Manual Practico de Oclusion Dentaria MANNS

MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA Segunda Edición

Arturo E. Manns Freese - Jorge L. Biotti Picand

AMOLCA

MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA Segunda Edición Arturo E. Manns Freese Jorge L. Biotti Picaño

MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA Segunda Edición Arturo E. Manns Freese • • • • •

Profesor Titular de Fisiología Oral y Oclusión, Facultad de Odontología, Universidad de los Andes, Santiago de Chile Profesor Titular, Facultades de Medicina y de Odontología, Universidad de Chile. Profesor Visitante, Facultades de Odontología, Universidad de Concepción (Chile) y Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Perú). Doctor en Odontología en la Universidad de Tübingen, Tübingen, Alemania. Especialización en Prótesis, Oclusión y Desórdenes Temporomandibulares e Implantologia Oral.

Jorge L. Biotti Picand • • •

Profesor Coordinador de Fisiología Oral y Oclusión, Facultad de Odontología, Universidad de los Andes, Santiago de Chile Diplomado en Educación Superior, Universidad de Chelbrook, Canadá. Especialización en Rehabilitación Oral con mención en Prótesis y Oclusión.

2006

AMOLCA Caracas - Venezuela

Editor Coordinador: Alvaro J. Rafael O Copyright de Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica. C.A

Todos los derechos están reservados, ninguna parte de esta publicación, puede reproducirse o transmitirse por ningún medio electrónico, mecánico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de información sin el permiso escrito de los editores. Manual Práctico de Oclusión Arturo E. Manns F -Jorge L. Biotti R Registro de Propiedad Intelectual Inscripción NT 1 52674 - Santiago - Chile Edición en idioma Español Actualidades Médica Odontológicas Latinoamérica, C.A. (AMOLCA) SBN: 980-6574-56-7 Depósito Legal; If 502200561 771

EDICIÓN, ANO 2OO6

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DEDICATORIA

A Irene e Inés y a nuestros hijos

Los AUTORES

AGRADECIMIENTOS

Nuestros sinceros agradecimientos a las autoridades de la Facultad de Odontología de la Universidad de los Andes, con particular mención a su Decano Dr. José Antonio Giménez Petersen y su Director de Estudios Dr. Francisco Rodríguez Beaumont, debido a que con su estímulo y apoyo constante nos han permitido desarrollar en el seno de esta Facultad nuestras labores de docencia, investigación y extensión en el ámbito de la disciplina de Oclusión. Agradecemos muy especialmente a nuestros alumnos, que han confiado en asistir a los cursos de Oclusión dictados a través de nuestra vida universitaria, y quienes nos incentivaron a ordenar y sistematizar nuestros conocimientos académicos y pedagógicos para la realización de este Manual. Gracias a don Patricio Hernández, diseñador y dibujante gráfico, que no solamente ha realizado con esmero y dedicación su labor profesional, permitiendo así realizar nuestro trabajo intelectual en la confección de las diferentes Guías Prácticas, sino que también con su constante apoyo y crítica ha plasmado en las figuras del texto de las mismas de modo original tantas ideas que las palabras por sí solas son incapaces de transmitir. Adicionalmente agradecemos a Jennifer Jara Biotti, por su colaboración como artífesis en las ilustraciones de las Guías Prácticas Nos 1, 2, 3, 8 y 9. Finalmente agradecemos nuevamente al Dr. José Antonio Giménez Petersen, Decano de la Facultad de Odontología de la Universidad de los Andes, por la amabilidad que ha tenido al prologar este texto.

PRÓLOGO

Es un honor poder prologar esta nueva edición del Manual Práctico de Oclusión Dentaria del Profesor Arturo Manns y el Dr. Jorge Biotti, ambos académicos de nuestra Universidad. Mucho se ha hablado sobre la importancia para la odontología del conocimiento integrado de la oclusión dentaria. Más se ha hablado que escrito y más se ha dicho e intuido que lo que se ha entendido y practicado. La trascendencia y el sentido actual de su estudio, debe estar dirigido hacia la medicina general, la medicina interna, la medicina oral y la odontología como valor activo y aglutinador de las demás especialidades relacionadas con el área estomatológica. Y es que su entorno es complejo, por constituir parte clave de un sistema morfofuncional estratégicamente vital del cuerpo humano y al mismo tiempo constitutivo primordial del desarrollo de la personalidad del ser humano. En efecto, a las funciones principales del sistema Estomatognático como la alimentación, gustación, deglución, fonación, estética, desarrollo del carácter facial y de la identidad propia, también, confluyen elementos antropológicos, sociales y psicológicos que se desordenan inmediatamente con cualquiera de las múltiples causales de trastornos funcionales que el sistema presenta. Se sabe, como lo corroboran las mismas investigaciones del Profesor Manns, que la maloclusión representa sólo a uno de los factores etiológicos más comunes que gatillan una condición patofisiológica de desorden o trastorno temporomandibular. La odontología para los próximos años se proyecta en todo el mundo como integrada y reinsertada en la medicina, pero conservando su perfil y característica de especialización. Y en buena hora, ha sucedido asi por motivos de eñciencia en el manejo de recursos, por la demanda global de sistemas de salud garantizados a una población cada vez más exigente o por la integración de equipos altamente eficaces y competitivos en calidad de servicios de salud. Así está aconteciendo tanto en Europa como en Norteamérica. Como componente del sistema Estomatognático, la oclusión dentaria puede estar llamada a liderar en conjunto con las articulaciones temporomandibulares (ATM), el sistema neuromuscular, el periodoncio y la unidad craneofacial, procedimientos de investigaciones médicas integradas que permitan un mayor conocimiento de la fisiología del sistema y permitan ir obteniendo beneficios más precisos para el diagnóstico y para el tratamiento de su patología. Tenemos en nuestras manos un libro que es la expresión de la investigación de sus autores. Ella se propone llevar el complejo estudio de la oclusión dentaria desde una base biológica y funcional. Para esto utilizan una metodología científica que tiene como fundamentos mediciones y modelos que objetivan cualquier alteración, cuantificándola, para poder compararla con parámetros de normalidad. El estudio de esta unidad anatomofuncional adquiere más valor por tratarse de la búsqueda de objetividad en el diagnóstico de la normalidad de ella y de sus alteraciones. Esto, que se puede observar en la expresión cuantitativa de los parámetros funcionales, permite detectar, conocer, comparar y corregir esta unidad, que

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se encuentra en fino equilibrio, coordinándose y regulándose de manera recíproca, de modo que la alteración de uno de los componentes del sistema puede inducir cambios en las articulaciones temporomandibulares e incluso afectar cualquier otro de sus integrantes. Este texto, dirigido a odontólogos generales y especialistas relacionados con la oclusión dentaria, posiblemente ortodoncistas, rehabilitadores y cirujanos orales afines al tratamiento de la oclusión dentaria, entre otros, constituye un pilar útil a la formación de nuestro estudiante de pregrado y postgrado, que requiere del manejo conceptual y de un vocabulario técnico acorde con el análisis de la oclusión, integrando diferentes aspectos de anatomía y fisiología en general, así como también proyectándose al trabajo clínico cotidiano. Es posible reconocer en su lectura, tres temas específicamente desarrollados para generar herramientas de competencia profesional en el área de la oclusión dentaria: obtención de modelos y análisis oclusal en el articulador; confección de planos interoclusales de estabilización y ajuste oclusal por desgaste selectivo. Estas materias en el contexto general de nuestro currículo, cumplen una función de preparación básica, clínica y transversal fundamentalmente por su utilidad continua en tercero, cuarto y quinto año del desarrollo cumcular del estudiante, al mismo tiempo que estos temas constituyen fundamentos básicos en el desarrollo de estudios de especialidad en: rehabilitación oral, ortodoncia, cirugía maxilofacial entre otros. El Manual Práctico de Oclusión Dentaria, se extiende convenientemente en el desarrollo histórico y presente de los articuladores, instrumentos de gran utilidad práctica en la simulación de condiciones clínicas relacionadas con la oclusión dentaria, con valor en lo diagnóstico y en el tratamiento propiamente tal. En ocasiones el clínico no justifica en su práctica diaria la utilidad de los articuladores, por una histórica falencia en su formación profesional en relación a las ventajas y limitaciones de los distintos instrumentos de este tipo con que cuenta la profesión. La odontología general, cada vez que abandona su apreciación global del sistema Estomatognático, privilegiando la visión de las piezas dentarias, está sobreestimando la importancia de las relaciones intermaxilares en la posición intercuspal y olvidando la posición de relación céntrica cuya estabilidad es fundamental en la salud del sistema, condición clínica en la que los articuladores constituyen un instrumento de utilidad exclusiva. Es posible además, en este instrumento, planificar por medio de encerado diagnóstico, condiciones ideales de oclusión y estética dentaria, favoreciendo el diseño de una línea de interconsulta coherente entre especialistas de terapia oclusal. Al mismo tiempo, será de gran utilidad para establecer un diseño básico y simple de un plano interoclusal, para que el odontólogo general brinde una estabilidad músculo-esqueletal mandibular a pacientes con diversas condiciones de inestabilidad de ella, disminuyendo además la severidad del bruxismo y el desgaste severo de piezas dentarias. Por décadas la indicación de estos dispositivos intraorales ha quedado a disposición de especialistas, que se ven apremiados por pacientes que más que un tratamiento de especialidad, requieren de un dispositivo con valor preventivo o profiláctico que aumente la capacidad de adaptación del sistema. Finalmente este texto nos brinda un amplio recorrido por las distintas opiniones de los investigadores y de los autores en relación a la función que la oclusión dentaria tiene en rehabilitación oral protésica relacionada con implantes oseointegrados: cómo podemos hacer perdurar la oseoíntegración y cómo podemos maximizar las condiciones clínicas y biomecánicas de nuestros pacientes mutilados. No queda más que felicitar al Profesor Manns y al Dr. Biotti por este gran aporte a la Odontología y la Medicina Oral. DR. JOSÉ ANTONIO GIMÉNEZ PETERSEN

Decano Facultad de Odontología Universidad de los Andes.

PREFACIO

El prefacio de esta 2a edición del Manual Práctico de Oclusión Dentaria, se decidió mantener sin grandes e importantes modificaciones con respecto al de la Ia edición, debido a su contenido conceptual y a que representa aún las ideas de los autores referentes a la problemática de la oclusión dentaria. El estudio de la oclusión dentaria y su relación con la función del sistema Estomatognático, ha sido un área de gran interés de la odontología durante muchos años y existe consenso en señalar que su estudio constituye el pilar o la base fundamental para toda actividad clínica terapéutica en la rehabilitación oclusal de los pacientes. De este modo se han desarrollado en el transcurso de los años numerosas teorías, conceptos y técnicas de oclusión como un intento en encontrar una explicación y comprensión de la relación entre su forma y su función; la causa y el efecto de su interrelación funcional con el resto de los componentes del sistema; sus fundamentos diagnósticos así como también la filosofía y los diferentes procedimientos terapéuticos aplicados en los casos clínicos con alteración funcional de la oclusión. Es así como el tema de la oclusión ha presentado no sólo una interesante sino que también controversial historia, posiblemente porque como disciplina básica juega un rol central en la práctica clínica odontológica. En su gran mayoría, las ideas iniciales nacieron de los conocimientos basados en las observaciones clínicas y experimentales. Con esto no queremos enfatizar que el empirismo significa un rechazo a los conocimientos adquiridos, sino que por el contrario ha permitido un notable desarrollo de diferentes técnicas y procedimientos diagnósticos como terapéuticos. Sin embargo, tampoco debe olvidarse que el empirismo y la subjetividad no constituyen por sí solos, una evidencia científica sólida de la tan discutida relación causa-efecto de las alteraciones oclusales en el equilibrio morfofuncional del sistema. El ejemplo más claro lo representa la terapia oclusal reversible con base en planos interoclusales, que ha demostrado ser un eficaz y umversalmente reconocido procedimiento para tratar la relación entre la oclusión y los disturbios o desórdenes funcionales del sistema Estomatognático. A pesar de su eficacia terapéutica, existe en la actualidad el convencimiento independiente de los recientes avances en los aspectos neurofisiológicos de la oclusión, que no hay una relación simple entre desarmonías oclusales y la sintomatología disfuncional. De tal modo que es reconocido que la oclusión representa solamente un factor, pero por cierto importante de un síndrome con etiología multifactorial que caracteriza a todo cuadro disfuncional. No obstante, la odontología clínica ha demostrado en los últimos años grandes avances en el tema de la oclusión, que se han apoyado fundamentalmente en dos aspectos que caracterizan por lo demás nuestra era: una tecnología de complejidad y utilidad creciente, y un desarrollo de la investigación biológica centrada en los procesos de las diferentes funciones orales. El enfoque oclusionista basado en aspectos puramente técnicos ha ido evolucionando y complementándose con métodos más racionales, basados en principios biológicos, a través de una orientación principalmente hacia la enseñanza de su anatomía funcional, así como de su fisiología normal y alterada.

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Hoy en día existe además un consenso que el estudio de la oclusión dentaria debe basarse en sólidos fundamentos biológicos y en métodos científicos medibles y comprobables. De tal modo que la investigación científica ha ido variando nuestra tradicional visión de la oclusión y que con toda seguridad también la modificará en el futuro en la medida que surjan nuevas evidencias científicas. Uno de los cambios más trascendentales es que la oclusión dentaria ya no significa solamente la relación de contacto estática y dinámica de las piezas dentarias superiores e inferiores, sino que la oclusión es mejor comprendida como aquella interrelación morfológica y funcional dinámica de estas relaciones de contacto dentarias con respecto al resto de los componentes del sistema Estomatognático (sistema neuromuscular, articulaciones temporomandibulares, periodoncio y unidad cráneo-cervical). Esta es la razón por la cual la oclusión de nuestros pacientes debe ser analizada hoy en día desde un punto de vista fisiológico, reconociéndose tres tipos generales de condiciones oclusales fisiológicas: la oclusión fisiológica, comúnmente llamada "normofuncional"; la oclusión no fisiológica, habitualmente denominada también "maloclusión funcional u oclusión traumática" y la oclusión ideal, también referida como "oclusión terapéutica". Solamente a través de un diagnóstico racional se permitirá clasificar o categorizar la oclusión de nuestros pacientes entre los tres tipos de estado fisiológicos señalados, para así fijar en los casos de una oclusión no fisiológica su manejo terapéutico adecuado. El presente texto comprende una introducción al examen clínico y análisis de la oclusión dentaria. Está dirigido al examen, diagnóstico y su orientación terapéutica. El lector encontrará en él las bases y los fundamentos necesarios para analizar las condiciones oclusales en sus pacientes y orientar una terapia adecuada. Además, se pretende desarrollar los criterios de aprendizaje en el montaje de modelos en el articulador, examen y análisis de la oclusión, así como el encerado oclusal. Se analiza también el marco teórico y práctico de una técnica simplificada de ajuste oclusal por desgaste selectivo y la confección de un plano de estabilización superior. En esta nueva edición, se ampliaron en su texto, figuras y bibliografía todas las Guías Prácticas, con excepción de las Guías N° 7 y 9. Además, se agregaron dos nuevas: la Guía Práctica Introductoria y la Guía Práctica Complementaria. En la Guía Introductoria se aclara la terminología básica, clasificando además de modo estático y dinámico una serie de expresiones que siendo tradicionalmente contradictorias, suelen confundir a nuestros alumnos que se inician en el estudio de la oclusión. Con respecto a la Guía Complementaria se ha pretendido mostrar la particular forma de abordar la selección y diseño en la rehabilitación oclusal con Implanto-Prótesis, que a través de la experiencia clínica complementada por las bases de la fisiología oral, contribuyen en asegurar el éxito a largo plazo. El Manual Práctico de Oclusión Dentaria está dirigido a todos los estudiantes de Odontología, tanto de pregrado como postgrado, ya que en este texto encontrarán las bases biológicas de su quehacer clínico que les permitirá comprender en mejor forma los fundamentos de la tecnología que aplican. Finalmente es posible agregar que el conocimiento de la materia de oclusión dentaria, sobre todo en sus aspectos científicos biológicos, va en beneficio no solamente para aquel interesado en ella, sino que lo más importante va en beneficio de nuestros pacientes, que en último término son el motivo principal de nuestro interés cognoscitivo en esta disciplina odontológica.

Los AUTORES

CONTENIDO

Dedicatoria Agradecimientos Prólogo Prefacio

GUIA PRÁCTICA INTRODUCTORIA OCLUSIÓN DENTARIA: BASES CONCEPTUALES Y SIGNIFICADO CLÍNICO

• • • •

Relaciones estáticas de la oclusión Relaciones dinámicas de la oclusión Oclusión ideal Características clínicas o Desarrollo de las características clínicas de la oclusión ideal o Relaciones dentarias clásicas en posición intercuspal, basadas en múltiples puntos de contacto y con mayor carga oclusal sostenida por las piezas posteriores o Coincidencia entre posición intercuspal y posición miocéntrica o Estabilidad oclusal en céntrica que imposibilita o impide las migraciones dentarias o Axiaüdad de las fuerzas oclusales en posición intercuspal con respecto a los ejes dentarios de las piezas posteriores o Posición intercuspal armónica con relación céntrica fisiológica ; Periodoncio sano en relación a parafunciones o Ausencia de marcadas manifestaciones dentarias parafuncionales ;• Actividades funcionales normales de masticación, deglución, fonoarticulación y respiración o Ausencia de sintomatología disfuncional en relación a parafunciones • Oclusión fisiológica • Características clínicas • Oclusión no fisiológica • Características clínicas • Actividad autoformativa • Referencias bibliográficas

GUIA PRACTICA N° 1 OBTENCIÓN DE LOS MODELOS SUPERIOR E INFERIOR EN YESO EXTRADURO

• • • • • •

Etapas Conducta clínica Obtención del modelo de yeso Selección de la cubeta Preparación del material de impresión Carga de la cubeta con el material de impresión

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

• • • • • • • • • • • • •

Introducción de la cubeta en la boca Centrado de la cubeta Profundización de la cubeta Mantención en boca o estabilización de la cubeta Retiro de la impresión de boca Crítica de la impresión Confección del modelo de yeso Confección del zócalo Recorte del modelo Evaluación de los modelos Evaluación del modelo Actividad autoformativa Referencias bibliográficas

51 51 52 52 52 52 52 53 53 53 53 53 56

GUIA PRACTICA N* 2 ANÁLISIS CRÍTICO DEL ARTICULADOR

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• • • • • • • • •

57 61 62 63 63 64 67 68 70

Historia Clasificación de los articuladores Indicaciones del uso de articuladores Ventajas de los articuladores Sensibilidad de los articuladores comúnmente utilizados Partes del articulador Limitaciones generales del articulador semiajustable tipo Arcón Actividad autoformativa Referencias bibliográficas

GUIA PRACTICA N° 3 ARCO FACIAL Y MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR

71

• • • • • • • •

71 71 72 73 73 74 75 76

Arco facial anatómico Las partes que componen el arco facial de montaje rápido Localización del eje de bisagra posterior Montaje del modelo superior Registro con arco facial Actividad autoformativa Cuadro semántico Referencias bibliográficas

GUIA PRACTICA N° 4 MONTAJE DEL MODELO INFERIOR I- II I. • • • • • •

TÉCNICAS DE REGISTRO DE LA RELACIÓN CÉNTRICA Descripción de las técnicas de registro de la relación céntrica fisiológica (RCF) Inducidas por manipulación mandibular Recomendaciones clínicas Electroinducídas Autoinducidas por desprogramación neuromuscular Autoinducidas por desprogramación neuromuscular o Laminillas de Long

77 77 19 79 80 82 83 84 84

CONTENIDO / / /

o o o II. • • • •

Jig incisal o desprogramador anterior Plano interoclusal "Power centric" o céntrica de fuerza

1

88: 8i

CONFECCIÓN DE UN DESPROGRAMADOR ANTERIOR Características Confección Actividad autoformativa Referencias bibliográficas

8' 8' 8! 9( 9.

GUÍA PRÁCTICA N° 5 MONTAJE DEL MODELO INFERIOR III: III. TÉCNICA IDEAL DE REGISTRO DE LA RELACIÓN CÉNTRICA FISIOLÓGICA PARA EL MONTAJE DEL MODELO INFERIOR EN EL ARTICULADOR

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Etapas • Confección del jig incisal • Registro de la relación céntrica • Registro de la céntrica neuromuscular • Montaje del modelo inferior • Procedimientos • Pauta de evaluación montaje modelo inferior • Actividad autoformativa • Referencias bibliográficas

92 92 93 94 9( 9( 9* 91 9í

fisiológica

GUÍA PRÁCTICA N* 6 I. PROGRAMACIÓN DEL ARTICULADOR II. GUÍA ANTERIOR DE DESOCLUSIÓN Y DIENTES ANTERIORES III. INDIVIDUALIZACIÓN DE LA GUÍA ANTERIOR I. • • • • • • II. • •

• •

9<

PROGRAMACIÓN DEL ARTICULADOR Registros con cera de la cantidad de desoclusión para programar el articulador Método analítico para calcular la angulación de la trayectoria o guía condílea sagital y el ángulo de Bennett que representa la trayectoria o guía condílea lateral Dispositivos preprogramados e intercambiables en el articulador Cajas condíleas preprogramadas Mesa incisal ajustable Dispositivos electrónicos para análisis de los movimientos mandibulares

9< 9< 101 102 102 102 103

GUÍA ANTERIOR DE DESOCLUSIÓN Y DIENTES ANTERIORES Relaciones oclusales de los dientes anteriores Su significado clínico-biológico en los diferentes componentes fisiológicos básicos del sistema estomatognático o Guía anterior y su efecto en la musculatura elevadora mandibular o Guía anterior y su efecto en las articulaciones temporomandibulares o Guía anterior y su efecto en el periodoncio o Guía anterior y su efecto en la oclusión dentaria Resumen Funciones de los dientes anteriores o Guía anterior de desoclusión o Influencian la morfología oclusal de las piezas posteriores o Participan en la función masticatoria e influencian los movimientos mandibulares en el ciclo masticatorio

104 106 111 111 117 117 120 120 121 122 122 124

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o o o III. • • • • •

MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Participan en la fonoarticulación Proporcionan soporte labial Intervienen en la estética oral

12¿ I2Í I21/

INDIVIDUALIZACIÓN DE LA GUÍA ANTERIOR Indicaciones Preparación del articulador Individualización propiamente tal Actividad autoformativa Referencias bibliográficas

121 12Í 12Í 12> 12S 12?

GUIA PRACTICA N° 7 DETERMINANTES DE LA MORFOLOGÍA OCLUSAL

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DETERMINANTES DE LA MORFOLOGÍA OCLUSAL O DE LA OCLUSIÓN DENTARIA • Guia condílea 0 Guía condílea sagital o- Guía condílea lateral

131 13í 13^ 13;

I. • • •

Influencia en la altura cuspídea y la profundidad de fosas Efecto de la magnitud del movimiento lateral Efecto de la dirección del movimiento lateral Efecto del momento de aparición del movimiento lateral

13: 131 13: 13:

II.

Influencia en la dirección de crestas y surcos 0 Distancia intercondílea Guía anterior Plano de oclusión Curva de Spee Relación de contacto de las piezas posteriores con sus dientes antagonistas Actividad práctica Actividad autoformativa Referencias bibliográficas

• • • • • • •

GUIA PRACTICA N° 8 RECONSTRUCCIÓN FUNCIONAL DE LA ANATOMÍA OCLUSAL EN CERA • •

• •

Técnicas de modelación de la anatomía oclusal Secuencia del encerado progresivo de un molar inferior o Preparación del modelo de yeso o Piel de cera O Ubicación de las puntas de cúspides o Ubicación de los rodetes marginales o Contornos bucales y linguales o Ubicación de los rodetes triangulares o Surcos principales y secundarios o Contactos interproximales Actividad autoformativa Referencias bibliográficas

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131

13* 14( 14! 14: 14; 14; 14; 14; 141414; 14(

CONTENIDO

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GUÍA PRÁCTICA N 9 ANÁLISIS OCLUSAL EN EL ARTICULADO!?

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• • • • • • • • • • • • • • •

14 14 15 15 15 15 15 15 15 1¡ lf 1! 1; li li

Indicaciones Análisis de los modelos por separado Análisis de los modelos en oclusión Diagnóstico Plan de tratamiento Análisis de modelos por separado Análisis de modelos en posición intercuspal Análisis de modelos en oclusión con relación céntrica instrumental (RCI) Análisis de modelos en oclusión en el área excéntrica Registro de la programación del articulador Diagnostico Plan de tratamiento Actividad autoformativa Análisis oclusal en el articulador Referencias bibliográficas

GUÍA PRÁCTICA N" 10 CONFECCIÓN DE UN PLANO DE ESTABILIZACIÓN SUPERIOR • •

li

Clasificación general Mecanismos de acción de los planos interoclusales o Normalización neuromuscular por eliminación de las interferencias oclusales o Mejoramiento de las relaciones craneomandibulares o Incremento de la dimensión vertical oclusal o Reducción del hábito bruxístico o Efecto placebo En la terapia oclusal reversible con planos interoclusales se debe considerar Indicaciones terapéuticas del plano de estabilización Indicaciones y contraindicaciones del plano anterior o de Sved Confección ideal de un plano de estabilización superior Actividad autoformativa Confección de un plano de estabilización superior en acrílico Referencias bibliográficas

li L li L li li h li 1' 1 1' 1< I' I1

GUIA PRACTICA N 11 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO EN MODELOS ARTICULADOS

1'

• • • • • • •

• • •

Generalidades Principios que regulan un correcto desgaste o tallado selectivo Estudios epidemiológicos sobre oclusión vs trastornos o desórdenes temporomandibulares o Inestabilidad oclusal en céntrica o Contactos prematuros unilaterales en posición retruida de contacto ("no forzada") y deslizamiento en céntrica asimétrico entre esta posición y la posición intercuspal o Interferencias oclusales de balance o contactos de hiperbalance o Interferencias oclusales en el lado de trabajo o Interferencias oclusales en protrusiva

I1 21 21 21

21 2 2 2

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• 4 • • •

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Predicción de los resultados del desgaste selectivo Técnica simplificada del desgaste selectivo sobre modelos articulados Recomendaciones finales Actividad autoformativa Referencias bibliográficas

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GUÍA PRÁCTICA COMPLEMENTARIA EL "A B C" DE LA OCLUSIÓN EN LA REHABILITACIÓN PROTÉSICA SOBRE IMPLANTES DENTARIOS O PRÓTESIS OSEOINTEGRADA

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I. • •

OCLUSIÓN EN LA PRÓTESIS IMPLANTOSOPORTADA EN EL DESDENTADO PARCIAL ¿Cuáles son los conceptos oclusales que son comunes para ambos tipos de rehabilitaciones oclusales? ¿Cuáles son los conceptos oclusales propios en la rehabilitación oclusal sobre implantes?

22' 23i 23-

II.

OCLUSIÓN EN IMPLANTO-SOBREDENTADURAS O SOBREDENTADURAS SOBRE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS CON ATACHES DE BOLA EN EL DESDENTADO TOTAL Casos clínicos en el tratamiento del desdentado parcial Caso clínico N° 1. Ausencia de la pieza 25 Caso clinico N° 2. Fractura radicular de la pieza 23 Caso clinico N° 3. Agenesia de la pieza 12 Caso clínico N° 4. Desdentado parcial superior e inferior Casos clínicos en el tratamiento del desdentado total Caso clínico N° 5 Caso clínico N° 6 Actividad autoformativa Referencias bibliográficas

24 24( 24< 24¡ 24! 25( 25; 25: 25' 251 25!

• • • • • • • • • •

GUÍA PRÁCTICA INTRODUCTORIA

OCLUSIÓN DENTARIA; CONCEPTUALES Y SIGNIFICADO CLÍNICO ARTURO MANNS FREESE

El propósito de esta guía introductoria es analizar y discutir los fundamentos o principios básico-clínicos que rigen la oclusión dentaria natural. En ella se entregarán las bases conceptuales, así como su significado clínico en relación a esta disciplina odontológica. Entre los determinantes de las relaciones maxilo-mandibulares, es posible distinguir entre los determinantes anatómicos y el determinante fisiológico (Fig. 1). Los determinantes anatómicos están representados tanto por ambas articulaciones temporomandibulares, que corresponden a los llamados determinantes posteriores, así como por la oclusión dentaria que es el determinante anterior. Las articulaciones temporomandibulares derecha

Fig. 1. Representación de ambos determinantes anatómicos de las relaciones maxrlomandibulares, señalados en círculos rojos, y el determinante fisiológico con sus vectores de fuerza muscular.

e izquierda, son estructuralmente de carácter menos variable y modificable durante el transcurso de la vida de un sujeto. En cambio, la oclusión dentaria experimenta más variaciones y modificaciones como resultado de la pérdida de piezas dentarias, del desgaste del tejido duro coronario, presencia de caries, restauraciones operatorias, prótesis, migraciones dentarias por citar algunas causas. Ésta es la razón principal, por la cual al analizar instrumentalmente la oclusión dentaria mediante un articulador, el punto de partida debe ser una relación anatómica fija y estable de ambas articulaciones temporomandibulares en céntrica (la relación céntrica). El determinante fisiológico de las relaciones maxilo-mandibulares es la neuromuscularura (musculatura estomatognática junto a sus mecanismos de regulación nerviosa), que contribuye a establecer estas relaciones tanto durante las respuestas funcionales (principalmente la masticación, la deglución y la fonoarticulación) así como parafuncionales (bruxismo y malos hábitos orales) que desarrolla el sistema Estomatognático. Los principales músculos estabilizadores de la relación entre el maxilar y la mandíbula, son los músculos elevadores mandibulares (temporales, maseteros y pterigoídeos mediales) complementados por los pterigoideos laterales (haces superiores o esfenoidales e inferiores o pterigoideos) como músculos estabilizadores anexos. Estos músculos pertenecen al grupo muscular supramandibular, debido básicamente a su inserción fija superior a nivel craneal, en contraposición con su inserción móvil inferior en la mandíbula (Fig. 2). En síntesis, es posible señalar que la neuromuscularura (determinante fisiológico) es la responsable de los movimientos, tanto contactantes (con contacto dentario) así

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MANUAL PRACTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

como no contactantes, desplegados por la mandíbula con respecto al maxilar, interviniendo de esta forma como elemento motriz en la dinámica mandibular. Por otro lado, la oclusión dentaria (determinante anatómico anterior) es importante, porque las piezas dentarias en contacto ofrecen vertientes guías para guiar de este modo los movimientos contactantes de la mandíbula. Por último, las articulaciones temporomandibulares (determinantes anatómicos posteriores) son además trascendentes, debido a que especialmente desempeñan importantes funciones como elementos guías anatómico-esqueletales en los movimientos mandibulares no contactantes. Cuando los determinantes, tanto el fisiológico así como los anatómicos, son compatibles unos con respecto a los otros y existe armonía o equilibrio morfofuncional entre ellos, el resultado es una función normal y una salud biológica del sistema Estomatognático.

La oclusión dentaria, motivo principal de descripción y análisis de esta guía introductoria junto a su interrelación funcional con los otros determinantes máxilo-mandibulares mencionados, exhibe en la literatura una gran variedad de definiciones (1), de tal manera que en virtud de la extensión del texto se hará referencia solamente a las dos de mayor actualidad. Por un lado, es posible definir a la oclusión dentaria como aquella relación de contacto funcional entre las piezas dentarias superiores e inferiores y significa, en último término, el acto de cierre de ambos maxilares con sus respectivos arcos dentarios como resultado de la actividad neuromuscular mandibular. Esta relación de contacto funcional entre las piezas dentarias superiores e inferiores no debe ser analizada únicamente en la posición intercuspal o en un

Fig. 2. A- Los eslabones que se extienden entre su inserción fija en el área craneofacial (CF) y su inserción móvil en la mandíbula (M) representan a los músculos supramandibulares (elevadores y pterigoideos laterales). H: hioides; CE: cintura escapular; CVC: columna vertebral cervical. BMúsculos elevadores o estabilizadores primarios de la relación maxilomandibular con sus inserciones anatómicas en la mandíbula. Ma: masetero; Temp: temporal; Pt med: pterigoideo medial. C- Pterigoideo lateral como músculo estabilizador anexo de la relación maxilomandibular. PLS: pterigoideo lateral superior; PLI: pterigoideo lateral inferior.

GUIA PRÁCTICA INTRODUCTORIA

área de milímetros alrededor de ella, sino que también en as posiciones excéntricas (excéntrico: movimiento contac;ante mandibular fuera de la céntrica, o sea, de la posición intercuspal) como resultado de la contracción sinérgica y coordinada de los diferentes músculos mandibulares nencionados en relación al determinante fisiológico de las relaciones máxilo-mandibulares. Ésta es la razón por la cual la oclusión debe ser analizada desde el punto de vista dinámico y no meramente estático, reconociéndose la existencia de una infinidad de relaciones oclusales. Las relaciones oclusales que se establecen en la posición intercuspal o de máxima intercuspidación junto a un área delimitada en milímetros alrededor de esta posición oclusal, se denomina área céntrica de la oclusión dentaria (Fig. 3). En contraposición, las relaciones oclusales determi-

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nadas fuera de esta área céntrica, se incluyen en la llamada área excéntrica de la oclusión dentaria (Fig. 4). En este nivel de análisis de la oclusión dentaria, es por consiguiente importante hacer una distinción entre las: I. Relaciones estáticas de la oclusión II. Relaciones dinámicas de la oclusión.

I.

RELACIONES ESTÁTICAS DE LA OCLUSIÓN

1.

Factores y fuerzas que determinan la posición dentaria: corresponden a la posición de los dientes en las arcadas dentarias, así como los numerosos factores

Fig. 3. Las imágenes izquierdas muestran la posición intercuspal (Pi| en una vista clínica oclusal frontal |A-1) y señalada en el diagrama de Posseit en el plano horizontal como Pl (A-2), que junto a la posición retruida de contacto (PRCJ "no forzada" o posición de contacto en relación céntrica constituyen el área céntrica de la oclusión dentaria |círculo rojo). Las imágenes derechas muestran nuevamente \a posición intercuspal |PI), pero en una vista clínica oclusal lateral |B-1) y señalada en el segmento superior del diagrama de Posseit en el plano sagital (B-2) como posición 2, que junto a la posición retruida de contacto (PRC) "no forzada" o posición de contacto en relación céntrica (posición 1) constituyen el área céntrica de la oclusión dentaria mencionada (circulo rojo).

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Fig. *. A izquierda se observan vistas clínicas oclusales de la posición protrusiva (A), laterotrusiva (B) y lateroprotrusiva (C) y que comprenden el área excéntrica de la oclusión dentaria. En (D) es posible apreciar en el segmento superior del diagrama de Posseit el área excéntrica señalada, y que corresponde al círculo cian que rodea las posiciones 3-4-5. La trayectoria entre 2 y 3 corresponde al deslizamiento dentario protrusivo de los bordes ¡nasales de los incisivos inferiores a lo largo de las caras palatinas de los incisivos superiores; 3: posición protrusiva de contacto en vis á vis; la trayectoria entre 3 y 4 corresponde a la excursión protrusiva de los bordes incisales de los incisivos inferiores que sobrepasan los bordes incisales de los incisivos superiores, ubicándose por delante de ellos en la posición 4. Finalmente la posición 5 representa la posición límite o bordeante de protrusión máxima.

2.

3.

que la determinan (anchura de la arcada, tamaño de los dientes y la influencia de las fuerzas ejercidas por los tejidos blandos circundantes, por citar algunos de ellos). Alineamiento de los dientes intraarco: se refiere a la relación normal de las piezas dentarias entre sí y su disposición en las arcadas dentarias. Alineamiento de los dientes interarco: representa la relación normal de las arcadas dentarias entre sí, cuando entran en oclusión durante la posición intercuspal.

En cuanto a las relaciones estáticas y dinámicas de las relaciones oclusales, por razones de extensión se hará referencia solamente a las relaciones dinámicas, las cuales serán tratadas en el análisis de las características clínicas correspondientes a la oclusión ideal u óptima. Para las relaciones estáticas se recomienda consultar la siguiente bibliografía (2, 3, 4, 5). En los últimos años y bajo un desarrollo conceptual más amplio, se definió la oclusión dentaría en cuanto a sus

relaciones estáticas y dinámicas mencionadas y su interrelación con todos los componentes fisiológicos básicos que conforman el sistema Estomatognático. Esta reciente definición señala que la oclusión dentaria corresponde a las relaciones de contacto estáticas y dinámicas entre las arcadas dentarias superior e inferior, que deben mantener una interrelación morfológica y funcional de los dientes con sus tejidos de sostén tanto con respecto a las articulaciones temporomandibulares así como con la neuromusculatura (1). Me Neill (6) inclusive agrega a su definición, su interrelación con el esqueleto o unidad craneofacial. Adicionalmente y desde el punto de vista clínico, existe una gran variedad de denominaciones y clasificaciones en relación a la oclusión dentaria natural. No obstante, desde una perspectiva primariamente funcional- terapéutica, es posible distinguir entre tres tipos de oclusiones: • •

OCLUSIÓN IDEAL, ÓPTIMA O TERAPÉUTICA. OCLUSIÓN FISIOLÓGICA O NORMOFUNCIONAL.

GUÍA PRÁCTICA INTRODUCTORIA

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IK RELACIONES DINÁMICAS DE LA OCLUSIÓN A. Dinámica Mandibular

B. Dinámica Articular

I. Área céntrica

• Relación céntrica fisiológica

I. Patrones o esquemas oclusales en lateralídad:

• Movimientos: rotación y/o traslación

• Oclusión balanceada bilateral • Oclusión balanceada unilateral o función de grupo

Posiciones: • Posición intercuspal

C. Dinámica Oclusal propiamente tal

• Posición retruida de contacto

• Oclusión con guía o desoclusión canina II. Área excéntrica Posiciones: • Posición Iaterotrusiva • Posición protrusiva • Posición lateroprotrusiva

II. Patrones o esquemas oclusales en protrusiva • Guía incisiva • Función de grupo incisiva • Función de grupo anterior completa • Guía canina

Movimientos: • Bordeantes, extremos y no funcionales OCLUSIÓN NO FISIOLÓGICA O MALOCLUSION FUNCIONAL U OCLUSIÓN TRAUMÁTICA.

OCLUSIÓN IDEAL U ÓPTIMA

Normalidad tanto anatómica como funcional. Ausencia de sintomatologia disfuncional.

Esta clasificación está graficada en forma esquemática en la Fig. 5.

OCLUSIÓN FISIOLÓGICA O MALOCLUSION FUNCIONAL NORMOFUNCIONAL

* Normalidad funcional con estado de adaptación a diversos grados de maloclusión anatómica. * Sintomatología disfiincional Mihlnniii.il: ausencia ili

síntomas y presencia de posibles signos clínicos.

OCLUSIÓN NO FISIOLÓGICA

Alteración o trastorno de la normalidad funcional: con frecuencia asociado a desarmonías oclusales. Presencia de sintomato.Iogía disfuncional franca asociada a una condición de trastornos tempetromandi bulares.

Fig. 5. Clasificación funcional-terapéutica de las oclusiones dentarias naturales.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

A continuación, se analizarán cada una de las divisiones que comprende esta clasificación funcional-terapéutíca de la oclusión dentaria, en cuanto a su definición particular y sus características clínicas principales.

OCLUSIÓN IDEAL Corresponde a aquella oclusión dentaria natural de un paciente, en la cual se establece una interrelación anatómica y funcional óptima de las relaciones de contacto dentario con respecto al componente neuromuscular, articulaciones temporomandibulares y periodonto, con el objeto de cumplir con sus requerimientos de salud, función, comodidad y estética. En ella coexiste la normalidad tanto morfológica como fisiológica óptima, y por consiguiente, está asociada con una ausencia de sintomatología disfuncional en relación con cuadros o condiciones clínicas de trastornos o desórdenes temporomandibulares. SINÓNIMOS: OCLUSIÓN ÓPTIMA U OCLUSIÓN TERAPÉUTICA.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS •

RELACIONES DENTARIAS CLÁSICAS EN POSICIÓN INTERCUSPAL, BASADAS EN MÚLTIPLES PUNTOS DE CONTACTO Y CON MAYOR CARGA OCLUSAL SOSTENIDA POR LAS PIEZAS POSTERIORES. COINCIDENCIA ENTRE POSICIÓN INTERCUSPAL Y POSICIÓN MIOCÉNTRICA (con la cabeza y cuello en posición erguida se solicita abrir y cerrar la mandíbula rápida y automáticamente desde posición postural mandibular hasta el contacto oclusal entre ambas arcadas dentarias).

•

ESTABILIDAD OCLUSAL EN CÉNTRICA QUE IMPOSIBILITA O IMPIDE LAS MIGRACIONES DENTARIAS.

•

AXIALIDAD DE LAS FUERZAS OCLUSALES EN POSICIÓN INTERCUSPAL CON RESPECTO A LOS EJES DENTARIOS DE LAS PIEZAS POSTERIORES.

•

POSICIÓN INTERCUSPAL ARMÓNICA CON RELACIÓN CÉNTRICA FISIOLÓGICA (coinci-

dentes o la posición intercuspal con corta distancia, no mayor a 1-2 mm anterior y en el plano medio sagital a la posición retruida de contacto). DURANTE LA PROTRUSIÓN Y LA LATEROTRUSIÓN, LAS PIEZAS ANTERIORES DEBEN DESOCLUIR A LAS POSTERIORES (guía anterior). PERIODONCIO SANO EN RELACIÓN A PARAFUNCIONES (sin trauma oclusal, ni recesiones o retracciones gingivales marcadas). AUSENCIA DE MARCADAS MANIFESTACIONES DENTARIAS PARAFUNCIONALES (atriciones, fracturas coronarias, rizalisis, hiperemia pulpar). ACTIVIDADES FUNCIONALES NORMALES DE MASTICACIÓN, DEGLUCIÓN, FONOARTICULACIÓN Y RESPIRACIÓN. AUSENCIA DE SINTOMATOLOGÍA DISFUNCIONAL EN RELACIÓN A PARAFUNCIONES.

DESARROLLO DE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA OCLUSIÓN IDEAL Relaciones dentarias clásicas en posición intercuspal, basadas en múltiples puntos de contacto y con mayor carga oclusal sostenida por las piezas posteriores La posición intercuspal o de máxima intercuspidación (MIC) enfatiza una relación anatómica dentaria, es decir, a aquella relación entre el maxilar superior y la mandíbula en la cual los dientes ocluyen con un engranamiento de máxima coincidencia entre cúspides de soporte contra fosas centrales y crestas marginales, existiendo el máximo de puntos de contacto oclusales (Fig. 6). Es dependiente de la presencia, forma y posición de las piezas dentarias. Es la relación fisiológica de la dentición durante las diferentes funciones del sistema Estomatognático, específicamente durante la masticación y deglución (Fig. 7).

GUÍA PRACTICA INTRODUCTORIA

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Fig. 6. Posición intercuspal con un engranamiento máximo de las piezas dentarias posteriores en neutrooclusión y con mayor intensidad (+) de contacto dentario de ellas |círculo inferior) con respecto a las piezas anteriores. En el circulo derecho se observan las piezas anteriores en una relación canina 1:2 mesial |canino inferior entre el canino y el incisivo lateral superior) y con menor intensidad de contacto (-) en los incisivos.

Fig. 7. Posición intercuspal, relación fisiológica de la dentición en la fase oclusal tanto del ciclo masticatorio como en el acto deglutorio, en sendas vistas clínicas frontal y lateral, en las cuales es posible apreciar ia neutrooclusión molar y la relación canina 1:2 mesial en una oclusión ideal.

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Coincidencia entre posición intercuspal y posición miocéntrica Si a un individuo con su cabeza y cuello en posición erguida, se le pide rítmicamente abrir y cerrar la boca rápida y automáticamente desde cercano a la posición postural o de reposo clínica mandibular, a lo largo de la llamada trayectoria habitual o muscular (porque depende de la contracción isotónica, sinérgica y bilateral de la musculatura supramandibular) de cierre de la mandíbula, se observa que esta trayectoria habitual de cierre termina oclusalmente en la posición muscular de contacto o mejor denominada simplemente como posición miocéntrica (Fig. 8). Desde el

punto de vista fisiológico, debe ser idéntica y coincidente con la posición mandibular cuando los dientes están en su intercuspidación máxima, denominada por esta razón posición intercuspal o MIC. De esta forma es posible afirmar, que la posición miocéntrica designa el aspecto fisiológico muscular de la posición mandibular en céntrica y que es definible como aquella posición que alcanza la mandíbula cuando se eleva por la contracción isotónica, rápida y balística, así como sinérgica y bilateral de los músculos supramandibulares desde cercano a la posición postural mandibular a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre, hasta encontrar el contacto entre ambas arcadas dentarias.

Fig. 8. Posición muscular de contacto |PMC) o posición miocéntrica. En la imagen izquierda se muestra en un cráneo con sus músculos elevadores, una posición mandibular cercana a su posición postural. En el diagrama de Posselt en el plano sagital de la imagen derecha, es resaltado en rojo el cierre mandibular acontecido a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre (porque es dictada por los músculos elevadores) entre la posición postural mandibular (PPM) y la posición oclusal alcanzada |PMC), estando la cabeza en posición erguida. En el circulo central, se esquematizó ampliadamente esta área del diagrama de Posselt.

Además, la coincidencia fisiológica de las posiciones miocéntrica e intercuspal constituye un estado fisiológico del sistema Estomatognático, en el cual la armonía funcional oclusal y muscular mandibular es perfecta (Fig. 9), debido a que el movimiento de cierre no estaría interferido por ninguna pieza dentaria y se mantendría en el plano sagital

Flg. 9. Coincidencia fisiológica en una oclusión ideal entre la posición miocéntrica y la posición intercuspal, luego del cierre oclusal mandibular a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre de acuerdo a la Fig. 8.

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sin desviaciones. Esto representa un importante significado clínico, puesto que en determinadas situaciones clínicas las interferencias oclusales en céntrica o más habitualmente denominadas contactos prematuros (Fíg. 10), pueden desviar la mandíbula durante el cierre oclusal a una posición intercuspal de acomodo o adquirida no coincidente con la posición miocéntrica por medio de nuevos engramas neuromusculares. Los engramas neuromusculares son mecanismos neuromusculares de adaptación o compensación morfofuncional, que permiten a la oclusión dentaria adecuarse a los inmediatos o lentos cambios que experimenta toda relación oclusal en el tiempo, especialmente relacionados con una posición miocéntrica, así como también a una relación céntrica articular, diferente a la posición intercuspal habitual de acomodo o adquirida del paciente. Este hecho clínico se observa manifiestamente después de la desprogramación neuromuscular, que borra o suprime estos engramas, y por ende, la programación motora que guía la

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mandíbula muscularmente hacia la posición intercuspal habitual de acomodo o adquirida del paciente. Por consiguiente, existen dos condiciones básicas que deben ser consideradas clínicamente al examinar en un paciente la coincidencia entre la posición intercuspal y la posición miocéntrica: por un lado, la posición erguida de cabeza y cuello; por otro lado, movimientos mandibulares de apertura y cierre rápidos, balísticos y automáticos, desde cercano a la posición postural o de reposo clínica mandibular a lo largo de la llamada trayectoria habitual o muscular de cierre. La razón clínica de ambas condiciones, serán explicadas a continuación. La primera condición clínica está basada en la siguiente característica anatómica del sistema músculo-esqueletal mandibular. La mandíbula pende del cráneo por una hamaca de grupos musculares (Fig. 11). Se debe recordar que

CINTURA ESCAPULAR Fig. 10. A- Cierre mandibular en un arco rotacional |señalado por la flecha roja), alrededor del eje de bisagra posterior o eje de bisagra en relación céntrica fisiológica (RCFJ, hasta llegar al primer contacto oclusal: posición retruida de contacto (PRC) "no forzada" o posición de contacto en RCF. Nótese el contacto prematuro en la zona del 1er premolar. B- Si se solicita al paciente cerrar desde PRC hasta posición intercuspal u oclusión habitual, se observa un deslizamiento en céntrica anterosuperior (señalado por la flecha y las marcas verdes en los premolares a lo largo de las facetas retrusivas).

Fig. 1 1 . Esquema de ia unidad cráneo-cérvico-mandibular con la cabeza en posición erguida, en que los eslabones que se extienden entre las estructuras óseas representan a los músculos que la componen.

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la contracción acorta los músculos; en cambio, la relajación provoca un alargamiento de ellos. Esto significa clínicamente que dependiendo del estado y grado de contracción de los diferentes grupos musculares, la mandíbula variará

CINTURA ESCAPULAR

CINTURA ESCAPULAR

concomitantemente su posición relativa con respecto al cráneo y/o al hueso hioides (Figs.12 y 13). Esta interrelación anatómica y funcional importante entre el grupo muscular mandibular con el cervical hioideo, ha dado lugar a que

Flg. 1 2 . La imagen izquierda muestra un esquema de la unidad cráneo-cérvicomandibular con (3 cabeza en extensión |flexión dorsalj, en que es posible observar que la mandíbula at iniciar su acto de cierre oclusal a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre, lo hace desde una posición más retruida La imagen derecha corresponde a un cefalograma lateral con extensión de cabeza, en la cual se establece una posición muscular de contacto o posición miocéntrica más posterior con respecto a la oclusión habitual del paciente.

Fig. 1 3 . La imagen izquierda muestra un esquema de la unidad cráneo-cérvicomandibular con la cabeza en flexión (flexión ventral), en que es posible observar que la mandíbula al iniciar su acto de cierre oclusal a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre, lo hace desde una posición más protruida. La imagen derecha corresponde a un cefalograma lateral con flexión de cabeza, en la cual se establece una posición muscular de contacto o posición miocéntrica más anterior con respecto a la oclusión habitual del paciente.

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algunos autores la designen bajo el concepto más ampliamente desarrollado de unidad cráneo-cérvico-mandibular. En la Fig. 14 es graneada la variación de la coincidencia entre la posición miocéntrica y la posición intercuspal al variar la posición de la cabeza, con base en el diagrama de Posselt en el plano sagital (5). Con la cabeza en posición erguida (A), existe una exacta coincidencia entre la posición muscular de contacto en céntrica o posición miocéntrica con la posición intercuspal; con la cabeza en extensión (B) y en flexión (C), se establece una posición muscular de contacto más posterior o anterior, respectivamente, con respecto a la posición intercuspal o MIC. La segunda condición clínica mencionada, se explicará con base en las figuras 15 y 16. En la Fig. 15 es posible observar

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que un individuo con su cabeza y cuello en posición erguida, bajo aperturas y cierres mandibulares amplios y lentos, el electromiograma de los músculos elevadores muestra una menor actividad pero más prolongada durante el apriete en posición intercuspal, lo cual por una sinergia muscular menos sincrónica, puede dificultar clínicamente una exacta coincidencia entre las posiciones miocéntrica e intercuspal. En contraposición, en la Fig. 16 se ejemplifica que bajo aperturas-cierres rítmicos, cortos y balísticos desde cercano a la posición postural mandibular, los músculos elevadores muestran actividades más incrementadas y descargas más cortas, que por una exacta y sincrónica sinergia muscular lleva a la mandíbula automáticamente y sin desviación a una posición miocéntrica coincidente con la posición intercuspal.

Estabilidad oclusal en céntrica que imposibilita o impide las migraciones dentarias En la posición intercuspal o de máxima intercuspidación, las piezas posteriores (molares y premolares) deben proveer un patrón oclusal en céntrica caracterizado por contactos múltiples, bilaterales, simétricos y simultáneos al producirse el cierre oclusal mandibular (Fig. 17). Además, la condición de coincidencia fisiológica de la posición miocéntrica con la posición intercuspal anteriormente mencionada, va a permitir una estabilización muscular y dentaria de la mandíbula (arcada inferior) contra el cráneo (arcada superior) en céntrica, en virtud de este patrón de contacto bilateral y simultáneo en zonas amplias de los arcos dentarios; clínicamente se habla de estabilidad oclusal. En este patrón o esquema oclusal en céntrica, debe existir una mayor intensidad de contactos a nivel de las piezas posteriores y con menor intensidad en las piezas anteriores, pero que no signifique inoclusión de ellas (Fig. 18). Las piezas posteriores cumplen de esta forma con una función de freno vertical de los movimientos mandibulares de cierre (Fig. 19), protegiendo a las articulaciones temporomandibulares e impidiendo que esta función de tope sea ejercida por las piezas anteriores (incisivos y caninos). Esta última condición es esencial en el concepto de la oclusión mutuamente protegida o de mutua protección. Fig. 14. Síntesis de las Figs. 11-12-13. Con cabeza erguida (A), la posición muscular de contacto |PMC) establecida después del cierre oclusa! mandibular a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre, coincide con la posición ¡ntercuspal. En cambio en |B} y (C) la PMC se localiza más atrás o adelante, respectivamente, con respecto a la posición intercuspal. Esta figura fue adaptada de Okeson JP |5|.

Adicionalmente, bajo el estado clínico mencionado de estabilidad oclusal en céntrica, se logra por un lado, una activación bilateral simétrica y coordinada de los músculos supramandibulares (Fig. 20), y por otro lado, un funcionamiento sistémico efectivo, minimizando el potencial

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APERTURA-CIERRE AMPLIO Y LENTO \PR1ETF. EN i'T

APERTURA - CIERRE CORTO Y BALÍSTICO APRIETE APRIETE

APRIETE EN l'l

EN Pl

EN Pl

APRIETE

EN l'l

MASETERO IZQUIERDO MASETERO IZQUIERDO

TEMPORAL ANTERIOR DERECHO TEMPORAL ANTERIOR DERECHO TEMPORAL ANTERIOR IZQUIERDO TEMPORAL ANTERIOR IZQUIERDO

Fig. 15. Bajo aperturas y cierres mandibulares amplios y lentos, desde una apertura mayor que la posición postural mandibular a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre hasta llegar al apriete dentario en posición intercuspal (Pl), es posible observar una actividad EMG elevadora más prolongada y una sinergia muscular menos sincrónica.

Fig. 16. Bajo aperturas y cierres mandibulares cortos y balisticos, desde cercano a la posición postural mandibular a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre hasta llegar al apriete dentario en posición intercuspal (Pl), es posible observar una actividad EMG elevadora incrementada y descargas cortas acompañadas por una sinergia muscular más sincrónica.

Fig. 1 7 . Posición intercuspal mostrando en |A) una vista lateral con neutrooclusión molar y relación canina 1:2 mesial en una oclusión ideal. En esta posición dentaria en céntrica (B), debe existir un patrón o esquema odusal caracterizado por contactos bilaterales múltiples, simétricos y simultáneos.

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Fig, 18. Concepto de oclusión mutuamente protegida o de mutua protección en posición intercuspal, con mayor intensidad de contactos en las piezas posteriores con respecto al grupo anterior, protegiendo a este último de las excesivas cargas oclusales en céntrica.

Fig. 19. Los contactos firmes de las piezas posteriores en posición intercuspal, cumplen con una función de freno vertical del movimiento mandibular de cierre oclusal, protegiendo de esta forma a ambas articulaciones temporomandibulares.

F i g . 2 0 . En posición intercuspal, con base en contactos bilaterales simétricos y parejos de las piezas posteriores, se consigue una activación bilateral simétrica y coordinada de los músculos supramandibulares con un componente de fuerza anterosuperior.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

efecto dañino de las potentes fuerzas desarrolladas por la musculatura elevadora sobre los componentes del sistema Estomatognático.

Axial ¡dad de las fuerzas oclu sales en posición intercuspal con respecto a los ejes dentarios de las piezas posteriores Las cargas oclusales establecidas entre las piezas dentarias posteriores durante la posición intercuspal, debido a su característica anatómica multirradicular, deben estar orientadas o dirigidas en el sentido de su eje mayor dentario (Fig. 21). Este hecho fisiológico de la axialización de las cargas oclusales, constituye por lo demás otro importante factor que impide la migración dentaria. Adjuntamente y como se describirá más adelante, la guía dentaria que ofrecen las piezas anteriores, evitará las fuerzas o cargas no axiales y potencialmente dañinas transmitidas a las piezas posteriores durante los movimientos excéntricos mandibulares.

Posición intercuspal armónica con relación céntrica fisiológica La relación céntrica fisiológica corresponde a aquella posición posterior o retruida no forzada de la mandíbula, en la cual ambos cóndilos están localizados en su posición fisiológicamente más superior, anterior y media dentro de sus cavidades articulares, enfrentando la vertiente anterior condilar a la vertiente posterior de la eminencia articular e interponiéndose entre ambas superficies articulares funcionales la porción media, más delgada y avascular del disco articular (Fig. 22). En esta posición céntrica condilar las tres superficies articulares (condilar, discal y temporal) se mantienen enfrentadas y juntas básicamente por la actividad de los músculos supramandibulares, que en conjunto desarrollan un componente de fuerza anterosuperior (Fig. 23). Adicionalmente, la relación céntrica fisiológica articular comprende a aquella posición más estable de la mandíbula

Fig. 2 1 . La posición intercuspal con un esquema de múltiples puntos de contacto a nivel de las piezas posteriores |A), debe proveer una axialidad de las fuerzas o cargas oclusales (B).

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Ffg. 2 2 . Relación céntrica fisiológica que debe comprender: A- En el plano frontal, una posición condilar fisiológicamente más medial, enfrentando el polo condilar medial a la pared glenoidea medial. B- En el plano sagital, una posición condilar fisiológicamente más anterior y superior, enfrentando la vertiente anterior condilar mandibular a la vertiente posterior de la eminencia articular del hueso temporal e interponiéndose entre ambas la banda central del disco articular. Figura adaptada de Bumann Ay Lotzmann U |4).

Fig. 2 3 . En la posición de relación céntrica fisiológica, las superficies articulares condilar, temporal y discal se mantienen enfrentadas yjuntas por el componente de fuerza anterosuperior de los músculos supramandibulares (posición musculoesqueletal estable), que se desarrolla en el momento del cierre oclusal mandibular con coincidencia entre posición miocéntrica y posición intercuspal.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

en céntrica, en la cual las superficies y tejidos articulares están alineados de tal forma que la fuerza muscular elevadora mandibular potencialmente no produce daño articular (Fig. 24). El mayor encaje entre las superficies articulares funcionales deja suficiente espacio entre ellas, impidiendo ya sea la compresión o la distracción de los tejidos articulares (1, 5, 6, 7). Entre las diversas técnicas de registro de la relación céntrica, la más habitual es la inducida por manipulación mandibular por el clínico, debido a que si se le solicita al paciente llevar su mandíbula hacia posición intercuspal, sin previas instrucciones y sin manipulación por parte del operador, por lo general ocluirá en una posición mandibular más protrusiva (habitualmente posición vis á vis incisiva) que MIC. Este hecho clínico es debido a una prevalencia de la musculatura protrusora en el cierre oclusal mandibular (Fig. 25). Por consiguiente, la manipulación mandibular se inicia con ambas

Fig. 2 4 . Relación céntrica fisiológica coincidente con posición intercuspal, mostrando el encaje entre las superficies articulares condilar, temporal y discal, pero con suficiente espacio entre ellas que impida ya sea la compresión o distracción articular.

F i g . 2 5 . Registro de la relación céntrica |RCJ mediante manipulación mandibular con la técnica del "chin point". Tanto en (A| como en (BJ se señala la rotación condilar, desde esta posición de centricidad condilar, alrededor del eje de bisagra posterior o eje de bisagra en RC. La imagen B fue adaptada de Alonso A Albertini J, Bechelli A (3).

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arcadas dentarias levemente sin contacto y ejerciendo una fuerza inductiva muy leve, no forzada hacia atrás de la mandíbula del paciente, con lo cual se determina un encajamiento y asentamiento de los cóndilos en sus cavidades articulares. Ambos cóndilos quedan así cercanamente restringidos a un movimiento rotacional puro en torno a un eje intercondilar transversal (eje posterior de bisagra o eje de bisagra posterior "no forzado"). Seguidamente, se le solicita al paciente cerrar la mandíbula en este arco de cierre rotacional condilar, por leve activación de su musculatura supramandibular en contra de una presión suave contra el mentón hacia abajo y atrás. Esta maniobra le permitirá al operador conseguir el asentamiento final de ambos cóndilos hacia arriba y adelante, en su posición de relación céntrica fisiológica y no forzada coincidente con el eje de bisagra posterior. Finalmente, al alcanzar el paciente el contacto oclusal durante el arco de

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cierre mandibular en relación céntrica, pueden ocurrir dos diferentes situaciones clínicas (Fig. 26): A.

Que el cierre dentario en relación céntrica condilar coincida con posición intercuspal. Varios autores designan a esta posición mandibular de coincidencia entre posición intercuspal o MIC (oclusión dentaria) y relación céntrica fisiológica (posición articular) como oclusión en relación céntrica o simplemente, bajo oclusión céntrica.

De esta forma es posible afirmar, que la posición articular funcionalmente óptima durante la posición intercuspal o de máxima intercuspidación de los dientes, se establece cuando los cóndilos están en su posición fisiológicamente más superior y anterior en sus cavidades articulares, o expresado en otros términos, cuando los dientes están en

Fig. 2 6 . La imagen superior muestra el cierre mandibular en un arco rotacional alrededor del eje de bisagra posterior, estando ambos cóndilos en relación céntrica |RC). El arco de rotación está señalado en el trazado posterior del diagrama de Posseit en el plano sagital. Bajo esta situación y al alcanzar el contacto oclusal, puede acontecer: A- Que la RC articular coincida con la posición intercuspal, lo que equivale a la verdadera oclusión céntrica. B- Que no coincida y se establezca un contacto prematuro en posición retruida de contacto |PRC), que evite que el cierre oclusal mandibular alcance la posición intercuspal (Pl). Al solicitar cerrar al paciente hacia Pl, se genera un deslizamiento en céntrica (nótese la traslación más anterior de la marca en el 1 er premolar inferior en Pl).

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máxima intercuspidación (MIC) la posición ideal de los cóndilos en sus cavidades articulares, es la relación céntrica fisiológica (Fig. 27).

Fig. 2 7 . Oclusión céntrica. Corresponde a aquel estado de coincidencia fisiológicamente ideal entre Pl y RC (de esta figura se suprimió el disco articular por razones de claridad esquemática de ella).

B.

Que el cierre dentario en relación céntrica condilar no coincida con la posición intercuspal, puesto que un primer contacto en un par o pares dentarios antagonistas lo impide (Fig. 28). Estos contactos primarios se denominan contactos prematuros o interferencias en céntrica, que corresponden a aquellos contactos dentarios iniciales que interfieren con el acto de cierre de la mandíbula hacia posición intercuspal alrededor de su eje de bisagra posterior, o sea, con ambos cóndilos en relación céntrica fisiológica. La posición oclusal alcanzada se refiere clínicamente como posición retruida de contacto ("no forzada") o posición de contacto en relación céntrica ("fisiológica"), definible como aquella relación de contacto oclusal que alcanza la mandíbula, cuando cierra en posición retruida o posterior no forzada, es decir, en relación céntrica fisiológica. Si luego se le solicita al paciente llevar su mandíbula a partir del o los contactos prematuros en la posición retruida de contacto ("no forzada") hacia la posición inter-

Fig. 2 8 . Cierre oclusal mandibular en un arco de cierre con ambos cóndilos en relación céntrica (A) y (B) no coinddente con posición intercuspal, debido a la presencia de un contacto prematuro a nivel de los 1ero1 premolares. En (C| es posible apreciar que la parte posterior del diagrama de Posseit, muestra el arco de cierre en RC y el contacto prematuro en la posición I |PRC "no forzada") que impide o evita alcanzar la posición 2 |PI). En |D] se observa que mayoritariamente los contactos prematuros se establecen en las facetas retrusivas (mesiopalattna superior y distovesti bular inferior).

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cuspal, se observará un recorrido mandibular oclusal primordialmente anterior hasta esta posición de MIC, denominado deslizamiento en céntrica (Fig. 29).

anteriormente mencionado, ya no es utilizada actualmente en la clínica como posición mandibular de referencia en céntrica debido a su condición límite y no funcional.

La posición oclusal retruida "no forzada" no debe ser confundida con la posición retruida de contacto "forzada", término que fue utilizado en la nomenclatura y glosario oclusionista hace algún tiempo atrás, y que corresponde a la relación de contacto oclusal que adopta la mandíbula cuando cierra en posición retruida o posterior forzada, es decir, en relación céntrica ligamentosa (posición límite, bordeante y no funcional de ambos cóndilos). Esta posición límite y más retruida o posterior inducida por manipulación forzada de la mandíbula, y por lo tanto, de ambos cóndilos con respecto a la relación céntrica fisiológica (Fig. 30), que los restringe a un movimiento rotacional puro en torno a un eje de rotación condilar denominado eje terminal de bisagra, que debe ser diferenciado del eje posterior de bisagra

Finalmente y en relación a la característica clínica de la oclusión ideal analizada, es posible afirmar que en ella existe una armonía o equilibrio morfofuncional entre la posición intercuspal con respecto a la relación céntrica fisiológica, cuando ambas posiciones dentaria y articular en céntrica son coincidentes, o bien, cuando la posición intercuspal se encuentra a una corta distancia no mayor a 1-2 mm anterior y en el plano medio sagital a la posición retruida de contacto. En correspondencia con este último punto, Pullinger y col (8) en una población de 222 sujetos adultos y bajo ausencia de una condición clínica de trastornos temporomandibulares, determinaron que el 61% de ellos presentaban deslizamiento en céntrica menor que 1 mm, 10% mayor 1 mm o más y sólo en un 29% existía

Fig. 2 9 . Si se solicita al paciente (A) denominada deslizamiento en céntrica del diagrama de Posselt (B), es posible 2. Ambos cóndilos experimentarán un

deslizar su mandíbula desde PRC "no forzado" hacia Pl, se observa una trayectoria anterosuperior de ella (flecha verde, a lo largo de las facetas retrusivas en verde a nivel de los premolares). En la parte posterior apreciar con más claridad el deslizamiento en céntrica anterosuperior mencionado, entre las posiciones 1 y desplazamiento levemente anterior |C) con respecto a ¡a RC, si el deslizamiento en céntrica es simétrico-

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MANUAL PRACTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

y posición de contacto en relación céntrica, los hallazgos también sugieren que una posición intercuspal levemente anterior y simétrica a la posición retruida de contacto (menor o igual a 1-2 mm) podría tener un efecto de protección biomecánica para las articulaciones temporomandibulares y que pareciera ser lo habitual en la dentición natural. Este efecto de protección biomecánica pareciera actuar básicamente bajo una condición de fuerte apriete dentario en céntrica, que impediría bajo esta condición una posición muy retruida de ambos cóndilos con compresión del tejido retrodiscal y de la banda posterior discal.

