Dirección de la 4ta edición
Raúl PINTO Consultoría Científica
Jean-Jacques LEGRAND
Colaboradores
Blanca MILLER KOBISHER Víctor GARCIA GUEVARA
MANUAL PRACTICO DE MEDICINA ESTÉTICA CUARTA EDICIÓN
Director
Raúl PINTO
Consultor científico
Jean-Jacquess LEGRAND Jean-Jacque LEGRAND
Colaboradores
Blanca MILLER KOBISHER Víctor GARCÍA GUEVARA
Editado por WORLD CONGRESS S.A. Av.Santa Fe 3288 4°"A"(1425) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina
Las op iniones vertidas en los capítulos de este libro, al igual que las imágenes, son respo nsabilidad de los autores éstas y no necesariamente deben ser compartidos por la dirección o la consultoría de la obra. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o utilizada, publicada, traducida, adaptada, almacenada o trasmitida en manera alguna ni por ningún medio, ya sea electrónico, químico, mecánico, óptico, de grabación o de fotocopias o de cualquier sistema de almacenam iento de inform ación sin la autorización escrita de la dirección del libro. Los infractores serán reprimidos con las penas del artículo 172 y concordantes del Código penal (arts. 2, 9, 71, 72, ley 11.723). Derechos reservados para todos los países países.. Cop yright 2009. ISBN N° 978-987-05-5959-7 Hecho el depósito que m arca la ley 11.723. 11.723.
PARTICIPARON EN LA REDACCIÓN DE ESTE MANUAL
J. BAYO BA YON N (E (Esp spañ aña) a) P. BERROS (Monaco) C. BRANDI (Italia) O. BUSTELO (Argentina) A. COLIGNON (Bélgica) P. DEPREZ (España) J. DE DEVR VR OY E (B (Bélg élgica ica)) O. DESIMONE (Argentina) P. FRISARI (Argentina) V. GARCÍA GUEVARA (Venezuela) S. GRAZIOLI (Argentina) J. H EBRA EB RAN N T (B (Bélg élgica ica)) J.-J.J. LEG J.LE G RAND RA ND (Fra (F ranc ncia) ia) L. LÓPEZ AGÜERO (Argentina) G. MAZZANTINI (Argentina) P. MICHEELS (Suiza) B. MILLER KOBISHER (México) L. NUDELMAN (Argentina) H, PINTO (España) R. PINTO (Argentina) M. POSTERNAK (Argentina) G. SABATER (España) M. SAINT MARTIN (Argentina)
ÍNDICE Prefacio
pag. I
Je Jean an-Ja -Ja cq cque uess Legra Le gra nd
Capitulo 1- Peelings Philippe Deprez
pag. 3
Capitulo 2 - Fillers faciales Patrick Micheels
pag. 29
Capitulo 3 - Hilos de dermosustentación Osvaldo Desimone
pag. 61
Capitulo 4 - Toxina botulínica Víctor García Guevara
pag. 75
Capitulo 5 - Hipercromías y melasma Lucía López Agüero
pag. 95
Capitulo 6 - Labios y estética de la región peribucal Patricia Frisari
pag.117
Capitulo 7 - Estética de la región periorbitaria
pag. 139
Philippe Berros Capitulo 8 - Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
pag.153
Lucía López Agüero - Blanca Mill Miller er Capitulo 9 - Cosmecéutica facial
pag. 175
Michelle Saint Martin - Silvia Grazióli Capitulo 10 - Láseres
pag. 193
Hernán Pinto Capitulo 11 - Depilación Láser Hernán Pinto
pag. 205
Capitulo 12 - Nuevas técnicas de trasplantes capilares Jeann Devro Jea De vroye ye
pag. 213
Capitulo 13 - Cosmecéutica capilar Lelia Nudelman - Graciela Mazzantini
pag. 227
-i
'
-
"I ■
Capitulo 14 - Celulitisi
pag. 237
Raúl Pinto Capitulo 15 - Mesoterapia estética Blanca Miller - Lucía López Agüero
pag. 255
-l
Capitulo 16 - Carboxiterapia Cesare Brandi - Raúl Pinto
pag. 281
Capitulo 17 - Las técnicas de lipólisis no quirúrgicas
pag. 295
Patricia Frisari - Raúl Pinto Capitulo 18 - Lipoplastia
pag. 317
Osvaldo Desimon e - Raúl Pinto Capitulo 19 - Cosmecéutica corporal
pag. 329
María Posternak - Osvaldo Bustelo Capitulo 20 - Flebología estética Jea n H ebra eb rant nt - A Alai lainn Colig Co ligno nonn
pag. 341
Capitulo 21 - Tratamiento de las varicosidades Jeann Flebr Jea Fle bran antt - Alain Ala in Colign Co lignon on
pag.355
Capitulo 22 - M edicina Anti-aging Anti-aging Ju Juliá liánn Ba Bayó yó n - G Glor loria ia Sabat Sa bater er
pag. 373
C a pít u l o 1
Peelings
Philippe Deprez España
T■ —io s peelings químicos son son tr tratamientos atamientos
histológicos,
destinados a l°grar una mejoría estructural visible de los tejidos cutáneos mediante la
clínicos e históricos. La mayor parte de los peelings provocan
aplicación de moléculas químicas cuyos
en mayor o menor medida las mismas
efectos abarcan desde una mera aceleración
modificaciones histológicas asociadas con
de los procesos naturales de exfoliación
un efecto clínico rejuvenecedor de una
hasta una destrucción completa de las
parte o de la totalidad de la piel facial.
distintas capas de la piel.
Sin embargo, la forma en que se aplica
Los peelings ejercen un efecto directo o
una misma fórmula de peeling puede
indirecto sobre la dermis y allí inducen
determinar un efecto superficial, intermedio
procesos de regeneración cuya magnitud
o incluso profundo. Los resultados del
depende de la molécula y del protocolo de
peeling dependen:
aplicación utilizados. Ciertas formulaciones más recientes se asociaron con resultados
• del tipo de piel del paciente (cuanto más delgada es la piel mayor será la penetración
relativamente satisfactorios sin provocar
del peeling);
una descamación visibl visible, e, pero los resultados
• de la presencia de alteraciones alteraciones patológicas
más notables invariablemente se logran con
asociadas
los peelings más profundos.
aumenta el grado de penetración local de
Por lo tanto, los peelings químicos
los ácidos);
representan un conjunto de modalidades
• de la preparación preparación de llaa piel piel a co cort rto, o,
terapéuticas
mediano y largo plazos;
y
eficacia;
qué
combina
flexibilidad
fundamentos
racionales
químicos,
(una
toxicológicos,
dermatitis
seborreica
• de la forma galénica (gel, líquido, máscara) 3
las personas de edad avanzada, porque es
la descripción, las indicaciones y los resultados de todas las técnicas actualmente
indudable que quienes parecen de mayor edad que la que realmente tienen son efectivamente más viejos desde un punto de vista psicológico.
disponibles para que los médicos puedan corregir múltiples defectos cutáneos antiestéticos. Ju Junt ntam am en te con Raúl Ra úl Pin to, se selec leccio ciona namo mo s
Por el contrario, las personas mayores
los autores de los distintos capítulos de este manual en función de su idoneidad
considerablemente la calidad de vida de
con una apariencia más joven tienen más confianza en sí mismas, viven una vida social más activa y en general son más saludables y felices. Hoy en día poseemos los medios y la tecnología para corregir y mejorar
en los distintos dominios específicos de la
virtualmente todos los daños de la piel
través de todas las modalidades de la
provocados por el envejecimiento.
Medicina Estética, centrando la atención
Los enormes avances que se produjeron en
principalmen te en los aspectos prácticos de
el curso de los últimos años en los terrenos
los tratamientos descritos.
de la clínica, la dermatología y la cirugía
La meta de esta cuarta edición es presentar
estética expandieron significativamente las
una descripción actualizada de las distintas
posibilidades de tratamiento de los signos
posibilidades que la Medicina Estética
de deterioro estético, tanto en el rostro
actual ofrece a nue stros pacientes.
como en el resto del cuerpo.
El texto es claro y la vasta experiencia de
Estos progresos permiten que el hombre y
los autores permite cumplir con creces esta esta
la mujer contemporán eos puedan alimentar
finalidad.
la esperanza de modificar su apariencia,
Al igual que las ediciones anteriores, esta
mejorar los defectos an tiestéticos y atenuar
cuarta e dición del -Manual Práctico de Medicina Estética en idioma español será
el deterioro asociado con el beneficio de
Medicina Estética. Estética. Todos ellos aceptaron cumplir la consigna de no influenciar al lector con indicaciones y resultados tentadores y de guiarlo a
gozar de una vida más prolongada. Es con enorme satisfacción que acepté
el texto científico de referencia durante los
escribir el prefacio y publicar esta cuarta
Latinoamérica y España interesados en
edición del Manual Práctico de Medicina
la Medicina Estética y en su evolución,
estética junto con mi amigo el profesor
porque estoy seguro de que le espera un
Raúl Pinto.
futuro brillante.
años venideros paira todos los médicos cié
Al igual que en las ediciones anteriores, el objetivo de esta publicación es ofrecer a los lectores interesados en la Medicina Estétic Estéticaa
Je Jean an-Ja -Jacq cque ue s Legrand Leg rand
[email protected]
Manual Práctico de Medicina Estética
a razón de una por semana, si le es ' 1 j 1 imposible prescindir completamen te de los compromisos social sociales. es.
deben acompañar de medidas destinadas a prevenir la formación de radicales libres, como el agregado de compuestos
4 de Glogau, el médico también puede
aptioxidantes a la solución de peeling propiamente dicha o la aplicación de estas
proponer un tratamiento único de peeling
sustancias inmediatamente después del
con aplicación de fenol para obtener un
peeling para limitar los efectos deletéreos
resultado espectacular y duradero. Si se decide recurrir al fenol, ¿es preferible
de la inflamación postoperatoria inmediata. Ésta es una de las funciones que cumplen
utilizar util izar las fórmulas fórmulas de GOR DON-BA KER,
las máscaras post peeling de Easy TCA y
de GRADÉ , de VERNER, de EIETTER o la
Unideep o el ácido fítico que contiene la
LIP&EYELID Formula, como tratamiento
Easy Phytic Solution.
• En casos casos de envejeci envejecimiento miento clase clase 3 o
local asociado a otro peeling hasta la dermis papilar o como tratamiento de la totalidad
Peelings superficiales
del rostro? ¿Es necesario aplicar una máscara oclusiva? ¿Es necesario neutralizar
Estos procedimientos generalmente se
el fenol? ¿La oclusión se debe mantener 24,
llevan a cabo con alfa hidroxiácidos (AHA).
36 o 48 horas?
Estos ácidos se encuentran presentes
¿Es necesario administrar cuidados después
naturalmente en muchas frutas (por este motivo son denominados "ácidos frutales ecológicos"). Esta categoría comprende numerosos ácidos cuyo denominador
del peeling? ¿Qué tipo de cuidados? Es esencial que el médico conozca la respuesta precisa a todas estas preguntas antes de comenzar el peeling para evitar complicaciones potencialmente graves. En consecuencia, el conocimiento, la prudencia
común es la presencia de una función carboxilo (COOH) y una función hidroxi (OH). El grupo OH está ubicado en
y la experiencia reducen el nivel de riesgo.
posición alfa con respecto al grupo ácido (COOH). El AHA utilizado con mayor
4. Reacción inflamatoria normal
frecuencia es el ácido glicólico (AG). En
Cualquier
procedimiento
de
peeling
épocas pasadas este ácido se extraía de la
desencadena una reacción inflamatoria que se caracteriza clínicamente por la
caña de azúcar, pero el AG utilizado con fines terapéuticos en la actualidad es un
presencia de "tumor, dolor, rubor y una vasodilatación que aumenta la oferta
producto sintético. Por motivos mediáticos, los AHA se popularizaron como "ácidos > frutales", y esta denominación tan
de oxígeno en una región con abundantes
inofensiva contribuye a que muchas
componentes proinflamatorios. El procgso
personas soliciten este tipo de tratamiento
inflamatorio produce radicales libres que
al médico. Esta reflexión también es válida para los tratamientos basados en técnicas con rayo láser. Este término muchas veces
calor". La inflamación a su vez induce
deterioran las estructuras que deberían regenerar la piel. Todos los peelings se
Man ual Práctico de Medicina Estética
y de la concentración del producto; la forma
recomienda una formación adecuada ante antess
líquida generalmente es más cáustica,
de realizar un procedimiento como el peeling.
• de la asociación con otras moléculas áácidas cidas
Cada terapeuta debe intentar normatizar su tratamiento a fin de reducir al máximo
(ácido glicólico exclusivamente o asociado con ácidos láctico, mandélico, etc.); • del pH de la solución (u (unn pH 0,5 es más
el riesgo asociado. Esta normatización es
agresivo que un pH 5); • de la fracción libre de ácido gli glicólico cólico (ver
o de la información adquirida y de la repetición de los gestos. Toda clasificación
el pKa de la solución);
es inevitablemente restrictiva, puesto que
• del tipo de aplicaci aplicación ón (la penetraci penetración ón es
intenta confinar dentro de límites rígidos
menor si el peeling se aplica con pincel en
procesos sumamente dinámico dinámicos. s.
lugar de con hisopos de algodón);
La cantidad de factores intervinientes es
• de llaa cantidad de pases (la aplicación de
tan elevada que es muy difícil clasificar
tres capas de un mismo producto logra un
estrictamente
efecto más profundo que la aplicación de
categorías rígidas como "superficial",
una sola capa);
"intermedio" o "profundo".
• de llaa ffuerza uerza de de apl aplica icació ción: n: cuanto cuanto
Por lo tanto, esta clasificación debe ser
más intensa es la fricción mayor será la penetración del peeling;
concebida en forma dinámica y no estática.
• de la aplicación en el rostro o en el el cuerpo
La seguridad de los peelings
(la piel facial es más permeable que la piel
Si realmente existiera un secreto se lo
del resto del cuerpo);
podría describir de la siguiente manera:
• de la localización localización precisa en el rrostro ostro
la seguridad del tratamiento mediante el
(aletas nasales, párpados, etc.);
peeling depende de numerosos factores,
• de la duración de la pausa, para los ácidos
entre los cuales cabe resaltar los tres
frutales;
siguientes:
• del ti tipo po o incluso incluso de la necesid necesidad ad de neutralización neutralizac ión o dilución al final del peeling; •
de
los
cui cuida dado doss
admi admini nist stra rado doss
inmediatamente inmediatam ente después del peeling; • de los cuidados adminis administrados trados entr entree las sesiones de peeling;
los
peelings
dentro
de
1. El conocimiento cabal de las ttécnicas écnicas
Es esencial conocer perfectamente los distintos tipos de peelings clásicos mencionados a continuación. Peelings superficialés. Los compuestos más representativos para realizar este
• de la cantidad de sesiones sesiones de peeli peeling; ng;
tipo de peeling son los alfa hidroxiácidos
• de la frecuencia frecuenc ia de las sesi sesiones; ones;
(AHA), los beta hidroxiácidos (BHA) y la
Estas consideraciones también son válidas
resorcina. Peelings intermedios. El compuesto más
para todas las moléculas que antiguamente se denominaban lepismáticas (del griego lepisma = corteza). Por estos motivos se
consecuencia de la experiencia personal
representativo para realizar este tipo de peeling es el ácido tricloroacético (TCA)
Peelings
Peelings profundos. El compuesto más representativo para realizar este tipo de
médicos. Por ejemplo, el médico deberá
peeling es el fenol. En todos los casos es
optar entre:
necesario conocer las presentaciones y los
• Una o más decenas decenas de de peelings peelings con con
protocolos de utilización de los productos,
ácido glicólico parcialmente amortiguado
los resultados previsibles y, por lo tanto,
o mediante 4 a 6 aplicaciones de Easy
las indicaciones clínicas.
Phytic Solution [ácidos glicólico + láctico
Estos conocimientos permiten seleccionar el producto adecuado para un paciente
+ mandélico + fítico] en un paciente que desea un efecto progresivo que no interfiera
determinado y aplicarlo en la forma
con su vida social para el tratamiento de
correcta. El paciente debe ser informado de
trastornos cutáneos menores o de un acné
las modalidades terapéuticas alternativas
papulopustuloso. Este tipo de peeling
disponibles y de las expectativas, las
también se puede realizar en la forma de
contraindicaciones, contraindicaci ones, los efectos secundarios
tres sesiones semanales semana por medio
y los costos asociados con ellas.
para mejorar la tensión cutánea.
2. Una técnica de aplicación correcta
• Combinar un peeling profundo (Lip (Lip and
que respete las modalidades particulares de implementación de cada peeling en
Eyelid Formula: fenol) localizado con otros peelings intermedios (Easy TCA: TCA hasta
función del tipo de piel del paciente y de
la capa basal o la zona Grenz; Unideep:
los resultados esperados.
TCA en la dermis papilar) o superficiales
3. Una vigilancia atenta
(Easy Phytic Solution), o incluso con
Es imprescindible conocer los riesgos de
otras modalidades terapéuticas, como la
complicaciones y las medidas necesarias
desnervación selectiva (Botox, Dysport,
para prevenir y tratar estas complicaciones.
Vistabel),, la dermoabrasión (microcris Vistabel) (microcristales tales
Evidentemente, es preferible prevenir
de corindón o fresado de la piel), los
las complicaciones que tratarlas. Cada
rellenos, la cirugía, las técnicas con láser,
paciente es diferente a otro. Por lo tanto,
etc., para tratar conjuntamente trastornos
es necesario personalizar los tratamientos
locales
sin olvidar la evaluación individual del riesgo asociado con ciertas ciertas manipulaciones
superior) asociados con otras patologías superficiales superficia les (melasma epidérmico).
de fórmulas peligrosas. Se trata de elegir
•Una o varias sesiones con TCA en contacto
la modalidad más adecuada para la
con la dermis papilar (Unideep) son para
estructura cutánea del paciente y que se
un paciente que desee un resultado más
asocia con las mayores probabilidades de obtener buenos resultados con un mínimo
rápido y acepte prescindir de vida social
de riesgo. Las manipulaciones personales
• Prop Proponer oner al al pacien paciente te un re resul sulta tado do
de
peelings
similar al anterior mediante la aplicación
químicos implican invariablemente una
de 4 sesiones con Easy TCA (Skin Tech),
las
formulaciones
para
responsabilidad que exige conocimientos
profundos
(arrugas
del
labio
durante aproximadamente una semana.
Peelings
induce en el imaginario público la idea de
estuviese unido sencillamente a un átomo
un tratamiento inodoro, incoloro e indoloro
de hidrógeno, como ocurre en el ácido
eficaz y desprovisto de efectos secundarios,
glicólico.
pero nosotros sabemos hasta qué punto
A. Tres ti tipos pos de presentación principales
esta impresión es inexacta.
•Soluciones de AG. • Pasta arcillosa arcillosa de AG.
P eeli ngs con con A H A Estos
• Soluci Solución ón coadyuva coadyuvante nte de liber liberaci ación ón
procedimientos
son
peelings
lenta.
superficiales que sólo se deben concebir
Tradicionalmente, las soluciones de AG
en la forma de "peelings seriados", dado
se neutralizan con una solución básica
que el resultado obtenido depende de la
(bicarbonato de sodio en solución acuosa
estimulación repetitiva de los procesos
saturada
naturales
cutánea.
comerciales), en el momento en que la piel
Los resultados de este tipo de peelings
reacciona con eritema y antes de que se
dependen estrechamente de los cuidados
manifiesten las reacciones epidermolíticas
administrados
y
(puntos de frosting o de blanqueamiento).
después de finalizado el tratamiento. La
Por lo tanto, este proceso de neutralización
utilización inteligente de los productos
representa el momento más peligroso de
"cosmecéuticos" permite evitar efectos
un peeling con ácido glicólico.
secundarios y mantener o mejorar los
El AG a menudo se utiliza en forma de
resultados.
solución. Algunos médicos lo aplican
Otros AHA utilizados con esta finalidad
en forma de pasta, pero la reacción de la
son el ácido láctico, el ácido málico, el
piel debajo de la pasta arcillosa es difícil
ácido cítrico, el ácido ascórbico y el ácido
de controlar uniformemente, y el riesgo
mandélico. A veces también se utilizan alfa
de sobrepasar el efecto peeling y de
cetoácidos, como el ácido pirúvico, cuya
que aparezcan complicaciones aumenta
aplicación es más difícil de controlar, o beta
considerablemente debido a la dificultad
hidroxiácidos, como el ácido salicílico. En
para determinar el mom ento preciso en que
condiciones idénticas, los tres ácidos más potentes serían los siguientes (en orden
se produce la neutralización. En realidad, estas soluciones pastosas están destinadas
decreciente de potencia): pirúvico, glicólico
a desaparecer. En lo que respecta, a los
y láctico.
peelings, la vida útil comercial es un factor
Como regla general, cuanto más larga es la
determinante fundamental de la eficacia
molécula del hidroxiácido menor será su
y la seguridad del procedimiento. Existen
eficacia.
distintas formulaciones disponibles, y la
Por ejemplo, un radical carboxilo unido
potencia de un peeling con AHA depende
a un ácido graso' tiene menos tendencia
de la concentración de AG y del pH de la
a liberar su protón que si el carbono alfa
solución. La reacción cutánea al peeling no
de
regeneración
entre
las
sesiones
o
soluciones
neutralizantes
Manual Práctico de Medicina Estét Estética ica
depende solamente de estas características químicas sino tam bién de todos los factores
de discromías y disqueratosis, mejoría leve de las queratosis actínicas y seborreicas,
mencionados al principio de este capítulo.
atenuación leve de las arrugas finas (por
En condiciones de pH idéntico, una
efecto del edema), xerosis, ictiosis, eccema,
concentración del 70% será más agresiva
hiperqueratosis palmoplantar y prevención
que una concentración del 50%, la cual a su
del envejecimiento cutáneo. Los AHA
vez será más potente que una concentración
se pueden utilizar en todos los fototipos
del 25%, y así sucesivamente.
cutáneos de Fitzpatrick (1 a 6) y para el
El pKa de una solución ácida es un
tratamiento de trastornos de las clases 1 o 2
concepto importante que representa el pH
de Glogau. El resultado de un peeling coir
de la solución asociado con un equilibrio
AHA es transitorio y por este motivo estos
entre la forma libre y la forma conjugada
tratamientos se conciben en términos de
del ácido.
"peelings seriados".
Si el pKa de una solución de ácido glicólico
C. Técnic Técnicas as de aplicación
es de 3,83, cuando la solución de ácido glicólico tenga un pH de 3,83 contendrá la misma cantidad de ácido libre activo que de ácido conjugado inactivo. inactivo. Por lo tanto, una solución de AG con pH 4,5 contiene una escasa cantidad de ácido libre y es mucho menos agresiva que una solución con un pH de 1,5, en la cual predomina la fracción libre y activa del AG. En realidad, una solución de AG con pH 4,5 es 1.000 veces menos ácida que una solución con pH 1,5. Algunos estudios mostraron que las soluciones con un pH más bajo se asociaban con un mayor riesgo de
de todo maquillaje y debe ser tratada con un compuesto desinfectante. Los peelings con AHA invariablemente se deben considerar como tratamientos crónicos en los que, exceptuando una sensación de limpieza e hidratación, la mejoría clínica recién se percibe después de varias sesiones terapéuticas. La frecuencia de las sesiones depende de la reacción de la piel: algunos tipos de piel toleran una sesión por semana y otros, como máximo Toleran una sesión por mes. En este último caso es muy difícil obtener un resultado
epidermólisis debido a la aparición rápida del fenómeno que podría impedir una
satisfactorio. Los resultados dependen en
neutralización en el momento adecuado.
cosmecéuticos
En consecuencia, el momento de la
antienvejecimiento) utilizados para los
neutralización representa la fase más
cuidados a domicilio y de la regularidad
riesgosa y difícil de un peeling con AHA.
de su aplicación.
B. Indicaciones principales
• Solución d dee AG
Las indicaciones y los resultados posibles
El AG líquido se aplica mediante el
comprenden: acné, pérdida de la tersura
método preferido por el médico (hisopo de algodón, torunda de algodón, gasas, pincel,
y del brillo cutáneos, piel rugosa, mejoría
En general, la piel debe estar desprovista
gran medida de la calidad de los productos (antiacné,
antiefélides,
Peelings
dedo enguantado, etc.). La aplicación
además de una tirosinasa y un compuesto
debe ser uniforme y rápida. La aparición de una reacción eritematosa puntual o
antioxidante (ácido fítico). El pH de la solución es inferior a 1, lo que implica que
un enrojecimiento leve difuso indican
está compuesta principalmente por ácidos
la necesidad de neutralización urgente.
libres. No obstante ello y contrariamente
Después de obtener la neutralización
a lo recomendado con todas las otras
mediante una solución básica, enjuagar
soluciones de AHA, esta solución no se
la piel con agua. Las soluciones de AG están disponibles en diferentes pH (0,5 a
debe neutralizar. El tamaño de estos tres AHA determina que penetren en la piel en
4,5) y en diferentes concentraciones (10 al
olas progresivas a partir de un "reservorio
70%). Contrariamente a lo que en general
superficial" representado por la fracción
se piensa, una solución de AG al 70% no
de solución que aún no penetró en la piel.
amortiguada aplicada en forma incorrecta
La acción progresiva de la EPS permite
puede generar zonas de hiperpigmentación
que la piel actúe como un amortiguador
y secuelas cicatriciales.
natural y ponga en marcha los mecanismos
• Máscaras Máscaras de AG
La pasta se aplica sobre la totalidad del rostro mediante un dedo enguantado o una espátula. Se recomienda dejar secar por completo, salvo si el paciente padece un prurito intenso. Neutralizar y enjuagar de inmediato utilizando un papel tisú embebido en agua tibia y luego aplicar una crema hidratante y antioxidante. La aplicación de una pasta permite la visión directa de la piel y por lo tanto impide una neutralización anticipada en caso de necesidad. En consecuencia, el riesgo de quemaduras cutáneas es mayor que si se utiliza una solución. Las máscaras fueron perdiendo popularidad desde su lanzamiento.
de defensa contra los ácidos y las bases ambientales que le permiten mantener un pH estable a pesar de estar rodeada de un medio externo ácido o alcalino. Por lo tanto, se podría decir que la EPS induce un peeling de liberación lenta progresivo y autoneutralizante. El ácido fítico es una molécula voluminosa que puede penetrar en la piel después de que los ácidos de menor tamaño le abran camino; es decir, al final del proceso de peeling. El ácido fítico posee 12 grupos "OH" periféricos que captan radicales libres en plena fase de producción y los destruyen. Además, el ácido fítico posee propiedades antitirosinasa que contribuirían a limitar la producción de melanina después del peeling (lo que minimiza el efecto rebote
•Solución autoneutralizante de liberación liberación
pigmentario).
lenta
suavemente la piel con una espuma de
La Easy Phytic Solution (EPS) representa
limpieza desprovista de irritantes y ácidos.
una nueva generación de peeling que
Embeber una torunda de algodón en 2 mi
contiene 3 AHA: ácido glicólico, ácido
de solución EPS y aplicarla sobre la piel. La solución también se puede aplicar mediante
láctico y ácido mandélico (fenilglicólico),
Se
recomienda
limpiar
9
Manual Práctico Práctico de M edicina Estética Estética
un vaporizador después de proteger los
en absoluto con la vida social del paciente.
ojos.
Los estudios histológicos muestran una
La cantidad de capas depende del espesor
acción epidérmica directa y una acción
de la piel. En una piel delgada, la aplicación
dérmica indirecta.
de una sola capa provoca una sensación
Los mejores resultados se obtienen en
de prurito difuso, en pacientes con piel
casos de acné y de pérdida de la tensión
normal esta sensación recién aparece
cutánea.
después de aplicar una segunda capa y en pacientes con piel espesa y grasa, el prurito
R esor ci na: solución de Jess Jess ner
se manifiesta después de la aplicación de
A. Fórmula del peelings
una tercera capa.
Resorcinol, 14 g; ácido salicflico, 14 g;
En el momento en que el paciente refiere
ácido láctico, 14 g; alcohol 95°, 100 mi. Para
una sensación de comezón difusa se debe
mayor información acerca de la resorcina,
aplicar una última capa y masajear el
ver más adelante (peelings de profundidad
rostro hasta que la sensación remita. No
intermedia).
se debe neutralizar. Se puede dejar actuar el producto hasta que se autoneutralice en la piel. En estos casos se observará
Solución farmacéutica transparente. La
una descamación muy leve después de
formulación
transcurridos algunos días. También se
calcula en unidad de peso por unidad de
puede aplicar inmediatamente el producto
volumen. Sin embargo, algunos autores
cosmecéutico más adecuado y ocluir
utilizan una relación unidad de peso por
con un plástico impermeable durante
unidad de peso o peso + volumen, lo que
aproximadamente 15 minut minutos os
modifica la actividad de la solución. La
D. Resultados
No se debe esperar que los los AHA eliminen las arrugas (salvo transitoriam ente por el efecto de un ligero edema) ni las queratosis muy
10
B. Presentación
general
normalmente
se
técnica de elaboración debe ser sumamente estricta y la solución debe estar exenta de precipitados y de turbidez. C. Comentarios importantes
visibles, pero, respetando las indicaciones
Los cristales de resorcinol no deben estar
y los protocolos de uso, los AHA pueden
oxidados. La resorcina es un derivado del
ser de valiosa ayuda para el tratamiento
fenol que posee una fracción de la toxicidad
de trastornos menores, siempre que se
de este último. El alcohol no puede ser
adopten las debidas precauciones para
desnaturalizado
reducir el riesgo de efectos secundarios y
interacciones químicas entre la resorcina y
se seleccionen correctamente las soluciones
las distintas distintas moléculas que desnaturalizan el
de peelings y los productos cosmecéuticos
alcohol.. El ácido salicflico también se asocia alcohol
para los cuidados diarios postoperatorios.
con riesgo de toxicidad cuando se lo aplica
Estos productos en general no interfieren
sobre superficies extensas.
debido
al
riesgo
de
Peelings
D. Seguridad
Los efectos de la solución de jessner se
de zonas puntuales de blanqueamiento asociadas con una sensación de dolor.
manifiestan progresivamente capa tras capa, lo
Esta sensación persiste entre 15 minutos
que garantiza un peeling dermatológicamente dermatológicamente
y algunas horas. La aplicación de nuevas
seguro. No obstante ello, durante la aplicación
capas sigue profundizando el efecto de la
sobre zonas extensas se debe tener presente el riesgo de reabsorción de los componentes
solución de jessner: el eritema se intensifica y el blanqueamiento se extiende sobre una
potencialmente tóxicos de la solución (resorcina y ácido salicflico), algunas de cuyas
gran parte de la superficie tratada. En estos casos la descamación será más marcada y
vías de degradación metabólica hepática y
más prolongada. El peeling con solución
renal son las mismas m ismas que las del fenol. fenol.
de Jessner se debe repetir dos veces por mes durante varios meses.
E. Indicaciones color
atenuación
hiperpigmentaciones
Prueba de sensibilidad previa en la región
superficiales, disminución transitoria de
retroauricular para evaluar una posible
las arrugas finas, tratamiento del acné no
alergia a la resorcina. El embarazo es una
infeccioso.
contraindicación absoluta. El herpes se
de
de
la piel,
G. Precauciones
Revitalización del
puede prevenir con valaciclovir. F. Protocolo de aplicación
En teoría, cada capa aplicada profundiza el peeling, pero en la práctica es difícil obtener un resultado homogéneo. Se aplica una primera capa uniforme sobre
H. Resultados
Los resultados de los peelings superficiales son relativamente decepcionantes si se tienen en cuenta los riesgos asociados
la superficie a tratar independientemente
(alergia,
del método de aplicación seleccionado
necesidad de repetir el tratamiento y la
(pincel, lrisopo de algodón, torunda de
descamación visible y si se los compara con
algodón, compresas de gasa, etc.). Durante
los obtenidos con los AHA o con el peeling
el procedimiento el paciente debe ser
muy superficial con TCA.
ventilado con un ventilador portátil o con un abanico para disipar los vapores de
TC A
olor desagradable. La solución de Jessner
El ácido tricloroacético también se puede
tarda 4 a 5 minutos en actuar, de modo que
utilizar para peelings superficiales. La
las distintas capas deben estar separadas
utilización de Easy TCA (ver más adelante)
por un intervalo de esta duración. La
hasta generar puntos de blanqueamiento
primera capa (o las primeras capas) induce meramente un eritema. Las aplicaciones
permite un peeling que llega exactamente
ulteriores inducen un eritema más pronunciado pronun ciado y más ¡n tenso y la aparición
salicilismo,
toxicidad),
la
a la capa basal de la epidermis, mientras que la repetición de este método cuatro o cinco veces estimula la piel de tal manera 11
Manual Práctico de Medicina Estética
artículo cuyo autor menciona la aplicación
que, si bien la técnica básica es superficial, la repetición rápida una vez por semana permite
de una solución de TCA al 40% 40% sin explicar
obtener un peeling, cuyos resultados son
el tipo de relación utilizada para el cálculo.
comparables a los de un peeling intermedio.
Continuando con este ejemplo:
Este enfoque también se puede utilizar
Si la relación fuese P/P el autor se estaría
para obtener un peeling de profundidad
refiriendo a una solución que coiatiene 40
intermedia hasta la dermis papilar.
gramos de cristales de TCA en 60 gramos
Peelings intermedios
de agua para un volumen inferior a lOOml. Si la relación fuese P/V el autor se estaría refiriendo a una solución con un volumen
La sustancia utilizada con mayor frecuencia
total de 100 mi en la que se diluirían 40
para realizar peelings de profundidad
gramos de cristales de TCA. Esta solución
intermedia es el TCA. En el pasado también
será menos po tente que la anterior. anterior.
tuvo su momento de gloria la resorcina en la forma de pasta de Unna. Los peelings
Si la relación fuese P+V el autor se estaría refiriendo a una solución con 40 gramos
intermedios no eliminan definitivamente
de cristales de TCA a los que se se habría
las arrugas, atenúan las arrugas finas y no
agregado un volumen de 100 mi de agua.
ejercen ningún efecto sobre los pliegues
Esta última solución será la más débil de
cutáneos.
las tres. El problema aparece cuando el autor de un artículo científico notifica su técnica y sus
Á ci do t r i cl or oacét i co 1. Ácido tricloroacético en solución acuosa simple
12
resultados utilizando un peeling con "TCA al 40%". El farmacéutico del autor puede entender que se trata trata de una solución al
Este tipo de solución (TCA en agua) ha sido
40% en P+V, mientras que el farmacéutico
abandonado progresivamente debido al
del lector puede entender que se trata de
riesgo asociado con los errores de preparación
una preparación al 40% P/P. Con la primera
y las dificultades para su aplicación.
de estas soluciones se obtendrán resultados
En
Vergereau
satisfactorios, mientras que con la segunda
llamaron la atención acerca del siguiente inconveniente: existen por lo menos tres
surgirán complicaciones. Además, una solución acuosa de TCA no es totalmente
relaciones distintas que pueden emplearse
estable y la concentración de ácido varía
para expresar la concentración de las soluciones para peelings: peso/peso (P/P),
en las distintas zonas del frasco que la contiene. En consecuencia, la concentración
peso/volumen (P/V) y peso más volumen
de la solución será diferente según el lugar
(P+V). La agresividad de la solución final
en el que se la aspire con la aguja. El TCA
será completamente d iferente según el tipo
en solución acuosa no siempre se distribuye
de relación utilizada. El ejemplo típico del
de manera uniforme sobre la piel y penetra
riesgo asociado está representado por un
más profundamente en algunas zonas y
efecto,
Trauchessec
y
Peelings
más superficialmente en otras. Por lo tanto, tanto,
objetivo uniformar el espesor de la capa córnea,
existe un riesgo considerable de que se
estimular la proliferación de queratinocitos
sobrepase localmente el efecto óptimo. Por
e inhibir la actividad de los melanocitos
estos motivos, una solución ideal de TCA
para evitar los rebotes pigmentarios que de
debería ser saponificada, estabilizada y
otro modo serían sumamente frecuentes.
coadyuvada para que su penetración sea
Antes del peeling se limpia y desengrasa la
uniforme. El TCA en solución acuosa simple
piel y luego se aplica la cantidad de capas
no ha sido estabilizado ni coadyuvado. 2. Blue Peel (BP)
que se considere necesaria en cada caso. Para simplificar, se debe aplicar una
a. Fórmula del peeling.
solución al 15% sobre la piel delgada y seca
El BP está compuesto por TCA, saponinas y un colorante azul cuya función principal es la de facilitar su identificación por parte del médico cuando aplique el producto uniformemente sobre la piel. El médico solicita el TCA a un farmacéutico y según la cantidad agregada a la solución básica (Blue base) la concentración de TCA será del 15% o del 20% (P/V). La caja de presentación contiene tubos de Blue base y se considera que el contenido de un tubo equivale a "una capa". Un peeling completo puede requerir hasta cuatro tubos de Blue base.
y grasa. En efecto, la piel delgada y seca es más permeable al ácido. Los niveles de penetración mencionados a continuación son teóricos y se deben considerar en relación con el aspecto clínico de la piel. Una capa (un tubo de Blue base + TCA) provoca la exfoliación del estrato córneo, dos capas inducen la desepidermización hasta la capa basal de la epidermis, tres capas permiten llegar hasta la dermis papilar y cuatro capas permiten llegar hasta la dermis reticular (en principio solamente hasta su parte superior). El color azul claro inicial se torna progresivamente
b. Indicaciones.
más oscuro, luego se agrega un frosting de
El BP se puede aplicar como un exfoliante
color blanco rosado mezclado con el color
simple o como un peeling de profundidad
azul y por último el color rosa desaparece
intermedia según la cantidad de tubos
debido a la coagulación de los pequeños
utilizados. La aplicación de una cantidad
vasos sanguíneos de la dermis papilar
suficiente de capas puede determinar que el peeling llegue hasta la dermis reticular.
inducida por el TCA. Después del peeling es indispensable un tratamiento cosmecéutico
Las indicaciones propuestas comprenden
a domicilio con una combinación de cremas
la "restauración de la salud de la piel" y el
vitaminadas, compuestos antioxidantes y
"control del color de la piel."
cremas antitirosinasas para prevenir los
c. Técnica.
rebotes pigmentarios.
És esencial una preparación meticulosa de
y una solución al 20% sobre la piel espesa
d. Resultados.
la piel durante las tres semanas previas a la
Cuanto más profundo es el peeling más
aplicación de BP. Esta preparación prepa ración tiene por
notables serán los resultados. Una capa
Manual Práctico de Medicina Estética
única de BP al 15% P/V sólo permitirá tratar trastornos superficiales, mientras
estabilizadoras. El TCA debe ser mezclado con la solución básica para obtener una
que cuatro capas con una solución de BP
solución de peeling con TCA estabilizado
al 20% P/V permitirán reestructurar la piel
al 15% (P/P). Los antioxidantes protegen la
en profundidad. El tratamiento con BP se
solución contra la oxidación y le confieren un
puede repetir varias veces a intervalos de un
color progresivamente progresivamente m ás oscuro a medida
mes. Los resultados obtenidos equivalen a
que captan los radicales libres. Una solución
los de un peeling con TCA de profundidad
límpida color amarillo ámbar es una solución
intermedia y no son comparables a los de
activa, mientras que una solución de color
un peeling profundo con fenol. fenol.
Coca-Cola está desprotegida y se degrada
e. Seguridad.
con rapidez.
Cuanto más profundo es el peeling serán mayores las cantidades y la gravedad de las complicaciones asociadas. El BP generalmente está desprovisto de riesgos importantes cuando se aplica sobre una piel clara y la profundidad alcanzada no supera la dermis papilar. En pacientes con fototipos más oscuros su aplicación requiere prudencia. La preparación previa del paciente y los tratamientos a domicilio después del peeling son factores determinantes de la seguridad de esta técnica. Es esencial prev enir la infección herpética.
- La crema para aplicar después del peeling contiene una cantidad abundante de vitaminas y antioxidantes, factores de
estimulación,
antitirosinasas
y
oligoelementos. Este compuesto no es una crema neutralizante. Cuando se la aplica después del peeling, esta preparación penetra rápidamente en la piel y capta los radicales libres generados durante la fase pospeeling temprana. La crema es ligeramente ácida, pero alivia rápidamente la quemadura de la piel provocada por el TCA debido a sus efectos sobre la reacción inflamatoria inmediata. b. Indicaciones.
3. Easy TCA (ETCA)
El ETCA (Skin Tech) ssee puede utilizar como un exfoliante simple (intraepidérmico) o como un peeling de profundidad intermedia (dermis papilar) según la cantidad de capas aplicadas.
14
ETCA induce una regeneración de la piel que se acrecienta progresivamente a lo largo de cuatro peelings (en raros casos, cinco) separados entre sí por intervalos de una semana (rango: 5 a 15 días). Esta preparación está está indicada para casos de amé,
a. Fórm Fórmula ula del peeling
hiperpigmentación
ETCA es un peeling compuesto por una
queratosis, envejecimiento actínico, piel de
solución básica y una crema para aplicar
fumador y arrugas finas. Existen protocolos
después del peeling.
específicos para el tratam iento de las estrías,
- La solución básica contiene saponinas,
el acné activo, las cicatrices de acné las
antioxidantes,
arrugas del escote, etc. El ETCA no elimina
vitaminas
y
sustancias
(melasma,
cloasma),
Peelings
definitivamente las arrugas y no ejerce
ningún problema después del peeling y
ningún efecto sobre los pliegues cutáneos.
representa la forma más segura de realizar
El ETCA se puede aplicar en personas con
un peeling con TCA. Según la profundidad
cualquier fototipo cutáneo y en todas las
deseada,
estaciones del año (utilizando protección contra los rayos solares). solares).
sucesivamente la cantidad de capas de solución de peeling necesaria para generar
c. Técnica.
puntos blancos, nubes de blanqueamiento
A diferencia de lo recomendado en otros
o un blanqueamiento uniforme de color blanco-rosado. Es impo rtante dejar secar la
peelings, esta técnica no requiere ninguna preparación previa. El paciente se coloca sobre una mesa de examinación con el cabello recogido. En general no es necesario limpiar ni desengrasar la piel porque esta solución de peeling es capaz de atravesar cualquier barrera. Una piel muy grasa o con abundante cantidad de maquillaje se puede limpiar con una espuma limpiadora
se
procederá
a
aplicar
capa anterior antes de aplicar la siguiente. Una vez logrado el
blanqueamiento
deseado no está indicada la neutralización sino la aplicación directa de la crema postpeeling. El envase de ETCA incluye un diagrama de dosificación que permite calcular la cantidad exacta de crema que se debe aplicar en cada caso. La crema
aplica
postpeeling contrarresta de inmediato la
uniformemente en todo el rostro mediante un doble hisopo de algodón y se deja secar
sensación de ardor que provoca el ácido. El día posterior al peeling el paciente puede
con la ayuda de ventilación. La cantidad de
aplicar los cosmecéuticos más adecuados
capas aplicadas es un factor secundario; lo
para cada caso individual. Antes que el
importante es el resultado inmediato de la
paciente abandone el consultorio se debe
aplicación del ácido. Dejar secar entre capa
aplicar una crema de protección solar.
y capa.
Se requieren cuatro sesiones de peelings
- Si la intención es que el peeling llegue
separadas por intervalos de una semana
hasta la capa basal es suficiente crear
(como mínimo 5 días; como máximo
puntos de blanqueamiento.
15 días entre un peeling y el siguiente).
no
agresiva.
La
solución
se
Antes de repetir las aplicaciones se deben - Si la intención es que el peeling llegue hasta la porción superficial de la dermis
dejar transcurrir seis semanas de reposo.
papilar se deberán crear "nubes" de
Cuatro peelings y seis semanas de reposo
blanqueamiento.
representan un ciclo de regeneración
- Si la intención es que el peeling alcance
cutánea. Este ciclo se puede repetir hasta
una profundidad intermedia se debería
tres veces si se lo considera necesario, pero
crear un blanqueamiento uniforme de color blanco-rosado.
esta cantidad de peelings raramente es
La utilización de ETCA hasta crear nubes
de cuatro peelings.
de blanqueamiento en general no plantea
Se
necesaria. En general es suficiente un ciclo describieron
otras
técnicas
más 15
Manua l Práctico de Medicina Estética
muy rara vez se asocia con un efecto rebote
complejas para el tratamiento de estrías o de cicatrices de acné. Estas técnicas
pigmentario, y cuando ello ocurra la sesión
combinan la Sand abrasión con papel de
siguiente permitirá extender el exceso de
lija, la aplicación de ácido y la aplicación de
melanina. Si el peeling con ETCA llega hasta
crema postpe eling con un vendaje oclusivo.
la dermis papilar (blanqueamiento uniforme
Como es lógico suponer, la implementación
de color blanco-rosado) está indicada la
de estos métodos requiere una formación
profilaxis antiherpética con valaciclovir.
más esp ecializ ecializada. ada. d. Resultados.
4. Unideep (UD)
UD (Skin Tech) es un peeling con TCA
Los resultados obtenidos con cuatro a
concebido para llegar hasta la dermis
cinco sesiones, a razón de una por semana,
papilar. Este producto no se debe utilizar
de ETCA son equivalentes a los obtenidos
como exfoliante simple.
con un peeling dérmico papilar (peeling de profundidad intermedia). La mejoría
a. Fórmula.
es progresiva y se recomienda tomar
UD es un peeling compuesto por una
fotografías del rostro antes de comenzar
solución básica y una crema postpeeling.
el tratamiento, dado que los pacientes
El producto básico es una solución
se acostumbran diariamente a la mejoría
saponificada, adyuvada y estabilizada,
gradual de la piel. Los resultados se pueden mejorar o mantener mediante la aplicación
protegida contra los agentes oxidantes. Una vez inyectada la cantidad correcta de TCA
cotidiana de cosmecéuticos adecuados
es posible obtener una solución de TCA
(para el acné, las pecas, el envejecimiento
al 23% (P/P). La crema postpeeling posee
cutáneo, etc.) durante varios meses después
un alto poder antioxidante y regenerador
de finalizadas las sesiones de peeling.
y también contiene antitirosinasas que
e. Seguridad.
evitan los rebotes pigmentarios después del peeling y, en la mayoría de los casos, la
Una de las principales ventajas del peeling
preparación p revia de la piel.
con ETCA es la seguridad de la técnica.En efecto, si bien los resultados son similares
16
b. Indicaciones.
a los de un peeling papilar dérmico, las complicaciones son extremadamente raras.
Las indicaciones clínicas para este peeling de profundidad intermedia son los
El tratamiento con Easy TCA (puntos de
trastornos localizados en la epidermis o en
frosting) no desencadena episodios de
la dermis papilar. Este producto también
herpes ni exacerba una infección herpética
actúa sobre las arrugas finas, las zonas
preexistente. Por lo tanto, si se generan
de hiperpigmentación de tipo melasma o
puntos blancos o nubes de blanqueamiento
cloasma, las queratosis solares, la piel del
no será necesario administrar ningún tipo
fumador, el fotoenvejecimiento cutáneo, las
de profiláxis antivírica. El peeling con ETCA
pequeñas cicatrices de acné y las efélides.
Peelings
Unideep es particularmente adecuado para lograr la uniformidad de la piel después de un peeling profundo localizado en los
excesiva aun cuando la piel sea sumamente
labios o los párpados.
- Una vez obtenido el blanqueamiento,
c. Técnica.
aplicar de inmediato la mitad del tubo
En casos de zonas de hiperpigmentación antiguas y resistentes al tratamiento, preparar la piel mediante la aplicación de una crema blanqueadora durante 15 días antes del peeling. - Limpiar la piel con espuma limpiadora y luego aplicar acetona y alcohol. - Anestesia: en el caso de pacientes normosensibles es suficiente la anestesia local. La aplicación de compresas frías durante algunos minutos antes de la aplicación del ácido induce una crioanestesia eficaz. En los pacientes con piel sensible se puede recurrir al bloqueo troncular o a la administración de una combinación de paracetam ol-codeína antes del procedimiento. - Aplicar una capa ca pa sobre el rostro utilizando la mitad de una de las torundas de algodón comprimido provistas en el envase de
capa nunca alcanza una profundidad delgada y permeable.
de crema postpeeling, la cual contiene antioxidantes, vitaminas, antitirosinasas, ácidos grasos, factores de estimulación cutánea y oligoelementos. El resto del tubo debe ser entregado al paciente para que aplique parte de la crema por la noche antes de acostarse y el resto la mañana m añana siguiente. - Aplicar una crema de protección solar 50 antes de que el paciente abandone aban done la clínica. - Programar visitas de seguimiento los días 3 y 7. - Al llegar al séptimo día la descamación debe ser total. En caso contrario, el médico puede inducirla suavemente con una pinza pequeña y una tijera, pero sin provocar el sangrado de la piel. La aplicación de vaselina a partir del quinto o del sexto días acelera considerablemente la descamación. - Recetar una pantalla solar SPF 50 que contenga inductores de proteínas del shock
Unideep colocada en el extremo de una
térmico y una crema blancleadora para
pinza. Dejar que penetre la solución.
aplicar durante los tres meses posteriores
- La primera capa generalmente induce un blanqueamiento irregular. irregular.
al peeling.
- Cantidad de capas: la necesaria para inducir un blanqueamiento con un tinte blanco-rosado en la totalidad del rostro. En pacientes con piel delgada y seca son necesarias dos capas, mientras que para obtener el mismo efecto en una piel grasa o espesa se requieren tres capas o más. - La necesid ad de aplicar varias capa capass es una garantía de seguridad, dado que la primera
d. Resultados.
Unideep es un peeling de profundidad intermedia que permite obtener excelentes resultados si se respetan las indicaciones mencionadas antes. La interferencia con la vida social se limita a un período de 5 a 7 días. e. Seguridad.
La crema postpeeling con antioxidantes 17
Manual Práctico Práctico de M edicina Estétic Estética a
aumenta la seguridad que ya confiere la necesidad de aplicar varias capas para obtener un peeling hasta la dermis papilar. No obstante ello, existe el riesgo de complicaciones, tradicionalmente asociadas con los peelings que llegan hasta la dermis
de manera que se debe utilizar una pasta de elaboración reciente y se la debe ablandar en baño María durante 10 minutos antes de extenderla sobre la piel. c. Indicaciones.
papilar. Por lo tanto, UD es un peeling seguro
Opacidad del cutis, exceso de melanina,
siempre que no se lo utilice como un peeling profundo.
arrugas finas incipientes.
R esorcina La resorcina es una molécula pequeña de tipo difenol con un PM de 110,11 cuya
d. Aplicación.
Es imperativo efectuar una prueba de sensibilidad antes de cada serie de peelings aplicando una pequeña cantidad de pasta de Unna sobre la piel retroauricular.
fórmula es C6H602. La resorcina adopta la forma de cristales blancos como agujas
No se debe confundir el efecto irritante e
que ad quieren un color rosado al entrar en
una reacción alérgica. Ante cualquier
contacto con la luz, el aire o el hierro. 1. Solución de Jessner
indicio que permita sospechar una reacción alérgica (tumefacción, eritema, prurito,
Como se mencionó antes, la solución de Jess Je ssne ne r n o eess la más ade adecu cuada ada para pa ra realiz rea lizar ar
vesiculación, secreción serosa), el médico debe abstenerse de realizar el peeling.
un peeling de p rofundidad intermedia.
Aplicar una capa gruesa de pasta con un
2. Pasta de Unna a. Fórmula.
inflamatorio normal de la resorcina con
bajalenguas. Se debe crear una "máscara" de espesor regular. La pasta de Unna no se debe aplicar sobre los párpados o las
Resorcin a, 40 g; óxido de cinc, 10 g, ceisatita, 2 g; manteca de cerdo benzoinada, 28 g. Los cristal cristales es de re sorc ina , deben ser minuciosamente triturados en un mortero antes de elaborar la pasta de Unna para evitar que se perciban como palpables durante su aplicación. La mezcla resultante será más hom ogénea y fácil de aplicar.
18
mucosas, pero debe "invadir" ligerameirte la zona del nacimiento del cabello y entrar en contacto con las cejas. En la región mandibular, la pasta de Unna se aplica hasta una distancia de aproximadamente dos centímetros por debajo de la mandíbula (al igual que el fenol). Un masaje suave permite la distribución más homogénea
b. Presentación.
del producto.
La pasta debe tener la consistencia de un dentífrico espeso. El farmacéutico debe
Tiempo de exposición del rostro a la pasta
preparar la pasta cuidadosamente mediante
segundo día, 20 a 30 minutos; y el tercer
centrifugación o ultrasonido. La actividad
día, 30 a 35 minutos. Retirar el exceso de
de la pasta de Unna no es muy prolongada,
pasta con el bajalenguas y luego con una
de Unna: el primer día, 10 a 20 minutos; el
Peelings
gasa seca. Es posible dejar un poco de
de mitosis y con un recambio celular
pasta de Unna sobre la piel después del peeling para que la fina capa de resorcina
acelerado. En consecuencia, la epidermis
residual ejerza un efecto final. El paciente debe permanecer acostado alrededor de media hora después del peeling para
aumenta de espesor a expensas de la capa córnea y presenta una apariencia de mayor hidratación. El peeling con pasta de Unna llega hasta
evitar algunos síntomas posprocedimiento
la capa basal de la epidermis, pero sus
desagradables. Después de un período
resultados son relativamente decepcionantes
de vigilancia de una a dos horas, el
si se los compara con los obtenidos después
paciente puede recibir el alta provisto de un analgésico o un antiinflamatorio para
de una sola aplicación de TCA al 23% (P/P).
aliviar una posible sensación de dolor o de ardor. Después de la primera aplicación la piel adquiere un tinte rosado similar al provocado por la acción del sol. La eficacia del peeling con resorcina se debe parcialmente a la presencia de factores desecantes. Por lo tanto, es sumamente importante evitar la hidratación de la piel hasta que se haya completado la descamación. A partir de la segunda aplicación la piel se oscurece, adquiere un color parduzco, se deseca significativamente y se torna apergaminada.
Luego
se
forma
una
"membrana resorcínica" de color marrón con un aspecto "acartonado". A partir de este momento el paciente verá limitada considerablemente su vida social durante 8 días. Se recomienda una protección rigurosa contra la luz solar con un protector solar 50 durante tres meses después del peeling.
f. Seguridad.
La aplicación de pasta de Unna se asocia con alto riesgo de pigmentación postpeeling. Es esencial prevenir la infección herpética. Es imperativo efectuar una prueba de sensibilidad a la resorcina en la región retroauricular antes de cada serie de peelings. Si bien la resorcina pertenece al grupo químico de los fenoles, sus propiedades son muy distintas y su toxicidad es menor que la del ácido fénico. No obstante ello, las vías de metabolismo y eliminación de la resorcina determinan que su uso esté contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o hepática. La presencia de arritmias o de embarazo también es una contraindicación para el peeling con resorcina. Durante la aplicación de la pasta o después del procedimiento el paciente puede referir una sensación de vértigo y náuseas. Algunos autores piensan que estos síntomas se deben a la v asodilatación
e. Resultados.
periférica con hipotensión secundaria, pero
Este procedimiento determina que la capa córnea superficial se desprenda de
esta explicación es cuestionable porque la vasodilatación facial no se acompaña de
la capa germinativa en el nivel del estrato
hipotensión. Otros tipos de peelings faciales se asocian con un grado de vasodilatación similar o mayor sin provocar hipotensión
granuloso. La capa germinativa basal de la epidermis se asocia con una mayor cantidad
19
Manual Práctico Práctico de M edicina Estética
ni otras complicaciones. Además, para que la vasodilatación periférica provoque
de los capilares. La aplicación rápida de una capa espesa y caliente de resorcina
síntomas con el paciente acostado debería ser muy pronunciada. Por otra parte, la
puede acompañarse de la absorción de una cantidad considerable del compuesto
medición de la presión arterial durante
hacia la circulación sanguínea y provocar
la fase sintomática no reveló un grado
manifestaciones tóxicas neurológicas y
de hipotensión suficiente para explicar
cardiovasculares. Estos factores determinan
el vértigo. Es más probable que estos
que el tratamiento de la superficie superf icie facial esté
síntomas sean un reflejo de la toxicidad del
exento de riesgos mayores, pero si la región
resorcinol, pero afortunadamente remiten con rapidez. No olvidemos que la resorcina
a tratar es extensa, es imperativo dividir el tratamiento en varios procedimientos
es un difenol que es metabolizado y
separados. Arouette comunicó "un caso
eliminado por las mismas vías que el ácido
clínico inédito en el cual la aplicación de
fénico. La aplicación de pasta de Unna y,
pasta de Unna sobre una superficie muy
principalmente, de solución de Jessner
extensa indujo un coma de algunas horas
sobre superficies extensas teóricamente
de duración que remitió completamente sin dejar secuelas".
podría
provocar
las
complicaciones
tradicionalmente asociadas con el fenol. Si bien la toxicidad de la resorcina es 40
Peelings profundos
veces menor que la del fenol, se debe tener presente que la pasta de Unna contiene 40
Los peelings profundos generalmente se
gram os de rresorcina, esorcina, es decir, el equivalente equiv alente
realizan con TCA concen trado si son focales
a 1 g de fenol. Además, la precaución de
o con fenol si son locales o de la totalidad del
aplicar lentamente (en el curso de una hora)
rostro (full face). face). La experiencia mu muestra estra que
recomendada para el fenol generalmente
el peeling profundo con TCA de la totalidad totalidad
no es respetada con la resorcina.Las complicaciones cardiovasculares se manifiestan cuando la superficie cutánea
del rostro es más difícil de controlar que el procedimiento con las fórmulas de fenol más recientes. En los peelings de la totalidad del rostro se recomienda no utilizar TCA
tratada con fenol supera la mitad del rostro. La solución de Baker contiene 3 mi
en una concentración superior al 25-30%
de fenol USP al 88%. Esta concentración
(P/P) para prevenir los efectos secundarios
corresponde aproximadamente a 2,5 g
locales más graves. Por otra parte, la mayor
de fenol, de los cuales como máximo 2 g
experiencia adquirida con los peelings full face con fenol y el desarrollo de
se aplican sobre la piel. En consecuencia,
desencadenar arritmias si se lo aplica con
formulaciones destinadas a procedimientos locales permitieron que estas técnicas sean más utilizadas por médicos con experiencia
rapidez.' La resorcina es una molécula
en lugar de limitarse exclusivamente exclusivame nte a unos
pequeña que se absorbe fácilmente a través
pocos centros especializados. Por último,
el tratamiento de la mitad del rostro requiere un gramo de fenol que puede
20
Peelings
la aplicación de TCA en una solución
benignas y perfectamente localizadas
estabilizada al 45% permite el tratamiento
de menos de un centímetro de diámetro.
local de los lentigos seniles.
• El envejecimiento act actínico ínico de llas as manos (lentigos, liver spots) y el escote es una
TC A para pe peeli ngs i nterme ntermedi di os o profundos
indicación específica para el peeling con OTP asociado al ETCA.
1. TCA full face al 30-40 % P/P.
• Aplicación de OTP OTP:: embeber un hisopo hisopo
La aplicación de esta solución no será comentada debido al escaso margen de
de algodón en la solución de OTP y escurrir para evitar un exceso de solución.
seguridad en relación con los resultados potenciales. La solución de TCA al 3040% debería ser abandonada para pasar a utilizar otras formulaciones menos riesgosas. Algunos médicos persisten en utilizar estas formulaciones magistrales inestables debido a su vasta experiencia en peelings.
Aplicar la solución directamente sobre la lesión a tratar. Dejar secar durante aproximadamente 5 minutos y comprobar el blanqueamiento producido por el ácido. El blanqueamiento no debe ser completo. En ausencia de blanqueamiento localizado se debe retocar la lesión con el mismo hisopo. Se deben evitar los frostings blanco-grisáceos demasiado profundos,
2. TCA focal profundo: Only Touch Peel (OTP)
dado que pueden provocar eritemas persistentes o dejar cicatriz.
• Fórmula: se trata de una solución bá básica sica
• Luego se debe apli aplicar car ETCA sobre ttoda oda
a la cual se le agrega TCA en cantidad
la región a tratar, incluso en la zona en la
suficiente
solución
que recién se aplicó OTP. Ulteriormente se
estabilizada y saponificada de TCA al 45%. 45%.
debe aplicar la crema postpeeling de ETCA
Esta solución se debe aplicar directamente
sobre toda la región tratada mediante una
sobre pequeñas zonas de menos de 1 cm de
técnica de masaje. Las zonas tratadas con
diámetro respetando un protocolo estrict estricto. o.
OTP evolucionarán hacia la formación de
• Presentación: frasco d dee solució soluciónn para para
costras que persisten durante 8 a 12 días;
aplicar sobre la región a tratar. En general,
las zonas tratadas con ETCA evolucionarán
para
formar
una
el tratamiento consiste en aplicar OTP en forma local o focal. Esta aplicación
hacia una descamación completa durante el mismo intervalo cronológico. Repe tir los
debe ser seguida sistemáticamente de un
tratamientos según las recomendaciones
tratamiento con ETCA (solución (solución adyuvada
ETCA: una vez por semana en el rostro y
saponificada y estabilizada de TCA al 15%)
cada dos semanas en zonas extrafaciales;
y de una máscara postpeeling con crema
OTP:
antioxidante que estimule la regeneración
con ETCA y, quizás, antes de la cuarta
cutánea.
aplicación de ETCA. Entre los peelings
• Indic Indicaci aciones: ones: las principal principales es son la lass
y después de los peelings: aplicar un
hiperqueratosis y las hiperpigmentaciones
cosmético adecuado (antioxidante, crema
antes
del
primer
tratamiento
21
Manu al Práctic Práctico o de M edicina Estética Estética
blanqueadora y preventiva de rebotes
Los polifenoles, los cuales comprenden el
pigmentarios, pantalla solar total SPF 50
resorcinol, el guayacol y el eugenol (esencia
durante por lo menos 4 a 6 semanas y
de clavo de olor, se utiliza frecuentemente
según la intensidad del sol en la región en
en odontología), se encuentran presentes
la que resida el paciente.
en el vino.
