforma en un gel hidrocoloidal incoloro. La

Gel reabsorbible, no reticulado y totalmente sintético. d. Suero hiperp hiperplaquetar laquetario io

manipulación ulterior la transforma en un

Regen® ACR-C Laboratorio Regenlab

gel viscoelástico 100% bioabsorbible. Este producto no contiene agente reticulador.

La eficacia del suero enriquecido con

El organismo humano no posee las enzimas necesarias para la degradación de

plaquetas para el tratamiento de las úlceras crónicas, entre otras indicaciones, se conoce desde hace mucho tiempo. Por lo tanto, es lógico que se recurriese a las propiedades regenerativas de este líquido natural para

la agarosa, la cual es transportada por los macrófagos hacia el retículo endoplasmático celular, donde entra en acción la enzima

estimular la regeneración de la piel en vías

galactosidasa.

de envejecimiento.

Easy-Agarose®

Laboratorio Dermacare

El

suero

hiperplaquetario

inyectado

ApS Ap S

mediante una aguja 30 G o una aguja

Este gel se inyecta preferentemente en la dermis mediante la técnica retrógrada y

especial de 4 mm está indicado para el rejuvenecimiento cutáneo. Sin embargo,

aumenta el volumen de la matriz extracelular sin atraer agua. Por lo tanto, es esencial evitar

este producto también se pued e utilizar para

la sobrecorrección. Easy-Agarose® existe

volumen. Para estas últimas indicaciones

en la forma de tres presentaciones para la

debe ser inyectado mediante una aguja 30

remodelación del rostro: una preparación

G larga.

con una baja concentración de agarosa (1%; LD®) que se inyecta en la dermis intermedia

Para cumplir estos últimos objetivos, a la

el relleno de arrugas o la restauración del

preparación revitalizadora de la piel se le debe agregar suero autólogo enriquecido

y está indicada para el tratamiento de las arrugas finas; una preparación de alta

con trombina y obtenido mediante una

densidad con una concentración de agarosa

mezcla de etanol y cloruro de calcio. En

del 1,5% (HD®) que se inyecta en la dermis

fecha reciente este laboratorio desarrolló

intermedia a profunda y está indicada para

una preparación para obtener un suero con

el tratamiento de las arrugas más profundas,

trombina activada d esprovisto de etanol.

y una preparación volumétrica con una concentración de agarosa del 2,5% (VL®)

e. Células autólogas

que se inyecta en la dermis intermedia a  j  profunda. Existe una cuarta formulación (RE®) para mesoterapia. c. Carb Carboxime oxime tilcelulosa y óxido de  polietileno Laresse® Laboratorio FzioMed

Esthegen®, Cellesthic®

El método de recolección es idéntico al utilizado para Isolagen®. El desarrollo del cultivo celular tarda tres meses. En este caso se inyecta n células (fibroblastos (fibroblastos)) en lugar de fibras colágenas. Por lo tanto, se trata de un verdadero injerto de 2 X 90

52

 

Fillerss facia les Filler

millones de fibroblastos en las siguientes regiones anatómicas: - Región periorbitaria. periorbitaria.

preparación se puede conservar durante un período de hasta 72 horas en su envase original (hasta una temperatura de 30°C

- Región peribucal. peribucal.

no se requiere refrigeración), no debe

- Los pómulos.

ser congelada y se debe homogeneizar

También se pueden tratar las arrugas del cuello y el escote. La técnica de inyección

mediante agitación manual suave antes

utilizada se denomina nappage superficial.

La solución diluida se inyecta mediante una

de la inyección y durante su aplicación. aguja 26 G en la dermis profunda hasta el

Por lo tanto no se trata de un verdadero relleno sino de un rejuvenecimiento cutáneo, como el obtenido con la mesoterapia.

 2. P r odu oduct ctos os de bi biodegr odegr adaci ón lenta a. La grasa

La grasa se obtiene m ediante lipoaspiración y

es

un

excelente

restaurador

del

volumen que se reabsorbe lentamente y es perfectamente tolerado, puesto que consiste en tejido adiposo autólogo. La grasa no está indicada para el relleno de las arrugas finas. La utilización de grasa se asocia con riesgo de formación de granulomas, quistes o lóbulos grasos. b. Ácido poliláctico (Sculptra®, New Fill®)

Laboratorio Sanofi-Aventis Dermatología Este producto está compuesto por ácido poliláctico levógiro con un peso molecular de 40-50 kDa, manitol y carmelosa sódica,

tejido subcutáneo y el plano supraperióstico supraperióstico sin sobrecorregir. Según la información suministrada por el fabricante, este producto está indicado principalmente para conferir volumen a zonas deprimidas y principalmente para corregir las depresiones cutáneas secundarias a la atrofia del panículo adiposo; los signos de envejecimiento de los tejidos con formación de arrugas finas y profundas y pliegues y las cicatrices. El

implante

debe

ser

masajeado

vigorosamente y el paciente debe continuar aplicando masajes cinco minutos por vez cinco veces por día durante cinco días seguidos (regla de 5). Cabe señalar que el fabricante recomienda prudencia en zonas de piel delgada, como la región periorbitaria.

y se presenta como una preparación

Las sesiones deben estar separadas preferentemente por un lapso de dos meses

cristalina, densa y liofilizada obtenida

y este intervalo nunca debe ser menor de 4

mediante un proceso criogénico. criogénico.

a 6 semanas.

Su empleo requiere rehidratación. La

El mecanismo subyacente responsable de

dilución (5 mi de agua estéril por inyección)

la acción de este tipo de producto es la

se efectúa sin agitar m ediante una jeringuilla dos horas antes de su utilización, pero

estimulación de la neoformación natural de colágeno y su efecto se mantiene durante dos años. El polímero es biocompatible y

preferentemente el día anterior para lograr

biodegradable y exp erimenta las siguientes

una hidratación máxima del polímero. La

transformaciones:

acoplada a una aguja 18 G por lo menos

53

 

Manual Práctico de Medicina Estética

Primera etapa: degradación lenta para

Ultra se debe inyectar por vía subcutánea mediante una aguja 26 G para restaurar el

formar un monómero de ácido láctico por un proceso de hidrólisis química no

volum en y redefinir el contorno del rost rostro. ro.

enzimática. Esta degradación se acompaña

Estas preparaciones contienen perlas de

de la estimulación de la síntesis de

DEAE Sephadex® en concentraciones de

colágeno. Segunda etapa: los monómeros

25 mg/ml y 50 mg/ml, respectivamente.

son fagocitados y degradados po r la vía del

4.

lactato/piruvato y se eliminan en la forma

Laboratorio Rofil Derma Care

de CO 2 .

Esta mezcla contiene solamente hialuronano

c. Hialuronano y dextrán

y partículas de dextrán y se inyecta en la

1. Lastingel® Laboratorio Phitogen France

de

Rev iderm®

Intra

dermis profunda. d. Polím Polímeros eros de fosfato de calcio

- Roíil Derma Care Gel

Reviderm® ,

hialuronano

con

un

peso

Estos implantes fueron principalmente

molecular de 3 MDa reticulado mediante

concebidos

divinilsulfona con el agregado de partículas

volumen facial y no para el relleno de

de dextrán de 30 a 60 micrones. Se inyecta

arrugas. Por lo tanto, se inyectan en un

en la dermis profunda a través de una aguja

plano profundo, ya sea .en la dermis

27 G o 30 G mediante la técnica retrógrada.

intermedia, en la unión dermohipodérmica

Las

o en el plano supraperióstico.

indicaciones

clínicas

comprenden

para

la

restauración

del

el tratamiento de arrugas profundas y la remodelación de los labios. También

Estos productos consisten en biomateriales sintéticos convencionales compuestos de

se puede utilizar como restaurador del

iones de calcio puros asociados a iones

volumen.

fosfato.

2.

Matrix

engeneering

(Matridex®)

Las micropartículas resultantes presentan

Esta preparación se obtiene mediante la

un contorno redondeado y liso o poroso e irregular y forman una trama que

combinación de hialuronano reticulado,

facilita la infiltración en los tejidos. Estas

hialuronano no reticulado, hipromelosa

partículas son lentamente degradadas en

(más concentrada que en Matridur®)

fosfato y en calcio y se eliminan en forma

ácido L-láctico y perlas hidrófilas de

natural.

dextranómero de reabsorción lenta. lenta.

Existen dos tipos de estos implantes:

3. ReDexis®, ReDexis Ultra® Laboratorio Prollenium Medical Technologies Inc.

1.

Radiance®,

Este producto también contiene una mezcla

BioForm Medical

de perlas de dextranómero y hialuronano.

Las microesferas están suspendidas en un

Estos productos no están indicados para

gel de carboximetilcelulosa sódica, glicerina

auméntar el volumen labial. La forma

y agua con un alto grado de depuración.

Laboratorio BioPolymer GmbH

Hidroxiapatita

cálcica

Coaptite®)

54

 

Fillers faciales

La reabsorción de las partículas de hidroxiapatita cálcica es lenta.

Se recomienda un pretratamiento con antiinflamatorios antiinflama torios no esteroides o corticoides

2. Trifosfato Trifosf ato de calcio (ATLEAN® fíTCP)-

y antibióticos cuatro horas antes de la intervención para minimizar la reacción

(Radiesse®, Laboratorio

Laboratorio Stiefel En este caso el vector de la inyección es un hialuronano no reticulado con un

inflamato ria después del implante. El gel se

peso molecular de 2,25 a 2,75 MDa. En consecuencia, este producto permite obtener

e. Geles de poliacrilamida (Outline®)

un efecto de relleno inmediato e induce una reacción fibrosa natural alrededor

aplica mediante inyecciones retrógradas. Laboratorio Procytech El grado de p olimerizaci olimerización ón del monómero de acrilamida depende de la cantidad de producto desencadenante de la reacción. En

de los cristales de trifosfato cálcico. Estos últimos se absorben más rápidamente que los cristales de hidroxiapatita.

consecuencia, es posible obtener cadenas de distinta longitud.

Esta preparación debería ser inyectada

El gel crea una matriz sustitutiva. Esta

en la dermis intermedia mediante una

preparación

aguja 27 G. Si el médico se siente más

poliméricos. La fabricación de este gel de

cómodo también puede inyectar el producto en la dermis profunda en el

reabsorción lenta ha sido suspendida.

contendría

residuos

no

f. Diacrilato de polietileng licol (Remake®)

plano supraperióstico, pero este método

Laboratorio Scientech Corp.

no ha sido incluido en el prospecto adjunto. Este compuesto induce relleno por densificación de la dermis secundaria

Este producto es un hidrogel totalmente sintético con una concentración del 4% en agua estéril. Los diacrilatos son dos

a la neoformación de colágeno. Se

recomienda

una

segunda

sesión

terapéutica similar 4 a 6 semanas después de la primera sesión. Al igual que en el caso de otros implantes similares, los "retoques" deben estar separados por un intervalo suficientemente prolongado. d.

Alcohol

polivinílico

(Bioinblue®)

moléculas derivadas del ácido acrílico. Este gel se obtiene mediante la polimerización del

polietilenglicol

en

presencia

de

persulfato de amonio. El diacrilato actúa como agente reticulador. Este producto se degradaría por hicirolización y también por un efecto mecánico

y

una

acción

enzimática

Laboratorio Polymekon SRL. Este producto es un gel polimerizado

tendría lugar

totalmente artificial y exento de monómero

permanencia de este gel es de tres años

compu esto por un 8% de alcohol polivinílico compuesto y un 92% de agua apirógena. Este gel es degradado lentamente por el organismo y es reemplazado en forma isovolumétrica por colágeno neoformado.

cómo máximo. Se recomienda administrar una anestesia

(hidrolasas,

oxidasas). por

La

eliminación

vía intestinal.

La

local troncular o una pomada tópica, dado que para la mayoría de las indicaciones clínicas se debe utilizar una aguja 25 G. 55

 

Manual Práctico de M edicina Estética Estética

Para el tratamiento de las arrugas finas se recomienda una aguja de 29 G. El gel se implanta por inyección retrógrada en la dermis profunda o en el tejido adiposo

Se dispone de otras marcas comerciales, como Biopolymero® o Biopolymére®. b. Silicona en partículas

subcutáneo. Se desaconseja la técnica de las

Bioplastic® Bioplastique®

multiinyecciones.

Uroplasty BV

Este producto está indicado para el

Consiste

en

tratamiento

silicona

suspendidos

de

arrugas

y

pliegues

Laboratorio

fragmentos en

un

de gel

de

(específicamente, el pliegue nasolabial), la

polivinilpirrilidona. Este producto induce

remodelación volumétrica del rostro y los labios y el relleno con grasa.

una reacción fibrosa alrededor de las partículas responsables del efecto de

Hasta el momento se dispone de dos

relleno.

presentaciones:

c. Dermagen® : mezcla de polímeros largos

Remake® Aesthética: de alta viscosidad y

de silicio (polisiloxano) y oxígeno.

adecuado para casi todas las indicaciones clínicas. Remake® Red: de menor viscosidad e

indicado para el tratamiento de las arrugas finas, como las patas de gallo y las arrugas

B. Hidrogeles de de poli poliacrilamida acrilamida

Estos geles están compuestos por una e scasa proporción (2,5 a 5%) de poliacrilamida reticulada con un peso molecular de 200.000 D a 20 MD y una elevada propo rción (hasta

finas del labio superior.

un 97,5%) de agua.

3. Productos no biodegradables

Estos productos se inyectan en el tejido

A. Silicona

Es importante masajear la zona tratada

a. Silicona líquida Laboratorio Down

Corning, Alcon Labs y otros Este producto representa el implante permanente más antiguo y fue introducido en 1960. Consiste en un gel de polisiloxano o dimetilpolisiloxano, de calidad farmacéutica. Si no se cuenta con una vasta exp eriencia se recomienda utilizar este gel para conferir volumen y no para rellenar arrugas, sobre

adiposo subcutáneo por vía retrógrada. para lograr una distribución uniforme del implante. Estos geles aparentemente inducen una reacción moderada con células gigantes sin llegar a la fibrosis. Los geles resisten a la biodegradación y el peso molecular elevado impide que atraviesen las membranas biológicas. Es importante tener presente que estos productos se deben inyectar en un m edio estéril.

todo si son finas.

a. ILX Technology® (In Line Cross-linking

Las imágenes ecográficas sugieren que la

Technology)

silicona experimenta un deterioro en el

Contura-Ferrosan A /S

plano de la dermis.

Este gel contiene menos de 5 ppm de

(Aquamid®)

Laboratorio

56

 

Fillers faciales

residuos monoméricos. En caso de edema

j. Metrex® Laboratorio Dermabiol Institut

y en ausencia de infección, el fabricante

Kuhra Vital GmbH

recomienda

administrar

Mezcla de esferas de acrilato acrilato y de metacrilato

AINE y evitar el uso de corticoides.

suspendidas en un líquido frente a un gel

limitarse

a

b. Amazing Gel® Laboratorio FuHua high

sometido al calor.

Molecular Matter Company

k. Procell® Laboratorio Dermabiol Institut

No disponemos de información acerca de

Kuhra Vital GmbH

este producto.

Polímero sintético compuesto por un 20%

c. Argiform® Polymekon

Laboratorio

Bioform-

de elastina, un 20% de hialuronano, un 20% de metacrilato y otros elementos menos

5% de poliacrilamida y iones de plata.

concentrados.

d. Bio-Formacryl® Laboratorio Bioform-

1. Prof Pr ofil il (1)®

Polymekon

Esferas microscópicas de polioxietileno,

Gel compuesto por 5% de poliacrilamida y

polioxipropileno,

95% de agua.

aminoácidos y vitaminas.

e. Evolution® Laboratorio Procytech

m. Rhegecoll® Laboratorio Dermabiol

Microesferas de polivinilo suspendidas

Institut Kuhra Vital GmbH

en un gel de poliacrilamida Flidrófilo. La

Esta preparación contiene un 10% de

preparación contendría monómeros de acrilamida.

metacrilato, un 15% de copolímero 4-G, un 40% de colágeno bovino y otros elementos.

f. Formacryl®

C. Alquilimidas

Esta

preparación

fue

sustituida

por

sales

minerales,

Estos compuestos son derivados acrílicos.

Argiform®.

Bio-alcamid® Laboratorio Polymekon

g. Gel-Interfall® Laboratorio Interfall Co.

Polímero

Gel de poliacrilamida hidrófilo que se

aproximadamente un 4% de grupos

debe inyectar en condiciones de rigurosa

alquilimídicos

esterilidad.

monómeros libres, y un 96% de agua.

h. Kopolymer 4E Laboratorio Dermabiol

Instituí Kuhra Vital GmbH Este implante contiene un éster de 4-polioxietileno de ácido graso y elastina. i.Metacrill®

gelificado

compuesto

exclusivamente,

por sin

Este producto es presentado como una endoprótesis inyectable para implantar en un plano hipodérmico exclusivamente. El implante está recubierto de una cápsula

de

colágeno

delgada

que

polimetiletacrilato

lo aísla de los tejidos circundantes. Se recomienda administrar un

suspendidas enunge enu ngell de carboximetil celulosa celulosa

tratamiento profiláctico con antibióticos

o una preparación de carboxigluconato e

después de la implantación y evitar

hidrolactato de magnesio.

completamente la exposición a los rayos

Microesferas

de

57

 

Manual Práctic Práctico o de M edicina Estética

UV (incluyendo las lámparas UV) durante

Comentarios y conclusiones

45 días después de la inyección del gel. Cabe señalar que es posible extraer la

Si bien su número no cesa de aumentar,

endoprótesis mediante la punción con

los productos inyectables con indicaciones

aguja.

estéticas deben respetar ciertas normas de

D. Metacrilatos

seguridad e inocuidad. El hecho de que estos

Todas estas preparaciones se inyectan en la dermis profunda e incluso en el plano

compuestos se utilicen con indicaciones clínicas específicas no significa que todos ellos puedan ser inyectados en la dermis o

supraperióstico.

en un plano aún más profundo sin riesgos

a. Artécoll®, Artéplast® Laboratorio Artes

de efectos secundarios para el paciente.

Médical

Es esencial que los laboratorios fabricantes

Este producto produ cto fue llanzad anzadoo en 1991 y consiste

suministren

en microesferas de polimetilmetacrilato

específica y, en la medida de lo posible,

suspendidas en colágeno bovino. Una vez

incluyan los resultados de estudios clínicos

degradado el colágeno, las microesferas

serios con un seguimiento por lo menos a

son encapsuladas por el tejido conjuntivo.

mediano plazo plazo..

este

caso,

información

Recomendamos máxima cautela con el

b. Métacrill®

En

suficiente

las

microesferas

polimetilmetacrilato

tienen

de por

vehículo inyectable un gel a base de carboximetilcelulosa.

uso de los productos más recientes y los productos no totalmente reabsorbibles y el cumplimiento de las normas recomendadas por los ministerios de sal salud ud pública de los distintos países. Antes de

c. Dermalive®, Dermadeep® Laboratorio

comenzar cualquier procedimiento para el

Dermatech

tratamiento de las arrugas es imperativo

Este implante fue lanzado al mercado

realizar una consulta médica y, sobre todo,

europeo en 1998 y está compuesto

investigar minuciosamente las posibles

por

contraindicaciones para su aplicación.

micropartículas

no

esféricas

de

hidroximetilmetacrilato y etilmetacrilato P. Micheels

suspendidas en un gel de hialuronano.

 p  pat at ri ck sc ab @ v tx n et .c h

Cuando se los colocó en un plano dem asiado superficial y en cantidad excesiva, estos implantes se asociaron con una máxima incidencia de granulomas inflamatorios por

R eferen ferencias cias bibli ogr áfi cas cas  

cuerpo extraño, a menudo muy deletéreos.

Fuentes:

d.

Novasoft®.

No

disponemos

información acerca de este implante.

de

1.  AB R Devel De velop opme ment nt 2. Académie Dr Ney

58

 

Fillers faciales

od erm m Gm bH  3.  Ad oder 4. Allergan 5. Antéis 6. Artes Médical 7.  Av  Avent entis is

20. 21. 22. 23. 24.

Mentor  Phitogen Polymekon S.R.L. ProCytecli Prollenium Medical technologies Inc.

8. BioForm Medical 9. BioPolymer GmbH  10. Contura 11. Cornial 12. Dermacare ApS 13. DERMASKIN Médical Technologie

25. Q-Med 26. Regenlab 27. Rofil Derma Care 28. Sanofi 29. Surgical Concept GmbH  30. Téoxane

14. Dermatech 15. Filorga 16. 16. G enévrier Biotechnologie 17. IBS A 18. LCA Pharmaceutical 19. 19. L&M A esthetic Equipment GbR

31. Vivacy 32.Diplomauniversitariodelaespeci 32.Diplomauniversit ariodelaespecialidad:Eval alidad:Evaluación uación   y control de las técnicas de inyección y de relleno en  en   dermatología y cirugía plástica plástica - Universidad de París  París  V- París XII   -- Hospital Tarnier-Cochin Tarnier-Cochin 33 . www.yestheyrefake.net/injectable_filler_micro_   implants.htm

59

 

Hilos de Osvaldo Desimone Argentina

D

esde hace más de 20 años se viene

para la ptosis facial muy leve, cuyo

experimentando en la búsqueda incesante

resultado de dudoso éxito fue ampliamente

de técnicas mínimamente invasivas para la

superado por la nueva ge neración de hilos

remodelació rem odelació n facial. A los primeros ensay ensayos os buscando rellenar las arrugas faciales con

tensores. La idea, que intenta reemplazar las grandes

hilos de "catgut" (sutura reabsorbible

cicatrices del lifting, es brillante aunque los

utilizada para planos internos en cirugía),

resultados sean variables variables de acuerdo con

les siguen los hilos de colágeno.

la técnica y el tipo de hilo que utilicemos.

Ambos procedimientos se basaron en un comienzo en lo que fue el "alma mater"

H i los de poli tetr tetr afluor oeti oeti le leno no

y que sigue vigente en sus sucesores: la

Utilizados desde hace más de dos décadas

reacción inflamatoria a cuerpo extraño,

en cirugía plástica en forma de láminas

directamente proporcional al grosor del

de distinto espesor y distinto tamaño, los

hilo que luego sería reemplazado por tejido

hilos de politetrafluroetileno son uno de

colágeno. Este granuloma inflamatorio,

los materiales de elección si pensamos en

difícil de controlar y muchas veces

rellenos sólidos definitivos. Estos presentan

exagerado, hizo que la técnica cayera en

una estructura mjc mjcropor roporosa osa con orificios

desuso.

aproximadamente de 17 micrones.

Es así como en la década de los 80 y basándose siempre en el mismo principio,

 M ecan i s m o de acci a cci ón

/

sumádo a la retracción, se hacen famosos

La estructura molecular de dichos hilos

los "hilos de oro" , limit limitado ado procedimiento

favorece la reacción a cuerpo extraño y

 

Manual Práctico de Medicina Estética

estimula la colonización de sus microporos

Contraindicaciones

por parte de los fibroblastos.

• Procesos infecciosos locales (herpes, acné,

Dicho mecanismo nos asegura un relleno ideal para determin ado tipo de arrugas muy

etc).

profundas, de aparición tardía y compuestas

• Procesos infecc infecciosos iosos generales generales.. • Diabetes descompensada.

tanto por la depresión cutánea como por la

• Implantes previos con siliconas. siliconas.

consecuencia directa de la ptosis de la piel.

• Pacientes antic anticoagulados oagulados o que consumen

La combinación con co n hilos tensores convierte convierte este procedimiento en ideal en el caso de arrugas muy marcadas y difíciles de solucionar por medio de implantes líquidos líquidos convencionales con los que necesitaríamos inyectar una gran cantidad de producto.

 S emi ol og í a e i n d i ca caci ci on es

AAS en forma regular. •Pacientes con alteraciones de la coagulación. • Pacientes hi hipertensos pertensos descompensados. • Expectativas irreales irreales.. Los implantes constituyen en

previos con siliconas sí muchas veces un

problema, ya que el solo hecho de "tocar un granuloma" puede desencadenar un proces procesoo

En primer lugar debe realizarse un

inflamatorio aún después de muchos años

buen estudio semiológico del paciente

de relizado el implante inicial. Cabe destacar

determinando el tipo de arruga desde el

que en relación con todo paciente con

punto de vista morfológico (primarias,

expectativas desmesuradas desm esuradas o irreales, si éstas

secundarias o terciarias) o de acuerdo con su etiología (arrugas de expresión, arrugas

bien no constituyen una contraindicación

dependientes de una elastosis severa, etc.) A partir de dicha clasificación podemos

requerimientos y demandas, ya que de no comprender los límites de la técnica

establecer las indicaciones:

estaremos frente a pacientes eternamente

• Corrección del SNG.

insatisfechos. La relación médico-paciente

• Aumento del grosor de labios. labios. •Arrugas profundas.

debe ser excelente, y no debemos iniciar el procedimiento si no estamos seguros de que

• Cicatric Cicatrices es deprimidas deprimidas..

podemos acceder a sus exigencias.

absoluta, debemos prestar atención a sus

•Arrugas glabelares. • Recon strucción de crestas crestas fíltrales. fíltrales.

Consentimiento informado

En relación a los surcos nasogenianos, es

De importancia legal, deben figurar en él la descripción del procedimiento, el material a

ideal para aquellos casos de surcos muy profundos y se puede combinar a la vez con rellenos líquidos a nivel superficial.

t

utilizar, los límites del resultado y las posibles complicaciones. Constituye la prueba

y sin forma la sensualidad natural que

escrita de que el paciente comprendió el procedimiento y debe escribir de su puño y letra que lo entiende en su totalidad y lo

otorga el "arco de Cupido".

acepta.

Con respecto al filtrum, es una excelente indicación ya que devuelve al labio atrófico

62

 

Hiloss de dermosustentación Hilo

Fotografí a pre previ vi a

 M a t er i a l y m éto do

De importancia vital, constituye la prueba que podemos demostrar, llegado el caso,

Se puede utilizar cualquier tipo de politetrafluoroetileno. Éste se presenta en

lesiones previas y resultados comparativos.

un blister con un trócar estéril listo para su

Las fotografías deben ser tomadas con luz

utilización. También puede utilizarse una

ambiente y luego con flash. Las tomas se harán realizando un primer plano de toda la cara primero y luego

aguja de triple filo cuyo ojal para enhebrarla enhe brarla

destacando las áreas donde vamos a trabajar, de frente, y perfil completo.

es discontinuo y facilita de esa forma el procedimiento. El lugar del implante es la hipo derm is profund prof unda. a. ■v¡.. . '' ‘‘i!»V ‘‘i!»V, '*»

 A nes t esi es i a D i señ señ o

Utilizamos lidocaína diluida al 0,5% con donde

solución fisiológica en punto de entrada,

implantem os el hilo: hilo: •En •E n los surcos nasogeninanos va implantado

punto de salida y trayecto en una jeringa de

Éste

depende

de

la

zona

exactamente sobre la depresión. Para ello basta marcar con un lápiz dermográfico el trayecto del surco. • En eell rebor reborde de llabi abial, al, se implan implanta ta

10 cc con aguja 30G Vi Previamente a este procedimiento puede utilizarse alguna crema anestésica como complemento, Ia cual debe permanecer ocluida por lo menos durante media hora.

exactamente en la unión del borde rojo con la mucosa. •En la glabela, el implante se realiza donde se produ ce la depresión:P depresión:Pr:s' r:s' • Para reconstruir llas as crestas crestas fíltrales, fíltrales, se implanta el hilo sobre éstas y en el "arco de Cupido".  Anestesia tópica tópica

Técnica Como primer paso se debe realizar una correcta y completa desinfección de toda la cara con alguna solución antiséptica. Luego se procede a colocar los campos quirúrgicos que nos permitirán aislar las zonas no estériles e stériles sin perderr la visión completa d perde dee toda la para. para. Una vez completado el recorrido se debe cortar el excedente del hilo retrayendo las puntas Crestas fíltrales y."arco de Cupido"

hacia adentr adentroo (maniobra (maniobra de acordeó acordeón) n)

 

Manual Práctico de Medicina Estética

complicaciones, son los efectos indeseables más comunes. Se puede acelerar el proceso de reabsorción colocando hielo y alguna crema con árnica o aloe vera.

R esultados La punción se realiza a 45 grados a nivel del punto de  de   entrada hasta 2 mm de profundidad. Luego debe colocar se la aguja paralela a la piel para seguir el trazado del  del   diseño. Es importante evaluar constantemente el plano,  plano,   exponiendo todo el trayecto de la aguja hacia arriba.

Debido a la estructura microporosa del material tenemos dos efectos: 1. Efecto físico de relleno propio de los hilos (inmediato).

Postoperatorio

2. Colonización de los microporos por

•  Antibioticoterapia (cefalosporinas de

las fibras colágenas que se hace evidente aproximadamente a partir partir de las 8 semanas de

última generación). • Árnica en gglóbu lóbulos los vía oral oral.. • Analgésicos no derivados de de AAS si es necesario (normalmente no duele). • Prohibición de practicar na natació tación. n. • Prohi Prohibici bición ón de colocar colocarse se cre cremas mas o maquillaje durante 48 horas, período en el cual se cerrarán los sitios de inserción.

Complicaciones

realizado el implante. Este efecto es de suma importancia ya que agrega más volumen al logrado inicialmente en forma gradual.

H i los tensore tensoress Preconizados por Sulamanidze, su creador, nace en el año 1999 esta nueva generación de hilos de polipropileno denominados "APTOS®", los cuales, a diferencia de sus primos hermanos, los "hilos de oro", disponen

•  Extrusión •Induración o fístulas (colocación intradérmica). intradérmica). • Inflamación y edema. •Equimosis y hematomas. Cómo solucionarlas

• Con respecto respecto a llaa extr extrusió usión, n, lueg luegoo de

de pequeñas espiarlas convergentes capaces de ejercer el eefecto fecto de "autosustentación". "autosusten tación". Por su acción, los denominamos "hilos tensores", y existen muchas variantes entre ello ellos: s: Hilos lisos suturables

pasadas algunas horas el hilo debe retirarse

- Derm Dermosustenta osustentación ción (Odo y Chicherchio).

por completo.

- Curl lifting (Guillemain). - Lifting invisible (modificado por Florez

Es posible volver a recolocarlo después d espués de 30 días de reposo del área. • Si el hilo fue fue colocado superfici superficialmente almente y se palpa, debe ser retirado. • La infl inflamación amación y el edema suelen suelen ceder ceder con hielo sojare la zona luego de 48 horas. • Las equimosis y los hematomas, más que

Méndez). - Hilos búlgaros (Serdev). - Suturas circunferenciales diversas. Reabsorvibles

-

Ácido

L-poliláctico

+

caprolactona

(Happy Lift®).

64

 

Hilos de dermosustentación

H i los espiculados o de dentados ntados de poli pr opi leno autosus autosus tentados tentados

Hilos "APTOS" (hilos rusos-Sulamanidze) rusos-Sulama nidze)

Hilos de doble convergenci convergenciaa (Beram (Beramendi endi ®)

Hilos Franceses  ®

Silouete Threads  ®

Co n fif i ja c i ó n

Contour Thread Threadss ® 65

 

Manual Práctico de Medicina Estética

I ndicaci ndicaci ones ones •Ptosis facial moderada, sobre todo del tercio inferior. •Ptosis intermedia e n pacientes fumadores,

 Á r ea dond do ndee emer g e la r ama am a    fr  f r o n t a l del ner v i o ffa a ci a l

con elevado riesgo quirúrgico o que no desean hacerse cirugía. cirugía. • Pérdida de la forma oval de la cara. cara. • Como co mplemento de un face lift lift.. •Reparación de parálisis facial.

Contraindicaciones •Infecciones

localizadas

(acné

activo,

herpes, etc.) • Infecciones generalizadas generalizadas.. •Diabetes descompensada. • Cuadros de iinmunodeficiencia. nmunodeficiencia. • Pacientes Pacie ntes anticoa anticoagulado guladoss o que consuman A AS en forma periódica periódica.. •Pacientes

con

alteraciones

de

Su lesión puede producir parálisis parálisi s con ptosis de de,, ceja  y párpado o parálisis frontal front al de acuerdo con la altura  donde se establezca la lesión

la

coagulación. • Pacientes hipertensos no compens compensados. ados.

 Á r ea dond do ndee em emer ergg e lla a r ama am a   mandibular del del ne nerv rv i o faci al

• Pacientes con expectativas expectativas desmes desmesuradas uradas..

 S emi em i o l og í a y an at om í a   qu i rú rgi c a Es de suma im portancia conocer en detalle la anatomía topográfica topo gráfica facial ya que estaremos trabajando en zonas donde los paquetes vásculo nerviosos se hacen superficiales y son factibles de ser lesionados. Sheckel divide la cara en 7 áreas de riesgo para la práctica de estos procedimientos. Cuatro de estas zonas tienen que ver con las ramas del nervio facial (motoras) y las tres restantes con las ramas del nervio trigémino (sensitivo). Las de mayor riesgo teniendo en cuen ta el tipo de procedimiento tienen que ver con las siguientes áreas:

inferior se ubica sobre los dientes inferiores y no puede   ser llevado hacia abajo

66

 

Hilos de de dermosustentad ón

 Á r ea do nde nd e emer g e  el nerv nerv i o margi nal mandi mandi bular 

 Anestesia por lesión lesión del nervio supraorbitario supraorbitario Comisura

Si se lesiona, el lado paralizado de la boca no se se   eleva al sonreír 

 Á r ea don d onde de emerg en los nerv ner v i os  os    s  sup uprr ao aorr bi t ar i o e iinf nf r aor bi t ar i o,  o,   ramas del del tr i gé gémi mi no

 Anestesiaa por lesión del nervio infraorbitario  Anestesi infraorbitario

Debemos

Foramen si

realizar

una

exhaustiva

semiología de la cara, donde vamos a tener en cuenta: • Características Características étnicas.

■oramen Infraorí».

• Características Características y calidad de la piel. piel. • Elasticidad Elasticidad y turgenci turgencia, a, • Fotoenvejecimiento. Fotoenvejecimiento. • Capacidad para la reposici reposición. ón. • Tipo de de ar arruga ruga (primaria, (primaria, se secundaria, cundaria,

Foramen ir gnUmiano

Lq lesión de cualquiera de estos nervios produce  produce  alteraciones de la sensibilidad que van de la  la  hipoestesia a la anestesia

terciaria, de expresión). • Asimetrías. Asimetrías. • Proporci Proporciones ones facial faciales. es. 61

 

Manual Práctico de M edicina Estética

 S elecc eleccii ón del p aci ac i ent e

Fotografía

Si queremos obtener éxito, es muy importante aclarar desde la primera

Debe ser tomada con el paciente en posición vertical, de frente, perfil y semiperfil de toda la cara y de la zona a implantar en detalle,

consulta los límites del procedimiento.

Muchas veces nos consultan pacientes

con iluminación ambiente y con flash. Es el

con expectativas desmesuradas debido al exceso de falsa información que intenta

único resguardo legal que poseemos en el

"vender" el procedimiento por medios masivos. El método es ideal para pacientes con ptosis leve o moderada y/o que no quieran someterse a una cirugía.

D i señ señ o El diseño original de Sulamanidze se basaba en la autosustentación por medio de suturas. Describe curvas y contracurvas sobre diversas áreas, como reborde mandibular, pómulos, zona parietal, etc.

caso de demandas o reclamos, y además es un elemento indispensable para evaluar el resultado o realizar trabajos científicos. Si bien la revolución tecnológica nos permite utilizar la fotografía digital, siempre deberíamos contar con el respaldo de la fotografía convencional.

 M at er erii al y m éto étodo do Cualquiera sea el hilo a utilizar debemos tener en cuenta que es un procedimiento mínimamente invasivo pero requerimientos de base quirúrgica:

con

• Ambiente de aseps asepsia. ia. • Mesa quirúrgica. quirúrgica. • Campos estéri estériles. les. • Correcta asepsia y desinfección de la cara.

 A n es estt esi es i a La descripción del procedimiento original indica la utilización de lidocaína al 1% en I 

el recorrido y un trocar para la realización de la técnica. Ésta se puede realizar previa o posteriormente a la preparación de los campos quirúrgicos. La infiltración se realiza

 A. Cr Cresta esta Ma lar   B Depresión de mejilla C. Surco nasogeniano D. Mandíbula Diseño original de los hilos APTOS  ® (Sulamanidze)

con una jeringa de 20 cc y una aguja 30 G Vi  y se lleva a cabo por medio de movimientos antero posteriores muy delicados. delicados.

C ánula ánulass y trocare trocaress De acuerdo con el grosor, el material, las características y la resistencia del hilo, se

68

 

Hiloss d e dermosustentación Hilo

Para el implante del hilo se utilizan desde agujas hasta trocares de distintos grosores

utilizan distintos tipos de cánulas, agujas del tipo epidural (18/88 mm -18 /150 mm), agujas de doble bisel o trocares.

Debemos además conocer los hábitos quirúrgicos que nos permitirán trabajar en condiciones de asepsia. Posición del paciente

E l proce procedim dim i ento

• Se adopta llaa posición de decúbit decúbitoo dorsal

Es importante comp render que, como todo procedimiento mínimamente invasivo, éste debe ser hecho en el lugar adecuado (área aséptica) y tomando en cuenta todas las normas de seguridad y precauciones para prevenir posibles complicaciones.

del paciente para la realización del implante. Asepsia y desinfección

De su correcta implementación dependerá gran parte del éxito del procedimiento.

Debe realizarse con desifectantes quirúrgicos derivados  derivados  emplazarse los campos quirúrgicos estériles, si es posible, autoadhesivos, 69

 

Manual Práctico de Medicina Estética

Implante del hilo

Se lleva a cabo de la siguiente manera: • hilos de autosustentación: autosustentación: con trocares o cánulas que atraviezan todo el trayecto

• Puntas protruyentes protruyentes (corte del hilo a ras de piel). • Línea de depresión en el trayect trayectoo del hil hiloo (hilo muy grueso o implante superficial).

de acuerdo con el diseño. •hilos con fijación: con trocares y agujas. • hilos lis lisos os con sutura: sutura: directamente con agujas con doble bisel. En todos los casos, el plano del implante es siempre: la hipodermis profunda.

Postoperatorio • Hielo en el caso de edema importante.

• Extr Extrusió usiónn (cor (corte te iinsuf nsufici iciente ente de llas as puntas o mala maniobra en el implante). • Asimet Asimetrías rías (planif (planifica icación ción er erróne róneaa del diseño). • Migración (fall (fallas as en la resist resistencia encia de las espículas). La mayoría tiene que ver con una incorrecta técnica, falta de asepsia, falta de entrenamiento o capacitación, o falla de los materiales.

•Antiinflamato •Antiin flamato rios en el caso de induración

 M od i f i ca caci ci ó n de la l a t écni ca

persistente. • Analgésico Analgésicoss no deriv derivados ados d dee AAS si existe dolor.

Analizando los resultados obtenidos con los distintos tipos de hilos, se fue

• Prohibición Prohibición de colo colocars carsee ccremas remas o

transformando

maquillajes por 48 horas. • Prohi Prohibici bición ón de practi practicar car depor deportes tes,, en

modificando el material para hacerlo más sencillo, menos traumático y con menor

especial natación, por 48 horas.

el

procedimiento

y

posibilidad de complicaciones. Con respecto a la técnica:

Complicaciones

Se busca extremar al máximo los cuidados

Suelen ser diversas: • Excesivo Excesivo sangr sangrado ado por pe perfo rforaci ración ón o lesión de vasos importantes.

intraoperatorios: Ambiente estéril y con todos los cuidados de asepsia que merecen los implantes.

• Lesiones nerviosas nerviosas (genera (generalmente lmente ti tienen enen que ver con implantes fuera de plano).

Desde el lavado quirúrgico de manos, pasando por la preparación de la mesa

• Lesio Lesiones nes de parótida parótida ((por por tro trocar cares es

coir campos estériles y culminando con la antisepsia y el cuidado extremo para no

demasiado gruesos). •

In Infe fecc cció iónn

(fal (falta ta

de

asep asepsi siaa

o

contaminación).

contaminar el hilo. Todo detalle detalle es cuidadosamente cubierto.

•Edema persistente.

Se modifica el diseño:

• Palpac Palpación ión del hilo (colocación superfici superficial al

Pensando siempre en los vectores de tracción del mini facelift, modificamos el diseño original propuesto por Sulamanidze.

o hilos muy gruesos). • Retracción hac ia adentro de las puntas (por hilo implantado fuera de plano). 70

 

Hilos de dermosustentación

Vectores de tracción del miniface lift

Diseñoo entrelazado y con trayec Diseñ trayectos tos más cortos pero complementados como si fueran fueran   '‘ladrillos de una pared" 71

 

Manual Práctico de Medicina Estética

 A n es estt esi a

C on respe respecto cto al mate materr i al al   Polipropileno

Se utiliza un hilo autosustentable, no muy

grueso (3,0) y maleable para evitar que se marque en el trayecto. Espículas

Se modificó el diseño de las espículas del hilo para lograr mayor adherencia y evitar la migración. Se obtuvo así mayor may or densidad de las espículas

Se aplica anestesia local con lidocaína al 0,5% y limitada al orificio de entrada y salida del hilo. No consideramos necesario anestesiar el trayecto, disminuyendo de esta forma

sin sacrificar resistencia. Además dejamos una porción lisa a uno de los lados que nos facilita la introducción en la cánula, a la vez que nos sirve en el caso de fijar el hilo al periostio o a planos profundos.

la cantidad de lidocaína suministrada. Utilizamos jeringas de 10 cc con aguja 30 G Vi.

Técnica del acordeón Para impedir la protrusión de las puntas del hilo, se ha introducido la "técnica del acordeón", maniobra que permitió que las puntas se colapsaran.

Espículas multidireccionales, convergencia múltiple  múltiple  tridimensional (3D)

Aguja

En vez de trocar, se utiliza una aguja intramuscular

convencional

(21G

Vi) 

De ésta manera se logra atenuar el traumatismo causado por el trocar y hacer el procedim procedimiento iento más seguro. 72

 

Hilos de dermosustentación

Postoperatorio •  No se utilliza vendaje oclusivo. • Analgésicos no derivados de AAS si hay

dolor . • Cobertura ant antibiótica ibiótica con cefalosporinas de tercera generación. •Hielo para disminuir el edema. • No usar maquillaje ni cremas por 48 horas. Entramos conselacoloca agujalaaaguja 45° yparalela una veza ubicado el plano (hipodermis) la piel. Luego se   avanza lenta y cuidadosamente hacia el orificio de salida

• No practi practicar car d depo eport rtes, es, en espe especia ciall natación, por 48 horas.

Complicaciones Cómo solucionarlas: •Extrusión (la más frecuente, si no se realiza bien la la "manio bra del acordeó n"). Si ésta ssee observa durante la intervención se puede recolocar el hilo. Caso contrario, si aparece luego de realizado el procedimiento, se La mayor resistencia del hilo nos permitió utilizarlo  

debe extraer el hilo con un movimiento

autosus tentado, tentado, o con fijac fijación ión

firme, desinfectar bien la zona y dejarla en

Curvatura de la aguja

reposo durante 3 semanas (lapso después

La maleabilidad de la aguja nos permite

del cual puede reimplantarse el hilo).

curvarla y lograr que los tejidos se

Además es fundamental la cobertura del

reposicionen mejor

paciente con antibióticos. • Colocación superfici superficial. al. Implica que el hilo fue colocado fuera de plano y debe retirarse. • Colocación Colocación pr profunda. ofunda. Si bien la ag aguja uja con que se implanta el hilo es delgada y menos traumática que un trocar, siempre está la posibilidad de producir lesiones en parótida o vasos importantes. En caso de hemorragia, debe abandonarse el procedimiento y realizar una compresión sostenida hasta obtener la hemostasia. • Inf Infecci ección. ón. Significa Significa qu quee no cuidamos la la asepsia. En ese caso debe extraerse el hilo y suministrar al paciente antibioticoterapia oral. 73

 

Manua l Práctico de Medicina Estética

Conclusiones

R eferen ferencias cias bi bi bliog ráfi ca cass

La gran variedad de técnicas y materiales

SAYLAN Z. The S-lift for facial Rejuvenation. Int J   Cosmet 1999; 1999; 7:18-2 4. SULAMANIDZE M, SHIFMAN M. Management  Management   o f fa  faci cial al rhytids rhytid s by subc subcutan utaneous eous ssoft oft tissue dissec dissection. tion.  

permite que podamos ofrecer un procedimiento seguro a pacientes que

optan por un tratamiento mínimamente invasivo y sin los riesgos que ofrecen las intervenciones quirúrgicas. Aunque se debe tener en cuenta que el reposicionamiento de piel muchas veces puede ser insuficiente cuando hay demasiada flacidez cutánea. Osvaldo Desimone Osvaldo De simone [email protected]

Int J ofCosm etic Surg 2000; 2 (4): 255-259. 255-259.   González-Ulloa M: Facial wrinkles. Plast Reconstr   Surg 1962; 29:658. Kyrle PA, Minar E, Brenner B,  B,  Eichler HG, Heistinger M, Marosi. González-Ulloa M, Flores ES: "Senility of theface;  theface;   Basic study to understand its causes and effects".Plast  effects".Plast   Reconstt Surg 36:239,196 5. Recons  AD AM YA N A. Clini Clinical cal aspects aspec ts o f the fa faci cial al skin skin   reinforcementt w ith special (gold) surgical filaments. 7. reinforcemen  Ann Pla Plast st Recons Re constr tr Ae Aesthe sthetic tic Surg 1998; 3:18-2 3:1 8-2 2. 2.   Comunicación personal del Dr. G. Sulamanidze, junio  junio   2003.

