Esta cuarta edición del Manual Práctico de Medicina Estética, con más de 400 páginas, es un libro totalmente nuevo, con ...
Dirección de la 4ta edición
Raúl PINTO Consultoría Científica
Jean-Jacques LEGRAND
Colaboradores
Blanca MILLER KOBISHER Víctor GARCIA GUEVARA
MANUAL PRACTICO DE MEDICINA ESTÉTICA CUARTA EDICIÓN
Director
Raúl PINTO
Consultor científico
Jean-Jacques LEGRAND
Colaboradores
Blanca MILLER KOBISHER Víctor GARCÍA GUEVARA
Editado por WORLD CONGRESS S.A. Av.Santa Fe 3288 4°"A"(1425) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina
Las opiniones vertidas en los capítulos de este libro, al igual que las imágenes, son responsabilidad de los autores éstas y no necesariam ente deben ser com partidos por la dirección o la consultoría de la obra. N inguna parte de esta publicación puede ser reproducida o utilizada, publicada, traducida, adaptada, alm acenada o trasm itida en m anera alguna ni por ningún medio, ya sea electrónico, químico, m ecánico, óptico, de grabación o de fotocopias o de cualquier sistema de alm acenam iento de inform ación sin la autorización escrita de la dirección del libro. Los infractores serán reprim idos con las penas del artículo 172 y concordantes del Código penal (arts. 2, 9, 71, 72, ley 11.723).
Derechos reservados para todos los países. Copyright 2009. ISBN N° 978-987-05-5959-7 H echo el depósito que m arca la ley 11.723.
PARTICIPARON EN LA REDACCIÓN DE ESTE MANUAL
J. BAYON (España) P. BERROS (Monaco) C. BRANDI (Italia) O. BUSTELO (Argentina) A. COLIGNON (Bélgica) P. DEPREZ (España) J. DEVROYE (Bélgica) O. DESIMONE (Argentina) P. FRISARI (Argentina) V. GARCÍA GUEVARA (Venezuela) S. GRAZIOLI (Argentina) J. HEBRANT (Bélgica) J.-J. LEGRAND (Francia) L. LÓPEZ AGÜERO (Argentina) G. MAZZANTINI (Argentina) P. MICHEELS (Suiza) B. MILLER KOBISHER (México) L. NUDELMAN (Argentina) H, PINTO (España) R. PINTO (Argentina) M. POSTERNAK (Argentina) G. SABATER (España) M. SAINT MARTIN (Argentina)
ÍNDICE
Prefacio
pag. I
Jean-Jacques Legrand
Capitulo 1- Peelings
pag. 3
Philippe Deprez
Capitulo 2 - Fillers faciales
pag. 29
Patrick Micheels
Capitulo 3 - Hilos de dermosustentación
pag. 61
Osvaldo Desimone
Capitulo 4 - Toxina botulínica
pag. 75
Víctor García Guevara
Capitulo 5 - Hipercromías y melasma
pag. 95
Lucía López Agüero
Capitulo 6 - Labios y estética de la región peribucal
p a g .117
Patricia Frisari
Capitulo 7 - Estética de la región periorbitaria
pag. 139
Philippe Berros
Capitulo 8 - Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
p a g .153
Lucía López Agüero - Blanca Miller
Capitulo 9 - Cosmecéutica facial
pag. 175
Michelle Saint Martin - Silvia Grazióli
Capitulo 10 - Láseres
pag. 193
Hernán Pinto
Capitulo 11 - Depilación Láser Hernán Pinto
pag. 205
Capitulo 12 - Nuevas técnicas de trasplantes capilares
pag. 213
Jean Devroye
Capitulo 13 - Cosmecéutica capilar
pag. 227
Lelia Nudelman - Graciela Mazzantini -i
'
-
"I
■
Capitulo 14 - Celulitisi
pag. 237
Raúl Pinto
Capitulo 15 - Mesoterapia estética
pag. 255
Blanca Miller - Lucía López Agüero -l
Capitulo 16 - Carboxiterapia
pag. 281
Cesare Brandi - Raúl Pinto
Capitulo 17 - Las técnicas de lipólisis no quirúrgicas
pag. 295
Patricia Frisari - Raúl Pinto
Capitulo 18 - Lipoplastia
pag. 317
Osvaldo Desimone - Raúl Pinto
Capitulo 19 - Cosmecéutica corporal
pag. 329
María Posternak - Osvaldo Bustelo
Capitulo 20 - Flebología estética
pag. 341
Jean Hebrant - Alain Colignon
Capitulo 21 - Tratamiento de las varicosidades
p a g .355
Jean Flebrant - Alain Colignon
Capitulo 22 - Medicina Anti-aging Julián Bayón - Gloria Sabater
pag. 373
C
a p ít u l o
1
Peelings Philippe Deprez España
T
■ —io s peelings químicos son tratamientos
destinados a l°g rar una mejoría estructural visible de los tejidos cutáneos mediante la aplicación de moléculas químicas cuyos
histológicos,
químicos,
toxicológicos,
clínicos e históricos. La mayor parte de los peelings provocan en mayor o menor medida las mismas
efectos abarcan desde una mera aceleración
modificaciones histológicas asociadas con
de los procesos naturales de exfoliación
un efecto clínico rejuvenecedor de una
hasta una destrucción completa de las
parte o de la totalidad de la piel facial.
distintas capas de la piel.
Sin embargo, la forma en que se aplica
Los peelings ejercen un efecto directo o
una misma fórmula de peeling puede
indirecto sobre la dermis y allí inducen
determinar un efecto superficial, intermedio
procesos de regeneración cuya magnitud
o incluso profundo. Los resultados del
depende de la molécula y del protocolo de
peeling dependen:
aplicación utilizados. Ciertas formulaciones
• del tipo de piel del paciente (cuanto más
más recientes se asociaron con resultados
delgada es la piel mayor será la penetración
relativamente satisfactorios sin provocar
del peeling);
una descamación visible, pero los resultados
• de la presencia de alteraciones patológicas
más notables invariablemente se logran con
asociadas
los peelings más profundos.
aumenta el grado de penetración local de
Por
lo
tanto,
los
peelings
químicos
(una
dermatitis
seborreica
los ácidos);
representan un conjunto de modalidades
• de la preparación de la piel a corto,
terapéuticas
mediano y largo plazos;
y
eficacia;
qué
combina
flexibilidad
fundamentos
racionales
• de la forma galénica (gel, líquido, máscara)
3
considerablemente la calidad de vida de
la
descripción,
las
las personas de edad avanzada, porque es
resultados de todas las técnicas actualmente
indudable que quienes parecen de mayor
disponibles para que los médicos puedan
edad que la que realmente tienen son
corregir
efectivam ente m ás viejos desde un punto
antiestéticos.
de vista psicológico.
Juntamente con Raúl Pinto, seleccionamos
Por el contrario, las personas mayores
los autores de los distintos capítulos de
con una apariencia más joven tienen más
este manual en función de su idoneidad
confianza en sí mismas, viven una vida
en los distintos dominios específicos de la
social más activa y en general son más
Medicina Estética.
saludables y felices.
Todos ellos aceptaron cumplir la consigna
múltiples
indicaciones
defectos
y los
cutáneos
y
de no influenciar al lector con indicaciones
mejorar
y resultados tentadores y de guiarlo a
virtualmente todos los daños de la piel
través de todas las modalidades de la
provocados por el envejecimiento.
Medicina Estética, centrando la atención
Los enormes avances que se produjeron en
principalmente en los aspectos prácticos de
el curso de los últimos años en los terrenos
los tratamientos descritos.
de la clínica, la dermatología y la cirugía
La meta de esta cuarta edición es presentar
estética expandieron significativamente las
una descripción actualizada de las distintas
posibilidades de tratamiento de los signos
posibilidades que la M edicina Estética
de deterioro estético, tanto en el rostro
actual ofrece a nuestros pacientes.
como en el resto del cuerpo.
El texto es claro y la vasta experiencia de
Estos progresos permiten que el hombre y
los autores permite cumplir con creces esta
la mujer contemporáneos puedan alimentar
finalidad.
la esperanza de modificar su apariencia,
Al igual que las ediciones anteriores, esta
mejorar los defectos antiestéticos y atenuar
cuarta edición del -Manual Práctico de
el deterioro asociado con el beneficio de
Medicina Estética en idioma español será
gozar de una vida más prolongada.
el texto científico de referencia durante los
Es con enorme satisfacción que acepté
años venideros paira todos los médicos cié
escribir el prefacio y publicar esta cuarta
Latinoamérica y España interesados en
edición del Manual Práctico de Medicina
la Medicina Estética y en su evolución,
estética junto con mi amigo el profesor
porque estoy seguro de que le espera un
Raúl Pinto.
futuro brillante.
Hoy
en
día
la tecnología
poseemos para
los
medios
corregir y
Al igual que en las ediciones anteriores, el objetivo de esta publicación es ofrecer a los lectores interesados en la Medicina Estética
Jean-Jacques Legrand
[email protected]
Manual Práctico de Medicina Estética
a razón de una por semana, si le es ' 1 j 1 imposible prescindir completamente de los
deben acompañar de medidas destinadas
compromisos sociales.
libres, como el agregado de compuestos
• En casos de envejecimiento clase 3 o
aptioxidantes a la solución de peeling
4 de Glogau, el médico también puede
propiamente dicha o la aplicación de estas
proponer un tratamiento único de peeling
sustancias inmediatamente después del
con aplicación de fenol para obtener un
peeling para limitar los efectos deletéreos
resultado espectacular y duradero. Si se
de la inflamación postoperatoria inmediata.
decide recurrir al fenol, ¿es preferible
Ésta es una de las funciones que cumplen
utilizar las fórmulas de GORDON-BAKER,
las máscaras post peeling de Easy TCA y
de GRADÉ , de VERNER, de EIETTER o la
Unideep o el ácido fítico que contiene la
LIP&EYELID Formula, como tratamiento
Easy Phytic Solution.
a
prevenir
la
formación
de
radicales
local asociado a otro peeling hasta la dermis papilar o como tratamiento de la totalidad del rostro?
¿Es
necesario
aplicar
una
máscara oclusiva? ¿Es necesario neutralizar el fenol? ¿La oclusión se debe mantener 24,
Estos
¿Es necesario administrar cuidados después
Es esencial que el médico conozca la respuesta precisa a todas estas preguntas antes de comenzar el peeling para evitar complicaciones potencialmente graves. En consecuencia, el conocimiento, la prudencia y la experiencia reducen el nivel de riesgo. 4. Reacción inflamatoria normal
se
ácidos
se
encuentran
presentes
naturalmente en muchas frutas (por este
ecológicos"). numerosos
Esta
categoría
ácidos
cuyo
comprende
denominador
común es la presencia de una función carboxilo (COOH) y una función hidroxi (OH).
El grupo
OH
está
ubicado
en
posición alfa con respecto al grupo ácido (COOH). El AHA utilizado con mayor frecuencia es el ácido glicólico (AG). En
peeling
épocas pasadas este ácido se extraía de la
inflamatoria
caña de azúcar, pero el AG utilizado con
que se caracteriza clínicamente por la
fines terapéuticos en la actualidad es un
presencia
y
producto sintético. Por motivos mediáticos,
calor". La inflamación a su vez induce una vasodilatación que aumenta la oferta
los AHA se popularizaron como "ácidos > frutales", y esta denominación tan
de oxígeno en una región con abundantes
inofensiva
componentes proinflamatorios. El procgso
personas soliciten este tipo de tratamiento
inflamatorio produce radicales libres que
al médico. Esta reflexión también es válida
deterioran las estructuras que deberían
para los tratamientos basados en técnicas
regenerar la piel. Todos los peelings se
con rayo láser. Este término muchas veces
desencadena
de
una
reacción
"tum or,
de
generalmente
motivo son denominados "ácidos frutales
del peeling? ¿Qué tipo de cuidados?
procedimiento
procedimientos
llevan a cabo con alfa hidroxiácidos (AHA). Estos
36 o 48 horas?
Cualquier
Peelings superficiales
dolor,
rubor
contribuye
a
que
muchas
Manual Práctico de Medicina Estética
y de la concentración del producto; la forma
recomienda una formación adecuada antes
líquida generalmente es más cáustica,
de realizar un procedimiento como el peeling.
• de la asociación con otras moléculas ácidas
Cada terapeuta debe intentar normatizar
(ácido glicólico exclusivamente o asociado
su tratamiento a fin de reducir al máximo
con ácidos láctico, mandélico, etc.);
el riesgo asociado. Esta normatización es
• del pH de la solución (un pH 0,5 es más
consecuencia de la experiencia personal
agresivo que un pH 5);
o de la información adquirida y de la
• de la fracción libre de ácido glicólico (ver
repetición de los gestos. Toda clasificación
el pKa de la solución);
es inevitablemente restrictiva, puesto que
• del tipo de aplicación (la penetración es
intenta confinar dentro de límites rígidos
menor si el peeling se aplica con pincel en
procesos sumamente dinámicos.
lugar de con hisopos de algodón);
La cantidad de factores intervinientes es
• de la cantidad de pases (la aplicación de
tan elevada que es muy difícil clasificar
tres capas de un mismo producto logra un
estrictamente
efecto más profundo que la aplicación de
categorías
una sola capa);
"interm edio" o "profundo".
los
peelings
rígidas
como
dentro
de
"superficial",
cuanto
Por lo tanto, esta clasificación debe ser
más intensa es la fricción mayor será la
concebida en forma dinámica y no estática.
• de la fuerza de aplicación:
penetración del peeling; • de la aplicación en el rostro o en el cuerpo
La seg u rid a d de los p eelin g s
(la piel facial es más permeable que la piel
Si realmente existiera un secreto se lo
del resto del cuerpo);
podría describir de la siguiente manera:
• de la localización precisa en el rostro
la seguridad del tratamiento mediante el
(aletas nasales, párpados, etc.);
peeling depende de numerosos factores,
• de la duración de la pausa, para los ácidos
entre los cuales cabe resaltar los tres
frutales;
siguientes:
• del tipo o incluso de la necesidad de neutralización o dilución al final del peeling; •
de
los
cuidados
administrados
inmediatamente después del peeling; • de los cuidados administrados entre las sesiones de peeling; • de la cantidad de sesiones de peeling; • de la frecuencia de las sesiones;
1. El conocimiento cabal de las técnicas Es
esencial
distintos
conocer perfectamente
tipos
de
peelings
los
clásicos
mencionados a continuación. Peelings
superficialés.
Los
compuestos
más representativos para realizar este tipo de peeling son los alfa hidroxiácidos (AHA), los beta hidroxiácidos (BHA) y la
Estas consideraciones también son válidas
resorcina.
para todas las moléculas que antiguamente
Peelings intermedios. El compuesto más
se denominaban lepismáticas (del griego
representativo para realizar este tipo de
lepisma = corteza). Por estos motivos se
peeling es el ácido tricloroacético (TCA)
Peelings
Peelings profundos. El compuesto más
responsabilidad que exige conocimientos
representativo para realizar este tipo de
médicos. Por ejemplo, el médico deberá
peeling es el fenol. En todos los casos es
optar entre:
necesario conocer las presentaciones y los
• Una o más decenas de peelings con
protocolos de utilización de los productos,
ácido glicólico parcialmente amortiguado
los resultados previsibles y, por lo tanto,
o mediante 4 a 6 aplicaciones de Easy
las indicaciones clínicas.
Phytic Solution [ácidos glicólico + láctico
Estos conocimientos permiten seleccionar
+ mandélico + fítico] en un paciente que
el producto adecuado para un paciente
desea un efecto progresivo que no interfiera
determinado
forma
con su vida social para el tratamiento de
correcta. El paciente debe ser informado de
trastornos cutáneos menores o de un acné
las modalidades terapéuticas alternativas
papulopustuloso. Este tipo de peeling
disponibles y de las expectativas, las
también se puede realizar en la forma de
contraindicaciones, los efectos secundarios
tres sesiones semanales semana por medio
y los costos asociados con ellas.
para mejorar la tensión cutánea.
2. Una técnica de aplicación correcta
• Combinar un peeling profundo (Lip and
que respete las modalidades particulares
Eyelid Formula: fenol) localizado con otros
de implementación de cada peeling en
peelings intermedios (Easy TCA: TCA hasta
función del tipo de piel del paciente y de
la capa basal o la zona Grenz; Unideep:
los resultados esperados.
TCA en la dermis papilar) o superficiales
3. Una vigilancia atenta
(Easy Phytic Solution),
Es imprescindible conocer los riesgos de
otras modalidades terapéuticas, como la
complicaciones y las medidas necesarias
desnervación selectiva (Botox, Dysport,
para prevenir y tratar estas complicaciones.
Vistabel), la dermoabrasión (microcristales
Evidentemente,
prevenir
de corindón o fresado de la piel), los
las complicaciones que tratarlas. Cada
rellenos, la cirugía, las técnicas con láser,
paciente es diferente a otro. Por lo tanto,
etc., para tratar conjuntamente trastornos
es necesario personalizar los tratamientos
locales
sin olvidar la evaluación individual del
superior) asociados con otras patologías
riesgo asociado con ciertas manipulaciones
superficiales (melasma epidérmico).
de fórmulas peligrosas. Se trata de elegir
• Una o varias sesiones con TCA en contacto
la
la
con la dermis papilar (Unideep) son para
estructura cutánea del paciente y que se
un paciente que desee un resultado más
asocia con las mayores probabilidades de
rápido y acepte prescindir de vida social
obtener buenos resultados con un mínimo
durante aproximadamente una semana.
de riesgo. Las manipulaciones personales
• Proponer
de
peelings
similar al anterior mediante la aplicación
químicos implican invariablemente una
de 4 sesiones con Easy TCA (Skin Tech),
modalidad
las
y
aplicarlo
es
más
en
preferible
adecuada
formulaciones
para
la
para
profundos
al
o incluso
(arrugas
paciente
un
del
con
labio
resultado
Peelings
induce en el imaginario público la idea de
estuviese unido sencillamente a un átomo
un tratamiento inodoro, incoloro e indoloro
de hidrógeno, como ocurre en el ácido
eficaz y desprovisto de efectos secundarios,
glicólico.
pero nosotros sabemos hasta qué punto esta impresión es inexacta.
A. Tres tipos de presentación principales • Soluciones de AG. • Pasta arcillosa de AG.
P eelin g s con A H A Estos
• Solución coadyuvante
procedimientos
son
peelings
de liberación
lenta.
superficiales que sólo se deben concebir
Tradicionalmente, las soluciones de AG
en la forma de "peelings seriados", dado
se neutralizan con una solución básica
que el resultado obtenido depende de la
(bicarbonato de sodio en solución acuosa
estimulación repetitiva de los procesos
saturada
naturales
cutánea.
comerciales), en el momento en que la piel
Los resultados de este tipo de peelings
reacciona con eritema y antes de que se
dependen estrechamente de los cuidados
manifiesten las reacciones epidermolíticas
administrados
y
(puntos de frosting o de blanqueamiento).
después de finalizado el tratamiento. La
Por lo tanto, este proceso de neutralización
utilización inteligente de los productos
representa el momento más peligroso de
"cosm ecéuticos"
un peeling con ácido glicólico.
de
regeneración
entre
las
permite
sesiones
evitar efectos
o
soluciones
neutralizantes
secundarios y mantener o mejorar los
El AG a menudo se utiliza en forma de
resultados.
solución.
Otros AHA utilizados con esta finalidad
en forma de pasta, pero la reacción de la
son el ácido láctico, el ácido málico, el
piel debajo de la pasta arcillosa es difícil
ácido cítrico, el ácido ascórbico y el ácido
de controlar uniformemente, y el riesgo
mandélico. A veces también se utilizan alfa
de sobrepasar el efecto peeling y de
cetoácidos, como el ácido pirúvico, cuya
que aparezcan complicaciones aumenta
aplicación es más difícil de controlar, o beta
considerablemente debido a la dificultad
hidroxiácidos, como el ácido salicílico. En
para determinar el momento preciso en que
condiciones idénticas, los tres ácidos más
se produce la neutralización. En realidad,
potentes serían los siguientes (en orden
estas soluciones pastosas están destinadas
decreciente de potencia): pirúvico, glicólico
a desaparecer. En lo que respecta, a los
y láctico.
peelings, la vida útil comercial es un factor
Como regla general, cuanto más larga es la
determinante fundamental de la eficacia
molécula del hidroxiácido menor será su
y la seguridad del procedimiento. Existen
eficacia.
distintas formulaciones disponibles, y la
Por ejemplo, un radical carboxilo unido
potencia de un peeling con AHA depende
a un ácido graso' tiene menos tendencia
de la concentración de AG y del pH de la
a liberar su protón que si el carbono alfa
solución. La reacción cutánea al peeling no
Algunos
médicos
lo
aplican
Manual Práctico de Medicina Estética
depende solamente de estas características
de discromías y disqueratosis, mejoría leve
químicas sino también de todos los factores
de las queratosis actínicas y seborreicas,
m encionados al principio de este capítulo.
atenuación leve de las arrugas finas (por
En
una
efecto del edema), xerosis, ictiosis, eccema,
concentración del 70% será más agresiva
hiperqueratosis palmoplantar y prevención
que una concentración del 50%, la cual a su
del envejecimiento cutáneo.
vez será más potente que una concentración
se pueden utilizar en todos los fototipos
del 25%, y así sucesivamente.
cutáneos de Fitzpatrick (1 a 6) y para el
El pKa de una solución ácida es un
tratamiento de trastornos de las clases 1 o 2
concepto importante que representa el pH
de Glogau. El resultado de un peeling coir
de la solución asociado con un equilibrio
AHA es transitorio y por este motivo estos
entre la forma libre y la forma conjugada
tratamientos se conciben en términos de
del ácido.
"peelings seriados".
Si el pKa de una solución de ácido glicólico
C. Técnicas de aplicación
condiciones
de
pH
idéntico,
es de 3,83, cuando la solución de ácido glicólico tenga un pH de 3,83 contendrá la misma cantidad de ácido libre activo que de ácido conjugado inactivo. Por lo tanto, una solución de AG con pH 4,5 contiene una escasa cantidad de ácido libre y es mucho menos agresiva que una solución con un pH de 1,5, en la cual predomina la fracción libre y activa del AG.
4,5 es 1.000 veces menos ácida que una solución con pH 1,5. Algunos estudios mostraron que las soluciones con un pH más bajo se asociaban con un mayor riesgo de epidermólisis debido a la aparición rápida del fenómeno que podría impedir una neutralización en el momento adecuado. consecuencia,
neutralización
el
momento
representa
En general, la piel debe estar desprovista de todo maquillaje y debe ser tratada con un compuesto desinfectante. Los peelings con AHA invariablemente se deben considerar como tratamientos crónicos en los que, exceptuando una sensación de limpieza e hidratación, la mejoría clínica recién se percibe después de varias sesiones terapéuticas. La frecuencia
En realidad, una solución de AG con pH
En
Los AHA
la
de
fase
de las sesiones depende de la reacción de la piel: algunos tipos de piel toleran una sesión por semana y otros, como máximo Toleran una sesión por mes. En este último caso es muy difícil obtener un resultado satisfactorio. Los resultados dependen en gran medida de la calidad de los productos cosmecéuticos
la
más
riesgosa y difícil de un peeling con AHA.
(antiacné,
antienvejecimiento)
antiefélides,
utilizados
para
los
cuidados a domicilio y de la regularidad de su aplicación.
B. Indicaciones principales
• Solución de AG
Las indicaciones y los resultados posibles
El AG
comprenden: acné, pérdida de la tersura
método preferido por el médico (hisopo de
y del brillo cutáneos, piel rugosa, mejoría
algodón, torunda de algodón, gasas, pincel,
líquido se aplica mediante el
Peelings
dedo
enguantado,
aplicación
además de una tirosinasa y un compuesto
debe ser uniforme y rápida. La aparición
antioxidante (ácido fítico). El pH de la
de una reacción eritematosa puntual o
solución es inferior a 1, lo que implica que
un enrojecimiento
leve difuso indican
está compuesta principalmente por ácidos
la necesidad de neutralización urgente.
libres. No obstante ello y contrariamente
Después
neutralización
a lo recomendado con todas las otras
mediante una solución básica, enjuagar
soluciones de AHA, esta solución no se
la piel con agua. Las soluciones de AG
debe neutralizar. El tamaño de estos tres
están disponibles en diferentes pH (0,5 a
AHA determina que penetren en la piel en
4,5) y en diferentes concentraciones (10 al
olas progresivas a partir de un "reservorio
70%). Contrariamente a lo que en general
superficial" representado por la fracción
se piensa, una solución de AG al 70% no
de solución que aún no penetró en la piel.
amortiguada aplicada en forma incorrecta
La acción progresiva de la EPS permite
puede generar zonas de hiperpigmentación
que la piel actúe como un amortiguador
y secuelas cicatriciales.
natural y ponga en marcha los mecanismos
de
etc.).
obtener
la
La
de defensa contra los ácidos y las bases
• Máscaras de AG La pasta se aplica sobre la totalidad del rostro mediante un dedo enguantado o una espátula. Se recomienda dejar secar por completo, salvo si el paciente padece un prurito intenso. Neutralizar y enjuagar de inmediato utilizando un papel tisú embebido en agua tibia y luego aplicar una crema hidratante y antioxidante. La aplicación de una pasta permite la visión directa de la piel y por lo tanto impide una neutralización
anticipada en caso
de necesidad. En consecuencia, el riesgo de quemaduras cutáneas es mayor que si se utiliza una solución. Las máscaras fueron perdiendo popularidad desde su lanzamiento.
ambientales que le permiten mantener un pH estable a pesar de estar rodeada de un medio externo ácido o alcalino. Por lo tanto, se podría decir que la EPS induce un peeling de liberación lenta progresivo y autoneutralizante. El ácido fítico es una molécula voluminosa que puede penetrar en la piel después de que los ácidos de menor tamaño le abran camino; es decir, al final del proceso de peeling. El ácido fítico posee 12 grupos "O H " periféricos que captan radicales libres en plena fase de producción y los destruyen. Además, el ácido fítico posee propiedades antitirosinasa que contribuirían a limitar la producción de melanina después del peeling (lo que minimiza el efecto rebote
• Solución autoneutralizante de liberación
pigmentario).
lenta
suavemente la piel con una espuma de
La Easy Phytic Solution (EPS) representa
limpieza desprovista de irritantes y ácidos.
una nueva generación de peeling que
Embeber una torunda de algodón en 2 mi
contiene 3 AHA: ácido glicólico, ácido
de solución EPS y aplicarla sobre la piel. La
láctico y ácido mandélico (fenilglicólico),
solución también se puede aplicar mediante
Se
recomienda
limpiar
9
Manual Práctico de Medicina Estética
un vaporizador después de proteger los
en absoluto con la vida social del paciente.
ojos.
Los estudios histológicos muestran una
La cantidad de capas depende del espesor
acción epidérmica directa y una acción
de la piel. En una piel delgada, la aplicación
dérmica indirecta.
de una sola capa provoca una sensación
Los mejores resultados se obtienen en
de prurito difuso, en pacientes con piel
casos de acné y de pérdida de la tensión
normal
cutánea.
esta
sensación
recién
aparece
después de aplicar una segunda capa y en pacientes con piel espesa y grasa, el prurito se manifiesta después de la aplicación de una tercera capa.
R eso rcin a : so lu ció n de Je s s n e r A. Fórmula del peelings Resorcinol, 14 g; ácido salicflico, 14 g;
En el momento en que el paciente refiere una sensación de comezón difusa se debe aplicar una última capa y masajear el rostro hasta que la sensación remita. No
ácido láctico, 14 g; alcohol 95°, 100 mi. Para mayor información acerca de la resorcina, ver más adelante (peelings de profundidad intermedia).
se debe neutralizar. Se puede dejar actuar el producto hasta que se autoneutralice
B. Presentación
en la piel. En estos casos se observará
Solución farmacéutica
transparente.
La
una descamación muy leve después de
formulación
normalmente
se
transcurridos algunos días. También se
calcula en unidad de peso por unidad de
puede aplicar inmediatamente el producto
volumen. Sin embargo, algunos autores
cosmecéutico
ocluir
utilizan una relación unidad de peso por
durante
unidad de peso o peso + volumen, lo que
con
un
más
plástico
adecuado impermeable
y
aproximadamente 15 minutos D. Resultados
general
modifica la actividad de la solución. La técnica de elaboración debe ser sumamente estricta y la solución debe estar exenta de
No se debe esperar que los AHA eliminen las
precipitados y de turbidez.
arrugas (salvo transitoriamente por el efecto de un ligero edema) ni las queratosis muy
10
C. Comentarios importantes
visibles, pero, respetando las indicaciones
Los cristales de resorcinol no deben estar
y los protocolos de uso, los AHA pueden
oxidados. La resorcina es un derivado del
ser de valiosa ayuda para el tratamiento
fenol que posee una fracción de la toxicidad
de trastornos menores, siempre que se
de este último. El alcohol no puede ser
adopten las debidas precauciones para
desnaturalizado
reducir el riesgo de efectos secundarios y
interacciones químicas entre la resorcina y
se seleccionen correctamente las soluciones
las distintas moléculas que desnaturalizan el
de peelings y los productos cosmecéuticos
alcohol. El ácido salicflico también se asocia
para los cuidados diarios postoperatorios.
con riesgo de toxicidad cuando se lo aplica
Estos productos en general no interfieren
sobre superficies extensas.
debido
al
riesgo
de
Peelings
D. Seguridad
de zonas puntuales de blanqueamiento
Los efectos de la solución de jessner se
asociadas con una sensación de dolor.
manifiestan progresivamente capa tras capa, lo
Esta sensación persiste entre 15 minutos
que garantiza un peeling dermatológicamente
y algunas horas. La aplicación de nuevas
seguro. No obstante ello, durante la aplicación
capas sigue profundizando el efecto de la
sobre zonas extensas se debe tener presente
solución de jessner: el eritema se intensifica
el riesgo de reabsorción de los componentes
y el blanqueamiento se extiende sobre una
potencialmente
solución
gran parte de la superficie tratada. En estos
(resorcina y ácido salicflico), algunas de cuyas
casos la descamación será más marcada y
vías de degradación metabólica hepática y
más prolongada. El peeling con solución
renal son las mismas que las del fenol.
de Jessner se debe repetir dos veces por
tóxicos
de
la
mes durante varios meses. E. Indicaciones G. Precauciones Revitalización atenuación
del de
color
de
la
piel,
hiperpigmentaciones
superficiales, disminución transitoria de las arrugas finas, tratamiento del acné no
Prueba de sensibilidad previa en la región retroauricular para evaluar una posible alergia a la resorcina. El embarazo es una contraindicación absoluta. El herpes se
infeccioso.
puede prevenir con valaciclovir. F. Protocolo de aplicación H. Resultados En teoría, cada capa aplicada profundiza el peeling, pero en la práctica es difícil obtener
un
resultado
homogéneo.
Se
aplica una primera capa uniforme sobre la superficie a tratar independientemente del método de aplicación seleccionado (pincel, lrisopo de algodón, torunda de algodón, compresas de gasa, etc.). Durante el procedimiento el paciente debe ser
Los resultados de los peelings superficiales son relativamente decepcionantes si se tienen en cuenta los riesgos asociados (alergia,
salicilismo,
toxicidad),
la
necesidad de repetir el tratamiento y la descamación visible y si se los compara con los obtenidos con los AHA o con el peeling muy superficial con TCA.
ventilado con un ventilador portátil o con un abanico para disipar los vapores de
TCA
olor desagradable. La solución de Jessner
El ácido tricloroacético también se puede
tarda 4 a 5 minutos en actuar, de modo que
utilizar para peelings superficiales. La
las distintas capas deben estar separadas
utilización de Easy TCA (ver más adelante)
por un intervalo de esta duración. La
hasta generar puntos de blanqueamiento
primera capa (o las primeras capas) induce
permite un peeling que llega exactamente
meramente un eritema. Las aplicaciones
a la capa basal de la epidermis, mientras
ulteriores
más
que la repetición de este método cuatro o
pronunciado y más ¡n tenso y la aparición
cinco veces estimula la piel de tal manera
inducen
un
eritema
11
Manual Práctico de Medicina Estética
que, si bien la técnica básica es superficial, la
artículo cuyo autor menciona la aplicación
repetición rápida una vez por semana permite
de una solución de TCA al 40% sin explicar
obtener un peeling, cuyos resultados son
el tipo de relación utilizada para el cálculo.
comparables a los de un peeling intermedio.
Continuando con este ejemplo:
Este enfoque también se puede utilizar
Si la relación fuese P/P el autor se estaría
para obtener un peeling de profundidad
refiriendo a una solución que coiatiene 40
intermedia hasta la dermis papilar.
gramos de cristales de TCA en 60 gramos de agua para un volumen inferior a lOOml.
Peelings intermedios
Si la relación fuese P/V el autor se estaría refiriendo a una solución con un volumen
La sustancia utilizada con mayor frecuencia
total de 100 mi en la que se diluirían 40
para realizar peelings de profundidad
gramos de cristales de TCA. Esta solución
intermedia es el TCA. En el pasado también
será menos potente que la anterior.
tuvo su momento de gloria la resorcina en
Si la relación fuese P+V el autor se estaría
la forma de pasta de Unna. Los peelings
refiriendo a una solución con 40 gramos
intermedios no eliminan definitivamente
de cristales de TCA a los que se
las arrugas, atenúan las arrugas finas y no
agregado un volumen de 100 mi de agua.
ejercen ningún efecto sobre los pliegues
Esta última solución será la más débil de
cutáneos.
las tres.
habría
El problema aparece cuando el autor de un artículo científico notifica su técnica y sus
Á cid o triclo r o a cético
resultados utilizando un peeling con "TCA 1.
Ácido
tricloroacético
en
solución
acuosa simple
12
al 40% ". El farmacéutico del autor puede entender que se trata de una solución al
Este tipo de solución (TCA en agua) ha sido
40% en P+V, mientras que el farmacéutico
abandonado
al
del lector puede entender que se trata de
riesgo asociado con los errores de preparación
una preparación al 40% P/P. Con la primera
y las dificultades para su aplicación.
de estas soluciones se obtendrán resultados
En
satisfactorios, mientras que con la segunda
efecto,
progresivamente
Trauchessec
y
debido
Vergereau
llamaron la atención acerca del siguiente
surgirán
inconveniente: existen por lo menos tres
solución acuosa de TCA no es totalmente
relaciones distintas que pueden emplearse
estable y la concentración de ácido varía
para expresar la concentración de las
en las distintas zonas del frasco que la
soluciones para peelings: peso/peso (P/P),
contiene. En consecuencia, la concentración
peso/volumen (P/V) y peso más volumen
de la solución será diferente según el lugar
(P+V). La agresividad de la solución final
en el que se la aspire con la aguja. El TCA
será completamente diferente según el tipo
en solución acuosa no siempre se distribuye
de relación utilizada. El ejemplo típico del
de manera uniforme sobre la piel y penetra
riesgo asociado está representado por un
más profundamente en algunas zonas y
complicaciones.
Además,
una
Peelings
más superficialmente en otras. Por lo tanto,
objetivo uniformar el espesor de la capa córnea,
existe un riesgo considerable de que se
estimular la proliferación de queratinocitos
sobrepase localmente el efecto óptimo. Por
e inhibir la actividad de los melanocitos
estos motivos, una solución ideal de TCA
para evitar los rebotes pigmentarios que de
debería ser saponificada, estabilizada y
otro modo serían sumamente frecuentes.
coadyuvada para que su penetración sea
Antes del peeling se limpia y desengrasa la
uniforme. El TCA en solución acuosa simple
piel y luego se aplica la cantidad de capas
no ha sido estabilizado ni coadyuvado.
que se considere necesaria en cada caso.
2. Blue Peel (BP)
Para
a. Fórmula del peeling.
solución al 15% sobre la piel delgada y seca
El BP está compuesto por TCA, saponinas y un colorante azul cuya función principal es la de facilitar su identificación por parte del médico cuando aplique el producto uniformemente sobre la piel. El médico solicita el TCA a un farmacéutico y según la cantidad agregada a la solución básica (Blue base) la concentración de TCA será del 15% o del 20% (P/V). La caja de presentación contiene tubos de Blue base y se considera que el contenido de un tubo equivale a "una capa". Un peeling completo puede requerir hasta cuatro tubos de Blue base.
simplificar,
se
debe
aplicar
una
y una solución al 20% sobre la piel espesa y grasa. En efecto, la piel delgada y seca es más permeable al ácido. Los niveles de penetración mencionados a continuación son teóricos y se deben considerar en relación con el aspecto clínico de la piel. Una capa (un tubo de Blue base + TCA) provoca la exfoliación del estrato córneo, dos capas inducen la desepidermización hasta la capa basal de la epidermis, tres capas permiten llegar hasta la dermis papilar y cuatro capas permiten llegar hasta la dermis reticular (en principio solamente hasta su parte superior). El color azul claro inicial se torna progresivamente
b. Indicaciones.
más oscuro, luego se agrega un frosting de
El BP se puede aplicar como un exfoliante
color blanco rosado mezclado con el color
simple o como un peeling de profundidad
azul y por último el color rosa desaparece
intermedia según la cantidad de tubos
debido a la coagulación de los pequeños
utilizados. La aplicación de una cantidad
vasos sanguíneos de la dermis papilar
suficiente de capas puede determinar que
inducida por el TCA. Después del peeling es
el peeling llegue hasta la dermis reticular.
indispensable un tratamiento cosmecéutico
Las indicaciones propuestas comprenden
a domicilio con una combinación de cremas
la "restauración de la salud de la piel" y el
vitaminadas, compuestos antioxidantes y
"control del color de la piel."
cremas antitirosinasas para prevenir los
c. Técnica. És esencial una preparación meticulosa de
rebotes pigmentarios. d. Resultados.
la piel durante las tres semanas previas a la
Cuanto más profundo es el peeling más
aplicación de BP. Esta preparación tiene por
notables serán los resultados. Una capa
Manual Práctico de Medicina Estética
única de BP al 15% P/V sólo permitirá
estabilizadoras. El TCA debe ser mezclado
tratar trastornos superficiales, mientras
con la solución básica para obtener una
que cuatro capas con una solución de BP
solución de peeling con TCA estabilizado
al 20% P/V permitirán reestructurar la piel
al 15% (P/P). Los antioxidantes protegen la
en profundidad. El tratamiento con BP se
solución contra la oxidación y le confieren un
puede repetir varias veces a intervalos de un
color progresivamente más oscuro a medida
mes. Los resultados obtenidos equivalen a
que captan los radicales libres. Una solución
los de un peeling con TCA de profundidad
límpida color amarillo ámbar es una solución
intermedia y no son comparables a los de
activa, mientras que una solución de color
un peeling profundo con fenol.
Coca-Cola está desprotegida y se degrada
e. Seguridad.
con rapidez. - La crema para aplicar después del
Cuanto más profundo es el peeling serán mayores las cantidades y la gravedad de las complicaciones asociadas. El BP generalmente está desprovisto de riesgos importantes cuando se aplica sobre una piel clara y la profundidad alcanzada no supera la dermis papilar. En pacientes con fototipos más oscuros su aplicación requiere prudencia. La preparación previa del paciente y los tratamientos
a
domicilio
después
del
peeling son factores determinantes de la
peeling contiene una cantidad abundante de vitaminas y antioxidantes, de
estimulación,
factores
antitirosinasas
y
oligoelementos. Este compuesto no es una crema neutralizante. Cuando se la aplica después
del peeling,
esta
preparación
penetra rápidamente en la piel y capta los radicales libres generados durante la fase pospeeling temprana. La crema es ligeramente ácida, pero alivia rápidamente la quemadura de la piel provocada por el TCA debido a sus efectos sobre la reacción
seguridad de esta técnica. Es esencial prevenir la infección herpética.
inflamatoria inmediata. b. Indicaciones.
3. Easy TCA (ETCA) El ETCA (Skin Tech) se puede utilizar como un exfoliante simple (intraepidérmico) o como un peeling de profundidad intermedia (dermis papilar) según la cantidad de capas
ETCA induce una regeneración de la piel que se acrecienta progresivamente a lo largo de cuatro peelings (en raros casos, cinco) separados entre sí por intervalos de una semana (rango: 5 a 15 días). Esta
aplicadas.
preparación está indicada para casos de amé, a. Fórmula del peeling
14
hiperpigmentación
(melasma,
cloasma),
ETCA es un peeling compuesto por una
queratosis, envejecimiento actínico, piel de
solución básica y una crema para aplicar
fumador y arrugas finas. Existen protocolos
después del peeling.
específicos para el tratamiento de las estrías,
- La solución básica contiene saponinas,
el acné activo, las cicatrices de acné las
antioxidantes,
arrugas del escote, etc. El ETCA no elimina
vitaminas
y
sustancias
Peelings
definitivamente las arrugas y no ejerce
ningún problema después del peeling y
ningún efecto sobre los pliegues cutáneos.
representa la forma más segura de realizar
El ETCA se puede aplicar en personas con
un peeling con TCA. Según la profundidad
cualquier fototipo cutáneo y en todas las
deseada,
estaciones del año (utilizando protección
sucesivamente la cantidad de capas de
contra los rayos solares).
solución de peeling necesaria para generar
c. Técnica.
puntos blancos, nubes de blanqueamiento
A diferencia de lo recomendado en otros peelings, esta técnica no requiere ninguna preparación previa. El paciente se coloca sobre una mesa de examinación con el cabello recogido. En general no es necesario limpiar ni desengrasar la piel porque esta solución de peeling es capaz de atravesar cualquier barrera. Una piel muy grasa o con abundante cantidad de maquillaje se puede limpiar con una espuma limpiadora no
agresiva.