• Precauciones: la presión ejercida ejercida durante
El ácido salicflico es el resultado de la
la aplicación debe ser la misma que la
sustitución de un grupo OH por un grupo
ejercida sobre el teclado del ordenador o
COOH en el resorcinol. resorcinol. A su vez, del ácido
las teclas de un teléfono celular. Se requiere
salicflico derivan el ácido acetilsalicílico
un movimiento único preciso, de breve
y el salicilato de sodio. Al igual que el
duración. Después de su dilución, OTP
fenol, estas últimas moléculas poseen
es una solución concentrada de TCA y se
propiedades analgésicas y antipiréticas. antipiréticas.
debe utilizar con cautela. No aplicar TCA
El fenol puro no es afectado por la
puro (al 80% P/P antes de ser mezclado
exposición a la luz, pero la presencia de
con la solución básica) directamente
impurezas, aunque sea en cantidades
sobre la piel porque se corre el riesgo de
ínfimas, determina que al entrar en contacto
provocar cicatri cicatrices ces p ermanentes ermanentes..
con la luz el compuesto adquiera un color
• Resultado Resultados: s: el peeling peeling con con OTP OTP es es
rojo debido a la fijación de oxígeno.
excele nte para el tratamiento de los lentigos o las hiperqueratosis benignas, tanto en el
Este fenómeno no modifica las propiedades del producto. El fenol no se
rostro como en las manos, los antebrazos
considera carcinógeno. El ácido fénico
o el escote. Este procedimiento consiste en
en concentración suficiente provoca una
un peeling profundo localizado. localizado.
epidermólisis inmediata al entrar en contacto con la piel o las mucosas.
Fenol
Metabolismo.
Un 25% del fenol es
El fenol es una molécula aromática
convertido conver tido en H20 H20 y C 0 2 que se se eliminan eliminan
hidroxilada que también es conocida con
a través de los pulmones. El 75% restante
los nombres de ácido fénico, ácido fenílico,
se
ácido carbólico, hidroxibenceno, etc.
conjugados o experimenta un proceso de
Se aislaron y se sintetizaron numerosos
oxidación. La oxidación y la conjugación
derivados del fenol, pero la acción irritante
son procesos de desintoxicación hepáticos.
de estos compuestos determinó que la
La excreción de ácidos orgánicos, como los
mayoría de ellos fuesen abandonados.
glucuroconjugados y los sulfoconjugados
Desafortunadamente, algunos derivados
fenólicos, tiene lugar en el túbulo proximal
del
renal mediante procesos de transporte
fenol,
como
preparaciones
de
la
dioxina
y
hexaclorofeno
las para
elimina
libremente
en
forma
de
activo.
lactantes, adquirieron una publicidad
Por estas razones, la integridad de las
negativa debido a sus efectos tóxicos.
funciones hepática y renal es una condición
22
Peelings
sine qua non para la realización de un peeling con fenol.
fototipos cutáneos 1 a 4 (y no en pacientes
En efecto, el fenol no se debe aplicar a una velocidad mayor que, la que puede ser metabolizado y eliminado.
• Uso de estrógenos estrógenos y/o progestáge progestágenos: nos: en estos casos es importante vigilar la
Contraindicaciones absolutas. Diabetes
exacerbado por estas hormonas en pacientes
insulinodependiente:
predispuestos.
este
trastorno
con fototipos 5 y 6).
aparición de un efecto rebote pigmentario
• Deficiencia intelectual intelectual:: el paciente debe debe es una contraindicación absoluta. La diabetes aumenta significativamente el riesgo de infección y los trastornos vasculares asociados determinan que las complicaciones y las reacciones adversas sean sumamente probabl probables. es.
ser capaz de comprender los fundamentos y las limitaciones de un peeling profundo y de cumplir con las prescripciones estrictas antes y después del peeling. La
presencia
de
defectos
cognitivos
El herpes florido es otra contraindicación absoluta para el peeling con fenol. En
que impidan la comprensión de estos
pacientes con antecedentes de episodios
todo acto estético que exija la colaboración
herpéticos está indicado un tratamiento
del paciente y con mayor razón un peeling
preventivo.
profundo.
Cardiopatía
preexistente:
conceptos
contraindica
absolutamente
evidentemente, el peeling con fenol está contraindicado en pacientes con
• Ectropión-entropión: Ectropión-entropión: el fenol se puede aplicar hasta el límite de las pestañas
antecedentes recientes de infarto miocárdico. El antecedente de cardiopatía en un pasado más remoto no se relacionó en forma inequívoca con una
del párpado inferior y hasta el tarso del párpado superior, pero en estos casos el médico deberá evaluar el riesgo asociado de ectropión (o entropión). Si la reacción
incidencia aumentada de complicaciones
inflamatoria postpeeling es muy intensa
cardiovasculares después de un peeling
y hace pensar en la posibilidad de una
con
hepatopatía
evolución hacia estos trastornos se deben
preexistentes: la insuficiencia hepática o la insuficiencia renal aumentan el riesgo de
realizar masajes con una pomada con
toxicidad en la medida en que interfieren con el metabolismo y la eliminación normales del fenol.
único extendiendo la piel palpebral para prevenir una retracción del párpado.
fenol.
Nefropatía
o
corticoides dos veces por día en un sentido
• El peeling del cuello: el peeling con fenol generalmente está dirigido exclusivamente
P rec recauciones auciones
a lapiel del rostro. La piel del resto resto del cuerpo
Pacientes de piel oscura: existe el riesgo de una línea de demarcación demasiado
se puede tratar mediante otros métodos.
/»
visible. Por este motivo se recomienda utilizar fenol solamente en personas con
Algunos autores dejan transcurrir algunos días entre el peeling facial y el peeling del cuello con fenol para reducir el riesgo de 23
Manua l Práctico Práctico de M edicina Estética Estética
toxicidad dependiente de la dosis. dosis. Du rante el peeling del cuello se deben respetar las siguientes recomendaciones: no colocar un apósito impermeable, aplicar lentamente la solución, evitar los movimientos que puedan provocar cicatrices residuales después del peeling, evitar la maceración en los pliegues del cuello porque aumenta el riesgo de sobreexfoliación (overpeeling); aplicar fenol en la piel del cuello el día posterior al del tratamiento facial para evitar la saturación de los procesos de metabolismo y eliminación del fenol. El objetivo principal consiste en prevenir complicaciones. • Exposición solar solar:: el pacient pacientee debe evitar la exposición al sol durante dos o tres meses después del peeling.
L as for mul aci one oness estable stabless 1- Fórmula de Litton La fórmula de Litton es más estable y se puede conservar durante varios años. Sin embargo, el modo de preparación es complejo y la solución debe ser preparada por un buen farmacéutico en una sala debidamente ventilada. La fórmula de Litton es menos eficaz que la fórmula de Baker y también es potencialmente tóxica (toxicidad cardíaca, hepática y renal). En las formulaciones más modernas se logró "domesticar" al fenol y reducir la toxicidad sistémica asociada con este compuesto. Estas formulaciones son oleosas, lo que disminuye la velocidad de penetración del ácido fénico a través de la piel y prolonga el tiempo disponible para que actúen los mecanismos metabólicos
L as form ulaciones i ne nestab stable less
de sulfoconjugación y glucuroconjugación destinados a oxidar y eliminar al fenol. No
Existen formulaciones diferentes de las
obstante, obstant e, cualquier formulación que contenga
cuales la más conocida es la fórmula de
fenol requiere una manipulación cautelosa
Baker-Gordon.
y no se debe creer ciegamente en supuestas
La fórmula de Baker es una solución
formulaciones de fenol "enzimáticas" (una
inestable que requiere una preparación
enzima es una proteína, y tanto el fenol feno l como
extemporánea por parte del médico.
el TCA inducen una coagulación inmediata
Este inconveniente aumenta el riesgo
de las proteínas); "autobloqueantes" (el
de
las
fenol es siempre autobloqueante por la
las
asociación con las proteínas que coagula; de
diferencias de concentración de la solución en las distintas regiones del recipiente que
esta manera se forma un coagulado fenol / proteína sin el cual el fenol sería ineficaz);
la contiene.
"totalmente atóxicas" (el fenol posee un
Es importante agitar permanentemente
cierto grado de toxicidad intrínseca; si una
la solución durante su utilización. La
formulación fenolada es atóxica significa
formulación de Baker es potente y
que la cantidad de fenol que contiene
puede
hipopigmentaciones,
es mínima o nula); a pesar de ello, es
despigmentaciones totales y permanentes,
posible disminuir la toxicidad del fenol;
cicatrices, etc.
"estabilizadas" (en principio, toda solución
error
y
explica
complicaciones
provocar
muchas
asociadas
de
por
24
Peelings
con fenol que permanece límpida y sin
rostro en casos de envejecimiento cutáneo
sedimento es una solución estabilizada y
clases III y IV de Glogau adoptando las
todas las soluciones coir fenol deberían
precauciones convencionales recomendadas
ser estables porque la aplicación de una
para el peeling con fenol para evitar
solución inestable es peligrosa) o "indoloras,
manifestaciones tóxicas sistémicas. La LEF se puede utilizar par paraa tratar puntualmente
sin complicaciones ni riesgos" (salvo que la solución posea una muy baja concentración de fenol, lo que anularía su eficacia, el
lentigos o queratosis resistentes a la técnica OTP.
peeling con fenol no se puede considerar un procedimiento sencillo, indoloro y sin
Técnica.
riesgos). El peeling facial completo comp leto con fenol
Desengrasar y desinfectar la piel y aplicar
invariablemente debe ser efectuado por un médico con experiencia que disponga de los
mediante un hisopo de algodón y sin ningún tipo de anestesia previa una capa
elementos de reanimación cardiopulmonar
de la solución LEF sobre la región a tratar,
adecuados. El paciente debe ser perfundido
por ejemplo el labio superior o, en forma
y la duración de la aplicación de solución sobre la totalidad del rostro nunca debe
lentamente progresiva, sobre la totalidad del
ser menor de 60 minutos. El tratamiento se
rostro. Se observa la aparición de una zona de blanqueamiento con mayor lentitud
debe realizar zona por zona haciendo una
que con otras formulaciones, dado que la
pausa entre las aplicaciones. No se deben administrar fármacos cuyo metabolismo
solución oleosa provoca una maceración más prolongada de los tejidos cutáneos. La
pueda interferir con el del fenol, como el
prolongación del tiempo de contacto entre
paracetamol y algunos anestésicos tópicos.
el fenol y la piel aumenta la eficacia del método y la m enor velocidad de reabsorción
2- Lip & Eyelid Formula (LEF)
del fenol disminuye el riesgo de toxicidad.
Fórmula.
Después de transcurridos transcurridos algunos minutos
LEF es un aceite de fenol en forma de
se pueden efectuar los retoques necesarios
solución estable y límpida.
para que la zona de blanqueamiento se
Presentación.
torne uniformemente blanca o blancogrisácea. En la región de los labios y el
Frasco de 3 mi, polvo postpeeling y apósito oclusivo.
mentón se debe colocar el apósito oclusivo transparente provisto en el envase durante
Indicaciones.
un lapso de 24 a 36 horas. En los párpados
Tratamiento y
arrugas
de finas
arrugas del
labio
profundas
no se requiere un apósito oclusivo. Una
superior
vez retirado el apósito oclusivo, la piel se protege mediante la aplicación de un
(queiloplastia química), del mentón y de los párpados inferiores o superiores (blefaroplastia química). Esta fórmula
polvo cicatrizante específico durante cinco
también se puede aplicar en la totalidad del
el apósito oclusivo se puede efectuar un
días. Inmediatamente después de retirar
25
Manual Práctico de Medicina Estét Estética ica
retoque del labio superior. El séptimo día se debe aplicar una abundante cantidad de
complicaciones directamente relacionadas con la técnica de anestesia (reacción vagal,
vaselina blanca estéril para promover el
entre otras).
desprendimiento de la costra preformada.
Resultados.
La piel subyacente es rosada y lisa. Este eritema generalmente remite en el curso de 3 a 4 semanas, aunque a veces persiste durante varios meses. Es esencial utilizar una pantalla solar (Melablock HSP SPF 50) durante varios meses. El peeling facial completo con fenol debe ser llevado a cabo por un profesional especialmente entrenado, mientras que el peeling con fenol local (queiloplastia o blefaroplastia químicas) sólo requiere una formación básica en la técnica del peeling.
Los resultados de un peeling con fenol generalmente son espectaculares y a menudo son iguales o mejores que los obtenidos con un un resurfaci resurfacing ng con láser de C 0 2 correctam ente realizado. El tratam iento de de una mitad del rostro con Exoderm (peeli (peeling ng con fenol) y de la mitad op uesta con Lip and Eyelids formula mostró que los resultados obtenidos con "Lip and Eyelids formula" fueron de mayor calidad. La LEF puede reemplazar o retardar la cirugía de los párpados superiores y eliminar totalmente
Precauciones.
las arrugas de los párpados inferiores. En
Son válidas las recom endaciones generales
el nivel labial, LEF no está indicada para el
para el peeling con fenol mencionadas antes. La selección de los pacientes es un
tratamiento de arrugas provocadas por una dermis atrófica con plegamiento secundario
factor importante.
de la epidermis suprayacente. En estos casos, el relleno y el peeling son técnicas
Seguridad.
complementarias. Los resultados se pueden
La aplicación local de la solución LEF
considerar definitivos en el sentido de que
no implica ningún riesgo de toxicidad
la rem remodelació odelació n de la dermis reticular es un
sistémica debido a la muy escasa cantidad
proceso irreversible, pero el procedimiento
aplicada y a la muy baja velocidad de reabsorción del fenol.
no interrumpe el envejecimiento de la piel después del 'peeling. En consecuencia, el
La toxicidad sistémica del fenol depende de
rejuvenecimiento cutáneo es definitivo,
la dosis. Si la solución LEF se aplica sobre la totalidad del rostro se deben adoptar las
pero el proceso de envejecimiento de la piel no se detiene. No obstante ello, 8 a 10
precauciones generales recomendadas para
años después de un peeling con fenol la
el fenol (ver antes), aun cuando la solución
calidad de la piel sigue siendo superior a la observada antes del peeling. Estudios
oleosa sea menos tóxica. Siempre que se recurra a bloqueos tronculares el paciente debe ser vigilado (como está indicado en cualquier intervención relativamente importante)
para
detectar
posibles
histopatológicos realizados hasta 30 años después de un peeling con fenol m uestran la persistencia de los indicadores h istológi persistencia istológicos cos de rejuvenecimiento cutáneo.
26
Peelings
Conclusiones
transitorio inducido por un peeling más superficial puede disimular las arrugas
¿Qué podem os esperar de los peelings?
mediante la tumefacción de la dermis, pero este efecto es transitorio.
Con cada tipo de peeling cabe esperar un resultado diferente. Es indudable que el resultado de un peeling superficial, aun cuando se lo repita innumerables veces, siempre será inferior al de un solo peeling profundo. Por lo tanto, la repetición semanal de peelings con ácidos frutales durante todo un año para el tratamiento de las arrugas verticales del labio superior nunca
permitirá
obtener
el
mismo
resultado que con una sola aplicación de "Lip & Eyelid Formula". Es importante que el médico conozca el
La selección del peeling se debe llevar a cabo no sólo en función de los resultados deseados sino también del tiempo que el paciente le puede dedicar al tratamiento y de otros factores personales. Si debido a su vida profesional el paciente no se puede permitir la reclusión social a la que obliga la descamación facial, muy probablemente deba conformarse con los ácidos frutales sabiendo que los resultados serán inferiores a los de un peeling profundo. Si el paciente está dispuesto a
Si la alteración histológica es superficial es
aceptar un cierto grado de descamación que interfiera en cierta medida con su vida social, se puede proponer un peeling
posible recurrir a un peeling superficial. Por ejemplo, un melasma intraepidérmico
con Easy TCA. Si el paciente desea un resultado espectacular y acepta la reclusión
se puede tratar mediante algunos peelings
social completa durante una semana y las
con Easy TCA hasta la capa basal de
limitaciones postpeeling se podrá recurrir
la epidermis, junto con la aplicación
al peeling local o de la totalidad del rostro
de cosmecéuticos adaptados. Este tipo
con fenol. Es importante que el médico
de melasma también desaparecerá con
tenga siempre presente que el peeling no modifica el genotipo cutáneo del paciente,
origen histológico del problema a resolver.
un peeling profundo con fenol, pero el melasma no es la indicación más adecuada para un peeling con fenol. Por otra parte,
pero puede alterar el fenotipo. El peeling es un medio para alcanzar
si el origen del trastorno es dérmico es
un resultado cosmético rápido, pero es
imprescindible un peeling profundo. Sólo un peeling con fenol podrá mejorar las
indudable que los cuidados cosméticos cotidianos después del peeling permiten mejorar mejor ar y /o preservar los resultados obtenidos. Por este motivo el paciente se deberá aplicar las cremas recetadas por el
arrugas malares verticales profundas en una piel muy heliodérmica. En este caso, un peeling más superficial puede mejorar sensiblemente la textura y el color de la piel, pero no ejercería mayor efecto sobre las arrugas. Sin embargo, el leve edema superficial
médico durante por lo menos seis meses después del peeling. Si el paciente es fumador se deberá aplicar una crema antioxidante dos veces por día; 27
Manual Práctico de Medicina Estética
si el paciente padece acné se deberá aplicar
J. Med.Esth.et Chm Derm. Vol. Vol. XXII, 88, déc d éc 95,
cremas no comedógenas y antiacnéicas, y si el paciente tiene tendencia a producir manchas hiperpigmentarias deberá evitar la exposición al sol y aplicar una crema blanqueadora y una pantalla solar que estimule la síntesis endógena de proteínas del estrés de 50 o más. Siempre que se conozcan cabalmente las indicaciones clínicas y se utilicen correctamente algunos cosmecéuticos postpeeling, el peeling representa una alternativa terapéutica menos onerosa que otras modalidades cuya eficacia y seguridad aumentan día a día. Philippe Deprez phd p hd @ es te tik .c om
R efe ferenc rencii as bibli ogr áficas Biologie moléculaire de la cellule, 2° ed, Alberts B. Bray, D. Lewis, J. RaffM. Roberts K. Watson J.D. Médecine-sciences, Flammarion. The pharmacological basis of therapeutics, vo¡. 2, 8°ed. Goodman and Gilman. Me Graw hill Interna tional editions. Le peeling avec la solution de Jessner, Rubin M.G.
28
235-237. Easy Peel y los los tratamientos rejuvenecedores pro progre gre sivos, Deprez Ph, Dermatología y cosmética, 03/98, 17-29. Toxicologie clinique, 5°ed. Chantal Bismuth, Ed. Médecine-sciences, Flammarion, 2000. Comparison of the láser and phenol chemical peels produce similar results in facial fac ial skin resurfacing Ph.R. Langsdon, M. Milburn, R. Yarber. Arch. Oto- laryngol. Head Neck Sur Surg. g. 2000. 126:1195-1199. 126:1195-1199. An examination o f the phenol-croton oil peel: part III. The plástic surgeon's role. role. Hetter Grego Gregory. ry. Plás tic & Reconstructive Surgery. 105(2):752-763. Feb 2000 .
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■.' á
■
:
Fillers faciales
P. Micheels Suiza
D
esde hace más de 30 años los
sobre el organismo, tanto localmente como
pacientes nos piden que eliminemos las
en zonas alejadas del sitio de la inyección.
arrugas, rellenemos los pliegues y las
El
depresiones mediante un método sencillo, rápido, poco (o nada) doloroso y que no
seguridad y de calidad relacionadas con su fabricación se indica con el rótulo " CE " en
interfiera con la vida social o profesional.
Europa y con el rótulo "FDA approval" en
Los productos medicinales inyectables disponibles en el comercio come rcio son cada vez más
los Estados Unidos.
cumplimiento
de
las
normas
de
El rótulo “ CE " no garantiza la inocuidad
numerosos y muchos cumplen con estas expectativas, pero deben ser utilizados con
del producto.
precaución.
Los dispositivos inyectables se pueden
Al igual que en el caso de cualquier otro
clasificar dentro de tres categorías distintas:
acto médico, es esencial cono conocer cer cabalmente el producto o el material medicinal con el que se trabaja. Este conocimiento incluye los siguientes factores: 1. La composición del producto o el dispositivo medicinal. 2. La tolerancia y la eficacia del producto, para lo cual es necesario realizar estudios clínicos a corto, mediano y largo plazos. 3. Los efectos ejercidos por el producto
sino meramente la calidad de fabricación
1. Productos de reabsorción rápida. 2. Productos de reabsorción lenta. 3. Productos no reabsorbibles. Antes de presentar los distintos productos es esencial recordar que estamos tratando pacientes (aunque sanos) y que ante todo es necesario seguir actuando como médicos. Esto
significa
que
es
indispensable
examinar, palpar e interrogar al paciente, 29
Manual Práctico Práctico de Medicina Estética Estética
tanto para obtener información acerca de
relativas o absolutas para el uso de esta
sus antecedentes personales, médicos, quirúrgicos y estéticos como para averiguar los antecedentes familiares. Este enfoque permite
identificar
contraindicaciones
modalidad terapéutica. La tabla siguiente presenta algunas de la contraindicaciones para el uso de los diferentes implantes, tanto reabsorbibles como no reabsorbibles.
Tabla que resume las las contr ai ndi cac cacii one oness relati v as o a absolutas bsolutas a los i mplantes mplantes Antecedentes de patología patología autoinm une
Paciente
Familia
Poliartritis crónica evolutiva Reumatismo psoriásico Colitis ulcerosa (RCUH) Enfermedad de Crohn (colitis inflamatoria no autoimmune) Lupus eritematoso Periarteritis/panarteriti Periarteriti s/panarteritiss nudosa. Esclerodermia (Dermato-) Polimiositis. Síndrome de Gougerot Sjógren
.......
Enfermedad de Basedow (tiroides) Enfermedad de De Quervain (tiroides) Tiroiditis de Hashimoto.. Síndrome de Fissinger Leroy Reiter. Alopecia (calvicie). Síndrome de Raynaud
..................
Espondiloartritiss anquilosante. Espondiloartriti anquilosante... 30
Fillers faciales
Ante cede ntes alérgicos y quirúrgicos ~ """ ■ ■ ' Dermatitis atópica ...... ..
....
“
■”
Prev Previo ioss ...
Actua Actuale less
’ — ....
Asma Rinitis polínica Urticaria crónica Edema de Quincke A las proteínas del huevo (albúmina) A las proteínas del pollo A la anestesia local (lidocaína) Existencia de materiales no degradables j en la zona zon a a tra trata tarr
Enfermedades Epilepsia Porfiria cutánea VitÍligo Psoriasis Dermatosis activas Dermatitis seborreica seborreica Herpes Anginas a repetición Queloides Sarcoidosis (Besni (Besnier-Boeck-Schaumann) er-Boeck-Schaumann)
Durante la infancia Reumatismo articular agudo
Sí
................................
|
Endocarditis de Osler Rendu Má Máss de 5 angi.nas angi.nas estrep tocócica s p or año
31
Manual Práctico de Medicina Estética
Precauciones
Esta técnica es particularmente adecuada
antes de la inyección
para inyectar colágeno bovino y permite aplicar inyecciones muy superficiales superficiales..
Para evitar algunos efectos secundarios inmediatos se debe cumplir con las sencillas recomendaciones mencionadas a continuación antes y después de aplicar la inyección:
• Inyecciones retrógradas Esta técnica es la más rápida y la más utilizada. Consiste en introducir la aguja hasta alcanzar la profundidad deseada e inyectar el producto de relleno mientras
1. Abstenerse de consumir AINE, en la
se la retira. Esta técnica es particularmente
medida de lo posible siete días antes de la
adecuada para aplicar inyecciones en la
intervención, pero como mínimo 48 horas
dermis profunda e intermedia.
antes.
Esta técnica es difícil de implementar en la dermis reticular superficial. Se podría
2. Prohibición de: - Ingerir alcohol (1 día antes, 4 días después). - Exponerse al sol (1 día antes, 4 días después). - Tomar baños sauna (durante 48 horas). horas). - Realizar ejercicios físicos intensos (durante 48 horas). - Someterse a un tratamiento odontológico (en la medida de lo posible, durante una
cuestionar la pérdida de cierta cantidad de producto de relleno cuando la aguja atraviesa un poro cutáneo relativamente dilatado. Antes de aplicar la inyección propiamente dicha es posible tunelizar la zona a tratar mediante un movimiento de vaivén de la aguja sin ejercer presión sobre el émbolo de la jeringuilla. • Inyecciones anterógradas
semana). - Someterse a tratamientos estéticos (por lo menos 48 h oras después).
Esta técnica es la inversa de la técnica retrógrada,
puesto
que
mientras
se
introduce la aguja en la zona a tratar a la
Técnicas de inyección
profundidad deseada se procede a inyectar el implante ejerciendo una presión suave y
Las técnicas de inyección utilizadas son las siguientes:
constante sobre el émbolo de la jeringuilla. • El nappage nappage
• Multinye Multinyeccione ccioness
En este caso el producto de relleno se
Ésta es una técnica sofisticada que insume
inyecta lentamente en la dermis para crear
tiempo.
una capa continua de implante.
El método de las multiinyecciones consiste
Esta técnica es ideal para el tratamiento de
en aplicar inyecciones adyacentes de
zonas con múltiples arrugas finas cercanas entre sí, como ocurre en el labio superior o
pequeñas cantidades de producto de relleno para formar un cordón continuo.
en las mejillas.
32
Fillers faciales
• Técnica en abanico
calibre inferior, en general aumentando
Es una técnica de inyección retrógrada en la cual antes de retirar totalmente la aguja se la reintroduce cambiando ligeramente el ángulo de inserción y se la retira nuevamente mientras se inyecta el produ cto; este proceso se repite varias veces para lograr una distribución en abanico.
técnica
consiste
algunas molestias p ara el paciente.
Posición del bisel durante las inyecciones En general se considera que: - En pacientes con piel delgada el bisel de
• Técnica en en sándwich Esta
la presión ejercida sobre el émbolo de la jeringu jeri nguilla. illa. Este enfoque enfo que pu puede ede pro provoc vocar ar
en
superponer
inyecciones del producto, por lo general de
la aguja se debe dirigir hacia abajo para evitar la visibilidad del implante.
diferentes concentraciones o viscosidades, en distintos planos de la dermis. Este
- En pacientes con piel gruesa el bisel de la aguja se puede dirigir hacia arriba o hacia
procedimiento se puede realizar durante una misma sesión de tratamiento o en el
abajo según la profundidad del sitio de implantación.
curso de varias sesiones comenzando por el nivel más profundo a fin de rellenar en
- En pacientes con poros cutáneos el bisel
primer lugar la parte inferior de la arruga o
para m inimizar la extrusión del producto
el pliegue y luego la parte restante.
a través de los poros.
• Técnica cruzada (cris (criss-cross s-cross)) Esta técnica consiste en la combinación de inyecciones retrógradas en líneas perpendiculares. A menudo se le solicita al paciente que acentúe las expresiones faciales para resaltar las arrugas a tratar. Durante la inyección, el médico debe
de la aguja se debe dirigir hacia abajo
Ángulo de penetración de la aguja Tradicionalmente se recomienda introducir la aguja en un ángulo de 30 a 45° como máximo en relación con el plano cutáneo.
intentar acentuar los pliegues y las arrugas con la mano pasiva.
En el caso de la técnica de blanqueamiento se requiere un ángulo de penetración más agudo (como máximo 10° a 12°). En este
Las agujas
caso incluso es posible obtener un resultado óptimo introduciendo la aguja en un plano
Todos los fabricantes entregan sus productos provistos de las agujas adecuadas en relación con las propiedades reológicas y viscoelásticas viscoelásti cas del implante correspondiente. correspondiente. No obstante ello, a veces es posible inyectar el producto de relleno con agujas de un
casi tangencial al de la piel.
Profundidad de la inyección Según su textura o sus propiedades viscoelásticas, los implantes se pueden inyectar en diferentes planos tisulares. 33
Manual Práctico de M edicina Estética Estética
Para conferir volumen:
Diferentes tipos de arrugas
El implante se debe inyectar en el plano supraperióstico o en un plano
La concentración del producto de relleno
intramuscular. La grasa se debe colocar en
depende de la profundidad del nivel
el panículo adiposo subcutáneo. Este nivel
de ruptura de la dermis. No obstante,
de penetración también es el adecuado
en ciertas zonas se recomienda cautela
para la inyección de ciertos implantes
debido al riesgo de inyectar el producto
permanentes o semipermanentes.
en el interior de un vaso sanguíneo o de
Para el relleno de pliegues y arrugas:
que el implante sea demasiado visible. Recordemos que el tercio superior del
Recordemo s que el espesor de la epidermis
rostro puede ser perfectamente tratado con
es de aproximadamente 100 micrones, y el
toxina botulínica, sola o acompañada de
de la dermis, de 1.000 a 3.000 (en la espalda)
productos inyectables. inyectables.
micrones. La mayoría de los productos de relleno
L as arr ugas hori zontales de la fr ente
generalmente se inyectan en la dermis
El riesgo de inyección intravascular es
intermedia o en la dermis profunda, pero
máximo en el entrecejo y por lo tanto el
algunos deben ser inyectados en la dermis
tratamiento de esta zona requiere prudencia.
superficial para lograr una máxima eficacia.
Los productos menos concentrados se
Éste es el caso del colágeno bovino no reticulado de menor co ncentración y de los
adaptan perfectamente al tratamiento de las arrugas frontales y se deben inye ctar en
geles de AH de cuarta generación.
la dermis intermedia.
Si nos atenemos a las observaciones
Tal vez sea conveniente orientar el bisel de
ecográficas de Hébrant y Colignon, el
la aguja hacia arriba.
espesor de la dermis en las distintas zonas
- El entrecejo
anatómicas varía entre 400 y 800 micrones.
Una vez producida la destrucción de los
Por lo tanto, es difícil alcanzar en todos los
tejidos o la ruptura de la dermis en esta
casos la profundidad deseada con las agujas
zona, la inyección de toxina botulínica no
convencionales (las agujas 30 G alcanzan
permite obtener un resultado óptimo. En
una profundidad de 400 micrones) y a lo
este caso se deben utilizar implantes que
sumo es posible lograr que el implante se
se puedan inyectar en la dermis superficial
oriente hacia la dermis reticular superficial
o en la dermis intermedia. Para eliminar
o hacia la dermis profunda dirigiendo el
el riesgo de inyección intravascular se
bisel de la aguja hacia arriba o hacia abajo.
recomienda pinzar la piel entre el pulgar
Es importante tener presente el principio de
y el índice de la mano pasiva para aislar
inyectar el producto en las capas superficial,
correctamente la dermis.
intermedia o profunda de la dermis para
- Hundimiento de las sienes
evitar ciertos efectos secundari secundarios. os.
El hundimiento de la sien es consecuencia de
34
Fillers faciales
la atrofia del tejido adiposo y su corrección
mientras
se
respete
la
profundidad
requiere inyecciones en el plano profundo
adecuada de la inyección. Evidentemente,
de la dermis. En este caso se recomienda
este enfoque es aceptable siempre que
firmemente utilizar una cánula de punta
no existan indicaciones para realizar un
roma en lugar de una aguja, dado que se
lifting.
trata de una zona muy vascularizada y
- Las arrugas finas peribucales o en código
por lo tanto asociada con alto riesgo de
de barras
hematoma. La piel del labio superior generalmente es delgada (sobre todo en personas de mayor
Las arrugas palpebrales
edad) y antes de realizar cualquier otro
Estas arrugas son consecuencia de la
tipo de tratamiento a menudo es necesario
contracción continua del músculo orbicular
aumentar el espesor de la dermis. Con esta
de los párpados. Las rupturas de la dermis
finalidad se puede recurrir a la mesoterapia
en esta zona se rellenan con los productos
o al nappage de toda la superficie cutánea
menos
del labio superior.
concentrados,
sobre
todo
en
personas de piel delgada.
L as patas de gal lo
En un segundo estadio se procederá a rellenar las arrugas verticales. Se debe tener presente que esta zona también
El escaso espesor de la piel de esta zona requiere el uso de los productos conocidos
responde a la técnica de dermoabrasión (o peelings).
con el nombre de alisadores de la piel. En
Si las arrugas llegan hasta la parte roja del
personas con piel más gruesa podría estar
labio es necesario conferir un volumen
indicada la utilización de los productos de
discreto al contorno del labio para evitar la
relleno menos líquidos.
"corrida" del lápiz labial.
L as arrugas mala malare ress
Los labios
Los mejores resultados en esta zona delicada
1. El contorno labial
se obtienen mediante la técnica de nappage
El mejor método para tensar el contorno
o la la técnica cruzada. Es importante impo rtante verificar la presencia o la atrofia de la bola adiposa
del labio es la inyección retrógrada del implante en el canal virtual que separa las
de Bichat y, evidentemente, la dentición.
porciones blanca y roja del labio. Algunos cirujanos rellenan todo el reborde labial y
E l pli egue nasolabi nasolabi al
otros comienzan a una distancia de 2-3 mm
La corrección del pliegue nasolabial es la
de la comisura labial, tanto para el labio
indicación más frecuente para el uso de
superior como para el o inferior. En el caso
implantes de relleno. Es posible inyectar
del labio superior, el hecho de comenzar
cualquier tipo de producto de relleno
el tratamiento a una distancia de 2 a 3 mm 35
Manu al Práctico de Medicina Estética Estética
de la comisura labial puede facilitar la formación de un pliegue de la piel labial
una distancia de 2 a 3 mm de la comisura labial en el canal virtual del labio
que luego deberá ser corregido.
inferior.
Para rejuvenecer esta zona anatómica
Luego se profundiza la inyección en ese
es recomendable reconstruir las crestas fíltrales.
mismo plano en la dirección del labio superior.
Si el labio super superior ior del paciente presenta un
Finalmente se procede a efectuar una
tubérculo medio, la inyección retrógrada
inyección retrógr retrógrada. ada.
de abajo hacia arriba en la parte media del labio permite redefinirlo.
Esta técnica distiende la comisura labial y favorece la aparición de la "sonrisa de la
2 . La porción roja del labio
Gioconda." Cualquier depresión residual
Con el envejecimiento, el borde semimucoso del labio se arruga y se reseca. La inyección de ácido hialuróni hialurónico co ligeramente
se puede rellenar mediante la técnica con micropuntos sucesivos o la técnica en abanico. También puede ser eficaz la inyección
reticulado permite rehidratar el labio. Este procedimiento se basa en el nappage
supraperióstica para conferir volumen
completo del borde semimucoso del labio
desde la profundidad. Ésta es la técnica
mediante la técnica de multiinyecciones
más recomendable con implantes de
adyacentes.
reabsorción lent lenta. a.
3. El volumen
- Pérdida del relieve malar
Los distintos implantes disponibles se
En general este problem a se debe a la atrofia
colocan en el interior del músculo mediante
de la bola adiposa de Bichat. El tratamiento
una inyección retrógrada. La utilización de
consiste en reconstruir esta estructura con
un aparato de soporte dentario permite
un implante.
una mayor exposición de la semimucosa y
La inyección se aplica con las técnicas
protege al labio al desplazarlo ligeramente hacia adelante. adelante.
retrógrada o de micropuntos o se deposita una cantidad abundante de producto para luego distribuirla distribuirla uniformemente mediante
- El pliegue de la amargura
un masaje manual.
Esta zona es difícil de rellenar y a menudo es necesario inyectar una cantidad muy abundante de producto. producto.
- Depresión de la zona situada entre los pómulos y la mandíbula
En general se recurre a la técnica en
Al igual que eell hund imien imiento to de la la sien, la
abanico comenzando en la punta del
depresión de esta esta pequeña zona anatómica
triángulo (en dirección del maxilar
confiere al rostro un aspecto "envejecido".
inferior) y ascendiendo progresivamente
Es preferible recurrir a una inyección
hacia 'el labio. Puede ser conven iente
supraperióstica para lograr un relleno
comenz ar por una inyección inyección ascendente a
desde un nivel profundo.
36
Fillers Fille rs fa ciales
La arruga mentoniana
L as arr ugas de dell escote escote
Esta
arruga
tradicionalmente
se
rellena por vía retrógrada o mediante multiinyecciones.
Estas arrugas son difíciles de tratar. Es conveniente utilizar la técnica de las
Durante el tratamiento de esta zona a
multiinyecciones para poder controlar la profundidad de la inyección y evitar la
menudo se pierde una parte del producto
visibilidad del producto de relleno. Las
debido a la alta frecuencia de poros
equimosis y la formación de hematomas son relativamente frecuentes y la zona es
cutáneos dilatados. Es necesario mencionar que la inyección de hialuronano en la arruga mentoniana puede provocar una reacción inflamatoria transitoria
asociada
con
eritema
y
tumefacción, sobre todo si se inyecta
muy sensible. Se recomienda administrar anestesia local.
Efectos secundarios a corto plazo (entre el DO y el D8)
una cantidad importante de producto de Estos efectos pueden aparecer con cualquier
relleno. - El óvalo del rostro
La remodelación del óvalo del rostro es sin
tipo de implante y a continuación se los enumera por orden alfabético: • Equimosis y/o hematomas.
duda una indicación para el lifting, pero es posible lograr una ilusión de lifting, ya sea mediante la aplicación de toxina botulínica o mediante el relleno de la región situada
• Embolias. Embolias. Son raras pero ssin in embarg embargoo pueden provocar secuelas permanentes, como necrosis tisular, trastornos visuales, etc).
entre el pómulo y la mandíbula siguiendo
• Ede Edema. ma.
la línea del contorno mandibular.
•Eritema.
Es importante tener presente que se trata de una zona delicada asociada con alto riesgo
• Molestias, dol dolor. or. • Sobrecorrección (falla técni técnica). ca).
de formación de hematomas y de lesión del
•Sobreinfección.
nervio facial.
L as arr ugas hor i zontale zontaless del del cue cuello llo
Estas complicaciones se manifiestan poco tiempo después de la aplicación de las
El tratamiento de estas arrugas consiste
inyecciones y remiten espontáneamente o después de la adm inistraci inistración ón del tratamiento
en la inyección de material de relleno,
adecuado (AINE, antibióticos, pomadas,
generalmente por vía retrógrada.
crioterapia, vitamina K, corticoides tópicos o
La piel de esta zona es delgada y en
por vía oral). Estos trastornos se caracterizan por remitir completamente sin dejar secuelas,
consecuencia se recomienda cautela para evitar la visibilidad del implante. Además, en esta región también es muy frecuente la formación de hematomas.
por lo general en forma espontánea. Estos efectos secundarios generalmente no persisten más de ocho horas. 37
Manua l Práctico de Medicina Estética
Efectos secundarios a mediano plazo (entre el D8 y el D21)
El médico debe ofrecer un tratamiento, pero no puede garantizar el resultado.
Las opciones terapéuticas comprenden Estas complicaciones son más raras y
AINE, corticoides tópicos y por vía oral, 5
consisten en:
FU, bleomicina, aplicación de rayo láser,
• Formación de cordone cordoness transparentes o pigmentados (pueden persistir durante varios años).
compuestos
antipalúdicos
sintéticos,
intervención quirúrgica, etc. Estos efectos secundarios pueden tener una evolución prolongada y dejar secuelas permanentes.
• Fistulización y ulcera ulceración. ción. •Inflamación inespecífica. •Infección. • Formación de nodulos nodulos..
Se debe tener presente que las lesiones pueden recidivar, incluso después del
El tratamiento depende delproblema (AINE,
tratamiento quirúrgico. Los granulomas son la consecuen cia de tres
antibióticos, corticoides tópicos o por vía
mecanismos inmunitarios distintos: distintos:
oral durante 1 a 3 semanas, hialuronidasa en el caso de formación de cordones por
-Reacciónporhipersensibilidadretardada,
implantes de hialuronano, curación de la ulceración, etc.). Estos efectos colaterales
mediada por linfoci linfocitos tos T esp ecíficos contra el antígeno presente en la preparación (ejemplo, alergia al colágeno bovino).
pueden persistir durante seis meses o más. La mayoría de estas complicaciones
- Reacción local del tipo de las reacciones
asociadas con implantes reabsorbibles
por cuerpo extraño. En este caso, el
también remiten completamente sin dejar
examen histológico revela un infiltrado
secuelas.
linfohistiocítico
con
células
gigantes
alrededor del implante.
Efectos secundarios a largo plazo (después del D21)
-
Reacción
inflamatoria
inespecífica,
asociada con un infiltrado inflamatorio local.
Estas complicaciones son específicas, principalmente los granulomas por cuerpo
Un granuloma por cuerpo extraño es
extraño secundarios a la inyección de implantes no degradables.
una reacción inmunitaria crónica leve, moderada o intensa (y por lo tanto asociada
• Ale Alergi rgia. a.
con diferentes grados de expresión clínica)
•Dolor. • Granulomas inflamatorios por por cuerpo
contra
extraño.
un
cuerpo
reconocido
como
"extraño" por el organismo. Mediante esta reacción el cuerpo intenta
• Nodulos o absces abscesos. os.
eliminar, fagocitar o aislar el material
• Cicatrices. Cicatrices.
extraño.
38
Fillerss fac iales Filler
1. Productos rápidamente biodegradables
Zyderm® 1: 35 mg/ mi de colágeno de tipo 1, no reticulado.
Zyderm® 2: 65 mg/mi de colágeno de tipo
a. Colágenos El colágeno es una proteína natural formada por una triple hélice de cadenas compuestas por 400 aminoácidos en las que predom inan las repeticiones de glicina, glicina, prolina e hidroxiprolina. El colágeno es una molécula de soporte tisular secretada por los fibroblastos. Existen más de 20 tipos de colágeno diferentes. En la dermis predo minan mina n los tipos 1 y 3 y por este motivo son los que se utilizan en los productos medicinales inyectabl inyectables. es. Puesto que estos productos son moléculas extrañas, en los colágenos de origen animal se procede a eliminar mediante digestión
1, no reticulado. Zyplast® : 35 mg/ml de colágeno de tipo 1, reticulado mediante un tratamiento con glutaraldehído. Es importante no interrumpir la cadena de frío; las jeringuillas se deben conservar a una temperatura de 4°C. Precauciones
Aun cuando este producto se asemeja al colágeno humano, antes de utilizarlo es imperativo realizar dos pruebas de sensibilidad intradérmicas para evaluar el riesgo de alergia. Para ello de inyecta sistemáticamente 0,1 mi de Zyderm ® a una distancia de cuatro traveses se dedo del
enzimática las extremidades telopeptídicas telopeptídicas de la molécula porque son las que poseen mayor cap acidad alergizant alergizante. e. Para obtener un producto con una vida útil más prolongada que la de la molécula natural en suspensión se realiza un proceso de reticulación, ya sea mediante un tratamiento con glutaraldehído o con delta-ribosa. 1. Colágeno bovino - Laboratorio Allergan
pliegue del codo del antebrazo respetando el siguiente protocolo: protocolo: DO: antebrazo izquierdo. D3: lectura del resultado. D15: antebrazo derecho . D18: lectura de los dos resultados. D45: lectura de los dos resultados. El tratamiento no debe comenzar antes de transcurridas por lo menos 4 semanas de la segunda prueba; es decir, no antes del
El colágeno bovino fue lanzado al mercado en 1981 y su envase incluía una jeringuilla con anestésico local (lidocaína al 0,3%). Este compuesto deriva de la dermis de vacas criadas en California y alimentadas
D45, y por supuesto sólo está permitido si el resultado de la lectura de ambas pruebas el día 45 es negativo. Indicaciones
sin el agregado de harina animal bajo el
El colágeno es adecuado para el tratamiento
control estricto de la FDA.
de todos los tipos de arrugas siempre que
Existen tres presentaciones diferentes con distintas indicaciones (Zyderm® 1, Zyderm® 2 y Zyplast®).
exista una ruptura de la dermis subyacente (y no meramente una elastosis y/o una ptosis cutánea). 39
Manual Práctico de Medicina Estética
Zyd erm ®l: para las arrugas arrugas finas, finas, las pieles
Efectos secundarios
delgadas y el alisado superficial.
Es importante tener presentes las reacciones
Zyderm®2: para las arrugas y los pliegues
por hipersensibilidad retardada, cuya
intermedios y las pieles gruesas.
incidencia varía entre el 3,5 y el 4,5%.
Zyplast®: para las arrugas y los pliegues profundos, el contorno de los labios, la
2. C olágeno porcino - Laboratorio Colbar-
redefinición de los volúmenes y el contorno
Jo John hnso sonn & John Jo hnso sonn
del rostro. La
eliminación
de
las
extremidades
Técnicas de inyección Según las indicaciones y el tipo de piel
telopeptídicas antigénicas es precedida
se puede recurrir a las multiinyecciones
las fibras monoméricas del colágeno.
(la
las
Ulteriormente los monómeros se someten
inyecciones retrógradas o a las inyecciones
a un proceso de polimerización y luego de reticulación mediante el tratamiento con
técnica
más
sofisticada),
a
anterógradas. Se
recomienda
de
un azúcar natural atóxico, la delta-ribosa.
fibras
Este proceso de re ticulación consiste en una
colágenas están en suspensión en suero
glicación no enzim a tica similar a la inducida
fisiológico y este último se absorbe con
naturalmente por el envejecimiento en el
rapidez.
ser humano. El colágeno porcino es el más parecido
sobrecorrección,
Los
un dado
preparados
ligero que
grado
de la digestión con pepsina para liberar
las
con
distintas
concentraciones de colágeno se pueden utilizar en sesiones diferentes o durante la misma sesión sobre una misma zona
al colágeno humano y teóricamente no requiere una prueba de sensibilización
aplicando la técnica conocida con el nombre
alérgica antes de ser utilizado como producto de relleno. Sin embarco, si los
de técnica en sándwich. Esta técnica
antecedentes sugieren la posibilidad de una
tambiénn se utiliza, juntam ente con la técnica tambié
contraindicación, ya sea absoluta o relativa,
en abanico, para conferir volumen.
aconsejamos ser prudentes y efectuar las
En presencia de arrugas finas muy cercanas
pruebas de sensibilización. En la actualidad, actualidad, existen dos presentaciones
entre sí puede ser sumamente eficaz la técnica del nappage. Es necesario lograr que la zona tratada
disponibles: Evolence®, con una concentración de 35 mg/ml y compuesto
adquiera un color blanco amarillento,
por
sobre todo con la preparación de menor
Evolence® Breeze, con una concentración
concentración. Este procedimiento se conoce con el nombre
de 35 mg/ml, menos viscoso y compuesto por cadenas cortas de colágeno.
de técnica del blanqueamiento y consiste
Actualmente, las jeringuillas ya no son
en una inyección en la dermis reticular
provistas con anestésico local y se conserv conservan an a temperatura ambiente.
superficial.
cadenas
largas
de
colágeno,
40
Flllers Fllle rs f aciales
Indicaciones
cutánea. Nosotros pensamos que los
Evolence® está indicado para el relleno de
efectos de este tipo de colágeno son menos
y
los pliegues pronunciados y las arrugas
duraderos que los del colágeno bovino.
profundas.
Existen tres presentaciones disponibles:
Este
producto
se
inyecta
preferentemente en la dermis profunda. En todos los casos está indicado un masaje ulterior para lograr una biointegración adecuada de la suspensión. Evolence® no está indicado para el tratamiento de los
Cosmoderm®l,
Cosmoderm®2
y
Cosmoplast®. Las indicaciones y la profundidad de las inyecciones son las mismas que las
labios y la región peribucal. En esta zona se
mencionadas para el colágeno bovino. 4. Colágeno autólogo
debe utilizar la preparación Breeze®.
Este producto se obtiene por extracción del
Evolence® Breeze se utiliza para el relleno
colágeno del tejido adiposo después de
de las arrugas finas e intermedias y la
realizar la lipoaspiración. Esta manip manipulación ulación
región peribucal. Este producto se inyecta
compleja requiere una técnica estéril y un
en la dermis intermedia. En todos los
laboratorio especializado y permite obtener
casos está indicado el masaje después de
jeringu jeri nguillas illas con 1 mi de coláge colágeno no listas
la inyección. Las dos presentaciones se
para usar. Este producto se conserva en
pueden combinar y aplicar en forma de sándwich p ara mejorar el resultado final. final.
el congelador y no se debe interrumpir la cadena de frío frío..
Técnicas de inyección
5. Otros colágenos
Para
lograr
resultados
óptimos
con
a. Autologen®:
productos de la línea Evolence® se debe
Es un colágeno obtenido durante una
utilizar la técnica de la inyección retrógrada,
intervención de cirugía estética de la
con tunelización o sin ella. Evolence® se
propia piel del paciente. Este proceso ha
inyecta en la dermis intermed ia a profunda
sido patentado.
mediante una aguja 27 G. Evolence®Breeze se inyecta en la dermis interm edia mediante una aguja 30 G. Las otras técnicas de inyección no están contraindicadas. 3. Colágeno biotecnológico humano -
Laboratorio Allergan
b. Dermalogen®: Este colágeno humano se prepara a partir de tejidos de "donantes de piel". En este caso ya se realizaron todas las pruebas serológicas necesarias. necesarias.
Con una presentación similar a la del
c. Isolagen®: Es un colágeno proveniente del cultivo del
colágeno bovino, el colágeno humano
material obtenido mediante una pequeña
biotecnológico se obtiene de cultivos de
biopsia de la piel retroauricular. El proceso de cultivo tisular PRS (Protein
fibroblastos del prepucio de neonato. La utilización de-este tipo de colágeno no requiere pruebas de sensibilización
Repair System) que permite obtener colágeno autólogo tarda tres semanas y se puede pued e repetir 41
Manual Práctico de Medicina Estética
indefinidamente. Este producto ha sido retirado del mercado.
polianiónica que contiene una porción axial hidrófoba y una porción ecuatorial hidrófila. Se puede comparar compa rar con un fideo largo cocido
Las células autólogas
enrollado sobre sí mismo con un movimiento vibratorio continuo. El hialuronano es
a. Esthegen®
secretado por los fibroblastos en la matriz
El principio de obtención es idéntico al
extracelular y cumple varias funciones
del Isolagen®. El cultivo celular tarda tres
fisiológicas importantes. El hialuronano
meses.
actúa mediante diferentes receptores, entre
En este caso se aplica una inyección de
los cuales se destaca el CD44.
células en lugar de fibras colágenas. En
La semivida del hialuronano es breve (tres
consecuencia, se trata de un verdadero
semanas en las articulaciones, tres días en
injerto que está indicado en las siguientes
la piel y tres minutos en la sangre). Este
regiones anatómicas anatómicas::
fenómeno significa que el hialuronano
• Región periorbit periorbitari aria. a. • Región Región pe peri ribuc bucal al..
es metabolizado muy activamente. En la dermis tiene lugar el recambio diario de un
• Los pómulos/Región malar. malar.
tercio de la masa total de hialuronano.
También se pueden tratar las arrugas del cuelo y del escote. Aparentemen te se utiliza
La ausencia de especificidad para una especie o un órgano determinado lo convie rte en un material cié rellen o casi ideal
una técnica de inyección específica, pero no contamos con información detallada al
inconveniente se contrarresta mediante
respecto.
la reticulación de la molécula nativa para
a pesar de su semivida breve. Este último
obtener un gel de relleno con fines estéticos. estéticos.
Los ácidos hialurónicos
Para lograr la reticulación se utilizan las siguientes moléculas:
divinilsulfona, 1,
El ácido hialurónico o, según 1a nomenclatura
2-7, 8-diepoxioctano y éter diglicídico de
internacional,
1-4-butanodiol (BDDE, la más utilizada y
el
hialuronano,
es
una
molécula ubicua sin especificidad para una
la menos tóxica de todas).
especie o un órgano determinado. determinado.
Los distintos geles se parecen m ucho entre sí sí,,
El hialuronano está compuesto por infinitas repeticiones
de
unidades
(N-acetilhexosamina
disacáridas
[glucosamina
a 1men os en lo que resp respecta ecta a las propiedad prop iedad es fisicoquímicas (pH, osmolaridad, residuos
o
proteicos,, endotoxinas), pero se diferencian proteicos
galactosaminajyácidofi-glucurónico,unidos
por las técnicas de reticulación utilizadas
por ligaduras £>1-3 o 6 1-4 gluc glucosídica osídicas) s) con
y, en consecuencia, por sus propiedades
un peso molecular unitario de 400 daltons.
reológicas
El peso molecular de la molécula final
probable que estas discrepancias expliquen
puede llegar a varios millones de daltons.
las diferencias de la distribución de los
El ácido hialurónico es una molécula
distintos geles después de su implantación
y
su
viscoelasticidad.
42
Fillers faciales
en la dermis. La mayor parte de los geles se dispersan en la dermis reticular
Precauciones
La posible presencia de residuos proteicos
Es
interme dia y /o profunda en la forma de capas extensas de material separadas entre sí. sí. Ciertos geles se distribuyen con mayor regularidad en todas las capas de la dermis, con la excepción de la dermis papilar. Este fenómeno probablemente se deba a las diferencias de orientación de las fibras colágenas y elásticas entre la dermis papilar y la dermis reticular.
aviarios requiere realizar un interrogatorio dirigido para
pesquisar
una
posible
sensibilidad a las proteínas del pollo y a los huevos de gallina.
2. H i aluronanos aluronanos biotecn biotecnológicos ológicos Estos productos constituyen constituy en la mayoría de los representantes de las generaciones posteriores de hialuronano. Las fibras de hialuronano
Indicaciones
se extraen de un cultivo de estreptococos
Todas las arrugas, los pliegues y las
equinos, una bacteria perteneciente al reino
depresiones, la volumetría del rostro (y en ciertos casos del resto del cuerpo) y el
Monera sin propiedades patógenas en el ser humano, y luego son aisladas, linealizadas,
tratamiento de las cicatrices.
depuradas y finalmente reticuladas mediante
Los
distintos
laboratorios
lanzaron
distintos procesos. La cantidad de productos
productos con concen traciones y grados de
de este tipo disponibles en el comercio
reticulación diferentes. Cada presentación posee indicaciones específicas: el
aumenta en forma incesante. Precauciones
tratamiento de la piel delgada con arrugas finas (patas de gallo), el tratamiento de arrugas y pliegues más profundos y el aumento específico del volumen.
El origen estreptocócico del producto determina que sea importante pesquisar antecedentes
de
reumatismo
agudo,
endocarditis de Osler-Rendu y anginas
1. H i aluronano animal
estreptocócicas a repetición. La inmunidad cruzada podría provocar una reacción
De primera generación
inflamatoria (reactivación inmunitaria). En
El hialuronano animal es el hialuronano de primera generación. Este material es
los siguientes
extraído de la cresta del gallo y es provisto en la forma de perlas de hialuronano
según la técnica de reticulación junto con una breve explicación de esta última (en
suspendidas en un gel no reticulado. Se
aquellos casos en los que dispongamos de
presenta en una concentración de 5,5 mg de
información suministrada por el laboratorio).
AH /mi y es reticulado con divinilsulfona.
Si no contamos con información acerca de
Hylaform® lleva el rótulo CE desde 1995 y
la técnica de reticulación, el producto será
fue retirado del mercado en 2008 (fabricad (fabricadoo por Aliergan).
enumerado por orden alfabético según el
aportados presentaremos
los distintos productos por orden alfabético
nombre comercial registra registrado. do. 43
Manual Práctico de Medicina Estética
De segunda generación
Consiste en geles bifásicos compuestos
posee hialuronano biotecnológico en una concentración de 5,5 mg/ml y reticulado mediante divinilsulfona. divinilsulfona.
por perlas de hialuronano reticulado suspendidas en un gel que actúa como
Prévelle Silk®
vehículo de la inyección. Los primeros
Igual que el anterior pero con el agregado
de estos compuestos aparecieron en 1996.
de lidocaína al 0,3%. Se inyecta en la dermis
Algunos incluyen un anestésico local.
intermedia a profunda para el tratamiento
Estos geles se inyectan en la dermis
de arrugas intermedias a profundas.
intermedia a profunda y nunca en la dermis reticular superficial superficial..
NASHA™ (familia Restylane®-Perlane™®Macrolan Macr olane™) e™) Laboratorio Q-Med
• Biotec Biotechh 3D® (famili (familiaa Perfectha Perfectha Derm®)
Contiene
Laboratorio Comedix.
reticulado y estabilizado mediante BDDE.
• Gel bifási bifásico co similar a los d dee la línea
hialuronano
ligeramente
El término estabilización designa un grado de reticulación de 1 a 2% o menos.
NASHA®.
La manipulación del producto determina • DXL (f (fami amili liaa Pur Purage agen®, n®, Prével Prévelle®) le®) Laboratorio Mentor.
la creación de perlas de hialuronano cuyo tamaño depende de la indicación clínica
Puragen®
del producto elaborado. Por ejemplo, las
Esta línea de productos se caracteriza por la
perlas serán pequeñas y abundantes en el
reticulación del hialuronano en dos medios distintos con el mismo agente reticulador.
compuesto destinado al relleno de arrugas finas y más grandes y menos numero sas en
El hialuronano es reticulado una primera
el producto utilizado para el tratamiento
vez en un medio básico mediante 1, 2-7,
de las arrugas arrugas profundas y la remo delación
8 diepoxioctano y luego experimenta un
volumétrica del rostro y el resto del cuerpo.
segundo proceso de reticulación con el
Los productos de esta línea se inyectan en
mismo compuesto, pero esta vez en un
la dermis intermedia a profunda según
medio ácido. Este procedimiento genera dos ligaduras distintas entre las fibras de
el tamaño de las perlas y las indicaciones clínicas respectivas.
hialuronano (una unión éter y una unión
HIGH FILL® - Laboratorio FDP Medical
éster). El producto final es bifásico y contiene
Combinación de hialuronano con un peso
perlas de pequeño diámetro. Puragen® se
molecular de 1 MDa y muy reticulado
inyecta en la dermis intermedia a profunda.
mediante BDD E en la forma de perlas de 40
Prévelle®
a 60 micrones y hialuronano no reticulado
Este producto está indicado para el
(aproximadamente 2,5 mg). Este producto
tratamiento de arrugas filias. Se inyecta en
es bifásico y además de ejercer un efecto de
la dermis intermedia y contiene anestésico local-Este compuesto es muy similar a los
relleno estimula naturalmente la secreción de colágeno por los fibroblastos debido a
hialuronanos de primera generación, pero
su componente no reticulado. El producto
44
Fillers faciales
se inyecta mediante una aguja 30 G. High Fill® en una concentración de 20 mg / mi de AH está indicado para el tratamiento
2000. El término monofásico implica que se presentan como un gel de fase continua comparable, por ejemplo, a la jalea de
de las arrugas superficiales e intermedias
grosella.
y el relleno de la región peribucal. Este
La técnica de reticulación es la misma
gel se inyecta preferentemente en forma
técnica en tres etapas descrita hace más de 10 años con algunas modificaciones.
retrógrada en la dermis intermedia y posee
High FilKDAV ha sido concebido para el tratamiento de las arrugas profundas y
Salvo que se indique lo contrario, el agente reticulador es el BDDE para todos los productos.
para la generación de volumen. Se inyecta
Hylacross®
una viscosidad de 6.500 mPas.
exclusivamente en la dermis profunda mediante una inyección retrógrada yen muy escasa cantidad debido a su alta capacidad de relleno. El diámetro de la aguja utilizada para la inyección puede variar entre 27 y 30 G. El gel posee una viscosidad de 9.000 mPas y una concentración de 24 mg/ml de AH. Se recomienda masajear la zona después de la implantación de estos geles. De tercera generación
Technology, (familia Juvéderm®, Hydra Fill®, Juvéderm® Ultra y Juvéderm Ultra Plus® -USA-Laboratorio Allergan Tradicionalmente, las fibras de hialuronano con un peso molecular elevado son reticuladas en la primera etapa. En el momento de la aspiración con la jeringuill jeringuillaa se puede agregar una pequeña cantidad de hialuronano no reticulado para facilitar la inyección del gel.
Veragel® Laboratorio Veraderm
Según el grado de reticulación y la
En este caso el agente reticulador es la metacelulosa, sustancia que permite reforzar
concentración de hialuronano, estos productos se inyectan con agujas 27 G o 30
las uniones entre las cadenas de hialuronano hialuronano..
G en la dermis intermedia o profunda.
Este tipo de reticulación es teóricamente
IPN-Like® (famili (familiaa Sty lage® ) - Laboratorio
más duradera. El gel se presenta en dos concentraciones diferentes: Veragel®l, con
Vivacy Producto
una concentración de 2 mg/ml, mg/ ml, se inyecta en
dos geles de hialuronano reticulado de
la dermis superficial mediante una aguja 30
peso molecular similar o diferente y con un grado de reticulación variable según las indicaciones del compuesto.
ViG. Veragel®Deep, con una concentración de 2,5 mg/ml, se inyecta en la dermis intermedia a profunda mediante una aguja 27 G. Este producto también está indicado para aumentar aum entar el volumen. Los productos mencionados
antes
representan los primeros geles monofásicos que aparecieron en el comercio en el año
monofásico
compuesto
por
Los geles son interpenetrados mediante un sistema de presión controlada. Las distintas redes están ligadas por interacciones débiles entre las distintas cadenas (fuerzas de Van der Waals y uniones hidrógeno), lo que garantiza
Manual Práctico de Medicina Estética
Los distintos geles son parcialmente
una mayor resistencia a la degradación con la misma cantidad de BDDE.
independientes desde una perspectiva
Esta
un
gel
homogéneo
y
monofásico.
técnica
de
reticulación
también
mecánica,ylaseudoplasticidaddelproducto
se utiliza para la línea de productos
le confiere un bajo grado de inyectabilidad.
Ju Juvé véde derm rm ® UL TR TRA A Eur Europ opa. a.
Este producto se puede definir como un gel
Obsérvese que en el caso de la línea
polimonofásico interpenetrado.
Ju Juvé véde derm rm® ® Ul Ultra tra exi existe ste una dif difere erenci nciaa de
Este gel se presenta asociado con un
la técnica de reticulación entre el producto
agente antioxidante que consiste en un
europeo, el cual contiene un 0,3% de
alcohol de azúcar natural y biocompatible
anestésico local en la jeringuilla, y los
denominado
productos utilizados en los de USA., los
manitol.