74

CAPÍniIO 4  

Toxina botulínica Víctor García Guevara Venezuela

u

no de ios aspectos importantes

resultados. Si se tomasen en cuenta las

cuando abordamos el tratamiento del

indicaciones cosméticas veriamos que han

envejecimiento cutáneo lo representan sin

ido evolucionando a través del tiempo,

lugar a dudas las arrugas. La obtención

y, como muchos hechos en medicina,

de herramientas terapéuticas que estén

inicialmente se ha tratado de hallazgos

destinadas a la mejoría o eliminación de

casuales al momento de realizar otros

éstas, es para la medicina estética de gran gran

tratamientos, tal como fue reportado

valor, y, la toxina botulínica es una de estas

por el primer estudio publicado para las aplicaciones estéticas por Alastair y Jean

poderosas alternat alternativas. ivas. La toxina botulínica es una neurotoxina producida

por

un

microorganismo

anaerobio grampositivo, el Clostridium botulinum, botul inum, y es una de las toxina toxinass más potentes conocidas para el humano, y responsable del bot botulismo. ulismo. Muchas son las aplicaciones clínicas que

Carruthers en 1992. La

toxina

botulínica

representa

una

excelente herramienta terapéutica en el abordaje de las arrugas dinámicas, y es inicialmente utilizada en el tratamiento de las arrugas de "patas de gallo", arrugas glabelares y líneas frontales. Sin embargo, en la actualidad se la usa de la misma

en la actualidad tiene este producto en

manera para el tratamiento de las bandas

el ámbito médico; sin embargo, en este

platismales, las arrugas periorales, la

capítulo nos centraremos principalmente

depresión forzada de la comisura labial y

en su uso en el área cosmética, de manera

aplicaciones más delicadas y avanzadas,

de profundizar su conocimiento, técnicas

como trabajos para transformar el arco

y manejo, a fin de obtener los mejores

supraciliar. 75

 

Manual Práctico de Medicina Estética Estética

Conocemos siete cepas diferentes de toxina

En relación con las expectativas expectativa s del paciente

botulínica: A, B, Cl , D, E, F y G, que que,, aunque son biológica y antigénicamente diferentes,

debemos advertir que los resultados se comienzan a observar a las 72 horas

comparten algunas características características similares,

después de la aplicación y se irán haciendo

como su origen bacteriano, la similitud en sus pesos moleculares y la capacidad que poseen de bloquear la liberación de

más evidentes pasados 7 días, momento en el cual el médico debe valorar el efecto y realizar el retoque que sea necesario con el uso de muy pequeñas unidades.

acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinérgicas.

De allí la duración y permanencia del

Sin embargo, las únicas que se producen comercialmente son la A y la B, lo cual se

tratamientos son variables, en el caso de la primera inyección puede establecerse

debe a que se ha demostrado que producen

entre 4 a 6 meses; sin embargo, en algunos

una fuerte acción de parálisis muscular con

casos para las siguientes aplicaciones el

un mayor tiempo de acción terapéutica.

resultado puede mantenerse entre 6 y 8

La toxina botulínica A está constituida

meses aproximadamente.

por un polipéptido conformado por una

Entre las contraindicaciones del uso de

cadena ligera y otra pesada unidas por un

esta sustancia tenemos fundamentalmente

puente disulfuro, y se encuentra asociada a otras proteínas no neurotoxinas que juegan

las enfermedades neuromusculares, tales como la miastenia gravis y el síndrome de

un importante papel en la estabilización de

Lambert-Eaton, entre otras. Se debe prestar

la molécula. Siendo este un elemento antigénicamente

especial importancia a no administrar

activo, tiene la posibilidad de desarrollar

toxina botulínica cuando

el

paciente

en

esté recibiendo fármacos que alteren la transmisión neuromuscular mediada por

cuenta que la mayoría de las patologías y

el neurotransmisor acetilcolina, tales como

tratamientos cosméticos para los que se la

aminoglucósidos, que bloquean los canales

utiliza requieren de inyecciones repetidas durante muchos años.

de calcio en la terminación colinérgica. La cloroquina y la hidroxicloroquina actúan

Entre las situaciones que debemos tomar en cuenta para evitar o retardar la aparición

impidiendo el inicio de la acción de la toxina mediante un mecanismo que aún

de anticuerpos se halla la determinación de dosis adecuadas para restringir de esta

no se conoce con claridad, pero que podría

forma las grandes dosis, no reaplicar el

complejo toxina al axón terminal o en su internalización intracitoplasmática.

anticuerpos,

sobre

todo

teniendo

tratamiento en intervalos cortos de tiempo

radicar en la inhibición de la unión del

(menores a 90 días), tener vigilancia sobre el uso concomitante de la toxina con otros

Los fármacos que tienen la capacidad de

fármacos que puedan alterar su acción y

nivel intracelular, como los digitálicos por ejemplo, pueden antagonizar los

provocar como consecuencia la aparición de actividad inmunológica.

incrementar la concentración de calcio a

efectos de la toxina en las primeras fases.

76

 

Toxina botulínica

Como para otros muchos tratamientos,

vesículas a nivel del citoplasma neuronal;

como no se ha demostrado su inocuidad

la adhesión de la membrana de la vesícula

durante el embarazo y la lactancia, se

a la membrana neuronal es posible gracias

recomienda no utilizar el producto en

a la acción de un complejo proteico

estos casos; de igual manera no debe

denominado grupo SNARE, receptor de la

administrarse en niños ni en pacientes

proteína del factor de adherencia sensible

alérgicos al huevo o a la albúmina, ya que

a N-etilmalemide, el cual a su vez está

esta última se utiliza para la estabilización

conformado por tres elementos peptídicos,

de la toxina en los diferentes preparados.

la sinaptoprevina o proteína de membrana

i

:

asociada a la vesícula (VAMP), la molécula

 M ecan i s m o de a acci cci ón

de proteína neural asociada a la sinapsis

Para comprender en forma adecuada el

(SNAP-25) y la sintaxina.

mecanismo de acción de la toxina botulínic botulínicaa

De la conformación del complejo SNARE

debemos inicialmente inicialmente p rofundizar nuestro

depende

estudio en relación con el proceso m ediante

memb rana se adosen y den como resultado

el cual se lleva a cabo la exocitosis a nivel

la exocitosis que lleva finalmente a la

del axón terminal, que lleva en definitiva

liberación de acetilcolina para que cumpla

a la liberación de acetilcolina con su

su actividad a nivel de la placa motora, y

consiguiente actividad para llevar a cabo la

de esta manera y a través de los eventos

contracción m uscular. uscular. El neurotransmisor se

fisiológicos en la estructura muscular, se lleve a cabo la contracción.

encuentra

en

que

ambas

estructuras

de

Proceso de exocitosis neuronal de acetilcolina. 77

 

Manual Práctico de Medicina Estét Estética ica

Una vez aplicada la toxina botulínica, su cadena pesada se une de manera selectiva a los receptores de membrana neuronal externa.

 M an ej o p r ác áctt i co de la t ox i na   botulínica en medicina estética Al adentrarnos en el estudio del uso de la toxina botulínica en medicina estética

Este receptor media la capacidad que tiene el axón terminal de incluir al complejo proteico dentro del citoplasma neuronal a través de un mecanismo de endocitosis.

debemos tomar en cuenta varios aspectos; uno de los primeros es el conocimiento de los productos existentes en el mercado y su uso adecuado, no soló en relación

Posteriormente, las vesículas que contienen la toxina botulínica se fusionan con

con su aplicación, sino también con su conservación, manejo y dilución.

vacuolas digestivas diges tivas que tienen llaa propiedad

Comercialmente tenemos a disposición

de escindir la molécula, rompiendo el

varias preparaciones de toxina botulínica

puente

esta

del grupo A en el mundo, B otox® (Allergan

manera la cadena pesada de la cadena

Inc., Irvine, California), Dysport (Beaufour-

ligera. A continuación la cadena ligera

Ipsen Pharmaceuticals) y preparaciones

sale al citoplasma neuronal y actúa sobre

asiáticas. Todas vienen presentadas en

el grupo SNARE; en el caso particular que

unidades, definida ésta como la cantidad .d .dee

nos ocupa, el serotipo de toxina botulínica

complejo de neurotoxina representante de

A destruye a la proteína neural asociada a

DL50 en ratones, es decir: la cantidad letal

la sinapsis (SNAP25), inactivándose de esta forma la capacidad de unión de la vesícula

para el 50% de los ratones Swiss-Webster hembras tras una única inyección peritoneal.

que contiene al neurotransmisor acetilcolina

Sin embargo, el método y la formulación con

con la membrana del axón terminal y, por

la cual se practican las pruebas de letalidad

ende, la exocitosis.

difieren de un fabricante a otro. Botox® y

De esta manera se lleva a cabo el bloqueo

las preparaciones asiáticas contienen 100

de la liberación de acetilcolina, lo que se

unidades, mientras Dysport® contiene 500

traduce en una inhibición de la actividad

unidades. A pesar de ello debemos tener

muscular, fin último terapéutico que es

en cuenta que Dysport® posee un rango

esperado con el uso del producto.

comparativo a las preparaciones de 100

Posterior a dos meses después de la

unidades unidad es de 3 o 4 a una unidad equivalente.

aplicación de la toxina comienza el proceso

Esto es importante de tener en cuenta a la

de brotamiento de terminales nerviosos

hora de realizar la dilución y determinar

a partir del axón terminal; sin embargo,

el número de unidades a administrar para

todos los que no establecen conexión con el

que el esquema de tratamiento pueda

extremo de la placa motora se eliminan en

ser realmente comparativo. Todos estos

forma espontánea, y se va restableciendo

tipos de toxinas se presentan como polvos

lentamente la actividad ad integrum del

liofilizado s que deben ser : reconstitu liofilizados reconstituidos idos I con suero fisiológico, con diferencias en su

disulfuro,

separando

terminal nervioso primario.

de

78

 

Toxina botulínica

conservación previamente a la dilución.

contiene el suero de tal manera que éste no

Las toxinas de 100 unidades se preservan

irrumpa bruscamente sobre el frasco, lo

en congelación a - 4 °C, mientras que

cual podría conllevar a la ruptura de los

Dysport® se conserva en nevera entre 4°C

puentes disulfuro de la toxina y eliminar

y 8 °C de temperatura. Botox® se obtiene

así su capacidad y potencia de acción; es

por una técnica de precipitación múltiple

por ello que debemos introducir la aguja

usando cultivos de la cepa Hall A; en

con cuidado tomando el émbolo con fuerza

este caso la exotoxina viene mezclada y

y dejando entrar el líquido lentamente

estabilizada con 0,5 mg de albúmina y

hacia la pared del frasco.

0,9 mg de cloruro sódico. La toxina de

Ahora bien, las formulaciones de dilución

Dysport® es extraída por un proceso de

se han transformado a través del tiempo,

separación cromatográfica en columna en

a tal fin que la observación ha demostrado

complejos toxina-hemaglutinina. De todo

que al utilizar menor volumen/dosis

esto se desprende el hecho de que existan

hemos podido restringir la capacidad

diferencias en relación con la potencia y

de difusión de la toxina, y con ello evitar

antigenicidad de los productos, que radican

su acción sobre músculos inadecuados.

en la cepa utilizada y los métodos de

Mostraremos a continuación las formas de

obtención, estabilización y purificación.

dilución actual que garantizan un manejo

Tomando en cuenta este aspecto es que

adecuado del producto y facilitan de esta

instituiremos !la forma de reco nstitución

manera el uso de la toxina.

adecuada según el producto que deseemos

Para Botox® y las toxinas de presentación

manejar. Todas se restituyen con el uso

en 100 unidades: Según los cuadros

de suero fisiológico teniendo en cuenta

presentados se debe tener en cuenta

que vienen envasadas al vacío, lo cual

que para la dilución de Dysport® en

representa uno de los signos de esterilidad

2,5 mi se está realizando una relación

del producto, por lo cual debemos realizar

de 1:4 con Botox®, y con 3,0 mi, de 1:3;

un manejo cu idadoso de la inyectadora inyectadora que

y para la dilución en 5,0 mi estaríamos

P ara B otox® y las toxi nas de pr esentaci sentaci ón en en 100 uni dade dadess Volumen de reconstitución 1,0 mi 2,0 mi 2,5 mi 4,0 mi

U n id a d e s / 0,1 mi

U n i d a d e s / 0,5 mi

10 5 4 2,5

5. 2,5 2 1,25

Unidades/0,1 mi 20 16,6 10

Unidades /0 ,5 mi Unidades 10 8,33 5

Para Dysport®: Volumen de reconstitución 2,5 mi 3,0 mi 5,0 mi

 

Manual Práctico de M edicina Estética

en una relación de 1:4, necesaria para el

del arco superciliar entremezclándose

tratamiento de la hiperhidrosis, como veremos más adelante.

con fibras del corrugador, procerus y orbicular de los ojos. Su acción principal

Esto nos hace mantener un adecuado manejo

es la elevación de las cejas, contrayéndose

de las unidades de toxina botulínica a utilizar utilizar por punto de tratamiento, manteniendo equivalencias entre los productos que conlleven a una similitud de los resultados obtenidos independientemente producto utilizado.

del

verticalmente y constituyendo de esta manera las arrugas horizontales de la frente. El fascículo medial del músculo, que contiene la porción más fibrosa de éste, tiene como función primordial la elevación de la ceja desde su nacimiento hasta el

Otro aspecto importante que debe ser

ángulo de quiebre que da origen a la cola

tomado en cuenta es la anatomía de los

de ésta. A ééll se oponen fundam entalm entalmente ente

músculos cutáneos y, en relación con ello,

el músculo procerus, que desciende la parte media frontal, y los corrugadores

los puntos de aplicación. En este sentido es de vital importancia reconocer la anatomía particular que posee cada individuo y la fuerza muscular estructurada para el grupo muscular, a fin de determinar en forma asertiva el número de unidades que deben

que, llevan la ceja hacia adentro y hacia abajo. Por otra parte, el fascículo externo se encarga fundamentalmente de elevar la cola de la ceja, a lo que se opone de manera man era primordial la contracción del orbicular

adecuados.

de los párpados en su porción orbitaria externa. Hay que tener presente que la

Por este motivo nos dedicaremos al estudio en particular de la estructura muscular

forma de contracción y la extensión de este músculo sobre la superficie del hueso

facial sensible de ser tratada con este

frontal varía de una persona a otra, lo

producto, y sobre todo al reconocimiento que cada músculo tiene en la mímica facial

que conlleva a formar diferentes tipos de arrugas. De allí que se hace fundamental la

y en la constitución de arrugas dinámicas,

observación del individuo én particular a

teniendo presentes el sinergismo y el

fin de determinar el número de unidades

antagonismo que ellos ejercen entre sí. Este último aspecto es importante de tener en

y los sitios de aplicación de la toxina para

cuenta a fin de lograr efectos armónicos y equilibrados de la estética, de manera de evitar apariencias poco aceptables o

variabilidades y eso se demuestra en el examen físico del individuo; por ejemplo, en ocasiones se presentan arrugas que se extienden extiend en a lo largo de la superficie frontal;

ser aplicadas para el tratamiento y efecto

inadecuadas que lleven a la inconformidad de los pacientes con el resultado obtenido. Nuestro estudio comenzará por el músculo frontal, elemento di gástrico y plano que se origina en la' aponeurosis epicraneana cuyos fascículos terminan en la dermis

obtener los mejores resultados. Existen

sin embargo, podemos observar sólo la presencia de éstas en la zona medial, o más profundizadas hacia el área lateral. Estas condiciones son las que determinarán la aplicación de la toxina botulínica,

80

 

Toxina botulínica

los puntos de aplicación específicos y la cantidad de unidades necesarias. Antiguamente se solía utilizar la colocación de un número importante de unidades, entre 15 y 20, por músculo frontal en su

ceja y, como consecuencia, la apariencia de párpado descendido o el efecto indeseable de ptosis palpebral. De allí que respetar un centímetro por encima del arco ciliar nos ayudará a evitar este tipo de efecto.

extensión, es decir, de 30 a 40 unidades

Tal como se puede notar y como iremos

Botox® (o su equivalente Dysport®); aunque asi lograban obtenerse buenos

estudiando, es el músculo frontal uno de los que requiere mayor individualización a

resultados, resulta dos, mostraban imágenes espásticas

la hora de aplicar toxina botulínica.

en la frente, que resultaban antiestéticas y provocaban pérdida de la armonía facial,

La técnica de aplicación de toxinabotulínica en general requiere que el paciente esté

ya que se podia producir un descenso

en posición semisentada, con 30° a 45° de

generalizado de la ceja. Es por ello que en

inclinación; debe desmaquillarse el rostro

la actualidad se aconseja estudiar bien la

de ser necesario, y luego realizar realiza r la limpieza

fuerza y la forma de contracción y, de esta

del área a tratar. Para el músculo frontal

manera, escoger los puntos adecuados de aplicación con menor cantidad de unidades

en particular debemos demarcar nuestra

que permitari la gestualidad natural. La

zona de tratamiento, tomar previsiones, tal como se mencionó, anteriormente, de

inyección siempre debe realizarse sobre

no inyectar en la porción media lateral

las áreas de contracción fascicular y no

sino a 1 centímetro por encima del arco

en la arruga, esto es válido para todas las arrugas dinámicas faciales; de esta manera

ciliar, estudiar a continuación la movilidad y fuerza, observando de esta manera la

se determinarán los sitios adecuados de inyección.

constitución de las arrugas, su forma y extensión. Penetraremos la piel con el uso

Para el tratamiento cosmético del músculo

de inyectadoras de aguja fija, ya que éstas

frontal se debe tener en cuenta asimismo

permiten la aplicación de todo el contenido

el sexo del paciente; en el caso particular

sin perder producto en la imp lantación de la

de las mujeres siempre es necesario dejar

aguja. Trabajaremos en forma perpendicular

una actividad deseable en la porción lateral del músculo que permitirá la elevación

situándonos a 4 milímetros de profundidad

de la cola de la ceja y de esa manera una delineación del contorno facial con aspecto agradable y femenino. En el caso de los hombres, donde la ceja se mantiene en su

aproximadamente, de hecho, manejando buena sensibilidad táctil al introducir la aguja, se puede percibir cuándo penetramos el músculo. Para aquellos que comienzan es útil penetrar peípendicularmente con

aspecto horizontal sobre el arco ciliar, el

cuidado y una vez que se toca el periostio

tratamiento debe abarcar ambos fascículos

retirarse unos dos milímetros, para de

por igual, cuidando, por supuesto, la

esta manera garantizar la administración

aplicación aplicac ión en el extremo bajo, cerca del arco

intramuscular, Cuando se establecen los

ciliar, a fin de evitar la inmovilidad de la

puntos de aplicación se debe evaluar de 81

 

Manual Práctico de Medicina Estética Estética

igual manera la presencia de asimetrías,

otra parte debemos tomar en cuenta que

que aunque no pueden en ocasiones ser

es un músculo de dos vientres que por lo

corregidas a la perfección, deben ser tomadas en cuenta para poder realizar un

general se encuentran juntos; sin embargo, en ocasiones cuando éstos se separan

conforman una arruga medial en la glabela,

trabajo más armónico. Se mostrarán mostrará n algunas de las diferentes formas de aplicación para el tratamiento de las arrugas frontales y los

vientres musculares por separado.

posibles sitios de aplicación de acuerdo con

Los músculos corrugadores descansan

ellas, siempre tomando en cuenta que para

profundamente al proceras y al músculo

el sexo femenino debemos garantizar una elevación adecuada de la cola de la ceja.

frontal; su inserción fija se encuentra en el

lo que requiere del tratamiento de ambos

El tratamiento de las arrugas glabelares requiere de una aplicación especial, ya

área superomedial del reborde orbitario; se desplaza lateralmente a través de la almohadilla grasa de la galea insertándose

que a ellas contribuyen la actividad de

en la dermis hacia la porción media de la

los músculos proceras y corrugadores. El

ceja; en este particular, presenta variaciones variacion es

músculo proceras tiene forma triangular

en relación con su largo y grosor, que

con base superior representada por su

siempre debemos tomar en cuenta a la

terminación a nivel de la dermis de la

hora de realizar el tratamiento. A fin de

porción media frontal, y ángulo inferior, que representa su inserción fija a nivel

realizar una aplicación adecuada se le pide al paciente que realice una mímica frunciendo el entrecejo con fuerza, de

de los huesos propios de la nariz. Su contracción contribuye a formar una línea transversal que se sitúa justo debajo del área glabelar, sobre el puente nasal, y por

esta manera se determinan los músculos, su extensión, grosor y fuerza, lo que nos ayudará a determinar los puntos de

La aplicación mostrada en A corresponde a la inyección típica en el sexo masculino, donde debe cubrirse la superficie muscular  muscular    del frontal en su totalidad; en este caso pueden administrarse de 2 a 3 unidades Botox® por puntura. En B se respeta la    porción inferior del del fascícu fascículo lo externo de dell fronta frontall de manera manera de conservar llaa movilidad y levantamiento de la col colaa de la ceja, ceja, se  se   pueden aplicar aplicar de 2,5 a 3 unidade unidadess Botox® por pun punción. ción. En C, C, nos ubicamos como si la mayoría mayoría de las arrugas se se pre presentasen sentasen   en el área central de la frente, aplicándose de2a3 unidades Botox® por puntura.

82

 

Toxina botulínica

colocación y su distribución, así como el

y de esta manera asegurar la aplicación

número de unidades a utilizar. De la misma

intramuscular. Se suelen utilizar de 5 a

manera que para el músculo frontal, el sexo

10 unidades Botox®, o su equivalente

del paciente es importante en este caso

Dysport®,

particular debemos tener en cuenta que

establecido por el examen previo que

por

músculo;

esto

estará

los hombres poseen una musculatura de

hayamos

mayor grosor y fuerza, por lo que la dosis

arrugas de "pata de gallo" son otras de

deben ser ajustadas en relación a ello.

las formaciones mímicas resultado de la

La técnica de inyección debe ser practicada

expresiónquep odem os tratar efectivamente

con cuidado, sobre todo cuando nos

con toxina botulínica, ya y a que al ser la piel de

disponemos ^ la inyección en la porción

esta zona muy delgada el uso de materiales

más externa del corrugador, hacia la parte

de relleno no da en ocasiones los mejores

media de la ceja, donde debemos tener

resultados.

presente que la aguja debe estar dirigida

Se constituyen como consecuencia de la

hacia afuera a fuera y hacia arriba, a fin de evitar la

contracción de la porción orbitari orbitariaa externa

migración de la toxina hacia el elevador del

del músculo orbicular de los párpados,

párpado superior o hacia la órbita ocular.

estructura esta de forma elíptica que posee

Para el principiante es útil, una vez

inserción fija en el área medial interna de la

establecidos ílos puntos, p enetra enetrarr con

órbita y desde allí se extiende, medicnate

cuidado hasta hacer contacto con el periostio, retroceder unos 2 milímetros

fibras delgadas y anchas alrededor del orificio palpebral. Posee entonces dos

r

realizado

del

individuo.Las

r 

 j 

En Ase propone una aplicación básica del entrecejo con músculos no muy fuertes donde se pueden aplicar 5 unidades Botox®    por puntura, un punto para el procerus y un punto en cada corrug corrugador. ador. En B nos encontradlos encontradlos con músculos más fuertes,  fuertes,   por lo cual se se colocan colocan en el proc procerus erus 5 unid unidades ades rep repartida artidass en un punto infe inferior rior de de 2 unidades unidades y uno superior superior de 3 unidades, o  o  ajustando la dosis hasta 10 unidades repartidas si el caso lo ameritase; ppor or otra parte se fian dividido los puntos de aplicación en  en  el corrugador cuando su fuerza es mayor y se encuentra más verticalizado, pudiéndose colocar de 5 a 10 unidades por músculo,  músculo,   En C inicialmente/sí Ios-fascículos del procerus están separados se debe colocar un punto en cada uno de ellos dé.  3 unidades unidades   cada uno; en el caso mostrado en los corrugadores es cuando este arrastran la porción inedia de la ceja hada adentro con fuerza,    por lo que lo ideal ideal ser sería ía colocar 5 unidad unidades es en el punto m más ás central y de 2 a 3 unidades en el punto lateral; es importante para  para   este último punto dirigir la aguja hacia arriba y afuera. Se habla para estos casos de unidades Botox®; deben ser convertidas a  a  unidades Dysport® cuando corresponda 83

 

Manual Práctico de M edicina Estética

porciones: porcione s: una orbicular, que se dispone

profundidad, debido a lo delgado de la

recubriendo la órbita, y una palpebral.

piel en esta área. El número de unidades

Como se mencionó, se trabajará la porción

a aplicar estará en relación directa con el

orbitaria externa; para ello invitamos al

volum en y la fuerza musculares; ssee pueden

paciente a sonreír con fuerza y de esta

aplicar de 3 a 5 unidades por puntura (o su

manera determinar la distribución de los

equivalente en Dysport®).

puntos de aplicación. Siempre realizaremos

Existen asimismo otras aplicaciones de

las inyeccione s a un través de dedo del canto

la toxina botulínica sobre este músculo,

externo, o más o menos a un centímetro de

sin embargo, son aplicaciones avanzadas

éste, a fin de no permitir la migración de

que sólo deben ser usadas cuando se tiene

la toxina hacia músculos inadecuados. Se

mucha experiencia en la colocación del

debe tener especial cuidado en el punto

producto. Éstas están representadas por

más inferior, ya que el músculo orbicular

dos eventualidades en particular, en primer

descansa sobre el nacimiento del músculo

lugar la hipertrofia pretarsal del músculo

cigomático mayor, y la migración del

orbicular, la cual debe ser diagnosticada

producto a este músculo puede traer como

previamente; para su tratamiento se inyectan

consecuencia la caída consecuente de la

1 a 2 unidades Botox® (o su equivalente

comisura labial.

Dysport®) en dos puntos, el primero

Las inyecciones se aplican utilizando

lo ubicamos a 2 milímetros por debajo

un ángulo de 45° aproximadamente, penetrando a unos dos milímetros de

del borde del párpado en la línea media pupilar y el otro a 2 milímetros por debajo

Puntos de aplicación en la poción orbitaria externa ex terna del músculo orbicular de los párpados. En A se realizan los tres puntos  básicos, situando el primero en relación al canto externo del ojo, y de allí all í uno por encima y uno por debajo donde se constituyan  las zonas de contracción fibrosa muscular; se pueden utilizar en estos casos de 3 a 5 unidades por puntura dependiendo de   la fuer fuerza za muscular. B'corresponde a cuando las las "pat "patas as de gallo" dibujan un abanico donde es difícil percibir pe rcibir los fascículos fascíc ulos de  contracción, para el caso en cuestión se puede administrar 3 unidades Botox® (o su equivalente Dysport®) en cada punto. punto. 84

 

Toxina botulínica

del borde del párpado en el punto medio entre la pupila y el canto externo del ojo. La otra aplicación sería para el tratamiento de las "patas de gallo" mediales; a tal fin se colocarán 2 unidades de toxina Botox® (o su

en el área, laxitud importan te de ésta o ectropión preexistente representan una contraindicación para la realización del tratamiento. Otro uso interesante es el tratamiento

equivalente Dysport®) 4 a 6 milímetros por

de las líneas de "conejo". Estas líneas,

debajo del borde libr libree del párpa do inferior

ubicadas por encima del puente nasal

en la línea rrjedia pupilar y 2 unidades en

pueden resultar poco estéticas en algunos

el punto medio entre la pupila y el canto

pacientes, y se conforman por la actividad

externo del ojo a 4 o 6 milímetros del borde libre palpebral. La aplicación se realiza

del músculo transverso de la nariz. Para realizar la inyección a este nivel invitam os al

 i , i 11! i i. i'í ¡í> ti h i: i: i

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tangencialmente y debemos así mismo tener presente que los pacientes que posean

paciente a fruncir el puente nasal, ubicamos

un músculo orbicular relajado con bolsas

entonces al músculo y colocamos un punto a cada lado de 2 a 4 unidades Botox® (o su

adiposas prominentes, piel redundante

equivalente Dysport®); se puede colocar

La aplicación a 2 milímetros de distancia del borde palpebral, un punto en la línea media pupilar   pupilar   y otro punto en la parte media entre ésta y el canto externo, 2 unidades Botox® por punto, para el   tratamiento de la hipertrofia del músculo orbicular.

m aplicación de los puntos de tratamiento utilizando 2 unidades Botox® para el tratamiento de las  las  'patas de gallo" mediales; en esta caso en particidar, las punciones se ubican de  4 a 6 milímetros  milímetros  lesde el borde Ubre del párpado.

85

 

Manual Práctico de Medicina Estética

un punto accesorio sobre el puente nasal

unos 2 a 3 milímetros por encima de la

de 2 unidades; sin embargo, se debe tener

unión mucocutánea del labio, donde se

en cuenta que en esta zona hay muy pocas

constituyen las formaciones contráctiles de

fibras musculares.

la estructura anatómica. anatómica.

del

Otra aplicación a nivel facial es la

"fumador" pueden ser tratadas con el

indicada para el tratamiento de las líneas

uso de toxina botulínica para lograr su reducción; esta zona es bastante delicada,

melomentales o arrugas de "marioneta". En este caso es muy importante determinar

por lo que se usan muy pocas unidades,

si estas líneas están siendo producidas en

ya que la parálisis del orbicular en forma

realidad por la contracción enérgica de

efectiva puede traer como consecuencia la

este músculo y la contribución que realiza

imposibilidad de manejar adecuadamente

el músculo platisma al mismo, ya que se

esta porción muscular y de esta manera

entrecruza entrec ruza con éste en su trayecto, o si en su

dificultar su mímica y acción al succionar.

defecto a esta arruga contribuye en forma

El músculo orbicular de los labios se

fundamental el descenso de la piel hacia el

encarga de ocluir y cerrar con fuerza la

área; en este ultimo caso el tratamiento de

boca, no tiene inserciones a nivel óseo y

este tipo no traerá ningún resultado.

nace a nivel de cada comisura labial, donde se encuentra en relación con algunos otros

El músculo depresor del ángulo de lá boca es una estructura triangular, aplanada

músculos. /

y delgada, de base inferior, por medio

La técnica de inyección consiste en la

de la cual se se inserta en la línea oblicua

administración de 1 a 2 unidades por

externa del maxilar inferior, y vértice que

punto, típicamente 2 puntos a cada lado

termina en la comisura labial homolateral;

Dos puntos de aplicación a ambos lados del puente  nasal sobre el músculo transverso nasal para el   tratamiento de las, arrugas de "conejo", y un punto  accesorio, si se desea realizar 

En las "arrugas del fumador" se realizan dos puntos:   de cada lado, para lo cual es importante establecerlos   en relación con la contracción individualizada del   paciente

Las

líneas

periorales

o

arrugas

86

 

Toxina botulínica

se inserta por debajo a nivel de la cintura escapular, en la cara profun da de la piel que cubre el acrornion y las regiones deltoideas y subclavicular; a partir de allí sus fibras se dirigen hacia arriba recorriendo la p orción

ventral y lateral del cuello, para terminar de la siguiente manera, las fibras anteriores se insertan en la eminencia mentoniana; las medias en el borde inferior del maxilar inferior, donde se entrecruzan con el triangular de los labios y el cuadrado del mentón; las externas terminan en la La aplicación de la toxina en el músculo depresor de la  la  comisura labial, Tomaren consideració consideraciónn la contracción  contracción  individual de cada persona a fin de establecer la zona  zona  de mayor carnosidad del músculo en cuestión.

comisura labial y la piel de la mejilla. Su acción es la de tirar hacia abajo la piel del mentón y descender la comisura labial. También pliega y extiende la piel del

en este trayecto se entrecruza con fibras

cuello.

del platisma, que también terminan en la comisura labial. Su acción primordial

La toxina botulínica ha .sido utilizada con el fin de tratar las líneas horizontales

es la depresión de la comisura labial

del cuello y las bandas platismales; para

oponiéndose a la acción de los cigomáticos mayor y menor.

el primer caso el tratamiento es poco predecible; sin embargo, en el caso de las

Para la administración del producto

bandas, éstas se constituyen con el paso del

se requiere que el paciente realice el

tiempo y se ponen rígidas e hipertróficas;

movimiento

allí la aplicación de toxina tiene un mejor y demostrable resul resultado. tado.

músculo

de

depresión,

palpar

el

y demostrar que su fuerza eess

la que produce la arruga. Se localiza un músculo, múscu lo, más o menos en la unión del tercio

A fin de lograr un mejor resultado se le pide al paciente que contraiga el músculo para de determinar en forma adecuada

inferior con los dos tercios superiores de la

los puntos de colocación del producto;

estructura y allí se aplican 2 a 4 unidades

de esta manera se evidencian las bandas

de toxina Botox® (o su equivalente en Dysport®). De esta manera al debilitar la

con mayor exactitud y se delimitan tres a cuatro puntos a lo largo de ellas donde

acción del depresor dejamos en liber libertad tad el

se aplicarán de 2 a 4 unidades Botox® ((oo

movimiento mov imiento contráctil de los cigomáticos cigom áticos y

su equivalente Dysport®) Dysport® ) por punto. Así

con ello un levantam iento adecu adecuado ado de las esquinass comisurales. esquina

que dep enderá del núm ero de band as . •. t  constituidas la cantidad de toxina a utilizar

F,1 músculo mús culo plati platisma sma o cutá cutáneo neo del cuello es

en total para este tratam iento.

una estructura plana, ancha y delgada, que

Finalmente, en re relación lación con el uso de

punto que tome la mayor masa fibrosa del

87

 

Manual Práctico de Medicina Estética

toxina botulínica en el área cosmética, sus

particularidades en la conformación de

posibilidades son bastante variadas; su

arrugas, como son la piel redundante,

éxito en la disminución de las arrugas ha

el exceso de grasa cutánea descendida,

tenido como resultado un considerable

la ptosis supraciliar, son situaciones que

aumento de su utilización por médicos en

contraindican el uso de toxina botulínica

el mundo entero; sin embargo, debemos

como tratamiento. tratamiento.

tomar en cuenta que este producto, fuera

Hemos venido durante el desarrollo de

del tratamiento de las arrugas glabelares

las aplicaciones cosméticas refiriéndonos

aprobada por la PDA, se realiza de forma

como base de tratamiento a las unidades

"no rotulada".

a utilizar por punto o grupo muscular,

A pesar de ello, representa una excelente

y específicamente a unidades Botox® o

herramienta en el arsenal terapéutico para

su equivalente en unidades Dysport®. Si

el tratamiento de líneas de exp resión activas

recordamos como inicialmente describimos

o dinámicas.

las formas de dilución y que una unidad

De esto se desprende que el examen del

Botox® es equivalente a 3 o 4 unidades

individuo a quien se le desee colocar la

Dysport®, de allí podemos sacar la

toxina es lo más importante a la hora

equivalencia y escoger la forma de dilución.

de llevar a cabo el tratamiento, ya que

Por ejemplo, si hablamos de que deseámos

Las bandas plastimales, aparte de set notorias espontáneamente, deben ser reforzadas con la maniobra de hacer que   el paciente contraiga el músculo y poner la mano sobre su fre frente nte para que éste realice fuerza. Un Unaa vez establecidas,   pueden colocarse coloc arse de 3 a i puntos en la extensión del músculo, aplicándose d e l a i unidades Botox® por puntura en  relación con la fuerza muscular. Estas inyecciones se realizan a unos  2 a 3 milímetros de profundidad tomando en  cuenta que la piel a este nivel ni vel es bastarde delgada y con un celular subcutáneo muy delgado

 

Toxina botulínica

aplicar 2 unidades Botox® por punto, habiendo diluido éste en 1 mi de suero '.í*

i

jUlC O

i c i i  Ú I Y , i

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- C-  a   ' Í /  í   

-

 A pl plii caci ón de toxi tox i na bot botul ulíí ni ca para par a  el t ratami ento de la hiperhi hiperhi drosi s

i'.-;'?

fisiológico, el realizar una equivalencia

Su sudoración es un mecanismo fisiológico

de 1:4 con Dysport®, ruplica administrar 8 unidades por punto, habiendo diluido

mediante el cual el cuerpo elimina parte del exceso de calor. calor. Un deficiente fundonamien fundonamiento to

el producto en 2,5 mi de suero fisiológico.

del sistema puede producir una secreción

Por otro lado, si quisiéramos más bien utilizar una equivalencia de 1,3, entonces

superior a la requerida para un balance térmico adecuado, lo que definimos como

colocaríamos 6 unidades de Dysport® por

hiperhidrosis. Este problema puede afectar

puntura realizan la dilución en 3 mi de

al 0,5% de la población, y conlleva al paciente pacien te

suero fisiológico. Realicemos un ejercicio práctico con estos esquemas.

importantes incomodidades a nivel personal, social y laboral. Este proceso ocurre como

Tenemos un paciente a quien deseamos

resultante de una hiperactividad de las

tratar el área glabelar con un esquema

glándulas sudoríparas ecrinas, de origen

clásico debido a la poca fuerza de los músculos correspondientes; realizaremos y un punto lateral en cada corrugador;

ectodérmico, las cuales se distribuyen en toda la superficie cutánea variando su densidad en relación con la zopa corporal, ubicándose una mayor cantidad por cm2en las palmas de

utilizaremos para ello 5 unidades Botox®

las manos, las plantas de los pies y las axilas.

o en su defecto el equivalente Dysport con

El origén más importante de d e esta patología es

una equivalencia 1:4, es decir, 20 unidades

idiopático, y afecta en un 6(1% 6(1% a las palmas palm as y

por puntura.

plantas y en un 40% a las axila axilas. s.

entonces un punto central en el procerus

89

 

Manual Práctico de Medicina Estética

En relación con los mecanismos de control de la sudoración existen diferentes tipos de sensores nerviosos y están involucradas muchas áreas del sistema nervioso central,

autores describen que no hay necesidad de ello si se distribuye la toxina en 20 puntos equidistantes cubriendo adecuadamente el

área

para

así

obtener

resultados

como los lóbulos frontales, responsables del sudor emocional, el hipotálamo, que

satisfactorios. A continuación

se encarga de regular el sudor térmico, y

descripción de cómo realizar el test de

los centros medulares, que rigen el sudor

Minor:

gustatorio. De ellos, el sudor que se produce por las

a) Se procede a secar muy bien la zona

emociones involucra áreas específicas corporales, como palmas, plantas, axilas y cuero cabelludo. Es el sistema nervioso autónomo, a través del sistema simpático,

realizaremos

una

utilizando alcohol. b) Luego se pinta el área utilizando yodo povidona y se deja secar. c) Se procede a continuación a espolvorear

el encargado de inervar a las glándulas

almidón sobre la superficie con ayuda de

sudoríparas

una p equeña brocha.

ecrinas

mediante

axones

posganglionares no mielinizados de clase

d) Se espera un tiempo prudencial para

C; en este caso en particular, se trata de neuronas colinérgicas que liberan

que el individuo vuelva a sudar y ocurra

acetilcolina como neurotransmisor. Debido a lo anteriormente comentado

sudoración, la cual nos dará un color azul

sobre la inervación de estas glándulas, es

secreción.

que la toxina botulínica; cobra valor como elemento terapéutico te rapéutico en la hiperhidrosis. Se ha reportado, el uso de diversa cantidad de unidad es a la hora de ap licar el tratamiento; sin embargo, se ha establecido que una

la reacción química en respuesta a la oscuro o violáceo en las zonas de mayor

e) Se procede entonces a marcar con la ayuda de un rotulador de quirófano las áreas y a limpiar, para así poder comenzar el trabajo.

dosis de 50 unidades Botox® por área

Para realizar el tratamiento de la axila se

de tratamiento, es decir, cada axila, cada palma, etc., es lo recomendable para tener e'fectos certeros.

diluye la toxina Botox® en 4 mi de suero fisiológico, lo cual nos dará que por cada

Abordaremos inicialmente el tratamiento

0,1 mi tendremos 2,5 unidades. Teniendo en

de las axilas. Para ello puede utilizarse

cuenta que en cada jeringa de 1 mi tenemos

como guía la utilización del test de Minor, que ayudará a delimitar las zonas afectadas, ya que como han descrito algunos autores no existe correlación específica entre la localización de los folículos pilosos y las

10 décimas, ésta nos alcanzará para realizar

el tratamiento de cada axila; en total 50 unidades por axila tratada. Para realizar

glándulas ecrinas; sin embargo, otros

la equivalencia adecuada si deseamos

mililitro tendremos 25 unidades, y por cada

10 punturas; tenemos entonces dos jeringas de 1 mi cada uña con 25 unidades para

 

Toxina botulínica

utilizar Dysport®, lo diluiremos entonces

es un área muy dolorosa, por lo que el

en 5 mi; de esta manera obtendremos por cada jeringa de 1 mi 100 unidades; por cada

bloqueo nervioso sensitivo puede ser necesario; sin embargo, hay que conocer

décima o 0,1 mi, 10 unidades.

muy bien la técnica y tomar en cuenta que

Para realizar la administración preferiremos

el bloqueo puede conllevar a alteraciones

utilizar jeringas de 1 mi con aguja fija y

neurológicas; es por ello que en ocasiones

aguja 30 G; inyectaremos la toxina a 3 o 4

se puede recurrir a un anestesiólogo que

milímetros de profundidad en la dermis

realice una sedación monitorizada del

profunda. Para este tratamiento, debido a

paciente utilizando propofol o lo que el

que la axila es menos dolorosa que la palma o la planta, es suficiente con colocar un

profesional considere adecuado. Los puntos de a plicación en este caso estarán

anestésico tópico durante unos 20 minutos previos a la administración o la colocación

separados 1 cm entre sí, y se administrarán 2 a 2,5 unidades Botox® por puntura,

de frío para dar analgesia. La separación

cuidando de ap licar una dosis inferior en la

entre cada punto de inyección deben ser de

eminencia tenar, en el caso de la palma de

1,5 a 2 cm en todos los sentidos.

la mano, donde puede ocurrir una pérdida

El tratamiento de la hiperhidrosis palmar

de la fuerza de los movimientos de pinza

o plantar

manual. Se debe tener asimismo asimismo cu idado en

requiere de especificaciones pueden

la aplicación en los pulpejos de los dedos:

utilizarse de 50 a 100 unidades Botox® o

lo recomendable es una punción única

su equivalente Dysport® dependiendo de la severidad de cada caso. Por otra parte,

con dosis reducida. Se utilizan las mismas diluciones explicadas para la axila o lo que

distintas.

En

primer

lugar

Toxina botulínica en axila con puntos de separación   entre 1,5 y 2 cm de distancia

 Aplicación de toxina botulínica en la palma de  la mano con hiperhidrosis cuando los dedos no  se encuentran mayormente afectados. 91

 

Manual Práctico de Medicina Estética Estética

el médico considere mejor para el uso de la toxina, tengamos en cuenta que en estos casos la difusión de la toxina; es necesaria

tratamiento cosmético debe realizarse con pequeños volúmenes a fin de ser más precisos en la administración y evitar la

para lograr un mejor efecto; de allí que

difusión. En el caso de la hiperhidrosis

aumentemos el volumen de dilu dilución. ción.

aumentam aum entam os el volumen de difusión a fin de

El resultado terapéutico se comenzará a valorar defede el tercer día de aplicación,

manejar mejor las unidades a administrar y conseguir una mayor difusión.

pero será más importante siete días después de la aplicación. Puede durar un

4. Es importante estudiar la anatomía del

tiempo variable que va desde 4 hasta 15 meses, lo cual está en relación con grado de afectación y la cantidad de unidades administradas.

puntos de aplicación; ap licación; los los esquemas existentes

individuo en particular a fin de determinar los pueden ayudar a orientar pero no son del todo exactos para p ara todos los pacientes. 5. La satisfacción de los pacientes tras el tratamiento es bastante alta; sin embargo, se

Conclusiones

debe informar inform ar cómo se realiza la instauración

De todos los temas que hemos abordado en este capítulo podemos extraer varias conclusiones: 1. Desde el punto de vista cosmético, la toxina botulínica representa una excelente medida terapéutica para el tratamiento de las arrugas dinámicas.

de los resultados y de su durabilidad. A fin de un resultado terapéuticamente aceptable, deben ser evaluadas las unidades a administrar, en el caso cosmético, de acuerdo con el tamaño y fuerza muscular, y en los casos de hiperhidrosis en relación con la gravedad del problema,

i

2. Se deben tener presente que no deben existir situaciones que contraindiquen

6. Es importante valorar! el resultado obtenido en la primera administración de la

el uso de toxina como tratamiento, tales

toxina botulínica y tomar nota de él, de tal manera que, si se debe realizar un reajuste

como:

en el número de unidades o en los puntos

a. Piel redundante. b.Hipersensibilidad

a

alguno

de

los

de aplicación, sea esta información tomada en cuenta en futuras aplicaciones.

componentes del producto. producto. Víctor García Guevara

c. Patología neuromuscular. d.Concomitancia de ingesta de fármacos que puedan alterar la acción de la toxina. e. Ptosis supraciliar. f. Expectativas inadecuadas por parte del paciente. 3. La dilu ción ' del produ producto cto para el

[email protected] :■ ' ' • ¡ O 1i 1i ■

•■' ÍÍ.. ilil írírl M i U j u < ■: : ■-“ i V

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93

 

Hipercromías  y melasma Lucía López Agüero  Argentina

T

 MmmJ  Mm mJos os  pacientes con alteraciones de la frecuentemente

piel, alcanzando a 2.000 melanocitos por mm2 en la cara y 2.300 por mm2 en la zona

a la consulta, estresados y preocupados

genital. En el resto del cuerpo su número

por la falta de respuesta a tratamientos ya

varía entre 900 y 1.700 por mm2.

realizados o por la fácil recaída. Esto desafía la habilidad y el conocimiento del médico.