La
solución
se
aplica
uniformemente en todo el rostro mediante un doble hisopo de algodón y se deja secar con la ayuda de ventilación. La cantidad de capas aplicadas es un factor secundario; lo
se
procederá
a
aplicar
o un blanqueamiento uniforme de color blanco-rosado. Es importante dejar secar la capa anterior antes de aplicar la siguiente. Una vez
logrado el
blanqueamiento
deseado no está indicada la neutralización sino la aplicación directa de la crema postpeeling. El envase de ETCA incluye un diagrama de dosificación que permite calcular la cantidad exacta de crema que se debe aplicar en cada caso. La crema postpeeling contrarresta de inmediato la sensación de ardor que provoca el ácido. El día posterior al peeling el paciente puede aplicar los cosmecéuticos más adecuados para cada caso individual. Antes que el
importante es el resultado inmediato de la
paciente abandone el consultorio se debe
aplicación del ácido. Dejar secar entre capa
aplicar una crema de protección solar.
y capa.
Se requieren cuatro sesiones de peelings
- Si la intención es que el peeling llegue
separadas por intervalos de una semana
hasta la capa basal es suficiente crear
(como mínimo 5 días; como
puntos de blanqueamiento.
15 días entre un peeling y el siguiente).
- Si la intención es que el peeling llegue
Antes de repetir las aplicaciones se deben
hasta la porción superficial de la dermis
dejar transcurrir seis semanas de reposo.
papilar
Cuatro peelings y seis semanas de reposo
se
deberán
crear
"nubes"
de
un
blanqueamiento.
representan
- Si la intención es que el peeling alcance
cutánea. Este ciclo se puede repetir hasta
una profundidad intermedia se debería
tres veces si se lo considera necesario, pero
crear un blanqueamiento uniforme de color
esta cantidad de peelings raramente es
blanco-rosado.
necesaria. En general es suficiente un ciclo
La utilización de ETCA hasta crear nubes
de cuatro peelings.
de blanqueamiento en general no plantea
Se
describieron
ciclo
otras
de
máximo
regeneración
técnicas
más
15
Manual Práctico de Medicina Estética
complejas para el tratamiento de estrías
muy rara vez se asocia con un efecto rebote
o de cicatrices de acné. Estas técnicas
pigmentario, y cuando ello ocurra la sesión
combinan la Sand abrasión con papel de
siguiente permitirá extender el exceso de
lija, la aplicación de ácido y la aplicación de
melanina. Si el peeling con ETCA llega hasta
crema postpeeling con un vendaje oclusivo.
la dermis papilar (blanqueamiento uniforme
Como es lógico suponer, la implementación
de color blanco-rosado) está indicada la
de estos métodos requiere una formación
profilaxis antiherpética con valaciclovir.
más especializada.
4. Unideep (UD)
d. Resultados.
UD (Skin Tech) es un peeling con TCA
Los resultados obtenidos con cuatro a
concebido para llegar hasta la dermis
cinco sesiones, a razón de una por semana,
papilar. Este producto no se debe utilizar
de ETCA son equivalentes a los obtenidos
como exfoliante simple.
con un peeling dérmico papilar (peeling de profundidad intermedia). La mejoría
a. Fórmula.
es progresiva y se recomienda tomar
UD es un peeling compuesto por una
fotografías del rostro antes de comenzar
solución básica y una crema postpeeling.
el tratamiento, dado que los pacientes
El
se acostumbran diariamente a la mejoría
saponificada,
gradual de la piel. Los resultados se pueden
protegida contra los agentes oxidantes. Una
mejorar o mantener mediante la aplicación
vez inyectada la cantidad correcta de TCA
cotidiana
adecuados
es posible obtener una solución de TCA
(para el acné, las pecas, el envejecimiento
al 23% (P/P). La crema postpeeling posee
cutáneo, etc.) durante varios meses después
un alto poder antioxidante y regenerador
de finalizadas las sesiones de peeling.
y también contiene antitirosinasas que
de
cosmecéuticos
producto
básico
es
adyuvada
una y
solución
estabilizada,
evitan los rebotes pigmentarios después
e. Seguridad.
del peeling y, en la mayoría de los casos, la Una de las principales ventajas del peeling
preparación previa de la piel.
con ETCA es la seguridad de la técnica.En efecto, si bien los resultados son similares
16
b. Indicaciones.
a los de un peeling papilar dérmico, las
Las indicaciones clínicas para este peeling
complicaciones son extremadamente raras.
de
El tratamiento con Easy TCA (puntos de
trastornos localizados en la epidermis o en
frosting) no
desencadena episodios de
la dermis papilar. Este producto también
herpes ni exacerba una infección herpética
actúa sobre las arrugas finas, las zonas
preexistente. Por lo tanto, si se generan
de hiperpigmentación de tipo melasma o
puntos blancos o nubes de blanqueamiento
cloasma, las queratosis solares, la piel del
no será necesario administrar ningún tipo
fumador, el fotoenvejecimiento cutáneo, las
de profiláxis antivírica. El peeling con ETCA
pequeñas cicatrices de acné y las efélides.
profundidad
intermedia
son
los
Peelings
Unideep es particularmente adecuado para
capa
lograr la uniformidad de la piel después
excesiva aun cuando la piel sea sumamente
de un peeling profundo localizado en los
delgada y permeable.
labios o los párpados.
- Una vez obtenido el blanqueamiento,
c. Técnica.
aplicar de inmediato la mitad del tubo
En casos de zonas de hiperpigmentación antiguas
y
resistentes
al
tratamiento,
preparar la piel mediante la aplicación de una crema blanqueadora durante 15 días antes del peeling. - Limpiar la piel con espuma limpiadora y luego aplicar acetona y alcohol. - Anestesia:
en
el
caso
de pacientes
normosensibles es suficiente la anestesia local. frías
La
aplicación
durante
algunos
de
compresas
minutos
antes
de la aplicación del ácido induce una crioanestesia eficaz. En los pacientes con piel sensible se puede recurrir al bloqueo troncular o a la administración de una combinación de paracetamol-codeína antes del procedimiento. - Aplicar una capa sobre el rostro utilizando la mitad de una de las torundas de algodón comprimido provistas en el envase de Unideep colocada en el extremo de una pinza. Dejar que penetre la solución. - La primera capa generalmente induce un blanqueamiento irregular. - Cantidad de capas: la necesaria para inducir un blanqueamiento con un tinte blanco-rosado en la totalidad del rostro. En pacientes con piel delgada y seca son necesarias dos capas, mientras que para obtener el mismo efecto en una piel grasa o
nunca
alcanza
una
profundidad
de crema postpeeling, la cual contiene antioxidantes,
vitaminas,
antitirosinasas,
ácidos grasos, factores de estimulación cutánea y oligoelementos. El resto del tubo debe ser entregado al paciente para que aplique parte de la crema por la noche antes de acostarse y el resto la mañana siguiente. - Aplicar una crema de protección solar 50 antes de que el paciente abandone la clínica. - Programar visitas de seguimiento los días 3 y 7. - Al llegar al séptimo día la descamación debe ser total. En caso contrario, el médico puede inducirla suavemente con una pinza pequeña y una tijera, pero sin provocar el sangrado de la piel. La aplicación de vaselina a partir del quinto o del sexto días acelera considerablemente la descamación. - Recetar una pantalla solar SPF 50 que contenga inductores de proteínas del shock térmico y una crema blancleadora para aplicar durante los tres meses posteriores al peeling. d. Resultados. Unideep es un peeling de profundidad intermedia que permite obtener excelentes resultados si se respetan las indicaciones mencionadas antes. La interferencia con la vida social se limita a un período de 5 a 7 días.
espesa se requieren tres capas o más. - La necesidad de aplicar varias capas es una
e. Seguridad.
garantía de seguridad, dado que la primera
La crema postpeeling con antioxidantes
17
Manual Práctico de Medicina Estética
aumenta la seguridad que ya confiere la
de manera que se debe utilizar una pasta de
necesidad de aplicar varias capas para
elaboración reciente y se la debe ablandar
obtener un peeling hasta la dermis papilar.
en baño María durante 10 minutos antes de
No
extenderla sobre la piel.
obstante
ello,
existe
el
riesgo
de
complicaciones, tradicionalmente asociadas
c. Indicaciones.
con los peelings que llegan hasta la dermis papilar. Por lo tanto, UD es un peeling seguro siempre que no se lo utilice como un peeling profundo.
Opacidad del cutis, exceso de melanina, arrugas finas incipientes. d. Aplicación. Es imperativo efectuar una prueba de
R eso rcin a
sensibilidad antes de cada serie de peelings
La resorcina es una molécula pequeña de
aplicando una pequeña cantidad de pasta
tipo difenol con un PM de 110,11 cuya
de Unna sobre la piel retroauricular.
fórmula es C 6H 602. La resorcina adopta
No se debe confundir el efecto irritante e
la forma de cristales blancos como agujas
inflamatorio normal de la resorcina con
que adquieren un color rosado al entrar en
una
contacto con la luz, el aire o el hierro.
indicio que permita sospechar una reacción
1. Solución de Jessner
alérgica
Como se mencionó antes, la solución de
vesiculación, secreción serosa), el médico
Jessner no es la más adecuada para realizar
debe abstenerse de realizar el peeling.
un peeling de profundidad intermedia.
Aplicar una capa gruesa de pasta con un
reacción
alérgica.
(tumefacción,
Ante
eritema,
cualquier
prurito,
bajalenguas. Se debe crear una "m áscara"
2. Pasta de Unna
de espesor regular. La pasta de Unna no
a. Fórmula.
se debe aplicar sobre los párpados o las Resorcina, 40 g; óxido de cinc, 10 g, ceisatita, 2 g; manteca de cerdo benzoinada, 28 g. Los
cristales
de
resorcina, deben
la zona del nacimiento del cabello y entrar ser
minuciosamente triturados en un mortero antes de elaborar la pasta de Unna para evitar que se perciban como palpables durante su aplicación. La mezcla resultante será más homogénea y fácil de aplicar.
18
mucosas, pero debe "invadir" ligerameirte
en contacto con las cejas. En la región mandibular, la pasta de Unna se aplica hasta una distancia de aproximadamente dos centímetros por debajo de la mandíbula (al igual que el fenol). Un masaje suave permite la distribución más homogénea
b. Presentación.
del producto.
La pasta debe tener la consistencia de un
Tiempo de exposición del rostro a la pasta
dentífrico espeso. El farmacéutico debe
de Unna: el primer día, 10 a 20 minutos; el
preparar la pasta cuidadosamente mediante
segundo día, 20 a 30 minutos; y el tercer
centrifugación o ultrasonido. La actividad
día, 30 a 35 minutos. Retirar el exceso de
de la pasta de Unna no es muy prolongada,
pasta con el bajalenguas y luego con una
Peelings
gasa seca. Es posible dejar un poco de
de mitosis y con un recambio celular
pasta de Unna sobre la piel después del
acelerado. En consecuencia, la epidermis
peeling para que la fina capa de resorcina
aumenta de espesor a expensas de la capa
residual ejerza un efecto final. El paciente
córnea y presenta una apariencia de mayor
debe permanecer acostado alrededor de
hidratación.
media hora después del peeling para
El peeling con pasta de Unna llega hasta
evitar algunos síntomas posprocedimiento
la capa basal de la epidermis, pero sus
desagradables. Después de un período
resultados son relativamente decepcionantes
de vigilancia de una a dos horas, el
si se los compara con los obtenidos después
paciente puede recibir el alta provisto de
de una sola aplicación de TCA al 23% (P/P).
un analgésico o un antiinflamatorio para
f. Seguridad.
aliviar una posible sensación de dolor o de ardor. Después de la primera aplicación la piel adquiere un tinte rosado similar al
aplicación
La eficacia del peeling con resorcina se debe parcialmente a la presencia de factores desecantes. Por lo tanto, es sumamente importante evitar la hidratación de la piel hasta que se haya completado la
de
pasta
de
Unna
se
asocia con alto riesgo de pigmentación postpeeling.
provocado por la acción del sol.
Es
esencial
prevenir
la
infección herpética. Es imperativo efectuar una prueba de sensibilidad a la resorcina en la región retroauricular antes de cada serie de peelings. Si bien la resorcina pertenece al grupo químico de los fenoles, sus propiedades son muy distintas y su
descamación. A partir de la segunda aplicación la piel se oscurece, adquiere un color parduzco, se deseca significativamente y se torna apergaminada.
La
Luego
se
forma
una
"membrana resorcínica" de color marrón con un aspecto "acartonado". A partir de este momento el paciente verá limitada considerablemente su vida social durante 8 días. Se recomienda una protección rigurosa contra la luz solar con un protector solar 50
toxicidad es menor que la del ácido fénico. No obstante ello, las vías de metabolismo y eliminación de la resorcina determinan que su uso esté contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o hepática. La presencia de arritmias o de embarazo también es una contraindicación para el peeling con resorcina. Durante la aplicación de la pasta o después del procedimiento el paciente puede referir una sensación de vértigo y náuseas. Algunos autores piensan que
durante tres meses después del peeling.
estos síntomas se deben a la vasodilatación e. Resultados. Este
procedimiento
periférica con hipotensión secundaria, pero determina
que
la
esta explicación es cuestionable porque la
capa córnea superficial se desprenda de
vasodilatación facial no se acompaña de
la capa germinativa en el nivel del estrato
hipotensión. Otros tipos de peelings faciales
granuloso. La capa germinativa basal de la
se asocian con un grado de vasodilatación
epidermis se asocia con una mayor cantidad
similar o mayor sin provocar hipotensión
19
Manual Práctico de Medicina Estética
ni otras complicaciones. Además, para
de los capilares. La aplicación rápida de
que la vasodilatación periférica provoque
una capa espesa y caliente de resorcina
síntomas con el paciente acostado debería
puede acompañarse de la absorción de
ser muy pronunciada. Por otra parte, la
una cantidad considerable del compuesto
medición de la presión arterial durante
hacia la circulación sanguínea y provocar
la fase sintomática no reveló un grado
manifestaciones
de hipotensión suficiente para explicar
cardiovasculares. Estos factores determinan
el vértigo. Es más probable que estos
que el tratamiento de la superficie facial esté
síntomas sean un reflejo de la toxicidad del
exento de riesgos mayores, pero si la región
resorcinol, pero afortunadamente remiten
a tratar es extensa, es imperativo dividir
con rapidez. No olvidemos que la resorcina
el tratamiento en varios procedimientos
es un difenol que es metabolizado y
separados. Arouette comunicó "un caso
eliminado por las mismas vías que el ácido
clínico inédito en el cual la aplicación de
fénico. La aplicación de pasta de Unna y,
pasta de Unna sobre una superficie muy
principalmente, de solución de Jessner
extensa indujo un coma de algunas horas
sobre superficies extensas teóricamente
de duración que remitió completamente
podría
sin dejar secuelas".
provocar
las
complicaciones
tóxicas
neurológicas
y
tradicionalmente asociadas con el fenol. Si bien la toxicidad de la resorcina es 40
Peelings profundos
veces menor que la del fenol, se debe tener presente que la pasta de Unna contiene 40
Los peelings profundos generalmente se
gramos de resorcina, es decir, el equivalente
realizan con TCA concentrado si son focales
a 1 g de fenol. Además, la precaución de
o con fenol si son locales o de la totalidad del
aplicar lentamente (en el curso de una hora)
rostro (full face). La experiencia muestra que
recomendada para el fenol generalmente
el peeling profundo con TCA de la totalidad
no
del rostro es más difícil de controlar que el
es
respetada
complicaciones
20
con
la
resorcina.Las
cardiovasculares
se
procedimiento con las fórmulas de fenol
manifiestan cuando la superficie cutánea
más recientes. En los peelings de la totalidad
tratada con fenol supera la mitad del
del rostro se recomienda no utilizar TCA
rostro. La solución de Baker contiene 3 mi
en una concentración superior al 25-30%
de fenol USP al 88%. Esta concentración
(P/P) para prevenir los efectos secundarios
corresponde aproximadamente a 2,5 g
locales más graves. Por otra parte, la mayor
de fenol, de los cuales como máximo 2 g
experiencia adquirida con los peelings
se aplican sobre la piel. En consecuencia,
full face con fenol y el desarrollo de
el tratamiento de la mitad del rostro
formulaciones destinadas a procedimientos
requiere un gramo de fenol que puede
locales permitieron que estas técnicas sean
desencadenar arritmias si se lo aplica con
más utilizadas por médicos con experiencia
rapidez.' La resorcina es una molécula
en lugar de limitarse exclusivamente a unos
pequeña que se absorbe fácilmente a través
pocos centros especializados. Por último,
Peelings
la aplicación de TCA en una solución
benignas
estabilizada al 45% permite el tratamiento
de menos de un centímetro de diámetro.
local de los lentigos seniles.
• El envejecimiento actínico de las manos
y
perfectamente
localizadas
(lentigos, liver spots) y el escote es una
TC A p a ra p eelin g s
indicación específica para el peeling con
in term ed io s o p ro fu n d o s
OTP asociado al ETCA. • Aplicación de OTP: em beber un hisopo
1. TCA full face al 30-40 % P/P. La aplicación de esta solución no será comentada debido al escaso margen de seguridad en relación con los resultados potenciales. La solución de TCA al 3040% debería ser abandonada para pasar a
utilizar
otras
formulaciones
menos
riesgosas. Algunos médicos persisten en utilizar estas formulaciones magistrales inestables debido a su vasta experiencia en
de algodón en la solución de OTP y escurrir para evitar un exceso de solución. Aplicar la solución directamente sobre la lesión a tratar. Dejar secar durante aproxim adam ente 5 minutos y comprobar el blanqueam iento producido por el ácido. El blanqueam iento no debe ser completo. En ausencia de blanqueam iento localizado se debe retocar la lesión con el mismo hisopo.
peelings.
Se deben evitar los frostings
blanco-grisáceos demasiado profundos, 2. TCA focal profundo: Only Touch Peel
dado
(OTP)
persistentes o dejar cicatriz.
• Fórmula: se trata de una solución básica
• Luego se debe aplicar ETCA sobre toda
a la cual se le agrega TCA en cantidad
la región a tratar, incluso en la zona en la
suficiente
solución
que recién se aplicó OTP. Ulteriormente se
estabilizada y saponificada de TCA al 45%.
debe aplicar la crema postpeeling de ETCA
Esta solución se debe aplicar directamente
sobre toda la región tratada mediante una
sobre pequeñas zonas de menos de 1 cm de
técnica de masaje. Las zonas tratadas con
diámetro respetando un protocolo estricto.
OTP evolucionarán hacia la formación de
• Presentación: frasco de solución para
costras que persisten durante 8 a 12 días;
aplicar sobre la región a tratar. En general,
las zonas tratadas con ETCA evolucionarán
el tratamiento consiste en aplicar OTP
hacia una descamación completa durante
en forma local o focal. Esta aplicación
el mismo intervalo cronológico. Repetir los
debe ser seguida sistemáticamente de un
tratamientos según las recom endaciones
tratamiento con ETCA (solución adyuvada
ETCA: una vez por semana en el rostro y
saponificada y estabilizada de TCA al 15%)
cada dos semanas en zonas extrafaciales;
y de una máscara postpeeling con crema
OTP:
antioxidante que estimule la regeneración
con ETCA y, quizás, antes de la cuarta
cutánea.
aplicación de ETCA. Entre los peelings
• Indicaciones: la s principales son las
y después de los peelings: aplicar un
hiperqueratosis y las hiperpigm entaciones
cosmético adecuado (antioxidante, crema
para
formar
una
que
antes
pueden
del
provocar
primer
eritemas
tratamiento
21
Manual Práctico de Medicina Estética
blanqueadora y preventiva de rebotes
Los polifenoles, los cuales comprenden el
pigm entarios, pantalla solar total SPF 50
resorcinol, el guayacol y el eugenol (esencia
durante por lo menos 4 a 6 semanas y
de clavo de olor, se utiliza frecuentemente
según la intensidad del sol en la región en
en odontología), se encuentran presentes
la que resida el paciente.
en el vino.
• Precauciones: la presión ejercida durante
El ácido salicflico es el resultado de la
la aplicación debe ser la misma que la
sustitución de un grupo OH por un grupo
ejercida sobre el teclado del ordenador o
COOH en el resorcinol. A su vez, del ácido
las teclas de un teléfono celular. Se requiere
salicflico derivan el ácido acetilsalicílico
un m ovim iento único preciso, de breve
y el salicilato de sodio. Al igual que el
duración. Después de su dilución, OTP
fenol,
es una solución concentrada de TCA y se
propiedades analgésicas y antipiréticas.
debe utilizar con cautela. No aplicar TCA
El fenol puro no es afectado por la
puro (al 80% P/P antes de ser mezclado
exposición a la luz, pero la presencia de
con
directamente
impurezas, aunque sea en cantidades
sobre la piel porque se corre el riesgo de
ínfimas, determina que al entrar en contacto
provocar cicatrices permanentes.
con la luz el compuesto adquiera un color
• Resultados: el peeling con OTP es
rojo debido a la fijación de oxígeno.
excelente para el tratam iento de los lentigos
Este
o las hiperqueratosis benignas, tanto en el
propiedades del producto. El fenol no se
rostro como en las manos, los antebrazos
considera carcinógeno. El ácido fénico
o el escote. Este procedimiento consiste en
en concentración suficiente provoca una
un peeling profundo localizado.
epidermólisis
la
solución
básica)
estas
últimas
fenómeno
moléculas
no
inmediata
poseen
modifica
al
entrar
las
en
contacto con la piel o las mucosas.
F en o l El
fenol
Metabolismo. una
fenol
es
hidroxilada que también es conocida con
a través de los pulmones. El 75% restante
los nombres de ácido fénico, ácido fenílico,
se
ácido carbólico, hidroxibenceno, etc.
conjugados o experimenta un proceso de
Se aislaron y se sintetizaron numerosos
oxidación. La oxidación y la conjugación
derivados del fenol, pero la acción irritante
son procesos de desintoxicación hepáticos.
de estos compuestos determinó que la
La excreción de ácidos orgánicos, como los
mayoría de ellos fuesen abandonados.
glucuroconjugados y los sulfoconjugados
Desafortunadamente, algunos derivados
fenólicos, tiene lugar en el túbulo proximal
del
renal mediante procesos de transporte
preparaciones lactantes,
de
la
dioxina
y
hexaclorofeno
adquirieron
una
las para
publicidad
negativa debido a sus efectos tóxicos.
22
del
convertido en H20 y C 0 2 que se eliminan
como
molécula
25%
aromática
fenol,
es
Un
elimina
libremente
en
forma
de
activo. Por estas razones, la integridad de las funciones hepática y renal es una condición
Peelings
sine qua non para la realización de un
fototipos cutáneos 1 a 4 (y no en pacientes
peeling con fenol.
con fototipos 5 y 6).
En efecto, el fenol no se debe aplicar a una
• Uso de estrógenos y/o progestágenos:
velocidad mayor que, la que puede ser
en estos casos es importante vigilar la
metabolizado y eliminado.
aparición de un efecto rebote pigmentario
Contraindicaciones
absolutas.
Diabetes
exacerbado por estas hormonas en pacientes
insulinodependiente:
este
trastorno
predispuestos.
La
• Deficiencia intelectual: el paciente debe
significativamente
ser capaz de comprender los fundamentos
el riesgo de infección y los trastornos
y las limitaciones de un peeling profundo
vasculares asociados determinan que las
y
complicaciones y las reacciones adversas
estrictas antes y después del peeling.
sean sumamente probables.
La
El herpes florido es otra contraindicación
que impidan la comprensión de estos
absoluta para el peeling con fenol. En
conceptos
pacientes con antecedentes de episodios
todo acto estético que exija la colaboración
herpéticos está indicado un tratamiento
del paciente y con mayor razón un peeling
preventivo.
profundo.
es
una
contraindicación
diabetes
aumenta
absoluta.
Cardiopatía
evidentemente,
peeling
presencia
con
de
las
prescripciones
defectos
contraindica
cognitivos
absolutamente
• Ectropión-entropión: el fenol se puede
con
aplicar hasta el límite de las pestañas
infarto
del párpado inferior y hasta el tarso del
miocárdico. El antecedente de cardiopatía
párpado superior, pero en estos casos el
en
se
médico deberá evaluar el riesgo asociado
relacionó en forma inequívoca con una
de ectropión (o entropión). Si la reacción
incidencia aumentada de complicaciones
inflamatoria postpeeling es muy intensa
cardiovasculares después de un peeling
y hace pensar en la posibilidad de una
con
hepatopatía
evolución hacia estos trastornos se deben
preexistentes: la insuficiencia hepática o la
realizar masajes con una pomada con
insuficiencia renal aumentan el riesgo de
corticoides dos veces por día en un sentido
toxicidad en la medida en que interfieren
único extendiendo la piel palpebral para
con
prevenir una retracción del párpado.
contraindicado
antecedentes
un
el
pacientes
recientes
pasado
fenol.
en
más
de
remoto
Nefropatía
metabolismo
con
cumplir
fenol
está
el
preexistente:
de
y
o
la
no
eliminación
normales del fenol.
• El peeling del cuello: el peeling con fenol generalmente está dirigido exclusivamente
P reca u cio n es
a lapiel del rostro. La piel del resto del cuerpo
Pacientes de piel oscura: existe el riesgo
se puede tratar mediante otros métodos.
de una línea de demarcación demasiado
Algunos autores dejan transcurrir algunos
visible. Por este motivo se recomienda
días entre el peeling facial y el peeling del
utilizar fenol solamente en personas con
cuello con fenol para reducir el riesgo de
/»
23
Manual Práctico de Medicina Estética
toxicidad dependiente de la dosis. Durante el peeling del cuello se deben respetar las siguientes recomendaciones: no colocar un apósito impermeable, aplicar lentamente la solución, evitar los movimientos que puedan
provocar
cicatrices
residuales
después del peeling, evitar la maceración en los pliegues del cuello porque aumenta el riesgo de sobreexfoliación (overpeeling); aplicar fenol en la piel del cuello el día posterior al del tratamiento facial para evitar la saturación de los procesos de metabolismo y eliminación del fenol. El objetivo principal consiste en prevenir complicaciones.
1- Fórmula de Litton La fórmula de Litton es más estable y se puede conservar durante varios años. Sin embargo, el modo de preparación es complejo y la solución debe ser preparada por un buen farmacéutico en una sala debidamente ventilada. La fórmula de Litton es menos eficaz que la fórmula de Baker y también es potencialmente tóxica (toxicidad cardíaca, hepática y renal). En las formulaciones más modernas se logró "domesticar" al fenol y reducir la toxicidad sistémica asociada con este compuesto. Estas formulaciones son oleosas, lo que disminuye la velocidad de
• Exposición solar: el paciente debe evitar la exposición al sol durante dos o tres meses después del peeling.
penetración del ácido fénico a través de la piel y prolonga el tiempo disponible para que actúen los mecanismos metabólicos de sulfoconjugación y glucuroconjugación
L a s fo rm u la c io n e s in esta b les
destinados a oxidar y eliminar al fenol. No
Existen formulaciones diferentes de las
obstante, cualquier formulación que contenga
cuales la más conocida es la fórmula de
fenol requiere una manipulación cautelosa
Baker-Gordon.
y no se debe creer ciegamente en supuestas
La fórmula de Baker es una solución
formulaciones de fenol "enzimáticas" (una
inestable que requiere una preparación
enzima es una proteína, y tanto el fenol como
extemporánea por parte del médico.
el TCA inducen una coagulación inmediata
Este de
inconveniente error
y
aumenta
explica
el
las
asociación con las proteínas que coagula; de
diferencias de concentración de la solución
esta manera se forma un coagulado fenol /
en las distintas regiones del recipiente que
proteína sin el cual el fenol sería ineficaz);
la contiene.
"totalmente atóxicas" (el fenol posee un
Es importante agitar permanentemente
cierto grado de toxicidad intrínseca; si una
la solución durante su utilización. La
formulación fenolada es atóxica significa
formulación
y
que la cantidad de fenol que contiene
hipopigmentaciones,
es mínima o nula); a pesar de ello, es
despigmentaciones totales y permanentes,
posible disminuir la toxicidad del fenol;
cicatrices, etc.
"estabilizadas" (en principio, toda solución
puede
provocar
asociadas
Baker
es
de
de las proteínas); "autobloqueantes" (el fenol es siempre autobloqueante por la
de
muchas
riesgo las
complicaciones
24
Las fo rm u la c io n e s esta b les
por
potente
Peelings
con fenol que permanece límpida y sin
rostro en casos de envejecimiento cutáneo
sedimento es una solución estabilizada y
clases III y IV de Glogau adoptando las
todas las soluciones coir fenol deberían
precauciones convencionales recomendadas
ser estables porque la aplicación de una
para el peeling con fenol para evitar
solución inestable es peligrosa) o "indoloras,
manifestaciones tóxicas sistémicas. La LEF
sin complicaciones ni riesgos" (salvo que la
se puede utilizar para tratar puntualmente
solución posea una muy baja concentración
lentigos o queratosis resistentes a la técnica
de fenol, lo que anularía su eficacia, el
OTP.
peeling con fenol no se puede considerar
Técnica.
un procedimiento sencillo, indoloro y sin riesgos). El peeling facial completo con fenol invariablemente debe ser efectuado por un
Desengrasar y desinfectar la piel y aplicar mediante un hisopo de algodón y sin
médico con experiencia que disponga de los
ningún tipo de anestesia previa una capa
elementos de reanimación cardiopulmonar
de la solución LEF sobre la región a tratar,
adecuados. El paciente debe ser perfundido
por ejemplo el labio superior o, en forma
y la duración de la aplicación de solución
lentamente progresiva, sobre la totalidad del
sobre la totalidad del rostro nunca debe
rostro. Se observa la aparición de una zona
ser menor de 60 minutos. El tratamiento se
de blanqueam iento con mayor lentitud
debe realizar zona por zona haciendo una
que con otras formulaciones, dado que la
pausa entre las aplicaciones. No se deben
solución oleosa provoca una maceración
administrar fármacos cuyo metabolismo
más prolongada de los tejidos cutáneos. La
pueda interferir con el del fenol, como el
prolongación del tiempo de contacto entre
paracetamol y algunos anestésicos tópicos.
el fenol y la piel aumenta la eficacia del método y la menor velocidad de reabsorción
2- Lip & Eyelid Formula (LEF)
del fenol disminuye el riesgo de toxicidad.
Fórmula.
Después de transcurridos algunos minutos
LEF es un aceite de fenol en forma de
se pueden efectuar los retoques necesarios
solución estable y límpida.
para que la zona de blanqueamiento se
Presentación.
torne uniformemente blanca o blanco-
Frasco de 3 mi, polvo postpeeling y apósito oclusivo.
grisácea. En la región de los labios y el mentón se debe colocar el apósito oclusivo transparente provisto en el envase durante
Indicaciones.
un lapso de 24 a 36 horas. En los párpados profundas
no se requiere un apósito oclusivo. Una
superior
vez retirado el apósito oclusivo, la piel
del mentón y
se protege mediante la aplicación de un
de los párpados inferiores o superiores
polvo cicatrizante específico durante cinco
(blefaroplastia
fórmula
días. Inmediatamente después de retirar
también se puede aplicar en la totalidad del
el apósito oclusivo se puede efectuar un
Tratam iento y
arrugas
(queiloplastia
de finas
arrugas del
química),
química).
labio
Esta
25
Manual Práctico de Medicina Estética
retoque del labio superior. El séptimo día
complicaciones directamente relacionadas
se debe aplicar una abundante cantidad de
con la técnica de anestesia (reacción vagal,
vaselina blanca estéril para promover el
entre otras).
desprendimiento de la costra preformada.
Resultados.
La piel subyacente es rosada y lisa. Este eritema generalmente remite en el curso de 3 a 4 semanas, aunque a veces persiste durante varios meses. Es esencial utilizar una pantalla solar (Melablock HSP SPF 50) durante varios meses. El peeling facial completo con fenol debe ser llevado a cabo por un profesional especialmente entrenado, mientras que el peeling con fenol local (queiloplastia o blefaroplastia químicas) sólo requiere una formación básica en la técnica del peeling.
generalmente son espectaculares y a menudo son iguales o mejores que los obtenidos con un resurfacing con láser de C 0 2 correctamente realizado. El tratamiento de una mitad del rostro con Exoderm (peeling con fenol) y de la mitad opuesta con Lip and Eyelids formula mostró que los resultados obtenidos con "Lip and Eyelids form ula" fueron de mayor calidad. La LEF puede reemplazar o retardar la cirugía de los párpados superiores y eliminar totalmente
Precauciones.
las arrugas de los párpados inferiores. En
Son válidas las recomendaciones generales
el nivel labial, LEF no está indicada para el
para el peeling con fenol mencionadas
tratamiento de arrugas provocadas por una
antes. La selección de los pacientes es un
dermis atrófica con plegamiento secundario
factor importante.
de la epidermis suprayacente. En estos casos, el relleno y el peeling son técnicas
Seguridad.
26
Los resultados de un peeling con fenol
complementarias. Los resultados se pueden
La aplicación local de la solución LEF
considerar definitivos en el sentido de que
no implica ningún riesgo de toxicidad
la remodelación de la dermis reticular es un
sistémica debido a la muy escasa cantidad
proceso irreversible, pero el procedimiento
aplicada y a la muy baja velocidad de
no interrumpe el envejecimiento de la piel
reabsorción del fenol.
después del 'peeling. En consecuencia, el
La toxicidad sistémica del fenol depende de
rejuvenecimiento cutáneo es definitivo,
la dosis. Si la solución LEF se aplica sobre
pero el proceso de envejecimiento de la
la totalidad del rostro se deben adoptar las
piel no se detiene. No obstante ello, 8 a 10
precauciones generales recomendadas para
años después de un peeling con fenol la
el fenol (ver antes), aun cuando la solución
calidad de la piel sigue siendo superior a
oleosa sea menos tóxica. Siempre que se
la observada antes del peeling. Estudios
recurra a bloqueos tronculares el paciente
histopatológicos realizados hasta 30 años
debe ser vigilado (como está indicado
después de un peeling con fenol muestran la
en cualquier intervención relativamente
persistencia de los indicadores histológicos
importante)
de rejuvenecimiento cutáneo.
para
detectar
posibles
Peelings
Conclusiones
transitorio inducido por un peeling más superficial puede disimular las arrugas
¿Qué podemos esperar de los peelings? Con cada tipo de peeling cabe esperar un resultado diferente. Es indudable que el resultado de un peeling superficial, aun cuando se lo repita innumerables veces, siempre será inferior al de un solo peeling profundo.
Por lo
tanto,
la repetición
semanal de peelings con ácidos frutales durante todo un año para el tratamiento de las arrugas verticales del labio superior nunca
perm itirá
obtener
el
mismo
resultado que con una sola aplicación de "Lip & Eyelid Formula".
origen histológico del problema a resolver. Si la alteración histológica es superficial es posible recurrir a un peeling superficial. Por ejemplo, un melasma intraepidérmico se puede tratar mediante algunos peelings con Easy TCA hasta la capa basal de epidermis, junto
con
este efecto es transitorio. La selección del peeling se debe llevar a cabo no sólo en función de los resultados deseados sino también del tiempo que el paciente le puede dedicar al tratamiento y de otros factores personales. Si debido a su vida profesional el paciente no se puede permitir la reclusión social a la que obliga la descamación facial, muy probablemente deba conformarse con los ácidos frutales sabiendo que los resultados serán
inferiores
a los de un peeling
profundo. Si el paciente está dispuesto a
Es importante que el médico conozca el
la
mediante la tumefacción de la dermis, pero
la
aceptar un cierto grado de descamación que interfiera en cierta medida con su vida social, se puede proponer un peeling con Easy TCA. Si el paciente desea un resultado espectacular y acepta la reclusión social completa durante una semana y las limitaciones postpeeling se podrá recurrir
aplicación
al peeling local o de la totalidad del rostro
de cosmecéuticos adaptados. Este tipo
con fenol. Es importante que el médico
de melasma también desaparecerá con
tenga siempre presente que el peeling no
un peeling profundo con fenol, pero el
modifica el genotipo cutáneo del paciente,
melasma no es la indicación más adecuada
pero puede alterar el fenotipo.
para un peeling con fenol. Por otra parte,
El peeling es un medio para alcanzar
si el origen del trastorno es dérmico es
un resultado cosmético rápido, pero es
imprescindible un peeling profundo. Sólo
indudable que los cuidados cosméticos
un peeling con fenol podrá mejorar las
cotidianos después del peeling permiten
arrugas malares verticales profundas en
mejorar
una piel muy heliodérmica. En este caso,
obtenidos. Por este motivo el paciente se
un peeling más superficial puede mejorar
deberá aplicar las cremas recetadas por el
sensiblemente la textura y el color de la
médico durante por lo menos seis meses
piel, pero no ejercería mayor efecto sobre
después del peeling.
las arrugas.
Si el paciente es fumador se deberá aplicar
Sin embargo, el leve edema superficial
una crema antioxidante dos veces por día;
y /o
preservar
los
resultados
27
Manual Práctico de Medicina Estética
si el paciente padece acné se deberá aplicar
J. Med.Esth.et Chm Derm. Vol. XXII, 88, déc 95,
cremas no comedógenas y antiacnéicas, y
235-237.
si el paciente tiene tendencia a producir
Easy Peel y los tratamientos rejuvenecedores progre
manchas hiperpigmentarias deberá evitar la exposición al sol y aplicar una crema blanqueadora y una pantalla solar que
sivos, Deprez Ph, Dermatología y cosmética, 03/98, 17-29. Toxicologie clinique, 5°ed. Chantal Bismuth, Ed. Médecine-sciences, Flammarion, 2000.
estimule la síntesis endógena de proteínas
Comparison of the láser and phenol chemical peels
del estrés de 50 o más. Siempre que se
produce similar results in facial skin resurfacing
conozcan
Ph.R. Langsdon, M. Milburn, R. Yarber. Arch. Oto-
cabalmente
las
indicaciones
clínicas y se utilicen correctamente algunos
laryngol. Head Neck Surg. 2000. 126:1195-1199.
cosmecéuticos
peeling
An examination of the phenol-croton oil peel: part
terapéutica
III. The plástic surgeon's role. Hetter Gregory. Plás
representa
una
postpeeling,
el
alternativa
menos onerosa que otras modalidades cuya eficacia y seguridad aumentan día a día. Philippe D eprez phd@ estetik.com
tic & Reconstructive Surgery. 105(2):752-763. Feb 2000 .
Alphahydroxyacids: therapeutic potentials. Van Scott, Yu. The Canadian J. of dermatology, (1989) 1,5,108-11. Alphahydroxyacids, actifs & additifs, Fauvet-Messat I. Martini M.C. Tec & Doc (1999) 17;299-327.
R eferen cia s b ib lio g rá fica s Biologie moléculaire de la cellule, 2° ed, Alberts B. Bray, D. Lewis, J. RaffM. Roberts K. Watson J.D. Médecine-sciences, Flammarion. The pharmacological basis of therapeutics, vo¡. 2, 8°ed. Goodman and Gilman. Me Graw hill Interna tional editions. Le peeling avec la solution de Jessner, Rubin M.G.
28
Occlusion and barrier function. Hongbo Zhai and Howard Maybach, in Dermatotoxicology, 6th ed. 1528 Striae treated by a novel combination treatment sand abrasión and a patent mixture containing 15% trichloracetic acid followed by 6-24 hrs of a patent cream under plástic occlusion. M.A. Adatto & P. Deprez. Journal ofCosmetic Dermatology 2, 61-67. 2004.
■.'
á
■
:
Fillers faciales P. Micheels Suiza
D
esde hace más de 30 años los
sobre el organismo, tanto localmente como
pacientes nos piden que eliminemos las
en zonas alejadas del sitio de la inyección.
arrugas, rellenemos los pliegues y las
El
depresiones mediante un método sencillo,
seguridad y de calidad relacionadas con su
rápido, poco (o nada) doloroso y que no
fabricación se indica con el rótulo " CE " en
interfiera con la vida social o profesional.
Europa y con el rótulo "FDA approval" en
Los
los Estados Unidos.
productos
medicinales
inyectables
cumplimiento
de
las
normas
de
disponibles en el comercio son cada vez más
El rótulo “ CE " no garantiza la inocuidad
numerosos y muchos cumplen con estas
sino meramente la calidad de fabricación
expectativas, pero deben ser utilizados con
del producto.
precaución.