Este
último
compuesto contribuye a la isoosmolaridad
cuales están desprovistos de lidocaína.
del gel. El manitol impide la degradación
MPT® (familia Varioderm®) Laboratorio
inmediata del hialuronano en la dermis por
Adoderm GmbH
los radicales hidroxilos libres derivados de
El hialuronano de alto peso molecular
la inflamación provocada por la inyección
experimenta una reticulación inicial de
propiamen te dicha. Según su concentración,
alto grado con divinilsulfona, más tarde
estos geles se inyectan en la dermis reticular
es convertido en partículas y finalmente
superficial, en la dermis intermedia o en la
es homogeneizado. Los productos de esta
dermis profunda (y en el tejido adiposo subcutáneo) mediante una aguja 26 G, 27
línea se diferencian por la cantidad de hialuronano utilizada en la preparación
G o 30 G.
básica y no por el grado de reticulación, el
Matrice 3D ®
cual es idéntico para todos los productos de
(familia Surgiderm®, Juvéderm® ULTRA -Europa- Laboratorio Allergan Durante el proceso de reticulación clásico, algunas moléculas del agente reticulador no se fijan a las fibras de hialuronano
la familia Varioderm® (entre el 70 y el 90%) 90%).. La reticulación se lleva a cabo sobre los grupos hidroxilos del ácido D-glucurónico y de la N-acetil-D-glucosamina m ediante la formación de uniones sulfonilo-etilo.
mediante sus dos extremidades, lo que
Por lo tanto, cuanto mayor es la cantidad de hialuronano mayor será la profundidad
implica que una de las extremidades permanece libre y, por lo tanto, tanto, inactiva. La
de los pliegues y las arrugas a los que el gel está destinado. No se debe sobrecorregir en
eficacia del proceso de reticulación puede ser mayor si se aumenta la cantidad de
el momento del relleno.
uniones efectivas con el BDDE; es decir, las
NGCT® (familia Cristal®)
uniones que incluyan ambas extremidades
Laboratorio L&M Aesthetic Equipment
del BDDE, mediante la modificación
GbR Gb R
del ' peso
del hialuronano
Todos los productos de esta línea se inyectan
empleado. Este enfoque permite obtener
mediante una aguja 30 G. Una presentación
molecular
46
Fillers faciales
no reticulada con una viscosidad de 10.000 m Fas, ha sido eespecíficam specíficam ente concebida
en un proceso específico de la tecnología OMPS.
para el relleno de arrugas finas. Existen
PQHP®
otras dos presentaciones disponibles en el
Filorga
comercio compuestas por hialuronano con de 20 mg/ml y una viscosidad de 8.000
Este compuesto consiste en un hialuronano de muy alto peso molecular con reticulación intercatenaria e intracatenaria.
mPas y por hialuronano con muy alto
El producto resultante del proceso de
grado de reticulación, una concentración de 24 mg/mi y una viscosidad de 9.500 mPas.
reticulación es sometido a 15 depuraciones y es enriquecido con hialuronano no
Esta última preparación se utiliza para la
reticulado para facilitar la inyección del
remodelación del óvalo del rostro. OMPS® (familia Téosyal®) Laboratorio
material. Las presentaciones de este gel se designan con los números 1, 2 o 3 según la
Téoxane
indicación clínica. El gel 1 está destinado al
Estos productos contienen hialuronano de hialuronano son sometidas a un proceso
tratamiento de las arrugas finas y el gel 2 se inyecta en la dermis intermedia o en la dermis profunda.
de
Visalink® (familia Visagel®) Laboratorio
alto grado dereticulación, dereticu lación, una concentración
muy alto peso molecular. Las cadenas de hidratación
parcial
y
progresiva
(familia
Isogel®) Laboratorio
mediante un procedimiento especialmente
Surgical Concepts GmbH
adaptado.
Este gel contiene una concentración de AH
La reticulación en un medio básico requiere
de 8,4 mg /mi /mi y está compuesto compue sto enteram ente
una cantidad muy escasa de BDDE. Ciertas de homogeneización inherente a la técnica
por hialuronano reticulado puro no diluido en hialuronano no reticulado. El producto se inyecta mediante una aguja 29 G.
OMPS permiten una difusión rápida y
Esta es la única información disponible
uniforme del BDDE a través de las cadenas
acerca del producto y ha sido obtenida
de hialuronano. La reticulación ulterior es
directamente del laboratorio.
activada mediante un aumento controlado
Coilingel® Laboratorio Phitogen France -
de la temperatura.
Rofil Derma Care
La matriz así obtenida es condensada, endurecida y estirada para luego hidratar
Este gel contiene hialuronano con un peso molecular de 3 MDa reticulado mediante divinilsulfona. Este proceso de reticulación
condiciones específicas y el p rocedimiento
las cadenas de la red. Más tarde, una segunda matriz más estirada se adiciona íntimamente a la primera. Esta última matriz estabiliza y protege la red reticulada del gel monofásico. Luego la preparación es calentada mediant mediantee el aumento controlado de la temperatura
determina la formación de gotitas dehidrogel insolubles en agua que se reabsorben lentamente, lo que quizás justificaría su clasificación como un gel bifásico. Este producto se inyecta en la dermis intermedia a superficial a través de 47
Manual Práctico de Medicina Estética
una aguja 30 G mediante una inyección
Está indicado para el tratamiento de las
retrógrada.
arrugas finas.
Las
principales
indicaciones
clínicas
Revanesse Ultra®
para
su
aplicación
reconstrucción
comprenden
la
És un gel más viscoso indicado para el
del contorno labial y
elleno de arrugas y pliegues profundos y
el relleno de los pliegues nasolabiales superficiales, las arrugas peribucales y las
para la remodelación de los labios. labios. Estos productos se inyectan en la dermis
arrugas periorbitarias.
intermedia o en la dermis profunda.
Glytone ® Laboratorio Pierre Fabre No disponemos de ninguna información
Rofilan®Hylan gel Derma Care
suministrada por el fabricante. fabricante.
No disponemos de ninguna información
El hialuronano reticulado se combina con manitol para aumentar el efecto antiarruga. Matridur®
Laboratorio Rofil
acerca de este producto. Productos genéricos (familia Jolidermis®)
- Laboratorio Antéis Laboratorio
BioPolymer
GmbH
En la actualidad algunas técnicas de reticulación ya pertenecen al dominio
No disponemos de ninguna información
público y se aplican en forma generalizada.
suministrada por el fabricante.
El agente reticulador utilizado es el BDDE
Este producto consiste en una combinación de hialuronano rehallado, hialuronano no
y el grado de reticulación es optimizado por las propiedades reológicas adaptadas al
rehollado, reholl ado, hipromelosa y ácido L(+)-lácti L(+)-láctico. co.
sitio de la inyección.
Matrigel®
Estos geles en realidad no son copias
No disponemos de ninguna información
las mejores tecnologías de uso libre para
acerca de este producto. Phormae® - Labora Laboratori torioo Redephine SA
No disponemos de ninguna información
Revanesse®
alcanzar buenos resultados sin reducir los niveles de fiabilidad y seguridad. De cuarta generación
acerca de este producto. Familia
sino productos genéricos que combinan
Laboratorio
Los geles de cuarta generación ya no son productos monofásicos monodensificados
Prollenium Medical Technologies Inc. Revanesse®
sino
productos
polidensificados. Este gel es una combinación de hialuronano
monofásicos
Estos
productos
Esthélis®,
Belotéro®)
aparecieron en 2005.
reticulado y hialuronano no reticulado. Los productos pertenecientes a esta línea
CPM®
se basan en la hidratación inducida por el
Laboratorio Antéis
hialuronano no reticulado y el relleno de
La técnica de elaboración comprende cinco
las arrugas mediante la porción reticulada. reticulada.
etapas. En primer lugar, el hialuronano
(familia
48
Fillers faciales
de muy alto peso molecular es reticulado mediante el proceso clásico de tres etapas. La cuarta etapa consiste en el estiramiento
P r oductos cr eadores de v olumen a a base de hi alur onano
de la matriz reticulada. La quinta etapa consiste en el agregado de hialuronano de muy alto peso molecular mientras continúa continú a el proceso de reticulación. Este procedimiento permite obtener zonas muy reticuladas y zonas menos reticuladas en la misma matriz. Este gel se presenta en dos formas: Soft, para el relleno de las arrugas finas y el alisamiento de la piel, y Basic, para todas las otras indicaciones clínicas. Ambos geles se inyectan en la dermis
Casi todos los laboratorios especializados fabrican un producto para restaurar el volumen facial o corporal. Los materiales de relleno se diferencian por el tamaño de las partículas en el caso de los productos bifásicos y por la técnica y el grado de reticulación en el caso de los productos monofásicos. Estos implantes se colocan mediante agujas de gran calibre o, mejor aún, mediante cánulas de punta roma para ejercer un efecto menos traumático sobre los tejidos.
superficial con blanqueamiento de la zona
1. Hialuron anos restauradores del volumen
tratada.
para el contorno del rostro y el cuerpo
En el caso de arrugas y pliegues profundos
EVE
puede ser conv eniente recu rrir a llaa técnica
Laboratorio Antéis
en sándwich teniendo presente que el producto debe ser inyectado en la
Fortélis® Extra se inyecta en la dermis profunda (en la región supraperióstica)
porción superior de la dermis reticular intermedia.
mediante una aguja 27 G. Este producto
Technology®
(Fortélis®
Extra)
está indicado para la remodelación del rostro.
La
tecnología
de
reticulación
E v olución de lo loss produc productos tos más r eci entes
la propiedad de expandirse en la dermis
La tendencia actual de los fabricantes
después de la compresión producida por
consiste en buscar maneras de reducir la
la aspiración en la jeringuilla y el pasaje
velocidad de degradación del hialuronano.
a través de la aguja. Las propiedades
utilizada produce un gel muy elástico con
reológicas lo convierten en un implante Se están investigando distintas técnicas, como la inhibición de la actividad de la
con un módulo de elasticidad elasticidad muy elevado
hialuronidasa mediante el agregado de ! antioxidantes.
semejante a un sólido pero que al mismo tiempo conserva un grado inequívoco de
Cabe preguntarse si el efecto inhibidor de
cohesión y plasticidad.
la hialuronidasa persistiría si el compuesto
IPN-Like® (familia Stylage©) Laboratorio
antioxidante fuese liberado en el curso de
Vivacy
algunos días.
Existen dos presentaciones: Stylage® L, 49
Manual Práctico de Medicina Estética
la cual garantiza un efecto de volumen
principalmente
importante y se inyecta en la dermis
Después de medir el espesor de la piel y el exceso tisular, el gel se inyecta en un
profunda mediante una aguja 27 G, y
el
volumen
mamario.
Stylage® XL, específicamente indicada
plano profundo en la proximidad de la
para la restauración y la ampliación
aponeurosis para la ampliación de los
volumétricas.
glúteos y entre la glándula mamaria y el
Este último producto se inyecta muy
músculo pectoral mayor para la ampliación
profundamente en la dermis (en el tejido
de las mamas.
adiposo subcutáneo) mediante una aguja
OMPS® (Téosyal® Ultra Ultra Deep) Laboratorio
26 G.
Téoxane
Matrice 3 D® (Juvéderm®-VOLUMA)
Téosyal® Ultra Deep se inyecta en el tejido
Laboratorio A llergan. llergan.
subcutáneo mediante una aguja 26 G. La
El gel Juvéderm®-VOLUMA se inyecta con
reticulación son iguales a los del producto
una aguja 21 G. La reticulación eficiente de este gel permite obtener un restaurador de volumen muy eficaz y más resistente a la degradación a pesar de la baja concentración de hialuronano y la escasa cantidad de agente reticulador. Este producto se inyecta en la dermis reticular profunda, la hipodermis o/y la región supraperiósti supraperióstica. ca. NASHA™
concentración de hialuronano y el grado de
(Restylane®
Sub-Q™,
para el tratamiento de los labios, pero la viscosidad difiere para poder aumentar el volumen. Este gel está indicado para él relleno de arrugas y pliegues muy profundos, pero también se puede utilizar como restaurador de volumen. Se inyecta en la dermis profunda y la región supraperióstica mediante una aguja 26 G. 2. Implantes restauradores del volumen labial
Macrolane™®) Laboratorio Q-Med. Los productos restauradores del volumen de
la
línea
NASHA®
actualmente
comprenden: 1. Restylane® Sub-Q™, indicado para
Los geles concebidos para la restauración del volumen labial presentan algunas diferencias con relación a los productos de relleno clásicos debido a las características anatómicas de la semimu cosa labial. labial.
restaurar el volumen facial. Este producto se inyecta en la dermis profunda y la
EVE
zon^ supraperióstica, ya sea mediante
Laboratorio Antéis
una aguja de gran calibre (21 G o 23 G) o,
Este gel ya fue descrito en el párrafo precedente.
preferentemente, m ediante una aguja o una una cánula de punta roma.
Technology®
(Fortélis®
Extra)
IPN-Like® (familia Stylage®) Laboratorio
2. Macrolane™, específicamente concebido
Vivacy
para aumentar el volumen corporal y
El laboratorio Vivacy establece una
50
Fillers faciales
diferencia entre la remodelación del contorno labial, para la cual se debe
La eficacia de este gel es máxima si se lo inyecta en la dermis
utilizar el producto menos concentrado
profunda
mediante
una
aguja
27G.
Stylage®S, y la restauración del volumen
No obstante, la concentración y el grado
labial, para la cual se debe utilizar
de
Stylage®M.
idénticos a los del producto Ultra Deep.
Matrice 3 D® (Surgilips®) Laboratorio
Allergan Surgilips® es un producto derivado de
3.
reticulación
del
Hialuronanos
hialuronano no
son
reticulados
biotecnológicos Hyaluderm® Pharmaceutical
Laboratorio
LCA
la misma tecnología que la utilizada para Voluma®, pero ha sido fluidificado para
En el caso de este gel no reticulado con
adaptarlo a las características fisiológicas de los labios.
hialuronano de muy alto peso molecular (2,4 MD), la técnica más adecuada para el
NASHA™
(Restylane®
Lipp™)
Laboratorio Q-Med.
relleno de las arrugas es la de la inyección retrógrada. Laboratorio
Genévrier
Al igual que todos los productos fabricados
Idune®
por este laboratorio, el gel Restylane® Lipp™ se beneficia de la tecnología
Biotechnologie, Viscode nn® Laboratorio IBSA
avanzada de NASHA™ sin que se
Para poder lograr un efecto de relleno
modifiquen la concentración de 20 mg/ml
adecuado
ni el grado de estabilización.
hialuronano de alto peso molecular es
Las perlas de este gel son más homogéneas
importante que la implantación se lleve
y más resistentes a los movimientos
a cabo con un programa de sesiones
complejos de los labios.
regulares para inducir la proliferación y
Este producto se puede inyectar en las
la bioestimulación de los fibroblastos y la
porciones roja o blanca de los labios, en el filtrum o en el borde del labio.
neoformación de hialuronano, colágeno y,
con un gel que contiene
muy probablemente, elastina resultante. En consecuencia, además del componente
NGCT® (Cristal® Lips) Laboratorio L&M
Aesthetic Equipment GbR
de
multiplicación
celular
existe
un
componente de relleno mecánic mecánico. o.
Este gel esta compuesto por hialuronano muy reticulado reticulad o con una concentración de 14
La concentración adecuada para lograr
mg/ml y una viscosidad de de 4000 mPas.
debe aplicar preferentemente mediante inyección retrógrada a través de una aguja 27 G.
Al igual que todos los productos de la línea Cristal®, este gel se inyecta mediante una aguja 30 G. OMPS
el relleno es del 2%, y el producto se
b. Agarosa
(Téosyal®
Kiss)
Laboratorio
Téoxane
La agarosa es un polisacárido del grupo de los galactanos. Es el resultado de la 51
Manual Práctico de Medicina Estética Estética
repetición de la unidad disacárida 3,6anhidro L-galactosa y D-galactosa. En presencia de agua, la agarosa se transforma en un gel hidrocoloidal incoloro. La
Gel reabsorbible, no reticulado y totalmente sintético. d. Suero hiperp hiperplaquetar laquetario io
manipulación ulterior la transforma en un
Regen® ACR-C Laboratorio Regenlab
gel viscoelástico 100% bioabsorbible. Este producto no contiene agente reticulador.
La eficacia del suero enriquecido con
El organismo humano no posee las enzimas necesarias para la degradación de
plaquetas para el tratamiento de las úlceras crónicas, entre otras indicaciones, se conoce desde hace mucho tiempo. Por lo tanto, es lógico que se recurriese a las propiedades regenerativas de este líquido natural para
la agarosa, la cual es transportada por los macrófagos hacia el retículo endoplasmático celular, donde entra en acción la enzima
estimular la regeneración de la piel en vías
galactosidasa.
de envejecimiento.
Easy-Agarose®
Laboratorio Dermacare
El
suero
hiperplaquetario
inyectado
ApS Ap S
mediante una aguja 30 G o una aguja
Este gel se inyecta preferentemente en la dermis mediante la técnica retrógrada y
especial de 4 mm está indicado para el rejuvenecimiento cutáneo. Sin embargo,
aumenta el volumen de la matriz extracelular sin atraer agua. Por lo tanto, es esencial evitar
este producto también se pued e utilizar para
la sobrecorrección. Easy-Agarose® existe
volumen. Para estas últimas indicaciones
en la forma de tres presentaciones para la
debe ser inyectado mediante una aguja 30
remodelación del rostro: una preparación
G larga.
con una baja concentración de agarosa (1%; LD®) que se inyecta en la dermis intermedia
Para cumplir estos últimos objetivos, a la
el relleno de arrugas o la restauración del
preparación revitalizadora de la piel se le debe agregar suero autólogo enriquecido
y está indicada para el tratamiento de las arrugas finas; una preparación de alta
con trombina y obtenido mediante una
densidad con una concentración de agarosa
mezcla de etanol y cloruro de calcio. En
del 1,5% (HD®) que se inyecta en la dermis
fecha reciente este laboratorio desarrolló
intermedia a profunda y está indicada para
una preparación para obtener un suero con
el tratamiento de las arrugas más profundas,
trombina activada d esprovisto de etanol.
y una preparación volumétrica con una concentración de agarosa del 2,5% (VL®)
e. Células autólogas
que se inyecta en la dermis intermedia a j profunda. Existe una cuarta formulación (RE®) para mesoterapia. c. Carb Carboxime oxime tilcelulosa y óxido de polietileno Laresse® Laboratorio FzioMed
Esthegen®, Cellesthic®
El método de recolección es idéntico al utilizado para Isolagen®. El desarrollo del cultivo celular tarda tres meses. En este caso se inyecta n células (fibroblastos (fibroblastos)) en lugar de fibras colágenas. Por lo tanto, se trata de un verdadero injerto de 2 X 90
52
Fillerss facia les Filler
millones de fibroblastos en las siguientes regiones anatómicas: - Región periorbitaria. periorbitaria.
preparación se puede conservar durante un período de hasta 72 horas en su envase original (hasta una temperatura de 30°C
- Región peribucal. peribucal.
no se requiere refrigeración), no debe
- Los pómulos.
ser congelada y se debe homogeneizar
También se pueden tratar las arrugas del cuello y el escote. La técnica de inyección
mediante agitación manual suave antes
utilizada se denomina nappage superficial.
La solución diluida se inyecta mediante una
de la inyección y durante su aplicación. aguja 26 G en la dermis profunda hasta el
Por lo tanto no se trata de un verdadero relleno sino de un rejuvenecimiento cutáneo, como el obtenido con la mesoterapia.
2. P r odu oduct ctos os de bi biodegr odegr adaci ón lenta a. La grasa
La grasa se obtiene m ediante lipoaspiración y
es
un
excelente
restaurador
del
volumen que se reabsorbe lentamente y es perfectamente tolerado, puesto que consiste en tejido adiposo autólogo. La grasa no está indicada para el relleno de las arrugas finas. La utilización de grasa se asocia con riesgo de formación de granulomas, quistes o lóbulos grasos. b. Ácido poliláctico (Sculptra®, New Fill®)
Laboratorio Sanofi-Aventis Dermatología Este producto está compuesto por ácido poliláctico levógiro con un peso molecular de 40-50 kDa, manitol y carmelosa sódica,
tejido subcutáneo y el plano supraperióstico supraperióstico sin sobrecorregir. Según la información suministrada por el fabricante, este producto está indicado principalmente para conferir volumen a zonas deprimidas y principalmente para corregir las depresiones cutáneas secundarias a la atrofia del panículo adiposo; los signos de envejecimiento de los tejidos con formación de arrugas finas y profundas y pliegues y las cicatrices. El
implante
debe
ser
masajeado
vigorosamente y el paciente debe continuar aplicando masajes cinco minutos por vez cinco veces por día durante cinco días seguidos (regla de 5). Cabe señalar que el fabricante recomienda prudencia en zonas de piel delgada, como la región periorbitaria.
y se presenta como una preparación
Las sesiones deben estar separadas preferentemente por un lapso de dos meses
cristalina, densa y liofilizada obtenida
y este intervalo nunca debe ser menor de 4
mediante un proceso criogénico. criogénico.
a 6 semanas.
Su empleo requiere rehidratación. La
El mecanismo subyacente responsable de
dilución (5 mi de agua estéril por inyección)
la acción de este tipo de producto es la
se efectúa sin agitar m ediante una jeringuilla dos horas antes de su utilización, pero
estimulación de la neoformación natural de colágeno y su efecto se mantiene durante dos años. El polímero es biocompatible y
preferentemente el día anterior para lograr
biodegradable y exp erimenta las siguientes
una hidratación máxima del polímero. La
transformaciones:
acoplada a una aguja 18 G por lo menos
53
Manual Práctico de Medicina Estética
Primera etapa: degradación lenta para
Ultra se debe inyectar por vía subcutánea mediante una aguja 26 G para restaurar el
formar un monómero de ácido láctico por un proceso de hidrólisis química no
volum en y redefinir el contorno del rost rostro. ro.
enzimática. Esta degradación se acompaña
Estas preparaciones contienen perlas de
de la estimulación de la síntesis de
DEAE Sephadex® en concentraciones de
colágeno. Segunda etapa: los monómeros
25 mg/ml y 50 mg/ml, respectivamente.
son fagocitados y degradados po r la vía del
4.
lactato/piruvato y se eliminan en la forma
Laboratorio Rofil Derma Care
de CO 2 .
Esta mezcla contiene solamente hialuronano
c. Hialuronano y dextrán
y partículas de dextrán y se inyecta en la
1. Lastingel® Laboratorio Phitogen France
de
Rev iderm®
Intra
dermis profunda. d. Polím Polímeros eros de fosfato de calcio
- Roíil Derma Care Gel
Reviderm® ,
hialuronano
con
un
peso
Estos implantes fueron principalmente
molecular de 3 MDa reticulado mediante
concebidos
divinilsulfona con el agregado de partículas
volumen facial y no para el relleno de
de dextrán de 30 a 60 micrones. Se inyecta
arrugas. Por lo tanto, se inyectan en un
en la dermis profunda a través de una aguja
plano profundo, ya sea .en la dermis
27 G o 30 G mediante la técnica retrógrada.
intermedia, en la unión dermohipodérmica
Las
o en el plano supraperióstico.
indicaciones
clínicas
comprenden
para
la
restauración
del
el tratamiento de arrugas profundas y la remodelación de los labios. También
Estos productos consisten en biomateriales sintéticos convencionales compuestos de
se puede utilizar como restaurador del
iones de calcio puros asociados a iones
volumen.
fosfato.
2.
Matrix
engeneering
(Matridex®)
Las micropartículas resultantes presentan
Esta preparación se obtiene mediante la
un contorno redondeado y liso o poroso e irregular y forman una trama que
combinación de hialuronano reticulado,
facilita la infiltración en los tejidos. Estas
hialuronano no reticulado, hipromelosa
partículas son lentamente degradadas en
(más concentrada que en Matridur®)
fosfato y en calcio y se eliminan en forma
ácido L-láctico y perlas hidrófilas de
natural.
dextranómero de reabsorción lenta. lenta.
Existen dos tipos de estos implantes:
3. ReDexis®, ReDexis Ultra® Laboratorio Prollenium Medical Technologies Inc.
1.
Radiance®,
Este producto también contiene una mezcla
BioForm Medical
de perlas de dextranómero y hialuronano.
Las microesferas están suspendidas en un
Estos productos no están indicados para
gel de carboximetilcelulosa sódica, glicerina
auméntar el volumen labial. La forma
y agua con un alto grado de depuración.
Laboratorio BioPolymer GmbH
Hidroxiapatita
cálcica
Coaptite®)
54
Fillers faciales
La reabsorción de las partículas de hidroxiapatita cálcica es lenta.
Se recomienda un pretratamiento con antiinflamatorios antiinflama torios no esteroides o corticoides
2. Trifosfato Trifosf ato de calcio (ATLEAN® fíTCP)-
y antibióticos cuatro horas antes de la intervención para minimizar la reacción
(Radiesse®, Laboratorio
Laboratorio Stiefel En este caso el vector de la inyección es un hialuronano no reticulado con un
inflamato ria después del implante. El gel se
peso molecular de 2,25 a 2,75 MDa. En consecuencia, este producto permite obtener
e. Geles de poliacrilamida (Outline®)
un efecto de relleno inmediato e induce una reacción fibrosa natural alrededor
aplica mediante inyecciones retrógradas. Laboratorio Procytech El grado de p olimerizaci olimerización ón del monómero de acrilamida depende de la cantidad de producto desencadenante de la reacción. En
de los cristales de trifosfato cálcico. Estos últimos se absorben más rápidamente que los cristales de hidroxiapatita.
consecuencia, es posible obtener cadenas de distinta longitud.
Esta preparación debería ser inyectada
El gel crea una matriz sustitutiva. Esta
en la dermis intermedia mediante una
preparación
aguja 27 G. Si el médico se siente más
poliméricos. La fabricación de este gel de
cómodo también puede inyectar el producto en la dermis profunda en el
reabsorción lenta ha sido suspendida.
contendría
residuos
no
f. Diacrilato de polietileng licol (Remake®)
plano supraperióstico, pero este método
Laboratorio Scientech Corp.
no ha sido incluido en el prospecto adjunto. Este compuesto induce relleno por densificación de la dermis secundaria
Este producto es un hidrogel totalmente sintético con una concentración del 4% en agua estéril. Los diacrilatos son dos
a la neoformación de colágeno. Se
recomienda
una
segunda
sesión
terapéutica similar 4 a 6 semanas después de la primera sesión. Al igual que en el caso de otros implantes similares, los "retoques" deben estar separados por un intervalo suficientemente prolongado. d.
Alcohol
polivinílico
(Bioinblue®)
moléculas derivadas del ácido acrílico. Este gel se obtiene mediante la polimerización del
polietilenglicol
en
presencia
de
persulfato de amonio. El diacrilato actúa como agente reticulador. Este producto se degradaría por hicirolización y también por un efecto mecánico
y
una
acción
enzimática
Laboratorio Polymekon SRL. Este producto es un gel polimerizado
tendría lugar
totalmente artificial y exento de monómero
permanencia de este gel es de tres años
compu esto por un 8% de alcohol polivinílico compuesto y un 92% de agua apirógena. Este gel es degradado lentamente por el organismo y es reemplazado en forma isovolumétrica por colágeno neoformado.
cómo máximo. Se recomienda administrar una anestesia
(hidrolasas,
oxidasas). por
La
eliminación
vía intestinal.
La
local troncular o una pomada tópica, dado que para la mayoría de las indicaciones clínicas se debe utilizar una aguja 25 G. 55
Manual Práctico de M edicina Estética Estética
Para el tratamiento de las arrugas finas se recomienda una aguja de 29 G. El gel se implanta por inyección retrógrada en la dermis profunda o en el tejido adiposo
Se dispone de otras marcas comerciales, como Biopolymero® o Biopolymére®. b. Silicona en partículas
subcutáneo. Se desaconseja la técnica de las
Bioplastic® Bioplastique®
multiinyecciones.
Uroplasty BV
Este producto está indicado para el
Consiste
en
tratamiento
silicona
suspendidos
de
arrugas
y
pliegues
Laboratorio
fragmentos en
un
de gel
de
(específicamente, el pliegue nasolabial), la
polivinilpirrilidona. Este producto induce
remodelación volumétrica del rostro y los labios y el relleno con grasa.
una reacción fibrosa alrededor de las partículas responsables del efecto de
Hasta el momento se dispone de dos
relleno.
presentaciones:
c. Dermagen® : mezcla de polímeros largos
Remake® Aesthética: de alta viscosidad y
de silicio (polisiloxano) y oxígeno.
adecuado para casi todas las indicaciones clínicas. Remake® Red: de menor viscosidad e
indicado para el tratamiento de las arrugas finas, como las patas de gallo y las arrugas
B. Hidrogeles de de poli poliacrilamida acrilamida
Estos geles están compuestos por una e scasa proporción (2,5 a 5%) de poliacrilamida reticulada con un peso molecular de 200.000 D a 20 MD y una elevada propo rción (hasta
finas del labio superior.
un 97,5%) de agua.
3. Productos no biodegradables
Estos productos se inyectan en el tejido
A. Silicona
Es importante masajear la zona tratada
a. Silicona líquida Laboratorio Down
Corning, Alcon Labs y otros Este producto representa el implante permanente más antiguo y fue introducido en 1960. Consiste en un gel de polisiloxano o dimetilpolisiloxano, de calidad farmacéutica. Si no se cuenta con una vasta exp eriencia se recomienda utilizar este gel para conferir volumen y no para rellenar arrugas, sobre
adiposo subcutáneo por vía retrógrada. para lograr una distribución uniforme del implante. Estos geles aparentemente inducen una reacción moderada con células gigantes sin llegar a la fibrosis. Los geles resisten a la biodegradación y el peso molecular elevado impide que atraviesen las membranas biológicas. Es importante tener presente que estos productos se deben inyectar en un m edio estéril.
todo si son finas.
a. ILX Technology® (In Line Cross-linking
Las imágenes ecográficas sugieren que la
Technology)
silicona experimenta un deterioro en el
Contura-Ferrosan A /S
plano de la dermis.
Este gel contiene menos de 5 ppm de
(Aquamid®)
Laboratorio
56
Fillers faciales
residuos monoméricos. En caso de edema
j. Metrex® Laboratorio Dermabiol Institut
y en ausencia de infección, el fabricante
Kuhra Vital GmbH
recomienda
administrar
Mezcla de esferas de acrilato acrilato y de metacrilato
AINE y evitar el uso de corticoides.
suspendidas en un líquido frente a un gel
limitarse
a
b. Amazing Gel® Laboratorio FuHua high
sometido al calor.
Molecular Matter Company
k. Procell® Laboratorio Dermabiol Institut
No disponemos de información acerca de
Kuhra Vital GmbH
este producto.
Polímero sintético compuesto por un 20%
c. Argiform® Polymekon
Laboratorio
Bioform-
de elastina, un 20% de hialuronano, un 20% de metacrilato y otros elementos menos
5% de poliacrilamida y iones de plata.
concentrados.
d. Bio-Formacryl® Laboratorio Bioform-
1. Prof Pr ofil il (1)®
Polymekon
Esferas microscópicas de polioxietileno,
Gel compuesto por 5% de poliacrilamida y
polioxipropileno,
95% de agua.
aminoácidos y vitaminas.
e. Evolution® Laboratorio Procytech
m. Rhegecoll® Laboratorio Dermabiol
Microesferas de polivinilo suspendidas
Institut Kuhra Vital GmbH
en un gel de poliacrilamida Flidrófilo. La
Esta preparación contiene un 10% de
preparación contendría monómeros de acrilamida.
metacrilato, un 15% de copolímero 4-G, un 40% de colágeno bovino y otros elementos.
f. Formacryl®
C. Alquilimidas
Esta
preparación
fue
sustituida
por
sales
minerales,
Estos compuestos son derivados acrílicos.
Argiform®.
Bio-alcamid® Laboratorio Polymekon
g. Gel-Interfall® Laboratorio Interfall Co.
Polímero
Gel de poliacrilamida hidrófilo que se
aproximadamente un 4% de grupos
debe inyectar en condiciones de rigurosa
alquilimídicos
esterilidad.
monómeros libres, y un 96% de agua.
h. Kopolymer 4E Laboratorio Dermabiol
Instituí Kuhra Vital GmbH Este implante contiene un éster de 4-polioxietileno de ácido graso y elastina. i.Metacrill®
gelificado
compuesto
exclusivamente,
por sin
Este producto es presentado como una endoprótesis inyectable para implantar en un plano hipodérmico exclusivamente. El implante está recubierto de una cápsula
de
colágeno
delgada
que
polimetiletacrilato
lo aísla de los tejidos circundantes. Se recomienda administrar un
suspendidas enunge enu ngell de carboximetil celulosa celulosa
tratamiento profiláctico con antibióticos
o una preparación de carboxigluconato e
después de la implantación y evitar
hidrolactato de magnesio.
completamente la exposición a los rayos
Microesferas
de
57
Manual Práctic Práctico o de M edicina Estética
UV (incluyendo las lámparas UV) durante
Comentarios y conclusiones
45 días después de la inyección del gel. Cabe señalar que es posible extraer la
Si bien su número no cesa de aumentar,
endoprótesis mediante la punción con
los productos inyectables con indicaciones
aguja.
estéticas deben respetar ciertas normas de
D. Metacrilatos
seguridad e inocuidad. El hecho de que estos
Todas estas preparaciones se inyectan en la dermis profunda e incluso en el plano
compuestos se utilicen con indicaciones clínicas específicas no significa que todos ellos puedan ser inyectados en la dermis o
supraperióstico.
en un plano aún más profundo sin riesgos
a. Artécoll®, Artéplast® Laboratorio Artes
de efectos secundarios para el paciente.
Médical
Es esencial que los laboratorios fabricantes
Este producto produ cto fue llanzad anzadoo en 1991 y consiste
suministren
en microesferas de polimetilmetacrilato
específica y, en la medida de lo posible,
suspendidas en colágeno bovino. Una vez
incluyan los resultados de estudios clínicos
degradado el colágeno, las microesferas
serios con un seguimiento por lo menos a
son encapsuladas por el tejido conjuntivo.
mediano plazo plazo..
este
caso,
información
Recomendamos máxima cautela con el
b. Métacrill®
En
suficiente
las
microesferas
polimetilmetacrilato
tienen
de por
vehículo inyectable un gel a base de carboximetilcelulosa.
uso de los productos más recientes y los productos no totalmente reabsorbibles y el cumplimiento de las normas recomendadas por los ministerios de sal salud ud pública de los distintos países. Antes de
c. Dermalive®, Dermadeep® Laboratorio
comenzar cualquier procedimiento para el
Dermatech
tratamiento de las arrugas es imperativo
Este implante fue lanzado al mercado
realizar una consulta médica y, sobre todo,
europeo en 1998 y está compuesto
investigar minuciosamente las posibles
por
contraindicaciones para su aplicación.
micropartículas
no
esféricas
de
hidroximetilmetacrilato y etilmetacrilato P. Micheels
suspendidas en un gel de hialuronano.
p pat at ri ck sc ab @ v tx n et .c h
Cuando se los colocó en un plano dem asiado superficial y en cantidad excesiva, estos implantes se asociaron con una máxima incidencia de granulomas inflamatorios por
R eferen ferencias cias bibli ogr áfi cas cas
cuerpo extraño, a menudo muy deletéreos.
Fuentes:
d.
Novasoft®.
No
disponemos
información acerca de este implante.
de
1. AB R Devel De velop opme ment nt 2. Académie Dr Ney
58
Fillers faciales
od erm m Gm bH 3. Ad oder 4. Allergan 5. Antéis 6. Artes Médical 7. Av Avent entis is
20. 21. 22. 23. 24.
Mentor Phitogen Polymekon S.R.L. ProCytecli Prollenium Medical technologies Inc.
8. BioForm Medical 9. BioPolymer GmbH 10. Contura 11. Cornial 12. Dermacare ApS 13. DERMASKIN Médical Technologie
25. Q-Med 26. Regenlab 27. Rofil Derma Care 28. Sanofi 29. Surgical Concept GmbH 30. Téoxane
14. Dermatech 15. Filorga 16. 16. G enévrier Biotechnologie 17. IBS A 18. LCA Pharmaceutical 19. 19. L&M A esthetic Equipment GbR
31. Vivacy 32.Diplomauniversitariodelaespeci 32.Diplomauniversit ariodelaespecialidad:Eval alidad:Evaluación uación y control de las técnicas de inyección y de relleno en en dermatología y cirugía plástica plástica - Universidad de París París V- París XII -- Hospital Tarnier-Cochin Tarnier-Cochin 33 . www.yestheyrefake.net/injectable_filler_micro_ implants.htm
59
Hilos de Osvaldo Desimone Argentina
D
esde hace más de 20 años se viene
para la ptosis facial muy leve, cuyo
experimentando en la búsqueda incesante
resultado de dudoso éxito fue ampliamente
de técnicas mínimamente invasivas para la
superado por la nueva ge neración de hilos
remodelació rem odelació n facial. A los primeros ensay ensayos os buscando rellenar las arrugas faciales con
tensores. La idea, que intenta reemplazar las grandes
hilos de "catgut" (sutura reabsorbible
cicatrices del lifting, es brillante aunque los
utilizada para planos internos en cirugía),
resultados sean variables variables de acuerdo con
les siguen los hilos de colágeno.
la técnica y el tipo de hilo que utilicemos.
Ambos procedimientos se basaron en un comienzo en lo que fue el "alma mater"
H i los de poli tetr tetr afluor oeti oeti le leno no
y que sigue vigente en sus sucesores: la
Utilizados desde hace más de dos décadas
reacción inflamatoria a cuerpo extraño,
en cirugía plástica en forma de láminas
directamente proporcional al grosor del
de distinto espesor y distinto tamaño, los
hilo que luego sería reemplazado por tejido
hilos de politetrafluroetileno son uno de
colágeno. Este granuloma inflamatorio,
los materiales de elección si pensamos en
difícil de controlar y muchas veces
rellenos sólidos definitivos. Estos presentan
exagerado, hizo que la técnica cayera en
una estructura mjc mjcropor roporosa osa con orificios
desuso.
aproximadamente de 17 micrones.
Es así como en la década de los 80 y basándose siempre en el mismo principio,
M ecan i s m o de acci a cci ón
/
sumádo a la retracción, se hacen famosos
La estructura molecular de dichos hilos
los "hilos de oro" , limit limitado ado procedimiento
favorece la reacción a cuerpo extraño y
Manual Práctico de Medicina Estética
estimula la colonización de sus microporos
Contraindicaciones
por parte de los fibroblastos.
• Procesos infecciosos locales (herpes, acné,
Dicho mecanismo nos asegura un relleno ideal para determin ado tipo de arrugas muy
etc).
profundas, de aparición tardía y compuestas
• Procesos infecc infecciosos iosos generales generales.. • Diabetes descompensada.
tanto por la depresión cutánea como por la
• Implantes previos con siliconas. siliconas.
consecuencia directa de la ptosis de la piel.
• Pacientes antic anticoagulados oagulados o que consumen
La combinación con co n hilos tensores convierte convierte este procedimiento en ideal en el caso de arrugas muy marcadas y difíciles de solucionar por medio de implantes líquidos líquidos convencionales con los que necesitaríamos inyectar una gran cantidad de producto.
S emi ol og í a e i n d i ca caci ci on es
AAS en forma regular. •Pacientes con alteraciones de la coagulación. • Pacientes hi hipertensos pertensos descompensados. • Expectativas irreales irreales.. Los implantes constituyen en
previos con siliconas sí muchas veces un
problema, ya que el solo hecho de "tocar un granuloma" puede desencadenar un proces procesoo
En primer lugar debe realizarse un
inflamatorio aún después de muchos años
buen estudio semiológico del paciente
de relizado el implante inicial. Cabe destacar
determinando el tipo de arruga desde el
que en relación con todo paciente con
punto de vista morfológico (primarias,
expectativas desmesuradas desm esuradas o irreales, si éstas
secundarias o terciarias) o de acuerdo con su etiología (arrugas de expresión, arrugas
bien no constituyen una contraindicación
dependientes de una elastosis severa, etc.) A partir de dicha clasificación podemos
requerimientos y demandas, ya que de no comprender los límites de la técnica
establecer las indicaciones:
estaremos frente a pacientes eternamente
• Corrección del SNG.
insatisfechos. La relación médico-paciente
• Aumento del grosor de labios. labios. •Arrugas profundas.
debe ser excelente, y no debemos iniciar el procedimiento si no estamos seguros de que
• Cicatric Cicatrices es deprimidas deprimidas..
podemos acceder a sus exigencias.
absoluta, debemos prestar atención a sus
•Arrugas glabelares. • Recon strucción de crestas crestas fíltrales. fíltrales.
Consentimiento informado
En relación a los surcos nasogenianos, es
De importancia legal, deben figurar en él la descripción del procedimiento, el material a
ideal para aquellos casos de surcos muy profundos y se puede combinar a la vez con rellenos líquidos a nivel superficial.
t
utilizar, los límites del resultado y las posibles complicaciones. Constituye la prueba
y sin forma la sensualidad natural que
escrita de que el paciente comprendió el procedimiento y debe escribir de su puño y letra que lo entiende en su totalidad y lo
otorga el "arco de Cupido".
acepta.
Con respecto al filtrum, es una excelente indicación ya que devuelve al labio atrófico
62
Hiloss de dermosustentación Hilo
Fotografí a pre previ vi a
M a t er i a l y m éto do
De importancia vital, constituye la prueba que podemos demostrar, llegado el caso,
Se puede utilizar cualquier tipo de politetrafluoroetileno. Éste se presenta en
lesiones previas y resultados comparativos.
un blister con un trócar estéril listo para su
Las fotografías deben ser tomadas con luz
utilización. También puede utilizarse una
ambiente y luego con flash. Las tomas se harán realizando un primer plano de toda la cara primero y luego
aguja de triple filo cuyo ojal para enhebrarla enhe brarla
destacando las áreas donde vamos a trabajar, de frente, y perfil completo.
es discontinuo y facilita de esa forma el procedimiento. El lugar del implante es la hipo derm is profund prof unda. a. ■v¡.. . '' ‘‘i!»V ‘‘i!»V, '*»
A nes t esi es i a D i señ señ o
Utilizamos lidocaína diluida al 0,5% con donde
solución fisiológica en punto de entrada,
implantem os el hilo: hilo: •En •E n los surcos nasogeninanos va implantado
punto de salida y trayecto en una jeringa de
Éste
depende
de
la
zona
exactamente sobre la depresión. Para ello basta marcar con un lápiz dermográfico el trayecto del surco. • En eell rebor reborde de llabi abial, al, se implan implanta ta
10 cc con aguja 30G Vi Previamente a este procedimiento puede utilizarse alguna crema anestésica como complemento, Ia cual debe permanecer ocluida por lo menos durante media hora.
exactamente en la unión del borde rojo con la mucosa. •En la glabela, el implante se realiza donde se produ ce la depresión:P depresión:Pr:s' r:s' • Para reconstruir llas as crestas crestas fíltrales, fíltrales, se implanta el hilo sobre éstas y en el "arco de Cupido". Anestesia tópica tópica
Técnica Como primer paso se debe realizar una correcta y completa desinfección de toda la cara con alguna solución antiséptica. Luego se procede a colocar los campos quirúrgicos que nos permitirán aislar las zonas no estériles e stériles sin perderr la visión completa d perde dee toda la para. para. Una vez completado el recorrido se debe cortar el excedente del hilo retrayendo las puntas Crestas fíltrales y."arco de Cupido"
hacia adentr adentroo (maniobra (maniobra de acordeó acordeón) n)
Manual Práctico de Medicina Estética
complicaciones, son los efectos indeseables más comunes. Se puede acelerar el proceso de reabsorción colocando hielo y alguna crema con árnica o aloe vera.
R esultados La punción se realiza a 45 grados a nivel del punto de de entrada hasta 2 mm de profundidad. Luego debe colocar se la aguja paralela a la piel para seguir el trazado del del diseño. Es importante evaluar constantemente el plano, plano, exponiendo todo el trayecto de la aguja hacia arriba.
Debido a la estructura microporosa del material tenemos dos efectos: 1. Efecto físico de relleno propio de los hilos (inmediato).
Postoperatorio
2. Colonización de los microporos por
• Antibioticoterapia (cefalosporinas de
las fibras colágenas que se hace evidente aproximadamente a partir partir de las 8 semanas de
última generación). • Árnica en gglóbu lóbulos los vía oral oral.. • Analgésicos no derivados de de AAS si es necesario (normalmente no duele). • Prohibición de practicar na natació tación. n. • Prohi Prohibici bición ón de colocar colocarse se cre cremas mas o maquillaje durante 48 horas, período en el cual se cerrarán los sitios de inserción.
Complicaciones
realizado el implante. Este efecto es de suma importancia ya que agrega más volumen al logrado inicialmente en forma gradual.
H i los tensore tensoress Preconizados por Sulamanidze, su creador, nace en el año 1999 esta nueva generación de hilos de polipropileno denominados "APTOS®", los cuales, a diferencia de sus primos hermanos, los "hilos de oro", disponen
• Extrusión •Induración o fístulas (colocación intradérmica). intradérmica). • Inflamación y edema. •Equimosis y hematomas. Cómo solucionarlas
• Con respecto respecto a llaa extr extrusió usión, n, lueg luegoo de
de pequeñas espiarlas convergentes capaces de ejercer el eefecto fecto de "autosustentación". "autosusten tación". Por su acción, los denominamos "hilos tensores", y existen muchas variantes entre ello ellos: s: Hilos lisos suturables
pasadas algunas horas el hilo debe retirarse
- Derm Dermosustenta osustentación ción (Odo y Chicherchio).
por completo.
- Curl lifting (Guillemain). - Lifting invisible (modificado por Florez
Es posible volver a recolocarlo después d espués de 30 días de reposo del área. • Si el hilo fue fue colocado superfici superficialmente almente y se palpa, debe ser retirado. • La infl inflamación amación y el edema suelen suelen ceder ceder con hielo sojare la zona luego de 48 horas. • Las equimosis y los hematomas, más que
Méndez). - Hilos búlgaros (Serdev). - Suturas circunferenciales diversas. Reabsorvibles
-
Ácido
L-poliláctico
+
caprolactona
(Happy Lift®).
64
Hilos de dermosustentación
H i los espiculados o de dentados ntados de poli pr opi leno autosus autosus tentados tentados
Hilos "APTOS" (hilos rusos-Sulamanidze) rusos-Sulama nidze)
Hilos de doble convergenci convergenciaa (Beram (Beramendi endi ®)
Hilos Franceses ®
Silouete Threads ®
Co n fif i ja c i ó n
Contour Thread Threadss ® 65
Manual Práctico de Medicina Estética
I ndicaci ndicaci ones ones •Ptosis facial moderada, sobre todo del tercio inferior. •Ptosis intermedia e n pacientes fumadores,
Á r ea dond do ndee emer g e la r ama am a fr f r o n t a l del ner v i o ffa a ci a l
con elevado riesgo quirúrgico o que no desean hacerse cirugía. cirugía. • Pérdida de la forma oval de la cara. cara. • Como co mplemento de un face lift lift.. •Reparación de parálisis facial.
Contraindicaciones •Infecciones
localizadas
(acné
activo,
herpes, etc.) • Infecciones generalizadas generalizadas.. •Diabetes descompensada. • Cuadros de iinmunodeficiencia. nmunodeficiencia. • Pacientes Pacie ntes anticoa anticoagulado guladoss o que consuman A AS en forma periódica periódica.. •Pacientes
con
alteraciones
de
Su lesión puede producir parálisis parálisi s con ptosis de de,, ceja y párpado o parálisis frontal front al de acuerdo con la altura donde se establezca la lesión
la
coagulación. • Pacientes hipertensos no compens compensados. ados.
Á r ea dond do ndee em emer ergg e lla a r ama am a mandibular del del ne nerv rv i o faci al
• Pacientes con expectativas expectativas desmes desmesuradas uradas..
S emi em i o l og í a y an at om í a qu i rú rgi c a Es de suma im portancia conocer en detalle la anatomía topográfica topo gráfica facial ya que estaremos trabajando en zonas donde los paquetes vásculo nerviosos se hacen superficiales y son factibles de ser lesionados. Sheckel divide la cara en 7 áreas de riesgo para la práctica de estos procedimientos. Cuatro de estas zonas tienen que ver con las ramas del nervio facial (motoras) y las tres restantes con las ramas del nervio trigémino (sensitivo). Las de mayor riesgo teniendo en cuen ta el tipo de procedimiento tienen que ver con las siguientes áreas:
inferior se ubica sobre los dientes inferiores y no puede ser llevado hacia abajo
66
Hilos de de dermosustentad ón
Á r ea do nde nd e emer g e el nerv nerv i o margi nal mandi mandi bular
Anestesia por lesión lesión del nervio supraorbitario supraorbitario Comisura
Si se lesiona, el lado paralizado de la boca no se se eleva al sonreír
Á r ea don d onde de emerg en los nerv ner v i os os s sup uprr ao aorr bi t ar i o e iinf nf r aor bi t ar i o, o, ramas del del tr i gé gémi mi no
Anestesiaa por lesión del nervio infraorbitario Anestesi infraorbitario
Debemos
Foramen si
realizar
una
exhaustiva
semiología de la cara, donde vamos a tener en cuenta: • Características Características étnicas.
■oramen Infraorí».
• Características Características y calidad de la piel. piel. • Elasticidad Elasticidad y turgenci turgencia, a, • Fotoenvejecimiento. Fotoenvejecimiento. • Capacidad para la reposici reposición. ón. • Tipo de de ar arruga ruga (primaria, (primaria, se secundaria, cundaria,
Foramen ir gnUmiano
Lq lesión de cualquiera de estos nervios produce produce alteraciones de la sensibilidad que van de la la hipoestesia a la anestesia
terciaria, de expresión). • Asimetrías. Asimetrías. • Proporci Proporciones ones facial faciales. es. 61
Manual Práctico de M edicina Estética
S elecc eleccii ón del p aci ac i ent e
Fotografía
Si queremos obtener éxito, es muy importante aclarar desde la primera
Debe ser tomada con el paciente en posición vertical, de frente, perfil y semiperfil de toda la cara y de la zona a implantar en detalle,
consulta los límites del procedimiento.
Muchas veces nos consultan pacientes
con iluminación ambiente y con flash. Es el
con expectativas desmesuradas debido al exceso de falsa información que intenta
único resguardo legal que poseemos en el
"vender" el procedimiento por medios masivos. El método es ideal para pacientes con ptosis leve o moderada y/o que no quieran someterse a una cirugía.
D i señ señ o El diseño original de Sulamanidze se basaba en la autosustentación por medio de suturas. Describe curvas y contracurvas sobre diversas áreas, como reborde mandibular, pómulos, zona parietal, etc.
caso de demandas o reclamos, y además es un elemento indispensable para evaluar el resultado o realizar trabajos científicos. Si bien la revolución tecnológica nos permite utilizar la fotografía digital, siempre deberíamos contar con el respaldo de la fotografía convencional.
M at er erii al y m éto étodo do Cualquiera sea el hilo a utilizar debemos tener en cuenta que es un procedimiento mínimamente invasivo pero requerimientos de base quirúrgica:
con
• Ambiente de aseps asepsia. ia. • Mesa quirúrgica. quirúrgica. • Campos estéri estériles. les. • Correcta asepsia y desinfección de la cara.
A n es estt esi es i a La descripción del procedimiento original indica la utilización de lidocaína al 1% en I
el recorrido y un trocar para la realización de la técnica. Ésta se puede realizar previa o posteriormente a la preparación de los campos quirúrgicos. La infiltración se realiza
A. Cr Cresta esta Ma lar B Depresión de mejilla C. Surco nasogeniano D. Mandíbula Diseño original de los hilos APTOS ® (Sulamanidze)
con una jeringa de 20 cc y una aguja 30 G Vi y se lleva a cabo por medio de movimientos antero posteriores muy delicados. delicados.
C ánula ánulass y trocare trocaress De acuerdo con el grosor, el material, las características y la resistencia del hilo, se
68
Hiloss d e dermosustentación Hilo
Para el implante del hilo se utilizan desde agujas hasta trocares de distintos grosores
utilizan distintos tipos de cánulas, agujas del tipo epidural (18/88 mm -18 /150 mm), agujas de doble bisel o trocares.
Debemos además conocer los hábitos quirúrgicos que nos permitirán trabajar en condiciones de asepsia. Posición del paciente
E l proce procedim dim i ento
• Se adopta llaa posición de decúbit decúbitoo dorsal
Es importante comp render que, como todo procedimiento mínimamente invasivo, éste debe ser hecho en el lugar adecuado (área aséptica) y tomando en cuenta todas las normas de seguridad y precauciones para prevenir posibles complicaciones.
del paciente para la realización del implante. Asepsia y desinfección
De su correcta implementación dependerá gran parte del éxito del procedimiento.
Debe realizarse con desifectantes quirúrgicos derivados derivados emplazarse los campos quirúrgicos estériles, si es posible, autoadhesivos, 69
Manual Práctico de Medicina Estética
Implante del hilo
Se lleva a cabo de la siguiente manera: • hilos de autosustentación: autosustentación: con trocares o cánulas que atraviezan todo el trayecto
• Puntas protruyentes protruyentes (corte del hilo a ras de piel). • Línea de depresión en el trayect trayectoo del hil hiloo (hilo muy grueso o implante superficial).
de acuerdo con el diseño. •hilos con fijación: con trocares y agujas. • hilos lis lisos os con sutura: sutura: directamente con agujas con doble bisel. En todos los casos, el plano del implante es siempre: la hipodermis profunda.
Postoperatorio • Hielo en el caso de edema importante.
• Extr Extrusió usiónn (cor (corte te iinsuf nsufici iciente ente de llas as puntas o mala maniobra en el implante). • Asimet Asimetrías rías (planif (planifica icación ción er erróne róneaa del diseño). • Migración (fall (fallas as en la resist resistencia encia de las espículas). La mayoría tiene que ver con una incorrecta técnica, falta de asepsia, falta de entrenamiento o capacitación, o falla de los materiales.
•Antiinflamato •Antiin flamato rios en el caso de induración
M od i f i ca caci ci ó n de la l a t écni ca
persistente. • Analgésico Analgésicoss no deriv derivados ados d dee AAS si existe dolor.
Analizando los resultados obtenidos con los distintos tipos de hilos, se fue
• Prohibición Prohibición de colo colocars carsee ccremas remas o
transformando
maquillajes por 48 horas. • Prohi Prohibici bición ón de practi practicar car depor deportes tes,, en
modificando el material para hacerlo más sencillo, menos traumático y con menor
especial natación, por 48 horas.
el
procedimiento
y
posibilidad de complicaciones. Con respecto a la técnica:
Complicaciones
Se busca extremar al máximo los cuidados
Suelen ser diversas: • Excesivo Excesivo sangr sangrado ado por pe perfo rforaci ración ón o lesión de vasos importantes.
intraoperatorios: Ambiente estéril y con todos los cuidados de asepsia que merecen los implantes.
• Lesiones nerviosas nerviosas (genera (generalmente lmente ti tienen enen que ver con implantes fuera de plano).
Desde el lavado quirúrgico de manos, pasando por la preparación de la mesa
• Lesio Lesiones nes de parótida parótida ((por por tro trocar cares es
coir campos estériles y culminando con la antisepsia y el cuidado extremo para no
demasiado gruesos). •
In Infe fecc cció iónn
(fal (falta ta
de
asep asepsi siaa
o
contaminación).
contaminar el hilo. Todo detalle detalle es cuidadosamente cubierto.
•Edema persistente.
Se modifica el diseño:
• Palpac Palpación ión del hilo (colocación superfici superficial al
Pensando siempre en los vectores de tracción del mini facelift, modificamos el diseño original propuesto por Sulamanidze.
o hilos muy gruesos). • Retracción hac ia adentro de las puntas (por hilo implantado fuera de plano). 70
Hilos de dermosustentación
Vectores de tracción del miniface lift
Diseñoo entrelazado y con trayec Diseñ trayectos tos más cortos pero complementados como si fueran fueran '‘ladrillos de una pared" 71
Manual Práctico de Medicina Estética
A n es estt esi a
C on respe respecto cto al mate materr i al al Polipropileno
Se utiliza un hilo autosustentable, no muy
grueso (3,0) y maleable para evitar que se marque en el trayecto. Espículas
Se modificó el diseño de las espículas del hilo para lograr mayor adherencia y evitar la migración. Se obtuvo así mayor may or densidad de las espículas
Se aplica anestesia local con lidocaína al 0,5% y limitada al orificio de entrada y salida del hilo. No consideramos necesario anestesiar el trayecto, disminuyendo de esta forma
sin sacrificar resistencia. Además dejamos una porción lisa a uno de los lados que nos facilita la introducción en la cánula, a la vez que nos sirve en el caso de fijar el hilo al periostio o a planos profundos.
la cantidad de lidocaína suministrada. Utilizamos jeringas de 10 cc con aguja 30 G Vi.
Técnica del acordeón Para impedir la protrusión de las puntas del hilo, se ha introducido la "técnica del acordeón", maniobra que permitió que las puntas se colapsaran.
Espículas multidireccionales, convergencia múltiple múltiple tridimensional (3D)
Aguja
En vez de trocar, se utiliza una aguja intramuscular
convencional
(21G
Vi)
De ésta manera se logra atenuar el traumatismo causado por el trocar y hacer el procedim procedimiento iento más seguro. 72
Hilos de dermosustentación
Postoperatorio • No se utilliza vendaje oclusivo. • Analgésicos no derivados de AAS si hay
dolor . • Cobertura ant antibiótica ibiótica con cefalosporinas de tercera generación. •Hielo para disminuir el edema. • No usar maquillaje ni cremas por 48 horas. Entramos conselacoloca agujalaaaguja 45° yparalela una veza ubicado el plano (hipodermis) la piel. Luego se avanza lenta y cuidadosamente hacia el orificio de salida
• No practi practicar car d depo eport rtes, es, en espe especia ciall natación, por 48 horas.
Complicaciones Cómo solucionarlas: •Extrusión (la más frecuente, si no se realiza bien la la "manio bra del acordeó n"). Si ésta ssee observa durante la intervención se puede recolocar el hilo. Caso contrario, si aparece luego de realizado el procedimiento, se La mayor resistencia del hilo nos permitió utilizarlo
debe extraer el hilo con un movimiento
autosus tentado, tentado, o con fijac fijación ión
firme, desinfectar bien la zona y dejarla en
Curvatura de la aguja
reposo durante 3 semanas (lapso después
La maleabilidad de la aguja nos permite
del cual puede reimplantarse el hilo).
curvarla y lograr que los tejidos se
Además es fundamental la cobertura del
reposicionen mejor
paciente con antibióticos. • Colocación superfici superficial. al. Implica que el hilo fue colocado fuera de plano y debe retirarse. • Colocación Colocación pr profunda. ofunda. Si bien la ag aguja uja con que se implanta el hilo es delgada y menos traumática que un trocar, siempre está la posibilidad de producir lesiones en parótida o vasos importantes. En caso de hemorragia, debe abandonarse el procedimiento y realizar una compresión sostenida hasta obtener la hemostasia. • Inf Infecci ección. ón. Significa Significa qu quee no cuidamos la la asepsia. En ese caso debe extraerse el hilo y suministrar al paciente antibioticoterapia oral. 73
Manua l Práctico de Medicina Estética
Conclusiones
R eferen ferencias cias bi bi bliog ráfi ca cass
La gran variedad de técnicas y materiales
SAYLAN Z. The S-lift for facial Rejuvenation. Int J Cosmet 1999; 1999; 7:18-2 4. SULAMANIDZE M, SHIFMAN M. Management Management o f fa faci cial al rhytids rhytid s by subc subcutan utaneous eous ssoft oft tissue dissec dissection. tion.
permite que podamos ofrecer un procedimiento seguro a pacientes que
optan por un tratamiento mínimamente invasivo y sin los riesgos que ofrecen las intervenciones quirúrgicas. Aunque se debe tener en cuenta que el reposicionamiento de piel muchas veces puede ser insuficiente cuando hay demasiada flacidez cutánea. Osvaldo Desimone Osvaldo De simone
[email protected]
Int J ofCosm etic Surg 2000; 2 (4): 255-259. 255-259. González-Ulloa M: Facial wrinkles. Plast Reconstr Surg 1962; 29:658. Kyrle PA, Minar E, Brenner B, B, Eichler HG, Heistinger M, Marosi. González-Ulloa M, Flores ES: "Senility of theface; theface; Basic study to understand its causes and effects".Plast effects".Plast Reconstt Surg 36:239,196 5. Recons AD AM YA N A. Clini Clinical cal aspects aspec ts o f the fa faci cial al skin skin reinforcementt w ith special (gold) surgical filaments. 7. reinforcemen Ann Pla Plast st Recons Re constr tr Ae Aesthe sthetic tic Surg 1998; 3:18-2 3:1 8-2 2. 2. Comunicación personal del Dr. G. Sulamanidze, junio junio 2003.