Fig. 3 0 . A- Corte anatómico sagital de la relación céntrica fisiológica (posición posterior o retruida "no forzada" del cóndilo dentro de su cavidad articular|. Bajo esta imagen anatómica, se muestra un esquema de esta misma posición de centricidad condilar que como coincide con la posición dentaria en posición intercuspal, se denomina oclusión céntrica u oclusión en relación céntrica (señalada como posición 2 en el diagrama de Posselt). B- Corte anatómico sagital de la relación céntrica ligamentosa o ligamentaria |posición posterior o retruida "forzada" del cóndilo dentro de su cavidad articular). Bajo esta imagen anatómica, se muestra un esquema de esta misma posición posterior o retruida "forzada" condilar, que es límite y no funcional. Cuando en el arco de cierre alrededor de su eje de bisagra terminal se alcanza el contacto oclusal, se establece ia posición retruida "forzada" no coincidente y más posterior a la oclusión céntrica |señalada como posición 1 del diagrama de Posselt).

coincidencia entre la posición intercuspal y la posición retruida de contacto. Este porcentaje de coincidencia entre ambas posiciones es similar al 24% encontrado por De Laat y Van Steenberghe (9) y al 26% por Graham y col (10), pero mayor al 15% encontrado en niños de 4-5 años de edad (11). Estas investigaciones señalan, que a pesar que lo más frecuente en la dentición natural es la existencia de un corto deslizamiento en céntrica y la no coincidencia entre MIC

Después de este análisis en torno a las cinco primeras características clínicas de la oclusión ideal, y que corresponden al área céntrica de la oclusión dentaria, es posible desarrollar el siguiente concepto de importancia clínica: la tríada en céntrica. Desde el punto de vista terapéutico la posición fisiológica ideal de la mandíbula en céntrica, es aquella en la cual los dientes ocluyen en máxima intercuspidación (MIC) y no se establezca ningún desbalance morfbfuncional ni con respecto a las articulaciones temporomandibulares como tampoco con la neuromusculatura. Esto ocurre cuando los cóndilos están en relación céntrica fisiológica y hay coincidencia con la posición miocéntrica o muscular de contacto (Fig. 31). Por consiguiente, en la tríada en céntrica existe un estado de ortofunción del sistema Estomatognático, es decir, el sistema está trabajando en un área de respuestas tisulares fisiológicas, en que la propia normalidad morfológica de sus estructuras permite el desarrollo de una normalidad funcional, y a la vez, esta función normal preserva la normalidad morfológica de las estructuras sistémicas. Expresado en otros términos, coexiste una armonía o equilibrio morfofuncional óptimo (Fig. 32). A la vez, la tríada en céntrica señalada infiere otro desarrollo conceptual de gran importancia en la terapia funcional de la oclusión dentaria y que debe cumplirse como propósito clínico básico en toda rehabilitación oclusal en el área céntrica,y que corresponde a la denominada estabilidad craneomandibular en céntrica. La estabilidad craneomandibular en céntrica se refiere a la relación óptima de la relación máxilo-mandibular en esta área céntrica de la oclusión dentaria, en la cual debe coexistir una coincidencia o congruencia estrecha entre: Relación céntrica: que entrega la ESTABILIDAD CONDILAR EN CÉNTRICA Posición intercuspal: que confiere la ESTABILIDAD OCLUSAL EN CÉNTRICA Posición miocéntrica: que da la ESTABILIDAD MUSCULAR EN CÉNTRICA.

GUÍA PRÁCTICA INTRODUCTORIA

Fig. 3 1 . Triada en céntrica: coincidencia o congruencia entre relación céntrica fisiológica |RC|, posición muscular de contacto |PMC) o posición mrocéntricay posición intercuspal (Pl).

Fig. 3 2 . Diagrama de la tríada en céntrica.

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DURANTE LA PROTRUSION Y LA LATEROTRUSIÓN, LAS PIEZAS ANTERIORES DEBEN DESOCLUIR A LAS POSTERIORES

los bordes incisales y cara vestibular de las seis piezas anteroinferiores en todos los movimientos mandibulares excéntricos con contacto dentario.

El concepto de la protección de los dientes posteriores por parte de los dientes anteriores, en el área excéntrica de la oclusión dentaria (Fig. 33), introdujo en la oclusión el término de guía anterior de desoclusión (GAD) o simplemente guia anterior, que es posible definir de las siguientes formas (1):

Este concepto de la guía anterior complementa lo señalado anteriormente en relación a la oclusión mutuamente protegida o de mutua protección: las piezas dentarias posteriores deben proteger a las anteriores en céntrica; en cambio, las anteriores a las posteriores en excéntrica. Esta característica representa un especial significado clínico para la oclusión ideal, así como para cualquier oclusión terapéutica. Un análisis más extenso de la guía anterior se encuentra en la Guía Práctica N°6.

A. Relación dinámica que existe entre las piezas anteroinferiores con sus homologas anterosuperiores durante los movimientos excursivos mandibulares. B. Formada por la guía incisiva y las guías caninas, representa la influencia que determinan las caras palatinas y borde incisal de las seis piezas anterosuperiores sobre

Es de recalcar, eso sí, como se había mencionado anteriormente en correspondencia con el patrón o esquema oclusal en céntrica, que las piezas dentarias anteriores y en especial los incisivos, deben presentar menor intensidad de

Fig. 3 3 . Oclusión ideal o terapéutica en una rehabilitación oclusal completa con base en prótesis fija ceramometálica, que muestra vistas clínicas de la posición intercuspal (AJ; protrusión con guia incisiva y desoclusión de las piezas posteriores (B); lateralidades derecha (C) e izquierda (D) con guías caninas y desoclusión de las piezas posteriores.

GUÍA PRÁCTICA INTRODUCTORIA

contacto que las posteriores en posición intercuspal. Esto no debe significar de ningún modo inoclusión o ausencia de contactos entre ellas, puesto que de esta forma no podrían cumplir con una desoclusión inmediata de los molares y premolares, y propender a su adecuada protección frente a las fuerzas no axiales o laterales generadas durante la trayectoria de contacto dentario en los movimientos excéntricos mandibulares.

Periodoncío sano en relación a parafunciones En la oclusión ideal debe existir con respecto al componente periodontal, una ausencia de moderadas a marcadas manifestaciones tanto gingivales como de los tejidos de soporte dentario en relación a las actividades parafuncionales, es decir, bajo sobreesfuerzo o sobreexigencia funcional del

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sistema musculoesqueletal mandibular. Esto significa que la oclusión ideal debe presentar un periodoncio sano, sin marcadas recesiones o retracciones gingivales ni trauma oclusal (Fig. 34).

Ausencia de marcadas manifestaciones dentarias parafuncionales La oclusión está mantenida básicamente por la integridad morfológica de las caras oclusales de las piezas posteriores (área céntrica) y las caras palatinas como bordes incisales de las piezas anteriores (área excéntrica). Las atriciones dentarias son desgastes de los tejidos duros coronarios, provocados por la fricción o roce repetitivo entre las piezas dentarias antagonistas contactantes como resultado básicamente del bruxismo, y que se manifiestan

Fig. 3 4 . Paciente con oclusión natural ideal y periodoncio sano, en posición intercuspal (A) y posición protrusiva vis á vis (B).

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MANUAL PRACTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

clínicamente por las facetas de desgaste parafuncionales denominadas bruxofacetas (Fig. 35). De esta forma, es posible comprender que un compromiso de la integridad anatómica de las zonas de las coronas dentarias contactantes en el área céntrica o excéntrica por bruxofacetas, puede llegar a comprometer el patrón o esquema oclusal óptimo en céntrica ya analizado, o bien, entorpecer una óptima y efectiva guía anterior de desoclusión en las posiciones excéntricas mandibulares. Agregadamente, esto significa además que bajo condiciones oclusales ideales u óptimas, los tejidos duros de las superficies dentarias contactantes no deben presentar marcadas facetas de desgaste parafuncionales o bruxofacetas (Fig. 36), así como tampoco fracturas coronarias o pérdida coronaria por caries que afecten las relaciones oclusales. Adicionalmente, en la oclusión ideal no deben presentarse condiciones clínicas que afecten directamente los tejidos de sostén dentario (rizalisis dentarias), como tampoco la normal sensibilidad dentaria a los estímulos térmicos (hiperemia pulpar). Bajo ambas situaciones se podrá ver

entorpecida la normal función masticatoria, por un lado, por dolor a la presión masticatoria sobre los dientes con posible trauma oclusal por reducción de su soporte dentario, y por otro lado, dolor e hipersensibilidad a los cambios térmicos debido a la hiperemia pulpar. Ambas condiciones clínicas señaladas, son con frecuencia el resultado de una sobrecarga parafuncional dentaria, ya sea con manifestaciones a nivel periodontal o pulpar.

Actividades funcionales normales de masticación, deglución, fonoarticulación y respiración Bajo la premisa de que en la oclusión ideal u óptima debe existir un estado de armonía o equilibrio morfofuncional óptimo, las actividades funcionales normales crean justamente el terreno adecuado para la mantención entre forma y función de las estructuras estomatognáticas. En cambio, durante períodos repetitivos de sobreexigencia o sobrecarga funcional, como resultado de las actividades parafuncionales, es más fácilmente de comprender que al sobrepasar los

F j g . 3 5 . A- Secuencia de imágenes en piezas posteriores, que muestra primero una condición ideal de puntos de contacto céntricos; seguida por bruxofacetas céntricas y sus relaciones oclusales en Pl en forma de áreas de contacto; finalmente bruxofacetas excéntricas en las puntas de las cúspides vestibulares y su congruencia de contacto en una posición laterotrusiva vis á vis. B- Secuencia de imágenes en piezas anteriores, que muestra primero una condición ideal de puntos de contacto céntricos; seguida por bruxofacetas céntricas y sus relaciones oclusales en Pl en forma de áreas de contacto; finalmente bruxofacetas excéntricas en los bordes incisales y su congruencia de contacto en una posición protrusiva vis á vis.

GUÍA PRÁCTICA INTRODUCTORIA

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Fig. 3 6 . A- Bruxofacetas excéntricas que comprometen los bordes incisales de las piezas dentarias anteriores, más marcadas en los caninos, que entorpece una función o un patrón oclusal con guía canina. B- Bruxofaceta céntrica a nivel del 1 er molar inferior, que determina áreas y no puntos de contacto.

mecanismos fisiológicos de adaptación es posible que el sistema se descompense y desarrolle un cuadro clínico de trastornos o desórdenes temporomandibulares asociado a sintomatología disfuncional.

Ausencia de sintomatología disfuncional en relación a parafunciones El argumento anteriormente expuesto, permite comprender además esta característica clínica enunciada.

OCLUSIÓN FISIOLÓGICA La oclusión fisiológica se caracteriza por la existencia de un equilibrio funcional o un estado de adaptación fisiológico de las relaciones de contacto dentario con respecto a los otros componentes fisiológicos básicos del sistema estomatognático. Se caracteriza por una condición de salud biológica del sistema y una comodidad funcional del mismo, asociada en mayor o menor grado con una maloclusión anatómica (apiñamiento dentario; mordida profunda; mordida abierta etc.). El término de maloclusión anatómica con que algunos autores designan a todas las variaciones máxilo-mandibulares y/o desviaciones oclusales en los pacientes en compa-

ración con los parámetros de una oclusión ideal anatómica clásica, tiende a pensar de que una variación anatómica de la oclusión con respecto a la óptima por sí solo constituiría una condición patológica, y por lo tanto, sería sinónimo de oclusión no fisiológica o propiamente llamada maloclusión funcional. No obstante, a pesar de que la oclusión fisiológica puede estar asociada a diversos grados de maloclusión anatómica (Fig. 37), el paciente demuestra una capacidad de adaptación funcional a su oclusión no siempre estrictamente ideal desde el punto de vista anatómico. Por consiguiente, también es una oclusión que no requiere de tratamiento de tipo funcional y el paciente, como ya fue mencionado, está adaptado a esta condición oclusal sin caer en patología disfuncional relacionada con un cuadro de trastornos o desórdenes temporomandibulares (6). SINÓNIMO: OCLUSIÓN NORMOFUNCIONAL.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SIN MARCADAS MANIFESTACIONES DENTARIAS DE PARAFUNCIONES (atriciones, fracturas, rizalisis, hiperemia pulpar) •

ACTIVIDADES FUNCIONALES NORMALES DE MASTICACIÓN, DEGLUCIÓN, FONOARTICULACIÓN Y RESPIRACIÓN

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

RELATIVA ESTABILIDAD OCLUSAL SIN APARENTE MIGRACIÓN DENTARIA PERIODONCIO RELATIVAMENTE SANO EN RELACIÓN A ACTIVIDADES PARAFUNCIONALES AUSENCIA DE SINTOMATOLOGÍA DISFUNCIONAL MIOARTICULAR EN RELACIÓN A ACTIVIDADES PARAFUNCIONALES, TANTO DURANTE LA FUNCIÓN COMO EN REPOSO.

OCLUSIÓN NO FISIOLÓGICA

La oclusión no fisiológica se caracteriza por la existencia de una pérdida del equilibrio o adaptación funcional de las relaciones de contacto dentario con respecto a los otros componentes fisiológicos básicos del sistema Estomatognático

(articular, neuromuscular, periodontal). Este desequilibrio o desadaptación funcional es básicamente el resultado de una sobrecarga o sobreesfuerzo funcional a que el sistema es sometido, representadas por las demandas parafuncionales repetitivas o microtraumas a repetición, que superan la capacidad adaptativa del mismo. Las respuestas patofisiológicas adversas pueden ocurrir en los tejidos blandos o duros articulares, en el componente neuromuscular y/o en los dientes con sus tejidos de soporte. Expresado en otros términos, es una maloclusión de tipo funcional y no estrictamente de tipo anatómica (Figs. 38, 39 y 40), cuyo equilibrio funcional debe ser restablecido terapéuticamente, orientado hacia la mejoría funcional y estética del paciente, con el objeto de devolver al sistema Estomatognático la pérdida de su estado de salud biológica. Una terapia oclusal debe ser instaurada únicamente, cuando hay signos y/o síntomas que pueden ser definitivamente relacionados, a través de un detallado y exhaustivo

Fig. 3 7 . Oclusión fisiológica asociada con maloclusión anatómica, pero con adaptación funcional sistémica y sin trastornos temporomandibulares, en: (A) posición intercuspaly (B) posición protrusiva, con desoclusión exagerada de las piezas posteriores. Otros ejemplos de oclusión fisiológica (C) y |D), en que en (D) se muestra una inoclusión bilateral de premolares, caninos e incisivos laterales en posición ¡ntercuspal.

GUÍA PRÁCTICA INTRODUCTORIA

examen clínico, con relaciones oclusales funcionales alteradas en los pacientes (presencia de inestabilidad oclusal en céntrica y/o contactos prematuros en el área céntrica, o bien, interferencias oclusales en el área excéntrica). La regla cardinal debiera ser siempre proceder e intervenir cuidadosamente en la oclusión dentaria, usando el procedimiento terapéutico lo menos invasivo o agresivo posible, es decir, el más conservador y estimulando la capacidad reparativa natural del sistema. Por lo tanto, imponer cambios oclusales basados meramente en los conceptos de una interrelación anatómicamente "ideal" es inapropiado para el paciente (5,6). SINÓNIMOS: OCLUSIÓN TRAUMÁTICA O MALOCLUSIÓN FUNCIONAL.

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SE ASOCIA CON INESTABILIDAD OCLUSAL EN CÉNTRICA •

SE ASOCIA CON UNA OCLUSIÓN CON PRESENCIA DE CONTACTOS PREMATUROS Y/O INTERFERENCIAS OCLUSALES

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PRESENCIA DE MANIFIESTAS BRUXOFACETAS CÉNTRICAS Y EXCÉNTRICAS

•

PRESENCIA DE SINTOMATOLOGÍA DISFUNCIONAL ASOCIADA A TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES.

Fig. 3 8 . Oclusión no fisiológica de una paciente joven con diagnóstico de desplazamiento discal sin A- Posición intercuspal, en una oclusión que pareciera ser muy cercanamente a la ideal desde el punto guía incisiva y suave desoclusión posterior (véase la presencia de bruxofacetas excéntricas coincidentes). limitación funcional de la ATM izquierda, que impide alcanzar la congruencia de las bruxofacetas de los vis, con congruencia de las bruxofacetas de los caninos y premolares.

reducción y limitación de la apertura. de vista anatómico. B- Protrusión con C- Literalidad derecha restringida por caninos. D- Literalidad izquierda vis á

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Fig. 39. El mismo paciente de la Fig.38 que muestra los resultados terapéuticos de su oclusión tras eliminación de su trastorno de tipo artrogénico. En |A) se observa nuevamente su posición ¡ntercuspal u oclusión habitual antes del tratamiento. En (F), (G) y |H) es posible observar ia relación máxilo-mandibular en céntrica lograda, tras 4 meses de terapia con un plano de reposicionamiento mandibular. En |F) se aprecia su relación oclusal en relación céntrica fisiológica con contacto solamente molar y mordida abierta anterior con una consecuente falta de acople de las piezas anteriores en las laterotrusiones via a vis derecha (G) e izquierda (H). Esta oclusión debe ser corregida finalmente por ajuste oclusal por ortodoncia, y posiblemente combinada con cirugía ortognática.

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PRESENCIA DE RECESIONES GINGIVALES Y ABFRACCIONES CERVICALES

En síntesis y en relación al análisis de los tres tipos de oclusión dentaria natural encontradas en los pacientes, es posible afirmar que en un sistema biológico, los criterios básicos son una adecuada función y comodidad, pero no medidas anatómicas promedio que representan un ideal. Un esquema oclusal es considerado como fisiológico, cuando el paciente muestra una capacidad de adaptación

a su oclusión que no siempre es estrictamente ideal desde el punto de vista anatómico. Estudios debidamente contrastados en pacientes con una oclusión no fisiológica, han demostrado que una terapia oclusal reversible, con base en planos interoclusales e instaurada bajo severas indicaciones y aplicada minuciosamente, combinada o no con un ajuste oclusal complementario, constituye una ayuda valiosa y significativa en el tratamiento de los trastornos o desórdenes temporomandibulares.

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Fig. 4 0 . Ejemplo clínico de un paciente joven con una oclusión no fisiológica, que presenta un diagnóstico de trastorno temporomandibular asociado con desórdenes musculares o de tipo miogénico |dolor miofascial con limitación de la apertura). En (A) se aprecia su posición intercuspal, en una oclusión habitual que pareciera ser muy cercanamente a la ideal desde el punto de vista anatómico. En (B) es posible observar en su posición protrusiva vis á vis, la coincidencia de las bruxofacetas en el contacto incisal de los incisivos antagonistas, y que representaba por lo demás su posición de bruxismo excéntrico habitual. Lo mismo equivale para las laterotrusiones derecha (C) e izquierda (D). Como su oclusión no presentaba una relación estrecha con interferencias oclusales en el área céntrica y en el área excéntrica, fue tratado básicamente por medio de terapias oclusal reversible, medicamentosa, kinesiológica y cognitivo-conductual.

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA

1. Enumere los determinantes anatómicos y fisiológicos de las relaciones intermaxilares.

2. Defina oclusión dentaria en una de sus dos acepciones más actuales.

3. Enumere las distintas relaciones estáticas y dinámicas de la oclusión dentaria.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

4. Clasifique la oclusión dentaria desde una perspectiva primariamente funcional-terapéutica.

5. Defina oclusión ideal.

6. Enumere diez aspectos que caractericen a la oclusión ideal.

7. Describa la tríada en céntrica y su importancia clínica.

8. Defina guía anterior.

9. Defina y caracterice la oclusión fisiológica.

10. Defina y caracterice oclusión no fisiológica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Biotti J, Manns A, González C, Loeff N. Glosario de Oclusión Dentaria y Trastornos Temporomandibulares. Editorial Amolca, 2006. Caracas, Venezuela. Abjean J, Korbendau JM. Okklusion: Klinische Aspekte und Therapeutische Richtlinien. Ed. Buen- und Zeitschriften-Verlag Die Quintessenz, 1979. Berlín, Alemania. Alonso A, Albertini J, Bechelli A. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Ed. Méd. Panamericana, 1999. Buenos Aires, Argentina. Bumann A, Lotzmann U. Atlas de Diagnóstico Funcional y Principios Terapéuticos en Odontología. Masson, S.A., 2000. Barcelona, España. Okeson JP. Oclusión y Afecciones Temporomandibulares. 5a. Edición. Ed. Elsevier España, 2003. Madrid, España. Me Neill Ch. Science and Practice of Occlusion. Chapters 24 and 25, Ed. Quintessence Publishing Co, 1997. Chicago, USA.

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GUÍA PRACTICA N

OBTENCIÓN DE LOS MODELOS SUPERIOR E INFERIOR EN YESO EXTRADURO JORGE BIOTTI PICAND

ETAPAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Selección de la cubeta. Preparación del material de impresión. Carga de la cubeta. Introducción en boca. Centrado en boca. Profundización en el maxilar. Mantención en boca. Retiro de la impresión. Crítica a la impresión. Limpieza de la impresión. Confección del modelo en yeso. Confección del zócalo. Recorte del modelo.

El estudio de la oclusión dentaria en un paciente, puede ser abordado bajo dos aspectos: el examen clínico y el análisis de modelos articulados. Los modelos de yeso articulados deben representar las estructuras dentarias originales y el tejido blando circundante. Los modelos de yeso se obtienen a partir de una impresión en alginato con una cubeta stock que se caracteriza por tener sus flancos perpendiculares a la base de la cubeta y ser de una profundidad adecuada para recibir el material de impresión. El proceso por el cual se obtienen los modelos corresponde a una acción clínica que debe respetar ciertas normas en el marco de una conducta clínica segura y apropiada.

CONDUCTA CLÍNICA El éxito en la labor de servicio de un odontólogo no sólo depende de aspectos técnicos y del grado de precisión con que se restauren condiciones alteradas de la boca o de las piezas dentarias, sino que también es de gran importancia

la comunicación interpersonal así como la capacidad que tenga el odontólogo de conseguir confianza y asegurar un trato profesional. Entre algunas de las variables importantes a considerar se destaca la conducta clínica que asegure al paciente una atención libre de contaminación o transmisión de enfermedades en la consulta dental. Áreas de trabajo: para organizar nuestra labor clínica reconocemos distintas áreas de trabajo clasificadas según nivel de contaminación microbiana, a saber: área sucia, limpia, desinfectada y estéril. El paciente al ser atendido está en una posición en la que no ve todo lo que sucede a su alrededor y no puede controlar si el flujo de nuestros movimientos es incorrecto, pero el odontólogo debe tener conciencia técnica y asegurar al máximo conseguir post operatorios libres de contaminación microbiana. Área sucia: es un lugar para desechar basura u objetos que no se seguirán usando en la atención dental, como por ejemplo guantes contaminados. Esta área debe estar en lo posible lejos del sector de trabajo con el paciente, pero a una distancia conveniente como para lanzar el elemento que se quiere desechar desde cierta distancia y así evitar la contaminación de pinzas o manos en el acto de desecho de material, que podría generarse, por ejemplo, al entrar las pinzas en el recipiente del área sucia. Área limpia: es un lugar donde trabajamos con instrumental que no está estéril, como por ejemplo, el articulador. En este lugar que suele ser un mesón de trabajo, colocamos una servilleta desechable o papel desechable, que nos asegura eliminar restos de cera o yeso y mantener limpia el área de trabajo, lo que es de responsabilidad del odontólogo. Área desinfectada: normalmente utilizamos una bandeja incorporada al equipo dental o sobre un carro lateral que se denomina braquet; éste se desinfecta con una solución

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

antiséptica, como por ejemplo clorhexidina. El área desinfectada permite colocar instrumental estéril, además en una tasa metálica estéril se colocan prótesis u otro objeto que se retire de la boca del paciente y que éste utilice normalmente que no sea necesario desechar. Área estéril: en una bandeja, en un sobre de papel o género estériles que contiene el instrumental de examen u otro que se utilizará en las maniobras operatorias con el paciente, esta bandeja normalmente se deposita sobre el braquet que es un área desinfectada. En algunas maniobras operatorias es necesario construir un campo estéril alrededor de la boca del paciente y en este caso se colocan paños estériles en el pecho del paciente y alrededor de la boca cubriendo la cabeza y su pelo. Flujo de trabajo: en la medida que el flujo del acto operatorio avanza en el tiempo, hay más posibilidades de que se pierda la esterilidad y desinfección, intentaremos trabajar sin guantes en el área limpia y con guantes en la boca del paciente o en el área estéril; no pasaremos de un área a otra sin tener la precaución de mantener la naturaleza de cada una de ellas y permaneceremos en una posición de pie o sentados en un taburete sin que nuestras manos sobrepasen la altura de las rodillas hacía el piso, ya que por debajo de nuestras rodillas se considera área sucia. Para la atención del paciente el operador usa guantes, mascarilla y gorro que mantiene su cabellera cubierta, como estos elementos dificultan nuestra comunicación y expresión corporal, es necesario que las retiremos para entablar conversación con nuestro paciente y por sobre todo en caso de abandonar el área de atención clínica. Nuestro paciente es una persona que cuenta con un turno determinado en el dia para visitarnos, este tiempo es tanto o más valioso que el nuestro y salvo que perjudique el tiempo de otros pacientes se debe considerar un compromiso la hora y el período que se fijó para su atención. El área de atención clínica: generalmente esta área se compone de un área de trabajo clínico que cuenta con un mesón de trabajo, un lavamanos, un gabinete para dejar objetos personales y un equipo dental. El equipo dental cuenta con un sillón para el paciente, un taburete para el clínico, una bandeja, una lámpara de iluminación y en el braquet se encuentra un brazo articulado con una jeringa triple para aire, agua y spray, así como dos terminales para micromotor y turbina.

En cada ocasión que se ubique al paciente en posición de procedimiento clínico, procurar que la boca quede a la altura del codo del operador, ya sea para trabajar de pie o sentado. En general nos ubicamos por detrás del paciente para trabajar en el maxilar superior y por delante del paciente para trabajar en la mandíbula. El operador debe sentarse en el taburete de modo que las piernas a nivel de la rodilla hagan un ángulo recto y la espalda sea soportada al nivel lumbar por el respaldo del taburete; para esto el taburete tiene a un lado una manilla que al accionarla permite variar la altura del asiento.

OBTENCIÓN DEL MODELO DE YESO La obtención adecuada de un modelo de yeso para estudio de la oclusión dentaria requiere de una impresión preliminar, acción clínica que representa un proceso constituido por las siguientes etapas:

1. SELECCIÓN DE LA CUBETA Primero seleccionamos una cubeta. El ideal es contar con una cubeta tipo Rim-lock (Fig. 1), que posee un reborde metálico en la periferia que asegura el material de impresión en posición, incluso en momentos de gran demanda como cuando se retira la impresión de la boca (1, 2, 3, 4). Las cubetas perforadas pueden determinar error en el modelo final por distorsión del material de impresión en el momento de retirar la impresión de la boca, ya que las perforaciones no siempre impiden que el material se desplace y pueda recuperar su posición primitiva. La cubeta puede ser preparada con un borde de cera para mejorar la confinación del material, ya que con esto se consigue mayor nitidez al llegar el material con cierta presión a todos los rincones del área a impresionar. Además este borde de cera permitirá una zona suave para no dañar los tejidos blandos y evitará que las cúspides dentarias toquen el fondo de la cubeta en la toma de impresión. Las cubetas son presentadas por el fabricante en distintos tamaños, generalmente pequeño, mediano y grande. Si existe duda de la correspondencia individual de la cubeta, es posible medir el maxilar con un compás de punta seca en la región más ancha y luego aplicar este diámetro a los distintos tamaños de cubeta hasta encontrar aquella que sea levemente más grande que el maxilar. El tamaño de la cubeta requiere alojar una cantidad de material que asegure

GUÍA PRÁCTICA N° I

///SI

F i g . f. Cubetas tipo Rrm-lock para boca dentada |A) mandibular y (B) maxilar.

el comportamiento adecuado de éste en los distintos momentos y exigencias de la toma de impresión.

2. PREPARACIÓN DEL MATERIAL DE IMPRESIÓN El alginato es un hidrocoloide irreversible, que debe ser preparado en una exacta proporción polvo-líquido, para obtener todas sus propiedades mecánicas. Es de gran fidelidad en la reproducción de detalles, si se confecciona el modelo de yeso no antes de 15 minutos y no después de 30 minutos de la toma de impresión, para permitir su recuperación elástica y no incorporar deformaciones irreversibles del material al modelo de yeso. Su preparación manual se realiza en tasa de goma, con una espátula especialmente diseñada que se caracteriza por ser rígida y ancha, en aproximadamente un minuto y medio la espátula arrastrando el polvo y líquido sobre las paredes flexibles de la taza de goma, conseguirá un material con consistencia cremosa, fácil de aglutinar y transportar como una única masa hasta la cubeta de impresión (3, 4). Nuestro paciente debe estar informado con detalles de la operación a que será sometido. De este modo no haremos incómoda la sesión sorprendiéndolo y además él podrá colaborar activamente para obtener un buen resultado. Antes de colocar la cubeta con alginato en boca conviene secar los dientes con un chorro de aire seco. Una cantidad pequeña de hidrocoloide es colocada con los dedos del operador sobre las superficies oclusales de las piezas dentarias, con el objeto de desplazar el aire y evitar burbujas en una de las zonas más importantes a reproducir.

3. CARGA DE LA CUBETA CON EL MATERIAL DE IMPRESIÓN Para la toma de impresión se carga la cubeta que funciona como un contenedor de forma y tamaño ideal para llevar al material de impresión dentro de la boca. Debemos procurar no incorporar burbujas o espacios vacíos al interior de la masa de material de impresión; la superficie externa de esta masa de material debe ser uniforme y lisa (3, 4). 4. INTRODUCCIÓN DE LA CUBETA EN LA BOCA Luego la cubeta con el material de impresión es introducida en la boca. Es más fácil, sobre todo en casos en que la apertura labial sea pequeña, ayudarse con un espejo de examen para introducir la cubeta, ya que el dedo del operador ocupa mucho más espacio que el mango de un espejo para examen. En casos en que la cubeta no se ha seleccionado adecuadamente es posible que ésta se apoye sobre tejidos sensibles y provoque dolor o incomodidad (3,4). 5. CENTRADO DE LA CUBETA En general el material de impresión debe conseguir grosores uniformes; la impresión por tanto, no debe dejar traslucir la cubeta en pequeñas áreas. Para que esto sea posible es fundamental que ésta una vez que ingresó a la boca se centre correctamente; centraremos las piezas dentarias en la cubeta al ingresar a la boca y relacionaremos el apéndice nasal del paciente con el mango de la cubeta de modo de hacer coincidentes sus líneas medias (3, 4).

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

6. PROFUNDIZACION DE LA CUBETA Luego la cubeta se profundiza primero de la zona posterior y rotándola se llega a profundizar en la zona anterior; debe dejar las estructuras a impresionar sumidas en el alginato, pero no deben tocar los dientes en el metal de la cubeta. Luego se efectúa una tracción suave de los labios y mejillas, lo cual permite impresionar los frenillos y eliminar las burbujas del material. Algunos clínicos prefieren profundizar la cubeta desde el sector anterior hacia el posterior y con un espejo de examen retirar el exceso de material que pudiere incomodar al paciente en la zona del paladar blando (3, 4).

7. MANTENCIÓN EN BOCA O ESTABILIZACIÓN DE LA CUBETA La cubeta debe mantenerse en posición para no provocar cambios posicionales o de apoyo durante el tiempo que requiere el material para gelificar. Los hidrocoloides irreversibles pueden conseguirse de lento o rápido proceso de geliñcación, lo que además se ve afectado por la temperatura del agua con que se mezclan. Uno de los inconvenientes más comunes es la sensación de náuseas; ésta puede controlarse mediante la toma de impresión primero mandibular y luego maxilar; esto da confianza al paciente con mejor manejo de la situación por parte del operador. Otra maniobra útil es pedirle al paciente que adopte una posición sentada erguida y recargue su cabeza hacia atrás sobre el pecho del operador, obligando al paciente a mantener una flexión de cabeza, y cuello, cerrando la vía de aspiración o ingestión al material de impresión. Además, el paciente debe respirar profundo por la nariz, lo cual permitirá diferenciar conscientemente la vía aérea de la de ingestión. Al realizar la impresión mandibular el paciente debe tener su boca lo más cerrada posible para no impresionar la mandíbula bajo situación deformada (3, 4).

8. RETIRO DE LA IMPRESIÓN DE BOCA Luego la cubeta debe ser retirada, lo cual se facilita si se permite la entrada de aire entre los bordes de la impresión,

para luego efectuar movimientos firmes pero limitados evitando que el material se desgarre (3,4).

9. CRITICA DE LA IMPRESIÓN Una vez que se retira la cubeta, se analiza la impresión obtenida para verificar que cumpla con los objetivos requeridos, si existen excesos de material se recortan. La impresión debe reproducir el área deseada, incluir estructuras dentarias, encía adherida, frenillos y hacia atrás papilas retromolares en la mandíbula y fositas palatinas en el maxilar. El material de impresión debe lucir suave y liso, sin burbujas y nodulos, no debe presentar zonas desgarradas o no sustentadas adecuadamente por la cubeta. Luego de recortar el exceso se deja la impresión sobre un mesón, en forma invertida, con el objeto de no desprender el material de impresión de la cubeta (especialmente en la zona posterior). La mejor forma de mantener esta impresión con alteraciones mínimas hasta conseguir el modelo en yeso es colocarla en una cámara de humedad 100% (3, 4).

10.

CONFECCIÓN DEL MODELO DE YESO

Antes de efectuar la confección del modelo en yeso, se limpia y se seca la impresión. La impresión se lava con agua y jabón, lo cual permite retirar la mucina salival y los restos de sangre. Luego se lava nuevamente con agua corriente y se seca espolvoreando yeso piedra en su interior para eliminar restos de saliva; se deja un par de minutos hasta que el yeso se vea húmedo, para posteriormente retirar el yeso con un chorro de agua corriente y aplicando suavemente un pincel (3, 4). Para la confección del modelo de yeso se prepara yeso extraduro proporcional o por el método empírico de floración, espolvoreando yeso hasta que no aflore agua y éste permanezca seco sobre la superficie; luego se mezcla con espátula por un minuto con treinta segundos en forma vigorosa y cortando el material con el filo de la espátula para generar la mayor cantidad de núcleos de cristalización posible. Luego se coloca una pequeña cantidad de yeso en un extremo de la impresión y vibrando se hace deslizar el yeso a lo largo de todos los detalles de ella. Esto se repite hasta que la zona de dientes y encías quede completamente cubierta.

GUÍA PRÁCTICA N° 1

1 1. CONFECCIÓN DEL ZÓCALO Luego se confecciona un zócalo con un yeso ligeramente más seco (Fig. 2). Se puede retirar el agua del yeso con un papel absorbente, lo cual lo dejará más resistente (3, 4).

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posición intercuspal o de máxima intercuspidación (MIC) de los modelos con respecto a la del paciente. Esta observación se realizará tanto en el plano sagital, frontal y anteroposterior. a)

Fig. Z. Modelo de yeso que representa las piezas dentarias y los rebordes alveolares recubiertos por su encia. Se destacan los frenillos e inserción muscular y un zócalo poligonal resistente.

El zócalo es una plataforma de yeso que da solidez estructural y altura; debe tener una forma pentagonal con su punta hacia la zona incisiva. No debe tener forma de herradura, porque es poco resistente a las fuerzas que se ejercerán en el momento de retirar el modelo de la impresión.

12.

RECORTE DEL MODELO

Finalmente el zócalo se recorta en una máquina recortadora de yeso; se deja de una altura tal que al estar los modelos unidos por la oclusión midan 63 mm desde la base del zócalo superior al inferior. A los zócalos se les hacen guías en forma de V sobre su base, para aumentar su retención con la copa de montaje del articulador.

Plano sagital posterior y anterior: Correspondencia o coincidencia de la punta de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior con respecto al surco mesial del primer molar inferior (llave de Angle molar). También se observa la correspondencia de la punta de cúspide del canino superior en relación al espacio interdentario entre canino y primer premolar inferior. Para facilitar la observación realice una marca con grafito en el eje mayor de la cara vestibular, que destaque la dirección de la punta de la cúspide, tanto a nivel del molar y del canino superior. b) Plano frontal: Observar la línea media dentaria y su coincidencia entre la dentición natural con respecto a los modelos del paciente relacionados en MIC con las manos del operador. c) Acople anterior de los incisivos: Intensidad, calidad y número de contactos dentarios.

EVALUACIÓN DEL MODELO

• • •

Dureza al rayado del yeso Nitidez del detalle de las estructuras reproducidas Presencia de burbujas Presencia de nodulos Reproducción de las estructuras deseadas Presencia de zócalo o base poligonal Recorte del zócalo que permita la correcta oclusión de las piezas dentarias.

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA Para la obtención de los modelos superior e inferior en yeso extraduro, cada estudiante seleccionará por afinidad algún compañero de grupo para estudiar su oclusión.

EVALUACIÓN DE LOS MODELOS Con la finalidad de medir la calidad de reproducción de las estructuras dentoalveolares del paciente, representada en los modelos de yeso maxilar y mandibular, compararemos la

El estudiante seleccionado no debe estar sometido a tratamientos que modifiquen la posición o estructura de las piezas dentarias en forma significativa (ej.: tratamiento de ortodoncia en fase activa).

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA

1. Analice el siguiente cuadro:

CONDUCTA CLÍNICA

IMPRESIÓN

FLUJO DE TRABAJO

ÁREAS DE TRABAJO

SUCIA LIMPIA

ÁREA DE ATENCIÓN CLÍNICA

Selección de la cubeta. Preparación del material de impresión. Carga de la cubeta. Introducción en boca. Centrado en boca. Profundización en el maxilar. Mantención en boca. Retiro de la impresión. Crítica a la impresión. Limpieza de la impresión. MODELOS

DESINFECTADA

ESTÉRIL

Confección del modelo en yeso. Confección del zócalo. Recorte del modelo.

2.

Para la obtención de los modelos superior e inferior en yeso extraduro, cada estudiante seleccionará por afinidad algún compañero de grupo para estudiar su oclusión. El estudiante seleccionado no debe estar sometido a tratamientos que modifiquen la posición o estructura de las piezas dentarias en forma significativa (ej: tratamiento de ortodoncia en fase activa).

3.

Clasifique y caracterice las áreas de trabajo según contaminación microbiana:

a) b) c)

d) 4.

Defina flujo de trabajo.

5.

Enumere las etapas de obtención de un modelo de yeso de la boca dentada:

a) b) c) d)

GUÍA PRÁCTICA N° 1

e) O g) h) i) .1) k)

1) m) 6.

Enumere las características de la cubeta que utiliza para obtener un modelo de yeso de la boca dentada:

a) b) c) d)

7.

¿Cómo resuelve las siguientes dificultades de la obtención de un modelo de yeso?

Dificultades Burbujas en el material de impresión La cubeta no entra en boca El paciente presenta sensación de náuseas La mandíbula se deforma al aumentar la apertura bucal Dificultad para retirar la cubeta de boca Cómo elimina el ácido algínico que genera mal fraguado del yeso Cómo evita que se fracture el yeso al sacar la impresión desde el modelo de yeso Qué aspectos evalúa en una impresión para determinar que es óptima Qué aspectos evalúa en un modelo de yeso para determinar que es óptimo

Soluciones

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2.

Espinosa de la Sierra R.: Diagnóstico práctico de oclusión. Ed. Panamericana. 1995. México. Solnit A, Curnutte D.: Occlusal Correction Principie and Practice. Quintessence PublishingCo., Inc. 1988. Chicago.

4.

Morrow R M, Rudd K D, Rhoads J. Procedimientos en el laboratorio dental. Tomo I: Prótesis completas. Salvat Editores SA, 1988. Barcelona España. Morrow R M, Rudd K D, Rhoads J. Procedimientos en el laboratorio dental, Tomo II, Prótesis Fija. Salvat Editores SA, 1988. Barcelona España.

GUÍA PRACTICA l\l° 2

ANÁLISIS CRÍTICO DEL ARTICULADO!? JORGE BIOTTI PICAND

El articulador es un instrumento que permite relacionar o posicionar el modelo inferior con respecto al modelo superior. Simula los movimientos mandibulares del paciente; proporciona relaciones maxilomandibulares estáticas y dinámicas, así como sus efectos sobre la morfología de las caras oclusales y los bordes incisales de las piezas dentarias. Según el glosario de términos de la Academia de Prostodoncia Americana, un articulador es un instrumento mecánico que representa las articulaciones temporomandibulares y los maxilares, en el cual van montados los modelos superior e inferior y que simula alguno o todos los movimientos mandibulares con los dientes en contacto (1, 2).

HISTORIA Desde 1860 se describe el uso de herramientas, capaces de reproducir la concepción que sus inventores tenían de la naturaleza de los movimientos mandibulares y cómo éstos se pueden reproducir en un instrumento. Los resultados históricos de los primeros inventores, que plantean un continuo proceso de ensayo y error, van entregando poco a poco sus frutos en relación a la concepción de los elementos determinantes de los movimientos mandibulares (3).

La teoría geométrica no anatómica, rechaza la existencia de ejes axiales y guías condilares, planteando que la articulación dentaria guía los movimientos mandibulares durante la masticación. Además, afirma que la guía condílea requiere de estar en concordancia con el plano de oclusión. Esta teoría no toma en cuenta la variación individual y el ángulo de Bennett al desarrollar sus instrumentos (3). Los inventores más destacados en la escuela geométrica son: GS Monson, con su teoría esférica (Fig. 1) y RE Hall, con su teoría cónica. Ambos construyeron la base de la teoría geométrica. Bonwill introduce su concepto del triángulo equilátero, que establece el tamaño de la mandíbula en 10 cm medido tanto entre los cóndilos así como desde los cóndilos al punto interincisivo. Este concepto geométrico establece además que la articulación de los dientes guía la mandíbula durante la función, y que el centro de los cóndilos es también el centro de rotación lateral para la apertura bucal (4).

A partir del año 1900, diversos mecanismos conceptuales se desarrollan y la literatura los presenta como escuelas oclusionistas; éstas intentan describir los fenómenos involucrados en la reproducción de los movimientos mandibulares y al mismo tiempo idear instrumentos simples para hacer posible su utilización clínica. En este contexto es posible nombrar las siguientes escuelas: Escuela condilar o anatómica, Escuela geométrica o no anatómica que distingue a la teoría esférica y la teoría cónica (3). La teoría anatómica o condilar, se caracterizó por presentar articuladores con guías condíleas ajustables.

Fig. 1. Ilustración tridimensional de los componentes de la teoría de Monson. A, B, C, conforman el triángulo de Bonwill; el punto D, es el centro de rotación o radío de ¡a esfera de Monson. Además se describe el triángulo de Balkwill.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

En 1890 Ferdinand Graf von Spee, llamó la atención acerca de la correspondencia entre la curva del plano de oclusión y la curva de la guía condílea, definiendo la curva que lleva su nombre. Las piezas dentarias en el plano sagital se organizan en una curva de radio similar a la de la trayectoria condílea sagital (4). El fenómeno de Christensen se caracteriza por el espacio entre las arcadas dentarias maxilar y mandibular, que se genera en los movimientos contactantes protrusivos. Chistensen fue el primero en realizar registros intraorales en una posición estática protrusiva de la mandíbula, para programar la trayectoria condílea sagital en un articulador. Christensen desarrolló su método de registro como una extensión de los principios de Spee de armonizar la articulación dentaria con los movimientos de los cóndilos en el articulador. Además, se utilizó un sistema con arco facial para trasladar registros de cera desde la boca del paciente hasta el articulador en la construcción de prótesis completas (4) (Fig. 2).

La estructura superior del articulador posee un diseño que contempla el triángulo de Bonwill. El articulador reproduce un doble triángulo de Bonwill con sus bases en el eje de bisagra posterior, su extremo anterior la púa incisal y su extremo posterior coincidente con la protuberancia occipital externa, representando un centro de rotación anatómico de la mandíbula.

Hall imaginó un cono recubriendo una doble pirámide; en este esquema se generan centros de rotación capaces de reproducir los movimientos de la mandíbula (5) (Fig. 4).

Rupert E. Hall, presentó la teoría cónica de organización de la oclusión en el año 1915. El describió que la mandíbula tenía la habilidad de moverse en cuatro distintas direcciones: atrás, hacia ambos lados, derecho e izquierdo y hacia delante. Hall inventó un articulador con guía condílea ajustable, control para el movimiento de Bennett, ajuste de la distancia intercondílea y un arco gótico que controla las características del mecanismo de la guía incisal(5) (Fig. 3).

Fig. 3. El diagrama A muestra la elevación lateral de la doble pirámide de Hall aplicada a un esqueleto humano. E es el eje de apertura y cierre; D es el eje del movimiento protrusivo; la línea K-L es el eje de los movimientos laterales con una inclinación de 45° en relación al plano oclusal que pasa por la protuberancia occipital externa.

En 1928 George Hollenback desarrolló uno de los primeros articuladores que utilizaron un arco facial para transferir la ubicación del modelo superior desde el paciente al articulador, considerando el eje de rotación o bisagra posterior. Este articulador incluía un centro de rotación inferior para movimientos de apertura y cierre mandibular, además un centro de rotación superior para movimientos de Bennett o lateralidad. El articulador presenta una guía anterior, una guía cuspídea y un dispositivo para graficar el arco gótico (5).

Fig. 2. Representación esquemática que ilustra mecanismos teóricos de transferencia desde el paciente hacia el instrumento.

Heinrich Schweitzer en 1921 elaboró un articulador que representaba un eje de rotación central en el foramen magnum, considerado centro de rotación de la columna cervical. Este instrumento también contempló en su diseño

GUIA PRÁCTICA N° 2

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dibulares. El articulador se ajusta con una técnica denominada "masticación". Este método explica los movimientos mandibulares describiendo arcos concéntricos compatibles con la teoría de Monson (6).

Fig. 4, Este diagrama presenta el doble triángulo equilátero de base común de Bonwill: L,R,M designa el triángulo anterior; L.R.P designa el triángulo posterior; L y R corresponden a los cóndilos mandibulares; M al punto incisivo y P al centro de rotación en la protuberancia occipital externa.

geométrico un doble triángulo de Bonwill, construido en tres tamaños diferentes de 7,10 y 13 cm. El diseño contempla un centro de rotación para el movimiento lateral de la mandíbula en el área del eje vertebral. Se utilizó un arco facial para ajustar el triángulo anterior en el punto incisivo para los requerimientos individuales. En general, este articulador agrega posibilidades de adaptación a un modelo basado en la teoría cónica de May (5).

En 1921 Rudolph L. Hanau plantea una pregunta fundamental: ¿es suficiente utilizar mecanismos no ajustables basados en promedios o debemos utilizar un aparato ajustable que cumpla con condiciones anatómicas y factores de selección para técnicas individualizares? Hanau planteó que las teorías de Monson y Hall presentaban una mala interpretación de los movimientos mandibulares en la masticación al momento de aplicarlas al articulador. Planteó que es absolutamente necesario para ajustar el articulador cumplir con la obtención de requerimientos individuales. El articulador que presentó, estaba basado en un diseño de ingeniería con un mecanismo de articulación universal, extremadamente complicado para su uso masivo en la profesión. Además, este instrumento presentó una serie de mecanismos ajustables; usó una técnica con registros en cera para chequear la mordida y orientó los modelos con un arco facial (6).

En 1929, Harry C. Hagman produjo un articulador pensando que la mandíbula funciona en un arco a partir de un eje en relación céntrica, determinado por la curva de oclusión de los dientes inferiores, y que todos los movimientos de la mandíbula pueden ser reproducidos por un articulador que funciona en torno a un punto único de rotación. Este articulador utiliza un arco facial que relaciona los modelos de las arcadas dentarias en relación a un eje de rotación (6). El modelo balanceado especial se caracterizó por una barra cruzada posterior, también conocida como eje axial extendido, que recibe un arco facial con un registro del eje axial. Con este dispositivo se asegura un péndulo siempre centrado en sentido anteroposterior directamente sobre el plano de oclusión (6). Entre los años 1921 y 1957 John Needles desarrolló un articulador de guía condílea ajustable (Fig. 5); este instrumento incorporó un mecanismo de control para una guía incisal única, que forma un arco gótico en los movimientos man-

Fig. 5. John Needles presentó varios modelos simplificados que no lograron utilidad clínica, pero es rescatable el dispositivo que controla la guía incisiva con gran variabilidad.

Dayton Dunbar Campbell planteó la teoría del cóndilo flotante e ignoró las guías condíleas, utilizó una guía cuspídea de 45° en el primer molar para obtener mejor eficiencia masticatoria y conseguir por este medio un dispositivo guía y control de la reproducción de los movimientos mandibulares. Proporcionó una guía incisal de 45°, como muestra el

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articulador Gysi Símplex (Fig. 6). Dayton planteó la idea de múltiples centros de rotación que determinan los movimientos mandibulares, refutando las teorías de Monson y Hall en relación a un único centro de rotación (6).

en la teoría geométrica, anatómica o combinaciones de ellas. Un ejemplo reciente es el articulador Protar de la industria alemana Kavo; éste presenta una platina curva con radio de 125 mm para ordenar las piezas dentarias de una prótesis total.

Frank M. Wadsworth introdujo un articuíador tipo no arcón con distancia intercondílea variable, basado en dispositivos articulares capaces de reproducir los movimientos mandibulares con individualización diferente a derecha e izquierda. Este autor plantea como poco probable la existencia de un único eje centro de rotación para ambos lados de la mandíbula. Wadsworth introduce el concepto de un tercer punto de referencia, para adaptar un arco facial que permita montar el modelo superior y dar centrícidad acomodando la asimetría condilar natural de los pacientes. Este instrumento posee una mesa incisal que corre sobre un riel en sentido anteroposterior, para ofrecer a la púa incisal, tres superficies diferentes (Fígs. 7 A, B) (6). Al final de los años cincuenta Lindsey D. Pankey y Arvin W. Mann de la Universidad de Florida, introducen su filosofía basada en la teoría esférica de Monson y las trayectorias generadas de FS Meyes. Sus tratamientos de rehabilitación oral generaban oclusión bilateralmente balanceada en bocas con dientes naturales. Posteriormente la influencia de Clyde Schuyler, introdujo cambios eliminando los contactos del lado de balance, se dio una mayor importancia a la guía incisal y a establecer una libertad en céntrica o céntrica larga. Esta filosofía de tratamiento fue adoptada equipando el Articulador Hanau para su uso (6).

Fig. 7. A- Este articulador posee una particular mesa para la guía incisal: posee alas laterales y tres superficies que son ta plana, la cóncava y ia convexa, sobre las cuales la púa incisal puede desplazarse.

Hasta nuestros días es posible encontrar articuladores diseñados en relación a las teorías aquí descritas, basados

Fig. 6. La guia incisal de Dayton Campbell instalada en un articulador Gysi Simplex constituye una modificación con un ángulo incisal bilateral de 45°.

Fíg. 7. B- Muestra un detalle del mecanismo condilar: las gulas condileas están fijas en 45° y la púa condilar tiene su movimiento restringido por un resorte y un tornillo capaz de cambiar la posición anteroposterior de la articulación.

GUÍA PRÁCTICA N° 2

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CLASIFICACIÓN DE LOS ARTICULADORES Existen cuatro clases de articuladores:

Clase I. Instrumentos simples de sostén de los modelos superior e inferior capaces de aceptar un solo registro interoclusal estático y que permiten realizar únicamente movimientos verticales. Se conocen comúnmente como posicionadores y cuando son articuladores simples de bisagra, se denominan oclusores (sin movimientos excursivos). Sólo reproducen con exactitud la relación oclusal en que se monta el modelo, frente a cualquier movimiento vertical o de bisagra que cambie la dimensión vertical se pierde la correspondencia con la situación de la boca propiamente tal. La distancia entre el eje de bisagra del oclusor y las piezas dentarias suele ser muy diferente a la realidad clínica. Son instrumentos económicos que consumen poco tiempo clínico (1, 2) (Fig. 8). Clase II. Instrumentos que permiten movimientos horizontales y verticales, aunque no orientan los modelos en relación con las articulaciones temporomandibulares mediante una transferencia con el arco facial. Se conocen como oclusores (con movimientos excursivos) cuando no uti-

lizan valores anatómicos promedios estandarizados de las trayectorias condíleas sagital y lateral o son articuladores arbitrarios, como el Gysi, los que utilizan valores promedios estandarizados para dichas trayectorias (1,2).

Fig. 8. Describe dos tipos diferentes de articuladores clase I. En A es posible observar un instrumento cuyas ramas tienen movimientos únicos en el eje vertical. En B el instrumento descrito puede alejar o acercar sus ramas superior e inferior en torno a un eje de rotación posterior.

Específicamente el articulador Gysi New Simplex es de gran utilidad para confeccionar prótesis totales (Fig. 9).

Fig. 9. Muestra dos tipos diferentes de articuladores clase II. A gráfica un oclusor capaz de describir movimientos entre sus ramas de rotación en torno a un eje posterior y también en sentido antero posterior. B gráfica un articulador Gysi New Simplex que ha sido utilizado en la construcción de prótesis totales por su habilidad de reproducir movimientos mandibulares con relaciones interoclusales apropiadas en este tipo de tratamiento.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Clase ELL Instrumentos que simulan las trayectorias condíleas, usando valores equivalentes a los del paciente, para casi todos los movimientos mandibulares. Orientan los modelos en relación con las articulaciones temporomandibulares mediante la transferencia con el arco facial. Pueden ser Arcón (articulación condilar, cavidad glenoidea en la rama superior y cóndilo en la rama inferior) o No Arcón (articulación no condilar, cavidad glenoidea en la rama inferior y cóndilo en la rama superior) y se conocen como semiajustables (1, 2)(Figs. lOAyB). Clase IV. Instrumentos que aceptan registros dinámicos tridimensionales; orientan los modelos en relación con las articulaciones temporomandibulares; reproducen todos los movimientos mandibulares y se conocen como totalmente ajustables (Fig. 11). Todos estos articuladores pueden ser utilizados como instrumento clase III, con un arco facial anatómico (1, 2). El articulador que se utilizará en el presente manual práctico de oclusión se clasifica como: semi-ajustable, de tipo Arcón y de montaje rápido. Es semiajustable, debido a que reproduce

solamente algunas de las trayectorias condíleas del paciente. Se clasifica como de tipo Arcón, debido a que las cavidades articulares están en la rama superior y los elementos condilares en la rama inferior. Es de montaje rápido, por el uso de su arco facial.

INDICACIONES DEL USO DE ARTICULADORES Los articuladores se indican básicamente para dos situaciones clínicas: como exámenes complementarios en el estudio de la oclusión dentaria con fines de diagnóstico funcional y con finalidades terapéuticas. En la medida que el articulador es más complejo y reproduce de modo más preciso los movimientos mandibulares con contacto dentario, se transforma en el tipo más adecuado para asistir en el diagnóstico funcional. Dependiendo de factores como: la complejidad de la prótesis a realizar, número de piezas dentarias involucradas

Fig. 10. Muestra dos tipos diferentes de articuladores clase . En A un tipo no Arcón y en B un tipo Arcón.

F i g . 1 1 . Muestra dos tipos diferentes de articuladores totalmente ajustables. En A un articulador con gran diversidad de detalles ajustables por medio de una pantografía. En B un articulador con un sistema preprogramado, capaz de ajusfar la ubicación del eje de bisagra posterior con gran exactitud.

GUÍA PRÁCTICA N° 2

en la rehabilitación y la fluidez de la comunicación con el técnico dental, se podrán indicar articuladores más o menos complejos, sin perder de vista que en la medida en que la situación clínica sea reproducida con baja precisión, mayor será el tiempo que deba invertir el operador con su paciente en la consulta dental, para ajustar definitivamente la oclusión dentaria de la restauración instalada en boca del paciente. La elección ideal de un instrumento entre los cuatro tipos clasificados en este texto previamente debe equilibrar: complejidad del instrumento, tiempo clínico que éste requiere para individualizarse y eficiencia en reproducir la situación clínica. En este contexto es posible afirmar que los articuladores semiajustables tipo Arcón, han sido los más utilizados tanto en docencia, diagnóstico y restauración de la oclusión dentaria. Articuladores muy complejos, que invierten mucho tiempo en su programación individual, como el tipo IV o totalmente ajustables, no superan significativamente la eficiencia de un articulador semiajustable menos complejo y no siempre justificarán su uso clínico (7, 8, 9). Además, el estudio de modelos articulados tiene un valor forense o de registro histórico, permite educar a nuestro paciente, y dar en forma más clara explicaciones diagnósticas y terapéuticas. En resumen, los factores más comúnmente considerados en la elección de un tipo especial de articulador en una situación clínica dada son: complejidad de la restauración; características de la oclusión del paciente; reconocer las limitaciones de cada instrumento y la habilidad del clínico para obtener la información adecuada (7, 8, 9).

VENTAJAS DE LOS ARTICULADORES Los instrumentos clase I o II, como por ejemplo los oclusores, son dispositivos pequeños que permiten organizar los modelos de nuestros pacientes en la consulta y el laboratorio, por ser pequeños caben fácilmente en la mano del operador, comúnmente son de vínculo continuo lo que resulta cómodo para operar. Además, consumen poco tiempo clínico y de laboratorio para prestar sus servicios. El estudio de modelos articulados, en articuladores tipo III o IV, permite analizar la relación oclusal entre las piezas dentarias antagonistas y dan información de cómo las articulaciones temporomandibulares se relacionan con la oclusión dentaria. Se debe recordar que las articulaciones temporomandibulares son consideradas determinantes de la anatomía oclusal y de los movimientos mandibulares. Este análisis es factible de repetir las veces deseadas, sin que signifique molestias para el paciente. Además, se puede

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hacer libre de interferencias clínicas, como la presencia del factor neuromuscular, el complejo lengua-labio-mejillas y la saliva del paciente. Los articuladores permiten una visión de la oclusión desde atrás hacia delante; al situarse el operador por detrás de los modelos, es posible visualizar con detalle las relaciones linguales de las piezas dentarias antagonistas. Los articuladores permiten registrar las relaciones oclusales en distintos momentos de un tratamiento activo de la oclusión, como por ejemplo, en tratamientos de ortodoncia que modifican constantemente las relaciones interoclusales; el articulador entrega información de importancia histórica para configurar resultados finales estéticos en una posición mandibular en que la relación céntrica sea coincidente con máxima intercuspidación, es decir, oclusión céntrica; el articulador hace posible analizar la posición mandibular en distintas etapas u objetivos terapéuticos a través de la evolución del tratamiento (7, 8, 9).

SENSIBILIDAD DE LOS ARTICULADORES COMÚNMENTE UTILIZADOS En relación a articuladores clase III, se han desarrollado estudios de su capacidad de reproducir contactos en el área céntrica y en las áreas excéntricas (10). Se evaluó las diferencias en la sensibilidad o capacidad de reproducir posiciones de contacto interoclusal del instrumento, al utilizar el arco facial de montaje rápido que facilita el fabricante para el montaje del modelo superior, comparado con el uso de una platina de montaje fabricada con valores arbitrarios como guía para ubicar el modelo superior en la rama superior del articulador (10). Además, se evaluó la sensibilidad del articulador al utilizar distintos métodos de programación de los ángulos de las guías condíleas sagital y lateral del instrumento. Los resultados demuestran que el articulador Whip-Mix es un instrumento considerablemente sensible para la reproducción de contactos en el área céntrica, su sensibilidad es mayor al 95% de los casos. Esto no sirve para la reproducción de las trayectorias excéntricas, escenario en el que la utilización del arco facial para el montaje del modelo superior asegura mayor sensibilidad en la reproducción de movimientos excéntricos, que los obtenidos con el uso de una platina de montaje de orientación arbitraria (10).

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/ / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Los manuales del usuario de articuladores totalmente ajustables destacan como factor importante, al momento de la elección entre un articulador semiajustable y uno totalmente ajustable, la necesidad de variar la dimensión vertical oclusal, destacando que sólo en caso que el instrumento reproduzca exactamente el eje de bisagra posterior en relación céntrica fisiológica, será posible variar la dimensión vertical oclusal sin incorporar errores en la reproducción de contactos en el área céntrica y excéntrica (10).

PARTES DEL ARTICULADOR El articulador semiajustable tipo Arcén consta de (Fig. 12):

Flg. 12. Muestra un artículador clase III o semiajustable tipo Whíp-Míx. A corresponde a la rama superior y B corresponde a la rama inferior.

A. Una rama superior que permite la ubicación del modelo superior y reproduce la cavidad articular de la articulación temporomandibular o cavidad glenoidea. B. Una rama inferior o mandibular que permite la ubicación del modelo inferior y que reproduce los cóndilos de ambas articulaciones temporomandibulares. Además, posee en la zona anterior una mesa para graduar la guía incisal (7, 8).

A.

Rama Superior del Articulador (Fig. 13)

La rama superior del articulador comprende los siguientes elementos: (1) Cuerpo de la rama superior (2) Dos cajas glenoideas (3) Arandelas para la distancia intercondílea (4) Púa incisal (5) Platina de montaje y tornillo de fijación. Cuerpo de la rama superior: Es una platina de aluminio que presenta en la zona anterior un orificio para instalar la púa incisal. En la zona posterior, se le unen por su cara inferior platinas de aluminio, más pequeñas, que conforman un mecanismo que por medio de dos tornillos superiores permiten asegurar la posición de las cajas glenoideas, al aceptar sendos vastagos que provienen de éstas (7, 8).

Cajas glenoideas, constan de (Fig. 14): (1) Pared interna de la caja glenoidea con el tornillo superior

Fig. 1 3. Muestra en detalle las diferentes partes que componen la rama superior del articulador.

(2) (3) (4) (5)

Pared superior de la caja glenoidea Pared posterior de la caja glenoidea Saliente metálica para el arco facial Vastago grueso.

Son dos, una derecha y otra izquierda que reproducen las paredes internas (Fig. 13-1), superior (Fig. 13-2) y posterior (Fig. 13-3)) del compartimiento supradiscal de la articulación temporomandibular. La pared interna es susceptible de graduar mediante un tornillo superior, que permite reproducir el ángulo de Bennet o guía condílea lateral, según registro individual de cada paciente entre 0 y 30. La pared superior de las cajas glenoideas representa la guia condílea sagital, que es posible de graduar entre 0 y 70. Algunos modelos de

GUÍA PRÁCTICA N° 2

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Fig. 14. Muestra en detalle y enumerados del 1 al 5, las partes constituyentes de la caja glenoídea. A muestra la cara inferior y 8 muestra la cara superior del dispositivo.

articuladores semiajustables, como el analizado, presentan cajas glenoideas con una pared superior plana, lo que permite reproducir solamente el punto inicial y final de la trayectoria condílea sagital. Otros articuladores semiajustables presentan una pared superior curva y tienen un ángulo de Bennet fijo en forma arbitraria. La pared posterior de las cajas glenoideas es una canaleta que recibe el elemento condilar de la rama inferior, asegurando la relación céntrica en el articulador, denominada relación céntrica instrumental (7,8).

de trabajo y balance en los molares (ver Guía Práctica N° 7), que dejan escapar las puntas de cúspides antagonistas en los movimientos mandibulares excéntricos (7, 8) (Fig. 15). Es posible graduar la distancia intercondílea, medida a través del arco facial, por medio de las arandelas en tres categorías: •

Distancia intercondílea ancha de 112 mm: L (large), con el uso de dos arandelas. Distancia intercondílea mediana de 100 mm: M (médium), con el uso de una arandela. Distancia intercondílea angosta de 88 mm: S (small), sin arandela.

Las cajas glenoideas presentan en su cara externa una saliente metálica para recibir al arco facial (Fig. 13-4). En su cara interna presenta un vastago grueso (Fig. 13-5), que se introduce en el cuerpo de la rama superior y que permite la graduación ya señalada de la guía condílea sagital entre 0 y 70 por medio de un tornillo de fijación, de acuerdo al registro individual de cada paciente. Algunos modelos de articuladores, presentan un tornillo exterior que se fija sobre el polo externo de ambos cóndilos de la rama inferior. Este aditamento permite asegurar el vínculo entre las ramas superior e inferior y mantener fija la relación céntrica instrumental, impidiendo, por otro lado, que la rama inferior tenga movimientos excéntricos y que se salga de céntrica (7, 8).

Púa Incisa!: Está representada por un vastago en el sector anterior del cuerpo de la rama superior. Tiene un extremo plano que combinado con una mesa incisal metálica, permite graduar la altura de las cúspides y la guía incisal en casos de confección de prótesis removibles completas. Tiene otro extremo convexo que se utiliza con una mesa incisal plástica plana, especialmente diseñada para individualizar la guia anterior con acrílico (7, 8) (Fig. 16).

Arandelas para la distancia intercondílea: La distancia intercondílea es uno de los determinantes de la anatomía oclusal; a mayor distancia intercondílea, el segmento de arco que dibujan las cúspides en las caras oclusales de las piezas dentarias antagonistas será menos cóncavo. Esto va a determinar la orientación y posición de los surcos

Platina de montaje y tornillo de fijación: El articulador tiene unas platinas de montaje, que permiten fijar los modelos de yeso superior e inferior a las ramas superior o inferior, respectivamente. Además estas platinas permiten manipular más de un caso en el mismo articulador, porque se fijan a la rama por medio de un tornillo (7, 8).

Otros articuladores, en cambio, se gradúan exactamente en milímetros.

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/ / /

MANUAL PRÁCTICO D E OCLUSIÓN DENTARIA

Fig. 15. Muestra tres aspectos de la relación entre distancia intercondílea y la ubicación de surcos de trabajo, balance y protrusión en la cara oclusal de un molar inferior.

B. Rama Inferior del Articulador Se compone de dos sectores (Fig. 17): uno posterior vertical, en el cual se fijan los elementos condilares de la articulación temporomandibular (A), que pueden atornillarse en posición de ancho, mediano o angosto, de acuerdo a la distancia intercondílea registrada con el arco facial (7, 8). Además, tiene una porción horizontal, donde se fija mediante un tornillo de sujeción (C) la platina de montaje inferior (B) y en el sector anterior se pueden intercambiar las mesas incisales (D), según la utilidad que preste el articulador. Fig. 16. Muestra detalle de la púa incisal destacando la forma de paleta en el extremo superior y de media esfera en el extremo inferior.