Los dispositivos inyectables se pueden
Al igual que en el caso de cualquier otro
clasificar dentro de tres categorías distintas:
acto médico, es esencial conocer cabalmente el producto o el material medicinal con el
1. Productos de reabsorción rápida.
que se trabaja. Este conocimiento incluye
2. Productos de reabsorción lenta.
los siguientes factores:
3. Productos no reabsorbibles.
1. La composición del producto o el dispositivo medicinal.
Antes de presentar los distintos productos es esencial recordar que estamos tratando
2. La tolerancia y la eficacia del producto, para lo cual es necesario realizar estudios clínicos a corto, mediano y largo plazos. 3. Los efectos ejercidos por el producto
pacientes (aunque sanos) y que ante todo es necesario seguir actuando como médicos. Esto
significa
que
es
indispensable
examinar, palpar e interrogar al paciente,
29
Manual Práctico de Medicina Estética
tanto para obtener información acerca de
relativas o absolutas para el uso de esta
sus
médicos,
modalidad terapéutica. La tabla siguiente
quirúrgicos y estéticos como para averiguar
presenta algunas de la contraindicaciones
los antecedentes familiares. Este enfoque
para el uso de los diferentes implantes,
permite
tanto reabsorbibles como no reabsorbibles.
antecedentes
personales,
identificar
contraindicaciones
Tabla que resum e las contraindicaciones relativas o absolutas a los im plantes
Antecedentes de patología autoinm une Paciente Poliartritis crónica evolutiva Reumatismo psoriásico Colitis ulcerosa (RCUH) Enfermedad de Crohn (colitis inflamatoria no autoimmune) Lupus eritematoso Periarteritis/panarteritis nudosa. Esclerodermia (Dermato-) Polimiositis. Síndrome de Gougerot Sjógren....... Enfermedad de Basedow (tiroides) Enfermedad de De Quervain (tiroides) Tiroiditis de Hashimoto.. Síndrome de Fissinger Leroy Reiter. Alopecia (calvicie). Síndrome de Raynaud.................. Espondiloartritis anquilosante..
30
Familia
Fillers faciales
Antecedentes alérgicos y quirúrgicos ........ ~ """ ■ ■ ' Dermatitis atópica
....“
■”
Previos
Actuales
...’.... —
Asma Rinitis polínica Urticaria crónica Edema de Quincke A las proteínas del huevo (albúmina) A las proteínas del pollo A la anestesia local (lidocaína) Existencia de materiales no degradables j en la zona a tratar
Enfermedades Epilepsia Porfiria cutánea VitÍligo Psoriasis Dermatosis activas Dermatitis seborreica Herpes Anginas a repetición Queloides Sarcoidosis (Besnier-Boeck-Schaumann)
Durante la infancia Reumatismo articular agudo
Sí ................................ |
Endocarditis de Osler Rendu Más de 5 angi.nas estreptocócicas por año
31
Manual Práctico de Medicina Estética
Precauciones antes de la inyección
Esta técnica es particularmente adecuada para inyectar colágeno bovino y permite aplicar inyecciones muy superficiales.
Para evitar algunos efectos secundarios inmediatos
se
debe
cumplir
con
las
sencillas recomendaciones mencionadas a continuación antes y después de aplicar la inyección:
• Inyecciones retrógradas Esta técnica es la más rápida y la más utilizada. Consiste en introducir la aguja hasta alcanzar la profundidad deseada e inyectar el producto de relleno mientras
1. Abstenerse de consumir AINE, en la
se la retira. Esta técnica es particularmente
medida de lo posible siete días antes de la
adecuada para aplicar inyecciones en la
intervención, pero como mínimo 48 horas
dermis profunda e intermedia.
antes.
Esta técnica es difícil de implementar en la dermis reticular superficial. Se podría
2. Prohibición de: - Ingerir alcohol (1 día antes, 4 días después). - Exponerse al sol (1 día antes, 4 días después). - Tomar baños sauna (durante 48 horas). - Realizar ejercicios físicos intensos (durante 48 horas). - Someterse a un tratamiento odontológico (en la medida de lo posible, durante una
cuestionar la pérdida de cierta cantidad de producto de relleno cuando la aguja atraviesa un poro cutáneo relativamente dilatado. Antes de aplicar la inyección propiamente dicha es posible tunelizar la zona a tratar mediante un movimiento de vaivén de la aguja sin ejercer presión sobre el émbolo de la jeringuilla. • Inyecciones anterógradas
semana). - Someterse a tratamientos estéticos (por lo menos 48 horas después).
Esta técnica es la inversa de la técnica retrógrada,
puesto
que
mientras
se
introduce la aguja en la zona a tratar a la
Técnicas de inyección
profundidad deseada se procede a inyectar el implante ejerciendo una presión suave y
Las técnicas de inyección utilizadas son las siguientes:
• El nappage
• Multinyecciones
En este caso el producto de relleno se
Ésta es una técnica sofisticada que insume
inyecta lentamente en la dermis para crear
tiempo.
una capa continua de implante.
El método de las multiinyecciones consiste
Esta técnica es ideal para el tratamiento de
en
aplicar
pequeñas
inyecciones cantidades
de
adyacentes
de
zonas con múltiples arrugas finas cercanas
producto
de
entre sí, como ocurre en el labio superior o
relleno para formar un cordón continuo.
32
constante sobre el émbolo de la jeringuilla.
en las mejillas.
Fillers faciales
• Técnica en abanico
calibre inferior, en general aumentando
Es una técnica de inyección retrógrada en la cual antes de retirar totalmente la aguja se la reintroduce cambiando ligeramente el ángulo de inserción y se la retira nuevamente mientras se inyecta el producto; este proceso se repite varias veces
la presión ejercida sobre el émbolo de la jeringuilla. Este enfoque puede provocar algunas molestias para el paciente.
Posición del bisel durante las inyecciones
para lograr una distribución en abanico. En general se considera que: • Técnica en sándwich Esta
técnica
consiste
- En pacientes con piel delgada el bisel de en
superponer
inyecciones del producto, por lo general de
la aguja se debe dirigir hacia abajo para evitar la visibilidad del implante.
diferentes concentraciones o viscosidades,
- En pacientes con piel gruesa el bisel de la
en distintos planos de la dermis. Este
aguja se puede dirigir hacia arriba o hacia
procedimiento se puede realizar durante
abajo según la profundidad del sitio de
una misma sesión de tratamiento o en el
implantación.
curso de varias sesiones comenzando por
- En pacientes con poros cutáneos el bisel
el nivel más profundo a fin de rellenar en
de la aguja se debe dirigir hacia abajo
primer lugar la parte inferior de la arruga o
para minimizar la extrusión del producto
el pliegue y luego la parte restante.
a través de los poros.
• Técnica cruzada (criss-cross) Esta técnica consiste en la combinación de
inyecciones
retrógradas
en
Ángulo de penetración de la aguja
líneas
perpendiculares. A menudo se le solicita al paciente que acentúe las expresiones faciales para resaltar las arrugas a tratar. Durante la inyección, el médico debe intentar acentuar los pliegues y las arrugas con la mano pasiva.
Tradicionalmente se recomienda introducir la aguja en un ángulo de 30 a 45° como máximo en relación con el plano cutáneo. En el caso de la técnica de blanqueamiento se requiere un ángulo de penetración más agudo (como máximo 10° a 12°). En este caso incluso es posible obtener un resultado
Las agujas
óptimo introduciendo la aguja en un plano casi tangencial al de la piel.
Todos los fabricantes entregan sus productos provistos
de
las
agujas
adecuadas en
Profundidad de la inyección
relación con las propiedades reológicas y viscoelásticas del implante correspondiente. No obstante ello, a veces es posible inyectar el producto de relleno con agujas de un
Según
su
textura
o
sus
propiedades
viscoelásticas, los implantes se pueden inyectar en diferentes planos tisulares.
33
Manual Práctico de Medicina Estética
Para conferir volumen: El
implante
plano
se
Diferentes tipos de arrugas
debe
supraperióstico
inyectar o en
un
en
el
plano
La concentración del producto de relleno
intramuscular. La grasa se debe colocar en
depende de la profundidad
el panículo adiposo subcutáneo. Este nivel
de ruptura de la dermis. No obstante,
de penetración también es el adecuado
en ciertas zonas se recomienda cautela
para la inyección de ciertos implantes
debido al riesgo de inyectar el producto
permanentes o semipermanentes.
en el interior de un vaso sanguíneo o de
del nivel
que el implante sea demasiado visible. Para el relleno de pliegues y arrugas:
Recordemos que el tercio superior del
Recordemos que el espesor de la epidermis
rostro puede ser perfectamente tratado con
es de aproximadamente 100 micrones, y el
toxina botulínica, sola o acompañada de
de la dermis, de 1.000 a 3.000 (en la espalda)
productos inyectables.
micrones. La mayoría de los productos de relleno generalmente se inyectan en la dermis intermedia o en la dermis profunda, pero algunos deben ser inyectados en la dermis superficial para lograr una máxima eficacia.
34
Las arrugas horizontales de la fren te El riesgo de inyección intravascular es máximo en el entrecejo y por lo tanto el tratamiento de esta zona requiere prudencia. Los productos menos concentrados se
Éste es el caso del colágeno bovino no
adaptan perfectamente al tratamiento de
reticulado de menor concentración y de los
las arrugas frontales y se deben inyectar en
geles de AH de cuarta generación.
la dermis intermedia.
Si
Tal vez sea conveniente orientar el bisel de
nos
atenemos
a las
observaciones
ecográficas de Hébrant y Colignon, el
la aguja hacia arriba.
espesor de la dermis en las distintas zonas
- El entrecejo
anatómicas varía entre 400 y 800 micrones.
Una vez producida la destrucción de los
Por lo tanto, es difícil alcanzar en todos los
tejidos o la ruptura de la dermis en esta
casos la profundidad deseada con las agujas
zona, la inyección de toxina botulínica no
convencionales (las agujas 30 G alcanzan
permite obtener un resultado óptimo. En
una profundidad de 400 micrones) y a lo
este caso se deben utilizar implantes que
sumo es posible lograr que el implante se
se puedan inyectar en la dermis superficial
oriente hacia la dermis reticular superficial
o en la dermis intermedia. Para eliminar
o hacia la dermis profunda dirigiendo el
el riesgo de inyección intravascular se
bisel de la aguja hacia arriba o hacia abajo.
recomienda pinzar la piel entre el pulgar
Es importante tener presente el principio de
y el índice de la mano pasiva para aislar
inyectar el producto en las capas superficial,
correctamente la dermis.
intermedia o profunda de la dermis para
- Hundimiento de las sienes
evitar ciertos efectos secundarios.
El hundimiento de la sien es consecuencia de
Fillers faciales
la atrofia del tejido adiposo y su corrección
mientras
requiere inyecciones en el plano profundo
adecuada de la inyección. Evidentemente,
de la dermis. En este caso se recomienda
este enfoque es aceptable siempre que
firmemente utilizar una cánula de punta
no existan indicaciones para realizar un
roma en lugar de una aguja, dado que se
lifting.
trata de una zona muy vascularizada y por lo tanto asociada con alto riesgo de
se
respete
la
profundidad
- Las arrugas finas peribucales o en código de barras
hematoma. La piel del labio superior generalmente es delgada (sobre todo en personas de mayor
Las a rru g a s p a lp eb ra les
edad) y antes de realizar cualquier otro Estas arrugas son consecuencia de la contracción continua del músculo orbicular de los párpados. Las rupturas de la dermis en esta zona se rellenan con los productos menos
concentrados,
sobre
todo
en
personas de piel delgada.
tipo de tratamiento a menudo es necesario aumentar el espesor de la dermis. Con esta finalidad se puede recurrir a la mesoterapia o al nappage de toda la superficie cutánea del labio superior. En un segundo estadio se procederá a rellenar las arrugas verticales.
Las p a ta s de g a llo
Se debe tener presente que esta zona también
El escaso espesor de la piel de esta zona
responde a la técnica de dermoabrasión (o
requiere el uso de los productos conocidos
peelings).
con el nombre de alisadores de la piel. En
Si las arrugas llegan hasta la parte roja del
personas con piel más gruesa podría estar
labio es necesario conferir un volumen
indicada la utilización de los productos de
discreto al contorno del labio para evitar la
relleno menos líquidos.
"corrida" del lápiz labial.
L as a rru g a s m a lares
Los labios
Los mejores resultados en esta zona delicada
1. El contorno labial
se obtienen mediante la técnica de nappage o la técnica cruzada. Es importante verificar la presencia o la atrofia de la bola adiposa de Bichat y, evidentemente, la dentición.
El mejor método para tensar el contorno del labio es la inyección retrógrada del implante en el canal virtual que separa las porciones blanca y roja del labio. Algunos cirujanos rellenan todo el reborde labial y
El p lieg u e n a so la b ia l
otros comienzan a una distancia de 2-3 mm
La corrección del pliegue nasolabial es la
de la comisura labial, tanto para el labio
indicación más frecuente para el uso de
superior como para el o inferior. En el caso
implantes de relleno. Es posible inyectar
del labio superior, el hecho de comenzar
cualquier tipo de producto de relleno
el tratamiento a una distancia de 2 a 3 mm
35
Manual Práctico de Medicina Estética
de la comisura labial puede facilitar la
una distancia de 2 a 3 mm de la com isura
formación de un pliegue de la piel labial
labial
que luego deberá ser corregido.
inferior.
Para
rejuvenecer
esta
zona
en
el
canal
virtual
del
labio
anatómica
Luego se profundiza la inyección en ese
es recomendable reconstruir las crestas
mismo plano en la dirección del labio
fíltrales.
superior.
Si el labio superior del paciente presenta un
Finalmente se procede a efectuar una
tubérculo medio, la inyección retrógrada
inyección retrógrada.
de abajo hacia arriba en la parte media del
Esta técnica distiende la comisura labial y
labio permite redefinirlo.
favorece la aparición de la "sonrisa de la
2 . La porción roja del labio
Gioconda." Cualquier depresión residual
Con el envejecimiento, el borde semimucoso del
labio
se
arruga y
se reseca.
La
inyección de ácido hialurónico ligeramente reticulado permite
rehidratar el labio.
Este procedimiento se basa en el nappage completo del borde semimucoso del labio mediante la técnica de multiinyecciones
se puede rellenar mediante la técnica con micropuntos sucesivos o la técnica en abanico. También puede ser eficaz la inyección supraperióstica
para
conferir
volumen
desde la profundidad. Ésta es la técnica más
recomendable
con
implantes
de
reabsorción lenta.
adyacentes. 3. El volumen
- Pérdida del relieve malar
Los distintos implantes disponibles se
En general este problema se debe a la atrofia
colocan en el interior del músculo mediante
de la bola adiposa de Bichat. El tratamiento
una inyección retrógrada. La utilización de
consiste en reconstruir esta estructura con
un aparato de soporte dentario permite
un implante.
una mayor exposición de la semimucosa y
La inyección se aplica con las técnicas
protege al labio al desplazarlo ligeramente
retrógrada o de micropuntos o se deposita
hacia adelante.
una cantidad abundante de producto para luego distribuirla uniformemente mediante
- El pliegue de la amargura
un masaje manual. Esta zona es difícil de rellenar y a menudo es necesario inyectar una cantidad muy
pómulos y la mandíbula
abundante de producto.
36
- Depresión de la zona situada entre los
En general se recurre a la técnica en
Al igual que el hundimiento de la sien, la
abanico com enzando en la punta del
depresión de esta pequeña zona anatómica
triángulo
m axilar
confiere al rostro un aspecto "envejecido".
inferior) y ascendiendo progresivam ente
Es preferible recurrir a una inyección
hacia 'e l labio. Puede ser conveniente
supraperióstica para lograr un relleno
com enzar por una inyección ascendente a
desde un nivel profundo.
(en
dirección
del
Fillers faciales
La a rru ga m en to n ia n a Esta
arruga
L as a rru ga s del esco te
tradicionalmente
se
Estas arrugas son difíciles de tratar. Es
rellena por vía retrógrada o mediante
conveniente
multiinyecciones.
multiinyecciones para poder controlar la
Durante el tratamiento de esta zona a
profundidad de la inyección y evitar la
menudo se pierde una parte del producto
visibilidad del producto de relleno. Las
debido
equimosis y la formación de hematomas
a la alta frecuencia de poros
utilizar
la
técnica de
las
cutáneos dilatados.
son relativamente frecuentes y la zona es
Es necesario mencionar que la inyección
muy sensible. Se recomienda administrar
de hialuronano en la arruga mentoniana
anestesia local.
puede provocar una reacción inflamatoria transitoria tumefacción,
asociada
con
eritema
y
sobre todo si se inyecta
Efectos secundarios a corto plazo (entre el DO y el D8)
una cantidad importante de producto de relleno. - El óvalo del rostro
Estos efectos pueden aparecer con cualquier tipo de implante y a continuación se los enumera por orden alfabético:
La remodelación del óvalo del rostro es sin
• Equimosis y/o hematomas.
duda una indicación para el lifting, pero es
• Embolias. Son raras pero sin embargo
posible lograr una ilusión de lifting, ya sea
pueden provocar secuelas permanentes,
mediante la aplicación de toxina botulínica
como necrosis tisular, trastornos visuales,
o mediante el relleno de la región situada
etc).
entre el pómulo y la mandíbula siguiendo
• Edema.
la línea del contorno mandibular.
• Eritema.
Es importante tener presente que se trata de
• Molestias, dolor.
una zona delicada asociada con alto riesgo
• Sobrecorrección (falla técnica).
de formación de hematomas y de lesión del
• Sobreinfección.
nervio facial.
Las arrugas horizontales del cuello
Estas complicaciones se manifiestan poco tiempo después de la aplicación de las inyecciones y remiten espontáneamente o
El tratamiento de estas arrugas consiste
después de la administración del tratamiento
en la inyección de material de relleno,
adecuado (AINE, antibióticos, pomadas,
generalmente por vía retrógrada.
crioterapia, vitamina K, corticoides tópicos o
La piel de esta zona es delgada y en
por vía oral). Estos trastornos se caracterizan
consecuencia se recomienda cautela para
por remitir completamente sin dejar secuelas,
evitar la visibilidad del implante.
por lo general en forma espontánea. Estos
Además, en esta región también es muy
efectos
frecuente la formación de hematomas.
persisten más de ocho horas.
secundarios
generalmente
no
37
Manual Práctico de Medicina Estética
Efectos secundarios a mediano plazo (entre el D8 y el D21)
El médico debe ofrecer un tratamiento, pero no puede garantizar el resultado. Las
opciones terapéuticas
comprenden
Estas complicaciones son más raras y
AINE, corticoides tópicos y por vía oral, 5
consisten en:
FU, bleomicina, aplicación de rayo láser,
• Formación de cordones transparentes o pigmentados (pueden persistir durante varios años).
compuestos
antipalúdicos
sintéticos,
intervención quirúrgica, etc. Estos efectos secundarios pueden tener una evolución prolongada y dejar secuelas
• Fistulización y ulceración.
permanentes.
• Inflamación inespecífica.
Se debe tener presente que las lesiones
• Infección.
pueden recidivar, incluso después del
• Formación de nodulos.
tratamiento quirúrgico.
El tratamiento depende delproblema (AINE,
Los granulomas son la consecuencia de tres
antibióticos, corticoides tópicos o por vía
mecanismos inmunitarios distintos:
oral durante 1 a 3 semanas, hialuronidasa en el caso de formación de cordones por implantes de hialuronano, curación de la
-Reacciónporhipersensibilidadretardada, mediada por linfocitos T específicos contra
ulceración, etc.). Estos efectos colaterales
el antígeno presente en la preparación
pueden persistir durante seis meses o
(ejemplo, alergia al colágeno bovino).
más. La mayoría de estas complicaciones
- Reacción local del tipo de las reacciones
asociadas
por cuerpo
con
implantes
reabsorbibles
extraño. En este caso, el
también remiten completamente sin dejar
examen histológico revela un infiltrado
secuelas.
linfohistiocítico
con
células
gigantes
alrededor del implante.
Efectos secundarios a largo plazo (después del D21)
-
Reacción
inflamatoria
inespecífica,
asociada con un infiltrado inflamatorio Estas
complicaciones
específicas,
local.
principalmente los granulomas por cuerpo
Un granuloma por cuerpo extraño es
extraño secundarios a la inyección de
una reacción inmunitaria crónica leve,
implantes no degradables.
moderada o intensa (y por lo tanto asociada
• Alergia.
con diferentes grados de expresión clínica)
• Dolor.
contra
• Granulomas inflamatorios por cuerpo
"extraño" por el organismo.
extraño.
38
son
un
cuerpo
reconocido
como
Mediante esta reacción el cuerpo intenta
• Nodulos o abscesos.
eliminar, fagocitar o aislar el material
• Cicatrices.
extraño.
Fillers faciales
1. Productos rápidamente biodegradables
Zyderm® 1: 35 mg/ mi de colágeno de tipo 1, no reticulado. Zyderm® 2: 65 mg/mi de colágeno de tipo 1, no reticulado.
a. C o lá gen o s El
colágeno
es
una
proteína
natural
formada por una triple hélice de cadenas compuestas por 400 aminoácidos en las que predominan las repeticiones de glicina, prolina e hidroxiprolina. El colágeno es una molécula de soporte tisular secretada por los fibroblastos. Existen más de 20 tipos de colágeno diferentes. En la dermis predominan los tipos 1 y 3 y por este motivo son los que se utilizan en los productos medicinales inyectables.
Zyplast® : 35 mg/ml de colágeno de tipo 1, reticulado mediante un tratamiento con glutaraldehído. Es importante no interrumpir la cadena de frío; las jeringuillas se deben conservar a una temperatura de 4°C. Precauciones Aun cuando este producto se asemeja al colágeno humano, antes de utilizarlo es imperativo realizar dos pruebas de sensibilidad intradérmicas para evaluar
Puesto que estos productos son moléculas extrañas, en los colágenos de origen animal se procede a eliminar mediante digestión enzimática las extremidades telopeptídicas de la molécula porque son las que poseen
el riesgo de alergia. Para ello de inyecta sistemáticamente 0,1 mi de Zyderm® a una distancia de cuatro traveses se dedo del pliegue del codo del antebrazo respetando el siguiente protocolo:
mayor capacidad alergizante. Para obtener un producto con una vida útil más prolongada que la de la molécula natural
en
suspensión
se
realiza
un
proceso de reticulación, ya sea mediante un tratamiento con glutaraldehído o con
DO: antebrazo izquierdo. D3: lectura del resultado. D15: antebrazo derecho . D18: lectura de los dos resultados. D45: lectura de los dos resultados. El tratamiento no debe comenzar antes de
delta-ribosa. 1. Colágeno bovino - Laboratorio Allergan
transcurridas por lo menos 4 semanas de la segunda prueba; es decir, no antes del
El colágeno bovino fue lanzado al mercado en 1981 y su envase incluía una jeringuilla con anestésico local (lidocaína al 0,3%).
D45, y por supuesto sólo está permitido si el resultado de la lectura de ambas pruebas el día 45 es negativo.
Este compuesto deriva de la dermis de vacas criadas en California y alimentadas
Indicaciones
sin el agregado de harina animal bajo el
El colágeno es adecuado para el tratamiento
control estricto de la FDA.
de todos los tipos de arrugas siempre que diferentes
exista una ruptura de la dermis subyacente
con distintas indicaciones (Zyderm® 1,
(y no meramente una elastosis y/o una
Zyderm® 2 y Zyplast®).
ptosis cutánea).
Existen
tres
presentaciones
39
Manual Práctico de Medicina Estética
Zyderm ® l: para las arrugas finas, las pieles delgadas y el alisado superficial.
Efectos secundarios Es importante tener presentes las reacciones
Zyderm®2: para las arrugas y los pliegues intermedios y las pieles gruesas.
por
hipersensibilidad
retardada,
cuya
incidencia varía entre el 3,5 y el 4,5%.
Zyplast®: para las arrugas y los pliegues profundos, el contorno de los labios, la redefinición de los volúmenes y el contorno
2. Colágeno porcino - Laboratorio ColbarJohnson & Johnson
del rostro. La Técnicas de inyección
de
las
extremidades
telopeptídicas antigénicas es precedida
Según las indicaciones y el tipo de piel
de la digestión con pepsina para liberar
se puede recurrir a las multiinyecciones
las
(la
las
Ulteriormente los monómeros se someten
inyecciones retrógradas o a las inyecciones
a un proceso de polimerización y luego de
anterógradas.
reticulación mediante el tratamiento con
Se
técnica
más
recomienda
sofisticada),
colágeno.
Este proceso de reticulación consiste en una
colágenas están en suspensión en suero
glicación no enzima tica similar a la inducida
fisiológico y este último se absorbe con
naturalmente por el envejecimiento en el
rapidez.
ser humano. preparados
grado
del
fibras
dado
ligero
monoméricas
un azúcar natural atóxico, la delta-ribosa.
Los
un
a
fibras
de
sobrecorrección,
40
eliminación
que
las
distintas
El colágeno porcino es el más parecido
concentraciones de colágeno se pueden
al colágeno humano y teóricamente no
utilizar en sesiones diferentes o durante
requiere una prueba de sensibilización
la misma sesión sobre una misma zona
alérgica
aplicando la técnica conocida con el nombre
producto de relleno. Sin em barco, si los
de
técnica
antecedentes sugieren la posibilidad de una
también se utiliza, juntamente con la técnica
contraindicación, ya sea absoluta o relativa,
en abanico, para conferir volumen.
aconsejamos ser prudentes y efectuar las
En presencia de arrugas finas muy cercanas
pruebas de sensibilización.
entre sí puede ser sumamente eficaz la
En la actualidad, existen dos presentaciones
técnica del nappage.
disponibles:
Es necesario lograr que la zona tratada
concentración de 35 mg/ml y compuesto
adquiera
por
técnica
en
un
con
sándwich.
color blanco
Esta
amarillento,
antes
cadenas
de
ser
utilizado
Evolence®,
largas
de
con
como
una
colágeno,
y
sobre todo con la preparación de menor
Evolence® Breeze, con una concentración
concentración.
de 35 mg/ml, menos viscoso y compuesto
Este procedimiento se conoce con el nombre
por cadenas cortas de colágeno.
de técnica del blanqueamiento y consiste
Actualmente, las jeringuillas ya no son
en una inyección en la dermis reticular
provistas con anestésico local y se conservan
superficial.
a temperatura ambiente.
Flllers faciales
Indicaciones
cutánea.
Evolence® está indicado para el relleno de los pliegues pronunciados y las arrugas profundas.
Este
producto
se
inyecta
preferentemente en la dermis profunda. En todos los casos está indicado un masaje ulterior para lograr una biointegración adecuada de la suspensión. Evolence® no está indicado para el tratamiento de los
Nosotros
pensamos
que
los
efectos de este tipo de colágeno son menos duraderos que los del colágeno bovino. Existen tres presentaciones disponibles: Cosm oderm ®l,
Cosmoderm®2
y
Cosmoplast®. Las indicaciones y la profundidad de las inyecciones son las mismas que las mencionadas para el colágeno bovino.
labios y la región peribucal. En esta zona se
4. Colágeno autólogo
debe utilizar la preparación Breeze®.
Este producto se obtiene por extracción del
Evolence® Breeze se utiliza para el relleno
colágeno del tejido adiposo después de
de las arrugas finas e intermedias y la
realizar la lipoaspiración. Esta manipulación
región peribucal. Este producto se inyecta
compleja requiere una técnica estéril y un
en la dermis intermedia. En todos los
laboratorio especializado y permite obtener
casos está indicado el masaje después de
jeringuillas con 1 mi de colágeno listas
la inyección. Las dos presentaciones se
para usar. Este producto se conserva en
pueden combinar y aplicar en forma de
el congelador y no se debe interrumpir la
sándwich para mejorar el resultado final.
cadena de frío.
Técnicas de inyección
5. Otros colágenos
Para
lograr
resultados
óptimos
con
a. Autologen®:
productos de la línea Evolence® se debe
Es un colágeno obtenido durante una
utilizar la técnica de la inyección retrógrada,
intervención de cirugía estética
con tunelización o sin ella. Evolence® se
propia piel del paciente. Este proceso ha
inyecta en la dermis intermedia a profunda
sido patentado.
mediante una aguja 27 G. Evolence®Breeze se inyecta en la dermis intermedia mediante una aguja 30 G. Las otras técnicas de inyección no están contraindicadas. 3. Colágeno biotecnológico humano Laboratorio Allergan
de la
b. Dermalogen®: Este colágeno humano se prepara a partir de tejidos de "donantes de piel". En este caso ya se realizaron todas las pruebas serológicas necesarias. c. Isolagen®:
Con una presentación similar a la del
Es un colágeno proveniente del cultivo del
colágeno bovino, el colágeno humano
material obtenido mediante una pequeña
biotecnológico se obtiene de cultivos de
biopsia de la piel retroauricular.
fibroblastos
neonato.
El proceso de cultivo tisular PRS (Protein
La utilización d e-este tipo de colágeno
Repair System) que permite obtener colágeno
no requiere pruebas de sensibilización
autólogo tarda tres semanas y se puede repetir
del
prepucio
de
41
Manual Práctico de Medicina Estética
indefinidamente. Este producto ha sido
polianiónica que contiene una porción axial
retirado del mercado.
hidrófoba y una porción ecuatorial hidrófila. Se puede comparar con un fideo largo cocido
Las células autólogas
enrollado sobre sí mismo con un movimiento vibratorio
a. Esthegen®
continuo.
El hialuronano
es
secretado por los fibroblastos en la matriz El principio de obtención es idéntico al
extracelular y cumple varias funciones
del Isolagen®. El cultivo celular tarda tres
fisiológicas importantes. El hialuronano
meses.
actúa mediante diferentes receptores, entre
En este caso se aplica una inyección de
los cuales se destaca el CD44.
células en lugar de fibras colágenas. En
La semivida del hialuronano es breve (tres
consecuencia, se trata de un verdadero
semanas en las articulaciones, tres días en
injerto que está indicado en las siguientes
la piel y tres minutos en la sangre). Este
regiones anatómicas:
fenómeno significa que el hialuronano
• Región periorbitaria.
es metabolizado muy activamente. En la
• Región peribucal.
dermis tiene lugar el recambio diario de un tercio de la masa total de hialuronano.
• Los pómulos/Región malar.
La ausencia de especificidad para una También se pueden tratar las arrugas del cuelo y del escote. Aparentemente se utiliza una técnica de inyección específica, pero no contamos con información detallada al respecto.
especie
o un
órgano
determinado
lo
convierte en un material cié relleno casi ideal a pesar de su semivida breve. Este último inconveniente se contrarresta mediante la reticulación de la molécula nativa para obtener un gel de relleno con fines estéticos.
Los ácidos hialurónicos
Para lograr la reticulación se utilizan las siguientes moléculas:
2-7, 8-diepoxioctano y éter diglicídico de
internacional,
1-4-butanodiol (BDDE, la más utilizada y
el
hialuronano,
es
una
molécula ubicua sin especificidad para una
la menos tóxica de todas).
especie o un órgano determinado.
Los distintos geles se parecen mucho entre sí,
El hialuronano está compuesto por infinitas
a 1menos en lo que respecta a las propiedades
repeticiones
fisicoquímicas (pH, osmolaridad, residuos
de
unidades
(N-acetilhexosamina
42
divinilsulfona, 1,
El ácido hialurónico o, según 1a nomenclatura
disacáridas
[glucosamina
o
proteicos, endotoxinas), pero se diferencian
galactosaminajyácidofi-glucurónico,unidos
por las técnicas de reticulación utilizadas
por ligaduras £> 1-3 o 6 1-4 glucosídicas) con
y, en consecuencia, por sus propiedades
un peso molecular unitario de 400 daltons.
reológicas
El peso molecular de la molécula final
probable que estas discrepancias expliquen
puede llegar a varios millones de daltons.
las diferencias de la distribución de los
El
distintos geles después de su implantación
ácido hialurónico es una
molécula
y
su
viscoelasticidad.
Es
Fillers faciales
en la dermis. La mayor parte de los geles se dispersan en la dermis reticular intermedia y /o profunda en la forma de capas extensas de material separadas entre sí. Ciertos geles se distribuyen con mayor regularidad en todas las capas de la dermis, con la excepción de la dermis papilar. Este fenómeno probablemente se deba a las diferencias de orientación de las
Precauciones La posible presencia de residuos proteicos aviarios requiere realizar un interrogatorio dirigido
para
pesquisar
una
posible
sensibilidad a las proteínas del pollo y a los huevos de gallina.
2. H ia lu ro n a n o s b io tecn o ló g ico s
fibras colágenas y elásticas entre la dermis
Estos productos constituyen la mayoría de los
papilar y la dermis reticular.
representantes de las generaciones posteriores de hialuronano. Las fibras de hialuronano
Indicaciones
se extraen de un cultivo de estreptococos
Todas las arrugas, los pliegues y las
equinos, una bacteria perteneciente al reino
depresiones, la volumetría del rostro (y
Monera sin propiedades patógenas en el ser
en ciertos casos del resto del cuerpo) y el
humano, y luego son aisladas, linealizadas,
tratamiento de las cicatrices.
depuradas y finalmente reticuladas mediante
Los
lanzaron
distintos procesos. La cantidad de productos
productos con concentraciones y grados de
de este tipo disponibles en el comercio
reticulación diferentes. Cada presentación
aumenta en forma incesante.
posee
distintos
laboratorios
indicaciones
específicas:
el
Precauciones
tratamiento de la piel delgada con arrugas finas (patas de gallo), el tratamiento de arrugas y pliegues más profundos y el aumento específico del volumen.
El
origen
estreptocócico
del
producto
determina que sea importante pesquisar antecedentes
de
reumatismo
agudo,
endocarditis de Osler-Rendu y anginas
1. H ia lu ro n a n o a n im a l De primera generación
estreptocócicas a repetición. La inmunidad cruzada podría provocar una reacción inflamatoria (reactivación inmunitaria). En
El hialuronano animal es el hialuronano
los siguientes
aportados presentaremos
de primera generación. Este material es
los distintos productos por orden alfabético
extraído de la cresta del gallo y es provisto
según la técnica de reticulación junto con
en la forma de perlas de hialuronano
una breve explicación de esta última (en
suspendidas en un gel no reticulado. Se
aquellos casos en los que dispongamos de
presenta en una concentración de 5,5 mg de
información suministrada por el laboratorio).
AH /mi y es reticulado con divinilsulfona.
Si no contamos con información acerca de
Hylaform® lleva el rótulo CE desde 1995 y
la técnica de reticulación, el producto será
fue retirado del mercado en 2008 (fabricado
enumerado por orden alfabético según el
por Aliergan).
nombre comercial registrado.
43
Manual Práctico de Medicina Estética
De segunda generación
posee hialuronano biotecnológico en una
Consiste en geles bifásicos compuestos por
perlas
de
hialuronano
reticulado
concentración de 5,5 mg/ml y reticulado mediante divinilsulfona.
suspendidas en un gel que actúa como
Prévelle Silk®
vehículo de la inyección. Los primeros
Igual que el anterior pero con el agregado
de estos compuestos aparecieron en 1996.
de lidocaína al 0,3%. Se inyecta en la dermis
Algunos incluyen un anestésico local.
intermedia a profunda para el tratamiento
Estos geles se inyectan en la dermis
de arrugas intermedias a profundas.
intermedia a profunda y nunca en la dermis reticular superficial.
NASHA™ (familia Restylane®-Perlane™®Macrolane™) Laboratorio Q-Med
• Biotech 3D® (familia Perfectha Derm®)
Contiene
Laboratorio Comedix.
reticulado y estabilizado mediante BDDE.
• Gel bifásico similar a los de la línea
El
término
hialuronano
estabilización
ligeramente
designa
un
grado de reticulación de 1 a 2% o menos.
NASHA®.
La manipulación del producto determina • DXL
(familia
Puragen®,
Prévelle®)
Laboratorio Mentor.
tamaño depende de la indicación clínica
Puragen®
del producto elaborado. Por ejemplo, las
Esta línea de productos se caracteriza por la
perlas serán pequeñas y abundantes en el
reticulación del hialuronano en dos medios
compuesto destinado al relleno de arrugas
distintos con el mismo agente reticulador.
finas y más grandes y menos numerosas en
El hialuronano es reticulado una primera
el producto utilizado para el tratamiento
vez en un medio básico mediante 1, 2-7,
de las arrugas profundas y la remodelación
8 diepoxioctano y luego experimenta un
volumétrica del rostro y el resto del cuerpo.
segundo proceso de reticulación con el
Los productos de esta línea se inyectan en
mismo compuesto, pero esta vez en un
la dermis intermedia a profunda según
medio ácido. Este procedimiento genera
el tamaño de las perlas y las indicaciones
dos ligaduras distintas entre las fibras de
clínicas respectivas.
hialuronano (una unión éter y una unión éster). El producto final es bifásico y contiene perlas de pequeño diámetro. Puragen® se inyecta en la dermis intermedia a profunda.
HIGH FILL® - Laboratorio FDP Medical Combinación de hialuronano con un peso molecular de 1 MDa y muy reticulado mediante BDDE en la forma de perlas de 40 a 60 micrones y hialuronano no reticulado
Prévelle® el
(aproximadamente 2,5 mg). Este producto
tratamiento de arrugas filias. Se inyecta en
es bifásico y además de ejercer un efecto de
la dermis intermedia y contiene anestésico
relleno estimula naturalmente la secreción
local-Este compuesto es muy similar a los
de colágeno por los fibroblastos debido a
hialuronanos de primera generación, pero
su componente no reticulado. El producto
Este
44
la creación de perlas de hialuronano cuyo
producto
está
indicado
para
Fillers faciales
se inyecta mediante una aguja 30 G.
2000. El término monofásico implica que
High Fill® en una concentración de 20 mg /
se presentan como un gel de fase continua
mi de AH está indicado para el tratamiento
comparable, por ejemplo, a la jalea de
de las arrugas superficiales e intermedias
grosella.
y el relleno de la región peribucal. Este
La técnica de reticulación es la misma
gel se inyecta preferentemente en forma
técnica en tres etapas descrita hace más de
retrógrada en la dermis intermedia y posee
10 años con algunas modificaciones.
una viscosidad de 6.500 mPas.
Salvo que se indique lo contrario, el agente
High FilKDAV ha sido concebido para el
reticulador es el BDDE para todos los
tratamiento de las arrugas profundas y
productos.
para la generación de volumen. Se inyecta
Hylacross®
exclusivamente en la dermis profunda mediante una inyección retrógrada yen muy escasa cantidad debido a su alta capacidad de relleno. El diámetro de la aguja utilizada para la inyección puede variar entre 27 y 30 G. El gel posee una viscosidad de 9.000 mPas y una concentración de 24 mg/ml de AH. Se recomienda masajear la zona después de la implantación de estos geles.
Technology, (familia Juvéderm®, Hydra Fill®, Juvéderm ® Ultra y Juvéderm Ultra Plus® -USA-Laboratorio Allergan Tradicionalmente, las fibras de hialuronano con
un
peso
molecular
elevado
son
reticuladas en la primera etapa. En el momento de la aspiración con la jeringuilla se puede agregar una pequeña cantidad de hialuronano no reticulado para facilitar la
De tercera generación
inyección del gel.
Veragel® Laboratorio Veraderm
Según
En este caso el agente reticulador es la
concentración
metacelulosa, sustancia que permite reforzar
productos se inyectan con agujas 27 G o 30
las uniones entre las cadenas de hialuronano.
G en la dermis intermedia o profunda.
Este tipo de reticulación es teóricamente
IPN-Like® (familia Stylage®) - Laboratorio
más duradera. El gel se presenta en dos
Vivacy
concentraciones diferentes: Veragel®l, con
Producto
una concentración de 2 mg/ml, se inyecta en
dos geles de hialuronano reticulado de
la dermis superficial mediante una aguja 30
peso
ViG. Veragel®Deep, con una concentración
con un grado de reticulación variable
de 2,5 mg/ml, se inyecta en la dermis
según las indicaciones del compuesto.
intermedia a profunda mediante una aguja
Los geles son interpenetrados mediante
27 G. Este producto también está indicado
un
para aumentar el volumen.
Las distintas redes están ligadas por
Los
productos
mencionados
el
grado
de
de
reticulación y hialuronano,
monofásico
compuesto
la
estos
por
m olecular similar o diferente y
sistem a
de
presión
controlada.
antes
interacciones débiles entre las distintas
representan los primeros geles monofásicos
cadenas (fuerzas de Van der W aals y
que aparecieron en el comercio en el año
uniones hidrógeno),
lo
que
garantiza
Manual Práctico de Medicina Estética
un
gel
hom ogéneo
Los
distintos
independientes
geles
una mayor resistencia a la degradación
y
monofásico.
son
parcialmente
con
la
perspectiva
Esta
técnica
desde
una
misma de
cantidad
de
reticulación
BDDE. también
m ecánica,ylaseudoplasticidaddelproducto
se utiliza para la línea de productos
le confiere un bajo grado de inyectabilidad.
Juvéderm® ULTRA Europa.
Este producto se puede definir como un gel
Obsérvese que en el caso de la línea
polimonofásico interpenetrado.
Juvéderm® Ultra existe una diferencia de
Este gel se presenta asociado con un
la técnica de reticulación entre el producto
agente antioxidante que consiste en un
europeo, el cual contiene un 0,3%
alcohol de azúcar natural y biocompatible
anestésico local en la jeringuilla, y los
denominado
productos utilizados en los de USA., los
manitol.