Durante la vida los melanocitos se dividen

pigmentación

recurren

genéticos, hormonales, RUV, conservantes,

en la epidermis y en el folículo piloso con un ritmo inferior al de los queratinocitos. Con la edad los melanocitos disminuyen progresivamente con un promedio de 1%

edulcorantes, m edicaciones. edicaciones.

a 2% por año.

Múltiples factores intrínsecos y extrínsecos aumentan su incidencia; éstos pueden ser

Fabrican la melanina, que tiene acción

 M ela el a n o ci t o : célu l a pi g m ent ar i a

fotoprotectora, fotoprotec tora, absorbiendo y dispersando

Deriva embriológicamente de la cresta neural. Entre la 8a y 14a semanas

la radiación solar. Eliminan radicales libres provocados por los RUV.

embriogénicas los melanoblastos se ubican en la capa basal ep idérmica y en los fol folículos ículos

Unidad epidermomelánica

pilosos, diferenciándose en melanocitos

La epidermis es un epitelio estratificado en

con la aparición de las dendritas. A través

el que la célula principal es el queratinocito, que abarca el 90% de las células de la capa

de estas prolonga pr olongaciones ciones citopl asmáticas se conectan con 35 a 40 queratinocitos. La distribución de los melanocitos varía de un lugar a otro en la superficie de la

basal; un 5% corresponde a los melanocitos. El melanocito epidérmico contiene organellas citoplasmáticas, los 95

 

Manual Práctico de Medicina Esté Estética tica

melanosomas, donde se encuentra la

La producción de las feomelaninas y

enzima tirosinasa, destinada a sintetizar

eumelaninas deriva de una vía metabólica

la melanina. A través de las dendritas

común.

la

los

La producción de melanina dentro del

queratinocitos. A los melanosomas, una vez

melanocito se llama melanogénesis. Es

melanina

es

endocitada

por

en el interior de los queratinocitos, se los

iniciada por la hormona melanocito-

considera como lisosomas especializados.

estimulante (MSH), que es producida en la

Los histiocitos dérmicos fagocitan la melanina que cae de la epidermis

hipófisis anterior.

incontinente. Las células que fagocitan a los melanosomas se llaman melanófagos.

(ACTH) y la exposición a luz ultravioleta. Cuando la hormona a melanocito

Los melanosomas son endocitados por

estimulante (a MSH) se une a los

los queratinocitos y degradados por

melanorreceptores 1 (MCR1), importantes

los lisosomas. La degradación reduce

en

la melanina a pequeñas partículas para

la subunidad o   de la proteína G es

aumentar la efectividad en su acción como

estimulada.

escudo sobre el ADN a la penetración y

La proteína G activa a la adenilciclasa

daño por la luz ultravioleta.

provocando el aumento del adenosén

Las

melan inas

eumelaninas, y

se

diferencian

color

feomelaninas,

También actúan la adrenocorticotroíina

el

control

de

la

melanogénesis,

en

monofosfato cíclico (AMPc), el cual activa

negro

castaño,

la proteína quinasa A, que luego fosforila

rojo

amarillo.

la tirosinasa.

color

a MSH (melanotropina) +

96

 

Hipercromías  y melasma

Ésta se activa y estimula la melanogénesis.

La pigmentación cutánea es un rasgo

Numerosos

la

genético que distingue a los ser seres es humanos formando grupos étnicos. étnicos. Estos grupos grupos se

parte,

diferencian por la pigmentación de la piel y

la

inyección

estudios de

hiperpigmentación. si se inyecta

a

muestran MSH

Por

que

induce otra

a MSH en zonas con

de los cabellos.

áreas

El color normal de la piel incluye tonos

expuestas a los RUV, aparece mayor

marrones, producidos por la melanina,

pigmentación. Los individuos con fototipo

la hemoglobina que da color rojo, la

I y II responden con poca pigmentación

deoxihemo globina que da tonos azules y el

cuando se exponen a los RUV por tener

amarillo depende de los carotenos. La combinación de los elementos señalados

hiperpigmentación

melanocitos

con

como

menor

en

número

de

receptores MCR1.

contribuye a dar el rango de colores de la piel humana.

Factores que influencian  influencian   el funcionam i ento de dell melanoc melanocii to

Los melanocitos de la piel son similares

Los factores que estimulan a los melanocitos son variados: RUV A y B, los mediadores de la inflamación, las citoquinas. Las hormonas como la tiroidea, los estrógenos,

en todas las razas. En los fototipos claros los melanosomas están agrupados de 4 a 8 aproximadamente y rodeados de una membrana. En los fototipos oscuros 'lo s melanosomas se encuentran aislados y dispersos y son de m ayor tamaño.

progesterona, ACTH y a MSH también actúan sobre la pigmentación.

La capacidad de sintetizar melanina en estado basal se denomina color constitutivo.

La

la

Éste está determinado genéticamente. El color facultativo se desarrolla luego de

producción de melanina en la epidermis.

la exposición a diferentes estímulos tales

La melanotropina activa receptores de

como la luz solar y diversas hormonas.

melanocitos para proteína G acoplada. La

La clasificación de Fitzpatrick usa estos

proteína G acoplada estimula la proteína

parámetros

quinasa C, reguladora de los melanocitos.

constitutivos) expresan seis categorías o

La membrana lipídica celular, el ADN, el

fototipos. Está basada en la función de la

ARN, el ácido urocánico y los carotenoides

melanina como protección de los rayos

actúan como cromóforos para los RUV. Estos rayos inician la cascada inflamatoria

ultravioletas.

en la piel a través del ácido araquidónico,

melanocitos

las prostaglandinas, los leucotrienos, que actúan como importantes mitógenos. Se

melanosomas de forma elipsoidal y pigmentada uniformemente por

produce liberación de diacilglicerol, que

melanina depositada en la matriz interna.

activa la prote proteína ína quinasa C, C, que estimula

El aminoácido tirosin tirosinaa a dihidroxifenilalanina

proopiomelanocortina

proliferación

de

regula

melanocitos

y

la melanogénesis.

la

(colores

facultativos

y

La melanogénesis se inicia cuando los epidérmicos

sintetizan

es oxidado (DOPA ) y

 

Manual Práctico Práctico de M edicina Estética

Tabla Tab la se según gún Fi tzpatr i ck  Fototipo

Reaccción a la la exposición solar mo derada*

Color cutáneo

1

Se qu em a pero no se bron ce a

B la n c o p á lid o

II

Se quema con bronceado mínimo

Blanco pálido

i

IIIIII

Se q u e m a y se bron c ea de m ane ra ad ec uada

B lan c o

Melanocompetentes IV

Se broncea, no se quema

Moreno claro

V

Se broncea, no se quema

Moreno

VI

Se broncea, no se quema

Moreno oscuro

*Exposición solar de 30 minutos sin protección, esto es, sin filtro solar, en la estación de máxima   irradiación (primavera o verano) según la latitud

posteriormente a DOPA quinona por acción

(hierro, amiloide) y externo (fármacos,

de la enzima tirosinasa. tirosinasa. La tirosinasa es una

caroteno). carot eno). Las que se producen p por or exceso de

cupoproteína con una fracción glucídica

pigmentación se denominan hipermelanosis

(ácido neuramínico galactosa). La DOPA

o melanodermias. La disminución del

quinona se transforma en eumelanina.

pigmento se denomina hipocromía y la

Las melaninas son un grupo complejo de polímeros con diversas funciones. La

ausencia de éste es la acromía.

producción de los melanosomas requiere la

D ermatosi s con con hi pe perpi rpi gmentaci gmentaci ón

actividad de varias enzimas para completar

El aumento de la producción y acumulación

la biosíntesis, además de la acción de

de melanina caracteriza un número de

proteínas como la Pp y otras que estabilizan

enfermedades

la actividad de la tirosinasa, como por

melanodermia postinflamatoria, el lentigo

ejemplo la proteína 1 tirosinasa-relacionada.

solar, lentigines, nevos, poiquilodermia de

Se reconocen varios factores que influencian

Civatte, m elanosis elano sis de Riehl, efélides, nevo nev o efe efe

la actividad de proteínas claves de la

Ota, tinea versicolor, fotoenvejecimiento.

melanogénesis, incluyendo la MSH, el

tales

como melasma, la

De acuerdo con el nivel donde se encuentra

factor de crecimiento fibroblástico básico, la endotelina-1 y la luz UV.

depositada la pigmentación se considera melanodermas propiamente dichas cuando

D i s c r om om í a s

la melanina está depositada en la epidermis. Se visualizan como máculas castañas o

Son alteraciones de la coloración de la

negras. Si la pigmentación melánica se

piel vinculadas a una anormal producción

encuentra en la dermis las máculas son

de pigmentos melánicos y también las

grisáceas y se denominan cerulodermias.

provocadas por pigmentos de origeninterno

Habitualmente se recurre a la luz de Wood

98

 

Hipercromías y melasma

para analizar el nivel donde se encuentra el pigmento. El efecto de estos rayos ultravioletas largos diferencia la zona maculosa de la piel vecina intacta.

irregulares, hiperpigmentadas, de color castaño claro a oscuro, que se desarrollan lentamente y de manera simétrica sobre el rostro. Fundamentalmente afecta a las mujeres pero puede verse en hombres de

L uz de W ood para la ev aluación  aluación   de la hi perpi perpi gm entaci ón

piel oscura, como los indios, pakistaníes y

Depósito epidérmico: se ve la acentuación

nativos del cercano Oriente.

del pigmento marrón. La hiperpigmentación

En los varones aparece en la primera década

dérmica se hace menos evidente al examen con la luz (marrón oscura o gris). La

de vida o después de la pubertad. Las lesiones de melasma están estrictamente

pigmentación puede ser mixta (epidérmica

limitadas a las zonas expuestas al sol.

más dérmica). Las pieles I a IV presentan

La

melasma visible con la luz de Wood. En las pieles V y VI no se ve hiperpigmentación pol la gran densidad de melanosomas. Se debe

distribución:

usar la luz previo ausente al tratamiento de melasma o pigmentación posinflamatoria como guía de localización. localización.

origen hispano o asiático y en razas de

pigmentación

tiene

patrones

de

1. La más común observada en dos tercios de las personas afectadas tiene patrón centro facial y se ubican sobre la frente, la nariz, el mentón y la parte medio central de las mejillas. 2. Distribución o patrón malar. Apa Aparece rece en el 20% de los pacientes pac ientes y está limitada a las

 M ela s m a El melasma es una afección cutánea que

mejillas y la nariz.

se caracteriza por la aparición de máculas

3. El tercer patrón se llama mandibular, y

 Melasm  Mel asmaa e nf nfre rent ntee   y mandíbulas  Melasma  Mela sma  patrón mandibular 

 Melasm  Mel asm a  con patrón  centro)acial

 Mela sma  Melasma malar 

 99

 

Manual Práctico de M edicina Estética

se distribuye sobre la mandíbula. Aparece en un 15% de los pacientes. En áreas extra faciales puede observarse en antebrazos y

agravar el melasma incluyen enfermed ades autoinmunes de la tiroides y empleo de medicación como anticonvu lsivantes. En las

cuello.

hepatopatías crónicas puede verse melasma

La hiperpigmentación del melasma tiene

en hombres, vinculado a la insuficiencia

dos formas. Una por aumento de melanina

hepática para destruir estrógenos. Estudios

en epidermis, de color marrón, y otra

previos indican que los fibroblastos de la

causada por el aumento de la melanina

dermis tienen un rol en el desarrollo de

epidérmica más el depósito de la melanina

esta patología. patología. Últimam ente se ha sugerido

en la dermis de color gris amarronado. En la histología del tipo epidérmico hay depósitos de melanina aumentada en las

la existencia de una interacción entre la vasculatura cutánea y los melanocitos en la aparición de la pigmentación, la

capas basal y suprabasal. Está aumentada

responsabilidad por la alteración vascular

la cantidad de pigmento en toda la

en el melasma. Se atribuye al factor de

epidermis hasta el estrato córneo. Puede

crecimiento endoteliovascular (VEGF).

verse una degeneración vacuolar de las células básales. básales. En llaa pigmentación de tipo

D i agnósti co di ferenc ferencii al d deel me melasma lasma

dérmico el depósito de la melanina sucede en el interior de los macrófagos que se

El melasma debe diferenciado de la pigmentación inducida por drogas, la

ubican alrededor de los vasos superficiales

hiperpigmentación

y más profundos de la dermis.

la dermatitis de contacto pigmentada (melanosis Riehl), la ocronosis exógena,

Patogenia

el nevus de Ota y la poiquilodermia de Civatte.

Su origen exacto es aún desconocido.

posinflamatoria,

Luego de la exposición a la luz ultravioleta aparecen melanocitos hiperfuncionantes

Tratamiento

que aumentan la cantidad de melanina comparada con la piel no comprometida.

La selección del tratamiento debe ser cuidadosa y bien evaluada. Con frecuencia

Hay un agravamiento estacional, que

los tratamientos elegidos son ineficientes o,

empeora en el verano. Otros factores

lo que es peor, pueden agravar la afección.

patogénicos

incluyen

predisposición

genética y étnica, acción de ciertas hormonas

Por ello éstos deben ser individualizados. Un enfoque racional incluye combinaciones

como estrógenos, progesterona y ACTH,

de productos que actúen a diferentes

comprobada por la exacerbación durante

niveles de la melanogénesis. No existe una

el embarazo y el empleo de contraceptivos

terapéutica estándar, es, el médico tratante

orales. En los varones se registra melasma

quien deberá seleccionar cuidadosamente

cuando son tratados por cáncer de próstata

el tratamiento más adecuado para cada

con estrógenos. Factores que pueden

uno de los pacientes. Es recomendable

100

 

Hipercromías y melasma

la evolución clínica empleando el índice de severidad para el área de melasma. El

eliminar la pigmentación epidérmica y

índice de severidad del melasma (MASI)

dérmico.

se basa en la evaluación de la severidad en

Actualmente diferentes tipos de láser se

cada una de las cuatro regiones asignadas

están empleando con resultados resultados dispares.

promover la modificación del pigmento

(frente, región malar derecha, región malar izquierda y mentón). Se realiza

nm), Q-switched Alexandrita (755 nm) y

considerando tres variables: porcentaje

el Q-switched Rubí (694). Todos éstos han

total del área comprometida, intensidad

presentado gran incidencia de pigmentación

de la pigmentación y homogeneidad. Cada variable tiene asignado un número de 0 a 4

postinflamatoria. Iguales resultados ocurren

y al sumarlas darán el índice de severidad del melasma.

además de requerir numerosas sesiones.

Las personas con predisposición a sufrir melasma (fototipo IV a VI) con frecuencia presentan recaídas cuando se exponen a

Por ejemplo el Q-switched ND: Yag (532

con el Erbium: Y, láser fraccional (Fraxel),

Hiperpigmentación postinflamatoria  (hi perme permelan lanosi osi s posti nflamato nflamatori ri a)

los factores desencadenantes, como RUV,

La

hormonas y otros. Resulta indispensable que estos pacientes tomen conciencia de

(HPI) aparece a cualquier edad, en hombres y mujeres. Los fototipos más afectados son

la importancia de la fotoprotección y de

los IV a VI. Persiste prolongadamente y

las ropas adecuadas en sus actividades al aire libre. El tratamiento para el melasma

tiene una enorme implicancia cosmética y psico lógica por la frecuencia frecuen cia de aparición.

fundamentalmente incluye el uso de diferentes tipos de peeling químico combinados con el uso de fórmulas

Patogénesis. La hiperpigmentación es la

respuesta al daño tanto epidérmico como

depigmentantes como apoyo domiciliario

interleuquinas. La HPI se caracteriza por

para mantener los resultados obtenidos.

el aumento en la producción de melanina

El objetivo es provocar descamación para

como respuesta a la acción de mediadores

Hiperpigmentación

hiperpigmentación postinflamatoria

dérmico y la consecuente liberación de

H iperpigmen tación

Hiperpigmen tació taciónn   posinfl amatoria  posinflamator ia por   quemadura por dermatitis 101

 

Manu al Práctic Práctico o de Medicina Estética Estética

quim iotác ticos, citoquinas, citoquina s, factores

de

circunscripta o difusa. difusa. Su mecanism o no es

crecimiento y moléculas de la matriz

conocido totalmente y se presenta en un

intercelular,, interleuquina-1 y antagonistas intercelular

20% de los pacientes.

de la interleuquina-1. También a la 12-

Los psoralenos, empleados en el vitÍligo,

hidroxieicosatetraenoico

12),

producen hiperpigmentación difusa. La

poderoso proinflamatorio junto con las

amiodarona, usada en el tratamiento de

(HETE

prostaglandinas PGD2 y PGI2.

las arritmias, provoca color gris-azulado-

Factores que la provocan pueden ser

violáceo, especialmente en cara, y puede

traumatismos crónicos (frotamiento y

durar meses y aiios. Antibióticos como la

rascado), picaduras de insectos, infecciones, eccema, quemaduras, acné, pitiriasis

minociclina afectan las cicatrices existentes coloreándolas de negro-azulado. Una

rosada. Puede aparecer como resultado

presentación interesante es la aparición

de tratamientos con láser, dermoabrasión,

de una mácula extensa del mismo color en

crioterapia o peeling químico. La actividad

cara anterior de piernas. Existe una forma

de los melanocitos puede ser exacerbada

difusa de color amarronado que puede

por la exposición a los RUV.

aparecer en áreas expuestas. Las vitaminas

En aquellas afecciones que puedan dañar

y los trastornos trastornos metabólicos pu eden causar

la membrana basal la melanina queda

hiperpigmentaciones difusas.

retenida en la dermis.

La hiperpigmentación lineal es causada

Clínicamente

las

máculas

por

cambios

postinflamatorios,

como

hiperpigmentadas varían de color. Cuando el pigmento se encuentra en la epidermis

reacción a drogas, y se determina por el

pueden ser castaño claro; son de color gris

de Blaschko. Se observa en dermatitis

amarronado si la melanina se deposita en

artefactas, quemaduras, flebitis químicas,

la dermis.

fitofotodermatitis, fitofotodermatiti s, dermatitis de Berloque.

H i pe perp rp i gm ent ent ac ación ión   i ndu nducida cida por droga drogass

L enti gos solar es o le lenti nti gi ne ness solares, solares,   manchas de la v ej ez o pecas seni les

En este caso la hipermelanosis puede

Aparecen en los fototipos claros, aunque

ser

La

se han visto casos entre los asiáticos. Son

hiperpigmentación es inducida por numerosas drogas así como por metales

frecuentes después de los 60 años, aunque pueden presentarse en individuos más

pesados. Se observa mejoría cuando se

 jóv en es con sev ero fotod fo tod año año.. Pa Patog togen enia: ia:

suspenden estos medicamentos.

proliferación de melanocitos y aumento de

Los agentes usados en quimioterapia

melanina en los queratinocitos por acción

causan hiperpigmentación de la piel, uñas

de los RUV. El color varía de marrón oscuro

y mucosas. Son ejemplo la bleomicina y el

a negro, de pocos milímetros a 2 cm de

5- fluoruracilo. L Laa pigmentación puede ser ser

diámetro, en zonas descubiertas, como cara, cara,

localizada

o

generalizada.

depósito del pigmento siguiendo las líneas

102

 

Hipercromías y melasma

Lentigo solar 

Lentigos solares

pecho, manos mano s y espalda. Los lentigos solares son lesiones benignas. Los pacientes deben ser controlados para descartar carcinomas de la piel y melanomas. Criocirugía y láser son tratamientos eficient eficientes. es. Poiquilodermia

de

se consigue con peeling, crioterapia y dermoabrasión. Ojeras. Se trata de una hiperpigmentación

oscura de los párpados, frecuente en hombres y mujeres. Su etiología es

Civatte.

Es

una

dermatitis benigna, progresiva, frecuente, que se aprecia en mujeres de edad mediana, localizada en regiones lateral e inferior del cuello, que se presenta con una pigm entación oscur oscura, a, irregular, irregular, con distribución reticular sobre una piel

desconocida. Se cree que los vasos de los párpados inferiores, bajo la piel fina, se hacen visibles y existe un componente pigmentario. Predomina en los fototipos altos y tiene un carácter hereditario. Se atribuye el color azulado a depósitos de

eritematosa. También se la ha asociado

hemosiderina. Elson ha realizado extensas

al uso de cosméticos, exposición solar

investigaciones acerca de esta patología

y

con

y recomienda el uso de la vitamina K1

isotretinoína tópica, peeling de fenol a

(fitomenadiona) y ácido retinoico, con

bajas concentraciones (Phenol Light), y

fotoprotección, para su aclaramiento.

factores

endocrinos.

Se

trata

crioterapia. Efélides o pecas. Son lesiones de 1 a

3 mm, redondeadas u ovales, que se aprecian en fototipos claros. Se manifiestan alrededor de los 3 años y tienen un carácter autosómico dominante. Se distribuyen en las zonas expuestas al sol, cara, brazos, pecho y espalda. Se diferencian de los lentigos simples, lentigos solares y nevos de juntura por su color más claro. Son lesiones benignas. El tratamiento efectivo

Hiperpigmentación Hiperpigmentac ión oscura de los palpados. Ojeras Ojeras 103

 

Manual Práctico de Medicina Estétic Estética a

Melanosis de RiehI. Es una dermatitis

pigmentada que se presenta en cara y

de la resistencia al tratamiento. Éste debe remover el pigmento acumulado, retardar

frente y se puede extender a pecho, cuello y manos. Es común en mujeres, y rara en

la formación de melanosomas y prevenir

hombres y niños niños.. Histología: degeneración

la repigmentación educando al paciente e

licuefactiva de las células básales con

incluyendo la protección solar. Éste suele

la proliferación de los melanocitos, inhibir

formación de melanófagos en la dermis. Infiltración moderada de células linfoides e histiocitos presentes en la derm is papilar y perivascular. La etiología no es clara: se atribuye a factores nutricionales y prod productos uctos cosméticos. Se han realizado patch tests con resultado positivo para cosméticos en todos los casos.

ser el proceso más difícil. Agentes blanqueadores.

Un buen blanqueador debe tener efecto selectivo sobre los melanocitos hiperactivos, no tener efectos secundarios secun darios a corto o a largo plazo y ser capaz de eliminar el pigmento en forma permanente. Los

T r atamie atami ento de las hi pe perr pigmentac pi gmentacii ones ones Existen numerosos productos en el mercado. Lamentablemente, de esta gran cantidad de sustancias ofrecidas sólo un pequeño número son realmente eficientes. Por otra parte se requieren desde varias semanas hasta meses para obtener la mejoría.

productos

blanqueadores

actúan

inhibiendo la melanogénesis, lo cual se puede hacer: 1) Por medio de agentes quelantes del cobre, ya que la tirosinasa es una metaloenzima que contiene iones cobre. 2) Inhibidores competitivos de la tirosinasa: éstos compiten con, 3) los sustratos naturales de la enzima sin

Una combinación de peelings químicos,

alterar la estructura de ésta.

depigmentantes y fotoprotección constituye

4) Agentes reductores de la melanina ya

el tratamiento de las hiperpigmentaciones.

formada.

El enfoque médico requiere diagnóstico

La combinación de 2 o más blanqueadores

correcto del fototipo (son frecuentes

que tengan diferentes mecanismos de '

las dudas sobre fototipos III y IV),

acción hace más efectiva la formulaci formulación. ón.

antecedentes

(ascendentes

Los efectos de las formulaciones mejoran

mediterráneos, indios, africanos), tipo de

si se incluye por lo menos un activo

desorden (patología pigmentaria), historia de reacciones frente a despigmentantes,

antioxidante y más aún si se agrega un inhibidor de los RUV o un producto que se

antecedentes

los absorba. De las numerosas sustancias .

étnicos

de

hiperpigmentación

postinflamatoria postinfl amatoria (cicatri (cicatrices ces / picaduras). picaduras).

depigmentantes

Objetivo del tratamiento. Para pronosticar

más

el resultado y contener las expectativas del

ácido azelaico, ácido kójico, vitamina C

paciente pacien te se requiere determ determinar inar la extensión

y derivados, extracto de uva ursi, ácido

del componente dérmico, responsable

fítico, dermawhite, extracto de regaliz.

reconocidas

y

blanqueadoras son:

hidroquinona,

104

 

Hipercromias y melasma

Entre ellas el ácido retinoico merece una mención especial (véase Ácido retinoico la sección Peeling). Es

una

efectiva como la hidroquinona al 4% para tratar las las hiperpigm entaciones en fototipos altos.

monobenzona

Acido kójico. Es producido por especies

que se emplea del 2% al 4% en crema y es

de Aspergillus y Penicillium y a partir de

Hidroquinona.

las

fotosensible. Su efecto despigmentante se debe a la inhibición de la tirosinasa con

ciertos alimentos fermentados procedentes del Japón. Químicamente es una gamma

interacción sobre el cobre y a su acción

pirona. Es capaz de eliminar a la tirosinasa

citotóxica sobre los melanocitos al inhibir

al actuar como quelante del cobre que ésta

la síntesis de ADN y ARN. También altera

contiene. En la conversión de la tirosina a dopa y de esta última a dopaquinona

la formación de los melanosomas. Los resultados obtenidos con ella son variables, por lo cual se la ha asociado con ácido

incompleta de la acción enzimática de la

retinoico, ácido glicólico, ácido azelaico,

tirosinasa. También induce una reducción

ácido kójico y tretinoína, con los que se han

de la eumelanina. Inhibe el factor kappa

obtenido excelentes resultados. Se puede

B (NF-kappab) en la activación de los

agregar a la preparación hidrocortisona o acetonida de fluocinolona, que ayuda a

queratinocitos queratinocitos pigmentación

minimizar la posible irritación. irritación.

muy poca acción citotóxica y puede ser

Efectos de

adversos

contacto

incluyen

alérgica

o

dermatitis irritad va

e

produce

una

inhibición

parcial

e

lo que disminuye • la postinflamatoria. Tiene

considerado un agente supresor reversible

hiperpigm entación postinflamatori postinflamatoria. a.

de la melanogénesis. Es efectivo para todo tipo de manchas de la piel y, por tratarse

Acido azelaico. También llamado ácido

de un quelante,

lepargílico, se utiliza como blanqueador en

en los casos de manchas producidas por esclerosis de las venas u otros problemas

una concentración del 15% al 20%. Su uso

es particularm ente útil

continuo produce sequedad e irritación de la piel al al comie comienzo nzo del tratamien tratamiento. to. Inhibe la

vasculares.

actividad de la tirosinasa in vitro y también se ha comprobado que interfiere con la

preparado en medio ácido para asegurar su estabilidad y penetración. Se puede

síntesis del ADN y con la actividad de las

utilizar solo o asociado al palmitato

Se utiliza al 1% y 2% y debe ser

de

ascorbilo

al

3%,

hidroquinona

mitocondrias en melanocitos hiperactivos y anormales. Se usa para tratar melasma

al 2% a 4% o ácido glicólico

al 8%.

e hiperpigmentaciones postinflamatorias.

Efectos

causar

Detiene la progresión del lentigo maligno

dermatitis de contacto alérgica o irritativa.

a melanoma, debido a su acción selectiva sobre los melanocitos anormales.

Vitamina C y sus derivados. Han sido

La combinación de este ácido con ácido glicólico al 15% o 20% en lociones es tan

secundarios:

puede

propuestos como blanqueadores ya que son capaces de eliminar las hiperpigmentaciones de la piel y descomponer la melanina. 105

 

Manual Práctico de Medicina Estética

La vitamina C es inestable, por lo cual se

y además es un quelante del cobre y

utilizan preferentemente sus derivados. Los más utilizados son el ascorbil

del hierro. Es particularmente útil para la despigmentación de manchas de

fosfato de sodio y el ascorbil fosfato de

hemosiderina producidas por la esclerosis

magnesio, que penetran en la piel y son

de várices. Tiene acción hidratante y

transformados en vitamina C libre; se usan

antioxidante, es un antirradical libre

en concentraciones desde el 3%. También

similar al ácido ascórbico. La experiencia

se emplea el ascorbosilano C, que es un

ha demostrado que no es un blanqueador

ascorbato de monometilsilanotriol, y se

muy efectivo, más bien es un aclarante de

utiliza desde el 5%. La vitamina C sola no

la piel y generalmente se usa asociado con

está indicada como blanqueador sino más

otros blanqueadores.

bien como coadyuvante de formulaciones

Se utiliza del 0,5% al 2% y puede asociarse

con otros blanqueadores más activos.

con ácido glicólico del 5% al 10% y ácido

Extracto de uva ursi: es una planta de

kójico al 2%. Su aplicación está indicada

la familia de las ericáceas. Sus hojas

tanto de noche como de día.

contienen

de

EDTA: ácido etilendiamino tetraacético.

hidroquinona) y metilarbutina. También

Es un quelante de varios metales, entre

contiene hidroquinona libre. Su contenido

ellos el hierro; hierro; por eso se p uede asociar con

en arbutina lo hace útil como blanqueador

distintos blanqueadores blanqueadores para el tratamiento

y muy eficaz en el tratamiento del m elasma

de las manchas de hemosiderina. Se utiliza

y del léntigo solar. La arbutina es un

del 1% al 2 %.

arbutina

hidroquinona

(b-glucósido

glucósido

estable

que

de

Dermawhite:

es

un

nuevo

tiene

sinérgico con actividad reguladora sobre

mayor actividad blanqueadora que la

la pigmentación de la piel, inhibidor de la

hidroquinona. Por ser un produ cto natural no provoca irrit irritaciones aciones ni sensibilizaciones y puede ser fácilmente formulado. La arbutina inhibe la maduración de los melanosomas y es un poderoso reductor de la melanina. Por otro lado, compite con la acción de ciertas enzimas, como

acción oxidante de los sistemas enzimáticos que conducen conduce n a la biosíntesis de la melanina. Actúa por un doble mecanismo: inhibiendo la acción de la tirosinasa y por su efecto quelante sobre ciertos metales. Es efectivo en todo tipo de hiperpigmentaciones y por su poder quelante también se pued e utilizar

la tirosinasa, e inhibe la oxidación de la tirosina. El extracto de uva ursi se utiliza

sobre las manchas de hemosiderina. Está

del 7% al 10%.

y fenilalanina por ácidos orgánicos, como, el cítrico y kójico por EDTA disódico como

de inositol. Su efecto blanqueador se

quelante y por citrato de sodio, manitol y

debe a su doble acción: actúa como

extracto de levaduras.

inhibidor competitivo de la tirosinasa

Se

fítico:

deriva

del

compuesto por los aminoácidos arginina

hexafosfato

Acido

puede

adicionar

a

106

 

Hipercromías y melasma

o geles pero cuidando que las preparaciones tengan un pH menor de 5. Se utiliza del 0,5% al 2%, y se puede

del 0,1 al 1% en todo tipo de productos

aplicar tanto de día como de noche.

Testeada in vivo, comparándola con la

Extracto de regaliz: se utiliza el extracto

hidroquinona, los estudios demostraron,

de

después de 6 semanas de tratamiento, que

la

complejo

raíz.

Contiene

glicirrizina,

en los fibroblastos de la piel. Se utiliza antienvejecimiento y en protectores solares.

emulsiones

ácido

glicirretínico,

ácido

glicirrético,

las preparaciones con emblica al 2% son tan

flavonoides y liquiritina. Tiene acción

efectivas como la hidroquinona al 2%.

antiinflamatoria y cicatrizante de úlceras.

La emblica se utiliza como blanqueador

Posee acción similar a la hidrocortisona que se debe principalmente a la presencia de acido glicirretínico. Contiene también

del 0,5 al 2%, y si se añade a la preparación un mejorador de la penetración, como la

glabridina, con efecto blanqueador, por ser

Se debe utilizar en pH ácidos, debajo de 6,

inhibidor de la producción de melanina

para mantener su actividad antioxidante y

en el melanocito. Su acción se relaciona

su estabilidad.

con su efecto antiinflamatorio, ya que muchas pigmentaciones se presentan con

Seppiwhite:

posterioridad a procesos inflamatorios. Se utiliza del 5% al 10%. La indometacina es un inhibidor no específico de la melanogénesis, se utiliza al 5% y se supone que por lo menos en parte su actividad se debería a su acción antiinflamatoria. La emblica se extrae del fruto del Phyllantus emblica o Emblica officinalis, que tiene todos los atributos del antioxidante ideal, y se caracteriza por no tener actividad pro oxidante inducida por metales de transición. Los componentes claves que tienen la actividad antioxidante son: emblicanina

lecitina, su actividad aclarante se acrecienta.

químicamente

es

el

undecilenoil fenilal fenilalanina, anina, molécula ■ de estructura

anfifílica

con

una

porción

lipofílica (el ácido undecilénico) y una porción hidrofílica (fenilalanina), que es un aminoácido esencial. Esta estructura anfifílica le permite pen etrar hasta las capas básales de la epidermis, donde ejerce una acción eficaz sobre los melanocitos. Este producto actúa directamente sobre los melanocitos inhibiendo todos los pasos de la cascada de reacciones inducida por la melanotropina (a MSH) que conducen a la formación de melanina. Se utiliza al 1-2% en emulsiones o lociones.

A y emblicanina B. La emblica es un excelente quelante del hierro y del cobre.

Idebenona: es un análogo sintético de la coenzima Q10.

Evita la generación de radicales hidroxilos en presencia de éstos previniendo de esta forma su efecto dañino sobre la piel. Es un

Es uno de los antioxidantes más potentes y

antioxidante estable y de larga duración. También produce una respuesta favorable

eficaces, con importante acción protectora mitocondrial. Por vía externa protege a la piel contra la radiación UVA-UVB y los ROS. Su dosis tópica es de 0,5% a 1 %. 107

 

Manual Práctico de Medicina Estética

P eeli ngs Los peelings tienen un objetivo estético y terapéutico. La utilización de un peeling demanda entrenamiento de parte del médico, ya que un mal manejo este mismos, una mala selección del paciente o

Hay que considerar los tratamientos realizados en la piel previamente, el tipo de piel del paciente, la zona del cuerpo donde se efectuará y el tiempo que se dejará actuar la sustancia sobre la piel. Se recomienda estandarizar la mayor parte de estas variables para asegurarse el nivel

del producto a aplicar conducen al fracaso del tratamiento y en muchos casos al

de profundidad deseado. Es preferible

agravamiento de la patologí patología. a.

comenzar con peelings suaves, aumentando

Como resultado hay una mejoría en la apariencia de la piel. Está destinado a tratar

paulatinamente el tiempo de exposición y la intensidad de los ácidos utilizados. No

diferentes enfermedades cutáneas, como

olvidemos que a veces esos mismos ácidos son los que provocan hiperpigmentaciones,

hipercromías, queratosis actínicas, acné vulgar, arrugas superficiales, cicatrices y otras.

generalmente post-inflamatorias, por lo

Consiste en la aplicación de un agente

que hay que ser cuidadosos en la elección de éstos.

químico sobre la piel que provoca la

Complicaciones de los peelings:

destrucción controlada de sus capas más externas (epidermis y /o parte de la derm is).

Algunas

La profundidad del peeling depende de la

Herpes

cantidad de capas de la piel eliminadas. De acuerdo con la profundidad que alcanzan se dividen en:

hiperpigmentación postinflamatoria, aplicación inadvertida del peeling en áreas

• Muy superficial superficial (ex (exfoli foliación) ación):: remoción del estrato córneo. • Superfic Superficial: ial: necr necrosis osis celu celular lar entre entre capa granulosa y capa basal epidérmica.

de

las

complicaciones

tratamiento pueden ser la aparición de simplex,

eritema

persistente,

superpuestas causando epidermólisis y aumentando la profundidad. Infección generalmente por un mal cuidado postpeeling. Estos casos deben tratarse con

•M edio: necrosis de epi epidermis dermis más dermis papilar. • Profundo: necrosis epidérmica, dermis papilar y parte de dermis reticular. La acción de un peeling depende de la sustancia química empleada, la concentración de esta misma, el número de capas aplicadas, la técnica de aplicación. También es importante el método utilizado para la limpieza de la piel antes de aplicar el peeling.

del

Hiperpigmentación   post infl inflama amatori toriaa po porr pee lin g de TCA

108

 

Hipercromías y melasma

 A ci do t r i cl or acéti ac éti co Actúa coagulando las proteínas. Tiene la cualidad de actuar como peeling a diferentes profundidades. La profundidad del peeling se ajusta de acuerdo con la concentración, teniendo en cuenta el grosor

de la piel, el sitio anatómico y el espesor de la lesión tratada. Es económico, no tóxico y no da alergias. Sirve para tratamiento de cara y cuello en peeling superficial. El TCA se neutraliza por sí solo en la superficie

Eritema persistente postpeeling

cremas corticoideas y antibióticos. Pueden aparecer cicatrices de una infección tratada inadecuadamente.

por el suero exudado por los capilares dérmicos. Hay que tener presente que la penetración del peeling es afectada por la preparación previa con ácido glicólico

Sustancias que se pueden emplear:

o ácido retinoico.Concentraciones al 10%

La tecnología farmacocosmética actual

pueden usarse en fototipos altos (IV al VI)

permite emplear ácidos orgánicos solos o

que dan descamación del estrato córneo.

mezclados entre sí o con otras sustancias

Concentraciones del 10% al 25% actúan

químicas. Debe tenerse en cuenta el pH de las soluciones, ya que las de pH muy bajos

como agente intraepidérmico. Da respuesta inflamatoria de la dermis con producción

tienen mayor agresividad. El pH de una

de colágeno similar al provocado por

solución ácida es menor a 7.

peeling más profundo. Concentraciones

Tratamientos prepeeling.  

al 25% o 35% abarcan el espesor total de la

acondicionamiento de la pie piel: l:

epidermis. Usado del 30% al 40% alcanza la

Es conveniente la preparación de la piel

dermis papilar.Un peeling medio con TCA

2 a 4 semanas previas al peeling, lo que

da resultados imprevisibles en fototipos

ayudará a que el ácido penetre de una

altos. Las alteraciones pigmentarias, como

manera más pareja. Esta puede realizarse

melasma epidérmico, efélides, lentigines

con ácido glicólico de 5% a 8%, ácido

e hiperpigmentación epidérmica tratadas

retinoico de 0,025% a 0,050%. También puede usarse hidroquinona de 2% a 4%.

con peeling superficial de TCA de manera seriada, responden muy satisfactoriamente. satisfactoriamente.

Se pueden utilizar otros despigmentantes

Las pigmentaciones más profundas que

conteniendo combinaciones de ácido kójico, kójico,

alcanzan la dermis exigen ser tratadas con

uva ursi, ácido glicirretínico, entre otros.

otras técnicas. En la hiperpigmentación

Hay que tener presente que la penetración

postinflamatoria no está recomendado,

del peeling es afectada por la preparación

ya que la inflamación que produce puede

previa con estas sustancias.

ocasionar efectos no deseados, como

 

Manua l Práctico de Medicina Estética

aumento de la hiperpigmentación. Este

horas. Las zonas que primero se pelan son la

peeling puede em plearse cada dos semanas

perioral y periorbital y por últim o la frente.

si es superficial.

Se recomienda uso de cremas o ungüentos

Importante: el priming y el desengrasado

dos veces por día. Usar hidrocortisona

aumentan

TCA,

si hay prurito. No rascar ni frotar. Lavar

normalizan la distribución pigmentaria y

con Cetaphil, Eucerín u otro syndet. Secar

la

penetración

del

con toalla suave. No exponerse al sol. La

dan una respuesta más homogénea. Técnica de aplicación: retirar el maquillaje

y limpiar con alcohol, acetona o éter, como desengrasantes de la piel. Paciente en posición semiinclinada (45°). Usar gasa, esponja o hisopo. No usar pincel. Es

recomendable

su

aplicación

por

unidad cosmética. Esperar el blanqueo y aunque este peeling se autoneutraliza se recomienda aplicar compresas frías o máscara descongestiva, a medida que se observa el frosting, para confort del paciente. Aplicar sobre las patas de gallo estirando la piel para me jorar la penetración del agente. Tocar cejas. Si hay una zona que se desea tratar más profundamente repetir aplicación con una solución de más baja concentración para evitar un peeling demasiado profundo. Retirar la máscara descongestiva y lavar con agua agua..

fotoprotección es obligatoria con factores de protección alta. No hacer ejercicios ni sudar (baño turco o sauna). La ducha no debe tocar la cara. Dormir de espalda. No usar m aquillaj aquillaje. e.

 Á ci do t r i cl or ac acét étii co est es t a bi l i z ad o En la actualidad se han mejorado las fórmulas para peeling con TCA haciéndose más seguro su manejo. A estas fórmulas se las denomina estabilizadas y permiten aplicar un peeling seguro y atóxico. En general las presentaciones incluyen un frasco conteniendo los cristales puros de TCA al 15% o 20% acompañados de otro frasco conteniendo la solución coadyuvante y

estabilizadora.

Habitualmente,

al

momento de su uso se combina el contenido de ambos frascos, dejando la preparación lista para su aplicación. Las patologías en

Tratamiento de los párpados superiores:

las que se utiliza el TCA estabilizado son

se emplea TCA a concentraciones bajas

hipercromías, queratosis seniles, acné y

15% o 20% con hisopo muy escurrido.

cicatrices de acné, rejuvenecimiento de la

Tocar hasta la parte media del párpado.

piel, flaccidez.

Esperar un minuto y lavar. lavar. Aplicar máscara descongestiva.

 A ci do r eti no i co

Cuidados po steriores al peeling:

Su uso clínico y una gran cantidad de

La piel se siente tirante y seca y estará oscura

publicaciones confirman el efecto positivo

por 5 a 8 días. Las zonas hiperpigmentadas

del ácido retinoico para el tratamiento del

se vei;án peor y habrá eritema irregular.

fotoenvejecimiento y la fotocarcinogénesis.

Puede haber edema con un pico a las 48

Es una molécula liposoluble cis y trans

11 110 0

 

Hipercromías Hipercr omías y melasma

que afecta el crecimiento, la diferenciación

paciente que posteriormente deberá lavarse

celular, la homeostasis y la apoptosis.

en el hogar con abundante agua solamente.

Aumenta

Este es un peeling de fácil aplicación y de

la

mitosis

de

las

células

epidérmicas, estimula los fibroblastos,

excelentes resultados, muy b ien tolerado.

favorece la síntesis del colágeno y lo protege de su degradación

por

las

 A l f a- hi dr ox i áci ác i do s . Á ci do g l i cól có l i co

metaloproteinasas. Inhibe la tirosinasa y la

Los

melanogénesis subsecuente.

de frutas. Se usan en concentraciones

Actúa sobre el factor de transcripción

de 8 a 15% para el cuidado diario. En

retinoide activante melanogénesis.

la

concentraciones al 30%, 50% y 70% se usan para peeling. El ácido glicólico tal

cualidad

vez sea el más usado en el mundo porque

considerada en el tratamiento de las

no es tóxico. En concentraciones hasta 20%

hiperpigmentaciones.

produce descohesión de los queratinocitos a

Tiene efectos sobre la epidermis y la dermis

nivel de la capa granulosa, que se traduce

pues afina y compacta el estrato córneo,

en descamación y forma niveles nuevos del

revierte las atipias de los queratinocitos

estrato córneo (peeling muy superficial).

y dispersar la melanina a través de la

No se produce irritación de la piel ya que

epidermis. Estimula el depósito de colágeno

sólo hay queratólisis con eliminación del

dérmico y aumenta el depósito de GAGs

estrato córneo. La profundidad del peeling

y la neovascularización. Disminuye los tonofilamentos, la cohesión intercelular, la

con ácido glicólico es dependiente del tiempo de aplicación y de la concentración

síntesis de acilceramidas y la actividad de

elegida.

la transglutaminasa, y aumenta la pérdida

Es recomendable empezar con glicólico

de agua epidérmica.

al 50%, que tiene pH 1,2. Cuanto más bajo

Indicaciones: tratamiento del melasma,

sea el pH, más quemadura, irritación y

envejecimiento y fotoenvejecimiento, pieles

se producirá eritema. El ácido glicólico

grasas y acneicas.

al 70% tiene pH 0,6 y crea un peeling de

Para peeling se reco miendan cremas al 1%,

profundidad equiparable al TCA al 40%, es

2%, 3% y 5% con o sin oclusión, o solución

decir que llega a la dermis papilar. Como se

Ésta

es

una

interfiriendo

importante

al 1% o 2% sin oclusión.

alfa-hidroxiácidos

son

derivados

tolera mal al 70%, se retira pronto.

