Manual Practico de Medicina R. Alagappan

Manual Práctico de Medicina Cuarta Edición

R Alagappan

MD FICP

Ex Director Profesor y Decano Instituto de Medicina Interna Colegio de Medicina de Madras y Hospital General de Gobierno Chennai, Tamil Nadu, India

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Una División Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.

PRODUCCION Editor en Jefe: Dr. Samuel Boyd Directora de Producción: Kayra Mejía Diagramado en español: Laura de Durán Director de Arte: Eduardo Chandeck Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega MERCADEO Director de Mercadeo y Ventas para América Latina: Srinivas Chaubey Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla Gerente de Ventas: Tomás Martínez





PRODUCCION EDITORIAL EN MEXICO Editores y Traductores de la Edición en Español: Dra. María Celina Preciado Limas Dra. Raquel D´ Garay Juncal Dr. Luis Manuel Murillo Bonilla Dra. Ana María Barragán Vigil Coordinación Editorial Nuria Ayala de Cuéllar Francisco Cuéllar Amozorrutia Edición para México distribuida exclusivamente por Cuéllar Ayala. Edición para el resto de América Latina distribuida por Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc





©Derechos de Autor, Edición en Español, 2013 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc. Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por escrito del productor. Como este libro llegará a los médicos y especialistas afines de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida. Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor.

Manual Práctico de Medicina R Alagappan, MD, FICP ISBN: 978-9962-678-64-9







Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc. Ciudad del Saber Tecnoparque Industrial, Edif. 237 Gaillard Highway, Clayton Panamá, Rep. de Panamá Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499 E-mail: [email protected] // Worldwide Web: www.jphmedical.com













Editores y Traductores de la Edición en Español Dra. María Celina Preciado Limas Cardióloga Jefa del Departamento de Cardiología, U.A.G. Jefatura de Medicina Interna del Programa Internacional, U.A.G. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Guadalajara; Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiología y del Colegio de Cardiólogos de Jalisco, México.

Dra. Raquel D´ Garay Juncal Médico General egresada de la U.A.G. Colaboradora externa del Departamento de Cardiología Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Guadalajara, México

Dr. Luis Manuel Murillo Bonilla Neurólogo Investigador del Sistema Nacional de Investigadores Profesor Base del Departamento de Neurología Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Guadalajara, México

Dra. Ana María Barragán Vigil Endocrinóloga Coordinadora de Enseñanza del Departamento de Endocrinología Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Guadalajara, México



PREFACIO En el Manual Práctico de Medicina se nos muestra el producto de la experiencia del autor vertida en una forma clara y sucinta, producto de años de trabajo clínico del Dr. R. Alagappan y de su dedicación a la enseñanza. Nos enriquece con su creatividad y capacidad de transformar conceptos preestablecidos y presentar un texto diferente con conceptos actuales y fácilmente entendibles, ahorrando grandes descripciones a cambio de la presentación de imágenes y sugerencias para la mejor atención del paciente por el médico general. En el prefacio de la primera edición se nos menciona el porqué de este texto y tenemos que estar de acuerdo con el autor que al referirse a las nuevas tecnologías, al uso de nuevas drogas, a los avances extraordinarios de la ciencia y a la gran variedad de modalidades terapéuticas, nos hace conscientes del incremento de por sí ya extenso de las publicaciones médicas que hacen imposible que alguien pueda retener en mente toda esa información. En el avance de su lectura, como lo describe el Dr. Alagappan, encontramos lo rico de la ilustración fotográfica clínica y de signos y cambios corporales acompañados del ejemplo de cómo hacer su detección utilizando procedimientos clásicos que se han dejado en el olvido y que son parte esencial de una buena práctica clínica. Aquí se vierte la experiencia de un grupo que nos muestra cómo se logra un trabajo clínico completo, presenta los auxiliares de diagnóstico más relevantes con la interpretación de los mismos y agrega posibilidades de diagnóstico diferencial de forma tan amena y clara como lo veríamos expuesto en un mapa conceptual. Se nos presenta como un manual para estudiantes de medicina y encontramos que es de gran utilidad para la consulta diaria del médico general. Se resume con claridad el abordaje simple y organizado de los padecimientos más comunes en el primer nivel de atención. El autor, como todo médico en la clínica, muestra al paciente como la figura principal al que aborda de una forma práctica y sencilla al utilizar los sentidos comunes al ser humano y lograr una buena auscultación, plasmar lo observado y percibir los cambios de temperatura corporal o el crecimiento de algún órgano, entre otros. En fin, es un libro que muestra al médico que inicia su carrera, la utilización racional de sus capacidades y competencias, los auxiliares de diagnóstico y de la exploración física completa para lograr ejercer con excelencia este arte que es la medicina. Dr. Francisco J. Fierro Velasco

Médico Cirujano, Universidad Autonoma de México; Patógo por la UNAM y Peter Bent Brigham Hospital en Harvard Medical School; Boston, MA.; certificado por el Consejo Mexicano de Anatomia Patológica. Maestro en ciencias, Universidad de Colima; Profesor de patología desde 1965 (UNAM, U de G, U. de Colima y UAG). Director actual de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara. México

Prólogo para la Cuarta Edición El Manual Práctico de Medicina proporciona los principios básicos de la exploración clínica además de la anamnesis detallada. La base sólida en métodos clínicos ayudará a los médicos a llegar a un diagnóstico provisional y a planificar las investigaciones relevantes necesarias para confirmar el diagnóstico. Los trastornos clínicos comunes e importantes son descritos en detalle junto con las investigaciones correspondientes y la actualización del manejo. Se han añadido nuevos esquemas, tablas e imágenes radiológicas en todos los capítulos. La cuarta edición está dedicada a la comunidad de estudiantes de medicina cuya sed de conocimiento hace que los profesores aprendan. El aprendizaje ayuda en el manejo adecuado de los pacientes. agradezco profundamente a los estudiantes de postgrado Dr. A. Prabhakar y Dr. S. Karthikeyan por ayudarme en la actualización de la cuarta edición. Aprecio en su totalidad su duro trabajo. Ofrezco mi más sincero agradecimiento al Dr. KG. Srinivasan de RM avanzada de KGS en la prestación de las imágenes necesarias y también en la actualización del capítulo sobre las Modalidades de Imagen en Medicina Interna. Agradezco al Sr. P. Ilango en la realización del trabajo en photoshop para esta edición. Estoy profundamente en deuda con Shri Jitendar P. Vij, Presidente y Director General de M/s Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd por sus constantes buenos deseos. También doy las gracias Sr. Tarun Duneja, Director Editorial, M/s Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd por sus enormes esfuerzos en publicar la cuarta edición. Espero y deseo que la edición actualizada con mayor número de diagramas y tablas sea una buena guía tanto para los estudiantes de medicina como para los médicos. R Alagappan

Prólogo para la Primera Edición La medicina es una ciencia cambiante. La vasta experiencia clínica, el avance tecnológico en el campo de las modalidades de investigación, explosión enorme en la invención y la adición de nuevos fármacos en el campo de la farmacología, y una amplia gama de avances terapéuticos intervencionistas han contribuido al crecimiento de la voluminosa literatura médica. El cerebro humano no puede recordar todos los hechos. Es imposible aprender, registrar, recordar y memorizar todos los hechos médicos en el transcurso de un plazo determinado en la educación médica de pregrado y postgrado. Es la realización de estas dificultades las que me motivaron a escribir este libro. Por lo tanto, se ha llevado a cabo un serio intento para combinar los métodos clínicos y los principios de la medicina interna y presentar ambos en forma condensada. Para mantener el tamaño de este volumen, sólo se incluyeron ciertos temas clínicos importantes. Este volumen será de utilidad práctica para los estudiantes de medicina y médicos en ejercicio con énfasis no sólo en los métodos clínicos, características clínicas, diversas investigaciones esenciales, sino también en el manejo de diversos trastornos clínicos importantes. Estoy profundamente en deuda con tres de mis estudiantes de postgrado Dr. K. Narayanasamy, Dr. Rajesh Bajaj, y el Dr. S. Sujatha que me han ayudado en la preparación del manuscrito, en la impresión y en la etapa de presentación a los editores. Sin sus incansables esfuerzos y trabajo duro, la oportuna publicación de este libro no habría sido posible. Deseo reconocer la contribución de mis compañeros y colegas en la obtención de las fotografías clínicas, ecocardiogramas, rayos X, placas de TC, fotografías y diagramas de imágenes nucleares y diagramas lineales informáticos. Ellos son: C. Lakshmikanthan, R. Alagesan, P. Thirumalai, K Kannan (Madurai), CU Velmurugendran, SG. Krishnamoorthy, S. Sethuraman, P. Raja Sambandam, MA. Muthusethupathy, P. Soundarrajan, AS Natrajan, D. Sivagnanasundaram, C Panchapakesa Rajendran, KR Suresh Bapu, Thirumoorthy y Hari Ramesh. Quiero agradecer a mis estudiantes de postgrado que hicieron la revisión de todo el texto. Por último, pero no menos importante, quiero agradecer la ayuda y el estímulo proporcionado por el departamento editorial y el staff de redacción de Jaypee Brothers Medical Publishers por su amable cooperación para llevar a cabo este proyecto. Me gustaría que este libro sea una buena guía para los estudiantes de medicina interna y médicos en ejercicio. R Alagappan

Contenido 1. Introducción a la Medicina Interna

1

2. Nutrición

53

3. Sistema Cardiovascular

77

4. Sistema Respiratorio

199

5. Abdomen

269

6. Hematología

341

7. Nefrología

395

8. Sistema Nervioso

427

9. Trastornos Endócrinos y Metabólicos

605

10. Trastornos del Tejido Conectivo

695

11. Oncología

723

12. Medicina Geriátrica

761

13. Abuso de Sustancias

769

14. Modalidades de Imagen en Medicina Interna

781

15. Procedimientos

805



823



Valores Laboratoriales de Referencia Bibliografía

Índice





















826 833

Capítulo

1

Introducción a la Medicina Interna

2  Manual Práctico de Medicina

  Historia Clínica

La historia clínica es un arte, la cual es una parte vital para acercarse a los problemas del paciente y llegar a un diagnóstico. El realizar la historia clínica ayuda a crear una relación sana entre doctor y paciente. De igual manera, genera confianza y veracidad del paciente en su médico. Incluso antes de llegar a las quejas del paciente, se puede extraer información importante de los siguientes datos, preguntados como rutina para cada paciente, ayudando al médico a llegar a un diagnóstico probable de acuerdo a los problemas del paciente. 1. Nombre: Da una idea del lugar de origen, estado, y religión a la que pertenece el paciente. 2. Edad: Los problemas que se generan en la infancia son probablemente de origen congénito. Los desórdenes degenerativos, neoplásicos, y vasculares, son comunes en la edad media o ancianos. En mujeres más allá del grupo de edad de la menopausia, la incidencia de problemas como cardiopatia isquémica crece en igual proporción a la de los hombres. 3. Sexo: Los hombres son propensos a heredar ciertas condiciones de transmisión recesivas ligadas al cromosoma X, por ej. hemofilia. Están más predispuestos a desarrollar cardiopatía isquémica, carcinoma broncogénico y enfermedad hepática descompensada, ya que están habituados al consumo de tabaco y alcohol, en mayor número que sus contrapartes femeninas. Las mujeres son más propensas a desarrollar enfermedades autoinmunes como LES, enfermedades tiroideas, etc. 4. Religión: Los judíos practican la circuncisión poco después del nacimiento, y por lo tanto el desarrollo de carcinoma de pene es poco común en ellos. Los musulmanes no consumen alcohol, y por lo tanto son poco propensos a desarrollar problemas relacionados con su consumo, como enfermedad hepática descompensada. Los sikhs no fuman y son menos propensos a desarrollar problemas relacionados con el tabaquismo, por ej. carcinoma de pulmón. Ciertos sectores de hindús no consumen carne y consumen productos altos en fibra y por lo tanto, están protegidos de desarrollar carcinoma de colon. 5. Dirección: Personas procedentes de la región urbana son propensas a desarrollar problemas relacionados con la urbanización, como la exposición a un estrés constante y a contaminantes atmosféricos (industrial y vehicular) y los problemas de desarrollo como consecuencia de esto, por ej. cardiopatía isquémica, EPOC, enfermedad pulmonar intersticial, etc. Habitantes de las montañas o de las regiones montañosas pueden desarrollar problemas como la hipertensión pulmonar

primaria, pueden tener un conducto arterioso persistente (desde la infancia) o pueden presentar bocio secundario a deficiencia de yodo. El lugar en concreto de donde proviene el paciente puede ser endémico para ciertas enfermedades, por ej. fluorosis frecuente en Andhra Pradesh en la India, o en zonas centro y norte en México como San Luis Potosí, Guanajuato y Zacatecas. Después de haber obtenido los datos anteriores, el paciente debe ser abordado de la siguiente manera: 1. Saludarlo preferentemente por su nombre y empezar la consulta con algunas preguntas generales tales como, “¿Qué puedo hacer por usted?”, o “¿En qué puedo ayudarlo?”, o “¿Cuál es el problema?”. 2. La presentación de problemas: Permitir al paciente decir sus molestias con sus propias palabras. No hacer preguntas que conduzcan al paciente a sus propios diagnósticos. Los padecimientos y su duración deben anotarse en orden cronológico. 3. Padecimiento actual: Permitir al paciente decir los detalles de la historia de su enfermedad desde su inicio hasta su estado actual. Tener cuidado en no formular preguntas que puedan distorsionar la historia del paciente. Sin embargo, el doctor puede interrumpir al paciente para preguntar la presencia de síntomas “positivos” o “negativos” pertenecientes a sus problemas actuales. En el análisis de los síntomas, es importante considerar el modo de inicio de la enfermedad (agudo, subagudo, o insidioso) y la progresión de la enfermedad con el estado actual (deterioro progresivo, mejoría, continúa igual, o tiene remisiones y exacerbaciones). Puede hacerse una revisión de todos los sistemas al preguntar al paciente la presencia o ausencia de síntomas pertenecientes a un sistema en particular. 4. Padecimientos anteriores: Se deben incluir aquellas enfermedades anteriores de importancia, operaciones, o lesiones que el paciente puede haber sufrido a partir del nacimiento. El tipo de parto y el momento de realización de las distintas etapas de desarrollo en la infancia pueden ser de importancia en algunos casos. Siempre es bueno ser cauteloso al aceptar diagnósticos dados por el paciente como “Fiebre Tifoidea”, “Malaria”, etc. a menos que el paciente cuente con un registro de las enfermedades mencionadas. Se debe realizar una investigación discreta sobre las enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento, cuando se consideren relevantes para el problema del paciente. La historia de una úlcera peneana única, asociada con masas indoloras en las regiones inguinales, que se presenta 3-4 semanas después del contacto con una sexoservidora y que ha cicatrizado posteriormente con o sin tratamiento con la formación de una cicatriz parecida al papel reciclado o aterciopelada sobre el pene, indica sífilis. Esto es importante, ya que la sífilis terciaria, mas

Introducción a la Medicina Interna  3 adelante en la vida, puede presentarse con manifestaciones sistémicas, por ej. aneurisma y regurgitación aórtica, tabes dorsal. Historia de secreción blanquecina por uretra asociada a disuria, 2-3 días después del contacto con una sexoservidora, indica gonorrea. Esto es importante, ya que la gonorrea puede llevar a artritis gonocócica o estenosis uretral. 5. Historia menstrual: Se realizan las siguientes preguntas: i. Edad de menarca. ii. Duración de cada ciclo. iii. Ciclos regulares o irregulares. iv. Volumen aproximado de pérdida de sangre en cada ciclo menstrual. v. Edad de inicio de la menopausia. vi. Sangrado post-menopáusico. 6. Antecedentes gineco-obstétricos: Se realizan las siguientes preguntas: i. Número de veces que la paciente concibió. ii. Número de veces que el embarazo se llevo a término. iii. Número de abortos (espontáneos o terapéuticos). iv. Número de hijos vivos, sus edades y la edad del último nacimiento. v. El tiempo de intervalo entre embarazos logrados/ abortos. vi. Tipo de parto (vaginal, con fórceps, o cesárea). vii. Desarrollo de edema de miembros inferiores, hipertensión o convulsiones en el periodo prenatal o postnatal (convulsiones dentro de las 48 horas después del parto se deben a hipertensión inducida por el embarazo, más allá de las 48 horas puede deberse a trombosis del seno cerebral). viii. Presencia de intolerancia a la glucosa en el curso del embarazo o el antecedente del nacimiento de un bebé grande pueden dar una pista de la presencia de diabetes mellitus en la paciente. 7. Historia farmacológica: Esta debe incluir todos los medicamentos previos y los tratamientos quirúrgicos, así como cualquier medicamento que el paciente continúe utilizando. Detalles de los medicamentos consumidos, incluyendo analgésicos, anticonceptivos orales, psicotrópicos y de cirugías previas, así como radioterapia, son particularmente importantes. Es necesario saber si el paciente es alérgico o ha experimentado reacciones adversas a cualquier medicamento consumido previamente, para evitarlo en un futuro y advertirlo al paciente. Es necesario el conocimiento de cualquier terapia actual en la que se encuentre el paciente con el fin de evitar reacciones adversas a los medicamentos, en especial cuando se agregan nuevos medicamentos por el médico tratante.

8. Historia familiar: Preguntar sobre la presencia de consanguinidad en los padres del paciente, así como los estados de enfermedad en hermanos y parientes cercanos (presencia de estados patológicos como hipertensión, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, pueden hacer a los pacientes más propensos a desarrollar un problema similar). Es prudente registrar el estado de salud, enfermedades importantes, causa y edad de muerte de cualquier miembro de la familia del paciente (puede dar una clave de la presencia de cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, o el desarrollo de cardiopatía isquémica). Se debe investigar la presencia de enfermedad hereditaria familiar. También debe indagarse el estado civil del paciente y el número de hijos que tiene (la infertilidad en un paciente pueda ser la clave de la presencia de síndrome de inmovilidad ciliar, fibrosis quística o síndrome de Young –azoospermia asociada a síntomas sinopulmonares-). 9. Historia socio-económica: Indagar sobre el estilo de vida del paciente, hábitos diarios, y alimentación; sobre la naturaleza del trabajo del paciente (pesado o sedentario), ya que esto puede ayudar a su rehabilitación; sobre la posibilidad de hacinamiento (ya que esto ayuda a la propagación de enfermedades transmisibles) y el saneamiento dentro y fuera de la casa; sobre la presencia de animales; uso de alcohol (número de días a la semana y cantidad consumida por día); tabaco (ya sea masticado o fumado) y nuez de betel o nuez de areca (parasimpáticomimético, antihelmíntico, vermífugo, estimulante, afrodisíaco, para tratar el Alzheimer). Un alcohólico consume casi a diario y desarrolla síndrome de abstinencia a falta de alcohol. Tabaquismo: Preguntar sobre el número de cigarrillos/ bidis fumados por día y el tiempo de evolución. Esto puede presentarse como: Paquetes/año: Duración del hábito de fumar en años x Número de paquetes de cigarrillos fumados/día, por ej. dos paquetes de cigarrillos fumados al día por 20 años constituye 40 paquetes/año (el riesgo de desarrollar carcinoma broncogénico aumenta cuando los paquetes/ año exceden los 40). Índice tabáquico: Es el número de cigarrillos o bidis fumados por día y su duración, por ej. el índice tabáquico de una persona que fuma 20 cigarrillos o bidis al día por 20 años es 400. Un índice tabáquico superior a 300 constituye un factor de riesgo para carcinoma broncogénico. Masticar nuez de betel o tabaco es un hábito común entre personas que viven en áreas rurales, y esto incrementa el riesgo de desarrollar neoplasias malignas orales. Preguntar sobre la historia de los viajes al extranjero o en lugares dentro del país, ya que puede dar una pista de la importancia de la enfermedad, la cual puede ser endémica en el país visitado.

4  Manual Práctico de Medicina 10. Historia ocupacional: Se debe investigar sobre toda ocupación previa y actual, ya que puede dar una pista de la presencia de alguna enfermedad ocupacional y por lo tanto, del plan de rehabilitación, por ej. i. Mesotelioma – exposición a asbesto. ii. Carcinoma de vejiga – exposición a aminas aromáticas en la industria de colorantes. iii. Silicosis – ocurre en los mineros. Por otro lado, la presencia de una enfermedad en un individuo puede hacerlo inadecuado para ese puesto de trabajo, demostrando algún peligro para él, así como para los demás, por ejemplo i. Infección por Salmonela o estado de portador en los que manejan los alimentos. ii. Epilepsia en conductores de vehículos de transporte público.

Examen General Examen de la Piel

La pigmentación de la piel varía de piel oscura a clara, dependiendo de la raza a la que pertenecen. a. Ausencia generalizada de la pigmentación de la piel ocurre en el albinismo. Síndromes con características de albinismo son: i. Síndrome de Chédiak-Higashi (enfermedad por deficiencia de fagocitos) ii. Fenilcetonuria (error congénito del metabolismo de los aminoácidos). b. Ausencia de parches pigmentarios puede ser debido a vitiligo (Fig. 1.1). En presencia de vitiligo, se debe sospechar la presencia de DM u otros trastornos autoinmunes en ese paciente.

i. Lepra o Enfermedad de Hansen (Tipo Tuberculoide o tuberculoide limítrofe). ii. Tiña versicolor. d. Hiperpigmentación generalizada de la piel se ve en: i. Hemocromatosis ii. Trastornos endocrinos • Enfermedad de Addison • Síndrome de Cushing • Producción ectópica de ACTH. e. Hiperpigmentación irregular de la piel se ve en: i. Pelagra (en las partes expuestas a la luz solar) ii. Porfiria Cutánea Tardía iii. Esclerodermia iv. Manchas Café´au lait* (Fig. 1.2) v. Cloasma vi. Erupción en la cara en forma de mariposa en el LES vii. Acantosis nigricans viii. Drogas – clorpromazina, clofazimina, metales pesados como oro, bismuto. ix. Erupciones fijas por medicamentos. f. Pigmentación amarilla de la piel: i. Ictericia (hay decoloración amarillenta de la piel, membranas mucosas y la esclerótica visto a través de la conjuntiva bulbar. Esto generalmente ocurre cuando el valor de la bilirrubina sérica total es mayor de 2 mg/dl). ii. Carotenemia (esto ocurre debido a la ingestión excesiva de caroteno. Hay decoloración * Las manchas Café au lait (café con leche) son máculas presentes en más del 90% de los pacientes con neurofibromatosis (tanto tipo I como II). Aparecen como máculas redondas u ovoides color café claro, con bordes lisos, generalmente localizadas sobre los tronco nerviosos, donde su eje longitudinal es paralelo al nervio cutáneo subyacente. Su presencia es significativa cuando 6 o más de estas máculas, cada una mayor a 1.5 cm de diámetro, están presentes. Las manchas Café au lait con bordes irregulares se presentan sobre la línea media del cuerpo y se ven en el síndrome de McCune-Albright (displasia fibrosa).

Fig. 1.2: Vitiligo

c. Lesiones circunscritas hipopigmentadas pueden ocurrir en:

Fig. 1.2: Mácula Café au lait

Introducción a la Medicina Interna  5 amarillenta de la piel y las membranas mucosas, pero no de la esclera). iii. Cambios de color amarillo-limón de la piel puede ocurrir en anemia severa de larga evolución. g. Decoloración azulada: Decoloración azulada de la piel, membranas mucosas y escleras puede ocurrir en la presencia de cianosis. En la cianosis periférica, la decoloración azulada se ve sólo en las periferias como las puntas de los dedos de manos y pies, punta de la nariz y lóbulos de las orejas. No hay decoloración de la esclera y las membranas mucosas. En la cianosis central, las membranas mucosas, por ej. la lengua, labios, así como la esclera y las periferias muestran una decoloración azulada. Esta decoloración azulada, simulando cianosis, se puede ver en la metahemoglobinemia y sulfohemoglobinemia. h. Tez rubicunda: Este cutis, en el cual el paciente tiene un tono rojizo con un tinte ligeramente azulado, se observa en la policitemia vera, en quienes hay una mayor concentración de hemoglobina. i. Palidez: Esta fisonomía, en la que el paciente se ve pálido, se observa sobre la piel, membranas mucosas, conjuntiva palpebral inferior, uñas de los dedos, y las palmas de las manos, indicando que el paciente tiene anemia. La pérdida de la pigmentación de las manos nos orienta a que la Hb puede ser menor a 7% gm en ese paciente. j. Buscar la presencia de máculas, pápulas, vesículas, pústulas o cicatrices, que pudieran sugerir la presencia de fiebre exantemática. La distribución segmentaria de vesículas sobre una base eritematosa, en la mitad del cuerpo, sugiere un diagnóstico de herpes zoster. La presencia de herpes zoster en varios segmentos simultáneamente sugiere un trastorno de inmunodeficiencia en el paciente, por ej. SIDA, DM. k. Dermografismo: La presión firme de la piel produce una elevación de color rojo lineal seguida de una roncha, rodeada por una llamarada difusa de color rosa. Esto ocurre en pacientes con predisposición alérgica y urticaria. El dermografismo también se observa en el síndrome carcinoide. l. Algunos otros indicadores de importancia que se buscan en la piel con el fin de obtener una clave para el diagnóstico del paciente son: i. Estrías color púrpura en la pared infero-anterior del abdomen en el síndrome de Cushing. ii. Eritema marginado en fiebre reumática. iii. Púrpuras, se ven equimosis en las púrpuras (PTI, púrpura de Henoch-Schönlein), defectos de coagulación, leucemias.

Fig. 1.3: Adenoma sebáceo

Fig. 1.4: Parches de Shagreen

iv. Adenoma sebáceo (Fig. 1.3) } Esclerosis Parches de Shagreen (Fig.1.4) } tuberosa Hojas de fresno v. Los hemangiomas externos también pueden estar presentes en el SNC. vi. Telangiectasias – vistas en Síndrome de ataxia telangiectasia. Se ven telangiectasias múltiples en el síndrome de Osler-Rendu-Weber en donde las malformaciones AV se encuentran en pulmón, hígado, SNC, y membranas mucosas. vi. Telangiectasias vasculares en la enfermedad hepática descompensada, obstrucción de VCS. vii. Eritema palmar en la enfermedad hepática descompensada, enfermedades crónicas febriles, leucemias crónicas, policitemia, artritis

6  Manual Práctico de Medicina

Fig. 1.5: Eritema nodoso

reumatoide, tirotoxicosis, ingesta crónica de alcohol, y también se puede observar en los estados fisiológicos como el embarazo. viii. Eritema nodoso (Fig. 1.5) – Este es un marcador de la piel no específico y puede verse en condiciones como el complejo primario, sarcoidosis, y con ciertos medicamentos. ix. Neurofibromas múltiples: Enfermedad de von Recklinghausen. x. Xantomas – Hiperlipidemia. xi. Tumores malignos de piel – Carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, melanoma maligno. xii. Pigmentación de la membrana mucosa de la cavidad oral la cual se ve en la enfermedad de Addison, y también en el síndrome de PeutzJeghers (pigmentación peri-oral y poliposis de colon). xiii. Un mechón de cabello o un lipoma en la región lumbar inferior de la espalda puede indicar la presencia de espina bífida. xiv. Diabetes mellitus • Necrobiosis lipídica diabeticorum (lesiones papulonodulares agrandadas que forman placas color amarillo ocre con una superficie cérea sobre la parte delantera de las piernas), • Dermopatía diabética (pápulas rojo pálido, ovaladas, y aplanadas en ambas piernas), • Ampollas diabéticas (en piernas, manos y pies, bilateralmente, sanándose con cicatrices atróficas),

• Rubeosis diabética (enrojecimiento de la piel de la cara), • Carotenodermia (color amarillento de la piel debido al depósito de caroteno), • Granuloma anular (lesión papular en las zonas centrales del cuerpo y la flexión del cuello, brazo y muslo), • Escleredema diabeticorum (difuso, céreo, induración sin fóvea de la piel, especialmente sobre el dorso del cuello y parte superior del tronco), • Infecciones como forúnculos, ántrax, paroniquia por cándida, balanopostitis, intertrigo, vaginitis y dermatofitosis recurrente. xv. Insuficiencia renal crónica • Cristalización de la urea, • Eritema papulatum uraemicum (nódulos eritematosos en palmas, plantas y el antebrazo), • Prurito generalizado, • Calcificación metastásica, • Enfermedad de Kyrle (pápulas hiperqueratósicas múltiples discretas o clonfluentes foliculares en las extremidades inferiores), • Cambios en las uñas (mitad-mitad de uña – en la región proximal son de color blanco y en la distal de color rosa, líneas de Mees) • Manifestaciones orales (recubrimiento de la lengua, xerostomía, estomatitis ulcerativa). xvi. Neoplasia maligna interna • Acantosis nigricans (Fig. 1.6) (adenocarcinoma del tracto GI), • Queratodermia palmo-plantar (Ca bronquial y de esófago),

Fig. 1.6: Acantosis nigricans

Introducción a la Medicina Interna  7

Fig. 1.7: Etapas del crecimiento del folículo piloso

• Eritema migratorio necrolítico (glucagonoma), • Pitiriasis rotunda (Ca hepatocelular), • Signo de Leser-Trelat (erupción pruriginosa repentina de queratosis seborreica múltiple en Ca gástrico), • Tromboflebitis migratoria (Ca pancreático), • Hamartoma cutáneo (Ca mamario, tiroideo, poliposis gastrointestinal – enfermedad de Cowdens).

Cabello

El cuero cabelludo contiene aproximadamente 100,000 cabellos. Cada uno crece alrededor de 1,000 días. La tasa de pérdida de cabello por día es de aproximadamente 100. Buscar: i. Presencia y color del pelo del cuero cabelludo ii. Presencia y distribución del pelo sobre el cuerpo (carácter sexual secundario).

Etapas de Crecimiento del Folículo Piloso

Las características raciales de color y textura del pelo se determinan genéticamente. El crecimiento del cabello es cíclico. Los caracteres sexuales secundarios del pelo aparecen en la pubertad en los hombres (14-15 años) y en mujeres (12-13 años). El andrógeno suprarrenal decide el crecimiento del vello púbico y se produce incluso en ausencia de la gonadotropina. Existen tres diferentes tipos de cabello: • Lanugo – Pelos finos, largos, que cubren al feto y se caen un mes antes de dar a luz. • Vello – Pelo fino, corto, que reemplaza el lanugo. • Pelos terminales – Sustituyen al vello en el cuero cabelludo, y el vello púbico es sustituido por pelo oscuro y rizado en el momento de la pubertad. Existen tres fases del crecimiento del folículo piloso. La duración de estas fases varía en las diferentes regiones del cuerpo.

En el caso de los hombres el vello axilar y facial crece 2 años después de la aparición del vello púbico. La forma del pelo varía dependiendo de la raza. • Asiáticos – pelo liso • Mongoloides – escaso pelo facial y corporal • Negroides – pelo rizado • Europeos – pelo ondulado La recesión temporal y la calvicie son comunes en los hombres y el proceso es dependiente de los andrógenos. La recesión temporal en las mujeres puede sugerir virilización. La calvicie frontal es un marcador para la distrofia miotónica y también se puede ver, en algunos casos, en el lupus eritematoso sistémico. Fases del Crecimiento del Pelo (Fig. 1.7) 1. Fase anágena – Es la etapa de crecimiento activo y en el caso del cuero cabelludo, tiene una duración de 3-5 años. 2. Fase catágena – Es la etapa de conversión de activo a reposo y dura un par de semanas. 3. Fase telógena – Es la etapa de reposo que dura unos pocos meses y se sustituye por la fase anágena. La duración de la fase anágena determina la longitud del pelo. Normalmente 85% de pelos del cuero cabelludo están en la fase anágena y el 15% restante en la fase telógena. La fase anágena es más corta y la fase telógena es más larga en las cejas y en el pelo que determina la sexualidad.

Tipos de Alopecia (Pérdida de Cabello) Alopecia Cicatricial

a. Trauma b. Quemaduras c. Infecciones: foliculitis, herpes zoster, gomas, lupus vulgar d. Morfea, liquen plano, sarcoidosis, LES e. Neoplasias cutáneas: Ca de células basales f. Medicamentos – mepacrina.

8  Manual Práctico de Medicina

Fig. 1.8: Alopecia areata

Alopecia No Cicatricial a. Alopecia areata (Fig. 1.8) (más común): Es una enfermedad autoinmune caracterizada por áreas simples o múltiples de alopecia sin inflamación. Si involucra la totalidad del cuero cabelludo se denomina alopecia total y si es la totalidad del cuerpo se llama alopecia universal. Se asocia con otras enfermedades autoinmunes como el LES, el vitiligo, la tiroiditis autoinmune y la anemia hemolítica autoinmune. b. Fisiológica: La alopecia androgénica es patrón masculino de herencia autosómica dominante. El cambio inicial es una retracción bilateral frontal de la línea del cabello. Este patrón suele ser familiar. El inhibidor de la 5-alfa reductasa, Finasterida, es útil en el tratamiento. Otras causas son la pubertad, el embarazo y período neonatal c. Enfermedades sistémicas: LES, hipertiroidismo, hipotiroidismo, acrodermatitis enteropática, anemia perniciosa y síndrome de Down. d. Infección: Alopecia tipo mordedura, en sífilis e infecciones por hongos. e. Medicamentos: Antimetabolitos, citotóxicos, heparina, carbimazol, yodo, bismuto, vitamina A, alopurinol y anfetaminas. f. Efluvio telógeno: Enfermedades sistémicas (fiebre tifoidea, sarampión, neumonía) post-parto y postcirugías, es común por estrés. g. Radiación.

Color de Pelo

Pelo blanco: Albinismo (debido a la ausencia de pigmento).

Fig. 1.9: Virilización

Pelo gris: Señal de envejecimiento. Poliosis: Pérdida irregular de la pigmentación del cabello en la región adyacente de un vitiligo. Signo de bandera: Cambios de color marrón en el pelo intercalados con el color normal, debido a la malnutrición proteico-energética. Causas de la Hipertricosis  (Exceso de Vello)    i. Familiar ii. Precocidad sexual iii. Hipotiroidismo iv. Hiperplasia adrenal o neoplasia v. Tumores ováricos virilizantes (Fig. 1.9) vi. Medicamentos (Andrógenos, Minoxidil). vii. Hirsutismo (distribución andrógena del vello en mujeres).

Disminución de la Distribución del Vello Corporal   (Pérdida de las Características Sexuales   Secundarias)

Esto se ve en las siguientes condiciones: i. Enfermedad hepática descompensada ii. Síndrome de Klinefelter iii. Atrofia testicular bilateral como se ve en la lepra o enfermedad de Hansen.

Introducción a la Medicina Interna  9

Cara Frente Frente Prominente

Esto se ve en: i. Acromegalia ii. Hidrocefalia crónica iii. Calvicie frontal como se ve en la distrofia miotónica iv. Raquitismo v. Talasemia Arrugas de la Frente i. Las arrugas bilaterales de la frente se ven en estados de ansiedad o en la presencia de ptosis bilateral como en la Miastenia Grave, parálisis bilateral del tercer nervio o síndrome de Horner bilateral. ii. Las arrugas unilaterales de la frente se ven en el lado de la ptosis, así como en la parálisis unilateral del tercer nervio o el síndrome de Horner. Ausencia de Arrugas en la Frente i. La ausencia unilateral de arrugas en la frente se ve en la parálisis de Bell del lado afectado. ii. La ausencia bilateral de arrugas en la frente se en la distrofia miotónica y en el hipertiroidismo (signo de Joffroy).

lado. Normalmente, alrededor de 1/3 de la oreja se ve encima de la línea. Si menos de 1/3 de la longitud total del pabellón auricular se ve por encima de la línea en el paciente, se dice que tiene orejas de implantación baja. Un aumento importante visto en el lóbulo del pabellón auricular es un marcador para el desarrollo de la enfermedad isquémica del corazón.

Paladar Ojival

Está presente cuando el techo del paladar no se ve al momento en que los ojos del examinador se mantienen a la altura de los dientes incisivos superiores del paciente, con la boca bien abierta o 3 cm por encima de una línea imaginaria en la que se unen los dientes incisivos superiores y la úvula. También se dice que está presente cuando el techo del paladar se extiende sobre una línea imaginaria que conecta las dos prominencias malares.

Ojos Buscar las siguientes características al examinar los ojos del paciente: 1. Ptosis (unilateral o bilateral) (Figs. 1.11 y 1.12) 2. Palidez

Hipertelorismo

Esto significa la presencia de ojos muy espaciados. Se diagnostica cuando la distancia entre el canto interno de los dos ojos es más de la mitad de la distancia pupilar (Fig. 1.10).

Fig. 1.11: Ptosis unilateral

Orejas de Implantación Baja

Se dibuja una línea horizontal imaginaria del ángulo externo del ojo hasta el pabellón de la oreja del mismo

Fig. 1.12: Ptosis bilateral

Fig. 1.10: Hipertelorismo

10  Manual Práctico de Medicina

Arco senil

       Anillo de Kayser-Fleischer Fig. 1.13

Fig. 1.14: Esclerótica azul (Osteogénesis imperfecta)

3. 4. 5. 6.

Cianosis Ictericia Manchas de Bitot (deficiencia de vitamina A) Conjuntivitis flictenular (puede dar una pista de la presencia de TBP) 7. Arco senil (da una pista sobre la presencia de aterosclerosis) (Fig. 1.13)   Arcos senil       

Anillo KF

1. Color blanco grisáceo 2. Presente en la parte del limbo 3. Zona clara de iris entre el limbo y el anillo 4. Debido a la depósito de calcio y lípidos en la córnea 5. Visto en edad media a tercera edad 6. Su presencia sugiere aterosclerosis o hiperlipidemia 7. Anillo completo 8. Se ve bien con el ojo expuesto 9. No desaparece

Color verde amarillento Presente en el limbo No hay ninguna zona del iris entre el limbo y el anillo Debido al depósito de cobre en la membrana de Descemet de la córnea Visto en jóvenes Su presencia sugiere enfermedad de Wilson Al inicio el anillo es incompleto, apareciendo por primera vez en la cara superior del limbo, luego progresa apareciendo en el lado temporal, luego hacia abajo y finalmente en la parte media La confirmación de su presencia puede requerir de un examen con lámpara de hendidura Desaparece con el tratamiento con el mismo patrón con el que apareció.

8. Anillo KF (Fig. 1.13) se observa en la enfermedad de Wilson, cirrosis biliar primaria, cirrosis criptogénica, cuerpo extraño intraocular de cobre (anillo uniocular de KF), carotenemia. 9. Opacidades de la córnea pueden ser inducidas por fármacos, por ejemplo, Amiodarona o debido a trastornos en el almacenamiento 10. Catarata (la formación temprana puede deberse a hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, o ingesta prolongada de esteroides orales) 11. Hemorragia subconjuntival (se ve en la tosferina o la leptospirosis) 12. Úlceras corneales (se ven en la parálisis de Bell y en la parálisis del nervio trigémino) 13. Agrandamiento de las glándulas lacrimales (síndrome de Sjögren) 14. Ectopia del cristalino (subluxación superior del lente se observa en el síndrome de Marfan, mientras que la subluxación inferior se observa en la homocistinuria) 15. Esclerótica azul (se observa en la Osteogénesis imperfecta) (Fig. 1.14).

La Lengua

La lengua es a menudo roja con papilas prominentes fungiformes sobre los bordes y la punta, las papilas filiformes se encuentran en el centro, y las papilas caliciformes situados en una amplia forma de ‘V’ con el vértice apuntando hacia atrás separando los 2/3 anteriores de 1/3 posterior. La lengua ayuda en la apreciación de los distintos tipos de sabor de los alimentos y también ayuda en el proceso de masticación. Observe el color, tamaño, forma, la capa, la superficie, la movilidad y las lesiones locales. Macroglosia • Síndrome de Down • Acromegalia • Mixedema • Amiloidosis • Angioedema • Tumores Microglosia • Parálisis pseudobulbar • Hemiatrofia facial • Deshidratación marcada • Inanición Color (Fig. 1.15) • Lengua azul: cianosis central • Lengua café: Uremia

Introducción a la Medicina Interna  11

Fig. 1.15: Lengua blanquecina

• • • • • •

Necrosis hepática aguda Lengua blanca: Recubrimiento central (fiebre intestinal) Leucoplasia Recubrimiento excesivo Lengua rojo escarlata: Deficiencia de niacina Lengua rojo oscuro: Policitemia Deficiencia de riboflavina Lengua negra: Melanoglosia Bismuto Hierro Antibióticos como la penicilina Lengua azul pizarra: Hemocromatosis Pigmentación anormal Lengua negro pardusco: Enfermedad de Addison Síndrome de Nelson Síndrome de Peutz-Jeghers Caquexia crónica Malnutrición

Sequedad de la lengua • Deshidratación • Hemorragia • Respiración por la boca • Uremia • Coma • Atropina / Belladona • Síndrome de Sjögren Úlceras Simple • Tuberculosis • Carcinoma

• Sífilis • Irritación dental Múltiple • Úlceras aftosas • Herpes • Sífilis secundaria • Pénfigo • Varicela • Deficiencia de vitamina B Recurrente • Aftas • LES • Enfermedad celíaca • Síndrome de Behçet • Liquen plano • Pénfigo • Neutropenia

Lengua Fisurada (Escrotal) (Fig. 1.16)

• Síndrome de Down

Fig. 1.16: Lengua Fisurada



• Deficiencia de vitamina B • Acromegalia • Malformación congénita

Lengua Geográfica (Fig. 1.17)

Condición inflamatoria asintomática con una rápida pérdida y regeneración de las papilas filiformes que lleva a manchas rojas ‘errantes’ a través de la superficie de la lengua – no tiene importancia clínica.

Leucoplasia Vellosa (Fig. 1.18)

Es causada por el virus de EB y generalmente se ve en el margen lateral de la lengua y es diagnóstico de SIDA.

Lengua Vellosa (Fig. 1.19)

La formación de la capa de queratina antes de la descamación puede resultar en la elongación de las papilas filiformes en la superficie dorsal medial de la lengua.

12  Manual Práctico de Medicina

Fig. 1.20: Glositis media romboidal Fig. 1.17: Lengua geográfica

Lengua Calva (Glositis Atrófica)

Se debe a la atrofia difusa de las papilas. Se presenta con frecuencia en la pelagra, la xerostomía y los trastornos de deficiencia del hierro/B12.

La Lengua en Neurología

Fig. 1.18: Leucoplasia vellosa

La fasciculación (fibrilación) en la lengua cuando se encuentra en la cavidad oral es una característica de la enfermedad de la neurona motora y también ocurre en la siringomielia. La debilidad de la mitad de la lengua se debe a la parálisis del nervio hipogloso y se desvía hacia el mismo lado de la protrusión. La miotonía se demuestra de mejor manera en la distrofia miotónica. La lengua espástica se debe a la parálisis pseudobulbar.

Tipos Característicos de Facies (Fig. 1.21)

Fig. 1.19: Lengua vellosa

Glositis Media Romboidal (Fig. 1.20) Es de color rojo debido a la depapilación del área romboidal en el centro del dorso de la lengua con candidiasis asociada. Es marcador de trastornos de deficiencia inmune.

1. Facies acromegálica: Mandíbula inferior prominente, rasgos toscos, nariz, labios, y orejas grandes, huesos prominentes de la frente y mejilla, dientes separados. 2. Síndrome de Cushing: Cara de ‘luna llena’ con crecimiento excesivo de vello. 3. Facies hipotiroidea: Hinchazón de la cara con una expresión aburrida, con los párpados hinchados y pérdida de pelo en las cejas. 4. Facies hipertiroidea: Aspecto ansioso, con ojos bien abiertos, con la parte superior e inferior del limbo expuestos, asociados con el parpadeo frecuente y la ausencia de arrugas en la frente. 5. Facies leonina: Vista en lepra, y en la cual se muestra el engrosamiento de la piel y los lóbulos de las orejas con un puente nasal aplanado, así como pérdida de pelo sobre la cara lateral de las cejas y las pestañas (madarosis). 6. Facies de duende: Esto se ve en la estenosis aórtica supravalvular, o en la estenosis de la arteria

Introducción a la Medicina Interna  13

Fig. 1.21: Facies en medicina

14  Manual Práctico de Medicina pulmonar (síndrome de Williams). Hay presencia de una boca con labios grandes (efecto de puchero), dientes ampliamente espaciados, frente amplia, barbilla puntiaguda, orejas prominentes y ojos muy separados. 7. Estenosis pulmonar congénita: Cara ancha con los ojos muy separados (cara de luna). 8. Facies en la neumonía: En la neumonía lobar, las alas de la nariz son más activas, los ojos son brillantes, y las lesiones herpéticas puedes estar presentes en los ángulos de la boca. 9. Facies de EPOC: Aspecto ansioso, con decoloración azulosa de los labios, punta de la nariz, y lóbulo de la oreja, espiración con labios fruncidos. 10. Facies en el síndrome nefrótico/nefrítico: Cara hinchada con edema periorbitario y palidez. 11. Facies en la esclerodermia: La piel en la cara es tensa y brillante. El paciente tiene dificultades para abrir la boca o para sonreír (microstomía). 12. Facies en el LES: Se observa sobretodo en las mujeres. Existe un rash en forma de mariposa en la cara que abarca la parte superior de las mejillas y el puente nasal. Se puede ver eritema sobre el rash al exponerse a la luz solar. 13. Facies en el síndrome de Sjögren: Existe un agrandamiento de la glándula lagrimal en ambos lados junto con la ampliación de las glándulas parótidas y submaxilares. 14. Facies miasténica: Ptosis bilateral con desviación hacia el exterior de los ojos, presencia de arrugas en la frente y la boca parcialmente abierta. 15. Distrofia miotónica: Ptosis bilateral con ausencia de arrugas en la frente, calvicie frontal con ausencia esternomastoidea, y catarata bilateral. La presencia de una sonrisa transversal también es característica de esta condición. 16. Facies parkinsoniana: Cara inmóvil, fija y sin expresión, con parpadeo frecuente de los ojos. El ritmo normal del parpadeo es de 20 por minuto. En el parkinsonismo, la tasa de parpadeo se reduce a menos de 10 por minuto. Al cerrar los ojos, se puede ver un aleteo de los párpados (blefaroclonus). En el parkinsonismo post-encefálico, se ven crisis oculógiras (desviación tónica ascendente de los ojos). También puede verse un temblor de la mandíbula. 17. Parálisis de Bell: Ausencia de arrugas en la frente en el lado de la lesión, junto con la imposibilidad de cerrar los ojos e intentando hacerlo, de tal manera que el globo ocular se ve que se mueve hacia arriba y hacia fuera (fenómeno de Bell). También hay pérdida del pliegue naso-labial en el lado de la lesión y la desviación del ángulo de la boca hacia el lado sano frente a la sonrisa. Sin embargo, en la parálisis de Bell de larga

evolución, cuando se desarrollan contracturas de los músculos faciales, pueden verse prominentes surcos naso-labiales en el lado afectado, creando confusión en cuanto al lado de la lesión. 18. Facies cirrótica: Mejillas hundidas y ojos con la prominencia malar y la presencia bilateral de las glándulas parótidas alargadas (especialmente en la cirrosis secundaria a alcoholismo). 19. Cara cretinoide: La cara es pálida y tiene un aspecto tonto y aburrida. La nariz es ancha y aplanada. Los labios son gruesos y separados por una lengua grande y fisurada. El pelo de las cejas, las pestañas y el cuero cabelludo son escasos. Hay presencia de epicanto medial prominente y orejas de implantación baja. 20. Facies tabética: Ptosis parcial con arrugas en la frente, y pupilas desiguales, pequeñas e irregulares.

Complexión

La complexión indica el tipo de cuerpo o habitus. La raza humana se puede clasificar en los siguientes somatotipos.

Clasificación Clínica

i. Asténico – Cuerpo delgado, largo y subdesarrollado, con el cuello largo, pecho plano y dedos delgados. Tienen un corazón vertical. Son propensos a tener neurastenia y visceroptosis. ii. Normosténico – Cuerpo con constitución normal. iii. Esténico – Cuello amplio, corto y grueso, pecho musculoso, y dedos grandes y gordos. Tienen el corazón horizontal.

Clasificación Antropométrica

i Endomorfo – Contornos suaves, redondos, con los tejidos cutáneos bien desarrollados, y baja estatura. ii Mesoformo – Individuo ancho, fornido, musculoso y de estatura normal. iii Ectomorfo –Manos largas y estrechas, pies largos, tórax bajo, cintura pequeña y estatura alta.

Estatura

La estatura es la altura total medida desde el vértice de la cabeza hasta las plantas de los pies. Se trata de la suma total de la medición del segmento superior (desde el vértice de la cabeza hasta el borde superior de la sínfisis del pubis) + la medición del segmento inferior (desde la parte superior de la sínfisis del pubis a la planta de los pies). Extensión de los brazos: Es la distancia entre las puntas de los dedos medios de ambas manos con los brazos extendidos horizontalmente hacia fuera del cuerpo. 1. Normalmente, la relación entre la extensión de los brazos y estatura (altura) varía según la edad de la siguiente manera:

Introducción a la Medicina Interna  15 Edad Extensión de los brazos menos la altura (en cm) a. 0-7 años -3 b. 8-12 años 0 c. Mayor de 12 años +1 (en mujeres) +4 (en hombres)

2. La relación entre la medición del segmento superior (desde el vértice de la sínfisis de pubis) y la medición del segmento inferior (de la sínfisis del pubis hasta el talón) también varía con la edad de la siguiente manera: Edad Segmento superior/segmento inferior a. Al nacimiento 1.7 b. 3 años 1.4 c. 10 años 1.0 d. Adulto 0.8

   Síndrome de Marfan    

1. Trastorno del tejido 2. Se transmite como un rasgo autosómico dominante 3. Facultades mentales normales 4. Huesos normales 5. Prolapso valvular mitral y dilatación de la raíz aórtica; signo de Valsalva puede estar presente. 6. No hay predilección para el desarrollo de trombosis 7. Subluxación supero-lateral del cristalino.

Homocistinuria

Se trata de un error innato del metabolismo, debido a la falta de la enzima cistationin sinte- tasa, que conduce a una acumulación de homocisteína y metionina, y a una deficiencia de cistationina y cistina. Se transmite como un rasgo autosómico recesivo Se presenta deficiencia mental Presencia de osteoporosis Degeneración medial de la aorta y pueden presentarse arterias elásticas Puede ocurrir trombosis arterial y venosa Subluxación ínfero-lateral del cristalino.

Estatura > Extensión del Brazo

1. Tumor de la corteza suprarrenal 2. Pubertad precoz Esto se debe a la fusión epifisiaria temprana.

Extensión del Brazo > Estatura 1. 2. 3. 4. 5.

Eunucoidismo Hipogonadismo Síndrome de Marfan Homocistinuria Síndrome de Klinefelter

Esto se debe a un retraso en la fusión epifisaria. La diferencia en la medición debe ser mayor de cinco centímetros para ser significativa.

Segmento Superior > Segmento Inferior 1. Tumor de la corteza suprarrenal 2. Pubertad precoz.

Segmento Inferior > Segmento Superior 1. 2. 3. 4. 5.

Eunucoidismo Hipogonadismo Homocistinuria Síndrome de Klinefelter Síndrome de Marfan

Síndrome de Marfan

Es un síndrome que comprende la siguiente tétrada: 1. Familiar (autosómica dominante) 2. Luxación del cristalino (hacia arriba)

Fig. 1.22: Sino ectasia tubular y dilatación de la raíz aórtica

3. Dilatación o disección de los grandes vasos (aórtico o pulmonar) (Fig. 1.22) 4. Huesos largos tubulares.

Defectos Esqueléticos a. b. c. d.

Estatura – Alto y delgado (asténico) Cráneo – Dolicocéfalo Paladar ojival Tórax y columna vertebral – Pectus carinatum, pectus excavatum, síndrome de la espalda recta, cifosis, escoliosis e. Extremidades – Largas, delgadas con dedos largos y delgados (Aracnodactilia) f. Hiperlaxitud articular y laxitud del ligamento. g. Pies – Pie plano, pie cavo, hallux valgus.

16  Manual Práctico de Medicina e. Miopía f. Desprendimiento de retina g. Iridodonesis Defectos Cardíacos a. Aneurisma aórtico b. Disección aórtica c. Aneurisma del seno de Valsalva d. Regurgitación aórtica e. Síndrome de prolapso valvular mitral o tricúspide f. Comunicación interauricular (ostium secundum) g. Defecto septal ventricular h. Dilatación de la arteria pulmonar. Fig. 1.23: Signo de la muñeca o de Walker-Murdoch

Defectos Pulmonares a. Bronquiectasias quísticas b. Neumotórax espontáneo. Investigaciones   1. Examen de los ojos con lámpara para detección de ectopia del cristalino 2. Rayos X de las manos. Índice metacarpiano (IMC): Este se calcula midiendo la longitud media del segundo, tercero, cuarto, y quinto metacarpianos, y la anchura media promedio de los mismos. IMC =

Fig. 1.24: Signo del pulgar o de Steinberg

Signo de la muñeca (Fig. 1.23): El paciente con síndrome de Marfan es capaz de cerrar su muñeca con el pulgar y el dedo meñique de la otra mano, y los dedos se superponen. El dedo meñique se superpone al pulgar por lo menos 1 cm. Signo del pulgar (Fig. 1.24): En un paciente con síndrome de Marfan, una parte de la falange distal del pulgar se ve más allá del borde cubital de la mano, cuando se forma un puño con el pulgar flexionado dentro de la palma. Estatura y extensión del brazo: El paciente es alto, el segmento inferior es mayor que el segmento superior por lo menos 5 cm. La extensión de los brazos es más que la altura del paciente por lo menos 5 cm. Defectos Oculares a. Micro córnea b. Ectopia del cristalino (luxación bilateral hacia arriba y hacia fuera. c. Catarata d. Estrabismo

longitud media de los cuatro metacarpianos anchura media de los cuatro metacarpianos

Si el IMC es > 8.4 indica la presencia de síndrome de Marfan (normal IMC = 5.4 a 7.9). Gigantismo Se dice que el gigantismo está presente en un individuo cuando su altura sea superior a seis pies, seis pulgadas (aproximadamente 197 cm). Tipos de Gigantismo 1. Hereditario (Primario o genético): En este tipo, el cuerpo está perfectamente proporcionado. Son normales mental, física y sexualmente. 2. Gigantismo endocrino: Se observan los siguientes tipos: a. Gigantismo hiperpituitario: Son bien proporcionados y tiene un buen desarrollo físico y sexual. b. Gigantismo eunucoide: Son personas altas, con extremidades largas y delgadas, con órganos sexuales infantiles, por ejemplo, el síndrome de Klinefelter. Enanismo Se dice que está presente cuando hay una falta marcada y permanente de estatura, con una altura adulta

Introducción a la Medicina Interna  17 pronosticada de menos de 4 desviaciones estándar de la media. Un adulto puede ser llamado enano, si su altura es inferior a 4 pies (122 cm). Clasificación de Estatura Baja I. Variante normal 1. Talla baja familiar 2. Retraso en el crecimiento 3. Raza. II. Patológica a. Proporcionada i. Prenatal 1. Retraso del crecimiento intrauterino 2. Infección prenatal en la madre (TORCH*, sífilis, SIDA) 3. Consumo prenatal de alcohol, tabaco, heroína 4. Alteraciones cromosómicas (síndrome de Down, síndrome de Turner). ii. Postnatal 1. Malnutrición (proteico-energética, anorexia nerviosa) 2. Trastornos endocrinos (deficiencia de hormona de crecimiento, hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal congénita, pubertad precoz) 3. Enfermedades cardiovasculares (cardiopatía congénita cianótica y acianótica, enfermedad reumática cardiaca de inicio temprano) 4. Trastornos respiratorios (síndrome de Kartagener, enfermedad pulmonar quística, asma infantil) 5. Trastornos renales (acidosis tubular renal, raquitismo renal, síndrome nefrótico, pielonefritis crónica) 6. Trastornos de la sangre (anemia crónica como la talasemia o la anemia de células falciformes, leucemia) 7. Trastornos psicosociales (privación de la madre). b. Desproporcionada 1. Raquitismo 2. Displasia esquelética (cifosis, lordosis, escoliosis) 3. Formación defectuosa de los huesos (osteopetrosis, osteogénesis imperfecta) 4. Crecimiento defectuoso del cartílago (acondroplasia, exostosis cartilaginosas múltiples) * Toxoplasmosis, otras infecciones Rubéola, Citomegalovirus, Herpes simple.

5. Defectos de la matriz ósea (displasia fibrosa) 6. Errores innatos del metabolismo (mucopolisacaridosis) 7. Defectos del metabolismo del calcio y fósforo (raquitismo hiperfosfatémico) 8. Defectos del metabolismo mineral (enfermedad de Wilson, deficiencia de zinc). Baja Estatura – Causas 1. Hereditario 2. Genético 3. Nutricional 4. Endocrino 5. Alimentaria 6. Cardio-respiratorio 7. Locomotor 8. Varios

Constitucionalmente pequeños Síndrome de Down, síndrome de Turner, Acondroplasia Retraso del crecimiento intrauterino, malnutrición proteico-energética, Raquitismo Cretinismo, Hipopituitarismo, Craneofaringioma Síndromes de malabsorción, enfermedad de Crohn, Fibrosis quística Cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar supurativa Escoliosis severa Caquexia crónica incluyendo insuficiencia renal y enfermedades biliares

Estado Nutricional El estado nutricional depende principalmente de la distribución del tejido adiposo en el cuerpo. Sobre esta base, los individuos pueden ser clasificados como normales, con sobrepeso (grasa u obesidad) y bajo peso. El estado nutricional puede ser evaluado de la siguiente manera: 1. Peso corporal ideal (PCI) = 22.5 x (altura en metros)2 En mujeres, el peso ideal se calcula de la siguiente manera: 0.94 x 22.5 x (altura en metros)2 Si el peso corporal > 10% del PCI, el individuo se encuentra en sobrepeso Si el peso corporal > 20% del PCI, el individuo se encuentra en obesidad. 2. Índice de masa corporal (IMC) es calculado de la siguiente manera: IMC = peso en kg / (altura en metros)2 El rango normal de IMC es de 19-25 En hombres, es de 20-25 En mujeres, es de 18-23 Si el IMC está entre 25 y 30, el individuo se encuentra en sobrepeso. Si el IMC > 30, el individuo es obeso. Grados de Obesidad Grado I IMC 25-30 (sobrepeso) Grado II IMC 30-40 (obesidad) Grado III IMC > 40 (muy obeso) 3. La cantidad de grasa subcutánea se puede estimar mediante la medición del espesor del pliegue cutáneo en el tríceps, bíceps, región subescapular y suprailíaca, mediante el uso de un par de pinzas especiales. Están disponibles ecuaciones y nomogramas para la

18  Manual Práctico de Medicina conversión del grosor del pliegue cutáneo en grasa corporal. (Grosor de la piel normal del pliegue tricipital: Hombres adultos – 12.5 mm; Mujeres adultas – 16.5 mm). 4. El cálculo aproximado del peso corporal (índice de Broca), se puede hacer siempre que la altura del individuo sea > 100 cm, y por lo tanto es posible sólo en adultos. Altura en cm – 100 = peso corporal deseado (en kg). Altura en pulgadas = peso corporal (en kg).

Obesidad

Se dice que una persona es obesa si su peso corporal > 20% del PCI y su IMC > 30. Tipos de Obesidad 1. Obesidad generalizada: Exceso de depósito de grasa de manera uniforme en todo el cuerpo. Comer en exceso es la causa más común. Se caracteriza por la presencia de ‘papada’. 2. Obesidad androide (Fig. 1.25A): Se caracteriza por exceso de depósito de grasa en la región de la cintura. 3. Obesidad ginecoide (Fig. 1.25B): Se caracteriza por exceso de depósito de grasa en la región de las caderas y los muslos. 4. Obesidad superior o central: En este tipo, hay exceso de depósito de grasa en la parte del rostro, cuello y parte superior del tronco; los brazos son delgados. Esto se ve en el síndrome de Cushing.

La medida de la cadera se toma por la medición a un nivel que da la medida máxima de la cadera, por arriba de los glúteos. La cintura se mide tomando una circunferencia que da a la parte más estrecha de medición entre las costillas y la cresta ilíaca. Relación cintura-cadera

Tipo de obesidad

1. 0.8 o menos En forma de pera 2. 0.9 o mayor En forma de manzana



Bajo Peso

Pronóstico Bueno Mayor riesgo de desarrollar compli- caciones de

obesidad

Los adultos tienen un peso significativamente bajo cuando su IMC es de 18 o menos. Las causas de pérdida de peso son: i. Desnutrición ii. Aflicción o depresión iii. Tirotoxicosis iv. Diabetes Mellitus v. Enfermedad de Addison vi. Tuberculosis vii. Infección por VIH viii. Bronquitis crónica ix. ICC (Insuficiencia Cardiaca Congestiva) x. Malignidad xi. Síndromes de malabsorción xii. Anorexia nerviosa (esto se diagnostica cuando el peso del pacientes es < 25% de su PCI).

Postura

La posición o actitud siempre asumida por el paciente en reposo o en movimiento se conoce como postura, la cual, cuando se ve de lado, puede ser lo suficientemente característica para sugerir un diagnóstico.

Fig. 1.25A y B: Patrón de obesidad

La evidencia reciente sugiere que la distribución regional de la grasa puede ser de mayor significado pronóstico que el grado absoluto de obesidad. Se lleva a cabo la medición de la relación cadera: cintura.

Los diferentes tipos de postura en la práctica clínica son: 1. Cuando el paciente está de pie / sentado. a. Línea vertical que se ve en la postura del pie, cuando se ve de lado, es una buena postura. b. En bipedestación, cuando se asume una curva en forma de S, viéndola de lado, es una mala postura. c. Postura asténica: Las curvas normales de la columna vertebral son exageradas. Visto en la debilidad, el desgaste y en la senilidad. d. Postura parkinsoniana: Postura universalmente flexionada. e. Postura lordótica: Hay una lordosis lumbar exagerada. Visto en la distrofia muscular debido a la debilidad muscular proximal. También se ve en problemas de cadera bilateral.

Introducción a la Medicina Interna  19 f. Postura cerebelar: En las lesiones del cerebelo o sus conexiones, el paciente se encuentra con los pies bien separados y es incapaz de mantener una postura firme al estar de pie con ambos pies colocados juntos. El paciente es atáxico al estar sentado (ataxia troncal) cuando el vermis del cerebelo está implicado. g. Postura en la espondilitis anquilosante: Se produce una pérdida de la lordosis lumbar, con una exageración de la cifosis torácica superior. h. Postura catatónica: El paciente mantiene una determinada postura del cuerpo y las extremidades durante horas. Esto se ve en la esquizofrenia. 2. Cuando el paciente está acostado: a. Postura de descerebración: Extensión de los codos y las muñecas, con pronación de los brazos. Se sugiere que la lesión es a nivel del tronco cerebral, desconectando a los hemisferios cerebrales del tallo cerebral. b. Postura de decorticación: Flexión de los codos y las muñecas, con supinación de los brazos. Sugiere grave daño bilateral hemisférico sobre el cerebro medio. c. Posición hemipléjica: El paciente se acuesta sobre su espalda, con la mejilla del lado afectado soplando con cada espiración. El miembro superior afectado se encuentra flácido a su lado, y la extremidad inferior afectada en rotación externa. Esta imagen se ve inmediatamente después de la aparición de la hemiplejía. En la hemiplejía de larga evolución, puede haber pérdida del pliegue naso-labial del lado de la parálisis, con la extremidad superior afectada en una postura de flexión y la extremidad inferior afectada en posición de extensión. d. Opistótonos: En esta postura, el paciente está arqueado, con el talón y el hueso occipital en contacto con la cama. Esta postura se observa en los pacientes con tétanos y envenenamiento por estricnina. e. Posición decúbito lateral con los miembros en posición fetal para minimizar el estiramiento de las meninges, es visto en meningitis o meningismo. f. Paciente acostado con un respaldo sugiere la posibilidad de que el paciente tenga ICC o EPOC. g. Paciente sentado y sosteniendo un soporte delante de él, con el fin de fijar sus hombros, y con antecedente de disnea, sugiere un diagnóstico de asma bronquial. h. Paciente acostado y i. Agarrándose el pecho – dolor de angina de pecho (signo de Levine) ii. Respiración poco profunda, con un movimiento mínimo o nulo de la pared abdominal anterior – peritonitis.

i. Paciente rodando de lado a lado en la cama y i. Agarrándose el pecho – infarto de miocardio ii. Levantando la parte superior del abdomen – cólico biliar. j. Paciente sentado y doblado hacia delante i. Pericarditis ii. Pancreatitis el dolor causado por estas dos condiciones se alivia al asumir esta postura (posición de mahometano). k. Pronación: Los pacientes que prefieren estar en esta posición puede deberse a la presencia de un aneurisma de aorta abdominal, que puede erosionar las vértebras en la posición supina y causar un dolor de espalda. En decúbito prono, la aorta cae hacia delante de las vértebras y el dolor disminuye.

Manos y Dedos Manos





i. Cretinismo: Palma de las manos cuadrada, dedos cortos, gordos y romos, radio corto. ii. Síndrome de Down: Mano corta y gruesa. Pulgar corto que nace en un nivel más bajo de lo normal de la mano, con falange distal del dedo meñique encorvado (clinodactilia) (Fig. 1.26 y 1.27) y se ve un pliegue palmar único sobre la palma de la mano (Fig. 1.28). iii. Mano acromegálica: Se conoce como ‘mano de pata’. Se trata de una enorme mano con dedos grasos, cilíndricos y espatulados, con las puntas romas y las uñas anchas y cuadradas. iv. Mano eunucoide: Mano larga y estrecha, de piel fina, con dedos delicados y cortos.

Fig. 1.26: Clinodactilia – Síndrome de Down

20  Manual Práctico de Medicina

Fig. 1.27: Pie en el síndrome de Down

Fig. 1.28: Pliegue simiesco

Fig. 1.30: Contractura de Dupuytren

v. Síndrome de Marfan: Mano larga con dedos de araña (aracnodactilia). vi. Pseudohipoparatiroidismo: Cuarto y quinto metacarpianos cortos que generan un ‘signo de hoyuelo’ (nudillo-nudillo-hoyuelo-hoyuelo). vii. Síndrome de Holt-Oram: El pulgar es hipoplásico y en el mismo plano que el resto de los dedos. El pulgar puede ser trifalángico. El quinto dedo puede faltar. Puede existir sinostosis radio-cubital. El radio puede estar ausente. viii. Contractura de Dupuytren (Fig 1.30): Esto ocurre debido a la fibrositis que frecuentemente implica el lado cubital de la aponeurosis palmar. Esto causa un engrosamiento y contracción de la aponeurosis. Inicialmente afecta a la falange proximal y media del dedo anular y luego, el dedo meñique se ve afectado.

Se ve en las siguientes condiciones: a. Idiopática b. Cirrosis hepática c. Terapia con fenitoína d. Personas que trabajan con máquinas que producen vibraciones e. Ingesta de anticonceptivos orales.

Dedos i. ii. Fig. 1.29: Mano acromegálica

Polidactilia (Fig. 1.31): Dedos supernumerarios Causas a. Congénito b. Familiar c. Asociado con CIV d. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl e. Síndrome de Turner Sindactilia (Fig. 1.32): Dedos palmeados. Puede ocurrir en individuos normales o en aquellos con ciertas anomalías congénitas. Se observa en

Introducción a la Medicina Interna  21

Fig. 1.31: Polidactilia

Fig. 1.34: Pulgar hipoplásico - Anemia de Fanconi

iv.

Fig. 1.32: Sindactilia



iii.



el síndrome de Polonia (músculo pectoral mayor ausente unilateral con Tetralogía de Fallot). Aracnodactilia (Fig. 1.33): Dedos de araña. Estos son largos y delgados. Causas a. Síndrome de Marfan b. Hipogonadismo

c. Hipopituitarismo d. Homocistinuria e. Individuos normales. Ausencia de ortejos: La ausencia de uno o más dedos puede ser congénita. El pulgar puede estar ausente en la anemia aplásica congénita de Fanconi. v. Dedos de salchicha: Dedos gruesos y carnosos vistos en: a. Acromegalia b. Mixedema c. Artropatía psoriásica.

Pies y Ortejos Genu Varo (piernas arqueadas) Causas a. Raquitismo b. Osteomalacia c. Osteítis deformante (Enfermedad de Paget) d. Acondroplasia. Genu Valgo (rodillas juntas) Causas a. Congénito b. Raquitismo Pies Grandes Se ven en acromegalia. Pies Cortos y Anchos Se ven en acondroplasia.

Fig. 1.33: Aracnodactilia

22  Manual Práctico de Medicina Pies en Mecedora (Fig. 1.35) Este es un tipo severo de pie plano con un talón protuberante. Visto en la trisomía 18 (síndrome de Edward, que puede estar asociado con PCA).

más inferior del calcáneo hasta el punto más inferior de la almohadilla del talón. El espesor del talón se dice que incrementa cuando i. Es más de 23 mm en los varones ii. Es mas de 21 mm en las mujeres. a. b. c. d. e. f.

Causas del Aumento del Espesor del Talón   Acromegalia Mixedema Obesidad Edema periférico Infección o lesión en el talón Terapia con DFH.

La Piel en la Medicina Clínica Fig. 1.35: Pie en Mecedora

Pie Cavo (Pie en Garra) (Fig. 1.36) Causas a. Familiar b. Atrofia muscular peroneal c. Ataxia de Friedreich d. Siringomielia e. Espina bífida oculta f. Poliomielitis anterior. Dedos en Garra Son vistos en a. Ataxia de Friedreich b. Atrofia muscular peroneal.

Espesor del Talón

Es la distancia medida en una película de rayos X del pie del paciente, tomada lateralmente desde el punto

La piel tiene tres capas (Fig. 1.37). La epidermis forma la capa más externa que consiste en epitelio avascular. La dermis fibroelástica dura forma la capa intermedia que contiene vasos sanguíneos, nervios, glándulas sebáceas y sudoríparas, y folículos pilosos. La hipodermis contiene tejido conectivo, y la grasa forma la capa interna. El 90% de las células epidérmicas son queratinocitos. Sintetizan proteínas insolubles, llamadas queratinas. Estas forman el principal componente de la superficie impermeable de la epidermis. El pigmento llamado melanina se sintetiza a partir de fenilalanina por los melanocitos que se encuentran presentes en la capa basal de la epidermis. La piel es el órgano más grande del cuerpo humano. Su peso es de alrededor de 4 kg y tiene una superficie de 2m2. El color marrón o negro de la piel se debe a la melanina. La cantidad de melanina presente se decide por factores hereditarios y los factores ambientales como la exposición o privación de la luz ultravioleta.

Funciones de la Piel

1. Protección: Física, Química, Infección 2. Termoregulación: Vasos sanguíneos y Glándulas sudoríparas exócrinas

Fig. 1.36: Pie Cavo

Fig. 1.37: Estructura de la piel

Introducción a la Medicina Interna  23 3. Homeostasis del agua, electrolitos y proteínas 4. Lubricación e impermeabilización: El sebo es secretado por glándulas sebáceas. 5. Sensaciones – Terminaciones nerviosas especializadas 6. Inmunológico: Linfocitos, Macrófagos, Células de Langerhans 7. Síntesis de vitamina D por los queratinocitos 8. Olor del cuerpo: Glándulas apocrinas 9. Protección y prehensión: Uñas 10. Calorías de reserva: Grasa subcutánea 11. Psicosocial: Cosméticos – piel, labios, cabello, uñas.

Lesiones Primarias de la Piel

Lesiones de la piel universales y simétricas que favorecen el diagnóstico de enfermedad sistémica y lesiones focales asimétricas que favorecen el diagnóstico de infección local o alergia.

Terminología de las Lesiones Cutáneas

Mácula – Alteración del color Pápula (Fig. 1.38) – Lesión elevada de la piel - 2 cm Nódulo – Lesión palpable sólida - >0.5 cm Vesícula (Fig. 1.39) – Ampolla llena de líquido - 0.5 cm Pústula – Ampolla llena de pus Papiloma – Lesión en proyección pedunculada Habón – Lesión con elevación central de color blanco y de margen rojo Telangiectasia – Dilatación de pequeños vasos sanguíneos cutáneos Petequias (Fig. 1.41) – Mácula de sangre del tamaño de una cabeza de alfiler en la piel. Púrpura – Petequia grande que no se blanquea a la presión

Fig. 1.39: Vesícula

Fig. 1.40: Bula

Fig. 1.38: Pápula

Fig. 1.41: Petequia

24  Manual Práctico de Medicina Equimosis (Fig. 1.42) – Extravasación de grandes cantidades de sangre en la piel Hematoma – Inflamación debido a una hemorragia – acumulación de sangre Eritema – Enrojecimiento de la piel.

Lesiones de la Piel como Marcadores de Enfermedades Sistémicas

Eritema nodoso: Sarcoidosis, Tuberculosis, Enfermedades del tejido conectivo, Infección post-estreptocócica, Drogas Eritema marginado: Fiebre reumática Pioderma gangrenoso: Colitis ulcerativa, Artritis reumatoide Dermatitis herpetiforme: Enteropatía por gluten Púrpura generalizada: PTI y otros trastornos hematológicos Dermatitis artefacta o facticia: Trastornos de personalidad-Ansiedad

Fig. 1.42: Equimosis

Distribución y Sitio de las Lesiones Cutáneas

Centrífuga – Viruela, Eritema multiforme, Eritema nodoso Centrípeta – Varicela, Pitiriasis rosada Aspecto flexor – Eccema atópico Aspecto extensor – Psoriasis

Color de la Piel

Palidez – Anemia, Choque (debido a la vasoconstricción periférica), Hemorragia, Emoción intensa Aumento de la pigmentación: Raza, Quemaduras solares, Hemocromatosis, Intoxicación crónica por arsénico, Argiria, Caquexia, enfermedad de Addison, Pigmentación de los pezones y areolas en el embarazo, Pelagra, Irradiación. Pérdida generalizada de la pigmentación – Albinismo Pérdida de la pigmentación irregular – Vitiligo, un marcador de muchas enfermedades autoinmunes Pérdida localizada de la pigmentación – Piebaldismo (leucodermia infrecuente, autosómica dominante) Eritema – Quemaduras de sol, Fiebres exantemáticas, Lesiones inflamatorias Rubor – Medicamentos como el ácido nicotínico Cianosis – Cianosis central o periférica, Condiciones simulando cianosis-Metahemoglobinemia Ictericia – Coloración amarilla de la piel debido al aumento de la bilirrubina sérica, Condiciones que simulan la ictericia-Carotenemia (preservación de la esclerótica).

Las Uñas en la Medicina Clínica (Fig. 1.43 y 1.44) Coiloniquia (Fig. 1.45)

Es debido a un adelgazamiento y ablandamiento de la superficie de la uña que resulta en forma de cuchara. 1. 2. 3. 4. 5.

 

Causas

Anemia por deficiencia de hierro Hemocromatosis Síndrome de Raynaud Porfiria Ocupacional - Mecánicos - Rickshaw (Jaladores de carritos)

Fig. 1.43: Estructura de la uña

Introducción a la Medicina Interna  25

Fig. 1.46: Líneas de Beau

Uñas de Plummer

Onicolisis de la uña (uña de mordedura de rata) Fig. 1.44: Estructura de la uña (vista lateral)

Causas   Hipotiroidismo, hipertiroidismo Enfermedad de Raynaud Porfiria Foto-onicolisis – Doxiciclina, clortetraciclina y cloranfenicol.

Uñas de Lindsay (Fig. 1.47)

Se caracteriza por la parte proximal blanco mate y una porción distal de color rosa o marrón con una línea transversal bien delimitada de la separación.

Fig. 1.45: Coiloniquia

6. Enfermedad isquémica del corazón 7. Sífilis 8. Heredado – autosómica dominante.

Línea de Beau (Fig. 1.46)

Son crestas transversales en la lámina ungueal debido a la alteración temporal de la tasa de crecimiento de las uñas.  

Causas

Enfermedad febril aguda Neumonía Exantema – Sarampión, Paperas Infarto de miocardio, Infarto pulmonar Parto Reacción a drogas.

Fig. 1.47: Uña mitad-mitad (Uña de Lindsay)

26  Manual Práctico de Medicina

Causas

  Uremia

Uña Blanca (Uña de Terry) (Fig. 1.48)

Se caracteriza por el color blanco en el lecho de la uña en lugar de la placa de la uña.

Fig. 1.49: Uña negra

Fig. 1.48: Uña blanca



Causas

  Anemia Hipoalbuminaemia (cirrosis, nefrosis) Diabetes mellitus ICC Artritis reumatoide Malignidad.

Uña Roja

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Uña Azul

Enfermedad de Wilson (depósitos de cobre) Depósitos de plata.

Uña Negra (Fig. 1.49) Síndrome de Peutz-Jeghers Síndrome de Cushing Enfermedad de Addison.

Síndrome de la Uña Amarilla

Se caracteriza por color amarillo en los dedos y las uñas de los pies, engrosamiento y onicolisis.

Fig. 1.50: Uñas picadas en psoriasis

Las otras características asociadas son: • Edema de dedos, tobillos y cara • Infección – sinusitis, bronquitis, bronquiectasias, derrame pleural • Carcinoma de la piel, laringe, endometrio • Linfoma • Agammaglobulinemia • Psoriasis (Fig. 1.50).

Temperatura

Regulación de la Temperatura Normal del Cuerpo

Normalmente, el calor se produce continuamente en el cuerpo, y también se pierde continuamente hacia alrededor. Cuando la tasa de producción de calor es igual

Introducción a la Medicina Interna  27 a la tasa de pérdida de calor, se dice que la persona está en equilibrio térmico. Pero cuando hay una perturbación del equilibrio entre las dos, entonces la temperatura del cuerpo puede aumentar causando fiebre, o puede caer llevando a la hipotermia.

Factores que Determinan la Tasa de   Producción de Calor a. b. c. d.

Tasa metabólica basal del cuerpo Actividad muscular Efecto de las hormonas tiroideas Efecto de la epinefrina y la norepinefrina

Causas de la Pérdida de Calor del   Cuerpo

a. Radiación: Pérdida de calor del cuerpo en forma de rayos infrarrojos. b. Conducción: El calor se lleva a cabo desde el cuerpo a los objetos en contacto con él, por ejemplo, silla, cama, etc. c. Convección: El calor se pierde del cuerpo por las corrientes de aire que lo rodea. d. Evaporación: La evaporación de agua (sudor) de la superficie del cuerpo sirve como un importante mecanismo de protección en la reducción de la temperatura corporal, que puede aumentar debido a factores ambientales (calor). En el ataque al corazón, el sudor se ve afectado y por lo tanto, la temperatura corporal se eleva a niveles peligrosos.

Fiebre

Es una elevación de la temperatura corporal por encima de la variación normal circadiana como resultado del cambio en el centro termorregulador, situado en el hipotálamo.

Temperatura Oral Normal Máxima

A las 6.00 AM 37.0°C (98.6°F) A las 6.00 PM 37.6°C (99.6°F) La variación diurna normal es de 1°F. La temperatura normal del cuerpo es mayor hacia la tarde a causa del aumento de la TMB y el aumento de la actividad del músculo esquelético. La temperatura rectal es 0.6°C (1°F) mayor que la temperatura oral. La temperatura oral es 0.6°C (1°F) mayor que la temperatura registrada en la axila.

Variación Fisiológica de la Temperatura

En una mujer que está menstruando, la temperatura de la mañana es inferior a lo normal en las dos semanas anteriores a la ovulación. En el momento de la

ovulación, la temperatura aumenta alrededor de 0.6°C (1°F), y persiste hasta que ocurre la menstruación (debido a la propiedad termogénica de la progesterona). El escalofrío es una sensación de frío que se produce en la mayoría de las fiebres. El rigor es un frío profundo con piloerección (piel de gallina), asociado con castañeteo de dientes y temblores severos. Los escalofríos o rigores ocurren cuando el termostato, situado en el hipotálamo, de repente se pone a una temperatura más alta debido a la presencia de pirógenos. La temperatura del cuerpo, entonces, tiende a aumentar con el nuevo nivel de reposición del termostato para conservar el calor en el cuerpo por la vasoconstricción cutánea y la contracción involuntaria de los músculos esqueléticos, experimentando escalofríos o rigores. Estos pueden ser comúnmente vistos en las bacterias, ricketsias, protozoarios, infecciones por Influenza. Con cada aumento de 1°F (0.6º C) de la temperatura, por encima de 100°F, la frecuencia del pulso se incrementa en 10, la frecuencia respiratoria en 4, y la TMB en 7. El consumo de oxígeno aumenta en un 13%.

Fiebre con Bradicardia Relativa 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fiebre tifoidea Meningitis Fiebre viral (Influenza) Brucelosis Leptospirosis Fiebre inducida por fármacos.

Fiebre con Exantemas

1. Erupción cutánea que aparece en el primer día de fiebre – Varicela. 2. Erupción cutánea que aparece en el cuarto día de fiebre –Sarampión. 3. Erupción cutánea que aparece en séptimo día de fiebre – Tifoidea.

Convulsiones Febriles

Se presentan en bebés y niños menores de 5 años de edad. Las convulsiones son comunes a temperaturas de más de 40°C. Puede no ser un signo de enfermedad cerebral. Normal Febril Hiperpirexia Hipotermia

37°C a 37.6°C (98.6°F a 99.6°F) Por encima de 37.8°C (100°F) >41°C (>106°F) 100 mm/hr sin trombocitosis, pensar en infecciones virales. 2. Fosfatasa alcalina elevada a. Infecciones del tracto biliar b. Hepatitis alcohólica c. Enfermedades primarias y secundarias del hígado d. Hipernefroma, linfoma e. Tuberculosis miliar f. Infección por CMV 3. Cultivo de sangre

32  Manual Práctico de Medicina 4. Pruebas serológicas (Significativo un aumento mayor de 4). Útil en: a. Fiebre intestinal b. Hepatitis c. Infección por Citomegalovirus (CMV) d. Tularemia e. Sífilis secundaria f. Brucelosis g. Fiebre Q h. Amibiasis i. VIH. 5. Técnicas de imagen a. Rx simple de tórax: En todos los pacientes con FOD, cuando los Rx de tórax iniciales son normales, se debe tomar una segunda Rx después de 3 semanas para descartar tuberculosis miliar (tiempo necesario para que la opacidad radiológica aparezca). El moteado < 0.5 mm no es detectable. b. Películas de contraste Pielograma IV: en abscesos renales, tumores Bario: en enfermedad intestinal intrínseca Colecistrografía oral Colangiografía. c. Ultrasonido: Se obtiene excelente imagen en personas delgadas y deficiente en personas obesas. Pueden detectarse lesiones sólidas en el árbol hepatobiliar de más de 1 cm y presencia de endocarditis con vegetación de más de 2 mm. d. TC: También genera una excelente imagen en pacientes obesos. Pueden detectarse lesiones sólidas en el hígado de más de 1 cm y del SNC de más de 0.2 cm. e. RM: Da mejor resolución de los planos tisulares de distinta intensidad. Tiene una ventaja sobre la TC en el estudio de los huesos, el cerebro, la pelvis, columna vertebral y los grandes vasos torácicos. La RM está contraindicada cuando hay presencia de clips metálicos. La RM y la TC no son útiles en el diagnóstico de la meningitis. f. Escáner con radionúclidos: El coloide azufre marcado con Tc 99 se utiliza para la exploración del hígado y el bazo. Los leucocitos marcados con Indio (In) se utilizan para la detección de absceso intraabdominal. 6. Estudio de LCR 7. Estudio de médula ósea La mayoría de las FOD se deben a: 1. Tuberculosis oculta 2. Abscesos ocultos 3. Malignidades ocultas 4. Enfermedades vasculares del colágeno El 90% de las FOD se diagnostican mediante una evaluación adecuada. El resto se recuperan en una vigilancia sin intervención.

A medida que la duración de la fiebre aumenta, la probabilidad de infección como causa de la FOD es remota. La tuberculosis extrapulmonar sigue siendo la principal causa de FOD diagnosticable entre las infecciones.

Ensayo Terapéutico

Es mejor evitarlos siempre que sea posible. Si se han instituido, el fármaco debe ser específico para una cierta condición. Los ejemplos incluyen: • Aspirina en un posible caso de artritis reumatoide juvenil • Agentes antituberculosos continuos durante 3 a 4 semanas en sospecha de tuberculosis oculta • Antibióticos en un paciente con sospecha de endocarditis en espera del reporte del cultivo • Heparina en sospecha de embolismo pulmonar • Corticoesteroides en sospecha de arteritis de células gigantes • Terapia antituberculosa o de esteroides en un caso sospechoso de hepatitis granulomatosa.

Dolor

El dolor es una sensación desagradable localizada en una parte del cuerpo. Los nociceptores aferentes primarios

Fig. 1.59: Referencia del dolor

Introducción a la Medicina Interna  33 (receptores del dolor) son fibras A-delta (mielínicas pequeñas) y C (amielínicas). El dolor tiene que ser analizado de la siguiente manera (Fig. 1.59): 1. Sitio 2. Tipo y gravedad 3. Duración 4. Frecuencia y periodicidad 5. Irradiación 6. Factores agravantes 7. Factores atenuantes 8. Factores asociados.

Dolor de Pecho

Puede deberse a alguna de las siguientes condiciones. Causas Cardiacas 1. Angor pectoris 2. Infarto de miocardio 3. Pericarditis 4. Disección aguda de aorta.

Causas Respiratorias Pleuresía.

Causas de Pared Torácica Dolor músculo-esquelético Dolor neuropático.

Causas GI

1. Esofagitis por reflujo 2. Hernia hiatal 3. Espasmo esofágico. Angor Pectoris Se trata de un dolor en la línea media retroesternal constrictivo u opresivo difuso que dura 3-15 minutos. Puede irradiarse a uno de los brazos, hombros, mandíbula, espalda y parte superior del abdomen. Se agrava por el esfuerzo, comida pesada, emoción, y cede al reposo o los nitratos. Por lo general el paciente permanece quieto. Cuando no hay factores de riesgo de enfermedad isquémica cardiaca, el dolor precordial en un individuo joven o en una mujer fértil es en su mayoría de origen no isquémico. Infarto de Miocardio (IM) El dolor en el IM es similar al de la angina que es de origen espontáneo con una duración mayor a 30 minutos, pero la intensidad es muy grave. En contraste con la angina de pecho, este dolor no se alivia rápidamente con reposo o con vasodilatadores coronarios. Puede ir acompañada de alteraciones autonómicas, como sudoración, náuseas, hipotensión y sensación de defecación. El paciente suele estar inquieto.

Dolor Pericárdico Es una molestia constante, subesternal, que es similar al dolor de infarto de miocardio; se agrava al acostarse y se alivia al sentarse e inclinarse hacia delante. Muchas veces el dolor puede ser pleurítico, como consecuencia de la inflamación pleural acompañante. Dolor en la Disección Aórtica Aguda El dolor es de inicio brusco, alcanzando un pico rápido y se siente en el centro del pecho y/o la parte de atrás dependiendo de la localización del aneurisma. Este dolor dura varias horas y no se agrava por los cambios de posición o de la respiración. Se asocia con pulsos desiguales o ausentes. Dolor Pleural Se trata de un dolor superficial, localizado, agudo, agravado por la inspiración profunda y la tos a causa del estiramiento de la pleura parietal inflamada, y se alivia al acostarse sobre el lado afectado debido a la restricción de movimientos de pecho en el mismo lado. En la pleuresía diafragmática, el dolor se origina desde la parte central tendinosa del diafragma sintiéndose típicamente en la punta del hombro, cresta del trapecio y el cuello, recibiendo inervación sensorial del nervio frénico (C3, 4, 5). El dolor puede irradiarse hasta la parte superior del abdomen cuando la parte periférica de la pleura diafragmática (con suministro del 6to. al 12vo. nervios intercostales) está involucrada intentando simular un abdomen agudo. Dolor Músculo-Esquelético Las articulaciones costo-condrales y condro-esternales son los sitios más comunes de dolor anterior de pecho. El dolor puede ser penetrante y durar pocos segundos o puede ser un dolor sordo que dura horas o días. Síndrome de Tietze Hinchazón dolorosa de una o más articulaciones costocondrales, por lo general la segunda o la tercera. Dolores Neuropáticos Presentan una descarga inusual de quemazón, hormigueo o choques eléctricos. El dolor se desencadena por contacto ligero y en el examen, se presenta un déficit sensorial en el dermatoma correspondiente, por ejemplo, daños a los nervios periféricos, como en la polineuropatía diabética o vías aferentes periféricas como en el herpes zoster.

Dolor Abdominal

Algunas de las causas importantes: 1. Inflamación del peritoneo

34  Manual Práctico de Medicina Causas de Dolor Torácico Agudo Trastorno

Tipo de dolor

Duración

Lugar del dolor

Angina Compresivo > 2 y 30 min Similar a la angina al miocardio pero muy severo Estenosis aórtica Similar a la angina Episodios recurrentes Similar a la angina

No se alivia con nitratos Insuficiencia cardiaca asociada / arritmia Soplo telesistólico con irradiación a las arterias carótidas

Disección aórtica Dolor desgarrante

Trastorno del tejido conectivo / HAS/pérdida de pulso periférico

Dolor terebrante de inicio brusco

Irradiación a la espalda entre los omóplatos

Pericarditis Fuerte Episódico u horas /días Retroesternal

Se alivia al sentarse o inclinarse hacia delante, frote pericárdico

Embolia pulmonar Pleurítico

Taquicardia, disnea, hipotensión

Abrupto Minutos a horas

Similar a la angina o lateral

Hipertensión pulmonar Variable Compresivo Subesternall

Presión yugular venosa aumentada, edema, disnea, S2 fuerte Pulmonar

Neumonía / Pleuresía Pleurítico Variable Localización unilateral

Frote pleural, tos, estertores, disnea

Neumotórax Pleurítico Aparición súbita en horas Localización unilateral

Hipersonoridad, disminución del murmullo vesicular, sonido metálico

ERGE Ardoroso 10-60 minutos Epigástrico subesternal

Dolor post-prandial Más en decúbito

Espasmo esofágico

Simula a la angina

Compresivo o ardoroso

2-20 minutos

Retroesternal

Úlcera péptica Ardoroso Prolongado Epigástrico

Se alivia con comida, antiácidos, bloqueadores H2, inhibidores BP

Trastornos de la vesícula Compresivo Prolongado Hipocondrio derecho

El dolor es posterior a la ingesta de alimentos

Herpes zoster Fuerte / ardoroso Variable

Distribución por dermatomas

Lesiones vesiculares sobre el segmento afectado

Músculo-esquelético

Localizado

Sensibilidad local, dolor al

Variable

Dolor



movimiento

Psicológico

Ansiedad / depresión

Variable

Variable

2. Obstrucción mecánica de las vísceras huecas 3. Alteraciones vasculares 4. Afección de la pared abdominal (traumatismo o infección de los músculos) 5. Distensión de la superficie visceral (cápsulas hepáticas o renales) 6. Dolor referido de fuentes extra-abdominales (neumonía, cardiopatía isquémica, columna vertebral, genitales) 7. Causas metabólicas (cetoacidosis diabética, porfiria, uremia, etc.) 8. Causas neurogénicas.

Variable

Dolor debido a Trastornos del Tracto GI

Dolor Esofágico Este puede ser debido a un espasmo esofágico o debido a la esofagitis por reflujo. En el caso de espasmo esofágico, el dolor es retroesternal e imita al dolor anginoso. En el caso de la esofagitis por reflujo, el dolor es retroesternal y es de tipo ardoroso, que ocurre generalmente alrededor de 1 hora después de una comida. Dolor por Úlcera Péptica Úlcera duodenal: Es a menudo un dolor episódico, recurrente de tipo epigástrico que se describe como agudo,

Introducción a la Medicina Interna  35 ardoroso o mal definido. Característicamente ocurre de 90 minutos a 3 horas después de consumir algún alimento, despertando al paciente del sueño. El dolor se alivia con la comida, los antiácidos o bloqueadores H2. Cambios en las características del dolor sugieren el desarrollo de complicaciones. Dolor irradiado a espalda: Penetración de la úlcera Dolor agravado por comida: Obstrucción gástrica y acompañado de vómitos Dolor brusco y severo: Perforación de la úlcera Cuando se acompaña de Hemorragia vómito en pozos de café y melena: Algunos pacientes con úlcera duodenal no tienen síntomas. Úlcera gástrica: Dolor epigástrico que se agrava al tomar alimentos y se alivia con el vómito. El alivio con los antiácidos es menos consistente que en el dolor de la úlcera duodenal. Obstrucción Mecánica del Intestino Delgado En esta condición, el dolor cólico abdominal se encuentra en medio y tiende a ser más severo en caso de obstrucción alta. El dolor se presenta en paroxismos y el paciente está bien en medio de los episodios de dolor. Los borborigmos se escuchan durante los episodios de dolor. Más tarde, el dolor disminuye al impedirse la movilidad en el intestino edematoso. Si hay estrangulación del intestino, el dolor es intenso y constante, localizado, sin carácter cólico. El dolor de la obstrucción del intestino delgado se acompaña de vómitos fecales, hipo y obstipación (No hay paso de heces o gas). Obstrucción Colónica El dolor cólico abdominal es de menor intensidad, se siente en cualquier sitio a través del abdomen según la parte del colon involucrado, por ejemplo, dolor hipogástrico en el colon sigmoide. Los vómitos fecales son poco frecuentes; el estreñimiento progresa a constipación crónica. Dolor en Apendicitis Aguda En las etapas iniciales, el dolor está mal localizado en la región epigástrica y periumbilical. Al propagarse la inflamación, el dolor se vuelve somático, más grave y se localiza en el cuadrante inferior derecho. El dolor se acompaña de anorexia, náuseas, vómitos y fiebre. Más tarde aparece sensibilidad en el punto de McBurney

(unión del tercio externo con el tercio medio de la línea que une a la espina ilíaca anterosuperior derecha con el ombligo). Pancreatitis Aguda En la pancreatitis aguda, hay un dolor epigástrico fuerte y constante irradiado a la espalda, con una duración de 24 horas. El dolor se agrava por el consumo del alcohol o los alimentos grasos y se alivia al sentarse en posición erguida. El dolor puede estar asociado con vómitos, ictericia, íleo paralítico, cálculos biliares, y choque. Hay una elevación de los niveles de amilasa. Cólico Biliar La distensión aguda de la vesícula biliar causa dolor en el hipocondrio derecho con irradiación a la región derecha posterior del tórax o en la punta de la escápula derecha. La distensión del conducto biliar común (CDB) causa dolor en el epigastrio y se irradia a la parte superior de la región lumbar. Signo de Murphy: En la colecistitis aguda, se le pide al paciente que respire profundamente y la vesícula biliar se palpa de forma habitual. En la máxima inspiración, el dolor corta el aliento y la masa se deja sentir. Dolor de la Peritonitis Es un dolor constante y localizado directamente sobre la zona inflamada. El dolor se acentúa por la presión o los cambios en la tensión del peritoneo y por lo tanto, el paciente permanece quieto. Se asocia a espasmo tónico muscular. La intensidad del dolor depende del tipo y la cantidad de sustancia extraña a la que las superficies peritoneales están expuestas. Si la peritonitis se debe a la perforación de una víscera hueca abdominal, se borra la matidez hepática. Oclusión de la Arteria Mesentérica Superior Es un dolor leve, continuo y difuso que se presenta 2 a 3 días antes del colapso vascular o de que la peritonitis se establezca. No hay dolor o rigidez. Puede presentarse diarrea con sangre. En la insuficiencia crónica de la arteria mesentérica, el dolor abdominal se produce después de la ingesta de alimentos (angina abdominal). Dolor con Irradiación hacia Abdomen La posibilidad de una enfermedad intratorácica debe ser considerada en todo paciente con dolor abdominal. El espasmo muscular abdominal aparente causado por dolor referido tiende a disminuir durante la inspiración persistente a lo largo de las fases respiratorias, si es de origen abdominal.

36  Manual Práctico de Medicina El dolor de pleuritis diafragmática se siente en el cuadrante superior derecho del abdomen. El dolor que se irradia desde la columna vertebral se intensifica por ciertos movimientos como toser, estornudar o hacer esfuerzo y se asocia con hiperestesia con dermatomas involucrados. El dolor referido de los testículos o vesículas seminales se acentúa con mínima presión sobre cualquiera de estos órganos. El dolor abdominal es de carácter sordo y mal localizado.

Oclusión Arterial

Dolor de la Pared Abdominal Es un dolor constante y sordo, agravado por el movimiento, por mantenerse en pie por tiempo prolongado y por presión. Cuando los músculos de otras partes del cuerpo también están involucrados, se debe considerar miositis.

Claudicación Intermitente El paciente a menudo se queja de que después de caminar una distancia (la distancia de claudicación), el dolor empieza y al seguir caminando, el dolor se agrava y lo obliga a tomar un descanso. El dolor desaparece cuando se detiene el ejercicio.

Causas Metabólicas del Dolor Abdominal Aún y cuando la causa del dolor abdominal sea oscura, se debe considerar una de las siguientes causas metabólicas. 1. Cetoacidosis diabética 2. Porfiria 3. Uremia 4. Cólico de plomo 5. Hiperlipidemia 6. Deficiencia de estearasa del C1

Dolor en Reposo Este dolor es continuo. Esto se debe a cambios isquémicos en los nervios somáticos (grito de los nervios muertos).

Dolor Abdominal Neurogénico El dolor causálgico es de tipo quemante y se limita a la distribución de los nervios periféricos. Los estímulos normales como el tacto pueden evocar este tipo de dolor. No hay espasmo muscular o cambio con la respiración o ingesta de alimentos. El dolor de los nervios o raíces espinales es de tipo lancinante. Puede ser causado por el herpes zoster, artritis, tumores, hernia del núcleo pulposo, diabetes, sífilis. El dolor se agrava por el movimiento de la columna vertebral y suele limitarse a pocos dermatomas. La hiperestesia es común. Dolor Abdominal Psicógeno No hay relación con las comidas. Comienza por lo general en las noches. No hay náuseas o vómitos. No hay espasmo muscular abdominal, aunque se presente, no persiste. No hay ningún cambio con la respiración. Sin embargo, la limitación en la profundidad de la respiración se produce como parte de un estado de ansiedad.

Dolor Renal

El dolor debido a la obstrucción de la vejiga urinaria provoca un dolor sordo suprapúbico de baja intensidad. El dolor debido a la obstrucción del uretero (porción intravesical) se caracteriza por ser de intensidad grave en

región suprapúbica y en el flanco que irradia a la parte superior de los genitales y el muslo. La obstrucción de la unión pieloureteral causa dolor en el ángulo costovertebral, mientras que la obstrucción del resto del uréter se asocia con dolor en el flanco que irradia del costado a la ingle.

Dolor Vascular Periférico

Dolor Venoso

El dolor venoso puede deberse a: Várices El dolor se siente en la parte baja de la pierna o en toda la pierna, según el sitio de las varices. El dolor empeora cuando el paciente se pone de pie durante mucho tiempo y se alivia cuando se acuesta. El dolor de varicocele de los testículos es de carácter similar. Trombosis Venosa El paciente puede presentar dolor e hinchazón de la pierna (alrededor del tobillo). Signo de Homans: Flexión dorsal del pie que provoca dolor en la pantorrilla. Signo de Moses: La compresión de la pantorrilla de un lado a otro provoca dolor. En la tromboflebitis superficial, hay dolor y sensibilidad en las venas superficiales inflamadas. Las maniobras anteriores pueden desplazar el trombo que resulta en una embolia pulmonar.

Claudicación Neurogénica

Los síntomas de la disfunción de la cauda equina aparecen al caminar o permanecer de pie y se alivian con el reposo. Esto se debe a la estenosis del canal lumbar que empeora en la edad media debido a los cambios degenerativos, en especial entre las vértebras L4 y L5. Hay marcha de dolor con parestesias y ausencia del

Introducción a la Medicina Interna  37 reflejo aquileano después del ejercicio. Los síntomas tardan unos 5-10 minutos en desvanecerse.

Edema

El edema es una colección de exceso de líquido en el intersticio del cuerpo, desde el compartimiento intravascular. Ascitis: Hidrotórax: Anasarca: Derrame pericárdico:

Colección patológica de líquido en la cavidad peritoneal Colección patológica de líquido en la cavidad pleural Edema generalizado Colección patológica de líquido en la cavidad pericárdica.

Compartimientos Líquidos Corporales Normales

Compartamiento 1. 2. 3.

Agua corporal total Agua extracelular - Plasma - Interstitial Agua intracelular

Volume (en litros) 42 14 3–4 11 28

% de peso corportal magro

Fig. 1.60: Marca de edema pedio

Fisiopatología del Edema (Fig. 1.61)

La presión hidrostática normal en el extremo arteriolar del lecho capilar = 35 mm Hg.

60 20 4–5 16 40

Etiología y Tipos de Edema Edema Generalizado 1. Edema cardíaco 2. Edema renal 3. Edema hepático 4. Edema nutricional 5. Ciclo premenstrual 6. Idiopático. Edema Localizado 1. Edema venoso 2. Edema linfático 3. Edema inflamatorio 4. Alérgico. Edema Rápido Esto indica que el edema se produce en condiciones de hipoalbuminemia. El edema se marca a la aplicación de presión, pero desaparece a los 40 segundos. Edema Lento (Fig. 1.60) Esto indica edema se produce en condiciones que causan congestión (ICC). El edema se marca a la aplicación de presión, pero dura más de 1 minuto.

Fig. 1.61: Fisiopatología del edema

Presión hidrostática normal en el extremo venular del lecho capilar = 12-15 mm Hg. Presión oncótica del plasma = 20-25 mm Hg.

Normalmente, el volumen de líquido en diferentes compartimentos del cuerpo es mantenido por las fuerzas de Starling, mencionadas a continuación. 1. La presión hidrostática en el extremo arteriolar del capilar tiende a empujar el líquido intravascular hacia el intersticio. 2. La presión oncótica en el extremo venoso de los capilares, mantenida principalmente por la albúmina, tiende a eliminar el líquido del intersticio en el compartimiento vascular. El flujo linfático normal lleva la albúmina, extraída desde el compartimiento intravascular hacia el intersticio, y de regreso al compartimiento intravascular para mantener la presión oncótica normal.

38  Manual Práctico de Medicina El edema puede producirse cuando hay: 1. Aumento de la presión hidrostática 2. Disminución de la presión oncótica 3. Obstrucción de las venas / flujo linfático 4. Lesiones de la pared vascular (mecánica, térmica, química).

Rasgos Característicos del Edema de   Diversas Etiologías

Edema Cardiaco La fisiopatología de este edema es la siguiente: a. Aumento retrógrado de la presión en el lado venoso de la circulación que conduce a la trasudación de líquido en el intersticio. b. Disminución del volumen intravascular que lleva a una disminución del flujo sanguíneo renal y por lo tanto la estimulación del sistema renina-angiotensina. c. Disminución del volumen intravascular que conduce a la hiperosmolaridad de la sangre, que a su vez estimula los osmorreceptores en la pituitaria posterior para secretar la hormona antidiurética. Esta hormona estimula el mecanismo de la sed y el paciente consume más agua, lo que contribuye a la formación de edema. d. En la insuficiencia cardiaca izquierda hay acumulación de líquido en el intersticio pulmonar que conduce al desarrollo de edema pulmonar. El edema cardíaco es un edema postural encontrado en los tobillos de los pacientes ambulatorios, y sobre el sacro en los pacientes encamados.

a. Aumento de la presión venosa portal (Hipertensión Portal). b. Obliteración del drenaje linfático del hígado c. Hipoalbuminemia (debido a la síntesis de albúmina afectada por la descompensación del hígado). d. Disminución en el volumen intravascular que conduce a la activación del mecanismo de renina-angiotensinaaldosterona y retención de sal y agua. La disminución en el metabolismo de la aldosterona en el hígado descompensado lleva a hiperaldosteronismo secundario y a una mayor retención de agua y sal. e. La ascitis a tensión conduce a un aumento de presión intra-abdominal lo que disminuye el retorno venoso desde las extremidades inferiores, y por lo tanto el desarrollo de edema pedio. Edema de Origen Nutricional Se trata de un edema generalizado. Las causas de edema nutricional son las siguientes: i. Disminución de la ingesta de proteínas que lleva a la hipoalbuminemia y por lo tanto al edema. ii. La deficiencia de tiamina conduce a beriberi. El edema en el beriberi se presenta debido a lo siguiente: a. Debido a la falta de tiamina, la glucosa es metabolizada de manera incompleta y los ácidos láctico y pirúvico se acumulan, lo que provoca vasodilatación periférica y trasudación de líquido a través de los capilares. b. La anemia resultante también contribuye al desarrollo de edema. c. El desarrollo de insuficiencia cardiaca de alto gasto conduce a edema. iii. El edema puede ocurrir en la realimentación tras el ayuno prolongado, debido a: a. Aumento en la ingesta de sal. b. Aumento de la liberación de insulina que actúa directamente en los túbulos renales para incrementar la reabsorción de sodio.

Edema Renal La fisiopatología de este edema es la siguiente: a. Aumento primario en la retención de sodio y agua por los riñones (como en la GNA). b. Disminución de la presión oncótica debido a una mayor pérdida de albúmina en la orina (como en el síndrome nefrótico). c. Sin embargo, en la IRC, el edema no necesita estar presente inicialmente. En la última etapa de la IRC, el edema se desarrolla debido a la retención de sodio y agua. El edema renal característicamente afecta a tejidos conectivos laxos, sobre todo en la región periorbitaria, y es más prominente cuando el paciente se despierta temprano por la mañana, ya que el paciente con edema renal es capaz de acostarse de espaldas (cómodamente).

Edema Cíclico o Pre-menstrual Este edema se debe a la retención de sodio y agua, secundario a la estimulación estrogénica excesiva.

Edema en la Enfermedad Hepática La fisiopatología de este edema es que la acumulación de líquido se produce típicamente por primera vez en la cavidad peritoneal (ascitis), debido a lo siguiente:

a. Mixedema (el edema normalmente se encuentra en la región pre-tibial junto con hinchazón periorbital) b. Embarazo.

Edema Idiopático Son episodios periódicos de edema que sólo se presentan en mujeres. La retención ortostática de sal y agua produce variación diurna de peso. Esto sugiere un aumento de la permeabilidad capilar en posición erecta.

Otras causas de edema

Introducción a la Medicina Interna  39 Causas Menos Frecuentes de Edema Facial a. Mixedema b. Reacción alérgica c. Triquinosis.

describir un síndrome clínico de hipotensión, vasoconstricción periférica, oliguria y a menudo alteración de la conciencia.

Edema Localizado i. Edema venoso a. Trombosis venosa profunda b. Tromboflebitis c. Varices d. Obstrucción de la VCS / VCI ii. Edema linfático a. Linfangitis crónica b. Resección de ganglios linfáticos regionales c. Filariasis d. Radioterapia e. Congénito (enfermedad de Milroy – ausencia congénita de tejido linfático). iii. Causas inflamatorias / alérgicas a. Celulitis b. Picadura de abeja / avispa.

La perfusión de los órganos depende de una adecuada presión de perfusión que está determinada por gasto cardiaco y resistencia vascular sistémica. El gasto cardiaco, a su vez es un producto del volumen latido y la frecuencia cardiaca. El volumen latido depende de la precarga, la postcarga y la contractilidad miocárdica.

Medicamentos que Causan Edema 1. Anti-inflamatorios no esteroideos 2. Vasodilatadores arteriolares • Minoxidil • Hidralazina • Clonidina • Alfa-metil dopa • Guanetidina 3. Bloqueadores de los canales de calcio 4. Bloqueadores Alfa 5. Ciclosporina 6. Hormona de crecimiento 7. Hormonas esteroideas • Glucocorticoides • Esteroides anabólicos • Estrógenos • Progestinas 8. Inmunoterapia • Interleucina-2 • Anticuerpos monoclonales • OKT-3 (Muromonab CD-3)

Choque

El choque puede ser definido como un estado en el que hay una reducción profunda y generalizada en el suministro efectivo de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos que conducen a lesión celular reversible, y si se prolonga, a la lesión celular irreversible. Insuficiencia circulatoria aguda, choque, estados de bajo gasto cardiaco, son diversos términos utilizados para

Control de la Presión Arterial

Mecanismo de Control

1. Liberación de metabolitos vasodilatadores (adenosina) 2. Liberación de sustancias por el endotelio, que relajan (FRDE u óxido nítrico) el músculo liso vascular 3. Liberación de sustancias por el endotelio, que contraen (endotelina) el músculo liso vascular 4. Sistema nervioso autónomo (reflejos barorreceptores y centro vasomotor en el tronco del encéfalo) 5. Liberación de vasopresina 6. Sistema renina-angiotensina-aldosterona 7. Liberación de vasodilatadores (prostaglandinas y kininas) 8. Equilibrio de líquidos y electrolitos.

Clasificación Choque Cardiogénico Miopático a. Infarto agudo de miocardio b. Cardiomiopatía dilatada c. Depresión miocárdica en el choque séptico d. Miocarditis. Mecánico Regurgitación Mitral (RM), Comunicación Interventricular (CIV) después de un IM Aneurisma ventricular Obstrucción de la salida del VI (EA, CMHO) Eléctrico Arritmias • Taquiarritmias (TSV, TV, FV) • Bradiarritmias (bloqueo auriculoventricular completo – síndrome de Stroke-Adams) • Taquibradiarritmias (Síndrome del seno enfermo o Síndrome de Bradicardia-Taquicardia).

Choque Obstructivo Extracardiaco Taponamiento pericárdico Pericarditis constrictiva

40  Manual Práctico de Medicina Clasificación del Choque Tipo de Choque

Presiones de llenado

Gasto Cardiaco

Resistencias Periféricas

­↑ ↓­ ↑ Cardiogénico

Presión capilar Etiologías pulmonar ↑↓­ ­ ­↑ o N ↓ o N

Distributivo ↓ ­↑ ↓ ↓ (séptico)



Hipovolémico Obstructivo

IM, Cardiomiopatía, valvulopatía, arritmias, CIV aguda, RM Infarto VD Sepsis, anafilaxis, síndrome de choque tóxico

↓ ↑↓­ ↑ ­↓ Hemorragia, hipovolemia ­↑ (Proximal) ↓ ↑ Embolismo pulmonar ↓ (Distal) ­↑ ­ Taponamiento, neumotórax a tensión

Embolia pulmonar masiva Hipertensión pulmonar severa Coartación de la aorta.

Choque Oligohémico

Depleción de volumen (vómitos, diarrea, quemaduras, sudoración, fístulas, pancreatitis) Hemorragia a. Interna: Perforación tracto GI, rotura esplénica, embarazo ectópico b. Externa: Trauma, fractura de fémur, etc.

Choque Distributivo Choque séptico Toxinas Anafilaxia Choque neurogénico Choque endocrinológico.

Choque Hipovolémico Debido a la disminución del volumen de sangre, existe llenado ventricular inadecuado, disminución de la precarga y del volumen latido. Choque Cardiogénico La presión arterial sistólica es < 80 mm Hg y el índice cardiaco es < 1.8 L/min/m2. La presión del llenado ventricular izquierdo es elevado. Causas Más Comunes   IM (> 40% de la participación del VI), miocarditis, después de un paro cardiaco o cirugía cardiaca prolongada. Causas de la Insuficiencia Circulatoria Aguda   Endocárdica Valvulopatía mitral Valvulopatía aórtica Miocárdica Infarto VD Infarto VI Cardiomiopatía

Miocarditis Pericárdico Grandes vasos

Arritmias auriculares Taponamiento Pericarditis constrictiva Disección aórtica Embolia pulmonar.

Choque Obstructivo Extracardiaco Hay incapacidad de los ventrículos para llenarse durante la diástole, limitando considerablemente el volumen sistólico y, finalmente, el gasto cardiaco. Choque Distributivo Hay disminución profusa de la resistencia vascular periférica por la liberación de histamina, kininas, prostaglandinas, lípido A, endorfinas, FNT, IL-1 e IL-2. Algunas prostaglandinas y leucotrienos producen vasoconstricción. El paciente puede sufrir de más de una forma de choque de forma simultánea.

Características Clínicas

   Los pacientes tienen hipotensión (presión arterial media 100 mm Hg. 2. Mantener el flujo sanguíneo a los órganos que son vulnerables (riñones, hígado, cerebro y pulmones). 3. Mantener el lactato en sangre arterial < 22 mmol/L.

Tratamiento  

1. El mantenimiento de las vías respiratorias y la ventilación es esencial. 2. La reposición de volumen debe hacerse en todos los casos excepto en el choque cardiogénico. a. Los pantalones neumáticos antichoque (PNAC), con la inflación secuencial de las piernas y los compartimentos abdominales de 15 a 40 mm Hg pueden ser útiles en todo tipo de golpes, excepto en el choque cardiogénico. Ayudan a aumentar la resistencia vascular periférica. b. La posición de Trendelenburg ayuda al retorno venoso e índice cardíaco. c. La reanimación con líquidos, dando 500 ml de solución salina normal con perfusiones adicionales dependiendo de la presión arterial y otros parámetros. El plasma fresco congelado o concentrado de hematíes puede ser necesario. 3. Vasopresores a. La Dopamina es el tratamiento de primera elección, excepto en sobredosis de antidepresivos tricíclicos y fenotiacinas (5 μg/kg/min si la perfusión renal está alterada o 10 μg/kg/min cuando la perfusión renal es adecuada). b. La Norepinefrina en una dosis de 2-8 μg/minuto causa vasconstriction periférica y menor respuesta cronotrópica e inotrópica. c. La Dobutamina se puede dar en una dosis de 1-10 μg/kg/minuto para aumentar el gasto cardiaco en un estado de bajo gasto cardiaco. d. La Amrinona se puede dar mediante la adición de 500 mg a 150 ml de solución salina normal para un volumen final de 250 ml. Una dosis de

carga de 0,75 mg/kg se da durante 2-3 minutos, después de la infusión a 5-10 μg/kg/minuto. e. El Isoproterenol en dosis de 1-4 μg/minuto puede ser utilizado sólo en la bradicardia que no responde a atropina y que requiere marcapasos. 4. El bicarbonato de sodio se debe dar cuando el pH cae a menos de 7,2. El uso inadecuado de bicarbonato puede causar acidosis del SNC y disminuir oxigenación de los tejidos periféricos. 5. Se deben administrar antibióticos empíricamente cuando se sospecha de sepsis, y los glucocorticoides cuando se sospecha de insuficiencia suprarrenal (después de la extracción de sangre para medir el cortisol basal). Choque Cardiogénico 1. Oxígeno 2. Nitratos 3. Balón intraaórtico de contrapulsación para salvar el daño reversible del miocardio 4. Terapia trombolítica o Puentes aortocoronarios o ACTP para restaurar la perfusión miocárdica 5. Vasopresores como la dopamina o la dobutamina o ambas cosas. Taponamiento Cardíaco 1. Agentes inotrópicos (norepinefrina, dopamina) 2. Pericardiocentesis. Choque Séptico a. La infección debe ser tratada (antibióticos, drenaje quirúrgico de pus o ambos) b. Monitoreo y soporte del sistema cardiovascular c. Interrupción de la secuencia de patógenos por i. Inhibición de los receptores de endorfinas con naloxona ii. Inhibición de metabolitos del ácido araquidónico iii. Anticuerpo monoclonal humano contra el lípido A, inhibidores de los mediadores de la sepsis como la IL-1 y FNT-α. Choque Anafiláctico 1. Mantenimiento de las vías respiratorias. 2. La adrenalina es la piedra angular de la terapia. Se administra en una dosis de 0,3-0,5 mg (0,3-0,5 ml de solución 1:1000) SC y se repite dos veces en intervalos de 20 minutos si es necesario. Se puede administrar por vía intravenosa (3-5 ml de solución 1:10.000) o sublingual (0,5 ml de solución 1:1000) o a través de un tubo endotraqueal (3-5 ml de solución 1:10.000). 3. Expansión del volumen por cristaloides o coloides. 4. Beta-agonistas inhalados para tratar el broncoespasmo.

42  Manual Práctico de Medicina 5. La aminofilina se usa como medicamento de segunda línea. 6. Medidas generales para retardar la absorción del antígeno ofensor. Para los antígenos ingeridos por vía oral, se puede dar carbón activado (50-100 g), con 1.2 g/kg (máximo 150 g) de sorbitol o 300 ml de citrato de magnesio. No está indicada la emesis. Para antígenos inyectados, una ligera constricción y una inyección de epinefrina local en la zona afectada puede ser útil. 7. Los antihistamínicos pueden acortar la duración de la reacción. Para los síntomas recurrentes, los bloqueadores H2 pueden ser de utilidad. 8. Los glucocorticoides (Hidrocortisona 100 mg IV cada 6 horas) no tienen efecto durante 6-12 horas, pero pueden evitar su reaparición o recurrencia de reacciones graves. 9. El glucagón en dosis de 1 mg en bolo seguido de un goteo de 1 mg/hora ofrece soporte inotrópico directo para los pacientes que toman bloqueadores beta. 10. Los pacientes deben ser readmitidos cuando hay recaída. 11. Los pacientes que requieran la administración de contraste radiológico a pesar de una reacción previa deben recibir prednisona, 50 mg cada 6 horas por 3-4 dosis y difenhidramina, 50 mg por vía oral una hora antes del procedimiento. Las medidas de resucitación cardiaca deben estar disponibles.

Fundamentos de Genética Introducción

Los cromosomas son los portadores de factores hereditarios. Están situados en el núcleo de la célula. Se componen de doble cadena de ácido desoxirribonucleico (ADN). El ADN sólo se encuentra en los cromosomas y es de estructura helicoidal con doble cadena, unidos por enlaces de hidrógeno. Se compone de ácido nucleico, una sustancia compleja compuesta de largas cadenas de moléculas llamadas nucleótidos. Cada nucleótido está formado por: a. Bases nitrogenadas Purinas Adenina (A) & Guanina (G) Pirimidinas Citosina (C) & Timina (T) b. Fracción de azúcar Desoxirribosa c. Molécula de fosfato. Los genes están compuestos de ADN. La función de los genes es proporcionar información exacta para la síntesis de la secuencia específica de aminoácidos de la proteína que controlan. El código genético de esta información se basa en los codones triples (las bases nitrogenadas secuenciales de aminoácidos específicos).

Fig. 1.62: Símbolos utilizados en el árbol genealógico

El ácido ribonucleico o ARN se encuentra principalmente en el núcleo y el citoplasma. Estos contienen uracilo en lugar de timina como base de pirimidina, vinculándose con la adenina. El resto de azúcar es la ribosa y son de cadena sencilla. Ellos forman un conducto en la formación de la cadena polipeptídica, codificada por el gen de la proteína específica. Número de Cromosomas Normales y Estructura Hay 22 pares de autosomas y un par de cromosomas sexuales (XX en las mujeres y XY en los varones). La disposición de los cromosomas en pares en orden decreciente de tamaño y numeradas del 1 al 22 es conocido como cariotipo de los cromosomas. Esto representa la constitución cromosómica de una persona. Los cromosomas se dividen en 7 grupos, de la A a la G en función de su tamaño y la posición del centrómero de los cromosomas (cortada en la parte estrecha, donde las cromátides se encuentran). Cromosomas metacéntricos: el centrómero está en el centro. Cromosomas acrocéntricos: el centrómero está cerca de uno de los extremos. Cromosomas submetacéntricos: El centrómero está en posición intermedia. Cada cromosoma tiene un brazo corto llamado ‘p’ (petit) y un brazo largo llamado “q”. Estos brazos se dividen en regiones, bandas y sub-bandas, y numé-

Introducción a la Medicina Interna  43 ricamente, por ejemplo, 7q21.2 significa brazo largo del cromosoma 7, región 2, banda 1 y sub-banda 2. El varón normal tiene 46 cromosomas XY. La mujer normal tiene 46 cromosomas XX.

Si el número de cromosomas X es mayor, hay mayores posibilidades de presencia de retraso mental. Si el número de cromosomas Y es mayor, el hombre es alto, de conducta agresiva y a menudo delincuente.

Síndrome de Turner: Cuando un cromosoma sexual se ha perdido, puede dar lugar a la constitución cromosómica de 45 XO.

Aberración Estructural del Cromosoma

Síndrome de Klinefelter: Cuando un cromosoma sexual se ha añadido que puede dar lugar a la constitución cromosómica de 47 XXY. Cuando un cromosoma se añade o se elimina, una (+) o signo (-) se incorpora. Ejemplo: el síndrome de Down, en la que se añade un cromosoma extra en el cromosoma 21, se indica como 47, XY, +21. Si una parte del brazo corto falta en el cromosoma 5, se indica como 46, XY, 5p- (síndrome de Cri-du-chat).

Anomalías Cromosómicas Estas se pueden dividir en aquellos que involucran: a. Autosomas b. Cromosomas sexuales que a su vez puede ser debido a anomalías numéricas (adición o pérdida de uno o más cromosomas) o estructurales.

Aberraciones Cromosómicas Numéricas

Aneuploidía Autosómica Aneuploidía significa ganancia numérica o la pérdida de uno o unos pocos cromosomas. a. Monosomía: Significa la pérdida de un autosoma, y ​​es incompatible con la vida, ya que incluso uno de los cromosomas puede llevar genes que son importantes. b. Trisomía: Se trata de la adición de un autosoma. Ejemplos Trisomía 21 (síndrome de Down) 47, XY, +21 Trisomía 18 (síndrome de Edward) 47, XY, +18 Trisomía 13 (síndrome de Patau) 47, XY, +13 c. Poliploidía: Esto significa que el número de cromosomas es un múltiplo de 23, pero es superior al número 46. Estas son incompatibles con la vida. Ejemplos: Triploidía (69 cromosomas) Tetraploidía (92 cromosomas). Aneuploidía Cromosómica Sexual Es más común que la aneuploidía autosómica, con la excepción de la trisomía 21. Esto se produce como consecuencia de la no disyunción (falla en la separación de cromosomas homólogos) durante una de las divisiones meióticas en la ovogénesis o espermatogénesis.

Estos se derivan de la ruptura cromosómica. Las anomalías que pueden ocurrir son: a. Deleción: Un segmento del cromosoma se ha perdido después de la rotura, por ejemplo, síndrome de Cridu-chat (supresión del brazo corto del cromosoma 5) 46, XY, 5pb. Translocación: Hay una reincorporación aberrante de los segmentos rotos, que se producen en dos cromosomas. Hay, por tanto, un intercambio de segmentos entre dos cromosomas no homólogos, por ejemplo, el síndrome de Down se produce debido a la translocación entre los cromosomas 14 y 21. El cromosoma Filadelfia, una translocación adquirida que ocurre entre los cromosomas 9 y 22, se observa en pacientes con Leucemia Mielocítica Crónica (LMC).

Trastornos Monogénicos Esto ocurre debido a una mutación (cambio en un gen) en un alelo o en un par de alelos homólogos en un locus del cromosoma. Alelo Gen en un determinado locus Cromosoma homólogo Cromosomas pares Si el locus es en uno de los 22 autosomas, se llama autosómica (dominante o recesivo) y si es en el cromosoma X o Y, entonces se llama ligada al sexo (dominante o recesivo).

Herencia Autosómica Dominante

Trastornos hereditarios de esta manera, manifestados en un estado heterocigoto (es decir, personas que tienen un alelo normal y un alelo mutante en el locus involucrado). • Se caracteriza por la transmisión vertical a las generaciones siguientes. • Casi siempre uno de los padres es el afectado. • Si la persona afectada no tiene un padre afectado, puede ser debido a: a. Ilegitimidad b. Nueva mutación que ocurre en las células germinales de los padres afectados c. Leve afección, por lo que no detecta el trastorno en los padres. Los rasgos autosómicos dominantes pueden mostrar una expresión variable (variación en la severidad de la misma enfermedad genética). A veces, un gen no puede expresarse (sin penetración), lo que explica aparentes

44  Manual Práctico de Medicina generaciones omitidas. La penetrancia de un gen da lugar a la expresión completa de las características de los genes. • Hay 50% de probabilidad de que el hijo de un padre afectado se vea afectado. Ejemplos: 1. Acondroplasia 2. Distrofia muscular facioescapulohumeral 3. Síndrome de Gilbert 4. Esferocitosis hereditaria 5. Corea de Huntington 6. Hiperlipoproteinemia tipo II 7. Síndrome de Marfan 8. Distrofia miotónica 9. Neurofibromatosis 10. Enfermedad poliquística del riñón 11. Enfermedad de von Willebrand 12. Porfiria

Herencia Autosómica Recesiva

Estos trastornos se manifiestan en el estado homocigótico (es decir, personas que tienen dos alelos mutantes, uno de cada uno de los cromosomas homólogos, uno de cada progenitor). • Los portadores heterocigotos del alelo mutante son clínicamente normales. • El apareamiento entre dos heterocigotos conlleva a un 25% de probabilidad de producción de homocigotos afectados, el 50% de probabilidad de heterocigotos (clínicamente normal) y 25% de probabilidad de homocigoto normal. • Se caracteriza por la transmisión horizontal con todas las personas afectadas en la misma generación. • Si una persona afectada tiene un compañero heterocigoto, entonces hay una probabilidad del 50% de la producción de un niño afectado y el 50% de probabilidad de producir un niño heterocigoto (clínicamente normal). Ejemplos: 1. Albinismo 2. Ataxia telangiectasia 3. Fibrosis quística 4. Ataxia de Friedreich 5. Trastorno del almacenamiento de glucógeno 6. Distrofia muscular de las extremidades 7. Enfermedad de Wilson.

Herencia Recesiva Ligada a X

En estos trastornos, el gen mutante se lleva a cabo en el cromosoma X. Estos trastornos se manifiestan sólo en el hombre y no en las mujeres (como el gen mutante es un

cromosoma X es contrarrestado por el gen normal en el otro cromosoma X. La ausencia de otro cromosoma X normal en un hombre hace que el trastorno se manifieste en ellos). • Una madre que es portadora tendrá hijas que serán portadoras y todos sus hijos afectados. • En muy raras ocasiones, una mujer puede presentar un trastorno recesivo ligado al cromosoma X, cuando a. Presente el síndrome de Turner (45, XO) b. Presente el síndrome de feminización testicular (XY constitución cromosómica del sexo) c. Haya tenido una madre portadora y un padre afectado d. Haya tenido un padre normal en el que se produjo la mutación en el cromosoma X y una madre portadora e. Haya tenido un padre afectado y una madre normal en los que la mutación se produjo en una transmisión del cromosoma X. f. Manifestación heterocigótica: Esto ocurre como resultado de la inactivación al azar (lionización), del cromosoma X normal en la mayoría de las células. Ejemplos 1. Enfermedad de Christmas 2. Distrofia muscular de Duchenne 3. Deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa 4. Hemofilia 5. Diabetes insípida nefrogénica

Herencia Dominante Ligada a X

Esta condición se manifiesta también en las mujeres (el efecto del gen mutante en el cromosoma X no puede ser contrarrestado por el gen normal en el cromosoma homólogo X). • En este tipo de herencia, el padre afectado transmite la enfermedad a todas sus hijas pero a ninguno de sus hijos. • La madre afectada puede transmitir la enfermedad a un 50% de sus hijos (hombres o mujeres). Ejemplo: Raquitismo resistente a vitamina D.

Herencia Holándrica o Ligada a Y

• Sólo los varones se ven afectados • Un varón afectado transmite el rasgo a todos sus hijos, pero a ninguna de sus hijas. Ejemplos: Orejas peludas, dedos unidos por membranas.

Mosaicismo

En este trastorno hay existencia de diferentes patrones de los cromosomas en las células de los tejidos del mismo individuo.

Introducción a la Medicina Interna  45 Ejemplos Síndrome de Klinefelter que muestra un mosaico de XX/ XXXY, XY/XXY, XY/XXXY. Síndrome de Turner que muestra un mosaico de XO/ XXY, XO/XX, XO/XXX.

un umbral determinado. Cuando aumenta la longitud de repetición de una generación a la siguiente, las manifestaciones de la enfermedad pueden empeorar o ser observadas en una edad más temprana. Esto se conoce como “Fenómeno de anticipación”.

Esto puede ocurrir cuando • Un óvulo es fertilizado por el esperma de dos personas diferentes • Existe intercambio de las células a través de la placenta entre dos gemelos no idénticos.

Ejemplo: 1. Enfermedad de Huntington 2. Ataxia espinocerebelosa 1,2,3,6,7, 8 y 12 3. Ataxia de Friedreich 4. Síndrome X frágil 5. Distrofia miotónica 6. Atrofia muscular espinobulbar del cromosoma X 7. Atrofia Dentato Rubro Pallido Luysian.

Quimerismo

Ejemplos El noventa por ciento de las células gemelas masculinas pueden tener una constitución cromosómica XY, y el 10% tienen una constitución cromosómica XX, y la mayoría de sus glóbulos rojos pueden ser de grupo sanguíneo A y unas pocas células rojas del grupo B. El noventa por ciento de las células gemelas femeninas pueden tener una constitución cromosómica XX, y el 10% tienen una constitución cromosómica XY, y la mayoría de sus glóbulos rojos pueden ser de grupo sanguíneo B y unas pocas células rojas del grupo A.

Herencia Multifactorial o Poligénica En esta forma de herencia, la manifestación de un trastorno se debe a la presencia de mutaciones de genes múltiples. Las características de transmisión por herencia multifactorial son la inteligencia, estatura, color de piel, huellas digitales y refracción ocular. Esto se debe a un efecto aditivo de los genes para una característica particular, por ejemplo, una persona alta tiene más genes de alto que para una baja estatura. Ciertos trastornos, como Hipertensión, DM, Cardiopatía isquémica, se transmiten de esta manera.

Impronta Genómica

Este es un fenómeno en el que hay inactivación de genes en determinadas regiones cromosómicas que conducen a la expresión preferencial de un alelo en función de su origen parental. Ejemplo: 1. Tumor de Wilms – Cromosoma 11 2. Sínd. de Beckwith-Wiedemann – Cromosoma 11 3. Síndrome de Prader-Willi – Cromosoma 15 4. Síndrome de Angelman – Cromosoma 15 5. Distrofia de Duchenne – Cromosoma X.

Repetición de Trinucleótidos

Varias enfermedades están asociadas con un aumento en el número de repeticiones de nucleótidos por encima de

Trastornos Mitocondriales

El gen mitocondrial se hereda por línea materna. Por lo tanto, todos los niños de una madre afectada heredarán la enfermedad. Ejemplo: 1. Encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios de eventos cerebrovasculares 2. Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas 3. Neuropatía ataxica y retinitis pigmentosa 4. Neuropatía óptica hereditaria de Lebers 5. Oftalmoplejía externa progresiva crónica 6. Síndrome de Kearns-Sayre.

Alteraciones Cromosómicas Comunes

Cromosoma 1 Homocistinuria Parálisis periódica hipopotasémica Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (tipo 1b) Cromosoma 2 Síndrome de Alport (AR) Crigler-Najjar tipo 1 Cromosoma 3 von Hippel-Lindau Cromosoma 4 Enfermedad de Huntington Enfermedad Poliquística Renal AD tipo II Abeta lipoproteinemia Cromosoma 5 Retinitis pigmentosa (AR) Enfermedad de Werdnig-Hoffmann Cromosoma 6 Hemocromatosis Espondilitis anquilosante Ataxia espinocerebelosa 1

46  Manual Práctico de Medicina Cromosoma 7 Fibrosis quística Estenosis aórtica supravalvular MODY tipo II Cromosoma 8 Linfoma de Burkitt síndrome de Werner Cromosoma 9 Esclerosis tuberosa (1) Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Rendu Osler-Weber) Síndrome de uña-rótula Cromosoma 10 Neoplasia endocrina múltiple IIa Enfermedad de Refsums Porfiria eritropoyética congénita Cromosoma 11 Anemia de células falciformes Talasemia Tumor de Wilms Ataxia telangiectasia Angioedema hereditario Neoplasia endocrina múltiple I Cromosoma 12 Enfermedad de von Willebrand Fenilcetonuria Paro Cardíaco Súbito 2 Cromosoma 13 Enfermedad de Wilson Osteosarcoma Retinoblastoma Cromosoma 14 Enfermedad de Niemann Pick Síndrome de Krabber Bocio familiar Retinitis pigmentaria

Cromosoma 15 Síndrome de Marfan Síndrome de Angelman Cromosoma 16 Enf. Poliquística renal autosómica dominante I Talasemia alfa Esclerosis tuberosa (2) Cromosoma 17 Neurofibromatosis tipo 1 Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1a Parálisis periódica hiperkalémica Síndrome de Li-Fraumeni

Cromosoma 18 Metahemoglobinemia Cromosoma 19 Distrofia miotónica Cromosoma 20 MODY tipo 1 Cromosoma 21 Esclerosis lateral amiotrófica Epilepsia mioclónica progresiva Cromosoma 22 Neurofibromatosis tipo 2 Cromosoma Y Disgenesia gonadal Cromosoma X Hemofilia A, B Daltonismo Síndrome de Alport Enfermedad de Fabry Distrofia muscular de Duchenne y de Becker.

Inmunología

El Sistema Inmune y la Base de la Inmunidad

El sistema inmunológico es una parte del sistema de defensa del cuerpo que lo protege contra los agentes ambientales nocivos y perjudiciales, así como de agresores internos (neoplasia).

Órganos Linfoides Primarios Médula ósea Timo Hígado fetal.

Órganos Linfoides Secundarios Ganglios linfáticos Bazo Amígdalas Placas de Peyer.

Células Inmunitarias Dispersas

Los inmunocitos se encuentran dispersos entre las otras células, por ejemplo, en el epitelio intestinal y la lámina propia.

Migración Linfocitaria

Hay un tráfico medio de células T y B de órganos linfoides primarios en el torrente sanguíneo y la recirculación continua de células entre los órganos linfoides secundarios, los tejidos y el torrente sanguíneo.

Introducción a la Medicina Interna  47

Células Implicadas en la Inmunidad

La identificación de los tipos de células es mediante CD (Clusters de diferenciación) y otros marcadores de superficie de los linfocitos. Esto es valioso en la clasificación de los linfomas y su diagnóstico clínico y también en la investigación. Los CD se pueden probar con el uso de anticuerpos monoclonales. Hay ciertos grupos de células para las que no se dispone de anticuerpos para distinguir entre ellos. Sin embargo, pueden ser identificados sólo por sus características funcionales.

Células Presentadoras de Antígeno

Estos se encuentran en los órganos linfoides y la piel. Su función consiste en presentar el antígeno a los linfocitos de una manera particular para comenzar la respuesta inmune. Estos incluyen, Células interdigitales en el timo Células Langerhans de la piel Células veladas en los ganglios linfáticos aferentes Células interdigitales en las zonas T de los ganglios linfáticos Células dendríticas foliculares en las zonas B de los ganglios linfáticos Macrófagos y otras células no inmunes (células epiteliales).

Linfocitos T

Son las células madre de la médula ósea, que han madurado bajo la influencia de una hormona o factor producido por las células epiteliales del timo. Las células T desempeñan funciones inmunorreguladoras a través de sus productos de secreción y actúan como células efectoras capaces de matar a otras células. Teniendo en cuenta la estimulación adecuada, las células T proliferan y se diferencian en muchos subconjuntos. Células T Inmuno-reguladoras a. Células T colaboradoras (TH) – CD4 b. Células T supresoras (TS) – CD8 Células T Efectoras Células citotóxicas (TC) – CD8 Mediadores de la hipersensibilidad retardada (TDTH) – CD4

Linfocitos B

Cuando se le estimula apropiadamente, las células B sufren proliferación, maduración y diferenciación para formar células plasmáticas, que sintetizan los anticuerpos (inmunogloblulinas). Posteriormente, un clon de células hijas se forman.

Neutrófilos Polimorfos

Son células de corta duración que están altamente concentradas en el torrente sanguíneo. Sin embargo, pueden responder a las señales quimiotácticas en la presencia de daño tisular o una infección. Se marginan en los capilares y se mueven en los tejidos, donde pueden fagocitar y matar bacterias y otros materiales extraños.

Macrófagos

Estos se derivan de los precursores de la médula ósea que se diferencian en monocitos y finalmente se instalan en los tejidos como fagocitos mononucleares maduros, por ejemplo, macrófagos alveolares en el pulmón, células de Kupffer del hígado, células microgliales del cerebro, células renales mesangiales. Los macrófagos son capaces de fagocitar y dar muerte a los microorganismos. También secretan citoquinas, linfocitos T colaboradores y otras células importantes. Los agregados de los macrófagos, los granulomas, son característicos de muchas infecciones crónicas y enfermedades inflamatorias idiopáticas (Tb, lepra, sarcoidosis, enfermedad de Crohn).

Células Asesinas Naturales (células NK)

Las células NK son células granulares. Son importantes en la resistencia a las infecciones virales y cáncer. La molécula de la superficie de una célula, alterada por el virus o transformación cancerosa, puede ser reconocida por las células NK, que a su vez participan en las células infectadas o alteradas y las matan.

Eosinófilos

Son metabólicamente muy activos y contienen gránulos de mediadores como la proteína tóxica (proteína eosinofílica básica mayor), histaminasas, etc. que inactivan los productos de los mastocitos. Son atraídos por factores liberados por las células T, los mastocitos y basófilos, por ejemplo, factor quimiotáctico eosinófilo de la anafilaxia. Ayudan a las defensas del huésped frente a los gusanos, schistosoma y también están implicados en las enfermedades alérgicas como el asma.

Serie de Mastocitos

Sus gránulos contienen muchos mediadores inflamatorios y quimiotácticos. Todos tienen receptores para la IgE y son degranulados cuando un alergeno se enlaza con moléculas de IgE unida a la superficie de la célula. Los mastocitos y basófilos están involucrados en la inmunidad de parásitos, las enfermedades alérgicas y reacciones de hipersensibilidad retardada.

48  Manual Práctico de Medicina Citoquinas Importantes y su Biología    Nombre    Fuente principal           Función principal Interleucina-1 α y β Células B, macrófagos, linfocitos granulares grandes Interleucina-2 (factor de Activación de células T crecimiento de células T)

Activación de linfocitos, activación de macrófagos, aumento de adhesión endotelial de leucocitos, fiebre, síntesis de proteínas de fase aguda Activación de respuesta citotóxica de células T e inducción de linfocitos citotóxicos restringidos no-MHC

Interleucina-3 Células T

Factores estimulantes de colonias de células de diferentes linajes estimulan la producción y renovación de las células madre pluripotenciales

Interleucina-4 Activación de células T, mastocitos

Proliferación y diferenciación de las células B, expresión de antígenos MHC de clase II en las células B en reposo, modulación de la inmunidad del huésped y la respuesta inflamatoria

Interleucina-5 o Célula B Células T

Diferenciación del factor potente de activación de eosinófilos, diferenciación de las células B y producción de anticuerpos

Interleucina-6 Células linfoides y no-linfoides (monocitos, fibroblastos, células T transformadoras) Interleucina-7 Células del estroma de la médula ósea

Mediación de la inflamación y la respuesta inmune, producción de proteínas de fase aguda, efecto estimulante sobre las células madre hematopoyéticas, coestimulación de la producción de IL-2 Factor de crecimiento y diferenciación de las células T, factor de viabilidad de timocitos inmaduros y no proliferantes

Interleucina-8

Factor activador quimiotáctico de neutrófilos, células T y eosinófilos

Producido por gran variedad de células inductoras de IL-1, TNF, lipopolisacáridos, agentes infecciosos

Interleucina-9 Células T colaboradoras Células T colaboradoras Interleucina-10

Actúa sinérgicamente con IL-4 para potenciar la producción de anticuerpos, estimula la formación de colonias de eritrocitos y la maduración de los megacariocitos Potente inmunosupresor de la función de los macrófagos, regulación baja de la expresión de antígenos MHC clase II en macrófagos e inhibe las citosinas proinflamatorias (IL-1, TNF y IL-6)

Interleucina-11

Mediadores de la inflamación (estimulación de los reactantes de fase aguda hepática), factor de crecimiento de colonias de megacariocitos, tiene efectos sinérgicos sobre la actividad del factor de crecimiento de la IL-3 e IL-4 en las primeras células progenitoras hematopoyéticas

Interleucina-12 Macrófagos y células B

Producción de interferón gamma a partir de células T y células NK, diferenciación de células T

Interferón-α y β

Leucocitos, fibroblastos

Antivirales, induce antígenos MHC clase I en las células

Interferón-g

Células T, células NK, fibroblastos

Induce a los antígenos MHC clase II, ­ activación de macrófagos, ↑ adhesión endotelial de linfocitos

Factor de necrosis tumoral

Macrófagos, linfocitos

Activación de las células citotóxicas, macrófagos, granulocitos; ↑ adhesión endotelial de los leucocitos; caquexia

Factor de necrosis tumoral (TNF-b)

Células T

Factor estimulante de macrófagos (M-CSF)

Células del estroma, macrófagos Estimula la función y activación de los macrófagos;­ y fibroblastos ↑ expresión de antígenos MHC de clase II en los macrófagos

Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)

Células del estroma, monocitos, ­↑ número de granulocitos circulantes macrófagos, células endoteliales

(TNF-a, caquectina)

-do-

Factor estimulante de Células del estroma, fibroblastos, Crecimiento de células progenitoras de colonias de granulocitos células T y células endoteliales granulocitos, monocitos y eritrocitos; y macrófagos causas de eosinofilia; mejora la fagocitosis Factor de crecimiento Mejora la fibrosis, neoangiogénesis; transformante (TGF) induce la inflamación de células tipo mononucleares

Introducción a la Medicina Interna  49

Citoquinas

Las citocinas son moléculas de células reguladoras que son esenciales para la regulación del crecimiento y diferenciación de las células linfohematopoyéticas y otras células. Todas estas células participan en la respuesta inmune y provocan inmunidad activa o tolerancia inmunológica. La entrada de antígenos no-microbianos exógenos (ajenos al individuo) en el organismo desencadena una respuesta inmune que incluye: 1. Respuesta inmune humoral con formación de anticuerpos específicos 2. Inmunidad mediada por células con la producción de linfocitos citotóxicos y la secreción de linfocinas de tipo retardado de las células T 3. Establecimiento de la memoria inmunológica (por respuesta secundaria) 4. Falta de respuesta inmune específica (tolerancia inmunológica).

Aspectos Clínicos de la Inmunología El sistema inmunológico protege a nuestro cuerpo de sustancias exógenas, microbios y, posiblemente, de los tumores, pero la respuesta inmune también daña los tejidos huéspedes normales y reacciona a los antígenos homólogos y, a veces a los antígenos endógenos, la base de los trastornos autoinmunes. Los trastornos relacionados con el sistema inmune se dividen en tres grupos: 1. Reacciones de hipersensibilidad 2. Autoinmunidad 3. Estados de inmunodeficiencia.

Inmunoglobulinas

Hay cinco tipos de inmunoglobulinas a saber, IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. IgG IgG constituye la mayor parte de Ig (70%). Se distribuye en partes iguales entre la sangre y los fluidos extracelulares. IgG es la inmunoglobulina que sólo se transporta a través de la placenta y que proporciona una inmunidad pasiva adquirida al recién nacido durante sus primeros años de vida. IgG participa en las reacciones inmunológicas, tales como la fijación del complemento, precipitación y neutralización de las toxinas y los virus. Protege contra los agentes infecciosos que actúan en la sangre y los tejidos. IgG inhibe la síntesis de anticuerpos homólogos, cuando es administrado pasivamente, y esta propiedad se utiliza en la isoimmunización de las mujeres por la administración de anti-Rh (D) IgG durante el parto.

IgG es un anticuerpo tardío y hace su aparición después de IgM. Hay cuatro subclases – IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. IgA IgA constituye el 20% de las inmunoglobulinas totales. Los sitios más importantes de la síntesis de IgA son la mucosa intestinal y la lámina propia de las vías respiratorias. La IgA secretora confiere inmunidad local mediante la formación de una masa de anticuerpos y previene la infección por bacterias o virus y también regula los comensales del intestino. IgM Se trata de una macromolécula que es predominantemente intravascular. Es la primera inmunoglobulina sintetizada por el feto a partir de las 20 semanas de edad. La presencia de IgM en el feto o recién nacido indica infección intrauterina y su detección es útil en el diagnóstico de la sífilis congénita, toxoplasmosis y la rubéola. Las isohemaglutininas (anti-A, anti-B) y muchos otros anticuerpos naturales son IgM. Anticuerpos contra el antígeno tifoideo ‘O’ (endotoxina) y los anticuerpos WR de la sífilis son también de la clase IgM. IgM es el responsable de la protección contra la invasión de la sangre por microorganismos. La deficiencia de IgM se asocia a menudo con septicemias. IgD Es de gran ayuda en la maduración y la regulación de los linfocitos B. IgE Es necesario para las reacciones de hipersensibilidad inmediata y también es útil en la defensa contra los helmintos. IgE se produce en la mucosa del tracto respiratorio e intestinal. La deficiencia de IgE se asocia con deficiencia de IgA en individuos con alteraciones de la inmunidad.

Trastornos de Inmunoglobulinas

Enfermedad de Cadenas Ligeras   (Proteínas de Bence-Jones) Este se encuentra normalmente en el mieloma múltiple. Esta proteína se coagula cuando la orina se calienta a 60°C y se redisuelve en 80°C en pacientes con mieloma. El mieloma múltiple puede afectar a las células plasmáticas que sintetizan IgG, IgA, IgD o IgE. Enfermedad de Cadena Pesada Esta neoplasia linfoide se caracteriza por la producción excesiva de la porción Fc de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas.

50  Manual Práctico de Medicina Crioglobulinemia Esta es una condición en la cual hay formación de un gel o un precipitado en el enfriamiento del suero, que se redisuelve al calentarlo. La mayoría de crioglobulinas consisten en IgG, IgM o precipitados de su mezcla.

Estados de Inmunodeficiencia Inmunodeficiencias Primarias

Inmunodeficiencias Humorales a. Hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X b. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia c. Variable común, inmunodeficiencia inclasificable d. Deficiencia selectiva de IgA. Inmunodeficiencias de Células T a. Síndrome de DiGeorge b. Candidiasis mucocutánea crónica. Inmunodeficiencias Combinadas a. Síndrome de Wiskott-Aldrich b. Síndrome de Nezelof c. Inmunodeficiencia combinada severa d. Inmunodeficiencia con ataxia telangiectasica e. Inmunodeficiencia con linfotoxinas f. Inmunodeficiencia con timoma g. Inmunodeficiencia con enanismo de extremidades cortas. Enfermedades con Deficiencia Fagocítica a. Síndrome de Job b. Síndrome de Chediak-Higashi c. Síndrome de leucocitos perezosos d. Síndrome de Hiper IgA e. Deficiencia de mieloperoxidasa f. Deficiencia de tuftsina (tetrapéptido) g. Deficiencia de Leucocitos G-6-PD h. Enfermedad granulomatosa crónica i. Enfermedad de Schwachman. Enfermedades con Deficiencia Completa 1. Deficiencia de un componente del complemento a. Deficiencia de C3 causa infecciones piógenas recurrentes b. Deficiencia de C6, C7, C8 provoca infecciones por Neisseria c. Deficiencia de C1, C2, C4 resulta en complejos inmunes como el lupus o trastornos similares. 2. Deficiencia de un inhibidor del complemento a. Deficiencia del inhibidor autosómico dominante esterasa C1 (angioedema hereditario).

Inmunodeficiencias Secundarias Causas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mala nutrición (proteínas, calorías, micronutrientes) Vejez Estado post-operatorio (debido a la anestesia general) Pérdida de bacterias intestinales comensales protectoras (antibióticos de amplio espectro) Irradiación Quimioterapia contra el cáncer Medicamentos inmunosupresores Enfermedades como el SIDA, lepra lepromatosa en etapas posteriores.

Reacciones de Hipersensibilidad Hipersensibilidad Tipo I (Anafiláctica, Atópica)

Esto es mediado por anticuerpos tipo IgE ligados a los mastocitos y basófilos en respuesta a un antígeno particular (alergeno). IgE protege contra las infecciones parasitarias. La reexposición del antígeno en personas sensibilizadas resulta en la liberación de mediadores primarios y secundarios de los mastocitos debido a la degranulación. Anafilaxia Sistémica Esto ocurre cuando un antígeno se administra por vía oral o parenteral. Incluso pequeñas dosis puedenprovocar una descarga en el huésped. Se puede presentar prurito, urticaria, edema laríngeo progresandoa shock por obstrucción laríngea y la muerte. Anafilaxia Local Afecta al 10% de la población e incluye urticaria, angioedema, rinitis y asma atópica.

Hipersensibilidad Tipo II

Esta reacción está mediada por anticuerpos contra antígenos intrínsecos o extrínsecos absorbidos en la superficie celular o en los componentes de otros tejidos. Reacciones Dependientes de Complemento Algunos ejemplos son: a. Reacciones transfusionales b. Eritroblastosis fetal c. Trombocitopenia autoinmune d. Reacciones a los medicamentos e. Síndrome de Goodpasture.

Introducción a la Medicina Interna  51 Citotoxicidad Mediada por Células Dependientes de Anticuerpos Esta reacción puede ser importante para las infecciones parasitarias o tumores y puede desempeñar un papel importante en el rechazo del injerto. Anticuerpos Antirreceptores Algunos ejemplos son: a. Miastenia gravis b. Enfermedad de Graves.

Hipersensibilidad Tipo III (Mediada por Complejos Inmunes)

Esto es mediado por complejos antígeno-anticuerpo (complejos inmunes), que se forman tanto en la circulación como en los sitios de depósito de antígeno. Los antígenos pueden ser exógenos o endógenos. Enfermedad Sistémica por Complejos Inmunes Enfermedad del suero aguda: Esto es causado por la administración de grandes cantidades de suero externo (suero de caballo). Aproximadamente una semana después de la inoculación, los anticuerpos del suero anti-caballo se forman y reaccionan con el antígeno extraño para formar complejos inmunes circulantes. Pequeños complejos inmunes (exceso de antígeno) se depositan dentro de las paredes capilares y arteriolas causando vasculitis. Los tejidos afectados son los glomérulos renales (causando glomerulonefritis), articulaciones (artritis), la piel, el corazón y las superficies serosas. Grandes complejos inmunes (exceso de anticuerpos) son eliminados por los fagocitos, terminando el proceso de la enfermedad. Los complejos inmunes también agregan plaquetas y activan el factor XII, involucrando a la cascada de coagulación y a los sistemas de quinina. Enfermedad Local por Inmunocomplejos (Reacción de Arthus) Ésta se trata de una vasculitis localizada y de necrosis debido a la formación focalo al depósito de complejos inmunes o la plantación de antígeno en un tejido con la formación de complejos inmunes in situ.

Hipersensibilidad Tipo IV

Esta reacción es inducida por las células T sensibilizadas, que al contacto con el antígeno específico,libera linfocinasque causan efectos biológicos en los leucocitos, los macrófagos y las células de los tejidos. Los dos tipos de hipersensibilidad retardada son los siguientes: a. Tuberculina (Desarrollado en muchas infecciones con bacterias, hongos, virus y parásitos)



b. Dermatitis por Contacto (Como resultado del contacto con la piel con una variedad de productos químicos como el níquel, el cromo, los medicamentos como la penicilina y artículos de aseo).

Antígenos de Histocompatibilidad

Los más importantes de estos antígenos se agrupan en el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC) en el brazo corto del cromosoma 6. Contiene los genes que codifican los antígenos de leucocitos humanos (HLA).

Antígenos Clase I

Estos están presentes en todas las células nucleadas y plaquetas. Producen anticuerpos en individuos que no son idénticos. Se unen sólo a los antígenos procesados​​ que se sintetizan endógenamente. Los antígenos MHC-I presentan antígenos procesados ​​a los linfocitos T citotóxicos (CD8). Los receptores de células T sólo reconocen los complejos antígeno-MHC. Las células T CD8 se unen y matan sólo a las células infectadas que tienen auto antígenos de clase I (restricción MHC).

Antígenos Clase II

Los antígenos MHC-II se codifican en la región HLAD. Estos se caracterizan por estar confinados a células presentadoras de antígeno. Por lo general se unen y presentan antígenos exógenos a las células T CD4 (linfocitos T colaboradores), y también presentan restricción MHC.

Proteínas Clase III

Algunos de los componentes del sistema del complemento (C2, C4, Bf) y algunas citoquinas (TNF-α y β) están codificados dentro del agrupamiento de histocompatibilidad mayor. Estos no son antígenos de histocompatibilidad.

Rechazo de Trasplante Rechazo Hiperagudo

Cuando el receptor ha sido previamente sensibilizado a los antígenos (transfusión de sangre, embarazo previo) mediante el desarrollo de anticuerpos IgM, IgG y complemento, el rechazo hiperagudo se pone en forma inmediata en uno o dos días, es decir, inmediatamente después de la revascularización.

Rechazo Agudo

Se produce pocos días después del trasplante, después de suspender los fármacos inmunosupresores.

Rechazo Crónico

Se produce durante meses o años y es causado por varios tipos de reacción inmune.

52  Manual Práctico de Medicina Enfermedades Asociadas con el HLA Antígeno HLA HLA B27 DR2 A3 B13 B8, DR3, DR4 B8, DR3

Enfermedades Espondilitis anquilosante Enfermedad de Reiter Esclerosis múltiple Hemocromatosis Psoriasis DM Insulino Dependiente Enfermedad de Addison Tirotoxicosis Miastenia gravis Enfermedad celíaca

Enfermedades Autoinmunes

Si una persona estableceuna respuesta inmunitaria significativa en contra de los constituyentes de su propio cuerpo como consecuencia de un defecto en la tolerancia inmunológica, secundaria a algunos de los factores exógenos, por ejemplo, virus, enfermedades autoinmunes se producen.

Trastornos Específicos de los Órganos Tiroiditis de Hashimoto Mixedema primario Tirotoxicosis Anemia perniciosa Gastritis atrófica autoinmune Enfermedad de Addison autoinmune Diabetes tipo I Síndrome de Goodpasture Miastenia gravis

Oftalmía simpática Anemia hemolítica autoinmune Cirrosis biliar primaria Hepatitis crónica activa Síndrome de Sjögren.

Trastornos no Específicos de los Órganos Artritis reumatoide Dermatomiositis Esclerosis sistémica progresiva LES.

Inmunología y Malignidad Antígenos Tumorales

Estos están presentes en las células malignas e inducen respuesta inmune cuando el tumor se trasplanta en animales singénicos. Dichos antígenos tumorales específicos que inducen el rechazo de los trasplantes de tumor en huéspedes inmunizados se denominan “antígenos tumorales específicos del trasplante (TSTA). El segundo tipo de antígenos son fetales. Estos se encuentran en las células embrionarias y las células malignas y no en células adultas normales, por ejemplo, Alfafetoproteína en el hepatoma, antígeno carcinoembrionario en los cánceres de colon especialmente con metástasis. Ocasionalmente se encuentran en la cirrosis alcohólica. La ineficiencia del mecanismo de vigilancia inmunológica, como resultado del envejecimiento de la inmunodeficiencia congénita o iatrogénica, puede conducir a una mayor incidencia de cáncer.

Capítulo

2

Nutrición

54  Manual Práctico de Medicina Una alimentación equilibrada es esencial para mantener la salud y prevenir enfermedades. Nosotros comemos de forma intermitente, pero las necesidades de energía son continuas. Los mecanismos neurofisiológicos controlan el apetito y la conducta alimentaria. Las necesidades energéticas del cuerpo durante la alimentación se satisfacen gracias a los nutrientes absorbidos en el tracto gastrointestinal y en otras ocasiones, las necesidades del cuerpo se cubren con la liberación de energía almacenada. El exceso de aminoácidos, ácidos grasos y la glucosa se almacenan como proteínas, triglicéridos y glucógeno. El proceso anterior está bajo el control de la insulina. La nutrición juega un papel importante en la causa de ciertas enfermedades sistémicas: Enfermedad coronaria, diabetes mellitus, hipertensión (exceso de lípidos, ingesta de sodio, obesidad), cálculos renales, cálculos biliares, caries dental, y los carcinomas de estómago, de hígado y de intestino grueso. Tanto un exceso como una deficiencia nutricional causan enfermedades, éstas también pueden causar desnutrición.

Clasificación de los Nutrientes

I. Agua II. Macronutrientes 1. Hidratos de carbono. A. Rendimiento energético • Monosacáridos (glucosa, fructosa, ribosa) • Disacáridos (lactosa, maltosa, sacarosa) • Polisacáridos (almidón) B. Sin rendimiento energético • Fibras dietéticas 2. Grasas 3. Proteínas III. Micronutrientes A. Micronutrientes orgánicos Vitaminas (no sintetizadas en el cuerpo) B. Micronutrientes inorgánicos i. Electrolitos (sodio, potasio, cloro) ii. Minerales (calcio, fósforo, hierro, magnesio) iii. Oligoelementos (zinc, cobre, yodo, selenio, cromo y manganeso).

Agua

El agua representa el 60 y el 65% del peso corporal (75% en el nacimiento y el 50% en la tercera edad). El agua se distribuye entre compartimientos intracelulares (40%) y extracelulares (plasma y el líquido intersticial 20%). La ingesta de agua diaria para un adulto promedio puede variar entre 1 y 3 litros, dependiendo del clima.

Macronutrientes con Rendimiento Energético Hidratos de Carbono Un adulto promedio consume 55 a 65% de calorías en forma de hidratos de carbono formando la principal fuente de energía. Son necesarios 200 g de hidratos de carbono al día. 1 g de hidratos de carbono produce 4 kilocalorías (1 kcal = 4,184 kilojoules). La cetosis es probable que ocurra cuando la ingesta es inferior a 100 g/día. Fuente de Hidratos de Carbono 1. Disponible como azúcares – Mono y disacáridos Azúcares intrínsecos – frutas y leche (bueno para la salud) Azúcares extrínsecos – caña de azúcar y azúcar de remolacha (caries dental) 2. Disponible como polisacáridos – Almidón, glucógeno El almidón está disponible en los cereales (trigo, arroz, maíz, etc.), raíces (papa y yuca), plátano y legumbres. Índice Glucémico Dos horas después de la curva de plasma de 50 g de carbohidratos en un alimento dado, dividido por una curva de 50 g de glucosa en agua. El índice glucémico es alto para la glucosa, el pan y las papas y es baja para las leguminosas y cereales integrales. Los carbohidratos con bajo índice glucémico son preferibles para los pacientes diabéticos.

Hidratos de Carbono Sin Rendimiento Energético

Fibra Dietética Es el embalaje de los alimentos vegetales naturales y no digeridos por las enzimas humanas. Son de dos tipos: A. Fibras Solubles en Agua El salvado de avena, frijoles, pectina y la goma guar. Actúan en el tracto gastrointestinal superior e inducen saciedad precoz, aplanan la curva de tolerancia a la glucosa y disminuyen el colesterol sérico. B. Fibras Insolubles en Agua El salvado de trigo – la hemicelulosa del trigo debido a una mayor capacidad de retención del agua aumenta el volumen de las heces y previene el estreñimiento, la diverticulosis y el cáncer de colon. La formación de flatos es común con la dieta rica en fibra. El requerimiento diario es de 15 a 20 g/día.

Nutrición  55

Grasas

Un adulto promedio consume 30 a 40% de las calorías como grasas. 1 gramo de grasa provee 9 kcal de energía. Es la causa de la obesidad en personas sedentarias. Hay tres tipos de grasas. 1. Grasas saturadas – Mantequilla clarificada, ácido palmítico, ácidos mirísticos –Estos incrementan los niveles plasmáticos de LDL y colesterol total. Predisponen a la Cardiopatía Coronaria. 2. Ácidos grasos monoinsaturados –Ácido oleico, 3. Ácidos grasos poliinsaturados – Ácido linoléico de los aceites de semillas vegetales y sus derivados –el ácido gamma-linolénico y los ácidos araquidónicos son los ácidos grasos esenciales. Ellos son los precursores de las prostaglandinas, los eicosanoides y forman parte de la membrana lipídica en todas las células. La serie omega 3 de ácidos grasos poliinsaturados se producen en el aceite de pescado. Como antagonistas del tromboxano A-2, inhiben la trombosis. Su uso es para evitar la hiperlipidemia y coronariopatía, así como para reducir los triglicéridos. Dieta en Etapa I Es utilizada para prevenir la hiperlipidemia y coronariopatía. Consisten en un 10% de cada tipo de grasas con ingesta diaria de colesterol menor de 300 mg/día. Dieta en Etapa II Es utilizada en la hiperlipidemia cuando la dieta en la etapa I no logra alcanzar la meta. Se compone de un 7% de cada tipo de grasa con un consumo diario de colesterol menor de 200 mg.

Proteínas

Las proteínas forman las unidades básicas de construcción tisular. Ellos juegan el papel principal en la formación de enzimas y hormonas, así como en los mecanismos de transporte. A diferencia de los carbohidratos y las grasas, las proteínas no se almacenan en el cuerpo. Los aminoácidos en las proteínas en exceso son transaminadas y la porción no nitrogenada se almacena como glucógeno o grasa. Las necesidades de proteínas son más altas durante períodos de crecimiento – la infancia y la adolescencia. (Requisito de la proteína durante estas etapas – 1.5 a 2 g/kg/día). Hay 20 aminoácidos diferentes de los cuales 9 aminoácidos son esenciales – triptófano, treonina, histidina, leucina, isoleucina, lisina, metionina + cisteína, fenilalanina + tirosina y valina.

Son esenciales para la síntesis de diferentes proteínas en el cuerpo. Las proteínas de origen animal – huevos, leche, carne – tienen mayor valor biológico que las proteínas de origen vegetal. Un adulto promedio requiere de 10 a 15% del total de calorías como proteínas. Es equivalente a 1g/kg del peso corporal. Requerimientos Diarios de Energía * Las necesidades de energía dependen de – edad, sexo, peso corporal, lactancia, el clima, (menos calorías para el clima tropical y más calorías para climas más fríos).

Tipo de trabajo Hombres/kcals/d Mujeres/kcals/d



Reposo Ligero Moderado Pesado

2000 2500 3000 3500

1500 2000 2250 2500

Los niños en crecimiento, las embarazadas y las madres lactantes necesitan más calorías. El cerebro usa la glucosa a una tasa de 5 g/hora (Con preferencia de cetonas cuando los niveles de cetonas son altos). Dieta Equilibrada La dieta equilibrada contiene carbohidratos, proteínas, grasas, minerales, vitaminas y oligoelementos en proporciones cuánticas adecuadas con el fin de mantener una buena salud.

Clasificación de los Trastornos Nutricionales 1.



Desnutrición Déficit cuantitativo En los niños – Marasmo En los adultos –Diversas formas de morir de hambre, la anorexia nerviosa, bulimia, etc. 2. Malnutrición Deficiencia cualitativa Deficiencia de proteínas - Mucopolisacaridosis Vitamina D – Raquitismo Vitamina C – Escorbuto, etc. 3. Exceso de nutrición Cuantitativo – Obesidad 4. Exceso de nutrición Cualitativo Exceso de colesterol – hiperlipidemia Exceso de vitaminas –hipervitaminosis A, D, etc.

56  Manual Práctico de Medicina 5. Efecto de toxinas en los alimentos Migraña, urticaria, enfermedad celíaca, latirismo (neurotoxicidad por leguminosas parecidas a los chícharos que se consumen en Asia y África).

Causas Patológicas de los Trastornos Nutricionales

Consumo deficiente Puede ser debido a: 1. Baja situación económica 2. Pérdida de apetito – exceso de café, té, alcohol, tabaco Trastornos sistémicos – insuficiencia renal, insuficiencia hepática Trastornos psiquiátricos – depresión, anorexia nerviosa 3. Vómitos persistentes – obstrucción orgánica, bulimia 4. Alimentación no convencional (preferencia por alimentos como carne de rata, caballo, insectos, etc.). 5. Terapia parenteral prolongada. II. Digestión y absorción deficiente: 1. Hipo o aclorhidria 2. Varios síndromes de malabsorción (esteatorrea, Gastroyeyunitis). 3. Uso prolongado de antibióticos. III. Utilización deficiente: 1. Falla orgánica total – insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, insuficiencia renal 2. Infecciones sistémicas graves 3. Malignidad de varios órganos. IV. Pérdida excesiva de nutrientes: Enteropatía perdedora de proteínas, síndrome nefrótico, fístulas entéricas. V. Alteración del metabolismo: Hipertiroidismo, diabetes mellitus, etc. Trauma, fiebre prolongada, cáncer, quemaduras, cirugía. VI. Aumento de requerimientos: 1. Embarazo y lactancia 2. Crecimiento –infancia, niñez, adolescencia. I.

Efectos de la Malnutrición 1. Disminución de la respuesta inflamatoria (celular y humoral) a la infección 2. Incapacidad para toser debido a pérdida de masa muscular, lo que lleva a la neumonía y bronconeumonía 3. Impedimento en cicatrización de las heridas 4. Hematopoyesis reducida 5. Prolongación del metabolismo de fármacos 6. Alteración de la función mental

7. Ingesta insuficiente de agua – deshidratación 8. Úlceras en los puntos de presión. Malnutrición Proteico-Energética (MPE) Puede ser primaria debido a la ingesta inadecuada de proteínas (hambruna), o secundaria debido a un defecto en el consumo, digestión, absorción, o la alteración y/o aumento de la demanda metabólica. Las enfermedades comúnmente asociadas con MPE secundaria son el SIDA, la IRC, enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorción intestinal y tumores malignos. MPE en los Niños Pequeños Hay dos tipos de desnutrición – Marasmo, Kwashiorkor y la forma combinada. Marasmo El peso corporal está por debajo del 60% del estándar de la OMS. Las causas son el destete precoz de la lactancia materna y la mala alimentación baja en calorías, proteínas y nutrientes esenciales. La falta de higiene conduce a la gastroenteritis y a la posterior malnutrición.    Características Clínicas

El niño se desgasta, con hueso y piel sin grasa subcutánea y masa muscular deficiente (Fig. 2.1). Puede ocurrir distensión gaseosa del abdomen con diarrea.

Fig. 2.1: Marasmo

Nutrición  57 En contraste con kwashiorkor, no hay cambios en la piel, cabello o presencia de edema. No hay anorexia. Kwashiorkor Es casi una forma pura de la malnutrición proteica, que se produce en el segundo año de vida de un niño destetado de la lactancia materna hacia una dieta baja en proteínas con almidón. Las infecciones secundarias como la malaria, gastroenteritis aguda, sarampión, etc. (aumento del requerimiento proteico) posteriormente precipitan la desnutrición proteica.    Características Clínicas (Fig. 2.2)

• El niño es apático, irritable y somnoliento. • Grasa subcutánea casi intacta y edema. • El niño se atrofia y la pubertad se retrasa.

Fig. 2.3: Kwashiorkor - cambios en la piel

bandas alternativas de pigmentación y despigmentación del cabello. Patología La depleción proteica aguda afecta el hígado, el páncreas y el intestino. El hígado no puede sintetizar la albúmina debido a la depleción de los aminoácidos que conducen a hipoproteinemia y edema. No se puede asociar la deficiencia de vitaminas y minerales. La MPE puede ser leve, moderada o severa. MPE en Adultos La forma primaria es más de la desnutrición. Puede ser debido a la anorexia, la alimentación insuficiente, aumento de la demanda y de las pérdidas de energía. La depleción de vitaminas y minerales también puede ocurrir. La desnutrición inducida por el hambre puede ser: A. Desnutrición leve: 80% del peso estándar o IMC entre 20 y 18. B. Desnutrición moderada: 70% del peso estándar o IMC 18 a 16. C. Desnutrición severa: Menos del 70% del peso estándar o IMC menor de 16.

Fig. 2.2: Kwashiorkor – edema generalizado

Cambios en la piel (Fig. 2.3)– dermatosis de pintura en mosaicos con fisuras y hojuelas gruesas pigmentadas, simétricas, principalmente alrededor del área del pañal (apariencia de pavimento empedrado). También se ve en las áreas de presión y trauma. Cambios en el cabello– El cabello se vuelve fino, escaso, de color marrón y sin brillo. Se puede caer y puede ser jalado con facilidad. La corrección parcial lleva a

• • • • • • • • •

  Características Clínicas Pérdida de peso y debilidad Ansiedad por los alimentos e intolerancia al frío Nicturia y amenorrea Pérdida de la libido e impotencia Piel laxa y seca con pérdida de turgencia Pérdida de cabello y adelgazamiento Pérdida de masa muscular y de grasa subcutánea Edema con nivel de albúmina normal Temperatura inferior a la normal – bradicardia –hipotensión

58  Manual Práctico de Medicina • Distensión abdominal con diarrea • Depresión, introversión y pérdida de iniciativa • Hiporreflexia tendinosa e infecciones secundarias. Infecciones Asociadas con MPE • Infecciones cutáneas por estreptococos y estafilococos • Gastroenteritis y septicemia por gram negativos • Tuberculosis pulmonar, neumonía y bronconeumonía • Infestaciones por helmintos • Infecciones virales como el sarampión, el herpes simple. Trastornos Sistémicos en la MPE MPE impide la función de todos los órganos. Enfermedades Gastrointestinales Atrofia de las vellosidades intestinales – reducción de la cantidad y la calidad de las secreciones gástricas, pancreáticas y biliares, conduce a la mala absorción. Sistema Cardiovascular Atrofia y necrosis en parches, reducción de la masa miocárdica y afectación del sistema de conducción. Corazón pequeño con reducción del volumen latido y el gasto cardiaco. Sistema Respiratorio Atrofia de los músculos intercostales y otros músculos de la respiración incluido el diafragma. Disminución de la ventilación que impide la función pulmonar y la capacidad vital. Sistema Endocrino Los niveles de insulina, triyodotironina y tiroxina disminuyen y los niveles de la hormona del crecimiento y el cortisol aumentan. Estos cambios conducen a un aumento del catabolismo de proteínas musculares, de la lipólisis y la gluconeogénesis. La disfunción gonadal primaria es común en adultos. Funciones Inmunológicas Alteraciones de la inmunidad celular y humoral. • Discapacidad en las funciones de linfocitos T y B. • Disminuye la cuenta total de linfocitos y hay hipersensibilidad cutánea tardía (prueba de la tuberculina, etc.) (Fig. 2.4). • Se retrasa la cicatrización de las heridas.   Investigaciones 1. Medir el peso corporal, circunferencia del brazo, la piel y grosor de los pliegues y calcular el IMC.

Fig. 2.4: Úlcera aftosa

Evaluación del Estado MPE Pruebas

MPE Moderada MPE Severa

Porcentaje de Peso Pre-mórbido 80 a 90

Menos de 80

Porcentaje de Peso Ideal

60 a 80

Menos de 60

Fuerza de agarre de la mano

60 a 70

Menos de 60

Albúmina sérica g/L

20 a 30

Menos de 20

Transferrina sérica g/L

1 a 1.5

Menos de 1

Linfocitos totales/mL

800 a 1200

Menos de 800

Prueba de hipersensibilidad cutánea tardía (tuberculina, etc.) 5 mm

Menos de 5 mm

Diferenciación entre el Marasmo y Kwashiorkor

Marasmo

Nutriente Deficiencia de proteínas, calorías y otros nutrientes Edad Menores 1 año Menos de 60% Peso Apariencia Demacrado Destete Temprano y abrupto Edema Ausente Cambios en la piel y el Cabello Leve Anorexia y Apatía Ausente Hígado No hay agrandamiento

Kwashiorkor Deficiencia de proteínas 1 a 4 años 60 a 80% Menor grado de palidez Gradualmente Con fóvea Marcado Presente Agrandamiento del higado

2. Sangre: Hb, Conteo Total, Conteo Diferencial, VSG– leucopenia, anemia, trombocitopenia, disminución del nivel de Hb y VSG normal. 3. Proteínas séricas – Nivel bajo de albúmina. 4. T3 y T4 séricas – Niveles disminuidos. 5. Cortisol y hormona del crecimiento – Niveles incrementados. 6. Rayos X del tórax. 7. ECG.

Nutrición  59   Tratamiento Buenos cuidados, alimentación frecuente y prevención de infecciones recurrentes. La ingesta de proteínas debe ser mayor –en vez de la normal de 1 g/kg –aumentarlo a 2-3 g/kg/día. Suplemento de vitaminas y minerales. Corregir la hipotermia, hipoglucemia, hipokalemia, deshidratación, acidosis y desequilibrio electrolítico. El Instituto Nacional de Nutrición, Hyderabad recomienda una mezcla rica en energía proteica para el tratamiento de MPE en el país (India). Trigo integral 40g Garbanzo 16g Cacahuate 10g Azúcar de palmera 20g Aporta 330 calorías y 11 gramos de proteína. Esto se puede mezclar con leche o agua y se puede tomar 5 a 6 veces/día. Prevención de la MPE (UNICEF): GOBI FFF G (Growth) para el control del crecimiento O (Oral hydration) para la rehidratación oral NaCl (3.5 g) + NaHCO3 (2.5 g) + KCl (1.5 g) + glucosa (20 g) o sacarosa (40 g/L) de agua. B (Breastfeeding) para lactancia I (Immunisation) para la inmunización Contra sarampión, difteria, parotiditis, tétanos, tuberculosis y poliomielitis F –(Supplementary Food) Alimentación suplementaria F –(Female child care) Cuidado de niños F –(Family welfare) Bienestar familiar.

Vitaminas

Las vitaminas son compuestos orgánicos en los alimentos, que son necesarios en pequeñas cantidades y no se sintetizan en el cuerpo humano. Se clasifican en vitaminas liposolubles (A, D, E y K) e hidrosolubles (B y C). Las vitaminas liposolubles se almacenan en el hígado y la deficiencia se manifiesta sólo cuando las reservas se agotan. La ingesta excesiva de vitaminas solubles en grasa conlleva a hipervitaminosis. Las vitaminas hidrosolubles no se almacenan y se excretan en la orina.

Vitamina A (Retinol)

La vitamina A se encuentra en alimentos de origen animal y la pro-vitamina beta-caroteno está presente en los tejidos vegetales. Es necesaria para una visión clara en luz tenue y mantiene la integridad de los tejidos epiteliales. Fuentes: Hígado, huevos, pollo, mantequilla, cereales, vegetales de hoja verde, zanahorias, calabaza amarilla, papaya, tomate, aceite de hígado de pescado.

Requerimiento diario promedio: 1000 μg Una dosis de 1 μg es equivalente a 3 unidades internacionales de vitamina A y 6 μg de carotenoides. El nivel sérico normal es de 20 μg/dl. Menos de 10 μg/dl indica deficiencia.

Funciones de la Vitamina A

Visión Proporciona la base molecular para la excitación visual en los conos y bastones. Induce la diferenciación de las células epiteliales. En los estados de deficiencia las células secretoras de moco se sustituyen por las células productoras de queratina. Es necesaria para el crecimiento y la reproducción. Vitamina anti-infecciosa – Mayor incidencia de infecciones respiratorias y gastrointestinales ante su deficiencia. Tiene actividad antioxidante. La vitamina A es necesaria para la reproducción, crecimiento y mantenimiento de la vida. La piel de las membranas mucosas – La hiperqueratinización del epitelio de revestimiento de los folículos resulta en hiperqueratosis folicular o frinoderma. Una deficiencia asociada de los AGE (ácidos grasos esenciales) agrava esta condición. Causas de Deficiencia 1. Malabsorción intestinal y desnutrición 2. Defecto en el almacenamiento – hepatopatía 3. Mejoramiento de la excreción renal – proteinuria 4. Períodos prolongados de nutrición parenteral total 5. Aumento de la demanda –embarazo.    Características Clínicas 1. Ceguera nocturna – Es el signo más temprano. 2. Xeroftalmia –Conjuntiva bulbar seca, engrosada, pigmentada con manchas blanco brillante en forma ovalada o triangular –Manchas de Bitot (Fig. 2.5).

Fig. 2.5: Manchas de Bitot

60  Manual Práctico de Medicina Las córneas se vuelven turbias, suaves (queratomalacia) y se someten a ulceración y necrosis. Esto lleva a la perforación, el prolapso del iris y endoftalmitis y finalmente ceguera. Clasificación de la OMS para Deficiencia de Vitamina A 1. 2.

Primaria X-1A Xerosis conjuntival X-1B Xerosis conjuntival + manchas de Bitot X-2 Xerosis corneal X-3A Úlcera corneal – < 1/3 de la córnea afectada X-3B Úlcera corneal – > 1/3 de la córnea afectada – queratomalacia Secundaria X-N Ceguera nocturna X-F Xeroftalmía del fondo de ojo X-S Cicatrices corneales

  Tratamiento

Ceguera nocturna y xerosis – 30,000 UI de vitamina A al día durante una semana. Daño corneal– emergencia médica – 20,000 UI/kg/ día de vitamina A durante 5 días. Riesgo de deficiencia de vitamina A – 200,000 UI por vía oral durante 2 días. (Especialmente quienes que desarrollan sarampión).

Prevención

En los niños desnutridos –Dos dosis orales de 200,000 UI o 100,000 IU/IM dos veces al año.

Exceso de Carotenos Carotenemia Es debido a la ingesta excesiva de precursores de la vitamina A en los alimentos, sobre todo las zanahorias. Se produce coloración amarillenta de la piel, incluyendo palmas y plantas. En contraste con la ictericia, la esclerótica no está involucrada y sigue siendo blanca. El suero es también de color amarillo. Estos cambios desaparecen con la omisión de las zanahorias. Toxicidad por Vitamina A Hipervitaminosis A se debe a la excesiva ingesta de hígado de pescado, hígado de oso polar o sobredosis terapéutica. Toxicidad Aguda Dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolores abdominales, mareos, edema de papila, fontanela abombada en lactantes seguida de descamación generalizada de la piel en pocos días.

Toxicidad Crónica La ingesta de 25,000 UI o más/día durante mucho tiempo. Dolores de huesos y articulaciones, hiperostosis, caída del cabello, labios secos y fisurados. Hipertensión intracraneal benigna, prurito, pérdida de peso y hepatoesplenomegalia. La recuperación es habitual, tanto en la toxicidad aguda y crónica al suspender la vitamina A.

Vitamina D La vitamina D es esencial para el metabolismo del calcio, del fósforo y de la formación de hueso. Mejora la absorción de minerales por el intestino, la movilización de fósforo y calcio de los huesos y su reabsorción en los riñones. La vitamina D no es una vitamina sino una hormona. Los suplementos dietéticos no son necesarios cuando existe adecuada exposición al sol. Hay dos formas de vitamina D. La vitamina D2 (calciferol o ergocalciferol) se obtiene por la radiación ultravioleta del ergosterol de origen vegetal. Vitamina D3–El colecalciferol se forma a partir de 7-dehidrocolesterol presente en las células epidérmicas de la piel por la exposición a la luz del sol. Fuentes Dietéticas Aceites de hígado de pescado, huevos, hígado, leche, queso, mantequilla. Requerimientos Diarios Niños preescolares - 10 microgramos (400 UI/día) Niños y adultos - 5 microgramos (200 UI/día) Embarazo y lactancia - 10 microgramos (400 UI/día) Metabolismo Las vitaminas D2 y D3 son idénticas en potencia y por lo general se refieren como las vitaminas D. • La primera hidroxilación se produce en el hígado y se forma el 25-hidroxi vitamina D. Además, se hidroxila en el riñón en el 1,25 dihidroxicolecalciferol {1,25(DH2)D3} o (calcitriol) más activo. 1. 2. 3. 4.

  Causas de la Deficiencia de Vitamina D Malabsorción intestinal – insuficiencia pancreática, enfermedad celíaca, obstrucción del tracto biliar. Enfermedad renal – alteración de la producción de D3. Falta de exposición a la luz solar. Defectos del metabolismo – ya sea debido a trastornos renales o de drogas como la fenitoína, la rifampicina.

Nutrición  61

Fig. 2.6: Raquitismo – ampliación de las articulaciones de la muñeca

En los niños provoca raquitismo y osteomalacia en los adultos.

Raquitismo

Edad de incidencia de 1 a 2 años. Retrasos en las diferentes etapas, excepto el habla, la irritabilidad y abdomen prominente. Manifestaciones Esqueléticas • Menores de 1 año – tabes craneal – ablandamiento anormal del cráneo en la región occipital. • Niños de 1 año o más – cráneo asimétrico o de forma extraña debido a la prominencia frontal y parietal. • Cabeza más grande y retraso en el cierre de la fontanela anterior. • Retraso en la dentición con defectos en el esmalte. • Los dientes permanentes también muestran defectos del esmalte hipoplásico con ranuras, picaduras y con alto riesgo de caries. Rosario costal– Las uniones costocondrales se agrandan y tiene forma de cuentas. Pecho de paloma – Proyección hacia adelante del esternón. Surco de Harrison – Ranura horizontal a lo largo de la unión del diafragma debido a la tracción sobre las costillas. Columna vertebral – Cifosis, escoliosis y lordosis. Miembros – Ensanchamiento de la epífisis de las muñecas y los tobillos (Fig. 2.6) – curvatura de los huesos largos fémur, tibia, peroné – resulta en rodillas juntas y coxa vara (Figura 2.7). Manifestaciones generales – Hepatoesplenomegalia, tetania, convulsiones, e infecciones respiratorias frecuentes. Raquitismo hipofosfatémico – Cualquier familiar hereda o adquiere defectos tubulares renales que conducen a defectos renales de reabsorción tubular de fosfatos.

Fig. 2.7: Raquitismo – piernas arqueadas

1. 2. 3. 4.

  Investigaciones Hipofosfatemia Hipocalcemia Elevación de la fosfatasa alcalina sérica Características radiológicas – Ensanchamiento e irregularidad de los extremos distales de los huesos largos con ventosas. Disminución de la densidad y aumento de los ejes trabeculares con formación osteoide subperióstica dando una apariencia de doble contorno en el eje.

Osteomalacia

Los adultos presentan defectos de mineralización de la matriz recién formada. Se manifiesta con dolor de huesos, malestar general, debilidad muscular proximal, dificultad para subir escaleras, levantarse de la posición sentada y marcha de pato. Sensibilidad ósea y muscular a la presión y pseudo-fracturas asociadas; son comunes las fracturas de costillas y pelvis. Características Radiológicas Pseudo-fracturas – zonas lineales de descalcificación a lo largo del curso de las arterias principales (línea de Milkman y zonas de Looser). Lugares Comunes Rama púbica, isquion, cuello del fémur, costillas y vértebras. Columna de “Bacalao”

62  Manual Práctico de Medicina La compresión causa la ampliación de los espacios intervertebrales y produce vértebras bicóncavas. El raquitismo resistente a la vitamina D se debe a defectos de compensación tubular de fosfatos. Osteomalacia con calcio normal, fosfato, y vitamina D: 1. Defecto primario sin mineralización Hereditaria – Terapia con flúor 2. Defecto en la síntesis de matriz Fibrogénesis imperfecta 3. Varios Enfermedad de los huesos por aluminio Alimentación parenteral   Tratamiento

Veinticinco a cincuenta microgramos (1000 a 2000 UI) de vitamina D, junto con 500 a 1000 mg de calcio al día son suficientes tanto para el raquitismo, como para la osteomalacia. Duración del tratamiento: 6 a 12 semanas pueden ser necesarias ó 40,000 UI en inyecciones IM una vez cada dos semanas. Son necesarias de tres a cuatro inyecciones. La recurrencia puede prevenirse por la ingesta diaria de 400 UI de vitamina D. Si la osteomalacia se debe a enfermedad renal, dar alfacalcidol 1μg/día VO y ajustar la dosis de acuerdo con el calcio plasmático. Monitorear el calcio en plasma. De lo contrario, el tratamiento de la osteomalacia es similar al raquitismo.

Hipervitaminosis D

Causa hipercalcemia. Se debe al exceso de ingesta de vitamina D.    Características

Clínicas

Estreñimiento, náuseas, vómitos, somnolencia y daño renal. Calcificación metastática –riñones, pulmones, mucosa gástrica, tejidos blandos y arterias.

Prevención

El nivel de calcio sérico debe ser monitorizado regularmente en pacientes con altas dosis de vitamina D. Cuando el calcio sérico aumenta por encima de 10.5 mg/dl, la vitamina D debe ser suspendida.

Vitamina E

El alfa-tocoferol es el más potente de las ocho sustancias de origen natural con actividad de vitamina E. Es uno de los principales antioxidantes solubles en grasa, además de los carotenoides.

Evita la oxidación de ácidos grasos poliinsaturados –Ácidos grasos poliinsaturados de las membranas celulares de los radicales libres. Reduce la aterogénesis. Requerimientos diarios: Para los hombres – 10 mg Para las mujeres – 5 mg Fuentes: Los aceites vegetales, cereales integrales, frutos secos. Deficiencia: Se produce una mala absorción intestinal. La deficiencia resulta en la disminución de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, debido a la degeneración de las astas posteriores de la columna, arreflexia, paresia de la mirada, y alteración de la marcha. Se produce anemia hemolítica y fibroplasia retrolental en niños prematuros. Exceso de Vitamina E: Dolor de cabeza, malestar general e hipertensión. En los niños prematuros la terapia parenteral de vitamina E puede dar lugar a la ascitis, hepatoesplenomegalia, ictericia colestásica, azotemia y trombocitopenia. En pacientes tratados con anticoagulantes orales la vitamina E puede antagonizar el exceso de vitamina K y prolongar el tiempo de protrombina, potenciando la acción de los anticoagulantes.

Vitamina K

La vitamina K1 está presente en vegetales de hoja verde y la vitamina K2, es sintetizada por las bacterias intestinales. Es una vitamina coagulante necesaria para la síntesis de aminoácidos inusuales –ácido gamma carboxiglutámico (GLA), que es esencial para la producción de cuatro factores de la coagulación – II, VII, IX y X. Requerimientos diarios: 80 microgramos/día Fuentes: Verduras e hígado. Deficiencia: • Recién nacido – la enfermedad hemorrágica del recién nacido se debe a: - Transferencia defectuosa de la vitamina K de la madre al feto - Falta de bacterias en el intestino - La leche materna contiene poca vitamina • Ictericia obstructiva – absorción defectuosa de la vitamina K debido a la falta de bilis. Puede dar lugar a sangrado durante la cirugía biliar. • Tratamiento anticoagulante – La warfarina, etc. actúa como antagonista de la vitamina K.

Nutrición  63 • Tratamiento prolongado con antibióticos – mediante la eliminación de bacterias en el intestino – reduce la síntesis de la vitamina K.   Tratamiento Cuando el tiempo de protrombina es prolongado, administrar vitamina K 10 mg IM de 3 a 5 días hasta que el tiempo de protrombina se normalice. Exceso de Vitamina K Bloquea los efectos de los anticoagulantes orales. En las mujeres embarazadas, puede causar ictericia en el recién nacido.

Vitaminas Solubles en Agua Tiamina (Vitamina B1)

La tiamina funciona como co-enzima, pirofosfato de tiamina. Desempeña un papel importante en el ciclo de Krebs. En ausencia de vitamina B1, las células no pueden metabolizar la glucosa aeróbicamente. El cerebro es totalmente dependiente de la glucosa para la energía y el sistema nervioso se ve afectado tempranamente por la deficiencia de tiamina. El contenido corporal total es de 30 mg. Es esencial para el metabolismo de hidratos de carbono y en su ausencia los ácidos pirúvico y láctico se acumulan, lo que produce vasodilatación y aumento del gasto cardíaco. Requerimientos diarios: 1 a 2 mg / día Fuentes dietéticas: La capa más externa de los cereales como el arroz, trigo, mijo, legumbres, frutos secos, levadura. Causas de Deficiencia: 1. Absorción defectuosa – alcoholismo, deficiencia de ácido fólico, desnutrición crónica 2. Exceso de pérdida – diarrea, tratamiento diurético, diálisis peritoneal, hemodiálisis 3. Aumento de las requerimientos – embarazo, lactancia, tirotoxicosis, fiebre prolongada. Benfotiamina (S-Benzoil tiamina-0-monofosfato): Es un derivado de la tiamina soluble en grasa. Previene la formación de productos avanzados de glicosilación en la diabetes mellitus. Es particularmente útil en la neuropatía diabética y retinopatía.    Características Clínicas Causa problemas cardiacos (Beriberi húmedo) o afectación del sistema nervioso (Beriberi seco).

Manifestaciones Cardíacas Se deben a: 1. Estado de alto rendimiento debido a la vasodilatación periférica 2. Edema debido a la retención de sodio y agua 3. Falla biventricular Son signos importantes –el pulso aumentado en la vena yugular, taquicardia, cianosis, cardiomegalia, hepatomegalia, edema, etc. Manifestaciones Neurológicas 1. Neuropatía periférica –deterioro distal y simétrico de la función sensorial, motora, y de los reflejos. 2. Encefalopatía de Wernicke – (beriberi cerebral) – Confusión global, vómitos, nistagmo, oftalmoplejía, fiebre, ataxia, coma. 3. Síndrome de Korsakoff – deterioro de la capacidad de aprender, amnesia retrógrada, confabulación (síndrome de confabulación amnésica).   Investigaciones Bajo nivel de tiamina en sangre, niveles elevados de piruvato y lactato. Es diagnóstica la baja actividad en la sangre o en la transketolasa eritrocitaria, lo que aumenta en más del 15% tras la administración de tiamina.   Tratamiento Notable mejoría en 48 horas en el beriberi cardiaco y recuperación lenta en el beriberi neurológico. El trastorno de la memoria tarda más tiempo para mejorar y puede persistir cierto grado de deterioro de la memoria. Tiamina 50 mg IM/IV de 1 a 2 semanas, seguido de terapia oral.

Riboflavina (Vitamina B2)

Está en forma de co-enzima y participa en varias reacciones de oxidación-reducción. Requerimientos diarios: 1 a 2 mg/día Fuentes Dietéticas: Leche, queso, mantequilla, hígado, riñón, carnes, cereales integrales, legumbres y verduras de hoja verde. Causas de Deficiencia: La desnutrición, mala absorción y diálisis. Manifestaciones Clínicas: Dolor de garganta, glositis, estomatitis angular, queilosis, dermatitis seborreica, anemia normocrómica.

64  Manual Práctico de Medicina

  Tratamiento Tableta de riboflavina 5 mg tres veces al día.

Niacina (Ácido Nicotínico y Nicotinamida)

Una cantidad limitada se sintetiza en el cuerpo por los aminoácidos esenciales – triptófano (60 mg de triptófano produce 1 mg de nicotinamida). Requerimientos diarios: 15 a 20 mg/día. Fuentes dietéticas: Cereales integrales, legumbres, frutos secos, carne, pescado, hígado, levadura de los riñones y el café. Causas de deficiencia: 1. Trastornos crónicos del intestino delgado 2. Alcoholismo 3. Hábitos alimentarios – alto consumo de maíz o mijo (sorgo).

Pelagra

Enfermedad debilitante crónica con signos de demencia, diarrea y dermatitis. Cambios en la piel– Eritema, vesículas, grietas, exudado, costras con ulceración. La dermatitis es bilateral y simétrica, en forma de hiperqueratosis, hiperpigmentación y descamación sobre todo en las partes del cuerpo expuestas a la luz solar y es debido a la fotosensibilidad (dermatitis en el cuello –collar de Casal). Diarrea– Amplia afectación de la mucosa – glositis, estomatitis, aclorhidria. Demencia– Fatiga, insomnio, apatía, confusión, desorientación, alucinaciones, pérdida de memoria y psicosis orgánica. Otros signos– Taquicardia, cianosis, cardiomegalia, hepatomegalia, edema, etc.   Tratamiento Nicotinamida 100 mg tres veces al día VO o 100 mg IM/IV durante 2 semanas, seguido de 10 mg diarios de niacina.

Exceso de Niacina

Las dosis grandes alguna vez utilizadas para el tratamiento de la hipercolesterolemia, etc. inducen la libe-

ración de histamina provocando ruborización severa, prurito, trastornos gastrointestinales, toxicidad hepática con ictericia colestásica, acantosis nigricans. Puede precipitarse el asma.

Piridoxina (Vitamina B6)

Está disponible en tres formas –Piridoxina, fosfato de piridoxal, y piridoxamina. Actúa como un cofactor para muchas enzimas. Necesaria para el metabolismo de las proteínas y de las grasas. Es necesaria para la síntesis de los precursores del grupo hemo y para la síntesis de GABA en el cerebro – ácido gamma-amino butírico –un inhibidor de las neuronas que evita las convulsiones. Requerimientos diarios: 1 a 2 mg/día. Fuentes dietéticas: Cereales integrales, vegetales, levadura, carne, hígado. Deficiencia: La deficiencia es rara. Muchos medicamentos actúan como antagonista de la piridoxina y causan deficiencia, por ejemplo, isoniacida, cicloserina, penicilamina, hidralazina, píldoras anticonceptivas orales.    Características Clínicas Glositis, estomatitis angular, queilosis y neuropatía. En ciertos trastornos genéticos, el metabolismo de la piridoxina es anormal, y en los niños la deficiencia de piridoxina produce convulsiones y anemia sideroblástica.   Tratamiento Muchos fármacos inducen al antagonismo de la piridoxina y se puede prevenir con un suplemento de 30 mg de piridoxina/día. Sin embargo, se requieren altas dosis de 100 mg/día en la terapia de la penicilamina.

Exceso de Piridoxina

Adormecimiento peribucal, neuropatía periférica, ataxia, torpeza de las manos y los pies. La piridoxina puede antagonizar la levodopa, la fenitoína y los barbitúricos.

Biotina

Funciona como un cofactor en carboxilasas. Requerimientos diarios: 50 a 100 microgramos/día. Causas de deficiencia: 1. Consumo prolongado de huevos blancos crudos –se une a la biotina e impide la absorción en el intestino.

Nutrición  65 2. Nutrición parenteral prolongada. 3. Deficiencia de biotinidasa.   Características Clínicas Dermatitis perioral, conjuntivitis, alopecia, ataxia, parestesias, dermatitis seborreica, retraso del desarrollo.   Tratamiento Biotina 100 microgramos/día.

Vitamina B12 y Ácido Fólico

El metabolismo de estas vitaminas se trata con detalle en el capítulo de hematología.

Vitamina B12

Características Principales: • El requerimiento diario es de 1 microgramo • Sólo está presente en productos de origen animal • La leche es la única fuente para los vegetarianos • Los vegetarianos están en riesgo de deficiencia • El almacenamiento de vitamina B12 en el hígado puede durar cinco años • La deficiencia de vitamina B12 produce anemia megaloblástica y degeneración neurológica • Es necesaria para la integridad de la mielina • Su déficit provoca la desmielinización irregular • Provoca neuropatía periférica, degeneración subaguda combinada de la médula espinal, atrofia óptica y manifestaciones cerebrales en forma de demencia.

Ácido Fólico

El ácido fólico es muy esencial para prevenir defectos del tubo neural, el cual se desarrolla durante las primeras cuatro semanas después de la concepción. El cierre imperfecto del tubo neural resulta en tres defectos congénitos importantes – 1. Espina bífida 2. Anencefalia 3. Encefalocele. El folato está directamente involucrado en la síntesis de ADN y de ARN. Las mujeres que se encuentran en el embarazo o lo planean deben consumir una dieta rica en ácido fólico. Se debe administrar ácido fólico 5 mg/día durante el embarazo.

Vitamina C (Ácido Ascórbico)

La mayoría de los animales pueden sintetizar ácido ascórbico a partir de la glucosa, pero los humanos no pueden.

Sólo el ácido L-ascórbico y ácido dehidroascórbico tienen efectos de actividad anti-escorbuto. El ácido D-ascórbico y otros análogos no tienen actividad anti-escorbuto.

Funciones de la Vitamina C

Por hidroxilación de la prolina a hidroxiprolina: 1. Promueve la formación de colágeno. Ayuda en la producción de tejidos de soporte del mesénquima, como el osteoide, la dentina, el colágeno, y la sustancia de cemento intercelular de los capilares. 2. Incrementa la absorción de hierro en el intestino. 3. La vitamina C ayuda en la síntesis de ácidos biliares de colesterol. 4. Mejora las funciones del sistema retículo endotelial. La vitamina C mejora la acción fagocítica de los leucocitos y la formación de anticuerpos. 5. Ayuda en la hidroxilación del triptófano a serotonina. 6. Estimula el crecimiento de la flora intestinal, aumenta la síntesis de vitaminas del complejo B. 7. Evita la formación de nitrosaminas (poderosos carcinógenos). Como antioxidante, reduce el riesgo de formación de cáncer. Las vitaminas antioxidantes son las vitaminas A, C y E. 8. La vitamina C se concentra en la corteza suprarrenal (160 mg/100 g de tejido) y en el cristalino de los ojos. Tiene un papel en la esteroidogénesis adrenal y en la prevención de la formación de cataratas. 9. Se reduce el ácido fólico en ácido tetrahidrofólico (ATHF). En combinación con ácido fólico, ayuda en la maduración de los glóbulos rojos. Fuentes Grosella de la india (700 mg/100 g), guayaba (300 mg/100 g), vegetales de hoja verde, papas, carne (riñón, hígado), pescado, frutas. Existe pérdida parcial de la vitamina C en frutas y verduras cuando se almacenan sin procesar. Se conserva parcialmente por el procesamiento (cocción, congelación, vapor, cocción a presión y conservas). Requerimientos 50 a 100 mg/día.   Causas de Deficiencia Pobreza, hambre, desnutrición, ancianos que viven solos Aumento de la demanda – embarazo, lactancia, tirotoxicosis Disminución de la absorción – síndromes de malabsorción.

66  Manual Práctico de Medicina    Características Clínicas La deficiencia de vitamina C resulta en escorbuto.

Escorbuto

Esta enfermedad es causada por la deficiencia de vitamina C. Ocurre en zonas de pobreza urbana. Infancia y Niñez • Inflamación dolorosa sobre los huesos largos debido a la hemorragia subperióstica • Gingivitis, encías hinchadas y esponjosas si los dientes han salido • Sangrado fácil a partir de yemas de escorbuto, es decir, papilas entre los dientes • Finalmente, se pierden los dientes • Lasitud, anorexia y dolor en las extremidades • Es común la separación de las epífisis • El esternón se hunde hacia el interior con elevación aguda de las uniones costocondrales (rosario escorbútico) • Pueden aparecer en la piel púrpura y equimosis • Inflamación dolorosa de la articulación debido a la hemorragia en cavidades articulares. Los sitios más comunes de las hemorragias: Retrobulbar, subaracnoidea e intracerebral. Es común la anemia normocítica normocrómica. Adultos • Contenido total de vitamina C es de 1,5 g • La afectación de las encías se produce sólo en las personas con dientes • Encías hinchadas y esponjosas con mayor friabilidad, hemorragias, infecciones secundarias y aflojamiento de los dientes • Hiperqueratosis perifolicular con hemorragia • Hemorragia en los músculos de brazos y piernas • Hemorragia en las articulaciones y las uñas • Hemorragias petequiales en las vísceras y equimosis • Retraso en la cicatrización de heridas • Otras manifestaciones clínicas son ictericia, edema, fiebre, convulsiones e hipotensión • La deficiencia de vitamina C produce anemia normocítica normocrómica • La deficiencia de folato nutricional asociado puede resultar en anemia macrocítica/megaloblástica.   Investigaciones 1. Bajo nivel de ácido ascórbico en las plaquetas y plasma.

2. Valores elevados de bilirrubina sérica. 3. Fragilidad capilar anormal. 4. Cambios clásicos de los huesos en los rayos X.

  Tratamiento El escorbuto puede ser mortal. 100 mg de vitamina C tres veces al día hasta que se administre una dosis total de 4 g y seguido por 100 mg/ día.

Hipervitaminosis C

Grandes dosis interfieren con la absorción de vitamina B12 produciendo anemia. Grandes cantidades de hierro pueden absorberse produciendo hemocromatosis. El exceso en la cantidad de cristales de oxalato en la orina, puede precipitar la formación de cálculos de oxalato.

Nutrientes Inorgánicos

Catorce minerales son esenciales para vida. Estos son el sodio, potasio, calcio, magnesio, hierro, yodo, cobre, zinc, cobalto, fósforo, azufre, cromo, selenio y flúor.

Sodio

Es el electrolito principal en el líquido extracelular (plasma y el líquido intersticial). Junto con los cloruros, determina la osmolaridad del líquido extracelular.

Fuente

Sal común – cloruro de sodio, en pequeñas cantidades en la leche y verduras.

Requerimientos

1 a 2 g/día, pero el consumo promedio de los hindúes – 10 a 12 g/día.

Hiponatremia

Concentración sérica de sodio menor a 130 mEq/L.

• • • •

  Causas Pérdidas extrarrenales – vómitos, diarrea, sudoración, pancreatitis, quemaduras, peritonitis Pérdidas renales – diuréticos, nefropatía perdedora de sodio, IRA, IRC, daño renal, acidosis tubular renal Hiponatremia por dilución – aumento en el contenido de agua corporal total –nefrosis, cirrosis e ICC SIADH – síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

Nutrición  67 • Enfermedad de Addison • Hipotiroidismo.

   Características Clínicas Confusión, anorexia, letargo, calambres, deshidratación. Cuando el nivel de sodio es menor de 120 mEq/L: convulsiones, hemiparesia y coma. • • • •

  Tratamiento Los pacientes con hipovolemia – solución salina normal Hiponatremia dilucional – restricción de agua SIADH – restricción de agua + demeclociclina Nivel sérico por debajo de 120 mEq/L – infusión salina hipertónica.

Hipernatremia

Cuando el sodio sérico se eleva por encima de 150 mEq/L. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

  Causas Aldosteronismo primario Síndrome de Cushing Hiperplasia suprarrenal congénita Infusión de solución salina hipertónica Hemodiálisis hipertónica / diálisis peritoneal Hemoconcentración debido a la pérdida excesiva de líquidos – vómitos, diarrea, diuréticos, etc. Diabetes insípida (tipo central y nefrogénica).

  Características clínicas Alteración del estado mental, espasmos musculares, convulsiones y coma. Cuando la concentración sérica es superior a 160 mEq/L –existe deshidratación de los vasos cerebrales y por lo tanto, rupturas de los mismos– conduce a déficit neurológico permanente.   Tratamiento Hipernatremia hipovolémica (hemoconcentración) – Solución salina normal seguido por 0.45% de solución salina Hipernatremia hipervolémica – Diuréticos de asa, líquidos hipotónicos o diálisis Diabetes insípida central – Desmopresina

Potasio

El potasio se encuentra principalmente en el compartimento intracelular. La ingesta oral y la excreción renal

mantienen el equilibrio de potasio extracelular. La acidosis desplaza al potasio fuera de las células y la alcalosis desplaza al potasio dentro de la célula. Mantiene la presión osmótica intracelular. El nivel de potasio extracelular juega un papel importante en las actividades del músculo esquelético y cardiaco. El valor normal en suero: 3.5 a 4.5 mEq/L.

Fuentes

Plátano, naranja, limón, manzana, piña, almendra, alubias, dátiles, yema, papa y agua de coco. Mantienen la presión osmótica intracelular. El nivel de potasio extracelular juega un papel importante en las actividades del músculo esquelético y cardiaco.

Requerimientos Diarios 3 a 4 g/día.

Hipokalemia

Cuando el nivel sérico cae por debajo de 3.5 mEq/L.

Causas

1. TGI– pérdidas por vómitos, diarrea, fístulas 2. Renal – diuréticos, alcalosis metabólica, acidosis tubular renal 3. Aldosteronismo primario 4. Síndrome de Cushing 5. Medicamentos– insulina y glucocorticoides.

Características Clínicas

• Debilidad muscular, íleo y poliuria. • ECG – prolongación del intervalo QT, onda T plana o invertida, onda ‘U’ y latidos prematuros. • La hipopotasemia predispone a toxicidad digitálica. • Hipokalemia severa – parálisis flácida y paro cardiaco.   Tratamiento 1. Suplementos de potasio o cloruro de potasio en forma líquida. 2. Hipokalemia severa –KCl 20 a 40 mEq/hora IV con monitorización cardiaca.

Hiperkalemia

Cuando el nivel sérico supera los 5.5 mEq/L.   Causas 1. Insuficiencia renal aguda y crónica 2. Enfermedad de Addison 3. Hipoaldosteronismo

68  Manual Práctico de Medicina 4. Transporte de potasio de los tejidos –Acidosis, lesiones por aplastamiento, hemorragia interna, transfusión sanguínea. 5. Medicamentos – Diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ECA 6. Pseudohiperkalemia – se debe a la destrucción creciente de la célula –hemólisis, trombocitosis y leucocitosis.    Características Clínicas Trastornos de la conducción y diversas arritmias. ECG – ondas T picudas en derivaciones precordiales conlleva a ausencia de la onda P y QRS ancho.

  Tratamiento

1. Furosemida 40 mg IV 2. Gluconato de calcio 10 ml al 10% IV 3. Insulina + glucosa para desplazar al potasio dentro de las células. 4. NaHCO3 para corregir la acidosis. 5. Hemodiálisis.

Calcio

El total de calcio en el cuerpo humano es de 1 a 1.5 kg, del cual 99% está en los huesos y el 1% en el líquido extracelular. La mayoría del calcio se utiliza en la formación de huesos y dientes. El calcio es esencial para la transmisión de los impulsos nerviosos y la contracción muscular. Sirve como mensajero intracelular de diversas hormonas. Además, participa en la coagulación de la sangre. Valor normal en suero: 9 a 11 mg/dl.

Requerimientos Diarios

• Adultos –500 mg • Mujeres embarazadas y lactantes –1200 mg • Mujeres postmenopáusicas – 1200 a 1500 mg.

Fuentes Dietéticas

Leche, queso, yogur, huevos, pescado que se come con el hueso, almendras y cacahuates, hortalizas y frutos secos. 100 ml de leche contienen 100 mg de calcio. El calcio se absorbe activamente del yeyuno y el íleon de forma pasiva. El pH ácido, la vitamina D, y la presencia de proteínas aumenta la absorción de calcio. El ochenta por ciento del calcio ingerido se pierde en las heces y una cierta cantidad también se pierde en la orina, causando balance negativo cuando el calcio se consume en pequeñas cantidades. El metabolismo del calcio está íntimamente relacionado con la vitamina D, la hormona paratiroidea y la calcitonina.

Fósforo

El fósforo total del cuerpo es de aproximadamente 1 gr. Al igual que el calcio, el 80% está presente en huesos y dientes, y un 10% en los músculos. Desempeña un papel importante en la formación de huesos, dientes, producción de compuestos de fosfato de energía como el ATP, CTP, GTP, el ADN y la síntesis de ARN y actúa como sistema de amortiguación en la sangre. Niveles séricos normales: 3 a 4 mg/dl.