Este
último
de
compuesto contribuye a la isoosmolaridad
cuales están desprovistos de lidocaína.
del gel. El manitol impide la degradación
MPT® (familia Varioderm®) Laboratorio
inmediata del hialuronano en la dermis por
Adoderm GmbH
los radicales hidroxilos libres derivados de
El hialuronano de alto peso molecular
la inflamación provocada por la inyección
experimenta una reticulación inicial de
propiamente dicha. Según su concentración,
alto grado con divinilsulfona, más tarde
estos geles se inyectan en la dermis reticular
es convertido en partículas y finalmente
superficial, en la dermis intermedia o en la
es homogeneizado. Los productos de esta
dermis profunda (y en el tejido adiposo
línea se diferencian por la cantidad de
subcutáneo) mediante una aguja 26 G, 27
hialuronano utilizada en la preparación
G o 30 G.
básica y no por el grado de reticulación, el
Matrice 3D ®
cual es idéntico para todos los productos de
(familia Surgiderm®, Juvéderm ® ULTRA -Europa- Laboratorio Allergan Durante el proceso de reticulación clásico, algunas moléculas del agente reticulador no se fijan a las fibras de hialuronano mediante sus dos extremidades, lo que implica
que
una de las extremidades
permanece libre y, por lo tanto, inactiva. La eficacia del proceso de reticulación puede
la familia Varioderm® (entre el 70 y el 90%). La reticulación se lleva a cabo sobre los grupos hidroxilos del ácido D-glucurónico y de la N-acetil-D-glucosamina mediante la formación de uniones sulfonilo-etilo. Por lo tanto, cuanto mayor es la cantidad de hialuronano mayor será la profundidad de los pliegues y las arrugas a los que el gel está destinado. No se debe sobrecorregir en el momento del relleno.
ser mayor si se aumenta la cantidad de uniones efectivas con el BDDE; es decir, las
NGCT® (familia Cristal®)
uniones que incluyan ambas extremidades
Laboratorio L&M Aesthetic Equipment
del
GbR
BDDE,
la
modificación
del
hialuronano
Todos los productos de esta línea se inyectan
empleado. Este enfoque permite obtener
mediante una aguja 30 G. Una presentación
del ' peso
46
mediante molecular
Fillers faciales
no reticulada con una viscosidad de 10.000
en un proceso específico de la tecnología
m Fas, ha sido específicamente concebida
OMPS.
para el relleno de arrugas finas. Existen otras dos presentaciones disponibles en el comercio compuestas por hialuronano con
PQHP®
(familia
Isogel®)
Laboratorio
Filorga Este compuesto consiste en un hialuronano
alto grado dereticulación, una concentración
de
de 20 mg/ml y una viscosidad de 8.000
reticulación intercatenaria e intracatenaria.
mPas y por hialuronano con muy alto
El producto resultante del proceso de
grado de reticulación, una concentración de
reticulación es sometido a 15 depuraciones
24 mg/mi y una viscosidad de 9.500 mPas.
y es enriquecido
Esta última preparación se utiliza para la
reticulado para facilitar la inyección del
remodelación del óvalo del rostro.
material. Las presentaciones de este gel se
OMPS® (familia Téosyal®) Laboratorio
designan con los números 1, 2 o 3 según la
Téoxane
indicación clínica. El gel 1 está destinado al
Estos productos contienen hialuronano de
tratamiento de las arrugas finas y el gel 2
muy alto peso molecular. Las cadenas de
se inyecta en la dermis intermedia o en la
hialuronano son sometidas a un proceso
dermis profunda.
de
Visalink® (familia Visagel®) Laboratorio
hidratación
parcial
y
progresiva
muy
alto
peso
molecular
con
con hialuronano no
mediante un procedimiento especialmente
Surgical Concepts GmbH
adaptado.
Este gel contiene una concentración de AH
La reticulación en un medio básico requiere
de 8,4 mg /mi y está compuesto enteramente
una cantidad muy escasa de BDDE. Ciertas
por hialuronano reticulado puro no diluido
condiciones específicas y el procedimiento
en hialuronano no reticulado. El producto
de homogeneización inherente a la técnica
se inyecta mediante una aguja 29 G.
OMPS permiten una difusión rápida y
Esta es la única información disponible
uniforme del BDDE a través de las cadenas
acerca del producto y ha sido obtenida
de hialuronano. La reticulación ulterior es
directamente del laboratorio.
activada mediante un aumento controlado
Coilingel® Laboratorio Phitogen France -
de la temperatura.
Rofil Derma Care
La matriz así obtenida es condensada,
Este gel contiene hialuronano con un peso
endurecida y estirada para luego hidratar
molecular de 3 MDa reticulado mediante
las cadenas de la red. Más tarde, una
divinilsulfona. Este proceso de reticulación
segunda matriz más estirada se adiciona
determina la formación de gotitas dehidrogel
íntimamente a la primera. Esta última
insolubles en agua que se reabsorben
matriz estabiliza y protege la red reticulada
lentamente, lo que quizás justificaría su
del gel monofásico.
clasificación como un gel bifásico.
Luego la preparación es calentada mediante
Este producto se inyecta en la dermis
el aumento controlado de la temperatura
intermedia
a
superficial
a
través
de
47
Manual Práctico de Medicina Estética
una aguja 30 G mediante una inyección
Está indicado para el tratamiento de las
retrógrada.
arrugas finas.
Las
principales
para
su
indicaciones
aplicación
reconstrucción
del
clínicas
comprenden
contorno
la
labial
y
el relleno de los pliegues nasolabiales superficiales, las arrugas peribucales y las arrugas periorbitarias.
suministrada por el fabricante.
manitol
reticulado
para
elleno de arrugas y pliegues profundos y para la remodelación de los labios. Estos productos se inyectan en la dermis
Laboratorio Rofil
Rofilan®Hylan gel
No disponemos de ninguna información
con
És un gel más viscoso indicado para el
intermedia o en la dermis profunda.
Glytone ® Laboratorio Pierre Fabre
El hialuronano
Revanesse Ultra®
Derma Care No disponemos de ninguna información
se
aumentar
combina el
acerca de este producto.
efecto Productos genéricos (familia Jolidermis®)
antiarruga.
- Laboratorio Antéis M atridur®
Laboratorio
BioPolymer
GmbH
En
la
actualidad
reticulación
No disponemos de ninguna información suministrada por el fabricante.
ya
algunas
pertenecen
técnicas al
de
dominio
público y se aplican en forma generalizada. El agente reticulador utilizado es el BDDE
Este producto consiste en una combinación de hialuronano rehallado, hialuronano no rehollado, hipromelosa y ácido L(+)-láctico.
y el grado de reticulación es optimizado por las propiedades reológicas adaptadas al sitio de la inyección. Estos geles en realidad no son copias
Matrigel® No disponemos de ninguna información
sino productos genéricos que combinan las mejores tecnologías de uso libre para
acerca de este producto.
alcanzar buenos resultados sin reducir los Phormae® - Laboratorio Redephine SA
niveles de fiabilidad y seguridad.
No disponemos de ninguna información De cuarta generación
acerca de este producto. Familia
Revanesse®
Prollenium
Medical
Laboratorio
Technologies
Inc.
Revanesse®
Los geles de cuarta generación ya no son productos m onofásicos m onodensificados sino
productos
polidensificados. Este gel es una combinación de hialuronano
m onofásicos Estos
productos
Esthélis®,
Belotéro®)
aparecieron en 2005.
reticulado y hialuronano no reticulado.
48
(familia
Los productos pertenecientes a esta línea
CPM®
se basan en la hidratación inducida por el
Laboratorio Antéis
hialuronano no reticulado y el relleno de
La técnica de elaboración comprende cinco
las arrugas mediante la porción reticulada.
etapas. En primer lugar, el hialuronano
Fillers faciales
de muy alto peso molecular es reticulado
P ro d u cto s crea d o res de v o lu m en a
mediante el proceso clásico de tres etapas.
base de h ia lu ro n a n o
La cuarta etapa consiste en el estiramiento de la matriz reticulada.
Casi todos los laboratorios especializados fabrican un producto para restaurar el
La quinta etapa consiste en el agregado de hialuronano de muy alto peso molecular mientras continúa el proceso de reticulación. Este procedimiento permite obtener zonas muy reticuladas y zonas menos reticuladas en la misma matriz.
volumen facial o corporal. Los materiales de relleno se diferencian por el tamaño de las partículas en el caso de los productos bifásicos y por la técnica y el grado de reticulación en el caso de los productos monofásicos.
Este gel se presenta en dos formas: Soft, para el relleno de las arrugas finas y el alisamiento de la piel, y Basic, para todas las otras indicaciones clínicas. Ambos geles se inyectan en la dermis
Estos implantes se colocan mediante agujas de gran calibre o, mejor aún, mediante cánulas de punta roma para ejercer un efecto menos traumático sobre los tejidos.
superficial con blanqueamiento de la zona
1. Hialuronanos restauradores del volumen
tratada.
para el contorno del rostro y el cuerpo
En el caso de arrugas y pliegues profundos
EVE
puede ser conveniente recurrir a la técnica
Laboratorio Antéis
en
que
Fortélis® Extra se inyecta en la dermis
el producto debe ser inyectado en la
profunda (en la región supraperióstica)
porción superior de la dermis reticular
mediante una aguja 27 G. Este producto
intermedia.
está indicado para la remodelación del
sándwich
teniendo
presente
rostro.
Technology®
La
tecnología
(Fortélis®
de
Extra)
reticulación
Evolución de los productos
utilizada produce un gel muy elástico con
m ás recientes
la propiedad de expandirse en la dermis
La tendencia actual de los fabricantes
después de la compresión producida por
consiste en buscar maneras de reducir la
la aspiración en la jeringuilla y el pasaje
velocidad de degradación del hialuronano.
a través de la aguja. Las propiedades
Se están investigando distintas técnicas,
reológicas lo convierten en un implante
como la inhibición de la actividad de la
con un módulo de elasticidad muy elevado
hialuronidasa mediante el agregado de ! antioxidantes.
semejante a un sólido pero que al mismo tiempo conserva un grado inequívoco de
Cabe preguntarse si el efecto inhibidor de
cohesión y plasticidad.
la hialuronidasa persistiría si el compuesto
IPN-Like® (familia Stylage©) Laboratorio
antioxidante fuese liberado en el curso de
Vivacy
algunos días.
Existen dos presentaciones: Stylage® L,
49
Manual Práctico de Medicina Estética
la cual garantiza un efecto de volum en
principalmente
im portante y se inyecta en la derm is
Después de medir el espesor de la piel y
profunda m ediante una aguja 27 G, y
el exceso tisular, el gel se inyecta en un
Stylage® XL, específicam ente indicada
plano profundo en la proximidad de la
para la restauración y la am pliación
aponeurosis para la ampliación de los
volum étricas.
glúteos y entre la glándula mamaria y el
Este últim o producto se inyecta muy
músculo pectoral mayor para la ampliación
profundam ente en la derm is (en el tejido
de las mamas.
adiposo subcutáneo) m ediante una aguja
OMPS® (Téosyal® Ultra Deep) Laboratorio
26 G.
Téoxane
Matrice
3
D®
(Juvéderm®-VOLUMA)
El gel Juvéderm®-VOLUMA se inyecta con
mamario.
Téosyal® Ultra Deep se inyecta en el tejido
concentración de hialuronano y el grado de reticulación son iguales a los del producto
una aguja 21 G. La reticulación eficiente de este gel permite obtener un restaurador de volumen muy eficaz y más resistente a la degradación de
volumen
subcutáneo mediante una aguja 26 G. La
Laboratorio Allergan.
a pesar
el
la baja
concentración
de
hialuronano y la escasa cantidad de agente reticulador.
para el tratamiento de los labios, pero la viscosidad difiere para poder aumentar el volumen. Este gel está indicado para él relleno de arrugas y pliegues muy profundos, pero también se puede utilizar como restaurador de volumen. Se inyecta en la dermis
Este producto se inyecta en la dermis reticular profunda, la hipodermis o/y la
profunda
y
la
región
supraperióstica
mediante una aguja 26 G.
región supraperióstica. 2. Implantes restauradores del volumen NASHA™
(Restylane®
Sub-Q™,
labial
Macrolane™®) Laboratorio Q-Med. Los productos restauradores del volumen de
la
línea
NASHA®
actualmente
comprenden: 1. Restylane® Sub-Q™, indicado para restaurar el volumen facial. Este producto
del volumen labial
presentan
algunas
diferencias con relación a los productos de relleno clásicos debido a las características anatómicas de la semimucosa labial. Technology®
(Fortélis®
Extra)
se inyecta en la dermis profunda y la
EVE
zon^ supraperióstica, ya sea mediante
Laboratorio Antéis
una aguja de gran calibre (21 G o 23 G) o,
Este gel ya fue descrito en el párrafo
preferentemente, mediante una aguja o una
precedente.
cánula de punta roma.
50
Los geles concebidos para la restauración
IPN-Like® (familia Stylage®) Laboratorio
2. Macrolane™, específicamente concebido
Vivacy
para aumentar el volumen corporal y
El
laboratorio
Vivacy
establece
una
Fillers faciales
diferencia
entre
la
rem odelación
del
La
eficacia
de
contorno labial, para la cual se debe
si
se
inyecta
utilizar el producto menos concentrado
profunda
Stylage®S, y la restauración del volum en
No obstante, la concentración y el grado
labial,
de
para
la
cual
se
debe
utilizar
lo
este
mediante
reticulación
gel
es
máxima
en
la
dermis
una
del
aguja
hialuronano
27G.
son
idénticos a los del producto Ultra Deep.
Stylage®M . Matrice 3 D® (Surgilips®)
Laboratorio
3.
Hialuronanos
no
reticulados
biotecnológicos
Allergan
Laboratorio
LCA
Surgilips® es un producto derivado de
Hyaluderm®
la misma tecnología que la utilizada para
Pharmaceutical
Voluma®, pero ha sido fluidificado para
En el caso de este gel no reticulado con
adaptarlo a las características fisiológicas
hialuronano de muy alto peso molecular
de los labios.
(2,4 MD), la técnica más adecuada para el (Restylane®
NASHA™
Lipp™)
Laboratorio Q-Med.
relleno de las arrugas es la de la inyección retrógrada. Laboratorio
Genévrier
Al igual que todos los productos fabricados
Idune®
por este laboratorio, el gel Restylane®
Biotechnologie, Viscodenn®
Lipp™
IBSA
se
avanzada
beneficia de
de
NASHA™
la
tecnología
sin
que
se
Laboratorio
Para poder lograr un efecto de relleno
modifiquen la concentración de 20 mg/ml
adecuado
ni el grado de estabilización.
hialuronano de alto peso molecular es
Las perlas de este gel son más homogéneas
importante que la implantación se lleve
y
más
resistentes
a los
movimientos
con
un
gel
que
contiene
a cabo con un programa de sesiones regulares para inducir la proliferación y
complejos de los labios. Este producto se puede inyectar en las porciones roja o blanca de los labios, en el
la bioestimulación de los fibroblastos y la neoformación de hialuronano, colágeno y, muy probablemente, elastina resultante.
filtrum o en el borde del labio.
En consecuencia, además del componente NGCT® (Cristal® Lips) Laboratorio L&M Aesthetic Equipment GbR
de
multiplicación
celular
existe
un
componente de relleno mecánico.
Este gel esta compuesto por hialuronano muy reticulado con una concentración de 14 mg/ml y una viscosidad de de 4000 mPas.
La concentración adecuada para lograr el relleno es del 2%, y el producto se debe aplicar preferentem ente mediante
Al igual que todos los productos de la línea
inyección retrógrada a través de una aguja
Cristal®, este gel se inyecta mediante una
27 G.
aguja 30 G. b. Agarosa OMPS Téoxane
(Téosyal®
Kiss)
Laboratorio
La agarosa es un polisacárido del grupo de los galactanos. Es el resultado de la
51
Manual Práctico de Medicina Estética
repetición de la unidad disacárida 3,6-
Gel reabsorbible, no reticulado y totalmente
anhidro L-galactosa y D-galactosa.
sintético.
En
presencia de agua, la agarosa se transforma en
un
gel
hidrocoloidal
incoloro.
d. Suero hiperplaquetario
La
manipulación ulterior la transforma en un
Regen® ACR-C Laboratorio Regenlab
gel viscoelástico 100% bioabsorbible. Este
La eficacia del suero enriquecido con
producto no contiene agente reticulador.
plaquetas para el tratamiento de las úlceras
El
las
crónicas, entre otras indicaciones, se conoce
enzimas necesarias para la degradación de
desde hace mucho tiempo. Por lo tanto, es
la agarosa, la cual es transportada por los
lógico que se recurriese a las propiedades
macrófagos hacia el retículo endoplasmático
regenerativas de este líquido natural para
celular, donde entra en acción la enzima
estimular la regeneración de la piel en vías
galactosidasa.
de envejecimiento.
organismo
Easy-Agarose®
humano
no
posee
Laboratorio Dermacare
ApS Este gel se inyecta preferentemente en la dermis mediante la técnica retrógrada y
El
suero
hiperplaquetario
inyectado
mediante una aguja 30 G o una aguja especial de 4 mm está indicado para el rejuvenecimiento cutáneo. Sin embargo,
aumenta el volumen de la matriz extracelular
este producto también se puede utilizar para
sin atraer agua. Por lo tanto, es esencial evitar
el relleno de arrugas o la restauración del
la sobrecorrección. Easy-Agarose® existe
volumen. Para estas últimas indicaciones
en la forma de tres presentaciones para la
debe ser inyectado mediante una aguja 30
remodelación del rostro: una preparación
G larga.
con una baja concentración de agarosa (1%;
Para cumplir estos últimos objetivos, a la
LD®) que se inyecta en la dermis intermedia
preparación revitalizadora de la piel se le
y está indicada para el tratamiento de las
debe agregar suero autólogo enriquecido
arrugas finas; una preparación de alta
con trombina y obtenido mediante una
densidad con una concentración de agarosa
mezcla de etanol y cloruro de calcio. En
del 1,5% (HD®) que se inyecta en la dermis
fecha reciente este laboratorio desarrolló
intermedia a profunda y está indicada para
una preparación para obtener un suero con
el tratamiento de las arrugas más profundas,
trombina activada desprovisto de etanol.
y una preparación volumétrica con una
e. Células autólogas
concentración de agarosa del 2,5% (VL®) que se inyecta en la dermis intermedia a
j profunda. Existe una cuarta formulación (RE®) para mesoterapia.
Esthegen®, Cellesthic® El método de recolección es idéntico al utilizado para Isolagen®. El desarrollo del cultivo celular tarda tres meses.
c. Carboximetilcelulosa y óxido de polietileno Laresse® Laboratorio FzioMed
52
En este caso se inyectan células (fibroblastos) en lugar de fibras colágenas. Por lo tanto, se trata de un verdadero injerto de 2 X 90
Fillers faciales
millones de fibroblastos en las siguientes
preparación se puede conservar durante
regiones anatómicas:
un período de hasta 72 horas en su envase
- Región periorbitaria.
original (hasta una temperatura de 30°C
- Región peribucal.
no se requiere refrigeración), no debe ser congelada y se debe homogeneizar
- Los pómulos. También se pueden tratar las arrugas del cuello y el escote. La técnica de inyección utilizada se denomina nappage superficial. Por lo tanto no se trata de un verdadero relleno sino de un rejuvenecimiento cutáneo,
2. Productos de biodegradación lenta
La solución diluida se inyecta mediante una aguja 26 G en la dermis profunda hasta el tejido subcutáneo y el plano supraperióstico
Según la información suministrada por el fabricante, este producto está indicado
a. La grasa La grasa se obtiene mediante lipoaspiración es
de la inyección y durante su aplicación.
sin sobrecorregir.
como el obtenido con la mesoterapia.
y
mediante agitación manual suave antes
un
excelente
restaurador
del
volumen que se reabsorbe lentamente y es perfectamente
tolerado, puesto que
consiste en tejido adiposo autólogo. La grasa no está indicada para el relleno de las arrugas finas. La utilización de grasa se asocia con riesgo de formación de granulomas, quistes o lóbulos grasos.
principalmente a
zonas
para
conferir
deprimidas y
volumen
principalmente
para corregir las depresiones cutáneas secundarias
a la
atrofia
del panículo
adiposo; los signos de envejecimiento de los tejidos con formación de arrugas finas y profundas y pliegues y las cicatrices. El
implante
debe
ser
masajeado
vigorosamente y el paciente debe continuar aplicando masajes cinco minutos por vez cinco veces por día durante cinco días
b. Ácido poliláctico (Sculptra®, New Fill®)
seguidos (regla de 5). Cabe señalar que
Laboratorio Sanofi-Aventis Dermatología
el fabricante recomienda prudencia en
Este producto está compuesto por ácido
zonas de piel delgada, como la región
poliláctico levógiro con un peso molecular
periorbitaria.
de 40-50 kDa, manitol y carmelosa sódica,
Las
y se
preparación
preferentemente por un lapso de dos meses
densa y liofilizada obtenida
y este intervalo nunca debe ser menor de 4
presenta
cristalina,
como
una
mediante un proceso criogénico. Su
empleo
requiere
rehidratación.
sesiones
deben
estar
separadas
a 6 semanas. La
El mecanismo subyacente responsable de
dilución (5 mi de agua estéril por inyección)
la acción de este tipo de producto es la
se efectúa sin agitar mediante una jeringuilla
estimulación de la neoformación natural de
acoplada a una aguja 18 G por lo menos
colágeno y su efecto se mantiene durante
dos horas antes de su utilización, pero
dos años. El polímero es biocompatible y
preferentemente el día anterior para lograr
biodegradable y experimenta las siguientes
una hidratación máxima del polímero. La
transformaciones:
53
Manual Práctico de Medicina Estética
Primera etapa: degradación lenta para
Ultra se debe inyectar por vía subcutánea
formar un monómero de ácido láctico
mediante una aguja 26 G para restaurar el
por un proceso de hidrólisis química no
volumen y redefinir el contorno del rostro.
enzimática. Esta degradación se acompaña
Estas preparaciones contienen perlas de
de
DEAE Sephadex® en concentraciones de
la estimulación
de
la
síntesis
de
colágeno. Segunda etapa: los monómeros son fagocitados y degradados por la vía del lactato/piruvato y se eliminan en la forma de CO 2 .
Reviderm®
Intra
Laboratorio Rofil Derma Care
dermis profunda. d. Polímeros de fosfato de calcio
- Roíil Derma Care hialuronano
con
un
peso
molecular de 3 MDa reticulado mediante
Estos
implantes
concebidos
fueron
para
la
principalmente
restauración
del
divinilsulfona con el agregado de partículas
volumen facial y no para el relleno de
de dextrán de 30 a 60 micrones. Se inyecta
arrugas. Por lo tanto, se inyectan en un
en la dermis profunda a través de una aguja
plano profundo, ya sea .en la dermis
27 G o 30 G mediante la técnica retrógrada.
intermedia, en la unión dermohipodérmica
Las
o en el plano supraperióstico.
indicaciones
clínicas
comprenden
el tratamiento de arrugas profundas y
Estos productos consisten en biomateriales
la remodelación de los labios. También
sintéticos convencionales compuestos de
se puede utilizar como restaurador del
iones de calcio puros asociados a iones
volumen.
fosfato.
2.
54
Reviderm®,
y partículas de dextrán y se inyecta en la
1. Lastingel® Laboratorio Phitogen France
de
4.
Esta mezcla contiene solamente hialuronano
c. Hialuronano y dextrán
Gel
25 mg/ml y 50 mg/ml, respectivamente.
Matrix
engeneering
(Matridex®)
Las m icropartículas resultantes presentan
Laboratorio BioPolymer GmbH
un contorno redondeado y liso o poroso
Esta preparación se obtiene mediante la
e irregular y form an una trama que
combinación de hialuronano reticulado,
facilita la infiltración en los tejidos. Estas
hialuronano no reticulado, hipromelosa
partículas son lentam ente degradadas en
(más
concentrada
fosfato y en calcio y se elim inan en form a
ácido
L-láctico y perlas hidrófilas
que
en
Matridur®) de
natural.
dextranómero de reabsorción lenta.
Existen dos tipos de estos implantes:
3. ReDexis®, ReDexis Ultra® Laboratorio
1.
Prollenium Medical Technologies Inc.
Radiance®,
Este producto también contiene una mezcla
BioForm Medical
de perlas de dextranómero y hialuronano.
Las microesferas están suspendidas en un
Estos productos no están indicados para
gel de carboximetilcelulosa sódica, glicerina
auméntar el volumen labial. La forma
y agua con un alto grado de depuración.
Hidroxiapatita
cálcica
Coaptite®)
(Radiesse®, Laboratorio
Fillers faciales
La
reabsorción
de
las
partículas
de
Se recomienda
un pretratamiento
con
antiinflamatorios no esteroides o corticoides
hidroxiapatita cálcica es lenta. 2. Trifosfato de calcio (ATLEAN® fíTCP)-
y antibióticos cuatro horas antes de la intervención para minimizar la reacción
Laboratorio Stiefel En este caso el vector de la inyección es un hialuronano no reticulado con un
inflamatoria después del implante. El gel se aplica mediante inyecciones retrógradas.
peso molecular de 2,25 a 2,75 MDa. En
e. Geles de poliacrilamida (Outline®)
consecuencia, este producto permite obtener
Laboratorio Procytech
un efecto de relleno inmediato e induce
El grado de polimerización del monómero
una reacción fibrosa natural alrededor
de acrilamida depende de la cantidad de
de los cristales de trifosfato cálcico. Estos
producto desencadenante de la reacción. En
últimos se absorben más rápidamente que
consecuencia, es posible obtener cadenas
los cristales de hidroxiapatita.
de distinta longitud.
Esta preparación debería ser inyectada
El gel crea una matriz sustitutiva. Esta
en la dermis interm edia mediante una
preparación
aguja 27 G. Si el m édico se siente más
poliméricos. La fabricación de este gel de
cómodo
reabsorción lenta ha sido suspendida.
tam bién
puede
inyectar
el
producto en la dermis profunda en el plano supraperióstico, pero este método no ha sido incluido en el prospecto adjunto. Este compuesto induce relleno por densificación de la dermis secundaria a la neoform ación de colágeno. Se
recom ienda
una
segunda
de la primera sesión. Al igual que en el caso de otros im plantes similares, los "retoques" deben estar separados por un intervalo suficientem ente prolongado. Alcohol
polivinílico
residuos
no
f. Diacrilato de polietilenglicol (Remake®) Laboratorio Scientech Corp. Este producto es un hidrogel totalmente sintético con una concentración del 4% en agua estéril. Los diacrilatos son dos moléculas derivadas del ácido acrílico. Este
sesión
terapéutica sim ilar 4 a 6 semanas después
d.
contendría
(Bioinblue®)
gel se obtiene mediante la polimerización del
polietilenglicol
en
presencia
de
persulfato de amonio. El diacrilato actúa como agente reticulador. Este
producto
se
degradaría
por
hicirolización y también por un efecto mecánico
y
una
acción
enzimática
Laboratorio Polymekon SRL.
(hidrolasas,
Este producto es un gel polimerizado
tendría
totalmente artificial y exento de monómero
permanencia de este gel es de tres años
compuesto por un 8% de alcohol polivinílico
cómo máximo.
y un 92% de agua apirógena.
Se recomienda administrar una anestesia
Este gel es degradado lentamente por el
local troncular o una pomada tópica, dado
organismo y es reemplazado en forma
que para la mayoría de las indicaciones
isovolumétrica por colágeno neoformado.
clínicas se debe utilizar una aguja 25 G.
oxidasas).
lugar
por
vía
La
eliminación
intestinal.
La
55
Manual Práctico de Medicina Estética
Para el tratamiento de las arrugas finas se
Se dispone de otras marcas comerciales,
recomienda una aguja de 29 G.
como Biopolymero® o Biopolymére®.
El gel se implanta por inyección retrógrada
b. Silicona en partículas
en la dermis profunda o en el tejido adiposo subcutáneo. Se desaconseja la técnica de las
Uroplasty BV
multiinyecciones. Este
producto
tratamiento
Laboratorio
Bioplastic®-Bioplastique®
está
de
indicado
arrugas
y
para
el
pliegues
Consiste
en
silicona
suspendidos
fragmentos en
un
de gel
de
(específicamente, el pliegue nasolabial), la
polivinilpirrilidona. Este producto induce
remodelación volumétrica del rostro y los
una reacción fibrosa
labios y el relleno con grasa.
partículas
Hasta el momento se dispone de dos
relleno.
presentaciones:
c. D erm agen® : mezcla de polímeros largos
Remake® Aesthética: de alta viscosidad y
de silicio (polisiloxano) y oxígeno.
adecuado para casi todas las indicaciones clínicas. Remake® Red: de menor viscosidad e indicado para el tratamiento de las arrugas finas, como las patas de gallo y las arrugas
alrededor de las
responsables
del
efecto
de
B. Hidrogeles de poliacrilamida Estos geles están compuestos por una escasa proporción (2,5 a 5%) de poliacrilamida reticulada con un peso molecular de 200.000 D a 20 MD y una elevada proporción (hasta
finas del labio superior.
un 97,5%) de agua.
3. Productos no biodegradables
Estos productos se inyectan en el tejido adiposo subcutáneo por vía retrógrada. Es importante masajear la zona tratada
A. Silicona
para lograr una distribución uniforme del a. Silicona líquida Laboratorio Down Corning, Alcon Labs y otros Este
producto
representa
el
implante
permanente más antiguo y fue introducido en 1960. Consiste en un gel de polisiloxano
o
dimetilpolisiloxano, de calidad farmacéutica. Si no se cuenta con una vasta experiencia se recomienda utilizar este gel para conferir volumen y no para rellenar arrugas, sobre
56
implante. Estos geles aparentemente inducen una reacción moderada con células gigantes sin llegar a la fibrosis. Los geles resisten a la biodegradación y el peso molecular elevado impide que atraviesen las membranas biológicas. Es importante tener presente que estos productos se deben inyectar en un medio estéril.
todo si son finas.
a. ILX Technology® (In Line Cross-linking
Las imágenes ecográficas sugieren que la
Technology)
silicona experimenta un deterioro en el
Contura-Ferrosan A /S
plano de la dermis.
Este gel contiene menos de 5 ppm de
(Aquamid®)
Laboratorio
Fillers faciales
residuos monoméricos. En caso de edema
j. Metrex® Laboratorio Dermabiol Institut
y en ausencia de infección, el fabricante
Kuhra Vital GmbH
recomienda
administrar
Mezcla de esferas de acrilato y de metacrilato
AINE y evitar el uso de corticoides.
suspendidas en un líquido frente a un gel
b. Amazing Gel® Laboratorio FuHua high
sometido al calor.
Molecular Matter Company
k. Procell® Laboratorio Dermabiol Institut
No disponemos de información acerca de
Kuhra Vital GmbH
este producto.
Polímero sintético compuesto por un 20%
c.
limitarse
a
Laboratorio
Argiform®
Bioform-
de elastina, un 20% de hialuronano, un 20%
Polymekon
de metacrilato y otros elementos menos
5% de poliacrilamida y iones de plata.
concentrados.
d. Bio-Formacryl® Laboratorio Bioform-
1. Profil (1)®
Polymekon
Esferas microscópicas de polioxietileno,
Gel compuesto por 5% de poliacrilamida y
polioxipropileno,
95% de agua.
aminoácidos y vitaminas.
e. Evolution® Laboratorio Procytech
m.
Microesferas de polivinilo suspendidas
Institut Kuhra Vital GmbH
en un gel de poliacrilamida Flidrófilo. La
Esta preparación contiene un 10%
preparación
metacrilato, un 15% de copolímero 4-G, un
contendría
monómeros de
sales
minerales,
Laboratorio
Rhegecoll®
Dermabiol
de
acrilamida.
40% de colágeno bovino y otros elementos.
f. Formacryl®
C. Alquilimidas
Esta
preparación
fue
sustituida
por
Estos compuestos son derivados acrílicos.
Argiform®.
Bio-alcamid® Laboratorio Polymekon
g. Gel-Interfall® Laboratorio Interfall Co.
Polím ero
Gel de poliacrilamida hidrófilo que se
aproxim adam ente
debe inyectar en condiciones de rigurosa
alquilim ídicos
esterilidad.
m onóm eros libres, y un 96% de agua.
h. Kopolymer 4E Laboratorio Dermabiol
implante
contiene
un
éster
de
4-polioxietileno de ácido graso y elastina. i.Metacrill® Microesferas
de
com puesto
un
4%
de
por
grupos
exclusivam ente,
sin
Este producto es presentado como una endoprótesis inyectable para im plantar
Instituí Kuhra Vital GmbH Este
gelificado
polimetiletacrilato
en un plano hipodérm ico exclusivam ente. El
implante
cápsula
de
lo
de
Se
aísla
está
recubierto
colágeno los
tejidos
recomienda
de
delgada
una que
circundantes.
administrar
un
suspendidas enungel de carboximetil celulosa
tratamiento profiláctico con antibióticos
o una preparación de carboxigluconato e
después
hidrolactato de magnesio.
completamente la exposición a los rayos
de
la
implantación
y
evitar
57
Manual Práctico de Medicina Estética
UV (incluyendo las lámparas UV) durante
Comentarios y conclusiones
45 días después de la inyección del gel. Cabe señalar que es posible extraer la
Si bien su número no cesa de aumentar,
endoprótesis mediante la punción con
los productos inyectables con indicaciones
aguja.
estéticas deben respetar ciertas normas de
D. Metacrilatos
seguridad e inocuidad. El hecho de que estos
Todas estas preparaciones se inyectan en la dermis profunda e incluso en el plano supraperióstico.
compuestos se utilicen con indicaciones clínicas específicas no significa que todos ellos puedan ser inyectados en la dermis o en un plano aún más profundo sin riesgos
a. Artécoll®, Artéplast® Laboratorio Artes
de efectos secundarios para el paciente.
Médical
Es esencial que los laboratorios fabricantes
Este producto fue lanzado en 1991 y consiste
suministren
en microesferas de polimetilmetacrilato
específica y, en la medida de lo posible,
suspendidas en colágeno bovino. Una vez
incluyan los resultados de estudios clínicos
degradado el colágeno, las microesferas
serios con un seguimiento por lo menos a
son encapsuladas por el tejido conjuntivo.
mediano plazo.
este
información
Recomendamos máxima cautela con el
b. Métacrill® En
suficiente
uso de los productos más recientes y los
caso,
las
microesferas
polimetilmetacrilato
tienen
de por
vehículo inyectable un gel a base de carboximetilcelulosa.
productos y
el
no
totalmente
cumplimiento
de
reabsorbibles las
normas
recomendadas por los ministerios de salud pública de los distintos países. Antes de
c. Dermalive®, Dermadeep® Laboratorio
comenzar cualquier procedimiento para el
Dermatech
tratamiento de las arrugas es imperativo
Este implante fue lanzado al mercado
realizar una consulta médica y, sobre todo,
europeo
investigar minuciosamente las posibles
por
en
1998
y
micropartículas
está no
compuesto
esféricas
de
contraindicaciones para su aplicación.
hidroximetilmetacrilato y etilmetacrilato P. M icheels patrickscab@ vtxnet.ch
suspendidas en un gel de hialuronano. Cuando se los colocó en un plano demasiado superficial y en cantidad excesiva, estos implantes se asociaron con una máxima incidencia de granulomas inflamatorios por cuerpo extraño, a menudo muy deletéreos. d.
Novasoft®.
No
disponemos
información acerca de este implante.
58
de
R eferen cia s b ib lio g rá fica s F u en tes: 1. ABR Development 2. Académie Dr Ney
Fillers faciales
3. Adoderm GmbH
20. M entor
4. Allergan
21. Phitogen
5. Antéis
22. Polymekon S.R.L.
6. Artes M édical
23. ProCytecli
7. Aventis
24. Prollenium M edical technologies Inc.
8. BioForm Medical
25. Q-Med
9. BioPolymer GmbH
26. Regenlab
10. Contura
27. Rofil Derma Care
11. Cornial
28. Sanofi
12. Dermacare ApS
29. Surgical Concept GmbH
13. DERM ASKIN M édical Technologie
30. Téoxane
14. Dermatech
31. Vivacy
15. Filorga
32.Diplomauniversitariodelaespecialidad:Evaluación
16. Genévrier Biotechnologie
y control de las técnicas de inyección y de relleno en
17. IBS A
dermatología y cirugía plástica - Universidad de París
18. LCA Pharmaceutical
V- París XII - Hospital Tarnier-Cochin
19. L&M Aesthetic Equipment GbR
33.w w w .yestheyrefake.net/injectable_filler_m icro_ implants.htm
59
Hilos de Osvaldo Desimone Argentina
D
esde hace más de 20 años se viene
para la ptosis facial muy
leve,
cuyo
experimentando en la búsqueda incesante
resultado de dudoso éxito fue ampliamente
de técnicas mínimamente invasivas para la
superado por la nueva generación de hilos
remodelación facial. A los primeros ensayos
tensores.
buscando rellenar las arrugas faciales con
La idea, que intenta reemplazar las grandes
hilos
(sutura reabsorbible
cicatrices del lifting, es brillante aunque los
utilizada para planos internos en cirugía),
resultados sean variables de acuerdo con
les siguen los hilos de colágeno.
la técnica y el tipo de hilo que utilicemos.
de
"catgut"
Ambos procedimientos se basaron en un comienzo en lo que fue el "alm a mater"
H ilo s de p o litetra flu o ro etile n o
y que sigue vigente en sus sucesores: la
Utilizados desde hace más de dos décadas
reacción inflamatoria a cuerpo extraño,
en cirugía plástica en forma de láminas
directamente proporcional al grosor del
de distinto espesor y distinto tamaño, los
hilo que luego sería reemplazado por tejido
hilos de politetrafluroetileno son uno de
colágeno. Este granuloma inflamatorio,
los materiales de elección si pensamos en
difícil
rellenos sólidos definitivos. Estos presentan
de
controlar
y
muchas
veces
exagerado, hizo que la técnica cayera en
una estructura mjcroporosa
desuso.
aproximadamente de 17 micrones.
Es así como en la década de los 80 y
con orificios
/
basándose siempre en el mismo principio,
M eca n ism o de acció n
sumádo a la retracción, se hacen famosos
La estructura molecular de dichos hilos
los "hilos de oro" , limitado procedimiento
favorece la reacción a cuerpo extraño y
Manual Práctico de Medicina Estética
estimula la colonización de sus microporos por parte de los fibroblastos.
C o n tra in d ica cio n es • Procesos infecciosos locales (herpes, acné,
Dicho mecanismo nos asegura un relleno ideal para determinado tipo de arrugas muy profundas, de aparición tardía y compuestas tanto por la depresión cutánea como por la consecuencia directa de la ptosis de la piel. La combinación con hilos tensores convierte este procedimiento en ideal en el caso
etc). • Procesos infecciosos generales. • Diabetes descompensada. • Implantes previos con siliconas. • Pacientes anticoagulados o que consumen AAS en forma regular. •Pacientes con alteraciones de la coagulación.
de arrugas muy marcadas y difíciles de
• Pacientes hipertensos descompensados.
solucionar por medio de implantes líquidos
• Expectativas irreales.
convencionales con los que necesitaríamos Los
inyectar una gran cantidad de producto.
implantes
constituyen
primer
lugar
debe
realizarse
sí
con
muchas
siliconas veces
un
problema, ya que el solo hecho de "tocar un
S em io lo g ía e in d ica cio n es En
en
previos
granuloma" puede desencadenar un proceso un
inflamatorio aún después de muchos años
buen estudio semiológico del paciente
de relizado el implante inicial. Cabe destacar
determinando el tipo de arruga desde el
que en relación con todo paciente con
punto de vista morfológico (primarias,
expectativas desmesuradas o irreales, si éstas
secundarias o terciarias) o de acuerdo con
bien no constituyen una contraindicación
su etiología (arrugas de expresión, arrugas
absoluta, debemos prestar atención a sus
dependientes de una elastosis severa, etc.)
requerimientos y demandas, ya que de
A partir de dicha clasificación podemos
no comprender los límites de la técnica
establecer las indicaciones:
estaremos frente a pacientes eternamente
• Corrección del SNG.
insatisfechos. La relación médico-paciente
• Aumento del grosor de labios.
debe ser excelente, y no debemos iniciar el
• Arrugas profundas.
procedimiento si no estamos seguros de que
• Cicatrices deprimidas.
podemos acceder a sus exigencias.
• Arrugas glabelares. • Reconstrucción de crestas fíltrales.
C o n sen tim ien to in form a d o
En relación a los surcos nasogenianos, es
De importancia legal, deben figurar en él la
ideal para aquellos casos de surcos muy
descripción del procedimiento, el material a
profundos y se puede combinar a la vez
utilizar, los límites del resultado y las posibles
con rellenos líquidos a nivel superficial.
complicaciones.
Con respecto al filtrum, es una excelente
escrita de que el paciente comprendió el
indicación ya que devuelve al labio atrófico
procedimiento y debe escribir de su puño
y sin forma la sensualidad natural que
y letra que lo entiende en su totalidad y lo
otorga el "arco de Cupido".
acepta.
t
62
Constituye
la
prueba
Hilos de dermosustentación
F o to g ra fía p rev ia
M a teria l y m éto d o
De importancia vital, constituye la prueba
Se
que podemos demostrar, llegado el caso,
politetrafluoroetileno. Éste se presenta en
lesiones previas y resultados comparativos.
un blister con un trócar estéril listo para su
Las fotografías deben ser tomadas con luz
utilización. También puede utilizarse una
ambiente y luego con flash.
aguja de triple filo cuyo ojal para enhebrarla
Las tomas se harán realizando un primer
es discontinuo y facilita de esa forma el
plano de toda la cara primero y luego
procedimiento. El lugar del implante es la
destacando
hipodermis profunda.
las
áreas
donde vamos
a
puede
utilizar
.
trabajar, de frente, y perfil completo.
cualquier
tipo
de
■v¡.. '' ‘‘i!»V, '*»
A n estesia D iseño Éste
Utilizamos lidocaína diluida al 0,5% con
depende
de
la
zona
donde
solución fisiológica en punto de entrada,
im plantem os el hilo:
punto de salida y trayecto en una jeringa de
• En los surcos nasogeninanos va implantado
10 cc con aguja 30G Vi Previamente a este
exactamente sobre la depresión. Para ello
procedimiento puede utilizarse alguna crema
basta marcar con un lápiz dermográfico
anestésica como complemento, Ia cual debe
el trayecto del surco.
permanecer ocluida por lo menos durante
• En
el
reborde
labial,
se
implanta
media hora.
exactamente en la unión del borde rojo con la mucosa. • En la glabela, el implante se realiza donde se produce la depresión:Pr:s' • Para reconstruir las crestas fíltrales, se implanta el hilo sobre éstas y en el "arco de Cupido". Anestesia tópica
T écnica Como primer paso se debe realizar una correcta y completa desinfección de toda la cara con alguna solución antiséptica. Luego se procede a colocar los campos quirúrgicos que nos permitirán aislar las zonas no estériles sin perder la visión completa de toda la para. Una vez completado el recorrido se debe cortar el excedente del hilo retrayendo las puntas Crestas fíltrales y."arco de Cupido"
hacia adentro (maniobra de acordeón)
Manual Práctico de Medicina Estética
complicaciones, son los efectos indeseables más comunes. Se puede acelerar el proceso de reabsorción colocando hielo y alguna crema con árnica o aloe vera.