Técnica de aplicación

La penetración es irregular, produce áreas

Limpiar la piel con solución limpiadora no

más peladas y puede causar cicatrices. Por

alcohólica. Aplicar una pequeña cantidad

esto se recomienda el uso de ácido glicólico al

de crema (aproximadamente 2 gramos)

50%. Sirve para tratar hiperpigmentaciones,

y masajear hasta su penetración total.

piel fotodañada, acné, arrugas finas y piel

La

hisopo.

áspera. Cada paciente tiene su propio tiempo

Dejar actuar por 3 a 6 horas indicando al

de contacto y nivel de sensibilidad, y esto

solución

se

aplica

con

111

 

Manual Práctico de Medicina Estética

demanda estricto control de los cambios que

inflamación aplicar un corticoide suave.

aparecen en la piel durante la aplicación.

Si aparecen costras, una crema antibiótica (mupirocina - ácido fusídico) por 3-4 días.

Técnica de aplicació aplicación n

Desengrasar

con

loción

prepeeling,

alcohol o acetona. Antes de aplicar tener los neutralizantes listos. El ácido debe ser

Si la piel está solamente tirante, usar crema emoliente 1 a 2 veces por día y agua termal a demanda. Completada la descamación y con la piel normalizada, usar nuevamente

neutralizado por un alcalino alcalino para terminar su efecto. El agua lo diluye pero no lo neutraliza. Nosotros utilizamos leche de

crema con ALIA al 5%-8%  o ácido retinoico retinoico al 0,01% o al 0,025%.

magnesia sin sabor. Suele usarse una loción neutralizante o una loción de bicarbonato

Diferentes estadios o niveles evolutivos   con el uso del ácido glicólico

al 10-15% (Neostrata). Al usar bicarbonato

Eritema claro o rosado: corresponde a

aparece espuma, y debe aplicarse hasta

acción a nivel epidérmico. Rojo: es más

que ésta desaparezca. Como es una

profundo que el rosado. Se mantiene en

reacción exotérmica, aumenta el calor y el

nivel epidérmico. Epidermólisis: indica

enrojecimiento. Luego debe lavarse con

separación entre la dermis y la epidermis.

agua fría.

Vesiculización: indica mayor profundidad

La aplicación se hace con pincel, hisopo o

de la lesión exfoliante. Alcanza la dermis

gasa. En la cara se hace en forma rápida. Debe aplicarse en toda la superficie en

superficial. Frosting neto: indica que hay lesión franca en la dermis.

15-20 segundos. Controlar la aparición de

Profundidad de los peelings con ácido  

manchas rojas para neutralizar primero

glicólico

la zona que arda más. Esperar de 1 a 3

Peeling

minutos y neutralizar en igual orden al

epidermis. Remueve acúmulos melánicos

de aplicación aplicac ión o por zonas rojas. rojas. Si se usa

en células epidérmicas. Sirve para remover

leche de magnesia, dejarla actuar por 10

hiperpigmentaciones.

minutos como m áscara. La tolerancia tolerancia varía

Peeling

de un paciente a otro. otro. Nu nca hay que dejar

dermis. Requiere esperar la aparición de

al paciente solo ni un instante. Si aparece

epidermólisis. Este nivel puede causar

eritema

edema e inflamación y se corre el riesgo de

o

epidermólisis,

neutralizar

primero. Es obligatorio permanecer junto al paciente observando atentamente los cambios de

superficial:

medio:

alcanza

necesita

alcanzar

la

la

aumentar la pigmentación.

 Á ci d o m a n dél i cp

color de la piel, y es necesario terminar

Es un alfa hidroxiácido extraído de las

la aplicación cuando alcance el punto

almendras amargas. Tiene una molécula

que deseamos (superficial o medio) sin

de mayor tamaño que el ácido glicólico pol pol

considerar el tiempo que pasó.

lo que no penetra tanto, y causa por tanto,

Cuidados posteriores al peeling: si hay

menor irritación. Es un peeling superficial. superficial.

112

 

Hipercromías  y melasma

Presenta

toda

propiedades

exfoliantes,

en las pieles oscuras han, sido demostradas

antisépticas y despigmentantes. Puede

para tratar diversas patologías. patologías. Para peeling

actuar

empleamos soluciones al 20%, 25% y 30%.

sobre

las

hiperpigmentaciones

dérmicas y se ha propuesto especialmente para pieles oscuras, ya que su uso conlleva un menor riesgo de hiperpigmentación postpeeling. Puede ser indicado tanto

Técnica de aplicación

La piel debe estar limpia sin maquillaje. Se aplica la solución de ácido salicílico,

comenzando por la solución al 20%. Se deja en invierno como en verano. Se obtienen muy buenos resultados en casos de melasma, especialmente sumándole el apoyo domiciliario de cremas con ácido mandélico aproximadamente al 5%. Se puede usar para peeling en soluciones o geles al 30% (pH 2,5) y al 50% (pH 2) con una exposición aproximada de cinco minutos; se puden aum entar el tiempo de aplicación

actuar durante 2 minutos y luego se lava con abundante agua. Posteriormente se aplica un gel descongestivo. Es imp ortante destacar que la frecuencia entre los peelings es de por lo menos dos semanas. Puede seguir la descamación hasta hasta 7-10 días dependiendo de la sensibilidad y grado de fotodaño del paciente. La descamación se hace evidente alrededor

y la cantidad de capas de acuerdo con la

del tercer día. Aproximadamente el 20%

experiencia particular en cada paciente.

de los pacientes desarrollan una costra

Los peelings pueden ser semanales o cada quince días.

superficial color castaño que desaparece en un día.

Técnica de aplicación

La aplicación del ácido m andélico se realiza

P eeli ng con fenol

sobre piel sin maquillaje y desengrasada

Desde hace más de 100 años el fenol se

con alcohol o acetona. Aplicar con gasa,

utiliza en medicina. Éste ha recibido una

hisopo o pincel, esperando que seque ent entre re

inmerecida mala reputación en cuanto

5 y 10 minutos. Lavar con agua y aplicar

a toxicidad, y 30 años de utilización han

una máscara descongestiva. Produce una

demostrado que es mucho más seguro que

descamación leve entre 4 y 5 días después.

otros peelings usados más frecuentemente.

Se recomienda el apoyo domiciliario

El peeling de fenol de Baker requiere

con

aplicación en quirófano, bajo monitoreo

fórmulas

despigmentantes

con

ácido mandélico, uva ursi, ácido kójico,

cardiológico,

demanda

aplicación

de

hidroquinona, ácido retinoico, vitamina C

anestesia y su aplicación en la cara requiere

y otros.

un tiempo de aproximadamente una hora y media.

 Á ci do s al i cí l i co

Su período de recuperación es prolongado

Está contraindicado en pacientes con alergia

y

puede

causar

nefrotoxicidad,

al ácido salicílico. Es un beta-hidroxiácido.

cardiotoxicidad,

La seguridad y la eficacia eficaci a del ácido salicílico

complicaciones respiratorias. Este peeling

hepatotoxicidad

y

 

Manual Práctico de Medicina Estética

es de difícil manejo y conlleva potenciales

Técnica de aplicación:

complicaciones para el paciente. paciente.

Su técnica es secuencial. Cada paso continúa con el siguiente sin necesidad de

F enol en baja concent concent r aci ón

neutralizar.

Últimamente se emplea el fenol atenuado

Limpieza: para piel sensible o pacientes

con el que se han obtenido excelentes

medicados (ácido retinoico u otros) usar

resultados blanqueadores. Estos fenoles en

solución jabonosa o leche de limpieza

bajas concentraciones pueden utilizarse sin

suave. En pacientes sin tratamiento previo,

riesgos de toxicidad. Contraindicaciones:

desengrasar con alcohol y acetona.

asma, alergia, broncoespasmos o trastornos

Aplicar sobre la piel la solución con fenol

hepáticos. No se han observado efectos

y dejar actuar de acuerdo con el tiempo

secundarios desagradables: cardiotoxiddad,

indicado entre 3 y 15 minutos.

nefrotoxicidad, hepatotoxicidad u otros.

Sin lavar, aplicar sobre la piel la crema

No es necesario su uso oclusivo y es

con los productos depigmentantes y

ambulatorio. No requiere anestesia.

dejar actuar, según las indicaciones del

Indicaciones:

fabricante, entre 30 minutos y 3 horas.

Fotoenvejecimiento de grado I a IV,

Posteriormente el paciente lo retirará sólo

hiperpigmentación (melasma, pigmentaciones

con agua y se podrá aplicar una crema

residuales,

antiinflamatoria que se dejará actuar por 6

postinflamatorias),

acné

de

grados I a IV, inflamatorio, con secuelas,

horas (o más).

cicatrizales o pigmentadas, acné profesional, poiquilodermia de Civatte. Civatte.

Evolución: Entre las 24 y 48 horas aparece una

Composición:

descamación en película fina, sin cambios

Existen en el mercado diferentes versiones

de color, que dura 3 a 4 días, sin necesidad

que combinan un fenol del 20% al 30% con

que el paciente se recluya. recluya. Pue den indicarse

otras sustancias depigmentantes, como

cremas hidratantes y antiinflamatorias, no

ácido cítrico, ácido glicirretínico, ácido

corticoides; protector solar.

mandélico, ácido azelaico, ácido kójico,

Comentario:

ácido retinoico y otros.

El tratamiento de las hiperpigme hiperpigme ntaciones,

Estos sets también contienen una crema

cualquiera sea su causa, requiere estrecha

con sustancias depigmentantes, como arbutina, ácido kójico, ácido mandélico,

colaboración médico-paciente para obtener resultados efectivos y duraderos. Está

ácido azelaico, ácido retinoico, ácido

indicada la búsqueda de productos que

glicirretínico, glicirret ínico, emblica, uva ursi y bálsamo

actúen a diferentes niveles en el proceso de

del Perú, que se utiliza posteriormente a

melanización.

la solución con fenol, sin lavar. Algunas

Está comprobado el efecto beneficioso de

versiones

los peeelings superficiales.

pueden

contener

máscaras o cremas postpeeli postpeeling. ng.

además

Una vez mejorada la afección deben

114

 

Hipercromías y melasma

mantenerse los resultados recurriendo al empleo de productos blanqueadores y a una adecuada fotoprotecc fotoprotección. ión. Lucía López Agüero [email protected]

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^ ,, : _

^flÚA;(AyCA: ■ •■'•• ASI ■.' : ' -m ln tú n

Labios y estética 

■

de la región peribucal Patricia Frisari Argentina

 M  Mm mmJ  a  a boca es el espejo de la personalidad , especialmente en la mujer, y los labios

•Aplanamiento del arco de Cupido. • Eliminación de las ranurás del philtrum.

reflejan el poder de seducción, por lo cual

• Pérdi Pérdida da do la la relación relación entre el labio labio

su forma, sus dimensiones, las proporciones

inferior (voluptuoso en la juventud) y el

y su volumen significan significan mucho. Los signos de envejecimiento,

labio superior. • Aparición de la "boca de ma rioneta" con

se

hacen presentes también en los labios

depresión de la comisura labial.

y la región peribucal; esto da lugar a modificaciones pasibles de ser corregidas

• Por daño de fibras fibras colágena colágenass y elásticas, se adelgaza la dermis de la región mentoniana

con procedimientos estéticos estéticos mínimam ente invasivos.

que, sumado a veces a un exceso de contracción del músculo mentaíis, provoca

Los signos de envejecimiento se pueden resumir así:

piel de naranja. • La pérdida pérdida y no reposición reposición de pi piezas ezas

• Pérdida de el elasticidad asticidad de llaa piel piel,, que que,,

dentarias determina cambios en el área

 jun to con los m ovi ovimi mien entos tos gestu ge stuale aless po porr

peribucal.

acción de grupos musculares, determinan • Introversión de la mucosa y aumento de la distancia nasolabial, lo que determina

•Bordes no definidos, • Profundización de pliegues por ptosis de ! tejidos. Por, lo tanto, esta región muy compleja en su

lqbios con menor volumen.

anatomía, debe ser evaluada en 2 planos:

• Disminución de la turgencia y aparición

1. Funcional.

de las arrugas labiales verticales.

2. Estético.

 j

la aparición de arrugas peribucales.

 _________   ___

 ____ 

117

 

Manua l Práctico de Medicina Estética

Plano funcional:

La m edicina estét estética ica puede brindar hoy una

Su importancia radica en que esta zona

amplia gama de opciones de tratamientos para la corrección y embellecimiento de los labios.

central del rostro tiene funciones muy importantes, como son el permitir una correcta alimentación y la emisión del lenguaje. Esto es importante cuando se decide combinar técnicas de implantes

Evaluación de labios   y región peribucal

con toxina botulínica para asegurarnos el mantenimiento de estas dos funciones.

1. Evaluación del paciente de frente y

También desde lo funcional asegura la mímica, cuya m anifestación más expresiva expresiva

perfil Es sumamente importante tener en cuenta

a nivel estético es la sonrisa.

los principios de armonía, volumen y proporción para evitar los indeseables

Plano estético

A la natural tendencia femenina a lucir un rostro más juvenil, le sumamos otro aspecto, el de la moda. Los labios, a través de la historia, han sufrido modificaciones en función de "modelos" a seguir; razón que obligó a los

resultados

inestéticos

que

se

ven

habitualmente en los implantes de labios. Estos parámetros son: • La evaluación de la distancia nariz-labio nariz-labio superior en relación con la distancia entre el labio inferior y la punta del mentón permite decidir cuál es el labio que debe

médicos estéticos ir tomando conocimiento conocimiento de ello.

hacerse más grueso. • De perfil se ti tiene ene que evaluar la curvatura

Desde el año 1920 hasta la actualidad, la

de las regiones superiores e inferiores de

evolución de la moda en los labios pasó

la boca: si la curvatura es cóncava una

desde los labios "aristocráticos" y las

eversión de los labios va a provocar un

características característ icas "boqu itas de piñón" (don (donde de

efecto de "pico de ave". Si la curvatura es

el arco de Cupido era muy acentuado en

rectilínea, todas las opciones pueden ser

forma de "V" y el rojo intenso era el color

posibles.

deseado) y por los labios visualmente •saludables, en armonía con los rasgos

•De perfi perfil,l, conviene corregir eventualmente un mentón "huidizo" proponiendo

naturales del rostro, hasta llegar a modelos

un

más actuales bien marcados, pulposos y sensuales.

mejora considerablemente el aspecto estético y permite dibujar mejor la zona

En líneas generales, la mujer mu jer trata de corregir

submentoniana. • Evaluar sur surcos cos nasogenianos marcados: si es posible realizar un implante o existe

todas las alteraciones antes mencionadas mediante el uso de lápices, delineando formas o utilizando colores para aum entar el área bermellón o intentando disimular la lass arru arrugas. gas.

- V:

~

implante

cuyo

simple

relleno

una ptosis de tejidos donde se deben aplicar hilos de tensión facial o realizar un lifting. • Eval Evaluaci uación ón del del ááre reaa périb péribucá ucáhh la la

118

 

Labios  y la estética de la región peribucal

 Ángu los de Peck P eck y Pec Peckk

Triángulo estético de Powell y Humpreys

existencia de hiperpigmentaciones por el

9.

sol o la postdepilación, melasma, cicatrices

marioneta",

de acné, arrugas peribucales, rosácea o piel

10. Estado de hidratación de los labios.

apergaminada producto del daño actínic actínico. o.

11. Evaluar la dinámica de los gestos:

• Pérdida de piezas dentari dentarias as y de desgaste sgaste

hacerle pronunciar la letra "o" para apreciar

alveolo maxilar entrañan una falta de

surcos provocados por la contracción del

sostén de los labios y su adelgazamiento

orbicular.

relativo global y pardal. • Una pil pilosi osidad dad notori notoriaa y abundant abundantee en labio superior.

Comisuras:

evaluar

la

"boca

de

Anestesia de labios   y región peribucal

• Evaluación de los labi labios: os: 1. Distancia nasolabial: progresivamente va

Es importante evaluar la necesidad de

en aumento y la mucosa del labio superior

analgesia analge sia y /o anestes anestesia ia de labios lab ios antes de

se va ocultando. De esta manera, el labio se

realizar cualquier procedimiento, ya que

va afinando y horizontalizando. horizontalizando.

los labios y la región peribucal suelen ser

2. N ormalm ente la distancia iideal deal columela-

muy sensi sensibles. bles.

mucosa es en promedio entre 12 y 14 mm.

Los métodosde elección son: son:

3. Si están marcadas las ranuras del philtrum.

1. Crioanalgesia. 2. Anestesia tópica.

4. Arco de Cupido (si está definido).

3. Bloqueo nervioso.*

5. Si existe adelgazamiento adelgazam iento de los labios por atrofia cutánea y muscular.

Crioanalgesia

6. Proporción entre labio superior e inferior,

Mediante Med iante el uso de dell frío se inhibe el impulso

7. Bermellón definido.

nervioso, Se suele indicar un pack frío con

8. Presencia de arrugas vertieales ve rtieales en labios.

colocada d ebajo- de -

 

Manual Práctico de M edicina Estética

él mismo durante algunos minutos previos a la colocación del implante.

 A n es estt es esii a t óp ópii ca Es el método de elección elec ción en casos en los que se van a realizar implantes mínimos.

B loqu loqueeo ne nerv rv i oso Está indicado para pacientes que presentan un umbral al dolor más bajo, para quienes resulta insuficiente la colocación de una crema anestésica.

Tiene la ventaja de no provocar edema; por

 A n es estt esi es i a de l abi o s u per i or 

lo tanto, el médico puede verdaderamente

• Infi Infiltr ltración ación por por ví víaa endobuca endobucall en la

aplicar la cantidad de implante necesario

emergencia del nervio suborbital.

o el paciente muchas veces no requiere un

• Localizar Localizar por palpación palpación la emi eminenci nenciaa

segundo tiempo de tratamiento.

canina, correspondiente al alvéolo canino,

Es conveniente primero utilizar alcohol

palpando las encías en las piezas dentarias

96° para eliminar el manto lipídico y que

superiores.

la anestesia penetre mejor. La sensibilidad

• Al localizar el canino, por fuera de él o

al dolor disminuye hasta 5 horas en piel y

entre el tercero y el cuarto diente, a la altura

hasta 1 hora en m ucosas,

del fondo del vestíbulo, se inyecta 1 mi de

Se tiene que aplicar una capa gruesa de

lidocaína en concentración de 10-20 mg/

crema anestésica con una oclusión con un

mi, de cada lado.

film y, de ser posible, por un mínimo mínim o entre 45 minutos y 1 hora antes del procedimiento. Recordar que el efecto depende de la dosis y el tiempo.

- I V / u í i ' :  

' i ” ¡in

'r ¡ ii í

¡a

, I ,b

:

i

> ¡: ¡:

 A n es estt esi es i a de l abi o i n f er i o r  •  Infiltración por vía endobucal en la emergencia del nervi nervioo méñtoniano.

No interfiere con la aplicación de otros

•Localizar el fondo vestibular situado situado entre

productos.

los premolares (dientes cuarto y quinto) e

Los anestésicos más usados en cre crema: ma:

inyectar 1 mi de lidocaína de cada lado.

Lidocaína

2,5%.

Este procedimiento se puede completar

Prilocaína

2,5%.

con microinyecciones del anestésico en

Crema anestésica "acción rápida" (aplicar entre 20 y 30 minutos antes, con o sin

mucosa yugal en diferentes puntos, más superficial a nivel de la parte superior del surco nasogeniano y bajo la parte mediana

oclusión). Benzocaína Benzoc aína

10 g.

de las columelas.

Lidocaín a

10 g.

Se utiliza lidocaína al 1% (tiene un efecto de 30 minutos). La lidocaína al 1% con

del filtrum (rama nerviosa n asopalatina) y

Crema base c.s.p

100 g.

su actividad anestésica de superficie de

epinefrina (tiene un efecto de 2 horas). El inicio de la acción es entre 2 y 4

rápida acción.

minutos.

Estos principios activos son conocidos por  j

¡:,p í;

•.

:

 

'M '|

,b t> lo ! > V

— -fí¡fV -fí¡fV-.-.

---------------

120

 

Labios y la estética estética de la rregión egión peribucal

• En este este punto se iintroduce ntroduce la aguja en dirección al agujero infraorbitario no más de 5 mm y se inyecta lm l de lidocaína al 1%. • Comprimir 3 minutos. minutos. Se logra anestesia del territorio del nervio maxilar superior, Anestesia para tratamiento de labio  

inferior y mentón

• Palpar el ángul ánguloo del maxilar iinferi nferior or  Anestes  Ane stes ia de la labio bio inferior  infer ior 

No utilizar concentraciones superiores al

por detrás del primer premolar. Aquí se encuentra el paquete vásculo nervioso que sale del agujero mentoniano.

1% y no superar los 4 mi por sesión, en el

• En este punto y en forma superficial, superficial, a 5

caso de anestesia de labios.

mm se inyecta 0,5 mi de lidocaína al 1%, de cada lado. • Compresión durante 3 minutos. minutos.

 M o di f i caci ca ci ón de la t écni ca  ca   convencional de anestesia Esta técnica permite la realización de una anestesia local, que no altera las formas de la zona a tratar y con alto grado de satisfacción para el paciente. Básicamente consiste en la infiltración de 1 mi de lidocaína al 1% en las cercanías de troncos o fibras nerviosas. Luego se realiza una compresión durante 2 minutos de la zona infiltrada. Con

este

procedimiento

difundimos

la solución anestésica, optimizando la insensibilidad de la zona tratada.

Logramos analgesia del territorio del nervio mentoniano, Es importante tener la precaución de aspirar y comprobar que no estamos en el lumen de un vaso sanguíneo para evitar inconvenientes,

Remodelación de labios   Análisis de la metódica   de corrección 1. D emar cac cacii ón labial Se realiza esta práctica en forma sistemática. La redelimitación nos permite proyectar

 A n es estt es esii ap ar a tr t r at am amii ent ento o dell ab abii o    s  suu per i or y s ur cos na s og eni an anos os

hacia delante el reborde bermellón, siempre que esto sea válido (de perfil, la concav concavidad idad

• Palpar cui cuidadosame dadosamente nte la par parte te medi mediaa del borde inferior de la órbita y descender

Cuando el labio está delimitado, es más fácil después intentar rellenar y/u evertir

1 cm por debajo de ese punto. Aquí se

en caso de ser necesario.

encúentra el paquete vásculo nervioso que

Asimismo, al delinear los bordes, muchas

sale del agujero infraorbitario.

de las arrugas períhucalés disminuyen, lo

del borde no está muy acentuada). acentuada).

121

 

Manua l Práctico de Medicina Estética

cual es más ventajoso para su tratamiento futuro.

Permite tratar el labio envejecido por el retroceso dentó labial inyectando el material de implante por atrás del labio, en

2 . E l arco de C upido

contacto con los dientes. Con este método se obtiene:

El arco de Cupido puede dibujarse de acuerdo al gusto de cada paciente, con

• Atenuación de las arrugas peribucales.

variables también pueden acentuarse con

Acentuación del reborde del labio. labio. • Tranformar al labio en pulposo. pulposo.

la dermopigmentación.

Esta técnica debe ser realizada por un

 3. C r est as f í l t r a l es

profesional capacitado, ya que debe existir una combinación armoniosa y reflexiva de

crestas puntiagudas o redondeadas. Estas

Las crestas fíltrales, cuand o están definidas, van a estructurar el labio superior. Sin exagerar le dan un aspecto muy juvenil al labio. Generalmente se utiliza muy poca cantidad de material de implante con una técnica especial.

4. Superficie de los labios Es habitual la presencia de arrugas verticales en los labios que le dan un aspecto

esta técnica para evitar "clonar" labios, que en muchas ocasiones resultan inestéticos, ridículos o desagradables. El sitio a inyectar está a 4 mm por detrás de la línea de contacto de la mucosa labial con la arcada dentaria. La inyección cerca del surco gingival -

...

,

>

i.;.|

. ..

permite propulsar hacia delante el conjunto conjunto de un labio en relación con el otro.

Técnicas de corrección

deshidratado deshi dratado y envejeci envejecido do > mis mismo. mo. Para que recuperen la turgencia y d esaparezcan

Dentro de las técnicas de correción se debe

esas arrugas son necesarias mínimas

considerar:

infiltraciones sup erficiales en la la submucosa;

1. Labios.

casi la aguja se ve por transparencia.

2. Región peribucal.

5 .  A u m ent o de v ol um en del l abi o Cuando Cuan do se desea engrosar un labio plano, la

Corrección de labios

indicación es dar volum en en forma global.

Las técnicas de relleno son las únicas

El implante se coloca en la submucosa o en

verdaderamente eficaces, ya queno entrañan ningún riesgo de cicatrices evidentes, pues

el intraorbicular.

las plásticas de aum ento ,no presentan soluciones demasiado Satisfactorias, salvo

6. E v ers i ón de la mucosa:proy ecci cci ón  ón   del labio La técnica retrolabial de Bon es bastante utilizada cuando se quiere evertir el labio.

en casos muy particulares. Los implantes se pueden clasificar en: 1. Reabsorbióles. 2. No reabsorbióles.

;

 

Labios   y la estética de la región peribucht 

Otra clasificación es: 1. Líquidos. 2. Semisólidos. 3. Sólidos.

•Cantidad necesaria de material a implantar: para labios, entre 0,8 y 1 mi sería sufici suficiente. ente.

I mplante mplantess i nyec nyectable tabless Las características que debe tener un

Es importante tener en cuenta todos los casos en que se va a tratar al paciente con

implante ideal son:

un implante: ¡

• Estar listo listo para ser usado,

• Historia clí clínica, nica, • Firma de consentimiento informado. informado.

hipersensibjlidad.

• Evalu Evaluar ar medi medicac cació iónn an anti tiher herpét pétic icaa en caso de antecedentes de herpes a

• No ser carcinógeno, carcinógeno, • Que controle controle y li limite mite la for formación mación de

repetición. • Tomar fotografías de frente y de perfil. perfil.

fibroblastos.

• Definir qué tipo de anestesia ssee va a

• Tener consistencia similar al tejido que se

utilizar para su indicación, • Evaluar posible nece necesidad sidad de realizar un

inyecta.

• No

segundo tiempo de implante a los 14 días. • Evaluar el riesgo posibl posiblee de hematomas y el tiempo de resolución de éstos en el caso en que el paciente deba participar de un evento social. • Tratamiento del área peribucal antes d dee realizar el implante. • Cons Conside iderar rar mét método odoss combinado combinadoss de

rreq equi uier erir ir

de

ttes estt

d dee 

prev previo io

•No migrar.

• Ser biocompatible. Los implantes deben ser distinguidos entre ellos básicamente por 3 características que los diferencian: 1. Biodegradables /no biodegradables. 2. Durabilidad. 3. Sustancia activa. En función de esto diferenciamos:

tratamiento para realzar el implante labial,

1.

como es el uso de la toxina botulínica en

biodegradables:

determinados músculos faciales (orbicular

• Implantes de col colágeno: ágeno: bovino, porc porcino, ino,

de los labios, mentalis, depresor de la

humano. • Implantes de ácido hialurónico: origen

comisura labial). • Dar un instru instructi ctivo vo para para el manej manejoo postimplante: no realizar demasiadas gesticulaciones las primeras 24 horas, no fumar y, en caso de edema, colocar packs fríos y una crema con corticodide

Durabilidad

menor

a

1

año,

bacteriano (estreptococos) o aviario. 2. Duración mayor de 2 años, permanen tes o no biodegradables; •Gel de poliacrilamida. •Polimetilmetacrilato (PMMA).

(clobetasol al 1%). • Conversar acerca de las expectativas, qué tipo de corrección desea, duración del

3. Semipermanentes, biodegradables, que

implante, costos y riesgos.

duran entre 1 y 2 años y tienen los activos

• Biopolímero Biopolímeross (siliconas (siliconas). ).

 

Manual Práctico de Medicina Estétíóti^-

profunda tienen una concentración más alta o un número de partículas bajo por mi. • Cuanto Cuanto más superf superfici icial, al, eell iimplant mplantee tiende a durar más. Noinmunogépic Noinm unogépico o Beneficio largo Costo-efectividad No carcinogéñico carcinogéñi co No migrar Fácil de usar No teratogénic teratogénico o Apariencia natural Aprobado No infeccioso Resultados reproducibles Removibie

• La técnica técnica ideal ideal d dee inyecció inyecciónn es eenn retrógrada. • Se puede realizar la téc técnica nica en dos planos

¡

Características de implante ideal

utilizando productos de la misma marca comercial, uno más superficial y el otro

más diversos:

profundo. • Usar la aguja correcta correcta para cada caso, ya

• Ácido polil poliláctico. áctico. • Alcohol polivi poliviníli nílico. co.

que de ese correcto flujo depende también

• Hidroxiapatita de calc calcio. io.

la duración del implante.

• Cultivo humano de fibro fibroblast blastos. os.

• Se puede sobrecorregir cuando se usa ácido hialurónico.

 A ci do h i al ur ón i co

• El masaje inlegrador débú'ser rrealizado ealizado

Es un gel que tiene ventajas resp ecto a otros

en forma suave, ya que de eso también

implantes líquidos, como por ejemplo el

depende la durabilidad del implante y

colágeno.

puede ayudarse con una crema conteniendo

1. No necesita cadena de frío.

árnica o antibiótico (ácido fusídico).

2. No requiere test de de alergia ( la excepción es el de origen aviario).

Técnicas de inyección en labios

Existen diferentes marcas que compiten

Se inyecta en dirección a punta pu nta nasal la aguja

en el mercado: reticulados, no reticulados, concentraciones,

de 30 GVz y en retrógrada se va dejando el *I  b -4 material ma terial del implante. Es convenien conveniente te plicar

con determinado número de partículas

el filtrum entre los dedos índice y pulgar

por

del operador para establecer la correcta

con

determinadas mi,

solos

productos

de

o

combinados mayor

con

duración.

1. Ranu Ranuras ras del filtrum:

i

posición del ácido hialurónico.

Quedará a criterio del profesional la elección elección

2. Borde bermellón:

del más conveniente, pero es importante

Se delimita el borde bermellón de labio

conocer determinados conceptos para una correcta aplicación y durabilidad del

superior e inferior, Se utiliza también la técnica en retrógrada.

implante de ácido hialurónico: hialurónico:

3. Arco de Cupido:

• Productos aplicados superf superfici icialmente almente

Se decide si se quiere hacer puntas

tienen que tener una concentración baja

redond eadas o en pico. Es una zona ,

de ácido, o un número alto de partículas

particularmente

por mi. • Productos que se se apli aplican can en for forma ma más

sensible;

es

necesario

colocar una mínima cantidad de ácido  _ ‘ ■ I , .. hialurónico. lí ñ j|l ?Ui ;Mí T: ■u i •iir» • ....

.......

124

 

Labios  y la estética de la región peribucai

4. Comisuras labiales: En algunos casos es

plano horizontal) o en los laterales (boca

impo rtante eell tratamien tratamiento to radiado de la

más extendida en el plano horizontal).

comisura, posicionando la aguja desde el

6. Eversión del labio: Cuando se quiere

ángulo labial; hacia el labio, trabajand o la

evertir el labio, para que sea más

parte superior y la inferior.

prominente, prom inente, se debe ir a la la unión de mucos mucosaa

5. Relleno de;labios: En el caso en que se i ... • .. quiera dar volumen al labio, se inyecta

y submucosa (interior del labio) y colocar allí el material del implante, con la técnica

el material del implante directamente en

en trazadora o pu nción seriada.

el labio. En el caso del labio superior, es

Ir cuidadosamente controlando, con la

conveniente realizar dos entradas, primero en los laterales del arco de Cupido.

paciente de perfil, la eversión del labio. 7. Arrugas peribucales; Se realiza su

Luego, si es necesario, se aumenta de

tratamiento al final, ya que muchas veces

volumen el labio superior, generalmente

éstas se atenúan con el tratamiento del

con una sola entrada en cada labio.

labio en sí y evitamos las molestias de su

Se decide, de acuerdo con el deseo

tratamiento. Lo ideal es el tratamiento de

del paciente pac iente iy con criterio estético, si

no más de 2 a 4 arrugas, ya que el "código

es n ecesario,; colocar más implante en

de barras"es para otros tipos.de tipos.de tratamiento

zona central (boca más pequeña en el

antes de llegar al implante.

Cresta fíltrales

Reborde de labio y arco de Cupido

 Aum ento del volu v olumen men de llabios abios

 

Manual Práctico de Medicina Estét Estética ica

Colágeno Proteína extracelular, mayor componente del tejido conectivo. Procesos bioquímicos o cross linking pueden reducir la antigenicidad de la molécula proteica. proteica.

con PMMA y 0,3% de lidocaína se sigue utilizando; el PMMA en este caso consiste en microesferas de entre 30 y 50 micrones de diámetro. El colágeno es utilizado, como vehículo y la lidocaína reduce el dolor al aplicarlo. Tamb ién este producto contiene un buffer,

Se estiman estim an que entre el 3 y el 110% 0% de los pacientes pueden tener reacción

solución salina (CINa) y agua destilada.

inmunológica al colágeno bovino.

Se han reportado desde 1989 más de 100.000

actualmente disponibles:

hombres y mujeres tratados con éxito con este producto.

1. Bovino.

Menos de 0,1% de casos se reportaron

2. Porcino. 3. Humano.

con reacción negativa a este producto.

Encontramos

3

tipos

de

colágeno

El

una

sustancia

es reabsorbido en el plazo de 2 a 3 meses y

Tenemos el colágeno reticulado y el no

las microesferas son encapsuladas con el

reticulado.

propio colágeno del cuerpo entre los 3 y los

El aumento de espesor de labios con colágeno

4 meses. ••H j iuna ' ii  red ÍP'que í ' U_-impide • •!!- •' Í la Se establece

ha marcado una época, actualmente no se utiliza demasiado. Se debe cumplir con el

migración de las partículas.

test de alergia previo a su aplicación, cosa

Se debe ser muy prudente para la utilización ■■: . ■: : ■ : • 1■ 1■ I' ; ■ ■

que muchas veces incomoda a la paciente

en labios, ya que pueden a parecer reacciones

y no ofrece una perdurabilidad demasiado demasiado

descontroladas.

diferente de la de otros implantes. 2

es

tolerado por el paciente; el colágeno bovino

Su uso ha decaído en este último tiempo.

requieren

como

relativamente inerte, inerte, es generalmente bien

Colágeno de origen bovino:

Se

PMMA,

reacciones

No son aconsejables las inyecciones

negativas

muy superficiales pues han aparecido

con intervalo de 4 semanas antes de su

granulomas inflamatorios persistentes y

aplicación.

rebeldes.

Aproximadamente 3% de los pacientes r  testeados tienen p rueba positiva.

Colágeno de origen porcino:

Los pacientes deben requerir inyecciones frecuentes para mantener los resultados

Es un implante menos inmunogénico para el tejido humano que el bovino. Producto

estéticos, ya que luego de un período

de creación crea ción in vitro de tendón ‘de de colágeno colágen o

de semanas a meses se encuentran solamente restos de una extraña sustancia

porcino seguido de glicación. Esto produce un cross linking que induce una menor biodegradación del material

degradada por las colagenasas y las células

de implante con resultados visibles que

inflamatorias. ’ La combinación de colágeno bovino 3,5%

superan lós 18 fnésésT"

126

 

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Labios   y la estética estética de la región pe ribucal 

’

Colágeno humano

demasiado biopolímero, como máximo 1

Se obtiene de cultivo de fibroblastos

mi por labio en total.

humanos desarrollándose en un entorno de laboratorio controlado. Hacen de este implante un producto costoso para el paciente. ¡

La inyección se realiza generalmente en

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la submucosa; esto permite un modelado controlado con una buena posibilidad de corrección. ..

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La técnica ideal es la serial a microgotas.

H i droxi ap apatit atit a de calc alcio io Es el mayor constituyente del hueso y fue

:;t rVsCUCláúS UÍ; 1.. .i: Se usa una aguja fina de 27 G o 30 G; se . '■ inyectan múltiples microgotas espaciadas a

usado con seguridad y efectividad por más de una década en cirugía reconstructiva y odontología.

Es interesante deslizar la aguja de 30 GV2

Para su aplicación es necesario usar una

bajo las primeras estrías verticales de los

aguja 27 G. No requiere test de alergia y se

labios y cubrir con ínfimas cantidades

puede g uardar a temperatura ambiente.

de silicona para estirar la mucosa y darle

Como es un producto viscoso se debe

un redondeado natural, pero aun así el

de aplicar subdérmico. La aplicación

implante a nivel de arrugas peribucales

intradérmica predispone a la formación de nodulos. No se requiere sobrecorrección.

no es aconsejado ya que él resultado es

Se sugiere un modelado inmediato del

Los efectos secundarios son a menudo

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i:

5 mm entre sí, en forma profunda. En cada inoculo se inyecta 0, 005 mi.

aleatorio e incontrolable.

'

labio. Se han reportad o casos de granuloma y formación de nodulos con aplicación

importantes: 1. Edema (48 horas), que hace creer que se

superficial en labios (20%), por eso su uso

está en presencia de un resultado inmediato,

en labios no es recomendado.

lo cual es erróneo. 2. Hematoma inmediato o retardado, que a

Biopolímeros (silicona líquida líquida   inyectable)

veces aparece a las 24 horas postimplante

Webster y Orentreich establecieron la

beneficioso para el paciente.

técnica de la micropuntura seriada en

Promueve un implante definitivo y es

1980.

asociado

Pequeños

volúmenes

(0,01

Es un tratamiento poco costoso, lo cual es

mi)

con

pocos

efectos

adversos

son inyectados con una aguja 27 G en la

usado correctamente en manos de un

dermis profunda. La silicona de 1.000 es

profesional. Raramente ocurre, un

(centistokes) se dispersa en el tejido y se encapsula cada gota con tejido fibroso en

granuloma,

la

mayoría de las veces por emplear un

semanas. La subcorrección es lo imperativo y las correcciones no deben hacerse antes de

■ ; ' f   f  Solamente se encuentra aprobado su uso

las 4 a 12 semanas. Se sugiere no utilizar

en estéticamo-está estéticamo-está autorizad o

producto adulter adulterado. ado.

en oftalmología; en muchos países su uso ------------------

127

 

Manual Práctico de Medicina Estética

P M M A ( P o lil i m eett i l m et et a ccrr i l at at o ) Lemperle desarroll desarrollóó su uso cosmético y fue aprobado aproba do por la FDA en febrero del 2003. Su uso data de de muchos años en traumatología y odontología. Está compuesto por microesferas de 40

La aguja utilizad a es la de 27 G. Se coloca al final frío local, y se suele indicar indicar aanalgésico nalgésico las primeras 4 horas; hay quienes indican cefalosporinas de primera generación durante 4 días.

I mplantes sóli dos no r eabsorbi óle óless

micrones de diámetro, que al tener un tamaño mayor que los macrófagos no

El polietrafluoroetileno polietrafluoroetileno expandido se utiliza

permiten su reabsorción, y solamente

desde 1985. Es un implante permanente

desaparece el vehículo excipiente con el paso del tiempo. y

pero que puede ser removido. Fueron aprobados por la FDA para su uso cosmético.

biocómpatible. Prácticamente no presenta

Dentro de las desventajas que pueden

reacciones alérgicas (salvo cuando este producto se combina con colágeno).

presentar los encuentran:

Con este material de implante se pueden restaurar volúmenes.

• Extrus Extrusión. ión. • Implante que sea pal palpable. pable.

Una vez implantado se suceden una serie

Se pueden elegir lo loss espesores de las bandas

de reacciones histológicas desde la llegada

a utilizar: 2, 3 y 3, 5 mm; son flexibles y permiten obtener el volumen deseado. deseado.

Es

un

material

sintético,

inerte

de neutrófilos al inicio, hasta comenzar a formarse los depósitos de colágeno a las 6 semanas. A los 6 meses se estabiliza la migración celular en la región.

diferentes

tipos,

se

La banda más delgada se acompaña con una aguja larga de punta triangular. Se introduce la aguja perpendicularmente al plano de la comisura (luego de ubicarla

Las microesferas son lisas, sin cargas

tangencialmente, se tuneliza el labio de

eléctricas, y son encapsuladas por las fibras

punta a punta, ya sea a través del orbicular

colágenas. Por lo tanto, es un implante que no migra.

o entre éste y la piel o la mucosa). La banda queda entonces cortada en estos

En labios se suele usar PMMA al 2% 2%..

dos extremos al ras de la piel y el labio

Se utiliza la anestesia tóp ica o troncular y la

queda apretado.

forma de implantarlo es en retrógrada, con

Esta maniobra permite, en el momento de

delicado control en la cantidad inoculada

desajustar, un despliegue estrictamente subcutáneo del hilo, con una colocación

así como en la distribución del producto. Con los dedos del operador se evita la dispersión del producto, limitando la zona a implantar. Se realiza un modelado mode lado enérgico para evitar

profunda en los extremos. Todo contacto con tacto po ste sterio rio r1 r1con con la superficie cutánea podrá significar una reacción inflamatoria que conducirá a la extrusión

la formación de nodulos.

de la banda.

128

 

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tí) V 1'

'

Labios y la estética estética de la región peribucal 

Este fenómeno también se puede producir a lo largo de varios años, provocado por los movimientos incesantes de los labios cuando la banda no cubre la totalidad de la !

luego expulsando el líquido filtrado por la parte inferior. inferior. Esta manipulación se mantiene hasta obtener la grasa amarilla sin rastros de

longitud del labio.

sangre ni de anestesia.

Cuando la posición del implante es

Se

retrolabial, retrolabi al, puede aparecer el problema de

tejido para que las posibilidades de

debe

evitar

la

"trituración"

del

la molestia intrabucal al desplazarse una )

'  i ‘i

vida

del

autoinjerto

sean

mayores.

f '  ''   '' ' ?

de las extremidades y dar esto asimetría

Se puede introducir de 2 formas:

a los labios. Es importante enfatizar que el implante ;puede ser colonizado

• Introducción de la aguja aguja en la submucosa y depósito progresivo de la grasa a través

bacteriológicamente, por lo tanto; su colocación requiere de normas estrictas de asepsia. Las mejores indicaciones para el uso de este material son los labios muy finos o los labios seniles, seniles, ya que ellos necesitarían gran cantidad de productos de implante. t , 

'j-H Of' ítj tris

P

h

;

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- ,«

'

í    l í d

fnDI &bn

de una inyección retrógrada lent lenta. a. El depósito se dirige con la otra mano cuyos dedos siguen la progresión y aseguran la homogeneidad. Se recomienza la operación por la otra comisura, iniciando por la región del arco de Cupido,

.

Una inyección en un solo tiempo de comisura a comisura corre el riesgo de una

 A u t o i m p l an t es Si bien el implante de grasa antologa ofrece un excelente perfil de seguridad, presenta una serie de "desventaja s" que a la la hora de

mala distribución. El depósito submucoso puede provocar

decidir su uso se tienen en cuenta:

no homogéneas del injerto injerto graso.

• Se debe aplicar en un quirófano. quirófano.

• Introducció Introducciónn direct directamente amente en el pla plano no

• Los resultados re requieren quieren un ti tiempo empo para

muscular, con una repartición más regular

su definición. •Generaunma yor tiempo tiempo de "incapacidad"

y una duración superior superior,, pero con el peligro

para el paciente en comparación con otros implantes. La grasa autóloga es extraída de una zona dadora (generalmente el abdomen) y se reinyecta luego de un procedimiento en la zona receptora, en este caso en los labios. La grasa extraída con una cánula fina o con una aguja se lava introduciendo solución fisiológica en la jeringa, dejando decan tar- con el émb olo hacia arriba y

algunas veces acumulaciones irregulares

del edema postoperator postoperatorio, io, Es mejor no sobrecorregir y guardar un poco de tejido graso en el congelador (4 a 6 meses), en caso de que sea necesario un segundo tiempo. » La reabsorción parcial de la grasa es de u n 20 a un 60% en las semanas siguientes. :

/

edema o posibles equimosis. Es aconsejable 1a coberturamntibió coberturamntibiótica. tica.

—

 

Manual Práctico de Medicina Estética

P R P con inje injerto rto de grasa El asociar plasma rico en plaquetas en el

 _

Las consecuencias postoperatorias son:

Perfil de seguridad   de un implante

injerto permite no sólo el aporte de factores de crecimiento plaquetarios sino que la

El perfil de seguridad de un implante

grasa "prenda" más y perdure por más tiempo, ya que produce una concentración

se mide de acuerdo con

la clase de

complicaciones que produzca, se divide en

de FC que producen una revascularización

complicaciones tempranas y tardías, que se

más rápida y efectiva del tejido graso. La técnica es similar a la descrita

subdiv iden a su vez, de acuerdo con eell grado

anteriormente, lo único que difiere es que se centrifuga la grasa obtenida con el PRP

Las complicaciones tempranas menores son:

activado con cloruro de calcio al 10%, y con ese material se realiza el relleno o

•Edema. • Inflamac Inflamación. ión.

lipofilling. La grasa se centrifuga a 2.000

• Equimosis (limitada al sit sitio). io).