Fuentes Dietéticas

Leche, queso, huevos, cereales, carne. El ochenta por ciento del fósforo ingerido es absorbido en el yeyuno y el nivel sérico es controlado por la función excretora del riñón. El quince por ciento se excreta en la orina y el 85% restante se reabsorbe en el túbulo proximal, por lo que su nivel aumenta en la insuficiencia renal. El antiácido de hidróxido de aluminio impide su absorción.

Hipofosfatemia

Se produce en el hiperparatiroidismo y el raquitismo. Causa debilidad muscular, anorexia, malestar general y dolor de huesos. La deficiencia en la dieta es poco frecuente y la hiperfosfatemia no produce ningún síntoma adverso. Sin embargo, en presencia de hipercalcemia, la hiperfosfatemia puede conducir a la calcificación metastática.

Hierro

El contenido de hierro del organismo es de 4 gramos. El sesenta por ciento está presente en la hemoglobina. Se utiliza en la eritropoyesis. Niveles séricos normales: 80 a 120 μgm/dl.

Requerimientos Diarios • • • •

Para hombres – 1 mg Para mujeres –2 mg Mujeres embarazadas / lactancia–3 mg. Sólo el 10% de hierro consumido se absorbe en el duodeno y el yeyuno superior, y por lo tanto, la ingesta diaria debe ser de 10, 20 y 30 mg, respectivamente, para las categorías anteriores.

Fuentes Dietéticas

Vegetales de hojas verdes, frutas, cebollas, cereales, legumbres, azúcar morena, uvas, dátiles, alimentos de origen animal como la carne, hígado, pescado, riñón, yema de huevo. Los alimentos ricos en vitamina C aumentan la absorción de hierro.

Nutrición  69

Deficiencia de Hierro

La deficiencia de hierro provoca anemia microcítica hipocrómica.

Exceso de Hierro

La siderosis denota un depósito excesivo de hierro en varios lugares como el hígado y el páncreas, lo que lleva a cirrosis, y DM.

Fig. 2.8: Acrodermatitis enteropática (deficiencia de zinc)

Yodo

Se requiere para la síntesis de hormonas tiroideas. El contenido total de yodo en el cuerpo es de 30 mg y el 80% se encuentra en la tiroides. Niveles séricos normales: 5 a 10 μgm/dl.

Requerimientos Diarios 150 a 200 μgm/día.

Fuente Dietética

El agua de mar, la sal, el pescado de mar, verduras y leche. La deficiencia de yodo es común en los terrenos montañosos como los Alpes e Himalayas –el bocio endémico de tiroides es común.

Prevención

Fortificación de la sal común con yoduro de potasio. El aceite de semillas de amapola yodada 1 a 2 ml vía IM protege al individuo contra la deficiencia de yodo durante 5 años.

Zinc

Actúa como un co-factor de un número de enzimas. Mejora el apetito, la cicatrización de heridas, y la sensación de bienestar. La deficiencia de zinc provoca la atrofia del timo. La insulina almacenada en las células beta del páncreas contiene zinc, pero no cuando se libera. Valor normal en suero: 100 μgm/dl.

Requerimientos Diarios 5 a 10 mg/día.

Fuentes Dietéticas

Cereales, legumbres, frutos secos, queso, carne y mariscos. El zinc plasmático disminuye en el infarto agudo de miocardio, infecciones y tumores malignos. Los pacientes en alimentación IV prolongada (libres de zinc) pueden desarrollar deficiencia de zinc aguda que conduce a diarrea, apatía mental, eczema alrededor de la boca y pérdida de pelo (Fig. 2.8).

La deficiencia de zinc crónica conduce a enanismo e hipogonadismo y oftalmoplejía. La deficiencia de zinc secundario se ve en el alcoholismo y la diabetes mellitus mal controlada.

Flúor

Desempeña un papel importante en la prevención de la caries dental. El límite de seguridad de flúor es de 1 parte por millón en agua (1 PPM).

Fuente

El agua blanda no contiene flúor. El agua dura contiene fluoruro y, a veces a un nivel tóxico – 10 PPM. El pescado de mar y el té, cuando se toman con frecuencia, pueden contribuir tanto como 3 mg/día. El nivel de fluoruro a más de 2 PPM puede causar gastroenteritis aguda y pérdida de apetito y de peso. El nivel de fluoruro mayor de 5 PPM causa manchas en el esmalte de los dientes y decoloración. El nivel de fluoruro mayor de 10 PPM causa osteosclerosis, aumento de la densidad ósea y calcificación de los ligamentos (fluorosis en ciertas zonas endémicas).

Prevención de Caries

Cuando el nivel de flúor es bajo, además de trazas de fluoruro – 1 PPM para los suministros de aguas públicas.

Magnesio

El magnesio total del cuerpo es de 20 gramos y el 75% forma complejos de calcio en los huesos. Niveles séricos normales: 2 a 3 mg/dl.

70  Manual Práctico de Medicina

Requerimientos Diarios 300 mg/día.

Fuentes

Cereales, frijoles, verduras y pescado. Es un activador de muchas enzimas y la deficiencia provoca irritabilidad neuromuscular, temblores y espasmos carpopedales. La diarrea crónica, el alcoholismo crónico y la cirrosis causan deficiencia. El aumento del nivel de magnesio causa daño renal.

Manganeso

El contenido corporal total es de 15 mg y la cantidad máxima se encuentra en el hígado. Es un activador de muchas enzimas, estimula el crecimiento óseo y la síntesis del colesterol, y también participa en el metabolismo de la glucosa.

Fuente

Nueces y hojas de té.

Requerimientos Diarios 5 mg/día.

Cobre

El cobre corporal total es de 100 mg y está presente en los músculos, huesos, hígado, riñón, cerebro, corazón y el cabello. Está presente en muchas enzimas incuyendo citocromo oxidasa y ceruloplasmina. Valor normal en suero: Ceruloplasmina 25 a 50 mg/dl y su equivalente de cobre es de 3 a 5 μgm.

Requerimientos Diarios 2 a 3 mg/día.

Fuente

Productos lácteos, cereales, carne y frutos secos. El cobre que contiene ceruloplasmina ayuda en el transporte de hierro y en la formación de la hemoglobina. La deficiencia de cobre causa anemia por deficiencia de hierro y niveles bajos de ceruloplasmina causan degeneración hepatolenticular de Wilson debido al depósito de cobre.

Cobalto

La vitamina B12 contiene cobalto. El cobalto estimula la producción de eritropoyetina.

Níquel

Está presente en ciertas enzimas como la arginasa y las carboxilasas. Contenido de níquel en el cabello –

hombre 1 PPM y mujeres 4 PPM. Algunas preparaciones de chocolate contienen níquel.

Cromo

El contenido total de cromo es de 6 mg y este nivel disminuye con la edad. Cocinar en recipientes de acero inoxidable mejora el cromo de los alimentos. La deficiencia de cromo provoca intolerancia a la glucosa. El cromo mejora la unión del receptor de la insulina. El tabaco contiene gran cantidad de cromo y el efecto cancerígeno del tabaco está relacionado con el cromo (carcinoma broncogénico).

Selenio

Por su efecto antioxidante intracelular, protege los tejidos y la peroxidación contra la membrana celular, y debido a esta propiedad, se considera que tiene actividad contra el cáncer (cáncer en humanos?). La deficiencia de selenio provoca cardiomiopatía y miopatía. El exceso de selenio provoca alopecia, uñas anormales, labilidad emocional, lasitud y aliento con olor a ajo.

Obesidad

De acuerdo con el estado de nutrición, los individuos pueden ser clasificados en peso normal, sobrepeso y bajo peso. Modificaciones Dietéticas – Terapia Dietética Tipo de dieta Hipoproteica Alta en Carbohidratos Baja en azúcar simple Hipoenergética Hiperenergética Comidas pequeñas Baja en grasas Baja en grasa y colesterol Alta en fibra Baja en fibra Baja en sodio Baja en potasio Alta en potasio Rica en calcio Baja en fósforo Baja en oxalatos Sin gluten

Alteraciones IRC, síndrome nefrótico, encefalopatía hepática 70% de kcal – Atletas Estado post-gastrectomía, intolerancia a la lactosa Obesidad, hipertensión Desnutrición Reflujo gastroesofágico Esteatorrea, reflujo gastroesofágico, hepatopatía aguda, alteraciones pancreáticas o vesiculares, cáncer de colon, próstata y mama Hiperlipidemia y enfermedad coronaria Hiperlipidemia, diabetes mellitus Enfermedad de Crohn, enteritis regional, colitis ulcerativa Hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, IRC IRC, hiperkalemia Terapia diurética, hipokalemia Osteoporosis Insuficiencia renal Cálculos renales Enfermedad celiaca

Nutrición  71 Vitaminas y Minerales – Requerimiento/día –Trastornos inducidos por Deficiencia Nutriente

Ingesta/día

Trastornos inducidos por Deficiencia

Evaluación

Vitamina A (Retinol) 5000 UI Xeroftalmia, manchas de Bitot, ceguera nocturna, Retinol sérico queratomalacia, hiperqueratosis folicular, disfunción inmunitaria, alteración del desarrollo embrionario Vitamina B1 (Tiamina) 1-2 mg Neuropatía periférica, Beriberi, cardiomegalia con o Actividad de transketolasa sin insuficiencia, fatiga, oftalmoplejía, encefalopatía de en eritrocitos Wernicke 1-2 mg Vitamina B2 (Riboflavina)

Estomatitis angular, dolor de lengua y boca (lengua Magenta), quelosis, dermatitis seborreica, irritación ocular

Actividad de la glutatión reductasa en eritrocitos

Vitamina B3 (Niacina) 15-20 mg

Pelagra (dermatitis, diarrea, demencia), dolor de boca y lengua

N-metil-nicotinamida en orina

5-10 mg Vitamina B5 (Ácido pantoténico)

Debilidad, fatiga, parestesias, sensibilidad de talones y pies

Ácido pantoténico en orina

Vitamina B6 (Piridoxina) 12 mg Queilosis, glositis, dermatitis seborreica, neuropatía Piridoxal fosfato periférica, consulviones, anemia hipocrómica plasmátco Vitamina B7 (Biotina) 100-200 μg Alopecia, dermatitis seborreica, mialgia, Biotina plasmática convulsiones, hiperestesia Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 μg

Anemia megaloblástica, glositis, diarrea, homocisteína aumentada

Ácido fólico sérico Ácido fólico eritrocitario

Vitamina B12 (Cobalamina) 5 μg

Anemia megaloblástica, disminución del sentido vibratorio y de posición, ataxia, parestesias, demencia, diarrea

Cobalamina sérica, ácido metilmalónico sérico

Vitamina C 100 mg (Ácido ascórbico)

Inflamación y hemorragia gingival, púrpura, petequia, equimosis, escorbuto, debilidad, depresión, derrame articular, mala cicatrización de las heridas

Ácido ascórbico plasmático y leucocitario

Vitamina D (Ergocalciferol) 400 UI

Raquitismo – deformidad esquelética –rosario costal, piernas arqueadas, osteomalacia, osteoporosis, dolor en los huesos, debilidad muscular, tetania

25 hidroxi-vitamina D en suero

Vitamina E Neuropatía, coagulación anormal, retinopatía, (Alfa-tocoferol) 10-15 UI hemólisis, ataxia espino-cerebelosa

Tocoferol sérico, lípidos totales: Triblicéridos, Colesterol total

Vitamina K (Filoquinona)

Tiempo de protrombina

80 μg

Hematomas y sangrados

Cromo 30-200 μg Zinc 15 mg

Intolerancia a la glucosa, neuropatía periférica, Cromo sérico encefalopatía Discapacidad para el gusto y el olfato, alopecia, Zinc plasmático dermatitis (lesión acroorificial), hipogonadismo, retraso en la maduración sexual, retraso en el crecimiento, demencia

Cobre 2 mg

Anemia, neutropenia, osteoporosis, defecto en la queratinización y pigmentación del cabello

Cobre sérico Ceruloplasmina plasmática

Manganeso 1.5 mg

Demencia, dermatitis, hipercolesterolemia, alteraciones en el desarrollo y crecimiento esquelético

Manganeso sérico

Selenio 100-200 μg Cardiomiopatía, debilidad muscular

Selenio sérico, glutatión en sangre – actividad de la peroxidasa

Yodo

Hipotiroidismo, bocio

TSH, yodo en orina

Hierro 10-15 mg

Anemia hipocrómica microcítica, trastornos congénitos del desarrollo, trabajo de parto prematuro, aumento de la mortalidad perinatal y materna

Hierro sérico, capacidad total de fijación del hierro, ferritina sérica

Molibdeno

Graves alteraciones neurológicas

150 μg

72  Manual Práctico de Medicina El estado de nutrición puede ser evaluado de la siguiente manera: 1. Peso corporal ideal (PCI): PCI = 22.5 x (altura en metros)2 Sobrepeso – Más del 10% del PCI Bajo peso – Menos del 10% del PCI Obesidad – Más del 20% del PCI 2. Índice de masa corporal: IMC = peso en kg/(altura en metros)2 IMC – En hombres – 20 a 25 En mujeres – 18 a 23 Sobrepeso – El IMC es entre 25 y 30 Bajo peso – Hombres – IMC < 18 Mujeres – IMC 30 Clasificación de la obesidad: Grado I: IMC – 25 a 30 (sobrepeso) Grado II: IMC – 30 a 40 (obesidad) Grado III: IMC – más de 40 (obesidad grave) 3. Grosor del pliegue cutáneo: Se puede estimar mediante el uso de un par especial de pinzas sobre el tríceps, bíceps, y región suprailíaca y subescapular. Grosor normal de pliegue tricipital: Hombres adultos – 12.5 mm Mujeres adultas – 16.5 mm 4. Cálculo aproximado del peso corporal en el adulto (índice de Broca): Altura en pulgadas = peso en kg Altura en cm - 100 = peso deseado en kg. 5. Índice cintura-cadera: El índice cintura-cadera es útil para el pronóstico de obesidad. Medición de la cintura – segmento más estrecho entre la caja torácica y la cresta ilíaca. Cadera– medida máxima de la cadera por encima de los glúteos: La obesidad en forma de manzana no es más que la obesidad abdominal, la cual está asociada con la hiperlipidemia, resistencia a la insulina, la diabetes mellitus y la enfermedad arterial coronaria.



Relación cintura- cadera

0.8



Tipo de obesidad

o menos En forma de pera 0.9 o mayor En forma de manzana

Pronóstico



Bueno Incremento de la morbilidad

6. Circunferencia de la cintura La circunferencia de la cintura por sí sola es suficiente para valorar el pronóstico de la obesidad.

Tipo de Obesidad

1. Obesidad generalizada – Depósito uniforme de exceso de grasa en todo el cuerpo. 2. Obesidad androide – exceso de depósito de grasa en la cintura.





Circunferencia de la Cintura – Riesgo de Morbilidad Sexo Hombre Mujer



Moderado > 94 cm (37”) > 80 cm (32”)



Alto





> 102 cm (40”) > 88 cm 35)

3. Obesidad ginecoide – Exceso de depósito de grasa en las caderas y los muslos. 4. Obesidad de tipo superior o central – Exceso de depósito de grasa en la cara, el cuello y la parte superior del tronco y las extremidades son delgadas–síndrome de Cushing.

Etiología

1. Exceso de aporte energético Con el exceso de alimentación, el exceso de calorías se almacenan en el tejido adiposo. 2. Disminución del gasto energético La actividad física es menor en los obesos que en los delgados. 3. Cambios de comportamiento Alto consumo de grasa resulta en obesidad. Alta dieta en grasas no disminuye el apetito. Se utiliza poco para el gasto de energía y se almacena en su mayoría. • Refrigerios frecuentes entre las comidas estándar. • Consumo de alimentos altamente calóricos –dulces, helados, refrescos. • Alcohol – Proporciona energía y estimula el apetito. • Fumar – El gasto de energía es más en los fumadores y su apetito se pierde. La mayoría de los fumadores son esbeltos. Dejar de fumar provoca disminución del gasto energético y aumenta la ingesta de alimentos. 4. Edad La actividad física disminuye con el envejecimiento. 5. Factores familiares y genéticos Juegan un papel importante. Más de 20 genes y de 12 cromosomas están implicados en la obesidad. A. Lipoproteína lipasa – Esta enzima se sintetiza en los adipocitos. Induce la obesidad causando el depósito de las calorías en el tejido adiposo. B. Leptina – Esta hormona es producida por el tejido adiposo. Actúa a nivel del hipotálamo suprimiendo el apetito. En la obesidad se observan niveles elevados de leptina similar a niveles elevados de

Nutrición  73 insulina en la diabetes mellitus tipo 2. El papel exacto de la leptina en la obesidad no se conoce. 6. Obesidad secundaria debido a factores endocrinos A. Trastornos hipotalámicos – síndrome de Froehlich, síndrome de Laurence-Moon-Bield – Obesidad, hipogonadismo, comer en exceso, deficiencia visual debido a retinitis pigmentosa, etc. B. Hipotiroidismo – Disminución de la tasa metabólica con la obesidad. C. Síndrome de Cushing – Facies de luna con obesidad central. D. Insulinoma – Algunos de ellos son obesos. Se debe al aumento en la ingesta de calorías secundario a hipoglucemia recurrente.

Patología

En la obesidad, el número de adipocitos y el tamaño aumentan en la edad media lo que resulta en obesidad. Con el consumo excesivo de calorías, el número y el tamaño puede aumentar a cualquier edad. Sin embargo, la reducción de peso causa una reducción en el tamaño de los adipocitos y el número no disminuye. La grasa se deposita en todo el cuerpo, alrededor de los órganos internos, epiplón, y en los espacios intramusculares. Hay expansión de la masa corporal magra, con aumento de tamaño de los riñones, el corazón, el hígado y los músculos esqueléticos. Hay infiltración grasa del hígado.

Medicamentos Los medicamentos pueden causar aumento de peso corporal, por ejemplo, corticoides, los antidepresivos tricíclicos, ácido valproico, sulfonilureas, anticonceptivos.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

  Complicaciones

Hiperlipidemias Hipertensión Diabetes mellitus tipo 2 Resistencia a la insulina Aterosclerosis Enfermedad arterial coronaria Accidentes cerebrovasculares debido a la hipertensión 8. Artrosis de las rodillas, cadera, pie, y la columna vertebral 9. Venas varicosas, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar 10. Cálculos biliares 11. Hernias hiatales y ventrales 12. Síndrome de hipoventilación (Síndrome de Pickwick) – hipercapnia, hipoxia, cianosis, policitemia, hipertensión pulmonar, cor pulmonale crónico. 13. Infertilidad, hirsutismo 14. Embarazo – defectos del tubo neural, preeclampsia, diabetes gestacional, parto pre-término, aumento de la mortalidad perinatal.

Síndromes de Obesidad con Hipogonadismo y Retraso Mental Característica

Prader-Willi

Laurence-Moon-Biedl

Ahlstrom

Cohen

Carpenter

Hereditario

Esporádico

Autosómico recesivo Autosómico recesivo Autosómico recesivo Autosómico recesivo

Estatura

Baja

Normal/Rara vez baja Normal/Rara vez baja Baja/Alta

Normal

Obesidad

Generalizada

Generalizada

Troncal

Troncal

Troncal y glútea

Inicio

1-2 años

1-2 años

1-2 años

5 años

Craniofacies Diámetro bi-frontal No hay características No hay características Puente nasal alto, Puente nasal estrecho, ojos típicas típicas paladar ojival, boca acrocefálico rasgados, boca abierta, surco plano, paladar en forma de V, nasolabial corto ojival paladar ojival Extremidades Manos y pies Polidactilia Normal Manos y pies Polidactilia, pequeños, hipotonía estrechos, hipotonía sindactilia, genu valgum Gónadas Hipogonadismo Hipogonadismo Hipogonadismo Normal/ Hipogonadismo No en mujeres hipogonadismo Otras características Hipoplasia del, Orejas esmalte, voz displásicas nasal, hiperfagia Retraso en la pubertad Estado mental

Retraso

Normal

Normal

Retraso

Retraso

74  Manual Práctico de Medicina 15. Cáncer – vesicular, colon, próstata En mujeres post-menopáusicas – mama, ovario, endometrio 16. Función adrenal – niveles de cortisol en plasma están elevados. 17. Psicológico – depresión 18. Piel – pliegues anormales – infecciones por hongos y bacterias – formación de estrías – roce de la piel de los muslos y axilas.

Pronóstico

La tasa de mortalidad es 25% mayor si una persona tiene 25% de sobrepeso y un 50% mayor si la persona tiene 40% de sobrepeso. Reducción sostenida de 10 kg de peso en obesos –Beneficios: • Se produce una caída de 10 mm Hg en la presión sistólica y 20 mm Hg en la diastólica. • 30% de aumento en la tolerancia al ejercicio. • 30% de reducción en la mortalidad relacionada con la DM. • 50% de reducción en el riesgo de desarrollar DM. • 50% de disminución en las muertes por obesidad relacionada con el cáncer. • 10% de aumento en el colesterol HDL y el 10% de disminución en el colesterol total. • Hay también 15 a 20% de disminución en el colesterol LDL y los triglicéridos.   Tratamiento Dieta Reducción moderada en el consumo de energía – 500 a 600 calorías menos de los gastos energéticos de la persona. El consumo de grasas debe reducirse. Evitar bocadillos frecuentes y dietas con azúcares concentrados. Se recomiendan los carbohidratos complejos con proteínas suficientes y con adecuada cantidad de fibra, vitaminas y minerales, por ejemplo, para una dieta de 1000 kcal – 100 g de hidratos de carbono complejos, 40 a 50 g de proteínas, 30 g de grasa. El objetivo de la restricción de la dieta es reducir el peso a 1 kg/semana. Ejercicio Caminar a paso ligero 40 metros al día o montar en bicicleta o nadar, o el deporte de elección del individuo. Gasto Energético durante el Ejercicio Ejercicio suave Sentado 80 kcal/hora

De pie 120 kcal/hora Ejercicio moderado Caminar rápido 3.75 mph –250 kcal/hora Natación –250 kcal/hora Tenis –350 kcal/hora Ejercicio vigoroso Ciclismo 10 mph –600 kcal/hora Correr 10 mph – 800 kcal/hora. Tratamiento farmacológico: Hay dos tipos de inhibidores del apetito 1. Los que afectan a la vía catecolaminérgica: Anfetaminas, dietilpropión, fentermina y mazindol Efectos adversos: estimulación cerebral e insomnio 2. Los que afectan el sistema serotoninérgico del hipotálamo: Fenfluramina y dexfenfluramina Dosis: Fenfluramina –60 a 120 mg/día Dexfenfluramina – 15 mg dos veces al día Efectos adversos: Valvulopatía cardiaca, arritmias, hipertensión pulmonar. Nuevos Medicamentos 1. Orlistat –Inhibe la lipasa pancreática y gástrica que conduce a la reducción en la absorción de grasas 2. Sibutramina –Es un agonista de receptores beta 1 adrenérgicos y de 5-HT. Reduce la ingesta de alimentos y aumenta la tasa metabólica. Efectos adversos– Sequedad de boca, insomnio, taquicardia, aumento de la PA. (Retirado para su venta por los efectos Cardiovasculares). La terapia farmacológica está indicada cuando el IMC es mayor de 30 y hay fracaso en la restricción de la dieta. Dietas Muy Bajas en Calorías El consumo total de calorías menos de 800 kcal/día y una total inanición se recomienda sólo bajo supervisión médica. Cirugía Se recomienda sólo cuando el IMC es superior a 40, y la dieta restrictiva y la terapia con medicamentos no funciona. 1. Gastroplastía vertical con banda – para reducir el volumen del estómago 2. Bypass gástrico

Nutrición  75 Criterios Diagnósticos y Manifestaciones Clínicas

Anorexia nerviosa

Sexo

Femenino

Edad de Incidencia

Menores de 25 años

Causa de pérdida de peso Comer en exceso Apariencia

Bulimia Femenino Mujeres jóvenes

Restricción de la dieta

Vómitos

Poco común

Común

Pérdida de peso más del 25% Bastante normal

Ejercicio

Usual

Raro

Amenorrea

100%

50%

Sistema CV: Común bradicardia-hipotensión

Poco común

Sistema CV: Común bradicardia-hipotensión

Poco común

Hipotermia

Común

Poco común

Edema

+/–

+/–

Complicaciones

Hipokalemia Arritmias cardíacas

Ruptura esofágica / gástrica

-

Hipokalemia Arritmias cardíacas Común

3. Globo gástrico– reduce el volumen del estómago 4. Cableado de las mandíbulas – permite sólo dieta líquida 5. Derivación intestinal – bypass yeyuno-ileal induce malabsorción.

Anorexia Nerviosa y Bulimia

Dos trastornos alimenticios importantes que se ven en mujeres jóvenes por temor a engordar. La etiología exacta no se conoce, y la mayoría de los investigaciones favorecen la etiología psiquiátrica. Los síndromes se pueden superponer.

Anorexia Nerviosa Pérdida de peso del 25% o más del peso corporal original en ausencia de enfermedad orgánica. Bulimia Episodios recurrentes de atracones de comida con vómitos y para bajar de peso utilizan laxantes, diuréticos y realizan ejercicio vigoroso. Estos dos trastornos de la alimentación se diagnostican sólo en el ámbito clínico. No hay pruebas específicas de laboratorio existentes para el diagnóstico.   Tratamiento No existe un tratamiento específico. Los beneficios de la intervención psiquiátrica son marginales. Hay que hospitalizar a los pacientes con anorexia nerviosa y tratar los síntomas. La alimentación por sonda de Ryle y, a veces por nutrición parenteral total. Para la bulimia, no se requiere hospitalización, a excepción del tratamiento de las complicaciones. Se aconseja consumir pequeñas cantidades de alimentos para evitar la ruptura gástrica y esofágica.

76  Manual Práctico de Medicina

Capítulo

3

Sistema Cardiovascular

78  Manual Práctico de Medicina

Signos y Síntomas Disnea

La disnea se define como una percepción anormal y desagradable de la respiración.

New York Heart Association

Clasificación de disnea, palpitaciones, fatiga y angina de pecho en pacientes con enfermedad cardiovascular. Clase I No hay síntomas con la actividad física ordinaria. Clase II Síntomas con actividad ordinaria, ligera limitación de la actividad física. Clase III Síntomas con menor actividad ordinaria. Marcada limitación de la actividad. Clase IV Síntomas con cualquier actividad física o incluso en reposo. Nota: Los pacientes con enfermedad cardíaca importante pueden o no tener sólo síntomas leves, mientras que los pacientes con enfermedad cardíaca de menor importancia pueden tener síntomas más importantes. Los individuos normales también desarrollan disnea de esfuerzo severa, pero el tiempo de recuperación es corto, mientras que en los pacientes con enfermedades del corazón el tiempo de recuperación es prolongado.     Causas Cardíacas a. Insuficiencia cardíaca izquierda b. Cardiopatías congénitas (cortocircuitos y valvulopatías) c. Valvulopatías adquiridas d. Cardiopatía isquémica e. Cardiopatia hipertensiva f. Cardiomiopatias La disnea es el síntoma principal de la insuficiencia cardíaca izquierda. Respiratorio a. Asma bronquial b. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica – bronquitis crónica, enfisema c. Enfermedad crónica pulmonar restrictiva Parenquimatosa Neumoconiosis Enfermedad pulmonar intersticial Extra parenquimatosa Miastenia gravis Síndrome de Guillain-Barré Espondilitis anquilosante Cifoescoliosis Obesidad d. Neumonías

e. Neoplasia pulmonar f. Embolia pulmonar g. Obstrucción laríngea o traqueal Inhalación de gases tóxicos y humos. Hematológicos: Anemia severa. Varios: Ansiedad, hiperventilación histérica.

Ortopnea

Disnea que se desarrolla en posición de decúbito y se alivia al sentarse o al elevar la cabeza con almohadas. La ortopnea ocurre dentro de 1-2 minutos después de asumir el decúbito y la recuperación al sentarse es también inmediata. Mecanismo Durante el día, los efectos gravitacionales sobre el control del balance de líquidos puede favorecer la pérdida de fluidos intravasculares hacia el espacio intersticial. Cuando el paciente está en posición horizontal, el líquido del edema puede volver al sistema vascular, aumentando el retorno venoso. El ventrículo izquierdo no es capaz de hacer frente a un volumen extra de sangre que le sea entregado, lo que resulta en un aumento de la presión venosa y capilar pulmonar, que conduce a edema pulmonar intersticial y disminución de la distensibilidad de las vías respiratorias. Este factor, junto con el diafragma elevado en posición de descanso disminuyen la capacidad vital de los pulmones. El paciente no puede respirar con facilidad al acostarse y debe elevar su cabeza sobre almohadas para respirar cómodamente.   Causas Insuficiencia cardíaca aguda izquierda Grado extremo de ICC.

Disnea Paroxística Nocturna (DPN)

Ataques de disnea que ocurren en la noche y que despiertan al paciente del sueño. Ocurren 2-5 horas después del inicio del sueño y se necesitan de 10-30 minutos para la recuperación después de asumir la postura erguida. Mecanismo El mecanismo de la DPN es similar al de la ortopnea. Sin embargo, una caída de la PaO2 y la disminución del apoyo del sistema simpático a la función ventricular izquierda durante el sueño también contribuyen al desarrollo de la DPN.     Causas Cardiopatía isquémica Valvulopatía aórtica

Sistema Cardiovascular  79 Hipertensión Cardiomiopatia Fibrilación auricular Pocas veces en la valvulopatía mitral o en tumores auriculares. DPN es el primer síntoma de insuficiencia cardíaca izquierda.

Trepopnea

Disnea que se produce sólo en la posición de decúbito lateral izquierdo o derecho, con mayor frecuencia en pacientes con cardiopatía.

Platipnea

Platipnea es la disnea que se produce sólo en la posición vertical.   Causas a. Trombos en la aurícula izquierda b. Tumores en la aurícula izquierda – mixomas c. Fístula arteriovenosa pulmonar.

Angina de Pecho

Una molestia en el tórax y zona adyacente por isquemia del miocardio. Es debida a desbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno del miocardio.

Asociación Canadiense del CorazónClasificación de la Angina de Pecho Grado I Grado II Grado III Grado IV

Angina de esfuerzo severa Angina al caminar cuesta arriba o subir más de un tramo de escaleras Angina al caminar sobre terreno plano o al subir escaleras Angina de reposo.

Diferenciación entre el Asma Cardíaco y la Enfermedad Pulmonar Crónica Características

Insuficiencia izquierda (asma cardíaca)

Enfermedad pulmonar crónica

Edad Historia Comienzo Síntomas Pulso Percusión Auscultación

Adultos mayores Adultos jóvenes Cardiopatía Neumopatía Agudo Gradual La disnea La tos con precede a la tos expectoración y a la expectoración precede a la disnea Alternante Paradójico Mate debido a Hiperresonante edema pulmonar o hidrotórax S3 sobre el ápex; Sibilancias en crepitancias en ambos campos pulmonares ambas bases pulmonares

Características del Dolor Anginoso

Sitio Subesternal Naturaleza Presión, estrangulamiento, constricción, “una banda en el tórax”, “un peso en el centro del tórax”. El paciente no puede localizar el sitio del dolor. Irradiación Hombros, epigastrio, espalda, cuello, mandíbula, dientes. El dolor anginoso puede irradiarse en todas direcciones, como se mencionó anteriormente, pero con mayor frecuencia se irradia hacia el hombro izquierdo y región cubital del brazo izquierdo. Duración 5 a 15 minutos Agravantes Esfuerzo, emoción, después de factores una comida pesada, o exposición al frío Atenuantes Factores Reposo, nitratos. Prueba de Levine Alivio del dolor anginoso por el masaje del seno carotídeo.

Equivalentes de Angina

Equivalentes de angina son síntomas de isquemia miocárdica como disnea, lipotimias, fatiga y eructos. Se precipitan por esfuerzo y se alivian con el reposo y los nitratos. Angina de Prinzmetal La angina de Prinzmetal es un tipo de angina de pecho, que típicamente ocurre durante el reposo y puede recurrir en un patrón cíclico nocturno. Se han documentado durante un ataque: la elevación o depresión del segmento ST en el electrocardiograma y el espasmo de la arteria coronaria. Angina Nocturna La angina ocurre durante el sueño debido a la estenosis del ostium coronario, como se ve en la sífilis cardiovascular. Angina Inestable Los siguientes tres grupos de pacientes se puede decir que tienen angina de pecho inestable. 1. Pacientes con angina de pecho de nueva aparición (< 2 meses) que es grave y/o frecuente (≥) 3 episodios/día 2. Pacientes con angina creciente, es decir, aquellos con angina estable crónica que presentan angina de pecho que es claramente más frecuente, grave, prolongada o precipitada por menos esfuerzo que antes. 3. Pacientes con angina en reposo.

80  Manual Práctico de Medicina Cuando la angina inestable se acompaña de la evidencia objetiva de ECG de isquemia miocárdica transitoria, se asocia con estenosis crítica en una o más arterias coronarias epicárdicas principales en aproximadamente el 85%.

Angina del Segundo Aire

Se produce en el esfuerzo inicial, pero luego desaparece sin que el paciente se encuentre en reposo, solo en algunas ocasiones recurre al continuar con el ejercicio. Es poco común y puede causar confusión diagnóstica.

  Causas de la Angina de Pecho 1. Enfermedad arterial coronaria: Debido a un estrechamiento o espasmo de la arteria coronaria. 2. Estenosis aórtica: Debido a disminución del volumen sistólico, reducción de la perfusión coronaria y compresión de las coronarias por hipertrofia del miocardio, disminuyendo la cantidad de O2 y el aumento de la demanda de O2 por la hipertrofia del miocardio. La disminución de la densidad capilar y la coexistencia de aterosclerosis incrementan la carga isquémica. 3. Insuficiencia aórtica: Debido a disminución de la perfusión coronaria como resultado del regreso de sangre al VI y la periferia durante la diástole; en la regurgitación aórtica sifilítica, además existe estenosis ostial coronaria. 4. Cardiomiopatia hipertrófica obstructiva: Igual que en la estenosis aórtica. 5. Hipertensión arterial sistémica: Debido a la disminución de la perfusión coronaria diastólica como consecuencia de la hipertrofia ventricular izquierda. 6. Anemia severa 7. Colagenopatías (debido a arteritis) 8. Taquiarritmias extremas.

Palpitaciones

Palpitación se define como una sensación desagradable de un latido que golpea fuertemente, con arritmia o rápidamente el corazón.     Causas

1. Extrasistolia 2. Taquiarritmia 3. Endocrinológicas 4. Estados de gasto

Auricular, ventricular Auricular, ventricular Feocromocitoma Tirotoxicosis Hipoglucemia Anemia, fiebre cardiaco alto Insuficiencia aórtica PCA

5. Medicamentos 6. Psicógena 7. Idiopática

Atropina, adrenalina aminofilina, tiroxina, café, té, alcohol Estado de ansiedad prolongado (corazón de soldado, astenia neurocircula- toria síndrome de Da Costa)

Síncope

El síncope puede ser definido como una pérdida transitoria de la conciencia debido al flujo sanguíneo cerebral inadecuado secundario a la disminución brusca del gasto cardíaco. Dependiendo de la duración del síncope, los síntomas experimentados por el paciente pueden variar. Si el síncope tiene una duración de 5 segundos, el paciente experimenta mareos 10 segundos, el paciente puede perder la conciencia 15 segundos, el paciente puede presentar convulsiones. La duración máxima de un síncope, con o sin convulsiones, puede ser de 30 minutos.   Causas 1. Cardiacas (i) Anormalidades eléctricas a. Bradicardia extrema b. Bloqueo del corazón c. Taquiarritmias supra-ventriculares o ventriculares. (ii) Causas mecánicas a. Estenosis aórtica b. Cardimiopatia hipertrófica obstructiva c. Tumores o trombos en AI d. Estenosis pulmonar e. Hipertensión pulmonar f. Embolia pulmonar g. Tetralogía de Fallot. 2. Medicamentos a. Antihipertensivos b. Bloqueadores beta c. Vasodilatadores – nitratos, inhibidores de la ECA. 3. Hipovolemia: Hemorragia, pérdida de líquidos, diabetes precoma 4. Reflejos que afectan la frecuencia cardíaca y presión arterial. a. Síncope vasodepresor (vasovagal) es una causa muy común de mareo o síncope que característicamente ocurre en respuesta al miedo, estrés emocional repentino, ansiedad, agotamiento físico o mental, embarazo o anemia. El síncope es siempre precedido por síntomas de advertencia, tales como

Sistema Cardiovascular  81 náuseas, debilidad, sudoración, malestar epigástrico, visión borrosa, dolor de cabeza, zumbido de oídos, dificultad para concentrarse, suspiros y mareos. La frecuencia cardíaca disminuye, y el paciente se ve pálido e incómodo. El síncope es transitorio, dura pocos segundos a unos pocos minutos, y puede evitarse de inmediato al acostarse. En raras ocasiones, este tipo de síncope puede ocurrir mientras el paciente está en decúbito. b. Hipotensión ortostática produce mareos al levantarse o después de mucho tiempo de pie y puede estar relacionado con la reducción del volumen efectivo de sangre, la disfunción del sistema nervioso autónomo, o, más raramente, la circulación de sustancias vasodilatadoras. Causas Medicamentos – antihipertensivos o antidepresivos, vasodilatadores y bloqueadores beta Neuropatia autonómica diabética Anemia Hipovolemia Grandes venas varicosas Embarazo Enfermedad de Addison (causa rara) Hipertensión secundaria – feocromocitoma. c. Hipersensibilidad del seno carotídeo se sospecha cuando el paciente describe mareo o síncope después de la hiperextensión del cuello, girar la cabeza, o de la presión sobre el área del seno carotídeo por una corbata o durante el afeitado. El síncope es evanescente, con una recuperación rápida y completa. d. Síncope situacional: i. Síncope antitusígeno (tos) es poco frecuente y se presenta con un paroxismo de tos violento no productiva, lo que resulta en un aumento persistente de la presión intratorácica, disminución del retorno venoso al corazón y por lo tanto, disminución del gasto cardiaco. Las víctimas son casi exclusivamente de mediana edad, hombres con sobrepeso y con enfermedades pulmonares. ii. Síncope miccional se diagnostica cuando el síncope se presenta durante o después de orinar. La persona casi siempre se ha levantado de un período de postración prolongada. El inicio es abrupto, con poca o ninguna advertencia, la duración es breve y seguida de una recuperación completa. iii. Síncope de deglución es poco común. Ciertos tipos de alimentos o bebidas gasificadas o frías estimulan los receptores sensoriales del esófago que provocan reflejo sinusal bradicárdico o bloqueo AV que resulta en síncope.

iv. Síncope de defecación se produce en las personas mayores con estreñimiento y el mecanismo se debe a la maniobra de Valsalva. 5. Trastornos cerebrovasculares a. Insuficiencia vertebrobasilar b. Migraña basilar 6. Trastornos semejantes al síncope: i. Hipoxia, hipoglucemia, anemia, disminución de dióxido de carbono debido a la hiperventilación ii. Ansiedad psicogénica / desmayos histéricos iii. Convulsiones.

Cianosis

La cianosis es una coloración azulada de la piel y membranas mucosas debido a un aumento en la cantidad de hemoglobina reducida > 4g por dl o > 30% del total de Hb, y PaO2 < 85%, o debido a la presencia anormal de pigmentos de hemoglobina en la sangre perfundiendo estas áreas. Hay dos tipos de cianosis – con hierro y con depleción de hierro. La eritrocitosis compensada con hierro establece el equilibrio con el hematocrito y rara vez resulta en síntomas de hiperviscosidad debido a que las células con hierro son deformables. Las células con depleción de hierro son menos deformables y la eritrocitosis descompensada no logra establecer un equilibrio con el hematocrito inestable y en aumento, dando como resultado síntomas de hiperviscosidad recurrente. La flebotomía para los síntomas de hiperviscosidad que no se deben a la deficiencia de hierro o deshidratación, es un procedimiento ambulatorio simple que incluye la eliminación de 500 ml de sangre en 45 minutos con el reemplazo isovolumétrico de solución salina isotónica. La reposición de hierro en la cianosis por depleción de hierro debe hacerse de forma gradual.

Tipos

Cianosis central Cianosis periférica Cianosis diferencial.   Causas

En Caso de Cianosis Central A. Disminución de la saturación arterial de oxígeno 1. Disminución de la presión atmosférica – altura 2. Función pulmonar alterada a. Hipoventilación alveolar b. Ventilación – desajuste en la perfusión c. Deterioro de la difusión de oxígeno. 3. Cortocircuitos anatómicos

82  Manual Práctico de Medicina a. Cardiopatia congénita cianótica b. Fístulas arteriovenosas pulmonares c. Múltiples cortocircuitos intrapulmonares pequeños. 4. Hemoglobina con baja afinidad por el oxígeno (Hb-K). B. Anormalidades de la hemoglobina 1. Meta-hemoglobinemia (> 1.5 g por dl) a. Hereditaria b. Adquiridad por medicamentos (nitratos, nitritos, sulfonamidas). 2. Sulfhemoglobinemia (> 0.5 g por dl) 3. Carboxihemoglobinemia (fumadores). El diagnóstico de meta-hemoglobinemia se puede sospechar si al exponer la sangre del paciente al aire, sigue siendo marrón, mientras que en la cianosis debido a la disminución de la saturación arterial de oxígeno, se convierte en rojo brillante.

En Caso de Cianosis Periférica 1. Disminución del gasto cardíaco 2. Exposición al frío 3. Redistribución del flujo sanguíneo de las extremidades 4. Obstrucción arterial 5. Obstrucción venosa.

En Caso de Cianosis Diferencial 1. La cianosis se ve sólo en las extremidades inferiores – Persistencia del conducto arterioso con hipertensión pulmonar, con cortocircuito de derecha a izquierda. 2. La cianosis se ve sólo en las extremidades superiores – Persistencia del conducto arterioso con hipertensión pulmonar, con cortocircuito de derecha a izquierda y transposición de grandes vasos. 3. En raras ocasiones, además de las extremidades inferiores, la extremidad superior izquierda también puede ser cianótica cuando el ductus se abre proximal al origen de la arteria subclavia izquierda. La cianosis intermitente se ve en la anomalía de Ebstein. Características Diferenciales entre Cianosis Central y Cianosis Periférica Características

Cianosis central

Pulso Arterial

Una onda de pulso es una onda que se siente por el dedo, producida por la sístole cardíaca, que atraviesa el árbol arterial en dirección periférica a un ritmo mucho más rápido que el de la columna de sangre.

Arteria Carótida Braquial Femoral Radial

Momento en el que llega la onda del pulso después de la sístole cardíaca 30 milisegundos 60 milisegundos 75 milisegundos 80 milisegundos

El pulso arterial se determina de la siguiente manera: 1. Velocidad 2. Ritmo 3. Volumen 4. Tipo 5. Si se siente en todos los vasos periféricos 6. Demora Radio-femoral. El pulso radial se siente para evaluar la frecuencia y el ritmo. El pulso carotídeo se siente para evaluar el volumen y el tipo. El pulso braquial se siente para registrar la presión arterial. 7. Condición de la pared del vaso. El pulso se puede registrar de la siguiente manera: Normal + Reducción ± Ausente Aneurismático ++

Frecuencia del Pulso

La frecuencia del pulso se debe contar durante un minuto completo mediante la palpación de la arteria radial (Fig. 3.1). Pulso normal es de 60-100 por minuto Bradicardia sinusal – frecuencia < 60 lpm Taquicardia sinusal – frecuencia > 100 lpm.

Cianosis periférica

Mecanismo Cortocircuito de Estasis periférica derecha a izquierda o trastornos pulmonares Sitio Todo el cuerpo Lecho de la uña, punta de la nariz, lóbulo de la oreja, extremidades Asociaciones Acropaquia Policitemia Extremidades Caliente Frías Calentamiento No hay cambios Desaparece de las extremidaes Inhalación O2 Leve mejoría No hay cambios Sangre arterial < 85% Normal 85-100% Gas-PaO2

Fig. 3.1: La palpación de la arteria radial mediante la compresión sobre la apófisis estiloides del hueso radial

Sistema Cardiovascular  83   Causas de la Bradicardia Sinusal Fisiológicas Atletas Sueño Patológicas Hipoxia severa Hipotermia Síndrome del seno enfermo Mixedema Ictericia obstructiva Infarto agudo de cara inferior Aumento de la presión intraocular Tensión intracraneal Bloqueos cardiacos Medicamentos (bloqueadores beta, verapamilo, diltiazem, digoxina). Causas de la Taquicardia Sinusal Fisiológicas Bebés Niños Emoción Esfuerzo. Patológicas Taquiarritmias: supraventricular, ventricular. Estados de alto rendimiento: anemia, fiebre, beriberi, tirotoxicosis, feocromocitoma, fístula arteriovenosa. Infarto agudo del miocardio de la pared anterior. Insuficiencia cardíaca, choque cardiogénico. Hipovolemia, hipotensión. Medicamentos (atropina, nifedipino, beta agonistas – salbutamol, tiroxina, catecolaminas, nicotina, cafeína). Déficit de Pulso (Déficit Pulso-Ápex) Es la diferencia entre el ritmo cardíaco y la frecuencia del pulso, al contabilizarse al mismo tiempo por un minuto completo.   Causas Fibrilación auricular Extrasístoles ventriculares.

Características Diferenciales entre ESV y FA

Características

Extrasístoles ventriculares (ESV)

Déficit de pulso Onda ‘a’ en PVY En el esfuerzo Ritmo

Fibrilación auricular (FA)

Menos de 10 Más de 10 por min. por min. Presente Ausente Disminuye o Persiste o aumenta desaparece Breve pausa Las pausas son (entre el latido variables y caóticas normal y las ESV), seguido de una larga pausa (seguido de ESV)

Ritmo

El ritmo se evalúa mediante la palpación de la arteria radial. En ciertas condiciones, el ritmo puede ser irregular. Ritmo Regular-Irregular Visto en i. Taquiarritmias auriculares (taquicardia auricular paroxística y flutter auricular) con bloqueo AV fijo ii. Bigeminismo, trigeminismo ventricular. Ritmo Irregular-Irregular Visto en i. Extrasístoles auriculares o ventriculares ii. Fibrilación auricular iii. Taquiarritmias auriculares (taquicardia auricular paroxística y flutter auricular) con diversos bloqueos AV.

Volumen del Pulso

El volumen del pulso se evalúa mejor mediante la palpación de la arteria carótida. Sin embargo, la presión del pulso (la diferencia entre la PA sistólica y diastólica), da una medida exacta del volumen del pulso. Cuando la presión del pulso es entre 30 y 60 mm Hg, el volumen del pulso es normal. Cuando la presión del pulso es inferior a 30 mm Hg, el volumen del pulso es pequeño. Cuando la presión del pulso es mayor de 60 mm Hg, el volumento del pulso es de gran volumen. El volumen del pulso depende del volumen sistólico y la distensibilidad arterial.

Tipo de Pulso

El tipo de pulso es mejor evaluado en las arterias carótidas (Figs. 3.2 y 3.3). Pulso Hipocinético (Fig. 3.4) Pulso pequeño débil (pequeño volumen y reducción de la presión del pulso). Causas Insuficiencia cardiaca Choque Estenosis mitral Estenosis aórtica. Pulso Anacrótico (Parvus y Tardus) (Fig. 3.5) Un pulso de baja amplitud (parvus) con un pico en aumento lento y tardío (tardus). Se ve en la estenosis valvular aórtica severa.

84  Manual Práctico de Medicina

Fig. 3.2: Examen de los pulsos periféricos

Sistema Cardiovascular  85

Fig. 3.3: Pulso normal

Fig. 3.7: Pulso colapsante

Fig. 3.8: Levantar el brazo para sentir el pulso colapsante (Maniobra de Lyan) Fig. 3.4: Pulso hipocinético

Fig. 3.5: Pulso parvus-tardus (débil y lento)

Pulso Colapsante (Pulso en martillo hidráulico, Pulso de Corrigan) (Figs. 3.7 y 3.8)

Fig. 3.6: Pulso hipercinético

Pulso Hipercinético (Fig. 3.6) Un pulso de gran amplitud con un aumento rápido (de gran volumen y presión de pulso amplia).   Causas Estados de gasto elevado – Anemia, fiebre, beriberi Regurgitación mitral Comunicación interventricular.

Se trata de un pulso de gran volumen con un movimiento hacia arriba rápido (presión sistólica alta) y un movimiento descendente rápido (presión diastólica baja). El movimiento rápido hacia arriba se debe a un aumento del volumen sistólico. El movimiento descendente rápido es debido al reflujo diastólico hacia el ventrículo izquierdo, y a la disminución de la resistencia periférica y rápido vaciamiento hacia la periferia. La disminución de la resistencia periférica se debe al gran volumen de estiramiento del seno carotídeo y aórtico que tienden a disminuir el reflejo de la resistencia periférica.   Causas Persistencia del conducto arterioso Regurgitación aórtica

86  Manual Práctico de Medicina

Fig. 3.11: Pulso alternante

Fig. 3.9: Pulso bisferiens

Fístula arteriovenosa Ruptura del seno de Valsalva Pulso filiforme se ve en estado de choque Pulso desigual se ve en la CMHO. Pulso Bisferiens (Fig. 3.9) El pulso bisferiens es una onda de pulso único con dos picos en la sístole. Este se siente mejor en la arteria braquial y femoral. Se debe a la expulsión de chorro rápido de la sangre a través de la válvula aórtica. Durante el pico de flujo, el efecto Bernouili en las paredes de la aorta ascendente produce una disminución repentina de la presión lateral en la parte interna de la pared.   Causas Estenosis aórtica e insuficiencia aórtica Insuficiencia aórtica severa Cardiomiopatia hipertrófica obstructiva (CMHO) Disección de aorta (bisferiens unilateral). Pulso Dicrótico (Fig. 3.10) Se trata de una onda de pulso individual con un pico máximo en la sístole y otro en la diástole debido a un volumen de eyección muy bajo con disminución de la resistencia periférica.

Fig. 3.10: Pulso dicrótico

  Causas Insuficiencia ventricular izquierda Fiebre tifoidea Deshidratación Cardiomiopatia dilatada Taponamiento cardíaco. Pulso Alternante (Fig. 3.11) Pulso alternante, pequeño y de gran volumen en el ritmo regular. Se aprecia mejor palpando los pulsos radial y femoral, en lugar de las carótidas.   Causas a. Se trata de un signo severo de disfunción ventricular izquierda b. Se puede presentar tras una taquicardia paroxística c. Puede ocurrir durante varios latidos, después de un latido prematuro, en el corazón normal. Extrasístoles ventriculares pareadas pueden simular el pulso alternante, pero sin embargo el ritmo es irregular. El pulso alternante se puede asociar con S3 y alternancia eléctrica – complejos alternantes pequeños y grandes en el ECG (en el 10% de los casos). Pulso Bigeminado Onda de pulso con un latido normal seguido por un latido prematuro y una pausa compensatoria, que se producen en rápida sucesión, dando lugar a la alternancia de la fuerza del pulso. En el pulso alternante, la pausa compensatoria está ausente, mientras que en el pulso bigeminado la pausa compensatoria que está presente. El pulso bigeminado es un signo de intoxicación digitálica. Pulso Paradójico (Figura 3.12) Es una reducción exagerada de la fuerza del pulso arterial durante la inspiración normal o una caída inspiratoria exagerada de la presión sistólica de más de 10 mm Hg durante la respiración tranquila.

Sistema Cardiovascular  87

Sonidos de Korotkoff

Fig. 3.12: El pulso paradójico

  Causas Taponamiento cardíaco Pericarditis constrictiva Obstrucción de vía aérea – asma aguda grave Obstrucción de la VCS. Pulso paradójico invertido es un aumento inspiratorio de la presión arterial.   Causas Cardiomiopatia hipertrófica obstructiva Ventilación con presión positiva intermitente Disociación auriculoventricular. Retraso Radio-Femoral (Fig. 3.13) El retraso de la femoral en comparación con el pulso radial derecho se encuentra en la coartación de la aorta.

Fig. 3.13: Método de examen del retraso radiofemoral

Presión Arterial

Fuerza lateral ejercida por la columna de sangre por unidad de superficie de la pared vascular que se expresa en mm de Hg.

Los sonidos de Korotkoff deben ser examinados de preferencia con la campana del estetoscopio. Hay cinco etapas de los sonidos de Korotkoff, es decir, los sonidos producidos por el flujo de sangre a medida que el baunanómetro se libera gradualmente. Fase I Primera aparición de un sonido claro y mate. Representa la presión arterial sistólica. Fase II El sonido mate se sustituye por suaves murmullos. Fase III Los murmullos se hacen más fuertes. Fase IV Mitigación de los sonidos. Fase V Desaparición de los sonidos. La presión diastólica corresponde a la fase V. Sin embargo, en la regurgitación aórtica, el punto de desaparición es muy bajo, a veces, 0 mm Hg y por lo tanto, la fase IV se toma como la presión arterial diastólica en adultos y niños. Cuando los sonidos Korotkoff no se escuchan durante la toma de la PA, se le pide al paciente que levante la extremidad superior donde se encuentra el brazalete, que abra y cierre el puño de ese miembro en repetidas ocasiones y después se registra la presión arterial. La longitud de la bolsa es aproximadamente el doble de la anchura. La longitud media de la bolsa de goma es de 25 cm. La bolsa de aire del baunanómetro debe extenderse por lo menos 2/3 de la longitud del brazo y la circunferencia. La porción media de la bolsa de goma debe quedar sobre la arteria braquial. Después de inflarse, el brazalete debe desinflarse a un ritmo de 2-3 mm Hg por segundo. Brecha Auscultatoria En ocasiones, después de la aparición inicial de los sonidos de Korotkoff, lo que indica la presión sistólica, los sonidos desaparecen por un tiempo, para reaparecer de nuevo y finalmente desaparecen en la presión diastólica. Este fenómeno de una brecha de silencio se encuentra en ciertos pacientes con hipertensión. Se sobreestima la presión diastólica y se subestima la presión sistólica lo que requiere el método de la toma de PA por medio de la palpación siempre precediendo al método de auscultación. La brecha auscultatoria se produce cuando hay distensión venosa o velocidad de flujo reducida en el brazo. Tamaños de Brazalete para la Toma de PA Edad en Años < 1 año 1–5 años 6–10 años Adulto Normal Adulto Obeso Muslo

Ancho de la bolsa del brazalete 2.5 cm 5 cm 10 cm 12.5 cm 14 cm 20–25 cm

88  Manual Práctico de Medicina

Presión Arterial en Condición Basal

Con el fin de determinar la PA en condiciones basales, el paciente debe haber descansado en una habitación tranquila durante 15 minutos. No debe de haber consumido café o té una hora antes o fumado en los últimos 15 minutos. No debe de estar en consumiendo estimulantes adrenérgicos y no debe haber distensión de la vejiga. Es conveniente registrar la presión arterial en ambos brazos ya que las diferencias en la presión sistólica superior a 10 mm Hg entre los dos brazos cuando se miden de forma simultánea o en secuencias rápidas sugieren lesiones obstructivas de la aorta, arterias innominada o subclavia. En caso de insuficiencia vertebrobasilar, una diferencia de presión entre los brazos puede significar que un “robo subclavio” es responsable de los síntomas cerebrovasculares. Normalmente, la presión sistólica en las piernas es de hasta 20 mm Hg más alta que en los brazos, pero la diastólica es la misma. Cuando la presión sistólica de la arteria poplítea supera a la arteria braquial > 20 mm Hg (signo de Hill), suele estar presente insuficiencia aórtica. La medición de la PA en las extremidades inferiores es útil en la detección de la coartación de aorta o en la enfermedad obstructiva de la aorta o sus ramas inmediatas.

Hipotensión Ortostática o Postural

La PA debe ser registrada en decúbito, de pie y sentado sobre todo cuando se sospecha de hipotensión postural. Cuando se produce un descenso en la presión sistólica > 20 mm Hg después de estar de pie durante 3 minutos, a partir de la posición de decúbito, se dice que el paciente tiene hipotensión postural.   Causas 1. Hipovolemia (pérdida de sangre o de líquidos) 2. Neuropatia autonómica (diabetes mellitus, edad avanzada) 3. Fármacos (agentes bloqueadores ganglionares, antihipertensivos de acción central) 4. Falla de bomba miocárdica 5. Hipertensión secundaria* (feocromocitoma). En la fibrilación auricular, se debe de tomar un promedio de tres registros de PA en la misma extremidad.

Presión Arterial Normal

Sistólica 100 < 140 mm Hg Diastólica 60 < 90 mm Hg La presión de pulso es la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica (presión diferencial). La presión de pulso normal es de 30-60 mm Hg.

La presión arterial media es el producto del gasto cardiaco y la resistencia periférica total. Es la presión de perfusión tisular. La presión arterial media = Presión arterial diastólica + 1/3 de la presión del pulso. La presión arterial media normal es de aproximadamente 100 mm Hg. Para confirmar la presencia de hipertensión arterial, se deben tomar varios registros de PA con un baumanómetro de mercurio en varias ocasiones. El monitoreo en el hogar y la monitorización ambulatoria son preferibles porque eliminan la ansiedad. Clasificación de la Hipertensión JNC 7 (El séptimo reporte del Joint National Committee sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la presión arterial alta) Categoría Normal Pre-hipertensión Hipertensión Estadio 1 Estadio 2

Presión Sistólica (mm Hg)

< 120 < 80 120-139 80-89 140-159 90-99 > 160 > 100

Cuando la presión diastólica está por debajo de 90 mmHg, una presión sistólica por debajo de 140 mm Hg indica presión arterial normal. entre 140-149 mm Hg indica hipertensión sistólica aislada limítrofe. 140 mm Hg o más alta indica hipertensión sistólica aislada. Cuando hay una elevación de la presión sistólica > 30 mm Hg y una presión diastólica > 20 mm Hg desde el nivel inicial basal, indica la presencia de hipertensión.   Causas Comunes de Hipertensión 1. Hipertensión esencial o primaria (94%) 2. Hipertensión secundaria (6%) a. Renal (4%) b. Endócrina (1%) c. Varias (1%).

Hipertensión Sistólica Aislada

* Cuando hay un aumento en la presión diastólica en posición de pie, es más a favor de la hipertensión esencial.

Presión Diastólica (mm Hg)

Está presente cuando la presión arterial sistólica es > 140 mm Hg y la diastólica es < 90 mm Hg. Se observa con frecuencia en la edad avanzada (mayores de 65 años).

Sistema Cardiovascular  89

Hipertensión Acelerada

Un aumento significativo de la presión arterial en niveles previos hipertensivos, en asociación con evidencia de daño vascular en el examen de fondo de ojo, pero sin papiledema.

Hipertensión Maligna

Una tríada de presión arterial > 200/140 mm Hg, retinopatía grado IV (edema de papila) y disfunción renal.

Urgencia Hipertensiva

Esta es una situación en la que está muy alta la presión arterial, pero sin ninguna evidencia de daño a órgano blanco. En esta condición, el control de la PA elevada puede hacerse de forma gradual.

Emergencia Hipertensiva

Esta es una situación en que la PA está marcadamente elevada, pero con evidencia de algún daño a órgano blanco. En esta condición, el control de la PA alta tiene que hacerse inmediatamente para prevenir un mayor daño orgánico.

Hipertensión de Bata Blanca

Un aumento transitorio de la presión arterial en los individuos normales, cuando se registra la PA en el consultorio de un médico, o en un hospital.

Pseudohipertensión

Un aumento falso en el registro de la presión arterial debido a los vasos rígidos (signo de Osler), que ocurre en la vejez. En estas personas, la PA actual intra-arterial es menor que la PA medida por un esfigmomanómetro.

Hipertensión Transitoria

Esto puede verse en Accidente cerebrovascular agudo Infarto agudo de miocardio Glomerulonefritis aguda Embarazo Porfiria aguda intermitente. Es la hipertensión arterial sistémica vista por una fase transitoria de tiempo en la que el paciente está bajo estrés o cuando se tiene un trastorno con una fase transitoria de hipertensión, como puede ocurrir en las condiciones antes mencionadas.

Hipertensión Episódica o Paroxística

Esto se ve en el feocromocitoma. Sin embargo, un paciente con feocromocitoma puede ser normotenso, hipotenso o hipertenso.

Hipertensión Lábil

Los pacientes que a veces, pero no siempre, tienen la presión arterial dentro del rango de hipertensos, son clasificados como hipertensos lábiles.

Hipertensión Paradójica

En esta forma de hipertensión, los pacientes paradójicamente muestran un aumento de la presión arterial, incluso cuando se está bajo terapia antihipertensiva. Ejemplos 1. Los pacientes con DM e HAS, con bloqueadores β, en hipoglucemia en desarrollo muestran un aumento paradójico sobre la PA bien controlada con anterioridad. Esto es porque el exceso de adrenalina liberada secundaria a la hipoglucemia, actúa sin oposición a los receptores α1 y por lo tanto aumenta la PA. 2. Con altas dosis de clonidina, los receptores periféricos α1 son estimulados, además de su acción central, aumentando así la PA. 3. En pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal, la administración de inhibidores de la ECA se traduce en un aumento paradójico de la PA. 4. La administración de bloqueadores β en pacientes con feocromocitoma conduce a la estimulación desinhibida de los receptores α por la epinefrina, provocando el incremento paradójico de la PA.

Estados Hipertensivos

Estas son situaciones en las que existe un marcado aumento en la presión arterial sistólica y diastólica, que ocurre en individuos normales, como durante la relación sexual o en el buceo en aguas frías. La medición de la PA puede ser útil en la detección de 1. Pulso paradójico 2. Pulso alternante. Pulso Paradójico Inflar el brazalete a nivel suprasistólico y desinflar lentamente a una velocidad de 2 mm Hg por latido del corazón. Se observa la presión sistólica máxima durante la espiración. El brazalete se desinfla aún más lentamente, y la presión se observa una vez más cuando el sonido de Korotkoff se hace audible en todo el ciclo respiratorio. Normalmente, la diferencia entre las dos presiones no debe exceder los 10 mm Hg durante la respiración tranquila. Si se trata de más de 10 mm Hg, el pulso paradójico se dice que está presente. Paradoja: Los sonidos del corazón todavía se oyen en la región precordial en un momento en que no hay pulso palpable en la arteria radial.

90  Manual Práctico de Medicina Pulso Alternante Inflar el brazalete a nivel suprasistólico y desinflar lentamente. El pulso alternante está presente si hay una alternancia en la intensidad del sonido de Korotkoff.

Examen de las Venas del Cuello

El examen de las venas del cuello tiene un doble propósito. 1. Para evaluar aproximadamente la presión media de la aurícula derecha. 2. Para el estudio de las formas de ondas.

Presión Venosa Yugular

La presión venosa yugular (PVY) se expresa como la altura vertical desde el ángulo esternal a la zona de transición de las venas yugulares internas distendidas y colapsadas. Cuando se mide con el paciente sentado a 45° es normalmente de unos 4-5 cm. La vena yugular interna derecha se selecciona porque es más grande, recta y no tiene válvulas. Se encuentra entre dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo. Posición del Paciente en el Examen de PVY Dado que la presión auricular derecha es usualmente muy baja, el posicionamiento óptimo del paciente para visualizar la columna de sangre venosa por encima del nivel de la clavícula es fundamental. El examinador debe colocar la parte superior del tórax del paciente para que la columna de sangre en la vena yugular interna sea visible en el cuello. En general, en el posicionamiento del paciente, cuanto menor sea la presión en el sistema venoso, la posición del paciente debe ser más supina; cuanto mayor sea la presión, la posición del paciente debe ser más vertical (Fig. 3.14). PVY como Indicador de la Presión Auricular Derecha Media La altura total de la columna pulsátil es un indicador de la presión media de la aurícula derecha, que se puede

Fig. 3.15: La presión en las cámaras del corazón (en mm Hg)

estimar sobre la base de un hecho anatómico simple, que en la mayoría de las personas, el centro de la aurícula derecha está aproximadamente a 5 cm del ángulo esternal de Louis. Esta relación se mantiene en cualquier posición entre la postura en decúbito supino y en posición vertical. Por lo tanto, la altura vertical de la columna de sangre en el cuello puede estimarse a partir del ángulo esternal, a la que se agregan 5 cm para obtener una estimación de la presión auricular derecha media en centímetros de sangre. Esta cantidad se puede convertir en milímetros de mercurio multiplicando por 0.736. Los valores normales son de menos de 8 cm de sangre o de menos de 6 mm Hg. Esta estimación puede ser errónea en los pacientes con las paredes tóracicas deformes o mal posicionamiento del corazón (Fig. 3.15). Causas de la PVY Elevada 1. Unilateral no pulsátil Trombosis de la vena innominada 2. Bilateral no pulsátil Obstrucción de la VCS Derrame pleural derecho unilateral masivo 3. Bilateral pulsátil a. Cardiacas Insuficiencia cardíaca Estenosis tricuspídea Regurgitación tricúspide Pericarditis constrictiva Taponamiento cardiaco b. Pulmonares EPOC / cor pulmonale c. Abdominales Ascitis Embarazo d. Iatrogénicas Exceso de líquidos IV La causa más común de aumento de la PVY es la ICC.

Fig. 3.14: Medición de la presión venosa yugular

Sistema Cardiovascular  91

Fig. 3.16: Pulso Venoso Yugular

  Causas de la Caída en la PVY Hipovolemia Choque Enfermedad de Addison.

Pulso Venoso Yugular (PVY)

El PVY es el reflejo de los cambios de presión fásica en la aurícula derecha y consta de tres ondas positivas (a, c, v) y dos depresiones negativas (x, y) (Fig. 3.16). Características Diferenciales entre el Pulso Arterial Carotídeo y el PVY Pulso arterial carotídeo

Pulso venoso yugular

Visto internamente en el Visto en el triángulo formado esternocleidomastoideo por las dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula Más palpable Más visible Movimiento predominante Movimiento predominante hacia el exterior hacia el interior Un pico por cada latido Dos picos por cada latido del del corazón corazón No hay variación con la Variación con la postura, postura o la respiración la respiración, la compresión abdominal. No obliterable Obliterable

Anomalías del PVY Onda ‘a’ Ausente Fibrilación auricular Presente Ondas ‘a’ prominentes a. Estenosis pulmonar b. Hipertensión pulmonar c. Atresia tricúspide o estenosis.   Ondas en el PVY

Evento Cardíaco

Onda ‘a’ (onda auricular) Onda ‘c’ (onda de cierre) Onda ‘x’ Onda ‘x’ Onda ‘v’ (ventricular de onda) Onda ‘y’

Contracción auricular derecha Impacto de la arteria carótida Ascenso de la válvula tricúspide Relajación auricular derecha Descenso de la válvula tricúspide Llenado venoso auricular Apertura de la válvula tricúspide

Onda ‘a’ antecede al S1 Onda ‘x’ antecede al S2 Onda ‘c’ prosigue al S1 Onda ‘y’ prosigue al S2 Onda de cañón (Ondas ‘a’ gigantes vistas en arritmias) Regular Ritmo nodal o ventricular Irregular Disociación auriculoventricular Extrasístoles ventriculares Bloqueo cardíaco completo Ondas ‘a’ independientes Bloqueo AV completo Onda ‘v’ Prominente Regurgitación tricuspídea Onda ‘x’ Prominente Pericarditis constrictiva

92  Manual Práctico de Medicina Onda ‘y’

Lenta Rápida Ausente

Estenosis tricuspídea Regurgitación tricuspídea Taponamiento cardíaco

Signo de Kussmaul es un aumento inspiratorio del PVY. Signo de Friedreich es la rápida caída (bajada empinada de ‘y’) y el aumento del PVY visto en la pericarditis constrictiva y en la regurgitación tricuspídea.   Causas del Signo de Kussmaul Pericarditis constrictiva Cardiomiopatia restrictiva Infarto ventricular derecho Insuficiencia ventricular derecha. Reflujo Yugular Abdominal Se da una compresión firme en el área periumbilical durante 30 segundos. En los individuos normales, el PVY se eleva de forma transitoria menos de 3 cm y cae incluso cuando la presión es continua, mientras que en pacientes con insuficiencia cardiaca derecha o izquierda, el PVY se mantiene elevado. El reflujo yugular abdominal es positivo en la insuficiencia cardiaca derecha o izquierda y/o insuficiencia tricuspídea. En ausencia de estas condiciones, un resultado positivo de reflujo yugular abdominal sugiere una presión en cuña de la arteria pulmonar elevada o de la presión venosa central. Es negativo en el síndrome de Budd-Chiari.

Examen General

Características Externas de las Enfermedades Cardiacas a.

En las cardiopatias congénitas buscar: Cianosis Acropaquia Policitemia Hipertelorismo Orejas de implantación baja Paladar ojival Cuello alado o con pliegues Sindactilia, polidactilia, aracnodactilia (Polidactilia: Trisomía 13 a 1 y 18. Bradidactilia: Síndromes de Down, de Turner, y de Ellis-de Crevald) Cúbito valgo, radio ausente Pectus excavatum, carinatum Cifoescoliosis, tórax amplio Hernia abdominal, criptorquidia Desigualdad del segmento superior/inferior Enanismo Gigantismo

b. En la enfermedad cardiaca adquirida buscar: 1. Marcadores de la Fiebre Reumática Inflamación de las articulaciones (poliartritis migratoria que compromete las articulaciones grandes, sin dejar deformidades residuales) Eritema marginado Nódulos subcutáneos. 2. Marcadores de la Endocarditis Infecciosa Anemia, ictericia Acropaquia, hemorragias en astilla Nódulos de Osler Lesiones de Janeway Artritis. Complicaciones tromboembólicas de la EI: • Nódulos de Osler – dolor • Lesión de Janeway – sin dolor • Hemorragia en astilla 3. Marcadores de la Enfermedad Coronaria Arco senil Xantelasmas, xantomas Pliegues en los lóbulos de orejas – diagonal Manchas de nicotina en los dedos y los dientes Obesidad Arco senil – Comienza en la parte superior y el iris es visible entre el limbo y arco Arco corneal – Comienza hacia abajo y el iris es visible entre el limbo y el arco.

Fondo de Ojo en Cardiología

A. Endocarditis infecciosa – Mancha de Roth B. Retinopatia hipertensiva (Fig. 3.17) C. Retinopatia arteriosclerótica Grados Vasos Normal Finas líneas amarillas

Fig. 3.17: Hipertensión maligna – retinopatia grado IV

Sistema Cardiovascular  93

Clasificación Keith-Wagner-Barker para Retinopatia Hipertensiva Grado

Radio AV Hemorragias (Radio del Diámetro Arterial a Venoso)

Exudados

Papiledema

Normal

3 : 4

0

0

0

Grado I (espasmo focal)

1 : 2

0

0

0

Grado II (muescas AV)

1 : 3

0

0

0

Grado III

1 : 4

+

+

0

Grado IV

Cordones finos y fibrosos

+

+

+

I Amplias líneas amarillas II Aparición de hilos de cobre III Aparición de hilos de plata IV Cordones fibrosos D. Cor pulmonale – Papiledema (Aumento de la presión del LCR debido a la retención de CO2). Inspección Precordio es la cara anterior del tórax que cubre el corazón. Abultamiento precordial indica la presencia de hipertrofia ventricular derecha que se presenta desde la infancia. Pulsaciones Visibles Arteria carótida Aórtica Arteria pulmonar Supraesternal Supraclavicular Esternoclavicular

Estados hiperdinámicos Regurgitación aórtica Coartación de aorta HAS Dilatación de la aorta ascendente Aneurisma de aorta Regurgitación aórtica Dilatación de la arteria pulmonar Estados de gasto cardiaco alto Hipertensión pulmonar Hiperflujo pulmonar (CIA) Regurgitación aórtica Aneurisma del arco aórtico Tirotoxicosis Coartación de aorta Regurgitación aórtica Aneurisma de la arteria subclavia Regurgitación aórtica Disección aórtica

Aneurisma de aorta Doble arco aórtico derecho (T. Fallot) Paraesternal izquierda Hipertrofia del ventrículo derecho Regurgitación mitral Apical Puede deberse a dilatación ventricular izquierda o derecha Ectópico Cardiopatía isquémica Disfunción ventricular izquierda o aneurisma Cardiomiopatias Inter e Infraescapulares Coartación de aorta (signo de Suzman) Epigástricas Aneurisma de la aorta (pulsación expansiva) Tumores o nódulos en la aorta (pulsación de transmisión) Regurgitación aórtica Hipertrofia del VI Pulsación hepática (lóbulo izquierdo del hígado) Hepática Estenosis tricuspídea Regurgitación tricúspide Regurgitación aórtica Defectos de la pared torácica Esternón Pectus excavatum Pectus carinatum Cartílagos costales Costocondritis Columna Cifosis, escoliosis Espondilitis anquilosante Síndrome de la espalda recta.

Palpación

Regla general (Fig. 3.18): Las yemas de los dedos se utilizan para sentir las pulsaciones, la base de los dedos para sentir vibraciones y la base de la mano para sentir palpitaciones. La posición ideal es el tronco en posición supina o elevado a 30°.

Impulso Apical

El impulso apical es el punto más inferior y exterior del impulso cardiaco definitivo con un empuje máximo perpendicular al dedo que palpa. El impulso apical normal es producido por el ventrículo izquierdo y la parte del ventrículo izquierdo del tabique interventricular. El sitio normal del impulso apical • Es de 1 cm medial a la línea media clavicular o 10 cm lateral a la línea medioesternal a la izquierda del 5to. espacio intercostal en los adultos.

94  Manual Práctico de Medicina

Fig. 3.18: Aplicación de la mano en la palpación cardiaca

Fig. 3.20: Localización del impulso apical con el dedo

• El desplazamiento normal es de 1 cm lateralmente en posición de decúbito lateral izquierdo. • Se limita a un espacio intercostal y tiene una superficie de 2.5 cm2. • La duración normal del empuje del impulso apical es menor de 1/3 de la sístole. Reglas de Oro Antes de comentar sobre la posición y el carácter del impulso apical, se debe buscar la presencia de la pared torácica o deformidades de la columna, y la posición de la tráquea. Cuando el impulso apical no se localiza en el lado izquierdo, palpar el hemitórax derecho por su presencia (dextrocardia o pseudo-dextrocardia) (Fig. 3.19 a 3.21). Anormalidades del Impulso Apical 1. Ausente Detrás de la costilla o del esternón Dextrocardia 2. Golpeteo S1 palpable (Chasquido de cierre), por ej. Estenosis mitral

Fig. 3.19: Palpación del impulso apical con la mano

Fig. 3.21: Carácter del impulso apical se estudia mejor en decúbito lateral

3. Hipodinámico (se Obesidad siente como impulso IAM reducido) Derrame pleural Derrame pericárdico Pericarditis constrictiva EPOC 4. Impulso apical hiperdinámico es aquel en el que hay un aumento en la amplitud, sin un aumento en la duración. 5. Impulso apical palpitante es quel en el que hay un aumento tanto en amplitud como en duración. 6. Difuso Aneurisma VI Disfunción VI 7. Doble CMHO Aneurisma del VI Doble lesión aórtica BRIHH 8. Triple o Cuádruple CMHO 9. Retráctil Pericarditis constrictiva Insuficiencia tricuspí- dea grave

Sistema Cardiovascular  95 Características Diferenciales entre Impulso Apical Palpitante e Hiperdinámico

Chasquidos, Choques:

Son equivalentes palpables de los sonidos del corazón.

Característica

Palpitante

Hiperdinámico

Sitio

Tiempo Amplitud Duración Ubicación Causas

Aumentado Aumentada > 2/3 de sístole Ocupa un EIC Sobrecarga de presión del VI, p.ej. EA, HAS. Coartación de la aorta

Normal Aumentada > 1/3 a < 2/3 de sístole Ocupa más de un EIC Sobrecarga de volumen, del VI, p.ej. RA, RM, CIV, PCA. Estados de gasto cardíago alto

Área aórtica A2 HAS Click de eyección Estenosis valvular aórtica aórtica congénita Dilatación de la raíz aórtica HAP Área pulmonar P2 Click de eyección Estenosis pulmonar valvular pulmonar Dilatación de la arteria pulmonar Apical S1 Estenosis mitral Chasquido de apertura Estenosis mitral S3 CMD CMHO S4

Impulso Paraesternal

El impulso paraesternal es el movimiento anterior de la zona baja paraesternal izquierda (Fig. 3.22). Clasificación Sciences) Grado I Grado II Grado III

del impulso paraesternal (All Indian Medical Visible pero no palpable Visible y palpable, pero obliterable Visible y palpable, pero no obliterable.

El impulso paraesternal se puede ver en Dilatación ventricular derecha o Dilatación de la aurícula izquierda   Causas de la Dilatación del Ventrículo Derecho Sobrecarga de volumen: Impulso paraesternal rápido y mal sostenido – Cortocircuitos de izquierda a derecha, por ejemplo, CIA, CIV. Sobrecarga de presión: Impulso paraesternal lento y sostenido, por ejemplo, Estenosis pulmonar. Dilatación de la Aurícula Izquierda La dilatación de la aurícula izquierda se ve en la estenosis mitral y en la regurgitación mitral. La dilatación aneurismática de la aurícula izquierda (aurícula izquierda gigante) se ve en la insuficiencia mitral severa.

Fig. 3.22: Método de palpación para levantamientos paraesternales. Coloque la base de la mano sobre el área paraesternal izquierda.

Chasquidos

Causa

Frémitos

Los frémitos son vibraciones palpables en el tiempo con el ciclo cardiaco. Son equivalentes palpables de soplos cardíacos. La presencia de un frémito indica que el soplo o murmullo es la mayoría del tiempo orgánico. Como regla general, los frémitos apicales son diastólicos y los frémitos basales son sistólicos. Sin embargo, el frémito apical puede ser sistólico (como en la insuficiencia mitral severa) y el frémito basal puede ser diastólico (como en la RA aguda grave). Frémito Carotídeo (Estremecimiento Carotídeo) En la estenosis aórtica, el frémito sistólico (estremecimiento carotídeo) se palpa en las carótidas. Frémitos Aórticos (Fig. 3.23) Frémito sistólico Estenosis aórtica Frémito diastólico a. Regurgitación aórtica aguda severa debido a la eversión, infección o perforación de la válvula b. Insuficiencia aórtica sifilítica

Fig. 3.23: Palpación de la base. Los frémitos aórticos se sienten mejor al inclinarse hacia adelante.

96  Manual Práctico de Medicina Frémitos Pulmonares Frémito Sistólico Frémito continuo

Estenosis pulmonar Comunicación interauricular (30%) Comunicación interventricular PCA PCA Ruptura del seno de Valsalva.

Frémitos Paraesternales Inferiores Izquierdos Frémito sistólico Comunicación interventricular Frémitos Apicales Frémito Diastólico Estenosis mitral Frémito Sistólico Regurgitación mitral Estenosis aórtica (a veces, los acontecimientos aórticos se aprecian mejor en el área mitral). El soplo de Carey-Coombs y el de Austin-Flint no están asociados con un frémito.

Fig. 3.24: Auscultación con campana en decúbito lateral izquierdo (para la estenosis mitral)

Percusión

La percusión puede ser útil en las siguientes condiciones solamente. Es útil en la detección de dilatación de la aorta, aneurisma de la aorta, dilatación de la arteria pulmonar, hipertensión pulmonar o dilatación arterial pulmonar idiopática. También es útil para averiguar la posición y el agrandamiento del corazón, como en a. *Dextrocardia con o sin situs inversus b. Derrame pericárdico c. Cardiomiopatia dilatada.

Auscultación

El estetoscopio ideal debe tener auriculares, un tubo largo y grueso de 25 cm de longitud y el diámetro de 0.325 cm, un diafragma de 4 cm de diámetro y una campana de 2.5 cm de diámetro. La Campana del Estetoscopio se Utiliza para la Auscultación (Fig. 3.24) Sonidos y soplos de bajo tono y soplos Tercer ruido Cuarto ruido cardiaco Soplos mesodiastólicos. El Diafragma del Estetoscopio se Utiliza para la Auscultación (Fig. 3.25) Sonidos y soplos de tono agudo Primer ruido cardíaco *Las enfermedades cardíacas congénitas se asocian comúnmente con dextrocardia aislada y en raras ocasiones con dextrocardia con situs inversus.

Fig. 3.25: Auscultación con el diafragma en posición inclinada hacia delante (para los soplos aórticos)



Segundo ruido cardiaco Clicks Chasquido de apertura Plop tumoral Golpes o frotes pericárdicos Soplos sistólicos Soplos protodiastólicos.

Áreas de Auscultación (Fig. 3.26) Áreas de Auscultación Precordial • Área mitral corresponde al ápex cardíaco. • Área tricúspide corresponde a la zona esternal inferior izquierda. • Área aórtica corresponde con el segundo. espacio intercostal derecho cerca del esternón.

Sistema Cardiovascular  97 Las vibraciones asociadas de los músculos del corazón, los vasos y las estructuras anexas son también responsables de la producción de S1 en fonocardiograma. Anomalías de S1 El S1 puede ser suave, fuerte o de intensidad variable. S1 Suave • • • • • • • •

Regurgitación mitral Regurgitación tricuspídea Disfunción ventricular derecha o izquierda Estenosis tricuspidea (calcificación de la válvula) Estenosis mitral (calcificación de la válvula) Obesidad Regurgitación aórtica – aguda Prolongación del intervalo PR.

S1 Fuerte

Fig. 3.26: Válvulas cardíacas y áreas de auscultación

• Área pulmonar corresponde al segundo espacio intercostal izquierdo cerca del esternón. • Área de Erb (accesorio aórtico) corresponde al tercer espacio intercostal izquierdo cerca del esternón. • Área de Gibson corresponde al primer espacio intercostal izquierdo cerca del esternón. El soplo de la PCA se oye mejor aquí (soplo de Gibson). Otras Áreas de Auscultación • Carótidas • Áreas inter e infraescapulares • Axila • Áreas supra e infraclaviculares. El corazón se ausculta para 1. Sonidos del corazón 2. Presencia de soplos 3. Presencia de sonidos añadidos (S3, S4, chasquido de apertura, frote pericárdico, golpe diastólico, plop tumoral, sonidos de prótesis valvulares).

Sonidos del Corazón

Los sonidos del corazón se definen como vibraciones relativas, breves y auditivas, de variable intensidad, frecuencia y calidad. Primer Ruido Cardíaco (S1) El primer ruido es producido principalmente por el cierre de las válvulas auriculoventriculares, Mitral (M1) y Tricúspide (T1).

• Estenosis mitral: La orejuela de la válvula mitral se mantiene abierta hasta el final de la diástole, ya que hay un gradiente de presión a través de la válvula mitral. Durante la sístole ventricular, hay un cierre forzoso (debido a la contracción normal del VI) de las orejuelas de la válvula mitral, produciendo un fuerte S1. El S1 fuerte es también debido al efecto de la suma de M1 y T1, debido a que M1 se ha retrasado. • Estenosis tricuspídea • Estados de gasto cardiaco alto • Intervalo PR corto • Mixoma auricular (rara vez). La prolongación del intervalo PR produce un S1 suave, excepto en la anomalía de Ebstein. El intervalo PR corto produce un S1 fuerte, salvo en síndrome de Wolff-Parkinson-White. S1 Variable

• Fibrilación auricular • Extrasístoles • Bloqueo auriculoventricular completo (BAVC).

Sonido de cañón (simultaneidad de contracción auricular y ventricular por BAVC) Bloqueo auriculoventricular completo. Desdoblamiento de S1 Normalmente, los dos componentes audibles principales de S1 son un M1 fuerte, que se oye mejor en el ápex, seguido por T1, que se oye mejor en el borde esternal izquierdo. Están separados por sólo 20 a 30 mseg y generalmente se oyen como un sonido único en el sujeto normal. Cuando aparenta haber un desdoblamiento del S1 audible en el ápex, por lo general es causado por una combinación de cierre de la válvula mitral con un sonido auricular anterior o con un sonido de eyección posterior.

98  Manual Práctico de Medicina En bloqueo de rama derecha, el inicio de la sístole del ventrículo derecho a menudo se retrasa y T1 se puede escuchar lo suficientemente tarde como para ser fácilmente reconocido como un sonido separado de M1. Los dos componentes son más fáciles de oír si el BRDHH está presente en la hipertensión pulmonar.

1. 2. 3. 4.

Causas del desdoblamiento de S1

BRDHH con hipertensión pulmonar Marcapaso (MP) con estimulación del VI Latidos ectópicos y ritmo idioventricular del VI Anomalía de Ebstein. Causas del desdoblamiento inverso de S1

1. MP con estimulación ventricular derecha 2. Latidos ectópicos y ritmo idioventricular del VD.

Segundo Ruido Cardíaco (S2)

El segundo ruido se produce por el cierre de las válvulas aórtica (A2) y pulmonar (P2). Anomalías de S2 S2 Ausente El S2 ausente en la vejez puede ser debido a la ausencia de A2 o P2, como ocurre en la estenosis aórtica calcificada o enfisema crónico, respectivamente. S2 Suave A2 suave se presenta en la estenosis aórtica calcificada P2 suave se presenta en la estenosis pulmonar calcificada. S2 Fuerte Puede ser debido a un A2 o P2 fuerte, o a la suma de A2 y P2. Causas de A2 fuerte • Hipertensión arterial sistémica • Aneurisma aórtico • Insuficiencia aórtica sifilítica • Aterosclerosis. Causas de P2 fuerte • Hipertensión pulmonar • Dilatación de la arteria pulmonar. Causas de la suma de A2 y P2 Las condiciones que retrasan el cierre de la válvula aórtica, o el cierre temprano de la válvula pulmonar pueden producir un S2 fuerte único, debido al efecto de la adición, cuando el intervalo de desdoblamiento entre A2 y P2 se convierte en menos de 30 mseg.

Causas de A2 tardío • BRIHH completo • Obstrucción del tracto de salida del VI • Enfermedad cardíaca arterioesclerótica • Complejo de Eisenmenger. Causas de P2 precoz Síndrome de WPW. En regurgitación aórtica sifilítica, A2 tiene un sonido mate. En RA aterosclerótica, A2 tiene un sonido timpánico. En RA reumática, A2 es suave. S2 Único El S2 único puede ser debido a la ausencia de A2 o P2 i. A2 Ausente Estenosis aórtica Atresia aórtica ii. P2 Ausente Estenosis pulmonar Atresia pulmonar Transposición de grandes vasos Tetralogía de Fallot iii. Tronco arterioso. Desdoblamiento de S₂ El S2 se desdobla normalmente en niños y adultos jóvenes en la inspiración. Intervalos Normales A2-P2 30 mseg A2-Chasquido de Apertura

30-150 mseg

Desdoblamiento Extenso de S₂ El desdoblamiento de S2 puede ser variable o fijo. Es un desdoblamiento fisiológico en que A2 y P2 se extiende aún más en la inspiración. El desdoblamiento extenso variable puede ser debido a un temprano A2 o un tardío P2. A2 Temprano Regurgitación mitral Comunicación interventricular Pericarditis constrictiva. P2 Tardío Bloqueo de rama derecha Latidos ectópicos del VI Marcapasos ventricular izquierdo. Desdoblamiento Extenso Fijo 1. Comunicación interauricular (tipo ostium secundum) 2. Conexión anómala parcial de venas pulmonares 3. Falla ventricular derecha 4. Embolia masiva pulmonar aguda. En la CIA, hay un desdoblamiento extenso y fijo de S2. Es extenso debido al aumento del intervalo pulmonar* (eyección prolongada del ventrículo derecho).

Sistema Cardiovascular  99 Es fijo a medida que el defecto septal iguala las presiones de la AI y AD en todo el ciclo respiratorio. * Es el intervalo entre el cruce de la presión del ventrículo derecho y la arteria pulmonar, y el cierre de la válvula pulmonar. CIA con Desdoblamiento Variable de S2 Seno venoso tipo CIA o CIA con fibrilación auricular. Desdoblamiento Inverso de S2 El desdoblamiento inverso de S2 se debe a un P2 precoz o un A2 tardío. P2 Precoz Síndrome de WPW (tipo B) A2 Tardío Estenosis aórtica (grave) Cardiomiopatia hipertrófica PCA Bloqueo de rama izquierda Marcapasos ventricular derecho Latidos ectópicos del VD Hipertensión arterial sistémica. S2 en el síndrome de Eisenmenger CIV – S2 fuerte único PCA – Desdoblamiento cerrado de S2 CIA – Desdoblamiento estrecho fijo de S2.

Tercer Ruido Cardíaco (S3)

S3 también se conoce como sonido protodiastólico o galope ventricular. S3 es producido por el llenado rápido pasivo inicial de los ventrículos. Causas de S3 fisiológico • Niños • Adultos jóvenes ( 150 mseg Precordio medio Apical o total Alto Bajo Chasquido Golpeteo S1 fuerte S1 normal o suave Soplo mesodiastólico Soplo pansistólico en EM o ET en RM o RT Intervalo A2-Chasquido No hay cambio de Apertura aumenta

Cuarto Ruido Cardíaco (S4)

S4 es también conocido como galope presistólico o galope auricular. S4 se produce por un vaciamiento rápido de la aurícula al ventrículo no distensible. S 4 Fisiológico se puede registrar, pero es inaudible en niños y adultos jóvenes. Causas de S4 Patológico • Cardiomiopatia hipertrófica • Hipertensión arterial sistémica • Cardiopatía isquémica Angina de pecho Infarto del miocardio Aneurisma ventricular.

S3 Sonido de distensión ventricular S4 Sonido de contracción auricular.

Galopes

Ritmo Triple con Taquicardia El ritmo triple es la presencia de tres sonidos del corazón Galope auricular S1, S2, S4 Galope ventricular S1, S2, S3. Ritmo Cuádruple El ritmo cuádruple es la presencia de cuatro sonidos del corazón (S1, S2, S3, S4). Galope de Suma La sumación es la presencia de S1, S2 con una fusión de S3 y S4.

100  Manual Práctico de Medicina

Chasquido de Apertura (ChA)

Clicks de Eyección (Vascular/Valvular)

Mecanismo El ChA es el sonido generado por el repentino abombamiento diastólico de la orejuela anterior mitral o tricúspide, debido al aumento de presión auricular izquierda o derecha.

Clicks Valvulares • Los clicks de eyección se producen por la apertura de las válvulas semilunares • El click de eyección aórtico se oye en la estenosis aórtica valvular • El click de eyección pulmonar se oye en la estenosis pulmonar valvular.

El ChA es producido por la apertura de las válvulas auriculoventriculares.

Causas del Chasquido de Apertura (ChA) ChA que se oye en la región inferior paraesternal izquierda • Estenosis tricuspídea (común) • Regurgitación tricuspídea • CIA. ChA que se oye sólo en el ápex • Estenosis mitral (común) • Regurgitación mitral • CIV • PCA. El ChA es suave o ausente en pacientes con estenosis mitral (EM) en las siguientes condiciones: 1. EM leve 2. EM severa (debido a la dextrorrotación extrema derecha del corazón) 3. EM calcificada 4. EM congénita 5. EM asociada a Estenosis o regurgitación aórtica En la estenosis mitral, el ChA se oye mejor entre las áreas mitral y tricúspide, con el diafragma del estetoscopio, con el paciente en posición de pie, y también puede oírse en todo el precordio. El soplo mesodiastólico se oye mejor en el área mitral con la campana del estetoscopio, con el paciente en decúbito lateral izquierdo (Maniobra de Pachón). Características Diferenciales entre A2-ChA y A2-P2

Características A2-ChA A2-P2



1. Sitio Se aprecia mejor Se aprecia mejor en en el área media el área pulmonar precordial 2. Intervalo Largo (30-150 mseg) Corto (< 30 mseg) 3. Variación Se amplía al estar Se acorta al estar de pie postal de pie 4. Variación Se acorta en la Se amplía en la con la inspiración inspiración respiración

Características Diferenciales entre Click de Eyección Aórtico y Pulmonar

Características Click de eyección Click de eyección aórtico pulmonar

Sitio Área aórtica Irradiación Se oye por todo el precordio Acentuación No hay cambio con la respiración con la respiración

Área pulmonar Se localiza en el área pulmonar La intensidad se incrementa con la espiración

El click de eyección pulmonar es el único evento del lado derecho que se oye mejor en la espiración y no se acentúa en la inspiración. Clicks Mesosistólicos Los clicks mesosistólicos se oyen en 1. Síndrome de prolapso de la válvula mitral 2. Síndrome de prolapso de la válvula tricúspide 3. Aneurisma del tabique interauricular o interventricular 4. Anomalía de Ebstein 5. Insuficiencia aórtica severa.

Clicks Vasculares

El click vascular se oye en el área aórtica en • Dilatación aórtica • Hipertensión arterial sistémica. El click vascular se oye en el área pulmonar en • Dilatación de la arteria pulmonar • Hipertensión pulmonar.

Golpe Pericárdico

Se trata de un fuerte sonido diastólico de alta frecuencia que se oye en la pericarditis constrictiva debido a la brusca interrupción del llenado diastólico precoz.

Frote Pericárdico

Sonido producido por el deslizamiento de las dos capas pericárdicas inflamadas. Es trifásico y de tipo áspero (mesosistólico, mesodiastólico y presistólico). Estos son evanescentes y pueden variar con el tiempo y la postura. Los frotes se escuchan mejor a lo largo del borde izquierdo del esternón en el tercer y cuarto espacio.

Sistema Cardiovascular  101 El frote pericárdico se puede oír en 1. Pericarditis viral 2. Pericarditis piógena 3. Pericarditis tuberculosa 4. Infarto agudo de miocardio 5. Síndrome de Dressler 6. Fiebre reumática aguda 7. LES 8. Artritis reumatoide 9. Uremia.

Plop Tumoral

Se trata de un sonido diastólico que se oye en los mixomas de aurícula derecha o izquierda, que son móviles y tienen un pedículo largo.

Sonidos Prótesicos



Tipo de prótesis

Válvula de bola Válvula de disco Válvulas bivalvas

Característica acústica Sonido de apertura más fuerte que el sonido de cierre Sólo se oye el sonido de cierre Se oye muy bien el sonido de cierre

Prótesis mitral: El sonido inicial corresponde al chasquido de apertura y y el sonido de cierre de S1. Prótesis aórtica: El sonido inicial corresponde al click de eyección y el sonido de cierre de S2.

Soplos Cardiacos

Los soplos del corazón son series de vibraciones auditivas relativamente prolongadas de variable intensidad, calidad y frecuencia. Se deben a la turbulencia que se produce cuando aumenta la velocidad de la sangre debido a un aumento del flujo o debido al flujo a través de un orificio restringido o irregular. Los soplos deben ser descritos de la siguiente manera: a. Área precordial donde el soplo se oye mejor b. Si el soplo es sistólico o diastólico c. Tiempo y tipo de soplo (SSE, SPS, SMD, STD) d. Intensidad del soplo (clasificación) e. Tono del soplo (grave o agudo) f. Si el soplo se oye mejor con la campana o el diafragma del estetoscopio (el SMD se oye mejor con la campana del estetoscopio, mientras que el SSE, STD y SPS se oyen mejor con el diafragma del estetoscopio). g. Conducción del soplo h. Variación del soplo con la respiración (los soplos izquierdos se oyen mejor en la espiración, mientras que los soplos derechos se oyen mejor en la inspiración) i. Postura en la que el soplo se oye mejor (el SMD de la E. Mitral se oye mejor en la posición lateral izquierda y

el STD de la R. Aórtica se oye mejor con los pacientes sentados e inclinados hacia adelante y conteniendo la respiración en la espiración) j. Variación del soplo con la auscultación dinámica (maniobras, posturas, agentes farmacológicos como nitrito de amilo).

Clasificación de Levine y Freeman para los Soplos

Soplo Sistólico Grado I Muy suave (se escucha en una habitación tranquila) II Suave III Moderado IV Fuerte con frémito V Muy fuerte con frémito (se escucha con el estetoscopio) VI Muy fuerte con frémito (se escucha incluso cuando el estetoscopio está un poco alejado de la pared torácica). Soplo Diastólico Grado I Muy suave II Suave III Fuerte IV Muy fuerte con frémito

Soplos Sistólicos

Los soplos que se producen en cualquier parte o en la totalidad de la sístole (S1 a S2) son conocidos como soplos sistólicos. Soplos Sistólicos Precoces Causas (Fig. 3.27) 1. Comunicación interventricular a. CIV muscular muy pequeña, o b. CIV grande con hipertensión pulmonar. c. Regurgitación Tricuspídea aguda severa d. Regurgitación Mitral aguda severa

Fig. 3.27: Soplos sistólicos precoces

102  Manual Práctico de Medicina SSE: Soplo sistólico expulsivo SPS: Soplo protosistólico SMD: Soplo mesodiastólico STD: Soplo telediastóiico Soplos Mesosistólicos (Soplos Sistólicos Expulsivos) Estenosis aórtica (EA) (Fig. 3.28) Estenosis pulmonar (EP) (Fig. 3.29) Cardiomiopatia hipertrófica (CMHO).

Hallazgos Diferenciales entre EA y EP Valvular Características    EA      EP Sitio 2do. Espacio intercostal derecho Conducción Carótida derecha Acentuación con la Espiración respiración Variación del soplo Se vuelve suave con maniobra de Valsalva Click de eyección No hay variación con la respiración - P2 A2 Suave o ausente S2 Desdoblamiento invertido o paradójico Reg Ao asociada

+

2do. Espacio intercostal izquierdo Área infraclavicular izquierda Inspiración Se vuelve fuerte Se oye mejor en el área pulmonar durante la espiración Suave o ausente Normal o desdoblamiento extenso -

En la estenosis aórtica no valvular o pulmonar, la intensidad de A2 o P2 es normal, respectivamente. Los clicks de eyección no se oyen. Fig. 3.28: Soplo sistólico eyectivo de EA

Fig. 3.31: Soplo pansistólico Fig. 3.29: Soplo sistólico eyectivo de EP

Soplos Sistólicos Tardíos Causas (Fig. 3.30) Síndrome de prolapso de la válvula mitral Síndrome de prolapso de la válvula tricúspide Disfunción de los músculos papilares.

Soplos Pansistólicos (Fig. 3.31) Regurgitación mitral (RM) Comunicación interventricular (CIV) Regurgitación tricuspídea (RT). • En RT, buscar además ondas ‘v’ prominentes en PVY y pulsaciones sistólicas hepáticas. • RT orgánica se asocia siempre con Estenosis tricuspídea (ET) • En la mayoría de los casos, RT es funcional. Características Direferenciales entre RM, RT y CIV

Características

Fig. 3.30: Soplo sistólico tardío

RM

Sitio Ápex Irradiación Axila, base y espalda Acentuación Espiración con la respiración

RT

CIV

5to. ó 6to. EICPE izquierdo Localizada

3er. ó 4to. EICPE izquierdo Localizada

Inspiración

Inspiración









Sistema Cardiovascular  103

Fig. 3.32: Soplo diastólico precoz – regurgitación aórtica

Fig. 3.33: Soplo diastólico precoz – regurgitación pulmonar

Soplos Diastólicos

Los soplos que se producen en cualquier parte de la diástole (Proto, meso o telediástole) son conocidos como soplos diastólicos. Soplos Diastólicos Precoces (protodiástole) Causas Regurgitación aórtica (RA) (Fig. 3.32) Regurgitación pulmonar (RP) (Fig. 3.33). Características Direferenciales entre RA y RP Características



Sitio Acentuación con respiración



RA



RP

2do. EIC derecho 2do. EIC y área de Erb izquierdo Espiración Inspiración







Soplos Mesodiastólicos (Fig. 3.34) Causas más comunes a. Estenosis mitral b. Estenosis tricúspide. Causas poco comunes a. Soplo de Carey-Coombs en valvulitis reumática aguda b. Soplo de Austin-Flint de RA crónica c. Regurgitación aórtica severa aguda (que se debe al flutter diastólico de la valva anterior mitral por la corriente sanguínea regurgitante)

Fig. 3.34: Soplo mesodiastólico

d. Soplo de Ritan en bloqueo AV completo e. Soplos mesodiastólicos (SMD) en estados de gasto cardiaco alto f. Regurgitación pulmonar orgánica. Los SMD pueden ser escuchados a través de la válvula tricúspide del lado derecho del corazón en las siguientes condiciones: 1. Comunicación interauricular 2. Regurgitación tricuspídea 3. Conexión total venosa pulmonar anómala. Los SMD pueden ser escuchados a través de la válvula mitral del lado izquierdo del corazón en las siguientes condiciones: 1. Comunicación interventricular 2. Persistencia del conducto arterioso 3. Regurgitación mitral 4. Regurgitación aórtica. Soplos Diastólicos Tardíos (Soplos Pre-Sistólicos) Causas 1. Estenosis mitral 2. Estenosis tricúspide 3. Mixomas auriculares 4. Bloqueo AV completo

Soplos Continuos (Fig. 3.35)

Un soplo continuo es el que se inicia en la sístole y se extiende hasta el segundo ruido cardíaco en parte o en la totalidad de la diástole. Se genera por el flujo de sangre desde una zona de alta resistencia a una zona de baja resistencia sin interrupción durante la sístole y la diástole.

Fig. 3.35: Soplo continuo

104  Manual Práctico de Medicina Clasificación de los Soplos Continuos Cortocircuito de alta presión a baja presión a. Comunicación sistémica pulmonar Persistencia del conducto arterioso Ventana aortopulmonar Atresia tricúspide Atresia pulmonar Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda de la arteria pulmonar. b. Conexión del corazón derecho a la circulacion sistémica Fístula arteriovenosa coronaria Ruptura del seno de Valsalva c. Conexión de aurícula izquierda a derecha Síndrome de Lutembacher (defecto del tabique auricular + EM adquirida). d. Fístulas arteriovenosas Sistémica Pulmonar. e. Cortocircuito veno-venoso Derivaciones portosistémicas. Flujo normal a través de arterias estrechas Coartación de aorta Estenosis arterial pulmonar periférica Estenosis de la carótida Estenosis de la arteria celíaca Estenosis de la arteria mesentérica Estenosis de la arteria renal. Aumento del flujo a través de los vasos normales a. Venoso (acentuación diastólica) Hum venoso cervical Vena umbilical (soplo Cruveilhier-Baumgarten) b. Arterial (acentuación sistólica) Soplo mamario Soplo uterino Hepatoma Nefroma Tirotoxicosis. Enfoque de Soplos Continuos Una aproximación al diagnóstico diferencial, cuando se oye un soplo continuo, se realiza mediante la evaluación de los siguientes puntos: 1. Presencia o ausencia de cianosis 2. Tipo de impulso apical (VI o VD) 3. Sitio del soplo 4. Acentuación del soplo (fase sistólica o diastólica). Cardiopatia Acianótica con 1. Ápex en VD a. Ruptura de los senos de Valsalva en la aurícula derecha o ventrículo derecho

2.

b. Estenosis arterial pulmonar periférica. Ápex en VI a. Persistencia del conducto arterioso b. Ventana aortopulmonar c. Ruptura de senos de Valsalva en el ventrículo izquierdo d. Fístula arteriovenosa coronaria.

Cardiopatia cianótica con 1. Ápex en VD Conexión venosa pulmonar anómala total a VCS 2 Ápex en VI i. Fístula arteriovenosa pulmonar ii. Colaterales broncopulmonares con: a. Tetralogía de Fallot b. Atresia tricuspídea c. Tronco arterioso. 3. Sitio del soplo • En PCA, el soplo continuo se oye mejor en el primer y segundo espacio intercostal izquierdo. • En la ventana aortopulmonar, el soplo continuo se oye mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo. • En la ruptura del seno de Valsalva, el soplo continuo se oye mejor en el tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo. Soplos Continuos con Acentuación Sistólica 1. Persistencia del conducto arterioso 2. Estenosis arterial pulmonar periférica 3. Anastomosis broncopulmonar. Soplos Continuos con Acentuación Diastólica 1. Ruptura del seno de Valsalva (RSDV) 2. Fístula arteriovenosa coronaria 3. Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda de la arteria pulmonar (Síndrome de White-BlandGarland) 4. Fístula arteriovenosa pulmonar.

Soplos en Vaivén (Soplos Bifásicos)

Soplo que se produce a través de un solo canal ocupando la mesosístole y el inicio de la diástole y que no llega a su carga máxima alrededor de S2, por ejemplo, la estenosis aórtica con regurgitación aórtica, hipertensión pulmonar con regurgitación pulmonar.

Diferencia entre Soplo Continuo y en Vaivén

Soplo continuo 1. Unidireccional 2. S2 envuelto por el soplo

Soplo en Vaivén Bidireccional S2 se oye bien

Sistema Cardiovascular  105

Soplo Sistólico-Diastólico

Un soplo que ocupa la sístole y la diástole, se produce a través de diferentes canales y que no llega a un pico maximo alrededor de S2.   Causas CIV con RA.

Diferenciación entre PCA y CIV con RA



Características

Soplo cardíaco Sitio S2 Sonidos de Eddy

PCA Continuo 1er. y 2do. EIC izquierdo Envuelto por el soplo Presentes

CIV con RA Sistólico-Diastólico 4to. EIC izquierdo Se oye bien Ausentes

Sonidos de Eddy: Sonido que caracteriza el soplo continuo de la PCA dándole una cualidad única.

Soplos Inocentes (Fig. 3.36)

Suaves soplos sistólicos que se oyen en las personas sin ningún tipo de anomalía cardiaca. Se deben al aumento del flujo sanguíneo a través de los tractos de salida ventriculares. Son soplos cortos, suaves (grado 3/6 o menos), sistólicos y generalmente se oyen sobre la zona supraclavicular y a lo largo de los bordes del esternón. Los soplos inocentes se pueden escuchar 1. En los niños, se le conoce como soplo de Still 2. En adultos (> 50 años), se le conoce como soplo 50/50, es decir, 50% de los adultos mayores de 50 años de edad pueden tener un soplo sistólico.

Soplos Funcionales

Estos son los soplos causados por la dilatación de las cavidades del corazón, los vasos o el aumento del flujo. Soplos Sistólicos Soplo sistólico de eyección (SSE): El SSE se puede oír en la zona de la aorta en 1. RA severa 2. Dilatación de la aorta.

El SSE se puede escuchar sobre el área pulmonar en 1. RP Severa 2. CIA 3. CIV 4. PCA 5. Dilatación de arteria pulmonar. El SSE también puede ser escuchado en ciertas deformidades esqueléticas como pectus excavatum o el síndrome de la espalda recta. Soplo pansistólico (SPS): En la dilatación del ventrículo izquierdo o ventrículo derecho, puede oírse respectivamente el SPS funcional de la regurgitación mitral o tricúspide. Soplos Diastólicos Soplos de flujo mesodiastólico: Los soplos de flujo mesodiastólico pueden ser escuchados en las áreas de la válvula mitral o tricúspide, sus causas ya han sido discutidas. Soplos Cambiantes Estos son soplos que cambian de naturaleza o intensidad de un momento a otro, por ejemplo, Soplo de Carey-Coombs – cambios día a día Endocarditis infecciosa Trombos en la aurícula Mixomas auriculares.

Auscultación Dinámica

La auscultación dinámica se refiere a los cambios en la hemodinamia circulatoria por las maniobras fisiológicas y farmacológicas, sobre el efecto en los sonidos cardíacos y soplos. 1. Respiración Los soplos que surgen en el lado derecho del corazón se vuelven más fuertes durante la inspiración, ya que aumenta el retorno venoso y el flujo de sangre. Los soplos izquierdos son sin cambios o se vuelven más suaves. La espiración tiene el efecto contrario (los soplos izquierdos son más fuertes durante la espiración). Espiración Profunda El paciente se inclina hacia delante durante la espiración para acercar la base del corazón a la pared torácica y en esta postura, el soplo de regurgitación aórtica y el sonido de frote pericárdico se oyen mejor. 2. Maniobra de Valsalva En esta maniobra, se recomienda al paciente apretarse la nariz con los dedos y exhalar con fuerza contra la glotis cerrada. Esta maniobra tiene 4 fases.

Fig. 3.36: Soplo sistólico fisiológico

Fase 1: Al principio, hay aumento de la presión intratorácica y aumento transitorio en el gasto del ventrículo izquierdo.

106  Manual Práctico de Medicina Fase 2: Durante la fase de esfuerzo, el retorno venoso sistémico cae y resulta en la reducción del llenado del ventrículo derecho e izquierdo. Como resultado, el volumen sistólico y la presión arterial caen, pero aumenta el ritmo cardíaco. La mayoría de los soplos cardiacos se vuelven más suaves. Sin embargo, el soplo sistólico de la carmiodiopatia hipertrófica se hace más fuerte, y el click sistólico y el soplo del síndrome del PVM comienzan antes.

Electrocardiograma

La duración normal de la onda P es de 0.08 segundos a 0.10 segundos. La amplitud máxima es de 2.5 mm (Figs. 3.37 y 3.38).

Fase 3: Durante la fase de liberación, en primer lugar los soplos del lado derecho y luego los del lado izquierdo se hacen más fuertes antes de volver a la normalidad. Fase 4: Se disparan la presión arterial sistémica y hay bradicardia refleja. 3. Cambios Posturales Cuando el paciente de repente se pone en cuclillas después de estar en la posición de pie, el retorno venoso y la resistencia arterial sistémica incrementan simultáneamente provocando un aumento del volumen sistólico y la presión arterial. La mayoría de los soplos se hacen más fuertes. Sin embargo, el tamaño del ventrículo izquierdo es mayor, lo que reduce la obstrucción del flujo de salida y por lo tanto, la intensidad del soplo sistólico de la cardiomiopatia hipertrófica se reduce, mientras que el click mesosistólico y el soplo del PVM se retrasan.

Fig. 3.37: Principales segmentos de ECG e intervalos de tiempo

De Cuclillas a Posición Erecta Cuando el paciente se levanta rápidamente después de estar en cuclillas, ocurren los cambios opuestos. 4. Ejercicio Isométrico Un sostenido apretón de manos durante 20-30 segundos aumenta la resistencia arterial sistémica, la presión arterial y el tamaño del corazón. El soplo sistólico de la estenosis aórtica puede llegar a ser más suave debido a la reducción en el gradiente de presión alrededor de la válvula, pero a menudo se mantiene sin cambios. La mayoría de los otros soplos se hacen más fuertes, excepto el soplo sistólico de CMHO, que es más suave y el soplo del PVM se retrasa debido al volumen ventricular aumentado. Auscultación Dinámica



Maniobra

CMHO

Valsalva – fase II ↑ Apretón de mano, ↓ o cuclillas Posición erecta ↑ Ejercicio ↑ Nitrito de amilo ↑↑ Isoproterenol ↑↑

SPVM

EA

RM

↑ o ↓ ↓

↓ ↑

↓o↔ ↑

↑ ↑ ↑ ↑

↓ ↑o ↔ ↑ ↑

↓o↔ ↓ ↓ ↓

Fig. 3.38: Cambios en la morfología de la onda P

Eje Eléctrico

El eje eléctrico se debe tener en cuenta para la correcta interpretación del ECG. Se determina a partir de las derivaciones en el plano frontal – I, II, III, aVR, aVL y aVF. Se cuantifica mediante el sistema de referencia hexaxial (Fig. 3.39). El eje QRS normal muestra una amplia gama de normalidad entre -30° y +90°.

Sistema Cardiovascular  107

Fig. 3.39: Sistema de referencia hexaxial en el ECG

Si un vector cardIaco cursa paralelo a una derivación particular, hará una mayor impresión en esa derivación y el registro ECG será positivo. El mismo vector registra un complejo pequeño e isodifásico en la derivación, que es perpendicular a la anterior. Por lo tanto, para determinar el eje se localiza el lugar en el plano frontal que muestra una pequeña deflexión isodifásica QRS (deflexión QRS positiva y negativa aproximadamente iguales), y su derivación perpendicular constituye el eje eléctrico del corazón que muestra la deflexión QRS positiva máxima. Es útil memorizar los pares de las derivaciones que son perpendiculares entre sí (Derivación I a aVF, derivación II a aVL, derivación III a aVR). Un método similar puede ser adoptado para determinar la onda ‘P’ y el eje de la onda ‘T’. Métodos Sencillos (No es exacto) • Derivación I y II muestran predominantemente un complejo QRS positivo – Eje normal • Complejo QRS predominantemente positivo en la derivación I y negativo en la derivación III – Eje a la izquierda • QRS predominantemente positivo en la derivación III y negativo en la derivación I – Eje a la derecha • Desviación del eje izquierdo es más negativo que -30° • Desviación del eje derecho es más positivo que +90°.

Fig. 3.40: Dilatación Auricular

Crecimiento biauricular

Hipertrofia Ventricular Izquierda (Fig. 3.41)

a. Suma de la onda S en V1 y la onda R en V6 no debe superar los 35 mm normalmente. Si lo hace, constituye una evidencia presuntiva de HVI (Indice de Sokolow) b. Onda S es 20 mm o más de profundidad en V1. c. Onda R es 20 mm de altura o más en DI, o > 25 mm en V6 d. Onda R es igual o mayor en V6 que la onda R en V5 e. Total de voltaje del QRS en las 12 derivaciones es menor de 175 mm. Los valores superiores a 175 mm constituyen un buen criterio para HVI (Fig. 3.42) f. Onda R en aVL > 13 mm g. Cualquier R + cualquier S > 45 mm.

Crecimiento de la Aurícula Izquierda (Fig. 3.40B)

P mitral – La onda P es ancha y bífida siendo > 0.11 seg en la derivación II u onda P bifásica en V1.

Crecimiento de la Aurícula Derecha (Fig. 3.40A)

Ondas P altas con una amplitud > 2.5 mm en la derivación II (P pulmonale).

Fig. 3.41: Hipertrofia ventricular izquierda

108  Manual Práctico de Medicina d. Predominio de la onda S en las derivaciones precordiales izquierdas e. Suma de onda R en V1 y de onda S en V6 es más de 10 f. Ondas S terminales en todas las derivaciones estándar – Síndrome SI, SII, SIII (corazón punta atrás) Onda R alta en V1 a. HVD b. BRDHH c. WPW (Tipo A) d. Dextrocardia e. IAM de la pared posterior f. CMHO.

Hipertrofia Biventricular (Fig. 3.44)

Fig. 3.42: Complejos QRS en crecimiento ventricular

En la HVI por sobrecarga sistólica, existe atenuación o desaparición de la onda q inicial en la derivaciones orientadas a la izquierda (DI, aVL, V5, V6). Puede haber depresión del segmento ST e inversión de la onda T. En la HVI por sobrecarga diastólica, existen ondas q profundas y estrechas en las derivaciones orientadas a la izquierda. Es posible que existan ondas T altas y simétricas en las derivaciones precordiales izquierdas.

Hipertrofia Ventricular Derecha (Fig. 3.43)

a. ECG con evidencia de HVI + Desviación del eje a la derecha b. ECG con evidencia de HVI + Rotación a la derecha del eje eléctrico c. ECG con evidencia de HVI + Relación R:S > 1 en V1 d. QRS isodifásicas grandes en derivaciones precordiales mediales (fenómeno de Katz-Wachtel) e. CAI + Relación R:S en V5 y V6 ≤ 1 o la onda S en V5 y V6 ≥ 7 mm o desviación del eje a la derecha.

Bloqueo de Rama Derecha (BRDHH) (Fig. 3.45)

BRDHH Completo a. Onda S amplia en DI, V5 y V6 b. En V1, deflexión de R alta, amplia y con muescas. c. Duración del QRS ≥ 0.12 segundos en V1, V2 d. Cambios secundarios en ST- T.

a. Desviación del eje a la derecha b. Ondas R dominantes en derivaciones orientadas a la derecha. Esto a menudo se expresa como una relación R:S. Si esta relación es superior a 1, se diagnostica HVD c. Onda R es > 5 mm de amplitud en V1.

BRDHH Incompleto a. Disminución de S en V2 (primera señal de BRDHH) b. Duración del QRS < 0.12 seg.

Fig. 3.43: Hipertrofia ventricular derecha

Fig. 3.44: Crecimiento biventricular

Sistema Cardiovascular  109

Fig. 3.45: Bloqueo de rama derecha

Significado BRDHH puede ser fisiológico. También puede ocurrir con Cardiopatía isquémica CIA Anomalía de Ebstein atípica Cardiomiopatia Embolia pulmonar masiva.

Bloqueo de Rama Izquierda (BRIHH) (Fig. 3.46) BRIHH Completo a. Duración prolongada del QRS > 0.12 seg; puede ser de hasta 0.20 seg b. Complejo RsR o un complejo ancho y sin muesca en aVL c. DI, V5, V6 muestran complejos RR o en forma de M d. S-T secundario, T cambia en dirección opuesta a la deflexión del QRS terminal. BRIHH Incompleto a. ‘q’ inicial en V5 y V6 desaparece y da lugar a una sola onda R alta

Fig. 3.46: Bloqueo de rama izquierda

Fig. 3.47: Bloqueo fascicular anterior izquierdo

b. Pequeña onda inicial “r” del complejo rS en V1 desaparece y da lugar a un complejo QS. Significado BRHHI indica cardiopatia orgánica. Se presenta con frecuencia en la cardiopatía isquémica o en la cardiopatía hipertensiva.

Hemibloqueos (Bloqueos Fasciculares) Hemibloqueo Anterior Izquierdo (HBAI) Causas

Cardiopatía isquémica Cardiomiopatia Hipertensión arterial de larga evolución ICC de larga evolución Puede deberse a IAM (bloqueo divisional peri-infarto). Características ECG (Fig. 3.47) 1. Desviación del eje a la izquierda 2. Complejo rS en la derivación II; No hay r terminal u onda R como en el IAM de la pared inferior 3. Derivación I y aVL puede reflejar una onda q inicial prominente seguida de una onda R alta posterior 4. aVR puede reflejar una onda R terminal tardía 5. V5 y V6 no muestran ondas q iniciales que se ven normalmente. Hay atenuación de las ondas R y ondas S prominentes en estas derivaciones 6. Las ondas T están en dirección opuesta a la principal desviación del QRS. HBAI, cuando se produce en asociación con BRDHH, por lo general indica un mal pronóstico y puede conducir a bloqueo AV completo. Cuando se presenta con BRIHH, el pronóstico es peor. Hemibloqueo Izquierdo Posterior (HBPI) La aparición de HBPI es muy raro.

110  Manual Práctico de Medicina

Fig. 3.48: Bloqueo fascicular posterior izquierdo

Características ECG (Fig. 3.48) 1. Desviación del eje a la derecha 2. Pequeñas ondas q iniciales prominentes en la derivación II, III y aVF; y una pequeña onda r inicial en la derivación I 3. La extremidad distal de la onda R alta en la derivación III presenta muescas 4. Ondas T bajas o invertidas en las derivaciones II, III y aVF, y ondas T en posición vertical en la derivación I. HBPI con taquicardia sinusal puede denotar una embolia pulmonar.

Bloqueo Bi-fascicular (Fig. 3.49)

Es la combinación BRDHH y hemibloqueo de rama izquierda (se manifiesta como una desviación del eje, por ejemplo, eje desviado a la izquierda en el hemibloqueo anterior).

Fig. 3.49: Bloqueo bi-fascicular (BRDHH + HBPI)

Bloqueo Tri-fascicular (Fig. 3.50)

Es la combinación de bloqueo bi-fascicular y bloqueo de primer grado.

Fig. 3.50: Bloqueo tri-fascicular (bloqueo de primer grado + BRIHH)

1. 2. 3. 4. 5.

  Causas de la Elevación del Segmento ST Vasoespasmo coronario (angina de Prinzmetal) Estenosis orgánica de las arterias coronarias (IM) Aneurisma VI Pericarditis (elevación cóncava del segmento ST hacia arriba, en asociación con ondas T altas y en pico sin cambios recíprocos en las derivaciones opuestas) Repolarización precoz.

Causas de la Depresión del Segmento ST

1. En cardiopatía isquémica a. Segmento ST horizontal (primer signo) b. Depresión del segmento ST con inclinación ascendente (Puede ser también un cambio fisiológico. Una parábola hipotética que une la extremidad distal de la onda P, el segmento PR, el segmento ST y la extremidad proximal de la onda T será suave y continua en la unión fisiológica del segmento ST, mientras que la parábola se rompe en la unión anormal de la depresión del segmento ST) c. Depresión plana del segmento ST d. Depresión del segmento ST con inclinación descendente (Esto refleja una forma grave de alteración del flujo coronario). 2. Hipokalemia 3. Hipotermia 4. Taquicardia 5. Hiperventilación 6. Ansiedad 7. Post-prandial, bebidas frías 8. PVM

Sistema Cardiovascular  111 9. EVC 10. Tabaquismo 11. Feocromocitoma 12. Terapia con digoxina 13. BRDHH y BRIHH.

ECG en Cardiopatía Isquémica (Fig. 3.51) Necrosis Miocárdica Esto es por la aparición de ondas Q patológicas (profundidad de la onda Q es más del 25% de la altura de la onda R subsecuente y su anchura es de más de 0.04 seg.) Esto también puede manifestarse en forma de complejos QS.

Fig. 3.52: IM extenso de la pared anterior

Fig. 3.53: IM hiperagudo de la pared inferior

Fig. 3.51: Cambios en el ECG en la enfermedad arterial coronaria

Lesión Miocárdica Se caracteriza por la elevación del segmento ST en el ECG. Una elevación > 1 mm es significativa. Isquemia Miocárdica Se caracteriza por ondas T invertidas, simétricas, en pico y en ocasiones profundas. Localización de IM Infarto Ventricular Izquierdo

a. IM extenso de la pared anterior (Fig. 3.52) – DI, aVL y derivaciones precordiales b. IM anteroseptal – V1 a V4 c. IM anterolateral – DI, aVL, V4, V5, V6 d. IM de la pared apical – V5, V6 e. IM de la pared inferior (Fig. 3.53) – DII, DIII y aVF f. IM inferolateral – DII, DIII, aVF, V5 y V6. Infarto Ventricular Derecho (Fig. 3.54) a. Esto se sospecha en el contexto de un infarto agudo de cara inferior. Hay una elevación del segmento ST (de 1 mm) en las derivaciones orientadas a la extrema derecha V1 y V4R (a V6R).

Fig. 3.54: IM ventricular derecho

b. No hay depresión recíproca del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas en los casos de IM de la pared inferior. Infarto Posterior verdadero (Fig. 3.55) Las derivaciones precordiales derechas V1 a V3, sobre todo la derivación V2, refleja el cambio inverso o imagen en espejo de un IM clásico de la pared anterior, es decir 1. Imagen en espejo del complejo QS se refleja en una onda R alta y ligeramente amplia. 2. Imagen en espejo del segmento ST con elevación cóncava se refleja en un segmento ST deprimido con elevación cóncava. Usualmente, este cambio no se ve.

112  Manual Práctico de Medicina 3. Imagen en espejo de la onda T invertida y simétrica se refleja en una onda T vertical, amplia y por lo general alta. El diagnóstico de IM verdadero de la pared posterior no se debe considerar sin este cambio.

10. Muescas ≥ 0.05 segundos en la rama ascendente de la onda S en V3 o V4 (signo de Cabrera) 11. Muescas ≥ 0.05 segundos en la rama ascendente de la onda R en DI, aVL, V5 (o) V6 (signo de Chapman). * Patrón de infarto no está enmascarado en DII, DIII, aVF y en latidos prematuros. IM con BRDHH La presencia de BRDHH no interfiere con el diagnóstico de la IM asociado.

Pericarditis Aguda (Fig. 3.57)

Fig. 3.55: IM de la pared posterior

Infarto Subendocárdico El ECG se presenta con depresión del segmento ST y ondas T profundamente invertidas en las derivaciones precordiales mediales y laterales, así como en DI y DII. Estos cambios persisten durante varios días (imagen en espejo de infarto epicárdico). IM con BRIHH Es muy difícil detectar la presencia de infarto de miocardio en presencia de BRIHH asociado (Fig. 3.56). Los diversos signos electrocardiográficos que se proponen para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de BRIHH son los siguientes: 1. Elevación del segmento ST ≥ 1 mm y concordante con los complejos QRS 2. Depresión del segmento ST ≥ 1 mm en V1, V2 (o) V3 3. Elevación del segmento ST ≥ 5 mm y discordante con el complejo QRS 4. Presencia de ondas Q en dos derivaciones precordiales contiguas o en dos derivaciones estándar 5. Desviación del eje a la izquierda > - 30° 6. Regresión de onda R de V1 – V4 7. Patrón QRS de V1 – V4 8. Onda S terminal en V5 ó V6 9. Ondas T positivas en V5 ó V6

ECG muestra • Taquicardia sinusal • Un supradesnivel cóncavo y ascendente del segmentol ST • Ondas T verticales, altas y en pico (cambio más temprano) • No hay cambios recíprocos en las derivaciones opuestas.

Fig. 3.57: Pericarditis

Derrame Pericárdico (Fig. 3.58) ECG muestra • Ondas T planas o invertidas en la mayoría de las derivaciones • Complejos de bajo voltaje (voltaje del QRS es < 5 mm en las extremidades y < 10 mm en las derivaciones precordiales) • Alternancia eléctrica.

Fig. 3.58: Derrame pericárdico Fig. 3.56: IM sin onda Q (IM sin elevación del ST)

Sistema Cardiovascular  113 Causas de Complejos Obesidad Pared torácica gruesa Hipotiroidismo Hipopituitarismo Hipotermia Enfisema.

de Bajo Voltaje Isquemia global Cardiomiopatía Cardiopatía amiloide Derrame pericárdico Estandarización incorrecta

Alternancia Eléctrica La alternancia eléctrica es una manifestación del ECG en el que hay alternancia en la amplitud de los complejos QRS y/o las ondas T. A menudo se acompaña de ritmo rápido. Cuando se encuentra con ritmo lento, indica insuficiencia ventricular izquierda. Esto se ve ocasionalmente en un derrame pericárdico. Cuando hay presencia de un pulso alternante además de alternancia eléctrica, se dice que es completa. Cuando la alternancia eléctrica se encuentra aislada, se dice que es incompleta.

ECG en el Desequilibrio Electrolítico Hiperkalemia 1. 2. 3. 4. 5.

Ausencia de onda P Ensanchamiento del complejo QRS Trastorno de conducción intraventricular Ondas T altas y acuminadas (Fig. 3.59) Desaparición del segmento ST.

Hipermagnesemia

Los hallazgos ECG son similares a hiperkalemia.

Hipomagnesemia

Los hallazgos ECG son similares a hiperkalemia.

Hipocalcemia (Fig. 3.61)

Prolongación del intervalo QT (debido a un aumento en la duración del segmento ST). La prolongación del intervalo QT es inversamente proporcional al nivel de calcio sérico. Las ondas T son normales.

Fig. 3.61: Hipocalcemia (prolongación del intervalo QT 0.43 seg)

Hipercalcemia

Acortamiento del intervalo QT (debido al acortamiento del segmento ST). Las ondas T también pueden ser planas o invertidas.

Uremia

Los hallazgos ECG son similares a hipocalcemia e hiperkalemia (prolongación del intervalo QT + ondas T altas y acuminadas).

1. 2. 3. 4. 5. 6. Fig. 3.59: Hiperkalemia (ondas T acuminadas)

Hipokalemia (Fig. 3.60) 1. Desaparición de la onda T 2. Aumento progresivo de la amplitud de la onda U 3. Bloqueo AV de primer y segundo grado 4. Depresión del segmento ST.

Fig. 3.60: Hipokalemia

  Causas de Ondas T Altas y Simétricas Isquemia subendocárdica aguda, lesión o infarto Recuperación de IM de la pared inferior IM hiperagudo de la pared anterior Angina de Prinzmetal IM verdadero de la pared posterior Hiperkalemia.

Ondas P Ausentes 1. Fibrilación auricular 2. Paro sinusal o bloqueo 3. Ritmo nodal 4. Hiperkalemia. ‘P’ Invertida en DI 1. Ritmo nodal 2. Dextrocardia 3. Derivaciones invertidas en las extremidades.

114  Manual Práctico de Medicina

Fig. 3.62: Efecto y toxicidad de la digoxina

ECG en Intoxicación por Drogas Efecto de la Digoxina (Fig. 3.62)

1. Depresión del segmento ST y la inversión de la onda T en V5, V6 (“cubeta digitálica”) 2. Intervalo Q-Tc corto 3. Bradicardia, Taquicardia paroxística auricular (TAP), TAP con bloqueo, extrasístoles ventriculares, bigeminismo, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, bloqueos AV de 1er., 2do. (tipo Wenkebach) y 3er. grado. Bloqueos de rama del haz de His y bloqueo AV de segundo grado (Mobitz II) no son nunca una complicación de la toxicidad por digoxina (Fig. 3.62).

Efecto de la Quinidina (Fig. 3.63)

1. Prolongación del intervalo QT y del intervalo PR 2. Prolongación del complejo QRS (puede estar asociado el BRIHH o BRDHH) 3. Depresión ocasional del segmento ST 4. Torsades de pointes.

3. Miocarditis aguda 4. Infarto agudo de miocardio 5. Efecto de la quinidina 6. Efecto de la procainamida 7. Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, fenotiazinas 8. Lesión cerebral 9. Hipotermia 10. CMHO 11. Bloqueo AV avanzado o completo, con torsades de pointes 12. Síndrome de Jervell-Lange-Nielsen (sordera congénita, ataques de síncope y muerte súbita) 13. Síndrome de Romano-Ward (sin sordera) 14. Hipotiroidismo 15. PVM 16. Embolia pulmonar 17. Aumento del tiempo de contracción isovolumétrica (TCI). Los síndromes de QT prolongado se caracterizan por una prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, arritmias ventriculares y muerte súbita, especialmente en los síndromes de QT largo familiar. El intervalo QTc en síndromes familiares de QT largo varía desde 0.40–0.60 seg., que es de 0.38–0.47 seg. en las condiciones no familiares.   Causas

del Acortarmiento del Intervalo QTc

1. 2. 3. 4.

Efecto digitálico Hipercalcemia Hipertermia Estimulación vagal.

ECG en la Embolia Pulmonar Aguda (Fig. 3.64) Además de la taquicardia sinusal 1. Deflexiones de bajo voltaje 2. Patrón S1Q3T3 (S prominente en la derivación I, Q en la derivación III y T invertida en la derivación III) 3. Desviación del eje a la derecha 4. BRDHH

Fig. 3.63: Efecto de la quinidina (Prolongación del intervalo QT)

  Causas de la Prolongación del Intervalo QTc (Normalmente, el intervalo QT es inferior al 50% del intervalo RR) 1. Durante el sueño 2. Hipocalcemia

Fig. 3.64: Embolia pulmonar aguda

Sistema Cardiovascular  115 5. Depresión del segmento ST o ascenso en escalera en la derivación I y II 6. Elevación ST o depresión del segmento en las derivaciones precordiales izquierdas 7. S prominente en V6 8. Inversión de T en derivaciones precordiales derechas 9. P pulmonale 10. Taquicardia sinusal única.

Características ECG del EPOC (Fig. 3.65)

1. Complejos de bajo voltaje 2. HVD (desviación del eje a la derecha, BRDHH y S prominente en V5, V6) 3. P pulmonale 4. Ondas S terminales prominentes en las derivaciones I, II y III (Síndrome SI, SII, SIII) 5. Ondas R no progresivas en las derivaciones precordiales.

6. Origen anómalo de las arterias coronarias 7. Racial.

ECG en Diversas Arritmias I. Taquiarritmias

Las taquiarritmias se definen como el ritmo cardiaco con una tasa de más de 100 latidos por minuto. Estas arritmias pueden clasificarse en taquicardia supraventricular (origen por encima de la bifurcación del haz de His) y la taquicardia ventricular (Fig. 3.67). Cuando el origen del impulso no se determina, estas arritmias se pueden clasificar morfológicamente en una taquicardia compleja estrecha (duración de QRS < 120 ms, es decir, tres pequeños cuadrados) y la taquicardia compleja amplia (duración de QRS > 120 ms).

Fig. 3.65: ‘P’ pulmonale en EPOC, pobre progresión de onda ‘R’

Características ECG de la Hipotermia (Fig. 3.66)

Se caracteriza por una onda J u onda de unión, una giba como la desviación que se produce en la unión de la extremidad distal del complejo QRS con el segmento ST. Hay un retraso en la inscripción de la deflexión intrinsecoide (> 0.06 seg), que podría ser un signo temprano de la inminencia de la fibrilación ventricular (FV). También puede ocurrir bradicardia sinusal y prolongación del intervalo QT. La onda J es también conocida como onda “Osborne”.

Fig. 3.66: Hipotermia (ondas de Osborne)

1. 2. 3. 4. 5.

  Causas de la Onda Q Patológica

IM transmural CMHO Síndrome de WPW Contusión cardiaca y miocarditis Corazón amiloide

Fig. 3.67: Clasificación de las arritmias (basada en el origen)

Análisis del ECG

• Frecuencia, morfología y regularidad de las ondas ‘P’ • Buscar onda ‘P’ sinusal / deflexión ectópica de P’2 / Flutter / Fibrilación • Relación entre la actividad auricular y ventricular • Morfología QRS durante el ritmo sinusal / taquiarritmia • Respuesta al masaje del seno carotídeo / maniobras vagales.

Regla de los “100” para Taquicardias La norma se refiere a la frecuencia auricular. Taquicardia auricular – 200 ± 50

116  Manual Práctico de Medicina Taquicardia Compleja Estrecha (Taquicardia supraventricular TSV)                        

Onda P                                            Complejo QRS



Frecuencia

Contorno

Ritmo

Frecuencia

Ritmo

Contorno

Taquicardia sinusal

100-180

Normal/Pico

Regular

100-180

Regular

Normal

Flutter auricular 250-350 Dientes de sierra Regular 75-175

Regular excepto Normal con medicamentos/ enfermedad

Fibrilación auricular 400-600

Irregular

‘P’ ausente con Irregular 100-160 onda ‘f’

Normal

Taquicardia 150-250 Ondas ‘P’ Regular o puede 75-200 auricular con bloqueo anormales ser irregular

Regular excepto Normal con medicamento enfermedad

Taquicardia de 150-250 ‘P’ retrógrada reentrada del /fusionada nodo AV

Regular excepto 150-250 al comienzo/ terminación

Regular excepto Normal al comienzo / terminación

Taquicardia de 150-250 ‘P’ retrógrada reentrada AV / fusionada

Regular excepto 150-250 al comienzo / terminación

Regular excepto Normal al comiento / terminación

Taquicardia no 60-100 Normal Regular 70-130 Regular paroxística de la unión AV

Normal

Flutter auricular – 300 ± 50 Fibrilación auricular – 400 ± 50 La taquicardia ventricular tiene el mismo rango que la taquicardia auricular – 200 ± 50, pero por lo general tiene una frecuencia en el lado más lento. A. Taquicardia Supraventricular Paroxística Los estudios electrofisiológicos han demostrado que la reentrada es responsable de la mayoría de las TSV. El sitio anatómico se ha localizado en el nodo sinusal, la aurícula, el nodo AV o en un circuito de macroentrada con la participación del nodo AV y de las vías de derivación AV. El mecanismo de la TPSV puede ser rastreado en la base del intervalo RP, el intervalo de tiempo entre el pico de una onda R y la onda P subsecuente durante la taquicardia (Fig. 3.68). 1. Taquicardia con R-P Corto Tienen un intervalo R-P que es menos del 50% del intervalo RR. Estos incluyen: a. Taquicardia de reentrada del nódulo AV (TRNAV): Se presenta en pacientes que tienen disociación funcional del nodo AV en vías ‘lentas’ y ‘rápidas’. La conducción procede de manera anterógrada hacia abajo por la vía lenta y de manera retrógrada hacia arriba por la vía rápida lo que resulta en la excitación auricular y ventricular de forma concurrente. Las ondas P se ocultan dentro de los complejos QRS y se distinguen sólo por la comparación de la morfología del QRS en la taquicardia y en el ritmo sinusal.

Fig. 3.68: Intervalo RP

b. Taquicadia de reentrada AV ortodrómica (TRAV-O): Se trata de una vía accesoria en la cual la conducción anterógrada hacia el ventrículo se produce a través del nodo AV y la conducción retrógrada hacia la aurícula a través de la vía accesoria. Las ondas P se ven poco después de los complejos QRS (Fig. 3.69). c. La taquicardia sinusal o taquicardia auricular ectópica con bloqueo AV de primer grado d. Taquicardia de la unión: Se trata de una taquicardia de complejo estrecho que surge de la unión AV. El impulso es conducido a la

Sistema Cardiovascular  117

Fig. 3.71: Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Fig. 3.69: Mecanismos en la TPSV

a los individuos a TSV (TRAV ortodrómica de complejo estrecho). a. TRAV Antidrómica: (5% de los pacientes con WPW) La conducción hacia los ventrículos baja a través de la vía accesoria y la conducción retrógrada a través del sistema His-Purkinje y del nodo AV hacia las aurículas. b. Fibrilación auricular: La fibrilación auricular en pacientes con síndrome de WPW puede facilitar la respuesta ventricular rápida ya que la vía accesoria no tiene propiedades decrementales y, finalmente puede ocurrir fibrilación ventricular (FV). 4. Taquicardia Auricular Multifocal (Fig. 3.72)

Fig. 3.70: Taquicardia paroxística auricular con bloqueo AV 2:1

aurícula y al ventrículo de forma simultánea y la onda P no es fácilmente discernible. Se ve en infarto agudo de miocardio, cirugía de la válvula mitral/aórtica o en toxicidad por digitálicos. 2. Taquicardia con RP Largo Tienen un intervalo RP mayor que el 50% del intervalo RR. a. Taquicardia sinusal o taquicardia auricular ectópica con intervalos PR normales. b. Taquicardia por Re-entrado del nodo AV ‘Atípica’: La conducción anterógrada procede por la vía nodal AV rápida y la conducción retrógrada por la vía nodal AV lenta en pacientes con doble fisiología del nodo AV. Debido a la conducción retrógrada lenta, la onda P puede verse después del complejo QRS (Fig. 3.70). c. Taquicardia por Re-entrado del nodo AV Ortodrómica: ’mediada por una vía accesoria con propiedades de conducción lenta o reducida. 3. Síndrome de WPW La pre-excitación es consecuencia de la activación anterógrada del ventrículo por la vía accesoria, así como por el nodo AV, dando como resultado un intervalo PR corto con una onda delta ascendente en el complejo QRS (Fig. 3.71). La presencia de la vía accesoria predispone

La taquicardia auricular multifocal se manifiesta por 3 o más diferentes morfologías de onda ‘P’ con complejos QRS irregulares. Esta taquicardia se ve comúnmente en pacientes con EPOC, especialmente cuando se encuentran en terapia con teofilina. 5. Taquicardia Auricular con Bloqueo Cardíaco Completo Esto es a menudo una manifestación de la toxicidad por digoxina a menos que se demuestre lo contrario.

Fig. 3.72: Taquicardia auricular multifocal

B. Flutter Auricular (Fig. 3.73) Es el resultado de un solo circuito de reentrada alrededor de las barrera de conducción funcional o estructural (debido a la cicatriz de una cirugía cardiaca previa) dentro de las aurículas. Las ondas del flutter son negativas en

Fig. 3.73: Flutter auricular

118  Manual Práctico de Medicina   Manejo

de la Taquicardia de Complejo Estrecho (TSV)

Fig. 3.74: Fibrilación auricular

derivaciones inferiores (II, III y aVF) y positivas en V1 con apariencia “dentada”. La frecuencia auricular es usualmente de 300 latidos/minuto y bloqueo AV 2:1. C. Fibrilación Auricular (Fig. 3.74) Es la taquiarritmia sostenida más común vista en muchos pacientes. Causas Comunes • 10% de los ancianos > 75 años • FA aislada – < 65 años (normotensos con un corazón normal) • Valvulopatía • Cardiopatia hipertensiva • Cardiopatía isquémica coronaria • Miocarditis y cardiomiopatia • Cirugía cardíaca • Hipotiroidismo • Hipertiroidismo • Feocromocitoma • Pericarditis La frecuencia auricular es de 400-600/minuto con una respuesta ventricular irregular rápida (>100 latidos/ minuto). El ECG se caracteriza por una línea de base irregular sin ondas P visibles. Las ondas de FA pueden ser finas (AF de reciente aparición) o gruesas (AF de larga duración). El intervalo RR es de forma irregular y puede ser engañosamente normal y lento en pacientes con bloqueo cardíaco completo, ya sea debido a una enfermedad del sistema de conducción o toxicidad por digoxina. Síntomas de FA (Debido a la frecuencia ventricular rápida): • • • • •

Edema agudo de pulmón Síncope Angina Palpitaciones Eventos tromboembólicos (cerebral, periférico, renal, coronario). Los episodios prolongados de la frecuencia ventricular rápida pueden causar una cardiomiopatia mediada por taquicardia.

El tratamiento inicial de episodios agudos de la taquicardia de complejo estrecho incluye hospitalización, administración de oxígeno, establecer la línea IV, maniobras vagales como la maniobra de Valsalva, masaje carotídeo con precaución (evitar en la presencia de soplo carotídeo, isquemia aguda y toxicidad por digoxina) y si no funciona, administrar IV en bolo uno de los medicamentos de acción corta que retrasan o bloquean la conducción del nodo AV. • Adenosina (fármaco de elección) 6 mg IV y repetir si es necesario cada 2 min con 12 mg o • Metoprolol 5 mg IV cada 5 minutos • Verapamilo 5 mg IV (más de 3 minutos) y repetir después de 15-30 minutos • Diltiazem 0.25 mg/kg durante 3 minutos y repetir el bolo después de 30 minutos • Esmolol 40 mg IV por un minuto seguido de una infusión IV 4 mg/minuto y valorar hasta 12 mg/ minuto • Digoxina IV dosis máxima de 0.5 mg por 3 minutos y repetir si es necesario, una vez más • Amiodarona IV 300 mg en infusión por una hora • Marcapaso con FC superior Usar los medicamentos antes mencionados en la ausencia de los siguientes signos adversos: • Hipotensión – PA < 90 mm Hg • Dolor agudo severo en el pecho • Insuficiencia cardiaca • Alteración del nivel de consciencia • Frecuencia cardiaca > 200 lpm En la presencia de los signos adversos anteriores – dar sedantes y cardioversión sincronizada. Cardioversión Sincronizada • 100 J – 200 J – 300 J (Usar si es refractaria o para mantener el ritmo sinusal) • Amiodarona 150 mg IV durante 10 minutos y luego 300 mg durante una hora. Terapia Crónica de la TSV: (usar cualquiera de los medicamentos) • Diltiazem de liberación sostenida 120 a 360 mg VO cada 24 horas • Verapamilo de liberación sostenida 120 a 480 mg VO cada 24 horas • Metoprolol 25-100 mg VO cada 12 horas • Atenolol 25-100 mg VO cada 24 horas • Digoxina 0.25-0.5 mg VO cada 24 horas

Sistema Cardiovascular  119

Ablación con Radiofrecuencia

Ofrece una cura definitiva para diferentes tipos de TSV: • TRNAV / TRAV • Taquicardia mediada por vía accesoria • Taquicardia auricular focal • Flutter auricular. Complicaciones de la Ablación por Radiofrecuencia (Menos del 1%) • Hematomas en la ingle • Hemorragias • Perforación cardiaca • Taponamiento cardiaco • Bloqueo cardiaco completo • Evento cerebrovascular Con el advenimiento exitoso de la ablación por radiofrecuencia, los agentes antiarrítmicos son raramente indicados para el tratamiento de la TSV.

Manejo Específico

Taquicardia sinusal: La causa tiene que ser identificada y tratada. Taquicardia auricular: Es rara y por lo general se debe a la toxicidad por digoxina. Interrumpir la digoxina y mantener el nivel de potasio en 4-5 mmol/L. Se deben utilizar los fragmentos Fab de anticuerpos específicos para digoxina. Taquicardia multifocal: Se ve más comúnmente en EPOC. Después de corregir la hipoxia y la hipercapnia, si la frecuencia cardiaca sigue siendo > 110 latidos/minuto se debe utilizar verapamilo. Taquicardia de la unión: Si fracasan las maniobras vagales, puede utilizarse adenosina. Si se repite, se deben utilizar beta-bloqueadores y amiodarona. Para el manejo, es ideal el uso de la ablación por radiofrecuencia. Fibrilación auricular: El protocolo de tratamiento consiste en medicamentos para reducir la frecuencia, la corrección del ritmo y para prevenir la enfermedad tromboembólica mediante el uso de anticoagulantes. FA aguda (< 72 horas) – Tratar la enfermedad aguda asociada como IAM / Neumonía. • Controlar la frecuencia ventricular con digoxina. • Para frecuencia ventricular persistente rápida añadir verapamilo o beta-bloqueadores. • Medicamentos – Se puede utilizar la cardioversión, ya sea con amiodarona o flecainida. Amiodarona: 5 mg/kg durante una hora – luego 100 mg más en dos horas por medio de una línea cen-

tral – Máximo 1-2 gramos en 24 horas o 200 mg VO cada 8 horas en la primera semana – 200 mg cada 12 horas en la segunda semana – 100-200 mg al día para mantenimiento. Flecainida: 2 mg/kg IV durante 30 minutos (máximo 150 mg) ó 50-200 mg VO cada 12 horas. Ibutilida: 1 mg IV durante 10 minutos – Repetir 1 mg si es necesario. Dofetilida: 125-500 mcg VO cada 12 h. • CD (Corriente Directa o Eléctirica) – La cardioversión se indica después del primer ataque de FA con causa identificable y como una emergencia si el paciente está en peligro (200 J – 360 J – 360 J). La anticoagulación con warfarina es esencial durante 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión para evitar episodios tromboembólicos. FA paroxística: Sotalol 80-320 mg cada 12 h VO o amiodarona. FA crónica: La digoxina es el fármaco ideal para controlar la frecuencia ventricular. La amiodarona es el antiarrítmico más eficaz para el mantenimiento del ritmo sinusal. Anticoagulación: La anticoagulación no es necesaria si la FA es de reciente aparición con un corazón estructuralmente normal en el eco, pero se puede dar aspirina. En los demás casos de FA, se debe dar anticoagulación con warfarina. Además, se clasifican como FA con factores de riesgo alto y moderado. FA con factores de alto riesgo: • Edad superior a 75 años • EVC previo o ICT (evento isquémico transitorio) • Embolia sistémica • Enfermedad cardiaca valvular • Función sistólica del VI disminuida FA con factores de riesgo moderado: • Edad entre 65-75 años • Diabetes mellitus • Hipertensión • Enfermedad coronaria con función normal del VI. Usar warfarina para mantener el INR en 2-3 en los pacientes con un factor de alto riesgo o más de 2 factores de riesgo moderado. La warfarina no está indicada para pacientes sin factores de riesgo y en ellos, usar aspirina 325 mg al día. Flutter auricular: El manejo es similar a la FA incuyendo anticoagulación. Si los medicamentos no funcionan, considerar la ablación del ‘istmo cavotricuspídeo’. Este flutter del istmo es bajo en la aurícula derecha.

120  Manual Práctico de Medicina Extrasístoles Auriculares (Fig. 3.75) Esta se caracteriza por la presencia de una onda P extraña, que puede ser en pico, con muescas, bifásica o invertida y que se produce antes de la siguiente onda P sinusal. La anchura del complejo QRS es normal. La pausa compensatoria es relativa.

Fig. 3.75: Extrasístole auricular

Nodo AV Extrasístoles del nodo AV (Fig. 3.76)

Esto es similar en apariencia a la extrasístole auricular en el ECG. Las ondas P pueden preceder, fusionarse o seguir el complejo QRS, dependiendo de si los latidos ectópicos surgen de la parte superior, media o inferior del nodo AV, respectivamente.

Fig. 3.76: Extrasístoles AV

Taquicardia Paroxística AV

Esto se puede definir como una sucesión de tres o más extrasístoles nodales AV y tiene características similares a la de la taquicardia auricular.

Fig. 3.77: EV ectópicas

mismo modo la presencia de latidos ectópicos con una desviación negativa predominante del QRS en las derivaciones precordiales izquierdas (V4, V5, V6) indican que los latidos ectópicos se originan en el VI y suelen ser patológicas. Tipos de Extrasístoles Ventriculares Bigeminismo extrasistólico ventricular (Fig. 3.78): Extrasístoles ventriculares alternantes, es decir, extrasístoles que se producen después de cada latido sinusal, son la causa más común del ritmo bigeminado y una manifestación frecuente de intoxicación por digital.

Arritmias Ventriculares

Extrasístoles Ventriculares (EV) Se caracterizan por la aparición de un complejo QRS prematuro y extraño (ancho o con muescas), con cambios ST-T asociados y secundarios (cuando el complejo QRS es predominantemente vertical, el segmento ST está deprimido y la onda T está invertida. Cuando el complejo QRS está predominantemente hacia abajo, el segmento ST se eleva y la onda T está en posición vertical). A la extrasístole ventricular le sigue una pausa compensatoria absoluta o completa. Las EV ectópicas pueden ser benignas, debido a la ingesta excesiva de café, té, alcohol, agua fría, tabaquismo o el estrés emocional. La inversión de la onda T, si está presente en el complejo normal inmediatamente después de la EV ectópica, indica isquemia subyacente (Prueba de esfuerzo económica). Las EV ectópicas (Fig. 3.77) con una deflexión negativa predominante del QRS en las derivaciones precordiales derechas (V1, V2) indican que los latidos ectópicos se originan en el VD, y generalmente son benignos. Del

Fig. 3.78: Bigeminismo ventricular

Extrasístoles ventriculares multifocales o multiformes: Extrasístoles que surgen de diferentes focos y en consecuencia dan lugar a diferentes complejos QRS, se llaman extrasístoles ventriculares multifocales o multiformes. Extrasístoles en pares (Fig. 3.79): Cuando existe una descarga prematura ventricular ectópica focal dos veces seguidas, el ritmo se manifestará como un par de extrasístoles, es decir, un latido sinusal seguido de dos extrasístoles (EV pareadas o dupletas).

Fig. 3.79: Extrasístoles en pares

Sistema Cardiovascular  121 Taquicardia ventricular extrasistólica paroxística: Tres o más extrasístoles ventriculares sucesivas constituyen una taquicardia ventricular extrasistólica – una taquicardia paroxística. Nota: Las extrasístoles ventriculares son siempre importantes cuando se asocian con enfermedad miocárdica. Las extrasístoles ventriculares multifocales y extrasístoles ventriculares pareadas son siempre anormales y suelen ser indicativas de enfermedad miocárdica grave. Las extrasístoles ventriculares unifocales suelen ser indicativas de enfermedad cardiaca si: (i) se presentan en “racimos” o “salvas” (ii) se producen en ritmo bigeminado (iii) se producen en asociación con enfermedad cardiaca (iv) se producen en personas mayores de 40 años de edad, o (v) se precipitan por el ejercicio. Las extrasístoles ventriculares frecuentes, especialmente las que ocurren en pares, a menudo anuncian taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. Una extrasístole ventricular que se produce prematuramente y que se superpone en la onda T del complejo anterior, puede ser propensa a precipitar una fibrilación ventricular (Fenómeno de R sobre T).

TV Polimórfica

Se caracteriza por cambiar la morfología del QRS de latido a latido y frecuentemente se debe a la enfermedad arterial coronaria. El torsade de pointes (TdP) es una TV polimórfica que es precedida por una prolongación del intervalo QT en ritmo sinusal (Fig. 3.80).

Fig. 3.80: Taquicardia ventricular

Flutter Ventricular (Fig. 3.81) (Frecuencia cardiaca – 150-300). Esta se caracteriza en el ECG por una descarga ventricular ectópica muy rápida y regular. Las deflexiones del QRS y T son muy anchas y extrañas, dando como resultado una forma de onda sinusoidal.

Taquicardia de Complejo Amplio

Se deben realizar todos los intentos posibles para diferenciar entre una taquicardia ventricular y la TSV con conducción aberrante debido a las implicaciones clínicas y a que el manejo de estas dos arritmias son totalmente diferentes. Las TSV son susceptibles a la adenosina, antagonistas del calcio y la ablación por radiofrecuencia, mientras que la mayoría de las TV son malignas y requieren de agentes antiarrítmicos o desfibriladores implantables. Características sugestivas de TV • • • •

Disociación AV Latidos de fusión Latidos de captura Morfología de BRIHH con desviación del eje a la derecha • Morfología QRS sugestiva de TV BRIHH: En V1-V2 ~ R > 30 mseg o R a S > 60 mseg u onda S con muescas En V6 ~ QR o QS BRDHH: En V1-V2 ~ R monofásica o QR o RS En la derivación V6 ~ R/S < 1.

TV Monomórfica Sostenida

Tres o más complejos ventriculares prematuros sucesivos se denominan taquicardia ventricular. Se llama sostenida cuando dura más de 30 segundos a una frecuencia de 100 a 250 latidos/minuto con un solo tipo de morfología QRS en toda la arritmia.

Fig. 3.81: Flutter ventricular

Nota: El flutter ventricular se diferencia de la fibrilación ventricular en la uniformidad, la constancia, regularidad y en la amplitud relativamente larga de las deflexiones. Las deflexiones de la fibrilación ventricular son pequeñas y totalmente caóticas e irregulares. Torsades de pointes (Fig. 3.82): El flutter ventricular puede presentar complejos QRS multiformes, una manifestación que se ha denominado “torsades de pointes” (Torcida de la punta o TV helicoidal).

Fig. 3.82: Torsades de pointes

En esta presentación, los complejos QRS tienden a ser extraños y multiformes, y tienen vértices afilados. Esta forma de flutter ventricular es probable que se complique en un bloqueo AV de tercer grado, y frecuentemente se asocia con ataques sincopales. Los ataques sincopales pueden resultar en una prolongación notable del intervalo QTc y puede haber ‘onda T gigante invertida’.

122  Manual Práctico de Medicina Esto puede ser una expresión de Enfermedad coronaria severa Hipokalemia Hipomagnesemia Terapia con quinidina. Fibrilación Ventricular (Fig. 3.83) Esta se caracteriza en el ECG por la presencia de deflexiones completamente irregulares, caóticas y deformadas de diversa altura, ancho y forma.

Fig. 3.83: Fibrilación ventricular



  Manejo de la Taquicardia de Complejo Amplio

TV hemodinámicamente estable: • Corregir hipokalemia e hipomagnesemia • Amiodarona 150 mg IV durante 20 minutos y luego 300 mg durante 1 hora o • Lidocaína 50 mg IV durante 2 minutos y se repite cada 5 minutos hasta un máximo de 200 mg. Si los fármacos anteriores fallan o el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable: • Cardioversión de CD – 200 J – 200 J – 360 J. TV/FV resistentes: • Amiodarona 300 mg IV seguido de una infusión de 1 mg/minuto durante 6 horas y luego 0.5 mg/minuto por 6 horas o • Lidocaína 100 mg IV – repetir una vez más – seguido de una infusión de 2-4 mg/minuto o Procainamida 30 mg/minuto IV – dosis máxima 15 mg/kg o • Bretilio 5 mg/kg y repetir bolos como sea necesario hasta un máximo de 35 mg/kg o Sotalol – usar con precaución en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva. TdP asociados con síndrome de QT largo: • Inmediata cardioversión con CD • Bolos de sulfato de magnesio IV 1-2 gramos (máximo 4-6 gramos). Prevención de la TV recurrente: • Ablación con radiofrecuencia de la TV para las formas de la TV hemodinámicamente estable sin cardiopatia estructural • Aislamiento quirúrgico del área arritmogénica • Implantación de pequeños desfibriladores automáticos.

Indicaciones para desfibriladores automáticos implantables (DAIs): • TV espontánea con cardiopatia estructural • Causas irreversibles de TV / FV • TV / FV recurrentes • Falta de agentes antiarrítmicos para controlar la TV • Pacientes con alto riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC).

II. Bradiarritmias

Síndrome del Seno Enfermo

(Síndrome Taqui-Bradicardia)

Esto es debido a disfunción del nódulo sinusal y el ECG muestra bradicardia sinusal, a veces asociada con bloqueo del nodo AV o TSV alternando con bradicardia o asistolia. Bloqueo Cardiaco o Bloqueo Auriculoventricular Bloqueo de Primer Grado (Fig. 3.84) Se caracteriza por un intervalo PR constante prolongado (> 0.20 seg).

Fig. 3. 84: Bloqueo AV de primer grado

Bloqueo de Segundo Grado a. Mobitz tipo I (Fig. 3.85): El intervalo PR se incrementa con cada ciclo hasta que hay una onda P que no es seguida por un complejo QRS (fenómeno de Wenckebach).

Fig. 3.85: Bloqueo de segundo grado (Mobitz tipo I – tipo Wenckebach)

b. Mobitz tipo II (Fig. 3.86): El intervalo PR es constante. Algunas ondas P no son seguidas por un complejo QRS y el grado de bloqueo se puede cuantificar como 2:1, 3:1, etc. Bloqueo AV Completo o Tercer Grado (Fig. 3.87): Se caracteriza por ondas P y complejos QRS que ocurren completamente independientes el uno del otro.

Sistema Cardiovascular  123 Después de un IM, se utiliza para evaluar el riesgo. Contraindicado en 1. Angina inestable 2. Insuficiencia cardiaca descompensada 3. Hipertensión severa u obstrucción del tracto de salida, por ejemplo, Estenosis aórtica. Fig. 3.86: Bloqueo de segundo grado (Mobitz tipo II)

Fig. 3.87: Bloqueo AV cardiaco completo

La administración de 1-2 mg de atropina intravenosa no aumenta la frecuencia cardíaca en el síndrome del seno enfermo y el bloqueo cardíaco completo, mientras que la frecuencia cardíaca aumenta en la bradicardia sinusal y bloqueos de primer grado o segundo grado.

Indicaciones de Marcapasos Permanente • • • • • • •

Bradicardia sinusal sintomática o bloqueo AV Bloqueo AV avanzado con: i. Asistolia > 3 segundos ii. Frecuencia de escape < 40 latidos/minuto iii. Ablación con catéter del nodo AV iv. Trastornos neuromusculares v. Bloqueo AV post-operatorio (recuperación remota) Grado extremo de bradicardia sinusal debido a la terapia esencial de medicamentos Bloqueo AV completo intermitente Bloqueo de segundo grado intermitente Bloqueo de rama alternante Masaje del seno carotídeo induce síncope causando asistolia > 3 segundos.

Ejercicio (Estrés) ECG Mediante la realización de un ECG durante el ejercicio progresivo en aumento (en una banda sinfín), es posible detectar arritmias inducidas por el estrés o evidencia de isquemia. 1. Depresión horizontal o descendente del segmento ST de > 1 mm sugiere isquemia. 2. Imposibilidad de lograr un aumento de la PA o la aparición de una caída en la PA durante un esfuerzo es evidencia de descompensación ventricular y es indicativo de isquemia extensa. 3. Incapacidad para alcanzar el ritmo cardiaco previsto hace que la prueba sea no concluyente (frecuencia cardíaca prevista es de 220 – edad del paciente).

Holter o ECG Ambulatorio Para la detección de episodios transitorios de isquemia o arritmias que rara vez se presentan fortuitamente durante el corto período de tiempo dado por la rutina de monitorización de 12 derivaciones del ECG. ECO de Estrés Una ecocardiografía de estrés se puede hacer después de la administración de adenosina, dobutamina o dipiridamol para detectar isquemia.

Cardiopatías Congénitas Clasificación de las Cardiopatias Congénitas Anomalías Usuales 1. Ectopia cordis 2. Malposiciones cardíacas 3. Bloqueo cardíaco congénito completo. Lesiones sin Cortocircuitos Malformaciones Izquierdas del Corazón i. Obstrucción congénita izquierda a. Estenosis de venas pulmonares b. Cor triatriatum c. Estenosis mitral. ii. Regurgitación mitral a. Prolapso de la válvula mitral b. Válvula mitral de doble orificio c. Perforación congénita d. Valva posterior hendida e. Válvular mitral en paracaídas f. Cuerdas anómalas. iii. Estenosis aórtica a. Supravalvular b. Valvular c. Subvalvular. iv. Regurgitación de la válvula aórtica. v. Coartación de aorta. Malformaciones Derechas del Corazón i. Anomalía de Ebstein acianótica ii. Estenosis pulmonar a. Supravalvular b. Valvular

124  Manual Práctico de Medicina c. Infundibular d. Subinfundibular. iii. Regurgitación de la válvula pulmonar congénita iv. Dilatación idiopática del tronco pulmonar v. Estenosis de la rama de la arteria pulmonar.

Lesiones con Cortocircuito – Izquierda a Derecha (Acianóticas) Cortocircuito a Nivel Auricular i. Comunicación interauricular (CIA) a. Ostium primum b. Ostium secundum c. Seno venoso. ii. CIA con estenosis mitral adquirida (síndrome de Lutembacher). iii. Conexión venosa pulmonar anómala parcial.

Cortocircuito a Nivel Ventricular

i. Comunicación interventricular (CIV) a. Defecto perimembranoso o paramembranoso b. Defecto muscular ii. CIV con regurgitación aórtica iii. CIV con cortocircuito del ventrículo izquierdo a la aurícula derecha (defecto de Gerbode).

Cortocircuito desde la Raíz Aórtica hasta Hemicardio Derecho

i. Ruptura de aneurisma del seno de Valsalva ii. Fístula arteriovenosa coronaria iii. Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda de la arteria pulmonar (Síndrome de Bland-WhiteGarland).

Cortocircuito Aorto-Pulmonar

Con Flujo Sanguíneo Pulmonar Normal o Disminuido 1. Tetralogía de Fallot 2. Atresia tricúspide 3. Anomalía de Ebstein con cortocircuito auricular de derecha a izquierda 4. Atresia pulmonar con septum ventricular íntegro 5. Fístula arteriovenosa pulmonar. Cardiopatia congénita cianótica con prominente ápex VI – atresia tricuspidea Incidencia de las Cardiopatias Congénitas

Cardiopatia congénita

Porcentaje

1. Comunicación interventricular 2. Persistencia del conducto arterioso 3. Estenosis aórtica 4. Estenosis pulmonar 5. Tetralogía de Fallot 6. Comunicación interauricular 7. Prolapso valvular mitral 8. Coartación aórtica 9. Transposición de las grandes arterias 10. Tronco arterioso 11. Conexión venosa pulmonar anómala total 12. Atresia tricúspide 13. Varios

30% 10% 10% 10% 10% 7% 7% 5% 5% 1% 1% 1% 3%

La incidencia de la coartación de aorta, transposición de grandes vasos y estenosis aórtica es mayor en el hombre. La incidencia de la persistencia del conducto arterioso y de la comunicación interauricular es mayor en la mujer. La incidencia de otras enfermedades del corazón es casi igual en ambos sexos. La figura 3.88 muestra varios marcadores externos de las cardiopatias congénitas.

i. Ventana aorto-pulmonar ii. Persistencia del conducto arterioso (PCA).

Malposición Cardiaca (Fig. 3.89 a 3.91)

i. CIV con CIA ii. CIV con PCA.

Una posición anormal anatómica de todo el corazón o de sus cámaras constituye una malposición cardíaca. Por lo general, el ápex cardíaco está en la parte izquierda del tórax – levocardia. Cuando ápex cardíaco está situado en el centro del tórax – mesocardia.

Cortocircuitos de Múltiples Niveles

Lesiones con Cortocircuito – Derecha a Izquierda (Cianóticas) Con Flujo Sanguíneo Pulmonar Aumentado 1. 2. 3. 4.

Transposición completa de las grandes vasos Doble salida del ventrículo derecho Tronco arterioso Conexión venosa pulmonar anómala total.

En la descripción de una anomalía cardíaca, se deben considerar tres segmentos de manera individual. 1. Posición de las aurículas 2. Posición de los ventrículos y sus conexiones con las aurículas 3. Posición de los grandes vasos y sus conexiones con los ventrículos.

Sistema Cardiovascular  125

Fig. 3.88: Marcadores externos de las cardiopatias congénitas

126  Manual Práctico de Medicina

Fig. 3.90: Situs solitus

Fig. 3.89: Malposiciones cardíacas

Fig. 3.91: Malposiciones cardíacas

(1) En general, la posición de las aurículas se pueden identificar por el situs corporal (configuración de los órganos viscerales). El hígado y la aurícula derecha se encuentran en el mismo lado del cuerpo. La aurícula izquierda está en el mismo lado que el estómago y el bazo. La disposición normal de las vísceras abdominales y de la aurícula se denomina situs solitus. Cuando las vísceras abdominales (junto con la aurícula) se invierten completamente, se denomina situs inversus.

Situs ambiguous está asociado con asplenia o poliesplenia, cuando la posición cardiaca no se puede determinar. (2) Después de la determinación del situs visceroatrial, hay que definir la posición de los ventrículos y sus conexiones con las aurículas. Los ventrículos son morfológicamente diferentes y por lo general se pueden distinguir sobre la base de una angiografía o ecocardiografía. Las válvulas auriculoventriculares siempre permanecen con sus respectivos ventrículos. En el desarrollo normal, el tubo cardíaco primitivo y recto, se inclina a la derecha, formando la llamada asa-d (d de dextro o derecho). Esto coloca al ventrículo derecho

Sistema Cardiovascular  127 morfológico a la derecha del ventrículo izquierdo morfológico. Por el contrario, si el tubo cardíaco se inclina a la izquierda, se forma la asa-l (l de levo o izquierdo) y el ventrículo derecho morfológico se encuentra a la izquierda del ventrículo izquierdo. Con esta clasificación, un asa-d es normal en situs solitus (el hígado y la aurícula derecha, conectados con el ventrículo derecho, se encuentran en el lado derecho del paciente. El ventrículo derecho se encuentra a la derecha del ventrículo izquierdo). Un asa-l es normal en situs inversus (el hígado y la aurícula derecha, conectados con el ventrículo derecho, se encuentran en el lado izquierdo del paciente. El ventrículo derecho se encuentra a la izquierda del ventrículo izquierdo). (3) La anatomía de los grandes vasos está determinada en términos de a. Las relaciones de posición b. Los anexos ventriculares. Las relaciones de posición de los grandes vasos se describen como d (dextro) cuando la aorta ascendente se encuentra a la derecha de la arteria pulmonar. Se describen como l (levo) cuando la aorta se encuentra a la izquierda de la arteria pulmonar. Ejemplos 1. El corazón normal se describe como solitus / asa-d / d-normal 2. Situs inversus y dextrocardia se describen como inversus / asa-l / l-normal.

Dextrocardia

Dextrocardia con Situs Inversus (Situs Inversus Totalis) La dextrocardia con situs inversus es una condición relativamente común que suele ser un hallazgo incidental en la radiografía de tórax o en el examen físico y es generalmente benigna. Alrededor del 90% de los pacientes con esta afección tienen corazones que son normales. El ECG muestra ondas P negativas en la derivación I. Si las derivaciones del brazo izquierdo y derecho se inverten y las derivaciones precordiales se colocan en el lado derecho del tórax, el ECG parece normal. Dextrocardia Aislada Los pacientes con dextrocardia aislada sin situs inversus casi siempre tienen más malformaciones cardíacas, siendo las más comunes i. Transposición corregida de los grandes vasos ii. Estenosis pulmonar iii. Comunicación interventricular iv. Comunicación interauricular.

Anomalías Cardíacas con Varios Desórdenes Genéticos

Las enfermedades genéticas del corazón se pueden clasificar en tres categorías 1. Trastornos cromosómicos 2. Enfermedades monogénicas (autosómica dominante o recesiva; o ligada a X) 3. Trastornos multifactoriales. Los pacientes con anomalía cromosómica o de un solo gen comprenden del 5 a 10% de los individuos con enfermedad cardíaca congénita y generalmente tienen alteraciones en múltiples órganos y sistemas. Los pacientes con patrón de herencia multifactorial tienen anomalía cardíaca discreta (CIV, CIA, PCA) sin alteraciones en otros órganos.

Alteraciones Cromosómicas i. ii.

Síndrome de Down (trisomía 21) a. Defecto de los cojinetes endocárdicos b. CIV c. Tetralogía de Fallot d. CIA (ostium primum) e. PCA f. Transposición de grandes vasos g. Coartación de aorta. Síndrome de Turner (45 XO) a. Coartación de aorta b. Válvula aórtica bicúspide c. Estenosis aórtica.

Trastornos Monogenéticos i. Síndrome de Noonan (trastorno autosómico dominante) a. Displasia de la válvula pulmonar con estenosis resultante b. CIA c. CMHO ii. Síndrome de Williams (trastorno autosómico dominante) a. Estenosis aórtica supravalvular b. Estenosis arterial pulmonar periférica. iii. Síndrome de Leopard (trastorno autosómico dominante) a. Bloqueo AV completo b. Estenosis de la válvula pulmonar. iv. Síndrome de Holt-Oram (trastorno autosómico dominante) a. CIA (ostium secundum) b. CIV v. Estenosis aórtica supravalvular (trastorno autosómico dominante) vi. Síndrome de Kartagener (trastorno autosómico recesivo)

128  Manual Práctico de Medicina a. Dextrocardia con situs inversus b. Transposición de grandes vasos vii. Trastornos hereditarios del tejido conectivo (síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos, homocistinuria) a. Prolapso valvular mitral o tricuspídeo b. Enfermedad coronaria prematura c. Regurgitación aórtica d. Regurgitación mitral. viii. Cardiomiopatia a. CMHO b. Cardiomiopatia familiar dilatada.

Comunicación Interauricular (CIA)

Es la cardiopatia congénita más frecuente que se presenta con síntomas en los adultos. Hay cuatro tipos de CIA, de los cuales los tres primeros son los más comunes (Fig. 3.92): CIA es más común en las mujeres.

1. 2. 3. 4.

Ostium secundum (90%) Ostium primum (5%) Seno venoso (5%) Seno coronario – muy raro

CIA Tipo ostium primum se asocia con el síndrome de Down o bien con el defectos de cojinetes endocárdicos con regurgitación mitral o tricuspídea (RM, RT). CIA Tipo ostium secundum puede ser esporádica o transmitida como trastorno autosómico dominante. En el FOP (Foramen oval permeable) – hay sólo permeabilidad anatómica. En CIA ostium secundum hay tanto permeabilidad anatómica como funcional.

Síndromes con CIA

pliegue simiesco, microcefalia, holoprosencefalia, labio leporino, paladar hendido y orejas de implantación baja (CIA, CIV, PCA) 3. Trisomía 18 (síndrome de Edward) Occipucio prominente, orejas de implantación baja y micrognatia junto con puños cerrados y pies en mecedora (CIA, CIV, PCA) 4. Otros: Ellis van Creveld (polidactilia, displasia ungueal, enanismo condrodistrófico), TRA (trombocitopenia y radio ausente), trisomía 21 y rubéola. CIA puede estar asociada con a. PVM b. EM adquirida (síndrome de Lutembacher). Tipo seno venoso de la CIA se produce arriba del tabique cerca de la entrada de la VCS. En ocasiones se asocia conexión venosa pulmonar anómala parcial. • FA es común en CIA. • Endocarditis infecciosa es poco frecuente en CIA, con excepción de tipo ostium primum, debido a asociación con RM o RT. a. b. c. d. e. f.

1. Síndrome de Holt-Oram (CIA ostium secundum) Pulgar trifalángico, a veces abraquia o focomelia, herencia autosómica dominante. 2. Trisomía 13 (síndrome de Patau) Polidactilia, deformidad de la flexión de los dedos,

   Características Clínicas Un tercio de los pacientes con CIA tienen un frémito sistólico. Si el frémito es prominente, se debe pensar en EP asociada. El desdoblamiento extenso y fijo de S2 es el hallazgo auscultatorio característico de CIA El desdoblamiento de S2 se estrecha con el desarrollo de hipertensión pulmonar El desdoblamiento es variable con el desarrollo de FA Hiperflujo sistólico expulsivo (SSE) a través de la válvula pulmonar Retumbo mesodiastólico (SMD) a través de la válvula tricúspide.

Diagnóstico Diferencial 1. Conexión venosa pulmonar anómala parcial puede simular CIA (acianótica).

Fig. 3.92: Tipos de comunicación interauricular

Sistema Cardiovascular  129 2. Conexión venosa pulmonar anómala total con una gran comunicación interauricular sin hipertensión pulmonar u obstrucción venosa pulmonar también pueden simular CIA (cianótica). 3. Estenosis Mitral (EM) con hipertensión pulmonar. ECG a. Ostium secundum: Desviación del eje QRS a la derecha, dominancia de VD y BRDHH incompleto b. Ostium primum: Desviación del eje QRS a la izquierda con BRDHH incompleto c. Seno venoso: Onda P invertida en las derivaciones inferiores. Ritmo de la unión puede estar presente. Rara vez los defectos del ostium primum pueden estar asociados con un bloqueo AV completo.

Tratamiento

Cierre quirúrgico (edad ideal 3-6 años). Indicación de cirugía – cortocircuito significativo con flujo pulmonar > 1.5:1 que el sistémico Un nuevo procedimiento no invasivo quirúrgico es el cierre del defecto con un dispositivo en forma de sombrilla (Fig. 3.94). Sin embargo, las CIAs pueden cerrar espontáneamente a un máximo de 2 años de edad. Se puede hacer el cierre prostético de la CIA utilizando un injerto de pericárdico.

Radiografía de Tórax Dilatación de la aurícula derecha, arterias pulmonares y ventrículo derecho, con un botón aórtico menos prominente que da una característica “apariencia de asa” (Fig. 3.93). La dilatación de la VCS está a favor de la CIA de seno venoso. Los campos pulmonares están pletóricos.

Fig. 3.94: Dispositivo de cierre de la CIA

Comunicación Interventricular (CIV) Esta es la cardiopatia congénita más común.

Clasificación (Fig. 3.95)

Fig. 3.93: Apariencia en asa

1. Tipo perimembranosa o paramembranosa (el más común 80%). Tiene una extensión variable en el septum de salida, entrada o trabecular. También se le llama tipo infracristal, subaórtico o conoventricular. 2. Tipo muscular.

Fig. 3.95: Comunicación interventricular

130  Manual Práctico de Medicina Puede ser de 3 tipos a. De entrada (8%) b. Trabecular (central, apical o marginal) (5-20%) (o tipo queso suizo – múltiples perforaciones) c. De salida (5-7%). También se llama supracristal, subpulmonar, conoseptal, subarterial o infundibular. Síndromes con CIV 1. Trisomías 8, 13, 18 y 21. 2. Síndrome de Cri-du-chat (maullido de gato, microcefalia, retraso mental, predisposición antimongoloide). 3. Síndrome de Cornelia de Lange (micromelia, retraso mental y del crecimiento). 4. Síndrome de Klippel-Feil. 5. Síndrome Velocardiofacial (paladar hendido, nariz prominente, manos delgadas, problemas de aprendizaje). 6. Síndrome de alcoholismo fetal (microcefalia, retraso mental y del crecimiento, labio superior delgado, hendidura palpebral corta). 7. Síndrome de Apert (craneosinostosis, hipoplasia medio facial, sindactilia). 8. Síndrome de Conradi-Hunermann (extremidades cortas asimétricas, poros dilatados de la piel, mineralización punteada temprana). 9. Asociación VATER (anomalía vertebral, atresia anal, fístula traqueo-esofágica, anomalías renales y radiales). Los defectos del tabique ventricular pueden variar en tamaño, forma y número. El cierre espontáneo del defecto puede ocurrir en el 50% de los que tienen un defecto de menos de 0.5 cm de diámetro (sólo en el defecto del tabique muscular) de hasta 6 años de edad. Mecanismo de Cierre del Defecto a. El tabique muscular crece alrededor del defecto. b. Prolapso de la válvula aórtica o tricúspide se adhiere al defecto junto con el crecimiento de tejido fibroso. c. La presencia de endocarditis infecciosa o el desarrollo de aneurisma ventricular septal pueden cerrar el defecto. La localización anatómica de CIV subaórtica predispone a prolapso de la válvula aórtica y el desarrollo de regurgitación aórtica. CIV puede producir síntomas a muy temprana edad. Características Clínicas • Soplo pansistólico grado IV sobre el 3er. o 4to. espacio intercostal en la región paraesternal izquierda con signos de agrandamiento biventricular.

• Puede escucharse un soplo mesodiastólico a través de la válvula mitral. • Es muy común la aparición de endocarditis infecciosa. Síndrome Maladie-de-Roger Se trata de una CIV muscular de pequeño tamaño con un frémito prominente y un soplo pansistólico intenso, sin ningún cambio hemodinámico. ECG es normal. Puede ocurrir el cierre espontáneo del defecto. ECG Puede mostrar evidencia de crecimiento biventricular con o sin BRDHH y en ocasiones con bloqueo AV completo. Radiografía de Tórax / USG Ampliación del ventrículo izquierdo con plétora pulmonar (Fig. 3.96). CIV con foramen oval persistente (Fig. 3.97).

Fig. 3.96: Rayos X que muestra plétora pulmonar

Fig. 3.97: Comunicación interventricular con foramen oval permeable

Sistema Cardiovascular  131 Tratamiento • El cierre quirúrgico es el tratamiento de elección. • Edad ideal para la cirugía < 2 años. • Indicación de cirugía es cuando el flujo sanguíneo pulmonar a sistémico es > 1.5:1.

Persistencia del Conducto Arterioso (PCA) (Fig. 3.98) El conducto arterioso se conecta a la aorta descendente (distal al origen de la arteria subclavia izquierda) y la arteria pulmonar izquierda (justo después de la bifurcación de la arteria pulmonar). El cierre funcional (fisiológico) se produce dentro de las 24-48 horas después del nacimiento, y el cierre anatómico se completa en 2-3 semanas después del nacimiento. El cierre fisiológico, debido a la contracción muscular, es influenciada por el aumento abrupto de la PaO2 y la reducción la síntesis local de prostaglandina-E. Los bebés nacidos a grandes altitudes y los bebés prematuros tienen una mayor incidencia de PCA. Su incidencia también es alta cuando la madre se ve afectada por rubéola en el primer trimestre del embarazo. En comparación con CIA y CIV, alrededor del 85-90% de las PCAs se producen como defectos aislados, sin anomalías asociadas.

Síndromes con PCA

1. Síndrome de rubéola materna (cataratas, sordera, microcefalia).

Fig. 3.98: Persistencia del conducto arterioso

2. Trisomía 18. 3. Síndrome de hidantoína fetal (hipertelorismo, retraso mental y del crecimiento, falanges cortas, labio superior arqueado). 4. Incontinencia pigmentaria (alopecia en parches, lesiones de piel irregulares pigmentadas, hipodoncia). 5. Síndrome de Crouzon (ptosis con órbita de poca profundidad, craneosinostosis, hipoplasia maxilar). 6. Síndrome de Rubinstein-Taybi (pulgares y dedos de los pies anchos, hipoplasia maxilar, hendidura palpebral oblicua). 7. Síndrome de Conradi-Hunermann. Características Clínicas Soplo continuo grado IV se oye mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo en la línea media clavicular. Diagnóstico Diferencial de los Soplos Continuos

Ubicación

Entidad de la Enfermedad Subyacente

Borde superior izquierdo del esternón y por debajo de la clavícula izquierda 2do. a 4to. espacio intercostal A lo largo del borde inferior izquierdo del esternón Sobre el borde inferior medio esternal o en todo el precordio Puede ser audible en cualquier parte del tórax

PCA Defecto del septum aorto-pulmonar Ruptura del aneurisma del seno de Valsalva Fístula arteriovenosa coronaria Fístula arteriovenosa pulmonar

ECG Es común la dilatación de la aurícula izquierda, así como el crecimiento del ventrículo izquierdo (sobrecarga de volumen) y la dilatación del ventrículo derecho (sobrecarga de presión). Radiografía de Tórax Los campos pulmonares están pletóricos (Fig. 3.100). El ángulo entre la arteria pulmonar y el botón aórtico puede obliterarse por la presencia de un ductus. Calcificación en el sitio del conducto indica un conducto fibroso o calcificado. La PCA puede cerrarse espontáneamente después de la infancia temprana. La endarteritis ductal es común, ya sea cerca del orificio del conducto en la arteria pulmonar o en el extremo pulmonar del conducto. Pueden presentarse aneurismas o rupturas (secundarios al desarrollo de un aneurisma o calcificación) de la PCA. La causa más común de muerte es la insuficiencia cardiaca congestiva.

132  Manual Práctico de Medicina

Fig. 3.99: Persistencia del conducto arterioso

Fig. 3.100: Persistencia del conducto arterioso

Tratamiento Médico: Administración de indometacina durante las primeros dos a siete días del nacimiento. Nota: La indometacina favorece el cierre del conducto al reducir los niveles de prostaglandina, especialmente PG-E.

Fig. 3.101: CIV con síndrome de Eisenmenger

Quirúrgica: Ligadura y extirpación de persistencia del conducto. Edad ideal para la cirugía es inferior a dos años. El cierre percutáneo del conducto se puede hacer utilizando una variedad de enfoques que utilizan espirales, botones, conectores y sombrillas (Fig. 3.101). Condiciones en las que PCA es esencial para la supervivencia 1. Atresia pulmonar 2. Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico 3. Coartación de aorta preductal 4. TGV completa sin defectos septales.

Síndrome de Eisenmenger

Es la condición en la cual el cortocircuito de izquierda a derecha se invierte (de derecha a izquierda) con el

Sistema Cardiovascular  133 desarrollo de hipertensión pulmonar severa, lo que resulta en cianosis central (Fig. 3.99), acropaquia, y policitemia secundaria (Fig. 3.101). Su incidencia es igual tanto en hombres como en mujeres. Dado que este síndrome es raro por debajo de los dos años de edad, el cierre quirúrgico de las lesiones de cortocircuito de izquierda a derecha se realizan antes de los dos años de edad. La hemoptisis es poco frecuente, pero cuando ocurre el pronóstico es malo, ya que es causada por la larruptura de las paredes delgadas y frágiles de las arterias pulmonares o sus pequeños aneurismas. Las condiciones que causan vasodilatación sistémica (ejercicio, fiebre, baño caliente, calor) pueden exagerar el cortocircuito de derecha a izquierda como resultado de la desaturación sistémica y la mala tolerancia.

Diagnóstico Diferencial 1. Hipertensión pulmonar primaria 2. Embolismo pulmonar recurrente 3. Dilatación idiopática de la arteria pulmonar.

Tetralogía de Fallot (TDF) (Fig. 3.102)

Es la cardiopatia congénita cianótica más común en los pacientes que sobreviven la infancia. Se compone de cuatro anomalías anatómicas distintas 1. CIV no restrictiva 2. Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho* (estenosis pulmonar infundibular) 3. Cabalgamiento de la aorta 4. Hipertrofia ventricular derecha.

Características Clínicas

• La cianosis generalizada se produce en presencia de CIV y CIA • La cianosis diferencial involucrando los miembros inferiores se produce en presencia de PCA (Fig. 3.99). • P2 es fuerte y palpable. • Hay un importante levantamiento paraesternal. Este síndrome ocurre a temprana edad en CIV, un poco más tarde en PCA, y muy tarde en la vida adulta en CIA. En CIA con inversión Desdoblamiento fijo y extrecho de S2 En CIV con inversión S2 único con (Complejo de Eisenmenger) disminución del soplo En PCA con inversión Desdoblamiento de S2 que varía normalmente con la respiración. La cirugía no está contraindicada en la fase temprana del síndrome de Eisenmenger; se desarrolla como resultado de la sobrecarga de volumen sin evidencia de aumento de la resistencia vascular pulmonar (presión normal capilar pulmonar). La muerte es causada por 1. ICC 2. Infección pulmonar 3. Trombosis pulmonar (infarto pulmonar) 4. Abscesos cerebrales 5. Endocarditis infecciosa 6. Hemoptisis grave 7. Arritmias ventriculares. Se debe evitar el embarazo o terminar con el desarrollo del síndrome de Eisenmenger. El único tratamiento curativo del síndrome de Eisenmenger es el trasplante cardiopulmonar.

Fig. 3.102: Tetralogía de Fallot

Embriología

La TDF se produce como resultado de una mala alineación anterocefálica del septum infundibular, lo que resulta en un defecto del tabique ventricular, obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho (obstrucción subpulmonar) y cabalgamiento de la aorta. Fallot Cianótico Cuando la resistencia a la arteria pulmonar es mayor que la resistencia sistémica se produce un cortocircuito de derecha a izquierda a través de la CIV, dando lugar a cianosis central. Fallot Acianótico Cuando la resistencia a la arteria pulmonar es menor que la resistencia sistémica se produce un cortocircuito predominante de izquierda a derecha a través de la CIV y hay ausencia de cianosis. Inicialmente en la TDF, la cianosis es episódica ya que se produce durante la alimentación, el llanto, la fiebre, el ejercicio, etc., cuando ocurre vasodilatación sistémica, provocando un cortocircuito aumentado de derecha a izquierda a través de la CIV. *Rara vez se presenta EP valvular o la combinación de EP infundibular y valvular.

134  Manual Práctico de Medicina Un bebé que nace cianótico es poco probable que tenga TDF. La cianosis se hace más prominente después de 5-6 meses de vida debido a las siguientes razones: a. HbF es la Hb predominante presente en los primeros años de vida. Se une con menos avidez al O2 y se libera fácilmente cuando se requiere. Por lo tanto, cuando un bebé presenta TDF, en los primeros 5 a 6 meses de vida, se desarrollan crisis hipóxicas, por lo que el O2 se desprende fácilmente de la HbF y por lo tanto, la cianosis es mínima. Después de 5-6 meses de edad, la HbF se sustituye por HbA2. La HbA2 se une con más avidez al O2 y la libera con menos facilidad en momentos de necesidad por lo que el niño se vuelve cianótico. b. Con el crecimiento del niño, la demanda de O2 aumenta y la cianosis se hace más prominente. La TDF puede estar asociada con otras anomalías cardíacas como: 1. Foramen oval permeable 2. CIA 3. Regurgitación aórtica 4. Arco aórtico derecho unilateral (Es la anomalía más común, visto en 25 a 30% de los casos, la probabilidad es cada vez mayor al aumentar la gravedad de la obstrucción del TSVD y en particular en la atresia pulmonar) 5. PCA 6. Origen anómalo de las arterias coronarias 7. Ausencia de la arteria pulmonar izquierda.

Características Clínicas

Un precordio silencioso es a menudo característico. En la auscultación, un fuerte y único S2 (que representa el cierre de la válvula aórtica) y un SSE se oye mejor en el 3er. y 4to. espacio intercostal izquierdo. La intensidad y la duración del soplo es inversamente proporcional a la gravedad de la obstrucción del TSVD. A causa de un defecto septal ventricular grande, el soplo de la CIV es discreto. ECG El ECG muestra desviación del eje a la derecha. Una gran onda R monofásica está presente en V1, con transición abrupta a un complejo rS en V2, V3 y a complejos Rs en V5, V6. Radiografía de Tórax Esto muestra un corazón de tamaño normal con un aspecto característico denominado como “Coeur en Sabot” o “corazón en forma de bota o zapato sueco, o palo de golf” (ápex inclinado, punta arriba). Hay oligoemia pulmonar. El corazón en forma de bota (Fig. 3.103) se debe a la prominencia del VD y la concavidad en la región se debe al subdesarrollo del TSVD y de la arteria pulmonar principal.

Pentalogía de Fallot Presencia de CIA junto con TDF se denomina pentalogía de Fallot. Trilogía de Fallot Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho con hipertrofia del VD y cortocircuito de derecha a izquierda a través del tabique interauricular, en ausencia de CIV se llama la trilogía de Fallot (EP, HVD, y CIA). Síndromes Asociados con TDF 1. TRA (trombocitopenia y radio ausente) 2. Síndrome de Down (hipotonía, retraso mental, facies mongoloide, articulaciones hiperextensibles). 3. Síndrome de Di-George (hipoplasia del timo, hipoplasia de paratiroides, anomalías del oído) 4. Asociación CHARGE (coloboma, atresia de coanas, retraso mental y del crecimiento, anomalías genitales y del oído) 5. Velocardiofacial.

Fig. 3.103: Corazón en forma de bota

Complicaciones

1. Policitemia secundaria que puede dar lugar a trombosis intravascular que conduce a accidentes cerebrovasculares y embolia paradójica. 2. Absceso cerebral (agente causal común: estreptococo) (Fig. 3.104).

Sistema Cardiovascular  135 Quirúrgico La corrección total es el tratamiento definitivo. Si las arterias pulmonares son excesivamente pequeñas, la corrección definitiva de la TDF no es posible y se lleva a cabo un procedimiento paliativo (cortocircuito de Blalock-Taussing) hasta el momento en que las arterias pulmonares han aumentado lo suficiente. Procedimiento de Blalock-Taussing: En el arco aórtico izquierdo – de la subclavia izquierda a la arteria pulmonar izquierda. En el arco aórtico derecho – de la subclavia derecha a la arteria pulmonar derecha. Este procedimiento resulta en la ausencia de pulso radial en el lado de la anastomosis y un soplo continuo en el sitio de la anastomosis. Fig. 3.104: Absceso cerebral con un paciente con TDF

3. La incidencia de tuberculosis pulmonar y tuberculoma es alta. 4. Endocarditis infecciosa (agente causal común es el Estreptococo). 5. ICC es una complicación rara pero si está presente, puede ser secundaria a a. Endocarditis infecciosa b. Embarazo c. Anemia d. Hipertensión arterial sistémica e. Regurgitación aórtica f. Estenosis calcificada adquirida de la válvula aórtica bicúspide g. Atresia pulmonar con arterias colaterales sistémicas grandes – Insuficiencia del VD h. Orejuela tricuspídea accesoria que ocluye la CIV – Insuficiencia del VD.

Procedimiento de Waterston: De la aorta ascendente a la arteria pulmonar derecha. Procedimiento de Pott: De la aorta descendente a la arteria pulmonar izquierda.

Estenosis Pulmonar (EP)

La estenosis pulmonar puede presentarse como un defecto aislado o puede acompañar a otras anomalías, en particular, al defecto septal ventricular. Puede ocurrir en varios niveles (Fig. 3.105) a. Supravalvular b. Valvular c. Infundibular d. Subinfundibular. La estenosis congénita de la válvula se presenta como un diafragma en forma de cúpula, que consta de valvas fusionadas, con una pequeña abertura central, y un abultamiento en la arteria pulmonar.

Tratamiento Médico El tratamiento de las crisis hipóxicas se lleva a cabo mediante a. Posición en cuclillas o de rodillas contra el pecho b. O2 nasal c. Morfina d. β-bloqueadores (propranolol). La morfina y los b-bloqueadores (propranolol) ayudan a aliviar el espasmo infundibular. El propranolol inicialmente está indicado a la dosis de 0.01 mg/kg IV seguido de una dosis oral de 3-5 mg/kg/día. El sulfato de morfina se administra a una dosis de 0.1 mg/kg IV. e. Corregir la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio – 1 mEq/kg IV.

Fig. 3.105: Estenosis pulmonar

136  Manual Práctico de Medicina Evaluación de la Severidad de la Estenosis Pulmonar     Características

Leve

Moderada

Severa

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Síntomas Ausentes Ausentes o mínimos Disnea y fatiga Cianosis central Ausente Ausente Presente Pulso Volumen normal Volumen normal Volumen disminuido PVY Normal Onda ‘a’ prominente Onda ‘a’ gigante Levantamiento paraesternal Grado I Grado II Grado III Frémito sistólico sobre Sin frémito El frémito puede o no Soplo palpable el área pulmonar ser palpable (frémito) 7. P2 Se oye Débil y retrasado Ausente 8. Click pulmonar Prominente Poco prominente y Muy débil o ausente eyectivo ocurre temprano (cerca de S1) 9. Duración y contorno Duración corta del soplo Duración media del soplo Duración larga del del soplo sistólico con intensidad máxima al con intensidad máxima soplo con intensidad eyectivo inicio de la sístole en la mesosístole máxima al final de la sístole 10. Área del orificio > 1 cm2 0.8-1 cm2 < 0.8 cm2 valvular pulmonar (área normal de 3-4 cm2) 11. Presión sistólica del 30-50 mm Hg 50-80 mm Hg > 80 mm Hg ventrículo derecho (presión normal de 25 mm Hg) 12. Tratamiento Médico Médico o quirúrgico Quirúrgico

En la estenosis infundibular, la impedencia infundibular puede consistir en estenosis fibrosa localizada o hipertrofia difusa obstructiva infundibular. La estenosis supravalvular pulmonar se produce a nivel del tronco pulmonar, arterias pulmonares, o de sus ramas periféricas. Esta suele ser una manifestación del síndrome de rubéola congénita. Se produce hipertrofia concéntrica del ventrículo derecho. La disminución de la distensibilidad ventricular derecha puede aumentar la presión auricular derecha lo suficiente como para forzar la apertura del foramen oval, con un cortocircuito resultante de derecha a izquierda. La estenosis pulmonar marcada causa disnea y fatiga, y se puede desarrollar cianosis central (secundaria a cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval).

Síndromes Asociados a EP

1. Rubéola materna. 2. Síndrome de Noonan (cuello palmeado, pectus excavatum, criptorquidia). 3. Síndrome de Williams (facies de duende, retraso mental, personalidad locuaz, voz gruesa). 4. Síndrome de hidantoína fetal (cuello corto, implantación de pelo baja, orejas con malformaciones, epicanto, hipertelosimo, nariz pequeña con puente ancho, boca grande, falanges hipoplásicas, deterioro neurológico). 5. Cutis laxa (alteración generalizada de las fibras elásticas, menor resistencia de la piel, hernias).

6. Síndrome de Alagille (hipoplasia biliar, anomalías vertebrales, frente prominente, orejas de implantación profunda. 7. Síndrome LEOPARD (facies amplia, nevus de células basales, anomalías de las costillas, y sordera).

• • • • •

Características Clínicas

PVY elevada con onda ‘a’ prominente. Levantamiento paraesternal inferior izquierdo. Soplo sistólico palpable en la zona pulmonar. Desdoblamiento extenso de S2 (leve EP). P2 es suave y retrasado en EP valvular (en otros tipos, P2 es normal). • Click de eyección pulmonar puede oírse en EP valvular (otros tipos no se oyen). • Soplo sistólico eyectivo áspero y fuerte que se oye sobre el área pulmonar, y que aumenta en intensidad con la inspiración. ECG El ECG muestra hipertrofia ventricular derecha. Se puede ver BRDHH. Radiografía de Tórax Agrandamiento de la aurícula derecha y del ventrículo derecho. Arteria pulmonar prominente (dilatación postestenótica).

Complicaciones

i. Insuficiencia ventricular derecha ii. Endocarditis infecciosa iii. Muerte súbita.

Sistema Cardiovascular  137

Tratamiento

Los pacientes con estenosis moderada son manejados con tratamiento médico, que consiste en una cobertura antibiótica de eventos de bacteremia, y un examen periódico. A los pacientes con estenosis severa se les recomienda cirugía correctiva. La valvuloplastia pulmonar con balón es la preferida. Otras cirugías correctivas son: 1. Valvulotomia pulmonar 2. Reparación de la válvula pulmonar 3. Reemplazo de la válvula pulmonar. Diferenciación de la Severidad de la Estenosis Pulmonar en la Estenosis Pulmonar Aislada y la Tetralogía de Fallot En la estenosis pulmonar aislada, la intensidad del soplo (SSE) a través de la estenosis de la válvula pulmonar es directamente proporcional a la severidad de la estenosis. Por lo tanto, en cuanto más grave es la estenosis, más fuerte es el soplo, y la presencia del pico de intensidad será tardío. En la TDF, la intensidad del soplo (SSE) a través de la estenosis infundibular es inversamente proporcional a la severidad de la estenosis. Esto ocurre porque la estenosis infundibular se vuelve más grave, la sangre se dirige a la superposición de la aorta reduciendo el flujo sanguíneo pulmonar y por lo tanto, también la intensidad del soplo.

Estenosis Aórtica Congénita

Es uno de los defectos congénitos más comunes en niños y adultos. Tipos 1. Supravalvular 2. Valvular 3. Subvalvular. Tanto la estenosis aórtica valvular y subvalvular pueden estar asociadas con: a. PCA b. CIV c. Coartación de la aorta. Estenosis Aórtica Supravalvular (Síndrome de Williams) Características a. Estenosis aórtica supravalvular (constricción localizada inmediatamente por encima de los senos de Valsalva o estrechamiento difuso de la aorta ascendente) b. Facies de duende (frente prominente, ojos muy separados, nariz respingada contundente, mandíbula

subdesarrollada, hipoplasia dental y maloclusión, boca grande y labios prominentes) c. Retraso mental d. Hipercalcemia (debido al exceso de vitamina D o a la intolerancia). Estenosis Aórtica Valvular Por lo general consiste en un diafragma en forma de cúpula con una abertura excéntrica y comisuras fusionadas. Es común la dilatación postestenótica de la aorta ascendente. Estenosis Aórtica Subvalvular Consiste en una plataforma fibrosa o fibromuscular que rodea el tracto de salida por debajo de la válvula. Síndromes Asociados a EA Congénita El síndrome de Williams y el síndrome de hidantoína fetal.

Características Clínicas

La estenosis valvular congénita provoca hallazgos físicos similares a los de la estenosis valvular adquirida. La válvula congénita se mantiene flexible a diferencia de la válvula estenótica gruesa y calcificada de la estenosis aórtica adquirida. Por lo tanto, los sonidos de eyección aórtica y los sonidos normales del cierre aórtico (A2) generalmente se oyen en la estenosis valvular congénita. Se ausculta el soplo sistólico eyectivo áspero. La estenosis aórtica subvalvular congénita provoca hallazgos clínicos similares a los de la estenosis valvular. La regurgitación aórtica es más común y los sonidos de expulsión no se oyen. El soplo sistólico de eyección está a veces en su máxima intensidad a lo largo del borde esternal izquierdo medio o inferior. La estenosis aórtica supravalvular congénita causa un soplo sistólico eyectivo aórtico severo que ocasionalmente está en su máxima intensidad en el 1er. espacio intercostal derecho. Los sonidos de expulsión no se oyen. La insuficiencia aórtica puede estar presente. La presión arterial sistólica suele ser mayor en el brazo derecho que en el brazo izquierdo, por aproximadamente 30 mm Hg. Valvular. El cuadro clínico: síncope, angina y disnea de esfuerzos (SAD). ECG El ECG muestra hipertrofia ventricular izquierda; en ocasiones la estenosis valvular congénita se asocia con bloqueo auriculoventricular parcial o completo. Radiografía de Tórax La radiografía de tórax muestra agrandamiento

138  Manual Práctico de Medicina del ventrículo izquierdo. Puede verse dilatación postestenótica de la aorta ascendente en la estenosis valvular. Tratamiento El tratamiento es la reparación quirúrgica de la lesión estenótica que obstruye el tracto de salida del ventrículo izquierdo. En el caso de la estenosis subvalvular, el defecto debe ser corregido inmediatamente después de su detección, ya que puede conducir a la obstrucción progresiva, deformidad valvular y al desarrollo de la regurgitación aórtica (RA) si no se corrige. La RA también puede desarrollarse como resultado de la endocarditis infecciosa. En EA supravalvular, la cirugía es aconsejable cuando el arco aórtico hipoplásico es menor y cuando la obstrucción es discreta y significativa (gradiente > 50 mm Hg). En el caso de estenosis aórtica valvular, la cirugía correctiva puede llevarse a cabo sólo después de que el paciente presente síntomas (desarrollo de angina de pecho, síncope o insuficiencia del ventrículo izquierdo) o cuando el paciente presenta disfunción ventricular izquierda, como lo demuestra el ECO, sin importar cual se presente primero. La cirugía es la forma de sustitución de la válvula y este procedimiento a menudo se retrasa cuando se desarrollan mayores complicaciones con la prótesis valvular (endocarditis infecciosa) que con la válvula nativa –natural-.

Coartación de la Aorta (Fig. 3.106 y 3.107)

En los adultos, la coartación de la aorta por lo general consiste en un discreta cresta como diafragma que se extiende dentro de la luz de la aorta en la región del ligamento arterioso. Coartación post-ductal: Estrechamiento de la aorta torácica inmediatamente distal al origen del conducto arterioso y de la arteria subclavia izquierda. Coartación pre-ductal: Coartación difusa de la aorta ascendente y del arco aórtico transverso, a menudo

Fig. 3.106: Coartación de la Aorta

en asociación con hipoplasia del ventrículo izquierdo, válvula aórtica o mitral. En esta condición, la mitad superior del cuerpo es perfundido a través de la circulación sistémica, mientras que el flujo de la mitad inferior del cuerpo proviene de la arteria pulmonar a través de un conducto arterioso persistente. Esto se traduce en “cianosis diferencial”, donde habrá cianosis en extremidades inferiores. Pseudocoartación: Anatómicamente hay pandeo o retorcimiento de la aorta en la proximidad del ligamento arterioso, pero no hay gradiente o desarrollo de hipertensión arterial sistémica o colaterales.

Anomalías Cardíacas Asociadas 1. 2. 3.

PCA Válvula aórtica bicúspide CIV. 85% de los pacientes con CoA tienen válvula aórtica bicúspide. 15% de los pacientes con válvula aórtica bicúspide tienen CoA.

Fig. 3.107: Coartación de la Aorta

Sistema Cardiovascular  139 Síndromes de Coartación Aórtica El síndrome de Turner, síndrome de hidantoína fetal, síndrome de Crouzon.

Características Clínicas

• La presión arterial sistólica es mayor en los brazos que en las piernas, pero la presión diastólica suele ser similar. • En comparación con el pulso radial o braquial, los pulsos femorales son débiles y tardíos. • El frémito sistólico puede ser palpable en la horquilla esternal y puede presentarse crecimiento del ventrículo izquierdo. • A menudo se oye un click de eyección sistólico (de una válvula aórtica bicúspide). • Se ausculta un característico soplo sistólico de eyección áspero a lo largo del borde esternal izquierdo y en la espalda. • Se puede oír un soplo continuo en las zonas interescapular o infraescapular, lo que indica el flujo de sangre a través de colaterales. • La coartación de la aorta abdominal puede estar asociada con estenosis de la arteria renal. ECG Hay evidencia de hipertrofia ventricular izquierda. Radiografía de Tórax Se observa crecimiento del ventrículo izquierdo. Se desarrollan muescas en las costillas (signo de Roesler), debido a un aumento del flujo colateral a través de las arterias intercostales, a lo largo de la cara inferior y posterior de la 3er. a 8va. costillas, de forma bilateral.

Fig. 3.109: Angiografía por resonancia magnética que muestra segmento coartado y colaterales

“Signo de E invertida o signo del 3” (debido a la dilatación de la aorta pre y post-estenótica, y la dilatación de la arteria subclavia) (Fig. 3.108). Fondo de ojo – Apariencia de sacacorchos en las arterias de la retina.

Complicaciones

1. Endocarditis bacteriana (en el sitio de la coartación, la válvula aórtica bicúspide o arterias colaterales asociadas) (Fig. 3.109). 2. Puede ocurrir disección aórtica y ruptura de la aorta ascendente proximal, a veces durante el embarazo. 3. Escape o ruptura de aneurisma sacular (estos pacientes tienen una mayor incidencia de aneurismas saculares en el polígono de Willis).

Tratamiento

El tratamiento médico consiste en el control de la hipertensión. El tratamiento quirúrgico consiste en la resección de la coartación y reanastomosis o aortoplastía. La cirugía electiva debe ser llevada a cabo entre los 4 a 5 años de edad, ya que el tratamiento quirúrgico temprano es probable que resulte en la reestenosis de la luz de la aorta y la reparación posterior puede estar asociada con hipertensión persistente.

Conexión Anómala Venosa Pulmonar El término conexión anómala venosa pulmonar se utiliza cuando existe drenaje parcial (CAPVP) o total (CATVP) a cualquier otro sitio que no sea la aurícula izquierda.

CATVP Fig. 3.108: Signo de ‘E’ invertida o signo del 3

En los pacientes con CVPAT, las venas pulmonares pueden conectarse a una vena sistémica dentro del

140  Manual Práctico de Medicina

Fig. 3.110: Tipos de conexiones anómalas venosas pulmonares totales (CAVPT)

tórax (supradiafragmática) o en la vena porta abdominal (subdiafragmática) (Fig. 3.110). Malformaciones Cardíacas Asociadas 1. Aurícula común 2. Ventrículo único 3. PCA 4. Estenosis de la válvula pulmonar 5. Tronco arterioso.

• •

• •

Características Clínicas Casi todos los pacientes son cianóticos. Algunos pacientes pueden tener un soplo continuo a lo largo del borde esternal izquierdo debido al flujo a través de las conexiones anómalas venosas pulmonares. El componente pulmonar del S2 se acentúa con el desarrollo de hipertensión pulmonar y el soplo se vuelve menos marcado o incluso ausente. Los pacientes con CVPAT, con un gran cortocircuito de izquierda a derecha, sin hipertensión pulmonar u obstrucción de las venas pulmonares, muestran hallazgos clínicos que se asemejan al de la CIA tipo ostium secundum no complicada (excepto por la presencia de cianosis).

Radiografía de Tórax Apariencia de hombre de nieve o una figura de ocho (Fig. 3.111). CAVPP: Conexión Anómala Parcial de Venas Pulmonares Esto implica que una o más (pero no todas) de las venas pulmonares se conectan a la aurícula derecha o a sus afluentes venosos.

Fig. 3.111: Apariciencia de hombre de nieve

El pulmón derecho está involucrado 10 veces más que el izquierdo. La CIA suele acompañar CAVPP del 80 al 90% de los casos y suele ser de tipo seno venoso. Puede ir acompañado de hipoplasia del pulmón derecho o dextroposición del corazón. Los hallazgos físicos en pacientes con CAVPP son similares a los de la CIA. El tratamiento de CAVPT y CAVPP es la corrección quirúrgica total.

Anomalía de Ebstein

La anomalía de Ebstein es una malformación congénita que afecta la válvula tricúspide, la aurícula derecha y el ventrículo derecho. Las orejuelas inferior y septal de la válvula tricúspide son generalmente rudimentarias y displásicas, desplazadas apicalmente y con frecuencia adheridas al ventrículo derecho, mientras que la

Sistema Cardiovascular  141 • Es característico el Ritmo de 4 tiempos por desdoblamiento del S1 y del S2 (BRDHH) • Se oyen a menudo múltiples clicks sistólicos debido a las vibraciones de la orejuela tricuspídea anterior. Se pueden oír el S3 o S4 del lado derecho. • Se oye un soplo de regurgitación tricuspídea y suele ir acompañado de un soplo diastólico (retumbo) de estenosis tricuspídea funcional.