74
CAPÍniIO 4
Toxina botulínica Víctor García Guevara Venezuela
u
no de ios aspectos importantes
resultados. Si se tomasen en cuenta las
cuando abordamos el tratamiento del
indicaciones cosméticas veriamos que han
envejecimiento cutáneo lo representan sin
ido evolucionando a través del tiempo,
lugar a dudas las arrugas. La obtención
y, como muchos hechos en medicina,
de herramientas terapéuticas que estén
inicialmente se ha tratado de hallazgos
destinadas a la mejoría o eliminación de
casuales al momento de realizar otros
éstas, es para la medicina estética de gran gran
tratamientos, tal como fue reportado
valor, y, la toxina botulínica es una de estas
por el primer estudio publicado para las aplicaciones estéticas por Alastair y Jean
poderosas alternat alternativas. ivas. La toxina botulínica es una neurotoxina producida
por
un
microorganismo
anaerobio grampositivo, el Clostridium botulinum, botul inum, y es una de las toxina toxinass más potentes conocidas para el humano, y responsable del bot botulismo. ulismo. Muchas son las aplicaciones clínicas que
Carruthers en 1992. La
toxina
botulínica
representa
una
excelente herramienta terapéutica en el abordaje de las arrugas dinámicas, y es inicialmente utilizada en el tratamiento de las arrugas de "patas de gallo", arrugas glabelares y líneas frontales. Sin embargo, en la actualidad se la usa de la misma
en la actualidad tiene este producto en
manera para el tratamiento de las bandas
el ámbito médico; sin embargo, en este
platismales, las arrugas periorales, la
capítulo nos centraremos principalmente
depresión forzada de la comisura labial y
en su uso en el área cosmética, de manera
aplicaciones más delicadas y avanzadas,
de profundizar su conocimiento, técnicas
como trabajos para transformar el arco
y manejo, a fin de obtener los mejores
supraciliar. 75
Manual Práctico de Medicina Estética Estética
Conocemos siete cepas diferentes de toxina
En relación con las expectativas expectativa s del paciente
botulínica: A, B, Cl , D, E, F y G, que que,, aunque son biológica y antigénicamente diferentes,
debemos advertir que los resultados se comienzan a observar a las 72 horas
comparten algunas características características similares,
después de la aplicación y se irán haciendo
como su origen bacteriano, la similitud en sus pesos moleculares y la capacidad que poseen de bloquear la liberación de
más evidentes pasados 7 días, momento en el cual el médico debe valorar el efecto y realizar el retoque que sea necesario con el uso de muy pequeñas unidades.
acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinérgicas.
De allí la duración y permanencia del
Sin embargo, las únicas que se producen comercialmente son la A y la B, lo cual se
tratamientos son variables, en el caso de la primera inyección puede establecerse
debe a que se ha demostrado que producen
entre 4 a 6 meses; sin embargo, en algunos
una fuerte acción de parálisis muscular con
casos para las siguientes aplicaciones el
un mayor tiempo de acción terapéutica.
resultado puede mantenerse entre 6 y 8
La toxina botulínica A está constituida
meses aproximadamente.
por un polipéptido conformado por una
Entre las contraindicaciones del uso de
cadena ligera y otra pesada unidas por un
esta sustancia tenemos fundamentalmente
puente disulfuro, y se encuentra asociada a otras proteínas no neurotoxinas que juegan
las enfermedades neuromusculares, tales como la miastenia gravis y el síndrome de
un importante papel en la estabilización de
Lambert-Eaton, entre otras. Se debe prestar
la molécula. Siendo este un elemento antigénicamente
especial importancia a no administrar
activo, tiene la posibilidad de desarrollar
toxina botulínica cuando
el
paciente
en
esté recibiendo fármacos que alteren la transmisión neuromuscular mediada por
cuenta que la mayoría de las patologías y
el neurotransmisor acetilcolina, tales como
tratamientos cosméticos para los que se la
aminoglucósidos, que bloquean los canales
utiliza requieren de inyecciones repetidas durante muchos años.
de calcio en la terminación colinérgica. La cloroquina y la hidroxicloroquina actúan
Entre las situaciones que debemos tomar en cuenta para evitar o retardar la aparición
impidiendo el inicio de la acción de la toxina mediante un mecanismo que aún
de anticuerpos se halla la determinación de dosis adecuadas para restringir de esta
no se conoce con claridad, pero que podría
forma las grandes dosis, no reaplicar el
complejo toxina al axón terminal o en su internalización intracitoplasmática.
anticuerpos,
sobre
todo
teniendo
tratamiento en intervalos cortos de tiempo
radicar en la inhibición de la unión del
(menores a 90 días), tener vigilancia sobre el uso concomitante de la toxina con otros
Los fármacos que tienen la capacidad de
fármacos que puedan alterar su acción y
nivel intracelular, como los digitálicos por ejemplo, pueden antagonizar los
provocar como consecuencia la aparición de actividad inmunológica.
incrementar la concentración de calcio a
efectos de la toxina en las primeras fases.
76
Toxina botulínica
Como para otros muchos tratamientos,
vesículas a nivel del citoplasma neuronal;
como no se ha demostrado su inocuidad
la adhesión de la membrana de la vesícula
durante el embarazo y la lactancia, se
a la membrana neuronal es posible gracias
recomienda no utilizar el producto en
a la acción de un complejo proteico
estos casos; de igual manera no debe
denominado grupo SNARE, receptor de la
administrarse en niños ni en pacientes
proteína del factor de adherencia sensible
alérgicos al huevo o a la albúmina, ya que
a N-etilmalemide, el cual a su vez está
esta última se utiliza para la estabilización
conformado por tres elementos peptídicos,
de la toxina en los diferentes preparados.
la sinaptoprevina o proteína de membrana
i
:
asociada a la vesícula (VAMP), la molécula
M ecan i s m o de a acci cci ón
de proteína neural asociada a la sinapsis
Para comprender en forma adecuada el
(SNAP-25) y la sintaxina.
mecanismo de acción de la toxina botulínic botulínicaa
De la conformación del complejo SNARE
debemos inicialmente inicialmente p rofundizar nuestro
depende
estudio en relación con el proceso m ediante
memb rana se adosen y den como resultado
el cual se lleva a cabo la exocitosis a nivel
la exocitosis que lleva finalmente a la
del axón terminal, que lleva en definitiva
liberación de acetilcolina para que cumpla
a la liberación de acetilcolina con su
su actividad a nivel de la placa motora, y
consiguiente actividad para llevar a cabo la
de esta manera y a través de los eventos
contracción m uscular. uscular. El neurotransmisor se
fisiológicos en la estructura muscular, se lleve a cabo la contracción.
encuentra
en
que
ambas
estructuras
de
Proceso de exocitosis neuronal de acetilcolina. 77
Manual Práctico de Medicina Estét Estética ica
Una vez aplicada la toxina botulínica, su cadena pesada se une de manera selectiva a los receptores de membrana neuronal externa.
M an ej o p r ác áctt i co de la t ox i na botulínica en medicina estética Al adentrarnos en el estudio del uso de la toxina botulínica en medicina estética
Este receptor media la capacidad que tiene el axón terminal de incluir al complejo proteico dentro del citoplasma neuronal a través de un mecanismo de endocitosis.
debemos tomar en cuenta varios aspectos; uno de los primeros es el conocimiento de los productos existentes en el mercado y su uso adecuado, no soló en relación
Posteriormente, las vesículas que contienen la toxina botulínica se fusionan con
con su aplicación, sino también con su conservación, manejo y dilución.
vacuolas digestivas diges tivas que tienen llaa propiedad
Comercialmente tenemos a disposición
de escindir la molécula, rompiendo el
varias preparaciones de toxina botulínica
puente
esta
del grupo A en el mundo, B otox® (Allergan
manera la cadena pesada de la cadena
Inc., Irvine, California), Dysport (Beaufour-
ligera. A continuación la cadena ligera
Ipsen Pharmaceuticals) y preparaciones
sale al citoplasma neuronal y actúa sobre
asiáticas. Todas vienen presentadas en
el grupo SNARE; en el caso particular que
unidades, definida ésta como la cantidad .d .dee
nos ocupa, el serotipo de toxina botulínica
complejo de neurotoxina representante de
A destruye a la proteína neural asociada a
DL50 en ratones, es decir: la cantidad letal
la sinapsis (SNAP25), inactivándose de esta forma la capacidad de unión de la vesícula
para el 50% de los ratones Swiss-Webster hembras tras una única inyección peritoneal.
que contiene al neurotransmisor acetilcolina
Sin embargo, el método y la formulación con
con la membrana del axón terminal y, por
la cual se practican las pruebas de letalidad
ende, la exocitosis.
difieren de un fabricante a otro. Botox® y
De esta manera se lleva a cabo el bloqueo
las preparaciones asiáticas contienen 100
de la liberación de acetilcolina, lo que se
unidades, mientras Dysport® contiene 500
traduce en una inhibición de la actividad
unidades. A pesar de ello debemos tener
muscular, fin último terapéutico que es
en cuenta que Dysport® posee un rango
esperado con el uso del producto.
comparativo a las preparaciones de 100
Posterior a dos meses después de la
unidades unidad es de 3 o 4 a una unidad equivalente.
aplicación de la toxina comienza el proceso
Esto es importante de tener en cuenta a la
de brotamiento de terminales nerviosos
hora de realizar la dilución y determinar
a partir del axón terminal; sin embargo,
el número de unidades a administrar para
todos los que no establecen conexión con el
que el esquema de tratamiento pueda
extremo de la placa motora se eliminan en
ser realmente comparativo. Todos estos
forma espontánea, y se va restableciendo
tipos de toxinas se presentan como polvos
lentamente la actividad ad integrum del
liofilizado s que deben ser : reconstitu liofilizados reconstituidos idos I con suero fisiológico, con diferencias en su
disulfuro,
separando
terminal nervioso primario.
de
78
Toxina botulínica
conservación previamente a la dilución.
contiene el suero de tal manera que éste no
Las toxinas de 100 unidades se preservan
irrumpa bruscamente sobre el frasco, lo
en congelación a - 4 °C, mientras que
cual podría conllevar a la ruptura de los
Dysport® se conserva en nevera entre 4°C
puentes disulfuro de la toxina y eliminar
y 8 °C de temperatura. Botox® se obtiene
así su capacidad y potencia de acción; es
por una técnica de precipitación múltiple
por ello que debemos introducir la aguja
usando cultivos de la cepa Hall A; en
con cuidado tomando el émbolo con fuerza
este caso la exotoxina viene mezclada y
y dejando entrar el líquido lentamente
estabilizada con 0,5 mg de albúmina y
hacia la pared del frasco.
0,9 mg de cloruro sódico. La toxina de
Ahora bien, las formulaciones de dilución
Dysport® es extraída por un proceso de
se han transformado a través del tiempo,
separación cromatográfica en columna en
a tal fin que la observación ha demostrado
complejos toxina-hemaglutinina. De todo
que al utilizar menor volumen/dosis
esto se desprende el hecho de que existan
hemos podido restringir la capacidad
diferencias en relación con la potencia y
de difusión de la toxina, y con ello evitar
antigenicidad de los productos, que radican
su acción sobre músculos inadecuados.
en la cepa utilizada y los métodos de
Mostraremos a continuación las formas de
obtención, estabilización y purificación.
dilución actual que garantizan un manejo
Tomando en cuenta este aspecto es que
adecuado del producto y facilitan de esta
instituiremos !la forma de reco nstitución
manera el uso de la toxina.
adecuada según el producto que deseemos
Para Botox® y las toxinas de presentación
manejar. Todas se restituyen con el uso
en 100 unidades: Según los cuadros
de suero fisiológico teniendo en cuenta
presentados se debe tener en cuenta
que vienen envasadas al vacío, lo cual
que para la dilución de Dysport® en
representa uno de los signos de esterilidad
2,5 mi se está realizando una relación
del producto, por lo cual debemos realizar
de 1:4 con Botox®, y con 3,0 mi, de 1:3;
un manejo cu idadoso de la inyectadora inyectadora que
y para la dilución en 5,0 mi estaríamos
P ara B otox® y las toxi nas de pr esentaci sentaci ón en en 100 uni dade dadess Volumen de reconstitución 1,0 mi 2,0 mi 2,5 mi 4,0 mi
U n id a d e s / 0,1 mi
U n i d a d e s / 0,5 mi
10 5 4 2,5
5. 2,5 2 1,25
Unidades/0,1 mi 20 16,6 10
Unidades /0 ,5 mi Unidades 10 8,33 5
Para Dysport®: Volumen de reconstitución 2,5 mi 3,0 mi 5,0 mi
Manual Práctico de M edicina Estética
en una relación de 1:4, necesaria para el
del arco superciliar entremezclándose
tratamiento de la hiperhidrosis, como veremos más adelante.
con fibras del corrugador, procerus y orbicular de los ojos. Su acción principal
Esto nos hace mantener un adecuado manejo
es la elevación de las cejas, contrayéndose
de las unidades de toxina botulínica a utilizar utilizar por punto de tratamiento, manteniendo equivalencias entre los productos que conlleven a una similitud de los resultados obtenidos independientemente producto utilizado.
del
verticalmente y constituyendo de esta manera las arrugas horizontales de la frente. El fascículo medial del músculo, que contiene la porción más fibrosa de éste, tiene como función primordial la elevación de la ceja desde su nacimiento hasta el
Otro aspecto importante que debe ser
ángulo de quiebre que da origen a la cola
tomado en cuenta es la anatomía de los
de ésta. A ééll se oponen fundam entalm entalmente ente
músculos cutáneos y, en relación con ello,
el músculo procerus, que desciende la parte media frontal, y los corrugadores
los puntos de aplicación. En este sentido es de vital importancia reconocer la anatomía particular que posee cada individuo y la fuerza muscular estructurada para el grupo muscular, a fin de determinar en forma asertiva el número de unidades que deben
que, llevan la ceja hacia adentro y hacia abajo. Por otra parte, el fascículo externo se encarga fundamentalmente de elevar la cola de la ceja, a lo que se opone de manera man era primordial la contracción del orbicular
adecuados.
de los párpados en su porción orbitaria externa. Hay que tener presente que la
Por este motivo nos dedicaremos al estudio en particular de la estructura muscular
forma de contracción y la extensión de este músculo sobre la superficie del hueso
facial sensible de ser tratada con este
frontal varía de una persona a otra, lo
producto, y sobre todo al reconocimiento que cada músculo tiene en la mímica facial
que conlleva a formar diferentes tipos de arrugas. De allí que se hace fundamental la
y en la constitución de arrugas dinámicas,
observación del individuo én particular a
teniendo presentes el sinergismo y el
fin de determinar el número de unidades
antagonismo que ellos ejercen entre sí. Este último aspecto es importante de tener en
y los sitios de aplicación de la toxina para
cuenta a fin de lograr efectos armónicos y equilibrados de la estética, de manera de evitar apariencias poco aceptables o
variabilidades y eso se demuestra en el examen físico del individuo; por ejemplo, en ocasiones se presentan arrugas que se extienden extiend en a lo largo de la superficie frontal;
ser aplicadas para el tratamiento y efecto
inadecuadas que lleven a la inconformidad de los pacientes con el resultado obtenido. Nuestro estudio comenzará por el músculo frontal, elemento di gástrico y plano que se origina en la' aponeurosis epicraneana cuyos fascículos terminan en la dermis
obtener los mejores resultados. Existen
sin embargo, podemos observar sólo la presencia de éstas en la zona medial, o más profundizadas hacia el área lateral. Estas condiciones son las que determinarán la aplicación de la toxina botulínica,
80
Toxina botulínica
los puntos de aplicación específicos y la cantidad de unidades necesarias. Antiguamente se solía utilizar la colocación de un número importante de unidades, entre 15 y 20, por músculo frontal en su
ceja y, como consecuencia, la apariencia de párpado descendido o el efecto indeseable de ptosis palpebral. De allí que respetar un centímetro por encima del arco ciliar nos ayudará a evitar este tipo de efecto.
extensión, es decir, de 30 a 40 unidades
Tal como se puede notar y como iremos
Botox® (o su equivalente Dysport®); aunque asi lograban obtenerse buenos
estudiando, es el músculo frontal uno de los que requiere mayor individualización a
resultados, resulta dos, mostraban imágenes espásticas
la hora de aplicar toxina botulínica.
en la frente, que resultaban antiestéticas y provocaban pérdida de la armonía facial,
La técnica de aplicación de toxinabotulínica en general requiere que el paciente esté
ya que se podia producir un descenso
en posición semisentada, con 30° a 45° de
generalizado de la ceja. Es por ello que en
inclinación; debe desmaquillarse el rostro
la actualidad se aconseja estudiar bien la
de ser necesario, y luego realizar realiza r la limpieza
fuerza y la forma de contracción y, de esta
del área a tratar. Para el músculo frontal
manera, escoger los puntos adecuados de aplicación con menor cantidad de unidades
en particular debemos demarcar nuestra
que permitari la gestualidad natural. La
zona de tratamiento, tomar previsiones, tal como se mencionó, anteriormente, de
inyección siempre debe realizarse sobre
no inyectar en la porción media lateral
las áreas de contracción fascicular y no
sino a 1 centímetro por encima del arco
en la arruga, esto es válido para todas las arrugas dinámicas faciales; de esta manera
ciliar, estudiar a continuación la movilidad y fuerza, observando de esta manera la
se determinarán los sitios adecuados de inyección.
constitución de las arrugas, su forma y extensión. Penetraremos la piel con el uso
Para el tratamiento cosmético del músculo
de inyectadoras de aguja fija, ya que éstas
frontal se debe tener en cuenta asimismo
permiten la aplicación de todo el contenido
el sexo del paciente; en el caso particular
sin perder producto en la imp lantación de la
de las mujeres siempre es necesario dejar
aguja. Trabajaremos en forma perpendicular
una actividad deseable en la porción lateral del músculo que permitirá la elevación
situándonos a 4 milímetros de profundidad
de la cola de la ceja y de esa manera una delineación del contorno facial con aspecto agradable y femenino. En el caso de los hombres, donde la ceja se mantiene en su
aproximadamente, de hecho, manejando buena sensibilidad táctil al introducir la aguja, se puede percibir cuándo penetramos el músculo. Para aquellos que comienzan es útil penetrar peípendicularmente con
aspecto horizontal sobre el arco ciliar, el
cuidado y una vez que se toca el periostio
tratamiento debe abarcar ambos fascículos
retirarse unos dos milímetros, para de
por igual, cuidando, por supuesto, la
esta manera garantizar la administración
aplicación aplicac ión en el extremo bajo, cerca del arco
intramuscular, Cuando se establecen los
ciliar, a fin de evitar la inmovilidad de la
puntos de aplicación se debe evaluar de 81
Manual Práctico de Medicina Estética Estética
igual manera la presencia de asimetrías,
otra parte debemos tomar en cuenta que
que aunque no pueden en ocasiones ser
es un músculo de dos vientres que por lo
corregidas a la perfección, deben ser tomadas en cuenta para poder realizar un
general se encuentran juntos; sin embargo, en ocasiones cuando éstos se separan
conforman una arruga medial en la glabela,
trabajo más armónico. Se mostrarán mostrará n algunas de las diferentes formas de aplicación para el tratamiento de las arrugas frontales y los
vientres musculares por separado.
posibles sitios de aplicación de acuerdo con
Los músculos corrugadores descansan
ellas, siempre tomando en cuenta que para
profundamente al proceras y al músculo
el sexo femenino debemos garantizar una elevación adecuada de la cola de la ceja.
frontal; su inserción fija se encuentra en el
lo que requiere del tratamiento de ambos
El tratamiento de las arrugas glabelares requiere de una aplicación especial, ya
área superomedial del reborde orbitario; se desplaza lateralmente a través de la almohadilla grasa de la galea insertándose
que a ellas contribuyen la actividad de
en la dermis hacia la porción media de la
los músculos proceras y corrugadores. El
ceja; en este particular, presenta variaciones variacion es
músculo proceras tiene forma triangular
en relación con su largo y grosor, que
con base superior representada por su
siempre debemos tomar en cuenta a la
terminación a nivel de la dermis de la
hora de realizar el tratamiento. A fin de
porción media frontal, y ángulo inferior, que representa su inserción fija a nivel
realizar una aplicación adecuada se le pide al paciente que realice una mímica frunciendo el entrecejo con fuerza, de
de los huesos propios de la nariz. Su contracción contribuye a formar una línea transversal que se sitúa justo debajo del área glabelar, sobre el puente nasal, y por
esta manera se determinan los músculos, su extensión, grosor y fuerza, lo que nos ayudará a determinar los puntos de
La aplicación mostrada en A corresponde a la inyección típica en el sexo masculino, donde debe cubrirse la superficie muscular muscular del frontal en su totalidad; en este caso pueden administrarse de 2 a 3 unidades Botox® por puntura. En B se respeta la porción inferior del del fascícu fascículo lo externo de dell fronta frontall de manera manera de conservar llaa movilidad y levantamiento de la col colaa de la ceja, ceja, se se pueden aplicar aplicar de 2,5 a 3 unidade unidadess Botox® por pun punción. ción. En C, C, nos ubicamos como si la mayoría mayoría de las arrugas se se pre presentasen sentasen en el área central de la frente, aplicándose de2a3 unidades Botox® por puntura.
82
Toxina botulínica
colocación y su distribución, así como el
y de esta manera asegurar la aplicación
número de unidades a utilizar. De la misma
intramuscular. Se suelen utilizar de 5 a
manera que para el músculo frontal, el sexo
10 unidades Botox®, o su equivalente
del paciente es importante en este caso
Dysport®,
particular debemos tener en cuenta que
establecido por el examen previo que
por
músculo;
esto
estará
los hombres poseen una musculatura de
hayamos
mayor grosor y fuerza, por lo que la dosis
arrugas de "pata de gallo" son otras de
deben ser ajustadas en relación a ello.
las formaciones mímicas resultado de la
La técnica de inyección debe ser practicada
expresiónquep odem os tratar efectivamente
con cuidado, sobre todo cuando nos
con toxina botulínica, ya y a que al ser la piel de
disponemos ^ la inyección en la porción
esta zona muy delgada el uso de materiales
más externa del corrugador, hacia la parte
de relleno no da en ocasiones los mejores
media de la ceja, donde debemos tener
resultados.
presente que la aguja debe estar dirigida
Se constituyen como consecuencia de la
hacia afuera a fuera y hacia arriba, a fin de evitar la
contracción de la porción orbitari orbitariaa externa
migración de la toxina hacia el elevador del
del músculo orbicular de los párpados,
párpado superior o hacia la órbita ocular.
estructura esta de forma elíptica que posee
Para el principiante es útil, una vez
inserción fija en el área medial interna de la
establecidos ílos puntos, p enetra enetrarr con
órbita y desde allí se extiende, medicnate
cuidado hasta hacer contacto con el periostio, retroceder unos 2 milímetros
fibras delgadas y anchas alrededor del orificio palpebral. Posee entonces dos
r
realizado
del
individuo.Las
r
j
En Ase propone una aplicación básica del entrecejo con músculos no muy fuertes donde se pueden aplicar 5 unidades Botox® por puntura, un punto para el procerus y un punto en cada corrug corrugador. ador. En B nos encontradlos encontradlos con músculos más fuertes, fuertes, por lo cual se se colocan colocan en el proc procerus erus 5 unid unidades ades rep repartida artidass en un punto infe inferior rior de de 2 unidades unidades y uno superior superior de 3 unidades, o o ajustando la dosis hasta 10 unidades repartidas si el caso lo ameritase; ppor or otra parte se fian dividido los puntos de aplicación en en el corrugador cuando su fuerza es mayor y se encuentra más verticalizado, pudiéndose colocar de 5 a 10 unidades por músculo, músculo, En C inicialmente/sí Ios-fascículos del procerus están separados se debe colocar un punto en cada uno de ellos dé. 3 unidades unidades cada uno; en el caso mostrado en los corrugadores es cuando este arrastran la porción inedia de la ceja hada adentro con fuerza, por lo que lo ideal ideal ser sería ía colocar 5 unidad unidades es en el punto m más ás central y de 2 a 3 unidades en el punto lateral; es importante para para este último punto dirigir la aguja hacia arriba y afuera. Se habla para estos casos de unidades Botox®; deben ser convertidas a a unidades Dysport® cuando corresponda 83
Manual Práctico de M edicina Estética
porciones: porcione s: una orbicular, que se dispone
profundidad, debido a lo delgado de la
recubriendo la órbita, y una palpebral.
piel en esta área. El número de unidades
Como se mencionó, se trabajará la porción
a aplicar estará en relación directa con el
orbitaria externa; para ello invitamos al
volum en y la fuerza musculares; ssee pueden
paciente a sonreír con fuerza y de esta
aplicar de 3 a 5 unidades por puntura (o su
manera determinar la distribución de los
equivalente en Dysport®).
puntos de aplicación. Siempre realizaremos
Existen asimismo otras aplicaciones de
las inyeccione s a un través de dedo del canto
la toxina botulínica sobre este músculo,
externo, o más o menos a un centímetro de
sin embargo, son aplicaciones avanzadas
éste, a fin de no permitir la migración de
que sólo deben ser usadas cuando se tiene
la toxina hacia músculos inadecuados. Se
mucha experiencia en la colocación del
debe tener especial cuidado en el punto
producto. Éstas están representadas por
más inferior, ya que el músculo orbicular
dos eventualidades en particular, en primer
descansa sobre el nacimiento del músculo
lugar la hipertrofia pretarsal del músculo
cigomático mayor, y la migración del
orbicular, la cual debe ser diagnosticada
producto a este músculo puede traer como
previamente; para su tratamiento se inyectan
consecuencia la caída consecuente de la
1 a 2 unidades Botox® (o su equivalente
comisura labial.
Dysport®) en dos puntos, el primero
Las inyecciones se aplican utilizando
lo ubicamos a 2 milímetros por debajo
un ángulo de 45° aproximadamente, penetrando a unos dos milímetros de
del borde del párpado en la línea media pupilar y el otro a 2 milímetros por debajo
Puntos de aplicación en la poción orbitaria externa ex terna del músculo orbicular de los párpados. En A se realizan los tres puntos básicos, situando el primero en relación al canto externo del ojo, y de allí all í uno por encima y uno por debajo donde se constituyan las zonas de contracción fibrosa muscular; se pueden utilizar en estos casos de 3 a 5 unidades por puntura dependiendo de la fuer fuerza za muscular. B'corresponde a cuando las las "pat "patas as de gallo" dibujan un abanico donde es difícil percibir pe rcibir los fascículos fascíc ulos de contracción, para el caso en cuestión se puede administrar 3 unidades Botox® (o su equivalente Dysport®) en cada punto. punto. 84
Toxina botulínica
del borde del párpado en el punto medio entre la pupila y el canto externo del ojo. La otra aplicación sería para el tratamiento de las "patas de gallo" mediales; a tal fin se colocarán 2 unidades de toxina Botox® (o su
en el área, laxitud importan te de ésta o ectropión preexistente representan una contraindicación para la realización del tratamiento. Otro uso interesante es el tratamiento
equivalente Dysport®) 4 a 6 milímetros por
de las líneas de "conejo". Estas líneas,
debajo del borde libr libree del párpa do inferior
ubicadas por encima del puente nasal
en la línea rrjedia pupilar y 2 unidades en
pueden resultar poco estéticas en algunos
el punto medio entre la pupila y el canto
pacientes, y se conforman por la actividad
externo del ojo a 4 o 6 milímetros del borde libre palpebral. La aplicación se realiza
del músculo transverso de la nariz. Para realizar la inyección a este nivel invitam os al
i , i 11! i i. i'í ¡í> ti h i: i: i
I I !! .
, : ?■ ? ■ yÍ : :
tangencialmente y debemos así mismo tener presente que los pacientes que posean
paciente a fruncir el puente nasal, ubicamos
un músculo orbicular relajado con bolsas
entonces al músculo y colocamos un punto a cada lado de 2 a 4 unidades Botox® (o su
adiposas prominentes, piel redundante
equivalente Dysport®); se puede colocar
La aplicación a 2 milímetros de distancia del borde palpebral, un punto en la línea media pupilar pupilar y otro punto en la parte media entre ésta y el canto externo, 2 unidades Botox® por punto, para el tratamiento de la hipertrofia del músculo orbicular.
m aplicación de los puntos de tratamiento utilizando 2 unidades Botox® para el tratamiento de las las 'patas de gallo" mediales; en esta caso en particidar, las punciones se ubican de 4 a 6 milímetros milímetros lesde el borde Ubre del párpado.
85
Manual Práctico de Medicina Estética
un punto accesorio sobre el puente nasal
unos 2 a 3 milímetros por encima de la
de 2 unidades; sin embargo, se debe tener
unión mucocutánea del labio, donde se
en cuenta que en esta zona hay muy pocas
constituyen las formaciones contráctiles de
fibras musculares.
la estructura anatómica. anatómica.
del
Otra aplicación a nivel facial es la
"fumador" pueden ser tratadas con el
indicada para el tratamiento de las líneas
uso de toxina botulínica para lograr su reducción; esta zona es bastante delicada,
melomentales o arrugas de "marioneta". En este caso es muy importante determinar
por lo que se usan muy pocas unidades,
si estas líneas están siendo producidas en
ya que la parálisis del orbicular en forma
realidad por la contracción enérgica de
efectiva puede traer como consecuencia la
este músculo y la contribución que realiza
imposibilidad de manejar adecuadamente
el músculo platisma al mismo, ya que se
esta porción muscular y de esta manera
entrecruza entrec ruza con éste en su trayecto, o si en su
dificultar su mímica y acción al succionar.
defecto a esta arruga contribuye en forma
El músculo orbicular de los labios se
fundamental el descenso de la piel hacia el
encarga de ocluir y cerrar con fuerza la
área; en este ultimo caso el tratamiento de
boca, no tiene inserciones a nivel óseo y
este tipo no traerá ningún resultado.
nace a nivel de cada comisura labial, donde se encuentra en relación con algunos otros
El músculo depresor del ángulo de lá boca es una estructura triangular, aplanada
músculos. /
y delgada, de base inferior, por medio
La técnica de inyección consiste en la
de la cual se se inserta en la línea oblicua
administración de 1 a 2 unidades por
externa del maxilar inferior, y vértice que
punto, típicamente 2 puntos a cada lado
termina en la comisura labial homolateral;
Dos puntos de aplicación a ambos lados del puente nasal sobre el músculo transverso nasal para el tratamiento de las, arrugas de "conejo", y un punto accesorio, si se desea realizar
En las "arrugas del fumador" se realizan dos puntos: de cada lado, para lo cual es importante establecerlos en relación con la contracción individualizada del paciente
Las
líneas
periorales
o
arrugas
86
Toxina botulínica
se inserta por debajo a nivel de la cintura escapular, en la cara profun da de la piel que cubre el acrornion y las regiones deltoideas y subclavicular; a partir de allí sus fibras se dirigen hacia arriba recorriendo la p orción
ventral y lateral del cuello, para terminar de la siguiente manera, las fibras anteriores se insertan en la eminencia mentoniana; las medias en el borde inferior del maxilar inferior, donde se entrecruzan con el triangular de los labios y el cuadrado del mentón; las externas terminan en la La aplicación de la toxina en el músculo depresor de la la comisura labial, Tomaren consideració consideraciónn la contracción contracción individual de cada persona a fin de establecer la zona zona de mayor carnosidad del músculo en cuestión.
comisura labial y la piel de la mejilla. Su acción es la de tirar hacia abajo la piel del mentón y descender la comisura labial. También pliega y extiende la piel del
en este trayecto se entrecruza con fibras
cuello.
del platisma, que también terminan en la comisura labial. Su acción primordial
La toxina botulínica ha .sido utilizada con el fin de tratar las líneas horizontales
es la depresión de la comisura labial
del cuello y las bandas platismales; para
oponiéndose a la acción de los cigomáticos mayor y menor.
el primer caso el tratamiento es poco predecible; sin embargo, en el caso de las
Para la administración del producto
bandas, éstas se constituyen con el paso del
se requiere que el paciente realice el
tiempo y se ponen rígidas e hipertróficas;
movimiento
allí la aplicación de toxina tiene un mejor y demostrable resul resultado. tado.
músculo
de
depresión,
palpar
el
y demostrar que su fuerza eess
la que produce la arruga. Se localiza un músculo, múscu lo, más o menos en la unión del tercio
A fin de lograr un mejor resultado se le pide al paciente que contraiga el músculo para de determinar en forma adecuada
inferior con los dos tercios superiores de la
los puntos de colocación del producto;
estructura y allí se aplican 2 a 4 unidades
de esta manera se evidencian las bandas
de toxina Botox® (o su equivalente en Dysport®). De esta manera al debilitar la
con mayor exactitud y se delimitan tres a cuatro puntos a lo largo de ellas donde
acción del depresor dejamos en liber libertad tad el
se aplicarán de 2 a 4 unidades Botox® ((oo
movimiento mov imiento contráctil de los cigomáticos cigom áticos y
su equivalente Dysport®) Dysport® ) por punto. Así
con ello un levantam iento adecu adecuado ado de las esquinass comisurales. esquina
que dep enderá del núm ero de band as . •. t constituidas la cantidad de toxina a utilizar
F,1 músculo mús culo plati platisma sma o cutá cutáneo neo del cuello es
en total para este tratam iento.
una estructura plana, ancha y delgada, que
Finalmente, en re relación lación con el uso de
punto que tome la mayor masa fibrosa del
87
Manual Práctico de Medicina Estética
toxina botulínica en el área cosmética, sus
particularidades en la conformación de
posibilidades son bastante variadas; su
arrugas, como son la piel redundante,
éxito en la disminución de las arrugas ha
el exceso de grasa cutánea descendida,
tenido como resultado un considerable
la ptosis supraciliar, son situaciones que
aumento de su utilización por médicos en
contraindican el uso de toxina botulínica
el mundo entero; sin embargo, debemos
como tratamiento. tratamiento.
tomar en cuenta que este producto, fuera
Hemos venido durante el desarrollo de
del tratamiento de las arrugas glabelares
las aplicaciones cosméticas refiriéndonos
aprobada por la PDA, se realiza de forma
como base de tratamiento a las unidades
"no rotulada".
a utilizar por punto o grupo muscular,
A pesar de ello, representa una excelente
y específicamente a unidades Botox® o
herramienta en el arsenal terapéutico para
su equivalente en unidades Dysport®. Si
el tratamiento de líneas de exp resión activas
recordamos como inicialmente describimos
o dinámicas.
las formas de dilución y que una unidad
De esto se desprende que el examen del
Botox® es equivalente a 3 o 4 unidades
individuo a quien se le desee colocar la
Dysport®, de allí podemos sacar la
toxina es lo más importante a la hora
equivalencia y escoger la forma de dilución.
de llevar a cabo el tratamiento, ya que
Por ejemplo, si hablamos de que deseámos
Las bandas plastimales, aparte de set notorias espontáneamente, deben ser reforzadas con la maniobra de hacer que el paciente contraiga el músculo y poner la mano sobre su fre frente nte para que éste realice fuerza. Un Unaa vez establecidas, pueden colocarse coloc arse de 3 a i puntos en la extensión del músculo, aplicándose d e l a i unidades Botox® por puntura en relación con la fuerza muscular. Estas inyecciones se realizan a unos 2 a 3 milímetros de profundidad tomando en cuenta que la piel a este nivel ni vel es bastarde delgada y con un celular subcutáneo muy delgado
Toxina botulínica
aplicar 2 unidades Botox® por punto, habiendo diluido éste en 1 mi de suero '.í*
i
jUlC O
i c i i Ú I Y , i
i.\i
- C- a ' Í / í
-
A pl plii caci ón de toxi tox i na bot botul ulíí ni ca para par a el t ratami ento de la hiperhi hiperhi drosi s
i'.-;'?
fisiológico, el realizar una equivalencia
Su sudoración es un mecanismo fisiológico
de 1:4 con Dysport®, ruplica administrar 8 unidades por punto, habiendo diluido
mediante el cual el cuerpo elimina parte del exceso de calor. calor. Un deficiente fundonamien fundonamiento to
el producto en 2,5 mi de suero fisiológico.
del sistema puede producir una secreción
Por otro lado, si quisiéramos más bien utilizar una equivalencia de 1,3, entonces
superior a la requerida para un balance térmico adecuado, lo que definimos como
colocaríamos 6 unidades de Dysport® por
hiperhidrosis. Este problema puede afectar
puntura realizan la dilución en 3 mi de
al 0,5% de la población, y conlleva al paciente pacien te
suero fisiológico. Realicemos un ejercicio práctico con estos esquemas.
importantes incomodidades a nivel personal, social y laboral. Este proceso ocurre como
Tenemos un paciente a quien deseamos
resultante de una hiperactividad de las
tratar el área glabelar con un esquema
glándulas sudoríparas ecrinas, de origen
clásico debido a la poca fuerza de los músculos correspondientes; realizaremos y un punto lateral en cada corrugador;
ectodérmico, las cuales se distribuyen en toda la superficie cutánea variando su densidad en relación con la zopa corporal, ubicándose una mayor cantidad por cm2en las palmas de
utilizaremos para ello 5 unidades Botox®
las manos, las plantas de los pies y las axilas.
o en su defecto el equivalente Dysport con
El origén más importante de d e esta patología es
una equivalencia 1:4, es decir, 20 unidades
idiopático, y afecta en un 6(1% 6(1% a las palmas palm as y
por puntura.
plantas y en un 40% a las axila axilas. s.
entonces un punto central en el procerus
89
Manual Práctico de Medicina Estética
En relación con los mecanismos de control de la sudoración existen diferentes tipos de sensores nerviosos y están involucradas muchas áreas del sistema nervioso central,
autores describen que no hay necesidad de ello si se distribuye la toxina en 20 puntos equidistantes cubriendo adecuadamente el
área
para
así
obtener
resultados
como los lóbulos frontales, responsables del sudor emocional, el hipotálamo, que
satisfactorios. A continuación
se encarga de regular el sudor térmico, y
descripción de cómo realizar el test de
los centros medulares, que rigen el sudor
Minor:
gustatorio. De ellos, el sudor que se produce por las
a) Se procede a secar muy bien la zona
emociones involucra áreas específicas corporales, como palmas, plantas, axilas y cuero cabelludo. Es el sistema nervioso autónomo, a través del sistema simpático,
realizaremos
una
utilizando alcohol. b) Luego se pinta el área utilizando yodo povidona y se deja secar. c) Se procede a continuación a espolvorear
el encargado de inervar a las glándulas
almidón sobre la superficie con ayuda de
sudoríparas
una p equeña brocha.
ecrinas
mediante
axones
posganglionares no mielinizados de clase
d) Se espera un tiempo prudencial para
C; en este caso en particular, se trata de neuronas colinérgicas que liberan
que el individuo vuelva a sudar y ocurra
acetilcolina como neurotransmisor. Debido a lo anteriormente comentado
sudoración, la cual nos dará un color azul
sobre la inervación de estas glándulas, es
secreción.
que la toxina botulínica; cobra valor como elemento terapéutico te rapéutico en la hiperhidrosis. Se ha reportado, el uso de diversa cantidad de unidad es a la hora de ap licar el tratamiento; sin embargo, se ha establecido que una
la reacción química en respuesta a la oscuro o violáceo en las zonas de mayor
e) Se procede entonces a marcar con la ayuda de un rotulador de quirófano las áreas y a limpiar, para así poder comenzar el trabajo.
dosis de 50 unidades Botox® por área
Para realizar el tratamiento de la axila se
de tratamiento, es decir, cada axila, cada palma, etc., es lo recomendable para tener e'fectos certeros.
diluye la toxina Botox® en 4 mi de suero fisiológico, lo cual nos dará que por cada
Abordaremos inicialmente el tratamiento
0,1 mi tendremos 2,5 unidades. Teniendo en
de las axilas. Para ello puede utilizarse
cuenta que en cada jeringa de 1 mi tenemos
como guía la utilización del test de Minor, que ayudará a delimitar las zonas afectadas, ya que como han descrito algunos autores no existe correlación específica entre la localización de los folículos pilosos y las
10 décimas, ésta nos alcanzará para realizar
el tratamiento de cada axila; en total 50 unidades por axila tratada. Para realizar
glándulas ecrinas; sin embargo, otros
la equivalencia adecuada si deseamos
mililitro tendremos 25 unidades, y por cada
10 punturas; tenemos entonces dos jeringas de 1 mi cada uña con 25 unidades para
Toxina botulínica
utilizar Dysport®, lo diluiremos entonces
es un área muy dolorosa, por lo que el
en 5 mi; de esta manera obtendremos por cada jeringa de 1 mi 100 unidades; por cada
bloqueo nervioso sensitivo puede ser necesario; sin embargo, hay que conocer
décima o 0,1 mi, 10 unidades.
muy bien la técnica y tomar en cuenta que
Para realizar la administración preferiremos
el bloqueo puede conllevar a alteraciones
utilizar jeringas de 1 mi con aguja fija y
neurológicas; es por ello que en ocasiones
aguja 30 G; inyectaremos la toxina a 3 o 4
se puede recurrir a un anestesiólogo que
milímetros de profundidad en la dermis
realice una sedación monitorizada del
profunda. Para este tratamiento, debido a
paciente utilizando propofol o lo que el
que la axila es menos dolorosa que la palma o la planta, es suficiente con colocar un
profesional considere adecuado. Los puntos de a plicación en este caso estarán
anestésico tópico durante unos 20 minutos previos a la administración o la colocación
separados 1 cm entre sí, y se administrarán 2 a 2,5 unidades Botox® por puntura,
de frío para dar analgesia. La separación
cuidando de ap licar una dosis inferior en la
entre cada punto de inyección deben ser de
eminencia tenar, en el caso de la palma de
1,5 a 2 cm en todos los sentidos.
la mano, donde puede ocurrir una pérdida
El tratamiento de la hiperhidrosis palmar
de la fuerza de los movimientos de pinza
o plantar
manual. Se debe tener asimismo asimismo cu idado en
requiere de especificaciones pueden
la aplicación en los pulpejos de los dedos:
utilizarse de 50 a 100 unidades Botox® o
lo recomendable es una punción única
su equivalente Dysport® dependiendo de la severidad de cada caso. Por otra parte,
con dosis reducida. Se utilizan las mismas diluciones explicadas para la axila o lo que
distintas.
En
primer
lugar
Toxina botulínica en axila con puntos de separación entre 1,5 y 2 cm de distancia
Aplicación de toxina botulínica en la palma de la mano con hiperhidrosis cuando los dedos no se encuentran mayormente afectados. 91
Manual Práctico de Medicina Estética Estética
el médico considere mejor para el uso de la toxina, tengamos en cuenta que en estos casos la difusión de la toxina; es necesaria
tratamiento cosmético debe realizarse con pequeños volúmenes a fin de ser más precisos en la administración y evitar la
para lograr un mejor efecto; de allí que
difusión. En el caso de la hiperhidrosis
aumentemos el volumen de dilu dilución. ción.
aumentam aum entam os el volumen de difusión a fin de
El resultado terapéutico se comenzará a valorar defede el tercer día de aplicación,
manejar mejor las unidades a administrar y conseguir una mayor difusión.
pero será más importante siete días después de la aplicación. Puede durar un
4. Es importante estudiar la anatomía del
tiempo variable que va desde 4 hasta 15 meses, lo cual está en relación con grado de afectación y la cantidad de unidades administradas.
puntos de aplicación; ap licación; los los esquemas existentes
individuo en particular a fin de determinar los pueden ayudar a orientar pero no son del todo exactos para p ara todos los pacientes. 5. La satisfacción de los pacientes tras el tratamiento es bastante alta; sin embargo, se
Conclusiones
debe informar inform ar cómo se realiza la instauración
De todos los temas que hemos abordado en este capítulo podemos extraer varias conclusiones: 1. Desde el punto de vista cosmético, la toxina botulínica representa una excelente medida terapéutica para el tratamiento de las arrugas dinámicas.
de los resultados y de su durabilidad. A fin de un resultado terapéuticamente aceptable, deben ser evaluadas las unidades a administrar, en el caso cosmético, de acuerdo con el tamaño y fuerza muscular, y en los casos de hiperhidrosis en relación con la gravedad del problema,
i
2. Se deben tener presente que no deben existir situaciones que contraindiquen
6. Es importante valorar! el resultado obtenido en la primera administración de la
el uso de toxina como tratamiento, tales
toxina botulínica y tomar nota de él, de tal manera que, si se debe realizar un reajuste
como:
en el número de unidades o en los puntos
a. Piel redundante. b.Hipersensibilidad
a
alguno
de
los
de aplicación, sea esta información tomada en cuenta en futuras aplicaciones.
componentes del producto. producto. Víctor García Guevara
c. Patología neuromuscular. d.Concomitancia de ingesta de fármacos que puedan alterar la acción de la toxina. e. Ptosis supraciliar. f. Expectativas inadecuadas por parte del paciente. 3. La dilu ción ' del produ producto cto para el
[email protected] :■ ' ' • ¡ O 1i 1i ■
•■' ÍÍ.. ilil írírl M i U j u < ■: : ■-“ i V
R efe ferenc rencii as bibli ogr áficas 1. Simpson LL. The origin, striicture, and and pha rm acolo ac ologic gical al act activi ivity ty o f botuli bot ulinu num m toxin. toxin. Pharmacol Rev 1981; 33 (3): 155-188.
92
Toxina botulínica
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93
Hipercromías y melasma Lucía López Agüero Argentina
T
MmmJ Mm mJos os pacientes con alteraciones de la frecuentemente
piel, alcanzando a 2.000 melanocitos por mm2 en la cara y 2.300 por mm2 en la zona
a la consulta, estresados y preocupados
genital. En el resto del cuerpo su número
por la falta de respuesta a tratamientos ya
varía entre 900 y 1.700 por mm2.
realizados o por la fácil recaída. Esto desafía la habilidad y el conocimiento del médico.
Durante la vida los melanocitos se dividen
pigmentación
recurren
genéticos, hormonales, RUV, conservantes,
en la epidermis y en el folículo piloso con un ritmo inferior al de los queratinocitos. Con la edad los melanocitos disminuyen progresivamente con un promedio de 1%
edulcorantes, m edicaciones. edicaciones.
a 2% por año.
Múltiples factores intrínsecos y extrínsecos aumentan su incidencia; éstos pueden ser
Fabrican la melanina, que tiene acción
M ela el a n o ci t o : célu l a pi g m ent ar i a
fotoprotectora, fotoprotec tora, absorbiendo y dispersando
Deriva embriológicamente de la cresta neural. Entre la 8a y 14a semanas
la radiación solar. Eliminan radicales libres provocados por los RUV.
embriogénicas los melanoblastos se ubican en la capa basal ep idérmica y en los fol folículos ículos
Unidad epidermomelánica
pilosos, diferenciándose en melanocitos
La epidermis es un epitelio estratificado en
con la aparición de las dendritas. A través
el que la célula principal es el queratinocito, que abarca el 90% de las células de la capa
de estas prolonga pr olongaciones ciones citopl asmáticas se conectan con 35 a 40 queratinocitos. La distribución de los melanocitos varía de un lugar a otro en la superficie de la
basal; un 5% corresponde a los melanocitos. El melanocito epidérmico contiene organellas citoplasmáticas, los 95
Manual Práctico de Medicina Esté Estética tica
melanosomas, donde se encuentra la
La producción de las feomelaninas y
enzima tirosinasa, destinada a sintetizar
eumelaninas deriva de una vía metabólica
la melanina. A través de las dendritas
común.
la
los
La producción de melanina dentro del
queratinocitos. A los melanosomas, una vez
melanocito se llama melanogénesis. Es
melanina
es
endocitada
por
en el interior de los queratinocitos, se los
iniciada por la hormona melanocito-
considera como lisosomas especializados.
estimulante (MSH), que es producida en la
Los histiocitos dérmicos fagocitan la melanina que cae de la epidermis
hipófisis anterior.
incontinente. Las células que fagocitan a los melanosomas se llaman melanófagos.
(ACTH) y la exposición a luz ultravioleta. Cuando la hormona a melanocito
Los melanosomas son endocitados por
estimulante (a MSH) se une a los
los queratinocitos y degradados por
melanorreceptores 1 (MCR1), importantes
los lisosomas. La degradación reduce
en
la melanina a pequeñas partículas para
la subunidad o de la proteína G es
aumentar la efectividad en su acción como
estimulada.
escudo sobre el ADN a la penetración y
La proteína G activa a la adenilciclasa
daño por la luz ultravioleta.
provocando el aumento del adenosén
Las
melan inas
eumelaninas, y
se
diferencian
color
feomelaninas,
También actúan la adrenocorticotroíina
el
control
de
la
melanogénesis,
en
monofosfato cíclico (AMPc), el cual activa
negro
castaño,
la proteína quinasa A, que luego fosforila
rojo
amarillo.
la tirosinasa.
color
a MSH (melanotropina) +
96
Hipercromías y melasma
Ésta se activa y estimula la melanogénesis.
La pigmentación cutánea es un rasgo
Numerosos
la
genético que distingue a los ser seres es humanos formando grupos étnicos. étnicos. Estos grupos grupos se
parte,
diferencian por la pigmentación de la piel y
la
inyección
estudios de
hiperpigmentación. si se inyecta
a
muestran MSH
Por
que
induce otra
a MSH en zonas con
de los cabellos.
áreas
El color normal de la piel incluye tonos
expuestas a los RUV, aparece mayor
marrones, producidos por la melanina,
pigmentación. Los individuos con fototipo
la hemoglobina que da color rojo, la
I y II responden con poca pigmentación
deoxihemo globina que da tonos azules y el
cuando se exponen a los RUV por tener
amarillo depende de los carotenos. La combinación de los elementos señalados
hiperpigmentación
melanocitos
con
como
menor
en
número
de
receptores MCR1.
contribuye a dar el rango de colores de la piel humana.
Factores que influencian influencian el funcionam i ento de dell melanoc melanocii to
Los melanocitos de la piel son similares
Los factores que estimulan a los melanocitos son variados: RUV A y B, los mediadores de la inflamación, las citoquinas. Las hormonas como la tiroidea, los estrógenos,
en todas las razas. En los fototipos claros los melanosomas están agrupados de 4 a 8 aproximadamente y rodeados de una membrana. En los fototipos oscuros 'lo s melanosomas se encuentran aislados y dispersos y son de m ayor tamaño.
progesterona, ACTH y a MSH también actúan sobre la pigmentación.
La capacidad de sintetizar melanina en estado basal se denomina color constitutivo.
La
la
Éste está determinado genéticamente. El color facultativo se desarrolla luego de
producción de melanina en la epidermis.
la exposición a diferentes estímulos tales
La melanotropina activa receptores de
como la luz solar y diversas hormonas.
melanocitos para proteína G acoplada. La
La clasificación de Fitzpatrick usa estos
proteína G acoplada estimula la proteína
parámetros
quinasa C, reguladora de los melanocitos.
constitutivos) expresan seis categorías o
La membrana lipídica celular, el ADN, el
fototipos. Está basada en la función de la
ARN, el ácido urocánico y los carotenoides
melanina como protección de los rayos
actúan como cromóforos para los RUV. Estos rayos inician la cascada inflamatoria
ultravioletas.
en la piel a través del ácido araquidónico,
melanocitos
las prostaglandinas, los leucotrienos, que actúan como importantes mitógenos. Se
melanosomas de forma elipsoidal y pigmentada uniformemente por
produce liberación de diacilglicerol, que
melanina depositada en la matriz interna.
activa la prote proteína ína quinasa C, C, que estimula
El aminoácido tirosin tirosinaa a dihidroxifenilalanina
proopiomelanocortina
proliferación
de
regula
melanocitos
y
la melanogénesis.
la
(colores
facultativos
y
La melanogénesis se inicia cuando los epidérmicos
sintetizan
es oxidado (DOPA ) y
Manual Práctico Práctico de M edicina Estética
Tabla Tab la se según gún Fi tzpatr i ck Fototipo
Reaccción a la la exposición solar mo derada*
Color cutáneo
1
Se qu em a pero no se bron ce a
B la n c o p á lid o
II
Se quema con bronceado mínimo
Blanco pálido
i
IIIIII
Se q u e m a y se bron c ea de m ane ra ad ec uada
B lan c o
Melanocompetentes IV
Se broncea, no se quema
Moreno claro
V
Se broncea, no se quema
Moreno
VI
Se broncea, no se quema
Moreno oscuro
*Exposición solar de 30 minutos sin protección, esto es, sin filtro solar, en la estación de máxima irradiación (primavera o verano) según la latitud
posteriormente a DOPA quinona por acción
(hierro, amiloide) y externo (fármacos,
de la enzima tirosinasa. tirosinasa. La tirosinasa es una
caroteno). carot eno). Las que se producen p por or exceso de
cupoproteína con una fracción glucídica
pigmentación se denominan hipermelanosis
(ácido neuramínico galactosa). La DOPA
o melanodermias. La disminución del
quinona se transforma en eumelanina.
pigmento se denomina hipocromía y la
Las melaninas son un grupo complejo de polímeros con diversas funciones. La
ausencia de éste es la acromía.
producción de los melanosomas requiere la
D ermatosi s con con hi pe perpi rpi gmentaci gmentaci ón
actividad de varias enzimas para completar
El aumento de la producción y acumulación
la biosíntesis, además de la acción de
de melanina caracteriza un número de
proteínas como la Pp y otras que estabilizan
enfermedades
la actividad de la tirosinasa, como por
melanodermia postinflamatoria, el lentigo
ejemplo la proteína 1 tirosinasa-relacionada.
solar, lentigines, nevos, poiquilodermia de
Se reconocen varios factores que influencian
Civatte, m elanosis elano sis de Riehl, efélides, nevo nev o efe efe
la actividad de proteínas claves de la
Ota, tinea versicolor, fotoenvejecimiento.
melanogénesis, incluyendo la MSH, el
tales
como melasma, la
De acuerdo con el nivel donde se encuentra
factor de crecimiento fibroblástico básico, la endotelina-1 y la luz UV.
depositada la pigmentación se considera melanodermas propiamente dichas cuando
D i s c r om om í a s
la melanina está depositada en la epidermis. Se visualizan como máculas castañas o
Son alteraciones de la coloración de la
negras. Si la pigmentación melánica se
piel vinculadas a una anormal producción
encuentra en la dermis las máculas son
de pigmentos melánicos y también las
grisáceas y se denominan cerulodermias.
provocadas por pigmentos de origeninterno
Habitualmente se recurre a la luz de Wood
98
Hipercromías y melasma
para analizar el nivel donde se encuentra el pigmento. El efecto de estos rayos ultravioletas largos diferencia la zona maculosa de la piel vecina intacta.
irregulares, hiperpigmentadas, de color castaño claro a oscuro, que se desarrollan lentamente y de manera simétrica sobre el rostro. Fundamentalmente afecta a las mujeres pero puede verse en hombres de
L uz de W ood para la ev aluación aluación de la hi perpi perpi gm entaci ón
piel oscura, como los indios, pakistaníes y
Depósito epidérmico: se ve la acentuación
nativos del cercano Oriente.
del pigmento marrón. La hiperpigmentación
En los varones aparece en la primera década
dérmica se hace menos evidente al examen con la luz (marrón oscura o gris). La
de vida o después de la pubertad. Las lesiones de melasma están estrictamente
pigmentación puede ser mixta (epidérmica
limitadas a las zonas expuestas al sol.
más dérmica). Las pieles I a IV presentan
La
melasma visible con la luz de Wood. En las pieles V y VI no se ve hiperpigmentación pol la gran densidad de melanosomas. Se debe
distribución:
usar la luz previo ausente al tratamiento de melasma o pigmentación posinflamatoria como guía de localización. localización.
origen hispano o asiático y en razas de
pigmentación
tiene
patrones
de
1. La más común observada en dos tercios de las personas afectadas tiene patrón centro facial y se ubican sobre la frente, la nariz, el mentón y la parte medio central de las mejillas. 2. Distribución o patrón malar. Apa Aparece rece en el 20% de los pacientes pac ientes y está limitada a las
M ela s m a El melasma es una afección cutánea que
mejillas y la nariz.
se caracteriza por la aparición de máculas
3. El tercer patrón se llama mandibular, y
Melasm Mel asmaa e nf nfre rent ntee y mandíbulas Melasma Mela sma patrón mandibular
Melasm Mel asm a con patrón centro)acial
Mela sma Melasma malar
99
Manual Práctico de M edicina Estética
se distribuye sobre la mandíbula. Aparece en un 15% de los pacientes. En áreas extra faciales puede observarse en antebrazos y
agravar el melasma incluyen enfermed ades autoinmunes de la tiroides y empleo de medicación como anticonvu lsivantes. En las
cuello.
hepatopatías crónicas puede verse melasma
La hiperpigmentación del melasma tiene
en hombres, vinculado a la insuficiencia
dos formas. Una por aumento de melanina
hepática para destruir estrógenos. Estudios
en epidermis, de color marrón, y otra
previos indican que los fibroblastos de la
causada por el aumento de la melanina
dermis tienen un rol en el desarrollo de
epidérmica más el depósito de la melanina
esta patología. patología. Últimam ente se ha sugerido
en la dermis de color gris amarronado. En la histología del tipo epidérmico hay depósitos de melanina aumentada en las
la existencia de una interacción entre la vasculatura cutánea y los melanocitos en la aparición de la pigmentación, la
capas basal y suprabasal. Está aumentada
responsabilidad por la alteración vascular
la cantidad de pigmento en toda la
en el melasma. Se atribuye al factor de
epidermis hasta el estrato córneo. Puede
crecimiento endoteliovascular (VEGF).
verse una degeneración vacuolar de las células básales. básales. En llaa pigmentación de tipo
D i agnósti co di ferenc ferencii al d deel me melasma lasma
dérmico el depósito de la melanina sucede en el interior de los macrófagos que se
El melasma debe diferenciado de la pigmentación inducida por drogas, la
ubican alrededor de los vasos superficiales
hiperpigmentación
y más profundos de la dermis.
la dermatitis de contacto pigmentada (melanosis Riehl), la ocronosis exógena,
Patogenia
el nevus de Ota y la poiquilodermia de Civatte.
Su origen exacto es aún desconocido.
posinflamatoria,
Luego de la exposición a la luz ultravioleta aparecen melanocitos hiperfuncionantes
Tratamiento
que aumentan la cantidad de melanina comparada con la piel no comprometida.
La selección del tratamiento debe ser cuidadosa y bien evaluada. Con frecuencia
Hay un agravamiento estacional, que
los tratamientos elegidos son ineficientes o,
empeora en el verano. Otros factores
lo que es peor, pueden agravar la afección.
patogénicos
incluyen
predisposición
genética y étnica, acción de ciertas hormonas
Por ello éstos deben ser individualizados. Un enfoque racional incluye combinaciones
como estrógenos, progesterona y ACTH,
de productos que actúen a diferentes
comprobada por la exacerbación durante
niveles de la melanogénesis. No existe una
el embarazo y el empleo de contraceptivos
terapéutica estándar, es, el médico tratante
orales. En los varones se registra melasma
quien deberá seleccionar cuidadosamente
cuando son tratados por cáncer de próstata
el tratamiento más adecuado para cada
con estrógenos. Factores que pueden
uno de los pacientes. Es recomendable
100
Hipercromías y melasma
la evolución clínica empleando el índice de severidad para el área de melasma. El
eliminar la pigmentación epidérmica y
índice de severidad del melasma (MASI)
dérmico.
se basa en la evaluación de la severidad en
Actualmente diferentes tipos de láser se
cada una de las cuatro regiones asignadas
están empleando con resultados resultados dispares.
promover la modificación del pigmento
(frente, región malar derecha, región malar izquierda y mentón). Se realiza
nm), Q-switched Alexandrita (755 nm) y
considerando tres variables: porcentaje
el Q-switched Rubí (694). Todos éstos han
total del área comprometida, intensidad
presentado gran incidencia de pigmentación
de la pigmentación y homogeneidad. Cada variable tiene asignado un número de 0 a 4
postinflamatoria. Iguales resultados ocurren
y al sumarlas darán el índice de severidad del melasma.
además de requerir numerosas sesiones.
Las personas con predisposición a sufrir melasma (fototipo IV a VI) con frecuencia presentan recaídas cuando se exponen a
Por ejemplo el Q-switched ND: Yag (532
con el Erbium: Y, láser fraccional (Fraxel),
Hiperpigmentación postinflamatoria (hi perme permelan lanosi osi s posti nflamato nflamatori ri a)
los factores desencadenantes, como RUV,
La
hormonas y otros. Resulta indispensable que estos pacientes tomen conciencia de
(HPI) aparece a cualquier edad, en hombres y mujeres. Los fototipos más afectados son
la importancia de la fotoprotección y de
los IV a VI. Persiste prolongadamente y
las ropas adecuadas en sus actividades al aire libre. El tratamiento para el melasma
tiene una enorme implicancia cosmética y psico lógica por la frecuencia frecuen cia de aparición.
fundamentalmente incluye el uso de diferentes tipos de peeling químico combinados con el uso de fórmulas
Patogénesis. La hiperpigmentación es la
respuesta al daño tanto epidérmico como
depigmentantes como apoyo domiciliario
interleuquinas. La HPI se caracteriza por
para mantener los resultados obtenidos.
el aumento en la producción de melanina
El objetivo es provocar descamación para
como respuesta a la acción de mediadores
Hiperpigmentación
hiperpigmentación postinflamatoria
dérmico y la consecuente liberación de
H iperpigmen tación
Hiperpigmen tació taciónn posinfl amatoria posinflamator ia por quemadura por dermatitis 101
Manu al Práctic Práctico o de Medicina Estética Estética
quim iotác ticos, citoquinas, citoquina s, factores
de
circunscripta o difusa. difusa. Su mecanism o no es
crecimiento y moléculas de la matriz
conocido totalmente y se presenta en un
intercelular,, interleuquina-1 y antagonistas intercelular
20% de los pacientes.
de la interleuquina-1. También a la 12-
Los psoralenos, empleados en el vitÍligo,
hidroxieicosatetraenoico
12),
producen hiperpigmentación difusa. La
poderoso proinflamatorio junto con las
amiodarona, usada en el tratamiento de
(HETE
prostaglandinas PGD2 y PGI2.
las arritmias, provoca color gris-azulado-
Factores que la provocan pueden ser
violáceo, especialmente en cara, y puede
traumatismos crónicos (frotamiento y
durar meses y aiios. Antibióticos como la
rascado), picaduras de insectos, infecciones, eccema, quemaduras, acné, pitiriasis
minociclina afectan las cicatrices existentes coloreándolas de negro-azulado. Una
rosada. Puede aparecer como resultado
presentación interesante es la aparición
de tratamientos con láser, dermoabrasión,
de una mácula extensa del mismo color en
crioterapia o peeling químico. La actividad
cara anterior de piernas. Existe una forma
de los melanocitos puede ser exacerbada
difusa de color amarronado que puede
por la exposición a los RUV.
aparecer en áreas expuestas. Las vitaminas
En aquellas afecciones que puedan dañar
y los trastornos trastornos metabólicos pu eden causar
la membrana basal la melanina queda
hiperpigmentaciones difusas.
retenida en la dermis.
La hiperpigmentación lineal es causada
Clínicamente
las
máculas
por
cambios
postinflamatorios,
como
hiperpigmentadas varían de color. Cuando el pigmento se encuentra en la epidermis
reacción a drogas, y se determina por el
pueden ser castaño claro; son de color gris
de Blaschko. Se observa en dermatitis
amarronado si la melanina se deposita en
artefactas, quemaduras, flebitis químicas,
la dermis.
fitofotodermatitis, fitofotodermatiti s, dermatitis de Berloque.