R esu lta d o s La punción se realiza a 45 grados a nivel del punto de entrada hasta 2 mm de profundidad. Luego debe colocar se la aguja paralela a la piel para seguir el trazado del diseño. Es importante evaluar constantemente el plano, exponiendo todo el trayecto de la aguja hacia arriba.
Debido a la estructura microporosa del material tenemos dos efectos: 1. Efecto físico de relleno propio de los hilos (inmediato). 2. Colonización de los microporos por
Postoperatorio
las fibras colágenas que se hace evidente
•
Antibioticoterapia
(cefalosporinas
de
última generación).
aproximadamente a partir de las 8 semanas de realizado el implante. Este efecto es de suma
• Árnica en glóbulos vía oral.
importancia ya que agrega más volumen al
• Analgésicos no derivados de AAS si es
logrado inicialmente en forma gradual.
necesario (normalmente no duele). • Prohibición de practicar natación. •
Prohibición
de
colocarse
cremas
H ilo s ten so res o
maquillaje durante 48 horas, período en el cual se cerrarán los sitios de inserción.
Preconizados por Sulamanidze, su creador, nace en el año 1999 esta nueva generación de hilos de polipropileno denominados "APTOS®", los cuales, a diferencia de sus
C o m p lica cio n es
primos hermanos, los "hilos de oro", disponen
• Extrusión
de pequeñas espiarlas convergentes capaces
•Induración o fístulas (colocación intradérmica). • Inflamación y edema.
de ejercer el efecto de "autosustentación". Por su acción, los denominamos "hilos tensores",
• Equimosis y hematomas.
y existen muchas variantes entre ellos:
Cómo solucionarlas
Hilos lisos suturables
• Con respecto a la extrusión, luego de pasadas algunas horas el hilo debe retirarse
- Dermosustentación (Odo y Chicherchio). - Curl lifting (Guillemain).
por completo. Es posible volver a recolocarlo después de 30
- Lifting invisible (modificado por Florez Méndez).
días de reposo del área. • Si el hilo fue colocado superficialmente y
se
palpa,
debe
ser
retirado.
• La inflamación y el edema suelen ceder con hielo sojare la zona luego de 48 horas. • Las equimosis y los hematomas, más que
64
- Hilos búlgaros (Serdev). - Suturas circunferenciales diversas. Reabsorvibles -
Ácido
L-poliláctico
(Happy Lift®).
+
caprolactona
Hilos de dermosustentación
H ilo s esp icu la d o s o d en ta d o s de p o lip ro p ile n o a u to su sten ta d o s
Hilos "APTOS" (hilos rusos-Sulamanidze)
Hilos de doble convergencia (Beramendi ®)
Hilos Franceses ®
Silouete Threads ®
C on fija c ió n
Contour Threads ®
65
Manual Práctico de Medicina Estética
In d ica cio n es
Á rea d o nd e em erge la ram a
•Ptosis facial moderada, sobre todo del
fr o n t a l del n erv io fa c ia l
tercio inferior. • Ptosis intermedia en pacientes fumadores, con elevado riesgo quirúrgico o que no desean hacerse cirugía. • Pérdida de la forma oval de la cara. • Como complemento de un face lift. • Reparación de parálisis facial.
C o n tra in d ica cio n es •Infecciones
localizadas
(acné
activo,
herpes, etc.) • Infecciones generalizadas. • Diabetes descompensada. • Cuadros de inmunodeficiencia. • Pacientes anticoagulados o que consuman A AS en forma periódica. •Pacientes
con
alteraciones
de
Su lesión puede producir parálisis con ptosis de, ceja y párpado o parálisis frontal de acuerdo con la altura donde se establezca la lesión
la
coagulación. • Pacientes hipertensos no compensados. • Pacientes con expectativas desmesuradas.
Á rea d o nd e em erg e la ram a m a n d ib u la r del n erv io fa c ia l
S em io lo g ía y a n a to m ía q u irú rg ica Es de suma importancia conocer en detalle la anatomía topográfica facial ya que estaremos trabajando en zonas donde los paquetes vásculo nerviosos se hacen superficiales y son factibles de ser lesionados. Sheckel divide la cara en 7 áreas de riesgo para la práctica de estos procedimientos. Cuatro de estas zonas tienen que ver con las ramas del nervio facial (motoras) y las tres restantes con las ramas del nervio trigémino (sensitivo). Las de mayor riesgo teniendo en cuen ta el tipo de procedimiento tienen que ver con las siguientes áreas:
66
inferior se ubica sobre los dientes inferiores y no puede ser llevado hacia abajo
Hilos de dermosustentadón
Á rea d o n d e em erge el n erv io m a rg in a l m a n d ib u la r
Anestesia por lesión del nervio supraorbitario Comisura
Si se lesiona, el lado paralizado de la boca no se eleva al sonreír
Á rea donde em ergen los nervios supraorbitario e infraorbitario, ram as del trigém ino
Anestesia por lesión del nervio infraorbitario
Debemos
realizar
una
exhaustiva
Foram en si
semiología de la cara, donde vamos a tener en cuenta: ■oramen Infraorí».
• Características étnicas. • Características y calidad de la piel. • Elasticidad y turgencia,
Foramen ir gnUmiano
• Fotoenvejecimiento. • Capacidad para la reposición. • Tipo de arruga (primaria, secundaria, terciaria, de expresión).
Lq lesión de cualquiera de estos nervios produce alteraciones de la sensibilidad que van de la hipoestesia a la anestesia
• Asimetrías. • Proporciones faciales.
61
Manual Práctico de Medicina Estética
S elecció n del p a cien te
F o to g ra fía muy
Debe ser tomada con el paciente en posición
primera
vertical, de frente, perfil y semiperfil de toda
consulta los límites del procedimiento.
la cara y de la zona a implantar en detalle,
Muchas veces nos consultan pacientes
con iluminación ambiente y con flash. Es el
con expectativas desmesuradas debido al
único resguardo legal que poseemos en el
exceso de falsa información que intenta
caso de demandas o reclamos, y además es
"vender" el procedimiento por medios
un elemento indispensable para evaluar el
masivos. El método es ideal para pacientes
resultado o realizar trabajos científicos. Si
con ptosis leve o moderada y/o que no
bien la revolución tecnológica nos permite
quieran someterse a una cirugía.
utilizar
Si
queremos
importante
obtener
aclarar
éxito,
desde
es
la
la
fotografía
digital,
siempre
deberíamos contar con el respaldo de la fotografía convencional.
D iseño El diseño original de Sulamanidze se basaba en la autosustentación por medio
Cualquiera sea el hilo a utilizar debemos
de suturas. Describe
M a teria l y m étodo
curvas
y
contracurvas
sobre
tener en cuenta que es un procedimiento
diversas áreas, como reborde mandibular,
mínimamente
invasivo
pero
pómulos, zona parietal, etc.
requerimientos de base quirúrgica:
con
• Ambiente de asepsia. • Mesa quirúrgica. • Campos estériles. • Correcta asepsia y desinfección de la cara.
A n estesia La descripción del procedimiento original indica la utilización de lidocaína al 1% en I
el recorrido y un trocar para la realización de la técnica. Ésta se puede realizar previa o posteriormente a la preparación de los campos quirúrgicos. La infiltración se realiza con una jeringa de 20 cc y una aguja 30 G Vi y se lleva a cabo por medio de movimientos A. Cresta M alar B Depresión de mejilla
antero posteriores muy delicados.
C. Surco nasogeniano D. M andíbula Diseño original de los hilos APTOS ® (Sulamanidze)
68
C á nu la s y tro ca res De acuerdo con el grosor, el material, las características y la resistencia del hilo, se
Hilos de dermosustentación
Para el implante del hilo se utilizan desde agujas hasta trocares de distintos grosores
utilizan distintos tipos de cánulas, agujas
Debemos
además
conocer
los hábitos
del tipo epidural (18/88 mm -1 8 /150 mm),
quirúrgicos que nos permitirán trabajar en
agujas de doble bisel o trocares.
condiciones de asepsia. Posición del paciente
E l p ro ced im ien to
• Se adopta la posición de decúbito dorsal
Es importante comprender que, como todo procedimiento
mínimamente
invasivo,
del paciente para la realización
del
implante.
éste debe ser hecho en el lugar adecuado (área aséptica) y tomando en cuenta todas
Asepsia y desinfección
las normas de seguridad y precauciones
De su correcta implementación dependerá
para prevenir posibles complicaciones.
gran parte del éxito del procedimiento.
Debe realizarse con desifectantes quirúrgicos derivados emplazarse los campos quirúrgicos estériles, si es posible, autoadhesivos,
69
Manual Práctico de Medicina Estética
Implante del hilo
• Puntas protruyentes (corte del hilo a ras de piel).
Se lleva a cabo de la siguiente manera: • hilos de autosustentación: con trocares o
• Línea de depresión en el trayecto del hilo (hilo muy grueso o implante superficial).
cánulas que atraviezan todo el trayecto
• Extrusión (corte insuficiente
de acuerdo con el diseño.
de las
puntas o mala maniobra en el implante).
• hilos con fijación: con trocares y agujas. • hilos lisos con sutura: directamente con
• Asimetrías (planificación errónea del diseño).
agujas con doble bisel. En todos los casos, el plano del implante es siempre: la hipodermis profunda.
• Migración (fallas en la resistencia de las espículas). La
mayoría
tiene
que
ver
con
una
incorrecta técnica, falta de asepsia, falta de
P o sto p era to rio
entrenamiento o capacitación, o falla de los
• Hielo en el caso de edema importante.
materiales.
• Antiinflamatorios en el caso de induración
M o d ifica ció n de la técnica
persistente. • Analgésicos no derivados de AAS si existe dolor. • Prohibición
los
resultados
obtenidos
con los distintos tipos de hilos, se fue de
colocarse
cremas
o
maquillajes por 48 horas.
transformando
el
procedimiento
y
modificando el material para hacerlo más
• Prohibición de practicar deportes, en especial natación, por 48 horas.
sencillo, menos traumático y con menor posibilidad de complicaciones. Con respecto a la técnica:
C o m p lica cio n es
Se busca extremar al máximo los cuidados
Suelen ser diversas:
intraoperatorios:
• Excesivo sangrado por perforación o
Ambiente estéril y con todos los cuidados
lesión de vasos importantes.
de asepsia que merecen los implantes.
• Lesiones nerviosas (generalmente tienen
Desde el lavado quirúrgico de manos,
que ver con implantes fuera de plano).
pasando por la preparación de la mesa
• Lesiones
de
parótida
(por trocares
•
Infección
(falta
coir campos estériles y culminando con la antisepsia y el cuidado extremo para no
demasiado gru eso s). de
asepsia
o
contaminación).
contaminar el hilo. Todo detalle es cuidadosamente cubierto.
• Edema persistente.
Se modifica el diseño:
• Palpación del hilo (colocación superficial
Pensando siempre en los vectores de
o hilos muy gruesos). • Retracción hacia adentro de las puntas (por hilo implantado fuera de plano).
70
Analizando
tracción del mini facelift, modificamos el
diseño
Sulamanidze.
original
propuesto
por
Hilos de dermosustentación
Vectores de tracción del miniface lift
Diseño entrelazado y con trayectos más cortos pero complementados como si fueran '‘ladrillos de una pared"
71
Manual Práctico de Medicina Estética
Con respecto al material
A n estesia
Polipropileno Se utiliza un hilo autosustentable, no muy grueso (3,0) y maleable para evitar que se marque en el trayecto. Espículas Se modificó el diseño de las espículas del hilo para lograr mayor adherencia y evitar la migración. Se obtuvo así mayor densidad de las espículas sin sacrificar resistencia. Se aplica anestesia local con lidocaína al 0,5% y limitada al orificio de entrada y salida del hilo. No consideramos necesario anestesiar el trayecto, disminuyendo de esta forma la
cantidad
de
lidocaína
Además dejamos una porción lisa a uno de los lados que nos facilita la introducción en la cánula, a la vez que nos sirve en el caso de fijar el hilo al periostio o a planos profundos.
suministrada.
Utilizamos jeringas de 10 cc con aguja 30 G Vi.
T écnica del a co rd eó n Para impedir la protrusión de las puntas del hilo, se ha introducido la "técnica del acordeón", maniobra que permitió que las puntas se colapsaran.
Espículas multidireccionales, convergencia múltiple tridimensional (3D)
Aguja En vez de trocar, se utiliza una aguja intramuscular De
ésta
convencional
manera
se
logra
(21G
Vi)
atenuar
el
traumatismo causado por el trocar y hacer el procedimiento más seguro.
72
Hilos de dermosustentación
Postoperatorio • No se utilliza vendaje oclusivo. • Analgésicos no derivados de AAS si hay dolor . • Cobertura antibiótica con cefalosporinas de tercera generación. • Hielo para disminuir el edema. • No usar maquillaje ni cremas por 48 horas. Entramos con la aguja a 45° y una vez ubicado el plano (hipodermis) se coloca la aguja paralela a la piel. Luego se avanza lenta y cuidadosamente hacia el orificio de salida
• No
practicar
deportes,
en
especial
natación, por 48 horas.
C o m p lica cio n es Cómo solucionarlas: • Extrusión (la más frecuente, si no se realiza bien la "maniobra del acordeón"). Si ésta se observa durante la intervención se puede recolocar el hilo. Caso contrario, si aparece luego de realizado el procedimiento, se La mayor resistencia del hilo nos permitió utilizarlo autosus tentado, o con fijación
debe extraer el hilo con un movimiento firme, desinfectar bien la zona y dejarla en
C u rv a tu ra de la aguja
reposo durante 3 semanas (lapso después
La maleabilidad de la aguja nos permite
del cual puede reimplantarse el hilo).
curvarla
Además es fundamental la cobertura del
y
lograr
reposicionen mejor
que
los
tejidos
se
paciente con antibióticos. • Colocación superficial. Implica que el hilo fue colocado fuera de plano y debe retirarse. • Colocación profunda. Si bien la aguja con que se implanta el hilo es delgada y menos traumática que un trocar, siempre está la posibilidad de producir lesiones en parótida o vasos importantes. En caso de
hemorragia,
debe
abandonarse
el
procedimiento y realizar una compresión sostenida hasta obtener la hemostasia. • Infección. Significa que no cuidamos la asepsia. En ese caso debe extraerse el hilo y suministrar al paciente antibioticoterapia oral.
73
Manual Práctico de Medicina Estética
R eferen cia s b ib lio g rá fica s
Conclusiones La gran variedad de técnicas y materiales permite
que
podamos
ofrecer
un
SAYLAN Z. The S-lift for facial Rejuvenation. Int J Cosmet 1999; 7:18-24. SULAMANIDZE M, SHIFMAN M. Management
procedimiento seguro a pacientes que
o f facial rhytids by subcutaneous soft tissue dissection.
optan por un tratamiento mínimamente
Int J ofCosmetic Surg 2000; 2 (4): 255-259.
invasivo y sin los riesgos que ofrecen las
González-Ulloa M: Facial wrinkles. Plast Reconstr Surg 1962; 29:658. Kyrle PA, Minar E, Brenner B,
intervenciones quirúrgicas.
Eichler HG, Heistinger M, M arosi.
Aunque se debe tener en cuenta que
González-Ulloa M, Flores ES: "Senility o f theface;
el
reposicionamiento
de
piel
muchas
veces puede ser insuficiente cuando hay demasiada flacidez cutánea.
Basic study to understand its causes and effects".Plast Reconst Surg 36:239,1965. ADAMYAN A. Clinical aspects o f the facial skin reinforcement with special (gold) surgical filaments. 7. Ann Plast Reconstr Aesthetic Surg 1998; 3:18-22.
Osvaldo Desimone
[email protected]
74
Comunicación personal del Dr. G. Sulamanidze, junio 2003.
CAPÍniIO 4
Toxina botulínica Víctor García Guevara Venezuela
u
no de ios aspectos importantes
resultados. Si se tomasen en cuenta las
del
indicaciones cosméticas veriamos que han
envejecimiento cutáneo lo representan sin
ido evolucionando a través del tiempo,
lugar a dudas las arrugas. La obtención
y, como muchos hechos en medicina,
de herramientas terapéuticas que estén
inicialmente se ha tratado de hallazgos
destinadas a la mejoría o eliminación de
casuales al momento de realizar otros
éstas, es para la medicina estética de gran
tratamientos,
cuando
abordamos
el tratamiento
valor, y, la toxina botulínica es una de estas
La toxina botulínica es una neurotoxina por
un
microorganismo
anaerobio grampositivo, el Clostridium botulinum,
como
fue
reportado
por el primer estudio publicado para las aplicaciones estéticas por Alastair y Jean
poderosas alternativas.
producida
tal
y es una de las toxinas más
potentes conocidas para el humano, y responsable del botulismo. Muchas son las aplicaciones clínicas que en la actualidad tiene este producto en
Carruthers en 1992. La
toxina
botulínica
representa
una
excelente herramienta terapéutica en el abordaje de las arrugas dinámicas, y es inicialmente utilizada en el tratamiento de las arrugas de "patas de gallo", arrugas glabelares y líneas frontales. Sin embargo, en la actualidad se la usa de la misma manera para el tratamiento de las bandas
el ámbito médico; sin embargo, en este
platismales,
capítulo nos centraremos principalmente
depresión forzada de la comisura labial y
en su uso en el área cosmética, de manera
aplicaciones más delicadas y avanzadas,
de profundizar su conocimiento, técnicas
como trabajos para transformar el arco
y manejo, a fin de obtener los mejores
supraciliar.
las
arrugas
periorales,
la
75
Manual Práctico de Medicina Estética
76
Conocemos siete cepas diferentes de toxina
En relación con las expectativas del paciente
botulínica: A, B, C l, D, E, F y G, que, aunque
debemos
son biológica y antigénicamente diferentes,
se comienzan a observar a las 72 horas
comparten algunas características similares,
después de la aplicación y se irán haciendo
como su origen bacteriano, la similitud
más evidentes pasados 7 días, momento en
en sus pesos moleculares y la capacidad
el cual el médico debe valorar el efecto y
que poseen de bloquear la liberación de
realizar el retoque que sea necesario con el
acetilcolina en las terminaciones nerviosas
uso de muy pequeñas unidades.
colinérgicas.
De allí la duración y permanencia del
Sin embargo, las únicas que se producen
tratamientos son variables, en el caso de
comercialmente son la A y la B, lo cual se
la primera inyección puede establecerse
debe a que se ha demostrado que producen
entre 4 a 6 meses; sin embargo, en algunos
una fuerte acción de parálisis muscular con
casos para las siguientes aplicaciones el
un mayor tiempo de acción terapéutica.
resultado puede mantenerse entre 6 y 8
La toxina botulínica A está constituida
meses aproximadamente.
por un polipéptido conformado por una
Entre las contraindicaciones del uso de
cadena ligera y otra pesada unidas por un
esta sustancia tenemos fundamentalmente
puente disulfuro, y se encuentra asociada a
las enfermedades neuromusculares, tales
otras proteínas no neurotoxinas que juegan
como la miastenia gravis y el síndrome de
un importante papel en la estabilización de
Lambert-Eaton, entre otras. Se debe prestar
la molécula.
especial importancia
Siendo este un elemento antigénicamente
toxina
activo, tiene la posibilidad de desarrollar
esté recibiendo fármacos que alteren la
anticuerpos,
en
transmisión neuromuscular mediada por
cuenta que la mayoría de las patologías y
el neurotransmisor acetilcolina, tales como
tratamientos cosméticos para los que se la
aminoglucósidos, que bloquean los canales
utiliza requieren de inyecciones repetidas
de calcio en la terminación colinérgica. La
durante muchos años.
cloroquina y la hidroxicloroquina actúan
Entre las situaciones que debemos tomar en
impidiendo el inicio de la acción de la
cuenta para evitar o retardar la aparición
toxina mediante un mecanismo que aún
de anticuerpos se halla la determinación
no se conoce con claridad, pero que podría
de dosis adecuadas para restringir de esta
radicar en la inhibición de la unión del
forma las grandes dosis, no reaplicar el
complejo toxina al axón terminal o en su
tratamiento en intervalos cortos de tiempo
internalización intracitoplasmática.
(menores a 90 días), tener vigilancia sobre
Los fárm acos que tienen la capacidad de
el uso concomitante de la toxina con otros
increm entar la concentración de calcio a
fármacos que puedan alterar su acción y
nivel intracelular, como los digitálicos
provocar como consecuencia la aparición
por ejemplo, pueden
de actividad inmunológica.
efectos de la toxina en las prim eras fases.
sobre
todo
teniendo
advertir
botulínica
que
los
resultados
a no administrar
cuando
el
paciente
antagonizar los
Toxina botulínica
Como para otros muchos tratamientos,
vesículas a nivel del citoplasma neuronal;
como no se ha demostrado su inocuidad
la adhesión de la membrana de la vesícula
durante el embarazo y la lactancia, se
a la membrana neuronal es posible gracias
recomienda no utilizar el producto en
a la acción de un complejo proteico
estos casos; de igual manera no debe
denominado grupo SNARE, receptor de la
administrarse en niños ni en pacientes
proteína del factor de adherencia sensible
alérgicos al huevo o a la albúmina, ya que
a N-etilmalemide, el cual a su vez está
esta última se utiliza para la estabilización
conformado por tres elementos peptídicos,
de la toxina en los diferentes preparados.
la sinaptoprevina o proteína de membrana
i
:
asociada a la vesícula (VAMP), la molécula
M eca n ism o de acció n
de proteína neural asociada a la sinapsis
Para comprender en forma adecuada el
(SNAP-25) y la sintaxina.
mecanismo de acción de la toxina botulínica
De la conformación del complejo SNARE
debemos inicialmente profundizar nuestro
depende
estudio en relación con el proceso mediante
membrana se adosen y den como resultado
el cual se lleva a cabo la exocitosis a nivel
la exocitosis que lleva finalmente a la
del axón terminal, que lleva en definitiva
liberación de acetilcolina para que cumpla
a la liberación de acetilcolina con su
su actividad a nivel de la placa motora, y
consiguiente actividad para llevar a cabo la
de esta manera y a través de los eventos
contracción muscular.
fisiológicos en la estructura muscular, se
El
neurotransmisor
se
encuentra
en
que
ambas
estructuras
de
lleve a cabo la contracción.
Proceso de exocitosis neuronal de acetilcolina.
77
Manual Práctico de Medicina Estética
Una vez aplicada la toxina botulínica, su
M a n ejo
cadena pesada se une de manera selectiva
b o tu lín ica en m ed icin a estética
a los receptores de membrana neuronal externa.
el axón terminal de incluir al complejo proteico dentro del citoplasma neuronal a través de un mecanismo de endocitosis. Posteriormente, las vesículas que contienen toxina
botulínica
se
fusionan
con
vacuolas digestivas que tienen la propiedad de escindir la molécula, rompiendo el puente
disulfuro,
separando
de
esta
manera la cadena pesada de la cadena
78
de
la
to xin a
Al adentrarnos en el estudio del uso de la toxina botulínica en medicina estética
Este receptor media la capacidad que tiene
la
p rá ctico
debemos tomar en cuenta varios aspectos; uno de los primeros es el conocimiento de los productos existentes en el mercado y su uso adecuado, no soló en relación con su aplicación, sino también con su conservación, manejo y dilución. Comercialmente tenemos a disposición varias preparaciones de toxina botulínica del grupo A en el mundo, Botox® (Allergan Inc., Irvine, California), Dysport (Beaufour-
ligera. A continuación la cadena ligera
Ipsen Pharmaceuticals) y preparaciones
sale al citoplasma neuronal y actúa sobre
asiáticas. Todas vienen presentadas en
el grupo SNARE; en el caso particular que
unidades, definida ésta como la cantidad .de
nos ocupa, el serotipo de toxina botulínica
complejo de neurotoxina representante de
A destruye a la proteína neural asociada a
DL50 en ratones, es decir: la cantidad letal
la sinapsis (SNAP25), inactivándose de esta
para el 50% de los ratones Swiss-Webster
forma la capacidad de unión de la vesícula
hembras tras una única inyección peritoneal.
que contiene al neurotransmisor acetilcolina
Sin embargo, el método y la formulación con
con la membrana del axón terminal y, por
la cual se practican las pruebas de letalidad
ende, la exocitosis.
difieren de un fabricante a otro. Botox® y
De esta manera se lleva a cabo el bloqueo
las preparaciones asiáticas contienen 100
de la liberación de acetilcolina, lo que se
unidades, mientras Dysport® contiene 500
traduce en una inhibición de la actividad
unidades. A pesar de ello debemos tener
muscular, fin último terapéutico que es
en cuenta que Dysport® posee un rango
esperado con el uso del producto.
comparativo a las preparaciones de 100
Posterior a dos meses después de la
unidades de 3 o 4 a una unidad equivalente.
aplicación de la toxina comienza el proceso
Esto es importante de tener en cuenta a la
de brotam iento de terminales nerviosos
hora de realizar la dilución y determinar
a partir del axón terminal; sin embargo,
el número de unidades a administrar para
todos los que no establecen conexión con el
que el esquema de tratamiento pueda
extremo de la placa motora se eliminan en
ser realmente comparativo. Todos estos
forma espontánea, y se va restableciendo
tipos de toxinas se presentan como polvos
lentamente la actividad ad integrum del
liofilizados que deben ser : reconstituidos
terminal nervioso primario.
con suero fisiológico, con diferencias en su
I
Toxina botulínica
conservación previamente a la dilución.
contiene el suero de tal manera que éste no
Las toxinas de 100 unidades se preservan
irrumpa bruscamente sobre el frasco, lo
en congelación a - 4 °C, mientras que
cual podría conllevar a la ruptura de los
Dysport® se conserva en nevera entre 4°C
puentes disulfuro de la toxina y eliminar
y 8 °C de temperatura. Botox® se obtiene
así su capacidad y potencia de acción; es
por una técnica de precipitación múltiple
por ello que debemos introducir la aguja
usando cultivos de la cepa Hall A; en
con cuidado tomando el émbolo con fuerza
este caso la exotoxina viene mezclada y
y dejando entrar el líquido lentamente
estabilizada con 0,5 mg de albúmina y
hacia la pared del frasco.
0,9 mg de cloruro sódico. La toxina de
Ahora bien, las formulaciones de dilución
Dysport® es extraída por un proceso de
se han transformado a través del tiempo,
separación cromatográfica en columna en
a tal fin que la observación ha demostrado
complejos toxina-hemaglutinina. De todo
que
esto se desprende el hecho de que existan
hemos
diferencias en relación con la potencia y
de difusión de la toxina, y con ello evitar
antigenicidad de los productos, que radican
su acción sobre músculos inadecuados.
en la cepa utilizada y los métodos de
Mostraremos a continuación las formas de
obtención, estabilización y purificación.
dilución actual que garantizan un manejo
Tomando en cuenta este aspecto es que
adecuado del producto y facilitan de esta
instituiremos ! la forma de reconstitución
manera el uso de la toxina.
adecuada según el producto que deseemos
Para Botox® y las toxinas de presentación
manejar. Todas se restituyen con el uso
en
de suero fisiológico teniendo en cuenta
presentados se debe tener en cuenta
que vienen envasadas al vacío, lo cual
que para la dilución de Dysport® en
representa uno de los signos de esterilidad
2,5 mi se está realizando una relación
del producto, por lo cual debemos realizar
de 1:4 con Botox®, y con 3,0 mi, de 1:3;
un manejo cuidadoso de la inyectadora que
y para la dilución en 5,0 mi estaríam os
al
100
utilizar podido
menor
volumen/dosis
restringir
unidades:
la
Según
los
capacidad
cuadros
P a ra B o to x ® y las to xin a s de p resen ta ció n en 100 u n id a d es Volumen de reconstitución 1,0 mi 2,0 mi 2,5 mi 4,0 mi
Unidades/ 0,1 mi
U nid ad es/0,5 mi
10 5 4 2,5
5. 2,5 2 1,25
U n id ad es/0,1 mi 20 16,6 10
Unidades / 0 ,5 mi 10 8,33 5
Para Dysport®: Volumen de reconstitución 2,5 mi 3,0 mi 5,0 mi
Manual Práctico de Medicina Estética
80
en una relación de 1:4, necesaria para el
del
tratam iento de la hiperhidrosis, como
con fibras del corrugador,
veremos más adelante.
orbicular de los ojos. Su acción principal
Esto nos hace mantener un adecuado manejo
es la elevación de las cejas, contrayéndose
de las unidades de toxina botulínica a utilizar
verticalmente y constituyendo de esta
por punto de tratamiento, manteniendo
manera las arrugas horizontales de la
equivalencias entre los productos
que
frente. El fascículo medial del músculo,
conlleven a una similitud de los resultados
que contiene la porción más fibrosa de éste,
obtenidos
tiene como función primordial la elevación
independientemente
del
arco
superciliar
entremezclándose procerus y
producto utilizado.
de la ceja desde su nacimiento hasta el
Otro aspecto importante que debe ser
ángulo de quiebre que da origen a la cola
tomado en cuenta es la anatomía de los
de ésta. A él se oponen fundamentalmente
músculos cutáneos y, en relación con ello,
el músculo procerus, que desciende la
los puntos de aplicación. En este sentido es
parte media frontal, y los corrugadores
de vital importancia reconocer la anatomía
que, llevan la ceja hacia adentro y hacia
particular que posee cada individuo y la
abajo. Por otra parte, el fascículo externo
fuerza muscular estructurada para el grupo
se encarga fundamentalmente de elevar la
muscular, a fin de determinar en forma
cola de la ceja, a lo que se opone de manera
asertiva el número de unidades que deben
primordial la contracción del orbicular
ser aplicadas para el tratamiento y efecto
de los párpados en su porción orbitaria
adecuados.
externa. Hay que tener presente que la
Por este motivo nos dedicaremos al estudio
forma de contracción y la extensión de
en particular de la estructura muscular
este músculo sobre la superficie del hueso
facial sensible de ser tratada con este
frontal varía de una persona a otra, lo
producto, y sobre todo al reconocimiento
que conlleva a formar diferentes tipos de
que cada músculo tiene en la mímica facial
arrugas. De allí que se hace fundamental la
y en la constitución de arrugas dinámicas,
observación del individuo én particular a
teniendo presentes el sinergismo y el
fin de determinar el número de unidades
antagonismo que ellos ejercen entre sí. Este
y los sitios de aplicación de la toxina para
último aspecto es importante de tener en
obtener los mejores resultados. Existen
cuenta a fin de lograr efectos armónicos
variabilidades y eso se demuestra en el
y equilibrados de la estética, de manera
examen físico del individuo; por ejemplo,
de evitar apariencias poco aceptables o
en ocasiones se presentan arrugas que se
inadecuadas que lleven a la inconformidad
extienden a lo largo de la superficie frontal;
de los pacientes con el resultado obtenido.
sin embargo, podemos observar sólo la
Nuestro estudio comenzará por el músculo
presencia de éstas en la zona medial, o más
frontal, elemento di gástrico y plano que
profundizadas hacia el área lateral.
se origina en la' aponeurosis epicraneana
Estas condiciones son las que determinarán
cuyos fascículos terminan en la dermis
la
aplicación
de
la
toxina
botulínica,
Toxina botulínica
específicos
ceja y, como consecuencia, la apariencia de
y la cantidad de unidades necesarias.
párpado descendido o el efecto indeseable
Antiguamente se solía utilizar la colocación
de ptosis palpebral. De allí que respetar
de un número importante de unidades,
un centímetro por encima del arco ciliar
entre 15 y 20, por músculo frontal en su
nos ayudará a evitar este tipo de efecto.
extensión, es decir, de 30 a 40 unidades
Tal como se puede notar y como iremos
Botox®
Dysport®);
estudiando, es el músculo frontal uno de
aunque asi lograban obtenerse buenos
los que requiere mayor individualización a
resultados, mostraban imágenes espásticas
la hora de aplicar toxina botulínica.
los
puntos
(o
de
su
aplicación
equivalente
en la frente, que resultaban antiestéticas y
La técnica de aplicación de toxinabotulínica
provocaban pérdida de la armonía facial,
en general requiere que el paciente esté
ya que se podia producir un descenso
en posición semisentada, con 30° a 45° de
generalizado de la ceja. Es por ello que en
inclinación; debe desmaquillarse el rostro
la actualidad se aconseja estudiar bien la
de ser necesario, y luego realizar la limpieza
fuerza y la forma de contracción y, de esta
del área a tratar. Para el músculo frontal
manera, escoger los puntos adecuados de
en particular debemos demarcar nuestra
aplicación con menor cantidad de unidades
zona de tratamiento, tomar previsiones,
que permitari la gestualidad natural. La
tal como se mencionó, anteriormente, de
inyección siempre debe realizarse sobre
no inyectar en la porción media lateral
las áreas de contracción fascicular y no
sino a 1 centímetro por encima del arco
en la arruga, esto es válido para todas las
ciliar, estudiar a continuación la movilidad
arrugas dinámicas faciales; de esta manera
y fuerza, observando de esta manera la
se determinarán los sitios adecuados de
constitución de las arrugas, su forma y
inyección.
extensión. Penetraremos la piel con el uso
Para el tratamiento cosmético del músculo
de inyectadoras de aguja fija, ya que éstas
frontal se debe tener en cuenta asimismo
permiten la aplicación de todo el contenido
el sexo del paciente; en el caso particular
sin perder producto en la implantación de la
de las mujeres siempre es necesario dejar
aguja. Trabajaremos en forma perpendicular
una actividad deseable en la porción lateral
situándonos a 4 milímetros de profundidad
del músculo que permitirá la elevación
aproximadamente, de hecho, manejando
de la cola de la ceja y de esa manera una
buena sensibilidad táctil al introducir la
delineación del contorno facial con aspecto
aguja, se puede percibir cuándo penetramos
agradable y femenino. En el caso de los
el músculo. Para aquellos que comienzan
hombres, donde la ceja se mantiene en su
es útil penetrar peípendicularm ente con
aspecto horizontal sobre el arco ciliar, el
cuidado y una vez que se toca el periostio
tratamiento debe abarcar ambos fascículos
retirarse unos dos milímetros, para de
por igual, cuidando, por supuesto, la
esta manera garantizar la administración
aplicación en el extremo bajo, cerca del arco
intramuscular, Cuando se establecen los
ciliar, a fin de evitar la inmovilidad de la
puntos de aplicación se debe evaluar de
81
Manual Práctico de Medicina Estética
igual manera la presencia de asimetrías,
otra parte debemos tomar en cuenta que
que aunque no pueden en ocasiones ser
es un músculo de dos vientres que por lo
corregidas a la perfección,
deben ser
general se encuentran juntos; sin embargo,
tomadas en cuenta para poder realizar un
en ocasiones cuando éstos se separan
trabajo más armónico. Se mostrarán algunas
conforman una arruga medial en la glabela,
de las diferentes formas de aplicación para
lo que requiere del tratamiento de ambos
el tratamiento de las arrugas frontales y los
vientres musculares por separado.
posibles sitios de aplicación de acuerdo con
Los
ellas, siempre tomando en cuenta que para
profundamente al proceras y al músculo
el sexo femenino debemos garantizar una
frontal; su inserción fija se encuentra en el
elevación adecuada de la cola de la ceja.
área superomedial del reborde orbitario;
El tratamiento de las arrugas glabelares
se desplaza lateralmente a través de la
requiere de una aplicación especial, ya
almohadilla grasa de la galea insertándose
que a ellas contribuyen la actividad de
en la dermis hacia la porción media de la
los músculos proceras y corrugadores. El
ceja; en este particular, presenta variaciones
músculo proceras tiene forma triangular
en relación con su largo y grosor, que
con base superior representada por su
siempre debemos tomar en cuenta a la
terminación a nivel de la dermis de la
hora de realizar el tratamiento. A fin de
porción media frontal, y ángulo inferior,
realizar una aplicación adecuada se le
que representa su inserción fija a nivel
pide al paciente que realice una mímica
de los huesos propios de la nariz. Su
frunciendo el entrecejo con fuerza, de
contracción contribuye a formar una línea
esta manera se determinan los músculos,
transversal que se sitúa justo debajo del
su extensión, grosor y fuerza, lo que
área glabelar, sobre el puente nasal, y por
nos ayudará a determinar los puntos de
músculos
corrugadores
descansan
La aplicación mostrada en A corresponde a la inyección típica en el sexo masculino, donde debe cubrirse la superficie muscular del frontal en su totalidad; en este caso pueden administrarse de 2 a 3 unidades Botox® por puntura. En B se respeta la porción inferior del fascículo externo del frontal de manera de conservar la movilidad y levantamiento de la cola de la ceja, se pueden aplicar de 2,5 a 3 unidades Botox® por punción. En C, nos ubicamos como si la mayoría de las arrugas se presentasen en el área central de la frente, aplicándose d e 2 a 3 unidades Botox® por puntura.
82
Toxina botulínica
colocación y su distribución, así como el
y de esta manera asegurar la aplicación
número de unidades a utilizar. De la misma
intramuscular. Se suelen utilizar de 5 a
manera que para el músculo frontal, el sexo
10 unidades Botox®, o su equivalente
del paciente es importante en este caso
Dysport®,
particular debemos tener en cuenta que
establecido por el examen previo que
los hombres poseen una musculatura de
hayamos
mayor grosor y fuerza, por lo que la dosis
arrugas de "pata de gallo" son otras de
deben ser ajustadas en relación a ello.
las formaciones mímicas resultado de la
La técnica de inyección debe ser practicada
expresiónquepodem os tratar efectivamente
con
nos
con toxina botulínica, ya que al ser la piel de
disponemos ^ la inyección en la porción
esta zona muy delgada el uso de materiales
más externa del corrugador, hacia la parte
de relleno no da en ocasiones los mejores
media de la ceja, donde debemos tener
resultados.
presente que la aguja debe estar dirigida
Se constituyen como consecuencia de la
hacia afuera y hacia arriba, a fin de evitar la
contracción de la porción orbitaria externa
migración de la toxina hacia el elevador del
del músculo orbicular de los párpados,
párpado superior o hacia la órbita ocular.
estructura esta de forma elíptica que posee
Para el principiante es útil, una vez
inserción fija en el área medial interna de la
establecidos í los
con
órbita y desde allí se extiende, medicnate
el
fibras delgadas y anchas alrededor del
cuidado,
cuidado
hasta
sobre
todo
puntos, hacer
cuando
penetrar
contacto
con
periostio, retroceder unos 2 milímetros
r
orificio
por
músculo;
realizado
palpebral.
del
Posee
esto
estará
individuo.Las
entonces
dos
r
j
En A se propone una aplicación básica del entrecejo con músculos no muy fuertes donde se pueden aplicar 5 unidades Botox® por puntura, un punto para el procerus y un punto en cada corrugador. En B nos encontradlos con músculos más fuertes, por lo cual se colocan en el procerus 5 unidades repartidas en un punto inferior de 2 unidades y uno superior de 3 unidades, o ajustando la dosis hasta 10 unidades repartidas si el caso lo ameritase; por otra parte se fian dividido los puntos de aplicación en el corrugador cuando su fuerza es mayor y se encuentra más verticalizado, pudiéndose colocar de 5 a 10 unidades por músculo, En C inicialmente/sí Ios-fascículos del procerus están separados se debe colocar un punto en cada uno de ellos dé. 3 unidades cada uno; en el caso mostrado en los corrugadores es cuando este arrastran la porción inedia de la ceja hada adentro con fuerza, por lo que lo ideal sería colocar 5 unidades en el punto más central y de 2 a 3 unidades en el punto lateral; es importante para este último punto dirigir la aguja hacia arriba y afuera. Se habla para estos casos de unidades Botox®; deben ser convertidas a unidades Dysport® cuando corresponda
83
Manual Práctico de Medicina Estética
porciones: una orbicular, que se dispone
profundidad, debido a lo delgado de la
recubriendo la órbita, y una palpebral.
piel en esta área. El número de unidades
Como se mencionó, se trabajará la porción
a aplicar estará en relación directa con el
orbitaria externa; para ello invitamos al
volumen y la fuerza musculares; se pueden
paciente a sonreír con fuerza y de esta
aplicar de 3 a 5 unidades por puntura (o su
manera determinar la distribución de los
equivalente en Dysport®).
puntos de aplicación. Siempre realizaremos
Existen asimismo otras aplicaciones de
las inyecciones a un través de dedo del canto
la toxina botulínica sobre este músculo,
externo, o más o menos a un centímetro de
sin embargo, son aplicaciones avanzadas
éste, a fin de no permitir la migración de
que sólo deben ser usadas cuando se tiene
la toxina hacia músculos inadecuados. Se
mucha experiencia en la colocación del
debe tener especial cuidado en el punto
producto. Éstas están representadas por
más inferior, ya que el músculo orbicular
dos eventualidades en particular, en primer
descansa sobre el nacimiento del músculo
lugar la hipertrofia pretarsal del músculo
cigomático mayor, y la migración del
orbicular, la cual debe ser diagnosticada
producto a este músculo puede traer como
previamente; para su tratamiento se inyectan
consecuencia la caída consecuente de la
1 a 2 unidades Botox® (o su equivalente
comisura labial.