Diagnóstico

Fig. 3.112: Anomalía de Ebstein

orejuela anterior es por lo general grande, redundante y en posición normal. Funcionalmente, la válvula tricúspide es regurgitante. El desplazamiento del aparato valvular provoca que una parte del ventrículo derecho (a la mitad del anillo aurículoventricular y el origen de la válvula) se “atrialice”. La aurícula derecha está dilatada, ya que consta de un atrio derecho normal más la parte atrializada del ventrículo derecho (Fig. 3.112).

El diagnóstico de la anomalía de Ebstein se lleva a cabo mediante el registro de la presión intracardíaca y electrograma simultáneamente con un catéter electrodo. Cuando este catéter se saca desde el ventrículo derecho a la aurícula derecha, el potencial eléctrico del ventrículo derecho se sigue registrando después de que el contorno de la presión ha cambiado de forma del ventrículo derecho a la aurícula derecha. Radiografía de Tórax Se ve un corazón globoso (agrandamiento de la aurícula derecha), con el pedículo estrecho, imitando un derrame pericárdico (Fig. 3.113).

Anomalías Cardíacas Asociadas

1. CIA o foramen oval permeable (visto en un 50-75% de los pacientes con un consecuente cortocircuito de derecha a izquierda). 2. Estenosis Pulmonar (EP) 3. Atresia pulmonar 4. CIV 5. Prolapso de la válvula mitral. La anomalía de Ebstein del lado izquierdo es común en la transposición corregida de grandes vasos (el ventrículo derecho anatómico está del lado izquierdo y es sistémico, con la válvula tricúspide anormal). Características Clínicas Muchos pacientes son asintomáticos hasta la tercera o cuarta década. Ellos típicamente desarrollan cianosis generalmente con el esfuerzo (cianosis intermitente). En presencia de cianosis central, la ausencia de un impulso del ventrículo derecho sugiere anomalía de Ebstein o atresia pulmonar. • El S1 es generalmente fuerte y muy extenso (la válvula tricúspide malformada se cierra relativamente tarde). • El S2 presenta un desdoblamiento amplio (debido a la presencia de BRDHH y cierre tardío de la válvula pulmonar).

Fig. 3.113: Corazón globoso

ECG Se pueden ver ondas ‘P’ Himalaya (ondas ‘P’ gigantes y en pico), prolongación del intervalo PR, BRDHH incompleto o completo, complejo QRS ancho o síndrome de WPW-B (intervalo PR corto y QRS ancho semejante al BRIHH). Tratamiento Corrección quirúrgica.

142  Manual Práctico de Medicina

Fig. 3.114: Transposición de grandes vasos

Transposición Completa de Grandes Vasos (Transposición-D)

La transposición-D de grandes arterias es la causa más común de cardiopatia congénita cianótica en el recién nacido, después de TDF. Es una condición potencialmente mortal. En la transposición completa de los grandes vasos, la aorta nace del ventrículo derecho morfológico y se encuentra por delante de la arteria pulmonar, que se origina desde el ventrículo anatómicamente izquierdo (Fig. 3.114).

Anomalías Cardíacas Asociadas

1. Prácticamente todos los pacientes tienen una comunicación interauricular (un foramen oval permeable o una CIA) 2. PCA (en dos tercios de los pacientes) 3. CIV (en un tercio de los pacientes). Los bebés con transposición-D de grandes vasos suelen ser varones, con peso al nacer aumentado y con más probabilidades de tener una madre diabética.

Características Clínicas

• S1 normal y S2 fuerte a causa de que la aorta se encuentra anteriormente, enmascarando el P2. • Soplos asociados de CIV, PCA o estenosis pulmonar. ECG Muestra evidencia de hipertrofia ventricular derecha. Radiografía de Tórax Muestra una apariencia de “ovoide” (el corazón en forma de huevo con pedículo vascular estrecho) (Fig. 3.115).

Fig. 3.115: Corazón en forma de huevo

La presencia de plétora pulmonar (hiperflujo) en un niño con cianosis sugiere un diagnóstico de transposición-D de grandes vasos.

Tratamiento

En el período neonatal precoz a. Infusión de prostaglandina E1 para dilatar el conducto arterioso b. Agrandamiento de emergencia de la comunicación interauricular por septostomía auricular con balón (septostomía de Rashkind) c. Medidas anti-falla cardiaca. i. El tratamiento definitivo es quirúrgico (operación “switch o inversión arterial”) ii. Operación “Switch arterial” – Procedimiento de Jatene. Para lactantes de más edad – Operación “Switch auricular” – Procedimiento Mustard o Senning.

Transposición Corregida de los Grandes Vasos

En el paciente con transposición corregida de los grandes vasos, existe discordancia auriculoventricular (las aurículas se conectan a los ventrículos contrarios) y discordancia ventriculoarterial (los ventrículos están conectados a los grandes vasos contrarios). También es conocida como transposición-L de grandes vasos, porque el defecto se forma cuando el tubo cardíaco primitivo gira a la izquierda (levo o asa-L ventricular) durante la embriogénesis, en lugar de su rotación normal hacia la derecha.

Sistema Cardiovascular  143

Anomalías Cardiacas Asociadas 1. 2. 3. 4. 5.

CIV Ventrículo único Anomalía de Ebstein izquierda Estenosis pulmonar o subpulmonar Sistema de conducción AV anormal (se ve en todos los pacientes).

Características Clínicas

• S1 puede estar reducido en intensidad. • S2 es generalmente único y fuerte a causa de que la aorta se encuentra anteriormente, enmascarando el P2. ECG Alteraciones de la conducción AV, incluyendo la prolongación del intervalo PR, bloqueo AV de segundo grado y bloqueo AV completo. La transposición corregida se debe sospechar en cualquier persona joven con bloqueo AV. Tratamiento • Se deben corregir las anomalías asociadas • Tratamiento de la insuficiencia cardiaca • Prevención de la endocarditis infecciosa • En presencia de bloqueo AV sintomático, está indicada la implantación de marcapasos.

Tronco Arterioso

El tronco arterioso es una anomalía congénita poco común en el que un vaso único y común constituye la vía de salida de ambos ventrículos, del cual se originan la circulación sistémica, pulmonar y arterial coronaria. Es el resultado de la falla en la formación del tabique aórticopulmonar durante la embriogénesis. Siempre se asocia con una CIV supracristal grande. Tres Tipos Tipo I Una arteria pulmonar corta surge del tronco y luego se ramifica en las arterias pulmonares derecha e izquierda (el más común). Tipo II Las arterias pulmonares derecha e izquierda pueden surgir directamente de la pared poste- rior del tronco. Tipo III Las arterias pulmonares derecha e izquierda pueden surgir directamente de la pared lateral del tronco. El tronco arterial puede asociarse con 1. Aumento del flujo sanguíneo pulmonar y cianosis mínima

2. Disminución del flujo sanguíneo pulmonar y cianosis marcada 3. Flujo sanguíneo pulmonar casi normal y cianosis moderada. El síndrome de Di-George se asocia con el tronco arterioso.

Características Clínicas

• S1 es normal seguido de un click sistólico eyectivo (de tronco solitario dilatado). • S2 es fuerte y carece de desdoblamiento (la válvula troncal es generalmente tricúspide, y en 1/3 de los casos, es cuadricúspide. En raras ocasiones, es bicúspide). • Se oyen soplos sistólicos eyectivos. ECG Muestra sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo y sobrecarga de presión ventricular derecha. Radiografía de Tórax La combinación de la plétora pulmonar y la presencia de cianosis es una clave importante para el reconocimiento clínico de tronco arterioso. Existe cardiomegalia (agrandamiento bi-ventricular) y segmentos pequeños o ausentes de la arteria pulmonar.

Tratamiento

Corrección quirúrgica antes de 3 a 6 meses de edad.

Atresia Tricúspide (Fig. 3.116)

En esta condición, la válvula tricúspide está ausente, el piso de la aurícula derecha está intacta y la sangre venosa sistémica pasa de la aurícula derecha, a través de un tabique interauricular, a la aurícula izquierda. Casi siempre existe la presencia de un defecto septal ventricular. Esta malformación cuenta con dos aurículas, un ventrículo izquierdo normal o agrandado y un ventrículo derecho diminuto. Dos Tipos 1. Atresia tricúspide con grandes arterias normalmente relacionadas a. con estenosis pulmonar (común) b. sin estenosis pulmonar. 2. Atresia tricúspide con transposición de grandes arterias a. con estenosis pulmonar b. sin estenosis pulmonar.

144  Manual Práctico de Medicina 2. Ausencia completa del nodo AV 3. Degeneración y fibrosis del nodo AV 4. Interrupción de la conexión entre el nodo AV y el haz de His 5. Interrupción del haz de His.

Etiología

En ocasiones el bloqueo AV congénito completo se asocia con: a. una infección in utero b. trastorno inflamatorio materno, como la enfermedad del tejido conectivo (lupus discoide, LES o artritis reumatoide). Fig. 3.116: Atresia tricuspídea

• • • • •

Características Clínicas Cianosis central (desde el nacimiento). PVY muestra onda ‘a’ prominente Impulso apical prominente y zona paraesternal izquierda silenciosa. El primer y segundo sonido del corazón pueden ser únicos. Soplo sistólico expulsivo pulmonar

ECG Desviación del eje a la izquierda (ya que este eje es raro en otras condiciones cianóticas de la infancia, constituye una pista valiosa para el diagnóstico de atresia tricuspídea). Radiografía de Tórax El corazón muestra una apariencia ‘inclinada’ (concavidad del borde superior izquierdo cardiaco debido a la disminución de la prominencia de la arteria pulmonar y la convexidad prominente de la esquina inferior izquierda debido al agrandamiento del ventrículo izquierdo). Se puede ver oligoemia pulmonar.

Tratamiento

Corrección quirúrgica.

Bloqueo AV Completo Congénito

El bloqueo cardiaco congénito completo se caracteriza por bradicardia severa causada por el bloqueo AV que aparece en el momento del nacimiento o en la primera infancia. Anatómicamente se pueden ver los siguientes defectos: 1. Falta de comunicación entre el sistema de conducción auricular y el nodo AV

Anomalías Cardíacas Asociadas

1. Transposición corregida de los grandes vasos 2. CIA 3. CIV. La mayoría de los pacientes son relativamente asintomáticos durante años, ya que el ritmo de escape de la unión se encuentra bajo control autónomo y por lo tanto, la frecuencia cardiaca puede aumentar con el ejercicio o el estrés.

1. 2. 3. 4.

Complicaciones

Bradicardia Crisis de Stokes-Adams (síncope) ICC Muerte súbita.

Identificación de Factores de los Pacientes de Alto Riesgo 1. Frecuencia cardiaca en reposo persistentemente baja 2. Anomalías cardiacas asociadas 3. Prolongación del intervalo QT 4. Complejo QRS ancho 5. Arritmias ventriculares. Tratamiento La bradicardia severa, causando síntomas, requiere la inserción de un marcapasos permanente.

Dilatación Idiopática de la Arteria Pulmonar

La dilatación idiopática de la arteria pulmonar es un defecto congénito poco común caracterizado por una dilatación congénita del tronco pulmonar. Esto puede estar asociado con la regurgitación pulmonar o dilatación progresiva y la formación de aneurismas. Por lo general es asintomática y su importancia clínica radica en su reconocimiento y distinción de otras

Sistema Cardiovascular  145 Diferenciación entre Bloqueo AV completo Congénito y Adquirido Bloqueo cardiaco congénito Aparece al nacimiento o en la infancia Puede existir discontinuidad anatómica en diferentes niveles del sistema de conducción Secundario a infección in utero o a un trastorno materno del tejido conectivo Puede estar asociado a otras anomalías cardiacas Relativamente asintomático por años Frecuencia cardiaca de 40-60 por minuto La frecuencia cardiaca puede aumentar con el ejercicio o el estrés (debido a que el ritmo de escape de la unión se encuentra bajo control autónomo) Son raras las crisis de Stokes-Adams

Bloqueo cardiaco adquirido Visto en adultos Existe discontinuidad a nivel del nodo AV Secundario a cardiopatía isquémica o degenerativa Usualmente no se asocia a otras anomalías cardiacas Síntomas tempranos Frecuencia cardiaca menos de 40 por minuto La frecuencia cardiaca no aumenta con el ejercicio o el estrés (debido a que el ritmo de escape de la unión no se encuentra bajo control autónomo) Son comunes las crisis de Stokes-Adams

afecciones, como la CIA, EP e hipertensión arterial pulmonar (HAP) severa.

Características Clínicas • El precordio con frecuencia muestra un impulso sistólico visible y palpable en el segundo espacio intercostal izquierdo, sobre todo cuando la respiración se sostiene en la espiración. • No hay evidencia de impulso del ventrículo derecho. La presencia de un impulso del ventrículo derecho es incompatible con el diagnóstico de dilatación idiopática de la arteria pulmonar, ya que esta condición no causa ni presión ni sobrecarga de volumen del ventrículo derecho. • S1 es normal seguido de un click de eyección pulmonar. • Puede presentarse un soplo sistólico de eyección corto y un soplo diastólico decreciente de regurgitación pulmonar. • El componente pulmonar del S2 con frecuencia se acentúa. • En algunos pacientes el desdoblamiento de S2 puede ser muy amplio, lo que sugiere un diagnóstico de CIA (debido al retroceso elástico del tronco pulmonar dilatado). ECG Suele ser normal.

Radiografía de Tórax Muestra dilatación de la arteria pulmonar. Tratamiento Ninguna terapia específica está indicada.

Anomalías Congénitas de las Arterias Coronarias

Estos son vistos en 1 a 1.5 por ciento de los pacientes y pueden ser de los siguientes tipos: 1. Fístulas 2. Origen de la arteria coronaria de la arteria pulmonar 3. Origen aberrante de una o ambas arterias coronarias de la aorta.

Fístula Arteriovenosa Coronaria

Se trata de una comunicación entre una arteria coronaria y una cámara cardiaca. La fístula se presenta con más frecuencia en la arteria coronaria derecha o en sus ramas, y por lo general desemboca en la aurícula derecha, el ventrículo derecho o el seno coronario. El resultado es un cortocircuito de izquierda a derecha que suele ser pequeño, de manera que el flujo sanguíneo coronario está raramente comprometido. Los pacientes son generalmente asintomáticos. Un soplo continuo (simulando una PCA) se escucha en el borde inferior o medioesternal, o en todo el precordio.

1. 2. 3. 4.

Complicaciones Endocarditis infecciosa Hipertensión pulmonar (en caso de que el cortocircuito sea grande) Rotura o trombosis de la fístula Isquemia miocárdica.

Diagnóstico El diagnóstico es por arteriografía coronaria. Tratamiento Cierre quirúrgico de la fístula.

Origen Anómalo de la Arteria Coronaria desde la Arteria Pulmonar Esto puede implicar la arteria coronaria derecha principal o la izquierda o sus ramas. La arteria coronaria izquierda principal está comúnmente involucrada.

146  Manual Práctico de Medicina Las arterias coronarias involucradas en orden descendente de frecuencia son: • Tronco coronario izquierdo principal • La arteria coronaria derecha • La arteria coronaria descendente anterior • La arteria coronaria circunfleja. Los síntomas pueden ser de a. Isquemia miocárdica b. ICC c. Insuficiencia mitral (lesión isquémica del músculo papilar). Puede ocurrir muerte súbita.

suave, la presencia de S3 e ICC, y endocarditis, por la presencia del soplo de Carey-Coombs (soplo diastólico mitral). Artritis (60-75%) Poliartritis de tipo fugaz y migratoria que compromete las articulaciones grandes, sin deformidad residual, visto en el 60-75% de los pacientes y que se produce a principios de la fiebre reumática. Artritis de Jaccod: La desviación cubital del 4to. y 5to. dedos con flexión de las articulaciones metacarpofalángicas, es la única deformidad residual vista en la poliartritis reumática.

Características Clínicas • Soplo continuo fuerte a lo largo del borde esternal o en la base. • Se puede oír un soplo de regurgitación mitral y un S3.

Nódulos Subcutáneos Los nódulos no dolorosos se ven sobre prominencias óseas como los codos, espinillas, occipucio, y la columna vertebral en 3-5% de los pacientes y ocurren 3-6 semanas después de la aparición de la fiebre reumática. Los pacientes que tienen nódulos subcutáneos, casi siempre tienen carditis.

ECG Muestra una lesión isquémica con mala evolución de la onda R en la región precordial anterior. El diagnóstico definitivo se realiza con arteriografía selectiva de la arteria coronaria.

Eritema Marginado (< 5% y evanescente) Las lesiones maculares con un borde eritematoso y aclaramiento central en una distribución de traje de baño se ven en < 5% de los pacientes y se producen a principios de la fiebre reumática.

Tratamiento Corrección quirúrgica.

Fiebre Reumática

Enfermedad aguda, recurrente, inflamatoria, principalmente de los niños (5-15 años), que por lo general ocurre 1-5 semanas después de la infección por estreptococos del grupo A.

Fisiopatología

1. Reactividad cruzada de anticuerpos antiestreptocócicos a los antígenos cardiacos 2. Reactividad autoinmune iniciada por bacterias.

Criterios de Jones para el Diagnóstico de Fiebre Reumática Criterios Mayores Carditis

La pancarditis, vista en el 50-60% de los pacientes, se desarrolla dentro de las 2 primeras semanas de la fiebre reumática. La pericarditis es evidenciada por la presencia de un frote pericárdico, miocarditis por taquicardia, S1

Corea (Corea de Sydenham) (2-30%) Trastorno neurológico con movimientos rápidos, involuntarios, no repetitivos y sin sentido, con un curso autolimitado de 2-6 semanas, que es más común en las mujeres y es una manifestación tardía de la fiebre reumática.

Criterios Menores

Clínica 1. Fiebre 2. Artralgia 3. Antecedentes de fiebre reumática o enfermedad cardiaca reumática. Laboratorio 1. Reactantes de fase aguda (leucocitosis, VSG elevada, proteína C reactiva). 2. Prolongación del intervalo PR en el ECG (> 0.20 seg). Criterios de la OMS Los criterios mayores y parte de los criterios menores de Jones, salvo los antecedentes de fiebre reumática / cardiopatia reumática y proteína C reactiva. Criterios Esenciales La evidencia de infección reciente por estreptococos como lo demuestra:

Sistema Cardiovascular  147 1. 2.

Aumento en el título de antiestreptolisina O a. > 333 unidades Todd (en niños) b. > 250 unidades Todd (en adultos). Cultivo de garganta positivo para infección por estreptococo. 3. Historia reciente de escarlatina. Dos criterios mayores (o) un criterio mayor y dos menores, en presencia de criterios esenciales, es necesario para diagnosticar Fiebre Reumática Aguda. Se encuentra historia positiva de fiebre reumática en sólo el 50% de los pacientes con Cardiopatia Reumática. Participación Valvular en la Cardiopatia Reumática Válvula mitral sola 50% Válvula aórtica sola 15-20% Válvulas mitral y aórtica 35-40% Válvulas mitral, aórtica y tricúspide 2-3% La válvula pulmonar casi nunca está involucrada. En la cardiopatía reumática inactiva (CRI), la válvula mitral está comúnmente involucrada seguida de la participación de la válvula aórtica a medida que el gradiente de presión en la válvula mitral es mayor, a través de la válvula aórtica. Por lo tanto, la válvula mitral es más susceptible a desarrollar cambios patológicos que la válvula aórtica. Tratamiento a. Aspirina Tab. 75-100 mg/kg/día en 4-5 dosis divididas, hasta que la actividad de la enfermedad disminuya (VSG se vuelve normal). b. Esteroides en dosis de 1-2 mg/kg/día si los síntomas de la FR y/o carditis persisten a pesar de la adecuada terapia con aspirina. c. Profilaxis continua contra la FR recurrente con inyección de penicilina benzatínica 1.2 millones de unidades IM cada 3-4 semanas. En los pacientes alérgicos a la penicilina se puede dar sulfadiazina tab. 1 g diario o eritromicina tab. 250 mg dos veces al día. La profilaxis debe continuar hasta la edad de 25 años o 5 años después del último ataque, cualquiera que sea el mayor. Prevención de la Fiebre Reumática Prevención primaria: Penicilina benzatínica – Solamente una vez < 27 kg 600,000 unidades > 27 kg 1,200,000 unidades Penicilina V Niños – 250 mg c/ 8h durante 10 días Adolescentes / Adultos – 500 mg c/ 8h durante 10 días.

Para los pacientes alérgicos a la penicilina: Eritromicina 40 mg/kg/día – tres a cuatro veces al día durante 10 días. Prevención secundaria: Penicilina benzatínica 1,200,000 IM unidades cada 3-4 semanas Penicilina V- 250 mg dos veces al día Sulfadiazina < 27 kg – 0.5 g; > 27 kg – 1 g una vez al día. Duración del tratamiento: Fiebre reumática sin carditis – 5 años o hasta la edad de 18 años (cualquiera que sea mayor). Fiebre reumática con carditis sin lesión valvular – 10 años o hasta la edad de 25 años (cualquiera que sea mayor). Fiebre reumática con carditis y con lesiones valvulares – de por vida

Valvulopatías Estenosis mitral (EM) (Fig. 3.117) Causas

1. Cardiopatia reumática 2. Congénita – válvula mitral en paracaídas 3. Síndrome de Hunter 4. Síndrome de Hurler 5. Medicamentos – metisergida 6. Síndrome carcinoide 7. Amiloidosis 8. Calcificación del anillo mitral 9. Artritis reumatoide 10. Lupus eritematoso sistémico 11. Endocarditis infecciosa con grandes vegetaciones.

Fig. 3.117: Estenosis mitral

148  Manual Práctico de Medicina

Síntomas

Disnea, palpitaciones, fatiga, hemoptisis, bronquitis recurrente.

Signos

• Facies mitral (eritema malar) • Eritema malar: Mejilla cianótica con ligeras telangiectasias. (Otras causas – EP, CIA, Carcinoide) • Pulso de pequeño volumen • Levantamiento paraesternal izquierdo • Impulso apical vigoroso (S1 palpable) • P2 palpable • Frémito diastólico sobre el área mitral • S1 fuerte, chasquido de apertura (indica flexibilidad de la válvula) • Retumbo mesodiastólico de tono bajo y áspero con acentuación presistólica, que se oye mejor en el ápex con la campana del estetoscopio en posición lateral izquierda en la espiración. • El soplo de EM se acentúa con el ejercicio suave. • El soplo desaparece en EM severa debido a la disminución del gasto cardiaco. • Con el desarrollo de la hipertensión pulmonar, puede oírse un SSE en el área pulmonar y un soplo pansistólico que aumenta en la inspiración –Maniobra de Rivero-Carvallo- a lo largo del borde esternal izquierdo (RT funcional).

EM Asintomática

Los signos físicos de la EM se encuentran a menudo antes de desarrollar síntomas y su reconocimiento es de particular importancia durante el embarazo. Gravedad De acuerdo al área de la válvula y los síntomas. Área Normal de la Válvula Mitral es de 4-6 cm2

Área valvular



cm2

> 2.5 1.5-2-5 cm2 (EM Leve) 1-1.5 cm2 (EM Moderada) < 1 cm2 (EM Severa/Crítica)

Síntomas Ninguno Disnea con el esfuerzo intenso DPN ± Edema pulmonar Ortopnea (clase IV)

De Acuerdo con el Intervalo A2-ChA En los casos agudos de EM, el intervalo A2-Chasquido de apertura se acorta. En EM severa, es de 0.05-0.07 segundos, y en EM leve es 0.10-0.12 segundos. De Acuerdo con el Gradiente A Través de la Válvula Mitral Estenótica El gradiente valvular normal es de 0 mm Hg.

Gradiente de estenosis EM leve < 5 mm Hg (2.5-1.5 cm2) EM moderada 5 a 15 mm Hg (1.5-1cm2) EM severa > 15 mm Hg (< 1 cm2) La duración del soplo diastólico es directamente proporcional a la gravedad.

Complicaciones Hemoptisis

a. Embolia pulmonar debida a la ruptura de paredes delgadas y dilatación de venas bronco-pulmonares, por lo general como consecuencia de un aumento repentino de la presión de la aurícula izquierda. b. Expectoración con estrías de sangre asociado con episodios de DPN, debido a la congestión pulmonar. c. Esputo rosado y espumoso de edema pulmonar. d. Esputo manchado de sangre como resultado de la bronquitis recurrente y bronquiectasias. e. Infarto pulmonar, una complicación tardía de la estenosis mitral asociada con la insuficiencia cardiaca. f. Uso de anticoagulantes. g. Neumonía lobar y bronconeumonía. h. Hemosiderosis pulmonar. Fibrilación Auricular (FA) a. Dos tercios de los pacientes con EM, tienen FA. b. FA es más común en la EM que en la RM. c. Con fibrilación auricular, el pulso se vuelve irregular. d. No hay ondas ‘a’ en la PVY y la intensidad de S1 es variable. e. La FA puede precipitar ICC y episodios tromboembólicos. Los émbolos pueden alcanzar vasos cerebrales, periféricos, renales y coronarios. f. Los episodios tromboembólicos son más frecuentes en los ancianos y en la EM severa con bajo gasto cardiaco. Edema Pulmonar Esto ocurre cuando hay un aumento repentino en el flujo a través de una válvula mitral notablemente estrecha, cuando la presión de la AD es de más de 25 mm Hg (en la fase temprana de la EM). El edema pulmonar es menos común en EM de larga evolución debido a un engrosamiento de la membrana capilar alveolar. Endocarditis Infecciosa Esto ocurre con menos frecuencia en los pacientes con EM aislada que en pacientes con RM asociada. La EM aislada es más frecuente en la EM leve con válvulas flexibles y es menos frecuente en EM severa con válvulas rígidas, calcificadas y engrosadas.

Sistema Cardiovascular  149 Dolor de Pecho El dolor por angina puede ser debido a la aterosclerosis coronaria o secundaria a embolización coronaria. Dolor como angina de pecho se produce en la hipertensión pulmonar severa debido a hipoxia, hipotensión y disminución del gasto cardiaco. Síntomas de compresión a. Compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo por la aurícula izquierda agrandada, ganglios linfáticos traqueobronquiales y la dilatación de la arteria pulmonar, resulta en ronquera de la voz (síndrome de Ortner). b. La presión sobre el bronquio izquierdo principal puede dar lugar a bronquiectasias o colapso pulmonar. c. La compresión del esófago causa disfagia. d. Rara vez la erosión de la columna vertebral puede ocurrir y causar paraplejia. Hemosiderosis Pulmonar y Osificación Puede ocurrir en la hipertensión pulmonar de larga evolución.

Fig. 3.118: Rayos X mostrando rectificación del borde cardiaco izquierdo

Condiciones que simulan EM 1. 2. 3. 4.

Mixoma auricular izquierdo Cor triatriatum Trombo valvular en bola de la aurícula izquierda Soplos diastólicos a través de la válvula mitral normal como en CIV, PCA, RM severa, etc. 5. Soplo de Carey-Coombs de valvulitis mitral. 6. ET (también oculta las características de la EM) 7. Soplo de Austin-Flint. Mixoma Auricular Se puede presentar con fiebre, anemia, pérdida de peso, embolia sistémica, aumento de IgG e IL-6. ECG • ‘P’ mitral (dilatación de la aurícula izquierda) e HVD. • Hallazgos de la fibrilación auricular (Ondas ‘P’ ausentes e intervalos RR variables). Radiografía de Tórax • Agrandamiento de la aurícula izquierda (doble sombra en el borde derecho del corazón, detrás del corazón – sombra en sombra). • Carina abierta. • Borde cardiaco izquierdo rectificado (Fig. 3.118) (debido a la arteria pulmonar prominente y a la orejuela de la AI). • Calcificación de la válvula mitral, tardía (Figs. 3.119 y 3.120).

Fig. 3.119: Estenosis mitral – jet en flama

Fig. 3.120: Mixoma auricular derecho con regurgitación mitral y tricúspide leve

150  Manual Práctico de Medicina • Líneas B de Kerley (líneas densas, horizontales, cortas, vistas comúnmente en los ángulos costofrénicos cuando la presión venosa pulmonar se encuentra entre 20-30 mm Hg). • Líneas A de Kerley (líneas rectas, densas, de hasta 4 cm de longitud que corren hacia el hilio cuando la presión venosa pulmonar es mayor de 30 mm Hg). • En raras ocasiones se encuentra hemosiderosis pulmonar y osificación del parénquima. • Ingestión de bario en vista OAD puede demostrar deformación de bario esófago lleno debido a la compresión por el agrandamiento de AI.

Fig. 3.121: Valvuloplastia mitral

Ecocardiograma

Valvas gruesas e inmóviles; reducción de la frecuencia del llenado diastólico; área valvular disminuida.

Cateterismo Cardiaco

Gradiente de presión entre la AI (o enclavamiento pulmonar) y VI; útil en la evaluación de RM co-existente y la enfermedad coronaria. La angiografía coronaria está indicada en todos los varones > 45 años y mujeres > 55 años o jóvenes con evidencia de CI antes de la cirugía de la válvula mitral para descartar enfermedad coronaria.

TRATAMIENTO

Médico 1. Medidas anti-Falla cardiaca 2. Anticoagulación en fibrilación auricular y tratamiento de FA: Usar digoxina, verapamil, o beta-bloqueadores en la FA para reducir la frecuencia ventricular. 3. Profilaxis de la fiebre reumática 4. Profilaxis de la endocarditis infecciosa. Quirúrgico Están disponibles cuatro modalidades: 1. Valvulotomia mitral cerrada / comisurotomía (sin circulación extracorpórea). 2. Valvulotomia mitral abierta / comisurotomía (con ayuda de circulación extracorpórea). 3. Valvuloplastia percutánea con balón. 4. Reemplazo de la válvula mitral.

Valvulotomía Mitral Cerrada / Comisurotomía

Se utiliza en pacientes con válvulas flexibles y cuando no hay RM asociada. Esto se hace con la ayuda del tubo dilatador transventricular o en forma digital vía transauricular.

Valvulotomia Mitral Abierta/ Comisurotomía

La valvulotomia mitral abierta se realiza en pacientes con EM que no han sido operados con anterioridad. Además de abrir las comisuras de la válvula, cualquier fusión subvalvular de los músculos papilares y de las cuerdas tendinosas se aflojan y los depósitos de calcio también se remueven. Los trombos, si están presentes, se remueven de la AI y su apéndice, y éste es a menudo amputado para eliminar una posible fuente de embolismo post-operatorio. Siguiendo este procedimiento, los pacientes pueden sobrevivir de 5 a 15 años. Esto se prefiere al reemplazo valvular en pacientes jóvenes con EM.

Valvuloplastia Percutánea con Globo

Es útil en mujeres embarazadas con EM y también en los pacientes mayores con deformidad valvular severa y otras enfermedades extracardiacas que son malos candidatos quirúrgicos (Fig. 3.121). Este procedimiento es similar a la de la valvulotomia mitral cerrada, salvo que se reduce la estancia hospitalaria y no hay cicatriz. Criterios para la Valvuloplastía 1. Síntomas significativos 2. EM aislada 3. RM ausente (o trivial) 4. Aparato valvular / subvalvular móvil, no calcificado 5. Aurícula izquierda libre de trombos. Complicaciones de la Valvuloplastía 1. Eventos embólicos 2. Perforación cardiaca (0-4%) 3. Desarrollo de RM 4. CIA iatrogénica o residual que más tarde se cierra o disminuye de tamaño.

Sistema Cardiovascular  151

Reemplazo Valvular

Cuando existe RM o cuando la válvula es rígida y calcificada, se indica reemplazo valvular. El reemplazo de la válvula se realiza mediante: Prótesis Mecánica a. Válvula de bola enjaulada (prótesis de Starr-Edwards) b. Válvula de disco inclinado (válvulas St. Jude, Bjork-Shiley). Bioprótesis a. Bioprótesis porcina b. Prótesis pericárdica de xenoinjerto c. Homoinjertos – Autoinjerto de válvula pulmonar en los casos de EI de válvula aórtica o aloinjertos de las válvulas de cadáveres. Entre las prótesis mecánicas, la válvula de disco inclinado se prefiere a la válvula de bola enjaulada porque: a. Ocupa menos espacio y por lo tanto, es útil en pacientes con un ventrículo izquierdo pequeño b. La incidencia de hemólisis es menos común c. La incidencia de fracturas del puntal protésico es menos común. La anticoagulación de larga duración está indicada en pacientes que recibieron prótesis mecánicas. La ventaja de bioprótesis valvular es la baja incidencia de fenómenos tromboembólicos. Las bioprótesis valvulares no se utilizan generalmente en pacientes jóvenes 45 mm o FEVI < 60% indica disfunción severa del VI. La cirugía está indicada cuando existe un deterioro progresivo de la función VI a pesar de las medidas para falla cardiaca. • Plastía valvular mitral (en pacientes jóvenes) • Reemplazo de la válvula en pacientes de edad avanzada.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Causas de la RM Aguda

Endocarditis infecciosa Trauma Fiebre reumática aguda Infarto de miocardio (ruptura del músculo papilar, especialmente en IM de la pared inferior) Absceso miocárdico Endocarditis de válvula protésica Mixoma auricular izquierdo Trastornos del tejido conectivo Degeneración mixomatosa de la válvula.

Cirugía para la RM Aguda • Falla del tratamiento médico para estabilizar al paciente en la RM aguda • Cirugía en la RM estable ante endocarditis infecciosa se retrasa hasta la finalización de la terapia con antibióticos (si es inestable, se realizará cirugía inmediata bajo cobertura antibiótica). a. FA de reciente aparición b. Hipertensión pulmonar > 50 mm de Hg c. Dimensión telesistólica del VI > 40 mm d. FEVI < 60% La cirugía de emergencia está indicada en caso de ruptura del músculo papilar.

Sistema Cardiovascular  153 Diferencia entre RM Aguda y RM Crónica

Características

Síntomas

RM Aguda

Aparición repentina de disnea, DPN, ortopnea

RM Crónica Inicio gradual de los síntomas

Signos:

Latido apical Insignificante

Desplazado y dinámico



Primer sonido Suave

Normal / Suave



Soplo

Holosistólico



El cuarto sonido se oye principalmente en la RM de reciente aparición.

Precoz / Holosistólico

ECG Normal excepto en la isquemia miocárdica aguda Radiología y Tamaño del corazón – Fluoroscopía Normal Eco

Agrandamiento de aurícula izquierda (P- mitral), fibrilación auricular, HVI Cardiomegalia (HVI); agranda- miento de la aurícula izquierda; en la fluoroscopía, calcio en las orejuelas

Puede demostrarse la causa Puede demostraese de RM aguda (Valva suelta, la causa de RM ruptura de cuerdas o crónica vegetaciones)

Síndrome del Prolapso de la Válvula Mitral (SPVM) (Fig. 3.124) El SPVM también se conoce como síndrome de clicksoplo sistólico, síndrome de la válvula flexible. También es conocido como síndrome de la válvula flotante. Existe tejido excesivo o redundante en las valvas de la mitral, con degeneración mixomatosa y comúnmente hay aumento de las concentraciones de ácido mucopolisacárdido. La participación de la valva anterior de forma aislada es muy rara.

Condiciones que Causan o se Asocian con PVM • • • • •

Idiopática / Desconocida (en su mayoría) Desorden genético del colágeno Síndrome de Marfan Fiebre reumática aguda Cardiopatia reumática crónica

Fig. 3.124: Prolapso de la válvula mitral

• Post-valvulotomía mitral • Cardiopatía isquémica • Cardiomiopatías • CIA ostium secundum • Trauma • Aneurisma de VI • Trastornos del tejido conectivo • Síndrome de Ehlers-Danlos • Osteogénesis imperfecta. El PVM es más común en las mujeres; se puede presentar solamente con un click y soplo sistólico con un prolapso leve de la valva posterior o con RM severa. El PVM es la causa más común de RM severa aislada.

Síntomas

a. Palpitaciones (debido a taquiarritmias) b. Dolor en el pecho. Signos Un click meso o telesistólico (aproximadamente 0.14 segundos después de S1) debido a la tensión repentina y elongada de las cuerdas tendinosas o prolapso de la válvula mitral, que alcanza su máxima excursión. Los clicks pueden ser múltiples debido al borde redundante de la válvula mitral. Un soplo agudo sistólico tardío crescendo-decrescendo que se oye mejor en el ápex. Click y soplo ocurren tempranamente al estar de pie (disminución del volumen del VI); el estar en cuclillas, así como con el ejercicio isométrico (aumento del volumen

154  Manual Práctico de Medicina final diastólico del VI), demora el click y el soplo, y hasta puede hacerlos desaparecer.

Complicaciones

a. Ataques transitorios de isquemia cerebral (debido a émbolos en la válvula mitral) b. Endocarditis infecciosa cuando el PVM está asociado con RM. ECG Ondas ‘T’ bifásicas o invertidas en las derivaciones II, III y aVF, y en ocasiones, extrasístoles supraventriculares o ventriculares. Ecocardiograma Útil en la identificación de la posición anormal y prolapso de la válvula mitral. El prolapso de la válvula mitral se diagnostica cuando el desplazamiento sistólico de las orejuelas mitrales es > 2 mm en la aurícula izquierda con coaptación superior del plano del anillo mitral (Fig. 3.125).

• Aspirina para AIT (ataque isquémico transitorio) • Terapia anticoagulante – Warfarina. Quirúrgico Cuando la RM se vuelve severa, se puede llevar a cabo la sustitución o la reconstrucción valvular. La causa más común de la combinación de estenosis y regurgitación mitral es la cardiopatía reumática.

Estenosis Aórtica (EA) (Fig. 3.126) Causas Más Comunes

• Estenosis aórtica congénita (EA supravalvular, EA valvular, EA subvalvular) • Estenosis aórtica reumática • Estenosis aórtica degenerativa calcificada (senil) • Estenosis aórtica aterosclerótica (común después de los 65 años). Los pacientes con estenosis aórtica reumática casi siempre tienen participación concomitante de la válvula mitral.

Síntomas

Angina de pecho, disnea, síncope, mareos, muerte súbita (como resultado de intolerancia a un bloqueo AV completo o taquiarritmia auricular). La valvulopatía aórtica puede permanecer asintomática durante 10 a 15 años.

Fig. 3.125: Prolapso de la válvula mitral – valva posterior mitral suelta que apunta hacia la aurícula izquierda

Manejo Médico • Reposo • Prevención de la endocarditis infecciosa cuando hay RM • Beta-bloqueadores para el dolor de pecho y taquiarritmias • Antiarrítmicos para extrasístoles ventriculares y taquiarritmias

Fig. 3.126: Estenosis aórtica

Sistema Cardiovascular  155

Signos • • • •

Reducción en el volumen y presión del pulso Impulso apical enérgico Se puede oír un S4 Click de eyección (indica EA valvular y excluye EA supra y subvalvular; desaparece en la calcificación de la válvula aórtica) • Se palpa soplo carotideo (frémito o temblor) • Soplo sistólico eyectivo áspero más fuerte en el área de la aorta que se irradia a las arterias del cuello y al ápex • Soplo de EA – tono bajo y áspero.

Gravedad

1. De acuerdo con S2 Estenosis leve A2 seguido por P2 Estenosis moderada A2 se retrasa dando lugar a un solo S2 Estenosis severa Desdoblamiento paradójico de S2 (P2-A2). 2. De acuerdo al área de la válvula • El área normal de la válvula aórtica es de 3 cm2-4 cm2 • En la estenosis aórtica severa, el área valvular es < 0.75 cm2/m2 de superficie corporal. • En la estenosis aórtica crítica, el área valvular es < 0.5 cm2/m2 de superficie corporal. 3. Soplo largo y pico tardío indican EA severa. 4. De acuerdo con el gradiente a través de la válvula aórtica Gradiente normal 0 mm Hg Gradiente de estenosis EA leve < 25 mm Hg EA moderada 25-40 mm Hg EA severa > 40 mm Hg 5. Presencia de S4 y ausencia de A2 indican EA severa. 6. Presencia de S3 en la EA significa disfunción sistólica severa y elevación de la presión de llenado. EA Silenciosa Estenosis aórtica severa con ICC (bajo gasto cardiaco). En esta situación, el soplo de EA no se oye pero reaparece al tratar la insuficiencia. Cuando la EM se asocia con EA, generalmente la EM enmascara los signos de EA.

Complicaciones

Insuficiencia ventricular izquierda Arritmias incluyendo la muerte súbita Bloqueo AV completo Endocarditis infecciosa Hemorragia gastrointestinal debido a angiodisplasia del colon y se corrige mediante el reemplazo de válvula aórtica (VA).

Investigaciones ECG • HVI con patrón de sobrecarga sistólica • BRIHH y bloqueo cardiaco completo si la calcificación de la válvula se extiende hacia el sistema de conducción. Radiografía de Tórax Dilatación post-estenótica de la aorta ascendente en EA valvular; calcificación de la válvula aórtica en la fluoroscopía o vista lateral. Ecocardiograma Válvula calcificada, hipertrofia del VI, estimación del gradiente Doppler. Cateterismo Cardiaco Gradiente sistólico entre el VI y la aorta; dilatación postestenótica de la aorta; puede existir regurgitación de la válvula aórtica. Indicación: • Lesiones multivalvulares • Lesión supravalvular o subvalvular • Lesión valvular no calcificada en los jóvenes. Angiografía Coronaria Para descartar enfermedad coronaria sólo en los pacientes con EA que desarrollan síntomas de angina de pecho. Está indicada en pacientes > 45 años con EA severa.

Pronóstico

Los pacientes que desarrollan angina tienen una esperanza de vida de unos 4 años. Los pacientes que desarrollan síncope tienen una esperanza de vida de unos 3 años. Los pacientes que desarrollan falla V.I. tienen una esperanza de vida de aproximadamente 2 años.

Manejo Médico Tratamiento de la insuficiencia cardiaca Profilaxis de la fiebre reumática Profilaxis de la endocarditis infecciosa. Utilizar diuréticos con precaución para evitar la depleción de volumen en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Del mismo modo, digitálicos y vasodilatadores – los inhibidores de la ECA se deben evitar en estenosis aórtica moderada o severa. La nitroglicerina es útil para el alivio de la angina de pecho. Las estatinas son útiles en el manejo de la estenosis aórtica degenerativa calcificada.

156  Manual Práctico de Medicina Quirúrgico • Los pacientes son propensos a las crisis de StokeAdams y muerte súbita, por lo tanto, es necesario el reemplazo valvular. • Reemplazo valvular cuando el gradiente sistólico a través de la válvula es > 40 mm Hg y cuando hay disfunción ventricular izquierda progresiva. • Si el paciente no es apto para cirugía, se puede intentar la valvuloplastia aórtica transluminal percutánea. También es útil en niños y adultos jóvenes con EA congénita, y también como un puente a la cirugía en pacientes con disfunción severa del VI. • La incisión simple de la comisura bajo visión directa se realiza en niños y adolescentes con EA congénita no calcificada; está indicada en pacientes sintomáticos y también en pacientes asintomáticos con gradiente de presión por encima de 50 mm Hg, es decir, el orificio de la válvula aórtica es < 0.75 cm2.

Regurgitación Aórtica (RA) (Fig. 3.127)

• RA pura es más frecuente en varones. • Trastorno de la válvula mitral con RA es más común en las mujeres.

Fig. 3.128: Válvula aórtica bicúspide congénita

Prolapso de válvula aórtica asociado con CIV RA secundaria en estenosis subaórtica membranosa. Participación de la Pared Aórtica Sífilis Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Síndrome de Marfan Síndrome de Ehlers-Danlos Arteritis de Takayasu Disección aórtica Hipertensión arterial sistémica Osteogénesis imperfecta Dilatación idiopática de la aorta Ectasia anuloaórtico.

Síntomas

Disnea, palpitaciones, angina de pecho (RA severa).

Signos de Presión de Pulso Extenso

Fig. 3.127: Insuficiencia aórtica

Causas Participación de la Válvula Aórtica Cardiopatia reumática Endocarditis infecciosa Válvula aórtica bicúspide congénita (Fig. 3.128) Fenestración congénita de válvula aórtica

1. Signo del Faro: Enrojecimiento y palidez alternos en la frente. 2. Signo de Landolfi: Cambio en el tamaño pupilar de acuerdo con el ciclo cardiaco y no relacionado con la luz. 3. Signo de Becker: Pulsaciones de la arteria retiniana. 4. Signo de Musset: Balanceo de la cabeza con cada latido del corazón debido al efecto de balística de la RA severa. 5. Signo de Muller: Pulsaciones sistólicas de la úvula. 6. Signo de Quincke: Pulsaciones capilares que pueden ser detectadas al presionar un portaobjetos de vidrio en el labio de los pacientes o en el lecho de la uña.

Sistema Cardiovascular  157 7. Signo de Corrigan: Pulso en la carótida con una expansión o ascenso rápido y seguido por un colapso abrupto. 8. Pulsación (danza) prominente de la arteria braquial. 9. Pulso en martillo hidráulico o colapsante (presión sistólica ↑ y presión diastólica ↓); por lo general la presión diferencial o del pulso es más que la presión diastólica. 10. Pulso con dos picos palpables. 11. Signo de Traube: Sonido de disparo de pistola en la arteria femoral que se escucha en RA severa. 12. Signo de Duroziez: Soplo sistólico que se oye sobre la arteria femoral cuando se comprime proximalmente y un soplo diastólico cuando se comprime distalmente con la campana del estetoscopio. Soplo de Duroziez: Soplo diastólico que se oye con el diafragma del estetoscopio cuando la presión se aplica distalmente. 13. Signo de Hill: Presión sistólica poplítea que excede la presión braquial > 20 mm Hg. RA leve 20-40 mm Hg RA moderada 40-60 mm Hg RA severa > 60 mm Hg. 14. Signo de Rosenbach: Pulsaciones del hígado. 15. Signo de Gerhardt: Pulsaciones en el bazo agrandado. 16. Maniobra de Lyan: Aumento del pulso radial al elevar el brazo.

Otros Signos

• Impulso apical se desplaza hacia abajo y hacia afuera, y tiene naturaleza hiperdinámica (Choque en cúpula de Bard). • S1 suave (sólo en RA aguda) • Se puede oír un S3 en el ápex Un soplo diastólico precoz de alta frecuencia en decrescendo después de A2 que se oye mejor en el 3er. o 4to. espacio izquierdo con el diafragma del estetoscopio y con el paciente inclinado hacia adelante, en la espiración. • SSE a través de la válvula aórtica que se oye en la base del corazón y que se irradia hacia las carótidas. • SMD a través de la válvula mitral (soplo de AustinFlint). En la EM, hay S1 fuerte y hay chasquido de apertura. • Soplo de RA en el área aórtica – Dilatación de la raíz aórtica • Soplo de RA en la 2da. área aórtica – Lesión valvular • El soplo de RA se incrementa con maniobra de empuñamiento (apretón de mano o handgrip).

Gravedad

La presencia de los siguientes indican RA severa: a. Duración del soplo (> 2/3 de la diástole) es directamente proporcional a la gravedad. En RA moderada a severa, se convierte en soplo holodiastólico y pueden tener una calidad áspera. b. Pulso bisferiens c. Signo de Hill > 60 mm Hg d. Impulso apical (abajo y hacia fuera). Choque en cúpula de Bard. e. Soplo de Austin-Flint (mesodiastólico) f. Signos periféricos marcados Están ausentes en la función miocárdica deprimida. En presencia de insuficiencia cardiaca, debido a la vasoconstricción periférica, puede haber un aumento de la presión arterial diastólica. Esto puede causar un juicio erróneo en cuanto a la gravedad de la RA. Se puede realizar una evaluación adecuada sólo después de corregir la insuficiencia. ECG Agrandamiento del VI (sobrecarga volumen) – Ondas ‘q’ en V5, V6. Radiografía de Tórax • Cardiomegalia (Cor Bovinum, corazón de bovino) • En RA sifilítica, puede haber calcificación de la aorta ascendente • En la válvula aórtica bicúspide o en RA reumática, puede haber calcificación de la válvula aórtica. Ecocardiograma VI dilatado, ventrículo hiperdinámico, flutter o aleteo de la valva mitral anterior; El Doppler detecta reflujo (Fig. 3.129).

Fig. 3.129: Flujo de regurgitación aórtica en Doppler a Color

158  Manual Práctico de Medicina Cateterismo Cardiaco VI dilatado, regurgitación aórtica Dilatación de la raíz aórtica.

Manejo

Médico Medidas anti-falla cardiaca Profilaxis de la fiebre reumática Profilaxis de la endocarditis infecciosa. Los vasodilatadores como los inhibidores de la ECA son muy útiles en el tratamiento de RA. RA Aguda 1. Diuréticos 2. Nitroprusiato IV 3. Cirugía Los β-bloqueadores y el balón de contrapulsación intraaórtica están contraindicados. RA Crónica • Son útiles otros vasodilatadores como la hidralazina y bloqueadores dihidropiridínicos de los canales de calcio. • La profilaxis con penicilina es esencial en la aortitis sifilítica. • Los β-bloqueadores son útiles en la dilatación de la raíz aórtica con o sin RA. • El objetivo es reducir la presión arterial sistólica a 140 mm de Hg. Quirúrgico La disfunción sistólica ventricular izquierda precoz, incluso en ausencia de síntomas, es una indicación para la cirugía. a. Reemplazo de la válvula b. Reparación quirúrgica en caso de perforación de una valva por endocarditis infecciosa o en caso de una valva rota. c. Estrechamiento del anillo o escisión de una parte de la raíz aórtica sin tener que reemplazar la válvula. d. El ecocardiograma debe realizarse cada año y la sustitución valvular aórtica está indicada en pacientes con una dimensión telesistólica > 55 mm o volumen telesistólico > 55 ml/m2 o fracción de eyección < 55% (Regla de los 55) o con una dimensión telediastólica > 75 mm.

Causas de la RA Aguda Disección aórtica Trauma Endocarditis infecciosa

Trastornos vasculares del colágeno Disfunción de prótesis valvular.

Soplo de Austin-Flint

Debido a la ausencia del agrandamiento del VI, en RA aguda, un aumento precoz de la presión del VI más que el de la presión de la AI, causa un cierre prematuro de la válvula mitral que resulta en ausencia de soplo presistólico. Características Diferenciales entre RA Aguda y Crónica

Características

RA Aguda

RA Crónica

Inicio Precoz, súbito Tardío, insidioso Presión de pulso Casi normal Amplio Presión sistólica Normal o Aumentada disminuida Presión diastólica Normal o Notablemente disminuida disminuida Impulso VI Puede ser normal Hiperdinámico y no hiperdinámico Auscultación a. S1 Suave o ausente Normal b. P2 Normal o Normal aumentado c. S3 Común No común d. Soplo de RA Corto, tono medio Largo, tono alto e. Soplo aórtico Grado 3 o menor Grado 3 o mayor sistólico f. Soplo de Sin soplo pre- Puede oírse un Austin-Flint sistólico soplo pre sistólico Signos arteriales Ausentes Presentes periféricos ECG VI Normal VI Agrandado Radiografía de Tórax VI normal o VI notablemente moderadamente agrandado; agrandado; raíz aórtica patrón venoso prominente, pulmonar patrón venoso redistribuido en pulmonar los lóbulos normal superiores

Causas de la Combinación de EA y RA

Válvula aórtica bicúspide congénita Cardiopatia reumática (por lo general asociada a valvulopatía mitral) Lupus eritematoso sistémico EA subvalvular cuando se complica por la endocarditis infecciosa.

Estenosis Tricúspide (ET)

Se trata de una lesión valvular común por lo general asociada con la enfermedad de la válvula mitral. La ET es más común en las mujeres.



Sistema Cardiovascular  159

Causas

Cardiopatía reumática.

Características Diferenciales entre RA Reumática y RA Sifilítica



Características

RA Reumática

RA Sifilítica

Historia Fiebre reumática Angina Poco común A2 Normal o suave Sitio del soplo Tercer espacio izquierdo diastólico (a la izquierda del esternón) Signos peri- No muy marcados féricos de RA Otras lesiones Comunes valvulares VDRL Negativo Rayos X Se puede ver calcificación de la válvula cuando existe EA asociada; No hay irregularidad en la sombra aórtica

Sífilis Común Fuerte, como tambor Segundo espacio derecho (a la derecha del esternón) Muy marcados

Características

Chasquido de apertura S1 Fuerte S3 HVI HVD Cambio en el soplo con nitrito de amilo FA

ECG Ausencia de evidencia de HVD en los pacientes con insuficiencia del lado derecho.

Nunca presentes

Radiografía de Tórax En EM y ET combinada, hay prominencia de la aurícula derecha y la VCS, sin tanto agrandamiento de la arteria pulmonar.

Positivo Calcificación confinada a la aorta ascendente; Puede existir irregularidad de la sombra aórtica

Tratamiento

Diferencia entre Soplo de Austin-Flint y EM

• Puede oirse de vez en cuando el Chasquido de apertura de la válvula tricúspide • Soplo diastólico sobre el área tricúspide que aumenta durante la inspiración (maniobra o signo de Rivero-Carvallo) y disminuye durante la espiración o maniobra de Valsalva • Signos de insuficiencia cardiaca derecha – ascitis, edema, etc.

EM

Soplo de Austin-Flint

Presente



Ausente

Presente Ausente Ausente Presente Ausente Presente Presente Ausente La intensidad del La intensidad del soplo no disminuye soplo disminuye Puede estar presente

Usualmente ausente

Cuando considerar el diagnóstico de ET • Cuando desaparece la congestión pulmonar en pacientes con estenosis mitral • Cuando los hallazgos de la EM están enmascarados • Cuando no hay mejoría después de la cirugía de EM. Síntomas Disnea (relativamente menor para el grado de hepatomegalia, ascitis y edema), fatiga. Signos • Ondas ‘a’ gigantes en PVY • Pulsaciones presistólicas prominentes del hígado (representa un equivalente de la onda ‘a’) • P2 no palpable o agrandamiento del ventrículo derecho

Ecocardiograma Válvula tricúspide engrosada y fusionada; AD dilatada, características de ET en el Doppler.

Medidas anti-falla cardiaca En el ET leve, no se suele indicar cirugía. En ET moderada a severa, se indica el tratamiento quirúrgico definitivo (es decir, los gradientes de presión diastólica exceden 4 a 5 mm Hg y el orificio tricuspídeo es < 1.5 a 2 cm2). La ET es en su mayoría se acompaña por RT y en tales casos, el reemplazo valvular puede estar indicado. La incidencia de episodios tromboembólicos es más común después del reemplazo valvular mecánico. En presencia de ET, la RT es en su mayoría orgánica. En ausencia de ET, la RT es en su mayoría funcional.

Regurgitación Tricuspídea (RT) Causas Primarias Reumatológicas Endocarditis infecciosa (en drogadictos IV) Anomalía de Ebstein Síndrome carcinoide Trauma. Secundarias Dilatación del ventrículo derecho (RT funcional como se ve en EM o RM con HAP, síndrome de Eisenmenger, EP e hipertensión pulmonar primaria).

160  Manual Práctico de Medicina Infarto del ventrículo derecho Cardiomiopatía dilatada Marcapaso en la punta del VD.

Síntomas y Signos

• Debilidad, fatiga • Plétora yugular (aumento de PVY) • Cianosis (cortocircuito de derecha a izquierda a través de foramen oval permeable) • Ictericia • Edema masivo • Pulso irregular (debido a FA) • Distensión de venas yugulares (onda sistólica ‘cv’ grande u onda ‘s’) • Puede existir un frémito sistólico venoso y un soplo en el cuello • Impulso apical hiperdinámico del VD • S3 procedente de VD • P2 fuerte cuando la RT se asocia con HAP • Un soplo holosistólico fuerte en el 4to. espacio intercostal en la región paraesternal aumentado durante la inspiración (signo de Rivero-Carvallo*) • Pulsación sistólica hepática • Reflujo hepatoyugular positivo • Ascitis • Hepatomegalia congestiva dolorosa. Gravedad El soplo es corto en RT moderada y largo en RT severa. ECG No específico; BRDHH incompleto; ondas ‘Q’ en V1 y características de FA. Radiografía de Tórax Cardiomegalia marcada (AD y VD prominentes). Ecocardiograma Dilatación del VD; la válvula tricúspide puede ser estructuralmente anormal. Manejo La RT aislada sin HAP (como consecuencia de un traumatismo o endocarditis infecciosa) es generalmente bien tolerada. La corrección efectiva de la enfermedad de la válvula mitral y las medidas anti-falla cardiaca dan como resultado una notable mejoría. En raras ocasiones, se lleva a cabo la anuloplastia tricuspídea o el reemplazo de la válvula.

Estenosis Pulmonar (EP) Causas

• Congénita Aislada Asociado con CIV (tetralogía de Fallot) • Síndrome carcinoide • Cardiopatia Reumática. La EP suele ser de origen congénito; la inflamación reumática de la válvula pulmonar es poco frecuente y se asocia generalmente con la participación de otras válvulas, y rara vez conduce a deformidad grave. La EP congénita es tratada en detalle en las cardiopatías congénitas.

Regurgitación Pulmonar (RP) Causas Dilatación pulmonar Hipertensión pulmonar Endocarditis infecciosa Trauma

Idiopática Síndrome de Marfan Primaria Secundaria a. Síndrome de Eisenmenger b. Estenosis mitral Drogadictos IV

Signos Soplo de Graham-Steell – un soplo agudo en decrescendo a lo largo del borde esternal izquierdo semejante a un soplo de RA. La RP trivial es un descubrimiento ecocardiográfico frecuente en individuos normales (no tiene importancia clínica). Diferencia entre RAo y RP

Características

Regurg. Ao



Signos de presión del Presentes pulso amplia Choque de punta Hiperdinámico Relación del soplo con la Ninguna respiración Crecimiento ventricular HVI

Regurg.Pulmonar Ausentes Normal Se incrementa en la inspiración HVD

Endocarditis infecciosa (EI)

Se trata de la colonización de las válvulas del corazón con organismos microbiológicos que conduce a la formación de vegetaciones friables e infectadas y con frecuencia, lesiones de la válvula.

* Aumento de la auscultación de un soplo tricuspídeo durante la inspiración se llama signo de Rivero-Carvallo.

Sistema Cardiovascular  161

Tipos

1. Endocarditis infecciosa aguda: Causada por organismos muy virulentos, principalmente S. aureus (20-30%), infectando una válvula previamente normal. 2. Endocarditis infecciosa subaguda: Causada por organismos de virulencia moderada o baja, principalmente Estreptococos (60-70%), inoculando una válvula anormal o previamente dañada. 3. Endocarditis que ocurre en usuarios de drogas IV: Se produce principalmente por organismos que se encuentran en la piel (S. aureus, Candida) y que afectan a las válvulas del lado derecho del corazón. 4. Endocarditis por válvula protésica: Esto puede ser precoz (síntomas que aparecen dentro de los 60 días de la inserción de la válvula), debido a la infección intraoperatoria de la válvula o la inserción de una válvula infectada o tardía (síntomas que aparecen después de 60 días de la inserción de la válvula), debido a la bacteriemia tardía o a infección precoz por microorganismos que tienen un largo período de incubación. La prótesis de válvula aórtica es más propensa a la endocarditis infecciosa que la de válvula mitral. La EI derecha tiene un pronóstico más favorable que la EI izquierda. Sin embargo, cuando el tamaño de la vegetación de la EI del lado derecho excede de 2 cm, se incrementa la mortalidad.

Factores que Predisponen el Desarrollo de la Endocarditis Infecciosa

1. Anomalías congénitas cardiacas (cortocircuito o estenosis con corriente en chorro) 2. Cardiopatía reumática 3. Prolapso de la válvula mitral 4. Estenosis calcificada degenerativa 5. Válvula aórtica bicúspide 6. Prótesis valvulares 7. Catéteres intravenosos

Manifestaciones Clínicas

Síntomas a. Fiebre (de bajo grado en la endocarditis infecciosa subaguda y de alto grado en la endocarditis infecciosa aguda). b. Malestar c. Fatiga d. Anorexia. Signos (Fig. 3.130) a. Acropaquia o dedos hipocráticos (después de 6 semanas en el 10-20% de los pacientes)

Fig. 3.130: Endocarditis infecciosa

b. Esplenomegalia (después de 6 semanas en el 30% de los pacientes) c. Palidez (anemia) d. Soplos cardiacos (nuevos, especialmente soplos regurgitantes o soplos cambiantes) e. Petequias (en la conjuntiva, paladar, mucosa bucal y piel por encima de la clavícula, después de 6 semanas) f. Hemorragias subungueales en astilla g. Nódulos de Osler (pequeños nódulos dolorosos de 1-10 mm de diámetro en la yemas de los dedos o del pie, como resultado de émbolos sépticos y de depósitos de complejos inmunes) h. Lesiones de Janeway (máculas eritematosas no dolorosas de 1-4 mm en palmas y plantas, debido a émbolos sépticos) i. Manchas de Roth (hemorragias retinianas ovales con un centro pálido) j. Artralgia o artritis. Consecuencias Clínicas de la Endocarditis Infecciosa (Fig. 3.131 y 3.132) 1. Daños a las válvulas o al miocardio (formación de abscesos o perforación). 2. Embolia (cerebro, bazo, riñones y embolia pulmonar). 3. Aneurisma micótico. 4. Absceso cerebral. 5. Glomerulonefritis difusa o focal, o síndrome nefrótico.

162  Manual Práctico de Medicina Hemocultivo Negativo en la Endocarditis Infecciosa 1. Infección por microorganismos pertinaces (H. parainfluenzae, Brucella) 2. Infección por anaerobios 3. Cándida, Aspergillus, Histoplasma, Coxiella burnetii, Chlamydia psittacocci endocarditis 4. Cantidad inadecuada de muestra de sangre para el cultivo o cantidad inadecuada de medio de cultivo 5. Tratamiento antibiótico previo 6. Endocarditis del lado derecho.

Fig. 3.131: Vegetación de la válvula mitral

Ecocardiografía 2D • El tamaño más pequeño de la vegetación que puede ser captado por el eco es de 2 mm. • La ecocardiografía transesofágica es más sensible en la detección de vegetaciones de la válvula aórtica (90%) y de la válvula mitral (100%) que la ecocardiografía transtorácica. Criterios de Duke Criterios Mayores 1. Hemocultivo positivo Organismos típicos en dos cultivos separados o hemocultivos persistentemente positivos 2. Participación del endocardio Vegetaciones basadas en la evidencia del eco, abscesos, dehiscencia perivalvular o regurgitación valvular nueva.

Fig. 3.132: Eco transesofágico – absceso valvular mitral

Diagnóstico de Laboratorio Hemocultivo a. Se deben tomar por lo menos tres muestras de hemocultivo y un máximo de seis. b. Cada muestra que se recolecte debe ser de diferentes sitios de venopunción y con intervalos de 30 minutos a 1 hora (para demostrar bacteriemia continua). c. Por lo menos se deben obtener 10 ml de sangre para el cultivo y diluir 10 veces en el medio de cultivo (100 ml de medio de cultivo). d. Deben hacerse cultivos para los organismos aerobios y anaerobios. e. La producción de un cultivo positivo se incrementa al observarlos por más de 3 semanas y haciendo subcultivos periódicos. f. Se inicia con antibióticos presuntivos inmediatamente después de la obtención de muestras del cultivo.

Criterios Menores 1. Predisposición (Lesión cardiaca, abuso de drogas IV) 2. Fiebre > 38°C 3. Signos vasculares o inmunológicos 4. Hemocultivo positivo que no cumple con los criterios mayores 5. Eco positivo que no satisface los criterios mayores. Diagnóstico: El diagnóstico se confirma por 2 criterios mayores / 1 criterio mayor + 3 menores / 5 criterios menores. Indicaciones para la Profilaxis de la Endocarditis 1. Procedimientos dentales 2. Procedimientos de las vías respiratorias Broncoscopia rígida (no en el caso de broncoscopia flexible) 3. Procedimientos del TGI i. Escleroterapia de varices ii. Dilatación estenótica iii. CPRE, cirugía del tracto biliar iv. Cirugía que involucra la mucosa 4. Procedimientos Genito-urinarios i. Cistoscopia ii. Dilatación de la uretra iii. Cirugía de próstata / transuretral

Sistema Cardiovascular  163 5. Trastornos cardiacos Riesgo Alto i. Prótesis valvulares ii. Endocarditis infecciosa previa iii. Cardiopatía congénita cianótica compleja iv. PCA / Coartación de la aorta v. Cortocircuitos sistémicos pulmonares adquiridos. Riesgo Moderado CIV, Válvula aórtica bicúspide Adquirida – EA, RA, RM, SPVM (RM / vál- vulas engrosadas), malformaciones congénitas cardiacas. La profilaxis NO es necesaria en: i. CIA tipo ostium secundum aislada ii. Corrección quirúrgica de CIA, CIV, PCA (mayor de 6 meses después de la reparación) iii. Síndrome del PVM sin complicaciones iv. Previa revascularización arterial coronaria v. Implantación de desfibriladores / Marcapasos vi. Soplos fisiológicos / funcionales vii. Fiebre reumática aguda sin disfunción valvular.

Tratamiento

• Inyección de Bencilpenicilina 20-40 unidades IV cada 4 horas durante 4 semanas. • Aminoglucósidos parenterales (Estreptomicina, Gentamicina, Amikacina) dados en dosis divididas adecuadamente durante las primeras 2 semanas. • Se pueden hacer cambios adecuados de antibióticos al obtener los resultados del hemocultivo. Profilaxis en EI Cápsulas de amoxicilina 3 g por vía oral, 1 hora antes del procedimiento y 1.5 g por vía oral 6 horas después de la primera dosis. Indicaciones para el Manejo Quirúrgico a. Fracaso del tratamiento médico que se indica por la persistencia de hemocultivos positivos o fracaso refractario b. Absceso miocárdico c. o del anillo valvular d. Desarrollo de bloqueo cardiaco por endocarditis de la válvula aórtica e. Endocarditis por válvula protésica f. Presencia de grandes vegetaciones con probable embolismo g. Endocarditis por hongos.

Endocarditis No Infecciosa

Endocarditis trombótica no bacteriana (endocarditis Marántica): Vegetaciones trombóticas no bacterianas vistas en

malignidad o trastornos debilitantes que son propensos a la inoculación bacteriana. Endocarditis asociada con LES (endocarditis de Libman-Sachs): La vegetación es de 3-4 mm de tamaño, compuesta de tejido valvular degenerativo; la disfunción es mínima; comúnmente está involucrada la superficie ventricular de la válvula mitral; la participación de la válvula aórtica es poco común; puede estar involucrado todo el aparato valvular.

Insuficiencia Cardiaca

La insuficiencia cardiaca se produce cuando el corazón deja de funcionar para mantener una circulación suficiente para proporcionar adecuada oxigenación a los tejidos en presencia de presiones de llenado normales.

Precarga

La precarga es la presión telediastólica ventricular y depende de la distensibilidad ventricular izquierda y del retorno venoso.

Postcarga

La postcarga es la tensión de la pared del ventrículo izquierdo que se desarrolla durante la sístole ventricular y está determinada por la resistencia de la válvula aórtica, la resistencia vascular periférica y la elasticidad de los vasos sanguíneos principales.

Clasificación de Insuficiencia Cardiaca

Insuficiencia de Alto Gasto y Bajo Gasto

a. Insuficiencia de alto gasto: El corazón no logra mantener un gasto normal o aumentado para satisfacer las demandas del metabolismo celular, como la anemia, hipertiroidismo, enfermedad de Paget, malformación AV, el embarazo. Las características de la ICD predominan al principio, pero después se hace evidente la ICI. Es difícil determinar si el paciente con gasto cardiaco alto ha desarrollado insuficiencia cardiaca. La única pista sobre el desarrollo de ICC en estos pacientes puede ser la presencia del tiempo circulatorio reducido. b. Insuficiencia de bajo gasto: El corazón deja de generar un gasto adecuado, o sólo puede hacerlo con altas presiones de llenado como en i. Enfermedad muscular cardiaca intrínseca (cardiomiopatía, cardiopatía isquémica, miocarditis, enfermedad de Chagas). ii. Postcarga excesiva crónica (estenosis aórtica, hipertensión arterial sistémica). iii. Precarga excesiva crónica (insuficiencia mitral). iv. Fármacos inotrópicos negativos (antiarrítmicos).

164  Manual Práctico de Medicina

v. Llenado restringido (pericarditis constrictiva o taponamiento, cardiomiopatia restrictiva). vi. Bradicardia extrema (beta-bloqueadores, bloqueo cardiaco completo).

Insuficiencia Cardiaca Derecha e Izquierda a. Insuficiencia cardiaca derecha: Esto causa edema periférico, dolor abdominal (hepatomegalia congestiva), PVY elevada e hipotensión. No hay evidencia de edema pulmonar. b. Insuficiencia cardiaca izquierda: El signo más destacado es la presencia de edema pulmonar. Otros signos son taquipnea, taquicardia, tercer ruido cardiaco, pulso alternante, cardiomegalia. c. Insuficiencia cardiaca congestiva: El paciente tiene características tanto de la insuficiencia cardiaca derecha como izquierda. Investigaciones Radiografía de Tórax i. Venas prominentes del lóbulo superior (presión venocapilar pulmonar PVCP = 15 mm Hg). ii. Líneas B de Kerley – vasos linfáticos periféricos congestionados en el lóbulo inferior (PVCP = 20 mm Hg). iii. Líquido en las fisuras o derrame interlobular, conocido como “tumor fantasma”, ya que desaparece con el tratamiento de la insuficiencia del lado izquierdo. iv. Aumento de la trama broncovascular (“alas de murciélago o de mariposa” o signo de “bigote invertido”) – características de un edema pulmonar (PVCP = 25 mm Hg). v. El derrame pleural puede ser bilateral y simétrico, pero si es unilateral, por lo general es del lado derecho. vi. Cardiomegalia.

Insuficiencia Cardiaca Anterógrada y Retrógrada

a. Insuficiencia cardiaca anterógrada: Es el resultado de una descarga inadecuada de la sangre hacia el sistema arterial que conduce a mala perfusión tisular; la mala perfusión renal resulta en excesiva reabsorción tubular proximal de Na+ a través de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. b. Insuficiencia cardiaca retrógrada: Es el resultado de la insuficiencia de uno u otro ventrículo para llenarse normalmente y descargar su contenido, provocando una elevación de la presión auricular y de la presión del sistema venoso detrás del ventrículo que falla. Insuficiencia Sistólica y Diastólica (Fig. 3.133) a. Insuficiencia sistólica: Ocurre cuando hay un gasto cardiaco inadecuado (CI) y se asocia generalmente con cardiomegalia. Esto es manejado mediante el uso de

Fig. 3.133: Tipos de insuficiencia cardíaca

agentes inotrópicos sobre todo, digoxina, dopamina y dobutamina. b. Insuficiencia diastólica: Se produce cuando hay un aumento de la resistencia del flujo ventricular y reducción de la capacidad diastólica ventricular (pericarditis constrictiva, cardiomiopatía restrictiva, cardiopatía isquémica) y se asocia generalmente con cardiomegalia. Este es manejado con terapia vasodilatadora, por ejemplo, inhibidores de la ECA y bloqueadores de canales de calcio. Criterios de Framingham para el Diagnóstico de ICC Criterios Mayores: Disnea paroxística nocturna Distensión de las venas del cuello Estertores crepitantes en campos pulmonares Cardiomegalia Edema agudo pulmonar Tercer ruido cardiaco – galope ventricular Aumento de la presión venosa (> 16 cm H2O) Reflejo hepatoyugular positivo Criterios Menores: Edema en extremidades Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Taquicardia (> 120 lpm) Disminución de la capacidad vital por 1/3

Sistema Cardiovascular  165 Características de Insuficiencia Cardiaca Sistólica y Diastólica Características

Insuficiencia cardiaca diastólica



Edad Adulto mayor Sexo Más común en mujeres Fracción de A menudo eyección VI Conservada > 40%





Insuficiencia cardiaca sistólica

Cualquier grupo de edad



Más común en hombres Disminuida < 40%

Tamaño de la cavidad VI

Normal o HVI concéntrica

Dilatada

Radiografía de tórax

Congestión con o sin cardiomegalia

Cardiomegalia con congestión

Ritmo de galope

Cuarto ruido cardiaco

Tercer ruido cardiaco

Trastornos asociados • Obesidad • Hipertensión • DM • IM previo • EPOC • Diálisis prolongada • Apnea del sueño • FA

+++ +++ +++ + ++ ++ ++ +

+ ++ ++ +++ 0 0 ++ +

Criterios Mayores / Menores: Pérdida de peso ≥ 4.5 kg en 5 días como respuesta al tratamiento. Para el diagnóstico: 1 Mayor + 2 Menores. Causas de Insuficiencia Cardíaca Refractaria 1. Infarto miocárdico silencioso 2. Embolia pulmonar 3. Tirotoxicosis 4. Aneurisma ventricular izquierdo 5. Estenosis valvular silenciosa 6. Beri-beri 7. Anemia 8. Miocarditis 9. Infección 10. Embarazo 11. Arritmias 12. Endocarditis infecciosa 13. Taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva 14. Desequilibrio electrolítico iatrogénico debido al exceso de diuréticos, arritmias inducidas por digoxina 15. Hidrotórax masivo 16. Mala adherencia al tratamiento 17. Otras enfermedades no relacionadas, como la hepatitis viral, cirrosis 18. Restricción inadecuada de sal y agua 19. Disfunción de nodos SA o AV 20. Dosis subóptima de glucósidos cardiacos.

Péptido Natriurético Tipo B (PNB) Esta hormona está sintetizada por los miocitos del ventrículo derecho e izquierdo y se libera en respuesta al estiramiento, a la sobrecarga de volumen y a las elevadas presiones de llenado. El nivel sérico de esta hormona es muy específico y sensible para identificar o descartar la insuficiencia cardíaca. El PNB es de gran utilidad en el diagnóstico, pronóstico y monitorización de la terapia. Los niveles séricos de PNB están elevados en la insuficiencia cardiaca, así como en la disfunción VI asintomática. El nivel de PNB < 100 pg/ml excluye insuficiencia cardiaca. El ácido úrico, PCR, troponina I y T, receptores de FNT, son otros marcadores biológicos de la insuficiencia cardiaca. Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Los principios generales para el manejo son los siguientes: 1. Eliminación de las causas desencadenantes, es decir, anemia, arritmias, infecciones, embarazo, trastornos de la tiroides, tabaquismo, alcohol; medicamentos como – beta-bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, AINE’s - ; endocarditis infecciosa, hipertensión, infarto de miocardio, embolia pulmonar, incumplimiento de la dieta y la medicina. 2. Corrección de las causas subyacentes, es decir, cardiopatía congénita, reumática, isquémica 3. Control de líquidos y retención de sodio 4. Mejora de la contractilidad miocárdica 5. Reducción de la congestión venosa pulmonar y sistémica 6. Minimización del trabajo cardiaco.



Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda

Perfil hemodinámico en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda: Perfil A: (caliente y seco) • La presión de llenado del VI es normal • Gasto cardiaco normal • Resistencia vascular sistémica normal • El paciente está cálido y seco Perfil B: (caliente y húmedo) • Aumento de la presión de llenado del VI • Gasto cardíaco normal • Resistencia vascular sistémica normal • El paciente está cálido y húmedo • Uso de diuréticos y vasodilatadores Perfil C: (frío y húmedo) • Aumento de la presión de llenado del VI

166  Manual Práctico de Medicina • • • •

Disminución del gasto cardiaco Aumento de la resistencia vascular sistémica El paciente está frío y húmedo Uso agentes inotrópicos con propiedades vasodilatadoras

Perfil L: (frío y seco) • La presión de llenado del VI es normal • Disminución del gasto cardiaco • Aumento de la resistencia vascular sistémica • El paciente está frío y seco • Prudencia en la reposición de líquidos (si la presión capilar pulmonar < 12 mm de Hg evaluada mediante cateterismo cardiaco derecho). El objetivo final es tratar los perfiles B, C y L para alcanzar el perfil hemodinámico normal (perfil A). Húmedo – elevación de la presión de llenado del VI con signos de retención de líquidos como se evidencia por elevación de las venas del cuello, estertores pulmonares y edema periférico. Seco – no hay congestión ni edema. Caliente indica buena perfusión tisular. Frío indica mala perfusión tisular. Medicamentos y Dosis – Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda

Dosis inicial



Vasodilatadores Nitroglicerina 20 mcg/min Nitroprusiato 10 mcg/min Bolo de Nesiritida 12 mcg/kg



Inotrópicos Dobutamina Bolo de Milrinona Dopamina Bolo de Levosimendán



Vasoconstrictores Dopamina Epinefrina Fenilefrina Vasopresina

1-2 mcg/kg/min 50 mcg/kg 1-2 mcg/kg/min

Dosis máxima 40-400 mcg/min 30-300 mcg/min 0.1-0.2 mcg/kg min 2-10 mcg/kg/min 0.1-0.75 mcg/kg/min 2-4 mcg/kg/min

12 mcg/kg

0.1-0.2 mcg/kg/min

5 mcg/kg/min 0.5 mcg/kg/min 0.3 mcg/kg/min 0.05 units/min

5-15 mcg/kg/min 50 mcg/kg/min 3 mcg/kg/min 0.1-0.4 units/min

Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC)

• • • • • •

Características Clínicas

Disnea, ansiedad, inquietud Esputo espumoso rosado Congestión pulmonar – sibilancias y estertores Disminución de la perfusión periférica El uso de los músculos respiratorios accesorios Radiografía de tórax – cardiomegalia, líneas B de Kerley, congestión perihiliar vascular, edema pulmonar, derrame pleural.

Manejo

1. Posición sentada sobre la espalda / el reposo cardIaco mejora la función pulmonar 2. Oxígeno para aumentar la tensión de oxígeno > 60 mm de Hg 3. Si la oxigenación es inadecuada – ventilación mecánica 4. Reposo en cama estricto, control del dolor y alivio de la ansiedad 5. Tratamiento de los trastornos precipitantes – HAS, IAM, CI, sobrecarga de volumen, arritmias 6. Sulfato de morfina 5 mg IV (alivio de la ansiedad, dilatación de las venas pulmonares y sistémicas) – repetir cada 15 minutos si es necesario 7. Furosemida 40-80 mg IV y se puede repetir hasta una dosis máxima de 200 mg 8. Nitroglicerina – venodilator poderoso como infusión IV 9. Nitroprusiato – si hay edema pulmonar crónico (EPC) se debe a la regurgitación valvular o HAS 10. En caso de hipotensión o choque, uso de agentes inotrópicos como la dopamina, dobutamina, milrinona 11. Bolo de PNB recombinante (nesiritida) IV seguido de infusión IV – reduce las presiones de llenado intracardiacas produciendo vasodilatación.

Guías de la Asociación Americana del Corazón – Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crónica Estadio

Naturaleza de la lesión cardíaca

A

Sin cardiopatia estructural y sin síntomas Factores de riesgo para IC – DM, HAS, EAC, Dislipidemia Cardiomiopatia familiar, cardiotoxinas

Modificación del estilo de vida (dieta ejercicio, dejar de fumar) y tratar los factores de riesgo – HAS con inhibidores de la ECA

B

Cardiopatia estructural con función sistólica VI anormal – IM, Valvulopatía pero sin síntomas de insuficiencia cardiaca

Modificación del estilo de vida, inhibidores de la ECA y β-bloqueadores

C

Cardiopatia estructural con sintomatología de insuficiencia cardiaca

Agregar diuréticos y digoxina junto con la terapia de la etapa A y B

D Síntomas de insuficiencia cardiaca refractaria

Tratamiento

Tratamiento como se indica en el estadio A, B y C, dispositivos de asistencia mecánica, infusión de inotrópicos IV, trasplante de corazón

Sistema Cardiovascular  167

A. Medidas No Farmacológicas Descanso Físico En la fase aguda, se aconseja el reposo absoluto en cama. Se recomienda la deambulación precoz para evitar la trombosis venosa profunda. Se puede dar heparina profiláctica a dosis bajas de 5000 U SC/IV dos veces al día. El grado de actividad puede ser decidido en función de la condición cardiaca. Descanso Mental Se da diazepam 2 a 5 mg dos veces o tres veces al día por varios días. Oxígeno Mejora el suministro de oxígeno y alivia la disnea. Dieta Alimentación frecuente en pequeñas cantidades y calorías óptimas en lugar de grandes cantidades, en función del estado nutricional del paciente. a. Restricción de sodio: En los casos graves, el sodio se limita a 500 mg/día y, posteriormente, se puede aumentar de 2 a 3 g/día, con el uso de diuréticos potentes. b. Restricción de agua: Está permitido 1 a 1.5 litros/día. La restricción estricta de líquidos es muy importante cuando el sodio sérico es menor de 130 mEq/L, para prevenir arritmias y alteraciones neurológicas. La ingesta de agua puede añadirse a voluntad, salvo en las formas más graves de ICC.

Diálisis y Ultrafiltración

Este procedimiento está indicado en la IC severa con disfunción renal. La paracentesis terapéutica, flebotomía, torniquete giratorio son otros métodos mecánicos de extracción de líquido que son útiles en el tratamiento de la insuficiencia refractaria.

B. Tratamiento Farmacológico 1. Diuréticos a. Diurético de asa de alta potencia (furosemida, bumetanida, ácido etacrínico): Estos medicamentos son más útiles en la insuficiencia cardiaca severa y también en la presencia de insuficiencia renal. La furosemida causa venodilatación directa y reduce la precarga. También evita la reabsorción de Na+ y Cl- en la rama gruesa ascendente del asa de Henle y también en el túbulo proximal. En la insuficiencia severa, la vía IV es preferible ya que la congestión de la mucosa del tracto gastrointestinal puede interferir con la absorción de medicamentos administrados por vía oral.

Dosis: Furosemida – 40 a 200 mg/día Bumetanida – 0.50 a 2 mg – máximo 10 mg/día Ácido etacrínico – 25 a 100 mg/día Torasemida – 5 mg IV / 10 mg al día o dos veces al día. Efectos adversos: Hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hiperglucemia, hiperuricemia, ototoxicidad, exantema, vasculitis e hipotensión postural. Las reacciones alérgicas son menores con otros diuréticos de asa y tiazidas debido a la ausencia de la fracción sulfhidrilo. b. Diuréticos tiazídicos de mediana potencia: Son útiles en la insuficiencia cardiaca leve y en presencia de función renal normal. Actúan en el túbulo distal, excepto la metolazona que actúa en el túbulo proximal y distal. La indapamida es un fármaco de acción prolongada y tiene menos efectos secundarios sobre el perfil lipídico. Dosis: Clorotiazida – 250 a 500 mg/día Hidroclorotiazida – 25 a 100 mg/día Clortalidona – 25 a 100 mg/día Metolazona – 2.5 a 20 mg/día Indapamida – 5 a 10 mg/día. Efectos adversos: Hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hiperglucemia, hipercalcemia, hiperuricemia, hiperlipidemia, alcalosis, pancreatitis, vasculitis, erupción cutánea. c. Diuréticos ahorradores de potasio de baja potencia: Son diuréticos débiles y actúan en el túbulo distal y el túbulo colector. Están contraindicados en presencia de insuficiencia renal. El uso concomitante de inhibidores de la ECA, AINE’s, y la presencia de DM aumenta el riesgo de hiperkalemia. Dosis: Espironolactona – 50 a 200 mg/día Triamtireno – 100 a 200 mg/día Amilorida – 5 a 10 mg/día. Efectos adversos: Hiperkalemia y acidosis, con espironolactona además ginecomastia y con triamtireno cálculos renales e IRA cuando se asocia a indometacina. Eplerrenona: Es un antagonista selectivo del receptor de aldosterona, sin los efectos secundarios hormonales de la espironolactona. Reduce la mortalidad en la insuficiencia cardiaca. El bloqueo de la aldosterona con eplerrenona 25 mg al día con una función renal razonable (creatinina sérica < 2 mg y potasio sérico < 5 mEq/L) mejora la insuficiencia cardiaca.

168  Manual Práctico de Medicina 2. Terapia Vasodilatadora Los vasodilatadores se utilizan para minimizar la carga de trabajo del corazón. Los vasodilatadores arteriales reducen la postcarga y los venodilatadores, la precarga al corazón. En presencia de depleción de volumen con hipotensión, los vasodilatadores se deben utilizar con precaución, ya que no son de beneficio en la IC con obstrucción del tracto de salida y la disfunción diastólica predominante (cardiomiopatia restrictiva o hipertrófica o tamponade). a. Vasodilatadores Orales i. Inhibidores de la ECA: Inhiben la formación de angiotensina II (potente vasoconstrictor) mediante el bloqueo de la enzima convertidora de angiotensina y esto da como resultado el bloqueo en la reducción de la precarga y la postcarga. Dosis: Captopril – 6.5 a 25 mg tid (tres veces/día) Enalapril – 2.5 a 20 mg bid (dos veces/día) Lisinopril – 2.5 a 10 mg od (una vez / día) Quinapril – 10 a 40 mg od Ramipril – 1.25 a 5 mg bid Fosinopril – 5 a 10 mg od y se puede utilizar bid Benazepril – 5 a 10 mg od y se puede utilizar bid Moexipril – 5 a 7.5 mg od y se puede utiliar bid Trandolapril – 1 a 2 mg od Espirapril – 12.5 a 50 mg bid Cilazapril – 2.5 a 5 mg bid Perindopril – 1 a 16 mg bid. Efectos adversos: Hipotensión de la primera dosis, (suspender los diuréticos durante 24 horas antes de comenzar con inhibidores de la ECA), tos seca, alteración del gusto, erupción cutánea, hiperkalemia. No se debe administrar cuando la creatinina sérica es más de 3 mg/dl y en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal. La agranulocitosis y el angioedema son comunes con captopril debido a la presencia de la fracción sulfhidrilo. El inhibidor de la ECA es muy útil en la insuficiencia post-infarto con fracción de eyección reducida por debajo del 40%. La reducción de la carga de trabajo permite que el ventrículo se remodele y reduzca la incidencia de desarrollo de insuficiencia cardiaca grave. En los pacientes con intolerancia a los inhibidores de la ECA se pueden utilizar los antagonistas de receptores de angiotensina con igual eficacia. ii. Nitratos: Son predominantemente venodilatadores y son útiles en enfermedades del corazón con insuficiencia cardiaca. Alivia la congestión venosa y pulmonar.

Dosis: Dinitrato de isosorbida – 5 a 20 mg qid Mononitrato de isosorbida – 10 a 20 mg tid Nitroglicerina de liberación sostenida – 2.5 a 9 mg bid Parches transdérmicos de nitroglicerina – 5 a 15 mg bid. La cefalea es el principal efecto adverso y podría desaparecer con la terapia sostenida; la tolerancia a los nitratos se puede prevenir con intervalos de nitratos de al menos 10 a 12 horas/día. iii. Hidralazina: Es un vasodilatador arterial y reduce la postcarga. Es útil en la presencia de lesiones valvulares regurgitantes con sobrecarga de volumen. Si se combina con nitrato se puede lograr un balance en la reducción de la precarga y postcarga. Dosis: Hidralazina – 25 a 100 mg tid. Efectos adversos: Taquicardia refleja (usar con precaución en cardiopatía isquémica), cefalea, enrojecimiento facial, náuseas, vómitos, retención de líquidos y síndrome similar a LES. iv. Bloqueadores Adrenérgicos a. Alfa-bloqueadores: Son vasodilatadores potentes que reducen la resistencia vascular sistémica y con ello, la postcarga. Sin embargo, los efectos adversos como hipotensión ortostática y taquicardia refleja, limitan su papel en el manejo de la insuficiencia cardiaca. b. Beta-bloqueadores: Los efectos adversos de las catecolaminas endógenas en el corazón insuficiente pueden ser antagonizados por los beta-bloqueadores. Los betabloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) como pindolol, xamoterol, han sido utilizados. Se requiere un mínimo de dos meses de tratamiento para demostrar mejoría en la fracción de eyección y la tolerancia al ejercicio. Se debe tener precaución en el uso de los beta-bloqueadores en la insuficiencia cardIaca con fracción de eyección baja. Son útiles en la cardiomiopatía hipertrófica, la obstrucción dinámica del tracto de salida y las personas con disfunción diastólica. Los medicamentos aprobados para uso en la insuficiencia cardiaca son metoprolol, carvedilol y bisoprolol. v. Bloqueadores de los canales de calcio: A pesar de que dilatan el músculo liso vascular, su efecto inotrópico negativo limita su uso en la IC. El amlodipino y felodipino son preferibles que el verapamilo y el diltiazem en el manejo de la insuficiencia cardiaca, especialmente en presencia de disfunción diastólica. Estos mejoran la relajación diastólica del ventrículo (efecto lusitrópico) pero están absolutamente contraindicados en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección baja (inferior al 40%).

Sistema Cardiovascular  169 b. Vasodilatadores Parenterales Son útiles en la IC severa. El monitoreo hemodinámico central y la titulación de la dosis óptima es esencial. Nitroglicerina: Es un potente venodilatador y alivia la congestión venosa pulmonar y sistémica. Este fármaco es útil en el infarto de miocardio con IC y también en la angina inestable. La dosis es de 10 a 200 μg/minuto. Los efectos adversos son la hipotensión y la tolerancia a los nitratos. Nitroprusiato de sodio: Es un vasodilatador arterial potente y es muy útil en la insuficiencia cardiaca hipertensiva severa y en lesiones valvulares regurgitantes con sobrecarga de volumen. La dosis es de 10 a 300 μg/minuto. En la CI, puede causar robo coronario. Se debe monitorizar el nivel de tiocianato sérico. Los niveles superiores a 10 mg/dl se manifiesta como dolor abdominal, náusea, convulsiones, cambios en el nivel de conciencia y acidosis metabólica, especialmente en presencia de insuficiencia renal. Enalaprilato: Puede ser utilizado en dosis de 1.25 a 5 mg IV cada seis horas. Las indicaciones y efectos adversos son similares a la forma oral de enalapril. PNB Recombinante – Nesiritida: Puede ser utilizado como vasodilatador parenteral en una dosis de 2 μg/kg IV en bolo seguida de infusión intravenosa continua de 0.01-0.03 μg/kg/minuto. La hipotensión es el efecto secundario más común de la nesiritida. Se necesita evitar su uso en estado de choque cardiogénico y en pacientes con presión arterial sistólica < 90 mm de Hg. Los episodios de hipotensión pueden tratarse con fármacos vasopresores expansores de volumen. 3. Digitálicos La digoxina es el fármaco más eficaz en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, especialmente en presencia de: a. Taquicardia supraventricular b. Dilatación del ventrículo izquierdo (aumento del índice cardiotorácico, 3er. sonido cardiaco) c. Deterioro de la función sistólica (fracción de eyección baja). Provoca la inhibición reversible del trifosfato de adenosina en la bomba sodio-potasio del sarcolema. Esto mejora la contractilidad miocárdica (efecto inotrópico positivo), retrasa la conducción y prolonga el período refractario en el nodo AV y las fibras de Purkinje (efecto dromotrópico negativo), y por lo tanto, reduce la frecuencia ventricular (conotropismo negativo). Sin embargo, acorta el período refractario y aumenta la excitabilidad en las aurículas, los ventrículos y las vías accesorias de

conducción (arritmias auriculares y ventriculares bajo dosis tóxicas, por efecto batmotrópico positivo). La velocidad de conducción y el período refractario efectivo se incrementan en la aurícula y el ventrículo. Mejora el gasto cardiaco y aumenta la fracción de eyección. Tiene poco valor en la cardiomiopatía hipertrófica, miocarditis, pericarditis constrictiva, estenosis mitral en ritmo sinusal sin la participación del ventrículo derecho y cor pulmonale crónico. No tiene ningún efecto en la IC con disfunción diastólica, con función sistólica conservada y buena fracción de eyección. La relación terapéutica/ tóxica es estrecha. La hipokalemia, hipoxemia, hipomagnesemia e hipercalcemia potencian la digitoxicidad. La digoxina debe administrarse con precaución en pacientes ancianos con hipotiroidismo y en la insuficiencia renal. Dosis: Dosis de digitalización: Adultos – 1 a 1.5 mg. Iniciar con 0.5 mg y continuar con 0.25 mg qid. Este programa se lleva a cabo en pacientes que no han recibido con anterioridad tratamiento con digitálicos. Dosis de mantenimiento: Digoxina – 0.25 mg od o bid. Mantener la concentración sérica de digoxina entre 1 a 2 ng/ml. Interacciones con medicamentos: Antiácidos, colestiramina, salicilato de bismuto, salvado, neomicina, sulfasalazina y el PAS pueden alterar la absorción de la digoxina. Los niveles de digoxina se incrementan con eritromicina y tetraciclina vía oral, quinidina, verapamilo, flecainida y amiodarona. Efectos adversos:

Síntomas TGI: La anorexia, náuseas, vómitos, diarrea son señales de digitoxicidad (si se presentan los síntomas anteriores sólo después del inicio del tratamiento digitálico y no están presentes antes, debido a la congestión de la mucosa TGI). Síntomas neurológicos: Cefalea, fatiga, malestar, desorientación, delirio, confusión, convulsiones, síntomas visuales como escotomas, halos parpadeantes, alteración de la visión a color (xantopsia). Toxicidad cardíaca: Bradicardia, extrasístoles ventriculares múltiples, bigeminismo ventricular (sello de digitoxicidad), TAP, TV, FV y cualquier tipo de arritmia cardiaca, salvo taquicardia sinusal, bloqueo de rama y bloqueo Mobitz tipo II. Otras manifestaciones: Ginecomastia, erupción cutánea y disfunción sexual. Manejo de la digitoxicidad: Detener el uso de digoxina y corregir las anormalidades de electrolitos, valorar la

170  Manual Práctico de Medicina dosis de diuréticos. Corregir la bradicardia con atropina 0.6 mg IV o con marcapasos temporal. Manejar las arritmias auriculares o ventriculares con fenitoína, beta-bloqueadores o lidocaína (nunca tratar con quinidina o verapamilo). La cardioversión está generalmente contraindicada en arritmias inducidas por digitálicos. Sin embargo, como último recurso puede ser utilizado con joules bajos después de suspender los digitálicos, bajo una infusión de lidocaína. Fragmento de anticuerpo Fab específico para digoxina: Los fragmentos de anticuerpo Fab se consideran cuando fallan otras modalidades terapéuticas. Cada vial de 40 mg (añadir 4 ml de agua estéril) se da en forma de infusión en 100 ml de solución salina normal en 30 minutos (80 gotas/min). Neutraliza 0.6 mg de digoxina. La dosis se puede calcular de la siguiente manera: Número de viales = Nivel en suero (ng / ml) x Peso en kg/100. 4. Aminas Simpaticomiméticas Noradrenalina, adrenalina, isoprenalina, dopamina y dobutamina. Estos fármacos mejoran el rendimiento cardiaco y mejoran la perfusión tisular a expensas de la demanda de oxígeno. Dopamina: Aumenta el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la excreción de sodio mediante la estimulación de los receptores dopaminérgicos específicos a dosis de 1 a 3 μg/kg/minuto. Mediante la estimulación de receptores adrenérgicos beta1 a dosis de 3 a 5 μg/kg/ minuto, aumenta la contractilidad miocárdica (efecto inotrópico) y la frecuencia cardiaca. En una dosis superior de 5 a 10 μg/kg/minuto se produce vasoconstricción por estimulación alfa-adrenérgica que resulta en la elevación de la presión arterial. La dopamina se utiliza principalmente para estabilizar al paciente hipotenso. Cuando se requieren grandes dosis de dopamina para lograr un efecto inotrópico, el nitroprusiato o la nitroglicerina se pueden infundir simultáneamente para contrarrestar la acción vasoconstrictora. Esto se utiliza ampliamente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Dobutamina: Es una catecolamina sintética con marcada actividad en receptores beta1, débil beta2 y actividad de receptores alfa. En contraste con la dopamina, la dobutamina no es un vasodilatador renal. Una infusión de dosis baja de dopamina puede añadirse a la dobutamina para obtener un equilibrio renal vasodilatador y un efecto inotrópico. La dosis es de 2.5 a 10 μg/kg/minuto. Efectos adversos: Precipitación de isquemia miocárdica, arritmias ventriculares; la dopamina puede provocar vasoconstricción periférica grave resultando en gangrena



Modo de Acción de Agentes Inotrópicos Vasopresores

Modo de acción

Dobutamina

β –receptor agonista β1-receptor agonista β2-receptor agonista Dopaminérgico Resistencia vascular sistémica Gasto cardiaco Aumento de la PA sistémica Presión de llenado ventricular Cronotrópico Demanda miocárdica de O2

Dosis baja

Dopamina Dosis Norepinealta frina

+ ++++ ++ 0

+ + 0 +++

+++ ++ 0 ++

++++ + 0 0

↓↓ ↓↓↓↓

↓ ↑

↑↑ ↑↑

↑↑↑↑ ↑

↑

0

↑↑↑

↑↑↑↑

↓↓ 0 – ↑↑ ↓

0 0 0

0 –↑↑ 0 – ↑↑ 0 – ↑↑↑ 0 – ↑ 0 – ↑↑ 0 – ↑↑

digitalis y necrosis tisular local en el lugar de la extravasación. Inyectar en el sitio de extravasación, 5 mg de fentolamina mezclada con solución salina para evitar la necrosis tisular. 5. Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Amrinona, Milrinona, Enoximona, Pimobendan) Ejercen efecto inotrópico positivo y efecto vasodilatador a través de la inhibición de la fosfodiesterasa III, que es una enzima unida a la membrana responsable de la degradación de AMP cíclico. Están indicadas para el tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardiaca refractaria. Reducen la resistencia vascular pulmonar y sistémica, y tienen un efecto favorable sobre el consumo de oxígeno del miocardio. La administración a largo plazo aumenta la mortalidad en la insuficiencia crónica. Dosis: Amrinona – 750 μg/kg en bolo, seguido de 2.5 a 10 μg/ kg/minuto. Milrinona – 50 μg/kg en bolo, seguido de 0.5 a 0.75 μg/ kg/minuto. Efectos adversos: Arritmias cardiacas y trombocitopenia. Asistencia Circulatoria Mecánica Esto debe ser considerado cuando las medidas médicas fallan ya sea en la disfunción miocárdica transitoria o cuando se han previsto procedimientos alternativos como la cirugía coronaria o el trasplante cardiaco. a. Bomba de balón intraaórtico b. Dispositivos de asistencia ventricular (Fig. 3.134) c. Balón de contrapulsación externo d. Terapia de resincronización / estimulación biventricular (Fig. 3.135).

Sistema Cardiovascular  171 6. Nitroglicerina (5 μg/minuto) potencia el efecto de la furosemida. Evitar la hipotensión y mantener la presión sistólica por encima de 90 mm de Hg. 7. Nitroprusiato es más útil en el edema pulmonar como resultado de las lesiones valvulares regurgitantes o la hipertensión arterial sistémica. 8. Dobutamina, dopamina, inhibidores de la fosfodiesterasa se utilizan en la presencia de choque cardiogénico. 9. Aminofilina – 250 a 500 mg IV lento se da en algunos casos para aliviar la broncoconstricción y para aumentar la contractilidad miocárdica. 10. Ayudas mecánicas: a) Rotación de los torniquetes, b) Flebotomía. 11. Tratar la causa precipitante. Fig. 3.134: Dispositivo de asistencia ventricular izquierda

Hipertensión Arterial Sistémica (Fig. 3.136)

Séptimo Informe del Joint National Committee: (JNC 7)

Categoría

Presión sistólica (mm Hg)

Presión diastólica (mm Hg)

Normal

< 120

< 80

Pre-hipertensión

120-139

80-89

140-159 > 160

90-99 > 100

> 140

< 90

Hipertensión Estadio I Estado II Hipertensión sistólica aislada

Fig. 3.135: Terapia de resincronización cardiaca por marcapaso

La terapia de resincronización cardiaca o el marcapasos biventricular puede ser de beneficio en casos de insuficiencia refractaria con alteraciones de la conducción, como el BRIHH. Manejo del edema pulmonar cardiogénico: 1. Estricto reposo en cama para reducir el trabajo cardiaco. 2. Posición sentada para mejorar la función pulmonar al aliviar la congestión pulmonar. 3. Oxígeno por cánula nasal o una máscara para aumentar la PaO2 a más de 60 mm de Hg. 4. Sulfato de morfina (2 a 5 mg IV) se utiliza para aliviar la ansiedad y el resultado es una dilatación venosa pulmonar y sistémica. 5. Furosemida – Un potente venodilator; 40 a 80 mg IV alivia la congestión pulmonar, incluso antes del comienzo de la diuresis.

Fig. 3.136: Hipertensión arterial sistémica

172  Manual Práctico de Medicina Primaria (Esencial) – 94% Secundaria – 6% Renal (4%) Vascular Parenquimatosa

Estenosis de la arteria renal Glomerulonefritis (aguda / crónica) Pielonefritis crónica Riñones poliquísticos Amiloidosis Diabetes

Endocrino (1%) Acromegalia Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Síndrome de Cushing Síndrome de Conn Feocromocitoma. Varios (1%) Medicamentos 1. Esteroides Esteroides anabólicos Corticosteroides Anticonceptivos orales 2. Ciclosporina 3. Receptores beta-agonistas 4. Simpaticomiméticos (Antigripales/Gotas nasales) 5. AINE’s Coartación aórtica.

Causas de la Hipertensión Sistólica Aislada 1. 2. 3. 4.

Aterosclerosis (vejez) Coartación aórtica RA severa Tirotoxicosis.

Factores que Influyen en el Pronóstico I. a. b. c. d. e. f. g.

Utilizado para la Estratificación del Riesgo Niveles de PA sistólica y diastólica (grado I-III) Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Colesterol total 250 mg% Diabetes mellitus Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura

II. a. b.

Otros Factores que Influyen Negativamente en el Pronóstico Disminución del colesterol HDL Aumento del colesterol LDL

c. d. e. f. g. h. i. j.

Microalbuminuria en la diabetes / HAS Intolerancia a la glucosa Obesidad Estilo de vida sedentario Fibrinógeno elevado Grupo socio-económico de alto riesgo Grupo étnico de alto riesgo Región geográfica de alto riesgo

III. Daño en los órganos diana (DOD) a. HVI b. Proteinuria o ligera elevación de la creatinina plasmática (1.2-2 mg%) c. Evidencia radiológica de la placa aterosclerótica (carótida, femoral, ilíaca, aorta) d. Estrechamiento generalizado o focal de las arteriolas retinianas IV. Condiciones Clínicas Asociadas (CCA) a. Enfermedad cerebrovascular (infartos, hemorragias, ICT) b. Enfermedades del corazón (IAM, angina, ICC, revascularización coronaria) c. Enfermedad renal (nefropatía, insuficiencia renal – Creatinina > 2 mg%) d. Enfermedad vascular (aneurisma disecante, enfermedad arterial sintomática) e. Retinopatía hipertensiva avanzada (grado III y IV). Estratificación del riesgo para cuantificar pronóstico Otros factores de riesgo y antecedentes de la enfermedad I. Ningún otro factor de riesgo II. 1 a 2 factores de riesgo III. 3 ó > factores de riesgo o DOD o diabetes IV. CCA

PRESIÓN ARTERIAL (mm Hg) Grado I

Grado II

Riesgo bajo Riesgo mediano Riesgo alto Riesgo muy alto

Riesgo mediano Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto

Grado III Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto

Investigaciones Investigación de la Hipertensión (Todo Paciente) • Análisis de orina: proteínas, glucosa, hematuria • Urea / Creatinina Plasmática • Radiografía de tórax (cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, muescas en bordes costales -Roesler) • ECG (hipertrofia ventricular izquierda, isquemia) • Electrolitos (alcalosis hipokalémica, en ausencia de tratamiento con diuréticos puede indicar hiperaldosteronismo primario o secundario) • Colesterol / Triglicéridos.

Sistema Cardiovascular  173 Investigación de la Hipertensión (Pacientes con Sospecha de Hipertensión Secundaria) • Urografía intravenosa, ecografía (en caso de sospecha de enfermedad renal) • Renografía con radionúclidos o arteriografía renal (si existe evidencia de estenosis de la arteria renal) • Catecolaminas en orina de 24 horas (ácido vanililmandélico – AVM) • Actividad plasmática de renina y aldosterona (en caso de sospecha de síndrome de Conn) • Cortisol urinario, prueba de supresión con dexametasona (si se presentan signos del síndrome de Cushing) • Angiografía / RMN (si se sospecha de coartación aórtica). Cuándo se debe sospechar Hipertensión Secundaria • Pacientes jóvenes con hipertensión arterial (20 a 40 años) • Sin antecedentes familiares de hipertensión • Hipotensión postural • Hipertensión maligna • Hipertensión resistente o refractaria a tratamiento. Evidencia de la causa subyacente secundaria (signos o síntomas) a. Signos y síntomas de la enfermedad del parénquima renal b. Obesidad troncal y extremidades delgadas (síndrome de Cushing) c. Hipertensión paroxística, sudoración, palpitaciones, miedo a la muerte inminente (feocromocitoma) d. Disparidad en los pulsos de las extremidades superiores e inferiores (coartación de la aorta) e. Soplo de la arteria renal (estenosis de la arteria renal): Esta afección se diagnostica haciendo una PIV secuencial rápida. Hay una aparición tardía y retraso en el aclaramiento del medio de contraste en el lado afectado. Hipertensión maligna: Se presenta con manifestaciones de encefalopatía hipertensiva (dolor de cabeza intenso, vómitos, alteraciones visuales, parálisis transitoria, convulsiones, coma), que se atribuyen a un espasmo de los vasos cerebrales y edema cerebral. Otras presentaciones son una descompensación cardiaca súbita y rápida disminución de la función renal. La lesión vascular característica es la necrosis fibrinoide de las paredes de las arterias pequeñas y arteriolas, que puede revertirse mediante el tratamiento antihipertensivo eficaz. Aproximadamente el 1% de los pacientes hipertensos desarrollan hipertensión maligna y los hombres son más afectados que las mujeres. En ausencia de tratamiento antihipertensivo eficaz, la esperanza de vida después del diagnóstico de hiper-

tensión maligna es de dos años, y con un tratamiento antihipertensivo eficaz, por lo menos la mitad de los pacientes sobrevive más de cinco años. La mayoría de las muertes se deben a ICC, insuficiencia renal o hemorragia cerebral.

Manejo Principios Generales Modificación del Estilo de Vida – Manejo de la Hipertensión Modificación Recomendación

Reducción aproximada – PA sistólica

Reducción en el peso Dieta Restricción de sodio Actividad física Restricción de alcohol

5-20 mm Hg/10 kg 8-12 mm Hg

IMC 19-25 kg/m2 Baja en grasas, vegetales y frutas < 6 g de cloruro de sodio Caminar a paso ligero 40 min/día Evitar o limitar el consumo

4-8 mm Hg 4-8 mm Hg 2-4 mm Hg

• En presencia de hipertensión leve, debe intentarse tratamiento no farmacológico (dieta, reducción de peso, ejercicio y relajación), por un período de 3-6 meses. • La terapia con medicamentos debe indicarse cuando hay una elevación persistente de la presión arterial diastólica de más de 95 mm Hg en hombres y más de 100 mm Hg en las mujeres o cuando la presión arterial diastólica es mayor de 90 mm Hg en un individuo con factores de riesgo como tabaquismo, DM, antecedentes familiares de hipertensión, hiperlipidemia, o con un mayor riesgo de complicaciones secundarias a la hipertensión, o con evidencia de daño en órganos blanco. • La terapia con medicamentos debe ser instituida con la menor cantidad de medicamentos como sea posible, en la dosis óptima mínima a fin de evitar las interacciones medicamentosas, minimizar los efectos adversos de los medicamentos y mejorar la calidad de vida del paciente. Tratamiento No Farmacológico 1. Dieta • Reducción de peso en pacientes obesos y con sobrepeso (Objetivo: IMC < 25 kg/m2) • Evitar el consumo de sal en exceso (se aconseja restringir la ingesta de sal de 3 a 4 g/día; el consumo normal diario de sal es de aproximadamente 10 g/día)

174  Manual Práctico de Medicina • Evitar el alcohol • Restricción de grasas (ácido grasos saturados, mono y polinsaturados, cada uno al 10%, el colesterol a menos de 300 mg/día) • Suplementos de calcio, magnesio y potasio • Se prefieren los alimentos frescos a los alimentos procesados (debido a que los alimentos procesados poseen alto contenido de sal y bajo de contenido de potasio). 2. Ejercicio y Relajación • Programa regular de ejercicio (ejercicio isotónico) • Evitar el ejercicio isométrico • Meditación. 3. Tabaquismo • Se debe suspender, ya que constituye la reducción de riesgo más importante y eficaz. Tratamiento Farmacológico Estrategia para el tratamiento farmacológico en la hipertensión • Ya no se recomienda el abordaje por pasos • Confirmar que la hipertensión está presente en las mediciones repetidas • Determinar si la terapia con medicamentos es necesaria • El diurético de tiazida puede iniciarse como tratamiento de primera línea, especialmente en los ancianos (sobre todo en aquellos con hipertensión sistólica aislada) • Los β-adrenérgicos se pueden utilizar en combinación con una tiazida, especialmente si hay presencia de angina de pecho • Los antagonistas del calcio y los α-bloqueadores se pueden utilizar cuando los antagonistas β-adrenérgicos están contraindicados o no se toleran • Jóvenes hipertensos – (Renina ↑) Usar beta-bloqueadores e inhibidores de la ECA • Ancianos hipertensos – (Renina ↓) Usar diuréticos y bloqueadores de los canales de calcio • Los IECA’s pueden ser utilizados cuando el tratamiento de primera línea falla, o se pueden utilizar como una alternativa de los antagonistas β-adrenérgicos o antagonistas del calcio • Los β-bloqueadores, antagonistas del calcio e inhibidores de la ECA se pueden utilizar de forma individual como fármacos de primera línea • Hay un enfoque individualizado para la terapia con medicamentos • Elegir siempre un solo medicamento apropiado • Comenzar con dosis mínima y luego valorar para alcanzar la dosis óptima • Si el medicamento en la dosis óptima no da el resultado deseado, con el fin de evitar los efectos adversos de este fármaco como resultado del aumento de la

dosis, se puede agregar otro medicamento apropiado para lograr el efecto deseado • El tratamiento es de por vida • En el curso del tratamiento, el 25% de los hipertensos leves pueden ser normotensos sin necesidad de medicamentos por una duración de un año. El paciente requiere monitorización frecuente en esta etapa ya que la presión arterial puede aumentar en una fecha posterior y será necesario que el paciente vuelva a utilizar los fármacos antihipertensivos. Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión

Clasificación de la PA

Pre-hipertensión HAS – Estadio 1 HAS – Estadio 2

Recomendación farmacológica Modificación del estilo de vida y sin medicamentos Tiazidas, IECA’s, ARA II, β-B, Bloquedores de los canales de calcio Uso de combinación de medicamen- tos anteriores

Diuréticos • Las tiazidas se pueden utilizar sólo cuando la función renal está intacta • Los diuréticos de asa se pueden utilizar en presencia de insuficiencia renal • Los diuréticos de larga duración (clortalidona, indapamida, metolazona) son preferibles para el control de 24 horas de la PA • La metolazona es útil en pacientes con función renal normal • Los diuréticos ahorradores de potasio pueden ser utilizados en la hipertensión limítrofe (se debe evitar en la insuficiencia renal y en combinación con inhibidores de la ECA). Efectos Adversos de las Tiazidas • Hiperglucemia (debido a la disminución de la secreción de insulina como consecuencia de la hipokalemia inducida por el diurético, aumento de la resistencia a la insulina debido a un aumento de catecolaminas, y aumento de la glucogenolisis hepática) • Hiperlipidemia • Hiperuricemia • Hipercalcemia • Hipokalemia • Hiponatremia • Hipomagnesemia. β-bloqueadores Los β-bloqueadores pueden ser cardioselectivos o no cardioselectivos. Los β-bloqueadores no cardioselectivos son: a. Sin actividad simpaticomimética intrínseca (propranolol, nadolol, timolol, sotalol, tertalol).

Sistema Cardiovascular  175 b. Con actividad simpaticomimética intrínseca (pindolol, cartelol, alprenolol, oxprenolol, dilevalol, penbutolol).

c. Hiperlipidemia d. Enfermedad vascular periférica e. Diabetes mellitus (utilizar con precaución).

Los β-bloqueadores cardioselectivos son los siguientes: a. Sin actividad simpaticomimética intrínseca –ASI(atenolol, metoprolol, bevantolol, bisoprolol, betaxolol). b. Con actividad simpaticomimética intrínseca –ASI(acebutolol, celiprolol, pindolol).

Las dosis de β-bloqueadores utilizados frecuentemente son: a. Metoprolol (100 a 200 mg/día) b. Atenolol (50 a 100 mg/día) c. Pindolol (15 a 30 mg/día) d. Oxprenolol (160 a 320 mg/día) e. Nebivolol (5 a 10 mg/día) Es un bloqueador β1 selectivo con acción sobre el óxido nítrico endotelial, potenciando la vasodilatación.

Los β-bloqueadores con actividad alfa bloqueante son: a. Labetalol (utilizado en la dosis de 200 a 1200 mg/ día; útil en el feocromocitoma, crisis hipertensiva y la disección aórtica aguda; debe ser utilizado con precaución en el embarazo; puede causar hipotensión postural, parestesia, temblor, ictericia colestásica, anticuerpos antinucleares positivos. b. Bucindolol. c. Carvedilol. Los β-bloqueadores de accion ultra corta son: a. Esmolol b. Festolol y son útiles para el control intraoperatorio de la hipertensión ya que la dosis puede ser ajustada fácilmente debido a su corta vida media. Los β-bloqueadores lipofílicos penetran en el SNC y los sueños son comunes (propranolol, metoprolol, oxprenolol, labetalol). Los β-bloqueadores hidrofílicos tienen una acción prolongada, y los sueños son poco frecuentes (atenolol, sotalol, nadolol, practolol). La vía de eliminación de los β-bloqueadores es la siguiente: a. Por el hígado (propranolol, metoprolol, labetalol) b. Por los riñones (atenolol, sotalol, nadolol). Las siguientes son las indicaciones para el uso de β-bloqueadores: a. Jóvenes hipertensos hipercinéticos b. Hipertensos con cardiopatía isquémica c. Ansiedad marcada, estrés perioperatorio d. Trastorno de la tiroides con hipertensión. Los β-bloqueadores con ASI se pueden utilizar en pacientes hipertensos con: i. Hiperlipidemia ii. Enfermedad vascular periférica iii. En presencia de bradicardia. Las siguientes son contraindicaciones para el uso de β-bloqueadores: a. Bloqueo AV cardiaco completo b. Asma bronquial

Otras indicaciones para los β-bloqueadores son: i. Migraña ii. Temblores iii. Síndrome de Prolapso de V. Mitral (SPVM) iv. T. de Fallot (TF) v. Para evitar reinfarto vi. En pacientes con historia familiar de muerte súbita vii. Insuficiencia cardiaca congestiva (Clase II y Clase III – carvedilol) viii. Tirotoxicosis. Inhibidores Adrenérgicos de Acción Central Los medicamentos que pertenecen a esta categoría son: a. Metildopa (500-2000 mg) b. Clonidina (0.2-2 mg) c. Guanabenz (4-16 mg). • Estos medicamentos (b y c) tienen un efecto favorable en el metabolismo de lípidos y no tienen ningún efecto sobre el metabolismo de carbohidratos y ácido úrico. • La respuesta cardiovascular al ejercicio se conserva. • Se reduce la hipertrofia ventricular izquierda. • Puede ocurrir hipertensión de rebote con la suspensión repentina de los fármacos. • Pueden causar hipotensión postural. • Puede ocurrir taquifilaxia con el uso prolongado, especialmente con metildopa. • El uso prolongado puede resultar en la retención de sodio (excepto guanabenz). Los siguientes son los efectos adversos observados: a. Sequedad de boca, somnolencia, disfunción sexual (común para todos los fármacos). b. Depresión, fiebre medicamentosa, galactorrea, anemia hemolítica, anticuerpos antinucleares positivos (por metildopa). Las siguientes son las indicaciones para el uso de estos medicamentos: a. Hipertensión con hiperlipidemia (clonidina, guanabenz)

176  Manual Práctico de Medicina b. Embarazo (metildopa) c. Hipertensión arterial con hipertrofia ventricular izquierda d. La clonidina puede ser utilizada en el diagnóstico de feocromocitoma y para la prueba de la hormona de crecimiento (HC). Inhibidores Adrenérgicos de Acción Periférica Los medicamentos que pertenecen a esta categoría son: a. Reserpina (0.01-0.5 mg/día): Fármaco eficaz y barato, útil en la hipertensión leve; es común la hipotensión postural; se produce retención de sodio y tiene que ser utilizado con diuréticos; los efectos secundarios son la úlcera péptica, depresión, somnolencia, tendencias suicidas, congestión nasal , aumento de peso, impotencia, broncoespasmo, arritmias y síntomas extra piramidales. b. Guanetidina (10-300 mg/día): Se utiliza en la hipertensión grave cuando otros fármacos no funcionan; es común la hipotensión postural; puede ocurrir retención de sodio y tiene que ser utilizado con un diurético; los efectos secundarios son la impotencia, eyaculación retrógrada, diarrea, debilidad, congestión nasal, bradicardia, azotemia. Inhibidores Alfa Adrenérgicos Los medicamentos que pertenecen a esta categoría son: a. Prazosina (6-15 mg) b. Terazosina (5-20 mg) c. Doxazosina (1-16 mg). • Estos son vasodilatadores potentes • Causan hipotensión postural • Reducen el colesterol, LDL, VLDL y aumentan el HDL • Es necesaria la modificación de la dosis en la insuficiencia hepática. • Útil en la insuficiencia renal • La fentolamina y fenoxibenzamina se utilizan en el control de la hipertensión en el feocromocitoma y se utilizan durante el período perioperatorio en la cirugía del feocromocitoma. Son indicaciones para el uso de estos medicamentos: a. Hipertensión con hiperlipidemia b. ICC / Choque c. Angina de pecho con hipertensión d. Hipertensión con arritmias cardíacas e. Crisis hipertensiva f. Feocromocitoma g. Hipertensión con el fenómeno de Raynaud h. Hipertensión arterial con hipertrofia benigna de próstata i. Hipertensión arterial con EPOC / hipertensión pulmonar.

Bloqueadores de Canales de Calcio

Los medicamentos que pertenecen a esta categoría son: a. Verapamilo (120-480 mg/día) b. Diltiazem (90-360 mg/día) c. Nifedipino (10-180 mg/día) d. Amlodipino (5-10 mg/día) e. Nicardipino (20-40 mg/día) f. Isradipino (2.5 a 10 mg/día) g. Felodipino (5-20 mg/día) h. Nitrandipino (5-20 mg/día). Las indicaciones de los bloqueadores de los canales de calcio son las siguientes: a. Hipertensión con disfunción renal b. Hipertensión con EPOC c. Hipertensión con enfermedad vascular periférica d. Hipertensión con angina de pecho e. Hipertensión con arritmias cardiacas. Los efectos farmacológicos de estos medicamentos son los siguientes: Los efectos adversos de los bloqueadores de los canales de calcio son los siguientes: Características

Diltiazem Verapamilo Nifedipino Nicardipina

Frecuencia cardíaca Contractibilidad miocárdica Conducción nodal Vasodilatación periférica

D D D A

D DD DD A

A D - AA

A AA

D = Disminuido A = Aumentado

a. Cefalea b. Hipotensión c. Enrojecimiento d. Bradicardia e. Mareo f. Arritmias g. Palpitaciones h. Estreñimiento i. Disfunción sexual y depresión (baja incidencia) j. Edema maleolar Todos los bloqueadores de los canales de calcio se metabolizan en el hígado y por lo tanto, se requiere modificar la dosis en cirrosis hepática. Inhibidores de la ECA Los medicamentos que pertenecen a esta categoría son: a. Captopril (25-75 mg/día) b. Enalapril (5-40 mg/día) c. Lisinopril (5-40 mg/día) d. Bendopril (5-40 mg/día) e. Fosinopril (10-40 mg/día)

Sistema Cardiovascular  177 f. g. h. i. j.

Quinapril (2.5-10 mg/día) Ramipril (1.25-10 mg/día) Imidapril (5-10 mg/día). Moexipril (7.5-15 mg/día) Perindopril (2-4 mg/día)

Las ventajas de los inhibidores de la ECA son las siguientes: a. Mejoran el bienestar general b. Ausencia de depresión mental, trastornos del sueño c. Ausencia de fatiga, disfunción sexual d. No precipitan ICC, broncoespasmo, congestión nasal, bradicardia, enfermedad vascular periférica, enrojecimiento e. No causan hiperglucemia, hiperuricemia, hiperlipidemia, hipokalemia, retención de líquidos, taquifilaxia, taquicardia refleja, hipertensión de rebote. Los inhibidores de la ECA se pueden utilizar en las siguientes situaciones: a. ICC b. Insuficiencia renal (creatinina de menos de 3 mg) c. Nefropatía diabética (puede revertir la microalbuminuria precoz de la nefropatía diabética) d. Hipertensión arterial con HVI e. Hipertensión con hiperlipidemia f. Hipertensión renovascular (evitar en estenosis bilateral de la arteria renal). Los efectos adversos de los inhibidores de la ECA son: a. Angioedema b. Tos c. Pérdida del gusto d. Retención de potasio e. Erupciones en la piel f. Proteinuria g. Neutropenia.

Bloqueadores de los Receptores AT2

Inhiben el sistema renina-angiotensina mediante el bloqueo específico de los receptores AT2. A diferencia de los inhibidores de la ECA, no aumentan los niveles de bradiquinina, que pueden ser responsables de efectos adversos tales como la tos. Los fármacos son 1. Candesartan – 8 a 16 mg od 2. Irbesartan – 150 a 300 mg od 3. Losartan – 50 a 100 mg od, se puede utilizar bid 4. Valsartan – 80, 160, 320 mg od 5. Eprosartan – 300 a 600 mg od o bid 6. Telmisartan – 40 a 80 mg od 7. Olmesartan – 20 a 40 mg.

Vasodilatadores de Acción Directa Los fármacos utilizados en esta categoría son: a. Hidralazina (25-300 mg/día) b. Minoxidil (10-100 mg/día) c. Nitroprusiato de sodio (0.3 a 1 microgramo/kg/min IV) d. Diazóxido (50 a 150 mg IV en bolo rápido). Estos fármacos inducen la retención de sodio y agua, y taquicardia refleja. Son eficaces cuando se combinan con β-bloqueadores y diuréticos. Se pueden usar en las siguientes situaciones: a. Hipertensión leve y moderada b. ICC c. Hipertensión renal d. Embarazo (hidralazina) e. Hipertensión refractaria f. Insuficiencia renal g. El diazóxido y el nitroprusiato de sodio son útiles en crisis hipertensivas. Hipertensión refractaria: La hipertensión refractaria o resistente se define como la incapacidad de lograr una presión arterial V d. Inhibidores de la ECA A>V e. Hidralazina A >> V f. Minoxidil A >> V g. Antagonistas del calcio A >> V h. Nitroglicerina V>A A = Arteria; V = Vena Agonistas de los Canales de Potasio Los medicamentos son el diazóxido, minoxidil, pinacidil, nicorandil, cromakalim y lomakalim. Estos medicamentos abren los canales de potasio del músculo liso vascular, provocando así su relajación y vasodilatación. La vasodilatación arterial periférica disminuye la resistencia vascular periférica, lo que disminuye la presión arterial. Provoca taquicardia refleja. Dosis: a. Pinacidil (12.5 mg bid hasta un máximo de 75 mg/ día) b. Nicorandil (20 mg od). Cambios en el Metabolismo de los Antihipertensivos, Ácido Úrico, Glucosa y Electrolitos Medicamentos

Ácido úrico

Glucosa

Electrolitos K Mg

Diuréticos β-bloqueadores Labetalol Inhibidores de la ECA Antagonistas de los canales de calcio

A A A -

A A A -

D - - A

D D

-

A

-

-

D = Disminuido A = Aumentado

Los inhibidores adrenérgicos centrales no tienen efecto sobre los parámetros anteriores.

Antihipertensivos y el Metabolismo Lipídico Medicamentos

Colesterol VLDL total

Diuréticos β-bloqueadores (sin ASI) β-bloqueadores (con ASI) Metildopa Reserpina Clonidina α-bloqueadores Guanabenz

Trigli- céridos

LDL

HDL

↑

↑

↑

↑

↓

↑

↑

↑

↑

↓

- - ↑ ↓ ↓ ↓

- ↑ - ↓ ↓ ↓

↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓

- - ↑ ↓ ↓ ↓

↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑

Los inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio tienen un efecto favorable sobre el metabolismo lipídico. Efectos de los Antihipertensivos en la Masa VI, Disfunción Sexual e Hipotensión Postural Medicamentos

Masa VI

Diuréticos β-bloqueadores Labetalol Clonidina Metildopa Reserpina α-bloqueadores Inhibidores de la ECA Antagonistas de los canales de calcio

A Inconsistente D D D D D

- A A A A A -

A A A

D

-

-

D

Bajo

+/-



Disfunción sexual

Hipotensión postural

D = Disminuido A = Aumentado

Consideraciones Especiales en el Tratamiento Antihipertensivo

1. Embarazo • Los medicamentos seguros son la hidralazina, metildopa, clonidina, metoprolol, prazosina. • Los medicamentos que pueden ser utilizados con precaución son labetalol, propranolol*, diazóxido, nifedipino, nitroprusiato. • Los fármacos que deben evitarse son las tiazidas, inhibidores de la ECA. Nota: * Pueden causar retraso en el crecimiento intrauterino si se dan al principio del embarazo. 2. Adulto Mayor • Los medicamentos preferidos son los diuréticos y los bloqueadores de los canales de calcio. • Los inhibidores adrenérgicos deben ser utilizados con precaución. 3. Anestesia • Se prefieren los β-bloqueadores de acción corta como el esmolol para el control de la hipertensión

Sistema Cardiovascular  179 perioperatoria; los fármacos alternativos son el nitroprusiato de sodio y trimetafán. 4. Insuficiencia renal • Los medicamentos preferidos son los diuréticos (furosemida), antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, β-bloqueadores (propranolol, metoprolol), α-bloqueadores. 5. Cardiopatía Isquémica • Se prefieren los antagonistas del calcio y β-bloqueadores. • En presencia de ICC, se utilizan los inhibidores de la ECA, α-bloqueadores. • Si la fracción de eyección es < 30%, pueden utilizarse los β-bloqueadores con precaución, pero los antagonistas del calcio están contraindicados. 6. Diabetes mellitus • Los medicamentos preferidos son los inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio y α-bloqueadores. 7. Arritmias • Bradicardia sinusal: Nifedipino, α-bloqueadores • Taquicardia sinusal: β-bloqueadores • TSV: Verapamilo, β-bloqueadores • Bloqueo AV: Nifedipino 8. EPOC • Antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, α-bloqueadores. 9. Enfermedad vascular periférica • Antagonistas del calcio, α-bloqueadores. 10. Hemorragia subaracnoidea • Nimodipina. 11. Disección aórtica • Aguda (nitroprusiato, esmolol, propranolol, labetalol, nifedipino). • Crónica (antagonistas del calcio, β-bloqueadores, metildopa, clonidina, reserpina). 12. Hiperlipoproteinemia • La clonidina, guanabenz y α-bloqueadores tienen un efecto favorable sobre el metabolismo lipídico. • Otros medicamentos que pueden ser utilizados son los inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio y β-bloqueadores con ASI. Indicaciones Obligatorias de los Fármacos Antihipertensivos Trastorno Diuréticos β-B IECA Insuficiencia cardiaca * * * Post IM - * * Card.Isquémica de alto riesgo * * * * * Diabetes * ER crónica - - * EVC recurrente * - *

ARA II

Antagonistas del calcio

AldoAnt

* -

- -

* *

- * * -

* * - -

-



13. Hipertrofia ventricular izquierda • Los fármacos como los α-bloqueadores, reserpina, clonidina, metildopa y los inhibidores de la ECA han demostrado reducir la hipertrofia ventricular izquierda.

Manejo de las Crisis Hipertensivas No es adecuado reducir la presión arterial de manera rápida. Una caída demasiado rápida puede causar daño cerebral, incluyendo ceguera y, a veces, puede precipitar una insuficiencia coronaria o renal. Incluso en presencia de insuficiencia cardiaca o encefalopatía hipertensiva, una reducción controlada durante un periodo de 30-60 minutos a un nivel de alrededor de 160/100-110 mm de Hg es lo adecuado. Los fármacos antihipertensivos IV son los preferidos en la encefalopatia hipertensiva, mientras que los fármacos antihipertensivos orales se prefieren para la insuficiencia cardiaca. Los fármacos utilizados en el manejo de las crisis hipertensivas son: a. Nitroprusiato de sodio (0.3 a 1 μg/kg/min hasta un máximo de 6 μg/kg/min en infusión IV) b. Labetalol (2 mg/min hasta un máximo de 200 mg IM o IV) c. Hidralazina (5 a 10 mg alícuotas, que se repite cada media hora hasta un máximo de 300 mg) d. Carga oral de Clonidina – La dosis inicial de 0.2 mg seguida de 0.1 mg cada hora hasta una dosis total de 0.7 mg. Verificar la presión arterial cada 15 minutos. Después de 6 horas se puede dar un diurético. Mediante este método, se puede lograr la reducción de la presión arterial diastólica hasta 20 mm de Hg. e. Diazóxido (50 a 150 mg en bolo IV rápido, ya que tiene una elevada afinidad para unirse a la albúmina, hasta un máximo de 600 mg/día) f. Nicardipina infusión IV 5-15 mg/h g. Enalaprilato en bolo IV 1.25-2.5 mg cada 6 horas h. El goteo IV de nitroglicerina es útil en el manejo de las crisis hipertensivas asociadas a la isquemia. No utilizar nifedipino sublingual ya que podría causar una reducción excesiva de la PA generando efectos adversos tales como evento cerebrovascular o IAM.

Complicaciones de la Hipertensión

Los efectos adversos de la hipertensión involucran principalmente el sistema nervioso central, la retina, el corazón y los riñones.

180  Manual Práctico de Medicina Sistema Nervioso Central Las complicaciones del sistema nervioso central inducidas por la hipertensión son las siguientes: a. Ateroma carotídeo y eventos isquémicos transitorios cerebrales b. Infarto cerebral c. Hemorragia cerebral d. Hemorragia subaracnoidea e. Encefalopatia hipertensiva (que se caracteriza por presión arterial muy alta y síntomas neurológicos como trastornos transitorios del habla o la visión, parestesias, desorientación, convulsiones y pérdida del conocimiento. Es común el papiledema. La deficiencia neurológica generalmente es reversible si la hipertensión es controlada adecuadamente) f. Deterioro cognitivo y demencia.

2. Angina de reposo 3. Progresión de la angina al aumentar la frecuencia o la gravedad 4. Angina de pecho en respuesta a los niveles más bajos de esfuerzo. Los SICA en su mayoría representan la ruptura de la placa aterosclerótica aguda con exposición de la matriz subendotelial trombogénica. La formación de trombos, que pueden ser ocasionales, son el mecanismo por el cual se interfiere el flujo sanguíneo coronario (Fig. 3.137).

Retina El fondo de ojo revela cambios progresivos ligados a la gravedad de la hipertensión. Estos proporcionan una pista sobre el daño arteriolar que ocurre en otros lugares. Hay cuatro grados de retinopatía hipertensiva, dependiendo de la severidad y duración de la hipertensión (Clasificación de Retinopatía Keith-Wagener-Barker). Sistema Cardiovascular Las complicaciones de la hipertensión inducidas por el sistema cardiovascular son: a. Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) como resultado de la sobrecarga de presión. La HVI es reversible con ciertos agentes antihipertensivos. b. Insuficiencia ventricular izquierda c. Enfermedad arterial coronaria d. Aneurisma de aorta e. Disección aórtica. Riñones La hipertensión puede conducir a daño de los vasos renales. La hipertensión arterial de larga duración puede causar proteinuria e insuficiencia renal progresiva. La microalbuminuria es un marcador temprano de nefropatía hipertensiva. El cambio patológico observado en la hipertensión de larga duración es nefroesclerosis benigna. La necrosis fibrinoide se observa en la hipertensión maligna.

Síndromes Coronarios Agudos (SICA)

Estos síndromes incluyen la angina inestable y el infarto miocárdico sin elevación del segmento ST (IM sin ST). Los SICA son un espectro de enfermedades caracterizadas por alguna de las siguientes: 1. Angina de reciente comienzo

Fig. 3.137: Síndromes coronarios agudos

Angina Inestable Es debido a la obstrucción dinámica de la arteria coronaria – espasmo y/o ruptura de la placa. Se define como angina de pecho o malestar isquémico, con uno de los siguientes hallazgos: 1. Se presenta en reposo o con el mínimo esfuerzo, por lo general dura > 10 minutos. 2. Es grave y de nueva aparición en un periodo de 4-6 semanas. 3. Tiene un patrón crescendo de dolor – claramente grave, prolongado y más frecuente que antes. La angina inestable se diferencia del infarto de miocardio sin elevación del ST por la ausencia de marcadores serológicos elevados de necrosis miocárdica. También se distingue del IM con elevación del ST por la ausencia de elevación persistente del segmento ST. Patogénesis 1. Ruptura de la placa o erosión con superposición de trombo no oclusivo (lo más común)

Sistema Cardiovascular  181 2. Obstrucción mecánica progresiva – ya sea un avance rápido de la aterosclerosis coronaria o reestenosis después de la intervención coronaria percutánea. 3. Desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno del miocardio. Manejo (Fig. 3.138) Inmediatamente evaluar lo siguiente: • Evaluación clínica – historia y examen físico • ECG de 12 derivaciones • Medición de los marcadores cardiacos específicos – troponina y CK-MB. A todos los pacientes con SICA se les debe tratar con aspirina, β-bloqueadores, nitratos y clopidogrel, inmediatamente. Pacientes de bajo riesgo – Bajo observación, si el paciente permanece libre de dolor con ECG normal y niveles normales de marcadores cardiacos, se les somete a ECG de esfuerzo. Si la prueba de esfuerzo es negativa, considerar un diagnóstico alternativo. Si la prueba de esfuerzo es positiva, continuar con el tratamiento y pruebas invasivas cuando sea necesario.

Fig. 3.138: Tratamiento agudo de angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del ST

Pacientes de riesgo moderado y de alto riesgo – El paciente tiene que ser admitido en la unidad de cuidados intensivos y manejarse con el grupo de medicamentos antiisquémicos, antiplaquetarios y anticoagulantes. Mientras tanto se planea la realización de la angiografía coronaria. Terapia Antiplaquetaria A. La aspirina (dosis de carga de 325 mg seguida de 75-150 mg/día después del almuerzo) reduce IM subsecuentes y muerte cardiaca. B. Clopidogrel (dosis de carga de 300 mg seguida de 75 mg/día) en pacientes con intolerancia a la aspirina. El beneficio adicional en la reducción de la mortalidad se logra mediante la combinación de ambos, Aspirina y Clopidogrel, y puede ser utilizado por un mínimo de un mes si la ACTP (Angioplastía coronaria transluminal percutánea) se ha previsto para un máximo de 9 meses. C. Se deben considerar Antagonistas de la Glicoproteína (GP) IIb/IIIa – Abciximab (ReoPro) o Eptifibatide (Intergrilin) o Tirofibán (Agrastat) en pacientes de alto riesgo y utilizarse conjuntamente con heparina. Si se planea una estrategia invasiva precoz se puede utilizar cualquiera de las moléculas. Si la estrategia

182  Manual Práctico de Medicina invasiva precoz no se ha previsto, una de las moléculas pequeñas puede utilizarse, ya sea Eptifibatide o Tirofibán. Terapia Anticoagulante Dalteparina – (Fragmin) 120 UI/kg SC 12 horas (máximo 10,000 UI bid) Enoxaparina – (Lovenox, Clexane) 30 mg IV en bolo seguida de 1 mg/kg SC bid Heparina (Heparina no fraccionada – HNF) 60-70 U/kg (máximo 5,000 U) seguida de una infusión IV 12-15 u/kg/hr, (Inicio máximo de 1000 U/hr) hasta alcanzar un TPT 1.5-2.5 veces el control.

En comparación con la HNF, la HBPM produce una respuesta anticoagulante más predecible debido a la mejor biodisponibilidad, vida media más larga y al aclaramiento independiente de la dosis. La Enoxaparina 1 mg/kg bid por vía subcutánea es la única HBPM que confiere un mayor beneficio cardiaco. Angiografía Coronaria La angiografía coronaria se realiza para los pacientes de riesgo alto / moderado (Fig. 3.139). CBAC (Cirugía de Bypass -puentes- aortocoronarios): Enfermedad del tronco coronario izquierdo, enfermedad de tres vasos coronarios, disfunción VI o diabetes mellitus.

Estratificación del Riesgo de SICA Características

Riesgo alto

Historia clínica Se acelera el ritmo de los síntomas isquémicos en las 48 horas anteriores Dolor clásico Curso prolongado > 30 min Dolor en reposo

Riesgo moderado

Riesgo bajo

IM previo, enfermedad vascular periférica o cerebrovascular, cirugía coronaria o uso previo de aspirina Prolongación > 20 min de angina de reposo, resuelto, con alta probabilidad de EAC, angina de reposo < 20 min que se alivia con NTG-SL

Angina de nueva aparición o progresiva en las últimas 2 semanas, con probabilidad moderada o alta de EAC

Hallazgos clínicos Edema pulmonar, empeoramiento Edad > 70 años de la RM, S3, hipotensión, taquicardia, bradicardia, edad > 75 años



ECG Marcadores bioquímicos cardíacos

Cambios transitorios del ST > 0.05 mV, Inversión de la onda T > 0.2 mV, nuevo bloqueo de rama o TV ondas Q patológicas

ECG Normal o sin cambios

Elevación de la troponina o CK-MB (TnT o TnI > 0.1 ng/mL)

Normal

Elevación limítrofe (Tnt > 0.01 pero < 0.1 ng/mL)

Los niveles de PCR (proteína C reactiva) > 3 mg/L representan un grupo de alto riesgo. El tratamiento trombolítico no está indicado en pacientes con SCA.

Inhibidores de los receptores de la GP IIb/IIIa en SICA- IV Características

Abciximab

Eptifibatide

Tirofibán

Tipo de fármaco

Anticuerpo monoclonal

Heptapéptido Cíclico

No péptido

Dosis 0.25 mg IV bolo después 180 µg/kg bolo después 0.125 mg/kg/min 2 µg/kg/min x 24-48 hrs (max 10 µg/min) x 12h – SICA plan para ACTP Metabolismo Catabolismo celular Renal – modificar la dosis en la insuficiencia renal

0.4 µg/kg/min por 30 min, después 0.1 µg/ kg/min x 24-48 hrs

Recuperación de inhibición plaquetaria

48-96 hrs

4-6 hrs

4-6 hrs

Reversibilidad

Transfusión plaquetaria

Ninguna

Ninguna

Renal – modificar la dosis en la insuficiencia renal

Sistema Cardiovascular  183 ACTP (Angioplastía Coronaria Transluminal Percutánea: Enfermedad de 1 o 2 vasos – Inhibidores de GP IIb/IIIa seguido por ACTP. Si la angiografía coronaria es normal considerar un diagnóstico alternativo.

Síntomas

Infarto de Miocardio (MI)

Signos

Necrosis irreversible de una parte del músculo del corazón, casi siempre como resultado de aterosclerosis coronaria. Incidencia 5/1000 por año. El cincuenta por ciento de las muertes debidas a IM ocurren dentro de 1-2 horas después de la aparición de los síntomas.

Factores de Riesgo

Categoría I (Las intervenciones han demostrado reducir los riesgos de ECV) 1. Aumento del colesterol LDL 2. Reducción del colesterol HDL 3. Dieta aterogénica 4. Fumar cigarrillos 5. Hipertensión 6. HVI 7. Factores trombogénicos Categoría II (Es probable que las intervenciones reduzcan los riesgos de ECV) 1. Diabetes mellitus 2. Inactividad física 3. Aumento de los triglicéridos 4. LDL pequeñas y densas 5. Obesidad Categoría III (Se asocia con un aumento de riesgo de ECV que, si se modifica, podría reducir el riesgo) 1. Factores psicosociales 2. Aumento de lipoproteína a (normal – 0-3 mg/dl) 3. Hiperhomocisteinemias 4. Sin consumo de alcohol 5. Estrés oxidativo 6. Estado de post-menopausia Categoría IV (Asociado con un aumento de riesgo de ECV que no se puede modificar) 1. Edad 2. Sexo masculino 3. Bajo nivel socio-económico 4. Antecedentes familiares de ECV temprana

El dolor anginoso es de mayor gravedad y se asocia con náuseas, vómitos, sudoración y angustia extrema. Los infartos sin dolor son comunes en los diabéticos y en los ancianos debido a la neuropatía autonómica. Taquicardia, bradicardia, EV’s, galope Puede existir hiper o hipotensión Extremidades frías y húmedas Puede presentarse cianosis Hipertermia leve (< 38.5°C) Hallazgos de complicaciones (insuficiencia VI, edema pulmonar, arritmias).

Síndrome X

• Dolor isquémico en el pecho en presencia de arterias coronarias normales • Es probable que sea debido a la enfermedad microvascular del corazón • El pronóstico es bueno en comparación con pacientes que presentan EAC clásica.

Investigaciones ECG • Puede ser normal al principio y por lo tanto, se deben tomar ECG’s seriados. • Típicamente se ve la elevación del segmento ST e inversión de la onda T con ondas Q en las derivaciones adyacentes al segmento miocárdico infartado. • Reciprocidad de la depresión del segmento ST o inversión de la onda T en las derivaciones opuestas (imagen en espejo) • Puede ocurrir un infarto sin onda Q que tiene un alto riesgo de mortalidad (son propensos a desarrollar arritmias peligrosas y angina recurrente). Radiografía de Tórax Signos de insuficiencia cardiaca o edema pulmonar. Enzimas Cardiacas a. CPK-MB: Esta isoenzima cardiaca comienza a elevarse dentro de 4-6 horas después del desarrollo del IAM, aumenta el 2do. día (4 veces) y desaparece en 2-3 días. Otras causas de elevación de la CK total son: 1. Enfermedades esqueléticas – Polimiositis, distrofia muscular, miopatías. 2. Cardioversión eléctrica 3. Daño del músculo esquelético – Trauma, convulsiones, inmovilización.

184  Manual Práctico de Medicina

Fig. 3.139: Métodos de recanalización en la enfermedad arterial coronaria

b.

4. Hipotiroidismo 5. Evento cerebrovascular 6. Cirugía AST-TGO: Comienza a elevarse en el 1er. día, aumenta en 2-3 días (3 veces) y desaparece al 3er. día. c. LDH1: Comienza a elevarse en el 2do. día, aumenta alrededor de 3-4 días (tres veces) y desaparece en 10 días.

d. Troponina T: La troponina T cardiaca es una proteína reguladora de contracción que no se encuentra normalmente en la sangre. Su detección en la circulación se ha demostrado que es un marcador sensible y específico para el daño de las células del miocardio. Troponina T e I alcanzan un nivel de diagnóstico fiable en el plasma de 12-16 horas, actividad máxima de 24-32 horas, y vuelve a la normalidad en 10-12 días.

Sistema Cardiovascular  185 Troponina I: 0-0.4 ng/ml Troponina T: 0-0.1 ng/ml Las troponinas cardiacas se detectan en el suero mediante el uso de anticuerpos monoclonales. Estos anticuerpos tienen una reacción cruzada insignificante en el músculo esquelético. Las troponinas cardiacas I y T comienzan a elevarse a las 3-4 horas después de un infarto de miocardio y permanecen elevadas durante 4-10 días (Fig. 3.140).

Fig. 3.140: Niveles enzimáticos en el infarto agudo de miocardio

Otras causas de la elevación de las troponinas cardiacas: Causas cardiacas: • Contusión cardiaca / cirugía • Miocarditis • Cardiomiopatía • Insuficiencia cardiaca • Cardioversión • Intervención coronaria percutánea • Amiloidosis cardiaca • Ablación con radiofrecuencia • Taquicardia supraventricular • Post-trasplante cardiaco

Causas no cardiacas: • Hipertensión pulmonar primaria • Embolia pulmonar • Evento cerebrovascular • Altas dosis de quimioterapia • Sepsis y choque séptico • Insuficiencia renal • Pacientes en estado crítico • Envenenamiento por escorpión • Ejercicio de ultra resistencia (maratón) e. Mioglobina Se incrementa en el plazo de 2 horas de inicio de los síntomas y permanece elevada durante un mínimo de 7-12 hrs. El nivel normal es de 20-100 μg/L.

Complicaciones Choque Cardiogénico El choque cardiogénico se produce cuando > 40% del VI está infartado y deja de ser funcional; se acompaña de una alta tasa de mortalidad (80-90%). Los criterios para el diagnóstico de choque cardiogénico son: a. Signos de insuficiencia cardiaca como el pulso filiforme, extremidades frías y húmedas, y palidez b. Presión arterial sistólica < 80 mm Hg c. Índice cardiaco < 1.8 L/min/m2 d. Presión de llenado ventricular izquierdo > 18 mm Hg e. Producción de orina menos de 20-30 ml/hr f. Presencia de taquicardia y ritmo de galope S3 y S4 g. Hallazgo de edema pulmonar. El tratamiento de choque cardiogénico con medicamentos como dopamina, dobutamina, norepinefrina, amrinona o varias combinaciones de estos fármacos o balón intraaórtico (o externo) de contrapulsación y el uso de anticoagulantes ayudan a reducir la mortalidad. La ACTP o la CBAC de emergencia pueden reducir la mortalidad a la mitad. El pronóstico en presencia de insuficiencia cardiaca cuando no se trata, se evalúa utilizando la clasificación de Killip y Kimball. Clasificación de Killip y Kimball: Estadio

Características



I II III IV

Sin insuficiencia cardiaca

Incidencia

Mortalidad

40%

0.5%

Insuficiencia cardiaca leve 40% a moderada (S3) Insuficiencia cardiaca severa 10% (edema pulmonar) Choque cardiogénico 10%

10-20% 30-40% 80-90%

ACTP Primaria • Es una alternativa a la terapia trombolítica en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST o reciente BRIHH con infarto agudo de miocardio. • Ideal en caso de infarto agudo de miocardio si el de tiempo puerta-balón es < 90 minutos. • El tratamiento es óptimo si la angioplastia se realiza en las 12 horas del inicio de los síntomas o si los síntomas persisten. • ACTP se prefiere en lugar de la trombolisis en los pacientes: 1. Edad < 75 años 2. Choque cardiogénico dentro de las 36 horas del infarto de miocardio 3. Realizar ACTP dentro de las 18 horas del choque 4. Alto riesgo de muerte o de desarrollo de ICC

186  Manual Práctico de Medicina

5. Contraindicación para el tratamiento fibrinolítico 6. Post CBAC o ACTP reciente.

CBAC de Emergencia Se trata de un procedimiento de alto riesgo y se indica en: 1. Anatomía coronaria no idónea para ACTP 2. ACTP fallida 3. Presencia de choque cardiogénico 4. Si el paciente tiene isquemia refractaria. Cirugía de Emergencia Es esencial en las siguientes situaciones: • Ruptura del músculo papilar • Defecto septal ventricular • Aneurisma ventricular • Ruptura de la pared ventricular libre • Falla de bomba intratable • Arritmias ventriculares intratables. Arritmias Casi todos los pacientes con infarto agudo de miocardio tienen arritmias. En muchos casos, leves y sin consecuencia hemodinámica. Las arritmias más comunes que se observan en el infarto agudo de miocardio son: a. Fibrilación ventricular: Esta es una de las principales causas de muerte dentro de la primera hora de desarrollo de IAM. b. Taquicardia ventricular c. Ritmo idioventricular acelerado d. Extrasístoles ventriculares e. Fibrilación auricular: Común y con frecuencia transitoria. Puede causar una frecuencia ventricular rápida e hipotensión. f. Taquicardia auricular g. Bradicardia sinusal: Debe ser tratada si se asocia a hipotensión. h. Bloqueo auriculoventricular: Después del IAM de la pared inferior, a menudo es temporal y se resuelve sin tratamiento, pero es más grave cuando se produce después de IAM de la pared anterior ya que puede conducir a asistolia. Tratamiento de las Arritmias 1. Bradicardia sinusal: No existe ningún tratamiento si el paciente está estable. Si la frecuencia cardíaca está por debajo de 50/min y el paciente presenta síntomas, se puede aplicar atropina IV (0.6-1.0 mg). 2. Taquicardia sinusal: Se detecta la etiología subyacente de la taquicardia (infección, ansiedad, pericarditis, hipovolemia, insuficiencia ventricular izquierda, dolor) y se trata adecuadamente.

3. Fibrilación auricular: Puede ser tratada con digoxina, antagonistas del calcio o β-bloqueadores que reducen la frecuencia ventricular. Puede intentarse la cardioversión si la FA es resistente a estos medicamentos y el paciente es sintomático. La digoxina se indica en la FA con insuficiencia cardiaca, y los antagonistas del calcio (verapamilo) y β-bloqueadores están indicados en la FA sin insuficiencia cardiaca. 4. Flutter auricular: La cardioversión es el tratamiento preferido. 5. Taquicardia supraventricular: La TSV sostenida debe ser tratada con verapamilo intravenoso o adenosina. Si no se revierte a ritmo sinusal, se puede intentar la cardioversión ante la presencia de falla cardiaca concomintante. 6. Taquicardia de la unión: La taquicardia de la unión o nodal, rápida y sostenida debe ser tratada de una manera similar a la TSV. 7. Extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular: Estas pueden ser tratadas mediante la administración de una inyección de lidocaína IV en una dosis de 1-4 mg/kg de peso corporal en bolo, seguido de una infusión de 2-4 mg/min. Otros medicamentos que pueden utilizarse son la procainamida, amiodarona, metoprolol, tocainida, quinidina o mexiletina. Si la taquicardia ventricular no se controla por estos medicamentos, entonces se debe administrar un choque sincronizado de corriente directa (CD). Si el K 4.5 mEq y Mg 2.5 mEq – se indica β-bloqueador. Los criterios para el tratamiento de las contracciones ventriculares prematuras se ha discutido en el capítulo de ECG, bajo el tema de extrasístoles ventriculares significativas. 8. Fibrilación ventricular: La cardioversión sincronizada inmediata es el tratamiento de elección. Los medicamentos que pueden ser utilizados son lidocaína o bretilio. Tratamiento no farmacológico para TV / FV: • Incluye DCI (desfibrilador cardiaco implantable) automático y ablación con catéter. • Los DCI’s proporcionan el reconocimiento automático y tratamiento de las arritmias ventriculares. • El DCI es muy útil en la prevención primaria de muerte súbita cardiaca (MSC). La muerte súbita cardiaca es común en la cardiomiopatía hipertrófica, síndrome de QT largo congénito, antecedentes familiares de MSC y EAC con baja FE. • El DCI es útil en la mayoría de los pacientes con FEVI < 35% por más de 3 meses.

Sistema Cardiovascular  187

• La implantación de un DCI es esencial para la protección de la MSC antes del trasplante cardiaco (Fig. 3.141).

Angina Post Infarto Esto puede ocurrir en el 50% de los pacientes con estenosis residual en el vaso relacionado con el infarto. Se trata mediante el control de la insuficiencia concomitante o con nitroglicerina IV, si no hay contraindicación para su uso. Puede llevarse a cabo la angiografía coronaria y la revascularización mecánica. Aturdimiento Miocárdico Se trata de una disfunción isquémica ventricular transitoria y reversible sistólica y/o diastólica en el que el miocardio sigue siendo viable. Esta condición puede ser revertida mediante tratamiento trombolítico, ACTP o CBAC.

Fig. 3.141: Desfibrilador cardiaco implantable

9. Bloqueos cardiacos: Bloqueo cardiaco de primer grado, bloqueo Mobitz tipo I y bloqueo completo asintomático no necesitan tratarse. El bloqueo Mobitz tipo II y el bloqueo AV completo sintomático deben ser tratados con el uso de un marcapasos permanente. Marcapasos: Los marcapasos generan impulsos eléctricos para iniciar una contracción. Benefician de forma dramática a pacientes seniles. Se colocan en forma subcutánea y se pueden programar a través de la piel de acuerdo a las necesidades del paciente, por ejemplo, diferentes frecuencias. Tienen una duración de 7-15 años. Indicaciones para Marcapasos Temporal 1. Bradicardia sintomática no controlada por los medicamentos. 2. Supresión de TV y TSV resistentes a los fármacos. 3. Trastornos agudos de la conducción: a. Después de un IAM anterior, se requiere de estimulación profiláctica en: i. Bloqueo AV de segundo o tercer grado; ii. Bloqueo bi o tri-fascicular. b. Después de un IAM inferior, si el paciente es sintomático. Indicaciones para Marcapasos Permanente 1. Bloqueo AV de 2° (Mobitz tipo II) y 3°. 2. Bradicardia sintomática (por ejemplo, síndrome del seno enfermo). 3. Ocasionalmente útil en la supresión de las taquiarritmias resistentes. 4. Bloqueo bi-fascicular persistente después de un IAM (esto sigue siendo controversial).

Pericarditis Esto puede ocurrir en la etapa temprana o tardía de IAM. La etapa temprana es particularmente común en el segundo o tercer día después de un IAM. La etapa tardía, que ocurre semanas o incluso meses después de un IAM, se debe probablemente a una reacción autoinmune del miocardio necrótico. Se le conoce como “síndrome post infarto” o síndrome de Dressler, y se caracteriza por fiebre persistente, pericarditis y pleuritis. Tratamiento: Los anticoagulantes están contraindicados. La pericarditis que ocurre inmediatamente después del IAM se trata mediante el uso de AINE’s. Los esteroides están contraindicados, ya que puede ocurrir la formación de un aneurisma o la ruptura cardiaca debido a la mala cicatrización de la zona infartada. El síndrome de Dressler es tratado con AINE’s inicialmente, y si no hay respuesta, entonces pueden utilizarse los esteroides.

Complicaciones Mecánicas

a. Daño a los músculos papilares, con la aparición de insuficiencia mitral severa y edema pulmonar agudo. Se puede escuchar un soplo sistólico fuerte y S3. b. Ruptura del tabique interventricular que conduce a un cortocircuito de izquierda a derecha a través de una CIV. Se puede escuchar un soplo sistólico regurgitante fuerte. En contraste con RM, la CIV adquirida causa insuficiencia cardiaca derecha en lugar de edema agudo de pulmón. c. La ruptura del ventrículo lleva a taponamiento cardiaco. La ruptura cardiaca es común en las mujeres, en la primera semana después de un IM, durante el primer infarto, en adultos mayores, en ausencia de HVI, cuando

188  Manual Práctico de Medicina se asocia con hipertensión y en pacientes que reciben AINE’s y esteroides. No hay disociación electromecánica (la actividad eléctrica persiste con falla de bomba pero sin pulso y sin PA). Tromboembolismo La trombosis se forma en la superficie endocárdica del infarto de miocardio reciente y puede conducir a una embolia sistémica. La trombosis venosa profunda puede conducir a una embolia pulmonar. Tratamiento: La prevención de la formación de trombos se realiza mediante el uso de anticoagulantes. Aneurisma Ventricular Factores Predisponentes 1. Disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo 2. Infarto de miocardio de la pared anterior 3. Insuficiencia cardiaca congestiva 4. Anormalidad en el movimiento de la pared regional. Un aneurisma de VI (Fig. 3.142) se puede desarrollar causando insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares, trombo mural y embolia sistémica. Es particularmente frecuente cuando hay una oclusión persistente del vaso relacionado con el infarto y se debe sospechar cuando hay una elevación persistente del ST en el ECG. El aneurisma VI verdadero se debe diferenciar del aneurisma VI falso, que se produce debido a la ruptura cardiaca y la posterior formación de un hematoma organizado cubierto por el pericardio. El aneurisma VI falso ocurre debido a la ruptura cardiaca después de un IAM, debido a una lesión o debido a una cirugía cardiaca previa. El aneurisma VI verdadero se puede diferenciar del aneurisma VI falso mediante el uso de la ecocardiografía 2D, donde el aneurisma VI falso tiene un orificio estrecho, y el aneurisma VI verdadero tiene un orificio ancho que se conecta con el corazón. El aneurisma VI falso debe ser corregido quirúrgicamente, incluso en ausencia de síntomas o signos. El aneurisma VI verdadero puede corregirse quirúrgicamente si no se asocia a insuficiencia refractaria o a embolización sistémica a pesar de una anticoagulación adecuada.

Infarto Ventricular Derecho

Aproximadamente el 30% de los pacientes con IAM de la pared inferior con onda Q, tiene asociación con infarto ventricular derecho. En raras ocasiones, puede ocurrir con IM de la pared anterior.

Fig. 3.142: Aneurisma VI

Características Clínicas Hipotensión Pulso paradójico PVY aumentado Signo de Kussmaul Pulmones limpios S3 y S4 en VD Soplo de regurgitación tricuspídea Hepatomegalia dolorosa. Tratamiento • Los diuréticos están contraindicados. • Líquidos intravenosos para contrarrestar la hipotensión.

Manejo

1. Reposo en cama 2. O2 nasal 3. Morfina administrada en forma intravenosa (≤ 1 mg por minuto) a una dosis máxima de 10-15 mg. Actúa como un venodilator pulmonar y también como un analgésico para aliviar la ansiedad 4. Los nitratos se pueden administrar por vía sublingual para una acción rápida de alivio del dolor por vasodilatación coronaria. También ayuda a reducir la precarga del corazón, siendo un venodilator predominante. Si el dolor persiste después de la administración de nitratos sublinguales, se puede dar una infusión intravenosa de nitroglicerina, siempre y cuando la presión arterial sistólica se mantenga por encima de 100 mmHg.

Sistema Cardiovascular  189 Comparación del Infarto Miocárdico de la Pared Anterior e Inferior

Características

IM Anterior

1. Extensión de la necrosis Grande 2. Extensión de la aterosclerosis coronaria Pequeña 3. Complicaciones a. Ruptura del tabique ventricular Apical, fácil de reparar b. Aneurisma No común c. Ruptura de la pared libre No común d. Trombo mural Común e. Bloqueos cardíacos No comunes f. Bloqueos de rama Común 4. Pronóstico Peor que el de IAM inferior 5. Diagnóstico a. Síntomas Síntomas gastrointestinales inusuales b. Examen físico Taquicardia; no es común la hipotensión. Distensión venosa yugular menos común que en el IM inferior. 50% tienen S3 c. ECG Características de IM anterior d. Ecocardiograma Anormalidad del movimiento de la pared anterior del ventrículo izquierdo Sin anormalidad del movimiento de la pared ventricular derecha.







5. La aspirina se administra por vía oral en dosis de 100 a 300 mg. 6. Se puede dar tratamiento trombolítico (estreptoquinasa, uroquinasa, activador del plasminógeno tisular), y es especialmente útil si se administra dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas, pero se puede dar hasta 12 horas después de la aparición de los síntomas. Ideal – tiempo puerta-aguja/balón: 30 min. Agentes trombolíticos en el Infarto de Miocardio Fármacos con especificidad por la fibrina: 1. Alteplasa (rt-PA) 15 mg IV en bolo seguido de infusión de 0.75 mg/kg IV (hasta 50 mg) durante 30 minutos y 0.5 mg/kg (hasta 35 mg) por infusión IV durante 60 minutos (dosis máxima 100 mg IV durante 90 minutos). 2. Reteplasa (r-PA) 10 mg en bolo IV durante 2 minutos, seguido de otro bolo de 10 mg IV después de 30 minutos. 3. Tenecteplasa (TNK-tPA) 0.5 mg/kg en bolo IV (< 60 kg-30 mg, 61-70 kg-35 mg, 71-80 kg-40 mg, 81-90 kg-45 mg, > 90 kg-50 mg). Fármacos sin especificidad por la fibrina: 1. Estreptoquinasa – 1.5 millones de unidades de infusión IV durante 60 minutos. 2. Uroquinasa. Debido al desarrollo de anticuerpos, los pacientes que fueron tratados previamente con estreptoquinasa se les debe dar un agente trombolítico alternativo. Contraindicaciones para la terapia trombolítica Contraindicaciones absolutas:

IM Inferior Pequeña Grande Basal, difícil de reparar Común Raro No común Comunes No común Mejor que el de IAM anterior Síntomas gastrointestinales (náusea, vómitos, hipo) comunes Bradicardia; es común la hipotensión. Es común la distensión venosa yugular. 20% tienen S3 Características de IM inferior Anormalidad del movimiento de la pared inferior ventricular izquierda. Anormalidad del movimiento de la pared ventricular derecha se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes

Sangrado activo Hemostasia defectuosa Trauma mayor reciente Procedimientos quirúrgicos < 10 días Procedimientos invasivos < 10 días Procedimiento neuroquirúrgico < 2 meses Hemorragia GI / genito-urinario < 6 meses EVC / ICT < 12 meses RCP prolongado > 10 minutos Hipertensión intracraneal, tumor de SNC, aneurisma, malformación AV Úlcera péptica activa Disección aórtica Pericarditis aguda Enfermedad inflamatoria intestinal activa Enfermedad pulmonar cavitaria activa Embarazo. Contraindicaciones relativas: PA sistólica > 180 mm Hg PA diastólica > 110 mm Hg Endocarditis bacteriana Retinopatía diabética hemorrágica Hemorragia intraocular Tratamiento crónico con warfarina Enfermedad renal grave o hepática Sangrado menstrual grave Los bloqueadores beta pueden ser utilizados en la disfunción VI con fracción de eyección baja, mientras que los antagonistas del calcio no deben utilizarse. Los inhibidores de la ECA es la elección ideal en la presencia de disfunción VI e insuficiencia cardíaca con función renal normal.

190  Manual Práctico de Medicina Medicamentos de uso Común en EAC - SICA / IAM Medicamentos



Condición clínica

Contraindicación

Dosis

Nitratos Angina / equivalentes Hipotensión

Infusión – 5-10 μg/min. Se puede aumentar a 75-100 μg/min o tópico / oral /bucal

Beta-bloqueadores Angina inestable, SICA / IAM / Frecuencia cardiaca < 60/min prevención secundaria, angina Bloqueo AV, choque por PA de pecho a pesar de los nitratos < 90 mm hg, EPOC, ICC

Metoprolol 5 mg IV Repetir cada 5 min hasta 15 mg y después 25-50 mg VO bid Esmolol 0.1 mg/kg/min IV

Sulfato de morfina Dolor persistente

2-5 mg IV Repetir 5-30 min como se necesite

Hipotensión, depresión respiratoria / confusión

Inhibidores de la ECA Disfunción VI Hipotensión Captopril / Enalapril FE < 40%, IC Insuficiencia renal Ramipril (evitar IV) Warfarin Fibrilación auricular Manifestaciones hemorrágicas 5-10 mg para mantener el INR de 2-3 Disfunción VI Trombo / émbolos Bloqueadores de Angina de pecho variante Edema pulmonar Evitar nifedipino de acción corta los canales Isquemia recurrente Disfunción VI de calcio











Medicamentos Anti-isquémicos – Mecanismos de Acción

Acción

Nitratos

b-bloqueadores

Ca-bloqueadores

Disminuye la demanda miocárdica

++

+++

+ a ++

++

(*) Nebivolol **

++ a +++

Acción antiplaquetaria y normaliza la función endotelial

Estabilización eléctrica, antiarrítmico y antihipertensivo

Antihipertensivo

Incrementa el suministro sanguíneo Previene espasmo coronario o vasoconstricción

Función ventricular izquierda

Otras acciones

+++

Mejora

7. La heparina se puede administrar en una dosis de 5000 U, cada 12 horas, por vía subcutánea, como profilaxis contra el desarrollo de trombosis venosa profunda y 12,500 U, cada 12 horas, por vía subcutánea, como profilaxis contra la formación de trombos murales o la extensión del trombo coronario, por un período de 7-10 días. 8. Los β-bloqueadores se inician inmediatamente, o después de dos semanas y teniendo en cuenta una duración mínima de dos años, si no hay contraindicación para su uso, ya que estos fármacos (atenolol, metoprolol, propranolol) ayudan a reducir significativamente la morbilidad y mortalidad. Los β-bloqueadores pueden darse si la fracción de eyección determinada por ecocardiograma es < 40%, pero los antagonistas del calcio deben evitarse. (*) Nebivolol: causa vasodilatación por liberación de óxido nítrico. 9. Los inhibidores de la ECA ayudan en la remodelación cardiaca y, reducen la morbilidad y la mortalidad.

0 a +

0

++ a +++

0

10. Tratar las complicaciones asociadas cuando se presenten. 11. Aconsejar al paciente dejar de fumar. 12. Control de los factores de riesgo asociados (hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, hiperlipidemia). 13. Rehabilitación Si el paciente está estable y sin complicaciones: Sentarse en una silla – 2do. día Caminar al baño – 3er. día Regresar a casa – 7mo. día Regresar al trabajo – 6ta. semana Manejar (vehículos de carga) – 6 semanas Relaciones sexuales – 8 semanas Viajar en avión – 8 semanas. 14. Cirugía (angioplastia coronaria, cirugía de revascularización coronaria) si el tratamiento médico fracasa o si hay compromiso severo de la circulación coronaria. 15. Stents liberadores de fármacos – Muchos medicamentos han sido considerados para los stents liberadores de

Sistema Cardiovascular  191 fármacos. Los principales fármacos utilizados son el paclitaxel (Taxol), sirolimus y sus derivados (tacrolimus, everolimus). Estos stents tienen menores tasas de reestenosis. Actúan inhibiendo la hiperplasia neointimal (acción antiproliferativa). 16. Evaluación de la carga isquémica: Una prueba de esfuerzo submáximo se realiza al final de la 1ra. semana y una prueba de esfuerzo máximo al final de 6 semanas. Las pruebas de esfuerzo evalúan la carga isquémica del paciente y la planificación de la línea adicional de manejo. 17. Terapias alternativas: • Técnica de revascularización transmiocárdica percutánea con láser • Mejorar la contrapulsación externa para disminuir la frecuencia de la angina de pecho • Estimulación de la médula espinal (C7-T1 – con electrodo en el espacio epidural) para mejorar los síntomas de la angina de pecho.

Miocarditis

La miocarditis es la inflamación del miocardio. Causas Infecciosa Bacteriana Endocarditis por Staphylococcus aureus Difteria Enfermedad de Lyme (transmisión por garrapata espiroqueta) Salmonela Tuberculosis Estreptococos β hemolíticos Meningococos Leptospirosis Viral Coxsackie virus B VIH Influenza Poliomielitis Hepatitis C y adenovirus Citomegalovirus Virus Epstein-Barr Hongos Cándida Criptococos Blastomyces Aspergillus Rickettsia R. typhi (tifus) R. tsutsugamushi (tifus de los matorrales) Chlamydia C. psittaci Protozoos Tripanosomiasis Toxoplasmosis

Estados de Fiebre reumática aguda hipersensibilidad Agentes físicos Radiación, golpe de calor Químico Cobalto, antimonio, arsénico Drogas Fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, emetina, penicilina, metildopa Desconocido Miocarditis de células gigantes de Fiedler. La miocarditis puede progresar a cardiomiopatía dilatada.

Características Clínicas

Fatiga, angina de pecho, disnea, taquicardia inadecuada o desproporcionada, insuficiencia cardiaca. Examen Físico S1 sordo, S3, soplo RM, frote pericárdico. ECG Taquicardia desproporcionada; cambios transitorios del segmento ST-T; pueden ocurrir varios defectos de conducción incluyendo extrasístoles auriculares o ventriculares.

RM de Contraste

Se muestra un realce de contraste.

Diagnóstico y Manejo

Por las características clínicas y la identificación de los microorganismos causales. i. No realizar actividades agotadoras (para prevenir las arritmias ventriculares fatales) ii. Manejo de las arritmias iii. Tratamiento antimicrobiano específico o antitoxina iv. Evitar los AINE’s, ya que empeoran el daño miocárdico v. La eficacia de la terapia con esteroides es controvertida.

Cardiomiopatías

Las cardiomiopatías son los trastornos primarios del músculo del corazón cuando la causa no se identifica. Son de tres tipos: Cardiomiopatía Dilatada (Congestiva) (Fig. 3.143) No se altera la contracción ventricular progresiva que conduce a insuficiencia del lado izquierdo y lado derecho posterior. Puede haber RM funcional o TR. Características Clínicas ECG: No específico; se pueden ver alteraciones de las ondas ST-T. Eco: Hipocinesia global; corazón dilatado (dilatación del VI).

192  Manual Práctico de Medicina

Fig. 3.143: Cardiomiopatía dilatada

Características Clínicas Rayos X: Cardiomegalia leve. ECG: Bajo voltaje; trastornos de la conducción. Eco-Doppler: Función anormal diastólica; engrosamiento simétrico de las paredes del VI y una función sistólica normal o ligeramente reducida. Cateterización cardiaca: Los mismo resultados que el anterior más elevación de las presiones de llenado izquierdas y derechas. Estudios con radionúclidos: Función sistólica normal o disminuida levemente.

Cateterización cardiaca: Dilatación y disfunción VI; presiones de llenado aumentadas del lado derecho e izquierdo; disminución del gasto cardiaco. Estudios con radionúclidos: Dilatación y disfunción VI. Diagnóstico Diferencial • Enfermedad isquémica del corazón • Enfermedad alcohólica del corazón.

• • • •

Manejo Medidas anti-falla cardiaca Considerar la posibilidad de trasplante de corazón Anticoagulantes Evitar los AINE’s, alcohol, y los bloqueadores de los canales de calcio.

TC y RM: Detección de engrosamiento pericárdico en la pericarditis constrictiva. Biopsia endomiocárdica: Infiltración intersticial o fibrosis.

Cardiomiopatía Hipertrófica Obstructiva (CMHO) (Fig. 3.144) Puede ser familiar (autosómica dominante) o esporádica. En los casos familiares, se encuentra alteración de la cadena pesada del gen beta en el cromosoma 14. Existe hipertrofia ventricular asimétrica del tabique o ápex con mala alineación de las fibras miocárdicas. La rigidez ventricular impide el llenado diastólico. La hipertrofia septal asimétrica (HSA) también puede causar obstrucción dinámica del flujo de salida del VI y RM, debido al movimiento sistólico de la valva anterior de la mitral (SAM en inglés).

Cardiomiopatía Restrictiva (Obliterativa)

Existe deterioro del llenado ventricular debido a rigidez. Esto conduce a alta presión en la aurícula, hipertrofia y dilatación de las aurículas y fibrilación auricular.

•

• • •

Diagnóstico Diferencial Fibrosis endomiocárdica (Ocurre con más frecuencia en niños y adultos jóvenes. Se caracteriza por lesiones endocárdicas fibrosas de la entrada de ambos ventrículos que a menudo involucran las válvulas AV causando regurgitación. El ápex puede estar destruido por una masa de trombo y tejido fibroso. La FEM suele causar ICC. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del endocardio fibrótico y la sustitución de las válvulas AV). Pericarditis constrictiva Miocarditis eosinofílica Amiloidosis.

Fig. 3.144: Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva de tipo ventricular

Sistema Cardiovascular  193 Síntomas Disnea, angina de pecho, síncope, palpitaciones, muerte súbita. Signos Pulso biesferiens, ápex doble o triple, S3, S4, soplo sistólico tardío (obstrucción del flujo + RM), FA es común cuando se asocia con PVM. Diagnóstico Diferencial ECG: Muestra HVI y BRIHH; ondas Q profundas y arritmias (TSV, FA, TV). Rayos X: Agrandamiento del corazón de leve a moderado. Eco: Hipertrofia septal asimétrica (tabique: pared posterior del ventrículo izquierdo es de 1.3 o más) y SAM. Cateterismo cardiaco: Cavidad VI pequeña, en forma de plátano o de pala; engrosamiento del músculo papilar y trabéculas; obliteración de cavidades en la sístole; obstrucción dinámica del tracto de salida VI. Estudios con radionúclidos: Función sistólica vigorosa e hipertrofia septal asimétrica. RM de contraste: Es superior al ecocardiograma en proveer una medición precisa de la hipertrofia regional y la fibrosis.

• • • • • • • • • •

Manejo Beta-bloqueadores para angina de pecho Amiodarona para arritmia Miectomía septal o miotomía En la FA crónica, anticoagulación Evitar los diuréticos, digitálicos, β-agonistas, nitratos, vasodilatadores como el nifedipino Profilaxis para EI cuando se asocia con RM Tratamiento de ablación con alcohol Inserción de un desfibrilador automático implantable en pacientes de alto riesgo El verapamilo, diltiazem, disopiramida mejoran los síntomas de CMH al aumentar el llenado ventricular diastólico Profilaxis para EI cuando existe historia de EI.

La Muerte Súbita es común en aquellos que tienen i. Taquicardia ventricular (no sostenida) ii. Antecedentes familiares de muerte súbita iii. Antecedentes de síncope iv. Historia previa de reanimación v. Hipertrofia ventricular marcada vi. Respuesta anormal de la presión arterial al ejercicio vii. Mutaciones genéticas en situación de riesgo.

Cardiomiopatías Primarias 1. 2. 3. 4.

Idiopática Familiar Enfermedad endomiocárdica eosinofílica Fibrosis endomiocárdica.

Cardiomiopatias Secundarias Causas Miocarditis Bacterias, hongos, virus, protozoarios, metazoos, rickettsias. Metabólico • Hiper e hipotiroidismo • Hiper e hipokalemia • Deficiencia nutricional – tiamina, proteínas • Hemocromatosis. Enfermedades de Almacenamiento Familiar • Enfermedad por almacenamiento de glucógeno • Mucopolisacaridosis. Enfermedades del Tejido Conectivo • LES • Poliarteritis nodosa • Artritis reumatoide • Esclerosis sistémica progresiva • Dermatomiositis. Infiltraciones y Granulomas • Amiloidosis • Sarcoidosis • Tumores malignos (leucemias, linfomas, melanoma maligno, carcinoma de pulmón o de mama). Neuromuscular • Distrofia muscular • Distrofia miotónica • Ataxia de Friedreich • Enfermedad de Refsum. Sensibilidad y Reacciones Tóxicas • Alcohol • Radiación • Fármacos (litio, ciclofosfamida, doxorubicina, daunorubicina). Cardiomiopatía Periparto La etiología no está clara. Los síntomas y signos son similares a otras formas de cardiomiopatía dilatada. Es común en las mujeres multíparas > 30 años de edad.

194  Manual Práctico de Medicina Criterios para el Diagnóstico 1. Desarrollo de insuficiencia cardiaca durante el último trimestre del embarazo o dentro de los 6 meses después del parto. 2. Ausencia de una causa determinable de insuficiencia cardiaca 3. Deterioro demostrable en la función sistólica VI. El manejo es similar en cuanto a otras formas de CMD; uso selectivo de vasodilatadores como la hidralazina y evitar los inhibidores de la ECA durante el embarazo. La anticoagulación es necesaria. Evitar el embarazo en el futuro ya que la enfermedad puede recurrir. Fibroelastosis Endocárdica Esta se caracteriza por el engrosamiento elástico y fibroso del endocardio. Suele afectar el VI y la AI. El VD y la AD están menos involucrados; es uno de los trastornos cardiacos que causan ICC en la infancia. El endocardio tiene una superficie lisa y reluciente, formada por densas capas de fibras elásticas. Los pacientes tienen características que sugieren insuficiencia miocárdica (disnea, ortopnea y tos); pueden tener soplo holosistólico de RM. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia; el ECG muestra HVI; el eco muestra dilatación del VI con pobre contractilidad. La muerte generalmente ocurre dentro del 1er. año de vida. Los pacientes pueden ser tratados sintomáticamente por

ICC y se puede hacer un reemplazo de la válvula para RM.

Pericarditis

Aguda < 6 semanas Subaguda 6 semanas-6 meses Crónica > 6 meses Clasificación Etiológica (Figs. 3.145 a 3.148) Pericarditis Infecciosa 1. Viral 2. Piógena 3. Tuberculosa 4. Micótica 5. Sifilítica. Pericarditis No Infecciosa 1. Infarto agudo de miocardio 2. Uremia 3. Neoplasias (primarias y secundarias) 4. Mixedema 5. Quilopericardio 6. Trauma 7. Post-irradiación 8. Mononucleosis infecciosa 9. Aneurisma de la aorta con ruptura hacia pericardio 10. Pericarditis familiar 11. Sarcoidosis 12. Idiopática 13. Fiebre mediterránea familiar.

Características Diferenciales de la Pericarditis Constrictiva, Cardiomiopatia Restrictiva e Infarto de Miocardio del Ventrículo Derecho Características

Pericarditis Constrictiva

1. Síntomas De enfermedad subyacente 2. PVY (a) Descenso ‘y’ prominente Presente (b) Descenso ‘x’ prominente Ausente (c) Signo de Kussmaul Presente 3. S3 Ausente 4. Golpe pericárdico Presente 5. ECG con complejos de bajo voltaje Puede estar presente 6. Ecocardiografía (a) Pericardio engrosado Presente (b) Tamaño del VD Usualmente normal (c) Engrosamiento miocárdico Normal 7. Cateterismo cardiaco (a) Presión AD / AI Igual (b) Variación de la presión Ausente AD con la respiración (c) Presiones ventriculares Igual en VD y VI diastólicas (d) PCP < 18 mm Hg. (e) Presión pulmonar arterial < 50 mm Hg. 8. Biopsia miocárdica No es de utilidad

Cardiomiopatia Restrictiva

Infarto VD

De enfermedad De IAM agudo subyacente Ausente Presente Presente o ausente Ausente Ausente

Tamponade Cardiaco Disnea y opresión en el pecho

Ausente Ausente Ausente Presente Ausente Ausente Puede estar presente Ausente Ausente Ausente

Puede estar presente Ausente

Puede estar presente

Ausente Ausente Usualmente normal Agrandado Usualmente Normal aumentado

Ausente Usualmente pequeño Normal

AI > AD Presente

AD > A1 Presente

Igual

VI > VD por más de 5 mm Hg. > 18 mm Hg. > 50 mm Hg. Puede ser de

VD > V1

utilidad

Baja Baja No es de utilidad

No

Sistema Cardiovascular  195 Pericarditis Relacionada con Hipersensibilidad o Autoinmunidad 1. Fiebre reumática 2. Trastornos vasculares del colágeno a. LES b. Artritis reumatoide c. Esclerodermia 3. Inducida por fármacos a. Procainamida b. Hidralazina c. Isoniazida d. Cromoglicato e. Minoxidil 4. Post lesión cardiaca a. Después de un IAM (síndrome de Dressler) b. Post-pericardiotomía.

• • • •

Fig. 3.146: Pericardio engrosado y calcificado

Manejo La aspirina o indometacina son útiles; cuando la respuesta no es satisfactoria, se pueden utilizar esteroides. Los anticoagulantes están contraindicados (puede presentarse hemopericardio o taponamiento). Es mejor evitar los esteroides en pericarditis secundaria a IAM a causa de la formación de aneurisma y ruptura miocárdica. En la pericarditis crónica, se debe considerar la pericardiectomía.

Taponamiento Cardiaco

La acumulación de líquido en el pericardio que es suficiente para causar un serio obstáculo para el llenado ventricular resulta en taponamiento cardiaco.

Fig. 3.145: Derrame pericárdico

Fig. 3.147: Pericarditis constrictiva. Pericardio calcificado (6 mm) que conduce a dilatación importante de la AD y a la dilatación leve de la AI con la compresión del VD y el VI

Fig. 3.148: Derrame pericárdico

196  Manual Práctico de Medicina

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Causas Enfermedad neoplásica Pericarditis idiopática Uremia Tuberculosis Cirugía cardiaca Trauma Hemopericardio.

Características Clínicas Los síntomas dependen de la rapidez de acumulación de líquido. Tan poco como 200 ml pueden producir el estado crítico donde el líquido aumenta rápidamente a 2 litros o más desarrollando derrames lentos. El paciente se presenta con disnea grave, opresión en el pecho y mareos. En contraste con la presión venosa elevada (descenso ‘x’ prominente), la hipotensión arterial y el pulso paradójico, la pulsación cardiaca a menudo es impalpable (tríada de Beck). El signo de Kussmaul, el golpe pericárdico y el S3 (galope ventricular) son raros. Tríada de Beck Hipotensión PVY elevada Sonidos cardiacos sordos o ausentes. ECG Complejos de bajo voltaje, con o sin alternancia eléctrica. Ecocardiograma El colapso diastólico de la pared del ventrículo derecho y la aurícula derecha es el rasgo característico del taponamiento cardiaco. Manejo Si las manifestaciones de taponamiento aparecen, se debe llevar a acabo la pericardiocentesis, procedimiento que salva vidas. Un pequeño catéter viaja sobre la aguja que se inserta en la cavidad pericárdica y el cual se puede dejar para permitir el drenaje del espacio pericárdico si el fluido se reacumula. El drenaje quirúrgico a través de una toracotomía limitada puede ser necesario en el taponamiento recurrente o cuando el diagnóstico por biopsia sea necesario. Si el drenaje pericárdico se retrasa, se da solución salina IV para mantener un llenado ventricular adecuado junto con el apoyo inotrópico parenteral para estabilizar al paciente. No se deben utilizar diuréticos, nitratos o cualquier otro fármaco reductor de pre-carga.

Paro Cardiaco – Causas Anatómicas / Mecánicas Enfermedad arterial coronaria

Aterosclerosis Cardiopatía isquémica

Anomalía de la arteria coronaria izquierda a la arteria pulmonar (AACIAP, Sx White-Bland- Garland). Enfermedad de Kawasaki Trastornos del miocardio

Primario Cardiomiopatia hipertrófica obstructiva Secundario Cardiomiopatia dilatada Cardiommiopatia infiltrativa Miocarditis Valvulopatía Estenosis aórtica Estenosis pulmonar Síndrome de prolapso de la válvula mitral Insuficiencia cardiaca Choque cardiaco. Eléctricas • Síndrome de Wolff-Parkinson-White • Síndrome de Romano-Ward (QTc prolongado) • Síndrome de Jervell-Lange-Nielsen (QTc prolongado) • Descarga eléctrica. Fisiológicas Metabólicas Toxinas

Hipoxia Hipercapnia Hipocalcemia Hipomagnesemia Hipokalemia Hiperkalemia. Antiarrítmicos Digitálicos Cocaína Adrenalina.

Reanimación Cardiopulmonar (Soporte Vital Básico)

La reanimación cardiopulmonar (RCP) fue desarrollada para rescatar a pacientes con problemas circulatorios o de insuficiencia respiratoria aguda o ambas cosas. El ABC de soporte vital básico es el siguiente: a. Apertura de la vía aérea b. Ventilación asistida c. Circulación

Sistema Cardiovascular  197 y son esenciales para el éxito de los esfuerzos de reanimación. Cuando uno encuentra un paciente inconsciente, los procedimientos que se recomiendan son los siguientes: 1. Determinar la capacidad de respuesta moviendo suavemente al paciente. No sacudir la cabeza o el cuello a menos que el trauma de esta zona haya sido excluido. 2. Colocar al paciente en una superficie firme y plana. 3. Evaluar la permeabilidad de las vías respiratorias y la presencia de la respiración. Colocar la palma de una mano en la frente del paciente y aplicar presión firme para inclinar la cabeza hacia atrás. Al mismo tiempo, se ponen los dedos índice y medio de la otra mano debajo de la barbilla y se desplaza la mandíbula anteriormente. Esto desplazará la lengua de la faringe posterior. Si se sospecha de una lesión en el cuello, se debe evitar la inclinación del cuello y se modificará el empuje de la mandíbula, agarrando los ángulos de la mandíbula con los dedos de ambas manos y moviendo la mandíbula hacia delante. Con la vía aérea despejada, se busca la respiración espontánea. 4. La ventilación asistida se inicia cuando no hay respiración espontánea. Pellizcar suavemente la nariz cerrada con los dedos índice y pulgar de la mano que se encuentra en la frente. Hacer un sello hermético en la boca del paciente y ventilar dos veces con respiraciones lentas y completas (1-1.5 segundos cada uno). Se debe intercalar una pausa de dos segundos entre las respiraciones. Por otra parte, se puede utilizar una bolsa Ambú para la ventilación. Los indicadores de una adecuada ventilación son que el pecho ascienda y descienda, así como la detección de escape de aire durante la espiración. 5. Palpar el pulso carotídeo durante al menos 5 segundos. Si el pulso de la carótida es palpable, la ventilación asistida debe continuar a un ritmo de 12 respiraciones por minuto. Si el pulso carotídeo no es palpable, se comenzará con la reanimación cardiaca. 6. La reanimación cardiaca se inicia mediante la colocación del paciente sobre una superficie firme. Se realiza una compresión inicial en el pecho sobre el esternón. Las compresiones torácicas se realizan colocando la palma de una mano sobre la otra y a 1 pulgada por encima del apéndice xifoides, con los hombros directamente sobre las manos y los codos en una posición cerrada. Con la palma de la mano, el esternón se comprime 3-5 cm. El soporte vital básico se debe suspender por 5 segundos al final del primer minuto y cada 2-3 minutos después para determinar si el paciente está respirando espontáneamente o si existe circulación. El procedimiento

debe continuar hasta que el soporte vital cardiaco avanzado esté disponible para la reanimación. La RCP se debe continuar por un período mínimo de 30 minutos. Sin embargo, si las pupilas se dilatan y se fijan y, el paciente no recupera el conocimiento, la RCP puede descontinuarse. LA RCP no tiene que realizarse ante falla orgánica final o en la falla orgánica múltiple.

Cardioversión (Descarga de CD)

La cardioversión o descarga de CD es un medio seguro de terminar las diferentes taquiarritmias y restaurar el ritmo sinusal. La cardioversión sólo es eficaz para las arritmias de reentrada, incluyendo la fibrilación auricular y ventricular, pero no para las causadas por automatismo anormal.

Indicación para la descarga de CD

1. La fibrilación auricular es una de las indicaciones más comunes para la cardioversión. Se requiere de un mínimo de 100 joules. Es poco probable que los pacientes mantengan el ritmo sinusal si la fibrilación auricular es de larga evolución o el ecocardiograma determina una dimensión de la aurícula izquierda superior a 4.5 cm. La cardioversión es más probable que se complique por una embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular de más de 3 días de evolución y por lo tanto, se deben administrar anticoagulantes por un máximo de 3-6 semanas antes del procedimiento, y durante 1 semana después del procedimiento. 2. El flutter auricular es uno de los ritmos más fáciles para convertir a ritmo sinusal. La cardioversión con frecuencia requiere menos de 50 joules. 3. Las TSV de reentrada requieren 25-100 joules para la cardioversión. 4. La taquicardia ventricular requiere cardioversión sincronizada de 20-50 joules. Sin embargo, si el pulso y la presión arterial no se registran, se deben dar 200 joules, seguido de 360 joules (si no hay respuesta). 5. La fibrilación ventricular requiere repetir la cardioversión no sincronizada, a partir de 200 joules, seguido de 3-4 aplicaciones de 360 joules. Si no hay respuesta, entonces las siguientes maniobras pueden llevarse a cabo: RCP – Establecer acceso IV – Epinefrina 1:10.000, 0.5-1 mg IV stat – Intubación – Descarga de CD de 360 joules – Lidocaína 1 mg/kg IV stat – Descarga de CD de 360 joules – Bretilio 5 mg/kg IV stat – Descarga de CD de 360 joules – Bretilio 10 mg/kg IV stat – Descarga de CD de 360 joules – Repetir Lidocaína y Bretilio – Descarga de CD de 360 joules.

198  Manual Práctico de Medicina Se puede administrar bicarbonato de sodio en una dosis de 0.5 mEq/kg de peso corporal de forma intermitente cada 10-15 minutos para contrarrestar la acidosis en desarrollo. La cardioversión inmediata es obligatoria si la arritmia causa angina de pecho, hipotensión o insuficiencia cardiaca. Contraindicaciones para la Cardioversión 1. Intoxicación digitálica: La cardioversión electiva no debe realizarse en presencia de niveles potencialmente tóxicos de digoxina. Si la cardioversión es necesaria, entonces se debe dar tratamiento profiláctico con lidocaína y se debe comenzar la cardioversión con bajos niveles de energía. 2. Taquicardias repetitivas de corta duración. 3. Taquicardia auricular multifocal u otras arritmias automáticas. 4. Pacientes con síndrome del seno enfermo, bloqueo AV completo o en β-bloqueadores (ya que la cardioversión puede potenciar la bradicardia severa). 5. Pacientes con arritmias supraventriculares en el hipertiroidismo se deben hacer eutiroideos antes de la cardioversión electiva. 6. Los pacientes con estenosis mitral secundaria a FA deben corregir el problema de fondo (EM) antes de intentar revertir la FA a ritmo sinusal. 7. Pacientes con marcapasos (ya que los marcapasos pueden estar dañados). 8. Taquiarritmias que se desarrollan inmediatamente después de la cirugía cardiaca (ya que no logran mantener el ritmo sinusal). 9. FA de larga evolución (> 1 año de duración).

Trasplante Cardiaco

El trasplante cardiaco es el tratamiento de elección para la enfermedad cardiaca en fase terminal, que es improbable que sobrevivan en los próximos 6-12 meses como se evidencia por una disminución de la fracción de eyección inferior al 20% o a la presencia de arritmias ventriculares graves. Los candidatos óptimos para el trasplante son aquellos que no muestran evidencia de daño orgánico en fase terminal de la insuficiencia cardiaca y no sufren de otras enfermedades sistémicas como la enfermedad vascular del colágeno o VIH. La hipertensión pulmonar de larga evolución, la embolia pulmonar recurrente o el infarto pulmonar conlleva un alto riesgo de muerte intraoperatoria. Los pacientes que son dependientes de dopamina / dobutamina para mantener un gasto cardiaco adecuado son los que reciben la mayor prioridad de un donante de corazón.

Un donante adecuado se obtiene por compatibilidad del grupo sanguíneo ABO y por una prueba cruzada de linfocitos. De igual manera, él debe ser negativo para la infección por citomegalovirus. El corazón del donante se retira, a excepción de la pared posterior de la AD, VCS y VCI. La AI, junto con las venas pulmonares también se dejan in situ. El corazón del donante se sutura a la pared posterior de las dos aurículas del corazón del receptor y se sutura la zona. El rechazo del trasplante cardiaco se caracteriza por la infiltración perivascular de linfocitos T killer, que más tarde pueden migrar hacia el miocardio. Esto puede ser evaluado por reiteradas biopsias endomiocárdicas percutáneas transvenosas del ventrículo derecho a través de la vena yugular interna derecha, cada 3 meses. La prolongación del tiempo de relajación isovolumétrica por eco también puede proporcionar una pista para el rechazo. Se administra terapia inmunosupresora con ciclosporina, azatioprina y prednisolona. Hay un mayor riesgo de desarrollo de tumores malignos debido a esto. El nodo sinusal del donante controla la velocidad del corazón trasplantado. El nodo sinusal no tiene control de la inervación del sistema nervioso autónomo y mantiene una frecuencia cardiaca constante de 100-110 latidos por minuto. El ECG tomado después de un trasplante muestra dos ondas P (una del nodo sinusal del receptor y la otro del nodo SA del donante). La onda P del nodo sinusal del receptor se disocia de los complejos QRS ya que el impulso no cruza la línea de sutura, mientras que la onda P que surge desde el nodo SA del donante precede al complejo QRS. El rechazo crónico puede ocurrir en forma de aterosclerosis acelerada de las arterias coronarias, que afecta tanto a los vasos proximales como a los distales, y es la causa más importante de muerte. La angina es rara, ya que el corazón trasplantado carece de inervación autonómica. Contraindicaciones para Trasplante Cardiaco • Edad más de 65 años • Infección activa • DM con enfermedad de órgano terminal • Función pulmonar < 60% del valor o EPOC • Creatinina sérica > 2 mg/dl o • Depuración de creatinina < 40 ml/minuto • Bilirrubina sérica > 2 mg/dl • Elevación de las transaminasas > 2 x el valor normal • Presión arterial pulmonar sistólica > 60 mm de Hg • Gradiente transpulmonar > 15 mm de Hg (GTP = Presión arterial pulmonar media menos la presión capilar).

Capítulo

4

Sistema Respiratorio

200  Manual Práctico de Medicina

Puntos de Referencia Anatómicos La tráquea se bifurca a nivel del ángulo de Louis anteriormente y, entre la 4ta. y 5ta. columna torácica posteriormente. El segundo cartílago costal se conecta al ángulo de Louis. Las costillas se cuentan hacia abajo desde la segunda costilla. El ángulo de Louis es la cresta transversal del hueso en la unión del cuerpo del esternón y el manubrio del esternón. Las cisuras mayores interlobulares (Fig. 4.1) están marcadas por una línea trazada desde la espina dorsal T2 a lo largo del borde medial de la escápula, con el brazo en hiperabducción, a la 6ta. costilla en su unión costocondral, cruzando la 5ta. costilla en la línea axilar media. Corresponde al borde superior del lóbulo inferior. Las cisuras menores interlobulares (Fig. 4.1) están marcadas por una línea horizontal trazada desde el esternón a nivel del 4to. cartílago costal para unirse con la primera línea de la cisura mayor interlobular. Esto marca el límite entre los lóbulos superiores y medio.

Bordes del Pulmón Los vértices de los lóbulos superiores de ambos pulmones se encuentran de 2-3 cm. por encima de las clavículas. A partir de los vértices de los lóbulos superiores, los márgenes internos de los pulmones y la pleura que los cubre, inician en el esternón, encontrándose en la línea media en el ángulo esternal. A la derecha, al margen de los pulmones continúa por el esternón hasta el 6to. cartílago costal y después va hacia afuera y hacia abajo para encontrar la línea axilar media en la 8va. costilla, la línea escapular en la 10ma. costilla y la línea paravertebral en las vértebra T10. El punto de referencia del pulmón izquierdo es el mismo salvo que el borde del pulmón se aleja del esternón en el 4to. cartíalgo costal en lugar del 6to. debido a la posición del corazón.

Segmentos Broncopulmonares

Cada bronquio principal se divide en tres bronquios lobulares. En el lado derecho, cada uno en el lóbulo superior, lóbulo medio y lóbulo inferior. En el lado izquierdo, cada uno en el lóbulo superior, lóbulo lingular y el resto del lóbulo inferior. A continuación, estos se dividen en bronquios segmentarios a los distintos segmentos. Los segmentos broncopulmonares de los pulmones tanto del lado izquierdo y como del derecho se dan en la siguiente columna con sus números.









Lado derecho





Lado izquierdo

Superior

Apical (1) Superior Posterior (2) Anterior (3)

Apical (1) Posterior (2) Anterior (3)

Medio

Lateral (4) Lingular Medial (5)

Superior (4) Inferior (5)

Inferior

Apical (6) Inferior Mediobasal (7) Anterobasal (8) Laterobasal (9) Posterobasal (10)

Apical (6) Anterobasal (7) Laterobasal (8) Posterobasal (9)

Borde Pleural

En los vértices y en los márgenes internos de los pulmones, la pleura se encuentra cerca de los pulmones para seguir la misma superficie; pero en el borde inferior de los pulmones, la pleura se extiende 4-5 cm. anteriormente y 9-10 cm. posteriormente por debajo de los

Fig. 4.1: Superficie marcada de las fisuras mayores (derechas e izquierdas) y de la fisura menor (derecha)

Sistema Respiratorio 201 pulmones, que yace en el nivel de la octava costilla en la línea media clavicular, décima costilla en la línea axilar media y duodécima costilla en la línea escapular. Los lóbulos superiores del pulmón son accesibles a nivel frontal, los lóbulos inferiores de la espalda y los tres lóbulos en la axila.

Síntomas y Signos Tos

Es el acto reflejo de la espiración forzada contra la glotis cerrada que ayuda en la limpieza de las vías respiratorias incluyendo un cuerpo extraño. Mecanismo de la Tos Es provocado por la contracción de los músculos respiratorios contra la glotis cerrada con el consiguiente aumento de la presión intratorácica, seguido de la apertura de la glotis con la espiración forzada con un alto flujo de aire en las vías respiratorias superiores. Tipos de Tos 1. Tos seca: Trastornos pleurales, enfermedad pulmonar intersticial, lesiones mediastínicas 2. Tos productiva: Enfermedad pulmonar supurativa, bronquitis crónica, tuberculosis pulmonar 3. Tos corta: Se observa en las infecciones respiratorias altas (resfriado común) 4. Tos estridente: Tos con un sonido metálico producido por la compresión de la tráquea por lesiones que ocupan el espacio intratorácico 5. Tos bovina: Tos con la pérdida de su carácter explosivo, por ejemplo, tumores que presionan el nervio laríngeo recurrente 6. Tos prolongada y paroxística: Se presenta en la bronquitis crónica y en la tos convulsiva 7. Tos perruna: Se encuentra en la implicación epiglótica, así como en individuos histéricos y nerviosos. Tos sincopal (Síncope post-tusígeno): Se debe a la elevación de la presión intratorácica, lo que reduce el retorno venoso al corazón disminuyendo el gasto cardiaco, generando hipoperfusión cerebral y síncope. Tos nocturna: Está presente en las siguientes condiciones: 1. Bronquitis crónica 2. Insuficiencia cardiaca izquierda 3. Asma bronquial 4. Aspiración 5. Eosinofilia tropical 6. Goteo post-nasal. Los inhibidores de la ECA se encuentran entre los medicamentos que producen tos.

Esputo o expectoración Es una mezcla de secreción traqueobronquial, restos celulares, microorganismos y saliva. El carácter del esputo se determina por su cantidad, color, cronología, consistencia y el olor. La saliva contiene células escamosas. El esputo contiene células epiteliales. Si el esputo contiene células epiteliales y eosinófilos, se sospecha de: a. Asma bronquial b. Aspergilosis alérgica broncopulmonar (AABP). Cantidad Broncorrea: Cuando la cantidad de producción de esputo es > 100 ml/día. La producción de esputo abundante se ve en condiciones tales como: 1. Bronquiectasias 2. Absceso pulmonar 3. Ruptura de empiema en el bronquio 4. Neumonía necrotizante 5. Carcinoma de células alveolares. La producción de esputo abundante en los cambios de postura se observa en las bronquiectasias y abscesos pulmonares. Esta relación postural para la tos es debida a la irritación de la mucosa bronquial sana. Una gran cantidad de esputo sin color está presente en el carcinoma de células alveolares. Cronología Bronquitis crónica: La producción de esputo es mayor por la mañana durante muchos años. Asma bronquial: La producción de esputo puede ser por la mañana o por la noche. La aparición reciente de producción de esputo significa una infección grave. Color del Esputo a. Esputo espeso verde o amarillo indica una infección bacteriana. El color verde se debe a la enzima mieloperoxidasa (verdo-peroxidasa) b. Esputo de color negro está presente en neumoconiosis de los mineros de carbón c. Esputo color ladrillo o herrumbrosa está presente en la neumonía neumocóccica d. Esputo color grosella roja se ve en Klebsiella pneumonia e. Esputo espumoso rosado está presente en edema pulmonar f. Esputo manchado de sangre está presente en la tuberculosis g. Esputo salsa de anchoa está presente en la ruptura de un absceso hepático amebiano.

202  Manual Práctico de Medicina Consistencia Seroso: Es claro, acuoso y espumoso. Se observa en el carcinoma broncoalveolar. Puede ser de color rosa, como ocurre en el edema pulmonar. Mucoide: Es claro, blanco grisáceo o negro y espumoso. Puede verse en enfermedades como la bronquitis crónica y el asma crónica. Mucopurulento o purulento: Amarillento o color marrón, se ve en la infección bacteriana. Asma bronquial: Macroscópicamente el esputo es ‘con forma de gusano “, siendo los restos de los bronquios. Microscópicamente, el esputo se compone de: a. Eosinófilos b. Epitelio descamado c. Espirales de Curschmann (tapones mucosos) d. Cristales de Charcot-Leyden (detritus cristaloides de la membrana de los eosinófilos) e. Cuerpos de Creola (células exfoliadas debido a la interrupción de la integridad de la mucosa). Olor del Esputo Repugnante y fétido: a. Absceso pulmonar b. Bronquiectasias c. Infección bacteriana anaeróbica.

Hemoptisis

Se define como la expectoración de sangre o esputo con sangre.

Tipos de Hemoptisis

Hemoptisis de Frank: Es la expectoración sólo con sangre. Puede ocurrir pérdida masiva de sangre y la muerte. La hemoptisis de Frank diaria sugiere carcinoma broncogénico. Hemoptisis en la enfermedad pulmonar supurativa: Grandes cantidades de esputo con mal olor; la sangre sugiere enfermedad pulmonar supurativa. Hemoptisis ficticia: Hemoptisis secundaria a la infección del tracto respiratorio superior, por encima del nivel de la laringe. Pseudohemoptisis: Se debe a un pigmento, prodigiosina, producida por el organismo gram negativo, Serratia marcescens. Hemoptisis endémica: Presente en la infección por Paragonimus westermani (tremátodo pulmonar).

Gravedad de la Hemoptisis

Leve < 100 ml de pérdida de sangre por día Moderada 100-150 ml de pérdida de sangre por día

Severa Masiva

Hasta 200 ml de pérdida de sangre por día > 500 ml de pérdida de sangre por día (o) frecuencia de pérdida de sangre > 150 ml/h (o) 100 ml de pérdida de sangre por día durante más de 3 días.

Si hay > 500 ml de pérdida de sangre por día, se sugiere una intervención agresiva (broncoscopia rígida o cirugía). Si la pérdida de sangre es submasiva, tras la desaparición de la hemoptisis, se indica una broncoscopia con fibra óptica.

Causas de la Hemoptisis

Infección a. Tuberculosis b. Absceso pulmonar c. Bronquiectasias d. Neumonía e. Infección por hongos (aspergilosis, nocardiosis, blastomicosis). Diferencias entre Hemoptisis y Hematemesis

Hemoptisis





La tos precede a la hemoptisis Espumosa debido a la mezcla con aire pH alcalino Mezclado con macrófagos y neutrófilos Ausencia de melena Color rojo brillante Historia previa de enfermedad respiratoria Diagnóstico por broncoscopia

Hematemesis Náusea y vómitos prece- den a la hematemesis No espumosa pH ácido Mezclado con partículas de comida Presencia de melena Color marrón oscuro debi- do al hematina ácida Historia previa de úlcera péptica Diagnóstico por gastrosco- pia

Neoplasias a. Carcinoma broncogénico b. Adenoma bronquial c. Tumor metastásico al pulmón. Trastornos Cardiovasculares a. Estenosis mitral b. Hipertensión pulmonar c. Aneurisma de aorta d. Malformación arteriovenosa e. Embolia pulmonar. Congénitos a. Quiste bronquial b. Secuestro pulmonar i. Intralobar ii. Extralobar.

Sistema Respiratorio 203 Trastorno Vascular del Colágeno a. Vasculitis b. Granulomatosis de Wegener c. Síndrome de Goodpasture.

Clasificación de Sherwood Jones Grado I: Capaz de hacer las tareas del hogar a. Con dificultad moderada b. Con gran dificultad.

Traumático a. No Iatrogénica i. Traumatismo cerrado ii. Inhalación de gases tóxicos o aspiración de ácido

Grado II: Confinado a una silla o a la cama y a. Capaz de levantarse con dificultad moderada b. Capaz de levantarse con gran dificultad.

b. Iatrogénica i. Diagnóstico ii. Terapéutico

Grado IV: Moribundo.

Biopsia Anticoagulantes Radiación fibrosis.

Varios Trastornos de la coagulación. La hemoptisis es poco frecuente en 1. Lesiones metastásicas del pulmón, excepto en las secundarias, debido a coriocarcinoma y al carcinoma de células renales. 2. Infección viral.

Disnea

Se define como la percepción indebida del esfuerzo respiratorio o de la necesidad de aumentar el esfuerzo. El aumento del trabajo respiratorio se requiere en: 1. Engrosamiento pleural 2. Derrame pleural 3. Neumotórax 4. Resistencia de las vías respiratorias. El aumento de la demanda respiratoria está presente en condiciones como: 1. Hipoxia 2. Anemia 3. Acidosis 4. Tirotoxicosis. Un mayor esfuerzo respiratorio se necesita en: 1. Contención de la respiración 2. Parálisis de los músculos respiratorios.

Clasificación de Disnea

Clasificación del Consejo de Investigación Médica Grado I Falta de aire al precipitarse sobre un terreno plano o subiendo una pequeña colina. Grado II Falta de aire al caminar con la gente del mismo grupo de edad sobre un terreno plano. Grado III Dificultad para respirar cuando camina a su propio ritmo sobre un terreno plano, teniendo que parar para respirar.

Grado III: Totalmente confinado a una silla o a la cama.

Receptores que Participan en el Mecanismo de la Disnea

1. Los receptores J (joint=unión), situados en la unión alveolo-capilar, son responsables de la respiración rápida y superficial; son estimulados por la congestión pulmonar, edema o microembolias 2. Los receptores de estiramiento en la caja torácica y el pulmón 3. Los quimiorreceptores en las arterias carótidas, la aorta y la sustancia reticular del bulbo raquídeo, que responden a la falta de oxígeno, el exceso de dióxido de carbono y la disminución del pH 4. Los receptores en los músculos respiratorios que son causa inmediata de la apreciación de la disnea. Aspectos Clínicos de la Disnea El inicio de la disnea puede ser el siguiente: Disnea que ocurre dentro de Minutos • Neumotórax • Edema pulmonar debido a arritmias cardiacas • Embolia pulmonar importante • Inhalación de un cuerpo extraño • Edema laríngeo. Horas • Asma (pero también puede ser aguda) • Insuficiencia cardiaca izquierda • Neumonía. Días • Neumonía • Síndrome de distrés respiratorio del adulto • Insuficiencia cardiaca izquierda • Embolia pulmonar recurrente. Semanas • Derrame pleural • Anemia • Debilidad muscular • Tumores.

204  Manual Práctico de Medicina Meses • Fibrosis pulmonar • Tirotoxicosis • Debilidad muscular. Años • Debilidad muscular • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Enfermedades de la pared torácica.

Dolor Torácico Dolor Pleural

Es causado por el estiramiento de la pleura parietal inflamada. Está presente en todas las formas de pleuresía. Es un tipo de dolor punzante pegadizo que ocurre con la inspiración profunda o la tos y se alivia con la respiración superficial o acostado sobre el lado afectado. La descripción detallada se aborda en el capítulo sobre el dolor. Tiempo de Inicio Inicio súbito Neumotórax espontáneo, embolia pulmonar Inicio gradual Neumonía.