Cuando la rama inferior con sus cóndilos, está firmemente asentada en la pared posterior, superior e interna de la caja

GUÍA PRÁCTICA N° 2

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en el paciente por los ligamentos y la anatomía articular, y ambos factores están ausentes en el articulador. También no es relevante en el estudio de los movimientos funcionales que estén determinados por respuestas condicionadas desde el sistema neuromuscular (7, 8).

LIMITACIONES GENERALES DEL ARTICULADOR SEM! AJUSTA BLE TIPO ARCÓN

Fig. 1 7. Muestra en detalle las partes constitutivas de la rama inferior del articulador, denominándolas desde la A hasta la D.

glenoidea de la rama superior, el articulador está en relación céntrica instrumental y puede reproducir un eje de bisagra terminal o posterior en relación céntrica. El articulador puede describir movimientos puros de rotación, puros de traslación o combinaciones de éstos en la medida que las manos del operador combinen éstos en los distintos sentidos del espacio. Es posible describir también, movimientos de lateralidad complejos, reconociéndose lados de trabajo y balance o de no trabajo en el articulador. El articulador es capaz de reproducir movimientos protrusivos, en los cuales la rama inferior se proyecta hacia adelante a lo largo de la línea media, desde la posición intercuspal. Además puede combinar movimientos de protrusión y de laíeralidad, generándose movimientos lateroprotrusivos. El articulador es un instrumento de gran utilidad en el análisis de los contactos oclusales en las distintas posiciones y movimientos descritos anteriormente, presentando gran relevancia en el estudio de los movimientos mandibulares funcionales cuando los dientes están en contacto (7, 8). No obstante, no es de gran relevancia en el estudio de los movimientos bordeantes, porque éstos están determinados

Sus dispositivos articulares reproducen el inicio y el fin del movimiento articular y representan un promedio en áreas intermedias. Estos articuladores utilizan un eje de bisagra posterior arbitrario, basado en promedios poblacionales; no utilizan un eje de bisagra exacto, factor que distorsiona la reproducción de las relaciones intermaxilares al momento de programar un cambio de dimensión vertical oclusal como objetivo terapéutico. Estos articuladores programan sus dispositivos articulares por medio de un registro en cera, que captura la dimensión individual de desoclusión en una posición excéntrica vis á vis canino. La confección de este registro requiere de gran experiencia por parte del operador, quien debe con criterio elaborar una galleta de cera más gruesa al lado de balance del movimiento mandibular y asegurar que en el acto de captura del registro no se genere una distracción articular que perturbe la medición. Así conseguido, es posible observar gran variabilidad entre operadores adiestrados al momento de medir las trayectorias condíleas sagital y lateral. Al ubicar el punto suborbitario como referencia anterior del plano axioorbitario, con fines de ubicar el modelo superior en el articulador, se utiliza un localizador nasion que ubica el punto suborbitario a 22 mm del punto nasion. Esta distancia es arbitraria, basada en promedios poblacionales que no son representativos de todas las poblaciones (7, 8, 9, 10).

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MANUAL PRACTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA 1.

Describa las diferentes escuelas oclusionistas y cómo se componen.

2.

Cuáles son las bases en el diseño de los articuladores en la actualidad.

3.

Defina articu\adot semi-ajustable, upo Arcón y de montaje rápido.

4.

Cuáles son las indicaciones de uso de los articuladores.

5.

Cuáles son los factores que determinan la indicación ideal en el uso de articuladores.

6.

Enumere ventajas para cada uno de los tipos de articuladores.

7.

Qué factor determina la posibilidad de variar la dimensión vertical, sin perder la reproducción de los contactos dentarios en el articulador.

8.

Analice las partes del articulador y explique cómo éstas permiten la reproducción de los movimientos mandibulares en: - Apertura y cierre. - Movimientos bordeantes (poliedro de Posselt). - Movimientos intrabordeantes: a) Protrusión b) Retrusión c) Laterotrusión

9.

Nombre cuatro limitaciones de los articuladores semíajustables.

GUÍA PRÁCTICA N° 2

10. Analice el siguiente cuadro:

ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE TIPO ARCON PARTES DEL ARTICULADOR

RAMA SUPERIOR

RAMA INFERIOR

ELEMENTOS AJUSTABLES

CUERPO

CÓNDILO

DISTANCIA INTERCONDÍLEA

CAJAS GLENOIDEAS

PLATINA DE MONTAJE Y TORNILLO DE FIJACIÓN

GUIA Condílea IATERAL

ARANDELAS PARA DISTANCIA INTERCONDÍLEA

MESA INCISAL Y TORNILLO DE FIJACIÓN

GUIA CONDÍLEA SAGITAL

PÚA INCISAL

INCLINACIÓN DEL PLANO OCLUSAL

PLATINA DE MONTAJE Y TORNILLO DE FUACIÓN

GUIA INCISAL

DIMENSIÓN VERTICAL

III

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70

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. The Glossary of Prosthodontic Terms, Mosby 1997, USA. 2. Biotti J, Manns A, González C, Loeff N. Glosario de Oclusión Dentaria y Trastornos Temporomandibulares. Ed. AMOLCA. 2006. Caracas Venezuela. 3. Starcke, E (2002) Dental Instrumentation I. Journal of Prosthodontics, 11:134-146. 4. Starcke, E (2002) Dental Instrumentation II. Journal of Prosthodontics, 11:211-222. 5. Starcke, E (2002) Dental Instrumentation III. Journal of Prosthodontics, 11:305-320.

6. 7. 8. 9. 10.

Starcke, E (2002) Dental Instrumentation IV. Journal of Prosthodontics, 12: 51-62. Espinosa de la Sierra R. Diagnóstico práctico de oclusión. Ed. Panamericana, 1995, México. Whip-Mix Articulators and Accessories. Whíp Mix Corporation. 1992. Lousville, Kentucky. Okeson J P. Tratamiento de Oclusión y Afecciones temporomandibulares. 4a edición Capítulo 18, Págs. 531-554. Mosby- Years Book y Harcourt Brace 1999. España. Biotti J. (2002). Análisis crítico del articulador semiajustable tipo arcon. Revista de Tecnología Dental. 2: 138-140.

GUÍA PRACTICA N° 3

ARCO FACIAL Y MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR JORGE BIOTTI PICAND

ARCO FACIAL ANATÓMICO El arco facial de montaje rápido es un instrumento que permite registrar varías de las referencias anatómicas del paciente, para luego trasladarlas al articulador semiajustable, tales como: la distancia intercondílea, la relación del modelo superior con el plano horizontal de referencia, la relación del modelo superior con el plano axio-orbitario y la inclinación del plano de oclusión (1, 2).

Las partes que componen el arco facial de montaje rápido son (Fig. 1):

Fig. 1. Muestra las partes constituyentes del arco facial de montaje rápido, instrumento que permite ubicar el modelo superior en relación al plano axioorbitario determinado con valores promedio.

I Olivas auriculares (Fig. 1-1): Sirven como primer y segundo punto anatómico de referencia, puesto que al introducirse en los meatos auditivos externos sirve para localizar en forma arbitraria el eje intercondíleo del pa-

ciente, y así hacerlo coincidir con el eje del articulador o eje instrumental. Además, fija la distancia entre ambos cóndilos mandibulares. II Nasion (Fig. 1-2): Aditamento que sirve para determinar el tercer punto anatómico de referencia, el punto suborbitario, a nivel del nasion anatómico. III Tenedor u horquilla (Fig. 1-3): Tiene forma de U y permite asegurar la posición e inmovilidad del arco facial durante la toma de las referencias anatómicas, además de mantener la posición del modelo superior por medio de indentaciones que el paciente deja sobre un material plástico que se coloca sobre el tenedor. IV Brazos (Fig. 1-4): El arco facial posee dos brazos (derecho e izquierdo) que se conectan por medio de tres tornillos: dos posteriores, que unen los brazos a una barra transversal, que por su parte inferior asegura la posición del tenedor con sendas nueces metálicas; y un tornillo anterior, que fija el grado de separación de las olivas que se ubican en el extremo distal de las ramas. Este tornillo está en el interior de una ranura en la que se señala si la distancia intercondílea registrada por medio de las olivas auriculares de plástico corresponde a las categorías de ancho, mediano o angosto. La característica principal de este diseño de arco facial, es que los brazos se abren o cierran en forma simétrica desde la línea media, y en todo momento, sus componentes quedan centrados (Fig. 1). Recordemos que una de las utilidades principales del arco facial, es que permite localizar la posición tridimensional del modelo superior en el espacio, con respecto a un plano llamado axio-orbitario (2, 3, 4). Este plano está compuesto por dos puntos anatómicos de referencia posterior, los cóndilos mandibulares, que junto

72 / / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

a su eje de bisagra posterior se registran arbitrariamente por las olivas auriculares mencionadas. Se agrega el punto anatómico de referencia anterior, el punto suborbitario, el cual se ubica por medio del posicionador nasion. El eje de bisagra posterior es un eje transversal intercondíleo, alrededor del cual los cóndilos de la mandíbula rotan durante el movimiento de apertura y cierre, a partir de su posición de relación céntrica fisiológica (3, 4, 5).

Localización del eje de bisagra posterior Se puede localizar de modo exacto o arbitrario.

A. Localizador) exacta del eje de bisagra: Para localizar el eje de bisagra posterior de modo exacto, se debe utilizar un arco facial cinemático, que gráfica en el plano sagital el movimiento de apertura y cierre (Fig. 2). Se encuentra el eje preciso en el momento en que el arco facial dibuja un punto y no un arco (3, 5). Otros clínicos ubican el eje de bisagra posterior en un punto en que es posible granear la curva de apertura bucal en el plano sagital a nivel preauricular, y hacerla coincidir con las curvas de protrusión y lateralidad del lado de balance.

Arco facial cinemático Este dispositivo mecánico destinado a encontrar el eje de bisagra posterior en relación céntrica, es un instrumento constituido por dos dispositivos. Un dispositivo que hace de pizarra para granear movimientos mandibulares en el

plano sagital y que es parte de un arco ubicado en el cráneo a modo de anteojos, con un descanso en el punto nasion y un elástico que une ambos extremos supraauriculares del arco. El arco craneal además, permite asegurar de modo estable y cómodo para el paciente esta pizarra de inscripción. El segundo dispositivo está constituido por el arco mandibular. Este dispositivo tiene tres varillas, una anterior y dos laterales, que se unen entre sí por nueces mecánicas con un tornillo de apriete que regula la relación entre las tres varillas, de modo de que si es necesario alargar o acortar una o la otra se puede soltar la nuez de sujeción, realizar el movimiento de corrección y luego asegurar la nueva posición apretando la nuez de sujeción. La varilla anterior recibe un dispositivo en forma de horquilla exactamente ubicado en la línea media. Esta horquilla permitirá por medio de un material plástico, acrílico o compuesto de modelar, fijar el arco mandibular al arco dentario inferior, de tal modo, el arco mandibular acompañará en todo momento a los movimientos mandibulares. En el extremo contrario al que se unen las varillas laterales a la anterior, pende un dispositivo trazador gráfico con una punta seca inscriptora. Para ubicar el eje de bisagra posterior se granean los movimientos mandibulares en el plano sagital, sobre el arco craneal, a nivel auricular, hasta conseguir superponer los arcos registrados del movimiento mandibular de apertura, protrusión y lateralidad en el lado de balance. La varilla anterior es portadora de un estilete para marcar el punto suborbitario, con una nuez de fijación que asegura cada vez la posición individual registrada. De tal modo, el arco facial encuentra el eje de bisagra posterior real del paciente y al mismo tiempo registra el plano axiorbitario y su relación con el plano oclusal. Este plano oclusal puede ser capturado para el montaje del modelo superior colocando un material al estado plástico, como cera, compuesto de modelar o silicona, sobre la cara superior de la horquilla que fija el arco mandibular a la boca del paciente, y pidiéndole a éste que asegure en un cierre bucal en la relación mandibular en relación céntrica fisiológica (4).

B. Localización arbitraria del eje de bisagra:

Fig. 2. Muestra un arco facial cinemático con A su arco craneal y B su arco mandibular.

El arco facial de montaje rápido al ser ubicado en la cabeza permite orientar el modelo superior en el articulador, de acuerdo al plano axío-orbitario. En forma arbitraria localiza el punto del eje de bisagra a 11 mm por delante del tragus, en una línea que une el tragus con el ángulo externo del ojo,

Guh PRACTICA IST 3

y 5 mm por debajo de esta línea (Fig. 3). El articulador está provisto en su rama superior de sendas salientes metálicas, que reciben al arco facial a través de las olivas auriculares; y una pequeña depresión, por delante de las salientes metálicas mencionadas, que corresponde al eje de bisagra del articulador (3, 5).

Fig. 3. Muestra la orientación en el plano sagital para encontrar el eje de bisagra posterior de modo arbitrario, según lo incorpora el arco facial de montaje rápido del artículador Whip-Mix.

MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR Para el montaje del modelo superior se requiere de: Arco Facial Taza de goma Tenedor y compuesto de modelar Agua caliente o mechero de alcohol Yeso blanco nieve. Antes de articular el modelo superior se debe preparar el articulador para el montaje de éste: •

•

Se debe colocar la inclinación de la guía condüea sagital en 30°, esto facilita la ubicación de los componentes del articulador en la relación céntrica instrumental. Para el montaje del modelo superior es necesario retirar la púa incisal. El ángulo de Bennett se deja en 0o La platina de montaje se coloca en la rama superior, asegurando su correcto asentamiento (3, 5).

REGISTRO CON ARCO FACIAL Limpieza de las olivas auriculares.

///

73

Con un elástico se aseguran los brazos del arco facial. Se coloca el localizador Nasion. Se suelta el tornillo anterior del arco y las nueces que aseguran el tenedor. Se cubre de cera o compuesto de modelar el tenedor. Se templa con agua caliente. Se coloca en posición el tenedor en la boca del paciente, indentando las piezas superiores y asegurando que el vastago coincida con la línea media. Con rollos de algodón o cera, colocada entre las piezas dentarias inferiores y el tenedor, se consigue que el paciente mantenga fija la posición del tenedor en boca. Se coloca en posición el arco facial en la cara del paciente. Se introduce el vastago del tenedor que está en boca en las nueces que aseguran el arco facial al tenedor. El paciente mantiene con sus manos la posición de las olivas en los conductos auditivos externos, manteniendo una leve presión hacia adelante. Una vez que se fijan en posición las olivas auriculares, se lee la distancia intercondílea correspondiente al paciente en la zona anterosuperior del arco facial (posiciones L, M o S). Se fijan los tornillos del arco facial. Se fijan las nueces del arco facial fuertemente, asegurando con una mano la posición de la nuez, al mismo tiempo que con la otra mano se aprieta el tornillo de la nuez con un destornillador. Es de suma importancia que se fije con firmeza la posición del tenedor con respecto a los brazos del arco facial, con el objeto que no se pueda distorsionar al fijarlo al articulador. Se retira el arco facial de la cabeza del paciente, soltando previamente el tornillo central que une los brazos del arco facial. Se fijan los cóndilos de la rama inferior, en las posiciones L, M o S, de acuerdo a la distancia intercondílea que corresponda al paciente. Al igual que lo descrito en la rama inferior, se fija en la rama superior la distancia intercondílea correspondiente al paciente en las posiciones L, M o S, la que asegura por medio de unas arandelas que espacian las cajas glenoideas del centro del cuerpo de la rama superior del articulador. Luego, se monta el arco facial en la rama superior del articulador, retirando previamente la púa incisal y haciendo coincidir los orificios de las olivas auriculares con las salientes metálicas de las cajas glenoideas que reciben el arco facial. La rama superior tiene inserta una platina de montaje que recibe el yeso blanco nieve que fija el modelo supe-

74 / / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

rior a ella. En este proceso, el operador debe asegurar que la rama superior del articulador esté constantemente en contacto con la barra transversal que une los brazos del arco facial, puesto que este contacto se puede perder por la expansión experimentada por el yeso en el momento de endurecer. Para evitar esto, se debe hacer una fuerza contraria, que asegure la correcta posición del modelo superior en la rama del articulador. El yeso se completa, entre la platina de montaje y el modelo superior, en dos etapas. Al conseguir fraguado de dos masas por separado se disminuye el volumen de expansión total de la masa de yeso que asegura la posición del modelo superior en la rama superior del articulador. Al retirar el arco facial tendremos el modelo en correcta posición, con el plano oclusal dirigido de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo (3, 4) (Fig. 4).

Fig. 4. Muestra una vista lateral del arco facial de montaje rápido en correcta ubicación.

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA

1. Enumere quince etapas consecutivas del registro con arco facial de montaje rápido.

2. Evalúe eí montaje del modelo superior: • Verificar la preparación del articulador para el montaje del modelo superior * Inclinación del plano oclusal * Terminación del yeso en dos etapas • Mantención del arco facial en posición, el tiempo en que fragua el yeso.

3. Describir el plano axio-orbitario en el articulador.

4. Describir el relacionador nasion y su relación exacta con el punto suborbitario.

GUÍA PRÁCTICA N° 3

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5. Describir la importancia de la indemnidad del plano de oclusión en el proceso de montaje del modelo superior.

6. Desarmar el arco facial y reconocer la importancia de cada una de sus partes, al armarlo: a) Olivas auriculares b) Nasíon c) Tenedor u horquilla d) Brazos. 7. Analice el siguiente cuadro:

ARCO FACIAL LOCALIZA £JE DE BISAGRA ARBITRARIO

ANATÓMICO

FUNCIONES

REGISTRA REFERENCIAS ANATÓMICAS

DISTANCIA INTERCONDÍLEA

INCLINACIÓN DEL PLANO OCLUSAL

RELACIONA MODELO Y PLANO AXIO ORBITARIO

_ 1 _ COMPONENTES

OLIVAS AURICULARES

NASION

TENEDOR

BRAZOS

I CINEMÁTICO

PANTÓGRAFO

LOCALIZA EJE DE BISAGRA EXACTO

ESTEREÓGRAFO

75

76 / / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

8. ¿Qué referencia posterior utiliza el arco facial para ubicar el modelo superior en relación al eje axio-orbitario y qué formas de localización conoce?

9. ¿Cómo se prepara el articulador para recibir el registro del arco facial y montar el modelo superior?

10. ¿Cómo reconoce la distancia intercondílea que tiene el paciente?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

3.

1. 2.

4.

The Glossary of Prosthodontic Térras. Mosby, 1997. USA. Biotti J, Manns A, González C, Loeff N. Glosario de oclusión dentaria y trastornos temporomandibulares. Ed AMOLCA, 2006. Caracas, Venezuela.

5.

Espinosa de la Sierra R. Diagnóstico práctico de oclusión. Ed. Panamericana, 1995. México. Solnit A, Curnutte D. Occlusal Correction Principies and Practice. Quintessence Publíshing Co., Inc., 1988. Chicago. Whip-Mix Articulators and Accessories. Whip Mix Corporation. 1992. Lousville, Kentucky.

GUÍA PRÁCTICA N° 4

MONTAJE DEL MODELO INFERIOR I- I I : I. TÉCNICAS DE REGISTRO DE LA RELACIÓN CÉNTRICA I I . CONFECCIÓN DE UN DESPROGRAMADOR ANTERIOR ARTURO MANNS FREESE

I. TÉCNICAS DE REGISTRO DE LA RELACIÓN CÉNTRICA En los casos clínicos en los cuales se debe realizar un análisis instrumental, por medio de un articulador, de la oclusión dentaria de un paciente o en los casos de rehabilitaciones oclusales extensas, debemos contar clínicamente con una posición de centricidad mandibular confiable y reproducible: la relación céntrica. Por consiguiente, es posible afirmar que la relación céntrica es la posición articular, y por ende, también mandibular terapéutica de referencia, así como de mayor grado de validez y confiabilidad clínica, cuando se debe examinar o restaurar una oclusión dentaria. Además, la relación céntrica es una posición articular predecible, estable y que puede ser registrada independientemente de la oclusión dentaria, siempre que el paciente no presente condiciones patofisiológicas musculares (desórdenes musculares) o articulares (desórdenes articulares). Consecuentemente, toda toma de registro de la relación céntrica debe ser determinada bajo condiciones de salud articular y muscular mandibular, o por último, bajo un estado de adaptación morfofuncional asintomático del paciente. La toma de registro de la relación céntrica (RC) cumple con los dos siguientes significados clínicos (Fig. 1): I.

Ubicar o localizar en el paciente el eje de bisagra posterior, es decir, un eje retrusivo "no forzado" y que la localización de este eje transversal intercondíleo, permitirá que ambos cóndilos roten alrededor de él en un arco de apertura-cierre de la mandíbula.

Fig. 7. A- Eje transversal ¡ntercondíleo con rotación de ambos cóndilos. B- Eje de bisagra en RC instrumental.

II. Este eje de bisagra posterior del paciente debe ser transferido al articulador, haciéndolo congruente o coincidente con su eje de bisagra en la llamada RC instrumental. La RC instrumental es aquella posición en la cual la rama inferior del articulador queda con ambos cóndilos pegados contra la pared posterior, superior e interna de la caja articular de la rama superior de éste (1). El procedimiento clínico de coincidencia del eje de bisagra posterior con la RC instrumental, va a permitir en el articulador: A. Una duplicación y reproducibilidad en el laboratorio de las relaciones máxilo-mandibulares con contacto dentario del paciente, con el objeto de efectuar un análisis instrumental de su oclusión dentaria.

78

B.

/ / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Dentro de ciertos límites, la posibilidad de variar la dimensión vertical oclusal.

La relación céntrica (RC) articular, puede ser definida desde cuatro puntos de vista: A. B. C. D.

Anatómica-esqueletal Músculo-esqueletal Clínica-operacional Adaptativa-funcional

A. Definición Anatómica-esqueletal (Fig. 2): La RC es una relación máxilo-mandibular en céntrica ortopédicamente estable, en la cual ambos cóndilos están localizados en su posición fisiológicamente más superior, anterior y media dentro de sus cavidades articulares, enfrentando tanto la vertiente anterior condilar a la vertiente posterior de la eminencia articular así como el polo condíleo medial a la pared glenoidea medial, e interponiéndose entre ambas superficies articulares funcionales la porción media, más delgada y avascular del disco articular (2). Corresponde específicamente a la definición más ampliada de relación céntrica fisiológica (RCF). B. Definición Músculo-esqueletal {Fig. 3): La RC articular o más específicamente su posición músculo-esqueletal estable (PME) es una posición sin influencia del contacto oclusal, en la cual ambos cóndilos son estabilizados contra las vertientes posteriores de ambas eminencias articulares, por el tono muscular y la fuerza direccional anterosuperior del grupo muscular supramandibular (músculos elevadores y pterigoídeos externos, con inserción fija craneal superior y móvil mandibular inferior). Esta fuerza muscular anterosu-

perior debe provocar en un estado de normalidad funcional articular, una carga articular normal y fisiológica que sea compatible con la resistencia tisular de los tejidos articulares (2,3). C. Definición Clínica-operacional (Fig. 4): La RCF y especialmente también su posición músculo-esqueletal estable se logra registrar clínicamente con ambas arcadas dentarias levemente sin contacto y ejerciendo una fuerza inductiva muy leve, no forzada hacia atrás de la mandíbula y presión anterosuperior de los cóndilos. Ambos cóndilos quedan restringidos a un movimiento rotacional puro en torno a un eje intercondilar transversal (eje posterior de bisagra o eje de bisagra posterior "no forzado").

Fig. 3. Relación céntrica y su definición músculo-esqueletal. Las tres superficies articulares (condilar, discal y temporal) se mantienen enfrentadas y juntas básicamente por la actividad de los músculos supramandibulares, que en conjunto desarrollan un componente de fuerza anterosuperior.

Fig. 2. Relación céntrica y su definición anatómica-esqueletal, demostrada según corte sagital y frontal de la articulación temporomandibular. Figura adaptada de Bumann A y Lotzmann U (3).

GUÍA PRÁCTICA N° 4

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Fig. 4. Relación céntrica y su definición clinica-operacional. Manipulación mandibular hacia relación céntrica fisiológica con un arco de cierre en rotación condilar alrededor del eje de bisagra posterior en RCF

Durante la manipulación mandibular hacia RCF el grado de libertad condilar anteroposterior varía según el estado de salud de las estructuras articulares. En una articulación temporomandibular sana, se manifiesta solamente un restringido movimiento condíleo posterior desde RC. En cambio en una articulación temporomandibular laxa, con una banda interna horizontal del ligamento temporomandibular laxa o distendida, mientras más fuerza retrusiva de manipulación mandibular se ejecuta mayor será el alargamiento ligamentario y una posición condílea más posterior (Fig. 5). D. Definición Adaptativa-funcionah Comprende el concepto de relación céntrica adaptada descrita por Dawson (4), que se basa fundamentalmente en los siguientes cuatro aspectos: (1) La estabilidad posicional de la articulación temporomandibular no la determina el disco articular, sino que básicamente la fuerza muscular anterosuperior del grupo muscular supramandibular. (2) Una articulación temporomandibular sometida a cambios estructurales, como en los desórdenes intracapsulares y específicamente el desplazamiento discal (30-33% de los pacientes normales lo poseen), muchas veces no presenta dolor a la carga articular (5). (3) Ocurren cambios adaptativos articulares (especialmente en la zona discal o bilaminar), que permiten que una articulación temporomandibular con cambios estructurales pueda soportar una sobrecarga sin sintomatología de incomodidad y dolor articular. (4) Estas articulaciones temporomandibulares deben ser tratadas como "normales" si están en una RC adaptada.

Fig. 5. La definición clinica-operacional de la RCF no debe confundirse con una manipulación mandibular retrusiva o posterior forzada hacia relación céntrica ligamentosa (RCLJ con cierre en rotación condilar alrededor del eje de bisagra terminal en RCL. Figura adaptada de Bumann A y Lotzmann U (3).

DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS DE REGISTRO DE LA RELACIÓN CÉNTRICA FISIOLÓGICA (RCF) Las diferentes técnicas de registro de la RCF, se pueden agrupar básicamente en tres categorías:

A. Inducidas por manipulación mandibular Como la localización de la RCF es determinada bajo manipulación mandibular por el clínico, debido a la imposibilidad del paciente de encontrarla por sí mismo, está abierta a las críticas de los opositores a estas técnicas basadas en la variabilidad intra e interoperador.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

RECOMENDACIONES CLÍNICAS: 1. Se explica al paciente el procedimiento que se va a realizar para obtener su colaboración. 2. Se debe ubicar al paciente en una posición reclinada (posición 10:15 hrs) y relajada en el sillón dental con el mentón apuntando hacia arriba y con la cabeza-cuello en posición recta con respecto al tronco. Esto con el objeto de facilitar la retrusión mandibular (Fig. 6). 3. La cabeza no debe estar en flexión dorsal como tampoco ventral, sino que en una posición intermedia entre ambas (Fig. 7).

4.

Actitud de pasividad total del paciente: nunca solicitar una relajación mandibular con voz áspera y autoritaria. Las órdenes deben ser suaves, amables y tranquilizadoras , estableciendo un "raport" con el paciente.

La actitud de pasividad total la percibe el operador cuando la mandíbula "flota" en su mano sin resistencia muscular de parte del paciente. Se pueden clasificar en: 1. Con resultante posterior. 2. Con resultante anterosuperior. A. 1. Entre las técnicas por manipulación mandibular con resultante posterior, se describen las con pulgar intra o extrabucal (Fig. 8). Como críticas a estas técnicas, es posible comentar que ambas inducen a una manipulación manual más posterior o retrusiva de ambos cóndilos con respecto a su RCF, especialmente en casos de articulaciones temporomandibulares laxas. A.2. Entre las técnicas por manipulación mandibular con resultante antero-superior, es posible mencionar básicamente dos: la del "chin point" o punta del mentón o la bimanual de Dawson.

Fig. 6. Técnica de registro de la relación céntrica inducida por manipulación mandibular - el paciente debe estar ubicado en una posición reclinada y relajada en el sillón dental, con el mentón apuntando hacia arriba y con la cabeza-cuello en posición recta con respecto al tronco.

En la técnica del "chin point" o punta del mentón, con el operador ubicado por delante del paciente, se toma la mandíbula con una mano colocando el pulgar sobre el mentón y el dedo índice contra el borde inferior (Fig. 9). Una vez localizados ambos cóndilos en sus cavidades articulares,

Fig. 7. Técnica de registro de la relación céntrica inducida por manipulación mandibular-la cabeza del paciente no debe estar en flexión dorsal como tampoco ventral, sino que en una posición intermedia entre ambas.

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Fig. 8. Manipulación mandibular con resultante posterior pulgar ¡ntrabucal. A-. Pulgar intrabucal. B- Pulgar extrabucal. Figura adaptada de Alonso A., Albertini J, Bechelli A (7).

se le solicita cerrar la mandíbula por leve activación de su musculatura elevadora en contra de una presión suave del pulgar contra el mentón hacia abajo y atrás, lo que asentará finalmente a ambos cóndilos hacia arriba y adelante permitiendo la determinación de un arco de cierre en RCF.

En la técnica bimanual de Dawson (Fig. 10) el operador ubicado por detrás del paciente y con los cóndilos localizados en sus cavidades articulares, manipula la mandíbula aplicando una fuerza ascendente en su borde inferior y ángulos goníacos, mientras con los pulgares presiona hacia

Fig. 9. Técnica del "chin point" o punta del mentón con asentamiento anterosuperior de ambos cóndilos mandibulares. La imagen anatómica corresponde a Bumann A y Lotzmann U (3).

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Fig. 10. Técnica bimanual de Dawson con asentamiento anterosuperior de ambos cóndilos mandibulares. El esquema en A fue adaptado de Alonso A, Albertini J, Bechelli A (7).

abajo y atrás. Esta maniobra asentará los cóndilos hacía arriba y adelante, permitiendo la determinación de un arco de cierre en RCF. Si bien es cierto que ambas técnicas con resultante anterosuperior ubican los cóndilos en una posición de RCF, esta posición determinada manualmente no siempre es coincidente con la céntrica neuromuscular mandibular del paciente, especialmente en situaciones de laxitud articular. La ventaja clínica de la técnica del "chin point" sobre la bimanual de Dawson, es que en la primera el operador está ubicado frente al paciente, monitoreando visualmente la ejecución de su manipulación mandibular.

B. Electroinducidas (3) Manteniendo el tronco y la cabeza erguidos, se aplica en ambas regiones preauriculares electroestimulación cutánea (TENS) rítmica con el miomonitor de Jankelson (Fig. 11). Mediante las contracciones rítmicas de la musculatura estimulada, se consigue una relajación muscular y una PPM estable. A partir de ella, el paciente cierra activamente y sin fuerza en el material de registro interoclusal (Beauty Pink). Como crítica a esta técnica es que la miocéntríca en un paciente sano, se encuentra normalmente en una posición

F¡g. I I . Técnica electroinducida con electroestimulación cutánea. La figura fue adaptada de Bumann A y Lotzmann U (3).

GUÍA PRÁCTICA N° 4

protrusiva (contactos prematuros en las caras palatinas de incisivos superiores) con respecto a la posición intercuspal. •

C. Autoinducidas por desprogramación neuromuscular Entre estas técnicas de localización de la RC, es posible hacer referencia básicamente a cuatro de ellas: 1. 2. 3. 4.

Laminillas de Long Jig incisal o desprogramador anterior Plano interoclusal "Power Centric" o céntrica de fuerza

La desprogramación neuromuscular puede ser definida con base en los siguientes aspectos (2): Procedimiento clínico que borra o suprime la información mecanosensitiva periodontal de las piezas dentarias que entran en contacto prematuro en el cierre mandibular en posición de contacto en RCF o posición retruida de contacto "no forzado" y que determinan un deslizamiento en céntrica hacia una posición intercuspal alejada de la oclusión en RCF u oclusión céntrica. Eliminación de la alteración en la programación neuromuscular de cierre oclusal de la mandíbula, por medio de la supresión de la información mecanosensitiva periodontal de los dientes que entran en contacto prematuro y que desvían la mandíbula a una PI de acomodo o adquirida, alejada de su oclusión céntrica.

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e internucleares: sus axones se arborizan formando colaterales ascendentes y descendentes que recorren el cuerpo de estos núcleos (sistema proprio trigeminal). Las interneuronas, especialmente del núcleo espinal oral, pertenecen a una red o plexo neural funcional reflejo, que están involucradas en el procesamiento sensorial (input) y la regulación motriz (output) de diferentes funciones orofaciales, asi como del control motor integratívo. Regula la acción muscular, mediante engramas neuromusculares que se seleccionan adecuadamente según la información sensorial recibida.

En este sentido es posible afirmar que los desprogramadores neuromusculares son dispositivos o materiales intraorales que se utilizan clínicamente para borrar o suprimir estos engramas, y por ende, la programación motora que guía la mandíbula muscularmente hacia la posición intercuspal habitual. Esto se logra por una supresión de los contactos de las piezas posteriores por un cierto período, obteniendo así una reprogramación neuromuscular del cierre oclusal mandibular (2).

La programación neuromuscular de cierre oclusal de la mandíbula está basada en engramas neuromusculares (2), que son mecanismos neuromusculares de adaptación o compensación morfofuncional que permiten a la oclusión dentaria adecuarse a los inmediatos o lentos cambios que experimenta toda relación oclusal en el tiempo, especialmente relacionados con una oclusión en relación céntrica o posición retruida de contacto diferente a la posición intercuspal habitual del paciente. Estos engramas neuromusculares tienen su base neurológica a nivel de la red ínterneural de los núcleos sensitivos del V par del tronco encefálico, es decir, en la circuitería neural segmentaria. Esta red Ínterneural cumple con las siguientes características fisiológicas (6): Las interneuronas del núcleo espinal y núcleo sensitivo principal están encargadas de las conexiones intra

Fíg. 12. Laminillas de Long con fulcro en el tope anterior y acción pivotante de ambos cóndilos. PRC- posición retruida de contacto o posición de contacto en relación céntrica; P¡- posición retruida de contacto; RC- relación céntrica. En |A) se observa que con el grosor de las láminas de Long se a\canza la PRC, con un contacto prematuro a nivel de los 2OS molares y una posición más posterior condilar que en PI. En (B) con un mayor grosor de las láminas de Long, se suprime el contacto prematuro a una mayor dimensión vertical y con una posición condilar más retruida o posterior que con respecto a posición intercuspal comparado con la imagen en (Af. Figura adaptada de Alonso A, Albertini J, Bechelli A [7).

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Autoinducídas por desprogramación neuromuscular C.1. Laminillas de Long (Fig. 12) Juego de laminillas de acetato o plástico de 10-12 mm de ancho, 40-50 mm de largo y un espesor de 0,1 mm. Se interponen entre los incisivos hasta desocluir los posteriores. El tope anterior actúa como fulcro, permitiendo una acción pivotante de los cóndilos a una posición más anterosuperior dentro de sus cavidades articulares merced a la fuerza direccional elevadora mandibular (7).

CRÍTICAS I. SÍ el juego de laminillas es demasiado rígido, puede crear una pendiente posterior con un concomitante desplazamiento muy posterior de la mandíbula y de sus cóndilos. II. Si el paciente intenta morder el juego de laminillas en una posición ligeramente protrusiva mandibular, como si mordiera un bocadillo, determinará una ubicación más anterior de los cóndilos a la RCF. III. Su uso más allá de 15 minutos no es recomendable, ya que provoca incomodidad neuromuscular en los pacientes.

Autoinducídas por desprogramación neuromuscular C.2. Jig incisa! o Des programad o r anterior Es un dispositivo intraoral anterior confeccionado individualmente en acrílico de autopoUmerización que se adapta a las piezas dentarias anterosuperiores. Forma un tope anterior para el contacto solamente de los ángulos mesioincísales de los incisivos centrales inferiores con desoclusión de las piezas dentarias restantes (Fig. 13). En un estudio aún no publicado, Manns y col (8) compararon la efectividad clínica de dos desprogramadores, láminas de Long y jig incisal, en la reducción de la actividad EMG de dos de los principales músculos elevadores mandibulares: masetero y temporal (anterior). Además, se determinó las ventajas y desventajas clínicas de uno u otro desprogramador como dispositivo de pacificación neuromuscular.

Fig. 13. Jig incisal o desprogramador anterior; formando un tope anterior para el contacto solamente de los incisivos centrales inferiores.

La Fig. 14 confeccionada con base en el promedio de la actividad EMG integrada de los músculos masetero (Ma) y porción anterior del temporal (PAT) de los 8 sujetos estudiados, muestra la evolución porcentual en el tiempo tanto para las láminas de Long como para el jig. A los 0 minutos la actividad EMG es notoriamente mayor con las láminas de Long (aproximadamente 135% para el Ma y 155% para el PAT) con respecto al jig (85% aproximado para ambos músculos). Luego experimentan con ambos desprogramadores una paulatina disminución en el tiempo. AI examinar el efecto final sobre la actividad EMG de ambos músculos, se puede observar una disminución más acentuada con el jig que con las láminas de Long. Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas (P>0,001). Estos resultados permiten extraer las siguientes conclusiones: A pesar de que ambos desprogramadores determinan un efecto de desprogramación maseterina y temporal, su efecto comparativo difiere en cuanto a los niveles de reducción EMG alcanzado (inicio, durante y final de sus tiempos de acción). El efecto de reducción EMG con el jig fue notoriamente superior al obtenido con las laminillas de Long. El jig provoca una inmediata reducción EMG, que va aumentando a medida que transcurre su tiempo de acción. Las láminas de Long provocan en un primer momento un incremento EMG, para luego reducirla casi al finalizar su tiempo de acción sin alcanzar los niveles conseguidos con el jig.

GUÍA PRÁCTICA N° 4

En los 8 sujetos con normalidad funcional, el método más efectivo de pacificación neuromuscular fue el jig incisa!, debido a: inoclusión de las piezas posteriores;

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incremento de la dimensión vertical oclusal y contacto puntiforme de incisivos centrales (de menor umbral mecanosensitivo periodontal) en un tope anterior duro.

Autoinducidas por desprogramación neuromuscular C.3. Plano Interoclusal (Fig. 15) Una terapia oclusal reversible, con base en planos interoclusales, instaurada bajo severas indicaciones y aplicada minuciosamente, constituye una ayuda valiosa y significativa en el tratamiento de la sintomatología asociada a trastornos temporomandibulares.

Fig. 14. Promedio y desviación estándar de los 8 sujetos estudiados de la actividad EMG tónica integrada expresada porcentualmente 1100%= EMG inicial en posición postural mandibular) del Ma y PAT durante el efecto de las láminas de Long y el jig incisa).

Es así, que después de la terapia oclusal reversible de estabilización oclusal y con remisión de la sintomatología disfuncional, es recomendable usar la sección anterior del plano como desprogramador y elemento de registro de la relación céntrica.

Fig. 15. Plano de estabilización seccionado por mesial de ambos caninos. La sección anterior se usa como desprogramador anterior.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Esta técnica se basa en la fuerza de la musculatura elevadora del paciente para asentar los cóndilos contra el disco y eminencia articular, para así alcanzar una RCF determinada muscularmente. Usando un tope anterior predeterminado (cera DELAR azul), se instruye al paciente de morder firmemente contra los registros de cera a nivel de las piezas posteriores con una céntrica de fuerza.

magnitud del apriete. Tanto Tsukasa y col (9) como Wood y col (10), localizaron una posición condilar con rangos entre 0,20-0,49 mm más anterior y entre 0,27-0,44 mm más superior bajo apriete máximo, con respecto a su posición de relación céntrica (Fig. 17). Esto significa, que bajo apriete voluntario máximo en céntrica con contactos anteriores se determina una compresión articular bilateral, con una consiguiente disminución del espacio fisiológico entre las superficies articulares, debido a la ausencia de la función de freno vertical de las piezas posteriores en los movimientos mandibulares de cierre oclusaí conjuntamente con la desprotección de las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas compresivas.

Dos estudios de registros estereográficos de la posición condilar (9, 10) demostraron que bajo céntrica de fuerza sobre un plano anterior o un tope anterior, los cóndilos se desplazan de su eje de bisagra en relación céntrica a una posición más compresiva anterosuperior, dependiendo de la

De allí que en la técnica de registro de la relación céntrica determinada por la técnica de "Power centric" o céntrica de fuerza, no se conseguiría bajo la intercuspidación de las piezas posteriores dejar un espacio articular fisiológico adecuado entre las superficies articulares, como tampoco

Autoinducidas por desprogramación neuromuscul.tr C.4. "Power Centric" o céntrica de fuerza [Fig. 16)

Fig. 16. Técnica de "Power Centric" o céntrica de fuerza |cortesía del Dr. Jorge Ayala P).

GUÍA PRÁCTICA N° 4

se cumpliría con su función de freno vertical de los movimientos mandibulares de cierre oclusal, protegiendo de esta forma a las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas compresivas.

II. CONFECCIÓN DE UN DESPROGRAMADOR ANTERIOR Características I. Grosor del tope anterior: 3-5 mm, correspondiente a una separación molar de 1 a 3 mm. Se asegura así separación mínima de los molares, para conseguir un registro en cera de la RC de espesor adecuado. II. El tope anterior debe ser plano y perpendicular a los ejes dentarios de los incisivos centrales inferiores, por medio de lo cual la fuerza direccional anterosuperior

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de la musculatura supramandibular bajo apriete suave ayudará a localizar los cóndilos en RC. SÍ el tope anterior no es plano y perpendicular a los incisivos centrales sino que inclinado palatinamente, al apretar sobre él se forzará la mandíbula retrusivamente a una posición más posterior a RCF. III. Con cinta articular se aseguran dos contactos de los incisivos centrales en una RCF "tentativa" o "inicial", por medio de la técnica inducida por manipulación mandibular del "chin point". IV. El desprogramador debe además guiar las excursiones laterales y protrusivas de la mandíbula. Se forma un trazado de arco gótico con la cinta articular (con doble trayectoria protrusiva) y es posible verificar los contactos en RCF obtenidos con la de la punta de la flecha.

1. El apriete sobre un plano de estabilización, plano de reposicionamiento anterior o plano pivotante bilateral no determinó un significativo movimiento condilar fuera de su posición céntrica. 2. El apriete sobre un plano o tope anterior resultó en un movimiento superior (X 0,44 mm) y ligeramente anterior (X 0,20 mm) de ambos cóndilos dependiendo del nivel de fuerza incisal. Fig. 17. Registro estereográfico de la posición condilar con diferentes dispositivos intraorales. Con un tope anterior y céntrica de fuerza, se observa una posición compresiva más anterosuperior condilar (linea de color).

88 / / / MANUAL PRACTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Fig. 18. Etapas de confección de un desprogramador anterior. A- Indentación del incisivo inferior; B- Guia del recorte palatino; C- Desgaste de la rampa horizontal; D- Desprogramador terminado.

GU(A PRÁCTICA N° 4

Confección 1.

Preparación del acrílico de autopolímerización.

2.

En etapa plástica del acrílico se amasa una pequeña porción en forma de pelota, que se aplica sobre los bordes incisales de las piezas anterosuperiores.

3.

Con una espátula se aplana la región palatina del acrílico.

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7.

Se afina siguiendo las marcas del papel de articular; se aseguran dos contactos mesioincisales de los incisivos centrales inferiores en relación céntrica fisiológica. El desprogramador debe además, en todo momento, guiar las excursiones laterales y protrusivas de la mandíbula (Figs.20y21).

8.

Se asegura una separación mínima al nivel de los molares, para conseguir un registro en cera de la relación céntrica de un espesor adecuado.

4. Se solicita al paciente que cierre su boca con los cóndilos en su posición de relación céntrica, por medio de la técnica de manipulación del "chin point", hasta dejar una huella de los bordes incisales inferiores sobre el acrílico plástico (Fig.l8-A). Se debe controlar que no haya contactos a nivel de los molares. 5.

Repetidas veces se retira y se coloca en posición el desprogramador de acrílico sobre los dientes anterosuperiores. Esto asegura que se modele correctamente, que no transmita el calor de polimerización y que no se adhiera en forma permanente a los dientes.

6.

Una vez que ha polimerizado sobre los dientes, se tallará de modo de que sea cómodo y que no interfiera con los labios o la lengua (Figs. 18-B, C, D y Fig.19).

Fíg. 19. vista frontal del desprogramador anterior en boca. Nótese que el dispositivo abarca ambos incisivos centrales superiores y los ángulos mesioincisales de los laterales.

Fig. 2 0 . Vista oclusal de la zona desoclusiva del desprogramador anterior. CI y C2 = contactos en céntrica de los ángulos mesioincisales de los incisivos centrales inferiores. P = doble marca de protrusión. LDy Ll = trayectorias de lateralídad derecha e izquierda, respectivamente.

Fig. 2 1 . Vista lateral del desprogramador anterior terminado, visualizándose uno de los contactos en céntrica asi como su trayectoria protrusiva y laterotrusiva. Nótese los ángulos redondeados, sin aristas filosas del dispositivo.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

PREGUNTAS DE DISCUSIÓN La técnica de manipulación mandibular utilizada: 1, ¿Es una técnica rápida y fácil? 2,

¿Es una técnica fácil de aprender?

3,

¿Es una técnica simple de reproducir?

4,

¿Es sensible y específica o confiable?

5,

¿Se pierde la posición al conseguir el registro en cera?

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA Registro de la relación céntrica fisiológica: 1.

Cuáles son los significados clínicos con que debe cumplir la toma del registro de la relación céntrica.

2.

Clasifique y defina desde cuatro puntos de vista diferentes la relación céntrica.

3.

Clasifique y defina las técnicas de registro de la relación céntrica fisiológica.

4.

Defina engrama neuromuscular.

5.

Nombre las características fisiológicas de la red interneuronal.

6.

Cómo funcionan los desprogramadores neuromusculares.

GUÍA PRACTICA N° 4

7.

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Enumere las características de un deprogramador anterior.

Confección de un desprogramador: 1.

Cómo consigue que el desprogramador anterior no se adhiera permanentemente a los dientes anterosuperiores en su proceso de confección.

2.

Cuál es el objeto de utilizar papel de articular en la confección de un desprogramador anterior.

3.

¿Se evalúa la separación al nivel de los molares?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Manns A, Biotti J. Manual Práctico de Oclusión. Serv. Graf. von Píate y Cía. Ltda., 1999.Santiago, Chile. 2. Biotti J, Manns A, González C, Loeff N. Glosario de Oclusión Dentaria y Trastornos Temporomandibulares. Editorial Amolca, 2006. Caracas, Venezuela. 3. Bumann A, Lotzmann U. Atlas de Diagnóstico Funcional y Principios Terapéuticos en Odontología. Masson, S.A., 2000. Barcelona, España. 4. Dawson P (1995). New definition for relating occlusion to varying conditions of the temporomandibular joint. JProsthet Dent 74:619627. 5. Orsini MG, Kuboli Ti Terada S, Matsuka Y, Yatani H, Yamashita A (1999). Aclinical predictability of temporomandibular joint disc displacement. JDent Res 78:650-660.

10.

Olsson KA, Westberg KG: Interneurons in the trigeminal motor system. In Electromyography of Jaw Reflexes in Man: D. van Steenberghe and A. De Laat (Eds.) 1989. Leuven University Press, Belgium. Alonso A., Albertini J, Bechelli A. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Ed. Med. Panamericana, 1999. Buenos Aires, Argentina. Manns A, Schenffeldt C, Biotti J. Efecto neuromuscular producido con el uso de dos desprogramadores: láminas de Long y jig incisal (en publicación). Tsukasa I, Gibbs Ch, Marguelles-Bonnet R, Lupkiewicz S, Young H, Lundeen H, Mahan P (1986). Loading on the temporomandibular joint with five occlusal conditions. JProsthet Dent 56:478-484. Wood DP, Floreani KJ, Galil KA, Teteruck WR (1994). The effect of incisal bite forcé on condilar seating. Angíe Orthod 64:53-61.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

GUÍA PRÁCTICA N° 5

MONTAJE DEL MODELO INFERIOR I I I : I I I . TÉCNICA IDEAL DE REGISTRO DE LA RELACIÓN CÉNTRICA FISIOLÓGICA PARA EL MONTAJE DEL MODELO INFERIOR EN EL ARTICULADO!* ARTURO MAIMNS FREE5E JORGE BIOTTI PICAND

III. TÉCNICA IDEAL DE REGISTRO DE LA RELACIÓN CÉNTRICA FISIOLÓGICA PARA EL MONTAJE DEL MODELO INFERIOR EN EL ARTICULADO!!

Consiste en una combinación de la técnica autoinducida por desprogramación neuromuscular mediante un jig incisal o desprogramador anterior, con la técnica inducida por manipulación mandibular del "chin point". Registra una relación céntrica, o más bien, una posición musculoesqueletal determinada muscularmente sin esfuerzo o tensión (1).

2. Registro de la relación céntrica fisiológica:

A. Se recortan dos láminas de cera Beauty Pink para cada hemiarcada sobre el modelo de yeso superior. Su extensión abarca desde dístal del canino hasta el último molar y con una anchura correspondiente al ancho de las caras oclusales de las piezas posterosuperiores. Es de recalcar, eso sí, que se debe dejar una pequeña pestaña de cera que sobrepase las caras vestibulares de las piezas posteriores, para que al templar la cera en el momento del registro en céntrica y al ser doblada se retenga en boca. B.

Etapas

Recortar sendas láminas de plomo radiográficas del tamaño y anchura de las láminas de cera, pero sin

1. Confección del jig incisal según las instrucciones de la guía práctica N°4: uso mínimo de 3 hrs. y máximo 24 hrs. (Fig. 1)

La confección del jig debe ser solamente utilizada en pacientes sanos y sin trastornos o desórdenes temporomandibulares (TTM o DTM). En caso que se trate de un paciente con TTM o DTM, debe tratarse primariamente el trastorno funcional antes del registro en RC. Como en forma universal la terapia del TTM o DTM incluye por lo general el uso de un plano de estabilización, se utilizará como jig incisal la sección anterior del dispositivo intraoral utilizado en la terapia oclusal reversible, seccionándolo por mesial de ambos caninos.

Fíg. 1. Jig incisal o desprogramador anterior en boca.

94 / / / MANUAL PRACTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

considerar las pestañas mencionadas. Ubicar la lámina de plomo entre ambas láminas de cera Beauty Pink, templarlas y unirlas entre sí. C. Templar cada registro de cera así confeccionado y adaptarlo sobre las superficies oclusales de las piezas posterosuperiores del modelo de yeso superior, indentándoío levemente sobre las cúspides vestibulares y palatinas, para que sirvan como improntas guías al instalarlo en boca en el momento del registro de la céntrica. El registro en cera no debe tener ninguna impronta de tejidos blandos, como por ejemplo encía marginal, especialmente palatina. Si esto sucede, es imposible que al llevar el registro de cera al modelo de yeso, esta zona no interfiera con su inserción, ya que al registrar el tejido blando la encía se deformó por presión y el yeso duro no se deformará impidiendo la inserción adecuada del registro.

atrás, le solicitamos al paciente que cierre suavemente sobre ambas galletas de cera reblandecidas hasta llegar a contactar el jig (Fig. 3). F.

La contracción simétrica bilateral de la musculatura supramandibular, asentará ambos cóndilos contra las eminencias articulares, en virtud de su fuerza direccional anterosuperior y con ausencia de fuerzas compresivas articulares (Fig. 4).

3. Registro de la céntrica neuromuscular: A. La posición condilar céntrica registrada con la galleta de cera, debe ser coincidente e idéntica con la posición miocéntrica de la mandíbula, la cual se localiza al final del movimiento vertical de cierre guiado por

D. Con el jig o desprogramador anterior en boca y que el paciente ha usado durante por lo menos tres horas antes del momento del registro, se templan ambos registros en cera y se ubican en boca sobre cada hemiarcada superior guiándose por las improntas de las cúspides de las piezas posterosuperiores. Doble al mismo tiempo las pestañas de cera de cada registro sobre las caras vestibulares de las piezas posteriores, para así retener los registros en el momento de la toma en céntrica (Fig. 2). E. Con el jig colocado en boca y ambos registros en cera ubicados sobre cada hemiarcada, con una suave manipulación con la técnica de "chin point" ejerciendo una presión pulgar leve sobre el mentón hacia abajo y

Fig. 2. Colocación de sendas galletas de cera a nivel maxilar posterior bilateral.

Fig. 3. Tras colocación del jig incisal, el paciente cierra suavemente sobre las galletas de cera bajo manipulación de "chin point".

Fig. 4. Registro de la RCF con las galletas de cera y el jig incisal.

GUÍA PRÁCTICA N° 5

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los músculos a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre {Fig. 5). Con la cabeza y cuello en posición erguida se solicita abrir y cerrar la mandíbula rápida y automáticamente desde cercano a la posición postural mandibular (PPM) hasta el contacto con las indentaciones de la cera. B. Para ello, una vez registrada la RCF con las galletas de cera y el jig en boca, se retira el jig incisal solicitándole luego al paciente sentado en posición erguida, que realice movimientos de cierre suaves (sin apriete), rápidos y balísticos desde cercano a la posición postural mandibular (Fig. 6-A) hasta el contacto con ambas galletas de cera ubicadas en los sectores posteriores del maxilar (Fig. 6-B).

Fig. 5. Movimiento vertical de cierre guiado por los músculos a lo largo de la trayectoria habitual de cierre.

Fig. 6. Con el paciente sentado en posición erguida, se le solicita realizar movimientos cortos, suaves y rápidos desde cercano a la posición postural mandibular.

96 / / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

C. Si hay coincidencia entre las indentaciones de ambas ceras de registro conseguidas en RC, con la que alcanza la mandíbula en el cierre final guiado muscularmente (posición miocéntrica), significa que el registro en céntrica compatibiliza o hace coincidir la posición céntrica condilar con la posición miocéntrica o muscular de contacto (Fig.7).

4.

Montaje del modelo inferior:

El montaje del modelo inferior se realiza basado en los registros de la relación céntrica en cera (descrito previamente), que ubica el modelo inferior en relación céntrica fisiológica (2, 3).

PROCEDIMIENTOS A. Enfrente los modelos superior e inferior en posición intercuspal y dibuje dos marcas con lápiz grafito en la porción más anterior de ambos zócalos de yeso. Reaüce una medición de la distancia arbitraria entre estas dos marcas. B.

Fig. 7. Coincidencia entre las indentaciones de las galletas de cera obtenidas en RCF con las conseguidas en la céntrica neuromuscular.

A través de este procedimiento del registro de la RCF, se logra una confiable estabilidad maxilomandibular en céntrica con coincidencia entre: RC * ESTABILIDAD CONDILAR EN CÉNTRICA PMC * ESTABILIDAD MANDIBULAR MUSCULAR EN CÉNTRICA PI * ESTABILIDAD OCLUSAL EN CÉNTRICA SOBRE LAS CERAS DE REGISTRO

Luego, interponga la galleta de cera correspondiente al registro de relación céntrica mandibular y mida la distancia entre las dos marcas de lápiz grafito. La diferencia entre ambas medidas, permite reconocer el grosor de la cera de registro.

C. Compense el grosor de la cera de registro en la púa incisal del articulador, separando ambas ramas de acuerdo al grosor de registro en cera. Esto tiene como objeto que al retirar la cera, una vez que ha fraguado el yeso de montaje, podamos colocar en contacto los modelos en oclusión dejando la púa en 0, y por lo tanto, las ramas estarán paralelas. Errores en este procedimiento denotarán divergencia o convergencia de las ramas del articulador.

El significado clínico de la obtención de una estabilidad maxilomandibular en céntrica, es que se registra y se determina el estado de ortofunción del sistema estomatognático (Fig. 8) en la denominada tríada en céntrica. Esta técnica ideal para el registro de la relación céntrica cumple con las ventajas, que necesita pocas instrucciones del paciente; proporciona una manipulación suave, no forzada de la mandíbula, evitando así el desencadenamiento de reflejos de protección muscular; consigue una relajación muscular previa y satisfactoria del paciente, y por último, determina una mínima guía manipulatoria por parte del operador.

Fig. 8. Estabilidad maxilomandibular en céntrica con coincidencia entre RC, estabilidad oclusal en céntrica sobre las ceras de registro fPI) y posición miocéntrica o posición muscular de contacto fPMC).

GUÍA PRÁCTICA N° 5

D. Se fijan los modelos superior e inferior mediante el registro en cera de la relación céntrica mandibular en una posición estable, para lo cual se recomienda derretir cera sobre las caras vestibulares dentarias de los modelos, o bien, fijar los modelos por medio de clips metálicos y cera pegajosa, para evitar que se altere la posición de registro.

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instrumental). Las guías condíleas deben estar en la posición arbitraria recomendada por el fabricante, es decir, la guía condílea sagital en 30° y la guía condílea lateral en 0o. F.

E. Fijamos el modelo superior por medio de la platina de montaje en la rama superior del articulador. Luego depositamos el articulador sobre la mesa de trabajo en posición tal (Fig. 9), que asegure que la rama inferior con sus cóndilos mandibulares se peguen contra la pared posterior y superior de la caja articular (RC

Fijamos con yeso blanco nieve la posición del modelo inferior sobre la rama inferior. Fijarse bien en colocar un peso sobre la rama inferior, para compensar la expansión del yeso al fraguar. Es crítica la posición estable del modelo de yeso en el registro de cera. El modelo no debe tener nodulos de yeso que interfieran con el asentamiento entre el modelo de yeso y el registro de cera. El modelo de yeso debe tener una estabilidad tridimensional, por lo tanto, no debe bascular en algún sentido del espacio.

Pauta de evaluación montaje modelo inferior: Reproducción de las facetas de desgaste coincidentes. •

Reproducción de las relaciones dentarias excéntricas. Púa en 0 milímetro.

•

Diferente posición en relación céntrica e intercuspidación máxima (deslizamiento en céntrica). Presentación fina y adecuada del yeso de montaje.

Fig. 9. Montaje del modelo inferior a la platina de la rama inferior, estando los cóndilos del articulador en relación céntrica instrumental.

Asentamiento adecuado de las platinas de montaje en las ramas del articulador.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

C. Si hay coincidencia entre las indentaciones de ambas ceras de registro conseguidas en RC, con la que alcanza la mandíbula en el cierre final guiado muscularmente (posición miocéntrica), significa que el registro en céntrica compatibiliza o hace coincidir la posición céntrica condilar con la posición miocéntrica o muscular de contacto (Fig.7).

4.

Montaje del modelo inferior:

El montaje del modelo inferior se realiza basado en los registros de la relación céntrica en cera (descrito previamente), que ubica el modelo inferior en relación céntrica fisiológica (2, 3).

PROCEDIMIENTOS A. Enfrente los modelos superior e inferior en posición intercuspal y dibuje dos marcas con lápiz grafito en la porción más anterior de ambos zócalos de yeso. Realice una medición de la distancia arbitraria entre estas dos marcas. B.

Fig. 7. Coincidencia entre las indentaciones de las galletas de cera obtenidas en RCF con las conseguidas en la céntrica neuromuscular.

A través de este procedimiento del registro de la RCF, se logra una confiable estabilidad maxilomandibular en céntrica con coincidencia entre: RC * ESTABILIDAD CONDILAR EN CÉNTRICA PMC * ESTABILIDAD MANDIBULAR MUSCULAR EN CÉNTRICA PI * ESTABILIDAD OCLUSAL EN CÉNTRICA SOBRE LAS CERAS DE REGISTRO

Luego, interponga la galleta de cera correspondiente al registro de relación céntrica mandibular y mida la distancia entre las dos marcas de lápiz grafito. La diferencia entre ambas medidas, permite reconocer el grosor de la cera de registro.

C. Compense el grosor de la cera de registro en la púa incisal del articulador, separando ambas ramas de acuerdo al grosor de registro en cera. Esto tiene como objeto que al retirar la cera, una vez que ha fraguado el yeso de montaje, podamos colocar en contacto los modelos en oclusión dejando la púa en 0, y por lo tanto, las ramas estarán paralelas. Errores en este procedimiento denotarán divergencia o convergencia de las ramas del articulador.

El significado clínico de la obtención de una estabilidad maxilomandibular en céntrica, es que se registra y se determina el estado de ortofunción del sistema estomatognático (Fig. 8) en la denominada tríada en céntrica. Esta técnica ideal para el registro de la relación céntrica cumple con las ventajas, que necesita pocas instrucciones del paciente; proporciona una manipulación suave, no forzada de la mandíbula, evitando así el desencadenamiento de reflejos de protección muscular; consigue una relajación muscular previa y satisfactoria del paciente, y por último, determina una mínima guia manipulatoria por parte del operador.

Fig. 8. Estabilidad maxilomandibular en céntrica con coincidencia entre RC. estabilidad oclusal en céntrica sobre las ceras de registro (PI) y posición miocéntrica o posición muscular de contacto (PMC).

GUÍA PRÁCTICA N° 5

D. Se fijan los modelos superior e inferior mediante el registro en cera de la relación céntrica mandibular en una posición estable, para lo cual se recomienda derretir cera sobre las caras vestibulares dentarias de los modelos, o bien, fijar los modelos por medio de clips metálicos y cera pegajosa, para evitar que se altere la posición de registro.

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instrumental). Las guías condíleas deben estar en la posición arbitraria recomendada por el fabricante, es decir, la guía condílea sagital en 30° y la guía condílea lateral en 0o. F,

E. Fijamos el modelo superior por medio de la platina de montaje en la rama superior del articulador. Luego depositamos el articulador sobre la mesa de trabajo en posición tal (Fig. 9), que asegure que la rama inferior con sus cóndilos mandibulares se peguen contra la pared posterior y superior de la caja articular (RC

Fijamos con yeso blanco nieve la posición del modelo inferior sobre la rama inferior. Fijarse bien en colocar un peso sobre la rama inferior, para compensar la expansión del yeso al fraguar. Es critica, la posición estable del modelo de yeso en el registro de cera. El modelo no debe tener nodulos de yeso que interfieran con el asentamiento entre el modelo de yeso y el registro de cera. El modelo de yeso debe tener una estabilidad tridimensional, por lo tanto, no debe bascular en algún sentido del espacio.

Pauta de evaluación montaje modelo inferior: Reproducción de las facetas de desgaste coincidentes. Reproducción de las relaciones dentarias excéntricas. Púa en 0 milímetro. •

Diferente posición en relación céntrica e intercuspidación máxima (deslizamiento en céntrica). Presentación fina y adecuada del yeso de montaje.

Fig. 9. Montaje del modelo inferior a la platina de la rama inferior, estando los cóndilos del articulador en relación céntrica instrumental.

Asentamiento adecuado de las platinas de montaje en las ramas del articulador.

98 / / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFORM ATI VA

1. Qué característica debe tener el registro de cera.

2.

Enumere los factores que inciden en que el registro de la relación céntrica en cera sea incorrecto.

3.

Describa qué inconveniente puede tener el perder la relación céntrica instrumental en el momento de montar el modelo inferior.

4.

Qué factores generan un mal asentamiento del modelo en el registro en cera.

5.

Que importancia tiene compensar la púa incisal.

6

¿Cómo se consigue relacionar el modelo inferior con el superior para montar los modelos en el articulador?

7. Comente una técnica de manipulación mandibular ideal y enumere cinco aspectos que permitan evaluar su eficiencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

Manns A (2004). Técnica de registro de la desprogramación neuromuscular. Revista de Tecnología Dental4:165-174.

2.

Espinosa de la Sierra. R. Diagnóstico Práctico de Oclusión. Ed. 3.

Panamericana, 1995. México. Whip-Mix Articulators and Accessories. Whip Mix Corporation, 1992. Lousville, Kentucky.

GUÍA PRÁCTICA N° 6

I. PROGRAMACIÓN DEL ARTICULADOR I I . GUÍA ANTERIOR DE DESOCLUSIÓN Y DIENTES ANTERIORES I I I . INDIVIDUALIZACIÓN DE LA GUÍA ANTERIOR ARTURO MJKNNS FREESE JORGE BIOTTI PICAÑO

I.

Dispositivos preprogramados e intercambiables en el articulador. Dispositivos electrónicos para análisis de los movimientos mandibulares.

PROGRAMACIÓN DEL ARTICULADOR

El proceso de individualización o programación del articulador, está basado en la necesidad de conseguir del instrumento una reproducción lo más fidedigna posible de los movimientos mandibulares y los elementos determinantes de la anatomía oclusal, es decir, la guía anterior de desoclusión y las articulaciones temporomandibulares con sus guías condílea sagital y condílea lateral. En relación a los elementos constituyentes de la anatomía oclusal, es posible afirmar que son capaces de variar o modificarse sensiblemente a través de la vida de un sujeto, frente a lo cual la obligación del odontólogo es mantener niveles funcionales de desoclusión compatibles con la salud del sistema estomatognático (1). Existen distintas técnicas para conseguir una correcta programación de las guías condíleas, guía anterior de desoclusión, distancia intercondílea, y ubicación espacial del plano oclusal en el instrumento que contiene los modelos articulados: Por medio de registros con cera de la cantidad de desoclusión al límite de los movimientos mandibulares funcionales excéntricos en vis a vis dentario. Analítica.

Registros con cera de la cantidad de desoclusión para programar el articulador Según el fabricante de los distintos modelos de articulador Whip Mix, para programar el articulador es necesario confeccionar registros o galletas en cera. Uno para programar la caja articular derecha y otro registro para programar la caja articular izquierda. Confección del registro o galleta de cera: debe ser dimensionalmente estable, tanto de una forma como de tamaño tal, que permita reproducir las puntas de cúspides de soporte mandibulares indentadas en la cara inferior de la galleta posicionada sobre el maxilar superior por medio de las indentaciones de sus cúspides de soporte. 1. 2. 3.

Se plastifica una lámina de cera y se dobla en dos. Se coloca el modelo superior sobre la cera plastificada. Se recorta con una tijera, dejando una pequeña pestaña que debe sobrepasar cerca de 1 mm las caras vestibula-

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

res de los dientes posterosuperiores, en aquellos casos de entrecruzamiento dentario normal (sin mordida cruzada). 4. Se enfría el registro con agua helada. 5. Estas galletas o registros de cera tienen una forma de media elipse y presentan una mitad más gruesa en su espesor fijada de modo arbitrario, dada por una lámina de cera agregada a uno de sus lados (Fig. 1); esta zona más gruesa se hace para compensar la separación de las piezas dentarias en el lado de balance (cantidad de desoclusión), ya que los registros se hacen en lateroprotrusión mandibular. Es muy importante que se preste especial atención al grosor final en este sector del registro, ya que en ocasiones la cantidad de desoclusión del sector posterior cuando el paciente cierra en vis á vis dentario es menor que el grosor de cera establecido de este modo arbitrario para el registro. Si adicionalmente la cera no está plastificada a temperatura adecuada, es posible que el registro se haga en una posición de distracción articular, lo que se caracteriza por valores de guía condílea sagital elevados o mayores que el que puede registrar el articulador.