H i pe perp rp i gm ent ent ac ación ión i ndu nducida cida por droga drogass
L enti gos solar es o le lenti nti gi ne ness solares, solares, manchas de la v ej ez o pecas seni les
En este caso la hipermelanosis puede
Aparecen en los fototipos claros, aunque
ser
La
se han visto casos entre los asiáticos. Son
hiperpigmentación es inducida por numerosas drogas así como por metales
frecuentes después de los 60 años, aunque pueden presentarse en individuos más
pesados. Se observa mejoría cuando se
jóv en es con sev ero fotod fo tod año año.. Pa Patog togen enia: ia:
suspenden estos medicamentos.
proliferación de melanocitos y aumento de
Los agentes usados en quimioterapia
melanina en los queratinocitos por acción
causan hiperpigmentación de la piel, uñas
de los RUV. El color varía de marrón oscuro
y mucosas. Son ejemplo la bleomicina y el
a negro, de pocos milímetros a 2 cm de
5- fluoruracilo. L Laa pigmentación puede ser ser
diámetro, en zonas descubiertas, como cara, cara,
localizada
o
generalizada.
depósito del pigmento siguiendo las líneas
102
Hipercromías y melasma
Lentigo solar
Lentigos solares
pecho, manos mano s y espalda. Los lentigos solares son lesiones benignas. Los pacientes deben ser controlados para descartar carcinomas de la piel y melanomas. Criocirugía y láser son tratamientos eficient eficientes. es. Poiquilodermia
de
se consigue con peeling, crioterapia y dermoabrasión. Ojeras. Se trata de una hiperpigmentación
oscura de los párpados, frecuente en hombres y mujeres. Su etiología es
Civatte.
Es
una
dermatitis benigna, progresiva, frecuente, que se aprecia en mujeres de edad mediana, localizada en regiones lateral e inferior del cuello, que se presenta con una pigm entación oscur oscura, a, irregular, irregular, con distribución reticular sobre una piel
desconocida. Se cree que los vasos de los párpados inferiores, bajo la piel fina, se hacen visibles y existe un componente pigmentario. Predomina en los fototipos altos y tiene un carácter hereditario. Se atribuye el color azulado a depósitos de
eritematosa. También se la ha asociado
hemosiderina. Elson ha realizado extensas
al uso de cosméticos, exposición solar
investigaciones acerca de esta patología
y
con
y recomienda el uso de la vitamina K1
isotretinoína tópica, peeling de fenol a
(fitomenadiona) y ácido retinoico, con
bajas concentraciones (Phenol Light), y
fotoprotección, para su aclaramiento.
factores
endocrinos.
Se
trata
crioterapia. Efélides o pecas. Son lesiones de 1 a
3 mm, redondeadas u ovales, que se aprecian en fototipos claros. Se manifiestan alrededor de los 3 años y tienen un carácter autosómico dominante. Se distribuyen en las zonas expuestas al sol, cara, brazos, pecho y espalda. Se diferencian de los lentigos simples, lentigos solares y nevos de juntura por su color más claro. Son lesiones benignas. El tratamiento efectivo
Hiperpigmentación Hiperpigmentac ión oscura de los palpados. Ojeras Ojeras 103
Manual Práctico de Medicina Estétic Estética a
Melanosis de RiehI. Es una dermatitis
pigmentada que se presenta en cara y
de la resistencia al tratamiento. Éste debe remover el pigmento acumulado, retardar
frente y se puede extender a pecho, cuello y manos. Es común en mujeres, y rara en
la formación de melanosomas y prevenir
hombres y niños niños.. Histología: degeneración
la repigmentación educando al paciente e
licuefactiva de las células básales con
incluyendo la protección solar. Éste suele
la proliferación de los melanocitos, inhibir
formación de melanófagos en la dermis. Infiltración moderada de células linfoides e histiocitos presentes en la derm is papilar y perivascular. La etiología no es clara: se atribuye a factores nutricionales y prod productos uctos cosméticos. Se han realizado patch tests con resultado positivo para cosméticos en todos los casos.
ser el proceso más difícil. Agentes blanqueadores.
Un buen blanqueador debe tener efecto selectivo sobre los melanocitos hiperactivos, no tener efectos secundarios secun darios a corto o a largo plazo y ser capaz de eliminar el pigmento en forma permanente. Los
T r atamie atami ento de las hi pe perr pigmentac pi gmentacii ones ones Existen numerosos productos en el mercado. Lamentablemente, de esta gran cantidad de sustancias ofrecidas sólo un pequeño número son realmente eficientes. Por otra parte se requieren desde varias semanas hasta meses para obtener la mejoría.
productos
blanqueadores
actúan
inhibiendo la melanogénesis, lo cual se puede hacer: 1) Por medio de agentes quelantes del cobre, ya que la tirosinasa es una metaloenzima que contiene iones cobre. 2) Inhibidores competitivos de la tirosinasa: éstos compiten con, 3) los sustratos naturales de la enzima sin
Una combinación de peelings químicos,
alterar la estructura de ésta.
depigmentantes y fotoprotección constituye
4) Agentes reductores de la melanina ya
el tratamiento de las hiperpigmentaciones.
formada.
El enfoque médico requiere diagnóstico
La combinación de 2 o más blanqueadores
correcto del fototipo (son frecuentes
que tengan diferentes mecanismos de '
las dudas sobre fototipos III y IV),
acción hace más efectiva la formulaci formulación. ón.
antecedentes
(ascendentes
Los efectos de las formulaciones mejoran
mediterráneos, indios, africanos), tipo de
si se incluye por lo menos un activo
desorden (patología pigmentaria), historia de reacciones frente a despigmentantes,
antioxidante y más aún si se agrega un inhibidor de los RUV o un producto que se
antecedentes
los absorba. De las numerosas sustancias .
étnicos
de
hiperpigmentación
postinflamatoria postinfl amatoria (cicatri (cicatrices ces / picaduras). picaduras).
depigmentantes
Objetivo del tratamiento. Para pronosticar
más
el resultado y contener las expectativas del
ácido azelaico, ácido kójico, vitamina C
paciente pacien te se requiere determ determinar inar la extensión
y derivados, extracto de uva ursi, ácido
del componente dérmico, responsable
fítico, dermawhite, extracto de regaliz.
reconocidas
y
blanqueadoras son:
hidroquinona,
104
Hipercromias y melasma
Entre ellas el ácido retinoico merece una mención especial (véase Ácido retinoico la sección Peeling). Es
una
efectiva como la hidroquinona al 4% para tratar las las hiperpigm entaciones en fototipos altos.
monobenzona
Acido kójico. Es producido por especies
que se emplea del 2% al 4% en crema y es
de Aspergillus y Penicillium y a partir de
Hidroquinona.
las
fotosensible. Su efecto despigmentante se debe a la inhibición de la tirosinasa con
ciertos alimentos fermentados procedentes del Japón. Químicamente es una gamma
interacción sobre el cobre y a su acción
pirona. Es capaz de eliminar a la tirosinasa
citotóxica sobre los melanocitos al inhibir
al actuar como quelante del cobre que ésta
la síntesis de ADN y ARN. También altera
contiene. En la conversión de la tirosina a dopa y de esta última a dopaquinona
la formación de los melanosomas. Los resultados obtenidos con ella son variables, por lo cual se la ha asociado con ácido
incompleta de la acción enzimática de la
retinoico, ácido glicólico, ácido azelaico,
tirosinasa. También induce una reducción
ácido kójico y tretinoína, con los que se han
de la eumelanina. Inhibe el factor kappa
obtenido excelentes resultados. Se puede
B (NF-kappab) en la activación de los
agregar a la preparación hidrocortisona o acetonida de fluocinolona, que ayuda a
queratinocitos queratinocitos pigmentación
minimizar la posible irritación. irritación.
muy poca acción citotóxica y puede ser
Efectos de
adversos
contacto
incluyen
alérgica
o
dermatitis irritad va
e
produce
una
inhibición
parcial
e
lo que disminuye • la postinflamatoria. Tiene
considerado un agente supresor reversible
hiperpigm entación postinflamatori postinflamatoria. a.
de la melanogénesis. Es efectivo para todo tipo de manchas de la piel y, por tratarse
Acido azelaico. También llamado ácido
de un quelante,
lepargílico, se utiliza como blanqueador en
en los casos de manchas producidas por esclerosis de las venas u otros problemas
una concentración del 15% al 20%. Su uso
es particularm ente útil
continuo produce sequedad e irritación de la piel al al comie comienzo nzo del tratamien tratamiento. to. Inhibe la
vasculares.
actividad de la tirosinasa in vitro y también se ha comprobado que interfiere con la
preparado en medio ácido para asegurar su estabilidad y penetración. Se puede
síntesis del ADN y con la actividad de las
utilizar solo o asociado al palmitato
Se utiliza al 1% y 2% y debe ser
de
ascorbilo
al
3%,
hidroquinona
mitocondrias en melanocitos hiperactivos y anormales. Se usa para tratar melasma
al 2% a 4% o ácido glicólico
al 8%.
e hiperpigmentaciones postinflamatorias.
Efectos
causar
Detiene la progresión del lentigo maligno
dermatitis de contacto alérgica o irritativa.
a melanoma, debido a su acción selectiva sobre los melanocitos anormales.
Vitamina C y sus derivados. Han sido
La combinación de este ácido con ácido glicólico al 15% o 20% en lociones es tan
secundarios:
puede
propuestos como blanqueadores ya que son capaces de eliminar las hiperpigmentaciones de la piel y descomponer la melanina. 105
Manual Práctico de Medicina Estética
La vitamina C es inestable, por lo cual se
y además es un quelante del cobre y
utilizan preferentemente sus derivados. Los más utilizados son el ascorbil
del hierro. Es particularmente útil para la despigmentación de manchas de
fosfato de sodio y el ascorbil fosfato de
hemosiderina producidas por la esclerosis
magnesio, que penetran en la piel y son
de várices. Tiene acción hidratante y
transformados en vitamina C libre; se usan
antioxidante, es un antirradical libre
en concentraciones desde el 3%. También
similar al ácido ascórbico. La experiencia
se emplea el ascorbosilano C, que es un
ha demostrado que no es un blanqueador
ascorbato de monometilsilanotriol, y se
muy efectivo, más bien es un aclarante de
utiliza desde el 5%. La vitamina C sola no
la piel y generalmente se usa asociado con
está indicada como blanqueador sino más
otros blanqueadores.
bien como coadyuvante de formulaciones
Se utiliza del 0,5% al 2% y puede asociarse
con otros blanqueadores más activos.
con ácido glicólico del 5% al 10% y ácido
Extracto de uva ursi: es una planta de
kójico al 2%. Su aplicación está indicada
la familia de las ericáceas. Sus hojas
tanto de noche como de día.
contienen
de
EDTA: ácido etilendiamino tetraacético.
hidroquinona) y metilarbutina. También
Es un quelante de varios metales, entre
contiene hidroquinona libre. Su contenido
ellos el hierro; hierro; por eso se p uede asociar con
en arbutina lo hace útil como blanqueador
distintos blanqueadores blanqueadores para el tratamiento
y muy eficaz en el tratamiento del m elasma
de las manchas de hemosiderina. Se utiliza
y del léntigo solar. La arbutina es un
del 1% al 2 %.
arbutina
hidroquinona
(b-glucósido
glucósido
estable
que
de
Dermawhite:
es
un
nuevo
tiene
sinérgico con actividad reguladora sobre
mayor actividad blanqueadora que la
la pigmentación de la piel, inhibidor de la
hidroquinona. Por ser un produ cto natural no provoca irrit irritaciones aciones ni sensibilizaciones y puede ser fácilmente formulado. La arbutina inhibe la maduración de los melanosomas y es un poderoso reductor de la melanina. Por otro lado, compite con la acción de ciertas enzimas, como
acción oxidante de los sistemas enzimáticos que conducen conduce n a la biosíntesis de la melanina. Actúa por un doble mecanismo: inhibiendo la acción de la tirosinasa y por su efecto quelante sobre ciertos metales. Es efectivo en todo tipo de hiperpigmentaciones y por su poder quelante también se pued e utilizar
la tirosinasa, e inhibe la oxidación de la tirosina. El extracto de uva ursi se utiliza
sobre las manchas de hemosiderina. Está
del 7% al 10%.
y fenilalanina por ácidos orgánicos, como, el cítrico y kójico por EDTA disódico como
de inositol. Su efecto blanqueador se
quelante y por citrato de sodio, manitol y
debe a su doble acción: actúa como
extracto de levaduras.
inhibidor competitivo de la tirosinasa
Se
fítico:
deriva
del
compuesto por los aminoácidos arginina
hexafosfato
Acido
puede
adicionar
a
106
Hipercromías y melasma
o geles pero cuidando que las preparaciones tengan un pH menor de 5. Se utiliza del 0,5% al 2%, y se puede
del 0,1 al 1% en todo tipo de productos
aplicar tanto de día como de noche.
Testeada in vivo, comparándola con la
Extracto de regaliz: se utiliza el extracto
hidroquinona, los estudios demostraron,
de
después de 6 semanas de tratamiento, que
la
complejo
raíz.
Contiene
glicirrizina,
en los fibroblastos de la piel. Se utiliza antienvejecimiento y en protectores solares.
emulsiones
ácido
glicirretínico,
ácido
glicirrético,
las preparaciones con emblica al 2% son tan
flavonoides y liquiritina. Tiene acción
efectivas como la hidroquinona al 2%.
antiinflamatoria y cicatrizante de úlceras.
La emblica se utiliza como blanqueador
Posee acción similar a la hidrocortisona que se debe principalmente a la presencia de acido glicirretínico. Contiene también
del 0,5 al 2%, y si se añade a la preparación un mejorador de la penetración, como la
glabridina, con efecto blanqueador, por ser
Se debe utilizar en pH ácidos, debajo de 6,
inhibidor de la producción de melanina
para mantener su actividad antioxidante y
en el melanocito. Su acción se relaciona
su estabilidad.
con su efecto antiinflamatorio, ya que muchas pigmentaciones se presentan con
Seppiwhite:
posterioridad a procesos inflamatorios. Se utiliza del 5% al 10%. La indometacina es un inhibidor no específico de la melanogénesis, se utiliza al 5% y se supone que por lo menos en parte su actividad se debería a su acción antiinflamatoria. La emblica se extrae del fruto del Phyllantus emblica o Emblica officinalis, que tiene todos los atributos del antioxidante ideal, y se caracteriza por no tener actividad pro oxidante inducida por metales de transición. Los componentes claves que tienen la actividad antioxidante son: emblicanina
lecitina, su actividad aclarante se acrecienta.
químicamente
es
el
undecilenoil fenilal fenilalanina, anina, molécula ■ de estructura
anfifílica
con
una
porción
lipofílica (el ácido undecilénico) y una porción hidrofílica (fenilalanina), que es un aminoácido esencial. Esta estructura anfifílica le permite pen etrar hasta las capas básales de la epidermis, donde ejerce una acción eficaz sobre los melanocitos. Este producto actúa directamente sobre los melanocitos inhibiendo todos los pasos de la cascada de reacciones inducida por la melanotropina (a MSH) que conducen a la formación de melanina. Se utiliza al 1-2% en emulsiones o lociones.
A y emblicanina B. La emblica es un excelente quelante del hierro y del cobre.
Idebenona: es un análogo sintético de la coenzima Q10.
Evita la generación de radicales hidroxilos en presencia de éstos previniendo de esta forma su efecto dañino sobre la piel. Es un
Es uno de los antioxidantes más potentes y
antioxidante estable y de larga duración. También produce una respuesta favorable
eficaces, con importante acción protectora mitocondrial. Por vía externa protege a la piel contra la radiación UVA-UVB y los ROS. Su dosis tópica es de 0,5% a 1 %. 107
Manual Práctico de Medicina Estética
P eeli ngs Los peelings tienen un objetivo estético y terapéutico. La utilización de un peeling demanda entrenamiento de parte del médico, ya que un mal manejo este mismos, una mala selección del paciente o
Hay que considerar los tratamientos realizados en la piel previamente, el tipo de piel del paciente, la zona del cuerpo donde se efectuará y el tiempo que se dejará actuar la sustancia sobre la piel. Se recomienda estandarizar la mayor parte de estas variables para asegurarse el nivel
del producto a aplicar conducen al fracaso del tratamiento y en muchos casos al
de profundidad deseado. Es preferible
agravamiento de la patologí patología. a.
comenzar con peelings suaves, aumentando
Como resultado hay una mejoría en la apariencia de la piel. Está destinado a tratar
paulatinamente el tiempo de exposición y la intensidad de los ácidos utilizados. No
diferentes enfermedades cutáneas, como
olvidemos que a veces esos mismos ácidos son los que provocan hiperpigmentaciones,
hipercromías, queratosis actínicas, acné vulgar, arrugas superficiales, cicatrices y otras.
generalmente post-inflamatorias, por lo
Consiste en la aplicación de un agente
que hay que ser cuidadosos en la elección de éstos.
químico sobre la piel que provoca la
Complicaciones de los peelings:
destrucción controlada de sus capas más externas (epidermis y /o parte de la derm is).
Algunas
La profundidad del peeling depende de la
Herpes
cantidad de capas de la piel eliminadas. De acuerdo con la profundidad que alcanzan se dividen en:
hiperpigmentación postinflamatoria, aplicación inadvertida del peeling en áreas
• Muy superficial superficial (ex (exfoli foliación) ación):: remoción del estrato córneo. • Superfic Superficial: ial: necr necrosis osis celu celular lar entre entre capa granulosa y capa basal epidérmica.
de
las
complicaciones
tratamiento pueden ser la aparición de simplex,
eritema
persistente,
superpuestas causando epidermólisis y aumentando la profundidad. Infección generalmente por un mal cuidado postpeeling. Estos casos deben tratarse con
•M edio: necrosis de epi epidermis dermis más dermis papilar. • Profundo: necrosis epidérmica, dermis papilar y parte de dermis reticular. La acción de un peeling depende de la sustancia química empleada, la concentración de esta misma, el número de capas aplicadas, la técnica de aplicación. También es importante el método utilizado para la limpieza de la piel antes de aplicar el peeling.
del
Hiperpigmentación post infl inflama amatori toriaa po porr pee lin g de TCA
108
Hipercromías y melasma
A ci do t r i cl or acéti ac éti co Actúa coagulando las proteínas. Tiene la cualidad de actuar como peeling a diferentes profundidades. La profundidad del peeling se ajusta de acuerdo con la concentración, teniendo en cuenta el grosor
de la piel, el sitio anatómico y el espesor de la lesión tratada. Es económico, no tóxico y no da alergias. Sirve para tratamiento de cara y cuello en peeling superficial. El TCA se neutraliza por sí solo en la superficie
Eritema persistente postpeeling
cremas corticoideas y antibióticos. Pueden aparecer cicatrices de una infección tratada inadecuadamente.
por el suero exudado por los capilares dérmicos. Hay que tener presente que la penetración del peeling es afectada por la preparación previa con ácido glicólico
Sustancias que se pueden emplear:
o ácido retinoico.Concentraciones al 10%
La tecnología farmacocosmética actual
pueden usarse en fototipos altos (IV al VI)
permite emplear ácidos orgánicos solos o
que dan descamación del estrato córneo.
mezclados entre sí o con otras sustancias
Concentraciones del 10% al 25% actúan
químicas. Debe tenerse en cuenta el pH de las soluciones, ya que las de pH muy bajos
como agente intraepidérmico. Da respuesta inflamatoria de la dermis con producción
tienen mayor agresividad. El pH de una
de colágeno similar al provocado por
solución ácida es menor a 7.
peeling más profundo. Concentraciones
Tratamientos prepeeling.
al 25% o 35% abarcan el espesor total de la
acondicionamiento de la pie piel: l:
epidermis. Usado del 30% al 40% alcanza la
Es conveniente la preparación de la piel
dermis papilar.Un peeling medio con TCA
2 a 4 semanas previas al peeling, lo que
da resultados imprevisibles en fototipos
ayudará a que el ácido penetre de una
altos. Las alteraciones pigmentarias, como
manera más pareja. Esta puede realizarse
melasma epidérmico, efélides, lentigines
con ácido glicólico de 5% a 8%, ácido
e hiperpigmentación epidérmica tratadas
retinoico de 0,025% a 0,050%. También puede usarse hidroquinona de 2% a 4%.
con peeling superficial de TCA de manera seriada, responden muy satisfactoriamente. satisfactoriamente.
Se pueden utilizar otros despigmentantes
Las pigmentaciones más profundas que
conteniendo combinaciones de ácido kójico, kójico,
alcanzan la dermis exigen ser tratadas con
uva ursi, ácido glicirretínico, entre otros.
otras técnicas. En la hiperpigmentación
Hay que tener presente que la penetración
postinflamatoria no está recomendado,
del peeling es afectada por la preparación
ya que la inflamación que produce puede
previa con estas sustancias.
ocasionar efectos no deseados, como
Manua l Práctico de Medicina Estética
aumento de la hiperpigmentación. Este
horas. Las zonas que primero se pelan son la
peeling puede em plearse cada dos semanas
perioral y periorbital y por últim o la frente.
si es superficial.
Se recomienda uso de cremas o ungüentos
Importante: el priming y el desengrasado
dos veces por día. Usar hidrocortisona
aumentan
TCA,
si hay prurito. No rascar ni frotar. Lavar
normalizan la distribución pigmentaria y
con Cetaphil, Eucerín u otro syndet. Secar
la
penetración
del
con toalla suave. No exponerse al sol. La
dan una respuesta más homogénea. Técnica de aplicación: retirar el maquillaje
y limpiar con alcohol, acetona o éter, como desengrasantes de la piel. Paciente en posición semiinclinada (45°). Usar gasa, esponja o hisopo. No usar pincel. Es
recomendable
su
aplicación
por
unidad cosmética. Esperar el blanqueo y aunque este peeling se autoneutraliza se recomienda aplicar compresas frías o máscara descongestiva, a medida que se observa el frosting, para confort del paciente. Aplicar sobre las patas de gallo estirando la piel para me jorar la penetración del agente. Tocar cejas. Si hay una zona que se desea tratar más profundamente repetir aplicación con una solución de más baja concentración para evitar un peeling demasiado profundo. Retirar la máscara descongestiva y lavar con agua agua..
fotoprotección es obligatoria con factores de protección alta. No hacer ejercicios ni sudar (baño turco o sauna). La ducha no debe tocar la cara. Dormir de espalda. No usar m aquillaj aquillaje. e.
Á ci do t r i cl or ac acét étii co est es t a bi l i z ad o En la actualidad se han mejorado las fórmulas para peeling con TCA haciéndose más seguro su manejo. A estas fórmulas se las denomina estabilizadas y permiten aplicar un peeling seguro y atóxico. En general las presentaciones incluyen un frasco conteniendo los cristales puros de TCA al 15% o 20% acompañados de otro frasco conteniendo la solución coadyuvante y
estabilizadora.
Habitualmente,
al
momento de su uso se combina el contenido de ambos frascos, dejando la preparación lista para su aplicación. Las patologías en
Tratamiento de los párpados superiores:
las que se utiliza el TCA estabilizado son
se emplea TCA a concentraciones bajas
hipercromías, queratosis seniles, acné y
15% o 20% con hisopo muy escurrido.
cicatrices de acné, rejuvenecimiento de la
Tocar hasta la parte media del párpado.
piel, flaccidez.
Esperar un minuto y lavar. lavar. Aplicar máscara descongestiva.
A ci do r eti no i co
Cuidados po steriores al peeling:
Su uso clínico y una gran cantidad de
La piel se siente tirante y seca y estará oscura
publicaciones confirman el efecto positivo
por 5 a 8 días. Las zonas hiperpigmentadas
del ácido retinoico para el tratamiento del
se vei;án peor y habrá eritema irregular.
fotoenvejecimiento y la fotocarcinogénesis.
Puede haber edema con un pico a las 48
Es una molécula liposoluble cis y trans
11 110 0
Hipercromías Hipercr omías y melasma
que afecta el crecimiento, la diferenciación
paciente que posteriormente deberá lavarse
celular, la homeostasis y la apoptosis.
en el hogar con abundante agua solamente.
Aumenta
Este es un peeling de fácil aplicación y de
la
mitosis
de
las
células
epidérmicas, estimula los fibroblastos,
excelentes resultados, muy b ien tolerado.
favorece la síntesis del colágeno y lo protege de su degradación
por
las
A l f a- hi dr ox i áci ác i do s . Á ci do g l i cól có l i co
metaloproteinasas. Inhibe la tirosinasa y la
Los
melanogénesis subsecuente.
de frutas. Se usan en concentraciones
Actúa sobre el factor de transcripción
de 8 a 15% para el cuidado diario. En
retinoide activante melanogénesis.
la
concentraciones al 30%, 50% y 70% se usan para peeling. El ácido glicólico tal
cualidad
vez sea el más usado en el mundo porque
considerada en el tratamiento de las
no es tóxico. En concentraciones hasta 20%
hiperpigmentaciones.
produce descohesión de los queratinocitos a
Tiene efectos sobre la epidermis y la dermis
nivel de la capa granulosa, que se traduce
pues afina y compacta el estrato córneo,
en descamación y forma niveles nuevos del
revierte las atipias de los queratinocitos
estrato córneo (peeling muy superficial).
y dispersar la melanina a través de la
No se produce irritación de la piel ya que
epidermis. Estimula el depósito de colágeno
sólo hay queratólisis con eliminación del
dérmico y aumenta el depósito de GAGs
estrato córneo. La profundidad del peeling
y la neovascularización. Disminuye los tonofilamentos, la cohesión intercelular, la
con ácido glicólico es dependiente del tiempo de aplicación y de la concentración
síntesis de acilceramidas y la actividad de
elegida.
la transglutaminasa, y aumenta la pérdida
Es recomendable empezar con glicólico
de agua epidérmica.
al 50%, que tiene pH 1,2. Cuanto más bajo
Indicaciones: tratamiento del melasma,
sea el pH, más quemadura, irritación y
envejecimiento y fotoenvejecimiento, pieles
se producirá eritema. El ácido glicólico
grasas y acneicas.
al 70% tiene pH 0,6 y crea un peeling de
Para peeling se reco miendan cremas al 1%,
profundidad equiparable al TCA al 40%, es
2%, 3% y 5% con o sin oclusión, o solución
decir que llega a la dermis papilar. Como se
Ésta
es
una
interfiriendo
importante
al 1% o 2% sin oclusión.
alfa-hidroxiácidos
son
derivados
tolera mal al 70%, se retira pronto.
Técnica de aplicación
La penetración es irregular, produce áreas
Limpiar la piel con solución limpiadora no
más peladas y puede causar cicatrices. Por
alcohólica. Aplicar una pequeña cantidad
esto se recomienda el uso de ácido glicólico al
de crema (aproximadamente 2 gramos)
50%. Sirve para tratar hiperpigmentaciones,
y masajear hasta su penetración total.
piel fotodañada, acné, arrugas finas y piel
La
hisopo.
áspera. Cada paciente tiene su propio tiempo
Dejar actuar por 3 a 6 horas indicando al
de contacto y nivel de sensibilidad, y esto
solución
se
aplica
con
111
Manual Práctico de Medicina Estética
demanda estricto control de los cambios que
inflamación aplicar un corticoide suave.
aparecen en la piel durante la aplicación.
Si aparecen costras, una crema antibiótica (mupirocina - ácido fusídico) por 3-4 días.
Técnica de aplicació aplicación n
Desengrasar
con
loción
prepeeling,
alcohol o acetona. Antes de aplicar tener los neutralizantes listos. El ácido debe ser
Si la piel está solamente tirante, usar crema emoliente 1 a 2 veces por día y agua termal a demanda. Completada la descamación y con la piel normalizada, usar nuevamente
neutralizado por un alcalino alcalino para terminar su efecto. El agua lo diluye pero no lo neutraliza. Nosotros utilizamos leche de
crema con ALIA al 5%-8% o ácido retinoico retinoico al 0,01% o al 0,025%.
magnesia sin sabor. Suele usarse una loción neutralizante o una loción de bicarbonato
Diferentes estadios o niveles evolutivos con el uso del ácido glicólico
al 10-15% (Neostrata). Al usar bicarbonato
Eritema claro o rosado: corresponde a
aparece espuma, y debe aplicarse hasta
acción a nivel epidérmico. Rojo: es más
que ésta desaparezca. Como es una
profundo que el rosado. Se mantiene en
reacción exotérmica, aumenta el calor y el
nivel epidérmico. Epidermólisis: indica
enrojecimiento. Luego debe lavarse con
separación entre la dermis y la epidermis.
agua fría.
Vesiculización: indica mayor profundidad
La aplicación se hace con pincel, hisopo o
de la lesión exfoliante. Alcanza la dermis
gasa. En la cara se hace en forma rápida. Debe aplicarse en toda la superficie en
superficial. Frosting neto: indica que hay lesión franca en la dermis.
15-20 segundos. Controlar la aparición de
Profundidad de los peelings con ácido
manchas rojas para neutralizar primero
glicólico
la zona que arda más. Esperar de 1 a 3
Peeling
minutos y neutralizar en igual orden al
epidermis. Remueve acúmulos melánicos
de aplicación aplicac ión o por zonas rojas. rojas. Si se usa
en células epidérmicas. Sirve para remover
leche de magnesia, dejarla actuar por 10
hiperpigmentaciones.
minutos como m áscara. La tolerancia tolerancia varía
Peeling
de un paciente a otro. otro. Nu nca hay que dejar
dermis. Requiere esperar la aparición de
al paciente solo ni un instante. Si aparece
epidermólisis. Este nivel puede causar
eritema
edema e inflamación y se corre el riesgo de
o
epidermólisis,
neutralizar
primero. Es obligatorio permanecer junto al paciente observando atentamente los cambios de
superficial:
medio:
alcanza
necesita
alcanzar
la
la
aumentar la pigmentación.
Á ci d o m a n dél i cp
color de la piel, y es necesario terminar
Es un alfa hidroxiácido extraído de las
la aplicación cuando alcance el punto
almendras amargas. Tiene una molécula
que deseamos (superficial o medio) sin
de mayor tamaño que el ácido glicólico pol pol
considerar el tiempo que pasó.
lo que no penetra tanto, y causa por tanto,
Cuidados posteriores al peeling: si hay
menor irritación. Es un peeling superficial. superficial.
112
Hipercromías y melasma
Presenta
toda
propiedades
exfoliantes,
en las pieles oscuras han, sido demostradas
antisépticas y despigmentantes. Puede
para tratar diversas patologías. patologías. Para peeling
actuar
empleamos soluciones al 20%, 25% y 30%.
sobre
las
hiperpigmentaciones
dérmicas y se ha propuesto especialmente para pieles oscuras, ya que su uso conlleva un menor riesgo de hiperpigmentación postpeeling. Puede ser indicado tanto
Técnica de aplicación
La piel debe estar limpia sin maquillaje. Se aplica la solución de ácido salicílico,
comenzando por la solución al 20%. Se deja en invierno como en verano. Se obtienen muy buenos resultados en casos de melasma, especialmente sumándole el apoyo domiciliario de cremas con ácido mandélico aproximadamente al 5%. Se puede usar para peeling en soluciones o geles al 30% (pH 2,5) y al 50% (pH 2) con una exposición aproximada de cinco minutos; se puden aum entar el tiempo de aplicación
actuar durante 2 minutos y luego se lava con abundante agua. Posteriormente se aplica un gel descongestivo. Es imp ortante destacar que la frecuencia entre los peelings es de por lo menos dos semanas. Puede seguir la descamación hasta hasta 7-10 días dependiendo de la sensibilidad y grado de fotodaño del paciente. La descamación se hace evidente alrededor
y la cantidad de capas de acuerdo con la
del tercer día. Aproximadamente el 20%
experiencia particular en cada paciente.
de los pacientes desarrollan una costra
Los peelings pueden ser semanales o cada quince días.
superficial color castaño que desaparece en un día.
Técnica de aplicación
La aplicación del ácido m andélico se realiza
P eeli ng con fenol
sobre piel sin maquillaje y desengrasada
Desde hace más de 100 años el fenol se
con alcohol o acetona. Aplicar con gasa,
utiliza en medicina. Éste ha recibido una
hisopo o pincel, esperando que seque ent entre re
inmerecida mala reputación en cuanto
5 y 10 minutos. Lavar con agua y aplicar
a toxicidad, y 30 años de utilización han
una máscara descongestiva. Produce una
demostrado que es mucho más seguro que
descamación leve entre 4 y 5 días después.
otros peelings usados más frecuentemente.
Se recomienda el apoyo domiciliario
El peeling de fenol de Baker requiere
con
aplicación en quirófano, bajo monitoreo
fórmulas
despigmentantes
con
ácido mandélico, uva ursi, ácido kójico,
cardiológico,
demanda
aplicación
de
hidroquinona, ácido retinoico, vitamina C
anestesia y su aplicación en la cara requiere
y otros.
un tiempo de aproximadamente una hora y media.
Á ci do s al i cí l i co
Su período de recuperación es prolongado
Está contraindicado en pacientes con alergia
y
puede
causar
nefrotoxicidad,
al ácido salicílico. Es un beta-hidroxiácido.
cardiotoxicidad,
La seguridad y la eficacia eficaci a del ácido salicílico
complicaciones respiratorias. Este peeling
hepatotoxicidad
y
Manual Práctico de Medicina Estética
es de difícil manejo y conlleva potenciales
Técnica de aplicación:
complicaciones para el paciente. paciente.
Su técnica es secuencial. Cada paso continúa con el siguiente sin necesidad de
F enol en baja concent concent r aci ón
neutralizar.
Últimamente se emplea el fenol atenuado
Limpieza: para piel sensible o pacientes
con el que se han obtenido excelentes
medicados (ácido retinoico u otros) usar
resultados blanqueadores. Estos fenoles en
solución jabonosa o leche de limpieza
bajas concentraciones pueden utilizarse sin
suave. En pacientes sin tratamiento previo,
riesgos de toxicidad. Contraindicaciones:
desengrasar con alcohol y acetona.
asma, alergia, broncoespasmos o trastornos
Aplicar sobre la piel la solución con fenol
hepáticos. No se han observado efectos
y dejar actuar de acuerdo con el tiempo
secundarios desagradables: cardiotoxiddad,
indicado entre 3 y 15 minutos.
nefrotoxicidad, hepatotoxicidad u otros.
Sin lavar, aplicar sobre la piel la crema
No es necesario su uso oclusivo y es
con los productos depigmentantes y
ambulatorio. No requiere anestesia.
dejar actuar, según las indicaciones del
Indicaciones:
fabricante, entre 30 minutos y 3 horas.
Fotoenvejecimiento de grado I a IV,
Posteriormente el paciente lo retirará sólo
hiperpigmentación (melasma, pigmentaciones
con agua y se podrá aplicar una crema
residuales,
antiinflamatoria que se dejará actuar por 6
postinflamatorias),
acné
de
grados I a IV, inflamatorio, con secuelas,
horas (o más).
cicatrizales o pigmentadas, acné profesional, poiquilodermia de Civatte. Civatte.
Evolución: Entre las 24 y 48 horas aparece una
Composición:
descamación en película fina, sin cambios
Existen en el mercado diferentes versiones
de color, que dura 3 a 4 días, sin necesidad
que combinan un fenol del 20% al 30% con
que el paciente se recluya. recluya. Pue den indicarse
otras sustancias depigmentantes, como
cremas hidratantes y antiinflamatorias, no
ácido cítrico, ácido glicirretínico, ácido
corticoides; protector solar.
mandélico, ácido azelaico, ácido kójico,
Comentario:
ácido retinoico y otros.
El tratamiento de las hiperpigme hiperpigme ntaciones,
Estos sets también contienen una crema
cualquiera sea su causa, requiere estrecha
con sustancias depigmentantes, como arbutina, ácido kójico, ácido mandélico,
colaboración médico-paciente para obtener resultados efectivos y duraderos. Está
ácido azelaico, ácido retinoico, ácido
indicada la búsqueda de productos que
glicirretínico, glicirret ínico, emblica, uva ursi y bálsamo
actúen a diferentes niveles en el proceso de
del Perú, que se utiliza posteriormente a
melanización.
la solución con fenol, sin lavar. Algunas
Está comprobado el efecto beneficioso de
versiones
los peeelings superficiales.
pueden
contener
máscaras o cremas postpeeli postpeeling. ng.
además
Una vez mejorada la afección deben
114
Hipercromías y melasma
mantenerse los resultados recurriendo al empleo de productos blanqueadores y a una adecuada fotoprotecc fotoprotección. ión. Lucía López Agüero
[email protected]
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i 1i ¡ i ¡. .
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^flÚA;(AyCA: ■ •■'•• ASI ■.' : ' -m ln tú n
Labios y estética
■
de la región peribucal Patricia Frisari Argentina
M Mm mmJ a a boca es el espejo de la personalidad , especialmente en la mujer, y los labios
•Aplanamiento del arco de Cupido. • Eliminación de las ranurás del philtrum.
reflejan el poder de seducción, por lo cual
• Pérdi Pérdida da do la la relación relación entre el labio labio
su forma, sus dimensiones, las proporciones
inferior (voluptuoso en la juventud) y el
y su volumen significan significan mucho. Los signos de envejecimiento,
labio superior. • Aparición de la "boca de ma rioneta" con
se
hacen presentes también en los labios
depresión de la comisura labial.
y la región peribucal; esto da lugar a modificaciones pasibles de ser corregidas
• Por daño de fibras fibras colágena colágenass y elásticas, se adelgaza la dermis de la región mentoniana
con procedimientos estéticos estéticos mínimam ente invasivos.
que, sumado a veces a un exceso de contracción del músculo mentaíis, provoca
Los signos de envejecimiento se pueden resumir así:
piel de naranja. • La pérdida pérdida y no reposición reposición de pi piezas ezas
• Pérdida de el elasticidad asticidad de llaa piel piel,, que que,,
dentarias determina cambios en el área
jun to con los m ovi ovimi mien entos tos gestu ge stuale aless po porr
peribucal.
acción de grupos musculares, determinan • Introversión de la mucosa y aumento de la distancia nasolabial, lo que determina
•Bordes no definidos, • Profundización de pliegues por ptosis de ! tejidos. Por, lo tanto, esta región muy compleja en su
lqbios con menor volumen.
anatomía, debe ser evaluada en 2 planos:
• Disminución de la turgencia y aparición
1. Funcional.
de las arrugas labiales verticales.
2. Estético.
j
la aparición de arrugas peribucales.
_________ ___
____
117
Manua l Práctico de Medicina Estética
Plano funcional:
La m edicina estét estética ica puede brindar hoy una
Su importancia radica en que esta zona
amplia gama de opciones de tratamientos para la corrección y embellecimiento de los labios.
central del rostro tiene funciones muy importantes, como son el permitir una correcta alimentación y la emisión del lenguaje. Esto es importante cuando se decide combinar técnicas de implantes
Evaluación de labios y región peribucal
con toxina botulínica para asegurarnos el mantenimiento de estas dos funciones.
1. Evaluación del paciente de frente y
También desde lo funcional asegura la mímica, cuya m anifestación más expresiva expresiva
perfil Es sumamente importante tener en cuenta
a nivel estético es la sonrisa.
los principios de armonía, volumen y proporción para evitar los indeseables
Plano estético
A la natural tendencia femenina a lucir un rostro más juvenil, le sumamos otro aspecto, el de la moda. Los labios, a través de la historia, han sufrido modificaciones en función de "modelos" a seguir; razón que obligó a los
resultados
inestéticos
que
se
ven
habitualmente en los implantes de labios. Estos parámetros son: • La evaluación de la distancia nariz-labio nariz-labio superior en relación con la distancia entre el labio inferior y la punta del mentón permite decidir cuál es el labio que debe
médicos estéticos ir tomando conocimiento conocimiento de ello.
hacerse más grueso. • De perfil se ti tiene ene que evaluar la curvatura
Desde el año 1920 hasta la actualidad, la
de las regiones superiores e inferiores de
evolución de la moda en los labios pasó
la boca: si la curvatura es cóncava una
desde los labios "aristocráticos" y las
eversión de los labios va a provocar un
características característ icas "boqu itas de piñón" (don (donde de
efecto de "pico de ave". Si la curvatura es
el arco de Cupido era muy acentuado en
rectilínea, todas las opciones pueden ser
forma de "V" y el rojo intenso era el color
posibles.
deseado) y por los labios visualmente •saludables, en armonía con los rasgos
•De perfi perfil,l, conviene corregir eventualmente un mentón "huidizo" proponiendo
naturales del rostro, hasta llegar a modelos
un
más actuales bien marcados, pulposos y sensuales.
mejora considerablemente el aspecto estético y permite dibujar mejor la zona
En líneas generales, la mujer mu jer trata de corregir
submentoniana. • Evaluar sur surcos cos nasogenianos marcados: si es posible realizar un implante o existe
todas las alteraciones antes mencionadas mediante el uso de lápices, delineando formas o utilizando colores para aum entar el área bermellón o intentando disimular la lass arru arrugas. gas.
- V:
~
implante
cuyo
simple
relleno
una ptosis de tejidos donde se deben aplicar hilos de tensión facial o realizar un lifting. • Eval Evaluaci uación ón del del ááre reaa périb péribucá ucáhh la la
118
Labios y la estética de la región peribucal
Ángu los de Peck P eck y Pec Peckk
Triángulo estético de Powell y Humpreys
existencia de hiperpigmentaciones por el
9.
sol o la postdepilación, melasma, cicatrices
marioneta",
de acné, arrugas peribucales, rosácea o piel
10. Estado de hidratación de los labios.
apergaminada producto del daño actínic actínico. o.
11. Evaluar la dinámica de los gestos:
• Pérdida de piezas dentari dentarias as y de desgaste sgaste
hacerle pronunciar la letra "o" para apreciar
alveolo maxilar entrañan una falta de
surcos provocados por la contracción del
sostén de los labios y su adelgazamiento
orbicular.
relativo global y pardal. • Una pil pilosi osidad dad notori notoriaa y abundant abundantee en labio superior.
Comisuras:
evaluar
la
"boca
de
Anestesia de labios y región peribucal
• Evaluación de los labi labios: os: 1. Distancia nasolabial: progresivamente va
Es importante evaluar la necesidad de
en aumento y la mucosa del labio superior
analgesia analge sia y /o anestes anestesia ia de labios lab ios antes de
se va ocultando. De esta manera, el labio se
realizar cualquier procedimiento, ya que
va afinando y horizontalizando. horizontalizando.
los labios y la región peribucal suelen ser
2. N ormalm ente la distancia iideal deal columela-
muy sensi sensibles. bles.
mucosa es en promedio entre 12 y 14 mm.
Los métodosde elección son: son:
3. Si están marcadas las ranuras del philtrum.
1. Crioanalgesia. 2. Anestesia tópica.
4. Arco de Cupido (si está definido).
3. Bloqueo nervioso.*
5. Si existe adelgazamiento adelgazam iento de los labios por atrofia cutánea y muscular.
Crioanalgesia
6. Proporción entre labio superior e inferior,
Mediante Med iante el uso de dell frío se inhibe el impulso
7. Bermellón definido.
nervioso, Se suele indicar un pack frío con
8. Presencia de arrugas vertieales ve rtieales en labios.
colocada d ebajo- de -
Manual Práctico de M edicina Estética
él mismo durante algunos minutos previos a la colocación del implante.
A n es estt es esii a t óp ópii ca Es el método de elección elec ción en casos en los que se van a realizar implantes mínimos.
B loqu loqueeo ne nerv rv i oso Está indicado para pacientes que presentan un umbral al dolor más bajo, para quienes resulta insuficiente la colocación de una crema anestésica.
Tiene la ventaja de no provocar edema; por
A n es estt esi es i a de l abi o s u per i or
lo tanto, el médico puede verdaderamente
• Infi Infiltr ltración ación por por ví víaa endobuca endobucall en la
aplicar la cantidad de implante necesario
emergencia del nervio suborbital.
o el paciente muchas veces no requiere un
• Localizar Localizar por palpación palpación la emi eminenci nenciaa
segundo tiempo de tratamiento.
canina, correspondiente al alvéolo canino,
Es conveniente primero utilizar alcohol
palpando las encías en las piezas dentarias
96° para eliminar el manto lipídico y que
superiores.
la anestesia penetre mejor. La sensibilidad
• Al localizar el canino, por fuera de él o
al dolor disminuye hasta 5 horas en piel y
entre el tercero y el cuarto diente, a la altura
hasta 1 hora en m ucosas,
del fondo del vestíbulo, se inyecta 1 mi de
Se tiene que aplicar una capa gruesa de
lidocaína en concentración de 10-20 mg/
crema anestésica con una oclusión con un
mi, de cada lado.
film y, de ser posible, por un mínimo mínim o entre 45 minutos y 1 hora antes del procedimiento. Recordar que el efecto depende de la dosis y el tiempo.
- I V / u í i ' :
' i ” ¡in
'r ¡ ii í
¡a
, I ,b
:
i
> ¡: ¡:
A n es estt esi es i a de l abi o i n f er i o r • Infiltración por vía endobucal en la emergencia del nervi nervioo méñtoniano.
No interfiere con la aplicación de otros
•Localizar el fondo vestibular situado situado entre
productos.
los premolares (dientes cuarto y quinto) e
Los anestésicos más usados en cre crema: ma:
inyectar 1 mi de lidocaína de cada lado.
Lidocaína
2,5%.
Este procedimiento se puede completar
Prilocaína
2,5%.
con microinyecciones del anestésico en
Crema anestésica "acción rápida" (aplicar entre 20 y 30 minutos antes, con o sin
mucosa yugal en diferentes puntos, más superficial a nivel de la parte superior del surco nasogeniano y bajo la parte mediana
oclusión). Benzocaína Benzoc aína
10 g.
de las columelas.
Lidocaín a
10 g.
Se utiliza lidocaína al 1% (tiene un efecto de 30 minutos). La lidocaína al 1% con
del filtrum (rama nerviosa n asopalatina) y
Crema base c.s.p
100 g.
su actividad anestésica de superficie de
epinefrina (tiene un efecto de 2 horas). El inicio de la acción es entre 2 y 4
rápida acción.
minutos.
Estos principios activos son conocidos por j
¡:,p í;
•.
:
'M '|
,b t> lo ! > V
— -fí¡fV -fí¡fV-.-.
---------------
120
Labios y la estética estética de la rregión egión peribucal
• En este este punto se iintroduce ntroduce la aguja en dirección al agujero infraorbitario no más de 5 mm y se inyecta lm l de lidocaína al 1%. • Comprimir 3 minutos. minutos. Se logra anestesia del territorio del nervio maxilar superior, Anestesia para tratamiento de labio
inferior y mentón
• Palpar el ángul ánguloo del maxilar iinferi nferior or Anestes Ane stes ia de la labio bio inferior infer ior
No utilizar concentraciones superiores al
por detrás del primer premolar. Aquí se encuentra el paquete vásculo nervioso que sale del agujero mentoniano.
1% y no superar los 4 mi por sesión, en el
• En este punto y en forma superficial, superficial, a 5
caso de anestesia de labios.
mm se inyecta 0,5 mi de lidocaína al 1%, de cada lado. • Compresión durante 3 minutos. minutos.
M o di f i caci ca ci ón de la t écni ca ca convencional de anestesia Esta técnica permite la realización de una anestesia local, que no altera las formas de la zona a tratar y con alto grado de satisfacción para el paciente. Básicamente consiste en la infiltración de 1 mi de lidocaína al 1% en las cercanías de troncos o fibras nerviosas. Luego se realiza una compresión durante 2 minutos de la zona infiltrada. Con
este
procedimiento
difundimos
la solución anestésica, optimizando la insensibilidad de la zona tratada.
Logramos analgesia del territorio del nervio mentoniano, Es importante tener la precaución de aspirar y comprobar que no estamos en el lumen de un vaso sanguíneo para evitar inconvenientes,
Remodelación de labios Análisis de la metódica de corrección 1. D emar cac cacii ón labial Se realiza esta práctica en forma sistemática. La redelimitación nos permite proyectar
A n es estt es esii ap ar a tr t r at am amii ent ento o dell ab abii o s suu per i or y s ur cos na s og eni an anos os
hacia delante el reborde bermellón, siempre que esto sea válido (de perfil, la concav concavidad idad
• Palpar cui cuidadosame dadosamente nte la par parte te medi mediaa del borde inferior de la órbita y descender
Cuando el labio está delimitado, es más fácil después intentar rellenar y/u evertir
1 cm por debajo de ese punto. Aquí se
en caso de ser necesario.
encúentra el paquete vásculo nervioso que
Asimismo, al delinear los bordes, muchas
sale del agujero infraorbitario.
de las arrugas períhucalés disminuyen, lo
del borde no está muy acentuada). acentuada).
121
Manua l Práctico de Medicina Estética
cual es más ventajoso para su tratamiento futuro.
Permite tratar el labio envejecido por el retroceso dentó labial inyectando el material de implante por atrás del labio, en
2 . E l arco de C upido
contacto con los dientes. Con este método se obtiene:
El arco de Cupido puede dibujarse de acuerdo al gusto de cada paciente, con
• Atenuación de las arrugas peribucales.
variables también pueden acentuarse con
Acentuación del reborde del labio. labio. • Tranformar al labio en pulposo. pulposo.
la dermopigmentación.
Esta técnica debe ser realizada por un
3. C r est as f í l t r a l es
profesional capacitado, ya que debe existir una combinación armoniosa y reflexiva de
crestas puntiagudas o redondeadas. Estas
Las crestas fíltrales, cuand o están definidas, van a estructurar el labio superior. Sin exagerar le dan un aspecto muy juvenil al labio. Generalmente se utiliza muy poca cantidad de material de implante con una técnica especial.
4. Superficie de los labios Es habitual la presencia de arrugas verticales en los labios que le dan un aspecto
esta técnica para evitar "clonar" labios, que en muchas ocasiones resultan inestéticos, ridículos o desagradables. El sitio a inyectar está a 4 mm por detrás de la línea de contacto de la mucosa labial con la arcada dentaria. La inyección cerca del surco gingival -
...
,
>
i.;.|
. ..
permite propulsar hacia delante el conjunto conjunto de un labio en relación con el otro.
Técnicas de corrección
deshidratado deshi dratado y envejeci envejecido do > mis mismo. mo. Para que recuperen la turgencia y d esaparezcan
Dentro de las técnicas de correción se debe
esas arrugas son necesarias mínimas
considerar:
infiltraciones sup erficiales en la la submucosa;
1. Labios.
casi la aguja se ve por transparencia.
2. Región peribucal.
5 . A u m ent o de v ol um en del l abi o Cuando Cuan do se desea engrosar un labio plano, la
Corrección de labios
indicación es dar volum en en forma global.
Las técnicas de relleno son las únicas
El implante se coloca en la submucosa o en
verdaderamente eficaces, ya queno entrañan ningún riesgo de cicatrices evidentes, pues
el intraorbicular.
las plásticas de aum ento ,no presentan soluciones demasiado Satisfactorias, salvo
6. E v ers i ón de la mucosa:proy ecci cci ón ón del labio La técnica retrolabial de Bon es bastante utilizada cuando se quiere evertir el labio.
en casos muy particulares. Los implantes se pueden clasificar en: 1. Reabsorbióles. 2. No reabsorbióles.
;
Labios y la estética de la región peribucht
Otra clasificación es: 1. Líquidos. 2. Semisólidos. 3. Sólidos.
•Cantidad necesaria de material a implantar: para labios, entre 0,8 y 1 mi sería sufici suficiente. ente.
I mplante mplantess i nyec nyectable tabless Las características que debe tener un
Es importante tener en cuenta todos los casos en que se va a tratar al paciente con
implante ideal son:
un implante: ¡
• Estar listo listo para ser usado,
• Historia clí clínica, nica, • Firma de consentimiento informado. informado.
hipersensibjlidad.
• Evalu Evaluar ar medi medicac cació iónn an anti tiher herpét pétic icaa en caso de antecedentes de herpes a
• No ser carcinógeno, carcinógeno, • Que controle controle y li limite mite la for formación mación de
repetición. • Tomar fotografías de frente y de perfil. perfil.
fibroblastos.
• Definir qué tipo de anestesia ssee va a
• Tener consistencia similar al tejido que se
utilizar para su indicación, • Evaluar posible nece necesidad sidad de realizar un
inyecta.
• No
segundo tiempo de implante a los 14 días. • Evaluar el riesgo posibl posiblee de hematomas y el tiempo de resolución de éstos en el caso en que el paciente deba participar de un evento social. • Tratamiento del área peribucal antes d dee realizar el implante. • Cons Conside iderar rar mét método odoss combinado combinadoss de
rreq equi uier erir ir
de
ttes estt
d dee
prev previo io
•No migrar.
• Ser biocompatible. Los implantes deben ser distinguidos entre ellos básicamente por 3 características que los diferencian: 1. Biodegradables /no biodegradables. 2. Durabilidad. 3. Sustancia activa. En función de esto diferenciamos:
tratamiento para realzar el implante labial,
1.
como es el uso de la toxina botulínica en
biodegradables:
determinados músculos faciales (orbicular
• Implantes de col colágeno: ágeno: bovino, porc porcino, ino,
de los labios, mentalis, depresor de la
humano. • Implantes de ácido hialurónico: origen
comisura labial). • Dar un instru instructi ctivo vo para para el manej manejoo postimplante: no realizar demasiadas gesticulaciones las primeras 24 horas, no fumar y, en caso de edema, colocar packs fríos y una crema con corticodide
Durabilidad
menor
a
1
año,
bacteriano (estreptococos) o aviario. 2. Duración mayor de 2 años, permanen tes o no biodegradables; •Gel de poliacrilamida. •Polimetilmetacrilato (PMMA).
(clobetasol al 1%). • Conversar acerca de las expectativas, qué tipo de corrección desea, duración del
3. Semipermanentes, biodegradables, que
implante, costos y riesgos.
duran entre 1 y 2 años y tienen los activos
• Biopolímero Biopolímeross (siliconas (siliconas). ).
Manual Práctico de Medicina Estétíóti^-
profunda tienen una concentración más alta o un número de partículas bajo por mi. • Cuanto Cuanto más superf superfici icial, al, eell iimplant mplantee tiende a durar más. Noinmunogépic Noinm unogépico o Beneficio largo Costo-efectividad No carcinogéñico carcinogéñi co No migrar Fácil de usar No teratogénic teratogénico o Apariencia natural Aprobado No infeccioso Resultados reproducibles Removibie
• La técnica técnica ideal ideal d dee inyecció inyecciónn es eenn retrógrada. • Se puede realizar la téc técnica nica en dos planos
¡
Características de implante ideal
utilizando productos de la misma marca comercial, uno más superficial y el otro
más diversos:
profundo. • Usar la aguja correcta correcta para cada caso, ya
• Ácido polil poliláctico. áctico. • Alcohol polivi poliviníli nílico. co.
que de ese correcto flujo depende también
• Hidroxiapatita de calc calcio. io.
la duración del implante.
• Cultivo humano de fibro fibroblast blastos. os.
• Se puede sobrecorregir cuando se usa ácido hialurónico.
A ci do h i al ur ón i co
• El masaje inlegrador débú'ser rrealizado ealizado
Es un gel que tiene ventajas resp ecto a otros
en forma suave, ya que de eso también
implantes líquidos, como por ejemplo el
depende la durabilidad del implante y
colágeno.
puede ayudarse con una crema conteniendo
1. No necesita cadena de frío.
árnica o antibiótico (ácido fusídico).
2. No requiere test de de alergia ( la excepción es el de origen aviario).
Técnicas de inyección en labios
Existen diferentes marcas que compiten
Se inyecta en dirección a punta pu nta nasal la aguja
en el mercado: reticulados, no reticulados, concentraciones,
de 30 GVz y en retrógrada se va dejando el *I b -4 material ma terial del implante. Es convenien conveniente te plicar
con determinado número de partículas
el filtrum entre los dedos índice y pulgar
por
del operador para establecer la correcta
con
determinadas mi,
solos
productos
de
o
combinados mayor
con
duración.
1. Ranu Ranuras ras del filtrum:
i
posición del ácido hialurónico.
Quedará a criterio del profesional la elección elección
2. Borde bermellón:
del más conveniente, pero es importante
Se delimita el borde bermellón de labio
conocer determinados conceptos para una correcta aplicación y durabilidad del
superior e inferior, Se utiliza también la técnica en retrógrada.
implante de ácido hialurónico: hialurónico:
3. Arco de Cupido:
• Productos aplicados superf superfici icialmente almente
Se decide si se quiere hacer puntas
tienen que tener una concentración baja
redond eadas o en pico. Es una zona ,
de ácido, o un número alto de partículas
particularmente
por mi. • Productos que se se apli aplican can en for forma ma más
sensible;
es
necesario
colocar una mínima cantidad de ácido _ ‘ ■ I , .. hialurónico. lí ñ j|l ?Ui ;Mí T: ■u i •iir» • ....
.......
124
Labios y la estética de la región peribucai
4. Comisuras labiales: En algunos casos es
plano horizontal) o en los laterales (boca
impo rtante eell tratamien tratamiento to radiado de la
más extendida en el plano horizontal).
comisura, posicionando la aguja desde el
6. Eversión del labio: Cuando se quiere
ángulo labial; hacia el labio, trabajand o la
evertir el labio, para que sea más
parte superior y la inferior.
prominente, prom inente, se debe ir a la la unión de mucos mucosaa
5. Relleno de;labios: En el caso en que se i ... • .. quiera dar volumen al labio, se inyecta
y submucosa (interior del labio) y colocar allí el material del implante, con la técnica
el material del implante directamente en
en trazadora o pu nción seriada.
el labio. En el caso del labio superior, es
Ir cuidadosamente controlando, con la
conveniente realizar dos entradas, primero en los laterales del arco de Cupido.
paciente de perfil, la eversión del labio. 7. Arrugas peribucales; Se realiza su
Luego, si es necesario, se aumenta de
tratamiento al final, ya que muchas veces
volumen el labio superior, generalmente
éstas se atenúan con el tratamiento del
con una sola entrada en cada labio.
labio en sí y evitamos las molestias de su
Se decide, de acuerdo con el deseo
tratamiento. Lo ideal es el tratamiento de
del paciente pac iente iy con criterio estético, si
no más de 2 a 4 arrugas, ya que el "código
es n ecesario,; colocar más implante en
de barras"es para otros tipos.de tipos.de tratamiento
zona central (boca más pequeña en el
antes de llegar al implante.
Cresta fíltrales
Reborde de labio y arco de Cupido
Aum ento del volu v olumen men de llabios abios
Manual Práctico de Medicina Estét Estética ica
Colágeno Proteína extracelular, mayor componente del tejido conectivo. Procesos bioquímicos o cross linking pueden reducir la antigenicidad de la molécula proteica. proteica.
con PMMA y 0,3% de lidocaína se sigue utilizando; el PMMA en este caso consiste en microesferas de entre 30 y 50 micrones de diámetro. El colágeno es utilizado, como vehículo y la lidocaína reduce el dolor al aplicarlo. Tamb ién este producto contiene un buffer,
Se estiman estim an que entre el 3 y el 110% 0% de los pacientes pueden tener reacción
solución salina (CINa) y agua destilada.
inmunológica al colágeno bovino.
Se han reportado desde 1989 más de 100.000
actualmente disponibles:
hombres y mujeres tratados con éxito con este producto.
1. Bovino.
Menos de 0,1% de casos se reportaron
2. Porcino. 3. Humano.
con reacción negativa a este producto.
Encontramos
3
tipos
de
colágeno
El
una
sustancia
es reabsorbido en el plazo de 2 a 3 meses y
Tenemos el colágeno reticulado y el no
las microesferas son encapsuladas con el
reticulado.
propio colágeno del cuerpo entre los 3 y los
El aumento de espesor de labios con colágeno
4 meses. ••H j iuna ' ii red ÍP'que í ' U_-impide • •!!- •' Í la Se establece
ha marcado una época, actualmente no se utiliza demasiado. Se debe cumplir con el
migración de las partículas.
test de alergia previo a su aplicación, cosa
Se debe ser muy prudente para la utilización ■■: . ■: : ■ : • 1■ 1■ I' ; ■ ■
que muchas veces incomoda a la paciente
en labios, ya que pueden a parecer reacciones
y no ofrece una perdurabilidad demasiado demasiado
descontroladas.
diferente de la de otros implantes. 2
es
tolerado por el paciente; el colágeno bovino
Su uso ha decaído en este último tiempo.
requieren
como
relativamente inerte, inerte, es generalmente bien
Colágeno de origen bovino:
Se
PMMA,
reacciones
No son aconsejables las inyecciones
negativas
muy superficiales pues han aparecido
con intervalo de 4 semanas antes de su
granulomas inflamatorios persistentes y
aplicación.
rebeldes.
Aproximadamente 3% de los pacientes r testeados tienen p rueba positiva.
Colágeno de origen porcino:
Los pacientes deben requerir inyecciones frecuentes para mantener los resultados
Es un implante menos inmunogénico para el tejido humano que el bovino. Producto
estéticos, ya que luego de un período
de creación crea ción in vitro de tendón ‘de de colágeno colágen o
de semanas a meses se encuentran solamente restos de una extraña sustancia
porcino seguido de glicación. Esto produce un cross linking que induce una menor biodegradación del material
degradada por las colagenasas y las células
de implante con resultados visibles que
inflamatorias. ’ La combinación de colágeno bovino 3,5%
superan lós 18 fnésésT"
126
'i o
, ! í: í:'¡ '¡ !' 0 . i ■
■
i7 ú :ú .,
■
Labios y la estética estética de la región pe ribucal
’
Colágeno humano
demasiado biopolímero, como máximo 1
Se obtiene de cultivo de fibroblastos
mi por labio en total.
humanos desarrollándose en un entorno de laboratorio controlado. Hacen de este implante un producto costoso para el paciente. ¡
La inyección se realiza generalmente en
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la submucosa; esto permite un modelado controlado con una buena posibilidad de corrección. ..
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La técnica ideal es la serial a microgotas.