Síndrome de Pancoast

El síndrome de Pancoast es causado por un tumor del surco superior (tumor de Pancoast) o un trastorno infiltrativo del surco superior, por ejemplo, tuberculosis pulmonar. Los componentes de este síndrome son: a. Compresión de las raíces nerviosas de C8, T1 y T2 provocando dolor de hombro y brazo b. Compresión de la cadena simpática cervical y del ganglio estrellado, produciendo el síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis) c. Erosión de las costillas y las vértebras adyacentes, produciendo un dolor constante en el pecho.

3. Disnea 4. Cianosis (modo de inicio del trastorno respiratorio determina la presencia o la ausencia de cianosis. En la enfermedad respiratoria aguda, una menor área de compromiso puede dar lugar a cianosis, como ocurre en la neumonía lobar. En el trastorno pulmonar crónico, a menos que exista un amplio compromiso bilateral, puede haber ausencia de cianosis) 5. Puede presentarse anemia cuando hay a. Hemoptisis b. Expectoración excesiva y pérdida de proteínas c. Pérdida del apetito que conduce a desnutrición 6. Puede existir ictericia en a. Infarto pulmonar b. Iatrogenia (fármacos) c. Trastornos hepáticos secundarios (ictericia obstructiva) d. Neumonía (neumocóccica) 7. Acropaquia 8. Linfadenopatia 9. Ojos con quemosis conjuntival (cor pulmonale crónico) 10. Edema pedio (cor pulmonale, hipoproteinemia debido a la pérdida de proteínas en el esputo).

Acropaquia (Fig. 4.2)

Se trata de una ampliación selectiva del bulbo de la porción distal del dedo debido al aumento de los tejidos blandos subungueales. El ángulo normal entre la uña y el lecho de la uña, es de 160° y se conoce como el ángulo de Lovibond. La duración mínima requerida para que se manifieste es de 2 a 3 semanas. La acropaquia aparece por primera vez en el dedo índice.

Dolor Retroesternal Superior

Se trata de un dolor momentáneo, que aumenta en intensidad con la tos y disminuye cuando la tos se vuelve productiva. Se ve en la traqueitis aguda.

Dolor Retroesternal Medio o Inferior

Es constrictivo en carácter y puede estar presente en: 1. Mediastinitis aguda 2. Tumor mediastínico 3. Enfisema mediastinal 4. Esofagitis por reflujo 5. Acalasia del cardias.

Examen General 1. Constitución 2. Alimentación

Fig. 4.2: Acropaquia

Sistema Respiratorio 205 Osteoartropatía Hipertrófica Se trata de una inflamación dolorosa de la muñeca, codo, rodilla, tobillo, con evidencia radiográfica de formación de hueso nuevo subperióstico. Puede ser familiar o idiopática. Otros trastornos comunes que pueden producirla son: a. Carcinoma broncogénico b. Fibrosis quística c. Neurofibroma d. Malformación AV.

Teorías sobre Acropaquia

Fig. 4.3: Pruebas de fluctuación

1. Neurogénica: La estimulación vagal provoca vasodilatación y acropaquia. 2. Humoral: La HC, HPT, estrógeno, PG, bradicinina, causan vasodilatación y acropaquia. 3. Ferritina: La disminución de la ferritina en la circulación sistémica provoca la dilatación de la anastomosis AV y la hipertrofia de la falange distal. 4. Hipoxia: La hipoxia persistente causa apertura de las fístulas AV profundas de la falange distal. 5. Factor de crecimiento derivado de plaquetas: Este factor que se libera secundario a una infección en cualquier parte del cuerpo, también produce vasodilatación y ésta es la teoría más reciente y más aceptable para la acropaquia. Causas de Acropaquia Congénitas / Familiares *

Fig. 4.4: Ángulo normal del lecho de la uña

Clasificación de Acropaquia Grado I Obliteración del ángulo entre la uña y el lecho de la uña, y prueba de fluctuación positiva (Fig. 4.3) Grado II Apariencia de pico de loro Grado III Apariencia de palillo de tambor Grado IV Osteoartropatia hipertrófica. Signo de Schamroth Cuando el dorso de las falanges distales de los dedos de ambas manos se aproximan el uno al otro, se genera un espacio en forma de diamante (Fig. 4.4) debido a la presencia del ángulo de Lovibond. Esta brecha desaparece con la destrucción de este ángulo, como ocurre con la acropaquia.

Nota: * Osteoartropatia hipertrófica congénita pulmonar – Paquidermoperiostosis. Adquiridas a. Unidigital o pandigital b. Unilateral o bilateral c. Diferencial. Acropaquia unidigital: Se ve en: i. Gota tofácea ii. Lesiones locales iii. Sarcoidosis. Acropaquia unilateral: Se ve en: i. Dilatación aneurismática de la aorta, arterias subclavia o innominada ii. Fístula AV braquial iii. Hemiplejía iv. Tumor de Pancoast. Acropaquia diferencial: Se ve en PCA con inversión, con cianosis y acropaquia que ocurre solamente en las extremidades inferiores.

206  Manual Práctico de Medicina Causas Pulmonares y Torácicas a. Carcinoma broncogénico (poco frecuente en el adenocarcinoma) b. Cáncer de pulmón metastásico c. Enfermedad pulmonar supurativa 1. Bronquiectasias 2. Fibrosis quística 3. Absceso pulmonar 4. Empiema d. Enfermedad pulmonar intersticial e. Tuberculosis pulmonar de larga evolución f. Bronquitis crónica g. Mesotelioma h. Tumor neurogénico diafragmático i. Malformación pulmonar AV j. Sarcoidosis. a. b. c. d. a. b. c. d.

Causas Cardiovasculares Cardiopatía congénita cianótica Endocarditis bacteriana Mixoma auricular Síndrome de Eisenmenger. Causas Gastrointestinales Cirrosis hepática (más frecuente en la cirrosis biliar) Colitis ulcerativa Enfermedad de Crohn Malignidad del tracto GI.

Varias a. Sífilis b. Siringomielia c. Acromegalia d. Tirotoxicosis. Pseudo-acropaquia Puede verse en: a. Enfermedad de Hansen debido a la reabsorción tisular b. Trabajadores que manejan cloruro de vinilo debido a la reacción de los tejidos focales por la sustancia química c. Leucemia debido a la infiltración de tejidos d. Hiperparatiroidismo debido a la reabsorción ósea.

Examen del Cuello

Ganglio Linfático Escaleno Se trata de un grupo de nodos en una almohadilla de grasa en la superficie del músculo escaleno anterior justo en frente de su inserción en el tubérculo escaleno de la 1ra. costilla.

Examen de los Ojos

Signos







Síndrome de Horner Iridociclitis Flictena Quemosis y dilatación de las venas de la retina y la conjuntiva Tubérculo coroide Papiledema Daltonismo

Enfermedades Tumor de Pancoast Tuberculosis y trastorno vascular del colágeno Tuberculosis (Primaria) Síndrome de la vena cava superior e hipercapnia Tuberculosis (Miliar) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y obstrucción de la VCS Etambutol (Ceguera a color rojo y verde)

Ganglio Significativo (Satélite) Es uno que es de forma redonda, de 0.5 cm de diámetro y de consistencia firme. Es: 1. Grande y fijo en la participación secundaria de un tumor maligno de pulmón primario 2. Duro y escarpado, mate, con o sin formación de fístulas en la linfadenopatía tuberculosa calcificada. Otros ganglios linfáticos importantes que se palpan son los siguientes: 1. Ganglio linfático supraclavicular (presencia de ganglio supraclavicular izquierdo o nodo de Virchow; se conoce como signo de Troisier) 2. Ganglio linfático cervical 3. Ganglio linfático axilar (intervención de la pleura parietal con infiltración en el tejido subcutáneo y, trastornos de la piel, de mama y de las extremidades superiores). Drenaje Linfático Pulmonar y Pleural a. Pleura parietal hacia el ganglio linfático axilar b. Todo el pulmón derecho y el lóbulo inferior izquierdo hacia el ganglio linfático supraclavicular derecho c. Lóbulo superior izquierdo hacia el ganglio linfático supraclavicular izquierdo (signo de Troisier). N.B. El sistema genito-urinario y los tumores del sistema gastrointestinal también incluyen el ganglio linfático supraclavicular izquierdo debido a la filtración retrógrada. Presencia de Venas sobre Pared Torácica En el síndrome de vena cava superior, buscar la presencia de distensión de las venas sobre la pared torácica (Fig. 4.5). Si la obstrucción de la VCS está por encima del nivel de la vena ácigos, la circulación venosa colateral en la superficie anterior de la pared torácica es menos notoria en las venas de drenaje intercostal en la vena ácigos.

Sistema Respiratorio 207

Fig. 4.5: Obstrucción de la VCS

Si la obstrucción de la VCS está en o por debajo del nivel de la vena ácigos, las venas colaterales en el pecho se vuelven prominentes ya que estas colaterales llevan caudal de sangre a la vena cava inferior. Causas de la Obstrucción de la VCS Causas Malignas 1. Carcinoma broncogénico a. Carcinoma de células pequeñas 40% b. Carcinoma de células escamosas 25% c. Adenocarcinoma 15% d. Carcinoma de células grandes 12% e. No clasificado 8% 2. Linfoma de Hodgkin 3. Timoma 4. Tumores germinales mediastínicos 5. Neuroblastoma 6. Metástasis de carcinoma de mama o de próstata. Causas No Malignas 1. Fibrosis mediastínica (tuberculosis, sífilis y histoplasmosis) 2. Trombosis inducida por los procedimientos de intervención (catéter de marcapasos, derivación Le Veen, Swan-Ganz, dispositivos de acceso VC) 3. Aneurisma de aorta 4. Hematoma 5. Esclerosis mediastínica 6. Post-irradiación.

Manifestaciones Externas de las Enfermedades Respiratorias

a. Asterixis – insuficiencia respiratoria b. Halitosis – enfermedad pulmonar supurativa c. Ginecomastia – isoniazida, digoxina, espironolactona, carcinoma broncogénico

d. Síndrome de Horner – tumor de Pancoast e. Pérdida de masa muscular pequeña – tumor de Pancoast f. Marcadores externos de la tuberculosis 1. Tiña versicolor 2. Lupus vulgar 3. Eritema nodoso 4. Escrofuloderma (causada por micobacterias atípicas, M. scrofulaceum) 5. Orquiepididimitis g. Marcadores externos de cor pulmonale 1. Aumento de la presión venosa yugular 2. Edema pedio 3. Ascitis 4. Hepatomegalia.

Examen del Sistema Respiratorio

Inspección Tracto Respiratorio Superior a. Cavidad oral 1. Higiene bucal 2. Caries dental 3. Candidiasis oral 4. Amígdalas. b. Nariz 1. Desviación del tabique nasal 2. Pueden verse pólipos nasales en i. Granulomatosis de Wegener ii. Asma alérgica iii. Cuerpo extraño iv. Fibrosis quística. c. Faringe – Goteo post-nasal, depósitos de linfoma. Inspección del Tracto Respiratorio Inferior Todos los hallazgos en el examen clínico se deben comparar bilateralmente en las siguientes áreas: 1. Zona supraclavicular 2. Zona infraclavicular 3. Región mamaria 4. Región axilar 5. Región infra-axilar 6. Región supraescapular 7. Región interescapular 8. Región infraescapular. Posición de la Tráquea Signo de vías de tren: Es la prominencia indebida de la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo en el lado al que se desvía de la tráquea. La fascia pretraqueal encierra la cabeza clavicular del esternocleidomastoideo en ambos lados. Cuando la tráquea se desplaza hacia un lado, la fascia pretraqueal que cubre el músculo esternocleidomastoideo en ese

208  Manual Práctico de Medicina lado se relaja, haciendo la cabeza de la clavícula más prominente en el lado de la desviación de la tráquea. Posición del Latido de Punta El latido de la punta se desplaza hacia el lado de la desviación del mediastino. Simetría del Tórax El tórax normal es simétrico y elíptico en sección transversal. El diámetro normal anteroposterior al transversal es de 5:7. El ángulo subcostal normal es de 90°. Es más agudo en hombres que en mujeres. Buscar lo siguiente: 1. Caída del hombro 2. Hueco o prominencia en la fosa supraclavicular e infraclavicular 3. Hacinamiento de las costillas 4. Cifosis (curvatura hacia delante de la columna vertebral) 5. Escoliosis (curvatura lateral de la columna vertebral). La escoliosis adquirida puede ser diferenciada de la escoliosis congénita de la siguiente manera. Si la convexidad de la columna vertebral y la lesión pulmonar son en el mismo lado, lo más probable es que la escoliosis sea congénita. Si la convexidad de la columna es de un lado y la lesión pulmonar está en el lado opuesto, se trata de escoliosis adquirida. Esta afirmación puede no ser siempre cierta. La piel que cubre la pared torácica se examina por lo siguiente: a. Congestión de las venas y los nódulos subcutáneos (sarcoidosis y tumores malignos) b. Cicatriz intercostal (drenaje del derrame pleural, empiema o neumotórax) c. Supuración de senos (TB) d. Empiema necessitans en el que hay inflamación intercostal cerca del esternón (disección causada por infección pleural que emerge a la superficie).

Fig. 4.6: Pectus carinatum

4. Pectus excavatum (tórax en embudo o de zapatero) (Fig. 4.7): Es la exageración de la concavidad normal en el extremo inferior del esternón. Se trata de un defecto del desarrollo. El latido de la punta está desplazado hacia la izquierda y la capacidad ventilatoria de los pulmones es restringida. Se observa en el síndrome de Marfan. 5. Surco de Harrison: Se debe a la retracción de las costillas para formar ranuras horizontales simétricas por encima del margen costal, a lo largo de la línea de fijación del diafragma debido a la hiperinflación de los pulmones y una fuerte contracción repetitiva del diafragma, como ocurre en la enfermedad respiratoria crónica en la infancia, asma infantil, raquitismo

Deformidades del Tórax

1. Tórax plano: El diámetro anteroposterior al transversal es de 1:2. Se ve en la tuberculosis pulmonar y fibrotórax. 2. Tórax en tonel: El diámetro anteroposterior al transversal es de 1:1. Se ve en los estados fisiológicos, como la infancia y la vejez y en estados patológicos como el EPOC (enfisema). 3. Tórax de paloma o en quilla (Pectus carinatum) (Fig. 4.6): Es la protrusión hacia adelante del esternón y del cartílago costal adyacente. Se ve en el síndrome de Marfan, en el asma infantil y el raquitismo. Fig. 4.7: Pectus excavatum

Sistema Respiratorio 209 y bloqueo nasofaríngeo debido a crecimiento de las adenoides. 6. Rosario raquítico: Se trata nudosidades en serie en la unión costocondral, por ejemplo, raquitismo. 7. Rosario escorbútico: Es la angulación aguda de las costillas, con o sin formación de cuentas o de rosario, que surgen como resultado del desplazamiento hacia atrás del esternón, por ejemplo, deficiencia de vitamina C. Deformidad de la Columna Cifoescoliosis (Figs. 4.8 y 4.9): Se trata de una deformidad incapacitante y deformante de la columna vertebral, produciendo un cambio en el latido de la punta. Se reduce la capacidad ventilatoria de los pulmones y aumenta el trabajo respiratorio. Espondilitis anquilosante: En esta condición, hay un volumen disminuido de los pulmones y la capacidad del tórax y, por lo tanto, la capacidad pulmonar para expandirse se encuentra restringida.

Movimiento del Tórax

Se describe en términos de frecuencia, ritmo, igualdad y tipo de respiración. Frecuencia • La frecuencia respiratoria normal en adultos relajados es de 14-18 respiraciones por minuto • El tipo de respiración en las mujeres es toraco-abdominal y en los hombres es abdomino-torácica • La relación de la frecuencia del pulso sobre la frecuencia respiratoria es de 4:1.

Fig. 4.9: Escoliosis

Taquipnea: Es un aumento en la frecuencia respiratoria de más de 20 por minuto. Las condiciones que causan taquipnea son las siguientes: a. Nerviosismo b. Esfuerzo c. Fiebre d. Hipoxia e. Enfermedades respiratorias i. Edema agudo de pulmón ii. Neumonía iii. Embolia pulmonar iv. SDRA v. Acidosis metabólica. Bradipnea: Se trata de una disminución en la frecuencia respiratoria. Las condiciones que causan bradipnea son las siguientes: a. Alcalosis b. Hipotiroidismo (mixedema) c. Intoxicación por drogas narcóticas d. Hipertensión intracraneal. Hiperpnea: Se trata de un aumento en la profundidad de la respiración. Las condiciones que causan hiperpnea son las siguientes: a. Acidosis b. Lesión del tallo cerebral c. Histeria.

Fig. 4.8: Cifosis

210  Manual Práctico de Medicina

Fig. 4.10: Músculos de la inspiración

Fig. 4.12: Patrones anormales de las vías respiratorias

Fig. 4.11: Músculos de la espiración

Ritmo Inspiración: Es un proceso activo producido por la contracción de los músculos intercostales externos y el diafragma (Fig. 4.10). Espiración: Es un proceso pasivo y depende de la retracción elástica de los pulmones. Los músculos accesorios de la inspiración (Fig. 4.10) son los músculos escaleno, trapecio y pectorales. Los músculos accesorios de la espiración (Fig. 4.11) son los músculos abdominales y dorsales. Respiratorios Anormales Los patrones respiratorios anormales pueden ser regulares o irregulares (Fig. 4.12). Patrones regulares de respiración anormal a. Respiración de Cheyne-Stokes: Se caracteriza por hiperpnea seguida por apnea. Se produce en la insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, intoxicación por drogas estupefacientes y aumento de la presión intracraneal. b. Respiración de Kussmaul: Se caracteriza por aumento de la frecuencia y profundidad de la respiración. Se presenta en la acidosis metabólica y lesiones pontinas.

Patrones irregulares de respiración anormal a. Respiración de Biot: Se caracteriza por apnea entre episodios de inspiraciones poco profundas. Esto ocurre en la meningitis. b. Respiración atáxica: Se caracteriza por un patrón irregular con respiraciones profundas y superficiales alternas. Se presenta en lesiones del tronco cerebral. c. Respiración apneústica: Se caracteriza por una pausa en plena inspiración, alternando con una pausa en espiración que dura de 2 a 3 segundos. Se presenta en lesiones pontinas. d. Respiración en rueda dentada: Es un tipo de interrupción del ritmo respiratorio que se observa en individuos nerviosos. e. Respiración con los labios fruncidos: Esta forma de respiración se ve en pacientes con EPOC, especialmente con enfisema. El paciente exhala en contra del labio fruncido ya que esta maniobra ayuda a aumentar la presión intrabronquial por encima de los alvéolos circundantes y evita su colapso.

Palpación

La posición de la tráquea se confirma con una ligera flexión del cuello de manera que la barbilla se mantenga en la línea media. El dedo índice se inserta en el hueco supraesternal y el anillo de la tráquea se siente. Un ligero desplazamiento de la tráquea a la derecha es normal (Figs. 4.13 y 4.14).

Signo Traqueal de Tug-Olliver

Este signo se provoca al ponerse de pie detrás del paciente. La barbilla del paciente se levanta y el cartílago cricoides se sostiene en la deglución en ambos lados con

Sistema Respiratorio 211

Confirmación del Impulso Apical

El cambio del impulso apical y la tráquea en la ausencia de deformidad en el pecho indica desplazamiento del mediastino. Al determinar la posición de la tráquea se deben tener en cuenta las lesiones externas de masas como la tiroides, el timo, los ganglios linfáticos, que pueden causar su desplazamiento. La Posición del Impulso Apical se Altera en a. Escoliosis (escoliosis con convexidad del lado derecho desplazará el impulso cardíaco más a la izquierda) b. Esternón en forma de embudo c. Agrandamiento del ventrículo d. En ausencia de las anteriores condiciones, el cambio de la tráquea y el impulso apical es debido a la enfermedad de los pulmones alterando la posición del mediastino. Fig. 4.13: Métodos de palpación de la tráquea

La tráquea se desplaza al lado opuesto en condiciones como: a. Derrame pleural b. Neumotórax c. Tumores. La tráquea se mantiene en el mismo lado en condiciones como: a. Fibrosis b. Colapso del pulmón. La tráquea puede ser desplazada hacia el mismo lado en la presencia de derrame pleural en las siguientes condiciones: a. Mesotelioma b. Empiema o derrame por fibrosis pre-existente c. Masa con colapso y derrame pleural.

Medición de la Expansión del Tórax

Fig. 4.14: Evaluación de la posición de la tráquea

los dedos de ambas manos. Se dice que el signo es positivo cuando se siente un tirón con los dedos durante la sístole cardiaca. Este signo está presente en el aneurisma del cayado aórtico. Signo falso-positivo: En el tumor de mediastino unido al arco aórtico. Signo falso-negativo: En aneurisma de la aorta no pulsátil (cuando está trombosado).

Descenso Inspiratorio Traqueal

El descenso de la tráquea con la inspiración se puede ver en la región supraesternal en las enfermedades obstructivas crónicas de la vía aérea.

Esto se hace usando una cinta métrica. Se mide la circunferencia del tórax normal y su expansión con la inspiración profunda. En los hombres, la medición se realiza a nivel del pezón y en las mujeres la medición se hace por debajo de los senos. La expansión normal del tórax es de 5-8 cm. En el enfisema grave, es menos de 1 cm. Causas no respiratorias dan lugar a la expansión pobre del tórax – Espondilitis anquilosante.

Evaluación de Simetría de la Expansión del Tórax

La igualdad de la expansión de la parte superior del tórax se hace frente a la espalda del paciente y colocando ambas manos sobre la fosa supraclavicular del paciente. La extensión del movimiento hacia arriba de las manos, durante la respiración, se compara en ambos lados (Fig. 4.15). La igualdad de la expansión de la parte media e inferior del tórax se evalúa de la siguiente manera.

212  Manual Práctico de Medicina

Fig. 4.17: Evaluación del movimiento torácico posterior Fig. 4.15: Evaluación de la expansión torácica superior

Fig. 4.16: Evaluación de la expansión torácica anterior

Evaluación del Movimiento Torácico Anterior (Fig. 4.16) El examinador está frente al paciente y mantiene la punta de los dedos de ambas manos a ambos lados de la caja torácica del paciente de manera que las puntas de los pulgares se aproximen entre sí en la línea media sin tocar la pared torácica. Después de una respiración profunda, el grado de expansión se compara en ambos lados por la separación de los pulgares de la línea media. Evaluación del Movimiento Torácico Posterior Un procedimiento similar se lleva a cabo en la cara posterior del tórax del paciente (Fig. 4.17). La diferencia en la expansión del tórax se puede evaluar mediante la toma de un pliegue de piel entre los dedos pulgares, aproximadamente en la línea media, viéndose una ligera diferencia en la expansión del torácica (el pliegue de la piel desaparece en el lado bueno de la expansión) (Fig. 4.18).

Fig. 4.18: 2do. Método para evaluar la expansión del tórax

Una mínima diferencia en la expansión del tórax de los dos hemotórax puede evaluarse de la siguiente manera en un paciente cooperador sin disnea. Se pide al paciente que espire por completo, con lo que se obtiene el volumen pulmonar residual, y después se le pide que inspire a su plena capacidad para alcanzar la capacidad pulmonar total. De esta manera puede evaluarse la diferencia en la expansión de cada hemitórax.

Hipersensibilidad en la Pared Torácica

Puede ser debida a: 1. Empiema 2. Inflamación local de la pleura parietal, tejidos blandos y osteomielitis 3. Infiltración con tumor 4. Causes no respiratorias (absceso hepático amebiano).

Sistema Respiratorio 213 Detección de Enfisema Subcutáneo Sensación esponjosa crepitante a la palpación sugiere enfisema subcutáneo. Está presente en: 1. Lesión en la pared torácica y costillas 2. Neumotórax 3. Ruptura de esófago. Frémito Táctil Son sonidos palpables (los roncus se sienten mejor que las crepitancias). Frémito por Fricción Se trata de un roce pleural palpable. Frémito Vocal Es una vibración que se siente con la mano cuando se le pide al paciente que repita noventa y nueve, o uno-unouno, poniendo la cuerda vocal en acción. Se comparan áreas idénticas en el pecho a ambos lados. Se siente con la palma de la mano o con el borde cubital de la mano para una localización exacta. Se trata de un aumento en la consolidación y de una reducción en un derrame pleural.

Características Clínicas Especiales de Importancia Restricción General de Expansión a. EPOC b. Enfermedad bilateral extensa c. Espondilitis anquilosante d. Enfermedad pulmonar intersticial e. Esclerosis sistémica.

Expansión Asimétrica del Tórax a. Derrame pleural b. Neumotórax c. Consolidación extensa d. Colapso e. Fibrosis. En las condiciones antes mencionadas, la disminución de la expansión se produce en el lado afectado.

Percusión de los Campos Pulmonares Principios Generales Posición del Paciente La postura sentada es la mejor posición para la percusión. La posición supina no es deseable debido a la alteración de la nota de percusión de la estructura subyacente en que el paciente se encuentra. a. Percusión anterior: El paciente se sienta erguido con las manos a su lados

b. Percusión posterior: El paciente inclina su cabeza hacia adelante y mantiene las manos sobre el hombro opuesto. Esta posición mantiene las escápulas más lejos para que esté disponible un mayor volumen pulmonar a la percusión c. Percusión lateral: El paciente se sienta con sus manos sobre la cabeza.

Objetivos de la Percusión

Se lleva a cabo para averiguar el grado de resonancia en las áreas simétricas de los dos lados del tórax y un mapa de áreas en las que la percusión es anormal.

Reglas Cardinales de la Percusión

a. Plexímetro: El dedo medio de la mano izquierda del examinador debe oponerse firmemente a la pared torácica, en los espacios intercostales. Los otros dedos no deben tocar la pared torácica. Se debe aplica una mayor presión sobre una pared torácica gruesa para extraer las bolsas de aire. b. Plexor: El dedo medio o índice de la mano derecha del examinador se utiliza para golpear la falange media del plexímetro. c. El movimiento de percusión debe ser instantáneo, procedente de la muñeca. El dedo debe ser removido inmediatamente después de la percusión para evitar la amortiguación d. Se procede de la zona de resonancia normal a la zona de la nota afectada, ya que la diferencia se aprecia fácilmente e. El eje longitudinal del plexímetro se mantiene paralelo al borde de los órganos que se percuten.

Áreas de Percusión (Fig. 4.20) Pared Anterior del Tórax a. Clavícula: Se utiliza percusión directa y se lleva a cabo en 1/3 medial de la clavícula (Fig. 4.19) b. Región supraclavicular (istmo de Kronig): Es una banda de resonancia de 5-7 cm sobre la fosa supraclavicular. Está limitado medialmente por el músculo escaleno en el cuello, lateralmente por el acromion de la escápula, anteriormente por la clavícula y posteriormente por el trapecio. La percusión se hace de pie detrás del paciente y la resonancia de los ápices pulmonares se evalúa por este método. Hiperresonancia en esta área indica enfisema. Resonancia o claridad en en esta área indica Tb pulmoar o malignidad en el vértice pulmonar c. Infraclavicular d. Segundo a sexto espacio intercostal. Sin embargo, la nota de percusión no se puede comparar debido a la matidez cardiaca relativa en el lado izquierdo.

214  Manual Práctico de Medicina Tipos de percusión



Timpánico Subtimpánico Hiperresonante Resonante Submate Mate

Lesiones Viscera hueca Por encima del nivel del derrame pleural Neumotórax Pulmón normal Fibrosis pulmonar, cavidad con fibrosis circundante Consolidación, colapso, engrosamiento de la pleura, derrame pleural, empiema, trastorno del parénquima con engrosamiento pleural

Fig. 4.19: Percusión directa – clavícula

Pared Lateral del Tórax Cuarto a séptimo espacio intercostal. Pared Posterior del Tórax a. Supraescapular (por encima de la espina de la escápula) b. Región interescapular c. Región infraescapular hasta la undécima costilla.

Resonancia en Chasquido

Tipo de nota timpánica que se produce al unir las manos húmedas y golpearlas contra la rodilla. Puede suscitarse por una gran cavidad que se comunica con un bronquio.

Nota de Percusión Normal en el Pulmón Enfermo 1. Bronquitis crónica 2. Asma bronquial 3. Enfermedad pulmonar intersticial 4. Enfisema pulmonar difuso.

Percusión en el Lado Derecho

La matidez hepática puede percutirse desde el 5to. espacio intercostal derecho hacia abajo sobre la línea media clavicular hasta el reborde costal derecho.

Fig. 4.20: Áreas de percusión

Sistema Respiratorio 215 Percusión en Marea Esto se hace para diferenciar el agrandamiento hepático hacia arriba o un absceso subdiafragmático, de un trastorno del parénquima o de la pleura del lado derecho. Si en la inspiración profunda la nota de matidez anterior en el quinto espacio intercostal derecho en la línea clavicular media se convierte en resonancia, se debe al hígado, que había sido empujado hacia abajo por el hemidiafragma derecho con la inspiración profunda. Si persiste la matidez, se debe a patología subyacente del parénquima derecho o de la pleura, en ausencia de parálisis diafragmática.

Percusión en el Lado Izquierdo

Espacio de Traube Anatomía de la superficie: Dibuja dos líneas paralelas verticales, una de la 6ta. unión costocondral izquierda y otra de la 9na. costilla en la línea axilar media. A continuación, conecta las dos líneas por encima de la 6ta. unión costocondral izquierda a la 9na. costilla en la línea axilar media y por debajo a lo largo del reborde costal izquierdo. Constituye un espacio de media luna y es timpánico a la percusión. Límites del espacio de Traube Lóbulo izquierdo del hígado Lado derecho Bazo Lado izquierdo Arriba Resonancia pulmonar izquierda Reborde costal izquierdo Abajo Fondo del estómago Contenido El espacio de Traube se oblitera en: 1. Derrame pleural izquierdo 2. Esplenomegalia masiva 3. Agrandamiento del lóbulo hepático izquierdo 4. Éstomago lleno 5. Crecimiento del fondo uterino 6. Derrame pericárdico masivo. El espacio de Traube se dezplaza hacia arriba en: 1. Parálisis diafragmática izquierda 2. Colapso del lóbulo inferior izquierdo 3. Fibrosis del pulmón izquierdo.

Características Especiales de Importancia Clínica Sensibilidad a la Percusión Está presente en el empiema y la inflamación de la pleura parietal. Matidez en Línea Recta Está presente en hidroneumotórax.

Matidez Cambiante Esto se hace para demostrar el dezplazamiento de líquido en el derrame pleural e hidroneumotórax. En el hidroneumotórax el cambio se produce de inmediato, mientras que en el caso del derrame pleural es muy lento. El desplazamiento inmediato de líquido puede demostrarse por la zona mate que se percute en la axila en la posición de sentado, convirtiéndose en resonancia al estar acostado sobre el lado sano. Curva de Ellis en forma de “S” En el derrame pleural moderado, el nivel más alto de matidez se localiza en la axila y el nivel más bajo en la columna vertebral, y tiende a asumir la forma de letra “S”. De ahí el nombre. Una hipótesis es que este fenómeno se debe a la succión capilar entre las dos capas de la pleura, transportando el líquido hasta la región axilar. Otra hipótesis es que este fenómeno es sólo una ilusión radiológica.

Auscultación Principios Generales de Auscultación

a. Como la mayoría de los sonidos pulmonares normales son de bajo tono, es preferible utilizar la campana al diafragma. El estirar la piel por debajo del diafragma durante la respiración es apto para producir un sonido similar a un roce pleural. Con el fin de evitar el consumo de tiempo y dificultad en la práctica, se utiliza el diafragma b. Se le pide al paciente que respire con la boca abierta. Esto es para evitar que se produzca un sonido a partir de una nariz parcialmente cerrada c. Se evita la auscultación dentro de 2-3 cm de la línea media en la parte superior del tórax, ya que los ruidos respiratorios en estas áreas normalmente puede tener un carácter bronquial d. Si el tórax es velludo, se humedece la pared del tórax con agua y se aplica el estetoscopio en con fuerza para evitar sonidos producidos por la fricción con el vello.

Áreas de Auscultación

Anterior: Desde el área por encima de la clavícula hasta la 6ta. costilla. Axila: El área hasta la 8va. costilla. Posterior: Por encima del nivel de la espina de la escápula hasta la 11va. costilla.

216  Manual Práctico de Medicina

Técnica de Auscultación

a. Cuando se escuchan sonidos respiratorios anormales, se debe localizar la extensión en donde se escucha el sonido anormal hasta donde se escucha un sonido normal. También se debe tener en cuenta la zona en que existen cambios. b. En el caso de pacientes con dolor pleural, es mejor realizar la prueba de resonancia vocal y evitar respiraciones profundas frecuentes. c. La auscultación después de toser es un procedimiento útil. Ayuda a diferenciar la crepitación gruesa y roncus de bajo tono del roce pleural. La tos no altera el roce pleural, pero puede alterar el carácter del roncus y de los estertores.

Importancia de la Auscultación

a. Para evaluar el carácter y la intensidad de los ruidos respiratorios b. Presencia o ausencia de sonidos añadidos c. Característica de la resonancia vocal (sonidos de la voz y susurros) d. Sonidos diversos.

Sonidos Respiratorios

Los sonidos respiratorios se producen por las vibraciones de las cuerdas vocales debido al flujo turbulento de aire. Murmullo Vesicular Es de bajo tono, de naturaleza estridente y se produce por el efecto de atenuación y filtrado del parénquima pulmonar. La duración de la fase inspiratoria es más larga que la fase espiratoria en una proporción de 3:1. No hay pausa entre el final de la inspiración y el comienzo de la espiración. Condiciones con disminución del murmullo vesicular a. Asma bronquial (tórax silencioso) b. Tumor c. Derrame pleural (pequeño) d. Engrosamiento de la pleura e. Colapso del pulmón con bronquio ocluido f. Enfisema. Sonido Bronquial Se produce por el paso del aire a través de la tráquea y grandes bronquios, escuchandose en una zona enferma del pulmón, sin aire o con consolidación que se interpone entre los bronquios y la pared torácica. Característica: Es fuerte y agudo, con un timbre de aspiración o gutural. La duración de la inspiración se reduce mientras que la de espiración se prolonga y en ocasiones, la duración de la inspiración y la espiración son iguales. Hay una pausa entre la inspiración y la espiración.

Tipos de Respiración Bronquial a. Tubular b. Cavernosa c. Anfórica.

Tubular Son sonidos aguidos que están presentes en: a. Consolidación neumónica b. Colapso pulmonar o lobular cuando hay evidencia de drenaje bronquial c. Por encima del nivel de derrame pleural (en un pulmón parcialmente colapsado con evidencia bronquial). Cavernosa Son sonidos graves que se escuchan en la presencia de una cavidad de paredes gruesas con un bronquio comunicante. Anfórica Son sonidos graves, con un tono alto y un timbre metálico que están presentes en: a. Cavidades grandes superficiales de paredes lisas b. Fístula broncopleural c. Neumotórax a tensión.

Sonidos Respiratorios Ausentes

a. Derrame pleural (masivo) b. Engrosamiento pleural (fibrotórax) c. Colapso pulmonar o lobular cuando se ocluye el bronquio d. Neumotórax e. Asma casi fatal (tórax silencioso) f. Neumonectomía g. Agenesia del pulmón.

Sonidos Añadidos

Crepitaciones Son sonidos no musicales, interrumpidos, de corta duración. Son explosivos por naturaleza. Tipos 1. Fino – Son menos fuertes, de corta duración, y surgen de entre los alvéolos 2. Grueso – Son tono bajo, fuerte y surgen de entre los bronquios y los bronquiolos. Las crepitaciones pueden ser: a. A principios de la inspiración como en la bronquitis crónica b. A mediados de la inspiración como en las bronquiectasias c. Al final de la inspiración como en la asbestosis, fibrosis pulmonar, neumonitis, enfermedad pulmonar intersticial, edema pulmonar.

Sistema Respiratorio 217 d. En la espiración como en la bronquitis crónica, edema pulmonar. Mecanismo de las Crepitaciones a. Burbujeo o flujo de aire a través de las secreciones a nivel bronquial b. Apertura repentina de los bronquiolos y los alvéolos con ecualización rápida de la presión causando una secuencia de sonidos explosivos. Las crepitaciones sin producción de esputo indican enfermedad pulmonar intersticial. Las crepitaciones con producción de esputo indican enfermedad del parénquima pulmonar. Las crepitaciones finas son un signo de infiltración del parénquima. Si se escuchan por encima de los ápices de los pulmones, puede ser una señal temprana de tuberculosis pulmonar. Las crepitaciones medias o gruesas son un signo de trastorno respiratorio. Las crepitaciones al final de la inspiración en ambas bases pulmonares pueden ser una señal temprana de falla ventricular izquierda (FVI).

Las crepitaciones gruesas (estertores) pueden ocurrir como un evento terminal en el edema pulmonar grave.

Roncus Son sonidos musicales y continuos. Pueden ser graves (sonoros), derivados de las grandes vías respiratorias o agudos (sibilantes), derivados de las pequeñas vías aéreas.

Tipos de Sibilancias (Fig. 4.21)

Sibilancias monofónicas fijas: Se trata de una sola nota constante en tono, tiempo y lugar. Es el resultado del aire que pasa a través de una reducción localizada de las vías respiratorias. Se ve en la obstrucción incompleta del bronquio principal o lobar, como en: a. Tumores b. Cuerpo extraño c. Estenosis bronquial d. Granuloma intrabronquial. Sibilancias monofónicas al azar: Es una nota al azar simple y dispersa que se produce en la inspiración y la espiración; varía en duración, lugar y tono, por ejemplo, el asma bronquial.

Fig. 4.21: Tipos de sibilancias: (a) Sibilancias monofónicas fijas, (b) Sibilancias polifónicas al azar, (c) Sibilancias polifónicas espiratorias, (d) Sibilancias inspiratorias secuenciales (pitidos) tonos.

218  Manual Práctico de Medicina Sibilancias polifónicas espiratorias: Se trata de un sonido complejo musical de notas múltiples en donde todos sus componentes inician al mismo tiempo, continuando hasta terminar en la espiración debido a la compresión espiratoria de las grandes vías respiratorias centrales, por ejemplo, enfisema. Sibilancias inspiratorias secuenciales: Se debe a la apertura de las vías aéreas distales que se han vuelto anormalmente opuestas durante la espiración anterior, por ejemplo, fibrosis pulmonar, alveolitis fibrosante, asbestosis.

Sonidos Vocales

Resonancia Vocal Es un sonido de voz se escucha con el estetoscopio. Tipos a. Broncofonía: Los sonidos vocales parecen ser escuchados cerca del auricular del estetoscopio y las palabras no son claras, por ejemplo, consolidación, comunicación de la cavidad con un bronquio, por encima del nivel del derrame pleural. Normalmente se escucha en la proximidad de la tráquea. b. Egofonía: El sonido vocal es de tipo nasal o balido. Al decir ‘E’ se escuchará como ‘A’, por ejemplo, consolidación, por encima del nivel del derrame pleural, cavidad. c. Pectoriloquia: Se le pide al paciente susurrar palabras al final de la espiración, y esta voz susurrante se transmite sin distorsiones para que las sílabas individuales se reconozcan con claridad, por ejemplo, consolidación neumónica.

Otras Características de Importancia Clínica Maniobra de Heimlich: Es la compresión súbita fuerte hacia adentro y arriba de la parte superior del abdomen, por detrás del paciente, para arrojar un cuerpo extraño en caso de obstrucción laríngea en un adulto.

Succión post-tusígena: Se trata de un sonido de succión que se escucha sobre la pared torácica durante la inspiración, después de un ataque de tos, sobre el área de sonido de la respiración anfórica. Se presenta en la cavidad comunicante de paredes finas superficiales, colapsable. Chapoteo de sucusión: Sonido de chapoteo que se escucha sobre el tórax, ya sea con el estetoscopio o el oído aplicado a la pared torácica cuando el paciente es sacudido repentinamente por el examinador (Fig. 4.22). Esto se realiza pidiendo al paciente que se acueste lateralmente sobre el lado sano en la situación de dependencia. Se percute y determina el nivel hidroaéreo en la región paravertebral y se mantiene el estetoscopio sobre la región. Posteriormente se sujeta el hombro no dependiente y se sacude repentinamente, lográndose escuchar un sonido como el de las salpicaduras de agua (Fig. 4.23).

Sonidos Varios

Frote pleural: Es un chirrido o rechinido superficial, localizado, que se escucha mejor con la presión firme del estetoscopio. No se altera por la tos. Está asociado con el dolor. Frote pleuro-pericárdico: Está presente en la pleura adyacente al pericardio. Es debido a pleuresía, por el movimiento de la superficie rugosa pleural adyacente al pericardio, frotándose entre sí con las pulsaciones cardiacas.

Fig. 4.22: Chapoteo de sucusión (sacudimiento)

Diferenciación entre Crepitaciones y Frote Pleural







Frote







Superficial y fuerte Continuo Localizado No se ve afectado por la tos La presión con el estetoscopio sobre el tórax aumenta el sonido Asociado con dolor y sensibilidad

Crepitación No es superficial ni fuerte Discontinuo Se escucha en una amplia zona Intensificado o abolido por la tos Sin efecto No hay dolor ni sensibilidad

Fig. 4.23: Chapoteo de sucusión – posición de decúbito lateral

Sistema Respiratorio 219 Sonido de moneda: Es un sonido metálico como el de una moneda producido en un lado del tórax, que se puede apreciar en el lado diametralmente opuesto de la pared torácica, por el uso de un estetoscopio en ese lado. Se oye en el neumotórax a tensión y al nivel hidroaéreo del hidroneumotórax. Signo DeEspine: Es la presencia de respiración tubular aguda y pectoriloquia sobre la columna dorsal por debajo de T3 en adultos y T4 en niños y lactantes. Se debe a la transmisión del sonido a través de la respiración bronquial o una masa central de la neumonía en el mediastino medio o posterior. Los sonidos de respiración bronquial se pueden escuchar normalmente sobre la línea media en la parte posterior hasta T3 en adultos y T4 en niños.

Otros

Fig. 4.24: Hidroneumotórax derecho

El chapoteo de sucusión se puede escuchar en el hidroneumotórax (Fig. 4.24), hernia diafragmática. Normalmente se escucha en el fondo del estómago lleno de aire y líquido.

Estridor Puede ser de origen laríngeo o traqueal. Estridor laríngeo: Es un gran sonido agudo y chillón que se oye mejor durante la inspiración, por ejemplo, en obstrucción de la laringe por un cuerpo extraño, edema laríngeo.

Signos en Trastornos Respiratorios Comunes Patología





Desplazamiento del mediastino

Percusión



Sonidos respiratorios



Resonancia vocal

Sonidos agregados

1. Consolidación Línea media Mate Tubulares Aumentada Crepitaciones finas al inicio de respiración Crepitaciones gruesas al final de respiración 2. Colapso debido a a. Importante Mismo lado Mate Disminuidos o Reducida o Ninguno obstrucción ausentes ausente bronquial b. Obstrucción Mismo lado Mate Tubulares Aumentada Ninguno bronquial periférica 3. Fibrosis Mismo lado Submate Disminuidos o Variable Ninguno o bronquiales crepitaciones finas 4. Cavitación Línea media o mismo lado (si hay presencia de fibrosis asociada) a. Paredes gruesas Submate Cavernosos Aumentada Crepitaciones finas o gruesas b. *Paredes delgadas Submate Cavernosos Aumentada Crepitaciones finas o gruesas 5. Bronquiectasias Línea media Submate Vesiculares o cavernosos** Normal o aumentada Crepitaciones gruesas áspe o tubulares*** ras persistentes 6. Derrame pleural o Lado opuesto Mate Disminuidos o ausentes Reducida o ausente Puede escucharse empiema (tubular por encima del (aumentada por un frote pleural nivel del derrame) encima del nivel por encima del del derrame) nivel del derrame 7. Neumotórax Lado opuesto Hiperresonante Disminuidos o ausentes Disminuida o Ninguno (anfóricos en neumotórax ausente (puede valvular) aumentar en neumotórax valvular) 8. Bronquitis Línea media Resonante Vesiculares Normal Roncus y crepitaciones 9. Enfisema Línea media Hiperresonante Disminuidos Normal o reducida Pueden escucharse roncus 10. Asma bronquial Línea media Resonante Vesiculares Normal Roncus inspiratorios y con espiración espiratorios prolongada * En cavitación de paredes delgadas, superficiales y plegables, se puede escuchar un sonido anfórico en lugar de una respiración de tipo cavernosa. ** En bronquiectasias asociadas a grandes cavidades quísticas. *** En bronquiectasias asociadas con consolidación alrededor.

220  Manual Práctico de Medicina Estridor traqueal: Es un sonido grave que se oye mejor en la inspiración. Signo de Hamman Se trata de un sonido rítimico tipo click sincronizado con el ciclo cardiaco, que puede escucharse con o sin la ayuda de un estetoscopio, por ejemplo, enfisema mediastinal.

Cavitación

La cavitación puede definirse como un espacio en el pulmón que contiene gas y que está rodeado por una pared cuyo espesor es > 1 mm. Un espacio que contenga gas y que posea una pared de < 1 mm de espesor, constituye una Bula.

Cavitación de Paredes Gruesas 1. 2. 3. 4. 5.

Absceso pulmonar Carcinoma metastásico Carcinoma broncogénico Granulomatosis de Wegener Cavitación fúngica.

Cavitación de Paredes Delgadas 1. Cavitación por tuberculosis 2. Ampollas infectadas 3. Quistes post-traumáticos.

Si el espesor de la pared de la cavidad es: < 5 mm Benigno 5-15 mm Benigno o maligno > 15 mm Maligno La naturaleza de la pared de la cavidad da una pista sobre el trastorno subyacente: 1. Irregular o nodular – carcinoma 2. Vellosa – absceso pulmonar agudo 3. Lisa – en otras lesiones cavitarias.

Fibrosis Tipos de Fibrosis 1. Focal, por ejemplo, neumoconiosis < 1 cm; y si es > 1 cm, considerar fibrosis masiva progresiva (FMP) 2. Reemplazo, por ejemplo, tuberculosis pulmonar, bronquiectasias 3. Intersticial, por ejemplo, alveolitis fibrosante. Fibrosis del Lóbulo Superior 1. TB pulmonar 2. Espondilitis anquilosante 3. Silicosis 4. Sarcoidosis 5. Artritis reumatoide 6. Radiación.

Diferenciación entre el Colapso Activo y Pasivo Características



Colapso activo

Colapso Pasivo

Caída de los hombros; Presente Ausente vaciamiento de la fosa supra e infraclavicular Tráquea Desviada hacia el Desviada hacia mismo lado el lado opuesto Percusión Mate Subtimpánico o resonante Sonidos respiratorios Ausentes Tubulares FV/RV (frémito vocal/ Ausente Aumentada resonancia vocal) Causa Obstrucción Derrame pleural, luminal o neumotórax extraluminal

Diferenciación entre Fibrosis y Colapso

Características

Fibrosis



1. 2. 3. 4. 5.

Inicio Hipocratismo Percusión Ruidos respiratorios Ruidos agregados

Crónico Presente Submate Disminuidos Crepitaciones

Colapso Súbito Ausente Mate Ausentes Ninguno

Fibrosis del Lóbulo Inferior 1. Asbestosis 2. Alveolitis fibrosante 3. Bronquiectasias 4. Esclerodermia 5. Síndrome de Loeffler.

Investigaciones Examen de Esputo

En los pacientes con síntomas de tos con expectoración, el examen de esputo constituye una importante investigación. En los pacientes en los que no se logra una toma de esputo, la inhalación de pequeñas gotas de solución salina normal puede traer secreción consigo y ayudar en el análisis. El esputo debe ser inicialmente examinado macroscópicamente y se deben tomar en cuenta los siguientes caracteres: a. Cantidad b. Consistencia c. Color d. Presencia de sangre e. Olor. A continuación, el esputo se someterá a las siguientes pruebas: a. Tinción de Gram y ácido-alcohol resistente b. Citología incluyendo las células tumorales c. Cultivo y sensibilidad

Sistema Respiratorio 221 d. Presencia de hifas, cristales de Charcot-Leyden, espirales Curschmann, cuerpos de Creola.

Pruebas de Función Pulmonar

Estas pruebas se realizan para evaluar la capacidad respiratoria del paciente. Pruebas de Función Pulmonar de Cabecera 1. Duración del flujo espiratorio: Se lleva a cabo mediante la colocación del diafragma del estetoscopio sobre la tráquea y se le pide al paciente respirar después de una inspiración máxima. Normalmente, la duración del sonido espiratorio es de 4 segundos. La duración del sonido espiratorio sobre la tráquea no debe exceder los 6 segundos. Si la duración es superior a 6 segundos, indica enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 2. Prueba de retención respiratoria: En esta prueba, la capacidad vital del paciente se evalúa pidiendo al paciente que tome una inspiración profunda, y que empiece a contar números mientras contiene la respiración. Normalmente, un paciente puede hacer esto hasta un conteo de 40. 3. Prueba de Snider: Se trata de una evaluación cruda de resistencia de la vía aérea. Se le pide al paciente soplar una vela, que se mantiene a una distancia de 15 cm, en un solo aliento con la boca abierta.

Espirometría

El espirómetro se utiliza para evaluar la función pulmonar. Estas pruebas se realizan para diferenciar la enfermedad pulmonar obstructiva de la restrictiva. Se utiliza para evaluar la incapacidad inicial y la tolerancia al ejercicio, y para evaluar la mejoría con el tratamiento posterior. La espirometría es la medida del flujo de aire durante la inspiración y la espiración. La prueba se realiza en posición sentada y el flujo de aire se registra como la espiración forzada y sostenida seguida de inspiración forzada y sostenida. Se seleccionan los tres registros que tengan menos del 5% de variabilidad entre ellos y luego se utiliza el mejor registro para su interpretación. Mediciones de la Espirometría Capacidad vital forzada (CVF) El volumen total de aire espirado, con un esfuerzo máximo después de una inspiración profunda. Volumen espiratorio forzado (VEF1)

Volumen de aire espirado en el primer segundo después de una inspiración profunda.

Flujo espiratorio forzado (FEF) Porción media de espiración (25-75%) Flujo espiratorio máximo (FEM) Volumen de aire espirado con fuerza durante los primeros 10 segundos después de la inspiración profunda. Todos los parámetros anteriores se leen como normales o anormales, cuando se comparan con los valores previstos. Los valores previstos varían según edad, sexo, talla y grupo étnico. Anormalidad obstructiva 1. VEF1 % = VEF1 (observado) / VEF1 (previsto) = < 80% 2. VEF1 / CVF % = VEF1 (observado)/CVF (observado)= < 75%. Anormalidad restrictiva 1. CVF % = CVF (observado)/CVF (previsto) = < 75% 2. VEF1 / CVF % = VEF1 (observado)/CVF (observado)= Normal (> 75%). Los parámetros evaluados en la espirometría son los siguientes: 1. Volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) 2. Capacidad vital forzada (CVF) 3. Capacidad vital (CV).





Patrones de Capacidad Respiratoria Anormal

Prueba

Enfermedad pulmonar obstructiva

Enfermedad pulmonar restrictiva

VEF1 Notablemente disminuida CV Disminuida o normal VEF1/CV Disminuida (70% a 75%) (80%)





Disminuida Disminuida Normal (> 75%)

Capacidad vital normal En hombres = 4.8 L En mujeres = 3.1 L VEF1 (Fracción de la capacidad vital espirada en un seg) = 83% de la capacidad vital. Estimación del Volumen Pulmonar Las anomalías del volumen pulmonar en los defectos ventilatorios obstructivos y restrictivos pueden evaluarse por (Fig. 4.25): a. Técnica de dilución de helio b. Pletismografía de cuerpo entero. Flujo Espiratorio Máximo Esto se puede evaluar en el lado de la cama utilizando una medición de flujo espiratorio máximo para el control

222  Manual Práctico de Medicina

Fig. 4.25: Volúmenes pulmonares (VEF1 – Fracción de la capacidad vital espirada en un segundo)

de la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva y su respuesta al tratamiento. Los resultados se comparan con los cuadros elaborados en los controles normales según la edad, estatura, sexo y raza.

Radiografía de Tórax

Esta es la investigación más importante en medicina respiratoria y proporciona información básica acerca del proceso de enfermedad respiratoria subyacente en muchos pacientes. Es un espejo que manifiesta muchos trastornos sistémicos. Algunos pacientes pueden tener alguna enfermedad respiratoria grave o avanzada, con una radiografía de tórax normal, como por ejemplo: 1. Bronquitis 2. Asma bronquial 3. Bronquiectasias 4. Enfermedad pulmonar intersticial 5. Nódulos pulmonares solitarios o múltiples de tamaño < 0.5 mm. 6. TB endobronquial 7. Adenoma bronquial 8. Colapso del lóbulo medio derecho 9. Pleuresía aguda

10. Derrame pleural (< 300 ml) 11. TB miliar – miliar críptica 12. Embolia pulmonar sin infarto 13. Neumonía viral y por micoplasma 14. Sarcoidosis 15. Alveolitis alérgica 16. Trastorno del tejido conectivo – LES 17. Neumonía por Pneumocystis carinii. En una radiografía de tórax de apariencia normal, hay que fijarse en lo siguiente: 1. Un neumotórax apical pequeño 2. Un nivel hidroaéreo detrás del corazón debido a una hernia hiatal 3. Colapso del lóbulo medio derecho con pérdida de la claridad del borde derecho del corazón 4. Colapso del lóbulo inferior izquierdo con ausencia de la silueta del diafragma izquierdo detrás del corazón (signo de la vela) 5. Desviación traqueal 6. Linfadenopatía paratraqueal 7. Aire debajo del diafragma 8. Muescas costales (signo de Roesler) 9. Mastectomía

Sistema Respiratorio 223 10. Dextrocardia con la placa invertida 11. Costillas cervicales 12. Lóbulo ácigos (formado por la vena ácigos que atraviesa el lóbulo superior del pulmón derecho, en una línea curva que se asemeja a una coma invertida, para drenar medialmente dentro de la VCS. La parte del pulmón derecho por encima de la impresión formada por la vena ácigos se conoce como el lóbulo ácigos) 13. Acalasia – Nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax / detrás del corazón. Algunos de los hallazgos más comunes e importantes en la radiografía de tórax y su diagnóstico diferencial serán discutidos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Causas de Ampliación Hiliar Bilateral Sarcoidosis Linfoma Tuberculosis Hipertensión pulmonar Embolia pulmonar Defectos septales (aumento del flujo pulmonar) Silicosis Linfangitis carcinomatosa.

Causas de Ampliación Hiliar Unilateral 1. Carcinoma bronquial 2. Sarcoidosis 3. Linfoma 4. Embolia pulmonar. El hilio izquierdo puede estar 2 cm más alto que el derecho. Hemitórax Hipertranslúcido Unilateral 1. Mala técnica 2. Escoliosis (hemitórax hipertranslúcido del lado en el que se voltee al paciente) 3. Mastectomía 4. Poliomielitis (atrofia de los músculos pectorales) 5. Síndrome de Poland (ausencia unilateral congénita de los músculos pectorales) 6. Neumotórax 7. Enfisema compensatorio 8. Enfisema obstructivo 9. Bulas unilaterales 10. Síndrome de Macleod (secuelas tardías de la bronquiolitis infantil) 11. Enfisema lobar congénito. Opacidad del Hemitórax a. Sin desviación mediastínica 1. Consolidación 2. Derrame pleural (pequeño)

3. Mesotelioma. b. Con desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto 1. Derrame pleural (de moderado a grande) 2. Hernia diafragmática. c. Con desplazamiento del mediastino al mismo lado 1. Colapso 2. Post-neumonectomía 3. Linfangitis carcinomatosa 4. Agenesia o hipoplasia pulmonar. Opacidades Alveolares Generalizadas 1. Edema pulmonar 2. Neumonía (tuberculosis, histoplasmosis, Pneumocystis carinii, influenza, varicela, neumonía viral, bronconeumonía) 3. Hemorragia (trauma, anticoagulantes, hemofilia, leucemia, CID, síndrome de Goodpasture) 4. Embolia grasa 5. Carcinoma de células alveolares 6. Metástasis hematógena 7. Linfoma 8. Sarcoidosis. Pulmón en Nido de Abeja (Aire que Contiene Quistes de 0.5–2.0 cm de Diámetro) 1. Trastornos del colágeno (pulmón reumatoide, esclerodermia) 2. Alveolitis alérgica extrínseca 3. Sarcoidosis 4. Neumoconiosis 5. Bronquiectasias quísticas 6. Fibrosis quística 7. Drogas (nitrofurantoína, busulfán, ciclofosfamida, bleomicina y melfalán) 8. Histiocitosis X 9. Alveolitis fibrosante criptogénica 10. Neurofibromatosis. Moteado Miliar (Opacidades de 0.5 a 2 mm) 1. Tuberculosis miliar 2. Enfermedades causadas por hongos (histoplasmosis miliar, coccidioidomicosis, blastomicosis y criptococosis) 3. Neumoconiosis del minero 4. Sarcoidosis 5. Alveolitis alérgica extrínseca aguda 6. Alveolitis fibrosante 7. Hemosiderosis 8. Silicosis 9. Síndrome pulmonar eosinofílico 10. Proteinosis alveolar pulmonar 11. Linfangitis carcinomatosa

224  Manual Práctico de Medicina Causas del Nódulo Pulmonar Solitario Inflamatorio (50%)

Maligno (40%)



Benigno (5%)



Tuberculoma Carcinoma broncogénico Hamartoma Tumores de células alveolares Condroma Histoplasmoma Coccidioidoma Metástasis solitarias Fibroma Criptococosis Adenoma bronquial Lipoma Actinomicosis Linfoma Mixoma Nocardosis Sarcoma Endometriosis Granuloma no específico Tumores neurogénicos Neumonía lipoide Absceso pulmonar crónico

Otros (5%) Quiste hidatídico Ascariasis Micetoma Infarto Malformación AV Amiloidosis Impactación mucoide Quiste dermoide

Características Benignas y Malignas del Nódulo Pulmonar Solitario Características clínicas







Tipos de nódulo

Benigno



Tumor maligno primario

Menores de 35 años Mayores de 35 años Tendencia a ser más pequeño Tendencia a ser más grande Definido Mal definido Frecuente Rara Menor de 30 días 30 a 500 días o mayor de 500 días Antecedentes de tabaquismo No existe relación Relación estrecha Neoplasia extrapulmonar No se presenta usualmente No se presenta usualmente Edad Tamaño del NPS Margen Calcificación Tiempo de duplicación

Nódulo Pulmonar Solitario (Fig. 4.26) Éste se define como la densidad esférica intrapulmonar radiográfica de < 3 cm de diámetro. A los nódulos pulmonares > 3 cm se les llaman lesiones de masas.

Metástasis solitaria Cualquiera Cualquiera Definido Rara 30 a 500 días No existe relación Usualmente

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Coccidioidomicosis Histoplasmosis Sarcoidosis Granulomatosis de Wegener Nódulos reumatoides Síndrome de Caplan (artritis reumatoide con neumoconiosis) 9. Silicosis. Cavidades Pulmonares (Fig. 4.27)

Fig. 4.26: Nódulo pulmonar solitario

Múltiples Nódulos Pulmonares de Tamaño Mediano (5–10 mm) 1. Metástasis (mama, tiroides, riñón, TGI, testículos) 2. Abscesos (Staphylococcus aureus)

1. Staphylococcus aureus (paredes finas y múltiples) 2. Klebsiella pneumoniae (paredes gruesas y con revestimiento interior desigual, común en los lóbulos superiores) 3. Tuberculosis (pared delgada y lisa, muy común en los lóbulos superiores) 4. Aspiración 5. Aspergilosis 6. Quiste hidatídico 7. Carcinoma bronquial (paredes gruesas; predilección por los lóbulos superiores; cavitación común en los carcinomas de células escamosas) 8. Metástasis (paredes finas o gruesas; visto sobre todo en lesiones secundarias del carcinoma de células escamosas, carcinoma de colon y de un sarcoma) 9. Infarto pulmonar 10. Bronquiectasias quísticas (paredes finas; frecuentes en los lóbulos inferiores)

Sistema Respiratorio 225

Tomografía Computarizada

• Valiosa para determinar el tamaño y la posición de los nódulos pulmonares (< 0.5 mm) o la masa, y también si hay calcificación o cavitación. • Se puede realizar una TC transtorácica percutánea de pulmón guiada por biopsia con aguja. • Para obtener el diagnóstico citológico de la lesión pulmonar periférica. • Muy útil en el estudio de la patología mediastínica. • La TC de alta resolución es de utilidad en el diagnóstico de la fibrosis intersticial y bronquiectasias.

Ultrasonido

Fig. 4.27: Zona media izquierda – cavidad de paredes gruesas e irregulares

11. Bula enfisematosa infectada (pared delgada con nivel hidroaéreo) 12. Quiste broncogénico 13. Granulomatosis de Wegener (paredes gruesas) 14. Nódulos reumatoides 15. Quiste pulmonar traumático (paredes delgadas y periféricas). Hemidiafragma Elevado Unilateral 1. Parálisis del nervio frénico 2. Colapso pulmonar 3. Infarto pulmonar 4. Enfermedad crónica pleural (fibrotórax) 5. Eventración del diafragma 6. Distensión gaseosa del estómago o del ángulo esplénico 7. Enfermedad inflamatoria subfrénica (absceso subfrénico, derrame subpulmonar) 8. Escoliosis (el hemidiafragma elevado está en el lado de la concavidad) 9. Hepatomegalia o esplenomegalia masiva. Hemidiafragma Elevado Bilateral 1. Esfuerzo inspiratorio pobre 2. Obesidad 3. Colapso pulmonar basal bilateral 4. Pulmones pequeños (fibrosis pulmonar) 5. Ascitis 6. Embarazo 7. Neumoperitoneo 8. Hepatoesplenomegalia 9. Gran tumor intraabdominal 10. Abscesos bilaterales subfrénicos 11. Derrames bilaterales subpulmonares.

Esto es útil en el diagnóstico de patología pleural (derrame, tumores). Es útil en el diagnóstico de derrame subpulmonar y la presencia de cualquier patología subfrénica como el absceso hepático amebiano. Ayuda a distinguir un derrame pleural de una consolidación basal.

Resonancia Magnética

Esta modalidad de investigación es particularmente útil en la evaluación de patología mediastínica vascular.

Capacidad de Difusión de Gas

Este se calcula midiendo la absorción de monóxido de carbono de una sola respiración de 0.3% en mezcla de aire. Se calcula la capacidad de los pulmones para intercambiar gases y es útil en el diagnóstico de neumopatía intersticial (EPI) y enfisema.

Gasometría Arterial

Se lleva a cabo la medición de la concentración de PO2, PCO2 y HCO3-. Esto es particularmente útil en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, asma, y síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). El oxímetro de oído o de pulso permite la medición continua no invasiva de la saturación arterial de oxígeno. Los valores normales son los siguientes: pH = 7.35–7.45 PaO2 = 80–105 mmHg PCO2 = 35–45 mmHg.

Estudio de Ventilación-Perfusión Pulmonar

Este es valioso en la detección de tromboembolismo pulmonar. Inhalación de gas marcado con Xe133 (escaneo ventilatorio). Se inyectan por vía IV macroagregados de albúmina marcados con Tc99 (imágenes de perfusión).

226  Manual Práctico de Medicina Tipos y Causas de Insuficiencia Respiratoria



Aguda



Tipo I







Tipo II

Crónica



Aguda









PaO2 ↓ PaO2 ↓ PaO2 ↓↓ PaCO2 ↔ PaCO2 ↔ PaCO2 ↑ pH ↔ pH ↔ pH ↓ HCO3 ↔ HCO3 ↔ HCO3 ↔ Ejemplos Enfisema “pink puffer” Epiglotitis aguda Asma “Soplador rosado” Edema pulmonar Carcinomatosis linfática Asma aguda severa Embolismo pulmonar Parálisis de los músculos respiratorios SDRA Fibrosis pulmonar

Angiografía Pulmonar

Es un método definitivo para diagnosticar embolia pulmonar.

Broncoscopia

Los broncoscopios son de dos tipos: a. Broncoscopio rígido b. Broncoscopio de fibra óptica (flexible). Usos del Broncoscopio 1. Para detectar cambios estructurales (distorsión u obstrucción de la tráquea y los bronquios) 2. Detección de lesiones intrabronquiales (adenoma bronquial, tuberculosis endobronquial) 3. Biopsia de tejido anormal en la luz bronquial o en la pared 4. Biopsia transbronquial de pulmón 5. Cepillado bronquial, lavado o aspirado para el examen citológico o bacteriológico 6. Detección y eliminación de cuerpos extraños 7. Hemoptisis con una radiografía de tórax normal (diagnóstico y terapéutico). Broncoscopio Rígido 1. Puede ser utilizado para examinar la tráquea y los bronquios principales 2. Se utiliza para eliminar un cuerpo extraño en las vías respiratorias 3. Utilizado para el control de la hemoptisis activa y masiva por taponamiento de la hemorragia endobronquial ya sea con el instrumento en sí mismo o mediante un catéter de Fogarty. Broncoscopio de Fibra Óptica 1. Puede ser utilizado para estudiar los bronquios periféricos 2. Biopsia transbronquial de pulmón 3. Detección de hemoptisis sin explicación.

Crónica PaO2 ↓ PCO2 ↑ pH ↓o ↔ HCO3 ↑ Bronquitis crónica “blue bloater” o aspecto cianótico Hipoventilación alveolar primaria

Aspiración Percutánea y Biopsia Pleural

La aspiración y biopsia pleural con aguja de Abram proporciona evidencias bioquímicas, celulares e histológicas de la causa de la enfermedad pleural. Terapia de Oxígeno El objetivo es facilitar la absorción adecuada de oxígeno en la sangre para satisfacer las demandas de los tejidos periféricos. Cánulas Nasales Permite a los pacientes a comer, beber, hablar durante la terapia. En este método, no se conoce la FIO2 exacta. Las velocidades de flujo deberían limitarse a < 5 L/minuto. La tasa de flujo de 1 L/minuto por este método ofrece un FIO2 de 24% y cada litro adicional de flujo aumenta la FIO2 un 4%. Máscaras Venturi Permiten la entrega precisa de oxígeno. La FIO2 habitual que se genera por este método son del 24%, 28%, 31%, 35%, 40% y 50%. Este tipo de método es útil en pacientes con EPOC e hipercapnia debido a que uno puede valorar la PaO2 para minimizar la retención de CO2. Máscaras de No-Reinhalación Una válvula de una vía impide que los gases exhalados entren en la bolsa de reserva y es útil para lograr una mayor concentración de O2 y FIO2. Máscara de PPCVA (presión positiva continua de vías aéreas) La máscara de presión positiva continua de vías aéreas se puede utilizar si la PaO2 es inferior a 60 mmHg durante el uso de la máscara de No-Reinhalación. La PPCVA se lleva a cabo mediante una máscara ajustada equipada con válvulas de presión limitadas.

Sistema Respiratorio 227 Presión Positiva de Dos Niveles (BiPAP)

Enfermedades Restrictivas (PAINT)

Es un método de ventilación no invasiva donde se aplica presión durante la inspiración y espiración por medio de una máscara. El apoyo de inspiración disminuye el trabajo respiratorio del paciente y el apoyo de espiración (PPCVA) mejora el intercambio gaseoso mediante la prevención de colapso alveolar. Este método es muy útil en las enfermedades neuromusculares, EPOC y la insuficiencia respiratoria post-operatoria, y disminuye la necesidad de intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

a. b. c. d. e.

Enfermedades Respiratorias Clasificación de las Enfermedades Respiratorias Enfermedades Obstructivas a. b. c. d. e.

Asma bronquial Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Bronquiectasias Fibrosis quística Bronquiolitis.

Enfermedad pleural Alveolar Enfermedades pulmonares intersticiales Enfermedades neuromusculares. Parálisis diafragmática Miastenia gravis Síndrome de Guillain-Barré Distrofias musculares Lesión de la columna cervical Anomalías de la caja torácica Cifoescoliosis Obesidad Espondilitis anquilosante.

Asma Bronquial

El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas pequeñas que se caracteriza por la obstrucción bronquial episódica y reversible debido a la hiperreactividad del árbol traqueobronchial a múltiples estímulos intrínsecos y extrínsecos que se manifiestan clínicamente por paroxismos de sibilancias polifónicas, disnea y tos que pueden ser aliviados de forma espontánea o como resultado de la terapia.

Figs 4.28A y B: (A) Anatomía normal del bronquiolo terminal, (B) Obstrucción del flujo aéreo durante el episodio asmático

228  Manual Práctico de Medicina

Tipos Asma extrínseca (Asma Atópica, Asma de Aparición Temprana) El inicio es en la infancia. Se presenta en individuos atópicos que rápidamente forman anticuerpos IgE en respuesta a los alergenos. Los pacientes atópicos pueden ser identificados por medio de pruebas de sensibilidad cutánea. La reacción inflamatoria asmática se caracteriza por un infiltrado celular rico en eosinófilos. Asma Intrínseca (Asma No Atópica, Asma de Aparición Tardía) Puede comenzar a cualquier edad, especialmente en la edad adulta tardía. No hay un papel para los alergenos en la producción de la enfermedad.

Factores Precipitantes del Asma • • • • • • •

Aire frío Humo de tabaco Polvo, humos ásperos, ácidos o picantes Estrés emocional Infecciones respiratorias (viral, bacteriana) Ejercicio Medicamentos i. AINEs, especialmente la aspirina* ii. β-bloqueadores Nota: *En el asma sensible a la aspirina, los pacientes tienen una tríada de asma, pólipos nasales y sensibilidad a la aspirina, y puede ser potencialmente mortal. El acetaminofén, salicilato de sodio, salicilato de colina, salicilamida y propoxifeno son bien tolerados. • Productos Químicos Agentes sulfatantes como bisulfito de Na o K, dióxido de azufre, etc. • Alergenos a. Ingerido (pescado, nueces, fresas) b. Inhalado (polvo, polen, ácaros del polvo doméstico) c. Aditivos alimentarios (tartrazina conservadores de metabisulfito, glutamato monosódico o ajinomoto) d. Alergenos ocupacionales (granos de polvo, polvo de madera).

Mecanismo Implicado en el Asma

Fisiopatología (Fig. 4.28B)

• Inflamación crónica de las vías como lo demuestra la infiltración celular de las vías respiratorias por la activación de eosinófilos, mastocitos, macrófagos y los linfocitos T. • Liberación de mediadores de las células antes mencionadas causan contracción del músculo liso bronquial. • La denudación y descamación del epitelio forma tapones mucosos que obstruyen las vías respiratorias. • Remodelación de la vía aérea como se evidencia por 1. Hipertrofia del músculo liso e hiperplasia 2. Hipertrofia de las células caliciformes y de la glándula submucosa causando hipersecreción de moco 3. Depósito de colágeno que causa engrosamiento de la lámina reticular 4. Infiltración celular, edema y el posible engrosamiento de la pared de las vías respiratorias.

Características Clínicas

• Se escuchan sibilancias polifónicas generalizadas agudas. • Se escuchan sibilancias espiratorias en la broncoconstricción leve. • Se escuchan sibilancias inspiratorias y espiratorias en la broncoconstricción moderada. • Se escuchan sibilancias inspiratorias en la broncoconstricción grave. • En el asma casi fatal, el tórax está en silencio. Todas las sibilancias no son a causa del asma. Otros trastornos que pueden producir sibilancias son los siguientes: 1. Tuberculosis 2. Asma cardiaca (edema pulmonar agudo) 3. EPOC 4. Aspergilosis alérgica broncopulmonar (AABP): El asma responde mal al tratamiento, presencia de opacidades en la radiografía de tórax, eosinofilia periférica, IgE alta de más de 2000 ng/ml, anticuerpos IgM contra Aspergillus con bronquiectasias quísticas proximales. 5. Tumores carcinoides 6. Neumonías eosinofílicas 7. Vasculitis sistémica 8. Embolia pulmonar recurrente Asma Nocturna El asma nocturna se define como un descenso durante la noche de más del 20% en el VPFE (Velocidad del pico de flujo espiratorio) o flujo espiratorio máximo. Puede ser la única manifestación del asma. Esto se sospecha debido a: a. Descenso matutino de adrenalina en la circulación b. Cambios durante la noche en el tono vagal (aumento del tono vagal por la mañana)

Sistema Respiratorio 229 c. Enfriamiento de las vías respiratorias durante la noche d. Cambios circadianos en la concentración de cortisol en plasma (descenso de los niveles de cortisol de la medianoche a la mañana). Asma Gástrica El empeoramiento del asma o la presencia de disnea después de las comidas se debe a reflujo gastroesofágico (reflujo–reflejo). Esto se trata evitando broncodilatadores orales e instituyendo la terapia anti-reflujo. Asma Inducida por el Ejercicio El asma es inducida por el ejercicio y los broncodilatadores inhalados se deben de dar antes de hacer ejercicio. Se aconseja terapia habitual con broncodilatadores o cromoglicato de sodio antes del ejercicio. Asma Episódica El paciente no tiene síntomas respiratorios entre los episodios de asma. Asma Crónica Los síntomas pueden ser crónicos, a menos que se controle adecuadadamente con el tratamiento. Puede simular una bronquitis crónica. Asma Aguda Severa (Estado Asmático) Se trata de una emergencia médica. El paciente está hipóxico y cianótico, debido a broncoespasmo severo. Se caracteriza por taquicardia (frecuencia cardiaca > 120), taquipnea (frecuencia respiratoria > 30/min), sudoración, pulso paradójico (> 10 anormal; > 20 obstrucción profunda), alteración del estado de conciencia, y una relación inspiración-espiración de 1:3 ó 1:4. Hallazgos de amenaza a la Vida 1. El paciente no puede hablar 2. Cianosis central 3. Cansancio, confusión, alteración de la conciencia 4. Bradicardia 5. Tórax en silencio 6. No hay presencia de flujo espiratorio máximo 7. Hipoxemia severa ( 2 veces Levemente semana pero por mes persistente < 1 vez por día Diarios Paso 3 > 1 vez por Moderadamente Uso diario de semana persistente β2 agonistas Los ataques afectan las actividades Paso 4 Continuos Frecuentes Severamente Actividad persistente física limitada

FEM ≥ 80% previsto. Variabilidad < 20% ≥ 80% previsto. Variabilidad 20-30% > 60% < 80% previsto Variabilidad > 30% ≤ 60% previsto Variabilidad > 30%

  Tratamiento



Prevención a largo plazo

Alivio rápido

Paso 1 Intermitente No es necesario 1. 2. 3. Paso 2 Levemente persistente Tratamiento diario: 1. 1. Cualquier corticoesteroide inhalado, 200-500 μg, cromoglicato, nedocromil o teofilina de liberación sostenida. 2. De ser necesario, aumentar la dosis de corticoesteroide inhalado a 800 μg. 3. Puede añadirse β2 agonista inhalado de acción prolongada o teofilina de liberación sostenida o tabletas de β2 agonista de acción prolongada.



Broncodilatador de acción corta: Inhalación de β2 agonista según lo requieran los síntomas, pero menos de una vez por semana. La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de los ataques. Inhalación de β2 agonista o cromoglicato antes del ejercicio o de la exposición a alergenos Broncodilatador de acción corta: Inhalación de β2 agonista según lo requieran los síntomas, sin que exceda 3–4 veces en un día.

Paso 3 Moderadamente persistente

Tratamiento diario: 1. Corticoesteroide inhalado 800-2000 μg y si es necesario 2. Broncodilatador de acción prolongada: Puede añadirse β2 agonista inhalado de acción prolongada o teofilina de liberación sostenida o tabletas de β2 agonista de acción prolongada.

1. Broncodilatador de acción corta: Inhalación de β2 agonista según lo requieran los síntomas, sin que exceda 3–4 veces en un día

Paso 4 Severamente persistente

Tratamiento diario: 1. Corticoesteroide inhalado 800-2000 μg o más y 2. Broncodilatador de acción prolongada: Puede añadirse β2 agonista inhalado de acción prolongada o teofilina de liberación sostenida o tabletas de β2 agonista de acción prolongada. 3. Tableta de corticoesteroide a largo plazo.

1. Broncodilatador de acción corta: Inhalación de β2 agonista según lo requieran los síntomas.

Step down: Revisar el tratamiento cada 3-6 meses. Si se mantiene un control durante 3 meses, se debe llevar a cabo la disminución gradual del tratamiento. Step up: Si no se consigue mejoría, considere step up.

232  Manual Práctico de Medicina La presencia de una de las características de gravedad es suficiente para colocar a un paciente en esa categoría.

Manejo del Asma Nocturna

a. Tratamiento con fármacos anti-inflamatorios (corticosteroides) b. Teofilina de liberación sostenida o β2 agonista o ambos c. β2 agonistas de acción prolongada.

a. b. c. d.

Manejo del Asma Aguda Grave

Alta concentración de oxigenoterapia Dosis altas de β2 agonistas por nebulizador Corticosteroides sistémicos Si no hay respuesta al tratamiento anterior, bromuro de ipratropio por nebulizador o aminofilina IV (250 mg durante 20 minutos) o β2 agonistas IV e. Monitorizar el tratamiento con oximetro de pulso f. Ventilación asistida cuando sea necesario g. El tratamiento con 70-80% de helio (balanceado con oxígeno) puede ser beneficioso. Esta mezcla de gas reduce la resistencia a las vías respiratorias y mejora el efecto de broncodilatadores aerosolizados. Indicaciones para la Ventilación Asistida 1. Coma 2. Paro respiratorio 3. Cansancio, confusión, somnolencia 4. Deterioro de las presiones de los gases arteriales a pesar de la terapia PaO2 < 8 kPa y descendiendo (60 mmHg) PaCO2 > 6.5 kPa y aumentando (50 mmHg) pH < 7.3 y descendiendo.

Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) • Apnea (cese de la respiración) o hipopnea (respiración superficial con reducción > 30% en el flujo de aire de referencia asociado con 4% de disminución en la saturación de oxígeno), seguido por somnolencia diurna excesiva. • 2-4% de los adultos de mediana edad tienen SAHOS. • Los ronquidos fuertes son el síntoma más frecuente del SAHOS. • Los síntomas comunes son los dolores de cabeza matutinos, deterioro intelectual, pérdida de la libido, despertares nocturnos, nicturia, enuresis y fatiga crónica. • La obesidad y la obstrucción nasal son comunes.

• La apnea puede ser obstructiva, central, o una combinación de ambos (en el tipo central el flujo de aire y el esfuerzo respiratorio se encuentran ausentes; en el tipo obstructivo el flujo de aire se encuentra reducido o ausente pero el esfuerzo respiratorio está intacto). • Polisomnografía nocturna (PSG o estudio del sueño) – estándar de oro para el diagnóstico del SAHOS. • El estudio del sueño incluye EEG, EMG, electrooculografía, ECG y saturación de oxihemoglobina junto con la evaluación del flujo de aire respiratorio y el esfuerzo.

Indicaciones para el Estudio del Sueño • • • • • •

Ronquido con somnolencia diurna excesiva Valoración de la terapia óptima de la PPCVA nasal Hipertensión pulmonar inexplicable Policitemia inexplicable Hipercapnia durante el día Hipertensión arterial mal controlada.

Índice Apnea-Hipopnea (IAH)

(Número de episodios por hora de sueño) IAH se utiliza para cuantificar la gravedad del SAHOS – Leve (5-15), moderada (16-30), severa (> 30).

• • • •

Complicaciones

Hipoxemia e hipercapnia Policitemia y EPOC Cor pulmonale Hipertensión sistémica, insuficiencia cardiaca y derrame cerebral.

Manejo

• SAHOS leve – Dispositivos orales como dispositivo de reposicionamiento mandibular • Se debe utilizar oxígeno suplementario cuando sea necesario • Presión positiva del flujo de aire PPCVA se utiliza para suministrar aire a través de una mascarilla nasal u oral BiPAP – La presión positiva en dos niveles se puede utilizar, pero es más cara que la PPCVA • La traqueotomía se indica en hipoventilación alveolar significativa que pone en peligro la vida • La uvulopalatofaringoplastia es el tratamiento quirúrgico más común • Otros procedimientos quirúrgicos son el ascenso del geniogloso, la miotomía del hioides con suspensión y el ascenso maxilo-mandibular.

Sistema Respiratorio 233

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) La EPOC es una enfermedad caracterizada por limitación del flujo aéreo espiratorio que no es completamente reversible. La limitación del flujo aéreo es generalmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas o gases (Fig. 4.29). El diagnóstico de EPOC debe ser considerado en cualquier paciente que tiene síntomas de tos, expectoración, o disnea, y/o una historia de exposición a factores de riesgo para la enfermedad. La EPOC incluye bronquitis crónica y enfisema. El diagnóstico se confirma mediante espirometría. La presencia de un broncodilatador con valor predictivo VEF1 < 80% en combinación con un VEF1/CVF < 70% confirma la presencia de limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible. Un pico bajo de flujo espiratorio es consistente con EPOC, pero tiene poca especificidad ya que puede ser causada por otras enfermedades pulmonares. Bronquitis Crónica Esta es una condición asociada con la producción excesiva de moco traqueobronquial suficiente para causar tos con expectoración en la mayoría de los días durante al menos 3 meses al año durante más de dos años consecutivos. Se puede subdividir en: a. Bronquitis crónica simple (describe una condición con producción de esputo mucoide).

Fig. 4.29: Respiración con los labios fruncidos – EPOC

b. Bronquitis crónica mucopurulenta (producción de esputo purulento persistente o recurrente en ausencia de enfermedad supurativa local). c. Bronquitis crónica con obstrucción/bronquitis asmática crónica (disnea severa y sibilancias en asociación con agentes irritantes inhalados o infecciones).

Enfisema

Se define como la distensión de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de los septos alveolares. Factores Predisponentes para la EPOC 1. Fumar 2. Contaminación ambiental (polvo, humo) 3. Predisposición genética 4. Infección (bacteriana o viral) 5. Enfisema por deficiencia de alfa-1 antitripsina 6. Exposición ocupacional (humos, etc) 7. Exposición a la humedad, la niebla y el cambio repentino de temperatura. Patogénesis La EPOC se caracteriza por la inflamación crónica a lo largo de las vías aéreas, parénquima y vasculatura pulmonar. Los macrófagos, linfocitos T (CD8+), y los neutrófilos se incrementan en varias partes del pulmón. Las células inflamatorias activadas liberan una variedad de mediadores – leucotrieno B4 (LTB4), interleucina 8 (IL-8), factor de necrosis tumoral α (FNT-α), y otros capaces de dañar las estructuras pulmonares. Además de la inflamación, el desequilibrio entre proteasas, antiproteinasas y el estrés oxidativo juegan un papel en la patogénesis de la EPOC. La hipótesis proteasa–antiproteasa sostiene que la destrucción de las paredes alveolares en el enfisema se debe a un desequilibrio entre proteasas y sus inhibidores en el pulmón. En la deficiencia de α1-antitripsina (un importante inhibidor de la proteasa), el enfisema se desarrolla a una edad más temprana, especialmente en los fumadores. La impactación de las partículas de humo en los bronquiolos conduce a la agregación de células inflamatorias, el aumento de la elastasa y la disminución de α1-antitripsina resultando en enfisema centroacinar visto en los fumadores. Tipos de Enfisema (Figura 4.30) Enfisema Centroacinar: Existe destrucción y agrandamiento de la parte central o proximal de la unidad respiratoria – acinos. Hay afectación predominante de los lóbulos superiores y ápices. Se presenta con frecuencia en los hombres fumadores en asociación con bronquitis crónica. Enfisema Panacinar: Hay destrucción uniforme y

234  Manual Práctico de Medicina Características Diferenciales entre Enfisema y Bronquitis Crónica Características Enfisema Predominante Bronquitis Predominante (Pink Puffer) (Blue Bloater) 1. Edad de inicio 6ta. década 2. Tos Después de la disnea 3. Disnea Severa 4. Esputo Escaso, mucoide 5. Infecciones Menos comunes 6. Insuficiencia A menudo terminal respiratoria 7. Radiografía Hiperinflación ± de tórax cambios bulosos; corazón pequeño 8. PaCO2 35-40 (mmHg) PaO2 (mmHg) 65-75 9. Hipertensión Leve pulmomar 10. Cor pulmonale Fase pre-terminal 11. Capacidad de difusión Disminuida

Airflow obstruction during asthmatic episode Fig. 4.30: Tipos de Enfisema

agrandamiento de acinos. Es predominante en las zonas basales bajas. Se asocia con deficiencia de α1-antitripsina. Enfisema Paraseptal: Se trata únicamente de los acinos distales. Se encuentra cerca de la pleura y, a menudo causa neumotórax espontáneo. Irregular: Puede estar involucrado cualquier tipo. Variedades Especiales de Enfisema Enfisema Compensatorio: El tejido pulmonar normal se somete a hiperinflación como un mecanismo de compensación, en respuesta a los daños que ocurren en una parte del mismo pulmón o el pulmón opuesto. En este caso, los septos alveolares se conservan. Enfisema Mediastinal: Esto ocurre como resultado del escape rápido de aire en el mediastino seguido de la ruptura de los alveólos sobredistendidos. Puede ocurrir en las siguientes condiciones: a. Asma bronquial severa b. Ruptura de bulas enfisematosas c. Ruptura de esófago. El aire que se escapa hasta los tejidos subcutáneos del cuello, se manifiesta como enfisema subcutáneo. Características Clínicas El sello distintivo de la EPOC es la obstrucción del flujo aéreo espiratorio que no es completamente reversible.

5ta. década Antes de la disnea Leve Copioso, purulento Comunes Ataques repetitivos Marcas broncovasculares aumentadas; corazón grande 50-60 45-60 Moderada a severa Común Normal a ligeramente reducida

Los principales síntomas son tos, producción de esputo y disnea de esfuerzo. Los síntomas nocturnos son inusuales en pacientes con EPOC a menos que se asocie con insuficiencia cardiaca. El examen físico revela espiración prolongada, uso de músculos accesorios en la respiración, tórax hiper-resonante a la percusión, volumen torácico agrandado y disminución de los ruidos respiratorios. La acropaquia no es una característica de la EPOC. Los signos de cor pulmonale pueden estar presentes. La taquipnea marcada, cianosis, el movimiento abdominal paradójico, pueden significar la necesidad de ventilación asistida. Las radiografías de tórax no son sensibles para el diagnóstico de la EPOC. La espirometría es el único medio confiable para el diagnóstico y clasificación de la EPOC. La exacerbación de la EPOC está causada por H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarralis. El desarrollo de las funciones sistémicas indican mal pronóstico con una supervivencia < 1 año. Características Sistémicas de la EPOC Características sistémicas

Posible mecanismo

Caquexia Pérdida de masa muscular Policitemia Anemia Depresión Anormalidades cardiovasculares Osteoporosis

FNT-α, IL-6, leptina Apoptosis músculo-esquelética debido a FNT-α Hipoxia crónica FNT-α FNT-α, IL-6 PCR, fibrinógeno ? efecto de la terapia con corticoesteroides

Sistema Respiratorio 235

Índice de Reid

La relación del espesor de las glándulas submucosas a la de la pared bronquial se expresa como el índice de Reid. En los individuos normales, es de 0.44 ± 0.09 En la bronquitis crónica, es de 0.52 ± 0.08 Si el espesor de la capa submucosa es > 50% del espesor de la pared bronquial es altamente sugestivo de bronquitis crónica. Un alto índice está comúnmente asociado con los síntomas.

Complicaciones

Neumotórax, insuficiencia respiratoria y cor pulmonale.

Investigaciones Radiografía de Tórax Muestra hipertranslucencia, diafragma bajo y plano o bulas. La translucencia se extiende anteriormente hasta la 7ma. costilla y posteriormente hasta la 9ma. costilla. Se ve el ensanchamiento de los espacios intercostales y el corazón tubular.

Manejo

Estadio 0 en riesgo – Evitar los factores de riesgo y vacunarse contra la influenza. Evaluar la voluntad de dejar de fumar – aconsejar, ayudar y hacer arreglos para el seguimiento.



Clasificación de GOLD para EPOC

VEF1/CVF < 70% es diagnóstico de EPOC en estadio 0, excepto en situación de riesgo

Estadios: 0: I: II: III: IV:

Todos los estadios pueden o no tener síntomas crónicos En riesgo – Espirometría normal – Síntomas crónicos como tos y producción de esputo EPOC leve – VEF1 ≥ 80% del valor predictivo EPOC moderada – VEF1 50 a 80% del valor predictivo EPOC severa – VEF1 30% a 50% del valor predictivo EPOC muy severa – VEF1 < 30% del valor predictivo o < 50% del valor predictivo con insufi ciencia respiratoria crónica o signos clínicos de insuficiencia cardiaca derecha

• EPOC leve – Añadir β2 agonistas de acción corta como el Fenoterol/Salbutamol/Terbutalina • EPOC moderada – Agregar uno o más broncodilatadores de acción prolongada como el Formoterol/ Salmeterol y si es necesario añadir ya sea de acción corta (Bromuro de ipratropio/Bromuro de oxitropio) o anticolinérgicos de acción prolongada (Tiotropio). • EPOC severa – Añadir glucocorticoides inhalados (Beclometasona/Budesonida/Fluticasona/Triamcinolona) y si la respuesta no es satisfactoria, añadir

glucocorticoesteroides sistémicos (Prednisona/ Metil-prednisolona) • EPOC muy severa – O2 a largo plazo, asistencia ventilatoria, manejo de la insuficiencia cardiaca, considerar tratamiento quirúrgico. Todos los fármacos se pueden administrar por medio del inhalador dosificador o inhalador de polvo seco o IPS con un dispositivo espaciador o reservorio o mediante un nebulizador. Se pueden añadir metilxantinas (Aminofilina, o Teofilina SR) cuando sea necesario. Se debe administrar oxígeno para mantener una PaO2 > 60 mmHg o SaO2 > 90%. Los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica necesitan oxígeno > 16 horas/ día, 2-3 L/minuto, demostrándose un incremento en la supervivencia. Los antibióticos son necesarios sólo cuando hay una infección respiratoria. En la exacerbación aguda, sólo los esteroides parenterales son útiles. La terapia de reemplazo con α1-antitripsina intravenosa (A1AT) puede beneficiar a algunos pacientes deficiencia de A1AT (< 50 mg/dl) y EPOC. Vacunas – Las vacunas de la influenza y el neumococo reducen la enfermedad grave y la mortalidad en pacientes con EPOC. Fármacos psicoactivos – Pacientes con EPOC a menudo sufren de depresión y ansiedad. Las benzodiazepinas a dosis bajas (alprazolam 0.25-0.5 mg VO tid) producen reducción significativa de la ansiedad. Oxigenoterapia a Largo Plazo: Indicaciones • EPOC-Hipoxemia-Edema • VEF1 < 1.5 L, CVF < 2 L • PaO2 < 55 mm de Hg (7.3 kPa); PaCO2 > 45 mmHg (6 kPa). Indicaciones para la Ventilación No Invasiva con Presión Positiva (VNIPP) (Esta modalidad se lleva a cabo sólo en pacientes con un estado mental normal, función cardiovascular estable, relativamente cooperadora y sin paro respiratorio.) • Disnea grave con el uso de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal • Acidosis pH < 7.35 e hipercapnia PaCO2 > 45 mmHg (> 6.0 kPa) • Frecuencia respiratoria > 25/minuto. Indicaciones para la Ventilación Mecánica Invasiva • Disnea con el uso de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal • Frecuencia respiratoria > 35/minuto • Hipoxia – PaO2 < 5.3 kPa (40 mmHg) o PaO2/FiO2 < 200 mmHg

236  Manual Práctico de Medicina • Acidosis severa – pH < 7.25 e hipercapnia PaCO2 > 60 mmHg (> 8 kPa) • Paro respiratorio • Alteración sensorial • Función cardiovascular inestable – hipotensión, choque, insuficiencia • Sepsis, embolia pulmonar, derrame pleural masivo, barotrauma • Insuficiencia VNIPP. Tratamiento Quirúrgico • Bulectomía • Cirugía de reducción del volumen pulmonar – resección de la porción dañada de los pulmones. Mejora la tolerancia al ejercicio, pero no mejora la esperanza de vida. • Trasplante pulmonar FEV1 < 35% (PaO2 < 60 mmHg y la PaCO2 > 50 mmHg).

Bronquiectasia

Dilatación persistente e irreversible, y distorsión de los bronquios de mediano tamaño (5ta. a 9na. generación) por más de 2 mm. La bronquiectasia puede deberse a la distensión bronquial que ocurre como resultado de una obstrucción crónica e infección recurrente.

Factores Predisponentes de Bronquiectasia

Congénito a. Primario b. Secundario Traqueobroncomegalia (Síndrome de Mounier-Kuhn) Broncomalacia (Síndrome de William-Campbell) Secuestro pulmonar (intralobar, extralobar) Síndrome de Kartagener (bronquiectasias, sinusitis, situs inversus) Síndrome de Young (azoospermia obstructiva idiopática) Síndrome de la Uña Amarilla (linfedema, uñas amarillas y derrame pleural) Fibrosis quística Deficiencia de α1-antitripsina Síndromes de inmunodeficiencia (hipogammaglobulinemia). Síndrome de Chandra-Khetarpal – Levocardia, sinusitis y bronquiectasias, pero no anormalidad ciliar. Adquirido a. Infecciones: Sarampión, tosferina, bronquitis, bronquiolitis, neumonía, tuberculosis endobronquial. Las infecciones por adenovirus, influenza y VIH también pueden predisponer a bronquiectasias.

b. Obstrucción bronquial: Cuerpo extraño, tumor (adenoma/carcinoma), ganglios linfáticos, aurícula izquierda, aneurisma [las causas pueden estar dentro del lumen, en la pared o fuera de la pared]. c. Trastornos asociados del sistema inmune: Colitis ulcerativa, LES, enfermedad reumatoide, ABPA (aspergilosis broncopulmonar alérgica).

Patogénesis

La dilatación bronquial en las bronquiectasias se asocia con cambios destructivos e inflamatorios en las paredes de las vías aéreas de mediano tamaño, a menudo a nivel de los bronquios segmentarios o sub-segmentarios. La inflamación es principalmente mediada por los neutrófilos y lleva la regulación al alza enzimática, como la elastasa y metaloproteinasas de la matriz. El componente estructural normal de la pared, incluyendo el cartílago, el músculo y el tejido elástico se destruyen y se sustituyen por tejido fibroso. La vía aérea dilatada frecuentemente contiene depósitos espesos de material purulento, mientras que a menudo las vías aéreas periféricas se ocluyen u obliteran por una secreción y son reemplazadas por tejido fibroso.

Tipos

1. Bronquiectasias cilíndricas 2. Bronquiectasias saculares (quísticas) 3. Bronquiectasias varicosas. Características Clínicas Persistente, tos recurrente y gran cantidad de producción de esputo purulento; hemoptisis, estertores ásperos persistentes, con o sin respiración bronquial (consolidación asociada). Puede ocurrir cualquier combinación de crepitancias, roncus y sibilancias. Hay presencia de acropaquia de manos y pies. La bronquiectasia es común en el lóbulo inferior izquierdo, debido a que el bronquio de éste lóbulo es más largo y más estrecho. Siguen en frecuencia el lóbulo medio y lingual. El lóbulo superior no se encuentra involucrado. Secuestro Pulmonar Se trata de una región del parénquima pulmonar que tiene una conexión incompleta o ninguna relación con las vías respiratorias y cuyo suministro se da por una arteria aberrante derivada de la aorta o una de sus ramas. Cuando la pleura visceral comparte sitio común con el tejido pulmonar normal adyacente, se llama secuestro intralobar. Cuando tiene su propio revestimiento pleural, se llama secuestro extralobar.

Sistema Respiratorio 237 Bronquiectasia del Lóbulo Superior Involucra a los segmentos posteriores y apicales del lóbulo superior. Es común en la tuberculosis, fibrosis quística y ABPA. Bronquiectasia Seca (Bronquiectasia Sicca) Sólo se presenta hemoptisis; no hay producción de esputo; por lo general se ve involucrado el lóbulo superior en la tuberculosis. Bronquiectasia del Lóbulo Medio (Síndrome de Brock) Este es un término que se aplica a atelectasias recurrentes del lóbulo medio derecho (LMD) en ausencia de obstrucción endobronquial. Después de varios episodios de atelectasias, se pueden desarrollar bronquiectasias y fibrosis crónica del LMD. Por lo general, es una secuela de la tuberculosis pulmonar primaria que resulta de la obstrucción del bronquio del lóbulo medio por parte de los ganglios linfáticos de la TB.

Investigaciones Evaluación de la Función Ciliar Se coloca una pastilla de sacarina en la cámara anterior de la nariz. Se observa el tiempo necesario para que llegue a la faringe, de modo que el paciente pueda saborearla. Normalmente no debe exceder de 20 minutos. Es mucho más prolongado en pacientes con disfunción ciliar. Examen de Esputo Esto se hace para identificar los organismos infecciosos. Clásicamente, se ve un un esputo tres capas (capa superior – espumosa y acuosa, capa media – turbia y mucopurulenta, capa inferior – purulenta y opaca). Radiografía de Tórax (Fig. 4.31) Muestra sombras de los anillos, signo de tranvía, aspecto dedo enguantado, evidencia de fibrosis o cor pulmonale.

El lóbulo medio derecho se encuentra involucrado por: 1. El bronquio del LMD se origina como una luz estrecha en forma de hendidura. 2. El bronquio del LMD está rodeado por una red de ganglios linfáticos que drenan tanto el lóbulo medio como el inferior, con lo cual la infección se amplía y comprime los bronquios. 3. El bronquio del LMD antes de su bifurcación en segmentos medial y lateral, tiene un curso más largo (0.75 cm). 4. El LMD se separa de los lóbulos superiores e inferiores por fisuras y por una envoltura pleural, y carece ventilación colateral. Pseudo Bronquiectasia (Reversible) Es una dilatación bronquial temporal que ocurre en una zona del pulmón afectada por consolidación neumónica, traqueobronquitis, o colapso pulmonar.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Complicaciones

Hemoptisis – puede ser potencialmente mortal. Absceso metastásico (cerebro, pericardio, etc.) Neumotórax. Cor pulmonale e insuficiencia ventricular derecha. Amiloidosis. Neumonía recurrente en el mismo sitio Piotórax. Absceso pulmonar.

Fig. 4.31: Bronquiectasia Derecha

Tomografía Computarizada (Fig. 4.32) Se trata de una prueba de diagnóstico no invasivo. Secciones gruesas – más específicas Secciones delgadas – más sensibles. Las bronquiectasias proximales de las vías respiratorias son sugerentes de ABPA. Mientras que las bronquiectasias nodulares sugieren infección por el complejo Mycobacterium avium. Broncografía (Fig. 4.33) Ofrece una excelente visualización de las vías respiratorias bronquiectásicas, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico y la planificación de la cirugía.

238  Manual Práctico de Medicina

Fig. 4.32: Tomografía computarizada – bronquiectasias del pulmón derecho

Fig. 4.33: Broncograma – cambios bronquiectásicos

BFO (Broncoscopia de Fibra Óptica): Es muy útil en la bronquiectasia focal para revelar obstrucción endobronquial. PFP: También se pueden realizar pruebas de función pulmonar.

Manejo

1. Control de infecciones mediante el uso de antibióticos apropiados. 2. Mejorar la depuración de las secreciones traqueobronquiales mediante una adecuada hidratación, fisioterapia respiratoria con percusión, vibración y drenaje postural. También se ha intentado el uso de mucolíticos (hidratación adecuada, acetilcisteína, bromhexina). La fisioterapia con percusión no debe intentarse cuando el paciente tiene hemoptisis.

3. Reversión de la obstrucción del flujo de aire con broncodilatadores. 4. Eliminación del problema subyacente (reemplazo de inmunoglobulinas, TAT -tratamiento anti TB-, esteroides para la ABPA). 5. Tratamiento de las complicaciones: a. Hemoptisis masiva – cuando esto no se controla con medidas conservadoras (reposo en cama, antibióticos, transfusiones de sangre), puede recurrirse a otras opciones, como la resección quirúrgica (cuando la enfermedad está localizada) o la embolización de arterias bronquiales (cuando la enfermedad está muy extendida). b. Tratamiento de la hipoxemia crónica y cor pulmonale con oxígeno suplementario a largo plazo. c. Se ha demostrado que el ADNasa aerosolizado recombinante mejora la función pulmonar al disminuir la viscosidad del esputo y romper el ADN liberado de los neutrófilos. 6. Cirugía: La cirugía se realiza sólo para la enfermedad localizada cuando el pulmón restante y/o el otro pulmón es normal y cuando no hay un factor causal sistémico. La cirugía está contraindicada en los extremos de la vida y en lesiones extensas bilaterales. 7. El trasplante de pulmón se debe considerar si la enfermedad es muy extensa. Fibrosis Quística La fibrosis quística (FQ) es el trastorno autosómico recesivo más común, con el defecto básico en el gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7, lo que resulta en la deficiencia de la proteína reguladora de la conductancia transmembranosa de la fibrosis quística (PRCTFQ). La PRCTFQ es un activador del canal de cloruro, que se activa por una combinación de la fosforilación de la proteína quinasa A y la unión del ATP. Este defecto genético da como resultado una reducción en el movimiento de iones dentro y fuera de la célula y una reducción en la cantidad de agua en las secreciones. En los pulmones, los epitelios de las vías respiratorias presentan aumento del transporte de Na+ y disminución de la permeabilidad de iones de Cl-, existe incremento en la diferencia del potencial eléctrico transepitelial. Los epitelios no responden a los β agonistas o agonistas de la proteína quinasa C, como lo hace el epitelio normal de la vía aérea con la secreción de cloruro. Hay hiperabsorción de Na+. La FQ es una enfermedad multi-sistema en el que participan el pulmón, páncreas, glándulas sudoríparas y el tracto urogenital.

Sistema Respiratorio 239

Características Clínicas Respiratoria/Cardiovascular a. Bronquitis, bronconeumonía, bronquiectasia, absceso pulmonar, ABPA b. Atelectasias c. Sinusitis, pólipos nasales d. Hipertensión pulmonar e. Cor pulmonale e insuficiencia cardiaca congestiva f. Hemoptisis g. Neumotórax h. Insuficiencia respiratoria. Gastrointestinal Intestinal a. Íleo meconial b. Vólvulo c. Atresia ileal d. Prolapso rectal e. Invaginación intestinal f. Impactación fecal g. Neumatosis intestinal. Pancreático a. Déficit nutricional y retraso del crecimiento debido a insuficiencia pancreática b. Esteatorrea c. Diabetes mellitus d. Pancreatitis recurrente. Hepatobiliar a. Vesícula biliar atrófica, colelitiasis b. Pérdida de sales biliares c. Cirrosis biliar focal d. Hipertensión portal i. Varices esofágicas ii. Hiperesplenismo iii. Hemorroides. Sistema Reproductivo a. Hombres: Esterilidad: Ausencia o defecto de los vasos deferentes, el epidídimo y las vesículas seminales (en aproximadamente el 99% de los varones). b. Mujeres: Disminución de la fertilidad: Aumento de la viscosidad de las secreciones vaginales. Esquelético a. Retraso de la edad ósea b. Desmineralización c. Osteoartropatía hipertrófica. Otros a. Depleción de sal b. Golpe de calor

c. Hipertrofia de las glándulas salivales d. Hemorragia retiniana e. Hipertrofia de las glándulas apocrinas.

Complicaciones

1. Infecciones respiratorias recurrentes (Pseudomonas, estafilococos, Burkholderia y H. influenzae). 2. Neumotórax 3. Hemoptisis masiva 4. Insuficiencia respiratoria 5. Cor pulmonale 6. ABPA (en 20%).

Diagnóstico Diferencial

1. La discinesia ciliar primaria puede conducir a bronquiectasias, sinusitis, e infertilidad. El valor de cloruro en el sudor es normal. 2. Síndrome de Shwachman – La insuficiencia pancreática, la neutropenia cíclica y la enfermedad pulmonar pueden simular FQ, pero el valor de cloruro en el sudor es normal. 3. El síndrome de Young (bronquiectasias, sinusitis y azoospermia) en los hombres carece de síntomas gastrointestinales y tiene niveles normales de cloruro en el sudor.

Investigaciones Radiografía de Tórax Hiperinflación, lo que lleva más tarde a cambios bronquiectásicos. También se puede ver evidencia de retención de moco, cambios destructivos enfisematosos con cambio quístico, y fibrosis. Prueba del Sudor La iontoforesis con pilocarpina estimula la secreción de sudor. Si cloruro en el sudor es > 70 mEq/L, en dos ocasiones diferentes, se confirma el diagnóstico de FQ. El valor normal de cloruro en el sudor es menor de 50 mEq/L. Otras afecciones con valores aumentados de cloruro en el sudor son: • Enfermedad de Addison • Hipotiroidismo no tratado. Pruebas de Función Pulmonar Muestra evidencia de obstrucción de las vías aéreas pequeñas y grandes.

240  Manual Práctico de Medicina

Manejo

1. Antibióticos apropiados (tobramicina o gentamicina en aerosol) para la infección por Pseudomonas durante 2-3 semanas. Ciprofloxacino 500 mg BD u Ofloxacino 200-400 mg BD vía oral se pueden dar para infecciones menores. Para la infección mayor, se pueden utilizar los fármacos orales o IV simples o dobles. Antibióticos contra pseudomonas: • Ceftazidima 2 g IV cada 8hrs • Cefepime 2 g IV cada 12hrs • Tobramicina 3 mg/kg/día • Gentamicina 5 mg/kg dosis única* Se tiene que dar una combinación de penicilina semisintética o de cefalosporina con actividad contra pseudomonas y un aminoglucósido. * Se debe dar aminoglucósido en dosis única, excepto en: • Pacientes embarazadas • Endocarditis infecciosa • Quemaduras que involucran más de 20% del cuerpo • Fibrosis quística • Anasarca • Depuración de creatinina < 20 ml/min 2. ADNasa humana recombinante – disminuye la viscosidad del esputo y aumenta el flujo de aire. Alfa dornasa actúa mediante la digestión de ADN extracelular por medio de neutrófilos muertos, y ha demostrado mejorar la función pulmonar y disminuir el riesgo de infecciones del tracto respiratorio. La dosis recomendada de dornasa α inhalada es de 2.5 mg (una ámpula)/diaria a través de un nebulizador tipo jet. 3. Uridín Trifosfato (UTP) – un activador del canal de cloruro. 4. Inhalador de amilorida: Se trata de un bloqueador de los canales de sodio que inhibe la reabsorción de sodio en las células epiteliales de las vías respiratorias y por lo tanto, reduce la viscosidad del esputo y mejora la función pulmonar. Dosis: 3 ml de 10-3 solución molar como inhalación. 5. Mucolíticos: Adecuada hidratación + acetilcisteína, se puede intentar con carbocisteína. Se puede utilizar clorhidrato de ambroxol 30-60 mg TDS y bromhexina. Otros usos de la acetilcisteína: i. Antídoto para la intoxicación por paracetamol, intoxicación por rodenticidas e intoxicación por tetracloruro de carbono. ii. Uso combinado de nitroglicerina y N-acetilcisteína en el tratamiento de la angina inestable. iii. En la colposcopia para limpiar el cérvix y para eliminar el moco cervical antes de la colposcopia.



iv. Para evitar la reducción de contraste radiológico inducido en la función renal. v. Se utiliza en la cistitis causada por ciclofosfamida para irrigar la vejiga. Inhalación de solución salina hipertónica – 4 mL de solución salina al 7% dos veces al día. La inhalación de un broncodilatador es esencial para evitar el broncoespasmo inducido por solución salina. 6. Eliminación de las secreciones pulmonares mediante la percusión del tórax y ejercicios de respiración. También se utilizan chaquetas de percusión de alta frecuencia. 7. β2-agonistas (pueden facilitar la secreción de Cl-). 8. La inhalación de α1-antitripsina ayuda en la restauración de las propiedades contra las pseudomonas. 9. Tratamiento de las complicaciones (esteroides orales para la ABPA, terapia de oxígeno en el cor pulmonale, tratamiento del neumotórax por medio de cirugía, pleurodesis química, ablación toracoscópica con láser de CO2). 10. Terapia génica: El gen “FQ” podría empaquetarse dentro de un liposoma o incorporado por ingeniería genética en un vector vírico modificado y llevado al epitelio respiratorio con el fin de corregir el defecto. 11. Se puede hacer, ya se un trasplante de pulmón secuencial simple o un trasplante de corazón-pulmón.

Tuberculosis

Se trata de una enfermedad pulmonar y sistémica causada por Mycobacterium tuberculosis. La transmisión es por núcleos de gotitas de 1-5 μ de diámetro que se depositan en los alvéolos. Existe una mayor incidencia de tuberculosis en pacientes VIH positivos. Historia Natural de la Tuberculosis La mayoría de las infecciones tuberculosas primarias se curan espontáneamente. TB afecta a varios órganos



Tuberculosis miliar o TB meníngea Derrame pleural Tuberculosis primaria progresiva con cavitación Tuberculosis esquelética Tuberculosis genito-urinaria y cutánea

Tuberculosis Primaria

Tiempo requerido después de la infección primaria En un plazo de 6 meses En un plazo de 6-12 meses En un plazo de 1-2 años o incluso después 1-5 años después de la infección primaria 5-15 años después de la infección primaria

La infección inicial suele producirse en el pulmón o puede ser en el tracto gastrointestinal o en las amígdalas. El foco de Ghon es un foco subpleural generalmente en el borde inferior del lóbulo superior o en el borde superior

Sistema Respiratorio 241 del lóbulo inferior. La combinación de foco primario o de Ghon y el drenaje de los ganglios linfáticos se conoce como Complejo de Ghon o Complejo primario. La infección inicial se resuelve espontáneamente en la mayoría de los individuos. Los restos de las lesiones cicatrizadas aparecen en la radiografía de tórax como nódulos parenquimatosos calcificados (lesiones de Ghon), a menudo asociados con ganglios hiliares calcificados (complejo de Ranke). En un pequeño porcentaje de los pacientes, la infección inicial avanza y se manifiesta como: 1. Ruptura en el espacio pleural que provoca la pleuresía tuberculosa 2. Neumonía caseosa extensa 3. Agrandamiento de los ganglios linfáticos tuberculosos que resulta en obstrucción bronquial (lesiones de colapso con consolidación–Epituberculosis) 4. Ruptura de TB focal en un bronquio que conduce a tuberculosis endobronquial 5. Ruptura en un vaso sanguíneo pulmonar causa diseminación hematógena, dando lugar a difusión aguda. Los factores que causan “colapso” de las lesiones previamente cicatrizadas son los siguientes: 1. Desnutrición 2. Alcoholismo 3. Diabetes mellitus mal controlada 4. Silicosis 5. Inmunosupresión (por enfermedad o fármacos) 6. Post-parto 7. Post-gastrectomía y bypass yeyuno-ileal 8. Hemodiálisis crónica. Características Clínicas Fiebre, irritabilidad, pérdida de apetito, tos, sibilancias; la producción de esputo es poco frecuente en los niños. Por lo general, no hay signos clínicos detectables, salvo estertores y sibilancias ocasionales. El eritema nodoso (lesiones enrojecidas con aumento de la temperatura sobre la espinilla y el muslo) y la conjuntivitis flictenular (nódulos amarillos translúcidos de 1-3mm en el limbo), pueden estar asociados con la infección primaria. Estas son las manifestaciones de reacciones de hipersensibilidad (Fig. 4.34).

Tuberculosis Miliar

Esto se produce por difusión aguda del bacilo de la TB a través del torrente sanguíneo resultando en la aparición de sombras discretas nodulares del tamaño de una semilla de mijo (2 mm).

Fig. 4.34: Tuberculosis pulmonar bilateral

Características Clínicas Fiebre alta con sudoración nocturna profusa, taquicardia, pérdida de peso, anemia; por lo general, no hay signos físicos en el tórax; se pueden escuchar algunas crepitaciones; a menudo hay presencia de hepatoesplenomegalia; tubérculos coroideos en el examen del fondo de ojo. La muerte se presenta en pacientes no tratados. También puede existir linfadenopatía y meningismo. El esputo para BAAR es negativo en más del 80% de los casos.

Tuberculosis Miliar Críptica

Se observa en personas de edad avanzada y también en mujeres. No hay tubérculos coroideos y la prueba de la tuberculina puede ser negativa. Por lo general, es un diagnóstico de autopsia. Se asocia con neutropenia, pancitopenia, reacción leucemoide. El paciente puede tener hepatoesplenomegalia. La radiografía de tórax suele ser normal (tamaño de los tubérculos < 0.5 mm). Investigaciones 1. Radiografía de tórax: Moteado miliar simétrico (tarda 3-6 semanas para que aparezca en la radiografía) 2. Cultivo de esputo, orina, médula ósea (Fig. 4.35). 3. Biopsia hepática en los casos difíciles 4. Prueba de Mantoux: Puede ser negativa 5. Pueden ser útiles la biopsia de médula ósea y transbronquial.

Tuberculosis Pulmonar Post-Primaria

Las lesiones se sitúan generalmente en el segmento posterior del lóbulo superior o segmento apical del lóbulo inferior, debido a los altos índices de perfusión de ventilación alveolar con elevada PO2 en relación con otras zonas.

242  Manual Práctico de Medicina 11. Tuberculosis de la columna vertebral (Enfermedad de Pott) 12. Carcinoma cicatrizal.

Tuberculosis Miliar No-Reactiva • Forma septicémica aguda • Debido a la difusión masiva hematógena del bacilo de la tuberculosis • Es más común la pancitopenia • Incidencia – muy rara y es rápidamente fatal • Postmortem – Múltiples lesiones necróticas no granulomatosas.

Tuberculosis Endobronquial y Laríngea Fig. 4.35: Moteado miliar de ambos campos pulmonares

Foco de Simón Está presente en el segmento apical o posterior del lóbulo superior. Se ven favorecidas las plántulas de bacilos en esta área por la PO2 alta de la región. El material caseoso contiene 1 × 104 bacilos por gramo, mientras que 1 × 109 organismos están albergados en una lesión cavitaria. El esputo espeso o viscoso, es más infeccioso que el fino. Características Clínicas Comienzo insidioso de tos y esputo; inicialmente no hay señales físicas, pero más tarde hay presencia de crepitaciones en el vértice pulmonar, signos de consolidación, desarrollo de cavidades o fibrosis. El derrame pleural (reacción de hipersensibilidad) o el neumotórax espontáneo son otros tipos de presentación. La hemoptisis es debido a la ruptura de un vaso bronquial hipertrofiado (aneurisma de Rasmussen). La hemoptisis es también debido a la erosión de los vasos sanguíneos en la pared de la cavidad o formación de aspergiloma en una cavidad previa. Complicaciones 1. Pleuresía 2. Neumotórax 3. Empiema, pioneumotórax 4. TB laríngea 5. TB entérica 6. EPOC 7. Insuficiencia respiratoria, insuficiencia del VD 8. Diseminación por transfusión sanguínea 9. Aspergiloma 10. Enfermedad de Poncet (poliartritis)

Por lo general se asocia con la enfermedad cavitaria extensa. La tuberculosis laríngea es muy contagiosa. La radiografía de tórax es normal; El esputo para BAAR es positivo.

TB Meníngea

La TB meníngea se presenta con dolor de cabeza, letargo, confusión. El LCR muestra pleocitosis linfocitaria, glucosa < 20 mg/dl y una proteína notablemente elevada. El frotis de LCR es positivo en el 20% y el cultivo en el 75%. Patológicamente, hay arteritis craneal causando parálisis de pares craneales, hidrocefalia, etc. La TB meníngea generalmente resulta de la propagación hematógena aguda o ruptura de los nódulos subependimarios en el espacio subaracnoideo.

Tuberculosis Genito-Urinaria

Se presenta como hematuria no dolorosa y piuria estéril. El parénquima renal, cálices, uréteres y la vejiga se ven afectados en orden descendente. A veces se indican cultivos de la primer orina, PIV (Pielografía intravenosa) y una cistoscopia. Pueden estar involucrados los testículos y el epidídimo, lo cual puede conducir a la esterilidad. En las mujeres, las trompas de Falopio pueden estar involucradas y producir infertilidad.

Tuberculosis Osteoarticular

Se presenta con dolor, inflamación articular, abscesos “fríos” y formación del tracto sinusal. Las articulaciones que soportan peso están involucradas, sobre todo las espinas dorsales (enfermedad de Pott), las caderas y las rodillas. El diagnóstico precoz por aspiración de la articulación y biopsia es necesaria para prevenir la discapacidad y evitar la cirugía.

Investigaciones Radiografía de Tórax A menudo muestra lesiones antes de que se presenten síntomas más serios. Al principio, se muestran

Sistema Respiratorio 243 opacidades unilaterales definidas sobre el ápice, y más tarde, se muestra el compromiso bilateral, evidencia de fibrosis, cavitación, consolidación, neumotórax o derrame pleural.

Pacientes con tuberculina negativa deben ser vacunados con BCG. En pacientes con pruebas de tuberculina falsos-negativos (es decir, las pruebas cutáneas negativas que ocurren en pacientes con tuberculosis), se repite la prueba a los 7 a 10 días.

1. Se lleva a cabo un examen de esputo de BAAR (al menos tres veces por el método de concentración) por la técnica de Ziehl-Neelsen cuando los bacilos son numerosos; se realiza la prueba de fluorescencia con auramina-fenol cuando los bacilos son pequeños en número. Para la positividad del esputo, debe haber una concentración > 50,000 bacilos/ml de esputo. 2. En los casos con baciloscopia negativa se debe hacer cultivo de esputo o lavado broncoalveolar o lavado gástrico en ayunas o utilizar hisopos laríngeos. 3. Se realizan pruebas de cultivo y de sensibilidad de fármacos con el método radiométrico “BACTEC”. En este método, el ácido palmítico 14C se incorpora en un medio de cultivo líquido. El crecimiento de micobacterias se detecta por la liberación de 14CO2, producido como resultado del metabolismo del ácido palmítico por las micobacterias viables, que a su vez pueden cuantificarse. El crecimiento de micobacterias puede detectarse en 5-8 días y puede diferenciarse de otras micobacterias en otros 3-5 días. Este es el único método para la detección de bacilos vivos. 4. La tecnología del ADN por sonda puede proporcionar un método rápido (en horas) para detectar la presencia de micobacterias en el material cultivado y en muestras clínicas. 5. La técnica de Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) es un ensayo sensible y específico que se lleva a cabo en muestras clínicas. 6. La prueba ELISA para anticuerpos IgG tiene una especificidad de 97% y una sensibilidad de 65%. Sólo indica una infección pasada, pero no es útil para el diagnóstico.

Causas

Diagnóstico de Laboratorio de la Tuberculosis

Prueba de Tuberculina Se inyectan 1 a 5 U de PPD (derivado proteico purificado) por vía intradérmica utilizando una aguja de 27 G en la cara flexora del antebrazo. El grado de endurecimiento se mide 48-72 horas más tarde. Interpretación 0-4 mm Negativo 5-9 mm Dudoso (puede ser debido a micobacterias atípicas) 10 mm o más Positivo En las personas infectadas por el VIH, 5 mm se considera positiva.

1. Infecciones (sarampión, paperas, varicela, fiebre tifoidea, lepra) 2. SIDA 3. Enfermedad de Hodgkin, linfoma, leucemia, sarcoidosis 4. Desnutrición proteica 5. Tuberculosis miliar, meningitis tuberculosa 6. Medicamentos inmunosupresores 7. Recién nacidos y ancianos 8. Almacenamiento defectuoso o dilución de PPD 9. Errores de administración y de registro 10. Vacunas virales vivas. Vacunación con BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) Se trata de una vacuna bacteriana, viva y atenuada que se pone en el deltoides (0.1 ml) por vía intradérmica. Se administra a las personas con tuberculina negativa y por lo tanto, convierte la prueba cutánea positiva. Complicaciones: Infección secundaria local, absceso frío o inflamación de los ganglios regionales y rara vez la BCG se difunde en personas inmunodeprimidas. No debe aplicarse en pacientes con una dermatosis extendida.

Manejo de la Tuberculosis Fármacos de primera línea Fármacos de segunda línea Rifampicina Aminoglucósidos inyectables (Estreptomicina/ Kanamicina/ Amikacina) Isoniazida Capreomicina Pirazinamida PAS (Ácido para- amino salicílico) Etambutol Etionamida Kanamicina Fluoroquinolonas de 3ra. Generación (Gatifloxacina/ Moxifloxacino/ Levofloxacina) Viomicina Cicloserina Algunas definiciones importantes de la OMS deben ser entendidas para una terapia adecuada.

244  Manual Práctico de Medicina 1. Nuevo caso: Un paciente que nunca ha recibido tratamiento para la tuberculosis o que ha tomado medicamentos antituberculosos durante menos de un mes. 2. Recaída: Un paciente previamente tratado para TB que ha sido declarado curado o que completó el tratamiento, y se diagnostica bacteriológicamente (frotis o cultivo) con tuberculosis positiva. 3. Tratamiento tras fracaso: Un paciente que re-inicia un tratamiento después de haber fracasado el tratamiento previo. 4. Tratamiento tras abandono: Un paciente que vuelve al tratamiento, con bacteriologia positiva, tras la interrupción del tratamiento durante dos meses o más. 5. Caso crónico: Un paciente con tuberculosis que su esputo es positivo al final de un régimen estándar de re-tratamiento con medicamentos antituberculosos esenciales. 6. TB - RMF: Un paciente que tiene tuberculosis activa con bacilos resistentes a por lo menos la rifampicina y la isoniazida. Fármacos Antituberculosos de Reserva

Fármacos Antituberculosos Esenciales (mg/Kg de peso corporal) Fármacos esenciales Isoniazida (H) Rifampicina (R) Estreptomicina (S) Etambutol (E) Pirazinamida (Z) Tioacetazona (T)

Diario 5 10 15 15 25 2.5

Tres veces por semana 10 10 15 30 35 No aplica

Regímenes de Tratamiento en Situaciones Especiales Embarazo La mayoría de los medicamentos antituberculosos son seguros para su uso durante el embarazo. No se debe utilizar la estreptomicina, que es ototóxico y nefrotóxico para el feto. Embarazo – 2HRE + 7HR

Amamantamiento

Todos los fármacos antituberculosos son compatibles con la lactancia materna. El bebé debe recibir isoniazida

Los regímenes de tres veces por semana no se recomiendan para los fármacos antituberculosos de reserva.

Fármacos de reserva

Modo de acción

Promedio mg/kg/día

Mínimo (mg)

Máximo (mg)

Amikacina (Am) Capreomicina (Cm) Kanamicina (Km) Ciprofloxacino (Cx) Ofloxacino (O) Cicloserina (Cs) Etionamida (Et) PAS Protoniamida (Pt)

Bactericida Bactericida Bactericida Bactericida Bactericida Bacteriostático Bactericida Bacteriostático Bactericida

15 15 15 10-20 10-15 10-20 10-20 150 10-20

750 750 750 1000 600 500 500 8 g 500

1000 1000 1000 1500 800 750 750 12 g 750

Regímenes de Tratamiento Recomendados por la OMS Categoría diagnóstica







I a. b. c. d.

Pacientes con TB

Fase inicial (diario o tres veces por semana)

Caso nuevo con baciloscopia positiva Caso nuevo de TBP con baciloscopia negativa y con extensa afectación del parénquima Enfermedad por VIH concomitante TB grave extrapulmonar



II

TBP con baciloscopia positiva previamente tratada: • Recaída • Tratamiento tras abandono • Tratamiento tras fracaso

III

TBP con baciloscopia negativa (mínima) Formas menos graves de TB extrapulmonar

Fase de seguimiento (diario o tres veces por semana)

2 HRZE*

4 HR

2 HRZES + 1 HRZE

5 HRE

2 HRZ

4 HR

* La estreptomicina se puede utilizar en lugar del etambutol especialmente en pacientes con TB meníngea

Sistema Respiratorio 245 Hepatitis aguda: Si es posible, se debe evitar el tratamiento de la TB hasta que la hepatitis aguda se haya resuelto. Si no es posible, iniciar tratamiento con 3 SE + 6 HR (si la hepatitis se ha resuelto en tres meses). Si la hepatitis no se ha resuelto, se debe continuar con SE por un período de 12 meses.

profiláctica durante al menos tres meses (hasta que la madre se declare no-infecciosa). La vacunación con BCG en el recién nacido se debe posponer hasta el final de la profilaxis con isoniazida. Si la madre está tomando rifampicina, hay que administrar vitamina K al recién nacido. Anticoncepción Oral La rifampicina reduce la eficacia de los anticonceptivos orales mediante la inducción de las enzimas hepáticas. Se debe adoptar otra forma de anticoncepción o tomar un anticonceptivo oral que contenga una dosis mayor de estrógenos (50 mcgr).

Enfermedad hepática crónica establecida: No utilizar pirazinamida. Los regímenes recomendados son los siguientes: 2 SHRE seguido de 6 HR; o 9 RE; o 2 SHE seguido de 10 HE. Insuficiencia Renal

Infección por VIH

La estreptomicina y el etambutol se excretan por los riñones. La tioacetazona se excreta parcialmente por los riñones. Se deben evitar estos fármacos en la insuficiencia renal. El régimen más seguro para los pacientes con insuficiencia renal es 2 HRZ seguido por 4 HR.

La tioacetazona está contraindicada en aquellos que están infectados por el VIH. Enfermedades del Hígado La isoniazida, rifampicina y pirazinamida, están asociadas con hepatitis. Fuera de estos tres medicamentos, la rifampicina es menos tóxico y la pirazinamida es la más hepatotóxica.

Modo de Acción en la Interrupción del Tratamiento de TB Interrupción de menos de 1 mes – Prolongar la duración para compensar las dosis omitidas.

Régimen de Muestra: Dosificación Exacta de los Medicamentos Antituberculosos con Combinaciones de Dosis Fijas de Acuerdo al Peso























30-39



Peso en kg 40-54 55-70

> 70

Fase inicial – Diario HRZE (75 mg + 150 mg + 400 mg + 275 mg) 2 2 HRZS (HRZ: 75 mg + 150 mg + 400 mg) S: Estreptomicina 1g vial por 2 meses 0.5

3 3 0.75

4 4 1

5 5 1

Fase de seguimiento – Diario HR (75 mg + 150 mg) Categoría II agregar E 400 mg

2 1.5

3 2

4 3

5 3

Fase de seguimiento – Tres veces a la semana HR (150 mg + 150 mg) Categoría II agregar E 400 mg

2 2

3 4

4 6

5 6

Manejo de Casos Crónicos y Resistentes a Múltiples Fármacos Pruebas de sensibilidad a fármacos esenciales



Fase inicial Fármacos Duración





3 meses

Fase de Seguimiento Fármacos Duración

No disponible

HRZES

HRE

5 meses

Resistencia a H + R

ZEQ + cualquier aminoglucósido

12-18 meses

Resistencia a todos los fármacos esenciales

Un aminoglucósido + 3 de los 4 fármacos siguientes (Etionamida, Cicloserina, APS, Quinolona)

24 meses

246  Manual Práctico de Medicina Interrupción de 1-2 meses – Hacer esputo para BAAR 3 veces - baciloscopia negativa - prolongar la terapia para compensar las dosis omitidas. Si la baciloscopia es positiva - tratamiento recibido < 5 meses - prolongar la terapia para compensar las dosis omitidas; tratamiento recibido > 5 meses - Si está en categoría I - Comenzar categoría II; Si ya está en categoría II - referir a centro especializado para descartar resistencia y para decidir el tipo de régimen. Nombre del fármaco Dosis Efectos secundarios



Rifampicina 10-20 mg/kg 450 mg si < 50 kg 600 mg si > 50 kg Isoniazida 10 mg/kg En adultos 300 mg Etambutol 25 mg/kg x primeras 8 semanas 15 mg/kg después Pirazinamida 20-35 mg/kg 1.5 g si < 50 kg 2 g si > 50 kg

Hepatitis, orina anaranjada, síndrome gripal, síndrome cutáneo, anticonceptivos orales inactivos, trombocitopenia Hepatitis, deficiencia de B6, neuropatia, agranulocitosis, rara vez quistes por isoniazida Neuritis óptica

Artralgia, hepatitis, hiperuricemia

Fármacos actuando en medios ácidos: Pirazinamida – actúa en organismos intracelulares. Fármacos actuando en medios alcalinos: Estreptomicina – actúa en organismos extracelulares. Fármacos actuando en organismo intra y extracelulares en ambos medios: Isoniazida, Rifampicina – actúa también en ¿persistors?. Fármacos que cruzan barrera hematoencefálica: Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida; Estreptomicina cruza la barrera hematoencefálica pobremente.

Se necesitan 3 semanas para la conversión del esputo si se utilizan los regímenes que contienen rifampicina y 3 meses para los regímenes sin rifampicina. Otros Fármacos Antituberculosos • • • • •

Rifabutina Esparfloxacino Claritromicina Azitromicina Clofazimina.

Principios de la Quimioterapia • Siempre debe ser utilizado un régimen multi-fármacos • En casi todos los regímenes cortos se incluyen la isoniazida y la rifampicina • La rifampicina es la droga estéril más potente • El etambutol y la tioacetazona se añaden a fármacos potentes para prevenir la aparición de bacilos resistentes • TDO – El tratamiento directamente observado significa que un observador ve al paciente ingerir los medicamentos. El TDO constituye una estrategia eficiente y ayuda a prevenir la aparición de resistencia a los medicamentos. El TDO se recomienda en la fase inicial del tratamiento, al menos para todos los casos con baciloscopia positiva y en la fase de seguimiento de los regímenes que contienen rifampicina. • La isoniazida sólo se utiliza para prevenir i. El desarrollo de TB activa en individuos inmunodeficientes ii. La progresión de la infección al complejo primario en los pacientes infectados recientemente iii. La transmisión de alto riesgo a contactos cercanos • Las lentes de contacto pueden estar teñidos de forma irreversible durante la terapia con rifampicina • Los fármacos antirretrovirales en interacción con rifampicina disminuyen el efecto de ambos fármacos

Fármacos Antituberculosos de Reserva – Efectos Secundarios

Nombre de los fármacos





Kanamicina y Amikacina Capreomicina Etionamida (o Protionamida) Ofloxacino y Ciprofloxacino Cicloserina Ácido P-aminosalicílico (PAS)

Efectos secundarios Ototoxicidad, sordera, vértigo, nefrotoxicidad Tinnitus, vértigo, menor riesgo de sordera, daño renal, reacciones cutáneas, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, la hepatitis Sabor metálico, anorexia, náuseas, malestar epigástrico, vómitos, salivación excesiva, hipoglucemia, alucinaciones, depresión, hepatitis, hipotiroidismo, bocio, ginecomastia, impotencia, acné, dolor de cabeza, trastornos menstruales, neuropatía periférica Anorexia, náuseas, vómitos, mareos, dolor de cabeza, cambios de humor, rara vez convulsiones, lesión del cartílago de crecimiento y deterioro del crecimiento Dolor de cabeza, mareos, trastornos del habla, confusión, depresión, insomnio, temblores, convulsiones; se debe evitar en los epilépticos y en enfermedades mentales Anorexia, náuseas, vómitos, malestar abdominal, hipocalemia, insuficiencia hepática, hipotiroidismo y bocio

Sistema Respiratorio 247 • El nivel de glucosa en sangre es lábil, cuando se está en terapia con pirazinamida • La estreptomicina está contraindicada en: i. Hipersensibilidad conocida ii. Lesión del nervio auditivo iii. Miastenia gravis • La resistencia cruzada entre kanamicina y amikacina es habitual. Entre los aminoglucósidos, la estreptomicina es menos nefrotóxica • La estreptomicina se deben evitar durante el embarazo y en los niños • La capreomicina no tiene resistencia cruzada con otros aminoglucósidos • La etionamida y la PAS tienen propiedades antitiroideas • El PAS es mejor evitarlo en la insuficiencia renal, ya que puede agravar la acidosis. Tratamiento de TB con Corticosteroides 1. Meningitis tuberculosa 2. En pacientes gravemente enfermos antes de que la quimioterapia haga efecto 3. TB en sacos serosos (peritonitis, pericarditis y derrame pleural para prevenir la fibrosis y adherencias, y para facilitar la absorción de líquido) 4. TB Genito-urinaria 5. Para controlar la reacción de hipersensibilidad a fármacos 6. En raras ocasiones, para la regresión de los ganglios linfáticos durante la quimioterapia.

VIH y Tuberculosis

La TB tiene una progresión rápida y con frecuencia un curso fatal en pacientes con VIH positivo. Se produce el aumento de la reactivación latente de TBP. La prueba de Mantoux es falsa-negativa. La baciloscopia puede ser negativa y por lo tanto, el cultivo es vital. Hay muchas características atípicas. Hay una mayor frecuencia de tuberculosis miliar, adenopatías hiliares, afectación extrapulmonar. Hay una menor frecuencia de infiltrados focales y cavidades. Tuberculosis Congénita Es muy raro. La tuberculosis en la madre es invariable. El infante presenta retraso en su desarrollo, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía e ictericia obstructiva debido a las glándulas de la vena porta. El tratamiento es mediante el régimen de tres fármacos y esteroides. Neumonía La solidificación exudativa del tejido pulmonar se conoce como consolidación neumónica.

Clasificación

1. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) 2. Neumonía asociada a la atención de salud (NAAS) a. Neumonía nosocomial (adquiridas en el hospital - NAH) b. Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)

Estadios Patológicos en el Desarrollo de Neumonía

1. Etapa de congestión – crepitaciones finas 2. Etapa de hepatización roja Respiración 3. Etapa de hepatización gris bronquial de tipo tubular 4. Etapa de resolución – crepitaciones finas se vuelven toscas.

Factores Predisponentes

Bronconeumonía 1. Extremos de la vida 2. Inmunosupresión (enfermedad o medicamentos). Neumonía Lobular 1. Trastornos de la deglución, la tos y el deterioro de los mecanismos de defensa de las vías respiratorias (vejez, convulsiones, bronquitis crónica, bronquiectasias, trastornos neurológicos, trauma) 2. Acumulación de líquido en los alvéolos (ICC, SDRA, quemaduras) 3. Deterioro de la fagocitosis e inmunidad comprometida (hipogammaglobulinemia, SIDA, diabetes, linfoma, mieloma, asplenia funcional, anemia de células falciformes).

Características Clínicas

Fiebre, taquipnea, dolor pleural, tos con esputo (oxidado en la neumonía neumocócica), hemoptisis, confusión, signos de consolidación.

Investigaciones

1. Examen de esputo (tinción de Gram y cultivo). 2. Hemocultivo. 3. Serología para Mycoplasma, Chlamydia, Legionella e infecciones virales. 4. Examen del líquido pleural en los derrames paraneumónicos. 5. Radiografía de tórax muestra evidencia de consolidación (opacidad homogénea) del lóbulo o segmento

248  Manual Práctico de Medicina 6. Absceso pulmonar 7. SDRA, insuficiencia renal, falla orgánica múltiple 8. Neumotórax, en especial con Staph. Aureus 9. Enfermedad tromboembólica 10. Pirexia debido a la hipersensibilidad de los medicamentos.

Causas de Neumonía Persistente

Fig. 4.36: Hemitórax opaco izquierdo sin desplazamiento mediastínico y con consolidación masiva

afectado (Fig. 4.36). Puede mostrar evidencia de derrame pleural. Es necesaria una segunda radiografía de tórax en todos los casos de neumonías después de 7-10 días para evaluar la respuesta al tratamiento y para saber si hay desarrollo de cualquier complicación. 6. PCR – Legionella, micoplasma, clamidia. 7. Prueba de antígeno en orina para legionella y neumococo.

Evaluación Pronóstica

1. ISN – índice de severidad de la neumonía Se tienen en cuenta 20 variables como la edad, enfermedad existente, pruebas físicas y de laboratorio para obtener 5 clases de pacientes. Tratar la clase I y II como PE, clase III como PH, y clase IV y V en la UCI. Esta fórmula no es muy útil para su aplicación práctica. 2. CURB 65 (edad > 65 años) C – Confusión U – Urea > 7 mmol/L R – Frecuencia respiratoria > 30/minuto B – PA Sistólica < 90 y Diastólica < 60 mmHg Resultado – 0 Paciente externo 2 Paciente hospitalizado 3 Unidad de cuidado intensivos 1. 2. 3. 4. 5.

Complicaciones

Insuficiencia circulatoria Septicemia Derrames paraneumónicos/empiema Insuficiencia respiratoria Infecciones metastásicas (meningitis, endocarditis, artritis)

1. Diagnóstico microbiológico incorrecto 2. Dosis inadecuada o mala elección de los antibióticos 3. Obstrucción endobronquial (pobre defensa del huésped local) 4. Estados inmunocomprometidos (enfermedad o drogas) 5. Malignidad.

Causas Neumonía Recurrente en el Mismo Segmento 1. 2. 3. 4.

Cuerpo extraño Neoplasia (benigna o maligna) Secuestro pulmonar Bronquiectasia.

Características Especiales de Diversas Neumonías Neumonía Neumocócica La producción de esputo oxidado es característica y el paciente puede estar ictérico. Por lo general está involucrado un lóbulo y es común una reacción pleurítica. Neumonía Estafilocócica Esto es común en la fibrosis quística y la influenza. Abscesos múltiples, de paredes delgadas por estafilococos son comunes (neumatoceles). El neumotórax es una complicación. Se produce en los extremos de la vida y en pacientes inmunodeprimidos. Klebsiella Pneumoniae Consolidación masiva y excavación del lóbulo superior con expectoración de esputo de color chocolate (rojo ladrillo o jalea de grosella). Los lóbulos característicamente aumentan de tamaño y simulan tuberculosis. Neumonía por Legionella Esto se transmite a través de aguas infectadas de las cisternas, vapor o sistemas de ventilación. El paciente se muestra tóxico con hemoptisis; también pueden estar presentes problemas del SNC y renales, así como mioglobinuria. El diagnóstico se lleva a cabo por serología o inmunofluorescencia.

Sistema Respiratorio 249 Neumonía Viral (Neumonía Atípica) Los síntomas prodrómicos preceden a la aparición de la neumonía en una semana. A pesar de los hallazgos radiológicos extensos, los signos y síntomas respiratorios son mínimos. La hemoptisis y el derrame paraneumónico son poco frecuentes. Los virus comunes que causan neumonía son la varicela, H. simplex, CMV, sarampión, influenza, adenovirus y VSR (Virus sincitial respiratorio).

Causas Comunes de Inmunosupresión y Enfermedades Asociadas de Pulmón

Actinomicosis A. israelii, un anaerobio que puede causar neumonía supurativa cuando las defensas locales se deterioran. Los senos de la pared torácica y el empiema son comunes con la descarga purulenta de los senos que contienen gránulos de azufre. Neumonía por Micoplasma Se presenta con tos seca, eritema multiforme, artralgia, mialgia. Predilección por el lóbulo inferior. Crioaglutininas positivas. Neumonía por Clamidia C. psittaci produce psitacosis u ornitosis. El paciente tiene neumonía, enfermedad sistémica, hepatoesplenomegalia. La consolidación irregular es común. Se diagnostica por serología. Neumonía Nosocomial Desarrollo de neumonía en un paciente que ha estado hospitalizado durante más de 48 horas. La infección por Staph. aureus, Pseudomonas y anaerobios son comunes. Factores que predisponen a la neumonía nosocomial 1. Aspiración de secreciones nasofaríngeas 2. Aspiración gastroesofágica 3. Bacterias introducidas por las intervenciones (tubo endotraqueal, ventiladores, nebulizadores). 4. Disminución de las defensas del huésped (esteroides, estatus post-quirúrgico, anestesia) 5. Bacteriemia (sepsis). Neumonía Asociada a Ventilación Se debe a organismos no-resistentes a múltiples fármacos o resistentes a múltiples fármacos. • • • • •

Características Clínicas

Fiebre con leucocitosis Aumento de las secreciones respiratorias Consolidación pulmonar Infiltrado radiográfico nuevo o diferente Ausencia de criterios diagnósticos – Ninguno



Causas



Patógenos involucrados

Neutropenia Fármacos citotóxicos Staph. aureus Agranulocitosis Bacterias Gram negativa Leucemia aguda Candida albicans y Aspergillus fumigatus Defecto de Linfoma Candida albicans célula T con o Leucemia Linfocítica Tuberculosis sin defecto de Crónica célula B Fármacos Pneumocystis inmunosupresores carinii Transplante de Citomegalovirus médula espinal Bacterias Gram negativas Esplenectomía Staph. aureus Pneumococcus H. influenzae Producción de Leucemia Linfocítica Pneumococcus Crónica anticuerpos Mieloma H. influenzae









Complicaciones

1. Muerte 2. Necesidad de un mayor soporte ventilatorio 3. Neumonía necrotizante. Neumonía en Huésped Inmunocomprometido Esto puede ser causado por P. carinii, M. tuberculosis. El inicio es más lento. Hay más síntomas que signos. Puede ser bilateral. Neumonía por Pneumocystis Carinii Ocurre en pacientes inmunodeprimidos (SIDA, trasplantados). Es una neumonía intersticial. Se presenta con tos seca, taquipnea, fiebre. El diagnóstico es por clínica, examen de esputo (tinción de plata metenamina) y la histopatología del tejido pulmonar. La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar la apariencia de vidrio esmerilado; puede respetar las zonas más bajas.

Manejo

1. Antibióticos apropiados para 1-2 semanas como se indica en las tablas. 2. Tratamiento de las complicaciones. 3. Soporte ventilatorio cuando sea necesario. 4. Prevención mediante la vacuna antineumocócica (Pneumovax, 1 dosis de 0.5 ml SC/IM repetida después de 5-10 años).

Absceso Pulmonar

Se trata de una necrosis supurativa localizada de tejido pulmonar de más de 2 cm de diámetro.

250  Manual Práctico de Medicina Tratamiento Antibiótico Empírico de la Neumonía Adquirida en la Comunidad Pacientes externos Previamente sano (sin antibióticos en los últimos tres meses): Claritromicina 500 mg VO bid o Azitromicina o Doxiciclina 100 mg VO bid Comorbilidades con antecedentes de uso de antibióticos en los últimos tres meses: Utilizar fluoroquinolona respiratoria Moxifloxacino 400 mg VO od o Gemifloxacina 320 mg VO od o Levofloxacino 750 mg VO od o Amoxicilina β-lactámica 1 g tid o Amoxicilina/Clavulanato 2 g bid o Ceftriaxona 1-2 g IV od o Cefpodoxima 200 mg VO bid o Cefuroxima 500 mg VO bid más un Macrólido Pacientes hospitalizados (No UCI) Moxifloxacino 400 mg VO o IV od o Gemifloxacina 320 mg VO od o Levofloxacino 750 mg VO o IV od Ceftriaxona β-lactámica 2 g IV od o Cefotaxima 1-2 g IV tid o Ertapenem 1 g IV od más un Macrólido Claritromicina oral o Azitromicina oral o Azitromicina IV 1 g una vez y después 500 mg od Pacientes hospitalizados (UCI) Ceftriaxona β-lactámica 2 g IV od o Cefotaxima 1-2 g IV tid o Ampicilina/Sulbactam 2 g IV tid más Azitromicina o Fluoroquinolona como se mencionó anteriormente para los pacientes hospitalizados (No UCI). Nota: Infección por Pseudomonas – Piperacilina/Tazobactam β-lactámico 4.5 g IV qid, Cefepime 1-2 g IV bid, Imipenem 500 mg IV qid, Meropenem 1 g IV tid, más Ciprofloxacina 400 mg IV bid o Levofloxacino 750 mg IV od más un Aminoglucósido, ya sea Amikacina o Tobramicina. SARM-AC (Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirida en la comunidad). Añadir Linezolid 600 mg IV bid o Vancomicina 1 g IV bid.

Tratamiento Antibiótico Empírico de la Neumonía Asociada a Servicios de Salud Patógenos RMF (Resistentes a Múltiples Fármacos) – pacientes sin factores de riesgo: Ceftriaxona 2 g IV od, o Levofloxacino 750 mg IV od, Moxifloxacino 400 mg IV od, Ciprofloxacin 400 mg IV tid o Ampicilina/Sulbactam 3 g IV qid o Ertapenem 1 g IV od Patógenos RMF (Resistentes a Múltiples Fármacos) – pacientes con factores de riesgo: Cefepime β-lactámico 2 g IV bid, Ceftazidima 2g IV tid, o Piperacilina/Tazobactam 4.5 g IV qid, Imipenem 500 mg IV qid o Meropenem 1 g IV tid más Un segundo agente activo frente a bacterias gram-negativas Un aminoglucósido Gentamicin, Tobramicin, Amikacina o Levofloxacino 750 mg od o Ciprofloxacin 400 mg IV tid más Un agente activo frente a bacterias gram-positivas Linezolid 600 mg IV bid or Vancomicina 1 g IV bid

Factores Predisponentes

1. Aspiración de material infectado (procedimientos quirúrgicos orofaríngeos, sepsis dental, estado de coma, fármacos, alcohol, anestesia, parálisis bulbar, convulsiones, acalasia del cardias). 2. Neumonía tratada inadecuadamente. 3. Obstrucción bronquial (tumor, cuerpo extraño). 4. Infarto pulmonar. 5. Émbolos sépticos. 6. Diseminación de la infección de los órganos adyacentes, por ejemplo, hígado.

7. Infección de los quistes congénitos o adquiridos. Los abscesos varían en tamaño y número. Los abscesos por aspiración son más comunes en el lado derecho, lo que refleja la verticalidad del bronquio derecho. Generalmente están involucrados el segmento posterior del lóbulo superior derecho o el segmento apical de cualquier lóbulo inferior. Los abscesos crónicos suelen estar rodeados de una pared fibrosa reactiva.

Organismos Comunes

Anaerobios, estafilococos, Pseudomonas, Legionella sp, Streptococcus pneumoniae, M. tuberculosis, Nocardia sp.

Características Clínicas

Fiebre, malestar general, pérdida de peso, tos abundante, expectoración purulenta, hemoptisis, acropaquia. Posición del paciente

Sitio de aspiración

1. Postura supina 2. Posición de decúbito prono 3. Sentado en posición vertical

Segmento posterior del lóbulo superior derecho y segmento apical del lóbulo inferior derecho o izquierdo. Lóbulo medio derecho y lóbulo izquierdo lingular Segmento basal posterior o lateral de cualquiera de los lóbulos inferiores.

Sistema Respiratorio 251 En la epilepsia, cualquier lóbulo puede estar involucrado debido a una postura extraña.

Diagnóstico Diferencial

1. Cáncer pulmonar cavitado 2. Bula o quiste infectado 3. Hamartoma pulmonar 4. Neumoconiosis cavitada 5. Quiste hidatídico infectado 6. Infección tuberculosa, por hongos, actinomicótico 7. Hernia hiatal. Sospechar y descartar malignidad en las lesiones cavitarias que involucran la parte no-dependiente del pulmón, como el lóbulo medio derecho o el segmento anterior del lóbulo superior.

Investigaciones

1. Radiografía de tórax: Muestra cavidad de paredes gruesas con nivel líquido que se mueve en la posición de decúbito. 2. Examen de esputo y cultivo. 3. Captación de leucocitos marcados con Indio 111 radioactivo. 4. TC de tórax.

Manejo

1. Antibióticos apropiados durante 4-6 semanas. 2. Fisioterapia y drenaje postural. 3. Broncoscopia rígida para la succión adecuada de las secreciones del árbol bronquial. El broncoscopio de fibra óptica se debe evitar debido a que el canal de succión es pequeño y el flujo de pus puede ahogar al paciente. 4. Drenaje con tubo intercostal – muy rara vez. 5. Cirugía: Si hay fracaso del tratamiento médico a pesar del drenaje broncoscópico, se aconseja la resección quirúrgica. La presencia de carcinoma obstructivo es una indicación de cirugía, además del manejo definitivo de acuerdo con el estadio y el estado general del paciente.

Derrame Pleural

El derrame pleural es la acumulación de líquido seroso en la cavidad pleural.

Mecanismo de Formación de Líquido Pleural

1. Elevación de la presión venosa (poco frecuente en la insuficiencia del VD pura) 2. Disminución de la presión oncótica del plasma (excepto en hipoalbuminemia congénita)

3. Aumento de la permeabilidad capilar debido a la inflamación local, toxinas o sustancias vasoactivas como ocurre en las enfermedades vasculares del colágeno, pancreatitis, embolia pulmonar y neumonitis 4. Aumento de la presión oncótica del espacio pleural como resultado de: a. Fuga de proteínas a través de los capilares b. Exudación de proteínas debido a la inflamación pleural local c. Reabsorción linfática defectuosa. Cuando la presión oncótica del espacio pleural se aproxima a la del plasma (32 cm de H2O), la absorción de líquidos se ve afectada. 5. Fácil transferencia de líquido ascítico a través de defectos diafragmáticos y también a través de vasos linfáticos transdiafragmáticos como ocurre en la cirrosis y el síndrome de Meigs. 6. Aumento de la negatividad en la presión del espacio pleural también da como resultado derrame pleural como ocurre en la atelectasia 7. Obstrucción de los vasos linfáticos. El líquido pleural, en la aspiración de las personas normales es de 3-20 ml. El contenido de proteína normal es inferior a 1.5 g/dl.

Causas de Derrame Pleural

Causas de los Derrames Pleurales Trasudativos Insuficiencia cardiaca congestiva Diuresis aguda que resulta en una elevada relación de LP/proteínas séricas Hidrotórax hepático Usualmente asociado con ascitis Síndrome nefrótico Pequeño, bilateral y subpulmónico Diálisis peritoneal Aparición aguda dentro de las 72 horas después de la diálisis de un gran derrame derecho Hipoalbuminemia Anasarca – Albúmina sérica < 1.5 g/dl Urinotórax Asociado con uropatia obstructiva ipsilateral Atelectasias Pequeño derrame causado por aumento de la presión negativa intrapleural Pericarditis constrictiva Debido a hipertensión venosa pulmonar y sistémica – bilateral Atrapamiento pulmonar Como resultado de inflamación a distancia Obstrucción VCS Debido a hipertensión venosa u obstrucción del flujo linfático torácico Fístula pleural subaracnoidea Fuga del LCR en el espacio pleural después de la cirugía de disco Mixedema Características asociadas de hipotiroidismo

Exudados

1. Neoplasias: Enfermedad metastásica, mesotelioma 2. Enfermedades infecciosas: Bacterianas, virales, fúngicas, parasitarias, tuberculosas 3. Embolia pulmonar 4. Enfermedades vasculares de colágeno: Artritis reumatoide, LES, granulomatosis de Wegener

252  Manual Práctico de Medicina 5. Enfermedad gastrointestinal: Perforación esofágica, enfermedad pancreática, hernia diafragmática, absceso intraabdominal, escleroterapia endoscópica 6. Uremia 7. Síndrome de Meigs: Fibroma ovárico, ascitis, derrame pleural del lado derecho 8. Inducidos por medicamentos: Bromocriptina, amiodarona, nitrofurantoína, dantroleno 9. Quilotórax, hemotórax 10. Síndrome de hiperestimulación ovárica. Características



Color Consistencia Por agitación De pie En la aspiración Gravedad específica Células Criterios de Light 1. Proteínas del líquido pleural/proteínas séricas 2. DHL del líquido pleural /DHL sérico 3. DHL del líquido pleural Glucosa DHL

Exudados

Trasudados

Coloración ámbar Viscoso Espumoso + Coagulación Flujo lento > 1018 ++

Sin color No viscoso No espumoso Sin coagulación Flujo rápido < 1018 Pocos linfocitos

> 0.5

< 0.5

> 0.6

< 0.6

> 2.3 por arriba del valor normal sérico < 60 mg/dl > 200 UI/L

< 2.3 por arriba del valor normal sérico > 60mg/dl < 200 UI/L

Si la sospecha clínica es a favor de trasudado en un caso de derrame pleural exudativo, hacer el gradiente proteico del líquido pleural sérico. El criterio de exudados puede ignorarse si el gradiente es > 3.1 g/dl.

Análisis del Líquido Pleural

Si el líquido pleural resulta ser un exudado, se deben hacer las siguientes pruebas. 1. Nivel de glucosa: Si < 60 mg/dl, tener en cuenta las siguientes condiciones: i. Infecciones bacterianas (derrames paraneumónicos) ii. Derrame pleural reumatoide (< 30 mg/dl) iii. Malignidad iv. Tuberculosis v. Hemotórax vi. Paragonimiasis vii. Síndrome Churg-Strauss. Los pacientes con enfermedad maligna de la pleura y un bajo nivel de azúcar tienen una citología pleural positiva o biopsia o ambas, y tienen un mal pronóstico de menos de 2 meses. El nivel de azúcar mayor de 80 mg% sugiere LES. 2. Nivel de amilasa elevada en:



i. Derrame pleural pancreático (pseudoquiste de páncreas, pancreatitis) ii. Ruptura de esófago iii. Malignidad (amilasa salival). En estados de malignifidad y de ruptura esofágica sólo la amilasa salival está elevada y no la amilasa pancreática. 3. Recuento total de GB: Si CT > 1000/mm3, el líquido es un exudado. Si CT > 10,000/mm3, considerar i. Empiema ii. Derrame paraneumónico iii. Pancreatitis iv. Embolia pulmonar v. Enfermedades vasculares de colágeno vi. Malignidad vii. Tuberculosis. 4. Cuenta diferencial de células i. Neutrófilos Infección pulmonar elevados Embolización pulmonar Absceso intraabdominal ii. Linfocitos Tuberculosis Malignidad elevados Quilotórax Linfoma Síndrome de la uña amarilla Sarcoidosis Enfermedad reumatoide Rechazo agudo de pulmón iii. Eosinófilos elevados a. Con eosinofilia periférica Enfermedad de Hodgkin Infección por hongos Parasitarias (paragonimiasis) Derrame pleural benigno por asbesto Poliarteritis nodosa Eosinofilia tropical Síndrome Churg-Strauss Fármacos – dantroleno, nitrofurantoína b. Sin eosinofilia periférica Trauma Infarto pulmonar Neumotórax Hemotórax Rara vez en carcinoma. iv. Células mesoteliales: La presencia de células mesoteliales está en contra del diagnóstico de tuberculosis y el diagnóstico de mesotelioma y adenocarcinoma. 5. pH del líquido pleural: Si el pH del líquido pleural es < 7, se indica tubo de toracostomía. Si el pH es bajo, considerar i. Derrames pleurales paraneumónicos

Sistema Respiratorio 253 6.

ii. Acidosis sistémica iii. Ruptura de esófago iv. Pleuresía reumatoide v. Tuberculosis (Pleuritis TB) vi. Tumores malignos de pleura vii. Hemotórax viii. Paragonimiasis ix. Lupus + pleuritis x. Urinotórax. Líquido pleural sérico de alta proporción de IgG, IgA, IgM sugiere malignidad. 7. Interferón gamma aumentado se encuentra en derrame tuberculoso > 140 pg/ml. 8. Adenosina deaminasa del líquido pleural (forma larga) > 70 U/L indica derrame tuberculoso y un valor de < 40 U/L está en contra del diagnóstico. Si la pequeña forma de ADA está elevada, es sugestivo de linfoma. 9. El líquido pleural debe ser enviado para tinción de Gram y cultivo, frotis y cultivo de BAAR. 10. La citología del líquido pleural se debe hacer para obtener células malignas.

Fig. 4.37: TC – mesotelioma pleural de aparaciencia irregular y lobulado

Características Clínicas

Dolor de pecho pleurítico (se desarrolla antes del derrame); disnea (el grado depende de la proporción y el tamaño de la acumulación); desplazamiento de la tráquea y del mediastino hacia el lado opuesto; ruidos respiratorios disminuidos o ausentes y percusión mate; egofonía y respiración bronquial justo por encima del nivel del derrame debido a la relajación pulmonar.

Investigaciones Radiografía de Tórax • La cantidad mínima de líquido que puede ser detectada en la proyección PA es de 300 ml. Las pequeñas cantidades de líquido se detectan en posición de decúbito lateral (en esta posición, las capas de fluido están a lo largo de la pared torácica dependiente). • Opacidad densa uniforme en la parte inferior y lateral de la sombra hemitorácica por arriba y medialmente en el pulmón translúcido (curva de Ellis en forma de “S”). • Desplazamiento de la tráquea y del mediastino hacia el lado opuesto (líquido > 1500 cc). Cuando el desplazamiento del mediastino no se produce, pensar en colapso del parénquima, fijación del mediastino o mesotelioma (Figs. 4.37 y 4.38). • Obliteración de los ángulos costofrénico y cardiofrénico.

Fig. 4.38: TC con ventana mediastinal – derrame pleural derecho con colapso pulmonar pasivo

• El líquido que se encuentra lateralmente puede resultar en una opacidad suave, semicircular colindante con la superficie pleural imitando una lesión en masa. • Puede haber una colección en la fisura interlobular (desaparición del tumor pulmonar), que desaparece con el tratamiento con diuréticos. • Puede aparecer un derrame subpulmonar de alrededor de 1000 ml sólo como un diafragma elevado. Rayos X en posición de decúbito lateral confirma el diagnóstico mediante estratificación del fluido y revela la verdadera sombra diafragmática.

Derrame Paraneumónico Se trata de un derrame pleural asociado a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias. Los derrames paraneumónicos complicados son los derrames que requieren un tubo de toracostomía (sello de agua). El empiema es pus en la cavidad pleural y este término se reserva para los derrames en el que la tinción de Gram del líquido pleural es positivo.

254  Manual Práctico de Medicina En un paciente con neumonía bacteriana, la placa de decúbito lateral puede mostrar la presencia de líquido pleural libre. Si el líquido separa a los pulmones de la pared torácica por más de 1 cm en la placa de decúbito, se debe realizar una toracocentesis diagnóstica. Cualquiera de las siguientes es una indicación para toracostomía con tubo en pacientes con derrames paraneumónicos. 1. Presencia de pus en el espacio pleural 2. Organismos visibles en la tinción de Gram del líquido pleural 3. Nivel de glucosa del líquido pleural < 50 mg/dl 4. pH del líquido pleural por debajo de 7.0 y 0.15 unidades por debajo del pH arterial. Si el pH es > 7.3, son suficientes los antibióticos. Si el pH es < 7.1, glucosa < 40 mg/dl, DHL > 1000 unidades, y si hay presencia de loculación, está indicada la toracostomía con tubo. Si el pH es entre 7.1 y 7.3 y si el derrame fluye libremente, se debe administrar antibióticoterapia junto con terapia de aspiración pleural. La intervención inmediata es una necesidad en el derrame paraneumónico ya que podría quedar loculado (cavitado) en cuestión de horas. En derrames loculados, se debe inyectar intrapleuralmente estreptoquinasa 250,000 unidades o uroquinasa 100,000 unidades para disolver las membranas de fibrina. Si no hay respuesta, se puede intentar la decorticación o el drenaje abierto.

Empiema Torácico

Empiema significa la presencia de pus en la cavidad pleural.

Causas No Traumático 1. Extensión directa de la infección en el sitio adyacente (bronquiectasia, absceso pulmonar, neumonía) 2. Obstrucción de un bronquio (cuerpo extraño, cáncer pulmonar) 3. Extensión de abscesos subfrénicos y abscesos hepáticos cuando se rompen en la pleura 4. Extensión de las infecciones de la columna vertebral o de la pared torácica Traumático 1. Trauma quirúrgico (instrumentación, ruptura esofágica) 2. Perforación de un traumatismo torácico – heridas de bala, lesiones por arma blanca.

Organismos

Son comunes los organismos Gram positivos cuando el empiema se desarrolla secundario a neumonía. Los organismos Gram negativos son comunes cuando el empiema se desarrolla secundario a cirugía gastroesofágica o torácica. En la infancia, se encuentran comúnmente estafilococos.

Factores Predisponentes

Alcohol, diabetes mellitus, tuberculosis, carcinoma, adictos a la heroína, terapia con esteroides.

Características Clínicas

Las manifestaciones clínicas son fiebre, malestar general, pérdida de peso, disnea, características del derrame pleural, acropaquia e dolor intercostal. El empiema por lo general apunta a un espacio intercostal, cerca del esternón, donde la pared torácica está más delgada.

Investigaciones

1. Radiografía de tórax – muestra líquido en el espacio pleural; en ocasiones se ve un derrame loculado como una sombra en forma de D en la radiografía lateral. El nivel de fluido de aire sugiere un neumotórax asociado. 2. Rastreo leucocitario con Indio-111 para la localización de pus. 3. El análisis del líquido pleural muestra pus espesa, pH < 7.2, DHL > 1000 U/L, glucosa < 60 mg/dl y la tinción de Gram muestra los organismos.

Tratamiento

1. Control de las infecciones con antibióticos apropiados (los aminoglucósidos penetran menos o pueden ser inactivados por el líquido pleural infectado) 2. Drenaje adecuado de pus por: a. Usando una aguja ancha/biopsia por punción con aguja de Abram (para la toma de biopsia también). La aspiración puede ser necesaria diariamente o 2-3 veces por semana. b. Tubo de toracostomía cerrada en la parte más dependiente del empiema. El tubo de toracostomía falla - si la pus es muy espesa, - si se desarrolla una fístula broncopleural - si la pus está loculada.

Sistema Respiratorio 255 c. Toracotomía con decorticación: Este procedimiento se realiza si el tubo de toracostomía falla y el paciente está en buenas condiciones para cirugía. La pared fibrosa (corteza) de la cavidad del empiema se desprende de la pleura parietal y visceral. d. El drenaje abierto con resección costal se hace si el paciente no es apto para la decorticación.

Derrames Malignos

Los derrames malignos ocurren comúnmente en el carcinoma de pulmón, mama y linfomas. Los derrames son generalmente hemorrágicos y se acumulan rápidamente.

Quilotórax

Cuando el conducto torácico se rompe y el quilo se acumula en el espacio pleural, se produce el quilotórax. Cuando la lesión está por encima de D5, se produce un quilotórax del lado izquierdo y si la lesión está por debajo de D5, se produce del lado derecho.

Causas

1. Trauma 2. Tumor linfático 3. Tuberculosis 4. Linfangioleiomiomatosis 5. Ausencia congénita del conducto torácico 6. Síndrome de la uña amarilla 7. Filariasis El líquido quiloso es lechoso y tiene un nivel de triglicéridos > 110 mg/dl; la TC puede mostrar ganglios mediastinales. La detección de tinte o actividad de radiación después de que el paciente come mantequilla con un colorante lipófilo (sudan III) o triglicéridos etiquetados con yodo confirma el diagnóstico. El quilotórax se debe distinguir del derrame pseudoquiloso. En el derrame crónico debido a TB o a artritis reumatoide, se acumula un fluido rico en quilo que imita al colesterol. El añadir éter etílico a una muestra del líquido pleural turbio hace que éste se aclare por disolución de triglicéridos si se trata de un derrame quiloso. La demostración de cristales de colesterol en un frotis + historia + un tinte negativo o prueba de yodo radioactiva puede diferenciar un derrame pseudoquiloso de un quilotórax. El tratamiento de elección es la derivación pleuroperitoneal. El tubo de toracostomía está contraindicado ya que puede conducir a la desnutrición e inmunodeficiencia.

Hemotórax

La presencia de sangre en la cavidad pleural se denomina hemotórax. Si el hematocrito del líquido pleural es mayor del 50% de la sangre periférica, el paciente tiene un hemotórax.

El hemotórax es potencialmente letal y garantiza la intervención quirúrgica inmediata.

Causas

• Trauma • Ruptura de un vaso sanguíneo • Tumor Neumotórax recurrente (debido a la ruptura de las adherencias vasculares entre la pleura visceral y parietal). Si la hemorragia pleural excede de 200 ml/hora, se debe considerar la toracotomía.

Derrame Pleural en el SIDA

Esto puede ser debido a 1. Sarcoma de Kaposi 2. Derrame paraneumónico 3. Tuberculosis 4. Criptococosis 5. Linfoma. 1. 2.

Causas de Derrames Bilaterales

Con cardiomegalia • ICC (insuficiencia cardiaca congestiva) Sin cardiomegalia • Infarto pulmonar • Hipoalbuminemia • Malignidad.

Causas de Derrame Derecho

1. Estado de retención de fluido (ICC, IRC, cirrosis del hígado con hipertensión portal, etc.) 2. Causas subdiafragmáticas (absceso hepático amebiano, absceso subfrénico) 3. Síndrome de Meigs 4. Intervención del conducto torácico por debajo de D5. 1. 2. 3. 4. 5.

Causas de Derrame Izquierdo

Pancreatitis Inflamación del pericardio Ruptura esofágica Absceso subdiafragmático izquierdo Intervención del conducto torácico por encima de D5.

Manejo

1. Tratar la causa subyacente. 2. Si el derrame es sintomático, se debe hacer una aspiración pleural. No aspirar más de 1000 ml de líquido de una sola vez, ya que puede conducir a re-expansión del edema pulmonar.

256  Manual Práctico de Medicina 3. Drenaje intercostal para empiema, hemotórax (para averiguar la tasa de pérdida sanguínea) 4. Pleurodesis (utilizando tetraciclina, bleomicina, talco) para derrames malignos.

Neumotórax

Es la presencia de aire en la cavidad pleural. Neumotórax Espontáneo El neumotórax espontáneo es aquel que se produce sin traumatismo previo en el tórax. a. Neumotórax espontáneo primario: No hay enfermedad pulmonar subyacente o una enfermedad sub-clínica y se repite en el 50% de los casos. Estos se deben a la ruptura de las ampollas subpleurales apicales, de 1-2 cm de diámetro. Es más común en los individuos altos y delgados, especialmente en los fumadores. b. Neumotórax espontáneo secundario: Existe enfermedad pulmonar subyacente, como EPOC, asma bronquial, tuberculosis, neumonía, absceso pulmonar por estafilococo, carcinoma de pulmón, fibrosis quística, alveolitis fibrosante, histiocitosis X, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos.

Neumotórax Traumático

Esto ocurre después de las lesiones de tórax penetrantes o no penetrantes. Lesiones de desaceleración, fracturas de costillas, ruptura esofágica, trauma abdominal, procedimientos invasivos como punción transtorácica, toracocentesis, inserción de catéteres venosos centrales, bloqueo del nervio intercostal, biopsia hepática, son las principales causas de neumotórax traumático. Tipos 1. Cerrado: La comunicación entre el pulmón y la pleura se cierra espontáneamente a medida que el pulmón se desinfla y no vuelve a abrirse. Cuando el aire se reabsorbe, el pulmón gradualmente se re-expande. 2. Abierto: La comunicación es por lo general con un bronquio (fístula broncopleural) y no se cierra cuando el pulmón se colapsa. La presión del aire en la cavidad pleural iguala a la presión atmosférica y el pulmón no vuelve a expandirse. Es común la infección. 3. Neumotórax a tensión: La comunicación entre la pleura y el pulmón persiste y actúa como una válvula unidireccional que permite que el aire entre a la pleura durante la inspiración y la tos, pero impide que se escape. Esto ocurre generalmente durante la ventilación mecánica o los esfuerzos de resucitación. Esto debe ser tratado como una emergencia médica. Hay una presión positiva en la cavidad pleural durante todo el ciclo respiratorio.

Características Clínicas

El inicio es repentino; aumento progresivo de la disnea, cianosis, distensión de las venas del cuello, desplazamiento del mediastino, hipotensión, disminución de los sonidos respiratorios, percusión hiperresonante, disminución de FV, RV. El enfisema mediastínico puede ser detectado al escuchar un crujido mediastinal (signo de Hamman) coexistente con la sístole y la diástole cardiaca.

Neumotórax Catamenial

Es una condición rara que ocurre en mujeres mayores de 25-30 años. Son comunes los ataques repetidos del lado derecho en asociación con la menstruación. Los ataques suelen ocurrir dentro de las 48 horas del inicio de la menstruación. Esto se trata con medicamentos para suprimir la ovulación, la exploración quirúrgica o pleurodesis.

Complicaciones

Agudas: Neumotórax a tensión, neumotórax bilateral, insuficiencia respiratoria aguda, hemotórax, y piotórax. El neumotórax bilateral es raro y no puede ser detectado a menos que se tome una radiografía de tórax. El hemotórax es potencialmente letal; por lo menos 200 ml de sangre deben estar allí para ocultar el ángulo costofrénico en la radiografía. Tardías: Fracaso al re-expandirse y a reaparecer.

Investigaciones

Radiografía de tórax: El neumotórax es evidente a medida que un área es desprovista de marcas pulmonares periféricamente al borde del pulmón colapsado, como se demuestra en una placa espirada cuando el pulmón se desinfla (Fig. 4.39).

Manejo

• Neumotórax pequeño < 20% del volumen del hemitórax puede resolverse solo. Las radiografías se toman semanalmente hasta que se produce una expansión plena. La velocidad de absorción es de 1.25% del volumen del hemitórax por día. • La alta presión en la cavidad pleural mas que en los capilares facilita la absorción de aire en los capilares intersticiales.

Sistema Respiratorio 257 tida). Una aguja de gran calibre se inserta en el espacio pleural a través del segundo espacio intercostal anterior. El escape de una gran cantidad de aire confirma el diagnóstico. La aguja se debe dejar en ese lugar hasta que se ponga el tubo de toracostomía. Una causa común de derrame pleural, neumotórax y empiema es la tuberculosis. Otras causas frecuentes de hidrotórax son la insuficiencia cardiaca y las neumonías.

Enfermedad Pulmonar Intersticial

La enfermedad pulmonar intersticial se desarrolla como resultado de la respuesta patológica de los pulmones ante una amplia variedad de agresores.

Fig. 4.39: Neumotórax derecho con colapso pulmonar pasivo

• Si pulmón se separa de la pared torácica lateral por > 1/3 del diámetro transversal del hemitórax, se administra tratamiento activo. • El sitio de inserción del tubo intercostal es el segundo espacio intercostal, línea media clavicular, para evitar la arteria mamaria interna. Manejo de acuerdo a la etiología: a. Neumotórax espontáneo primario: La aspiración simple es suficiente. Si los pulmones no se vuelven a expandir o si hay recurrencia, se puede utilizar el tubo de toracostomía con la instilación de una sustancia esclerosante. La toracoscopia o la toracotomía con abrasión pleural son 100% exitosos en la prevención de recurrencias. b. Neumotórax espontáneo secundario: El tubo de toracostomía y la instilación de una sustancia esclerosante se lleva a cabo para lograr la pleurodesis. Los pacientes con neumotórax espontáneo primario o secundario con fuga aérea persistente o sin expansión pulmonar después de 6 días, deben ser sometidos a toracotomía abierta. c. Neumotórax traumático: En el hemoneumotórax se coloca un tubo de drenaje torácico en la parte superior del hemitórax para evacuar el aire y se debe colocar otro en la parte inferior del hemitórax para eliminar la sangre. El tratamiento puede variar desde la observación, O2 suplementario, aspiración, tubo de toracostomía. Neumotórax a Tensión El paciente tiene probabilidades de morir de bajo gasto cardiaco (disminución del retorno venoso) por el desplazamiento del mediastino o por hipoxemia marcada (debido a que la ventilación está seriamente comprome-

Causas 1. Infecciones (infecciones virales, Mycoplasma) 2. Medicamentos: Medicamentos citotóxicos (bleomicina, metotrexato), nitrofurantoína, penicilina, amiodarona, hidroclorotiazida 3. Trastornos vasculares del colágeno: LES, esclerodermia, artritis reumatoide 4. Exposición a polvos orgánicos: Pulmón del granjero (Micropolyspora faeni), criaderos de paloma (excremento/plumas) 5. Irritantes: Asbestosis, silicosis 6. Neumonitis intersticial idiopática (alveolitis fibrosante criptogénica) 7. Enfermedades hereditarias – Esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, enfermedad de Niemann Pick, enfermedad de Gaucher.

Características Clínicas

Común en la 5ta. a 7ma. décadas con una leve preponderancia masculina. Los síntomas como tos no productiva, disnea de esfuerzo, fatiga, acropaquia, cianosis, son comunes; en las bases pulmonares se escuchan estertores inspiratorios tardíos tipo “velcro” inalterados por la tos; pueden presentarse hallazgos de insuficiencia cardiaca derecha y S2 pulmonar fuerte.

Investigaciones

1. Radiografía de tórax: Muestra un patrón de llenado intersticial o alveolar o de ambos; el aspecto de panal de abejas o queso suizo puede verse en etapas posteriores; puede verse agrandamiento del VD y dilatación de las arterias pulmonares centrales; en la alveolitis aguda, la apariencia de vidrio esmerilado se encuentra presente.

258  Manual Práctico de Medicina 2. Prueba de función pulmonar: Muestra defecto restrictivo clásico. DLCO (capacidad de difusión pulmonar para el monóxido de carbono) está reducido. 3. TC de alta resolución: TCAR es altamente sensible. 4. GA: Muestra hipoxemia arterial. 5. Citología del líquido de lavado broncoalveolar a. Linfocitos elevados Sarcoidosis Alveolitis alérgica extrínseca b. Neutrofilia Alveolitis fibrosante criptogénica Neumoconiosis c. Organismos Pneumocystis carinii/ infecciones fúngicas d. Material lipoproteináceo Proteinosis alveolar e. Macrófagos cargados Hemosiderosis de hierro pulmonar 6. Otras investigaciones: i. Elevación no específica de DHL, proteína C reactiva y VSG ii. Anticuerpos antinucleares, factor reumatoide para descartar LES y artritis reumatoide iii. Nivel de la enzima convertidora de angiotensina se eleva en la sarcoidosis.

Manejo

1. Tratar la causa primaria de las enfermedades donde la causa se conoce 2. Broncodilatadores y profilaxis de la infección 3. Evitar la exposición a los alérgenos en la alveolitis alérgica extrínseca 4. Los fármacos de elección son los inmunosupresores (esteroides, fármacos citotóxicos). La prednisona en una dosis de 1 a 1.5 mg/kg/día durante 2 a 3 semanas, seguido de una dosis de mantenimiento de 15-20 mg en días alternos. Si el paciente no responde, se inicia ciclofosfamida 100 a 120 mg/día. Monitorear la respuesta al tratamiento con la radiografía de tórax, GA y pruebas de función pulmonar.

Carcinoma Broncogénico

El cáncer de pulmón sigue siendo la causa número uno de muerte por cáncer entre los hombres. Los grandes fumadores (> 25 cigarrillos/día) experimentan un riesgo que es 20 veces mayor que la de los no-fumadores. El cinco por ciento de las muertes por cáncer se deben al tabaquismo pasivo.

Tipos Comunes de Cáncer de Pulmón

1. Carcinoma de células escamosas o epidermoide (50%) 2. Carcinoma de células pequeñas o carcinoma de células de avena (25%)

3. Carcinoma de células grandes (15%) 4. Adenocarcinoma (10%) Los carcinomas de células escamosas y de células pequeñas son tumores localizados en posición central; carcinoma de células grandes y adenocarcinoma son tumores localizados periféricamente.

Factores Predisponentes

1. Fumar 2. Exposición al asbesto 3. Riesgos ocupacionales (minería, gases industriales, arsénico, cromo, níquel, radón, cloruro de vinilo, caucho sintético) 4. Contaminación del aire (dióxido de azufre, material particulado carbonoso) 5. Predisposición familiar 6. Historia de EPOC, fibrosis pulmonar difusa, esclerodermia, sarcoidosis 7. Consumo disminuido de frutas y verduras que contienen beta-caroteno, precursor de la vitamina A. La deficiencia de vitamina A predispone al cáncer de pulmón Otros factores dietéticos – Selenio, deficiencia de vitamina E y C, alimentación alta en grasa/colesterol. 8. Las personas con mayor aril hidrocarbono hidroxilasa (determinada genéticamente), que convierte los hidrocarburos en cancerígenos más activos, están en riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.

Características Clínicas Manifestaciones Torácicas • Tos, hemoptisis, disnea (debido a colapso o derrame pleural), dolor pleurítico, neumonía recurrente y de resolución lenta, sibilancias monofónicas fijas. • Tumor de Pancoast (tumores del sulcus superior): Se presenta con dolor en el hombro y el brazo, síndrome de Horner unilateral, pequeña atrofia del músculo de la mano, erosión de las costillas y vértebras, y generalmente se debe a un carcinoma de células escamosas. • Síntomas debido a la obstrucción de la VCS, más común con el carcinoma de células pequeñas. • También puede generarse parálisis recurrente del nervio laríngeo y disfagia. Manifestaciones Extratorácicas Los síntomas debidos a metástasis de transmisión hemática, como convulsiones, déficits neurológicos focales, ictericia, dolor de huesos, son frecuentes. Manifestaciones Paraneoplásicas 1. Endocrinas

Sistema Respiratorio 259

a. Secreción inadecuada de ADH (carcinoma de células pequeñas) b. Secreción ectópica de ACTH (carcinoma de células pequeñas) c. Hipercalcemia (carcinoma de células escamosas) d. Síndrome carcinoide e. Ginecomastia. 2. Neurológicas y musculares a. Miopatía, miositis b. Neuropatía c. Demencia d. Degeneración cerebelosa e. Síndrome de Eaton-Lambert (síndrome miasténico). 3. Otros a. Osteoartropatía pulmonar hipertrófica b. Síndrome nefrótico c. Pérdida de peso.

Investigaciones Para Confirmar el Diagnóstico a. Radiografía de tórax: Puede mostrar aumento hiliar unilateral, opacidad periférica, colapso, derrame pleural, erosiones costales, ensanchamiento del mediastino, hemidiafragma elevado (debido a la parálisis del nervio frénico) (Fig. 4.40). b. Broncoscopia: Se pueden visualizar los tumores centrales, así como obtener lavados bronquiales para averiguar las células malignas. c. Citología del esputo: Examen microscópico del esputo y cepillados broncoscópicos. d. Biopsia y estudio histopatológico: i. Biopsia de la lesión parenquimatosa por broncoscopia o biopsia percutánea.



ii. Biopsia pleural en la presencia de derrame pleural. iii. Biopsia de ganglios linfáticos.

En la Presencia de Metástasis a. Pruebas de función hepática b. Gammagrafía ósea c. Mediastinoscopia d. USG abdominal e. TC del cerebro, abdomen y tórax (Fig. 4.41).

Fig. 4.41: TC – cavidad irregular de paredes gruesas en el pulmón izquierdo (carcinoma)

Carcinoma de Células Escamosas o Epidermoide Tumor central; puede estar cavitado; por lo general bien diferenciado; sensible a la radiación. Carcinoma de Células Pequeñas o de Células de Avena Células de origen APUD (amine and precursor uptake decarboxylation); tipo más maligno; por lo general hace metástasis antes del diagnóstico; tumor central; son comunes las manifestaciones paraneoplásica; la quimioterapia es beneficiosa. Carcinoma de Células Grandes Tumor periférico; menos diferenciado; metastatizan temprano. Adenocarcinoma Tumor periférico; se puede presentar como una consolidación neumónica; asociado con asbestosis. No se relaciona con el tabaquismo. El carcinoma de células alveolares, uno de los subtipos, se asocia con la producción abundante de esputo mucoide (broncorrea).

Manejo

Fig. 4.40: Pulmón derecho – Lesión en masa

Cáncer de Pulmón de Células Pequeñas (CPCP) 1. Etapa limitada – Para pacientes con buen estado Quimioterapia combinada + radioterapia torácica 2. Etapa avanzada o diseminada (buen estado) Quimioterapia combinada

260  Manual Práctico de Medicina 3. Todas las etapas – Respuesta tumoral completa Radioterapia craneal profiláctica 4. Estado de bajo rendimiento – Todas las etapas Modificar la dosis de quimioterapia combinada y de radioterapia paliativa. Cáncer de pulmón de Células No Pequeñas Resecable (estadio I, II, III y una selección de las lesiones T3, N2) • Cirugía • Radioterapia para los paciente “no operables” • N2 – radioterapia postoperatoria. No Resecable (N2, M1) • Confinado al tórax: Radioterapia (RT) de alta dosis, si es posible • Extratorácica: RT a sitios locales sintomáticos; quimioterapia para pacientes con un buen estado. Todos los Pacientes 1. Radioterapia para el cerebro, metástasis en la médula espinal, parálisis de los nervios, obstrucción de la vía aérea, hemoptisis en el cáncer de células no pequeñas, en el cáncer de células pequeñas resistentes a la quimioterapia, obstrucción de la VCS, invasión de la pared torácica, metástasis en los huesos 2. Diagnóstico correcto y tratamiento de otros problemas médicos 3. Dejar de fumar. Pronóstico Carcinoma de células no pequeñas: Tasa de 2 años de supervivencia sin metástasis – 50%; con metástasis 10%. Carcinoma de células pequeñas: 1 año en pacientes con tratamiento y 3 meses en pacientes no tratados.

Masa Mediastínica El mediastino está dividido en cuatro compartimentos con referencia a la radiografía torácica lateral. 1. Mediastino superior: Por encima de la línea que une la vértebra D5 y el extremo superior del cuerpo del esternón. 2. Mediastino anterior: Limitado superiormente por la entrada torácica, anteriormente por el esternón, posteriormente por el pericardio anterior. Contiene la parte superior del esófago, la tráquea, el timo, el arco aórtico, tejido adiposo y vasos linfáticos. 3. Mediastino medio: Contiene el pericardio y su contenido, la parte inferior de la tráquea, la carina, los bronquios principales y los ganglios linfáticos asociados. 4. Mediastino posterior: Se extiende desde el pericardio posterior a la columna vertebral, costillas posteriores

incluyendo canales paravertebrales. Contiene el esófago, la aorta descendente, los ganglios simpáticos y los nervios periféricos.

Masas Mediastínicas Comunes Mediastino Superior 1. Tumor del timo 2. Bocio retroesternal 3. Quiste dermoide 4. Linfoma 5. Aneurisma aórtico.

Mediastino Anterior 1. Timoma 2. Linfomas Hodgkin y No Hodgkin 3. Aneurisma aórtico 4. Quistes pericardicos, broncogénicos y del timo 5. Bocio intratorácico 6. Tumores mesenquimales (lipomas, fibromas, linfangiomas y sus homólogos malignos). Mediastino Medio 1. Quiste pericárdico, quistes broncogénicos 2. Linfomas 3. Lesiones granulomatosas (TB, sarcoidosis, histoplasmosis) 4. Carcinoma de bronquios 5. Hernia hiatal 6. Metástasis. Mediastino Posterior 1. Tumores neurogénicos 2. Absceso paravertebral 3. Duplicaciones del tracto alimentario, quiste entérico 4. Aneurisma aórtico.

Síntomas y Signos

1. Compresión de la tráquea – estridor, disnea, tos resonante, colapso 2. Compresión del esófago – disfagia 3. Afección del nervio frénico – parálisis diafragmática 4. Afección del nervio laríngeo izquierdo recurrente – voz ronca, tos bovina 5. Obstrucción de VCS – cefalea, edema facial y del brazo, cianosis, distensión no pulsátil de la vena del cuello, dilatación de las venas torácicas con anastomosis 6. Afección del tronco simpático – síndrome de Horner 7. Afección pericárdica (derrame o inflamación).

Investigaciones

1. Radiografía de tórax: Los tumores benignos están bien delimitados y los tumores malignos muestran un

Sistema Respiratorio 261 margen irregular y presentan ensanchamiento del mediastino. Se debe hacer el examen fluoroscópico del hemidiafragma para descartar la parálisis del nervio frénico. 2. TC: Muy útil en la definición de las masas mediastínicas (Figs. 4.42 y 4.43). 3. RM: Se pueden tomar imágenes en cualquier plano y tiene la capacidad de diferenciar entre los vasos sanguíneos y los tejidos blandos. También es útil en la detección de la extensión de la médula espinal en un tumor posterior del mediastino (Fig. 4.44).

Fig. 4.44: Venograma – colaterales extensas en obstrucción de la VCS debido a la lesión de masa

Tumores Malignos • Tratamiento para el linfoma o la leucemia • Radioterapia para el timoma maligno • Radioterapia para los ganglios del carcinoma pulmonar • Radioterapia sola o radioterapia + quimioterapia en obstrucciones de VCS y tráquea • Tratamiento de otras causas primarias (TB, histoplasmosis, etc.) Fig. 4.42: TC con ventana mediastinal – masa mediastínica anterior

Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)

El síndrome de dificultad respiratoria aguda es un síndrome clínico de disnea severa de comienzo rápido, hipoxemia e infiltrados pulmonares difusos que conducen a insuficiencia respiratoria. Criterios diagnósticos de SDRA: 1. Aparición aguda 2. La radiografía muestra infiltrados alveolares bilaterales 3. PaO2/FiO2 = ≥ 200 mmHg 4. PCP < 18 mmHg (presión capilar pulmonar) Fig. 4.43: TC con ventana mediastinal – masa mediastínica posterior (neurofibroma)

4. Mediastinoscopia: Esto es útil en la toma de biopsia de los ganglios linfáticos del mediastino anterior. 5. Investigaciones para descartar otras causas: Broncoscopia para el carcinoma de los bronquios, gammagrafía tiroidea, bario, angiografía.

Manejo

Tumores Benignos Extirpación quirúrgica (los quistes pueden infectarse; los tumores benignos pueden volverse malignos).

SDRA consiste de tres fases: A. Fase exudativa: Esta fase dura unos siete días. La lesión que afecta células endoteliales capilares alveolares y neumocitos tipo I causa la exudación de fluido altamente proteico en los espacios intersticiales y alveolares. La presión oncótica es normal. B. Fase proliferativa: Esta fase tiene una duración de unas dos semanas (del 8vo. al 21er. día). Esta fase se caracteriza por la inflamación intersticial prominente y fibrosis de recién inicio. C. Fase fibrótica: Muchos pacientes con SDRA recuperan la función pulmonar cuatro semanas después de la lesión pulmonar inicial. Algunos entran en una fase

262  Manual Práctico de Medicina fibrótica que puede requerir el apoyo a largo plazo de ventilación mecánica.

Entornos Clínicos Asociados con el Desarrollo del SDRA

1. Aspiración de contenido gástrico 2. Neumonía 3. Sepsis severa 4. Trauma mayor 5. CID 6. Asfixia por inmersión 7. Inhalación de humo, irritante (oxígeno) o gases tóxicos 8. Embolismo graso o gaseoso 9. Quemaduras masivas 10. Bypass cardiopulmonar 11. Pancreatitis 12. Administración de estupefacientes 13. Pre-eclampsia 14. Lesión en la cabeza, aumento de la ITC 15. Shock, sepsis 16. Radiación, drogas 17. Síndrome de lisis tumoral 18. Malaria.

Características Clínicas

Taquipnea seguida de disnea, cianosis, crepitaciones extensa sobre ambos campos pulmonares.

Investigaciones

1. Análisis de GA: Muestra hipoxemia. 2. Radiografía de tórax: Extensa sombra difusa alveolar bilateral y periférica. 3. Mediciones hemodinámicas: Presión de oclusión de la arteria pulmonar < 18 mmHg; PCP > 18 mmHg sugiere edema pulmonar hidrostático. 4. Distensibilidad pulmonar: Disminuye a < 30 ml/cm H2O. 5. Investigaciones para determinar la causa específica.

Manejo

1. Tratar la causa 2. Inhalación de oxígeno 3. Soporte ventilatorio con presión positiva al final de la espiración (PPFE a niveles de 5-15 cm de H2O debe aplicarse cuando la ventilación con la presión positiva no puede mantener una PaO2 > 55-60 mmHg con una FiO2 de 0.6 o menos). PPFE ayuda en la redistribución del flujo sanguíneo capilar que resulta en la mejoría de la tasa de V/P, el reemplazo de los alvéolos previamente colapsados y la prevención de su colapso durante la espiración.

Esto resulta en una PaO2 mejorada que ayuda en la reducción de la FiO2. La recuperación de la función pulmonar se produce en 30-60 minutos. La oxigenación también puede mejorar aumentando la presión media de la vía aérea con ventilación inversa (Relación de Inspiración:Espiración > 1:1). La ventilación en la posición prona también puede ser utilizada. 4. Sedación y parálisis muscular para evitar que el paciente luche contra el ventilador y la utilización de oxígeno. 5. Si el gasto cardíaco no se puede conservar, pueden utilizarse agentes inotrópicos, vasodilatadores o ambos. 6. Se están evaluando los inhibidores de la ciclooxigenasa, inhibidores de la proteasa, la terapia antioxidante, factor de necrosis antitumoral o receptores antagonistas de interleucina-1. 7. Inhalación de óxido nítrico (reduce la presión arterial pulmonar y mejora la oxigenación).

Ventilación Mecánica

Los ventiladores son bombas especialmente diseñadas que pueden apoyar la función ventilatoria del sistema respiratorio y mejorar la oxigenación mediante la aplicación de alto contenido de oxígeno y presión positiva. Indicaciones para la Ventilación Mecánica 1. Frecuencia respiratoria > 35/minuto 2. Fuerza inspiratoria < 25 cm de H2O 3. Capacidad vital < 10-15 ml/kg 4. PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 60% 5. PaCO2 > 50 mmHg con pH < 7.35 6. Ausencia del reflejo nauseoso o de la tos.

Modos de Ventilación

Se utiliza un ventilador de volumen ciclado en la mayoría de las circunstancias clínicas. Estos ventiladores entregan un volumen corriente preestablecido, independientemente del cambio en el cumplimiento pulmonar. Por lo tanto, cuando hay un pulmón que no cumple con las normas, se puede producir un barotrauma. Para proteger al paciente contra este efecto colateral no deseado, se estable un límite de presión. Modo de Control de la Ventilación (MCV): Este modo se selecciona en un paciente que no tiene respiración espontánea, como en el estado de coma o parálisis. El volumen requerido y la frecuencia se fija y se entrega por medio del ventilador. Al paciente no se le permite respirar espontáneamente en esta modalidad. Modo de Control de Ventilación Asistida (MCVA): Este es el modo de uso de la ventilación en pacientes que necesitan

Sistema Respiratorio 263 ventilación asistida. En este modo, el volumen requerido y la frecuencia respiratoria se establecen y se entregan por medio del ventilador. Además, todo esfuerzo de respiración espontánea del paciente está asistido por el ventilador. Las respiraciones iniciadas por el ventilador se generan de forma automática cuando la velocidad de respiración espontánea del paciente cae por debajo de la frecuencia de respaldo seleccionada. Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (VMIS): Este modo es de mantenimiento, así como el modo de destete. En este caso, el volumen corriente requerido y la frecuencia respiratoria se establecen y entregan por medio del ventilador en sincronía con el propio esfuerzo respiratorio del paciente. Las ventajas potenciales de la VMIS incluyen disminución de la alcalosis respiratoria, menos efectos adversos cardiovasculares debido a menor presión intratorácica, menor requerimiento de sedación y parálisis, mantenimiento de la función muscular respiratoria, y la facilitación del destete a largo plazo. Ventilación de Presión de Soporte (VPS): Este modo aumenta cada que el paciente provoca el esfuerzo respiratorio por cantidad específica del nivel predeterminado de presión positiva (5-50 cm de H2O). Este modo es principalmente para aumentar los esfuerzos respiratorios espontáneos durante los modos MIS de ventilación o durante los ensayos de destete. Presión Continua Positiva de Vías Aéreas (PCPVA): La PCPVA se utiliza para suministrar aire a través de una mascarilla nasal u oral. La presión nasal positiva continua de aire (PCPAn) es el tratamiento actual de elección para la mayoría de los pacientes con apnea obstructiva del sueño-hipopnea (SAHOS). Los soportes neumáticos de la PCPAn Abren la vía aérea superior y previenen el colapso. La PCPA se aplica en la respiración espontánea del paciente antes del destete de la ventilación mecánica. La presión de aire positiva de dos niveles (BIPAP) es más cara que la PCPA simple y se puede utilizar para tratar a los pacientes con SAHOS y en pacientes que no toleran los altos niveles de PCPA. Todos los dispositivos de ventilación de presión positiva no invasivos o mecánicos pueden inducir a la sequedad de las vías respiratorias, congestión nasal, rinorrea, epistaxis, abrasiones del puente nasal, reacciones cutáneas a la máscara y aerofagia. Presión Positiva al Final de la Espiración (PPFE): La PPFE se define como el mantenimiento de la presión positiva al final de la espiración. Se puede aplicar en el paciente que respira espontáneamente en forma de PCPA o en el paciente que está recibiendo ventilación mecánica. La PPFE por lo general aumenta la distensibilidad pulmonar mediante la apertura de los alvéolos y la oxigenación,

mientras que disminuye la fracción de derivación y el desequilibrio en la perfusión ventilatoria. La PPFE se utiliza principalmente en pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica (p.e. SDRA, edema pulmonar cardiogénico). Los bajos niveles de PPFE (3-5 cm de H2O) son útiles en pacientes con EPOC para prevenir el colapso de las vías respiratorias dinámicas que se producen durante la espiración. El objetivo principal de la PPFE es lograr una PaO2 superior a 55-60 mmHg con una FiO2 del 60%. Los pacientes que reciben niveles de PPFE significativos (es decir, > 10 cm de H2O), no se les debe retirar abruptamente de la PPFE ya que puede resultar en el colapso de las unidades pulmonares distales. La PPFE debe ser destetado en incrementos de 3-5 cm de H2O, mientras que la oxigenación es monitoreada de cerca. Frecuencia Ventilatoria Inversa (FVI): Se utiliza una relación de inspiración-expiratoción > 1:1 en vez de la normal de 1:2-1:3 para estabilizar los terminales de las unidades respiratorias (reclutamiento alveolar) y para mejorar el intercambio gaseoso sobre todo en los pacientes con SDRA. Los objetivos de la FVI son los siguientes: 1. Disminuir las presiones respiratorias pico 2. Mantener una ventilación alveolar adecuada 3. Mejorar la oxigenación Indicaciones para la FVI: Una PaO2 inferior a 60 mmHg con FiO2 superior a 60% y presiones respiratorias pico mayor de 40-45 cm de H2O o PPFE > 15 cm de H2O. La mayoría de los pacientes necesitan una sedación profunda y, a menudo, parálisis muscular durante la ejecución de la FVI. Ventilación Mecánica No Invasiva: La ventilación no invasiva con presión positiva intermitente (VNIPPI) aumenta el pH, reduce la PaCO2, reduce la severidad de la disnea en las primeras 4 horas de tratamiento, y disminuye la duración de la estancia hospitalaria. La frecuencia de intubación se reduce debido a esta intervención. Sin embargo, la VNIPPI no es apropiada para todos los pacientes. Indicaciones 1. Disnea moderada a severa con el uso de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal 2. Acidosis moderada a severa (pH < 7.35) e hipercapnia (PaCO2 > 6 kPa, 45 mmHg). 3. Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/minuto. Contraindicaciones 1. Paro respiratorio 2. Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, IM) 3. Alteración del estado mental, somnolencia, pacientes no cooperativos

264  Manual Práctico de Medicina 4. Aspiración de alto riesgo – secreciones viscosas o abundantes 5. Cirugía facial o gastroesofágica reciente 6. Traumatismo craneofacial, reparación de anomalías nasofaríngeas 7. Obesidad extrema Complicaciones de la Ventilación Mecánica 1. Vías respiratorias en mala posición u ocluídas 2. Aumento agudo de la presión respiratoria pico a. Neumo/hemotórax b. Oclusión de las vías respiratorias del paciente c. Broncoespasmo d. Acumulación de condensación en circuito del ventilador e. Empeoramiento del edema pulmonar 3. Luchar o pandearse contra el ventilador (respiración asincrónica) - falta de apoyo ventilatorio, fuga en el circuito de ventilación, - FLO2 inadecuada (revisar los ajustes en el sistema de ventilación) 4. Barotrauma o volutrauma - Enfisema subcutáneo, - Neumopericardio, - Neumoperitoneo, - Neumomediastino, - Neumotórax, - Embolia gaseosa 5. Arritmias cardíacas 6. Aspiración 7. Neumonía (nosocomial > 72 horas de intubación) 8. Hemorragias digestivas altas (gastritis o úlcera) 9. Balance positivo de fluidos e hiponatremia 10. Toxicidad del oxígeno 11. Estenosis traqueal 12. Hipotensión o hipoperfusión orgánica 13. Colestasis leve a moderada 14. Complicaciones ácido-base (Metabólicas/alcalosis respiratoria). Guías para Retirar la Ventilación Mecánica 1. Estado mental del paciente – Despierto, alerta y cooperativo 2. PaO2 superior a 60 mmHg con FiO2 inferior al 50% 3. PPFE < 5 cm de H2O 4. PaCO2 y pH aceptables 5. Volumen corriente > 5 ml/kg 6. Capacidad vital > 10 ml/kg 7. Frecuencia respiratoria < 30/minuto 8. Signos vitales estables después de 1-2 horas de la prueba de respiración espontánea.

Hipertensión Pulmonar

Las presiones normales de la arteria pulmonar son las siguientes: • Presión sistólica 15-25 mmHg • Presión diastólica 5-10 mmHg • Presión media 10-15 mmHg La hipertensión pulmonar está presente cuando la presión sistólica de la arteria pulmonar es > 30 mmHg, y la presión arterial pulmonar media es > 20 mmHg.

Clasificación Clínica de la Hipertensión Pulmonar (Venecia 2003)

1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP) a. Hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI) b. Hipertensión arterial pulmonar familiar (HAPF) c. Hipertensión arterial pulmonar asociada (HAPA) i. Enfermedad vascular del colágeno ii. Derivaciones congénitas sistémicas a pulmonares iii. Hipertensión portal iv. Infecciones por VIH v. Drogas y toxinas vi. Otros (trastornos por almacenamiento de glucógeno, hemoglobinopatias, trastornos mieloproliferativos, esplenectomía) d. Asociado con compromiso significativo venoso o capilar i. Enfermedad hepática veno-oclusiva ii. Hemangiomatosis capilar pulmonar 2. Hipertensión venosa pulmonar a. Enfermedad cardiaca auricular o ventricular izquierda b. Enfermedad cardiaca valvular izquierda 3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedad del parénquima pulmonar o hipoxemia crónica a. EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) b. EPI (enfermedad pulmonar intersticial) c. Trastornos respiratorios del sueño d. Trastornos de hipoventilación alveolar e. Exposición crónica a gran altitud 4. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad trombótica o tromboembólica a. Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares proximales b. Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares distales c. Embolia pulmonar (tumor, parásitos, cuerpos extraños) 5. Hipertensión pulmonar debido a diversas condiciones a. Sarcoidosis b. Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans

Sistema Respiratorio 265 c. Linfangiomatosis 6. Compresión de los vasos pulmonares (tumor, adenopatía, mediastinitis fibrosa).

Características Clínicas

Tos, dolor torácico, hemoptisis, P2 fuerte, murmullo RT, HVD y características de insuficiencia VD, posteriormente.

12. RM – Para detectar anomalías cardiacas. 13. Ventriculografía isotópica evalúa la función del VD y del VI. 14. Cateterismo cardiaco derecho – Para confirmar la HAP y planificar su manejo ulterior. 15. Biopsia pulmonar – Confirmación histológica de vasculitis pulmonar, enfermedad veno-oclusiva y enfermedad pulmonar intersticial.

Evaluación Funcional de la Hipertensión Pulmonar

Clase I Clase II Clase III Clase IV

No hay limitación de actividad física – No hay fatiga, disnea, dolor torácico o síncope durante la actividad física ordinaria Cómodo en reposo, pero sintomático en la actividad física ordinaria Marcada limitación de la actividad física – actividad física ordinaria disminuida causa dolor torácico, disnea excesiva, fatiga o síncope No es posible llevar a cabo alguna actividad física – Disnea incluso al reposo con signos de insuficiencia cardiaca derecha

Prueba de Marcha o Test de Caminata de Seis Minutos: Demuestra la desaturación de la oxihemoglobina al esfuerzo excesivo. La distancia alcanzada es menor de lo esperado y ayuda en la cuantificación de las limitaciones funcionales.

Investigaciones

1. Radiografía de tórax: En la hipertensión pulmonar severa, se ve el agrandamiento del VD y de las arterias pulmonares. También puede mostrar evidencia de cáncer de pulmón primario o enfermedades cardiacas. 2. Escáner de ventilación-perfusión pulmonar: Este muestra varios defectos de perfusión segmentarios o de gran tamaño en la tromboembolia. Por el contrario, en la HPP, el escáner de perfusión es normal o irregular. 3. Angiografía pulmonar: Se indica cuando hay sospecha de tromboembolismo. 4. ECG – Dilatación del ventrículo y aurícula derecha, BRDHH, patrón tensional del VD. 5. Ecocardiograma transtorácico para evaluar el estado cardiaco. 6. Pruebas de función pulmonar necesarias para evaluar EPOC/trastornos restrictivos. 7. Gasometría arterial (GA) – PaO2 bajo y PaCO2 elevado en caso de enfermedad del parénquima pulmonar. 8. Test de caminata de seis minutos – Ejercicio inexplicable induce desaturación y sugiere HP. 9. Oximetría nocturna – Desaturación nocturna en caso de trastorno respiratorio del sueño. 10. Ecocardiograma transesofágico – Para identificar derivaciones intracardiacas. 11. TC de tórax – Para evaluar las lesiones del parénquima y del mediastino.

1. 2. 3. 4.



Manejo

Tratar la causa subyacente Corregir la hipoxemia con oxígeno Diuréticos en la insuficiencia del VD Vasodilatadores en la HPP a. Bloqueadores de los canales de calcio b. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina c. Epoprostenol y Treprestinil son los fármacos aprobados para el tratamiento de la hipertensión pulmonar. d. Bosentan (antagonista del receptor de endotelina) y sildenafil (inhibidor oral de la fosfodiesterasa-5) también se utilizan en el tratamiento de la hipertensión pulmonar.

Precaución: La interrupción súbita de vasodilatador/prostaciclina durante el uso crónico puede dar lugar a rebote de HP y la muerte. Los antagonistas del calcio se deben utilizar sólo en pacientes con respuesta vasodilatadora y no en los que no responden, ya que podría causar hipotensión, la FVD y la muerte. 5. Prostaciclina (mejora la hemodinámica pulmonar, la tolerancia al ejercicio y la supervivencia en la HPP cuando se administra durante más de 12 semanas) 6. Inhalación aguda de óxido nítrico (en la HPP) 7. Creación de una pequeña CIA por septostomía con globo (permite que la sangre oxigenada llegue al VI mejorando el gasto cardiaco) Septostomía auricular: Permite la descompresión del lado derecho del corazón mediante la creación de un agujero en el tabique cuando la presión del lado derecho del corazón es más grande que el del lado izquierdo (derivación derecha a izquierda). Se trata de un procedimiento paliativo y mejora el llenado ventricular izquierdo y el gasto cardiaco. Este procedimiento está indicado en la HPP severa refractaria para maximizar el tratamiento médico y sirve como un puente hasta que se lleve a cabo el trasplante. 8. Trasplante corazón-pulmón 9. Intervención quirúrgica en el tromboembolismo.

266  Manual Práctico de Medicina Fármacos para el Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nombre del fármaco Nifedipino Diltiazem Bosentan Sildenafil Epoprostenol Treprostinil Iloprost Dobutamina, milrinona, digoxina Anticoagulantes – Warfarina Diuréticos

Cor Pulmonale

Pauta posológica 20-60 mg tid (Máximo 240 mg/día) 90-120 mg tid (Máximo 720 mg/día) 62.5-125 mg PO bid (Iniciar 62.5 mg) 20 mg PO tid (advertencia–Hipotensión) 2-50 ng/kg/min – infusión IV 10-50 ng/kg/min – infusión SC o IV 2.5-5 mcg cada 2-3 por inhalación Se requieren agentes inotrópicos Objetivo – INR 1.5-2.5 Furosemida y espironolactona

Cor pulmonale es el agrandamiento del ventrículo derecho con o sin insuficiencia, secundaria a enfermedades de los pulmones, el tórax o de la circulación pulmonar.

Características Clínicas

Características de la insuficiencia del VD y evidencia de enfermedades pulmonares primarias.

Investigaciones

1. Radiografía de tórax: AD, VD y arteria pulmonar prominentes. 2. ECG: P pulmonar, desviación del eje a la derecha, HVD con sobrecarga sistólica. 3. Hemograma: Policitemia secundaria. 1. 2. 3. 4. 5.

Manejo

Tratar la enfermedad pulmonar primaria Diuréticos Vasodilatadores Broncodilatadores Control de la infección.

Tromboembolismo Pulmonar

El tromboembolismo pulmonar es debido a la trombosis de venas profundas (80%), de venas de la pelvis (10%), u otras venas y cámaras cardiacas derechas (5%). De vez en cuando, se presenta a causa de aire, grasa, células tumorales, pedacitos de placenta, líquido amniótico, y parásitos – esquistosomas (5%). El noventa por ciento de las muertes ocurren en la primera hora, incluso antes de que un plan terapéutico de diagnóstico se lleve a cabo. Factores de Riesgo para la Trombosis Venosa Profunda 1. Deficiencia de antitrombina III, proteína C y proteína S.

2. Presencia de anticoagulante lúpico 3. Homocistinuria. 4. Procedimientos quirúrgicos de más de 30 minutos de duración. 5. Descanso prolongado en cama después de una enfermedad médica o cirugía o fracturas que afecten a las extremidades inferiores. 6. Insuficiencia crónica venosa profunda. 7. Malignidad predispone a la TVP. 8. Obesidad. 9. Anticonceptivos orales. 10. Tratamiento con estrógenos. 11. Insuficiencia cardiaca congestiva. 12. Enfermedad pulmonar crónica. 13. Hipertensión. 14. Diabetes mellitus. 15. Trastornos inflamatorios intestinales. 16. Várices. 17. Embarazo/Posparto. 18. Transporte aéreo de larga distancia. 19. Trastorno cerebro-vascular. 20. Catéteres venosos centrales. 21. Consumo de tabaco. 22. Hemoglobinuria paroxística nocturna. • La trombosis venosa profunda generalmente se desarrolla en la región de una válvula venosa. • Los grandes trombos extensos se pueden desarrollar en unos pocos minutos. • Las grandes venas de las piernas (poplítea y por arriba de esta) son la fuente común de embolia pulmonar. • La embolia pulmonar es poco frecuente en la TVP que se mantiene confinada a las venas de la pantorrilla. La embolia pulmonar es común en la primera semana de la formación de trombos antes de su fibrinólisis/ organización. • El dolor, calor e hinchazón de las piernas denotan la trombosis venosa profunda.

Investigaciones

• La venografía es la técnica estándar de oro para el diagnóstico de trombosis venosa profunda. Sin embargo, las pruebas no invasivas son las preferidas en los pacientes sintomáticos con sospecha de TVP. También está contraindicado en la disfunción renal y alergia a la tintura. • Venografía por TC – Permite la visualización de las venas en el abdomen, pelvis y extremidades inferiores proximales. • Venografía por RM – No es invasivo y la sensibilidad es buena para el diagnóstico de la TVP proximal sintomática. Las contraindicaciones para la RM son la alergia al gadolinio, claustrofobia severa. Ciertos dispositivos implantados y aneurisma cerebral.