Fig. 1. Muestra los registros de cera que se caracteriza por tener una forma de arcada dentaria con un recorte triangular en la zona del canino, para visualizar la posición mandibular de lateroprotrusión. Además, este registro es más grueso a un lado para capturar la cantidad de desoclusión en el lado de balance.

6.

El lado más delgado de cera (lado de trabajo) tendrá una pequeña ventana a nivel del canino superior; esto porque al solicitar al paciente que cierre su mandíbula sobre el registro en cera, éste debe aprender en un espejo y con una marca de lápiz grafito realizada en la cara vestibular de los caninos superior e inferior su

posición de cierre en posición lateroprotrusivá vis á vis (Fig. 2). El paciente registrará su cantidad de desoclusión en una operación entrenada y no asistida, ya que si el operador induce fuerzas a la mandíbula esto alterará la medición correcta, ya sea por compresión o distracción articular.

Fig. 2. Muestra la posición en lateroprotrusión canina en el punto exacto en que se programa la guia condilea sagital y condílea lateral en función de la cantidad de desoclusión en el lado de balance.

El articulador con los modelos correctamente articulados en céntrica, debe estar con sus elementos condilares en su posición de relación céntrica instrumental. SÍ la caja glenoidea tiene una pared superior plana, sólo se reproduce el inicio y el fin de la guía condílea sagital, así como una trayectoria posteroanterior recta que es cercana a la curva que describe realmente la articulación del paciente. Además el registro de programación nos permite reconocer el ángulo de la eminencia articular en la trayectoria sagital del movimiento articular (guía condílea sagital), y el ángulo de Bennet (guía condílea lateral). Existe consenso en relación a que la programación con este método es poco precisa y está afectada por múltiples variables. Es así, como el clínico obtendrá el mejor resultado del uso del articulador en la medida que reconozca sus ventajas y limitaciones al momento de utilizarlo (2, 3). Una vez conseguidos ambos registros de lateroprotrusión, derecha e izquierda, se procede a programar el articulador: 1.

Se debe estar seguro que la distancia intercondílea es la adecuada que se midió en el momento de la toma de registro con arco facial.

GUÍA PRACTICA N° 6

2. Se prepara el articulador para recibir los registros. La guía condílea sagital se deja en 0; la guía condílea lateral se deja lo más abierta posible. 3. Se suelta la púa incisal. 4. Se coloca el registro en cera sobre el modelo superior. 5. Se coloca el modelo inferior que está montado en la rama inferior, sobre el modelo superior con dicho registro interpuesto. El registro en lateroprotrusión derecha programará la caja articular izquierda y el registro izquierdo la caja derecha. 6. La caja a programar debe tener sus tornillos levemente sueltos. 7. Seguros de que todos los elementos están bien asentados, se rota la caja articular hasta conseguir el primer contacto suave entre el cóndilo mandibular y la pared superior de la caja articular; se realiza la lectura de la guía condílea sagital y se registra en la ficha clínica del paciente (Fig. 3). 8. Luego se hace girar la pared interna de la caja glenoidea, que representa la trayectoria condílea lateral, hasta que ésta tome contacto con el cóndilo mandibular; en este momento se hace la lectura de la guía condílea lateral y se toma nota en la ficha clínica. 9. Este ejercicio se realiza con ambos registros para ambas cajas articulares (2, 3).

Método analítico para calcular la angulación de la trayectoria o guía condílea sagital y el ángulo de Bennett que representa la trayectoria o guía condílea lateral

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F i g . 3. Muestra la relación de la caja glenoidea de ta rama superior y el cóndilo de la rama inferior en el momento en que se miden las angulacrones de las trayectorias condíleas. Nótese la separación entre el cóndilo y las paredes superior e interna de la caja articular.

desplaza hacia fuera; la magnitud en milímetros del desplazamiento del estilete corresponde al cateto opuesto del ángulo de Bennett. Conociendo el largo de este cateto y del cateto adyacente que corresponde a la magnitud del desplazamiento condilar anteroposterior hasta que la mandíbula llega a una posición de vis á vis canino, por trigonometría es posible calcular la magnitud del ángulo de Bennett con la siguiente fórmula: Tangente"1 -

Desplazamiento lateral del cóndilo de balance Desplazamiento anteroposterior del cóndilo de balance

Para obtener el ángulo de la trayectoria condílea sagital, se construye un triángulo en el plano sagital donde un cateto corresponde al desplazamiento superior del cóndilo de balance y el otro cateto corresponde al desplazamiento

Se utiliza un arco facial cinemático, que consta de un arco facial superior fijo al cráneo que recibe los registros gráficos y un arco facial inferior fijo a la mandíbula con estiletes inscriptores. Ambos arcos trabajando en conjunto permiten registros gráficos de los movimientos mandibulares (1) (Fig. 4). Primero es necesario ubicar el estilete inscriptor en el eje de bisagra posterior en relación céntrica fisiológica, punto que se encuentra cuando el arco de concavidad superior que se registra en el plano sagital a nivel preauricular, de unos 12 mm de radio, se superpone al realizar movimientos de apertura, lateralidad, lado de balance y protrusión. Para obtener el ángulo de Bennett el paciente realiza un movimiento de laterotrusión en el que el estilete de registro del lado de balance choca con la pizarra del arco craneal y se

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F i g . 4. Arco facial cinemático.

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/ / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

anteroposterior del mismo cóndilo de balance (Fig. 5). Por trigonometría es posible calcular la magnitud del ángulo condíleo sagital con la fórmula que se describe a continuación: Tangente1 =

Desplazamiento superior del cóndilo de balance Desplazamiento anteroposterior del cóndilo de balance

Por medio del método analítico es posible reconocer otros ángulos y dimensiones de gran relevancia en rehabilitación oral, como por ejemplo, el ángulo cuspídeo. Hobo lo define como el ángulo medido por la vertiente promedio de una cúspide con el plano cuspídeo horizontal medido mediodistal y bucolingual (1). El plano cuspídeo a su vez es paralelo al plano de Camper, que es una línea cefalométrica que va desde el conducto auditivo externo hasta el ala de la nariz (1).

Fig. 5. Esquema de un triángulo que explica el modo que por trigonometría es posible calcular el valor de los ángulos de las trayectorias condíleas.

Es posible reconocer el ángulo de la guía anterior, descrito entre el plano axioorbítario y la trayectoria descendente y anterior que describen los bordes incisales de los dientes anteroinferiores desde posición íntercuspal hasta una posición de vis a vis dentario. Adicíonalmente, también es analizada la cantidad de desoclusión observada entre la punta de una cúspide de un diente posterior y las estructuras dentarias antagonistas en movimientos protrusivos de la mandíbula o en movimientos de lateralidad, de modo tridimensional, ya sea en el lado de trabajo o en el lado de balance (1).

Dispositivos preprogramados e intercambiables en el articulador CAJAS CONDÍLEAS PREPROGRAMADAS

Fig. 6. Representación esquemática de la pantografía tridimensional de R. Lee (4|.

Desde que R. Lee estudiara los movimientos mandibulares tallando de modo tridimensional cavidades funcionales que contienen el comportamiento de la articulación temporomandibular en sus distintos momentos funcionales, distintos articuladores y sistemas de reproducción de movimientos mandibulares han adoptado dispositivos preprogramados e intercambiables como elemento de ajuste de los determinantes de los movimientos mandibulares (4) (Fig. 6).

glenoideas las posibles cajas preprogramadas capaces de representar a la mayoría de los pacientes (4).

A partir de un estudio pantográfico en que turbinas tallan en un bloque de resina transparente los movimientos mandibulares, en un articulador dotado de elementos rotatorios se talla la caja articular individualizada. Posteriores estudios de la distribución de formas de las cavidades articulares, permitieron a Robert Lee resumir en cuatro distintas cajas

MESA INCISAL AJUSTABLE

Otros instrumentos han diseñado diferentes dispositivos preprogramados replicando estudios similares a los publicados por R. Lee, dentro de los cuales es posible destacar el sistema Stratos (Figs. 7 y 8).

La mayoría de los articuladores que utilizamos en docencia, presentan una mesa incisal plástica con una superficie plana para recibir la púa incisal por su extremo convexo. Este dispositivo no presta función alguna cuando las pie-

GUÍA PRÁCTICA N° 6

Fig. 7. Representación esquemática del sistema Stratos, que muestra las láminas preformadas para la trayectoria o guia condilea sagital.

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Fig. 9. Representación esquemática de un sistema de guia anterior preprogramada.

conformada por tres partes intercambiables que se ajustan entre sí con un dispositivo macho-hembra o cola de Milano, una para conseguir desoclusión en protrusión o guia incisal de desoclusión y otras dos a cada lado de la anterior, para conseguir desoclusión en lateralidad proporcionada por un dispositivo que determina una altura cuspídea fija. La geometría de esta mesa incisal en conjunto con otros dispositivos programables en el articulador, permite a través del establecimiento un ángulo planeado de desoclusión, un amplio rango de posibilidades clínicas: oclusión balanceada, función de grupo o guia canina.

Fig. 8. Esquema que gráfica las distintas posibilidades al momento de elegir guias cóndilo sagital y cóndilo lateral en el sistema stratos.

zas dentarias en el articulador abandonan el área céntrica en un movimiento lateral o anterior de la rama inferior, pero permite una individualización con acrílico plástico para perpetuar una especial interrelación entre las piezas anteriores en el área céntrica y excéntrica, hasta el vis á vis dentario. Algunos articuladores presentan una mesa incisal especialmente diseñada para confeccionar prótesis completas; consiste en una estructura metálica que recibe la púa incisal por su extremo plano (en forma de atornillador de paleta), en la cual puede ser graduada tanto la guía incisal como la altura cuspídea (2, 3). Además es posible encontrar articuladores con una mesa incisal preprogramada, como la que muestra la Fig. 9. Está

Dispositivos electrónicos para análisis de los movimientos mandibulares Como un modo muy sensible de programación de los articuladores, es posible encontrar dispositivos electrónicos o ultrasónicos, capaces de analizar en un computador los movimientos mandibulares de modo tridimensional y en distintas partes de la mandíbula. Estos dispositivos electrónicos utilizan la información de una placa o pizarra del arco craneal, que al ser cargada por el estilete inscriptor del arco mandibular, transforman diferencias de potencial en información digital que es analizada por un computador (5) (Fig. 4). Otros dispositivos son capaces de programar el articulador por medio de información adquirida de un dispositivo ultrasónico (Fig. 10).

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MANUAL PRACTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Fig. 10. En la imagen izquierda se observa el dispositivo ultrasónico pantográfico. Complementariamente se muestra ia representación esquemática de los elementos constitutivos del pantógrafo ultrasónico en la imagen derecha.

II. GUÍA ANTERIOR DE DESOCLUSIÓN Y DIENTES ANTERIORES Los dientes anteriores corresponden al grupo dentario integrado por los caninos y los incisivos superiores e inferiores. En cambio, las piezas dentarias posteriores están representadas por los premolares y molares. Los primeros estudios oclusales se limitaron básicamente al análisis y examen, tanto de las relaciones estáticas como dinámicas de los dientes posteriores. Posteriormente, los estudios de la oclusión dentaria de las últimas décadas, se

concentraron en analizar y examinar las relaciones estáticas y dinámicas del grupo dentario anterior, y cómo estas piezas dentarias anteriores contribuían a la desoclusión y protección del grupo dentario posterior. Es así como nació el concepto universalmente reconocido de la oclusión mutuamente protegida o de mutua protección: las piezas dentarias posteriores deben proteger a las anteriores en céntrica; en cambio, las anteriores a las posteriores en excéntrica (Fig. 11). Este concepto de esquema oclusal postula que las piezas posteriores cumplen con una función de freno vertical de los movimientos mandibulares de cierre en posición intercuspal.

F i g . 1 1 . Oclusión mutuamente protegida o de mutua protección, en la cual las piezas dentarias posteriores deben proteger a las anteriores en céntrica (A); en cambio, las anteriores a las posteriores en excéntrica (B).

GUÍA PRÁCTICA N° 6

El grupo dentario posterior, especialmente los molares son piezas multirradiculares y más fuertes en virtud de su volumen, y de su anclaje en superficie en la arcada. Su forma de alineación, le permite soportar fuerzas verticales más intensas durante el cierre oclusal mandibular, sin que se produzcan potenciales efectos dañinos en los mismos así como en sus estructuras de sostén dentario. Esto significa que las piezas posteriores deben ser las encargadas de mantener la dimensión vertical oclusal a través de sus contactos céntricos de mayor intensidad respecto a las piezas anteriores, protegiendo de esta forma tanto a las articulaciones temporomandibulares, como a los incisivos, principalmente, e impidiendo que esta función de tope sea ejercida por este grupo dentario. En cambio, las piezas anteriores deben desocluir a las posteriores durante los movimientos excéntricos (excéntrico: movimiento contactante mandibular fuera de la céntrica, o sea de la posición íntercuspal), protegiéndolas ante las fuerzas o cargas no axiales o laterales y que se establecen durante la laterotrusión, protrusión y lateroprotrusión bajo guía dentaria. Esto último, especialmente en los caninos, es en parte virtud de su favorable relación coronorradicular y por presentar un anclaje en profundidad en el hueso alveolar de ambos maxilares. El concepto de la protección de los dientes anteriores a los posteriores en excéntrica, introdujo en la oclusión el término de guía anterior de desoclusión (GAD) o simplemente guía anterior, que es posible definir de las siguientes formas (6):

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Fig. 1 2 . Guía incisiva en protrusiva, que muestra una desoclusión inmediata pero progresiva de las piezas posteriores. Figura adaptada de Alonso A, Albertini J, Becheili A |4J.

A.

Relación dinámica que existe entre las piezas anteroinferiores con sus homologas anterosuperiores durante los movimientos excursivos mandibulares. B. Formada por la guía incisiva y las guías caninas, representa la influencia que determinan las caras palatinas y borde incisal de las seis piezas anterosuperiores sobre los bordes incisales y cara vestibular de las seis piezas anteroinferiores en todos los movimientos mandibulares excéntricos con contacto dentario. De esta última definición, se desprenden los términos de guías incisiva y canina (6). Se define como guía incisiva, a aquella guía dentaria que ofrece el grupo incisivo durante la protrusión mandibular desde sus contactos en céntrica y que determina la desoclusión bilateral de las piezas posteriores, protegiéndolas de las fuerzas laterales o no axiales. En cambio, la guía canina corresponde a la guía dentaria que ofrecen ambos caninos (superior e inferior) en el lado de trabajo o laterotrusivo durante los movimientos de lateralidad de la mandíbula desde su contacto en céntrica y que provoca una desoclusión de las piezas posteriores bilateralmente, protegiéndolas de las fuerzas laterales o no axiales (Figs.12 y 13).

Fig. 13. Desoclusión o guia canina en lateralidad (A), que provoca una desoclusión de las piezas posteriores tanto en el lado de trabajo o laterotrusívo como en el lado de balance o mediotrusivo. Figura adaptada de Neff PA. Occlusion and Function. Georgetown University, School of Dentistry. 1975.

106 / / /

MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

A continuación se destacarán los aspectos más importantes en relación a la Guía Anterior de Desoclusión: 1. Las relaciones oclusales de los dientes anteriores. 2. Su significado clínico-biológico en los diferentes componentes fisiológicos básicos del sistema Estomatognático.

1. RELACIONES OCLUSALES DE LOS DIENTES ANTERIORES •

Los anterosuperiores, al igual que los posterosuperiores, presentan una posición vestibular respecto a sus homólogos inferiores. Esto significa que normalmente, las piezas dentarias anterosuperiores presentan un entrecruzamiento con respecto a sus antagonistas anteroinferiores de casi la mitad de la longitud de sus coronas. A pesar de que en la dentición natural existe una amplia variedad en la relación de contacto de los incisivos en posición intercuspal (Fig. 14), lo normal es una relación de contacto de los bordes incisales de las piezas anteroinferiores con las caras palatinas de los anterosuperiores.

Los dientes anteriores, fundamentalmente los superiores, presentan una inclinación vestibular de entre 12 - 28° de su eje axial respecto a un eje vertical trazado a partir de un plano horizontal de referencia (8) (Fig.17). La inclinación vestibular de las piezas dentarias anteriores no favorece la resistencia de sus tejidos de sostén ante fuerzas oclusales verticales intensas. Por esta razón, deben mantener contactos de menor intensidad en posición intercuspal (lo cual no significa inoclusión), y por consiguiente también, no deben ser las encargadas de mantener la dimensión vertical oclusal. Por el contrario, las sobrecargas oclusales en los incisivos superiores provocan una tendencia a la migración vestibular y en los incisivos inferiores tendencia al apiñamiento (7) (Fig. 18). A las manifestaciones de desplazamiento dentario de los anteriores (migración vestibular y/o apiñamiento), se suma otra manifestación clínica diferente: las facetas de desgaste como resultado de fuerzas de frotamiento o rozamiento, principalmente durante el bruxismo excéntrico. Estas facetas de desgaste son más predominantes en los anterosuperiores (Fig.19),

El grupo incisivo superior presenta una relación de 2:1 con respecto a sus anteroinferiores (Fig.15). Los caninos pueden estar relacionados en tres formas (7): relación canina 1:1; relación canina 1:2 mesial (canino inferior entre el canino y el incisivo lateral superior) y relación canina 1:2 distal (canino inferior entre el canino y primer premolar superior) (Fig. 16).

Fig. 14. Variedad en la dentición natural de la relación de contacto de los incisivos en posición intercuspal. Lo normal fClase I) es una relación de contacto de los bordes incisales de las piezas anteroinferiores con las caras palatinas de los anterosuperiores. Figura adaptada de OkesonJP(5J.

Fig. 15. El grupo incisivo superior presenta una relación de 2:1 con respecto a sus anteroinferiores.

GUÍA PRACTICA N° 6

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A

Fig. 16. Los caninos pueden estar relacionados en tres formas: relación canina 1:1 (A); relación canina 1:2 mesial |B) y relación canina 1:2 dista I (C).

Fig. 17. Los dientes anteriores, fundamentalmente los superiores, presentan una inclinación vestibular de entre 12 - 28° de su eje axial respecto a un eje vertical trazado a partir de un plano horizontal de referencia. Figura adaptada de Okeson JP |5).

Fig. 18. Las sobrecargas oclusales en los incisivos superiores provocan una tendencia a la migración vestibular y en los incisivos inferiores tendencia al apiñamiento. Figura adaptada de Alonso A, Albertini J, BechelliA|4).

1 0 8 / / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Fig. 19. Facetas de desgaste en las piezas anteriores, como resultado de fuerzas de frotamiento o rozamiento, principalmente durante el bruxismo excéntrico: en (A) bruxofacetas con deslizamiento entre posición intercuspal y posición protrusiva vis a vis y en |BJ bruxofacetas en los bordes incisales sin el deslizamiento señalado. Estas facetas de desgaste son más predominantes en los anterosuperiores (C).

debido a que a pesar de presentar una mayor masa coronaria son piezas dentarias estáticas por estar incluidas en el maxilar. En cambio, los anteroinferiores a pesar de tener menor masa coronaria, son dinámicas por estar ancladas en la mandíbula y cuya aceleración es dependiente de la velocidad de los movimientos contactantes de frotamiento o rozamiento. Al aplicar la fórmula física de F = m x a (F: fuerza; m: masa; a: aceleración) es explicable el mayor desgaste de los anterosuperiores, por la mayor fuerza de desgaste de los anteroinferiores (7).

Se denominan vertientes guías (Fig. 20) a aquellas zonas de las caras palatinas de los anterosuperiores y bordes incisales así como cara vestibular de los anteroinferiores, que proporcionan las guías dentarias en los movimientos excursivos de la mandíbula bajo contacto dentario. Las vertientes guías de los dientes anterosuperiores están localizadas a nivel de los 2/3 incisales a 1 ti de su cara palatina más su borde incisal; en los anteroinferiores en su borde incisal y cara vestibular (zona incisal). La zona más frecuente de los contactos excéntricos en las vertientes guías de los anterosuperiores son (Fig. 21):

De acuerdo a lo mencionado inicialmente, lo normal es una relación de contacto entre los bordes incisales de las piezas anteroinferiores con las caras palatinas de los anterosuperiores. Específicamente este tope de contacto en posición intercuspal, se encuentra entre la mitad de la cara palatina y la unión de 1/3 cervical con los 2/3 incisales.

(A) Los contactos excéntricos protrusivos, que deben estar distribuidos en forma bilateral y simétrica. Esto último es especialmente importante para los incisivos, debido a que en general presentan una menor relación coronorradicular unido a un más reducido anclaje en profundidad y una ausencia de relieve óseo vestibular de retuerzo, en comparación con los caninos. Existe

GUÍA PRÁCT¡CA N° 6

Fíg. 2 0 . Las vertientes guías de los dientes anterosuperiores están localizadas a nivel de los 2/3 ¡ncisales a V2 de su cara palatina más su borde incisal; en los anteroinferiores en su borde incisal y cara vestibular (zona ¡ncisal). Figura adaptada de Okeson JP (5).

Fig. 2 1 . Los contactos excéntricos protrusivos, deben estar distribuidos en forma bilateral y simétrica. Existe una variedad de posibilidades en los contactos excéntricos protrusivos: Pí =guía incisiva; Pl +P2=función de grupo incisiva; Pl+P2+P3=funcíón de grupo anterior completa; P3=guía canina en protrusión. Los contactos excéntricos laterotrusivos pueden ser resumidos básicamente bajo dos tipos de patrones oclusales: ta guia o desoclusión canina (LT) y la función de grupo anterior (LT+P3J.

una variedad de posibilidades en los contactos excéntricos protrusivos: Pl=guía incisiva; Pl+P2=función de grupo incisiva; Pl+P2+P3=función de grupo anterior completa; P3=guía canina en protrusión. No obstante, lo normal para la dentición natural es la guía incisiva, o por último, la función de grupo incisiva, en que como ya fue mencionado, los contactos excéntricos protrusivos deben ser bilaterales y simétricos (Fig. 22). (B) Los contactos excéntricos laterotrusivos pueden ser resumidos básicamente bajo dos tipos de patrones oclusales: la guía o desoclusión canina y la función de grupo anterior. En la guía canina, los contactos unilaterales y únicos de los caninos antagonistas u oponentes guían los movimientos de lateralidad. Esta

/Jf

1O9

Fig. 2 2 . Los contactos excéntricos protrusivos en la guía incisiva, deben ser bilaterales y simétricos.

Fig. 2 3 . Caninos con muy favorable relación coronorradiculary firme anclaje de profundidad en el hueso alveolar.

única guía de los caninos es debida fundamentalmente a su muy favorable relación coronorradicular y firme anclaje de profundidad en el hueso alveolar (Fig. 23), incorporado a la eminencia canina que los recubre vestibularmente (Fig. 24). Estas características anatómicas le confieren por lo demás, la menor movilidad fisiológica ante fuerzas o cargas laterales con respecto a las restantes piezas dentarias (Fig. 25). El otro patrón oclusal mencionado es la función de grupo anterior, en que en la guía dentaria laterotrusiva participa junto al canino el incisivo lateral superior, y más raramente, el incisivo central. Bajo esta condición los contactos guías de los incisivos, deben ser de menor intensidad que con respecto a los caninos. Otra característica importante en las relaciones oclusales de los dientes anteriores, es el concepto de acoplamiento anterior. El acoplamiento anterior corresponde

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

la distancia vertical desde el borde incisal superior al borde incisal inferior, cuando las arcadas están en posición intercuspal (en la oclusión normal es de aproximadamente 3 a 5 mm). En cambio, el resalte es la distancia horizontal desde el borde incisal superior al borde incisal inferior, estando las arcadas en posición intercuspal (los rangos normales en la oclusión permanente fluctúan alrededor de 3 mm). El punto de acoplamiento anterior y el ángulo de desoclusión de la guía anterior (dependiente de un componente vertical: overbite y de un componente horizontal: overjet), determinan la magnitud de desoclusión del grupo posterior (Fig. 27). Fig. 24. Eminencia canina que recubre a los caninos vestibularmente.

Fig. 2 6 . Escalón, overbite o entrecruzamiento vertical (A) y resalte, overjet o entrecruzamiento horizontal (B).

Pig. 25. Los valores del Periotest, muestran que los caninos tienen la menor movilidad fisiológica ante fuerzas o cargas laterales con respecto a las restantes piezas dentarias.

al tope de contacto existente en posición intercuspal, entre los bordes incisales de los anteroinferiores y las caras palatinas de los anterosuperiores. Debemos recordar además los conceptos de escalón, overbite o entrecruzamiento vertical y el de resalte, overjet o entrecruzamiento horizontal (Fig. 26). El escalón es

Fig. 2 7 . El punto de acoplamiento anterior y el ángulo de desoclusión de la guía antenor (dependiente de un componente vertical: overbite y de un componente horizontal: overjet), determinan la magnitud de desoclusión del grupo posterior. En |A) se manifiesta una mayor desoclusión vertical y en |B) una mayor desoclusión horizontal.

GUÍA PRACTICA N° 6

Las guías caninas son las centralizadoras del cierre oclusal mandibular (7). Esta característica, es debido a que la reducción tanto del overjet como de la concavidad palatina de los caninos superiores, sirven para guiar la mandíbula en el cierre hasta la posición intercuspal y de esta forma favorecer la centricidad mandibular en el plano frontal (Fig. 28).

Fíg. 2 8 . Las guías caninas son tas centralizadoras del cierre oclusal mandibular y de esta forma favorecen la centricidad mandibular en el plano frontal.

SU SIGNIFICADO CLÍNICOBIOLÓGICO EN LOS DIFERENTES COMPONENTES FISIOLÓGICOS BÁSICOS DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

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111

en el lado de trabajo o ipsilateral el músculo temporal y en el lado de balance o contralateral, el masetero superficial (en un menor porcentaje) así como el pterigoideo medial. Adicíonalmente, durante AVM en posición protrusiva ambos maseteros superficiales y pterigoideos mediales despliegan su mayor actividad. Este hecho fisiológico de los patrones de contracción asimétricos en las posiciones oclusales excéntricas, significa que la activación de ciertos músculos sobre otros determina sobrecargas funcionales no solamente a nivel de los mismos músculos, sino que también a nivel de las estructuras articulares y dentarias en posiciones alejadas de la posición musculoesqueletal estable de la mandíbula. De allí la importancia de la guía anterior de actuar como rompe fuerzas protector, en el sentido de reducir o minimizar al máximo el potencial de contracción muscular en estas posiciones fuera de la céntrica. Esta función de rompe fuerza, es debido fundamentalmente a dos factores (12): un factor neurofisiológico - las piezas anteriores, en comparación con las posteriores, presentan menores umbrales mecanosensitivos periodontales, resultando ante magnitudes más bajas de carga mecánica dentaria en una más pronta inactivación elevadora mandibular. Adicionalmente, en relación a la sensibilidad direccional de los mecanorreceptores periodontales humanos ante fuerzas aplicadas en seis direcciones (vestibular; lingual; mesial; distal; intrusión y extrusión), tanto Trulsson y col (13) así como Johnsen y Trulsson (14), demostraron que el número de vectores de fuerzas disminuye desde los dientes anteriores a los molares. Este hecho es indicativo de que existe

A. GUIA ANTERIOR Y SU EFECTO EN LA MUSCULATURA ELEVADORA MANDIBULAR La Fig. 29 muestra sobre el trazado del arco gótico, el patrón bilateral de actividad electromiográfica de los músculos: pterigoídeo medial, masetero superficial, temporal anterior y temporal posterior, bajo apriete voluntario máximo (AVM) en diferentes posiciones mandibulares (9. 10, 11). En posición intercuspal, es posible observar que los músculos elevadores señalados desarrollan sus niveles máximos de contracción en forma simétrica y bilateral. En cambio, en las posiciones excéntricas los patrones de actividad muscular se tornan asimétricos, con predominio de la actividad de ciertos músculos sobre otros. Es así que durante AVM en posición laterotrusiva, predomina netamente

Fig. 2 9 . Sobre el trazado del arco gótico se muestra el patrón bilateral de actividad electromiográfica de los músculos: pterigoideo medial, masetero superficial, temporal anterior y temporal posterior, bajo apriete voluntario máximo (AVIvl) en diferentes posiciones mandibulares.

112

/ / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

IB dífflefflOüto Gil ol número de receptores por área

músculos elevadores se ubican entre el fulcro a nivel

(densidad) en el ligamento periodontal desde mesial a distal en las piezas dentarias de la arcada dentaria. Además esto también permite afirmar, que a pesar de que el ligamento periodontal se incrementa distalmente a lo largo de la arcada, el número de receptores periodontales pareciera decrecer. Accesoriamente, estos hallazgos afirman la importancia de la inervación mecanosensitiva más desarrollada en el segmento anterior de la dentición natural humana. Los dientes anteriores no sólo están involucrados en los estadios iniciales de la ingestión de alimentos a la boca, sino que además sirven para guiar la mandíbula a la posición intercuspal durante las últimas etapas del ciclo masticatorio, especialmente los caninos como ya fue mencionado anteriormente. El otro factor que permite explicar la función de rompe fuerza de la guía anterior, es el biomecánico - la mandíbula funciona en el plano sagital como una palanca de 3er orden, porque las líneas de acción de fuerza de los

articular y el punto de aplicación de la fuerza, o sea el punto de mordida. En el sistema musculoesqueletal mandibular, la longitud del brazo de carga o de resistencia (distancia del fulcro al punto de mordida) supera a la longitud del brazo de palanca o de fuerza (distancia del fulcro hasta la línea de acción de un determinado músculo elevador: trazo perpendicular a su línea de acción). Es así, que el sistema es menos eficaz, es decir genera menos fuerza, mientras más largo sea el brazo de carga (de resistencia) en relación al brazo de palanca (de fuerza). Esto explica, junto al factor neurofisiológico ya mencionado, por qué las piezas anteriores desarrollan valores más bajos de fuerza mandibular máxima y más reducida actividad electromiográfica elevadora mandibular. En situaciones clínicas en las cuales no existe una adecuada guía anterior de desoclusión, se pierde esta función de rompe fuerzas protector, lo cual significa un

A B Fig. 3 0 . La ausencia de una desoclusión canina en lateral ¡dad, es debida fundamentalmente a dos factores: falta de acoplamiento de los caninos por infraerupción o mal posición dentaria (A), o bien, por una excesiva atrición de los caninos (B).

GUÍA PRÁCTICA N° 6

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113

potencial sobreesftierzo o sobrecarga funcional de las estructuras ocluso-mio-articulares estomatognáticas. La ausencia de una desoclusión canina en lateralidad, es debida fundamentalmente a dos factores (Fig. 30): falta de acoplamiento de los caninos por infraerupción o mal posición dentaria, o bien por una excesiva atrición de los caninos, en cuyo caso se establecerán conjuntamente contactos laterotrusivos a nivel de las piezas posteriores (función de grupo posterior). Adicionalmente la ausencia de una guía incisiva, se presenta también básicamente en aquellos casos clínicos de malposición dentaria del grupo incisivo (mordida abierta anterior), o bien por una excesiva atrición de los incisivos. Dos estudios electromiográfícos (15,16) en sujetos con dentición natural han mostrado el efecto comparativo de la actividad de los músculos masetero superficial y temporal anterior, al transformar la función de grupo posterior a guía o desoclusión canina (Figs. 31 y 32),

F i g . 31. Transformación de la función de grupo posterior (Af a gula o desoclusión canina (BJ, mediante un casquete metálico que reconstruyó la cúspide atricionada del canino (12).

Fig. 3 2 . Paciente con electrodos superficiales (A) fijados sobre ambos músculos maseteros superficiales y temporales anteriores. Vista clínica odusal lateral de ¡a misma paciente, en la cual se practicó la transformación de la función de grupo posterior (B) a guia o desoclusión canina (C), mediante resina compuesta que reconstruyó la cúspide atricionada del canino f 13).

1 1 4 / / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

durante apriete voluntario máximo (AVM) en ambas posiciones laterotrusivas vis á vis considerándolas en valores porcentuales relativos al 100% alcanzado en posición intercuspal. En la Fig. 33 se muestra el significativo decremento de la actividad electromiográfica de ambos músculos estudiados, tanto en el lado de trabajo como en el de balance, con guía o desoclusión canina en relación a función de grupo durante los registros estáticos, es decir, bajo contracción isométrica en posición laterotrusiva vis á vis. Además, es posible observar que con función de grupo posterior, se desarrollan niveles de actividad muscular que alcanzan valores cercanos al 70% de las registradas en posición intercuspal, lo cual repercute precisamente en la sobrecarga de las estructuras estomatognáticas anteriormente señaladas. Esto es debido a que en este esquema oclusal laterotrusivo, la mandíbula adopta una posición vis á vis mucho más estable por la congruencia o coin-

COMPARACION DURANTE AVM (REGISTRO ESTÁTICO) ENTRE FUNCIÓN DE GRUPO Y DESOCLUS1ON CANINA

Fig. 3 3 . Figura de barras de la actividad EMG integrada maseterina y temporal (registros estáticos), que gráfica la comparación entre función de grupo y desoclusión canina bajo condiciones de apriete voluntario máximo (AVMJ. La actividad EMG fue expresada porcentualmente con respecto al 1 00% durante AVM en posición intercuspal 11 3).

Fig. 3 4 . Comparación en un registro de la actividad EMG integrada maseterina y temporal, entre función de grupo y desoclusión canina, bajo apriete voluntario máximo [AVM) durante registros de tipo dinámico o de tipo fásico ISeries 4), con: fase I - apriete máximo en posición intercuspal; fase II - deslizamiento hasta posición laterotrusiva vis á vis; fase III - apriete máximo en esta posición excéntrica; fase IV - retorno con deslizamiento desde esta posición hasta posición intercuspal; fase V - apriete máximo en posición intercuspal (13).

GUÍA PRÁCTICA N° 6

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cidencia de las bruxofacetas distribuidas en un grupo de piezas dentarias, lo que por otro lado, permite el desarrollo de contracciones isométricas mucho más acentuadas en comparación con la posición vis á vis con enfrentamiento de bordes incisales durante la guía canina reconstruida. Adicionalmente, se aprecia el patrón muscular asimétrico mencionado en relación a la Fig.19, durante AVM en estas posiciones oclusales en lateralidad. En uno de los trabajos electromiográficos arriba citados (16), se realizó además la comparación entre función de grupo y desoclusión canina bajo AVM, pero durante registros dinámicos (Fig. 34), es decir, de tipo fásico con fase I: apriete máximo en posición intercuspal (bajo contracción isométrica) - fase II: deslizamiento hasta posición laterotrusiva vis á vis (bajo contracción isotónica o concéntrica: contracción con acortamiento muscular) - fase III: apriete máximo en esta posición excéntrica (bajo contracción isométrica) - fase IV: retorno con deslizamiento desde esta posición hasta posición intercuspal (bajo contracción excéntrica: contracción bajo alargamiento muscular) - fase V: finalmente, apriete máximo en posición intercuspal (bajo contracción isométrica). Los resultados de los registros dinámicos demuestran, que la restauración de la cúspide del canino no pareciera reducir significativamente la actividad elevadora muscular durante las fases II y IV de deslizamiento laterotrusivo. Adicionalmente, permiten concluir que como la génesis del patrón de atrición excéntrico moderado a severo de los caninos no es provocada habitualmente por un desgaste por deslizamiento entre posición intercuspal y la posición laterotrusiva vis á vis (17), la restauración de la cúspide del canino abrasionado previene primariamente la adopción de una posición estable de congruencia de bruxofacetas en posición laterotrusiva, unido a un consecuente desarrollo de potentes contracciones isométricas de la musculatura elevadora mandibular (fase III). En otro estudio electromiográfico de los músculos maseteros superficiales y temporales anteriores (18), se analizó la influencia de diferentes funciones protrusivas sobre la actividad de estos músculos bajo AVM (Fig. 35). Se compararon las siguientes funciones o guías protrusivas (ver imagen inferior de la Fig. 35): guía incisiva = Pl; función de grupo incisiva = P1+ P2; función de grupo anterior completa = P1+ P2 + P3 y guía canina en protrusiva = P3. En la imagen de barras superior,

Fig. 3 5 . Influencia de diferentes funciones protrusivas sobre la actividad EMG integrada de los músculos maseteros superficiales y temporales anteriores bajo AVM. Se compararon tas siguientes funciones o guías protrusivas: Series 2-función de grupo anterior completa = P1 + P2 + P3," Series 3 - guia canina en protrusiva = P3; Series 4 - función de grupo incisiva = P1+ P2; Series 5 - guia incisiva = Pl. La actividad EMG fue expresada porcentualmente con respecto al 100% durante AVM en posición intercuspal (Series 1) (15).

es posible apreciar una más acentuada y significativa reducción de la actividad bilateral de ambos músculos (referidos como porcentaje en relación al 100% de AVM en posición intercuspal) en la función protrusiva con guía incisiva. Los mayores niveles de contracción se observan, bajo las funciones en que se ven involucrados los caninos. Nuevamente los factores neuromuscular y biomecánico mencionados anteriormente, parecieran ser los determinantes en el mayor decremento con guía incisiva en comparación con las restantes funciones protrusivas. Esto significa en último término, un mayor efecto de rompe fuerzas protector.

116

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MANUAL PRACTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Por último, en otro estudio electromiográfico (19), se estudió el efecto de la reducción y la transformación de las bruxofacetas de los incisivos en bordes incisales (Fig. 36) sobre la actividad elevadora mandibular. En la Fig. 37 es posible observar la significativa disminución de la actividad bilateral de los músculos masetero superficial y temporal anterior bajo AVM (registro estático: bajo contracción isométrica) en posición protrusiva vis a vis, con la exclusiva reducción de las marcadas bruxofacetas protrusivas de los incisivos

superiores, y que es comparativa y levemente mayor, al reducir consecutivamente las de los incisivos inferiores. Es posible concluir, basado en las investigaciones comentadas anteriormente (16,18), que el apriete dentario (registro estático) en las posiciones excéntricas vis a vis con contacto entre bordes y no facetas de desgaste incisales, tanto con desoclusión canina en lateralidad y guía incisiva en protrusión, provoca una efectiva

Fig. 36. Posición protrusiva vis á vis (A), y el efecto de la reducción por tallado selectivo de marcadas bruxofacetas protrusivas de los incisivos (B) en bordes incisales |C), sobre la actividad elevadora mandibular (16).

Fig. 3 7 . Actividad bilateral (D: derecho; I: izquierdo) de los músculos maseteros superficiales (Ma) y temporales anteriores |PAT) bajo AVM |registro estático: bajo contracción isométrica) en posición protrusiva vis á vis, comparando su actividad con congruencia plena de las marcadas bruxofacetas protrusivas de los incisivos Iprotrusiva sin desgaste o tallado selectivo) con respecto a la exclusiva reducción de las bruxofacetas superiores (protrusiva con desgaste), y finalmente al reducir consecutivamente las de los incisivos inferiores (protrusiva con desg. inf.J. La actividad EMG fue expresada porcentualmente con respecto al 1 00% durante AVM en posición intercuspal (Pl) (16|.

GUÍA PRÁCTICA N° Ó

reducción de la actividad electromiográfíca elevadora mandibular.

Además es importante destacar, que una relación canina distal en comparación con la relación canina mesial, permite un movimiento de Bennet más retrusivo del cóndilo del lado de trabajo, durante la fase final de cierre del ciclo masticatorio y durante el bruxismo laterotrusivo, con el consiguiente compromiso retrodiscal e íntracapsular (Figs. 40 y 41).

C GUÍA ANTERIOR Y SU EFECTO EN EL PERIODONCIO •

Al desocluir las piezas dentarias anteriores a las piezas posteriores en las excursiones mandibulares, permiten por un lado absorber las fuerzas laterales (favorable relación coronorradicular y menor umbral mecanosensitivo periodontal), y por otro lado, no traspasarlas a este grupo dentario posterior. Recordemos que los molares y premolares, soportan fisiológicamente bien las cargas oclusales verticales sin producir daño o lesión en sus tejidos de sostén dentario (Fig. 42).

•

Además la guía anterior de desoclusión, al favorecer ciclos masticatorios más verticales, evita fuerzas no

Debe existir una congruencia entre el ángulo de Bennet y la guía condílea sagital con la angulación de desoclusión de la guía anterior, para favorecer una desoclusión progresiva y uniforme (Fig. 39). Una desoclusión muy inclinada o abrupta determina un grado de verticalidad demasiado marcado del ciclo masticatorio y además un patrón mandibular muy

Fig. 3 8 . Guía incisiva |A) y desoclusión canina (B) mostrando la posición excéntrica e inestable de la articulación temporomandibular |CJ, alejada de su posición musculoesqueletal estable en céntrica, que es bilateral en protrusiva y unilateral correspondiente al lado de balance en laterotrusiva.

117

vertical en la desoclusión, que puede comprometer la normal función mioarticular.

B. GUÍA ANTERIOR Y SU EFECTO EN LAS ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES La efectiva disminución de la actividad EMG elevadora mandibular en las posiciones excéntricas vis á vís con contacto entre bordes y no facetas de desgaste incisales tanto con desoclusión canina como guía incisiva (Fig. 38), reduce la carga articular y minimiza de esta forma, las probabilidades de efecto patológico que pueden establecer las fuerzas elevadoras mandibulares en las posiciones excéntricas e inestables de las articulaciones temporomandibulares (especialmente en el lado de balance).

///

C

Fig. 3 9 . Congruencia entre la guia condllea sagital |A) y el ángulo de Bennet (B) con la angulación de desoclusión de la gula anterior.

DESOCLUSION CANINA MESIAL O PROTRUSIVA

DESOCLUSIÓN CANINA DISTAL O PROTRUSIVA

Fig. 4 0 . Relación canina 1:2 mesial con desoclusión canina mesial o protrusiva, entre la vertiente mesial del canino superiory la distal del infenor |imágenes derechas). Relación canina 1:2 distal con desoclusión canina distal o retrusiva, entre la vertiente distal del canino superior y la mesial del inferior |imágenes izquierdas).

GUÍA PRÁCTICA N° 6

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119

Fig. 4 1 . La desoclusión canina distal o retrusiva permite un movimiento de Bennet más retrusivo del cóndilo del lado de trabajo, durante la fase final de cierre del ciclo masticatorio y durante el bruxismo laterotrusivo.

Fig. 4 2 . Posición intercuspal (AJ con dirección axial dentaria de las cargas oclusales (B}. Al no existir una efectiva desoclusión de las piezas posteriores en las posiciones excursivas mandibulares, las cargas oclusales se establecerán en forma no axial o lateral sobre estas piezas |C). Debido a que esto significa fuerzas de compresión a nivel crestal vestibular, se producirá una reabsorción con pérdida del hueso crestal, con la consiguiente retracción y dehiscencia gingival (D), y que se manifiesta patentemente en las piezas 2 1 , 22, 23 y 24 que contactan en estas posiciones excéntricas.

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///

MANUAL PRACTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

axiales o laterales desde excéntrica a MIC, y viceversa en los posteriores. Para favorecer este mecanismo de rompe fuerzas, Ja desoclusión además de ser progresiva y uniforme, debe ser inmediata. Esto significa que debe existir en posición intercuspal un buen acoplamiento y relación de contacto entre las piezas dentarias anteriores, que permita desocluir en forma inmediata a las piezas posteriores al desplazarse la mandíbula de su posición céntrica intercuspal. D. GUÍA ANTERIOR Y SU EFECTO EN LA OCLUSiÓN DENTARIA Al desocluir las piezas posteriores en forma progresiva, uniforme e inmediata, favorece por un lado proteger del desgaste o atrición a estas piezas y por otro lado, impedir las interferencias oclusales (Fig. 43). GAD: SIGNIFICADO CLÍNICO - BIOLÓGICO

RESUMEN (1) Guía anterior = guías caninas + guía incisiva: favorece la desoclusión en forma inmediata, progresiva y uniforme, de todo el resto de las piezas dentarias bilateralmente. Los contactos excéntricos vis á vis deben ser entre bordes y no facetas incisales (Fig. 44).

Fig. 4 4 . Los contactos excéntricos vis á vis deben ser entre bordes y no facetas incisales.

Fig. 4 3 . Al desocluir las piezas posteriores en forma progresiva, uniforme e inmediata (B), la guia anterior protege del desgaste o atrición a estas piezas. En las imágenes clínicas derechas (A), pero especialmente en la imagen izquierda (C), es posible apreciar la atrición dentaria de los posteriores frente a un desgaste bruxistico crónico y severo de los dientes anteriores.

GUÍA PRÁCTICA N° 6

(2) Argumentos de su efecto beneficioso en el sistema: A. Componente neuromuscular —> reduce significati-

vamente la actividad elevadora mandibular, debido a que por un lado desocluye las piezas posteriores, y por otro lado, participan como guías dentarias las piezas anteriores que poseen tanto ventaja biomecánica mandibular como ventaja neurofisiológica. B. Componente articular —> al reducir la potencia

contráctil elevadora, protege ambos cóndilos de una sobrecarga biomecánica en su posición musculoesqueletal excéntrica inestable. Debe recordarse, que sólo una desoclusión canina protrusiva o mesial protege el cóndilo del lado de trabajo.

///

121

con desoclusión mediotrusiva o con contacto de balance, también permite bajo ciertas condiciones clínicas una adaptación morfofuncional de la oclusión con respecto al resto de los componentes sistémicos (20-24). No obstante, aquellas oclusiones que necesitan de una terapia con grandes modificaciones en su esquema o patrón oclusal (Fig. 46), el concepto de oclusión más fácil de aplicar clínica y técnicamente es con guías caninas e incisiva (GAD). Sin embargo, también es importante consignar que en aquellos casos clínicos con compromiso periodontal de las piezas anteriores, la función de grupo posterior es aconsejable con el objeto de repartir uniformemente las fuerzas laterales en las piezas dentarias posteriores.

C. Componente periodontal — evita fuerzas no axiales

sobre las piezas posteriores.

FUNCIONES DE LOS DIENTES ANTERIORES

D. Componente oclusal —> impedir el desgaste del grupo

posterior, así como las interferencias oclusales. Finalmente es de importancia señalar en relación al significado clínico-biológico de la guía anterior de desoclusión, que la desoclusión canina, o bien, la función de grupo anterior, no son siempre los únicos patrones oclusales en lateralidad en la dentición natural con oclusión fisiológica o normofuncional (Fig. 45). La función de grupo posterior

DESOCLUSION CANINA

(1) Guía anterior de desoclusión (2) Influencian la morfología oclusal de las piezas posteriores (3) Participan en la función masticatoria e influencian los movimientos mandibulares en el ciclo masticatorio (4) Participan en la fonoarticulación (5) Proporcionan soporte labial (6) Intervienen en la estética oral.

FUNCIÓN DE GRUPO

Fig. 4 5 . Dos esquemas oclusales laterotrusivos en el lado de trabajo más prevalentes en la dentición natural.

122

/ / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Fig. 4 6 . En las terapias con grandes modificaciones en su esquema o patrón odusal, el concepto de oclusión más fácil de aplicar clínica y técnicamente es con guías caninas e incisiva (GAD). A: Posición intercuspal |PI| antes de la rehabilitación odusal; B: Pl después de la rehabilitación, con base en prótesis fija ceramometálica; Cy D: desoclusiones caninas mesiales o protrusivas.

(1) Guía anterior de desoclusión: Esta función de guía dentaria en los movimientos excéntricos mandibulares con desoclusión de las piezas dentarias posteriores, ya fue analizado en el texto precedente.

(2) Influencian la morfología odusal de las piezas posteriores: Los determinantes anatómicos de los movimientos mandibulares están representados por la guía anterior, en que los dientes anteriores proporcionan el determinante anatómico de la parte anterior de la mandíbula (DAA) y por la guía condílea, en que las articulaciones temporomandibulares proporcionan el determinante anatómico de la parte posterior de la mandíbula (DAP).Tanto el DAA como el DAP influencian la forma de los dientes posteriores, tanto en la altura como en la anchura de su morfología oclusal (8).

Es así que es posible analizar el efecto de la guía condílea sagital en la morfología oclusal, que muestra que a menor angulación de ella las piezas posteriores presentan cúspides más bajas y menor profundidad de sus fosas. En cambio, a mayor angulación cúspides más altas y mayor profundidad de fosas (Fig. 47). Adicionalmente, existe una interrelación entre la inclinación de la guía condílea sagital (GCS) y el ángulo de desoclusión de la guía incisiva (GI), que por estudios hace años atrás llevó a la fórmula: GCS + 5o = GI Esto significa desde el punto de vista clínico, que la GI debe tener una inclinación de 5o más que la GCS, pero no superarla en más de 10° (Fig. 48). Es así que una GI poco

GUÍA PRÁCTICA N° 6

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Fig. 4 7 . Efecto de la guía condilea sagital en la morfología oclusal: a mayor angulación de ella cúspides más altas y mayor profundidad de fosas.

Fig. 4 8 . Interrelación entre la inclinación de la guía condilea sagital (GCS) y el ángulo de desoclusión de la guia incisiva |GI|.

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124

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

inclinada, determina la posibilidad de una desoclusión poco efectiva de las piezas dentarias posteriores. En contraposición, una GI demasiado inclinada establece un patrón muy vertical de desoclusión que puede comprometer la normal función mioarticular. Otro aspecto importante lo constituye la interrelación entre la guía incisiva y la morfología oclusal de las piezas dentarias posteriores (Fig. 49). Una mayor sobremordida vertical (escalón) genera un aumento del ángulo de la guía anterior, un mayor componente vertical del movimiento mandibular y una mayor inclinación de las cúspides posteriores, o sea, mayor altura cuspídea. Contrariamente, una mayor sobremordida horizontal (resalte) da lugar a una reducción del ángulo de la guía anterior, un menor componente vertical del movimiento mandibular y cúspides posteriores más planas.

(3) Participan en la función masticatoria e influencian los movimientos mandibulares en el ciclo masticatorio:

Los dientes anteriores actúan en las etapas iniciales de la masticación, por su función de corte y de desgarro. Por otro lado, al analizar el ciclo masticatorio, es posible observar con una función laterotrusiva con función de grupo se establecen ciclos masticatorios más ancholaterales; en cambio, con desoclusión o guía canina ciclos más verticales (Fig. 50). (4) Participan en la fonoarticulación:

En la Fig. 51, es posible notar la participación de los dientes anteriores junto a la lengua en la articulación de ciertos fonemas.

Fig. 49. Interrelación entre la guía incisiva y la morfología oclusal de las piezas dentarias posteriores: una mayor sobremordida vertical (escalón) genera un aumento del ángulo de la guía anterior, un mayor componente vertical del movimiento mandibular y una mayor altura cuspídea. Contrariamente, una mayor sobremordida horizontal |resalte) da lugar a una reducción del ángulo de la guía anterior, un menor componente vertical del movimiento mandibular y cúspides posteriores más planas.

GUIA PRÁCTICA N° 6

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CICLO MASTICATORIO

Función de grupo

Desoclusión canina

Fig. 5 0 . Los dientes anteriores actúan en las etapas iniciales de la masticación, por su función de corte y de desgarro (imágenes izquierdas). Con un esquema laterotrusivo con función de grupo se establecen ciclos masticatorios más ancholaterales; en cambio, con desoclusión o guia canina ciclos más verticales (imágenes derechas).

Fig. 5 1 . Participación de los dientes anteriores junto a la lengua en la articulación de ciertos fonemas.

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MANUAL PRÁCTICO D E OCLUSIÓN DENTARIA

Fig. 5 2 . Caso clínico que demuestra, que los dientes anteriores proporcionan soporte labial.

Fig. 5 3 . Dos casos clínicos de desdentados totales, rehabilitados con prótesis completas superior e inferior, que demuestran ta importancia de los dientes anteriores en la estética oral.

GUÍA PRÁCTICA N° 6

(5) Proporcionan soporte labial:

Preparación del articulador

Esta función de las piezas dentarias anteriores, es posible de apreciar en el caso clínico mostrado en la Fig. 52.

1.

(6) Intervienen en la estética oral: Esta última de las funciones de los dientes anteriores enumeradas, es posible de valorar en la Fig. 53. 2.

III.

INDIVIDUALIZACIÓN DE LA GUÍA ANTERIOR

Indicaciones Si la relación de los dientes anteriores es adecuada, se individualiza la guía anterior para asegurar que en los distintos movimientos de estudio o trabajo sobre los modelos de estudios articulados, éstos no se dañen (Fíg. 54). Tiene la ventaja de que es un registro que se puede mantener en el tiempo, como un examen complementario del escalón y resalte de los dientes anteriores. Este procedimiento de individualización está además indicado en casos de ser necesario la restauración de piezas posteriores y para perpetuar el encerado diagnóstico de los dientes anteriores (2).

Fig. 54. Muestra una secuencia que ¡lustra cómo sobre la mesa ¡ncisal, con acn'lico, se modela una fosa que representa de modo especular la relación de contacto de los incisivos inferiores por su tercio incisal de la cara vestibular más su borde incisal, sobre la cara palatina de los incisivos superiores.

3.

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127

Cuando existen contactos prematuros es necesario tener el modelo superior o el inferior seccionado, de modo de poder retirar los segmentos posteriores del modelo que representan molares y premolares. De este modo aseguramos que en los distintos movimientos de la rama inferior o mandibular, no se presenten interferencias entre las piezas dentarias posteriores. Es necesario subir ligeramente la púa o vastago incisal en relación a la rama superior, asegurando un tope dentario en posición intercuspal. Al levantar la púa esta se separa de la mesa incisal, lo que permite un grosor adecuado de acrílico que conforma la concavidad que la púa incisal talla sobre la mesa incisal en el proceso de individualización. El articulador debe tener sus cajas glenoideas y la distancia intercondílea programados, así como sus modelos correctamente articulados (3).

Individualización propiamente tal 1.

Se cubre la mesa incisal plástica con una cinta tipo scotch. 2. Se coloca acrílico de autopolimerización sobre la platina incisal. 3. Se aplica vaselina a la púa incisal. 4. Se cierra el articulador en céntrica, esto deja una impronta de la púa sobre el acrílico que está en etapa plástica de polimerización. 5. Se mueve el segmento inferior del articulador en todas las direcciones, con el fin de que la punta del vastago modele las trayectorias excéntricas de los dientes anteroinferiores en el acrílico. 6. Esto se repite hasta que el acrílico adquiere una consistencia dura. 7. Con papel de articular examinamos las trayectorias de la guía incisal que deben dibujar una flecha con su punta mirando hacia atrás de las arcadas dentales. 8. Si las trayectorias no son satisfactorias y completas es posible desgastar la individualización en acrílico y realizarla nuevamente con menos material. Al tener menos material, la contracción de polimerización será menor; esto asegurará el éxito. 9. Si queremos, es posible retirar la guía incisal individual al sacar el papel engomado y guardarla para futuras comparaciones (2).

128

///

MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA 1.

¿Qué permite programar el registro en cera de lateroprotrusión mandibular?

2.

¿Cómo se prepara el articulador para recibir la cera de los registros y programar el articulador?

3.

¿Por qué una lateroprotrusión derecha permite programar la articulación condilea izquierda?

4.

Enumere características del articulador que se pueden programar con el registro de lateroprotrusión.

5.

Indique qué condiciones previas se exigen para individualizar la guía anterior.

GUÍA PRÁCTICA N° 6

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

Hobo S, Takayama H. Oral Rehabilitation, Clinical Determination oí Occlusion. Quintessence Publishíng Co, Inc. Pag 31. 1997. Tokyo. 2. Espinosa de la Sierra FR. Diagnóstico práctico de oclusión. Ed. Panamericana. 1995, México. 3. Whip-Mix Articulators and Accessories. Whip Mix Corporation. 1992. Louisville, Kentucky. 4. Rufenacht C R. Fundamentáis of Esthetics. Chapter 5 Esthetics and its relationship to function. Robert Lee. Quintessence Books. Págs. 137-209. 1990. Chicago, Illinois. 5. Slavicek R, Medizinisch-wissenschaftliche GAMMA FortbildungsAG, La Escuela de Viena para los Diagnósticos y Terapia del Órgano de Masticación, según Slavicek". 2002-2003 Viena. 6. Biotti J, Manns A, González C, Loeff N. Glosario de Oclusión Dentaria y Trastornos Temporomandibulares. Editorial Amolca, 2006. Caracas, Venezuela. 7. Alonso A, Albertini J, Bechelli A. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Ed. Méd. Panamericana, 1999. Buenos Aires, Argentina. 8. Okeson JP. Oclusión y Afecciones Temporomandibulares. 5 a . Edición. Ed. Elsevier España, 2003. Madrid, España. 9. Kohno S, Bando E, Tanaka B, Tabata T. Estimation of occlusal position from masticatory muscle activity. In Oral-Facial Sensory and Motor Functions. Editors: Kawamura Y, Dubner R. Quintessence Publishing Co., Inc. 1981. Tokyo, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro. 10. MacDonald JW, Hannam AG (1984). Relationship between occlusal contacts and jaw-closing muscle activity during tooth clenching: Pan I. JProsthetDent 52: 718-728. 11. MacDonald JW, Hannam AG (1984). Relationship between occlusal contacts and jaw-closing muscle activity during tooth clenching: Part II. JProsthet Dent 52: 862-867. 12. Manns A, Díaz G. Sistema Estomatognático. Impresos Ximpauser, 1995. Santiago de Chile. 13. Trulsson M, Johansson RS, Olsson KA (1992). Directional sensitivity of human periodontal mechanoreceptive afferents to forces applied to the teeth. JPhysiol 447:373-389.

14.

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GUIA PRACTICA IM° 7

DETERMINANTES DE LA MORFOLOGÍA OCLUSAL ARTURO MANNS F.

DETERMINANTES DE LA MORFOLOGÍA OCLUSAL O DE LA OCLUSIÓN DENTARIA

El presente texto está basado fundamentalmente en las publicaciones de los siguientes autores: Okeson JP (1), Solnit A y Curnutte D (2), Echeverri E (3), así como Mohl N y col (4). La morfología oclusal de las piezas dentarias posteriores (premolares y molares) y sus relaciones de contacto, tanto estáticas como dinámicas, denominadas bajo el concepto de oclusión dentaria, está determinada básicamente por las características anatómicas tanto de las piezas dentarias anteriores como de las articulaciones temporomandibulares (ATM). Las características anatómicas de las piezas anteriores, que conforman la guía anterior, constituyen el determinante anatómico anterior. En cambio, las articulaciones temporomandibulares que conforman la guía condílea, representan el determinante anatómico posterior. Los dientes posteriores están situados entre estos dos determinantes anatómicos. Mientras más cerca se encuentra una determinada pieza dentaria con respecto a los dientes anteriores, más influye la anatomía de estas últimas en su patrón de contacto excéntrico y menos influencia tiene en ella la anatomía de las ATM. Por el contrario, mientras más cerca está una pieza dentaria con respecto a las ATM, más influye la anatomía articular en su patrón de contacto excéntrico y menos influye la anatomía de los dientes anteriores, en este patrón de movimiento contactante.

Es de recalcar, que el determinante anatómico posterior (guía condílea) es de carácter menos modificable o variable, durante el transcurso de la vida de un individuo. En cambio, el determinante anterior (guía anterior) es de carácter más variable. Los otros dos determinantes anatómicos que también influyen en la morfología oclusal de las piezas posteriores, y por ende, en la oclusión dentaria son: el plano de oclusión y la curva de compensación de Spee. Por último, otro determinante anatómico que ejerce un efecto en la morfología oclusal de las piezas posteriores, es su relación de contacto con respecto a los dientes antagonistas y cómo pasan junto a ellos durante un movimiento mandibular contactante excéntrico. En síntesis, es posible afirmar que cinco son los determinantes anatómicos que influyen en la morfología oclusal y en la oclusión dentaria:

•

Guía condílea, que comprende: la guía condílea sagital, la guía condílea lateral y la distancia intercondílea. Guía anterior, que comprende: el overjet o sobremordida horizontal o resalte y el overbite o sobremordida vertical o escalón. Plano de oclusión Curva de Spee Relación de contacto de las piezas posteriores con los dientes antagonistas, que comprende: su distancia con respecto al cóndilo de trabajo así como al plano medio sagital.

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/ / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

A continuación se analizará el efecto de estos cinco determinantes en la altura de las cúspides y en la profundidad de las fosas, así como en la dirección de las crestas y los surcos en las superficies oclusales.

"

GUÍA CONDILEA

A. Guía condílea sagital: Cuando la mandíbula efectúa un movimiento de protrusión, ambos cóndilos descienden anteriormente a lo largo de las vertientes posteriores de la eminencia articular. La magnitud de descenso del cóndilo con relación a un plano de referencia horizontal lo da la inclinación de la eminencia articular, lo cual va a determinar el grado de angulación de la guía condílea sagital. Como el descenso condilar se acompaña con un movimiento vertical hacia abajo de la mandíbula y de los dientes mandibulares, mientras mayor es la angulación de la guía condílea sagital más altas podrán ser las cúspides (mayor la inclinación cuspídea), y mayor profundidad de las fosas. Contrariamente, a menor angulación de la guía condílea, más bajas serán las cúspides (menor inclinación cuspídea) y menor profundidad de las fosas (Fig. 1). B. Guía condílea lateral: Durante un movimiento mandibular de lateralidad el cóndilo del lado de trabajo mayoritariamente experimenta una traslación lateral, denominado movimiento de Bennett, lo que significa un desplazamiento en masa de la mandíbula hacia el lado en que se realiza el movimiento. Lundeen y col (5) describieron que la magnitud de la traslación lateral del cóndilo en el movimiento de Bennett corresponde como promedio a 0,75 mm. El 80% de los pacientes analizados presentaron un movimiento de Bennett de 1,5 mm o menos.

Fig. 1, Efecto de \a guía condilea sagital: a mayor angulación, cúspides más altas y mayor profundidad de fosas (C); a menor angulación, cúspides más bajas y menor profundidad de fosas (A). Una situación intermedia corresponde a \a sección central (B).

En cambio, el cóndilo del lado de balance se mueve durante el movimiento de lateralidad hacia adelante, abajo y medial. El movimiento medial es posible de ser registrado. Forma un ángulo con respecto a un plano sagital, denominado ángulo de Bennett y está representado clínicamente a través del registro de la guía condílea lateral. A mayor ángulo de Bennett mayor magnitud del movimiento de Bennett. Un ángulo más agudo da lugar a un reducido o ningún movimiento de Bennett.

•

El grado de traslación lateral de la mandíbula es dependiente de dos factores anatómicos articulares (Fig. 2): la morfología de la pared glenoidea medial del lado de balance. la banda horizontal interna del ligamento temporomandibular del cóndilo del lado de trabajo.

La naturaleza del movimiento de Bennett tiene una importante influencia t a n t o en la altura délas cúspides y projundidad de las fosas, como en la dirección de las crestas y los surcos en las superficies oclusales.

GUÍA PRÁCTICA N° 7

Fig. 2. Traslación lateral de la mandíbula y movimiento de Bennet: depende de la morfología de la pared glenoidea medial del lado de balance y la banda horizontal interna del ligamento temporomandibular (TM| del cóndilo del lado de trabajo.

I.

///

133

Fig. 3. Efecto de la magnitud del movimiento de Bennett: 1. un menor grado de traslación lateral de la mandíbula se relaciona con cúspides más altas; 3. un mayor grado de traslación lateral se relaciona con cúspides más bajas y 2. un grado intermedio con cúspides de altura intermedia.

INFLUENCIA EN LA ALTURA CUSPÍDEA Y LA PROFUNDIDAD DE FOSAS

El movimiento de traslación lateral de la mandíbula tiene tres características: magnitud, dirección y momento de aparición. Efecto de la magnitud del movimiento lateral

Cuanto más medial es la localizacion de la pared glenoidea medial con respecto al polo medial del cóndilo de balance y mientras mayor laxitud presenta el ligamento temporomandibular, mayor también es el movimiento de traslación lateral en masa de la mandíbula. Este hecho se relaciona con cúspides posteriores más bajas, para permitir una traslación lateral con ausencia de contacto entre las piezas posteriores mandibulares y maxilares (Fig. 3). Efecto de la dirección del movimiento lateral

La dirección está determinada por la morfología y las inserciones ligamentosas de la ATM del lado de trabajo. Así, un movimiento laterosuperior requerirá de cúspides posteriores más bajas en comparación con un movimiento lateral puro; contrariamente, un movimiento lateroinferior permitirá cúspides posteriores más altas que las que permite un movimiento lateral puro (Fig. 4).

Fig. 4. Efecto de la dirección del movimiento de Bennett: 1. una dirección laterosuperior se relaciona con cúspides bajas. 3- una lateroinferior con cúspides más altas y 2. una tateral pura con cúspides de altura intermedia.

Efecto del momento de aparición del movimiento lateral

Al igual que lo mencionado en cuanto a la magnitud del movimiento, depende de la ubicación de la pared glenoidea medial del cóndilo de balance y la laxitud del ligamento temporomandibular del cóndilo de trabajo. El momento de aparición del movimiento de traslación lateral, es el que tiene la mayor influencia con respecto a las otras dos características mencionadas en la morfología oclusal de los dientes posteriores.

1 34 / / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Cuando el movimiento de traslación lateral o el movimiento de Bennett aparece tempranamente o en el momento inicial del movimiento de lateralidad mandibular, aún antes de que el cóndilo mandibular inicie la traslación desde su fosa articular, se denomina movimiento de Bennett inmediato o "sideshift" inmediato. Por el contrario, a medida que ocurra progresivamente junto con la traslación del cóndilo de balance, se denomina movimiento de Bennett progresivo o "sideshift" progresivo. Cuanto más inmediato es el Bennett o "sideshift", menor altura cuspídea o menor inclinación cuspídea requerirán las piezas posteriores (Fig. 5).

F i g . 6- Efecto de la magnitud del movimiento de Bennett: si la magnitud es mayor, mayor será también el ángulo existente entre las trayectorias de laterotrusión (A2 derecha, B2 izquierda) y mediotrusión |B2 derecha A2 izquierda), generadas por las cúspides céntricas sobre la superficie oclusal de las piezas posteriores antagonistas.

Fig. 5. Efecto del momento de aparición del movimiento de Bennett: 1. si es inmediato se relaciona con cúspides bajas y 2. si es progresivo con cúspides más altas.