H i droxi ap apatit atit a de calc alcio io Es el mayor constituyente del hueso y fue
:;t rVsCUCláúS UÍ; 1.. .i: Se usa una aguja fina de 27 G o 30 G; se . '■ inyectan múltiples microgotas espaciadas a
usado con seguridad y efectividad por más de una década en cirugía reconstructiva y odontología.
Es interesante deslizar la aguja de 30 GV2
Para su aplicación es necesario usar una
bajo las primeras estrías verticales de los
aguja 27 G. No requiere test de alergia y se
labios y cubrir con ínfimas cantidades
puede g uardar a temperatura ambiente.
de silicona para estirar la mucosa y darle
Como es un producto viscoso se debe
un redondeado natural, pero aun así el
de aplicar subdérmico. La aplicación
implante a nivel de arrugas peribucales
intradérmica predispone a la formación de nodulos. No se requiere sobrecorrección.
no es aconsejado ya que él resultado es
Se sugiere un modelado inmediato del
Los efectos secundarios son a menudo
1 ■
.
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1i r . - "
V , , ¡ 1 v •<
'7
i:
5 mm entre sí, en forma profunda. En cada inoculo se inyecta 0, 005 mi.
aleatorio e incontrolable.
'
labio. Se han reportad o casos de granuloma y formación de nodulos con aplicación
importantes: 1. Edema (48 horas), que hace creer que se
superficial en labios (20%), por eso su uso
está en presencia de un resultado inmediato,
en labios no es recomendado.
lo cual es erróneo. 2. Hematoma inmediato o retardado, que a
Biopolímeros (silicona líquida líquida inyectable)
veces aparece a las 24 horas postimplante
Webster y Orentreich establecieron la
beneficioso para el paciente.
técnica de la micropuntura seriada en
Promueve un implante definitivo y es
1980.
asociado
Pequeños
volúmenes
(0,01
Es un tratamiento poco costoso, lo cual es
mi)
con
pocos
efectos
adversos
son inyectados con una aguja 27 G en la
usado correctamente en manos de un
dermis profunda. La silicona de 1.000 es
profesional. Raramente ocurre, un
(centistokes) se dispersa en el tejido y se encapsula cada gota con tejido fibroso en
granuloma,
la
mayoría de las veces por emplear un
semanas. La subcorrección es lo imperativo y las correcciones no deben hacerse antes de
■ ; ' f f Solamente se encuentra aprobado su uso
las 4 a 12 semanas. Se sugiere no utilizar
en estéticamo-está estéticamo-está autorizad o
producto adulter adulterado. ado.
en oftalmología; en muchos países su uso ------------------
127
Manual Práctico de Medicina Estética
P M M A ( P o lil i m eett i l m et et a ccrr i l at at o ) Lemperle desarroll desarrollóó su uso cosmético y fue aprobado aproba do por la FDA en febrero del 2003. Su uso data de de muchos años en traumatología y odontología. Está compuesto por microesferas de 40
La aguja utilizad a es la de 27 G. Se coloca al final frío local, y se suele indicar indicar aanalgésico nalgésico las primeras 4 horas; hay quienes indican cefalosporinas de primera generación durante 4 días.
I mplantes sóli dos no r eabsorbi óle óless
micrones de diámetro, que al tener un tamaño mayor que los macrófagos no
El polietrafluoroetileno polietrafluoroetileno expandido se utiliza
permiten su reabsorción, y solamente
desde 1985. Es un implante permanente
desaparece el vehículo excipiente con el paso del tiempo. y
pero que puede ser removido. Fueron aprobados por la FDA para su uso cosmético.
biocómpatible. Prácticamente no presenta
Dentro de las desventajas que pueden
reacciones alérgicas (salvo cuando este producto se combina con colágeno).
presentar los encuentran:
Con este material de implante se pueden restaurar volúmenes.
• Extrus Extrusión. ión. • Implante que sea pal palpable. pable.
Una vez implantado se suceden una serie
Se pueden elegir lo loss espesores de las bandas
de reacciones histológicas desde la llegada
a utilizar: 2, 3 y 3, 5 mm; son flexibles y permiten obtener el volumen deseado. deseado.
Es
un
material
sintético,
inerte
de neutrófilos al inicio, hasta comenzar a formarse los depósitos de colágeno a las 6 semanas. A los 6 meses se estabiliza la migración celular en la región.
diferentes
tipos,
se
La banda más delgada se acompaña con una aguja larga de punta triangular. Se introduce la aguja perpendicularmente al plano de la comisura (luego de ubicarla
Las microesferas son lisas, sin cargas
tangencialmente, se tuneliza el labio de
eléctricas, y son encapsuladas por las fibras
punta a punta, ya sea a través del orbicular
colágenas. Por lo tanto, es un implante que no migra.
o entre éste y la piel o la mucosa). La banda queda entonces cortada en estos
En labios se suele usar PMMA al 2% 2%..
dos extremos al ras de la piel y el labio
Se utiliza la anestesia tóp ica o troncular y la
queda apretado.
forma de implantarlo es en retrógrada, con
Esta maniobra permite, en el momento de
delicado control en la cantidad inoculada
desajustar, un despliegue estrictamente subcutáneo del hilo, con una colocación
así como en la distribución del producto. Con los dedos del operador se evita la dispersión del producto, limitando la zona a implantar. Se realiza un modelado mode lado enérgico para evitar
profunda en los extremos. Todo contacto con tacto po ste sterio rio r1 r1con con la superficie cutánea podrá significar una reacción inflamatoria que conducirá a la extrusión
la formación de nodulos.
de la banda.
128
! tltl(S (S •! M
tí) V 1'
'
Labios y la estética estética de la región peribucal
Este fenómeno también se puede producir a lo largo de varios años, provocado por los movimientos incesantes de los labios cuando la banda no cubre la totalidad de la !
luego expulsando el líquido filtrado por la parte inferior. inferior. Esta manipulación se mantiene hasta obtener la grasa amarilla sin rastros de
longitud del labio.
sangre ni de anestesia.
Cuando la posición del implante es
Se
retrolabial, retrolabi al, puede aparecer el problema de
tejido para que las posibilidades de
debe
evitar
la
"trituración"
del
la molestia intrabucal al desplazarse una )
' i ‘i
vida
del
autoinjerto
sean
mayores.
f ' '' '' ' ?
de las extremidades y dar esto asimetría
Se puede introducir de 2 formas:
a los labios. Es importante enfatizar que el implante ;puede ser colonizado
• Introducción de la aguja aguja en la submucosa y depósito progresivo de la grasa a través
bacteriológicamente, por lo tanto; su colocación requiere de normas estrictas de asepsia. Las mejores indicaciones para el uso de este material son los labios muy finos o los labios seniles, seniles, ya que ellos necesitarían gran cantidad de productos de implante. t ,
'j-H Of' ítj tris
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h
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í l í d
fnDI &bn
de una inyección retrógrada lent lenta. a. El depósito se dirige con la otra mano cuyos dedos siguen la progresión y aseguran la homogeneidad. Se recomienza la operación por la otra comisura, iniciando por la región del arco de Cupido,
.
Una inyección en un solo tiempo de comisura a comisura corre el riesgo de una
A u t o i m p l an t es Si bien el implante de grasa antologa ofrece un excelente perfil de seguridad, presenta una serie de "desventaja s" que a la la hora de
mala distribución. El depósito submucoso puede provocar
decidir su uso se tienen en cuenta:
no homogéneas del injerto injerto graso.
• Se debe aplicar en un quirófano. quirófano.
• Introducció Introducciónn direct directamente amente en el pla plano no
• Los resultados re requieren quieren un ti tiempo empo para
muscular, con una repartición más regular
su definición. •Generaunma yor tiempo tiempo de "incapacidad"
y una duración superior superior,, pero con el peligro
para el paciente en comparación con otros implantes. La grasa autóloga es extraída de una zona dadora (generalmente el abdomen) y se reinyecta luego de un procedimiento en la zona receptora, en este caso en los labios. La grasa extraída con una cánula fina o con una aguja se lava introduciendo solución fisiológica en la jeringa, dejando decan tar- con el émb olo hacia arriba y
algunas veces acumulaciones irregulares
del edema postoperator postoperatorio, io, Es mejor no sobrecorregir y guardar un poco de tejido graso en el congelador (4 a 6 meses), en caso de que sea necesario un segundo tiempo. » La reabsorción parcial de la grasa es de u n 20 a un 60% en las semanas siguientes. :
/
edema o posibles equimosis. Es aconsejable 1a coberturamntibió coberturamntibiótica. tica.
—
Manual Práctico de Medicina Estética
P R P con inje injerto rto de grasa El asociar plasma rico en plaquetas en el
_
Las consecuencias postoperatorias son:
Perfil de seguridad de un implante
injerto permite no sólo el aporte de factores de crecimiento plaquetarios sino que la
El perfil de seguridad de un implante
grasa "prenda" más y perdure por más tiempo, ya que produce una concentración
se mide de acuerdo con
la clase de
complicaciones que produzca, se divide en
de FC que producen una revascularización
complicaciones tempranas y tardías, que se
más rápida y efectiva del tejido graso. La técnica es similar a la descrita
subdiv iden a su vez, de acuerdo con eell grado
anteriormente, lo único que difiere es que se centrifuga la grasa obtenida con el PRP
Las complicaciones tempranas menores son:
activado con cloruro de calcio al 10%, y con ese material se realiza el relleno o
•Edema. • Inflamac Inflamación. ión.
lipofilling. La grasa se centrifuga a 2.000
• Equimosis (limitada al sit sitio). io).
RPM durante 3 minutos, se descartan los
•Cambios crómicos con hipopigmentación
restos de la anestesia tumescente y sólo se
de piel (más en los que toman complejos
usa el sobrenadante, que se transfiere a un
vitamínicos).
recipiente estéril. Cuando se ha procesado la cantidad
Y las complicaciones tempranas mayores
de compromiso, en menores y mayores.
suficiente de grasa se realiza la activación del PRP con el agregado de cloruro de calcio al 10% (0,05 mi de CICa por cada 3 mi de PRP), que actúa como inductor de la cascada de coagulación. La grasa se transforma inmediatamente en un gel y dicho gel se va cargando en jerin je rin gas ga s de 1 mi. Esta jer inga in ga debe con contar tar con sistema luer-lock. Para aprovechar al máximo los factores de
crecimiento
se
debe
realizar
el
• Irregularidades (ineste (inesteticis ticismos). mos). •Asimetrías. • Hematomas por lacera laceración ción de un va vaso so sanguíneo. • Anafilaxia por us usoo de colágeno bovi bovino. no.
Las complicaciones tardías son menos comunes. Las menores son son:: • Nodulos (por inyección superficial del material de relleno).
procedimiento de forma rápida, ya que la
Las mayores son:
sobrevida de las plaquetas después de la
• Granulomas ((0,1% 0,1%). ). • Infecciones (gérmenes ana anaerobios) erobios).. V las í Le ! . %! --p --p 1 : ■ y ■■ ; 'O 'Oss* sentido longitudinal, tratando de estirar muy bien la piel para no provocar una presión negativa importante. Es un área muy sensible, tiende al eritema
Labios y la estética estética de la regi región ón peribucal
3. P eel eel i ng s Los peelings utilizados para mejorar la piel envejecida y el tratamiento de arrugas peribucales son muy variados. Lo ideal es realizar un peeling en todo el rostro y quizá profundizar más en el área peribucal con diversos métodos (técnica de
en pocos segundos, por lo cual muchas veces y, dada el área pequeña de trabajo, solamente se puede pasar el cabezal en una sola dirección, Si; se .utilizan áiílCD ’ de aluminio se debe ¡Ot cristales cuidar el área nasal por el impacto de los cristales. Es conveniente usar el microdermoabrasor con puntas diamantadas y elegir una punta adecuada al paciente (50 a 70 micrones). micrones). Se debe monitorear el enrojecimiento, la piel debe estar seca y limpia y a posteriori se coloca un gel descongestivo durante 20
la doble capa, mayor tiempo de exposición, combinación
con
microdermoabrasión,
utilizar acetona o alcohol, abrasión con el peeling colocado). Uno de los peelings más utilizados es el Safety Peel® (TCA 20% -t-fenol 30% + ácido retinoico 0,3%), Este es un peeling de "profundización secuen cial", arrugas
ideal para pacientes con peribucales,
especialmente
en aquellos que como valor agregado presentan una hiperpigmentación en el área.
minutos p se realiza un peeling (mandélico o glicólico 30- 50%).
tU ¡¡i re alizarse en un ciclo de Este peeling puede ■
m
-
3 aplicaciones, con intervalos de aplicación
<
Cuidados previos:
de 30 días (dependiendo de la piel del
• Realizar Realizar un tratamient tratamientoo preventivo en
paciente),
caso de herpes recidivantes
La solución se debe aplicar cuidadosamente
• Suspender la lass cremas domiciliaria domiciliariass con
con pincel o hisopo, en forma uniforme. Se
ácidos 48 horas antes
debe dejar colocado hasta 15 minutos.
• No debe concurrir recién depilada, ni ccon on
Sin retirar, retirar, aplicar la crema oclusiva (ácido
eritema solar. solar.
azelaico 20% + ácido kójico 5% + ácido
Cuidados posteriores posteriores::
retinoico 0,10%) y de jarla 4 horas.
• FPS 3300 . • Humectaci Humectación. ón.
Retirar la crema con abundante agua, tratando de estirar la piel de la zona para
• Evitar la exposición al ssol. ol.
evitar que el ácido puede entre los pliegues
• Evitar fuentes de ca calor lor..
de la arruga.
• No maquillarse (24 hs).
Luego se indica colocar vaselina pzonizada
• No depilarse depilarse..
hasta completar la descamación:
• No utilizar utilizar cremas cremas con ácidos ácidos por por 48
Los cuidados anteriores y posteriores
h o ra s;
son similares a todos los peelings, con
; f
'
~ T
133
Manual Práctic Práctico o de M edicina Estétic Estética a
especial cuidado de suspender el uso de isotretinoína 12 meses antes.
A 0 3 (acetil-octapéptido (acetil-octapéptido 3)
Inhibe al Snap 25 del complejo SNARE, que capta las vesículas con acetilcolina y
4. M esoterapi soterapi a faci al
las acerca al terminal presináptico para su
La mesoterapia facial es una técnica de
exocitosis.
estimulación que se puede utilizar en la región peribucal.
Al competir con el Snap 25, desestabiliza al
complejo
e
impide
la
eficiente
Los fármacos más utilizados son:
liberación
•Acido hialurónico 0,2%.
Por lo tanto, puede ser utilizado solo o
• DMAE 3-5% (dimetilaminoetanol) (dimetilaminoetanol).. • A 03 (acetil (acetil-oct -octapépti apéptido do 3) 3).. •X-ADN. Las técnicas para su aplicación son:
con ácido hialurónico sobre el músculo orbicular de los labios para las incipientes También se lo utiliza para prolongar el
• Nappage (menos de 2 mm).
efecto de la toxina botulínica aplicada en
• Tunelización con micfópápulas. • Intradérmica (menos de 4 mm mm). ).
esa zona.
Acido hialurónico
aplica vía mesoterapia intradérmico o, a
Tiene gran po der hidratante, hidratante , es un GAG, con alto PM y poder higroscópico importante.
veces, directamente en los puntos de toxina T botulínica en el músculo orbicular.
Tiene un pH 6-7.
Dosis de 50 mcg.
Se une a los proteoglicanos de la MEC y constituye una red que organiza la matriz. Se aplica en dosis de 1 mi en toda el área
X-ADN
peribuca, técnica en nappage o pápula intradérmica.
Se extrae
marino, se suele combinar con 2 mi de
DMAE (dimetilaminoet (dimetilaminoetanol) anol)
monometilsilanotriol,
Participa en la conversión de colina en
Este producto se suele usar cada 21
acetilcolina aumentando la contracción
días con la técnica
muscular; ofrece protección contra los RL.
micropápulas, intradérmicas. intradérmicas.
Tiene un pH de 5-6.
Se pueden tratar cada una de las arrugas
Se puede usar 1 mi en el tercio inferior del rostro, solo o combinado con el
peribueales y los surcos nasolabiales. Suele aparecer eritema en los primeros
ácido hialurónico. Técnica en nappage o micropápulas o intradérmica a 4 mm. No utilizar en la misma sesión junto al
minutos minu tos y suele dar ardor.
paciente aplicar una crema anestésica
acetil-octapéptido 3, ya que tienen efectos
tópica 1 hora antes y luego de su aplicación
opuestos. pH 5,-6.
colocar una crioanalgesia.
. ( ' 134
del
neurotrasmisor.
arrugas de expresión de la zona.
Dosis de 0,5 a 1 mi son suficientes y se
I - "! "! - . ' ; n
'
• . ; j>. , ! -j > ¡ < ! ; l | n á p f
¡1
'.
; ” '
' :
Es un fármaco con gran poder hidratante, antioxidante y cicatrizante. de esperm a
de salmón
de tunelización con
1
Es conveniente para mayor confort del
oí.. 6 ' . r ! ¡Sipa oí
anüo an üo.'u .'udd-uG uG - •' 1 1
U> ¡
. ( ,
; V?: V?: < f
:
Labios y la estética de la región peribucal
5. R ad adii ofr of r ecuenci a con con bioesti bioe sti mi dac dacii ón con con clust er de de ami noác noácii dos (pool colagénico) colagénico) Esta sinergia terapéutica potencia efectividad del resultado estético.
Estos aminoácidos son: • Glicin Glicina. a. • Proli Prolina. na. ;
la
La RF. es una técnica no invasiva de rejuvenecimiento facial, de la región
.
í,
' .. .■ .■
,
•
• Hidroxiprolina. Hidroxiprolina.
6. D erm opi gm entaci ón de de labios El objetivo de esta técnica dermocosmética
peribucal, y de reposicionamiento de
es:
la dermis, y tiene como resultado la
1, Redibujar el contorno de los labios con
con tribuc ión; de volver a conformar el triángulo "de la juventud" con vértice en
pigmentos hipoalergénicos y d uraderos. 2, Aumen tar visualmente su espesor espesor..
el mentón. Luego de la aplicación se produce una
3, Recolorear labios pálidos.
injuria térmica de la dermis, con cambios inmediatos en la estructura del colágeno y una remodelación a largo plazo, Este efecto lifting de tejidos se obtiene con
Es el complemento ideal del implante de labios para definir unos labios más voluminosos.
disparos de RF en dermis profunda y capas subdérm icas. , ,
7. D epil aci aci ón durable durable o de defi fi ni ti va . ^ A I■Í"Í© Í"Í©TJ IÜl01óf'lIfí ■£'•0M' El aumento de vello en el área peribucal
Se usa corriente eléctrica, que genera calor
suele ser una obsesión de muchas mujeres,
por conducción y/o resistencia del tejido (radiofrecuencia (radiofrecu encia capacitiva y /o resistiva). Independientemente de la radiofrecuencia
por lo cual a veces concurren a sitios donde le practican la depilación eléctrica, y cuando
que se utilice, es importante considerar
quedar cicatrices.
la hidratación del tejido donde se va a
Además, la depilación en el área con cera
aplicar, pues si la zona es rica en líquidos
genera mayor laxitud de los tejidos, con lo
se concentra más la cantidad de energía.
r.
ésta no es correctamente realizada pueden
*% cual la zona se suele tornar más vulnerable
Los efectos se se producen en dos ti tiempos: empos:
a la aparición de arrugas.
• Desnaturali Desnaturalización zación del col colágeno ágeno nativo nativo
Si a esto se le suma la pigmentación que
(cuando la temperatura supera los 50° C). • Estimulación fibroblástica fibroblástica con aumento
suele ocurrir tras la exposición al sol luego de haber realizado estos procedimientos, se está verdaderamente en un doble problema.
de la síntesis de colágeno tipo L, Por lo tanto, se pueden combinar las sesiones de RF con sesiones semanales
La depilación láser es simple, rápida y casi
de mesoterapia con un pool colagénico
indolora.
de aminoácidos que más se repiten en la
Existen en el m ercado diferentes' tipos de
secuencia de la cadena de colágeno, para que el neocolágeno sea fuerte.
aparatos para diferentes tipos de fototipos.
I
Los más utilizados son: 135
Manual Práctico de Medicina Estética Estética
1. IPL (para fototipos claros con pelos
dañada extremadamente delgadas hasta
oscuros ).
alcanzar la capa de piel que producirá
2. Láseres long pulse (pueden usárse en
rejuvenecimiento.
fototipos más altos).
El ajuste del flujo liberado (energía/ superficie) permite, en función de cada
8. L áser áser resur resur facing
aparato y del diámetro del spot, conocer el espesor cutáneo que será retirado en cada
Permite desgastar selectivamente en un primer tiempo los bordes de las arrugas y de las cicatrices. Los pasajes siguientes van a recortar la piel en capas finas justo al nivel deseado. También se encuentran diferentes tipos de láser que pueden ser utilizados en
diferentes
tipos
de
pieles,
con
diferentes potencias y tiempos de pulsos. Con éstos vamos a lograr determinada absorción por el agua, existencia o no de coagulación de vasos, retiro de
pasada. La cicatrización se produce entre 8 y 10 días después, seguida de un eritema de duración variable. El eritema persistente puede ser tratado con una preparación de vitamina A. Los láseres de nueva generación permiten con
una
potencia
elevada
(10.000
voltios) para un pulso muy breve (90 microsegundos) una ablación máxima de 30 micrones y daños térmicos de 17 micrones.
determinados micrones de espesor, ir
La intensa utilización sobre pieles mates ; L 1 Ti : puede producir en un 16% de casos una
de una abrasión muy superficial a una más profunda y, por ende, un tiempo
hipopigmentación tardía y en un 3% de casos una hiperpigmentación.
determinado de epitelización.
La ventaja del láser láser C 0 2 es qu que, e, además
Estas técnicas técnicas permiten "alisar" a vol voluntad untad la superficie cutánea del contorno bucal,
de mejorar la calidad de la piel, produce ■!• ■ ni.! x.ilM2%), Serilesine® (0,005%), Pronalen Reafirmante® (2-5%), Flash-Tense Plus® (10%), Bodyfit (2,5%), Myoxinol® LS 9736
superficie
apergaminada,
disminución de la elasticidad, cambios vasculares y aparición de arrugas finas y profundas. También pueden aparecer alteraciones de la pigmentación y lesiones premalignas y malignas, como queratosis actínicas, epiteliomas y melanomas. En el tratamiento tópico se emplean, entre otros activos, antioxidantes, humectantes,
(0,5-2%) y Firmiderm® Firmiderm ® LS 9120 (3-5%).
retinoides, alfa-hidroxiácidos, ceramidas,
Envej ecimiento y fotoenvejecimiento
silanoles y protectores solares físicos y químicos.
cutáneos corporales
A ct i v os
La involución cutánea se debe tanto a
Alistin®
factores intrínsecos como extrínsecos.
(2-5%),
Las
alteraciones
degenerativas
que
(0,5-1,5%),
Aldenine®
Lipochroman-6®
Preven thelia®
(2-5%),
(0,01-0,05%),
Sepicalm
ocurren en la piel en la edad avanzada son
(1-3%), ectoína (0,3-2%), DN-Age® LS 9653
causadas fundamentalmente por la acción
(1-3%), alfa-hidroxiácidos, filtros solares
acumulativa de radicales libres: especies reactivas de oxígeno, de nitrógeno y de
físicos y químicos, idebenona (1-3%), furfuriladenina, ácido lipoico, té verde y
carbonilo.
extractos vegetales, entre otros. otros.
336
Cosmecéutica corporal
Protección solar solar
E j emplos de for mulaci one oness Crema antioxidante plus Idebenona Ectoína Alistin® Filtros UVA y UVB Crema base esp
2% 1% 1% es 100%
La piel es la frontera entre el interior y el exterior del cuerpo y lo protege de las influencias del entorno. Uno de los efectos deletéreos a combatir son los provocados por la luz solar. Las radiaciones solares provocan, entre
Emulsión humectante Ácido láctico Ácido glicólico Crema base
5% 5% 90% 90 %
otras patologías, envejecimiento extrínseco, mutaciones en las células de la piel, estrés oxidativo y hasta atacan al sistema inmunitario con la formación de cáncer de piel. En la actualidad se han desarrollado
Emulsión antifotoenvejecimiento Aldenine® Lipochroman® Preventhelia® Filtros UVA y UVB Emulsión base esp
3,00 % 0,03 % 3,00 % es 100,00%
agentes de protección solar que cubren el rango completo de rayos UV y además incorporan antioxidantes que contrarrestan el estrés oxidativo brindando una mejor calidad de protección cutánea.
Hiperhidrosis P rote rotectore ctoress y fi ltr os sola solare ress Es una sudoración excesiva por incremento de la secreción de las glándulas sudoríparas sin la necesidad de un estímulo evidente. El
VG®
tratamiento
tópico
consiste
casi
exclusivamente en el empleo de sales de aluminio o de circonio.
A ct i v os Snap 8® (5-10%), clorhidróxido de aluminio
• Son sustancias que previenen o minimizan los efectos nocivos del sol. • Se aplican aplican tópica tópicamente, mente, disueltos disueltos o dispersados en emulsiones, geles, cremas, ungüentos, etc., y de este modo actúan absorbiendo o filtrando las radiaciones dañinas. • De acu acuerd erdoo con su composic composición ión
y
(20%) y clorhidroxialantoinato de aluminio aluminio..
mecanismo de acción se clasifican en: -
E j emplos de form ulaci ones ones
Filtros físicos: físicos: actúan absorbiendo, absorbiendo,
reflejando y dispersando la energía solar. Alcanzan altos índices de protección.
Loción Loció n aastringente stringente Clorhidróxidoalantoina Clorhidróxido alantoinato to de aluminio
3%
- Filtros químicos: UV-A, UV-B. Actúan
Vehículo hidroalcohólico
97 %
absorbiendo la energía solar; hay que asociarlos con filtros físicos ya que no
Emulsión reguladora Snap 8® Emulsiónn base Emulsió
5% 95 %
proveen u na protección total. total. Se sabe que un producto con FPS 20 absorbe 95% de la UV-B pero esto nada dice sobre 337
Manu al Práctico de Medicina Estética
sustancialmente, se producen reacciones
E j emplos de form ulaciones | Protector Solar 30 Plus i¡ I i I ¡
AceiteMeto de de JJojoba ojoba Octil Metoxi xi dnamato Benzofenona Dióxido de de Titanio Oxido de Zinc Agua deshinizada c.s.p.
1% 7% 3% 5% 2% 100 g
f
en cadena que destruyen las células y se oxidan proteínas celulares, las que a su vez
j!
se acumulan en la célula provocando la muerte programad a de ésta.
la protección UV-A. Es necesario siempre incorporar en la la formulación de productos de este tipo un filtro específico para UV-A de manera que se pueda asegurar una correcta protección (no olvidar que la exposición a los UV-A no produce eritema, pero su acción es continua).
El futuro de la dermatología cosmética Para completar las estrategias anteriormente mencionadas, se debe tener en cuenta que no es efectivo un tratamiento paliativo por vía tópica si no es acompañado con la prevención y restauración de los procesos que llevan a los signos indeseables. El envejecimiento celular es multifactorial e influido por una combinación de factores genéticos y ambientales. ambientales.
Cuando la cantidad de antioxidantes fisiológicos no es suficiente para prevenir el daño oxidativo, tiene lugar el deterioro celular
acompañado
por
reacciones
inflamatorias. Con la edad disminuye el metabolismo celular y ocurre la destrucción del tejido soporte de la piel. El colágen colágenoo es una proteína que se polimeriza en forma tridimensional y junto con los fibroblastos forma un sistema de red que hace a la piel firme y mecánicamente resistente. Esta estructura, al envejecer, pierde firmeza. El silicio es importante, ya que es elemento del tejido conectivo que interviene en la forma ción y organización de la matriz extracelular. El contenid o de silicio disminuy d isminuy e co cor» r» la edad, provocando desestructuración del tejido tejido.. La
flexibilidad
de
la
piel
depende
principalmente de otra proteína, la elastina. Al envejecer la célula, disminuye la dinámica funcional del sistema de fibras de la dermis. En la actualidad se desarrollan activos cosméticos para proteger a nuestras
Entre ellos se destacan:
células y que éstas no lleguen a sufrir el
-La formación excesiva, debida a factores endógenos y exógenos, de especies reactivas de oxígeno, nitrógeno y carbonilo.
deterioro anteriormente mencioirado. Además,
los
nutracéuticos
(vía
oral)
ayudan a prevenir y restaurar los daños a
-Falta de nutrientes esenciales, tales como minerales, vitaminas y aminoácidos.
través de principios activos fundam entales, diseñados especialmente para compensar
-Disociación de la dermis.
los desgastes provocados por la edad o por
Bajo condiciones de estrés (contaminación ambiental, radiación solar, etc.), la
situaciones diversas (enfermedades, estrés, factores ambientales, etc.). En uir futuro,
producción de radicales libres libres se incrementa
la dermatología cosmética se ocupará de
338
Cosmecéutica corporal
prevenir los daños, po r vía oral y ttópica, ópica, en lugar de repararlos una vez instalados.
María Edit Postemak
[email protected]
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I
C a p í t u l o 20
Flebología estética Jea n Hebr Jean Hebrant ant Bélgica
a
enfermedad
Ala Alain in Colign Col ignon on Bélgica
varicosa
es
una
basaba más en convicciones que en hechos
combinación de signos funcionales y
demostrados.
lesiones visibles que se sitúa en la frontera
Además
de dos mundos injustamente considerados
y fisiopatológico indispensable para el
como de intereses opuestos: la med icina y la
dominio de las modalidades medico
estética. Más que cualquier otra disciplina
quirúrgicas para el tratamiento de las várices,
médica, la flebología moderna se debe basar
el flebólogo debe poseer conocimientos de
en un equilibrio entre ambos enfoques.
distintas disciplinas auxiliares, entre las
Ninguna várice por ínfima que sea se debe
cuales se destacan las técnicas diagnósticas
considerar banal y, a diferencia de lo que ocurre con una arruga cutánea, puede ser una manifestación de una patología
no invasivas, dado que el tratamiento de las várices es ante todo el tratamiento de una enfermedad.
subyacente grave. Todas las várices, aun
El
éxito
del
conocimiento
terapéutico
anatómico
dependerá
de
manera contra la estética. estética.
la capacidad de integrar todos los conocimientos que se deben aplicar entre la
Las consecuencias de la patología venosa
primera consulta y el final del tratamiento.
las menos visibles, conspiran de alguna
se conocen mejor que sus causas. Al
Anatomía del retorno venoso
destacar la importancia del seguimiento prolongado, el profesor Van den Stricht
Estructura del sistema venoso
señaló que el tratamiento de las várices era por definición paliativo y que la flebología
El
sistema
venoso
consiste
contemporánea seguía siendo empírica y se se
superposición de distintos niveles:
en
la
341
Manual Práctico de Medicina Estética
- La red profunda, una vía colectora central
más profunda de la dermis y constituyen
localizada en los espacios intermusculares
una importante red "comunicante" desde
(venas tibiales, peroneas, poplíteas y
donde se originan vénulas de drenaje
femorales superficial y común, todas ellas acompañadas por las arterias homónimas). - La red superficial, localizada entre la
destinadas a las venas axiales o a las venas perforantes.
dermis y la hipodermis y responsable del
está compuesta por mallas de pequeño
drenaje de estas estructuras (estas venas no
calibre mezcladas con mallas de mayor
están acompañadas por ninguna arteria).
calibre entre las cuales se destacan algunos
- Entre ambos sistemas se encuentran las
troncos venosos, como la rama anterior del
venas musculares, las cuales consisten en
muslo.
verdaderas esponjas vasculares (venas
Estas venas son frágiles debido al escaso
gemelares, venas soleares y vena femoral
espesor de la capa media (músculo liso).
profunda, todas ellas acompañadas de
La zona reticular adherida a la piel es
las arterias homónimas). Estas venas se dilatan (se llenan) durante la relajación muscular y se colapsan (se vacían) durante
muy sensible a los aumentos excesivos de primeras várices.
la contracción muscular.
- Las venas tronculares
La red superficial a su vez está compuesta
Estas venas se localizan en la parte
por dos niveles:
profunda de la hipodermis sobre la
La red dérmica
aponeurosis muscular y drenan en forma
Se divide en dos capas superpuestas y
pasiva la sangre superficial. Este nivel está
anastomosadas entre sí:
compuesto por las venas safenas y safenas
- El plexo subpapilar, el cual está localizado
accesorias
sobre la membrana basal y drena en el
mayores, como la vena de Giaccomini.
plexo profundo.
Estas venas musculares se localizan en la
- El plexo dérmico profundo, drenado por
profundidad de la hipodermis, son muy
las venas hipodérmicas.
resistentes a la dilatación, se mantienen
Esta red jerarquizada de manera fractal
la presión y es allí donde se forman las
y
las
venas
comunicantes
La dermis mide 1 a 2 mm de espesor
rectas durante mucho tiempo y en general
y es el sitio en donde se originan las
recién se tornan varicosas después de una
varicosidades.
evolución prolongada. prolongada. El espesor de la hipodermis es variable y
La red hipodérmica
Como lo mostramos en un estudio reciente, esta red se divide en dos capas superpuestas: - Las venas reticulares Estas venas representan
refleja el panículo adiposo.
Fisiología
verdaderas
En bipedestación y en condiciones de reposo absoluto, la presión en la totalidad
"mallas" venosas adheridas a la parte
del sistema venoso es de aproximadamente
342
Flebología estética
100 cm de H ,0 . En consecuencia, la oposición de la presión arterial residual a la salida del asa capilar (15 a 20 mm Hg) es
Varicosidades Se trata de dilataciones permanentes de las vénulas intradérmicas. intradérmicas.
insuficiente para garantizar el retorno de la sangre desde los miem bros inferiores hacia
Existe una gran confusión nosológica relacionada con los diferentes tipos de
el corazón.
ectasias venulares dérmicas, los cuales con
El retorno venoso depende del tríceps
demasiada frecuencia se agrupan dentro
sural y de otros grupos musculares, cuyas
de la categoría de las "telangiectasias",
contracciones vacían las venas, venas, disminuye n
creada en 1807 por Von Graf. Antes de
la presión intravenosa y permiten la
programar un protocolo terapéutico y
aspiración de sangre a través de las venas.
evaluar sus resultados es indispensable
Estos músculos se pueden considerar como
una clasificación precisa de estas lesiones.
corazones periféricos cuya única diferencia
Los clínicos con experiencia observaron
con el corazón verdadero es que el
semejanzas
funcionamiento depende de la voluntad. Durante la marcha, a este mecanismo se
vasculares, filamentos de escoba, arcadas) que permiten diferenciar los distintos
agrega el efecto de la suela venosa de Lejars
grupos de varicosidades. Los estudios
como resultado de la compresión directa
realizados por nuestro grupo grupo determ inaron
de la planta del pie.
que en lugar de basarnos en la clasificación
El funcionamiento adecuado de este
morfológica prioricemos clasificación:
mecanismo
requiere
la
presencia
de
morfológicas
la
(arañas
siguiente
válvulas venosas indemnes. La cantidad
Varicosidades de origen arterial
y la localización de estas válvulas varían
La hipertensión es consecuencia de la
individualmente.
apertura patológica de comunicaciones
La aparición de una várice (dilatación y
arteriovenosas que conduce a la formación
elongación de una vena cuyo trayecto se torna tortuoso) a menudo se asocia con una
de una telangiectasia roja o azul según
insuficiencia valvular valvular..
predomine la participación arterial o la participación venular. venular.
Una válvula indemne dirige el flujo de
La compresión digital de este tipo de
v.
sangre hacia el corazón e impide el flujo
lesión
retrógrado hacia los pies y hacia la red
transitoriamente, pero a menudo provoca
venosa superficial. superficial.
un dolor localizado. La velocidad de
Una lesión valvular permite que la sangre
reaparición de la telangiectasia con el
circule a contracorriente y por lo tanto
paciente acostado refleja la participación
somete la red venosa superficial a presiones
arteriolar, dado que en esta posición
excesivamente elevadas.
la presión venosa es casi nula. No
Estas lesiones con el tiempo conducen a la
obstante, la participación arteriolar no ha sido comprobada anatómicamente
formación de un bucle de reflujo. reflujo.
determina
que
desaparezca
343
Manual Práctico de Medicina Estética
ni hemodinámicamente. Éstas son las
son la estasis y el aumento resultante de la
varicosidades más difíciles de tratar.
presión hidrostática. hidrostática. En 1999, Jean Hebrant y quien esto escribe
V ari cosidades cosidades de ori gen venoso venoso
avanzamos la hipótesis que postula que
En general, estas varicosidades mantienen
el factor causal de la dilatación venosa
una correlación con la red venosa reticular.
es un caudal de llenado excesivo y no el
Usualmente
continuidad
aumento de la presión. El calibre de las
anatómica y funcional entre las várices
venas se adapta al caudal recibido para
reticulares
existe y
las
una
varicosidades.
Estas
lesiones varicosas son las que se observan con mayor frecuencia.
mantener una velocidad de circulación constante. En consecuencia, el diámetro venoso es un parámetro indisociable de la homeostasis venosa. Las venas se adaptan
Fi si opatología opatología veno venosa sa
a la circulación sanguínea del mismo modo que las rutas son adaptadas a la circulación
La teoría desarrollada a continuación es una hipótesis de trabajo. Sin embargo,
de automóviles: cuando el tráfico aumenta considerablemente, las rutas deben ser
cabe señalar que las teorías clásicas basadas en impresiones clínicas; es decir,
ensanchadas. Si esta hipótesis fuese correcta, el aumento
en creencias subjetivas, estaban mucho
del caudal sanguíneo no puede provenir de
menos fundamentadas que las hipótesis
otro origen que de la comunicación entre un
modernas, sobre todo la derivada del
segmento veno so alimentador a presión; es
análisis de miles de casos evaluados
decir, de un tronco colector de gran calibre,
mediante transiluminación y ecografía
y un segmento capacitante drenado; es
Doppler. El estudio ASVAL, el cual se
decir, una vena de gran calibre en régimen
está realizando en la actualidad bajo la
de baja presión. Los estudios ecográficos
dirección de Paul P ittaluga (Niza),,muestr (Niza),,muestraa resultados preliminares que avalan nuestro
muestran que este tipo de situación se observa durante la apertura de un bucle
punto de vista.
de reflujo a través de una várice reticular
No obstante ello, la complejidad de la
en condiciones en las que la insuficiencia
hemodin árn árnica ica venosa conspira contra
valvular determina que un tronco venoso
cualquier intento de descripción pertinente
safeno indemne se comunique en forma
y no nos deja otra posibilidad que la de
retrógrada conu n a red perforante muscular,
esforzarnos para pensar con clarida claridad. d.
por lo general tricipital, que también es
Las observaciones detalladas que hemos
normal. Este puente venoso en el cual el
llevado a cabo durante más de 10 años en
único componente patológico es la várice
nuestros pacientes con várices cuestionan
reticular permite la instalación de caudales
seriamente la creencia frecuente, pero sin fundamentos válidos, de que los factores
patológicos siempre que la válvula venosa sea incontinente. La fuente del caudal excesivo es la vena safena y el reservorio
responsables de la génesis de las várices 344
Flebología estética
Estructuro de la red venosa superficial y bucle de caudal excesivo. Se observa una vena comunicante (2) que desembocadirecta en un con tronco Estamuscular vena proviene de un segmento reticular descompensado (3) de y en comunicación unasafeno. perforante (4) proveniente del sistema reticular. Si la válvula la unión (1) es insuficiente se puede generar un flujo de sangre excesivo entre la vena safena y la vena perforante. Nótese el contacto intimo existente entre el sistema venoso reticular y la dermis profunda (5).
Reflujo safeno largo Droite = Derecha
receptor es la red venosa muscular.
El concepto de que el drenaje venoso se
Esta configuración anatómica particular da
produce de abajo hacia arriba se formula
origen a los reflujos prolongados (a veces de
con tanta frecuencia que la mayoría de
más de 30 segundos) y a menudo rápidos
los angiólogos considera el reflujo como
(más veloces que el flujo) que se pueden observar en el nivel del tronco safeno y que
un signo patognomónico de enfermedad varicosa.
son responsables de la dilatación varicosa.
Sin embargo, las imágenes ecográficas nos 345
Manual Práctico de Medicina Estética
mostraron que si bien el reflujo venoso
típicas, aun cuando sea muy prolongado
puede preceder la aparición de várices, también se puede observar en una persona
y rápido, no se debe considerar patológico si su volumen total no supera los 10 mi.
sana. En un estudio previo hemos mostrado que
El volumen total de los reflujos sáfenos verdaderos que reflejan una insuficiencia
el flujo retrógrado aparecía en el m omento
del cayado safeno a menudo es mayor de 50
en que un segmento safeno entraba en
mi. Los resultados de un estudio realizado
contacto con una vena perforante, ya sea
por nuestro grupo indican que deberíamos
directamente (en caso de implantación troncular) o indirectamente mediante una
comenzar a considerar el reflujo como un mecanismo n atural de drenaje venoso.
vena reticular avalvular o descompensada.
a la porción intervalvular de este último;
El sistema reticular: elemento central de la enfermedad varicosa
es decir, decir, al segm ento com prendido entre la válvula proximal y la válvula distal, dado
El sistema venoso reticular que da origen a
En este caso, el reflujo que se manifiesta en el nivel del tronco venoso solamente afecta
que la vena safena en la que se origina este tipo de reflujo es completamente normal.
los puentes varicosos está formado por una gran cantidad de pequeñas redes venosas
Sorprendentemente, si se consideran los
localizadas inmediatamente debajo de
parámetros
(duración,
la piel cuyo diámetro normal rara vez
venosos
observados en personas normales o casi
es mayor de 250 micrones. Estas redes reciben directamente el drenaje de los
normales no difieren significativamente
plexos dérmicos profundos responsables
de los observados en pacientes con una enfermedad varicosa importante.
del retorno venoso cutáneo. Las venas que la componen poseen una capa muscular
En consecuencia, estos parámetros poseen un bajo poder discriminador y no son los
delgada y se asocian con una determinación organogénica pobre que las torna
mejores indicadores de la gravedad de la
especialmente sensibles a las fluctuaciones
patología patolog ía venosa. El estudio de la correlación
circulatorias (velocidad, caudal).
entre estos distintos parámetros y el grado
Esta red se define por su localización
velocidad),
velocimétricos los
reflujos
según la clasificación CEAP mostró que el indicador más preciso era el "volumen total de reflujo" (VTR). Contrariamente a lo que generalmente se piensa, la duración o la velocidad máxima del reflujo no son parámetros fiables y no se correlacionan correctamente con el grado CEAP de insuficiencia venosa. Este estudio también muestra que un reflujo de características
Sistema venoso reticular normal
346
Flebología estética
anatómica. Las venas que la componen se
y enfoques terapéuticos, el médico de
ubican en la unión dermohipoepidérmica
cabecera y eLjnédico estético desempeñan
y, por definición, nunca se encuentran en la
un papel fundamental en el diagnóstico, la
dermis. En caso contrario no sería posible
prevención y el tratamiento tempranos de
someterlas a una flebectomía. Estos vasos
la enfermedad varicosa. Por estos motivos
flotan sobre la hipodermis adheridos a la
es conveniente repasar la importancia de la
piel, cuyo espesor total rara vez es mayor
transiluminación en los terrenos diagnóstico
de 1,5 mm. El sistema dermorreticular
y terapéutico y definir con claridad la
representa el sitio de origen de las várices
semiología del examen con transiluminación transiluminación
clínicas. Es en este nivel que comienzan
sobre la base de la experiencia.
el eccema varicoso, la dermatitis ocre, la
Los
lipodermatoesclerosis y las varicosidades.
se evalúan mediante la ecografía. El
De esta extensa red venosa se desprenden
aprendizaje de esta técnica evidentemente
algunas venas de la unión que se
supera los límites de esta publicación. Este
introducen oblicuamente e n la hipodermis, donde recolectan el escaso caudal de los
examen también puede ser llevado a cabo por un radiólogo siempre que se definan
capilares provenientes del tejido adiposo
claramente los objetivos. Por el contrario,
y garantizan el retorno de sangre hacia
la transiluminación, el método de elección
los troncos sáfenos, los cuales a su vez son
para evaluar el plexo venoso reticular, no
responsables de drenar la sangre hacia el
presenta las dificultades de la ecografía y
sistema venoso profundo. Es suficiente
su aprendizaje no requiere una formación
un segmento venoso reticular insuficiente
altamente especializada.
para que el caudal de las venas safenas se dirija hacia las perforantes de reentrada
vasos
profundos
y
superficiales
Diagnóstico
musculares. Por lo tanto, la escleroterapia o la flebectomía tempranas del sistema
E xamen xamen clíni co
venoso reticular afectado sería sumamente
Es necesario ver, palpar y escuchar con
importante para prevenir, o incluso tratar,
el paciente de pie y en un ambiente
la insuficiencia troncular en pacientes con
debidamente iluminado.
una válvula ostial indemne. Esta conclusión
1. Ver y palpar
sin duda será demostrada por el interesante
¿Cuáles son los componentes de la
estudio multicéntrico ASVAL. Este enfoque
enfermedad varicosa del paciente?
novedoso del problema confiere al sistema
- ¿Se trata de várices axiales, de colaterales
venoso reticular un papel central en la
venosas o de varicosidades; aisladas o
patología venosa y sitúa en un primer plano
asociadas? - ¿Existe una insuficiencia de la safena
la transiluminación (modalidad de elección para -e -ell exam en del sistema reticular). En
interna?
el contexto de estos nuevos conceptos
El signo de la tos puede pued e ayudar a eluci elucidar dar estos 347
Manual Práctico de Med icina Estética
interrogantes. La presencia de una onda de choque en el nivel de una vena safena interna
herramienta indispensable que permite definirr con mayor precisión un diagnóstico defini
palpable a distancia del cayado es un signo
presuntivo.
patognomónico de reflujo ostiotroncular.
- Principios
- ¿Existen venas perforantes insuficientes? La insuficiencia de estas venas es más rara de lo que se pensaba y a veces se puede
La sonda Doppler de bolsillo de emisión continua mide una variación entre la frecuencia de emisión y la frecuencia de recepción en forma directamente
detectar mediante la palpación del orificio aponeu rótico o por la prueba del torniquete. aponeurótico Se coloca un torniquete inmediatamente por arriba de la vena perforante presuntamente
proporcional a la velocidad circulatoria. Un flujo rápido es indicado por una señal
responsable del reflujo y se solicita al
sonora aguda (frecuencias elevadas), y un flujo lento, por una señal sonora grave
paciente que camine una breve distancia. La desaparición de las várices distales
(frecuencias bajas). El paro circulatorio se asocia con el silencio.
durante la marcha indica la ausencia de reflujo perforante significativo y confirma el origen axial de la insuficiencia. - ¿Existen signos de insuficiencia venosa
Con el paciente de pie y en reposo, la estasis provoca una disminución de la velocidad circulatoria que determina que el flujo
crónica?
una señal sonora en la ecografía Doppler.
Estas
manifestaciones
sea indetectable y por lo tanto no induzca
comprenden
El flujo sólo se torna audible cuando es
edema, dermatitis ocre, eccema varicoso,
consecuencia de la compresión extrínseca por una masa muscular que genere retorno
lipodermatoesclerosis y úlcer úlceras. as. Se recomienda medir la circunferencia de tratamientos
venoso. La señal sonora venosa se asemeja al ruido producido por el viento. Durante la relajación muscular, el cierre
previos? Por ejemplo, matting, hiperpigmentación,
de las válvulas impide la inversión del flujo y restablece la estasis venosa. En este
secuelas de posnecróticas.
cicatrices
momento desaparece inm ediatamente toda señal sonora del Doppler.
- ¿Existen signos de insuficiencia arterial
En el nivel de una várice, la válvula
los tobillos. - ¿Existen
secuelas
de
escleroterapia,
crónica? Palpación de los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio.
insuficiente no puede oponerse a la inversión del flujo y en consecuencia se produce un reflujo claramente audible y a
Un examen clínico adecuado comprende
menudo de duración prolongada. Dicho de otro modo, una segunda señal sonora
estudios diagnósticos por imágenes. 2. Escuchar el Doppler continuo "¿Qué se escucha durante el examen con llaa sonda Doppler de bolsillo?" La sonda Doppler de bolsillo es una
después del relajamiento muscular es un indicador de reflujo y de patología valvular. La presencia de un reflujo audible en el nivel de una vena superficial después de solicit solicitar ar
348
Flebología estética
al paciente que tosa o, mejor aún, después de una maniobra de Valsalva, indica la
La vena se identifica identifica por el ruido prov ocado por las compresiones musculares.
descompresión total del cayado de la safena interna y a menudo un reflujo asociado a
Se observan reflujos de du ración creciente.
través de la última válvula ilíaca. - Material
Explorar el cayado de la safena externa. Identificar la arteria poplítea en el nivel del
La sonda Do ppler de bolsillo unidireccional
hueco poplíteo (no es necesario desplazar
sin registro gráfico es muy fácil de usar
la sonda porque la vena safena externa se
pero sólo suministra información sonora.
localiza en este plano).
La conexión con una impresora permite
Proceder a la compresión muscular.
apreciar las velocidades circulatorias en
Escuchar e interpretar la señal sonora sonora..
la forma de gráficos que correlacionan el
Explorar las várices reticulares para detectar
tiempo con la velocidad. La sonda Doppler
un posible refluj reflujo. o.
Escuchar e interpretar la señal sonora.
bidireccional
permite diferenciar el flujo negativo
Conclusiones
(por comparación con el flujo arterial, convencionalmente positivo) del reflujo (el
Después
de
realizar
los
exámenes
cual es positivo porque se dirige hacia los pies, como el flujo arterial).
mencionados se encuentra indicado pasar
Las
que no se haya identificado un punto de
sondas
disponibles
funcionan
a
directamente a la escleroterapia siempre
frecuencias de 5 a 10 MHz.
fuga importante y que el calibre de las
- Método
venas no sea excesivo y perm ita garantizar
El examen se realiza con el paciente de pie
un resultado estéticamente satisfactorio.
y se centra sistemáticamente en los cayados
En caso contrario se debe obtener una
sáfenos y en cualquier región considerada
ecografía triplex para poder definir con
anormal después de un examen clínico.
mayor claridad el enfoque terapéutico a
Obtener una cartografía básica que permite
seguir.
localizar con precisión las zonas de reflujo. Explorar el cayado de la safena interna.
E cograf í a
Identificar la arteria femoral en el nivel del
El aprendizaje de esta técnica requiere una
pliegue inguinal, donde siempre es audible
cantidad importante de conocimientos
la señal "en latigazo".
teóricos
Desplazar la sonda 1 a 2 cm hacia adentro
entrenamiento intensivo.
para p osicionarla sobre la vertiente interna de la vena fem oral.
En aquellos casos en los que el examen con
Proceder a la com presión muscular.
es imperativa la evaluación ecográfica.
Escuchar e interpretar la señal sonora. Explorar la vena safena interna detrás del
Nosotros recomendam os derivar al paciente
cóndilo interno. interno.
relación fluida para definir claramente las
y,
principalmente,
un
sonda Doppler continua deje alguna duda
a un radiólogo con el que mantenga una
34 349 9
Manual Práctico de Medicina Estética
Tipología reticular
circunstancias clínicas y obtener los datos que necesite. También es importante que usted discuta el caso con el ecografista.
La experiencia con la transiluminación nos enseñó que existían categorías reticulares
Tra n si lu mi n a c i ó n
distintivas y específicas para cada estadio evolutivo de la patología venosa reticular.
En una sala oscura o en penumbra se aplica una fuente luminosa sobre la piel para obtener una transiluminación
A continuación describiremos la tipología reticular. Estadio 0: red venosa reticular normal
Los rayos luminosos reflejados por la aponeurosis permiten apreciar en la
La transiluminación es negativa. Este fenómeno no significa que las venas reticulares estén ausentes sino que su
superficie las sombras chinescas de las
diámetro es demasiado estrecho para que
venas adheridas a la dermis.
puedan verse.
indirecta.
A veces se pueden ver las venas de la unión, pero la difusión de la luz no permite identificar identifi car claramente los bordes. Este inconveniente se agrava a medida que aumenta la profundidad de las venas. En la práctica es imposible ver una vena cuya pared esté separada de la dermis profunda por más de 1 cm. Estadio 0: la transiluminación no revela nada
Para que las estructuras sean visibles, el diámetro de las venas dérmicas debe ser mayor de 0,15 mm y el diámetro de las venas reticulares debe ser de 0,25 mm. Estadio I: venas rectilíneas
Las venas se tornan visibles debido a
Principio de la transiluminación
Material
Un ensamblado de 12 diodos de potencia centrado en una longitud de onda de 640 nm representa una fuente luminosa perfectamente adaptada que garantiza una excelente transmisión de los rayos lumínicos.
Estadio I: las venas tienen un calibre de 1 mm o más, pero a pe sar de ell elloo si siguen guen sien do completa com pletamen mente te rrectas ectas
35 0
Flebología estética
un aumento del calibre secundario a un incremento del caudal. caudal. Estas venas se convierten en las vías de drenaje preferenciales. El escaso grado de dilatación d ilatación no les confiere tortuosidad. En general el calibre de estas
En el estadio Ilb las várices reticulares están más dilatadas y su calibre puede ser de 3 o 4 mm. Estadio III: várices salientes La red venosa reticular aumenta de
extensión y de calibre (las venas pueden
venas oscila entre 0,25 y 1 mm.
alcanzar un diámetro de 12 mm y son
Estadio II: várices no salientes
Las venas se tornan sinuosas y por lo tanto
sumam ente sinuosas). sinuosas). En estos casos los segmentos de mayor
son anormales. Los meandros de estos vasos se mantienen
diámetro se tornan clínicamente visibles y la inspección del paciente en bipedestación
perpendiculares a la piel, lo que explica que las várices rara vez sean salientes. Estas
revela venas salientes debajo de la piel.
veiras son de calibre aún mayor (1 a 4 mm)
venosos transcurren perpendiculares a la
y a menudo se asocian con varicosidades. Se puede diferenciar claramente un estadio
dermis y se apoyan en la cara profunda de la piel para dirigirse hacia la hipoderm is, en la cual existe un mayor espacio disponibl disponible. e.
Debido a la falta de lugar, los meandros
La transiluminación puede revelar hiatos que corresponden a las zonas en las que el meandro venoso se sumerge en un plano más profundo.
Estadio lia: cursando las venasparalelas se tornana sinuosas la dermispero siguen
II incipiente, denominado estadio Ha, caracterizado por venas de 1 a 2 mm de diámetro.
Estadio III. las venas se tornan sinuosas pero muestran meandros perpendicidáres a la dermis
Cartografía reticular
La
transiluminación
posibilita
dos
procedimientos esenciales: la cartografía reticular y la escleroterapia por transiluminación. La cartografía reticular es la imagen fotográfica digital de la zona de piel marcada durante la transiluminación.
Manual Práctico de M edicina Estética
Cartografía por Iransiluminación que muestra la relación entre las varicosidades y la red venosa reticular
Cartografía de la misma paciente una semana después de una sesión de esderoterapia por Iransiluminación: se aprecia una disminución marcada-tie la red venosa reticular
reticular, reticul ar, evaluar objetivam ente la gravedad
transiluminación es una técnica que consiste en administrar una inyección esclerosante dirigida por la transiluminación. Este método
de la enfermedad, seguir la evolución del paciente y modificar,el m odificar,el tratamiento según la evolución del proceso. La esderoterapia por
permite inyectar venas muy pequeñas que incluso pueden no ser visibles visibles a simple vista con el paciente acostado acostado..
Este procedimiento permite obtener una imagen cabal del estado de la red venosa
352
Flebología estética
Jea n H Jean Hebrant ebrant jean .he .hebra brant@ nt@ skyn sk ynet.b et.bee Alain Colignon
[email protected]
R eferenci nci as bi bli ográfi cas cas A. A R amel amelet et et M. Monti, Mon ti, Phléb P hlébolog ologyy the guíele, Else Elsevier, vier, 1999 F. Vin Vin et M. Schadeck, La malad ie veineuse superficielle, superficielle, Mass on, 1991 J. Heb Hebrant rant et R. Vergereau, Théor Théorie ie ciné tique tiqu e de la la maladie veineuse et des des varicosités. Nouvelle approche du du traitement, 2001 M.A Santos Gastón,E Gas tón,Estétic stéticaa de la p iern iernaa - Un reto ppara ara la la mujer actual, 1988 1988 M.A Santos Gastón, Microva Mic rovarice ricess - Una asign atur aturaa pendien pen diente te de d e la fle bo bolog log ia estéti estética, ca, 1994 1994 M.A Santo Santoss Gastón, Gastó n, Microc Mic rociru irurgi rgiaa de varices vari ces (f (fleb lebecto ectomí míaa segmentaria)Unaa Uernativamasfu ncionaly estét estética, ica, 1996
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jTratamiento de las varicosidades 1 Jean Hebr Hebran antt | Bélgica Bélgica
Alain AlainColignon Colignon Bél Bélgic gicaa
F
recomienda proceder de la siguiente
es la causa principal de las flebopatías
manera:
sino que también representa el origen
- Descartar un reflujo verdadero del sistema
primordial del trastorno. El dolor, las
venoso troncular (la detección de reflujo en
alteraciones tróficas, las varicosidades, el
la zona del triángulo de Scarpa con una
edema y las úlceras invariablemente son la expresión clínica de una insuficiencia
sonda Dopp ler de bol bolsillo sillo es una indicación para obtener una ecografía Doppler a fin
debido a una lesión de las venas reticulares.
de descartar una lesión franca del cayado
■i J1 sistema venoso reticular no ssólo ólo
La insuficiencia de la vena safena progresa como consecuencia de descompensaciones sucesivas del sistema venoso reticular y siempre lo hace en dirección ascendente y no descendente. En más de la mitad de los
safeno). - Fotografiar las lesiones. - R ealiza r, una cartografía venosa p or transiluminación. - Recomendar la intervención quirúrgica del paciente si existe una insuficiencia
casos la flebopatía, aun cuando sea grave,
ostiotroncular de una o más venas safenas.
no afecta al tronco venoso. Si se observa
- Tratar las várices reticulares en estadio
un reflujo del eje venoso safeno, en general
III mediante una flebectomía segmentaria
se trata de un falso reflujo o de un reflujo segmentario que no llega al cayado de la
ejecutada por un cirujano con experiencia (permite obtener un resultado estéticamente
safena.
muy sa tisfactorio) tisfactorio) o la la inyección de espuma
Por lo tanto, en presencia de várices (independientemente de su gravedad)
esclerosante
o
simplemente
de
varicosidades,
(a menudo
se
pigmentaciones inflamatorias residuales). residuales)... - Tratar las várices reticulares en estadio
se
Manual Práctico Práctico de Medicina Estética Estética
TT (a y b) mediante esde roterapia por
tratar si existen complicaciones graves
transiluminación.
(lipodermatoesclerosis, úlceras o amenaza
Tratar
las
varicosidades
mediante
de úlcera),
microescleroterapia.
- várices recidivantes que obligaron a una
- Seguir la evolución de las lesiones medinate fotografías y cartografía venosa
investigación etiológica exhaustiva,
por transiluminación una vez po r año. Tratar
las
recidivas
reticulares
- varicosidades esenciales esenciales,, varicosidades
posterapéuticas
(esderoterapia o cirugía), a menudo
asintomáticas una vez por año.
secundarias a una lesión subyacente que
Además de solucionar los problemas
no fue debidame nte tratada tratada..
locales, este enfoque terapéutico representa
"¿Qué tratamientos recibió anteriormente?"
la mejor manera de prevenir una afección
-¿Tratamientos
del sistema venoso safeno.
No confundir un stripping con una
quirúrgicos?
¿Cuáles?
cayadectomía (o crosectomía), un stripping largo con un stripping corto o un stripping con una flebectomía.
Anamnesis
¿Esderoterapia?
"¿Qué es lo que más le preocupa?"
¿Esporádica
o
a
Es importante definir con precisión la principal preocupación estética. estética.
repetición? - ¿Sufrió complicaciones relacionadas con
Esta pregunta básica se justifica por la
estos tratamientos?
disparidad
- ¿Tratamientos preventivos? ¿Se le recetó
de
los
criterios
estéticos,
los cuales en ciertas mujeres perfeccionistas frisan el desatino.
muy
un elemento de contención antes o después del tratamiento?
entre las exigencias del paciente y las
"¿Es alérgica?"" - Los antecedentes de anafilaxia (reacción
posibilidades reales del tratamiento. La sensación de pesadez, el dolor, el edema
al yodo después de la inyección de material de contraste), predisposición
y los calambres son síntomas que se deben
alérgica o atopía son una indicación para
pesquisar aun cuando el paciente no los
realizar pruebas de sensibilidad a los
refiera espontáneamente.
agentes esclerosantes antes de administrar
Para obtener éxito es esencial un equilibrio
observan
"¿Cuándo
y
cómo
aparecieron
las
el tratamiento.
várices?"
- ¿Existe una alergia conocida a un producto
Las circunstancias de aparición de las
esclerosante determinado?
varicosidades pueden modificar aspectos
- ¿Existe alergia a los apósitos o a la tela
del enfoque terapéutico. Es importante determinar si se trata de:
adhesiva? "¿Cuál es su profesión? ¿Practica algún
- várices primarias, - várices secundarias a un síndrome
deporte?" El conocimiento del estilo de vida del
postrombótico, en cuyo caso sólo se deben
paciente permite recomendar métodos
Tratamiento de las varicosidades
preventivos y seleccionar un elemento de
durante la intervención quirúrgic quirúrgica. a.
contención eficaz y tolerable. Una jugadora
En nuestra opinión, una safenectomía
de squash es más vulnerable que una campeona de natació natación. n.
interna sólo se justifica si se cumplen las tres condiciones siguientes: - Existencia de sintomatología atribuible al
El cumplimiento de estas recomendaciones, permite evitar numerosos errores y
tronco venoso (dolor, edema, ulceración,
complicaciones.
reflujo
valvular
reticular
durante
la
' maniobra de Valsalva).
Tratamientos
- Un diámetro venoso mayor de 12 mm. - Un volumen total de reflujo mayor de 20 mi.