Sistema Respiratorio 267 Manifestaciones del Tromboembolismo Pulmonar



























Grandes (masivos)







Tamaño de los vasos







Medianos (segmentarios)

Microvasculatura

Patología

Gasto cardiaco disminuido, pérdida súbita de flujo sanguíneo cerebral y coronario, insuficiencia cardiaca aguda derecha, relación ventilación/perfusión alterada

Infarto pulmonar con o sin Hipertensión pulmonar derrame pleural Insuficiencia cardiaca derecha

Síntomas

Disnea súbita, taquicardia, dolor torácico central, síncope súbito

Dolor pleurítico Dificultad para respirar Hemoptisis

Disnea y síncope sólo con el esfuerzo

Signos Fiebre choque, PVY elevada, SVs taquicardia, hipotensión, ritmo de galope con P2 fuerte/extenso Signos Cianosis central respiratorios

Taquicardia asintomática o leve Disnea leve

Signos asintomáticos de P2 tardíos/ fuertes en insuficiencia VD

Gasto urinario

Disminuido

Normal

Normal

Fiebre

----------

Fiebre de bajo grado

----------

Prominencia hiliar Signos de oligemia en los campos pulmonares

Hemidiagragma elevado Tronco pulmonar y VD prominentes Opacidades líneales o en cuña Derrame pleural Aumento del DCT

Frote pleural, crepitaciones Nulo hemorrágicas, derrame pleural

Investigaciones Radiografía de tórax ECG

---------- (SI QIII TIII) S en derivación I Q en derivación III T invertida en derivación III y derivaciones torácicas V1 a V4 Desviación del eje a la derecha, FA, BRDHH

Hipertrofia ventricular derecha

Gases arteriales

PaO2 disminuido PaO2 disminuido

PaO2 disminuido

PaO2 disminuido al esfuerzo

Ventilación/ Perfusión (escaneo pulmonar de V/P)

Grandes áreas con perfusión deficiente

Áreas segmentarias

----------

TC con contraste, Diagnóstico RM, TC espiral

Diagnóstico

----------

Angiografía pulmonar

Diagnóstico

Diagnóstico

----------

Biopsia pulmonar No se requiere

No se requiere

Confirma el diagóstico

Pruebas específicas para EP: TC de tórax en espiral realzada con contraste TC multidetector Exploración de la V/P – Necesita la administración de material radioactivo (tanto inhalado como por rutas IV) 4. Angiografía por RM 5. Angiografía pulmonar – estándar de oro para el diagnóstico de EP.

• 1. 2. 3.

Características Clínicas

Las manifestaciones clásicas de la tromboembolia pulmonar son la disnea inexplicable, taquicardia, dolor torácico central o pleuresía; la hemoptisis se desarrolla en la segunda semana del postoperatorio, especialmente en pacientes con una condición predisponente como la TVP. Los signos clínicos y los resultados de las investigaciones varían en función del tamaño de los vasos pulmonares implicados – grandes (masivos), medianos (segmentarios), o microvasculatura pulmonar.

268  Manual Práctico de Medicina

1. 2. 3. 4.

Patología    Trasplante

Manejo

Administrar oxígeno (hasta 100%) Morfina 10 mg IV si el paciente está angustiado Heparina – 10,000 a 20,000 unidades IV en bolo Seguir con los regímenes estándar de heparina 4 horas más tarde Regímenes estándar de heparina: A. Intravenosa continua – 1000 unidades/hora B. Intravenosa intermitentes – 5000 unidades cada 4 horas o 7,500 unidades qid. C. Subcutánea intermitente – 5000 unidades cada 4 horas o 10,000 unidades tid. Evitar la inyección intramuscular de la heparina ya que causa un hematoma. Las inyecciones intramusculares deben evitarse durante el tratamiento con heparina. La heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea es igual de eficaz, excepto por el alto costo. El tratamiento con heparina se administra durante 10 días. 5. La terapia trombolítica con estreptoquinasa o uroquinasa puede ser útil en TVP de grandes venas o en embolia masiva. 6. Embolectomía pulmonar – Rara vez se indica 7. Interrupción venosa – Colocación de filtro transvenoso en la vena cava inferior para proteger contra embolias mayores de 2 mm de diámetro. 8. Los anticoagulantes orales como la warfarina deben darse por un periodo de tres meses después de la terapia con heparina.

Manejo de la TVP

Utilizar uno de los regímenes estándar de heparina o heparina de bajo peso molecular durante 10 días. No se requiere una dosis de heparina en bolo. Seguir el tratamiento con anticoagulantes orales durante 3 meses.

Trasplante de Pulmón Indicaciones

Enfermedad pulmonar en estado terminal • EPOC • Fibrosis pulmonar idiopática • Fibrosis quística • Hipertensión pulmonar primaria • Deficiencia de alfa-1 antitripsina (enfisema) • Síndrome de Eisenmenger. Tipos 1. Transplante pulmonar único (derecho o izquierdo) a través de una toracotomía



Parámetros para   del Transplante

Mejoría después

Hipertensión HTP, insuficiencia pulmonar VD, estado funcional primaria clase III, sin respuesta a vasodilatadores Síndrome de Próximo al síncope, Eisenmenger presión torácica, hemoptisis

Tanto la presión arterial pulmonar y cardiaca derecha se normalizan

Fibrosis quística

Pruebas de función pulmonar se normalizan

VEF1 < 20%, hemoptisis, pérdida de peso, infecciones frecuentes



Pruebas de función pulmonar se normalizan Mejoría funcional a clase I o II

Enfisema VEF1 de 500cc o menos

40-60% después del transplante

Enfermedad pulmonar intersticial

Capacidad pulmonar total va del 70-80%



DLCO bajo, HTP e FVD, Hipoxemia durante el ejercicio





2. Trasplante de pulmón secuencial único (a través de toracosternotomía anterior) 3. Trasplante cardiopulmonar (a través de esternotomía media). El trasplante de un solo pulmón está indicado para los trastornos pulmonares no infecciosos y el síndrome de Eisenmenger (donde el defecto del corazón se puede corregir en el momento del trasplante). Definitivamente existe una mejora funcional. La falta de donantes disponibles para satisfacer la demanda hace que el transplante pulmonar unilateral sea popular.

Complicaciones

Período post-transplante temprano: Sangrado, dehiscencia o estenosis bronquial, reimplantación del edema pulmonar, rechazo agudo, infección. Complicaciones tardías: Infecciones, insuficiencia renal (ciclosporina), bronquiolitis obliterante (broncoscopia secuencial y biopsia transbronquial). Pronóstico Transplante pulmonar único: 1 año–73%, 2 años–65%, 3 años–62%. Transplante pulmonar bilateral y secuencial único: 1 año–70%, 2 años–60%, 3 años–55% (fibrosis quística). Transplante cardiopulmonar (síndrome de Eisenmenger): l año–60%, 5 años–40%.

Capítulo

5

Abdomen

270  Manual Práctico de Medicina

Examen Clínico Signos y Síntomas

Disfagia Afagia Odinofagia Globo faríngeo Fagofobia Anorexia

Dificultad para deglutir. Incapacidad para deglutir. Deglución dolorosa. Sensación de un bulto en la garganta. Miedo a deglutir. Pérdida del apetito o falta de deseo de comer. Sitofobia Miedo a comer debido a molestias abdominales posteriores como se ve en la enteritis regional y en la insuficiencia vascular mesentérica crónica (angina abdominal). Náusea Sensación de deseo inminente de vomitar; por lo general se refiere a la garganta o al epigastrio. Vómito (emesis) Se refiere a la expulsión forzada del contenido gástrico por vía oral. Arcada Indica el trabajo de contracción rítmica de la musculatura respiratoria y abdominal que con frecuencia precede o acompaña a los vómitos. Hipo o singulto Fenómeno resultante de la contracción espasmódica súbita e involuntaria del diafragma, seguida del cierre brusco de la glotis, lo que produce sonidos inspiratorios cortos y agudos. Regurgitación Aparación de contenido gástrico en la cavidad orofaríngea, por ejemplo acalasia del cardias. Sialorrea Llenado repentino de la boca con saliva producida como una respuesta refleja a una variedad de síntomas del TGI superior. Acidez o pirosis Sensación de calor o ardor subesternal o epigástrica con irradiación al cuello y ocasionalmente a los brazos. Regoldación Eructos crónicos repetitivos. Aerofagia Deglución de aire. Diarrea Aumento de peso de las heces diarias de más de 200 g. Normalmente, el paciente también describe un aumento de la liquidez y frecuencia de las heces de más de 3 deposiciones por día. Si la consistencia es líquida o semiformadas incluso un episodio es considerado como diarrea. La frecuencia de las deposiciones normales oscila entre 3 veces a la

semana a 3 veces al día dependiendo del contenido de fibra, medicamentos, ejercicio físico y estrés.

Pseudo-diarrea o hiperdefecación Aumento de la frecuencia de la defecación, sin aumento de peso de las heces por encima de lo normal. Se observa en el síndrome de intestino irritable, hipertiroidismo (aumento de la actividad simpática) y proctitis. Incontinencia fecal Liberación involuntaria del contenido rectal. Es más común cuando la materia fecal es líquida. Esto refleja la debilidad de los músculos de la pelvis que resulta en una función anormal del esfínter anorrectal. Diarrea aguda Dura 1-2 semanas. Diarrea persistente Dura 2-4 semanas. Diarrea crónica Dura más de 4 semanas. Constipación La frecuencia de la defecación es de menos de 3 veces a la semana o las heces son duras o difíciles de pasar. Hematemesis Vómito con sangre. Pseudo hematemesis En los pacientes con sangrado de las vías respiratorias superiores, la sangre puede deglutirse y después expulsarse imitando una hemorragia del TGI superior. Melena Paso de heces alquitranadas y negras por la presencia de sangre. Cerca de 60 ml de sangre son necesarios para causar melena. Después de una única serie de hemorragias, la melena persiste durante aproximadamente 1 semana. La sangre debe permanecer en el intestino durante unas 8 horas para producir melena. Heces de color marrón Paso de heces de color marrón que se producen cuando el sitio de la hemorragia se encuentra en el intestino delgado distal y el colon derecho. Hematoquezia Paso de la sangre por el recto. Significa el sangrado de una fuente distal al ligamento de Treitz, sobre todo cuando el sangrado se produce a nivel anorrectal o en el colon izquierdo. El sangrado del TGI superior con un tránsito intestinal rápido también puede resultar en sangre de color rojo brillante por el recto.

Abdomen  271 Icteria

Azotemia Oliguria

Anuria

Proteinuria

Proteinuria patológica Proteinuria leve Proteinuria moderada Proteinuria masiva Micro albuminuria

Proteinuria ortostática

Coloración amarillenta de la piel, la esclerótica y las membranas mucosas como resultado de un aumento en la concentración de bilirrubina sérica mayor de 3 mg/dl. Ictericia latente – bilirrubina sérica entre 1 y 2 mg/dl. Aumento de la concentración sérica de urea y creatinina. Producción insuficiente de orina para sostener la vida, por lo general < 400 ml/día en un adulto de tamaño medio. Se refiere a la ausencia de flujo de la orina (< 50 ml/día) y es causada generalmente por una obstrucción urinaria, oclusión total de la vena o arteria renal o necrosis cortical renal o GNRP. Los adultos normales pueden excretar hasta 150 mg/día de proteína. De esto sólo 5-15 mg es albúmina; el resto está compuesto por 30 proteínas plasmáticas diferentes, y de glicoproteínas de las células renales, por ejemplo, mucoproteína de Tamm-Horsfall. Excreción de más de 150 mg/día. < 1 g/24 h. 1-3.5 g/24 h. > 3.5 g/24 h. La excreción normal de albúmina es de 5-15 mg/día. Tasa de albúmina/creatinina urinaria > 3, tasa de excreción de albúmina (TEA) de 20-200 μg por minuto o 30-300 mg/24 horas sugieren microalbuminuria; la excreción de albúmina significa una lesión glomerular (proteinuria selectiva). A una albuminuria más leve se le llama anormalidad urinaria asintomática. Hallazgo de proteína en la orina recolectada durante el día, pero no en la primera orina después de levantarse por la mañana. La proteinuria es < 1 g/24 horas. Se observa en el 2-5% de los adolescentes y rara vez por encima de los 30 años de edad. Esta

Poliuria



Nicturia

Disuria Frecuencia urinaria

condición por lo general carece de importancia clínica. Volumen de orina por encima de 3 L/día, con el reconocimiento de que los individuos normales que consumen una gran cantidad de líquidos, forman grandes volúmenes de orina. Causas: Diabetes insípida, diabetes mellitus, nefritis perdedora de sodio, fase diurética de la NAT, terapia con diuréticos, hipercalcemia, hipokalemia, polidipsia psicógena (↑ sed), clorpromazina y agentes anticolinérgicos (↑ sed). El volumen de orina nocturna es igual o mayor al volumen de orina diurna. Es un síntoma común de la diabetes mellitus, diabetes insípida, primeras etapas de la insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca (con tratamiento), insomnio, obstrucción prostática y otras causas de poliuria. Se refiere al dolor o sensación de ardor durante la micción.

Vaciamiento a intervalos frecuentes debido a un sentido de plenitud de llenado vesical que no se debe a esta causa sino a una vejiga irritable que se siente llena, incluso cuando no lo está. Es un signo de IVU baja, prostatitis o agrandamiento de la próstata. Urgencia urinaria Sensación exagerada de orinar debido a una vejiga irritable o inflamada. Incontinencia Incapacidad de retener la orina en la vejiga. Enuresis Emisión involuntaria de orina durante la noche o durante el sueño. La enuresis es normal en los niños < 2 años ya que el control de la micción es sólo por el arco reflejo espinal sacro y la inmadurez del centro cortical. Cuando la enuresis se presenta o persiste más de 3 años, descartar infección del tracto urinario, lesiones obstructivas de las vías urinarias con incontinencia por rebosamiento, disfunción neurovesical y otras condiciones poliúricas. Piuria Presencia de células de pus en la orina. Más de 10 leucocitos/mm3 de orina no centrifugada es anormal en mujeres adultas.

272  Manual Práctico de Medicina

Las células del pus entre 3 y 10 es de dudosa relevancia. Más de 3 leucocitos/mm3 es anormal en los hombres. La diferencia entre hombres y mujeres es el resultado de la contaminación de la orina por las secreciones vaginales. En la orina centrifugada, la presencia de células con pus de más de 5/campo, sugiere piuria, independientemente del género. Piuria estéril Piuria + cultivo estéril. Se ve en IVU tratadas, terapia con glucocorticoides, embarazo, rechazo de trasplante, terapia con ciclofosfamida, episodios agudos febriles, prostatitis, trauma genitourinario. En piuria estéril persistente, descartar infecciones por M. tuberculosis, micobacterias atípicas, anaerobios, H. influenzae. Hematuria Significa la presencia de GR en la orina. Si los GR son más de 3 por campo /mm en la orina no centrifugada, es patológica. Hematuria aislada El sangrado en el tracto urinario de la uretra a la pelvis renal produce hematuria aislada, sin proteinuria significativa, células o cilindros. Causas: Piedras y neoplasias del tracto urinario, tuberculosis renal, trauma, prostatitis. Hematuria nefrótica La sangre que entra el líquido tubular se encuentra atrapado en un molde cilíndrico de gel de proteína de TammHorsfall para producir cilindros de glóbulos rojos (eritrocitos degenerados + grupos de Hb). Esto siempre tiene la connotación significativa de enfermedad renal, p.e. glomerulonefritis, lesión tubulointersticial, vasculitis. En general, las condiciones en las que la proteinuria y hematuria se están produciendo en conjunto tienen un mal pronóstico que aquellos en que se producen solos. Hemoglobinuria Significa la presencia de hemoglobina libre en la orina. Se produce después de hemólisis intravascular o el ejercicio vigoroso (normal). Neumaturia Los pacientes tienen una sensación de pasar burbujas de aire en la orina.

Fig. 5.1: Signo de Troisier

Fig. 5.2: Anillo de Kayser-Fleischer

Generalmente es causada por una fístula vesicocólica. También es común en la pielonefritis enfisematosa, especialmente en los diabéticos, que es causada por organismos productores de gas.

Examen General Buscar a. Estado nutricional b. Anemia c. Hipocratismo digital: Una pista de malabsorción, insuficiencia hepática crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatoma d. Leuconiquia (ocurre en la hipoalbuminemia) e. Coiloniquia es sugestiva de deficiencia crónica de hierro f. Linfadenopatía: En la leucemia o linfoma puede presentarse linfadenopatía generalizada

Abdomen  273 Nodúlo de Virchow: Puede palparse un nódulo supraclavicular izquierdo en el cáncer del TGI y en el cáncer pélvico (signo de Troisier) (Fig. 5.1) g. Marcas del rascado por prurito (ictericia obstructiva, fase obstructiva de la hepatitis vírica, uremia, trastornos linforreticulares) h. Anillo de Kayser-Fleischer (enfermedad de Wilson) (Fig. 5.2) i. Tilosis o callosidad de las palmas en el carcinoma de esófago.



vértebra L1 (plano transpilórico) y otra línea a nivel de los tubérculos de la cresta ilíaca.

Signos de Insuficiencia Hepática Celular

a. Alopecia b. Hedor hepático: Olor respiratorio dulzón, ligeramente fecal, similar al de un cadáver de ratón recién abierto debido al metil mercaptano derivado de la metionina, que se produce en la insuficiencia hepatocelular. c. Ictericia d. Edema de la parótida e. Ginecomastia, atrofia testicular, pérdida de caracteres sexuales secundarios f. Telangiectasias o arañas vasculares: Arteriolas centrales con radiación de los vasos asemejando a las patas de la araña, visto en el área de la VCS, debido al aumento de los estrógenos circulantes. Se ve en el 2% de personas sanas y en el embarazo. También es una señal de insuficiencia de las células hepáticas. Más de cinco es anormal e indica insuficiencia de las células hepáticas.



g. h. i. j.

Diagnóstico diferencial: 1. Puntos de Campbell de Morgan (hemangioma cereza): Son de color rojo brillante; se encuentran especialmente en la parte frontal del pecho y el abdomen. Aumentan en número y tamaño con la edad. 2. Estrella venosa (2-3 cm de diámetro): Se producen debido a la elevación de la presión venosa. Comúnmente se ven en el dorso de los pies, piernas, espalda y en el borde inferior de las costillas. Eritema palmar Contractura de Dupuytren Asterixis Xantelasma. Buscar signos de colestasis crónica, como marcas de arañazos por prurito y xantelasma.

Fig. 5.3: Regiones del abdomen

Las regiones son: 1. Hipocondrio derecho 2. Hipocondrio izquierdo 3. Epigastrio 4. Región lumbar derecha 5. Región lumbar izquierda 6. Región umbilical 7. Fosa ilíaca derecha 8. Fosa ilíaca izquierda 9. Hipogastrio.

Inspección (Fig. 5.4)

Forma 1. Plenitud o distensión generalizada debido a la grasa, líquidos, flatulencia, heces o el feto 2. Distensión localizada a. Simétrica y centrada alrededor del ombligo – obstrucción del intestino delgado b. Asimétrica – Hígado o bazo u ovario 3. Abdomen excavado o hundido se ve en la inanición avanzada o cáncer.

Regiones del Abdomen (Fig. 5.3) El abdomen puede dividirse arbitrariamente en 9 regiones trazando dos líneas horizontales y verticales imaginarias de la siguiente manera. Dibujar dos líneas verticales desde el punto medio de la clavícula en ambos lados. Dibujar dos líneas horizontales una a nivel de la

Fig. 5.4: Posición para el el examen abdominal

274  Manual Práctico de Medicina Ombligo Normal Ligeramente retraído e invertido Evertido En la hernia umbilical Onfalolito u Epitelio descamado espeso y otros Onfaloqueratolito residuos de queratina y sebo. Con apertura Vertical (tumores pélvicos u ováricos) Horizontal (cirrosis hepática con ascitis). Movimientos Normalmente hay una pequeña elevación en la pared abdominal en la inspiración y depresión durante la espiración. En la peritonitis, el abdomen no se mueve o se mantiene en silencio. Pulsaciones Visibles Se ven las pulsaciones de la aorta abdominal en el aneurisma de la aorta o en pacientes delgados. Peristalsis Gástrica Visible o Peristaltismo Intestinal Visible (PGV o PIV) PGV: Esto se ve en la obstrucción del tracto de salida gástrico. Se trata de una ola de movimientos peristálticos gástricos que progresan desde el hipocondrio izquierdo y la región epigástrica hacia la región lumbar derecha. PIV: Esto se ve en la obstrucción del intestino delgado distal. Se ve como una forma de ondas peristálticas escalonadas producidas por la hipermotilidad del intestino delgado, en la región umbilical. Sin embargo, la PGV y el PIV pueden verse en la ausencia de obstrucción en pacientes delgados de edad avanzada con una pared abdominal laxa.

Piel o Superficie del Abdomen

a. Estrías atróficas o gravídicas: Son marcas lineales blancas o rosadas vistas en la piel del abdomen producidas por estiramiento con ruptura de las fibras elásticas. Indica cambios recientes en el tamaño del abdomen. b. Estrías púrpuras: Se observan en el síndrome de Cushing. c. Venas superficiales prominentes: Las venas distendidas alrededor del ombligo (cabeza de medusa) significa hipertensión portal, pero se ven raramente. En obstrucción de la VCS, la sangre fluye en sentido caudal por encima del ombligo. La selección de un segmento de la vena por encima del ombligo es útil para detectar la dirección del flujo y averiguar una obstrucción de la VCS.

Obstrucción de la VCI

Existen anastomosis por debajo de las venas epigástricas superficiales y las venas circunflejas ilíacas superficiales,

Fig. 5.5: Obstrucción de la VCI

y por encima de las venas torácicas laterales, llevando sangre de la vena safena interna a la vena axilar. Las venas se ven en la región paravertebral y la pared lateral del abdomen. El flujo es en dirección cefálica. Siempre hay que elegir un segmento largo de la vena, sin afluentes por debajo del ombligo para detectar el flujo. El flujo sólo debe ser detectado en posición ortostática (Fig. 5,5). Interpretación 1. Si el flujo está lejos del ombligo, en dirección hacia abajo, podálica, denota hipertensión portal. 2. Si el flujo es hacia el ombligo, en dirección cefálica, denota obstrucción de la VCI. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Causas de Obstrucción de la VCI Trombosis de las venas femoral o ilíaca Secundaria a infección, anticonceptivos orales, trauma Fibrosis retroperitoneal idiopática Estados de hipercoagulabilidad (síndrome nefrótico) Anomalías congénitas o tumores de la pared de la vena Embolia Compresión por ascitis masiva.

Características Clínicas La obstrucción de la VCI puede ser a tres niveles (Fig. 5.6) 1. Obstrucción caudal a la vena renal: El paciente presenta edema en ambos miembros inferiores y no hay dilatación de las venas superficiales de las piernas y el abdomen.

Abdomen  275

Fig. 5.6: Obstrucción de la VCS y VCI

2. Obstrucción a nivel de la vena renal: El paciente tiene dolor lumbar, agrandamiento renal, hematuria y proteinuria. La obstrucción gradual puede conducir a formación colateral. 3. Obstrucción por encima de la vena renal: El paciente presenta obstrucción asociada de las venas hepáticas que se presentan como síndrome de Budd-Chiari agudo y crónico. Las manifestaciones clínicas dependen del nivel, la integridad y la rapidez de la obstrucción. 4. La línea negra es una pigmentación por debajo del ombligo que se observa en el embarazo. 5. Signo de Cullen: Coloración azulada de la región periumbilical visto en la pancreatitis hemorrágica. 6. Signo de Grey-Turner: Coloración azulada de los flancos. Esto también se ve en la pancreatitis hemorrágica. 7. Examinar los sitios herniarios.

Mediciones

1. La circunferencia abdominal se debe medir a nivel umbilical. La medición periódica se realiza para evaluar el pronóstico en el abdomen agudo, peritonitis, íleo paralítico y obstrucción intestinal. 2. Medir la distancia entre el extremo inferior del xifis-esternón al ombligo y desde el ombligo hasta la sínfisis del pubis. Normalmente, el ombligo está en la posición media. El ombligo se desplaza hacia abajo en la cirrosis con ascitis y hacia arriba en las tumoraciones ováricas o pélvicas. 3. Medición espinoumbilical: Es la distancia entre el ombligo y las espinas ilíacas antero-superiores. Normalmente son equidistantes. Debe medirse en ambos lados para averiguar el desplazamiento umbilical hacia un lado en caso de tumores procedentes del otro lado de la pelvis.

276  Manual Práctico de Medicina

Fig. 5.7: Palpación abdominal

Marcación Superficial de los Órganos Hígado

El borde superior del lóbulo derecho está a nivel del 5to. arco costal, a un punto medial de 2.5 cm de la línea media clavicular derecha. El borde superior del lóbulo izquierdo está a nivel del 6to. arco costal izquierdo en la línea media clavicular izquierda. En los hombres, corresponde a una línea que une un punto alrededor de 1 cm por debajo del pezón derecho de un punto a unos 2 cm por debajo del pezón izquierdo. El borde inferior corre oblicuamente del 9no. cartílago costal izquierdo al 8vo. Cruzando la línea media a mitad de camino entre la base del cartílago xifoides y el ombligo. El lóbulo izquierdo se extiende a la izquierda del esternón unos 5 cm.

Bazo

Está situado detrás del 9no., 10mo. y 11vo. arcos costales con su eje longitudinal a lo largo de la línea de la 10ma. costilla; anteriormente se extiende hasta la línea axilar media, mientras que posteriormente el ángulo superior es de 1½” (4 cm) lateral a la 10ma. columna torácica. Está separado del 9no., 10mo. y 11vo. arcos costales por el diafragma.

Riñones

La superficie delimitada de los riñones está indicada por el cuadrilátero de Morris a cada lado; se dibujan dos líneas paralelas horizontales en la parte posterior a nivel de la 11va. columna dorsal y 3ra. columna lumbar. Se interceptan por 2 líneas verticales dibujadas a 3.75 y 8.75 cm, respectivamente, de la línea media.

Vesícula Biliar

Está situada en la unión del 9no. cartílago costal y el borde exterior del recto abdominal derecho. Método de Grey-Turner Dibujar una línea desde la espina ilíaca antero-superior izquierda hacia el ombligo. La unión de ésta y el borde

costal, se encuentra la vesícula biliar, siempre y cuando la forma del abdomen sea normal. La vesícula biliar se ve mejor de lo que se siente cuando está agrandada.

Palpación

Comenzar palpando ligeramente la fosa ilíaca izquierda e ir en dirección contraria a las manecillas del reloj para terminar en la región suprapúbica (Fig. 5.7). El orden de la palpación de los órganos es el siguiente: 1. Riñón izquierdo 2. Bazo 3. Riñón derecho 4. Hígado 5. Vejiga urinaria 6. Aorta y glándulas paraaórticas y vasos ilíacos comunes 7. Palpar ambos canales inguinales 8. Examinar los genitales externos. La palpación superficial y profunda debe seguir a la palpación durante la respiración.

Palpación Profunda

Este método se utiliza en ascitis a tensión para detectar la presencia de enfermedad hepática o aumento del bazo. La técnica puede ayudar a detectar y cartografiar las líneas generales de los órganos agrandados o de tumores. El desplazamiento repentino de líquido da una sensación de percusión sobre la superficie del hígado o el bazo similar a la percusión patelar. Para generar esto, se coloca la mano sobre el abdomen plano y se hacen movimientos de inmersión. Las estructuras que normalmente se palpan son: 1. Aorta 2. Perímetro hepático 3. Polo inferior de cualquier riñón 4. Heces duras 5. Recto abdominal 6. Colon normal 7. Ganglios linfáticos inguinales pequeños 8. Distensión de la vejiga.

Abdomen  277 Hígado pulsátil Pulsaciones sistólicas – regurgitación tricuspídea Pulsaciones diastólicas – estenosis tricuspídea Lóbulo de Riedel (también puede ser palpable una lengüeta como proyección del lóbulo derecho del hígado).

Palpación de la Vesícula Biliar

Se palpa como protuberancia firme, suave, áspera o globular con bordes bien definidos, lateral al borde del recto anterior del abdomen cerca de la punta del 9no. cartílago costal. Se mueve con la respiración.

Fig. 5.8: Iniciar de la fosa ilíaca derecha e ir hacia arriba

Cuando un órgano está agrandado, evaluar lo siguiente: 1. Borde o perímetro (agudo o redondeado) 2. Superficie (lisa o nodular) 3. Consistencia (suave, firme o dura) 4. Presencia de sensibilidad 5. Movimiento con la respiración.

Palpación del Hígado

Colocar la palma de la mano sobre el abdomen con los dedos apuntando hacia arriba y posicionar los dedos sensibles (índice y medio) lateralmente al músculo recto para que las puntas de los dedos se encuentren en una línea paralela al borde del hígado. Presionar firmemente la mano hacia el interior y hacia arriba y mantenerla firme mientras el paciente respira profundamente por la boca. Esperar una fase completa de respiración y continuar trabajando lateralmente. Con este método, la punta de los dedos deben caer sobre el borde del hígado palpable (Fig. 5.8). Segundo Método Mantener la mano derecha debajo y paralelamente al margen subcostal derecho. A continuación, el borde del hígado se sentirá contra el borde radial del dedo índice; confirmar con el método de percusión. Evitar colocar la mano sobre el recto abdominal. No se debe comenzar la palpación demasiado cerca del borde costal. Hígado suave, Insuficiencia cardiaca blando, doloroso congestiva Hepatitis vírica aguda Firme y regular Ictericia obstructiva y cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca congestiva crónica (hígado de nuez moscada). Hígado nodular En carcinoma secundario avanzado, hepatoma

Es palpable en: 1. Carcinoma de la cabeza del páncreas 2. Mucocele o cálculos biliares impactados en el cuello de la vesícula biliar colapsada vacía y no infectada. El moco es secretado en el lumen y en las etapas posteriores la vesícula biliar se hace palpable. 3. Carcinoma de vesícula biliar: La vesícula biliar se siente como una protuberancia dura e irregular. Ley de Courvoisier La vesícula biliar está distendida y es palpable en el carcinoma pancreático. En la colelitiasis, la pared de la vesícula biliar está enferma, engrosada, contraída y no es palpable. Signo de Murphy Pedir al paciente que respire profundamente y palpar la vesícula biliar en la forma habitual. A la altura de la inspiración, la respiración se detiene con un grito ahogado, cuando se siente la masa. Este es el signo de colecistitis aguda.

Palpación del Bazo (Fig. 5.9)

• Para llegar a ser palpable, el bazo debería estar aumentado 2-3 veces. La dirección del agrandamiento es hacia la fosa ilíaca derecha. • Palpar de la fosa ilíaca derecha al hipocondrio izquierdo. • Esperar a una fase completa de la respiración. • A la altura de la inspiración, liberar la presión sobre la mano examinadora de modo que las puntas de los dedos se deslicen sobre el polo inferior del bazo, lo que confirma su presencia y características de la superficie. • Si el bazo no es palpable, mover la mano examinadora hacia arriba después de cada inspiración hasta que las puntas de los dedos estén bajo el borde costal. • Repetir este proceso a lo largo de todo el borde costal hasta que la posición de la punta del bazo agrandado sea variable.

278  Manual Práctico de Medicina

Fig. 5.9: Palpación del bazo – diferentes técnicas

• Si todavía no es palpable, colocar al paciente en posición lateral derecha con la cadera izquierda y la rodilla flexionada. • Colocar la otra mano posterior a la parrilla costal inferior y repetir el examen. • Por otra parte, examinar el bazo desde el lado izquierdo del paciente; cuando el paciente respire profundamente, “enganchar” los dedos de la mano izquierda por debajo del borde costal. • Maniobra de Middleton: En este método, el especialista se sitúa del lado izquierdo del paciente frente

al pie de la cama. Los dedos “enganchados” de la mano izquierda se colocan debajo del borde costal y con la mano derecha se ejerce una presión sobre la cara postero-lateral del tórax inferior. Se le pide al paciente que respire profundamente y el bazo se siente al final de la inspiración profunda.

Palpación de los Riñones (Fig. 5.10)

1. Utilizar la técnica bimanual para palpar los riñones. 2. Colocar una mano posteriormente debajo de la parrilla costal inferior y la otra en el hipocondrio derecho.

Abdomen  279

Palpación de la Vejiga Urinaria

Normalmente no es palpable. Es palpable como una superficie lisa, firme, regular, en forma ovalada en la región suprapúbica y su cúpula puede llegar hasta el ombligo. Su borde inferior no se puede sentir. Está colocada simétricamente en la región suprapúbica por debajo del ombligo, es mate a la percusión.

Fig. 5.10: Palpación bimanual del riñón

3. Empujar las dos manos con firmeza, pero con cuidado, a medida que el paciente espira. 4. Sentir el polo inferior a medida que el paciente respira profundamente. 5. Tratar de atrapar el riñón palpable entre las dos manos al retrasar la aplicación de presión hasta el final de la inspiración. Esto ayuda a la palpación, como el riñón se desliza hacia arriba en la espiración. 6. Confirmar la estructura del riñón empujandolo entre las dos manos (peloteo) y mediante la evaluación del grado de movimiento durante la respiración. 7. Evaluar el tamaño, la superficie y la consistencia del riñón palpable. 8. Examinar el riñón izquierdo desde ambos lados. Diferencia entre el Riñón Izquierdo y el Bazo



Características

Riñón izquierdo

Bazo

Localización Borde Muesca Introducción de los dedos entre el margen costal y el órgano Banda de resonancia del colon Agrandamiento Movimiento con la respiración Palpación bimanual Peloteo Submatidez/matidez en flancos

Región posterior L1 Redondeado Ausente Los dedos pueden introducirse Presente

Costillas anteriores 9na., 10ma., 11va. Afilado Presente Los dedos no pueden introducirse Ausente

Hacia la región lumbar Restringido Palpable Peloteable Presente

Hacia la fosa ilíaca derecha (ya que la flexión cólica izquierda y el liga mento frenocólico previenen directa- mente el agranda- miento hacia abajo) Se mueve libremente en la inspiración No palpable No peloteable Ausente

El polo inferior de los riñones a veces puede ser palpable en una persona delgada. Un bazo demasiado grande puede ser palpable bimanualmente.

Diagnóstico Diferencial 1. Útero grávido: Es más firme, móvil de lado a lado, y hay presencia de signos vaginales. 2. Útero fibroso: Se siente como una protuberancia firme, abultada, con diferentes signos vaginales. 3. Quiste ovárico: Está colocado excéntricamente (lado izquierdo o derecho). Examen Inguinal, de Ganglios Paraaórticos y Vasos • Examinar las ingles en búsqueda de hernias • Palpar la aorta y los vasos ilíacos comunes • Los ganglios paraaórticos son palpables cuando se agrandan considerablemente, y se sienten como masas redondas, firmes, confluentes en la región umbilical y epigástrica, a lo largo del borde izquierdo de la aorta. Sensibilidad Es sugestivo de enfermedad o inflamación de un órgano subyacente, siempre y cuando la pared abdominal esté normal (Fig. 5.11). Sensibilidad al rebote: Los pacientes se quejan de un dolor agudo cuando la presión en un área dolorosa se libera repentinamente. Esto significa no sólo la inflamación de las vísceras, sino también del peritoneo parietal. Cambio en la sensibilidad: Puede estar presente en la adenitis mesentérica aguda inespecífica.

Fig. 5.11: Golpe de Murphy. Método para provocar sensiblidad (de riñón). La puño percusión dolorosa se denomina signo de Giordano.

280  Manual Práctico de Medicina Dolor referido o cruzado: Cuando se aplica presión a un área del abdomen hay dolor o sensibilidad en otra área. Se ve en la apendicitis aguda (signo de Rovsing) cuando la presión aplicada sobre el colon descendente provoca dolor o sensibilidad en la fosa ilíaca derecha. La sensación pastosa del abdomen es diagnóstico de peritonitis tuberculosa. También puede estar presente en esprue tropical o en las mujeres multíparas.

Percusión Definiendo Límites Hígado Se pueden trazar el borde superior e inferior del lóbulo derecho del hígado. Iniciar anteriormente en el 4to. espacio intercostal, donde la percusión sobre los pulmones será más resonante e ir hacia abajo de manera vertical. En el hígado normal, el borde superior se encuentra en el 5to. espacio intercostal, donde la percusión es mate; se extiende hasta el borde inferior que se encuentra por debajo del margen subcostal derecho. La falta de matidez normal en la parte superior del hígado se reduce en: 1. Enfisema severo 2. Neumotórax derecho grande 3. Gas o aire en la cavidad peritoneal (perforación de una víscera). La percusión por debajo del borde costal derecho es útil en la hepatomegalia. Pedir al paciente respirar profundamente mientras percute, manteniendo los dedos ligeramente paralelos al margen de la costilla. A medida que el hígado desciende durante la inspiración, un cambio en la percusión de resonante a mate significa que estamos en el borde hepático. Extensión del hígado: La medida directa del tamaño del hígado es de 12-15 cm de altura extendiéndose desde el 5to. arco costal (por debajo del pezón derecho en los hombres) al borde palpable o borde costal derecho. La medición seriada se realiza para averiguar si existe disminución o aumento del hígado. El tamaño del hígado palpable se expresa en cm por debajo del borde costal derecho en la línea clavicular media.

nivel más bajo de la resonancia pulmonar en la línea axilar posterior y avanza en diagonal a lo largo de una línea perpendicular hacia el borde costal anterior en su límite inferior. El borde superior de la matidez es normalmente de 6-8 cm por encima del borde costal. La matidez mayor de 8 cm en un adulto se presume que indica aumento del bazo. 2. Método de Castell: Con paciente en decúbito supino, la percusión en el espacio intercostal más bajo en la línea axilar anterior (8va. o 9na.) produce una nota de resonancia si el bazo es de tamaño normal. Esto es cierto durante la espiración o la inspiración completa. Una nota de percusión mate en plena inspiración sugiere esplenomegalia. Vejiga Los bordes superiores y laterales puede definirse desde el intestino adyacente.

La Percusión también puede Utilizarse para la Detección de Líquido en el Abdomen por los Siguientes Métodos

Cambio de Matidez Con el paciente en decúbito supino, se percute lateralmente de la línea media manteniendo los dedos en el eje longitudinal hasta que se detecta matidez (Fig. 5.12). En individuos normales, los flancos son resonantes. En los pacientes con ascitis moderada, los flancos son mates (excepto en la ascitis tabicada o cuando hay adherencias intestinales). Al mover al paciente a un lado, ya sea a la posición de decúbito lateral derecho o izquierdo, la zona anterior mate sobre el flanco se convierte en resonante. Esto es debido al desplazamiento de líquido en la cavidad peritoneal. Este cambio de líquido puede ser doblemente confirmado por el aumento en el nivel de opacidad en el flanco opuesto (Fig. 5.13).

Bazo La matidez se extiende desde las costillas inferiores izquierdas al hipocondrio izquierdo y región lumbar izquierda. La matidez esplénica da paso a la resonancia de los alrededores del intestino. Nuevos métodos de percusión del bazo 1. Método de Nixon: El paciente se coloca del lado derecho de modo que el bazo se encuentre por encima del colon y el estómago. La percusión comienza en el

Fig. 5.12: Percusión de la línea media a los lados (área resonante a mate)

Abdomen  281

Fig. 5.15: Método para provocar el signo del chapoteo Fig. 5.13: La nota mate desaparece al colocar al paciente en posición lateral debido al cambio del líquido

Fig. 5.16: Se provoca el signo del chapoteo por el método de ausculto-percusión Fig. 5.14: Desplazamiento o percusión suave (evitar el golpeteo violento)

Para obtener este signo debe haber cerca de 1000 ml de líquido. Signo de la Ola Los pacientes se encuentran sobre su espalda. Se coloca una mano sobre la región lumbar de un lado, con la ayuda de un asistente o del propio paciente se coloca el lado de su mano firmemente en la línea media del abdomen y luego se recorre o golpea suavemente la zona lumbar (Fig. 5.14). Se siente una vibración de líquidos o de onda como un impulso definitivo e inconfundible y la mano que detecta se mantiene en posición horizontal en la región lumbar contraria. El propósito de mantener la mano del ayudante es amortiguar cualquier impulso que pueda ser transmitido a través de la grasa de la pared abdominal. Esto se siente cuando hay una gran cantidad de líquido bajo tensión, es decir, > 2000 ml.

La ausencia de vibración de líquidos y desplazamiento de la matidez o cualquiera de ellos, no excluye el diagnóstico de ascitis. Signo del Chapoteo Este signo se provoca para detectar cantidades mínimas de líquido cuando los flancos son resonantes. Esto puede provocarse ya sea por percusión o por ausculto-percusión (Figs. 5.15 y 5.16). Se pueden detectar cantidades tan pequeñas como 120 ml de líquido de ascitis. El paciente debe estar en posición prona durante 5 minutos y después se toma las 4 extremidades (posición fetal) de modo que la porción media del abdomen sea dependiente y la espalda esté horizontal. Se percute nuevamente alrededor del ombligo provocando matidez. Las zonas que anteriormente eran resonantes se convierten en mates si hay presencia mínima de líquido. Se coloca un estetoscopio sobre la región umbilical y se raya la pared abdominal de la periferia hacia el ombligo. Se percibe un cambio en la calidad de sonido al cruzar la columna de fluido. Este signo es falso-positivo en la esplenomegalia masiva y en la vejiga distendida.

282  Manual Práctico de Medicina USG Abdominal Puede detectar cantidades tan pequeñas como 30 ml de líquido.

Clasificación de las Ascitis

+ ++ +++ ++++ La 1. 2. 3. 4.

Detectable sólo por un examen cuidadoso. Fácilmente detectable, pero de volumen relativamente pequeño. Presencia de ascitis pero sin tensión. Ascitis a tensión.

ascitis crónica se asocia con Hernia umbilical Marcas de pinchazos Estrías Diastasis de rectos abdominales.

En la ascitis, por lo general los flancos son mates y el centro del abdomen es resonante y en los tumores de ovario o de pelvis, el centro del abdomen es mate y los flancos pueden ser resonantes. Sin embargo, en la ascitis grave y en los tumores ováricos de gran tamaño, tanto los flancos como el centro del abdomen pueden ser mates a la percusión.

Percusión del Quiste (Vibración Hidatídica)

Mantener 3 dedos sobre el quiste, percutir sobre el dedo medio. Se provoca una vibración que se siente por los otros 2 dedos.

Auscultación

La auscultación del abdomen se realiza para:

Ruidos Intestinales

La motilidad normal del intestino crea un gorgoteo característico que suena cada 5-10 segundos, y que puede ser escuchado (borborigmos). Los ruidos intestinales se incrementan en: a. Obstrucción sencilla, aguda, mecánica, del intestino delgado. El aumento de los ruidos intestinales con dolor cólico es patognomónico de obstrucción del intestino delgado. En medio del dolor cólico, el intestino está tranquilo y sin ruidos audibles. b. Malabsorción c. Sangrado gastrointestinal severo d. Síndrome carcinoide. Los ruidos intestinales están ausentes en a. Íleo paralítico b. Peritonitis. En etapas posteriores del íleo paralítico, los sonidos de tono alto y tintineantes se extienden de un gas distendido a una asa llena de líquido de manera que puedan ser escuchados.

Chapoteo de sucusión (sacudir violentamente)

Se trata de un sonido parecido a sacudir una botella de líquido hasta la mitad. Se escucha en: 1. Estenosis pilórica 2. Obstrucción intestinal avanzada 3. Íleo paralítico (con asas intestinales excesivamente dilatadas) 4. Estómago normal dentro de 2 horas después de una comida.

Soplo

• El soplo sobre la aorta puede ser escuchado por encima y a la izquierda del ombligo, en los casos de aneurisma aórtico. El soplo aórtico también se puede oír por encima de la arteria femoral. • El soplo a la mitad del abdomen se escucha en estenosis de la arteria renal. • El soplo sobre la arteria ilíaca común se escucha en la estenosis o aneurisma. • El soplo en el hígado se puede escuchar en: a. Hemangioma b. Carcinoma hepatocelular c. Hepatitis alcohólica aguda d. Aneurisma de la arteria hepática. • El soplo también puede ser escuchado en estenosis de la arteria celíaca y en el carcinoma pancreático (debido a la compresión de los vasos).

Zumbido Venoso

Se oye entre el xifisternón y el ombligo debido a la turbulencia del flujo sanguíneo en colaterales bien desarrolladas como consecuencia de la hipertensión portal (síndrome de Cruveilhier-Baumgarten). Significa un drenaje congénito de la vena umbilical en la vena porta.

Frote

Se escucha en perisplenitis o perihepatitis debido a microinfartos e inflamación. El frote esplénico se escucha en las siguientes condiciones: a. Leucemia mieloide crónica b. Endocarditis infecciosa c. Anemia de células falciformes d. Después de la biopsia.

Causas de Hepatomegalia Infecciosas

a. A lo largo del árbol biliar Colangitis b. A lo largo de la vena porta Amibiasis Esquistosomiasis Infecciones bacterianas

Abdomen  283 c. A lo largo de la arteria hepática Bacterianas Virales Protozoarias Fúngicas Parasitarias

Congestivas



Fiebre tifoidea, brucelosis, tuberculosis, sífilis, enfermedad de Weil Hepatitis infecciosa – mononucleosis infecciosa Malaria, kala-azar Actinomicosis, histoplasmosis Equinococosis (quiste hidatídico)

Insuficiencia cardiaca congestiva Cardiomiopatía Pericarditis constrictiva Síndrome de Budd-Chiari.

Degenerativas e Infiltrativas Hígado graso alcohólico Linfomas Leucemias Mieloma múltiple.

Trastornos de Almacenamiento Enfermedad de Niemann-Pick Enfermedad de Gaucher Amiloidosis.

Neoplasias

Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma Secundarias.

Toxinas

Alcohol, arsénico Fósforo, drogas.



Causas de Hepatomegalia Dolorosa

Insuficiencia cardiaca congestiva Hepatitis viral Amibiasis hepática Absceso piémico Hepatoma Actinomicosis Secundarias Síndrome de Budd-Chiari.

Causas de Hígado Pulsátil

Regurgitación tricuspídea (sistólica) Estenosis tricúspide (diastólica) Regurgitación aórtica.

Causas de Esplenomegalia Leve (hasta 5 cm)

Insuficiencia cardiaca congestiva Malaria aguda Tifoidea Endocarditis infecciosa Septicemia Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Talasemia menor Tuberculosis miliar Leptospirosis VIH.

Moderada (5-8 cm)

Hepatitis viral Cirrosis Linfomas Leucemias Mononucleosis infecciosa Anemias hemolíticas Infartos esplénicos Absceso esplénico Amiloidosis Hemocromatosis Policitemia.

Masiva (> 8 cm)

Leucemia mieloide crónica Metaplasia mieloide Mielofibrosis Leucemia de células pilosas Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Niemann-Pick Sarcoidosis Talasemia mayor Malaria crónica Kala-azar Sífilis congénita Obstrucción extrahepática de la vena portal Esquistosomiasis Hemangiomatosis difusa esplénica Linfoma Policitemia.

284  Manual Práctico de Medicina

Causas de Hepatoesplenomegalia Infecciones Malaria Kala-azar Hepatitis infecciosa Tuberculosis diseminada Endocarditis bacteriana Mononucleosis infecciosa. Trastornos Hematológicos Anemia (anemia hemolítica crónica) Trastornos mieloproliferativos Leucemia mieloide crónica Mielofibrosis Linfoma No Hodgkin Linfoma de Hodgkin. Estados Congestivos Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis constrictiva Cirrosis hepática con hipertensión portal Síndrome de Budd-Chiari. Trastornos de Almacenamiento Enfermedad de Gaucher Amiloidosis Trastornos por almacenamiento de glucógeno.

Causas de Hepatoesplenome- galia + Linfadenopatía Linfomas Leucemia linfocítica Mononucleosis infecciosa Tuberculosis diseminada Sarcoidosis VIH Histoplasmosis diseminada

Sistema Gastrointestinal Disfagia

La disfagia significa dificultad para tragar.

Causas de la Disfagia Disfagia Mecánica I. Luminal A. Bolo grande B. Cuerpo extraño II. Estrechamiento intrínseco A. Enfermedad inflamatoria que causa edema e inflamación i. Estomatitis ii. Faringitis, epiglotitis iii. Esofagitis 1. Viral (herpes simple, varicela-zoster, citomegalovirus)

Figs 5.17A a C: (A) Acalasia del cardias (B) Espasmo esofágico (C) Estenosis esofágica

Abdomen  285 2. Bacteriano 3. Por hongos (cándida) 4. Enfermedades mucocutáneas ampollosas 5. Daño cáustico, químico, térmico B. Redes y anillos i. Faríngeos (síndrome de Plummer-Vinson) ii. Esofágicos (congénito, inflamatorio) iii. Anillo inferior esofágico mucoso (anillo de Schatzki) C. Estenosis benignas (Fig. 5.17C) i. Pépticas ii. Cáusticas e inducidas por píldoras iii. Inflamatorias (Enfermedad de Crohn, cándida, lesiones mucocutáneas) iv. Isquémicas v. Post-quirúrgico, post-irradiación vi. Congénitas D. Tumores malignos 1. Carcinoma primario a. Carcinoma de células escamosas b. Adenocarcinoma c. Carcinosarcoma d. Pseudosarcoma e. Linfoma f. Melanoma g. Sarcoma de Kaposi 2. Carcinoma metastásico E. Tumores benignos i. Leiomioma ii. Lipoma iii. Angioma iv. Pólipo fibroide inflamatorio v. Papiloma epitelial III. Compresión extrínseca A. Espondilitis cervical B. Osteofitos vertebrales C. Absceso retrofaríngeo y masas D. Glándula tiroides agrandada E. Divertículo de Zenker F. Compresión vascular i. Arteria subclavia derecha aberrante ii. Aorta desviada a la derecha iii. Dilatación de la aurícula izquierda iv. Aneurisma aórtico G. Masa en mediastino posterior H. Tumor de páncreas, pancreatitis I. Hematoma y fibrosis post-vagotomía

Disfagia Motora (Neuromuscular)

I. Dificultad para iniciar reflejo de deglución A. Parálisis de la lengua B. Anestesia orofaríngea



C. Falta de saliva (por ejemplo, síndrome de Sjögren) D. Lesiones de los componentes sensoriales de los nervios vagos y glosofaríngeo E. Lesiones del centro de la deglución

II. Trastornos del músculo estriado faríngeo y esofágico A. Debilidad muscular 1. Lesión baja de las neuronas motoras (parálisis bulbar) a. Evento cerebrovascular b. Enfermedad de la motoneurona c. Poliomielitis, síndrome post-polio d. Polineuritis e. Esclerosis lateral amiotrófica f. Disautonomía familiar 2. Neuromuscular a. Miastenia gravis 3. Trastornos musculares 1. Polimiositis 2. Dermatomiositis 3. Miopatías (distrofia miotónica, miopatía oculofaríngea) B. Contracciones no peristálticas o inhibición deglutiva deteriorada 1. Faringe y esófago superior a. Rabia b. Tétanos c. Enfermedad del tracto extrapiramidal d. Lesiones de la neurona motora superior (parálisis pseudobulbar) 2. Esfínter esofágico superior (EES) 1. Parálisis de los músculos suprahioideos (hace lo mismo que la parálisis de la musculatura faríngea) 2. Acalasia cricofaríngea III. Trastornos del músculo liso esofágico A. Parálisis del cuerpo esofágico causando contracciones débiles 1. Esclerodermia y enfermedades vasculares relacionadas con el colágeno 2. Miopatía de viscera hueca 3. Distrofia miotónica 4. Neuromiopatía metabólica (amiloide, el alcohol?, diabetes) 5. Acalasia (clásica) (Fig. 5.17A) B. Contracciones no peristálticas o inhibición deglutiva deteriorada 1. Cuerpo esofágico a. Espasmo esofágico difuso (Fig. 5.17B) b. Acalasia (fuerte) c. Variantes del espasmo esofágico difuso 2. Esfínter esofágico inferior A. Acalasia 1. Primaria

286  Manual Práctico de Medicina

2. Secundaria i. Enfermedad de Chagas ii. Carcinoma iii. Linfoma iv. Síndrome neuropática de pseudo- obstrucción intestinal v. Toxinas y drogas B. Anillo esofágico inferior muscular (contráctil)

Enfoque Diagnóstico de la Disfagia

La disfagia es un síntoma grave, a menos que se asocie con dolor de garganta transitoria y por lo tanto tiene que ser investigada a fondo, sobre todo para excluir neoplasia. La disfagia que ocurre dentro de un segundo del inicio de la deglución sugiere causa orofaríngea. Cuando la deglución se asocia con un ruido de gorgoteo o una protuberancia en el cuello, se sospecha de bolsa faríngea (divertículo de Zenker). Si la disfagia es constante y dolorosa, se sospecha de constricción maligna. Cuando hay dificultad para iniciar la deglución, que se asocia con tos o sensación de atragantamiento, se sospecha una causa de disfagia orofaríngea. Si el paciente se queja que después de iniciar la deglución, existe la sensación de que el bolo alimenticio se detiene o se pega, hay que sospechar de disfagia por causa esofágica. Esto puede aliviarse por la deglución repetida o al levantar el brazo sobre la cabeza. La disfagia para alimentos sólidos sólo sugiere una obstrucción mecánica. Esto, a su vez, puede ser: a. Intermitente, por ejemplo, anillo inferior del esófago b. Progresivo, por ejemplo, estenosis péptica, carcinoma.



d. El paciente debe permanecer en posición erguida durante al menos 1-3 horas después de las comidas (para evitar la aspiración). e. La cabecera de la cama debe estar elevada, mientras se descansa y se duerme.

Acalasia del Cardias Se trata de una condición en la cual hay falla del peristaltismo esofágico, junto con falla en la relajación del esfínter esofágico inferior. Hay dificultad para tragar líquidos y sólidos, que puede ser progresivo y asociado con regurgitación.

Complicaciones

1. Neumonía por aspiración 2. Carcinoma

Investigaciones Ingestión de Bario Se muestra un aspecto característico de dilatación proximal con una terminación ligeramente cónica (Fig. 5.18) o en punta de lápiz. En los casos avanzados, el esófago puede llegar a ser sigmoideo.

La disfagia para alimentos sólidos o líquidos, sugiere un trastorno neuromuscular. Esto, a su vez, puede ser a. Intermitente (espasmo esofágico difuso) b. Progresivo (esclerodermia con participación de 1/3 inferior del esófago, acalasia del cardias).

Tratamiento

1. Tratar la causa subyacente específica. 2. Se debe dar cuidado especial a los pacientes con un trastorno neurológico, con especial atención a a la textura de los alimentos, a la posición del cuerpo, cabeza y cuello, y al tamaño y frecuencia de administración del bolo alimenticio. a. El tamaño del bolo debe ser pequeño para darse en sorbos o bocados. b. Los fluidos espesos y la textura como la de un pudín son mejores que los líquidos claros. c. Evitar las especias, comidas ácidas, y el café, té y alcohol.

Fig. 5.18: Ingestión de bario - acalasia del cardias

Radiografía Simple de Tórax Muestra la ausencia de burbuja de aire gástrica con nivel hidroaéreo retrocardiaco. Fluoroscopia a. Ausencia de la peristalsis en los 2/3 inferiores del esófago b. La parte terminal del esófago muestra un pico persistente estrecho que representa al esfínter esofágico inferior no relajado.

Abdomen  287 Endoscopia Endoscopía del tracto GI superior para descartar malignidad. Pseudoacalasia Los tumores malignos en la unión gastroesofágica imitan la acalasia del cardias. Manómetro a. La presión basal del esfínter esofágico inferior es normal o elevada. b. La relajación del esfínter esofágico inferior inducida por la deglución está disminuida o ausente.

Tratamiento Médico a. Dilatación neumática b. Bloqueador de los canales de calcio, nitratos y sildenafil. c. Toxina botulínica – la inyección endoscópica intraesfinteriana bloquea los nervios colinérgicos excitatorios y por lo tanto alivia los síntomas. Quirúrgico Miotomía de Heller Miotomía laparoscópica.

Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico

El dolor quemante retroesternal es el síntoma principal. Los síntomas de alarma son la disfagia, odinofagia, saciedad precoz, pérdida de peso y sangrado. Los síntomas atípicos pueden ser tos, asma, ronquera, dolor de pecho, úlceras aftosas, el hipo y erosiones dentales. Diagnóstico 1. Esofagoscopia 2. Monitoreo ambulatorio de pH



Complicaciones Ulceraciones, estenosis, anemia por deficiencia de hierro, esófago de Barret. Tratamiento 1. Modificación del estilo de vida 2. Bloqueadores de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones 3. Cirugía – Funduplicatura de Nissen si fracasa el tratamiento médico.

Enfermedad de Úlcera Péptica Esto se refiere a un trastorno de la parte superior del tracto gastrointestinal provocado por la acción del ácido y la pepsina.

Úlcera Péptica

Patogénesis El desarrollo de la úlcera péptica depende de la interacción de los siguientes factores perjudiciales y protectores. Factores Perjudiciales 1. Endógenos 2. Exógenos

a. Ácido b. Pepsina c. Ácidos biliares a. Etanol b. Aspirina c. Otros AINES

Factores de Protección Concepto Mediadores 1. Barrera de mucosa Moco gástrica 2. Citoprotección a. Superficie de bicarbonato b. Capa hidrofóbica c. Flujo sanguíneo de la mucosa d. Corriente alcalina e. Renovación epitelial f. Restitución g. Prostaglandinas h. Factor de crecimiento epidérmico

Helicobacter pylori y Enfermedad de Úlcera Péptica

• H. pylori causa úlcera péptica en el estómago en la región del antro gástrico, en el 70% de los casos. • En el duodeno, H. pylori se coloniza en la parte donde hay metaplasia gástrica (segunda parte del duodeno) y provoca úlcera en esa región en el 90% de los casos. • H. pylori es un microorganismo espiral, gram-negativo, microaerófilo, productor de ureasa. • Se encuentra en el estómago profundamente dentro de la capa protectora de moco que cubre la célula epitelial gástrica. Aquí produce por sí mismo un ambiente alcalino, mediante la formación de amonio a partir de la urea (con la enzima ureasa) favorecido por un medio alcalino. Patogénesis de la Producción de la Úlcera 1. Formación de radicales libres de hidroxilo producidos por combinación de amoníaco y agua. Estos radicales

288  Manual Práctico de Medicina libres rompen la integridad gástrica epitelial produciendo con ello una úlcera. 2. Tiene propiedades quimiotácticas que atraen hacia sí a los neutrófilos y a los monocitos. Los monocitos liberan interleucina I y factor de necrosis tumoral que irrumpen la integridad del epitelio gástrico. 3. Libera proteinasas y fosfolipasas que alteran la capa protectora que cubre la mucosa del epitelio gástrico, permitiendo que el ácido lesione el epitelio gástrico. Diagnóstico de H. pylori Invasivo 1. Examen microscópico del organismo en una muestra de biopsia gástrica utilizando una tinción de Giemsa y cultivo. No Invasiva 2. Prueba de la ureasa: La muestra que contiene H. pylori se mantiene en un medio rico en urea. La ureasa producida por el organismo convierte la urea a amoníaco, convirtiendo el medio a alcalino. Esto se puede confirmar mediante el uso de un indicador de fenolftaleína que se vuelve rojo en el medio alcalino. 3. Prueba de aliento: Al paciente se le da urea marcada con C13 o C14. Esto se convierte en amoníaco marcado con C13 o C14 por la producción de ureasa por H. pylori y detectándose en el aliento del paciente. 4. Prueba de Elisa: Esto se hace para detectar anticuerpos contra H. pylori. 5. Prueba de antígenos en las heces: Las pruebas no invasivas como la prueba del aliento con urea y la prueba de antígeno de heces se utilizan para evaluar la respuesta al tratamiento.

Tratamiento

El valor para la erradicación de la infección por H. pylori es discutible, ya que la infección por H. pylori se ha observado que ocurre en pacientes asintomáticos y se ha visto que se repite en pacientes con esta infección, incluso después de un tratamiento adecuado. Puede ser recomendable para pacientes con úlceras recurrentes o complicadas. Cualquiera de las siguientes combinaciones tiene que darse durante 14 días.

Úlcera de Estrés

Esto se refiere a una úlcera o con más frecuencia a úlceras múltiples que se desarrollan durante el estrés fisiológico de una enfermedad grave.

Fármacos Terapia Triple 1. Subsalicilato de bismuto más Metronidazol más Tetraciclina 2. Citrato de bismuto de ranitidina más Tetraciclina más Claritromicina o Metronidazol 3. Omeprazol más Claritromicina más Metronidazol o Amoxicilina Terapia Cuádruple Omeprazol más Subsalicilato de bismuto más Metronidazol más Tetraciclina

Dosis 2 tabletas QID 400 mg TDS 500 mg QID 400 mg BD 500 mg QID 500 mg BD o 400 mg TDS 20 mg BD 250 o 500 mg BD 400 mg TDS 1 gr BD 20 mg OD 2 tabletas QID 400 mg TDS 500 mg QID

Patogénesis La patogénesis se relaciona con una disminución en el flujo de la sangre de la mucosa o ruptura en el mecanismo de defensa de la mucosa. La úlcera es superficial y se limita a la mucosa. Puede estar situada en cualquier lugar del estómago y el duodeno proximal, pero es más probable que ocurra en la mucosa fúndica. Condiciones Clínicas que Generan una Úlcera de Estrés a. Pacientes de edad avanzada en la UCI con insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar concomitante tienen una alta prevalencia de úlcera de estrés postoperatoria. b. Pacientes en UCI que requieren respiradores. Tratamiento 1. Tratamiento de la enfermedad subyacente 2. Administración de antiácidos por hora para mantener el pH intragástrico por arriba de 4 3. Bloqueador H2 (infusión IV es mejor que el bolo IV). Elevar el pH por arriba de 4 conduce a la colonización bacteriana del estómago y la faringe, lo cual puede conducir al desarrollo de neumonía.

Úlcera Péptica y AINES

Causan lesiones de la mucosa y ulceración en cualquier parte del TGI desde el esófago hasta el duodeno. Complicaciones del uso de AINES (Aparte de la EUP) 1. Colitis erosiva 2. Pancreatitis 3. Daño hepático.

Abdomen  289 Mecanismo de Acción 1. Lesión directa de la mucosa 2. Inhibición de la PG (aspirina y AINES actúan por inhibición de la ciclooxigenasa). Los esteroides producen úlceras ya sea por sí solos cuando se administran durante más de 30 días o cuando la dosis total de prednisolona es superior a 1 gr, o cuando se administran con AINES, aumenta el riesgo de ulceración.

Diagnóstico

3. Defectos irregulares de llenado en el cráter de la úlcera. 4. Friabilidad de la úlcera y tendencia a sangrar fácilmente. Signos de Úlcera Benigna (Fig. 5.19) 1. Los pliegues de la mucosa, cuando se acercan al borde del cráter de la úlcera, se ve que son suaves y simétricos. 2. Una protuberancia lisa con edema que rodea la úlcera. 3. Banda lisa translúcida o collar que rodea el cráter de la úlcera.

Radiografía GI Superior (Serie de Bario) 1. El bario se ve en el nicho de la úlcera, rodeado de una protuberancia lisa con edema. 2. Cambios secundarios (pliegues irradiados del cráter de la úlcera, y deformidades en la región secundaria al espasmo, edema y cicatrización).

Diferencia entre la Úlcera Benigna y la Maligna

Esto depende del sitio, tamaño, localización y la presencia o ausencia de la úlcera duodenal. Sitio y Localización • La úlcera gástrica benigna puede ocurrir en cualquier parte, pero con mayor frecuencia en la curvatura menor de la incisura. • La úlcera gástrica maligna también puede ocurrir en cualquier parte del estómago, pero una alta sospecha de malignidad debe considerarse cuando se encuentra en la curvatura mayor del estómago. • La úlcera maligna se asocia comúnmente con la gastritis atrófica crónica, pólipos adenomatosos, anemia perniciosa y después de la cirugía de la EUP. Tamaño Cuanto más grande es la úlcera, es más probable que sea maligno. Co-existencia de la Úlcera Duodenal Si la úlcera gástrica está presente junto con una úlcera duodenal, es muy poco probable que sea maligna.

Diferenciación Endoscópica entre Úlcera Benigna y Maligna

Signos de Malignidad (Fig. 5.19) 1. Presencia de una úlcera dentro de una masa definitiva. 2. Pliegues de la mucosa borrados, interrumpidos, fusionados o nodulares, a medida que se acercan a la orilla del cráter.

Fig. 5.19: Úlcera gástrica benigna y maligna



Complicaciones de la Enfermedad de Úlcera Péptica

1. Hemorragias digestivas altas 2. Perforación 3. Obstrucción gástrica de salida y desequilibrio hidroelectrolítico. 4. Malignidad (con úlcera gástrica solamente) 5. Pancreatitis 6. Fístula Gastrocólica. Síndrome de Zollinger-Ellison

• Esta es una condición en la cual existe una asociación de la úlcera péptica con un adenoma pancreático secretor de gastrina (o hiperplasia simple de células de los islotes). • La gastrina estimula la producción excesiva de ácido que puede producir úlceras múltiples en el duodeno y el estómago. • 50-60% de los tumores pancreáticos productores de gastrina son malignos. • 30% de los casos están asociados con neoplasia endocrina múltiple (MEN tipo 1). • Se ve en el 0.1% de los pacientes con úlcera péptica, especialmente en los refractarios al tratamiento. • Esta condición se debe sospechar en pacientes con úlceras pépticas múltiples resistentes a la terapia, sobre todo si hay diarrea asociada y esteatorrea.

290  Manual Práctico de Medicina Tratamiento de la Úlcera Péptica

Fármacos



Tratamiento a corto plazo

Tratamiento de mantenimiento

Efectos secundarios

Antiácidos 1. Antiácidos que contienen magnesio 2. Antiácidos que contienen aluminio



30 ml de 1 a 3 horas después de cada alimento y antes de dormir 30 ml de 1 a 3 horas después de cada alimento y antes de dormir

No recomendable

Diarrea

No recomendable

Constipación

Antagonista de los receptores H2 1. Cimetidina



800 mg por la noche o 400 mg BD

400 mg por la noche

Retrasa la eliminación de la warfarina, fenitoína y la teofilina, y no debe ser utilizado conjuntamente con estos fármacos. En raras ocasiones causa confusión en los ancianos y gineco - mastia en varones. Ambos efectos son reversibles al suspender el fármaco.



300 mg por la noche o 150 mg BD 300 mg por la noche o 150 mg BD 40 mg por la noche o 20 mg BD

150 mg por la noche 150 mg por la noche 20 mg por la noche

Confusión reversible Transpiración, urticaria, somnolencia (todas raras, no graves). Cefalea, mareos, xerostomía (todas raras, no graves). Efecto cardiaco inotrópico negativo.



50 mg BD





No recomendable

Xerostomía, visión borrosa



2 gramos BD





No recomendable

Reduce la absorción de la warfarina, fenitoína, tetraciclina y digoxina.



200 mg 4 veces al día 35 mg 2 veces al día





No recomendable No recomendable

Actividad abortiva. Evitar el uso en mujeres en edad fértil. Pueden presentarse episodios de diarrea. -do-



20 mg una vez al día por 4-8 semanas 30 mg una vez al día por 4-8 semanas 40 mg/d 20 mg/d



No recomendable

Retrasa la eliminación del diazepam, fenitoína, warfarin. Induce hipergastrinemia significativa, crecimiento bacteriano excesivo.

No recomendable



No se requiere No se requiere

2. Ranitidina 3. Nizatidina 4. Famotidina Anticolinérgicos Pirenzepina Fármaco protector de sitio* Sucralfato Fármaco citoprotector 1. Misoprostol 2. Enprostil Inhibidor de la bomba de protones u Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol

* Se conoce como un agente protector de sitio, ya que forma una cubierta protectora sobre la úlcera y promueve su curación. El sucralfato no se debe combinar con antiácidos, ya que es activo sólo en medio ácido.

Manejo de la EUP inducida por AINES Contexto clínico

Recomendaciones

Úlcera activa AINES suspendidos AINES activos

Receptores antagonistas H2/IBP IBP

Terapia profiláctica

Misoprostol IBP Inhibidores selectivos Cox-2

Infección por H. pylori

Erradicar si existe úlcera activa o antecedentes de EUP

El misoprostol está contraindicado en el embarazo.

• En la investigación, existe un elevado nivel de gastrina sérica en ayunas (> 100 pg/ml) con una elevada producción de ácido gástrico basal de >15 mmol/ hora (BAO o PAGB normal es 1.5-2.0 mmol/h).

• Los gastrinomas se pueden localizar por la medición de la absorción de un análogo de la somatostatina, Indio111-Pentriotido (Octreoscan). • Esta condición se trata con un inhibidor de la hidrógeno-potasio ATPasa como el omeprazol. El medicamento se inicia con una dosis de 60 mg/día y luego se disminuye gradualmente a 20 mg/día, mientras los síntomas desaparecen. • Dado que los efectos a largo plazo del uso del omeprazol son todavía desconocidos, vale la pena tratar de extirpar el tumor, que es el tratamiento definitivo para esta enfermedad. • Si el tumor resulta ser maligno, el pronóstico es malo, 5 años de supervivencia sólo en el 20%.











Abdomen  291

Endoscopia Endoscopia Digestiva Alta

Indicaciones 1. Disfagia 2. Ingestión cáustica o por cuerpo extraño 3. Dispepsia 4. Náuseas y vómitos persistentes 5. Necesidad de obtener una biopsia del intestino delgado 6. Hemorragia gastrointestinal aguda o crónica 7. Enfermedad inflamatoria intestinal (ya que esto puede estar asociado con lesiones duodenales que simulan una úlcera duodenal) 8. Dolor abdominal crónico 9. Sospecha de cáncer o pólipo Contraindicaciones 1. Sospecha de víscera perforada 2. Paciente en estado de choque 3. Paciente combativo o no cooperador 4. Enfermedad inflamatoria intestinal severa o megacolon tóxico (colonoscopia). Preparación del Paciente 1. El paciente debe estar en ayunas por 6 horas o más para garantizar que el estómago esté vacío. 2. En caso de emergencia, debe hacerse una aspiración nasogástrica antes de la endoscopia.

Esófago-Gastro-Duodenoscopia Terapéutica

1. En caso de hemorragia digestiva alta, debido a una hemorragia por várices, la inyección endoscópica de agentes esclerosantes (escleroterapia) de várices esofágicas es el procedimiento esófago-gastro-duodenoscópico terapéutico más aceptado. 2. También se usa terapéuticamente para las ligaduras de las várices esofágicas. 3. La terapia con láser a través de la endoscopia para aliviar la obstrucción gastrointestinal por el tumor maligno puede hacerse paliativamente. 4. Se puede hacer un procedimiento por medio de stents, proporcionando con ello un lumen a través del stent para la alimentación de pacientes con obstrucción mecánica del esófago causando disfagia.

1. 2. 3. 4.

5. Reacción vasovagal 6. Aspiración pulmonar.

Sangrado Gastrointestinal Hematemesis

Se define como el vómito de sangre fresca, ya sea de color rojo brillante o de carácter de café molido.

Melena

Se trata de heces de aspecto pegajoso, como alquitrán negro, y con mal olor (otros componentes que oscurecen la materia fecal son el hierro y bismuto). Características Especiales a. Aproximadamente 60 ml de sangre se requieren para producir heces de color negro. b. La pérdida de sangre > 60 ml produce melena de más de 7 días. c. Para producir melena, la sangre debe permanecer en el intestino durante 8-14 horas.

Hematoquezia

Es el paso de la sangre de color rojo o marrón por el recto, por lo general significa la hemorragia de una fuente distal al ligamento de Treitz. También puede ocurrir sangrado masivo del tracto GI superior del esófago, el estómago y el duodeno. Prueba de la Mesa Inclinada • Inclinar la mesa hasta que la cabeza del paciente quede en posición vertical a un ángulo de 75° durante 3 minutos conduce a una frecuencia cardiaca acelerada y una caída en la presión arterial sistólica • Aumento de la frecuencia cardiaca < 20 latidos/ minuto y la ausencia de aturdimiento, indica una pérdida de sangre leve o compensada • Aumento de la frecuencia cardiaca > 30 latidos/minuto y la presencia de desmayo o síncope indica una pérdida de sangre y descompensada y la necesidad de adoptar medidas de restauración. Evaluación del Sangrado Pérdida de sangre

Complicaciones de la Endoscopia

Perforación de víscera Sangrado Arritmias cardiacas Reacción a la medicación (esclerosantes)



a. b. c.

• •

500 ml 1000 ml (reducción del 20% del volumen sanguíneo) 2000 ml (reducción del 40% del volumen sanguíneo)

Características clínicas Sin signos sistémicos excepto en pacientes de edad avanzada y anémicos Taquicardia, hipotensión ortostática, síncope, mareo leve, náusea, transpiración y sed Choque profundo y posiblemente la muerte

Disminución de la diuresis < 0.5 ml/kg/hora indica hipovolemia moderada a marcada. Las primeras señales de cese de la hemorragia y la restauración del volumen sanguíneo corresponden a una frecuencia cardiaca normal.

292  Manual Práctico de Medicina Sistema de Puntuación de Rockall para el Riesgo de Sangrado GI Puntuación

0

1

Edad PA sistólica Frecuencia cardiaca Co-morbilidad Diagnóstico* Evidencia endoscópica de hemorragia reciente

< 60 años > 100 mm de Hg < 100/min No Desgarro de Mallory Weiss, sin lesiones o signos de sangrado reciente Ninguna/Mancha roja oscura

60-79 años > 100 mm de Hg > 100/min CI/Insuficiencia cardiaca Todos los otros diagnósticos

80 años o más < 100 mm de Hg



Coágulo adherido/ sangre en TGI superior /vaso visible





2

Insuficiencia renal/ hepática Neoplasia GI superior

* La puntuación para metástasis hepática es de 3.

Una puntuación mayor de 6 se dice que es indicación de cirugía.

Etiología

Úlcera duodenal 35% Úlcera gástrica 20% Gastritis aguda (drogas) Erosión/Gastritis hemorrágica 20% Síndrome de Mallory-Weiss 5% Carcinoma gástrico 5% Varices esofágicas 10% Otros 5% (Leiomioma, hemofilia, trombocitopenia, síndrome de Ehlers-Danlos, ruptura aórtica en el estómago, anticoagulantes).

Resultados de Laboratorio

1. Recuento sanguíneo completo: Presencia de leucocitosis leve y trombocitosis a las 6 hrs después de la aparición del sangrado. 2. Prueba de sangre oculta en heces 3. Endoscopia: Es útil para confirmación y tratamiento en más del 90% de los casos. El riesgo de resangrado es mayor si un “vaso visible” se identifica en el cráter de la úlcera. 4. Angiografía: Es útil para detectar el sitio de sangrado (> 0.5 ml/min). 5. Radiomarcado de glóbulos rojos: Es útil en la determinación de la hemorragia de bajo grado del tracto GI y Diferenciación de la Hemorragia entre el Tracto GI Superior e Inferior Características

Hemorragia GI superior

Hemorragia GI inferior

Sitio Por encima del ligamento Por debajo del ligamento de Treitz de Treitz Presentación Hematemesis/Melena Hematoquezia Aspiración Sangre Líquido claro nasogástrica Relación BUN/ Aumentada (> 25:1) Normal (< 25:1) Creatinina Borborigmos Hiperactivos Normales

sobre todo cuando la patología está fuera del alcance del endoscopio (> 0.1 ml/min).

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

Manejo

Admisión del paciente Tranquilizar al paciente Establecer una vía IV Evaluación de la pérdida de sangre por los antecedentes y signos vitales (FC, PA cada hora) Inserción de sonda nasogástrica para la evaluación de la cantidad y duración del sangrado y también puede ser utilizado para el lavado terapéutico con agua fría en el intento de detener la hemorragia Se lleva a cabo el cruce de compatibilidad sanguínea y se determinará el valor del hematocrito Indicación de transfusión de sangre a. Pérdida aguda o continua de sangre b. Paciente en estado de shock (FC > 120/min; PA sistólica < 100 mmHg; producción de orina por hora < 0.5 ml/kg/h) c. Hb < 10% gr valor limitado en la d. PCV < 20% evaluación de la hemorragia aguda Endoscopia terapéutica: La técnica es útil para el control de la hemorragia (electrodos de coagulación, sondas de calefacción y energía con láser). Tubo de Sengstaken-Blakemore (para hemorragia por várices).

}

Los factores de mal pronóstico son: 1. Sangrado inicial grave sobre la base de las necesidades de transfusión y la presencia de choque 2. Sangrado continuo 3. Sangrado recurrente 4. Inicio de la hemorragia durante la hospitalización 5. Edad mayor de 60 años

Abdomen  293 6. Presencia de otras enfermedades (cardiacas, respiratorias, renales) 7. Hemorragia por várices.

Diarrea

Se define como un aumento de peso de las heces de más de 200 g al día. Normalmente, el paciente también puede describir un aumento en la fluidez y frecuencia de las heces de más de 3 deposiciones por día. Si la consistencia es líquida o semiformada, incluso un episodio es considerado como diarrea.

Mecanismo de la Diarrea

a. La diarrea osmótica se debe a una mayor cantidad de solutos osmóticamente activos mal absorbidos en el lumen intestinal. b. La diarrea secretora se debe a la secreción de cloruro y agua con o sin inhibición normal de sodio activo y absorción de agua. c. La exudación de moco, sangre y proteínas en sitios de inflamación activa en el lumen del intestino. d. Motilidad intestinal anormal cuando existe un contacto aumentado o disminuido entre el contenido luminal y la superficie de la mucosa.

Diarrea Osmótica

Características Clínicas 1. La diarrea osmótica se detiene cuando el pacientes está en ayuno. 2. La osmolalidad sérica es menor que la osmolalidad del líquido de las heces. 3. Brecha osmótica > 125 miliosm/L 4. La brecha osmótica se calcula mediante la fórmula: 290 – 2 X heces (Na+ + K+) 5. pH Carbohidrato en las heces pH ácido Leche de magnesia pH alcalino Malaborsción de sal pH neutro Magnesio y sulfato p.e. malabsorción de carbohidratos, antiácidos y laxantes que contienen Mg++.

Diarrea Secretora 1. 2. 3. 4.

Características Clínicas Volumen de las heces > 1 litro/día Las heces son de consistencia acuosa Las heces no contiene pus o sangre Diarrea contienen, incluso cuando el paciente está en ayuno durante 24-48 horas, pero se detiene cuando no son ingeridos los agentes causantes de la malabsorción de ácidos grasos o laxantes.

5. Brecha osmótica < 50 miliosm/L En la mezcla de la diarrea osmótica y secretora, la brecha osmótica será entre 50 y 125. p.e. • Las infecciones causadas por bacterias enterotoxigénicas, las infecciones crónicas micobacterianas fúngicas o parasitarias • Después del uso o abuso de laxantes estimulantes • Resecciones intestinales • Enfermedades inflamatorias intestinales • Esprue celíaco • Linfoma de intestino delgado • Síndrome de Zollinger-Ellison, Vipoma, glucagonoma • Síndrome carcinoide maligno • Hipertiroidismo • Enfermedades vasculares de colágeno (LES, esclerodermia, EMTC).

Clasificación Clínica de la Diarrea

Diarrea Aguda Diarrea de comienzo brusco de menos de 2 semanas de duración. Causas 1. Infección bacteriana Vibrio cholerae E.coli toxigénica Salmonella Shigella Campilobacter Yersinia enterocolitica E. coli invasiva 2. Infección viral Rotavirus Adenovirus Agente Norwalk 3. Infección parasitaria Giardia lamblia Cryptosporidium Entamoeba histolytica 4. Drogas Laxantes Sorbitol Antiácidos Lactulosa Colchicina Quinidina Diuréticos Digitálicos Propranolol Teofilina Alcohol Antibióticos Metales pesados

294  Manual Práctico de Medicina 5. Intoxicación alimentaria La causa más común de diarrea aguda es la infección. La diarrea en el VIH Es debido a cryptosporidium, microsporidium, CMV, complejo mycobacterium avium, TB, linfoma intestinal y sarcoma de Kaposi. Investigaciones 1. Examen de heces a. Presencia de leucocitos en las heces sugiere inflamación intestinal como resultado de una invasión de la mucosa con bacterias, parásitos o toxinas; también se observan en la colitis isquémica y la EII (enfermedad inflamatoria intestinal) b. La ausencia de leucocitos en las heces sugiere proceso no inflamatorio y no invasivo (infección viral, giardiasis, relacionada con fármacos) c. Sangre oculta o macroscópica en heces sugiere la presencia de una neoplasia de colon, un proceso isquémico agudo, enteritis por radiación, amibiasis o inflamación severa de la mucosa d. Bacterias y organismos parasitarios: Deben examinarse muestras de heces frescas para detectar la presencia de huevecillos y parásitos. Los organismos que colonizan el tracto GI superior no pueden ser detectados en la muestra de heces, por lo que el aspirado duodenal o yeyunal o biopsias o la prueba del hilo pueden requerirse. El cultivo de heces fecales ayudará a determinar los patógenos bacterianos en la mayoría de los casos. Son necesarias técnicas especiales, por ejemplo, Yersinia, Campilobacter. 2. Sigmoidoscopia o colonoscopia: Es útil en la evaluación de a. Diarrea con sangre b. Diarrea de etiología incierta c. Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis pseudomembranosa, enfermedad pancreática o el abuso de laxantes (melaenosis coli). 1. 2. 3.

4.

Tratamiento Rehidratación. No existe una restricción en la ingesta de alimentos. Puede ocurrir intolerancia temporal a la leche debido a deficiencia secundaria de lactasa. Los antidiarreicos, tales como el fosfato de codeína, difenoxilato o la loperamida, deben evitarse en la diarrea moderada a severa, ya que prolongan la infección. La elección del antibiótico depende del patógeno causal. A continuación se indica una guía para la elección del antibiótico.

5. Racecadotril: Disminuye la hipersecreción de agua y electrolitos en el lumen intestinal mediante la prevención de la degradación de las encefalinas. Es un potente inhibidor de la encefalinasa. Este medicamento se administra en una dosis de 100 mg TID en la diarrea acuosa aguda con etiología bacteriana o viral. Está contraindicado en la insuficiencia renal, el embarazo y el estado de lactancia materna. 6. El octreotido es útil en la diarrea secretora inducida por hormonas y en la diarrea refractaria.

Patógenos

Salmonella Shigella Yersinia Campylobacter Clostridium difficile Giardia lamblia E. histolytica

Antibiótico Ampicilina, Cotrimoxazol, Amoxicilina Cotrimoxazol, Amoxicilina, 4-Fluoroquinolonas Tetraciclina Eritromicina, Tetraciclina Vancomicina, Metronidazol Metronidazol, Tinidazol Metronidazol, Tinidazol, Secnidazol

Diferenciación entre la Diarrea del Intestino Delgado y del Intestino Grueso Características



Diarrea del intestino delgado

Diarrea del intestino grueso

Grande Pequeño Volumen de las heces Color de las heces Claro Oscuro Olor de las heces Muy fétido Fétido Naturaleza de las heces Espesa y grasosa Mucinosa o gelatinosa Acuosa Mucoide Tipo de heces Sangre en heces Raro Común Leucocitos en heces Raros Comunes Localización de dolor Abdomen medio Abdomen bajo abdominal (cólico e (estrujante y intermitente) continuo) Ausente Presente Tenesmo Patógenos comunes Vibrio cholera Shigella E. coli E. histolytica Rotavirus Virus Norwalk Campilobacter Giardia

Diarrea Crónica Diarrea > 4 semanas de duración. 1. 2. 3. 4. 5.



Causas Infección Enfermedad inflamatoria intestinal Drogas Malabsorción Endócrinas a. Síndrome de Zollinger-Ellison b. Hipertiroidismo c. Carcinoide d. Tumor pancréatico de células No-β

Abdomen  295 Diferenciación entre la Disentería Amebiana y Bacilar



Características

Disentería amebiana Disentería bacilar

Número de deposiciones por día Cantidad Olor Color Naturaleza Reacción Consistencia Examen microscópico a. Glóbulos rojos b. Células purulentas c. Macrófagos d. Eosinófilos e. Parásitos

6 a 8 por día

Más de 10 al día

Relativamente abundante Ofensivo Rojo oscuro Sangre y moco mezcladas con heces Ácida No se adhiere al contenedor

Pequeña cantidad Sin olor Rojo brillante Sangre y moco (con material fecal mínima) Alcalina Se adhiere al contenedor

En grupos Escasas Muy pocos Presentes Trofozoitos de E. histolytica

Discretos Numerosas Numerosos Ausentes Nulos

6.

e. Adenoma velloso Trastorno de motilidad a. Síndrome del intestino irritable b. Síndrome post-vagotomía.

Malabsorción

La malabsorción se refiere a un defecto en la mucosa a nivel de absorción de los nutrientes esenciales, electrolitos, minerales y vitaminas. Puede deberse a defectos en: a. La fase luminal b. La fase mucosa c. La fase de transporte de la absorción de nutrientes.

Fase Luminal Defecto en la Hidrólisis del Sustrato a. Deficiencia enzimática Pancreatitis crónica y carcinoma pancreático b. Inactivación enzimática Síndrome de Zollinger-Ellison c. Tránsito rápido/asincronía Post-cirugía gástrica Defecto en la Solubilización de Grasa a. Disminución de la síntesis Enfermedad del de sales biliares parénquima hepático b. Deterioro de la secreción Ictericia colestática biliar c. Precipitación, unión y Sobrecrecimiento desconjugación de bacteriano; síndrome de sales biliares Zollinger-Ellison d. Aumento de la pérdida de Resección o enfermedad sales biliares del íleon terminal

Defecto en la Disponibilidad y Procesamiento Luminal a. Falta de factor intrínseco Anemia perniciosa b. Consumo de vitamina B12 Síndrome de asa ciega, debido al sobrecrecimiento uso prolongado de bacteriano inhibidores de la bomba de protones

Fase Mucosa

Defecto en la Hidrólisis del Borde en Cepillo Deficiencia de disacaridasa – primaria o secundaria. Defecto en el Transporte Epitelial a. Defectos aislados Enfermedad de Hartnup, cistinuria, deficiencia congénita de vitamina B12 y ácido fólico b. Defectos globales Resección intestinal; enfermedad difusa de la mucosa i. Enfermedad celíaca ii. Esprue tropical iii. Enfermedad de Crohn iv. Radiación v. Isquemia vi. Enfermedad de Whipple vii. SIDA Defecto en el Procesamiento Epitelial Abetalipoproteinaemia

Fase de Transporte

1. Obstrucción linfática, linfangiectasia, enfermedad ganglionar primaria o secundaria 2. Isquemia vascular intestinal (ateroma, vasculitis). Principios del Manejo 1. Corrección de las deficiencias nutricionales 2. Tratamiento del trastorno subyacente.

Tuberculosis Abdominal

Comúnmente afecta a la zona ileocecal en el 70% de los pacientes. Las otras regiones afectadas en orden decreciente de frecuencia son el colon ascendente, yeyuno, apéndice, colon sigmoide, recto, duodeno, estómago y esófago. Tipos Patológicos Ulcerativa (60%)

a. Múltiples lesiones superficiales limitadas en gran medida a la superficie epitelial (proceso virulento). b. El eje largo de la úlcera es perpendicular al eje largo del segmento gastrointestinal implicado y por lo tanto es propenso a la formación de estenosis (el eje

296  Manual Práctico de Medicina

Figs. 5.20A y B: (A) Biopsia mucosa del esprue celíaco-yeyunal de la superficie mucosa con ausencia de vellosidades (B) Mejoría después del tratamiento

Características Clínicas

Nutrientes malabsorbidos Grasa Proteínas Carbohidratos Hierro Ácido fólico Vitamina B12 Vitamina A Vitamina D Vitamina K Calcio Magnesio Zinc Sales biliares

Signos y síntomas

Heces espumosas, diarrea acuosa, pérdida de peso Pérdida de peso, atrofia muscular, edema, leuconiquia Distensión abdominal, borborigmos, diarrea acuosa, flatulencia Anemia, glositis, queilitis, coiloniquia, úlcera aftosa Anemia, glositis Anemia, glositis, secuelas neurológicas Hiperqueratosis, ceguera nocturna Raquitismo, osteomalacia, miopatía proximal Moretones y sangrado Parestesia, tetania Parestesia, tetania Mal gusto, acrodermatitis, mala cicatrización de heridas Diarrea acuosa

Biopasia del Intestino Delgado Enfermedades

Hallazgos en la biopsia

Enfermedad celíaca (Fig. 5.20) Dermatitis herpetiforme Esprue tropical Enfermedad de Whipple Linfomas intestinales Infecciones parasitarias Linfangiectasia

Atrofia subtotal o parcial de las vellosidades Atrofia subtotal o parcial de las vellosidades Atrofia parcial de las vellosidades Macrófagos PAS-positivos Infiltrado de células linfoides anormales Pueden verse Giardia, estrongiloides o coccidia Linfáticos dilatados

largo de la úlcera producido en la fiebre intestinal se encuentra paralelo al eje largo del segmento gastrointestinal implicado). Hipertrófica (10%)

Es común en la región ileocecal. La característica consiste en una lesión cicatrizada, fibrosa, y amontonada que puede confundirse con el carcinoma y se palpa como una masa espesa y voluminosa.

Drogas y Malabsorción Drogas

Mecanismos

Inhibición de la división celular de criptas y Colchicina disacaridasas Neomicina y otros Reducción de la replicación celular de criptas, antibióticos precipitación de sales biliares y ácidos relacionados grasos micelares; inhibición de disacaridasas Metotrexato Antagonista de folatos ± toxicidad directa Colestiramina Liga sales biliares Laxantes, PAS, Inhibición de la actividad mucosa del transporte enzimático biguanidas Alcohol Insuficiencia pancreática; toxicidad directa del enterocito; enfermedad hepática crónica



Enfermedades Sistémicas Asociadas con Malabsorción Enfermedades Tirotoxicosis Hipotiroidismo Enfermedad de Addison Hipoparatiroidismo Diabetes mellitus Trastornos vasculares del colágeno

Mecanismos

Hiperfagia y tránsito acelerado Atrofia variable de vellosidades; insuficiencia pancreática Incierto Cambios menores en la mucosa; infec- ción ocasional por cándida Insuficiencia pancreática; neuropatia autonómica; sobrecrecimiento bacteriano Atrofia variable de vellosidades; amiloidosis; sobrecrecimiento bacteriano

Ascítica La tuberculosis peritoneal es un modo común de presentación de la tuberculosis abdominal. Se cree que la diseminación linfática desde un foco intestinal puede conducir a la afectación peritoneal. Se manifiesta con rigidez y sensibilidad de la pared abdominal. Las bandas fibroblásticas y adherencias a veces obstruyen las asas intestinales y producen características de obstrucción intestinal subaguda.

Abdomen  297 Prueba de Malabsorción Nutriente evaluado



Pruebas



Valor normal

1. Grasa a. Medición de la grasa en una recolección de heces de 5 días Excreción < 7 g/día b. El ácido biliar sintético se administra por vía oral Retención > 90%. (En la enfermedad y su retención se mide a los 7 días por recuento corporal grave del íleon, la retención es < 20%) total. 2. Carbohidratos a. Prueba de tolerancia a la lactosa: Se administran 50 gr de lactosa Aumento de la glucosa en sangre > 20 mg/dL por vía oral y se toman muestras de sangre cada 20 min por 2 horas. Menos de 10 ppm por encima de línea b. Prueba de hidrógeno en aliento: Se administran 50 gr de lactosa por vía oral y se mide el hidrógeno de base en cualquier muestra en aliento cada hora por 4 horas. 3. Proteínas a. Aclaramiento fecal endógeno de α1 antitripsina: Esta proteína No hay presencia de α1 antitripsina en las heces de suero normal se excreta de forma inalterada en las heces cuando hay alguna pérdida de proteínas, por lo que se mide en una recolección de heces de 3 días. 4. Vitaminas Absorción de vitamina B12: Se administran 0.5 μg de vitamina B12 Más del 16% de radioactividad aparece en la orina radiomarcada por vía oral seguido 2 horas más tarde por 1000 μg de vitamina B12 no radiactiva administrada por inyección intramuscular. La orina se recolecta durante 24 horas. 5. Cultivo del < 105 organismos/ml intestino delgado

Linfo-glandular La participación predominante es de los ganglios linfáticos mesentéricos. Los ganglios se agrandan y son palpables como múltiples masas redondeadas (tabes mesentérica). Esto es más común en adultos jóvenes y se confunde a menudo con un linfoma abdominal.

Características Clínicas

Dolor abdominal crónico (80-90%), diarrea y ocasionalmente, sangre en las heces. Puede palparse una masa abdominal en la fosa ilíaca derecha.

Complicaciones

Hemorragia, perforación, obstrucción, formación de fístulas y malabsorción. Investigaciones Radiología Radiografía simple del abdomen 1. Ganglios linfáticos calcificados 2. Múltiples niveles de líquidos 3. Curvaturas intestinales distendidas y llenas de gas o enterolitos. Enema de Bario 1. Hipermotilidad 2. “Signo de Stierlin” – un defecto caracterizado por la falla del segmento enfermo para retener el bario, que está adecuadamente retenido por las áreas adyacentes libres de enfermedad. 3. “Signo de cadena” – una cadena fina de bario puede encontrarse frecuentemente en el íleon terminal.

Examen del Líquido Ascítico a. El líquido ascítico es un exudado. b. La biopsia por punción del peritoneo revela lesión tuberculosa.

Diagnóstico

1. Diagnóstico definitivo mediante la demostración del microorganismo en la muestra. Características Distintivas entre la Tuberculosis y la Enfermedad de Crohn Características

Tuberculosis

Clínicas 1. Duración Meses 2. Curso Continuo 3. Fiebre Común 4. Diarrea Común (puede existir constipación) 5. Protuberancia Palpable abdominal Común 6. Ascitis 7. Fístula (interna Rara y externa) 8. Fístula rectal y Rara peri-rectal 9. Lesión pulmonar Puede estar presente Macroscópicas 10. Lesiones anales Raras 11. Ganglios miliares Comunes en la serosa 12. Longitud de Pequeña la estructura 13. Úlceras Anulares Microscópicas 14. Caseificación 15. Bacilos ácido- resistentes 16. Fibrosis

Enfermedad de Crohn Años Remisiones y exacerbaciones Poco común Muy común No palpable No común Común Común No presente Comunes Raros Larga Serpiginosas

Usualmente presente Ausente En ocasiones Ausentes presentes Común Poco común

298  Manual Práctico de Medicina 2. Características radiológicas a. Engrosamiento de la mucosa con una distorción de los pliegues de la mucosa b. Ulceraciones c. Estenosis intestinal d. Formación de seudopólipos.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Diagnóstico Diferencial

Enfermedad de Crohn Esprue tropical Amebiasis crónica Infestación por gusano redondo Linfomas Tumores malignos del intestino grueso.

Tratamiento Tratar con régimen de 3 medicamentos antifímicos por 6 meses.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Se refiere a inflamaciones intestinales idiopáticas y crónicas. La colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn son los dos tipos principales de EII. Diferenciación entre Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn Características

Colitis ulcerativa

Enfermedad de Crohn

Dolor Materia fecal Masa abdominal Sitio de participación Patología Naturaleza de la participación

Dolor tipo cólico Dolor constante, a menudo abdominal inferior en el cuadrante inferior que se alivia con el derecho y no se alivia movimiento intestinal con el movimiento del intestino Las heces por lo general Por lo general sangrienta no presentan sangre macroscópica Sin masa A menudo se siente una masa en el cuadrante inferior derecho Afecta sólo al colon Puede afectar intestino delgado y grueso; en ocasiones el estómago y el esófago pueden estar involucrados Enfermedad de las Enfermedad transmural mucosas (el granuloma (a veces se ven los granulomas) no es una característica) Participación del Por lo general, hay participación intestino continua discontinua del intestino desde el recto (se omiten algunas zonas)

Características Clínicas Especiales de la Enfermedad de Crohn

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Cálculos biliares Cálculos renales de oxalato Deficiencia de vitamina B12 Hidronefrosis obstructiva Fenómenos tromboembólicos Estado de hipercoagulabilidad

Manifestaciones Extraintestinales de la EII (Común para Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn)

Áreas

Articulaciones Piel Ojos Hígado Riñones General

7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.







Condiciones Artritis periférica Sacroileítis Espondilitis anquilosante Eritema nodoso Pioderma gangrenoso Conjuntivitis Epiescleritis Iritis Infiltración grasa Hepatitis crónica activa Pericolangitis Colangitis esclerosante Carcinoma de las vías biliares Pielonefritis Litiasis renal Amiloidosis

Endocarditis Miocarditis Pleuropericarditis Enfermedad pulmonar intersticial.

Diagnóstico Diferencial de la EII Colitis bacteriana (Campilobacter, Shigella, Salmonella, E. coli, Clostridium difficile) Colitis parasitaria (amibiasis y esquistosomiasis) Colitis isquémica Colitis por radiación Colitis de Behcet Colitis por transmisión sexual (Gonococcus, Chlamydia, herpes y trauma) Condición que simula a la enfermedad de Crohn a. Linfoma b. Infección por Yersinia c. Tuberculosis.

Inicio y Evolución de los Síntomas Ambos comienzan en la infancia o edad adulta temprana. Los pacientes con colitis ulcerosa experimentan exacerbaciones y remisiones casi totales entre los episodios. Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen síntomas recurrentes de duración variable, con antecedentes de retraso en el crecimiento y falta de desarrollo de la madurez sexual. Examen Físico Delgado y desnutrido, pálido (debido a la pérdida de sangre), fiebre de bajo grado, de sensibilidad abdominal leve a moderada (característica de la colitis ulcerosa), sensibilidad en el cuadrante inferior derecho (característica de la enfermedad de Crohn).

Abdomen  299

Investigaciones Laboratorio a. Biometría hemática completa (anemia debido a la pérdida de sangre, leucocitosis) b. VSG (aumento en correlación con la gravedad de la enfermedad) c. Electrolitos • Hiponatremia • Hipokalemia • Acidosis • Hipocalcemia • Hipomagnesemia d. Examen de heces fecales • Leucocitos fecales (no es común en el SII) • Huevecillos y parásitos • Coprocultivo para bacterias patógenas.

Sigmoidoscopia Colitis Ulcerativa (Fig. 5.21) • La superficie de la mucosa se vuelve irregular y granular. • La mucosa se hace friable y sangra al tacto. • En condición crónica, se pueden ver seudopólipos. Enfermedad de Crohn La mucosa rectal es normal. Biopsia de la Mucosa Colitis Ulcerativa • Infiltración de la mucosa con células inflamatorias • Aplanamiento de las células epiteliales de la superficie • Disminución de células caliciformes • Adelgazamiento de la mucosa, ramificación de las criptas • Abscesos en las criptas. Todos los hallazgos anteriores, incluyendo el absceso de cripta pueden verse en la enfermedad de Crohn y otras colitis.

Fig. 5.22: Enema de bario – pérdida de haustras colónicas en la colitis ulcerativa

Enfermedad de Crohn Se observan granulomas. Radiografía a. Radiografía simple de abdomen Colitis ulcerativa: La pérdida de marcas haustrales y acortamiento del intestino se ve en la lesión severa (Fig. 5.22). Enfermedad de Crohn: Se visualiza el estrechamiento de la luz intestinal. b. Enema de bario: Está contraindicado en megacolon tóxico. En • • • •

la Colitis Ulcerativa Pérdida de haustras (apariencia de tubería) Ulceraciones Seudopólipos Se observa acortamiento intestinal.

En la enfermedad de Crohn se pueden ver lesiones salteadas. Aspecto como espinas de rosas (fisuras lineales a través del intestino), signo de cadena (estrechamiento tubular del íleon terminal), apariencia de adoquinado (patrón úlcero-nodular), signo de omega (lesiones concéntricas).

Fig. 5.21: Colitis – vista microscópica

c. Ultrasonograma: El USG muestra la apariencia de ojo de buey en la sección transversal de dos lazos engrosados en la enfermedad de Crohn

300  Manual Práctico de Medicina Protocolo de Tratamiento para EII







Colitis Ulcerativa: Enfermedades activas









Leve

Moderado

Severo

Fulminante

Distal Extenso





5-ASA oral y/o enema 5-ASA oral y / o enema

5-ASA oral y/o enema Enema de glucocorticoides Glucocorticoides orales 5-ASA oral y / o enema Enema de glucocorticoides Glucocorticoides orales

5-ASA oral y/o enema Enema de glucocorticoides Glucocorticoides VO o IV 5-ASA oral y /o enema Enema de glucocorticoides Glucocorticoides VO o IV

Glucocorticoides IV CSA Intravenosa





Glucocorticoides IV CSA Intravenosa

Colitis Ulcerativa: Terapia de mantenimiento

Distal Extenso





5-ASA oral y/o enema 6-MP o azatioprina 5-ASA oral y/o enema 6-MP o azatioprina





Enfermedad de Crohn: Enfermedad activa



Leve-Moderada

Severa

Enfermedad perianal o fistulizante

5-ASA oral o enema Metronidazol y/o ciprofloxacino Glucocorticoides orales Azatioprina o 6-MP Infliximab

5-ASA oral o enema Metronidazol y/o ciprofloxacino Glucocorticoides orales o IV Azatioprina o 6-MP Infliximab NPT o dieta elemental Ciclosporina intravenosa

El metronidazol y/o ciprofloxacino Azatioprina o 6-MP







Infliximab CSA Intravenosa

Enfermedad de Crohn: Terapia de mantenimiento



Inflamatorio

Enfermedad perianal o fistulizante

5-ASA oral o enema El metronidazol y/o ciprofloxacino Azatioprina o 6-MP

Metronidazol y/o ciprofloxacino Azatioprina o 6-MP



Nota: CSA – ciclosporina; 6-MP – 6-mercaptopurina; NPT – nutrición parenteral total; 5-ASA (mesalamina o aminosalicilatos)

Preparativos 5-ASA oral:



Sulfasalazina Olsalazina Balsalazina Preparaciones de liberación retardada: Asacol Claversal Preparación de liberación sostenida: Pentasa



GM/día: Fase aguda

4-8 1-3 2.25-6.75

Fase de mantenimiento

2-6

2.2-4.8 1.5-3

1.6-4.8 0.75-3





2-4



1.5-4

Colonoscopia y Endoscopia GI Superior

Pruebas de Función Hepática

• La colonoscopia es útil para evaluar la progresión de la proctitis o colitis. También es útil para monitorear el desarrollo de cáncer y detección precoz de lesiones precancerosas. • La endoscopia GI superior es útil para diferenciar la enfermedad de Crohn del duodeno de la enfermedad de úlcera péptica, las cuales pueden confundirse con los síntomas.

a. Aumento de la alanina aminotransferasa (hepatitis crónica activa) b. Aumento de la fosfatasa alcalina (colangitis esclerosante).

Abdomen  301

Tratamiento Médico Dieta y Nutrición 1. Evitar dieta alta en fibra, en presencia de diarrea/ disentería 2. La dieta debe ser nutritiva 3. Suplementos de cadena de vitaminas solubles en grasa, triglicéridos de cadena mediana y vitamina B12 parenteral 4. En inflamación severa a. Nada por la boca b. Nutrición parenteral total. Medicamentos 1. La sulfasalazina se inicia con 1 g/día y se aumenta a un máximo de 4 g/día en casos avanzados de colitis ulcerativa y en la enfermedad de Crohn con participación colónica. 2. Corticosteroides a. En la colitis ulcerativa, se indican solamente cuando no es eficaz la sulfasalazina. b. En la enfermedad de Crohn, es el primer fármaco de elección. La dosis es de 40-60 mg/día con una reducción gradual y retirándose después de una mejoría. El enema de esteroides se da cuando la proctitis y la colitis distales están presentes. Los glucocorticoides parenterales se pueden administrar como hidrocortisona 300 mg/día o metilprednisolona 40-60 mg/día. La ACTH se prefiere ocasionalmente para los glucocorticoides. 3. Inmunosupresores: a. Azatioprina: 50-100 mg/día b. 6-mercaptopurina c. Ciclosporina d. Metotrexato – para remisión 25 mg/semana Para el mantenimiento 15 mg/semana. 4. Antidiarreicos: Si no hay mejoría de la diarrea con los esteroides y la sulfasalazina, se puede utilizar codeína y difenoxilato (Lomotil). 5. Metronidazol: Es una alternativa a los inmunosupresores y ayuda a reducir el uso de esteroides. La dosis de 200 mg, 4 veces al día. 6. Las resinas secuestradoras de ácidos biliares y de triglicéridos de cadena media se emplean en la colitis ulcerativa que involucra al ileon terminal. 7. Los antibióticos están indicados en el megacolon tóxico y la colitis ulcerativa grave.

8.

Medicamentos más nuevos: a. Infliximab – Anticuerpo anti-FNT b. Tacrolimus c. Micofenolato mofetilo d. Talidomida e. Natalizumab – anticuerpo monoclonal humanizado específico contra integrina alfa 4. Psicoterapia Cirugía Colitis Ulcerativa

Indicaciones a. CU aguda que no responde al tratamiento médico b. Enfermedad remitente y recidivante c. Respuesta pobre a la terapia con medicamentos d. Complicaciones • Perforación • Absceso • Hemorragia incontrolable • No se alivia la obstrucción • Enfermedad fulminante • Carcinoma. e. Megacolon tóxico – Si el tratamiento médico no es efectivo en 10 días, se indica una colectomía total. Procedimiento: La operación más común es pancolectomía con ileostomía. Indicaciones en la enfermedad de Crohn: Perforación Absceso No se alivia la obstrucción Falta de respuesta al tratamiento médico Enfermedad intratable Fístulas.

Síndrome de Intestino Irritable

El síndrome de intestino irritable es el trastorno digestivo más común, afectando a casi todo el mundo una vez en la vida. Características clínicas Los criterios para diagnosticar el síndrome de intestino irritable, es de al menos con 3 meses de sintomatología abdominal o malestar continuo o recurrente que es: a. Alivio con la defecación y/o b. Cambio en la frecuencia de las heces y/o c. Cambio en la consistencia de las heces.

302  Manual Práctico de Medicina Los síntomas anteriores pueden ser descritos por el paciente de la siguiente manera: a. Frecuencia intestinal alterada (más de 3 evacuaciones al día o menos de 3 evacuaciones a la semana) b. Forma alterada de las heces (grumos/duras o blandas/acuosas) c. Paso alterado de las heces (esfuerzo urgente o sensación de evacuación incompleta) d. Paso de moco e. Sensación de inflamación o de distensión abdominal.

Investigaciones Todos los Pacientes 1. Series de sangre oculta en heces 2. Si se presenta diarrea, se buscan en heces: leucocitos, huevecillos, parásitos, bacterias patógenas 3. Sigmoidoscopia 4. Examen de enema de bario. Pacientes Seleccionados 1. Endoscopia GI superior y del intestino delgado 2. Ultrasonido de la vesícula biliar 3. TAC del abdomen 4. Nivel de amilasa sérica 5. Prueba de tolerancia a la lactosa 6. Biopsia de la mucosa del intestino delgado o el colon. Diarrea nocturna y sanguinolenta van en contra del diagnóstico de síndrome de intestino irritable.

Tratamiento

Para todos los pacientes: 1. Tranquilidad y apoyo emocional 2. Reducción del estrés 3. Evitar los tranquilizantes y los antidepresivos 4. Se pueden utilizar dosis bajas de antidepresivos tricíclicos. Los pacientes con dolor abdominal y estreñimiento: 1. Aumentar la fibra en la dieta 2. Evitar los laxantes 3. Anticolinérgicos o antiespasmódicos. Los pacientes con diarrea: 1. Agentes antidiarreicos 2. Aumentar la fibra en la dieta.

Colitis Isquémica

Esto es debido a la oclusión de la arteria mesentérica inferior que conduce a la isquemia del colon izquierdo. Pacientes que presentan dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómitos y diarrea con el paso de sangre y moco. En el examen, hay sensibilidad y rechazo en la fosa ilíaca

izquierda. Este episodio puede ser transitorio o persistente lo que conduce a la formación de estenosis. Algunos pacientes pueden presentar choque y dolor abdominal generalizado simulando peritonitis. Una radiografía simple de abdomen muestra una impresión digital en el ángulo esplénico y el colon descedente que son hendiduras de la pared intestinal causadas por hemorragia submucosa y edema. Un doble contraste del enema de bario muestra la extensión del área involucrada. La mayoría de los casos se resuelve con tratamiento conservador. La cirugía es necesaria cuando hay signos de peritonitis o cuando se desarrolla estenosis sintomática.

Tumores Carcinoides

Los tumores carcinoides se originan de células y argentafines y se producen en muchos sitios en el tracto gastrointestinal, pero son más comunes en el apéndice, íleon y el recto. En el intestino delgado son múltiples. Veinte por ciento de ellos presentan un bajo grado de malignidad, con metástasis en los ganglios linfáticos abdominales y en el hígado (rara vez en la vesícula biliar, bronquios o gónadas). El síndrome carcinoide se refiere a las manifestaciones sistémica producidas por los productos de secreción de las células neoplásicas enterocromafines (serotonina (5-HT), 5-HIAA, cininas).

Características Clínicas 1. Los síntomas son debido a la invasión local del intestino o metástasis hepáticas 2. Rubor* (después del alcohol, café, diversos alimentos o fármacos) 3. Diarrea 4. Lesiones en las valvulares derechas del corazón** (insuficiencia tricuspídea, estenosis tricúspide, estenosis pulmonar) 5. Hepatomegalia debido a las metástasis 6. Edema 7. Asma (debido a broncoespasmo). Nota: *Hay 4 tipos de rubor a. Eritema paroxístico b. Telangiectasias faciales c. Ruborización prolongada, por ejemplo, durante 48 horas (sugiere carcinoide bronquial) d. Manchas blancas y rojas (sugiere carcinoide gástrico). **Las lesiones valvulares izquierdas del corazón pueden ocurrir cuando hay un carcinoide bronquial grande y el drenaje venoso entra al lado izquierdo del corazón sin ser inactivado en el pulmón.

Abdomen  303

Investigaciones

1. La estimación de la 5-HIAA urinaria en una muestra de 24 horas es más de 15 mg. 2. La TC y la laparotomía son útiles para la localización. 3. Un trago de whisky puede ayudar al diagnóstico mediante la inducción de rubor.

Medidas Terapéuticas Tratamiento Médico 1. Metisergida 2 mg/8 horas por vía oral (bloqueo de 5-HT); puede causar fibrosis retroperitoneal.

2. Ciproheptadina 4 mg/8 horas por vía oral previene episodios diarreicos. 3. Fenoxibenzamina 20-200 mg/24 horas por vía oral evita la ruborización. Tratamiento Quirúrgico El tratamiento del síndrome carcinoide suele ser paliativo debido a las metástasis hepáticas producidas con anterioridad. En ausencia de las metástasis, se puede extirpar quirúrgicamente el tumor.

Pronóstico

La sobrevida media es de 5-8 años y 30 meses si hay presencia de metástasis.

Tumoraciones Malignas Gastrointestinales Sitio, incidencia y tipos

Factores predisponentes

Esófago Superior, menos común Carcinoma medio de células escamosas, poco común Carcinoma bajo de células escamosas, común Adenocarcinoma

Tabaco (fumado o masticado) Alcohol, acalasia

Estómago Píloro o antro, 60% Adenocarcinoma del cuerpo, 20-30% Adenocarcinoma







Intestino Delgado Duodeno o yeyuno Intestino Grueso Colon ascendente Adenocarcinoma









Colon descendente Adenocarcinoma Recto Adenocarcinoma Páncreas Cabeza, 60% Cuerpo y cola, 20% Adenocarcinoma

Características clínicas Disfagia progresiva, adherencia de alimentos sólidos, hemorragia GI superior

Investigaciones

Manejo

Ingesta de bario; Esofagoscopia

Radioterapia Esofagogastrectomía

Síndrome de Paterson-Kelly Esófago de Barret (por fumar) Anemia perniciosa por los conservadores en los alimentos (nitritos)

Anemia, astenia, anorexia, Enemia de bario, serie dispepsia, vómitos, pérdida EGD, biopsia de peso

Gastrectomía Quimioterapia

Enfermedad celíaca; enfermedad de Crohn; síndrome de poliposis múltiples

Dolor abdominal, pérdida de peso, sangrado, obstrucción, intususcepción

Enema de bario

Quirúrgico

Colitis ulcerativa Poliposis familiar (pólipo adenomatoso)

Neoplasia maligna más común del TGI, anemia (sangrado oculto), caquexia, hábitos intestinales alterados y obstrucción tardía Sangre franca en las heces y obstrucción temprana

Sigmoidoscopia rígida, enema de bario de doble contraste

Quirúrgico

Colonoscopia



Quirúrgico

Linfáticos predisponen a la difusión temprana de carcinoma

Sangrado temprano y descarga mucosa; tenesmo

Proctoscopia y sigmoidoscopia



Quirúrgico

Tabaquismo, dieta alta en grasas, exposición laboral en las industrias químicas metalúrgicas

Dolor epigástrico (común), hemorragia gastrointestinal, diarrea, ictericia, masa abdominal

Aumento de la fosfatasa alcalina en suero, CPRE por enema de bario, USG, duodenoscopia

H. pylori



Quirúrgico

304  Manual Práctico de Medicina Úlcera Gástrica y Neoplasias • Tanto la úlcera y el cáncer son comunes en la curvatura menor del estómago. • La presencia de una masa ulcerosa o una gran úlcera > 3 cm de diámetro sugiere la probabilidad de malignidad. • La úlcera gástrica con aclorhidria tras la administración de pentagastrina rápida indica malignidad. • La conservación inadecuada, la refrigeración o la ingestión de alimentos contaminados conduce a la conversión bacteriana de los nitratos a nitritos cancerígenos dietéticos. • Debe realizarse investigación y seguimiento con biopsia en los pacientes con úlcera gástrica aislada.

Hepatología y Páncreas

Segmentos Hepáticos El hígado se divide en un lóbulo derecho funcional y un lóbulo izquierdo dividido por una línea imaginaria trazada entre la vesícula biliar y las venas hepáticas medias. Para el propósito de la anatomía funcional, el hígado se ha dividido en ocho segmentos. Cada uno de estos segmentos puede ser considerado como unidad funcional, cada uno con una rama de la arteria hepática, vena porta, los conductos biliares y drenado por una rama de la vena hepática (Fig. 5.23).

Fig. 5.23: Anatomía segmentaria del hígado

Pruebas de Función Hepática Enzimas Séricas Las enzimas son marcadores séricos de lesión hepatocelular y necrosis. a. AST (SGOT) y ALT (SGPT): Las transaminasas séricas están normalmente presentes en la sangre (menos de 40 unidades).

Hay indicadores dañinos de las células hepáticas. Su determinación refleja la actividad clínica de la enfermedad hepática. En los pacientes con ictericia, los valores superiores a 300-400, sugieren que la enfermedad hepatocelular es aguda. Los valores de más de 1000 unidades se observan en la hepatitis vírica, enfermedad tóxica o hepática inducida por fármacos, colapso circulatorio prolongado. El menor grado de elevación se encuentran en la hepatitis viral leve, enfermedad hepática crónica difusa y focal (hepatitis crónica activa, cirrosis, secundarias). En ocasiones pueden ser necesarios controles seriados. La relación AST/ALT (SGOT/SGPT) es más útil en la detección de pacientes con enfermedad hepática alcohólica. La proporción AST/ALT es mayor de 2 en ellos debido a la disminución y concentración de ALT en el citosol de hepatocitos. El suero de los pacientes alcohólicos es deficiente en piridoxal-5’ fosfato, una co-enzima necesaria para la síntesis de transaminasas especialmente ALT. La uremia deprime los niveles de aminotransferasas. El mayor grado de elevación de las transaminasas tiene un valor de mal pronóstico. b. Deshidrogenasa láctica (LDH): La LDH-5 corresponde al hígado, pero la elevación de la LDH-1 es más sensible al infarto de miocardio y la hemólisis. Pruebas de la Función Biosintética a. Proteínas séricas: El hígado produce todas las proteínas del suero (especialmente albúmina, protrombina, fibrinógeno), excepto gamma globulina. Un valor de albúmina en suero de menos de 3 (normal 3.5-5.0 g/dl) y globulinas séricas de más de 4 g/dl (normal 2.0-3.5 g/dl) indican una enfermedad crónica o enfermedad hepática progresiva. El aumento de globulina es el resultado de la estimulación del compartimiento reticuloendotelial periférico debido a la derivación de los antígenos más allá del hígado y la alteración de su depuración por las células de Kupffer. La deficiencia o ausencia de globulina alfa-1 globulina se encuentra en la deficiencia de alfa 1 antitripsina. El aumento del valor de albúmina de 2-3 g hacia la normalidad con el tratamiento implica la mejora de la función hepática y un pronóstico más favorable. La albúmina sérica tiene una vida media prolongada (18-20 días). Debido a ésto, la albúmina no es un buen indicador de daño hepático agudo. b. Tiempo de protrombina (TP): El hígado sintetiza todos los factores de coagulación, excepto el factor VIII. La etapa TP que refleja las actividades de la protrombina, fibrinógeno y los factores V, VII y X es dependiente

Abdomen  305 tanto de la síntesis hepática de estos factores como de la disponibilidad de la vitamina K. El factor VII es la tasa de factor limitante en esta vía. La prolongación de TP (normal 11.5-12.5 segundos) por 2 segundos o más se considera anormal. El TP prolongado también puede estar presente en las deficiencias congénitas de factores de coagulación, coagulopatía, consumo de drogas y la ingesta de hipovitaminosis K. La prolongación del TP por más de 5-6 segundos anuncia el inicio de necrosis hepática fulminante. La prolongación del TP sin respuesta a la terapia de la vitamina K indica un pronóstico pobre a largo plazo. El tiempo de protrombina también se prolonga en: i. Malabsorción de la vitamina K ii. La deficiente ingesta dietética de vitamina K iii. La terapia con antibióticos (la destrucción de la vitamina K produce comensales).

Pruebas de Colestasis Enzimas

i. Fosfatasa alcalina sérica (valor normal 3-13 unidades KA o 30-120 UI/L): Esto se deriva de tres fuentes 1. Sistema hepatobiliar 2. Hueso 3. Tracto intestinal. La enzima hepatobiliar se diferencia de las demás por la estimación simultánea de 5’ nucleotidasa, gammaglutamil transpeptidasa o leucina aminopeptidasa. Los valores mayores de 3-10 veces su nivel normal son sugerentes de enfermedades hepatobiliares (extrahepática y obstrucción biliar intrahepática, colestasis inducida por drogas, cirrosis biliar primaria). Otras causas de la elevación aislada de fosfatasa alcalina son: 1. El tumor primario o metastásico de hígado o hueso 2. Enfermedad hepática granulomatosa 3. Enfermedad de Hodgkin 4. Linfoma No Hodgkin 5. Absceso hepático 6. ICC 7. Hipertiroidismo 8. Diabetes mellitus 9. Enfermedad ósea (enfermedad de Paget, osteomalacia) 10. Obstrucción parcial de vías biliares extrahepáticas 11. Colangitis esclerosante 12. Embarazo. La elevación persistente de la fosfatasa alcalina sérica > 30 unidades KA o 300 UI/L indica ictericia obstructiva.

ii. 5’-Nucleotidasa (valor normal 0.3-3.2 unidades Bodansky o 2.17 U/L): Esta enzima se localiza principalmente en el hígado. Los valores séricos se elevan en enfermedades hepatobiliares. En la detección de metástasis en el hígado, tiene un alto valor predictivo. Esto se hace para confirmar el origen hepático de un nivel de fosfatasa alcalina mayor en los niños y mujeres embarazadas cuando hay coexistencia de enfermedad de los huesos. iii. La leucina aminopeptidasa: Es útil en el diagnóstico de obstrucción biliar, masas ocupativas y enfermedades infiltrativas hepáticas. iv. Gamma-glutamil transpeptidasa: (Valor normal 5-24 U/l) Esta enzima se encuentra en el hígado, el páncreas y riñón. Los valores elevados se observan en enfermedades hepáticas, pancreáticas, cardiacas, renales, pulmonares y del tracto biliar. Los valores se elevan en la hepatopatía alcohólica o en los pacientes que toman barbitúricos o fenitoína. Un valor superior a 2.5 de GGT/FA es sugestivo de abuso de alcohol. La GGT es un marcador potencial de alcoholismo. La GGT se correlaciona con los niveles de fosfatasa alcalina y es uno de los indicadores más sensibles de enfermedades del tracto biliar. Puntuación MELD (Modelo para la enfermedad hepática en fase terminal): • Diseñado para predecir el pronóstico en la enfermedad hepática y la hipertensión portal • Evalúa la necesidad de un trasplante de hígado • Se calcula mediante el uso de i. Tiempo de protrombina en la forma de INR ii. Bilirrubina sérica iii. Creatinina sérica Fórmula MELD: 3.8 × log (total mg de bilirrubina/dL) + 11.2 × log (INR) + 9.6 log (mg de creatinina/dL) Mal pronóstico si la puntuación es > 18-21 Puntuación PELD: • Se utiliza para los niños 32.

306  Manual Práctico de Medicina Bilirrubina Sérica La bilirrubina sérica se mide por la reacción diazo o método de van den Bergh. La bilirrubina no conjugada requiere la presencia de alcohol para la reacción diazo y da reacción de van den Bergh indirecta. La bilirrubina conjugada reacciona directamente sin alcohol. La bilirrubina total en suero se mide con la reacción diazo mediante alcohol, donde tanto la bilirrubina conjugada y no conjugada reaccionan con el reactivo. La bilirrubina conjugada se mide a continuación a partir de la reacción diazo llevada a cabo sin alcohol. La diferencia representa la concentración de la bilirrubina no conjugada. Pruebas

Enfermedad hepática obstructiva

AST y ALT Ligero aumento Aumento Fosfatasa alcalina notable Albúmina Normal sérica Tiempo de Normal protrombina Bilirrubina Normal o aumentada GGT Aumentada 5 ‘nucleotidasa Aumentada

Enfermedad del parénquima hepática Aumento moderado a notable Aumento puede ser leve Disminuida Aumentado Normal o aumentada Normal o aumentada Normal

Ictericia

Es el aspecto amarillento de la piel y las membranas mucosas como resultado de un aumento en la concentración de bilirrubina en los líquidos del cuerpo cuando la concentración sérica de bilirrubina supera los 3 mg/dl. En la ictericia latente, el nivel de bilirrubina sérica es entre 1 y 2 mg/dl. El tejido escleral es rico en elastina y tiene una alta afinidad por la bilirrubina. Por lo tanto, la presencia de ictericia escleral es un índice altamente sensible para detectar ictericia. Se aprecia mejor en la luz natural. La coloración amarillenta de carotenaemia respeta la esclera. Metabolismo de la Bilirrubina Un gm de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina. Ochenta por ciento de la bilirrubina circulante se deriva de heme de la hemoglobina que a su vez se deriva de eritrocitos senescentes. De diez a veinte por ciento de la bilirrubina proviene de la mioglobina, citocromos y otros grupos heme unidos a proteínas. La heme se oxida a biliverdina que después se reduce a bilirrubina. La bilirrubina es insoluble en soluciones acuosas. En la sangre, la bilirrubina se une a la albúmina en una proporción de 1:1. La bilirrubina no conjugada puede cruzar la barrera hematoencefálica y causar kernicterus en la hiperbilirrubinemia neonatal.

El procesamiento de la bilirrubina sérica por el hepatocito se produce en cuatro etapas a saber, la captación hepática, unión citosólica, conjugación y secreción. La albúmina conjugada a bilirrubina se disocia y la bilirrubina es transportada posteriormente al hepatocito a través de una proteína portadora saturable. En el hepatocito, la bilirrubina se une a dos proteínas citosólicas, ligandina y proteína Z. Esto limita el reflujo de la bilirrubina para regresar al plasma. La conjugación de la bilirrubina implica su esterificación con ácido glucurónico formando bilirrubina monoglucurónida y diglucurónida, la reacción se cataliza por la enzima UDP-glucuronil transferasa. La bilirrubina es soluble por este mecanismo y por lo tanto se elimina del cuerpo en la bilis y la orina. La secreción de bilirrubina conjugada en la bilis del hepatocito es un proceso activo contra el gradiente de concentración que implica un portador específico. Se excreta en la bilis como un complejo micelar con el colesterol, fosfolípidos y sales biliares. Más tarde se desconjuga y se convierte en urobilinógeno por las bacterias del colon. Por un proceso llamado circulación enterohepática, una porción menor de la bilirrubina se reabsorbe. El resto se excreta en las heces (como estercobilinógeno) y en la orina (como urobilinógeno). Tipos 1. Ictericia hepatocelular (hepática) 2. Hemolítica (prehepática) 3. Obstructiva (posthepática)

Causas Ictericia Hepatocelular Hepatitis viral – A, B, C, D, E, G y virus TT Otros – CMV, EBV, HSV, y el virus de Coxsackie Toxoplasma, Leptospira, Candida, Brucella, micobacterias y Pneumocystis. Medicamentos Halotano Fenitoína Carbamazepina INH, rifampicina Pirazinamida Metildopa Captopril, enalapril Amitriptilina Imipramina Ibuprofeno Indometacina Ketoconazol Fluconazol

Abdomen  307 Zidovudina Paracetamol Toxinas Alcohol Tetracloruro de carbono Fósforo amarillo Ictericia Hemolítica 1. Intraeritrocitario Hereditario Trastornos de la membrana de los GR (esferocitosis) Trastornos de la glucólisis (deficiencias enzimáticas) Hemoglobinopatías. Adquirido Estados diseritropoyéticos (deficiencia de B12 y de folato) 2. Extraeritrocitario Autoinmune Isoinmune Aloinmune Trauma físico Prótesis valvular Quemaduras Trauma químico (dapsona) Infecciones (paludismo) Factores tóxicos Inflamaciones Neoplasias. Ictericia Obstructiva 1. Canalicular Alcohol Hepatitis viral Cirrosis Linfoma Sepsis bacteriana Embarazo Idiopática Medicamentos Eritromicina Clorpromazina Clorpropamida. 2. Biliar Cálculos Carcinoma de páncreas Tumores Benigno Metastásico Estenosis Cirrosis biliar

Un Acercamiento a la Ictericia

Si el examen físico muestra 1. Excoriación, considere colestasis u obstrucción biliar de alto grado 2. Tonalidad verdosa (debido a la biliverdina) sugiere enfermedad hepática crónica como cirrosis biliar, colangitis esclerosante, hepatitis crónica severa u obstrucción maligna de larga evolución 3. Fiebre, dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis, colangitis o colestasis 4. Ictericia indolora sugiere obstrucción biliar maligna 5. Hepatomegalia dolorosa sugiere hepatitis aguda, tumor hepático de crecimiento rápido. 6. Vesícula biliar palpable sugiere obstrucción distal debido a un tumor maligno 7. Esplenomegalia sugiere hipertensión portal o ictericia hemolítica 8. Eritema palmar, telangiectasias faciales, contractura de Dupuytren se ven en la ingestión crónica de etanol 9. Evidencia de estado hiperestrogénico en la cirrosis (ginecomastia, atrofia testicular, telangiectasias) 10. Caquexia y linfadenopatía apuntan a malignidad. 11. Caquexia y esplenomegalia indican tumor que obstruye la vena esplénica o linfoma con diseminación amplia. 12. Buscar una PVY aumentada, anillo de KF, xantomas. 13. Buscar tumoración primaria de tiroides, tracto gastrointestinal, mama, etc. 14. Hiperbilirrubinemia i. Predominantemente no conjugada – > 85% del total de la bilirrubina ii. Predominantemente conjugada – > 15% del total de la bilirrubina.

Ictericia Congénita Síndrome de Crigler-Najjar (Tipo I)

Es una enfermedad autosómica recesiva con hiperbilirrrubinemia severa no conjugada debido a la ausencia total de la uridindifosfato-glucoroniltransferasa de la bilirrubina (UDPGT). Esto resulta en kernicterus y puede causar daño cerebral. Esta condición es uniformemente fatal en el período neonatal. Los rangos del nivel de bilirrubina son 24 a 25 mg/dl. Cuando los pacientes sobreviven más de dos décadas, se desarrolla encefalopatía. Tratamiento No existe ningún tratamiento.

308  Manual Práctico de Medicina Características Diferenciales de las Hepatitis Virales







Características

1. Mecanismo 2. Causa común 3. Modo de inicio 4. Síntomas 5. Piel 6. Orina 7. Urobilinógeno 8. Prurito 9. Bradicardia 10. Movimiento 11. Color heces fecales 12. AST y ALT 13. Fosfatasa alcalina en suero 14. Prueba de Coombs Fragilidad osmótica 15. Bazo 16. Vesícula biliar

Hemolítico

Hepatocelular

Obstructivo

Aumento de la producción de bilirrubina Hemólisis Rápido Anemia, fiebre Teñida de color amarillo suave Incolora (pigmentos biliares ausentes) ++ Cero Cero Normal No conjugada Normal Normal

Insuficiencia hepatocelular

Obstrucción del conducto biliar

Virus, drogas Gradual Anorexia, náuseas, vómitos, aversión a los cigarrillos, café Teñida de naranja

Ca pancreático, cálculos biliares Gradual Cólico abdominal recurrente, ictericia fluctuante Amarillo verdoso

Alto colorido +* + Rara Pálido ** Ambas (conjugada y no conjugada) Muy elevada Se eleva ligeramente

Color oscuro (presencia de pigmentos biliares) Ausente +++ + Color arcilla Conjugada

- - +/- No palpable

Palpable

Positiva Aumenta ++ No palpable





Poco elevada Muy elevada

* El urobilinógeno está presente en cantidades mínimas. En la hepatitis viral, la cuantía aumenta inicialmente y desaparece durante la fase pico debido a la obstrucción y al edema hepatocelular; vuelve a aparecer durante la fase de recuperación; ** Las heces fecales de color arcilla pasan durante la fase obstructiva la cual revierte a su color normal en la fase de recuperación

Síndrome de Crigler-Najjar (Tipo II)

Es un trastorno autosómico dominante debido a la leve deficiencia de la enzima UDPGT. Esta condición es compatible con la vida normal. Los niveles de bilirrubina sérica no conjugada van de 6-25 mg/dl. El kernicterus es poco común. Tratamiento Fenobarbital, luz ultravioleta, trasplante de hígado.

Síndrome de Gilbert

Se trata de un trastorno autosómico dominante. La hiperbilirrubinemia es leve y no conjugada debido a la reducción de glucuronil transferasa, hemólisis leve y captación defectuosa de bilirrubina. Los pacientes tienen una esperanza de vida normal. La bilirrubina sérica oscila desde 1.3 hasta 3 mg/dl. Los pacientes tienen pruebas hepáticas séricas e histológicas normales y no existen síntomas sistémicos. Cuando los pacientes reciben una dieta de 300 Kcal sin lípidos para 24-48 horas, tienen una elevación de bilirrubina de un 100% o de 1.5 mg/dL. Tratamiento Ocasionalmente se puede dar fenobarbital en una dosis de 180 mg/día, en dosis divididas durante 2 semanas para mejorar la actividad de la glucuronil transferasa.

Síndrome de Dubin-Johnson

Es un trastorno autosómico recesivo que resulta en hiperbilirrubinemia conjugada secundaria a un defecto en el transporte canalicular de aniones orgánicos. El hígado tiene una pigmentación oscura. Histológicamente, un pigmento amarillo-negro se ve un pigmento amarillo-negro en los lisosomas de los hepatocitos. El hígado puede estar ligeramente agrandado y sensible. Los niveles de bilirrubina sérica pueden elevarse hasta 30 mg/dl. La coproporfirina I en orina es mayor que la coproporfirina III (a la inversa de lo normal). La excreción de bromosulfaleína es normal a los 45 minutos y hay aumento secundario a los 120 minutos. Los pacientes tienen una esperanza de vida normal y por lo general no requieren tratamiento.

Síndrome de Rotor

Es una hiperbilirrubinemia conjugada con el hígado no pigmentado. Existe deficiencia en la recepción de la bilirrubina y reducción en la unión intrahepática. El nivel de bilirrubina suele ser inferior a 10 mg/dl. Aquí también, la coproporfirina I es mayor que la III, pero no en la medida que se ve en el síndrome Dubin-Johnson. La excreción de bromosulfaleína es anormal a los 45 min y no existe aumento secundario a los 120 min. Los pacientes llevan una vida normal y no requieren tratamiento.

Abdomen  309 Características Diferenciales de los Virus de la Hepatitis



Características

HAV

HBV

HCV

HDV

HEV

HGV

Genoma Familia Período de incubación (días) Transmisión Grupo de edad Severidad Curso fulminante Progresión a la cronicidad Portador Carcinoma Pronóstico Prevención activa Pasivo

RNA Picorna 15-45

DNA Hepadna 30-180

RNA Flavi 15-150



RNA Viroide 30-180

RNA Calci 15-60

RNA Flavi 14-35

Fecal-oral Niños, adultos jóvenes Leve 0.1% Ninguno

Sangre, saliva, sexual Adultos jóvenes, bebés, niños pequeños Ocas. severa 0.1-1% Ocasional (1-10%)

Sangre



Sangre, sexual

Fecal-oral

Percutánea

Cualquier edad

Similar a HBV

Adultos jóvenes

Desconocido

Moderado 0.1% 50%

Ocas. severa 5-20% Común

Leve 1-2% Ninguno

Desconocida Desconocido Sí

Ninguno No Excelente Vacuna inactiva Inmunoglobulinas séricas

0.1-30% 0.5-1% + Esp. en la + infección neonatal Moderado Empeora con la edad, debilidad Vacuna No recombinante Suero de globulina Sin interferón 50% de efectividad hiperinmune; Interferón 40% de efectividad

Variable ±

Ninguno -

Desconocido Desconocido



Agudo – bueno, Bueno Crónico – pobre Prevención de la No infección por HBV No No





Desconocido



No



No

Fig. 5.24: Microfotografía electrónica de los virus

Hepatitis Viral La hepatitis viral es causada por cinco agentes principales de los virus de la hepatitis A, B, C, D y E (Fig. 5.24). Características Clínicas (Fig. 5.25) Cefalea, fiebre, malestar general, anorexia, aversión al cigarro y al café, ictericia, hepatomegalia dolorosa; ocasionalmente linfadenopatía y esplenomegalia, exantema cutáneo; la enfermedad leve puede cursar sin ictericia.

Investigaciones

1. Elevación de la actividad plasmática de aminotransferasa (400–4000 U/l). 2. Nivel de bilirrubina plasmática (> 2.5 mg/dl hasta 20 mg/dl). Alto nivel de bilirrubina de 20-40 mg/dl es común en la anemia de células falciformes, deficiencia de G6PD debido a hemólisis sobreimpuesta.

Fig. 5.25: Síntomas más comunes de la hepatitis

310  Manual Práctico de Medicina

Fig. 5.26: Antígenos-HBV y anticuerpos

3. Niveles séricos de fosfatasa alcalina rara vez superan los 250 U/l. 4. Prolongación del tiempo de protrombina (defecto de síntesis grave). 5. Pruebas serológicas para las infecciones virales de HAV, HBV, HCV, CMV, EB a. La infección aguda del HAV se caracteriza por la anti-HAV IgM sérica. Más tarde, el IgG reemplaza al IgM y persiste por años confiriendo inmunidad. b. Ag HBs aparece en primer lugar y es un marcador de la actividad de infección por HBV, que aparece antes de los síntomas y disminuye de 3 a 6 meses. El Ag HBe, HBV-DNA y el DNA polimerasa son marcadores de replicación viral activa. La persistencia de Ag HBe indica la continuación de la replicación viral, la infección y la progresión a la cronicidad. IgM anti-HBc es generalmente el primer anticuerpo que aparece seguido poco después por anti-HBe. La presencia de anti-HBe sugiere recuperación (pronóstico bueno). IgG anti-HBc poco a poco sustituye al IgM durante los siguientes meses. Anti-HBs persiste durante años y confiere protección contra la infección posterior (Fig. 5.26). c. HDV puede ser identificado mediante el sondeo de DNAc, radioinmunoensayo de Ag HDV e IgM o IgG anti- HDV. d. El diagnóstico serológico de la hepatitis C ha avanzado utilizando la generación más reciente de ELISA que detecta la infección anterior (Fig. 5.27).

Fig. 5.27: Hepatitis C y su proteína



i. Los ensayos de primera generación detectan anticuerpos de 1-3 meses después de la aparición de la hepatitis. Anticuerpos contra las proteínas virales C100-3 ii. Los ensayos de segunda generación incorporan proteínas recombinantes a partir de la nucleocápside del virus (C22-3) y la región NS 3 (C33c). Estos ensayos son más sensibles y detectan anticuerpos anti-HCV 30-90 días antes. iii. Los inmunoensayos de tercera generación incorporan las proteínas de región NS 5 e incluso pueden detectar aún más temprano un anti-HCV. Debido a que no se encuentra especificidad en muestras clínicas analizadas para anti-HCV, también se utiliza un inmunoblot recombinante adicional. El indicador más sensible de la infección es la presencia de HCV RNA, que puede ser detectada por técnicas de amplificación a los pocos días de exposición. 6. La hipoglicemia (náusea, vómito, menor ingreso de carbohidratos, reducción del glucógeno hepático), requiere de medición horaria de glucosa.

• • • •

Complicaciones

Falla hepática fulminante Hepatitis colestásica Hepatitis recurrente (bioquímica/clínica) Hiperbilirrubinemia (en el síndrome de Gilbert)

Abdomen  311 Enfoque Diagnóstico en Pacientes que Presentan Hepatitis Aguda

• • • • • •



HBsAg

IgM anti-HAV

IgM anti-HBc

Anti-HCV

Interpretación



+ + + + - - - -

- - + + + + - -

+ - - + + - + -

- - - - - - - +

Hepatitis B aguda Hepatitis B crónica HAV aguda + hepatitis B crónica Hepatitis aguda A + B Hepatitis aguda A + B (HBsAg ↓) Hepatitis A aguda HBV aguda (HBsAg ↓) Hepatitis C aguda











Insuficiencia renal Púrpura de Henoch-Schonlein Hepatitis crónica Cirrosis (HBV, HCV, HDV) Carcinoma hepatocelular (HBV, HCV) Anemia aplásica, pancreatitis, miocarditis, neumonía atípica, mielitis transversa y neuropatía periférica son complicaciones raras.

Manejo

1. Reposo en cama 2. Dieta nutritiva, bebidas de fruta y glucosa 3. Evitar medicamentos (sedantes, hipnóticos, alcohol). Las píldoras anticonceptivas orales pueden reanudarse después de la recuperación clínica o bioquímica. 4. En los casos graves el tratamiento agudo de la hepatitis B con la Lamivudina 100 mg/día se puede intentar por vía oral. 5. En la hepatitis C aguda, el tratamiento antiviral con Interferón alfa 3 millones de unidades por vía subcutánea tres veces por semana ayuda en la reducción de la tasa de cronicidad. 6. HAV y HEV no provocan hepatitis crónica o cirrosis y el tratamiento específico no está disponible. Se da tratamiento de apoyo y trasplante de hígado en el caso de IHF (insuficiencia hepática fulminante). 7. IFN-α (estándar o pegilado) SC durante 6 meses en la infección aguda por HCV. La ribavirina se puede añadir. Pronóstico La mortalidad global es del 0.5%. Indicadores de Pronóstico 1. Infecciones por el HAV y el HEV tienen buen pronóstico; el pronóstico es variable en las infecciones HBV, HCV y HDV. Las infecciones por el HBV y el HCV se asocian a cronicidad y rara vez pueden conducir a malignidad. El HEV puede causar una alta mortalidad en el embarazo.





2. Aumento importante de AST/ALT indica mal pronóstico. 3. Los niveles de bilirrubina arriba de 20 mg/dl indican mal pronóstico. Sin embargo, el enorme aumento por arriba de 40 mg/dl es común en pacientes con deficiencia asociada de G6PD o anemia de células falciformes. 4. Si el hígado no aumenta de tamaño, es indicación de necrosis hepática fulminante. 5. Tiempo de protrombina: Es un índice de prolongación muy sensible. La prolongación del tiempo de protrombina en 4-5 segundos es indicación de mal pronóstico. 6. VSG alarmantemente elevado – mal pronóstico. 7. Ataques recurrentes de hipoglucemia – mal pronóstico. 8. Síndrome hepatorrenal – mal pronóstico. 9. La mortalidad es alta en pacientes con otras enfermedades como carcinoma, linfoma o enfermedad hepática crónica.

Hepatitis Crónica (HC)

Se define como la evidencia bioquímica o serológica de la enfermedad inflamatoria hepática continua por más de 6 meses, con síntomas y sin mejoría constante. Histológicamente, la HC se puede dividir en tres formas. La edad y el tipo de virus decide la incidencia de hepatitis crónica. La hepatitis B – cuando la infección se produce en el nacimiento, el 90% desarrollan hepatitis crónica, mientras que en los adultos sólo el 1.5% desarrollan enfermedad hepática crónica. En la hepatitis C, 85-90% desarrollan hepatitis crónica. Clasificación Antigua 1. Hepatitis crónica persistente: Se produce por lo general con infecciones HBV, HCV, HBV-HDV. Los espacios porta son infiltrados por células inflamatorias (linfocitos, macrófagos, células plasmáticas). La infiltración se limita a los tractos portales y no se extiende al parénquima hepático.

312  Manual Práctico de Medicina 2. Hepatitis crónica activa: Se produce con frecuencia con HBV, HCV, HBV-HDV y otras infecciones no virales causadas por las drogas, trastornos metabólicos y hepatitis autoinmune. Patológicamente, se caracteriza por necrosis en sacabocado y fibrosis que se extiende desde los espacios porta en el parénquima hepático que conduce a cirrosis. Un infiltrado inflamatorio portal exuberante sale de los tractos portales. 3. Hepatitis lobular crónica: Se refiere a la inflamación lobular con necrosis irregular. Clasificación Reciente La clasificación de la hepatitis crónica se basa en 1. Causa 2. Actividad o grado histológico 3. Etapa o grado de progresión Causas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Esto se basa en la actividad histológica. Las características histológicas evaluadas son: 1. Necrosis periportal incluyendo necrosis en sacabocado o erosiva y/o necrosis en puente. 2. Necrosis intralobulillar 3. Inflamación portal 4. Fibrosis Esto se conoce como el índice de actividad histológica o puntuación Knodell-Ishak. Etapas











Crónica persistente Crónica lobular Crónica activa

Pruebas de diagnóstico

Auto- anticuerpos

Hepatitis B crónica Hepatitis C crónica Hepatitis D crónica Auto-inmune Asociada a medicamentos Criptogénica

HBsAg, IgG anti- - HBc, HBeAg, HBV DNA Anti-HCV, Anti-LKM1* HCV RNA Anti-HDV, HD VLKM3 RNA, HBsAg, IgG anti-HBc ANA, anti-LKM1 ±, **ANA, anti- hiperglobulinemia LKM1 - Poco común Todos negativos Ninguno

Terapia Interferón alfa Interferón alfa Interferón alfa? Prednisona, azatriopina Retirar el medicamento Prednisolona, azatriopina

Manejo de la Hepatitis B Crónica

Algoritmo para el manejo (Fig. 5.28)

Correlación entre la Clasificación Antigua y Contemporánea de la Hepatitis Crónica

Tipos

* Microsomas de hígado y riñón ** Anticuerpos antinucleares

Esto se basa en el grado de fibrosis. Etapa 0 – Sin la fibrosis Etapa 1 – Fibrosis leve Etapa 2 – Fibrosis moderada Etapa 3 – Fibrosis severa Etapa 4 – Cirrosis

Clasificación antigua

Viral (HBV, HCV, HDV) Medicamentos (alfa-metildopa, isoniazida) Enfermedad alcohólica hepática Esteatohepatitis no alcohólica Causas metabólicas a. Cirrosis biliar primaria b. Colangitis esclerosante c. Deficiencia de alfa-1-antitripsina d. Enfermedad de Wilson e. Hemocromatosis Hepatitis autoinmune a. Tipo I (antiactina/lupoide) b. Tipo II (anti-microsomas de hígado y riñón) c. Tipo III (antígeno anti-soluble hepático) Criptogénica Características Clínicas y de Laboratorio de la Hepatitis Crónica

HBV, HBV más HDV, HCV, hepatitis autoinmune, hepatitis crónica inducida por drogas y hepatitis crónica criptogénica. Grado

Causas de la Hepatitis Crónica

Clasificación nueva

Grado

Etapa

Mínima o leve Leve o moderada Leve, moderada o grave

0o1 1 1, 2 o 3

Medicamentos Se tienen en cuenta tres parámetros para el manejo de la hepatitis B crónica. • Ag HBe • Nivel de DNA del HBV • Nivel de ALT 1.

Portador inactivo del HBV no replicativo • Ag HBe no detectable • Nivel normal de ALT • DNA del HBV < 104 copias/ml • No se requiere tratamiento

Abdomen  313

HAI—Histological activity index

Fig. 5.28: Algoritmo, diagnóstico y manejo de la hepatitis B crónica

2. DNA del HBV > 105 copias/ml ya sea positivo o HBeAg negativo • El tratamiento es esencial si la ALT es elevada • Si la ALT no está elevada, se debe hacer una biopsia del hígado • No se da tratamiento si la HP (haptoglobina) hepática es normal • El tratamiento es esencial si la HP hepática es anormal En el caso de la cirrosis (tanto compensada y descompensada) el tratamiento con fármacos orales e IFN está contraindicado. Llevar acabo un transplante hepático en el caso de EHFT (enfermedad hepática en fase terminal). Los siguientes son los objetivos del tratamiento para el HBV: • Depuración total del DNA y del HBV • Normalización de las enzimas hepáticas • Seroconversión de Ag HBe y de Ag HBs (desaparición de antígenos y aparición de anticuerpos)



• Normalización de la histología hepática

Los siguientes medicamentos se usan para tratar la infección por HBV: • IFN-α 2a y 2b – SC ya sea 10 millones de unidades tres veces a la semana ó 5 millones al día durante 4-6 meses o peginterferón-α 2a 180 mcg semanales o 2b 100 mcg por semana durante 48 semanas. Su uso está contraindicado en la enfermedad hepática descompensada. El IFN es pegilado mediante la adición de polietilenglicol (PEG) y esto prolonga la vida media y mejora la biodisponibilidad. Los efectos adversos del tratamiento con IFN son fatiga, mialgia, artralgia, fiebre, supresión de la médula ósea (neutropenia, trombocitopenia, anemia), depresión, alopecia, y tiroiditis. • Lamivudina 100 mg diarios vía oral durante 48 semanas. La resistencia a la lamivudina ocurre temprano en el HBV y en pacientes co-infectados con VIH; tratarlos con adefovir y entecavir.

314  Manual Práctico de Medicina





• Adefovir 10 mg diarios vía oral durante 48 semanas. También es útil en casos resistentes a lamivudina y pueden darse con seguridad en presencia de enfermedad hepática descompensada. La modificación de la dosis se requiere en pacientes con insuficiencia renal. • Entecavir 0.5 mg por vía oral y 1 mg por vía oral en casos de resistencia a la lamivudina durante 48 semanas. • Telbivudina, clevudina, y entricitabina están en estudio. • El trasplante hepático está indicado en la insuficiencia hepática fulminante (IHF) y hepatopatía terminal. Para evitar la recurrencia del HBV después del reemplazo del hígado, se combinan lamivudina/adefovir/entecavir con la terapia de inmunoglobulina para hepatitis B. • Debido a que HDV es una co-infección con HBV, el IFN α es el tratamiento de elección.

Manejo de la Hepatitis C Crónica HCV Crónica se Clasifica en 4 Grupos



Grupo I

Anti-HCV HCV RNA ALT



+ - Nl

Grupo II

Grupo III

+ + - - Nl Elevado

Grupo IV + Nl

Manejo Sin tratamiento Bajo seguimiento IFN + Ribavirina Biopsia hepática

Medicamentos Genotipos HCV 1 y 4: Peg IFN-α 2a 180 mcg SC cada semana o Peg IFN-α 2b 1.5 mcg/kg SC cada semana y ribavirina 1000-1200 mg/día por vía oral durante 48 semanas. Genotipos HCV 2 y 3: Peg IFN-α 2a 180 mcg SC cada semana o Peg IFN-α 2b 1.5 mcg/kg SC cada semana y ribavirina 800 mg/ día por vía oral durante 24 semanas. • La terapia antiviral no se recomienda en la cirrosis descompensada y en el embarazo (teratogenicidad de la ribavirina). • Si la ribavirina está contraindicada, utilizar sólo Peg IFN. • En el caso del los pacientes coinfectados con el HCV y VIH, la duración de la terapia es de 48 semanas independientemente de los genotipos. • La ribavirina está contraindicada en la insuficiencia renal y en pacientes en hemodiálisis. • Efectos adversos de la ribavirina – hemólisis, teratogenicidad, tos, disnea, neumonitis. NB: El HCV tiene 6 genotipos. El HCV 1 tiene una respuesta pobre a la terapia.

IgA se incrementa en la enfermedad hepática alcohólica. IgM se incrementa en la cirrosis biliar primaria. IgG se incrementa en la hepatitis activa crónica.

Prevención de la Hepatitis

Para el HAV Globulina inmune anti-HAV: Cuando se administra antes de la exposición o durante el período de incubación temprana, la IG es eficaz contra la prevención clínica de hepatitis tipo A. La inmunoglobulina atenúa la infección, pero no la evita. Una dosis de 0.02 ml/kg IM ofrece inmunidad pasiva de tres meses para los grupos de riesgo (viajeros, contactos en el hogar) y durante la incubación. Vacuna contra la hepatitis A: Se trata de una vacuna inactiva de proteína que crece en las células diploides humanas (Harvix). Dosis: 2 ml IM en el deltoides, dos dosis de 2-4 semanas de diferencia, si es > 16 años de edad. La inmunidad dura por 1 año. Si se da después de un refuerzo de 6 meses, la inmunidad dura 10 años. Para el HBV Profilaxis pre-exposición (trabajadores de la salud, médicos, personal paramédico): Se recomiendan tres inyecciones IM (deltoideas, no glúteas) de la vacuna de hepatitis B a los 0, 1 y 6 meses. El embarazo no es una contraindicación para la vacuna. Las vacunas disponibles son 1. Recombivax-HB (10 μg Ag HBs) 2. Engerix-B (20 μg Ag HBs).

Dosis Recombivax-HB • 2.5 μg HBs para niños < 11 años de edad de madres con Ag HBs negativo • 5 μg para los bebes de madres Ag HBs positivas y para niños y adolescentes de 11-19 años de edad • 10 μg para los adultos inmunocompetentes • 40 μg para pacientes en diálisis e inmunosuprimidos. Engerix-B • 10 μg para los niños de 10 años y menores • 20 μg para los niños inmunocompetentes > 10 años de edad y adultos • 40 μg para pacientes en diálisis e inmunosuprimidos. Profilaxis post-exposición: Se recomienda una combinación de la vacuna y del HBIG. Exposición perinatal de los niños nacidos de madres con Ag HBs positivo: Una sola dosis de HBIG, 0.5 ml IM en el muslo inmediatamente después del nacimiento + ciclo completo de 3 inyecciones que comienza dentro de las primeras 12 horas de vida.

Abdomen  315 Pinchazo accidental, otro tipo de penetración de la mucosa: Una sola dosis IM de HBIG, 0.06 ml/kg después de la exposición + ciclo completo de vacunación dentro de la primera semana de exposición.

• Terapia de rescate en casos refractarios – Ciclosporina, tacrolimus, micofenolato mofetil • Trasplante de hígado para EHFT.

Contacto sexual: Una sola dosis intramuscular de HBIG (0.06 ml/kg) dentro de las primeras 2 semanas + ciclo completo de vacunación. Da una protección de 80-90% durante cinco años. La vacuna de refuerzo se recomienda para pacientes con hemodiálisis, especialmente cuando los niveles de antiHBs caen < 10 mUI/ml. La HAI es una inflamación crónica del hígado de origen desconocido asociada con auto-anticuerpos circulantes e hipergammaglobulinemia.

• Está genéticamente ligado al cromosoma 19 • 50% de los casos se asocian a menudo con enfermedad poliquística renal autosómica dominante. • Son de paredes delgadas y contienen líquido claro o marrón debido a la alteración de la sangre • Los quistes pueden variar en tamaño desde la cabeza de un alfiler hasta la cabeza de un niño. • Nunca contienen bilis (No hay continuidad con el tracto biliar) • Complicaciones – Hemorragia, infección y muy raramente carcinoma. • La cirugía muy rara vez es necesaria.

Características Clínicas Se presenta con mayor frecuencia en mujeres (10-30 años y de edad media tardía). Los síntomas comunes son fiebre, fatiga, ictericia intermitente, pérdida de peso, y prurito. Pueden presentar urticaria, hepato-esplenomegalia y linfadenopatía. Los pacientes pueden presentarse con IHF o con elevación asintomática de ALT o con signos de cirrosis hepática. Las manifestaciones extrahepáticas se pueden encontrar en el 30-50% de los casos e incluyen tiroiditis autoinmune y anemia hemolítica, enfermedad de Graves, colitis ulcerativa, y artritis reumatoide.

Fig. 5.29: Enfermedad poliquística – hígado

Hepatitis Autoinmune (HAI)

Enfermedad Poliquística Hepática (Fig. 5.29)

Absceso Hepático

Investigaciones

El hígado es el órgano comúnmente involucrado en el desarrollo de los abscesos. Puede ser solitario o múltiple. Los abscesos amebianos son individuales y los abscesos piógenos son múltiples. En los países en desarrollo, los abscesos se deben a la infección parasitaria (amébica, equinocóccica, por otros organismos protozoarios o helminticos). En los países desarrollados, los abscesos se deben a la infección bacteriana.

Tratamiento

Causas 1. Organismos llegan al hígado a través de la vena porta (amebiasis, apendicitis, actinomicosis de la fosa ilíaca derecha). 2. A través de irrigación arterial (septicemia, piemia, actinomicosis faciocervical, quiste hidatídico infectado). 3. Invasión directa de las estructuras adyacentes (absceso subfrénico, empiema).

• Niveles elevados de aminotransferasas séricas (AST y ALT) • Autoanticuerpos circulantes (anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-músculo liso, anticuerpos microsomales del hígado y riñón) • Hipergammaglobulinemia • Biopsia hepática – necrosis fragmentaria o hepatitis en interfase. • Prednisona sola 40-60 mg/día • Prednisona y azatioprina 1-2 mg/kg/día hasta que se produzca la remisión (> 1-2 años) • Las recaídas (20-30% de los casos) requieren retratamiento • En algunos casos se requiere terapia de dosis baja durante toda la vida

316  Manual Práctico de Medicina 4. A través de la vía biliar (colangitis ascendente debido a cálculos, estenosis). 5. Lesión directa penetrante.

Características Clínicas

El paciente puede presentar fiebre, dolor, sensibilidad en el cuadrante superior derecho, escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos o ictericia, el 50% de los pacientes tienen hepatomegalia. Puede presentarse como FOD, especialmente en los ancianos. 1. 2. 3. 4.

Investigaciones

Elevación de la fosfatasa alcalina sérica (en el 90%). Elevación de la bilirrubina sérica (en el 50%). Elevación de las transaminasas séricas (en el 45%). Leucocitosis, anemia normocítica normocrómica, hipoalbuminemia. 5. Rayos X de tórax* ocasionalmente muestra elevación del hemidiafragma derecho, infiltración basal derecha o derrame pleural derecho. 6. Estudios de imagen – USG, TAC (Fig. 5.30), escaneo de glóbulos blancos marcados con galio o indio, RMN. Nota: * La elevación del hemidiafragma derecho es común en un absceso hepático amebiano (Fig. 5.31).

Fig. 5.31: Rayos X – absceso hepático amebiano con elevación del hemidiafragma derecho y derrame pleural mínimo



a. Abscesos múltiples b. Absceso de contenido viscoso c. Enfermedades asociadas.

Si hay una falta de respuesta del drenaje percutáneo en los siguientes 4 a 7 días, es necesaria la intervención quirúrgica primaria.

Absceso Amebiano

Los síntomas y signos pueden ser inespecíficos. Es común en alcohólicos. La localización más frecuente es el cuadrante posterosuperior del lóbulo derecho del hígado. La pus es de color chocolate y parecida a la salsa de anchoas (destrucción de células hepáticas, leucocitos, glóbulos rojos) o de color verde si se mezcla con la bilis. Fig. 5.30: TC – absceso hepático

Manejo del Absceso Piógeno

1. Antimicrobianos de acuerdo a la etiología. En la propagación hematógena de la infección, están involucrados S. aureus, Streptococcus milleri. En abscesos con fuente de infección en pelvis/intraperitoneo, son comunes los anaerobios o la flora mixta. En pacientes inmunocomprometidos, los abscesos son por E. histolytica, Candida. 2. Se puede hacer un drenaje de absceso utilizando un catéter percutáneo o pigtail (cola de cochino). La falla de este procedimiento sugiere:

1. 2. 3. 4. 5.

Complicaciones

Derrames pleurales estériles Diseminación hepática contigua Ruptura franca hacia el espacio pleural. Fístula hepatobronquial (buen pronóstico) Ruptura hacia peritoneo, pericardio (pronóstico grave). La ruptura puede ocurrir durante el tratamiento médico y puede requerir drenaje quirúrgico.

Tratamiento

1. Saneamiento del agua; comer frutas y verduras lavadas y después de retirar la piel. Los quistes en el agua se desinfectan por yodación.

Abdomen  317 2. Medicamentos: Metronidazol – 800 mg por vía oral o 500 mg tid IV por 10 días o Tinidazol – 2 g por vía oral OD por 3 días u Ornidazol – 2 g por vía oral. Estos medicamentos se administran junto con un agente luminal (paromomicina 500 mg tid por 10 días o furoato de diloxanida 500 mg tid por 10 días). 3. Aspiración a. Para descartar abscesos piógenos especialmente si son múltiples b. Falta de respuesta clínica en 3-5 días c. Amenaza de ruptura inminente d. Absceso del lóbulo izquierdo para evitar la ruptura en el pericardio o peritoneo e. Abscesos de gran tamaño de más de 10 cm 4. Cirugía en los casos de perforación intestinal y ruptura del absceso en el pericardio.

fibrosis y en enfermedad hepática en fase terminal en ausencia significativa de consumo de alcohol (Figs 5.32A y B). • Progreso del 25% a cirrosis en 10-15 años • 70% de los casos de cirrosis criptogénica tienen EHNA como etiología subyacente. • EHNA se asocia con resistencia a la insulina y síndrome metabólico (DM, HTA, dislipidemia y obesidad) • Se identifican valores anormales de ferritina en el 50% de los pacientes con EHNA y el nivel aumentado puede ser un marcador de resistencia a la insulina.

Esteatosis

Esteatosis microvesicular: 1. Hígado graso agudo del embarazo 2. Síndrome de Reye (toxicidad por aspirina en niños) 3. Medicamentos Valproato de sodio Tetraciclinas Salicilatos Fósforo amarillo 4. Toxinas – bacillus cereus Esteatosis macrovesicular: 1. Obesidad centrípeta – DM (tipo 2), resistencia a la insulina, hiperinsulinemia 2. Medicamentos – glucocorticoides, estrógenos, tamoxifeno, amiodarona, metotrexato 3. Nutricional – inanición, deficiencia de proteínas (Kwashiorkor), deficiencia de colina 4. Enfermedad hepática • Enfermedad de Wilson, hepatitis crónica C (genotipo 3) • Cirrosis infantil de la India, bypass yeyuno-ileal • Enfermedad hepática alcohólica (inicialmente micro y luego macrovesicular).

Enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico Es un síndrome que engloba varias entidades clínicas que van desde la esteatosis simple hasta esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). 1-2% de los pacientes con esteatosis simple tienen riesgo de desarrollar cirrosis durante un período de 20 años. EHNA se define como la esteatosis con inflamación hepatocelular en balón y lobular. Puede terminar en

Figs 5.32A y B: (A) Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) – Etapa inicial (B) Etapa tardía – fibrosis en panal

Diagnóstico

• •

Niveles elevados de aminotransferasas (ALT > AST) Biopsia hepática que muestra i. Esteatosis macrovesicular ii. Cambios hialinos de Mallory iii. Fibrosis perivenular y perisinusoidal.

Tratamiento

• Corregir la obesidad mediante control de la dieta y el ejercicio • Utilizar tiozolidinedionas para mejorar la sensibilidad a la insulina en la DM • Tratar la hiperlipidemia con estatinas • Trasplante de hígado para la enfermedad hepática en fase terminal.

Cirrosis Hepática

La cirrosis se define como una lesión irreversible crónica del parénquima hepático, e incluye la fibrosis extensa en asociación con la formación de nódulos regenerativos. Los nódulos pueden variar de < 3 mm (micronódulos) por varios cm de tamaño (macronódulos).

318  Manual Práctico de Medicina

1. 2. 3. 4.

Causas de Cirrosis Hepática

Hepatitis viral (HBV ± virus Delta, HCV) Alcohol Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) Metabólico Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Deficiencia de α1 antitripsina Diabetes mellitus Galactosemia Tirosinosis Síndrome de Fanconi Intolerancia hereditaria a la fructosa Enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo IV 5. Colecistitis prolongada – intra y extrahepática 6. Obstrucción hepática del flujo venoso Enfermedad veno-oclusiva Síndrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva 7. Inmunidad interrumpida (hepatitis lupoide) 8. Toxinas y fármacos: Metotrexato y amiodarona 9. Bypass intestinal, gastroplastia 10. Cirrosis infantil de la India/desnutrición 11. Sífilis en recién nacidos 12. Fibrosis quística 13. Esquistosomiasis 14. Insuficiencia cardiaca (insuficiencia cardiaca derecha crónica, insuficiencia tricúspide) 15. Criptogénica – etiología desconocida.

Clasificación Morfológica (Figs. 5.33A y B) a. Cirrosis micronodular (cirrosis de Laennec) b. Cirrosis macronodular (postnecrótica o viral) c. De tipo mixto.

Clasificación Etiopatológica a. b. c. d. e. f.

Cirrosis alcohólica o cirrosis de Laennec (60-70%) Cirrosis post-necrótica o post-viral (10%) Cirrosis biliar (5-10%) Cirrosis cardiaca Cirrosis metabólica (Rara) Varios.

Cirrosis Alcohólica

Se caracteriza por una difusa cicatrización fina, pérdida uniforme de células hepáticas, y pequeños nódulos de regeneración. Etiopatogenia Límites seguros de alcohol a la semana Hombres 21 unidades

Figs 5.33A y B: (A) Cirrosis macronodular (B) Cirrosis micronodular

Mujeres 14 unidades (1 unidad = 10 g de alcohol, 30 cc de whisky, 100 cc de vino, 250 cc de cerveza). La cirrosis es 6 veces mayor cuando el consumo es de 40-60 g/día, aproximadamente el doble del límite de seguridad. Dosis cirrogénica – 180 g de etanol/día durante 25 años, es decir, 6 veces el límite de seguridad. El daño hepático inicial incluye degeneración de hepatocitos y necrosis. Los hepatocitos dañados contienen cuerpos de Mallory. La degeneración causa fibrosis seguida de regeneración que resulta en la formación de nódulos.

Características Clínicas

Son síntomas comunes la anorexia, pérdida de peso, pérdida de masa muscular, ictericia y fatiga. Pueden presentarse signos de insuficiencia hepática celular, agrandamiento de glándulas parótidas y lagrimales, así como acropaquia. También puede existir un hígado nodular firme ya sea agrandado, normal o disminuido en tamaño. Puede presentarse esplenomegalia leve a moderada. Se desarrollan signos tardíos de hipertensión portal y coma hepático. Crecimiento Hepático en la Cirrosis 1. Fase inicial de la cirrosis (sobre todo en los alcohólicos) 2. Cirrosis biliar primaria

Abdomen  319 3. Colangitis esclerosante primaria 4. Hemocromatosis 5. Enfermedad de Wilson Consecuencias Fisiopatológicas de la Cirrosis 1. Alteración en el flujo sanguíneo hepático provocando hipertensión portal 2. Reducción de la masa celular funcional que resulta en: a. Disminución de la síntesis de albúmina, factores de coagulación y otras proteínas b. Disminución de la desintoxicación. Importancia del Recuento Plaquetario La disminución progresiva del número de plaquetas es un importante marcador y es la primera pista de la evolución de la cirrosis en un paciente con enfermedad hepática crónica.

Investigaciones

1. Relación de AST/ALT (SGOT/SGPT) es mayor de 2 en pacientes alcohólicos debido a la disminución severa de la ALT por el alcohol. La elevación de la AST más que la ALT también se observa en la enfermedad de Wilson y la cirrosis establecida secundaria a infección por HBV (En contraste con ALT > AST en hepatitis B crónica). 2. Tiempo prolongado de protrombina sérica como consecuencia de la reducción de la síntesis de factores de coagulación dependientes de vitamina K. 3. Disminución de la albúmina sérica y las globulinas séricas se incrementan debido a la alteración de la síntesis de proteína por el hígado. 4. Leucopenia y trombocitopenia por hiperesplenismo a causa del efecto del alcohol sobre la médula osea. 5. Intolerancia a la glucosa (debido a la resistencia a la insulina). 6. Nivel elevado de amoníaco en la encefalopatía hepática. 7. Otras anomalías incluyen hipomagnesemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hipokalemia y alcalosis respiratoria. 8. Ultrasonografía para visualizar el tamaño del hígado y trastornos obstructivos del árbol hepatobiliar. 9. Biopsia del hígado para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento es puramente sintomático. 1. El alcohol debe prohibirse. 2. Dieta enriquecida con proteínas y aminoácidos. 3. Los medicamentos deben ser administrados con pre-

caución ya que casi todos los fármacos se metabolizan por el hígado. Cirrosis Postnecrótica Se caracteriza por una gran pérdida de células del hígado, colapso del estroma y fibrosis generando bandas anchas de tejido conjuntivo que contiene los restos de tríadas portales y nódulos irregulares de la regeneración de los hepatocitos. Etiología 1. Hepatitis B, C, infecciones virales (especialmente entre homosexuales y usuarios de drogas intravenosas). 2. Hepatitis crónica activa. 3. Medicamentos y toxinas (arsenicales, isoniazida, metotrexato, metildopa). 4. Cirrosis biliar primaria y alcohólica conduce a cirrosis postnecrótica en etapas posteriores. Patogénesis El hígado se reduce y se deforma. Se ven nódulos de tamaño variable.

Cirrosis Criptogénica

El diagnóstico de la cirrosis criptogénica se reserva para aquellos pacientes en los que no se ha demostrado la etiología. Las características clínicas, diagnóstico y tratamiento son casi similares a la cirrosis alcohólica.

Cirrosis Biliar

Hay dos tipos de cirrosis biliar 1. Cirrosis biliar primaria 2. Cirrosis biliar secundaria. La cirrosis biliar primaria se caracteriza por la inflamación crónica y la obliteración fibrosa en los conductos biliares intrahepáticos. La cirrosis biliar secundaria se caracteriza por la obstrucción parcial o completa de los conductos biliares extrahepáticos mayores. Etiología y Patogenia de la Cirrosis Biliar Primaria Etiología desconocida. Comúnmente se ve en mujeres de 30-50 años de edad. La cirrosis biliar primaria se asocia con enfermedades autoinmunes como el síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, telangiectasia), síndrome sicca, tiroiditis autoinmune. El autoantígeno comúnmente involucrado es el componente 74-kDa E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. Se observa un mayor nivel de anticuerpos IgG antimitocondriales y aumento de los niveles de IgM sérico, así como crioproteínas que constan de complejos inmunes. Los linfocitos son prominentes en las regiones portales y en los conductos biliares dañados circundantes.

320  Manual Práctico de Medicina

Fig. 5.34: Manifestaciones clínicas de la cirrosis

La cirrosis biliar secundaria es causada por estenosis postoperatoria y cálculos biliares.

Características Clínicas

Los pacientes pueden estar asintomáticos. El primer síntoma es prurito. Otros síntomas incluyen ictericia,

fatiga, melanosis, esteatorrea, malabsorción de vitaminas de grasas solubles, elevación de los lípidos del suero que resulta en xantelasma y xantomas. Más tarde, se desarrollan signos de insuficiencia hepatocelular y de hipertensión portal. Puede presentarse fiebre y dolor en el cuadrante superior derecho (colangitis/cólico biliar) en la cirrosis biliar secundaria (Fig. 5.34).

Abdomen  321

Cirrosis Cardiaca

Investigaciones

1. Se identifica un aumento de la fosfatasa alcalina de dos a cinco veces su valor normal y elevación de la 5’ nucleotidasa. 2. Puede haber un aumento de los anticuerpos antimitocondriales de más de 1:40. Es una prueba específica y sensible. 3. Se observa colesterol elevado y lipoproteínas. 4. Bilirrubina sérica elevada en las etapas terminales. 5. Biopsia hepática Estadio 1 Proceso inflamatorio necrotizante (células inflamatorias agudas y crónicas) de las tríadas portales con destrucción de conductos biliares me- dianos y pequeños Estadio 2 Proliferación ductal Estadio 3 Expansión de la fibrosis periportal debido a cicatrices. Estadio 4 Cirrosis micro o macronodular.

No existe un tratamiento específico para la cirrosis biliar primaria. 1. Colchicina en dosis de 0.6 mg por vía oral dos veces al día. 2. Se utiliza metotrexato en dosis bajas y ciclosporina para disminuir la progresión o detener la enfermedad. 3. Se ha demostrado que el ursodiol 13 a 15 mg/kg/ día produce mejoría de los síntomas y mejora los parámetros bioquímicos séricos. 4. El tratamiento sintomático incluye agentes antipruriginosos y colestiramina 8 a 12 g/día para el prurito y la hipercolesterolemia. 5. Dieta baja en grasas para la esteatorrea. 6. Los suplementos de vitamina A, D, K parenteral corrigen las deficiencias. 7. La cirrosis biliar secundaria es tratada por medios quirúrgicos o endoscópicos para eliminar la obstrucción.



      Prehepática Presinusoidal Trombosis de la vena portal Fístula arteriovenosa esplénica Constricción de las venas

Patogenésis En la insuficiencia cardiaca crónica derecha, la transmisión retrógrada de la presión venosa elevada conduce a la congestión del hígado. Los sinusoides hepáticos se dilatan y se llenan de sangre. Macroscópicamente el hígado se conoce como “hígado de nuez moscada”.

Características Clínicas

El hígado es firme, agrandado, sin dolor y no pulsátil a pesar de la RT. Se observan signos y síntomas de insuficiencia cardiaca derecha (Fig. 5.34).

Investigaciones

Tratamiento



Etiología La insuficiencia cardiaca congestiva derecha prolongada puede conducir a lesión hepática crónica y cirrosis cardiaca.



Esquistosomiasis Sarcoidosis Carcinoma metastásico Fibrosis hepática congénita

Leve elevación de la bilirrubina sérica y los niveles séricos de AST. Los estudios para la enfermedad cardiaca crónica son Rayos X, ECG, Eco.

Tratamiento

Tratar la enfermedad cardiovascular subyacente.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Complicaciones de la Cirrosis

Hipertensión portal Ascitis Encefalopatía hepática Peritonitis bacteriana espontánea Síndrome hepatorrenal Carcinoma hepatocelular Coagulopatía

Intrahepática Sinusoidal Postsinusoidal

Poshepática

Cirrosis Cirrosis biliar primaria Criptogénica; cirrosis inducida por alcohol

Vena cava inferior Insuficiencia tricuspídea Pericarditis

Hepatitis alcohólica Enfermedad veno- oclusiva Trombosis de la vena hepática







322  Manual Práctico de Medicina 8. Síndrome hepato-pulmonar 9. Desnutrición 10. Enfermedades óseas – osteopenia, osteoporosis, osteomalacia 11. Hematológicas – anemia, neutropenia, trombocitopenia, hemólisis.

4. Otros sitios de anastomosis son las venas retroperitoneales, venas lumbares, venas omentales y venas del área descubierta del hígado.

Hipertensión Portal

La presión normal en la vena porta es de 10-15 cm de solución salina o 7-10 mm de Hg. La hipertensión portal está presente cuando la elevación sostenida de la presión portal es > 10 mm de Hg pero el riesgo de una hemorragia por várices es mayor cuando es > 30 cm de solución salina o > 12 mm de Hg.

Clasificación

La obstrucción del flujo sanguíneo portal puede ocurrir en tres niveles 1. Vena porta (prehepática) 2. Intrahepática (presinusoidal, sinusoidal, postsinusoidal) 3. Venas hepáticas (posthepática).

Características clínicas

Los pacientes pueden presentar cualquiera de las complicaciones de la hipertensión portal 1. Circulación colateral y várices 2. Ascitis 3. Esplenomegalia congestiva, hiperesplenismo 4. Encefalopatía 5. Gastropatía congestiva.

Circulación Colateral (Várices)

Se desarrollan amplias comunicaciones portosistémicas con el fin de descomprimir la alta presión del sistema venoso portal. El mantenimiento de la hipertensión portal después de que las colaterales se forman, se atribuye a un resultante aumento del flujo sanguíneo esplácnico. Sitios Principales de los Colaterales (Fig. 5.35) 1. Varices esofágicas y gástricas (la vena gástrica izquierda y la vena gástrica corta se unen con las venas intercostales, diafragmáticas, esofágicas y ácigos del sistema de la vena cava). 2. Hemorroides (vena hemorroidal superior del sistema portal hacia las venas hemorroidales mediales e inferiores del sistema cava). 3. Cabeza de medusa (remanentes de la circulación umbilical del feto presente en el ligamento falciforme pueden formar una vena paraumbilical grande).

Fig. 5.35: Sistema venoso portal

Investigaciones

1. Esofagoscopia de fibra óptica: Muestra la presencia de várices esofágicas y gástricas. 2. Medición de la presión venosa portal por cateterización transhepática percutánea con aguja delgada o por medio de la canalización transyugular de la venas hepáticas. La presión venosa hepática en cuña es alta en la hipertensión portal sinusoidal y postsinusoidal. 3. USG abdominal: Se pueden detectar características de la hipertensión portal, tales como esplenomegalia, colaterales, causa de la enfermedad hepática (ocasionalmente) o trombosis venosa portal. El tamaño de la vena porta se puede evaluar (el tamaño normal de la vena porta es de 1 cm; cuando el tamaño de la vena porta es de 2 cm, se dice que esta dilatada; cuando es mayor a 3 cm, se dice que presenta una dilatación aneurismática). 4. Venograma portal: Se puede detectar el sitio y la causa de la obstrucción de la vena porta y se lleva a cabo también antes de la terapia quirúrgica.

Complicaciones

• Sangrado por várices • Gastropatía congestiva

Abdomen  323 Clasificación Modificada de Child Variables 1 Encefalopatía (grado) Nulo Ascitis (grado) Nulo Bilirrubina (mg/dl) < 2 Albúmina (g/dl) ≥ 3.5 Índice de protrombina (%) > 70 Tiempo de protrombina (en segundos) ≤ 14

Marcadores 2 3 Levemente Moderada Moderada Severa Leve Moderada severa 2–3 >3 2.8–3.4 < 2.8 40–70 < 40 15–17

≥ 18

Las puntuaciones se suman para determinar la clase de Child. Clase A 5-7 (adecuado para cirugía) Clase B 7-10 (riesgo marginal para cirugía) Clase C más de 10 (no aptos para cirugía).

• • • •

Hiperesplenismo Ascitis Insuficiencia renal Encefalopatía hepática

Tratamiento

1. Los betabloqueantes como el propranolol o nadolol se pueden utilizar debido a sus efectos vasodilatadores tanto en el lecho esplácnico arterial como en el sistema venoso portal en combinación con el gasto cardiaco reducido. El propranolol previene las hemorragias recurrentes por gastropatía portosistémica grave en pacientes cirróticos. 2. El tratamiento de la hepatitis alcohólica, la hepatitis crónica activa y otras enfermedades dan resultado a la caída en la presión venosa portal y a la reducción del tamaño de várices.

Hemorragia por Várices

La hemorragia por várices se produce cuando la presión venosa portal es mayor de 12 mm Hg. Mayormente surge del sangrado de várices esofágicas dentro de 3-5 cm de la de unión esofagogástrica o de las várices gástricas. Factores que Predisponen la Hemorragia • Várices grandes • Estigma endoscópico de várices (manchas rojas rayas rojas) • Hipertensión portal • Insuficiencia hepática • Medicamentos (AINEs) • Ascitis a tensión. Por lo general, no existen factores precipitantes.

Características Clínicas

Síntomas y signos de choque (taquicardia, presión arterial sistólica menos de 90 mmHg, producción de orina inferior a 30 ml/hora).

Manejo

El sangrado por várices es una emergencia potencialmente mortal. Todos los pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal deben recibir antibióticos de amplio espectro como la ciprofloxacina. 1. Sustitución de sangre y de factores de coagulación, por plasma fresco congelado (en coagulopatía). 2. Monitor de PVC, PCP, producción de orina y estado mental. El tratamiento de las secuelas de hipertensión portal especialmente por la hemorragia de várices se valora sobre todo para reducir el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) a < 12 mm de Hg o 20% de la línea de base (GPVH = Cuña de presión venosa hepática - Presión venosa hepática libre). Cuando el GPVH no es factible o no está disponible, hay una reducción de la frecuencia del pulso en reposo de un 25% - es razonable utilizar beta-bloqueadores. 3. Vasoconstrictores a. Vasopresina: 0.1-0.5 unidades/minuto durante 4-12 horas y posteriormente se reduce la dosis y continúa hasta 48 horas. Se reduce el flujo sanguíneo en el sistema portal venoso. Los efectos secundarios son miocárdicos, TGI, isquemia periférica, IRA, hiponatremia. El uso concurrente de venodilatadores como la infusión de nitroglicerina IV y el dinitrato de isosorbide sublingual, pueden mejorar la eficacia de la vasopresina y reducir las complicaciones. Terlipresina: Puede utilizarse como una mejor alternativa a la vasopresina en el control de hemorragia aguda por várices, debido a los efectos beneficiosos en pacientes con síndrome hepatorrenal. b. Somatostatina: Es un vasoconstrictor esplácnico directo (250 µg en bolo seguido por infusión constante de 250 µg/h es tan eficaz como la vasopresina). c. Octreotida: Se trata de un análogo de la somatostatina sintética administrada en una dosis de 50 µg IV en bolo seguido por 50 µg/hora. Estos medicamentos se pueden repetir si la hemorragia es grave.

324  Manual Práctico de Medicina

4.

5.

6. 7.





d. Pueden utilizarse nitratos de acción corta (nitroglicerina) vía transdérmica (10 mg cada 12 horas), sublingual (0.6 mg cada 30 minutos) o IV (40 a 400 µg/min para mantener la PA sistólica > 90 mm Hg). Estos reducen los efectos periféricos vasoespásticos de la vasopresina y disminuyen la presión portal a través de la vasodilatación directa de los vasos portales-sistémicos colaterales. Taponamiento por balón de las várices sangrantes por una sonda de Sengstaken-Blakemore de triple o cuádruple lumen con dos globos (gástrico/esofágico). Las complicaciones como neumonitis por aspiración y ruptura de esófago son comunes en función de la longitud de tiempo que el globo se mantiene inflado. Por lo tanto, tiene que ser desinflado después de 24 horas. Si el sangrado se ha detenido, el tubo puede removerse en las siguientes 24 horas. Se puede hacer escleroterapia endoscópica con esclerosantes como morruato de sodio, alcohol absoluto, tetradecilo, oleato de etanolamina, etc. Después del control del sangrado, la escleroterapia tiene que continuar por varias semanas o meses hasta que las várices sean totalmente obliteradas. Complicaciones – ulceración, estenosis, perforación, derrame pleural, SDRA, sepsis. Ligadura endoscópica con banda para várices. Es el procedimiento de elección en la que no sangran las várices. Las complicaciones incluyen ulceración superficial, estenosis y disfagia. Cirugía: La creación de la derivación portal sistémica permite la descompresión del sistema portal. a. Derivaciones no selectivas para descomprimir el sistema portal en su totalidad, por ejemplo terminar la anastomosis al lado o de lado a lado a nivel portocava y esplenorrenal proximal. La encefalopatía portal sistémica es común. b. Derivaciones selectivas sólo descomprimen las várices permitiendo el flujo de sangre hacia el hígado en sí, por ejemplo derivación distal esplenorrenal. c. Esplenectomía – para várices del fondo aisladas causadas por la trombosis de la vena esplénica.

No se debe realizar la cirugía de derivación profiláctica o la escleroterapia en pacientes con várices no sangrantes. 8. Prevención de la hemorragia recurrente a. Beta-bloqueadores orales, nitratos de acción prolongada b. Escleroterapia c. Banda de ligadura d. Stent de derivación portosistémica intrahepática transyugular (SDPIT)

e. Cirugía de derivación portosistémica. 9. Trasplante de hígado: Es curativo para la hipertensión portal (no en la fase aguda de la hemorragia por várices) y debe reservarse para los pacientes con enfermedad hepática. Pronóstico Del cuarenta al setenta por cierto de aquellos que sangran por primera vez de las várices mueren. El pronóstico depende de la criterios que se mencionan en la clasificación modificada de Child. Signos Desfavorables 1. Ictericia 2. Ascitis 3. Hipoalbuminemia 4. Encefalopatía.

Ascitis

La ascitis se refiere a la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Causas de la Ascitis

Cirrosis hepática Enfermedad maligna a. Hepática b. Peritoneal Infección a. Tuberculosis b. Peritonitis bacteriana Hipoproteinemia a. Síndrome nefrótico b. Enteropatía perdedora de proteínas c. Desnutrición Insuficiencia cardiaca; pericarditis constrictiva (ascitis precoz) Oclusión venosa hepática a. Síndrome de Budd-Chiari b. Enfermedad veno-oclusiva Pancreatitis (amilasa del líquido ascítico > 1000 U/L) Obstrucción linfática – ascitis quilosa Causas poco frecuentes a. Síndrome de Meigs b. Vasculitis c. Hipotiroidismo d. Diálisis renal.

Características

Trasudado

Proteína del líquido ascítico < 25 gm/L Líquido ascítico sérico > 1.1/dL Peso específico del gradiente de albúmina < 1.018

Exudado > 25 gm/L < 1.1/dL > 1.018

Abdomen  325

Patogénesis

La ascitis se produce por el desequilibrio entre la formación y resorción del líquido peritoneal. En la cirrosis hepática, la ascitis se debe a: 1. Hipertensión portal. 2. Cambios renales resultantes del aumento de sodio y de la resorción de agua. Existe estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la liberación de HAD y disminución de la liberación de la hormona natriurética o tercer factor. 3. Desequilibrio entre la formación y eliminación de la linfa hepática e intestinal. 4. Hipoalbuminemia. 5. Elevación de la vasopresina plasmática y de los niveles de adrenalina en respuesta a un estado de depleción del volumen, acentuando factores renales y vasculares. La hipertensión portal no está asociada con ascitis a menos que haya hipoalbuminemia concomitante. Trasudado





Cirrosis del hígado Hipertensión venosa derecha Hipoalbuminemia (nefrosis, enteropatía perdedora de proteínas) Pericarditis constrictiva Trombosis venosa hepática Síndrome de Meigs

Exudado Infecciones bacterianas Tuberculosis Tumor

El líquido ascítico debe ser analizado en las siguientes formas:

1. Aspecto general: La cirrosis no complicada es inusual que muestre huellas de sangre. Esto sugiere TB / neoplasia. 2. Contenido de proteínas (ver la tabla). 3. Conteo diferencial de células: Si el líquido es un trasudado, y contiene > 250 GB/ml, indica un tumor o infección. Los detalles del citoanálisis se dan en la tabla de la página previa. 4. Citología para detectar la presencia de células malignas. 5. Tinción de Gram, frotis y cultivo para BA (bacilos ácidos).

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

Se define como un líquido ascítico infectado en ausencia de una causa secundaria reconocida de peritonitis. Se asocia con una proteína ascítica de < 1 g/dl. La PBE puede ocurrir en un 30% de los individuos. Organismos Coliformes, estreptococos, Campilobacter; por lo general la infección es transportada por la sangre. La infección del líquido ascítico también puede ser debido a Staph. aureus y enterococcus. La infección por E. coli es más común. Mecanismo: La translocación bacteriana va desde el intestino a través del ganglio mesentérico. Los cultivos son más propensos a ser positivos cuando 10 ml de líquido ascítico se inoculan en dos frascos de cultivo al lado de la cama.

ASGA se correlaciona directamente con la presión portal. Si ASGA es > 1.1 (Gradiente alto) la ascitis se debe a hipertensión portal ASGA: Albúmina sérica – Gradiente de albúmina en el líquido ascítico Condiciones



Cirrosis del hígado Neoplasma Tuberculosis Hemorrágica, quilosa Peritonitis piógena ICC Nefrosis Ascitis pancreática (Pseudoquiste)

Color del líquido Peso específico ascítico Color paja/bilis < 1.016 (95%) manchada Color paja, hemorrágico > 1.016 variable mucinoso, quiloso Claro, turbio Variable > 1.016 Turbio o purulento Si es purulento > 1.016 Color paja < 1.016 variable Color paja/quiloso < 1.016 Turbio/hemorrágico/ > 1.016 variable quiloso

Proteína en g/lit < 25 > 25 > 25 Si es purulento > 25 15–53 variable < 25 (100%) > 25 variable

GR > 10,000/ µL

GB/µL

Otras pruebas

1% < 250 (mesotelial) 20% > 1000 Células Citología, bloque variables de células. Biopsia peritoneal 7% > 1000 (70%) Biopsia peritoneal, cultivo y frotis para BA Inusual Predominantemente Tinción de Gram linfocitos polimorfos positiva o cultivo 10% < 1000 (90%) mesotelial/ mononuclear Inusual 250/cmm 2. Polimorfonucleares > 500 /cmm, aún sin hallazgos clínicos. Manejo La inyección de cefotaxima 1 g IV tds por 5-7 días es la terapia empírica de elección. La terapia de mantenimiento profiláctico puede hacerse utilizando T. Norfloxacina 400 mg/día o T. Ciprofloxacina 750 mg a la semana.

Ascitis Quilosa

El líquido es lechoso, cremoso y turbio debido a la presencia de la linfa torácica o intestinal. Microscópicamente los glóbulos de grasa con tinción de Sudán y el aumento de triglicéridos (>1000/dL), mediante el examen químico, confirman el diagnóstico. Sin embargo, la concentración de triglicéridos > 200 mg/dl es suficiente para el diagnóstico. Causas Debido a la obstrucción linfática por traumatismos, tumores, tuberculosis, nefrosis, pancreatitis, filariasis linfática u obstrucción congénita.

Ascitis Mucinosa

Se presenta en el pseudomixoma peritoneal o carcinoma coloide del estómago o el colon con implantes peritoneales. Investigaciones 1. Análisis del líquido ascítico 2. Rayos-X de abdomen: Muestra nebulosidad abdominal con pérdida de la sombra del psoas. 3. Ultrasonografía de abdomen: Detecta tan sólo 30 ml de líquido ascítico en la posición de decúbito lateral derecho. También se pueden identificar colecciones loculadas.

4. TAC del abdomen: Además de la evaluación de la anatomía intra-abdominal, también detecta pequeñas cantidades de ascitis. 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7.

Manejo Tabla de peso diario, tabla de ingresos y egresos, reposo en cama Indicaciones de los diuréticos: a. Ascitis franca b. Ascitis a tensión con hernia umbilical c. Para facilitar la biopsia, análisis o venograma La espironolactona puede administrarse como dosis única – 100 mg od. Se puede agregar furosemida 4080 mg/día particularmente en pacientes con edema periférico. Si el líquido ascítico no se moviliza, la dosis de espironolactona y furosemida puede aumentarse hasta 400-600 mg y 120-160 mg/día, respectivamente. Restricción del fluido hasta 1500 ml/día y restricción de sal a 2 g/día Paracentesis en la distensión severa que causa dificultad respiratoria Derivación peritoneal en la ascitis intratable Se puede infundir albúmina Tratar la causa.

Ascitis Refractaria La ascitis refractaria se define como la ascitis que no responde a una dieta con restricción de sodio y a un tratamiento diurético de dosis alta. Es de dos tipos. 1. Ascitis resistente a diuréticos 2. Ascitis intratable con diuréticos Ascitis resistente a diuréticos: El líquido ascítico no puede movilizarse o la reaparición no se puede prevenir debido a la falta de respuesta de 40 mmol de dieta de sodio con tratamiento diurético intensivo (espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día). Ascitis intratable con diuréticos: El líquido ascítico no puede movilizarse y la reincidencia no puede evitarse debido al desarrollo de complicaciones inducidas por diuréticos que impiden el uso de una dosis de diurético efectiva. La insuficiencia renal, encefalopatía hepática o los trastornos electrolíticos son la habitual contraindicación para la terapia eficaz con diuréticos. En un 10-20% de los pacientes con ascitis, la terapia médica es un fracaso. Las condiciones que contribuyen a una ascitis refractaria que resulta en un empeoramiento de la enfermedad primaria del hígado son: a. Inflamación activa b. Trombosis portal o de la vena hepática c. Hemorragia GI d. Infección

Abdomen  327 e. f. g. h. i.

PBE (peritonitis bacteriana espontánea) Desnutrición Hepatoma Enfermedad cardiaca y renal superpuestas Fármacos hepatotóxicos y nefrotóxicos.

Tratamiento 1. Derivación peritoneo-venosa (Derivación LeVeen o de Denver): La derivación PV transporta el líquido ascítico por vía subcutánea a la cavidad peritoneal por la vena yugular interna a través de una presión activa de una válvula unidireccional. Las complicaciones son peritonitis, sepsis, coagulación intravascular diseminada, ICC y ruptura de várices esofágicas. Esta derivación puede ocluirse en 30% de los pacientes y pueden requerir reemplazo. Las contraindicaciones para este procedimiento son sepsis, ICC, malignidad e historia de várices hemorrágicas. 2. Paracentesis terapéutica: El procedimiento consiste en la eliminación de 4-6 litros de líquido ascítico hasta que el abdomen está completamente evacuado. Debe continuarse con la restricción de sodio en la dieta y diuréticos para evitar la rápida reacumulación de líquido ascítico. El procedimiento puede repetirse cada 2-4 semanas, pero puede resultar en la depleción de proteínas y de opsonina predisponiendo a PBE. La infusión de albúmina es muy costosa y su reemplazo después de la paracentesis permanece controversial. 3. Trasplante de hígado: La supervivencia a 12 meses de los pacientes con ascitis refractaria al tratamiento médico es sólo del 25%. La supervivencia aumenta a 75% con el trasplante de hígado.

Falla Hepática Fulminante

Se trata de un síndrome raro en el que la encefalopatía hepática resulta del deterioro grave y repentino de la función hepática. Ocurre dentro de las 8 semanas de inicio de la precipitación de la enfermedad, en ausencia de enfermedad hepática pre-existente. Causas 1. Cualquier hepatitis viral (*HDV + HBV aumenta el riesgo) 2. *Medicamentos (paracetamol en exceso, isoniazida, metildopa, halotano) 3. Síndrome fulminante de Budd-Chiari 4. Hígado graso agudo del embarazo 5. Toxinas – tetracloruro de carbono 6. Enfermedad de Weil 7. Enfermedad de Wilson 8. Síndrome de Reye. Nota: *Mal pronóstico.

Características Clínicas Los pacientes pueden presentar cambios neuropsiquiátricos, estupor, coma, síntomas y signos de edema cerebral, sudoración profusa, inestabilidad hemodinámica, taquiarritmias, taquipnea, fiebre, edema de papila, descerebración rígida, ictericia profunda, coagulopatía, hemorragias, insuficiencia renal, trastornos ácido-base, hipoglucemia, pancreatitis aguda, insuficiencia cardiorrespiratoria e infecciones. Indicadores de Mal Pronóstico 1. Edad < 10 o > 40 años 2. Insuficiencia hepática secundaria a halotano o a hepatitis no-A, no-B 3. Duración de la ictericia de 1 semana antes del inicio de la encefalopatía 4. Bilirrubina sérica > 18 mg/dl 5. Coma 6. Rápida reducción del tamaño del hígado 7. Insuficiencia respiratoria 8. Prolongación del tiempo de protrombina 9. Nivel del factor V < 20% 10. En sobredosis de paracetamol, pH sanguíneo < 7.3, creatinina sérica > 3 mg/dl y tiempo de protrombina prolongado.

Tratamiento

1. Intubación endotraqueal 2. Prevenir la hemorragia GI con bloqueadores de los receptores H2 y antiácidos 3. Vigilar el nivel de la glucosa en suero y administrar 10-20% de dextrosa cuando sea necesario 4. Manitol IV puede ser beneficioso 5. Terapia con N. acetilcisteína en la intoxicación por paracetamol. 6. Plasma fresco congelado (PFC) para el sangrado activo. 7. Se debe considerar el trasplante hepático en pacientes con encefalopatía grado III y IV y otros indicadores de pronóstico adverso.

Coma Hepático (Encefalopatía Hepática)

Es un síndrome neuropsiquiátrico complejo caracterizado por alteraciones en el nivel de conciencia y la conducta, cambios de personalidad, signos neurológicos fluctuantes, asterixis y cambios electroencefalográficos distintivos. Hay dos tipos de coma hepático: 1. Agudo o subagudo – reversible 2. Crónico – progresivo que conduce a un coma irreversible y la muerte.

328  Manual Práctico de Medicina

Factores Precipitantes

1. Aumento de carga de nitrógeno (hemorragia gastrointestinal, dieta alta en proteínas, uremia, estreñimiento). 2. Desequilibrio de electrolitos (hipokalemia, alcalosis, hipoxia, hipovolemia). 3. Medicamentos (narcóticos, tranquilizantes, sedantes, diuréticos). 4. Otros (infección, cirugía, enfermedad aguda y progresiva del hígado). 5. Exceso de alcohol. 6. Gran volumen de paracentesis. 7. DPIT (Derivación Portosistémica Intrahepática Transyugular)

Patogénesis

Anormalidad en el metabolismo del nitrógeno en el que el amoniaco y/u otras aminas (octapamina, amino ácidos y GABA) se forman en el intestino por la acción de ureasa que contiene organismos, transportándose en la circulación portal del hígado, fracasando en la desintoxicación debido a la enfermedad hepatocelular o derivación portal sistémica de la sangre o ambos. Estas sustancias entran en la circulación sistémica donde interfieren con el metabolismo cerebral.

Características Clínicas

• El hallazgo principal es la alteración de la conciencia, ritmo de sueño alterado, aumento de la actividad psicomotora seguida de somnolencia progresiva, estupor y coma. Puede ocurrir edema cerebral grave. • Pueden presentarse signos extrapiramidales. Puede haber exageración de los reflejos tendinosos profundos y los plantares pueden ser extensores. • También existe disartria, alexia leve, con convulsiones focales o generalizadas. • La asterixis o el temblor de aleteo es un rasgo característico del coma hepático inminente. • También puede presentarse un cambio en la escritura a mano, apraxia constructiva y hedor hepático, un olor singular a humedad debido a mercaptanos.

Clasificación

El coma hepático pueden clasificarse en cuatro estadios: Etapa

Estado mental

Asterixis

EEG

I Euforia o depresión, +/– Por lo general, normal confusión leve, trastornos del habla, trastornos del sueño II Letargo, confusión moderada + Anormal III Marcada confusión, + Anormal incoherencia al hablar, paciente puede despertarse de un sueño IV Coma; el paciente inicial- – Anormal mente responde a los estímulos nocivos, más tarde no responde

Diagnóstico

Es sólo por exclusión 1. Función hepática anormal no característica 2. Elevación del amoníaco sérico 3. El análisis del LCR es normal 4. TAC cerebral no muestra ninguna anormalidad 5. EEG muestra alto voltaje, formas lentas de ondas (reducción del ritmo alfa y aumento de la actividad delta; ondas delta de 3-4 ciclos/segundo). Es el primer signo de encefalopatía hepática. Existe disminución o aplanamiento de las ondas con ondas de alto voltaje 3:1. En presencia de ictericia, hipertensión portal o ascitis, la causa del coma es más probable que sea de origen hepático.

Tratamiento

1. Eliminación de los factores precipitantes. 2. Aspiración nasogástrica (en caso de hemorragia) y protección de las vías respiratorias con un tubo endotraqueal. 3. Evitar la constipación y favorecer la evacuación por medio de lavado intestinal, enema o por lactulosa (30-50 ml de 3 a 4 veces al día) o lactitol. 4. Esterilización del intestino con neomicina o ampicilina 1 g qid. La neomicina ayuda en la disminución de producción de amoníaco o su absorción desde el intestino. Se puede utilizar rifaximina 400 mg. 5. Evitar medicamentos, especialmente sedantes y diuréticos. 6. Restricción de proteína, pero puede darse proteína vegetal. 7. Manitol IV con goteo rápido para reducir el edema cerebral. 8. El uso de agentes como la levodopa, bromocriptina, ketoanálogos de aminoácidos e infusión de aminoácidos por vía intravenosa en el tratamiento la encefalopatía hepática aguda no está claro. Así también la hemoperfusión para eliminar las sustancias tóxicas y el tratamiento de edema cerebral. 9. Los suplementos de zinc a veces son útiles. 10. Trasplante de hígado.

Síndrome Hepatorrenal

Se trata de una insuficiencia renal progresiva funcional que ocurre en pacientes con enfermedad hepática grave. Mayormente los pacientes tienen cirrosis descompensada y ascitis a tensión. Los riñones son anatómica, histológica y funcionalmente normales. El síndrome hepatorrenal ocurre en un 10% de los pacientes.

Abdomen  329 Factores precipitantes: • Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) • Gran volumen de paracentesis sin expansión de volumen. Depuración defectuosa de sustancias vasoconstrictoras por el hígado que conduce a vasoconstricción intrarenal y en última instancia al síndrome hepatorrenal. Hay dos tipos. 1. Tipo I: Aparición aguda de evolución rápida (< 2 semanas) de insuficiencia renal oligúrica que no responde a un volumen de expansión con el incremento al doble de la creatinina sérica inicial a un valor superior a 2.5 mg/dl o a una reducción del 50% en las primeras 24 horas de la depuración de creatinina < 20 ml/minuto. Tiene mal pronóstico y el 80% de las muertes es en las siguienes 2 semanas. 2. Tipo II: Existe reducción de la TFG con un aumento del nivel de creatinina, pero es estable y lentamente progresivo, y tiene un mejor pronóstico.

Patogénesis

Las alteraciones hemodinámicas en los riñones son el resultado de la disminución del volumen sanguíneo eficaz y el aumento del tono simpático. El aumento intraabdominal y renal de la presión venosa y la alteración del equilibrio entre agentes humorales vasoactivos como la renina-angiotensina, prostaglandinas, tromboxanos, cininas, endotoxinas, y calicreína renal, pueden jugar un papel. La participación de endotelina-1 y 3 ha sido implicada en el síndrome hepatorrenal. El papel del óxido nítrico también se ha sugerido como uno de los mecanismos. Criterios para el Diagnóstico del Síndrome Hepatorrenal Criterios Mayores 1. Enfermedad hepática crónica o aguda con insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal. 2. Baja tasa de filtración glomerular por creatinina sérica > 1.5 mg/dL o depuración de creatinina < 40 ml/min. 3. Ausencia de tratamiento con fármacos nefrotóxicos, choque, infección o pérdida importante de líquidos. 4. Sin una mejoría sostenida de la función renal después de la abstinencia del diurético y la expansión del volumen con 1.5 litros de solución salina isotónica. 5. Proteinuria < 500 mg% y sin evidencia USG de enfermedad obstructiva o del parénquima renal. Criterios adicionales 1. Volumen de orina 2. U. Na+ 3. U osmolalidad 4. GR en orina 5. Sodio sérico Na+

< 500 ml/d < 10 mEq/litro > osmolalidad plasmática < 50 x campo < 130 mEq/litro



Manejo

1. Identificación, eliminación y tratamiento de los factores que precipitan la insuficiencia renal (se deben suspender los diuréticos, reponer el volumen sanguíneo en caso de deshidratación o hemorragia, se deben tratar las infecciones, evitar fármacos nefrotóxicos). 2. Se debe administrar solución salina o sal baja en albúmina o plasma hasta que ocurra la diuresis. Si no se produce, se debe detener la infusión. 3. Puede utilizarse telipresina vasoconstrictora sistémica. 4. Actualmente se utilizan la midodrina (agonista α) con octreótido y albúmina IV para tratar el síndrome hepatorrenal. 5. Diálisis: Se indica en pacientes con enfermedad hepática potencialmente reversible para permitir que el hígado recupere su función. 6. Cirugía: Se han utilizado el transplante de hígado y la derivación portocava. El trasplante hepático es el único tratamiento definitivo.

Síndrome Hepatopulmonar

El SHP se caracteriza por: a. Enfermedad hepática crónica avanzada b. Hipoxemia arterial (disminución de la PaO2) c. Vasodilatación intra-pulmonar (aclaramiento defectuoso de sustancias vasodilatadoras por el hígado, lo que conlleva a la vasodilatación intrapulmonar) d. Trastorno primario no cardio-pulmonar. Características Clínicas • Disnea en la postura erguida (platipnea) • Desaturación de oxígeno en posición vertical (ortodesoxia) Investigaciones 1. ECO contrastado 2. Escáner de perfusión pulmonar con macroagregados de albúmina marcados con Tecnecio Tc99 Tratamiento 1. Suplementación de oxígeno para mantener la PaO2 > 60 mm de Hg 2. Se utilizan los fármacos como almitrina, azul de metileno, e incluso el ajo en polvo para aumentar la resistencia vascular pulmonar y la presión arterial pulmonar 3. Derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (DPIT).

330  Manual Práctico de Medicina 4. El trasplante hepático es el único modo eficaz de tratamiento.

Carcinoma Hepatocelular (Hepatoma)

3.

Los hepatomas son 4 veces más comunes en hombres. Por lo general se presenta en el hígado cirrótico. Etiología 1. Hepatitis B crónica, infección C especialmente en un hígado cirrótico 2. Aflatoxina B1 (pérdida, inactivación o mutación del gen P53) 3. Hemocromatosis 4. Deficiencia de alfa-1 antitripsina 5. Cirrosis alcohólica; rara vez en la cirrosis biliar primaria 6. Torotrasto, arsénico (también causan angiosarcoma) 7. Estrógenos, andrógenos, esteroides anabólicos (también causan edema). Los esteroides anticonceptivos utilizados por más de 8 años pueden aumentar el riesgo 4 veces 8. EHNA (esteatohepatitis no alcohólica)

4.

5. 6. 7. 8. 9.

tumor o recurrencia después de la resección hepática, quimioterapia, quimioembolización. Técnicas de imagen: USG abdominal detecta tumores de 2-3 cm de tamaño; la TAC del hígado ayuda en la evaluación precisa del tumor y también en la identificación del agrandamiento de los ganglios linfáticos (Fig. 5.36) Biopsia del hígado: La biopsia diagnóstica se puede tomar en un área localizada por USG o TAC. El riesgo de la migración de células tumorales a lo largo del tracto de la biopsia es mínimo. Puesto que el tumor es vascular, las biopsias se deben hacer con precaución. Detección de desgamma carboxilo protrombina La citología del líquido ascítico rara vez muestra células malignas La laparoscopia o la minilaparotomía se puede hacer para obtener la biopsia bajo visión directa Las investigaciones ayudan a descartar el síndrome paraneoplásico Angiografía: El eje celíaco puede determinar la operabilidad de un paciente con hepatoma o metástasis solitaria del hígado.

Patología Macroscópicamente, hay una masa única o nódulos múltiples. Microscópicamente, el tumor se compone de células de secreción biliar bien diferenciadas.

Características Clínicas

Los pacientes pueden presentar fiebre de origen desconocido, dolor abdominal, masa abdominal en hipocondrio derecho, frote o soplo sobre el hígado, ascitis hemorrágica o en ocasiones sangrado intra-abdominal. Las manifestaciones paraneoplásicas son las siguientes: 1. Eritrocitosis (debido a la eritropoyetina) 2. Hipercolesterolemia 3. Hipercalcemia (debido a la HPT) 4. Hipoglucemia 5. Porfiria adquirida 6. Disfibrinogenemia 7. Criofibrinogenemia.

Investigaciones

1. Fosfatasa alcalina sérica: ligeramente elevada 2. Concentración de alfa-fetoproteína > 500 µg/l; niveles persistentes por encima de 500-1000 µg/l en un adulto con enfermedad hepática y sin tumores evidentes del TGI o gonadales sugieren carcinoma hepatocelular. Los niveles aumentados sugieren progresión del

Fig. 5.36: TC – hepatoma del lóbulo izquierdo

Manejo

1. Resección quirúrgica (hepatoma o metástasis individual limitada a un lóbulo) 2. Embolización de la arteria hepática con quimioterapia 3. Ablación con alcohol por inyección percutánea guiada por USG 4. Crioablación guiada por USG 5. Inmunoterapia con anticuerpos monoclonales marcados con agentes citotóxicos 6. Terapia génica con vectores retráctiles que contienen genes que expresan agentes citotóxicos 7. Trasplante hepático: Es común la recurrencia/metástasis en el hígado transplantado.

Abdomen  331

Pronóstico

Si no se trata, los pacientes generalmente mueren dentro de los 3-6 meses de diagnóstico. Se debe monitorear el curso de la enfermedad con USG seriados, alfa-fetoproteína especialmente en pacientes Ag HBs positivos o en pacientes con cirrosis provocada por la infección por hepatitis C.

Enfermedad Metabólica del Hígado Enfermedad de Wilson (Fig. 5.38)

La enfermedad de Wilson es un trastorno autosómico recesivo. El defecto genético se encuentra en el cromosoma 13. En el 95% de los pacientes, también hay una ausencia o deficiencia de ceruloplasmina sérica, la proteína principal en el transporte de la sangre, generalmente asociada con el defecto en los genes de ceruloplasmina en el cromosoma 3.

Características Clínicas (Fig. 5.37)

La edad promedio en que se presenta la disfunción hepática es de 6-20 años, pero puede manifestarse más adelante. Se presenta como un trastorno neuropsiquiátrico, hepatitis crónica activa, hepatitis fulminante, cirrosis del hígado, anemia hemolítica adquirida, problemas oftalmológicos como las cataratas de girasol y anillos de Kayser-Fleischer (depósitos de cobre en la membrana de Descemet en la periferia de la córnea).