RPM durante 3 minutos, se descartan los

•Cambios crómicos con hipopigmentación

restos de la anestesia tumescente y sólo se

de piel (más en los que toman complejos

usa el sobrenadante, que se transfiere a un

vitamínicos).

recipiente estéril. Cuando se ha procesado la cantidad

Y las complicaciones tempranas mayores

de compromiso, en menores y mayores.

suficiente de grasa se realiza la activación del PRP con el agregado de cloruro de calcio al 10% (0,05 mi de CICa por cada 3 mi de PRP), que actúa como inductor de la cascada de coagulación. La grasa se transforma inmediatamente en un gel y dicho gel se va cargando en  jerin  je rin gas ga s de 1 mi. Esta jer inga in ga debe con contar tar con sistema luer-lock. Para aprovechar al máximo los factores de

crecimiento

se

debe

realizar

el

• Irregularidades (ineste (inesteticis ticismos). mos). •Asimetrías. • Hematomas por lacera laceración ción de un va vaso so sanguíneo. • Anafilaxia por us usoo de colágeno bovi bovino. no.

Las complicaciones tardías son menos comunes. Las menores son son:: • Nodulos (por inyección superficial del material de relleno).

procedimiento de forma rápida, ya que la

Las mayores son:

sobrevida de las plaquetas después de la

• Granulomas ((0,1% 0,1%). ). • Infecciones (gérmenes ana anaerobios) erobios).. V las í Le ! . %! --p --p 1 : ■ y ■■ ; 'O 'Oss* sentido longitudinal, tratando de estirar muy bien la piel para no provocar una presión negativa importante. Es un área muy sensible, tiende al eritema

Labios y la estética estética de la regi región ón peribucal

 3. P eel eel i ng s Los peelings utilizados para mejorar la piel envejecida y el tratamiento de arrugas peribucales son muy variados. Lo ideal es realizar un peeling en todo el rostro y quizá profundizar más en el área peribucal con diversos métodos (técnica de

en pocos segundos, por lo cual muchas veces y, dada el área pequeña de trabajo, solamente se puede pasar el cabezal en una sola dirección, Si; se .utilizan áiílCD ’ de aluminio se debe ¡Ot cristales cuidar el área nasal por el impacto de los cristales. Es conveniente usar el microdermoabrasor con puntas diamantadas y elegir una punta adecuada al paciente (50 a 70 micrones). micrones). Se debe monitorear el enrojecimiento, la piel debe estar seca y limpia y a posteriori se coloca un gel descongestivo durante 20

la doble capa, mayor tiempo de exposición, combinación

con

microdermoabrasión,

utilizar acetona o alcohol, abrasión con el peeling colocado). Uno de los peelings más utilizados es el Safety Peel® (TCA 20% -t-fenol 30% + ácido retinoico 0,3%), Este es un peeling de "profundización secuen cial", arrugas

ideal para pacientes con peribucales,

especialmente

en aquellos que como valor agregado presentan una hiperpigmentación en el área.

minutos p se realiza un peeling (mandélico o glicólico 30- 50%).

tU ¡¡i re alizarse en un ciclo de Este peeling puede ■

m

-

3 aplicaciones, con intervalos de aplicación

<

Cuidados previos:

de 30 días (dependiendo de la piel del

• Realizar Realizar un tratamient tratamientoo preventivo en

paciente),

caso de herpes recidivantes

La solución se debe aplicar cuidadosamente

• Suspender la lass cremas domiciliaria domiciliariass con

con pincel o hisopo, en forma uniforme. Se

ácidos 48 horas antes

debe dejar colocado hasta 15 minutos.

• No debe concurrir recién depilada, ni ccon on

Sin retirar, retirar, aplicar la crema oclusiva (ácido

eritema solar. solar.

azelaico 20% + ácido kójico 5% + ácido

Cuidados posteriores posteriores::

retinoico 0,10%) y de jarla 4 horas.

• FPS 3300 . • Humectaci Humectación. ón.

Retirar la crema con abundante agua, tratando de estirar la piel de la zona para

• Evitar la exposición al ssol. ol.

evitar que el ácido puede entre los pliegues

• Evitar fuentes de ca calor lor..

de la arruga.

• No maquillarse (24 hs).

Luego se indica colocar vaselina pzonizada

• No depilarse depilarse..

hasta completar la descamación:

• No utilizar utilizar cremas cremas con ácidos ácidos por por 48

Los cuidados anteriores y posteriores

h o ra s;

son similares a todos los peelings, con

; f

'

~ T

133

 

Manual Práctic Práctico o de M edicina Estétic Estética a

especial cuidado de suspender el uso de isotretinoína 12 meses antes.

A 0 3 (acetil-octapéptido (acetil-octapéptido 3)

Inhibe al Snap 25 del complejo SNARE, que capta las vesículas con acetilcolina y

4. M esoterapi soterapi a faci al

las acerca al terminal presináptico para su

La mesoterapia facial es una técnica de

exocitosis.

estimulación que se puede utilizar en la región peribucal.

Al competir con el Snap 25, desestabiliza al

complejo

e

impide

la

eficiente

Los fármacos más utilizados son:

liberación

•Acido hialurónico 0,2%.

Por lo tanto, puede ser utilizado solo o

• DMAE 3-5% (dimetilaminoetanol) (dimetilaminoetanol).. • A 03 (acetil (acetil-oct -octapépti apéptido do 3) 3).. •X-ADN. Las técnicas para su aplicación son:

con ácido hialurónico sobre el músculo orbicular de los labios para las incipientes También se lo utiliza para prolongar el

• Nappage (menos de 2 mm).

efecto de la toxina botulínica aplicada en

• Tunelización con micfópápulas. • Intradérmica (menos de 4 mm mm). ).

esa zona.

Acido hialurónico

aplica vía mesoterapia intradérmico o, a

Tiene gran po der hidratante, hidratante , es un GAG, con alto PM y poder higroscópico importante.

veces, directamente en los puntos de toxina T botulínica en el músculo orbicular.

Tiene un pH 6-7.

Dosis de 50 mcg.

Se une a los proteoglicanos de la MEC y constituye una red que organiza la matriz. Se aplica en dosis de 1 mi en toda el área

X-ADN

peribuca, técnica en nappage o pápula intradérmica.

Se extrae

marino, se suele combinar con 2 mi de

DMAE (dimetilaminoet (dimetilaminoetanol) anol)

monometilsilanotriol,

Participa en la conversión de colina en

Este producto se suele usar cada 21

acetilcolina aumentando la contracción

días con la técnica

muscular; ofrece protección contra los RL.

micropápulas, intradérmicas. intradérmicas.

Tiene un pH de 5-6.

Se pueden tratar cada una de las arrugas

Se puede usar 1 mi en el tercio inferior del rostro, solo o combinado con el

peribueales y los surcos nasolabiales. Suele aparecer eritema en los primeros

ácido hialurónico. Técnica en nappage o micropápulas o intradérmica a 4 mm. No utilizar en la misma sesión junto al

minutos minu tos y suele dar ardor.

paciente aplicar una crema anestésica

acetil-octapéptido 3, ya que tienen efectos

tópica 1 hora antes y luego de su aplicación

opuestos. pH 5,-6.

colocar una crioanalgesia.

. ( ' 134

del

neurotrasmisor.

arrugas de expresión de la zona.

Dosis de 0,5 a 1 mi son suficientes y se

I - "! "! - . ' ; n

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• . ; j>. , ! -j > ¡ < ! ; l | n á p f

¡1  

'.

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' :

Es un fármaco con gran poder hidratante, antioxidante y cicatrizante. de esperm a

de salmón

de tunelización con

1

Es conveniente para mayor confort del

oí.. 6 ' . r ! ¡Sipa oí

anüo an üo.'u .'udd-uG uG - •' 1 1  

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:

 

Labios   y la estética de la región peribucal

 5. R ad adii ofr of r ecuenci a con  con  bioesti bioe sti mi dac dacii ón con con clust er de  de  ami noác noácii dos (pool colagénico) colagénico) Esta sinergia terapéutica potencia efectividad del resultado estético.

Estos aminoácidos son: • Glicin Glicina. a. • Proli Prolina. na. ;

la

La RF. es una técnica no invasiva de rejuvenecimiento facial, de la región

.

í,

' .. .■ .■

,

•

• Hidroxiprolina. Hidroxiprolina.

6. D erm opi gm entaci ón de de labios El objetivo de esta técnica dermocosmética

peribucal, y de reposicionamiento de

es:

la dermis, y tiene como resultado la

1, Redibujar el contorno de los labios con

con tribuc ión; de volver a conformar el triángulo "de la juventud" con vértice en

pigmentos hipoalergénicos y d uraderos. 2, Aumen tar visualmente su espesor espesor..

el mentón. Luego de la aplicación se produce una

3, Recolorear labios pálidos.

injuria térmica de la dermis, con cambios inmediatos en la estructura del colágeno y una remodelación a largo plazo, Este efecto lifting de tejidos se obtiene con

Es el complemento ideal del implante de labios para definir unos labios más voluminosos.

disparos de RF en dermis profunda y capas subdérm icas. , ,

7. D epil aci aci ón durable durable o de defi fi ni ti va . ^ A I■Í"Í© Í"Í©TJ IÜl01óf'lIfí ■£'•0M' El aumento de vello en el área peribucal

Se usa corriente eléctrica, que genera calor

suele ser una obsesión de muchas mujeres,

por conducción y/o resistencia del tejido (radiofrecuencia (radiofrecu encia capacitiva y /o resistiva). Independientemente de la radiofrecuencia

por lo cual a veces concurren a sitios donde le practican la depilación eléctrica, y cuando

que se utilice, es importante considerar

quedar cicatrices.

la hidratación del tejido donde se va a

Además, la depilación en el área con cera

aplicar, pues si la zona es rica en líquidos

genera mayor laxitud de los tejidos, con lo

se concentra más la cantidad de energía.

r. 

ésta no es correctamente realizada pueden

*% cual la zona se suele tornar más vulnerable

Los efectos se se producen en dos ti tiempos: empos:

a la aparición de arrugas.

• Desnaturali Desnaturalización zación del col colágeno ágeno nativo nativo

Si a esto se le suma la pigmentación que

(cuando la temperatura supera los 50° C). • Estimulación fibroblástica fibroblástica con aumento

suele ocurrir tras la exposición al sol luego de haber realizado estos procedimientos, se está verdaderamente en un doble problema.

de la síntesis de colágeno tipo L, Por lo tanto, se pueden combinar las sesiones de RF con sesiones semanales

La depilación láser es simple, rápida y casi

de mesoterapia con un pool colagénico

indolora.

de aminoácidos que más se repiten en la

Existen en el m ercado diferentes' tipos de

secuencia de la cadena de colágeno, para que el neocolágeno sea fuerte.

aparatos para diferentes tipos de fototipos.

I

Los más utilizados son: 135

 

Manual Práctico de Medicina Estética Estética

1. IPL (para fototipos claros con pelos

dañada extremadamente delgadas hasta

oscuros ).

alcanzar la capa de piel que producirá

2. Láseres long pulse (pueden usárse en

rejuvenecimiento.

fototipos más altos).

El ajuste del flujo liberado (energía/ superficie) permite, en función de cada

8. L áser áser resur resur facing

aparato y del diámetro del spot, conocer el espesor cutáneo que será retirado en cada

Permite desgastar selectivamente en un primer tiempo los bordes de las arrugas y de las cicatrices. Los pasajes siguientes van a recortar la piel en capas finas justo al nivel deseado. También se encuentran diferentes tipos de láser que pueden ser utilizados en

diferentes

tipos

de

pieles,

con

diferentes potencias y tiempos de pulsos. Con éstos vamos a lograr determinada absorción por el agua, existencia o no de coagulación de vasos, retiro de

pasada. La cicatrización se produce entre 8 y 10 días después, seguida de un eritema de duración variable. El eritema persistente puede ser tratado con una preparación de vitamina A. Los láseres de nueva generación permiten con

una

potencia

elevada

(10.000

voltios) para un pulso muy breve (90 microsegundos) una ablación máxima de 30 micrones y daños térmicos de 17 micrones.

determinados micrones de espesor, ir

La intensa utilización sobre pieles mates ; L 1 Ti : puede producir en un 16% de casos una

de una abrasión muy superficial a una más profunda y, por ende, un tiempo

hipopigmentación tardía y en un 3% de casos una hiperpigmentación.

determinado de epitelización.

La ventaja del láser láser C 0 2 es qu que, e, además

Estas técnicas técnicas permiten "alisar" a vol voluntad untad la superficie cutánea del contorno bucal,

de mejorar la calidad de la piel, produce ■!• ■ ni.! x.ilM2%), Serilesine® (0,005%), Pronalen Reafirmante® (2-5%), Flash-Tense Plus® (10%), Bodyfit (2,5%), Myoxinol® LS 9736

superficie

apergaminada,

disminución de la elasticidad, cambios vasculares y aparición de arrugas finas y profundas. También pueden aparecer alteraciones de la pigmentación y lesiones premalignas y malignas, como queratosis actínicas, epiteliomas y melanomas. En el tratamiento tópico se emplean, entre otros activos, antioxidantes, humectantes,

(0,5-2%) y Firmiderm® Firmiderm ® LS 9120 (3-5%).

retinoides, alfa-hidroxiácidos, ceramidas,

Envej ecimiento  y fotoenvejecimiento  

silanoles y protectores solares físicos y químicos.

cutáneos corporales

 A ct i v os

La involución cutánea se debe tanto a

Alistin®

factores intrínsecos como extrínsecos.

(2-5%),

Las

alteraciones

degenerativas

que

(0,5-1,5%),

Aldenine®

Lipochroman-6®

Preven thelia®

(2-5%),

(0,01-0,05%),

Sepicalm

ocurren en la piel en la edad avanzada son

(1-3%), ectoína (0,3-2%), DN-Age® LS 9653

causadas fundamentalmente por la acción

(1-3%), alfa-hidroxiácidos, filtros solares

acumulativa de radicales libres: especies reactivas de oxígeno, de nitrógeno y de

físicos y químicos, idebenona (1-3%), furfuriladenina, ácido lipoico, té verde y

carbonilo.

extractos vegetales, entre otros. otros.

336

 

Cosmecéutica corporal

Protección solar solar

E j emplos de for mulaci one oness Crema antioxidante plus Idebenona Ectoína Alistin® Filtros UVA y UVB Crema base esp

2% 1% 1% es 100%

La piel es la frontera entre el interior y el exterior del cuerpo y lo protege de las influencias del entorno. Uno de los efectos deletéreos a combatir son los provocados por la luz solar. Las radiaciones solares provocan, entre

Emulsión humectante Ácido láctico Ácido glicólico Crema base

5% 5% 90% 90 %

otras patologías, envejecimiento extrínseco, mutaciones en las células de la piel, estrés oxidativo y hasta atacan al sistema inmunitario con la formación de cáncer de piel. En la actualidad se han desarrollado

Emulsión antifotoenvejecimiento Aldenine® Lipochroman® Preventhelia® Filtros UVA y UVB Emulsión base esp

3,00 % 0,03 % 3,00 % es 100,00%

agentes de protección solar que cubren el rango completo de rayos UV y además incorporan antioxidantes que contrarrestan el estrés oxidativo brindando una mejor calidad de protección cutánea.

Hiperhidrosis P rote rotectore ctoress y fi ltr os sola solare ress Es una sudoración excesiva por incremento de la secreción de las glándulas sudoríparas sin la necesidad de un estímulo evidente. El

VG®

tratamiento

tópico

consiste

casi

exclusivamente en el empleo de sales de aluminio o de circonio.

 A ct i v os Snap 8® (5-10%), clorhidróxido de aluminio

• Son sustancias que previenen o minimizan los efectos nocivos del sol. • Se aplican aplican tópica tópicamente, mente, disueltos disueltos o dispersados en emulsiones, geles, cremas, ungüentos, etc., y de este modo actúan absorbiendo o filtrando las radiaciones dañinas. • De acu acuerd erdoo con su composic composición ión

y

(20%) y clorhidroxialantoinato de aluminio aluminio..

mecanismo de acción se clasifican en: -

E j emplos de form ulaci ones ones  

Filtros físicos: físicos: actúan absorbiendo, absorbiendo,

reflejando y dispersando la energía solar. Alcanzan altos índices de protección.

Loción Loció n aastringente stringente Clorhidróxidoalantoina Clorhidróxido alantoinato to de aluminio

3%

- Filtros químicos: UV-A, UV-B. Actúan

Vehículo hidroalcohólico

97 %

absorbiendo la energía solar; hay que asociarlos con filtros físicos ya que no

Emulsión reguladora Snap 8® Emulsiónn base Emulsió

5% 95 %

proveen u na protección total. total. Se sabe que un producto con FPS 20 absorbe 95% de la UV-B pero esto nada dice sobre 337

 

Manu al Práctico de Medicina Estética

sustancialmente, se producen reacciones

E j emplos de form ulaciones | Protector Solar 30 Plus i¡ I i I ¡

AceiteMeto de de JJojoba ojoba Octil Metoxi xi dnamato Benzofenona Dióxido de de Titanio Oxido de Zinc Agua deshinizada c.s.p.

1% 7% 3% 5% 2% 100 g

f 

en cadena que destruyen las células y se oxidan proteínas celulares, las que a su vez

j!

se acumulan en la célula provocando la muerte programad a de ésta.

la protección UV-A. Es necesario siempre incorporar en la la formulación de productos de este tipo un filtro específico para UV-A de manera que se pueda asegurar una correcta protección (no olvidar que la exposición a los UV-A no produce eritema, pero su acción es continua).

El futuro de la dermatología   cosmética Para completar las estrategias anteriormente mencionadas, se debe tener en cuenta que no es efectivo un tratamiento paliativo por vía tópica si no es acompañado con la prevención y restauración de los procesos que llevan a los signos indeseables. El envejecimiento celular es multifactorial e influido por una combinación de factores genéticos y ambientales. ambientales.

Cuando la cantidad de antioxidantes fisiológicos no es suficiente para prevenir el daño oxidativo, tiene lugar el deterioro celular

acompañado

por

reacciones

inflamatorias. Con la edad disminuye el metabolismo celular y ocurre la destrucción del tejido soporte de la piel. El colágen colágenoo es una proteína que se polimeriza en forma tridimensional y junto con los fibroblastos forma un sistema de red que hace a la piel firme y mecánicamente resistente. Esta estructura, al envejecer, pierde firmeza. El silicio es importante, ya que es elemento del tejido conectivo que interviene en la forma ción y organización de la matriz extracelular. El contenid o de silicio disminuy d isminuy e co cor» r» la edad, provocando desestructuración del tejido tejido.. La

flexibilidad

de

la

piel

depende

principalmente de otra proteína, la elastina. Al envejecer la célula, disminuye la dinámica funcional del sistema de fibras de la dermis. En la actualidad se desarrollan activos cosméticos para proteger a nuestras

Entre ellos se destacan:

células y que éstas no lleguen a sufrir el

-La formación excesiva, debida a factores endógenos y exógenos, de especies reactivas de oxígeno, nitrógeno y carbonilo.

deterioro anteriormente mencioirado. Además,

los

nutracéuticos

(vía

oral)

ayudan a prevenir y restaurar los daños a

-Falta de nutrientes esenciales, tales como minerales, vitaminas y aminoácidos.

través de principios activos fundam entales, diseñados especialmente para compensar

-Disociación de la dermis.

los desgastes provocados por la edad o por

Bajo condiciones de estrés (contaminación ambiental, radiación solar, etc.), la

situaciones diversas (enfermedades, estrés, factores ambientales, etc.). En uir futuro,

producción de radicales libres libres se incrementa

la dermatología cosmética se ocupará de

338

 

Cosmecéutica corporal

prevenir los daños, po r vía oral y ttópica, ópica, en lugar de repararlos una vez instalados.

María Edit Postemak [email protected]

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I

C a p í t u l o 20

Flebología estética  Jea n Hebr  Jean Hebrant ant Bélgica

a

enfermedad

Ala Alain in Colign Col ignon on Bélgica

varicosa

es

una

basaba más en convicciones que en hechos

combinación de signos funcionales y

demostrados.

lesiones visibles que se sitúa en la frontera

Además

de dos mundos injustamente considerados

y fisiopatológico indispensable para el

como de intereses opuestos: la med icina y la

dominio de las modalidades medico

estética. Más que cualquier otra disciplina

quirúrgicas para el tratamiento de las várices,

médica, la flebología moderna se debe basar

el flebólogo debe poseer conocimientos de

en un equilibrio entre ambos enfoques.

distintas disciplinas auxiliares, entre las

Ninguna várice por ínfima que sea se debe

cuales se destacan las técnicas diagnósticas

considerar banal y, a diferencia de lo que ocurre con una arruga cutánea, puede ser una manifestación de una patología

no invasivas, dado que el tratamiento de las várices es ante todo el tratamiento de una enfermedad.

subyacente grave. Todas las várices, aun

El

éxito

del

conocimiento

terapéutico

anatómico

dependerá

de

manera contra la estética. estética.

la capacidad de integrar todos los conocimientos que se deben aplicar entre la

Las consecuencias de la patología venosa

primera consulta y el final del tratamiento.

las menos visibles, conspiran de alguna

se conocen mejor que sus causas. Al

Anatomía del retorno venoso

destacar la importancia del seguimiento prolongado, el profesor Van den Stricht

Estructura del sistema venoso

señaló que el tratamiento de las várices era por definición paliativo y que la flebología

El

sistema

venoso

consiste

contemporánea seguía siendo empírica y se se

superposición de distintos niveles:

en

la

341

 

Manual Práctico de Medicina Estética

- La red profunda, una vía colectora central

más profunda de la dermis y constituyen

localizada en los espacios intermusculares

una importante red "comunicante" desde

(venas tibiales, peroneas, poplíteas y

donde se originan vénulas de drenaje

femorales superficial y común, todas ellas acompañadas por las arterias homónimas). - La red superficial, localizada entre la

destinadas a las venas axiales o a las venas perforantes.

dermis y la hipodermis y responsable del

está compuesta por mallas de pequeño

drenaje de estas estructuras (estas venas no

calibre mezcladas con mallas de mayor

están acompañadas por ninguna arteria).

calibre entre las cuales se destacan algunos

- Entre ambos sistemas se encuentran las

troncos venosos, como la rama anterior del

venas musculares, las cuales consisten en

muslo.

verdaderas esponjas vasculares (venas

Estas venas son frágiles debido al escaso

gemelares, venas soleares y vena femoral

espesor de la capa media (músculo liso).

profunda, todas ellas acompañadas de

La zona reticular adherida a la piel es

las arterias homónimas). Estas venas se dilatan (se llenan) durante la relajación muscular y se colapsan (se vacían) durante

muy sensible a los aumentos excesivos de primeras várices.

la contracción muscular.

- Las venas tronculares

La red superficial a su vez está compuesta

Estas venas se localizan en la parte

por dos niveles:

profunda de la hipodermis sobre la

La red dérmica

aponeurosis muscular y drenan en forma

Se divide en dos capas superpuestas y

pasiva la sangre superficial. Este nivel está

anastomosadas entre sí:

compuesto por las venas safenas y safenas

- El plexo subpapilar, el cual está localizado

accesorias

sobre la membrana basal y drena en el

mayores, como la vena de Giaccomini.

plexo profundo.

Estas venas musculares se localizan en la

- El plexo dérmico profundo, drenado por

profundidad de la hipodermis, son muy

las venas hipodérmicas.

resistentes a la dilatación, se mantienen

Esta red jerarquizada de manera fractal

la presión y es allí donde se forman las

y

las

venas

comunicantes

La dermis mide 1 a 2 mm de espesor

rectas durante mucho tiempo y en general

y es el sitio en donde se originan las

recién se tornan varicosas después de una

varicosidades.

evolución prolongada. prolongada. El espesor de la hipodermis es variable y

La red hipodérmica

Como lo mostramos en un estudio reciente, esta red se divide en dos capas superpuestas: - Las venas reticulares Estas venas representan

refleja el panículo adiposo.

Fisiología

verdaderas

En bipedestación y en condiciones de reposo absoluto, la presión en la totalidad

"mallas" venosas adheridas a la parte

del sistema venoso es de aproximadamente

342

 

Flebología estética

100 cm de H ,0 . En consecuencia, la oposición de la presión arterial residual a la salida del asa capilar (15 a 20 mm Hg) es

Varicosidades Se trata de dilataciones permanentes de las vénulas intradérmicas. intradérmicas.

insuficiente para garantizar el retorno de la sangre desde los miem bros inferiores hacia

Existe una gran confusión nosológica relacionada con los diferentes tipos de

el corazón.

ectasias venulares dérmicas, los cuales con

El retorno venoso depende del tríceps

demasiada frecuencia se agrupan dentro

sural y de otros grupos musculares, cuyas

de la categoría de las "telangiectasias",

contracciones vacían las venas, venas, disminuye n

creada en 1807 por Von Graf. Antes de

la presión intravenosa y permiten la

programar un protocolo terapéutico y

aspiración de sangre a través de las venas.

evaluar sus resultados es indispensable

Estos músculos se pueden considerar como

una clasificación precisa de estas lesiones.

corazones periféricos cuya única diferencia

Los clínicos con experiencia observaron

con el corazón verdadero es que el

semejanzas

funcionamiento depende de la voluntad. Durante la marcha, a este mecanismo se

vasculares, filamentos de escoba, arcadas) que permiten diferenciar los distintos

agrega el efecto de la suela venosa de Lejars

grupos de varicosidades. Los estudios

como resultado de la compresión directa

realizados por nuestro grupo grupo determ inaron

de la planta del pie.

que en lugar de basarnos en la clasificación

El funcionamiento adecuado de este

morfológica prioricemos clasificación:

mecanismo

requiere

la

presencia

de

morfológicas

la

(arañas

siguiente

válvulas venosas indemnes. La cantidad

Varicosidades de origen arterial

y la localización de estas válvulas varían

La hipertensión es consecuencia de la

individualmente.

apertura patológica de comunicaciones

La aparición de una várice (dilatación y

arteriovenosas que conduce a la formación

elongación de una vena cuyo trayecto se torna tortuoso) a menudo se asocia con una

de una telangiectasia roja o azul según

insuficiencia valvular valvular..

predomine la participación arterial o la participación venular. venular.

Una válvula indemne dirige el flujo de

La compresión digital de este tipo de

v.

sangre hacia el corazón e impide el flujo

lesión

retrógrado hacia los pies y hacia la red

transitoriamente, pero a menudo provoca

venosa superficial. superficial.

un dolor localizado. La velocidad de

Una lesión valvular permite que la sangre

reaparición de la telangiectasia con el

circule a contracorriente y por lo tanto

paciente acostado refleja la participación

somete la red venosa superficial a presiones

arteriolar, dado que en esta posición

excesivamente elevadas.

la presión venosa es casi nula. No

Estas lesiones con el tiempo conducen a la

obstante, la participación arteriolar no ha sido comprobada anatómicamente

formación de un bucle de reflujo. reflujo.

determina

que

desaparezca

343

 

Manual Práctico de Medicina Estética

ni hemodinámicamente. Éstas son las

son la estasis y el aumento resultante de la

varicosidades más difíciles de tratar.

presión hidrostática. hidrostática. En 1999, Jean Hebrant y quien esto escribe

V ari cosidades cosidades de ori gen venoso venoso

avanzamos la hipótesis que postula que

En general, estas varicosidades mantienen

el factor causal de la dilatación venosa

una correlación con la red venosa reticular.

es un caudal de llenado excesivo y no el

Usualmente

continuidad

aumento de la presión. El calibre de las

anatómica y funcional entre las várices

venas se adapta al caudal recibido para

reticulares

existe y

las

una

varicosidades.

Estas

lesiones varicosas son las que se observan con mayor frecuencia.

mantener una velocidad de circulación constante. En consecuencia, el diámetro venoso es un parámetro indisociable de la homeostasis venosa. Las venas se adaptan

Fi si opatología opatología veno venosa sa

a la circulación sanguínea del mismo modo que las rutas son adaptadas a la circulación

La teoría desarrollada a continuación es una hipótesis de trabajo. Sin embargo,

de automóviles: cuando el tráfico aumenta considerablemente, las rutas deben ser

cabe señalar que las teorías clásicas basadas en impresiones clínicas; es decir,

ensanchadas. Si esta hipótesis fuese correcta, el aumento

en creencias subjetivas, estaban mucho

del caudal sanguíneo no puede provenir de

menos fundamentadas que las hipótesis

otro origen que de la comunicación entre un

modernas, sobre todo la derivada del

segmento veno so alimentador a presión; es

análisis de miles de casos evaluados

decir, de un tronco colector de gran calibre,

mediante transiluminación y ecografía

y un segmento capacitante drenado; es

Doppler. El estudio ASVAL, el cual se

decir, una vena de gran calibre en régimen

está realizando en la actualidad bajo la

de baja presión. Los estudios ecográficos

dirección de Paul P ittaluga (Niza),,muestr (Niza),,muestraa resultados preliminares que avalan nuestro

muestran que este tipo de situación se observa durante la apertura de un bucle

punto de vista.

de reflujo a través de una várice reticular

No obstante ello, la complejidad de la

en condiciones en las que la insuficiencia

hemodin árn árnica ica venosa conspira contra

valvular determina que un tronco venoso

cualquier intento de descripción pertinente

safeno indemne se comunique en forma

y no nos deja otra posibilidad que la de

retrógrada conu n a red perforante muscular,

esforzarnos para pensar con clarida claridad. d.

por lo general tricipital, que también es

Las observaciones detalladas que hemos

normal. Este puente venoso en el cual el

llevado a cabo durante más de 10 años en

único componente patológico es la várice

nuestros pacientes con várices cuestionan

reticular permite la instalación de caudales

seriamente la creencia frecuente, pero sin fundamentos válidos, de que los factores

patológicos siempre que la válvula venosa sea incontinente. La fuente del caudal excesivo es la vena safena y el reservorio

responsables de la génesis de las várices 344

 

Flebología estética

Estructuro de la red venosa superficial y bucle de caudal excesivo. Se observa una vena comunicante (2)  que desembocadirecta en un con tronco Estamuscular vena proviene de un segmento reticular descompensado (3) de y en comunicación unasafeno. perforante (4) proveniente del sistema reticular. Si la válvula la    unión (1) es insuficiente se puede generar un flujo de sangre excesivo entre la vena safena y la vena perforante.   Nótese el contacto intimo existente entre el sistema venoso reticular y la dermis profunda (5).

Reflujo safeno largo Droite = Derecha

receptor es la red venosa muscular.

El concepto de que el drenaje venoso se

Esta configuración anatómica particular da

produce de abajo hacia arriba se formula

origen a los reflujos prolongados (a veces de

con tanta frecuencia que la mayoría de

más de 30 segundos) y a menudo rápidos

los angiólogos considera el reflujo como

(más veloces que el flujo) que se pueden observar en el nivel del tronco safeno y que

un signo patognomónico de enfermedad varicosa.

son responsables de la dilatación varicosa.

Sin embargo, las imágenes ecográficas nos 345

 

Manual Práctico de Medicina Estética

mostraron que si bien el reflujo venoso

típicas, aun cuando sea muy prolongado

puede preceder la aparición de várices, también se puede observar en una persona

y rápido, no se debe considerar patológico si su volumen total no supera los 10 mi.

sana. En un estudio previo hemos mostrado que

El volumen total de los reflujos sáfenos verdaderos que reflejan una insuficiencia

el flujo retrógrado aparecía en el m omento

del cayado safeno a menudo es mayor de 50

en que un segmento safeno entraba en

mi. Los resultados de un estudio realizado

contacto con una vena perforante, ya sea

por nuestro grupo indican que deberíamos

directamente (en caso de implantación troncular) o indirectamente mediante una

comenzar a considerar el reflujo como un mecanismo n atural de drenaje venoso.

vena reticular avalvular o descompensada.

a la porción intervalvular de este último;

El sistema reticular:  elemento central  de la enfermedad varicosa

es decir, decir, al segm ento com prendido entre la válvula proximal y la válvula distal, dado

El sistema venoso reticular que da origen a

En este caso, el reflujo que se manifiesta en el nivel del tronco venoso solamente afecta

que la vena safena en la que se origina este tipo de reflujo es completamente normal.

los puentes varicosos está formado por una gran cantidad de pequeñas redes venosas

Sorprendentemente, si se consideran los

localizadas inmediatamente debajo de

parámetros

(duración,

la piel cuyo diámetro normal rara vez

venosos

observados en personas normales o casi

es mayor de 250 micrones. Estas redes reciben directamente el drenaje de los

normales no difieren significativamente

plexos dérmicos profundos responsables

de los observados en pacientes con una enfermedad varicosa importante.

del retorno venoso cutáneo. Las venas que la componen poseen una capa muscular

En consecuencia, estos parámetros poseen un bajo poder discriminador y no son los

delgada y se asocian con una determinación organogénica pobre que las torna

mejores indicadores de la gravedad de la

especialmente sensibles a las fluctuaciones

patología patolog ía venosa. El estudio de la correlación

circulatorias (velocidad, caudal).

entre estos distintos parámetros y el grado

Esta red se define por su localización

velocidad),

velocimétricos los

reflujos

según la clasificación CEAP mostró que el indicador más preciso era el "volumen total de reflujo" (VTR). Contrariamente a lo que generalmente se piensa, la duración o la velocidad máxima del reflujo no son parámetros fiables y no se correlacionan correctamente con el grado CEAP de insuficiencia venosa. Este estudio también muestra que un reflujo de características

Sistema venoso reticular normal

346

 

Flebología estética

anatómica. Las venas que la componen se

y enfoques terapéuticos, el médico de

ubican en la unión dermohipoepidérmica

cabecera y eLjnédico estético desempeñan

y, por definición, nunca se encuentran en la

un papel fundamental en el diagnóstico, la

dermis. En caso contrario no sería posible

prevención y el tratamiento tempranos de

someterlas a una flebectomía. Estos vasos

la enfermedad varicosa. Por estos motivos

flotan sobre la hipodermis adheridos a la

es conveniente repasar la importancia de la

piel, cuyo espesor total rara vez es mayor

transiluminación en los terrenos diagnóstico

de 1,5 mm. El sistema dermorreticular

y terapéutico y definir con claridad la

representa el sitio de origen de las várices

semiología del examen con transiluminación transiluminación

clínicas. Es en este nivel que comienzan

sobre la base de la experiencia.

el eccema varicoso, la dermatitis ocre, la

Los

lipodermatoesclerosis y las varicosidades.

se evalúan mediante la ecografía. El

De esta extensa red venosa se desprenden

aprendizaje de esta técnica evidentemente

algunas venas de la unión que se

supera los límites de esta publicación. Este

introducen oblicuamente e n la hipodermis, donde recolectan el escaso caudal de los

examen también puede ser llevado a cabo por un radiólogo siempre que se definan

capilares provenientes del tejido adiposo

claramente los objetivos. Por el contrario,

y garantizan el retorno de sangre hacia

la transiluminación, el método de elección

los troncos sáfenos, los cuales a su vez son

para evaluar el plexo venoso reticular, no

responsables de drenar la sangre hacia el

presenta las dificultades de la ecografía y

sistema venoso profundo. Es suficiente

su aprendizaje no requiere una formación

un segmento venoso reticular insuficiente

altamente especializada.

para que el caudal de las venas safenas se dirija hacia las perforantes de reentrada

vasos

profundos

y

superficiales

Diagnóstico

musculares. Por lo tanto, la escleroterapia o la flebectomía tempranas del sistema

E xamen xamen clíni co

venoso reticular afectado sería sumamente

Es necesario ver, palpar y escuchar con

importante para prevenir, o incluso tratar,

el paciente de pie y en un ambiente

la insuficiencia troncular en pacientes con

debidamente iluminado.

una válvula ostial indemne. Esta conclusión

1. Ver y palpar

sin duda será demostrada por el interesante

¿Cuáles son los componentes de la

estudio multicéntrico ASVAL. Este enfoque

enfermedad varicosa del paciente?

novedoso del problema confiere al sistema

- ¿Se trata de várices axiales, de colaterales

venoso reticular un papel central en la

venosas o de varicosidades; aisladas o

patología venosa y sitúa en un primer plano

asociadas? - ¿Existe una insuficiencia de la safena

la transiluminación (modalidad de elección para -e -ell exam en del sistema reticular). En

interna?

el contexto de estos nuevos conceptos

El signo de la tos puede pued e ayudar a eluci elucidar dar estos 347

 

Manual Práctico de Med icina Estética

interrogantes. La presencia de una onda de choque en el nivel de una vena safena interna

herramienta indispensable que permite definirr con mayor precisión un diagnóstico defini

palpable a distancia del cayado es un signo

presuntivo.

patognomónico de reflujo ostiotroncular.

- Principios

- ¿Existen venas perforantes insuficientes? La insuficiencia de estas venas es más rara de lo que se pensaba y a veces se puede

La sonda Doppler de bolsillo de emisión continua mide una variación entre la frecuencia de emisión y la frecuencia de recepción en forma directamente

detectar mediante la palpación del orificio aponeu rótico o por la prueba del torniquete. aponeurótico Se coloca un torniquete inmediatamente por arriba de la vena perforante presuntamente

proporcional a la velocidad circulatoria. Un flujo rápido es indicado por una señal

responsable del reflujo y se solicita al

sonora aguda (frecuencias elevadas), y un flujo lento, por una señal sonora grave

paciente que camine una breve distancia. La desaparición de las várices distales

(frecuencias bajas). El paro circulatorio se asocia con el silencio.

durante la marcha indica la ausencia de reflujo perforante significativo y confirma el origen axial de la insuficiencia. - ¿Existen signos de insuficiencia venosa

Con el paciente de pie y en reposo, la estasis provoca una disminución de la velocidad circulatoria que determina que el flujo

crónica?

una señal sonora en la ecografía Doppler.

Estas

manifestaciones

sea indetectable y por lo tanto no induzca

comprenden

El flujo sólo se torna audible cuando es

edema, dermatitis ocre, eccema varicoso,

consecuencia de la compresión extrínseca por una masa muscular que genere retorno

lipodermatoesclerosis y úlcer úlceras. as. Se recomienda medir la circunferencia de tratamientos

venoso. La señal sonora venosa se asemeja al ruido producido por el viento. Durante la relajación muscular, el cierre

previos? Por ejemplo, matting, hiperpigmentación,

de las válvulas impide la inversión del flujo y restablece la estasis venosa. En este

secuelas de posnecróticas.

cicatrices

momento desaparece inm ediatamente toda señal sonora del Doppler.

- ¿Existen signos de insuficiencia arterial

En el nivel de una várice, la válvula

los tobillos. - ¿Existen

secuelas

de

escleroterapia,

crónica? Palpación de los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio.

insuficiente no puede oponerse a la inversión del flujo y en consecuencia se produce un reflujo claramente audible y a

Un examen clínico adecuado comprende

menudo de duración prolongada. Dicho de otro modo, una segunda señal sonora

estudios diagnósticos por imágenes. 2. Escuchar el Doppler continuo "¿Qué se escucha durante el examen con llaa sonda Doppler de bolsillo?" La sonda Doppler de bolsillo es una

después del relajamiento muscular es un indicador de reflujo y de patología valvular. La presencia de un reflujo audible en el nivel de una vena superficial después de solicit solicitar ar

348

 

Flebología estética

al paciente que tosa o, mejor aún, después de una maniobra de Valsalva, indica la

La vena se identifica identifica por el ruido prov ocado por las compresiones musculares.

descompresión total del cayado de la safena interna y a menudo un reflujo asociado a

Se observan reflujos de du ración creciente.

través de la última válvula ilíaca. - Material

Explorar el cayado de la safena externa. Identificar la arteria poplítea en el nivel del

La sonda Do ppler de bolsillo unidireccional

hueco poplíteo (no es necesario desplazar

sin registro gráfico es muy fácil de usar

la sonda porque la vena safena externa se

pero sólo suministra información sonora.

localiza en este plano).

La conexión con una impresora permite

Proceder a la compresión muscular.

apreciar las velocidades circulatorias en

Escuchar e interpretar la señal sonora sonora..

la forma de gráficos que correlacionan el

Explorar las várices reticulares para detectar

tiempo con la velocidad. La sonda Doppler

un posible refluj reflujo. o.

Escuchar e interpretar la señal sonora.

bidireccional

permite diferenciar el flujo negativo

Conclusiones

(por comparación con el flujo arterial, convencionalmente positivo) del reflujo (el

Después

de

realizar

los

exámenes

cual es positivo porque se dirige hacia los pies, como el flujo arterial).

mencionados se encuentra indicado pasar

Las

que no se haya identificado un punto de

sondas

disponibles

funcionan

a

directamente a la escleroterapia siempre

frecuencias de 5 a 10 MHz.

fuga importante y que el calibre de las

- Método

venas no sea excesivo y perm ita garantizar

El examen se realiza con el paciente de pie

un resultado estéticamente satisfactorio.

y se centra sistemáticamente en los cayados

En caso contrario se debe obtener una

sáfenos y en cualquier región considerada

ecografía triplex para poder definir con

anormal después de un examen clínico.

mayor claridad el enfoque terapéutico a

Obtener una cartografía básica que permite

seguir.

localizar con precisión las zonas de reflujo. Explorar el cayado de la safena interna.

E cograf í a

Identificar la arteria femoral en el nivel del

El aprendizaje de esta técnica requiere una

pliegue inguinal, donde siempre es audible

cantidad importante de conocimientos

la señal "en latigazo".

teóricos

Desplazar la sonda 1 a 2 cm hacia adentro

entrenamiento intensivo.

para p osicionarla sobre la vertiente interna de la vena fem oral.

En aquellos casos en los que el examen con

Proceder a la com presión muscular.

es imperativa la evaluación ecográfica.

Escuchar e interpretar la señal sonora. Explorar la vena safena interna detrás del

Nosotros recomendam os derivar al paciente

cóndilo interno. interno.

relación fluida para definir claramente las

y,

principalmente,

un

sonda Doppler continua deje alguna duda

a un radiólogo con el que mantenga una

34 349 9

 

Manual Práctico de Medicina Estética

Tipología reticular

circunstancias clínicas y obtener los datos que necesite. También es importante que usted discuta el caso con el ecografista.

La experiencia con la transiluminación nos enseñó que existían categorías reticulares

Tra n si lu mi n a c i ó n

distintivas y específicas para cada estadio evolutivo de la patología venosa reticular.

En una sala oscura o en penumbra se aplica una fuente luminosa sobre la piel para obtener una transiluminación

A continuación describiremos la tipología reticular. Estadio 0: red venosa reticular normal

Los rayos luminosos reflejados por la aponeurosis permiten apreciar en la

La transiluminación es negativa. Este fenómeno no significa que las venas reticulares estén ausentes sino que su

superficie las sombras chinescas de las

diámetro es demasiado estrecho para que

venas adheridas a la dermis.

puedan verse.

indirecta.

A veces se pueden ver las venas de la unión, pero la difusión de la luz no permite identificar identifi car claramente los bordes. Este inconveniente se agrava a medida que aumenta la profundidad de las venas. En la práctica es imposible ver una vena cuya pared esté separada de la dermis profunda por más de 1 cm. Estadio 0: la transiluminación no revela nada  

Para que las estructuras sean visibles, el diámetro de las venas dérmicas debe ser mayor de 0,15 mm y el diámetro de las venas reticulares debe ser de 0,25 mm. Estadio I: venas rectilíneas

Las venas se tornan visibles debido a

Principio de la transiluminación

Material

Un ensamblado de 12 diodos de potencia centrado en una longitud de onda de 640 nm representa una fuente luminosa perfectamente adaptada que garantiza una excelente transmisión de los rayos lumínicos.

Estadio I: las venas tienen un calibre de 1 mm o más,   pero a pe sar de ell elloo si siguen guen sien do completa com pletamen mente te rrectas ectas

35 0

 

Flebología estética

un aumento del calibre secundario a un incremento del caudal. caudal. Estas venas se convierten en las vías de drenaje preferenciales. El escaso grado de dilatación d ilatación no les confiere tortuosidad. En general el calibre de estas

En el estadio Ilb las várices reticulares están más dilatadas y su calibre puede ser de 3 o 4 mm. Estadio III: várices salientes La red venosa reticular aumenta de

extensión y de calibre (las venas pueden

venas oscila entre 0,25 y 1 mm.

alcanzar un diámetro de 12 mm y son

Estadio II: várices no salientes

Las venas se tornan sinuosas y por lo tanto

sumam ente sinuosas). sinuosas). En estos casos los segmentos de mayor

son anormales. Los meandros de estos vasos se mantienen

diámetro se tornan clínicamente visibles y la inspección del paciente en bipedestación

perpendiculares a la piel, lo que explica que las várices rara vez sean salientes. Estas

revela venas salientes debajo de la piel.

veiras son de calibre aún mayor (1 a 4 mm)

venosos transcurren perpendiculares a la

y a menudo se asocian con varicosidades. Se puede diferenciar claramente un estadio

dermis y se apoyan en la cara profunda de la piel para dirigirse hacia la hipoderm is, en la cual existe un mayor espacio disponibl disponible. e.