Todos los tratamientos, aun los destinados
En consecuencia, la safenectomía interna
a
está contraindicada si se cumplen las tres
combatir
varicosidades,
deben
ser precedidos de un examen clínico
condiciones siguiente siguientes: s:
meticuloso.
- Ausencia de sintomatología.
Cirugía
- Un diámetro venoso menor de 8 mm. - Un volumen total de reflujo menor de
En la actualidad se acepta que no existe una
10 mi.
monoterapia para la enfermedad varicosa
Los casos intermedios entre estos dos
y se intenta seleccionar la modalidad más
extremos son debatibles. debatibles.
adecuada para cada segmento venoso.
La safenectomía se puede realizar mediante
En consecuencia, el tratamiento debe
dos técnicas distintas:
comenzar por la intervención quirúrgica de
- Stripping por invaginación según Van der
los sitios de filtración y de los ejes sáfenos
Stricht.
si el calibre y el reflujo de estas estructuras
- Láser endovenoso.
así lo justifican.
Nosotros preferimos la técnica quirúrgica
Invariablemente se debe tener presente que en el pasado se operó una cantidad excesiva
de Van der Stricht, dado que posee las mismas ventajas que la laserterapia
de venas safenas.
(reanudación rápida del procedimiento,
En la mayoría de los casos, una vena
menor formación de hematomas, escaso dolor, no requiere internación, se realiza
safena de 8 a 9 mm de diámetro asociada con reflujo no provoca ningún síntoma si
siempre con anestesia local) y en nuestra
se tratan las venas reticulares insuficientes
opinión es mucho más fiable. fiable.
a través de las cuales se manifiesta el
Si la la hipótesis que p ostula que la disección
trastorno.
en la vecindad del cayado safeno estimula series
la neoangiogénesis fuese correcta, el
observamos que el diagnóstico ecográfico de la insuficiencia ostial sólo se confirmó
stripping sería una técnica aún menos invasiva, dado que se podría evitar la
en un 50% de los casos al abrir el muñón
cayadectomía.
Además,
en
nuestras
propias
357
Manual Práctico de M edicina Estética
Flebectomía
de la vena safena externa (hueco poplíteo y
En la actualidad se sabe con certeza que en el pasado se recurrió al stripping con excesiva.frecuencia. Nosotros consideramos que los casos en los que se justifica una safenectomía representan tan sólo el 15% de todos los casos de flebopatía varicosa. El
stripping
en
las
sigue
insuficiencias
estando
indicado
ostiotronculares
significativas. En nuestra opinión, el tratamiento con láser endovenoso es una técnica ineficiente, onerosa y que no reviste el menor interés, dado que el hecho de
trayecto de la vena safena externa), donde siempre existe el riesgo de lesionar los nervios acompañantes. - Respetar quirúrgica.
rigurosamente
la
técnica
- Haber realizado alrededor de diez flebectomías
con
experimentado
un
antes
médico de
muy
efectuar
el
procedimiento solo. Si se respetan estas recomendaciones, la flebectomía es un procedimiento accesible a todos los médicos.
Técnica
no tratar el cayado equivale a efectuar un stripping del tronco venoso, procedimiento
Marcado preoperatorio El marcado del trayecto traye cto de las venas a resecar
que insume exactamente 10 minutos
comienza con el paciente en bipedestación
con anestesia local y permite un retorno
y continúa con un procedimiento de
inmediato del paciente a su domicilio.
transiluminación
La mayoría de los pacientes con várices
segmentos pasados por alto en posición
responden a la flebectomía y a las distintas
ortostática. En caso de duda, el examen
técnicas de venoesclerosis, lo que determina
con la sonda Doppler de bolsillo permite
que el tratamiento pueda ser administrado
completar la cartografía preoperatoria.
porcualquiermédico,inclusoungeneralista,
Anestesia local
que adquiera los conocimientos teóricos y
Nosotros
prácticos indispensables. indispensables. En efecto, la flebectom ía es un procedimiento
Pittaluga, cuya composición por cada 200 mi es la siguiente:
sencillo si se respetan las siguientes
- 20 mi de xilocaína a drenalinizada al 2%.
recomendaciones fundamentales:
-180 mi de bicarbonato al 1,4 %.
- Realizar una investigación diagnóstica
La adrenalina es sumamente eficaz para
para
utilizamos
identificar
la
solución
los
de
preoperatoria
minuciosa
que
permita
limitar las hemorragias subcutáneas en
programar correctame nte la intervención.
napa. El bicarbonato atenúa el dolor al
- Proceder con suma cautela en las zonas
amortiguar la acidez de la xilocaína, pero
en las que el espesor del panículo adiposo
además potencia considerablemente su
es mínimo (p. ej., los pies, las regiones
efecto
maleolares, etc.).
consiste en realizar una anestesia por
- Evitar la manipulación de la vena safena interna en el nivel de la pierna, y en la región
tumefacción (4 mi de solución de Pittaluga/ Pittaluga/ cm de vena).
anestesiante.
Nuestra
práctica
35 8
\
Tratamiento de las varicosidades
Intervención
elemen tos en general se pue den extirpar sin
El paciente se coloca en posición de Trendelenbourg leve.
problemas salvo en los territorios sáfenos de las piernas, en los cuales son de mayor diámetro y su resección a menudo conduce
Incisión Se realiza una pequeña incisión de
a la formación de un linfocel linfocele. e. - La vena reticular. Esta estructura es la
aproximadamente 1 mm en la extremidad de un segmento venoso previamente
verdadera diana del procedimiento y
marcado con un bistu rí N° 11. 11.
cuando se la engancha se experimenta una
Fibrólisis diacutánea (crochetage)
El gancho se introduce a través de la piel sin sobrepasar una profundidad de 5 o 6 mm. Se de saconseja penetrar hasta un nivel
sensación de elasticidad muy particular que permite identificarla aun antes de que sea exteriorizada. Ésta es la sensación táctil que se debe buscar después de seccionar las estructuras fibrosas que generalmente
más profundo p orque las estructuras que se intenta alcanzar son venas reticulares que
dificultan el acceso a la vena.
cursan adheridas a la dermis profunda. Se efectúa un movimiento de barrido
Resección Una vez identificada, la vena es exteriorizada
amplio posicionando el arpón del gancho hacia arri arriba. ba.
y pinzada con una pinza mosquito hasta
Durante la realización de estos movimientos
inferior.
se "pescan" algunas de las estructuras
Se recomienda separar ambos segmentos y
siguientes que se interponen en el camino
pinzarlos en forma independiente.
del gancho:
Luego se aferra la pinza situada cerca de
- Elementos conectivos fibrosos sumamente
la extremidad del segmento marcado. La
resistentes. Una vez exteriorizadas, estas
piel se separa suavemente con otra pinza
estructuras se deben seccionar con el
mientras la mano contralateral ejerce una
bisturí sobre el propio gancho para evitar que interfieran con el procedimiento.
leve tracción sobre la pinza que inmoviliza la vena.
- Nervios pequeños. La experiencia nos
El secreto de esta maniobra consiste en
permite identificarlos. No se justifica
ejercer una tracción moderada y, sobre
preservar estas estructuras porque su
todo, constante.
que aparezcan los segmentos superior e
La tracción intermitente e irregular puede
eliminación en general no provoca ningún déficit sensitivo. sensitivo.
provocar la ruptura prematura de la vena.
No obstante ello, estos nervios no deben
Se observa la aparición de un pliegue
ser "arrancados", dado que este proceder
cutáneo.
provoca dolor y ardor intensos aun cuando
En este momento se puede ejercer una
la anestesia sea óptima. Si se decide sacrificar
tracción suave y continua sobre la piel
los nervios, se recomienda seccionarlos.
para denudar la vena. Al término de esta
- Estructuras linfáticas muy frágiles. Estos
maniobra que permite exteriorizar algunos 35 9
Manual Práctico de Medicina Estétic Estética a
centímetros del vaso, la vena se rompe.
permanezca
Luego se realiza una nueva incisión separada
períodos prolongados.
de la anterior por algunos centímetros
El paciente puede caminar y ejercer sus
para repetir el procedimiento. Lo ideal
actividades normalmente.
es que la vena no se rompa y se pueda desenrollar desde una incisión hasta la otra, pero la ruptura del vaso no com promete el resultado del procedimiento.
de
pie
inmóvil
durante
Complicaciones
Las complicaciones de la flebectomía son raras y no revisten gravedad: -Sangrado
precoz,
que
se
trata trata
Compresión
reemplazando el apósito. apósito.
Para evitar la formación de equimosis
- Infección, por lo general muy localizada,
importantes se recomienda que el ayudante
que se trata con antibióticos tópicos.
(siempre que cuente con uno) ejerza
- Linfocele, Linfocele, que se trata m ediante la punción
compresión con compresas de gasa durante
y el drenaje por comp resión.
tres minutos en las zonas recientemente
- Pigmentación cutánea: menos marcada
tratadas utilizando la palma de la mano bien abierta para abarcar todas las ramas
que después d e . la ven oesclerosis pero inevitable.
venosas y no interferir con la continuación
La pigmentación se puede localizar a lo
del procedimiento.
largo del trayecto venoso o de las incisiones.
Apósito
Esta complicación es más frecuente a
En general, nosotros no utilizamos "stéri-
medida que aumenta el fototipo cutáneo.
strip" en las incisiones pequeñas. El apósito consiste en 3 a 4 compresas de gasa estéril sostenidas por una banda
Escleroterapia y microescleroterapia
elástica corta sobre las zonas tratadas. La banda elástica debe ser suficientemente
Estas técnicas son muy similares y se
ajustada para suprimir completamente el
diferencian por el material y los productos
sangrado.
esclerosantes utilizados utilizados..
Antes de dar el alta se solicita al paciente
Indicaciones
que camine durante algunos minutos
Tratamiento de las venas del sistema
para asegurarse de que la hemostasia es
reticular (escleroterapia) y las telangiectasias
adecuada.
(microescleroterapia).
El apósito se retira después de transcurridas
Ya sea en una fase inicial o durante el
24 horas y no se reemplaza. Es absolutamente
postoperatorio, la escleroterapia estética
inútil mantener la compresión durante un
consistee en la inyección intraluminal de un consist
lapso más prolongado. Postoperatorio Se recomienda
al
producto suficientemente agresivo para que paciente
que
provoque la destrucción del vaso pero no induzca una reacción inflamatoria excesiva
no
360
Tratamiento de las varicosidades
que cause hiperpigmentación cutánea o una necrosis de los tejidos perivenosos.
previamente y gasa para comprimir el sitio de punción.
En verano, la venoesclerosis no está
- Un elemento de contención (nosotros
contraindicada en pacientes que sufran una
preferimos medias clase I recetadas antes
exposición directa a las radiaciones UV. Se recomienda evitar la exposición al sol
de comenzar el tratamiento). - Un ayudante con experiencia que tense
hasta que remitan los hematomas y los
adecuadamente la piel de manera que la
signos de inflamación.
'vena sea presentada correctamente al bisel
El éxito de la escleroterapia depende de un
de la aguja en los distintos sitios de punción.
diagnóstico previo certero y un aprendizaje técnico exhaustivo.
P r oductos escle escleros ros ante antess
Material
Se dispone de varios productos esclerosantes.
- Mesa de examen de altura regulable para
Estos compuestos en general se clasifican
facilitar el procedimiento.
como esclerosantes mayores, intermedios
- Lámpara con cristal de de aume nto suficiente para facilitar la canalización pero también
y menores. Si bien es importante conocer la potencia
para detectar inmediatamente cualquier infiltración de los tejidos perivenosos o un blanqueamiento anormal. - Jeringas graduadas de 1 cm3 (para tuberculina) desechables.
del esclerosante, no se debe olvidar que la dilución de estos productos permite utilizarlos en venas para las cuales no estaban inicialmente previstos. Las espumas aumentan considerablemente
- Jeringas de 2 cm3desechables. - Jeringas de 10 ccm3 m3 desechables desechables para para
la potencia del esclerosante. esclerosante.
inyectar espuma.
La elección del producto esclerosante es
- Agujas 26 G Vi (diámetro Terumo: 0,45;
compleja y depen de del diámetro, del color y de la localización del vaso sangu íneo y de
longitud: 12 mm). Estas agujas son ideales para el tratamiento de las venas reticulares,
las preferencias del médico.
pero
Tetradecilsulfato sódico (Trombovar)
es
importante
que
el
extremo
marrón acoplado a la jeringa sea lo más
Este compuesto es cm esclerosante potente que
transparente posible para pod er apreciar el
posee una concentración del 1,2% o del 3%.
reflujo de sangre en el momento en que se
Este producto es líquido y se asocia con un
logre ingresar en la luz de la vena.
riesgo elevado de pigmentación. También
- Agujas 30 G Vi (diámetro Microlance: 0,3;
existe riesgo de alergia.
longitud: 13 mm). Estas agujas son ideales
El tetradecilsulfato sódico no es un
para el tratamiento de varicosidades.
esclerosante de primera línea, pero es útil
- Solución fisiológica para diluir los
para la escleroterapia de una vena reticular
productos esclerosantes. esclerosantes. -Tampones dentales
después del fracaso de otros agentes esclerosantes.
seccionados
361
Manual Práctico de Medicina Estética
Polidocanol
En todos los casos se recomienda realizar
(disponible con distintos nombres comerciales, Aethoxysclerol, Sclerovein,
la esclerosis desde las zonas de alta presión hacia las zonas de baja presión. Se presume que las várices de gran
Veinosclerol, y estos productos se diferencian entre sí por el excipiente ' utilizado; el polidocanol polidoc anol es un esclerosante de potencia intermedia).
tamaño ya fueron eliminadas mediante la flebectomía. En consecuencia, se p rocederá a identificar
Se encuentra disponible en concentraciones
las
de 0,5%; 1%; 2% y 3%.
para esclerosarlas antes de tratar las
El polidocanol es líquido y su inyección
varicosidades (Blanchemais (Blanchemaison). on).
intravenosa se asocia con dolor leve. Las
En los casos más difíciles, el marcado por
alergias son raras. Para el tratamiento de las varicosidades
transiluminación de las venas a esclerosar mediante un lápiz dermográfico destacando
generalmente se utiliza una concentración
la relación entre las varicosidades y los
del 0,3% al 0,5% y para el tratamiento de las venas reticulares se utiliza una
segmentos venosos que las alimentan permite programar secuencias de esclerosis
concentración del 0,75% al 1%.
adecuadas.
Glicerina cromada (Scleremo, Chromex)
El paciente debe estar acostado para poder
Este producto es un esclerosante débil
inyectar un producto en las venas con
sumamente viscoso. viscoso.
menor caudal.
La inyección es dolorosa aun cuando sea intravenosa.
Se
venosclerosis.
A menudo se lo mezcla con solución
La canalización se lleva a cabo por delante
fisiológica o con lidocaína. Este compuesto
del vaso con el bisel de la aguja orientado
es un esclerosante de primera línea para el
tangencialmente hacia el operador.
tratamiento de varicosidades.
La mano que no se utiliza para efectuar la
Soluciones
hipertónicas
(Sclerodex,
venas
debe
reticulares
desinfectar
el
alimentadoras
sitio
de
la
inyección debe tensar la piel entre el pulgar
solución glucosada al 66%)
y el índice.
Estas soluciones son esclerosantes débiles
La colaboración de un segundo ayudante es bienvenida en todos los casos, pero
útiles para el tratamiento de varicosidades en zonas de riesgo y de varicosidades rojas
es especialmente importante durante las
finas.
maniobras en la cara interna del muslo. En las varicosidades, la comprobación de la
Técnica de inyección
posición endoluminal del bisel no presenta
Contrariamente a lo que generalmente se
dificultades.
piensa, los conceptos desarrollados antes indican que la esclerosis de abajo hacia
Por el contrario, en las venas reticulares, las cuales por definición se localizan en
arriba no tiene sentido.
la dermis, se debe confirmar la presencia
Tratamiento de las varicosidades
de reflujo de sangre en la aguja antes de
hueco poplíteo no se asocian con riesgo
inyectar el producto esclerosante.
aumentado.
Por este motivo, se recomienda el uso de
La eficacia de la compresión después de la
un sistema Air-bloc que facilite el reflujo y permita identificarlo con rapidez.
esclerosis sigue siendo motivo de debates. Nuestra experiencia indica que este este enfoque
La aspiración endoluminal siempre debe
garantiza una mayor adherencia de las
ser prudente para evitar atraer la pared del
paredes y reduce el riesgo de formación de
vaso hacia el bisel de la aguja.
trombos y de capilaritis.
Si no se estableció un límite para el número de inyecciones se recomienda administrar
Complicaciones
una mínima cantidad de producto por
Las
inyección. La inyección debe ser lenta y sin
consecuencia de una técnica incorrecta.
apuro. La técnica de la microembolia debe
La presencia de un hematoma, el cual en
ser rigurosamente respetada. respetada.
general se reabsorbe espontáneamente
Se debe ejercer compresión inmediata con una torunda de algodón p equeña.
sin dejar secuelas en el curso de una á dos semanas, es una contraindicación a la
Es importante consignar meticulosamente me ticulosamente el
exposición solar.
nombre, la concentración y el volumen del
La capilaritis con matting y extensión de las
producto esclerosante inyectado. Estos datos
varicosidades es una complicación temible
son esenciales para evaluar los resultados,
e imprevisible.
dado que en caso de complicaciones
En ciertas regiones y en ciertas situaciones
contribuyen a elucidar las causas.
el riesgo es mayor; por ejemplo, la cara
Para evitar el riesgo de pigmentación
externa del muslo o la esclerosis de una
residual por melanina y hemosiderina es
vena reticular con reflujo. La capilaritis es
imperativa la trombectomía de los trombos
difícil de tratar.
de mayor tamaño. Si bien las microtrombosis forman parte
En una fase inicial el uso de una media de contención y la aplicación tópica de
integral de la evolución normal de la
antiinflamatorios y corticoides mejoran el
escleroterapia, esclerot erapia, no deben ser ignoradas.
aspecto de la lesión.
Es esencial evitar la esclerosis de los sitios
Luego es necesario recurrir a los productos
complicaciones
no
siempre
son
arteriales; es decir:
esclerosantes débiles débiles..
- El primer espacio intermetatarsiano en
En estos casos el producto de elección es
el sitio exacto en el cual se palpa la arteria
Sclerodex. Los tratamientos con rayo láser
pedia.
en el modo de fototermólisis activa activa también
- El surco retromaleolar interno donde
contribuyen a resolver el problema, siempre
transcurre la arteria tibial posterior. Las
que el tipo cutáneo lo permita.
inyecciones tangenciales de las venas
La etiología de estas complicaciones no se
reticulares en el pliegue inguinal y en el
conoce con certeza. 363
Manual Práctico de M edicina Estética
La
aparición
de
manchas,
o
según la persona) seguida de la aplicación
hiperpigmentación cutánea, es variable en
de una crema despigmentadora.
los distintos pacientes.
La laserterapia también puede ser útil,
Esta complicación puede ser consecuencia
principalmente el tratamiento con láser
de un depósito de hemosiderina secundario a la lisis de un trombo no
Q-switched. La necrosis tan temida se debe al escape
eliminado, pero con mayor frecuencia es una reacción melánica como consecuencia
de producto esclerosante a través de una comunicación arteriovenosa con isquemia
de un proceso inflamatorio.
secundaria de un territorio de irrigación
Por este motivo es importante seleccionar
terminal. La formación de úlceras recién
la concentración del esclerosante según
se
el diámetro de la vena a esclerosar. Los depósitos de hemosiderina pueden
repetidas en los tejidos paravenosos. En el mom ento en que el producto esclerosante
disminuir después de la mesoterapia con
pasa a la circulación arterial se observa
deferoxamina (Desferal).
un blanqueamiento de configuración
Las reacciones melánicas se tratan mediante un peeling con TCA efectuado con un
geométrica que se corresponde con el
hisopo de algodón. Se aplica TCA al 30% hasta que se observe un blanqueamiento inequívo inequívoco. co. Luego
se
enjuaga
la
zona
con
abundante cantidad de líquido y se aplica inmediatamente una crema despigmentadora del tipo de la R/ hidroquinona o del R/ ácido kójico o el R/ ácido fítico fítico.. En una fase inicial es preferible un tratamiento subóptimo a un tratamiento excesivo
que
provoque
quemaduras
cutáneas. El tratamiento blanqueador continúa en el
observa
después
de
inyecciones
territorioo irrigado por la arteria afectada. territori En el curso de algunos minutos, el blanqueamiento es reemplazado por una zona de eritema. Apenas diagnosticada esta complicación se debe inyectar un compuesto vasodilatador en los vasos vecinos o recurrir a la mesoterapia para limitar los efectos de la isquemia. Una vez producida la necrosis, el único método disponible para mejorar el aspecto de la lesión-es la resección con sutura después de un desbridamiento extenso.
La cri oescle oesclerosi rosi s según según R i po poll ll
domicilio del paciente. El peeling con TCA se repite regular regularmente mente
Este método consiste en la inyección de
(cada 8 o 15 días).
un producto esclerosante a muy baja
Otro método preconizado por el Dr.
temperatura (- 45°C). El único producto que
Trauchessec consiste en la aufoaplicación
permite alcanzar esta temperatura extrema
cotidiana de tretinoína diluida hasta alcanzar la máxima concentración posible no asociada con irritación cutánea (varía
sin perder fluidez es la glicerina cromada (cuyo punto de congelación es de - 40°C) en asociación con alcoholes.
Tratamiento de las varicosidades
Fórmula esclerosante por 1 mi: - Glicerina cromada: 0,95 mi,
reticulares. Técnicamente este método no se diferencia de la esderoterapia
- Alcohol etílico absoluto: 0,02 mi,
convencional,
- Solución fisiológica: 0,03 mi.
ventajas importantes. Esta modalidad permite tratar pacientes en posición
El recalentamiento rápido de esta solución a temperatura ambiente determina que el flebólogo no disponga de más de 30 segundos.
pero
presenta
algunas
horizontal e idealmen te se debería realizar con polidocanol inyectado mediante una aguja 26 G Vi.
Por lo tanto, se recomienda aplicar esta técni técnica ca
Este método permite apreciar claramente la trayectoria del compuesto esclerosante
con la criojeringa de Ripoll (fuente de frío:
y en consecuencia programar la esclerosis
nieve carbónica). carbónica).
ulterior mediante la observación del punto
El resto resto de la inyección se aplica respetando
más distal de progresión del producto
la técnica de la microesclerosis.
inyectado.
Esderoterapia por transiluminación
La esderoterapia por transiluminación de las venas reticulares debe preceder
La esderoterapia por transiluminación
necesariamente a la microesclerosis de las
es un procedimiento de venosclerosis
varicosidades.
dentro del campo de reflexión de la
La transiluminación al comienzo de la
transiluminación. Este método tiene por
sesión mostrará la destrucción venosa
finalidad el tratamiento de las várices
reticular obtenida hasta el momento.
Esderoterapia por transi transiluminac luminación ión 365
Manual Práctico de Medicina Estética
Estado del sistema reticular antes y después de una sesión de escleroterapia por transiluminación en una paciente de 50 años con varicosidades en la cara interna de la región patelar. Se aprecia una clara disminución del patrón reticular y de la magnitud de las varicosidades.
De izquierda a derecha se observa la zona varicosa antes del tratamiento, después de una sesión de escleroterapia por transiluminación y después de una sesión de microescleroterapia. En la fot og ograf raf ía de la derecha dere cha se observan obse rvan rastros rastro s de una hiper hiperpigm pigm entación enta ción residual resid ual que remit ió espontáneamente.
Las espumas esclerosantes
Algunos médicos utilizan la espuma para
La espuma posee una ven taja considerable
tratar todo tipo de várices, incluso las varicosidades. La espuma se elabora con
en relación con el polidocanol líquido,
facilidad y no requiere ningún material especial. Es indudable que los agregados
dado que potencia los efectos del producto esclerosante y por lo tanto permite el
destinados a esterilizar el aire utilizado para la elaboración de la espuma son
tratamiento de venas de gran calibre.
Tratamiento de las varicosidades
completamente innecesarios y que su
En ei momento en que se llega al
implementación se debe a las advertencias
nivel líquido se desacopla la jeringa
de algunos alarmistas que intentan explorar
y se elabora una nueva cantidad de
comercialmente la tendencia actual del hombre a atemorizarse de su propia sombra.
espuma siguiendo los pasos descritos anteriormente.
Ecoesclerosis
Material
Una aguja con aletas. aletas. Una jeringa de 10 cm3.
La ecoesclerosis consiste en inyectar un
El envase plástico de la jeringa.
producto esclerosante bajo guía ecográfica
Una ampolla de p olidocanol al 0,5%. 0,5%.
en una vena difícil de ver o de palpar.
Procedimiento
de
elaboración
de
la
La aguja está sepultada debajo de la sonda,
espuma
lo que permite verla y guiarla hacia la
- Aspirar los 2 cm3de polidocanol hacia el
diana.
interior de la jeringa. - Aspirar 2 cm3 de aire.
Este método no sólo es eficaz para esclerosar los segmentos residuales de venas safenas
- Reintroducir la jeringa, en su envase que
y perforantes que escaparon a la cirugía,
se conservó estéril.
sino que también permite tratar las venas
- Obturar la jeringa con el pulgar de la
perforantes en relación con las zonas
mano derecha.
varicosas en aquellos casos en los que la profundidad impide la detección cutánea.
- Ejercer tracción sobre el émbolo de la jer inga in ga con la ma no izq uierd uie rdaa hasta ha sta lle llega garr
Nosotros muy raramente utilizamos este
al tope.
método como tratamiento de primera
Soltar
bruscamente
el
émbolo
línea.
para que adopte la posición neutra. - Repetir la operación alrededor de 10 veces.
El láser
Escleroterapia con espuma
Algunas varicosidades no son fácilmente
- Introducir la aguja con aletas en la vena a tratar.
accesibles
para
implementar
la
escleroterapia, sobre todo si son muy finas. finas.
- Comprob ar que exista reflujo. reflujo.
Las agujas más finas (30 G) poseen un
- Acoplar la aguja a la jeringa.
diámetro de 300 m icrones, lo que dificulta la la
- Inyectar en la vena la cantidad deseada
punción de algunas lesiones telangiectásicas
manteniendo la jeringa en posición vertical
y de zonas de matting, cuyo calibre
con el émbolo hacia abajo.
generalmente es menor de 150 micrones.
- Si la maniobra insume demasiado tiempo,
En este caso es posible recurrir al rayo
la solución solución se suspende debajo del "cuello de espuma".
láser. El sistema láser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) es 367 36 7
Manual Práctico de Medicina Estética
2840
10600
Coeficiente de extinción molar (cm 1-/M) Longitud de onda (nm) una fuente de luz monocromática (de un solo color) cuya potencia y duración de los
sobre la diana determina el efecto tisular
pulsos pueden ser reguladas. El principio fund amen tal de esta modalidad
fotocoagulación). Estos efectos deben ser selectivos; es decir,
terapéutica es relativamente sencillo y se
en la medida de lo posible deben actuar
basa en la absorción diferencial de distintas
sobre el vaso sanguíneo sin afectar los
longitudes de onda luminosas.
tejidos circundantes.
Cuando hablamos de láser estamos hablando
En la fotocoagulación selectiva, la energía
de energía; de una energía específicamente
captada por la hemoglobina se transforma
absorbida por la diana a tratar. La energía
en calor que luego se transmite a la pared
sin un cromóforo no sirve de nada. Un
vascular.
cromóforo sin energía es igualmente inútil.
Si el aumento de la temperatura de esta
La eficacia del tratamiento depende del
última estructura es suficiente provoca la
equilibrio entre ambos parámetros. En un contexto vascular transcutáneo,
coagulación de las proteínas de la pared, lo
el cromóforo de elección sin duda es la
vaso (láser KTP). En la fototermólisis selectiva, la energía
(efecto
fotomecánico,
fototermólisis,
que a su vez determina la destrucción del
hemoglobina, y el principio básico consiste consiste en seleccionar una longitud de onda que
se administra durante un lapso mucho
sea mejor absorbida por la hemoglobina
más breve (menos de 1 milisegundo)
que por la piel.
para generar un vapor intravascular que
Por este motivo, todas las longitudes de
provoque la ruptura de las paredes del vaso con destrucción resultante (láser
onda inicialmente propuestas se ubicaban
de colorante pulsado). Este fenómeno se acompaña de una coloración púrpura de
dentro del espectro de la absorción de la hemoglobina; es decir, entre 400 y 600 nm
la piel que puede mantenerse hasta ocho (láser argón: 488-542 nm; KTP: 532 nm; láser de colorante pulsado: 577-585 nm). La forma en la que esta energía se aplica
días. La excelencia de los resultados obtenidos
368
Tratamiento de las varicosidades
en el rostro hizo pensar que la utilización de láseres con estas longitudes de on da iba
difícil.
a revolucionar el tratamiento de las várices
Para comprender el efecto de los distintos
y las varicosidades. Durante varios años, distintas empresas
láseres vasculares es necesario recordar la ley de Beer-Lambert.
publicitaron las cualidades de lo que ellas
Esta ley afirma que la extinción de u n rayo
llamaban el "escleroláser" a través de
láser aumenta exponencialmente a medida
los discursos de oradores optimistas en diferentes congresos.
que aumentan la absorbencia (jia) o la
Este
entusiasmo
desmedido
es
de los miembros inferiores sea mucho más
dispersión (jus).
aún
más cuestionable si se piensa que estas tecnologías se originaron en países en los que la escleroterapia estaba en pañales. Los flebólogos perspicaces comprendieron rápidamente que el problema no era tan sencillo.
Iz = Io.e -(pa+ps)z Dado que la dispersión varía en relación inversamente proporcional a la longitud de onda, cuanto más corta es la longitud de onda mayor será la dispersión. Según lo indica la ley de Beer-Lambert, en estos casos la extinción será más rápida y la
Nosotros pensamos que la diferencia entre los resultados obtenidos en el rostro y
penetración será menor. Este fenómeno se
en los miembros inferiores se debe a los
observa con las ondas cortas (p. ej., 532 y
siguientes factores:
585 nm).
- El color de las varicosidades de las piernas
En efecto, en el caso de los láseres
dista de ser uniforme y no es un rojo puro.
transcutáneos vasculares se exigen dos
- La profundidad de las varicosidades de
criterios principales: la selectividad que
las piernas es variable y estas lesiones a
mencionamos antes y la penetración,
menudo son menos superficiales que las
principalmente para el tratamiento de
lesiones rojas del rostro. - El diámetro de las varicosidades de las
telangiectasias de los miembros inferiores. inferiores. Como se indicó anteriormente, la
piernas es mayor que el de las lesiones del
selectividad se relaciona con las ondas
rostro.
más cortas y la penetración depende de las
- El espesor de la piel del rostro (alrededor
ondas más largas. largas.
de 1 mm) es menor que el de la piel de los
Dicho de otro modo, en el caso de la lass ondas
miembros inferiores (1,5 a 2 mm).
cortas un ¡.i a elevado se acomp aña de un
- La presión hidrostática es nula en el
ps elevado, y en el caso de las ondas más
rostro y máxima en el nivel maleolar,
lar largas, gas, ungaba joseacom pañad eunt¡sbajo.
lo que favorece el desplazamiento de
A pesar de que lo ganado en penetración
microtrombos y la reapertura de los vasos
se pierde en selectividad, para alcanzar
tratados. Todos estos factores sin duda determinan
los vasos más profundos ha sido necesario prestar atención a las longitudes de onda
que el tratamiento de las telangiectasias
dentro del espectro infrarrojo, de las 36 369 9
Manual Práctico de Medicina Estética
cuales forma parte el valor de 1.064 nm.
utilización de láseres con ondas cortas (532 nm y 585 nm) para el tratamiento
Los distintos estudios realizados (Alain Colignon y Jean Hebrant, 19.) dieron
de las várices en forma de calcetín y el
origen a dos conceptos fundamentales: la
matting.
hiperselectividad y el reclutamiento de volumen de cromóforos. La hiperselectividad conspira contra la
El tratamiento con flash lamps (las cuales no son sistemas láser porque no utilizan luz
penetración porque la extinción del rayo es
Las longitudes de onda de m ayor magnitud,
sumamente importante debido a la elevada
como la de 1.064 nm, están indicadas para
absorción, a la cual en este caso se le suma
el tratamiento de telangiectasias de mayor
una dispersión elevada.
diámetro y de várices reticulares pequeñas,
Las longitudes de onda menos específicas de la hemoglobina requieren el reclutamiento
aunque en este último caso nosotros
coherente) posee las mismas indicaciones.
de un elevado volumen de cromóforos
preferimos la escleroterapi escleroterapia. a. A título de ejemplo, mientras que las
para alcanzar las temperaturas asociadas
fluencias empleadas por los láseres de
con la desnaturalización de las proteínas de la pared vascular.
longitudes de onda cortas rara vez son superioress a 25 julios /cm2 (el valor exacto superiore
Este fenómeno explica la mayor eficacia de la longitud de onda de 1.064 nanómetros
depende del tamaño focal), en el caso de los láseres de 1.064 nm, para un tamaño
para el tratamiento de várices con un
focal de 1,5 mm se puede llegar hasta 600
volumen suficiente. suficiente.
25 ju lios /cm2. /cm2.
Por otra parte, este enfoque requiere
El tratamiento con rayo láser no se puede
la utilización de fluencias elevadas, lo
improvisar. improv isar. Los resultado s de la laserterapia
que aumenta el dolor asociado con el
son inconstantes, incluso en manos muy
procedimiento.
experimentadas.
Además, estas longitudes de onda poseen varios cromóforos cutáneos con un valor de pa similar (la hemoglobina, la melanina
Conclusiones
y el agua).
La escleroterapia de las varicosidades no
Las
elevadas
durante con
fluencias
el tratamiento
1.064
nm
de
obligaron
utilizadas
se puede separar del tratamiento de las
várices
várices reticulares. Por lo tanto, la transiluminación es un
a
los
fabricantes a agregar a las sondas láser sistemas de refrigeración cutánea. La refrigeración de la piel cumple una función protectora en relación con la melanina cutánea, sobre todo en el caso de longitudes de onda de baja magnitud. En síntesis, nosotros reservamos la
componente indispensable del tratamiento y es una herramienta esencial para cualquier médico que desee establecer un diagnóstico preciso y rápido del estado venoso de sus pacientes y, si así lo decide, administrar él mismo el tratamiento de las lesiones reticulares y varicosas.
Tratamiento de las varicosidades
Los importantes avances de la tecnología diódica determinaron que en la actualidad estos sistemas se puedan adquirir a un precio apenas superior al de una linterna de excelente calidad. Combinada con la sonda para ecografía Doppler de bolsillo, la cual tampoco es onerosa, la tecnología diódica permite el tratamiento de las várices por un médico debidamente formado que trabaje en colaboración con un flebólogo o un cirujano para resolver problemas que se encuentren fuera de sus áreas de competencia. A pesar de las dificultades técnicas, la esderoterapia y la microescleroterapia siguen siendo las modalidades óptimas para el tratamiento de las várices reticulares y las varicosidades. Por otra parte, el láser se convirtió en un complemento insoslayable de estas técnicas. Jean Hebrant jea jean. n.he hebra bra nt@ skyne sky net.b t.bee Alain Colignon alaincolignon@ya hoo. fr fr
R efe fere rencias ncias bibliogr áficas A.A Ramelet et M. Monti, Phlébology the grade, Els Elsevier evier,, 1999 F. Vin et M. Schadeck, La maladie veineu se superficielle, superficielle, Mass on, 1991 J. Hebrant Heb rant et R. Vergereau, Vergerea u, Théorie Thé orie cin cinétiq étique ue de la maladie malad ie veineuse et des varicosités. Nouv Nouvelle elle approche approch e du traitement, 2001 M.A Santos Sant os Gastón,E Gas tón,E stética stéti ca de d e la pie pierna rna - Un reto ret o para par a la mujer actu al,1988 al,1988 M.A Santos Sant os Gastón, Gastón , Mic rova rovarices rices - Una asignatu asig natura ra pendie pen diente nte de la fleb olo gía estét estética, ica, 1994 M.A Santos Gastón, Microcirurgia Microci rurgia de varices (flebectomia segmentaria) Una alternativa mas funcio nal y estética, estética, 1996 M.A M. A Santos Sant os Gastón et Monica Mo nica Santos Sant os Gastón Orus, Esderoterapia de varic varices es - Técnica no quirúrgica mediante espuma. Toda la verdad del método, } Heb rant ran t eett A. Colignon, Colign on, Le dopp d oppler ler de p oche och e a la po point intee de la cartographie, XVIIIé Reunión de la SEP, 1998 ] Heb rant ran t et A. Colignon, Colig non, L'explorat L'ex ploration ion du rétic ulu ulum m - Doppler continu, écho-doppler, transillumination, XXlé Reunión de la SEP, 1999 J Hebran Heb rantt et A. Colignon, Colign on, La transillu tran sillumin minatio atio n dermoderm o- réticulaire, XXIlé Réunion de la SEP, 2000 ] Heb ran rantt et A. Colignon, Colign on, La transillu tran sillumin minatio ationn den dennono- réticulaire, XXIVé Reunión de la SEP, 2001 ] H Hebra ebra nt et A. Colignon, Colign on, Cross e de la saphe sa phene: ne: vict victime ime ou coupable, XXVIIIe Réunion de la SEP, 2003 ] Hebrant Heb rant et A. Colignon Colig non,Du ,Du réti réticulu culum m a la varicose varic ose ascendante, XXXlé Réunion de la SEP,2004 J Hebran Heb rantt etA. etA . C Coligno olignon, n, La crosse de la saphene: saphe ne: un m mythe ythe vieux de 50 ans, XXXIIIé Réunion de la SEP, 2005 J Hebran Heb rantt et A. Coligno Coli gnon,L n,Les es lasers laser s tran transcuta scutanés, nés, XXXVÍIIé Réunion de la SEP, 2008 J Heb ran rantt et A. Colignon, Colign on, La transillu tran sillunim nimation ation,, un outil pour mieux comprendre les origines de la maladie veineuse, XXXIXé Réunion de la SEP, 2008, chronique et pou r m mieux ieux la ttraiter. raiter.
37 1
Medicina Anti-aging Julián Ba Bayó yó n España
Glor Gloria ia Sabater Sab ater España
A
el siglo siglo XX, XX, la JL J L l comienzo ddel
De hecho, el envejecimiento por sí mismo
esperanza de vida se situaba en menos
ya es un factor de riesgo en todas las
de 50 años en la mayoría de las naciones
causas de mortalidad en cualquier tipo de
industrializadas. Al comienzo del siglo
organismo.
XXI esta esperanza se situaba en más de 75
Mucha gente muere a una edad avanzada
años, lo que supone un aumento del 75%
y los investigadores están empezando a
en solamente un siglo siglo..
pensar que el tiempo es tóxico porque el
Esto se debe no solamente al avance de
envejecimiento nos hace más vulnerables a
las ciencias biomédicas sino también a otras innovaciones, como abastecimiento de agua potable, tratamiento de basuras, alcantarillado, mejoras en la alimentación, antibióticos y otros fármacos con los cuales hemos conseguido controlar mejor enfermed ades infecciosas y parasitarias. parasitarias. Como
consecuencia
de
ello,
las
las enfermedades. Si las autopsias fueran más habituales, pocas muertes podrían ser atribuibles a la edad. Aunque la idea de que la abuela murió de vieja es más agradable para las familias,, el e ncontrar las verdaderas causas familias de muerte podría darnos más pistas de cómo podemos llegar a ser más longevos.
enfermedades crónicas degenerativas, que
Envejecimiento
muy poca gente en el pasado vivía el tiempo tiempo suficiente para padecer, han reemplazado a
Todos
las enfermedades infeccios infecciosas as y parasitarias como prim era causa de muerte en los países
"envejecimiento"; sin embargo, científicamente es bastante difícil de definir
desarrollados en la actuali actualidad. dad.
por que no es solamente el paso del tiempo,
sabemos
lo
que
significa
\
Manual Práctico de Medicina Estética
sino que es un proceso biológico complejo y
cambios que se van sucediendo en nuestras
no fácil de evaluar y definir a nivel celular, tisular y orgánico.
células y tejidos con el paso del tiempo, como consecuencia del fallo progresivo
Lo que es evidente son los efectos del
de la homeodinámica que hace que bajo
envejecimiento: • Atrofia de la mayoría de los órganos y
circunstancias de estrés fracase la allostasis y se incremente el riesgo de enfermedades
tejidos.
y muerte.
• Progresivo Progresivo descenso de llaa eficienci eficienciaa y
El concepto de homeodinámica sustituye
vigor de todas las funciones fisiológicas,
al de homeostasis debido a que a la luz de
destacando el rendimiento cardíaco, la
los conocimientos actuales sabemos que el
fuerza muscular y la lucidez mental, entre
medio interno de los sistemas biológicos
otras.
complejos no es estable y en equilibrio
• Aum ento de la susceptibilidad a procesos procesos
sino que está sometido a una regulación
malignos, enfermedades autoinmunes y
dinámica e interacciones entre los diferentes
procesos infecciosos, es decir deficiente
niveles de o rganización. rganización.
funcionamiento del sistema inmunitario. • Aume nto de la la IInflamación. nflamación.
En contrapartida del término homeostasis también se ha acuñado el nombre de
• Aumento
de la
vul vulner nerabi abilid lidad ad
a
allostasis para definir el fenómeno de comunicación continua entre diferentes
traumas.
tipos de células, tejidos y órganos y su Este proceso afecta a todas las personas pero cuantitativamente no a todas a la
continua acomodación y ajuste en función de la intensidad de los diferentes factores
misma ed ad; así, a los 60 años puede haber
estresantes tanto internos como externos y
personas aparentemente "viejas" y otras todavía "jóvenes"; unos que a los 80 son
el costo que puede suponer ese esfuerzo de adaptación.
ya unos ancianos y otros que "no parecen
El envejecimiento, la senescen cia y la muerte
tener la edad que tienen". Por lo tanto, hay variables individuales que hacen que
serian pues, un déficit en la homeodinámica y un fallo de la allostasis.
la edad cronológica y la la edad edad funcional
La investigación sobre el envejecimiento
varíen en cada individuo.
en
Tampoco en una misma persona el
enormemente
envejecimiento
diversos como genética, biología molecular, bioquímica, neurociencias,
afecta
uniformemente
sino qu hay diferencias en la velocidad de
las
últimas y
décadas abarca
ha
crecido
campos
tan
envejecimiento y consiguiente deterioro
biofísica,
entre los diferentes tejidos, órganos y
bioingeniería, nanotecnología, fisiología
sistemas.
comparada.
No obstante, buscando una definición
Desde un punto de vista puramente físico,
académica podemos decir que envejecimiento es la acumulación de
para entender el envejecimiento, primero tenemos que entender qué es la vida. Si
inmunología, biología celular,
374
Medicina Anti-aging
la vida es prod ucción de entropía y el envejecimiento es el declinar de la vida, eso quiere decir que el envejecimiento es el
el crecimiento normal y el metabolismo, y otros derivados del entorno exterior.
declinar de la producción de entropía.
El normal funcionamiento y la supervivencia dependen de la habilidad celular para
Por tanto, podríamos considerar el envejecimiento como un proceso estocástico
resistir o adaptarse a ese estrés y reparar y reemplazar las moléculas dañadas.
consecuencia del aum ento del desorden de los mecanismos regulatorios intra y extra
Nuestro sistema genético ha evolucionado para detectar formas específicas de daño
celulares.
y activar la expresión de genes cuyos
Esto origina una disminución de la
productos aumentan la resistencia de
resistencia del organismo al estrés y a la enfermedad.
la célula a la agresión o ayudan en su
Desde el punto de vista de la biología
estas respuestas genéticas a las agresiones
celular vamos conociendo cada vez mejor algunos de los cambios implicados en
del entorno es uno de los mayores factores en la resistencia a la enfermedad
la célula, cómo estos cambios afectan su
y el envejecimiento y puede ser un factor
normal funcionam iento y, final finalmente, mente, como
determinante de longevidad
pueden llevarla a un proceso de apoptosis o de transformación tumoral.
Vamos conociendo mejor el fenómeno
Desde el punto de vista de la fisiología
epigenéticos, genes, telómeros y telomerasa,
vamos entendiendo no sólo los diferentes
las distintas agresiones bioquímicas por
sistemas sino la relación entre todos ellos
radicales libres, la importancia de la
y como, se producen cambios que pueden
acumulación de daño en las proteínas, etc.
llegar a generar enfermedades.
Cambios asociados con la edad ocurren
Gracias a la fisiología comparada podemos
también dentro y entre las células células por medio
conocer cómo funciona el cuerpo y cómo se
de alteraciones de la matriz intercelular,
adapta a las condiciones de su entorno; los
intercambio de factores tróficos, liberación
investigadores que trabajan en este campo
de
están estudiando, po r ejemplo, la actividad actividad de diferentes genes en el tiempo y bajo
mediadores, etc. etc. Aunque hay diferentes factores conocidos
diferentes condiciones.
que contribuyen a lo que conocemos como
Se cree que estos cambios reflejan la
envejecimiento en los mamíferos, el papel
reparación. La continua efectividad de
de apoptosis celular, autofagia, cambios
citoquinas
inflamatorias
como
acumulación
de
deterioro
celular
y
que desempeña el ADN en el envejecimien to
tisular como consecuencia del déficit
parece tener una importancia crítica.
en los mecanismos de mantenimiento y reparación, así como el daño producido por el estrés oxidativo debido a una
Hay cada vez más evidencias de que el daño oxidativo en el ADN y la mejor o peor capacidad de reparar ese daño es
gran v arie dad ' de factores tóxicos, tóxicos, unos
importante, ya que éste produce mutación
producidos de forma endógena durante
en los genes, acortamiento en los telómeros 375 37 5
Manual Práctico de M edicina Estética
y daño mitocondrial. La acumulación de
otra forma y aparezcan enfermedades.
dichos factores da como resultado la gradual declinación de las funciones celulares que
Evidentemente hay veces que es muy difícil cambiar el lugar donde vivimo s para
se puede observar en variedad de tejidos.
que no tengamos tanta contaminación.
El crecimiento demográfico de los últimos años se produce en un medio ambiente
Disminuir el nivel de estrés, cambiar nuestra dieta, hacer más ejercicio, si se
que es cada vez más estresante, más
puede, es indudablemente mejor, pero hay
contaminado, más masificado y contribuye
cosas que no son fáciles de cambiar; es por
directamente a las enfermedades propias
ello que cuanto menos podamos cambiar
del
afecta
todas estas circunstancias externas que
directamente a una de las claves de nuestro
actúan directamente sobre nuestro ADN,
envejecimiento, el código genético, en cuanto que muchos de dichos genes se
más cosas habrá que aportar para intentar amortiguar el efecto efecto nocivo sobre el ADN, y
expresan o no en función del entorno.
es alli donde todos los conocimientos sobre
Si miramos dentro de cada una de
genética y biología actuales, encuentran
nuestras aproximadamente 30 billones de células, encontramos que cada una tiene
sus ap licaciones prácticas prácticas.. En todos los seres vivos se distinguen
23 cromosomas y en cada cromosoma observamos una estructura en forma de
cuatro etapas fundamentales, que son; nacer, crecer, reproducirse y morir. Es
doble hélice que es el ADN, formado a
como si, una vez que se han reproducido
su vez por proteínas, aquí es donde se
y, consecuentemente, han garantizado la
encuentra la información genética que se
supervivencia de la especie, ya estuvieran
transmite de padres a hijos; así, un gen determ ina el color de los ojos; otro, la altura,
de más y por eso les sucede la muerte. En el hombre, gracias sobre todo a los
pero también determinan la predisposición predisposición
grandes
a padecer enfermedades.
conseguido
Cuando se forma nuestro ADN, que como hemos visto es' es' el que manda sobre nuestra salud y envejecimiento, hace un millón de
se conviertan en cinco: nacer, crecer, reproducirse, d eteriorarse y morir. Una vez que hemos pasado la etapa
años, se formo en un med io ambiente natural
reproductora
impoluto,
menos estrés, una alimentación más natural
progresivo deterioro que nos parece normal, hasta que sucede la muerte.
en general, a lo largo de la evolución del
El objetivo de la medicina del envejecimien to
envejecimiento,
con
menos
ya
que
contaminación,
avances que
biomédicos, esas
vamos
cuatro
hemos etapas
asistiendo a
un
hombre se ha visto que el ADN sigue
es conseguir alargar la etapa reproductiva
siendo prácticamente el mismo, lo único que ha cambiado es el ambiente en el que
a costa de disminuir lo más posible la etapa de deterioro, para que ésta sea lo más corta
vivimos, y este medio totalmente diferente
posible.
del original es el que va a determinar que nuestros genes se expresen efe una o de
Se ha observado en centenarios que una característica característ ica muy frecuente en ellos es que
376
Medicina Anti-aging
han gozado de un estado de salud muy
la eliminación de las células dañadas vía
bueno, justamente hasta poco antes de morir. Eso séria lo ideal para todos.
apoptosis y la proliferación y recuperación por otras células nuevas de las células
Cuando somos jóvenes, en la etapa
dañadas.
de crecimiento, nuestro cuerpo va construyendo y reparando sus estructuras más rápidamente de lo que se destruyen. En la etapa adulta hay un equilibrio; es la
Esto va a hacer que la reserva funcional de células necesarias para mantener el funcionamiento normal de un órgano vaya disminuyendo p rogresivamente hasta que,
mejor época porque es la más productiva,
en una situación de estrés, el organism o ya
tanto para nosotros mismos como para la
no sea capaz de realizar la función que le
socieda,, es cuando al cuerpo se le pide todo su rendimiento y éste se encuentra preparado para ello, pero en la naturaleza, una vez que ha pasado esta fase, que
corresponde; en ese momento es cuando se
es la reproductiva, y una vez que se ha cumplido el objetivo de perpetuar la especie, se empiezan a producir una serie de cambios que conducen rápidamente al envejecimiento. En esta última etapa los procesos de destrucción se producen más rápidamente que los de construcción y reparación. Ésta ha sido la secuencia normal de acontecimientos en la historia de la humanidad, pero ahora podemos hacer algo más que asistir como meros espectadores, ahora tenemos mucha más
empiezan a notar la serie de síntomas que acompañan al envejeci envejecimiento. miento. Volviendo
a
envejecimiento,
nuestra decíamos
definición que
era
de la
acumulación de cambios que se van sucediendo en nuestras células y tejidos con el paso del tiempo, como consecuencia del fallo progresivo de la homeodinámica que hace que bajo circunstancias de estrés fracase la allostasis y se incremente incremen te el riesgo de enfermedades y muerte. 1. El fenómeno del envejecimiento se ha asociado con diferentes cambios a nivel molecular, bioquímico y fisiológico que
información y muchos más medios para primero medir y luego frenar y revertir el
incluyen; aumento del estrés oxidativo, del daño en el ADN, glicosilación, inflamación,
proceso; el objetivo no es sólo vivir más
reducción de la función mitocondrial,
años sino que esa edad adulta en plenas facultades no sea tan corta como lo es ahora y se pueda alargar todo lo posible,
disminución en la concentración celular de vascular y disminución de la elasticidad
para que vivam os con la la mejor calidad de
y cambios en la permeabilidad de las
agua, cambios en los iones, insuficiencia
vida posible; se trata de añadir vida a los
membranas celulares y alteraciones en el
años y no sólo años a la vida. Envejecemos por el desequilibrio de los
recambio proteico son algunos de los más
diferentes sistemas.
conocidos. 2. La repercución de esos cambios en
Nuestro estado de salud va a depender fundamentalmente del equilibrio entre
nuestras células y tejidos y cómo se hacen más vulnerables a las enfermedades
Manual Práctico de Medicina Estética
(alteraciones de la homeodinamia): homeodinamia ácido-base, del calcio,
ejecutores de la fagocitosis antimicrobiana,
digestiva, de ácidos grasos, minero metálica,
en las reacciones de detoxificación conducidas por el complejo del citocromo
de coagulación, de inmunosenescencia,
P450, en la apoptosis que elimina células
disfunción del eje psico neuro endocrino, detoxificación.
dañadas y cancer cancerosas, osas, as asíí como, en el importante papel que juegan como
3. Las enfermedades que normalmente
mensajeros dentro de los mecanismos
acompañan al envejecimiento o lo limitan
biológicos de señales.
y cuáles son sus factores de riesgo.
Es por ello por lo que una excesiva cantidad
Éstas enfermedades son, fundamentalmente:
de antioxidantes puede peligrosamente
enfermedades cardiovasculares, tumorales,
interferir en alguna de las funciones
metabólicas,
protectoras que acabamos de señalar. señalar.
neurodegenerativas
e
Sin embargo, establecer la implicación
infecciosas.
de este fenómeno en la patogénesis del
í . Factores intrínsecos
proceso de envejecimiento no ha sido una
E strés strés oxi dati dati vo por oxígeno oxígeno
tarea fáci fácil.l. El desarrollo reciente de técnicas analíticas
Cada
vez
hay
más
evidencias
que
más fiables y precisas para medir las
permiten elaborar la hipótesis de que una
peroxidaciones
acumulación p rogresiva de daño oxidativo
empleo de modelos de envejecimiento
en importantes moléculas celulares es un
animal anim al mejor definidos, está siendo y ser seráá
mecanismo fundamental involucrado en la
en el futuro de gran ayuda para pa ra los estudios
mayor parte de las alteraciones asociadas
en este campo.
con la senescencia. Este daño oxidativo se produce cuando los radicales libres producidos dentro de
lipídicas,
así como
el
E strés oxi oxi da dati ti vo por óxi óxi do ní tri co
un organismo no. son convenientemente
Desde diabetes hasta hipertensión, cáncer, inflamación crónica, drogadicciones,
neutralizados
motilidad
por
los
sistemas
de
intestinal,
ictus,
memoria,
defensa habituales, ya sea por un exceso
shock
de producción de radicales, por una
impotencia,
disminución en los sistemas de defensa o
hay probablemente ninguna condición
por ambos a la vez.
patológica donde el NO (óxido nítrico) no
séptico,
quemaduras
anorexia,
solares,
tuberculosis,
no
Sin embargo, la producción de radicales
desempeñe un papel importante. Esto se
libres por parte de los seres vivos no
debe a su papel modulador en una amplia
tiene solamente connotaciones negativas,
variedad de alteraciones inflamatorias
ya que en concentraciones moderadas
agudas y crónicas.
son necesarios en diferentes reacciones protectoras, como mediadores esenciales o
En cuanto a la la oxidación se ha visto que tiene una acciónbifásica: enbajas concentraciones
378
Medicina Anti-aging
tiene un efecto antioxidante, mientras
del deterioro general observado en los
que en gran concentración tiene un efecto
organismos senescentes.
prooxidante. Además activa tanto las cicloxigenasas como
G li cos cos i lac lacii ón
las lipoxigenasas motivando la producción de prostaglandina E2 y leucotrienos, que
La glicosilación es un proceso intrínseco e inevitable en la mayoría de los animales;
son sustancias proinflamatorias. Al mismo tiempo, se ha visto que el estrés,
entre un grupo carbonilo de un azúcar
la inflamación y las infecciones estimulan
(normalmente glucosa) y un aminoácido
la producción de NO.
primario de una proteína. Esta reacción
se produce por la reacción no enzimática
inicial que forma una base de Schiff's y luego
R eca cambio mbio prote proteii co
un producto de Amadori se llama reacción
El daño oxidativo sobre las proteínas parece
de Maillard y se sigue habitualmente de una
ser un elemen to clave en el en vejecimient vejecimiento. o.
compleja serie de reacciones que conducen
La oxidación de las proteínas las convierte
a la formación cié AGEs (Advanced
en
sufren
Glycation End-products), que se acumulan
una degradación preferente por parte
en los tejidos en las enfermedades crónicas
del sistema proteosómico, que es un
relacionadas
complejo
como ateroesclerosis, diabetes, artritis y
ineficaces
de
y
normalmente
proteasas
multicataliticas
distribu idas en eell citosol, el núcleo y el
con
el
envejecimiento,
enfermedades neurodegenerativas.
retículo endoplásmico de las células de los mamíferos.
I nflamación nflamación
La disminución progresiva de la síntesis proteica y la capacidad de eliminación
Cuando las personas envejecen se observa un patrón típico ocasionado por el
de esas proteínas dañadas o envejecidas
desequilibrio del sistema red-ox que origina
influyen en su recambio y pueden ser
una activación de la expresión genética de
la causa primaria del aumento de la
citoquinas proinflamatorias, las cuales son
concentración de proteínas dañadas con el
reguladas por los factores de trascripción
envejecimiento.
nuclear, como NF-kB, ICAM-1, AP-1, Spl,
Esto
puede
conducir
a
un
círculo
peroxisoma proliferator-activated proliferator-activated receptors,
vicioso donde un aumento en el daño
etc. Éstos son responsables de la formación de
proteico disminuye el recambio proteico,
conduciendo al aumento posterior de la
un amplio abanico de señales extracelulares
concentración de proteínas dañadas.
responsables de inflamación, remodelados
El establecimiento de este tipo de círculos
tisulares, oncogénesis y apoptosis.
viciosos puede producir un aumento
La inflamación crónica a su vez estimula la
exponencial en la cantidad de daño
formación de radicales libres y metabolitos, como el MDA, dentro de las células, lo
proteico, que parece ser una de las bases
379
Manual Práctic Práctico o de M edicina Estétic Estética a
que ocasiona un daño directo al ADN,
Dicha d isminución es debida a que durante
provocando roturas y mutaciones en él.
el envejecimiento la mitocondria, en su
Se produce así un circulo vicioso que se
proceso de formación de ATP mediante
retroalimenta a sí mismo en el que los
el transporte de electrones a través de
radicales libres aumentan la inflamación
su membrana, va generando radicales
y ésta produce un aumento de radicales
libres que afectan y actúan sobre todo
libres. Este proceso inflamatorio crónico es
en la mitocondria, que, dañada por el
una de las constantes relacionadas con el
estrés oxiciativo, es incapaz de mantener
envejecimiento.
las demandas energéticas de la célula, aumentando la producción de radicales
D año y mutaci mutaci ones ones eenn el el A D N
libres y acumulando mutaciones en su
El envejecimiento normal es causado al
ADN mitocondrial. mitocondrial.
menos en parte por la incapacidad para
Ambos procesos, la disminución de la
reparar el ADN dañado.
producción de ATP y el aumento del estrés
La inestabilidad del genoma producida
oxidativo, pueden inducir la apoptosis de
fundamentalmente por el daño oxidativo es la causa primaría de envejecimiento.
la célula. El porcentaje de producción de radicales
Sin embargo, el mantenimiento del genoma
libres por parte de la mitocondria está
es necesariamente imperfecto, ya que los
inversamente relacionado con la máxima
organismos vivos no están diseñados para
expectativa de vida en las especies.
vivir eternamente y los cambios genéticos son necesarios p ara la selección natural. natural.
G enéti néti ca
Las intervenciones que podamos realizar ya
Se han hecho estudios genéticos en
sea a nivel genético como farmacológico para
centenarios para tratar de identificar el o
reducir el daño en el ADN y promover su
los genes implicados en esa longevidad
reparación u optimizar la respuesta celular
excepcional con ausencia de enfermedades
a dicho daño prolongarán la expectativa de
importantes y se ha comprobado que dichos
vida sana y frenarán frena rán el envejecimiento.
individuos carecen de genes que predisponen
La habilidad de las células para responder al
a enfermedades, así como tienen otros genes
daño de su ADN y comenzar su replicación
que los hacen hace n resistentes a ellas. ellas.
es esencial para prevenir la inestabilidad
Normalmente se ha visto que tanto
genómica,, cáncer y la muerte celular.
la
predisposición
a
determinadas
enfermedades; como por ejemplo las
D i sfu n ci ci ó n mi t o cco o ndri ndri a l
tumorales, así como la mayor o menor
Cada vez existen más evidencias sobre la
longevidad se deben a un conjunto de
importancia que desempeña en el proceso
genes, no a uno solo, y que estos genes son
de envejecimiento la disminución de la capacidad energética a nivel mitocondrial mitocondrial..
polimórficos y pleomórficos. Polimórfico quiere decir que hay una gran
380
Medicina Anti-aging
variación a nivel biológico entre cada
Por otro lado, en cada individuo hay
En el futuro próximo la información genética será utilizada cada vez más para estudios de población en los que podamos determinar la susceptibilidad individual a
algunas características que son también pleomórficas, es decir que pueden presentar
problemas comunes, como enfermedades cardíacas, diabetes y cáncer.
una gran variedad de formas de expresión
Dichos estudios nos permitirán identificar
en función del entorno en el cual dichos
grupos de riesgo en los que los esfuerzos de prevención primaria (dieta y ejercicio físico entre otros), y secundaria (detección
individuo en la expresión de determinadas funciones.
genes se activan o se silencian. Realmente todas las semanas podemos ver publicados en las revistas científicas habituales trabajos que relacionan tal o cual gen con tal o cual función fisiológica, enfermedad o longevidad, pero no se han conseguido todavía identificar los
precoz o intervenciones farmacológicas) puedan ser iniciados.
2. Alteraciones en la homeodinamia
genes relacionados con el envejecimiento y
la
longevidad,
los
denominados
1. D esequili sequili bri o ácido-ba ácido-base se
"gerontogenes".