II. INFLUENCIA EN LA DIRECCIÓN DE CRESTAS Y SURCOS A medida que aumenta la magnitud de traslación lateral de la mandíbula, aumenta también el ángulo existente entre las trayectorias de laterotrusión y mediotrusión generadas por las cúspides céntricas sobre la superficie oclusal de las piezas posteriores antagonistas. En cuanto a la dirección de desplazamiento del cóndilo de trabajo, si se desplaza en una dirección lateral y anterior, el ángulo entre las trayectorias de laterotrusión y mediotrusión disminuirá. Si se desplaza en dirección lateral y posterior, los ángulos generados aumentarán (Fig. 6). C. Distancia intercondílea El efecto de la distancia intercondílea es sólo en la dirección de las crestas y surcos. Al aumentar la distancia intercondílea se reduce el ángulo generado entre las trayectorias de laterotrusión y mediotrusión (Fig. 7).

Fig. 7. Efecto de la distancia intercondílea: mientras mayor es la distancia intercondllea menor es el ángulo formado por las trayectorias de la laterotrusión (A! derecha o BI izquierda) y mediotrusión (Bl derecha o Al izquierda).

La distancia intercondílea es el factor de menos influencia en la morfología oclusal, debido a que la diferencia de angulación es mínima.

•

GUIA ANTERIOR

La guía anterior es función de la relación de contacto existente entre los dientes anteriores maxilares y mandibulares. Está influenciada básicamente por la sobremordida vertical u overbtíey la sobremordida horizontal u overjet. Tiene solamente efecto sobre la altura cuspídea y la profundidad de las fosas.

GUÍA PRÁCTICA N° 7

Un aumento de la sobremordida vertical (escalón) genera un aumento del ángulo de la guía anterior, un mayor componente vertical del movimiento mandibular y una mayor inclinación de las cúspides posteriores, o sea mayor altura cuspídea (Fig. 8). Contrariamente, un aumento de la sobremordida horizontal (resalte) da lugar a una reducción del ángulo de la guía anterior, un menor componente vertical del movimiento mandibular y cúspides posteriores más planas (Fig. 9).

PLANO DE OCLUSIÓN

Es un plano imaginario que descansa sobre las puntas de los caninos inferiores y llega hasta las cúspides distobucales de los segundos molares inferiores.

Fig. 8. Efecto de la sobremordida vertical o escalón: a mayor sobremordida vertical, mayor espacio de desoclusión posterior y mayor altura cuspídea (A y B imágenes inferiores). Lo inverso acontece para A y B, imágenes superiores.

135

La relación del plano de oclusión con respecto a la guía condílea sagital influye en la inclinación de las vertientes cuspídeas, o sea en la altura cuspídea.

Cuando el plano de oclusión es más paralelo a la guía condílea sagital las cúspides posteriores deben ser más planas (Fig. 10).

-

-

///

CURVA DE SPEE

La curva de Spee es una curva de compensación anteroposterior de las arcadas dentarias que se extiende desde la punta del canino inferior a través de las puntas de las cúspides bucales de los dientes posteriores. Su efecto sobre la morfología oclusal, y específicamente la altura cuspídea y

Fig. 9. Efecto de la sobremordida horizontal o resalte: un aumento de la sobremordida horizontal genera menor espacio de desoclusión posterior y se relaciona con cúspides posteriores más planas (imágenes inferiores A y B). Lo contrario sucede para A y B, imágenes superiores.

1 36

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MANUAL PRÁCTICO D E OCLUSIÓN DENTARIA

los surcos, la relación de contacto de las piezas posteriores con sus dientes antagonistas también constituye un determinante anatómico de la morfología oclusal. No en la altura cuspidea, pero sí en la dirección de crestas y surcos.

Anteriormente se mencionó que cada punta de cúspide céntrica genera trayectorias de laterotrusión y mediotrusión sobre las piezas dentarias antagonistas. La angulación de las trayectorias en cada pieza posterior dependerá de su distancia con respecto al cóndilo de trabajo, así como de su distancia respecto al plano medio sagital (Fig. 12).

Fig, 10. Efecto del plano de oclusión y la inclinación de la guía condilea sagital: cuando son más paralelas, las cúspides posteriores deben ser más planas (sección superior -A). La situación inversa ocurre en B.

la profundidad de la fosa, puede ser analizado de acuerdo a su grado de curvatura, así como de su orientación.

Fig. 1 1 , Efecto de la curva de Spee: una curva más plana |menor curvatura) se relaciona con un mayor espacio de desoclusión y cúspides más altas (sección superior -A). Lo contrario sucede ante una curvatura mayor (sección inferior -B|, en que aumenta la posibilidad de choque de las cúspides más posteriores.

Una curva de Spee más plana, y por lo tanto, de menos curvatura está asociada a cúspides más altas. Lo contrario sucede con una curva de Spee con mayor curvatura, debido a que menor es el ángulo o espacio en que se separan las piezas posteroinferiores de las posterosuperiores durante un movimiento de protrusión (Fig. 11). En cuanto a su orientación es posible afirmar que si gira la curva de Spee hacia atrás, las cúspides posteriores pueden ser más bajas. En cambio si gira a una posición más anterior, las cúspides posteriores pueden ser más altas.

•

RELACIÓN DE CONTACTO DE LAS PIEZAS POSTERIORES CON SUS DIENTES ANTAGONISTAS

Debido a que durante los movimientos contactantes excéntricos las cúspides céntricas pasan entre las crestas y

Fig. 12. Efecto de la distancia al cóndilo de trabajo y al plano medio sagital: cuanto más alejada está la pieza posterior del cóndilo de trabajo y el plano medio sagital (ver el premolar superior), mayor es el ángulo entre las trayectorias de laterotrusión (B) y mediotrusión (A). Lo contrario acontece para el segundo molar superior.

GUÍA PRÁCTICA N° 7

Cuanto mayor es la distancia de la pieza dentaria con respecto al cóndilo de trabajo, mayor es el ángulo que forman las trayectorias de laterotrusion y mediotrusión. Esto ocurre para las piezas posterosuperiores como posteroinferiores. Cuando la pieza posterior está localizada más lejos del plano medio sagital, los ángulos que forman las trayectorias de laterotrusion y mediotrusión aumentan. No obstante, la combinación de las dos relaciones posicionales (distancia al cóndilo de trabajo y al plano medio sagital) determina las trayectorias exactas de las puntas de cúspides céntricas. Una posición de una pieza posterior a mayor distancia del cóndilo de rotación, pero más próxima al plano sagital medio, dará como resultado que esta última relación posicional anulará la influencia del primero. Por lo tanto, se generaría un ángulo mayor entre las trayectorias de laterotrusion y mediotrusión con una posición de la pieza posterior en la arcada dentaria más alejada tanto del cóndilo de trabajo como del plano medio sagital. Inversamente se generarían ángulos más pequeños con la pieza posterior más cerca al cóndilo de trabajo y del plano medio sagital.

Guía condílea sagital Guía condílea lateral Distancia intercondílea Guía anterior Curva de Spee Distancia al cóndilo de rotación Distancia al plano medio sagital Distancia entre cóndilo de rotación y plano medio sagital

Altura cuspídea y profundidad de fosa

137

Debido al efecto de la forma curva de la arcada dentaria, es posible observar en general que, a medida que aumenta la distancia de una pieza posterior al cóndilo de trabajo, su distancia al plano medio sagital disminuye. No obstante, el alejamiento con respecto al cóndilo de trabajo es mayor que su acercamiento al plano medio sagital, por lo cual casi siempre, los dientes posteriores de ubicación más mesial en la arcada (premolares) tienen ángulos entre las trayectorias de laterotrusion y mediotrusión mayor que las piezas posteriores de ubicación más distal (molares).

ACTIVIDAD PRÁCTICA

En el articulador se mostrará gráficamente movimientos angulares en el plano horizontal y en el plano sagital, variando los determinantes anatómicos de la morfología oclusal que en el articulador se permita. En la tabla de doble entrada se analizarán: magnitud de la profundidad de fosa y altura cuspídea y dirección de surcos y crestas principales y accesorias, que es la expresión de los detalles anatómicos de las piezas dentarias según la variación que experimenten los factores determinantes anatómicos.

CUADRO DE DOBLE ENTRADA PARA EL EJERCICIO DE LOS DETERMINANTES ANATÓMICOS DE LA MORFOLOGÍA OCLUSAL Determinantes anatómicos

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Dirección de surcos y crestas principales y accesorias

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFOniHATIVA 1.

En el articulador se mostrará gráficamente movimientos angulares en el plano horizontal y en el plano sagital, variando los determinantes anatómicos de la morfología oclusal que en el articulador se permita: Guía condílea sagital

Guía condílea lateral o ángulo de Bennett

Distancia intercondílea

Guía Anterior

Plano de oclusión

Curva de Spee

Relación de contacto de las piezas posteriores con sus antagonistas. 2. En la tabla de doble entrada se analizarán: magnitud de la profundidad de fosa y altura cuspidea así como la dirección de surcos y crestas principales y accesorias, que es la expresión de los detalles anatómicos de las piezas dentarias según la variación que experimenten los factores determinantes anatómicos. 3.

Enumere tres factores anatómicos variables de la morfología oclusal.

4.

Analice el siguiente cuadro: \

\

ALTURA CUSPlDEA Y PROFUNDIDAD DE FOSA

DIRECCIÓN DE SURCOS Y CRESTAS

DETERMINANTES ANATÓMICOS

ARTICULACIONES TEMPOROMANDI BU LARES DERECHA E IZQUIERDA

CARACTERÍSTICS ANATÓMICAS DE LAS PIEZAS ANTERIORES O GUÍA ANTERIOR

PLANO DE OCLUSIÓN

CURVA DE SPEE

RELACIÓN DE CONTACTO

POSTERIOR

GUIA CONDÍLEA

SAGITAL

ESCALÓN

RESALTE

PLANO OCLUSAL Y SU ÁNGULO CON LA GUlA CONDÍLEO SAGITAL

GRADO DE CURVATURA

DISTANCIA AL CÓNDILO DE TRABAJO

ORIENTACIÓN

DISTANCIA AL PLANO MEDIO SAGITAL

LATERAL

MORFOLOGÍA PARED GLENOIDE

LIGAMENTO TEMPOROMANDI BULAR CÓNDILO DEL LADO DE TRABAJO

DISTANCIA INTERCONDÍLEA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

2.

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GUÍA PRÁCTICA N° 8

RECONSTRUCCIÓN FUNCIONAL LA ANATOMÍA OCLUSAL EN CERA JORGE BIOTTI PICAND

TÉCNICAS DE MODELACIÓN DE LA ANATOMÍA OCLUSAL

Las piezas dentarias están formadas por depresiones: los surcos y las fosas, así como por elevaciones: las cúspides y los rebordes. Estas elevaciones y depresiones se disponen espacialmente de modo que es posible encontrar cinco niveles tridimensionales, entre los cuales se verifican los diferentes esquemas o patrones de la oclusión dentaria al interrelacionarse:

•

Punta de cúspide Fondo de fosa Surcos Puntos de contacto interoclusales Rodetes marginales.

progresiva hasta conseguir ubicar cada estructura anatómica en perfecta armonía funcional: ésta es la técnica de encerado progresivo. De esta última, se conocen dos variantes: la descrita por Harry Lunden (2) que ubica las cúspides de modo que un diente se relaciona por su cúspide, con dos dientes antagonista a nivel de sus rebordes marginales transversales mesial y distal. La otra técnica ampliamente difundida es la descrita por William Mac Horris, (1) en la que se consigue una relación de un diente a un diente ubicando cada cúspide de la pieza dentaria en relación a una fosa principal del diente antagonista. Por último, para la modelación de la anatomía oclusal, es posible tallar los elementos anatómicos oclusales en base a un patrón funcional de cera conseguido con la técnica de las trayectorias generadas o núcleo funcional de Roger Troendle. En esta técnica se ubica cera en la boca del paciente en el sector que

Estos detalles anatómicos se distribuyen en el espacio tridimensional en niveles de oclusión dentaria con distintas ubicaciones en sentido cervicooclusal, mesiodistal y bucolingual, con la finalidad de asegurar un especial esquema de oclusión dentaria. Este esquema se caracteriza idealmente por contactos simultáneos interoclusales bilaterales en relación céntrica, y desoclusíones inmediatas y progresivas en los movimientos mandibulares excéntricos con contacto dentario, permitiendo una protección mutua entre las piezas posteriores y la guía anterior dentaria (1,2) (Fig.l). Existen distintas técnicas para modelar las piezas dentarias de modo de determinar la ubicación ideal de sus componentes anatómicos. Es posible a partir de un bloque de cera tallar la estructura anatómica de las piezas dentarias: ésta es la denominada técnica por sustracción (3). Por otro lado, es posible tallar los elementos anatómicos, uno a uno, en forma

F i g . l . Muestra la ordenación de los detalles anatómicos caracterizando los cinco niveles de la oclusión dentaria: 1 corresponde a la punta de cúspide; 2 corresponde al punto más bajo que alcanza la fosa central; 3 corresponde al surco de desarrollo; 4 corresponde a los puntos de contacto interoclusales y 5 corresponde a los rodetes marginales.

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/ / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

falta una pieza dentaria o su anatomía oclusal se encuentra alterada, y con movimientos mandibulares con contacto dentario se consigue un patrón de cera que contiene información de la ubicación espacial de los detalles anatómicos de la oclusión dentaria. Con una buena interpretación clínica es posible reconocer las elevaciones y depresiones propias de la anatomía oclusal individual. Esta técnica utiliza un oclusor de modelos gemelos capaz de relacionar dos modelos anatómicos antagonistas y un modelo funcional con el núcleo de cera representado normalmente en yeso, todos al mismo tiempo, como muestra la Fig. 2. El núcleo de cera que se obtiene en la boca del paciente, es cercado con cera laminada para recibir un vaciado en yeso que representará el modelo funcional articulado en un oclusor especial. El oclusor de modelos gemelos hace accesible esta técnica junto con su interpretación anatómica y funcional, al odontólogo menos experimentado (3). Uno de los objetivos al realizar un encerado oclusal es conseguir que las piezas dentarias que ocluyen, se relacionen entre sí por múltiples puntos de contacto. Esto se logra al relacionar áreas convexas entre sí. Además, se pretende que las fuerzas que se distribuyan sobre las piezas dentarias lo hagan idealmente a través de su eje mayor. De este modo, se conseguirá mayor eficiencia masticatoria con un mínimo desgaste oclusal, facilitando la función de desoclusión de la guia anterior. Al realizar una reconstrucción de modo incremental las superficies oclusales que se consigan serán

convexas; en cambio, si la superficie oclusal se consigue por desgaste de un bloque, estas tendrán la forma superficial que deja el filo del instrumento, normalmente superficies planas (1,2). Los contactos oclusales se clasifican en: A. Paradores y equilibradores (Fig. 3): al observar los modelos de yeso o las arcadas dentarias en el plano sagital, aquellos contactos ubicados en las vertientes que miran a distal en el maxilar y en las vertientes que miran a mesial en la mandíbula, se denominan paradores. Tienen por función detener el cierre mandibular ejerciendo una función de freno del cierre vertical de la mandíbula. En cambio, contactos ubicados en las vertientes que miran a mesial del maxilar y aquellas vertientes que miran a distal de la mandíbula se denominan equilibradotes, tienen como función equilibrar a las piezas dentarias frente al esfuerzo recibido al cerrar la mandíbula (1,2). B. Contactos A, B y C (Fig. 3): al observar los modelos de yeso o las arcadas dentarias en el plano frontal, aquellos contactos ubicados entre las vertientes internas de las cúspides vestibulares superiores y las vertientes externas de las cúspides vestibulares inferiores, se denominan contactos A. Aquellos contactos ubicados entre las vertientes internas de las cúspides palatinas superiores y las vertientes internas de las cúspides vestibulares inferiores, se denominan contactos B. Y aquellos contactos ubicados entre las vertientes externas de las cúspides palatinas superiores y vertientes internas de las cúspides linguales inferiores, se denominan contactos C. En conjunto este grupo de contactos, observados de modo tridimensional, permitirán que las fuerzas se disipen en el eje axial de la pieza dentaria (1,2).

SECUENCIA DEL ENCERADO PROGRESIVO DE UN MOLAR INFERIOR Por medio de un encerado progresivo de las características anatómicas de las piezas dentarias estaremos en condiciones de realizar un análisis complementario al plan de tratamiento de rehabilitación para estructurar un tipo de oclusión terapéutica dada, o restaurar parcial o totalmente una o varias piezas dentarias dañadas. Fig. 2. Muestra en detalle el articulador de modelos gemelos con: A- un modelo anatómico de trabajo, B- su antagonista y C- un modelo funcional.

Las partes de la superficie oclusal de la corona de un diente posterior, se componen de elevaciones y depresiones.

GUÍA PRÁCTIC* N° 8

///

141

Fig. 3. Muestra en A- los contactos interoclusales: paradores en azul, equilibradores en blanco y en B- tipos A, B y C.

Elevaciones:

•

Puntas de cúspides Rodetes marginales Rodetes centrales Rodetes triangulares Rodetes suplementarios.

2. 3.

4. Depresiones:

molares como de los molares del cuadrante a trabajar (Fig. 4). Marcar con lápiz grafito los rodetes marginales de premolares y molares del cuadrante a trabajar. Recortar con un cuchillo el tercio apical de la corona de un primer molar inferior eliminando todo detalle anatómico de la superficie oclusal. Traspasar con lápiz grafito a la superficie de yeso que ha quedado luego del recorte, la ubicación de puntas de cúspides y rodetes marginales (Fig. 4).

Fosas Surcos de desarrollo o principales Surcos suplementarios o secundarios. A continuación describiremos las maniobras secuenciales para obtener la anatomía oclusal funcional de un molar inferior: A. B. C. D. E. F. G. H.

Preparación del modelo de yeso Piel de cera Ubicación de las puntas de cúspides Ubicación de los rodetes marginales Contornos bucales y linguales Ubicación de los rodetes triangulares Surcos principales y secundarios Contactos interproximales.

A. Preparación del modelo de yeso: 1.

Marcar con lápiz grafito la punta de cada cúspide y el eje mayor de cada unidad cuspídea, tanto de los pre-

Fig. 4. Preparación del modelo de yeso.

142

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

B. Piel de cera: Se colocará una delgada capa de cera pegajosa o de inlay amarilla que permita traslucir los detalles anatómicos que se dibujó con grafito. Esta piel de cera asegurará que el resto de los elementos anatómicos a emplazar no se despeguen con facilidad (Fig. 5).

C. Ubicación de las Puntas de Cúspides: Se colocan las puntas de cúspides en color amarillo. Tienen forma de conos y se colocan con la cera fundida como una gota, que con un giro en el sentido de las manillas del reloj del instrumento que porta la cera se levantan hasta quedar con punta y forma de cono al enfriarse y tomar consistencia. Las puntas de cúspides o conos se dirigen a la fosa antagonista que corresponda según el esquema de oclusión deseado. Luego de colocadas las puntas de cúspides se deben realizar los movimientos mandibulares excéntricos o excursiones mandibulares, y se debe observar que éstas no choquen o se pierdan por contactar con las piezas antagonistas (Fig. 6).

can en una línea que queda entre las cúspides vestibulares y se dirigen al surco medio de los molares del lado homólogo opuesto de la mandíbula (Fig. 7).

D. Ubicación de los rodetes marginales: Es el perímetro más alto de los elementos de la superficie oclusal. Cada cúspide tiene un rodete longitudinal marginal distal y otro mesial. Corren de distal a mesial de cada punta de cúspide o cono. Actúan como paradores del cierre mandibular y son las áreas de corte en la masticación. Las piezas posteriores tienen además dos rodetes marginales proximales transversales, transversal distal y otro transversal mesial. Los rodetes marginales soportan los puntos de contacto interoclusales. En el primer molar inferior, se da uno en el rodete marginal mesial de la cúspide mesiovestibular y dos por distal; uno en el rodete marginal distal dé la cúspide distovestibular y otro en el rodete proximal distal.

Las puntas de cúspides deben seguir el eje mayor de la unidad cuspídea, demarcada con grafito antes de preparar el modelo de yeso. En el plano horizontal las cúspides linguales se ubi-

Para fabricar los rodetes marginales se coloca cera en el instrumento y éste se hace correr de distal a mesial hasta que la cera se enfría dejando una delgada pared (Fig. 8).

Fig. 5. Destaca lineas gulas de los rebordes marginales y puntas de cúspides demarcadas con grafito sobre fa superficie de yeso desgastada. Estas referencias se cubren con una delgada capa de cera para evitar que se distorsionen y además asegurar la adhesión del encerado oclsual sobre el yeso.

Fig. 6. Se aprecian cuatro conos amarillos que representan la altura cuspidea. El operador realiza giros espirales con el instrumento a medida que éste se enfria asegurando el incremento en altura y aguzamiento de la estructura de cera.

GulA PRÁCTICA N° 8 / / / 143

Fig. 7. A hace referencia a la coincidencia de la ubicación de las cúspides alineadas con cúspides de la pieza posterior a ta homologa en el lado opuesto del arco dentario. B hace referencia a las lineas guias en relación a la alineación correcta de estructuras con piezas vecinas al mismo lado de) arco dentario de la pieza a restaurar

el yeso que completa el contorno de la pieza dentaria hacia cervical (Fig. 9). En estos contornos se dan puntos de contacto Ínteroclusales: uno por distal de la punta de la cúspide mesiovestibular; dos en la cúspide mediovestibular (a cada lado de la punta de la cúspide), y finalmente un contacto por mesial de la cúspide distovestibular.

F. Ubicación de los rodetes triangulares:

Fig. 8. Destaca la construcción de rebordes marginales en azul entre puntas de cúspides, en amarillo, dando la forma característica de la boca de un pez.

El rodete triangular tiene una forma de triángulo con su vértice naciendo en la punta de la cúspide y su base descansando en el surco medio principal de la cara oclusal. En el corto margen de tiempo que toma en enfriarse la cera en el instrumento aplicador se debe conseguir, con movimientos constantes que recorren la anatomía del rodete triangular, que éste tenga un aspecto convexo en todos los sentidos del espacio. Una vez que se ha construido cada rodete triangular, se cierra el articulador para verificar que se de en él un punto de contacto interoclusal.

E. Contornos bucales y linguales: Con cera liquida en el instrumento se colocará cera por las caras externas de los rodetes marginales, sin tocar la porción más alta de éstos y continuándose suavemente hasta

El primer molar inferior tiene cinco rodetes triangulares; tres rodetes vestibulares y dos linguales. Sólo los dos distales tanto vestibular como lingual, tienen dos puntos de contacto Ínteroclusales (Fig. 10).

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Fig. 9. En verde es posible reconocer los rebordes centrales completando la forma de boca de pez característica de esta técnica de encerado oclusal.

Fig. 10. Destaca la distribución de los rebordes triangulares en número de cinco, uno por cada cúspide con su vértice coíncidente a la altura cuspidea.

G. Surcos principales y secundarios: Éstos se consiguen rellenando con cera el espacio que quedó en oclusal entre los rodetes triangulares. Cada cúspide queda inscrita entre surcos principales y cada rodete triangular queda inscrito por surcos accesorios y pequeños rodetes accesorios en algunos casos (Fig. 11)

H. Contactos Interproximales: En algunos casos es necesario agregar cera por proximal para asegurar el contacto con la pieza vecina. Se debe conseguir una tronera oclusal, es decir, una fosa cuyo fondo corresponde al área de contacto interdentario (1, 2). Fig. 1 1 . Esquematización de surcos principales y secundarios. Además, es posible observar puntos de contacto interocl úsales paradores en azul y equilibradores en blanco.

GUÍA PRÁCTICA N° 8

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA

1.

¿Qué elementos anatómicos conforman la anatomía oclusal de una pieza dentaria?

2.

Describa las diferentes técnicas de modelación de la anatomía oclusal funcional con cera.

3.

Describa las partes que constituyen el oclusor de modelos gemelos y su utilidad.

4.

¿Cuáles son los objetivos del encerado oclusal?

5.

Clasifique los contactos interoclusales y explique su función en conjunto.

6.

¿Cuáles son las indicaciones del encerado progresivo?

7.

Enumere secuencialmente los cinco niveles de la oclusión.

8.

¿Es posible retirar del modelo el molar que se encera?

9.

Nombre los distintos rodetes: a) b) c)

d)

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146

///

MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

10. ¿Por qué al finalizar el encerado se debe ver la punta del cono elevado en un comienzo del encerado de cada cúspide?

11. Analice el siguiente cuadro:

Reconstrucción funcional de la anatomía oclusal en cera

Técnicas de modelación de la anatomía oclusal

Secuencia del encerado progresivo de un molar inferior

Técnica por sustracción Técnica cíe encerado progresivo Técnica de trayectorias generadas o núcleo funcional

Elevaciones:

i

Depresiones:

Niveles de oclusión dentaria Punta de cúspide Fondo de fosa Surcos Puntos de contacto interoclusales Rodetes marginales r

Contactos interoclusales Paradores y equilibradores Contactos A B y C

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3.

Puntas de cúspides Rodetes marginales Rodetes centrales Rodetes triangulares Rodetes suplementarios

Me Honis W H. Occlusal Waxing Manual. Distributed by: Memphis Grtathological Academy, 1977. USA. Shillingburg H, Wilson E, Morrison J. Manual de encerado oclusal. Quintessence, 1979. Chicago, Illinois. Rhoads J, Rudd K, Morrow R. Procedimientos en el laboratorio dental. Tomo II. Prótesis fija. Págs. 172-185. Salvat, 1988. Barcelona España.

Fosas Surcos de desarrollo o principales Surcos suplementarios o secundarios

GUIA PRÁCTICA IM° 9

ANÁLISIS OCLUSAL EN EL ARTICULADO!? JORGE BIOTTI PICAND ARTURO MANNS FREESE

INDICACIONES Entre las causas para indicar un análisis funcional de la oclusión dentaria sobre modelos articulados se encuentran: oclusión relacionada con un estado de trastorno o desorden temporomandibular del paciente y necesidad de rehabilitaciones oclusales más extensas, ya sea por tratamiento de ortodoncia, prótesis o cirugía ortognática. El análisis en el articulador permite una mejor visualización de los contactos oclusales, debido a que no solamente permite apreciar los contactos dentarios desde vestibular, sino que también desde palatino y además permite eliminar la influencia del control neuromuscular tanto en las posiciones céntricas como excéntricas (1). Analizaremos sistemáticamente la oclusión dentaria en la siguiente secuencia: I. Análisis de modelos por separado II. Análisis de modelos en oclusión: - En el área céntrica - En el área excéntrica III.

Diagnóstico

IV. Plan de tratamiento

I.

Análisis de los modelos por separado:

1.

Número de piezas dentarias: Según nomenclatura internacional (Fig. 1).

Se registra cualquier pérdida de la integridad de la arcada dentaria, por pérdida de piezas dentarias o de la estructura dentaria a causa de caries.

Fig. 1. Nomenclatura internacional de las piezas dentarias en un adulto. Los cuadrantes se numeran del uno al cuatro de derecha a izquierda en el maxilar y de izquierda a derecha en ta mandíbula. El número del cuadrante, además se acompaña con un número del 1 al 8, desde la línea media hacia distal, para nombrar a cada pieza dentaria.

2. Migración: Se reñere más bien al análisis de la localización o ubicación de cada pieza dentaria individual dentro de la arcada dentaria (Fig. 2). Entre las migraciones es posible identificar: a.

Inclinaciones: migración de un diente, cuyo eje dentario no se corresponde con el perímetro del arco o arcada dentaria (línea que une las surcos centrales mesiodistales de las piezas posteriores y que se continúa con los contactos interproximales de las piezas anteriores). Es posible diferenciar entre vestíbulo o bucoversión; palatino o linguoversión; mesioversión; distoversión.

b.

Cambios de posición o mal posición de una o más piezas dentarias en la arcada, referidas a transposiciones, rotaciones o giroversiones.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Fig. 2. En A es posible observar una imagen clínica de una malposición por rotación en 180° de un segundo premolar superior izquierdo. En B es posible observar otra imagen clínica de un primer molar inferior derecho en posición del segundo molar; su cara vestibular está ubicada en lingual por una malposición con rotación en 180°.

c.

Extrusiones o intrusiones: posición de una pieza dentaria ya sea sobrepasando o estando bajo el plano de oclusión. (Ver definición Al.4), respectivamente.

3.

Alineación: Se refiere a la relación o ubicación de todos los dientes en general entre sí dentro de la arcada o arco dentario (trazar con lápiz grafito una línea que recorra los bordes incisales y vestibulares de las piezas dentarias). Las migraciones en sí pueden significar causa de desalineación intraarcada. Esta alineación intraarcada es importante, debido a que cada diente debe estar situado en la arcada en el ángulo más ventajoso, para así oponerse a las fuerzas que debe

soportar. Cada pieza dentaria tiene una posición en la arcada que le permite contribuir con la función, minimizando los desgastes o deterioro de forma y contribuyendo con la mantención en el tiempo de la integridad del sistema con buena relación entre forma y función (Fig. 3) (2). 4.

Forma y tamaño del arco dentario: En general las arcadas presentan una forma que tiende a ser: rectangular, triangular u ovoide. En cuanto al tamaño, relacionar los arcos o arcadas dentarias con la cubeta seleccionada para la toma de impresión del maxilar o de la mandíbula:

F i g . 3. A- Desalineación del arco dentario maxilar a expensas de ciertas inclinaciones de las piezas 1 4 - 1 5 (palatoversión); 12 |mesiopalato versión) y 24 Ipalatodisto versión). B- Desalineación del arco dentario mandibular a expensa de ciertas inclinaciones de las piezas 36 - 35 |distolinguo versión) y 41 (vestíbulo versión).

GUÍA PRÁCTICA N° 9

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Fig. 4. Esquema de migraciones dentarias que generan una falta de alineación en la arcada. A- Muestra un incisivo lateral que por su tamaño no logra alinearse correctamente, caracterizando una distopalatoversión |migración en forma de inclinación que deja su porción distal rotada a palatino). B- Muestra un premolar en distopalatoversión, ocupando un espacio mayor en la arcada dentaria que el que corresponde a su posición normal.

• Pequeño (cubeta 15 o número mayor) • Mediano (cubeta entre 13 y 14 • Grande (cubeta 12 o número menor) Cada arcada dentaria, superior o inferior, deberá estar en proporción y correspondencia. Una falta de desarrollo en algún sentido del espacio de una de las arcadas, al compararlas entre sí, es señal de posibles anomalías anatómicas de la relación interarcada que condicionan de algún modo la función (2). 5.

Características morfológicas de las caras oclusales: El ejercicio mental de observar cada pieza dentaria y contar sus elementos estructurales nos permite reconocer anomalías en su formación.

duras (esmalte, dentina) de las coronas dentarias. En general, es posible clasificar las pérdidas de las estructuras duras de la dentición humana en tres categorías (4), que comúnmente se prestan a confusión (Fig. 5). Atrición dentaria: Es la pérdida de sustancia que se produce como resultado del contacto entre piezas dentarias antagonistas en cualquier relación oclusal funcional. Abrasión: Es la pérdida de estructura por medios mecánicos, debido a la interposición de un elemento abrasivo entre las superficies dentarias. Erosiones: Son pérdidas de sustancia por procesos químicos, generalmente ácidos. Las facetas de desgaste para-

Todos estos puntos analizados desde 1 hasta 5, deben ser proyectados al análisis de la ordenación dentaria, debido a que pueden estar involucrados en posibles cambios en el esquema de oclusión que presenta el paciente, como también debe ser valorado si el paciente presenta sus distintos grupos dentarios funcionales: incisivos para cortar, caninos para desgarrar, premolares para triturar con máxima presión y molares para triturar con máxima fuerza. En el caso de no presentar estos distintos grupos funcionales, es posible que uno de ellos esté realizando más de una función (3), situación que puede afectar la integridad del sistema Estomatognático (Fig. 4). 6. Facetas de desgaste dentarías: Corresponden a superficies o áreas de pérdida de sustancia de las estructuras

Fig. 5. Dibujo de la porción anterior de una arcada dentaria superior que caracteriza bruxofacetas céntricas anteriores, tallando verdaderos escalones en la cara palatina de los incisivos.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

funcionales dentarias son provocadas, en general, por las actividades parafuncionales estomatognáticas. Se pueden dividir entre las generadas por bruxismo (como resultado de la atrición dentaria) y las producidas por otros hábitos parafuncionales (producto de la abrasión por interposición de objetos) (4). A. Facetas de desgaste parafuncionales por bruxismo: El bruxismo y su expresión como apriete y/o rechinamiento dentario, representa una actividad oral parafuncional crónica, que se puede traducir en el tiempo en facetas de desgaste parafuncionales (4). Estas pérdidas de las estructuras duras de las coronas dentarias, de mayor o menor severidad, que son producidas por el contacto de diente contra diente, son designadas también bajo el término de atrición dentaria. En varios estudios se ha encontrado mayor prevalencia de facetas de desgaste en sujetos bruxistas que no bruxistas, de tal manera que varios autores concuerdan en que las bruxofacetas constituyen probablemente el signo clínico más característico del bruxismo. No obstante, para otros autores el hecho de existir facetas de desgaste no siempre, ni necesariamente, implica la presencia de bruxismo y las definen como no-pararuncionales y bajo el nombre de facetas de desgaste fisiológicas más bien relacionadas con una respuesta adaptativa funcional del sistema Estomatognático. Desde otro punto de vista, han observado que factores como la dieta y los componentes ácidos de la saliva también podrían contribuir a su formación. Entre las facetas de desgaste parafuncionales provocadas por el

Fig. 6. Bruxofacetas céntricas y excéntricas. A, D: superficies normales. B, E: bruxofacetas céntricas. C, F: bruxofacetas excéntricas.

bruxismo, denominadas también como bruxofacetas, es posible distinguir: bruxofacetas céntricas y bruxofacetas excéntricas (4) (Fig. 6). Las bruxofacetas céntricas son aquellas atriciones dentarias que se desarrollan dentro del área de oclusión céntrica o posición intercuspal, como resultado del hábito bruxístico céntrico. Se caracterizan por facetas de desgaste coincidentes o congruentes en posición intercuspal o durante cortos movimientos de frotamiento contactantes excéntricos. Se localizan prevalentemente en las piezas dentarias posteriores al nivel de las vertientes cuspídeas, en forma de planos de desgaste inclinados con respecto al eje axial dentario. Las bruxofacetas excéntricas son aquellas facetas de desgaste o atriciones dentarias que se establecen entre pares dentarios antagonistas, enfrentados en posición excéntrica vis a vis (protrusiva, lateroprotrusiva y/o laterotrusiva), con congruencia plena en forma y superficie, localizadas perpendicular al eje axial del diente. Constituyen la forma de desgaste dentario más frecuente de la dentición humana y son especialmente predominantes en los dientes anteriores, específicamente al nivel de sus bordes incisales (Fig. 6). Las bruxofacetas se clasifican, en general, según la severidad de desgaste en las siguientes categorías o grados:

•

grado O = ausencia de facetas o son despreciables grado 1 = facetas obvias en esmalte grado 2 = facetas en esmalte con islotes de dentina hasta un milímetro grado 3 = facetas de dentina de más de un milímetro grado 4 = facetas de desgaste que afectan hasta un tercio de la corona dentaria grado 5 = facetas de desgaste que afectan más de un tercio de la corona dentaria.

B

Facetas de desgaste parafuncionales por malos hábitos: Existen facetas de desgaste dentarias que son el resultado de la interposición de objetos entre las arcadas dentarias (pipa, aguja de coser, semillas de maravilla, lápiz, etc.) (4)

•

Obturaciones: Es posible reconocer en el modelo de yeso áreas de las piezas dentarias que estén restauradas; éstas pueden constituir contactos prematuros o estar asociadas a pequeñas migraciones dentarias, en caso de estar defectuosas.

•

Cavidades o deterioro de la anatomía oclusal constituyen falta de integridad anatómica: Éstas pueden asociarse a falta de estabilidad de la pieza dentaria en la

GUÍA PRÁCTICA N° 9

arcada al buscar equilibrio por medio de los contactos oclusales.

II. Análisis de los modelos en Oclusión: A. En el área céntrica: Al. Posición intercuspal A2. Oclusión en relación céntrica instrumental. Al. Posición intercuspal A1.1. Clasificación de las maloclusíones según Angle (Fig.7). Clase I: El arco dentario inferior está en relación normal en el sentido sagital respecto al superior al nivel de los primeros molares permanentes. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye con el surco mesiovestibular del primer molar inferior.

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Clase n, división 1: El arco dentario inferior está en relación dístal con respecto al superior y los primeros molares inferiores se encuentran en posición distal con respecto a los primeros molares superiores. Se acompaña con protrusión incisiva superior y los incisivos inferiores ocluyen frecuentemente en la mucosa palatina. Perfil retrognata. Clase II división 2: El arco dentario inferior está en relación distal con respecto al superior y los primeros molares inferiores se encuentran en posición distal con respecto a los primeros molares superiores. Perfil con mordida cubierta, generalmente acompañado por reducción del tercio inferior de la cara. Clase IQ: El arco dentario inferior está en relación más hacia mesial respecto al superior. Los primeros molares inferiores se encuentran en posición mesial con respecto

Figs. 7-1, 7-2, 7-3 y 7-4 muestran la clasificación de las maloclusiones según Angle.

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MANUAL PRACTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

a los primeros molares superiores. Las piezas anteriores ocluyen en mordida vis á vis o en mordida invertida. Perfil prognata (2). Al.2. Contactos oclusales y estabilidad oclusal en céntrica (ver Guía Práctica N° 11). Al.3. Curvas de compensación: Las curvas de compensación posteriores se dividen en una curva anteroposterior, denominada curva de Spee, y una curva frontal, la curva de Wilson. La curva de Spee se refiere a una línea anteroposterior que recorre las superficies oclusales de la arcada inferior, que comienza en la parte más alta del borde incisal del canino inferior y se continúa con las puntas de las cúspides vestibulares de premolares y molares (Fig. 8) (1).

Fig. 8. Curva de Spee.

La curva de Wilson transcurre en el plano frontal entre las puntas de las cúspides vestibulares y linguales de los molares de ambos lados de la arcada inferior, formando una curva de concavidad superior (Fig. 9) (1). Al .4. Plano Oclusal: Es un plano imaginario que descansa sobre las puntas de los caninos inferiores y llega hasta las cúspides distobucales de los segundos molares inferiores. Es una referencia que permite ubicar la posición de las piezas dentarias en el cráneo o en el articulador (Fig. 10) (2). Al.5. Líneas medias dentaria y maxilar: De acuerdo como crece y se desarrolla el macizo craneofacial y como repercuten los factores ambientales en este proceso, es posible que la línea media de la cara, la línea media del maxilar o

Fig. 9. Curva de Wilson. Ay B- muestra cómo la implantación espacial de la pieza dentaria en relación al plano horizontal, puede expresar distintos largos de las cúspides de soporte, conformando una curva más o menos pronunciada al unir imaginariamente con una linea en una visión frontal, la cúspide vestibular con la palatina. C muestra la expresión de esta curva en ambas arcadas dentarias, superior e inferior en las distintas piezas dentarias, dando origen a la denominada espiral de la oclusión dentaria.

de la mandíbula, y la línea media dentaria no coincidan. Esto estimulará mecanismos compensatorios, para que en los movimientos funcionales no se generen interferencias. Normalmente el organismo permite distintas magnitudes de movimiento y expresión anatómica corporal para resolver esta situación (Fig. 11) (2). La desviación o no coincidencia entre las líneas medias dentaria y/o maxilar, pueden deberse a razones esqueletales, funcionales o malposiciones dentarias.

GUÍA PRÁCTICA N° 9 / / / 153

Ffg. I O. Plano de oclusión.

F i g . 1 1 . Presenta un esquema en que la línea media dentaria maxilar coincide con la mandibular

Al.6. Overjet} resalte o sobremordida horizontal y overbite, escalón o sobremordida vertical. Resalte es la distancia

Escalón es la distancia vertical desde el borde incisal superior al borde incisal del incisivo inferior cuando las arcadas están en posición intercuspal (Fig. 12) (2).

es que en posición intercuspal las cúspides vestibulares superiores protejan a la mejilla, cubriendo parte de las cúspides vestibulares inferiores. Esta relación deja a las cúspides palatinas superiores en las fosas principales de las piezas inferiores y a las cúspides linguales inferiores más por lingual que las palatinas superiores. Esta relación puede presentarse anómala en caso de que se invierta, quedando la cúspide vestibular inferior por vestibular de la cúspide vestibular superior (Fig. 13) (2).

Al.7. Mordida cruzada: Corresponde a la relación de las piezas dentarias posteriores en el plano frontal. Lo normal

Al.8. Relación Dentaria (1:1 y 2:1): Corresponde a la variación que se puede apreciar en la ubicación de una

Fig. 12. Resalte y escalón.

Fig. 13. Mordida cruzada.

horizontal entre el borde incisal del incisivo inferior hasta el borde incisal del incisivo superior, estando las arcadas en posición intercuspal.

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cúspide de soporte con respecto a la pieza dentaria antagonista en posición intercuspal. 1:1 se considera cuando la cúspide cae sobre una fosa del antagonista. 1:2 se considera cuando la cúspide cae sobre los rodetes marginales de las piezas antagonistas (1). Al.9 Bruxofacetas céntricas coincidentes: Cuando es posible distinguir facetas de desgaste de las caras oclusales de las piezas dentarias los modelos articulados pueden reproducir el patrón de movimiento que las generó, lo cual es una comprobación de que los modelos están bien articulados. Generalmente las bruxofacetas céntricas, como ya fue mencionado, se manifiestan como superficies planas de desgaste inclinadas con respecto al eje axial dentario. Se localizan preferentemente en las cúspides de soporte de las piezas posteriores (cara palatina de los superiores y cara vestibular de los inferiores) (4). A2. Oclusión en relación céntrica instrumental. A2.1. Contactos prematuros. A2.2. Deslizamiento en céntrica. (1) (Los puntos A2.1. y A2.2., ver Guía Práctica No 11). B. En el área excéntrica: Bl. Guía anterior de desoclusión. B2. Interferencias de balance (Izquierda y/o Derecha). B3. Interferencias de trabajo (derecha y / o izquierda). B4. Interferencias en protrusíva. (Los puntos B2, B3. y B4., ver Guía Práctica No 11). B5. Bruxofacetas excéntricas coincidentes. Bl. Guía anterior de desoclusión: La guía anterior juega un papel importante en la estética, articulación de la palabra y en protección de las piezas posteriores. La relación dinámica entre las piezas anteroinferiores y sus homologas superiores a lo largo de todas las funciones recibe el nombre de guía anterior de desoclusión, que fija los límites de movimiento de la parte frontal de la mandíbula (1). En otras palabras, se refiere a la desoclusión que determinan las piezas anteriores sobre las piezas posteriores al desplazarse la mandíbula desde la posición intercuspal hasta las posiciones excéntricas. Esta desoclusión debe ser, desde el punto de vista ideal, de carácter inmediato. Está formada por la guía incisiva y las guías caninas. Se denomina acoplamiento a la relación de contacto que debe existir en posición intercuspal entre los bordes incisales de los dientes anteroinferiores con respecto a las caras palatinas de las piezas anterosuperiores. Este contacto dentario anterior

Fig. 14. Esquema de la relación de contacto dentario de los bordes incisales de los dientes anteroinferiores con las caras palatinas de los anterosuperiores. Caso de mordida cubierta.

debe ser leve y de menor intensidad que el contacto de las piezas posteriores (Fig. 14) (1). Las piezas dentarias anteriores pueden enfrentarse en leve contacto o acople con distintos patrones de participación de las piezas anteroinferiores sobre las caras palatinas de los dientes anterosuperiores. Esta situación generará una guía anterior particular determinado por: el resalte, el nivel incisal, la curva labiolingual, el escalón y la coherencia entre la guía condílea y la cara palatina de las piezas anterosuperiores (5). El resalte puede ser marcado, moderado o ausente. Mientras mayor sea, mayor es también la magnitud de desoclusión en el plano horizontal durante los movimientos contactantes excéntricos. La localización y el ángulo de contacto de las fuerzas aplicadas a los dientes y la capacidad del periodonto de resistir las fuerzas, son factores que determinan la naturaleza protectora o lesionante del acoplamiento de los dientes anteriores sobre el sistema (5). Una mayor magnitud de resalte con respecto a los rangos normales es más favorable. El ángulo de contacto más favorable es el que dirige las fuerzas al eje axial de las piezas dentarias (5). El nivel incisal puede ser regular o irregular. Si es irregular, ciertos dientes soportarán las desoclusiones con mayor esfuerzo que otros. Con respecto a la relación de la altura de los dientes

GUIA PRÁCTICA N° 9

anteriores y la altura de los dientes posteriores existen tres posibilidades. Los dientes anteroinferiores pueden estar en supraoclusión, en un nivel aceptable o en infraoclusíón. La posición intermedia es la más ventajosa para el sistema (5). En la curva labiolingual, nos interesa reconocer la forma del arco y la regularidad de la posición de los dientes (5). El arco puede ser redondo, ovoidal, rectangular o combinaciones simétricas o asimétricas entre estas categorías. El ideal es que la forma del arco y la posición de los dientes aseguren que todos participen en el esfuerzo de desoclusión para que no se movilicen algunos dientes fuera del arco o se generen lesiones del sistema.

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155

IV. Plan de tratamiento: La oclusión que presenta distintos grados de compromiso en su forma y función, así como algunas de las alteraciones oclusales ya nombradas, puede ser restaurada por medio de maniobras terapéuticas reversibles o irreversibles. Entre las reversibles se cuenta el uso de planos oclusales o el uso de prótesis removible. Las terapias irreversibles más frecuentemente aplicadas son: Movimientos dentarios por medio de ortodoncia. Rehabilitación por medio de prótesis fija. Ajuste oclusal por medio de desgaste selectivo.

El escalón, si es de mayor magnitud que con respecto a los rangos normales es más desfavorable. Secuencia de análisis Coherencia entre la guía condílea y la cara palatina de las piezas

anterosuperiores: para que sea posible que las piezas dentarias anteriores protejan a las posteriores y a las articulaciones temporomandibulares, se requiere que la guía incisal tenga al menos cinco grados de mayor inclinación que la trayectoria condílea sagital (1, 5). B5. Bruxofacetas excéntricas coincidentes: Se observan primordialmente en los bordes incisales de las piezas anteriores. En el examen se debe corroborar la coincidencia de las bruxofacetas en las posiciones excéntricas vis á vis en el articulador. Se debe comparar el patrón de coincidencia con lo que pasa en boca. Constituye otro criterio de validez del montaje y programación del articulador (4).

1. Se revisan los modelos de diagnóstico, los que no deben tener defectos. 2.

Con los modelos en máxima intercuspidación se fija la dimensión vertical en la púa incisal.

3.

Se observa el escalón y el resalte entre los dientes anteriores.

4.

Se observa coincidencia de las líneas medias dentarias y de los maxilares.

5.

Se analizan los contactos oclusales en posición intercuspal y la estabilidad oclusal en céntrica.

6.

Se verifica el primer contacto oclusal en relación céntrica y se observa la posición de la púa incisal. Se mide esta distancia que corresponde al aumento de dimensión vertical que generan los contactos prematuros en relación céntrica.

7.

Se analizan los contactos dentarios cuando los modelos contactan con sus dientes anteriores en las posiciones excéntricas.

8.

Se analiza la integridad de los bordes incisales y cúspides de los caninos superiores e inferiores.

III. Diagnóstico:

Entre las patologías oclusales más frecuentes podemos encontrar: 1. 2. 3. 4.

Inestabilidad en céntrica. Contactos prematuros y deslizamiento en céntrica. Interferencias oclusales. Facetas de desgaste dentarias parafuncionales por bruxismo o por malos hábitos.

Otras alteraciones oclusales pueden ser diagnosticadas solamente por medio del examen clínico y otros exámenes de laboratorio, como por ejemplo: trauma oclusal, movilidad dentaria, insuficiencia masticatoria.

El análisis de modelos articulados debe considerarse en todo momento como un examen complementario, que más tarde será analizado junto con el examen clínico y otros exámenes complementarios, como por ejemplo, exámenes radiográficos con el objeto de lograr una decisión final en el plan de tratamiento.

1 56

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MANUAL PRACTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

FICHA DE ANÁLISIS DE MODELOS ARTICULADOS NOMBRE:

APELLIDOS:

EXAMINADOR:

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A. PIEZAS AUSENTES: marcar "círculo" B. MIGRACIONES DENTARIAS: marcar "encuadre con una letra" a. Versión o Inclinación b. Cambio de posición en la arcada (transposición, rotación o giroversión) c. Extrusiones o intrusiones. C. ALINEACIONES DENTARIAS: marcar "cruz"

D. FORMA Y TAMAÑO DEL ARCO DENTARIO: (relacione con el tamaño de la cubeta) superior: inferior: E. MORFOLOGÍA DE LA CARA OCLUSAL: F.

FACETAS DE DESGASTE DENTARIAS: 18

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parafuncionales por bruxismo: céntrico excéntrico parafuncionales por malos hábitos: marcar con "cruz" negra

marcar con "cruz" roja marcar con "cruz" azul

G. OBTURACIONES:

marcar con un "círculo"

H. CAVIDADES:

marcar con un "encuadre"

GUIA PRÁCTICA N° 9

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157

II. ANÁLISIS DE MODELOS EN POSICIÓN INTERCUSPAL A. CLASIFICACIÓN DE ANGLE: M

M

B.

CONTACTOS OCLUSALES EN POSICIÓN INTERCUSPAL: marcarlos con cinta articular roja 18

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Los dientes que contactan rodearlos con un círculo delimitante

C. CURVAS DE COMPENSACIÓN: Spee: Wilson:

D. PLANO OCLUSAL:

E. LINEAS MEDIAS DENTARIA Y MAXILAR: Coincidencia NO coincidencia, que puede ser de origen: Esqueletal: Funcional: Por malposición:

F.

RESALTE Y ESCALÓN:

mm

mm

G. MORDIDA CRUZADA:

Posterior derecha: Posterior izquierda: Mordida invertida:

H. RELACIÓN DENTARIA:

Uno a uno: Uno a dos:

I.

BRUXOFACETAS CÉNTRICAS COINCIDENTES: 18

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Los dientes que presentan coincidencia de bruxofacetas céntricas entre sí, rodearlos con un círculo delimitante. Comparar con respecto a lo señalado en I F.

1 58

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

III. ANÁLISIS DE MODELOS EN OCLUSIÓN CON RELACIÓN CÉNTRICA INSTRUMENTAL (RCI) A. CONTACTOS PREMATUROS: (marcarlos con cinta articular azul) Las piezas dentarias que mantienen contactos prematuros en RCI, delimitarlos con "círculo" 18

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B.

DESLIZAMIENTO EN CÉNTRICA: Anterior Lateral Diferencia de Dimensión Vertical entre PRC y PI

mm. mm. mm.

IV. ANÁLISIS DE MODELOS EN OCLUSIÓN EN EL ÁREA EXCÉNTRICA A. GUÍAS DENTARIAS DE DESOCLUSIÓN: Protrusión: "circulo" de delimitación Trabajo: "encuadre" de delimitación Balance: "cruz" de delimitación

B.

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INTERFERENCIAS OCLUSALES: Señale las piezas dentarias que interfieren en las excursiones mandibulares. "rojo" de delimitación Hiperbalance: "azul" de delimitación Trabajo: "negro" de delimitación Protrusiva: 18

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Los dientes que presentan coincidencia de bruxofacetas excéntricas entre sí, rodearlos con un círculo delimitante. Comparar con lo señalado en LE

GUÍA PRÁCTICA N° 9

V.

REGISTRO DE LA PROGRAMACIÓN DEL ARTICULADOR

A. ANGULACIÓN DE LA GUÍA CONDÍLEA SAGITAL: Derecha: Izquierda: B.

ANGULACIÓN DE LA GUÍA CONDÍLEA LATERAL: Derecha: Izquierda:

DIAGNÓSTICO:

PLAN DE TRATAMIENTO:

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA 1.

Indicaciones del análisis oclusal en el articulador:

2.

Sistematice ordenando por títulos la secuencia del análisis de modelos por separado.

3.

Sistematice ordenando por títulos la secuencia del análisis de modelos en oclusión.

4.

Analice los siguientes cuadros.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

ANÁLISIS OCLUSAL EN EL ARTICULADO!?

ANÁLISIS OCLUSAL

I ANÁLISIS DE MODELOS POR SEPARADO

NUMERO DE PIEZAS

MIGRACIONES

POSICIÓN INTERCUSPAL

ALINEACIONES

CLASIFICACIÓN DE ANGLE

FORMA Y TAMAÑO DEL ARCO

ESTABILIDAD EN CÉNTRICA

DENTARIO

CURVAS DE

MORFOLOGÍA

COMPENSACIÓN SPEE Y

OCLUSAL

WILSON

FACETAS DE DESGASTE

PLANO OCLUSAL

DENTARIO

I PARAFUNCIONALES POR

PARAFUNCIONALES

LÍNEA MEDIA DENTARIA

MALOS HÁBITOS

POR BRUXISMO

MAXILAR

I BRUXOFACETAS EXCÉNTRICAS

OBTURACIONES

CAVIDADES

BRUXOFACETAS CÉNTRICAS

RESALTE Y ESCALÓN

MORDIDA CRUZADA

RELACIÓN DENTARIA Y 1:2

BRUXOFACETAS CÉNTRICAS COINCIDENTES

GUÍA PRÁCTICA N° 9

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ANÁLISIS OCLUSAL EN EL ARTICULADOR

ANÁLISIS OCLUSAL \ ANÁLISIS DE MODELOS EN OCLUSIÓN

1 TRATAMIENTO

EXCÉNTRICA

CÉNTRICA

PLAN DE

DIAGNÓSTICO

INESTABILIDAD EN CÉNTRICA

CÉNTRICA INSTRUMENTAL

GUIA ANTERIOR

PREMATUROS

CONTACTOS PREMATUROS

INTERFERENCIAS DE BALANCE

INTERFERENCIAS OCLUSALES

CONTACTOS

BRUXOFACETAS DESLIZAMIENTO EN CÉNTRICA

INTERFERENCIAS DE TRABAJO

INTERFERENCIAS EN PROTRUSIVA

BRUXOFACETAS EXCÉNTRICAS COINCIDENTES

REVERSIBLES IRREVERSIBLES

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3.

Solnit A, Curnutte D. Occlusal Correction. Ed. Quintessence Books. Chapter 13, págs. 203-213, 1988. Chicago. Graber T M. Ortodoncia Teoría y Práctica. Ed. Interamericana, 1974. México. Mohl N, Zarb G. A. Carlsson GE, Rugh JD. A Textbook of Occlusion. Quintessence Publishing Co. Inc., 1988, Chicago.

4. 5.

Schulte W; Die exzentrische Okklusion. Ed. Quintessenz VerlagsGmbH, 1993. Berlín. Dawson P E. Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento de los Problemas Oclusales. Masson - Salvat, 1995. Barcelona, España.

GUÍA PRÁCTICA N° 9

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163

GUIA PRACTICA N° 10

CONFECCIÓN DE UN PLANO DE ESTABILIZACIÓN SUPERIOR ARTURO MANNS FREESE

Los planos interoclusales son dispositivos intraorales removibles ajustados sobre los dientes de una arcada, que constituyen un tratamiento oclusal reversible y no invasivo, capaz de provocar un cambio indirecto, transitorio e interceptivo del patrón o esquema oclusal existente en el paciente. Su principal finalidad terapéutica en las oclusiones no fisiológicas, es lograr armonizar funcionalmente,o bien recuperar el equilibrio funcional de las relaciones entre la oclusión dentaria, las articulaciones temporomandibulares y el componente neuromuscular. Específicamente en el tratamiento de los trastornos o desórdenes temporomandibulares, es la modalidad terapéutica más comúnmente y umversalmente utilizada en el manejo sintomatologico de estos cuadros disfuncionales. Es así que en la literatura odontológica, es posible observar que han sido utilizados planos interoclusales de variados diseños y aplicación terapéutica, entre los cuales es posible destacar los siguientes: •

•

Plano de Hawley Plano anterior o de Sved Plano de relajación según Immenkamp Interceptor según Schulte Planos posteriores o de Gelb Planos pivotantes Plano de estabilización Plano posterior o de Gerber Plano de Shore Plano de Michigan Planos resilientes Plano de reposicionamiento anterior Aparato funcional distractor de Rocabado.

De allí que es importante realizar una clasificación general de los planos interoclusales de mayor utilización clínica, con el objeto de conocer en mejor forma su aplicación terapéutica específica.

Clasificación General Los planos interoclusales se pueden dividir según su: 1. Función 2. Propósito terapéutico 3. Cobertura 4. Dureza. 1. Según su función, es posible distinguir entre: 1.1. Planos miorrelajantes o de relajación muscular: • Plano anterior o de Sved • Plano interceptor o de Schulte 1.2. Planos reposicionadores (reposicionadores mandibulares): • Plano de estabilización • Plano posterior o de Gelb 1.3. Planos reductores (reposicionadores disco-condilares): • Plano reductor protrusivo o reposicionador anterior 1.4. Planos distractores: • Plano pivotante • Aparato funcional distractor de Rocabado 1.5. Planos protectores: • Plano orgánico

164

2.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Según su propósito terapéutico, es posible diferenciar

V. EFECTO PLACEBO

entre: 2.1. Planos de terapia sintomatológica sin modificación terapéuticamente programada de la posición condilar, cuyo propósito fundamental es lograr una: PACIFICACIÓN NEUROMUSCULAR

REMISIÓN DE LA

NORMALIZACIÓN DE LA RELACIÓN

SINTOMATOLOGÍA

CRANEOMANDIBULAR

DISFUNCIONAL

2.2. Planos de terapia sintomatológica con modificación terapéuticamente programada de la posición condilar, cuyo propósito fundamental es conseguir un: • REPOSICIONAMIENTO MANDIBULAR • REPOSICIONAMIENTO DISCOCONDILAR CON VENTAJA TERAPÉUTICA

REMISIÓN DE LA -» SINTOMATOLOGÍA DISFUNCIONAL

I.

NORMALIZACIÓN NEUROMUSCULAR POR ELIMINACIÓN DE LAS INTERFERENCIAS OCLUSALES

Los planos Ínteroclusales son dispositivos intraorales que interpuestos entre ambas arcadas dentarias, dan lugar a una variación en las relaciones de contacto oclusal, y consecuentemente de la actividad de la musculatura estomatognática (Fig. 1). Mediante la normalización de su actividad, logra una reducción de la sintomatología disfuncional. Su efecto de normalización neuromuscular se alcanza fundamentalmente, por medio de tres efectos que estos dispositivos Ínteroclusales determinan sobre la musculatura mandibular:

3. Según su cobertura, se clasifican entre: 3.1. Planos de cobertura total: • Superior • Inferior 3.2. Planos de cobertura parcial: • Anterior • Medio • Posterior 4. Según su dureza, se diferencian finalmente entre: 4.1. Planos rígidos

Fig. 1. Plano interoclusal superior de cobertura total interpuesto entre ambas arcadas dentarias.

4.2. Planos semirrígidos 4.3. Planos resilientes

Mecanismos de acción de los planos ínterocl úsales I.

NORMALIZACIÓN NEUROMUSCULAR POR ELIMINACIÓN DE LAS INTERFERENCIAS OCLUSALES II. MEJORAMIENTO DE LAS RELACIONES CRANEOMANDIBULARES III. INCREMENTO DE LA DIMENSIÓN VERTICAL OCLUSAL IV. REDUCCIÓN DEL HÁBITO BRUXÍSTICO

•

Eliminación inmediata de la actividad asimétrica bilateral de la musculatura elevadora mandibular (1-5), estableciendo una restitución del balance muscular derecho e izquierdo (Fig. 2). Reducción de la actividad muscular tónica elevadora mandibular (6), así como su actividad durante la deglución (7) de saliva (Fig. 3). Eliminación de los mioespasmos, que posicionan a la mandíbula en forma incorrecta (8).

II. MEJORAMIENTO DE LAS RELACIONES CRANEOMANDIBULARES La mayoría de los planos Ínteroclusales modifica la posición condilar, hacia una posición musculoesqueletal más

GUÍA PRACTICA N° 10

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165

estable y funcional. Este efecto a nivel articular, puede ser responsable también de la disminución de los síntomas asociados a los cuadros de trastornos temporomandibulares. La modificación de la relación craneomandibular a través de la variación en la relación fosa-cóndilo, se logra por medio del esquema oclusal céntrico del plano que sea coincidente o compatible con la relación céntrica fisiológica de ambas articulaciones temporomandibulares (Figs. 4 y 5).

Fig. 2. Mejoramiento inmediato del balance bilateral muscular después de ta inserción de un plano de estabilización (CON PLANO) en un paciente con trastorno o desorden temporomandibular, que presenta sus músculos maseteros (MAS) y temporales (TEMP) fuera de balance antes de ¡a instalación del plano (SIN PLANO). El paciente fue instruido en apretar por unos pocos segundos en posición intercuspal fSIN PLANO) y luego con el plano instalado en boca (CON PLANO), bajo condiciones de 10%, 20%, 30%, 40% y 50% correspondiente a su actividad de apriete voluntario máximo (3). Fig, 4. Esquema oclusal céntrico del plano, consistente en múltiples puntos de contacto bilaterales y simétricos de las piezas inferiores sobre la superficie funcional del plano de estabilización, coincidente con ia posición de relación céntrica articular. Se suprimió por motivos esquemáticos, el disco articular interpuesto entre las superficies articulares temporal y condilar.

Fig. 3. Figura de barras, que muestra el promedio (10 pacientes con trastorno temporomandibular asociado a desórdenes musculares o de tipo miogénico) de la actividad electromiográfica integrada de ambos músculos temporales, para cada serie experimental durante la deglución de saliva. Serie 1: en posición intercuspal; Serie 2; con el plano de cobertura total superior; Serie 3: con ambas secciones posteriores, que cubren premolares y molares; Serie 4: con la sección anterior, que cubre las piezas anterosuperiores. La comparación pareada con el test de Friedman. mostró diferencias significativas de las Series 2, 3 y 4 (especialmente esta última: p < 0,01) en comparación con ta serie 1, excepto para el temporal izquierdo en que no existió diferencia entre las Series I y 2 (7).

SIN PLANO

CON PLANO

Fig. S. Radiografías transcraneales con ta técnica de Farrar (imágenes superiores: ATM derechas; imágenes inferiores: ATM izquierdas). En las articulaciones temporomandibulares izquierdas, es posible apreciar claramente la reposición condilar céntrica lograda con el plano de estabilización instalado en boca en comparación con la imagen sin plano. En esta última, se observa el cóndilo localizado en una posición franca anteroinferior dentro de su cavidad articular. En cambio, las articulaciones temporomandibulares derechas no experimentaron significativas diferencias comparativas entre sin plano y con plano.

166

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Además, a través del efecto terapéutico de la normalización de la actividad neuromuscular anteriormente descrito, que actúa principalmente en los músculos elevadores que intervienen con su componente de fuerza anterosuperior en el cierre oclusal mandibular sobre la superficie Funcional del plano Ínteroclusal, contribuirá al reposicionamiento mandibular, y por lo tanto, de ambos cóndilos hacia una posición músculoesqueletal más estable (Fig. 6).

Fig. 7. Figura de barras que muestra la distribución de la dimensión vertical de reposo electromiográfica o de menor actividad tónica del músculo masetero, en una muestra de 62 pacientes con trastornos temporomandibulares de tipo miogénica o con desórdenes musculares (9).

Fig. 6. Esquema oclusal céntrico del plano de estabilización bajo activación, con un componente de fuerza anterosuperior, de la musculatura supramandibular (elevadores y pterigoídeos laterales).

Adicionalmente, al disminuir la compresión articular inducen a un mejoramiento de la inflamación intracapsular, y por ende, benefician también con esto a un reposicionamiento de ambos cóndilos en sus cavidades articulares. Por último, favorece en cierto grado a una remodelación de las superficies articulares (condilar y temporal), siempre que el tiempo de uso no sea inferior a tres meses.

III. INCREMENTO DE LA DIMENSIÓN VERTICAL OCLUSAL Manns y col (9) demostraron en 62 pacientes que padecían de un cuadro de trastorno temporomandibular asociado con desórdenes musculares, que la gran mayoría (n=51) presentaban su dimensión vertical de reposo electromiografica o de mínima actividad tónica elevadora mandibular correspondiente a un rango entre 7-10 mm de distancia interincisal (Fíg. 7). Esto significa, que colocando un plano Ínteroclusal con una altura cercana a ese rango de distancia interincisal, se determina en forma inmediata una reducción significativa de la actividad tónica elevadora mandibular (Fig. 8).

Fig. 8. Registros de la actividad electromiográfica (EMG) tónica del músculo masetero en el tiempo (medido en segs.) ante variación de la dimensión vertical (medida en mm; DVO: dimensión vertical oclusalj, bajo las siguientes condiciones experimentales: SIN PLANO- se observa la formación de un espacio de ínoclusión fisiológico de 2 mm, mantenido por una cierta magnitud de actividad EMG. CON PLANO- al instalar un plano Ínteroclusal de aproximadamente 4 mm de altura vertical en boca, se determina en forma inmediata tras contactos cortos y repetitivos sobre la superficie funcional del plano un nuevo espacio de inoclusión de 2 mm, que sumado a la altura vertical del dispositivo intraoral (total ó mm) se acompaña por una reducción inmediata y significativa de la actividad EMG tónica. SIN PLANO- Luego al retirar el plano, tras cortos y repetitivos contactos en posición intercuspal, se restablece el espacio de inoclusión fisiológico de 2 mm con un aumento de la actividad EMG tónica a su nivel inicial.

Anexamente en otro estudio clínico (10), se examinó con base en un cuestionario clínico y al examen mioarticular a la palpación, la influencia que determina la dimensión

GUIA PRÁCTICA N° 1 O / / /

vertical en la evolución sintomatológíca disfuncional en pacientes con trastorno temporomandibular asociado con desórdenes musculares. A los 75 pacientes tratados con un plano anterior (instrucciones de uso: tres horas diarias discontinuas; durante toda la noche y por un lapso de tres semanas), se les dividió en tres grupos (25 pacientes cada uno) dependiendo de la altura del plano (Figs. 9 y 10): Grupo I: Altura ajustada a una dimensión vertical correspondiente a 1 mm. Grupo II: Altura correspondiente a la mitad de la diferencia entre la dimensión vertical oclusal y la

Fig. 9. Planos interoclusales de cobertura parcial anterior para los grupos de pacientes I, N y NI (10).