Fig. 5.37: Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Wilson

Las anormalidades renales se deben a la acumulación de cobre dentro del parénquima renal que resulta en disminución de la FG, alteraciones tubulares proximales que se asemejan al síndrome de Fanconi, acidosis tubular renal, hematuria y proteinuria.

Estado de la enfermedad

1ª opción

2ª opción

Hepatitis/cirrosis sin descompensación

Zinc





Trientina

Descompensación hepática Leve Moderada Severa

Trientina y Zinc Trientina y Zinc Transplante hepático



Penicilamina y Zinc Transplante hepático Trientina y Zinc

Trastorno neurológico/psiquiátrico inicial

Tetratiomolibdato y Zinc



Trientina y Zinc

Mantenimiento







Zinc







Trientina

Pre-sintomático







Zinc







Trientina

Pediátrico









Zinc







Trientina

Embarazo









Zinc







Trientina







El zinc no debe ser ingerido simultáneamente con trientina como quelato de zinc. Acetato de zinc – 50 mg de zinc elemental tres veces al día. Clorhidrato de trientina – 500 mg bid una hora antes o dos horas después de comer. Tetratiomolibdato 120 mg/día (20 mg tid con comidas y 60 mg a la hora de dormir 2 horas después de la cena) junto con la terapia con zinc. La terapia anti-cobre debe ser de por vida. El trasplante hepático es ideal para la enfermedad hepática en fase terminal. Se debe llevar una dieta con bajo contenido de cobre. Deben evitarse los alimentos ricos en cobre, como las vísceras, mariscos, frijoles secos, guisantes, trigo integral, y chocolate.

332  Manual Práctico de Medicina

Fig. 5.38: Enfermedad de Wilson: RM axial en T2 muestra señales simétricas hiperintensas en el putamen, cápsula posterior interna, y tálamo (flechas), “la cara del oso panda gigante” en el cerebro medio con señal alta en el tegmento y núcleo rojo normal (flechas), hipointensidad de los tractos tegmentales centrales con hiperintensidad de la apertura del acueducto del cuarto ventrículo (flechas). TC abdominal: enfermedades crónicas del hígado (cirrosis) con esplenomegalia RM abdominal: hipointensidad difusa sugestiva de depósito de cobre

Abdomen  333 Investigaciones 1. Ceruloplasmina sérica: Bajo, a menudo menos de 20 mg/dl. 2. Niveles séricos de cobre: El cobre sérico total a menudo disminuye, pero el cobre libre está muy elevado. El cobre libre se mide calculando la diferencia entre el total del cobre sérico y la cantidad de éste unido a la ceruloplasmina (0.047 µmol de cobre/mg de ceruloplasmina). 3. Excreción urinaria de cobre: Los niveles superiores a 1.6 mmol/día son sugestivos de la enfermedad de Wilson. Sin embargo, los niveles de cobre en orina son altos en otras condiciones, como la cirrosis, hepatitis crónica activa o colestasis. 4. Biopsia hepática: Se debe hacer para obtener hallazgos histológicos y para la estimación hepática de cobre. La concentración hepática de cobre mayor de 250 µg/g de tejido seco es compatible con el diagnóstico de la enfermedad de Wilson. 5. Anillo de Kayser-Fleischer: Está presente en todos los pacientes con enfermedad de Wilson que tienen manifestación neurológica. Se debe buscar realizando el examen con lámpara de hendidura. 6. Fosfatasa alcalina sérica baja y aminotransferasa elevada. 7. Prueba de carga de cobre radioactivo: En las personas normales después de darles cobre radiactivo, desaparece del suero dentro de las 4-6 horas siguientes. Un aumento secundario de la radiactividad aparece después de que el isótopo se incorpora a la producción de ceruloplasmina. En pacientes con la enfermedad de Wilson, el aumento secundario está ausente puesto que no puede incorporar el cobre radioactivo en la ceruloplasmina.

3. a. b. c.

Sobrecarga de hierro parenteral Múltiples transfusiones de sangre Exceso de hierro por vía parenteral Hemodiálisis

Hemocromatosis Idiopática (HCI)

Es un trastorno autosómico recesivo, con un gen anormal localizado en el locus HLA A6 del brazo corto del cromosoma 6. Características Clínicas (Fig. 5.39) Los modos comunes de presentación son letargo, pérdida de peso, cambios en el color de la piel, pérdida de la líbido, dolor abdominal, artralgias, síntomas de diabetes mellitus (65%).

Manejo

Consulte la tabla siguiente.

Hemocromatosis

Se trata de un trastorno en el que hay una absorción excesiva de hierro ya sea solo o en combinación con el hierro parenteral, lo que lleva a un aumento progresivo total de las reservas de hierro del cuerpo.

Clasificación 1. 2. a. b. c. d.

Primaria o idiopática Secundaria Anemia refractaria Lesión hepática crónica Sobrecarga de hierro en la dieta Porfiria cutánea tardía

Fig. 5.39: Manifestaciones clínicas de la hemocromatosis

Los pacientes tienen hepatomegalia, pigmentación de la piel, atrofia testicular, pérdida del vello corporal, ICC (debido a la miocardiopatía congestiva) y artritis (osteoartritis, pseudogota). El hepatoma puede ocurrir en el 30% de los pacientes con cirrosis. Las arritmias (taquiarritmias auriculares y ventriculares) y bloqueos AV son comunes.

334  Manual Práctico de Medicina

Investigaciones 1. Hierro sérico y capacidad de fijación del hierro total. El hierro sérico de más de 180 a 300 µg/dl y (CFHT) elevada sugieren hemocromatosis. 2. Ferritina sérica: Es la prueba más específica para el aumento de las reservas de hierro. El nivel de ferritina sérica es entre 600-900 µg/l (normal 10-200 µg/l). 3. Saturación de transferrina es de 50-100% (normal 22 a 46%) 4. Capacidad de fijación de hierro total es entre 200 -300 µg/dl (normal 250-370 µg/dl) 5. Biopsia hepática: Es útil en la estimación de hierro en los tejidos por tinción histoquímica. La concentración de hierro hepático en peso seco también se puede llevar a cabo y los niveles > 1000 µg/100 mg de peso seco sugiere HCI (hemocromatosis idiopática). 6. TAC y RMN: El aumento del nivel de hierro en el hígado se asocia con un aumento de densidad en la TAC o un coeficiente atenuado. La RMN es sensible en la detección de sobrecarga de hierro moderada.

Manejo

1. Flebotomía: Hay 250 mg de hierro en 500 ml de sangre. La carga corporal de hierro en la HCI es más de 20 g, por lo que puede ser necesaria una flebotomía semanal de 500 ml de sangre durante 2-3 años para alcanzar un nivel de hemoglobina de 11 y una ferritina sérica de 10. 2. Desferrioxamina: Es un agente quelante de hierro dado en una dosis de 40-80 mg/kg/día, por vía subcutánea. Elimina 10-20 mg de hierro/día. 3. Deferasirox oral es eficaz en la talasemia y la sobrecarga de hierro secundaria. 4. Evitar el alcohol. 5. Planear un trasplante de hígado para la enfermedad hepática en fase terminal.

Pronóstico

El carcinoma hepatocelular se produce en un tercio de pacientes con HCI y cirrosis, a pesar de la eliminación de hierro.

Causas de Muerte

La muerte puede deberse a ICC, insuficiencia hepatocelular, hipertensión portal o hepatoma.

Síndrome de Budd-Chiari

Se caracteriza por trombosis de las venas hepáticas mayores y a veces de la vena cava inferior.

Fig. 5.40: Pancreatitis aguda

Etiología 1. Policitemia proliferativa primaria 2. Hemoglobinuria paroxística nocturna 3. Deficiencia de antitrombina III, proteínas C y S 4. Embarazo y anticonceptivos orales 5. Obstrucción debido a tumores (CA de hígado, riñón o glándulas suprarrenales) 6. Red venosa congénita 7. Estenosis de la vena cava inferior • • • •

Características Clínicas

Dolor abdominal superior Hepatomegalia dolorosa Ascitis marcada Edema periférico (sólo cuando se ocluye la VCI)

Investigaciones

1. USG Doppler 2. TAC y RMN para demostrar oclusión de la vena hepática o de la vena cava inferior 3. Biopsia del hígado – congestión centrolobulillar con fibrosis.

Tratamiento

1. Tratar la causa subyacente 2. Estreptoquinasa seguida por heparina y anticoagulantes en caso de sospecha de trombosis 3. Angioplastia para la estenosis de la vena hepática 4. DPIT 5. Trasplante de hígado.

Abdomen  335

Pancreatitis Aguda

El espectro patológico de pancreatitis aguda varía de la pancreatitis edematosa (leve y autolimitada) a la pancreatitis necrotizante. En la pancreatitis hemorrágica, hay hemorragia intersticial.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Causas (Fig. 5.40)

Enfermedad biliar (cálculos biliares) Consumo de alcohol (alcoholismo agudo y crónico) Postoperatoria (abdominal, no-abdominal) Post-CPRE Trauma Metabólico a. Insuficiencia renal b. Después del trasplante renal c. Hipertrigliceridemia d. Hipercalcemia (medicamentos hiperparatiroideos) e. Hígado graso agudo del embarazo Infecciones (hepatitis viral, parotiditis, ascariasis, micoplasma) 8. Inducida por medicamentos a. Asociación definida: sulfonamidas, estrógenos, furosemida, tiazidas, tetraciclina, ácido valproico. b. Asociación probable: acetaminofeno, ácido etacrínico, procainamida, metronidazol, AINES, inhibidores de la ECA. 9. Trastornos del tejido conectivo: LES, púrpura trombocitopénica trombótica 10. Úlcera péptica penetrante 11. Obstrucción de la ampolla de Vater (enteritis regional, divertículo duodenal) 12. Pancreatitis hereditaria, páncreas divisum.

Características Clínicas

Dolor abdominal (leve a severa y constante), náuseas, vómitos, distensión abdominal (hipomotilidad gástrica) y peritonitis química, fiebre de bajo grado, taquicardia, hipotensión (debido a la exudación de proteínas de la sangre y del plasma, vasodilatación debido a la liberación de cininas peptídicas y efectos sistémicos de las enzimas proteolíticas y lipolíticas liberadas en la circulación), ictericia (debido a edema de la cabeza del páncreas), nódulos eritematosos en la piel (debido a la necrosis de la grasa subcutánea), estertores basales, derrame pleural, ruidos intestinales disminuidos, pseudoquiste pancreático palpable, coloración azulada alrededor del ombligo (signo de Cullen), decoloración roja o verde marrón de los flancos (signo de Turner); estos dos últimos signos indican pancreatitis necrotizante severa.

Investigaciones

1. Amilasa sérica (no hay correlación entre el nivel de la enzima y la severidad de la pancreatitis): Los niveles aumentan hasta las 72 horas y el retorno a la normalidad en 1-2 semanas. Otras causas de la elevación de la amilasa sérica son las siguientes: a. Traumatismo pancreático, carcinoma b. Trastornos no-pancreáticos – parotiditis, litiasis, cálculos, macroamilasemia, cetoacidosis diabética, quemaduras, embarazo, trasplante renal, trauma cerebral, morfina, Ca de pulmón, mama, esófago. c. Otras causas abdominales: enfermedades del tracto biliar, úlcera péptica perforada o penetrante, obstrucción intestinal, embarazo ectópico, enfermedad crónica del hígado. El nivel de amilasa sérica no tiene valor pronóstico. 2. La medición de la lipasa sérica es preferible al de la amilasa sérica debido a que es igualmente sensible y tiene mayor especificidad (lipasa sérica normal 0-160 U/l) Elevación marcada de líquido peritoneal o amilasa pleural > 5000/dl también es sugestivo de pancreatitis. La persistencia elevada de la amilasa pancreática sugiere absceso, pseudoquiste o causa no-pancreática. 3. Abdomen y radiografía de tórax: Para descartar otras causas, víscera perforada. 4. TAC: Es útil incluso cuando el nivel de amilasa es normal. La TAC puede mostrar un flemón (masa sólida del páncreas inflamado), pseudoquistes (Fig. 5.41) o incluso colección del fluido pancreático. 5. USG y gammagrafía: Estos son útiles en la evaluación de la vesícula biliar y de la vía biliar (Fig. 5.42).

Indicadores de Mal Pronóstico

1. 2. 3. 4.

Criterios Ranson/Imrie (puntuación 7-8) Líquido peritoneal hemorrágico Falla orgánica Obesidad

1. Criterios Ranson/Imrie A. Al momento del ingreso o al diagnóstico 1. Edad > 55 años 2. Leucocitosis > 16,000/cmm 3. Hiperglucemia > 200 mg/dl 4. LDH sérica > 400 UI/L 5. AST > 250 UI/L. B. Durante la primeras 48 horas 1. Caída del hematocrito > 10% 2. Secuestro de líquidos > 4000 ml 3. Hipocalcemia < 8 mg/dl

336  Manual Práctico de Medicina PO2 < 60 mmHg, oliguria < 50 ml/hora, calcio sérico < 8 mg/dl, albúmina sérica < 3.2 g/dl. Pancreatitis Aguda Grave Es más común en adultos mayores (70 años) y personas con obesidad (IMC > 30). A menudo se asocia con choque, insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mm de Hg), insuficiencia renal (creatinina sérica > 2 mg) y hemorragia GI. La falla orgánica múltiple es común con los criterios de Ranson ≥ 3 y puntuación APACHE II > 8.

Diagnóstico Diferencial

Fig. 5.41: TC – pseudoquiste pancreático

Abdomen agudo, infarto de miocardio.

Complicaciones Sistémicas a. Choque e insuficiencia renal b. Diabetes mellitus c. Hipocalcemia (℞10 ml de gluconato de calcio IV al 10% lentamente) d. Necrosis grasa subcutánea e. Insuficiencia respiratoria f. CID g. Hiperglicemia transitoria.

Fig. 5.42: Pancreatografía retrógrada endoscópica – quiste pseudopancreático



4. 5. 6.

Hipoxemia (PO2 < 60 mm Hg) Aumento del BUN > 5 mg/dl después de líquidos IV Hipoalbuminemia < 3.2 g/dl.

Pronóstico La mortalidad se correlaciona de la siguiente manera teniendo en cuenta los criterios de A y B. Criterios 0-2 Mortalidad del 2% 3-4 Mortalidad del 15% 5–6 Mortalidad del 40% 7–8 Mortalidad del 100% 2. Líquido Hemorrágico Peritoneal Principales indicadores de mal pronóstico: Hipotensión – PA < 90 mmHg, taquicardia > 130/min,

Pancreáticas (después de 1 semana) Absceso, seudoquiste. Gastrointestinales Hemorragia, íleo paralítico, obstrucción duodenal (mecánica), ictericia obstructiva.

Manejo

Los principios básicos del manejo son los siguientes: 1. Nada por vía oral 2. Líquidos IV y coloides para mantener el volumen intravascular normal 3. Alivio del dolor con analgésicos 4. Succión nasogástrica para disminuir la liberación de gastrina del estómago 5. Monitor de pulso, PA, producción de orina, amilasa sérica, lipasa sérica, glucosa, calcio y gases en sangre. 6. Laparotomía y desbridamiento en pancreatitis hemorrágica

Abdomen  337 7. Terapia con antibióticos utilizando agentes que logran una alta concentración en el tejido pancreático disminuye la mortalidad especialmente en la pancreatitis necrotizante. Los agentes incluyen imipenem, ofloxacino y ciprofloxacino. 8. Otros fármacos con eficacia variable incluyen a. Glucagón b. Antagonistas de los receptores H2 c. Inhibidores de la proteasa – aprotinina d. Glucocorticoides e. Calcitonina f. AINES g. Octreotida h. Lexiplafant – inhibidor del factor activador de plaquetas i. Gabexate metilar – una antiproteasa.

Pancreatitis Crónica (Fig. 5.43)

La inflamación crónica del páncreas puede presentarse como episodios de inflamación aguda superpuesta en una lesión previa del páncreas o como daño crónico con dolor persistente o malabsorción. Consumo prolongado de los niveles de alcohol socialmente aceptables, es decir, 30 g/día o menos puede resultar en pancreatitis. La colelitiasis, estenosis del esfínter de Oddi, pueden causar pancreatitis.

Investigaciones 1. Radiografía simple de abdomen muestra calcificación del páncreas 2. USG y TAC muestra atrofia pancreática, calcificaciones, dilataciones y estenosis de la CBC (Fig. 5.44). 3. CPRE mientras se planifica la cirugía 4. Pruebas de función pancreática a. Prueba N-benzoil-tirosil-PABA: La prueba normal excluye la insuficiencia pancreática b. Prueba de estimulación de secretina/CCK: Para confirmar insuficiencia pancreática c. PTG (Prueba de Tolerancia a la Glucosa): Se lleva a cabo para demostrar diabetes mellitus d. Excreción fecal de grasa después de 5 días de colección de heces para demostrar esteatorrea e. PFH: Aumento de la fosfatasa alcalina indica obstrucción biliar.

Fig. 5.44: TC – calcificación pancreática

Fig. 5.43: Pancreatitis crónica

1.

Características Clínicas El dolor pancreático es continuo o intermitente, o incluso puede estar ausente. El dolor referido puede sentirse en el tórax anterior o el flanco. El dolor aumenta a menudo por el alcohol o las comidas pesadas ricas en grasa.

2.

También existe pérdida de peso, diarrea, esteatorrea, sensibilidad abdominal mínima y fiebre leve.

3. 4.

Tratamiento Extractos pancreáticos: 10,000-12,000 unidades de lipasa/comida. Se produce una reducción en la excreción de grasa fecal. Bloqueadores H2 y antiácidos para evitar la inactivación del extracto pancreático por el ácido gástrico. Abstinencia del alcohol, dieta baja en grasa (pueden darse triglicéridos de cadena media que no requieren lipasa para su absorción). Operaciones para el dolor incesante • Pancreatectomía • Pancreato-yeyunostomía término-terminal.

338  Manual Práctico de Medicina

Pancreatitis Tropical La pancreatitis tropical es una forma juvenil de la pancreatitis crónica calcificada no alcohólica que se encuentra casi exclusivamente en el mundo tropical. Se caracteriza por dolores abdominales recurrentes, cálculos pancreáticos intraductales, insuficiencia exocrina pancreática y diabetes. Las características únicas de esta condición son: 1. Afecta a las personas más jóvenes 2. Curso relativamente acelerado 3. No está asociado con el alcoholismo. Etiología No está claramente establecida. Las teorías son las siguientes: 1. Bajo estado nutricional. 2. Dieta Cassava que contiene glucósidos cianogénicos 3. Predisposición familiar y genética 4. Estrés oxidativo 5. Infecciosa – Coxsackie y hepatitis viral. Características Clínicas Afecta a los hombres en su mayoría con una edad media de 20 años, por lo general con un estatus socioeconómico pobre. Los hallazgos habituales incluyen la desnutrición proteico-calórica, hipertrofia parotídea bilateral, distensión abdominal, retraso del crecimiento y un tono cianótico peculiar de los labios. El dolor abdominal es clásicamente epigástrico con irradiación a la espalda, persistente y precipitado por la pesada dieta rica en grasas o alcohol. La deficiencia pancreática exócrina se manifiesta en forma de esteatorrea y se correlaciona directamente con daños endocrinos. Comparación entre Pancreatitis Alcohólica y Tropical





Pancreatitis alcohólica

Edad Sexo Diabetes Esteatorrea Cálculos Malignidad

35–45 Hombres Poco común Más común Poco común Poco común

Trasplante de Hígado

Pancreatitis tropical 20–40 Hombes mas que en mujeres Más común Poco común Más común Más común

El trasplante hepático se ha convertido en una garantía de vida cuando se lleva a cabo al inicio de la historia natural de la enfermedad hepática en fase terminal. El trasplante ortotópico del hígado significa la implantación de un órgano donante, después de la eliminación del órgano nativo, en la misma ubicación anatómica.

Selección del Cadáver Donante El hígado del cadáver donante para el trasplante se adquiere principalmente de las víctimas de lesión en la cabeza. Anteriormente, la asignación del trasplante hepático se basaba en la puntuación de Child Pugh Turcotte que utiliza cinco variables; a saber, ascitis, bilirrubina, albúmina, encefalopatía, y tiempo de protrombina. Ahora la asignación se basa en el modelo Meld –SCORE para la enfermedad hepática en fase terminal que incluye bilirrubina, creatinina y tiempo de protrombina.

Indicaciones En Niños 1. Atresia biliar 2. Hepatitis neonatal 3. Trastornos hereditarios del metabolismo a. Enfermedad de Wilson b. Tirosinemia c. Enfermedades por almacenamiento de glucógeno d. Enfermedades de almacenamiento lisosomal e. Síndrome de Crigler-Najjar tipo I f. Hipercolesterolemia familiar g. Hemofilia h. Protoporfiria i. Oxalosis hereditaria 4. Deficiencia de α1-antitripsina 5. Fibrosis hepática congénita 6. Enfermedad de Alagille (displasia arteriohepática con escasez de conductos biliares, malformaciones cardiacas congénitas como la EP) 7. Enfermedad de Byler – Colestasis intrahepática, insuficiencia hepática progresiva, RM, retraso del crecimiento. En Adultos 1. Cirrosis biliar primaria 2. Cirrosis biliar secundaria 3. Colangitis esclerosante primaria 4. Enfermedad de Caroli (múltiples dilataciones quísticas del árbol biliar) 5. Cirrosis criptogénica 6. Hepatitis crónica activa con cirrosis 7. Trombosis de la vena hepática 8. Hepatitis fulminante 9. Cirrosis alcohólica* 10. Hepatitis crónica viral* 11. Carcinoma hepatocelular primario* 12. Adenoma hepático. Nota: *Indicaciones controvertidas para trasplante de hígado.

Abdomen  339

Contraindicaciones

2. Monitorización continua de la función cardiaca y pulmonar 3. Disfunción renal (hipoperfusión y necrosis tubular aguda) 4. Hemorragia intraperitoneal 5. Anemia (hemorragia GI alta o anemia hemolítica transitoria, generalmente de origen autoinmune, anemia aplásica, trombocitopenia transitoria) 6. Infecciones bacterianas, fúngicas y virales.

Contraindicaciones Relativas 1. Edad > 60 años 2. Infección altamente replicativa por el HBV 3. Trombosis de la vena portal 4. Enfermedad renal pre-existente (no asociada con enfermedades del hígado) 5. Sepsis intrahepática o biliar 6. Hipoxemia severa (cortocircuitos de derecha a izquierda) 7. Cirugía hepatobiliar extensa previa 8. Control de los trastornos psiquiátricos graves.

En el Período Inmediato Post-Trasplante a. Neumonía b. Infecciones de la herida c. Colecciones abdominales infectadas d. IVU e. Infecciones de las líneas IV.

1. Enfermedad sistémica que amenaza la vida 2. Infección extrahepática no controlada por bacterias u hongos 3. Enfermedad cardiopulmonar pre-existente 4. VIH 5. Abuso activo de drogas/alcohol 6. Múltiples anomalías congénitas incorregibles que ponen en peligro la vida.

Complicaciones Hepáticas a. Falla primaria del injerto (como resultado de una lesión isquémica al órgano) b. Compromiso vascular (trombosis/estenosis de la vena porta o de la anastomosis de la arteria hepática) c. Falla u obstrucción de la anastomosis biliar d. Rechazo. Ictericia Postoperatoria 1. Prehepática: Transfusión (aumento del pigmento Hb, por hemólisis, hematomas, equimosis y otras colecciones de sangre). 2. Intrahepática a. Temprana: Medicamentos o anestesia, lesiones por hipoperfusión secundarias a choque, sepsis, colestasis postoperatoria benigna b. Tardía: Hepatitis post-transfusión, enfermedad pulmonar recurrente. 3. Posthepática: Obstrucción biliar y disminución del aclaramiento renal de la bilirrubina conjugada. No Hepáticas 1. Sobrecarga de líquidos en el postoperatorio debido a las pérdidas masivas de líquido y los cambios de fluidos

Más allá del 1er. período post-transplante: CMV, herpes, infecciones por hongos (Aspergillus, Nocardia, Candida, Cryptococcus), infecciones por micobacterias y parásitos (Pneumocystis carinii, Toxoplasma).

Inmunosupresión

Se han utilizado varias combinaciones de ciclosporina, glucocorticoides, azatioprina, OKT3. Trasplante de Donante Vivo Debido a la falta de disponibilidad de órganos de cadáveres, los transplantes de donantes vivos entran en la práctica. Aquí, se realiza el trasplante del lóbulo derecho del hígado de un adulto sano en un receptor adulto o del lóbulo izquierdo del hígado en un receptor de niño. Trasplante de Hígado Auxiliar Aunque el trasplante ortotópico de hígado proporciona una rápida restauración media de la función hepática en pacientes con insuficiencia hepática aguda, lleva consigo dos importantes desventajas: 1. La necesidad de inmunosupresión de por vida 2. La eliminación de la posibilidad de que el hígado nativo de forma espontánea pueda regenerarse. Estos son eludidas mediante el trasplante de hígado auxiliar, en el que un segmento adicional de hígado es implantado para proporcionar ayuda temporal. Hoy en día, una parte del hígado nativo se sustituye con una sección equivalente del órgano donado. Esto se llama trasplante hepático auxiliar ortotópico parcial (THAOP). Esta técnica se ha encontrado útil en el síndrome de Crigler-Najjar.

340  Manual Práctico de Medicina Trasplante Hepático Dividido Un órgano de cadáver puede dividirse entre dos destinatarios – adulto y niño. Los adultos reciben el lóbulo derecho y el niño recibe el lóbulo izquierdo del hígado del cadáver.

ción de plasma en el espacio extracapilar. El retorno del ultrafiltrado para el paciente, permite que la entrega de productos de alto peso molecular incluyan factores de coagulación.

Hígado Bioartificial Esta técnica recién inventada se ha utilizado en pacientes con insuficiencia hepática aguda, como un puente hasta que el hígado nativo se regenere o hasta que un órgano donante esté disponible. Se han empledo sistemas que utilizan cultivos de hepatocitos humanos que tendrían la capacidad de eliminar toxinas y proporcionar funciones sintéticas. El dispositivo de asistencia extracorpórea hepática (DAEH) utiliza cultivos de células de hepatoblastoma humanas cultivadas en el espacio extracapilar de un dializador de fibras huecas. La sangre venosa es bombeada a través de las fibras, dando lugar a la ultrafiltra-

La supervivencia a largo plazo es del 60-80%.

Porcentaje de Éxito

Sistema de Recirculación Molecular Adsorbente (SRMA) SRMA se basa en el principio de la diálisis con albúmina. Se compone de tres compartimentos – circuito sanguíneo, circuito de la albúmina y circuito renal. Aquí, la sangre es dializada contra una solución que contiene albúmina a través de una membrana adecuada. Las toxinas de unión de la albúmina son potencialmente absorbidas por los sitios de unión de albúmina dializada y por lo tanto se elimina de la sangre.

Capítulo

6

Hematología

342  Manual Práctico de Medicina

Hematopoyesis y Factores de Crecimiento Hematopoyéticos La proliferación de las células hematopoyéticas tempranas ocurren cuando el embrión crece y se convierte en feto (10-12 semanas). Durante la vida fetal temprana, después de la sexta semana de embarazo hasta el segundo trimestre, el hígado y el bazo son los sitios más importantes para la hematopoyesis. Los sitios de hematopoyesis cambian gradualmente desde el hígado y el bazo a las cavidades medulares de los huesos. Al nacer, las cavidades medulares virtuales de cada hueso contribuyen a éste proceso proliferativo. Las células pluripotenciales permanecen en otros órganos del sistema retículo-endotelial como “células de descanso” hematopoyéticas. Estos dan lugar a la hematopoyesis extramedular, cuando existe una demanda.

Células Madre Hematopoyéticas Estos son un clon único de células, capaces de diferenciarse en las líneas de células múltiples del sistema hematopoyético (Fig. 6.1). La proliferación de células madre está bajo influencia directa de factores de crecimiento hematopoyéticos presentes en el sistema reticuloendotelial.

Diferenciación de Células Madre Hematopoyéticas Nombre de la Función

célula

Eritrocitos

La Hb presente en los eritroctos ayuda en el mecanismo de transporte sanguíneo de O 2 y CO 2 ; tiene un rol mínimo en el equilibrio ácido-base. Neutrófilos Estos son los fagocitos capaces de ingerir bacterias y hongos por quimiotaxis y opsonización. Las bacterias son eliminadas por mecanismos dependientes de O2 (producción de H2O2, eliminación de mieloperoxidasa) e independientes de O2 (liberación de lisozima, lactoferrina, y reducción del pH en el fagosoma). También producen transcobalamina III, una proteína de unión de la vitamina B12 que aumenta en la leucemia. Liberan sustancias dañinas tisulares después de la ingestión de cristales de ácido úrico. Eosinófilos Estos son fagocitos débiles y se asocian con reacciones alérgicas. Ingieren complejos antígeno-anticuerpos y pueden procesar proteínas extrañas. También tienen un papel en la contención de la infestación parasitaria. Basófilos Estos son fagocitos pobres y pueden unirse a la molécula IgE. La degranulación de los basófilos puede ocurrir con la liberación de histamina (hipersensibilidad tipo I). También contienen heparina que participa en el metabolismo de los lípidos. Monocitos Estos son fagocíticos y constituyen el sistema monocitomacrófago que elimina los desechos así como los microorganismos por fagocitosis; ayuda en la recopilación y presentación de material antigénico a los linfocitos. Ayudan en la lisis de las células tumorales. También producen IL-I y FNT y otros mediadores de

reacción en fase aguda. Ellos producen el factor derivado del crecimiento plaquetario y ayuda en la curación y la remodelación tisular. La tromboplastina tisular se produce en respuesta a la endotoxina bacteriana, con lo que la activación de la vía extrínseca de la coagulación conduce a la coagulación intravascular. Linfocitos Estos se derivan de las células madre comprometidas de la médula ósea y migran hacia el timo (células T). Otros se convierten en células B (bolsa de Fabricio en las aves). Muy pocas se convierten en células nulas. Las células T están implicadas en la inmunidad mediada por células. Las células B están implicadas en la inmunidad humoral mediante la producción de anticuerpos. Trombocitos R e s p o n d e n r á p i d a m e n t e a A D P, t r o m (plaquetas) bina y colágeno, y se adhieren al subendotelio vascular convirtiéndose en esféricos. Hay tres tipos de gránulos de almacenamiento. Los gránulos α contienen fibrinógeno, FvW. Los gránulos densos contienen ADP y serotonina. También tienen lisosomas que contienen hidrolasas ácidas. La liberación de los contenidos causa agregación plaquetaria y depósito de fibrina en la superficie plaquetaria. En la activación, las plaquetas liberan ácido araquidónico que resulta en la formación de tromboxano A2 que a su vez estimula la agregación plaquetaria.

Naturaleza de las Células Madre de la Médula Ósea

• • • • •

Capacidad de renovación Gran potencial de proliferación y diferenciación Da lugar a todos los linajes linfo-hematopoyéticos Relativamente inactivo pero la población cíclica fácilmente inducida en el ciclo celular. El potencial da lugar a una variedad de células no hematopoyéticas.

• • • • • • •

Leucemia mielocítica aguda Leucemia mielocítica crónica Mielofibrosis y metaplasia mieloide Policitemia rubra vera Anemia aplásica Neutropenia cíclica Hemoglobinuria paroxística nocturna

Enfermedades de las Células Madre

Aplicación Terapéutica de las Células Madre

• Restauración de la hematopoyesis después de la quimiorradioterapia ablativa • Tratamiento de los trastornos de la médula ósea como la anemia aplásica • Tratamiento de las enfermedades de inmunodeficiencia • Ayuda en la cicatrización de las heridas crónicas cutáneas • Utilización como un vehículo para la terapia génica

Factores de Crecimiento Hematopoyético

Estos son un grupo heterogéneo de citocinas que estimulan a las células progenitoras del sistema hematopoyético

Hematología  343

Fig. 6.1: Diferenciación de las células hematopoyéticas

e inducen proliferación y maduración. Estas hormonas juegan un papel fundamental en la regulación de todas las células hematopoyéticas en la salud y la enfermedad. Principales Factores de Crecimiento 1. Eritropoyetina: Ésta es sintetizada por las células peritubulares del riñón en respuesta a la hipoxemia, y esta siempre presente en pequeñas cantidades en la orina humana. Aproximadamente el 10% de la eritropoyetina endógena es secretada por el hígado. La vida media en plasma de la eritropoyetina en pacientes anémicos es de 6-9 horas, y se acorta con tratamiento continuo. El gen que codifica la eritropoyetina está localizado en el cromosoma 7 (C7, q11-22). El nivel normal sérico es de 10 a 25 UI/L. 2. Interleucina (IL-3): Los linfocitos T producen IL-3, y este factor no es específico de linaje. IL-3 parece estimular la producción y la renovación del com-

partimento pluripotencial de las células madre, y para la diferenciación en todas las líneas de células mieloides y linfocíticas. El gen que codifica la IL-3 está localizado en el cromosoma 5 (C5, q23-31). 3. Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (FEC-GM): FEC-GM es sintetizado y secretado por las células estromales de la médula ósea, fibroblastos, células T, y células endoteliales. FEC-GM estimula el crecimiento de los progenitores de granulocitos, monocitos, y eritrocitos, y usualmente causa eosinofilia. Activa granulocitos y monocitos/macrófagos y estimula la fagocitosis y otras funciones de dichas células. 4. Factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC-G): El FEC-G es una glicoproteína potente y de bajo peso molecular que estimula la proliferación y maduración de precursores de los granulocitos. Este factor es producido por células del estroma, monocitos,

344  Manual Práctico de Medicina Otras Citocinas que Afectan la Hematopoyesis Citocinas

Locus del gen

IL-1 IL-2 IL-3 IL-4 IL-5 o factor estimulante 2 de células B IL-6 IL-7 Brazo largo del cromosoma 8 IL-8 Brazo largo del cromosoma 4 (C4q) IL-9 Cromosoma 5 (C5q31) IL-10 Cromosoma 1 IL-11 IL-12 IL-13 - IL-14 - IL-15 -

Función Pirógeno endógeno, induce producción de otras citoci- nas de otras células, coesti- mula a las células madre, modula la respuesta inmune Factor de crecimiento de células T, inhibe la mielopo- yesis Estimula múltiples linajes hematopoyéticos Estimula células B y modu- la la respuesta inmunológica Potente factor de diferenciación de eosinófilos, provoca un aumento de eosinófilos periféricos Principal mediador de la inflamación y respuesta inmune; importante factor de crecimiento de células mieloides Importante factor de crecimiento y de diferencia- ción para las células T; actúa sinérgicamente con IL-2 e IL-6 Un potente factor quimio- táctico activador para neutrófilos y también para células T y eosinófilos Actúa sinérgicamente con IL-4 para potenciar la producción de anticuerpos por las células B Potente inmunosupresor de la función de los macrófagos regulando la expresión del antígeno del CMH de clase II Un mediador inflamatorio que estimula la síntesis he- pática de reactantes de fase aguda Produce interferón gamma (IFN-γ) a partir de células T y células NK y ayuda en la diferenciación de las células T colaboradoras Similar en acción a la IL-4 en células B y monocitos, induce producción de IFN-γ por linfocitos granulares grandes y estimula las célu- las T Induce la proliferación de células B e inhibe la síntesis inmunoglobulina Comparte actividad con la IL-2, facilita la producción de IFN-γ y FNT-α junto con IL-12, estimula la prolifera- ción de células T activadas, células NK y mastocitos

IL-16 - IL-17 - IL-18 - Factor de células madre (FCM) IL-19 IL-20 IL-21 IL-22 IL-23 IL-24 IL-25 IL-26 a 29



Quimioatractante de CD 4 + células T y estimulante del factor de crecimiento. Estimula células T adheren- tes como los macrófagos para secretar diversas citocinas, induce prolifera- ción de células T, estimula granulopoyesis. Similar a la IL-12, aumenta la inmunidad mediada por células (IMC), modula la función de células T, B y NK, induce el IFN-γ en célu las T colaboradoras tipo 1 y NK. Promueve la proliferación de células T junto con IL-3 e IL-4 Induce la IL-6, FNT-α y apoptosis celular Proliferación de queratinocitos Factor de supervivencia de células mieloides, regu- lación de las células T y NK Homólogo IL-10, produc- ción de fase aguda por los hepatocitos Inflamación autoinmune del cerebro, se superpone con la IL-11 y 12 Apoptosis tumoral Proliferación celular linfoi- de, induce la IL-4, IL-5, e IL-13 Identificados y bajo evaluación

macrófagos y células endoteliales. Dentro de las 48 horas después de la administración, el número de neutrófilos circulantes aumenta dramáticamente. El efecto es el linaje específico y dosis dependiente. La codificación de genes para el FEC-G se encuentra en el cromosoma 17 (C17, q11-21). 5. Factor estimulante de colonias de macrófagos (FEC-M): El FEC-M es secretado por células del estroma, macrófagos y fibroblastos. Es un potente estimulador de la función de los macrófagos y la activación que resulta en la estimulación y elaboración de otras citocinas resultantes en una mayor expresión del antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de clase II en los macrófagos y aumenta la citotoxicidad. Existe un ligero a moderado aumento en los glóbulos blancos después de su administración. El gen del FEC-M se encuentra en el cromosoma 5 (C5, q33). 6. Interleucina-2 (IL-2) o factor de crecimiento de células T (FC-T): La IL-2 es sintetizada y secretada es sintetizado y secretado por las células T activas, principalmente las células T colaboradoras. La IL-2 conduce a la expansión clonal de antígenos específicos de células T y la inducción de la expresión de receptores de IL-2

Hematología  345 (CD25) en la superficie de membrana de las células T. Induce a los linfocitos citotóxicos no restringidos del CMH. También estimula la proliferación de las células NK y células B. 7. Interleucina-4 (IL-4) y factor estimulante de células B (BSF-1): Este es un potente factor de crecimiento derivado de células T y mastocitos activos. La IL-4 induce la proliferación y la diferenciación de las células B y la expresión de antígenos del CMH de clase II en células B en reposo. La IL-4 también puede activar células T, monocitos/macrófagos, mastocitos, fibroblastos y células endoteliales. 8. Trombopoyetina: Este es el principal regulador de la proliferación de megacariocitos, diferenciación y producción de plaquetas. Estimula y apoya la supervivencia de células madre primitivas. Estas citocinas pueden ser importantes en la contribución del delicado equilibrio y regulación de la hematopoyesis. A través de tecnología de ADN recombinante, muchas de estas citocinas han estado disponibles en cantidades suficientes permitiendo la realización de estudios clínicos. Factores de Crecimiento Hematopoyético Disponibles en el Mercado y sus Usos Clínicos

Factor

Usos clínicos

Aceleración de la recuperación mieloide en pacientes con linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica aguda (LLA) o la enfermedad de Hodgkin que se someten a trasplante de médula ósea autóloga Factor estimulante de Neutropenia en enfermedades malignas colonias de granuloci- no mieloides en pacientes tratados con fártos recombinante hu- macos mielosupresores o quimioterapia mano Eritropoyetina recom- Anemia de la enfermedad renal crónica (en pacientes dependientes de diálisis) binante humana carcinoma de células renales avanzado Interleucina-2 IFN-α Leucemia mielocítica crónica (LMC) en fase inicial, leucemia de células pilosas, micosis fungoide, síndrome de Sézary, melanoma maligno, mieloma múltiple, Virus Linfotrópico T Humano tipo 1 (VLTH-1) asociado a leucemia o linfoma. Esclerosis múltiple remitente recidivante, IFN-β enfermedad injerto contra el huésped IFN-γ (EICH), enfermedad granulomatosa crónica, fibrosis pulmonar idiopática Trombocitopenia inducida por quimioteIL-11 rapia Trombocitopenia Trombopoyetina Se utiliza en perfusión aislada de la exFNT-α tremidad en el sarcoma y el melanoma Factor de crecimien- FCQ recombinante humano disminuye to de queratinocitos EICH intestinal mediante la preservación del injerto contra el efecto de la leucemia. (FCQ) Puede ser usado en cicatrización de heridas y el cáncer de próstata Puede ser utilizado en el carcinoma de FEC de monocitos/ células renales, melanoma e infecciones macrófagos fúngicas graves Factor de células madre Estimulación hematopoyética progenitora, movilización de células madre cuando se utiliza junto con FEC-G y en anemia aplásica Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos recombinante humano

Valores Normales de Referencia en Hematología

1. Hemoglobina y Hematocrito









Edad





Hb g/dl





Hct



Recién nacido 17 52 Infancia 12 36 Adulto Hombre 16 ± 2 47 ± 6 Mujer 14 ± 2 42 ± 6 Embarazo 12 ± 2 37 ± 6

2. Volumen corpuscular medio (VCM) Hct × 10      _______________________ = 90 + 8 fl Conteo de GR × 106        3. Hemoglobina corpuscular media (HCM) Hb g/dl × 10    _______________________ = 30 + 3 pg Conteo de GR × 106      4. Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)   Hb g/dl × 10    MCH         __________________   Ó _________ = 33 + 2%       Hct       MCV 5. Diámetro corpuscular medio DCM de 50 células en un frotis = 7.5 µ (Hombre y Mujer) 6. Conteo de GR Hombre 4.5 a 5.5 millones/mm3 Mujer 4 a 4.5 millones/mm3 7. Vida útil de los GR 120 días (100-120) 8. Ancho de distribución de los glóbulos rojos AGR = 11 a 16 9. Conteo de reticulocitos Hombres 1.6 ± 0.5% Mujeres 1.4 ± 0.5%

Conteo Absoluto de Reticulocitos Recuento Absoluto de Reticulocitos = % de reticulocitos x Conteo GR/mm3 Un aumento de reticulocitos mayor de 100,000/mm3 sugiere una médula ósea hiperproliferativa asociada con pérdida o destrucción de glóbulos rojos. La anemia con bajo recuento de reticulocitos sugiere deterioro de la producción de glóbulos rojos.

Índice de Reticulocitos*

        Hct Observado   1 % de reticulocitos × _________________  × ___             Hct Normal     2 (* El porcentaje de reticulocitos puede ser corregido por la reducción en los recuentos de glóbulos rojos en la anemia al multiplicar el porcentaje con la relación de Hct

346  Manual Práctico de Medicina observado a Hct normal. Este porcentaje de reticulocitos corregido puede ajustarse teniendo en cuenta que en la anemia existe liberación prematura de reticulocitos y la corrección se llevará acabo dividiendo el % de reticulocitos corregido por 2 lo que se denomina como índice de reticulocitos.)

Morfología Periférica (Fig. 6.2)

a. Acantocitos/Células espinosas: Los GR muestran muchas espículas irregulares – Por ejemplo, abetalipoproteinaemia b. Anisocitosis: Variaciones en el tamaño de los GR – Por ejemplo, anemia por deficiencia de hierro, anemia megaloblástica, talasemia

c. Poiquilocitosis: Variaciones en la forma de los GR – Por ejemplo, anemia por deficiencia de hierro, anemia sideroblástica, talasemia d. Hipocromía: GR menos teñidos – Por ejemplo, anemia por deficiencia de hierro, anemia sideroblástica e. Microcitosis: GR pequeños < 75 fl – Por ejemplo, anemia por deficiencia de hierro, talasemia, anemia congénita sideroblástica f. Macrocitosis: GR agrandados – VCM > 100 fl – Por ejemplo, anemia por deficiencia de B12 o folato g. Imagen dismórfica: Combinación de microcitosis y macrocitosis – Por ejemplo, anemia por deficiencia de hierro parcialmente tratada, deficiencia mixta de Fe, ácido fólico o vitamina B12, anemia postransfusional, anemia sideroblástica.

Fig. 6.2: Morfología de los GR en frotis periférico

Hematología  347 h. Células burr: GR con espinas regulares – Por ejemplo, uremia i. Histiocitos: Fragmentación de GR – Por ejemplo, hemólisis intravascular j. Basófilo moteado: Moteado de los GR con puntos finos en la tinción básica – Por ejemplo, envenenamiento por plomo, talasemia, anemias diseritropoyéticas k. Cuerpos de Howell Jolly: Restos nucleares en GR – Por ejemplo post-esplenectomía, hipoesplenismo, rara vez en leucemia, anemia por deficiencia de hierro, anemias megaloblásticas. l. Cuerpos de Heinz: Precipitación de hemoglobina en los GR – Por ejemplo, hemoglobinas inestables, estrés oxidativo m. Esferocitos: GR pequeños densamente teñidos con pérdida de palidez central – Por ejemplo, esferocitosis hereditaria, anemias inmunohemolíticas n. Células diana o en sombrero mexicano: GR con un centro oscuro rodeado de una banda de luz que se vuelve a rodear por un anillo oscuro – Por ejemplo, talasemia, Hb S y C, enfermedad hepática o. Cuerpos de Pappenheimer: Granulado de siderocitos – Por ejemplo, envenenamiento por plomo, carcinomatosis, post-esplenectomía p. Reticulocitos: GR jóvenes con una red de sustancia basófila precipitada que denota regeneración sanguínea activa. q. Estomatocitos: GR en forma de copa que tienen una ranura como en la zona central pálida debido a la falta de la proteína 7.2 (estomatina) de la membrana eritrocitaria y de proteínas Rh.

Conteo de GB

Recuento total – 4000-11000 células/mm3 Cuenta diferencial: Polimorfos – 40-75% (2.2-8.6 x 103/μL = 2,200-8,600) Linfocitos – 20-45% (0.8 a 3.5 x 103/μL = 800-3,500) Monocitos – 2-10% (0.2-0.8 x 103/μL = 200-800) Eosinófilos – 4-5% (0.04-0.5 x 103/μL = 40-500) Basófilos – 0-1% (0.01 a 0.12 x 103/μL = 10-120)

VSG Hombre – 0-20 mm/hora Mujer – 0-30 mm/hora

Análisis Automatizado Completo de Sangre

Anemia

La anemia puede definirse como un estado en el que el nivel de hemoglobina de la sangre está por debajo del rango normal para la edad del paciente y el sexo (varones < 12 g/dl; mujeres < 10 g/dl).

Causas de Resultados Erróneos

Resultados

Aumento de la hemoglobina Disminución de la hemoglobina Aumento de VCM Aumento en el conteo de GB Disminución del recuento plaquetario

Condiciones Lipemia, ictericia, recuento muy elevado de GB Extracción de sangre duran- te una venoclisis, mezcla incorrecta de la mezcla. Hiperosmolaridad no cetósica, aglutinación en frío Presencia de GR nucleados Agregados plaquetarios o satelitismo, coágulos en la muestra

Definición de la OMS Hombre < 13 g/dl Mujer < 12 g/dl

Causas de Anemia

1. Disminución o ineficiencia de producción de la médula ósea a. Hierro, vitamina B12, folato u oligoelementos (zinc, cobalto) inadecuados b. Hipoplasia de la médula ósea c. Infiltración de células malignas. 2. Causas periféricas (aumento de la destrucción o pérdida de GR) a. Pérdida de sangre b. Hemólisis c. Hiperesplenismo.

Clasificación Práctica de la Anemia Anemias Microcíticas (VCM < 80 fL) • • • • • • •

Anemia ferropénica Talasemia Anemia sideroblástica ligada al cromosoma X Envenenamiento por plomo Artritis reumatoide Linfoma de Hodgkin Mielofibrosis con metaplasia mieloide

Anemias Macrocíticas (VCM > 100 fL) • • • • • •

Deficiencia de B12/Folato Síndrome mielodisplásico Enfermedad hepática Reticulocitosis Tratamiento de la hidroxiurea Consumo excesivo de alcohol

Anemias Normocíticas (VCM 80-100 fl) Causas intrínsecas:

348  Manual Práctico de Medicina • • • •

Anemia aplásica idiopática Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) asociada a anemia aplásica. Eritropoyesis ineficaz – Síndromes mielodisplásicos (SMD) y distrofia miotónica congénita y distrofia miotónica congénita (DMC) Diseritropoyesis congénita (ACD tipos I, II, III)

Causas extrínsecas: • • • • • • • • •

Insuficiencia renal Trastornos endócrinos Anemia de enfermedades crónicas Inmunidad mediada por aplasia de células rojas Trastornos infiltrativos de la médula Anemias hemolíticas Consumo de medicamentos asociados Toxina asociada Radiación asociada.

Clasificación La clasificación de la anemia se basa en el índice de los reticulocitos. Índice de Reticulocitos < 2.5 Trastorno de Maduración En el trastorno de maduración, el defecto se da tanto en el citoplasma como en el núcleo. El resultado final es microcitosis o macrocitosis.

Índice de Reticulocitos ≥ 2.5 Hemorragia Pérdida de sangre Hemólisis • Membrana anormal • Hemoglobinopatías • Hemólisis intravascular • Defecto autoinmune • Fragmentación de hemólisis • Defecto metabólico En presencia de anemia 1. VCM normal indica anemia por pérdida aguda o enfermedad crónica (VCM normocítico entre 78 a 98 fL). Causas: Enfermedad crónica, fallo de la médula ósea, hemólisis, hipotiroidismo, insuficiencia renal y embarazo. 2. VCM bajo indica deficiencia de hierro o talasemia (microcítico – alrededor de 75 fL). Causas: deficiencia de hierro, talasemia, anemia sideroblástica congénita. 3. VCM alto indica deficiencia de B12 o ácido fólico (macrocítica – VCM > 100 fL). Causas: deficiencia de B12 y folato, enfermedad hepática alcohólica, reticulocitosis, infiltración medular, hipotiroidismo.

Defecto Citoplasmático (Microcítico- hipocrómico)

Síntomas y Signos

• Deficiencia de hierro • Talasemia • Anemia sideroblástica

La presentación clínica de la anemia depende de la rapidez con la que la anemia se desarrolla y el mecanismo patológico detrás de él. a. Anemia crónica progresiva: Laxitud, fatiga, pérdida de resistencia, dificultad para respirar, taquicardia, palidez de la piel y membranas mucosas, signos de insuficiencia cardiaca en la anemia grave, incluyendo dilatación cardiaca, soplos de flujo sistólico, edema, etc. b. Anemia por pérdida de sangre: La hipovolemia domina el cuadro clínico. 10-15% de pérdida – inestabilidad vascular > 30% de pérdida – hipotensión postural y taquicardia > 40% de pérdida – choque hipovolémico, confusión, disnea, diaforesis, taquicardia, hipotensión. c. Anemia hemolítica: Dolor de espalda agudo debido a hemólisis intravascular, hemoglobinuria, signos de insuficiencia renal.

Defectos Nucleares (Macrocítico-hipercrómico) • • • •

Deficiencia de folato Deficiencia de vitamina B12 Toxicidad de medicamentos Anemia refractaria

Médula Hipoproliferativa El resultado es la anemia normocítica normocrómica. Daños medulares: • Infiltración • Fibrosis • Aplasia Disminución de la estimulación: • Inflamación • Defecto metabólico • Enfermedad renal

Anemia por Deficiencia de Hierro

La hemoglobina es normalmente el compartimiento de hierro más grande del cuerpo. La Hb es de 0.34% de hierro

Hematología  349 en peso. En un adulto, su contenido total de hierro en el compartimento de Hb es de aproximadamente 2 g. La hemoglobina al nacer es alrededor de 20 g/dl y se reduce a 10 g/dl a los 3 meses de edad. En los hombres, el nivel normal de hemoglobina es de aproximadamente 14 g/dl y en las mujeres cerca de 12 g/dl.

Metabolismo del Hierro El hierro tomado en la dieta se absorbe en todas las partes del tracto gastrointestinal especialmente en la mucosa duodenal. Un medio ácido favorece la absorción del hierro y la formación de complejos macromoleculares solubles de hierro con vitamina C, azúcar, aminoácido o bilis en el duodeno. Sólo el 10% del hierro ingerido se absorbe. El nivel normal de hierro en suero es de 50 a 150 mg/dl. La deficiencia de hierro franca aumenta la absorción en un 30-40% y en la sobrecarga de hierro, la absorción disminuye. La absorción de hierro aumenta en (1) estado ferroso, (2) aumento de la eritropoyesis, (3) deficiencia de hierro. La absorción de hierro se reduce en (1) estado férrico, (2) presencia de fosfatos y fitatos, (3) hipoplasia de la médula ósea. El hierro absorbido se almacena en forma de ferritina (forma soluble en agua) y hemosiderina (forma insoluble en agua). En los hombres, el compartimiento de almacenamiento contiene alrededor de 1000 mg de hierro y en las mujeres, oscila desde 0 hasta 500 mg; en un tercio de las mujeres sanas, no hay hierro significativo en el compartimiento de almacenamiento. Los órganos de almacenamiento son el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y la médula ósea. El hierro es transportado después de unirse a la transferrina, una proteína citoplasmática. El compartimiento del transporte de hierro contiene 3 mg de hierro. La concentración de transferrina en el plasma se mide mediante la estimación de la capacidad de la unión total de hierro o inmunológicamente. Normalmente l mg de hierro elemental se pierde del derramamiento de células senescentes del tracto gastrointestinal y tracto genitourinario, y de la descamación de la piel.

Causas de la Deficiencia de Hierro (Fig. 6.3) 1. Aumento de la utilización de hierro (aumento de la demanda) Aceleración del crecimiento postnatal

Fig. 6.3: Causas de anemia ferropénica del TGI

2. 3. 4.

Estirón en la adolescencia Tratamiento con eritropoyetina Pérdida fisiológica de hierro Menstruación Embarazo Pérdida patológica de hierro Sangrado gastrointestinal Sangrado genitourinario Hemosiderosis pulmonar Hemólisis intravascular Flebotomía de policitemia rubra vera Disminución de la ingesta de hierro Dieta rica en cereales Pica, modas alimentarias, malabsorción Inflamación aguda o crónica.

Causas Fisiológicas En los niños, el hierro disponible durante el parto es adecuado para la eritropoyesis de 3 a 4 meses y después del destete los alimentos ricos en hierro deben ser sustituidos. Si el destete se retrasa, la anemia se desarrolla. La prematurez y la hemorragia del cordón umbilical al nacer privan al bebé de la reserva de hierro normal. En los adolescentes, la deficiencia de hierro se produce durante el crecimiento y también se produce debido a la forma de alimentarse. En los Adultos, (Mujeres que Menstrúan) La menstruación provoca una pérdida promedio de 30 mg de hierro por mes. En el embarazo, no hay pérdida menstrual. Sin embargo, se necesita de hierro adicional para el feto, la placenta, y para el aumento de la masa de glóbulos rojos y la pérdida de sangre durante el parto.

350  Manual Práctico de Medicina

Requerimiento de hierro en hombres 1 mg por día Requerimiento de hierro en mujeres 2 mg por día Requerimiento de hierro durante el embarazo 3 mg por día

En Mujeres Post-menopáusicas y Hombres Adultos La causa más común de deficiencia de hierro en este grupo es la hemorragia gastrointestinal (gastritis inducida por fármacos, neoplasia gastrointestinal, úlceras pépticas).

9. Los niveles séricos de la proteína receptora de transferrina aumentan (normal 4-9 µg/dl). Nota: *El hierro sérico, capacidad total de fijación de hierro (CTFH) y saturación de transferrina, tienen un valor de diagnóstico muy limitado, ya que los resultados son variables durante condiciones fisiológicas y durante enfermedades inflamatorias.

En Todas las Edades Anquilostomiasis, esquistosomiasis, dieta deficiente en hierro son las causas de la deficiencia de hierro en todas las edades, especialmente en ancianos. Etapas de la Anemia Ferropénica Hay tres etapas en el desarrollo de la anemia ferropénica. a. Balance negativo de hierro b. Eritropoyesis deficiente en hierro c. Anemia ferropénica.

Características Clínicas

Los pacientes pueden tener estomatitis angular, glositis atrófica, coiloniquia, cabello quebradizo, prurito, pica, Síndrome de Plummer-Vinson (ferropenia, disfagia -red hística postcricoidea) o menorragia.

Investigaciones

1. Nivel de hemoglobina: Cuando la Hb es mayor a 10 g/dl, los síntomas de la anemia se desarrollan sólo en el esfuerzo o por hipoxia o por gran altitud. Si el nivel de Hb es inferior a 7 g/dl, el paciente es sintomático incluso en reposo. También hay pérdida de pigmentación en el pliegue palmar (Fig. 6.4). 2. GR microcíticos hipocrómicos (CHCM < 32%) en el frotis de sangre periférica. 3. Recuento de plaquetas elevado puede indicar hemorragia. 4. Técnica con azul de Prusia (tinción de Perl) demuestra las reservas de hierro en la médula ósea. 5. El nivel de ferritina sérica es bajo (la primera para reflejar la deficiencia de hierro). Es a menudo menor de 12 mcg/l; los valores > 80 mcg/L, eliminan la anemia por deficiencia de hierro (nivel normal ferritina – 15 a 400 mcg/l). 6. *La absorción de hierro se incrementa y la capacidad total de fijación del hierro total se eleva. 7. Las células rojas marcadas con cromo pueden ser usadas para medir la pérdida de sangre en el intestino. 8. La protoporfirina eritrocitaria se incrementa – > 200 µg/dl (valor normal – 30-50 µg/dl).

Fig. 6.4: Anemia por deficiencia de hierro – microcitos hipocrómicos

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Diagnóstico Diferencial

Anemia por enfermedades crónicas Talasemias Hemoglobinopatías (Hb E) Enfermedad hepática crónica Enfermedad renal crónica Trastornos mielodisplásicos (anemia refractaria con sideroblastos en anillo) 7. Trastornos mieloproliferativos 8. Anemia sideroblástica hereditaria 9. Mixedema 10. Atransferrinaemia congénita.

Manejo

1. Tratar la causa subyacente. 2. Sustitución de hierro por sulfato ferroso 200 mg tds por vía oral. 200 mg de sulfato ferroso contiene 60 mg de hierro elemental. La terapia oral es la más segura y más barata. Evitar pastillas entéricas recubiertas y de liberación sostenida. La hemoglobina se incrementa en 1 g/dl/semana o un 1% por día (acompañado de una reticulocitosis). Continuar hasta que la hemoglobina se normalice y durante 6-8 meses para reponer las reservas. Si no hay respuesta a la terapia de hierro por vía oral, considerar lo siguiente:

Hematología  351 Diagnóstico Diferencial de la Anemia Microcítica, Hipocrómica Características

Hierro sérico CTFH Ferritina sérica Protoporfirina eritrocitaria Hb A2





Anemia β-talasemia ferropénica ↓ ↑ ↓ ↑ ↓

Anemia en enfermedad crónica

Normal Normal Normal Normal ↑

a. b. c. d.

Diagnóstico incorrecto Incumplimiento Pérdida de sangre superior a la sustitución Supresión de la médula por tumor, inflamación crónica e. Malabsorción Otras preparaciones orales de Fe – Fumarato ferroso, gluconato ferroso, hierro polisacárido, hierro carbonilo. 3. Tratamiento con hierro parenteral: Se administra a aquellos que no cuentan con la capacidad de absorber el hierro en el tracto GI o para los que tienen intolerancia al hierro oral. 100 mg de hierro (IM) son necesarios para aumentar el nivel de hemoglobina en un 4% pero la dosis total de hierro no debe exceder de 2.5 g. 4. Preparaciones parenterales alternativas de Fe: a. Gluconato sódico férrico – No se necesita dosis de prueba. 125 mg en 100 ml de solución salina normal infundida IV durante 1 hora y sin que exceda de 250 mg/día. No se da como dosis única debido a reacciones adversas como hipotensión. b. Hierro sacarosa – 100 mg en 100 ml de solución salina normal infundida IV durante 30 minutos y repitiéndose 1-3 veces/semana. Requerimientos de Hierro Dosis total = Déficit de Hb (g/dl) x peso corporal magro (lb) + 1000 (mg de hierro necesarios para almacenamiento). Cada 2 ml de hierro dextrano contiene 100 mg de hierro. La dosis de prueba de 0.5 ml se debe administrar antes de la terapia. Hierro Dextrano-IV (En Intolerancia a IM) 500 mg del compuesto se administra con 100 ml de solución salina estéril; e infundir posteriormente una dosis de prueba de 1 ml y si no existe ninguna reacción adversa. Los efectos secundarios son fiebre, escalofríos, artralgias, linfadenopatía, esplenomegalia, meningitis aséptica, choque anafiláctico, raramente sarcomas en el sitio de inyección, y hemocromatosis. En condiciones similares a la anemia por deficiencia de hierro (β-talasemia, anemia sideroblástica, anemia por enfermedad crónica), se debe dar un ensayo terapéutico

Anemia sideroblástica

↓ ↓ ↑ ↑ Normal

↑ Normal ↑ ↑ o normal ↓

de hierro. Se corrige a medias en 3 semanas y totalmente en tres meses en caso de anemia por deficiencia de hierro y no en las otras condiciones. El tratamiento oral con hierro (200 mg tds), aumenta la Hb en un 1%. 7 días de tratamiento por vía oral aumenta la Hb en un l g%. El hierro parenteral (100 mg), aumenta la Hb un 4%. Si el déficit de Hb es de 7 g, los suplementos de hierro por vía oral deben darse al menos por 7 semanas; la terapia debe continuar durante 6 a 8 meses para la reposición de las reservas de hierro. La terapia con hierro oral es más segura y más barata. Evitar el tratamiento con hierro parenteral a menos que sea necesario. Con la terapia de hierro, el recuento de reticulocitos aumenta entre 5-10 días, y la Hb se incrementa entre 1-2 meses.

Anemia Megaloblástica

Este término se refiere a hematomielopoyesis anormal caracterizada por la maduración asincrónica nuclear y citoplasmática en todas las líneas célulares mieloides y eritroides debido a la síntesis de ADN aberrante como resultado de la deficiencia de una deficiencia única o combinada de cobalamina (vitamina B12) o folato. Cambios similares se producen en otros órganos como el cuello del útero, tracto aerodigestivo y se puede confundir con carcinoma. Un VCM > 100 fL debe referirse al médico para futuras investigaciones. 1. 2.

Causas de Macrocitosis

VCM > 110 fL Deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. VCM 100-110 fL a. Alcohol b. Enfermedad hepática c. Hipotiroidismo d. Hemólisis e. Embarazo f. Infiltración medular

352  Manual Práctico de Medicina

g. Estados mielodisplásicos h. Fármacos (zidovudina, azatioprina).

Causas de la Deficiencia de Vitamina B12 1. Consumo inadecuado: Los vegetarianos puros (raro) que no consumen leche y productos lácteos. 2. Malabsorción: a. Liberación defectuosa de cobalamina de los alimentos i. Fármacos que bloquean la secreción de ácido ii. Aclorhidria gástrica iii. Gastrectomía parcial b. Producción inadecuada de factor intrínseco (FI) i. Anemia perniciosa ii. Gastrectomía total iii. Ausencia congénita de FI iv. Alteración funcional del FI c. Trastornos del íleon terminal i. Esprue tropical ii. Esprue no tropical iii. Enteritis regional iv. Resección intestinal v. Neoplasias vi. Lesiones granulomatosas vii. Malabsorción selectiva de cobalamina d. Competencia por la cobalamina i. Gusano ancho de los peces (Diphyllobothrium latum) ii. Bacterias (síndrome de asa ciega) e. Fármacos – ácido aminosalicílico, neomicina, colchicina f. Otras causas raras i. Óxido nitroso ii. Deficiencia de transcobalamina II iii. Defectos congénitos de enzimas. Metabolismo de la Vitamina B12 1. Las fuentes de vitamina B12 son las bacterias y el tejido de los animales. 2. Los niveles séricos de vitamina B 12 son de 200-600 pg/ml. 3. Requisito de la vitamina B12 es de 1 mcg/día. 4. El almacenaje total de la vitamina B12 es de 5 mg. El almacenamiento tiene una duración de 5 años. Más del 50% se acumula en el hígado. 5. La vitamina ingerida requiere una glicoproteína gástrica llamada factor intrínseco que facilita la absorción intestinal en el íleon terminal (aproximadamente 1 metro distal). 6. Se fija a una proteína portadora (transcobalamina II) dentro del íleon y es transportado hacia el hígado (mayor sitio de almacenamiento).

La transcobalamina I se une con la mayor parte de cobalamina sérica y no tiene ninguna función fisiológica. La transcobalamina III se localiza en neutrófilos granulados y el nivel de esta proteína portadora se incrementa en los trastornos mieloproliferativos, especialmente en leucemia linfocítica crónica (LMC). En la anemia perniciosa, los niveles séricos de vitamina B12 son < 100 pg/ml. Causas de la Deficiencia de Folato 1. Causa dietética (poco consumo de verduras, ancianos que consumen té y tostadas, anorexia nerviosa en jóvenes con alimentación chatarra, pacientes en hemodiálisis). 2. Malabsorción (alcoholismo, enfermedad celíaca y esprue tropical, enfermedad de Crohn, esclerodermia, hipotiroidismo). 3. Mayor demanda de ácido fólico en el embarazo, proliferación celular como en la hemólisis, neoplasias, hipertiroidismo, eritropoyesis ineficaz (anemia perniciosa, anemia sideroblástica). 4. Drogas (fenitoína, metotrexato, trimetoprim, pirimetamina, alcohol). La deficiencia del ácido fólico puede desarrollarse dentro de pocos meses. La deficiencia de vitamina B12 tarda años en desarrollarse. La deficiencia de folato no causa síntomas neurológicos. Metabolismo del Ácido Fólico El requerimiento normal de folato es de 100 g/d. La mayoría del ácido fólico se encuentra disponible como poliglutamato. Los vegetales verdes especialmente espárragos, espinacas, lechuga, ejotes, son buenas fuentes. Sin embargo, la cocción destruye las uniones no proteicas de folatos que se encuentran en estos vegetales. La levadura y el hígado contienen uniones proteicas de folatos resistentes a la cocción. La capacidad total de almacenamiento en el cuerpo es de 5 mg (suministro 3-4 meses). Los niveles séricos de ácido fólico son de 5-20 ng/ml. El folato es absorbido principalmente en el yeyuno. El 5-metil tetrahidrofolato es la única forma fisiológica de ácido fólico circulante y está ligeramente unida a la albúmina. Éste se convierte dentro de la célula a tetrahidrofolato y en diversas formas co-enzimáticas. Todas las co-enzimas celulares de folato son poliglutamatos en forma de dicha vitamina.

Características Clínicas

Palidez (color limón), lengua lisa, soplo sistólico “hémico”, hepatomegalia, raramente esplenomegalia. La imagen neurológica en la deficiencia de vitamina B12 va desde

Hematología  353 la falta de atención mental a confusión mental grave con o sin signos de columna dorsal y lateral (degeneración subaguda combinada). Sin embargo, algunas señales no son reversibles con el tratamiento de cobalamina.

Investigaciones

1. Frotis sanguíneo muestra polimorfos hipersegmentados (signo temprano de la deficiencia de B12; en la deficiencia de folato hay presencia > 5 lóbulos) (Fig. 6.5).



d. Eritropoyesis anormal – anemia sideroblástica, leucemia, anemia aplásica. 7. Prueba de Schilling: Ayuda a identificar la causa de la deficiencia de vitamina B12. Esto determina si la disminución de B12 se debe a la malabsorción o a la falta de factor intrínseco al comparar la proporción de una dosis oral (1 mg) de B12 radioactiva que se excreta en la orina con y sin la administración concomitante de factor intrínseco. La sangre debe estar saturada con anterioridad dando una dosis IM de 1000 mg de vitamina B12. Si aumenta el factor intrínsico, es probable que la falta de absorción sea la causa. Si no, se buscan otras causas como asas ciegas, divertículos y enfermedad del íleon terminal. Se debe tener cuidado con el diagnóstico de anemia perniciosa antes de la edad de 40 años y en los jóvenes; la causa más común sería malabsorción GI.

Fig. 6.5: Anemia perniciosa – macrocitosis con neutrófilos multilobulados

2. 3. 4. 5. 6.

VSG aumentada (neoplasia maligna) Pruebas de función tiroidea Nivel sérico de B12 Nivel de folato eritrocitario Biopsia de médula ósea a. Megaloblástica – deficiencia de B12 o ácido fólico (Fig. 6.6)

Pistas Útiles para el Diagnóstico • Nivel sérico de B12 inferior a 200 pg/ml. • Nivel sérico de folato inferior a 4 ng/ml. • El nivel de folato en GR es más diagnostico ya que no fluctúa con frecuencia. • Tanto la homocisteína como los niveles séricos del ácido metilmalónico se incrementan en la deficiencia de vitamina B12, pero sólo la homocisteína se aumenta en la deficiencia de ácido fólico (nivel normal de AMM). La presencia de anticuerpos contra el factor intrínseco es diagnóstico de anemia perniciosa. Efectos de la Deficiencia de B12 y Folato Efectos

Presente Anemia megaloblástica Glositis y queilitis Presente Presente Malabsorción intestinal Complicaciones neurológicas Presente Homocisteína sérica elevada Sí Ácido metilmalónico sérico elevado Sí

Manejo

Fig. 6.6: Anemia perniciosa – megaloblastos en la médula ósea



b. Normoblástico – daño hepático, mixedema c. Eritropoyesis aumentada – hemorragia o hemólisis

Deficiencia de B12

Deficiencia de folato Presente Presente Presente Ausente Sí No

1. En la deficiencia de B12, hidroxocobalamina 1000 mcg dos veces durante la primera semana, a continuación, 1000 mcg por semana por un total de 6 dosis. La médula ósea muestra un notable cambio en un plazo de 48 horas; dentro de 2 a 3 días el recuento de reticulocitos comienza a subir (> 50% en 10 días); se deben dar 1000 mcg de cianocobalamina por mes de por vida. La regeneración rápida de la sangre agota las reservas de hierro del cuerpo y por lo tanto, se debe

354  Manual Práctico de Medicina dar sulfato ferroso 200 mg al día poco después del comienzo del tratamiento resultando en un cuadro dimórfico. En la deficiencia combinada, el reemplazo de ácido fólico sólo empeora la deficiencia de vitamina B12 y por lo tanto no se debe administrar solo. 2. En la deficiencia de folato se dan 5 mg de ácido fólico/día por vía oral. 5 mg una vez por semana se dan como terapia de mantenimiento. Los suplementos de folato 350 mg al día se recetan a mujeres embarazadas. En la terapia de metotrexato, para superar el bloqueo metabólico, se da ácido folínico 15 mg diarios por vía oral o como una inyección IM/IV en una dosis de 3 mg/ml. 3. Tratar las infecciones intercurrentes (IVU o infecciones respiratorias). 4. Cuando el nivel de Hb es < 5 g/dl, se debe dar terapia de transfusión (1 unidad de concentrado de hematíes entre 10-12 horas). La Hb se incrementa en 1 g/dl/semana en la terapia específica; los GB y el recuento de plaquetas debe normalizarse dentro de la 1er. semana de tratamiento. 5. Metilcobalamina: Es la co-enzima activa de la vitamina B12. El tratamiento oral con metilcobalamina es tan eficaz como la terapia convencional de inyección y es útil para el manejo a largo plazo de la deficiencia de vitamina B12 y también en el tratamiento de la neuropatía periférica y autonómica. La programación de la dosificación puede ser de 1,500 microgramos PO/día durante 7 días cada 1-3 meses o 500 microgramos/ día para la terapia de reemplazo. La dosis más alta de 1-5 mg/día se puede utilizar en el manejo de la neuropatía diabética, alcohólica, e insuficiencia renal crónica. En caso de que las anemias megaloblásticas no respondan a la vitamina B12 o el ácido fólico, considerar 1. Administración de agente antineoplásico 2. Errores innatos del metabolismo (aciduria orótica hereditaria, errores innatos del metabolismo del ácido fólico) 3. Síndromes mielodisplásicos. Con la terapia, debe comenzar la reticulocitosis dentro de una semana, seguida por un aumento de la Hb durante 6-8 semanas. Enfermedad Megaloblástica sin Anemia 1. Enfermedad megaloblástica aguda: • No se observa después de la anestesia con óxido nitroso • Todos los pacientes con enfermedades graves requieren de cuidados intensivos • Se asemeja a la inmunocitopenia con una disminución de leucocitos y plaquetas sin anemia



• El frotis periférico es normal pero la médula ósea es megaloblástica • Responde con vitamina B12 y folato 2. Deficiencia de cobalamina sin anemia: • Vista en adultos mayores debido a la fortificación del ácido fólico • Disminuyen los niveles séricos de transcobalamina II • Los niveles séricos de cobalamina pueden ser normales o bajos. • Responde con B12.

Anemia por Enfermedad Crónica (AEC) (Anemia sideropénica, anemia simple)

Esta es la anemia leve y no progresiva, que se produce en un período de 3-4 semanas y se mantiene sin cambios a partir de entonces. La AEC se asocia más frecuentemente con infecciones crónicas, enfermedades inflamatorias, traumatismos y enfermedades neoplásicas.

1.

Causas de AEC

Anemia por inflamación crónica a. Infección b. Trastornos del tejido conectivo c. Malignidad

Existe alteración del metabolismo del hierro e hiposideremia a pesar de las reservas corporales normales de hierro. La interleucina-1, el FNT-α y el IFN-γ son mediadores inflamatorios, los cuales juegan un papel importante en la fisiopatología de la AEC al estimular la liberación de lactoferrina de la granulocitos. Hay desvío de hierro de la agrupación dinámica hacia el almacenamiento intracelular y un suministro insuficiente de hierro para la eritropoyesis en la médula ósea. Interleucina-I: Suprime la producción de eritropoyetina. FNT-α: Suprime la respuesta a la eritropoyetina en las células eritroides. Hepcidina: Es una sustancia liberada por el hígado en el ajuste de la inflamación, que causa disminución en la absorción y utilización del hierro. La hipoferremia y las alteraciones en la cinética del hierro son el distintivo de la AEC.

Características Clínicas

Los signos y síntomas son atribuibles a la enfermedad subyacente. La anemia suele ser leve y no progresiva, rara vez menos de 9 g/dl.

Hematología  355 Anemia por inflamación crónica: La anemia no es grave. Si es severa, se buscan otras causas como sangrado o mielosupresión inducida por fármacos. Anemia por enfermedad renal: Esta es de tipo normocrómica y normocítica. Se debe a la falta de secreción de eritropoyetina (EPO) y a la supresión de su producción por toxinas. Algunos pacientes tienen evidencia de ictericia hemolítica debido a un defecto de cortocircuito en la vía hexosa monofosfato. Además de la toxicidad por aluminio, la deficiencia de hierro secundaria a pérdida sanguínea también agrava la anemia. En algunas formas de insuficiencia renal aguda la correlación entre la anemia y la función renal es más débil. Los pacientes con síndrome hemolítico-urémico tienen incremento de la eritropoyesis en respuesta a hemólisis renal independientemente de la insuficiencia renal que requiere diálisis. La enfermedad poliquística renal también tiene un grado similar de deficiencia de eritropoyetina. Por el contrario, los pacientes con diabetes mellitus tienen mayor deficiencia de eritropoyetina para un nivel dado de insuficiencia renal. Anemia secundaria a estados hipometabólicos (Anemia secundaria a insuficiencia endocrina): Esto puede ser debido a hipotiroidismo (asociado a anemia perniciosa, menorragia), enfermedad de Addison, hipogonadismo, y panhipopituitarismo. Anemia por enfermedad hepática: Esta puede ser normocítica o ligeramente macrocítica. Los estomatocitos (aumento de la membrana debido al depósito de colesterol y fosfolípidos) y de las células diana pueden verse en el frotis sanguíneo periférico. En los alcohólicos, existe supresión directa de la eritropoyesis. Pueden verse sideroblastos en anillo (debido a la desnutrición). La hemorragia, gastritis, várices, y úlcera duodenal pueden empeorar la anemia. Anemia por inanición de proteínas: Se presenta en personas mayores y en niños con marasmo. Al volver a alimentarlos desarrollan anemia. También tienen deficiencia de hierro, ácido fólico y vitamina B12.

Investigaciones

Véase la Tabla anterior.

Manejo

1. La anemia se resuelve cuando se trata la causa subyacente.

2. La anemia por inflamación crónica no responde a los antianémicos como el hierro, folato, vitamina B12. 3. La anemia nunca es grave y rara vez está indicada una transfusión. 4. La anemia de la uremia se corrige dramáticamente después del trasplante renal. La anemia es proporcional a la azotemia (excepto en la enfermedad poliquística del riñón). Se puede dar eritropoyetina recombinante para mantener el hematocrito entre 0.32 a 0.37. Son comunes la hipertensión y la trombosis después de la terapia eritropoyética. (Ver tabla arriba). 5. El tratamiento de la anemia secundaria a insuficiencia endócrina es facilitando una sustitución hormonal apropiada. 6. La anemia por enfermedad hepática puede mejorar con el progreso en la función hepática. 7. La anemia asociada con cáncer puede mejorar con fármacos citotóxicos. 8. El nivel de EPO no es útil para el diagnóstico, pero los niveles < 200 mU/ml indican pacientes beneficiados por EPO. Se requieren mayores dosis de EPO para tratar la AEC que para la terapia de la anemia renal. Si no se observa alguna respuesta a 900 unidades/ kg/semana, es poco probable que una dosis mayor sea efectiva.

Anemia Hemolítica

La hemólisis se dice que ocurre cuando la media de supervivencia de los GR es inferior a 120 días. Si la médula ósea no compensa lo suficiente, se genera anemia hemolítica.

Causas Congénita 1. Alteraciones de la membrana (esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, acantocitosis, estomatocitosis, piropoiquilocitosis hereditaria) 2. Anormalidades en la hemoglobina (talasemia, hemoglobina S, C, D) 3. Defectos enzimáticos eritrocitarios (G6PD, piruvato quinasa, hexoquinasa, deficiencia de la glutatión reductasa). Adquirida 1. Inmune a. Isoinmune b. Autoinmune Anticuerpo caliente (IgG) Idiopático, LES, linfoma, leucemia linfocítica crónica, teratoma ovárico, síndrome de Evans, drogas – metildopa.

356  Manual Práctico de Medicina Diagnóstico de Anemias Hipoproliferativas Pruebas

Deficiencia de hierro

Inflamación

Enfermedad renal

Estado hipometabólico

Anemia VCM (fL) Morfología Fe sérico (μg/dl) CTFH Saturación (%) Ferritina sérica Reservas de hierro

Leve a severa 60–90 Microcítica < 30 > 360 < 10 < 15 0

Leve 80–90 Normocítica < 50 < 300 10–20 30–200 2-4 +

Leve a severa 90 Normocítica Normal Normal Normal 115–150 1–4 +

Leve 90 Normocítica Normal Normal Normal Normal Normal

Guías para el uso de Eritropoyetina / Darbepoetina Indicación

Eritropoyetina

Darbepoetina

Anemia inducida por quimioterapia/SMD Anemia por insuficiencia renal Anemia en infección por VIH Anemia por enfermedad crónica Anemia secundaria a falta de transfusión o Persona anémica sometida a cirugía mayor

40,000 U/semana 50-150 U/kg tiw 100-200 U/kg tiw 150-300 U/kg tiw 300 U/kg/día x 1-2 semanas

100 µg/semana 0.45 µg/kg/semana No se ha aprobado No se ha aprobado No se ha aprobado

(tiw - tres veces por semana)

Anticuerpo frío (lgM) Enfermedad fría de la hemaglutinina, hemoglobinuria fría paroxística (HFP), neumonía por micoplasma, linfoma, mononucleosis infecciosa, LES, infecciones virales, leucemia linfocítica crónica. Medicamentos relacionados Medicamentos absorbidos sobre la superficie de los GR: penicilina, cefalosporinas Mediada por complejos inmunes: sulfamidas, quinidina. c. Aloinmune (anticuerpos adquiridos por transfusiones sanguíneas, o el embarazo, dirigida contra la transfusión de GR). 2. No inmune a. Mecánica (válvulas artificiales, quemaduras, hemoglobinuria) b. Infección (malaria, Clostridium welchii, bartonelosis) c. Fármacos (sulfonamida, veneno de víbora- vipéridos, nitrofurantoína) d. Diseritropoyética (hemoglobinuria paroxística nocturna).

Investigaciones

1. Frotis sanguíneo muestra policromasia, macrocitosis, esferocitos (esferocitosis hereditaria), eliptocitos, células falciformes (anemia drepanocítica), células diana (talasemias). 2. Prueba de Coombs directa: Esta prueba identifica los glóbulos rojos recubiertos con el anticuerpo y/o complemento y un resultado positivo por lo general indica una causa inmunológica de la hemólisis.

3. Vida útil de los GR: Se determina por el etiquetado de cromo y el principal sitio de distribución de GR también puede identificarse. 4. Hemosiderina urinaria: La presencia de este indica hemólisis intravascular crónica. 5. Otras pruebas: El aumento de la bilirrubina sérica (sin exceder 6 mg%), aumento de la DHL, disminución de la haptoglobina (la ausencia de haptoglobina es un fuerte indicador de enfermedad hemolítica y su presencia no excluye hemólisis) y el aumento de urobilinógeno urinario indican ictericia hemolítica.

Manejo

• Tratar la causa de la anemia hemolítica autoinmune (AHAI) tanto caliente como fría. AHAI caliente: • Glucocorticoides – Prednisona 1 mg/kg. La respuesta se ve en 10 días. Al cese de la hemólisis, la dosis de prednisona puede disminuirse en 2-3 meses • Inmunoglobulina IV es menos eficaz que en la PTI (40%) • Esplenectomía para AHAI resistente a esteroides. • Rituximab 375 mg/m2 IV semanal durante 4 semanas. AHAI fría diopática: • Los glucocorticoides y la esplenectomía no son útiles. • Rituximab es efectivo • Transfusión caliente de GR a 37°C • Intercambio de plasma para eliminar los anticuerpos IgM perjudiciales.

Esferocitosis Hereditaria (EH)

Esta se hereda como un trastorno autosómico dominante. Hay una deficiencia cualitativa y cuantitativa de las

Hematología  357 proteínas vitales del esqueleto de la membrana de GR llamadas espectrina y/o aniquirina. Hay defectos en las proteínas del citoesqueleto. Aniquirina – 50% de los pacientes Proteína 3 – 25% de los pacientes Espectrina – 25% de los pacientes Proteína 4.2 – menos frecuente La pérdida de espectrina normal de la membrana de los GR que conlleva a la pérdida de los lípidos de la membrana que conduce a la pérdida de superficie y alteración de la morfología de los GR. De ahí, los GR pierden su forma bicóncava normal y se convierten en esferocitos con una disminución en la relación de superficie a volumen. La aniquirina es una proteína que une a la espectrina con la proteína 3. Otros defectos pueden ser, espectrina deficiente asociada con un conjunto de alteraciones de la espectrina al asociarse con la proteína 4.1.

Características Clínicas

Anemia leve (Hb 8-12 g/dl), esplenomegalia, cálculos biliares, ictericia, retraso del crecimiento.

Investigaciones

1. Presencia del estado hemolítico. 2. Aumento de la fragilidad osmótica de los eritrocitos: Los GR cuando se exponen a una serie de soluciones salinas hipotónicas, se hemolizan en una concentración de sal superior a las células normales. Cuando la sangre del paciente se incuba a 37°C durante 24 horas, las células privadas de glucosa presentan un aumento de fragilidad osmótica debido a una entrada mayor de sodio. El aumento de la fragilidad osmótica se ve también en enfermedades autoinmunes hemolíticas, mientras que el aumento de resistencia a la hemólisis se ve en la talasemia, deficiencia de hierro y algunas formas de trastornos hepáticos. 3. Presencia de esferocitos en el frotis de sangre (Fig. 6.7) 4. Aumento de la concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC).

Manejo

1. Esplenectomía: Esto se indica a. Cuando la anemia provoca deterioro de la salud b. Crisis hemolítica o aplásica (infección por parvovirus) c. Antecedentes familiares de muerte por la misma enfermedad

Fig. 6.7: Esferocitosis hereditaria – eritrocitos esféricos sin palidez central

d. Evidencia de colecistitis y colelitiasis. El Pneumovax debe administrarse 1-2 meses antes de la esplenectomía. La vacuna contra haemophilus también debe ser dada antes de la esplenectomía. La esplenectomía se pospone hasta los 4 años de edad para minimizar el riesgo de infecciones graves. 2. Penicilina V diaria, 250 mg cada 12 horas se prescribe durante al menos 5 años después de la esplenectomía. 3. Transfusión de sangre en crisis hemolíticas severas. 4. Se prescribe ácido fólico 5 mg por día por vía oral para apoyar el aumento de la eritropoyesis.

Enfermedad de Células Falciformes

Esta es una anemia hemolítica resultante de la herencia homocigota de un gen que causa una sustitución de aminoácidos en la molécula de hemoglobina (beta-6 glutamato → valina) creando HbS debido a una mutación puntual. Es común en los africanos de raza negra y en descendientes en todo el mundo.

Clasificación

1. Homocigoto (SS) – anemia de células falciformes 2. Heterocigoto (AS) – rasgo de células falciformes (protege de la malaria falciparum). La formación de células falciformes sintomáticas ocurre en los homocigotos. Los heterocigotos son asintomáticos y presentan anemia leve excepto en situación de hipoxia, anestesia, cuando ocurren eventos veno-oclusivos.

Factores que Aumentan la Formación de Células Falciformes 1. Baja tensión de oxígeno 2. pH bajo 3. Aumento de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG)

358  Manual Práctico de Medicina 4. Disminución del contenido de agua en los GR (aumento de la osmolalidad sérica) 5. Fiebre 6. Flujo sanguíneo lento.

Patogénesis

En el estado de desoxigenación, las moléculas de HbS se polimerizan y provocan la deformación de los eritrocitos. Las células falciformes son rígidas y se hemolizan, y bloquean pequeños vasos que causan un infarto. La Hb desoxigenada se alínea en forma paralela formando tactoides que distorsionan los GR en las clásicas células falciformes y en forma de hoja de roble.

Características Clínicas

Investigaciones

1. Frotis periférico: Muestra los cuerpos de Howell-Jolly debido a la auto-esplenectomía, células diana, eritrocitos nucleados, eritrocitos fragmentos, trombocitosis y leucocitosis ocasional. 2. Electroforesis de la Hb a un pH alcalino: HbS puede detectarse por electroforesis por almidón o agargel. 3. Prueba de “Preparación de las Células Falciformes”: Esto se realiza al privar de oxígeno a los GR empleando compuestos metabisulfito o ditionito como agentes reductores y colocando un cubreobjetos sobre una gota de sangre en un lado del cristal. Los GR se adhieren in situ.

Anemia (Hb 6.8 g/dl), reticulocitosis (10-20%), ictericia, edema doloroso en manos y pies, y esplenomegalia en las primeras etapas (más tarde se produce auto-esplenectomía). Puede presentarse mala salud crónica, insuficiencia renal, necrosis ósea, infecciones, úlceras en las piernas.

Complicaciones

1. Crisis trombótica/crisis de infarto: La trombosis se produce debido a la exposición al frío, deshidratación, infección, isquemia, fiebre, embarazo, estrés psíquico, cirugía, causando un dolor severo en los huesos y otros órganos. Puede simular un cuadro de abdomen agudo o una neumonía. Las convulsiones, signos neurológicos focales, priapismo, síndrome mano-pie (dactilitis falciforme), retinopatía proliferativa, úlceras en las pierna y en los tobillos, también pueden ocurrir. La infección por Salmonella es común. 2. Crisis aplásica: Esto generalmente se debe a la infección por parvovirus y se caracteriza por un bajo conteo de reticulocitos. 3. Crisis de secuestro: Debido a la captura de GR, aumenta el bazo y el hígado. La anemia es muy intensa lo que puede ser una manifestación aguda y causar la muerte en lactantes. Posteriormente, los infartos de repetición y la fibrosis del bazo conllevan a una “autoesplenectomía”. La asplenia funcional se produce mucho antes (en la infancia temprana). 4. Crisis hemolítica: Rara. 5. Síndrome torácico agudo: Los síntomas de dolor en el pecho, fiebre y tos con taquipnea y desaturación arterial de oxígeno imitan un cuadro de neumonía, embolia pulmonar o infarto. Esto se debe a adherencias in situ con el pulmón produciendo dolor y disfunción. Episodios repetitivos denotan disminución en la superviviencia.

Fig. 6.8: Anemia de células falciformes – se adhieren debido al metabisulfito sódico

La adherencia es menor en la presencia de otras hemoglobinas como HbA2, HbF.

Prevención

Las pruebas prenatales son útiles para el diagnóstico en el primer y segundo trimestre del embarazo mediante el uso de tecnología del ADN recombinante. La amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas pueden hacerse entre las semanas 7-10.

Manejo

1. Crisis de infarto: Analgesia (morfina de liberación sostenida) por líquidos IV (100-200 ml/h). 2. Transfusión sanguínea: Si la PVC o los reticulocitos disminuyen considerablemente, en complicaciones del SNC o del pulmón o cuando el nivel de Hb es < 6 g/dl, se puede llevar a cabo la transfusión sanguínea. Si el nivel de Hb es > 9 g/dl se lleva a cabo una transfusión parcial. 3. Tratamiento de la infección con antibióticos.

Hematología  359 4. Oxígeno a través de cánulas nasales a una velocidad de 3-4 litros/minuto para promover la oxigenación a nivel pulmonar y arterial. 5. Tratar las complicaciones a. Complicaciones del SNC – exanguinotransfusión b. Retención esplénica aguda - exanguinotransfusión/esplenectomía c. Lesiones retinianas – exanguinotransfusión + seguimiento oftálmico a largo plazo por medio de láser/cirugía d. Priapismo – si no se resuelve en 24 horas, se lleva a cabo la exanguinotransfusión e. Crisis aplásica – transfusión de GR para mantener el hematocrito en el intervalo de 18-20%. Por lo general se resuelve en 7-10 días. 6. Agentes anti-adherentes a. La hidroxiurea aumenta la HbF al 14-15% b. Compuestos de butirato aumentan la HbF por un número creciente de eritroblastos que expresan gamma globina. c. La decitabina puede elevar la HbF. 7. Ácido fólico 1 mg por vía oral, todos los días. 8. Pneumovax en la asplenia funcional. 9. El trasplante de médula ósea se encuentra bajo evaluación. 10. Monitorear la PVC, recuento de reticulocitos, tamaño del hígado y del bazo. 11. La terapia génica se encuentra bajo investigación.

3. Enfermedades de Hemoglobina H 4. Hb gamma 5. Beta talasemia intermedia. Beta-Talasemia Mayor (Homocigotos) (Anemia de Cooley) La anemia es muy grave y los pacientes viven sólo por poco tiempo sin transfusión sanguínea. La hiperplasia de la médula ósea produce abombamiento frontal y eminencias malares prominentes que se ven en los rayos X del cráneo como apariencia de “pelos de punta” (Figs 6.9 y 6.10). La Hb con ausencia de cadenas β y sólo

Fig. 6.9: Apariencia de “pelos de punta”

La esplenomegalia es rara en la enfermedad de células falciformes después de los 5 años de edad. Si se presenta esplenomegalia después de los 5 años, pensar en talasemia concomitante.

Talasemia

La hemoglobina se compone de 2 pares diferentes de cadenas peptídicas (alfa y beta) con la molécula hemo unida a cada péptido.

Fig. 6.10: Apariencia de “pelos de punta”

Los adultos tienen 95% de HbA (α2β2) + 5% HbA2 (α2δ2). Los fetos tienen HbF (α2γ2) que persiste en la betatalasemia. En las talasemias, existe un tipo reducido de producción de una o más cadenas de globina que conducen a la precipitación de globina, y la anemia se produce como resultado de la ineficacia de la eritropoyesis y la hemólisis. Esto es común en zonas del Mediterráneo y del Extremo Oriente.

Tipos

1. Alfa talasemia alfa (reducción de la producción de cadenas alfa) 2. Beta talasemia (reducción de la producción de cadenas beta)

con cadenas insolubles α es tóxica para los eritroblastos resultando en su destrucción intramedular lo que provoca expansión ineficaz de la médula ósea por la liberación de eritropoyetina en respuesta a la anemia. Hay retraso en el crecimiento, esplenomegalia, hepatomegalia y cardiomegalia.

360  Manual Práctico de Medicina Estos pacientes tendrán una facies característica de ardilla. Beta-Talasemia Menor (heterocigotos) El curso es muy suave y a menudo se detecta este tipo de anemia sólo cuando una terapia para la anemia hipocrómica leve falla. Los síntomas son mínimos. Alfa-Talasemia Hay cuatro genes alfa en el cromosoma 16 en individuos normales. Ambos sexos se ven afectados. Se puede presentar como hidropesía fetal (eliminando todos los genes) o hemoglobina H (3 genes eliminados), o anemia microcítica hipocrómica leve (2 genes eliminados) o asintomática (1 gen suprimido). Investigaciones 1. Talasemia mayor a. Anemia hipocrómica profunda, displasia severa de glóbulos rojos y bastantes células diana (Fig 6.11)

VCM normal es de 78-98 fl; el VCM es a menudo < 65 en los rasgos de β-talasemia. En la anemia por deficiencia de hierro, es > 75.

Prevención

El diagnóstico prenatal es por amplificación de PCR del gen globina.

Manejo

1. Transfusión de sangre regularmente para mantener el hematocrito en el intervalo de 30-35% o la Hb en el intervalo de 10 gm%. 2. Trasplante alogénico de médula ósea por falla eritropoyética. 3. Evitar la terapia con hierro. La desferrioxamina se utiliza como un agente quelante del hierro. 4. Esplenectomía, si se produce hiperesplenismo. 5. Dar suplementos de folatos. 6. Manipulación de la expresión de la cadena de globina y de la terapia génica. 7. La β-talasemia es difícil de manejar.

Pancitopenia

Pancitopenia con médula ósea hipo-celular • Anemia aplásica adquirida • Anemia aplásica constitucional (Fanconi) • LMA aleucémica rara • Algunos síndromes mielodisplásicos • Algunas leucemias linfoides agudas • Algunos linfomas de médula ósea Pancitopenia con médula ósea celular Fig. 6.11: Beta talasemia – presencia de células diana



b. Ausencia o reducción severa de la HbA c. HbF aumentada d. Antecedentes familiares mostrando que ambos padres tienen talasemia menor. 2. Talasemia menor a. Anemia leve, GR microcíticos hipocrómicos (capacidad total de fijación del hierro, hierro sérico, niveles de ferritina normales) b. Algunas células diana, basófilos puntiformes c. Aumento de HbA2 4-6% (HbA2 normal 1.5 a 3%) d. Antecedentes familiares con un padre que tenga talasemia menor. Para Diferenciar entre la Anemia por Deficiencia de Hierro y los Rasgos de β-Talasemia Índice de Mentzer > Anemia ferropénica-13 (VCM/GR en millones) < Rasgo de β-talasemia-13

}

Enfermedades primarias de la médula ósea • Síndromes mielodisplásicos • Mielofibrosis • Algunas leucemias aleucémicas • Mielotisis • Linfoma de médula ósea • Leucemia de células pilosas • Hemoglobinuria paroxística nocturna Secundaria a trastornos metabólicos • Hiperesplenismo • Deficiencia de B12, ácido fólico • Infecciones graves • LES • Alcohol • Brucelosis • Sarcoidosis • Tuberculosis • Leishmaniasis Médula ósea hipocelular ± Pancitopenia • Fiebre Q

Hematología  361 • • • •

Enfermedad del legionario o legionelosis Hambre Anorexia nerviosa Infecciones por micobacterias.

Anemia Aplásica

Se caracteriza por pancitopenia en sangre periférica en asociación con hipocelularidad de la médula ósea que involucra líneas celulares granulocíticas, eritroides y megacariocíticas. Es común en pacientes menores de 20 años y mayores de 60 años.

Etiología de la Anemia Aplásica

1. Idiopática (más del 50%) 2. Inducida por fármacos (dependiente de la dosis, idiosincrásica) a. Antimicrobianos (cloranfenicol, sulfonamidas, penicilinas, quinacrina) b. Anticonvulsivos (fenitoína, trimetadiona, etosuximida, carbamazepina) c. Agentes antitiroideos (carbimazol, tapazole, propiltiouracilo) d. Agentes antidiabéticos (tolbutamida, clorpropamida, carbutamida) e. Analgésicos (fenilbutazona, aspirina, indometacina) f. Sedantes o tranquilizantes (clordiazepóxido, fenotiazinas) g. Varios (compuestos de oro, D-penicilamina, bismuto, ticlopidina, tiocianatos, acetazolamida) 3. Química o por toxinas (benceno, tetracloruro de carbono, insecticidas) 4. Radiación 5. Infección (hepatitis, parvovirus, tuberculosis, VIH) 6. Embarazo (en algunas ocasiones sucede después del parto) 7. Timoma (generalmente asociado con aplasia pura de glóbulos rojos) 8. Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN se desarrolla en el 5-10% de los pacientes con anemia aplásica y el 25% de los pacientes con HPN desarrollan anemia aplásica) 9. Constitucional (anemia de Fanconi, anemia aplásica familiar, disqueratosis congénita) 10. Asociado con mielodisplasia (pacientes con anemia aplásica pueden desarrollar síndrome mielodisplásico más adelante).

epistaxis, u otros hemorragias más graves. La infección puede agravar la trombocitopenia. En el examen, el paciente está pálido, puede mostrar evidencia de hemorragia, gingivitis, estomatitis, faringitis o proctitis; la esplenomegalia se desarrolla más tarde en el curso de la enfermedad. La hepatomegalia y linfadenopatía son poco frecuentes y sugieren la asociación de otros procesos patológicos.

Investigaciones

1. Anemia (normocítica y normocrómica) 2. Neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos < 1500/μl) 3. Linfocitos muestran alteraciones funcionales, debido a citotoxicidad o por liberación de citoquinas inhibitorias. 4. Trombocitopenia (< 150,000/μl) 5. Frotis sanguíneo periférico muestra macrocitosis leve. Los granulocitos y plaquetas se reducen. 6. El hierro sérico se eleva con la saturación de la capacidad de fijación del hierro. 7. Aspiración de médula ósea (Fig. 6.12): A menudo esto se obtiene una pequeña cantidad de material. El frotis revela un predominio de linfocitos, células plasmáticas, y residuos ocasionales de granulocitos, eritrocitos, o megacariocitos. La biopsia de médula ósea muestra hipocelularidad con predominio de las células grasa. Las reservas de hierro generalmente aumentan.

Características Clínicas

El paciente presenta debilidad, fatiga, infecciones recurrentes, sangrado en forma de equimosis, petequias,

Fig. 6.12: Anemia aplásica

362  Manual Práctico de Medicina Criterios para la Anemia Aplásica Severa* Sangre Neutrófilos < 500/μl Plaquetas < 20,000/μl Reticulocitos < 1% (corregido) Médula ósea Hipocelularidad grave Hipocelularidad moderada con < 30% de células residuales siendo hematopoyéticas *Nota: Dos criterios de la sangre o un criterio de la médula ósea. En una enfermedad muy grave, el recuento de los neutrófilos absolutos es menor de 200/microlitro.

Manejo

1. Medidas generales: Evitar la exposición al público, medidas estrictas de asepsia, uso de antibióticos profilácticos no absorbibles por vía oral, uso regular de jabones antisépticos en la piel, uso de máquinas de afeitar eléctricas, cepillo de dientes suave, se recomiendan ablandadores de heces. Deben evitarse inyecciones intramusculares. 2. Reemplazo de productos sanguíneos (GR, transfusiones de plaquetas) 3. Tratamiento antibiótico: Fiebre o cualquier signo de infección es una indicación empírica de terapia antibiótica de amplio espectro. 4. Factores de crecimiento hematopoyético como FECGM, FEC-G, eritropoyetina. 5. Trasplante de médula ósea: Es el tratamiento de elección para los pacientes menores de 40 años de edad. En hermanos donantes compatibles del antígeno leucocitario humano (HLA), los resultados son mejores en los pacientes no transfundidos (80% supervivencia a largo plazo) que en pacientes transfundidos (60-75% de supervivencia). 6. Inmunosupresión a. Globulina antitimocito (GAT): Actúa a través de la eliminación células T activas supresoras. La dosis recomendada es de 10-20 mg/kg de peso corporal diario por 8-14 días en forma de infusión con prednisona 40 mg/m²/día durante 2 semanas para prevenir la enfermedad sérica. b. Ciclosporina A: En una dosis de 3-7 mg/kg/día en 2 dosis con ajustes semanales de dosis y continuo durante 3 meses. c. GAT más ciclosporina A d. Altas dosis de ciclofosfamida o micofenolato mofetil. 7. Otras medidas





a. Corticosteroides: Se le debe dar a los pacientes refractarios a otras modalidades de tratamiento y también a los pacientes con mecanismo inmunológico responsable de la supresión medular b. Esplenectomía por pancitopenia.

Transfusión de Sangre Pueden transfundirse el total de la sangre o sus componentes individuales. Es altamente beneficioso y al mismo tiempo es de alto riesgo con efectos secundarios potencialmente mortales.

Indicaciones

• Pérdida de sangre en accidentes. • Pérdida de sangre durante la cirugía. • Anemia severa (deficiencia de hierro, talasemia, anemia aplásica, anemia por enfermedad crónica – trastornos del tejido conectivo, infecciones, tumores malignos) • Trastornos de la coagulación • Quemaduras extensas Una unidad de glóbulos rojos aumenta la Hb a 1g/dL en el adulto promedio.

Manipulación de los Productos Sanguíneos

• Transfusión de concentrados celulares para anemia severa para evitar sobrecarga de volumen • Transfusión de plasma • Transfusión de plaquetas • Los productos leucorreducidos de sangre se recomiendan: i. Para evitar reacciones no hemolíticas febriles debido a citocinas liberadas por los GB ii. Para prevenir la infección por CMV iii. Para evitar la formación de aloanticuerpos plaquetarios • La irradiación de productos sanguíneos elimina inmunológicamente los competentes de linfocitos y se utiliza para inmunodeprimir a la médula ósea o a los órganos receptores de trasplantes. • Glóbulos rojos lavados en pacientes en los que las proteínas plasmáticas pueden causar una reacción grave (receptor con deficiencia de IgA). Precauciones 1. Utilizar una aguja de calibre 18 para una circulación libre adecuada. 2. Observar al paciente durante 5-10 minutos después de comenzar la transfusión y posteriormente en intervalos regulares. 3. La transfusión debe completarse dentro de las 4 horas de la entrega al lado de la cama. 4. Duración de la infusión – 2-3 horas.

Hematología  363

Complicaciones Infecciones transmitidas por transfusión: • VIH-1 y 2 • Virus linfotrópico-T humano tipo 1 • Hepatitis B y C • Transmisión de CMV por transfusión de GR y plaquetas • Transmisión bacteriana. Complicaciones no infecciosas: • Reacciones hemolíticas agudas debido a incompatibilidad ABO evidenciado por fiebre, escalofríos, dolor de espalda, dolor en el pecho, náuseas, vómitos, hipotensión e insuficiencia renal aguda. Manejo: La transfusión debe interrumpirse inmediatamente. Se reemplaza la línea IV. Se realiza la prueba de Coombs junto con el examen de orina fresca para obtener Hb libre. Hay que mantener la diuresis 100 ml/hora ya sea con el uso de líquidos IV, diuréticos o manitol, si es necesario. La excreción de Hb libre se puede acelerar mediante la adición de bicarbonato de sodio al líquido IV para la alcalinización de orina. • Retraso en las reacciones transfusionales hemolíticas se producen 3-10 días después de la transfusión con una caída del nivel de Hb y Hct. El tratamiento es similar para las reacciones hemolíticas agudas. • Las reacciones febriles no hemolíticas se deben a las citocinas liberadas por los GB. Usar acetaminofén y productos sanguíneos leucorreducidos pre-almacenados. • Reacciones alérgicas – Son una reacción mediada de IgE a las proteínas séricas en forma de urticaria, broncoespasmo o hipotensión. El tratamiento es sintomático. • Reacciones anafilácticas – Se deben comúnmente a la deficiencia de IgA en pacientes que reciben sangre que contengan productos IgA. Los glucocorticoides son útiles. • Sobrecarga de volumen – Reduce la tasa de transfusión y utiliza diuréticos. • Transfusión relacionada con lesión pulmonar aguda (TRLPA) – Similar al SDRA en 4 horas de transfusión. Detener la transfusión y proporcionar asistencia ventilatoria. • Transfusión asociada con injerto contra enfermedad del huésped – Se ve en pacientes inmunocomprometidos debido a la infusión de linfocitos T inmunocomponentes. Los síntomas incluyen erupciones cutáneas, enzimas hepáticas elevadas, y pancitopenia. La mortalidad es > 80%. La irradiación de productos sanguíneos impide este tipo de reacción.

• Púrpura post-transfusión – La hemorragia comienza 7-10 días después de la transfusión y es debido a severa trombocitopenia. Efectos adversos debido a transfusión masiva: • Hipotermia debido a la transfusión de sangre fría. Utilizar dispositivo de calentamiento de sangre. • Intoxicación por citrato especialmente en pacientes con disfunción hepática. • Hipocalcemia – Tratar con gluconato de calcio IV. • Hipokalemia – Debido a GR metabólicamente activos que consumen potasio a partir de plasma. • Hiperkalemia es poco frecuente y se debe a insuficiencia renal o lesiones musculares.

Trastornos de los Glóbulos Blancos Los Neutrófilos

Recuento absoluto: 2.5-7.5 x 109/l (2500-7500/μL) Los neutrófilos constituyen aproximadamente el 40-75% de los glóbulos blancos. Causas de Neutrofilia (> 10,000/μL) 1. Infección bacteriana 2. Trauma 3. Quemaduras 4. Cirugía 5. Hemorragia 6. Inflamación 7. Infarto de miocardio 8. Poliarteritis nodosa 9. Trastornos mieloproliferativos 10. Fármacos (esteroides, litio, epinefrina) 11. Enfermedad maligna (estómago, mama, pulmón) 12. Artritis reumatoide 13. Citocinas (FEC-G, FEC-GM) 14. Metabólica – cardiopatía isquémica, uremia 15. Esplenectomía. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Causas de Neutropenia (< 2,500/μL) Infección viral (hepatitis, mononucleosis infecciosa, VIH, influenza) Infección bacteriana (brucelosis, fiebre tifoidea, tuberculosis miliar, sepsis fulminante) esp. cuando el recuento es < 1,000/µl. Enfermedades por protozoos – kala-azar, malaria Medicamentos (antitiroideos, antimaláricos, anticonvulsivos, inhibidores de la ECA, antiarrítmicos) Deficiencia nutricional (vitamina B12, ácido fólico) Trastornos vasculares del colágeno (síndrome de Felty, LES, linfoma) Neutropenia cíclica.

364  Manual Práctico de Medicina

Los Linfocitos

Recuento absoluto: 1.3-3.5 x 109/l (1300-3500/μL) Constituye aproximadamente 20 a 45% de los GB. Causas de Linfocitosis (> 5,000/μL) 1. Infecciones a. Infección viral (virus EB, CMV, rubéola) b. Toxoplasmosis c. Tosferina d. Brucelosis e. Tuberculosis f. Sífilis 2. Malignidad a. Leucemia linfática aguda y crónica b. Linfoma no-Hodgkin 3. Otros a. Enfermedad sérica b. Tirotoxicosis c. Insuficiencia suprarrenal. Causas de Linfopenia (< 1,000/μL) Terapia con esteroides Uremia Enfermedad del legionario SIDA Infiltración de la médula ósea Después de quimioterapia o radioterapia Enfermedad de Whipple Insuficiencia cardiaca severa del lado derecho Trastornos de inmunoglobulinas (ataxia, telangiectasia, displasia del timo) j. Linfangiectasia intestinal (debido a la pérdida del aumento ganglionar) k. Enfermedad estresante aguda (IM, sepsis, neumonía). a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Los Eosinófilos

Recuento absoluto: 0.04 a 0.44 x 109/l (40-440/μL) Constituye alrededor del 1 al 6% de los GB. Causas de Eosinofilia (> 500/μL) 1. Asma y trastornos alérgicos 2. Infecciones parasitarias (estrongiloidiasis, anquilostomiasis, sarna, ascariasis, filariasis*). 3. Síndrome hipereosinofílico (síndrome de Loeffler); asociado con un recuento de eosinófilos de más de 1.5 x 109/l por más de 6 semanas; tratados con esteroides o fármacos citotóxicos. 4. Trastornos vasculares del colágeno (poliarteritis nodosa, LES, artritis reumatoide, esclerodermia) 5. Trastornos cutáneos (pénfigo, psoriasis, eczema, celulitis eosinofílica, fascitis)

6. Tumores (leucemia eosinofílica, linfomas, enfermedad de Hodgkin, trastornos mieloproliferativos) 7. Sarcoidosis 8. Inmunodeficiencias (síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome hiper-IgE, deficiencia de IgA) 9. Endocrinopatías (enfermedd de Addison, hipopituitarismo) 10. Nefritis intersticial 11. Postesplenectomía 12. Enfermedad postviral Nota: *Eosinofilia tropical: Es causada por especies filarias linfáticas. Los principales síntomas y signos son tos nocturna y sibilancias, fiebre, pérdida de peso, linfadenopatía ± hepatoesplenomegalia. Las investigaciones revelan – aumento de la VSG, recuento absoluto de eosinófilos > 3000/μL, y elevación de los niveles séricos de IgE. Se trata con dietilcarbamazina 100 mg tres veces al día por 2 semanas. Síndrome eosinofilia-mialgia: Consta de mialgia, artralgias, fiebre con erupciones cutáneas, hinchazón de los brazos, y una eosinofilia intensa, debido a contaminantes en Ltriptófano que contienen suplementos dietéticos. Causas de Eosinopenia (< 40/μL) 1. Enfermedad estresante aguda 2. Terapia con esteroides.

Los Monocitos

Recuento absoluto: 0.2-0.8 x 109/l (200-800 células/μL) Constituyen aproximadamente 2 a 10% de los GB.

5.

Causas de Monocitosis (más de 800/μL) Infección (tuberculosis, brucelosis, sífilis, endocarditis bacteriana) Trastornos digestivos (enfermedad inflamatoria intestinal) Enfermedad vascular del colágeno (LES, poliarteritis nodosa, artritis reumatoide) Trastornos hematológicos (leucemia monocítica aguda y mielomonocítica, enfermedad de Hodgkin) Sarcoidosis.

1. 2. 3. 4. 5.

Causas de Monocitopenia (< 100/μL) Enfermedad estresante aguda Terapia con esteroides Anemia aplásica Leucemia Quimioterapia o inmunosupresores.

1. 2. 3. 4.

Hematología  365 Diferencia entre Leucemia y Reacción Leucemioide



Leucemia

1. Etiología no específica 2. Neutrófilos: Desviación a la izquierda con células mieloides anteriores a las bandas; GB > 100,000/μL 3. Fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL), baja en la leucemia mielo- cítica crónica (LMC) 4. Eosinofilia, basofilia, o monocitosis visto con frecuencia 5. Plaquetas – cualitativamente anormal, grande; recuento > 1000000/μL; agregación anormal; puede ocurrir trombocitopenia 6. Esplenomegalia (25-75%) 7. Médula ósea – aglutinación megacariocítica y plaquetaria; posiblemente fibrosis 8. El cariotipo puede ser anormal, esp. en la LMC con el cromosoma Philadelphia; bcr-abl por Southern blot o PCR; clonalidad ligada mediante técnicas de inactivación

Reacción Leucemioide Enfermedad inflamatoria reconocida (neumonía, vasculitis) Neutrófilos maduros > 90% y GB usualmente < 50.000/μL Fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) alta No visto Plaquetas – pequeñas, no más de 600,000-700,000/μL con agregación normal No esplenomegalia Médula ósea – hiperplásica con cariotipo normal No se ven ninguno de estos cambios

Los Basófilos

Recuento absoluto: 0-0.1 x 109/l (0-100 células/μL) Constituyen aproximadamente 0 a 1% de los GB.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Causas de Basofilia (> 100/μL) Infecciones (viral, TB) Trastornos mieloproliferativos (LMC, policitemia rubra vera) Malignidad Mastocitosis sistémica (urticaria pigmentosa) Mixedema Post- esplenectomía Colitis ulcerosa Trastornos alérgicos.

Trastornos Mieloproliferativos

Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por la proliferación de cada uno o todos los precursores de los elementos mieloides: GR, GB y plaquetas.

Condiciones Predisponentes

• Vejez – edad media 60 años • Preponderancia masculina • Enfermedades congénitas: síndrome Down, gemelos monocigóticos

• • • • • • • • •

Anemia de Fanconi Mastocitosis sistémica Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) Anemia sideroblástica idiopática Anemia perniciosa Humo del cigarrillo Radiaciones ionizantes Virus – HTLV-1, EBV Químicos Benceno, tolueno, agentes quimioterapéuticos contra el cáncer, pesticidas, tintes para cabello, solventes industriales • Ocupación – Trabajadores petroleros, fábrica de caucho, mineros.

Clasificación

GR Policitemia GB Leucemia mieloide crónica Plaquetas Trombocitemia esencial Fibroblastos Mieloesclerosis primarias (metaplasia mieloide agnogénica) Pueden transformarse en una leucemia aguda. El hemograma refleja dos procesos: 1. Proliferación en línea celular (puede implicar también a otros elementos mieloides) 2. Infiltración de médula ósea (puede causar una disminución en células normales). La OMS ha incluido tres entidades más: 1. Leucemia neutrofílica crónica 2. Leucemia eosinofílica crónica 3. Enfermedad mieloproliferativa crónica (EMC) - sin clasificar La OMS también ha nombrado a un grupo específico que no presenta EMP o Síndrome mielodisplásico (SMD): i. Leucemia mielomonocítica crónica ii. LMC atípica iii. Leucemia mielomonocítica juvenil iv. EMP/SMD – Sin clasificar.

Policitemia Vera

Se trata de un trastorno mieloproliferativo con un absoluto aumento en la masa celular de los glóbulos rojos. Se asocia con niveles más bajos de eritropoyetina y un aumento absoluto en el número de células madre mieloides, que son extremadamente sensibles a pequeñas cantidades de eritropoyetina. La edad media de presentación es de 60 años con preponderancia masculina.

Características Clínicas

Los síntomas clínicos se deben al incremento del volumen sanguíneo, viscosidad, estasis vascular, tendencia

366  Manual Práctico de Medicina trombótica y diátesis hemorrágica. Los pacientes son pletóricos y cianóticos (debido al estancamiento y desoxigenación de sangre en la periferia). También se puede presentar angina, trastornos del SNC, gota (hiperuricemia), dolor de cabeza, mareos, hipertensión, síntomas GI, enfermedad por úlcera péptica, hematemesis, melena, dolor abdominal, (infarto esplénico o renal), prurito exagerado por un baño con agua tibia debido a la liberación de histamina por basófilos. La esplenomegalia está presente en la mayoría de los casos (75%). La eritromelalgia es un síndrome de etiología desconocida que implica las extremidades inferiores y se manifiesta normalmente por eritema, calor y dolor del ortejo afectado e infarto digital. Generalmente es sensible a salicilatos.

Investigaciones

1. PVC está elevada > 60% 2. Conteo elevado de GR 7-10 millones/μL 3. Nivel de Hb > 18 g/dl en hombres y > 16 g/dl en mujeres 4. Leucocitos y plaquetas elevadas 5. Médula hipercelular con eritropoyesis o granulopoyesis y megacariocitos 6. Ausencia de hierro 7. Niveles séricos elevados de B12 > 900 pg/ml 8. Puntuación elevada de fosfatasa alcalina en los neutrófilos 9. Hiperuricemia, pseudohiperkalemia (debido a la liberación de potasio de las plaquetas durante la coagulación in vitro).

Criterios para el Diagnóstico de Policitemia Vera Categoría A 1. Masa total de glóbulos rojos: Hombre ≥ 36 ml/kg Mujer ≥ 32 ml/kg 2. Saturación arterial de oxígeno ≥ 92% 3. Esplenomegalia.

La masa de glóbulos rojos puede ser normal en la PV si existe esplenomegalia masiva o sangrado. Categoría B 1. Trombocitosis (plaquetas > 400 x 103μL) 2. Leucocitosis (glóbulos blancos > 12 x 103/μL) 3. Aumento en la puntuación de fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) 4. B12 sérica > 900 pg/ml o capacidad de unión B12 > 2200 pg/ml.

La PV se diagnostica cuando A1 + A2 + A3 o A1 + A2 y 2 causas de la categoría B están presentes. Durante un período de tiempo, estos pacientes pueden progresar a mielofibrosis o LMC. Causas de Eritrocitosis Secundaria (Poliglobulia Secundaria) 1. Aumento de producción de eritropoyetina secundaria a hipoxia a. Altura b. Trastorno pulmonar c. Fumar d. Cardiopatía congénita cianótica e. Hemoglobina de alta afinidad (Hb-M) f. Hipoventilación en decúbito supino g. Toxicidad de monóxido de carbono h. Síndrome de apnea del sueño 2. Producción inapropiada de eritropoyetina: Tumores de riñón, hígado, pulmón, útero, y cerebelo. a. Quistes renales b. Hidronefrosis c. Hipernefroma d. Estenosis de arteria renal e. Trasplante renal f. Hepatoma g. Feocromocitoma h. Fibromioma uterina i. Hemangioblastoma cerebeloso j. Meningiomas k. Adenomas suprarrenales l. Síndrome de Bartter m. Terapia androgénica n. Terapia con eritropoyetina recombinante. Espurias o Policitemia Plasmática de Bajo Volumen (Síndrome Geisbock) Esto es debido a la reducción en el volumen del plasma. A menudo se produce con estrés, hipertensión, enfermedad vascular oclusiva. Eritropoyetina El aumento de eritropoyetina sugiere hipoxia o producción autónoma de EPO como causa de la eritrocitosis. En la PV, la EPO es normal o disminuye, pero nunca aumenta. Una EPO normal no excluye la hipoxia como causa.

Manejo

1. Venisección o flebotomía (500 ml) de sangre se elimina en una sola sesión y puede repetirse dentro de un

Hematología  367 día o dos si es necesario hasta que el hematocrito se reduzca al 50%. Hierro eliminado en flebotomía = Hematocrito/cc x volumen de sangre extraída. 2. La quimioterapia con hidroxiurea es igualmente eficaz. Es menos leucemógena comparada al fósforo radiactivo. 3. La trombocitosis sintomática o esplenomegalia puede ser tratada con alfa interferón. 4. Anagrelida – un derivado quinazolin y antiagregante plaquetario que también disminuye el recuento plaquetario y también puede controlar la trombocitosis. 5. El alopurinol puede administrarse durante la quimioterapia para evitar la hiperuricemia. 6. El prurito intratable se puede controlar con hidroxiurea o IFN-α o terapia PUVA. 7. Trasplante alogénico de médula ósea en pacientes jóvenes. El medicamento de quimioterapia debe ser tan corto como sea posible, para evitar reacción leucémica.

Pronóstico

La esperanza de vida media en pacientes tratados es de más de 10 años. La leucemia aguda se desarrolla en pacientes tratados con fósforo radioactivo, clorambucil. La exposición en exceso de policitemia vera puede progresar a mielofibrosis o LMC.

Trombocitemia Esencial (Trombocitosis Primaria) Esta se caracteriza por un recuento de plaquetas muy elevado de más de 600 x 109/l. La plaqueta es anormal morfológica y funcionalmente y la enfermedad puede presentarse con trombosis o hemorragia.

• • • • • • • • • • • • • • •

Causas de Trombocitosis

Anemia ferropénica Hipoesplenismo Post- esplenectomía Malignidad Enfermedad vascular del colágeno Enfermedad inflamatoria intestinal Infecciones Hemólisis/hemorragia Policitemia vera Mielofibrosis idiopática Trombocitosis esencial Anemia sideroblástica idiopática Mielodisplasia (síndrome 5q) Leucemia mielocítica crónica Post cirugía

• Rebote (cese de ingesta de etanol, corrección de deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico).

Características Clínicas

El treinta por ciento de los pacientes son asintomáticos, mientras que otros se presentan con sangrado GI, coagulación arterial, parestesias, eritromelalgia (ardor en los pies), dolores de cabeza vasculares. La esplenomegalia está presente en un 75% y la hepatomegalia es poco común (20%). Algunos pacientes muestran cuerpos de Howel-Jolly como una evidencia de autoesplenectomía.

Criterios Diagnósticos

a. Conteo de plaquetas mayor de 600,000/μL en dos ocasiones. b. Bazo palpable (60-75% de casos). c. Hemoglobina y hematocrito en rango normal (masa normal de glóbulos rojos: hombres < 36 ml/kg; mujeres < 32 ml/kg). d. Reservas adecuadas de hierro en la médula ósea. e. Ausencia del cromosoma Filadelfia (Ph1 negativo). Además, el reordenamiento del gen abl/bcr no se encuentra. f. Mínima o ausencia de fibrosis medular (reticulina). g. No hay causa conocida para la trombocitemia reactiva (o secundaria).

Manejo

El tratamiento depende de la urgencia: 1. En un paciente joven asintomático < de 40 años, se le da aspirina 60 mg/día y se mantiene en observación. 2. Busulfán o hidroxiurea 25 mg/kg/día por vía oral si el recuento de plaquetas es > 800 x 109/l. 3. El sangrado puede ser controlado con ácido épsilon aminocaproico. 4. El interferón alfa es administrado en trombocitosis extrema en una dosis de 2-4 MU/m2 SC, diariamente o 3 veces por semana. 5. Cuando el frotis sanguíneo muestra leucemia megacariocítica, se le trata como leucemia mielocítica aguda (LMA). 6. Anagrelida, 0.5-1.0 mg qid PO (causa reducción aislada de plaquetas con toxicidad mínima) se encuentra en estudio.

Mieloesclerosis Primaria (Mielofibrosis)

Hay fibrosis de médula intensa con hematopoyesis resultante en el bazo e hígado (metaplasia mieloide) causando esplenomegalia masiva.

368  Manual Práctico de Medicina

Características Clínicas

Los pacientes tienen cansancio, pérdida de peso, sudores nocturnos, intolerancia al calor, mialgias y artralgias. Hay esplenomegalia marcada. Las causas de muerte son IM, hemorragia GI, transformación leucémica, infecciones, trombosis mayor. La hematopoyesis extramedular exuberante puede causar ascitis, hipertensión pulmonar, intestinal u obstrucción ureteral, aumento de TIC, compresión de la médula espinal y nódulos en la piel. La gota también puede presentarse debido a hiperuricemia.



Radiación focal para el control de la hematopoyesis extramedular. 8. Trasplante de médula ósea.

Investigaciones

1. El frotis sanguíneo muestra anemia macrocítica, imágenes leucoeritroblásticas, poiquilocitos en lágrima 2. Niveles altos de fosfatasa alcalina en neutrófilos 3. Niveles de ácido úrico elevados 4. La biopsia de la médula ósea muestra un exceso de megacariocitos y aumento de reticulina y reemplazo con tejido fibroso. Por lo general hay grifo seco.

Pronóstico

Criterios Diagnósticos

Anemia Mieloptísica

1. Esplenomegalia (puede ser enorme) 2. Anemia (producción hemolítica y disminución de componentes) 3. Leucocitosis o trombocitosis puede verse en un 60% de los pacientes 4. Imagen leucoeritroblástica de sangre periférica 5. Células caudadas (macrocitos) en frotis sanguíneo. 6. Fibrosis de médula ósea (reticulina), que puede ser extensa (Fig. 6.13) 7. Osteosclerosis observada en radiografías óseas.

Manejo 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Transfusión de sangre Ácido fólico (50 mg/día) Terapia androgénica (oximetolona 50 mg/día) Corticoides (prednisona 40 mg/día) Fármacos citotóxicos (hidroxiurea hasta 2 g/día) Esplenectomía (en obstrucción mecánica debido a esplenomegalia masiva, hemólisis grave, hipermetabolismo, esplenomegalia dolorosa, hiperesplenismo). La esplenectomía está contraindicada en CID activa con fibrinolisis, elevación de productos de degradación de fibrina, aumento de dímero-D, elevación de fibrina monomérica, hipofibrinogenemia. 7. Radiación en el bazo en pequeñas dosis diarias de 25 a 50 cGy para la esplenomegalia dolorosa.

Fig. 6.13: Médula ósea – mielofibrosis

La enfermedad es progresiva con deterioro constante. Es un término utilizado para definir las condiciones productoras de fibrosis medular y las características clínicas resultantes son similares a la mielofibrosis idiopática primaria. La fibrosis de médula ósea también se observa en las siguientes condiciones: 1. Otros EMPs 2. Leucemia de células pilosas 3. Carcinoma (mama, próstata, ovario) metastásico en la médula ósea 4. Radioterapia para linfoma y otras neoplasias 5. Exposición a benceno 6. Tuberculosis miliar 7. Enfermedades granulomatosas 8. Enfermedad paratiroidea 9. Enfermedad de Paget. Condiciones asociadas con niveles elevados de fosfatasa alcalina leucocitaria: 1. Policitemia vera 2. Mieloesclerosis 3. Trombocitemia esencial 4. Leucemia de células pilosas. Condiciones asociadas con niveles bajos de fosfatasa alcalina leucocitaria:

Hematología  369 1. Leucemia mielocítica crónica 2. Hemoglobinuria paroxística nocturna 3. Anemia aplásica.

Neoplasias Hematológicas

Pueden derivarse de células de serie mieloide o linfoide. El grupo mieloide se subdivide en leucemia mieloide aguda y leucemia mieloide crónica. La OMS ha clasificado las neoplasias linfoides en derivadas de células T o células B y enfermedad de Hodgkin.

Neoplasias Linfoides

Células B Leucemia linfoblástica B precursora/Linfoma (Leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras) Neoplasias de células B Maduras • Leucemia linfocítica crónica B/linfoma linfocítico pequeño • Leucemia de células pilosas • Linfoma de células B tipo MALT (Extranodal – tejido linfoide asociado a la mucosa • Linfoma de células del manto • Linfoma folicular • Linfoma difuso de células B grandes • Linfoma de Burkitt/ leucemia de células de Burkitt • Mieloma de células plasmáticas/Plasmacitoma Células T Linfoma linfoblástico T precursor/Leucemia (Leucemia linfoblástica aguda de células T precursoras) Neoplasias de Células T Maduras • Leucemia prolinfocítica de células T • Leucemia linfocítica granular de células T • Linfoma de células T en adultos/leucemia (HTLV-1+) • Leucemia de células NK agresivas • NK extraganglionar/linfoma de células T – tipo nasal • Micosis fungoide/síndrome Sezary • Linfoma de células periféricas • Linfoma anaplásico de células grandes. Enfermedad de Hodgkin

Leucemias

Las leucemias son neoplasias malignas de la células madre hematopoyéticas, derivadas de la médula ósea, que inundan la sangre circulante u otros órganos. Se clasifican sobre la base del tipo celular involucrado y el estado de madurez de células leucémicas.

Leucemia Mieloide Aguda

La incidencia de LMA aumenta con la edad. El noventa por ciento de casos de LMA se presenta en adultos. La incidencia es mayor después de la edad de 65 años.

Etiología 1. Hereditario • Síndrome de Down, Síndrome de Patau, Síndrome de Klinefelter • Enfermedades hereditarias como ataxia telengiectasia, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi 2. Radiación 3. Química y otras exposiciones ocupacionales Al no haber evidencia directa sugiere una etiología viral. Clasificación La clasificación de leucemias agudas en distintos grupos biológicos se basa en la morfología, citoquímica, e inmunofenotipado así como técnicas de citogenética y molecular. Según la OMS, el diagnóstico de la LMA es establecido por la presencia de ≥ 20% blastos en sangre y/o médula ósea. La clasificación de la OMS modifica el sistema Francés-Americano-Británico (FAB) reduciendo el número de blastos necesarios para el diagnóstico e incorporación molecular (incluyendo citogenética), características morfológicas (displasia multilinaje) y clínicas (tales como un trastorno hematológico previo) definiendo las entidades de la enfermedad.

Clasificación de Organización Mundial de la Salud

I. LMA con anomalías genéticas recurrentes II. LMA con displasia multilinaje (Seguido de trastorno mielodisplásico o mieloproliferativo) III. LMA y síndromes mielodisplásicos – relacionado con el tratamiento IV. LMA sin otra especificación 1. LMA mínimamente diferenciada 2. LMA sin maduración 3. LMA con maduración 4. Leucemia mielomonocítica aguda 5. Leucemia monoblástica aguda y monocítica 6. Leucemia eritroide aguda 7. Leucemia megacarioblástica aguda 8. Leucemia basófila aguda 9. Panmielosis aguda con mielofibrosis 10. Sarcoma mieloide. Características Clínicas (Fig. 6.14) El inicio es repentino y tempestuoso. Los síntomas incluyen fatiga (50%), anorexia, pérdida de peso, fiebre (10%), hematomas/sangrado (5%), cefalea, tos, diaforesis, dolor óseo. En raras ocasiones, los pacientes pueden presentarse con una lesión masiva (sarcoma granulocítico o cloromas). Los signos incluyen linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, sensibilidad ósea o del esternón,

370  Manual Práctico de Medicina

Fig. 6.14: Características clínicas de leucemia aguda

evidencia de infección y hemorragia. Infiltración gingival, piel, meninges y tejidos blandos es característico de subtipos M4 y M5. CID es más común con M3. Investigaciones Conteo de glóbulos blancos Media – 15,000/μL 25-40% – < 50,000/μL



20% – > 100,000/μL Menos del 5% – Células no leucémicas en la periferia (leucemia Aleucémica) GR – Anemia normocítica normocrómica Plaquetas – Disminución Examen de médula ósea: ≥ 20% blastos establecen el diagnóstico. El examen de médula ósea es esencial para excluir la leucemia aguda en pacientes con pancitopenia.

Hematología  371 Clasificación FAB de LMA (Fig. 6.15) Clase / Incidencia

Morfología

M 0 – LMA mínimamente diferenciada (2-3%)

Los blastos no tienen marcadores citológicos y citoquímicos de mieloblastos. Expresan antígenos mieloides (CD13 y CD33), se asemeja ultraestructuralmente a mieloblastos

M 1 – LMA sin diferenciación (20%)

Células inmaduras pero > 3% peroxidasa positiva con pocos gránulos o bastones Auer, poco más allá de la etapa de maduración de mieloblasto

Comentarios

Asociado con Inv (3)

M 2 – LMA con maduración Gama completa de maduración mieloide (30-40%) Bastones Auer positivos en la mayoría de casos

Edad temprana – sarcomas mieloides, presencia de t (8;21) denota pronóstico favorable

M 3 – Leucemia promielo- cítica aguda (5-10%)

Los pacientes son jóvenes y desarrollan CID, t (15;17) es característico

La mayoría de células son promielocitos hipergranulares, Muchos bastones/células Auer – células Faggot

M 4 – Leucemia mielo- Elementos mieloides que asemejan LMA M 2 monocítica aguda (15-20%) monoblástica con tinción positiva para esterasas no específicas M 4 Eo–mieloblástica con eosinófilos anormales

Presencia de anomalías del cromosoma 16 definen este subgrupo con médula eosinofílica

Pronóstico excelente

M 5 – Leucemia monocítica M 5a – Monoblastos con promonocitos aguda (10%) predominan en médula y sangre M 5b – Monocitos maduros predominan en la sangre periférica

Pacientes mayores, alta incidencia de organomegalia, linfadenopatía e infiltración de tejidos

M 6 – Eritroleucemia aguda (síndrome de Diguglimo) (5%)

Edad avanzada, 1% LMA de novo, 20% LMA con terapia relacionada

Predominan los precursores eritroides displásicos (> 50%) Mieloblastos como en M 1

M 7 – Leucemia megacario- Predominan blastos megacariocíticos cítica aguda (1%) GP IIb/IIIa (CD 41/61) positivos A menudo con fibrosis medular prominente

La diferenciación entre mieloblastos y linfoblastos se hace morfológicamente y por citoquímica. Además de los subtipos de LMA – mieloblastos de subtipos M4 y M5 son fuertemente positivos para esterasa y lisozima no específica. El diagnóstico de M6 se hace si Mieloblasto Cromatina nuclear delicada 2 o 4 nucléolos Más citoplasma (granular) Peroxidasa positivo PAS negativo

Linfoblasto Cromatina condensada Ausencia de nucléolos conspicuos Citoplasma agranular escaso Peroxidasa negativo PAS positivo Altos niveles de enzima desoxinu- cleotidiltransferasa terminal (Tdt)

los precursores eritroides son > 50% de todas las células nucleadas y blastos > 20% de células no eritroides (OMS). Investigaciones bioquímicas: Elevación de ácido úrico sérico. Niveles elevados de LDH. Imagen para lesiones de masa: Se necesita una imagen adecuada para lesiones sospechosas de masa que causan los síntomas. El estado de rendimiento es igual de importante en la evaluación del pronóstico.

Tipo menos frecuente

Factores para el pronóstico en LMA Clínico

Favorable

Desfavorable

< 40 años Edad Leucemia De novo Conteo de GB < 10,000 CID Ausente DHL Normal Normal Albúmina sérica Tipo FAB M3, M4, Eo Citogenética T (15;17), inv 16 Bastones Auer Positivo

> 60 años Secundario 100,000 Presente Aumenta Disminuye M0, M5a, M5b, M6, M7 5q-, 7-, + 8 Ausente

Médula ósea Fibrosis Citorreducción Remisión completa

Ausente Rápida Sencilla

Presente Lenta Múltiple

Eosinófilos

Presente

Ausente

Pronormoblastos

Raro

Muchos

Remisión Completa Los criterios siguientes deben lograrse en la terminación de la fase de inducción. Frotis Sanguíneo Periférico Recuento de neutrófilos ≥ 1500 μL Recuento de plaquetas ≥ 100,000 μL Blastos no circulantes.

372  Manual Práctico de Medicina Medicamento

Mecanismo

Dosis

Duración

Citarabina Fase “S” específica 100-200 mg 1-7 días Interfiere con la /m2/día síntesis de ADN Antraciclinas Inhibición de 40-60 mg/m2 1, 2 y 3 días Daunorrubicina topoisomerasa II que conlleva a /día IV rupturas del ADN (O) 12–13 mg/m2 1, 2 y 3 Idarubicina /día IV días

Médula ósea Celularidad > 20% con maduración trilinaje Blastos < 5% y no hay bastones Auer No existe leucemia extramedular Nota: La hemoglobina o el hematocrito no se consideran para remisión completa. Manejo

El tratamiento de LMA se divide en dos fases: 1. Inducción 2. Manejo postremisión Inducción Medicamentos estándar – Citarabina + Antraciclina (régimen 7 x 3) ± etopósido. Manejo Postremisión 1. Alta dosis de Citarabina – 3g/m2/día en 1, 3, 5 días cada 12 horas. 2. Transplante de médula ósea – Alogénico/Autólogo 3. Terapias innovadoras en la vejez La adición de etopósido no aumenta la tasa de respuesta completa (RC) pero aumenta su duración. Tratamiento de Leucemia Promielocítica La tretinoína (ácido trans retinoico) induce la diferenciación de células leucémicas que lleven translocación t (15;17), y no es eficaz en otras formas de LMA. • Tretinoína – 45 mg/m2/día PO con una antraciclina hasta conseguir la remisión. • Mantenimiento con tretinoína o antraciclina. Complicaciones de la Terapia Mielosupresión, toxicidad pulmonar, daño cerebral irreversible con alta dosis de citarabina, CID, síndrome de ácido retinoico. Cuidados de Apoyo a. Transfusión de sangre para mantener la Hb superior a 8 g%. b. Transfusión de plaquetas

c. Uso de factores de crecimiento – FEC, FEC-G en pacientes de alto riesgo para acelerar la recuperación de neutrófilos d. Antibióticos de amplio espectro – Antibacteriano/ antifúngico Recaída Una vez que ocurre una recaída, los pacientes raramente se curan con dosis estándar de quimioterapia y se deben preparar para trasplante de médula ósea.

Leucemia Mieloide Crónica (LMC) La LMC afecta a los adultos entre 25 y 60 años de edad, y representa 15 a 20% de todos los casos de leucemia. La radioterapia es un agente etiológico. El consumo de tabaco acelera la progresión a crisis blástica. Incidencia máxima – cuarta y quinta década de la vida. Es un trastorno mieloproliferativo con una leve preponderancia masculina. El curso consta de tres fases: 1. Fase crónica – responde al tratamiento (3 a 5 años) 2. Fase acelerada (ocasionalmente vista) 3. Fase de crisis blástica – enfermedad transformada en leucemia aguda, ya sea mieloide o linfática. Alrededor del 85% de pacientes desarrollan leucemia aguda de manera abrupta o después de 3-6 meses de una fase acelerada comúnmente mieloide y linfoide en 30%. Aspectos Citogenéticos y Moleculares El noventa por ciento de los pacientes con LMC tienen cromosomas Filadelfia (Ph). Los cromosomas Ph ocurren como resultado de la translocación recíproca de material entre los cromosomas 22 y 9. El fragmento de cormosoma 9 que se une a la ruptura de racimos (BCR) lleva el oncogen Abelson (ABL) que forma el gen quimérico de los restos del BCR. Este código para la proteína de 210 kDa con actividad tirosina quinasa puede desempeñar un papel causal en la enfermedad. Características Clínicas La LMC se presenta con cansancio, letargo, anorexia, pérdida de peso, llenura abdominal, dolor abdominal y malestar debido a la tracción de una esplenomegalia masiva (el bazo a menudo aumenta de tamaño superior a los 15 cm). Puede escucharse un frote esplénico en los casos de infarto esplénico. Aproximadamente el 20% son asintomáticos. Los siguientes síntomas pueden indicar el desarrollo de la fase aguda. • Fiebre • Pérdida de peso rápida

Hematología  373

Fig. 6.15: Leucemia aguda (Mieloide y Linfoide)

374  Manual Práctico de Medicina • Recurrencia de dolor óseo o sensibilidad ósea después del tratamiento exitoso • Dolor esplénico • Signos de infección o hemorragia • Linfadenopatía • Infiltración cutánea • Leucemia meníngea 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Investigaciones Anemia normocítica normocrómica Recuento promedio de GB es 220 x 109/ L (rango 9.5 a 600 x 109/L) o (2-6 lakhs/uL) Recuento de la media de plaquetas es de 445 x 109/l (rango 162-2000 x 109/L) Fosfatasa alcalina leucocitaria: Ausente en granulocitos en LMC Aumentan el ácido úrico y la fosfatasa alcalina plasmáticos. El nivel sérico de B12 se incrementa debido al aumento en transcobalamina III que está presente en los gránulos neutrófilos. La médula ósea muestra más celularidad, especialmente mieloide y megacariocítica (Fig. 6.16).

Fig. 6.16: LMC – granulocitos en diferentes etapas de maduración

La médula ósea y la sangre muestran basofilia, eosinofilia y monocitosis. 8. La aceleración de la enfermedad se denota por • Blastos 10-19% en la sangre o médula ósea • Basófilos ≥ 20% en sangre o médula ósea • Plaquetas ≤ 100,000/μL no relacionados al tratamiento o ≥ 1,000,000/μL no responden al tratamiento • Aumento del tamaño del bazo • Aumento del recuento de GB que no responden al tratamiento • Evolución citogenética clonal • Anemia progresiva Crisis blástica es establecida por



• Blastos > 20% en médula ósea o frotis de sangre periférica • Formación de blastos extramedulares • Focos grandes o grupos de blastos en la médula ósea 9. Todos los pacientes tienen evidencia de desplazamiento por citogenética, hibridación fluorescente in situ (HFIS) o por métodos moleculares. Manejo 1. Trasplante de médula ósea alogénico o singénico: Útil para los pacientes en fase crónica temprana. En fases de transformación acelerada y blástica, la respuesta es pobre. 2. Mesilato de imatinib: El mesilato de imatinib es un inhibidor de la actividad de la tirosina cinasa de las proteínas BCR-ABL y por lo tanto induce apoptosis. Se produce una mejor respuesta hematológica y citogenética que en la terapia estándar anterior. La dosis es de 400 mg/día PO. Los efectos secundarios incluyen retención de líquidos, náuseas, calambres musculares, diarrea, erupciones cutáneas y mielosupresión. El dasatinib (100 mg/día) y nilotinib son inhibidores más recientes de la tirosina cinasa utilizado para todas las fases de la LMC con resistencia o intolerancia al tratamiento previo incluido imatinib. 3. Interferón alfa: Se administra en una dosis de 3-9 unidades mega/día/IM o SC. Provoca la inducción y mantenimiento de la remisión en la fase crónica de la enfermedad en un 70% de los pacientes. También provoca la reducción del porcentaje de células Ph positivas en 20% y la eliminación de células Ph positivas en 5% de los pacientes. El interferón causa síndrome gripal, pérdida de peso, cansancio, náuseas, vómitos, diarrea y cefalea. En los pacientes que no toleran la dosis, puede reducirse a 3 unidades mega 3 veces por semana. No se debe dar a los pacientes de más de 75 años debido a la neurotoxicidad. 4. Quimioterapia con busulfán e hidroxiurea: a. El busulfán causa depresión severa de la médula ósea y fibrosis pulmonar pero tiene un curso más ligero. Dosis 2-4 mg/día por vía oral en fase crónica de la enfermedad. b. Hidroxiurea en una dosis de 2-4 g por día disminuye gradualmente cuando el recuento de GB está bajo control. Después de algún tiempo, puede detenerse y puede reintroducirse cuando el recuento se eleva por encima de 20 x 109 / L l (20,000/μl). 5. Tratamiento de la fase acelerada y crisis blástica: La hidroxiurea es muy útil en esta etapa. Cuando la transformación blástica ocurre, el tratamiento es de

Hematología  375 acuerdo con el tipo de blastos, es decir, si el tipo es linfoblástico o mieloblástico como ya se ha descrito. 6. Leucoféresis y esplenectomía: La leucoféresis es útil en caso de emergencia donde las complicaciones relacionadas con leucocitos como la insuficiencia pulmonar y EVC ocurren también en mujeres embarazadas. La esplenectomía se reserva para esplenomegalia dolorosa insensible a la quimioterapia o para la anemia o trombocitopenia significativa. Resumen

El transplante alogénico de células madre (TCM) es el de elección y actualmente la única terapia curativa para la LMC. Cuando el antígeno leucocitario humano (ALH o HLA) del donante compatible no está disponible, tratar con imatinib. Si ocurre una remisión citogenética mayor, continuar con imatinib. Si el imatinib no provoca una remisión citogenética, manejarlo con ALH compatible del donante no emparentado, IFN-α, TCM autólogo y nuevos fármacos. Pronóstico La supervivencia global es de 4-5 años después del diagnóstico. Un quince por ciento de riesgo de muerte en los primeros 12 meses, el riesgo se convierte en un 20-25% anualmente en lo sucesivo. La muerte rara vez se produce durante la fase crónica. La media de supervivencia es de aproximadamente 3 años. Los pacientes que carecen de cromosoma Ph tienen un mal pronóstico.

Factores de Mal Pronóstico Índice de Sokal – para pacientes tratados con quimioterapia • Adultos mayores • Aumento del porcentaje de blastos circulantes • Aumento de tamaño del bazo • Disminución del recuento plaquetario • Evolución citogenética clonal Sistema Hasford – para pacientes tratados con interferón α • Adultos mayores • Aumento del porcentaje de blastos circulantes • Aumento de tamaño del bazo • Disminución del recuento plaquetario • Aumento del porcentaje de eosinófilos y basófilos.

Criterios de Respuesta en LMC Hematológicos: Respuesta completa Recuento de leucocitos < 10,000/μl con una morfología normal. Hemoglobina normal y recuento de plaquetas. Respuesta incompleta Recuento de leucocitos ≥ 10,000/μl

Citogenética: Porcentaje de metafases de médula ósea con t (9;22) Respuesta completa 0 Respuesta parcial < 35 Respuesta menor 36-85 No hay respuesta 85-100 Molecular: Presencia de transcripción BCR/ABL por RT-PCR. Respuesta completa – no Respuesta incompleta – Cualquiera Respuesta hematológica completa requiere la desaparición de la esplenomegalia. RT-PCR: Transcriptasa inversa – Cadena de la reacción de polimerasa. Cromosoma Ph Negativo de la LMC (5%) El cincuenta por ciento de los pacientes que son Ph negativo muestran BCR (punto de interrupción de la región del cluster) positivo en sus cromosomas y se comportan como LMC Ph positivo y en consecuencia deben ser tratados. En el resto, la cuenta absoluta de monocitos es alta y no responden bien al tratamiento. La media de supervivencia es menos de un año. Estos pacientes con frecuencia entran en crisis blástica. La respuesta al tratamiento es pobre y tienen una supervivencia muy corta.

Problemas Clínicos Especiales de la LMC

• Falso recuento de plaquetas – Esto sucede porque los granulocitos son interrumpidos y la máquina automatizada del recuento de plaquetas enumera los gránulos grandes de leucocitos como plaquetas. • Pseudo-hiperkalemia – Marcada trombocitosis eleva la concentración sérica de potasio debido a que las plaquetas liberan potasio durante la reacción de coagulación. • Pseudo-hipoglucemia – Los leucocitos metabolizan glucosa a partir del tubo de ensayo de suero produciendo de este modo falsos valores bajos. • Pseudo-hipoxemia – La respiración oxidativa se utiliza por los monocitos y leucocitos inmaduros y por lo tanto se genera baja tensión de oxígeno falso en pacientes con trombocitosis severa o granulocitosis debido al consumo de oxígeno en los tubos de ensayo.

Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

La LLA predomina en los niños. Constituye un 75% de las leucemias infantiles. La incidencia máxima se observa entre los 3-7 años. Existe una mayor preponderancia en niños que en las niñas.

376  Manual Práctico de Medicina Etiología 1. Radiación 2. Trastornos genéticos – Existe una mayor predisposición de ciertos trastornos genéticos, como el síndrome Down, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi y la ataxia-telengiectasia. 3. Virus – Ebstein-Barr, HTLV. Clasificación La mayoría surgen de las células progenitoras B, 20% de las células T, y 5% de las células B maduras. Clasificación FAB (Fig. 6.15) L 1 Blastos pequeños redondos con escaso citoplasma L 2 Blastos pleomórficos grandes con más citoplasma y nucléolos prominentes L 3 Citoplasma vacuolado con núcleos vesiculares

Subtipo % de Subtipo – inmunológico casos FAB LLA Pre-B 75 L 1, L 2 LLA de 20 L 1, L 2 células T LLA de 5 L 3 células B

Alteraciones citogenéticas t (9;22), t (4;11), t (1;19) 14q 11, o 7q 34 t (8;14), t (8;22), t (2;8)

Características Clínicas El inicio es repentino y tempestuoso. La duración de los síntomas es por lo general menor de 4 semanas al momento del diagnóstico. La fatiga y la debilidad son síntomas comunes. La insuficiencia de la médula ósea progresiva conduce a palidez, petequias, sangrado y fiebre. Signos Palidez, petequias hemorragias, mucosa - 50% Dolor óseo, artralgias, fiebre - 25% Esplenomegalia - 60% Otros signos son hepatomegalia, linfadenopatía, y los signos de aumento de las TIC es debido a la infiltración leucémica de las meninges. Los niños con células tipo T muestran masa anterior mediastínica. Los testículos pueden estar involucrados. Rara presentación de LLA incluye anemia aplásica, insuficiencia renal aislada, hipoglucemia, nódulos pulmonares, nódulos cutáneos y necrosis de la médula ósea. Diagnóstico Diferencial • Trombocitopenia idiopática • Anemia aplásica

• Mononucleosis infecciosa • Tosferina. • • • • • • • • • •

Investigaciones

Anemia Trombocitopenia Conteo de glóbulos blancos 50% – < 10,000/cmm 20% – > 50,000/cmm Frotis periférico que muestra linfoblastos Médula ósea muestra infiltración de linfoblastos maligna Radiografía de tórax – masa mediastínica Radiografía ósea – Alteración medular trabecular, defectos corticales o reabsorción subepifisaria. Análisis del LCR para las células leucémicas Valor elevado de ácido úrico Pruebas de función renal para detectar insuficiencia renal.

Manejo

Consta de cuatro fases: 1. Inducción 2. Consolidación 3. Mantenimiento 4. Profilaxis del SNC Inducción de la remisión: (4-6 semanas) Vincristina 1.5 mg/m2 (máximo 2 mg) IV/ Semana Prednisolona 40 mg/m2 (máximo 60 mg) VO/día L-asparaginasa 10,000 U/m2 tres veces por semana Además, para pacientes de alto riesgo añadir – Daunarubicin 20 mg/m2/semana Si la médula ósea normal no se consigue en 6 semanas, el tratamiento puede llevarse a cabo por dos semanas adicionales. La no respuesta a las 8 semanas constituye fallo en la inducción lo que significa mal pronóstico. Consolidación: La consolidación se lleva a cabo por múltiples combinaciones de fármacos relacionados con los medicamentos como el metotrexato, 6-mercaptopurina, alta dosis de citarabina y ciclofosfamida. Mantenimiento: 6-mercaptopurina 50-75 mg/m2/día Metotrexato 20 mg/m2/w Este régimen general se administra por un período de 18 meses. La re-inducción periódica con la inducción de otros medicamentos se da durante esta fase.

Hematología  377 Profilaxis del SNC: Para pacientes con buen pronóstico – Metotrexato intratecal semanal durante 5-6 semanas seguido de repetición de metotrexato intratecal cada 8 semanas para la duración total del tratamiento de mantenimiento. Para los pacientes de riesgo bajo/afectación del SNC en el momento de la presentación, se recomienda el tratamiento triple (intratecal). El metotrexato, hidrocortisona 12 mg/m2, citosina arabinósido 24 mg/m2 con radiación craneal 1800-2000 rads en 12 fracciones en más de 2-3 semanas.

Factores de Mal Pronóstico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Edad < 1 año o > 9 años Leucocitos > 50,000/cmm Masa mediastínica Compromiso del SNC Sexo masculino Consecuencia tardía de la remisión completa L3 Inmunofenotipo LLA Pro células B LLA Pro células T, pre células T y células T maduras t (9;22), t (1;19), t (4;11) Reordenación 11q 23 anormal

Escenario



Etapa 0 Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4

Mediana Linfocitosis absoluta > 15 x 109/l (15,000/μL) Etapa 0 + adenomegalias linfáticos agrandados Etapa 0 + hepatomegalia y/ o esplenomegalia o ambos Etapa 0 + anemia no autoinmune (Hb 10 años 7 años 7 años 3 años 3 años

Investigaciones 1. Anemia Leve: Puede presentarse anemia hemolítica positiva de Coombs con tipo de anticuerpo caliente. 2. Conteo de GB: Entre 50 y 200 x 109/l, o de 50,000 a 200,000/μl (puede ser de hasta 1000 x 109/l). 95% de la células son linfocitos pequeños (Fig. 6.17). 3. El recuento de plaquetas es ligeramente bajo, normal o reducido. 4. Las proteínas totales y los niveles de inmunoglobulinas son bajos debibo a que los linfocitos B no producen anticuerpos.

Hiperdiploidia indica buen pronóstico. Tratamiento de Recaída 1. Recaída de médula ósea – trasplante de médula ósea alogénica. 2. Recaída del SNC – Radiación craneal, terapia triple intratecal y terapia sistémica. 3. Recaída testicular – Irradiación testicular bilateral y terapia sistémica. La atención de apoyo y la administración de antibióticos especialmente cotrimoxazol dado de manera profiláctica reduce la incidencia de la infección. Se aconseja tener una hidratación adecuada y añadir alopurinol para prevenir la nefropatía por ácido úrico.

Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)

Esta es la variedad más común de leucemia, en una proporción hombres:mujeres de 2:1. La edad media de los pacientes es por encima de los 45 años con un máximo de 60 años. La LLC constituye el 25% de todas las leucemias. Características Clínicas Pérdida de peso, infección, sangrado, agrandamiento de nódulos insensibles, hepatoesplenomegalia tardía.

Fig. 6.17: LLC con predominio de linfocitos

Manejo El grado de linfocitosis no es una indicación para iniciar el tratamiento. A menos que el paciente sea sintomático con linfadenopatía y hepatoesplenomegalia, el tratamiento debe ser suspendido. Ciclofosfamida: Esto puede ser usado como una alternativa a clorambucil. Las dosis orales de 2-3 mg/kg/día durante 5 días cada 3 semanas para la inducción de la

378  Manual Práctico de Medicina remisión. También puede utilizarse la ciclofosfamida IV (600 mg/m2) cada 3-4 semanas. La hemólisis autoinmune debe ser manejada con esteroides e hipogammaglobulinemia con inmunoglobulinas IV sin importar si se administra la quimioterapia o no. Criterios clínicos

Manejo

Pronóstico

No hay anemia/ No hay tratamiento Mediana de trombocitopenia específico requerido superviveny < 3 áreas de adenome- cia > 12 años galias de volumen linfoide No hay anemia/ Clorambucil (5 mg/ 5-10 años trombocitopenia día por vía oral) en + > 3 áreas de adenome- los pacientes sintomágalias de volumen linfoide ticos; radioterapia local a los ganglios linfáticos y reducir el tamaño del bazo Anemia o trombocitopenia Transfusión de glóbulos rojos; 2-3 años independientemente del prednisolona 40 mg/ número de adenopatías día x 2-4 semanas en la de las áreas de insuficiencia de la médula ampliación linfoide ósea

Medicamentos Nuevos 1. Fludarabina, 25-30 mg/m2 IV al día durante 5 días consecutivos cada 4 semanas, es una excelente segunda línea de terapia. La fludarabina es preferible en pacientes jóvenes. 2. Cladribina (2-clorodeoxiadenosina), 0.2 mg/kg IV infusión continua al día durante 7 días cada 4 semanas o 0.14 mg/kg al día durante 2 horas por 5 días consecutivos cada 4 semanas, es también una excelente terapia de segunda línea. 3. Los anticuerpos monoclonales como rituximab y alemtuzumab pueden ser utilizados. El rituximab se continúa con fármacos de primera línea. 4. En la LLC refractaria: Alemtuzumab - Fludarabina.

Leucemia de Célula Vellosa

Es un trastorno linfoproliferativo de células B, en una proporción hombre:mujer de 6:1. Las células se caracterizan por ser peludas y expresan CD 25 y FM C7. La reacción de la tinción fosfatasa ácida en las células es resistente a la acción del tartrato (fosfatasa ácida tartrato resistente). Los niveles de fosfatasa alcalina en los neutrófilos son siempre elevados.

• Sin embargo, un régimen de 7 días de clorodeoxiadenosina (cladribina) induce la remisión en > 90% de los pacientes y la supervivencia de 5 años supera el 50%.

Síndromes Mielodisplásicos y Preleucémicos (SMD y SPL)

• Enfermedad de las personas mayores (65-70 años) con una ligera preponderancia masculina. Los SMD y SPL son sinónimos de trastornos de un grupo de clones de la médula ósea que se caracterizan por dismielopoyesis y citopenias de sangre periférica. Pueden progresar a leucemia aguda o el paciente puede fallecer a causa de las complicaciones de las citopenias. Los mecanismos primarios de la supresión de la producción normal de células y su sustitución por células defectuosas son responsables de los principales signos y síntomas. El paciente puede presentar anemia, con infecciones recurrentes debido a la alteración funcional de la neutropenia y los neutrófilos, y las manifestaciones de sangrado a causa de trombocitopenia y plaquetas funcionales deterioradas. El clon anormal del progreso de las células para producir leucemia aguda se debe a algún cambio secundario, que puede ser debido a la evolución clonal o debido a un fallo de los mecanismos de defensa del huésped.

Formas Clínico-Patológicas de SMD/SPL

Clasificación de la OMS: 1. Anemia refractaria (AR) 2. Anemia refractaria con sideroblastos (ARSA) 3. Citopenia refractaria con displasia multilineal (CRDM) 4. CRDM con sideroblastos en anillo (CRDM-RS) (Fig. 6.18)

Complicaciones Vasculitis, infecciones frecuentes. Manejo La esplenectomía fue la base del tratamiento. Hoy en día se utiliza alfa-interferón en dosis de 3 mega unidades por día reduciéndose a 3 veces por semana. La desoxicoformicina y clorodeoxiadenosina 2 (cladribina) también están indicadas.

Fig. 6.18: Sideroblastos anillados

Hematología  379 5. Anemia refractaria con exceso de blastos - 1 (AREB-1) 6. AREB-2 7. Síndrome mielodisplásico sin clasificar (SMD-U) 8. SMD con deleciones aisladas (5q) Los cambios en la clasificación de la OMS se hicieron debido a las siguientes razones: • La distinción entre RAEP-T y LMA parecía arbitraria y estaba agrupada como leucemia aguda. • La leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) se comporta más como un desorden mieloproliferativo y se eliminó del SMD. • Las anemias refractarias separadas con cambios dismórficos se restringieron al linaje eritroide con displasia multilinaje.

Diagnóstico

1. Aspiración de médula ósea: Esto demuestra la médula hipercelular con evidencia de displasia. Se ven blastos (< 20%). 2. Análisis cromosómicos: Con frecuencia esto revela anormalidades en los cromosomas 5 y 7.

Pronóstico

Los Linfomas

Los linfomas son la proliferación maligna del sistema linfoide. Se dividen en tipo histológico Hodgkin y noHodgkin. El LNH representa el 70% de los linfomas.

Enfermedad de Hodgkin

Es la ampliación progresiva e indolora de los tejidos linfoides del cuerpo. Se produce por igual en ambos sexos con una leve preponderancia masculina y tiene dos picos de incidencia, uno en la adolescencia y en la adultez temprana y otro entre los 45-75 años de edad. La participación del virus EB se cree que es una de las etiologías.

Clasificación Patológica Tipos

Pronóstico

Predominio linfocitario Esclerosis nodular Celularidad mixta Linfocitos agotado

Muy bueno Bueno Razonable Pobre

En subtipos FAB, las dos primeras condiciones tienen una enfermedad de curso crónico y las condiciones de estos tres últimos tienen una evolución agresiva y a menudo terminan en leucemia aguda.

Manejo

El tratamiento es a menudo insatisfactorio. El tratamiento conservador está garantizado para los pacientes que tienen un curso crónico. Si hay complicaciones potencialmente mortales debido a las citopenias, un tratamiento agresivo está justificado. La terapia con corticosteroides, vitamina B12, ácido fólico y andrógenos son ineficaces. La terapia agresiva con los agentes antileucémicos (baja dosis de arabinósido de citosina 20 mg SC, dos veces al día) es útil para los pacientes jóvenes solamente y en los pacientes mayores, esto es ineficaz. Amifostina – Un tiofosfonato orgánico que bloquea la apoptosis puede mejorar los conteos sanguíneos. Azacitidina – 75 mg/m2 al día durante 7 días cada cuatro semanas (4 ciclos) Decitabina - 15 mg/m2 por infusión IV continua cada 8 horas durante 3 días. Lenatidomide – Un derivado de la talidomida utilizada por vía oral 10 mg/día. El trasplante de médula ósea ha demostrado ser eficaz en pacientes jóvenes (30% de éxito). Se utilizan citocinas recombinantes, eritropoyetina, FEC-G, FEC-GM para mejorar las citopenias. Esta modalidad de tratamiento es caro.

Fig. 6.19: Células Reed-Sternberg

Característicamente, se ven células con núcleos de imagen en espejo (Células Reed-Sternberg) (Fig. 6.19). El linfocito nodular predominante en la enfermedad de Hodgkin es una forma distinta del Hodgkin clásico. Tiende a tener un curso crónico recurrente y en ocasiones se transforma en un gran linfoma difuso de células B.

Características Clínicas

Los pacientes presentan aumento de los ganglios linfáticos indoloros (cervical 50%, mediastino 25%, axilar 18%, inguinal 16%, abdominal 9%), dolor inducido por el alcohol, crecimiento ganglionar y efecto de masa. Veinte y cinco por ciento tienen síntomas constitucionales como

380  Manual Práctico de Medicina fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, y prurito. Puede presentarse fiebre tipo Pel Ebstein (fiebre alternando con largos períodos de temperatura normal o baja). También puede presentarse hepatoesplenomegalia.

Investigaciones

1. La biopsia de ganglios linfáticos puede mostrar la característica de patrón patológico. 2. La biopsia de médula ósea puede encontrarse anormal. 3. La biopsia hepática puede ser diagnóstica en pacientes con hepatomegalia. 4. Cuando se produce linfopenia es un mal pronóstico. 5. La eosinofilia moderado puede ocurrir en 10-15% de los pacientes. Estadificación Clínica (Clasificación Ann Arbor) Etapa I Afectación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o sitio extra-linfático (E) Etapa II La participación de los ganglios linfáticos de dos o más las regiones (II) o un sitio extralinfático y regiones de ganglios linfáticos del mismo lado (por encima o por debajo) del diafragma (IIE) Etapa III Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma con (IIIE) o sin (III) implicación extra-linfática o compromiso del bazo (IIIS) o ambos (IIISE) Etapa IV Implicación difusa de uno o más tejidos extralinfáticos, por ejemplo, hígado o médula ósea. Las estructuras linfáticas son los ganglios linfáticos, bazo, timo, anillo de Waldeyer, apéndice y placas de Peyer. Cada etapa se subdivide en A o B según la ausencia o presencia de síntomas. Los síntomas son pérdida de peso superior mayor de 10% durante los últimos 6 meses, fiebre de origen desconocido > 38°C, sudoración nocturna (estado hipercatabólico).

Manejo Radioterapia Está indicado para las etapas IA y IIA. La radioterapia también está indicada para las lesiones que causan problemas de presión. La quimioterapia también se da en los sitios donde se presentó originalmente la enfermedad voluminosa. La irradiación entre 3600 a 4400 cGy se da en regiones contiguas del tejido linfoide.

Campos de Radiación Todos los principales sitios de tejido linfoide por arriba del diafragma -manto de radiación. Los ganglios periaórticos y esplénicos o bazo. Los ganglios periaórticos y esplénicos incluyendo los nodos ilíacos, hipogástricos e inguinales invertidos en Y. Indicadores de Mal Pronóstico para Radioterapia 1. Una masa mediastínica mayor de un tercio del diámetro en el tórax 2. Edad superior a 40 3. Síntomas “B” 4. Enfermedad extranodal, 2-4 o más sitios de los ganglios linfáticos 5. VSG más de 30 mm/h 6. Sexo masculino 7. Celularidad mixta en la histología. Quimioterapia La quimioterapia de combinación es útil para obtener remisiones duraderas. Indicaciones de la Quimioterapia 1. Todos los pacientes con síntomas B 2. Enfermedad en etapa II con más de 3 áreas de participación 3. Enfermedad en etapa III y IV. La quimioterapia se suele administrar con MOPP y regímenes MVPP que emplean clorhidrato mustina como agentes alquilantes. MOPP – Mustina, Oncovin (Vincristina), Procarbazina, Prednisolona MVPP – Mustina, Vinblastina, Procarbazina, Prednisolona ChlVPP- Clorambucil, Vinblastina, Procarbazina, Prednisolona Todos los regímenes provocan mielotoxicidad. Hay un pequeño riesgo de desarrollo de leucemia aguda, 7-10 años más tarde. ABVD – Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina. Éste régimen no conlleva el riesgo de desarrollo de leucemia aguda.

Pronóstico

La tasa de supervivencia en cinco años en etapa IA es del 90% y en la etapa IIA, es más del 70%. Los pacientes que recaen en la terapia tienen mal pronóstico. En tales casos se puede indicar el trasplante autólogo de médula ósea, si la médula ósea es libre.

Hematología  381

Linfoma no Hodgkin (LNH)

Hay una proliferación maligna monoclonal de las células linfoides (la mayoría de células B y la minoría de células T).

Clasificación de Trabajo

Tres grados (bajo, intermedio, alto). Estadificación de Clasificación de Ann Arbor Etapa I Participación de una sola región de ganglios linfáticos o un solo órgano extra-linfático Etapa II Participación de 2 o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma Etapa III Compromiso de regiones de ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma Etapa IV Participación difusa o diseminada de uno o más órganos extra-linfáticos.

es interrumpida por un número de años. La recaída también puede ser tratada de la misma manera. Cuando hay más linfocitos primitivos, se utiliza la quimioterapia de combinación. c. El interferón también ha sido probado. d. El trasplante autólogo de médula ósea se ha hecho en base experimental. e. El rituximab induce una respuesta objetiva en 50% de los pacientes con linfoma folicular sin la habitual toxicidad de la quimioterapia. En linfomas de alto grado a. Etapa I de la enfermedad se trata con radioterapia. b. Etapa II, III y IV de la enfermedad se tratan con una intensiva quimioterapia de combinación. Aquí se utiliza el régimen CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisolona). Factores Pronósticos en el Linfoma Agresivo Difuso

Características Clínicas

Comúnmente se presenta con linfadenopatía; también puede ser asintomática; la infección es común; síntomas sistémicos como en el linfoma de Hodgkin. Los síntomas B pueden presentarse. Sin embargo, no son útiles para predecir el pronóstico. Si los ganglios son mayores a 10 cm, la enfermedad está avanzada. Se sugiere el examen ORL y TGI dado que los linfomas de ambos sitios a menudo coexisten.

Manejo

1. Radioterapia 2. Quimioterapia (por lo general se utiliza sólo como medicamento).

En linfomas de bajo grado a. La radioterapia se utiliza para las etapas I y II A. b. La quimioterapia de agente único para las etapas IIB, III y IV. Clorambucil 20 mg/m2/día durante tres días cada meses. Una vez que se obtiene respuesta, la terapia

Buen pronóstico

Mal pronóstico

Edad Etapa Número de sitios extranodales DHL

< 60 años I o II 0 o 1

> 60 años III o IV Más de 1

< normal

> normal

Tasa de Supervivencia – Linfoma Difuso de Células B Grandes

Investigaciones

1. Biopsia de ganglios linfáticos guiada por TAC. 2. La laparotomía puede ser necesaria para fines de diagnóstico en los casos de muestras inadecuadas 3. Biopsia de médula ósea: La participación de la médula ósea indica enfermedad en estadio IV 4. Prueba de Coombs positiva en la presencia de anemia hemolítica complicada 5. Prueba de VIH ya que también pueden cursar con presentar linfadenopatía generalizada.

Características



Enfermedad localizada

Características Etapa I o II Tumor pequeño Factores de buen pronóstico Respuesta > 80% Completa Recaída < 20% 10 años de 70-80% supervivencia

Enfermedad diseminada Etapa III o IV Localizado, pero tumor voluminoso Factores de mal pronóstico 50% 40% 30%

Diferencias Clínicas entre Linfomas Hodgkin y No Hodgkin Enfermedad de Hodgkin 1. Derivación celular – sin resolver 2. Localizado a un solo grupo de ganglios (cervicales, mediastínicos, paraórticos) 3. Diferenciales por contigüidad 4. Rara vez están involucrados los ganglios mesentéricos y el anillo de Waldeyer 5. Participación poco común – Extraganglionar 6. Implicación de la médula ósea – poco común 7. Translocación cromosómica – aún no se ha descrito 8. Curación > 75%

Linfomas no-Hodgkin 90% de células B; 10% de células T; Raramente monocítica Participación de múltiples ganglios periféricos Extensión no contigua Comúnmente involucrados Común Común Común < 30-40%

382  Manual Práctico de Medicina

Linfoma – Embarazo Problemas • Histología agresiva del tumor con un pronóstico maternal malo. • Necesidad inmediata de tratamiento eficaz • Efecto adverso de la quimioterapia/radioterapia en el feto Manejo Primer trimestre: Terminar el embarazo y la recomendación de la terapia estándar. Segundo y tercer trimestre: Los medicamentos no son tóxicos para el feto. Se recomiendan regímenes estándares y el resultado será idéntico al de las mujeres no embarazadas. • Retrasar el tratamiento hasta la entrega de linfomas indolentes. • No utilizar una TC o isótopos para la estadificación.

Discrasias de Células Plasmáticas Estos son un grupo de trastornos caracterizados por la expansión de un solo clon de células secretoras de inmunoglobulina (Ig) que se asocian con el aumento de los niveles homogéneos de Ig o sus fragmentos.

Ejemplos de Gammapatías Monoclonales

1. 2. 3. 4. 5.

Mieloma múltiple Macroglobulinemia de Waldenstorm Enfermedad de cadena pesada (γ, α, μ) Amiloidosis primaria o asociada a inmunocitos Gammapatía monoclonal de origen indeterminado (IgG, IgA, IgD, IgM benignos y rara vez cadenas libres de luz, gammapatías biclonales Proteinuria idiopática de Bence Jones).

Múltiple Mieloma

Se trata de una neoplasia maligna de células plasmáticas. Incidencia: 5/100,000 Grupo de edad máxima: 60 años o más El mieloma múltiple se caracteriza por la aparición de proteína M en el suero y/u orina. IgG 55% IgA 25% Enfermedad de cadenas ligeras 20% (No hay compo- nente sérico M; sólo proteinuria de Bence-Jones)

Inmunopatología

La médula ósea está infiltrada por los agregados plasmáticos anormales de las células (Fig. 6.20). Las células

plasmáticas neoplásicas son maduras o inmaduras y conducen a lesiones óseas multifocales destructivas. En el mieloma, la transformación de los linfocitos B a células plasmáticas que fabrican inmunoglobulinas es defectuoso resultando en la producción anormal monoclonal de inmunoglobulina. Por lo tanto, la inmunidad es también defectuosa.

Características Clínicas Existe una fase preclínica larga, que se extiende hasta 25 años. Los síntomas debidos a la infiltración de la médula ósea son dolor, fracturas patológicas e hipercalcemia (confusión, debilidad, letargo, estreñimiento y poliuria). Las infecciones recurrentes y síntomas debido al síndrome de hiperviscosidad son comunes. La insuficiencia renal se produce hasta en un 50% de los pacientes debido a infiltrados intersticiales de células inflamatorias crónicas, proteínas que constan de albúmina, inmunoglobulina y proteína de Tamm-Horsfall, calcificaciones metastásicas y pielonefritis.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Complicaciones

Hipercalcemia Hiperuricemia Insuficiencia renal Infecciones Fracturas esquelético-patológicas Síndrome de hiperviscosidad Compresión de médula espinal

Formas Variantes de Mieloma

1. Mieloma asintomático (nivel de proteína M del MMA > 3 g/dl en el suero, > 10% de células plasmáticas atípicas en la médula ósea pero no hay anemia, insuficiencia renal o lesiones óseas). 2. Leucemia de células plasmáticas ( > 20% células plasmáticas en sangre periférica y el recuento absoluto de células plasmáticas es alrededor de 2000/mL). 3. Mieloma no secretor (sin proteína M en el suero o en la orina). 4. Mieloma IgD (proteína M es menor, y proteinuria de Bence-Jones es de tipo gamma. Plasmocitomas extramedulares, leucemia de células plasmáticas, y amiloidosis son comunes). 5. Mieloma osteosclerótico (asociada con las siglas POEMS – Polineuropatía, Órganomegalia, Endocrinopatía, proteína M y cambios en la Piel). 6. Plasmocitoma solitario.

Hematología  383

Investigaciones

El diagnóstico de mieloma requiere la detección de al menos dos de las anormalidades siguientes: 1. Cadenas ligeras Ig monoclonales en sangre u orina 2. Infiltración de la médula ósea con plasma de las células malignas 3. Lesiones osteolíticas. Los criterios mínimos para el diagnóstico de múltiples mieloma incluyen (Figs 6.20 y 6.21): 1. La presencia de al menos 10% de células plasmáticas anormales e inmaduras en la médula ósea 2. Prueba histológica de un plasmocitoma extramedular 3. Las características clínicas habituales del mieloma múltiple.

a. Una proteína M en el suero > 3 g/dl (Fig. 6.22) b. Proteína-M en la orina c. Lesiones osteolíticas. Otras investigaciones: 1. Pruebas de función renal (urea en sangre, creatinina, electrolitos) 2. Calcio y albúmina sérica (hipercalcemia) 3. Rayos X y gammagrafía ósea de isótopos (fractura ósea) (Fig.6.23) 4. Nivel de IgG en plasma (grado de parálisis inmune) 5. Hemograma y recuento de reticulocitos (grado de insuficiencia medular)

Fig. 6.20: Mieloma múltiple – células plasmáticas y excesiva formación de rollos

Fig. 6.22: Electroforesis sérica

6. Tiempo de coagulación y sangrado (para determinar el grado de hemostasia) 7. Microglobulina β2 sérica para determinar la actividad de la enfermedad.

Fig. 6.21: Mieloma múltiple – células de mieloma y blastos en la médula ósea

Junto con las características antes mencionadas si al menos una de las siguientes anormalidades están presentes, se diagnostica mieloma múltiple.

Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) también se asemeja a mieloma múltiple. La primera condición se caracteriza por un nivel de proteína M menos de 3 g/dl en el suero, menos del 10% en las células plasmáticas de la médula ósea, no hay anemia o lesiones osteolíticas, albúmina normal en suero, cantidades nulas o pequeñas de proteína-M en la orina, y sin evidencia de progresión. Los pacientes con GMSI deben observarse indefinidamente. No se necesita tratamiento.

384  Manual Práctico de Medicina Sistema de Estadificación de Mieloma Etapa Criterios

Carga tumoral estimada × 1012 células /m2

I Todas las siguientes: Hemoglobina > 10g/dl < 0.6 (Baja) Calcio sérico < 12 mg/dl Rayos X óseo normal o con lesiones solitarias Producción baja del componente M Nivel IgG < 5 g/dl Nivel IgA < 3 g/dl Cadena ligera urinaria < 4g/24h

II

Colocación ni I ni III

0.6 a 1.20 (Intermedia)

III Uno o más de los siguientes: Hemoglobina < 8.5 g/dl > 1.20 (Alta) Calcio sérico > 12 mg/dl Lesiones óseas líticas avanzadas Producción alta del componente M Nivel IgG > 7 g/dl Nivel IgA > 5 g/dl Cadena ligera urinaria > 12 g/24h Nivel Fig. 6.23: Fractura patológica en paciente con mieloma

Criterios de Exclusión – Mieloma Múltiple • Trastornos del tejido conectivo • Infección crónica • Carcinoma • Linfoma Indicaciones para el Tratamiento • Proteína M elevada en el suero • Proteína M elevada en la orina • Disminución de niveles de hemoglobina • Aumento de calcio o de creatinina • Lesiones óseas líticas • Plasmocitoma extramedular.

Manejo

1. Los pacientes deben recibir por lo menos 3 litros de líquido al día para preservar la función renal normal. La microglobulina β2 sérica < 4 mg/L y las cadenas ligeras libres < 0.1 unidades por gramo de creatinina en la orina son indicadores de la función renal normal. La ingesta alta de líquidos también ayuda en el alivio de la hipercalcemia. 2. El pamidronato 15-30 mg infusión IV lenta ayuda a disminuir el calcio sérico. 3. Alopurinol 300 mg diarios por vía oral para evitar la excesiva formación de ácido úrico. 4. Quimioterapia.

Etapa

Mediana de supervivencia (Meses)

Subclasificación basada en los niveles de creatitina sérica < 2 mg/dL 61 I A > 2 mg/dL II A, B 55 III A 30 15 III B Estadificación basada en β2 - Niveles de microglobulina 62 < 3.5 mg/ml – albúmina > 3.5 I (28%) < 3.5 mg/ml – albúmina < 3.5 II (39%) 44 ó β2 M > 3.5 a 5.5 μg/mL > 5.5 μg/mL III (33%) 29 Nivel β2 - microglobulina es la herramienta más poderosa en la predicción del pronóstico y puede sustituir a la estadificación.

Indicaciones para Quimioterapia a. Enfermedad en etapa II o III b. Pacientes en etapa I que presentan proteinuria de Bence-Jones, lesiones líticas progresivas, fracturas de compresión vertebral, infecciones recurrentes o aumento del componente M sérico. Quimioterapia Primaria Hay varias opciones disponibles. Los convencionales son: A. Melfalán 10 mg/m2 PO los días 1-4 y prednisolona 60 mg/m2 PO en los días 1-4 con una frecuencia de 4-6 semanas. B. VAD - frecuencia del ciclo es de 4 semanas. Vincristina 0.4 mg/m2 IV durante 4 días Adriamicina (Doxorrubicina) 9 mg/m2 IV durante 4 días Dexametasona 40 mg PO en los días 1-4, 9-13, y 17-21. C. Dexametasona sola 40 mg PO 1-4 días todas las otras semanas.

Hematología  385 D. Talidomida – Iniciar con una dosis menor de 100 mg/ día PO y escalar a 400 mg PO todos los días por la noche. Este medicamento se puede utilizar con o sin dexametasona. E. Bortezomib (Velcade) – Ha sido utilizado recientemente un inhibidor del proteasoma que degrada las proteínas ubiquitinadas. Los efectos adversos son trombocitopenia y neuropatía.

Gammapatías biclonales o triclonales: Pueden ocurrir en un 3-4% de los pacientes con gammapatía monoclonal. IgG e IgA son las combinaciones más frecuentes. En dos tercios de los pacientes, las gammapatías biclonales son de origen desconocido. Son comunes en mieloma múltiple, amiloidosis, trastornos linfoproliferativos y macroglobulinemia. La inmunoelectroforesis o inmunofijación son los métodos de diagnóstico disponibles.

Duración de la Terapia Los pacientes deben tratarse hasta que se alcance la fase de meseta (estabilización de los niveles de proteína M durante varios meses). Una vez que el paciente se estabiliza seguirá cualquiera de las programaciones: • Observación sin tratamiento adicional hasta que la enfermedad progresa • Terapia de mantenimiento con prednisolona oral • Régimen de dosis alta con transplante de células madre (SCT) Para los pacientes en los que la enfermedad progresa, se sigue la siguiente terapia, Ciclofosfamida, junto con VAD, talidomida, y bortezomib o trióxido de arsénico.

Pronóstico

La mediana de supervivencia es de alrededor de 2-3 años con el tratamiento. El cincuenta por ciento de los pacientes están vivos durante 2 años. Indicadores de Mal Pronóstico a. Hb < 7 g/dl b. Hipoalbuminemia severa c. Insuficiencia renal intratable (urea > 10 mmol/l ó 60 mg/dl) d. Trombocitopenia e. Niveles altos de microglobulina β2 f. Leucemia de células plasmáticas g. Proteínas de Bence-Jones > 6 mg/dl de orina h. Múltiples lesiones óseas i. Calcio S > 12 mg% Otras Causas de Proteinuria de Bence-Jones 1. Amiloidosis primaria 2. Macroglobulinemia de Waldenström 3. Trastornos linfoproliferativos malignos 4. Proteinuria idiopática de Bence-Jones Proteinuria Idiopática de Bence-Jones: En esta condición, es la excreción de pequeñas cantidades de cadenas ligeras monoclonales en la orina. La mayoría de los pacientes que excretan hasta 1 g de proteínas BJ por día pueden desarrollar mieloma múltiple o amiloidosis, incluso después de 20 años y por lo tanto tienen que ser observados regularmente y de forma indefinida.

1. 2. 3. 4. 5.

Diagnóstico Diferencial de Gammapatía Policlonal Enfermedades de tejido conectivo (autoinmune) Enfermedad hepática crónica, especialmente hepatitis crónica activa Infecciones crónicas Enfermedades linfoproliferativas Personas normales.

Un Acercamiento a Trastornos Hemorrágicos Historia

Si un paciente se presenta con hemorragia, su historia debe ser en relación con lo siguiente: 1. Sitio de la hemorragia: Sangrado muscular y en la articulación indica trastorno de la coagulación, mientras que el sangrado superficial (púrpura), epistaxis o hemorragia digestiva sugiere trastorno de plaquetas. 2. Duración: La duración da una idea de si la enfermedad es congénita o adquirida. 3. Factores precipitantes: Si no hay factores de precipitación y si el sangrado se produce de forma espontánea, indica una enfermedad grave. 4. Historia de operaciones anteriores, extracción dental, etc., son útiles para saber si hay algún antecedente de trastorno hemorrágico. 5. Antecedentes familiares: Es útil para descartar genéticamente enfermedades de transmisión, como la hemofilia. 6. Historia de insuficiencia hepática o renal, paraproteinemia o colagenosis 7. Historial del consumo de drogas: Los AINES sobre todo la aspirina, inhiben la función plaquetaria hasta 10 días después de la toma de una sola tableta. Examen En busca de: a. Moretones, púrpura, cicatrices, telangiectasias de los labios y lengua (telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Rendu Osler Weber)

386  Manual Práctico de Medicina b. Examen de articulaciones (hemofilia) c. Estigmas de enfermedad hepática d. Esplenomegalia (trombocitopenia debido al hiperesplenismo).

Investigaciones

1. Recuento de plaquetas: Recuento normal de 150-350 x 109/l (150,000-350,000/ l). En la trombocitopenia congénita y adquirida, la cuenta es baja. 2. Tiempo de sangría: El tiempo de sangría normal es < 8min; en trombocitopenia y en otros trastornos plaquetarios, el tiempo de sangría es prolongado. Se trata de un ensayo clínico que evalúa la interacción del endotelio plaquetario sin la participación del mecanismo de coagulación. Método de Ivy para BT: Colocar una banda alrededor de la parte superior del brazo e inflar a 40 mm Hg. Después de limpiar el antebrazo se hacen dos marcas de punción en la piel con una lanceta estándar, teniendo cuidado para evitar dañar las venas superficiales. Retirar la sangre que mana de la herida cada 15 segundos con papel de filtro, sin presionar sobre la piel hasta que la hemorragia cese. Normal: < 8 minutos. Tomar el promedio de dos experimentos. 3. Tiempo de protrombina (TP): Indica la integridad de la vía extrínseca de la coagulación. TP normal es 12-14 segundos. El tiempo de protrombina se prolonga en los factores de deficiencia II, V, VII, X, enfermedad hepática, terapia con warfarina y CID. Cuando el tiempo de protrombina se utiliza para el diagnóstico como prueba de filtro, los valores obtenidos por encima del rango de referencia será objeto de estudio con análisis cuantitativos específicos que estén clínicamente indicados. Cuando el TP se utiliza para el seguimiento terapéutico de los anticoagulantes orales, la falta de estandarización es un problema más serio. Por lo tanto, el cálculo de INR es un método de normalización para evitar estas complicaciones y ayuda en comparación con los valores normales. El INR sólo tiene sentido para los pacientes sobre una base de dosis estable de anticoagulantes y el tratamiento durante al menos una semana. Guías para anticoagulantes – Niveles objetivo para INR Trastornos INR 1. Fibrilación auricular 2-3 2. TVP por encima de la rodilla 2-3 3. Embolia pulmonar 2-3 4. Embolia recurrente 3.5 5. Prótesis de las válvulas cardíacas 3-4.5

Anticoagulación excesiva • INR < 6 – Reducir la dosis del fármaco u omitir el medicamento • INR 6-8 – Detener el medicamento y comenzar cuando el INR < 5 • INR > 8 – Detener el medicamento y dar 1-2.5 mg de vitamina K • Sangrado mayor – Detener el medicamento y dar complejo de concentrado de protrombina o plasma fresco congelado junto con vitamina K 5 mg IV. Duración de Terapia – Anticoagulantes

TVP situacional TVP idiopática TVP idiopática recurrente TEV con factores de riesgo en curso Embolia pulmonar Tromboembolia pulmonar masiva Enfermedad cardiaca valvular con mala función sistólica del VI FA/Edad > 75 años/H/O de embolia IM con disfunción del VI/trombo VI Cardiomiopatía con trombo VI IM con buena función del VI Prótesis valvular

6 semanas a 3 meses 3-6 meses 12 meses Largo plazo/ Indefinido 6 meses Largo plazo/ Indefinido Largo plazo/ Indefinido Largo plazo/ Indefinido Largo plazo/ Indefinido Largo plazo/ Indefinido Máximo 3 meses Largo plazo/ Indefinido

4. Tiempo parcial de tromboplastina activo (TPT): Indica la integridad de la vía intrínseca de la coagulación. TPT es normal 30-40 segundos. TPT se prolonga (60-85 seg) en la deficiencia de los factores II, V, VIII, IX, X, XI, hemofilia A y B, enfermedad de von Willebrand y CID. 5. Nivel de fibrinógeno: El nivel normal es de 1.5 a 3.0 g/dl. El nivel es bajo en hipofibrinogenemia congénita. 6. Tiempo de retracción del coágulo: La prolongación anormal del tiempo de retracción de coágulos indica los defectos de la función plaquetaria como trombastenia Glanzmans, síndrome de Bernard-Soulier, etc. 7. Tiempo de coagulación activo: TCA es similar a TTPa excepto que se utiliza sangre fresca entera (en lugar del citrato plasmático utilizado en TTPa). Nivel normal: 70-120 segundos. Esta prueba se utiliza para monitorizar la anticoagulación con heparina. La mayoría de los pacientes con anticoagulantes lúpicos que prolongan el TTPa tienen un TCA normal. 8. Tiempo de trombina plasmática: Pone a prueba el tiempo necesario para la conversión del fibrinógeno en fibrina. Se mide, indirectamente, la concentración plasmática de fibrinógeno y se prolonga en las siguientes condiciones: • Afibrinogenemia • Hipofibrinogenemia • Anticoagulantes terapéuticos o de circulación • Disfibrinogenemias hereditarias.

Hematología  387

Desórdenes Sanguíneos

4. Defectos de la agregación plaquetaria (aspirina, heparina) 5. Dilucional (transfusión masiva de sangre).

Trastornos Plaquetarios Cualitativos

Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI)

El sangrado puede ocurrir como resultado de defectos cualitativos o cuantitativos en las plaquetas. 1. Congénito a. Trastornos de membranas de glicoproteínas (trombastenia, Síndrome Bernard-Soulier) b. Trastornos de secreción de plaquetas de ADP/ prostaglandinas (trastornos de agrupación de almacenamiento) c. Defectos de agregación plaquetaria (plaquetas no agregadas con ADP, colágeno, epinefrina o trombina). 2. Adquirido a. Medicamentos i. AINES (aspirina, indometacina) ii. Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas) iii. Heparina iv. Beta-bloqueantes v. Dextrano b. Uremia.

Trastornos de Plaquetas Cuantitativas

Trombocitopenia: El sangrado espontáneo se produce cuando el recuento de plaquetas es inferior a 30 x 109/L a menos que la función también se ve comprometida, por ejemplo, ingesta de AINE. Recuento plaquetario > 60,000 Sin sangrado 30,000-60,000 Sangrado con trauma < 30,000 Sangrado espontáneo Causas 1. Disminución de la insuficiencia medular en la producción de plaquetas a. Hipoplasia de médula (idiopática o inducida por medicamentos) b. Megaloblastos (B12 o ácido fólico) c. Infiltración de médula ósea (leucemia, mieloma, carcinoma). 2. Disminución de la supervivencia de las plaquetas: a. Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) b. Infecciones virales (HIV) c. CID d. Medicamentos (quinina, quinidina, metildopa) e. LES f. Linfoma g. Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) 3. Secuestro de plaquetas (hiperesplenismo)

Es un trastorno autoinmune debido a la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra la membrana de las plaquetas glicoproteína IIb y IIIa que resulta en la eliminación prematura de las plaquetas por el sistema monocito-macrófago. A veces la reacción es mediada por complejos inmunes.

Características Clínicas

En niños: Por lo general se presenta 2-3 semanas después de una infección viral, con la aparición repentina de púrpura, nasal o sangrado oral. En adultos: La PTI involucra con mayor frecuencia a las mujeres y tiene un comienzo insidioso. Los síntomas y signos de trastornos vasculares del colágeno (como la artritis reumatoide) pueden presentarse. El curso es crónico con remisiones y recaídas. La presencia de esplenomegalia no favorece al diagnóstico de PTI.

Investigaciones

1. Frotis sanguíneo muestra disminución de plaquetas 2. La médula ósea muestra aumento de megacariocitos.

Manejo

En niños, la enfermedad suele ser autolimitada en pocas semanas. 1. Si el recuento de plaquetas < 10 x 109/L, la prednisolona 2 mg/kg/día se da hasta que el recuento se eleva (es decir, dentro 2-3 días) 2. Sangrado de nariz, TGI, hemorragias retinianas, sangrado intracraneal deben ser tratados como tal (transfusión de sangre fresca o de plaquetas) 3. Inmunoglobulina intravenosa para hemorragia persistente por pocos días seguido de la introducción de esteroides. Tratamiento en adultos: 1. Prednisolona 1 mg/kg/día hasta que el recuento de plaquetas aumente, pero la respuesta es menos gratificante. 2. Sangrado persistente o que amenaza la vida debe ser tratado como tal (transfusión de sangre fresca o de plaquetas).

388  Manual Práctico de Medicina 3. IgG intravenosa (1 g/kg) debe administrarse si el paciente tiene una hemorragia o si existe sangrado que ponga en riesgo la vida. Actúa bloqueando los receptores Fc de los monocitos y macrófagos. 4. La recaída se trata incrementando la dosis de prednisolona. 5. La esplenectomía se considera si hay dos recaídas. La vacunación contra neumococo, meningococo y H. influenzae debe administrarse por vía subcutánea antes de la esplenectomía. La esplenectomía es curativa en el 70% de los pacientes. Si el paciente responde a la prednisolona, se debe administrar una gran dosis antes de la cirugía para aumentar el recuento de plaquetas a más de 50,000/ml. Si no hay respuesta a los esteroides, se puede utilizar un régimen de 5 días de gammaglobulina IV, 0.4 g/kg peso corporal/día, para aumentar el recuento de plaquetas transitoriamente. Si no hay respuesta, se puede realizar una transfusión de plaquetas (2 kg unidades/10 de peso corporal) en el momento de la intubación para la anestesia. 6. Si falla la esplenectomía, se debe dar mantenimiento a largo plazo con prednisolona 5 mg/día. 7. Si la hemorragia persiste, a pesar de la esplenectomía, se debe considerar dar vincristina 2 mg IV semanal por 3 dosis, pequeña dosis de esteroides, danazol 200 mg PO qid, ciclofosfamida 2 mg/kg/día PO, o infusiones de inmunoglobulina 0.4 g/kg IV al día durante 5 días.

PTI en el Embarazo

Es difícil de diferenciar de la trombocitopenia gestacional, pre-eclampsia y síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas) y es un diagnóstico de exclusión • El tratamiento es similar al de la PTI de las no embarazadas y es reservado para el recuento de plaquetas < 30,000/microlitro o complicaciones hemorrágicas. • Se pueden someter a un parto vaginal o cesárea si el recuento de plaquetas es > 50,000/microlitro. • Transfusión de plaquetas para los pacientes con un recuento de plaquetas < 10,000/microlitro o episodios de sangrado. • Dado que la mayoría de los anticuerpos antiplaquetarios son IgG y son capaces de atravesar la placenta, el 5% de los recién nacidos es probable que tengan trombocitopenia severa y corran el riesgo de una hemorragia intracraneal.

Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT)

PTT se caracteriza por tromobocitopenia, anemia microangiopática hemolítica, aumento de los niveles de LDH, fiebre, déficits neurológicos transitorios e insuficiencia renal. Este se debe a los microtrombos hialinos generalizados que se encuentran en arteriolas y capilares. Patogénesis – Debido a anticuerpos a ADAM TS-13 Las causas incluyen: 1. Embarazo 2. Cáncer metastásico 3. Infección por VIH 4. Quimioterapia de dosis altas 5. Mitomicina C 6. Agentes antiplaquetarios, como ticlopidina. La presencia de anemia hemolítica severa negativa de Coombs con fragmentos de GR en el frotis sanguíneo periférico, trombocitopenia y la activación de una mínima coagulación, confirman el diagnóstico. El paciente se presenta comúnmente en la cuarta década. PTT se trata con corticosteroides, inhibidores de la agregación plaquetaria y transfusiones de intercambio. El intercambio de plasma con la eliminación de 40 ml/kg de peso corporal de plasma y sustitución con un volumen igual de plasma fresco congelado diario hasta que el recuento de plaquetas se eleve a 1,00,000/l con disminución de la LDH. La infusión de plaquetas está contraindicada, ya que promueve la formación de microtrombos. Las terapias inmunomoduladoras han sido exitosas en la PTT refractaria o recidivante. La inmunosupresión con ciclofosfamida, azatioprina, o vincristina puede ser beneficioso. El rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 ha demostrado que induce la remisión. La esplenectomía se realiza en aquellos que muestran una mejora mínima. Anemia Hemolítica Microangiopática Las anemias hemolíticas microangiopáticas son anemias mecánicas hemolíticas en la que la fragmentación de los glóbulos rojos se debe al contacto entre las células rojas y la parte trombosada íntima anormal, estrecha, o pequeña de los vasos necróticos. Causas • Síndrome urémico hemolítico • Púrpura trombocitopénica trombótica

Hematología  389 • • • • •

Coagulación intravascular diseminada Carcinoma diseminado Hipertensión maligna Eclampsia Trastornos inmunes – LES, esclerodermia, poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, glomerulonefritis aguda, rechazo del trasplante renal • Hemangiomas.

TIH – Trombocitopenia Inducida por Heparina (Síndrome de Coágulo Blanco)

• La trombocitopenia se desarrolla entre los 5-14 días después de la terapia con heparina. • El recuento de plaquetas cae por debajo de 100,000/l ó > 50% disminuye a partir del recuento original. • Es más común con la heparina no fraccionada que con HBPM. • El recuento bajo de plaquetas que comienza antes del día 5 de la terapia con heparina es poco probable que sea TIH excepto en los casos de exposición de heparina dentro de 3 meses. • Pacientes expuestos a 3-5% heparina no fraccionada desarrollan esta complicación. • TIH – Una complicación mediada por inmunoglobulina. Formación de anticuerpos para el factor plaquetario 4 (PF4) y heparina (Fig. 6.24). • En TIH, la trombocitopenia se resuelve en 3-7 días después de retirar la heparina.

• TIH aumenta notablemente el riesgo de trombosis y no de sangrado. • La trombosis venosa es más común que la arterial. • En la TIH, la tendencia trombótica puede durar hasta 30 días. • 10-20% de los pacientes que generan TIH-IgG desarrollan lesiones de la piel en el sitio de inyección de la heparina. La mayoría de estos pacientes no desarrollan trombocitopenia. Algunos de estos pacientes presenta lesiones cutáneas y trombocitopenia, y parecen estar en muy alto riesgo de trombosis arterial. Diagnóstico Detección de anticuerpos – antiheparina/PF4 por ELISA. Diagnóstico algoritmico de TIH - 4 Ts: 1. Trombocitopenia 2. Tiempo de la caída del recuento de plaquetas 3. Trombosis 4. Trombocitopenia – Excluir otras causas evidentes. • • • •

Tratamiento Detener la heparina. No administrar transfusión de plaquetas. Evaluar la trombosis venosa profunda. Utilizar anticoagulantes alternativos, como la lepirudina, argatroban, bivalirudina, danaparoid o fondaparinux.

Lepirudina (hirudina recombinante). Es un inhibidor directo de la trombina que se utiliza para el tratamiento de TIH. El fármaco se da como bolo 0.4 mg/kg seguido por 0.15 mg/kg/hora como infusión intravenosa continua. Ningún fármaco está disponible para reversión de sus efectos. La modificación de la dosis es esencial en la insuficiencia renal. Argatroban es un inhibidor sintético directo de la trombina que se utiliza para terapia de TIH. El agente de reversión no está disponible. El fármaco se administra en infusión IV de 2 mcg/kg/minuto y no debe exceder de 10 mcg/kg/minuto. El fármaco se elimina por el hígado y se requiere la modificación de la dosis en la disfunción hepática. La dosis de warfarina debe ser ajustada con frecuente estimación de INR cuando se infunde argatroban. Trastorno por Déficit de Factores de Coagulación Hemofilia A

Fig. 6.24: Patogénesis – Trombocitopenia inducida por heparina

Reducción de los resultados de factor VIII en la hemofilia A. Incidencia: 1/10,000 personas El factor VIII se sintetiza en el hígado y principalmente también por el bazo, riñón y la placenta. Se une al factor von Willebrand (FVW).

390  Manual Práctico de Medicina Clasificación de von Willebrand y Anormalidades de Laboratorio Características

Tipo I

Tipo IIA

Tipo IIB

Tipo IIC

Tipo III

Transmisión genética Autosómica Autosómica Autosómica Autosómica Autosómica dominante dominante dominante recesiva recesiva Prolongado Prolongado Prolongado Prolongado Prolongado Tiempo de sangrado VIII-C Disminuye Disminuye Disminuye o Normal Disminución o normal normal marcada vWF Disminuye Disminuye Disminuye Normal Disminución o normal o normal marcada o ausencia Disminuye Marcada disminución Disminuye Disminuye Ausente Cofactor de ristocetina Agregación plaquetaria Disminuye o Ausente o marcada Aumento Disminución Ausente inducida por ristocetina normal disminución (RIPA) Estructura multimérica Normal en el Ausencia de multímeros Ausencia de sólo Ausencia de Variable plasma y las grandes e intermedios de grandes multímeros multímeros plaquetas plasma y plaquetas de plasma; normales grandes de en las plaquetas plasma y las plaquetas; estructura de triplete aberrante

El gen del factor normal VIII ha sido clonado y utilizado para el tratamiento de los pacientes. La hemofilia esta ligada al trastorno del cromosoma X. Todas las hijas de los hemofílicos y hermanas tienen una probabilidad del 50% de ser portadoras. Si una portadora tiene un hijo, tiene una probabilidad del 50% de tener hemofilia y una hija tiene una probabilidad del 50% de ser portadora. Las mujeres pueden estar hemofílicas cuando: 1. Nacen de un padre afectado y una madre portadora (25%) 2. Tiene un gen defectuoso por el síndrome de Turner (45 XO) 3. Cuando se ha producido lionización (inactivación del cromosoma X normal). Características Clínicas El nivel normal del factor VIII es de 50-100% (0.5 a 1.5 U/mL) y se mide generalmente por un ensayo de coagulación. Si el factor del nivel VIII < 2%, el paciente presenta hemartrosis espontánea recurrente, que más tarde conlleva a osteoartritis, hematomas musculares en la pantorrilla y músculos psoas (puede provocar la compresión de los nervios femoral y parestesias en el muslo y la debilidad de los cuádriceps y de la contracción y el acortamiento del tendón de Aquiles). Si el nivel del factor VIII es 2-10%, un traumatismo leve o cirugía puede causar hematomas. Si el nivel del factor VIII es 10-50%, una lesión grave y la cirugía pueden causar sangrado excesivo. Complicaciones 1. Artropatía

2. Atrofia muscular (por hematomas) 3. Mononeuropatía (compresión por hematomas) 4. Riesgo de hepatitis (A, B, C, D) y VIH a través de la sangre y la administración del producto de la sangre. Manejo 1. Los episodios hemorrágicos se tratan con concentrados de infusión del factor VIII (a partir de plasma de donantes) que pueden ser almacenados en los refrigeradores domésticos a 4°C. Se debe hacer la prueba de anticuerpos contra hepatitis y VIH. El desarrollo del factor VIII puede provocar fallas en los anticuerpos en el 20% de los pacientes. En esos pacientes, el factor VIII porcino, las infusiones activas de factores de coagulación, por ejemplo, VIIa, FEIBA (inhibición de la actividad de derivación del factor ocho), concentrado activo de los factores II, IX y X pueden detener el sangrado. 2. Se puede dar desmopresina IV 0.3 mg/kg, para elevar el nivel del factor VIII de tres a cinco veces. Esto puede ser medicado para cubrir cirugías menores, como la extracción dental y se puede repetir 6-8 horas más tarde (la taquifilaxia ocurre con las inyecciones posteriores). 3. La cirugía puede realizarse con dosis adecuadas de concentrado del factor VIII y junto con un régimen de 10 días de ácido tranexámico (un inhibidor fibrinolítico) y un antibiótico. 4. Fisioterapia. 5. Evitar las inyecciones intramusculares. Hemofilia B (Enfermedad de Christmas) Aberración del gen del factor IX, presente en el cromosoma X, resultado de una reducción del factor IX, generando una elevación en el nivel de hemofilia B.

Hematología  391

Tratamiento Concentrado de factor IX. Enfermedad de von Willebrand Enfermedad de von Willebrand (EvW) es el trastorno hemorrágico hereditario más común. Se caracteriza por una prolongación de tiempo de sangrado (TS) y los niveles del factor VIII-C entre 10-40%. El sangrado en la articulación es rara. El gen para el factor von Willebrand (FvW) se encuentra en el cromosoma 12 y se hereda como trastorno de un rasgo autosómico. El tipo I, IIA y IIB son tipos autosómicos dominantes. IIC y III son autosómicos recesivos. Tipo I Se caracteriza por una cantidad reducida de FvW circulante. La síntesis del FvW no se ve afectada pero la liberación de multímeros de FvW multímeros es inhibida por un mecanismo desconocido. Este es el tipo más común de presentación. Tipo II Este es menos común. Aquí una serie del multímero no funciona y por lo tanto, los multímeros grandes e intermedios, que representan la forma más activa del FvW no se encuentran en el plasma. Características Clínicas Lesiones superficiales, epistaxis, menorragia y sangrado GI son comunes, especialmente después de un trauma o cirugía. El patrón de diagnóstico consisten en: 1. Tiempo prolongado de sangrado 2. Reducción de las concentraciones plasmáticas del FvW 3. Reducción de la actividad biológica, medida por ensayo del cofactor de la ristocetina 4. Factor de reducción de la actividad VIII Investigaciones 1. Disminución del nivel del FvW 2. Reducción secundaria en el factor VIII 3. La prolongación del tiempo de sangría. Manejo 1. La desmopresina incrementa en el nivel del FvW y un aumento secundario en el factor VIII

2. Factor VIII-C se concentra (también contienen suficiente FvW) 3. Crioprecipitado: Contiene todos los multímeros del FvW. Es la modalidad más segura y rentable de tratamiento. 4. Transfusión de plaquetas para casos de sangrado no controlados 5. Se puede dar plasma fresco congelado (PFC) para los casos de enfermedad leves. Coagulación Intravascular Diseminada (CID) Se trata de un trastorno trombohemorrágicos agudo, subagudo o crónico que se presenta como una complicación secundaria en un variedad de enfermedades. Enfermedades Asociadas con CID 1. Infecciones (sepsis gram-negativa, meningococcemia, histoplasmosis, malaria, aspergilosis) 2. Neoplasias (carcinomas de páncreas, próstata, estómago y de pulmón, leucemias agudas) 3. Complicaciones obstétricas (aborto séptico toxemia, desprendimiento prematuro de placenta, retención de feto muerto, embolia de líquido amniótico) 4. Trauma masivo, quemaduras, o cirugía 5. Otros (mordedura de serpiente, choque, golpe de calor, hepatopatía).

CID se pueden presentar con 1. Signos y síntomas relacionados con el infarto causado por microtrombos 2. Una diátesis hemorrágica debido a coagulopatía (consumo de plaquetas, factor V, VIII y fibrinógeno). Investigaciones 1. 2. 3. 4. 5.

El recuento de plaquetas muestra trombocitopenia Prolongación del tiempo de protrombina TPT también se prolonga Bajo nivel de fibrinógeno Niveles elevados de dímeros D en la orina (se incrementan los productos de degradación de fibrina) 6. El frotis sanguíneo muestra GR rotos (esquistocitos) 7. Se prolonga el tiempo de coagulación. Manejo 1. Tratar la causa subyacente 2. Los factores precipitantes deben ser corregidos como la acidosis, la deshidratación, la insuficiencia renal y la hipoxia 3. Corrección de deficiencias de plaquetas o factor VIII 4. Prevención de la hemorragia catastrófica súbita (Sangrado GI o hemorragia intracraneal) 5. El papel de la heparina es controversial. Indicaciones para heparina

392  Manual Práctico de Medicina

a. Cuando el aumento en el recuento de plaquetas o factores de la coagulación no se produce después de terapia de reemplazo y cuando el paciente continua sangrando. b. Depósito de fibrina en la forma de necrosis dérmica como ocurre en la púrpura fulminante, isquemia distal o tromboembolismo venoso. c. Feto muerto retenido con hipofibrinogenemia antes de la inducción del parto d. Sangrado excesivo asociado a un hemangioma gigante e. Antes de la inducción de la quimioterapia de leucemia aguda promielocítica, para evitar CID 6. Vigilar el equilibrio de líquidos y el volumen de orina. 7. Se necesita la administración de plasma fresco congelado (PFC), crioprecipitado y plaquetas. 8. Proteína C activa recombinante (drotrecogina), reduce la mortalidad en pacientes con sepsis severa, debido a su actividad anticoagulante y anti-inflamatoria.

Trasplante de Médula Ósea

El trasplante de médula ósea se realiza si la enfermedad del paciente involucra a la médula o si el riesgo en una M.O. normal es el factor limitante para el tratamiento agresivo de una enfermedad. El trasplante de médula ósea consiste en el trasplante del sistema eritroide, mieloide, linfoide, megacariocítico, y macrófagos-monocitos.

Indicaciones

Oncológicas Leucemia Leucemia mieloide aguda Leucemia linfoblástica aguda Leucemia mieloide crónica Otros Mieloma múltiple Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin Cáncer de mama Neuroblastoma Cáncer de ovario. No Oncológicas Hematológico Anemia aplásica Beta-talasemia mayor Síndrome mielodisplásico Hemoglobinuria paroxística nocturna Síndrome Bernard-Soulier Síndrome de Chediak-Higashi Otros Inmunodeficiencia combinada severa Deficiencia de adenosina deaminasa



Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X Síndrome de DiGeorge Síndrome de Wiskott-Aldrich Osteopetrosis Mucopolisacaridosis.

Tipos de Trasplante de Médula Ósea

1. Singénico: Donante y receptor son generalmente gemelos idénticos. 2. Alogénico: Donante y receptor son de diferente origen genético, pero de la misma especie. 3. Autóloga: Eliminación de la médula del paciente, administración de quimioterapia y/o radioterapia para suprimir la médula y después la reimplantación de la médula del propio paciente.

Selección del Donante

1. El donante debe tener buen estado de salud y debe dar su consentimiento. 2. Debe hacerse la tipificación HLA (antígeno leucocitario humano).

Preparación del Paciente

1. Quimioterapia (grandes dosis de ciclofosfamida en anemia aplásica) 2. Quimioterapia en la leucemia (debe administrarse ciclofosfamida y dar irradiación corporal total 10 Gy) 3. Pacientes con la enfermedad genética/leucemia pueden ser preparados con busulfán para destruir la médula ósea anormal junto con ciclofosfamida para la inmunosupresión.