Dysport®) en dos puntos, el primero
Las
utilizando
lo ubicamos a 2 milímetros por debajo
aproximadamente,
del borde del párpado en la línea media
penetrando a unos dos milímetros de
pupilar y el otro a 2 milímetros por debajo
un
inyecciones ángulo
de
se 45°
aplican
Puntos de aplicación en la poción orbitaria externa del músculo orbicular de los párpados. En A se realizan los tres puntos básicos, situando el primero en relación al canto externo del ojo, y de allí uno por encima y uno por debajo donde se constituyan las zonas de contracción fibrosa muscular; se pueden utilizar en estos casos de 3 a 5 unidades por puntura dependiendo de la fuerza muscular. B'corresponde a cuando las "patas de gallo" dibujan un abanico donde es difícil percibir los fascículos de contracción, para el caso en cuestión se puede administrar 3 unidades Botox® (o su equivalente Dysport®) en cada punto.
84
Toxina botulínica
del borde del párpado en el punto medio
en el área, laxitud importante
entre la pupila y el canto externo del ojo.
ectropión preexistente representan una
La otra aplicación sería para el tratamiento
contraindicación para la realización del
de las "patas de gallo" mediales; a tal fin se
tratamiento.
colocarán 2 unidades de toxina Botox® (o su
Otro uso interesante es el tratamiento
equivalente Dysport®) 4 a 6 milímetros por
de las líneas de "conejo". Estas líneas,
debajo del borde libre del párpado inferior
ubicadas por encima del puente nasal
en la línea rrjedia pupilar y 2 unidades en
pueden resultar poco estéticas en algunos
el punto medio entre la pupila y el canto
pacientes, y se conforman por la actividad
externo del ojo a 4 o 6 milímetros del borde
del músculo transverso de la nariz. Para
libre palpebral. La aplicación se realiza
realizar la inyección a este nivel invitamos al
h
i
i: i , i 11! i. i'í ¡í> t i ■
I!.
, : ? ■y Í : ■:
de ésta o
■■■
tangencialmente y debemos así mismo
paciente a fruncir el puente nasal, ubicamos
tener presente que los pacientes que posean
entonces al músculo y colocamos un punto
un músculo orbicular relajado con bolsas
a cada lado de 2 a 4 unidades Botox® (o su
adiposas prominentes, piel redundante
equivalente Dysport®); se puede colocar
La aplicación a 2 milímetros de distancia del borde palpebral, un punto en la línea media pupilar y otro punto en la parte media entre ésta y el canto externo, 2 unidades Botox® por punto, para el tratamiento de la hipertrofia del músculo orbicular.
m aplicación de los puntos de tratamiento utilizando 2 unidades Botox® para el tratamiento de las 'patas de gallo" mediales; en esta caso en particidar, las punciones se ubican de 4 a 6 milímetros lesde el borde Ubre del párpado.
85
Manual Práctico de Medicina Estética
un punto accesorio sobre el puente nasal
unos 2 a 3 milímetros por encima de la
de 2 unidades; sin embargo, se debe tener
unión mucocutánea del labio, donde se
en cuenta que en esta zona hay muy pocas
constituyen las formaciones contráctiles de
fibras musculares.
la estructura anatómica.
Las
86
líneas
periorales
o
arrugas
del
Otra
aplicación
a
nivel
facial
es
la
"fum ador" pueden ser tratadas con el
indicada para el tratamiento de las líneas
uso de toxina botulínica para lograr su
melomentales o arrugas de "m arioneta".
reducción; esta zona es bastante delicada,
En este caso es muy importante determinar
por lo que se usan muy pocas unidades,
si estas líneas están siendo producidas en
ya que la parálisis del orbicular en forma
realidad por la contracción enérgica de
efectiva puede traer como consecuencia la
este músculo y la contribución que realiza
imposibilidad de manejar adecuadamente
el músculo platisma al mismo, ya que se
esta porción muscular y de esta manera
entrecruza con éste en su trayecto, o si en su
dificultar su mímica y acción al succionar.
defecto a esta arruga contribuye en forma
El músculo orbicular de los labios se
fundamental el descenso de la piel hacia el
encarga de ocluir y cerrar con fuerza la
área; en este ultimo caso el tratamiento de
boca, no tiene inserciones a nivel óseo y
este tipo no traerá ningún resultado.
nace a nivel de cada comisura labial, donde
El músculo depresor del ángulo de lá boca
se encuentra en relación con algunos otros
es una estructura triangular, aplanada
músculos. /
y delgada, de base inferior, por medio
La técnica de inyección consiste en la
de la cual se
administración de 1 a 2 unidades por
externa del maxilar inferior, y vértice que
punto, típicamente 2 puntos a cada lado
termina en la comisura labial hom olateral;
Dos puntos de aplicación a ambos lados del puente nasal sobre el músculo transverso nasal para el tratamiento de las, arrugas de "conejo", y un punto accesorio, si se desea realizar
En las "arrugas del fumador" se realizan dos puntos: de cada lado, para lo cual es importante establecerlos en relación con la contracción individualizada del paciente
inserta en la línea oblicua
Toxina botulínica
se inserta por debajo a nivel de la cintura escapular, en la cara profunda de la piel que cubre el acrornion y las regiones deltoideas y subclavicular; a partir de allí sus fibras se dirigen hacia arriba recorriendo la porción ventral y lateral del cuello, para terminar de la siguiente manera, las fibras anteriores se insertan en la eminencia mentoniana; las medias en el borde inferior del maxilar inferior,
donde se entrecruzan con el
triangular de los labios y el cuadrado del mentón; las externas terminan en la comisura labial y la piel de la mejilla. Su La aplicación de la toxina en el músculo depresor de la comisura labial, Tomaren consideración la contracción individual de cada persona a fin de establecer la zona de mayor carnosidad del músculo en cuestión.
acción es la de tirar hacia abajo la piel del mentón y descender la comisura labial. También pliega y extiende la piel del
en este trayecto se entrecruza con fibras
cuello.
del platisma, que también terminan en
La toxina botulínica ha .sido utilizada
la comisura labial. Su acción primordial
con el fin de tratar las líneas horizontales
es la depresión de la comisura labial
del cuello y las bandas platismales; para
oponiéndose a la acción de los cigomáticos
el primer caso el tratamiento es poco
mayor y menor.
predecible; sin embargo, en el caso de las
Para
la
producto
bandas, éstas se constituyen con el paso del
se requiere que el paciente realice el
tiempo y se ponen rígidas e hipertróficas;
movimiento
allí la aplicación de toxina tiene un mejor y
músculo
administración
de
del
depresión,
palpar
el
y demostrar que su fuerza es
demostrable resultado.
la que produce la arruga. Se localiza un
A fin de lograr un mejor resultado se le
punto que tome la mayor masa fibrosa del
pide al paciente que contraiga el músculo
músculo, más o menos en la unión del tercio
para de determinar en forma adecuada
inferior con los dos tercios superiores de la
los puntos de colocación del producto;
estructura y allí se aplican 2 a 4 unidades
de esta manera se evidencian las bandas
de toxina Botox® (o su equivalente en
con mayor exactitud y se delimitan tres
Dysport®). De esta manera al debilitar la
a cuatro puntos a lo largo de ellas donde
acción del depresor dejamos en libertad el
se aplicarán de 2 a 4 unidades Botox® (o
movimiento contráctil de los cigomáticos y
su equivalente Dysport®) por punto. Así
con ello un levantamiento adecuado de las
que dependerá del número de bandas
esquinas comisurales.
constituidas la cantidad de toxina a utilizar
F,1 músculo platisma o cutáneo del cuello es
en total para este tratamiento.
una estructura plana, ancha y delgada, que
Finalmente, en relación con el uso de
.
•.
t
87
Manual Práctico de Medicina Estética
toxina botulínica en el área cosmética, sus
particularidades en la conformación de
posibilidades son bastante variadas; su
arrugas, como son la piel redundante,
éxito en la disminución de las arrugas ha
el exceso de grasa cutánea descendida,
tenido como resultado un considerable
la ptosis supraciliar, son situaciones que
aumento de su utilización por médicos en
contraindican el uso de toxina botulínica
el mundo entero; sin embargo, debemos
como tratamiento.
tomar en cuenta que este producto, fuera
Hemos venido durante el desarrollo de
del tratamiento de las arrugas glabelares
las aplicaciones cosméticas refiriéndonos
aprobada por la PDA, se realiza de forma
como base de tratamiento a las unidades
"no rotulada".
a utilizar por punto o grupo muscular,
A pesar de ello, representa una excelente
y específicamente a unidades Botox® o
herramienta en el arsenal terapéutico para
su equivalente en unidades Dysport®. Si
el tratamiento de líneas de expresión activas
recordamos como inicialmente describimos
o dinámicas.
las formas de dilución y que una unidad
De esto se desprende que el examen del
Botox® es equivalente a 3 o 4 unidades
individuo a quien se le desee colocar la
Dysport®,
toxina es lo más importante a la hora
equivalencia y escoger la forma de dilución.
de llevar a cabo el tratamiento, ya que
Por ejemplo, si hablamos de que deseámos
de
allí
podemos
sacar
Las bandas plastimales, aparte de set notorias espontáneamente, deben ser reforzadas con la maniobra de hacer que el paciente contraiga el músculo y poner la mano sobre su frente para que éste realice fuerza. Una vez establecidas, pueden colocarse de 3 a i puntos en la extensión del músculo, aplicándose d e l a i unidades Botox® por puntura en relación con la fuerza muscular. Estas inyecciones se realizan a unos 2 a 3 milímetros de profundidad tomando en cuenta que la piel a este nivel es bastarde delgada y con un celular subcutáneo muy delgado
la
Toxina botulínica
aplicar 2 unidades Botox® por punto,
Aplicación de toxina botulínica para
habiendo diluido éste en 1 mi de suero
el tratamiento de la hiperhidrosis
'.í*
i
jU lC O
i c i i ÚIY, i
i.\i
- C- a ' Í / í
-
i'.-;'?
fisiológico, el realizar una equivalencia de 1:4 con Dysport®, ruplica administrar 8 unidades por punto, habiendo diluido el producto en 2,5 mi de suero fisiológico. Por otro lado, si quisiéramos más bien utilizar una equivalencia de 1,3, entonces
Su sudoración es un mecanismo fisiológico mediante el cual el cuerpo elimina parte del exceso de calor. Un deficiente fundonamiento del sistema puede producir una secreción superior a la requerida para un balance térmico adecuado, lo que definimos como
colocaríamos 6 unidades de Dysport® por
hiperhidrosis. Este problema puede afectar
puntura realizan la dilución en 3 mi de
al 0,5% de la población, y conlleva al paciente
suero fisiológico. Realicemos un ejercicio
importantes incomodidades a nivel personal,
práctico con estos esquemas.
social y laboral. Este proceso ocurre como
Tenemos un paciente a quien deseamos
resultante de una hiperactividad de las
tratar el área glabelar con un esquema
glándulas sudoríparas ecrinas, de origen
clásico debido a la poca fuerza de los
ectodérmico, las cuales se distribuyen en toda
músculos correspondientes; realizaremos
la superficie cutánea variando su densidad
entonces un punto central en el procerus
en relación con la zopa corporal, ubicándose
y un punto lateral en cada corrugador;
una mayor cantidad por cm2 en las palmas de
utilizaremos para ello 5 unidades Botox®
las manos, las plantas de los pies y las axilas.
o en su defecto el equivalente Dysport con
El origén más importante de esta patología es
una equivalencia 1:4, es decir, 20 unidades
idiopático, y afecta en un 6(1% a las palmas y
por puntura.
plantas y en un 40% a las axilas.
89
Manual Práctico de Medicina Estética
En relación con los mecanismos de control
autores describen que no hay necesidad de
de la sudoración existen diferentes tipos
ello si se distribuye la toxina en 20 puntos
de sensores nerviosos y están involucradas
equidistantes cubriendo adecuadamente
muchas áreas del sistema nervioso central,
el
como los lóbulos frontales, responsables
satisfactorios.
del sudor emocional, el hipotálamo, que
A
se encarga de regular el sudor térmico, y
descripción de cómo realizar el test de
los centros medulares, que rigen el sudor
Minor:
gustatorio.
a) Se procede a secar muy bien la zona
De ellos, el sudor que se produce por las emociones
involucra
áreas
específicas
corporales, como palmas, plantas, axilas y cuero cabelludo. Es el sistema nervioso
área
para
así
continuación
obtener
resultados
realizaremos
una
utilizando alcohol. b) Luego se pinta el área utilizando yodo povidona y se deja secar.
autónomo, a través del sistema simpático,
c) Se procede a continuación a espolvorear
el encargado de inervar a las glándulas
almidón sobre la superficie con ayuda de
sudoríparas
una pequeña brocha.
ecrinas
mediante
axones
posganglionares no mielinizados de clase
d) Se espera un tiempo prudencial para
C; en este caso en particular, se trata
que el individuo vuelva a sudar y ocurra
de
la reacción química en respuesta a la
neuronas
colinérgicas
que
liberan
acetilcolina como neurotransmisor.
sudoración, la cual nos dará un color azul
Debido
oscuro o violáceo en las zonas de mayor
a lo anteriormente comentado
sobre la inervación de estas glándulas, es que la toxina botulínica; cobra valor como elemento terapéutico en la hiperhidrosis. Se ha reportado, el uso de diversa cantidad de unidades a la hora de aplicar el tratamiento; sin embargo, se ha establecido que una
secreción. e) Se procede entonces a marcar con la ayuda de un rotulador de quirófano las áreas y a limpiar, para así poder comenzar el trabajo.
dosis de 50 unidades Botox® por área
Para realizar el tratamiento de la axila se
de tratamiento, es decir, cada axila, cada
diluye la toxina Botox® en 4 mi de suero
palma, etc., es lo recomendable para tener
fisiológico, lo cual nos dará que por cada
e'fectos certeros.
mililitro tendremos 25 unidades, y por cada
Abordaremos inicialmente el tratamiento
0,1 mi tendremos 2,5 unidades. Teniendo en
de las axilas. Para ello puede utilizarse
cuenta que en cada jeringa de 1 mi tenemos
como guía la utilización del test de Minor,
10 décimas, ésta nos alcanzará para realizar
que ayudará a delimitar las zonas afectadas,
10 punturas; tenemos entonces dos jeringas
ya que como han descrito algunos autores
de 1 mi cada uña con 25 unidades para
no existe correlación específica entre la
el tratamiento de cada axila; en total 50
localización de los folículos pilosos y las
unidades por axila tratada. Para realizar
glándulas
la equivalencia adecuada
ecrinas;
sin
embargo,
otros
si deseamos
Toxina botulínica
utilizar Dysport®, lo diluiremos entonces
es un área muy dolorosa, por lo que el
en 5 mi; de esta manera obtendremos por
bloqueo
cada jeringa de 1 mi 100 unidades; por cada
necesario; sin embargo, hay que conocer
décima o 0,1 mi, 10 unidades.
muy bien la técnica y tomar en cuenta que
Para realizar la administración preferiremos
el bloqueo puede conllevar a alteraciones
utilizar jeringas de 1 mi con aguja fija y
neurológicas; es por ello que en ocasiones
aguja 30 G; inyectaremos la toxina a 3 o 4
se puede recurrir a un anestesiólogo que
milímetros de profundidad en la dermis
realice una sedación monitorizada del
profunda. Para este tratamiento, debido a
paciente utilizando propofol o lo que el
que la axila es menos dolorosa que la palma
profesional considere adecuado.
o la planta, es suficiente con colocar un
Los puntos de aplicación en este caso estarán
anestésico tópico durante unos 20 minutos
separados 1 cm entre sí, y se administrarán
previos a la administración o la colocación
2 a 2,5 unidades Botox® por puntura,
de frío para dar analgesia. La separación
cuidando de aplicar una dosis inferior en la
entre cada punto de inyección deben ser de
eminencia tenar, en el caso de la palma de
1,5 a 2 cm en todos los sentidos.
la mano, donde puede ocurrir una pérdida
El tratamiento de la hiperhidrosis palmar
de la fuerza de los movimientos de pinza
o plantar
manual. Se debe tener asimismo cuidado en
requiere de especificaciones
nervioso
sensitivo
puede
ser
pueden
la aplicación en los pulpejos de los dedos:
utilizarse de 50 a 100 unidades Botox® o
lo recomendable es una punción única
su equivalente Dysport® dependiendo de
con dosis reducida. Se utilizan las mismas
la severidad de cada caso. Por otra parte,
diluciones explicadas para la axila o lo que
distintas.
En
primer
lugar
Toxina botulínica en axila con puntos de separación entre 1,5 y 2 cm de distancia
Aplicación de toxina botulínica en la palma de la mano con hiperhidrosis cuando los dedos no se encuentran mayormente afectados.
91
Manual Práctico de Medicina Estética
el médico considere mejor para el uso de
tratamiento
la toxina, tengamos en cuenta que en estos
con pequeños volúmenes a fin de ser más
casos la difusión de la toxina; es necesaria
precisos en la administración y evitar la
para lograr un mejor efecto; de allí que
difusión. En el caso de la hiperhidrosis
aumentemos el volumen de dilución.
aumentamos el volumen de difusión a fin de
El resultado terapéutico se com enzará a
manejar mejor las unidades a administrar y
valorar defede el tercer día de aplicación,
conseguir una mayor difusión.
pero
será
más
im portante
siete
días
después de la aplicación. Puede durar un tiempo variable que va desde 4 hasta 15 meses, lo cual está en relación con grado de afectación y la cantidad de unidades
cosmético
debe
realizarse
4. Es importante estudiar la anatomía del individuo en particular a fin de determinar los puntos de aplicación; los esquemas existentes pueden ayudar a orientar pero no son del todo exactos para todos los pacientes.
administradas. 5. La satisfacción de los pacientes tras el tratamiento es bastante alta; sin embargo, se
Conclusiones
debe informar cómo se realiza la instauración De todos los temas que hemos abordado en este capítulo podemos extraer varias
1. Desde el punto de vista cosmético, la toxina botulínica representa una excelente medida terapéutica para el tratamiento de
a administrar, en el caso cosmético, de acuerdo con el tamaño y fuerza muscular, y en los casos de hiperhidrosis en relación con la gravedad del problema,
las arrugas dinámicas. 2. Se deben tener presente que no deben situaciones
A fin de un resultado terapéuticamente aceptable, deben ser evaluadas las unidades
conclusiones:
existir
de los resultados y de su durabilidad.
que
contraindiquen
el uso de toxina como tratamiento, tales
i
6. Es importante valorar! el resultado obtenido en la primera administración de la toxina botulínica y tomar nota de él, de tal manera que, si se debe realizar un reajuste
como:
en el número de unidades o en los puntos a. Piel redundante. b.Hipersensibilidad
de aplicación, sea esta información tomada a
alguno
de
los
en cuenta en futuras aplicaciones.
componentes del producto. V íctor G arcía G uevara
c. Patología neuromuscular. d.Concomitancia de ingesta de fármacos
fucem ej2@ hotm ail.com :■ '
'
• ¡O 1i ■
•■'Í.ilírl
Mi U j u < ■: : ■-“ i V
que puedan alterar la acción de la toxina. e. Ptosis supraciliar. f. Expectativas inadecuadas por parte del
1. Simpson
paciente. 3.
92
La
dilución' del
R eferen cia s b ib lio g rá fica s LL.
pharmacological
producto
para
el
The
origin,
activity
of
striicture,
botulinum
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and toxin.
Toxina botulínica
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93
Hipercromías y melasma Lucía López Agüero Argentina
T
MmmJos pacientes con alteraciones de la
piel, alcanzando a 2.000 melanocitos por
pigmentación
frecuentemente
mm2 en la cara y 2.300 por mm2 en la zona
a la consulta, estresados y preocupados
genital. En el resto del cuerpo su número
por la falta de respuesta a tratamientos ya
varía entre 900 y 1.700 por mm2.
realizados o por la fácil recaída. Esto desafía
Durante la vida los melanocitos se dividen
la habilidad y el conocimiento del médico.
en la epidermis y en el folículo piloso con
Múltiples factores intrínsecos y extrínsecos
un ritmo inferior al de los queratinocitos.
aumentan su incidencia; éstos pueden ser
Con la edad los melanocitos disminuyen
genéticos, hormonales, RUV, conservantes,
progresivamente con un promedio de 1%
edulcorantes, medicaciones.
a 2% por año.
recurren
Fabrican la melanina, que tiene acción
M e la n o c ito : célu la p ig m en ta ria Deriva embriológicamente de la cresta neural.
Entre
la
8a y
14a semanas
fotoprotectora, absorbiendo y dispersando la radiación solar. Eliminan radicales libres provocados por los RUV.
embriogénicas los melanoblastos se ubican en la capa basal epidérmica y en los folículos
U n id a d ep id erm o m elá n ica
pilosos, diferenciándose en melanocitos
La epidermis es un epitelio estratificado en
con la aparición de las dendritas. A través
el que la célula principal es el queratinocito,
de estas prolongaciones citopl asmáticas se
que abarca el 90% de las células de la capa
conectan con 35 a 40 queratinocitos.
basal; un 5% corresponde a los melanocitos.
La distribución de los melanocitos varía
El
de un lugar a otro en la superficie de la
organellas
melanocito
epidérmico citoplasmáticas,
contiene los
95
Manual Práctico de Medicina Estética
m elanosomas,
donde
se
encuentra
La
producción
de
las
feomelaninas
y
enzima tirosinasa, destinada a sintetizar
eumelaninas deriva de una vía metabólica
la melanina. A través de las dendritas
común.
la
los
La producción de melanina dentro del
queratinocitos. A los melanosomas, una vez
melanocito se llama melanogénesis. Es
en el interior de los queratinocitos, se los
iniciada
considera como lisosomas especializados.
estimulante (MSH), que es producida en la
Los
hipófisis anterior.
melanina
es
endocitada
histiocitos
dérmicos
por
fagocitan
por
la
hormona
melanocito-
la melanina que cae de la epidermis
También actúan la adrenocorticotroíina
incontinente. Las células que fagocitan a
(ACTH) y la exposición a luz ultravioleta.
los melanosomas se llaman melanófagos.
Cuando
Los melanosomas son endocitados por
estimulante
los
queratinocitos
y
melanorreceptores 1 (MCR1), importantes
los
lisosomas.
degradación
La
degradados
por
reduce
en
el
la
hormona (a
control
MSH)
de
la
a se
melanocito une
a
los
melanogénesis,
o de la proteína G es
la melanina a pequeñas partículas para
la subunidad
aumentar la efectividad en su acción como
estimulada.
escudo sobre el ADN a la penetración y
La proteína G activa a la adenilciclasa
daño por la luz ultravioleta.
provocando el aumento
Las
m elaninas
eumelaninas, y
se color
feomelaninas,
color
diferencian
del
adenosén
en
monofosfato cíclico (AMPc), el cual activa
negro
castaño,
la proteína quinasa A, que luego fosforila
rojo
amarillo.
a MSH (m elanotropina) +
96
la
la tirosinasa.
Hipercromías y melasma
Ésta se activa y estimula la melanogénesis.
La pigmentación cutánea es un rasgo
Numerosos
que
genético que distingue a los seres humanos
la
formando grupos étnicos. Estos grupos se
parte,
diferencian por la pigmentación de la piel y
la
estudios
inyección
de
hiperpigmentación. si se inyecta
a
a
muestran MSH
Por
induce otra
MSH en zonas con
de los cabellos.
áreas
El color normal de la piel incluye tonos
aparece mayor
marrones, producidos por la melanina,
pigmentación. Los individuos con fototipo
la hemoglobina que da color rojo, la
I y II responden con poca pigmentación
deoxihemoglobina que da tonos azules y el
cuando se exponen a los RUV por tener
amarillo depende de los carotenos.
melanocitos
La combinación de los elementos señalados
hiperpigm entación expuestas
como
a los RUV,
con
menor
en
número
de
contribuye a dar el rango de colores de la
receptores MCR1.
piel humana.
F a cto res que in flu en cia n
Los melanocitos de la piel son similares
el fu n cio n a m ien to del m ela n o cito
en todas las razas. En los fototipos claros los melanosomas están agrupados de 4 a
Los factores que estimulan a los melanocitos son variados: RUV A y B, los mediadores de la inflamación, las citoquinas. Las hormonas como la tiroidea, los estrógenos, progesterona, ACTH y a MSH también actúan sobre la pigmentación. La
proopiomelanocortina
proliferación
de
8 aproximadamente y rodeados de una membrana. En los fototipos oscuros 'lo s melanosomas se encuentran aislados y dispersos y son de mayor tamaño. La capacidad de sintetizar melanina en estado basal se denomina color constitutivo.
regula
melanocitos
y
la
Éste está determinado genéticamente.
la
El color facultativo se desarrolla luego de
producción de melanina en la epidermis.
la exposición a diferentes estímulos tales
La melanotropina activa receptores de
como la luz solar y diversas hormonas.
melanocitos para proteína G acoplada. La
La clasificación de Fitzpatrick usa estos
proteína G acoplada estimula la proteína
parámetros
quinasa C, reguladora de los melanocitos.
constitutivos) expresan seis categorías o
La membrana lipídica celular, el ADN, el
fototipos. Está basada en la función de la
ARN, el ácido urocánico y los carotenoides
melanina como protección de los rayos
actúan como cromóforos para los RUV.
ultravioletas.
Estos rayos inician la cascada inflamatoria
La melanogénesis se inicia cuando los
en la piel a través del ácido araquidónico,
melanocitos
las prostaglandinas, los leucotrienos, que
melanosomas
actúan como importantes mitógenos. Se
y
produce liberación de diacilglicerol, que
melanina depositada en la matriz interna.
activa la proteína quinasa C, que estimula
El aminoácido
la melanogénesis.
a
(colores
pigmentada
facultativos
epidérmicos de
sintetizan
forma
elipsoidal
uniformemente
tirosina
dihidroxifenilalanina
y
es
por
oxidado
(DOPA)
y
Manual Práctico de Medicina Estética
Tabla segú n F itz p a tric k Fototipo
Reaccción a la exposición solar m oderada*
Color cutáneo
1
Se quema pero no se broncea
Blanco pálido
II
Se quema con bronceado mínimo
Blanco pálido
Se quema y se broncea de manera adecuada
Blanco
III
i
Melanocompetentes IV
Se broncea, no se quema
Moreno claro
V
Se broncea, no se quema
Moreno
VI
Se broncea, no se quema
Moreno oscuro
*Exposición solar de 30 minutos sin protección, esto es, sin filtro solar, en la estación de máxima irradiación (primavera o verano) según la latitud
posteriormente a DOPA quinona por acción
(hierro, amiloide) y externo
de la enzima tirosinasa. La tirosinasa es una
caroteno). Las que se producen por exceso de
cupoproteína con una fracción glucídica
pigmentación se denominan hipermelanosis
(ácido neuramínico galactosa). La DOPA
o
quinona
pigmento se denomina hipocromía y la
se
transforma en eumelanina.
Las melaninas son un grupo complejo
melanodermias.
La
(fármacos,
disminución
del
ausencia de éste es la acromía.
de polímeros con diversas funciones. La producción de los melanosomas requiere la actividad de varias enzimas para completar la biosíntesis, además de la acción de proteínas como la Pp y otras que estabilizan la actividad de la tirosinasa, como por ejemplo la proteína 1 tirosinasa-relacionada. Se reconocen varios factores que influencian la actividad de proteínas claves de la melanogénesis,
incluyendo la MSH,
el
factor de crecimiento fibroblástico básico, la endotelina-1 y la luz UV.
D erm a to sis con h ip erp ig m en ta ció n El aumento de la producción y acumulación de melanina caracteriza un número de enfermedades
tales
como
melasma,
la
melanodermia postinflamatoria, el lentigo solar, lentigines, nevos, poiquilodermia de Civatte, melanosis de Riehl, efélides, nevo efe Ota, tinea versicolor, fotoenvejecimiento. De acuerdo con el nivel donde se encuentra depositada la pigmentación se considera melanodermas propiamente dichas cuando la melanina está depositada en la epidermis.
D iscro m ía s
98
Se visualizan como máculas castañas o
Son alteraciones de la coloración de la
negras. Si la pigmentación melánica se
piel vinculadas a una anormal producción
encuentra en la dermis las máculas son
de pigmentos melánicos y también las
grisáceas y se denominan cerulodermias.
provocadas por pigmentos de origeninterno
Habitualmente se recurre a la luz de Wood
Hipercromías y melasma
para analizar el nivel donde se encuentra
irregulares, hiperpigmentadas, de color
el pigmento. El efecto de estos rayos
castaño claro a oscuro, que se desarrollan
ultravioletas
lentamente y de manera simétrica sobre
largos
diferencia
la zona
maculosa de la piel vecina intacta.
el rostro. Fundamentalmente afecta a las mujeres pero puede verse en hombres de
L uz de W ood p a ra la ev a lu a ció n
origen hispano o asiático y en razas de
de la h ip erp ig m en ta ció n
piel oscura, como los indios, pakistaníes y
Depósito epidérmico: se ve la acentuación
nativos del cercano Oriente.
del pigmento marrón. La hiperpigmentación
En los varones aparece en la primera década
dérmica se hace menos evidente al examen
de vida o después de la pubertad.
con la luz (marrón oscura o gris). La
Las lesiones de melasma están estrictamente
pigmentación puede ser mixta (epidérmica
limitadas a las zonas expuestas al sol.
más dérmica). Las pieles I a IV presentan
La
melasma visible con la luz de Wood. En las
distribución:
pieles V y VI no se ve hiperpigmentación pol
1. La más común observada en dos tercios
la gran densidad de melanosomas. Se debe
de las personas afectadas tiene patrón
usar la luz previo ausente al tratamiento de
centro facial y se ubican sobre la frente, la
melasma o pigmentación posinflamatoria
nariz, el mentón y la parte medio central de
como guía de localización.
las mejillas.
pigmentación
tiene
patrones
de
2. Distribución o patrón malar. Aparece en
M ela sm a
el 20% de los pacientes y está limitada a las
El melasma es una afección cutánea que
mejillas y la nariz.
se caracteriza por la aparición de máculas
3. El tercer patrón se llama mandibular, y
Melasma patrón mandibular
Melasma con patrón centro)acial
Melasma enfrente y mandíbulas
Melasma malar
99
Manual Práctico de Medicina Estética
se distribuye sobre la mandíbula. Aparece
agravar el melasma incluyen enfermedades
en un 15% de los pacientes. En áreas extra
autoinmunes de la tiroides y empleo de
faciales puede observarse en antebrazos y
medicación como anticonvulsivantes. En las
cuello.
hepatopatías crónicas puede verse melasma
La hiperpigmentación del melasma tiene
en hombres, vinculado a la insuficiencia
dos formas. Una por aumento de melanina
hepática para destruir estrógenos. Estudios
en epidermis, de color marrón, y otra
previos indican que los fibroblastos de la
causada por el aumento de la melanina
dermis tienen un rol en el desarrollo de
epidérmica más el depósito de la melanina
esta patología. Últimamente se ha sugerido
en la dermis de color gris amarronado.
la existencia de una interacción entre la
En la histología del tipo epidérmico hay
vasculatura cutánea y los melanocitos
depósitos de melanina aumentada en las
en la aparición de la pigmentación, la
capas basal y suprabasal. Está aumentada
responsabilidad por la alteración vascular
la
en el melasma. Se atribuye al factor de
cantidad
de
pigmento
en
toda
la
epidermis hasta el estrato córneo. Puede
crecimiento endoteliovascular (VEGF).
verse una degeneración vacuolar de las células básales. En la pigmentación de tipo
D iagnóstico diferencial del m elasm a
dérmico el depósito de la melanina sucede
El
en el interior de los macrófagos que se ubican alrededor de los vasos superficiales y más profundos de la dermis.
la
melasma
de
la
pigmentación inducida
por drogas,
la
hiperpigmentación
posinflamatoria,
dermatitis
debe
de
diferenciado
contacto
pigmentada
(melanosis Riehl), la ocronosis exógena,
P a to g en ia
el nevus de Ota y la poiquilodermia de
Su origen exacto es aún desconocido.
Civatte.
Luego de la exposición a la luz ultravioleta aparecen melanocitos hiperfuncionantes
Tratam iento
que aumentan la cantidad de melanina
La selección del tratamiento debe ser
comparada con la piel no comprometida.
cuidadosa y bien evaluada. Con frecuencia
Hay
que
los tratamientos elegidos son ineficientes o,
factores
lo que es peor, pueden agravar la afección.
predisposición
Por ello éstos deben ser individualizados.
genética y étnica, acción de ciertas hormonas
Un enfoque racional incluye combinaciones
como estrógenos, progesterona y ACTH,
de productos que actúen a diferentes
comprobada por la exacerbación durante
niveles de la melanogénesis. No existe una
el embarazo y el empleo de contraceptivos
terapéutica estándar, es, el médico tratante
orales. En los varones se registra melasma
quien deberá seleccionar cuidadosamente
cuando son tratados por cáncer de próstata
el tratamiento más adecuado para cada
con
uno de los pacientes. Es recomendable
un
empeora
agravamiento en
patogénicos
100
estacional,
el verano. incluyen
estrógenos.
Factores
Otros
que
pueden
Hipercromías y melasma
la evolución clínica empleando el índice
eliminar la pigmentación epidérmica y
de severidad para el área de melasma. El
promover la modificación del pigmento
índice de severidad del melasma (MASI)
dérmico.
se basa en la evaluación de la severidad en
Actualmente diferentes tipos de láser se
cada una de las cuatro regiones asignadas
están empleando con resultados dispares.
(frente,
región
Por ejemplo el Q-switched ND: Yag (532
malar izquierda y mentón). Se realiza
nm), Q-switched Alexandrita (755 nm) y
considerando
porcentaje
el Q-switched Rubí (694). Todos éstos han
total del área comprometida, intensidad
presentado gran incidencia de pigmentación
región
malar
derecha,
tres variables:
de la pigmentación y homogeneidad. Cada variable tiene asignado un número de 0 a 4 y al sumarlas darán el índice de severidad
postinflamatoria. Iguales resultados ocurren con el Erbium: Y, láser fraccional (Fraxel), además de requerir numerosas sesiones.
del melasma. Las personas con predisposición a sufrir melasma (fototipo IV a VI) con frecuencia presentan recaídas cuando se exponen a
H iperpigm entación postinflam atoria (hiperm elanosis postinflam atoria)
los factores desencadenantes, como RUV,
La
hormonas y otros. Resulta indispensable
(HPI) aparece a cualquier edad, en hombres
que estos pacientes tomen conciencia de
y mujeres. Los fototipos más afectados son
la importancia de la fotoprotección y de
los IV a VI. Persiste prolongadamente y
las ropas adecuadas en sus actividades al
tiene una enorme implicancia cosmética y
aire libre. El tratamiento para el melasma
psicológica por la frecuencia de aparición.
fundamentalmente
de
Patogénesis. La hiperpigmentación es la
químico
respuesta al daño tanto epidérmico como
fórmulas
dérmico y la consecuente liberación de
depigmentantes como apoyo domiciliario
interleuquinas. La HPI se caracteriza por
para mantener los resultados obtenidos.
el aumento en la producción de melanina
El objetivo es provocar descamación para
como respuesta a la acción de mediadores
diferentes combinados
tipos con
incluye de el
Hiperpigmentación
el
peeling uso
de
uso
H iperpigmen tación
hiperpigmentación
postinflamatoria
Hiperpigmen tación posinflamatoria por quemadura por dermatitis
101
Manual Práctico de Medicina Estética
quimiotác ticos,
citoquinas,
de
circunscripta o difusa. Su mecanismo no es
crecimiento y moléculas de la matriz
conocido totalmente y se presenta en un
intercelular, interleuquina-1 y antagonistas
20% de los pacientes.
de la interleuquina-1. También a la 12-
Los psoralenos, empleados en el vitÍligo,
hidroxieicosatetraenoico
12),
producen hiperpigmentación difusa. La
poderoso proinflamatorio junto con las
amiodarona, usada en el tratamiento de
prostaglandinas PGD2 y PGI2.
las arritmias, provoca color gris-azulado-
Factores que la provocan pueden ser
violáceo, especialmente en cara, y puede
traumatismos
y
durar meses y aiios. Antibióticos como la
rascado), picaduras de insectos, infecciones,
minociclina afectan las cicatrices existentes
eccema,
coloreándolas
crónicos
quemaduras,
(HETE
(frotamiento
acné,
pitiriasis
de
negro-azulado.
Una
rosada. Puede aparecer como resultado
presentación interesante es la aparición
de tratamientos con láser, dermoabrasión,
de una mácula extensa del mismo color en
crioterapia o peeling químico. La actividad
cara anterior de piernas. Existe una forma
de los melanocitos puede ser exacerbada
difusa de color amarronado que puede
por la exposición a los RUV.
aparecer en áreas expuestas. Las vitaminas
En aquellas afecciones que puedan dañar
y los trastornos metabólicos pueden causar
la membrana basal la melanina queda
hiperpigmentaciones difusas.
retenida en la dermis.
La hiperpigmentación lineal es causada
Clínicam ente
las
máculas
por
cambios
postinflamatorios,
como
hiperpigm entadas varían de color. Cuando
reacción a drogas, y se determina por el
el pigmento se encuentra en la epidermis
depósito del pigmento siguiendo las líneas
pueden ser castaño claro; son de color gris
de Blaschko. Se observa en dermatitis
amarronado si la melanina se deposita en
artefactas, quemaduras, flebitis químicas,
la dermis.
fitofotodermatitis, dermatitis de Berloque.
H ip erp igm e n t a ció n
Lentigos solares o lentigines solares,
in d u cid a p o r d roga s
m anchas de la vejez o peca s seniles
En este caso la hipermelanosis puede
Aparecen en los fototipos claros, aunque
ser
La
se han visto casos entre los asiáticos. Son
por
frecuentes después de los 60 años, aunque
numerosas drogas así como por metales
pueden presentarse en individuos más
pesados. Se observa mejoría cuando se
jóvenes con severo fotodaño. Patogenia:
suspenden estos medicamentos.
proliferación de melanocitos y aumento de
Los
quimioterapia
melanina en los queratinocitos por acción
causan hiperpigmentación de la piel, uñas
de los RUV. El color varía de m arrón oscuro
y mucosas. Son ejemplo la bleomicina y el
a negro, de pocos milímetros a 2 cm de
5- fluoruracilo. La pigmentación puede ser
diámetro, en zonas descubiertas, como cara,
localizada
o
hiperpigmentación
102
factores
agentes
usados
generalizada. es
inducida
en
Hipercromías y melasma
Lentigo solar
Lentigos solares
pecho, manos y espalda. Los lentigos solares
se consigue con peeling, crioterapia y
son lesiones benignas. Los pacientes deben
dermoabrasión.
ser controlados para descartar carcinomas de la piel y melanomas. Criocirugía y láser son tratamientos eficientes.
Ojeras. Se trata de una hiperpigmentación oscura de los párpados, frecuente en hombres
Poiquilodermia
de
Civatte.
Es
una
dermatitis benigna, progresiva, frecuente, que
se
aprecia
en
mujeres
de
edad
mediana, localizada en regiones lateral e inferior del cuello, que se presenta con
una pigm entación oscura, irregular,
con distribución reticular sobre una piel eritematosa. También se la ha asociado
y
mujeres.
Su
etiología
es
desconocida. Se cree que los vasos de los párpados inferiores, bajo la piel fina, se hacen visibles y existe un componente pigmentario. Predomina en los fototipos altos y tiene un carácter hereditario. Se atribuye el color azulado a depósitos de hemosiderina. Elson ha realizado extensas
al uso de cosméticos, exposición solar
investigaciones acerca de esta patología
y
con
y recomienda el uso de la vitamina K1
isotretinoína tópica, peeling de fenol a
(fitomenadiona) y ácido retinoico, con
bajas concentraciones (Phenol Light), y
fotoprotección, para su aclaramiento.
factores
endocrinos.
Se
trata
crioterapia. Efélides o pecas. Son lesiones de 1 a 3 mm, redondeadas u ovales, que se aprecian en fototipos claros. Se manifiestan alrededor de los 3 años y tienen un carácter autosómico dominante. Se distribuyen en las zonas expuestas al sol, cara, brazos, pecho y espalda. Se diferencian de los lentigos simples, lentigos solares y nevos de juntura por su color más claro. Son lesiones benignas. El tratamiento efectivo
Hiperpigmentación oscura de los palpados. Ojeras
103
Manual Práctico de Medicina Estética
Melanosis de RiehI. Es una dermatitis
de la resistencia al tratamiento. Éste debe
pigmentada que se presenta en cara y
remover el pigmento acumulado, retardar
frente y se puede extender a pecho, cuello
la proliferación de los melanocitos, inhibir
y manos. Es común en mujeres, y rara en
la formación de melanosomas y prevenir
hombres y niños. Histología: degeneración
la repigmentación educando al paciente e
licuefactiva de las células básales con
incluyendo la protección solar. Éste suele
formación de melanófagos en la dermis.
ser el proceso más difícil.