Como consecuencia del desajuste que hay
Gracias a la utilización de chips genéticos
entre nuestros requerimientos requerimientos nutricionales nutricionales genéticamente determinados y las dietas
cada vez más potentes podemos conocer qué genes están implicados en diferentes procesos, p or ejemplo: en los beneficios de la
habituales en los países desarrollados, suele haber una deficiencia de sales de
restricción calórica (genes relacionados con
potasio (alcalinas), las cuales se encuentran
larespuestainsulínica),laresistenciaalestrés
ampliamente presentes en las plantas, plantas, y en cambio suele haber exceso de CINa y de
(a través de la expresión de las proteínas de choque térmico, HSP). Por ejemplo, la familia de los genes de las sirtuinas se ha visto implicada recientemente en estudios que las relacionan con la longevidad. Estos
iones hidrógeno por el exceso de proteínas que están presentes en abundancia en la dieta contemporánea.
genes, en concreto SIRT6, tienen un papel
Por causa de ello se produce un estado de acidosis metabólica continuada que
en la reparación del ADN, SIRT2 estabiliza
conduce a una reducción en el bicarbonato
el genoma; SIRT1 interacciona con un
sistémico vía intento de compensación.
huésped de otras proteínas, incluyendo el
investigación han mostrado que SIRT1
Esta acidosis causa en primer lugar una disminución dism inución de llaa relación entre bicarbon ato y ácido carbónico (menos de 20/1, que es la relación normal), por lo que la primera
puede mediar la longevidad como lo hace la restricción calórica.
forma de compensación es, eliminar por los pulmones cantidades mayores de
p53 supresor de tumores y la señalización de las vías de la insulina. Varias líneas de
Manual Práctico Práctico de M edicina Estética
C 0 2 hiperventilando, al rreducir educir la p C 0 2
destacado del pH en los procesos de
se tiende a restablecer la relación 20/1
formación de radicales libres. En presencia
entre el bicarbonato y el ácido carbónico,
de Fe la formación de radicales libres
normalizando el pH.
derivados de lípidos es pH dependiente:
Cuando los pulmones no son capaces de eliminar todo el exceso de C02, aumenta la
cuanto más ácido es el pH, más alto es el flujo de radicales libres.
eliminación rénal de iones hidrógeno, con
También
lo que sube el bicarbonato y se restablece la
la
relación bicarbon ato /C 0 2 de 20/1, pero en
celulares.
situaciones de cronicidad con este exceso de
Al
ácido la siguiente forma de compensación
funcionamiento de las enzimas también es
es mediante la salida de calcio del hueso,
pH dependiente.
a
pH
más
permeabilidad mismo
de
tiempo
se
ácido las
aumenta
membranas
sabe
que
el
que al principio se produce de una forma simple, debido a una disolución fisicoquímica del mineral. Cuando esta situación continúa, dicha acidosis altera la función de las células óseas, hay un aumento en la resorción osteoclástica y una disminución en la
2. D esequili sequili bri o hormonal El una
envejecimiento involución
neu roendocrinas,
se de
acompaña las
de
funciones
resultando resulta ndo
una
disminución en la secreción de esteroides
formación ósea por parte del osteoblasto.
sexuales por las gónadas.
Así mismo los genes responsables de la
Disminuyen los estrógenos en las mujeres
respuesta osteoblástica son inhibidos, lo
(menopausia),
mismo que los que controlan la formación
hombres (andropausia), la producción
de la matriz.
adrenal de DHE A (adrenopausia) y
Comoconsecuenciadetodoloanteriorexiste
actividad de la hormona de crecimiento/
una salida progresiva de sales minerales
IGF (somatopausia).
del hueso para intentar tamponar este exceso de ácido y, por tanto, la osteoporosis
Además, la secreción de cortisol puede estar inadecuadamente elevada debido a
primaria podría verse favorecida por un
situaciones de estrés y a la deficiencia en los
estado de acidosis m etabólic etabólica. a.
mecanismos de frenado de los receptores
El tipo de alimentación actual produce un
glucocorticoides a nivel central. central.
cierto grado de acidosis metabólica en los
Tiene también un papel muy importante
sujetos sanos, y este grado de acidosis se
en el envejecimiento la aparición de
la
testosterona
en
los la
incrementa con los años, con motivo además
resistencias a la insulina, ya que ésta se ha
de la disminución de la capacidad renal
relacionado con el incremento del estrés
que se produce con el envejecimiento.
oxidativo.
Además de la importancia que tiene el
Contribuye a los problemas con la insulina
equilibrió ácido-básico sobre el esqueleto, también se ha comprobado el papel
la alteración en el tipo de ácidos grasos presentes en las membranas; si éstos son
38 2
*N
Medicina Anti-aging Anti-aging
mayoritariamente saturados, favorecerán
de vida para evitar o aminorar lo máximo
una membrana rígida, que hará más difícil
posible dichos xenobióticos y aprovechar
la unión de la insulina a su receptor de membrana.
nuestros conocimientos de nutrigenética
La combinación de estas perturbaciones hormonales se acompañan de cambios en factores psicológicos, como energía
de detoxificación. Como resumen,
equilibrio equili brio hormonal debemos debemos
y sensación de bienestar, modificación
cuenta todos esos factores y ayudarnos
de la composición corporal, así como
de: secretagogos, precursores hormonales,
otros factores de riesgo de enfermedades
hormonas naturales, sustancias que nos
características del envejecimiento humano, como patologías cardiovasculares, cardiovasc ulares, diabetes,
ayuden a desensibilizar los tejidos, otras
ictus. El tratamiento de sustitución hormonal a
transporte y, por último las que puedan
nivel preventivo y terapéutico para tratar
para optimizar las funciones metabólicas y para
conseguir
el
tener en
que m ejoren la bio d disponibilidad isponibilidad y /o el mejorar el metabolismo, la detoxificación y la excreción.
dichas perturbaciones es hoy objeto de polémica debiéndose valorar en cada caso
Sobre todo la nutrición y el entorno
individual los beneficios y los riesgos de dicha terapia.
equilibrio hormonal en estas cuatro etapas.
desempeñan un papel fundamental en el
El tratamiento debe d ebe de ir dirigido a conseguir valores de referencia ideales ajustados en
3. H i per co coa a g u l ac acii ón
función de la edad y sexo del paciente y no conformarse con "valores normales" :
experimentación como en el hombre un
deben de ser valores "óptim os". Para intentar lograr el equilibrio a nivel
hipercoagulación, en sujetos sanos, durante
endocrino endoc rino debem os tener en cuenta que en el
Se ha observado tanto en animales de cambio en la sangre tendiente hacia la el
envejecimiento;
este
hecho
puede
normal funcionamiento hormonal influyen los siguientes factores: a) la producción de la
representar un factor crítico en el aumento de las enfermedades cardiovasculares que
hormona, b) el transporte, c) la sensibilidad tisular, d) el metabolismo y la detoxificació detoxificación. n. Al mismo tiempo, el descubrimiento
se observa durante el envejecimiento. perfusión de sangre a través de los
extraordinario
nuestro
capilares a nivel de cerebro, piel, ojos,
entorno se encuentran desorganizadores
ésta disminuida; las consecuencias a nivel
de
que
en
Como consecuencia de lo anterior, la
endocrinos (xenobióticos) nos ha llevado al mejor entendimiento de las
ocular son cataratas, degeneración macular, glaucoma. En el cerebro se producen miniictus e ictus
disfunciones horm onales relacionadas con disfunciones el envejecimiento.
y en la piel se observan todos los efectos
Este descubrimiento nos refuerza la importancia importa ncia que tienen la dieta y los los hábitos
de la carencia de nutrientes en todas las capas.
Manual Práctico de M edicina Estética
el tejido adiposo es una fuente importante
El equilibrio en la composición de dichas membranas condicionará sus características, como permeabilidad y fluidez, es decir:
de citoquinas inflama torias y del inhibidor inhibidor
a) el paso de sustancias de dentro a fuera
del activador del plasminógeno -1.
de la célula a través de la membrana; b) la recepción y transducción
4 . H omeostas omeostas i s de i one ones
información a través de neurotransm isores, hormonas, citoquinas; citoquinas;
Además, la obesidad puede también aumentar los riesgos de trombosis, ya que
Calcio Las alteraciones en la capacidad para mantener la homeostasis normal del calcio se han presentado como una de las razones fundamentales de la disminución en las funciones celulares características del envejecimiento y de la predisposición a diferentes procesos patológicos, como cáncer, enfermedades cardíacas y un gran número de enfermedades musculares y neurodegenerativas. El ion Ca es m ediador en diferentes funciones biológicas, como la contracción m uscular, la neurotransmisión, la secreción, la replicación celular y varias acciones hormonales. Cambios cuantitativos en el Ca citosólico durante
el
envejecimiento
pueden
alterar su salida al exterior y provocar cambios funcionales relacionados con el envejecimiento. Diferentes variantes de los canales del calcio han sido identificadas en diferentes tejidos y se expresan diferentemente en función de la edad.
de
c) la adhesión y reconocimiento celulares, fagocitosis, inmunidad celular. Se llaman esenciales porque debemos suministrarlos externamente, ya que no somos capaces de sintetizarlos. El aporte fundamental se produce a través de la dieta; los ácidos grasos se absorben a nivel iintestinal ntestinal y van a formar parte de las membranas celulares y mitocondriales, por lo que, dependiendo del tipo de ácidos grasos de la dieta, nos vamos a encontrar con que: Los
ácidos
confieren
grasos
mayor
monoinsaturados
estabilidad
a
las
membranas ante el ataque de los radicales libres. Los ácidos grasos poliinsaturados hacen que dichas membranas sean más susceptibles al ataque por dichos radicales formando hidroperóxidos lipidíeos, los cuales se ha comprobado dañan el ADN y son mediadores en el cáncer y en enfermedades cardiovasculares y neurodegenerativas. La dieta actual es deficitaria en omega 3; normalmente debería haber una relación
5 . D ese sequili quili bri o de áci áci do doss gr asos Los
ácidos
grasos
esenciales
juegan
un papel muy importante en nuestro equilibrio biológico, ya que en forma esterificada constituyen los fosfolípidos de las memb ranas celulares.
omega3/omega 6 de 1/4 mientras que lo habitual hab itual es que sea sea 1 /10-20, en gran parte por las recomendaciones de sustituir las grasas saturadas por omega 6 para disminuir el colesterol, colesterol, así como por el menor consum o de pescado, rico en omega om ega 3.
\
Medicina A nti-agi nti-aging ng
También en la moderna agricultura, con su énfasis puesto en la producción, ha
El estrés crónico acorta la vida por su efecto sobre el sistema inm unitario y el cerebro, al
conseguido productos finales con una
inhibir la neurogénesis en el giro dentado
cantidad cada vez menor de omega 3.
del hipocampo.
En los últimos veinte años ha habido muchos trabajos publicados de las investigaciones
La capacidad de adaptarse al estrés disminuye con la edad.
sobre los ácidos grasos poliinsaturados en
Un estado de niveles elevados de cortisol
la dieta, sobre todo de la familia omega 3 y
crónico y un nivel de inflamación bajo
omega 6.
pero crónico, el llamado inflam-aging, son
Finalmente, son muy importantes debido a
aparentemente el mayor comp onente de las
ser el origen de las hormonas eicosanoides,
enfermedades más comunes relacionadas con la edad.
precursoras tromboxanos tromboxa nos
de y
prostaglandinas, leucotrienos,
que
El estrés psicológico puede desregular
pueden tener un perfil biológico opuesto
varias partes de la respuesta inmune celular.
dependiendo del tipo de eicosanoide a
La comunicación entre el SNC y el sistema
nivel de inflamación, vasoconstricción, trombosis, etc.; por lo que tienen una gran
inmune se realiza mediante citoquinas, mensajeros químicos segregados por las
importancia biológica.
células
nerviosas,
órganos
endocrinos
y células inmunes, y los estresores
6. D ese sequili quili bri o i nmuno nmunológi lógi co
psicológicos pueden desequilibrar estas
La transición a la vejez se acompaña de
redes de comunicación.
una serie de cambios inmunológicos que
La interacción entre las emociones y
podrían ayudar a definir la existencia de
la función inmune puede favorecer la
un fenotipo inmunosenescente.
susceptibilidad clínica a las enfermedades
Este fenotipo estaría caracterizado por
infecciosas, las autoinmunes y cáncer. cáncer.
alteraciones más o menos severas en los mecanismos de inmunidad celu celular. lar. Como consecuencia de estos hechos se va a producir una derivación de las respuestas hacia mecanismos de inmunidad humoral. humoral. Curiosamente, estos trastornos de la inmunidad innata se manifiestan en
Se sabe que con la edad la respuesta inmune va disminuyendo de una forma natural, es lo que se conoce como inmunosenescencia, que da lugar a un cambio hacia un estatus proinflamatorio, lo que facilita la aparición de las patología s antes citadas.
forma más o menos aguda en edades
7. D esequ sequii li bri o digestiv o i nte ntesti sti na nall
medio-avanzadas alrededor de 60 años, tendiendo a desaparecer y normalizarse en
Las funciones del tracto gastro intestinal
los centenarios.
son múltiples. Básicamente sirven para:
6.1 estrés y su cros talk con el sistema neuro inmuno endocrino: endocrino:
1. Dige Digerir rir los alimen tos. La microflora del intestino grueso complementa la digestión
Manual Práctic Práctico o de M edicina Estética
a través de la fermentación, protege contra las bacterias patógenas y estimula el desarrollo del sistema inmune.
intestinal.
2. Absorber las pequeñas partículas de
modificar
contribuye
decisivamente
la
microflora
Probióticos y prebióticos prebióticos en la d ieta pueden la
composición
y
algunas
actividades metabólicas de la microflora. alimento para convertirlas en energía. 3. Transportar los nutrientes así como vitaminas y minerales unidos a las proteínas transportadoras a través de las paredes del d el tubo digestivo hacia la corriente sanguínea.
Los
probióticos
son
un
grupo
de
oligosacáridos no digeribles en el intestino delgado, pero fermentables en el colon, y que sirven de sustrato energético a la flora intestinal cambiando su composición y actividad, con lo que se altera la ecología
4. Ayudar en el proceso de detoxificación del organismo gracias a la presencia de determinadas enzimas presentes en el
funciones intestinales, mejorando la salud
intestino .
del huésped.
5. Servir de puerta de entrada o barrera dependiendo de su permeabilidad
Los prebióticos son suplementos dietéticos dietéticos a base de microorganismos vivos que
para muchos antígenos potenciales, provenientes de microorganismos o de los alimentos.
tienen un efecto beneficioso sobre el
del tracto gastrointestinal, y ésta tiene gran influencia sobre el metabolismo y las
huésped, protegiéndolo y en algún caso previniendo la aparición de enfermedades. La microflora intestinal intestinal normal desem peña
La mucosa intestinal forma parte de una mucosa común del sistema inmune en
un papel importante en el m etabolismo del
comunicación con las diferentes superficies
huésped y le procura una defensa natural
mucosas del cuerpo.
contra los patógenos invasores.
La función función inmune de la la mucosa es esencial
La utilización de probióticos y prebióticos
para controlar la respuesta antigénica y asegurar la tolerancia sistémica, contiene
para corregir los posibles desequilibrios y modular la actividad inmune cada vez ésta más aceptada por la creciente
las inmun oglobu linas que operan como primera línea de defensa contra la infección.
6. Por ssu u estructu ra y su neu roqu ím ica el
El intestino contiene también un ecosistema
sistema nervioso entérico es un cerebro en
microbiano, éste y su actividad tienen un
sí mismo, dentro de todos esos metros de
documentación científica que la avala.
gran impacto en el desarrollo y función del
tubo digestivo existe una compleja web
sistema inm une intestinal intestinal..
de microcircuitos por donde circulan más
El tubo digestivo funciona como una barrera
neurotransmisores y neuromoduladores
contra antígenos provenientes de la propia comida y de microorganismos. Para ayudar a cumplir dichas funciones
que los que se pueden encontrar en cualquier otro lugar anatómico, incluso en el sistema nervioso p eriférico. eriférico.
Medicina Anti-aging
8. D ese sequil quil i bri o minero minero metáli metáli co El perfil minero metálico es muy útil en el diagnóstico precoz de déficits de minerales
Como estos mecanismos están modulados por numerosos factores externos e internos, consideramos que cada individuo tiene su
y oligoelementos esenciales o importantes,
propio perfil de detoxificación en base a su
así como de la presencia de otros elementos que puedan ser tóxicos.
entorno y sus condiciones genéticas. Esta variabilidad en la capacidad individual
En los sistemas biológicos los iones metálicos promueven respuestas que van ciesde la deficiencia a la toxicidad.
de detoxificación explica por qué en una muestra de población expuesta a los mismos niveles de carcinógenos algunos desarrollan cáncer y otros no.
Tanto el déficit de oligoelementos importantes como la presencia de otros
La detoxificación es la conversión de una
que son tóxicos desempeñan un papel
toxina no polar (lipofílica) en metabolitos no
importante en el origen de diferentes
tóxicos polares (hidrofílica) para su rápida
situaciones fisiopatológicas. 1. Oligoelementos esenciales: Cr, Co, Mn, Mo, Se, V, Zn.
eliminación por los órganos excretores (riñón, hígado, intestino, pulmón y piel). Este proceso sirve para reducir la vida media biológica de las toxinas y la
2. Macrom inerales esenciales: Ca, Cu, P, FFe, e, Mg, Si.
exposición del organismo a ellas y para
3. Elementos tóxicos: Al, As, Ba, Cd, Hg, Ni,
evitar su acumulación interna.
Pb.
Se efectúa en dos etapas llamadas Fase I y Fase II; cada una implica una batería
9. D ese sequi qui li bri o en en detoxi detoxi fi caci caci ón
enzimática de gran especificidad.
Nuestros organismos se encuentran expuestos externamente a un número
Los productos generados por las reacciones
creciente de compuestos tóxicos así como a
intermedios
de la Fase 1 son a menudo metabolitos reactivos
y/o
especies
reactivas del oxígeno, lo que puede causar una también creciente variedad de drogas de todo tipo (xenobióticos).
daño tisular.
Internamente tam bién se generan productos
Las reacciones de la Fase II generalmente
tóxicos resultantes de los metabolismos
comprenden
de hormonas, bacterias y moléculas complejas. Debido a esta exposición, la capacidad
metabolitos intermedios de la Fase I en
la
conversión
de
los
productos finales que son eliminados. Aunque ambas fases tienen diferentes
individual para detoxificar se considera un factor clave para nuestra salud. El sistema
características, es esencial que funcionen
de detoxificación humano está constituido por una compleja red de reacciones
minimicen la presencia de los metabolitos intermedios, ya que, como hemos dicho,
enzimáticas y está regulado por un gran número de mecanismos.
pueden ser perjudiciales, y consega una detoxificación más efectiva.
coordinadamente
de
manera
que
se
387
Manual Práctico de Medicina Estética
Esquemaa de la detoxificac Esquem detoxificación ión hepática
FASE!
FASE II
Óxido - reducción
Conjugación
Alimentos Fármacos Aditivos
Productos tóxicos Productos intermediarios
Contaminantes
i CYP p450
Estrés oxidativo Toxixidad mutaciones
Glucurónidos Sulfatos Mercaptopuratos Conj. con glicina Metabolitos no tóxicos
Eliminación por la orina
Proceso de la Fase I y la Fase II
O L
88
%
Medicina Anti-agin Anti-aging g
3. Factores de riesgo
2. M etab et aból ól i co coss Uno de 1os 1os mayores problem as me tabólicos
1. R i esgo cardi cardi ovascular
con los que se encuentran los individuos
El concepto de valoración del riesgo
cuando envejecen esta relacionado con la regulación de la homeostasis de la glucosa.
cardiovascular y su reducción, introducido inicialmente por el estudio Framingham y refinado por otros modelos posteriores,
Tanto la sensibilidad a la insulina como su adecuada secreción secreción pueden verse afectadas
forma la piedra angular de la cardiología preventiva.
durante el envejecimiento.
La valoración de los factores de riesgo
La sensibilidad a la insulina puede ser
determina la estrategia terapéutica, ya que la intensidad de la intervención preventiva
regulada y alterada por cambios en la composición corporal.
está modulada por el m ayor o menor riesgo
El aumento de peso, de masa grasa y de
de enfermedad coronaria del paciente.
redistribución de esa masa grasa puede promover un aumento de la resistencia a la
A los factores de riesgo convencionales, como colesterol total, HDL, LDL, tabaco, diabetes, hipertensión, enfermedades
insulina. Esta resistencia a la insulina parece
vasculares, menopausia y edad, se les
desempeñar un papel determinante en lo
añaden otros nuevos, como son proteína C
que se conoce como síndrome metabólico,
reactiva, homocisteína, con la posibilidad
que parece afectar, y además de manera
de realizar pruebas no invasivas para monitorizar y medir la presencia y
creciente, al 40% de los individuos por encima de los sesenta años en los países
progresión de aterosclerosis y otras patologías cardíacas, como PET, escáner
desarrollados. Hace uno s veinte años, en 1988, un profesor
helicoidal, ultrasonidos modo B, pruebas
de la Universidad de Stanford Gerald
de esfuerzo, eco cardiografías, etc. Un tratamiento agresivo para reducir
Reaven, acuñó el termino "síndrome metabólico" para describir un conjunto de
estos factores de riesgo es vital para el
alteraciones metabólicas, como intolerancia
control óptimo de la salud del paciente en prevención primaria.
a la glucosa, dislipemia e hipertensión
Gracias al conocimiento de los llamados factores de riesgo y su tratamiento se ha
arterial. En los últimos años se ha cambiado la visión de este problema debido a la falta
conseguido una dramática reducción de
de muertes por enfermedades cardíacas ha
de acuerdo en cuanto a los criterios de inclusión y su efectividad practica, de tal forma que el mismo creador del término, Reaven, ya habla más de síndrome de
disminuido más de un 50%, y las de ictus, más de un 60% (estudio Framingham).
resistencia a la insulina que de síndrome metabólico.
las muertes por enfermedades cardíacas e ictus en los últimos 30 años. El porcentaje
Manu al Práctico de Medicina Estética
3. N eur od egener eg ener at i v os El
envejecimiento
susceptibilidad
a
aumenta las
la
enfermedades
neurode generativas incluyendo Alzheimer, Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, déficits cognitivos, etc. El cerebro al envejecer pierde el control sobre los neurotransmisores, como glutamato y dopamina; como consecuencia de ello se produce daño y destrucción neuronales. quesonm ás relevantes con el envejecimiento envejecimiento están relacionadas con alteraciones en la neuro tránsm is isii ón glutama glutamatérgica. térgica. en
el
crecimiento
glutamato
protege
un
aumento
contra
la
excitotoxicidad. En
medicina
del
las causas conocidas que puedan provocar dichas mutaciones, y una de las más importante es la alimentación. Según
la
American
Cáncer
Society,
aproxima apro ximadam dam ente 1 / /33 de las más de 500.000 muertes anuales por cáncer son atribuidles a la dieta y la actividad física.
5 . I nfe nfecc ccii osos
Las enfermedades crónicas degenerativas
Durante
reparación de mutaciones genéticas; por eso es importante evitar en lo posible todas
envejecimiento
debemos preocuparnos por diagnosticar precozmente y tratar: -estrés; -déficits cognitivos (memoria, atención, concentración); -también nos interesa poder detectar de
La expectativa de vida media en los países desarrollados ha aumentado rápidamente durante la última mitad del siglo XX, y las enfermedades infecciosas geriátricas se han han convertido en un hecho importante. Las infecciones en las personas mayores, no son sólo más frecuentes y más severas sino que además tienen características propias con respecto a su presentación clínica, resultados de laboratorio, epidemiología, tratamiento y control infeccioso. Las
razones
para
susceptibilidad
el
aumento
incluyen
epidemiológicos,
de
elementos
inmunosenescencia
forma precoz el Alzheimer y el Parkinson.
y
4. Tumorales
número de alteraciones fisiológicas y anatómicas asociadas al envejecimiento.
El cáncer resulta de la acumulación de
El envejecimiento puede ser la causa de la
mutaciones en los genes que regulan la
infección pero a su vez la infección produce
proliferación celular. celular.
un aumento del envejecimiento.
malnutrición,
así
como
un
gran
No es posible prevenir todas las posibles
Medicina del envejecimiento
mutaciones,
afortunadamente
mecanismos
de
reparación
existen que
nos
protegen contra la mayor parte de las
1. Sus bases
mutaciones genéticas qué podrían causar
La medicina se encuentra en la necesidad
cáncer. Pero existe un límite en la capacidad de
de poder ayudar a esa población creciente de gente mayor a que llegue a esa edad
390
Medicina A nti-agin nti-aging g
en las mejores condiciones posibles para disfrutar de una calidad de vida mejor y al mismo tiempo disminuir los costes sociales, que podrían ser insoportables.
envejecimiento con los diferentes especialistas clínicos. Eloy en día tenemos muchos más conocimientos a nivel de biología celular
La medicina del envejecimiento es una forma de poder controlar y enlentecer o a
cómo funciona la célula, llaa importa importancia ncia que tienen cada una de sus estructuras estructura s internas
veces evitar la pérdida de facultades físicas y mentales y de prevenir enfermedades.
y externas; sabemos más sobre nuestro ADN
Es, pues, una medicina que actualmente, con la situación de nuestros conocimientos científicos sobre el envejecimiento, es fundamentalmente preventiva y pretende evitar en la medida de lo posible el coste personal y social que tienen las
y nuestros genes, sobre la mitocondria, la importancia de las membranas biológicas, los telómeros, etc. También gracias a la biología molecular sabemos sabem os cómo se se relaciona e interacciona la célula con el medio exterior y las demás células. Mediante las hormonas, citoquinas,
enfermedades que acompañan o limitan
neurotransmisores, etc.
el envejecimiento. Pero en el futuro pretende ser también una medicina de
No existe en la actualidad ninguna especialidad que reúna los conocimientos de biología molecular, biología celular,
tipo regenerativa y reparadora, utilizando nuestras propias células madre y factores de crecimiento para poder reparar células, tejidos y órganos.
biofísica, bioingeniería, genética, y que permita trasladarlos a la práctica clínica en
P uede uede deci deci r se que ha nacido una una nueva especialidad
ser esa especialidad, partiendo de la misma
La medicina del envejecimiento pretende ser un puente entre la investigación básica y la investigación clínica. De manera que de una forma más rápida podamos tener disponibles todas las técnicas que nos permitan hacer un diagnóstico más preciso de lo que está pasando en n uestro cuerpo cuando envejece
las diferentes especialidades. La medicina del envejecimiento pretende raíz que la geriatría y la gerontología, y se diferencia fundamentalmente en que el segmento de población y su problemática son diferentes, siendo complementarias.
O bjeti v o de la envejecimiento
absolutamente
medi medi cin a
del del
El ser humano en los países desarrollados
para poder instaurar instaura r de forma precoz los medios terapéuticos necesarios. El médico que quiera hacer medicina antienvejecimiento tiene que ser un coordinador que ayude a aplicar los conocimientos básicos sobre el
ha conseguido gracias a los progresos en las ciencias biomédicas expectativas de vida de alrededor de 80 años. Hay mucha diferencia entre sobrevivir hasta esa edad, es decir sufrir: esos años en forma de disminución de los sentidos 391
Manual Práctico de Medicina Estética
O B J E T IV O S M E D I C IN A A N T IA G I N G
Prolongar Li vid.i Prevenir Pre venir las las enf erm edad es r elacionadas con la edad Mejorar la calidad de vicia Mejor ar vitalid ad, energía, energía, libido
(vista, oído, olfato, gusto, tacto), falta
es sobre todo el profundo conocimiento
de movilidad por dolores articulares y
de la biología a nivel de la célula (biología
carencia de fuerza muscular, cansancio,
celular) como elemento básico de la vida,
disminución
pérdida
de la relación de esa célula con el exterior
de memoria, libido, incapacidad de concen tración, dism inución de las defensas
y las otras células (biología molecular),
del
apetito,
naturales, lo que da lugar a episodios
de sus características genéticas propias (polimorfismo genético), de cómo el
frecuentes de infecciones de todo tipo, sobre todo respiratorias; y contemp lar
xenobióticos) influye en esas características
cómo se van sucediendo monótonamente los días, sin ilusión, sin ganas de vivir,
modificándolas. Todo ello para poder detectar incluso
convirtiéndose cada día en un sufrimiento
pequeños cambios en la homeodinámica
continuo.
general y modificarlos antes de que surjan daños orgánicos, previniendo en lo
Sin embargo, cuando en vez de sobrevivir, vivimos hasta esa edad, eso significa aprovechar nuestra experiencia acumulada
entorno (hábitos de alimentación, ejercicio,
posiblee las enfermedades cardiovasculares, posibl neurodegenerativas,
metabólicas,
a lo largo de los años, para, teniendo más libertad y gozando de buena salud, poder
tumorales e infecciosas. A partir de los 30 años comienza la
hacer muchas cosas placenteras: viajar,
declinación
practicar deportes, disfrutar de la familia,
organismo y se empiezan a sentar las bases
los amigos, efe. El objetivo de la medicina del envejecimiento
de lo que luego será la vejez; cuanto más precozmente se conozcan los órganos o
progresiva
de
nuestro
392
Medicina Anti-aging
sistemas que envejecen más rápidamente y se empiecen a cuidarlos, más lentamente envejecerán. Por ello es que se hará un estudio minucioso
N o se ha encontr encontr ado aún la fu ent e de la eterna juventud La medicina del envejecimiento no es la fuente de la eterna juventud; no proviene
a nivel fisiológico, bioquímico y genético y se buscarán los factores intrínsecos
de píldoras mágicas para rejuvenecer y no puede garantizar la longevidad, pero
del
sí puede proporcionar una mejor calidad
envejecimiento
glicosilación,
(estrés
cómo
de vida, gracias a la aplicación de los
(desequilibrios,
últimos conocimientos científicos tanto a
ácido-básico, hormonal, de los ácidos
nivel diagnóstico como de tratamiento del
grasos, etc.) y se estudiara cómo evitar
envejecimiento.
alteran
la
inflamación,
oxidativo,
homeostasis
etc.),
los factores de riesgo que acompañan y limitan el envejecimiento (enfermedades cardiovasculares,
neurodegenerativas,
tumorales, etc.), ya que se ha visto que no afectan por igual a todas las personas, incluso en la misma persona tampoco afectan por igual a todos sus órganos y sistemas. Por último, empleando en cuanto a tratamiento todas las posibilidades de la
D i fere ferenci nci as eentr ntr e la medi medi cina de dell envejecimiento y la geriatría La geriatría es importante por su papel en el manejo de enfermedades degenerativas asociadas al envejecimiento. Pero esas intervenciones solamente influyen en las manifestaciones del envejecimiento, no en el envejecimiento en sí mismo. Está dirigida a un segmento de población
nutrigenómica, la farmacogenómica, la
totalmente diferente ya que trata la
bioingeniería de tejidos, las células madre,
problemática
los factores de crecimiento, para reparar
avanzada,
células, tejidos y órganos.
del envejecimiento tiene un segmento
El doble reto para el siglo XXI es unir
poblacional mucho más joven pues, como
los
comentamos
progresos
en
ciencias
básicas
e
investigación clínica con cuidados clínicos
de
personas
mientras
que
anteriormente
de
la
edad
medicina
desde
los
efectivos y crear un sistema de salud con
30 años y hasta los 60 es el segmentario preferente cié actuación.
médicos
Los
debidamente
entrenados
en
conocimientos
biomédicos
poner a disposición del creciente número
requeridos para modificar los procesos
de personas de edad avanzada cuidados
de envejecimiento que conducen a las
basados en la evidencia evidencia..
patologías asociadas con la edad no
Efectivamente, tenemos posibilidades de
pertenecen a ninguna especialidad médica
vivir hasta los 80 años, pero pe ro hay que intentar,
(Scientific American May 13, 2002).
primero, llegar evitando las enfermedades
Medicina del envejecimiento no es el
y, segundo, que la calidad de vida de esos años sea óptima.
uso indiscriminado de antioxidantes, ni tampoco el simple reemplazo de hormonas
Manua l Práctico de Medicina Estética
con
idea de restaurar los niveles
dos formas anteriores sólo puede llevar al
de mediana edad, a las que intenta ayudar a pasar a la edad geriátrica en las mejores condiciones de salud física y mental
desprestigio de quien las realiza, porque es
posibles.
hormonales de joven, cualquiera de las
una forma dem asiado simplista de abordar La medicina m edicina antienvejecimiento antienvejecimiento es una parte
M edi ci n a del env ej eci m i ent o o de de la longevidad
de la medicina cuyo objetivo es el estudio
Por todo lo expuesto anteriormente,
en profundidad de todos los procesos
entendemos que el médico que quiera
biológicos imp licados en el envejecimie envejecimiento, nto,
hace r medicina del envejec imiento debe de tener en cuenta todo lo anterior y procurar
un problema muy complejo.
así como de los factores de riesgo de las enfermedades que lo acompañan y/o limitan, para intentar controlarlos y aplicar
tener conocimientos en biología molecular, genética, biología celular, bioingeniería,
dichos conocimientos en la clínica diaria,
biofísica, etc.
con el objetivo de extender y mejorar la calidad de vida, dentro de los límites genéticos que aparentemente la la determinan,
M edi ci n a i n t egr eg r at i v a
mediante el control y tratamiento precoz de dichos procesos.
que selectivamente incorpore elementos de la medicina complementaria o
El médico que trabaja en este campo debe
alternativa dentro de la medicina ortodoxa
de tener conocimientos de biología básica,
aprov echan do todo ssu aprovechan u potencial diagnósti co y de tratamiento.
celular,
molecular,
genética,
biofísica,
Se trata de entender la medicina de forma
e intentar trasladar los conocimientos que continuamente se producen en la investigación
básica
a
los
diferentes
M edi ci na f u n ci o n a l El término medicina funcional fue creado
especialistas clínicos en beneficio de los pacientes.
en 1993 para describir la medicina integral del futuro.
Es evidente que estamos empezando a
conocer, pero si lo que ya se conoce se
En la medicina funcional se juntan las investigaciones en ciencias básicas con las opciones emergentes en cuidados clínicos para crear un seguro y efectivo tratamiento
aplica correctamente se puede conseguir
de las enfermedades.
comprender el complejo fenómeno del envejecimiento; queda todavía mucho por
un gran beneficio.
En el modelo de medicina funcional hay
Gerontología, (ciencia que estudia el
algunos elementos básicos:
envejecimiento), tiene la misma raíz que la geriatría, pero a diferencia de esta, no trata
1. Profundo entendimiento de las funciones fisiológicas y bioquímicas desde los niveles
la problemática específica de las personas mayores, sino que va dirigida a personas
celulares hasta los orgánicos. 2. Conocimiento de las intervenciones ya
394
Medicina Anti-agi Anti-aging ng
bien establecidas para conseguir alterar la expresión genética.
información biomédicas. La información
3. Estudio intensivo de los procesos
sobre
biológicos fundamentales.
directamente a los pacientes y al público en
M edi ci na r eg egener ener at i v a
genera], en particular a los que participan en dichos ensayos como voluntarios. Plasta
derecho a acceder a la investigación y a la ensayos
clínicos
concierne
El cuerpo human o tiene una gran capacidad
hace muy poco tiempo no era fácil el acceso
para la regeneración. Tejidos con un
a información sobre ensayos clínicos en
alto grado de recambio celular, como sangre y epitelios, están regenerándose
marcha o sobre los resultados finales de dichos ensayos.
continuamente a través de toda la vida.
Las pruebas a solicitar serán: bioquímica
Otros tejidos, como el hígado, el hueso, los
general, hematología, orina, perfil óxido-
vasos sanguíneos y la corteza adrenal, se
reducción para valorar v alorar el estrés oxidati vo
regeneran sólo en respuesta a la agresión.
y determinar los niveles de antioxidantes
Clínicamente existen dos procedimientos
en
para reemplazar órganos y tejidos enfer enfermos: mos: el trasplante de órganos y la implantación de aparatos y prótesis biónicos. Por el
alfa-Tocoferol, delta-tocoferol, gamatocoferol, alfa-caroteno, beta-caroteno, liteína, licopeno, glutation, vitamin a
contrario, la medicina regenerativa utiliza
C, coenzim a Q10 y ácidos grasos (perfil
fundamentalmente tres estrategias: estrategias:
de ácidos grasos: saturados, trans, mono
1.E1 1.E1 trasplante de células m adre (stem cells)
insaturados, omega 3 poli insaturados,
para la formación de un nuevo tejido en el
omega 6 poli insaturados,). En función
sitio trasplantado.
de los cuales, ya se pueden implementar
2.La implantación de tejidos bio artificiales
cambios nutricionales. Paralelamente, en cualquier momento, antes
construidos in vitro. 3.La inducción a la regeneración in vivo a partir de tejidos sanos adyacentes a la lesión tisular.
M edi ci na t r as l ac acii on al Es una parte de la medicina que intenta acercar al paciente de la forma más
nuestro
organismo:
vitamina
A,
o después de una analítica bioquímica, es interesante realizar un estudio genético para poder "prede "predecir cir lo lo que hay que prev prevenir". enir". Posteriormente se deberán estudiar las posibles dislipemias, la predisposición no a estas, y los factores de riesgo cardiovascular cardiova scular y de ateroesclerosis. Un segundo bloque nos llevará al estudio
rápida posible toda la información sobre
de
ensayos clínicos, trabajos de investigación, descubrimientos, etc., el tanto en el campo
importantes, pues ahí es donde empiezan la mayoría de las enfermedades, en una
del diagnóstico como en el del tratamiento.
mala absorción intestinal, o en el aumento
Muchas veces hemos oído decir que tanto los pacientes como sus médicos tienen
de la permeabilidad intestinal, lo que condiciona entre otras cosas la sensibilidad
los
problemas
intestinales,
muy
\
Manual Práctico de Medicina Estétic Estética a
P rueb ruebas as di agnósti cas cas o predi predi cti v as eenn me medi di cina anti enveje nvejecimi cimi ento
PERFIL ANTIAGING
A
Bio qui nr ii i 'I lie m .it . I. ■■n . or in a i erfil ixido redni cion.
Ácidos grasos.
(
S i t ilil c a r di di o va va s c u ull a r r
DISLIPEMIAS
/ t.U 101rs íii llí’SIJUalfiOSC leiosis
Estu dii i .. nsibiliadad alimentaria
PROBLEMAS INTESTINALES
Exposición Exposición a metales
Elementos minerales en cabello Alergia a metales
PkOKI l-MAS L'E SIJENO BIORI i i\ BIORI IONIMA
FATIGA / ESTRES
FSIRES Indico dt. Estíos
¡
► A
\A .,, , _ c t í \ Perfil osleoporosis
_______ / ... ... \
ESTUDIO GENÉTICO
Perfil Hormonal
REEMPLAZO
H O R M O N A L \ orina 24 horas '
HORMONAL
a i S S í É i É l ii
ESTADO
\
"O INMUNITARIO y
P E R I11 ■ ICO inteileijqniiijs Pr-ilil inteileijqniiijs Perfil ¡
\
I EXPOSICION XENOBIÚTICOS
alimenta ria. Los elementos a estudiare alimentaria. estudiarenn este apartado son: las intolerancias alimentarias
PtRFl'l DrSINTOXIC ACIÓ N l'iep.iiii .i
de gases del porcentaje de absorción y, o eliminación.
y la disbiosis, junto a la permeabilidad intestinal. La prueba que se realiza para
El tercer bloque del estudio incluirá ya sensibilidades que influyen en el estilo de
evaluar
intestinal
vida actual: el ritmo del sueño, el nivel de
(síndrome del intestino agujereado) se
estrés, etc. Así, por ejemplo, la determinación
hace mediante la ingesta de manitol y lactulosa y la valoración por croma tografía
del perfil de secreción nocturna de melatonina en saliva nos informara sobre
la
permeabilidad
39 6
Medicina Anti-agin Anti-aging g
los trastornos del del sueño. Y el de de cortisol cortisol y
productos tóxicos y químicos que ingerimos
DHEA-S en saliva durante el día nos servirá para evaluar el estado de estrés.
se metabolizan en nuestro hígado. Eso se produce produ ce en dos etapas: la fase I,I, en la que se
Otro apartado complementario se refiere
evalúa m ediante una sobercarga de cafeína
a la observancia de los niveles de metales tóxicos acumulados, prueba que se realiza
oral y se mide la cinética de este producto produ cto en nuestro organismo, por su conce ntración en
mediante
elementos
la saliva; la fase II, II, que evalúa una sobrecarga
minerales encontrados en el cabello, la
de paracetamol o aspirina aspirina y mide asimismo
sangre o la orina (para medir la excreción)
la cinética de estos productos en orina.
y las posibles alergias a metales por el
Hay que pensar que una baja capacidad de
test
detoxificación hepática puede ser el origen origen
la
MELISA
medición
de
(Memory
Lymphocyte
Immunostimulation Assay).
de muchas patologías importantes como la
El siguiente problema a evaluar es el estado
fibromialgia, la fatiga crónica, y, el cáncer
hormonal del paciente, ligado a su edad
entre otras.
biológica, su libido y su grado de estrés.
A todos estos perfiles, pueden sumarse otros,
Se pueden medir los niveles hormonales en sangre, orina o saliva; todo dependerá
basados en los conocimientos que tenemos a nuestro alcance hasta el momento. Por
de la hormona y de la interpretación que
ejemplo, sabemos por datos experimentales
queramos hacer; si lo que nos interesa
y clínicos que los metabolitos de los 16-
es una medida puntual, una medida del
alfa-hidroxiestrógenos están relacionados
biorritmo circadiano, o una medida de 24
con un riesgo de cáncer de mama; en tanto
horas.
que los 2 alfahidroxi derivados no lo están.
Si el paciente está en tratamiento o
Y es posible determinar estos metabolitos
va a iniciar un tratamiento contra la
en la orina y establecer su relación.
osteoporosis, es interesante realiza el perfil
Recientemente,
osteoporótico; de esta manera se sabe si el
incorporado en los estudios antiaging, no
tratamiento está funcionando o no antes de realizarse la próxima densitometría ósea.
como prueba diagnóstica, dado que no estamos diagnosticando ninguna patología
Y dado que el sistema inmunitario es la
existente, sino para ayudar a implementar
puerta de entrada de enfermedades, es
los cambios en el estilo de vida, nutrición
interesante determinar el perfil de este
y tratamiento farmacológico de forma
sistema (a través de un perfil proteico, de
personalizada. Hay que diferenciar a
interleukinas y/o del perfil linfocitario).
priori las enfermedades monogénicas de
la
genética
se
ha
Por último, otro sistema de defensas muy
las multifactoriales. Porque, si bien todas
importante que nos dará nuestro perfil tóxico es aquel que nos permite comprobar
ellas son patologías con un componente
la capacidad de desintoxicación de nuestro
genético, nada tienen que ver unas con las otras. Mientras las primeras corresponden
hígado en la exposición a xenobióticos y fármacos. Porque la mayoría de los
a anomalías de los geires debidas al efecto biológico consecuente a una alteración 39 397 7
Manual Práctic Práctico o de Medicina Estét Estética ica
del genoma y constituyen una herencia en la que mayoritariamente sólo se puede intervenir genéticamente; las segundas tienen un origen multifactorial y se puede incidir en ellas a través de la modificación
igual de saludable para todo el mundo. El análisis nutrigenético permite realizar una dieta adaptada e individualizada, tanto en prevención física como psíquica. Y cuanto
de causas exógenas en relación con la
antes se ponga en práctica esta dieta, mejor sera para la prevención de enfermedades.
predisposición genética. genética. Todos tenemos unos genes o polimorfismos
La nutrigenética estudia las variaciones genéticas que interactúan con la dieta
que nos hacen más sensibles a padecer
y que son causa de enfermedades. La
enfermedades propias del adulto, como osteoporosis, patología cardiovascular,
nutrigenómica utili utiliza za la dieta para prevenir estudiando estudia ndo los efectos de los alimentos sobre
procesos inflamatorios, tal como se ha comentado. La posibilidad de que estas
el genoma, el proteoma y el m etaboloma. La nutrigen ética incluye en el estudio varian variantes tes
patologías se manifiesten se incrementa
de genes asociados a diferentes respuestas
con el paso cié los años, pero no hay genes
a los nutrientes. Estas variaciones de los
buenos o malos sino hábitos buenos o malos respecto a nuestro perfil genético, ciado que en el proceso del envejecimiento ciado el 25% depende de nuestra genética y
genes son los polimorfismos, que pueden influir positiva o negativamente en la metabolización de alimentos. Así tras un estudio nutrigenético se nos darán unas
el 75% del ambiente o estilo de vida. Si
recomendaciones nutrigenomicas.
además tenemos en cuenta que menos
Por ejemplo, algunas de las interacciones
del 5% de los cánceres son heredados y más del 85% también dependen del
gen-dieta más relevantes en la nutrigenética del cáncer son las de los genes del
ambiente y/o estilo de vida, entonces
glutation-S-transferasa (GSTs) y el gen de
parece no dejar dudas al respecto. La dieta supone un factor ambiental. Pero no
la N-acetil-transferasa (NAT). Las GSTs son enzimas citosólicas que intervienen en
hay que pensar que una dieta saludable es
la detoxificación de carcinógenos.
FACTORES CLAVE EN ENVEJECIMIENTO
FACTORES AMBIENTALES Estilo de vida
Dieta-nutrición Dieta-nutrición Estatus socioeconómico socioeconómico Ejercicio físico físico Medio ambiente
75% ■ ■ ■
25% 25 % H
Medicina Anti-aging
interacciones genes
am b í ent e
enfermedades susceptibilidad dieta dieta ejercicio ejercicio suplem entos m od ificacione s Existen varias clases: GSTA, GSTP, GSTM,
concretando
GSTT, aunque los más estudiados en relación con el riesgo de cáncer son los
El estrés oxidativo como marcador del envejecimiento
GSTM1, GSTT1 y GSTP1. Se ha sugerido que los efectos protectores de un mayor consumo de verduras podrían deberse a
un
consejo
preventivo.
Los marcadores del estrés oxidativo son: Peroxidación de lípidos.
una mayor activación de estas enzimas.
• TBARS (Thio (Thiobarb barbitur ituric ic Acid Acid Reacting Reacting Substances).
Así, se ha encontrado una interacción significativa entre la ingesta de verduras
•Malonildaldehído.
cruciferas (brócoli, coliflor, coles de Bruselas y repollo) y el polimorfism o del gen GSTM1 en el riesgo de cáncer de colon. Pero obviamente hay que realizar el estudio genético para saber cuáles son los hábitos de vida más saludables para cada persona. Por lo tanto, el perfil de antiaging va a ser muy completo y va a contener tres conceptos: estado actual del organismo, capacidades metabólicas, y la genética
•Hidroperóxidos. •Isoprostanos. Peroxidación de proteínas. • AOPP (Advance (Advanced d Oxidati Oxidation on Protei Proteinn Products). •Grupos carbonilo. • Lesión del ADN. •8-OH-2- desoxi guanosina. Y los marcadores de glicación: • AGEs (Advanced (Advanced Glycation Endproducts) Endproducts)
añadirá un punto de vista predictivo. Por
• Hemoglobina glicosilada. glicosilada. •Fructosamina.
lo que estaremos frente a una medicina preventiva y predictiva. La conclusión es muy sintética: "Si prevenir
Mientras que los marcadores marcado res de las defensas personales frente al estrés oxidativo son:
está bien, predecir es mejo r". En partic particular ular si podemos predecir la sensibilidad
• Poder antio antioxida xidante nte total total (pru (prueba eba de screening). 399
Manu al Práctico de Medicina Estética
Cualquier situación patológica que altere estas funciones puede desencadenar
• Vitamina A. • Alfa -tocoferol. -tocoferol. • Delta -tocofe -tocoferol. rol.
procesos con una amplia diversidad de
• Gamm a - tocoferol. tocoferol.
sintomatologías. En
contrapartida,
una
permeabilidad
• Alfa - ca caroteno. roteno. • Beta - caroteno. caroteno. • Luteín Luteína. a. •Licopeno.
intestinal disminuida puede ser una causa de mala absorción y originar desnutrición,
• Vitamina C C.. • Glutation reducido.
en cantidad. En ciertas patologías del intestino delgado, como la enfermedad
• Grupos thiol en suero. suero.
celíaca, la permeabilidad a moléculas
• Coenzima Coenzima Q10.
grandes puede aumentar, en tanto que
aún con una ingesta alimentaria normal
Las enzimas del metabolismo redox: • SOD superoxido dismutasa. dismutasa.
la permeabilidad a moléculas pequeñas puede disminuir a causa del deterioro de las microvellosidades. Su consecuencia es
• CAT catal catalasa asa.. • GPx glutation perox peroxidasa. idasa. Y ios metales pro oxidantes para control: • Fe , Cu .
que muchos micronutrientes están menos disponibles para intervenir como agentes de desintoxicación de los antígenos que penetran en el sistema. Sabemos, por otra parte que la permeab ilidad intestinal puede
Intolerancias alimentari alimentarias as
La permeabilidad intestinal aumentada o
estar influenciada por varios factores:
leaky gut syndrom e (síndrome del intestino "agu jeread o") es una patología cuyo interés interés
infecciones intestinales, deficiencia de IgA
va en aumento, y se correlaciona, entre otras, con intolerancias alimentarias. El aumento de la permeabilidad intestinal se asocia también con: síndrome celíaco, enfermedad de Crohn, eczema atópico, giardiasis crónica y candidiasis intestinal.
secretora, secretor a, alimentos alergénicos, alergénicos, productos tóxicos, alcoholismo y medicamentos, principalmente
anti
inflamatorios
no
esteroideos (AINEs). Estudios microbiológicos, parasitológicos
y serológicos
También se asocia con enfermedades
Dentro de la patología de mala absorción
autoinmunes.
permeabilidad
intestinal pueden existir, como causa
aumentada constituye un factor importante
o como efecto, problemas de disbiosis, con implantación de flora patógena, o
Una
en la patogenia patogen ia de la spondili tis tis anquilosan anquilosante te
o de la artritis reumatoide. No hay que olvidar que el intestino delgado tiene una
desequ ilibrio con llaa flora saprofita, así como la permanencia de infecciones crónicas
función dual: por un lado, la digestión y
larvadas y parasitosis crónicas crónicas..
absorción de nutrientes y, por otro y no
Es preciso disponer de especialistas en
m en os , importante, actuar como barrera a compuestos tóxicos y macromoléculas.
parasitología y microbiología para la realización de las pruebas de evaluación de
40 0
\
Medicina Anti-aging
la flora intestinal, así como para la búsqueda de parásitos.
para el estudio de la osteoporosis o la
ELISA para la determinación de anticuerpos
enfermedad de Pager Pager.. Finalmente, la osteocalcina es una proteína no colágena de la matriz ósea que es la
frente a los patógenos que con más frecuencia pueden desencadenar patologías crónicas,
más abundante. Se ha sugerido intervenir en la regulación de la mineralización
como giardias y cándidas.
ósea reflejando la posmineralización ósea (depende de la concentración de vitamina
También pueden realizarse pruebas de
Es importante resaltar que la determinación del aromatograma, es decir, el estudio de la sensibilidad o inhibición del crecimiento de determinados microorganismos con aceites esenciales, brinda la oportunidad de hacer un tratamiento más "natu ral" al paciente, paciente, sin
D). Los niveles de esta proteína aumentan con la osteoporosis, en la misma medida en que lo hacen en el hiperparatiroidismo y en el hipertiroidismo.
hacer abuso de antibióticos o antifúngicos antifúngicos..
Y disminuyen en el hipotiroidismo y en el hipoparatiroidismo, en el mieloma
Osteoporosis
múltiple y en caso de tratamiento con
Marcadores de formación ósea La determinación de la enzima fosfatasa
glucocorticoides. Marcadores de la resorción ósea
alcalina es un método tradicional de estudio de la formación ósea, pero se trata
Los principales marcadores de la resorción
de un método poco específico porque esta enzima se produce en varios tejidos además del óseo y presenta una baja sensibilidad
ósea son: el telopéptido aminoterminal de colágeno tipo 1 (NTX), la pridinolinadesoxipiridinolina
y
la
beta-cosslaps
diagnóstica.
(P-CTX). Aunque se han descartado otros, como la fosfatasa acida resistente al tartrato
Por ese motivo actualmente se dispone
(FART) o la hidroxiprolina que se considera
de métodos inmunológicos para medir la
un marcador poco sensible para el estudio
isoenzima ósea con una baja reactividad
de la osteoporosis.
cruzada con la isoenzima hepática, por ejemplo. Esta medición es un método de elección
La piridinolina-desoxipiridolina, se considera un muy buen marcador
osteoporosis.
de la resorción ósea, y el telopéptido aminoterminal del colágeno tipo 1 (NXT)
Sin embargo, existen asimismo otros
se utiliza por su gran sensibilidad y valor
marcadores que completan el estudio de
pronóstico. El telopéptido carboxiterminal del colágeno
como
marcador
de
la
esta patología y su incidencia o grado en
los individuos. El propéptido
tipo 1 presenta escasa especificidad. Y las aminoterminal
de
p-cosslaps (p-CTX) una de las mejores
procolágeno tipo 1 (PINP) se libera durante el proceso de formación de fibras de
eficiencias diagnósticas en la menopausia, el hiperparatiroidismo, el hipertiroidismo y
colágeno y es un marcador muy sensible
las metástasis óseas. 401
\
Manu al Práctico de Medicina Estética
Reglas básicas para el tratamiento del envejecimiento
- Comer despacio, masticando bien y repetidamente, ensalivando bien la comida; comiendo, no se aconseja distraerse
Las armas que empleamos para tratar de
con otras cosas, como lecturas, radio, televisión.
corregir esos d esequilibrios y controlar los factores de riesgo son:
- Un día a la semana se podría comer
1. D i eta
todo el día sólo a base de fruta fresca de temporada.
- La dieta debe de ser hipocalórica y rica en nutrientes, con una distribución de
2. E j erci er ci ci o ffíí s i co
hormonales p ara op timizar su eficacia. eficacia.
-Andar diariamente al menos 1 hora rápido.
- Se debe de tomar diariamente de 5 a 6
- Realizar diariamente 10 minutos de ejercicios
unidades de vegetales, entre fruta fresca,
de estiramientos combinados con ejercicios
ensaladas,
preferentemente
de respiración como los que ofrecen el chi
de cultivos biológicos; espolvorear las ensaladas con semillas y añadiéndoles germinados de alfalfa, brócoli, etc.
qong, el tai chi y la gimnasia ayurvédica. - Tres días a la semana hacer 30 minutos de
las comidas en función de los ritmos
verduras;
ejercicios de potencia muscular. Hacer
- Hay que utilizar aceite de oliva virgen extra de cultivo biológico; tomar pocos
ejercicio
fritos; idealmente la temperatura de cocción
tan
malo
demasiado inadecuado como
no
ejercicio puede hacer
o ser
nada.
debe ser como máximo 100 grados. grados. Tomar
preferentemente
proteínas
vegetales, como soja fermentada (tofu,
3. Ejercicio mental
seitan, etc.), también pescado azul de
- Practicar 15 minutos diarios de alguna técnica de relajación o control mental, ya
pequeño tamaño al menos tres veces por semana; en menor medida carne de aves
que la meditación se asocia con un aumento del espesor de la corteza cerebral.
(pollo, pavo), carne roja como máximo una vez a la semana; en general debe predominar
Escuchar frecuentemente música relajante, leer libros de poesía, autoayuda,
la proteína de origen vegetal sobre la
estimulantes, positivos.
animal. Las setas, legumbres y quinoa son otros alimentos ricos en proteínas.
-Evitar leer periódicos, oír radio, ver TV, salvo que sean cosas agradables, estimulantes, positivas.
- Hay que beber agua embotellada de baja
mineralización, no beber agua de grifo, no
- Hacer diariamente ejercicios para potenciar la concentración, la memoria, el cálculo, cálculo, como
tomar bebidas alcohól alcohólicas, icas, solamente una o dos copas de vino tinto diario.
si fuera una especie de gimnasia cerebral.
- Tomar un puñado diario de frutos secos - La gente que tiene creencias religiosas y las practica regularmente tiene menos
(nueces, avellanas, almendras).
Medicina Anti-aging
morbilidad y mortalidad por cualquier
y la piel de uva, la cúrcuma, los arándanos,
causa que los que no las tienen.
etc.
También ayuda mucho tener un espíritu
Otros tienen un efecto notable a nivel
positivo, optimista, viendo siempre el
mitocondrial,
lado bueno de las cosas, ser alegre, reírse frecuentemente, rodearse también de
tioprolina, N-acetil-cisteina, etc.
personas con ese mismo espíritu.
como
lipoico,
carnitina,
5. S ueño Dormir entre 7 y 8 horas, no más de 8 ni
4. Suplementos
menos de 7.
Éste es un tema bastante polémico, ya que
Retirar de la cabecera de la cama todo tipo
continuamente están saliendo trabajos
de aparatos eléctricos, procurar dormir en
donde la utilización de suplementos a veces da resultados positivos y otras veces,
total oscuridad; es importante que no haya ninguna luz; por pequeña que sea; en la
por el contrario, negativos.
habitación: puede interferir con la la secreción
Sobre lo que no hay ninguna discusión es
de melatonina y afectar la sincronización
sobre el efecto beneficioso de vitaminas,
de tus ritmos biológicos.
minerales, etc., cuando éstos se ingieren con los alimentos, pero no hay acuerdo
6. H ormona ormonass
cuando la ingesta se hace en forma de
Después de medir los valores de las
suplementos.
diferentes hormonas se intentar intentaráá conseguir
Nuestra posición es la de, en primer lugar,
acercarlos a los valores considerados como
comprobar analíticamente la situación individual de cada paciente, y en función
óptimos teniendo en cuenta para ello la valoración individual y la relación riesgo /
de ello intentar reforzar los posibles déficits
beneficio.
aumentando la ingesta de alimentos que
La única excepción es la melatonina, debido a
sean ricos en esos nutrientes, y solamente cuando comprobam os que no es suficiente,
la gran variación en tre niveles intracelul ares y plasmáticos y, y, además, por el importante
o nuestra experiencia ya nos dice que no lo sera, utilizamos suplementos intentando
papel que desempeña como antioxidante y protector mitocondrial, esto unido a su
que sean de extractos de origen natural en
carencia de efectos secundarios conocidos,
los que, actúan sinérgicamente unos y otros
utilizando incluso dosis muy superiores a
componentes, y siempre m onitorizando los
las que utilizamos habitualmente; solemos
resultados hasta alcanzar la curva-respuesta
prescribirla sistemáticamente dosificándola
ideal con cada uno de ellos. Hay un grupo
en función de la edad.
de nutrientes que debido a su amplia bibliografía y espectro de acción utilizamos
7. M edi ci n a r egener eg ener at i v a
bastante a menudo, como pueden ser, por ejemplo, el té verde, el extracto de semilla
Va a ser el futuro no solamente de la medicina del envejecimiento sino de la 403
Manu al Práctico de Medicina Estética Estética
medicina en general y va a afectar a todas las especialidades. Vamos a comenzar a utilizar factores de crecimiento, células madre, anticuerpos monoclonales, nanotecnología y bioingeniería; se nos abrirán grandes posibilidades para tratamientos en un futuro no tan lejano. Como resumen tenemos que insistir insistir en que el envejecimiento es un fenómeno comp lejo y multifactorial que afecta de forma diferente a cada uno de de nosotros; por tanto, no nos sirven recetas ni recomendaciones generales ya que la palabra clave es:
Individualización El
paciente
ideal
de
medicina
del
envejecimiento es una persona sana de entre 30 y 60 años que se cuida, que se preocupa por su salud y que desea que la orientemos convenientemente conven ientemente en cuanto a su alimentación, tipo de ejercicio físico, físico, técnicas de control de estrés, suplementos más adecuad os para sus necesidades específicas, adecuados necesidad o no de suplementaciónhorm onal, etc., con la idea de seguir encontrándose bien e incluso llegar a estar mejor a pesar del paso de los años.
Juliá n Bayó Julián Ba yó n
[email protected] Gloria Sabater
[email protected]
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Medicina Anti-aging
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Raúl Pinto Es Médico diplomado en la Facultad de Medicina de la Universidad en Buenos Aires en 1974. Es especialista en Medicina Estética y Cirugía Dermatológica. Ha introducido la Medicina Estética en la Argentina y en el resto del continente americano en 1978. Es Profesor Titular del Departamento de Extensión Universitaria de la Universidad Argentina John F. Kenne dy de Buenos Ai Aires res y director del primer curso universitario de Medicina Estética en el mundo en 1992. Es el Director del Diplomado y del Curso de Especialización en Medicina Estética y Antienvejecimiento de la Universidad Argentina John F. Kennedy. Presidente de Honor y actual Secretario General Adjunto para el Continente Americano de la Union Internationale de Médecine Esthétique (UIME). Es el Fundador y Director de la Escuela Superior UIME de Buenos Aires y de la Escuela Euroamericana de Especialidades Estéticas desde 1990. Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Estética y de la Aesthetic & Anti-Aging M edicine International Internationa l Society.
Jean-Jacques Legrand Es doctor en Medicina diplomado en la Facultad de Medicina de París en 1968. Es especialista en End ocrinología, Nutrición y Enfermedades Metabólicas en 1972. Es el creador del concepto y de la especialidad en 1972; por ello, es considerad o el "padre" de la Medicina Estética mundial. Fue jefe del Se rvicio de Medicina Nuclear del Centro Hospitalario Universitario de París hasta 1996. Fundador y actual Presidente de la Sociedad Francesa de Medicina Estética. Es el Fundador y en la actualidad Secretario General de la Union Internationale de Médecine Esthétique (UIME),, Presidente de Honor del Sindicato (UIME) Nacional de Médicos Estéticos de Francia y Miembro de Honor de la European Society of Anti-Aging Medicine y de otras importantes entidades médicas. Ha recibido recibido la distinción de Officier de la Orden Nacional al Mérito de Francia. Redactor en Jefe del Journal de Médecine Esthétique et Chirurgie Dermatologique editado en Francia.
Esta cuarta edición del Manual Práctico es un libro totalmente nuevo, con temas diferentes y actualizados, que sigue la misma línea que las anteriores ediciones, el ofrecer a los lectores interesados en la Medicina Estética la descripción, las indicaciones, las contraindicaciones y los resultados de todas las técnicas actualmente disponibles, para que los médicos puedan
corregir los múltiples defectos cutáneos antiestéticos que son frecuentes motivos de consulta. A lo largo de estas tres últimas décadas hemos observado la aceptación, el desarrollo y una evolución incesante de la Medicina Estética por parte de los profesionales,y en particular de la sociedad en general, que la solicita cada vez con más asiduidad. Esta situación nos permite estar convencidos de que a la especialidad le espera un futuro aún más brillante. Todos los capítulos han sido desarrollados por renombrados especialistas europeos y latinoamericanos, y su objetivo ha sido dirigido especialmente a los tratamientos, que, con una sólida base científica, sean efectivos. Sin dudas, esta cuarta edición del Manual Práctico será el texto científico de referencia, durante los años venideros, para todos los médicos interesados en la Medicina Estética.