Fig. 10. Planos ¿interiores mostrados en un paciente de los grupos 1 (A), II (B) y III |C). El grupo I presenta el menor incremento en la dimensión vertical oclusal; en cambio, eí grupo III muestra el mayor incremento (10J.

167

dimensión vertical de reposo electromiográfica del músculo masetero (DVX = 4,42 mm). Grupo IH: Altura ajustada a la dimensión vertical de reposo, correspondiente a la menor actividad electromiográfica tónica del músculo masetero (DVX = 8,15 mm). Los resultados mostraron a través del cuestionario clínico (Fig. 11) lo siguiente: no existieron diferencias significativas en la sintomatología inicial entre los tres grupos; una dis-

F i g . 1 1 . Evolución comparativa del total de los síntomas (100%), evaluados por el cuestionario clínico (escala de severidad de 0 a 3: 0 = ausencia; I = mejoramiento marcado o franco; 2 = mejoramiento íeve y 3 = presente] entre los tres grupos de pacientes con desorden muscular hasta tres semanas de controt del uso del plano (10).

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minución gradual de la sintomatología de la sesión inicial a la final (I: 29,6%; H: 17%; IH: 18%) y una mayor rapidez en la reducción a la mitad de la sintomatología inicial (II y ID: 72 hrs; I: Ia semana), en los grupos de pacientes con mayor altura del plano. En cuanto al examen mioarticular a la palpación (Fig. 12), se mostró nuevamente la misma tendencia anteriormente señalada: no existieron diferencias significativas en la sintomatología inicial entre los tres grupos; una disminución gradual de la sintomatología de la sesión inicial a la final (I: 31,4%; II: 14,77% ; III: 13,25%) y una mayor rapidez en la reducción a la mitad de la sintomatología inicial (II y IH: entre 72 hrs y Ia semana; I: final 2a semana), en los grupos de pacientes con mayor altura del plano.

•

Cheol y col en un estudio experimental en animales (11), analizaron la influencia que determina el incremento de la dimensión vertical en las propiedades mecánicas y actividad ATPásica ísométrica del músculo masetero de cobayos. En este estudio se concluyó lo siguiente: 1.

El incremento de la dimensión vertical oclusal de 6 mm y durante una semana, provocó los siguientes cambios en las propiedades mecánicas y metabólicas del músculo masetero: • Disminución de la sensibilidad del calcio en el desarrollo de diferentes niveles de tensión isométríca (menor concentración de Ca ++ a una misma tensión vs. grupo control). • Menor consumo de ATP para generar la misma magnitud de tensión que el grupo control. • Reducción al doble de la velocidad de los movimientos cíclicos de los puentes cruzados.

2.

El consumo más económico de ATP con el incremento de la dimensión vertical, permite probablemente explicar el mejoramiento del espasmo muscular. La contracción continuada de fibras musculares sin intervalos de reposo, que ocurre durante el espasmo muscular y que asemeja a un estado de rigor mortis, induce a un excesivo consumo de ATP. El incremento de la dimensión vertical unido al estiramiento de la musculatura elevadora, provoca una desaceleración del movimiento cíclico de los puentes cruzados entre los miofilamentos gruesos y delgados, así como una disminución del gasto de ATP x tensión Ísométrica. Este hecho se traduce en un consumo más económico y una prevención del agotamiento de ATP, lo que contribuye finalmente al mejoramiento del espasmo muscular señalado.

Las conclusiones obtenidas con base en los resultados señalados, permiten afirmar que:

•

El incremento de la dimensión vertical oclusal, mediante planos interoclusales ajustados en o cercanamente a la dimensión vertical de reposo electromiográfica, es un importante factor que influencia su efectividad clínica en la terapia de trastornos temporomandibulares de tipo miogénico. En ausencia de un equipo electromiográfico para determinar la dimensión vertical de reposo electromiográfica, se recomienda clínicamente el uso de un plano ajustado entre 4 y 5 mm, debido a que no existió una diferencia estadísticamente significativa entre los planos de los grupos II y III.

Adicionalmente, así tampoco existe peligro de desencadenar una hiperactividad elevadora mandibular indeseada.

IV. REDUCCIÓN DEL HABITO BRUXÍSTICO

Fig. 1 2 . Evolución comparativa del total de la sensibilidad dolorosa muscular y articular a la palpación clínica (100%), evaluada a través de una escala de severidad de 0 a 5: 0 = ausente; 1 = leve; 2 = leve a moderado; 3 = moderado; 4 = moderado a severo; 5 = severa, entre los tres grupos de pacientes con desorden muscular hasta tres semanas de control del uso del plano (10).

Solberg y col (12) fueron entre los primeros en demostrar mediante registros electromiográfícos nocturnos, la existencia de una significativa reducción de la actividad del músculo masetero, tanto en intensidad como en frecuencia, durante la terapia con planos interoclusales en una muestra de 8 pacientes con bruxismo (Fig. 13). Recientemente, tanto Ferrario y col (13) así como Hiyama y col (14), demostraron

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No obstante es importante destacar, que el plano interoclusal no elimina el bruxismo, sino que sólo lo reduce al ser utilizado. Además, los estudios demuestran que aún cuando se usa un plano por un lapso de tiempo, el bruxismo reaparece cuando se deja de usar el dispositivo interoclusal (Fig. 13).

V. EFECTO PLACEBO

Fig. 13. Registros EMG nocturnos de la actividad del músculo masetero de un paciente con bruxismo: antes, durante y una vez finalizada la terapia con un plano de estabilización. Adaptado de Clark GT, RughJD(12).

que el uso de un plano nocturno no sólo determinó una normalización muscular de la simetría elevadora bilateral, sino que también reducía significativamente la actividad muscular maseterina y temporal nocturna, así como el número de los eventos bruxísticos. El efecto terapéutico de la reducción del bruxismo, es posible de ser explicado a través de los dos siguientes mecanismos:

El efecto placebo corresponde al mejoramiento sintomatológico por un agente no activo, que el paciente cree que es activo. Se potencia con la presentación entusiasta del tratamiento, así como con la forma eficaz y segura de comunicación con el paciente y la aplicación del tratamiento. Es dependiente de la calidad en la relación doctor - paciente. Como en cualquier otro tipo de tratamiento, el efecto placebo también está presente en la terapia con planos interoclusales. Greene y Laskin (15), demostraron un 30 - 40% de mejoramiento franco o remisión sintomatológica en pacientes que padecían un cuadro de trastornos temporomandibulares asociado a desórdenes musculares mediante planos simulados (que cubrían solamente el paladar, sin afectar las relaciones oclusales) vs. planos activos. Probablemente la disminución del estado emocional del paciente por la favorable relación doctor - paciente, así como la explicación eficaz y segura del problema unido a la seguridad que el plano será efectivo, podría representar un factor significativo responsable del efecto placebo.

El uso de planos interoclusales determina en el paciente una toma de conciencia de su comportamiento parañmcional, actuando como un constante recordador que le permite modificar su actividad parafuncional. De este modo, la conciencia cognoscitiva incrementada se traducirá en una disminución de los factores contribuyentes del cuadro de trastornos temporomandibuíares, lo que da por resultado una disminución de su sintomatología.

A. Selección apropiada del plano: cada plano interoclusal debe ser seleccionado según la necesidad terapéutica específica del paciente.

La hiperactividad muscular representada por el bruxismo nocturno, tiene su origen a nivel del sistema nervioso central, y probablemente, por una interacción del sistema límbico-hipotalámíco y sistema dopaminérgico central con el sistema motor. Cualquier cambio a nivel de la información periférica o sensorial, pareciera ejercer un efecto inhibitorio en la actividad del sistema nervioso central. Es así, que el plano interoclusal al inducir un cambio en la información sensorial periférica, tenderá a provocar una reducción del bruxismo de origen central.

B. Confección y ajuste del plano: una vez que ha sido seleccionado el plano apropiado, la confección del plano debe ceñirse a sus principios básicos de construcción, así como al diseño elegido según la terapia aplicada para así lograr los objetivos terapéuticos en forma exitosa. En cuanto al ajuste, un dispositivo indebidamente ajustado no sólo irá a disminuir los efectos del tratamiento, sino que también puede acarrear dudas en el paciente y en el tratante con respecto tanto al diagnóstico específico como al tratamiento a futuro.

EN LA TERAPIA OCLUSAL REVERSIBLE CON PLANOS INTEROCLUSALES SE DEBE CONSIDERAR:

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C. Cooperación del paciente: el paciente debe seguir exactamente las instrucciones dadas por el tratante, en cuanto a su tiempo de uso y momento de uso. Así también, seguir los consejos de mantener una adecuada posición postural mandibular con el uso del dispositivo. Aun cuando un plano haya sido correctamente seleccionado y adecuadamente ajustado, si el paciente no lo usa apropiadamente, fallará en el mejoramiento de su sintomatologia. Diversos tipos de planos interoclusales han sido sugeridos en la literatura, como se mencionó en su clasificación inicial. No obstante según experiencia clínica del autor, son dos los planos más comúnmente usados en la terapia de las diferentes categorías de diagnóstico de los desórdenes temporomandibulares: el plano anterior y el plano de estabilización. El plano anterior es un plano de cobertura parcial, que cubre solamente los dientes anterosuperiores y con una superficie funcional oclusal plana y lisa, en la cual contactan en céntrica los dientes anteroinferiores en forma pareja, simétrica y simultánea durante el cierre oclusal mandibular. Por consiguiente, en céntrica existe ausencia de contacto de las piezas posteriores. En cambio, el plano de estabilización es un plano de cobertura total que cubre todas las piezas dentarias de una arcada (principalmente confeccionado en la arcada superior) y con una superficie funcional oclusal plana y lisa, en la cual contactan en forma bilateral y simultánea todas las piezas antagonistas en céntrica durante el cierre oclusal mandibular.

A continuación, se explicará con base en tres estudios electromiográficos y dos registros estereométricos de la posición condilar, las diferencias en su aplicación clínica terapéutica. En el primero de los estudios electromiográficos, Manns y col (16) demostraron el efecto de tres diferentes planos interoclusales en la actividad electromiográfica elevadora mandibular en céntrica. En sujetos normales y con ausencia de trastornos temporomandibulares, se confeccionó un plano de estabilización superior con un esquema oclusal en céntrica basado en múltiples puntos de contacto de las piezas antagonistas inferiores, uniforme y bilateralmente distribuidas sobre la superficie funcional del plano. Estos contactos deben orientar las fuerzas oclusales en el sentido axial de las piezas dentarias inferiores y establecerse simultáneamente en el cierre oclusal mandibular, con más intensidad en la zona posterior y menor intensidad en la zona anterior. El plano de estabilización así confeccionado, fue seccionado por distal de ambos caninos en tres secciones: una sección anterior y dos secciones posteriores (Fig. 14). Cada sujeto fue sometido a los siguientes series de registros de la actividad electromiográfica maseterina y temporal anterior, bajo condiciones de apriete voluntario máximo (AVM): Serie 1: AVM en posición intercuspal u oclusión habitual; Serie 2: AVM con las tres secciones del plano en boca, simulando un plano de estabilización; Serie 3: AVM con la sección anterior del plano en boca,

Fig. 14. A- Plano de estabilización superior que muestra el esquema oclusal céntrico de múltiples contactos, distribuidos bilateralmente y que se establecen tanto en forma simultánea como simétrica en el cierre oclusal en la posición céntrica mandibular (relación céntrica articular y posición miocéntrica). Obsérvese que el plano de cobertura total está seccionado por distal de ambos caninos. B- Las tres secciones del plano-una sección anterior y dos secciones posteriores (17).

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simulando un plano anterior, con contacto solamente de los dientes anteroinferiores y con una consecuente ausencia de contactos a nivel de las piezas posteriores; Serie 4- AVM con ambas secciones posteriores del plano en boca, simulando un plano posterior, con contacto bilateral solamente de los dientes posteriores (Fig. 15). La utilización de las diferentes secciones, según el plano simulado en cada una de las series, permitió mantener la dimensión vertical oclusal constante en todas las condiciones de registro. Los resultados están graneados en la Fig. 16: es posible observar, que el mayor decremento maseteríno y temporal se establece con la sección anterior del plano en comparación con las otras series de registros; que no existen diferencias en la actividad muscular entre las series 2 y 4, las cuales además muestran una actividad del músculo temporal similar a la alcanzada en posición intercuspal (Serie 1). En cambio, el masetero

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despliega una menor actividad en posición intercuspal en comparación con las series 2 y 4. Los resultados descritos permiten afirmar, que la actividad elevadora mandibular está fuertemente correlacionada con la distribución anteroposterior de los contactos oclusales en céntrica sobre la superficie funcional del plano, lo cual fue confirmado en un ulterior trabajo (17): si existen contactos posteriores se incrementa la actividad elevadora; en contraste, si sólo se dejan contactos anteriores se manifiesta una significativa reducción de los elevadores. Esta función de potente reducción de la actividad elevadora mandibular de los planos anteriores con un esquema oclusal céntrico, con contactos parejos y simultáneos de las piezas anteroinferiores sobre la superficie funcional del plano, es debido fundamentalmente a tres factores: un factor neurofisiológico

Fig. 15. Ejemplo en un sujeto experimental de las series de registros de \a actividad electromiográfica maseterina y temporal anterior, bajo condiciones de apriete voluntario máximo (AVM). A- Serie J: AVM en posición intercuspal u oclusión habitual. B- Serie 2: AVM con las tres secciones del plano en boca, simulando un plano de estabilización. C- Serie 3: AVM con la sección anterior del plano en boca, simulando un plano anterior, con contacto solamente de los dientes anteroinferiores y con una consecuente ausencia de contactos a nivel de las piezas posteriores. D- Serie 4: AVM con ambas secciones posteriores del plano en boca, simulando un plano posterior, con contacto bilateral solamente de los dientes posteriores (17).

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Fig. 16. Figura de barras que muestra el promedio de los 10 sujetos experimentales de ia actividad EMG integrada de los músculos masetero y temporal anterior. Se asignó un 100% a la actividad desplegada bajo AVM con las tres secciones del plano |Sehe 2). Los valores de la actividad EMG de las otras series de registro (1,3 y 4), fueron referidas porcentualmente a este 1 00% 117).

Fig. 17. Distribución de los umbrales mecanosensitivos periodontales o táctiles de las piezas dentarias en una hemiarcada |Loewenstein WR, Rathkamp R. J Dent Res 43:287-294, 1955).

- las piezas anteriores, en comparación con las posteriores, presentan menores umbrales mecanosensitivos periodontales, resultando ante magnitudes más bajas de fuerza mandibular en una más pronta inactivación elevadora mandibular (Figs. 17 y 18). El otro factor que permite explicar la función reductora en la actividad elevadora, es el biomecánico - la mandíbula funciona en el plano sagital como una palanca de 3er orden, porque las líneas de acción de fuerza de los músculos elevadores se ubican entre el fulcro a nivel articular y el punto de aplicación de la fuerza, o sea el punto de mordida (Fig. 19). En el sistema musculoesqueletal mandibular, la longitud del brazo de carga o de resistencia (distancia del fulcro al punto de mordida) supera a la longitud del brazo de palanca o de fuerza (distancia del fulcro hasta la línea de acción de un determinado músculo elevador: trazo perpendicular a su línea de acción). Es así, que el sistema es menos eficaz, es decir genera menos fuerza, mientras más largo sea el brazo de carga (de resistencia) en relación al brazo de palanca (de fuerza). Esto explica, junto al factor neurofisiológico ya mencionado, por qué el apriete voluntario máximo solamente de las piezas anteroinferiores contra la superficie funcional anterior del plano, desarrolla valores más bajos de fuerza mandibular máxima y una más reducida actividad electromiográfica elevadora mandibular. Adicionalmente, la desconexión de las piezas posteriores y la información mecanosensitiva articular estimulada por un efecto de compresión de ambas articulaciones temporomandibulares ante ausencia del freno oclusal posterior durante el apriete

Fig. 18. Esquema del mecanismo mecanosensitivo periodontal y sus influencias nerviosas a nivel de las motoneuronas de los músculos elevadores y depresores mandibulares en el núcleo motor del trigémino: + excitación; - inhibición; lili descargas de potenciales de acción; |NI) neurona inhibitoria en el núcleo supratrigeminal.

céntrico, constituye un tercer factor anexo para explicar la reducción elevadora mandibular (Fig. 20). En el tercero de los estudios electromiográficos, Dahlstróm y Haraldson (18), investigaron la influencia inmediata sobre la actividad maseterina y temporal de sendos planos interoclusales, anterior y de estabilización, tanto en sujetos control como en pacientes con trastornos temporomandibulares de tipo miogénico. El mérito del presente estudio con respecto a los anteriormente discutidos, es que se estudió agregadamente el efecto sobre los músculos elevadores mandibulares, de ambos planos interoclusales en un grupo de pacientes. Los resultados mostraron que aconteció una significativa disminución electromiográfica durante el

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PUNTO DE APOYO

F i g . 1 9 . Esquema del funcionamiento del sistema musculoesqueletal mandibular en el plano sagital como una palanca de 3er orden: las líneas de fuerza de los músculos elevadores mandibulares |F y flecha verde) se ubican entre el fulcrum o punto de apoyo a nivel articular |A) y el punto de aplicación de la fuerza entre los dientes de la arcada (R).

Fig. 2 0 . Un plano anterior, debido a la desconexión de las piezas posteriores, determina bajo apriete voluntario máximo una mayor compresión a nivel articular con estimulación bilateral de los propioceptores articulares.

apriete máximo con los planos anteriores en ambos grupos, debido al reducido número y localización más anterior de los contactos oclusales. Nuevamente se registró con el plano de estabilización, una similar o menor actividad del músculo temporal con respecto a la posición Íntercuspal habitual en ambos grupos; en cambio, el masetero mostró una mayor actividad, especialmente en el grupo de pacientes. Como corolario final de los tres estudios electromiográficos analizados, es posible afirmar que el plano anterior por excelencia representa un plano miorrelajante, y no así un plano de cobertura total como es el plano de estabilización. Contrariamente, el objetivo terapéutico básico del plano de estabilización como su nombre lo indica, es conseguir una posición oclusal estable de la mandíbula, que mantenga una relación armónica tanto con las articulaciones temporomandibulares como con la musculatura mandibular. Este objetivo de reposicionamiento mandibular armónico se logra, porque con el plano de estabilización en boca los cóndilos alcanzan su posición músculo esqueletal más estable (RCF) cuando los dientes contactan contra la superficie funcional del plano en forma pareja y simultánea (Fig. 21). Anexamente, dos estudios de registros estereográficos de la posición condilar (19,20) demostraron que bajo céntrica de fuerza sobre un plano anterior o un tope anterior, los cóndilos se desplazan de su eje de bisagra en relación céntrica a una posición más compresiva anterosuperior, dependiendo de la magnitud del apriete. Tanto Tsukasa y col (19) como Wood y col (20), localizaron una posición condilar bajo apriete máximo con rangos entre 0,20-0,49 mm más anterior y entre 0,27-0,44 mm más superior, con respecto a su

Fig. 2 1 . Plano de estabilización con reposicionamiento mandibular en la posición musculoesqueleta! más estable de ambas articulaciones, tras contacto de los dientes de la arcada inferior contra la superficie funcional del plano en forma pareja y simultánea.

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1. El apriete sobre un plano de estabilización, plano de reposicionamiento anterior o plano pivotante bilateral no determinó un significativo movimiento condilar fuera de su posición céntrica. 2. El apriete sobre un plano o tope anterior resultó en un movimiento superior (X 0,44 mm) y ligeramente anterior (X 0,20 mm) de ambos cóndilos dependiendo del nivel de fuerza incisal. Fig. 2 2 . Estudio de registros estereográficos de la posición condilar, bajo apriete céntrico con diferentes tipos de planos rnteroclusales (19).

Fig. 2 3 . Plano anterior o de Sved en el cual se muestran las trayectorias excursivas. A-C- Laterotruslón en posición vis á vis derecha; D- Trayectorias en protrusiva (guia mesioincisal) y laterotrusivas (guias caninas| sobre la superficie funcional del plano, marcadas con cinta articular azul a partir de los puntos de contacto en céntrica en rojo.

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posición de relación céntrica. Esto significa, que bajo apriete voluntario máximo en céntrica con contactos anteriores se determina una compresión articular bilateral, con una consiguiente disminución del espacio fisiológico entre las superficies articulares, debido a la ausencia de la función de freno vertical de las piezas posteriores en los movimientos mandibulares de cierre oclusal conjuntamente con la desprotección de las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas compresivas. Adicionalmente, Tsukasa y col no mostraron diferencias estadísticamente significativas de la posición condilar entre un plano de estabilización en relación a la posición intercuspal habitual del paciente (Fig. 22). Esto representa una importante aplicación terapéutica de los planos de estabilización en los desórdenes intracapsulares articulares, debido a su efecto amortiguador de la compresión articular bajo apriete céntrico. Contrariamente, un plano anterior debe ser usado con una limitación terapéutica importante en casos de desórdenes articulares con desplazamiento discal (especialmente de grado moderado a severo), debido a su efecto compresivo a una posición anterosuperior condilar que podría afectar aún más el desplazamiento discal. Este efecto amortiguador de la compresión articular del plano de estabilización mencionado, también fue investigado por Kuboki y col (21) por medio de tomogramas de las articulaciones temporomandibulares. Ellos demostraron que bajo condiciones de AVM con el plano de estabilización, no se observó una disminución del espacio articular con respecto al observado en la posición intercuspal habitual. Así como existen marcadas diferencias en el esquema oclusal céntrico entre un plano anterior y uno de estabili-

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zación en conjunto con su efecto terapéutico diferencial en los niveles muscular y articular, esto no acontece para los movimientos contactantes excéntricos sobre la superficie funcional de ambos planos. Para ambos planos se preconiza la desoclusión canina en los movimientos laterotrusivos y guía mesioincisal en los movimientos protrusivos (Fig. 23 y 24), y exclusivamente con desoclusión inmediata pero progresiva de las piezas posteriores contactantes en céntrica para el caso del plano de estabilización. Estas guías excéntricas favorecen una reducción más efectiva de la actividad de los músculos elevadores mandibulares (1, 2, 22, 23), protegiendo de esta forma a los componentes articular, muscular y periodontal del sistema Estomatognático frente a las fuerzas musculares excesivas y potencialmente dañinas que se pueden desarrollar en cualquiera de las posiciones oclusales excéntricas. Basado en todas las consideraciones anteriores, es posible ahora comprender la aplicación clínica y las indicaciones terapéuticas de los planos interoclusales, anterior y de estabilización, en el tratamiento de los desórdenes temporomandibulares así como para otros fines en la terapia odontológica.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS DEL PLANO DE ESTABILIZACIÓN A. En patología inflamatoria de las articulaciones temporomandibulares asociada a dolor articular, debido a la sobrecarga mecánica de estas articulaciones, principalmente en los casos clínicos de capsulitis, sinovitis o retrodiscitis. Esta aplicación terapéutica, es debido a su acción amor-

F i g . 2 4 . Plano de estabilización en el cual se muestran las trayectorias excursivas. A- Laterotrusión en posición vis á vis derecha. B- Trayectorias en protrusiva (guía mesioincisal) y laterotrusivas (guías caninas) sobre la superficie funcional anterior del plano, marcadas con cinta articular roja a partir de los puntos de contacto en céntrica en azul.

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tiguadora de la compresión articular bajo apriete vertical máximo en céntrica (bruxismo céntrico) y a su acción de rompe fuerzas protector desencadenado por la guía anterior del plano durante las excursiones mandibulares {bruxismo excéntrico), es decir, bajo situaciones de hiperfunción del sistema musculoesqueletal mandibular. B. En presencia de ruidos articulares, como el clic recíproco, cuando el plano de estabilización es ajustado a una altura adecuada que evita el clic de cierre (Fig. 25). De esta forma, con el uso diario del plano con una adecuada altura terapéutica posterior, se impide que el cóndilo en su traslación retrusiva de cierre mandibular sobrepase su posición reducida con respecto al disco y este último no se luxe. El objetivo terapéutico, por consiguiente, es que no se pierda la relación anatómica cóndilo-discal alcanzada por el cóndilo durante su reducción discal durante la apertura, y que dependiendo del grado de desplazamiento del disco articular, es preferible tratarlo cuando ocurre en su fase temprana (hasta los 15 mm) o intermedia (entre 15-30 mm).

Por ende, es de gran utilidad en la terapia de los desórdenes intracapsulares pertenecientes a la categoría de diagnóstico de los desplazamientos discales con reducción desde parciales y leves hasta moderados. En relación a esta última indicación es importante destacar, que a pesar de que los desplazamientos discales con reducción han sido tratados comúnmente con planos de reposicionamiento anterior con el objeto también de prevenir el desplazamiento discal durante el cierre oclusal mandibular, el plano de estabilización usado con las características mencionadas cumple con el mismo objetivo. Además, este último procedimiento minimiza el riesgo de complicaciones oclusales irreversibles (por ejemplo, mordida abierta posterior) que están ocasionalmente asociados con una terapia reposicionadora en una posición protrusiva mandibular, y debe ser considerado como primera alternativa. Como guías de ayuda para un éxito terapéutico a largo plazo, se deben mencionar dos: el clic recíproco en lo posible debe ser tratado en la fase temprana o intermedia de la

Fig. 2 5 . A- Determinación con un registro en cera bilateral de la altura vertical adecuada que evita el clic de cierre. B- Plano de estabilización construido con la adecuada altura vertical terapéutica posterior. C- El mismo plano de estabilización, al cual se le ha reducido gradualmente la altura vertical, después de asegurar un adecuado reposicionamiento disco-condilar a través de la eliminación del clic articular.

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apertura mandibular, así como en el cierre tardío; además, el clic recíproco debiera estar presente en lo posible hace menos de un año.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL PLANO ANTERIOR O DE SVED

C. La terapia con planos de estabilización, también está indicada en situaciones clínicas de desplazamientos discales de larga data (más de 6 meses). Específicamente cuando se trata de un desplazamiento discal severo con reducción (con un clic tardío entre 30 - 50 mm de apertura) asociado a bloqueo articular intermitente; o bien, el desplazamiento discal sin reducción, y que en ambos casos el disco no puede ser reducido con técnicas de movilización manual. Estos pacientes son frecuentemente tratados "fuera del disco". Por el efecto amortiguador de la sobrecarga articular, un plano de estabilización puede reducir el dolor, promover una remodelación articular, y propender a la formación de un "pseudodisco" en la zona retrodiscal de inserción posterior.

A. Como su principal objetivo es lograr una más rápida y efectiva relajación neuromuscular, se recomienda en general su uso para el tratamiento de los desórdenes musculares, especialmente los mioespasmos.

D. En presencia de bruxismo crónico, tanto céntrico como excéntrico, previniendo la atrición de la piezas dentarias y su movilidad provocada por trauma periodontal. Así también en los casos de disquínesias orofaciales que representen sobrecargas biomecánicas en forma de hiperactívidad muscular. E. En presencia de osteoartritis u osteoartrosis asociadas a crepitación dura, ya que el plano de estabilización por sus efectos de amortiguación de la sobrecarga articular y reducción parafuncional, evita de este modo la progresión de las alteraciones degenerativas de las articulaciones temporomandibulares. F. En la terapia inicial de un tratamiento de ortodoncia o protésico, con el objetivo de lograr un auto-reposicionamiento mandibular en una posición de relación céntrica musculoesqueletalmente confiable y estable. Constituye así un tratamiento reversible de la oclusión dentaria de gran valor clínico, al ser usado antes de una corrección oclusal definitiva. G. Por último, el plano de estabilización también está indicado en el manejo postquirúrgico articular de los pacientes. Seguidamente de una artroscopia y/o una cirugía articular abierta, las articulaciones temporomandibulares necesitan ser protegidas de la carga excesiva o compresión durante la fase reparativa.

B. Está específicamente indicado en casos de hipometría o limitación de la apertura bucal, debido a espasmo muscular o dolor miofascial proveniente de los músculos elevadores mandibulares. Recordemos lo estipulado en relación al efecto que determina la dimensión vertical, en la efectividad clínica de la terapia de los trastornos temporomandibulares de tipo miogénico. Se recomienda tanto para A como B, el uso de un plano de altura vertical entre 4 y 5 mm medido a nivel interincisal. C. Su uso debe estar limitado a un corto margen de tiempo: dos semanas si es usado continuamente, o bien, tres horas diarias discontinuas y durante toda la noche por un lapso de tres semanas, ya que se estimularía una potencial extrusión de las piezas posteriores no contactantes. D. Por la potencial compresión o sobrecarga articular durante el apriete en céntrica, no está indicado su uso en pacientes con desórdenes intracapsulares asociados a desplazamiento discal marcado a severo. E. También está indicado en casos clínicos de soporte periodontal disminuido de las piezas posteriores, con compromiso de su estabilidad biomecánica dentaria. De la aplicación clínica de ambos planos interoclusales analizados, es posible advertir que el plano de estabilización es de indicación más universal y de menor limitación clínica terapéutica. Contrariamente, el plano anterior tiene sus indicaciones clínicas terapéuticas bien precisas y más limitadas, pero con importantes contraindicaciones. Debido a la mayor universalidad de uso del primero de los planos interoclusales nombrados, el objetivo principal de esta guía práctica es revisar las diferentes etapas de la confección ideal de un plano de estabilización.

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CONFECCIÓN IDEAL DE UN PLANO DE ESTABILIZACIÓN SUPERIOR I. Etapa preparatoria: Como sucede habitualmente en la confección de un plano Ínteroclusal, se procede primero a una impresión exacta de las arcadas dentarias superior e inferior con alginato. Las impresiones no deben tener burbujas como tampoco cavidades sobre los dientes y el paladar. Luego se continúa con la confección del modelo inferior en yeso piedra y el modelo superior en yeso extraduro, que no deben presentar burbujas ni nodulos. Este último será duplicado con una nueva impresión de alginato. Como se señalará más adelante, el modelo original o primario en yeso extraduro, será utilizado para la terminación del plano de estabilización con acrílico de autopolimerización. En cambio, el modelo duplicado o secundario en yeso piedra, será usado para la confección del estampado, puesto que muchas veces se deteriora el modelo al retirarlo, especialmente a nivel de los dientes. Los modelos superior e inferior primarios se montan en un articulador semiajustable (Fig. 26), de acuerdo a las reglas de montaje descritas en las Guías Prácticas Nos 4-5-6. El tiempo que se gasta en esta etapa, se recupera totalmente con un menor tiempo sillón-paciente en la etapa del ajuste del plano en boca. El duplicado en alginato del modelo superior primario, se perfora en su zona central palatina con un tubo de anestesia vacío (Fig. 27-A). Enseguida, dejando el tubo de anestesia

dentro del orificio (Fig. 27-B) se hace el vaciado en yeso piedra, y no se recomienda recubrir la impresión ya que no es necesaria la confección de un zócalo amplio y grueso. Momentos antes del fraguado final se retira el tubo, de tal modo que el modelo de yeso duplicado tendrá un orificio palatino (Fig. 27-C) que servirá para potenciar el vacío durante la confección del estampado superior. Además por esta misma razón, se recorta el yeso piedra vestibular o labial respecto a los dientes hasta la profundidad del vestíbulo. Luego se bloquean las zonas retentivas del modelo con plasticina (Fig. 27-D)f con el objeto que el estampado asiente bien tanto en el modelo primario como posteriormente en la arcada superior del paciente. O. Confección y terminación del estampado: el modelo duplicado, al cual se eliminaron las zonas retentivas, se coloca en la máquina estampadora al vacío para la confección del estampado con base en una lámina de acetato de 2 mm de grosor (Fig. 28- A, B y C). En la Fig. 29-A es posible observar el modelo superior con el estampado sin recortar. Luego se procede a recortar el estampado con un disco de corte abrasivo de carburo a la altura de las papilas interdentarias en vestibular, y en el área palatina a lo largo de una línea recta que une las caras distales de ambos últimos molares. Se retira el estampado del modelo y con una rueda o pimpollo de goma dura se efectúan los recortes finales, eliminando el paladar y las pestañas en exceso. De esta forma, en la Fig. 29 -B y C se muestran los recortes finales hechos a la lámina y que representa la extensión o la cobertura del futuro plano de estabilización: deberá cubrir todas las superficies

Fig. 2 6 . Vista frontal (A) y lateral (B) del montaje de los modelos superior |primar¡o| e inferior en un articulador semiajustable Whip-Mix.

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Fig. 2 7 . A- Duplicado en alginato del modelo superior primario con una perforación palatina realizada con un tubo de anestesia vacío. B- El mismo duplicado en alginato con el tubo de anestesia ubicado en la perforación palatina y antes del vaciado en yeso piedra. C- Modelo superior duplicado en yeso piedra con el orificio palatino. Nótese el recorte vestibular del delgado zócalo. D- Eliminación de las zonas retentivas interdentarias con plasticina.

Fig. 2 8 . Diferentes etapas |A, By C) de la confección del estampado con la máquina estampadora al vacío.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Fig. 2 9 . A- El estampado confeccionado sobre el modelo superior duplicado antes de su recorte final. B- Vista oclusal del recorte final del estampado, observándose los flancos palatinos y la cobertura de todas las superficies oclusales de los dientes superiores. C- Vista frontal del recorte final del estampado, mostrando las pestañas vestibulares de retención.

oclusales y bordes incisales, como caras palatinas de los dientes superiores. El estampado debe comprender además pestañas que cubren las caras vestibulares, en la unión del tercio medio con el tercio oclusal o incisal de todas las piezas dentarias superiores, para la retención adecuada del futuro plano interoclusal en boca. Adicionalmente debe cubrir parte del paladar duro (6 a 7 mm) en forma de "U", como flancos palatinos, que servirán para dar mayor resistencia y solidez estructural tridimensional al futuro plano interoclusal. Al colocar el estampado en el modelo superior primario montado en el articulador, se verifica su ajuste (coincidencia del plano con todas las piezas dentarias superiores; todos los dientes deben ingresar completamente en las improntas de la cara interna del estampado); estabilidad (al presionar el plano en cualquiera de sus partes, no debe presentar fenómeno de básculas) y retención (las pestañas vestibulares deben dar una retención pasiva, es decir, el estampado debe retenerse en todos los movimientos funcionales). Observar en los modelos montados en el articulador, la divergencia o convergencia de los planos oclusales maxilar y mandibular. SÍ son muy divergentes (Fig. 30-A: sujeto con tendencia dolicofacial), se observará una excesiva separación de la púa incisal y se deberán realizar los des-

gastes correspondientes del estampado en la zona molar posterior contactante, para así disminuir al máximo el grosor del mismo en esa zona y evitar una excesiva altura anterior del plano de estabilización que impida un correcto cierre labial. El aumento de la dimensión vertical oclusal de los modelos articulados, se mide entre dos marcas horizontales realizadas a nivel de las caras vestibulares de los 20S molares antagonistas cerca del margen gingival, y debe corresponder a la diferencia entre la dimensión vertical oclusal con los modelos en posición intercuspal y la dimensión vertical con el estampado interpuesto entre ambos modelos articulados (Fig. 30 -B y C). La altura del plano debe ser aproximadamente de 1,5 a 2 mm a nivel posterior (correspondiente a un palo de fósforo en la altura de la zona de los premolares). Para reducir la excesiva dimensión vertical posterior, se marcan con papel articular los contactos altos en el cierre de los modelos en relación céntrica instrumental (Fig. 31A) y se desgastan con una piedra abrasiva (Fig. 31 -B) hasta obtener contactos parejos y bilaterales hasta cercano a la zona de los caninos, sin perforar grandemente la superficie funcional oclusal del estampado (Fig. 31-C). Se verifica la dimensión vertical posterior, hasta que quede reducida a la altura deseada (Fig. 31-D).

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Fig. 30. A- Vista lateral del articulador con el plano estampado interpuesto entre los modelos primarios superior e inferior. B- Pie de metro digital ajustado a 0 mm correspondiente a la dimensión vertical oclusal posterior dada por sendas marcas realizadas en las caras vestibulares de los 2OS molares. C- Aumento excesivo de la dimensión vertical posterior con el plano interpuesto entre los modelos articulados y antes de su reducción en la altura vertical.

Fig. 3 1 . A- Marcas de los supracontactos con papel articular rojo en la relación céntrica instrumental y que son los responsables del excesivo aumento de la dimensión vertical oclusal posterior. B- Desgaste de los supracontactos con una fresa abrasiva. C- Después de la eliminación de los supracontactos, se observan contactos céntricos bilaterales en rojo desde las piezas posteriores hasta los caninos. D- Con esto se consigue una reducción de la altura vertical posterior del plano y un ajuste adecuado de la dimensión vertical en 1,5 mm.

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HI. Confección de la superficie funcional anterior: se inicia con la construcción de la guía anterior, que se debe extender desde el canino derecho hasta el canino izquierdo. Fijarse previamente en la localización de la desoclusión canina a través del canino inferior bilateralmente al nivel lateral del estampado: ésta será la extensión anterolateral del acrílico de la guía anterior. Además, se verifica con los modelos articulados en posición intercuspal sin el estampado (Fig. 32-A), la magnitud y característica del overjety overbite con el objeto de fijar la extensión anteroposterior de la guía anterior. Luego se procede a mezclar una cantidad apropiada de acrílico transparente de autopolimerización en un vaso Dapen, el cual se añade bajo una consistencia semi-líquida en forma de capas sobre el estampado en la zona de las piezas anteriores, con un largo y ancho de acuerdo a la extensión prefijada de la futura guía anterior (Fig. 32-B). Inmediatamente después de moldear la guía anterior con monómero, se ocluyen los modelos en relación céntrica instrumental con la púa incisal levantada sobre el acrílico aún reblandecido, aplicando vaselina previamente en los dientes anteroinferiores y tomando la precaución de dejar un leve espacio (correspondiente a un palo de fósforo en la altura de la zona de los premolares) entre las piezas posteriores (Fig. 32-C). En la Fig. 32-D, es posible apreciar las leves indentaciones de los dientes anteroinferiores en el acrílico ya polimerizado. La Fig. 33-A y B, muestra el tallado y terminación de la guía anterior en su aspecto frontal, lateral y palatinal. No debe interferir con un cierre labial

ni posición lingual cómodo para el paciente. Para ello, se debe dar una curvatura labio-lingual adecuada de la guía anterior, similar a la presentada por los dientes anteriores en el modelo superior. Enseguida se procede al tallado y afinamiento de la superficie funcional de la guía anterior, siguiendo las marcas del papel articular y con las siguientes características (Fig. 33-C): a. Un tope anterior sobre una superficie plana palatinal con respecto a los contactos puntiformes de todos los dientes anteroinferiores en céntrica y perpendicular a los ejes dentarios de los mismos, con el objeto de permitir contactos céntricos más retrusivos en el paciente una vez instalado el plano en boca. La superficie plana palatinal terminada, no debe tener más de 2 mm en sentido anteroposterior. b. Guías tanto mesioincisal como caninas, paralelamente en relación a las caras palatinas de ambos incisivos centrales y caninos superiores. La guía mesioincisal y las guías caninas se consiguen mediante sendos planos inclinados, construidos en extensión desde los contactos céntricos de los incisivos centrales como de los caninos inferiores hasta sobrepasar levemente la altura de sus caras vestibulares. Solamente es aconsejable una guía mesioincisal y no una guía de los cuatro incisivos inferiores, en caso de ausencia de labilidad periodontal de los incisivos centrales inferiores.

Fig. 3 2 . A-Vista frontal de ambos modelos articulados en posición intercuspal y sin el estampado, con el objeto de planificar la extensión tanto anterolateral como anteroposterior de ¡a superficie funcional anterior del plano, es decir, su gula anterior de desoclusión. B- Colocación del acrilico de autopolimerización en forma de capas y con una extensión prefijada según lo descrito en A. C- Cierre del modelo inferior en relación céntrica instrumental sobre el acrllico reblandecido, cubriendo con vaselina previamente las piezas anteroinferiores. Observe el espacio dejado entre la superficie posterior del plano estampadoy las piezas posteroinferiores, necesario para la ulterior confección de la superficie funcional posterior en acrílico- D- leves indentaciones de los dientes anteroinferiores en el acrílico.

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Obsérvese en una vista lateral de la guía canina izquierda de la Fig. 33-D, que está compuesta por una eminencia canina con sus dos vertientes, mesial y distal, con el objeto de establecer en posición intercuspal una relación canina mesial del canino inferior. Como se mencionó al analizar la guía anterior natural, el contacto durante el movimiento de lateralidad, de la vertiente distal del canino inferior con la vertiente mesial de la guía canina construida en acrílico sobre el estampado, va a permitir una adecuada protección del cóndilo del lado de trabajo o ipsilateral, en el sentido de impedir un movimiento de Bennet retrusivo del mismo durante un bruxismo laterotrusivo con el consiguiente compromiso retrodiscal e intracapsular. Adicionalmente, es importante destacar otra característica esencial para lograr una guía anterior de desoclusión armónica: la inclinación y largo de las guías caninas y mesioincisal debe estar en relación con las guías condíleas (sagital y lateral), así como a la disposición anteroposterior del plano oclusal. En pacientes con guías condíleas menos pronunciadas nunca se deben confeccionar guías de deso-

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clusión demasiado inclinadas, porque esto provocaría un sobreesfuerzo de la actividad neuromuscular y una sobrecarga biomecánica indeseada a nivel de las articulaciones temporomandibulares. Por otro lado, si se dejan guías de desoclusión demasiado inclinadas y si no se respeta un tope plano palatinal con respecto a los contactos de todos los dientes anteroinferiores en céntrica (especialmente con un forzamiento muy retrusivo de la mandíbula), es posible que suceda la siguiente situación. AI reposícionarse la mandíbula a una posición musculoesqueletal estable más protrusiva con respecto al tope céntrico de los dientes anteroinferiores anteriormente determinados, se producirán contactos céntricos contra la guía de desoclusión en forma de plano inclinado y cuando el paciente apriete en céntrica bajo contactos posteriores sobre la superficie funcional posterior del plano, los cóndilos serán desplazados a una posición más posterosuperior con la consiguiente compresión de la zona retrodiscal (Fig. 34). IV. Confección de la superficie funcional posterior: se procede a mezclar una cantidad apropiada de acrílico trans-

Fig. 3 3 . A y B- Tallado y terminación de la superficie funcional anterior (guia anterior de desoclusión) en su aspecto frontal y lateral, respectivamente. C- Vista oclusal de la guía anterior mostrando las rampas guías de desoclusión en los movimientos excursivos (gula mesioincisal en protrusiva y guías caninas en lateralidad), extendidas vestibularmente con respecto a los contactos céntricos (en rojo) de caninos e incisivos inferiores. Palatrnalmente con respecto a los contactos céntricos de los anteroínferiores, se observa una superficie plana que debe ser perpendicular a los ejes dentarios de estas últimas piezas dentarias. D- Guia o eminencia canina con sus vertientes mesial y distal. Obsérvese además, al igual que en B, las rampas guias de desoclusión en los movimientos excursivos (guía mesioincisal en protrusiva y guía canina en lateralidad) talladas cercanamente paralelas a las caras palatinas de los anterosu perfores.

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Fig. 3 4 . En el circulo se muestra una rampa de desoclusión correspondiente a una guia mesioincisal en protrusiva demasiado inclinada, que puede provocar lo siguiente: al lograrse un reposicionamiento mandibular en una posición musculoesqueletal más protrusiva |A), se establecerán contactos céntricos contra la superficie de la rampa y no sobre el tope palatinal plano de la guia anterior. De esta forma, si el paciente aprieta buscando contactos céntricos de las piezas posteriores, se producirá un desplazamiento iatrogénico condilar posterosuperior (B). Figura adaptada de Okeson JP (24).

párente de autopolimerización en un vaso Dapen, el cual se añade bajo una consistencia semi-Iíquida en forma de capas sobre el estampado en ambas zonas posteriores, con un largo y ancho correspondiente a las superficies oclusales de las piezas posteriores cubiertas por el estampado (Fig. 35-A). Enseguida y después de moldear el acrílico con monómero, se ocluyen los modelos en relación céntrica instrumental sobre el acrílico aún reblandecido hasta el contacto de las piezas anteroinferiores en el tope anterior de la guía anterior, cubriendo con vaselina previamente los dientes posteroinferiores. En la Fig. 35-B, es posible apreciar las indentaciones conseguidas por el cierre de las piezas posteriores sobre la superficie funcional posterior del plano. Luego se desgastan con una piedra abrasiva los excesos de acrílico alrededor de las indentaciones de las cúspides vestibulares de molares y premolares, dejándolas cercanamente reducidas a los puntos de contacto deseados. Las indentaciones de las cúspides linguales se eliminan, dejando una superficie oclusal plana. El plano estampado así primariamente afinado se coloca sobre el modelo superior, y con un papel articular en forma de herradura y de doble color (rojo y azul), se marcan en azul y por etapas, primero los contactos interferentes del lado

Fig. 3 5 . A- Confección de la superficie funcional posterior con acrílico de autopolimerización de consistencia semillquida. B- Indentaciones de las piezas posteroinferiores en el acrllico reblandecido.

GUÍA PRÁCTICA N° 10

de trabajo, luego los del lado de balance y por último los protrusivos bajo movimientos excursivos del modelo inferior en el artículador (Fig. 36). Después de marcar los contactos céntricos en rojo en relación céntrica instrumental, se procede enseguida a la eliminación de los contactos interferentes, hasta reducir las marcas al esquema oclusal en céntrica

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deseado. Este esquema consiste en múltiples puntos y no de áreas de contacto bilaterales, simultáneos y uniformes dado por las cúspides vestibulares de las piezas posteroinferiores sobre la superficie funcional posterior plana del plano (Fig. 37-A, B y C). Asimismo, por medio del desgaste de los contactos interferentes de balance y de trabajo, solamente

Fig. 3 6 . Vista oclusal del plano con sus superficies funcionales anterior y posterior. Las marcas de papel articular rojo, corresponden a los múltiples contactos céntricos de las piezas inferiores antagonistas. En verde se observa un contacto de hiperbalance o interferencia de balance, a partir del contacto céntrico del 3er molar inferior izquierdo, que evita una desoclusión canina inmediata en la lateralidad derecha. En azul se marcaron las interferencias del lado de trabajo, desde el I er premolar hasta el 2° molar izquierdo, que suprimen totalmente la guía canina en la lateralidad hacia el mismo lado. En negro se muestran las interferencias protrusivas desde los contactos céntricos del 2° molar inferior derecho y 2o premolar inferior izquierdo, que impiden una guía mesioincisal en protrusiva.

Fig. 3 7 . Después de la eliminación de las interferencias mostradas en la figura 36, es posible observar en A y B el esquema de múltiples puntos de contacto en céntrica instrumental bilateralmente distribuidos, así como simultáneos y uniformes, dado por las cúspides vestibulares de las piezas posterosuperiores y bordes rncisales de las anteroinferiores sobre las superficies funcionales posterior y anterior del plano, respectiva menteTras el cierre en relación céntrica instrumental (C) del modelo inferior contra la superficie funcional del plano, es posible apreciar el esquema céntrico señalado.

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ambas guías caninas construidas previamente en forma de un plano inclinado palatino a la altura de ambos caninos, determinarán una desoclusión progresiva pero suave de las piezas posteriores en los movimientos de lateralidad. Esto significa que en la posición de lateralidad vis a vis (24), no debiera existir una separación mayor de 0,5-1 mm en el lado de trabajo y de 1-1,5 mm en el lado de balance (Fig. 38-A, B y C). Igualmente, el desgaste de los contactos interferentes en protrusiva permitirá que la guía mesioincisal (a través de los incisivos centrales inferiores) confeccionada previamente en forma de un plano inclinado palatino a la altura de los incisivos superiores, determinará una desoclusión (1-1,5 mm) progresiva pero suave de las piezas posteriores en el movimiento protrusivo (Fig. 38-D). Previo al refuerzo de los flancos palatinos del plano interoclusal con acrílico, se procede al pulido final y acabado del

mismo, salvo la superficie funcional oclusal, con lo cual se termina con la confección del plano en el articulador. V. Instalación y Ajuste del plano en boca: En el sillón dental acontece la instalación del plano en boca. Antes de controlar la oclusión, será indispensable asegurarse que el plano se encuentre bien asentado en la arcada superior del paciente libre de tensiones, presiones indebidas sobre los dientes y básculas. La retención debe ser igualmente controlada, de modo que el plano no se desplace de su posición de ajuste, ni con la presión lingual, ni como tampoco al recibir contactos de los dientes anteroinferiores en los diferentes movimientos excursivos mandibulares. Al iniciar el ajuste de la oclusión del plano en boca, es posible observar que en general se presentan supracontactos a nivel de las piezas más posteriores, durante el cierre oclusal

Fig. 38. Vistas de los modelos articulados durante las excursiones mandibulares: A- Lateralidad derecha con guía canina a lo largo de su vertiente mesial y con desoclusión del lado de trabajo entre 0,5-1 mm. B- Lateralidad derecha mostrando la desoclusión del lado de balance entre 1-1,5 mm. C- Lateralidad izquierda con guia canina a lo largo de su vertiente mesial y con desoclusión del lado de trabajo entre 0,5-1 mm. D- Protrusión con guía mesioincisal acompañada por una desoclusión bilateral.

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mandibular bajo una manipulación suave en la relación céntrica del paciente (Fig. 39-A). Se marcan estos contactos con cinta articular de 8 n de grosor, y se procede a desgastarlas con una piedra abrasiva de forma cónica- cilindrica, hasta lograr cercanamente el esquema céntrico ya mencionado sobre la superficie funcional del plano (Fig. 39-B). Luego se procede con cuidado y precisión a verificar inicialmente bajo oclusión en relación céntrica fisiológica, y enseguida bajo aperturas-cierres rítmicos, cortos y balísticos desde cercano a la posición postural mandibular (posición miocéntrica), el definitivo esquema de múltiples puntos de contacto simultáneos y uniformes sobre la superficie funcional del plano, con leve menor intensidad de contacto en la zona dentaria anterior que con respecto a la posterior (premolares y molares). Para ello, al momento del apriete céntrico del paciente sobre la superficie oclusal del plano,

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la cinta articular debe quedar atrapada a nivel de las piezas posteriores (Fig. 40-A y B) pero no así a nivel de los dientes anteriores, desde los cuales es posible liberarla bajo cierto esfuerzo (Fig. 40-C y D). Enseguida se chequea la guía anterior en los movimientos excursivos mandibulares. Como consejo práctico, se utilizará una cinta articular de un color distinto. El autor aconseja usar cinta roja para los contactos en céntrica (que ya no deben tocarse más) y azul para las guías de desoclusión. Primariamente, con la cinta azul se le solicita al paciente realizar excursiones en lateralidad derecha e izquierda, como así mismo en protrusiva. Luego se le pide, interponiendo la cinta roja entre ambas arcadas, ejecutar un apriete con fuerza en céntrica. De esta forma, se ajustan las guías caninas y mesioincisal desde los contactos céntricos de los caninos

Fig. 3 9 . Una vez instalado el plano en boca |A), se observa que en el cierre oclusal mandibular en relación céntrica |RC) existen supracontactos a nivel de los últimos molares (señalados por las marcas con cinta articular azul en la vista oclusal del plano de la imagen superior| y que impiden el contacto del resto de las piezas dentarias inferiores. Tras eliminación de los supracontactos |B|, se llega al esquema oclusal céntrico del plano tanto en RC como en posición miocéntrica.

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e incisivos centrales inferiores, transformándolas en planos inclinados no abruptos, y que permitan una desoclusión inmediata, suave y progresiva de las piezas posteriores. En la Fig. 41 es posible apreciar en una vista oclusal en boca, el esquema oclusal en céntrica y excéntrica sobre la superficie funcional del plano de estabilización ya terminado. En la Fig. 42-A, B y C es factible observar en la posición de lateralidad vis á vis, la desoclusión canina de las piezas posteriores no mayor de 0,5-1 mm en el lado de trabajo y de 1-1,5 mm en el lado de balance. Lo mismo acontece en la posición protrusiva vis á vis en la misma Fig. 42-D. En consecuencia, es importante que no solamente exista ausencia de contactos posteriores durante los movimientos excursivos, sino también los caninos no deben contactar la plataforma guia mesioincisal en protrusiva. Finalmente, serán eliminados los excesos y redondeadas las aristas. Con gomas de pulir y piedra pómez se dará el pulido final, pero sin tocar la superficie funcional del plano

interoclusal, que se dejará despulida pero Usa y esmerilada. También es importante preguntarle al paciente sobre la comodidad del plano en reposo y en oclusión tanto estática como dinámica. VI. Criterios finales en la confección de un plano de estabilización: Deben cumplirse con los siguientes cinco criterios, antes de entregar el dispositivo interoclusal al paciente. 1.

Forma del plano: Superficie oclusal plana (sin indentaciones); flancos palatinos que le confieren solidez estructural tridimensional; pestañas vestibulares para la retención; altura vertical posterior (nivel del 2o molar) no mayor de 1,5 mm.

2.

Ajuste-Estabilidad-Retención: Debe ajustarse exactamente a todos las piezas dentarias superiores, de tal forma que todas deben ingresar completamente en las

Fig. 4 0 . En |A) y (B) es posible observar que bajo apriete céntrico del paciente sobre la superficie posterior derecha e izquierda del plano, respectivamente, la cinta articular queda atrapada entre las piezas posteroinferiores. En cambio, bajo apriete céntrico con la cinta articular interpuesta entre las piezas anteroinferiores (C), ésta no permanece atrapada y puede ser deslizable con un cierto esfuerzo (D).

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improntas de la cara interna del plano. Además, debe poseer una estabilidad total cuando contacta con los dientes inferiores, y al presionar digitalmente el plano

Fig. 4 1 . Vista oclusal del plano de estabilización, en la cual es posible apreciar el esquema oclusal céntrico y excéntrico sobre su superficie funcional y una vez finalizado su ajuste oclusal en boca.

en cualquiera de sus partes, no debe presentar fenómeno de básculas. Las pestañas vestibulares deben dar una retención pasiva, es decir, el plano no debe provocar presiones molestas a nivel dentario, y adicionalmente debe retenerse en todos los movimientos contactantes mandibulares. 3. Esquema oclusal en céntrica: Inicialmente en el cierre oclusal en relación céntrica, y enseguida en la posición miocéntrica del paciente, deben contactar todas las cúspides vestibulares de las piezas posterosuperiores en forma de puntos de contacto bilaterales (mínimo 12), simultáneos y simétricos sobre la superficie funcional posterior plana del plano interoclusal (Fig. 43-A). Las piezas anteriores deben presentar un contacto de intensidad más suave (mínimo 6), en cuanto tanto al colorido de la marca de la cinta articular, como a su retención al querer retirarla.

Fig. 4 2 . Plano de estabilización en boca, en que se muestra en (A) y |B) las lateralidades con guía canina a lo largo de su vertiente mesial y con desoclusión del lado de trabajo. Para la lateralidad izquierda se aprecia la desociusion del lado de balance |C). En (D) es posible observar la protrusión con guia mesioincisal acompañada por una desoclusión bilateral.

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4. Esquema oclusal en excéntrica (Fig. 43-B y C): a)

b)

Lateralidades: debe existir una desoclusión canina inmediata, progresiva y uniforme, a expensas de la trayectoria en lateralidad de la cúspide o de la vertiente distal del canino inferior a lo largo de la vertiente mesial de la eminencia canina del plano creado en acrílico.

A pesar que los planos de estabilización superiores o inferiores reducen la sintomatología disfiincional por igual, en general, el plano de estabilización se construye con más frecuencia en la arcada superior, debido a las siguientes consideraciones: •

Con el plano de estabilización superior, todos los dientes anteroinferiores pueden fácilmente ser llevados a contacto con la superficie funcional anterior del plano, a pesar de existir un overjet considerable. Esto no sucede para el caso de un plano inferior.

•

Como los incisivos superiores están inclinados labialmente, es imposible con un plano de estabilización inferior confeccionar un tope anterior perpendicular a sus ejes longitudinales. Por consiguiente, si el paciente presenta un bruxismo protrusivo, las fuerzas no axiales desarrolladas durante el mismo podrían fácilmente

Protrusión: debe existir una desoclusión con guía mesioincisal inmediata, progresiva y uniforme a lo largo de la rampa construida en acrílico.

5. Acabado y Pulido: Serán eliminados los excesos y redondeadas las aristas, de manera que no irrite ninguno de los tejidos blandos adyacentes y sea tanto lo más estético así como cómodo posible. Con gomas de pulir y piedra pómez se dará el pulido final, pero sin tocar la superficie funcional del plano interoclusal,

Fig. 4 3 . Esquema oclusal céntrico y excéntrico del plano de estabilización. A- Contacto céntrico de una pieza posteroinferior, representado por el tope de su cúspide vestibular contra la superficie plana funcional posterior B y C- Guias canina y mesioincisal, respectivamente, mostrando la rampa de desoclusión, vestibular con respecto al contacto céntrico, y el tope palatinal plano perpendicular al eje de las piezas anteroinferiores.

GUÍA PRÁCTICA N° 10

afectar su estabilidad dentaria, especialmente en piezas con labilidad periodontal. El plano inferior presenta un esquema oclusal más complejo, debido a que su borde incisal labial debe ser extendido hasta conseguir contacto con los anterosuperiores. Asimismo, debe ser extendido más hacia lingual, para conseguir una adecuada extensión tanto de la rampa de desoclusión canina como mesioincisal. El plano de estabilización al fabricarlo en el maxilar superior, tiene la ventaja comparativa de poder obtener más fácilmente una exacta estabilidad oclusal en céntrica. Esto es debido a que es más fácil manipular y guiar la mandíbula, que es una estructura móvil, en relación a una base estable y fija superior donde está instalado el plano. Las principales ventajas del plano inferior son que afecta menos la fonoarticulación y que su estética es más favorable.

VH. Instrucciones de uso del plano de estabilización: Se enseña al paciente la forma de colocar y retirar el dispositivo interoclusal. Para colocarlo se le indica al paciente primero asentarlo sobre los dientes anterosuperiores, para luego bajo presión digital bilateral a nivel de los los molares ajusfarlo finalmente sobre las piezas posteriores. No es conveniente que el paciente ayude a asentarlo mordiendo con fuerza, debido a que este sobreesfuerzo mandibular no favorece a la progresión del trastorno funcional temporomandibular. Para retirarlo, se le instruye al paciente que lo traccione del área del 1er molar bilateralmente con las uñas de ambos dedos índices y sacarlo desde los extremos distales hacia abajo. El plano debe cepillarse inmediatamente después de retirarlo de la boca, con agua fría y un dentífrico. Este rutinario procedimiento, ayuda a impedir la formación de placa y sarro, al mismo tiempo de evitar un sabor desagradable del dispositivo interoclusal. Las instrucciones en cuanto a su uso, son dependientes del nivel de diagnóstico del desorden o trastorno temporomandibular que presenta el paciente. Se ha demostrado que los desórdenes musculares responden eficientemente con un uso parcial del plano, especialmente referido a su uso nocturno; en cambio, los trastornos articulares parecen responder sintomatológicamente en mejor forma con un uso más continuado del plano, algunas horas en el día y por toda la noche (25). En el caso de que el uso del plano

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provoque un incremento del dolor temporomandibular del paciente, aconsejarlo que solicite a la brevedad una cita con su odontólogo tratante y que deje de usar el dispositivo.

YOL Controles de ajuste oclusal del plano de estabilización: Una vez instalado el plano en boca, se cita al paciente después de siete días, con el objeto de verificar los contactos céntricos durante el acto de cierre tanto en relación céntrica así como en posición míocéntrica, Además, se deben verificar las guías de desoclusión anterior, con el objeto de desgastar aquellos contactos interferentes que se puedan presentar en los movimientos contactantes excéntricos mandibulares. Los ajustes siguientes serán realizados una vez por semana. Es importante ir revisando junto al paciente en cada sesión de control, las facetas de desgaste tanto céntricas como excéntricas acontecidas en la superficie funcional del plano (como es despulida y esmerilada, se aprecian en forma de facetas pulidas), con el objeto de despertar en el paciente una continuada toma de conciencia de su comportamiento parafuncional, actuando como un constante recordador que le permite modificar esta actividad parafuncional. Alentarlo a que practique periódicamente la misma observación en forma personal. IX. Obtención del plano de estabilización en acrílico de termopolimerización: En el caso de que se deba utilizar el plano de estabilización confeccionado sobre el estampado por un tiempo más prolongado (seis meses o más), es conveniente pensar en la transformación del mismo en acrílico de termopolimerización. El motivo de esta decisión, es porque el acrílico de termopolimerización posee ciertas virtudes que lo hacen de elección para un uso más prolongado, como por ejemplo: dureza; ausencia de porosidad superficial que disminuye el olor y gusto desagradables; durabilidad y ausencia de cambio de coloración. En la Fig. 44 es posible apreciar la inclusión del plano de estabilización construido previamente sobre un estampado, en la mufla. Además, es posible apreciar la contramufla que completa la cámara de moldeo. Previa confección de la contramufla, se aplica un separador (como vaselina) sobre la superficie del yeso y del plano, para permitir la posterior separación de los yesos de mufla y contramufla en la operación de retiro del estampado, proceso conocido comúnmente con el nombre de descerado.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

En la Fig. 45-A se observa la etapa final del proceso de eliminación del plano de estabilización construido sobre un estampado. Para esto se introducen mufla y contramufla acopladas en agua hirviendo durante 10 minutos, así el plano adquiere una consistencia plástica que facilita su remoción. Se muestra la cara interna de la mufla sin el plano y ya preparada con detergente para recibir el acrílico de termopolimerización en el proceso de empaquetado. La

Fig. 45-B muestra el momento en que se aplica una solución de alginato como medio separador entre el yeso y el futuro acrílico que será empaquetado. En la Fig. 46-A se observa el proceso de empaquetado del acrílico en etapa plástica, luego de haber sido profusamente amasado entre papel celofán para evitar su contaminación y obtener su homogenización. En la Fig. 46-B es posible

Fig. 4 4 . Es posible apreciar la inclusión del plano de estabilización construido previamente sobre un estampado, en la mufla (A). Además, es posible apreciar la contramufla que completa la cámara de moldeo |B|.

Fig. 4 5 . A- Se observa la etapa final del proceso de eliminación del plano de estabilización construido sobre un estampado. B- Muestra el momento en que se aplica una solución de alginato como medio separador entre el yeso y el futuro acrílico que será empaquetado.

GUÍA PRACTICA N° IO

apreciar la mufla con el plano en acrílico polimerizado y recientemente separado de la contramufla. La Fig. 47-A muestra el plano sobre el modelo de trabajo superior articulado, el que ha sido ajustado y reocludado para disminuir el tiempo de instalación en boca. En la Fig. 47-B se distingue el plano por separado, el que ha sido sometido

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previamente a un proceso de ajuste de su cara interna .. .; -.,

el modelo, para facilitar su posterior inserción en boca, y un cuidadoso afinado y pulido de la cara externa. Finalmente, se hará referencia a la aplicación clínica terapéutica de una composición en un solo dispositivo interoclusal, de un plano anterior con un plano de estabilización

Fig. 4 6 . Se observa el proceso de empaquetado del acrílico en etapa plástica (A). Además, es posible apreciar la mufla con el plano en acrílico polimerizado y recientemente separado de la contramufla (B).

Ffg. 4 7 . Muestra el plano sobre el modelo de trabajo superior terminado (A) y por separado |B|, el que ha sido ajustado y reocludado.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

(el plano dos en uno o 2:1), ideado por el autor. Como lo indica la Fig. 48 A-B-C, inicialmente se confecciona un plano de estabilización, el cual se secciona por distal de ambos caninos resultando en tres secciones: una anterior, con ganchos retenedores a la altura de ambos caninos; y dos posteriores, que cubre la zona de las piezas posteriores. La sección anterior será utilizada como un plano anterior o de Sved, que como su principal objetivo terapéutico es lograr una más rápida y efectiva relajación neuromuscular, su aplicación clínica estará dirigida para el tratamiento de los desórdenes musculares, especialmente los mioespasmos, como también en los casos de hipometría o limitación de la apertura bucal, debido a espasmo muscular o dolor miofascial proveniente de los músculos elevadores mandibulares.

No obstante, como su uso debe estar limitado a un corto período (dos semanas si es usado continuamente, o bien, tres horas diarias discontinuas y durante toda la noche por un lapso de tres semanas, ya que se estimularía una potencial extrusión de las piezas posteriores no contactantes), el paciente usará la sección anterior por ese lapso de tiempo (Fíg. 49 A-B). Posteriormente, para concluir la terapia con la estabilización oclusal mandibular, se agregará a la sección anterior en boca y con acrílico de autopolimerización las dos secciones posteriores, ajustando el plano de cobertura total a los esquemas céntrico y excéntrico preconizado en todo plano de estabilización (Fig. 50 A-B). De esta forma, significará para el paciente el costo de un solo plano: el plano dos en uno.

Fig. 4 8 . Confección de un plano 2:1, que muestra en (A) al paciente en posición intercuspal. En (B) se observa una vista oclusal de un plano de estabilización construido sobre el modelo superior con retenedores en los caninos, y que fue seccionado por distal de ambas piezas dentarias. En fC| se aprecia la sección anterior del plano.

GUÍA PRÁCTICA N° ! O

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195

Fig. 4 9 . Plano 2:1, con (AJ y |B) correspondientes a las vistas oclusal y frontal, respectivamente, de la sección anterior en boca y que representa un plano anterior.

Fig. 5 0 . Plano 2:1, con (A) correspondiente a una vista oclusal de las secciones posteriores y anterior en boca; y (B) vista frontal de las tres secciones unidas por acrrlico de autopolimerización en boca y que representa un plano de estabilización.

1 96

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA 1.

Defina plano interoclusal y explique su mecanismo de acción general.

2.

Nombre cuatro aspectos por los cuales se puede clasificar los planos Ínteroclusales: a) b) c)

3.

Nombre la clasificación general de planos Ínteroclusales.

4.

Nombre cinco distintos planos según función: a) b) c) d) e)

5.

Nombre cinco distintos mecanismos de acción de los planos Ínteroclusales: a) b) . . . . . c) d) e)

6.

Qué factores se deben considerar en la terapia oclusal reversible con planos Ínteroclusales.

7.

Cuáles son los planos más comúnmente usados en la terapia de las diferentes categorías de diagnóstico de los desórdenes temporomandibulares.

8.

Nombre las indicaciones terapéuticas de los planos de estabilización.