Aspiración de Médula e Infusión

Las aspiraciones se realizan en las crestas ilíacas. • Para los donantes adultos, el volumen de la mezcla de sangre y células de la médula es 0.5-1 litro. A medida que cada aspiración se lleva a cabo, se mezcla con heparina y el cultivo de tejidos. • La médula pasa a través de una malla de acero inoxidable para la desintegración de las partículas. • Se administra al receptor por vía intravenosa. La célula madre de la médula pasa a través de los pulmones. El crecimiento y la reconstitución posterior de la médula se limita a las cavidades medulares. Se necesita de 2-4 semanas para que la médula comience a funcionar. Mediante el uso de FEC-G y FEC-GM, el período de granulocitopenia se acorta a unos 10 días. • La transfusión de plaquetas a partir de HLA compatible o no con los donantes puede ser necesaria si la cuenta llega a < 20,000/ml. • Deben implementarse adecuadas medidas sanitarias de aislamiento. • Las transfusiones de granulocitos pueden ser necesarias para infecciones del material refractario

Hematología  393 • La transfusión de GR se puede administrar para controlar síntomas de la anemia. El hematocrito debería mantenerse idealmente > 25%. • Todos los productos sanguíneos deben ser irradiados con 1.5 Gy para inactivar los linfocitos que podrían causar una enfermedad de injerto contra el huésped. • Fiebre con signos clínicos de bacteriemia o fiebre > 24 horas es una indicación para tratamiento sistémico antibacteriano, incluso si los cultivos son negativos. • Si la fiebre persiste, debe considerarse la agregación de vancomicina y anfotericina. Se debe continuar hasta que el recuento de granulocitos aumente a más de 500 células/µl, aunque los signos clínicos hayan desaparecido. • Se debe dar hiperalimentación a través del catéter Broviac. • El injerto se indica por el aumento de los granulocitos y las plaquetas y la reaparición de reticulocitos. La médula regeneradora es del tipo del donante, a veces hay persistencia de algunas células anfitrionas. Complicaciones Tras el Éxito del Injerto 1. Rechazo del injerto 2. Infecciones (bacterianas, virales y oportunista) 3. Enfermedad injerto contra el huésped aguda y crónica 4. Enfermedad hepática veno-oclusiva 5. Recurrencia de leucemia.

Trasplante de Médula Ósea (TMO) en la Leucemia

El trasplante de médula ósea de un gemelo idéntico o un donante HLA compatible es un tratamiento eficaz para la LLA y LMA. El objetivo es administrar altas dosis de quimioterapia sola o con irradiación corporal total, a continuación se rescata al paciente de la mielosupresión por el trasplante de médula ósea partiendo de un donante normal. El TMO de una médula ósea alogénica puede conferir inmunidad mediada por el injerto contra el efecto de la leucemia. Complicaciones del Trasplante de la Médula Ósea Alogénica 1. Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) 2. Neumonitis intersticial 3. Infecciones oportunistas 4. Recaída.

Trasplante de Médula Ósea Autóloga

La médula ósea se obtiene de la remisión y criopreservados. Más tarde, el paciente recibe quimioterapia intensa seguida por reinfusión de la médula ósea crioconservada. La médula ósea recolectada a veces se trata con anticuerpos monoclonales anti-leucemia o quimioterapia.

Tiene una ventaja de no requerir un donante compatible y la ausencia de complicaciones de la EICH. La desventaja es la alta tasa de recaídas.

Trasplante de Células Madre Hematopoyéticas

Se trata de la infusión IV de progenitores hematopoyéticos obtenidos de la médula ósea por aspiración de la cresta ilíaca o periférica de las células madre de la sangre recolectadas después por aféresis después del tratamiento del donante con factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC-G), o factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (FEC-GM).

Alotrasplante de Células Madre

Las células madre se obtienen del donante. Los donantes son hermanos con HLA, pero también pueden ser compatibles no emparentados. • Para restaurar la función normal de la hematopoyesis o la función inmunológica en pacientes con anemia aplásica, inmunodeficiencia o hemoglobinopatías. • Para tratar la leucemia y el linfoma resistente. • Se acompaña por EICH – el injerto contra los efectos tumorales juegan un papel importante en la curación de la leucemia o linfoma.

Autotrasplante de Células Madre

Las células madre se obtienen del paciente. Para el trasplante autólogo de células, las células madres de sangre periférica han reemplazado mayormente a la médula ósea como la fuente de progenitores debido a que la reactivación hematológica es más rápida. • La principal ventaja es que no se produce la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). • Relación con la mortalidad del trasplante es < 5%. • Modo preferido de tratamiento para el linfoma resistente. • Prolonga la supervivencia de los pacientes con mieloma múltiple. • Opción viable para pacientes con leucemia aguda en primera remisión que no tienen donantes compatibles. Régimen de Preparación Se administra inmediatamente antes del trasplante. Incluye quimioterapia con o sin irradiación corporal total. • Ofrece inmunodepresión que se necesita para el injerto en los pacientes con condiciones no malignas. • Promueve el injerto y mata a las células tumorales en pacientes con tumores malignos resistentes.

Complicaciones

Las complicaciones del trasplante de células madre son el resultado de la terapia de dosis alta (régimen

394  Manual Práctico de Medicina de preparación), pancitopenia (recuento de neutrófilos < 100, plaquetas < 10,000), inmunodeficiencia, o EICH. En el trasplante autólogo, la función inmune se recupera a los 3-6 meses, mientras que en el trasplante alogénico la recuperación de la función inmune tiene un retraso debido a la EICH. Infecciones • Los pacientes febriles después del trasplante deben ser cultivados e inmediatamente colocar un antibiótico de amplio espectro IV. • Los pacientes con herpes simple seropositivo deben recibir profilaxis de aciclovir hasta que haya recuperación de neutrófilos. • Dar FEC-G o FEC-GM hasta la recuperación de los neutrófilos. • Para los pacientes de trasplantes alogénicos, profilaxis de varicela-zoster con aciclovir a largo plazo y para la neumonía trimetoprim/sulfametoxazol. • Cultivo viral periódico o pruebas de PCR cada dos semanas (para 6 meses) para CMV y si la prueba es positiva, dar ganciclovir o foscarnet. Enfermedad Injerto contra Huésped (EICH) • Es la complicación más grave de los trasplantes alogénicos y la mortalidad es del 20-30%. • EICH aguda es la que se produce dentro de los primeros 100 días del trasplante y se produce en el 30-50% de los trasplantes, a pesar de la profilaxis con ciclosporina y metotrexato. Son manifestaciones comunes la erupción cutánea, diarrea y disfunción hepática. • EICH crónica se manifiesta después de 100 días del trasplante. Se asemeja a un trastorno autoinmune. Algunas de las manifestaciones son queratoconjuntivitis seca, cambios liquenoides de la mucosa bucal, la piel y cambios esclerodermiformes. • Efecto del injerto contra el tumor es único del transplante alogénico y juega un papel importante en erradicar la malignidad residual (las células “T” donantes median la destrucción inmunológica de las células tumorales residuales). Enfermedad Veno-Oclusiva (EVO) • Se produce dentro de la 3 semanas en el 1-5% de los pacientes.

• Las manifestaciones clínicas – hepatomegalia dolorosa, ictericia, retención de líquidos y ascitis. • EVO es generalmente fatal en las formas graves. Complicaciones Pulmonares • Neumonía por CMV – Ocurre en los trasplantes alogénicos cuando el paciente o el donante es seropositivo para el CMV. Ocurre dentro de los 6 meses del trasplante y se puede tratar con ganciclovir o foscarnet. • Neumonitis intersticial – Se produce dentro de 3 meses del trasplante y esto es una complicación total del cuerpo causada por radiación o quimioterapia de dosis alta. La prednisona es el fármaco de elección.

Trasplante de Células Madre de Sangre Periférica (TCMSP)

El TCMSP autólogo ha sustituido al trasplante de médula ósea autóloga en varios centros. Procedimiento Esto ha sido posible sólo con la ayuda de factores de crecimiento hematopoyéticos que son necesarios para la movilización de precursores hematopoyéticos, así como para el injerto acelerado, post-trasplante. Por lo general, el FEC-G y FEC-GM se administra vía SC para la movilización de células precursoras en la sangre periférica. Los FECs se prefieren porque no dañan el ADN además dan resultados predecibles y consistentes. A continuación, las CMSP son recolectadas durante leucoféresis ambulatoria con 3-6 separadores de células sanguíneas como Hemonetics MCS 3P, Cobe Spectra o Fenwall CS-3000. Alrededor de 6 a 8 litros de sangre se procesan diariamente para producir un concentrado de células madre de aproximadamente 150 ml. El producto es entonces criopreservado en nitrógeno líquido o en menos de 80°C. Una vez que las células han sido cosechadas, el paciente se somete a altas dosis de quimio-radioterapia potencialmente curativa. Después de unas 48 horas se inicia el período de lavado, el crioconservado de células madre se descongela y se vuelven a infundir de inmediato en los pacientes. Los factores de crecimiento pueden llevarse a cabo post-infusión para acelerar aún más el injerto, además de reducir la mucositis. Tanto el FEC-G y como el FEC-GM pueden acelerar la recuperación.

Capítulo

7

Nefrología

396  Manual Práctico de Medicina

Análisis de Orina

El examen de la orina es uno de los pasos más gratificante en la medicina clínica. Descubre el parénquima renal y la enfermedad del tracto urinario.

Métodos de Colección de Muestras de Orina

La orina debe ser examinada rápidamente para obtener resultados precisos. Colección de Orina a Mitad de la Micción Para la recolección de orina para el examen microscópico, es importante evitar la contaminación con bacterias, células escamosas y leucocitos. En ambos sexos al menos 200 ml deben pasarse antes de recoger la muestra de orina a mitad de la micción sin interrumpir el flujo de la orina. Los puntos importantes en la recolección de una buena muestra de orina a mitad de la micción son los siguientes: En las mujeres: a. Siempre que sea posible utilizar un tampón vaginal. b. Mantener los labios bien separados durante la recolección del especimen. c. Limpiar suavemente la zona periuretral con varias gasas húmedas de delante hacia atrás. En los hombres: a. El prepucio retraído se retiene durante la recolección. b. El meato uretral se limpia con una gasa húmeda. A pesar de que se detectan bacterias en el microscopio, la infección se demuestra mejor por medio de cultivo, que también permite que se lleven a cabo las pruebas de sensibilidad a antibióticos del organismo infeccioso. Los resultados del cultivo se presentan como unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de orina; el significado del conteo depende del método de recolección. Catéter de Muestra Por lo menos 200 ml deben pasar a través del catéter para vaciar el contenido uretral contaminado antes de recoger la muestra.

Aspiración Suprapúbica Se realiza una punción lumbar con aguja fina con estilete y se pasa a través de la piel suprapúbica esterilizada directamente en la vejiga llena. Posteriormente, la orina no contaminada puede ser aspirada.

Prueba de la Tira Reactiva

La tira reactiva de orina proporciona una determinación rápida de pH urinario, gravedad específica, y la presencia de proteínas, sangre, glucosa, y bilis. Las tiras reactivas son menos sensibles en la detección de piuria y bacteriuria. La prueba de la tira reactiva detecta sólo la albúmina en una concentración mayor de 250 mg/L. Las tiras por separado están disponibles para microalbuminuria. Los resultados falsos positivos para proteinuria se ven cuando el pH de la orina es ≥ 8, y cuando el paciente está tomando penicilinas, aspirina o agentes hipoglucemiantes orales. Los resultados falsos negativos para la detección de la hemoglobina se producen con la ingestión de ácido ascórbico.

Análisis Microscópico

Se utiliza la segunda orina de la mañana debido a que los elementos formados no se alteran. La orina es característicamente examinada mediante la utilización de un microscopio de luz estándar para hacer un estimado semicuantitativo de la frecuencia de los elementos formados en la orina contando el número por campo de alto poder. La precisión del examen microscópico puede ser mejorado mediante el uso de la microscopía de contraste de fase, que permite un mejor detalle morfológico de los sedimentos urinarios. Hematuria Cuando una gran cantidad de sangre está presente en la orina, esto es obvio a primera vista. El conteo de glóbulos rojos en estos casos es siempre por encima de 100,000/ml (10 6 /ml o 10 lakhs/ml - 1 lakh = 100,000 unidad empleada en la India). La morfología y la cuantificación de los eritrocitos en la orina son dos de las investigaciones más importantes en nefrología clínica.

Influencia de la Técnica de Recolección en la Precisión de la Detección de Anormalidades Urinarias Técnica de recolección Hematuria

Piuria

Orina a mitad de la micción Excelente Muestra del catéter Buena Aspiración suprapúbica Pobre

Razonable Muy buena Excelente

Bacteriuria significativa (UFC/ml) > 100,000 (105) > 1,000 (103) > 1

Microorganismos exigentes* Pobre Buena Excelente

* Los microorganismos exigentes crecen mejor cuando hay por lo menos contaminación con otros microorganismos comensales. Esta contaminación es mayor en una colección de muestra de orina a mitad de la micción y menor con la aspiración suprapúbica.

Nefrología  397 Hematuria glomerular: Se debe sospechar en la presencia de a. Eritrocitos urinarios dismórficos b. Eritrocitos con VCM < 72 fl c. Presencia de cilindros de glóbulos rojos d. Proteinuria concomitante (> 1 g/día) Hematuria no-glomerular: Se caracteriza por la presencia de a. Eritrocitos urinarios isomorfos b. Eritrocitos con VCM > 72 fl c. Falta de cilindros de glóbulos rojos d. Proteinuria no significativa. El mejor método para evaluar la morfología eritrocitaria es por microscopía de contraste de fase. Causas de hematuria: Normalmente ≤ 3 GR/mm3 pueden visualizarse en una muestra de orina no centrifugada o hasta 1 eritrocito x campo en una muestra de orina centrifugada. Los glóbulos rojos presentes en exceso indican hematuria. 1. Renal a. Enfermedad glomerular b. Carcinoma (de células renales, transicionales) c. Enfermedad quística (enfermedad poliquística, riñón medular en esponja) d. Trauma e. Malformación vascular f. Émbolos. 2. Extra-renal a. Cálculos b. Infección c. Neoplasma d. Prostatitis e. Trauma f. Uretritis g. Vejiga – cateterismo h. Post-ciclofosfamida. 3. Sistémico a. Trastornos de coagulación (incluyendo fármacos anticoagulantes) b. Enfermedad de células falciformes o portador c. Vasculitis. La orina puede ser de color rojo en presencia de hemoglobina, mioglobina, fármacos (por ejemplo, rifampicina), ingestión de remolacha y porfiria. Los glóbulos rojos están ausentes en la orina.

Hematuria intermitente Nefropatía por IgA Síndrome de Alport Tumor ERPAD (Enfermedad del riñón poliquístico autosómico dominante) La orina es oscura por Porfiria Melanoma Alcaptonuria. Cilindros Urinarios (Fig. 7.1) Los cilindros se forman a partir de la glicoproteína de Tamm-Horsfall, que se sintetiza y secreta en la rama ascendente del asa de Henle. La proteína de TammHorsfall junto con elementos celulares forma cilindros en un medio ácido. 1. Cilindros fisiológicos a. Los cilindros hialinos son transparentes y cilíndricos, y se ven en la orina de los sujetos normales. b. Los cilindros granulares son cilindros semitransparentes con gránulos refringentes de origen incierto. 2. Cilindros patológicos: Los cilindros pueden contener material celular (eritrocitos, leucocitos, células tubulares, bacterias u hongos), fibrina, lípidos, bilis y/o cristales. a. Los cilindros de GR son el indicador más importante de sangrado glomerular (glomerulonefritis). b. Los cilindros de GB compuestos por leucocitos polimorfonucleares por lo general indican infección del parénquima renal (pielonefritis). c. La grasa es un componente común de los cilindros en el síndrome nefrótico. d. Los cristales y los cilindros están comúnmente presentes en los pacientes que están tomando triamtereno, con hipercalcemia o hiperuricosuria. e. Los cilindros céreos son representativos de la enfermedad renal crónica. Leucocitos en Orina Un aumento en el recuento de leucocitos en la orina comúnmente significa infección.

Fig. 7.1: Cilindros urinarios

398  Manual Práctico de Medicina Si el número de leucocitos en la orina sin centrifugar, obtenida a mitad de la miccción es > 10/mm3, es anormal. 3-10/mm3, es de dudoso significado. Si el número de leucocitos en la orina sin centrifugar, obtenida a mitad de la miccción, en los hombres es > 3 mm3, es anormal. Si el número de leucocitos en la orina centrifugada, obtenida a mitad de la micción, tanto en hombres y mujeres es > 5 por campo, es anormal. Cuando está presente la piuria sin bacterias (piuria estéril), tres cuartas partes de los pacientes muestran una anormalidad urinaria subyacente. Las causas no infecciosas de glóbulos blancos en la orina Nefrocalcinosis Necrosis papilar Nefropatía por analgésicos.

Fig. 7.2: Cristales en orina

Células Tubulares Renales Un gran número de las células tubulares renales se encuentran en la orina en la necrosis tubular aguda y en la nefritis intersticial aguda. Sin embargo, en la nefritis intersticial aguda, existe un recuento superior de leucocitos. Los eosinófilos están presentes en la orina por encima de 5000 por ml. Estos hallazgos son raros en la necrosis tubular aguda. Cristales Son grandes cristales extraños de cualquier tipo incluyendo el oxalato de calcio y el ácido úrico los cuales indican una mayor excreción urinaria y pueden indicar nefrolitiasis. Los cristales de cistina son siempre anormales e indican cistinuria (Fig. 7.2).

Proteinuria

Composición proteica de la orina (total 150 mg/día en adultos) Proteína de Tamm-Horsfall 70 mg Grupo sanguíneo relacionado con antígeno 35 mg Albúmina 15 mg Mucopolisacárido 15 mg Inmunoglobulinas 5 mg Restos hormonales y enzimas 10 mg Una cantidad anormal de proteína excretada en la orina es una manifestación cardinal de la enfermedad en prácticamente todos los pacientes con glomerulonefritis. La fiebre, el ejercicio, la hiperglucemia y la hipertensión severa transitoriamente pueden causar proteinuria. Se requiere la recolección y análisis de orina de 24 horas para cuantificar con precisión y analizar cualitativamente la cantidad y composición de las proteínas urinarias. La cuantificación de la creatinina en orina de

24 horas se debe realizar de forma concomitante para asegurar que se presentó una recolección completa. La proporción de la estimación urinaria de creatinina de la primer muestra es útil para la repetición de la estimación de proteínas en orina de 24 horas. La excreción normal de proteínas en orina en 24 horas en el adulto varia de 30 a 130 mg. Los niños y adolescentes pueden excretar hasta el doble de esta cantidad. Las proporciones normales de muestras aleatorias de creatinina en orina generalmente caen por debajo de 2. Valores > 3 sugieren la presencia de proteinuria en rango nefrótico. Normalmente las proteínas de la orina se componen de proteínas filtradas del plasma (50%) y proteínas que son secretadas en la orina de las células del tracto urinario (50%). De las proteínas filtradas, la albúmina es la más abundante. De las proteínas secretadas, la proteína de TammHorsfall es la más abundante. La electroforesis de proteínas urinarias (EFPU) y la inmunoelectroforesis (IEF) pueden ser útiles en la identificación de la naturaleza de las proteínas presentes en la orina.

Nefrología  399

Clasificación Fisiopatológica de la Proteinuria 1. 2. 3. 4.

Proteinuria por sobrecarga filtrada Proteinuria tubular Proteinuria glomerular Otros tipos de proteinuria.

1. Proteinuria por Sobrecarga Filtrada Es debido a la filtración del glomérulo de una cantidad anormalmente grande de proteínas de bajo peso molecular presentes en el suero cuya filtración excede la capacidad normal de reabsorción de los túbulos. Esto ocurre en gammapatías monoclonales (como el mieloma múltiple), en hemólisis intravascular (hemoglobinuria), y en rabdomiolisis (mioglobinuria). 2. Proteinuria Tubular Se encuentra en las lesiones agudas y crónicas que implican la región renal túbulo-intersticial. Se deriva de tres fuentes: a. Los túbulos lesionados no reabsorben por completo las proteínas de bajo peso molecular que se filtran por el glomérulo. b. Los túbulos lesionados secretan en el borde en cepillo, componentes y enzimas celulares, tales como N-acetilglucosamina y lisozima. c. Con la lesión túbulo-intersticial, la proteína de TammHorsfall puede ser secretada en la orina en cantidades mayores. Causas de Proteinuria Tubular 1. 2. 3. 4. 5.

Hereditarias a. Enfermedad renal poliquística b. Enfermedad quística medular Infecciosas a. Pielonefritis b. Tuberculosis Metabólicas a. Diabetes mellitus b. Hiperuricemia c. Uricosuria d. Hipercalcemia e. Hipercalciuria f. Hipokalemia g. Oxalosis h. Cistinosis Inmunológicas a. Síndrome de Sjögren b. Rechazo del trasplante renal c. Hipersensibilidad a fármacos d. Sarcoidosis Tóxicas a. Abuso de analgésicos

6. 7.

b. Nefritis por radiación c. Litio d. Metales pesados e. Ciclosporina f. Cisplatino g. Aminoglucósidos Anatómicas a. Obstrucción b. Reflujo vesículo-ureteral grave c. Riñón medular en esponja Varias a. Mieloma múltiple b. Amiloidosis c. Enfermedad de células falciformes.

3. Proteinuria Glomerular Ocurre cuando hay una lesión en los resultados glomerulares. La proteinuria glomerular está compuesta predominantemente por albúmina y, cuando es cuantitativamente grande (por ejemplo > 3.0–3.5 g/día) se dice que está en el rango nefrótico. Causas de Proteinuria Glomerular 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Trastornos glomerulares primarios a. Cambios mínimos b. Glomerulonefritis mesangial proliferativa c. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria d. Membranosa e. Membranoproliferativa f. Semilunar Hereditarias a. Síndrome de Alport b. Enfermedad de Fabry Infecciosas a. Endocarditis bacteriana b. Glomerulonefritis postestreptocóccica c. Sífilis secundaria d. Hepatitis B y C e. VIH f. Malaria Metabólicas – Diabetes mellitus Inmunológicas a. LES b. Síndrome de Sjögren c. Púrpura de Henoch-Schönlein d. Granulomatosis de Wegener e. Síndrome de Goodpasture Fármacos a. Penicilamina b. Oro o mercurio con compuestos c. Litio d. AINES e. Inhibidores de la ECA

400  Manual Práctico de Medicina 7. 8.

f. Heroína Neoplasias a. Mieloma múltiple b. Carcinoma de Colon, pulmón o de mama c. Linfoma d. Leucemia Varias a. Anemia de células falciformes b. Alergias c. Vacunas d. Cirrosis e. Amiloidosis f. Nefropatía por reflujo.

4. Otros Tipos de Proteinuria a. La proteinuria ortostática benigna se encuentra normalmente en los adolescentes. Las proteínas se encuentran en la orina recolectada al final de la micción por la mañana una vez que el paciente ha estado deambulando, pero no en la muestra nocturna recolectada al levantarse. No debe haber anormalidad en el sedimento urinario y la proteinuria no debe exceder de 1 g al día. En la mitad de los pacientes, la proteinuria desaparece dentro de los siguientes 10 años, sin embargo, en una pequeña proporción se hará evidente la enfermedad renal que se desarrollará posteriormente. b. La proteinuria transitoria puede estar asociada con condiciones como insuficiencia cardiaca, fiebre o ejercicio intenso. Desaparece en cuestión de horas tras el cese del ejercicio y con la resolución del proceso de la enfermedad. La proteinuria después de correr un maratón puede ser tan grave como 5 g por litro de orina. La proteinuria selectiva se dice que se produce cuando la relación de la depuración de IgG (1.6 lakh kd) a transferrina (88,000 kd) es inferior a 0.1. La enfermedad con cambios mínimos en los niños produce proteinuria selectiva. Debido al bajo peso molecular hay excreción selectiva de albúmina en la orina.

Diferencia entre Proteinuria Tubular y Glomerular Proteinuria tubular

Proteinuria glomerular

1. 2.

Ocurre en las lesiones que Ocurre debido a una comprometen la región lesión en el glomérulo túbulo-intersticial renal Se comprende de Comprende a. Proteínas de bajo peso principalmente de molecular (microglobulina albúmina (proteína β2) filtrada por el glomérulo de bajo peso molecular) y sin ser reabsorbidas por el túbulo. b. Enzimas celulares secretadas por los túbulos renales c. Aumento en la cantidad de la proteína Tamm-Horsfall 3. La excreción cuantitativa de la La excreción cuantitativa proteína es normalmente < 2 g/día de proteínas puede ser grande (> 3-3.5 g/día) 4. El patrón de electroforesis de EFPU muestra más proteínas urinarias (EFPU) albúmina que globulina muestra más globulina que albúmina. 5. Albúmina: La relación de Relación > 1000:1 microglobulina β2 es 100:1 (relación normal es de 50-200:1)

Microalbuminuria

Esto indica una excreción de albúmina de 20 a 200 microgramos por minuto (tasa de excreción de albúmina o TEA), o un excreción diaria de albúmina en el intervalo de 30-300 mg. a. b. c. d. e. f. g. h.

Causas Diabetes mellitus con afectación renal temprana Hipertensión Infarto miocardico Respuesta de fase aguda Obesidad Hiperlipidemia Ingesta de alcohol Ejercicio físico.

Métodos de Detección de Microalbuminuria Método Muestra de orina de 24 horas Primer muestra de orina

Relación de microalbuminuria a creatinina al azar/en la primer muestra de orina

Rango normal < 30 mg/24 horas < 20 mg/L Microalbuminuria 30-300 mg/24 horas 20-200 mg/L Macroalbuminuria > 300 mg/24 horas > 200 mg/L

< 30 mg/g en mujeres < 20 mg/g en hombres 30-300 mg/g en mujeres 20-200 mg/g en hombres > 300 mg/g en mujeres > 200 mg/g en hombres

Nefrología  401

Sustancias Reducidas en la Orina

1. Diabetes mellitus (glucosuria) 2. Glucosuria renal (reabsorción tubular defectuosa de glucosa) 3. Embarazo (lactosuria) 4. Ingestión de frutas como uvas, ciruelas, cerezas (pentosuria) 5. Error innato del metabolismo (galactosuria, fructosuria) 6. Alcaptonuria (ácido homogentísico) 7. Fármacos (ácido ascórbico, ácido acetilsalicílico, cefalosporinas, ácido nalidíxico). Estudios de Orina de 24 horas • Volumen de orina • Cantidad de creatinina excretada y cálculo de la TFG La tasa de filtración glomerular puede estimarse mediante el cálculo de la Clcr (Depuración de creatinina): (Cr urinaria [mg/dL] x Volumen [ml] Cl (mL/min) = ________________________________ cr (Cr sérica [mg/dL] x Tiempo [min]) El valor de depuración de creatinina es útil: 1. Para ajustar la dosis del fármaco 2. Para predecir la función renal restante 3. Para planear y llevar a cabo la diálisis. • Cantidad de proteína excretada Para confirmar el diagnóstico de síndrome nefrótico y para evaluar la respuesta del manejo de ciertos trastornos glomerulares. Pruebas Sanguíneas para Evaluar los Trastornos Glomerulares VSG, anticuerpos antinucleares, anti-membrana basal, y antineutrófilos citoplasmáticos, títulos de anticuerpos antiestreptocócicos, niveles de complemento, estudios de crioglobulinas y serología para hepatitis B, C y VIH son útiles en la evaluación. Suero y Electroforesis de Proteínas Urinarias Para el diagnóstico de mieloma múltiple y amiloidosis. Eosinófilos Urinarios Vistos en la nefritis intersticial, Glomerulonefritis de progresión rápida, prostatitis aguda, y ateroémbolos renales. Ultrasonografía Renal • Para evaluar el tamaño del riñón • Para detectar hidronefrosis • Para identificar la enfermedad renal poliquística Los riñones pequeños < 10 cm generalmente reflejan una enfermedad renal crónica y el tamaño < 8 cm denota

atrofia renal (Nefropatía terminal). Una discrepancia en el tamaño de los riñones > a 2 cm pueden sugerir estenosis unilateral de la arteria renal. Urografía IV Debe llevarse a cabo sólo en pacientes con función renal normal para la evaluación de los trastornos de cálculos y hematuria no glomerular. Escaneo con Radionúclidos Los isótopos de Tecnesio se utilizan en la exploración para evaluar función renal, fugas y rechazo de los riñones trasplantados. Resonancia Magnética y Angiografía La ventaja es evitar el uso de agentes de contraste nefrotóxicos. Es útil para evaluar la lesión de la masa renal, estenosis de la arteria renal y trombosis de la vena renal.

Depuración de Creatinina (Clcr)

Si la creatinina sérica es estable, la tasa de filtración glomerular (TFG) se puede estimar mediante la fórmula de Cockcroft-Gault para la depuración de creatinina. Clcr (ml/min) = 140 – edad × Peso corporal ideal en Kg/72 x Cr sérica (mg/dl) (x 0.85 para mujeres)

Infección de Vías Urinarias Definiciones

Infección alta del tracto urinario: Infección que involucra al riñón. Infección baja del tracto urinario: Infección que implica vejiga, próstata y uretra. Bacteriuria: Es la presencia de bacterias en la orina. Su presencia pone a todo el sistema urinario en riesgo de invasión por bacterias. Bacteriuria significativa: Se define como la presencia de 100,000 (105) o más unidades formadoras de colonias (UFC) de bacterias por mililitro de orina obtenidad a mitad de la micción. Pielonefritis: Es una inflamación específica o inespecífica del parénquima renal. Pielonefritis bacteriana aguda: Es un síndrome clínico caracterizado por escalofríos y fiebre, dolor en el flanco, y síntomas generales causados por la invasión bacteriana del riñón. Pielonefritis crónica: Es una enfermedad renal que se produce por una variedad de trastornos tales como uropatía obstructiva crónica, reflujo vesículo-ureteral (RVU)

402  Manual Práctico de Medicina (nefropatía por reflujo), enfermedad renal medular, fármacos y toxinas, y bacteriuria renal crónica o recurrente. Cistitis: Es una infección confinada a la vejiga urinaria. Uretritis: Es una infección limitada a la uretra. Prostatitis: Es una infección confinada a la próstata. Recaída de la infección: La recaída es una infección recurrente debido al mismo microorganismo que a menudo es resistente a los medicamentos. La mayoría de las recaídas ocurren después del tratamiento de la pielonefritis aguda o la prostatitis. Reinfección: Es una infección recurrente debido a un diferente microorganismo que suele ser sensible a los medicamentos. La mayoría de los episodios recurrentes de cistouretritis se deben a reinfección. Bacteriuria asintomática: Es la presencia de bacteriuria, lo que indica infección del tracto urinario, en ausencia de síntomas. Esto ocurre comúnmente en las mujeres embarazadas. Infección urinaria no complicada: Se trata de un episodio de cistouretritis después de la colonización bacteriana de la uretra y mucosa vesical. Este tipo de infección se considera sin complicaciones porque las secuelas son poco frecuentes. Infección urinaria complicada: Se trata de infecciones con la participación del parénquima (pielonefritis o prostatitis) y con frecuencia se producen en presencia de uropatía obstructiva o después de la instrumentación. Los episodios pueden ser refractarios a la terapia, resultando a menudo en recaídas y en ocasiones dando lugar a importantes secuelas como sepsis, abscesos metastásicos y en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda.

Factores de Riesgo Asociados con Infección de las Vías Urinarias 1. 2. 3. 4. 5.

Obstrucción al flujo urinario a. Anomalías congénitas b. Cálculos renales c. Oclusión ureteral (parcial o total) Reflujo vesicoureteral Orina residual en la vejiga a. Vejiga neurogénica b. Estenosis uretral c. Hipertrofia prostática Instrumentación del tracto urinario a. Catéter urinario permanente b. Cateterismo c. Dilatación uretral d. Cistoscopia Sexo – Mujeres



a. Cistitis de la luna de miel b. Pielitis del embarazo c. Uso de diafragma o espermicida.

Patogénesis

Las bacterias de la flora intestinal periódicamente acceden al tracto genitourinario. La proximidad del ano a la del tracto genitourinario en las mujeres es un factor probable. La colonización bacteriana subsiguiente de las células uroepiteliales sienta las bases para la bacteriuria persistente. Las colonizaciones opuestas se deben a varios factores del huésped, como el pH ácido, flora vaginal normal, tipo específico de anticuerpos cervico-vaginales y el efecto de lavado urinario durante la micción. A raíz de la colonización periuretral, los uropatógenos acceden a la vejiga a través de la uretra, a los riñones a través de los uréteres, y a la próstata a través de los conductos eyaculatorios. La uretra y la unión ureterovesical son barreras mecánicas que impiden la ascensión. La orina apoya adecuadamente el crecimiento de la mayoría de los uropatógenos. Sin embargo, la vejiga urinaria tiene varios mecanismos de protección para prevenir la colonización y el crecimiento. 1. La capa de mucopolisacáridos (moco urinario) cubre el epitelio de la vejiga y evita la colonización. 2. La proteína de Tamm-Horsfall, se adhiere a la fimbria P del microrganismo (apéndices proteináceos en la superficie de la E. Coli) y evita la colonización. 3. El flujo de orina y la contracción de la vejiga sirven para evitar la estasis y la colonización.

Síntomas de la IVU 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Frecuencia Disuria Hematuria Incontinencia Retención de la orina Fiebre con escalofríos y espasmos musculares Urgencia Estranguria Dolor sobre el abdomen o la región suprapúbica.

Investigaciones

1. Muestras de orina para cultivo, sensibilidad y formación de colonias. Patógenos comunes que causan IVU microbianas Escherichia coli 50-90% Klebsiella o Enterobacter 10-40% Proteus, Morganella o Providencia 5-10% Pseudomonas aeruginosa 2-10% Staphylococcus saprophyticus 2-10% Enterococcus 2-10%

Nefrología  403 Candida albicans Staphylococcus aureus

1-2% 1-2%

2. Localización de la infección con cultivos segmentados del tracto urinario inferior en los hombres. El cultivo positivo obtenido a partir de los primeros 10 ml de micción espontánea indica una infección uretral. Un cultivo positivo de la muestra de la mitad de la micción indica infección de la vejiga. Un cultivo positivo obtenido de los primeros 10 ml de orina posterior a un masaje prostático, indica infección prostática. Esto se realiza pidiendo al paciente que asuma la posición de rodilla-codo, con la vejiga llena. A continuación se realiza un masaje prostático por vía rectal. Al paciente se le pide que orine, llevándose a cabo el cultivo. 3. Examen microscópico de orina por tinción de Gram y sedimentos. Causas de piuria estéril 1. IVU tratada inadecuadamente 2. Infección (TB, estreptococos atípicos, corinobacterias, microorganismos exigentes) Microorganismos exigentes como Clamidia, ureaplasma urealyticum 3. Cálculos 4. Tumores de vejiga 5. Cistitis química 6. Prostatitis 7. Necrosis papilar 8. Nefritis intersticial 9. Riñones poliquísticos 10. Apendicitis. 4. Pruebas bioquímicas para la bacteriuria: Dos capacidades metabólicas compartidas por la mayoría de los patógenos bacterianos del tracto urinario son, el uso de la glucosa y la reducción del nitrato a nitrito. Un número significativo de bacterias en la orina resulta en la ausencia de glucosa y la presencia de nitrito detectado por los dispositivos de tiras reactivas. 5. Radiografía: El papel principal de los estudios radiográficos y urológicos en pacientes con IVUs es la detección de RVU (reflujo vesículo-ureteral), cálculos renales, y lesiones potencialmente corregibles que obstruyen el flujo urinario y causan estasis. Los bebés, niños y hombres con el primer episodio y las niñas y mujeres con IVUs recurrentes deben tener un pielograma intravenoso (PIV) con radiografías postmiccionales. Para una evaluación detallada de la unión ureterovesical, vejiga, y uretra, puede necesitarse una uretrocistografía y la medición de la orina residual después de la micción.

Principios del Tratamiento de la IVU

1. Los pacientes asintomáticos deben tener los recuentos de colonias igual o mayores a 100 5 (100,000 colonias/ ml) en al menos 2 ocasiones antes de considerar tratamiento. 2. A menos que los síntomas estén presentes, no se debe intentar erradicar la bacteriuria hasta que los catéteres, las piedras, o las obstrucciones se eliminen. 3. Los pacientes seleccionados con bacteriuria crónica pueden beneficiarse de la terapia de supresión. 4. Un paciente que desarrolla bacteriuria como resultado de la cateterización debe tener tratamiento para restablecer una orina estéril. 5. Los antimicrobianos utilizados para el tratamiento deben ser los agentes más seguros y menos costosos a los cuales los microorganismos causantes sean susceptibles. 6. La eficacia del tratamiento debe ser evaluado por el cultivo de orina una semana después de haber terminado el tratamiento. El alivio de los síntomas clínicos no siempre indica la curación bacteriológica. 7. Cada curso de tratamiento después de completarse, debe certificarse como exitoso (eliminación de los síntomas y negatividad del cultivo posterior) o fallido (persistencia de síntomas, bacteriuria o cultivo positivo después de tratamiento).

Recomendaciones para el Uso y Cuidado de los Catéteres Urinarios

Las sondas urinarias son dispositivos valiosos para habilitar el drenaje de la vejiga, pero su uso está asociado con un riesgo considerable de infección en el tracto urinario. Este se produce cuando los microorganismos se “suben” a lo largo de la superficie exterior del catéter, utilizándolo como una “escalera”. El ascenso no es impedido debido a que el flujo de la orina se produce solo dentro del cáteter. Se pueden seguir las siguientes recomendaciones para la prevención de IVUs asociadas a catéter: a. Los catéteres urinarios deben utilizarse sólo cuando sea absolutamente necesario. b. Los catéteres deben ser instalados únicamente por el personal debidamente capacitado. c. Los catéteres urinarios deben ser insertados asépticamente utilizando técnicas adecuadas de esterilidad. d. Se debe realizar el cuidado perineal una o dos veces al día en pacientes con sonda. e. Siempre se debe utilizar un sistema de drenaje cerrado estéril. f. El flujo por gravedad no obstruido debe mantenerse en todo momento.

404  Manual Práctico de Medicina g. En los pacientes con catéteres permanentes crónicos, es necesario reemplazarlos cuando los cálculos pueden palparse en el catéter, hay mal funcionamento o cuando se produce obstrucción.

Manejo de la IVU

1. El tratamiento para la IVU no complicada es con un curso de cualquiera de los siguientes antibióticos tomados vía oral por un período de 3 días. i. Trimetoprim-sulfametoxazol (2 tabletas de 80 mg/400 mg cada una) cada 12 horas. ii. Ampicilina 500 mg cada 6 horas. iii. Amoxicilina 500 mg cada 8 horas. iv. Tetraciclina 250-500 mg cada 6 horas. v. Cefalexina 250-500 mg cada 6 horas. vi. Ciprofloxacino 250-500 mg cada 12 horas. vii. Norfloxacina 400 mg cada 12 horas. Una dosis de terapia única también puede ser utilizada en IVU no complicada con cualquiera de los siguientes fármacos. i. Ampicilina 3 g ii. Amoxicilina 3 g iii. 80 mg de trimetoprim/400 mg sulfametoxazol 4 tabletas. 2. El tratamiento de la infección prostática es prolongado con una dosis de antibióticos específicos que pueden penetrar la próstata. La duración del tratamiento en la prostatitis aguda es de 10-14 días, mientras que la duración del tratamiento de la prostatitis crónica es de 1-3 meses. Los fármacos utilizados son: i. 160 mg trimetoprim/800 mg sulfametoxazol dos veces al día ii. Ciprofloxacina 500 mg dos veces al día iii. Norfloxacina 400 mg dos veces al día. 3. El tratamiento de la IVU complicada es con un curso de cualquiera de los siguientes antibióticos administrados en forma parenteral durante un período de 10-14 días. i. Gentamicina 1.5-2 mg/kg/día cada 8 horas. ii. Tobramicina 1.5-2 mg/kg/día cada 8 horas. iii. Ampicilina 1 g cada 4 horas. iv. Ciprofloxacina 200 mg cada 12 horas. 4. Bacteriuria asintomática: Las siguientes situaciones especiales justifican la terapia con medicamentos independientemente del conteo de colonias. i. Embarazo ii. Pacientes con trasplante renal iii. Pacientes neutropénicos iv. Uropatía obstructiva.

En ambos casos, se obtiene un cultivo de orina una semana después de dejar el antibiótico con el fin de determinar la eficacia del tratamiento.

Profilaxis para IVU

La profilaxis de la IVU se indica en las siguientes condiciones: 1. Prostatitis crónica 2. Mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática 3. Prostatectomía – Intra y postoperatoria 4. IVU frecuente en las mujeres (> 3/año) 5. Reflujo vesicoureteral.

Glomerulopatías

Las enfermedades glomerulares pueden ser primarias o secundarias a trastornos sistémicos. Se pueden presentar con hematuria aislada, o proteinuria. La presentación puede ser en forma de síndrome nefrítico o nefrótico. La biopsia renal a menudo proporciona información útil para el diagnóstico, la terapéutica, y el pronóstico.

Clasificación

Glomerulopatías primarias A. Enfermedad con cambios mínimos B. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria C. Nefropatía membranosa D. Nefropatía por IgA Glomerulopatías secundarias A. Nefropatía diabética B. LES C. Nefropatía membrano-proliferativa D. Disproteinemias E. Glomerulopatías relacionadas con infección i. Endocarditis bacteriana ii. Absceso visceral iii. Derivaciones infectadas iv. Glomerulonefritis post-estreptocócica F. Síndromes pulmonares-renales i. Síndrome de Goodpasture ii. Granulomatosis de Wegener iii. Poliangitis microscópica G. Nefropatía de células falciformes H. Nefropatía asociada a VIH.

Clasificación del Síndrome Nefrítico Basado en Niveles de Complemento I.

Bajo nivel de complemento (C3) (Glomerulonefritis por inmunocomplejos) 1. Glomerulonefritis post-infecciosa 2. Endocarditis bacteriana 3. LES 4. Crioglobuleinemia

Nefrología  405 5. Glomerulonefritis semilunar 6. Glomerulonefritis membrano-proliferativa II. Nivel de complemento normal • Mediada por complejos inmunes 1. Nefropatía por IgA 2. Púrpura de Henoch-Schonlein 3. Glomerulonefritis fibrilar • Enfermedad anti-membrana basal glomerular (MBG) 1. Síndrome de Goodpasture • Glomerulonefritis pauci-inmune 1. Granulomatosis de Wegener 2. Poliarteritis nodosa microscópica

Nefropatía Asociada a VIH

• Se produce después de un intervalo de 2.5 años del diagnóstico de VIH • Muchos pacientes tienen bajos recuentos de CD4 • La biopsia renal revela Glomeruloesclerosis focal segmentaria (GEFS) seguida de Glomerulonefritis membrano proliferativa (GNMP) • GEFS revela el colapso del penacho capilar glomerular llamado “glomerulopatía colapsante” • Tienen rasgos nefróticos de proteinuria e hipoalbuminemia. • Son poco comunes la hipertensión, hiperlipidemia y edema • Inhibidores de la ECA y terapia antirretroviral.

Enfermedad de Cambios Mínimos Esto ocurre comúnmente en los niños menores de 16 años de edad, que representan alrededor del 70-80% del síndrome nefrótico en ellos. La presión arterial es normal. La TFG es normal o ligeramente reducida. No se aprecia sedimento de orina significativo. La proteinuria en rango nefrótico está presente. Se aprecia proteinuria selectiva (existe excreción selectiva de proteína de bajo peso molecular como la albúmina y ausencia de proteínas de alto peso molecular como la globulina en la orina). La presencia selectiva de proteínas de bajo peso molecular en la orina indican un buen pronóstico (Fig. 7.3). En algunos casos está presente la historia de infección de vías respiratorias superiores, alergias o inmunizaciones. Biopsia renal – la luz es el examen bajo microscopía luminosa es normal (Fig. 7.4).La fusión del proceso de los podocitos se ve bajo el microscopio electrónico. La prueba de inmunofluorescencia es negativa. La enfermedad con cambios mínimos es altamente sensible a esteroides. Alrededor del 90% de los niños y el 50% de los adultos entran en remisión después de 8 semanas de tratamiento con esteroides. Prednisolona 1 mg/kg al día durante 4 semanas, seguido de 1 mg/kg para 4 semanas en días alternos para los adultos.

Síndrome Nefrótico

Este se caracteriza por albuminuria (> 3.5 g/1.73 m2/día) e hipoalbuminemia (< 3 g/100 ml) y se acompaña de edema, hiperlipidemia (colesterol > 300 mg/dl), y lipiduria.

Características Clínicas

El paciente generalmente se presenta con un inicio insidioso de edema generalizado, sin una disminución en la producción de orina. El paciente puede quejarse de paso de orina espumosa debido a la presencia de proteína. Causas del Síndrome Nefrótico



Causas sistémicas (25%)

Diabetes mellitus, LES, amiloidosis Drogas: Oro, penicilamina, probenecid, heroína de la calle, captopril, AINES Infecciones: Endocarditis bacteriana, hepatitis B, derivaciones infectadas, sífilis, malaria Tumores malignos: Hodgkin y otros linfomas, leucemia, carcinoma de mama y del TGI Reacciones alérgicas

Enfermedad glomerular (75%) Enfermedad con cambios mínimos (90% en niños y 15% en adultos) Membranosa (40% en adultos) Glomeruloesclerosis focal GN membrano-proliferativa GN mesangio-proliferativa

Fig. 7.3: Glomérulo normal – se ilustra claramente el espacio de Bowman

Los pacientes que recaen durante o poco después de retirar los esteroides y los que recaigan más de 3 veces al año deben ser tratados con ciclofosfamida, clorambucil o ciclosporina. Utilizar cualquiera de estos medicamentos: Ciclofosfamida – 2 mg/kg/día VO ocho semanas. Clorambucil – 0.2 mg/kg/día VO durante ocho semanas. Ciclosporina – 5mg/kg/día VO durante 6-12 meses.

406  Manual Práctico de Medicina

Fig. 7.4: Enfermedad de cambios mínimos – glomérulo normal

1. 2. 3. 4.

Causas Idiopáticas Fármacos – AINES, rifampicina, IFN-alfa Enfermedad de Hodgkin VIH.

GN Membranosa Esto ocurre comúnmente en los adultos, lo que representa un 30-40% del síndrome nefrótico en ellos. Los pacientes presentan edema, proteinuria nefrótica; PA, TFG y sedimento urinario normales, TFG y sedimento de orina. La hipertensión arterial, insuficiencia renal leve y el sedimento urinario anormal pueden desarrollarse más tarde. Es común la trombosis de la vena renal. Se deben buscar enfermedades subyacentes tales como el LES, hepatitis B, tumores sólidos y consumo de fármacos tales como captopril o penicilamina. Los glucocorticoides no han demostrado mejoría consistente en la proteinuria. La ciclofosfamida, clorambucil y la ciclosporina reducen la proteinuria y frenan la disminución de la TFG. Los agentes alternativos incluyen micofenolato de mofetilo, rituximab, y pentoxifilina. El 30% de los pacientes progresa a nefropatía terminal.. Glomerulonefritis Proliferativa Mesangial Esto representa aproximadamente el 5% del síndrome nefrótico idiopático. Es común en niños mayores y en adultos jóvenes. Se presentan con hematuria microscópica a macroscópica y proteinuria selectiva o no selectiva en función de la gravedad de la enfermedad. Algunos pacientes son sensibles a los esteroides y tienen un curso benigno. Otros pacientes que son insensibles a los esteroides tienen un mal pronóstico, desarrollando insuficiencia renal de 5-10 años después del diagnóstico.

Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Esto representa aproximadamente el 10-15% del síndrome nefrótico idiopático. Se observa con mayor frecuencia en adultos en el grupo de 20-30 años de edad. La proteinuria está presente y por lo general no es selectiva. Se presentan hipertensión, reducción de la TFG, función tubular anormal y sedimentos urinarios anormales (leucocituria, hematuria). La hiperlipidemia es grave en los casos con la esclerosis focal (Fig. 7.5). El pronóstico es variable. En pacientes con respuesta a esteroides, el pronóstico es bueno, pero en pacientes que no responden a esteroides y en pacientes con proteinuria grave se progresa rápidamente a insuficiencia renal en etapa terminal en los siguientes meses. La ciclosporina, como tratamiento coadyuvante a los esteroides, puede ser beneficioso en algunos casos. La prednisona 60 mg PO diariamente durante tres meses puede utilizarse. En los casos resistentes, añadir ciclosporina 5 mg/kg/día PO o ciclofosfamida 2 mg/kg/día PO o micofenolato mofetil 1000-3000 mg/ día.Este tipo progresa a IRC y nefropatía terminal en 5-10 años.

Fig. 7.5: Glomerulonefritis focal proliferativa – hipercelularidad mesangial; esclerosis segmentaria (posición 3-6 horas en las manecillas del reloj)

Nefropatía Diabética Las características clínicas incluyen proteinuria, hipertensión, azotemia y bacteriuria. La proteinuria puede desarrollarse 10 - 15 años después de la aparición de DM, progresando a síndrome nefrótico, y luego dando lugar a insuficiencia renal durante 3-5 años. Patología 1. Engrosamiento de la membrana basal glomerular (más temprana) 2. Glomeruloesclerosis difusa 3. La Glomeruloesclerosis intercapilar (KimmelsteilWilson) es patognomónica.

Nefrología  407 El tratamiento con inhibidores de la ECA puede retrasar la aparición de la nefropatía. El manejo agresivo de la hipertensión y la restricción de proteínas de la dieta puede retrasar la aparición de la insuficiencia renal (Fig. 7.6). El trasplante renal es un poco menos exitoso que en los no diabéticos.

5. El tratamiento de la causa subyacente o el factor precipitante 6. Registro de peso diario (objetivo: perder 1 kg peso por día) 7. La proteinuria puede controlarse por los inhibidores de la ECA. 8. La anticoagulación está indicada en pacientes con trombosis venosa profunda, trombosis arterial y edema pulmonar.

Complicaciones

1. Trombosis venosa y embolia pulmonar (pérdida urinaria de antitrombina III, bajo volumen de plasma, aumento de factores de coagulación II, V, VII, VIII y X) 2. Infecciones (peritonitis por neumococo) 3. Hipercolesterolemia (aterosclerosis, xantomas) 4. Hipovolemia e insuficiencia renal 5. Pérdida de proteínas específicas de unión (por ejemplo, transferrina, globulina unida a tiroides). Fig. 7.6: Glomeruloesclerosis intercapilar difusa – diabetes mellitus

Evaluación del Síndrome Nefrótico

1. Depuración de creatinina y proteínas en orina de 24 horas 2. Albúmina sérica, colesterol, complemento 3. Electroforesis de proteínas urinarias 4. Descartar LES, diabetes mellitus 5. Revisión de la exposición a fármacos 6. Biopsia renal 7. Considerar la posibilidad de malignidad (en el paciente anciano con GN membranosa o enfermedad de cambios mínimos) 8. Considerar la posibilidad de trombosis de la vena renal (si están presentes la GN membranosa o síntomas de embolia pulmonar).

Tratamiento

1. Reposo en cama 2. Si la TFG > 60 ml/min, no se requiere restricción dietética. Si la TFG < 60 ml/min se requiere restricción de proteínas en la dieta de 0.8 g/kg/día + 1 g de proteína/g de proteinuria 3. Los diuréticos alivian el edema, pero no tratan el trastorno subyacente. El uso excesivo de diuréticos se debe evitar ya que los pacientes están a menudo depletados por vía intravascular y esto puede precipitar una insuficiencia pre-renal. 4. La infusión de albúmina sin sal puede ayudar a aliviar temporalmente los síntomas de edema.

Glomerulonefritis Glomerulonefritis Aguda (GNA)

Esta se caracteriza por el desarrollo durante días de azotemia, hipertensión, edema, hematuria, proteinuria, y oliguria. La retención de sal y agua se deben a la reducción de la TFG y puede dar lugar a congestión periférica. El diagnóstico se confirma por la presencia de cilindros hemáticos en la orina. Puede presentarse proteinuria de < 3 g/día. La mayoría de las formas de GNA están mediadas por mecanismos inmunes humorales. Causas de la Glomerulonefritis Aguda A. Enfermedades infecciosas a. Glomerulonefritis post-estreptocócica b. Glomerulonefritis no-estreptocócica post-infecciosa 1. Bacteriana (endocarditis infecciosa, sepsis, neumonía neumocócica, fiebre tifoidea, sífilis secundaria, meningococemia y lepra) 2. Viral (hepatitis B y C, mononucleosis infecciosa, parotiditis, sarampión, varicela, vaccinia, echovirus y coxsackievirus) 3. Parasitaria (malaria, toxoplasmosis y esquistosomiasis) B. Enfermedad multisistémica a. LES b. Vasculitis c. Púrpura de Henoch-Schönlein d. Síndrome de Goodpasture

408  Manual Práctico de Medicina C. Enfermedad glomerular primaria a. GN mesangiocapilar b. Enfermedad de Berger, nefropatía por IgA c. GN proliferativa mesangial D. Varios a. Síndrome de Guillain-Barré b. Irradiación del tumor de Wilms c. Vacuna contra la difteria, tétanos y tosferina d. Enfermedad del suero.

GN Post-estreptocócica Aguda

Es la causa más común de GN en la infancia. La nefritis se desarrolla dentro de 1-3 semanas después de la infección de la faringe o de la infección cutánea con las cepas “nefritogénicas” de estreptococos del grupo A beta-hemolíticos. El diagnóstico depende de una cultivo faríngeo o de piel positivo, con aumento de los títulos de anticuerpos e hipocomplementemia. La biopsia renal revela GN proliferativa difusa (Fig. 7.7). El tratamiento consiste en la corrección de líquidos y desequilibrio electrolítico. En la mayoría de los casos, la enfermedad es autolimitada, aunque el pronóstico es menos favorable y las alteraciones urinarias son más propensas a persistir en los adultos.

Fig. 7.7: Glomerulonefritis proliferativa difusa – inflamación del glomérulo con hipercelularidad; espacio de Bowman obliterado

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Tratamiento Estricto reposo en cama Restricción de sal y líquidos Diuréticos Tratamiento de la hipertensión Tratamiento con penicilina para tratar la infección residual La insuficiencia renal aguda puede requerir diálisis.

Complicaciones 1. Susceptibilidad a las infecciones 2. Insuficiencia ventricular izquierda aguda y edema pulmonar 3. Encefalopatía hipertensiva 4. Desequilibrio hidroelectrolítico 5. Insuficiencia renal aguda 6. Síndrome nefrótico 7. Glomerulonefritis crónica

GN Postinfecciosa

Esto puede seguir otras infecciones bacterianas, virales y parasitarias. Las manifestaciones clínicas son más leves que la de GN postestreptocócica. El control de la infección primaria por lo general produce la resolución de la GN.

LES

• La afectación renal se debe al depósito de complejos inmunes circulantes. • Las características clínicas incluyen artralgias, erupción cutánea, serositis, pérdida del cabello y síntomas del SNC. • La GN difusa es el hallazgo más frecuente, y es caracterizado por una elevada VSG, proteinuria severa e insuficiencia renal progresiva. • Pacientes con un ANA positivo, anti-dsADN, y una disminución de los niveles del complemento. • El tratamiento incluye agentes glucocorticoides y citotóxicos. Clasificación de la OMS para Nefritis Lúpica Clase I Biopsia normal y microscopía de luz, depósitos mesangiales ocasionales en la inmunofluorescencia Clase II Nefritis lúpica mesangial Clase III Nefritis lúpica focal segmentaria proliferativa Clase IV Nefritis lúpica difusa proliferativa Clase V Nefritis lúpica membranosa Clase VI Nefropatía terminal

Tratamiento

No indicado para la clase I y la mayoría de los casos de clase II. Clase III y IV – Glucocorticoides e inmunosupresores.

Síndrome de Goodpasture

• Se caracteriza por hemorragia pulmonar, GN, y anticuerpos circulantes a la membrana basal, por lo general en hombres jóvenes. La hemoptisis puede preceder a la nefritis. • La insuficiencia renal rápidamente progresiva es típica.

Nefrología  409 • Los anticuerpos de la membrana basal anti-glomerular circulante (MBG) y la inmunofluorescencia lineal en la biopsia renal se establecen en el diagnóstico. • El uso temprano y agresivo de plasmaferesis, glucocorticoides, ciclofosfamida y azatioprina da como resultado a la remisión y la supervivencia de los pacientes que ha mejorado dramáticamente.

Púrpura de Henoch-Schönlein

• Se trata de una vasculitis generalizada que causa GN, púrpura, artralgias y dolor abdominal, se presenta principalmente en niños. • La participación renal se manifiesta por hematuria y proteinuria. • La IgA sérica está aumentada en la mitad de los pacientes. • El tratamiento es sintomático.

Nefropatía por IgA (Enfermedad de Berger)

• Esta es la forma más común de enfermedad glomerular primaria en el mundo. • Progresa a enfermedad renal en etapa terminal en 20 a 40% de los pacientes afectados durante un período de 20 años. • La hematuria glomerular severa e intermitente, es el síntoma de presentación. • No hay presencia de proteinuria anormal. • IgA mesangial está presente (Fig. 7.8). • Ningún régimen terapéutico se ha demostrado pueda afectar el resultado de la nefropatía por IgA. Sin embargo, la warfarina y el dipiridamol con o sin ciclofosfamida puede ser de ayuda. Manejo de las Glomerulopatías Seguir los principios generales además de detallar el tratamiento mencionado: • Dieta – restringida en sal (sodio 2-4 g/d), potasio 40 mEq/d, fósforo 800 mg/d • Diuréticos para corregir el edema y la sobrecarga de volumen • Manejo agresivo en el manejo de la HTA con el objetivo de PA < 130/80 mm de Hg • Combinación de inhibidores de la ECA y BRA para reducir la proteinuria • Estatinas para el tratamiento de las hiperlipidemias • Considerar la posibilidad de heparina seguida de terapia con warfarina a largo plazo en caso de complicación tromboembólica. Complicaciones 1. Susceptibilidad a infecciones

Fig. 7.8: Inmunofluorescencia en la glomerulonefritis proliferativa mesangial – IgA localizada en la región mesangial

2. Insuficiencia ventricular izquierda aguda y edema pulmonar 3. Encefalopatía hipertensiva 4. Desequilibrio hidroelectrolítico 5. Insuficiencia renal aguda 6. Síndrome nefrótico 7. Glomerulonefritis crónica.

GN Rápidamente Progresiva

• Se caracteriza por un inicio gradual de hematuria, proteinuria e insuficiencia renal, que progresa en un período de semanas a meses. • La GN semilunar se encuentra generalmente en la biopsia renal (Figuras 7.9 y 7.10). • El cincuenta por ciento de los pacientes requieren diálisis dentro de los primeros 6 meses del diagnóstico. • Las combinaciones de glucocorticoides en dosis de impulsos, agentes citotóxicos (azatioprina, ciclofosfamida), y el intercambio intensivo de plasma puede ser útil.

Fig. 7.9: Glomerulonefritis rápidamente progresiva de células semilunares

410  Manual Práctico de Medicina

Enfermedad Renal Túbulo-Intersticial

Las enfermedades túbulo-intersticiales constituyen un grupo diverso de enfermedades hereditarias y adquiridas agudas y crónicas que involucran a los túbulos renales y sus estructuras de apoyo. Funcionalmente, puede dar lugar a diabetes insípida nefrogénica con poliuria, nicturia, acidosis sin brecha aniónica, pérdida de sal, e hipo o hiperpotasemia. La azotemia es común. La proteinuria es moderada, la hipertensión es menos común, y la anemia puede ser grave. Fig. 7.10: Glomerulonefritis fibrocelular semilunar



Causas de GN Rápidamente Progresiva 1. GN mediada por complejos inmunes (45%) a. GN proliferativa idiopática b. GNMP c. GN postinfecciosa d. GN semilunar e. Nefritis lúpica f. Crioglobulinemia g. Endocarditis bacteriana h. Nefropatía por IgA i. PHS. 2. GN pauci-inmune (45%) a. Granulomatosis de Wegener b. Poliarteritis microscópica c. Fármacos – ciprofloxacina 3. Anti-MBG 10% a. Enfermedad de Goodpasture.

GN Crónica

Esta se caracteriza por anormalidades urinarias persistentes, deterioro progresivo de la función renal, riñones simétricamente contraídos, proteinuria moderada a fuerte, sedimento urinario anormal (en especial cilindros hemáticos). El tiempo hasta la progresión de la nefropatía terminal es variable, se apresura por hipertensión no controlada e infecciones. Tubulopatías Hereditarias Perdedoras de Sal (Hipocalemia con Alcalosis Metabólica) Síndromes

Características

Bartter

Gitelman

Liddle

Potasio Alcalosis metabólica Presión arterial Calcio urinario Magnesio sérico Renina Aldosterona Canal defectuoso

Bajo + Normal Alto N/Bajo Alta Alta Na+/K+/Cl-

Bajo + Normal Bajo Bajo Alta Alta Na+/Cl-

Bajo + Alta Normal Normal N/Baja N/Baja E – Na+

Causas de la Enfermedad Túbulo-Intersticial

A. Toxinas 1. Toxinas exógenas a. Nefropatía por analgésicos b. Nefropatía por plomo c. Varias nefrotoxinas (antibióticos, ciclosporina, medios de contraste radiográficos, metales pesados) 2. Toxinas metabólicas a. Nefropatía aguda por ácido úrico b. Nefropatía gotosa c. Nefropatía por hipercalcemia d. Nefropatía hipokalémica e. Varios (hiperoxaluria, cistinosis) B. Neoplasia 1. Linfoma 2. Leucemia 3. Mieloma múltiple C. Trastornos inmunitarios 1. Nefropatía hipersensible 2. Síndrome de Sjögren 3. Amiloidosis 4. Rechazo de trasplantes 5. SIDA D. Trastornos vasculares 1. Nefroesclerosis arteriolar 2. Enfermedad ateroembólica 3. Nefropatía de células falciformes 4. Necrosis tubular aguda E. Enfermedades renales hereditarias 1. Nefritis hereditaria (síndrome de Alport) 2. Enfermedad quística medular 3. Riñón medular en esponja 4. Enfermedad renal poliquística F. Lesiones infecciosas 1. Pielonefritis aguda 2. Pielonefritis crónica G. Trastornos diversos

Nefrología  411

1. Obstrucción crónica del tracto urinario 2. Reflujo vesículo-ureteral 3. Nefritis por radiación.

Nefritis Intersticial Aguda

• Los medicamentos son la principal causa de este tipo de enfermedad renal • Se presenta con oliguria aguda y algunas veces fiebre, erupción cutánea y artralgias • Además de la azotemia, puede presentarse disfunción tubular • Los medicamentos que causan este trastorno son la meticilina y otras penicilinas, sulfamidas, diuréticos, rifampicina, cimetidina, cefalosporina y alopurinol. Los AINES causan nefritis intersticial con síndrome nefrótico. • La eosinofilia es común. El análisis de orina muestra glóbulos rojos, piuria y eosinofiliuria. • En la biopsia renal, el edema intersticial con la infiltración de leucocitos está presente. • Este trastorno generalmente responde al retirar los fármacos agresores, y la mayoría de los pacientes tienen buena recuperación. Los glucocorticoides pueden promover la recuperación.

Nefritis Intersticial Crónica

• La nefropatía por analgésicos es una causa importante de este desorden y resulta del consumo prolongado de una combinación de analgésicos, por lo general de fenacetina y aspirina. • Las manifestaciones incluyen uremia, necrosis aguda papilar, piuria estéril, o cálculos renales. Los pacientes son a menudo mujeres con cefalea, anemia y síntomas GI. • La función renal se estabiliza con el cese total de los medicamentos. • El riñón medular en esponja es un trastorno, por lo general esporádico, de conductos colectores ectásicos que se presentan como hematuria, infección urinaria, acidosis tubular renal (ATR), y/o litiasis renal en la cuarta y quinta década.

Enfermedad Renal Poliquística

Los dos modos de herencia son: 1. Autosómica recesiva: Tipo raro de poliquistosis renal infantil que suele ser mortal en el primer año de vida. • Mutación en PKHD1 (riñón poliquístico y enfermedad hepática) en el cromosoma 6. 2. Autosómica dominante: Tipo más común de enfermedad renal poliquística del adulto (EPRA). • 85% de los casos – Mutación en el gen PKD1 del cromosoma 16. • 15% de los casos – Mutación en el gen PKD2 del cromosoma 4.

Afecta a hombres y mujeres por igual. Los quistes pequeños se presentan en la infancia y posteriormente se agrandan hasta que los riñones contienen numerosos quistes y se vuelven asimétricos, agrandados, y nodulares a la palpación (Fig. 7.11).

Fig. 7.11: Riñón poliquístico (muestra de autopsia)

Síntomas Más Frecuentes 1. Dolor en el flanco y malestar abdominal vago. 2. Dolor lumbar agudo o cólico renal debido a hemorragia en los quistes. 3. Puede presentarse hipertensión después de los 20 años de edad. 4. La nicturia, hematuria e infección urinaria aparecen en la tercera o cuarta década. 5. Uremia. Los quistes hepáticos y aneurismas intracraneales también pueden estar presentes. La azotemia es generalmente progresiva. El diagnóstico es por PIV o ecografía. Tratamiento 1. Control de la hipertensión (ya que la hipertensión acelera el desarrollo de la insuficiencia renal) 2. Tratamiento de la IVU con prontitud 3. Sustitución del cloruro de sodio en pacientes con incapacidad para conservar el sodio. Los antimicrobianos solubles que tienen buena penetración tisular como las quinolonas, cotrimoxazol (trimetoprim y sulfametoxazol), se utilizan para tratar quistes infectados. La enfermedad quística medular se manifiesta con poliuria, acidosis, y pérdida de sal, que precede lentamente al fracaso renal progresivo.

412  Manual Práctico de Medicina

Lesión Renal Aguda/Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

La IRA es un síndrome caracterizado por la rápida disminución de la TFG (horas a días), retención de productos de desechos nitrogenados, y perturbación del volumen del FEC y, desequilibrio electrolítico y ácido-base. Esta condición se compone de un rápido aumento de urea, creatinina y K+, por lo general (aunque no siempre) con anuria u oliguria (< 15 ml/h). Sólo la mitad de los pacientes con IRA tienen anuria u oliguria. Una muestra de producción de orina conservada implica un trastorno leve y un mejor pronóstico (Fig. 7.12).

Causas de IRA

1. La pre-insuficiencia renal se debe a la disminución efectiva del volumen extracelular. a. Pérdida de líquidos – vómitos, diarrea, quemaduras, hemorragia, diuréticos b. Redistribución de fluidos – enfermedad hepática, síndrome nefrítico, obstrucción intestinal, pancreatitis, peritonitis, desnutrición c. Disminución del gasto cardíaco – choque cardiogénico, IC debido a IM, miocarditis, arritmias, valvulopatías; embolia pulmonar, taponamiento cardíaco d. Vasodilatación periférica – hipotensión, sepsis, choque anafiláctico, hipoxemia, tratamiento con interleucina-2, o interferones e. Vasodilatación arterial eferente – inhibidores de la ECA f. Vasoconstricción renal - síndrome hepato-renal, α-adrenérgicos, sepsis, inhibición de la síntesis de prostaglandinas, hipercalcemia 2. Fracaso intrarrenal a. Hipotensión b. Insuficiencia prerrenal sostenida c. Hemorragia post-operatoria y post-parto d. Rabdomiólisis Criterios RIFLE para Lesión Renal Aguda Categoría Criterios de TFG Riesgo (Risk)

Aumento de la creatinina x 1.5 (o) reducción de la TFG > 25%

Aumento de la creatinina x 2 (o) reducción de la TFG > 50%

< 0.5 ml/kg/hora × 12 horas

Falla (Failure) Pérdida (Loss)

Aumento de la creatinina x 3 (o) reducción de la TFG > 75% (o) creatinina sérica > 4 dl

< 0.3 ml/kg/hora x 24 horas (o) anuria × 12 horas

Lesión Injury



Criterios de producción de orina

ERET (ESRD)



< 0.5 ml/kg/hora × 6 horas

LRA persistente con pérdida de la función renal completa > 4 semanas Enfermedad renal en etapa terminal > 3 meses

3.

Fig. 7.12: Factores predisponentes de la LRA

e. Medicamentos (aminoglucósidos, AINES) f. Medio de contraste g. Glomerulonefritis h. Vasculitis i. Nefritis intersticial. Insuficiencia post-renal a. Intrarrenal (cristales, cálculos, necrosis papilar) b. Extrarrenal (agrandamiento de la próstata, neoplasia de pelvis o vesical, tumor retroperitoneal o fibrosis, obstrucción del cuello de la uretra o vejiga)

Fracción de sodio excretado = [Na Urinario/Na Sérico] ________________________ x 100 [Cr Urinaria/ Cr Sérica] Índice de insuficiencia renal = Na Urinario x Creatinina Sérica ____________________________ Creatinina Urinaria

NECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA)

Esto es debido a una lesión isquémica o tóxica que actúa sobre los vasos renales, glomérulos y/o túbulos provocando una disminución de la TFG y un aumento en la presión intratubular. La NTA isquémica puede deberse a la hipoperfusión brusca o cualquier afección que causa pre-insuficiencia renal severa, particularmente en pacientes de edad avanzada o cuando se presentan nefrotoxinas.

Nefrología  413 La NTA nefrotóxica puede resultar de causas exógenas o endógenas. Las nefrotoxinas exógenas incluyen: 1. Aminoglucósidos 2. Medio de contraste. Las nefrotoxinas endógenas incluyen: 1. Mioglobina liberada después de un traumatismo muscular 2. Hemólisis intravascular.

Características Clínicas

Los pacientes con insuficiencia pre-renal suelen tener contracción de volumen, hipotensión o insuficiencia cardiaca. El diagnóstico se confirma cuando la perfusión renal progresa con la mejora de la reposición de volumen, de la función cardiaca o la reparación de la estenosis de la arteria renal. La insuficiencia post-renal puede ser evidente a partir de una distensión de la vejiga, crecimiento prostático, masa pélvica o hidronefrosis. El patrón de flujo de la orina puede indicar obstrucción total (anuria) u obstrucción parcial (poliuria). Los cristales o una infección pueden ser evidentes en el sedimento urinario. La IRA debido a la enfermedad renal intrínseca puede requerir una biopsia para el diagnóstico. Cilindros hemáticos y proteinuria intensa sugieren Glomerulonefritis (GN) o enfermedad inflamatoria vascular. La nefritis intersticial puede causar fiebre, erupción cutánea y piuria con eosinófilos en el sedimento urinario. La IRA isquémica consta de tres fases. 1. Fase de iniciación: Se tarda horas o días. Es el período inicial de hipoperfusión renal durante el desarrollo de la lesión isquémica. 2. Fase de mantenimiento: Se tarda de una a dos semanas. Es la fase en la que se establece la lesión renal con bajo gasto urinario que resulta en complicaciones urémicas. 3. Fase de recuperación: Esta fase se caracteriza por la reparación y la regeneración y el retorno gradual de la TFG a niveles normales. Resulta en diuresis marcada.

Curso

La NTA comienza con la disminución de la producción de orina dentro de un día de la lesión y puede provocar anuria. La oliguria dura 10-14 días. Si la oliguria persiste > 2-3 semanas, se deben considerar otros diagnósticos. Los incrementos diarios de BUN y creatinina en promedio son de 10-20 mg/dl, y 0.5-1.0 mg/dl, respectivamente, pero es posible que sean mayores en estados catabólicos.

Rasgos Característicos del ERPAD y ERPAR Caracterísiticas

ERPAD* (Adultos)

Autosómico Patrón hereditario dominante Predominio 1/400 a 1/1000 Edad inicial Generalmente adultos Dolor lumbar, Presentación de los síntomas hematuria, infección de los quistes renales Hematuria Común Infección recurrente de las Común vías urinarias superiores Cálculos renales Común Hipertensión Común Ultrasonido Método diagnóstico Tamaño renal Normal a muy grande

ERPAR** (Tipo infantil) Autosómico recesiva Raro Recién nacidos, niños Masa abdominal, insuficiencia renal, retraso en el desarrollo Puede estar presente Puede estar presente Poco común Común Ultrasonido Grande

* Enfermedad Renal Poliquística Autosómica Dominante (puede estar asociada con quistes en el hígado, bazo, páncreas, ovarios, útero, grandes ligamentos, vejiga, testículos, epidídimo, pulmones y tiroides; anomalías cardiacas como PVM, RM, RA, RT y aneurismas intracraneales en forma de bayas) ** Enfermedad Renal Poliquística Autosómica Recesiva

Índices Urinarios Útiles para Distinguir Causas de Oliguria Pre-renales de Renales Índices Pre-renal

Renal (necrosis tubular aguda)

Prueba de osmolalidad > 500 (mOsm/kg) Sodio urinario (mEq/L) < 20 Creatinina urinaria/sérica > 40 Osmolalidad urinaria/sérica > 1.2 Sodio fraccionado excretado < 1 Índice de insuficiencia renal < 1 Gravedad específica > 1.020 de la orina

< 350

1. 2. 3. 4.

Complicaciones

> 40 < 20 < 1.2 >1 >1 < 1.010

Sobrecarga de sodio y agua Hipertensión ICC Hiperkalemia (debido a la disminución de la excreción) 5. Acidosis metabólica con brecha aniónica (debido a la retención de ácidos) 6. Hiperfosfatemia (debido a la disminución de la excreción) 7. Hipocalcemia 8. Hipermagnesemia 9. Hiperuricemia 10. Anemia

414  Manual Práctico de Medicina 11. Infección 12. Hemorragia digestiva 13. Íleo paralítico 14. Pericarditis.

Recuperación

Durante la fase de recuperación, el volumen de orina aumenta progresivamente. El BUN y la creatinina se equilibran y empiezan a caer. Las principales complicaciones de IRA pueden aparecer primero durante esta etapa en forma de fluido y depleción de electrolitos.

Manejo de la IRA

1. Buscar y corregir las causas pre-renales y postrenales. 2. Buscar evidencia de isquemia o lesión nefrotóxica o enfermedad renal del parénquima. 3. En la NTA, si el paciente tiene sobrecarga de volumen, se pueden dar dosis altas de furosemida IV (20 veces el valor de la creatinina sérica). En pacientes que no tienen sobrecarga de volumen, se infunden 500 a 1000 ml de solución salina normal entre 30 a 60 minutos. 4. Tratamiento conservador a. Sonda urinaria para detectar con precisión la producción de orina (sin embargo, no debe mantenerse durante un largo tiempo debido al peligro de IVU) b. Tabla de ingresos y egresos c. Medición de peso diario d. Limitar los líquidos a 500 ml + pérdidas del día anterior e. Evitar fármacos nefrotóxicos f. Tratar la hiperkalemia y la acidosis 5. Diálisis para la sobrecarga de volumen, pericarditis, hemorragia GI, uremia sintomática, hiperkalemia grave o acidosis. 6. El daño renal inducido por pigmento que se produce durante la hemólisis o rabdomiolisis, se trata mediante la alcalinización de orina. • Si se mejora la producción de orina después de la dosis en bolo de furosemida, se puede administrar como infusión IV 20 mg/hora o dosis repetidas en bolo cada 6 horas. La adición de un diurético de tiazida mejora la diuresis en pacientes que responden a la furosemida. • Acetilcisteína – 600 mg PO bid durante 4 días puede reducir la incidencia de nefropatía por contraste (comenzar un día antes del procedimiento). • La IRA inducida por aminoglucósidos no es oligúrica y debe evitarse su uso en pacientes de edad avanzada,

• • • •

con insuficiencia hepática o disfunción renal. Limitar la duración del tratamiento a menos de 5-10 días. 2-3 ampolletas de NaHCO3 en 1 L de infusión IV de dextrosa al 5% para alcalinizar la orina en la IRA inducida por pigmento. Rasburicasa 15 mg/kg en infusión IV es eficaz en la nefropatía aguda por ácido úrico (síndrome de lisis tumoral) El uso de prednisona 60 mg PO todos los días acelera la recuperación de la nefritis intersticial aguda inducida por fármacos. El síndrome de compartimiento abdominal que provoca insuficiencia renal como resultado de la acumulación de líquido en el abdomen después de un trauma, cirugía o ascitis masiva (presión intraabdominal > 25 mm de Hg) puede curarse por descompresión abdominal.

Indicaciones para la Diálisis de Urgencia

1. Potasio persistentemente alto (> 6.0 mEq/L) 2. Acidosis (pH < 7.2) 3. Aumento diario en el nivel de urea en sangre mayor a 30 mg/dl o un aumento total de la urea en sangre mayor de 300 mg/dl. 4. Combinación de energía del CO2 7 mg/dl 6. Edema pulmonar que no responde a la diuresis. 7. Pericarditis 8. Taponamiento cardiaco 9. Estado catabólico con insuficiencia renal rápidamente progresiva.

Enfermedad Renal Crónica

La nefropatía crónica se debe a diversas causas que por más de 3 meses conducen a la disminución de nefronas y la función, como se hace evidente ante anormalidad estructural o proteinuria y con frecuencia ocasionando IR en etapa terminal. ERC – Factores de riesgo: • Antecedentes familiares de enfermedad renal hereditaria • Hipertensión • Diabetes mellitus • Trastornos autoinmunes • Edad avanzada • Episodio previo de IRA • Evidencia actual de daño renal Fases 1 y 2 – Pacientes asintomáticos. Fases 3 y 4 – Pacientes sintomáticos con signos clínicos positivos y parámetros de laboratorio. Fase 5 – Pacientes requieren diálisis o terapia renal de reemplazo.

Nefrología  415

Insuficiencia Renal Crónica (IRC) La IRC se refiere a la pérdida permanente de la función renal, que culmina en los signos y síntomas denominados uremia. A diferencia de la IRA, de la cual la recuperación es frecuente, la IRC no es reversible y puede conducir a un círculo vicioso y pérdida progresiva de nefronas restantes. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Causas Comunes

Nefropatía diabética Hipertensión Glomerulonefritis crónica Enfermedad renal poliquística Pielonefritis crónica Nefritis intersticial.

Síntomas, Signos y Consecuencias de la IRC (Fig. 7.13) El paciente puede estar asintomático. 1. Náuseas y anorexia 2. Letargo 3. Prurito 4. Poliuria Son los primeros síntomas de la IRC.

Fig. 7.13: Características clínicas de la insuficiencia renal crónica

Las causas del síndrome urémico son desconocidas, pero pueden deberse a lo siguiente: 1. Falla en la excreción renal de solutos y productos del metabolismo. Fases de la Enfermedad Renal Crónica

Etapa 1 2 3 4 5

Características

ERC con TFG normal o aumentado ERC leve ERC moderada ERC Severa ERET

TFG (ml/min) ≥90 60-89 30-59 15-29 < 15

2. Pérdida de la función metabólica y endócrina del riñón sano. 3. Toxinas acumuladas (productos de degradación de las proteínas y aminoácidos). 4. Presencia de urea en abundancia (malestar general, anorexia, y vómitos). 5. Los compuestos nitrogenados (ácido guanidinosuccínico) contribuyen a la disfunción de las plaquetas. 6. Los compuestos más grandes están implicados en la neuropatía urémica. 7. La hormona paratiroidea en altos niveles contribuye al desarrollo de la osteodistrofia renal. Otros signos y síntomas de la IRC pueden deberse a las siguientes consecuencias:

1. Cambios en el volumen de fluidos corporales o la composición a. Retención de Na b. Hiponatremia (dilucional) c. Hiperkalemia d. Acidosis metabólica (acidosis por brecha aniónica debida a la retención de sulfato, fosfato y otros aniones) e. Hiperfosfatemia f. Hipocalcemia g. Hipermagnesemia h. Hiperuricemia La hiperfosfatemia e hipocalcemia se desarrollan cuando la TFG disminuye a < 25% de lo normal (< 30 ml/min). 2. Cardiopulmonar a. ICC (edema pulmonar puede deberse a un aumento de la permeabilidad capilar en la ausencia de sobrecarga de volumen) b. Hipertensión c. Pericarditis (debido a la uremia u otro tipo de enfermedad sistémica) d. Aterosclerosis acelerada e. Neumonitis f. Pleuritis 3. Hematológica

416  Manual Práctico de Medicina

a. Anemia (normocrómica, normocítica debido a la disminución de la eritropoyesis, acortamiento de la supervivencia de GR, y en algunos casos, a la pérdida de sangre). Otras causas de anemia – Inflamación crónica, deficiencia de hierro, ácido fólico o vitamina B12, hiperparatiroidismo/fibrosis de la médula ósea, hemoglobinopatías) b. Hemostasia deficiente (tiempo de sangrado prolongado, menor actividad plaquetaria del factor III, trombocitopenia leve y anormalidades de la función plaquetaria) c. Alteraciones de leucocitos 4. Neuromuscular a. Encefalopatía b. Neuropatía periférica c. Demencia por diálisis d. Síndrome de piernas inquietas 5. Gastrointestinal a. Anorexia, náuseas, vómitos (sobre todo a principios de la mañana) b. Úlcera péptica c. Ascitis d. Hepatitis viral 6. Endocrino a. Hiperparatiroidismo secundario (debido a la disminución de la excreción de fosfatos por el riñón) b. Intolerancia a la glucosa (debido a la resistencia a la insulina) c. Amenorrea d. Deterioro de la función testicular e. Impotencia 7. Piel a. Prurito (debido a la uremia) b. Equimosis c. Hiperpigmentación (hiperpigmentación amarillenta debido a la retención de urocromos y decoloración debido a la hemocromatosis). d. Dermopatía fibrosa nefrogénica – Induración subcutánea progresiva que involucra extremidades superiores e inferiores. Con la pérdida progresiva de nefronas, la capacidad del riñón enfermo para concentrar la orina se ve afectada, lo que resulta en poliuria y nicturia. En este punto, la restricción de líquido y sal puede ser peligrosa ya que puede llegar a haber un severo agotamiento del volumen extracelular. En la IRC tardía, es necesario reducir la sal en la dieta puesto que la nefronas restantes no pueden excretar la cantidad normal de sodio y esto da como resultado hipertensión y sobrecarga de volumen con ICC y edema. En este punto, el líquido y la restricción de sal es obligatoria.

El espectro de anormalidades en la uremia, es decir signos y síntomas, suelen aparecer tarde cuando la TFG es < 25% de lo normal. 1. 2. 3.

Investigaciones

Análisis de orina Bioquímica sanguínea Ecografía para evaluar el tamaño de los riñones. En IRC, los riñones son pequeños y contraídos (< 8 cm de longitud se toma como riñón atrófico). El tamaño normal del riñón corresponde a 3 veces la longitud de la vértebra L1, o dos tercios de la suma de longitudes de las vértebras T11, T12 y L1 (Figs 7.14 a 7.16).

IRC con agrandamiento de los riñones a. Diabetes mellitus con IRC b. Enfermedad renal poliquística c. Riñón amiloide d. Obstrucción bilateral (hidronefrosis) e. Mieloma renal f. VIH. 4. La biopsia renal está contraindicada en presencia de IRC pero se puede considerar si el tamaño renal es normal.

Tratamiento

1. Tratar las causas reversibles (aliviar la obstrucción, evitar fármacos nefrotóxicos y tratar infecciones subyacentes). 2. Monitorear y tratar la hipertensión, ya que puede causar un declive lento de la función renal, y desequilibrio hidroelectrolítico. 3. Asesoramiento dietético a. Cantidad adecuada de calorías b. Vitaminas y hierro c. Restricción de sal (si hay presencia de líquido y sobrecarga de sodio y en presencia de hipertensión) d. Restricción de proteínas en la dieta en la IRC TFG ml/min Proteína g/kg/d > 60 Sin restricción 25-60 0.6 g/kg/d incluyendo 0.35 g/kg/d de PBAV 5-25 0.6 g/kg/d incluyendo 0.35 g/kg/d de PBAV o 0.3 g/kg/d de suplemento con aminoácidos esenciales o quetoanálogos (PBAV – proteína de alto valor biológico) e. Evitar la dieta con potasio (agua de coco, frutas y jugos de frutas)

Nefrología  417

Fig. 7.14: Estenosis de la arteria renal con riñones contraídos (muestra de autopsia)

Fig. 7.15: Aortograma – estenosis de la arteria renal izquierda con riñón contraído

Fig. 7.16: Aortoarteritis – estenosis de la arteria renal

f. Dieta con predominio de carbohidratos. 4. La anemia puede responder a la eritropoyetina. Tratar la anemia con epoetina 50-100 unidades/kg SC tres veces/semana en pacientes en diálisis y una vez por semana en los pacientes con IRC o darbepoetina

0.45 mcg/kg SC una vez a la semana y la dosis se puede extender a cada cuarto semanas hasta alcanzar el nivel meta de Hb. Los depósitos de hierro debe ser evaluados periódicamente cuando se esté bajo tratamiento con epoetina. Si la saturación de transferrina es < 20% o la ferritina es < 200 mg/dl, considerar la posibilidad de reposición de hierro (hierro dextrano 1,000 mg IV o gluconato férrico 125 mg IV en ocho dosis o hierro sacarosa 100 mg IV en diez dosis. La terapia oral con hierro es eficaz en pacientes con IRC cuando no están sometidos a diálisis. Una mejor respuesta al tratamiento con epoetina se consigue mediante la sustitución de los depósitos de hierro. 5. El tratamiento de la enfermedad renal ósea es mediante la reducción de fosfato con quelantes del fósforo como el carbonato de calcio 300-1200 mg/8 h por vía oral. 6. Evitar los medicamentos que contienen aluminio (antiácidos) ya que la acumulación de aluminio puede causar encefalopatía. 7. Reemplazo de vitamina D (alfacalcidol en la dosis de 0.25-1 mg diariamente por vía oral). 8. Suplementos de calcio (sólo después de la reducción del fosfato, para reducir el riesgo de calcificación metastásica). 9. Tratamiento del hipo con clorpromazina 25 mg/8 h por vía oral. 10. El tratamiento del edema puede requerir altas dosis de diuréticos (furosemida 250 mg-2 g/día IV). 11. Diálisis en preparación para el trasplante renal. 12. El trasplante renal es el tratamiento definitivo. Hiperparatiroidismo secundario: La corrección de la hiperfosfatemia e hipocalcemia ayudará a reducir los niveles de HPT. Vitamina D activa – calcitriol 0.25 a 1 mcg PO al día; 19-nor-1,25 dihidroxivitamina D2 Paricalcitol 1.5 mcg PO diariamente en pacientes en pre-diálisis o 2-10 mcg IV con cada diálisis. Es una vitamina D sintética análoga con una menor incidencia de hipercalcemia o Doxercalciferol otro análogo sintético 1-5 mcg PO al día en pacientes en pre-diálisis o 5-20 mcg PO tres veces a la semana con diálisis. Cinacalcet – 30-120 mg PO diariamente para aumentar la sensibilidad del receptor sensible al calcio en la paratiroide. Los pacientes con IRC en etapa 4 con niveles de HPT por encima del objetivo y con niveles bajos de vitamina D 25–OH (< 30 ng/ml) deben recibir ergocalciferol durante seis meses – 50000 UI PO por semana durante 4 semanas y luego una vez al mes. Cuando se encuentren en preparaciones con vitamina D, la medición mensual del calcio sérico y el fósforo son esenciales para evitar hipercalcemia.

418  Manual Práctico de Medicina La paratiroidectomía se indica en hipercalcemia grave e hiperparatiroidismo severo (HPT > 1,000) a pesar del tratamiento médico máximo.

Enfermedad Renal en Etapa Terminal

Causas Comunes – Incidencia 1. Diabetes mellitus 2. Hipertensión 3. Glomerulopatías 4. Nefritis intersticial 5. Enfermedad quística/Trastornos hereditarios 6. Varios

40% 30% 15% 5% 5% 5%

Diálisis

Es un proceso mediante el cual se hace un intento artificial de mantener una homeostasis interna normal, en ausencia de la función renal normal. Se trata de la terapia habitual para la enfermedad renal en etapa terminal (ERET), es decir, cuando la TFG es < 5 ml/min.

1. Hemodiálisis (HD)

La sangre fluye opuesta al fluido de la diálisis, y las sustancias se intercambian por el gradiente de concentración a través de una membrana semipermeable, entre los dos compartimientos. Indicaciones a. IRA b. Toxinas c. Medicamentos d. Pacientes con IRC que esperan un trasplante renal e. Pacientes con IRC en los que la calidad de vida está deteriorada. Acceso Esto se logra comúnmente por la creación de una fístula o derivación subcutánea AV. Las alternativas incluyen fístulas protésicas y catéteres percutáneos subclavios o femorales. Complicaciones de la Hemodiálisis Complicaciones que Surgen debido al Acceso a. b. c. d.

Infección Trombosis Compromiso vascular ICC de gasto elevado.

Complicaciones que Surgen debido al Procedimiento de Diálisis a. Hemorragia

b. c. d. e. f. g. h. i.

Hipotensión Isquemia cardiaca Calambres, náuseas, vómitos Convulsiones Hipoventilación, hipoxemia Anticoagulación que conduce a diátesis hemorrágica Embolia gaseosa Hemólisis.

Muchas manifestaciones de la uremia persisten con la hemodiálisis crónica, aunque son menos graves. • La anemia puede agravarse por la pérdida de sangre y la deficiencia de ácido fólico. • La aterosclerosis acelerada es común. • La pericarditis, diverticulosis, hepatitis (con mayor frecuencia no-A, no-B), impotencia y quistes renales adquiridos son otras complicaciones. • La intoxicación por aluminio puede causar demencia por diálisis, un síndrome por lo general fatal de dispraxia del habla, convulsiones y mioclonías. • El desequilibrio se refiere a los síntomas del SNC que van desde náuseas a convulsiones relacionadas con la depleción de volumen y cambios de osmolaridad, que ocurren generalmente con el inicio del tratamiento. • La osteodistrofia renal puede progresar o aparecer en forma de osteomalacia con dolores óseos y fracturas. Amiloidosis Resulta de la acumulación de microglobulina beta-2. Se presenta como síndrome del túnel carpiano, tenosinovitis de la mano, artropatía de hombro, quiste óseo, espondiloartropatía cervical y pseudotumores del cuello uterino. Los rayos X muestran quistes en los huesos del carpo y del cuello femoral. Las masas tumorales amiloides se pueden apreciar mejor por USG o TC.

2. Hemofiltración

• Esto puede ser usado de forma continua durante el tratamiento de insuficiencia renal aguda. • La sangre se filtra a través de una membrana semipermeable, permitiendo la eliminación de moléculas pequeñas. • Es fácil de usar y causa pequeños desplazamientos de líquidos de modo que ocurran un menor número de episodios de hipotensión. • Logra buenos valores de liquidación.

3. Diálisis Peritoneal Intermitente

El dializado se introduce en la cavidad peritoneal a través de un catéter durante 10-30 minutos y se retira a continuación. Este procedimiento se repite. Se utiliza principalmente para el tratamiento de IRA en hospitales que no tienen acceso a la hemodiálisis.

Nefrología  419

4. Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA)

En este procedimiento, se inserta un catéter permanente en el peritoneo a través de un túnel subcutáneo. Se introducen hasta 2 litros de dializado y se intercambian hasta 5 veces al día. El paciente no está atado a una máquina y la anemia urémica es menos frecuente que con la hemodiálisis. Complicaciones de la Diálisis Peritoneal Peritonitis (generalmente Staphylococcus, Streptococcus, o Coliformes) Catéter de bloqueo Aumento de peso y control deficiente de la diabetes (el líquido de la diálisis tiene alto contenido de azúcar) Derrame pleural.

1. 2. 3. 4.

Trasplante Renal

Es una terapia común y definitiva para la ERET. • La aceptación del injerto está determinada por la compatibilidad genética del donante y del receptor, basado en la correlación de los antígenos (Ag) de los genes HLA. La clase I Ag se detecta mediante un ensayo de linfocitos y la clase II Ag (“DR”) mediante el cultivo mixto de linfocitos. • La supervivencia del injerto en los trasplantes relacionados con la vida mejora con la correlación de la clase I Ag. La clase II Ag es la correlación más importante para el éxito de los trasplantes cadavéricos. • La sensibilidad previa (presencia de anticuerpos contra el donante ABO o de clase I Ag) se detecta por una correlación cruzada positiva y es una contraindicación para el trasplante. • La transfusión sanguínea pre-trasplante mejora la supervivencia del injerto, aunque algunos pacientes pueden estar sensibilizados. Contraindicaciones de un Transplante de Riñón



Contraindicaciones absolutas

Contraindicaciones relativas

Implicación renal reversible

Edad avanzada

Capacidad de las medidas conservadoras para mantener la vida útil

Anomalías uretrales o vesicales severas

Complicaciones extrarrenales (enfermedad cerebrovascular o coronaria, neoplasia) Infección activa

Enfermedad oclusiva iliofemoral Diabetes mellitus

Glomerulonefritis activa

Enfermedad psiquiátrica grave

Sensibilización previa al tejido del donante

Oxalosis



1. 2. 3. 4. 5.

Complicaciones

Rechazo Obstrucción en la anastomosis ureteral Hipertensión persistente Aterosclerosis Efectos secundarios de la inmunosupresión (infección oportunista con Pneumocystis carinii, CMV, hongos, bacterias) 6. Malignidad cutánea y linfoma 7. Complicaciones inducidas por fármacos a. Azatioprina (supresión de médula ósea, malignidad) b. Ciclosporina (nefrotoxicidad, hepatotoxicidad) c. Glucocorticoides (infecciones, diabetes mellitus, supresión suprarrenal, enfermedad de úlcera péptica, hipertensión, osteoporosis). Peritransplante (< 1 mes): • Infección de la herida • Infección por el virus del herpes • Candidiasis oral • Infección del tracto urinario Temprana (1-6 meses): • Infección por Pneumocystis carinii • Infección por citomegalovirus • Infección por legionella • Infección por listeria • Infección por hepatitis B y C Tardía (> 6 meses): • Infección por aspergillus • Infección por nocardia • Infección por el virus del polioma • Infección por herpes zoster • Infección por hepatitis B y C

Rechazo

El rechazo puede ser 1. Hiperagudo (fracaso inmediato del injerto debido a sensibilidad previa) 2. Aguda (dentro de semanas a meses, con un aumento de la creatinina, hipertensión, fiebre, sensiblidad del injerto, sobrecarga de volumen, y baja producción de orina) 3. Crónica (meses o años con pérdida progresiva de la función renal e hipertensión).

Terapia Inmunosupresora en el Trasplante Renal

1. La azatioprina se inicia en el trasplante y continua a lo largo del proceso. Es útil en la prevención del rechazo agudo.

420  Manual Práctico de Medicina 2. La ciclosporina mejora las tasas de supervivencia, y disminuye la gravedad de los episodios de rechazo agudo. Permite menor dosis de glucocorticoides, cuando se utiliza de forma concomitante. 3. Los glucocorticoides se utilizan para el mantenimiento y se dan en dosis más altas para revertir el rechazo agudo. El rechazo crónico es a menudo resistente a esteroides. Modalidades Más Recientes 4. El micofenolato mofetil se prefiere sobre la azatioprina debido a la menor toxicidad GI y la mínima supresión de la médula ósea. 5. Macrólidos fúngicos como el tacrolimus y sirolimus 6. Anticuerpos contra los linfocitos, OKT3 contra la molécula CD3, basiliximab y daclizimab (anticuerpo contra receptor IL2).

Desequilibrio Hidroelectrolítico Sodio

El sodio está presente normalmente en concentración predominante en el compartimento del líquido extracelular. La concentración normal sérica de sodio es de 135 a 145 mEq/L.

Hiponatremia

La hiponatremia se dice que está presente cuando el sodio sérico es inferior a 130 mEq/L. Puede ser causada por el exceso de agua con respecto al sodio y se produce en condiciones en que el líquido extracelular total puede ser normal, aumentado o disminuido. Hiponatremia Hipovolémica Esto se produce cuando las pérdidas de sodio, por lo general del TGI, son superiores a las pérdidas de agua, a menudo asociadas con la sustitución parcial del volumen hídrico y del deterioro de la diuresis hídrica. Ejemplos a. Pérdidas extrarrenales (vómito, diarrea, pancreatitis, y pérdida de agua a través de la piel y las vías respiratorias). En esta forma, la excreción de sodio en orina es < 10 mEq/L. b. Pérdidas renales (diuréticos, daño renal, obstrucción parcial, ATR, nefropatía por pérdida de sal, insuficiencia adrenal). En esta forma, la excreción de sodio en orina es > 20 mEq/L. Hiponatremia Hipervolémica (Hiponatremia Dilucional) Esto ocurre cuando el aumento del agua corporal total es superior al aumento de sodio.

Ejemplos a. Nefrosis, cirrosis, insuficiencia cardiaca congestiva (excreción de sodio en orina es < 10 mEq/L) b. Insuficiencia renal (aguda o crónica) (excreción de sodio en orina es > 20 mEq/L debido a que los túbulos renales no son capaces de reabsorber el sodio). Hiponatremia Normovolémica Esto ocurre en el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o vasopresina (SIADH), cuando la vasopresina en exceso interviene en el aumento de la reabsorción hídrica, causando con ello hiponatremia dilucional. Las causas más comunes son: a. Producción ectópica de vasopresina por tumores (por ejemplo, cáncer pulmonar de células en avena) b. Sobreproducción endógena de la neurohipófisis debido a enfermedad pulmonar (neumonía, abscesos, tuberculosis), ventilación PEEP c. Trastornos del SNC (tumores, derrames, meningitis, encefalitis, trauma, hemorragia subaracnoidea) d. Fármacos (morfina, tricíclicos, ciclofosfamida, nicotina, AINES, sulfonilureas) e. Hipotiroidismo f. Enfermedad de Addison. Síntomas Estos incluyen confusión, anorexia, letargo, desorientación y calambres. Cuando el sodio cae abruptamente a < 120 mEq/L, pueden desarrollarse convulsiones, hemiparesias y estado de coma. 1. 2. 3.

4. 5.

Tratamiento Se debe hacer la evaluación inicial del estado del volumen. Los pacientes hipovolémicos deben recibir solución salina normal. Cualquier déficit de mineralocorticoides debe ser corregido. En la hiponatremia hipervolémica, la ingesta de agua debe restringirse. Puede mejorar con el tratamiento adecuado de la ICC, infusión de albúmina en la nefrosis. Los pacientes con SIADH requieren restricción de agua y demeclociclina. La infusión de solución salina hipertónica se reserva para situaciones donde hay hiponatremia profunda (sodio sérico < 120 mEq/L).

Hipernatremia

La hipernatremia se dice que está presente cuando el sodio sérico es > 150 mEq/L. Es causada por el déficit de agua relativo al sodio.

Nefrología  421 Hipernatremia Hipovolémica Esto ocurre en las siguientes condiciones: a. Pérdidas extrarrenales (sudoración excesiva, pérdida de líquidos del TGI, pancreatitis, pérdida de agua a través de la piel y las vías respiratorias). En esta forma, la excreción de sodio en orina es 20 mEq/L. Hipernatremia Normovolémica Esto ocurre en las siguientes condiciones: a. Pérdidas extrarenales (pérdidas insensibles a través de la piel y las vías respiratorias). En esta forma, la excreción de sodio en la orina es > 20 mEq/L. b. Pérdidas renales (diabetes insípida tanto central como nefrogénica). En esta forma, la excreción de sodio en la orina es < 10 mEq/L. Hipernatremia Hipervolémica Esto se produce como resultado de la ganancia de agua y sodio en las siguientes condiciones: a. Aldosteronismo primario b. Síndrome de Cushing c. Hiperplasia suprarrenal congénita d. Infusión de solución salina hipertónica e. Hemodiálisis o diálisis peritoneal hipertónica. En estas condiciones, la excreción de sodio en orina es > 20 mEq/L. Síntomas • Estos incluyen estado mental alterado, nerviosismo, convulsiones y coma. • La hipernatremia aguda severa (> 160 mEq/L) deshidrata las células cerebrales y puede ocasionar ruptura de vasos cerebrales, causando secuelas neurológicas irreversibles y de elevada mortalidad. Tratamiento 1. La hipernatremia hipovolémica se trata inicialmente con solución salina isotónica y una vez que se recupera el volumen, se emplea solución salina al 0.45%. 2. La hipernatremia hipervolémica se trata mejor con líquidos hipotónicos y diuréticos de asa o cuando está indicada, diálisis. Los pacientes con diabetes insípida central deben recibir vasopresina acuosa o desmopresina intranasal análoga. La diabetes insípida nefrogénica responde a las tiazidas y a la restricción de sodio.

Potasio

El potasio es un catión predominantemente intracelular. El equilibrio extracelular del potasio está determinado por la ingesta oral y la excreción renal. Los rangos normales de potasio extracelular van de 3.5 a 4.5 mEq/L. El noventa por ciento de la ingesta de K se excreta por el riñón, en su mayoría secretada por la nefrona distal, un proceso aumentado por la aldosterona, el alto contenido de K+ celular y la alcalosis. Entre los factores que modulan el equilibrio de potasio intracelular se incluyen la insulina, agonoista beta-2 adrenérgico, y la alcalosis que promueven la captación de potasio por las células. La acidosis desplaza al potasio fuera de las células.

Hipopotasemia

Se dice que esta presente cuando la concentración del potasio extracelular es < 3.5 mEq/L. Causas de Hipopotasemia 1. Gastrointestinales a. Ingesta deficiente b. Trastornos gastrointestinales (vómitos, diarrea, adenoma velloso, fístulas, ureterosigmoidostomía) 2. Renales a. Alcalosis metabólica b. Diuréticos, diuresis osmótica c. Exceso de efectos mineralocorticoides i. Aldosteronismo primario ii. Aldosteronismo secundario (incluyendo hipertensión maligna. Síndrome de Bartter, células tumorales yuxtaglomerulares) iii. Ingestión de regaliz iv. Exceso de glucocorticoides (síndrome de Cushing, esteroides exógenos, producción ectópica de ACTH) d. Enfermedades de los túbulos renales i. Acidosis tubular renal ii. Leucemia iii. Antibióticos 3. Hipokalemia secundaria a un cambio celular (sin depleción) a. Parálisis hipokalémica periódica b. Efecto de la insulina c. Alcalosis. Características Principales • Debilidad muscular, íleo, poliuria, y cambios ECG (ondas U, aumento del intervalo QT y ondas T aplanadas).

422  Manual Práctico de Medicina • La hipokalemia severa produce parálisis flácida y paro cardiaco. • La causa de la hipokalemia suele ser evidente. • La ingesta inadecuada o la diarrea se sugieren por una excreción urinaria de potasio < 25 mEq/L. • Las pérdidas mayores de potasio en la orina indican vómitos, uso frecuente de diuréticos, o pérdidas renales tubulares. • El potasio urinario se pierde en exceso cuando el paciente tiene vómitos, ya que el riñón intenta retener H+ para contrarrestar el desarrollo de alcalosis metabólica a consecuencia de los vómitos. Esto se hace mediante la secreción de K+ en lugar de H+ en el túbulo distal a cambio de Na+, que se absorbe ahí. La presencia de acidosis en presencia de hipokalemia sugiere a. Diarrea b. Acidosis tubular renal c. Cetoacidosis diabética (en la iniciación de la terapia con insulina). El exceso de mineralocorticoides se sugiere por la pérdida renal de potasio y la hipertensión. 1. 2.

3. 4.

Tratamiento Los suplementos dietéticos, utilizando KCl, son suficientes en casos leves. En los pacientes edematosos en tratamiento con diuréticos, son útiles los suplementos dietéticos y la agregación de agentes ahorradores de potasio (por ejemplo, aldactone). Las pérdidas GI deben sustituirse con KCl IV ≤ 20 mEq/h. La hipopotasemia severa sintomática requiere mayor dosis (20-40 mEq/h), con monitorización cardíaca y niveles plasmáticos frecuentes de potasio. La hipopotasemia con intoxicación digitálica también requiere corrección urgente.

Hiperkalemia

Se dice que se presenta cuando la concentración del potasio extracelular es > 5.5 mEq/L. Causas de Hiperkalemia A. Excreción inadecuada 1. Insuficiencia renal a. Insuficiencia renal aguda b. Insuficiencia renal crónica severa (TFG < 10 ml/min) c. Trastornos tubulares 2. Insuficiencia suprarrenal



a. Hipoaldosteronismo b. Enfermedad de Addison 3. Diuréticos que inhiben la secreción de potasio (espironolactona, triamtereno, amilorida). B. Cambios del potasio a partir de los tejidos 1. Daño tisular (aplastamiento muscular, hemólisis, hemorragia interna, transfusión masiva de sangre) 2. Medicamentos (succinilcolina, intoxicación por digitálicos) 3. Acidosis 4. Hiperosmolaridad 5. Parálisis hiperkalémica periódica. C. Ingesta excesiva D. Pseudohiperkalemia 1. Trombocitosis 2. Leucocitosis 3. Técnica de punción venosa deficiente 4. Hemólisis in vitro. Características Principales • Los efectos clínicos más importantes de la hiperkalemia son los cambios en la conducción cardiaca y las arritmias. • Los cambios en el ECG con el desarrollo de la hiperkalemia son los siguientes: Ondas T picudas en las derivaciones precordiales son seguidas por la disminución de la onda R, QRS ancho, tiempo prolongado del intervalo PR, pérdida de la onda P, y finalmente una onda sinusoidal. • La hiperkalemia también puede causar debilidad en los músculos ascendentes. Tratamiento 1. La hiperkalemia es una condición potencialmente peligrosa y debe ser tratada con prontitud. Las directrices para el manejo de la hiperkalemia se resumen en diferentes grados de severidad.

Equilibrio Ácido-Base y sus Trastornos

Aproximadamente 50 a 100 milimoles de iones de hidrógeno son liberados a partir de células en 15 a 20 litros de líquido extracelular cada día. A pesar de las fluctuaciones en la velocidad de liberación durante el día, los mecanismos homeostáticos mantienen el pH extracelular en el intervalo normal de 7.35 a 7.45. La regulación del pH normal depende del funcionamiento normal de los pulmones y los riñones.

Definiciones

Un ácido puede disociarse para producir iones de hidrógeno.

Nefrología  423 Tratamiento de la Hiperpotasemia Tratamiento

Indicación

Dosis

Comienzo

Duración

Mecanismo

Gluconato de K+ > 6.5 mEq/l 10 ml de solución al 1-5 min 30 min Antagoniza la calcio con cambios ECG 10% IV durante toxicidad de la avanzados 2-3 min hiperkalemia

Acción más rápida; repetir cada 5 minutos si persiste ECG anormal; peligroso en presencia de digitálicos

Insulina simple + Ondas T picudas Glucosa por hiperkalemia moderada

10 unidades IV + 15-45 min 4–6 hr Mueve el potasio 50 ml al 50% IV hacia las células

Glucosa innecesaria si se eleva la azúcar en la sangre

NaHCO3

90 mEq durante Inmediato Corto 5 min

Es más efectiva cuando la acidosis está presente

Hiperkalemia moderada

Mueve el potasio hacia las células

Kayexalato + Hiperkalemia Por vía oral 30 g 1 hr 4-6 hr Elimina el potasio Sorbitol moderada con 50 ml de sorbitol al 20%; por vía rectal 50 g en 200 ml de sorbitol al 20% Hiperkalemia 15 min 4 horas Furosemida 20-40 mg IV Caliuresis moderada; creatinina sérica < 3 mg% Hiperkalemia con Inmediato Variable Diálisis Elimina el potasio insuficiencia renal después de su inicio

Una base puede aceptar iones de hidrógeno. Un álcali se disocia para producir iones hidroxilo. El buffering o estabilización es el proceso mediante el cual un ácido fuerte (o base), se sustituye por uno más débil en presencia de un amortiguador o buffer. El ion hidrógeno es absorbido por el buffer, y el cambio en el pH después de la adición del ácido es menor de lo que sería en ausencia del buffer. Ejemplo: H + Cl+ NaHCO3 ⟷ H2CO3 + NaCl Ácido fuerte Buffer Ácido débil Sal neutra El pH es una función de la relación de HCO3 (regulado por el riñón) a PCO2 (regulada por los pulmones). Es una medida de la actividad del ion hidrógeno. La acidosis es consecuencia de la ganancia de ácido o pérdida de álcali. Las causas pueden ser metabólicas (disminución del HCO3- sérico) o respiratorias (aumento de la PCO2).

Nota

pH = log 1 [H+]

La alcalosis es consecuencia de la pérdida de ácido o la adición de una base, y puede ser metabólica (aumento del HCO3 sérico) o respiratoria (disminución de la PCO2). Para limitar el cambio de pH, los trastornos metabólicos evocan una respuesta inmediata de compensación

Cada gramo de Kayexalato elimina aproximadamente 1 mEq de K vía oral y aproximadamente 0.5 mEq de K vía rectal Es más útil si la excreción inadecuada de K contribuye a la hiperkalemia La hemodiálisis es más eficaz; también mejora la acidosis

en la ventilación. La compensación a los trastornos respiratorios por los riñones es cuestión de días.

Homeostasis de Iones de Hidrógeno

El mantenimiento de la homeostasis normal del ion hidrógeno se da por 3 mecanismos. 1. Control del CO2 por el Centro Respiratorio y Pulmones La presión parcial de CO2 en el plasma es normalmente de 5.3 kPa (40 mm Hg). El mantenimiento de este nivel depende del equilibrio entre la producción por el metabolismo y la pérdida a través de los alvéolos pulmonares. El aumento de la producción de CO2 estimula la respiración, lo que conduce a un exceso de la eliminación de CO2. Algunas enfermedades pulmonares, o anormalidades del control respiratorio, afectan principalmente la PCO2. 2. Generación de Bicarbonato por los Eritrocitos La hemoglobina es un importante amortiguador sanguíneo. Los eritrocitos carecen de vías aeróbicas y por lo tanto producen poco CO2. El CO2 plasmático se difunde en la célula a lo largo de un gradiente de concentración, donde la deshidratasa del carbonato cataliza la reacción con agua para formar ácido carbónico. A medida que el H2CO3 se disocia, gran parte del H+ es amortiguado por la hemoglobina. La concentración de HCO¯3 en los eritrocitos aumenta, y se difunde en el líquido extracelular a lo largo de un gradiente de concentración; la

424  Manual Práctico de Medicina neutralidad electroquímica se eleva, y se difunde en el líquido extracelular a lo largo de un gradiente de concentración; la neutralidad electroquímica se mantiene por la difusión de cloruro en la dirección opuesta en la célula (desplazamiento del cloruro). 3. Los Riñones Dos mecanismos renales controlan la concentración de HCO¯3 en el líquido extracelular. a. Reabsorción de Bicarbonato La superficie luminal de las células tubulares renales es impermeable al bicarbonato, por lo tanto no puede ser reabsorbido directamente. En primer lugar, se debe convertir en CO2 en la luz tubular, y una cantidad equivalente de CO2 se convierte en bicarbonato dentro de la célula tubular. El mecanismo depende de la acción de la deshidratasa de carbonato dentro de la célula tubular y de la secreción de H+ a partir de la célula en el lumen a cambio de sodio filtrado con el bicarbonato. b. Generación de Bicarbonato El mecanismo en la célula tubular renal para generar bicarbonato es idéntico al de la reabsorción de bicarbonato, pero hay pérdida neta de H+ desde el cuerpo así como una ganancia neta de HCO¯3 . Este mecanismo está por lo tanto bien establecido para corregir la acidosis. Los buffers urinarios distintos del bicarbonato están implicados en la generación de bicarbonato ligado a la secreción de H+. Los más importante de estos dos son el fosfato y el amoníaco. i. Buffer de fosfato El fosfato es normalmente el tampón más importante en la orina. Se presenta en la forma de ion monohidrógeno de fosfato en el filtrado glomerular, y esto puede aceptar H+, formado por el mecanismo carbonato deshidrogenasa, para convertirse en dihidrógeno de fosfato. Entonces puede continuar la generación de bicarbonato. ii. Amoníaco • La enzima glutaminasa, que está presente en las células tubulares renales, cataliza la hidrólisis de la terminal del grupo amino de la glutamina para formar glutamato y el ion amonio. • El amoníaco urinario permite la secreción de H+ y por lo tanto la formación de bicarbonato para continuar después de que tampones que se han depletado. • El ion amonio se disocia para formar amoníaco y H+. • El amoníaco puede difundirse fuera de la célula en el lumen tubular y si el fluido luminal es ácido, será una combinación ávida de H+ y excreción urinaria. • El H+ liberado en la célula se incorpora a la glucosa por gluconeogénesis.

Alteraciones de la Homeostasis de Iones Hidrógeno I. Acidosis 1. Acidosis Metabólica La principal anomalía en la acidosis metabólica es una reducción en la concentración del HCO¯3 que provoca una caída del pH. El bicarbonato puede perderse en la orina o en el tracto G-I, impedirse su formación o ser utilizado en la neutralización del H+ más rápido que lo que se forma. En el sujeto normal, más del 80% de los aniones plasmáticos son de cloruro y bicarbonato. El 20% restante o menos (a veces referido como anión no medido) se compone de proteínas y la concentración normalmente baja de ácido úrico, fosfato, sulfato, lactato y otros aniones orgánicos. La concentración de proteína se mantiene relativamente constante, pero los niveles de los otros aniones pueden variar considerablemente en la enfermedad. Anion Gap (brecha aniónica) La diferencia entre la concentración total de cationes medidos, sodio y potasio, y de aniones medidos, cloruro y bicarbonato se conoce como la brecha aniónica. Es normalmente alrededor de 15 a 20 mEq/l. Ejemplo _ _ [Na+] + [K+] = [HCO¯] 3 + [Cl ] + [A ] 140 + 4 = 25 + 100 + 19 mEq/L

El anión gap en este ejemplo es 19 mEq/L. Acidosis con anión gap aumentado El anión gap se incrementa cuando hay aumento en la producción de aniones no medidos, para compensar la disminución del HCO¯3 en condiciones como i. Cetoacidosis diabética ii. Acidosis láctica iii. Envenenamiento por metanol iv. Intoxicación por salicilato v. Insuficiencia renal aguda y crónica. Acidosis con anión gap normal El anión gap puede permanecer normal cuando a. Hay una pérdida equivalente de catión [Na+] y el anión [HCO¯] 3 por el cual el anión no medido permanece en la gama normal para mantener la neutralidad electroquímica. Ejemplos: i. Diarrea ii. Fístulas intestinales iii. Disfunción tubular renal generalizada.

Nefrología  425 b. Hay un aumento en la concentración de [Cl_] para compensar la pérdida de [HCO¯]. 3 Una condición conocida como el desarrollo de la acidosis hiperclorémica. Ejemplos: i. Ureterosigmoidostomía ii. Inhibidores de la anhidrasa carbónica iii. Acidosis tubular renal. Características Clínicas Existe estimulación del centro respiratorio que conduce a la respiración de Kussmaul. Con acidosis grave, el funcionamiento del miocardio se ve afectado. Se produce vasodilatación periférica y hay caída de la PA. Pueden presentarse confusión y somnolencia. Los resultados plasmáticos en la acidosis metabólica son: 1. [HCO¯] 3 siempre bajo 2. PCO2 por lo general baja (cambio de compensación) 3. pH bajo. El tratamiento es la causa subyacente. 2. Acidosis Respiratoria El defecto principal es la retención de CO2, por lo general debido a la ventilación alveolar afectada. El consiguiente aumento de la PCO2 es el hallazgo constante en la acidosis respiratoria. Los cambios compensatorios en [HCO¯] 3 son iniciados por la aceleración del mecanismo de la carbonato deshidratasa en los eritrocitos y en las células tubulares renales por parte de la PCO2 alta. La generación de [HCO¯] 3 se acelera, con tendencia a compensar la PCO2 elevada. Ejemplo: a. Insuficiencia respiratoria aguda (bronconeumonía, o asma aguda severa) b. Insuficiencia respiratoria crónica (enfermedad obstructiva crónica). Los resultados arteriales en la acidosis respiratoria son los siguientes: 1. PCO2 siempre se eleva 2. En la insuficiencia respiratoria aguda a. pH bajo b. [HCO¯] 3 alto normal o ligeramente elevado, mientras se producen algunos cambios compensatorios. 3. Insuficiencia respiratoria crónica a. pH normal o bajo, dependiendo de la cronicidad (tiempo para que se produzca la compensación) b. HCO¯3 elevada.

II. Alcalosis

1. Alcalosis Metabólica En la alcalosis metabólica, la principal anormalidad en el sistema amortiguador de bicarbonato es un aumento del

[HCO¯]. 3 Hay poco cambio compensatorio en la PCO2. Es menos común que en la acidosis metabólica. Se caracteriza por i. Aumento del bicarbonato plasmático ii. Aumento en el pH iii. Pequeño aumento compensatorio en la PaCO2. Las condiciones que producen alcalosis metabólica son: i. Vómitos o aspiración gástrica ii. Diuréticos (tiazidas, furosemida) iii. Hipokalemia (debido al movimiento de [H+] en la célula) iv. Hiperaldosteronismo primario y secundario v. Síndrome de Cushing vi. Administración de regaliz, carbenoxolona vii. Administración de álcali exógeno (bicarbonato vía oral o IV). Características Clínicas La alcalosis aguda puede causar tetania debido a la caída aguda en el calcio plasmático ionizado y mejora la liberación de acetilcolina. Puede presentarse confusión y somnolencia. El tratamiento es la causa subyacente. 2. Alcalosis Respiratoria En la alcalosis respiratoria, la alteración primaria es la disminución de la PCO2. El cambio de compensación es una caída del [HCO¯]. 3 Una caída primaria en la PCO2 es consecuencia de la respiración anormal rápida o profunda, cuando la capacidad de transporte de CO2 de los alvéolos pulmonares es relativamente normal. Las causas de alcalosis respiratoria son las siguientes: i. Hiperventilación histérica ii. Aumento de la presión intracraneal o lesiones del tronco cerebral iii. Hipoxia iv. Edema pulmonar v. Neumonía lobular vi. Exceso de ventilación artificial. La caída en la PCO2 retarda el mecanismo de la carbonato deshidratasa en las células tubulares renales y en los eritrocitos. La caída de compensación del [HCO¯] 3 tiende a corregir el pH. Los hallazgos en sangre arterial de la alcalosis respiratoria son los siguientes: i. PCO2 siempre se reduce ii. [HCO¯] 3 debajo de lo normal o bajo iii. pH elevado o normal. El tratamiento es la causa subyacente.

426  Manual Práctico de Medicina

Aproximación a Trastornos Ácido-Base Introducción

El pH normal de la sangre se mantiene entre 7.35-7.45 a pesar de los 40-60 milimoles de iones H+ añadidos al fluido corporal debido al metabolismo diario. Esto se logra mediante 3 sistemas. 1. Sistema químico de amortiguación 2. Regulación respiratoria de la PaCO2 3. Regulación renal del HCO3 Los trastornos ácido-base pueden surgir como resultado de cualquier anomalía respiratoria primaria o anormalidad metabólica primaria o problema mixto.

Conceptos Básicos Acidosis: Alcalosis: Acidosis respiratoria: Alcalosis respiratoria: HCO3 normal:

pH < 7.35 pH > 7.45 PaCO2 > 45 mm Hg PaCO2 < 35 mm Hg 21-30 miliequi/litro

Una patología primaria respiratoria es reflejada como una alteración de la PaCO2, mientras que un problema metabólico primario se refleja como una alteración en el nivel de HCO3. Índice hipóxico: En condiciones con patología pulmonar primaria, el mecanismo de oxigenación es defectuoso y se refleja mediante una PaO2 inadecuada para la FIO2. (FIO2 es el porcentaje de oxígeno en la inspiración aérea. El FIO2 que respira el paciente es del 21%). El índice hipóxico nos ayudará a averiguar si la oxigenación es suficiente para la FIO2 dada. Índice hipóxico = PaO2/FIO2 El valor normal es de 400-450. El valor bajo indica patología pulmonar primaria.

Algoritmo para el Análisis de Gases Arteriales

I. La evaluación de la historia y examen clínico dan idea sobre la interpretación de la GA. II. PH < 7.35 > 7.45 Acidosis Alcalosis PaCO2 ↑ HCO3 ↓ PaCO2 ↓ Respiratoria Metabólica Respiratoria

HCO3 ↑ Metabólica

Respiratoria Primaria En caso de acidosis respiratoria, tenemos que buscar una compensación metabólica. Se calcula por la siguiente fórmula, Disminución del pH esperado por el aumento de la PaCO2 Acidosis respiratoria aguda = 0.08 x (PaCO2-40)/10 Acidosis respiratoria crónica = 0.03 x (PaCO2-40)/10 Si el pH real > pH esperado → Acidosis respiratoria + Alcalosis metabólica Si el pH real < pH esperado → Acidosis respiratoria + Acidosis metabólica. Metabólica Primaria En el caso de la acidosis metabólica, tenemos que buscar compensación respiratoria. Se calcula por la siguiente fórmula,

PaCO2 esperada = (1.5 x HCO3) + (8 ± 2)

Si la PaCO2 real > PaCO2 esperada → Acidosis metabólica + Acidosis respiratoria Si la PaCO2 real < PaCO2 esperada → Acidosis metabólica + Alcalosis respiratoria En presencia de acidosis metabólica, el anion gap tiene que ser evaluado. Se calcula por la siguiente fórmula, AG = Na+ - (Cl- + HCO¯3 ) Valor normal = 12 El anion gap está elevado en 1. Cetoacidosis diabética 2. Acidosis láctica 3. Toxinas 4. Acidosis urémica El anion gap es normal en 1. Acidosis tubular renal 2. Ureterosigmoidostomía 3. Diarrea En el caso de alcalosis metabólica, tenemos que buscar la compensación respiratoria. Esto se calcula por la fórmula,

PaCO2 esperada = HCO3 + 15

Si la PaCO2 real > PaCO2 esperada → Alcalosis metabólica + Acidosis respiratoria Si la PaCO2 real < PaCO2 esperada → Alcalosis metabólica + Alcalosis respiratoria.

Capítulo

8

Sistema Nervioso

428  Manual Práctico de Medicina

Funciones mentales superiores Definiciones Estado de Consciencia

Se define como el estado de despierto en el cual uno se da cuenta de si mismo y del medio ambiente que lo rodea.

Confusión

Es la falta de claridad y coherencia de pensamiento, percepción, comprensión o acción. Es a menudo el primer indicio de la alteración de la consciencia.

Coma

Es un estado de pérdida de la consciencia en el que el paciente no responde a ningún tipo de estímulo externo o necesidad interior.

Estupor (o) Semi Consciencia

Deterioro del estado de consciencia en el cual solo es posible producir respuesta de despertar ante estímulos externos vigorosos.

Escala de Coma de Glasgow (ECG) Apertura ocular Espontánea Al estímulo verbal Al estímulo doloroso Sin respuesta Respuesta verbal Respuesta orientada Respuesta confusa Respuesta inadecuada Respuesta incomprensible Sin respuesta Respuesta motora Obedece órdenes Localiza el dolor Retira al dolor Respuesta flexora anormal (Postura de decorticación)

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3



Respuesta extensora (postura de descerebración) Sin respuesta

2 1

La ECG es útil para evaluar el nivel de conciencia en un paciente con trauma craneal. El puntaje total es 15 Trauma leve es de 13 a 15 Trauma moderado es de 9 a 12 Trauma severo es de 8 a 3 La escala da una idea del estado neurológico del paciente, pero no es un sustituto del examen neurológico.

Escala Abreviada de Coma (AVPU de sus siglas en ingles (alert, vocal stimuli, pain, inresponsive)) A alerta V responde a estímulos vocales P responde al dolor U sin respuesta.

Coma Vigil (Estado Vegetativo)

El paciente esta en estado de coma, pero los parpados están abiertos dando la apariencia de estar despierto. El paciente realiza movimientos al azar de las extremidades y de la cabeza, pero hay incapacidad completa para responder a alguna orden o para comunicarse.

Mutismo Acinético

Esto se refiere a un paciente parcial o totalmente despierto que se encuentra inmóvil y silencioso. Este estado puede verse en la hidrocefalia, masa del tercer ventrículo o lesiones bihemisféricas grandes.

Abulia

Esta es una forma leve de mutismo acinético, en el que el paciente es hipocinético, pero es capaz de comunicarse. Esto se ve en lesiones de la región periacueductal, o porción inferior del diencéfalo.

Estados Sin Respuesta en Neurología

Trastorno Consciencia Ciclo del sueño Función motora

Experiencias dolorosas

Función respiratoria

EEG

Estado vegetativo Ausente Intacto persistente

No hay movimientos No Normal intencionales

Delta y theta polimórfico

Muerte cerebral Ausente Ausente

Ninguna o solo movimientos No por reflejos medulares

Ausente

Silencio

Síndrome de Presente Intacto Cuadriplejía Sí Normal enclaustramiento Movimientos oculares verticales preservados Mutismo acinético Presente Intacto Escaso movimiento Sí Normal

Normal

Ritmos lentos no específicos

Sistema Nervioso  429

Síndrome de Enclaustramiento (Pseudo Coma)

Los pacientes están despiertos, alertas y selectivamente desaferentados. Ellos no se comunican, pero mantienen movimientos de párpados y oculares verticales íntegros, además presentan cuadriplejía y afección de los nervios craneales bajos. El sitio de lesión más frecuente es la porción ventral de la protuberancia o la afeccióin bilateral del bulbo raquídeo, pero se mantiene intacta el área tegmental, la cual contiene las fibras del Sistema Activador Reticular Ascendente SARA. El ejemplo mas típico es el infarto de la porción ventral de la protuberancia, en el cual se seccionan las fibras corticoespinales y córticobulbares descendentes, pero se mantiene íntegro el SARA, el cual mantiene el estado de alerta. 1. 2. 3. 4.

Causas Desmielinización (mielinolisis pontina central) Infarto pontino ventral (oclusión de la arteria basilar) Infarto bilateral de los 2/3 laterales del pedúnculo cerebral. Trastornos periféricos asociados a síndrome de enclaustramiento. a. Polineuropatías severas b. Miastenia gravis c. Agentes bloqueadores neuromuscularea

Catatonia

El paciente esta despierto y parpadea espontáneamente. Existe una flexibilidad plástica (las extremidades se mantienen en la postura implementada por el examinador).

Delirio

También se conoce como estado confusional agudo, y se caracteriza por períodos de agitación, mayor actividad mental, alucinaciones, hiperactividad motora y estimulación autonómica. Existe una asociación con el déficit de atención. Causas del Delirio Trauma craneoencefálico Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) Infección cerebral Epilepsia Hipoglicemia, cetoacidosis diabética Hipoxia Insuficiencia renal o hepática Desequilibrio electrolítico o trastorno ácido-base Encefalopatía de Wernicke Septicemia, malaria, EBS, neumonía Golpe de calor, hipotermia Toxinas

Intoxicación alcohólica *Abstinencia de alcohol y drogas (barbitúricos y narcóticos) Trastornos psiquiátricos Manía aguda Ansiedad extrema Esquizofrenia (alucinaciones auditivas) Histeria. Nota: *La abstinencia alcohólica provoca delirium tremens que se caracteriza por delirio, temblores y alucinaciones visuales.

Demencia

Es un síndrome adquirido de deterioro global o multifocal de la función cognitiva que implica la disminución del intelecto, memoria o personalidad en la presencia de consciencia normal. Causas de Demencia 1. Demencias Primarias a. Enfermedad de Alzheimer (atrofia cortical difusa) b. Enfermedad de Pick (Atrofia cortical cinrcunscrita al lóbulo frontal y temporal) c. Degeneración del lóbulo frontal. 2. Demencias secundarias a. Trastornos degenerativos Enfermedad de Parkinson Ataxias hereditarias Parálisis supra nuclear progresiva (Síndrome de Steele-Richardson) Enfermedad de motoneurona Corea de Huntington Esclerosis múltiple. b. Trastornos con aumento de la presión intracraneal • Tumores primarios y secundarios • Hidrocefalia • Hematoma subdural crónico • Meningitis carcinomatosa. c. Demencia Vascular • Demencia multi infarto — Infarto lacunar — Infarto talámico — Aterosclerosis difusa • Vasculitis: LES, poliarteritis nodosa, enfermedad de Behcet. d. Infecciones crónicas • Sífilis, GPI • Tuberculosis • Infecciones por hongos y protozoarios * Enfermedades por virales de larga latencia * Panencefalitis esclerosante * Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

430  Manual Práctico de Medicina * Papovavirus * VIH. 3. Demencias producidas por daño cerebral difuso Anoxia Encefalitis Lesión aguda en la cabeza Trauma craneoencefálico agudo Demencia pugilística (boxeadores) 4. Trastornos endocrinológicos • Hipoglucemia crónica • Hipotiroidismo • Hipo e hiperparatiroidismo • Insuficiencia suprarrenal • Síndrome de Cushing. 5. Deficiencias de vitamina • Deficiencia de vitamina B12 • Deficiencia de tiamina • Deficiencia de niacina. 6. Toxinas • Alcohol • Drogas e intoxicación narcótica • Intoxicación por metales pesados • Demencia por diálisis 7. Demencia en adolescentes y adultos jóvenes • Enfermedad de Wilson Epilepsia mioclónica progresiva Esclerosis tuberosa Leucodistrofias Enfermedades de almacenamiento.

Nota: • Causas tratables Demencia Presenil Ocurre antes de los 65 años de edad (enfermedad de Pick, en fermedad de Alzheimer) Demencia Senil Ocurre después de los 65 años de edad Demencia Cortical Ocurre en la enfermedad de Pick y en la enfermedad de Alzheimer Diferencias entre la Enfermedad de Alzheimer y la Enfermedad de Pick





Características

Porción del cerebro afectada

Enfermedad de Alzheimer



Participación cortical difusa (esp. hipocampo y lóbulo temporal) Patología Ovillos neurofibrilares, se ven placas seniles Edad de inicio Presenil o senil Características Características de clínicas participación cortical difusa. Las características fronto-temporales son poco prominentes

Enfermedad de Pick

Confinado a los lóbulos frontal y temporal (esclerosis lobar) Se ven cuerpos de Pick Presenil Características fronto-temporales prominentes

Demencia Subcortical

Amnesia

Ocurre en la enfermedad de Huntigton, esclerosis múltiple y VIH.

Es un trastorno de la memoria caracterizado por la incapacidad para recordar hechos pasados y para aprender nueva información a pesar de contar con un nivel de consciencia y atención normales. Como consecuencia de traumatismo craneoencefálico, se puede producir alteración de la memoria antes (amnesia retrógrada) y después del momento de la lesión (amnesia post-traumática). Amnesia Anterógrada Deterioro en el aprendizaje de nuevo material que acompaña a la amnesia post-traumática. La duración de la amnesia post-traumática indica la gravedad de la lesión en la cabeza; la habilidad de aprender nuevo material es a menudo el último déficit cognitivo que se recupera. Amnesia Global Transitoria Es un síndrome en que una persona previamente normal se convierte repentinamente en confundido y amnésico. Suele ser de origen espontáneo pero también puede ser debido a la inmersión en agua fría o caliente, estímulos emocionales, esfuerzo, relaciones sexuales o viajes en vehículos de motor. Hay una alteración severa en el recuerdo de los últimos eventos y a veces de los más lejanos. La memoria inmediata está intacta. No hay ningún otro signo neurológico. Es generalmente benigna. Rara vez puede deberse a tumoración del lóbulo temporal, migraña o epilepsia del lóbulo temporal.

Examen de las Funciones Mentales Superiores Estado de Consciencia

Determina el nivel de consciencia del paciente (sin importar que el paciente esté en estado de coma, estupor o delirio).

Causas del Coma Trauma Contusión cerebral, conmoción y laceración Hematoma subdural Hematoma epidural.

Sistema Nervioso  431 Enfermedad Vascular Cerebral Hemorragia subaracnoidea Hemorragia intracerebral Infarto cerebral masivo Hemorragia o infarto del tallo cerebral Hemorragia o infarto cerebeloso Trombosis venosa cerebral. Infecciones Meningitis Encefalitis Absceso cerebral Malaria cerebral. Trastornos Convulsivos y Aumento de la Presión intracraneal Epilepsia Lesiones ocupantes de espacio. Alteraciones Endocrinológicas y Metabólicas a. Diabetes mellitus: Hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar b. Mixedema c. Hipocalcemia d. Hipercalcemia e. Hipoadrenalismo f. Hipopituitarismo g. Insuficiencia hepática h. Insuficiencia respiratoria i. Insuficiencia cardiaca j. Uremia k. Acidosis metabólica l. Alcalosis metabólica m. Alteraciones electrolíticas (hipo e hipernatremia). Trastornos Cardiovasculares Insuficiencia cardiaca congestiva Encefalopatía hipertensiva Choque Arritmias. Agentes Físicos Hiperpirexia Hipotermia Descarga Eléctrica Relámpago. Toxinas y Otros Intoxicación aguda Alcohol Deficiencia de tiamina. Coma Tropical Malaria cerebral Fiebre tifoidea

Coma Metabólico Etiología

Signos neurológicos

Estudio diagnóstico

Hipoxia

Mioclono, tono muscular flácido

Trastorno cardiorespiratorio, politrauma

Cetoacidosis diabética

Obnubilación de la conciencia/coma

Glucosa sanguínea > 400mg con cetonuria

Coma Coma, convulsiones, Glucosa sanguínea > 800mg Alta osmolaridad sérica hiperosmolar signos focales Coma Coma, convulsiones, Glucosa sérica < 50mg/dl hipoglicémico signos focales Coma hepático Asterixis, ictericia Uremia

Mioclono, asterixis, oliguria

Aumento del nivel de amoniaco Parámetros renales elevados

Síndrome de Calambres musculares, Síndrome post-diálisis desequilibrio convulsiones Hiponatremia Coma y convulsiones Sodio sérico < 126 mmol Hipernatremia Debilidad muscular, Sodio sérico > 156 mmol coma Hipercalcemia Debilidad muscular, Calcio, fosfato, cefalea paratohormona

Hipocalcemia Tetania, convulsiones, Calcio, fosfato y coma paratohormona

Tripanosomiasis Rabia.

Abordaje del Coma

Un paciente en coma tiene que ser abordado de forma sistemática para obtener la máxima información. El objetivo del examen físico es llegar a las conclusiones siguientes: 1. Localización del coma (nivel del coma) 2. Etiología del coma (estructural vs metabólico)

Abordaje del Paciente

I. Historia clínica y examen físico general La historia clínica detallada y el exámen físico minucioso darán las pistas sobre la etiología del coma. II. Examen neurológico El examen neurológico de un paciente en estado de coma tiene 3 propósitos. a. Ayudar a determinar la causa del coma b. Ayudar a determinar el pronóstico del coma c. Proporcionar una línea de base. Para localizar una lesión estructural y valorar el pronóstico, los siguientes exámenes son los más útiles: 1. Estado de consciencia 2. Patrón respiratorio 3. Tamaño pupilar y reactividad 4. Motilidad ocular 5. Respuesta motora de las extremidades.

432  Manual Práctico de Medicina

1. Estado de Consciencia

Se deben aplicar al paciente estímulos auditivos, visuales y nocivos de intensidad progresiva y creciente. Se debe observar el estado de consciencia y la intensidad del estímulo aplicado que logra despertar al paciente. Cualquier asimetría en la respuesta a estímulos apunta hacia lesión estructural. A todos los pacientes en estado de coma se les debe pedir que abran sus ojos y que miren hacia arriba y hacia abajo. Debido a que en el síndrome de enclaustramiento sólo estos movimientos voluntarios están presentes. El paciente va a estar alerta y consciente, pero cuadripléjico con parálisis de nervios craneales inferiores, imitando así al coma.

2. Respiración

Los patrones respiratorios que son útiles para localizar el nivel del coma son los siguientes (Fig. 8.1): A. Respiración de Cheyne-Stokes. i. Frecuencia respiratoria alrededor de 30 por minuto. ii. Hay respiración creciente y menguante. iii. La disminución de la respiración es seguida por apnea por aproximadamente 15 segundos. Causas i. Daño hemisféricao bilateral ii. Insultos diencefálicos iii. Daño bilateral en cualquier lugar entre el cerebro anterior y el puente superior iv. Tiempo de circulación prolongado como en la insuficiencia cardiaca. Pronóstico i. El patrón estable de la respiración de CheyneStokes es un signo de buen pronóstico. ii. La aparición de la respiración de Cheyne-Stokes en un paciente con efecto de masa unilateral puede ser signo de herniación.

Fig. 8.1: Patrones respiratorios en estado de coma



iii. El cambio en el patrón de la respiración de Cheyne-Stokes a otros patrones respiratorios indica deterioro neurológico. B. Hiperventilación neurógena central. i. Se refiere a la respiración rápida (40-70 por minuto) ii. Lesiones del cerebro medio ventral inferior al acueducto de Silvio y de la protuberancia ventral superior al cuarto ventrículo. iii. La hiperpnea no puede atribuirse a la lesión del SNC si PaO2 es < 70-80 mmHg y la PCO2 es mayor de 40 mm Hg. C. Respiración apneustica: Es una inspiración prolongada con una pausa en plena inspiración. Es causada por las lesiones de la mitad inferior de la protuberancia dorso-lateral. D. Respiración en salva (tipo cluster): Resulta del daño medular alto, involucrando respiraciones periódicas que son irregulares en frecuencia y amplitud, con pauses variables entre salvas respiratorios. E. Respiración atáxica: Es irregular en frecuencia y ritmo y por lo general se debe a lesiones medulares. La respiración atáxica y la lesión bilateral del VI par craneal pueden ser una señal de advertencia de la compresión del tallo cerebral de una lesión extensa de la fosa posterior.

3. Diámetro y reactividad pupilar (Fig. 8.2)

a. Lesiones talámicas provocan pupilas pequeñas, reactivas, que a menudo son referidas como pupilas diencefálicas. Descubrimientos pupilares similares se han encontrado en varias condiciones tóxico-metabólicas resultantes en coma. b. Lesiones hipotalámicas o lesiones en cualquier otra parte que comprometa la vía simpática, pueden producir síndrome de Horner.

Fig. 8.2: Defectos pupilares en estado de coma

Sistema Nervioso  433 c. Lesiones del mesencéfalo medio producen tres tipos de anormalidad pupilar, dependiendo de donde se produce la lesión. i. Lesiones del tectum o techo del mesencéfalo (dorsales) interrumpen el reflejo luminoso, resultando en posición media de los ojos con pupilas fijas a la luz, pero que reaccionan en convergencia, aunque esta reacción es imposible de demostrar en el paciente en coma. Se producen fluctuaciones espontáneas en el tamaño, y el reflejo cilioespinal se conserva. ii. Lesiones del tegmento mesencefálico usualmente afectan vías simpáticas y parasimpáticas, resultando en pupilas fijas, irregulares en posición media, que pueden ser desiguales. iii. Lesiones del tercer nervio en el tallo cerebral, o después de que el nervio sale del parénquima del tallo cerebral, provoca dilatación pupilar amplia que no responde a la luz. d. Lesiones pontinas interrumpen las vías simpáticas para causar pupilas pequeñas (pupilas puntiformes), que siguen siendo reactivas, aunque se necesita de aumento para observar esto. e. Las lesiones por encima del tálamo y por debajo de la protuberancia deben dejar la función pupilar intacta, a excepción del síndrome de Horner en lesiones medulares o de la médula cervical.

4. Movilidad Ocular

La preservación de los movimientos oculares implica que gran parte del tallo cerebal esta intacto, desde el núcleo motor ocular comun en el mesencéfalo, a los núcleos vestibulares en la unión pontomedular. La evaluación de los movimientos oculares consiste de tres elementos principales. i. Anomalías en la posición primaria incluyendo desviación de los ojos. ii. Movimientos espontáneos del ojo. a. Movimientos de los ojos que aparecen en el síndrome de enclaustramiento, catatonia, pseudocoma y estado vegetativo persistente. b. Movimientos oculares errantes en remo indican que el tallo cerebral está relativamente intacto y el coma se debe a causas metabólicas o tóxicas o lesiones bilaterales sobre el tallo cerebral. c. El nistagmo que ocurre en pacientes en coma sugiere un foco irritativo o epileptogénico supratentorial. d. Movimientos conjugados espontáneos verticales de tipo balanceo (ocular bobbing), que se caracterizan por un rápido descenso de ambos ojos seguido por un lento retorno a la posición media,

indican el sitio de la lesión en la parte media de la protuberancia. e. El nistagmo oculopalatino se produce debido al daño en el tallo cerebral inferior que involucra el triángulo de Guillain-Mollaret, el cual se extiende entre el núcleo dentado cerebeloso, núcleo rojo y oliva inferior. iii. Movimientos de los reflejos oculomotores Esto constituye: a. Reflejo oculocefálico (movimiento de ojos de muñeca) b. Reflejo oculovestibular (pruebas vestíbulocalóricas). a. Fenómenon de ojos de muñeca. Esto se examina por una rotación súbita pasiva de la cabeza en ambas direcciones, lateralmente y flexión-extensión del cuello, mientras se observa el movimiento de los ojos. b. Pruebas vestíbulocalóricas. Las pruebas calóricas clínicas comúnmente se realizan mediante la aplicación de agua fría a la membrana timpánica con la cabeza hacia atrás inclinada 60 grados respecto a la horizontal. La inclinación de la cabeza permite una máxima estimulación del canal semicircular lateral, que es responsable de los movimientos oculares laterales. Después de asegurarse de que el canal auditivo está permeable y la membrana timpánica está libre de defecto, se inyectan lentamente 10 ml de agua helada en el canal auditivo. La aplicación de agua fría a la membrana timpánica provoca corrientes que se establecen en la endolinfa de los canales semicirculares. Esto resulta en una modificación en la estimulación basal del nervio vestibular y en una desviación conjugada lenta (tónica) de los ojos hacia el oído estimulado. En una persona despierta, la desviación de los ojos es mínima y se corrige con una fase rápida del nistagmo hacia el lado opuesto. La irrigación de agua caliente produce reversión del flujo de la endolinfa, que provoca una fase lenta que se aleja del oído estimulado y una fase correctiva normal hacia el oído. Por tradición, el nistagmo es nombrado por la dirección de la fase rápida. La nemotecnia FOCI (frío opuesto, caliente igual) se refiere a las fases rápidas. La aplicación simultánea bilateral de agua fría resulta en la fase lenta hacia abajo y en la fase rápida hacia arriba, mientras que lo contrario ocurre con la aplicación de agua caliente bilateral. Interpretación i. Respuesta normal indica tallo cerebral intacto ii. Respuesta ausente indica lesión del tallo cerebral iii. Respuestas anormales no conjugadas ocurren con la parálisis del nervio craneal, oftalmoplejía intranuclear o enfermedad ocular restrictiva.

434  Manual Práctico de Medicina lugar del sistema motor desde la corteza hasta el tallo cerebral. La postura unilateral extensora es común inmediatamente después de un evento agudo hemisférico, seguido de una respuesta flexora.

Fig. 8.3: Posturas

5. Sistema Motor

Se analizan la posición de reposo y los movimientos espontáneos. Posturas (Fig. 8.3) i. Desviación de cabeza y ojos de un lado y hemiparesia contralateral indican lesión supratentorial, mientras que la hemiparesia ipsilateral indica lesión del tallo cerebral. ii. La postura de descerebración se presenta como una posición bilateral extensora, con extensión de las extremidades inferiores y aducción y rotación interna de los hombros y extensión de los codos y la muñeca. El mesencéfalo bilateral o las lesiones pontinas son usualmente responsables la postura de descerebración. Es menos común que las lesiones metabólicas por encefalopatía o las lesiones bilaterales supratentoriales que involucran las vías motoras produzcan un patrón similar. iii. La postura de decorticación indica flexión bilateral en los codos y las muñecas, con aducción del hombro y extensión de las extremidades inferiores. Es una postura de localización pobre ya que puede resultar de lesiones en múltiples localidades pero usualmente por arriba del tallo cerebral. La postura de decorticación no es tan obvia como la postura de descerebración debido a que ocurre con lesiones relativamente reversibles. iv. La postura unilateral de descerebración o de decorticación son generalmente menos obvias que la postura bilateral. Las lesiones que causan la postura unilateral pueden presentarse en cualquier

Movimientos espontáneos i. Movimientos tónicoclónicos u otros movimientos estereotipados sugieren crisis convulsivas como la causa probable del deterioro de la consciencia. ii. Se ven sacudidas mioclónicas, movimientos arrítmicos espasmódicos musculares simples o múltiples, en la encefalopatía anóxica u otros comas metabólicos, tales como la encefalopatía hepática. iii. Mioclonos rítmicos, que deben diferenciarse de movimientos epilépticos, suelen ser un signo de lesión del tallo cerebral. iv. Tetania ocurre con hipocalcemia. v. La compresión del cerebelo, como resultado de la herniación intermitente de amígdalas, se caracterizan por un deterioro del nivel de excitación, opistótonos, frecuencia respiratoria disminuida e irregular, y dilatación pupilar. Rasgos Diferenciales entre Coma Estructural y Metabólico 1. Estado de consciencia: Los pacientes con problemas metabólicos a menudo tienen alteraciones leves en el estado de consciencia y tienden a tener cambios crecientes y menguantes en el estado conductual. Los pacientes con lesiones agudas estructurales tienden a permanecer en el mismo nivel de consciencia o deteriorarse de forma progresiva. Las toxinas también pueden causar disminución progresiva en el nivel de consciencia. 2. Respiración: La respiración rápida y profunda se debe con mayor frecuencia a anomalías metabólicas, pero rara vez es causada por lesiones pontinas o por edema pulmonar agudo secundario a lesiones estructurales agudas. 3. Fondo del ojo: La hemorragia subhialoidea o el edema de papila es casi patognomónico de lesiones estructurales. El edema de papila debido al aumento de presión intracraneana (PIC) puede indicar una lesión con efecto de masa intracraneal o encefalopatía hipertensiva. El edema de papila no ocurre en las enfermedades metabólicas, excepto hipoparatiroidismo, intoxicación por plomo, e hipertensión maligna. 4. Diámetro pupilar: Las pupilas suelen ser simétricas en el coma por causas metabólicas tóxicas. Los pacientes con encefalopatías metabólicas o tóxicas a menudo tienen pupilas pequeñas con reactividad conservada.

Sistema Nervioso  435 Ocurren excepciones con el envenenamiento de alcohol metílico, que puede producir pupilas dilatadas y no reactivas, o al final del curso del coma tóxico o metabólico si la hipoxia u otro daño cerebral permanente se ha producido. En la asfixia terminal, las pupilas se dilatan al principio y a continuación se fijan en posición media a los 30 minutos. La dilatación inicial se atribuye a la descarga simpática masiva. 5. Reactividad pupilar: La evaluación del reflejo pupilar es uno de los medios más útiles para diferenciar las causas de coma metabólico del estructural. La reactividad pupilar es relativamente resistente al daño metabólico y generalmente se respeta en estado de coma por intoxicación farmacológica o causas metabólicas, incluso cuando faltan otros reflejos del tallo cerebral. La hipotermia puede fijar las pupilas, como la intoxicación severa con barbitúricos; los bloqueadores neuromusculares producen pupilas pequeñas o en posición media, y la glutetimida y atropina las dilatan. 6. Movilidad ocular: La desconjugación de los movimientos oculares son típicamente una característica de las lesiones estructurales. 7. Movimientos espontáneos de los ojos: Los movimientos itinerantes de los ojos con seguimiento completo por lo general sugieren anormalidades metabólicas o tóxicas. 8. Movimientos oculares reflejos: Movimientos reflejos del ojo están normalmente intactos en el coma tóxico/ metabólico, salvo rara vez en intoxicación por fenobarbital o fenitoína o en coma metabólico profundo por otras causas. 9. Movimientos espontáneos: Coma caracteridado por periodos de inquietud motora, temblores, o espasmo debido a toxinas o fármacos, tales como clorpromazina o litio. La herniación del tallo cerebral o isquemia intermitente del SNC también puede producir movimientos de posturales inusuales. Las sacudidas mioclónicas son frecuentemente metabólicas o inducidas por anoxia. 10. Tono muscular: El tono muscular suele ser simétrico y normal o disminuido en el coma metabólico. Las lesiones estructurales causan tono muscular asimétrico. El tono puede estar aumentando, normal o disminuido en las lesiones estructurales. Apariencia y Comportamiento Esto puede ser evaluado como el paciente entra a la sala de consulta. Se realiza una nota de la manera en que el paciente se maneja, la forma en que se ha vestido y su higiene personal. También se tiene en cuenta también de su comportamiento si se ve perturbado, apático, agitado o confundido.

Estado Emocional Evaluar si el paciente está exaltado, eufórico, excitado o deprimido. Estado de ánimo: Es el estado emocional prevaleciente. Afecto: Es una experiencia emocional provocada por un estímulo particular. El estado de ánimo se caracteriza por un sentimiento de alegría y felicidad, un estado de bienestar mental excepcional o un sentimiento de depresión. Depresión: Este es un estado de ánimo de desaliento y desesperanza por ninguna razón. La depresión puede ser de dos tipos: 1. Trastorno depresivo mayor (episodios únicos o recurrentes) 2. Trastorno distímico (una forma de depresión crónica, menos intensa que dura por lo menos dos años). Inestabilidad emocional: Euforia inapropiada y depresión sin razón alguna. Se observa en la parálisis pseudobulbar. Mania: Es un período distinto del estado de ánimo anormal y persistente elevado o irritable. Ansiedad: Es una reacción anticipatoria. Se puede presentar con síntomas somáticos relacionados con el sistema nervioso autónomo o síntomas psíquicos o ambos.

Orientación

Se llevan a cabo preguntas para evaluar la orientación del paciente en relación al tiempo, lugar y persona: Tiempo Pedir al paciente que diga el año, estación, fecha, día y mes. Lugar Preguntar por el estado, país, ciudad, hospital y el piso en el que se admite. Persona Preguntar por la identidad de sus parientes cercanos o vecinos. Sí mismo Preguntar el nombre del paciente, edad, domicilio y cualificación. Descartar confabulación, que es un relleno de recuerdos olvidados por materiales inapropiados de experiencias anteriores, por ejemplo, psicosis de Korsakoff.

Lateralidad Manual

Es la preferencia por el uso de la mano de un lado particular (derecha o izquierda) para los actos complicados, finos y de motricidad hábil. La mano dominante es la mano que se utiliza para peinar el cabello o abotonarse la camisa o recoger una moneda. También se puede poner a prueba indirectamente pidiendo al paciente que patee una pelota o utilice su ojo para ver a través de un pequeño agujero. La pierna o

436  Manual Práctico de Medicina el ojo que utiliza preferentemente, da una pista del lado de dominancia cerebral. Al pedirle al paciente que cruce los brazos sobre el pecho, el brazo dominante se coloca delante. Del mismo modo, mientras se le pide al paciente que se ponga de pie, la mano dominante viene posteriormente. Hay una diferencia anatómica entre los tamaños de los hemisferios cerebrales dominantes y no dominantes. El “plano temporal”, que se encuentra junto al centro auditivo de la circunvolución transversa de Heschl, es más grande en el hemisferio izquierdo en los individuos diestros. La lateralidad izquierda puede ser hereditaria o puede ser consecuencia de la enfermedad del hemisferio izquierdo en la primera infancia. La dominancia del hemisferio izquierdo para el lenguaje ocurre en el 95% de los diestros. Incluso en el 50% de los individuos con lateralidad manual izquierda, el hemisferio izquierdo es el dominante.

Inteligencia General

Es necesario determinar la capacidad intelectual general del paciente como lo demuestra su nivel educativo y los registros de trabajo antes de evaluar su inteligencia. La inteligencia se evalua mediante las siguientes pruebas: a. Pensamiento abstracto: Se evalúa pidiendo al paciente que explique el significado de un refrán común. b. Razonamiento: Esto se prueba al pedirle que compare objetos o pidiéndole que diferencie entre una mentira y un error. Se pone a prueba su poder de apreciar las similitudes y diferencias entre dos objetos, animales, etc. c. Juicio: Se evalúa preguntándole al paciente qué haría al ver una casa en llamas o cuando se encuentra con un sobre. d. Atención: Se evalúa pidiéndole al paciente que haga una sustracción secuencial de 7 desde 100 hasta cero. e. Cálculo: Se evalúa pidiéndole al paciente resolver sencillos problemas numéricos.

Memoria

Es el poder de retener y recordar experiencias pasadas.

Componentes de la Memoria Recepción Registro Retención Recuperación.

Tipos

a. Memoria inmediata o de corto plazo: Es la memoria para los acontecimientos de una duración de pocos segundos. Esto guarda información durante unos pocos segundos.

Esto se prueba pidiendo al paciente para reproduzca una serie de números. Ejemplo: • Secuencia de dígitos, 7 hacia delante, 5 hacia atrás • Deletrear “Mundo” hacia atrás. La memoria inmediata se ve afectada en el síndrome confusional agudo, síndrome de Wernicke-Korsakoff y sobre todo se mantiene en la demencia y el síndrome amnésico. La memoria inmediata también requiere una atención sostenida. b. Memoria reciente: Significa recordar la información presentada en minutos, horas y días. Se evalúa pidiendo al paciente recordar algunos acontecimientos importantes recientes o de actualidad y pidiéndole que recuerde tres objetos comunes no relacionados o una simple dirección que se le dijo, hace unos minutos. Esta se ve afectada en la demencia, síndromes confusionales y amnesia. Se prueba después de dos minutos y cinco minutos dependiendo del grado de amnesia. c. Memoria a largo plazo o secundaria o remota: Significa la memoria de eventos pasados. Se puede evaluar preguntando los datos y hechos más destacados de algunos eventos públicos bien conocidos pero distantes o nombres de figuras políticas o lugares de las grandes ciudades. Incorpora el significado de la información más que palabras exactas o imágenes.

Percepciones

Ideas delirantes: Son creencias falsas que continúan a pesar de la evidencia que demuestra lo contrario. Alucinaciones: Estos son falsas impresiones que se refieren a los órganos de los sentidos especiales en ausencia de un estímulo, por ejemplo, epilepsia del lóbulo temporal, abstinencia de alcohol, esquizofrenia. Ilusiones: Estos son errores de interpretación de los estímulos. Obsesiones: Son pensamientos recurrentes y persistentes, que se entrometen en la mente del paciente a pesar del mejor esfuerzo por deshacerse de ellos.

Funciones Visuoespaciales

Se le pide al paciente que copie un dibujo de una estrella de cinco puntas o una caja de tres dimensiones. La apraxia constructiva o agnosia visuoespacial se traduce en dificultades en la elaboración de las líneas requeridas en la orientación espacial correcta o posición. La “perseverancia” o negligencia visual se pone de manifiesto en esta prueba.

Sistema Nervioso  437

Apraxia

Se trata de un defecto en la capacidad para llevar a cabo actos aprendidos en la ausencia de debilidad motora, pérdida de la sensibilidad o ataxia. Por consiguiente, el paciente apráxico es incapaz de hacer uso de los objetos, aunque su uso puede ser reconocido y descrito. Es el resultado del daño a la corteza parietal izquierda o de la materia blanca parietal del hemisferio izquierdo o de ambos hemisferios, o de la enfermedad de las conexiones entre los dos hemisferios a través del cuerpo calloso. Se evalúa pidiéndole al paciente utilizar los objetos (encender un cigarro, copiar un cubo, estrella, reloj) o realizar o imitar ciertos movimientos. Tipos de Apraxia 1. Apraxia de movimiento de extremidades. Esto implica una discapacidad motora específica de una extremidad, por lo general un brazo, en la ausencia de debilidad grave o ataxia. 2. Apraxia ideomotora. Esto se refiere a la condición en la que el paciente es incapaz de llevar a cabo el comando motor, a pesar de la comprensión del comando y de las funciones sensoriales adecuadas. Este es el tipo más frecuente de apraxia. Aquí el concepto es normal, pero la ejecución es defectuosa. 3. Apraxia ideacional. Esto se refiere a la condición en la cual los pacientes tienen apraxia porque han perdido la idea (concepto) del la habilidad motora previamente adquirida. El paciente puede nombrar y definir el objeto, pero no sabe como manipural el objeto cuando es colocado en sus manos. 4. Apraxia bucofacial. Esto se refiere a la condición en la cual el paciente no puede realizar las habilidades adquiridas de la boca, labios, mejillas, lengua y garganta en ausencia de parálisis motora y los músculos en cuestión.

Agnosia

Agnosia se define como la falta de reconocimiento de objetos conocidos en la presencia intacta de la vía sensorial, visual y auditiva. A. Agnosia Táctil El paciente no es capaz de reconocer objetos conocidos en la presencia del sistema sensorial intacto y él/ella deben tener la función motora y la coordinación suficiente para explorar el objeto. B. Agnosia Visual Es la incapacidad para reconocer lo que se ve con los ojos en la presencia de la vía visual intacta. Al mismo tiempo, se puede describir el color, el tamaño y la forma del objeto sin reconocerlo. C. Prosapagnosia Es la incapacidad de identificar un rostro conocido que se produce en una lesión parieto-occipital. D. Anosognosia En las lesiones del lóbulo parietal derecho, hay una falta de conciencia para reconocer la extremidad paralizada.

Sueño

El sueño es un fenómeno elemental de la vida y una fase indispensable de la existencia humana. El sueño representa una de las 24-horas básicas de ritmos circadianos. La mayoría de los adultos duermen durante 7 a 8 horas/día.

Edad

Recién nacido Niño 10 Años Adolescentes y adultos Edad adulta tardía

Duración del sueño 16-20 horas 10-12 horas 9-10 horas 7-8 horas Cerca de 6.5 horas

Tipos de Agnosia

Modalidad

Subtipos

Correlaciones neuroanatómicas

Visión Agnosia visual de objetos Prosopagnosia asociativa Prosopagnosia aperceptiva

Occipito-temporal bilateral Occipito-temporal izquierda Occipito-temporal bilateral Occipito-temporal derecha y occipito-temporal

Audición Agnosia auditiva ambiental Fonagnosia Amusia

Bilateral posterior superior Temporal Parietal inferior derecha Temporal posterior derecha y parietal inferior

Somatosensorial

Agnosia táctil de objetos (completa) Agnosia táctil de objetos (estímulo no manipulable)

Opérculo parietal derecho e izquierdo, ínsula posterior Parietal medial superior derecho

Anosognosia

Parietal derecha y frontal ventromedial bilateral

Trastorno de percepción

438  Manual Práctico de Medicina

Estados y Etapas del Sueño

Se compone de dos estados fisiológicos distintos nombrados sueño MOR y No-MOR. 1. MOR (movimientos oculares rápidos/sueños/ desincronización/sueño-D) 2. No-MOR (ortodoxo/sincronizado/sueño-S). El sueño No-MOR tiene cuatro fases, dos de los cuales son conocidos como “ondas lentas” o sueño profundo porque se asocian con ondas sincronizadas de baja frecuencia en el EEG. Etapa 1: La transición de la vigilia se caracteriza por la desaparición del patrón regular α y la aparición de un patrón de frecuencia de baja amplitud mixta del rango theta (2-7 Hz). Se asocia con movimientos de los ojos lentos y rodantes. Etapa 2: Hay aparición de complejos K y husos de sueño que se superponen a una actividad de fondo similar a la de la etapa 1 (baja amplitud). Etapa 3: Hay un predominio de la actividad delta en el EEG de 20 a 50% del registro (aumento de la amplitud y disminución de la frecuencia). Etapa 4: Más del 50% del registro está dominado por la actividad EEG delta. Tipos de ondas en el EEG

Frecuencia



7-13/seg > 13/seg 4-6/seg < 4/sec

α β θ δ

Sueño MOR Este se compone de ondas de baja amplitud, frecuencia mixta. El sueño MOR se desarrolla después de la progresión a través de las distintas etapas del sueño No-MOR, por lo general dentro de los 90 minutos. Es la etapa en la que se produce la mayoría de los sueños. Durante una noche de sueño, hay ciclos de sueño No-MOR y MOR con episodios de MOR relativamente más largos. La actividad tónica muscular es mínima durante el sueño MOR. Los movimientos oculares son rápidos y se conjugan en todas las direcciones. Los movimientos brutos del cuerpo se producen cada 15 minutos más o menos en todas las etapas del sueño, pero son máximas en la transición entre el sueño MOR y No-MOR. El sueño MOR tiene componentes fásicos y tónicos. Durante el período fásico además de los movimientos oculares, las pupilas se dilatan y contraen alternativamente y la PA, el pulso y la respiración aumenta y pueden

llegar a ser irregulares. Durante el período no fásico hay flacidez, atonía de las vías respiratorias superiores, músculos intercostales y del abdomen que pueden suponer una amenaza para la vida en niños con dificultad respiratoria excesiva y en pacientes con cifoescoliosis, distrofia muscular y poliomielitis paralítica. Alrededor del 20 al 25% del tiempo total de sueño en los adultos jóvenes se gasta en el sueño MOR, 3 a 5% en la etapa 1, 50 a 60% en la etapa 2 y 10 a 20% en la etapa 3 y 4 combinadas. La etapa 3 y 4 del sueño disminuye con la edad y en personas mayores de 70 años, no hay ninguna etapa 4 del sueño prácticamente. La mayoría de los adultos duermen 7-8 horas/noche por lo general. En los extremos de edad, los bebés y los ancianos tienen interrupciones frecuentes del sueño. Los adultos con duración habitual del sueño menor a 4 horas o mayor a 9 horas tienen tasas de mortalidad aumentadas en comparación con los que duermen 7-8 h/noche. La aparición repentina de sueño MOR en los adultos puede sugerir: Depresión endógena Narcolepsia Trastornos del ritmo circadiano Abstinencia de narcóticos. Durante el sueño hay: a. Caída en la temperatura del cuerpo, sobre todo durante el período No-MOR b. Durante el sueño MOR, el metabolismo de la glucosa es mayor en comparación con el estado de vigilia c. En la orina, el sodio y la excreción de potasio absoluto disminuye d. La secreción de cortisol y TSH están disminuidos en la aparición del sueño. La secreción de cortisol aumenta al despertar e. La melatonina (de la glándula pineal) es secretada por la noche y cesa a la estimulación de la retina por la luz del sol f. Durante las etapas 3 y 4, la hormona de crecimiento se secreta hasta la vida adulta media y tardía g. La secreción de prolactina aumenta por la noche, tanto en hombres y mujeres h. La secreción asociada de LH en el sueño ocurre en la pubertad. El mecanismo fisiológico que rige el sueño No-MOR y MOR se encuentra en la formación reticular pontina.

Neuroanatomía del Sueño (Centro de Sueño)

La generación del sueño es de la formación medular reticular, el tálamo y la porción basal del cerebro anterior.

Sistema Nervioso  439 La generación de vigilia o del EEG activado se mantiene gracias a la formación reticular del tallo cerebral, el mesencéfalo, el subtálamo, el tálamo y el cerebro anterior la porción basal. Las hipótesis actuales sugieren que la capacidad de generación del sueño y vigilia se debe a un grupo de neuronas que se extienen rostralmente desde el tallo cerebral hasta la porción basal del cerebro anterior.

Función del Sueño

Se cree que el sueño es útil para la restitución del cuerpo, la facilitación de la función motora y para la consolidación del aprendizaje y la memoria.

Efecto de la Privación del Sueño

La privación del sueño (MOR, No-MOR) durante aproximadamente 60-200 horas provoca somnolencia, fatiga, irritabilidad y dificultad para concentrarse. El rendimiento de las destrezas motoras disminuye. Hay inatención al autocuidado. Más tarde, se producen las etapas de micro-sueños dando lugar a todo tipo de errores y accidentes. Pueden ocurrir ilusiones, alucinaciones (visuales y táctiles). El paciente puede tener nistagmo, alteración de las sacadas, pérdida de la acomodación, ligero temblor de manos, ptosis, rostro inexpresivo, ronquera del habla, mala pronunciación, etc. El umbral convulsivo se reduce. La concentración de 17-OH corticoesteroides, y aumenta la estimulación catecolaminérgica. En raras ocasiones, pueden ocurrir episodios psicóticos de gritos y sollozos. Durante la recuperación, los pacientes entran directamente en etapa IV No-MOR a expensas de la fase II y el sueño MOR. El día siguiente, el sueño MOR se produce con una mayor duración.

Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño Disomnias

Trastornos Intrínsecos del Sueño 1. Insomnio psicofisiológico 2. Insomnio idiopático 3. Narcolepsia 4. Hipersomnia idiopática o recurrente 5. Hipersomnia post-traumática 6. Síndromes de apnea del sueño 7. Trastorno del movimiento periódico de las extremidades 8. Síndrome de las piernas inquietas. Trastornos Extrínsecos del Sueño 1. Higiene inadecuada del sueño 2. Trastornos ambientales del sueño

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Insomnio por altitud Trastornos de adaptación del sueño Trastorno asociado al inicio del sueño Insomnio por alergia alimentaria Síndrome nocturno por comer/beber Trastornos del sueño dependientes de drogas/alcohol.

Trastornos del Ritmo Circadiano del Sueño 1. Síndrome de los cambios de zona horaria (jet lag) 2. Trastorno del sueño por turnos de trabajo 3. Síndrome de la fase retardada del sueño (el paciente se acuesta tarde (2-3 am) y se levanta tarde (11 horas) 4. Síndrome de la fase avanzada del sueño (el paciente se acuesta temprano (8-9 pm) y se levanta temprano (4-5 am) 5. Trastornos de sueño-vigilia diferente de 24 horas

Parasomnias

Trastornos del Despertar 1. Despertar confusional 2. Sonambulismo 3. Terrores nocturnos. Trastornos en la Transición del Sueño-Vigilia 1. Trastornos de movimientos rítmicos 2. Habla estando dormido 3. Calambres nocturnos en las piernas. Parasomnias Asociadas con el Sueño MOR 1. Pesadillas 2. Parálisis del sueño 3. Alteración del sueño relacionado con la erección del pene 4. Erección dolorosa relacionada con el sueño 5. Sueño MOR relacionado con arritmias 6. Trastornos del comportamiento del sueño MOR. Otros 1. Bruxismo del sueño 2. Enuresis del sueño 3. Distonía paroxística nocturna.

Trastornos del Sueño Asociados con Trastornos Médicos o Psiquiátricos Asociado con Trastornos Mentales Esquizofrenia, ansiedad, trastorno afectivo, neurosis obsesiva-compulsiva, alcoholismo crónico, depresión. Asociado con Trastornos Neurológicos a. Trastornos degenerativos cerebrales b. Parkinsonismo

440  Manual Práctico de Medicina c. Insomnio familiar fatal d. Epilepsia relacionada con el sueño e. Dolores de cabeza relacionados con el sueño. Asociado con Otros Trastornos Médicos 1. Enfermedad del sueño 2. Isquemia cardiaca nocturna 3. EPOC, fibrosis quística 4. Asma relacionada con el sueño 5. Enfermedad del sueño asociada a reflujo gastroesofágico, úlcera péptica 6. Insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática 7. Hipertiroidismo 8. Drogas (pueden alterar el sueño la teofilina, agonistas adrenérgicos, glucocorticoides) 9. Dolor crónico.

Insomnio

Es una queja de falta de sueño. Puede ser a. Insomnio del inicio del sueño – dificultad para conciliar el sueño. b. Insomnio de mantenimiento del sueño (despertares frecuentes o constantes). c. Sueño no reparador - somnolencia persistente a pesar de la duración adecuada del sueño.

Síndrome de Apnea del Sueño

Hay disfunción respiratoria durante el sueño. El reflejo de la tos está deprimido. La lengua se hace para atrás o hay epiglotis. El cese de la respiración puede deberse a la oclusión de la vía respiratoria (apnea obstructiva del sueño), ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea central del sueño) o una combinación de éstos (apnea del sueño mixta). Estos son comunes en los hombres obesos y ancianos, a menudo asociados con la hipertensión.

Parasomnias

Estos son trastornos del comportamiento que ocurren durante el sueño que se asocian con despertares breves o parciales pero sin interrupción marcada del sueño. No hay deterioro del estado de alerta durante el día. Las dos parasomnias más importantes son el sonambulismo y terrores nocturnos los cuales ocurren durante el sueño de ondas lentas.

Sonambulismo (Actividades Motoras Automáticas durante el Sueño)

Los pacientes pueden caminar, orinar inapropiadamente o salir de la casa mientras se mantienen inconscientes o poco comunicativos. La excitación es difícil. Se produce en las etapas 3 y 4 del sueño No-MOR. Es común en niños y adolescentes. El diazepam puede ser utilizado en los casos graves.

Terrores Nocturnos (Pavor Nocturnus)

Se presenta en niños pequeños durante las primeras horas de sueño (estadio 3 o 4 del sueño No-MOR). Los niños gritan con despertar autonómica (sudoración, taquicardia, hiperventilación) y por lo general no recuerda el episodio. Las pesadillas ocurren durante el sueño MOR y provocan la excitación completa con memoria para el episodio desagradable asociado al sueño. Se produce después de la abstinencia etílica, sedantes o puede ser debido a intoxicación de barbitúricos. Los cambios autonómicos son menos frecuentes. Como un hecho aislado puede ocurrir fiebre, indigestión, lectura de historias que hielan la sangre o exposición a las películas terroríficas.

Trastornos del Comportamiento del Sueño MOR

Es común en hombres de mediana edad o de edad avanzada. Hay antecedentes de SGB, trastornos degenerativos, demencia, hemorragia subaracnoidea o evento vascular cerebral. Comúnmente hay un daño al espectador. Al despertar, el paciente informa de sueños vívidos. Tiene que ser diferenciada de la crisis nocturnas después de una polisomnografía. Un tercio de los pacientes van a desarrollar Parkinsonismo.

Narcolepsia y Cataplexia

Existe somnolencia excesiva durante el día con episodios involuntarios del sueño durante el día, trastornos del sueño nocturno y cataplexia (debilidad o pérdida repentina del tono muscular a menudo provocados por la emoción). Se compone de una tétrada clínica de 1. Somnolencia diurna excesiva 2. Cataplexia 3. Alucinaciones hipnagógicas 4. Parálisis del sueño. Los síntomas asociados son el comportamiento automático durante la vigilia, amnesia que dura unos pocos segundos a horas, repentino estallido de palabras sin significado o relevancia al terminar el ataque. La causa de este trastorno es desconocida. Rara vez puede seguir a un traumatismo cerebral, esclerosis múltiple, craneofaringioma, tumores del tercer ventrículo o del tallo cerebral y diabetes insípida. Tratamiento 1. Siestas de 15-20 minutos estratégicamente colocadas 2. Uso de drogas estimulantes (sulfato de dextroanfetamina, metilfenidato, pemolina) 3. Antidepresivo tricíclico para el control de la cataplexia

Sistema Nervioso  441 4. Modafinil 200-400 mg/día dosis única es un agente de peso noble para el tratamiento de la somnolencia excesiva diurna en la narcolepsia. Ellos deben ser advertidos del peligro de ataques de sueño y lapsos de conciencia análogos al conducir o durante la participación en otras actividades que requieran de atención constante.

Bruxismo del Sueño

Esta es un poderoso e involuntario rechinamiento de los dientes durante el sueño que afecta 10-20%. La edad típica de aparición es 17-20 años. La remisión espontánea puede ocurrir a los 40 años. La maloclusión de los dientes y mecanismos neuronales centrales pueden estar implicados en la fisiopatología. Los casos graves se tratan con protector de goma dental y se debe dar manejo del estrés.

Enuresis del Sueño (Orinarse en la Cama)

Esto ocurre durante el sueño de onda lenta en los jóvenes. Es normal antes de los 5 o 6 años. La condición mejora en la pubertad y es poco frecuente en la edad adulta. Enuresis primaria: Falla para lograr la continencia desde su nacimiento. Enuresis secundaria: Paciente completamente continente durante 6 a 12 meses y luego se convierte en incontinente. Puede deberse a a. Problemas emocionales b. IVU c. Lesiones de la cauda equina d. Epilepsia e. Apnea del sueño f. Malformaciones del tracto urinario. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Tratamiento Ejercicios de entrenamiento vesical Terapia conductual Manejo del estrés Cloruro de oxibutinina Imipramina Desmopresina intranasal.

Trastornos del Sueño con Trastornos Neurológicos

Esto puede ser debido a 1. Dolor (espondilosis cervical) 2. Demencia (vagabundeo nocturno, exacerbación de los síntomas por la noche) 3. La epilepsia puede presentarse durante el sueño. La epilepsia nocturna ocurre poco después del inicio del sueño o durante la 1ra hora después de

despertar, principalmente en la etapa 4 del sueño No-MOR o MOR. La privación de sueño en los días anteriores puede conducir a un ataque. Los epilépticos nocturnos atraen la atención de sus ataques al llanto, actividad motora violenta o dificultad al respirar. Caen en un estado del cual no se puede despertar. A veces, las sábanas o unas gotas de sangre en la almohada, incontinencia urinaria, lengua mordida o dolor en los músculos indican convulsiones. Rara vez pueden morir durante un ataque o por arritmias. 4. Trastornos del movimiento (enfermedad de Parkinson, hemibalismo, corea de Huntington, síndrome Gilles de la Tourette – los pacientes tienen síntomas extrapiramidales y coprolalia) se asocian con trastornos del sueño. 5. Los síndromes de dolor de cabeza pueden mostrar exacerbaciones asociadas al sueño (migraña, cefalea en racimos). 6. Insomnio familiar fatal: Es un trastorno hereditario. Hay degeneración bilateral de los núcleos anterior y dorsomedial del tálamo. Más tarde puede ocurrir disfunción autonómica, disartria, mioclono, coma y muerte.

Trastornos del Ritmo Circadiano del Sueño

Estos son los trastornos del ritmo del sueño antes que la generación de sueño. Puede ser orgánico si el defecto está en el marcapasos circadiano o puede ser ambiental.

Síndrome de Jet-Lag

Se asocia con somnolencia excesiva durante el día, insomnio de inicio del sueño, despertares frecuentes o molestias GI; se produce hasta 2-14 días dependiendo del número de zonas de tiempo cruzadas, la dirección de desplazamiento, edad y capacidad de desplazamiento de la fase del viajero. Las personas que pasan mucho tiempo al aire libre puede adaptarse rápidamente. Viajeros que van hacia el este tienden a dormirse tarde y se enfrentan a un amanecer temprano. Los viajeros que van hacia el oeste enfrentan una tardía puesta del sol, una larga noche de sueño y se adaptan temprano.

Trastornos del Sueño por Turnos de Trabajo

La privación del sueño y falta de alineación de la fase circadiana produce disminución de la alerta y del rendimiento y causa un aumento en los riesgos de seguridad entre los trabajadores del turno nocturno. Hay una mejora si se cumplen los siguientes criterios. i. El horario de trabajo debe favorecer un turno con dirección de las manecillas del reloj ii. Reducir la frecuencia de rotación de turnos (la alteración de los horarios se debe hacer cada 2-3 semanas).

442  Manual Práctico de Medicina iii. Se deben restringir los turnos nocturnos consecutivos a sólo 4-5 días a la semana.

Habla y Lenguaje Definiciones

Afasia: Alteración en la comprensión o la producción del lenguaje en forma escrita o hablada. Disfasia: Significa dificultad en el habla. El trastorno suele ser incompleto. Lenguaje: Se refiere a la selección y orden seriado de las palabras de acuerdo con las reglas aprendidas por los que una persona utiliza modalidades habladas o escritas para comunicarse con los demás y expresar actividades cerebrales involucradas con el pensamiento y el aprendizaje. Anartria: Pérdida total de la articulación del lenguaje. Disartria: Dificultad en la articulación usualmente relacionada con mala pronunciación de las consonantes. Agrafia: Incapacidad para escribir. Disgrafia: Habilidades de escritura defectuosas debido a las perturbaciones de la motricidad en la escritura. Alexia: Incapacidad para leer. Dislexia: Dificultad en la lectura. Sordera de la palabra: Significa dificultad en la comprensión del significado de las palabras escuchadas. Ceguera de la palabra: Significa dificultad en la comprensión del significado de las palabras que se ven. Parafasia: Elementos silábicos o palabras simples que se han perdido y se reemplazan por sustituciones de modo que la respuesta deseada es sólo aproximada. La parafasia puede ser incorrectas (hierba es hiel) a. Literal Letras b. Verbal Palabras incorrectas (hierba es azul) c. Neologismos Palabras sin sentido (hierba es grumosa) Afonía: Pérdida total de la producción de la voz. Disfonía: Esto significa dificultad en la fonación (voz). Es debido a la enfermedad de laringe o su inervación causando incapacidad para producir sonidos vocales básicos, a menudo con un volumen de voz reducido. Bradilalia: Lentitud de expresión, por ejemplo, depresión, hipotiroidismo, parkinsonismo. Ecolalia: Esto significa repetición de las palabras del examinador por parte del paciente, debido a lesiones corticales o temporoparietales o esquizofrenia.

Fig. 8.4A y B: Áreas funcionales de la corteza cerebral

Palilalia: Repetición de palabras terminales mediante el propio discurso, por ejemplo, parkinsonismo, lesiones corticales difusas.

Áreas del Lenguaje (Fig. 8.4)

Área de Broca (área motora del lenguaje/zona 44): Es la parte más posterior de la tercera circunvolución frontal inferior del hemisferio dominante. Es importante para la fluidez, ritmo del habla y para el mantenimiento de la gramática y la sintaxis. Afasia de Broca (afasia de expresión o afasia motora): El daño a las áreas motoras resulta en pobre articulación y habla poco fluida, con número reducido de palabras, con errores gramaticales y de sintaxis. Área de Wernicke (área de discurso sensorial/parte posterior de la zona 22 y la unión parietotemporal): Es la región dominante tempero-parieto-occipital y es importante en la comprensión del lenguaje recibido y en la selección de palabras para expresar ideas. Afasia de Wernicke (afasia receptiva o afasia sensorial): Con daños al área sensorial, la salida del lenguaje espontáneo puede ser normal o aumentado, el discurso es fluido y la articulación de los fonemas está generalmente intacta. El lenguaje puede contener parafasias, neologismos, jergas. Cuando la lesión se limita a la región temporal, se producen distorsiones en las palabras escuhadas. Cuando la lesión se limita a la región parieto-occipital, se producen distorsiones en las palabras vistas. Afasia de conducción: El defecto es la incapacidad del paciente para repetir frases o palabras dichas por el

Sistema Nervioso  443 Características Diferenciales de los Diferentes Síndromes del Habla Síndromes



Características clínicas

Sitio de lesión

Causas

Características asociadas

Habla mínima; sin fluidez; Arterias carótida interna y Infarto, trauma, Hemiplejía contralateral, Afasia global comprensión del lenguaje cerebral media (lóbulo frontal tumoración pérdida hemisensorial, hablado y escrito – pobre dominante, parietal, superior hemianopsia temporal) Afasia de Broca Sin fluidez; agramático; Rama frontal superior de la Hemorragia, Hemiplejía contralateral, disprosódico; puede ser ACM tumoración, infarto pérdida hemisensorial mudo mínima, dispraxia oral, disartria cortical, discapacidad para escribir Afasia de Wernicke Habla fluida, incomprensión; Rama inferior de la ACM Hemorragia, Déficit sensorial del lóbulo no repetición; alexia; agrafia; tumoración, parietal, hemianopsia; parafasias encefalitis herpética ninguna perturbación motora Afasia de conducción Parafasia; dificultad en la Rama posterior de la ACM Embolismo hemihipoestesia contralateral, repetición y en la lectura en (orilla superior de la fisura hemianopsia homónima, voz alta. Comprensión de lo silviana, lóbulo parietal nistagmo optocinético normal inferior) Sordera verbal pura Deterioro de la comprensión Circunvolución temporal Infarto, absceso, Pocas veces sordera tumoración (principalmente auditivo) auditiva; incapacidad para superior repetir palabras o escribir un dictado Dislexia con disgrafia Deterioro de la comprensión Región parieto-occipital Infarto, tumoración, Hemianopsia (principalmente visual) visual; no pueden leer o hemorragia lobar escribir Ceguera verbal pura Lenguaje normal hablado y Arteria cerebral posterior Infarto, tumoración, Hemianopsia escrito; incapacidad para leer (corteza estriada occipital hemorragia lobar izquierda, corteza adyacente de asociación, cuerpo calloso posterior) Aislamiento de las zonas Ecolalia Zonas limitrofes entre Hipotension, hipoxia, Disminución de la del habla ACA, ACM, ACP paro cardiaco lucidez y la capacidad de respuesta; debilidad bilateral de las piernas Apraxia; demencia; no Afasia amnésica-disnómica Incapacidad para recordar Territorio de la ACP (lóbulo Tumoración, nombres o partes de objetos; temporal profundo, enfermedad de existe pérdida motora o dificultad en la memoria circunvolución del Alzheimer , infarto de sensorial; defectos del reciente hipocampo) la ACP, encefalitis cuadrante superior herpética

examinador (repetición alterada). La lesión se encuentra en la zona perisilviana con daño a las fibras del fascículo arcuato. Afasia transcortical Motora

Anterosuperior al área de Broca

Sensorial

Posteroinferior al área de Wernicke

El trastorno del lenguaje en estas dos condiciones serán afasias de Broca y de Wernicke, respectivamente, con repetición normal. Afasia global: En esta condición, hay elementos importantes tanto de la afasia anterior (Broca) y posterior (Wernicke). Esto se debe a lesiones de gran tamaño en el territorio de la arteria cerebral media izquierda o la arteria carótida interna o una hemorragia grande o un tumor o traumatismo importante (Fig. 8.5).

Fig. 8.5: Algoritmo para el abordaje de la afasia

444  Manual Práctico de Medicina

Disartria

Disartria cerebelosa: El paciente habla despacio y deliberadamente, sílaba por sílaba como si analizara una línea de poesía y el ritmo prosódico normal se perdiera (articulación defectuosa). Cuando el discurso tiene un carácter explosivo y arrastra las consonantes se llama discurso entrecortado. Disartria pseudo-bulbar (espástica): Las sílabas individuales se arrastran y la precisión en la pronunciación de las consonantes se pierde. Esto se debe a lesiones en las fibras corticoespinales que inervan a los músculos de la cara, laringe, lengua y respiración (múltiples infartos lacunares, enfermedad de la neurona motora y aterosclerosis), por ejemplo, Constitución británica se convierte en conshishusion brishasica. Disartria bulbar: Parálisis bulbar de la motoneurona inferior que afecta los músculos de la articulación. No hay una dificultad específica en el habla. Otras características como la regurgitación nasal y disfagia están presentes, por ejemplo, enfermedad de la motoneurona inferior. Disartria rígida: Esto es debido a la implicación extrapiramidal, por ejemplo, parkinsonismo con voz de bajo volumen y voz monótona. Disartria cortical: No hay vacilación irregular en la producción de la palabra asociada con dificultades en los movimientos abstractos y volitivos de los labios y la lengua (apraxia orofacial). Por lo general se asocia con afasia. La lesión es en las regiones frontal y temporal izquierdas. Nunca se presenta como un defecto aislado. Trastornos Periféricos Esto puede ser debido a la participación: 1. Neuromuscular – miastenia gravis 2. Muscular – miopatía (oculofaringea) 3. Estructural – labio leporino, paladar hendido, prótesis dentales.

Examen del Habla y del Lenguaje 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Habla espontánea Articulación Fluidez Parafasias Gramática Sintaxis Nombrar objetos, conceptos Comprensión de comandos de voz Repetición de frases habladas Leer en voz alta Escritura a mano.

Funciones Corticales Funciones del Hemisferio Izquierdo a. Verbal b. Descripción lingüística c. Matemático d. Secuencial e. Analítico f. Enlace directo a la conciencia. Funciones del Hemisferio Derecho a. Casi no verbal b. Musical c. Geométrico d. Comprensión espacial e. Síntesis temporal f. Dudoso enlace a la conciencia. Funciones del Lóbulo Frontal Personalidad Respuesta emocional Comportamiento social.

Lesiones del Lóbulo Frontal Efectos en enfermedad unilateral del lóbulo frontal ya sea izquierdo o derecho a. Hemiplejía espástica contralateral. b. En las lesiones prefrontales, no hemiplejía; los reflejos de agarrar y chupar pueden liberarse. Hay una ligera elevación del estado de ánimo, aumento de la elocuencia y tendencia a bromear (desinhibición), pérdida de iniciativa, falta de tacto. c. Anosmia con la participación de partes orbitales. d. Deterioro de la memoria. Efectos en enfermedad del lóbulo frontal derecho no dominante Las mismas características que se mencionaron anteriormente. Efectos en enfermedad del lóbulo frontal izquierdo dominante Además de las características anteriores, a. Trastorno motor del habla con agrafia con o sin apraxia de los labios y la lengua b. Pérdida de la fluidez verbal asociativa; perseveración c. Apraxia simpática de la mano izquierda. Efectos de la Enfermedad Bilateral del Lóbulo Frontal a. Hemiplejía bilateral b. Parálisis pseudo-bulbar c. En las lesiones prefrontales, abulia o mutismo acinético, falta de capacidad para resolver problemas,

Sistema Nervioso  445 falta de atención, rigidez de pensamiento, afecto aplanado, humor lábil, y combinación variable de presión, chupeteo, descomposición de la marcha e incontinencia de esfinteres.

Funciones del Lóbulo Parietal

Lado dominante Cálculo Idioma Movimiento de planificación Valoración de tamaño, forma, peso y textura. Lado no dominante Orientación espacial Habilidades de construcción.

Lesiones del Lóbulo Parietal Efectos de la Enfermedad Unilateral del Lóbulo Parietal Izquierdo o Derecho a. Pérdida sensorial cortical y extinción sensorial b. Hemiparesia leve, atrofia muscular unilateral en los niños c. Cuadrantanopsia homónima inferior (incongruente), falta de atención visual, anosognosia, abandono de la negligencia de la mitad del cuerpo d. Abolición del nistagmo optocinético a un lado. Efectos en enfermedad del lóbulo parietal izquierdo dominante Además de las características anteriores, los pacientes tienen a. Trastornos del lenguaje (alexia) b. Síndrome de Gerstmann (defecto en el cálculo, escritura, denominación digital y orientación derecha - izquierda) c. Agnosia táctil d. Apraxia ideomotora bilateral e ideacional. Efectos en la enfermedad del lóbulo parietal derecho no dominante a. Trastornos visoespaciales b. Pérdida de la memoria topográfica c. Anosognosia y apraxia para vestirse d. Apraxia construccional. Efectos en la enfermedad bilateral de los lóbulos parietales a. Impercepción visuoespacial b. Ataxia óptica c. Desorientación espacial d. Formas severas de apraxia construccional.

Funciones del Lóbulo Temporal

Dominante Percepción auditiva, habla, lenguaje, memoria verbal y olfato.

No dominante Percepción auditiva Secuencias de tonos musicales Memoria no verbal (caras, formas, música) Olfato.

Lesiones del Lóbulo Temporal

Efectos en la enfermedad unilateral del lóbulo temporal ya sea izquierdo o derecho a. Alucinaciones auditivas, visuales, olfativas y gustativas b. Estados de ensueño con crisis uncinadas c. Cuadrantanopsia homónima superior d. Cambios emocionales y de comportamiento. Efectos en la enfermedad del lóbulo temporal izquierdo dominante Además de las características anteriores – a. Afasia de Wernicke b. Amusia c. Deterioro en las pruebas de material verbal presentado a través del sentido auditivo d. Disnomia o afasia amnésica. Efecto en la enfermedad del lóbulo temporal derecho no dominante Además de las características anteriores – a. Incapacidad para juzgar las relaciones espaciales en algunos casos b. Deterioro en las pruebas visuales presentadas con material no verbal (memoria no verbal) c. Agnosia para sonidos y algunas cualidades de la música. Efectos en la enfermedad bilateral de los lóbulos temporales a. Fenómeno amnésico de Korsakoff b. Apatía y placidez c. Aumento de actividad sexual d. Ira ficticia b, c y d – síndrome de Kluver-Bucy.

Funciones del Lóbulo Occipital Análisis de la visión.

Lesiones del Lóbulo Occipital Efectos de la Enfermedad Unilateral ya sea Derecha o Izquierda a. Hemianopsia homónima contralateral (congruente), que puede ser central (división de la mácula) o periférico; también hemiacromatopsia homónima b. Lesiones irritativas – alucinaciones elementales.

446  Manual Práctico de Medicina Efectos en la Enfermedad del Lóbulo Izquierdo Occipital Además de las características anteriores – a. Esplenio del cuerpo calloso – alexia, color anomia b. Agnosia de objetos. Efectos en la Enfermedad del Lóbulo Occipital Derecho Además de las características anteriores – a. En las lesiones extensas, ilusiones, alucinaciones visuales b. Pérdida de memoria topográfica y orientación visual. Efectos en la Enfermedad Bilateral de los Lóbulos Occipitales a. Ceguera cortical (pupilas reactivas) b. Síndrome de Anton (negación de la ceguera en los pacientes que no pueden ver) c. Pérdida de la percepción del color d. Prosopagnosia (incapacidad para identificar un rostro familiar), simultanagnosia (un defecto cognitivo en la síntesis de las impresiones visuales que conducen a la falta de capacidad de leer todo, pero las palabras más cortas son deletreadas letra por letra; hay un defecto cuantitativo en la capacidad de percepción analítica y síntesis de forma, lo que resulta en una disminución en el lapso de aprehensión de la forma visual) e. Síndrome de Balint (incapacidad para mirar voluntariamente y explorar el campo periférico a pesar de los movimientos oculares completos; incapacidad de comprender con precisión o tocar un objeto bajo la visión; falta de atención visual que afecta principalmente el campo periférico).

Escalas Cognitivas

La función cognitiva se evalúa mediante 1. Examen Mental Mínimo de Folstein Orientación: 1 punto por cada respuesta correcta ¿Cuál es el/la: (orientación a tiempo) tiempo fecha día mes año 5 puntos

¿Cuál es el nombre de esta/este: (orientación a lugar) sala hospital colonia ciudad país 5 puntos

Registro Nombre tres objetos Sumar 1, 2, 3 puntos en función de cuántos se repiten Volver a repetir la lista hasta que el paciente obtenga la palabra perfecta para utilizar esto en un examen posterior de recuerdo Sumar sólo en el primer intento 3 puntos Atención y cálculo Pedir al paciente que reste 7 de 100 y luego a partir del resultado un total de cinco veces. Sumar 1 punto por cada respuesta correcta que resta 5 puntos Recuerdo Pedir que repita los tres objetos utilizados en la prueba de registro, premiándose por un punto por cada respuesta 3 puntos correcta Lenguaje 1 punto por cada dos objetos nombrados correctamente (lápiz y reloj) 2 puntos 1 punto por repetición correcta (Ni Si, Ni No, Ni Pero) 1 punto 3 puntos si tres etapas del comando son correctamente obedecidas “Tome este pedazo de papel en su mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo”. 3 puntos 1 punto por respuesta correcta por una orden escrita, tal como “cierre los ojos”. 1 punto Hacer que el paciente escriba una oración. Dar con 1 punto si la oración tiene sentido, tiene un verbo y un sujeto. 1 punto Probar la capacidad del paciente para copiar un diagrama complejo de dos pentágonos intersectados. 1 punto La puntuación total es 30. La puntuación máxima de 30 es normal. Las puntuaciones entre 15 y 22 sugieren demencia leve a moderada. Las puntuaciones inferiores a 21 se asocian con deterioro cognitivo grave. 2. Cuestionario del estado mental (MSQ) • ¿Cuál es el nombre de este lugar (donde estamos ahora)? • ¿Cuál es la dirección de este lugar? • ¿Cuál es la fecha? • ¿Qué mes es? • ¿Qué año es? • ¿Cuántos años tiene? • ¿Cuándo es tu cumpleaños? • ¿En qué año nació?

Sistema Nervioso  447

• ¿Quién es el Presidente de la República? • ¿Quién fue el anterior Presidente de la República?

Puntuación total 10 (1 por respuesta correcta, 0 por respuesta incorrecta) Los sujetos normales suman 9 o 10; las puntuaciones menores de 8 implican un cierto grado de confusión mental.

Examen de los Nervios Craneales (Fig. 8.6)

Primer Nervio Craneal (Nervio Olfatorio)

El nervio olfatorio integra el sentido del olfato.

Particularidad Anatómica

Esta es la única vía sensorial que no tiene relación talámica (Fig. 8.7).

Prueba del Sentido del Olfato

Fig. 8.6: Núcleos del nervio craneal

1. Esto se prueba por separado en cada fosa nasal, después de confirmar la permeabilidad de las fosas nasales, y con los ojos cerrados. 2. Pueden utilizarse sustancias con olores familiares como el café, aceite de menta, aceite de clavo, jabón, etc. Las sustancias irritantes y picantes como el amoníaco se evitan ya que estimulan el nervio trigémino. 3. Hay una fuerte relación entre el sentido del olfato y el gusto, que se combinan para dar una percepción del sabor. Por lo tanto, la olfación normal es necesaria para apreciar el sabor.

Interpretación

Pérdida del Sentido del Olfato (Anosmia) 1. Esto ocurre con mayor frecuencia debido a enfermedades nasales como el catarro, sinusitis, fiebre del heno 2. El traumatismo craneal puede producir estiramiento y lesión de las fribras del nervio olfatorio. Esta es la causa neurológica más común de anosmia 3. Los tumores de la fosa craneal anterior del lóbulo frontal 4. Meningitis crónica basal (tuberculosis, sífilis o neoplasia) 5. Síndrome de Kallman (anosmia, obesidad, hipogonadismo, defectos de la línea media) 6. Tabes dorsal 7. Hidrocefalia interna 8. Envejecimiento 9. Enfermedad de Alzheimer 10. Enfermedad de Parkinson

Fig. 8.7: Anatomía del nervio olfatorio

11. Corea de Huntington 12. Síndrome de Down.

La anosmia unilateral es un signo para la localización de lesiones con efecto de masa localizadas en la porción basal del lóbulo frontal, como en el caso de un meningioma u otra tumoración en esta localización. Aumento de la Agudeza Olfativa (Hiperosmia) 1. A veces es una característica de la fase premonitoria de la migraña 2. Enfermedad de Addison 3. Hiperemesis gravídica 4. Mucoviscidosis 5. Envenenamiento por estricnina.

448  Manual Práctico de Medicina Algunas Características Comunes de las Sensaciones del Olfato y el Gusto

Olfación

Las fibras olfatorias no se relevan en el tálamo Las infecciones bacterianas y virales pueden causar pérdida de la olfación Las toxinas (sustancias químicas tóxicas), los fármacos que afectan la renovación celular y la irradiación afectan el olfato Las anomalías de la secreción mucosa en la que se impregnan los cilios olfatorios puede resultar en disminución de la olfación El zinc y la terapia vitamínica puede mejorar el olfato

Gusto Sólo una parte de las fibras gustativas se relevan en el tálamo La colonización bacteriana de los poros gustativos conduce a la pérdida del sentido del gusto Las toxinas (metales pesados), los fármacos que afectan la renovación celular y la irradiación afectan la sensación del gusto Las anomalías del medio salival en las que los receptores del gusto son impregnados puedenconduciralapérdida del sentido del gusto El zinc y la terapia vitamínica puede mejorar la sensación del gusto

Perversión del Olfato (Parosmia) 1. Se observa durante la recuperación parcial de la anosmia traumática 2. Infección nasal severa 3. Ingestión de fármacos (fenitoína) 4. Psicológica. Mal Olor (Cacosmia) Esto se dice que está presente cuando el paciente percibe olores desagradables en la ausencia de un estímulo. Se ve en las infecciones graves de las vías respiratorias superiores y en la rinitis atrófica. Alucinaciones Olfatorias Por lo general son de naturaleza desagradable y características de la epilepsia, produciéndose en la circunvolución unciforme del lóbulo temporal. También se pueden producir en la psicosis.

Segundo Nervio Craneal (Nervio Óptico)

Este nervio integra el sentido de la visión. El examen de este nervio se compone de las pruebas de 1. Agudeza visual 2. Campos visuales 3. Percepción del color 4. Respuestas pupilares 5. Inspección de la cabeza del nervio óptico y del fondo de ojo mediante oftalmoscopia.

Prueba de Agudeza Visual

Es una medida de la eficacia de la visión macular o central y depende de lo intacto de esta parte de la retina y su

Fig. 8.8: Carta de Snellen

conexión nerviosa. Las lesiones en la retina periférica no afectan significativamente a la agudeza visual. Esto se hace para la visión de cerca y de lejos. La carta estándar de Snellen se utiliza para probar la visión de lejos. Cada ojo se prueba por separado a una distancia de seis metros. La agudeza se registra como una fracción. La agudeza visual normal es de 6/6 ó 20/20. La agudeza visual corregida de 20/60 bilateralmente constituye ceguera legal. Si la agudeza visual está severamente deprimida, se debe probar contando con los dedos, moviendo la mano y percibiendo la luz (Fig. 8.8). La carta tipo Jaegar se mantiene a una distancia de un pie desde el ojo del paciente; se utiliza para probar la visión de cerca de cada ojo. 1. 2. 3. 4.

Causas de la Disminución de la Agudeza Visual Papilitis Neuritis retrobulbar Errores de refracción a. Miopía b. Presbicia c. Astigmatismo Trastornos primarios oculares a. Iridociclitis b. Opacidades corneales c. Cataratas d. Opacidades vítreas e. Desprendimiento de retina f. Glaucoma.

Sistema Nervioso  449 do, está cubierto. Se le pide al paciente que no mueva la cabeza o cambie su mirada. El examinador mueve su dedo, lo mantiene a mitad del camino entre él y el paciente desde la periferia hacia el centro en la dirección temporal, nasal, superior e inferior. Por este método, los defectos aproximados en los campos visuales se pueden llevar a cabo.

Fig. 8.9: Método de confrontación

La pérdida de agudeza visual comúnmente se debe a los errores de refracción del ojo, cataratas, opacidades del vítreo y de la córnea. Prueba del agujero o Estenopéico: Es útil para detectar si la visión es pobre debido a un error de refracción o enfermedad del globo ocular o la vía visual. Si el paciente es capaz de ver mejor a través de un agujero estenopéico entonces el paciente probablemente tiene error de refracción. La agudeza visual no se ve afectada en las lesiones posteriores al quiasma óptico, excepto en la ceguera cortical.

Examen de los campos visuales

El alcance total de la visión observada mientras se visualiza un objeto se conoce como campo visual. El campo visual está limitado por el área de la retina y por los márgenes de la órbita, la nariz y la mejilla. El campo visual normal utilizando un objeto de 5 mm es de aproximadamente 100° temporal, 60° nasal, 60° superior y 75° inferior. La contracción concéntrica del campo visual binocular a menos de 10° constituye ceguera legal. Método de confrontación: Este método es útil para probar el campo de visión periférico (Fig. 8.9). El examinador debe tener un campo visual normal, de manera que los defectos de campo presentes en el paciente se detectan mediante la comparación de su campo de visión con la del examinador. El examinador está sentado a un metro de distancia del paciente. Primero ambos ojos se examinan al mismo tiempo y luego cada ojo por separado. La prueba se realiza pidiendo al paciente que fije la mirada en los ojos del examinador (ojo derecho del paciente se fija en el ojo izquierdo del examinador y viceversa). El ojo que no se está examinan-

Prueba del punto rojo: Se establece el campo central mediante el uso de un sombrero de puntos rojos. La prueba se lleva a cabo como en el método de confrontación. El área central de la visión deteriorada (escotoma central) puede detectarse por este método. Esta prueba también determina el tamaño de la mancha ciega fisiológica. Se utiliza un sombrero de puntos rojos para examinar el campo de visión central debido a que la mácula, que es la zona para percibir el campo de visión central, contiene una gran cantidad de conos, que a su vez perciben los objetos de color (especialmente rojo) mejor que el blanco. Perimetría: Este inspecciona el campo de visión monocular, por ejemplo, el perímetro de Goldmann utilizado para trazar el campo visual del paciente en la pantalla de Bjerrum. Es el método más preciso para examinar el campo de visión. Perimetría automatizada: La perimetría automatizada utiliza una computadora para programar secuencias del campo visual. Estas proporcionan pruebas repetitivas exactas a través de un procedimiento de selección de las pruebas del campo visual. Son más sensibles que la perimetría manual y siempre se reproducen. Cambios en el Campo Visual (Fig. 8.10) 1. Escotoma central Es la pérdida de visión limitada al campo de visión central. El escotoma central unilateral se debe comúnmente a la desmielinización del nervio óptico (esclerosis múltiple) y las enfermedades de la coroides o la retina y el escotoma bilateral se debe a causas tóxicas como el alcoholismo, deficiencia de vitamina B12. 2. Hemianopsia Es la pérdida de visión en la mitad del campo visual. a. Hemianopsia homónima: Es la pérdida del campo de visión nasal en un ojo y el campo de visión temporal en el otro ojo. b. Hemianopsia heterónima: Es la pérdida del campo de visión nasal o temporal de ambos ojos. c. Hemianopsia incongruente: El esquema de la pérdida del campo visual en ambos ojos es diferente, por ejemplo, lesiones del tracto óptico, o quiasma (lesiones pre-geniculadas)

450  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.10: Defectos del campo visual

Se ha encontrado que las lesiones del cuerpo geniculado lateral producen defectos incongruentes en forma de cuña pero cuando la etiología es isquémica, el defecto es generalmente congruente. d. Hemianopsia congruente: El esquema de la pérdida del campo visual en ambos ojos es similar, por ejemplo, lesiones de la radiación óptica (lesiones post-geniculadas). La lesión de la radiación óptica cerca de la corteza calcarina en el lóbulo occipital produce hemianopsia congruente, a medida que las fibras de la radiación óptica están estrechamente empaquetadas. e. Hemianopsia bitemporal: Esta es producida por lesiones del quiasma óptico causadas por un tumor de la glándula pituitaria o silla turca o por una lesión inflamatoria o traumática del quiasma óptico. Esto puede ocurrir en el 80% de las personas en las que las fibras nasales en la silla turca se ven afectadas. En el 10%, la decusación puede estar pre-fijada, cuando una lesión en la silla turca puede causar una lesión del tracto óptico. En el otro 10% en los que la decusación puede estar post-fijada, la lesión anterior puede implicar el nervio óptico. Los defectos de las lesiones quiasmáticas son producidos por las siguientes condiciones:



1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Tumores hipofisarios Craneofaringioma Meningioma Glioma quiasmático Distensión del tercer ventrículo (hidrocefalia) Aneurisma de la carótida interna Mucocele del seno esfenoidal Meningitis granulomatosa (tuberculosis, sífilis, sarcoidosis) 9) traumatismo craneoencefálico 10) Isquemia.

La compresión del quiasma óptico en la línea media produce hemianopsia bitemporal, junto con la pérdida progresiva de la agudeza visual. La compresión del quiasma óptico en la cara lateral en ambos lados produce hemianopsia binasal (ejemplo: compresión aterosclerótica por la carótida interna o arterias cerebrales anteriores). La presión sobre el quiasma óptico desde abajo provoca cuadrantanopsia superior bilateral temporal (ejemplo: en las primeras etapas del tumor pituitario). La presión sobre el quiasma óptico desde arriba produce cuadrantanopsia bilateral temporal inferior (ejemplo: distensión del tercer ventrículo como ocurre en la hidrocefalia en la fase temprana).

Sistema Nervioso  451

Visión cromática (de color)

Fig. 8.11: Hemianopsia altitudinal

f. Hemianopsia por falta de atención: Es un ejemplo de la negligencia perceptiva. Se presenta en pacientes que tienen una lesión en el lóbulo parietal, donde los pacientes dejan de percibir un objeto en una mitad del campo visual cuando se presentan simultáneamente y de forma bilateral. g. Cuadrantanopsia: La cuadrantanopsia superior e inferior significa pérdida del campo visual de los cuadrantes superior e inferior, respectivamente. En las lesiones del lóbulo temporal, la afección de la radiación óptica provoca cuadrantanopsia superior. En las lesiones del lóbulo parietal, la afección de la radiación óptica provoca cuadrantanopsia inferior.

Los colores primarios son rojo, verde y azul. El color azul tiene el máximo campo de visión. La visión de color se examina mediante el uso de placas pseudo-isocromáticas (carta de Ishihara) (Fig. 8.12). La anomalía más común de la visión de color son los diferentes tipos de deficiencia hereditaria rojo-verde ligada al sexo como condición recesiva. Los defectos adquiridos de la visión de color se producen en la enfermedades macular y del nervio óptico, y debido a ciertos fármacos, por ejemplo, etambutol, cloroquina.

La hemianopsia con preservación macular se ve en la lesión de la corteza calcarina. h. Hemianopsia altitudinal: Se debe a la lesión parcial del suministro de sangre al nervio óptico como en los eventos vasculares o traumatismos (Fig. 8.11). 3. Constricción concéntrica del campo visual Se presenta en papiledema de larga evolución, lesión bilateral de la corteza visual, retinitis pigmentosa, y en la histeria.

Pérdida Visual Monocular • • • • • • • • •

Neuritis óptica Viral (infancia) Esclerosis múltiple Viru Epstein-Barr Post-infeccioso Sinusitis esfenoidal Isquemia – Arteritis de células gigantes Tumor orbital Oclusión vascular – Arterial/Venoso

• • • • • • • •

Compresión quiasmática Hipertensión endocraneal Tóxico – alcohol metílico Trastornos infiltrativos Malignidad Linfoma Leucemia Atrofia óptica de Leber

Pérdida de Visión Binocular

Fig. 8.12: Carta de Ishihara

Prueba de Balanceo de Luz para defecto pupilar aferente (Nervio Óptico)

Este examen se realiza para detectar una lesión en la vía aferente, es decir nervio óptico. En esta prueba, una luz brillante se pasa de un ojo al otro alternativamente. El ojo con lesión del nervio óptico mostrará un reflejo positivo de luz consensual, pero no mostrará un reflejo positivo a la luz directa. Por lo tanto, la pupila afectada comienza a dilatarse cuando la luz directa se proyecta en ese ojo (pupila de Marcus Gunn).