Debido a la falta de lugar, los meandros

La transiluminación puede revelar hiatos que corresponden a las zonas en las que el meandro venoso se sumerge en un plano más profundo.

Estadio lia: cursando las venasparalelas se tornana sinuosas la dermispero siguen 

II incipiente, denominado estadio Ha, caracterizado por venas de 1 a 2 mm de diámetro.

Estadio III. las venas se tornan sinuosas pero muestran   meandros perpendicidáres a la dermis

Cartografía reticular

La

transiluminación

posibilita

dos

procedimientos esenciales: la cartografía reticular y la escleroterapia por transiluminación. La cartografía reticular es la imagen fotográfica digital de la zona de piel marcada durante la transiluminación.

 

Manual Práctico de M edicina Estética

Cartografía por Iransiluminación que muestra la relación entre las varicosidades y la red venosa reticular 

Cartografía de la misma paciente una semana después de una sesión de esderoterapia por Iransiluminación:  se aprecia una disminución marcada-tie la red venosa reticular 

reticular, reticul ar, evaluar objetivam ente la gravedad

transiluminación es una técnica que consiste en administrar una inyección esclerosante dirigida por la transiluminación. Este método

de la enfermedad, seguir la evolución del paciente y modificar,el m odificar,el tratamiento según la evolución del proceso. La esderoterapia por

permite inyectar venas muy pequeñas que incluso pueden no ser visibles visibles a simple vista con el paciente acostado acostado..

Este procedimiento permite obtener una imagen cabal del estado de la red venosa

352

 

Flebología estética

 Jea n H  Jean Hebrant ebrant  jean .he .hebra brant@ nt@ skyn sk ynet.b et.bee Alain Colignon [email protected]

R eferenci nci as bi bli ográfi cas cas  A. A R amel amelet et et M. Monti, Mon ti, Phléb P hlébolog ologyy the guíele, Else Elsevier, vier,   1999 F. Vin Vin et M. Schadeck, La malad ie veineuse superficielle, superficielle,    Mass on, 1991  J. Heb Hebrant rant et R. Vergereau, Théor Théorie ie ciné tique tiqu e de la  la  maladie veineuse et des des varicosités. Nouvelle approche du du   traitement, 2001  M.A Santos Gastón,E Gas tón,Estétic stéticaa de la p iern iernaa - Un reto ppara ara la  la  mujer actual, 1988 1988  M.A Santos Gastón, Microva Mic rovarice ricess - Una asign atur aturaa   pendien  pen diente te de d e la fle bo bolog log ia estéti estética, ca, 1994  1994   M.A Santo Santoss Gastón, Gastó n, Microc Mic rociru irurgi rgiaa de varices vari ces (f (fleb lebecto ectomí míaa  segmentaria)Unaa Uernativamasfu ncionaly estét estética, ica, 1996

 M.A Santo Santoss Gastón et Mon Monica ica Santos Gastón Orus, Orus,   Escleroterapia de varices - Técnica no quirúrgica  quirúrgica   mediante espuma. Toda la verdad del método,  método,    J H ebra ebrant nt et A. Colignon, Colig non, Le dopp ler de poche poc he a la pointe po inte   de la cartographie, XVIIIé Réunion de la SEP, 1998  1998    J Heb Hebrant rant et A. Coli Colignon gnon,, L'explo L'exploratio rationn du rétic réticulum ulum -  Doppler de continu, transillumination, XXlé   Réunion la SEP,écho-doppler, 1999 I Hebrant et A. Colignon, La transillumination dermo-  dermo-   réticulaire, XXIIé Réunion de la SEP, 2000  2000   I Hebrant et A. Colignon, La transillumination dermo-   réticulaire, XXIVé Réunion de la SEP, 2001  2001    J H Hebra ebrant nt et A. Colign Colignon, on, Cros Crosse se de la saph saphéne éne:: vic victim timee ou  ou  coupable, XXVIlIé Réunion de la SEP, 2003  2003    ] Heb Hebran rantt et A. Colignon Coli gnon,Du ,Du rétic réticulum ulum a la vari varicose cose   ascendente, XXXIé Réunion de la SEP,2004  SEP,2004    J Hebr ant et A. Coligno Colignon, n, La crosse cros se de la saphén saphéne: e: un mythe mythe   vieux de 50 ans, XXXIIIé Réunion de la SEP, 2005    J Heb Hebran rantt et A. Coli Colignon gnon ,Les las lasers ers trans transcutan cutanés, és,   XXXVIIIé Réunion de la SEP, 2008  2008    ] Heb Hebrant rant et A. Colignon, Coli gnon, La trans illunim illu nimatio atioñ, ñ, un  un  outil pour mieux comprendre les origines de la maladie   veineuse, XXXlXé Réunion de la SEP, 2008, chronique et  et   pou r mieux m ieux la traiter.

 

jTratamiento  de las varicosidades 1 Jean Hebr Hebran antt | Bélgica Bélgica

Alain AlainColignon Colignon Bél Bélgic gicaa

F

recomienda proceder de la siguiente

es la causa principal de las flebopatías

manera:

sino que también representa el origen

- Descartar un reflujo verdadero del sistema

primordial del trastorno. El dolor, las

venoso troncular (la detección de reflujo en

alteraciones tróficas, las varicosidades, el

la zona del triángulo de Scarpa con una

edema y las úlceras invariablemente son la expresión clínica de una insuficiencia

sonda Dopp ler de bol bolsillo sillo es una indicación para obtener una ecografía Doppler a fin

debido a una lesión de las venas reticulares.

de descartar una lesión franca del cayado

■i J1 sistema venoso reticular no ssólo ólo

La insuficiencia de la vena safena progresa como consecuencia de descompensaciones sucesivas del sistema venoso reticular y siempre lo hace en dirección ascendente y no descendente. En más de la mitad de los

safeno). - Fotografiar las lesiones. - R ealiza r, una cartografía venosa p or transiluminación. - Recomendar la intervención quirúrgica del paciente si existe una insuficiencia

casos la flebopatía, aun cuando sea grave,

ostiotroncular de una o más venas safenas.

no afecta al tronco venoso. Si se observa

- Tratar las várices reticulares en estadio

un reflujo del eje venoso safeno, en general

III mediante una flebectomía segmentaria

se trata de un falso reflujo o de un reflujo segmentario que no llega al cayado de la

ejecutada por un cirujano con experiencia (permite obtener un resultado estéticamente

safena.

muy sa tisfactorio) tisfactorio) o la la inyección de espuma

Por lo tanto, en presencia de várices (independientemente de su gravedad)

esclerosante

o

simplemente

de

varicosidades,

(a menudo

se

pigmentaciones inflamatorias residuales). residuales)... - Tratar las várices reticulares en estadio

se

 

Manual Práctico Práctico de Medicina Estética Estética

TT (a y b) mediante esde roterapia por

tratar si existen complicaciones graves

transiluminación.

(lipodermatoesclerosis, úlceras o amenaza

Tratar

las

varicosidades

mediante

de úlcera),

microescleroterapia.

- várices recidivantes que obligaron a una

- Seguir la evolución de las lesiones medinate fotografías y cartografía venosa

investigación etiológica exhaustiva,

por transiluminación una vez po r año. Tratar

las

recidivas

reticulares

- varicosidades esenciales esenciales,, varicosidades

posterapéuticas

(esderoterapia o cirugía), a menudo

asintomáticas una vez por año.

secundarias a una lesión subyacente que

Además de solucionar los problemas

no fue debidame nte tratada tratada..

locales, este enfoque terapéutico representa

"¿Qué tratamientos recibió anteriormente?"

la mejor manera de prevenir una afección

-¿Tratamientos

del sistema venoso safeno.

No confundir un stripping con una

quirúrgicos?

¿Cuáles?

cayadectomía (o crosectomía), un stripping largo con un stripping corto o un stripping con una flebectomía.

Anamnesis

¿Esderoterapia?

"¿Qué es lo que más le preocupa?"

¿Esporádica

o

a

Es importante definir con precisión la principal preocupación estética. estética.

repetición? - ¿Sufrió complicaciones relacionadas con

Esta pregunta básica se justifica por la

estos tratamientos?

disparidad

- ¿Tratamientos preventivos? ¿Se le recetó

de

los

criterios

estéticos,

los cuales en ciertas mujeres perfeccionistas frisan el desatino.

muy

un elemento de contención antes o después del tratamiento?

entre las exigencias del paciente y las

"¿Es alérgica?"" - Los antecedentes de anafilaxia (reacción

posibilidades reales del tratamiento. La sensación de pesadez, el dolor, el edema

al yodo después de la inyección de material de contraste), predisposición

y los calambres son síntomas que se deben

alérgica o atopía son una indicación para

pesquisar aun cuando el paciente no los

realizar pruebas de sensibilidad a los

refiera espontáneamente.

agentes esclerosantes antes de administrar

Para obtener éxito es esencial un equilibrio

observan

"¿Cuándo

y

cómo

aparecieron

las

el tratamiento.

várices?"

- ¿Existe una alergia conocida a un producto

Las circunstancias de aparición de las

esclerosante determinado?

varicosidades pueden modificar aspectos

- ¿Existe alergia a los apósitos o a la tela

del enfoque terapéutico. Es importante determinar si se trata de:

adhesiva? "¿Cuál es su profesión? ¿Practica algún

- várices primarias, - várices secundarias a un síndrome

deporte?" El conocimiento del estilo de vida del

postrombótico, en cuyo caso sólo se deben

paciente permite recomendar métodos

 

Tratamiento de las varicosidades

preventivos y seleccionar un elemento de

durante la intervención quirúrgic quirúrgica. a.

contención eficaz y tolerable. Una jugadora

En nuestra opinión, una safenectomía

de squash es más vulnerable que una campeona de natació natación. n.

interna sólo se justifica si se cumplen las tres condiciones siguientes: - Existencia de sintomatología atribuible al

El cumplimiento de estas recomendaciones, permite evitar numerosos errores y

tronco venoso (dolor, edema, ulceración,

complicaciones.

reflujo

valvular

reticular

durante

la

' maniobra de Valsalva).

Tratamientos

- Un diámetro venoso mayor de 12 mm. - Un volumen total de reflujo mayor de 20 mi.

Todos los tratamientos, aun los destinados

En consecuencia, la safenectomía interna

a

está contraindicada si se cumplen las tres

combatir

varicosidades,

deben

ser precedidos de un examen clínico

condiciones siguiente siguientes: s:

meticuloso.

- Ausencia de sintomatología.

Cirugía

- Un diámetro venoso menor de 8 mm. - Un volumen total de reflujo menor de

En la actualidad se acepta que no existe una

10   mi.

monoterapia para la enfermedad varicosa

Los casos intermedios entre estos dos

y se intenta seleccionar la modalidad más

extremos son debatibles. debatibles.

adecuada para cada segmento venoso.

La safenectomía se puede realizar mediante

En consecuencia, el tratamiento debe

dos técnicas distintas:

comenzar por la intervención quirúrgica de

- Stripping por invaginación según Van der

los sitios de filtración y de los ejes sáfenos

Stricht.

si el calibre y el reflujo de estas estructuras

- Láser endovenoso.

así lo justifican.

Nosotros preferimos la técnica quirúrgica

Invariablemente se debe tener presente que en el pasado se operó una cantidad excesiva

de Van der Stricht, dado que posee las mismas ventajas que la laserterapia

de venas safenas.

(reanudación rápida del procedimiento,

En la mayoría de los casos, una vena

menor formación de hematomas, escaso dolor, no requiere internación, se realiza

safena de 8 a 9 mm de diámetro asociada con reflujo no provoca ningún síntoma si

siempre con anestesia local) y en nuestra

se tratan las venas reticulares insuficientes

opinión es mucho más fiable. fiable.

a través de las cuales se manifiesta el

Si la la hipótesis que p ostula que la disección

trastorno.

en la vecindad del cayado safeno estimula series

la neoangiogénesis fuese correcta, el

observamos que el diagnóstico ecográfico de la insuficiencia ostial sólo se confirmó

stripping sería una técnica aún menos invasiva, dado que se podría evitar la

en un 50% de los casos al abrir el muñón

cayadectomía.

Además,

en

nuestras

propias

357

 

Manual Práctico de M edicina Estética

Flebectomía

de la vena safena externa (hueco poplíteo y

En la actualidad se sabe con certeza que en el pasado se recurrió al stripping con excesiva.frecuencia. Nosotros consideramos que los casos en los que se justifica una safenectomía representan tan sólo el 15% de todos los casos de flebopatía varicosa. El

stripping

en

las

sigue

insuficiencias

estando

indicado

ostiotronculares

significativas. En nuestra opinión, el tratamiento con láser endovenoso es una técnica ineficiente, onerosa y que no reviste el menor interés, dado que el hecho de

trayecto de la vena safena externa), donde siempre existe el riesgo de lesionar los nervios acompañantes. - Respetar quirúrgica.

rigurosamente

la

técnica

- Haber realizado alrededor de diez flebectomías

con

experimentado

un

antes

médico de

muy

efectuar

el

procedimiento solo. Si se respetan estas recomendaciones, la flebectomía es un procedimiento accesible a todos los médicos.

Técnica

no tratar el cayado equivale a efectuar un stripping del tronco venoso, procedimiento

Marcado preoperatorio El marcado del trayecto traye cto de las venas a resecar

que insume exactamente 10 minutos

comienza con el paciente en bipedestación

con anestesia local y permite un retorno

y continúa con un procedimiento de

inmediato del paciente a su domicilio.

transiluminación

La mayoría de los pacientes con várices

segmentos pasados por alto en posición

responden a la flebectomía y a las distintas

ortostática. En caso de duda, el examen

técnicas de venoesclerosis, lo que determina

con la sonda Doppler de bolsillo permite

que el tratamiento pueda ser administrado

completar la cartografía preoperatoria.

porcualquiermédico,inclusoungeneralista,

Anestesia local

que adquiera los conocimientos teóricos y

Nosotros

prácticos indispensables. indispensables. En efecto, la flebectom ía es un procedimiento

Pittaluga, cuya composición por cada 200 mi es la siguiente:

sencillo si se respetan las siguientes

- 20 mi de xilocaína a drenalinizada al 2%.

recomendaciones fundamentales:

-180 mi de bicarbonato al 1,4 %.

- Realizar una investigación diagnóstica

La adrenalina es sumamente eficaz para

para

utilizamos

identificar

la

solución

los

de

preoperatoria

minuciosa

que

permita

limitar las hemorragias subcutáneas en

programar correctame nte la intervención.

napa. El bicarbonato atenúa el dolor al

- Proceder con suma cautela en las zonas

amortiguar la acidez de la xilocaína, pero

en las que el espesor del panículo adiposo

además potencia considerablemente su

es mínimo (p. ej., los pies, las regiones

efecto

maleolares, etc.).

consiste en realizar una anestesia por

- Evitar la manipulación de la vena safena interna en el nivel de la pierna, y en la región

tumefacción (4 mi de solución de Pittaluga/ Pittaluga/ cm de vena).

anestesiante.

Nuestra

práctica

35 8

\  

Tratamiento de las varicosidades

Intervención

elemen tos en general se pue den extirpar sin

El paciente se coloca en posición de Trendelenbourg leve.

problemas salvo en los territorios sáfenos de las piernas, en los cuales son de mayor diámetro y su resección a menudo conduce

Incisión Se realiza una pequeña incisión de

a la formación de un linfocel linfocele. e. - La vena reticular. Esta estructura es la

aproximadamente 1 mm en la extremidad de un segmento venoso previamente

verdadera diana del procedimiento y

marcado con un bistu rí N° 11. 11.

cuando se la engancha se experimenta una

Fibrólisis diacutánea (crochetage)

El gancho se introduce a través de la piel sin sobrepasar una profundidad de 5 o 6 mm. Se de saconseja penetrar hasta un nivel

sensación de elasticidad muy particular que permite identificarla aun antes de que sea exteriorizada. Ésta es la sensación táctil que se debe buscar después de seccionar las estructuras fibrosas que generalmente

más profundo p orque las estructuras que se intenta alcanzar son venas reticulares que

dificultan el acceso a la vena.

cursan adheridas a la dermis profunda. Se efectúa un movimiento de barrido

Resección Una vez identificada, la vena es exteriorizada

amplio posicionando el arpón del gancho hacia arri arriba. ba.

y pinzada con una pinza mosquito hasta

Durante la realización de estos movimientos

inferior.

se "pescan" algunas de las estructuras

Se recomienda separar ambos segmentos y

siguientes que se interponen en el camino

pinzarlos en forma independiente.

del gancho:

Luego se aferra la pinza situada cerca de

- Elementos conectivos fibrosos sumamente

la extremidad del segmento marcado. La

resistentes. Una vez exteriorizadas, estas

piel se separa suavemente con otra pinza

estructuras se deben seccionar con el

mientras la mano contralateral ejerce una

bisturí sobre el propio gancho para evitar que interfieran con el procedimiento.

leve tracción sobre la pinza que inmoviliza la vena.

- Nervios pequeños. La experiencia nos

El secreto de esta maniobra consiste en

permite identificarlos. No se justifica

ejercer una tracción moderada y, sobre

preservar estas estructuras porque su

todo, constante.

que aparezcan los segmentos superior e

La tracción intermitente e irregular puede

eliminación en general no provoca ningún déficit sensitivo. sensitivo.

provocar la ruptura prematura de la vena.

No obstante ello, estos nervios no deben

Se observa la aparición de un pliegue

ser "arrancados", dado que este proceder

cutáneo.

provoca dolor y ardor intensos aun cuando

En este momento se puede ejercer una

la anestesia sea óptima. Si se decide sacrificar

tracción suave y continua sobre la piel

los nervios, se recomienda seccionarlos.

para denudar la vena. Al término de esta

- Estructuras linfáticas muy frágiles. Estos

maniobra que permite exteriorizar algunos 35 9

 

Manual Práctico de Medicina Estétic Estética a

centímetros del vaso, la vena se rompe.

permanezca

Luego se realiza una nueva incisión separada

períodos prolongados.

de la anterior por algunos centímetros

El paciente puede caminar y ejercer sus

para repetir el procedimiento. Lo ideal

actividades normalmente.

es que la vena no se rompa y se pueda desenrollar desde una incisión hasta la otra, pero la ruptura del vaso no com promete el resultado del procedimiento.

de

pie

inmóvil

durante

Complicaciones

Las complicaciones de la flebectomía son raras y no revisten gravedad: -Sangrado

precoz,

que

se

trata trata

Compresión

reemplazando el apósito. apósito.

Para evitar la formación de equimosis

- Infección, por lo general muy localizada,

importantes se recomienda que el ayudante

que se trata con antibióticos tópicos.

(siempre que cuente con uno) ejerza

- Linfocele, Linfocele, que se trata m ediante la punción

compresión con compresas de gasa durante

y el drenaje por comp resión.

tres minutos en las zonas recientemente

- Pigmentación cutánea: menos marcada

tratadas utilizando la palma de la mano bien abierta para abarcar todas las ramas

que después d e . la ven oesclerosis pero inevitable.

venosas y no interferir con la continuación

La pigmentación se puede localizar a lo

del procedimiento.

largo del trayecto venoso o de las incisiones.

Apósito

Esta complicación es más frecuente a

En general, nosotros no utilizamos "stéri-

medida que aumenta el fototipo cutáneo.

strip" en las incisiones pequeñas. El apósito consiste en 3 a 4 compresas de gasa estéril sostenidas por una banda

Escleroterapia  y microescleroterapia

elástica corta sobre las zonas tratadas. La banda elástica debe ser suficientemente

Estas técnicas son muy similares y se

ajustada para suprimir completamente el

diferencian por el material y los productos

sangrado.

esclerosantes utilizados utilizados..

Antes de dar el alta se solicita al paciente

Indicaciones

que camine durante algunos minutos

Tratamiento de las venas del sistema

para asegurarse de que la hemostasia es

reticular (escleroterapia) y las telangiectasias

adecuada.

(microescleroterapia).

El apósito se retira después de transcurridas

Ya sea en una fase inicial o durante el

24 horas y no se reemplaza. Es absolutamente

postoperatorio, la escleroterapia estética

inútil mantener la compresión durante un

consistee en la inyección intraluminal de un consist

lapso más prolongado. Postoperatorio Se recomienda

al

producto suficientemente agresivo para que paciente

que

provoque la destrucción del vaso pero no induzca una reacción inflamatoria excesiva

no

360

 

Tratamiento de las varicosidades

que cause hiperpigmentación cutánea o una necrosis de los tejidos perivenosos.

previamente y gasa para comprimir el sitio de punción.

En verano, la venoesclerosis no está

- Un elemento de contención (nosotros

contraindicada en pacientes que sufran una

preferimos medias clase I recetadas antes

exposición directa a las radiaciones UV. Se recomienda evitar la exposición al sol

de comenzar el tratamiento). - Un ayudante con experiencia que tense

hasta que remitan los hematomas y los

adecuadamente la piel de manera que la

signos de inflamación.

'vena sea presentada correctamente al bisel

El éxito de la escleroterapia depende de un

de la aguja en los distintos sitios de punción.

diagnóstico previo certero y un aprendizaje técnico exhaustivo.

P r oductos escle escleros ros ante antess

Material

Se dispone de varios productos esclerosantes.

- Mesa de examen de altura regulable para

Estos compuestos en general se clasifican

facilitar el procedimiento.

como esclerosantes mayores, intermedios

- Lámpara con cristal de de aume nto suficiente para facilitar la canalización pero también

y menores. Si bien es importante conocer la potencia

para detectar inmediatamente cualquier infiltración de los tejidos perivenosos o un blanqueamiento anormal. - Jeringas graduadas de 1 cm3 (para tuberculina) desechables.

del esclerosante, no se debe olvidar que la dilución de estos productos permite utilizarlos en venas para las cuales no estaban inicialmente previstos. Las espumas aumentan considerablemente

- Jeringas de 2 cm3desechables. - Jeringas de 10 ccm3 m3 desechables desechables para para

la potencia del esclerosante. esclerosante.

inyectar espuma.

La elección del producto esclerosante es

- Agujas 26 G Vi  (diámetro Terumo: 0,45;

compleja y depen de del diámetro, del color y de la localización del vaso sangu íneo y de

longitud: 12 mm). Estas agujas son ideales para el tratamiento de las venas reticulares,

las preferencias del médico.

pero

Tetradecilsulfato sódico (Trombovar)

es

importante

que

el

extremo

marrón acoplado a la jeringa sea lo más

Este compuesto es cm esclerosante potente que

transparente posible para pod er apreciar el

posee una concentración del 1,2% o del 3%.

reflujo de sangre en el momento en que se

Este producto es líquido y se asocia con un

logre ingresar en la luz de la vena.

riesgo elevado de pigmentación. También

- Agujas 30 G Vi (diámetro Microlance: 0,3;

existe riesgo de alergia.

longitud: 13 mm). Estas agujas son ideales

El tetradecilsulfato sódico no es un

para el tratamiento de varicosidades.

esclerosante de primera línea, pero es útil

- Solución fisiológica para diluir los

para la escleroterapia de una vena reticular

productos esclerosantes. esclerosantes. -Tampones dentales

después del fracaso de otros agentes esclerosantes.

seccionados

361

 

Manual Práctico de Medicina Estética

Polidocanol

En todos los casos se recomienda realizar

(disponible con distintos nombres comerciales, Aethoxysclerol, Sclerovein,

la esclerosis desde las zonas de alta presión hacia las zonas de baja presión. Se presume que las várices de gran

Veinosclerol, y estos productos se diferencian entre sí por el excipiente ' utilizado; el polidocanol polidoc anol es un esclerosante de potencia intermedia).

tamaño ya fueron eliminadas mediante la flebectomía. En consecuencia, se p rocederá a identificar

Se encuentra disponible en concentraciones

las

de 0,5%; 1%; 2% y 3%.

para esclerosarlas antes de tratar las

El polidocanol es líquido y su inyección

varicosidades (Blanchemais (Blanchemaison). on).

intravenosa se asocia con dolor leve. Las

En los casos más difíciles, el marcado por

alergias son raras. Para el tratamiento de las varicosidades

transiluminación de las venas a esclerosar mediante un lápiz dermográfico destacando

generalmente se utiliza una concentración

la relación entre las varicosidades y los

del 0,3% al 0,5% y para el tratamiento de las venas reticulares se utiliza una

segmentos venosos que las alimentan permite programar secuencias de esclerosis

concentración del 0,75% al 1%.

adecuadas.

Glicerina cromada (Scleremo, Chromex)

El paciente debe estar acostado para poder

Este producto es un esclerosante débil

inyectar un producto en las venas con

sumamente viscoso. viscoso.

menor caudal.

La inyección es dolorosa aun cuando sea intravenosa.

Se

venosclerosis.

A menudo se lo mezcla con solución

La canalización se lleva a cabo por delante

fisiológica o con lidocaína. Este compuesto

del vaso con el bisel de la aguja orientado

es un esclerosante de primera línea para el

tangencialmente hacia el operador.

tratamiento de varicosidades.

La mano que no se utiliza para efectuar la

Soluciones

hipertónicas

(Sclerodex,  

venas

debe

reticulares

desinfectar

el

alimentadoras

sitio

de

la

inyección debe tensar la piel entre el pulgar

solución glucosada al 66%)

y el índice.

Estas soluciones son esclerosantes débiles

La colaboración de un segundo ayudante es bienvenida en todos los casos, pero

útiles para el tratamiento de varicosidades en zonas de riesgo y de varicosidades rojas

es especialmente importante durante las

finas.

maniobras en la cara interna del muslo. En las varicosidades, la comprobación de la

Técnica de inyección

posición endoluminal del bisel no presenta

Contrariamente a lo que generalmente se

dificultades.

piensa, los conceptos desarrollados antes indican que la esclerosis de abajo hacia

Por el contrario, en las venas reticulares, las cuales por definición se localizan en

arriba no tiene sentido.

la dermis, se debe confirmar la presencia

 

Tratamiento de las varicosidades

de reflujo de sangre en la aguja antes de

hueco poplíteo no se asocian con riesgo

inyectar el producto esclerosante.

aumentado.

Por este motivo, se recomienda el uso de

La eficacia de la compresión después de la

un sistema Air-bloc que facilite el reflujo y permita identificarlo con rapidez.

esclerosis sigue siendo motivo de debates. Nuestra experiencia indica que este este enfoque

La aspiración endoluminal siempre debe

garantiza una mayor adherencia de las

ser prudente para evitar atraer la pared del

paredes y reduce el riesgo de formación de

vaso hacia el bisel de la aguja.

trombos y de capilaritis.

Si no se estableció un límite para el número de inyecciones se recomienda administrar

Complicaciones

una mínima cantidad de producto por

Las

inyección. La inyección debe ser lenta y sin

consecuencia de una técnica incorrecta.

apuro. La técnica de la microembolia debe

La presencia de un hematoma, el cual en

ser rigurosamente respetada. respetada.

general se reabsorbe espontáneamente

Se debe ejercer compresión inmediata con una torunda de algodón p equeña.

sin dejar secuelas en el curso de una á dos semanas, es una contraindicación a la

Es importante consignar meticulosamente me ticulosamente el

exposición solar.

nombre, la concentración y el volumen del

La capilaritis con matting y extensión de las

producto esclerosante inyectado. Estos datos

varicosidades es una complicación temible

son esenciales para evaluar los resultados,

e imprevisible.

dado que en caso de complicaciones

En ciertas regiones y en ciertas situaciones

contribuyen a elucidar las causas.

el riesgo es mayor; por ejemplo, la cara

Para evitar el riesgo de pigmentación

externa del muslo o la esclerosis de una

residual por melanina y hemosiderina es

vena reticular con reflujo. La capilaritis es

imperativa la trombectomía de los trombos

difícil de tratar.

de mayor tamaño. Si bien las microtrombosis forman parte

En una fase inicial el uso de una media de contención y la aplicación tópica de

integral de la evolución normal de la

antiinflamatorios y corticoides mejoran el

escleroterapia, esclerot erapia, no deben ser ignoradas.

aspecto de la lesión.

Es esencial evitar la esclerosis de los sitios

Luego es necesario recurrir a los productos

complicaciones

no

siempre

son

arteriales; es decir:

esclerosantes débiles débiles..

- El primer espacio intermetatarsiano en

En estos casos el producto de elección es

el sitio exacto en el cual se palpa la arteria

Sclerodex. Los tratamientos con rayo láser

pedia.

en el modo de fototermólisis activa activa también

- El surco retromaleolar interno donde

contribuyen a resolver el problema, siempre

transcurre la arteria tibial posterior. Las

que el tipo cutáneo lo permita.

inyecciones tangenciales de las venas

La etiología de estas complicaciones no se

reticulares en el pliegue inguinal y en el

conoce con certeza. 363

 

Manual Práctico de M edicina Estética

La

aparición

de

manchas,

o

según la persona) seguida de la aplicación

hiperpigmentación cutánea, es variable en

de una crema despigmentadora.

los distintos pacientes.

La laserterapia también puede ser útil,

Esta complicación puede ser consecuencia

principalmente el tratamiento con láser

de un depósito de hemosiderina secundario a la lisis de un trombo no

Q-switched. La necrosis tan temida se debe al escape

eliminado, pero con mayor frecuencia es una reacción melánica como consecuencia

de producto esclerosante a través de una comunicación arteriovenosa con isquemia

de un proceso inflamatorio.

secundaria de un territorio de irrigación

Por este motivo es importante seleccionar

terminal. La formación de úlceras recién

la concentración del esclerosante según

se

el diámetro de la vena a esclerosar. Los depósitos de hemosiderina pueden

repetidas en los tejidos paravenosos. En el mom ento en que el producto esclerosante

disminuir después de la mesoterapia con

pasa a la circulación arterial se observa

deferoxamina (Desferal).

un blanqueamiento de configuración

Las reacciones melánicas se tratan mediante un peeling con TCA efectuado con un

geométrica que se corresponde con el

hisopo de algodón. Se aplica TCA al 30% hasta que se observe un blanqueamiento inequívo inequívoco. co. Luego

se

enjuaga

la

zona

con

abundante cantidad de líquido y se aplica inmediatamente una crema despigmentadora del tipo de la R/ hidroquinona o del R/ ácido kójico o el R/ ácido fítico fítico.. En una fase inicial es preferible un tratamiento subóptimo a un tratamiento excesivo

que

provoque

quemaduras

cutáneas. El tratamiento blanqueador continúa en el

observa

después

de

inyecciones

territorioo irrigado por la arteria afectada. territori En el curso de algunos minutos, el blanqueamiento es reemplazado por una zona de eritema. Apenas diagnosticada esta complicación se debe inyectar un compuesto vasodilatador en los vasos vecinos o recurrir a la mesoterapia para limitar los efectos de la isquemia. Una vez producida la necrosis, el único método disponible para mejorar el aspecto de la lesión-es la resección con sutura después de un desbridamiento extenso.

La cri oescle oesclerosi rosi s según según R i po poll ll

domicilio del paciente. El peeling con TCA se repite regular regularmente mente

Este método consiste en la inyección de

(cada 8 o 15 días).

un producto esclerosante a muy baja

Otro método preconizado por el Dr.

temperatura (- 45°C). El único producto que

Trauchessec consiste en la aufoaplicación

permite alcanzar esta temperatura extrema

cotidiana de tretinoína diluida hasta alcanzar la máxima concentración posible no asociada con irritación cutánea (varía

sin perder fluidez es la glicerina cromada (cuyo punto de congelación es de - 40°C) en asociación con alcoholes.

 

Tratamiento de las varicosidades

Fórmula esclerosante por 1 mi: - Glicerina cromada: 0,95 mi,

reticulares. Técnicamente este método no se diferencia de la esderoterapia

- Alcohol etílico absoluto: 0,02 mi,

convencional,

- Solución fisiológica: 0,03 mi.

ventajas importantes. Esta modalidad permite tratar pacientes en posición

El recalentamiento rápido de esta solución a temperatura ambiente determina que el flebólogo no disponga de más de 30 segundos.

pero

presenta

algunas

horizontal e idealmen te se debería realizar con polidocanol inyectado mediante una aguja 26 G Vi.

Por lo tanto, se recomienda aplicar esta técni técnica ca

Este método permite apreciar claramente la trayectoria del compuesto esclerosante

con la criojeringa de Ripoll (fuente de frío:

y en consecuencia programar la esclerosis

nieve carbónica). carbónica).

ulterior mediante la observación del punto

El resto resto de la inyección se aplica respetando

más distal de progresión del producto

la técnica de la microesclerosis.

inyectado.

Esderoterapia por transiluminación

La esderoterapia por transiluminación de las venas reticulares debe preceder

La esderoterapia por transiluminación

necesariamente a la microesclerosis de las

es un procedimiento de venosclerosis

varicosidades.

dentro del campo de reflexión de la

La transiluminación al comienzo de la

transiluminación. Este método tiene por

sesión mostrará la destrucción venosa

finalidad el tratamiento de las várices

reticular obtenida hasta el momento.

Esderoterapia por transi transiluminac luminación ión 365

 

Manual Práctico de Medicina Estética

Estado del sistema reticular antes y después de una sesión de escleroterapia por transiluminación   en una paciente de 50 años con varicosidades en la cara interna de la región patelar. Se aprecia   una clara disminución del patrón reticular y de la magnitud de las varicosidades.

De izquierda a derecha se observa la zona varicosa antes del tratamiento, después de una sesión  de escleroterapia por transiluminación y después de una sesión de microescleroterapia. En la    fot og ograf raf ía de la derecha dere cha se observan obse rvan rastros rastro s de una hiper hiperpigm pigm entación enta ción residual resid ual que remit ió  espontáneamente.

Las espumas esclerosantes

Algunos médicos utilizan la espuma para

La espuma posee una ven taja considerable

tratar todo tipo de várices, incluso las varicosidades. La espuma se elabora con

en relación con el polidocanol líquido,

facilidad y no requiere ningún material especial. Es indudable que los agregados

dado que potencia los efectos del producto esclerosante y por lo tanto permite el

destinados a esterilizar el aire utilizado para la elaboración de la espuma son

tratamiento de venas de gran calibre.

 

Tratamiento de las varicosidades

completamente innecesarios y que su

En ei momento en que se llega al

implementación se debe a las advertencias

nivel líquido se desacopla la jeringa

de algunos alarmistas que intentan explorar

y se elabora una nueva cantidad de

comercialmente la tendencia actual del hombre a atemorizarse de su propia sombra.

espuma siguiendo los pasos descritos anteriormente.

Ecoesclerosis

Material

Una aguja con aletas. aletas. Una jeringa de 10 cm3.

La ecoesclerosis consiste en inyectar un

El envase plástico de la jeringa.

producto esclerosante bajo guía ecográfica

Una ampolla de p olidocanol al 0,5%. 0,5%.

en una vena difícil de ver o de palpar.

Procedimiento

de

elaboración

de

la  

La aguja está sepultada debajo de la sonda,

espuma

lo que permite verla y guiarla hacia la

- Aspirar los 2 cm3de polidocanol hacia el

diana.

interior de la jeringa. - Aspirar 2 cm3 de aire.

Este método no sólo es eficaz para esclerosar los segmentos residuales de venas safenas

- Reintroducir la jeringa, en su envase que

y perforantes que escaparon a la cirugía,

se conservó estéril.

sino que también permite tratar las venas

- Obturar la jeringa con el pulgar de la

perforantes en relación con las zonas

mano derecha.

varicosas en aquellos casos en los que la profundidad impide la detección cutánea.

- Ejercer tracción sobre el émbolo de la  jer inga in ga con la ma no izq uierd uie rdaa hasta ha sta lle llega garr

Nosotros muy raramente utilizamos este

al tope.

método como tratamiento de primera

Soltar

bruscamente

el

émbolo

línea.

para que adopte la posición neutra. - Repetir la operación alrededor de 10 veces.

El láser

Escleroterapia con espuma

Algunas varicosidades no son fácilmente

- Introducir la aguja con aletas en la vena a tratar.

accesibles

para

implementar

la

escleroterapia, sobre todo si son muy finas. finas.

- Comprob ar que exista reflujo. reflujo.

Las agujas más finas (30 G) poseen un

- Acoplar la aguja a la jeringa.

diámetro de 300 m icrones, lo que dificulta la la

- Inyectar en la vena la cantidad deseada

punción de algunas lesiones telangiectásicas

manteniendo la jeringa en posición vertical

y de zonas de matting, cuyo calibre

con el émbolo hacia abajo.

generalmente es menor de 150 micrones.

- Si la maniobra insume demasiado tiempo,

En este caso es posible recurrir al rayo

la solución solución se suspende debajo del "cuello de espuma".

láser. El sistema láser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) es 367 36 7

 

Manual Práctico de Medicina Estética

2840

10600

Coeficiente de extinción molar (cm 1-/M) Longitud de onda (nm) una fuente de luz monocromática (de un solo color) cuya potencia y duración de los

sobre la diana determina el efecto tisular

pulsos pueden ser reguladas. El principio fund amen tal de esta modalidad

fotocoagulación). Estos efectos deben ser selectivos; es decir,

terapéutica es relativamente sencillo y se

en la medida de lo posible deben actuar

basa en la absorción diferencial de distintas

sobre el vaso sanguíneo sin afectar los

longitudes de onda luminosas.

tejidos circundantes.

Cuando hablamos de láser estamos hablando

En la fotocoagulación selectiva, la energía

de energía; de una energía específicamente

captada por la hemoglobina se transforma

absorbida por la diana a tratar. La energía

en calor que luego se transmite a la pared

sin un cromóforo no sirve de nada. Un

vascular.

cromóforo sin energía es igualmente inútil.

Si el aumento de la temperatura de esta

La eficacia del tratamiento depende del

última estructura es suficiente provoca la

equilibrio entre ambos parámetros. En un contexto vascular transcutáneo,

coagulación de las proteínas de la pared, lo

el cromóforo de elección sin duda es la

vaso (láser KTP). En la fototermólisis selectiva, la energía

(efecto

fotomecánico,

fototermólisis,

que a su vez determina la destrucción del

hemoglobina, y el principio básico consiste consiste en seleccionar una longitud de onda que

se administra durante un lapso mucho

sea mejor absorbida por la hemoglobina

más breve (menos de 1 milisegundo)

que por la piel.

para generar un vapor intravascular que

Por este motivo, todas las longitudes de

provoque la ruptura de las paredes del vaso con destrucción resultante (láser

onda inicialmente propuestas se ubicaban

de colorante pulsado). Este fenómeno se acompaña de una coloración púrpura de

dentro del espectro de la absorción de la hemoglobina; es decir, entre 400 y 600 nm

la piel que puede mantenerse hasta ocho (láser argón: 488-542 nm; KTP: 532 nm; láser de colorante pulsado: 577-585 nm). La forma en la que esta energía se aplica

días. La excelencia de los resultados obtenidos

368

 

Tratamiento de las varicosidades

en el rostro hizo pensar que la utilización de láseres con estas longitudes de on da iba

difícil.

a revolucionar el tratamiento de las várices

Para comprender el efecto de los distintos

y las varicosidades. Durante varios años, distintas empresas

láseres vasculares es necesario recordar la ley de Beer-Lambert.

publicitaron las cualidades de lo que ellas

Esta ley afirma que la extinción de u n rayo

llamaban el "escleroláser" a través de

láser aumenta exponencialmente a medida

los discursos de oradores optimistas en diferentes congresos.

que aumentan la absorbencia (jia)  o la

Este

entusiasmo

desmedido

es

de los miembros inferiores sea mucho más

dispersión (jus).

aún

más cuestionable si se piensa que estas tecnologías se originaron en países en los que la escleroterapia estaba en pañales. Los flebólogos perspicaces comprendieron rápidamente que el problema no era tan sencillo.

Iz = Io.e -(pa+ps)z Dado que la dispersión varía en relación inversamente proporcional a la longitud de onda, cuanto más corta es la longitud de onda mayor será la dispersión. Según lo indica la ley de Beer-Lambert, en estos casos la extinción será más rápida y la

Nosotros pensamos que la diferencia entre los resultados obtenidos en el rostro y

penetración será menor. Este fenómeno se

en los miembros inferiores se debe a los

observa con las ondas cortas (p. ej., 532 y

siguientes factores:

585 nm).

- El color de las varicosidades de las piernas

En efecto, en el caso de los láseres

dista de ser uniforme y no es un rojo puro.

transcutáneos vasculares se exigen dos

- La profundidad de las varicosidades de

criterios principales: la selectividad que

las piernas es variable y estas lesiones a

mencionamos antes y la penetración,

menudo son menos superficiales que las

principalmente para el tratamiento de

lesiones rojas del rostro. - El diámetro de las varicosidades de las

telangiectasias de los miembros inferiores. inferiores. Como se indicó anteriormente, la

piernas es mayor que el de las lesiones del

selectividad se relaciona con las ondas

rostro.

más cortas y la penetración depende de las

- El espesor de la piel del rostro (alrededor

ondas más largas. largas.

de 1 mm) es menor que el de la piel de los

Dicho de otro modo, en el caso de la lass ondas

miembros inferiores (1,5 a 2 mm).

cortas un ¡.i a elevado se acomp aña de un

- La presión hidrostática es nula en el

ps elevado, y en el caso de las ondas más

rostro y máxima en el nivel maleolar,

lar largas, gas, ungaba joseacom pañad eunt¡sbajo.

lo que favorece el desplazamiento de

A pesar de que lo ganado en penetración

microtrombos y la reapertura de los vasos

se pierde en selectividad, para alcanzar

tratados. Todos estos factores sin duda determinan

los vasos más profundos ha sido necesario prestar atención a las longitudes de onda

que el tratamiento de las telangiectasias

dentro del espectro infrarrojo, de las 36 369 9

 

Manual Práctico de Medicina Estética

cuales forma parte el valor de 1.064 nm.

utilización de láseres con ondas cortas (532 nm y 585 nm) para el tratamiento

Los distintos estudios realizados (Alain Colignon y Jean Hebrant, 19.) dieron

de las várices en forma de calcetín y el

origen a dos conceptos fundamentales: la

matting.

hiperselectividad y el reclutamiento de volumen de cromóforos. La hiperselectividad conspira contra la

El tratamiento con flash lamps (las cuales no son sistemas láser porque no utilizan luz

penetración porque la extinción del rayo es

Las longitudes de onda de m ayor magnitud,

sumamente importante debido a la elevada

como la de 1.064 nm, están indicadas para

absorción, a la cual en este caso se le suma

el tratamiento de telangiectasias de mayor

una dispersión elevada.

diámetro y de várices reticulares pequeñas,

Las longitudes de onda menos específicas de la hemoglobina requieren el reclutamiento

aunque en este último caso nosotros

coherente) posee las mismas indicaciones.

de un elevado volumen de cromóforos

preferimos la escleroterapi escleroterapia. a. A título de ejemplo, mientras que las

para alcanzar las temperaturas asociadas

fluencias empleadas por los láseres de

con la desnaturalización de las proteínas de la pared vascular.

longitudes de onda cortas rara vez son superioress a 25 julios /cm2 (el valor exacto superiore

Este fenómeno explica la mayor eficacia de la longitud de onda de 1.064 nanómetros

depende del tamaño focal), en el caso de los láseres de 1.064 nm, para un tamaño

para el tratamiento de várices con un

focal de 1,5 mm se puede llegar hasta 600

volumen suficiente. suficiente.

25 ju lios /cm2. /cm2.

Por otra parte, este enfoque requiere

El tratamiento con rayo láser no se puede

la utilización de fluencias elevadas, lo

improvisar. improv isar. Los resultado s de la laserterapia

que aumenta el dolor asociado con el

son inconstantes, incluso en manos muy

procedimiento.

experimentadas.

Además, estas longitudes de onda poseen varios cromóforos cutáneos con un valor de pa similar (la hemoglobina, la melanina

Conclusiones

y el agua).

La escleroterapia de las varicosidades no

Las

elevadas

durante con

fluencias

el tratamiento

1.064

nm

de

obligaron

utilizadas

se puede separar del tratamiento de las

várices

várices reticulares. Por lo tanto, la transiluminación es un

a

los

fabricantes a agregar a las sondas láser sistemas de refrigeración cutánea. La refrigeración de la piel cumple una función protectora en relación con la melanina cutánea, sobre todo en el caso de longitudes de onda de baja magnitud. En síntesis, nosotros reservamos la

componente indispensable del tratamiento y es una herramienta esencial para cualquier médico que desee establecer un diagnóstico preciso y rápido del estado venoso de sus pacientes y, si así lo decide, administrar él mismo el tratamiento de las lesiones reticulares y varicosas.