Infiltración moderada de células linfoides e histiocitos presentes en la dermis papilar y perivascular. La etiología no es clara: se atribuye a factores nutricionales y productos cosméticos. Se han realizado patch tests con resultado positivo para cosméticos en todos los casos.
Un buen blanqueador debe tener efecto selectivo sobre los melanocitos hiperactivos, no tener efectos secundarios a corto o a largo plazo y ser capaz de eliminar el pigmento en forma permanente. Los
Tratamiento de las hiperpigmentaciones Existen numerosos productos en el mercado. Lamentablemente, de esta gran cantidad de sustancias ofrecidas sólo un pequeño número son realmente eficientes. Por otra parte se requieren desde varias semanas hasta meses para obtener la mejoría.
productos
blanqueadores
actúan
inhibiendo la melanogénesis, lo cual se puede hacer: 1) Por medio de agentes quelantes del cobre, ya que la tirosinasa es una metaloenzima que contiene iones cobre. 2) Inhibidores competitivos de la tirosinasa: éstos compiten con, 3) los sustratos naturales de la enzima sin
Una combinación de peelings químicos,
alterar la estructura de ésta.
depigmentantes y fotoprotección constituye
4) Agentes reductores de la melanina ya
el tratamiento de las hiperpigmentaciones.
formada.
El enfoque m édico requiere diagnóstico
La combinación de 2 o más blanqueadores
correcto
que tengan diferentes
las
del
dudas
fototipo
sobre
antecedentes
(son
fototipos
étnicos
frecuentes III
y
IV),
mecanismos
de '
acción hace más efectiva la formulación.
(ascendentes
Los efectos de las form ulaciones m ejoran
m editerráneos, indios, africanos), tipo de
si se incluye por lo m enos un activo
desorden (patología pigm entaria), historia
antioxidante y más aún si se agrega un
de reacciones frente a despigmentantes,
inhibidor de los RUV o un producto que se
antecedentes
de
hiperpigm entación
postinflam atoria (cicatrices / picaduras).
104
Agentes blanqueadores.
los absorba. De las num erosas sustancias . depigm entantes
blanqueadoras
más
el resultado y contener las expectativas del
ácido azelaico, ácido kójico, vitam ina C
paciente se requiere determinar la extensión
y derivados, extracto de uva ursi, ácido
del
fítico, dermawhite, extracto de regaliz.
dérmico,
responsable
son:
las
Objetivo del tratamiento. Para pronosticar
componente
reconocidas
y
hidroquinona,
Hipercromias y melasma
Entre ellas el ácido retinoico merece una
efectiva como la hidroquinona al 4% para
mención especial (véase Ácido retinoico la
tratar las hiperpigmentaciones en fototipos
sección Peeling).
altos. monobenzona
Acido kójico. Es producido por especies
que se emplea del 2% al 4% en crema y es
de Aspergillus y Penicillium y a partir de
fotosensible. Su efecto despigmentante se
ciertos alimentos fermentados procedentes
debe a la inhibición de la tirosinasa con
del Japón. Químicamente es una gamma
interacción sobre el cobre y a su acción
pirona. Es capaz de eliminar a la tirosinasa
citotóxica sobre los melanocitos al inhibir
al actuar como quelante del cobre que ésta
la síntesis de ADN y ARN. También altera
contiene. En la conversión de la tirosina
la formación de los melanosomas. Los
a dopa y de esta última a dopaquinona
resultados obtenidos con ella son variables,
produce
por lo cual se la ha asociado con ácido
incompleta de la acción enzimática de la
retinoico, ácido glicólico, ácido azelaico,
tirosinasa. También induce una reducción
ácido kójico y tretinoína, con los que se han
de la eumelanina. Inhibe el factor kappa
obtenido excelentes resultados. Se puede
B (NF-kappab) en la activación de los
agregar a la preparación hidrocortisona
queratinocitos
lo
o acetonida de fluocinolona, que ayuda a
pigmentación
postinflamatoria.
minimizar la posible irritación.
muy poca acción citotóxica y puede ser
Hidroquinona.
Efectos de
Es
adversos
contacto
una
incluyen
alérgica
o
dermatitis irritad va
e
una
inhibición
que
parcial
e
disminuye • la Tiene
considerado un agente supresor reversible de la melanogénesis. Es efectivo para todo
hiperpigmentación postinflamatoria.
tipo de manchas de la piel y, por tratarse
Acido azelaico. También llamado ácido
de un quelante,
lepargílico, se utiliza como blanqueador en
en los casos de manchas producidas por
una concentración del 15% al 20%. Su uso
esclerosis de las venas u otros problemas
continuo produce sequedad e irritación de
vasculares.
la piel al comienzo del tratamiento. Inhibe la
Se
actividad de la tirosinasa in vitro y también
preparado en medio ácido para asegurar
se ha comprobado que interfiere con la
su estabilidad y penetración. Se puede
síntesis del ADN y con la actividad de las
utilizar
mitocondrias en melanocitos hiperactivos
de
y anormales. Se usa para tratar melasma
al 2% a 4% o ácido glicólico
al 8%.
e hiperpigmentaciones postinflamatorias.
Efectos
causar
Detiene la progresión del lentigo maligno
dermatitis de contacto alérgica o irritativa.
a melanoma, debido a su acción selectiva
Vitamina C y sus derivados. Han sido
sobre los melanocitos anormales.
propuestos como blanqueadores ya que son
La combinación de este ácido con ácido
capaces de eliminar las hiperpigmentaciones
glicólico al 15% o 20% en lociones es tan
de la piel y descomponer la melanina.
utiliza
al
solo
ascorbilo
es particularmente útil
1%
o
y
2%
asociado al
3%,
secundarios:
y
al
debe
ser
palmitato
hidroquinona
puede
105
Manual Práctico de Medicina Estética
La vitamina C es inestable, por lo cual se
y además es un quelante del cobre y
utilizan preferentemente sus derivados.
del hierro. Es particularmente útil para
Los
la
más
utilizados
son
el
ascorbil
de
manchas
de
fosfato de sodio y el ascorbil fosfato de
hemosiderina producidas por la esclerosis
magnesio, que penetran en la piel y son
de várices.
Tiene
transformados en vitamina C libre; se usan
antioxidante,
es
en concentraciones desde el 3%. También
similar al ácido ascórbico. La experiencia
se emplea el ascorbosilano C, que es un
ha demostrado que no es un blanqueador
ascorbato de monometilsilanotriol, y se
muy efectivo, más bien es un aclarante de
utiliza desde el 5%. La vitamina C sola no
la piel y generalmente se usa asociado con
está indicada como blanqueador sino más
otros blanqueadores.
bien como coadyuvante de formulaciones
Se utiliza del 0,5% al 2% y puede asociarse
con otros blanqueadores más activos.
con ácido glicólico del 5% al 10% y ácido
Extracto de uva ursi: es una planta de la familia de las ericáceas. Sus hojas contienen
arbutina
un
antirradical
libre
kójico al 2%. Su aplicación está indicada tanto de noche como de día. EDTA: ácido etilendiamino tetraacético.
hidroquinona) y metilarbutina. También
Es un quelante de varios metales, entre
contiene hidroquinona libre. Su contenido
ellos el hierro; por eso se puede asociar con
en arbutina lo hace útil como blanqueador
distintos blanqueadores para el tratamiento
y muy eficaz en el tratamiento del melasma
de las manchas de hemosiderina. Se utiliza
y del léntigo solar.
del 1% al 2 %.
arbutina
es
hidroquinona
(b-glucósido
acción hidratante y
de
La
un
glucósido
estable
que
de tiene
mayor actividad blanqueadora que la hidroquinona. Por ser un producto natural no provoca irritaciones ni sensibilizaciones y puede ser fácilmente formulado. La arbutina inhibe la m aduración de los m elanosom as y es un poderoso reductor de la melanina. Por otro lado, compite con la acción de ciertas enzim as, como la tirosinasa, e inhibe la oxidación de la tirosina. El extracto de uva ursi se utiliza del 7% al 10%.
Dermawhite:
es
un
nuevo
complejo
sinérgico con actividad reguladora sobre la pigmentación de la piel, inhibidor de la acción oxidante de los sistemas enzimáticos que conducen a la biosíntesis de la melanina. Actúa por un doble mecanismo: inhibiendo la acción de la tirosinasa y por su efecto quelante sobre ciertos metales. Es efectivo en todo tipo de hiperpigmentaciones y por su poder quelante también se puede utilizar sobre las manchas de hemosiderina. Está compuesto por los aminoácidos arginina y fenilalanina por ácidos orgánicos, como,
hexafosfato
el cítrico y kójico por EDTA disódico como
de inositol.
Su efecto blanqueador se
quelante y por citrato de sodio, manitol y
debe
doble
extracto de levaduras.
Acido
fítico:
a su
inhibidor
106
despigmentación
deriva
del
acción:
competitivo
actúa como
de la
tirosinasa
Se
puede
adicionar
a
em ulsiones
Hipercromías y melasma
o
geles
las
en los fibroblastos de la piel. Se utiliza
preparaciones tengan un pH menor de
del 0,1 al 1% en todo tipo de productos
5. Se utiliza del 0,5% al 2%, y se puede
antienvejecimiento y en protectores solares.
aplicar tanto de día como de noche.
Testeada in vivo, comparándola con la
Extracto de regaliz: se utiliza el extracto
hidroquinona, los estudios demostraron,
de
glicirrizina,
después de 6 semanas de tratamiento, que
glicirrético,
las preparaciones con emblica al 2% son tan
la
ácido
pero
raíz.
cuidando
Contiene
glicirretínico,
flavonoides
ácido
y liquiritina.
que
Tiene acción
efectivas como la hidroquinona al 2%.
antiinflamatoria y cicatrizante de úlceras.
La emblica se utiliza como blanqueador
Posee acción similar a la hidrocortisona
del 0,5 al 2%, y si se añade a la preparación
que se debe principalmente a la presencia
un mejorador de la penetración, como la
de acido glicirretínico. Contiene también
lecitina, su actividad aclarante se acrecienta.
glabridina, con efecto blanqueador, por ser
Se debe utilizar en pH ácidos, debajo de 6,
inhibidor de la producción de melanina
para mantener su actividad antioxidante y
en el melanocito. Su acción se relaciona
su estabilidad.
con su efecto antiinflamatorio, ya que muchas pigmentaciones se presentan con posterioridad a procesos inflamatorios. Se utiliza del 5% al 10%. La
indometacina
es
Seppiwhite: undecilenoil estructura
químicamente fenilalanina,
anfifílica
con
es
el
molécula ■ de una
porción
lipofílica (el ácido undecilénico) y una un
inhibidor
no
específico de la melanogénesis, se utiliza al 5% y se supone que por lo menos en parte su actividad se debería a su acción antiinflamatoria. La emblica se extrae del fruto del Phyllantus emblica o Emblica officinalis, que tiene todos los atributos del antioxidante ideal, y se caracteriza por no tener actividad pro oxidante inducida por metales de transición. Los componentes claves que tienen la actividad antioxidante son: emblicanina
porción hidrofílica (fenilalanina), que es un aminoácido esencial. Esta estructura anfifílica le permite penetrar hasta las capas básales de la epidermis, donde ejerce una acción eficaz sobre los melanocitos. Este producto actúa directamente sobre los melanocitos inhibiendo todos los pasos de la cascada de reacciones inducida por la melanotropina (a MSH) que conducen a la formación de melanina. Se utiliza al 1-2% en emulsiones o lociones.
A y emblicanina B. La emblica es un
Idebenona: es un análogo sintético de la
excelente quelante del hierro y del cobre.
coenzima Q10.
Evita la generación de radicales hidroxilos
Es uno de los antioxidantes más potentes y
en presencia de éstos previniendo de esta
eficaces, con importante acción protectora
forma su efecto dañino sobre la piel. Es un
mitocondrial. Por vía externa protege a la
antioxidante estable y de larga duración.
piel contra la radiación UVA-UVB y los
También produce una respuesta favorable
ROS. Su dosis tópica es de 0,5% a 1 %.
107
Manual Práctico de Medicina Estética
P eelin g s
Hay
Los peelings tienen un objetivo estético y terapéutico. La utilización de un peeling demanda
entrenamiento
médico, ya
de
parte
del
que un mal manejo
este
mismos, una mala selección del paciente o del producto a aplicar conducen al fracaso del tratamiento y en muchos casos al
que
considerar
los
tratamientos
realizados en la piel previamente, el tipo de piel del paciente, la zona del cuerpo donde se efectuará y el tiempo que se dejará actuar la sustancia sobre la piel. Se recomienda estandarizar la mayor parte de estas variables para asegurarse el nivel de profundidad deseado. Es preferible comenzar con peelings suaves, aumentando
agravamiento de la patología. Como resultado hay una mejoría en la apariencia de la piel. Está destinado a tratar diferentes enfermedades cutáneas, como hipercromías, queratosis actínicas, acné vulgar, arrugas superficiales, cicatrices y
paulatinamente el tiempo de exposición y la intensidad de los ácidos utilizados. No olvidemos que a veces esos mismos ácidos son los que provocan hiperpigmentaciones, generalmente post-inflamatorias, por lo que hay que ser cuidadosos en la elección
otras. Consiste en la aplicación de un agente
de éstos.
químico sobre la piel que provoca la
Complicaciones de los peelings:
destrucción controlada de sus capas más
Algunas
externas (epidermis y /o parte de la dermis).
tratamiento pueden ser la aparición de
La profundidad del peeling depende de la
Herpes
cantidad de capas de la piel eliminadas.
h iperpigm entación
De
aplicación inadvertida del peeling en áreas
acuerdo
con
la
profundidad
que
de
las
simplex,
complicaciones
eritema
persistente,
postinflamatoria,
alcanzan se dividen en:
superpuestas causando epidermólisis y
• Muy superficial (exfoliación): remoción
aumentando
del estrato córneo.
generalmente
• Superficial: necrosis celular entre capa
postpeeling. Estos casos deben tratarse con
la
profundidad. por
un
Infección
mal
granulosa y capa basal epidérmica. • Medio: necrosis de epidermis más dermis papilar. • Profundo: necrosis epidérmica, dermis papilar y parte de dermis reticular. La acción de un peeling depende de la
sustancia
química
empleada,
la
concentración de esta misma, el número de capas aplicadas, la técnica de aplicación. También es importante el método utilizado para la limpieza de la piel antes de aplicar el peeling.
108
del
Hiperpigmentación postinflamatoria por peeling de TCA
cuidado
Hipercromías y melasma
A cid o triclo ra cético Actúa coagulando las proteínas. Tiene la cualidad de actuar como peeling a diferentes profundidades. La profundidad del peeling se ajusta de acuerdo con la concentración, teniendo en cuenta el grosor de la piel, el sitio anatómico y el espesor de la lesión tratada. Es económico, no tóxico y no da alergias. Sirve para tratamiento de cara y cuello en peeling superficial. El TCA se neutraliza por sí solo en la superficie
Eritema persistente postpeeling
cremas corticoideas y antibióticos. Pueden aparecer cicatrices de una infección tratada inadecuadamente.
tecnología
farmacocosmética
dérmicos. Hay que tener presente que la penetración del peeling es afectada por la preparación previa con ácido glicólico
Sustancias que se pueden emplear: La
por el suero exudado por los capilares
o ácido retinoico.Concentraciones al 10% actual
pueden usarse en fototipos altos (IV al VI)
permite emplear ácidos orgánicos solos o
que dan descamación del estrato córneo.
mezclados entre sí o con otras sustancias
Concentraciones del 10% al 25% actúan
químicas. Debe tenerse en cuenta el pH de
como agente intraepidérmico. Da respuesta
las soluciones, ya que las de pH muy bajos
inflamatoria de la dermis con producción
tienen mayor agresividad. El pH de una
de colágeno similar al provocado por
solución ácida es menor a 7.
peeling más profundo. Concentraciones
Tratamientos prepeeling.
al 25% o 35% abarcan el espesor total de la
acondicionamiento de la piel:
epidermis. Usado del 30% al 40% alcanza la
Es conveniente la preparación de la piel
dermis papilar.Un peeling medio con TCA
2 a 4 semanas previas al peeling, lo que
da resultados imprevisibles en fototipos
ayudará a que el ácido penetre de una
altos. Las alteraciones pigmentarias, como
manera más pareja. Esta puede realizarse
melasma epidérmico, efélides, lentigines
con ácido glicólico de 5% a 8%, ácido
e hiperpigmentación epidérmica tratadas
retinoico de 0,025% a 0,050%. También
con peeling superficial de TCA de manera
puede usarse hidroquinona de 2% a 4%.
seriada, responden muy satisfactoriamente.
Se pueden utilizar otros despigmentantes
Las pigmentaciones más profundas que
conteniendo combinaciones de ácido kójico,
alcanzan la dermis exigen ser tratadas con
uva ursi, ácido glicirretínico, entre otros.
otras técnicas. En la hiperpigmentación
Hay que tener presente que la penetración
postinflamatoria no está recomendado,
del peeling es afectada por la preparación
ya que la inflamación que produce puede
previa con estas sustancias.
ocasionar
efectos
no
deseados,
como
Manual Práctico de Medicina Estética
aumento de la hiperpigmentación. Este
horas. Las zonas que primero se pelan son la
peeling puede emplearse cada dos semanas
perioral y periorbital y por último la frente.
si es superficial.
Se recomienda uso de cremas o ungüentos
Importante: el priming y el desengrasado aumentan
la
penetración
del
TCA,
normalizan la distribución pigmentaria y
dos veces por día. Usar hidrocortisona si hay prurito. No rascar ni frotar. Lavar con Cetaphil, Eucerín u otro syndet. Secar con toalla suave. No exponerse al sol. La
dan una respuesta más homogénea.
fotoprotección es obligatoria con factores Técnica de aplicación: retirar el maquillaje y limpiar con alcohol, acetona o éter, como desengrasantes de la piel. Paciente en
posición
semiinclinada
(45°).
Usar
gasa, esponja o hisopo. No usar pincel. Es
recomendable
su
aplicación
por
unidad cosmética. Esperar el blanqueo y aunque este peeling se autoneutraliza se recomienda aplicar compresas frías o máscara descongestiva, a medida que se observa el frosting, para confort del paciente. Aplicar sobre las patas de gallo estirando la piel para mejorar la penetración del agente. Tocar cejas. Si hay una zona que se desea tratar más profundamente repetir aplicación con una solución de más baja concentración para evitar un peeling demasiado profundo. Retirar la máscara descongestiva y lavar con agua.
de protección alta. No hacer ejercicios ni sudar (baño turco o sauna). La ducha no debe tocar la cara. Dormir de espalda. No usar maquillaje.
Á cid o triclo ra cético esta b iliz a d o En la actualidad se han mejorado las fórmulas para peeling con TCA haciéndose más seguro su manejo. A estas fórmulas se las denomina estabilizadas y permiten aplicar un peeling seguro y atóxico. En general las presentaciones incluyen un frasco conteniendo los cristales puros de TCA al 15% o 20% acompañados de otro frasco conteniendo la solución coadyuvante y
estabilizadora.
Habitualmente,
al
momento de su uso se combina el contenido de ambos frascos, dejando la preparación lista para su aplicación. Las patologías en
Tratamiento de los párpados superiores: se emplea TCA a concentraciones bajas 15% o 20% con hisopo muy escurrido. Tocar hasta la parte media del párpado.
las que se utiliza el TCA estabilizado son hipercromías, queratosis seniles, acné y cicatrices de acné, rejuvenecimiento de la piel, flaccidez.
Esperar un minuto y lavar. Aplicar máscara
110
descongestiva.
A cid o retin o ico
Cuidados posteriores al peeling:
Su uso clínico y una gran cantidad de
La piel se siente tirante y seca y estará oscura
publicaciones confirman el efecto positivo
por 5 a 8 días. Las zonas hiperpigmentadas
del ácido retinoico para el tratamiento del
se vei;án peor y habrá eritema irregular.
fotoenvejecimiento y la fotocarcinogénesis.
Puede haber edema con un pico a las 48
Es una molécula liposoluble cis y trans
Hipercromías y melasma
que afecta el crecimiento, la diferenciación
paciente que posteriormente deberá lavarse
celular, la homeostasis y la apoptosis.
en el hogar con abundante agua solamente.
Aumenta
Este es un peeling de fácil aplicación y de
la
epidérmicas,
mitosis
de
las
células
estimula
los
fibroblastos,
excelentes resultados, muy bien tolerado.
favorece la síntesis del colágeno y lo protege
de
su
degradación
por
las
A lfa -h id ro xiá cid o s. Á cid o g licó lico
metaloproteinasas. Inhibe la tirosinasa y la
Los
melanogénesis subsecuente.
de frutas. Se usan en concentraciones
Actúa sobre el factor de transcripción
de 8 a 15% para el cuidado diario. En
retinoide
concentraciones al 30%, 50% y 70% se
activante
interfiriendo
la
melanogénesis. Ésta
es
son
derivados
usan para peeling. El ácido glicólico tal
una
considerada
alfa-hidroxiácidos
en
importante el
tratamiento
cualidad
vez sea el más usado en el mundo porque
de las
no es tóxico. En concentraciones hasta 20%
hiperpigmentaciones.
produce descohesión de los queratinocitos a
Tiene efectos sobre la epidermis y la dermis
nivel de la capa granulosa, que se traduce
pues afina y compacta el estrato córneo,
en descamación y forma niveles nuevos del
revierte las atipias de los queratinocitos
estrato córneo (peeling muy superficial).
y dispersar la melanina a través de la
No se produce irritación de la piel ya que
epidermis. Estimula el depósito de colágeno
sólo hay queratólisis con eliminación del
dérmico y aumenta el depósito de GAGs
estrato córneo. La profundidad del peeling
y la neovascularización. Disminuye los
con ácido glicólico es dependiente del
tonofilamentos, la cohesión intercelular, la
tiempo de aplicación y de la concentración
síntesis de acilceramidas y la actividad de
elegida.
la transglutaminasa, y aumenta la pérdida
Es recomendable empezar con glicólico
de agua epidérmica. Indicaciones:
al 50%, que tiene pH 1,2. Cuanto más bajo
tratamiento
del melasma,
envejecimiento y fotoenvejecimiento, pieles grasas y acneicas.
sea el pH, más quemadura, irritación y se producirá eritema. El ácido glicólico al 70% tiene pH 0,6 y crea un peeling de
Para peeling se recomiendan cremas al 1%, 2%, 3% y 5% con o sin oclusión, o solución al 1% o 2% sin oclusión.
profundidad equiparable al TCA al 40%, es decir que llega a la dermis papilar. Como se tolera mal al 70%, se retira pronto.
Técnica de aplicación
La penetración es irregular, produce áreas
Limpiar la piel con solución limpiadora no
más peladas y puede causar cicatrices. Por
alcohólica. Aplicar una pequeña cantidad
esto se recomienda el uso de ácido glicólico al
de crema (aproximadamente 2 gramos)
50%. Sirve para tratar hiperpigmentaciones,
y masajear hasta su penetración total.
piel fotodañada, acné, arrugas finas y piel
La
hisopo.
áspera. Cada paciente tiene su propio tiempo
Dejar actuar por 3 a 6 horas indicando al
de contacto y nivel de sensibilidad, y esto
solución
se
aplica
con
111
Manual Práctico de Medicina Estética
demanda estricto control de los cambios que
inflamación aplicar un corticoide suave.
aparecen en la piel durante la aplicación.
Si aparecen costras, una crema antibiótica (mupirocina - ácido fusídico) por 3-4 días.
Técnica de aplicación Desengrasar
con
loción
prepeeling,
alcohol o acetona. Antes de aplicar tener los neutralizantes listos. El ácido debe ser neutralizado por un alcalino para terminar su efecto. El agua lo diluye pero no lo neutraliza. Nosotros utilizamos leche de
Si la piel está solamente tirante, usar crema emoliente 1 a 2 veces por día y agua termal a demanda. Completada la descamación y con la piel normalizada, usar nuevamente crema con ALIA al 5%-8% o ácido retinoico al 0,01% o al 0,025%.
magnesia sin sabor. Suele usarse una loción
Diferentes estadios o niveles evolutivos
neutralizante o una loción de bicarbonato
con el uso del ácido glicólico
al 10-15% (Neostrata). Al usar bicarbonato
Eritema claro o rosado: corresponde a
aparece espuma, y debe aplicarse hasta
acción a nivel epidérmico. Rojo: es más
que
profundo que el rosado. Se mantiene en
ésta
desaparezca.
Como
es
una
reacción exotérmica, aumenta el calor y el
nivel epidérmico. Epidermólisis:
enrojecimiento. Luego debe lavarse con
separación entre la dermis y la epidermis.
agua fría.
Vesiculización: indica mayor profundidad
La aplicación se hace con pincel, hisopo o
de la lesión exfoliante. Alcanza la dermis
gasa. En la cara se hace en forma rápida.
superficial. Frosting neto: indica que hay
Debe aplicarse en toda la superficie en
lesión franca en la dermis.
15-20 segundos. Controlar la aparición de
Profundidad de los peelings con ácido
manchas rojas para neutralizar primero
glicólico
la zona que arda más. Esperar de 1 a 3
Peeling
minutos y neutralizar en igual orden al
epidermis. Remueve acúmulos melánicos
de aplicación o por zonas rojas. Si se usa
en células epidérmicas. Sirve para remover
leche de magnesia, dejarla actuar por 10
hiperpigmentaciones.
minutos como máscara. La tolerancia varía
Peeling
de un paciente a otro. Nunca hay que dejar
dermis. Requiere esperar la aparición de
al paciente solo ni un instante. Si aparece
epidermólisis. Este nivel puede causar
eritema
edema e inflamación y se corre el riesgo de
o
epidermólisis,
neutralizar
primero.
superficial:
medio:
alcanza
necesita
indica
toda
alcanzar
la
la
aumentar la pigmentación.
Es obligatorio permanecer junto al paciente
112
observando atentamente los cambios de
Á cid o m a n d élicp
color de la piel, y es necesario terminar
Es un alfa hidroxiácido extraído de las
la aplicación cuando alcance el punto
almendras amargas. Tiene una molécula
que deseamos (superficial o medio) sin
de mayor tamaño que el ácido glicólico pol
considerar el tiempo que pasó.
lo que no penetra tanto, y causa por tanto,
Cuidados posteriores al peeling: si hay
menor irritación. Es un peeling superficial.
Hipercromías y melasma
Presenta
propiedades
antisépticas
y
actuar
sobre
exfoliantes,
despigmentantes. las
Puede
hiperpigmentaciones
dérmicas y se ha propuesto especialmente para pieles oscuras, ya que su uso conlleva un menor riesgo de hiperpigmentación postpeeling.
Puede
ser indicado
tanto
en invierno como en verano. Se obtienen muy
buenos
melasma,
resultados
especialmente
en
casos
de
sumándole
el
apoyo domiciliario de cremas con ácido mandélico aproximadamente al 5%. Se puede usar para peeling en soluciones o geles al 30% (pH 2,5) y al 50% (pH 2) con una exposición aproximada de cinco minutos; se puden aumentar el tiempo de aplicación y la cantidad de capas de acuerdo con la experiencia particular en cada paciente. Los peelings pueden ser semanales o cada quince días.
en las pieles oscuras han, sido demostradas para tratar diversas patologías. Para peeling empleamos soluciones al 20%, 25% y 30%. Técnica de aplicación La piel debe estar limpia sin maquillaje. Se aplica la solución de ácido salicílico, comenzando por la solución al 20%. Se deja actuar durante 2 minutos y luego se lava con abundante agua. Posteriormente se aplica un gel descongestivo. Es importante destacar
que
la
frecuencia
entre
los
peelings es de por lo menos dos semanas. Puede seguir la descamación hasta 7-10 días dependiendo de la sensibilidad y grado de fotodaño del paciente. La descamación se hace evidente alrededor del tercer día. Aproximadamente el 20% de los pacientes desarrollan una costra superficial color castaño que desaparece en un día.
Técnica de aplicación La aplicación del ácido mandélico se realiza
P eelin g con fe n o l
sobre piel sin maquillaje y desengrasada
Desde hace más de 100 años el fenol se
con alcohol o acetona. Aplicar con gasa,
utiliza en medicina. Éste ha recibido una
hisopo o pincel, esperando que seque entre
inmerecida mala reputación en cuanto
5 y 10 minutos. Lavar con agua y aplicar
a toxicidad, y 30 años de utilización han
una máscara descongestiva. Produce una
demostrado que es mucho más seguro que
descamación leve entre 4 y 5 días después.
otros peelings usados más frecuentemente.
Se
El peeling de fenol de Baker requiere
con
recomienda
el
fórmulas
apoyo
domiciliario
despigmentantes
con
aplicación en quirófano, bajo monitoreo
ácido mandélico, uva ursi, ácido kójico,
cardiológico,
demanda
aplicación
de
hidroquinona, ácido retinoico, vitamina C
anestesia y su aplicación en la cara requiere
y otros.
un tiempo de aproximadamente una hora y media.
Á cid o sa licílico
Su período de recuperación es prolongado
Está contraindicado en pacientes con alergia
y
al ácido salicílico. Es un beta-hidroxiácido.
cardiotoxicidad,
La seguridad y la eficacia del ácido salicílico
complicaciones respiratorias. Este peeling
puede
causar
nefrotoxicidad,
hepatotoxicidad
y
Manual Práctico de Medicina Estética
es de difícil manejo y conlleva potenciales
Técnica de aplicación:
complicaciones para el paciente.
Su
técnica
es
secuencial.
Cada
paso
continúa con el siguiente sin necesidad de
F en o l en baja co n cen tra ció n
neutralizar.
Últimamente se emplea el fenol atenuado
Limpieza: para piel sensible o pacientes
con el que se han obtenido excelentes
medicados (ácido retinoico u otros) usar
resultados blanqueadores. Estos fenoles en
solución jabonosa o leche de limpieza
bajas concentraciones pueden utilizarse sin
suave. En pacientes sin tratamiento previo,
riesgos de toxicidad. Contraindicaciones:
desengrasar con alcohol y acetona.
asma, alergia, broncoespasmos o trastornos
Aplicar sobre la piel la solución con fenol
hepáticos. No se han observado efectos
y dejar actuar de acuerdo con el tiempo
secundarios desagradables: cardiotoxiddad,
indicado entre 3 y 15 minutos.
nefrotoxicidad, hepatotoxicidad u otros.
Sin lavar, aplicar sobre la piel la crema
No es necesario su uso oclusivo y es
con
ambulatorio. No requiere anestesia.
dejar actuar, según las indicaciones del
Indicaciones:
fabricante, entre 30 minutos y 3 horas.
Fotoenvejecimiento
de
grado
I
a
IV,
hiperpigmentación (melasma, pigmentaciones residuales,
postinflamatorias),
de
productos
depigmentantes
y
Posteriormente el paciente lo retirará sólo con agua y se podrá aplicar una crema antiinflamatoria que se dejará actuar por 6
grados I a IV, inflamatorio, con secuelas,
horas (o más).
cicatrizales o pigmentadas, acné profesional,
Evolución:
poiquilodermia de Civatte.
Entre las 24 y 48 horas aparece una
Composición:
descamación en película fina, sin cambios
Existen en el mercado diferentes versiones
de color, que dura 3 a 4 días, sin necesidad
que combinan un fenol del 20% al 30% con
que el paciente se recluya. Pueden indicarse
otras sustancias depigmentantes,
cremas hidratantes y antiinflamatorias, no
como
ácido cítrico, ácido glicirretínico, ácido
corticoides; protector solar.
mandélico, ácido azelaico, ácido kójico,
Comentario:
ácido retinoico y otros.
El tratamiento de las hiperpigmentaciones,
Estos sets también contienen una crema
cualquiera sea su causa, requiere estrecha
con
colaboración médico-paciente para obtener
sustancias
depigmentantes,
como
arbutina, ácido kójico, ácido mandélico,
resultados efectivos y
ácido
ácido
indicada la búsqueda de productos que
glicirretínico, emblica, uva ursi y bálsamo
actúen a diferentes niveles en el proceso de
del Perú, que se utiliza posteriormente a
melanización.
la solución con fenol, sin lavar. Algunas
Está comprobado el efecto beneficioso de
versiones
los peeelings superficiales.
azelaico,
ácido
pueden
retinoico,
contener
máscaras o cremas postpeeling.
114
acné
los
además
Una
vez
mejorada
la
duraderos.
afección
Está
deben
Hipercromías y melasma
mantenerse los resultados recurriendo al
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^flÚA ;(A yCA : ■ •■'•• ASI ■.' : ' -m ln tú n
■
Labios y estética de la región peribucal Patricia Frisari Argentina
MmmJ a boca es el espejo de la personalidad,
• Aplanamiento del arco de Cupido.
especialmente en la mujer, y los labios
• Eliminación de las ranurás del philtrum.
reflejan el poder de seducción, por lo cual
• Pérdida do la relación entre el labio
su forma, sus dimensiones, las proporciones
inferior (voluptuoso en la juventud) y el
y su volumen significan mucho.
labio superior.
Los
signos
de
envejecimiento,
se
• Aparición de la "boca de m arioneta" con
hacen presentes también en los labios
depresión de la comisura labial.
y la región peribucal; esto da lugar a
• Por daño de fibras colágenas y elásticas, se
modificaciones pasibles de ser corregidas
adelgaza la dermis de la región mentoniana
con procedimientos estéticos mínimamente
que, sumado a veces a un exceso de
invasivos.
contracción del músculo mentaíis, provoca
Los signos de envejecimiento se pueden
piel de naranja.
resumir así:
• La pérdida y no reposición de piezas
• Pérdida de elasticidad de la piel, que, junto con los movimientos gestuales por acción de grupos musculares, determinan j
la aparición de arrugas peribucales. • Introversión de la mucosa y aumento de la distancia nasolabial, lo que determina lqbios con menor volumen.
dentarias determina cambios en el área peribucal. • Bordes no definidos, • Profundización de pliegues por ptosis de ! tejidos. Por, lo tanto, esta región muy compleja en su anatomía, debe ser evaluada en 2 planos:
• Disminución de la turgencia y aparición
1. Funcional.
de las arrugas labiales verticales._________
2. Estético.____ 117
Manual Práctico de Medicina Estética
Plano funcional:
La medicina estética puede brindar hoy una
Su importancia radica en que esta zona
amplia gama de opciones de tratamientos
central del rostro tiene funciones muy
para la corrección y embellecimiento de los
importantes, como son el permitir una
labios.
correcta alimentación y la emisión del lenguaje. Esto es importante cuando se decide combinar técnicas de implantes
Evaluación de labios y región peribucal
con toxina botulínica para asegurarnos el mantenimiento de estas dos funciones.
1. Evaluación del paciente de frente y
También desde lo funcional asegura la
perfil
mímica, cuya manifestación más expresiva
Es sumamente importante tener en cuenta
a nivel estético es la sonrisa.
los principios de armonía, volumen y proporción para evitar los indeseables
Plano estético A la natural tendencia femenina a lucir un rostro más juvenil, le sumamos otro aspecto, el de la moda.
modificaciones
en
función
de
"m odelos" a seguir; razón que obligó a los médicos estéticos ir tomando conocimiento de ello.
que
se
ven
habitualmente en los implantes de labios. Estos parámetros son:
superior en relación con la distancia entre el labio inferior y la punta del mentón permite decidir cuál es el labio que debe hacerse más grueso. • De perfil se tiene que evaluar la curvatura
Desde el año 1920 hasta la actualidad, la evolución de la moda en los labios pasó desde los labios "aristocráticos" y las
118
inestéticos
• La evaluación de la distancia nariz-labio
Los labios, a través de la historia, han sufrido
resultados
de las regiones superiores e inferiores de la boca: si la curvatura es cóncava una eversión de los labios va a provocar un
características "boquitas de piñón" (donde
efecto de "pico de ave". Si la curvatura es
el arco de Cupido era muy acentuado en
rectilínea, todas las opciones pueden ser
forma de "V " y el rojo intenso era el color
posibles.
deseado) y por los labios visualmente
• De perfil, conviene corregir eventualmente
•saludables, en armonía con los rasgos
un
mentón
naturales del rostro, hasta llegar a modelos
un
implante
más actuales bien marcados, pulposos y
mejora
sensuales.
estético y permite dibujar mejor la zona
En líneas generales, la mujer trata de corregir
submentoniana.
todas las alteraciones antes mencionadas
• Evaluar surcos nasogenianos marcados:
mediante el uso de lápices, delineando
si es posible realizar un implante o existe
formas o utilizando colores para aumentar
una ptosis de tejidos donde se deben aplicar
el área bermellón o intentando disimular
hilos de tensión facial o realizar un lifting.
las arrugas.
•
- V:
~
"huidizo" cuyo
simple
considerablemente
Evaluación
del
proponiendo
área
el
relleno aspecto
péribucáh
la
Labios y la estética de la región peribucal
Ángulos de Peck y Peck
Triángulo estético de Powell y Humpreys
existencia de hiperpigmentaciones por el
9.
Comisuras:
evaluar
la
"boca
de
sol o la postdepilación, melasma, cicatrices
m arioneta",
de acné, arrugas peribucales, rosácea o piel
10. Estado de hidratación de los labios.
apergaminada producto del daño actínico.
11. Evaluar la dinámica de los gestos:
• Pérdida de piezas dentarias y desgaste
hacerle pronunciar la letra "o " para apreciar
alveolo maxilar entrañan una falta de
surcos provocados por la contracción del
sostén de los labios y su adelgazamiento
orbicular.
relativo global y pardal. • Una pilosidad notoria y abundante en labio superior.
A nestesia de labios y región peribucal
• Evaluación de los labios: 1. Distancia nasolabial: progresivamente va en aumento y la mucosa del labio superior se va ocultando. De esta manera, el labio se va afinando y horizontalizando. 2. Normalmente la distancia ideal columela-
Es importante evaluar la necesidad de analgesia y /o anestesia de labios antes de realizar cualquier procedimiento, ya que los labios y la región peribucal suelen ser muy sensibles.
mucosa es en promedio entre 12 y 14 mm.
Los métodosde elección son:
3.
1. Crioanalgesia.
Si están marcadas las ranuras del
philtrum.
2. Anestesia tópica.
4. Arco de Cupido (si está definido).
3. Bloqueo nervioso.*
5. Si existe adelgazamiento de los labios por atrofia cutánea y muscular.
C rio a n a lg esia
6. Proporción entre labio superior e inferior,
Mediante el uso del frío se inhibe el impulso
7. Bermellón definido.
nervioso, Se suele indicar un pack frío con
8. Presencia de arrugas vertieales en labios.
colocada debajo- de -
Manual Práctico de Medicina Estética
él mismo durante algunos minutos previos a la colocación del implante.
B lo q u eo n erv io so Está indicado para pacientes que presentan un umbral al dolor más bajo, para quienes
A n e stesia tópica
resulta insuficiente la colocación de una
Es el método de elección en casos en los que
crema anestésica.
se van a realizar implantes mínimos. Tiene la ventaja de no provocar edema; por
A n e stesia de labio su p erio r
lo tanto, el médico puede verdaderamente
• Infiltración por vía endobucal en la
aplicar la cantidad de implante necesario
emergencia del nervio suborbital.
o el paciente muchas veces no requiere un
• Localizar por palpación la eminencia
segundo tiempo de tratamiento.
canina, correspondiente al alvéolo canino,
Es conveniente primero utilizar alcohol
palpando las encías en las piezas dentarias
96° para eliminar el manto lipídico y que
superiores.
la anestesia penetre mejor. La sensibilidad
• Al localizar el canino, por fuera de él o
al dolor disminuye hasta 5 horas en piel y
entre el tercero y el cuarto diente, a la altura
hasta 1 hora en mucosas,
del fondo del vestíbulo, se inyecta 1 mi de
Se tiene que aplicar una capa gruesa de
lidocaína en concentración de 10-20 mg/
crema anestésica con una oclusión con un
mi, de cada lado.
film y, de ser posible, por un mínimo entre 45 minutos y 1 hora antes del procedimiento. Recordar que el efecto depende de la dosis y el tiempo.
-IV /u íi':
■' i ”
¡in
'r ¡ i i í
¡a
, I ,b
:
i
■
> ¡:
A n e stesia de labio in ferio r • Infiltración por vía endobucal en la emergencia del nervio méñtoniano.
No interfiere con la aplicación de otros productos.
• Localizar el fondo vestibular situado entre los premolares (dientes cuarto y quinto) e
Los anestésicos más usados en crema:
inyectar 1 mi de lidocaína de cada lado.
Lidocaína
2,5%.
Este procedimiento se puede completar
Prilocaína
2,5%.
con microinyecciones del anestésico en
Crema anestésica "acción rápida" (aplicar entre 20 y 30 minutos antes, con o sin
mucosa yugal en diferentes puntos, más superficial a nivel de la parte superior del surco nasogeniano y bajo la parte mediana
oclusión).
del filtrum (rama nerviosa nasopalatina) y Benzocaína
10 g.
Lidocaína
10 g.