9.

Nombre las indicaciones y contraindicaciones de un plano anterior.

10. Enumere y explique las cinco etapas de confección de un plano ideal de estabilización superior: a) b) c) d) e) 11. Cuáles son los cinco criterios de confección de un plano de estabilización: a) b) c)

d) e)

,

12. Comente las instrucciones de uso del plano de estabilización. 13. Cuándo se indica obtener el plano de estabilización en acrílico de termopolimerización.

GUÍA PRÁCTICA N° 10

///

197

CONFECCIÓN DE UN PLANO DE ESTABILIZACIÓN SUPERIOR EN ACRILICO

CONFECCIÓN DE UN PLANO

ETAPA PREPARATORIA

ETAPAS DE LABORATORIO

ETAPAS CLÍNICAS

IMPRESIÓN ARCADA SUPERIOR E INFERIOR

MODELACIÓN DEL PLANO EN CERA

REGISTRO EN CÉNTRICA

MODELO EN YESO EXTRAMADURO

ESQUEMA OCLUSAL CÉNTRICO

DESOCLUSION CANINA REGISTRO EN EXCÉNTRICA

GUÍA MESIOINCISAL DUPLICADO DE MODELO CON ALGINATO TRANSFORMACIÓN EN ACRILICO

MONTAJE DE MODELOS SUPERIOR E INFERIOR

RETIRO DE MUFLA

INSTALACIÓN Y AJUSTE DEL PLANO EN BOCA

PROGRAMACIÓN DEL ARTICULADOR

REOCLUDACIÓN Y AJUSTE OCLUSAL

198

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Manns A, Chan C (1984). Optimiertes Herstellungsverfahren einer Repositionierungsschiene anhand von EMG Registrierungen. Swiss Dent 5:37-41. 2. Manns A, Chan C (1984). Repositionerungsschienen: Optimiertes Herstellungsverfahren. Dental Labor 10: 1163-1165. 3. Me Carroll RS, Naeije M, Kim YK, Hansson TL (1989). The iramediate effect of splint-induced changes in jaw positioning on the asymmetry of submaximal masticatory muscle activity. J Oral Rehabü 16:163-170. 4. Ferrario VF, Sforza C, Tartaglia GM, Dellavia C (2002). Immediate effect of a stabilization splint on masticatory muscle activity in temporomandíbular disorder patients. J Oral Rehabü 29:810-815. 5. AlajbeglZ, Valentic-Pemzovic M, Alajbeg I, Ules D (2003). Influence of occlusal stabilization splint on the asymmetric activity of masticatory muscles in patients with temporomandibular dysfunction. CollAnthopol 27:361-371. 6. Manns A, Miralles R, Cumsille F (1985). Influence of vertical dimensión on masseter muscle electromyographic activity in patients with mandibular dysfunction. J Prosthet Dent 53: 243-24. 7. Miralles R, Zunino P, Santander H, Manns A (1991). Influence of occlusal splints on bilateral anterior temporal EMG activity during swallowing of saliva in patients with craniomandibular dysfunction. J Craniomandib Pract 9:129-136. 8. Palla S. Mioartropatias del sistema masticatorio y dolores orofaciales. Editorial RC Libri srl, 2003. Milán, Italia. 9. Manns A, Miralles R, Santander H, Valdivia J (1981). Masseter electromyographic changes as a function of vertical dimensión in patients with MPD syndrome. IRCS Medical Science 9:354-355. 10. Manns A, Miralles R, Santander H, Valdivia J (1983). Influence of the vertical dimensión in the treatment of myofascial pain dysfunction syndrome. J Prosthet Dent 50: 700-709. 11. Cheol P, Masaru S, Yasutake S, Keiji Y, Yosuke K (1993). Increase in vertical dimensión alters mechanical properties and isometric ATPase activity in guinea pig masseter. Am J Orthod Dentofac Orthop 104:484-489. 12. Solberg WK, Clark GT, Rugh JD (1975). Nocturnal electromyographic evaluation of bruxism patients undergoing short term splint therapy. J Oral Rehabil 2:215-223.

13.

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GUÍA PRÁCTICA N° 11

AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO EN MODELOS ARTICULADOS ARTURO MANN5 FREESE

I.

así como además idealmente con un esquema oclusal tal en excéntrica, que cuando se desplace la mandíbula lateralmente o cuando se protruye los contactos de los dientes anteriores desocluyan los dientes posteriores.

GENERALIDADES

El ajuste oclusal es aquel procedimiento o técnica terapéutica que tiene como objetivo básico lograr, a través de la modificación del patrón o esquema oclusal existente, una armonización de las condiciones funcionales y biomecánicas entre oclusión, articulaciones temporomandibulares, neuromusculatura y periodondo.

4.

Las piezas dentarias deben contactar por medio de puntos y no de áreas o superficies de contactos. Esto significa reducir el área oclusal fisiológica.

5.

Dirigir las fuerzas o cargas oclusales lo más axial posible en relación con las piezas dentarias, con el objeto de mantenerlas dentro de los márgenes tolerables del periodoncio (Fig. 1).

6.

Mejoramiento de la estética (si así lo requiere).

Los objetivos terapéuticos del ajuste oclusal son los siguientes: 1.

Mejoramiento de las relaciones anatómicas y funcionales de la dentición en oclusión céntrica, es decir, obtener una relación normal entre los dientes antagonistas (relación fosa-cúspide y/o relación reborde marginalcúspide).

2.

Devolver y mantener una estabilidad oclusal en céntrica, a través de un contacto bilateral simultáneo y uniforme entre el mayor número de piezas dentarias posibles (ruido seco, firme y único ante cortos, repetitivos y balísticos golpes masticatorios de apertura y cierre en posición ortostática). Esta posición de estabilidad oclusal (Fig. 1) debe coincidir con la posición de ambos complejos discocondilares en su posición musculoesqueletal estable (relación céntrica fisiológica).

3.

Lograr que el sistema neuromuscular funcione dentro de los potenciales de adaptación del paciente. Este objetivo se logra con lo señalado en los puntos 1 y 2,

F i g . 1. Posición de máxima estabilidad oclusal en céntrica bajo coincidencia entre la posición intercuspal o MIC, la relación céntrica articular y la posición miocéntríca.

200

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

El ajuste oclusal es posible de ser abordado a través de varias disciplinas odontológicas: ortodoncia, cirugía maxilofacial, prótesis, odontología restauradora u otras. No obstante lo más habitual, principalmente en el tratamiento de los cuadros de trastornos o desórdenes temporomandibulares, es el ajuste oclusal a través del desgaste o tallado selectivo. El ajuste oclusal por desgaste selectivo es aquel procedimiento o técnica de ajuste oclusal que, por medio del desgaste o tallado de zonas o puntos específicos y precisos de las coronas dentarias y que buscan eliminar la presencia de contactos prematuros, interferencias oclusales y/o trauma oclusal, logra una modificación del patrón o esquema oclusal y de esta forma una armonización funcional y biomecánica entre los diferentes componentes fisiológicos básicos que integran el sistema Estomatognático. El ajuste oclusal por desgaste selectivo constituye un tratamiento oclusal irreversible, ya que implica la eliminación de estructura dura dentaría (esmalte) que modifica de manera permanente el estado oclusal del paciente. En comparación, la terapia oclusal mediante planos o férulas interoclusales es una técnica reversible. Debido al carácter irreversible del desgaste selectivo, bajo el cual resulta difícil, si no imposible, restablecer luego el estado oclusal original, su utilidad es limitada. De esta forma, deben existir indicaciones adecuadas antes de contemplar su aplicación. Las tres indicaciones básicas para una corrección oclusal por desgaste selectivo son: 1.

Cuando existe en el paciente una condición clínica asociada a un cuadro de trastorno o desorden temporomandibular (TTM), con compromiso patofisiológico y manifestaciones sintomatológicas en uno o más componentes fisiológicos que integran el sistema Estomatognático, y en el cual la oclusión es un factor primario o cofactor decisivo en la patogénesis de este cuadro disfuncional (oclusión no fisiológica o patológica). Esta situación ocurre únicamente si en el paciente tratado con terapia con planos interoclusales, se produce no sólo una remisión sintomatológica, sino que permanece libre de sintomatología disfuncional (tanto articular como muscular) durante un tiempo prolongado (mayoritariamente de 3 a 6 meses tras inicio del tratamiento). Principalmente en estos pacientes, se realiza el ajuste oclusal en aquella relación

maxilomandibular en céntrica, que se ha obtenido después de una exitosa terapia con planos. En relación a la indicación de la técnica de desgaste selectivo mencionada es importante destacar, que a pesar de los recientes avances en los aspectos neurofisiológicos de la oclusión, no existe una relación simple entre desarmonías o discrepancias oclusales (inestabilidad oclusal en céntrica, contactos prematuros y/o interferencias oclusales) y sintomatología disfuncional. Es así que en la actualidad se ha llegado paulatinamente al convencimiento que la oclusión representa solamente un cofactor, pero por cierto no menos importante de considerar por el clínico, de un síndrome con etiología multifactorial que caracteriza a todo cuadro patofisiológico asociado a trastornos o desórdenes temporomandibulares. Esto significa en último término, que debe estar indicada en aquellas oclusiones que a través de un riguroso examen clínico funcional y un preciso diagnóstico oclusal basado en criterios científicos, demuestran que la sintomatología disfuncional temporomandibular está correlacionada con una gran certeza clínica con las relaciones oclusales alteradas (discrepancias o desarmonías oclusales) presentes en el paciente. Por lo tanto, básicamente está indicado el tallado o desgaste selectivo en aquellos pacientes que presentan una oclusión no fisiológica o patológica, en la cual existe una pérdida del equilibrio funcional o adaptación fisiológica de las relaciones de contacto con respecto a los componentes articular, neuromuscular y periodontal (Fig. 2). La regla cardinal debiera ser siempre proceder e intervenir cuidadosamente en la oclusión dentaria, usando el procedimiento terapéutico lo menos invasivo o agresivo posible, es decir, el más conservador y estimulando la capacidad reparativa tisular y de adaptación fisiológica natural del sistema. 2.

La otra indicación es cuando existe una planificación previa de tratamientos asociados a modificaciones oclusales importantes como:

a)

terapia de rehabilitación o restauración oclusal de gran envergadura; b) terapia con prótesis fijas extensas; c) terapia sobre la base de prótesis parciales removibles; d) terapia en base a prótesis implantosoportada; e) combinación de estas terapias. En todas estas situaciones está indicado un tallado o desgaste selectivo antes de iniciar el tratamiento, con objeto de establecer una posición mandibular funcional estable

GUÍA PRÁCTICA N° 1 1

/ / / 201

Fig. 2. Clasificación de las oclusiones dentarias naturales desde el punto de vista fisiológico.

en la que se puedan ejecutar las rehabilitaciones oclusales enumeradas. De la misma forma el desgaste selectivo puede estar indicado después de un tratamiento de ortodoncia, como una terapia de complemento, con el objeto de finalizar y estabilizar la oclusión obtenida. Además, es importante recalcar que en la actualidad no hay argumento o evidencia alguna de que el desgaste selectivo proñláctico sea beneficioso para un paciente que no necesita someterse a los tratamientos arriba señalados y cuya oclusión, aunque no estrictamente ideal desde el punto de vista anatómico, demuestra una aceptable capacidad de adaptación morfoñincional con respecto a los demás componentes del sistema Estomatognático. 3.

En caso de trauma oclusal, ya sea de un diente individual o de varias piezas dentarias, con el objeto de

reducir la sobrecarga oclusal que ha sobrepasado los límites de adaptación periodontal.

I I . PRINCIPIOS QUE REGULAN UN CORRECTO DESGASTE O TALLADO SELECTIVO

De las indicaciones señaladas, es posible deducir que la indicación primaria del desgaste o tallado selectivo, es facilitar el tratamiento de determinados cuadros asociados a trastornos o desórdenes temporomandibulares (TTM o DTM) del sistema Estomatognático. Con el objeto de estudiar con un criterio científico la relación entre discrepancias o desarmonías oclusales y la sintomatología disfuncional temporomandibular, se analizarán a continuación los estudios tanto experimentales como epidemiológicos más relevantes sobre oclusión vs. trastornos temporomandibulares publicados en los últimos 68 y 25 años, respectivamente.

202

///

MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Estudios experimentales sobre oclusión vs. trastornos o desórdenes temporomandibulares (TTM o DTM): 1.

Abarcan estudios en sujetos sanos asintomáticos, a los cuales se colocaron interferencias oclusales: supracontactos, contactos prematuros o interferencias en las excursiones laterales.

2.

En una revisión de 18 estudios experimentales, separados y publicados en los últimos 68 años (1), se llegó a las siguientes conclusiones:

•

Los supracontactos que interfieren con la posición intercuspal pueden generar dolor dentario local transitorio, movilidad patológica dentaria y relativamente con cierta frecuencia, dolor muscular. Los contactos prematuros pueden desencadenar más ocasionalmente dolor muscular mandibular y clic articular. Interferencias en las excursiones laterales pueden producir más ocasionalmente sensibilidad dolorosa muscular y cefaleas. No existen evidencias confiables que las interferencias experimentales puedan generar bruxismo.

Con el objeto de clarificar conceptualmente las discrepancias oclusales analizadas, se dará una definición exacta de ellas para no introducir errores en su significado por parte de los lectores: •

Supracontacto: cualquier primer contacto o contactos dentarios iniciales que interfieren con el acto de cierre oclusal mandibular a lo largo de la trayectoria habitual de cierre hasta posición intercuspal o de máxima intercuspidación (posición miocéntrica). Interfieren, por consiguiente, con una estabilidad oclusal en céntrica. Por ejemplo: una corona alta, una incrustación u obturación alta, malposición dentaria, etc.

Contacto prematuro: cualquier primer contacto o contactos dentarios iniciales que se establecen durante el cierre oclusal en posición retruida de contacto ("no forzada") o posición de contacto en relación céntrica fisiológica (RCF) y que impiden que durante el arco de cierre de la mandíbula alrededor del eje de bisagra posterior en RCF se alcance la posición oclusal de máxima intercuspidación o posición intercuspal. Esto indica no coincidencia o congruencia entre relación céntrica fisiológica articular y máxima intercuspidación dentaria. Sinónimo: interferencia oclusal en céntrica.

•

Interferencia oclusal: cualquier contacto dentario que impide o interfiere la armonía de los movimientos mandibulares excéntricos (protrusivos, laterotrusivos o de trabajo y mediotrusivos o de balance) regidos por guía dentaria. Desde el punto de vista académico estas interferencias oclusales excéntricas son denominadas propiamente como interferencias oclusales.

No obstante, en algunos textos de oclusión se habla indistintamente de interferencia oclusal al referirse tanto a los contactos prematuros corno a las interferencias en excéntrica.

Estudios epidemiológicos sobre oclusión vs. trastornos o desórdenes temporomandibulares En las Tablas I y II se resumen los estudios epidemiológicos publicados en los últimos 25 años, que han analizado la relación oclusión con signos y síntomas asociados a trastornos temporomandibulares en una amplia variedad poblacional. Para la confección de ambas tablas, se utilizó como base la Tabla 7-2 del Capítulo 7 de Okeson (2), a la que se agregaron las siguientes referencias (3-5) no incluidas en la referida tabla, más otras para completar las publicadas hasta el año 2004 (6-11).

TABLA 1 RELACIÓN ENTRE OCLUSIÓN Y SINTOMATOLOGIA ASOCIADA A TTM: 65 ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS BASADOS EN UNA VARIEDAD POBLACIONAL (1979-2004) N

Estudios

N° Sujetos

Población

Rango de edad

Asociación

20 [31 %)

7.109(22%)

PyNP: 9/cf

6 - 75 años

Negativa

45 (69%)

25.355 (78%)

PyNP: 9/cf

3 - 8 1 años

Positiva

TTM: Trastornos Temporomandibulares; P: Pacientes; NP: No Pacientes.

GUÍA PRÁCTICA N° 1 1

De los 65 estudios analizados se desprende que, a pesar de que la oclusión no es la causa principal de la etiología de los trastornos temporomandibulares (n = 20 con asociación negativa), tampoco es posible afirmar una inexistencia en la asociación entre discrepancias oclusales y sintomatología disfuncional (n = 45 con asociación positiva). Si bien esto último es cierto y verdadero, debido tanto al mayor número de estudios así como de pacientes y no pacientes de ambos géneros que lo avalan, también es relevante recalcar las asociaciones débiles entre ambas variables mostradas desde el punto de vista estadístico en algunos trabajos. Este hecho permite afirmar que no existe una relación causa-efecto sencilla, que permite explicar la asociación entre oclusión y trastornos temporomandibulares (2). Por consiguiente, dentro de la etiología multifactorial de los trastornos temporomandibulares, las discrepancias estructurales y funcionales de la oclusión dentaria parecieran representar solamente un cofactor y más raramente un factor contribuyente principal, No obstante, también es importante consignar, que un entendimiento apropiado del rol contribuyente de la oclusión en los DTM no debiera ser minimizado. Además, bajo un análisis crítico, es de importancia destacar que entre los argumentos que permiten explicar una asociación débil o negativa entre las variables oclusión y trastornos temporomandibulares encontrados en los diferentes

/ / / 203

estudios en referencia, se deben considerar probablemente los siguientes: A. Los contactos prematuros y/o interferencias oclusales pueden permanecer enmascarados por el sistema neuromuscular. B. Mayoritariamente los factores oclusales dan lugar a sintomatología disfuncional subclínica y no tanto disfuncional franca, puesto que permanecen bajo la capacidad adaptativa neuromuscular. C. No obstante, esta capacidad adaptativa puede estar reducida bajo situaciones de estrés y problemas emocionales. De tal forma es posible afirmar, que una interferencia oclusal si es que es activada por tensión emocional o por otros factores psicosociales, puede ser etiológicamente importante. Expresado en otros términos, en la etiología disfuncional no es tan importante la oclusión dentaria per sé, sino más bien lo que el paciente hace con su oclusión, o más bien, bajo que forma de actividades parafuncionales está sometido durante el transcurso de su vida. En la Tabla II siguiente, se realizó un análisis de las discrepancias o desarmonías oclusales que presentan mayor correlación y asociación con las manifestaciones síntoma-

TABLA II RELACIÓN ENTRE DIFERENTES TIPOS DE DISCREPANCIAS OCLUSALES Y SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA A TTM: 45 ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS CON ASOCIACIÓN POSITIVA (1979-2004). UNIVERSO: 2 5 . 3 5 5 PACIENTES Y NO PACIENTES DE AMBOS GÉNEROS N° Estudios con respecto al total (n=45)

N° Sujetos con respecto al total (n=25.355)

Rango de edad (años)

Tipos de discrepancias oclusales con asociación positiva

22 (49%)

12.786 (50,4%)

5-81

Inestabilidad oclusal en céntrica

1 8 (40%)

5.61 1 (22,1%)

5-80

Contactos prematuros y deslizamiento en céntrica ( 1 - 2 mm o más) y/o asimétrico

7 [ 16%)

3.536 (13.9%)

16-80

Interferencias oclusales en el lado de balance

2 (4,5%)

2.633 (10,5%)

17-32

Función de grupo e interferencias en el lado de trabajo

1 2 (27%)

9.468 (37,3%)

5-80

Mordida abierta

7 11 6%)

ó.939 (27,4%)

3-80

Mordida cruzada

5 (1 1%)

1.984 ( 7,8%)

6-43

Mordida profunda

8(18%)

3.136 (12,4%)

6-72

Clase Angle \\

5(11 %)

7.512 (29,6%)

5-82

Resalte acentuado

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

tológicas asociadas a trastornos temporomandibulares, mostradas en las publicaciones con asociación positiva de la Tabla I. Es de consignar que de tos 45 estudios analizados, en varios de ellos se encontró más de una asociación entre los diferentes tipos de discrepancias oclusales y la sintomatología disfuncional.

El análisis de esta tabla, es posible vislumbrarlo en mejor forma en la Fig. 3. Es de consignar que en la actualidad, la alta correlación entre mordida abierta y sintomatología disfuncional, es debido a que esta discrepancia oclusal constituye más bien el resultado antes que la causal de esta correlación encontrada. Cambios estructurales y/o remodelaciones de las superficies articulares estarían involucrados (2).

D. Interferencias oclusales en el lado de trabajo E. Interferencias oclusales en protrusiva.

A. Inestabilidad oclusal en céntrica En la posición oclusal céntrica de la mandíbula (posición miocéntrica) se debe propender a un esquema oclusal basado en múltiples puntos de contacto uniforme y bilateralmente distribuidos entre ambas arcadas dentarias (Fig. 4). Estos contactos deben orientar las fuerzas oclusales en el sentido axial de las piezas dentarias y establecerse simultáneamente en el cierre oclusal mandibular con mayor intensidad en la zona dentaria posterior y menor intensidad en la zona anterior (principio fundamental del concepto

Basado en el análisis de la literatura científica (estudios experimentales, estudios epidemiológicos, estudios clínicos) anteriormente expuesto, se ha permitido identificar y correlacionar las siguientes discrepancias o desarmonías oclusales con la sintomatología disfuncional, tanto miogénica (desórdenes musculares) como artrogénica (desórdenes articulares), en orden de su importancia y relevancia estadística: A. Inestabilidad oclusal en céntrica. B. Contactos prematuros unilaterales en posición retruida de contacto ("no forzada") y deslizamiento en céntrica asimétrico entre esta posición y la posición intercuspal. C. Interferencias oclusales de balance o contactos de hiperbalance

Fig. 3. Figura de barras que muestra la relación entre discrepancias oclusales con respecto tanto al W° de estudios como al N° de sujetos analizados en la Tabla II.

Fig. 4. Esquema oclusal céntrico basado en múltiples puntos de contacto. El lado izquierdo representa el contacto de las cúspides de soporte vestibulares inferiores con sus fosas antagonistas y el lado derecho hace lo mismo para las cúspides palatinas superiores.

GUIA PRÁCTICA N° 1 1

de la oclusión mutuamente protegida, en que las piezas posteriores deben proteger a las piezas anteriores de sobrecargas oclusales excesivas en céntrica). Este esquema oclusal permitirá una activación coordinada, sincrónica y cercanamente simétrica de los músculos elevadores mandibulares derechos e izquierdos (Fig. 5), que favorecerá el posicionamiento céntrico de ambos cóndilos en sus cavidades articulares (posición musculoesqueletal estable). Sobre la base de estos conceptos y principios fundamentales de la

Fig. 5. Esquema de estabilidad oclusal en céntrica basado en múltiples puntos de contacto uniforme y brlateralmente distribuidos entre ambas arcadas, que muestra la activación coordinada, sincrónica y sobretodo simétrica (indicada por las flechas rojas) de los músculos elevadores mandibulares derechos e izquierdos.

/ / / 205

oclusión, se podría definir la estabilidad oclusal en céntrica, como aquella posición oclusal de equilibrio o balance muscular a través de la cual la mandíbula es estabilizada contra el maxilar superior (cráneo) en virtud del contacto dentario bilateral y simultáneo en zonas amplias de los arcos dentarios, como resultado de la contracción bilateral simétrica de la musculatura elevadora mandibular favoreciendo de esta forma la localización de ambos complejos discocondilares en su posición musculoesqueletal estable. La inestabilidad oclusal en céntrica se produce cuando se pierde el esquema oclusal caracterizado por los contactos bilaterales, simultáneos y uniformes mencionados (Fig. 6). Aparecen contactos unilaterales a nivel de las piezas posteriores, molares principalmente, que se establecen primero durante el cierre oclusal mandibular (algunos autores los denominan supracontactos), y que da lugar a una descoordinación y desincronización, y sobre todo asimetría de la actividad de los músculos elevadores derechos e izquierdos (Fig. 7). El patrón muscular alterado se caracteriza básicamente por un incremento de la actividad en el lado del o los supracontactos, que no solamente determinará una sobrecarga oclusal de las piezas dentarias que entran en contacto, sino también fuerzas reaccionales alteradas tanto sobre ambas articulaciones temporomandibulares, como principalmente de la musculatura elevadora mandibular del mismo lado (Fig. 8). Dicho en otros términos, creará condiciones biomecánicas desfavorables en el funcionamiento natural oclusal, articular y neuromuscular (12-15).

Fig. 6. A- Vista oclusal maxilar de inestabilidad en céntrica con contactos unilaterales izquierdos (piezas 24 y 27). B- vista oclusal maxilar del mismo caso clínico con estabilidad oclusal en céntrica, tras terapia por desgaste o tallado selectivo.

206

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Fig. 7. Esquema de inestabilidad oclusal en céntrica, que muestra descoordinación, desincronización y sobre todo asimetría elevadora mandibular, con incremento de su actividad (ver flecha roja más alta) en el lado de los supracontactos |A: lado izquierdo; B: lado derecho|.

B. Contactos prematuros unilaterales en posición retruida de contacto ("no forzada") y deslizamiento en céntrica asimétrico entre esta posición y la posición intercuspal. El deslizamiento en céntrica es primordialmente el recorrido anterosuperior que realiza la mandíbula a partir del o los contactos prematuros en posición retruida de contacto "no forzada" a posición intercuspal (Figs. 9 y 10), guiado por lo general a través de las facetas retrusivas de las piezas posteriores contactantes y que son las vertientes mesiales superiores y distales inferiores de sus cúspides de soporte, es decir, mesiopalatinas superiores y distovestibulares inferiores (Fig. 11).

Fig. 8. A- Vista lateral y frontal de la posición postural mandibular, con una posición musculoesqueletal estable de ambas articulaciones temporomand i bulares (estabilidad articular en céntrica). B- Vista lateral y frontal de inestabilidad oclusal en céntrica con cierre oclusal mandibular sobre leves supracontactos unilaterales a nivel de los últimos molares, pero con mantención de la estabilidad articular en céntrica. C- Para lograr una relativa estabilidad oclusal en céntrica, la mandíbula bascula sobre el fulcrum molar en una corta trayectoria anterior y superior, para alcanzar una posición intercuspal de acomodo funcional. El paciente logra así una relativa estabilidad oclusal, pero a expensas de una pérdida de ¡a estabilidad articular en céntrica (ver dirección de las flechas mostrando los desplazamientos condilares en las vistas lateral y frontal). Figura modificada de Okeson JP (2).

Recordemos que la posición retruida de contacto (PRC) por definición corresponde a aquella relación de contacto oclusal que alcanza la mandíbula, cuando cierre en posición retruida o posterior no forzada. También podría denominarse como posición de contacto en relación céntrica fisiológica. La designación de posición retruida de contacto "no forzada" obedece al hecho de diferenciarla de la posición retruida de contacto "forzada", término que fue utilizado en la nomenclatura y glosario oclusionista hace algún tiempo atrás. La posición retruida de contacto "forzada" corresponde a la relación de contacto oclusal que adopta la mandíbula, cuando cierra en posición retruida o posterioi forzada, es decir, en relación céntrica ligamentaria (posición límite y no funcional). Es importante consignar que no siempre el deslizamientc anterior en céntrica se localiza a nivel de las vertientes retru-

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Fig. 9. A y B- Con ambos cóndilos en su posición de relación céntrica (RC), se le solicita al paciente cerrar la mandíbula en un arco de cierre al'ededor del eje de bisagra posterior o eje de bisagra en RC (B), hasta alcanzar el primer contacto dentario: contacto prematuro (AJ. Esta posición de cierre oclusal mandibular retruida "no forzada", se denomina posición retruida de contacto (PRQ. C- Parte superior del diagrama de Posselt en el plano sagital, en que: 1 = posición retruida de contacto (PRC). 2 = posición rntercuspal (Pl). h = trayectoria habitual de cierre. Obsérvese que la PRC está más distal o posterior a Pl. y a una mayor dimensión vertical que esta última. D- Contacto prematuro entre premolares, aumentado de tamaño con respecto a la figura A, mostrando una PRC más posterior e inferior que Pl.

Fig. 10: A- Si se solicita al paciente cerrar desde PRC a Pl, se observa el deslizamiento en céntrica entre ambas posiciones del área céntrica. B- El paso de 1 (PRC) a 2 (Pl), corresponde al deslizamiento en céntrica que básicamente es anterosuperior. C- Si el deslizamiento en céntrica es anterosuperior y simétrico (sin desviación lateral) se acompaña por un desplazamiento bicondíleo anterior.

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sivas mencionadas de premolares y molares. También puede presentarse entre las vertientes libres proximales, mesial superior y distal inferior, en caso de dientes extruidos y que están fuera del plano oclusal. Además, puede manifestarse entre las caras vestibular superior y lingual inferior de las piezas anteriores en caso de mordida invertida (Fig. 12). El deslizamiento en céntrica es siempre superior (Figs. 9 y 10), es decir, la posición retruida de contacto (PRC) siempre se establece a una mayor dimensión vertical de oclusión que la correspondiente a posición intercuspal (PI). También es posible señalar que puede ser anterior y simétrico, es decir, de PRC a PI sin un componente de desviación lateral. Sin embargo, en ciertas situaciones clínicas puede estar acompañada por una desviación lateral, y por lo tanto, manifestarse en un deslizamiento anterior y asimétrico, que según opinión de los autores es el más patogénico, tanto para el componente articular como muscular. Esto es debido a que crea un efecto de torque mandibular (15), con desplazamiento de mayor magnitud de un cóndilo fuera de su posición musculoesqueletal estable que con respecto al cóndilo del lado opuesto (Figs. 13 y 14). De esta forma, el deslizamiento en céntrica puede clasificarse como anterosuperior puro o anterosuperior con desviación lateral.

Fig. 1 1 . Facetas retrusivas a nivel maxilar y mandibular (mesiopalatinas superiores y distovestibulares inferiores).

Fig. 12. A- Contacto prematuro posterior entre la vertiente libre mesial superior de la pieza extruida y la vertiente distal inferior. B- Contacto prematuro anterior entre las caras vestibular superior y lingual inferior en caso de mordida invertida.

Fig. 1 3. Deslizamiento en céntrica anterosuperior con desviación lateral. A- Esquema de Posselt en el plano horizontal. PRC. = posición retruida de contacto "no forzada"; Pl(dl)=posidón intercuspal caracterizada por una desviación lateral entre PRC y PI. B- Diagrama esquemático de las posiciones condilares en caso de una desviación lateral (señalada en A) entre PRC y PI. Obsérvese el desplazamiento del cóndilo contralateral y el nulo desplazamiento del cóndilo ipsilateral, con respecto a la desviación lateral del deslizamiento en céntrica. Figura modificada de Mohl N, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (24).

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Fig. 14. Deslizamiento en céntrica anterosuperior con desviación lateral, que crea un efecto de torque mandibular, con desplazamiento de mayor magnitud de un cóndilo fuera de su posición musculoesqueletal estable que con respecto al cóndilo del lado opuesto.

I.

Deslizamiento anterosuperior puro: Corresponde al deslizamiento en céntrica con un trayecto recto y simétrico hacia adelante y arriba en el plano sagital. Como ya se había mencionado se debe a la trayectoria a lo largo de las facetas retrusívas de premolares y/o molares (mesiopalatinas superiores y distovestibulares inferiores) (Fig. 15).

Para medir la magnitud del deslizamiento anterior se realizan sendas marcas coincidentes una en la cara vestibular del premolar superior y otra en el inferior, estando la mandíbula en la posición retruida de contacto. Luego se le solicita al paciente que apriete sus dientes hacia la posición intercuspal y se mide la distancia entre ambas marcas (Fig. 16). II. Deslizamiento anterosuperior con desviación lateral: Este tipo de deslizamiento se debe a las vertientes internas y externas de las cúspides de las piezas dentarias posteriores. Dependiendo de si la desviación lateral

Fig. 15. Deslizamiento en céntrica anterosuperior, debido a la trayectoria bilateral a lo largo de las facetas retrusivas de los premolares |mesiopalatinas superiores y distovestibulares inferiores).

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Fig. 16. A- Posición retruida de contacto "no forzada" con sendas marcas coincidentes en las caras vestibulares del premolar superior e inferior B- Desde PRC se le pide al paciente que apriete sus dientes hacia Pl y se mide la distancia entre ambas marcas, que representa la magnitud del desplazamiento en céntrica anterior.

es hacia el mismo lado o hacia el lado contrario de la localización del contacto prematuro, se divide en ipsilaterai o contralateral, respectivamente. El choque de las vertientes internas de las cúspides palatinas superiores con las vertientes internas de las cúspides vestibulares inferiores en la posición retruida de contacto, dan lugar a un deslizamiento con desviación ipsilaterai, es decir, la mandíbula se desliza y desvía lateralmente hacia el mismo lado en que está el contacto prematuro (Fig. 17). Por otro lado, también es posible que se produzca deslizamiento con desviación contralateral por un contacto

prematuro en el lado contrario al de la desviación lateral (Fig. 18). Pueden haber dos superficies de contacto responsables del mismo: las vertientes internas de las cúspides vestibulares superiores contra las vertientes externas de las cúspides vestibulares inferiores; o las vertientes externas de las cúspides palatinas superiores contra las vertientes internas de las cúspides linguales inferiores. Para medir la magnitud y dirección del componente lateral del deslizamiento en céntrica, se realizan sendas marcas coincidentes una en la cara vestibular del incisivo central superior y otra en el inferior, estando la mandíbula en la posición retruida de contacto. Luego se le solicita al paciente

Fig. T 7. Ay B- Deslizamiento en céntrica anterosuperior con desviación ipsilateral entre las vertientes internas de las cúspides palatinas superiores y las internas de las vestibulares inferiores.

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Fig. 18. A y B- Deslizamiento en céntrica con desviación contralateral, que puede ser: • entre las vertientes internas de las cúspides vestibulares superiores contra las vertientes externas de las vestibulares inferiores. • entre las vertientes externas de las cúspides palatinas superiores contra las vertientes internas de las cúspides linguales inferiores.

que apriete sus dientes hacia la posición intercuspal y se mide la distancia entre ambas marcas (Fig. 19). De acuerdo a la magnitud del deslizamiento en céntrica anterosuperior con o sin desviación lateral, es posible en este nivel del análisis clasificar los contactos prematuros en:

2.

Contactos prematuros moderados asociados a las siguientes características: a) Contacto prematuro unilateral en PRC cercano a 1 mm de deslizamiento en céntrica anterior. b) Desviación lateral cercano a 0,5 mm entre PRC y PL 3.

1.

Ausencia de contactos prematuros o con contactos prematuros leves (mayoritariamenté bilaterales) asociados a un deslizamiento céntrico anterior simétrico y sin desviación lateral cercano a 1 mm.

Contactos prematuros severos con una o ambas características: a) Deslizamiento en céntrica anterior mayor que 1 mm entre PRCyPI b) Desviación lateral con más de 0,5 mm entre PRC y PL

Fig. 19. A- Posición retruida de contacto "no forzada" con sendas marcas coincidentes en las caras vestibulares de los incisivos centrales superior e inferior. B- Desde PRC se le pide al paciente que apriete sus dientes hacia Pl y se mide la distancia entre ambas marcas, que representa la magnitud de \a desviación lateral del deslizamiento en céntrica.

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Esta clasificación reviste una importancia fundamental, debido a que nos entrega las indicaciones de como enfrentar los contactos prematuros y el tallado selectivo de los mismos. Por de pronto, si nos enfrentamos a pacientes con la situación 1 no haremos ningún desgaste selectivo para corregir su deslizamiento, y por ende, no modificaremos su relación maxilomandibular en céntrica. De tal forma que solamente se controlará su esquema oclusal en su posición intercuspal habitual, es decir, su estabilidad en céntrica fséfose planificará desgaste selectivo en caso de presencia de inestabilidad oclusal). En cambio, si tratamos a pacientes en la situación 3, con alta seguridad intentaremos un desgaste selectivo para corregir su deslizamiento en céntrica, y por ende, modificaremos su relación maxilomandibular en esta área. Si encontramos la situación 2 en un paciente, el desgaste selectivo en céntrica quedará supeditado tanto a la severidad de su sintomatología disfuncional pesquisada a través de la historia clínica y examen clínico funcional oclusal, articular, muscular y paradencial, así como a la evolución terapéutica de su sintomatología disfuncional.

C. Interferencias oclusales de balance o contactos de hiperbalance Las interferencias de balance o contactos de hiperbalance corresponden a aquellos contactos dentarios que se establecen en el lado de balance o lado mediotrusivo durante el movimiento mandibular contactante de lateralidad o en la posición laterotrusiva vis á vis, que impiden o evitan el o los contactos en eJ lado hacia donde se mueve la mandíbula lateralmente, es decir, el lado de trabajo o lado laterotrusivo (Fig. 20). Los contactos de hiperbalance típicamente se encuentran entre las denominadas facetas mediotrusivas, principalmente en la zona molar, que son las vertientes internas de las cúspides palatinas superiores y las vertientes internas de las cúspides vestibulares inferiores del lado de balance o mediotrusivo (Figs. 21 y 22). Los resultados de dos estudios electromiográficos (16,17), en que se analizaron, en sujetos sanos asintomáticos, el efecto de una interferencia experimental de balance o contacto

Fig. 2 0 . A- Paciente en posición ¡ntercuspal. B~ El mismo paciente en posición laterotrusiva vis á vis, mostrando ausencia de contactos en el lado de trabajo. C y D- La ausencia de contacto en el lado de trabajo, es debido a la presencia de un contacto de hiperbalance localizado entre las facetas mediotrusivas de los 2OS molares antagonistas, que corresponden a las vertientes internas de las cúspides palatinas superiores y las vertientes internas de las cúspides vestibulares inferiores del lado de balance o mediotrusivo.

Fig. 2 1 . Facetas mediotrusivas a nivel maxilar y mandibular (vertientes internas de las cúspides palatinas superiores y las vertientes internas de las cúspides vestibulares inferiores).

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Fig. 2 2 . Interferencia de balance o contacto de hiperbalance que evita o impide tanto el contacto a nivel de la guía anterior, asi como en el lado de trabajo. Nótese que típicamente se establece entre las vertientes internas de las cúspides palatinas superiores y las vertientes internas de las cúspides vestibulares inferiores.

de hiperbalance sobre la actividad bilateral de los músculos maseteros y temporales anteriores en comparación con su actividad natural con desoclusión canina bajo condiciones de apriete voluntario máximo voluntario en posición laterotrusiva, demostraron que una interferencia de hiperbalance determina un incremento de la actividad laterotrusiva del músculo masetero, pero sobre todo mediotrusiva masetenna y más prevalentemente del músculo temporal anterior (Fig. 23). Esto significa clínicamente, que una interferencia de balance determina una sobrecarga funcional no solamente de los músculos señalados, sino también de las articulaciones temporomandibulares en una posición musculoesqueletal inestable, especialmente referida al lado de balance.

Fig. 2 3 . Arco gótico mostrando una lateralidad derecha (en rojo) ante ausencia (I) y presencia de un contacto experimental de hiperbalance o interferencia de balance (ll|. Obsérvese para cada situación |16,17), su efecto sobre los músculos maseteros |MA) y porciones anteriores del temporal (PAT) tanto derechos (D) como izquierdos (I).

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Los contactos de hiperbalance, no deben ser confundidos con los contactos de balance (Fig. 24), que corresponden a aquellos contactos del lado de balance o mediotrusivo que se establecen simultáneamente y con la misma intensidad de contacto con aquellos del lado de trabajo o laterotrusivo durante el movimiento mandibular contactante en lateralidad o en la posición laterotrusiva vis á vis. Actualmente y en base a las evidencias científicas, es aceptado que los contactos de balance no constituyen interferencias oclusales. Por el contrario, existen autores como Ferrario y Sforza (14), Minagi y col (18), Kikuchi y col (19), Taskaya-Yilmaz y col (20) que apoyan el concepto oclusal de la protección de balance, debido a que están correlacionados clínicamente tanto con menor incidencia y frecuencia de ruidos articulares así como de desplazamiento discal anterior en los pacientes examinados, y por otro lado, determinan una menor carga en el cóndilo de balance durante el apriete en posición laterotrusiva. Se debe recordar que los pacientes con contacto de balance, en su gran mayoría presentan atriciones importantes de sus caninos asociado a un patrón oclusal con función de grupo en el lado de trabajo o laterotrusivo (21, 22), producto de su hábito bruxístico laterotrusivo. No obstante, los hallazgos de la investigación clínica como de los estudios de análisis de elementos finitos anteriormente señalados, indican que los pacientes con contactos de balance probablemente presentan una adecuada adaptación morfofuncional sistémica articular y muscular a su esquema oclusal.

Fig. 2 4 . Contacto de balance o mediotrusivo que se establece simultáneamente y con la misma intensidad con aquel del lado de trabajo o laterotrusivo durante el movimiento mandibular contactante en lateralidad o en la posición laterotrusiva vis á vis.

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D. Interferencias oclusales en el lado de trabajo Las interferencias oclusales de trabajo corresponden a aquellos contactos dentarios de las piezas posteriores, especialmente referidos a los últimos molares en el lado de trabajo o laterotrusivo, que impiden o evitan una adecuada guía anterior de desoclusión durante los movimientos contactantes de lateralidad o en la posición laterotrusiva vis a vis(Fig. 25). Las interferencias oclusales de trabajo se establecen entre las facetas laterotrusivas, que son las vertientes internas de las cúspides vestibulares superiores y la zona cuspídea de las vertientes externas de las cúspides vestibulares inferiores. Además, se agregan las vertientes internas de las cúspides linguales inferiores y la zona cuspídea de las vertientes externas de las cúspides palatinas superiores (Figs. 26 y 27). Los resultados de los mismos dos estudios electromiográñcos (16,17), en que se analizaron ahora, en sujetos sanos asintomáticos, el efecto de una interferencia experimental de trabajo sobre la actividad bilateral de los músculos maseteros y temporales anteriores en comparación con su actividad natural con desoclusión canina bajo condiciones de apriete voluntario máximo voluntario en posición laterotrusiva, demostraron que una interferencia del lado de trabajo determina un incremento de la actividad mediotrusiva del músculo masetero, pero sobre todo más prevalentemente de la actividad laterotrusiva maseterina, y luego del temporal

anterior (Fíg. 28). Esto significa clínicamente, que una interferencia de trabajo determina una sobrecarga funcional no solamente de los músculos señalados, sino también de las articulaciones temporomandibulares en una posición musculoesqueletal inestable, especialmente referida al lado de trabajo.

E. Interferencias oclusales en protrusiva Las interferencias en protrusiva pueden ser posteriores cuando se establecen a nivel de las facetas protrusivas, especialmente en los últimos molares, y que impide o evita una adecuada guía incisiva en el movimiento contactante protrusivo o posición protrusiva vis á vis mandibular (Fig, 29). Las facetas protrusivas se establecen generalmente entre las vertientes distales de las cúspides palatinas maxilares y las mesiales de las cúspides vestibulares mandibulares (Figs. 30 y 31). Los resultados de uno de los estudios electromiográficos ya mencionados (16), en que finalmente se analizó, en sujetos sanos asintomáticos, el efecto de una interferencia experimental en protrusiva sobre la actividad bilateral de los músculos maseteros y temporales anteriores en comparación con su actividad natural con guía incisiva bajo condiciones de apriete voluntario máximo voluntario en posición protrusiva, demostraron que una interferencia unilateral molar en protrusiva determina un incremento de la actividad bilateral del músculo masetero, pero sobre

A B Fig. 2 5 . A- Paciente en posición intercuspal. B- El mismo paciente en posición laterotrusiva vis á vis, mostrando una interferencia en el lado de trabajo a nivel de los 2°s molares y que impide o evita una adecuada guia anterior de desoclusión.

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Fig. 2 7 . Esquema de una interferencia de trabajo que evita o impide una guia anterior de desoclusión. Nótese los típicos contactos entre la vertiente interna de ¡a cúspide vestibular superior y la zona cuspidea vestibular inferior.

Fig. 2 6 . Facetas laterotrusivas a nivel maxilar y mandibular (vertientes internas de las cúspides vestibulares superiores y zona cuspidea vestibular inferior; o bien, vertientes internas de las cúspides linguales inferiores y zona cuspidea palatina superior).

Fig. 2 8 . Arco gótico mostrando una lateralidad izquierda (en rojoj ante ausencia (I) y presencia de una interferencia experimental de trabajo (N). Obsérvese para cada situación (16,17), su efecto sobre los músculos maseteros (MA) y porciones anteriores del temporal (PAT) tanto derechos (D) como izquierdos (I).

Fig. 2 9 . A- Paciente en posición intertuspal. B- El mismo paciente en posición protrusiva vis á vis, mostrando una interferencia en protrusiva a nivel posterior y que impide o evita una adecuada guía anterior de desoclusión. C- Interferencia en protrusiva a nivel del 2° molar inferior (marca azul de \a cinta articular).

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

De acuerdo a los estudios experimentales y epidemiológicos en cuanto a la relación de la oclusión y los trastornos temporomandibulares, es posible afirmar que las diferentes interferencias oclusales señaladas tienen diferente repercusión patogénica en los cuadros disfuncionales. Es así, que las interferencias oclusales en los movimientos excursivos mandibulares se pueden catalogar dentro de tres categorías: 1.

Ausencia de interferencias oclusales

2. a)

Interferencias oclusales moderadas: Interferencias en el lado de trabajo: contacto molar único distal a los caninos superiores. Contacto unilateral de un incisivo durante la protrusión.

b)

3. a) b)

Fig. 3 0 . Facetas protrusivas a nivel maxilar y mandibular (vertientes distales de las cúspides palatinas superiores y las mesiales de las vestibulares inferiores).

todo más prevalentemente de la actividad del temporal anterior en el lado de la interferencia (Fig. 32). Esto significa clínicamente, que una interferencia en protrusiva determina una sobrecarga funcional no solamente de los músculos señalados, sino también de las articulaciones temporomandibulares en una posición musculoesqueletal inestable, especialmente referida al lado de la interferencia. También existen las interferencias protrusivas anteriores representadas por una guía incisiva unilateral, es decir, que un par de incisivos (superior e inferior) de un lado de la línea media guía el movimiento de protrusión. Estas facetas protrusivas anteriores se establecen entre la cara palatina de los dientes anterosuperiores y el borde incisal de los anteroinferiores. Este contacto único anterior a un lado de la línea media crea una inestabilidad mandibular en la protrusión (Fig. 33).

Interferencias oclusales severas: Contacto de hiperbalance en el lado mediotrusivo. Interferencia en protrusiva : contacto molar uni o bilateral, que evita el contacto de las piezas anteriores durante la protrusión.

Esta clasificación, al igual que lo que se observó para los contactos prematuros, nos entrega las indicaciones del "cómo" enfrentar las interferencias oclusales durante el desgaste o tallado selectivo. La situación 1 representa evidentemente el caso ideal, en el cual los dientes anteriores desocluyen a los posteriores en las excursiones mandibulares, o por último, un estado de adaptación funcional de la oclusión del paciente con un esquema en lateralidad con función de grupo posterior. La situación 3 necesita con altas probabilidades de desgaste selectivo u otra técnica de ajuste oclusal, porque representan interferencias de alta significación patogénica. En cambio, en la situación 2 de interferencias moderadas, el tallado selectivo en el área excéntrica del paciente queda sujeto tanto a la severidad de su sintomatología disfuncional pesquisada a través de la historia clínica y examen clínico funcional oclusal, articular, muscular y paradencial, así como a la evolución terapéutica de su sintomatología disfuncional.

III. PREDICCIÓN DE LOS RESULTADOS DEL DESGASTE SELECTIVO El ajuste oclusal por desgaste selectivo solamente es apropiado cuando: (1) Las modificaciones que se instaurarán en el esquema o patrón oclusal existente son mínimas.

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Fig. 3 1 . A- Interferencia protrusiva molar unilateral que impide o evita una adecuada guía incisiva en la posición protrusiva vis á vis. Nótese la faceta protrusiva entre la vertiente distaí palatina superior de la pieza 26 y la mesial de la cúspide vestibular inferior de la pieza 37, como resultado de un colapso posterior por extracción de la pieza 36 que no fue reemplazada. B- Esquema similar de un colapso posterior, en que se observa la interferencia protrusiva molar con impedimento de la guía incisiva en protrusión.

Fig. 3 2 . Arco gótico mostrando una protrusión (en rojo) ante ausencia (I) y presencia de una interferencia protrusiva experimental (II) en el lado izquierdo. Obsérvese para cada situación (16), su efecto sobre los músculos maseteros |MA) y porciones anteriores del temporal (PAT) tanto derechos |D) como izquierdos (I).

Fig. 3 3 . Interferencia protrusiva anterior representada por una guía incisiva unilateral, es decir, que un par de incisivos |superíor e inferior) de un lado de la linea media guía el movimiento de protrusión.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

(2) Todas las correcciones de las superficies dentarias pueden hacerse dentro de la estructura del esmalte. Una gran discrepancia bucolingual en las relaciones oclusales, cuando los cóndilos están en RCF o posición retruida de contacto no forzada, es una limitante del tallado oclusal. Si las cúspides de soporte céntricas están situadas cerca de las fosas centrales, sólo serán necesarias ligeras correcciones para alcanzar la oclusión de máxima intercuspidación en relación céntrica fisiológica. Esto significa que cuanto mayor sea la distancia en que se encuentren las cúspides céntricas de las fosas opuestas, mayor tendrá que ser el tallado oclusal. La "regla de los tres tercios" es útil para predecir el éxito del tallado selectivo en cuanto a las discrepancias bucolinguales mencionadas (2). Cada vertiente interna de las cúspides de soporte se divide en tres partes iguales (Fig. 34). Si en la posición condilar en RCF la cúspide de soporte contacta con el tercio interno (más próximo a la fosa central) de la vertiente interna de la cúspide de soporte antagonista, generalmente puede ser realizado un ajuste oclusal por desgaste selectivo sin sacrificar mucho tejido duro dentario. Si la punta de la cúspide de soporte contacta con el tercio medio, posiblemente lo más apropiado si se requiere de mucho desgaste coronario es elegir un ajuste oclusal sobre la base de Operatoria o Prótesis fija unitaria. Además es de

recalcar que en estos casos resulta indispensable y útil el empleo de modelos de diagnóstico cuidadosamente montados en el articulador. Si la punta de la cúspide contacta con el tercio externo de la vertiente interna de la cúspide de soporte antagonista, el tratamiento adecuado se basará en técnica de Ortodoncia. Debe considerarse también la discrepancia anteroposterior. Cuanto más corto es el deslizamiento en céntrica, menor será el sacrificio de tejido duro dentario. Normalmente un deslizamiento anterior cercano a los 2 mm, permite aplicar adecuadamente una técnica de desgaste selectivo. No obstante, en caso que el deslizamiento en céntrica anterior está unido con un gran componente de desviación lateral (sobre 2 mm), es difícil eliminarlo dentro de los límites del esmalte. De esta forma, tanto las distancias como la dirección del deslizamiento son útiles para predecir los resultados del desgaste selectivo. El deslizamiento en céntrica es posible evaluarlo con más facilidad en los modelos diagnósticos montados en articulador, sobre todo para aquel operador que se inicia en la técnica del desgaste selectivo.

IV. TÉCNICA SIMPLIFICADA DEL DESGASTE SELECTIVO SOBRE MODELOS ARTICULADOS

Una vez conocidos los diferentes principios mencionados que regulan e influyen en un correcto ajuste o tallado selectivo, se iniciará la descripción de las diferentes etapas y reglas de una técnica simplificada de desgaste o tallado selectivo sobre modelos articulados. Como regla general, se desgastarán los contactos interferentes en céntrica primero y luego los en excéntrica después.

Fig. 3 4 . Regla de los tercios en el desgaste o tallado selectivo. Figura modificada de Okeson JP |2|.

1.

Ajusfar la púa incisal del articulador semiajustable con los modelos superior e inferior montados y que ha sido previamente programado, de tal forma que el 0 se corresponda con la dimensión vertical oclusal, o sea con los modelos en posición intercuspal o de máxima intercuspidación.

2.

Observar la dimensión vertical en posición retruida de contacto o dimensión vertical de oclusión en relación céntrica instrumental (RCI). La diferencia de medición entre dimensión vertical de oclusión en RCI y la dimensión vertical oclusal (en posición intercuspal) representará la magnitud final de los desgastes oclusales expresados en disminución de la dimensión vertical.

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3.

Luego se observan las discrepancias bucolinguales en las relaciones oclusales, cuando los cóndilos están en relación céntrica. Aplicar "la regla de los tercios" para predecir el éxito del desgaste selectivo.

4.

Posteriormente se medirá la magnitud y la dirección de deslizamiento en céntrica a través de las marcas ya mencionadas en las caras vestibulares de los dientes correspondientes. Recordemos que tanto la distancia como la dirección del deslizamiento son también útiles para predecir los resultados de la técnica por desgaste selectivo y en qué situaciones aplicarlas.

5.

Si las discrepancias bucolinguales, anteroposteriores y la magnitud del deslizamiento lateral permite una apropiada indicación de la técnica del desgaste selectivo que no involucre gran sacrificio de la estructura de esmalte de las caras oclusales, se iniciará el tallado oclusal en céntrica.

Recordemos que el objetivo básico del ajuste oclusal en céntrica es conseguir una relación maxílomandibular estable, en la cual la oclusión es soportada a través de un esquema de múltiples puntos de contacto repartidos bilateralmente y que se establezcan simultáneamente en el momento del contacto de las piezas posteriores, coincídente con ambos cóndilos en su relación céntrica fisiológica o posición musculoesqueletal estable (correspondiente a RCI). 6.

7.

Pintar con tempera amarilla las caras oclusales de las piezas dentarias, tanto en los modelos superior como inferior. Enseguida se coloca un papel articular sostenido por una pinza de Miller en el lado que se ha identificado visualmente el primer contacto prematuro estando los cóndilos en RCI. Se localizan las marcas del papel articular en los dientes superiores e inferiores. Luego se procede a desgastar las marcas sin tocar las puntas de las cúspides de soporte de las piezas posteriores, ni los bordes incisales de las piezas anteriores. Debe desgastarse con mesura no pretendiendo hacerlo de una sola vez, sino que debe realizarse respetando los pasos consecutivos: papel articular - oclusión observación de las marcas, todas las veces que sean necesarios hasta que las cúspides de soporte contacten con sus fosas opuestas sin variar la dimensión vertical oclusal, sin que la mandíbula deflecte o deslice y asegurar puntos en vez de áreas de contacto. SÍ el contacto prematuro es posterior, frecuentemente en premolares y mayoritariamente a nivel de los prime-

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ros premolares, se observará qué ocurre de preferencia entre el plano inclinado mesial de las cúspides de soporte maxilar (faceta retrusiva mesiopalatína superior) y el plano inclinado distal de las cúspides de soporte mandibular (faceta retrusiva distovestibular inferior) (Fig. 35-A). Desgastar primero la faceta distovestibular inferior de tal forma que la próxima vez que se junten los dientes posteriores en PRC la punta de la cúspide vestibular inferior contactará en la faceta mesiopalatina superior cerca del área de su fosa central (Fig. 35- B y C). Luego se modificará la forma de la faceta superior para convertirla en una superficie plana o plano de asiento para la cúspide inferior (Fig. 35- D y E). El concepto básico es ensanchar la fosa sin profundizarla, denominado a menudo como "ajustar ahuecando". Una vez conseguido este objetivo, la relación de contacto entre ambos dientes contactantes es estable. No obstante, estos dos contactos no son los únicos necesarios para alcanzar una posición oclusal estable en relación céntrica. AI realizar sucesivamente los ajustes oclusales, otros dientes entrarán también en contacto y deben ajustarse utilizando la misma secuencia y técnica. Al conseguirse más número de contactos posteriores en relación céntrica, se establecen contactos firmes entre puntas de cúspide y superficies planas, pero a menudo a una mayor dimensión vertical oclusal. En consecuencia, es probable que estos nuevos contactos no permitan el contacto de otros dientes posteriores. En estos casos, se reducirán ligeramente estos contactos con el objeto de permitir la oclusión de los dientes restantes, pero bajo las siguientes reglas: cuando una punta de cúspide

Fig. 3 5 . Secuencia del tallado o desgaste selectivo de un contacto prematuro en la posición retruida de contacto "no forzada" o posición de contacto en relación céntrica fisiológica. Figura modificada de OkesonJP(2).

1

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

no contacta con una superficie dentaria opuesta durante los movimientos contactantes excéntricos, se desgasta la superficie opuesta (Fig. 36); en cambio, cuando contacta con la superficie dentaria opuesta, se reduce la punta de la cúspide sin aplanarla (Fig. 37).

aceptable reducir estos contactos por igual entre los dientes anterosuperiores y anteroinferiores, pero siempre visualizando los contactos que deberán establecerse en la guía anterior de desoclusión (concepto de oclusión mutuamente protegida en excéntrica).

Esta última situación de tallado no solamente ayuda a establecer contactos en RCF u oclusión céntrica en los demás dientes posteriores, sino que también reduce la probabilidad de contactos posteriores indeseables en las posiciones excéntricas cuando se desarrolla la guía anterior.

8.

Si se presenta un contacto prematuro posterior entre las vertientes libres proximales mesial superior y distal inferior en caso de dientes extruidos (por ausencia de contacto antagonista), se puede desgastar cualquiera de ellas; generalmente se desgasta la del molar extraído, ya que es el que está fuera del plano de oclusión (Fig.l2-A).

9.

Cuando el contacto prematuro es en el sector anterior, (Fig. 12-B) por una pieza dentaria en mordida invertida, la mejor solución es la corrección ortodóncica de la maloclusión; no obstante, si esto no fuera el caso, desgastar la cara lingual del inferior y en menor grado la cara vestibular del superior (salvo un canino superior con gran masa coronaria), pero sin tocar el borde incisal.

La situación ideal es que existan cuatro contactos en oclusión en cada molar y dos en cada premolar. Sin embargo, en ocasiones y para evitar demasiado sacrificio de la estructura dura coronaria, el objetivo mínimo es que cada diente antagonista tenga al menos un contacto en esta oclusión en relación céntrica condilar. Si no se consigue, puede producirse una extrusión de los dientes sin contacto antagonista y transformarse en futuras interferencias en la oclusión. Los dientes anteriores que contactan de manera más intensa durante el ajuste de los contactos posteriores en RCF deben desgastarse, hasta obtener una leve mayor intensidad de contacto en los posteriores (concepto de oclusión mutuamente protegida en céntrica). Generalmente es

Fig. 3 6 . Regla del ajuste oclusal en relación céntrica. La cúspide vestibular inferior contacta prematuramente |señaladas por las flechas), evitando el contacto de la cúspide palatina superior contra la fosa inferior (A). Cuando las puntas de cúspides oponentes no contactan durante los movimientos excursivos (B: laterotrusión, señalada por la dirección de la flecha y C: mediotrusión, señalada por la dirección de la flecha), se desgasta la fosa opuesta a la cúspide vestibular inferior |D). El tallado selectivo permite asi el contacto de ambas cúspides vestibular inferior y palatina superior contra sus fosas antagonistas (E). Figura modificada de Mohl N, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (24).

Recordemos finalmente que la oclusión céntrica u oclusión en relación céntrica es correcta, cuando el papel articular al hacer ocluir los modelos en RCI dará lugar a marcas en:

Fig. 3 7 . Regla del ajuste oclusal en relación céntrica. La cúspide vestibular inferior contacta prematuramente |señaladas por las flechas), evitando el contacto de la cúspide palatina superior contra la fosa inferior (A). Cuando ambas puntas de cúspides contactan con una superficie oclusal opuesta durante los movimientos contactantes excéntricos (B: laterotrusión, señalada por la dirección de la flecha y C: mediotrusión, señalada por la dirección de la flecha), se reduce la punta de la cúspide vestibular inferior sin aplanarla (D). El tallado selectivo permite asi el contacto de ambas cúspides vestibular inferior y palatina superior contra sus fosas antagonistas. Figura modificada deOkesonJP (2).

GUIA PRÁCTICA N° 11

•

piezas posteriores: puntas de cúspides de soporte fosas centrales o rebordes marginales en que éstas ocluyen. piezas anteriores: bordes incisales inferiores caras palatinas superiores, pero de menor intensidad de contacto que el de las piezas posteriores.

10. Análogamente se procede ahora al ajuste oclusal en las posiciones y excursiones excéntricas mandibulares. El mejor resultado se logra en las lateralidades con una desoclusión o guía canina en el lado laterotrusivo o de trabajo, con ausencia de contactos en el mediotrusivo o de balance; en protrusión por medio de guía incisiva, a través de la cual bilateralmente los molares y premolares deben ser desocluidos durante este movimiento. Esta guía anterior de desoclusión (guías caninas e incisiva) favorecerá una adecuada acción de rompe fuerzas muscular mandibular en las posiciones excéntricas contactantes, que proteja de sobrecargas mecánicas a la musculatura, a las articulaciones temporomandibulares y a las piezas dentarias posteriores. Debe ser, eso sí una guía anterior con desoclusión inmediata, progresiva y uniforme, en la cual como su nombre lo indica se establezca una inmediata desoclusión de las piezas posteriores.

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221

desgastes se efectúan sin tocar las puntas de cúspides y en forma de surcos o ahuecamientos oblicuos a mesial en las piezas posterosuperiores y oblicuos a distal en caso de las piezas posteroinferiores (Fig. 38). No obstante, si hay que acortar las cúspides rebajar ya sea la superior o la inferior, pero nunca ambas, puesto que si no se pierde la contención en céntrica. 13. Eliminación de las interferencias de trabajo: Evitar de rebajar las cúspides de soporte y desgastar en forma de surcos o ahuecamientos perpendiculares al surco principal (Fig. 38), a las vertientes internas de las cúspides vestibulares superiores, así como a las vertientes internas de las cúspides linguales inferiores (regla de Bull: buccal upper-lingual lower).

11. El propósito del desgaste selectivo en excéntrica, es lograr la ejecución de movimientos excursivos contactantes de la mandíbula libre de interferencias y con ausencia de trauma oclusal sobre dientes individuales. Este propósito se logra en mejor forma a través de la guía anterior de desoclusión señalada. Sin embargo, existen situaciones clínicas en que contactos interferentes, a nivel posterior principalmente, impiden o entorpecen al normal desarrollo de una adecuada guía anterior de desoclusión. Estos contactos se denominan interferencias oclusales, las cuales deben abordarse en el desgaste selectivo de acuerdo a los principios e indicaciones en cuanto a la repercusión patogénica de ellos en los diferentes cuadros disfuncionales del sistema estomatognatico ya mencionado. Es de recalcar que todos los ajustes para los contactos excéntricos se realizan alrededor de los contactos en RC, los cuales no deben modificarse más. 12. Eliminación de las interferencias de hiperbalance: Típicamente se establecen entre las vertientes internas de las cúspides palatinas superiores y vestibulares inferiores. Como ambas cúspides son de soporte, los

Fig. 3 8 . Eliminación de las interferencias de balance, de trabajo y protrusión, en forma de surcos para dejar escapar las cúspides interferentes.

222

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

14, Eliminación de las interferencias protrusivas: a)

cuando hay interferencias oclusales en las piezas posteriores durante la protrusión mandibular, se desgastan en forma de surcos o ahuecamiento en sentido distomesial superior y mesiodistal inferior (Fig. 38) a las facetas protrusivas distales de las cúspides palatinas superiores y las mesiales de las cúspides vestibulares inferiores. Siempre evitar desgastar las puntas de las cúspides de soporte.

b)

Si existen interferencias oclusales en protrusiva a nivel del sector anterior, se debe a que solamente un par de incisivos antagonistas guían la excursión protrusiva. No tocar las contenciones céntricas de los dientes anteroinferiores, representados por sus bordes incisales y desgastar en sentido anteroposterior la cara palatina del diente superior a partir de su punto de contacto céntrico con el borde incisal del antagonista. El objetivo final es que por lo menos un par de incisivos a cada lado de la línea media guíen la trayectoria protrusiva, estableciéndose de este modo contactos bilaterales y simétricos distribuidos en más de un par dentario.

15. Finalmente es de importancia señalar en relación a la guía anterior de desoclusión, que la desoclusión canina no es siempre el único patrón oclusal en lateralidad en la dentición natural con oclusión fisiológica o normofuncional. La función de grupo posterior con desoclusión mediotrusiva o con contacto de balance, también permite bajo ciertas condiciones clínicas una adaptación morfofuncional de la oclusión con respecto al resto de los componentes sistémicos. Básicamente, se establecerá una guía de función de grupo posterior, en aquellas situaciones clínicas en que los caninos no están alineados correctamente o presentan una atrición importante de manera de poder proporcionar una efectiva guía de laterotrusion. En esta situación, la mandíbula se guiará lateralmente por los premolares e inclusive por las cúspides mesiovestibulares o distovestibulares de los primeros molares superiores. No obstante, en ciertos casos clínicos cuanto se produce un desplazamiento laterotrusivo suficiente para poner en contacto los caninos, éstos guiarán finalmente el movimiento. Una condición fundamental y que debe ser respetada, es que durante el movimiento dinámico de laterotrusion con función de grupo posterior, todos los dientes que participan en este patrón oclusal deben contactar de manera simétrica, uniforme y suave.

Los contactos de laterotrusion aceptables se producen entre las cúspides vestibulares superiores e inferiores y no entre las linguales. Un patrón oclusal con función de grupo puede ser con contacto simultáneo mediotrusivo (o de balance) o bien, con desoclusión total del lado de balance. Recordemos que los contactos simultáneos de balance no son hoy en día clasificados como interferencias oclusales, por lo tanto, no deberían en el sentido estricto ser eliminados. Solamente es aconsejable eliminar los contactos de balance por medio de la reconstrucción de la guía canina, si el caso clínico así lo amerita.