 

Tratamiento de las varicosidades

Los importantes avances de la tecnología diódica determinaron que en la actualidad estos sistemas se puedan adquirir a un precio apenas superior al de una linterna de excelente calidad. Combinada con la sonda para ecografía Doppler de bolsillo, la cual tampoco es onerosa, la tecnología diódica permite el tratamiento de las várices por un médico debidamente formado que trabaje en colaboración con un flebólogo o un cirujano para resolver problemas que se encuentren fuera de sus áreas de competencia. A pesar de las dificultades técnicas, la esderoterapia y la microescleroterapia siguen siendo las modalidades óptimas para el tratamiento de las várices reticulares y las varicosidades. Por otra parte, el láser se convirtió en un complemento insoslayable de estas técnicas.  Jean Hebrant  jea  jean. n.he hebra bra nt@ skyne sky net.b t.bee Alain Colignon alaincolignon@ya hoo. fr fr

R efe fere rencias ncias bibliogr áficas  A.A Ramelet et M. Monti, Phlébology the grade, Els Elsevier evier,, 1999 F. Vin et M. Schadeck, La maladie veineu se superficielle, superficielle,    Mass on, 1991  J. Hebrant Heb rant et R. Vergereau, Vergerea u, Théorie Thé orie cin cinétiq étique ue de la  maladie malad ie veineuse et des varicosités. Nouv Nouvelle elle approche approch e du  traitement, 2001  M.A Santos Sant os Gastón,E Gas tón,E stética stéti ca de d e la pie pierna rna - Un reto ret o para par a la   mujer actu al,1988 al,1988  M.A Santos Sant os Gastón, Gastón , Mic rova rovarices rices - Una asignatu asig natura ra    pendie  pen diente nte de la fleb olo gía estét estética, ica, 1994   M.A Santos Gastón, Microcirurgia Microci rurgia de varices (flebectomia   segmentaria) Una alternativa mas funcio nal y estética, estética, 1996   M.A  M. A Santos Sant os Gastón et Monica Mo nica Santos Sant os Gastón Orus,   Esderoterapia de varic varices es - Técnica no quirúrgica mediante  espuma. Toda la verdad del método,  } Heb rant ran t eett A. Colignon, Colign on, Le dopp d oppler ler de p oche och e a la po point intee  de la cartographie, XVIIIé Reunión de la SEP, 1998    ] Heb rant ran t et A. Colignon, Colig non, L'explorat L'ex ploration ion du rétic ulu ulum m -  Doppler continu, écho-doppler, transillumination, XXlé   Reunión de la SEP, 1999  J Hebran Heb rantt et A. Colignon, Colign on, La transillu tran sillumin minatio atio n dermoderm o-  réticulaire, XXIlé Réunion de la SEP, 2000    ] Heb ran rantt et A. Colignon, Colign on, La transillu tran sillumin minatio ationn den dennono-   réticulaire, XXIVé Reunión de la SEP, 2001    ] H Hebra ebra nt et A. Colignon, Colign on, Cross e de la saphe sa phene: ne: vict victime ime ou   coupable, XXVIIIe Réunion de la SEP, 2003    ] Hebrant Heb rant et A. Colignon Colig non,Du ,Du réti réticulu culum m a la varicose varic ose   ascendante, XXXlé Réunion de la SEP,2004   J Hebran Heb rantt etA. etA . C Coligno olignon, n, La crosse de la saphene: saphe ne: un m mythe ythe   vieux de 50 ans, XXXIIIé Réunion de la SEP, 2005   J Hebran Heb rantt et A. Coligno Coli gnon,L n,Les es lasers laser s tran transcuta scutanés, nés,   XXXVÍIIé Réunion de la SEP, 2008   J Heb ran rantt et A. Colignon, Colign on, La transillu tran sillunim nimation ation,, un  outil pour mieux comprendre les origines de la maladie   veineuse, XXXIXé Réunion de la SEP, 2008, chronique et    pou r m mieux ieux la ttraiter. raiter.

37 1

 

Medicina Anti-aging   Julián Ba Bayó yó n España

Glor Gloria ia Sabater Sab ater España

A

el siglo siglo XX, XX, la  JL   J L l comienzo ddel

De hecho, el envejecimiento por sí mismo

esperanza de vida se situaba en menos

ya es un factor de riesgo en todas las

de 50 años en la mayoría de las naciones

causas de mortalidad en cualquier tipo de

industrializadas. Al comienzo del siglo

organismo.

XXI esta esperanza se situaba en más de 75

Mucha gente muere a una edad avanzada

años, lo que supone un aumento del 75%

y los investigadores están empezando a

en solamente un siglo siglo..

pensar que el tiempo es tóxico porque el

Esto se debe no solamente al avance de

envejecimiento nos hace más vulnerables a

las ciencias biomédicas sino también a otras innovaciones, como abastecimiento de agua potable, tratamiento de basuras, alcantarillado, mejoras en la alimentación, antibióticos y otros fármacos con los cuales hemos conseguido controlar mejor enfermed ades infecciosas y parasitarias. parasitarias. Como

consecuencia

de

ello,

las

las enfermedades. Si las autopsias fueran más habituales, pocas muertes podrían ser atribuibles a la edad. Aunque la idea de que la abuela murió de vieja es más agradable para las familias,, el e ncontrar las verdaderas causas familias de muerte podría darnos más pistas de cómo podemos llegar a ser más longevos.

enfermedades crónicas degenerativas, que

Envejecimiento

muy poca gente en el pasado vivía el tiempo tiempo suficiente para padecer, han reemplazado a

Todos

las enfermedades infeccios infecciosas as y parasitarias como prim era causa de muerte en los países

"envejecimiento"; sin embargo, científicamente es bastante difícil de definir

desarrollados en la actuali actualidad. dad.

por que no es solamente el paso del tiempo,

sabemos

lo

que

significa

\  

Manual Práctico de Medicina Estética

sino que es un proceso biológico complejo y

cambios que se van sucediendo en nuestras

no fácil de evaluar y definir a nivel celular, tisular y orgánico.

células y tejidos con el paso del tiempo, como consecuencia del fallo progresivo

Lo que es evidente son los efectos del

de la homeodinámica que hace que bajo

envejecimiento: • Atrofia de la mayoría de los órganos y

circunstancias de estrés fracase la allostasis y se incremente el riesgo de enfermedades

tejidos.

y muerte.

• Progresivo Progresivo descenso de llaa eficienci eficienciaa y

El concepto de homeodinámica sustituye

vigor de todas las funciones fisiológicas,

al de homeostasis debido a que a la luz de

destacando el rendimiento cardíaco, la

los conocimientos actuales sabemos que el

fuerza muscular y la lucidez mental, entre

medio interno de los sistemas biológicos

otras.

complejos no es estable y en equilibrio

• Aum ento de la susceptibilidad a procesos procesos

sino que está sometido a una regulación

malignos, enfermedades autoinmunes y

dinámica e interacciones entre los diferentes

procesos infecciosos, es decir deficiente

niveles de o rganización. rganización.

funcionamiento del sistema inmunitario. • Aume nto de la la IInflamación. nflamación.

En contrapartida del término homeostasis también se ha acuñado el nombre de

• Aumento

de la

vul vulner nerabi abilid lidad ad

a

allostasis para definir el fenómeno de comunicación continua entre diferentes

traumas.

tipos de células, tejidos y órganos y su Este proceso afecta a todas las personas pero cuantitativamente no a todas a la

continua acomodación y ajuste en función de la intensidad de los diferentes factores

misma ed ad; así, a los 60 años puede haber

estresantes tanto internos como externos y

personas aparentemente "viejas" y otras todavía "jóvenes"; unos que a los 80 son

el costo que puede suponer ese esfuerzo de adaptación.

ya unos ancianos y otros que "no parecen

El envejecimiento, la senescen cia y la muerte

tener la edad que tienen". Por lo tanto, hay variables individuales que hacen que

serian pues, un déficit en la homeodinámica y un fallo de la allostasis.

la edad cronológica y la la edad edad funcional

La investigación sobre el envejecimiento

varíen en cada individuo.

en

Tampoco en una misma persona el

enormemente

envejecimiento

diversos como genética, biología molecular, bioquímica, neurociencias,

afecta

uniformemente

sino qu hay diferencias en la velocidad de

las

últimas y

décadas abarca

ha

crecido

campos

tan

envejecimiento y consiguiente deterioro

biofísica,

entre los diferentes tejidos, órganos y

bioingeniería, nanotecnología, fisiología

sistemas.

comparada.

No obstante, buscando una definición

Desde un punto de vista puramente físico,

académica podemos decir que envejecimiento es la acumulación de

para entender el envejecimiento, primero tenemos que entender qué es la vida. Si

inmunología, biología celular,

374

 

Medicina Anti-aging

la vida es prod ucción de entropía y el envejecimiento es el declinar de la vida, eso quiere decir que el envejecimiento es el

el crecimiento normal y el metabolismo, y otros derivados del entorno exterior.

declinar de la producción de entropía.

El normal funcionamiento y la supervivencia dependen de la habilidad celular para

Por tanto, podríamos considerar el envejecimiento como un proceso estocástico

resistir o adaptarse a ese estrés y reparar y reemplazar las moléculas dañadas.

consecuencia del aum ento del desorden de los mecanismos regulatorios intra y extra

Nuestro sistema genético ha evolucionado para detectar formas específicas de daño

celulares.

y activar la expresión de genes cuyos

Esto origina una disminución de la

productos aumentan la resistencia de

resistencia del organismo al estrés y a la enfermedad.

la célula a la agresión o ayudan en su

Desde el punto de vista de la biología

estas respuestas genéticas a las agresiones

celular vamos conociendo cada vez mejor algunos de los cambios implicados en

del entorno es uno de los mayores factores en la resistencia a la enfermedad

la célula, cómo estos cambios afectan su

y el envejecimiento y puede ser un factor

normal funcionam iento y, final finalmente, mente, como

determinante de longevidad

pueden llevarla a un proceso de apoptosis o de transformación tumoral.

Vamos conociendo mejor el fenómeno

Desde el punto de vista de la fisiología

epigenéticos, genes, telómeros y telomerasa,

vamos entendiendo no sólo los diferentes

las distintas agresiones bioquímicas por

sistemas sino la relación entre todos ellos

radicales libres, la importancia de la

y como, se producen cambios que pueden

acumulación de daño en las proteínas, etc.

llegar a generar enfermedades.

Cambios asociados con la edad ocurren

Gracias a la fisiología comparada podemos

también dentro y entre las células células por medio

conocer cómo funciona el cuerpo y cómo se

de alteraciones de la matriz intercelular,

adapta a las condiciones de su entorno; los

intercambio de factores tróficos, liberación

investigadores que trabajan en este campo

de

están estudiando, po r ejemplo, la actividad actividad de diferentes genes en el tiempo y bajo

mediadores, etc. etc. Aunque hay diferentes factores conocidos

diferentes condiciones.

que contribuyen a lo que conocemos como

Se cree que estos cambios reflejan la

envejecimiento en los mamíferos, el papel

reparación. La continua efectividad de

de apoptosis celular, autofagia, cambios

citoquinas

inflamatorias

como

acumulación

de

deterioro

celular

y

que desempeña el ADN en el envejecimien to

tisular como consecuencia del déficit

parece tener una importancia crítica.

en los mecanismos de mantenimiento y reparación, así como el daño producido por el estrés oxidativo debido a una

Hay cada vez más evidencias de que el daño oxidativo en el ADN y la mejor o peor capacidad de reparar ese daño es

gran v arie dad ' de factores tóxicos, tóxicos, unos

importante, ya que éste produce mutación

producidos de forma endógena durante

en los genes, acortamiento en los telómeros 375 37 5

 

Manual Práctico de M edicina Estética

y daño mitocondrial. La acumulación de

otra forma y aparezcan enfermedades.

dichos factores da como resultado la gradual declinación de las funciones celulares que

Evidentemente hay veces que es muy difícil cambiar el lugar donde vivimo s para

se puede observar en variedad de tejidos.

que no tengamos tanta contaminación.

El crecimiento demográfico de los últimos años se produce en un medio ambiente

Disminuir el nivel de estrés, cambiar nuestra dieta, hacer más ejercicio, si se

que es cada vez más estresante, más

puede, es indudablemente mejor, pero hay

contaminado, más masificado y contribuye

cosas que no son fáciles de cambiar; es por

directamente a las enfermedades propias

ello que cuanto menos podamos cambiar

del

afecta

todas estas circunstancias externas que

directamente a una de las claves de nuestro

actúan directamente sobre nuestro ADN,

envejecimiento, el código genético, en cuanto que muchos de dichos genes se

más cosas habrá que aportar para intentar amortiguar el efecto efecto nocivo sobre el ADN, y

expresan o no en función del entorno.

es alli donde todos los conocimientos sobre

Si miramos dentro de cada una de

genética y biología actuales, encuentran

nuestras aproximadamente 30 billones de células, encontramos que cada una tiene

sus ap licaciones prácticas prácticas.. En todos los seres vivos se distinguen

23 cromosomas y en cada cromosoma observamos una estructura en forma de

cuatro etapas fundamentales, que son; nacer, crecer, reproducirse y morir. Es

doble hélice que es el ADN, formado a

como si, una vez que se han reproducido

su vez por proteínas, aquí es donde se

y, consecuentemente, han garantizado la

encuentra la información genética que se

supervivencia de la especie, ya estuvieran

transmite de padres a hijos; así, un gen determ ina el color de los ojos; otro, la altura,

de más y por eso les sucede la muerte. En el hombre, gracias sobre todo a los

pero también determinan la predisposición predisposición

grandes

a padecer enfermedades.

conseguido

Cuando se forma nuestro ADN, que como hemos visto es' es' el que manda sobre nuestra salud y envejecimiento, hace un millón de

se conviertan en cinco: nacer, crecer, reproducirse, d eteriorarse y morir. Una vez que hemos pasado la etapa

años, se formo en un med io ambiente natural

reproductora

impoluto,

menos estrés, una alimentación más natural

progresivo deterioro que nos parece normal, hasta que sucede la muerte.

en general, a lo largo de la evolución del

El objetivo de la medicina del envejecimien to

envejecimiento,

con

menos

ya

que

contaminación,

avances que

biomédicos, esas

vamos

cuatro

hemos etapas

asistiendo a

un

hombre se ha visto que el ADN sigue

es conseguir alargar la etapa reproductiva

siendo prácticamente el mismo, lo único que ha cambiado es el ambiente en el que

a costa de disminuir lo más posible la etapa de deterioro, para que ésta sea lo más corta

vivimos, y este medio totalmente diferente

posible.

del original es el que va a determinar que nuestros genes se expresen efe una o de

Se ha observado en centenarios que una característica característ ica muy frecuente en ellos es que

376

 

Medicina Anti-aging

han gozado de un estado de salud muy

la eliminación de las células dañadas vía

bueno, justamente hasta poco antes de morir. Eso séria lo ideal para todos.

apoptosis y la proliferación y recuperación por otras células nuevas de las células

Cuando somos jóvenes, en la etapa

dañadas.

de crecimiento, nuestro cuerpo va construyendo y reparando sus estructuras más rápidamente de lo que se destruyen. En la etapa adulta hay un equilibrio; es la

Esto va a hacer que la reserva funcional de células necesarias para mantener el funcionamiento normal de un órgano vaya disminuyendo p rogresivamente hasta que,

mejor época porque es la más productiva,

en una situación de estrés, el organism o ya

tanto para nosotros mismos como para la

no sea capaz de realizar la función que le

socieda,, es cuando al cuerpo se le pide todo su rendimiento y éste se encuentra preparado para ello, pero en la naturaleza, una vez que ha pasado esta fase, que

corresponde; en ese momento es cuando se

es la reproductiva, y una vez que se ha cumplido el objetivo de perpetuar la especie, se empiezan a producir una serie de cambios que conducen rápidamente al envejecimiento. En esta última etapa los procesos de destrucción se producen más rápidamente que los de construcción y reparación. Ésta ha sido la secuencia normal de acontecimientos en la historia de la humanidad, pero ahora podemos hacer algo más que asistir como meros espectadores, ahora tenemos mucha más

empiezan a notar la serie de síntomas que acompañan al envejeci envejecimiento. miento. Volviendo

a

envejecimiento,

nuestra decíamos

definición que

era

de la

acumulación de cambios que se van sucediendo en nuestras células y tejidos con el paso del tiempo, como consecuencia del fallo progresivo de la homeodinámica que hace que bajo circunstancias de estrés fracase la allostasis y se incremente incremen te el riesgo de enfermedades y muerte. 1. El fenómeno del envejecimiento se ha asociado con diferentes cambios a nivel molecular, bioquímico y fisiológico que

información y muchos más medios para primero medir y luego frenar y revertir el

incluyen; aumento del estrés oxidativo, del daño en el ADN, glicosilación, inflamación,

proceso; el objetivo no es sólo vivir más

reducción de la función mitocondrial,

años sino que esa edad adulta en plenas facultades no sea tan corta como lo es ahora y se pueda alargar todo lo posible,

disminución en la concentración celular de vascular y disminución de la elasticidad

para que vivam os con la la mejor calidad de

y cambios en la permeabilidad de las

agua, cambios en los iones, insuficiencia

vida posible; se trata de añadir vida a los

membranas celulares y alteraciones en el

años y no sólo años a la vida. Envejecemos por el desequilibrio de los

recambio proteico son algunos de los más

diferentes sistemas.

conocidos. 2. La repercución de esos cambios en

Nuestro estado de salud va a depender fundamentalmente del equilibrio entre

nuestras células y tejidos y cómo se hacen más vulnerables a las enfermedades

 

Manual Práctico de Medicina Estética

(alteraciones de la homeodinamia): homeodinamia ácido-base, del calcio,

ejecutores de la fagocitosis antimicrobiana,

digestiva, de ácidos grasos, minero metálica,

en las reacciones de detoxificación conducidas por el complejo del citocromo

de coagulación, de inmunosenescencia,

P450, en la apoptosis que elimina células

disfunción del eje psico neuro endocrino, detoxificación.

dañadas y cancer cancerosas, osas, as asíí como, en el importante papel que juegan como

3. Las enfermedades que normalmente

mensajeros dentro de los mecanismos

acompañan al envejecimiento o lo limitan

biológicos de señales.

y cuáles son sus factores de riesgo.

Es por ello por lo que una excesiva cantidad

Éstas enfermedades son, fundamentalmente:

de antioxidantes puede peligrosamente

enfermedades cardiovasculares, tumorales,

interferir en alguna de las funciones

metabólicas,

protectoras que acabamos de señalar. señalar.

neurodegenerativas

e

Sin embargo, establecer la implicación

infecciosas.

de este fenómeno en la patogénesis del

í .   Factores intrínsecos

proceso de envejecimiento no ha sido una

E strés strés oxi dati dati vo por oxígeno oxígeno

tarea fáci fácil.l. El desarrollo reciente de técnicas analíticas

Cada

vez

hay

más

evidencias

que

más fiables y precisas para medir las

permiten elaborar la hipótesis de que una

peroxidaciones

acumulación p rogresiva de daño oxidativo

empleo de modelos de envejecimiento

en importantes moléculas celulares es un

animal anim al mejor definidos, está siendo y ser seráá

mecanismo fundamental involucrado en la

en el futuro de gran ayuda para pa ra los estudios

mayor parte de las alteraciones asociadas

en este campo.

con la senescencia. Este daño oxidativo se produce cuando los radicales libres producidos dentro de

lipídicas,

así como

el

E strés oxi oxi da dati ti vo por óxi óxi do ní tri co

un organismo no. son convenientemente

Desde diabetes hasta hipertensión, cáncer, inflamación crónica, drogadicciones,

neutralizados

motilidad

por

los

sistemas

de

intestinal,

ictus,

memoria,

defensa habituales, ya sea por un exceso

shock

de producción de radicales, por una

impotencia,

disminución en los sistemas de defensa o

hay probablemente ninguna condición

por ambos a la vez.

patológica donde el NO (óxido nítrico) no

séptico,

quemaduras

anorexia,

solares,

tuberculosis,

no

Sin embargo, la producción de radicales

desempeñe un papel importante. Esto se

libres por parte de los seres vivos no

debe a su papel modulador en una amplia

tiene solamente connotaciones negativas,

variedad de alteraciones inflamatorias

ya que en concentraciones moderadas

agudas y crónicas.

son necesarios en diferentes reacciones protectoras, como mediadores esenciales o

En cuanto a la la oxidación se ha visto que tiene una acciónbifásica: enbajas concentraciones

378

 

Medicina Anti-aging

tiene un efecto antioxidante, mientras

del deterioro general observado en los

que en gran concentración tiene un efecto

organismos senescentes.

prooxidante. Además activa tanto las cicloxigenasas como

G li cos cos i lac lacii ón

las lipoxigenasas motivando la producción de prostaglandina E2 y leucotrienos, que

La glicosilación es un proceso intrínseco e inevitable en la mayoría de los animales;

son sustancias proinflamatorias. Al mismo tiempo, se ha visto que el estrés,

entre un grupo carbonilo de un azúcar

la inflamación y las infecciones estimulan

(normalmente glucosa) y un aminoácido

la producción de NO.

primario de una proteína. Esta reacción

se produce por la reacción no enzimática

inicial que forma una base de Schiff's y luego

R eca cambio mbio prote proteii co

un producto de Amadori se llama reacción

El daño oxidativo sobre las proteínas parece

de Maillard y se sigue habitualmente de una

ser un elemen to clave en el en vejecimient vejecimiento. o.

compleja serie de reacciones que conducen

La oxidación de las proteínas las convierte

a la formación cié AGEs (Advanced

en

sufren

Glycation End-products), que se acumulan

una degradación preferente por parte

en los tejidos en las enfermedades crónicas

del sistema proteosómico, que es un

relacionadas

complejo

como ateroesclerosis, diabetes, artritis y

ineficaces

de

y

normalmente

proteasas

multicataliticas

distribu idas en eell citosol, el núcleo y el

con

el

envejecimiento,

enfermedades neurodegenerativas.

retículo endoplásmico de las células de los mamíferos.

I nflamación nflamación

La disminución progresiva de la síntesis proteica y la capacidad de eliminación

Cuando las personas envejecen se observa un patrón típico ocasionado por el

de esas proteínas dañadas o envejecidas

desequilibrio del sistema red-ox que origina

influyen en su recambio y pueden ser

una activación de la expresión genética de

la causa primaria del aumento de la

citoquinas proinflamatorias, las cuales son

concentración de proteínas dañadas con el

reguladas por los factores de trascripción

envejecimiento.

nuclear, como NF-kB, ICAM-1, AP-1, Spl,

Esto

puede

conducir

a

un

círculo

peroxisoma proliferator-activated proliferator-activated receptors,

vicioso donde un aumento en el daño

etc. Éstos son responsables de la formación de

proteico disminuye el recambio proteico,

conduciendo al aumento posterior de la

un amplio abanico de señales extracelulares

concentración de proteínas dañadas.

responsables de inflamación, remodelados

El establecimiento de este tipo de círculos

tisulares, oncogénesis y apoptosis.

viciosos puede producir un aumento

La inflamación crónica a su vez estimula la

exponencial en la cantidad de daño

formación de radicales libres y metabolitos, como el MDA, dentro de las células, lo

proteico, que parece ser una de las bases

379

 

Manual Práctic Práctico o de M edicina Estétic Estética a

que ocasiona un daño directo al ADN,

Dicha d isminución es debida a que durante

provocando roturas y mutaciones en él.

el envejecimiento la mitocondria, en su

Se produce así un circulo vicioso que se

proceso de formación de ATP mediante

retroalimenta a sí mismo en el que los

el transporte de electrones a través de

radicales libres aumentan la inflamación

su membrana, va generando radicales

y ésta produce un aumento de radicales

libres que afectan y actúan sobre todo

libres. Este proceso inflamatorio crónico es

en la mitocondria, que, dañada por el

una de las constantes relacionadas con el

estrés oxiciativo, es incapaz de mantener

envejecimiento.

las demandas energéticas de la célula, aumentando la producción de radicales

D año y mutaci mutaci ones ones eenn el el A D N 

libres y acumulando mutaciones en su

El envejecimiento normal es causado al

ADN mitocondrial. mitocondrial.

menos en parte por la incapacidad para

Ambos procesos, la disminución de la

reparar el ADN dañado.

producción de ATP y el aumento del estrés

La inestabilidad del genoma producida

oxidativo, pueden inducir la apoptosis de

fundamentalmente por el daño oxidativo es la causa primaría de envejecimiento.

la célula. El porcentaje de producción de radicales

Sin embargo, el mantenimiento del genoma

libres por parte de la mitocondria está

es necesariamente imperfecto, ya que los

inversamente relacionado con la máxima

organismos vivos no están diseñados para

expectativa de vida en las especies.

vivir eternamente y los cambios genéticos son necesarios p ara la selección natural. natural.

G enéti néti ca

Las intervenciones que podamos realizar ya

Se han hecho estudios genéticos en

sea a nivel genético como farmacológico para

centenarios para tratar de identificar el o

reducir el daño en el ADN y promover su

los genes implicados en esa longevidad

reparación u optimizar la respuesta celular

excepcional con ausencia de enfermedades

a dicho daño prolongarán la expectativa de

importantes y se ha comprobado que dichos

vida sana y frenarán frena rán el envejecimiento.

individuos carecen de genes que predisponen

La habilidad de las células para responder al

a enfermedades, así como tienen otros genes

daño de su ADN y comenzar su replicación

que los hacen hace n resistentes a ellas. ellas.

es esencial para prevenir la inestabilidad

Normalmente se ha visto que tanto

genómica,, cáncer y la muerte celular.

la

predisposición

a

determinadas

enfermedades; como por ejemplo las

D i sfu n ci ci ó n mi t o cco o ndri ndri a l

tumorales, así como la mayor o menor

Cada vez existen más evidencias sobre la

longevidad se deben a un conjunto de

importancia que desempeña en el proceso

genes, no a uno solo, y que estos genes son

de envejecimiento la disminución de la capacidad energética a nivel mitocondrial mitocondrial..

polimórficos y pleomórficos. Polimórfico quiere decir que hay una gran

380

 

Medicina Anti-aging

variación a nivel biológico entre cada

Por otro lado, en cada individuo hay

En el futuro próximo la información genética será utilizada cada vez más para estudios de población en los que podamos determinar la susceptibilidad individual a

algunas características que son también pleomórficas, es decir que pueden presentar

problemas comunes, como enfermedades cardíacas, diabetes y cáncer.

una gran variedad de formas de expresión

Dichos estudios nos permitirán identificar

en función del entorno en el cual dichos

grupos de riesgo en los que los esfuerzos de prevención primaria (dieta y ejercicio físico entre otros), y secundaria (detección

individuo en la expresión de determinadas funciones.

genes se activan o se silencian. Realmente todas las semanas podemos ver publicados en las revistas científicas habituales trabajos que relacionan tal o cual gen con tal o cual función fisiológica, enfermedad o longevidad, pero no se han conseguido todavía identificar los

precoz o intervenciones farmacológicas) puedan ser iniciados.

2. Alteraciones en la homeodinamia

genes relacionados con el envejecimiento y

la

longevidad,

los

denominados

1. D esequili sequili bri o ácido-ba ácido-base se

"gerontogenes".

Como consecuencia del desajuste que hay

Gracias a la utilización de chips genéticos

entre nuestros requerimientos requerimientos nutricionales nutricionales genéticamente determinados y las dietas

cada vez más potentes podemos conocer qué genes están implicados en diferentes procesos, p or ejemplo: en los beneficios de la

habituales en los países desarrollados, suele haber una deficiencia de sales de

restricción calórica (genes relacionados con

potasio (alcalinas), las cuales se encuentran

larespuestainsulínica),laresistenciaalestrés

ampliamente presentes en las plantas, plantas, y en cambio suele haber exceso de CINa y de

(a través de la expresión de las proteínas de choque térmico, HSP). Por ejemplo, la familia de los genes de las sirtuinas se ha visto implicada recientemente en estudios que las relacionan con la longevidad. Estos

iones hidrógeno por el exceso de proteínas que están presentes en abundancia en la dieta contemporánea.

genes, en concreto SIRT6, tienen un papel

Por causa de ello se produce un estado de acidosis metabólica continuada que

en la reparación del ADN, SIRT2 estabiliza

conduce a una reducción en el bicarbonato

el genoma; SIRT1 interacciona con un

sistémico vía intento de compensación.

huésped de otras proteínas, incluyendo el

investigación han mostrado que SIRT1

Esta acidosis causa en primer lugar una disminución dism inución de llaa relación entre bicarbon ato y ácido carbónico (menos de 20/1, que es la relación normal), por lo que la primera

puede mediar la longevidad como lo hace la restricción calórica.

forma de compensación es, eliminar por los pulmones cantidades mayores de

p53 supresor de tumores y la señalización de las vías de la insulina. Varias líneas de

 

Manual Práctico Práctico de M edicina Estética

C 0 2 hiperventilando, al rreducir educir la p C 0 2

destacado del pH en los procesos de

se tiende a restablecer la relación 20/1

formación de radicales libres. En presencia

entre el bicarbonato y el ácido carbónico,

de Fe la formación de radicales libres

normalizando el pH.

derivados de lípidos es pH dependiente:

Cuando los pulmones no son capaces de eliminar todo el exceso de C02, aumenta la

cuanto más ácido es el pH, más alto es el flujo de radicales libres.

eliminación rénal de iones hidrógeno, con

También

lo que sube el bicarbonato y se restablece la

la

relación bicarbon ato /C 0 2 de 20/1, pero en

celulares.

situaciones de cronicidad con este exceso de

Al

ácido la siguiente forma de compensación

funcionamiento de las enzimas también es

es mediante la salida de calcio del hueso,

pH dependiente.

a

pH

más

permeabilidad mismo

de

tiempo

se

ácido las

aumenta

membranas

sabe

que

el

que al principio se produce de una forma simple, debido a una disolución fisicoquímica del mineral. Cuando esta situación continúa, dicha acidosis altera la función de las células óseas, hay un aumento en la resorción osteoclástica y una disminución en la

2. D esequili sequili bri o hormonal El una

envejecimiento involución

neu roendocrinas,

se de

acompaña las

de

funciones

resultando resulta ndo

una

disminución en la secreción de esteroides

formación ósea por parte del osteoblasto.

sexuales por las gónadas.

Así mismo los genes responsables de la

Disminuyen los estrógenos en las mujeres

respuesta osteoblástica son inhibidos, lo

(menopausia),

mismo que los que controlan la formación

hombres (andropausia), la producción

de la matriz.

adrenal de DHE A (adrenopausia) y

Comoconsecuenciadetodoloanteriorexiste

actividad de la hormona de crecimiento/

una salida progresiva de sales minerales

IGF (somatopausia).

del hueso para intentar tamponar este exceso de ácido y, por tanto, la osteoporosis

Además, la secreción de cortisol puede estar inadecuadamente elevada debido a

primaria podría verse favorecida por un

situaciones de estrés y a la deficiencia en los

estado de acidosis m etabólic etabólica. a.

mecanismos de frenado de los receptores

El tipo de alimentación actual produce un

glucocorticoides a nivel central. central.

cierto grado de acidosis metabólica en los

Tiene también un papel muy importante

sujetos sanos, y este grado de acidosis se

en el envejecimiento la aparición de

la

testosterona

en

los la

incrementa con los años, con motivo además

resistencias a la insulina, ya que ésta se ha

de la disminución de la capacidad renal

relacionado con el incremento del estrés

que se produce con el envejecimiento.

oxidativo.

Además de la importancia que tiene el

Contribuye a los problemas con la insulina

equilibrió ácido-básico sobre el esqueleto, también se ha comprobado el papel

la alteración en el tipo de ácidos grasos presentes en las membranas; si éstos son

38 2

*N  

Medicina Anti-aging Anti-aging

mayoritariamente saturados, favorecerán

de vida para evitar o aminorar lo máximo

una membrana rígida, que hará más difícil

posible dichos xenobióticos y aprovechar

la unión de la insulina a su receptor de membrana.

nuestros conocimientos de nutrigenética

La combinación de estas perturbaciones hormonales se acompañan de cambios en factores psicológicos, como energía

de detoxificación. Como resumen,

equilibrio equili brio hormonal debemos debemos

y sensación de bienestar, modificación

cuenta todos esos factores y ayudarnos

de la composición corporal, así como

de: secretagogos, precursores hormonales,

otros factores de riesgo de enfermedades

hormonas naturales, sustancias que nos

características del envejecimiento humano, como patologías cardiovasculares, cardiovasc ulares, diabetes,

ayuden a desensibilizar los tejidos, otras

ictus. El tratamiento de sustitución hormonal a

transporte y, por último las que puedan

nivel preventivo y terapéutico para tratar

para optimizar las funciones metabólicas y para

conseguir

el

tener en

que m ejoren la bio d disponibilidad isponibilidad y /o el mejorar el metabolismo, la detoxificación y la excreción.

dichas perturbaciones es hoy objeto de polémica debiéndose valorar en cada caso

Sobre todo la nutrición y el entorno

individual los beneficios y los riesgos de dicha terapia.

equilibrio hormonal en estas cuatro etapas.

desempeñan un papel fundamental en el

El tratamiento debe d ebe de ir dirigido a conseguir valores de referencia ideales ajustados en

 3. H i per co coa a g u l ac acii ón

función de la edad y sexo del paciente y no conformarse con "valores normales" :

experimentación como en el hombre un

deben de ser valores "óptim os". Para intentar lograr el equilibrio a nivel

hipercoagulación, en sujetos sanos, durante

endocrino endoc rino debem os tener en cuenta que en el

Se ha observado tanto en animales de cambio en la sangre tendiente hacia la el

envejecimiento;

este

hecho

puede

normal funcionamiento hormonal influyen los siguientes factores: a) la producción de la

representar un factor crítico en el aumento de las enfermedades cardiovasculares que

hormona, b) el transporte, c) la sensibilidad tisular, d) el metabolismo y la detoxificació detoxificación. n. Al mismo tiempo, el descubrimiento

se observa durante el envejecimiento. perfusión de sangre a través de los

extraordinario

nuestro

capilares a nivel de cerebro, piel, ojos,

entorno se encuentran desorganizadores

ésta disminuida; las consecuencias a nivel

de

que

en

Como consecuencia de lo anterior, la

endocrinos (xenobióticos) nos ha llevado al mejor entendimiento de las

ocular son cataratas, degeneración macular, glaucoma. En el cerebro se producen miniictus e ictus

disfunciones horm onales relacionadas con disfunciones el envejecimiento.

y en la piel se observan todos los efectos

Este descubrimiento nos refuerza la importancia importa ncia que tienen la dieta y los los hábitos

de la carencia de nutrientes en todas las capas.

 

Manual Práctico de M edicina Estética

el tejido adiposo es una fuente importante

El equilibrio en la composición de dichas membranas condicionará sus características, como permeabilidad y fluidez, es decir:

de citoquinas inflama torias y del inhibidor inhibidor

a) el paso de sustancias de dentro a fuera

del activador del plasminógeno -1.

de la célula a través de la membrana; b) la recepción y transducción

4 . H omeostas omeostas i s de i one ones  

información a través de neurotransm isores, hormonas, citoquinas; citoquinas;

Además, la obesidad puede también aumentar los riesgos de trombosis, ya que

Calcio Las alteraciones en la capacidad para mantener la homeostasis normal del calcio se han presentado como una de las razones fundamentales de la disminución en las funciones celulares características del envejecimiento y de la predisposición a diferentes procesos patológicos, como cáncer, enfermedades cardíacas y un gran número de enfermedades musculares y neurodegenerativas. El ion Ca es m ediador en diferentes funciones biológicas, como la contracción m uscular, la neurotransmisión, la secreción, la replicación celular y varias acciones hormonales. Cambios cuantitativos en el Ca citosólico durante

el

envejecimiento

pueden

alterar su salida al exterior y provocar cambios funcionales relacionados con el envejecimiento. Diferentes variantes de los canales del calcio han sido identificadas en diferentes tejidos y se expresan diferentemente en función de la edad.

de

c) la adhesión y reconocimiento celulares, fagocitosis, inmunidad celular. Se llaman esenciales porque debemos suministrarlos externamente, ya que no somos capaces de sintetizarlos. El aporte fundamental se produce a través de la dieta; los ácidos grasos se absorben a nivel iintestinal ntestinal y van a formar parte de las membranas celulares y mitocondriales, por lo que, dependiendo del tipo de ácidos grasos de la dieta, nos vamos a encontrar con que: Los

ácidos

confieren

grasos

mayor

monoinsaturados

estabilidad

a

las

membranas ante el ataque de los radicales libres. Los ácidos grasos poliinsaturados hacen que dichas membranas sean más susceptibles al ataque por dichos radicales formando hidroperóxidos lipidíeos, los cuales se ha comprobado dañan el ADN y son mediadores en el cáncer y en enfermedades cardiovasculares y neurodegenerativas. La dieta actual es deficitaria en omega 3; normalmente debería haber una relación

5 . D ese sequili quili bri o de áci áci do doss gr asos Los

ácidos

grasos

esenciales

juegan

un papel muy importante en nuestro equilibrio biológico, ya que en forma esterificada constituyen los fosfolípidos de las memb ranas celulares.

omega3/omega 6 de 1/4 mientras que lo habitual hab itual es que sea sea 1 /10-20, en gran parte por las recomendaciones de sustituir las grasas saturadas por omega 6 para disminuir el colesterol, colesterol, así como por el menor consum o de pescado, rico en omega om ega 3.

\  

Medicina A nti-agi nti-aging ng

También en la moderna agricultura, con su énfasis puesto en la producción, ha

El estrés crónico acorta la vida por su efecto sobre el sistema inm unitario y el cerebro, al

conseguido productos finales con una

inhibir la neurogénesis en el giro dentado

cantidad cada vez menor de omega 3.

del hipocampo.

En los últimos veinte años ha habido muchos trabajos publicados de las investigaciones

La capacidad de adaptarse al estrés disminuye con la edad.

sobre los ácidos grasos poliinsaturados en

Un estado de niveles elevados de cortisol

la dieta, sobre todo de la familia omega 3 y

crónico y un nivel de inflamación bajo

omega 6.

pero crónico, el llamado inflam-aging, son

Finalmente, son muy importantes debido a

aparentemente el mayor comp onente de las

ser el origen de las hormonas eicosanoides,

enfermedades más comunes relacionadas con la edad.

precursoras tromboxanos tromboxa nos

de y

prostaglandinas, leucotrienos,

que

El estrés psicológico puede desregular

pueden tener un perfil biológico opuesto

varias partes de la respuesta inmune celular.

dependiendo del tipo de eicosanoide a

La comunicación entre el SNC y el sistema

nivel de inflamación, vasoconstricción, trombosis, etc.; por lo que tienen una gran

inmune se realiza mediante citoquinas, mensajeros químicos segregados por las

importancia biológica.

células

nerviosas,

órganos

endocrinos

y células inmunes, y los estresores

6. D ese sequili quili bri o i nmuno nmunológi lógi co

psicológicos pueden desequilibrar estas

La transición a la vejez se acompaña de

redes de comunicación.

una serie de cambios inmunológicos que

La interacción entre las emociones y

podrían ayudar a definir la existencia de

la función inmune puede favorecer la

un fenotipo inmunosenescente.

susceptibilidad clínica a las enfermedades

Este fenotipo estaría caracterizado por

infecciosas, las autoinmunes y cáncer. cáncer.

alteraciones más o menos severas en los mecanismos de inmunidad celu celular. lar. Como consecuencia de estos hechos se va a producir una derivación de las respuestas hacia mecanismos de inmunidad humoral. humoral. Curiosamente, estos trastornos de la inmunidad innata se manifiestan en

Se sabe que con la edad la respuesta inmune va disminuyendo de una forma natural, es lo que se conoce como inmunosenescencia, que da lugar a un cambio hacia un estatus proinflamatorio, lo que facilita la aparición de las patología s antes citadas.

forma más o menos aguda en edades

7. D esequ sequii li bri o digestiv o i nte ntesti sti na nall

medio-avanzadas alrededor de 60 años, tendiendo a desaparecer y normalizarse en

Las funciones del tracto gastro intestinal

los centenarios.

son múltiples. Básicamente sirven para:

6.1 estrés y su cros talk con el sistema neuro inmuno endocrino: endocrino:

1. Dige Digerir rir los alimen tos. La microflora del intestino grueso complementa la digestión

 

Manual Práctic Práctico o de M edicina Estética

a través de la fermentación, protege contra las bacterias patógenas y estimula el desarrollo del sistema inmune.

intestinal.

2. Absorber las pequeñas partículas de

modificar

contribuye

decisivamente

la

microflora

Probióticos y prebióticos prebióticos en la d ieta pueden la

composición

y

algunas

actividades metabólicas de la microflora. alimento para convertirlas en energía. 3. Transportar los nutrientes así como vitaminas y minerales unidos a las proteínas transportadoras a través de las paredes del d el tubo digestivo hacia la corriente sanguínea.

Los

probióticos

son

un

grupo

de

oligosacáridos no digeribles en el intestino delgado, pero fermentables en el colon, y que sirven de sustrato energético a la flora intestinal cambiando su composición y actividad, con lo que se altera la ecología

4. Ayudar en el proceso de detoxificación del organismo gracias a la presencia de determinadas enzimas presentes en el

funciones intestinales, mejorando la salud

intestino .

del huésped.

5. Servir de puerta de entrada o barrera dependiendo de su permeabilidad

Los prebióticos son suplementos dietéticos dietéticos a base de microorganismos vivos que

para muchos antígenos potenciales, provenientes de microorganismos o de los alimentos.

tienen un efecto beneficioso sobre el

del tracto gastrointestinal, y ésta tiene gran influencia sobre el metabolismo y las

huésped, protegiéndolo y en algún caso previniendo la aparición de enfermedades. La microflora intestinal intestinal normal desem peña

La mucosa intestinal forma parte de una mucosa común del sistema inmune en

un papel importante en el m etabolismo del

comunicación con las diferentes superficies

huésped y le procura una defensa natural

mucosas del cuerpo.

contra los patógenos invasores.

La función función inmune de la la mucosa es esencial

La utilización de probióticos y prebióticos

para controlar la respuesta antigénica y asegurar la tolerancia sistémica, contiene

para corregir los posibles desequilibrios y modular la actividad inmune cada vez ésta más aceptada por la creciente

las inmun oglobu linas que operan como primera línea de defensa contra la infección.

6. Por ssu u estructu ra y su neu roqu ím ica el

El intestino contiene también un ecosistema

sistema nervioso entérico es un cerebro en

microbiano, éste y su actividad tienen un

sí mismo, dentro de todos esos metros de

documentación científica que la avala.

gran impacto en el desarrollo y función del

tubo digestivo existe una compleja web

sistema inm une intestinal intestinal..

de microcircuitos por donde circulan más

El tubo digestivo funciona como una barrera

neurotransmisores y neuromoduladores

contra antígenos provenientes de la propia comida y de microorganismos. Para ayudar a cumplir dichas funciones

que los que se pueden encontrar en cualquier otro lugar anatómico, incluso en el sistema nervioso p eriférico. eriférico.

 

Medicina Anti-aging

8. D ese sequil quil i bri o minero minero metáli metáli co El perfil minero metálico es muy útil en el diagnóstico precoz de déficits de minerales

Como estos mecanismos están modulados por numerosos factores externos e internos, consideramos que cada individuo tiene su

y oligoelementos esenciales o importantes,

propio perfil de detoxificación en base a su

así como de la presencia de otros elementos que puedan ser tóxicos.

entorno y sus condiciones genéticas. Esta variabilidad en la capacidad individual

En los sistemas biológicos los iones metálicos promueven respuestas que van ciesde la deficiencia a la toxicidad.

de detoxificación explica por qué en una muestra de población expuesta a los mismos niveles de carcinógenos algunos desarrollan cáncer y otros no.

Tanto el déficit de oligoelementos importantes como la presencia de otros

La detoxificación es la conversión de una

que son tóxicos desempeñan un papel

toxina no polar (lipofílica) en metabolitos no

importante en el origen de diferentes

tóxicos polares (hidrofílica) para su rápida

situaciones fisiopatológicas. 1. Oligoelementos esenciales: Cr, Co, Mn, Mo, Se, V, Zn.

eliminación por los órganos excretores (riñón, hígado, intestino, pulmón y piel). Este proceso sirve para reducir la vida media biológica de las toxinas y la

2. Macrom inerales esenciales: Ca, Cu, P, FFe, e, Mg, Si.

exposición del organismo a ellas y para

3. Elementos tóxicos: Al, As, Ba, Cd, Hg, Ni,

evitar su acumulación interna.

Pb.

Se efectúa en dos etapas llamadas Fase I y Fase II; cada una implica una batería

9. D ese sequi qui li bri o en en detoxi detoxi fi caci caci ón

enzimática de gran especificidad.

Nuestros organismos se encuentran expuestos externamente a un número

Los productos generados por las reacciones

creciente de compuestos tóxicos así como a

intermedios

de la Fase 1 son a menudo metabolitos reactivos

y/o

especies

reactivas del oxígeno, lo que puede causar una también creciente variedad de drogas de todo tipo (xenobióticos).

daño tisular.