Se utiliza lidocaína al 1% (tiene un efecto
100 g.
de 30 minutos). La lidocaína al 1% con
Crema base c.s.p
Estos principios activos son conocidos por
epinefrina (tiene un efecto de 2 horas).
su actividad anestésica de superficie de
El inicio de la acción es entre 2 y 4
rápida acción.
minutos.
j
120
de las columelas.
¡:,p í;
•.
: ■
'M '|
—
,b t> lo ! > V
-fí¡fV-.
■
---------------
Labios y la estética de la región peribucal
• En este punto se introduce la aguja en dirección al agujero infraorbitario no más de 5 mm y se inyecta lm l de lidocaína al 1%. • Comprimir 3 minutos. Se logra anestesia del territorio del nervio maxilar superior, Anestesia
para
tratamiento
de
labio
inferior y mentón • Palpar el ángulo del maxilar inferior por detrás del primer premolar. Aquí se Anestesia de labio inferior
encuentra el paquete vásculo nervioso que
No utilizar concentraciones superiores al
sale del agujero mentoniano.
1% y no superar los 4 mi por sesión, en el
• En este punto y en forma superficial, a 5
caso de anestesia de labios.
mm se inyecta 0,5 mi de lidocaína al 1%, de cada lado.
M o d ifica ció n de la técn ica
• Compresión durante 3 minutos.
co n v en cio n a l de a n estesia
Logramos analgesia del territorio del nervio
Esta técnica permite la realización de una anestesia local, que no altera las formas de la zona a tratar y con alto grado de satisfacción para el paciente.
mentoniano, Es importante tener la precaución de aspirar y comprobar que no estamos en el lumen de un vaso sanguíneo para evitar inconvenientes,
Básicamente consiste en la infiltración de 1 mi de lidocaína al 1% en las cercanías de troncos o fibras nerviosas. Luego se realiza una compresión durante 2
R em odelación de labios A nálisis de la m etódica de corrección
minutos de la zona infiltrada. Con
este
procedimiento
la solución anestésica,
difundimos
optimizando
la
insensibilidad de la zona tratada.
A n estesia p a ra tra tam iento d ella b io su p erio r y surcos n a so gen ian o s
1. D em a rca ció n la b ia l Se realiza esta práctica en forma sistemática. La redelimitación nos permite proyectar hacia delante el reborde bermellón, siempre que esto sea válido (de perfil, la concavidad del borde no está muy acentuada).
• Palpar cuidadosamente la parte media
Cuando el labio está delimitado, es más
del borde inferior de la órbita y descender
fácil después intentar rellenar y/u evertir
1 cm por debajo de ese punto. Aquí se
en caso de ser necesario.
encúentra el paquete vásculo nervioso que
Asimismo, al delinear los bordes, muchas
sale del agujero infraorbitario.
de las arrugas períhucalés disminuyen, lo 121
Manual Práctico de Medicina Estética
cual es más ventajoso para su tratamiento
Permite tratar el labio envejecido por
futuro.
el retroceso dentó labial inyectando el material de implante por atrás del labio, en
2. E l arco de C upido
contacto con los dientes.
El arco de Cupido puede dibujarse de
Con este método se obtiene:
acuerdo al gusto de cada paciente, con
• Atenuación de las arrugas peribucales.
crestas puntiagudas o redondeadas. Estas
• Acentuación del reborde del labio.
variables también pueden acentuarse con
• Tranformar al labio en pulposo.
la dermopigmentación.
Esta técnica debe ser realizada por un profesional capacitado, ya que debe existir una combinación armoniosa y reflexiva de
3. C resta s fíltra le s Las crestas fíltrales, cuando están definidas, van a estructurar el labio superior. Sin exagerar le dan un aspecto muy juvenil al labio. Generalmente se utiliza muy poca cantidad de material de implante con una técnica especial.
habitual
en muchas ocasiones resultan inestéticos, ridículos o desagradables. El sitio a inyectar está a 4 mm por detrás de la línea de contacto de la mucosa labial con la arcada dentaria. -
. . .
,
>
i.;.|
...
La inyección cerca del surco gingival permite propulsar hacia delante el conjunto
4. S u p erficie de los labios Es
esta técnica para evitar "clonar" labios, que
la
presencia
de
de un labio en relación con el otro. arrugas
verticales en los labios que le dan un aspecto
Técnicas de corrección
deshidratado y envejecido > mismo. Para que recuperen la turgencia y desaparezcan
Dentro de las técnicas de correción se debe
esas
considerar:
arrugas
son
necesarias
mínimas
infiltraciones superficiales en la submucosa;
1. Labios.
casi la aguja se ve por transparencia.
2. Región peribucal.
5. A u m en to de v o lu m en del labio
C o rrecció n de labios
Cuando se desea engrosar un labio plano, la indicación es dar volumen en forma global. El implante se coloca en la submucosa o en el intraorbicular.
Las técnicas de relleno son las únicas verdaderamente eficaces, ya queno entrañan ningún riesgo de cicatrices evidentes, pues las plásticas de aumento ,no presentan soluciones demasiado Satisfactorias, salvo
6. E v ersió n de la m u co sa :p ro y e cció n
en casos muy particulares.
del labio
Los implantes se pueden clasificar en:
La técnica retrolabial de Bon es bastante
1. Reabsorbióles.
utilizada cuando se quiere evertir el labio.
2. No reabsorbióles.
;
Labios y la estética de la región peribucht
Otra clasificación es:
•Cantidad necesaria de material a implantar:
1. Líquidos.
para labios, entre 0,8 y 1 mi sería suficiente.
2. Semisólidos. 3. Sólidos.
Im p la n tes in y ecta b les
Es importante tener en cuenta todos los
Las características que debe tener un
casos en que se va a tratar al paciente con
implante ideal son:
un implante: ¡
• Estar listo para ser usado,
• Historia clínica,
•
• Firma de consentimiento informado.
hipersensibjlidad.
•
• No ser carcinógeno,
Evaluar
m edicación
antiherpética
No
requierir
de
test
previo
de
en caso de antecedentes de herpes a
• Que controle y limite la formación de
repetición.
fibroblastos.
• Tomar fotografías de frente y de perfil.
• No migrar.
• Definir qué tipo de anestesia se va a
• Tener consistencia similar al tejido que se
utilizar para su indicación,
inyecta.
• Evaluar posible necesidad de realizar un
• Ser biocompatible.
segundo tiempo de implante a los 14 días. • Evaluar el riesgo posible de hematomas y el tiempo de resolución de éstos en el caso en que el paciente deba participar de un
Los implantes deben ser distinguidos entre ellos básicamente por 3 características que los diferencian: 1. Biodegradables / no biodegradables.
evento social. • Tratamiento del área peribucal antes de
2. Durabilidad. 3. Sustancia activa.
realizar el implante. • Considerar métodos combinados de
En función de esto diferenciamos:
tratamiento para realzar el implante labial,
1.
como es el uso de la toxina botulínica en
biodegradables:
determinados músculos faciales (orbicular
• Implantes de colágeno: bovino, porcino,
de los labios, mentalis, depresor de la
humano.
comisura labial).
• Implantes de ácido hialurónico: origen
• Dar un instructivo para el manejo postimplante:
no
realizar
demasiadas
gesticulaciones las primeras 24 horas, no fumar y, en caso de edema, colocar packs fríos y una crema con corticodide (clobetasol al 1%). • Conversar acerca de las expectativas,
Durabilidad
menor
a
1
año,
bacteriano (estreptococos) o aviario. 2. Duración mayor de 2 años, permanentes o no biodegradables; • Gel de poliacrilamida. • Polimetilmetacrilato (PMMA). • Biopolímeros (siliconas).
¡
qué tipo de corrección desea, duración del
3. Semipermanentes, biodegradables, que
implante, costos y riesgos.
duran entre 1 y 2 años y tienen los activos
Manual Práctico de Medicina Estétíóti^-
profunda tienen una concentración más alta o un número de partículas bajo por mi. • Cuanto más superficial, el implante tiende a durar más. Noinmunogépico Beneficio largo Costo-efectividad No carcinogéñico No migrar Fácil de usar No teratogénico Apariencia natural Aprobado No infeccioso Resultados reproducibles Removibie
• La técnica ideal de inyección es en retrógrada. • Se puede realizar la técnica en dos planos
Características de implante ideal
utilizando productos de la misma marca comercial, uno más superficial y el otro
más diversos:
profundo.
• Ácido poliláctico.
• Usar la aguja correcta para cada caso, ya
• Alcohol polivinílico.
que de ese correcto flujo depende también
• Hidroxiapatita de calcio.
la duración del implante.
• Cultivo humano de fibroblastos.
• Se puede sobrecorregir cuando se usa ácido hialurónico.
A cid o h ia lu ró n ico
• El masaje inlegrador débú'ser realizado Es un gel que tiene ventajas respecto a otros
en forma suave, ya que de eso también
implantes líquidos, como por ejemplo el
depende la durabilidad del implante y
colágeno.
puede ayudarse con una crema conteniendo
1. No necesita cadena de frío.
árnica o antibiótico (ácido fusídico).
2. No requiere test de alergia ( la excepción es el de origen aviario).
1. Ranuras del filtrum:
i
Existen diferentes marcas que compiten
Se inyecta en dirección a punta nasal la aguja
en el mercado: reticulados, no reticulados, concentraciones,
de 30 GVz y en retrógrada se va dejando el *Ib -4 material del implante. Es conveniente plicar
con determinado número de partículas
el filtrum entre los dedos índice y pulgar
por
del operador para establecer la correcta
con
determinadas
mi,
solos
productos
de
o
combinados mayor
con
duración.
posición del ácido hialurónico.
Quedará a criterio del profesional la elección
2. Borde bermellón:
del más conveniente, pero es importante
Se delimita el borde bermellón de labio
conocer
superior e inferior, Se utiliza también la
determinados
conceptos
para
una correcta aplicación y durabilidad del
técnica en retrógrada.
implante de ácido hialurónico:
3. Arco de Cupido:
• Productos aplicados superficialmente
Se
tienen que tener una concentración baja
redondeadas o en pico. Es una zona ,
de ácido, o un número alto de partículas
particularmente
por mi. • Productos que se aplican en forma más
124
Técnicas de inyección en labios
decide
si se
quiere hacer
sensible;
es
puntas
necesario
colocar una mínima cantidad de ácido _ ‘■ I ,............. hialurónico. lí ñ j|l ?Ui ;Mí T: ■u i •iir» •
Labios y la estética de la región peribucai
4. Comisuras labiales: En algunos casos es
plano horizontal) o en los laterales (boca
importante el tratamiento
radiado de la
más extendida en el plano horizontal).
comisura, posicionando la aguja desde el
6. Eversión del labio: Cuando se quiere
ángulo labial; hacia el labio, trabajando la
evertir
parte superior y la inferior.
prominente, se debe ir a la unión de mucosa
5. Relleno de;labios: En el caso en que se i ... • .. quiera dar volumen al labio, se inyecta
y submucosa (interior del labio) y colocar
el material del implante directamente en
en trazadora o punción seriada.
el labio. En el caso del labio superior, es
Ir cuidadosamente controlando, con la
conveniente realizar dos entradas, primero
paciente de perfil, la eversión del labio.
en los laterales del arco de Cupido.
7.
Luego, si es necesario, se aumenta de
tratamiento al final, ya que muchas veces
volumen el labio superior, generalmente
éstas se atenúan con el tratamiento del
con una sola entrada en cada labio.
labio en sí y evitamos las molestias de su
Se
decide,
de
acuerdo
el
labio,
para
que
sea
más
allí el material del implante, con la técnica
Arrugas
peribucales;
Se
realiza
su
deseo
tratamiento. Lo ideal es el tratamiento de
del paciente i y con criterio estético, si
no más de 2 a 4 arrugas, ya que el "código
es necesario,; colocar más implante en
de barras"es para otros tipos.de tratamiento
zona central (boca más pequeña en el
antes de llegar al implante.
Cresta fíltrales
con
el
Reborde de labio y arco de Cupido
Aumento del volumen de labios
Manual Práctico de Medicina Estética
C o lá gen o
con PMMA y 0,3% de lidocaína se sigue
Proteína extracelular, mayor componente
en microesferas de entre 30 y 50 micrones
del tejido conectivo. Procesos
bioquímicos
o
cross
linking
pueden reducir la antigenicidad de la
los
que entre el 3 y el 10% de
pacientes
pueden
tener
reacción
3
tipos
de
colágeno
solución salina (CINa) y agua destilada.
hombres y mujeres tratados con éxito con este producto.
1. Bovino.
M enos de 0,1% de casos se reportaron
2. Porcino.
con reacción negativa a este producto.
3. Humano.
El
Tenemos el colágeno reticulado y el no reticulado. El aumento de espesor de labios con colágeno ha marcado una época, actualmente no se utiliza demasiado. Se debe cumplir con el test de alergia previo a su aplicación, cosa que muchas veces incomoda a la paciente y no ofrece una perdurabilidad demasiado diferente de la de otros implantes. Se
requieren
2
PMMA,
como
es
una
sustancia
relativamente inerte, es generalmente bien
Su uso ha decaído en este último tiempo.
reacciones
negativas
con intervalo de 4 semanas antes de su
tolerado por el paciente; el colágeno bovino es reabsorbido en el plazo de 2 a 3 meses y las microesferas son encapsuladas con el propio colágeno del cuerpo entre los 3 y los 4 meses. ••H j i' ii Se establece una
red
ÍP' í ' U_-•!- •' Í que impide
la
migración de las partículas. Se debe ser muy prudente para la utilización ■■:
. ■: :
■
: • 1■
I' ; ■ ■
en labios, ya que pueden aparecer reacciones descontroladas. No
son
aconsejables
las
inyecciones
muy superficiales pues han aparecido granulomas inflamatorios persistentes y
aplicación.
126
También este producto contiene un buffer,
actualmente disponibles:
Colágeno de origen bovino:
r
vehículo y la lidocaína reduce el dolor al
Se han reportado desde 1989 más de 100.000
inmunológica al colágeno bovino. Encontramos
de diámetro. El colágeno es utilizado, como
aplicarlo.
molécula proteica. Se estiman
utilizando; el PMMA en este caso consiste
Aproximadamente 3% de los pacientes
rebeldes.
testeados tienen prueba positiva.
Colágeno de origen porcino:
Los pacientes deben requerir inyecciones
Es un implante menos inmunogénico para
frecuentes para mantener los resultados
el tejido humano que el bovino. Producto
estéticos, ya que luego de un período
de creación in vitro de tendón ‘de colágeno
de
porcino seguido de glicación.
semanas
a
meses
se
encuentran
solamente restos de una extraña sustancia
Esto produce un cross linking que induce
degradada por las colagenasas y las células
una menor biodegradación del material
inflamatorias. ’
de implante con resultados visibles que
La combinación de colágeno bovino 3,5%
superan lós 18 fnésésT"
'i o
, ! í:'¡ ! ' 0 . i ■
■
i7 ú : ú . ,
■
Labios y la estética de la región peribucal
’
demasiado biopolímero, como máximo 1
Colágeno humano Se
obtiene
de
cultivo
de
fibroblastos
mi por labio en total.
humanos desarrollándose en un entorno
La inyección se realiza generalmente en
de laboratorio controlado. Hacen de este
la submucosa; esto permite un modelado
implante un producto costoso para el
controlado con una buena posibilidad de
1 iíu < I
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paciente.
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Es el mayor constituyente del hueso y fue
La técnica ideal es la serial a microgotas. ’:;t rVsCUCláúS UÍ; 1.. .i: Se usa una aguja fina de 27 G o 30 G; se . '■ inyectan múltiples microgotas espaciadas a
usado con seguridad y efectividad por más
5 mm entre sí, en forma profunda. En cada
de una década en cirugía reconstructiva y
inoculo se inyecta 0, 005 mi.
odontología.
Es interesante deslizar la aguja de 30 GV2
Para su aplicación es necesario usar una
bajo las primeras estrías verticales de los
aguja 27 G. No requiere test de alergia y se
labios y cubrir con ínfimas cantidades
puede guardar a temperatura ambiente.
de silicona para estirar la mucosa y darle
Como es un producto viscoso se debe
un redondeado natural, pero aun así el
de
aplicación
implante a nivel de arrugas peribucales
intradérm ica predispone a la form ación de
no es aconsejado ya que él resultado es
nodulos. No se requiere sobrecorrección.
aleatorio e incontrolable.
Se sugiere un modelado inm ediato del
Los efectos secundarios son a menudo
H id ro x ia p a tita de ca lcio
aplicar
1 ■
subdérmico.
.
; .
La
1 i r . - " V , , ¡ 1 v •<
, ¡
'7
i :
'
labio. Se han reportado casos de granuloma
importantes:
y form ación de nodulos con aplicación
1. Edema (48 horas), que hace creer que se
superficial en labios (20%), por eso su uso
está en presencia de un resultado inmediato,
en labios no es recomendado.
lo cual es erróneo. 2. Hematoma inmediato o retardado, que a
B io p o lím ero s (silico n a líq uid a
veces aparece a las 24 horas postimplante
in y e c ta b le )
Es un tratamiento poco costoso, lo cual es
Webster y
Orentreich
establecieron
la
beneficioso para el paciente.
técnica de la micropuntura seriada en
Promueve un implante definitivo y es
1980.
asociado
Pequeños
volúmenes
(0,01
mi)
con
pocos
efectos
adversos
son inyectados con una aguja 27 G en la
usado correctamente en manos de un
dermis profunda. La silicona de 1.000 es
profesional.
(centistokes) se dispersa en el tejido y se
Raramente
encapsula cada gota con tejido fibroso en
mayoría de las veces por emplear un
semanas.
producto adulterado.
ocurre, un
granuloma,
la
La subcorrección es lo imperativo y las
■ ; 'f Solamente se encuentra aprobado su uso
correcciones no deben hacerse antes de
en oftalmología; en muchos países su uso
las 4 a 12 semanas. Se sugiere no utilizar
en estéticamo-está autorizado------------------
127
Manual Práctico de Medicina Estética
P M M A (P o lim etilm e ta crila to )
La aguja utilizada es la de 27 G. Se coloca al
Lemperle desarrolló su uso cosmético y fue aprobado por la FDA en febrero del 2003. Su uso data de muchos años en traumatología
final frío local, y se suele indicar analgésico las primeras 4 horas; hay quienes indican cefalosporinas
de
primera
generación
durante 4 días.
y odontología. Está compuesto por microesferas de 40 micrones de diámetro, que al tener un tamaño mayor que los macrófagos no
El polietrafluoroetileno expandido se utiliza
permiten
desde 1985. Es un implante permanente
su reabsorción, y
solamente
desaparece el vehículo excipiente con el
pero que puede ser removido.
paso del tiempo.
Fueron aprobados por la FDA para su uso
Es
128
Im p la n tes sólidos no rea bso rbió les
un
material
sintético,
inerte
y
cosmético.
biocómpatible. Prácticamente no presenta
Dentro de las desventajas que pueden
reacciones alérgicas (salvo cuando este
presentar
producto se combina con colágeno).
encuentran:
Con este material de implante se pueden
• Extrusión.
restaurar volúmenes.
• Implante que sea palpable.
Una vez implantado se suceden una serie
Se pueden elegir los espesores de las bandas
de reacciones histológicas desde la llegada
a utilizar: 2, 3 y 3, 5 mm; son flexibles y
de neutrófilos al inicio, hasta comenzar a
permiten obtener el volumen deseado.
formarse los depósitos de colágeno a las 6
La banda más delgada se acompaña con
semanas.
una aguja larga de punta triangular.
A los 6 meses se estabiliza la migración
Se introduce la aguja perpendicularmente
celular en la región.
al plano de la comisura (luego de ubicarla
Las microesferas son lisas, sin cargas
tangencialmente, se tuneliza el labio de
eléctricas, y son encapsuladas por las fibras
punta a punta, ya sea a través del orbicular
colágenas. Por lo tanto, es un implante que
o entre éste y la piel o la mucosa).
no migra.
La banda queda entonces cortada en estos
En labios se suele usar PMMA al 2%.
dos extremos al ras de la piel y el labio
Se utiliza la anestesia tópica o troncular y la
queda apretado.
forma de implantarlo es en retrógrada, con
Esta maniobra permite, en el momento de
delicado control en la cantidad inoculada
desajustar, un despliegue estrictamente
así como en la distribución del producto.
subcutáneo del hilo, con una colocación
Con los dedos del operador se evita la
profunda en los extremos.
dispersión del producto, limitando la zona
Todo contacto posterior1con la superficie
a implantar.
cutánea
Se realiza un modelado enérgico para evitar
inflamatoria que conducirá a la extrusión
la formación de nodulos.
de la banda.
los
podrá
diferentes
significar una
tipos,
se
reacción
! tl(S •! M
tí) V1'
'
Labios y la estética de la región peribucal
Este fenómeno también se puede producir
luego expulsando el líquido filtrado por la
!
a lo largo de varios años, provocado por
parte inferior.
los movimientos incesantes de los labios
Esta
cuando la banda no cubre la totalidad de la
obtener la grasa amarilla sin rastros de
longitud del labio.
sangre ni de anestesia.
Cuando
la
posición
del
implante
es
Se
manipulación
debe
evitar
retrolabial, puede aparecer el problema de
tejido
para
la molestia intrabucal al desplazarse una
vida
del
) ■ ' i ‘i
que
se
mantiene
hasta
la
"trituración"
las
posibilidades
autoinjerto
sean
del de
mayores.
f '■'' ' ?
de las extremidades y dar esto asimetría
Se puede introducir de 2 formas:
a
enfatizar
• Introducción de la aguja en la submucosa
que el implante ;puede ser colonizado
y depósito progresivo de la grasa a través
los
labios.
Es
importante
bacteriológicamente,
por
lo
tanto;
su
colocación requiere de normas estrictas de asepsia.
El depósito se dirige con la otra mano cuyos dedos siguen la progresión y aseguran la
Las mejores indicaciones para el uso de este material son los labios muy finos o los labios seniles, ya que ellos necesitarían gran cantidad de productos de implante. t ,
de una inyección retrógrada lenta.
'j-H O f'ítj tris P
h
;
;
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'
í lí d
fnD I& bn .
A u to im p la n tes
homogeneidad. Se recomienza la operación por la otra comisura, iniciando por la región del arco de Cupido, Una inyección en un solo tiempo de comisura a comisura corre el riesgo de una
Si bien el implante de grasa antologa ofrece
mala distribución.
un excelente perfil de seguridad, presenta
El depósito submucoso puede provocar
una serie de "desventajas" que a la hora de decidir su uso se tienen en cuenta:
algunas veces acumulaciones irregulares no homogéneas del injerto graso.
• Se debe aplicar en un quirófano.
• Introducción directamente en el plano
• Los resultados requieren un tiempo para
muscular, con una repartición más regular
su definición.
y una duración superior, pero con el peligro
•Generaunm ayor tiempo de "incapacidad"
del edema postoperatorio,
para el paciente en comparación con otros implantes.
Es mejor no sobrecorregir y guardar un poco de tejido graso en el congelador (4 a
La grasa autóloga es extraída de una zona
6 meses), en caso de que sea necesario un
dadora (generalmente el abdomen) y se
segundo tiempo.
reinyecta luego de un procedimiento en la zona receptora, en este caso en los labios. La grasa extraída con una cánula fina
»
La reabsorción parcial de la grasa es de un 20 a un 60% en las semanas siguientes.
:
/
_
o con una aguja se lava introduciendo
Las consecuencias postoperatorias
solución fisiológica en la jeringa, dejando
edema o posibles equimosis. Es aconsejable
decantar- con el émbolo hacia arriba y
1a coberturamntibiótica.
—
son:
Manual Práctico de Medicina Estética
Perfil de seguridad de un implante
P R P con in jerto de g ra sa El asociar plasma rico en plaquetas en el injerto permite no sólo el aporte de factores de crecimiento plaquetarios sino que la
El perfil de seguridad de un implante
grasa "prenda" más y perdure por más
se mide de acuerdo con
tiempo, ya que produce una concentración
complicaciones que produzca, se divide en
de FC que producen una revascularización
complicaciones tempranas y tardías, que se
más rápida y efectiva del tejido graso.
subdividen a su vez, de acuerdo con el grado
La
descrita
de compromiso, en menores y mayores.
anteriormente, lo único que difiere es que
Las complicaciones tempranas menores
se centrifuga la grasa obtenida con el PRP
son:
activado con cloruro de calcio al 10%, y
• Edema.
con ese material se realiza el relleno o
• Inflamación.
lipofilling. La grasa se centrifuga a 2.000
• Equimosis (limitada al sitio).
técnica
es
similar
a
la
la clase de
• Cambios crómicos con hipopigmentación
RPM durante 3 minutos, se descartan los restos de la anestesia tumescente y sólo se
de piel (más en los que toman complejos
usa el sobrenadante, que se transfiere a un
vitamínicos).
recipiente estéril.
Y las complicaciones tempranas mayores
Cuando
se ha procesado
la
cantidad
suficiente de grasa se realiza la activación del PRP con el agregado de cloruro de calcio al 10% (0,05 mi de CICa por cada 3 mi de PRP), que actúa como inductor de la cascada de coagulación.
• Irregularidades (inesteticismos). • Asimetrías. • Hematomas por laceración de un vaso sanguíneo. • Anafilaxia por uso de colágeno bovino.
La grasa se transforma inmediatamente en un gel y dicho gel se va cargando en jeringas de 1 mi. Esta jeringa debe contar
Para aprovechar al máximo los factores crecimiento
se
comunes. Las menores son:
con sistema luer-lock.
de
Las complicaciones tardías son menos
debe
realizar
el
• Nodulos (por inyección superficial del material de relleno).
procedimiento de forma rápida, ya que la
Las mayores son:
sobrevida de las plaquetas después de la
• Granulomas (0,1%).
mezcla es de algunos minutos.
• Infecciones (gérmenes anaerobios).
Esta combinación aumenta y mejora la
V las ••••( íi-piG'-
e.icu. Labios y la estética de la región peribucal
por su perfil de seguridad, versatilidad y facilidad de aplicación, y es la mejor elección
Tratam iento de la región peribucal
en el aumento de volumen de labios con una duración de resultados cosméticos de
El arte del tratamiento de la región peribucal
aproximadamente 6 meses, cumpliendo
consiste en emplear, en el momento oportuno,
con los ítems del implante ideal.
varias técnicas que se usan en medicina
Los
im plantes,
una
duración
con
colágeno
promedio
real
tienen de
4
meses y requieren mayor número de procedimientos;
además,
el riesgo
de
reacción alérgica que requiere una prueba de sensibilidad previa y la necesidad de conservarlo en heladera no lo transform an en el im plante ideal.
estética, con indicaciones precisas y evaluando siempre los beneficios sobre los riesgos. El tratamiento de la región peribucal realzará al tratamiento de los labios, colaborando en el resultado estético final. De acuerdo con la situación puntual de cada paciente, las técnicas que se pueden utilizar son;
Los rellenos con grasa antologa sola o com binada con PRP no son tan indicados en áreas móviles requieren el uso de salas
1. T o xina b o tu lín ica
de cirugía, lo que aumenta el costo de
• Tratamiento
uso.
(tratamiento del depresor ángulo oris).
Los im plantes de PMMC, si bien tienen
Se
una durabilidad mayor, requieren por
implante de labios la comisura labial con
parte del profesional un entrenam iento
toxina botulínica. Se inyecta en el músculo
adecuado, por el inesteticism o resultante
depresor del ángulo labial en forma bilateral
de una colocación superficial y por la
y simétrica, Para precisar el punto exacto
incidencia de producción de granulomas,
de inyección, se debe de evaluar el tamaño
a veces difíciles de remover por el sitio de
muscular e inyectar superficialmente detrás
implante.
de la línea que llega a la mandíbula.
Tratamiento del depresor de la comisura labial 'con toxina botulínica
puede
de
tratar
la
comisura
juntamente
labial
con
Tratamiento del mentalis con toxina botulínica
un
Manual Práctico de Medicina Estética
Con esto se logra el lifting de los ángulos
en el músculo orbicular de los labios.
de la boca.
• Lifting de la punta nasal (tratamiento del
La dosis es de 2 unidades por cuadrante.
depresor del septum).
• Tratamiento de la piel de naranja (peau
Es
d ' orange) del mentón (tratamiento del
para que la nariz luzca más atractiva sin
mentalis).
necesidad de cirugía.
En pacientes a veces hiperquinéticos, se
La
observa un exceso de actividad del mentalis
depresor del septum nasal, en la base de la
y junto con el adelgazamiento de la dermis
columela.
se observa en el m entón piel de naranja.
En los pacientes con labio "largo", se debe
A veces también esa actividad fuerte
inyectar más alto que el punto medio entre
del músculo produce la "inversión" del
la punta nasal y la base para minimizar el
labio inferior, con lo cual lo disminuye de
riesgo de incrementar el largo más. La dosis
tamaño.
es de 1 a 2 unidades.
un
simple
inyección
y
se
efectivo
debe
beautifying,
realizar
en
el
La inyección puede ser central (lo cual es óptimo) y es conveniente en sitios bajos del
2. M icro d erm o a b ra sió n
músculo más que mediante inyecciones La microdermoabrasión constituye una
superiores. La dosis es de 1 a 8 unidades. Un efecto interesante es la seudoreverción eversión del labio a través de una suave eversión del bermellón. • Tratamiento de reducción de arrugas peribucales (tratamiento del orbicular de
técnica de "sustracción" dentro de los tratamientos faciales no invasivos y, a la vez, una técnica de estimulación de la dermis. Si bien está descripta como una técnica de
A
exfoliación mecánica, existen alteraciones
los labios).
comprobadas por estudios histopatológicos
Una fuerte acción del orbicular de los
e
labios con una adhesión importante de la
de factores de transcripción, citoquinas y
dermis al músculo puede ser reducida con
metaloproteinasas de la matriz que ocurren
el uso de la toxina en forma simétrica en
rápidamente después de una sesión.
los 4 cuadrantes con una dosis mínima.
Se activa una
Esto además aporta que el implante tenga
derivada de una cascada que interviene en la
mayor permanencia.
reparación de un daño dérmico inducido.
Un efecto interesante es un seudoaumento
Esto se mantiene hasta 14 días después de
del labio a través de una suave eversión
una sesión. La disrupción epidérmica es
del bermellón.Se utilizan 1 a 2 unidades en
mínima.
cada hemilabio superior y 1 a 2 unidades
Esta técnica es ideal para el tratamiento de
en cada hemilabio inferior.
las arrugas peribucales (código de barra)
La técnica
consiste en estirar la piel
donde los implantes solos no funcionan.
e inyectar
por encima del bermellón,
Se puede usar como una técnica aislada -
inmunohistoquímicos,
'
■
.
con
elevación
"remodelación dérmica"
, ,
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132
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Labios y la estética de la región peribucal
,
i/i'lí -,-1, ' Uíi-tf í nía
0 combinada con peelings químicos, en forma secuencia! o en sesiones alternadas. La cinética del movimiento debe ser en 1 ,,'>í Le ! . %! --p 1 : ■ y ■■ ; 'Os* sentido longitudinal, tratando de estirar muy bien la piel para no provocar una presión negativa importante.
3. P eelin g s Los peelings utilizados para mejorar la piel envejecida y el tratamiento de arrugas peribucales son muy variados. Lo ideal es realizar un peeling en todo el rostro y quizá profundizar más en el área
Es un área muy sensible, tiende al eritema en pocos segundos, por lo cual muchas veces y, dada el área pequeña de trabajo, solamente se puede pasar el cabezal en una sola dirección, Si se utilizan cristales de aluminio se debe ; . ¡O t áiílCD ’ cuidar el área nasal por el impacto de los
peribucal con diversos métodos (técnica de la doble capa, mayor tiempo de exposición, combinación
con
microdermoabrasión,
utilizar acetona o alcohol, abrasión con el peeling colocado). Uno de los peelings más utilizados es el Safety Peel® (TCA 20% -t-fenol 30% + ácido
cristales. Es conveniente usar el microdermoabrasor con puntas diamantadas y elegir una punta adecuada al paciente (50 a 70 micrones). Se debe monitorear el enrojecimiento, la piel debe estar seca y limpia y a posteriori se coloca un gel descongestivo durante 20 minutos p se realiza un peeling (mandélico o glicólico 30- 50%).
retinoico 0,3%), Este es un peeling de "profundización secuencial", arrugas
ideal para pacientes con peribucales,
especialmente
en aquellos que como valor agregado presentan una hiperpigmentación en el área.
■ tU ¡¡i Este peeling puede realizarse en un ciclo de m
3 aplicaciones, con intervalos de aplicación
<
Cuidados previos:
de 30 días (dependiendo de la piel del
• Realizar un tratamiento preventivo en
paciente),
caso de herpes recidivantes
La solución se debe aplicar cuidadosamente
• Suspender las cremas domiciliarias con
con pincel o hisopo, en forma uniforme. Se
ácidos 48 horas antes
debe dejar colocado hasta 15 minutos.
• No debe concurrir recién depilada, ni con
Sin retirar, aplicar la crema oclusiva (ácido
eritema solar.
azelaico 20% + ácido kójico 5% + ácido
Cuidados posteriores:
retinoico 0,10%) y dejarla 4 horas.
• FPS 30 .
Retirar la crema con abundante agua,
• Humectación.
tratando de estirar la piel de la zona para
• Evitar la exposición al sol.
evitar que el ácido puede entre los pliegues
• Evitar fuentes de calor.
de la arruga.
• No maquillarse (24 hs).
Luego se indica colocar vaselina pzonizada
• No depilarse.
hasta completar la descamación:
• No utilizar cremas con ácidos por 48
Los
horas;
son similares a todos los peelings, con
;
f
'
~ T
cuidados
anteriores
y
posteriores
133
Manual Práctico de Medicina Estética
especial cuidado de suspender el uso de
A 0 3 (acetil-octapéptido 3)
isotretinoína 12 meses antes.
Inhibe al Snap 25 del complejo SNARE, que capta las vesículas con acetilcolina y
4. M eso tera p ia fa c ia l
las acerca al terminal presináptico para su
La mesoterapia facial es una técnica de
exocitosis.
estimulación que se puede utilizar en la
Al competir con el Snap 25, desestabiliza
región peribucal.
al
Los fármacos más utilizados son:
liberación
• Acido hialurónico 0,2%.
Por lo tanto, puede ser utilizado solo o
• DMAE 3-5% (dim etilam inoetanol).
con ácido hialurónico sobre el músculo
• A 0 3 (acetil-octapéptido 3).
orbicular de los labios para las incipientes
• X-ADN.
arrugas de expresión de la zona.
Las técnicas para su aplicación son:
También se lo utiliza para prolongar el
• Nappage (menos de 2 mm).
efecto de la toxina botulínica aplicada en
• Tunelización con micfópápulas.
esa zona.
• Intradérmica (menos de 4 mm).
Dosis de 0,5 a 1 mi son suficientes y se
e
impide
del
la
eficiente
neurotrasmisor.
aplica vía mesoterapia intradérmico o, a
Acido hialurónico
alto PM y poder higroscópico importante.
veces, directamente en los puntos de toxina T botulínica en el músculo orbicular.
Tiene un pH 6-7.
Dosis de 50 mcg.
Se une a los proteoglicanos de la MEC y
X-ADN
constituye una red que organiza la matriz.
Es un fármaco con gran poder hidratante,
Se aplica en dosis de 1 mi en toda el área
antioxidante y cicatrizante.
peribuca, técnica en nappage o pápula
Se
intradérmica.
marino, se suele combinar con 2 mi de
DMAE (dimetilaminoetanol)
monometilsilanotriol,
Participa en la conversión de colina en
Este producto se suele usar cada 21
acetilcolina
días con la técnica
Tiene gran poder hidratante, es un G AG, con
I-"!-.'
aumentando la contracción
;n
• . ; j>. , ! -j > ¡ < ! ; l | n á p f ¡1 '. ■ ; ” '
'
extrae
de
esperma
de
' : ■
salmón
de tunelización con
muscular; ofrece protección contra los RL.
micropápulas, intradérmicas.
Tiene un pH de 5-6.
Se pueden tratar cada una de las arrugas
Se puede usar 1 mi en el tercio inferior
peribueales y los surcos nasolabiales.
del rostro,
Suele aparecer eritema en los primeros
solo
o combinado
con el
ácido hialurónico. Técnica en nappage o
minutos y suele dar ardor.
micropápulas o intradérmica a 4 mm.
Es conveniente para mayor confort del
No utilizar en la misma sesión junto al
paciente
acetil-octapéptido 3, ya que tienen efectos
tópica 1 hora antes y luego de su aplicación
opuestos. pH 5,-6.
colocar una crioanalgesia.
. ( ' 134
complejo
oí. 6 ' . r! ¡Sipa
aplicar una
1
crema
anestésica
anüo.'ud-uG - •' 1 1
U>¡
. (
; V?: < f
,
Labios y la estética de la región peribucal
5. R ad iofrecuencia con
Estos aminoácidos son:
bioestim idación con cluster de
• Glicina.
am inoácidos (pool co la gén ico )
• Prolina. ;
Esta
sinergia
terapéutica
potencia
.
í ,
' . . . ■ . ■
,
•
• Hidroxiprolina.
la
efectividad del resultado estético.
6. D erm o p ig m en ta ció n de la bio s
La RF. es una técnica no invasiva de rejuvenecimiento
facial,
peribucal,
reposicionamiento
y
de
de
la
región
El objetivo de esta técnica dermocosmética
de
es:
la dermis, y tiene como resultado la
1, Redibujar el contorno de los labios con
contribución; de volver a conformar el
pigmentos hipoalergénicos y duraderos.
triángulo "de la juventud" con vértice en
2, Aumentar visualmente su espesor.
el mentón.
3, Recolorear labios pálidos.
Luego de la aplicación se produce una
Es el complemento ideal del implante
injuria térmica de la dermis, con cambios
de labios para definir unos labios más
inmediatos en la estructura del colágeno y
voluminosos.
una remodelación a largo plazo, Este efecto lifting de tejidos se obtiene con
7. D ep ila ció n d u ra b le o d efin itiv a
disparos de RF en dermis profunda y capas subdérmicas.
,
Ar. I■Í"Í©TJIÜl01óf'lIfí ■£'• 0M' . ^ El aumento de vello en el área peribucal
,
Se usa corriente eléctrica, que genera calor
suele ser una obsesión de muchas mujeres,
por conducción y/o resistencia del tejido
por lo cual a veces concurren a sitios donde
(radiofrecuencia capacitiva y /o resistiva).
le practican la depilación eléctrica, y cuando
Independientemente de la radiofrecuencia
ésta no es correctamente realizada pueden
que se utilice, es importante considerar
quedar cicatrices.
la hidratación del tejido donde se va a
Además, la depilación en el área con cera
aplicar, pues si la zona es rica en líquidos
genera mayor laxitud de los tejidos, con lo
se concentra más la cantidad de energía.
*%
cual la zona se suele tornar más vulnerable
Los efectos se producen en dos tiempos:
a la aparición de arrugas.
• Desnaturalización del colágeno nativo
Si a esto se le suma la pigmentación que
(cuando la temperatura supera los 50° C).
suele ocurrir tras la exposición al sol luego
• Estimulación fibroblástica con aumento
de haber realizado estos procedimientos,
de la síntesis de colágeno tipo L,
se
Por lo tanto, se pueden combinar las
problema.
sesiones de RF con sesiones semanales
La depilación láser es simple, rápida y casi
de mesoterapia con un pool colagénico
indolora.
de aminoácidos que más se repiten en la
Existen en el mercado diferentes' tipos de
secuencia de la cadena de colágeno, para
aparatos para diferentes tipos de fototipos.
que el neocolágeno sea fuerte.
Los más utilizados son:
está
verdaderamente
en un
doble
I
135
Manual Práctico de Medicina Estética
1. IPL (para fototipos claros con pelos
dañada extremadamente delgadas hasta
oscuros ).
alcanzar la capa de piel que producirá
2. Láseres long pulse (pueden usárse en
rejuvenecimiento.
fototipos más altos).
El ajuste
del flujo
liberado
(energía/
superficie) permite, en función de cada aparato y del diámetro del spot, conocer el
8. L á ser resu rfa c in g Permite desgastar selectivamente en un primer tiempo los bordes de las arrugas y
Los pasajes siguientes van a recortar la piel en capas finas justo al nivel deseado. También se encuentran diferentes tipos láser
que
en
diferentes
pueden tipos
ser de
utilizados
pieles,
con
diferentes potencias y tiempos de pulsos. Con éstos vamos a lograr determinada absorción
por
el
agua,
existencia
o
no de coagulación de vasos, retiro de determinados
pasada. La cicatrización se produce entre 8 y 10
de las cicatrices.
de
espesor cutáneo que será retirado en cada
micrones
de espesor,
ir
de una abrasión muy superficial a una más profunda y, por ende, un tiempo determinado de epitelización.
días después, seguida de un eritema de duración variable. El eritema persistente puede ser tratado con una preparación de vitamina A. Los láseres de nueva generación permiten con
una
potencia
elevada
(10.000
voltios) para un pulso muy breve (90 microsegundos) una ablación máxima de 30 micrones y daños térmicos de 17 micrones. La intensa utilización sobre pieles mates
; L
1
Ti
:
puede producir en un 16% de casos una hipopigmentación tardía y en un 3% de casos una hiperpigmentación. La ventaja del láser C 0 2 es que, además
Estas técnicas permiten "alisar" a voluntad la superficie cutánea del contorno bucal, con el objetivo de colocarla al mismo nivel que el resto del rostro.
de mejorar la calidad de la piel, produce
■!•
■
ni.! x.ilM