V. RECOMENDACIONES FINALES a)

En un sistema biológico, los criterios básicos son una adecuada función y comodidad, pero no medidas anatómicas promedio que representan un ideal. Un esquema oclusal es considerado como fisiológico, cuando el paciente muestra una capacidad de adaptación a su oclusión que no siempre es estrictamente ideal desde el punto de vista anatómico. Expresado en otros términos, la maloclusión anatómica no siempre está correlacionada con una inestabilidad ortopédica mandibular, como por ejemplo un deslizamiento en céntrica mayor de 2-3 mm. Por esta razón, no es recomendable realizar desgastes selectivos profilácticos, basados meramente en los criterios de una oclusión ideal.

b)

Tampoco se deben realizar desgastes selectivos en pacientes, durante su período agudo de desorden temporomandibular artrogénico y/o miogénico. Primero se debe lograr una pacificación sintomatológica mioarticular mediante terapia oclusal reversible.

c)

Debe ser mesurado, ya que la sustancia dura dentaria es irrecuperable.

d) El desgaste selectivo no debe ser realizado en una sola sesión, ya que debe esperarse la capacidad adaptativa del paciente. e)

No crear una conciencia oclusal positiva anormal en el paciente.

f)

Es posible que el desgaste selectivo no sea el único procedimiento terapéutico para el ajuste oclusal. En

GUÍA PRACTICA N° 1 1

algunos casos será indispensable la ayuda de la ortodoncia, prótesis, odontología restauradora, cirugía ortognática u otras medidas terapéuticas. Como corolario final, es relevante para el tema hacer mención a un reciente artículo publicado por M. Ash (23) en el año 2003, en relación a la odontología basada en la evidencia. En su resumen señala que, "en los últimos 50 años se ha mostrado un progreso en enfatizar la evidencia científica como base de la práctica odontológica, incluyendo la terapia oclusal. Aun cuando un entendimiento apropiado del rol contribuyente de la oclusión en los desórdenes temporomandibulares (DTM) no debiera ser minimizado, tampoco la importancia de la oclusión en las diferentes áreas de la educación dental debe ser descuidada". El objetivo primario de este artículo fue discutir la relación entre la dualidad ciencia y realidad clínica en el paradigma basado en la evidencia. Sus más relevantes principios concluyentes fueron los siguientes: Las relaciones de contacto oclusales iatrogénicas que interfieren con la función deben ser corregidas.

/ / / 223

Los educadores dentales deben enfatizar la idea que las interferencias oclusales iatrogénicas adquieren significancia, aun cuando tales interferencias no siempre superan el nivel de adaptación del sistema Estomatognático, incluyendo el componente mioarticular. Las indicaciones para un ajuste oclusal y un método basado en un procedimiento que promueve estabilidad oclusal debe ser enseñado en las escuelas dentales. La educación en el tratamiento de los DTM y el bruxismo deben incluir la adecuada experiencia en determinar las indicaciones para los planos interoclusales de estabilización, así como su diseño, fabricación, ajuste y mantención. Los principios que involucran los aspectos biomecánicos de todas las formas de tratamiento dental pueden ser mejorados por una mejor transferencia de la información y un mejor entendimiento de las fortalezas y limitaciones del paradigma basado en la evidencia aplicado a la realidad clínica.

224

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA

1.

Defina ajuste oclusal por desgaste selectivo.

2.

Nombre seis objetivos terapéuticos de ajuste oclusal: a) b) c) d) e) f)

3.

Nombre tres indicaciones básicas de una corrección oclusal por desgaste selectivo: b) c)

4.

Cuáles son las discrepancias o desarmonías oclusales identificadas y correlacionadas con la sintomatología disfuncional, tanto miogenica como artrogenica en orden de su importancia y relevancia estadística.

5.

¿Qué es contacto prematuro y qué es interferencia oclusal?

6.

¿Qué es deslizamiento en céntrica y cuántos tipos conoce?

7.

Clasifique los contactos prematuros según magnitud del desplazamiento en céntrica anterosuperior con o sin desviación lateral.

GUÍA PRÁCTICA N° 1 1

8. ¿Qué son contactos de hiperbalance?

9. Nombre tres categorías de interferencias oclusales en los movimientos excursivos mandibulares.

10. ¿Qué es una interferencia oclusal severa?

11. ¿Por qué ajusta la púa incisal del articulador en los modelos articulados antes de comenzar el ajuste?

12. ¿Cuándo es apropiado el ajuste oclusal por desgaste selectivo?

13. ¿Cuándo está contraindicado el ajuste oclusal por desgaste selectivo?

/ / / 225

226

7.

///

MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Analice los siguientes cuadros.

AJUSTE OCLUSAL

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

INDICACIONES DE AJUSTE OCLUSAL

RELACIÓN DE DIENTES ANTAGONISTAS NORMAL

DISFUNCIÓN CON COFACTOR OCLUSAL

ESTABILIDAD OCLUSAL EN CÉNTRICA

MODIFICACIONES OCLUSALES

FUNCIÓN CON CAPACIDAD DE ADAPTACIÓN

REHABILITACIÓN OCLUSAL EXTENSA

PRÓTESIS FUÁ EXTENSA

PUNTOS DE CONTACTOS OCLUSALES

PRÓTESIS FUÁ REMOVIBLE

PRÓTESIS IMPLANTOSOPORTADA

FUERZAS EN EL EJE AXIAL

TERAPIAS COMBINADAS

ESTÉTICA

TRAUMA OCLUSAL

G U Í A PRÁCTICA N °

J 1

/ / /

227

AJUSTE OCLUSAL

PRINCIPIOS

RESULFADOS

TECN CAS

DISCREPANCIAS OCLUSALES

MODIFICACIONES MÍNIMAS

2. DIMENSIÓf VERTICAL

1. PÚA INCISA 3. REGLA DE 1 OS TERCIOS

INESTABILIDAD OCLUSAL EN CÉNTRICA

CONTACTOS PREMATUROS

MODIFICACIONES EN ESMALTE

4. TALLADO E M CÉNTRICO 5. ELIMINAR PRIMER CONTACTO EN CIERRE

INTERFERENCIAS OCLUSALES DE BALANCE

INTERFERENCIAS OCLUSALES DE TRABAJO

REGLA DE LOS TERCIOS

6 ENSANCHAR FOSAS 7 DESGASTE EN DIENTES ANTERIORES

INTERFERENCIAS OCLUSALES EN PROTRUSIVA

8 DESGASTAR DIENTES EXTRUIDOS

9. DESGASTE DE DIENTES INVERTIDOS

. AJUSTE EN EXCÉNTRICA I. DESGASTE DE HIPERBALANCE

12. INTERFERENCIAS DE TRABAJO 13. PROTRUSIVAS 14. FUNCIÓN DE GRUPO

228

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

2. 3. 4.

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GUÍA PRÁCTICA COMPLEMENTARIA

EL A B C" DE LA OCLUSIÓN EN LA REHABILITACIÓN PROTÉSICA SOBRE IMPLANTES DENTARIOS O PRÓTESIS OSEOINTEGRADA ARTURO MANNS FREESE

I.

OCLUSIÓN EN LA PRÓTESIS IMPLANTOSOPORTADA EN EL DESDENTADO PARCIAL

La salud del sistema Estomatognático, también denominado por algunos autores como unidad cráneo-cérvicomandibular, depende de la interrelación morfofiíncional armónica de los diferentes componentes fisiológicos básicos que la integran. Entre ellos, la oclusión dentaria parece ser el componente que experimenta las mayores modificaciones y variaciones durante el transcurso de la vida de un sujeto (1), como resultado de la pérdida o ausencia de piezas dentarias, del desgaste del tejido duro coronario, presencia de caries, restauraciones operatorias, prótesis, migraciones dentarias por citar algunas causas. En la actualidad, los procedimientos terapéuticos en rehabilitación oral, favorecen cada vez más el reemplazo de los dientes naturales por medio de prótesis implantosoportadas. Es así, que es posible dar solución satisfactoria a muchos de los casos clínicos que han experimentado una modificación o alteración de su oclusión dentaria, como resultado de la pérdida o ausencia (agenesias) de sus piezas dentarias. Una de las consideraciones y objetivos terapéuticos más importantes en este tipo de rehabilitación, es adaptar y compatibilizar la morfología y la estética de los dientes protésicos implantosoportados con respecto a los naturales existentes (Figs. 1,2 y 3). No obstante, la presente temática de la oclusión en prótesis implantosoportadas no tiene

F i g . 1 . A- Rx Panorámica post tratamiento de Ortodoncia, con creación de espacios adecuados a nivel de las agenesias en las regiones 1 2,22 y 25. B- Ubicación de implantes oseointegrados en las regiones mencionadas.

230

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

relación con los resultados inmediatos obtenidos con base en el objetivo terapéutico señalado, como es la estética y su manejo clínico en cuanto a la dirección del implante y emergencia coronaria, la forma, color y tamaño de los dientes a reemplazar, así como el comportamiento de los tejidos blandos periimplantarios. Por el contrario, tiene que ver con la manera del cómo mantener en el largo plazo estos resultados inmediatos, tan laboriosamente conseguidos tras una exhaustiva planificación previa y minuciosa rehabilitación estética. Para ello, es indispensable el adecuado manejo clínico de la oclusión dentaria y el conocimiento de los principios biológicos y biomecánicos que la rigen.

F i g . 2. Vistas frontal (A) y oclusal (B) que muestran las zonas de agenesias a nivel de 12,22 y 25.

De allí, que otra de las consideraciones y objetivos terapéuticos igualmente importantes en la rehabilitación oclusal por medio de prótesis implantosoportadas, es elegir un esquema oclusal apropiado (2), con el propósito de compatibilizar o armonizar morfofuncionalmente los dientes protésicos Ímplantosoportados no solamente con respecto a los dientes naturales existentes, sino que además lograr una interrelación funcional de la oclusión con respecto a los otros dos componentes básicos que integran el sistema Estomatognático, representados por ambas articulaciones temporomandibulares y la neuromusculatura, que incluye no solamente el grupo muscular mandibular sino también el hioideo y el cervical. Solamente de esta forma es posible lograr que el sistema Estomatognático o unidad cráneocérvico-mandibular, considerados como un conjunto mor-

Fig. 3. A- Vista frontal de las coronas unitarias sobre los implantes dentarios en las zonas 12, 22 y 25. BVista lateral derecha de la corona implantosoportada en la zona 12. C- Vista lateral izquierda de las coronas implantosoportadas en las zonas 22 y 25.

GUÍA COMPLEMENTARIA

foñincional, pueda adaptarse biomecánicamente frente a las fuerzas que se desarrollan tanto durante las actividades funcionales como, en gran parte también, durante las actividades parafuncionales. En una reciente publicación (3) se mencionó, a través del análisis de un importante número de estudios, al factor biomecánico tanto de la sobrecarga oclusal como de la dirección de las cargas oclusales, como uno de los factores principales de la pérdida del hueso periimplantario y de fracasos en las prótesis oseointegradas. Algunos de los estudios en referencia, correlacionaron específicamente a las actividades parafuncionales, principalmente el bruxismo, con una significativa pérdida del hueso periimplantario y un consecuente fracaso del implante dentario. Además la literatura analizada, también ha demostrado que el éxito clínico y la perdurabilidad de los implantes dentarios, puede ser conseguida con base en un adecuado control biomecánico

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231

de la oclusión. Contrariamente fueron mencionadas otras publicaciones, en las cuales se asigna mayor importancia no a un factor biomecánico sino que a un factor biológico en la pérdida del hueso periimplantario, representado tanto por la infección del hueso que rodea el implante así como a la pobre calidad del hueso receptor. En todo caso ante esta controversia acerca del factor causal, las evidencias apoyan fuertemente al factor biomecánico de sobrecarga oclusal y que serán discutidas más adelante, que muestran que por un lado es esencial para los clínicos entender las diferencias entre el diente natural y el implante dentario, y por otro lado, comprender de qué forma bajo diseños oclusales incorrectamente instaurados una carga oclusal puede comprometer la oseointegración de los implantes dentarios. En la Tabla I es posible ilustrar a través de un análisis comparativo, las diferencias entre diente natural vs. implante dentario.

TABLA I: Diferencias entre el diente natural y el implante dentario.

Conexión Mecanocepción Sensibilidad táctil Movilidad axial Movilidad horizontal

JÉ

Ligamento Periodontal Mecanorreceptores periodontales

Oseointegración

Alta

Baja

Oseopercepción

8- lOjim

1 -2_um

5 0 - 100 >im

10-20^m

* Secundaria - lineal y elástica con un movimiento gradual.

Una fase: * Lineal y elástica con un movimiento gradual. Se debe a la deformación elástica del hueso periimplantario.

Fulcrum bajo carga lateral

Tercio apical radicular

Hueso crestal

Características de la función de soporte de carga.

Función "shock" absorbente y distribución de las fuerzas en el ligamento periodontal.

Concentración de tensión en el hueso crestal.

Fases de la movilidad

Modificado de Kim Y & col (3)

Dos fases: * Primaria - no lineal y compleja con un movimiento inmediato.

232 / / / MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Con base en la Tabla I, es posible destacar las siguientes consideraciones: (a) El diente natural está soportado por el ligamento periodontal; en cambio, el cuerpo del implante dentario está en contacto íntimo y directo con el hueso. (b) Debido a que la movilidad dentaria fisiológica es dependiente en gran magnitud del ligamento periodontal, el diente natural posee a través de esta importante característica de su aparato de sostén o soporte dentario, una capacidad de adaptación a la deformación esqueletal o a la torsión del mismo (5). Estos dos últimos factores no están representados en el implante dentario, lo que significa la aplicación de un diferente criterio clínico en cuanto a ferulizaciones muy extensas entre implantes, sobre todo en el sector posterior. (c) El ligamento periodontal del diente natural tiene neurofisiológicamente una función mecanorreceptora, a través de la cual es posible transmitir una vital información por adecuadas vías nerviosas sensitivas o aferentes al sistema nervioso central, participando de esta forma en un mecanismo de control o de regulación nerviosa áefeed-back negativo frente a fuerzas o cargas oclusales excesivas (1). Basado en estas consideraciones, es posible inferir que los implantes dentarios con ausencia de ligamento periodontal y de receptores periodontales son probablemente más susceptibles a las sobrecargas oclusales, debido a que su habilidad de soporte de carga, adaptación a las fuerzas oclusales y mecanopercepción son significativamente más reducidas.

Fig. 4. Una carga oclusal axial normal genera fuerzas de compresión que se distribuyen uniformemente alrededor del hueso periimplantario abarcando algo más allá de su tercio coronal. Una sobrecarga, en cambio, genera fuerzas compresivas que abarcan niveles tránseseos más profundos.

no axiales con componente lateral u oblicuo desarrollarán un incremento de las fuerzas de tracción no deseadas y más perjudiciales a nivel de la interfase hueso-implante, especialmente en lo que se refiere al hueso periimplantario marginal o crestal (Fig. 5). Este concepto ya nos lleva a

A continuación serán analizadas cuáles son las reglas o los principios que deben ser aplicados en la reconstrucción de la oclusión por medio de implantes oseointegrados y que permitan cumplir con un esquema oclusal biomecánicamente apropiado. Desde ya es importante destacar que algunos de los principios oclusales son propios de la rehabilitación con base en prótesis implantosoportadas, y que precisamente tienen relación con los dos aspectos del factor biomecánico causal más importantes de la pérdida ósea alrededor de los implantes mencionados: La dirección de las cargas oclusales y las sobrecargas oclusales. 1.

La dirección de las cargas oclusales (3,4): aquellas car-

gas que actúan en el sentido del eje longitudinal del cuerpo del implante, denominadas cargas axiales, generarán una compresión deseada y menos dañina a nivel de la interfase hueso-implante (Fig. 4); en cambio, las cargas oclusales

Fig. 5. Una carga oclusal no axial normal genera fuerzas de compresión en el mismo lado a la aplicación de la carga y fuerzas de tracción no deseadas en el lado contrario. Una sobrecarga genera fuerzas de compresión y de tracción que se reparten en niveles transóseos más profundos.

GUÍA COMPLEMENTARIA

asegurar, que los cuerpos de los implantes deben soportar fundamentalmente el componente vertical de la carga oclusal. Además, como las cargas no axiales potencian la compresión o tracción a nivel crestal, necesariamente deben reducirse o eliminarse. Esto equivale sobre todo en casos de una relación corona-implante mayor que uno, o bien, al actuar sobre dientes protésicos en voladizos o cantilevers. La existencia en los dientes naturales de una membrana periodontal y de receptores nerviosos mecanosensitivos en ella, permite reducir notablemente la tensión o carga que soporta el hueso alveolar, sobre todo a nivel crestal. En cambio, la ausencia de un ligamento periodontal en los implantes, se traduce en un mecanismo neurofisiológico de control biocibernético menos eficaz del sistema Estomatognático. El funcionamiento de los receptores mecanosensitivos periodontales está basado en la deformación del ligamento periodontal ante cargas de dirección axial y horizontal. Después de una máxima deformación, como por ejemplo durante el máximo apriete en posición intercuspal, su capacidad de transmitir información desencadena un mecanismo feed back negativo de control nervioso reflejo de

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inhibición de la musculatura elevadora mandibular (1, 5). Sin embargo, los implantes oseointegrados también en cierto modo son capaces de transmitir información sensorial. En un estudio de Mühlbradt y col (6) acerca de la sensibilidad táctil de implantes, se demostró que a niveles de carga axial que se ubican en el rango de valores correspondientes a la movilidad fisiológica dentaria secundaria, no existe una significativa diferencia entre los implantes maxilares y los dientes naturales. Solamente se observan marcadas diferencias ante cargas ligeras (5), debido a la compresibilidad y la deformación periodontal de los dientes naturales con sus receptores mecanosensitivos involucrados (Fig. 6). La información mecanosensitiva, aunque más reducida de los implantes, es probablemente debida a la contribución de mecanorreceptores en el periostio (oseopercepción), los huesos faciales y suturas, y el oído a través de conducción ósea (7). La siguiente comparación de la sensibilidad táctil entre dientes naturales e implantes, basado en diferentes publicaciones, ilustra en forma más precisa la temática anteriormente descrita.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Diez o más huinchas con grosor desde l/10al/100de \\m son evaluadas, de tal forma que el mínimo de grosor de la huincha que el sujeto puede detectar en el 50% (o 100% en algunos estudios) de las pruebas, representa el umbral del grosor interpuesto. En cambio, las mediciones pasivas en la detección de umbrales táctiles, requieren la transmisión controlada de fuerzas calibradas a una pieza individual con la mandíbula en reposo y en una dirección determinada.

Fig. 6. Umbrales táctiles o mecanosensitivos de implantes Tübingen y dientes naturales ante fuerzas o cargas ligeras en cinco voluntarios en \a región de los dientes anterasuperíores |5}.

Es importante aclarar en esta comparación de la Tabla II, que los umbrales táctiles en dientes naturales e implantes han sido posibles de detectar tanto en forma pasiva como activa. En las mediciones activas, es medida la habilidad de un sujeto en detectar delgadas huinchas metálicas de diferente grosor localizadas entre las piezas oponentes.

Por otro lado, la ausencia de un aparato de inserción periodontal conduce además a una conducta biomecánica fundamentalmente diferente en el implante en comparación con el diente natural (15), frente a la distribución de cargas o fuerzas oclusales (Fig. 7). Una tuerza oclusal no axial vertical aplicada en la vertiente cuspídea de un diente natural (Fig. 7-A), determinará fuerzas de tensión y compresión a nivel del ligamento periodontal, provocando micromovimientos (0,1-0.2 mm) alrededor del centro de rotación dentario. Recordemos que el torque, es el efecto rotacional de una fuerza, y es cuantificado como el producto de la fuerza (F) y el brazo de momento (D). Por consiguiente, la fuerza no axial vertical expresada como torque, que es la fuerza (F) multiplicada por la distancia (D) de la perpendicular desde el centro de rotación a la línea de fuerza resultante (que es perpendicular al área o superficie oclu-

Fig. 7. Comparación de la generación de torque entre dientes premolares naturales (A y B| con respecto a dientes premolares implantosoportados |C y D) ante cambios en la inclinación cuspídea. O = fuerza oclusal vertical no axial; F = fuerza resultante; CR = centro de rotación; D,d = distancia o brazo de momento; T = torque; + = compresión; - = tracción (15).

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sal de impacto, y por lo tanto, a la inclinación cuspídea), se distribuirá a lo largo de la superficie periodontal (raíz, periodonto y hueso alveolar). En cambio, la misma fuerza aplicada a un implante (Fig. 7-C), permitirá únicamente un pequeño desplazamiento o deflexión de éste medido en l¿m y que depende básicamente del módulo de elasticidad del hueso periimplahtario, debido a la ausencia del ligamento periodontal señalado, y por lo tanto también, de los micromovimientos mencionados. De esta forma, el valor de torque equivalente a la fuerza aplicada, se concentrará en la cresta del reborde óseo en vez de ser distribuido a lo largo de la superficie del cuerpo del implante, como sucedía en la pieza dentaria natural. Este concepto es consistente con la pérdida ósea encontrada en implantes y que son más frecuentemente iniciadas en el hueso periimplantario crestal o marginal. En ambos casos, la fuerza aplicada puede ser efectivamente reducida disminuyendo la inclinación cuspídea, de tal forma que la línea resultante pasa más cercanamente al centro de rotación de la pieza natural (Fíg. 7-B) o más cercanamente al cuerpo del implante en el caso de la corona implantosoportada (Fig. 7-D). Con esto se reduce el valor de torque, y por lo tanto, el efecto de la fuerza aplicada. Asimismo esto permite concluir también, que un esquema oclusal básico en implantología dental debe comprender además una relación fosa-cúspide en céntrica (contactos cuspídeos en fosas centrales más planas: área de 1-1,5 mm) para la dirección axial de las fuerzas o cargas oclusales; el esquema debe estar combinado con ausencia de contactos interferentes tanto en el lado de trabajo como en el lado de balance, evitando así las fuerzas no axiales o laterales que puedan afectar los implantes a nivel del sector posterior de la arcada.

Los mismos conceptos biomecánicos anteriormente enunciados (15), deben ser aplicados también a los dientes anteriores (Fig. 8). Si el borde incisal del antagonista inferior contacta con un plano inclinado en la cara palatina de la corona implantosoportada superior, se desarrollará un alto torque con una gran tensión en el hueso periimplantario crestal (Fig. 8-A). En cambio, si el borde incisal inferior contacta a nivel del cíngulo con un área en forma de un tope palatino perpendicular al eje axial del incisivo inferior, la línea de fuerza resultante estará más en línea con la dirección del implante y su hueso de soporte, reduciendo de este modo efectivamente el torque en el tornillo de fijación y en el hueso periimplantario (Fig. 8-B).

Fig. 8. La modificación del área de impacto oclusal en un diente anterior puede reducir el torque. O = fuerza oclusal vertical no axial; F = fuerza resultante; T = torque (15).

Fig. 9. Efecto de las sobrecargas o excesivas fuerzas oclusales axiales y no axiales sobre el hueso periimplantario, que generan fuerzas de compresión o tracción a niveles tránseseos más profundos en implantes dentarios-

2. Las sobrecargas oclusales: corresponden a aquellas fuerzas oclusales excesivas, tanto axiales como no axiales, que son capaces de sobrepasar los límites de resistencia y adaptación tisular de la interfase hueso-implante (Fig. 9). En un estudio experimental clínico y radiográfico en monos (16), se evaluó la pérdida de hueso alveolar en implantes dentales tras una carga oclusal excesiva en comparación con la acción de la placa bacteriana. Cinco de los ocho implantes con carga oclusal excesiva (supracontactos) perdieron oseointegración (medida por la movilidad y el detrimento de la interfase hueso- implante). La pérdida de la oseointegración ocurrió a los 4 Vi a. 15 Vi meses después de la carga excesiva. Ninguno de los implantes con acumulación de placa bacteriana mostró una pérdida significatiava de la oseointegración, aunque se calculó una pérdida media de 1.8 mm en el nivel radiográfico óseo después de 18 meses.

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En otros dos estudios (17,18), mediante un análisis bidimensional de ingeniería estática, se evaluó la transferencia de la carga oclusal al hueso de soporte en implantes oseointegrados. En el primer estudio, que evaluó la carga horizontal, se concluyó que la utilización de implantes de mayor longitud que 12 mm, no parecen ofrecer una significativa reducción de la carga a nivel del hueso crestal o marginal periimplantario resultante de la aplicación de fuerzas horizontales o no axiales. Además, una adecuada presencia de hueso trabecular periimplantario, es de gran ayuda en la reducción de la carga a nivel del hueso crestal. En presencia de un reducido hueso trabecular, es recomendable la bicorticalización (marginal: cortical crestal y apical: cortical opuesta). Por último, se concluyó que otros factores además de la longitud deben ser considerados en la selección del implante para la reducción de las cargas no axiales: diámetro del implante; configuración del cuerpo del implante; número de implantes; característica química y terminación de su superficie, así como los factores de carga oclusal analizados. En el segundo estudio, que evaluó la carga axial, se concluyó que un implante puede estar completamente soportado por hueso trabecular, sin necesidad de hueso cortical marginal. Además, reveló que un implante de 10 mm de longitud con un diámetro de 4 mm, es capaz de transmitir las fuerzas masticatorias máximas promedio al hueso de soporte dentro de los límites de carga axial aceptables para el hueso de soporte. En todo caso, debe ser tomado en consideración que existen varios otros factores que se han propuesto para explicar cómo las variaciones oclusales influencian la carga del implante. Éstos van desde la masticación de alimentos, ya que la magnitud del componente no axial de fuerzas depende largamente de la dureza del alimento; el incremento de fuerzas oclusales parafuncionales; los cambios en la posición condilar con el desarrollo de una oclusión menos estable; o bien, la posible intrusión de las piezas dentarias comprometidas periodontalmente provocando una mayor carga del implante. No obstante, no existe aún una suficiente comprensión científica para catalogar cuál de ellos o su conjunto, tienen mayor repercusión en la carga del implante.

Del análisis de los dos factores biomecánicos causales más importantes de la pérdida ósea alrededor de los implantes, la dirección de las cargas oclusales y las sobrecargas oclusales, se desprende que con respecto a la oclusión en prótesis implantosoportadas deben ser aplicados todos aquellos conceptos y diseños oclusales apropiados que tiendan tanto a reducir las cargas oclusales, así como eliminar las cargas

no axiales mencionadas. Respecto a los diseños oclusales es importante además destacar, que a pesar de que en la actualidad no existe un concepto universal y específico en relación a la oclusión en la implantología dental basada en la evidencia, es también cierto que ciertos principios y reglas le son propios. Sin embargo, la selección de un esquema oclusal en las rehabilitaciones por medio de prótesis implantosoportadas, está fundamentada también en varios de los conceptos oclusales que son aplicables a las rehabilitaciones mediante prótesis fija convencional.

¿Cuáles son los conceptos oclusales que son comunes para ambos tipos de rehabilitaciones oclusales? (A) Lograr una exacta estabilidad maxilomandibular en céntrica, es decir, aquella estabilidad oclusal de la mandíbula con respecto al maxilar (cráneo), con coincidencia entre (Fig. 10): Relación céntrica, que da la estabilidad condilar en céntrica. Posición intercuspal, que da la estabilidad oclusal en céntrica. Posición miocéntrica o muscular de contacto, que da la estabilidad mandibular muscular en céntrica. Recordemos que la posición muscular de contacto, es aquella posición en que la mandíbula termina oclusalmente después de cortos movimientos balísticos y rápidos de apertura y cierre a través de la trayectoria muscular de cierre (1). (B) La eliminación de los contactos prematuros y el deslizamiento en céntrica es especialmente importante en la implanto-prótesis, porque las evidencias clínicas (3-5) han demostrado que los implantes experimentan sólo una leve adaptación en la mencionada situación, debido a la sobrecarga del implante y al desarrollo de fuerzas oclusales no axiales con componente lateral. Adicionalmente en varios estudios experimentales en anímales (3,16), se ha demostrado ya sea una pérdida en la oseointegración, o bien, una pérdida del hueso marginal o crestal periimplantario bajo la acción de excesivas fuerzas laterales proporcionadas por contactos oclusales prematuros. Los contactos prematuros generan cargas localizadas a partir de las coronas oponentes en contacto. Debido a que la presión

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Fig. 10. La tríada de estabilidad craneomandibular en céntrica, mostrando la coincidencia entre relación céntrica fisiológica (RCF), posición ¡ntercuspal (Pl) y posición muscular de contacto |PMC).

se define como la fuerza por unidad de área, un contacto prematuro proporciona un área mínima para la distribución de la carga, con lo que la magnitud de la tensión sobre el hueso periimplantario se incrementa grandemente. Toda la carga oclusal actúa sobre una sola pieza, en lugar de distribuirse entre varios pilares y/o dientes. Por otro lado, el contacto suele

localizarse en un plano inclinado (Fig. 7-C), estableciéndose una carga con mayor componente no axial, lo que significa en último término una compresión y tracción incrementada y no deseada a nivel del hueso periimplantario marginal o crestal (3). Por consiguiente, es de gran importancia eliminar los contactos prematuros, ya que aumentan la magnitud, la dirección y la duración de las cargas oclusales. (C) Un esquema oclusal en posición intercuspal, basado en múltiples puntos de contacto distribuidos bilateralmente y simétricamente durante el cierre oclusal mandibular. Este esquema oclusal de múltiples puntos de contacto permitirá (1,19):

•

Fig.11. Activación simétrica de los músculos mandibulares en posición intercuspal con un componente de fuerza anterosuperior que estabiliza el cóndilo mandibular contra la vertiente posterior de ia eminencia articular y con la parte central del disco interpuesto.

Una activación simétrica y bilateral de los músculos elevadores mandibulares (Fig. 11). Lograr una presión masticatoria adecuada con una fuerza oclusal menor. Con áreas de contacto se requiere de más fuerza a fin de cortar o triturar que con puntos de contacto (Fig. 12). Esto se traduce en una consiguiente reducción de la carga a nivel periodontal o en la interfase huesoimplante. Obtener una mejor axialización de la carga oclusal. Ya fue mencionado anteriormente que una carga

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reducir el efecto de las fuerzas no axiales sobre los implantes durante las excursiones mandibulares, los dientes anteriores y/o posteriores naturales existentes deberán absorber en forma compartida la mayor parte de estas cargas. Si esto no es posible, las cargas no axiales se deberán distribuir entre más de un implante. Además, la desoclusión inmediata a través de la guía anterior no solamente reduce en forma importante la actividad elevadora mandibular, sino que también permite el establecimiento de ciclos masticatorios más verticales, que desarrollan preponderantemente fuerzas oclusales axiales, en lugar de fuerzas con componente lateral (20, 21). Fig. 1 2 . Un esquema oclusal en céntrica con puntos de contacto, permitirá lograr una presión masticatoria adecuada con una fuerza oclusal menor En cambio, para lograr la misma presión masticatoria, con áreas de contacto se requiere de más fuerza a fin de cortar o triturar que con puntos de contacto.

oclusal que actúa sobre el cuerpo del implante en su eje longitudinal genera una compresión menos dañina, evitando una tracción no deseada a nivel de la interfase hueso-implante. (D) Una exacta determinación de la dimensión vertical oclusal. (£) La desoclusión inmediata de las piezas posteriores mediante una guia anterior armónica en los desplazamientos mandibulares laterotrusivos y protrusivos (Fig. 13). Para

¿Cuáles son los conceptos oclusales propios en la rehabilitación oclusal sobre implantes? (A) Intensidad de los contactos oclusales en la posición intercuspal: La movilidad axial de los dientes naturales oscila entre 8 y 10 um; en cambio, la movilidad de los implantes (Fig, 14) oscila entre 1 y 2 um (22, 23). Por consiguiente, en las rehabilitaciones mediante prótesis implantosoportadas se postula un esquema oclusal en céntrica con un ligero contacto bajo apriete céntrico suave, a cambio de un contacto más intenso bajo apriete céntrico forzado. Esto significa clínicamente, que los implantes rehabilitados protésicamente, entran a un contacto más fuerte solamente tras la intrusión de los dientes posteriores remanentes naturales contactantes (siempre que posean un soporte periodontal adecuado) y que son los que deben mantener la dimensión vertical oclusal (Caso clínico N° 1: Figs. 25, 26, 27, 28). La ausencia de la movilidad fisiológica primaria en los implantes, a diferencia de las piezas dentarias naturales con su ligamento periodontal, es necesario tener en cuenta para los contactos oclusales iniciales en posición intercuspal, porque si no los implantes soportarían y absorberían más carga que los dientes naturales adyacentes. (B) Intensidad de los contactos oclusales en las excursiones mandibulares tanto en lateralidad como en protrusiva (Caso clínico N° 2: Figs. 34 y 35):

Fig. 13. Desoclusión inmediata de las piezas posteriores en la excursión protrusiva mandibular, mediante una guía incisiva armónica con respecto a la trayectoria condílea sagital.

La movilidad horizontal (Fig. 15) de los dientes naturales oscila entre 50 y 60 um hasta 108 um; en cambio la movilidad de los implantes va desde 10 a 20 um (22, 23). Por lo tanto, las siguientes consideraciones deberían ser tomadas en cuenta:

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Fig. 1 4 . Comparación entre la movilidad axial entre diente natural e implante dentario ante fuerzas o cargas crecientes (gr = gramos) en la dirección del eje mayor dentario o del cuerpo del implante.

Fig. 1 S. Comparación entre la movilidad horizontal entre diente natural e implante dentario ante fuerzas o cargas crecientes |gr = gramos) en dirección no axial y perpendicular al eje mayor dentario o del cuerpo del implante.

Cuando existe una combinación de dientes anteriores naturales e implantes individuales, las fuerzas oclusales laterales deben ser básicamente distribuidas sobre los dientes naturales (Caso clínico N° 3: Figs. 40 y 41). Si no existen dientes naturales y la guía anterior depende solamente de implantes anteriores, dos o más implantes ferulizados deben distribuir las fuerzas laterales (Caso clínico N° 4: Figs. 47, 48 y 49).

sido reemplazado (Caso clínico N° 1: Fig. 26), especialmente en los casos de implantes tardíos (implantes colocados en vanos desdentados correspondientes a extracciones dentarias de hace un tiempo mayor que seis meses). Kim y col (3) inclusive sugieren una reducción de un 30-40% del ancho bucolingual de la mesa oclusal a nivel de los implantes dentarios posteriores, debido a que una superficie oclusal mayor que la del diámetro del cuerpo del implante puede crear efectos cantilever y eventuales movimientos de torsión indeseados en las implanto-prótesis unitarias.

(C) Superficie oclusal vs. superficie de anclaje óseo (Fig. 16): Debe ser reducido el ancho buco-lingual del área oclusal de la corona implantosoportada, dependiendo del largo y el diámetro del implante (4). Esto es debido a que mayoritariamente la superficie de anclaje óseo del implante es más reducida en comparación con la del diente natural que ha

(D) Superficie oclusal vs. cantidad de hueso periimplantario(Fig. 17): En el caso de un hueso periimplantario con una mayor sección transversal y una superficie ósea lisa alrededor

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Fig. 16. Ancho buco-lingual del área oclusal de la corona implantosoportada más reducido (centro) en comparación con los dientes naturales a reemplazar (izquierda y derecha|, debido a la menor superficie de contacto óseo del implante. Las cúspides deben ser más aplanadas y con una fisura central más profunda (Figura modificada de H. Spieckermann (4)).

Fig. 17. Superficie oclusal de la corona implantosoportada con una mayor cantidad de hueso periimplantario (izquierda) en comparación con una más reducida (derecha) (Figura modificada de H. Spieckermann (4)).

Fig. 18. Longitud del implante vs. altura coronaria favorable (izquierda) como desfavorable (derecha) desde un punto de vista biomecánico (Figura modificada de H. Spieckermann (4)).

del implante, es posible recuperar una mayor superficie oclusal (4).

longitud de la corona no sea mayor que la del implante. Al usar implantes cortos, debido a reabsorción marcada del hueso alveolar, es aconsejable ferulizarlos con otros implantes de mayor longitud y diámetro (3,4). Durante el movimiento mandibular, se ha comprobado que ocurren deformaciones y torsiones en los maxilares, especialmente referidos a la mandíbula. Esto acontece por ejemplo durante una excursión lateral, protrusión, apertura mandibular,

(E) Relación largo de corona vs. largo del implante (Fig. 18): A fin de evitar sobrecargas debido a movimientos de torsión transversales, es biomecánicamente más favorable que la

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pero también particularmente durante la masticación (24,5). Los dientes naturales pueden adaptarse a estas torsiones esqueletales debido a su movilidad periodontal, pero los implantes oseointegrados no lo pueden hacer. Debido a estas deformaciones y torsiones óseas esqueletales maxilares señaladas, es aconsejable respetar las siguientes consideraciones en caso de ferulizaciones entre implantes. Al optar ferulizar implantes cortos en zonas desdentadas posteriores, especialmente referidos a la mandíbula, no deben abarcar más de dos; o bien, al ferulizarlos con más implantes, deben utilizarse elementos de rompe fuerzas en forma de caja-clavija o ataches de precisión.

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central de la corona implantosoportada inferior (Fig. 19). En caso de una localización más bucal del eje implantario a nivel mandibular dejar contenciones céntricas en forma de fosa antagonista del diente natural superior y cúspide de soporte de la corona implantosoportada inferior (Fig. 20).

En caso de una localización más lingual del eje implantario a nivel mandibular, dejar contactar en céntrica la cúspide palatina del diente natural superior con la fosa

Como corolario final, es posible destacar que los principios básicos que deben estar incluidos en la oclusión de una prótesis implantosoportada son: 1. Estabilidad oclusal bilateral en céntrica (posición intercuspal). 2. Adecuada distribución de los contactos y fuerzas oclusales en céntrica (posición intercuspal): mayor intensidad en las piezas dentarias naturales bajo apriete céntrico ligero e igual intensidad que la de los implantes dentarios bajo céntrica de fuerza.

Fig. 19. Contacto céntrico de la cúspide lingual del diente natural superior con la fosa central de la corona implantosoportada inferior, en el caso de una posición más lingualrzada del eje implantario [Figura modificada de H. Spieckermann (4)).

Fíg. 2 0 . Contacto céntrico de la cúspide bucal de la corona implantosoportada inferior con la fosa central del diente natural superior en el caso de una posición más bucalizada del eje implantario (Figura modificada de H. Spieckermann (4)).

(F) Relación fosa-cúspide (3, 4);

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3.

4. 5.

6.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Ausencia de contactos prematuros o interferencias en céntrica entre posición retruida de contacto "no forzada" o posición de contacto en relación céntrica fisiológica. Guía anterior si es posible. Movimientos excursivos de lateralidad suaves y progresivos (no abruptos), con ausencia de interferencias tanto en el lado de trabajo como de balance. Lo mismo equivale para los movimientos excursivos de protrusión. Reducida inclinación cuspídea y con puntos de contacto cuspídeos en posición intercuspal, orientados axialmente sobre fosas centrales antagonistas planas, combinado con una reducida superficie oclusal bucolingual.

Con los años los dientes naturales experimentan cambios posicionales principalmente en dirección vertical y mesial, en cambio los implantes dentarios no. Adicionalmente, el esmalte dentario se desgasta más que la porcelana de las prótesis Ímplantosoportadas. Esto significa clínicamente que, tanto los cambios posicionales de los dientes naturales como su mayor desgaste natural, pueden intensificar las cargas oclusales sobre los implantes dentarios. En orden de prevenir la potencial sobrecarga en los implantes, es por consiguiente importante periódicas reevaluaciones y ajustes de la oclusión de los pacientes rehabilitados con prótesis Ímplantosoportadas. En la página 246 se expondrán una serie de casos clínicos para reafirmar estos conceptos que rigen la oclusión en prótesis Ímplantosoportadas. Primeramente se mostrará lo que sucede en coronas individuales para luego analizar un caso de desdentado parcial más complejo.

I I . OCLUSIÓN EN IMPLANTO SOBREDENTADURAS O SOBREDENTADURAS SOBRE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS CON ATACHES DE BOLA EN EL DESDENTADO TOTAL

Para el tratamiento de los desdentados totales, se han instaurado rehabilitaciones orales con base en prótesis fijas completas totalmente soportadas sobre implantes así como sobredentaduras mediante implantes oseointegrados o también denominadas Implanto-Sobredentaduras, ya sea implantorretenidas/mucosoportadas o implantorrete-

nidas/Ímplantosoportadas, utilizando diferentes sistemas de ataches. Entre los desdentados totales, una gran parte usa prótesis completas convencionales, que son dependientes de su capacidad de soporte, retención y estabilidad con respecto a los tejidos blandos y duros que conforman el reborde alveolar residual. Para muchos de estos pacientes las causas principales de insatisfacción en el uso de sus prótesis completas, están inevitablemente ligadas a una reducción de la retención y estabilidad de sus dentaduras con la consecuente incomodidad (dolor e irritabilidad mecánica producida por el aparato protésico) o molestia funcional (referida principalmente al acto masticatorio). Estos problemas son acrecentados en casos de marcada atrofia de los rebordes alveolares residuales. Asimismo, en ocasiones tampoco es posible lograr una óptima retención y estabilidad protésica, debido a factores no influenciados solamente por una adecuada fabricación de las dentaduras. Estos factores nc incluyen solamente la inadecuada cantidad y pobre locali zación del reborde residual mencionado, sino que tambiér pobres relaciones intermaxilares o interrebordes, condicio nes psicológicas, coordinación neuromuscular e inadecuadí profundidad vestibular y/o lingual (25). Las sobredentaduras convencionales, utilizadas en la terapia protésica en caso de dientes naturales remanentes, deber cumplir con los requerimientos de una prótesis completa excepto que son dependientes de estas estructuras dentarias para proporcionar soporte, estabilidad y retención adicional. Con el advenimiento de los implantes dentarios oseointegrados, las prótesis completas convencionales en caso de los desdentados totales, son conectadas a dos o más implantes para incrementar su retención y seguridad a un límite adecuado de satisfacción para el paciente. Este principie forma la base para el diseño de Implanto-Sobredentaduras en ambos maxilares, pero es más común aplicarlas a nive de la mandíbula. Las sobredentaduras, en general, cumplen con una serií de ventajas (26-30): A. Reducción de la carga sobre el reborde alveolar resi dual, con su consecuente preservación estructural. B. Incremento en la generación de fuerzas oclusales, cor el consiguiente mejoramiento en la eficiencia y fuerzí masticatoria. C. Incremento en la retención y estabilidad de las prótesis. D. Simplificación relativa de los procedimientos de higient oral.

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E. Mayor aceptación de las prótesis por parte del paciente. F. Mejoramiento del soporte de los tejidos blandos faciales, con lo que mejora la estética, debido a que mantienen el aspecto externo de las prótesis completas. Las Implanto-Sobredentaduras, como ya fue mencionado, son generalmente retenidas por lo menos en dos implantes colocados en el hueso alveolar en sitios opuestos en la arcada y localizados en o levemente mesial al área de los caninos. Su objetivo terapéutico ñnal, es devolverles a los pacientes desdentados totales sus capacidades tanto funcional, estética, fonética y su fácil higiene. Es posible clasificarlas en dos tipos: I. Las implantorretenidas / mucosoportadas II. Las implantorretenidas / implantosoportadas. Las primeras dependen esencialmente del reborde alveolar residual para su función de soporte. Están ancladas a implantes generalmente localizados en la porción maxilar o mandibular (región interforaminal). Dos implantes son el número mínimo requerido en este tipo de restauración protésica. Las segundas no dependen del soporte mucosal, sino que las sobredentaduras son sustentadas completamente por los implantes. Este hecho impide el completo asentamiento de la prótesis completa sobre el reborde alveolar residual y tejidos blandos que lo cubren y circundan, perdiéndose de esta forma el sellado periférico y una mejor retención (31). En los pacientes desdentados totales de uno o ambos maxilares se nos plantea la duda, cuál sistema de ataches colocado sobre los implantes nos va a proporcionar los mejores resultados no solamente desde el punto de vista biomecánico, sino que también valorando la retención de las sobredentaduras así como la comodidad, satisfacción y facilidad de manejo por los pacientes. Los ataches son elementos de retención, que se componen de dos partes separables (32): una parte macho, el patrix y otra hembra que rodea el macho, la matrix. En la mayoría de los ataches, denominados ocultos, el patrix, como anclaje primario, va unido a los implantes, mientras que la matrix, como anclaje secundario, se une a la prótesis por polimerización. Los ataches de sobredentaduras han de cumplir básicamente con las siguientes funciones:

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A. Fijación de la prótesis frente a fuerzas de tracción y levantamiento: propiedad de retención. B. Apoyo activo o pasivo sobre los implantes. C. Transmisión de las fuerzas masticatorias u oclusales, lo más axial posible (transmisión de la presión). D. Distribución de las fuerzas de empuje. E. Estabilización protésica. Entre las diversas funciones señaladas, la función principal del atache es asegurar la posición de la prótesis frente a fuerzas desestabilizantes, por adhesión o cohesión del patrix y la matrix .La resistencia del atache debe ser al menos de 400 p, para asegurar una estabilidad suficiente de la prótesis. No debe exceder demasiado de 1000 p, para evitar posibles daños de la interfase hueso-implante como consecuencia de fuerzas de tracción excesivas sobre los pilares (32). Los ataches se pueden clasificar en rígidos, móviles y elásticos. El atache rígido es un elemento de retención que no permite ningún movimiento entre el anclaje y la prótesis después de insertada esta última. El móvil, en cambio, es un elemento de retención que permite movimientos rotatorios de la prótesis sobre el anclaje en una o varias direcciones. Por último, el atache elástico, es aquel elemento de retención que permite movimientos verticales (32). Existe una gran variedad de ataches para ser utilizados en Implanto-Sobredentaduras (31). La selección de un atache específico depende de varios factores: 1. El tipo de sobredentadura a fabricar. 2. La relativa importancia de estabilidad y retención. 3. La condición del reborde alveolar residual. 4. El largo de los implantes usados. 5. Los requerimientos estéticos. 6. La destreza del paciente en ser capaz de insertar y remover la prótesis. 7. Las necesidades psicosociales del paciente. 8. La posición y número de los implantes dentro del reborde. Las características de los ataches para una Sobredentadura implantorretenida/ mucosoportada, de los que serán discutidos sus ventajas y desventajas clínicas-protésicas principales, son muy diferentes de aquellos requeridos para una Sobredentadura implantorretenida/ implantosoportada. La Sobredentadura implantorretenida/mucosoportada descansa primariamente sobre el reborde alveolar residual para su soporte, a pesar de que los implantes pueden proporcionar

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

soporte cuando la carga es dirigida sobre ellos. Por esta razón, la prótesis debe ser capaz de rotar alrededor del atache sobre el implante para asentarse sobre los tejidos resilientes del reborde alveolar residual. Por consiguiente, son ataches móviles, que aseguren la no existencia de fuerzas de torque sobre los implantes. Los ataches móviles más usados en las sobredentaduras mucosoportadas son: el sistema barra-clip; el atache de bola y por último, el atache magnético.

1.

2.

3.

En la revisión de la literatura bibliográfica es posible citar tres publicaciones que evalúan la comparación entre algunos de estos sistemas de ataches móviles. 4. En la parte I de su estudio, Burns y col (33), evaluaron a 17 sujetos con prótesis completas convencionales preexistentes, que fueron reacondicionadas en Implanto-Sobredentaduras con dos implantes ubicados bilateralmente en la zona anterior mandibular. Utilizando en una primera secuencia ataches magnéticos y en una segunda secuencia ataches O-ring, fueron comparadas sus respuestas en cuanto a retención, estabilidad y respuesta tisular con respecto a sus prótesis completas convencionales. Este estudio demostró una superioridad estadísticamente significativa de las Implanto-Sobredentaduras en todos los sujetos evaluados. Sin embargo, el atache O-ring ofreció además, una respuesta clínica más favorable en cuanto a retención y estabilidad que con respecto a los ataches magnéticos. La respuesta de los tejidos blandos mostró una leve pero significativa mejoría con la terapia de Implanto - Sobredentaduras. En la parte II de su estudio, Burns y col (34), a través del mismo diseño de evaluación clínica prospectiva, los mismos sujetos respondieron a sendos cuestionarios en cuanto a la satisfacción y la preferencia comparando sus prótesis completas convencionales respecto a cada uno de los dos ataches utilizados en los Implanto - Sobredentaduras. Los resultados demostraron que los 17 sujetos evaluados, respondieron con una significativa mayor satisfacción y preferencia con el tratamiento con base en Implanto-Sobredentaduras, mostrando una fuerte preferencia por los ataches O-ring en comparación con los ataches magnéticos. En una reciente publicación, Takushi y col (35), realizaron un estudio de simulación midiendo y comparando las características de transferencia de carga en dos implantes mandibulares bilateralmente localizados en la zona anterior mandibular y el movimiento de las ImplantoSobredentaduras entre tres tipos de ataches: de bola, magnético y barra-clip. Los resultados de este estudio fueron los siguientes:

El atache de barra-clip induce la mayor fuerza axial y momento de flexión tanto en los implantes del lado de carga como del lado de no carga. No obstante, la sobredentadura se mostró relativamente estable. El atache magnético induce el menor momento de flexión, pero resulta en el mayor movimiento de la sobredentadura. El atache de bola induce a una fuerza axial y momento de flexión concentrada en el implante del lado de carga, pero la magnitud fue la más reducida y el movimiento de la sobredentadura fue similar a la observada para el atache de barra-clip. De los tres ataches analizados, el atache de bola constituye el más adecuado sistema de retención, proporcionando la mayor reducción de estrés sobre los cuerpos de los implantes y la mayor estabilidad protésica, en cuanto al menor desplazamiento y rotación de la sobredentadura.

Este estudio indica, por consiguiente, que dos implantes bilaterales independientes, sin interconexión con una barra, resisten aisladamente en mejor forma las cargas asociadas con el soporte de una Sobredentadura. También tiene la ventaja de requerir menos modificaciones en el reacondicionamiento de las prótesis completas convencionales preexistentes. Es así como es posible igualmente enumerar las siguientes ventajas en las Implanto -Sobredentaduras con un sistema de atache de bola: A. Mayor simplicidad clínica, ya que constituye un tratamiento protésico cercano al rutinario. Además, constituye una terapia de menor riesgo implantológico quirúrgico (debido al más reducido número de implantes necesarios), sobre todo en pacientes de más edad y con limitaciones de salud. En relación a la ventaja del menor número de implantes necesarios para el caso de Implanto-Sobredentaduras con un sistema de atache de bola, Duyck y col (36) comunicaron que la localización de las cargas sobre las sobredentaduras implanto soportadas, puede afectar la fuerza resultante a nivel de cada implante de soporte, y por lo tanto también su impacto en el hueso marginal o crestal periimplantario. Cuando una fuerza de mordida fue aplicada en el cantilever distal, las mayores fuerzas axiales y movimientos de torsión fueron registrados a nivel de los implantes más distales. Por lo demás, las fuerzas y movimientos de torsión fueron más pronun-

GUÍA COMPLEMENTARIA

B.

C.

D.

E.

ciados en las sobredentaduras soportadas únicamente por tres implantes, en comparación con las soportadas por seis implantes. Además el desplazamiento de la prótesis completa durante la función, es capaz de crear contactos oclusales más fuertes en el segmento cantilever posterior Menor costo terapéutico para el paciente, debido al menor número de implantes mencionados; a la posibilidad de un reacondicionamiento de sus prótesis preexistentes y a los menores requerimientos de laboratorio dental. Mayor cobertura terapéutica, en caso de pobres relaciones intermaxilares o ínter- rebordes; marcada reabsorción ósea de los rebordes residuales y menor número de implantes en relación al remanente óseo desfavorable. Mayor satisfacción y aceptación por parte del paciente en cuanto a estética, fonética y requerimientos funcionales. Se equiparan en mejor forma los defectos de los rebordes residuales como también el soporte labial. Esto es debido, a que las prótesis completas preexistentes pueden ser readaptadas en muchos pacientes y mantienen el soporte facial con los flancos protésicos cuando existe reabsorción alveolar moderada a extrema. Facilitación higiénica, ya que la Implanto-Sobredentadura es fácilmente removible para su higiene. Además, como se usan implantes independientes, aislados y no interconectados, existe mayor higiene oral por el fácil acceso alrededor de los implantes.

Como desventajas terapéuticas, se podrían mencionar dos: A. Mayor número de controles periódicos para eliminar eventuales movimientos protésicos perjudiciales para los implantes y el asentamiento de la prótesis, por medio de correcciones adecuadas (por ejemplo, rebasados). Esto es debido a su característica mucosoportada. Conjuntamente, debe controlarse periódicamente la activación del atache, así como posibles desplazamientos o desencajamientos de la parte hembra o matriz. B. Mayor riesgo de reabsorción del reborde óseo alveolar residual, si no son contemplados los controles periódicos señalados. Como conclusión final es posible aseverar, que basado en las publicaciones científicas mencionadas así como en la experiencia clínica profesional del autor, en cuanto a las ventajas terapéuticas señaladas, el sistema de atache de bola parece ofrecer los mejores resultados a mediano plazo

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245

comparados con otros sistemas de ataches móviles aplicados en las Implanto-Sobredentaduras. Enla página 252 se ejemplificarán los procedimientos protésicos y las reglas o los principios que deben ser aplicados en la rehabilitación de la oclusión por medio de Implanto -Sobredentaduras con ataches de bola, a través de la presentación de dos casos clínicos. A los pacientes se les permitió usar sus prótesis completas preexistentes o prótesis nuevas previamente confeccionadas, debido a una inadecuada fabricación técnica de las antiguas, a dos semanas de la colocación de los implantes con el uso de acondicionador de tejidos en la zona implantada. Los implantes fueron conectados en boca por medio de ataches de bola, por lo general, después de dos semanas de la exposición quirúrgica (seis meses desde su colocación en el maxilar y cuatro meses en la mandíbula). Las reglas o los principios que deben ser aplicados en la rehabilitación de la oclusión por medio de ImplantoSobredentaduras con ataches de bola, pueden ser resumidos en los siguientes dos puntos: •

Para evitar la sobrecarga de los implantes frente a cargas verticales durante el apriete en posición intercuspal o en el área céntrica, se optó por fijar directamente las matrix o hembras por medio de acrílico de autopolimerización en boca (ver ejemplificación en casos clínicos), bajo firme apriete dentario del paciente en posición intercuspal y con sus prótesis firmemente asentadas sobre la mucosa del reborde residual. Este procedimiento, unido al esquema oclusal en céntrica basado en múltiples puntos de contacto cúspide-fosa con mayor intensidad a nivel de los dientes protésicos posteriores y menor intensidad en los anteriores, permite de este modo orientar la carga más axial sobre la prótesis, con su característica ya señalada de implantoretenida/mucosoportada. Además es de recalcar, que un patrón oclusal en excéntrica con una leve y suave guía canina bilateral en lateralidad e incisiva en protrusión (ver caso clínico N°6: Fig. 64), evita por otro lado las sobrecargas no axiales de los implantes, a través de una significativa reducción de la actividad elevadora maseterina y temporal (37), y propendiendo al desarrollo de ciclos masticatorios más verticales (30) y de esta forma también a la carga más axial sobre la prótesis implanto-retenida/mucosoportada ya mencionada.

246

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

CASOS CLÍNICOS EN EL TRATAMIENTO DEL DESDENTADO PARCIAL CASO CLÍNICO N° 1 AUSENCIA DE LA PIEZA 25

Fig. 2 1 . Situación inicial que muestra el estado radicular de la pieza 24 y ausencia de la 25.

Fig. 2 2 . Radiografía retroalveolar del implante dentario en la zona de la pieza 25.

Fig. 2 4 . Vista bucal con la corona a espiga de la pieza 24 y ia corona implantosoportada de la zona de la pieza 25.

Fig. 2 3 . Vista oclusal del implante después de diez dias de su exposición quirúrgica.

G U Í A COMPLEMENTARIA

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247

Fig, 2 5 . Vista oclusal de \a rehabilitación oral. Observe el área oclusal más reducida de ta corona implantosoportada en comparación con la de la corona a espiga. Se muestran las marcas del papel articular bajo apriete céntrico suave en los dientes naturales y la ausencia de contacto sobre la corona implantosoportada.

Fig. 2 6 . Es posible notar las marcas del papel articular bajo apriete céntrico con fuerza tanto en los dientes naturales como más débiles en la corona implantosoportada.

Fig. 2 7 . Shim stock bajo apriete céntrico suave. Es posible de ser retirado bajo una leve resistencia en la zona de la corona implantosoportada.

Fig. 2 8 . Shim stock bajo apriete céntrico fuerte. Queda tensado y atrapado entre las superficies oclusales de la corona implantosoportada y el diente natural antagonista.

Fig. 2 9 . Desoclusión inmediata de las piezas posteriores durante la excursión lateral mandibular.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

CASO CLÍNICO N° 2 FRACTURA RADICULAR DE LA PIEZA 23

F i g . 3 2 . Vista buco-oclusal del implante después de dos semanas de exposición quirúrgica.

Fig. 3 0 . Radiografía retroalveolar que muestra la fractura radicular provocada en la raíz de la pieza 23 rehabilitada con una corona a espiga.

F i g . 3 1 . Radiografía retroalveolar del implante dentario inmediato colocado en la zona de la pieza 23- Obsérvese el ancho y el largo del implante.

Fig. 3 3 . Vista bucal de la corona ¡mplantosoportada en la zona de la pieza 23.

Fig. 3 4 . Movimiento excursivo de lateralidad izquierda inicial. Nótese la desoclusión inmediata tanto de la corona implanto soportada 23 como del resto de las piezas posteriores a expensas de una guía incisiva.

Fig. 3 5 . Posición laterotrusiva vis á vis mostrando los contactos a nivel de los incisivos y ausencia de contactos del canino reemplazado.

GUÍA COMPLEMENTARIA

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CASO CLÍNICO IM° 3 AGENESIA DE LA PIEZA 12

Fig. 38. Implante en la zona cicatrización.

Fig. 3 6 . Radiografía retroalveolar de la zona con agenesia de la pieza 12 al finalizar el tratamiento ortodóncico.

2 con su tornillo de

Fig. 3 7 . Implante dentario ubicado en la zona de la pieza 12.

Fig. 3 9 . Vista frontal de la corona implantosoportada en la zona de la pieza 12. Nótese que la corona ocluye en posición intercuspal con el canino inferior antagonista.

Fig. 4 0 . Lateralidad derecha mostrando la desoclusión tanto de los incisivos como de las piezas posteriores en el lado de trabajo a expensas de una guia canina.

Fig. 4 1 . Protrusión combinada con leve laterotrusión izquierda mostrando el contacto solamente de la pieza 21 con los incisivos inferiores antagonistas y ausencia de contacto de la corona implantosoportada en la zona de la pieza 12. Este esquema oclusal se obtuvo a expensas del desgaste selectivo del canino 43-

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CASO CLÍNICO N° 4 DESDENTADO PARCIAL SUPERIOR E INFERIOR

Figs. 42 y 4 3 . vista frontal que muestra en el maxilar superior ausencia de las piezas 15, 13, 11. 21, 25, 26 y 27. Estas últimas se observan reemplazadas con una prótesis parcial removible. En la mandíbula se observa una prótesis parcial removible con reemplazo de las piezas del extremo libre derecho, asi como de las piezas 34, 35 y 36.

Fig. 4 4 . Radiografía panorámica inicial mostrando la situación clínica anteriormente descrita.

Fig. 4 5 . Radiografía panorámica post colocación de los implantes dentarios en las zonas de las piezas 13, 11, 21, 25, 34, 35, 36, 44 y 45.

GUIA COMPLEMENTARIA

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Fig. 4 6 . Vista frontal de la rehabilitación oral en posición intercuspal. Nótese las coronas ferulizadas sobre los implantes en la zona de las piezas 1! y 2 1 .

Fig. 4 7 . Vista oclusal superior de la rehabilitación protésica. Nótese nuevamente las coronas ferulizadas sobre los implantes en la zona de las piezas 11 y 21.

Fig. 4 8 . Protrusión vis a vis que muestra la desoclusión de las piezas posteriores a expensas de una guia incisiva que comprende tanto a las coronas ferulizadas sobre los implantes en ia zona correspondiente a los centrales superiores como los incisivos inferiores antagonistas.

Fig. 4 9 . Laterotrusión vis á vis derecha con función de grupo que abarca desde el incisivo lateral hasta el primer premolar con menor intensidad de contacto sobre la corona implantosoportada de la zona de ta pieza 13.

Fig. 5 0 . Laterotrusión vis a vis izquierda con desoclusión de las piezas posteriores a expensas de una guía dada por los caninos naturales de ese lado.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

CASOS CLÍNICOS EN EL TRATAMIENTO DEL DESDENTADO TOTAL CASO CLÍNICO N° 5

Fig. 5 3 . Conjunto protésico del atache de bola y esquema de la conexión de la matriz o hembra a \a base de la prótesis completa inferior.

Fig. 5 1 . A- Radiografía panorámica previa, con ia planificación quirúrgica de los dos implantes mandibulares bilaterales |zona interiora mi na I ). B- Radiografía panorámica a los cuatro meses de ia implantación y previo a la fase de exposición quirúrgica. Nótese leves signos de periimplantitis en el implante izquierdo, a través de ia moderada pérdida del hueso periimplantario marginal.

Fig. 5 2 . A- Implantes mandibulares a los dos meses de la exposición quirúrgica. Nótese que el implante izquierdo fue tratado exitosamente de su periimplantits, previo a su conexión protésica. B- Colocación de los patrix o machos. C- Ubicación de las matrix o hembras sobre los patrix, mostrándose además un anillo de silicona en el cuello de cada patrix y un manguito alrededor de las matrix. La base del patrix del implante izquierdo fue recubierta con cera de puentes, antes de la polimerización de la matrix en boca, con el objeto de eliminar sitios retentivos del acrilico.

GUÍA COMPLEMENTARIA

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Fig. 5 4 . Para la fijación de la matriz o hembra se utilizó el procedimiento directo, es decir, su polimerización directa en boca a fa prótesis completa inferior preexistente. A- Excavaciones talladas en la zona de la base protésica coincidente con cada matriz. B- Ventanas talladas en el flanco lingual de la prótesis completa inferior preexistente, comunicadas con las excavaciones. C y D- Prótesis completa inferior colocada en boca. Es posible apreciar la total libertad de las matrix derecha e izquierda en contacto con el acrilico de la prótesis inferior, respectivamente. Enseguida se procedió a la preparación del acrilico de autopolimerización ye\ rellenado de las excavaciones a través de las ventanas linguales.

Fig. 55. A-Al paciente se le solicitó, bajo apriete máximo en posición intercuspal, esperar hasta la polimerización completa del acrilico. B- Prótesis retirada de la boca, en que se muestra que se ha sacado el manguito alrededor de la matriz del lado izquierdo para su activación óptima.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

CASO CLÍNICO IM° 6

Fig. 5 6 . A- Radiografía panorámica previa. B- Radiografía panorámica después de cuatro meses de oseointegración de los cuatro implantes, tanto maxilares como mandibulares.

Fig. 5 7 . A- Patrix o machos de bola colocados en cada uno de los cuatro implantes mandibulares. B- Vista de la polimerización directa hecha en boca de las matriz o hembras, de acuerdo al procedimiento descrito en el caso clínico N° 1.

Fig. 5 8 . A- Cuatro implantes óseointegrados maxilares, después de dos semanas de la exposición quirúrgica. B- Se procedió, en una primera fase, a la conexión por polimerización directa en boca de las matrix o hembras de los implantes más mesiales a la prótesis completa superior, debido a la fuerte inclinación palatinal de los ejes de los implantes. En el implante mesial derecho, se observa la matrix con su manguito y ta ubicación del anillo de silicona a nivel del cuello de cada atache macho.

Fig. 5 9 . A- Excavaciones talladas en la base protésica coincidente con cada matriz de los implantes mesiales. B- Ventanas talladas en el flanco palatino de la prótesis completa superior comunicada con las excavaciones. C- Prótesis colocada en boca.

G U Í A COMPLEMENTARIA

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Fig. 6 0 . A y B - Ventanas palatinas, a través de las cuales se corrobora la total libertad de las matrix en contacto con el acrilico de la prótesis completa superior. Enseguida se procedió al rellenado de las excavaciones con acrilico de autopolimerización por las ventanas palatinas.

Fig. 6 1 . A- El acrilico ya ha rellenado las excavaciones. B- Se le solicita al paciente, bajo apriete máximo en posición intercuspal, esperar el tiempo de polimerización del acrilico.

Fig. 6 2 . A- Los cuatro patrix o machos atornillados sobre los cuatro implantes maxilares. B- La fijación de las matrix, tanto mesiales (en una primera fase de polimerización directa) como distales |en una segunda fase de polimerización), a la base de la prótesis completa superior.

Fig. 6 3 . A- vista oclusal, en la prótesis completa superior, de las cuatro ventanas palatinales rellenadas hasta las excavaciones. B- Vista oclusal, en (a prótesis completa inferior, de las cuatro ventanas linguales rellenadas hasta las excavaciones.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

Fig. 6 4 . Esquemas oclusales: A- Posición intercuspal con múltiples puntos de contacto cúspide-fosa, con mayor intensidad a nivel de los dientes protésicos posteriores y menor intensidad en los anteriores. B- Protrusión con desoclusión incisiva inmediata, suavey progresiva. C y D-Lateralidad derecha e izquierda, respectivamente, con desoclusión canina inmediata, suave y progresiva.

Fig. 6 5 . A- Perfil del paciente en posición ¡ntercuspal, en que se observa una disminución de la dimensión vertical oclusal con las prótesis completas preexistentes. B- Perfil armónico del paciente en posición intercuspal y recuperación de la dimensión vertical oclusal con las prótesis completas nuevas, previamente confeccionadas, conectadas a los ataches de bola.

GUÍA COMPLEMENTARIA

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Fig. 6 6 . Vista frontal de la paciente con sus prótesis nuevas conectadas a los implantes: A- Posición postural mandibular. B- Boca semi-abierta. C- Bajo una suave sonrisa.

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MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA 1.

¿Qué factores pueden estar involucrados en la pérdida del hueso periimplantario?

2.

¿Qué diferencias se pueden destacar entre una pieza dentaria y un implante oseointegrado?

3. a) b) c)

¿Cuáles son los dos aspectos del factor biomecánico relacionados con pérdida de hueso periimplantario?

4.

¿Qué diferencia existe entre captar el umbral táctil de modo activo y pasivo?

5.

¿Cómo es posible reducir las cargas laterales en piezas posteriores y en piezas anteriores?

6.

¿Qué factores en relación al implante deben ser considerados para reducir las fuerzas no axiales?

7.

¿Cuáles son los conceptos oclusales que son comunes para ambos tipos de rehabilitaciones oclusales: sobre implantes y prótesis fija convencional?

8.

¿Cuáles son los conceptos oclusales propios en la rehabilitación oclusal sobre implantes?

9. Enumere seis ventajas de las sobredentaduras': a) b) c) d) e)

.

.

0 10. ¿Cómo se pueden clasificar las implanto-sobredentaduras? 11. ¿Qué funciones cumplen los ataches de sobredentaduras? 12. De los ataches utilizados en implanto-sobredentaduras, ¿cuál es el más efectivo y por qué? 13. Enumere las ventajas en las Implanto-Sobredentaduras con un sistema de atache de bola 14. Mencione dos desventajas terapéuticas de los sistemas de atache de bola a) b)

GUÍA COMPLEMENTARIA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2.

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