Internamente tam bién se generan productos

Las reacciones de la Fase II generalmente

tóxicos resultantes de los metabolismos

comprenden

de hormonas, bacterias y moléculas complejas. Debido a esta exposición, la capacidad

metabolitos intermedios de la Fase I en

la

conversión

de

los

productos finales que son eliminados. Aunque ambas fases tienen diferentes

individual para detoxificar se considera un factor clave para nuestra salud. El sistema

características, es esencial que funcionen

de detoxificación humano está constituido por una compleja red de reacciones

minimicen la presencia de los metabolitos intermedios, ya que, como hemos dicho,

enzimáticas y está regulado por un gran número de mecanismos.

pueden ser perjudiciales, y consega una detoxificación más efectiva.

coordinadamente

de

manera

que

se

387

Manual Práctico de Medicina Estética  

Esquemaa de la detoxificac Esquem detoxificación ión hepática

FASE!  

FASE II

Óxido - reducción

Conjugación

Alimentos Fármacos Aditivos

Productos tóxicos Productos intermediarios

Contaminantes

i CYP p450

Estrés oxidativo Toxixidad mutaciones

Glucurónidos Sulfatos Mercaptopuratos Conj. con glicina Metabolitos  no tóxicos

Eliminación por la orina

Proceso de la Fase I y la Fase II

      O       L

88

%  

Medicina Anti-agin Anti-aging g

3. Factores de riesgo

2.  M etab et aból ól i co coss Uno de 1os 1os mayores problem as me tabólicos

1. R i esgo cardi cardi ovascular 

con los que se encuentran los individuos

El concepto de valoración del riesgo

cuando envejecen esta relacionado con la regulación de la homeostasis de la glucosa.

cardiovascular y su reducción, introducido inicialmente por el estudio Framingham y refinado por otros modelos posteriores,

Tanto la sensibilidad a la insulina como su adecuada secreción secreción pueden verse afectadas

forma la piedra angular de la cardiología preventiva.

durante el envejecimiento.

La valoración de los factores de riesgo

La sensibilidad a la insulina puede ser

determina la estrategia terapéutica, ya que la intensidad de la intervención preventiva

regulada y alterada por cambios en la composición corporal.

está modulada por el m ayor o menor riesgo

El aumento de peso, de masa grasa y de

de enfermedad coronaria del paciente.

redistribución de esa masa grasa puede promover un aumento de la resistencia a la

A los factores de riesgo convencionales, como colesterol total, HDL, LDL, tabaco, diabetes, hipertensión, enfermedades

insulina. Esta resistencia a la insulina parece

vasculares, menopausia y edad, se les

desempeñar un papel determinante en lo

añaden otros nuevos, como son proteína C

que se conoce como síndrome metabólico,

reactiva, homocisteína, con la posibilidad

que parece afectar, y además de manera

de realizar pruebas no invasivas para monitorizar y medir la presencia y

creciente, al 40% de los individuos por encima de los sesenta años en los países

progresión de aterosclerosis y otras patologías cardíacas, como PET, escáner

desarrollados. Hace uno s veinte años, en 1988, un profesor

helicoidal, ultrasonidos modo B, pruebas

de la Universidad de Stanford Gerald

de esfuerzo, eco cardiografías, etc. Un tratamiento agresivo para reducir

Reaven, acuñó el termino "síndrome metabólico" para describir un conjunto de

estos factores de riesgo es vital para el

alteraciones metabólicas, como intolerancia

control óptimo de la salud del paciente en prevención primaria.

a la glucosa, dislipemia e hipertensión

Gracias al conocimiento de los llamados factores de riesgo y su tratamiento se ha

arterial. En los últimos años se ha cambiado la visión de este problema debido a la falta

conseguido una dramática reducción de

de muertes por enfermedades cardíacas ha

de acuerdo en cuanto a los criterios de inclusión y su efectividad practica, de tal forma que el mismo creador del término, Reaven, ya habla más de síndrome de

disminuido más de un 50%, y las de ictus, más de un 60% (estudio Framingham).

resistencia a la insulina que de síndrome metabólico.

las muertes por enfermedades cardíacas e ictus en los últimos 30 años. El porcentaje

 

Manu al Práctico de Medicina Estética

 3. N eur od egener eg ener at i v os El

envejecimiento

susceptibilidad

a

aumenta las

la

enfermedades

neurode generativas incluyendo Alzheimer, Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, déficits cognitivos, etc. El cerebro al envejecer pierde el control sobre los neurotransmisores, como glutamato y dopamina; como consecuencia de ello se produce daño y destrucción neuronales. quesonm ás relevantes con el envejecimiento envejecimiento están relacionadas con alteraciones en la neuro tránsm is isii ón glutama glutamatérgica. térgica. en

el

crecimiento

glutamato

protege

un

aumento

contra

la

excitotoxicidad. En

medicina

del

las causas conocidas que puedan provocar dichas mutaciones, y una de las más importante es la alimentación. Según

la

American

Cáncer

Society,

aproxima apro ximadam dam ente 1 / /33 de las más de 500.000 muertes anuales por cáncer son atribuidles a la dieta y la actividad física.

5 . I nfe nfecc ccii osos

Las enfermedades crónicas degenerativas

Durante

reparación de mutaciones genéticas; por eso es importante evitar en lo posible todas

envejecimiento

debemos preocuparnos por diagnosticar precozmente y tratar: -estrés; -déficits cognitivos (memoria, atención, concentración); -también nos interesa poder detectar de

La expectativa de vida media en los países desarrollados ha aumentado rápidamente durante la última mitad del siglo XX, y las enfermedades infecciosas geriátricas se han han convertido en un hecho importante. Las infecciones en las personas mayores, no son sólo más frecuentes y más severas sino que además tienen características propias con respecto a su presentación clínica, resultados de laboratorio, epidemiología, tratamiento y control infeccioso. Las

razones

para

susceptibilidad

el

aumento

incluyen

epidemiológicos,

de

elementos

inmunosenescencia

forma precoz el Alzheimer y el Parkinson.

y

4. Tumorales

número de alteraciones fisiológicas y anatómicas asociadas al envejecimiento.

El cáncer resulta de la acumulación de

El envejecimiento puede ser la causa de la

mutaciones en los genes que regulan la

infección pero a su vez la infección produce

proliferación celular. celular.

un aumento del envejecimiento.

malnutrición,

así

como

un

gran

No es posible prevenir todas las posibles

Medicina del envejecimiento

mutaciones,

afortunadamente

mecanismos

de

reparación

existen que

nos

protegen contra la mayor parte de las

1. Sus bases

mutaciones genéticas qué podrían causar

La medicina se encuentra en la necesidad

cáncer. Pero existe un límite en la capacidad de

de poder ayudar a esa población creciente de gente mayor a que llegue a esa edad

390

 

Medicina A nti-agin nti-aging g

en las mejores condiciones posibles para disfrutar de una calidad de vida mejor y al mismo tiempo disminuir los costes sociales, que podrían ser insoportables.

envejecimiento con los diferentes especialistas clínicos. Eloy en día tenemos muchos más conocimientos a nivel de biología celular

La medicina del envejecimiento es una forma de poder controlar y enlentecer o a

cómo funciona la célula, llaa importa importancia ncia que tienen cada una de sus estructuras estructura s internas

veces evitar la pérdida de facultades físicas y mentales y de prevenir enfermedades.

y externas; sabemos más sobre nuestro ADN

Es, pues, una medicina que actualmente, con la situación de nuestros conocimientos científicos sobre el envejecimiento, es fundamentalmente preventiva y pretende evitar en la medida de lo posible el coste personal y social que tienen las

y nuestros genes, sobre la mitocondria, la importancia de las membranas biológicas, los telómeros, etc. También gracias a la biología molecular sabemos sabem os cómo se se relaciona e interacciona la célula con el medio exterior y las demás células. Mediante las hormonas, citoquinas,

enfermedades que acompañan o limitan

neurotransmisores, etc.

el envejecimiento. Pero en el futuro pretende ser también una medicina de

No existe en la actualidad ninguna especialidad que reúna los conocimientos de biología molecular, biología celular,

tipo regenerativa y reparadora, utilizando nuestras propias células madre y factores de crecimiento para poder reparar células, tejidos y órganos.

biofísica, bioingeniería, genética, y que permita trasladarlos a la práctica clínica en

P uede uede deci deci r se que ha nacido una  una   nueva especialidad 

ser esa especialidad, partiendo de la misma

La medicina del envejecimiento pretende ser un puente entre la investigación básica y la investigación clínica. De manera que de una forma más rápida podamos tener disponibles todas las técnicas que nos permitan hacer un diagnóstico más preciso de lo que está pasando en n uestro cuerpo cuando envejece

las diferentes especialidades. La medicina del envejecimiento pretende raíz que la geriatría y la gerontología, y se diferencia fundamentalmente en que el segmento de población y su problemática son diferentes, siendo complementarias.

O bjeti v o de la envejecimiento

absolutamente

medi medi cin a

del del  

El ser humano en los países desarrollados

para poder instaurar instaura r de forma precoz los medios terapéuticos necesarios. El médico que quiera hacer medicina antienvejecimiento tiene que ser un coordinador que ayude a aplicar los conocimientos básicos sobre el

ha conseguido gracias a los progresos en las ciencias biomédicas expectativas de vida de alrededor de 80 años. Hay mucha diferencia entre sobrevivir hasta esa edad, es decir sufrir: esos años en forma de disminución de los sentidos 391

 

Manual Práctico de Medicina Estética

O B J E T IV O S M E D I C IN A A N T IA G I N G

Prolongar Li vid.i Prevenir Pre venir las las enf erm edad es r elacionadas con la edad Mejorar la calidad de vicia  Mejor ar vitalid ad, energía, energía, libido

(vista, oído, olfato, gusto, tacto), falta

es sobre todo el profundo conocimiento

de movilidad por dolores articulares y

de la biología a nivel de la célula (biología

carencia de fuerza muscular, cansancio,

celular) como elemento básico de la vida,

disminución

pérdida

de la relación de esa célula con el exterior

de memoria, libido, incapacidad de concen tración, dism inución de las defensas

y las otras células (biología molecular),

del

apetito,

naturales, lo que da lugar a episodios

de sus características genéticas propias (polimorfismo genético), de cómo el

frecuentes de infecciones de todo tipo, sobre todo respiratorias; y contemp lar

xenobióticos) influye en esas características

cómo se van sucediendo monótonamente los días, sin ilusión, sin ganas de vivir,

modificándolas. Todo ello para poder detectar incluso

convirtiéndose cada día en un sufrimiento

pequeños cambios en la homeodinámica

continuo.

general y modificarlos antes de que surjan daños orgánicos, previniendo en lo

Sin embargo, cuando en vez de sobrevivir, vivimos hasta esa edad, eso significa aprovechar nuestra experiencia acumulada

entorno (hábitos de alimentación, ejercicio,

posiblee las enfermedades cardiovasculares, posibl neurodegenerativas,

metabólicas,

a lo largo de los años, para, teniendo más libertad y gozando de buena salud, poder

tumorales e infecciosas. A partir de los 30 años comienza la

hacer muchas cosas placenteras: viajar,

declinación

practicar deportes, disfrutar de la familia,

organismo y se empiezan a sentar las bases

los amigos, efe. El objetivo de la medicina del envejecimiento

de lo que luego será la vejez; cuanto más precozmente se conozcan los órganos o

progresiva

de

nuestro

392

 

Medicina Anti-aging

sistemas que envejecen más rápidamente y se empiecen a cuidarlos, más lentamente envejecerán. Por ello es que se hará un estudio minucioso

N o se ha encontr encontr ado aún la fu ent e  de la eterna juventud  La medicina del envejecimiento no es la fuente de la eterna juventud; no proviene

a nivel fisiológico, bioquímico y genético y se buscarán los factores intrínsecos

de píldoras mágicas para rejuvenecer y no puede garantizar la longevidad, pero

del

sí puede proporcionar una mejor calidad

envejecimiento

glicosilación,

(estrés

cómo

de vida, gracias a la aplicación de los

(desequilibrios,

últimos conocimientos científicos tanto a

ácido-básico, hormonal, de los ácidos

nivel diagnóstico como de tratamiento del

grasos, etc.) y se estudiara cómo evitar

envejecimiento.

alteran

la

inflamación,

oxidativo,

homeostasis

etc.),

los factores de riesgo que acompañan y limitan el envejecimiento (enfermedades cardiovasculares,

neurodegenerativas,

tumorales, etc.), ya que se ha visto que no afectan por igual a todas las personas, incluso en la misma persona tampoco afectan por igual a todos sus órganos y sistemas. Por último, empleando en cuanto a tratamiento todas las posibilidades de la

D i fere ferenci nci as eentr ntr e la medi medi cina de dell   envejecimiento y la geriatría La geriatría es importante por su papel en el manejo de enfermedades degenerativas asociadas al envejecimiento. Pero esas intervenciones solamente influyen en las manifestaciones del envejecimiento, no en el envejecimiento en sí mismo. Está dirigida a un segmento de población

nutrigenómica, la farmacogenómica, la

totalmente diferente ya que trata la

bioingeniería de tejidos, las células madre,

problemática

los factores de crecimiento, para reparar

avanzada,

células, tejidos y órganos.

del envejecimiento tiene un segmento

El doble reto para el siglo XXI es unir

poblacional mucho más joven pues, como

los

comentamos

progresos

en

ciencias

básicas

e

investigación clínica con cuidados clínicos

de

personas

mientras

que

anteriormente

de

la

edad

medicina

desde

los

efectivos y crear un sistema de salud con

30 años y hasta los 60 es el segmentario preferente cié actuación.

médicos

Los

debidamente

entrenados

en

conocimientos

biomédicos

poner a disposición del creciente número

requeridos para modificar los procesos

de personas de edad avanzada cuidados

de envejecimiento que conducen a las

basados en la evidencia evidencia..

patologías asociadas con la edad no

Efectivamente, tenemos posibilidades de

pertenecen a ninguna especialidad médica

vivir hasta los 80 años, pero pe ro hay que intentar,

(Scientific American May 13, 2002).

primero, llegar evitando las enfermedades

Medicina del envejecimiento no es el

y, segundo, que la calidad de vida de esos años sea óptima.

uso indiscriminado de antioxidantes, ni tampoco el simple reemplazo de hormonas

 

Manua l Práctico de Medicina Estética

con

idea de restaurar los niveles

dos formas anteriores sólo puede llevar al

de mediana edad, a las que intenta ayudar a pasar a la edad geriátrica en las mejores condiciones de salud física y mental

desprestigio de quien las realiza, porque es

posibles.

hormonales de joven, cualquiera de las

una forma dem asiado simplista de abordar La medicina m edicina antienvejecimiento antienvejecimiento es una parte

 M edi ci n a del env ej eci m i ent o o de  de  la longevidad 

de la medicina cuyo objetivo es el estudio

Por todo lo expuesto anteriormente,

en profundidad de todos los procesos

entendemos que el médico que quiera

biológicos imp licados en el envejecimie envejecimiento, nto,

hace r medicina del envejec imiento debe de tener en cuenta todo lo anterior y procurar

un problema muy complejo.

así como de los factores de riesgo de las enfermedades que lo acompañan y/o limitan, para intentar controlarlos y aplicar

tener conocimientos en biología molecular, genética, biología celular, bioingeniería,

dichos conocimientos en la clínica diaria,

biofísica, etc.

con el objetivo de extender y mejorar la calidad de vida, dentro de los límites genéticos que aparentemente la la determinan,

 M edi ci n a i n t egr eg r at i v a

mediante el control y tratamiento precoz de dichos procesos.

que selectivamente incorpore elementos de la medicina complementaria o

El médico que trabaja en este campo debe

alternativa dentro de la medicina ortodoxa

de tener conocimientos de biología básica,

aprov echan do todo ssu aprovechan u potencial diagnósti co y de tratamiento.

celular,

molecular,

genética,

biofísica,

Se trata de entender la medicina de forma

e intentar trasladar los conocimientos que continuamente se producen en la investigación

básica

a

los

diferentes

 M edi ci na f u n ci o n a l El término medicina funcional fue creado

especialistas clínicos en beneficio de los pacientes.

en 1993 para describir la medicina integral del futuro.

Es evidente que estamos empezando a

conocer, pero si lo que ya se conoce se

En la medicina funcional se juntan las investigaciones en ciencias básicas con las opciones emergentes en cuidados clínicos para crear un seguro y efectivo tratamiento

aplica correctamente se puede conseguir

de las enfermedades.

comprender el complejo fenómeno del envejecimiento; queda todavía mucho por

un gran beneficio.

En el modelo de medicina funcional hay

Gerontología, (ciencia que estudia el

algunos elementos básicos:

envejecimiento), tiene la misma raíz que la geriatría, pero a diferencia de esta, no trata

1. Profundo entendimiento de las funciones fisiológicas y bioquímicas desde los niveles

la problemática específica de las personas mayores, sino que va dirigida a personas

celulares hasta los orgánicos. 2. Conocimiento de las intervenciones ya

394

 

Medicina Anti-agi Anti-aging ng

bien establecidas para conseguir alterar la expresión genética.

información biomédicas. La información

3. Estudio intensivo de los procesos

sobre

biológicos fundamentales.

directamente a los pacientes y al público en

 M edi ci na r eg egener ener at i v a

genera], en particular a los que participan en dichos ensayos como voluntarios. Plasta

derecho a acceder a la investigación y a la ensayos

clínicos

concierne

El cuerpo human o tiene una gran capacidad

hace muy poco tiempo no era fácil el acceso

para la regeneración. Tejidos con un

a información sobre ensayos clínicos en

alto grado de recambio celular, como sangre y epitelios, están regenerándose

marcha o sobre los resultados finales de dichos ensayos.

continuamente a través de toda la vida.

Las pruebas a solicitar serán: bioquímica

Otros tejidos, como el hígado, el hueso, los

general, hematología, orina, perfil óxido-

vasos sanguíneos y la corteza adrenal, se

reducción para valorar v alorar el estrés oxidati vo

regeneran sólo en respuesta a la agresión.

y determinar los niveles de antioxidantes

Clínicamente existen dos procedimientos

en

para reemplazar órganos y tejidos enfer enfermos: mos: el trasplante de órganos y la implantación de aparatos y prótesis biónicos. Por el

alfa-Tocoferol, delta-tocoferol, gamatocoferol, alfa-caroteno, beta-caroteno, liteína, licopeno, glutation, vitamin a

contrario, la medicina regenerativa utiliza

C, coenzim a Q10 y ácidos grasos (perfil

fundamentalmente tres estrategias: estrategias:

de ácidos grasos: saturados, trans, mono

1.E1 1.E1 trasplante de células m adre (stem cells)

insaturados, omega 3 poli insaturados,

para la formación de un nuevo tejido en el

omega 6 poli insaturados,). En función

sitio trasplantado.

de los cuales, ya se pueden implementar

2.La implantación de tejidos bio artificiales

cambios nutricionales. Paralelamente, en cualquier momento, antes

construidos in vitro. 3.La inducción a la regeneración in vivo a partir de tejidos sanos adyacentes a la lesión tisular.

 M edi ci na t r as l ac acii on al Es una parte de la medicina que intenta acercar al paciente de la forma más

nuestro

organismo:

vitamina

A,

o después de una analítica bioquímica, es interesante realizar un estudio genético para poder "prede "predecir cir lo lo que hay que prev prevenir". enir". Posteriormente se deberán estudiar las posibles dislipemias, la predisposición no a estas, y los factores de riesgo cardiovascular cardiova scular y de ateroesclerosis. Un segundo bloque nos llevará al estudio

rápida posible toda la información sobre

de

ensayos clínicos, trabajos de investigación, descubrimientos, etc., el tanto en el campo

importantes, pues ahí es donde empiezan la mayoría de las enfermedades, en una

del diagnóstico como en el del tratamiento.

mala absorción intestinal, o en el aumento

Muchas veces hemos oído decir que tanto los pacientes como sus médicos tienen

de la permeabilidad intestinal, lo que condiciona entre otras cosas la sensibilidad

los

problemas

intestinales,

muy

\

 

Manual Práctico de Medicina Estétic Estética a

P rueb ruebas as di agnósti cas cas o predi predi cti v as eenn me medi di cina anti enveje nvejecimi cimi ento

PERFIL ANTIAGING

 A

Bio qui nr ii i 'I lie m .it . I. ■■n . or in a i erfil ixido redni cion.

Ácidos grasos.

(

S i t ilil c a r di di o va va s c u ull a r  r 

DISLIPEMIAS

/ t.U 101rs íii llí’SIJUalfiOSC leiosis

Estu dii i .. nsibiliadad alimentaria

PROBLEMAS INTESTINALES

Exposición   Exposición  a metales

Elementos minerales en cabello Alergia a metales

PkOKI l-MAS L'E SIJENO  BIORI i i\ BIORI IONIMA

FATIGA / ESTRES

FSIRES Indico dt. Estíos

¡

► A

\A .,, , _ c t í \  Perfil osleoporosis

_______  / ... ... \

ESTUDIO GENÉTICO

Perfil Hormonal

REEMPLAZO

H O R M O N A L \      orina 24 horas '

HORMONAL

a i S S í É i É l ii

ESTADO

\

"O INMUNITARIO  y

P E R I11 ■ ICO  inteileijqniiijs   Pr-ilil inteileijqniiijs Perfil ¡

\

I EXPOSICION XENOBIÚTICOS

alimenta ria. Los elementos a estudiare alimentaria. estudiarenn este apartado son: las intolerancias alimentarias

PtRFl'l DrSINTOXIC ACIÓ N l'iep.iiii .i

de gases del porcentaje de absorción y, o eliminación.

y la disbiosis, junto a la permeabilidad intestinal. La prueba que se realiza para

El tercer bloque del estudio incluirá ya sensibilidades que influyen en el estilo de

evaluar

intestinal

vida actual: el ritmo del sueño, el nivel de

(síndrome del intestino agujereado) se

estrés, etc. Así, por ejemplo, la determinación

hace mediante la ingesta de manitol y lactulosa y la valoración por croma tografía

del perfil de secreción nocturna de melatonina en saliva nos informara sobre

la

permeabilidad

39 6

 

Medicina Anti-agin Anti-aging g

los trastornos del del sueño. Y el de de cortisol cortisol y

productos tóxicos y químicos que ingerimos

DHEA-S en saliva durante el día nos servirá para evaluar el estado de estrés.

se metabolizan en nuestro hígado. Eso se produce produ ce en dos etapas: la fase I,I, en la que se

Otro apartado complementario se refiere

evalúa m ediante una sobercarga de cafeína

a la observancia de los niveles de metales tóxicos acumulados, prueba que se realiza

oral y se mide la cinética de este producto produ cto en nuestro organismo, por su conce ntración en

mediante

elementos

la saliva; la fase II, II, que evalúa una sobrecarga

minerales encontrados en el cabello, la

de paracetamol o aspirina aspirina y mide asimismo

sangre o la orina (para medir la excreción)

la cinética de estos productos en orina.

y las posibles alergias a metales por el

Hay que pensar que una baja capacidad de

test

detoxificación hepática puede ser el origen origen

la

MELISA

medición

de

(Memory

Lymphocyte

Immunostimulation Assay).

de muchas patologías importantes como la

El siguiente problema a evaluar es el estado

fibromialgia, la fatiga crónica, y, el cáncer

hormonal del paciente, ligado a su edad

entre otras.

biológica, su libido y su grado de estrés.

A todos estos perfiles, pueden sumarse otros,

Se pueden medir los niveles hormonales en sangre, orina o saliva; todo dependerá

basados en los conocimientos que tenemos a nuestro alcance hasta el momento. Por

de la hormona y de la interpretación que

ejemplo, sabemos por datos experimentales

queramos hacer; si lo que nos interesa

y clínicos que los metabolitos de los 16-

es una medida puntual, una medida del

alfa-hidroxiestrógenos están relacionados

biorritmo circadiano, o una medida de 24

con un riesgo de cáncer de mama; en tanto

horas.

que los 2 alfahidroxi derivados no lo están.

Si el paciente está en tratamiento o

Y es posible determinar estos metabolitos

va a iniciar un tratamiento contra la

en la orina y establecer su relación.

osteoporosis, es interesante realiza el perfil

Recientemente,

osteoporótico; de esta manera se sabe si el

incorporado en los estudios antiaging, no

tratamiento está funcionando o no antes de realizarse la próxima densitometría ósea.

como prueba diagnóstica, dado que no estamos diagnosticando ninguna patología

Y dado que el sistema inmunitario es la

existente, sino para ayudar a implementar

puerta de entrada de enfermedades, es

los cambios en el estilo de vida, nutrición

interesante determinar el perfil de este

y tratamiento farmacológico de forma

sistema (a través de un perfil proteico, de

personalizada. Hay que diferenciar a

interleukinas y/o del perfil linfocitario).

priori las enfermedades monogénicas de

la

genética

se

ha

Por último, otro sistema de defensas muy

las multifactoriales. Porque, si bien todas

importante que nos dará nuestro perfil tóxico es aquel que nos permite comprobar

ellas son patologías con un componente

la capacidad de desintoxicación de nuestro

genético, nada tienen que ver unas con las otras. Mientras las primeras corresponden

hígado en la exposición a xenobióticos y fármacos. Porque la mayoría de los

a anomalías de los geires debidas al efecto biológico consecuente a una alteración 39 397 7

 

Manual Práctic Práctico o de Medicina Estét Estética ica

del genoma y constituyen una herencia en la que mayoritariamente sólo se puede intervenir genéticamente; las segundas tienen un origen multifactorial y se puede incidir en ellas a través de la modificación

igual de saludable para todo el mundo. El análisis nutrigenético permite realizar una dieta adaptada e individualizada, tanto en prevención física como psíquica. Y cuanto

de causas exógenas en relación con la

antes se ponga en práctica esta dieta, mejor sera para la prevención de enfermedades.

predisposición genética. genética. Todos tenemos unos genes o polimorfismos

La nutrigenética estudia las variaciones genéticas que interactúan con la dieta

que nos hacen más sensibles a padecer

y que son causa de enfermedades. La

enfermedades propias del adulto, como osteoporosis, patología cardiovascular,

nutrigenómica utili utiliza za la dieta para prevenir estudiando estudia ndo los efectos de los alimentos sobre

procesos inflamatorios, tal como se ha comentado. La posibilidad de que estas

el genoma, el proteoma y el m etaboloma. La nutrigen ética incluye en el estudio varian variantes tes

patologías se manifiesten se incrementa

de genes asociados a diferentes respuestas

con el paso cié los años, pero no hay genes

a los nutrientes. Estas variaciones de los

buenos o malos sino hábitos buenos o malos respecto a nuestro perfil genético, ciado que en el proceso del envejecimiento ciado el 25% depende de nuestra genética y

genes son los polimorfismos, que pueden influir positiva o negativamente en la metabolización de alimentos. Así tras un estudio nutrigenético se nos darán unas

el 75% del ambiente o estilo de vida. Si

recomendaciones nutrigenomicas.

además tenemos en cuenta que menos

Por ejemplo, algunas de las interacciones

del 5% de los cánceres son heredados y más del 85% también dependen del

gen-dieta más relevantes en la nutrigenética del cáncer son las de los genes del

ambiente y/o estilo de vida, entonces

glutation-S-transferasa (GSTs) y el gen de

parece no dejar dudas al respecto. La dieta supone un factor ambiental. Pero no

la N-acetil-transferasa (NAT). Las GSTs son enzimas citosólicas que intervienen en

hay que pensar que una dieta saludable es

la detoxificación de carcinógenos.

FACTORES CLAVE EN ENVEJECIMIENTO

FACTORES AMBIENTALES Estilo de vida

Dieta-nutrición   Dieta-nutrición Estatus socioeconómico  socioeconómico  Ejercicio físico  físico  Medio ambiente

75% ■ ■ ■

25% 25 % H

 

Medicina Anti-aging

interacciones genes

am b í ent e

enfermedades susceptibilidad dieta   dieta  ejercicio   ejercicio suplem entos m od ificacione s Existen varias clases: GSTA, GSTP, GSTM,

concretando

GSTT, aunque los más estudiados en relación con el riesgo de cáncer son los

El estrés oxidativo como marcador del  envejecimiento

GSTM1, GSTT1 y GSTP1. Se ha sugerido que los efectos protectores de un mayor consumo de verduras podrían deberse a

un

consejo

preventivo.

Los marcadores del estrés oxidativo son: Peroxidación de lípidos.

una mayor activación de estas enzimas.

• TBARS (Thio (Thiobarb barbitur ituric ic Acid Acid Reacting Reacting Substances).

Así, se ha encontrado una interacción significativa entre la ingesta de verduras

•Malonildaldehído.

cruciferas (brócoli, coliflor, coles de Bruselas y repollo) y el polimorfism o del gen GSTM1 en el riesgo de cáncer de colon. Pero obviamente hay que realizar el estudio genético para saber cuáles son los hábitos de vida más saludables para cada persona. Por lo tanto, el perfil de antiaging va a ser muy completo y va a contener tres conceptos: estado actual del organismo, capacidades metabólicas, y la genética

•Hidroperóxidos. •Isoprostanos. Peroxidación de proteínas. • AOPP (Advance (Advanced d Oxidati Oxidation on Protei Proteinn Products). •Grupos carbonilo. • Lesión del ADN. •8-OH-2- desoxi guanosina. Y los marcadores de glicación: • AGEs (Advanced (Advanced Glycation Endproducts) Endproducts)

añadirá un punto de vista predictivo. Por

• Hemoglobina glicosilada. glicosilada. •Fructosamina.

lo que estaremos frente a una medicina preventiva y predictiva. La conclusión es muy sintética: "Si prevenir

Mientras que los marcadores marcado res de las defensas personales frente al estrés oxidativo son:

está bien, predecir es mejo r". En partic particular ular si podemos predecir la sensibilidad

• Poder antio antioxida xidante nte total total (pru (prueba eba de screening). 399

 

Manu al Práctico de Medicina Estética

Cualquier situación patológica que altere estas funciones puede desencadenar

• Vitamina A. • Alfa -tocoferol. -tocoferol. • Delta -tocofe -tocoferol. rol.

procesos con una amplia diversidad de

• Gamm a - tocoferol. tocoferol.

sintomatologías. En

contrapartida,

una

permeabilidad

• Alfa - ca caroteno. roteno. • Beta - caroteno. caroteno. • Luteín Luteína. a. •Licopeno.

intestinal disminuida puede ser una causa de mala absorción y originar desnutrición,

• Vitamina C C.. • Glutation reducido.

en cantidad. En ciertas patologías del intestino delgado, como la enfermedad

• Grupos thiol en suero. suero.

celíaca, la permeabilidad a moléculas

• Coenzima Coenzima Q10.

grandes puede aumentar, en tanto que

aún con una ingesta alimentaria normal

Las enzimas del metabolismo redox: • SOD superoxido dismutasa. dismutasa.

la permeabilidad a moléculas pequeñas puede disminuir a causa del deterioro de las microvellosidades. Su consecuencia es

• CAT catal catalasa asa.. • GPx glutation perox peroxidasa. idasa. Y ios metales pro oxidantes para control: • Fe , Cu .

que muchos micronutrientes están menos disponibles para intervenir como agentes de desintoxicación de los antígenos que penetran en el sistema. Sabemos, por otra parte que la permeab ilidad intestinal puede

Intolerancias alimentari alimentarias as

La permeabilidad intestinal aumentada o

estar influenciada por varios factores:

leaky gut syndrom e (síndrome del intestino "agu jeread o") es una patología cuyo interés interés

infecciones intestinales, deficiencia de IgA

va en aumento, y se correlaciona, entre otras, con intolerancias alimentarias. El aumento de la permeabilidad intestinal se asocia también con: síndrome celíaco, enfermedad de Crohn, eczema atópico, giardiasis crónica y candidiasis intestinal.

secretora, secretor a, alimentos alergénicos, alergénicos, productos tóxicos, alcoholismo y medicamentos, principalmente

anti

inflamatorios

no

esteroideos (AINEs). Estudios microbiológicos, parasitológicos  

y serológicos

También se asocia con enfermedades

Dentro de la patología de mala absorción

autoinmunes.

permeabilidad

intestinal pueden existir, como causa

aumentada constituye un factor importante

o como efecto, problemas de disbiosis, con implantación de flora patógena, o

Una

en la patogenia patogen ia de la spondili tis tis anquilosan anquilosante te

o de la artritis reumatoide. No hay que olvidar que el intestino delgado tiene una

desequ ilibrio con llaa flora saprofita, así como la permanencia de infecciones crónicas

función dual: por un lado, la digestión y

larvadas y parasitosis crónicas crónicas..

absorción de nutrientes y, por otro y no

Es preciso disponer de especialistas en

m en os , importante, actuar como barrera a compuestos tóxicos y macromoléculas.

parasitología y microbiología para la realización de las pruebas de evaluación de

40 0

\  

Medicina Anti-aging

la flora intestinal, así como para la búsqueda de parásitos.

para el estudio de la osteoporosis o la

ELISA para la determinación de anticuerpos

enfermedad de Pager Pager.. Finalmente, la osteocalcina es una proteína no colágena de la matriz ósea que es la

frente a los patógenos que con más frecuencia pueden desencadenar patologías crónicas,

más abundante. Se ha sugerido intervenir en la regulación de la mineralización

como giardias y cándidas.

ósea reflejando la posmineralización ósea (depende de la concentración de vitamina

También pueden realizarse pruebas de

Es importante resaltar que la determinación del aromatograma, es decir, el estudio de la sensibilidad o inhibición del crecimiento de determinados microorganismos con aceites esenciales, brinda la oportunidad de hacer un tratamiento más "natu ral" al paciente, paciente, sin

D). Los niveles de esta proteína aumentan con la osteoporosis, en la misma medida en que lo hacen en el hiperparatiroidismo y en el hipertiroidismo.

hacer abuso de antibióticos o antifúngicos antifúngicos..

Y disminuyen en el hipotiroidismo y en el hipoparatiroidismo, en el mieloma

Osteoporosis

múltiple y en caso de tratamiento con

Marcadores de formación ósea La determinación de la enzima fosfatasa

glucocorticoides. Marcadores de la resorción ósea

alcalina es un método tradicional de estudio de la formación ósea, pero se trata

Los principales marcadores de la resorción

de un método poco específico porque esta enzima se produce en varios tejidos además del óseo y presenta una baja sensibilidad

ósea son: el telopéptido aminoterminal de colágeno tipo 1 (NTX), la pridinolinadesoxipiridinolina

y

la

beta-cosslaps

diagnóstica.

(P-CTX). Aunque se han descartado otros, como la fosfatasa acida resistente al tartrato

Por ese motivo actualmente se dispone

(FART) o la hidroxiprolina que se considera

de métodos inmunológicos para medir la

un marcador poco sensible para el estudio

isoenzima ósea con una baja reactividad

de la osteoporosis.

cruzada con la isoenzima hepática, por ejemplo. Esta medición es un método de elección

La piridinolina-desoxipiridolina, se considera un muy buen marcador

osteoporosis.

de la resorción ósea, y el telopéptido aminoterminal del colágeno tipo 1 (NXT)

Sin embargo, existen asimismo otros

se utiliza por su gran sensibilidad y valor

marcadores que completan el estudio de

pronóstico. El telopéptido carboxiterminal del colágeno

como

marcador

de

la

esta patología y su incidencia o grado en

los individuos. El propéptido

tipo 1 presenta escasa especificidad. Y las aminoterminal

de

p-cosslaps (p-CTX) una de las mejores

procolágeno tipo 1 (PINP) se libera durante el proceso de formación de fibras de

eficiencias diagnósticas en la menopausia, el hiperparatiroidismo, el hipertiroidismo y

colágeno y es un marcador muy sensible

las metástasis óseas. 401

\  

Manu al Práctico de Medicina Estética

Reglas básicas para el  tratamiento del envejecimiento

- Comer despacio, masticando bien y repetidamente, ensalivando bien la comida; comiendo, no se aconseja distraerse

Las armas que empleamos para tratar de

con otras cosas, como lecturas, radio, televisión.

corregir esos d esequilibrios y controlar los factores de riesgo son:

- Un día a la semana se podría comer

1. D i eta

todo el día sólo a base de fruta fresca de temporada.

- La dieta debe de ser hipocalórica y rica en nutrientes, con una distribución de

 2. E j erci er ci ci o ffíí s i co

hormonales p ara op timizar su eficacia. eficacia.

-Andar diariamente al menos 1 hora rápido.

- Se debe de tomar diariamente de 5 a 6

- Realizar diariamente 10 minutos de ejercicios

unidades de vegetales, entre fruta fresca,

de estiramientos combinados con ejercicios

ensaladas,

preferentemente

de respiración como los que ofrecen el chi

de cultivos biológicos; espolvorear las ensaladas con semillas y añadiéndoles germinados de alfalfa, brócoli, etc.

qong, el tai chi y la gimnasia ayurvédica. - Tres días a la semana hacer 30 minutos de

las comidas en función de los ritmos

verduras;

ejercicios de potencia muscular. Hacer

- Hay que utilizar aceite de oliva virgen extra de cultivo biológico; tomar pocos

ejercicio

fritos; idealmente la temperatura de cocción

tan

malo

demasiado inadecuado como

no

ejercicio puede hacer

o ser

nada.

debe ser como máximo 100 grados. grados. Tomar

preferentemente

proteínas

vegetales, como soja fermentada (tofu,

3. Ejercicio mental

seitan, etc.), también pescado azul de

- Practicar 15 minutos diarios de alguna técnica de relajación o control mental, ya

pequeño tamaño al menos tres veces por semana; en menor medida carne de aves

que la meditación se asocia con un aumento del espesor de la corteza cerebral.

(pollo, pavo), carne roja como máximo una vez a la semana; en general debe predominar

Escuchar frecuentemente música relajante, leer libros de poesía, autoayuda,

la proteína de origen vegetal sobre la

estimulantes, positivos.

animal. Las setas, legumbres y quinoa son otros alimentos ricos en proteínas.

-Evitar leer periódicos, oír radio, ver TV, salvo que sean cosas agradables, estimulantes, positivas.

- Hay que beber agua embotellada de baja

mineralización, no beber agua de grifo, no

- Hacer diariamente ejercicios para potenciar la concentración, la memoria, el cálculo, cálculo, como

tomar bebidas alcohól alcohólicas, icas, solamente una o dos copas de vino tinto diario.

si fuera una especie de gimnasia cerebral.

- Tomar un puñado diario de frutos secos - La gente que tiene creencias religiosas y las practica regularmente tiene menos

(nueces, avellanas, almendras).

 

Medicina Anti-aging

morbilidad y mortalidad por cualquier

y la piel de uva, la cúrcuma, los arándanos,

causa que los que no las tienen.

etc.

También ayuda mucho tener un espíritu

Otros tienen un efecto notable a nivel

positivo, optimista, viendo siempre el

mitocondrial,

lado bueno de las cosas, ser alegre, reírse frecuentemente, rodearse también de

tioprolina, N-acetil-cisteina, etc.

personas con ese mismo espíritu.

como

lipoico,

carnitina,

 5. S ueño Dormir entre 7 y 8 horas, no más de 8 ni

4. Suplementos

menos de 7.

Éste es un tema bastante polémico, ya que

Retirar de la cabecera de la cama todo tipo

continuamente están saliendo trabajos

de aparatos eléctricos, procurar dormir en

donde la utilización de suplementos a veces da resultados positivos y otras veces,

total oscuridad; es importante que no haya ninguna luz; por pequeña que sea; en la

por el contrario, negativos.

habitación: puede interferir con la la secreción

Sobre lo que no hay ninguna discusión es

de melatonina y afectar la sincronización

sobre el efecto beneficioso de vitaminas,

de tus ritmos biológicos.

minerales, etc., cuando éstos se ingieren con los alimentos, pero no hay acuerdo

6. H ormona ormonass

cuando la ingesta se hace en forma de

Después de medir los valores de las

suplementos.

diferentes hormonas se intentar intentaráá conseguir

Nuestra posición es la de, en primer lugar,

acercarlos a los valores considerados como

comprobar analíticamente la situación individual de cada paciente, y en función

óptimos teniendo en cuenta para ello la valoración individual y la relación riesgo /

de ello intentar reforzar los posibles déficits

beneficio.

aumentando la ingesta de alimentos que

La única excepción es la melatonina, debido a

sean ricos en esos nutrientes, y solamente cuando comprobam os que no es suficiente,

la gran variación en tre niveles intracelul ares y plasmáticos y, y, además, por el importante

o nuestra experiencia ya nos dice que no lo sera, utilizamos suplementos intentando

papel que desempeña como antioxidante y protector mitocondrial, esto unido a su

que sean de extractos de origen natural en

carencia de efectos secundarios conocidos,

los que, actúan sinérgicamente unos y otros

utilizando incluso dosis muy superiores a

componentes, y siempre m onitorizando los

las que utilizamos habitualmente; solemos

resultados hasta alcanzar la curva-respuesta

prescribirla sistemáticamente dosificándola

ideal con cada uno de ellos. Hay un grupo

en función de la edad.

de nutrientes que debido a su amplia bibliografía y espectro de acción utilizamos

7.  M edi ci n a r egener eg ener at i v a

bastante a menudo, como pueden ser, por ejemplo, el té verde, el extracto de semilla

Va a ser el futuro no solamente de la medicina del envejecimiento sino de la 403

 

Manu al Práctico de Medicina Estética Estética

medicina en general y va a afectar a todas las especialidades. Vamos a comenzar a utilizar factores de crecimiento, células madre, anticuerpos monoclonales, nanotecnología y bioingeniería; se nos abrirán grandes posibilidades para tratamientos en un futuro no tan lejano. Como resumen tenemos que insistir insistir en que el envejecimiento es un fenómeno comp lejo y multifactorial que afecta de forma diferente a cada uno de de nosotros; por tanto, no nos sirven recetas ni recomendaciones generales ya que la palabra clave es:

Individualización El

paciente

ideal

de

medicina

del

envejecimiento es una persona sana de entre 30 y 60 años que se cuida, que se preocupa por su salud y que desea que la orientemos convenientemente conven ientemente en cuanto a su alimentación, tipo de ejercicio físico, físico, técnicas de control de estrés, suplementos más adecuad os para sus necesidades específicas, adecuados necesidad o no de suplementaciónhorm onal, etc., con la idea de seguir encontrándose bien e incluso llegar a estar mejor a pesar del paso de los años.

 Juliá n Bayó  Julián Ba yó n   [email protected]   Gloria Sabater  [email protected] 

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405

 

Raúl Pinto Es Médico diplomado en la Facultad de Medicina de la Universidad en Buenos Aires en 1974. Es especialista en Medicina Estética y Cirugía Dermatológica. Ha introducido la Medicina Estética en la Argentina y en el resto del continente americano en 1978. Es Profesor Titular del Departamento de Extensión Universitaria de la Universidad Argentina John F. Kenne dy de Buenos Ai Aires res y director del primer curso universitario de Medicina Estética en el mundo en 1992. Es el Director del Diplomado y del Curso de Especialización en Medicina Estética y Antienvejecimiento de la Universidad Argentina John F. Kennedy. Presidente de Honor y actual Secretario General Adjunto para el Continente Americano de la Union Internationale de Médecine Esthétique (UIME). Es el Fundador y Director de la Escuela Superior UIME de Buenos Aires y de la Escuela Euroamericana de Especialidades Estéticas desde 1990. Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Estética y de la Aesthetic & Anti-Aging M edicine International Internationa l Society.

Jean-Jacques Legrand Es doctor en Medicina diplomado en la Facultad de Medicina de París en 1968. Es especialista en End ocrinología, Nutrición y Enfermedades Metabólicas en 1972. Es el creador del concepto y de la especialidad en 1972; por ello, es considerad o el "padre" de la Medicina Estética mundial. Fue jefe del Se rvicio de Medicina Nuclear del Centro Hospitalario Universitario de París hasta 1996. Fundador y actual Presidente de la Sociedad Francesa de Medicina Estética. Es el Fundador y en la actualidad Secretario General de la Union Internationale de Médecine Esthétique (UIME),, Presidente de Honor del Sindicato (UIME) Nacional de Médicos Estéticos de Francia y Miembro de Honor de la European Society of Anti-Aging Medicine y de otras importantes entidades médicas. Ha recibido recibido la distinción de Officier de la Orden Nacional al Mérito de Francia. Redactor en Jefe del Journal de Médecine Esthétique et Chirurgie Dermatologique editado en Francia.

Esta cuarta edición del Manual Práctico es un libro totalmente nuevo, con temas diferentes y actualizados, que sigue la misma línea que las anteriores ediciones, el ofrecer a los lectores interesados en la Medicina Estética la descripción, las indicaciones, las contraindicaciones y los resultados de todas las técnicas actualmente disponibles, para que los médicos puedan

corregir los múltiples defectos cutáneos antiestéticos que son frecuentes motivos de consulta. A lo largo de estas tres últimas décadas hemos observado la aceptación, el desarrollo y una evolución incesante de la Medicina Estética por parte de los profesionales,y en particular de la sociedad en general, que la solicita cada vez con más asiduidad. Esta situación nos permite estar convencidos de que a la especialidad le espera un futuro aún más brillante. Todos los capítulos han sido desarrollados por renombrados especialistas europeos y latinoamericanos, y su objetivo ha sido dirigido especialmente a los tratamientos, que, con una sólida base científica, sean efectivos. Sin dudas, esta cuarta edición del Manual Práctico será el texto científico de referencia, durante los años venideros, para todos los médicos interesados en la Medicina Estética.