Inspección de la Cabeza del Nervio Óptico y del Fondo de Ojo mediante Oftalmoscopía (Fig. 8.13)

452  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.13: Oftalmoscopia

b. La superficie del disco se eleva por encima del plano de la retina. c. Congestión venosa y edema peripapilar. d. Hemorragias en forma de llama y exudados algodonosos. e. Pliegues alrededor de la mácula. 3. Edema de papila crónico. a. La escavación central permanece obliterada. b. Hemorragias y exudados se resuelven gradualmente. 4. Edema de papila atrófico. a. Vasos retinianos se atenúan con revestimiento perivasular. b. Aspecto blanco sucio del disco óptico debido a gliosis reactiva (atrofia óptica secundaria). Causas de Edema de Papila (Papiledema)

A. Edema de Papila (papiledema) Es el edema de la papila óptica > 3 dioptrías (Fig. 8.14).

Fig. 8.14: Edema de Papila

Hay 4 etapas de edema de papila. 1. Edema de papila temprano a. Primer cambio es el borramiento del borde superior e inferior del disco b. Hiperemia del disco y dilatación de los capilares. c. Ausencia de pulsaciones espontáneas venosas. d. Hemorragias en astilla en o justo por el margen del disco. e. Se conserva la escavación óptica. 2. Edema de papila establecido. a. El margen del disco es indistinto y la escavación central está obliterada.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Aumento de la presión endocraneal: a. Tumores cerebrales b. Absceso cerebral c. Meningoencefalitis d. Hidrocefalia e. Edema cerebral, hemorragia, hematoma. Causas venosas: a. Oclusión de la vena central de la retina b. Trombosis del seno cavernoso c. Obstrucción de la vena central de la retina. Causas arteriales: a. Hipertensión b. Vasculitis. Hematológicos: a. Anemia b. Policitemia. Endocrino y metabólico: a. Hipoparatiroidismo b. Enfermedad de Graves con exoftalmos severo c. Hipercapnia. Daño al nervio óptico: a. Toxinas (metanol, plomo) b. Síndrome de Foster-Kennedy (tumor cerca de un agujero óptico que conduce a la atrofia óptica de ese lado y papiledema contralateral de papila en el otro lado). 7. Infiltración del disco óptico: a. Sarcoidosis b. Glioma c. Leucemia d. Linfomas. 8. Debido a la elevación de las proteínas del LCR: a. Síndrome de Guillain-Barré b. Tumores de la médula espinal c. Post-hemorragia subaracnoidea d. Post-meningitis

Sistema Nervioso  453 9. Pseudotumor cerebri: Esto es generalmente una condición idiopática que afecta especialmente a las mujeres jóvenes y obesas, que presentan características de hipertensión endocraneal (dolor de cabeza, papiledema y parálisis del sexto nervio). Estas pueden ser tratadas con esteroides o con derivación ventrículo-peritoneal. Drogas que causan pseudotumor cerebri a. Ácido nalidíxico b. Amiodarona c. Glucocorticoides d. Hipervitaminosis A e. Píldoras anticonceptivas orales f. Tetraciclinas. Papiledema debido a tumores intracraneales • Papiledema es común en los tumores de la fosa posterior y se produce en tumores tempranos del cerebelo y el cuarto ventrículo. • Papiledema es poco común en los tumores del lóbulo frontal, lóbulo temporal, regiones subcorticales y pontocerebeloso, y también en tumores del ángulo cerebelo-pontino. Pseudo-papiledema En esta condición, existe una elevación del disco óptico, pero hay ausencia de congestión venosa o edema y proliferación capilar alrededor del margen del disco. Es debido a anomalías congénitas del disco que dan lugar a inflamación aparente mas que a un edema verdadero de disco. Pueden visualizarse las escavaciones ópticas pequeñas/ausentes, ramificación anormal de los vasos retinianos principales y excrecencias calcificadas. Causas 1. Hipermetropía (debido al mayor depósito de mielina por delante de la lámina cribosa). 2. Deposición hialina congénita en el disco óptico. 3. Fibras nerviosas mielinizadas 4. Drusas del nervio óptico 5. Opacidad en el medio (esclerosis nuclear).



b. c. d. e.

Trauma Neuropatía tóxica (ambliopías tóxicas) Sífilis Neoplasias (tumores selar/paraselar)

Fig. 8.15: Atrofia óptica primaria

2. Atrofia óptica secundaria La atrofia óptica secundaria se caracteriza por la degeneración marcada de las fibras del nervio óptico con la proliferación excesiva de tejido glial. Toda la arquitectura de la cabeza del nervio óptico se pierde dando lugar a márgenes del disco poco definidos (Fig. 8.16). a. Papilitis b. Papiledema c. Lesiones vasculares. 3. Atrofia óptica consecutiva (consecutiva a enfermedades de la retina)

Fig. 8.16: Atrofia óptica secundaria

La pérdida transitoria de la visión, mientras se estira o se dobla hacia delante en la presencia del edema papilar se debe a la compresión de la arteria central de la retina y es una indicación para la eliminación urgente de la causa subyacente del edema papilar. B. Atrofia Óptica Causas de Atrofia Óptica 1. Atrofia Óptica Primaria (simple) La atrofia óptica primaria se caracteriza por la degeneración ordenada de fibras ópticas y se sustituye por columnas de tejido glial sin ninguna alteración en la arquitectura de la cabeza del nervio óptico (Fig. 8.15). a. Neuritis retrobulbar



a. b. c. d.

Degeneración cerebro macular Retinopatía tóxica (quinina) Retinitis pigmentosa (Fig. 8.17). Infarto retiniano (obstrucción de la arteria central de la retina) e. Coriorretinitis difusa f. Foto-coagulación amplia.

454  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.17: Retinitis pigmentosa

Clasificación Etiológica de la Atrofia Óptica a. Hereditario Congénita o infantil 1. Hereditario recesivo tipo infantil (pérdida visual profunda) 2. Hereditario dominante tipo infantil (no ceguera) Atrofia óptica de Leber Ataxia de Friedreich Ataxia de Marie Atrofia óptica hereditaria de Behr Lipidosis (degeneración cerebromacular). b. Consecutivo Coriorretinitis Degeneración retiniana pigmentaria Degeneración cerebromacular Foto-coagulación extensa Retinopatía tóxica (quinina) Degeneración coriorretiniana miópica. c. Circulatorio Oclusión de la arteria central de la retina (Figs. 8.18 y 8.19) Enfermedad de la arteria carótida Arteritis craneal Post-hemorrágica (Hge GI).

Fig. 8.19: Oclusión de la vena central de retina

e. f. g.

Diabetes mellitus juvenil Ambliopía nutricional. Ambliopía tóxica Etambutol Sulfonamidas Cloranfenicol INH Arsénico Estreptomicina Plomo. Enfermedades del SNC Esclerosis múltiple Enfermedad de Devic Herpes zoster Enfermedad de Charcot-Marie Tooth Tabes dorsal/GPI. Presión o tracción atrófica Glaucoma (Fig. 8.20) Papiledema Tumores del nervio óptico Aracnoiditis Exoftalmos Aneurisma.

Fig. 8.18: Oclusión de la arteria central de retina

d. Metabólico Oftalmopatía tiroidea Fibrosis quística

Fig. 8.20: Disco óptico glaucomatoso con atrofia secundaria

Sistema Nervioso  455 h. Post-inflamatoria Neuritis óptica Perineuritis (post-meningitis, celulitis orbitaria). C. Papilitis Es el edema de la papila óptica < 3 dioptrías. Es una afección dolorosa de los ojos. El paciente experimenta dolor en el ojo al mover el globo ocular afectado y hay una pérdida súbita de la agudeza visual. Diferencia entre Papiledema y Papilitis

Papilitis

Papiledema

Condición dolorosa Escotoma central Puede presentarse pérdida súbita de la visión Edema del disco < 3 dioptrías Debido a desmielinización Esteroides (prednisolona 60 mg por día puede acortar el curso de la enfermedad)

Indolora Constricción periférica del campo visual Sin pérdida de la visión Edema del disco > 3 dioptrías Causas mencionadas anteriormente Tratar la causa subyacente

D. Neuritis Retrobulbar El disco óptico es normal aunque el paciente sea ciego. El medio de los ojos también es normal. “Ni el médico ni el paciente ve nada”.

E. Examen de la Mácula Las anomalías de la mácula que se pueden presentar son 1. “Abanico” macular (extensión del edema del disco óptico a la mácula) 2. Hemorragia macular (hipertensión) 3. Mancha rojo cereza (oclusión de la arteria central de la retina, enfermedad de Tay-Sachs). Amaurosis fugaz: Es una ceguera monocular transitoria, que dura unos pocos segundos y de vez en cuando por unas horas. Causas 1. Migraña 2. Microembolismo de la arteria central de la retina con émbolos de plaquetas o colesterol de la arteria carótida ipsilateral 3. Idiopática.

Nervios Craneales Oculomotor (III), Troclear (IV) y Abducens o Motor Ocular Externo (VI) Estos tres nervios y su conexión central generalmente se consideran juntos, ya que funcionan como una unidad fisiológica en el control de los movimientos oculares (Fig. 8.21).

Características de Atrofia Óptica Primaria, Secundaria y Consecutiva Características



Primaria

Similar al papel blanco Disco Margen Corte limpio escavación fisiológica Bien visualizada Lámina cribosa Prominente Vasos en y alrededor del disco Se ven mínimamente en el (normalmente se ven 9-10 vasos) disco (signo de Kestenbaum) Fondo de ojo periférico Normal; vasos normales

Secundaria Gris blanco Borroso Llena No se visualiza Revestimiento de los vasos cercanos al disco Cambios en los vasos (se pueden visualizar hemorra- gias y exudados)

Consecutiva Cera pálido Normal Presente No se visualiza Vasos atenuados Alterado (pigmento/ degeneración)

Aspectos Clínicos de los Nervios Craneales III, IV y VI Nombre

Músculo inervado

Movimientos oculares

Otras funciones

Oculomotor (III) Recto superior Elevación (en abducción) Elevación del párpado superior Recto inferior Depresión Constricción pupilar Recto interno Aducción Músculo ciliar Oblicuo inferior Elevación (en aducción) Troclear (IV) Oblicuo superior Depresión (en aducción) Abducens (VI) Recto externo Abducción

Signos de lesión Ptosis (puede ser bilateral en la lesión nuclear); pupilas dilatadas; abducción ocular (estrabismo divergente); el RS contralateral, OI ipsilateral y RI están afectados Diplopía oblicua al mirar hacia abajo y adentro; intorsión de los vasos conjuntivales en acción del músculo OS Diplopía horizontal al mirar al lado; estrabismo convergente

456  Manual Práctico de Medicina • En la posición de abducción, los rectos son los ascensores puros o depresores. En la posición de aducción, los oblicuos son los ascensores puros o depresores. • Los oblicuos, debido a su colocación oblicua, tienen una acción opuesta (OS causa depresión y OI provoca la elevación del globo ocular). • El oblicuo superior y recto superior son rotadores internos (superiores = rotadores internos). • El oblicuo inferior y recto inferior son rotadores externos (inferiores = rotadores externos).

Signo de Pseudo-von Grafe Fig. 8.21: Núcleos del oculomotor y sus conexiones

Peculiaridades Anatómicas

El complejo nuclear oculomotor está situado en el mesencéfalo a nivel del colículo superior. Consiste en un núcleo impar y cuatro pares de columnas nucleares. La columna impar constituye el núcleo de Edinger-Westphal y el subnúcleo para el elevador del párpado superior. Los núcleos pares constituyen los subnúcleos para los rectos superior, inferior y medial y oblicuo inferior. El nervio troclear pasa posteriormente y las fibras de los núcleos troclear derecho e izquierdo decusan en el dorso del mesencéfalo. Este es el único nervio craneal que emerge dorsalmente del tallo cerebral. El núcleo troclear izquierdo envía fibras al músculo oblicuo superior derecho, y viceversa. El nervio abducens tiene un curso intracraneal muy largo y suministra al músculo recto lateral. Debido a su largo trayecto intracraneal, se ve afectado en condiciones que producen hipertensión endocraneal, produciendo de este modo una señal localizadora falsa. Músculos Oculares Externos y Sus Acciones (Fig. 8.22) Hacia arriba a la Hacia arriba izquierda

Hacia arriba a la derecha

RS izquierdo RS izq y der OI derecho OI izq y der A la izquierda Recto RI izquierdo Contracción gene- RM derecho ral de todos los músculos extra oculares Hacia abajo a la Hacia abajo izquierda RI izquierdo RI izq y der OS derecho OS izq y der

RS derecho OI izquierdo A la derecha RI derecho RM izquierdo Hacia abajo a la derecha RI derecho OS izquierdo

• Los ojos se mueven normalmente 30° hacia arriba y 50° hacia abajo, 50° medialmente y 50° lateralmente. • Los rectos son los aductores y los oblicuos son los abductores, además de sus respectivas acciones.

Este signo se produce como resultado de la regeneración aberrante del III nervio y puede ocurrir después de un traumatismo, aneurisma, parálisis congénita del III nervio o migraña. Los signos clínicos incluyen movimiento anormal del párpado superior (elevación del párpado) en el intento de aducción/depresión ipsilateral del ojo. Habrá depresión del párpado al intentar la abducción del globo ocular.

Evaluación de los Nervios Craneales III, IV y VI Inspección de los Ojos

1. Tamaño de las Fisuras Palpebrales Buscar el estrechamiento de las fisuras palpebrales (Ptosis). La ptosis puede ser congénita o adquirida, unilateral o bilateral, parcial o completa. Ptosis congénita: Es debido a la hipoplasia congénita bilateral de los núcleos del tercer nervio, y da lugar a ptosis bilateral. Ptosis adquirida: La ptosis adquirida puede ser unilateral o bilateral. Causas de Ptosis Unilateral a. Lesión del tercer nervio i. Compresión del tercer nervio por los uncus del lóbulo temporal durante herniación cerebral ii. Compresión del tercer nervio por aneurisma de la arteria comunicante posterior, arteria cerebral posterior, o arteria carótida interna iii. Trombosis del seno cavernoso (por lo general los nervios craneales cuarto y sexto también están involucrados) iv. Parálisis del tercer nervio puede ocurrir sin la participación de las fibras pupilares en las siguientes condiciones: • Diabetes mellitus • Hipertensión

Sistema Nervioso  457

Fig. 8.22: Movimientos oculares y acciones de los músculos oculares individuales

• Aterosclerosis • Enfermedad vascular del colágeno. NB: Las fibras pupilares se encuentran periféricamente en el nervio óptico. Así que en las lesiones compresivas hay pérdida pupilar temprana y en las lesiones isquémicas hay preservación pupilar. b. Lesión de la vía simpática cervical (síndrome de Horner) c. Trauma d. Lesiones del párpado superior.

Causas de Ptosis Bilateral a. b. c. d.

Miopatías Miastenia gravis Síndrome de Horner bilateral Ptosis bilateral se presenta cuando existe una lesión del núcleo del tercer nervio, inervando al elevador del párpado superior en el mesencéfalo medio (como un único núcleo en el mesencéfalo medio inerva al elevador del párpado superior de ambos ojos) e. Mordida de serpiente f. Botulismo.

458  Manual Práctico de Medicina Ptosis Parcial Esto ocurre con lesión de la vía simpática cervical (síndrome de Horner), debido a la debilidad de los músculos del tarso, inervado por los nervios simpáticos cervicales. Los párpados superiores sin embargo se pueden elevar voluntariamente. Ptosis Completa Esto ocurre con las lesiones del tercer nervio debido a la parálisis del músculo elevador del párpado superior, inervado por el tercer nervio. El paciente no es capaz de abrir voluntariamente el ojo afectado. 2. Tamaño de las Pupilas El tamaño normal de la pupila varía de 3 a 5 mm. Las pupilas < 3 mm de tamaño en condiciones normales de iluminación se llaman mióticas y la pupilas > 5 mm se denominan midriáticas. La pupila en forma de cabeza de alfiler se dice que está presente cuando el tamaño pupilar es menor o igual a 1 mm. Causas de Miosis a. b. c. d.

Vejez Síndrome de Horner Drogas o toxinas • Neostigmina • Morfina • Intoxicación por organofosforados Hemorragia pontina.

Causas de Midriasis a. Infancia b. Lesión del tercer par craneal (lesión del mesencéfalo medio) c. Drogas como la atropina y la petidina d. Ceguera debido al daño del nervio óptico (atrofia óptica).

Fig. 8.23: Vía del reflejo luminoso

El reflejo luminoso directo se provoca preferiblemente en una habitación oscura y pidiendo al paciente que mire a una distancia (con el fin de evitar el reflejo de acomodación). Una luz brillante se dirige entonces a los ojos del paciente desde los lados, de una en una, y se observa una contracción enérgica de la pupila. El reflejo luminoso consensual se produce al poner una división entre los dos ojos. La fuente de luz se dirige a un ojo y el reflejo luminoso consensual se observa en el otro ojo. El reflejo consensual es exitable debido a la inervación bilateral del núcleo de Edinger-Westphal por las fibras que llevan el reflejo luminoso (Fig. 8.24).

Reflejos Pupilares a. Reflejo Luminoso Vía del reflejo luminoso: El reflejo de luz se realiza por la vía visual hasta las vías ópticas, después de lo cual las fibras que llevan este reflejo se transmiten al núcleo de Edinger-Westphal, bilateralmente, y desde aquí a través del ganglio ciliar al esfínter pupilar por los nervios ciliares (Fig. 8.23). Los reflejos de la luz directa y consensual deben ser evaluados.

Fig. 8.24: Evaluación del reflejo luminoso consensual

b. Reacción a la Acomodación Vía del reflejo de acomodación: El estímulo aferente de este reflejo es llevado desde la retina a través del nervio óptico, tracto y radiación a la corteza calcarina del lóbulo

Sistema Nervioso  459 1. Diplopía monocular: En esta condición, se produce diplopía en un solo ojo. Causas de diplopía monocular a. Ectopia lentis b. Astigmatismo c. Opacidad del cristalino d. Opacidades corneales e. Opacidades vítreas. La diplopía monocular es siempre histérica si el medio es claro.

Fig. 8.25: Evaluación del reflejo de acomodación

occipital. A partir de aquí, las fibras pasan al lóbulo frontal y desde aquí las fibras corticobulbares van al núcleo del tercer par (núcleo del recto interno y el núcleo de Edinger-Westphal). La estimulación de estos núcleos resulta en el reflejo de acomodación. Este reflejo se compone de aducción (convergencia) de los ojos cuando el paciente mira un objeto cercano, acompañado por la constricción pupilar (Fig. 8.25). Pupila de Argyll-Robertson (reflejo luminoso ausente y reflejo de acomodación conservado) i. Sífilis ii. Diabetes mellitus iii. Polineuropatía alcohólica iv. Polineuropatía hipertrófica v. Tumores de la región pineal (parálisis asociada con mirada ascendente). Pupila Argyll-Robertson invertida (reflejo de acomodación ausente y reflejo luminoso conservado) i. Difteria ii. Parkinsonismo (postencefalítico) iii. Diabetes mellitus.

Movimientos Oculares

Los movimientos oculares se evalúan pidiendo al paciente que mire en diferentes direcciones. Luego se le pide que siga un objeto sostenido a 60 cm del ojo del paciente, que se mueve en diferentes direcciones, para probar los diferentes músculos oculares. Se instruye al paciente a que siga el objeto en movimiento con los ojos y que no mueva la cabeza. Diplopía Esto significa visión doble. Puede ser diplopía monocular o diplopía binocular.

2. Diplopía binocular: En esta condición, la diplopía se produce sólo cuando ambos ojos están abiertos. Es debido a la debilidad de los músculos extraoculares del ojo. El movimiento defectuoso del ojo afectado resulta en la imagen del objeto cayendo en dos puntos diferentes en las retinas de ambos ojos. En la diplopía binocular se forman dos imágenes, una real y otra falsa. La imagen real está más cercana al ojo y es distinta, mientras que la imagen falsa está más alejada del ojo y es indistinta. Prueba de lente rojo: Este examen se realiza para detectar el ojo afectado en pacientes con diplopía. Un vidrio rojo se coloca sobre cada ojo, uno a la vez, y se le pide al paciente que mire un objeto, colocado en la dirección que produce diplopía en ambos ojos. Cuando el cristal rojo se coloca sobre el ojo normal, el paciente visualiza la verdadera imagen en rojo. Cuando el cristal rojo se coloca sobre el ojo afectado, el paciente visualiza la imagen falsa en rojo. La diplopía cruzada ocurre con la parálisis de los músculos aductores. Se ve en la parálisis de los músculos recto interno, recto superior y recto inferior. La diplopía no cruzada se produce con la parálisis del músculo abductor. Se ve en la parálisis del músculo recto externo, oblicuo superior y oblicuo inferior.

Estrabismo o Bizquera

Es una anormalidad de movimiento ocular, en la que el eje visual no se encuentra en el punto de fijación (Fig. 8.26). Hay dos tipos de estrabismo: 1. Estrabismo paralítico 2. Estrabismo concomitante. Desviación primaria: La desviación del eje del ojo afectado con la del paralelismo del ojo normal se denomina desviación primaria. Desviación secundaria: Si al paciente se le pide fijar un objeto en una dirección que requiera la acción del músculo afectado y al mismo tiempo se le impide ver con su ojo normal, este último se desvía demasiado lejos de la dirección requerida. Esto se denomina desviación secundaria,

460  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.26: Parálisis del recto lateral izquierdo

Diferencias entre Estrabismo Concomitante y Estrabismo Paralítico



Estrabismo concomitante

Comienza en la primera infancia El movimiento del ojo, evaluado individualmente, es completo en todas las direcciones La diplopía casi nunca es un síntoma Las desviaciones primarias y secundarias son iguales El ojo desviado por lo general tiene una visión defectuosa

Estrabismo paralítico Adquirida más tarde en la vida El movimiento del ojo afectado está limitado en la dirección de la acción del músculo paralizado La diplopía siempre es un síntoma La desviación secundaria es mayor que la desviación primaria No existe visión defectuosa

2. Vía parietal y temporo-mesencefálica-pontina: Esta vía tiene que ver con los movimientos oculares de persecución. Esta vía se origina en el lóbulo parietal posterior y surco adyacentes temporal superior y lóbulo temporal anterior. Las fibras descienden unilateralmente en el puente para unirse al fascículo longitudinal medial a nivel del núcleo del sexto nervio. La lesión de la neurona motora superior de los nervios craneales III, IV y VI conduce a parálisis de la mirada conjugada. La parálisis de la mirada conjugada lateral se encuentra con una lesión de la FRPP. La parálisis de la mirada hacia arriba conjugada se encuentra con una lesión del mesencéfalo medio en el nivel del colículo superior. La parálisis de la mirada hacia abajo conjugada se encuentra con lesión del mesencéfalo medio en el nivel del colículo inferior y del tallo cerebral inferior.

Lesiones Internucleares

El Fascículo Longitudinal Medial (FLM) conecta al núcleo ipsilateral del tercer nervio con el núcleo contralateral del VI nervio. La oftalmoplejía internuclear es el resultado de lesiones en el fascículo longitudinal medial. Se caracteriza clínicamente por la insuficiencia de la aducción ocular en el lado de la lesión del FML y una leve debilidad de la abducción con nistagmo en el lado contralateral (Fig. 8.27).

y se debe al incremento del esfuerzo provocado por el intento del paciente de mover el ojo afectado.

Lesiones (Supranucleares) de la Neurona Motora Superior

Vía Supranuclear Los nervios craneales tercero, cuarto y sexto tienen dos vías supranucleares. 1. Vía Fronto-mesencefálica-pontina: Esta vía tiene que ver con los movimientos oculares voluntarios conjugados (movimientos sacádicos). Esta vía se origina en el campo visual frontal en la circunvolución contralateral frontal media (área 8 de Brodmann). La estimulación de esta zona da lugar a la desviación conjugada de los ojos al lado opuesto. La vía de la corteza frontal desciende a través de la corona radiada, cápsula interna, y pedúnculo cerebral, decusa a nivel de la protuberancia, y desciende para hacer sinapsis en la Formación Reticular Paramediana Pontina (FRPP) contralateral.

Fig. 8.27: Conexiones internucleares a. Oftalmoplejía internuclear derecha b. Interconexión entre los núcleos de los pares cranelaes III, IV y VI con la FRPP vía FLM.

Sistema Nervioso  461 Oftalmoplejía internuclear anterior o superior: Además de las características anteriores, hay una convergencia defectuosa en el lado ipsilateral. La lesión se encuentra cerca del mesencéfalo. Oftalmoplejía internuclear posterior o inferior: Es similar a la oftalmoplejía internuclear. Pero la convergencia está a salvo. La lesión está cerca de la protuberancia. Síndrome uno y medio: Lesión del FRPP en combinación con la lesión del FLM es la causa para el síndrome de 1½. Hay una falta total de movimiento horizontal en el ojo ipsilateral mientras que en el ojo contralateral sólo existe una posible abducción débil. La oftalmoplejía internuclear es un signo común en el infarto y la esclerosis múltiple (EM). Cuando está presente bilateralmente, es patognomónico de EM.

Nistagmo

Es una perturbación del movimiento ocular caracterizado por oscilación involuntaria, conjugada, a menudo rítmica de los ojos. Fisiopatología del Nistagmo La postura de los ojos está influenciada por muchos factores reflejos, el más importante de los cuales son impulsos derivados de (1) retina (2) laberinto, y (3) cuello. Todos estos impulsos van al núcleo vestibular y desde allí hasta el cerebelo y la corteza. La interferencia en cualquier lugar de esta vía puede causar nistagmo. El nistagmo por lo tanto, puede deberse a 1. Impulsos defectuosos o anormales de la retina 2. Enfermedad o disfunción de los laberintos, núcleos vestibulares o conexión en el tallo cerebral 3. Lesiones de la médula espinal cervical 4. Lesiones que involucran las vías centrales que controlan la postura ocular 5. Etiología congénita y desconocida 6. Tóxico 7. Puede ser imitado voluntariamente. Tipos de Nistagmo 1. Nistagmo pendular: Oscilaciones horizontales rápidas a cada lado de la línea media, de igual amplitud, visto en la mirada hacia el frente. Causas: Defectos visuales de la infancia (alteraciones maculares, coriorretinitis, albinismo, miopía infatil alta, opacidades en el medio ocular, retinitis pigmentosa). 2. Nistagmo espasmódico: Oscilaciones oculares de amplitud desigual, con derivación lenta en una dirección y movimiento rápido de corrección en la otra, la fase rápida determinando la dirección del nistagmo.

Clasificación del Nistagmo Espasmódico Grado I: Nistagmo con fase rápida hacia la izquierda, mirando solamente hacia la izquierda. Grado II: Nistagmo con fase rápida hacia la izquierda, mirando al frente. Grado III: Nistagmo con fase rápida hacia la izquierda, mirando hacia la derecha. Tipos y Causas de Nistagmo Espasmódico 1. Nistagmo horizontal: Es un movimiento de un lado a otro del globo ocular en un plano horizontal. Se ve en las siguientes condiciones: a. Lesión del nervio vestibular b. Lesión de los núcleos vestibulares c. Lesión del fascículo longitudinal medial d. Lesiones del cerebelo (nistagmo hacia el lado de la lesión). 2. Nistagmo vertical: Se trata de un movimiento del globo ocular hacia arriba y hacia abajo en un plano vertical. Se ve en las siguientes condiciones que implican el tallo cerebral: a. Evento vascular cerebral b. Encefalitis c. Esclerosis múltiple d. Siringobulbia. e. Drogas (anticonvulsivos, benzodiacepinas, barbitúricos) f. Encefalopatía de Wernicke. 3. Nistagmo rotatorio: Es un movimiento oscilatorio del globo ocular que es rotatorio en carácter. Se ve en trastornos laberínticos. Nistagmo horizontal Lesión cerebelosa (Máximo en la mirada hacia el lado de la lesión Nistagmo vertical Lesión del tallo cerebral Nistagmo rotatorio Lesión laberíntica (Máximo en mirada opuesta hacia el lado de la lesión) Esto no tiene siempre que ser el caso. 4. Nistagmo secundario a lesiones de la médula espinal: Se ve rara vez después de lesiones de la médula cervical. El nistagmo se atribuye a un defecto de transmisión de los impulsos aferentes. 5. Nistagmo optocinético: Está presente normalmente al ver objetos en movimiento (por ejemplo, un tambor giratorio rayado, o ver fuera de una ventana de un tren en movimiento). Está ausente en lesiones profundas del lóbulo parietal, cuando el tambor se gira hacia el lado de la lesión. Se suprime en el lado opuesto por una lesión en las circunvoluciones supramarginal y angular.

462  Manual Práctico de Medicina Diferenciación del Nistagmo Periférico y Central Signo o síntoma

Periférico (Laberíntico)

Dirección del nistagmo Nistagmo horizontal puro sin torsión Nistagmo vertical puro con torsión Fijación visual Causas comunes

Central (Tallo cerebral o cerebeloso)

Unidireccional; fase rápida opuesta a la lesión Poco común

Bidireccional o unidireccional Común

Nunca presente Inhibición del nistagmo Infección (Laberintitis), enfermedad de Meniere, isquemia, trauma, toxinas

Puede estar presente Sin inhibición Enfermedad vascular cerebral, enfermedad desmielinizante, neoplasmas

Lesiones Comunes que Afectan el III Par Craneal Sitio

Patología

Mesencéfalo Infarto Hemorragia Desmielinización Polígono de Willis Aneurisma de origen en la arteria comunicante posterior Seno cavernoso Aneurisma de la carótida interna Trombosis del seno Órbita Infarto del nervio, por ejemplo, diabetes; arteritis de células gigantes

Características clínicas

Puede o no afectar la pupila; puede ser bilateral; puede estar asociado con a) Temblor cerebeloso contralateral o rubral (síndrome de Claude) b) Hemiparesis contralateral (síndrome de Weber) c) Ambos (a) y (b) (síndrome de Benedict) d) Ambos (a) y (b) y parálisis de la mirada vertical (síndrome de Nothnagel) Participación temprana de la pupila; cefalea sobre el ojo afectado División oftálmica del nervio V así como participación de los nervios IV y VI; dolor y proptosis del ojo Pupila a menudo escatimada; puede ser doloroso

Lesiones Comunes que Afectan el IV Par Craneal

Sitio

Seno cavernoso Órbita Fisura orbitaria

Patología

Aneurisma de la carótida Trombosis Trauma Tumor, granuloma

Características clínicas

Usualmente se involucra la división oftálmica del V, II y VI nervios Parálisis oblicua superior Dolor ocular con participación del III y VI nervio

Lesiones Comunes que Afectan el VI Par Craneal

Sitio

Patología

Puente Ausencia congénita del núcleo (síndrome de Mobius) Infarto/Hemorragia (síndrome de Millard-Gubler) Orificio tentorial Compresión Meningioma Seno cavernoso Aneurisma carotideo Trombosis Órbita Infarto Tumor

Características clínicas

Parálisis ipsilateral de la mirada conjugada + debilidad facial Lesión de la MNI ipsilateral VI y VII y hemiplejía contralateral Puede ser secundario a presión intracraneal elevada como un signo de localización falso Usualmente involucra la división oftálmica del V, III y IV nervios. Puede ser secundario a diabetes o arteritis de células gigantes

Sistema Nervioso  463 Parálisis Combinadas del Nervio Motor Ocular (III, IV y VI)

Sitio

Tallo cerebral Subaracnoides Seno cavernoso y fisura orbital superior Órbita Localización incierta

Causa

Características clínicas

Tumor Signos asociados del tallo cerebral Infarto Síndrome de Wernicke Meningitis (infecciosa y Parálisis asociadas de otros nervios craneales neoplásica) Trauma Aneurisma División oftálmica del V nervio Tumor (meningioma, carcinoma nasofaríngeo) Infección Fístula carotidea-cavernosa Síndrome de Tolosa-Hunt Herpes zoster Mucormicosis Trombosis del seno cavernoso Trauma Proptosis asociada Tumor Celulitis orbitaria Enfermedad distiroidea ocular Síndrome de Guillain-Barré Signos asociados de lesión subyacente Síndrome de Miller-Fisher Arteritis craneal

raras de nistagmo 6. Formas a. Nistagmo central: Hay nistagmo espontáneo, con un ojo que sube mientras el otro baja. Se ve en la lesión de la región supraselar. b. Nistagmo en retracción convergente: El intento por mirar hacia arriba, que normalmente es defectuoso, provoca nistagmo espasmódico con fase rápida en dirección convergente. Se produce en las lesiones del mesencéfalo medio superior, cerca de la glándula pineal. c. Nistagmo vertical hacia arriba: Hay nistagmo vertical, con fase rápida hacia arriba. Se ve en la lesión del mesencéfalo medio. d. Nistagmo vertical hacia a bajo: Hay un nistagmo vertical, hacia con fase rápida hacia abajo. Se ve en las anomalías de unión CV y en las lesiones de la médula inferior. e. Nistagmo de rebote: Es una variedad poco común de nistagmo de tipo fásico y se produce al mirar lateralmente, pero se fatiga después de unos 20 segundos. Cuando los ojos regresan a la línea media, se desarrolla el nistagmo hacia el lado opuesto y también se fatiga rápidamente. Parece deberse a la degeneración del cerebelo.

dad de la posición articular y discriminación de dos puntos) de la cara. Las fibras de este núcleo cruzan hacia el lado opuesto y ascienden al tálamo en el tracto quintotalámico. 2. El núcleo mesencefálico recibe información propioceptiva inconsciente de la membrana periodontal, paladar, músculos masticatorios y articulación temporomandibular. 3. El tracto descendente del nervio trigémino o del tracto bulboespinal (que lleva el dolor y temperatura) se extiende hasta el 2do. segmento cervical de la médula antes de cruzar y ascender en el lemnisco medial. En este tramo la división oftálmica es más baja y la división mandibular es más alta (representación facial boca abajo). • La parte lateral de la cara está representada caudalmente y la parte media de la cara está representada rostralmente. • En los casos de extensión hacia arriba de una lesión de la médula cervical (por ejemplo, siringomielia), de C3→C2, inicialmente hay pérdida de la sensación sobre la mitad lateral de la cara, que se extiende a la parte media de la cara en un forma de “piel de cebolla”.

Quinto Nervio Craneal (Nervio Trigémino)

A. Sistema Sensorial El dolor, la temperatura, el tacto ligero se examinan en los siguientes territorios (Fig. 8.28): i. División oftálmica (frente y parte superior del lado de la nariz) ii. División maxilar (región malar y labio superior)

Núcleo

1. El núcleo principal del nervio trigémino transporta sensibilidad a la columna posterior (tacto, sensibili-

464  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.30: Reflejo corneal-conjuntival



Fig. 8.28: División cutánea del V nervio

iii. División mandibular (barbilla y parte anterior de la lengua). El ángulo de la mandíbula y el lóbulo de la oreja se suministran por C2.

B. Sistema Motor Músculos Masetero y Temporal: Se debe tener en cuenta la simetría de la fosa temporal y los ángulos de la mandíbula. Hay que palpar los músculos mientras que el paciente aprieta las mandíbulas. Los músculos se pueden comparar a medida que se destacan como bultos duros (Fig. 8.29). Pterigoideos: La debilidad hace que la mandíbula se desvíe hacia el lado paralizado al abrir la boca, como resultado de la acción del músculo normal (pterigoideos medial y lateral).

Fig. 8.29: Palpación de los músculos maseteros

C. Reflejos Reflejo corneal: Esta prueba primero se le debe explicar al paciente. Se toca ligeramente el borde lateral de la córnea y el margen conjuntival adyacente con un hilo de algodón, después de haberle pedido al paciente que mire a la distancia o al techo. Normalmente hay parpadeo bilateral del lado que se está evaluando (Fig. 8.30). Receptor Terminaciones nerviosas libres (dolor reflejo) Aferente Nervio trigémino (tracto descendente o bulboespinal) Eferente Nervio facial El reflejo corneal se pierde en cualquier lesión que comprometa al arco reflejo. También se puede perder en las lesiones del lóbulo parietal. Reflejo mentoniano: Se le pide al paciente que afloje su mandíbula y la deje ligeramente abierta. El examinador coloca el dedo índice izquierdo por debajo del labio inferior y lo golpea en dirección hacia abajo con el martillo de percusión (Fig. 8.31). Puede haber un tirón hacia arriba ligeramente palpable de la mandíbula inmediatamente después del golpeteo. El reflejo mentoniano es exagerada en la parálisis pseudobulbar.

Fig. 8.31: Golpe del martillo en dirección descendente

Sistema Nervioso  465 Reflejo de parpadeo (reflejo glabelar, reflejo orbicular de los párpados) Percusión sobre las crestas supraorbitarias (glabela) resulta en contracción bilateral del músculo orbicular de los párpados. Aferente: Nervio trigémino Eferente: Nervio facial.

Lesiones del V Nervio Craneal

1. Lesión Nuclear Esto se produce debido a las enfermedades que afectan el puente de Varolio, bulbo raquídeo y médula cervical superior (hasta C2). Causas a. b. c. d.

Tumor Desmielinización Lesiones vasculares Siringomielia / siringobulbia.

La lesión dorsal pontina dará lugar a atrofia ipsilateral y debilidad de los músculos de la masticación junto con pérdida de la sensibilidad facial ipsilateral, con una hemiplejia contralateral y hemianestesia. Las lesiones del extremo inferior de la médula y del cordón cervical superior afectan el tracto espinal del nervio trigémino. Esto se traduce en pérdida ipsilateral del dolor y temperatura sobre la cara y hemianestesia contralateral y hemiplejía. La lesión vascular que implica el núcleo del nervio trigémino se ve como una parte del síndrome medular lateral (oclusión de la arteria cerebelosa posteroinferior). Hay pérdida ipsilateral del dolor y temperatura sobre la cara y hemianestesia contralateral. Existe síndrome de Horner ipsilateral asociado, signos cerebelosos ipsilaterales y síntomas de vértigo, náuseas y vómitos. 2. Lesiones Pre-ganglionares del Nervio Trigémino Causas a. Tumores (meningioma, carcinoma nasofaríngeo, tumor del ángulo cerebelo-pontino) b. Irritación meníngea (meningitis aguda o crónica, meningitis carcinomatosa). Estas lesiones suelen ir acompañadas de lesiones de otros nervios craneales, especialmente los nervios VI, VII y VIII. 3. Lesiones del Ganglio de Gasser Estas lesiones se caracterizan por dolor facial, que es a menudo grave. Causas a. Tumores b. Absceso c. Herpes zoster (herpes zoster oftálmico).

Fig. 8.32: Herpes zoster oftálmico

Herpes zoster oftálmico: El herpes zoster afecta comúnmente la división oftálmica del quinto par craneal. Se asocia con una serie de complicaciones tales como dolor y disestesia ardorosa (neuralgia post-herpética), uveítis, queratitis y síndrome paratrigeminal de Reader (Fig. 8.32). Síndrome paratrigeminal de Reader: El resultado es debido a la lesión cerca del ganglio de Gasser. Se caracteriza por el síndrome de Horner unilateral, sin anhidrosis facial (ya que las fibras sudomotoras a la cara no están involucradas), y pérdida de la sensación facial ipsilateral. 4. Lesiones Nerviosas Post-ganglionares Causas A. Lesión del seno cavernoso (asociado a parálisis de los nervios craneales III, IV y VI) La rama mandibular del V nervio es característicamente respetada. B. Síndrome de Gradenigo: Esto es debido a la osteítis del ápice del hueso temporal, asociado con otitis media y resulta en a. Parálisis ipsilateral del V nervio (divisiones oftálmicas y maxilares) b. Parálisis ipsilateral del VI nervio c. Dolor retro-orbital. C. Síndrome de la fisura orbitaria superior (asociado a parálisis de los nervios craneales III, IV, VI, ramas superiores e inferiores están a salvo).

Séptimo Nervio Craneal (Nervio Facial) Peculiaridades Anatómicas

La mitad superior de la cara tiene una representación bilateral por el nervio facial, mientras que la mitad inferior de la cara tiene una representación unilateral.

466  Manual Práctico de Medicina

Examen de la Función Motora

La función motora del nervio facial se evalúa pidiendo al paciente (Fig. 8.33). 1. Levantar las cejas 2. Arrugar la frente pidiendo al paciente que mire hacia arriba hacia la mano del examinador, mientras se mantiene en lo alto 3. Cerrar los ojos tan firmemente como sea posible 4. Mostrar los dientes; el ángulo de la boca se dibuja al lado sano 5. Inflar las mejillas contra la boca cerrada; el aire se puede escaparse de la boca más fácilmente en el lado débil o paralizado tocando la mejilla inflada con el dedo 6. Apretar la boca 7. Silbar. Se comparan las respuestas voluntarias y emocionales de todos los músculos. Se observa el tono de los músculos de la expresión facial.

Examen de las Funciones Sensoriales

Fig. 8.33: Prueba de las funciones motoras del nervio facial

Sabor • La lengua debe mantenerse protruída durante toda la prueba y no se le debe permitir al paciente que hable durante el examen. • Examinar las dos terceras partes anteriores de cada mitad de la lengua por separado. • Retener suavemente la lengua protruída con un hisopo, y limpiar la saliva. • Utilizar soluciones fuertes de azúcar y sal común y soluciones débiles de ácido cítrico y quinina para

Inspección

1. Observar la cara en busca de cualquier asimetría que puede estar relacionada con paresia de los músculos faciales 2. Observar la simetría del cierre intermitente de los ojos y la presencia de tics o espasmos de la musculatura facial 3. Observar los movimientos espontáneos de la cara, especialmente las acciones de la musculatura facial superior e inferior al sonreír.

Localización del Nivel de la Lesión del Nervio Facial (Figs 8.34 y 8.35)





Sitio

Lesión

Corteza (supranuclear) Infarto cerebral Hemorragia Tumor Puente (nuclear) Infarto Desmielinización Hemorragia Tumor Ángulo cerebelo-pontino Neuroma acústico Meningioma Canal facial (hueso petroso) Parálisis de Bell Mastoiditis Herpes-zoster (Síndro- me de Ramsay-Hunt) Glándula parótida Tumor Sarcoidosis Unión neuromuscular Miastenia gravis Músculos Distrofia muscular Miositis

Características Clínicas

Debilidad facial contralateral principalmente de la cara inferior (parálisis de MNS) a menudo asociado con hemiparesia en el mismo lado Debilidad facial ipsilateral de la MNI; a menudo está afectado el VI nervio; hemiparesia contralateral Debilidad facial ipsilateral de la MNI; sordera y tinnitus; división oftálmica del V nervio está afectada Debilidad facial ipsilateral de la MNI ± pérdida del gusto, salivación y lagrimeo, si la lesión es proximal a la cuerda del tímpano ± hiperacusia si la lesión es proximal al nervio del estribo Debilidad selectiva de partes de la cara debido a la participación de la rama Ptosis asociada y oftalmoplejía externa, disfagia, disartria, ± debilidad de extremidades Los músculos de las extremidades también presentan debilidad; sensibilidad de los músculos afectados

Sistema Nervioso  467 Normalmente al menos 10 mm del papel secante estará humedecido por la secreción lagrimal evocada.

Fig. 8.34: Conexiones centrales de los núcleos del nervio facial

evaluar el sabor ‘dulce’, ‘salado’, ‘agrio’ y ‘amargo’ respectivamente. La quinina se debe aplicar al último. • Pedirle al paciente que identifique la sustancia anotando la palabra escrita correspondiente en una tarjeta.

Evaluación de las Funciones Secretoras

Lagrimeo El aumento del lagrimeo es usualmente aparente y la disminución del lagrimeo puede determinarse a partir de la historia. Prueba de Schirmer Llevar un pedazo de papel secante especial bajo el párpado inferior y retirarlo después de 5 minutos.

Reflejo Nasolagrimal El reflejo de secreción lagrimal generalmente se produce por la estimulación de la mucosa nasal por sustancias irritantes tales como soluciones diluidas de amoníaco o formaldehído. Aferente Nervio Trigémino Eferente Nervio petroso superficial mayor (una rama del nervio facial). Salivación • El aumento o disminución de la salivación también aparece en la historia clínica • Colocar una sustancia muy saborizada sobre la lengua • Pedir al paciente que eleve la lengua • Un suministro abundante de saliva se ve que fluye desde el conducto submandibular si no hay interferencia con las funciones secretoras.

Evaluación de los Reflejos

Reflejo Corneal Aferente Nervio trigémino (tracto descendente o bulboespinal) Eferente Nervio facial.

Fig. 8.35: La vía del nervio facial

468  Manual Práctico de Medicina

Reflejo Estapedial

Cuando el estribo es estimulado por un fuerte ruido, normalmente la contracción refleja del estapedio conduce a la reducción de la transmisión del sonido. La debilidad del músculo del estribo no se desprende objetivamente, pero el paciente puede quejarse de hiperacusia especialmente para los tonos bajos. Aferente Nervio vestibulococlear Eferente Nervio facial Causas Comunes de Parálisis del VII Nervio

Unilateral

Bilateral

Neurona Motora Superior Por lo general vascular A menudo vascular (demencia Tumor cerebral multi-infarto) Esclerosis múltiple Enfermedad de la motoneurona Neurona Motora Inferior Parálisis de Bell Tumor parotideo Lesiones en la cabeza Tumores de la base del cráneo Diabetes Hipertensión

Síndrome de Guillain-Barré Fiebre por sarcoidosis-uveoparotídea Lepra Leucemia/Linfoma

Afectación del Nervio Facial en la Lepra • • • •

Las ramas se ven afectadas Las fibras superiores están más afectadas Participación en parches Participación asimétrica.

Parálisis Bilateral de la NMS Fenómeno de Bell – ausente Fibras emocionales - respetadas Asociado con signos del tracto largo Reflejo mandíbula espasmódica exagerado Reflejo corneal - presente

Parálisis de Bell

Parálisis Bilateral de la NMI Fenómeno de Bell – presente Fibras emocionales - afectadas Ausencia de signos del tracto largo Reflejo mandíbula espasmódica normal Reflejo corneal - ausente

Es debido a una inflamación aguda no supurativa del nervio facial dentro del canal facial por encima del foramen estilomastoideo, produciendo parálisis facial unilateral de tipo de la neurona motora inferior. • La etiología de la parálisis de Bell no se conoce. A veces, la parálisis de Bell puede ser bilateral. • Se ha visto que la diabetes mellitus y la hipertensión están asociados con la parálisis de Bell en el 10 a 14% de los pacientes, especialmente después de la edad de 40 años. Estas son otras causas de parálisis facial de tipo NMI. • La parálisis de Bell está asociada con la presencia de DNA del virus del herpes simple tipo 1 en el líquido endoneural y músculo auricular posterior lo que su-

giere que la posibilidad de reactivación de este virus en el ganglio geniculado pueda ser el responsable. Sin embargo, el papel causal de este virus no está comprobado. Características Clínicas El inicio es a menudo repentino. La parálisis es parcial en el 30% y completa en el 70% de los casos. Los movimientos voluntarios, emocionales y asociados de los músculos de la cara superior e inferior están a menudo involucrados. El fruncir y levantar las cejas es imposible. El fenómeno de Bell se hace presente.

Fenómeno de Bell • Normalmente, al cerrar el ojo, el globo ocular se mueve hacia arriba y hacia adentro. Este movimiento es muy apreciado en los pacientes con parálisis de Bell, cuando intentan cerrar el ojo del lado afectado. • El surco nasolabial es menos prominente en el lado afectado, y la boca se dibuja hacia el lado normal. • El paciente no puede retraer el ángulo de la boca del lado afectado. • El paciente no puede contener el aire en la boca del lado afectado. • Si la lesión se extiende hacia arriba, involucrando el nacimiento de la cuerda del tímpano (6 mm por encima del agujero estilomastoideo), hay una pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua, en el lado afectado. • En aproximadamente un tercio de los casos, la rama hacia el estribo está involucrada y conduce a hiperacusia del lado afectado. Factores de Mal Pronóstico 1. Edad superior a 60 años 2. Presencia de hiperacusia 3. Disminución del lagrimeo 4. Hipertensión o diabetes mellitus asociados 5. No se recupera el movimiento voluntario de la cara, o existe inexcitabilidad del nervio en las pruebas de electrodiagnóstico. Complicaciones En aquellos casos en los que la recuperación es incompleta, la contractura se desarrolla a menudo en los músculos paralizados y puede dar una apariencia normal en ese lado. Sin embargo, la parálisis se hace evidente cuando el paciente sonríe. El espasmo facial clónico es una secuela ocasional. Síndrome de lágrimas de cocodrilo: Se caracteriza por lagrimeo unilateral al comer y es debido a una regeneración

Sistema Nervioso  469 aberrante de las fibras nerviosas faciales. La degeneración del nervio petroso superficial mayor que inerva la glándula lagrimal, estimula las fibras nerviosas del nervio petroso superficial menor (inerva la glándula parótida), en el punto en que se encuentran. Esta estimulación del nervio petroso superficial menor inervan la glándula lagrimal, lo que provoca un flujo de lágrimas pero no de saliva mientras se come. Tratamiento Aproximadamente del 70 al 80% de los pacientes con parálisis de Bell se recuperan espontáneamente dentro de 2-12 semanas, especialmente cuando hay una participación parcial de los músculos faciales en la primera semana. Un curso corto de esteroides, después de excluir la presencia concomitante de hipertensión y diabetes mellitus, (dexametasona 2 mg tid o prednisona, 60-80 mg/día durante cinco días y disminuyendo gradualmente en los próximos cinco días) puede ser útil si el paciente es visto dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas. En un estudio, los pacientes tratados dentro de los 3 días del inicio tanto con prednisona y aciclovir 400 mg 5 veces/día durante 10 días tienen un mejor resultado que con la prednisona sola. Fisioterapia de los músculos faciales afectados. El cuidado del ojo, mediante el uso de almohadillas para los ojos, cuando hay un cierre incompleto del ojo en el lado afectado. Síndrome de Ramsay-Hunt: Esto se debe a la afectación del ganglio geniculado por Herpes zoster. Los pacientes se presentan con lesiones vesiculares a través del meato auditivo externo y la faringe, parálisis del nervio facial de tipo de la neurona motora inferior, pérdida del gusto, salivación y lagrimeo e hiperacusia si el estapedio es débil. A menudo, el octavo nervio craneal también puede verse afectado. Parálisis simulada: Se debe a lesiones frontales o talámicas, que suprimen los movimientos contralaterales emocionales de la cara, dejando a los movimientos voluntarios intactos. Síndrome de Mobius: Esto se debe a una ausencia congénita del núcleo del nervio facial, que se presenta como parálisis del nervio facial de la neurona motora inferior. Por lo general se asocia con la ausencia del núcleo del sexto nervio, lo que resulta en la parálisis asociada a la mirada horizontal. Síndrome Melkersson Rosenthal: Hay una parálisis del nervio facial de la neurona motora inferior unilateral recurrente, edema facial y lengua fisurada.

El Octavo Nervio Craneal (Nervio Vestíbulo Coclear) Evaluación de la Función Auditiva A. Mediante el Uso de la Voz Humana • El paciente no debe mirar al examinador. • El oído no evaluado debe ser bloqueado o enmascarado adecuadamente por el uso de un aparato de Barany o mediante la producción de un ruido en el oído no evaluado por la fricción de cabello sobre esa oreja. Esta prueba se debe realizar preferentemente en una sala insonorizada. • El examinador debe usar palabras desconocidas o espondeas (es decir, palabras que no le den una pista al paciente del contexto de la pregunta) Ejemplo: Si al paciente se le pregunta “¿cuál es tu edad?”, el paciente sólo puede escuchar la palabra “edad” y adivinar la pregunta planteada. La voz conversacional normal debe ser escuchada a 20 pies. La voz en susurro debe escucharse a 10 pies. B. Prueba del Reloj Se debe evitar el reloj de cuarzo. La prueba del reloj se puede usar en la cabecera si se sospecha tempranamente de toxicidad de aminoglucósidos. C. Pruebas de Diapasón (Se Utiliza un Diapasón de 512 Hz) i. Prueba de Rinne: Compara la conducción aérea con la conducción ósea. Se golpea el diapasón suavemente y se mantiene cerca del meato auditivo externo. Se enmascara el otro oído y se le pregunta al paciente si puede oír. Se colocar el diapasón en vibración en la apófisis mastoides y se le pregunta al paciente si puede oír y se le pide que diga el momento en que el sonido cesa. Cuando lo haga, se colocan las cuchillas paralelas del diapasón cerca del meato auditivo externo. Normalmente, la nota vibrante sigue escuchándose. En una persona normal, la conducción de aire es mejor que la conducción ósea. Esto se llama prueba de Rinne positiva. Si la conducción ósea es mejor que la conducción aérea, se conoce como prueba de Rinne negativa (Fig. 8.36).

470  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.36: Prueba de Rinne

Interpretación Rinne Positivo • Oído normal • Sordera nerviosa (sordera neurosensorial)* Nota: *En la sordera neurosensorial, el aire y la conducción ósea disminuyen. Sin embargo, la conducción del aire sigue siendo mejor que la conducción ósea. La presencia de sordera neurosensorial puede ser definitivamente comprobada al hacer la prueba de conducción ósea absoluta o por audiometría. Rinne Negativo • Sordera del oído medio (sordera conductiva) ii. Prueba de Weber: El diapasón se coloca en el centro de la frente, o el vértice de la cabeza. Al paciente se le pregunta si puede oír el sonido que vibra en el punto de aplicación del diapasón, o en ambos oídos por igual o en cualquier oído predominantemente (Fig. 8.37).

Interpretación El sonido de vibración se oye en Oídos normales el punto de aplicación del diapasón (sin lateralización) El sonido de vibración se escucha Sordera nerviosa mejor en el oído normal (lateraliza- (sordera neuroción al oído normal) sensorial en el lado opuesto) El sonido de vibración se Sordera escucha mejor en el oído afectado conductiva (lateralización en al oído afectado) en el mismo lado iii. Prueba de conducción ósea absoluta (Prueba de Schwabach): Es la prueba más sencilla y fiable, siempre que el examinador tenga una función auditiva normal. La esencia de la prueba es comparar la conducción ósea del paciente con la del examinador. La conducción ósea se hace absolutamente para el propósito clínico mediante la oclusión del conducto auditivo externo. El diapasón se coloca en el hueso mastoideo del primer paciente, y cuando el paciente deja de escuchar las vibraciones, se coloca sobre el hueso mastoideo del examinador. Interpretación i. COA igual para el paciente y el examinador (el paciente deja de oír la vibración del diapasón al mismo tiempo que el examinador). Esta prueba se registra como COA normal. ii. COA es mayor en el paciente (el paciente sigue oyendo la vibración del diapasón, mientras que el examinador deja de escucharlo). Esta prueba indica que el paciente tiene sordera conductiva. iii. COA es menor en el paciente (el paciente deja de oír la vibración del diapasón, mientras que el examinador sigue oyéndolo). Esta prueba indica que el paciente tiene sordera neurosensorial.

Pruebas Audiométricas

Fig. 8.37: Prueba de Weber

1. Pruebas Subjetivas de Audición i. Audiometría de tono puro: Medición cuantitativa de la audición – particularmente importante en la detección temprana de la sordera nerviosa. • La pérdida de tono alto es característica de sordera nerviosa. • La pérdida de tono bajo es característica de la sordera del oído medio. ii. Audiometría de discriminación del habla: La discriminación del habla se ve afectada, en alrededor del 75% de los tumores del VIII nervio. iii. Reclutamiento de sonoridad (prueba de equilibrio de sonoridad alterna Biauricular): El fenómeno de reclutamiento se debe a lesiones del órgano final coclear. Para que los oídos muestren reclutamiento, el tono

Sistema Nervioso  471 será sólo audible cuando la intensidad sea ligeramente mayor que el umbral de audición, pero los sonidos intensos (80-100 dB) crean una sensación de sonoridad tan grande como la experimentada por un oído normal en esa intensidad. iv. Decadencia Pruebas de tonos de desintegración: Mide la decadencia de un estímulo auditivo presentado al oído evaluado. Decadencia de menos de 15 dB - Normal Decadencia por encima de 20 dB - Lesión neuronal. 2. Pruebas Objetivas de Audición i. Mediciones de impedancia: La impedancia de la membrana timpánica se estima midiendo la cantidad de sonido reflejado por la membrana bajo diversas presiones externas. ii. Audiometría de respuesta evocada.

Prueba de la Función Vestibular

Signo de la Fístula Aumentar la presión en el conducto auditivo externo por otoscopia o por el uso de un espéculo neumático Siegel o presionando repetidamente el tragus del oído contra el meato auditivo externo. Si se presenta nistagmo espasmódico, entonces se dice que el “signo de la fístula” está presente, lo que sugiere que toda la pared ósea laberíntica se ha infringido de forma que los cambios de presión se transmiten directamente al laberinto membranoso. Reflejos Oculocefálicos o Movimiento en Ojos de Muñeca 1. Pararse detrás del paciente en el extremo cefálico de la cama. 2. Flexionar ligeramente y sostener la cabeza del paciente. 3. Enérgicamente girar la cabeza de un lado a otro y observar los movimientos laterales de los ojos. La respuesta normal es que los ojos del paciente se desvíe a la izquierda mientras que la cabeza del paciente gira a la derecha y viceversa. Es una señal clara de la función normal del mesencéfalo y puente medio. Su ausencia puede indicar muerte cerebral. Vértigo Posicional El vértigo es inducido por ciertas posturas de la cabeza o por repentinos cambios en la posición de la cabeza. Prueba de Provocación para Vértigo Posicional • Sostener la cabeza del paciente, con los ojos abiertos, y bajarla con fuerza por debajo del plano horizontal del sofá, girando la cabeza hacia un lado. • Repetir la prueba, al girar la cabeza hacia el otro lado.

• Tener en cuenta la respuesta de los ojos durante el movimiento de la cabeza, y buscar la presencia de nistagmo. • Una persona con vértigo posicional desarrollará vértigo con la prueba anterior y nistagmo. • El nistagmo no se observa en personas normales y el paciente se encuentra asintomático (sin vértigo).

Lesión laberíntica

El nistagmo se desarrolla después de un intervalo de 5-15 segundos Adaptación ocurre rápidamente El nistagmo se dirige hacia el lado de la lesión No suele ser provocada de nuevo en pruebas repetidas La fijación visual inhibe el nistagmo

Lesión central El nistagmo se desarrolla inmediatamente No se presenta adaptación La dirección del nistagmo se altera por la variación de la cabeza Se puede reproducir fácilmente en 10-15 minutos La fijación visual no inhibe el nistagmo

Prueba Calórica

Esta prueba simple y fiable se lleva a cabo con el paciente recostado en un sofá, con la cabeza elevada a 30 grados, a fin de llevar los canales semicirculares laterales en el plano vertical. Se instruye al paciente para que fije la mirada en un punto central y el conducto auditivo externo se irriga con agua a 30°C y luego a 44°C durante 30-40 segundos cada uno. En pacientes con membrana timpánica perforada, se usa aire. Esta prueba produce un gradiente térmico a través del hueso temporal que produce corriente de convección dentro de la endolinfa. La fase lenta del nistagmo es siempre en la dirección del flujo. El nistagmo siempre se nombra después de su fase rápida. Respuesta en Agua fría Agua caliente Mnemotecnia

el Oído Normal El nistagmo está alejado del oído que se irriga (lado opuesto) El nistagmo está cercano al oído evaluado (mismo lado) COWS

Respuestas Anormales (En ingles, Cold Opossite, Warm Same Side) i. Paresia del Canal: No hay respuesta o respuesta disminuida al agua caliente y fría de un lado. Condiciones a. Lesiones del laberinto (enfermedad de Meniere) b. Nervio vestibular (tumor del nervio acústico, neuronitis vestibular) c. Lesiones de los núcleos vestibulares. ii. Preponderancia direccional: La respuesta siempre se reduce para irrigaciones productoras de nistagmo en la misma dirección.

472  Manual Práctico de Medicina Condiciones a. Lesión del tallo cerebral b. Lesión cortical (lesión posterior del lóbulo temporal). En la lesión del tallo cerebral, la preponderancia direccional está lejos del lado de la lesión. En lesiones posteriores del lóbulo temporal (centro cortical de la vía tónica), la preponderancia direccional es hacia el lado de la lesión (Figs. 8.38A a C).

Vértigo

Es una alucinación de movimiento o bien el cuerpo (o parte de el) o de los alrededores. El movimiento percibido puede ser de caída, o giratorio o hay una sensación de giro del mundo exterior.

Sordera

La sordera a menudo está acompañada por acúfeno, especialmente cuando la lesión se encuentra en el nervio auditivo o cóclea. Puede ser sordera conductiva o sordera neurosensorial. Sordera conductiva es por lo general consecuencia de la obstrucción del conducto auditivo externo (por ejemplo, cera), daño a la membrana timpánica, o daño a la cadena de huesecillos. Lesiones que Causan Vértigo Sitio de lesión

Ejemplo

Laberinto Enfermedad de Meniere VIII nervio Neuroma acústico Isquemia de la arteria Neuronas vestibulares vertebral Cerebelo Tumor; infarto Epilepsia; tumor Lóbulo temporal

Características clínicas Vértigo, sordera, acúfeno Sordera, acúfeno, vértigo, signos cerebrales, lesiones asociadas con los nervios V y VII Vértigo, ataxia, diplopía, síncope, disartria Vértigo, ataxia, disartria Vértigo acompañado de convulsiones’

Diferencias entre Vértigo Central y Periférico Signos o síntomas

Periférico (Laberinto)

Central (Tallo cerebral o cerebelo)

Dirección del Unidireccional Bi o Unidireccional nistagmo Horizontal puro Poco común Común (especialmente en el cerebelo) Vertical o torsión Nunca Puede estar presente pura (especialmente en el tallo cerebral) Efecto de fijación Inhibe el nistagmo Sin inhibición Severidad del Marcada Leve vértigo Dirección del giro Hacia la fase rápida Variable Dirección de la Hacia la fase lenta Variable caída Duración de los Aguda pero Crónica síntomas recurrente Acúfeno/Sordera A menudo presente Usualmente ausente Anormalidad Ninguna Común central asociada Fig. 8.38A a C: Prueba calórica

Sistema Nervioso  473 La sordera neurosensorial se debe a la enfermedad de la cóclea, o las fibras del nervio auditivo en el VIII y sus conexiones en el tallo cerebral.

Fïstulas Perilinfáticas

A medida que el tumor se extiende hacia el ángulo pontocerebeloso, los nervios craneales quinto y séptimo también están involucrados, es decir, el reflejo corneal se pierde en etapas tempranas. En las etapas tardías, puede haber desplazamiento del tallo cerebral y se puede acompañar de hipertensión endocraneana. Es importante el diagnóstico precoz de esta condición, ya que son entonces susceptibles de extirpación quirúrgica. El diagnóstico tardío puede presentarse con un tumor inoperable.

Vértigo Posicional Benigno

Se sospecha de neuroma acústico en los pacientes con sordera neurosensorial unilateral o bilateral.

Trastornos Laberínticos Periféricos

Esto ocurre después de lesión en la cabeza o barotrauma. Esto provoca pérdida repentina de la audición, acúfeno y vértigo ocasional. Los síntomas se agravan al acostarse sobre el lado afectado. La mayoría de las fístulas se curan espontáneamente. Esto puede ocurrir después de la lesión en la cabeza u otros trastornos laberínticos agudos (laberintitis viral). El vértigo es evocado girando hacia el oído afectado y los síntomas duran hasta 30 segundos. Puede estar asociado con náuseas y vómitos.

Neuronitis Vestibular

Este se caracteriza por síntomas vestibulares y signos sin cualquier otra disfunción coclear o neurológica. Un antecedente de infección del tracto respiratorio superior está presente en la mayoría de los pacientes.

Enfermedad de Meniere

Esta condición resulta de la distensión idiopática del sistema endolinfático (hidrops endolinfático). La edad media de aparición es a los 50 años. Esta situación da lugar a ataques recurrentes de vértigo severo, a menudo con vómitos y postración, generalmente asociado con acúfeno y aumento de sordera. En las etapas posteriores, la pérdida de audición es permanente, y como el daño del oído interno aumenta, el vértigo se vuelve menos frecuente.

Neuroma Acústico

Los neuromas acústicos derivan de las células de Schwann del nervio craneal VIII, con mayor frecuencia en el conducto auditivo interno. • Se producen en hasta 1% de la población. • Representan alrededor del 10% de todas las neoplasias intracraneales. • Representan el 70-80% de las lesiones del ángulo pontocerebeloso. Algunos de estos neuromas acústicos son debido a la enfermedad de von Recklinghausen (Tipo II), en la que están presentes bilateralmente. La sordera y acúfeno son las formas más comunes de presentación y los síntomas vestibulares con frecuencia están ausentes a medida que la patología progresa lentamente y permite que se produzca una compensación.

Los Nervios Craneales Noveno y Décimo (Nervios Glosofaríngeo y Vago) Estos nervios craneales se evalúan juntos de la siguiente manera: i. Sensación general y sensación de sabor se evalúa en el 1/3 posterior de la lengua. Esto se hace mediante el uso de una corriente galvánica. ii. Reflejo uvular: Se coloca al paciente, frente a la luz, con la boca abierta. Un depresor de lengua se introduce para una mejor visualización del paladar. Se observa la posición de los arcos del paladar blando en ambos lados y de la úvula. Se le pide al paciente que diga “ah” y se eleva el paladar blando en ambos lados y la úvula. Interpretación En caso de parálisis unilateral uvular, el arco palatino en ese lado está a un nivel más bajo que en el lado sano. Al decir “ah”, la úvula se va hacia el lado sano por el paladar normal. Hay poco o ningún movimiento del paladar afectado. En caso de parálisis bilateral uvular, el paladar permanece inmóvil en ambos lados. El mioclono palatino se ve en la ataxia cerebelosa autosómica dominante cerebelosa (AADC) o atrofia olivopontocerebelosa (AOPC). Este movimiento involuntario está presente incluso durante el sueño. El sitio de la lesión se encuentra en el triángulo de Guillian y Mollaret (es el triángulo formado entre el núcleo rojo, núcleo dentado y núcleo olivar). Por lo general causada por enfermedades vasculares, traumáticas, neoplásicas y desmielinizantes. iii. Reflejo nauseoso: Este es evaluado al generar cosquillas en la faringe y observar la contracción refleja de la faringe.

474  Manual Práctico de Medicina Interpretación 1. Este reflejo está ausente en el lado de la lesión de los nervios craneales noveno y décimo (parálisis de la neurona motora inferior). 2. El reflejo nauseoso exagerado se ve en la parálisis pseudobulbar (parálisis de la neurona motora superior). 3. Si al obtener el reflejo nauseoso, el paciente es capaz de sentir el cosquilleo, pero no hay una contracción refleja de la faringe, entonces sólo el décimo nervio craneal puede verse afectado, y el noveno nervio craneal está intacto. Sin embargo, es muy raro ver esta lesión (participación del décimo y preservación noveno nervio craneal) clínicamente (Fig. 8.39). Fig. 8.40: Girar la cabeza contra la resistencia

3. Al flexionar el cuello contra la resistencia aplicada a la barbilla, la cabeza se desvía hacia el lado paralizado debido a la acción normal del músculo opuesto. Lesiones de los Nervios Craneales IX, X y XI



Fig. 8.39: Núcleos del nervio vago y sus conexiones centrales

Onceavo Nervio Craneal (Nervio Accesorio)

Este es un nervio motor puro que inerva a los músculos esternocleidomastoideos y los trapecios.

Evaluación del Músculo Esternocleidomastoideo

La mano del examinador se coloca en un lado de la cara del paciente y se le pide al paciente que gire la cabeza contra la fuerza aplicada por la mano del examinador. El músculo esternocleidomastoideo en el lado opuesto a la dirección de movimiento de la cabeza se ve que destaca prominentemente en una persona normal. Esta prueba se repite pidiendo al paciente que gire la cabeza contra la resistencia en la dirección opuesta (Fig. 8.40). Características de la Parálisis Unilateral del Esternomastoideo 1. El músculo se pierde y es menos prominente que su compañero, al voltear la cabeza hacia el lado opuesto. 2. Debilidad de rotación de la cabeza hacia el lado opuesto.

Sitio

Causas

Características Clínicas

Lateral a la médula Infarto (ACPI) Voz nasal, debilidad palatina, (Arteria cerebelos ausencia del reflejo a Póstero-Inferior nauseoso, sensación de Siringobulbia deterioro del 1/3 posterior Tumor de la lengua y la pared Desmielinización faríngea, estridor laríngeo, tos bovina Foramen yugular Tumor de glomus Causas anteriores + nervio (síndrome de Vernet) Tumor metastásico espinal accesorio Meningioma afectado (debilidad del trapecio y esternomas- toideo) Polineuritis No déficit sensitivo Lesiones difusas Síndrome de (generalmente hay Guillain-Barré participación bilateral) Enfermedad de la neurona motora Miastenia gravis Supranuclear Accidente Las lesiones unilaterales (corteza, tracto cerebrovascular no causan déficit persistente piramidal) Tumor cerebral (representación bilateral); Desmielinización las lesiones bilaterales causan Enfermedad de pérdida de la coordinación la neurona de la faringe y paladar y motora del reflejo nauseoso enérgico (parálisis pseudobulbar)

Evaluación del Músculo Trapecio

Se le pide al paciente encogerse de hombros contra la resistencia aplicada sobre ellos por el examinador, mientras éste se coloca detrás del paciente (Fig. 8.41). Características de la Parálisis Unilateral del Trapecio 1. Hay caída del hombro del lado afectado.

Sistema Nervioso  475 Causas de Parálisis de los Nervios Craneales Múltiples Sitio Fig. 8.41: Elevar los hombros contra la resistencia

2. La escápula se gira hacia abajo, y hacia el exterior, con el ángulo inferior más cerca de la línea media de la parte superior de la escápula. 3. Debilidad al encoger los hombros del lado afectado e incapacidad para elevar el brazo por encima de la cabeza después de haber sido abducido por el deltoides.

El Doceavo Nervio Craneal (Nervio Hipogloso)

Al paciente se le pide que saque su lengua. 1. Busque cualquier desviación de la lengua. 2. Busque cualquier movimiento anormal de la lengua (Movimiento dentro y fuera de la lengua como en la corea).

Parálisis de la NMI

Nervios craneales involucrados

Causa más común

Fisura esfenoidal III, IV, primera Tumores invasivos del (órbita superior) división del V y VI hueso esfenoidal Pared lateral del III, IV, primera Aneurismas o trombosis seno cavernoso división del V y VI del seno cavernoso; con frecuencia con tumores invasivos de proptosis los senos paranasales y de la silla turca; granulomas benignos Espacio II, III, IV, V y VI retroesfenoidal

Tumores grandes de la fosa craneal media

Apex del hueso V, VI petroso

Petrositis; tumores del hueso petroso

Agujero auditivo VII, VIII interno

Tumores del hueso petroso (dermoide, etc); procesos infecciosos, neuroma acústico

Ángulo pontocerebelar

V, VII, VIII y a veces IX

Neuroma acústico, meningioma

Agujero yugular

IX, X y XI

Tumores y aneurismas

Espacio IX, X, XI y XII laterocondilar posterior

Tumores de la glándula parótida, depósitos tumorales del cuerpo carotídeo y metastásicos

Tumores de la glándula Espacio IX, X, XI, XII y retroparotídeo síndrome de Horner parótida, cuerpo carotídeo depósitos tumorales posterior metastásico; adenitis tuberculosa

Parálisis de la NMS

Debilidad muscular presente No hay debilidad muscular verdadera Se puede presentar fasciculaciones No hay fasciculaciones Es posible la protrusión de la La protrusión de la lengua lengua y ésta se desvía hacia el es difícil lado afectado La lengua es flácida La lengua es pequeña y espástica Reflejo mandibular normal Reflejo mandibular exagerado (bilateral)

3. Evaluar la fortaleza de cada mitad de la lengua pidiendo al paciente que empuje con la lengua el dedo del examinador através de la mejilla. 4. Identifique atrofia, temblor o fasciculación. La fasciculación debe ser evaluada con la lengua relajada en la cavidad oral y no cuando protruya.

Causas de Lesiones del Nervio Hipogloso

Los nervios craneales sensoriales puros son I, II y VIII.



Sitio

Núcleos hipoglosos Base del cráneo Cuello

Causas Infarto Siringobulbia Tumor Enfermedad de la neurona motora Tumor metastásico Meningioma Aneurisma de la arteria vertebral Anomalías cráneo- vertebrales (por ejemplo, invaginación basilar) Trauma Cirugía (por ejemplo, endarterectomía carotídea)

Los nervios craneales motores puros son III, IV, VI, XI y XII. Los nervios craneales mixtos son V, VII, IX y X.

Sistema Espinomotor

El sistema espinomotor se refiere principalmente a la ejecución de movimientos voluntarios suaves y coordinados. Los componentes del sistema de motor: 1. Corticobulbar y corticoespinal (neurona motora superior). 2. Núcleos basales y cerebelo. 3. Sistema neuromuscular (neurona motora inferior).

476  Manual Práctico de Medicina Un movimiento particular se inicia cuando la idea del movimiento se evoca por primera vez en las áreas de asociación de la corteza en la que el recuerdo de las habilidades motoras adquiridas (praxias) se almacena. Las células motoras apropiadas de la corteza precentral son entonces activadas y los impulsos viajan por los tractos piramidales, activando las células apropiadas del asta anterior y las unidades motoras. Simultáneamente, el movimiento se ve influido y controlado por la actividad del cerebelo y de los componentes del sistema motor extrapiramidal. Las lesiones del sistema motor pueden resultar en debilidad total (parálisis), o debilidad parcial (paresia) o movimientos involuntarios o ataxia.

El sistema Corticobulbar y Corticoespinal (Piramidal)

Las neuronas motoras superiores, que constituyen esta vía, surgen en parte de las células nerviosas de la corteza precentral motora del cerebro. Algunas de estas neuronas se derivan de las células gigantes de Betz que son comunes en esta área. Las fibras piramidales se originan en la corteza motora primaria, corteza premotora, corteza motora suplementaria, corteza somatosensorial (áreas 1, 2, 3, 5, 7). Una tercera parte de las fibras surgen de la zona 4, un tercio de la zona 6 y el resto de lóbulo parietal (Fig. 8.42).

La representación somática del cuerpo somático en la corteza precentral motora es tal que la cara, manos, dedos, extremidades superiores y el tronco ocupan la superficie lateral de la corteza del hemisferio cerebral; la pierna y el área de los pies se encuentran en parte en la superficie medial del hemisferio y en parte de su aspecto superior. La representación máxima en la corteza es para el labio, pulgar y otros dedos. Cada hemisferio cerebral controla el movimiento del cuerpo en el lado opuesto. En el hombre, el tracto piramidal contiene aproximadamente 1 millón de fibras. Las fibras nerviosas que surgen a partir de estas células corticales (incluyendo las células de Betz) luego se unen en la corona radiada y convergen en la cápsula interna. En la cápsula interna, las fibras se encuentran en el tercio medio del brazo posterior. Desde la cápsula interna, el tracto pasa hacia abajo en el medio de tres quintos de los pedúnculos cerebrales para entrar en el mesencéfalo. En el puente, es dividido en fascículos por las fibras transversales pontinas. En la médula, de nuevo se convierte en un tracto compacto. A lo largo del tallo cerebral, el tracto emite fibras corticobulbares que viajan a los núcleos motores contralaterales de los nervios craneales. En la parte inferior del bulbo, la mayoría de las fibras de la vía piramidal decusan para formar el tracto piramidal cruzado que desciende en la columna lateral de la médula espinal en el lado opuesto. Una pequeña proporción no lo hace y continua hacia abajo en la columna anterior, formando el tracto piramidal directo o no cruzado que se extiende hacia abajo solamente hasta la médula espinal dorsal y que suministra a los músculos axiales. Las fibras del tracto piramidal no hacen sinapsis directamente con las células del asta anterior, pero terminan en las células del asta posterior y desde allí a través de las neuronas internunciales en la materia gris de la médula espinal, las fibras hacen sinapsis en las células del asta anterior. A partir de las células del asta anterior, surge la neurona motora inferior.

Signos Lesión de la vía Piramidal (Neurona Motora Superior)

Fig. 8.42: Tracto corticoespinal

1. Sin pérdida de masa muscular (sin embargo, el desgaste muscular puede ocurrir en las etapas finales por atrofia por desuso) 2. Aumento del tono muscular (en la forma de espasticidad tipo navaja que afecta principalmente a los músculos antigravitatorios, grupo de los músculos flexores de la extremidad superior y el grupo de los músculos extensores de la extremidad inferior) 3. Parálisis de los movimientos voluntarios a. Debilidad distal temprana que involucra a los movimientos finos de la mano

Sistema Nervioso  477

b. Otros músculos que intervienen tempranamente son i. Abductores del hombro ii. Músculos de prensión palmar iii. Flexores de la cadera iv. Dorsiflexores del pie c. La debilidad es más en los extensores de las extremidades superiores y los flexores de los miembros inferiores (opuesta a la distribución del tono aumentado) d. El grupo de los músculos afectados en primera instancia son los últimos en recuperarse (los movimientos finos distales de la mano son los últimos en recuperarse) 4. Reflejo abdominal ausente 5. Signo de Babinski (respuesta plantar extensora) 6. Reflejos osteotendinosos bruscos del tendón bruscos o exagerados y clonus sostenido.

El Sistema Extrapiramidal

Este se compone de los núcleos basales y sus conexiones. Se trata de un sistema complejo de neuronas y fibras que tienen conexiones recíprocas con la corteza cerebral, tálamo, cerebelo, núcleos del tallo cerebral y médula espinal. Este sistema se refiere a todos los tractos descendentes distintos del tracto corticoespinal (tracto rubroespinal, tracto tectospinal, tracto reticulospinal y tracto vestibulospinal).

Los Núcleos Basales

Los núcleos basales son un grupo de núcleos situados en lo profundo de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y del tallo cerebral, e incluyen el núcleo caudado, putamen, globo pálido, claustro, núcleo subtalámico y sustancia nigra (Fig. 8.43). El putamen y globo pálido juntos forman el núcleo lenticular. El núcleo caudado, putamen, y los núcleos del globo pálido se denominan colectivamente como cuerpo estriado. El cuerpo estriado juega un papel importante en la regulación de la postura. Filogenéticamente, el globo pálido (paleoestriado) es mayor que el núcleo caudado y el putamen (neoestriado). El globo pálido es la última estación celular eferente de los núcleos basales, su actividad está influenciada por entradas procedentes de la corteza, cuerpo estriado, sustancia nigra, y núcleo subtalámico. La principal vía eferente del globo pálido pasa a través del núcleo rostral ventrolateral del tálamo y caudalmente a través del núcleo subtalámico y el rojo. Desempeña un papel fundamental en la iniciación del movimiento.

Fig. 8.43: Núcleos basales y sus conexiones

Las Conexiones Principales de los Núcleos Basales 1. De la corteza cerebral al cuerpo estriado y de allí al globo pálido. De las fibras del globo pálido pasan al tálamo (núcleo ventral anterior y núcleo lateral ventral) y desde ahí de nuevo a la corteza motora. 2. Las vías eferentes conectan el globo pálido con el núcleo subtalámico y la sustancia negra. 3. Existe una vía desde la sustancia nigra al estriado. Signos de Lesiones Extrapiramidales



Signo

Temblor en reposo Rigidez muscular Hipocinesia Corea Hemibalismo Distonía, atetosis

Sitio de lesión Sustancia nigra, núcleo rojo Sustancia nigra, putamen Sustancia nigra, globo pálido, putamen Núcleo caudado Núcleo subtalámico Putamen

El Sistema Neuromuscular (Neurona Motora Inferior) Los cuerpos celulares de las neuronas motoras inferiores se encuentran en los núcleos motores del tallo cerebral y las astas anteriores de la materia gris de la médula espinal. La neurona motora inferior constituye las fibras nerviosas de los núcleos de los nervios craneales y las células del asta anterior hasta la placa motora de los músculos que inervan.

La Unidad Motora

La unidad motora se compone de células espinales del asta anterior (o núcleos del nervio craneal motor), sus axones motores y las fibras musculares inervadas por el axón motor.

478  Manual Práctico de Medicina Un solo axón inerva aproximadamente 50 a 200 fibras musculares en músculos diferentes. Las fibras musculares inervadas por una célula del asta anterior y su axón forma un fascículo muscular. La actividad de las unidad motora se controla tanto por el arco reflejo espinal local y por los tractos descendentes desde el cerebro, sistema extrapiramidal y cerebelo. Las células del asta anterior de la médula espinal son de dos tipos. Las células alfa más grandes dan lugar a fibras nerviosas que inervan las fibras musculares y las células gama más pequeñas que envían eferentes a los husos musculares. Signos de la Unidad Motora o de la Neurona Motora Inferior 1. Atrofia de los músculos afectados. 2. Hipotonía. 3. Debilidad o parálisis de los músculos inervados por las células del asta anterior o axones afectados. 4. Fasciculación en los grupos musculares afectados (la fasciculación es un signo de degeneración de las células del asta anterior o lesiones irritativas de las raíces nerviosas o de los nervios periféricos). 5. Respuesta plantar flexora / ausente. 6. Disminución o ausencia de los reflejos osteotendinos profundos de los tendones. El sistema espinomotor se examina metódicamente en el siguiente orden: 1. Trofismo (masa de los músculos) 2. Tono 3. Fuerza 4. Coordinación 5. Movimientos involuntarios 6. Marcha 7. Reflejos.

Trofismo

• La condición de los músculos de las cinturas escapulares, brazos superiores, antebrazos, manos, cadera, muslos, pantorrillas y los pies se señalan, con el objetivo de detectar atrofia o hipertrofia. • También se señala la distribución del cambio del trofismo (predominantemente proximal o distal o ambos). • El cambio en el trofismo de los grupos musculares puede ser detectado mediante la comparación con su compañero en el lado normal. • La circunferencia de las extremidades se mide en los siguientes niveles a. En los miembros superiores i. 10 cm por encima del olecranon

ii. 10 cm por debajo del olecranon b. En las extremidades inferiores i. 18 cm por encima del borde superior de la rótula ii. 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial • El trofismo del músculo también se puede evaluar mediante la palpación de los grupos de músculos afectados. a. El grupo muscular atrófico se siente flácido b. El grupo muscular hipertrófico se siente firme o elástico (debido al depósito excesivo de grasa). La hipertrofia del músculo puede ser fisiológica (los músculos son grandes y poderosos y tienen una consistencia normal), o puede ser patológica como en pseudohipertrofia de distrofia muscular (los músculos involucrados son preferentemente las pantorrillas, glúteos, muslos y cinturas escapulares; los músculos son anormalmente globulares y tienen una consistencia gomosa).

Tipos de Pérdida de Masa Muscular

La atrofia muscular es generalmente un signo de lesión de neurona motora inferior o enfermedad muscular primaria. Atrofia Generalizada La atrofia generalizada de los músculos se ven en las siguientes condiciones: a. Enfermedad sistémica avanzada (SCV, SR, Renal, DMID) b. Tirotoxicosis c. Malignidad d. Etapas avanzadas de enfermedades neurológicas degenerativas (enfermedad de la motoneurona, distrofias musculares).

Pérdida de Masa Muscular en los Miembros Superiores 1. a. b. c. d.

Atrofia Muscular Predominantemente Proximal Atrofia muscular espinal Enfermedad de la motoneurona Siringomielia Lesión compresiva a nivel de C5-C6 (espondilosis cervical) e. Lesión del plexo braquial superior (parálisis de Erb) f. Etapas tardías de distrofias musculares (distrofia facioescapulohumeral, distrofia proximal de cinturas, distrofia muscular tipo Duchenne, distrofia miotónica) g. Enfermedad muscular inflamatoria (amiotrofia neurógena, poliomielitis, polimiositis). La atrofia muscular proximal y la debilidad son síntomas de enfermedad primaria del músculo excepto distrofia miotónica, miopatía mitocondrial, miositis por cuerpos de inclusión y distrofia muscular distal de Gower.

Sistema Nervioso  479 2. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Atrofia Muscular Predominantemente Distal Enfermedad de la motoneurona Siringomielia Tumores de la médula cervical (afección de los niveles segmentarios C8, T1) Lesión del plexo braquial inferior (parálisis de Klumpke) Costillas cervicales Crecimiento glanglionar cervical Síndrome de Pancoast (tumor superior del apex pulmonar) Lesiones traumáticas de los nervios radial, mediano y cubital Atrofia muscular peroneal (síndrome de CharcotMarie-Tooth o neuropatía hereditaria sensorial motora tipos I y II) Neuropatías periféricas.

La atrofia muscular distal y la debilidad son síntomas de neuropatía periférica, excepto neuropatía por porfiria, amiotrofia diabética y síndrome de Guillain-Barré. 3. Atrofia Muscular Proximal y Distal a. Enfermedad de la neurona motora b. Siringomielia.

Atrofia de los Músculos Pequeños de la Mano (C8, T1) (Fig. 8.44) 1. 2. 3.

Lesiones vertebrales a. Anomalías craneovertebrales b. Metástasis vertebral Lesión de la médula espinal a. Siringomielia b. Compresión de la médula por tumor Lesión celular del asta anterior a. Enfermedad de la motoneurona

Fig. 8.44: Atrofia de músculos pequeños

4. 5.

b. Poliomielitis c. Atrofia espinomuscular Lesiones de la raíz a. Espondilitis cervical (raro) b. Tumor en la médula cervical c. Paquimeningitis cervical hipertrófica d. Tumor de Pancoast e. Atrofia muscular peroneal f. Hernia discal cervical Lesión del plexo braquial a. Costilla cervical b. Parálisis de Klumpke (avulsión del plexo braquial inferior) 6. Lesión del nervio periférico a. Enfermedad de Hansen (predominantemente hipotenar) b. Síndrome del túnel carpiano (predominantemente tenar) c. Intoxicación por plomo (muñeca caída) 7. Enfermedades musculares a. Distrofia muscular distal b. Polimiositis c. Miotonía d. Miopatía distal de Gower 8. Amiotrofia a. Inmovilización terapéutica (fractura) b. Artrítico (artritis reumatoide) c. Post-paralítico (hemiplejía) d. Contractura isquémica de Volkmann (yeso apretado, aplicación inadecuada).

Pérdida de Masa Muscular en las Extremidades Inferiores

La afrofia aislada de los músculos de la extremidad inferior es menos común que en los miembros superiores. La atrofia se produce por lo general en combinación con la de la extremidad superior. Las condiciones que producen la pérdida de masa muscular en los miembros inferiores son las siguientes: a. Lesión de cauda equina b. Neuropatía periférica c. Atrofia peroneal muscular (síndrome de CharcotMarie-Tooth o neuropatía hereditaria sensorial motora I y II) d. Poliomielitis e. Traumatismo del nervio periférico (nervio poplíteo lateral) f. Síndrome del túnel tarsiano. Las condiciones que producen la pérdida de la masa muscular, tanto en miembros superiores e inferiores a. Atrofia muscular peroneal (síndrome de CharcotMarie-Tooth o neuropatía hereditaria sensorial motora I y II)

480  Manual Práctico de Medicina b. Polineuropatía crónica c. Atrofia muscular espinal (enfermedad de WerdnigHoffman en la infancia; etapas posteriores del síndrome de Kugelberg-Welander) d. Miopatía distal de Gower e. Enfermedad de Hansen.

Tono

El tono de un músculo se define como el grado de tensión presente en el músculo en reposo. El tono puede ser normal, aumentado o disminuido. El aumento del tono se conoce como hipertonía. La disminución del tono se conoce como hipotonía (Fig. 8.45). Un punto importante a tener en cuenta al evaluar el tono del músculo es que el paciente debe estar cómodo, relajado y mostrar confianza en el examinador. Se puede hacer una evaluación precisa del tono cuando se cumplen estos criterio. El tono se puede evaluar por inspección y palpación del grupo de músculos y por el movimiento pasivo en las distintas articulaciones. La evaluación del tono en un paciente estuporoso o inconsciente se puede hacer elevando cada brazo a la vez y dejar que caiga sobre la cama. El movimiento de control que ocurre con el fin de romper la caída se compara en ambos lados. En el lado de la hipotonía, la extremidad cae a la cama, como si estuviera sin vida.

Hipertonía

En la inspección, los grupos musculares, que presentan hipertonía, se destacan prominentemente con abombamiento de los grupos musculares. A la palpación, los grupos de músculos hipertónicos son de consistencia firme. Existe resistencia en los movimientos pasivos de las articulaciones, ya sea en forma de espasticidad o rigidez (Fig. 8.45). Espasticidad Es un estado de hipertonía del grupo muscular agonista y antagonista. Sin embargo, la hipertonía es mayor en uno de estos grupos musculares (grupo muscular antigravitatorio), produciendo un tipo de espasticidad en navaja de muelle (por ejemplo en los casos de hemiplejía, el tono en el grupo de los músculos flexores supera la del grupo extensor en el miembro superior y viceversa en los miembros inferiores). La espasticidad es un signo de lesión del sistema piramidal (lesión de la neurona motora superior). Rigidez Es un estado de hipertonía en el que el tono está uniformemente aumentado tanto en el grupo de músculos agonistas y antagonistas. La rigidez es un signo de lesión del sistema extrapiramidal. La rigidez es de dos tipos (Fig. 8.45) a. Rigidez plástica o en tubo de plomo (resistencia uniforme ofrecida al movimiento pasivo). Este tipo de rigidez se ve en i. Parkinsonismo (postencefalítico) ii. Tumores de los núcleos basales iii. Catatonia. b. Rigidez en rueda dentada (resistencia ofrecida al movimiento pasivo interrumpido por contracciones alternas de los músculos agonistas y antagonistas debido a la presencia de temblor asociado). Este tipo de rigidez se ve en i. Enfermedad de Parkinson ii. Sobredosis con reserpina o clorpromazina iii. Intoxicación por monóxido de carbono.

Fig. 8.45: Tipos de tono muscular Atrofia Muscular Unilateral

Tenar

Atrofia Muscular Bilateral Hipotenar

Síndrome del túnel del carpo Enfermedad de Hansen Enfermedad de Hansen Lesión del nervio ulnar Lesión del nervio medial

Ambos Lesión del plexo braquial Tumor de Pancoast Costilla cervical Lesión de la médula cervical

Sistema Nervioso  481 Rigidez histérica: En este tipo de rigidez, visto en pacientes histéricos, la resistencia al movimiento pasivo aumenta en proporción con el esfuerzo aplicado por el examinador. Fenómeno de Gegenhalten: Se puede ver en unos pocos casos de trastornos corticoespinales y extrapiramidales. Hay rigidez de la extremidad en respuesta al contacto y una resistencia a los cambios en la posición pasiva y la postura. Diferenciación entre Espasticidad y Rigidez

Espasticidad

Rigidez

Es un signo de lesión del tracto piramidal

Es un signo de lesión del traco extrapiramidal

El tono es mayor en el grupo de los músculos antigravitatorios

El tono está igualmente elevado en el grupo de músculos gravitatorios y antigravitatorios

Espasticidad tipo navaja de muelle

Rigidez tipo tubo de plomo o rueda dentada

La espasticidad es dependiente de velocidad (la espasticidad se aprecia mejor cuando el movimiento pasivo de la articulación se lleva a cabo rápidamente)

La rigidez no es dependiente de velocidad

Los reflejos abdominales se pierden

Los reflejos abdominales se conservan

El reflejo plantar es extensor (signo de Babinski)

El reflejo plantar es flexor

Los reflejos de osteotendinosis profun- Los reflejos de osteotendinodos son bruscos o exagerados sos profundos son norma- les o están disminuidos



Puede existir clonus sostenido asociado

Hipotonía

Clonus ausente

• En la inspección, los grupos musculares, que presentan hipotonía, son laxos y asumen una forma pendular cuando se dejan colgar libremente.

• A la palpación, los grupos de músculos hipotónicos son flácidos. • Existe disminución de la resistencia al movimiento pasivo de las articulaciones, ampliando así el rango de movimiento en la articulación. Causas de Hipotonía 1. Lesiones del componente motor del arco reflejo a. Poliomielitis b. Polineuritis c. Lesiones de los nervios periféricos 2. Lesiones del componente sensorial del arco reflejo a. Tabes dorsal b. Herpes zoster c. Neuropatías carcinomatosas 3. Lesiones motoras y sensoriales combinadas a. Siringomielia b. Compresión del cordón o de la raíz c. Destrucción del cordón 4. Lesiones del músculo (miopatías) 5. Estado de shock medular en lesión de la neurona motora superior 6. Lesiones cerebelosas 7. Corea 8. Parálisis periódica (trastornos de potasio) 9. Sueño REM 10. Sobredosis por benzodazepinas, bloqueadores neuromusculares.

Clonus

El estiramiento súbito de los músculos hipertónicos produce contracción refleja. Si el estiramiento se mantiene durante la relajación susbecuente, se produce la contracción refleja y esto puede continuar casi indefinidamente, a menos que el estímulo de estiramiento se libere. Es más fácil de demostrar por la dorsiflexión del pie, después de la flexión de la cadera y la rodilla (clonus aquíleo del tobillo) o por mover bruscamente hacia abajo la rótula (clonus rotuliano) (Fig. 8.46).

Fig. 8.46: Clonus aquíleo del tobillo

482  Manual Práctico de Medicina b. Miotonía congénita c. Paramiotonía congénita (la miotonía se produce por exposición al frío).

Fuerza

Fig. 8.47: Clonus patelar

El clonus sostenido es un signo de lesión del tracto piramidal (lesión de la neurona motora superior). El clonus fisiológico sostenido puede verse en personas muy tensas, después de hacer fuerza (por ejemplo, después de la defecación), o en alguien que ha tenido una experiencia aterradora reciente. Clonus fisiológico sostenido – ≤ 6 pulsaciones hacia abajo del pie. El clonus sostenido y, a veces incluso el clonus fisiológico sostenido ≥ 6 son significativos e indican lesión piramidal. Los músculos deben palparse y percutirse para evaluar lo siguiente (Fig. 8.47): • Los grupos de músculos se palpan para provocar sensibilidad. La sensibilidad de un grupo muscular se provoca en los trastornos musculares inflamatorios (polimiositis). • La percusión de los grupos musculares, especialmente sobre la eminencia tenar y el grupo extensor de los músculos del antebrazo y por encima de la lengua, produce una formación de hoyuelos en el músculo, que permanece durante algún tiempo. Esta es una característica de la miotonía.

Miotonía

Este es un estado en el que la contracción del músculo continúa más allá del período de tiempo requerido para realizar un movimiento en particular. Se aprecia mejor en los músculos de la cara y la mano. Cuando al paciente se le pide a sonreír y luego relajar el músculo de la cara, se aprecia un retraso en la relajación del músculo y la sonrisa permanece fija en el rostro durante un período más largo (sonrisa transversal). Del mismo modo cuando al paciente se le pide que agarre los dedos del examinador y los suelte inmediatamente, se aprecia un retraso en la relajación del apretón. Condiciones que Causan Miotonía a. Distrofia miotónica

La fuerza muscular es la potencia de contracción que puede ser generada voluntariamente por el músculo. La fuerza muscular se evalúa en los diferentes grupos musculares, de la cabeza a los pies. Cualquier debilidad detectada se observa y se analiza mediante la comparación de la potencia del grupo similar de los músculos en el lado normal. La observación se hace en cuanto a los grupos predominantes de músculos implicados (proximal, distal o proximal y distal). Las causas de la debilidad muscular proximal predominante, debilidad muscular distal predominante o debilidad muscular proximal y distal son los mismos que se enumeran para el desgaste muscular. La evaluación cuantitativa de la energía se puede hacer por la clasificación de la fuerza muscular según lo sugerido por el Consejo de Investigación Médica. Grado 5 Potencia normal. Grado 4 Movimiento contra la resistencia. Grado 3 Movimiento contra la gravedad. Grado 2 La gravedad elimina el movimiento (movimientos laterales en la cama). Grado 1 Hay una oscilación visible o palpable de la contracción, pero ningún movimiento resultante de la articulación. Grado 0 Parálisis total La potencia del grado 4 abarca una amplia gama – (4 -, 4, y 4 +) denota movimiento en contra de la resistencia leve, moderada y fuerte. Normalmente, cuanto mayor es el grupo muscular, mayor es la potencia exhibida por ese grupo muscular. Las excepciones a esta regla se ven en: a. La potencia de los músculos de la masticación (músculos pequeños) es mayor que la potencia de los músculos pectorales (músculos grandes). b. La potencia en las distrofias musculares es débil, a pesar de su mayor tamaño (seudohipertrofia). c. Una cierta cantidad de la potencia muscular se mantiene a pesar de la afrofia muscular vista en la enfermedad de la motoneurona.

Coordinación

La coordinación de las extremidades pueden ser evaluada eficazmente sólo cuando la potencia del músculo es mayor de grado 3. Siempre es mejor explicar el procedimiento adecuadamente al paciente de modo que el paciente pueda realizar el acto sin problemas.

Sistema Nervioso  483 Evaluación de la Fuerza Muscular de los Diferentes Músculos Músculo

Inervación principal del nervio segmentario

Nervio periférico

Músculos del cuello Onceavo nervio craneal Nervio espinal accesorio Esternocleidomastoideos Músculos de la nuca C2, 3 Nervio occipital Deltoides C5 Circunflejo Supraespinal C5 Supraescapular Infraespinal C5 Supraescapular C5 Nervio a romboide Romboide Serrato anterior C5, 6, 7 Nervio a serrato anterior Pectoral mayor C6, 7, 8 Nervios pectorales lateral y medial C7 Nervio al dorsal ancho Dorsal ancho Bíceps C5 Músculo-cutáneo C5, 6 Radial Braquio-radial Tríceps C7 Radial Extensor radial del carpo y C6, 7 Radial extensor cubital del carpo Flexor radial del carpo y C6, 7, 8 Medial y cubital flexor cubital del carpo Abductor largo del pulgar C8 Radial C8 Radial Extensor corto del pulgar Extensor largo del pulgar C8 Radial Flexor largo del pulgar C8 Medial Oponente del pulgar T1 Medial Aductor corto del pulgar T1 Medial Aductor del pulgar T1 Cubital Lumbricales e interóseos C8 T1 Medial (lumbricales I y II); cubital (lumbricales III y IV e interóseos)

Prueba Se le pide al paciente que flexione su cuello contra la resistencia Se le pide al paciente que extienda su cuello contra la resistencia El paciente sostiene su brazo en abducción a 60° contra la resistencia del examinador El paciente intenta iniciar abducción del brazo del contrario a la resistencia El paciente flexiona su codo, sostiene el codo al lado, e intenta girar el antebrazo hacia atrás en contra de la resistencia Mano en la cadera, el paciente intenta forzar su codo hacia atrás El paciente empuja sus brazos en contra de la pared Colocando la mano en la cadera y presionando hacia adentro; se puede sentir la contracción de la parte esternocostal del músculo. Elevando el abrazo hacia delante por arriba de 90° e intentando la aducción en contra de la resistencia se logra la acción de la porción clavicular Mientras se palpan los músculos se le pide al paciente que tosa Impedir que el paciente intente la aducción del brazo cuando sea por arriba de 90° El paciente flexiona su codo contra la resistencia, el antebrazo está en posición supina El paciente pone en pronación el antebrazo y atrae el pulgar hacia la nariz contra la resistencia El paciente intenta extender el codo flexionado contra la resistencia El paciente intenta la dorsiflexión de su muñeca contra la resistencia El paciente intenta flexionar su muñeca contra la resistencia El paciente intenta mantener su pulgar en abducción contra la resistencia del examinador El paciente intenta extender su pulgar mientras que el examinar intenta flexionarlo en la articulación metacarpofalángica El paciente intenta extender su pulgar mientras el examinador intenta flexionarlo en la articulación interfalángica Se intenta flexionar la falange distal del pulgar en contra de la resistencia del paciente El paciente intenta tocar el dedo meñique con el pulgar. Se conserva en las lesiones del nervio cubital cuando el resto de la mano se encuentra muy desgastada Se coloca un objeto entre el pulgar y el índice para impedir la aducción completa; entonces el paciente intenta elevar verticalmente el extremo del dedo pulgar por arriba del punto de partida, contra una resistencia. Este es un músculo importante, por ser el primero en mostrar debilidad en el síndrome del túnel carpiano El paciente intenta mantener un pedazo de papel entre el pulgar y la cara palmar del dedo índice Los lumbricales se evalúan pidiéndole al paciente que flexione los dedos extendidos en las articulaciones metacarpofalángicas Los dorsales interóseos se evalúan pidiéndole al paciente la abducción de los dedos en contra de la resistencia. Los palmares interóseos se evalúan pidiéndole al paciente que tome un pedazo de papel con sus dedos en aducción.

Cont...

484  Manual Práctico de Medicina Cont... Músculo

Inervación principal del nervio segmentario

Nervio periférico

Flexor común superficial C8 Medial de los dedos Flexor común profundo C8 Medial y cubital de los dedos Ilioinguinal, Músculos abdominales T6-T12 iliohipogástrico Músculo espinal erector Todos los segmentos Rama posterior del nervio espinal Femoral Ilio-psoas L1, 2, 3 Aductor largo L2, 3 Obturador Glúteo medio y menor L4-S1 Glúteo superior L5, S1 Glúteo inferior Glúteo mayor Isquiotibiales (bíceps, L4, 5 S1, 2 Ciático semitendinoso, semimembranoso) Cuádriceps femoral L3, 4 Femoral Tibial anterior L4, 5 Tibial anterior Tibial posterior L4 Poplíteo medial Peroneos L5 S1 Músculo-cutáneo Gastrocnemio S1 Poplíteo medial Extensor común largo de L5 Tibial anterior los dedos Extensor largo del dedo L5 Tibial anterior gordo Flexor común largo de los dedos S1, 2 Poplíteo medial

Las extremidades se examinan en ambos lados y los resultados se comparan. Todas las pruebas de coordinación se llevan a cabo inicialmente con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados (para detectar lesiones de columnas posteriores). La acción coordinada de los músculos está bajo el control del cerebelo, e influenciado por el sistema extrapiramidal. El sentido propioceptivo intacto, combinado con una imagen precisa de su propio cuerpo y su relación con el medio ambiente son igualmente esenciales para que el movimiento se complete satisfactoriamente. Por lo tanto, las lesiones en estos sitios pueden producir falta de coordinación.

Prueba

El paciente flexiona sus dedos en la articulación interfalángica proximal en contra de la resistencia de los dedos del examinador ubicados en la falange medial El paciente flexiona la falange terminal de los dedos en contra de la resistencia, mientras que la falange media sirve de soporte El paciente se acuesta sobre su espalda e intenta levantar la cabeza contra resistencia. Se aprecia el movimiento del ombligo. En el caso de debilidad de los músculos abdominales inferiores, el ombligo se tira hacia arriba por los músculos abdominales superiores sanos. Se tira hacia abajo en presencia de debilidad muscular abdominal superior. En caso de lesión a nivel del segmento espinal T10, el ombligo se mueve hacia arriba por lo menos 3 cm al contraer los músculos abdominales El paciente se encuentra en posición prona y después intenta levantar sus hombros de la cama El paciente se encuentra sobre su espalda e intenta fexionar su muslo en contra de la resistencia El paciente intenta aducir la pierna en contra de la resistencia El paciente, en decúbito prono, flexiona la rodilla, y obliga el pie contra la resistencia. Estos músculos también abducen la pierna extendida El paciente en decúbito prono, debe apretar los glúteos para que cada uno se pueda palpar y comparar; a continuación, se le instruye para que trate de levantar el muslo contra la resistencia El paciente en decúbito prono, intenta flexionar la rodilla en contra de la resistencia El paciente, al estar sobre su espalda, intenta extender la rodilla contra la resistencia El paciente dorsiflexiona su pie en contra de la resistencia de la mano del examinador colocado a través del dorso del pie El paciente flexiona la planta del pie ligeramente y luego intenta invertirla contra la resistencia El paciente evierte el pie contra la resistencia. La debilidad aislada puede ser el primer signo de atrofia muscular peroneal El paciente flexiona la planta del pie contra la resistencia El paciente dorsiflexiona los dedos contra la resistencia El paciente intenta flexionar dorsalmente el dedo gordo del pie contra la resistencia El paciente flexiona las falanges terminales de los dedos contra la resistencia

Métodos de Evaluación de la Coordinación 1. Evaluación de la Coordinación en las Extremidades Superiores a. Prueba dedo-nariz: En esta prueba, el paciente debe mantener su extremidad superior extendida y luego tocar la punta de la nariz con el dedo índice. Este acto se repite y la capacidad para llevar a cabo esta acción sin problemas se observa y se compara con el miembro opuesto (Fig. 8.48). b. Prueba del dedo-dedo-nariz: Esta prueba se realiza de una manera similar a la prueba del dedo-nariz, excepto que al paciente se le pide tocar el dedo del

Sistema Nervioso  485

Fig. 8.48: Prueba dedo-nariz

pie y luego mueva el talón hacia abajo sobre la tibia. Esta prueba se repite con el otro pie y se observa la presencia o ausencia de falta de coordinación (Fig. 8.50).

Fig. 8.49: Prueba dedo-dedo-nariz

examinador antes de tocar la nariz. Este examen ayuda a detectar grados leves de falta de coordinación (Fig. 8.49). c. Golpear ligeramente un círculo: Se dibuja un círculo de l cm de diámetro, se le da al paciente un lápiz y se le pide que dibuje una serie de puntos, todos dentro del círculo. En cualquier ataxia, el paciente extenderá los puntos irregularmente sobre un área amplia, tanto fuera como dentro del círculo. d. Disdiadococinesia: Se trata de una falta al intentar eficientemente alternar rápidamente los movimientos. Esta prueba puede llevarse a cabo al pedir al paciente que alternativa y rápidamente ponga en pronación y supinación el antebrazo y la mano mientras aplaude con la otra mano. En presencia de falta de coordinación, este movimiento alternativo rápido no puede llevarse a cabo. 2. Evaluación de la Coordinación en las Extremidades Inferiores a. Prueba del talón-rodilla: Se le pide al paciente que coloque el talón de un pie sobre la rodilla del otro

Fig. 8.50: Prueba de talón-rodilla

b. Prueba de la palmada en el pie: Se pide al paciente que golpee el suelo con los talones de ambos pies alternativamente en la posición sentada. En presencia de la incoordinación esta prueba no se puede realizar (Fig. 8.51). El hecho de no demostrar falta de coordinación cuando el paciente está acostado en la cama no excluye una enfermedad cerebelosa. La ataxia de la marcha puede ser el único signo físico de una lesión de línea media de la fosa posterior o lesión del vermis cerebeloso o lesiones debidas a un desplazamiento de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno (malformaciones de Chiari).

486  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.51: Pruebas de coordinación en las extremidades inferiores (método 2)

Movimientos Involuntarios

Se observa cuando se hacen presentes los movimientos involuntarios. Pueden ser totalmente visibles (distonías) o puede requerir un examen cuidadoso para detectar su presencia (por ejemplo, fasciculación muscular). Pueden verse en reposo o pueden manifestarse cuando el paciente asume ciertas posturas o cuando camina. Se deben principalmente a lesiones que afectan al sistema extrapiramidal.

Movimientos Involuntarios Comunes

Corea (Núcleo Caudado) Esto se describe como un movimiento espasmódico semi-intencional, irregular, no repetitivo y breve, que surge en las articulaciones proximales y parece que pasa rápidamente de una parte del cuerpo a otra al azar. Los movimientos están ausentes durante el sueño, y aumentados al intentar el movimiento voluntario. La perturbación emocional exacerba este movimiento involuntario. Es debido a la lesión en el núcleo caudado. Causas de Corea Corea de Sydenham Corea gravídica Corea de Huntington Corea hereditaria Hemicorea Enfermedad Vascular Cerebral Tumor Trauma Post-talamotomía Corea inducida por fármacos Fármacos neurolépticos Fenitoína Alcohol Píldora anticonceptiva

Corea sintomática Encefalitis letárgica Hematoma subdural Enfermedad Vascular Cerebral Neuroacantocitosis Degeneración dentado-rubro-pálido-luisiana Hipoparatiroidismo Hipernatremia Policitemia vera LES Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos Tirotoxicosis. La corea se puede ver en las siguientes condiciones: a. Corea de Sydenham (generalmente niños, a menudo con antecedentes de fiebre reumática). b. Corea de Huntington (enfermedad autosómica dominante que afecta a pacientes de mediana edad, asociada con demencia progresiva). c. Corea del embarazo (generalmente con el primer embarazo). d. Corea en pacientes que toman contraceptivos orales. e. Corea senil o arteriosclerótica (ocurre en los ancianos, con inicio súbito y con evidencia de enfermedad vascular degenerativa). f. Corea en la policitemia primaria. La corea de Huntington está asociada con hipertonía a diferencia de otras coreas en los que hay hipotonía. Signos elicitables en corea 1. Protrusión involuntaria y retracción de la lengua 2. Irregularidad respiratoria. 3. Hipotonía e hiperextensibilidad de las articulaciones. 4. Incapacidad para mantener las manos por encima de la cabeza con las palmas frente a frente, dando lugar a la pronación del antebrazo y a que la palma mire hacia fuera (signo pronador). 5. El signo del ordeñador puede obtenerse al pedir al paciente que sujete los dedos del examinador con la mano afectada. Una acción de ordeñamiento se percibe por el examinador. 6. El reflejo colgante puede verse al obtener el reflejo rotuliano. La rodilla se extiende y la pierna y el pie cuelgan en el aire debido al movimiento coreico involuntario. Atetosis (Putamen) Este es un movimiento de retorcimiento lento, que se observa mejor en las muñecas, los dedos y los tobillos. Los dedos se retuercen, la muñeca se flexiona, el antebrazo y el brazo giran hacia el interior, se aducen y luego giran hacia el exterior a la abducción. El pie se invierte. Los movimientos están ausentes durante el sueño,

Sistema Nervioso  487 mínimamente alterados por cierre de los ojos, aumentando los movimientos voluntarios, e interfiriendo con ellos. Hemibalismo (Núcleo Subtalámico) Es el más dramático de todos los movimientos involuntarios. Por lo general afecta la articulación proximal del brazo que resulta en un movimiento salvaje, rápido, de amplio radio, que se produce constantemente, intercalado con breves períodos de libertad. Los movimientos pueden ser de suficiente intensidad, como para lesionar al paciente o personas presentes. Son ausentes durante el sueño, pero pueden impedir el sueño debido a su naturaleza violenta. Pueden ir acompañado por un aumento del tono y los reflejos en la extremidad afectada. Se deben a una lesión en el núcleo subtalámico. Distonías (Putamen) Distonía idiopática (o primaria) de torsión es un trastorno que se caracteriza por contracciones involuntarias musculares sostenidas que causan con frecuencia movimientos giratorios y repetitivos (a lo largo del eje axial largo del brazo – rotación axial) o posturas anormales sin otras funciones neurológicas asociadas. Tipos de Distonías a. La distonía que afecta a todo el cuerpo (distonía generalizada o distonía muscular deformante) es común en los niños. b. La distonía que afecta a las partes adyacentes del cuerpo, tales como un brazo y el cuello (distonía segmentaria). c. La distonía restringida a una parte única del cuerpo (distonía focal) es común en los adultos. Las distonías focales incluyen tortícolis espasmódica, blefaroespasmo, distonía oromandibular, disfonía espasmódica y distonía del calambre del escritor. Causas de Distonía Distonía primaria generalizada (autosómica dominante – cromosoma 9) Distonía focal del adulto (autosómica dominante – cromosomas 8 y 18) • Blefaroespasmo • Distonía oromandibular • Distonía craneal • Tortícolis espasmódica • Distonía axial • Calambres del escritor/ocupacionales Distonía más síndromes • Distonía dopa-sensible (autosómica dominante – cromosoma 14)

• Distonía mioclónica (autosómica dominante – cromosoma 18) Distonías heredo-degenerativas • Ataxia telangiectasia • Enfermedades de almacenamiento de lípidos y leucodistrofias • Encefalopatías mitocondriales • Enfermedad de Leigh • Enfermedad de Wilson • Enfermedad de huntington juvenil • Neuroacantocitosis • Enfermedad de Parkinson • Enfermedad Steele-Richardson-Olszewski • Atrofia multisistémica • Ataxias cerebelosas autosómicas dominantes Distonía sintomática • Parálisis cerebral atetoide • Anoxia cerebral • Distonía post-encefalítica Distonía inducida por fármacos • Neurolépticos • Envenenamiento por manganeso • Levodopa • Otras toxinas Hemidistonia • Enfermedad Vascular Cerebral • Tumor • Malformaciones arterio-venosas • Trauma • Encefalitis – Post-talámica Distonía paroxística (coreo-atetosis paroxística) • Distonía paroxística inducida por el ejercicio • Coreo-atetosis paroxística cinesigénica • Coreo-atetosis paroxística distónica Temblores El temblor es definido como un movimiento rítmico y oscilatorio de una parte del cuerpo causado por contracciones rítmicas regulares de los músculos agonistas y antagonistas. Los temblores pueden estar bien (tirotoxicosis) o burdos (alcoholismo). Un temblor fino es uno que es visible solamente en la inspección cercana y que se observa mejor al intentar equilibrar una hoja de papel con los dedos extendidos del paciente. Un temblor grueso es uno que es muy obvio y no necesita medidas especiales para verlo. Los temblores se subdividen según el momento en que se producen.

488  Manual Práctico de Medicina Causas de Temblores Temblor de reposo • Enfermedad de Parkinson • Parkinsonismo postencefalítico • Parkinsonismo inducido por drogas • Otras enfermedades extrapiramidales Temblor postural • Temblor fisiológico • Tirotoxicosis • Estados de ansiedad • Alcohol, cafeína • Drogas − Simpaticomiméticos − Antidepresivos − Litio − Valproato sódico − Envenenamiento por metales pesados (mercurio) • Enfermedad cerebral estructural − Lesiones cerebelosas graves − Enfermedad de Wilson − Neurosífilis • Temblor esencial benigno (familiar) Temblor intencional • Lesiones del cerebelo y sus conexiones − Esclerosis múltiple − Degeneraciones espinocerebelosas − Enfermedad vascular − Tumor Temblor primario de la escritura/tarea específica Temblor distónico. Tipos de Temblores a. Temblor de reposo se produce cuando la extremidad está en reposo (por ejemplo, temblor en la enfermedad de Parkinson). b. Temblor de acción se refiere a los temblores presentes cuando las extremidades están activas. Puede estar presente en toda la gama de movimientos voluntarios o cuando las extremidades se mantienen en una posición en particular cuando se le conoce como temblor postural. c. Temblor postural se produce cuando la extremidad mantiene una postura como el mantener los brazos y las manos extendidas (por ejemplo, el temblor esencial familiar; temblores visto en la tirotoxicosis). d. Temblor de intención se produce cuando la extremidad se acerca a su objetivo. No es un temblor verdadero ya que implica todo el miembro (por ejemplo, temblores en las lesiones del cerebelo).

e. Temblor perioral es un temblor constante grueso del orbicular de los labios y la barbilla, generalmente se observa en la parálisis general del demente. Clasificación de los Temblores Tipo

Frecuencia (Hz)

Fisiológico 8-13 Parkinsoniano 3-5 Cerebelar 2-4 Postural 5-8 Esencial 4-8 4-7 Temblor neuropático Mioclono 1-2 palatal

Localización predominante Manos Manos, antebrazos, dedos, pies, labios y lengua Extremidades, tronco y cabeza Manos Manos, cabeza y cuerdas vocales Manos Paladar blando

Condiciones comunes que producen temblores a. Nerviosismo y estados de ansiedad b. Tirotoxicosis c. Alcoholismo d. Temblor esencial heredo-familiar e. Temblor parkinsoniano f. Lesiones cerebelosas g. Enfermedad de Wilson h. Síndrome de Benedict (debido a la participación del núcleo rojo) i. Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria (temblor por aleteo o asterixis). Mioclono Esto consiste en una descarga rápida, breve como tirones musculares que suelen ser repetitivos y rítmicos a veces. Las sacudidas mioclónicas pueden ser un fenómeno normal que ocurre justo cuando el paciente se queda dormido o puede ser una manifestación de un trastorno convulsivo grave. Causas de Mioclono Mioclonías Generalizadas Encefalopatías mioclónicas progresivas Mioclono hereditario Mioclono asociado con la degeneración espinocerebelosa Causa metabólica – Enfermedad de Tay-Sachs y de Batten Encefalitis letárgica Leucoencefalitis esclerosante subaguda Enfermedad de Cruetzfeldt-Jakob Enfermedad de Alzheimer Mioclono Metabólico • Uremia • Hiponatremia

Sistema Nervioso  489 • • • • • • • •

Hipocalcemia Insuficiencia hepática Narcosis por CO2 Mioclono inducido por fármacos Alcohol y abstinencia de drogas Mioclono postraumático Mioclono esencial benigno (familiar) Epilepsias mioclónicas

Mioclono focal/segmentario • Tumor espinal/infarto/trauma • Mioclono palatino • Espasmo hemifacial • Mioclono secundario a reflejo cortical • Epilepsia parcial continua. Tics Estos son movimientos repetitivos estereotipados o vocalizaciones irregulares que pueden ser imitados. Por lo general, se pueden suprimir. Los tics son a menudo más pronunciados cuando el paciente está relajado y no consciente de la supresión, a diferencia de la mayoría de las otras discinesias que son más evidentes bajo estrés y tienden a ser menos marcadas con la relajación. Causas de Tics Tic simple • Tic transitorio de la infancia • Tic crónico simple Tics múltiples complejos • Tics crónicos múltiples • Síndrome de Gilles de la Tourette Tics sintomáticos • Encefalitis letárgica • Tics inducidos por fármacos • Post-traumáticos • Neuroacantocitosis • Lesiones focales cerebrales. Fasciculación Este término se aplica a una contracción irregular, no rítmica de los fascículos musculares. Se ven mejor en los músculos grandes, como el deltoides o los músculos de la pantorrilla. Están presentes en reposo y aumentan después de los movimientos voluntarios. Es un signo de lesión de neurona motora inferior, y sobre todo un signo de degeneración activa de las células del asta anterior o lesiones irritativas de las raíces nerviosas o de los nervios periféricos. Si la fasciculación, no se ve al reposo, puede ser provocada por la contracción del músculo, hiperventilación o por enfriamiento del músculo con aerosol de cloruro de etilo.

Condiciones causantes de fasciculaciones a. Enfermedad de la motoneurona b. Siringomielia c. Espondilosis cervical d. Atrofia muscular primaria e. Atrofia muscular peroneal f. Poliomielitis (en la fase de recuperación) g. Miopatía tirotóxica h. Miopatía carcinomatosa i. Intoxicación por organofosforados j. Administración de edrofonio o neostigmina k. Benignas. La presencia de fasciculaciones excluye miopatía excepto de tipo tirotóxica y carcinomatosa. Fibrilación Contracción de las fibras musculares individuales que se producen como resultado de la hipersensibilidad de la denervación. Este movimiento anormal no puede ser visto en los músculos que están cubiertos con tejido subcutáneo y piel. Sin embargo, pueden ser percibidos sobre la lengua, donde pueden ser fácilmente visibles bajo la membrana mucosa delgada. Mioquimia Estos son los movimientos involuntarios más comunes de los músculos vistos como un movimiento fino o grueso ondulatorio muy rápido de las fibras musculares, persistiendo en el mismo grupo de fibras por minuto a la vez. La mioquimia más común es la participación del orbicular de los párpados. Fibrilación Fibra muscular única Fasciculación Fascículos musculares únicos Mioquimia Paquete de fascículos musculares. Minipolimioclono En caso de que exista una denervación crónica de los músculos (enfermedad de la motoneurona) y renervación, involucrando muchos fascículos, se aprecia un temblor involuntario como el movimiento de las articulaciones, especialmente de las pequeñas articulaciones de las manos y se denomina minipolimioclono. Titubeo Es el cabeceo involuntario que se aprecia en las lesiones de la vermis del cerebelo.

Marcha

La marcha del paciente puede dar una pista sobre la condición neurológica. Se le puede pedir al paciente que camine en línea recta por lo menos 9 metros y luego de vuelta y vuelva al punto de partida.

490  Manual Práctico de Medicina Se toma en cuenta la postura del cuerpo al caminar, posición y movimiento de los brazos, la relativa facilidad y suavidad del movimiento de las piernas, distancia entre los pies tanto en direcciones hacia adelante como lateral, regularidad del movimiento, capacidad de mantener un rumbo recto, facilidad de giro y, finalmente, la parada.

Anomalías de la Marcha

Circunducción (Marcha Hemipléjica) Este tipo de marcha se ve en la hemiparesia. El paciente lanza sus extremidades inferiores hacia el exterior, el movimiento ocurre en la articulación de la cadera, produciendo el movimiento llamado circunducción e inclinándose hacia el lado sano opuesto. El brazo afectado está en aducción a nivel del hombro y existe flexión del codo, muñeca y dedos. Marcha Espástica (Lesión Bipiramidal) Este tipo de marcha se ve en las lesiones de la neurona motora superior que implican a ambos miembros inferiores. Hay un espasmo aductor que hace que las piernas se crucen entre sí y que cada pie se tropiece con el otro. Cuando el espasmo aductor está marcado, como se ve en la diplejía cerebral, la marcha se conoce como marcha en tijera. Los movimientos son lentos y rígidos. Los pasos son cortos con los pies raspando el suelo. Marcha Equina (Pie Caído) Este tipo de marcha se observa en pacientes con pie caído. El paciente eleva el pie con el fin de superar la caída y mantiene abajo el dedo del pie tocando el suelo primero. No hay ataxia. Marcha en Estepaje (Lesión de la Columna Posterior) Este tipo de marcha se observa en pacientes con lesión de la columna posterior, donde se produce una pérdida grave de sensación de posición. El paciente no sabe dónde está su pie es así que, al caminar levanta su pie en el aire y lo lleva hacia el suelo con fuerza (estepaje), lo que con lleva a que el talón del pie sea el primero en tener contacto con el suelo. Esta alteración de la marcha es más prominente en la oscuridad o cuando el paciente camina con los ojos cerrados. Marcha Atáxica (Lesión Cerebelosa) Este tipo de marcha se observa en pacientes con lesión del cerebelo. El paciente está atáxico y camina en cualquier dirección, incluso hacia atrás y sobre una base amplia. El paciente tiene dificultades en la ejecución de la marcha en tándem.

Marcha Arrastrando los Pies (Lesión Extrapiramidal) Este tipo de marcha se observa en pacientes con lesiones del sistema extrapiramidal, asociados con rigidez. El paciente realiza unas series de marchas pequeñas mientras arrastra los pies. Esta marcha suele ser vista en el parkinsonismo, donde el paciente tiene una postura encorvada (flexión universal) y camina rápidamente con pasos cortos, arrastrando los pies, como si estuviera tratando de recuperar la gravedad. Los movimientos automáticos asociados a las extremidades superiores están ausentes. Marcha Balanceante (Enfermedad Muscular Primaria) Este tipo de marcha se observa en pacientes con debilidad muscular proximal de las extremidades inferiores (distrofia muscular) o con problemas de cadera bilateral (luxación congénita de la cadera). El paciente camina sobre una base amplia con una lordosis lumbar exagerada.

Reflejos

Un reflejo es una respuesta involuntaria de adaptación constante a la estimulación de un órgano sensorial. Los componentes del arco reflejo son: i. Receptor sensorial ii. Vía aferente iii. Centro iv. Vía eferente v. Órgano efector. Los reflejos que se evalúan son los reflejos superficiales, reflejos tendinosos profundos y reflejos viscerales. Los reflejos tendinosos profundos son reflejos monosinápticos y los reflejos superficiales y viscerales son reflejos polisinápticos. El estiramiento del huso muscular espinal activa las fibras aferentes y las neuronas motoras α lo que se traduce en la contracción muscular refleja. Ley de Sherrington de la inervación recíproca: La activación del grupo muscular agonista está acompañada por la inhibición del grupo muscular antagonista. El paciente debe estar enterado del procedimiento que se adoptará en la obtención de los diferentes reflejos, ya que estos reflejos pueden ser fácil y correctamente provocados sólo en un paciente completamente relajado. Los reflejos pueden estar presentes, perdidos o exagerados y con ello dar una pista sobre el problema neurológico subyacente. También puede ayudar a localizar el nivel de lesión.

Reflejos Abdominales

Respuestas Anormales Se pueden ver los reflejos abdominales exagerados en la psiconeurosis, o en estados de ansiedad (Fig. 8.52).

Sistema Nervioso  491 Reflejos Superficiales Reflejo

Técnica

Inervación segmental

Respuesta normal

Corneal

Se toca el borde de la córnea con un hilo de algodón, con el paciente mirando en la dirección opuesta

Aferente: V nervio Centro: Puente Eferente: VII nervio

Cierre rápido de los ojos

Se toca la conjuntiva bulbar con un hilo de algodón

- do -

- do -

Faríngeo Se generan cosquillas en la pared posterior de la faringe

Aferente: IX nervio Centro: Médula Eferente: X nervio

Contracción de los músculos faríngeos

Aferente: V nervio Centro: Médula Eferente: X nervio

El paladar blando se mueve hacia arriba

Reflejo escapular Acariciar la piel en el área interescapular

Aferente: C4-5 Centro: C4-5 Eferente: Nervio dorsal escapular

Contracción de los músculos escapulares

Conjuntival

Palatino Se generan cosquillas en el paladar blando



Reflejo abdominal

La pared abdominal se acaricia de afuera hacia adentro, estimulando cada uno de los cuatro cuadrantes del abdomen

Abdomen superior: T7-T9 Abdomen medio: T9, 10 Abdomen inferior: T11, 12

Los músculos en los cuadrantes estimulados se contraen y el ombligo se mueve en esa dirección

Reflejo cremas- térico (Fig. 8.53)

La parte superior e interna del muslo se frota ligeramente en una dirección hacia abajo y hacia adentro

Aferente: Nervio femoral Segmento: L1, 2 Eferente: Nervio genitofemoral

La contracción del músculo cremastéric o tira hacia arriba el escroto y el testículo hacia el lado evaluado

Reflejo plantar

El paciente se coloca de tal manera Aferente: Nervio tibial que la rodilla se flexiona ligeramente, Segmento: L5, S1, 2 y se rota externamente el muslo. El Eferente: Nervio tibial examinador fija la articulación del tobillo sujetándolo y luego el aspecto exterior de la planta se frota con una punta roma (clave)., dirigiéndose hacia delante y luego hacia el interior a lo largo de las curvas de las articulaciones metatarsofalángicas, desde el dedo pequeño hasta el dedo gordo del pie

Normalmente, el dedo gordo se flexionará en la articulación metatarsofalángica, acompañada de flexión de los otros dedos

Fig. 8.52: Método para evaluar el reflejo abdominal

La ausencia de reflejos abdominales puede ser visto en 1. Defectos de la técnica, relajación, u observación 2. Incumplimiento del arco reflejo adecuado, debido a las lesiones como el herpes-zoster, o cicatriz debido

Fig. 8.53: Reflejo cremastérico

a las operaciones quirúrgicas que han dañado los nervios periféricos o al propio músculo. 3. Embarazos repetidos (mujer multigrávidas), en pacientes con músculos abdominales flácidos, distensión del abdomen (ascitis, embarazo u organomegalia masiva).

492  Manual Práctico de Medicina 4. Lesiones del sistema piramidal por encima del nivel superior de la inervación segmentaria. • Los reflejos abdominales se pierden tempranamente en la esclerosis múltiple. • Los reflejos abdominales son retenidos tardíamente en una enfermedad de la neurona motora, diplejía cerebral, hemiplejía infantil a pesar del compromiso del sistema piramidal. • En hemiplejía, hay una pérdida de reflejos abdominales unilateral en el lado de la hemiplejía. • Cuando el signo de Beevor es positivo, hay contracción muscular abdominal superior y retención de reflejos abdominales superiores, mientras que hay ausencia de una menor contracción de los músculos abdominales y los reflejos (lesión del segmento T10).

El Reflejo Plantar

Respuestas Anormales Signo de Babinski o Respuesta Plantar Extensora Esta respuesta se ve en las lesiones del tracto corticoespinal (tracto piramidal). En la obtención de la respuesta plantar, hay dorsiflexión del dedo gordo del pie, junto con la apertura en abanico de los otros dedos. Además, especialmente si la respuesta es marcada, existe dorsiflexión en el tobillo, con flexión de la rodilla y la cadera, estos movimientos asociados se provocan por la contracción del tibial anterior, isquiotibiales y tensor de la fascia lata. El signo de Babinski puede ser obtenido al frotar la cara lateral del dorso del pie en presencia de lesión mínima del tracto piramidal, y en individuos con planta gruesa. El signo de Babinski puede ser obtenido sobre la cara medial del pie cuando la lesión es densa (debido al aumento de la zona reflexógena). Si no se obtiene una respuesta plantar con la rodilla del paciente flexionada y girando el muslo externamente, puede ser obtenido mediante la extensión de la rodilla del paciente, o incluso aplicando presión sobre la rodilla (el muslo está en la posición neutral). Con la estimulación repetida de la planta del pie, la respuesta plantar puede fatigarse, y la respuesta plantar extensora no se obtiene. Signo de Babinski Dudoso Se dice que la respuesta plantar es dudosa en los siguientes casos: 1. Hay una extensión rápida pero breve de los dedos del pie al principio, que es seguida por la flexión o la flexión predominante seguido por la extensión. 2. Sólo hay extensión del dedo gordo o extensión del dedo gordo con flexión de los dedos pequeños.

3. No hay respuesta a la estimulación plantar, sobre todo si hay una parálisis de dorsiflexores. 4. Puede existir flexión de la rodilla y de la cadera sin movimiento de los dedos. Respuesta Plantar Mínima Al obtener el reflejo plantar, no se puede ver ningún movimiento de los dedos de los pies. La presencia de una respuesta plantar positiva se puede evaluar por la sensación de la contracción del tensor de la fascia lata y aductores del muslo. Signo Pseudo-Babinski El signo de Babinski falso puede ocurrir a veces en ausencia de lesión del tracto piramidal. Esto se puede ver en las siguientes condiciones. a. Retirada voluntaria de los individuos abiertamente sensibles al tratar de acariciar la planta del pie. b. Como respuesta de hiperestesia plantar c. Aplicación de un estímulo fuerte o doloroso en la planta del pie. d. En atetosis o corea, donde el dedo gordo del pie puede extenderse como una respuesta a la postura distónica. e. Si los flexores cortos de los dedos de los pies están paralizados (debido a lesión de la neurona motora inferior), puede haber una inversión del reflejo plantar. Diferenciación entre el Signo de Babinski y de Pseudo-Babinski

Signo de Babinski

Signo Pseudo-Babinski

Se puede sentir la contracción de los músculos isquiotibiales

No existe contracción asociada de los músculos isquiotibiales

La presión sobre la base del dedo gordo del pie mientras se obtiene el reflejo plantar no inhibe la respuesta extensora

La presión sobre la base del dedo gordo del pie mientras se obtiene la respuesta plantar inhibirá la retirada de la respuesta extensora

Signo de Babinski en Ausencia de Lesión del Tracto Piramidal 1. Infancia (hasta 1 año de edad) 2. Sueño profundo 3. Anestesia profunda 4. Sobredosis por narcóticos 5. Intoxicación por alcohol 6. Después de la terapia electroconvulsiva 7. Coma secundario a trastornos metabólicos 8. Estados postraumáticos 9. Estado post-ictal 10. En la respiración de Cheyne-Stokes, la respuesta extensora puede aparecer durante el período de apnea, mientras que en la fase de respiración activa se observa el reflejo normal.

Sistema Nervioso  493 Otros Métodos de Obtención de los Reflejos Plantares 1. Reflejo de Oppenheim: Se aplica un golpe firme con el dedo y el pulgar a cada lado del borde anterior de la tibia, aplicando una mayor presión al lado medial. 2. Reflejo de Gordon: Los músculos de la pantorrilla se comprimen.

3. Reflejo de Chaddock: Se aplica un golpe leve por debajo del maléolo externo. Estos reflejos muestran una respuesta de Babinski cuando la zona reflexogénica se extiende hasta la extremidad inferior. Estos pueden ser útiles en la obtención de la respuesta de Babinski cuando los pacientes son poco cooperativos o en pacientes cuyas plantas son extremadamente sensibles (Fig. 8.54).

Fig. 8.54: El reflejo plantar

494  Manual Práctico de Medicina

Reflejos tendinosos profundos (Osteotendinosos) (Fig. 8.58)

Estos reflejos pueden ser convenientemente evaluados mientras el paciente se acuesta en una posición parcialmente apoyada. La colocación apropiada de las extremidades para provocar los reflejos osteotendinosis profundos es importante. Los reflejos osteotendinosis profundos se provocan mejor utilizando un martillo de rodilla largo y flexible y permitiendo que el peso del martillo decida la fuerza del golpe aplicado. Estos reflejos son evaluados golpeando el tendón del músculo y no el vientre muscular. Requisitos: • Mira al frente para evitar el reflejo tónico del cuello. • Posición medial en el rango de movimiento del músculo evaluado.

Fig. 8.55: Reflejo de Hoffman

Las maniobras de refuerzo ayudan en la obtención de los reflejos tendinosos profundos • Supraespinal • Fusimotor • Mecanismo de circuito largo La respuesta de un tirón del tendón profundo se puede clasificar de la siguiente manera: Grado 0 Ausencia de reflejos Grado 1 Presente (como un reflejo normal del tobillo) Grado 2 Brusco (como un reflejo normal de la rodilla) Grado 3 Exagerado Grado 4 Clonus. Los reflejos tendinosos profundos a veces tienen que provocarse mediante la aplicación de ciertas maniobras, cuando no pueden obtenerse normalmente. Las maniobras que se pueden aplicar para provocar reflejos tendinosos profundos en la extremidad superior son o bien apretar los dientes o haciendo un puño con la mano de la extremidad que no está siendo evaluada. En la obtención de los reflejos tendinosos profundos en las extremidades inferiores, se puede aplicar la maniobra de Jendrassik en la que el paciente entrelaza los dedos de ambas manos y trata de tirar contra la resistencia de uno contra otra.

Otros Reflejos Evocados

El reflejo de Hoffman: La falange distal del dedo medio del paciente se mueve hacia abajo entre los dedos del examinador y el pulgar. En estados de hipertonía, las puntas de los dedos se flexionan y existe flexión y aducción del pulgar (Fig. 8.55). Signo de Wartenberg: El paciente supina la mano, flexionando ligeramente los dedos, con el pulgar en abducción.

Fig. 8.56: Reflejo Wartenberg

El examinador prona la mano y entrelaza los dedos flexionados con los dedos del paciente. Posteriormente, ambos flexionan los dedos y tiran contra la resistencia de uno contra el otro. Normalmente, el pulgar se extiende, aunque la falange terminal puede flexionarse ligeramente. En presencia de hipertonía, existe aducción y flexión enérgica del pulgar (Fig. 8.56). Este signo indica lesión del tracto piramidal y puede ser tomado como un equivalente del signo de Babinski en caso de amputación de ambas extremidades inferiores.

Anomalías de los Reflejos Osteotendinosis

Disminución o Ausencia de Reflejos Tendinosos Estos son vistos en las lesiones de la neurona motora inferior que afectan a cualquier parte del arco reflejo a. Lesión del nervio sensorial (polineuritis) b. Lesión de la raíz sensorial (tabes dorsal) c. Lesión de las células del asta anterior (poliomielitis) d. Lesión de la raíz anterior (compresión) e. Lesión del nervio motor periférico (trauma, polineuritis).

Sistema Nervioso  495





Reflejo Técnica

Inervación segmentaria y nervio periférico

Mandibular Trapecio Pectoral Bicipital Supinador Tricipital Flexión del dedo Rotuliano Aquiliano

Se le pide al paciente que mantenga su boca parcialmente abierta con su mandíbula colgando libremente. Se coloca un dedo sobre la barbilla y se genera un golpe bajo con el martillo de reflejos

Puente (nervio trigeminal)

El dedo se coloca sobre el músculo trapecio en el hombro y el dedo se golpea con el martillo de reflejos

Nervio espinal accesorio y C1,2

Se colocan las puntas de los dedos en el músculo pectoral ya que constituye el pliegue anterior de la axila y se golpean los dedos

C5, 6, 7, 8, y T1 (nervios pectorales medial y lateral)



Respuesta normal Ligera elevación de la mandíbula



Ligera elevación del hombro Contracción visible del músculo pectoral con aducción del brazo

El miembro superior está parcialmente flexionado C5 (nervio músculo-cutáneo) en el codo. Se presiona el dedo índice suavemente sobre el tendón del bíceps en la fosa antecubital y luego se golpea el dedo con el martillo de reflejos (Fig. 8.57)

Flexión del codo y contracción visible del músculo bicipital

El miembro superior está parcialmente flexionado C5, 6 (nervio radial) en el codo en una posición prona medial. Se golpea el extremo inferior del radio 5 cm por arriba de la muñeca (Fig. 8.58)

Contracción del braquioradial y flexión del codo con ligera flexión de los dedos

El miembro superior está flexionado en el codo. Se C6, 7 (nervio radial) mantiene la mano del paciente a través del tronco y se golpea el tendón tricipital 5 cm por arriba del codo (Fig. 8.58)

Extensión del codo y contracción del tríceps

Dejar que la mano del paciente descanse con la palma hacia arriba, los dedos flexionados ligeramente. El examinador suavemente entrelaza sus dedos con los del paciente y los golpea con el martillo de reflejos (Fig. 8.58)

C6, 7, 8 y T1



Ligera flexión de todos los dedos



Extensión de la rodilla y contracción visible del cuadríceps

La pierna del paciente está rotada externamente y S1 (nervio poplíteo medial) flexionada en la rodilla. El antepié del paciente está en dorsiflexión y el tendón de Aquiles se golpea con el martillo de reflejos (Fig. 8.59)

Flexión plantar del pie y contracción visible del gastrocnemio

Las rodillas están parcialmente flexionadas y L2, 3, 4 (nervio femoral) descansando en el antebrazo del examinador. Posteriormente se golpea el tendón del cuadríceps con el martillo de reflejos (Fig. 8.59)

Fig. 8.57: Métodos para provocar el reflejo bicipital

Reflejos Osteotendinosis Exagerados Los reflejos pueden ser rápidos si el paciente está agitado, asustado o ansioso. Los reflejos osteotendinosos exagerados sugieren la presencia de lesión del tracto piramidal.

Reflejo Pendular La extremidad continúa oscilando de un lado a otro después de provocar el reflejo, cubriendo la misma distancia a ambos lados de la posición neutral, al menos por 3 oscilaciones. Esto se demuestra al obtener el reflejo rotuliano con el paciente sentado y sus piernas colgando libremente. Éste reflejo se ve en las lesiones del cerebelo.

496  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.58: Reflejos osteotendinosis profundos

Reflejo de Rossolimo Un golpe súbito sobre el pie que conlleva a la contracción de todos los dedos de los pies.

Reflejo Pseudo-miotónico Hay un retraso en la relajación muscular después de una contracción enérgica de los músculos al provocar el reflejo osteotendinoso del tendón profundo.

Sistema Nervioso  497

Fig. 8.59: Reflejos osteotendinosos profundos

Esto se ve mejor en la obtención del reflejo aquiliano. Se ve en el mixedema. También se ve con la administración de β bloqueadores y en la hipotermia.

Reflejos Invertidos Reflejo Radial Invertido En la obtención del reflejo supinador, hay ausencia de la flexión en el codo, y en su lugar hay flexión de los dedos

498  Manual Práctico de Medicina y aducción del pulgar. El reflejo del bíceps está ausente y el reflejo del tríceps es exagerado. La presencia de este reflejo indica que la lesión está a nivel del segmento C5, 6. Reflejo Bicipital Invertido En la obtención del reflejo del bíceps, no hay flexión en el codo, pero en su lugar hay extensión en el codo debido a la contracción del músculo tricipital y hay flexión de los dedos junto con la aducción del pulgar. La presencia de este reflejo indica que la lesión está a nivel del segmento C5, 6. Reflejo Tricipital Invertido La flexión del codo paradójico ocurre en el intento de provocar el reflejo tricipital. La lesión está a nivel de C6 y C7. Reflejo Rotuliano Invertido Al provocar el reflejo rotuliano, no hay extensión de la rodilla, pero en su lugar hay flexión de la rodilla debido a la contracción de los músculos isquiotibiales. La presencia de este reflejo indica que la lesión está a nivel del segmento L2, 3, 4.

Los reflejos de prensión, de búsqueda y de abolición tienen un valor localizado cuando están presentes de manera unilateral. Reflejo palmomentoniano El examinador acaricia la piel de la eminencia tenar de la mano con un objeto romo como el mango del martillo de reflejos. Se observa el fruncimiento de la piel sobre la barbilla en el mismo lado, producido por la contracción del músculo mentoniano ipsilateral. Reflejo de Succión La esquina de la boca se toca con el dedo índice. Se produce la apertura involuntaria de la boca, como si el paciente estuviera tratando de chupar algo. Reflejo de Chupeteo Se mantiene un dedo en el labio superior y se toca ligeramente por encima. Se observa la protrusión de los labios. Reflejo Glabelar El examinador golpea ligeramente la glabela (raíz de la nariz) varias veces con el dedo índice, desde arriba y detrás de la cabeza del paciente (Fig. 8.60).

Reflejos Primitivos (Reflejos atávicos o de liberación)

Los reflejos primitivos son algunos de los reflejos presentes en el nacimiento o en la infancia temprana. Estos reflejos desaparecen a medida que el control cortical se desarrolla. Más tarde en la vida, estos reflejos pueden volver a aparecer debido a un daño difuso cortical, a medida que las estructuras subcorticales se liberan de la influencia inhibidora del centro cortical superior. Reflejo de Prensión Se toca la palma del paciente en el borde radial entre el pulgar y el dedo índice con un objeto. Los dedos del paciente involuntariamente se flexionan lentamente y agarran el objeto. Este reflejo se ve en la lesión del lóbulo frontal contralateral. Reflejo de Búsqueda El examinador muestra un objeto al paciente o puede tocar el objeto con la mano del paciente, y luego le quita el objeto al paciente. El paciente al ver o sentir el objeto trata de tocarlo a tientas. Este reflejo es un signo de lesión del lóbulo frontal contralateral. Reflejo de Abolición El examinador toca la piel en el lado cubital de la mano del paciente. La mano del paciente reflejamente se aleja del estímulo. Esto está presente en la lesión del lóbulo parietal contralateral o sus conexiones.

Fig. 8.60: Golpe glabelar

Los individuos normales responden por medio del parpadeo de los primeros 2-3 golpes y entonces no hay respuesta. Se dice que el reflejo glabelar está presente cuando la respuesta (parpadeo) continúa mientras el golpeteo continúa (visto en el parkinsonismo y enfermedades degenerativas difusas del cerebro).

Sistema Nervioso  499

Cerebelo El cerebelo es la parte más grande del cerebro posterior situado en la fosa craneal posterior detrás de la protuberancia y bulbo raquídeo. Se trata de una estructura infratentorial que coordina los movimientos voluntarios del cuerpo (Fig. 8.61).

Fig. 8.62: Fibras eferentes del cerebelo

Fig. 8.61: Anatomía del cerebelo

Núcleos del Cerebelo

Existen cuatro pares de núcleos 1. Núcleo dentado 2. Núcleo globoso 3. Núcleo emboliforme 4. Núcleo fastigial.

Divisiones Morfológicas y Funcionales del Cerebelo (Figs. 8.62 a 8.64)

1. Arquicerebelo (filogenéticamente es la parte más antigua del cerebelo) – Vestibular: Se compone del lóbulo floculonodular y língula. Es principalmente vestibular en las conexiones, y controla la musculatura axial y movimientos bilaterales usados para la locomoción y el mantenimiento del equilibrio. 2. Paleocerebelo – Espinocerebelar: Está formado por el lóbulo anterior del cerebelo y la pirámide y úvula del vermis inferior. Es principalmente espinocerebelosa en las conexiones. Controla los movimientos de tono, postura y movimientos crudos de las extremidades.

Fig. 8.63: Fibras aferentes cerebelosas de la médula espinal y el oído

3. Neocerebelo (filogenéticamente es la parte más nueva de cerebelo) – Corticocerebelar: Se compone del lóbulo medio. Tiene principalmente conexiones cortico cerebelosas. Se refiere principalmente a la regulación de los movimientos piramidales (finos) del cuerpo.

500  Manual Práctico de Medicina Reflejos Viscerales Reflejo



Técnica

Anal Se golpea ligeramente la región perianal Bulbocavernoso El glande del pene se presiona suavemente y se genera la contracción del músculo bulbocavernoso al colocar un dedo en la raíz del escroto

Segmento

Respuesta normal

Aferente: Nervio pudendo Contracción fuerte del esfínter Segmento: S2, 3, 4 anal externo Eferente: Nervio pudendo Aferente: Nervio pudendo Contracción del músculo Segmento: S2, 3, 4 bulbocavernoso Eferente: Nervio pudendo

Fig. 8.64: Fibras cereberales aferentes de la corteza cerebral

Manifestaciones Clínicas de la Disfunción Cerebelosa

1. Disinergia: Esta es una dificultad en la realización de movimientos complejos. Hay una descomposición de movimiento (el acto se descompone en sus partes componentes). 2. Dismetría: Es la pérdida de la capacidad para medir la distancia, velocidad, potencia o movimiento. El acto puede ser detenido antes de alcanzar la meta, o el individuo puede exceder el punto deseado. 3. Disdiadococinesia: Es la pérdida de capacidad para realizar movimientos alternativos sin problemas y rápidamente (por ejemplo, dificultad en la realización rápida y alterna de la supinación y pronación de la mano). 4. Fenómeno de rebote: Se pide al paciente que flexione el codo contra la resistencia del examinador. El examinador suelta súbitamente el antebrazo del paciente. En lesión cerebelosa hay una pérdida del “reflejo de comprobación” debido a un fallo de la capacidad para relajar la contracción de los músculos flexores del antebrazo y rápidamente contraer los antagonistas, o

Fig. 8.65: Marcha en tándem

extensores. Esto puede resultar en que el paciente se golpee la cara con la mano. Por lo tanto, es necesario que el examinador protega la cara del paciente con la otra mano. 5. Hipotonía: Hay una disminución en la resistencia a los movimientos pasivos de las articulaciones. 6. Anomalías de la marcha: La marcha es atáxica, con tendencia a caer en la dirección del lado afectado. La marcha en tándem no es posible (Fig. 8.65). Al caminar alrededor de una silla, el paciente se balancea al lado de la lesión cerebelosa. 7. Alteraciones en el lenguaje: El lenguaje puede ser escándido (descoordinación de la lengua) o explosivo (descoordinación de la laringe). Es un disartria producida debido a la falta de coordinación de los músculos de la articulación. 8. Nistagmo: Hay un nistagmo desigual con el componente rápido del nistagmo hacia el lado afectado. 9. Reflejo rotuliano pendular: Se observan al menos tres oscilaciones de excursión iguales al de la extremidad inferior en la posición neutral al provocar el reflejo rotuliano.

Sistema Nervioso  501 10. Temblor de intención: Tiene una frecuencia de 2-4 Hz y es predominantemente visto en extremidades, tronco y cabeza. Está aumentado por el estrés emocional y atenuado por el alcohol. 11. Titubeo: Esta es una oscilación rítmica de la cabeza en el tronco o en el propio tronco. Invariablemente indica una enfermedad del cerebelo o sus conexiones.

Localización de las Lesiones Cerebelosas

1. Lesión del vermis: Esto produce titubeo, ataxia del tronco y de la marcha. 2. Lesión del lóbulo floculonodular: Esto produce síntomas predominantemente vestibulares. 3. Lesión de la neocerebelo: Esto produce todos los signos de lesión del cerebelo. 4. Lesiones del hemisferio cerebeloso: Estas producen ataxia de la extremidad y todas las otras señales cerebelares en el lado de la participación hemisférica (debido al doble cruce de las fibras del cerebelo).

Causas de Lesiones Cerebelosas Inicio Agudo a. Trauma (da lugar a una hemorragia capilar pequeña) b. Infecciones • Encefalitis • Absceso cerebeloso c. Vascular (trombosis o hemorragia) • Arteria cerebelosa posteroinferior • Arteria cerebelosa anteroinferior • Arteria cerebelosa superior • Sistema vertebrobasilar d. Desmielinizantes (esclerosis múltiple) e. Drogas • Fenitoína sódica • Barbitúricos • Alcohol Pedúnculo

f. g.

• Citrato de piperazina • Estreptomicina, gentamicina, kanamicina Endocrino • Estado hipotiroideo Hiperpirexia.

Inicio Gradual a. Anomalía congénita craniovertebral b. Ataxias degenerativas, familiares y hereditarias: Consultar el Capítulo sobre Trastornos Atáxicos c. Neoplásicas • Tumores del ángulo pontocerebeloso • Tumores cerebelosos • Tumores pontinos

Lesiones Tratables del Cerebelo 1. Tumor 2. Absceso 3. Infección 4. Hemorragia 5. Alcohol 6. Hipotiroidismo 7. Drogas (anticonvulsivos) 8. Deficiencias de vitamina E, B1 y B12 9. Enfermedad de Wilson 10. Neurocisticercosis 11. Enfermedad de Lyme 12. Ataxias episódicas.

El Sistema Sensorial

La percepción de la sensación normal exige actividad momentánea del sistema nervioso. Las anomalías de los fenómenos sensoriales se describen en dos categorías.

1. Fenómenos Positivos

Estos incluyen hormigueo, pinchazos, sensaciones como banda, descargas eléctricas o rayos. Estos se producen

Tractos aferentes

Pedúnculo cerebelar superior (mesencéfalo) Espinocerebelar anterior Tectocerebelar Pedúnculo cerebelar medial (puente) Pedúnculo cerebelar inferior (médular)

Tractos eferentes

Cerebelorubral, atraviesa las fibras ascendentes del núcleo globoso y emboliforme Dentatotalámico, atraviesa las fibras ascendentes Dentatoolivar, atraviesa las fibras descendentes Fastigioreticular, no atraviesa las fibras descendentes

Pontocerebelar: es la vía cortico-pontocerebelar Espinocerebelar posterior Cuneocerebelar, las fibras arqueadas posteriores externas Olivocerebelar Parolivocerebelar Reticulocerebelar Vestibulocerebelar

Cerebelovestibular Cerebelo-olivar Cerebeloreticular

502  Manual Práctico de Medicina como resultado de la generación ectópica de ráfagas de impulsos en algún sitio de la disminución del umbral neural ya sea en el sistema nervioso central o periférico. Los fenómenos positivos representan una mayor actividad en las vías sensoriales y no necesariamente están relacionados con cualquier déficit sensorial demostrable.

2. Fenómenos Negativos

Estos resultan de la pérdida de la función sensorial y se caracterizan por el entumecimiento o disminución o ausencia de sensación en una distribución particular. Se acompaña de pérdida sensorial definida en la evaluación. Al menos 50% de las fibras que inervan un sitio en particular deberán perderse antes de que el déficit sensorial se pueda demostrar. Si la tasa de pérdida es lenta, el paciente no puede apreciar la pérdida sensorial y es muy difícil de demostrar clínicamente. En caso de pérdida sensorial de la columna posterior, el paciente no puede caminar o estar de pie sin ayuda y algunas veces muestran movimientos involuntarios continuos como gusano llamados “pseudoatetosis” en los brazos y las manos especialmente cuando los ojos están cerrados. Del mismo modo, los pacientes tienen desequilibrio, con torpeza de movimientos de precisión e inestabilidad de la marcha que se denomina como ataxia sensorial. De nuevo esto se agrava con los ojos cerrados o en la oscuridad.

Vías Sensoriales

De las sensaciones de los nervios periféricos llegan a las raíces dorsales y asta dorsal de la médula espinal. Sistema Espinotalámico Las fibras pequeñas proyectan dolor y temperatura (pequeñas fibras mielinizadas y no mielinizadas) para ascender 2-3 segmentos y cruzar y ascender en el tracto espinotalámico lateral a través de la médula espinal, tallo cerebral, núcleo ventroposterolateral (VPL) del tálamo y de allí a la circunvolución postcentral de la corteza parietal (área 3, 1, 2) (Fig. 8.66). Sistema Lemniscal Las fibras grandes proyectan el sentido del tacto, posición y cinestesia rostral a la columna posterior ipsilateral y hacen su 1ra. sinapsis en los núcleos gracilis y cuneiforme del bulbo raquídeo inferior. La neurona de 2do. orden decusa y asciende en el lemnisco medial localizado medialmente el bulbo raquídeo en la médula y en el tegmento del puente y el mesencéfalo y hacen sinapsis en el núcleo ventroposterolateral. La neurona de 3er. orden se proyecta a la corteza parietal (Fig. 8.67).

Inervación Cutánea Aferente

Es favorecida por 1. Nociceptores (terminaciones nerviosas libres) y 2. Mecanorreceptores (terminales encapsuladas) a. Corpúsculos de Pacini (vibración o sensación de cosquillas) b. Corpúsculos de Meissner y receptores de folículos pilosos (golpeteo) c. Bulbo final de Krause d. Células de Merkel (presión) y terminaciones de Ruffini (tacto y presión). Fibras Pequeñas de Proyección • Dolor (nociceptores cutáneos) • Temperatura (termorreceptores cutáneos calientes y fríos). Fibras Grandes de Proyección • Vibración (mecanorreceptores – corpúsculos de Pacini) • Posición conjunta (cápsula articular, terminaciones tendinosas y husos musculares) • El tacto se observa por los mecanorreceptores cutáneos y las terminaciones nerviosas libres (fibras grandes y pequeñas).

Fig. 8.66: Vías del dolor y de la temperatura

Definiciones

Parestesia: Sensación anormal percibida sin un estímulo aparente. Disestesia: Interpretación pervertida de la sensación como ardor o sensación de hormigueo en respuesta a la estimulación táctil o dolorosa.

Sistema Nervioso  503 Causalgia: Es una neuritis caracterizada por dolor de tipo desagradable y quemante, a menudo acompañada de cambios tróficos y que se observa en lesiones de los nervios mediano y ciático. Meralgia parestésica: Parestesia dolorosa en el área de distribución del nervio cutáneo femoral lateral, observada en la diabetes mellitus. Digitalgia parestésica: Una neuritis aislada del nervio dorsal digital de uno de los dedos. Acro-parestesia: Fenómeno que se caracteriza por hormigueo, entumecimiento, extremidades ardientes y dolorosas, sobre todo de las puntas de los dedos de manos y pies a menudo acompañados de cianosis.

Modalidades de la Sensibilidad al ser Evaluadas

Sensibilidad exteroceptiva: Dolor, toque ligero y temperatura (derivado de fuentes externas del cuerpo).

Fig. 8.67: Columna posterior

Hipestesia o hipoestesia: Reducción de la sensibilidad cutánea a un tipo específico de pruebas tales como la presión, tacto ligero, estímulos calientes o fríos. Anestesia: Ausencia total de sensibilidad de la piel a los estímulos y al pinchazo. Hiperestesia: Percepción exagerada de sensaciones en respuesta a estímulos leves (toque ligero/acariciar la piel). Alestesia o sinestesia: Cuando la sensación del tacto se vive en un sitio remoto desde el punto de estimulación. Aloquiria: Haciendo referencia a la sensibilidad en el lado opuesto del cuerpo. Hipoalgesia: Disminución de la percepción del dolor (nocicepción). Hiperalgesia: Percepción exagerada de dolor Alodinia: Estímulo no doloroso ordinario que se experimenta como doloroso e insoportable. Hiperpatía: Reacción excesiva al dolor, por lo general con un umbral elevado a la estimulación. Se incluye hiperestesia, hiperalgesia, alodinia. Sensaciones fantasma o espectrales: Sensaciones espontáneas que se refieren a las áreas insensibles (en las lesiones de la médula/cauda equina). Miembro fantasma: Es la sensación de la presencia continua de una parte ausente del cuerpo o de dolor, parestesia o movimiento en el miembro ausente.

Sensibilidad propioceptiva: Sentido de la posición, movimiento pasivo, vibración y dolor profundo (impulsos del cuerpo en sí). Sensibilidad cortical: Localización táctil, discriminación de dos puntos, estereognosia, grafestesia. Sensibilidad visceral o interoceptiva: Estas sensaciones son rara vez examinadas como una rutina clínica.

Disposición de las Fibras Sensoriales

Columna posterior: Las fibras de la parte inferior del cuerpo se desplazan medialmente a medida que más fibras entran ya que no se cruzan a nivel de la columna vertebral segmentaria. Tracto espinotalámico: Las fibras de la parte inferior del cuerpo están desplazadas lateralmente más que las de la parte superior ya que se cruzan a nivel de la columna vertebral segmentaria. Tálamo: Las fibras de la parte inferior del cuerpo se encuentran lateralmente al tronco y brazos y las fibras de la cara se encuentran medial a todas. Corteza sensorial: Las fibras de las extremidades inferiores terminan cerca de la fisura longitudinal superior y de la cara, en la parte inferior del giro post-rolándico (giro post-central). La mano y la boca ocupan grandes áreas que las otras partes del cuerpo.

Dermatomas Sensitivos Pistas (Fig. 8.68)

1. Se considera que el paciente está de pie con la palma de las manos mirando hacia delante

504  Manual Práctico de Medicina 2. C1 – no existe inervación cutánea; inerva a las meninges C2 – occipital, lóbulo de la oreja, ángulo de la mandíbula 3. C4 – por encima de la clavícula 4. C5 – deltoides; aspecto exterior de la punta del hombro 5. C6 – mitad radial del antebrazo incluyendo la eminencia tenar y el pulgar 6. C7 – (proceso espinoso más largo – dedo más largo) dedo medio 7. C8 – dedo pequeño, eminencia hipotenar, y aspecto ulnar de las manos 8. T1 – aspecto cubital del antebrazo 9. T2 – aspecto cubital del brazo 10. T3 – se encuentra en la axila 11. T4 – pezón 12. T8, T10, T12 – inervación del margen costal, ombligo y pubis, respectivamente 13. L1 – ligamento inguinal 14. L3 – se encuentra en la rodilla

15. L4 – aspecto medial de la pierna 16. L5 – aspecto lateral de la pierna (se ejecuta en diagonal del aspecto externo de la tibia a la cara interna del pie) 17. S1 – incluye el dedo pequeño del pie, tendón de Aquiles, tira de la piel por encima de el y la planta 18. S2 – músculo de la pantorrilla e isquiotibial 19. S3, 4, 5 – región perianal.

Regla de 3

C3 – nuca del cuello T3 – axila L3 – rodilla S3 – perianal.

Método de Evaluación Revisión Preliminar Después de instruir al paciente, se elige una parte del cuerpo del paciente que se espera sea normal (de la historia clínica) y se toca con precisión.

Fig. 8.68: Dermatomas

Sistema Nervioso  505 Se le pregunta a. si es capaz de sentir algo b. lo que puede sentir c. si es agudo o sordo Más tarde se hace un análisis detallado siempre moviéndose de la sensación de deterioro a la sensación normal. Toque Se utiliza una pequeña pieza de lana de algodón. Después de la evaluación preliminar similar, se le pide al paciente que cierre los ojos y que diga “sí” si siente algo. El algodón tiene la forma de una punta y la piel se toca suavemente, evaluando una vez más las áreas de los dermatomas y trazando las anormalidades. También se puede utilizar un pincel fino para la evaluación. No frotar las áreas pilosas. Dolor Se evalúa utilizando un alfiler de cabeza redondeada. Se adopta la misma exploración preliminar. Nota: La pulpa es insensible al dolor pero muy sensible al tacto suave. Dolor Profundo Se evalúa al apretar firmemente los músculos (por lo general los músculos de la pantorrilla) y los tendones. Se le pide al paciente que indique cuando la presión llega a ser dolorosa y el examinador indica si la fuerza aplicada es dolorosa en las personas normales. Temperatura Revisión Preliminar El paciente puede comparar la temperatura de un objeto frío como un diapasón en las principales áreas sensoriales del cuerpo. Después de esto, se utilizan unos tubos de ensayo que contengan agua caliente (44°C) y agua fría (30°C). Niveles Sensoriales Los segmentos espinales no corresponden a los niveles vertebrales debido a la disparidad en sus longitudes, es decir, la médula espinal es más corta que el canal vertebral y termina en L1. Para saber el nivel segmental se hace lo siguiente. • Vértebras cervicales inferiores, agregar 1 • Torácica 1-6, agregar 2 • Torácica 7-9, agregar 3 • El 10mo. arco torácico recubre los segmentos lumbares 1y2 • El 11mo. arco torácico recubre los segmentos 3 y 4 • El 12vo. arco torácico recubre el segmento lumbar 5 • El primer arco lumbar recubre los segmentos sacros y coccígeo

• En la zona dorsal baja la punta de una apófisis espinosa marca el nivel del cuerpo de la vértebra inferior. En lesiones de la médula, puede haber un claro nivel de corte superior de la anormalidad sensorial definida por una zona de hiperestesia. Hay que recordar el evaluar la preservación sacra. Mientras se evalúa el nivel sensorial moviendo el alfiler de los segmentos espinales inferiores a superiores, existe el peligro de error, es decir, un aumento repentino de la intensidad del estímulo, por ejemplo, entre C4 y T4 debido a la suma de los estímulos sensoriales. Para superar el error, se realiza un examen cuidadoso de las extremidades superiores incluyendo la axila. Evaluación sobre el Tórax Se puede detectar déficit sensorial primario en el tórax anteriormente más cerca de la línea media suministrada por segmentos terminales distales de los nervios. Sin embargo, debido a la superposición, el nivel exacto o el sitio de la pérdida sensorial puede llevarse a cabo sólo mediante el examen de la región paraespinal.

Sensibilidad Propioceptiva Posición Sensorial

1. Los ojos del paciente debe permanecer cerrado durante las pruebas. 2. Colocar el brazo del paciente en una posición determinada, después se aleja y se le pide que lo sustituya el mismo y luego se coloca la extremidad opuesta en una posición similar. 3. Hacer que toque el índice de una mano con el dedo índice de la otra y hacerlo más difícil al cambiar de posiciones. 4. Dejar que adopte posiciones similares con las piernas y pedirle que levante una pierna para tocar su mano extendida con su propio dedo gordo del pie. 5. Pedirle que coloque su dedo índice con precisión en la punta de la nariz y el talón exactamente en la rodilla.

Sentido del Movimiento Pasivo (Sentido Articular)

1. Los ojos permanecen cerrados 2. Después de fijar la articulación, el dígito o dedo del pie en la articulación interfalángica terminal se mueve hacia arriba o hacia abajo (15°-30°) manteniendo los lados de los dedos entre el dedo y el pulgar sin tocar el dedo del pie o el dedo adyacente. La pulpa de los dedos no debe tocarse (Fig. 8.69). Se le pide al paciente que diga en qué dirección se produjo el movimiento después de explicar claramente que el movimiento es hacia arriba o hacia abajo.

506  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.69: Evaluación del sentido de posición articular

3. Se repite varias veces evitando movimientos alternativos y si hay algún error la prueba debe continuar hasta que se den al menos 6 respuestas correctas sucesivas. 4. Si no se pudo detectar el movimiento digital al inicio, se lleva a cabo la misma prueba en la muñeca, el codo y la rodilla. 5. Es común que se presente entumecimiento en el déficit de la columna posterior en la extremidad afectada que no puede ser demostrado objetivamente.

Prueba de Romberg para Sentido de Posición

El paciente se encuentra en posición vertical con los pies juntos y los ojos cerrados (Fig. 8.70). Donde hay

Fig. 8.70:Prueba de Romberg

Fig. 8.71: Evaluación del sentido de vibración – maléolo medial

un déficit propioceptivo o vestibular, el equilibrio está afectado sólo cuando se cierran los ojos, y el paciente puede caerse si no se atrapa. Las lesiones mínimas pueden ser demostradas al pedir al paciente que se ponga de pie sobre sus dedos con los ojos cerrados.

Sentido de Vibración

Esto también afecta primero la periferia de las extremidades. Lo ideal es evaluar con el diapasón a una frecuencia de 128 ciclos por segundo con los ojos cerrados. El diapasón de 128 Hz decae más tarde (15-20 segundos) en comparación con 512 Hz y por lo tanto es el de elección. Sólo el vástago de la horquilla debe tocarse y no las clavijas (Fig. 8.71). El diapasón se golpea y se coloca sobre puntos óseos comenzando periféricamente por la falange terminal, luego sucesivamente sobre el maléolo medial o lateral, tuberosidad tibial, espina ilíaca superior anterior, costillas o margen costal, extremo inferior del radio, codo y clavícula (Figs. 8.72 y 8.73).

Fig. 8.72: Evaluación del sentido de vibración sobre el dedo grande del pie

Sistema Nervioso  507 Disminución de la sensibilidad muscular





Tabes dorsal Siringomielia Neuropatía carcino- matosa Lesiones de las raíces posteriores y zona de entrada de la raíz de la médula espinal

Signo de Silla de Barbero o Signo de Lhermitte

Fig. 8.73: Evaluación de la vibración sobre la columna vertebral

Si se coloca sobre la apófisis espinosa de las vértebras puede dar el único nivel sensorial claro de un tumor espinal posterior. Se mantiene el diapasón siempre y cuando la vibración persista. Siempre se compara con el otro lado. En grados leves de deterioro el déficit no puede apreciarse. Sitios de control: Se coloca el diapasón sobre el esternón y la frente del paciente. También se compara la sensación con la sensación del propio examinador en los mismos puntos.

Sentido de Vibración Temporizado

La valoración se lleva a cabo contando los segundos que el examinador siente la sensación de vibración por más tiempo que el paciente. La sensación de vibración se encuentra alterada en la edad adulta por encima de 70 años especialmente en el tobillo. La sensación de vibración desaparece antes que el sentido articular.

Sensibilidad Muscular

Los músculos del antebrazo, pantorrilla y el tendón de Aquiles se aprietan. Normalmente el paciente tiene molestias. Puede existir Aumento de la sensibilidad muscular

Polineuritis infecciosa Degeneración subagu- da combinada de la médula espinal Miositis

Si hay una lesión de columna posterior de la región cervical, flexión o extensión súbita del cuello puede dar un choque eléctrico como sensación que se desplaza rápidamente por el tórax o incluso a la mano y los pies. El signo de Lhermitte es positivo en las siguientes condiciones: • Esclerosis múltiple • Espondilosis cervical • Siringomielia • Degeneración subaguda combinada de la médula espinal • Tumor de la médula cervical.

Sensibilidad Cortical Función de la Corteza Sensorial

Localiza de manera precisa los estímulos y la evaluación de la forma, peso, tamaño y textura de los objetos. La corteza recibe información de las vías aferentes y la interpreta en función de la experiencia anterior. Las sensaciones corticales deben ser evaluadas sólo si las modalidades primarias sensitivas están intactas. Todas las sensaciones se deben comparar con el lado opuesto.

I. Punto de Localización (Localización Táctil)

Esto pone a prueba la capacidad del paciente para localizar con precisión el punto tocado con la punta de un alfiler o con la punta de los dedos cuando los ojos están cerrados y se le pide que indique el punto tocado con sus propios dedos. No se deben utilizar los estímulos dolorosos. Es más precisa en la periferia que proximalmente. Extinción Táctil/Percepción Rivalidad/Falta de Atención Sensorial La estimulación bilateral simultánea en sitios análogos puede llevarse a cabo para determinar si la percepción táctil se extingue constantemente de un lado u otro – extinción de la estimulación bilateral simultánea. Sin embargo, la percepción de la sensación es normal cuando se evalúa

508  Manual Práctico de Medicina por separado a cada lado. Es un signo de la lesión del lóbulo parietal contralateral.

II. Discriminación de Dos Puntos

Esto pone a prueba la capacidad de distinguir el contacto de dos puntos separados aplicados simultáneamente a la piel. Pulpa del dedo y labios 3-5 mm de separación bien reconocida Palma 2-3 cm Planta 4 cm Dorso del pie 5 cm y más Piernas 5 cm y más Espalda 5 cm y más Si existe pérdida de la discriminación de dos puntos en presencia de sensaciones intactas de la columna posterior, esto indica una lesión del lóbulo parietal.

III. Estereognosia

Es la capacidad de reconocer un objeto puramente por el sentir de su forma y tamaño. Se requiere sensibilidad periférica intacta y evocación en la corteza de la constelación de ideas y recuerdos necesarios para el reconocimiento. Los objetos de prueba deben estar familiarizados, fácilmente identificables y suficientemente grandes para que lo sienta una mano débil. Se le pide al paciente con los ojos cerrados que identifique el objeto que se coloca en la mano. Si no lo logra (estereoagnosia) o tarda mucho tiempo en decidir, se le coloca en la otra mano para que compare. Identificación de las Texturas Se coloca un trozo de papel, tela, madera o metal en la mano del paciente a quien se le pide que identifique la naturaleza de la sustancia.

IV. Grafestesia

Habilidad para reconocer letras, números o diagramas escritos sobre la piel con una punta roma. El paciente cierra los ojos y las letras o números se trazan en la palma de la mano, antebrazo anterior, muslo o pantorrilla. Se deben usar cifras claras como 8, 4, y 5. Las más difíciles 6, 9, y 3 se utilizan como pruebas más finas. Si la sensibilidad periférica es normal, la pérdida de grafestesia indica lesión del lóbulo parietal (agrafestesia). La pérdida sensorial cortical es muy apreciable en las lesiones subcorticales debido al hacinamiento de fibras especialmente en el brazo posterior de la cápsula interna en lugar de lesiones corticales verdaderas donde la interpretación de sensaciones corticales del paciente son variables, ya que las fibras están muy dispersas.

Sensitiva o termoalgésica

El pinchazo y las sensaciones térmicas se han perdido pero el tacto está a salvo – un signo de afectación del tracto espinotalámico especialmente si la lesión es unilateral. La disociación sensorial se produce en las siguientes condiciones: 1. Lesiones intramedulares (hidromielia o siringomielia) 2. Neuropatía de fibras pequeñas (Pseudosiringomielia) a. Neuritis leprosa b. Neuropatía sensorial hereditaria c. Neuropatía amiloide d. Polineuropatía diabética 3. Trombosis de la arteria espinal anterior (columna posterior salvada) 4. Síndrome de la Arteria Posteroinferior 5. Síndrome de Brown-Sequard.

Diversas Lesiones Sensitivas (Fig. 8.74)

Pérdida Total Contralateral de Todas las Formas de Sensibilidad (Asociado con Hormigueo o Adormecimiento) Lesión extensa del tálamo o sus alrededores; usualmente vascular. Pérdida Contralateral Confinada a Todas las Sensibilidades Exteroceptivas • Lesión parcial del tálamo • Lesión lateral situada en el tallo cerebral superior • Asociado a la afectación motora y del nervio craneal. Pérdida Contralateral Confinada a la Sensibilidad Propioceptiva • Lesión parcial del tálamo • Lesión medial situada en el tallo cerebral superior. Pérdida Contralateral del Sentido de Posición y Sensibilidad Cortical con Perturbación del Toque Ligero y Dolor Indica lesión del lóbulo parietal o una lesión entre tálamo y corteza. Hiperalgesia e Hiperestesia Contralateral Lesión parcial del tálamo. Pérdida del Dolor y Temperatura en un Lado de la Cara y en el Lado Opuesto del Cuerpo La lesión de la médula afecta la raíz descendente del nervio trigémino y el tracto espinotalámico ascendente del resto del cuerpo. Síndrome Bulbar Lateral (Síndrome de Wallenberg) Esto es debido a la trombosis de la arteria cerebelosa posteroinferior (ACPI) o arteria vertebral.

Sistema Nervioso  509

Fig. 8.74: Diversas lesiones sensitivas

Pérdida Bilateral de Todas las Formas de Sensibilidad por Debajo de un Determinado Nivel Esto ocurre debido a las lesiones graves de la médula espinal. Se indica por una zona de hiperestesia. Los niveles actuales de participación pueden ser muchos segmentos mayores al nivel sensitivo sugerido. Si sólo se ven afectados el dolor y la temperatura, denota que sólo la cara anterior de la médula está implicada (trombosis arterial espinal anterior).

Pérdida Unilateral del Dolor y la Temperatura por Debajo de un Determinado Nivel (Síndrome BrownSequard/Hemisección de la Médula) Deficiencia ipsilateral motora y propioceptiva y dolor contralateral y pérdida de la termorregulación. Hay una banda delgada de analgesia que representa la participación de la zona de entrada de la raíz. Se ve en la compresión del cordón, lesiones o desmielinización. Control del Sacro El control del sacro se refiere a la preservación del pinchazo y sensación de temperatura en los dermatomas sacros (S3, 4, 5) en presencia de pérdida sensitiva en un nivel superior. Este es un signo fiable de compresión de

510  Manual Práctico de Medicina Síntomas y Signos de Lesiones Sensoriales Sitio

Síntomas

Signos

Nervios periféricos (lesión parcial) Muchos nervios periféricos (polineuropatía) Raíz espinal (radiculopatía) Columna posterior Tracto espinotalámico Tallo cerebral (puente bajo) (Por debajo del puente) Tálamo Cápsula interna Corteza sensorial Lóbulo parietal

Entumecimiento Disminución de la sensibilidad Parestesia en el territorio de los nervios Entumecimiento y parestesia Sensación reducida en “guante y de manos y pies calcetín”; deterioro vibratorio de las extremidades Entumecimiento, parestesia, Sensación reducida ± hiperpatía hipersensibilidad, “rigidez” en dermatoma Entumecimiento y sensacio- Disminución de la sensación de nes en “forma de banda”, posición articular, vibración y inestabilidad, torpeza discriminación en 2 puntos, toque ipsilateral; dolor normal y temperatura Entumecimiento, calidez, Disminución del dolor y temperatura, frialdad con distribución sensación baja y contralateral de la difusa, lesión baja lesión; propiocepción normal y contralateral vibración Entumecimiento y parestesia Anestesia facial ipsilateral, con facial con frialdad/calidez de pérdida dolorosa contralateral/ extremidades opuestas y temperatura de extremidades tórax y tórax Entumecimiento contralateral Toque contralateral reducido, dolor/ o frialdad/calidez de la cara, temperatura en la cara, extremidades, extremidades, tórax tórax Dolor profundo difuso en el Toque disminuido, dolor y lado opuesto del cuerpo temperatura + hiperpatía contralateral Entumecimiento contralateral Toque disminuido, dolor, temperatura de la cara, extremidad, tórax en la cara, extremidades y tórax del lado contralateral Entumecimiento localizado Pérdida de la posición sensorial, a la extremidad o parte de discriminación de dos puntos y ella estereognosis Dificultad para identificar Reconocimiento deteriorado de las formas, tamaños; rechazo de las forma, tamaño, textura; desorientación espacial extremidades

la médula intrínseca que internamente daña a la mayoría de las fibras del tracto espinotalámico mientras se controlan aquellas que encuentran más lateralmente y que proyectan la sensación sacra. Pérdida de Sensibilidad de Tipo Silla de Montar El deterioro de la sensibilidad sobre los segmentos más bajos del sacro cuando afecta a todas las formas de sensibilidad acompañados por pérdida de los reflejos en las piernas y control de los esfínteres indica una lesión mayor de la cauda equina. Si el tacto se conserva, la lesión está cerca del cono en el que los reflejos plantares pueden ser extensores y el reflejo rotuliano puede ser retenido. Anestesia en Guante y Calcetín La pérdida de todas las formas de sensación en una zona claramente definida sólo en una parte del cuerpo (patrón en guante y calcetín). Esto se debe a la lesión del nervio periférico o de la raíz sensorial, por ejemplo, diabetes mellitus, polineuropatía, mononeuritis múltiple, poliarteritis nodosa.



Características asociadas Debilidad de los músculos suministrados por el nervio Debilidad de los músculos distales; pérdida de los reflejos tendinosos profundos Debilidad de los músculos y disminución de los reflejos tendinosos de ese segmento Ataxia sensorial, pérdida del equilibrio empeora con los ojos cerrados (prueba de Romberg) Área de alteración sensitiva inicia en diversos segmentos espinales debajo de la lesión Lesiones ipsilaterales inferiores de nervios craneales (V, VI, VII, IX, X, XI, XII) Lesión ipsilateral superior de nervios craneales (III, IV) Umbral del dolor elevado, pero más desagradable Hemiparesia o hemianopsia si existe participación de otras partes de la cápsula Debilidad del lado afectado si la corteza motora está involucrada Apraxia de movimientos intencionales, habla, apraxia de vestimenta; problemas espaciales

Pérdida del Sentido de Vibración Si afecta a las extremidades inferiores, se debe pensar en lesiones intrínsecas de la médula como esclerosis múltiple, siringomielia. También se pierde en la tercera edad. Pérdida de Posición y del Sentido Único de Vibración Esto es debido a la lesión de la columna posterior como en tabes dorsal, degeneración subaguda combinada, ataxia de Friedreich, también en la neuropatía carcinomatosa y tóxica (mercurio). Si se pierde por debajo del nivel, sugiere compresión de la parte posterior de la médula. Si los brazos estás más afectados que las piernas y asimétricamente, se piensa en mielopatía espondilótica cervical o lesiones del agujero magno. Áreas Irregulares de Pérdida Sensitiva Se sugiere polineuritis crónica (fase de recuperación), lepra, tabes dorsal, mononeuritis múltiple y aracnoiditis. En la afección del lóbulo parietal, hay heminegligencia contralateral, hemi-inatención y una tendencia

Sistema Nervioso  511 a no usar el brazo o mano contralateral. Las disestesias son inusuales. Están presentes sólo en las convulsiones focales sensoriales. Las convulsiones pueden durar pocos segundos u horas y pueden estar asociadas con las características motoras. Pueden ocurrir unilateralmente en los labios, cara, dedos o pies, o puede extenderse como en la marcha Jacksoniana. Si es bilateral, existe afección del área rolándica y justo por encima de la cisura de Silvio.

e. Ingestión o abstinencia de drogas o alcohol f. Luz parpadeante, patrones visuales (proximidad a la pantalla de la TV). g. Cambios hormonales asociados con la menstruación 2. Poco común Ruido fuerte, música, baños calientes, lectura.

Síndrome Déjerine Roussy Es un estado doloroso severo (como arrancarse la piel de las extremidades) que se produce en las lesiones del tálamo.

Crisis convulsivas generalizadas 1. Primaria (idiopática) de origen genético. Hay una historia familiar positiva. 2. Causas secundarias a. Infecciones Meningitis Encefalitis Abscesos Empiema subdural Sífilis Tuberculosis VIH Toxoplasmosis Quistes b. Vasculares Malformaciones Aneurismas Infarto Hemorragia c. Trauma Lesión en la cabeza Lesión al nacer d. Anoxia Lesión al nacer e. Metabólica Hiponatremia Hipoglucemia Porfiria Hipoxia Insuficiencia renal y hepática f. Drogas y toxinas Alcohol Antidepresivos Fenotiazinas Anfetamina Anestésicos locales Metronidazol g. Enfermedad LES vascular del colá- Sarcoidosis geno y varios Trastornos almacenados h. Tumores

Epilepsia

La epilepsia se define como un grupo de trastornos en los que hay episodios recurrentes en la alteración de la función cerebral asociada con paroxismo excesivo y descarga eléctrica hipersincrónica de las neuronas cerebrales. Cada episodio de disfunción neurológica se denomina crisis, que puede ser convulsivo o no convulsivo.

Clasificación de las crisis Epilépticas 1. Crisis Parciales a. Crisis parcial simple (con signos motores/ sensoriales/autonómicos/psíquicos) b. Parcial compleja c. Crisis parcial con generalización secundaria 2. Crisis Principalmente Generalizadas a. Ausencia (Pettit mal) b. Tónico-clónicas (Gran mal) c. Tónicas d. Atónicas e. Mioclónicas 3. Crisis No Clasificadas a. Convulsiones neonatales b. Espasmos infantiles 4. Estado Epiléptico a. Tónico-clónicos b. Estado de ausencia c. Epilepsia parcial continua. 5. Crisis Reflejas a. Precipitantes específicas b. Precipitantes no específicas.

Factores Precipitantes de la Epilepsia 1.

Comunes a. Privación del sueño b. Estrés emocional c. Agotamiento físico y mental d. Infección e hiperpirexia



Causas

Características Clínicas I. Crisis Parciales: Puede Ser Simple o Compleja 1. Crisis parciales simples a. Motoras: La crisis que comienza en una parte del cuerpo y se expande gradualmente hacia el otro

512  Manual Práctico de Medicina lado, es conocido como crisis con marcha Jacksoniana. La paresia o parálisis de los músculos de la extremidad afectada, con una duración de varias horas después de episodios prolongados de convulsiones es conocido como parálisis de Todd. La parálisis de Todd es una señal de origen focal de la actividad convulsiva. b. Sensitivas: La convulsión se percibe como un hormigueo o sensación eléctrica en la cara y en la extremidad contralateral. c. Versivas: Desviación forzada de los ojos al lado opuesto, debido al foco epiléptico frontal (campo visual frontal). d. Visuales: Foco epiléptico occipital que causa alucinaciones visuales. e. Psicomotoras: i. La crisis se manifiesta como una alteración del estado de ánimo, memoria y percepción (surge del lóbulo temporal medial). ii. Es una forma común de crisis que produce convulsión parcial y secundaria. iii. Las crisis parciales simples del lóbulo temporal producen trastornos de percepción • Familiaridad excesiva (deja vu) • Irrealidad (jamais vu) • Alucinaciones complejas de sonido, olor, sabor, visión • Cambios emocionales • Sensaciones viscerales como náuseas, puede ocurrir incomodidad epigástrica. 2. Crisis parciales complejas a. Precedido por aura (dura segundos o minutos) b. Alteración de la conciencia (dura varios minutos) c. El paciente puede mirar y no responder a preguntas. d. Movimientos automáticos (chasquido de labios, deglutir). II. Crisis Convulsiva Generalizada (Gran Mal) Esta es una forma común de epilepsia que se compone de: Fase

Duración

Fase prodrómica Aura Fase tónica Fase clónica Fase post-ictal

Varias horas o días Segundos o minutos 10-30 segundos 1-5 minutos Unos minutos u horas





III. Ausencia Clásica (Crisis de Ausencia) Esta es una forma poco común de epilepsia y es en su mayoría en niños. El niño súbitamente detiene las actividades, mira, puede parpadear, rueda los ojos y no responde a comandos. El ataque dura sólo unos segundos.

IV. Crisis Reflejas Puede ocurrir esporádicamente o aleatoriamente con o sin patrón aparente desencadenante. Con Precipitantes Específicos a. Epilepsia fotomioclónica o fotoconvulsiva (provocada por la estimulación fótica) b. Epilepsia musicogénica (provocada por composición musical específica) c. Epilepsia somatosensorial inducida (estimulación táctil) d. Epilepsia secundaria a la lectura o el lenguaje (inducido por la lectura) Por lo general consisten en breves sacudidas mioclónicas de la mandíbula, mejillas y lengua que pueden ocurrir durante la lectura silenciosa/oral y pueden progresar a crisis tonicoclónicas generalizadas. Con Precipitantes No Específicos * La epilepsia catamenial y la epilepsia en concierto con ciclo de sueño-vigilia. Nota: *Asociado con el ciclo menstrual.

Investigaciones

1. Pruebas de rutina (urea en sangre, glucosa, creatinina sérica, electrolitos) 2. Pruebas de función hepática 3. Pruebas de sífilis y VIH 4. ECG 5. EEG a. Rutina b. Sedado c. ECG o EEG ambulatorio de 24 horas. En las crisis de ausencia, pico sincrónico bilateral y complejos de punta - onda lenta a una frecuencia de 3 ciclos/segundo. 6. Tomografía: Se indica en las siguientes condiciones (Figs 8.75 a 8.78): a. La epilepsia comienza después de la edad de 20 años b. Evidencia clínica de las características centrales de las convulsiones (en todas las edades) c. Evidencia de crisis focales en el EEG d. Crisis incontrolables o deterioro de condiciones clínicas e. Cambio en las características de la epilepsia en un epiléptico conocido. 7. Resonancia Magnética: Es superior a la tomografía en la detección de lesiones cerebrales asociadas con la epilepsia.

Sistema Nervioso  513

Fig. 8.75: Tomografía cerebral – neurocisticercosis (Patrón de cielo estrellado)

Fig. 8.77: Tomografía cerebral – absceso cerebral derecho (infección por anaerobios)

Fig. 8.78: Tomografía cerebral – tuberculomas Fig. 8.76: Tomografía cerebral – lesiones calcificadas de cisticercosis

8. PET/SPECT: Utilizados en la evaluación de pacientes con crisis médicamente refractarias. PET – Tomografía por Emisión de Positrones SPECT – Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único. 9. Encefalografía magnética (MEG) • No invasiva • Para medir el campo magnético producido por la actividad convulsiva • Estas estimaciones de origen pueden trazarse en una imagen anatómica del cerebro tales como una RM, para generar una imagen de fuente magnética para localizar los focos epilépticos

Manejo Tratamiento Inmediato 1. Mantener al paciente fuera de peligro (fuego, agua, maquinaria). 2. Mantener despejadas las vías respiratorias y colocar al paciente en posición de decúbito lateral. 3. Mantener una mordaza acolchada o un pañuelo enrollado entre los dientes para evitar que se muerda la lengua. Principios de los Fármacos Antiepilépticos 1. Comenzar con un solo fármaco en una dosis pequeña y aumentar gradualmente durante un período de 4-6 semanas. 2. La dosis del fármaco debe ser ajustada con el nivel mínimo del rango terapéutico y puede ser incrementado al rango tolerable máximo en convulsiones incontroladas.

514  Manual Práctico de Medicina Fármacos Antiepilépticos Drogas Fenitoína

Dosis

Efectos secundarios

Usos



300–400 mg/diarios ó 3–5 mg/kg

Ataxia, falta de coordinación, confusión, signos cerebelosos, erupciones cutáneas, hiperplasia gingival, linfadenopatia, hirsutismo, osteomalacia

Tónico-clónicas (gran mal), convulsiones parciales

Carbamazepina

600–1200 mg/diarios ó 20–30 mg/kg

Ataxia, mareos, diplopia, vértigo, supresión de la médula ósea, irritación gastrointestinal, hepatotoxicidad

Tónico-clónicas (gran mal), convulsiones parciales

Fenobarbital



60–120 mg/diarios ó 1–5 mg/kg peso corporal

Sedación, ataxia, confusión, mareos, Tónico-clónicas (gran mal), disminución de la libido, depresión, y erupciones en la piel convulsiones parciales

Primidona



750–1000 mg/diarios (10–25 mg/kg)

Igual que el fenobarbital









Tónico-clónicas (gran mal), convulsiones parciales

Valproato de sodio 750–1250 mg/diarios (ácido valproico) (30–60 mg/kg)

Ataxia, sedación, temblor, hepatotoxicidad, supresión de la médula ósea, gastrointestinal, irritación, alopecia e hiperamonemia



Crisis de ausencia (típica y atípica), crisis mioclónicas

Felbamato



3600 mg/diarios

Insomnio, dolor de cabeza, mareos, irritación gastrointestinal, náuseas, anorexia



Parcial, convulsiones secundarias generalizadas

Etosuximida



750–1250 mg/diarios (20–40 mg/kg/diarios)

Ataxia, letargo, irritación gastrointestinal, erupción cutánea, supresión de médula ósea



Crisis de ausencia (petit mal)

Clonazepam



1–12 mg/diarios (0.1–0.2 mg/kg/diarios)

Ataxia, sedación, letargia, anorexia





Crisis de ausencia (típica y atípica), crisis mioclónicas



Lamotrigina



300–500 mg/diarios

Dolor de cabeza, mareos, ataxia, diplopia, erupción cutánea, náuseas





Crisis parciales



Gabapentina



900–1200 mg y hasta 2400 mg



Mareos, somnolencia, ataxia, irritación gastrointestinal





Crisis parciales

Topiramato



400 mg/d BD



Sedación, problemas del habla, parestesia, cálculos renales Parcial, tónico-clónicas

Tiagabina Levetiracetam

30-60 mg/d BD-QID

Sedación, problemas del habla, parestesias, psicosis

1-3 g/d BD



Sedación, falta de coordinación, psicosis, anemia, leucopenia Parcial

Zonisamida

200-800 mg/d



Sedación, confusión, anorexia, cálculos renales



Parcial

Igual que la carbamazepina



Parcial



Oxcarbazepina

900-2400 mg/d BD





Parcial, tónico-clónicas Síndrome de Lennox-Gastaut

Fármacos de Elección en los Trastornos Convulsivos





Primaria generalizada Parcial Ausencia tónico-clónico

Ausencia atípica mioclónica, atónica

Primera línea

Ácido valproico Lamotrigina Topiramato



Carbamazepina Fenitoína Ácido valproico Lamotrigina Oxcarbamacepina

Etosuximida Ácido valproico



Ácido valproico Lamotrigina Topiramato

Alternativas

Fenitoína Carbamacepina Primidona Fenobarbital Felbamato



Gabapentina Topiramato Tiagabina Primidona Fenobarbital

Lamotrigina Clonazepam



Clonazepam Felbamato

3. Tratar con 3 fármacos de forma individual antes de cambiar la combinación de fármacos. 4. Durante el cambio al nuevo medicamento, el fármaco inicial puede ser reducido gradualmente.



5. La abstención del fármaco puede considerarse después de 2 a 4 años del control total de las crisis. 6. La ausencia de crisis en la infancia lleva a buen pronóstico para la abstinencia exitosa del fármaco.



Sistema Nervioso  515 7. Para retirar los anticonvulsivos en los adultos se disminuye la dosis en un 10% cada cuatro semanas para la carbamazepina, fenitoína y valproato y un 10% cada ocho semanas para el fenobarbital, benzodiacepinas y etosuximida.

Factores Precipitantes

1. Evitar andar en bicicleta y nadar al menos 6 meses posterior a la crisis (se permite conducir después de 2 años de buen control de la crisis) 2. La natación debe ser siempre en compañía de alguien que esté consciente del trastorno convulsivo 3. Evitar las actividades en lugares donde la comunicación es difícil (alpinismo).

No Estructural 1. Hipoglucemia 2. Hiperglucemia (coma hiperosmolar no cetónico) 3. Hiponatremia 4. Hipocalcemia 5. Uremia 6. Anoxemia 7. Alcohol 8. Abstinencia del fármaco sedante 9. Intoxicación fármaco (teofilina, anfetamina, INH).

Precauciones Después de las Crisis Convulsiva

Tratamiento de la Epilepsia Refractaria Estimulación del nervio vago Esto implica la colocación de un electrodo bipolar en la porción cervical media del nervio vago izquierdo. El mecanismo de acción puede ser la estimulación de los núcleos vagales que conduce a la activación de las vías cortical y subcortical y un aumento del umbral convulsivo asociado. Cirugía Se puede hacer una lobectomía temporal y lesionectomía. La hemisferectomía y la radiocirugía estereotáctica también pueden ser útiles en algunos casos.

Estado Epiléptico

Se define como un estado en el que el paciente sufre una serie de crisis sin recuperar totalmente la consciencia entre estos ataques. Duración: 15–30 minutos.

Clasificación 1. 2.

Estado convulsivo a. Estado tónico clónico generalizado b. Parcial (epilepsia parcial continua) Estado no convulsivo a. Estado de ausencia b. Convulsiones parciales complejas (psicomotoras) • Las crisis convulsivas prolongadas que duran 30 minutos también deben ser tratadas de manera similar. • El estado no convulsivo y el estado convulsivo de corta duración no garantiza la combinación agresiva de la terapia con medicamentos. En situaciones anteriores, pueden ser adecuados el anticonvulsivante único y las medidas de soporte.

Anomalías Estructurales 1. Trauma 2. Tumores 3. Infecciones del sistema nervioso central 4. Enfermedad Vascular Cerebral.



Causa más común en los niños – idiopática.

Causa más común en los adultos – incumplimiento o nivel subterapéutico de anticonvulsivos.

Etiología

1. Interrupción brusca de los fármacos antiepilépticos en un paciente epiléptico conocido 2. Enfermedad Vascular Cerebral debida a trombosis venosa 3. Meningoencefalitis 4. Trastorno metabólico 5. Abstinencia de alcohol 6. Encefalopatía hipertensiva.

Complicaciones

1. Anoxia 2. Hipertermia 3. Acidosis 4. Hipoglucemia 5. Arritmias cardíacas 6. Edema pulmonar refleja 7. Rabdomiólisis 8. Mioglobinuria 9. Neumonía por aspiración 10. Choque.

Manejo

1. Mantenimiento de la vía aérea, la respiración y la circulación 2. Exámenes de rutina para la urea sérica, glucosa, creatinina y electrolitos.

516  Manual Práctico de Medicina 3. Lorazepam IV 0.1 mg/kg a 2 mg/min, hasta 4 mg o Diazepam IV 0.2 mg/kg a 5 mg/min, hasta 10 mg. Se puede repetir después de 5 minutos. 4. Administración de antiepilépticos de acción prolongada como fenitoína IV 20 mg/kg como dosis de carga, seguido por dosis de mantenimiento de 5-10 mg/kg a 50 mg/minuto, dada a través de solución libre de glucosa para evitar la precipitación de cristales. Tener cuidado con la presencia de arritmias. Se puede administrar valproato sódico 25 mg/kg IV. 5. Esperar de 15-20 minutos, si la convulsión continúa administre Fenobarbital IV 20 mg/kg a una velocidad de < 50 mg/min. Si las crisis son todavía incontrolados, se puede administrar una dosis adicional de 5-10 mg/kg. Tener cuidado con la presencia de arritmias e hipotensión. 6. En algunos pacientes es preferible la infusión continua de diazepam. La infusión IV puede darse a una velocidad de 10-50 mg/h en una Unidad de Cuidados Intensivos puesta en marcha con el apoyo de soporte respiratorio. 7. Si las convulsiones persisten es necesario la anestesia general con bloqueo neuromuscular (midazolam IV, pentobarbital). 8. Una vez que la situación ha sido tratada con éxito, se identifican y manejan los factores causales y los anticonvulsivos se mantienen. (Fenitoína 4-7 mg/kg/d, fenobarbital 1-5 mg/kg/ día IV u oral dos veces al día).

Epilepsia en Mujeres Embarazadas

La epilepsia en mujeres embarazadas es una situación especial donde las siguientes pautas pueden ser observadas: • 50% - No hay alteración de la frecuencia de crisis • 30% - aumenta la frecuencia de crisis • 20% - la frecuencia de crisis disminuye Guías para Asesorar a las Mujeres con Epilepsia que Planean Embarazarse 1. El riesgo de malformaciones mayores, anomalías menores, y rasgos dismórficos son de dos a tres veces mayor en niños de madres epilépticas que reciben tratamiento con medicamentos antiepilépticos en comparación con el riesgo en niños de madres sin epilepsia. 2. Existe la posibilidad de que algunos de los riesgos sean causados por una predisposición genética por defectos congénitos inherentes en ciertas familias. El historial familiar de ambos padres debe ser revisado para detectar defectos congénitos. 3. Las posibilidades de diagnóstico prenatal de las principales malformaciones se deben discutir. Si el

4.

5. 6.

7. 8.



valproato o la carbamazepina es el fármaco antiepiléptico de elección necesario, la probabilidad de exámenes de ultrasonido y amniocentesis durante el embarazo debe ser discutido. El examen de ultrasonido para una variedad de malformaciones mayores se puede hacer durante la semana 18-22. Los efectos de las crisis tonicoclónicas en el feto durante el embarazo no están bien establecidos. Sin embargo, las crisis tonicoclónicas podrían ser perjudiciales para el feto, lesionar a la madre, y dar lugar a aborto involuntario. La dieta antes de la concepción debe contener adecuada cantidad de ácido fólico. Si el paciente esta libre de convulsión durante al menos 2 años (por ejemplo, libre de crisis de ausencia, parciales complejas o ataques tonicoclónicos), debe ser considerada la abstinencia de fármacos antiepilépticos (FAE). Si el tratamiento FAE es necesario, debe llevarse a cabo un interruptor para la monoterapia si es posible. Se debe dar la dosis más baja de FAE y el nivel de plasma que protege contra las convulsiones tonicoclónicas, mioclónicas, ausencia o parciales complejas. El circuito cerrado de televisión para el monitoreo electroencefalográfico se debe utilizar si es necesario. FAE = fármaco antiepiléptico.

Guías para el Uso de Fármaco Antiepiléptico (FAE) Durante el Embarazo 1. Usar como primera opción fármacos para el tipo de crisis y síndrome epiléptico. 2. Utilizar FAE como monoterapia a dosis más baja y nivel plasmático que protega contra la crisis tonicoclónica. 3. Evitar el valproato y la carbamazepina cuando hay un historial familiar de defectos del tubo neural. 4. Evitar la politerapia, especialmente la combinación de valproato, carbamazepina y el fenobarbital. 5. Monitorear regularmente los niveles plasmáticos de FAE y si es posible, liberar o no unir los niveles plasmáticos de FAE. 6. Continuar con suplemento diario de ácido fólico, y asegurar nivel plasmático normal y niveles de folato de glóbulos rojos durante el período de organogénesis en el primer trimestre. 7. En los casos de tratamiento con valproato, evitar altos niveles plasmáticos de valproato. Dividir las dosis de 3-4 administraciones por día. 8. En casos de tratamiento con valproato o carbamacepina, administrar amniocentesis para α-fetoproteína a la semana 16 y solicitar ultrasonografía en tiempo real a la semana 18-19, en busca de defectos del tubo

Sistema Nervioso  517 neural. La ultrasonografía en la semana 22-24 puede detectar fisuras orales y anomalías del corazón. 9. Es esencial el suplemento de ácido fólico (1-4 mg)/ día. Epilepsia Catamenial • La epilepsia ocurre durante la menstruación • Refleja tanto los efectos del estrógeno como de la progesterona en la excitabilidad neuronal o alteración en los fármacos antiepilépticos, debido a la unión alterada de la proteína. • Manejo: Acetozolamida 250-500 mg/día – 7-10 días antes de los ciclos. Añadir píldora anticonceptiva para disminuir los ciclos y aumentar los fármacos antiepilépticos.

Pseudocrisis

1. Se caracteriza por eventos no fisiológicos tales como la progresión de espasmos de una mano a la otra sin extensión a la cara subyacente ipsilateral o zona de las piernas, espasmos de las cuatro extremidades sin pérdida de conciencia. 2. El espasmo no se parece a la crisis tonicoclónica. 3. Se observa sobre todo en las adolescentes que tienen connotaciones sexuales, con empuje pélvico o manipulación genital. 4. El EEG es normal. 5. No hay ningún cambio en el nivel sérico de prolactina (por lo general, se eleva durante un período postictal de 30 minutos en la crisis tonicoclónica y parcial compleja). 6. El paciente que tiene pseudocrisis evitará daños al alejarse de la pared o del borde de la cama durante las crisis motoras.

Síndromes Neurocutáneos

Se consideran las más importantes: Neurofibromatosis NF 1 – (Enfermedad de Von Recklinghausen) Se hereda como autosómica dominante y el cromosoma afectado es el 17. El diagnóstico se hace si dos de los siguientes criterios son encontrados. 1. > 6 máculas de color café con leche > 5 mm en tamaño (prepubertal) (Fig. 8.79) o > 15 mm tamaño (postpubertal) 2. > 2 neurofibromas de cualquier tipo o un tipo plexiforme 3. Pecas en la región axilar o inguinal 4. Gliomas ópticos 5. > dos nódulos Lisch

Fig. 8.79: Neurofibroma con manchas de color café con leche.

6. Lesión ósea distintiva típica de NF 1 (displasia esfenoidal ) 7. Pariente de primer grado con NF 1 según el criterio anterior. NF 2 El diagnóstico se hace si uno de los siguientes se encuentra: 1. Schwannoma vestibular bilateral visto en la resonancia o tomografía 2. Pariente de primer grado con NF 2 o bien: a. Schwannoma vestibular unilateral b. Uno de los siguientes • Neurofibroma • Meningioma • Glioma • Schwannoma • Catarata subcapsular posterior juvenil. Esclerosis Tuberosa Se hereda como autosómica dominante y los cromosomas afectados son 16 p 13.3 (TSC 2) y 9 q 34 (TSC 1) 1. Se caracteriza por crisis, lesión cutánea y retraso mental. 2. Adenoma sebáceo – angiofibroma facial (manifestaciones cutáneas más comunes) (Fig. 8.80) 3. Máculas hipopigmentadas en hojas de fresno (manifestación temprana) (Fig. 8.80) 4. Parche Shagreen – Engrosamiento amarillento de la piel sobre la región lumbo-sacra (Fig. 8.80) 5. Nódulos calcificados subependimarios 6. Rabdomiomas del miocardio 7. Angiomiomas de los riñones, hígado, páncreas y glándulas suprarrenales 8. Aumento del riesgo de desarrollar ependimomas y astrocitomas.

518  Manual Práctico de Medicina

Síndrome de Von Hippel Lindau

Fig. 8.80: Esclerosis tuberosa

Se hereda como autosómica dominante y el cromosoma afectado es el 3. 1. Hemangioblastoma retiniano, cerebeloso y espinal 2. Carcinoma de células renales 3. Feocromocitomas 4. Quistes y tumores de riñón, páncreas, hígado y epidídimo.

Síndrome Sturge-Weber

1. Nevus flammeus facial (Mancha en vino oporto) – a lo largo de la distribución de la división oftálmica del V nervio 2. Crisis focal contralateral 3. Calcificación de la corteza y de las estructuras subcorticales 4. Glaucoma en el mismo lugar de la lesión de la piel

Ataxia Telangiectasia

Se hereda como autosómica recesiva y el cromosoma afectado es el 11. 1. Ataxia cerebelosa progresiva 2. Telangiectasia oculocutánea (Fig. 8.81) 3. Infecciones pulmonares y sinusales

Fig. 8.81: Telangiectasia – conjuntiva bulbar

4. Inmunodeficiencia 5. Coreoatetosis 6. Predisposición a procesos linfoproliferativos malignos

Todos los síndromes neurocutáneos son heredados excepto el síndrome Sturge- Weber. Todos los síndromes neurocutáneos son heredados como autosómicos dominantes excepto la ataxia-telangiectasia que se hereda como autosómica recesiva.

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) Ataque o Evento Vascular Cerebral

El evento vascular es una lesión neurológica aguda que ocurre como resultado de procesos patológicos vasculares que se manifiestan ya sea como infarto cerebral o hemorragia. Causas Principales • Edad • Obesidad • Hipertensión • Fumar • Diabetes mellitus • Fibrilación auricular • Enfermedad del corazón • Dislipidemia • Hiperfibrinogenemia • Alcohol • Coagulopatías • Píldora anticonceptiva • Marcadores de ateroma arterial (AIT, Angina, Claudicación, Soplo). Causas Hematológicas • Policitemia • Trombocitemia • Púrpura trombocitopénica trombótica • Enfermedad de células falciformes • Hemoglobinuria paroxística nocturna

Sistema Nervioso  519 • • • • • •

Anticoagulante lúpico Deficiencia de proteína C Deficiencia de proteína S Deficiencia de antitrombina III Leucemias Hiperhomocisteinemia.

Causas Cardíacas • Enfermedad valvular reumática • Fibrilación auricular • Válvulas cardíacas protésicas • Infarto de miocardio/aneurisma ventricular • Aneurisma auricular/prolapso de válvula mitral • Válvula aórtica calcificada • Cardiomiopatía • Endocarditis bacteriana • Foramen oval permeable • Calcificación anular mitral • Operaciones cardíacas. Causas Inusuales • Síndrome de Marfan • Endocarditis marántica • Sífilis meningovascular • Enfermedad de Moya Moya • Citopatía mitocondrial (MELAS) • SIDA • Disección arterial • Síndrome de Ehlers-Danlos • Displasia fibromuscular • Pseudoxantoma elástico • Enfermedad de Fabry • Esclerodermia • Enfermedad vascular del colágeno • Ahorcado/estrangulamiento • Abuso de drogas • Irradiación cervical

Clasificación Clínica de las EVC

1. Infarto cerebral: Su aparición es rápida con déficit neurológico persistente que no progresa más allá de 96 horas. 2. Evolución del infarto cerebro vascular: Es un proceso gradual que se desarrolla por etapas de déficit neurológico. 3. Ataque Isquémico Transitorio: El déficit neurológico focal se resuelve completamente en menos de 24 horas. 4. Déficit neurológico isquémico reversible (DNIR): El déficit neurológico completo se resuelve dentro de un periodo de 1 a 3 semanas.





Tipos

Porcentaje

Infarto cerebral (80%) Oclusión de grandes arterias Infartos de pequeño vaso (lacunares) Cardioembolismo Trastornos en la sangre Vasculitis/vasculopatía

50% 25% 15% 5% 5%

Hemorragia intracerebral primaria (15%) Hemorragia hipertensiva Angiopatía amiloide Malformaciones vasculares Diátesis hemorrágica/anticoagulantes

60% 20% 15% 5%



Hemorragia Subaracnoidea no Traumática (5%) Aneurismas Malformaciones vasculares HSA “no aneurismática”

80% 10% 10%

Factores de Riesgo Cerebrovasculares Mayores 1. Hipertensión 2. Tabaquismo 3. Diabetes mellitus 4. Obesidad 5. Hiperlipidemia 6. Policitemia 7. Fibrinógeno plasmático elevado 8. Lesión cardíaca - Fibrilación auricular - Prolapso de la válvula mitral - Estenosis mitral - Cardiopatía reumática - Cardiopatía isquémica - Endocarditis infecciosa. 9. Trombocitemia. Menores 1. Alto consumo de alcohol 2. Antecedentes familiares de EVC 3. Píldoras anticonceptivas orales 4. Traumatismo.

Fisiopatología del EVC

1. Infarto cerebral a. Trombosis en el sitio del ateroma b. Embolia de las arterias principales (aorta, arteria carótida interna, arterias vertebrales) c. Embolismo cardiaco (estenosis mitral, mixoma, prótesis valvular mecánica; del ventrículo izquierdo – trombo mural como resultado de infarto; embolismo paradójico). 2. Hemorragia cerebral a. Intracerebral (en presencia de hipertensión) b. Subaracnoidea (en presencia de aneurismas intracraneales arteriales).

520  Manual Práctico de Medicina Ataque Isquémico Transitorio Los AIT pueden ser de 3 tipos: 1. AIT’s de bajo flujo: Son breves, recurrentes y estereotipados. Pueden estar asociados con lesión ateroesclerótica en el origen de la arteria carótida interna (ACI) o en la porción intracraneal de la ACI, arteria cerebral media (ACM), unión de las arterias vertebrales y basilar. 2. AIT’s embólicos: Son discretos, por lo general únicos, y pueden ser más prolongados. Si duran más de 24 horas, indican que el infarto ya ha ocurrido. 3. AIT’s lacunares o de vasos penetrantes: Esto es debido a oclusión de los vasos pequeños como resultado de lipohialinosis en respuesta a la hipertensión o ateroma. AIT’s in crescendo son aquellos que ocurren en un aumento de número y frecuencia y que tienen una alta probabilidad de evolucionar hacia un EVC. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Diagnóstico Diferencial del AIT Migraña Epilepsia Lesiones masivas Esclerosis múltiple Hipoglucemia Encefalopatía hipertensiva

El EVC puede implicar el territorio carotídeo o territorio vertebrobasilar. Territorio carotídeo: El evento que ocurre en territorio de la arteria carótida da lugar a la perturbación visual mono-ocular, trastornos del habla, parálisis facial central, hemiplejía, hemianestesia (tipo cortical) o hemianopsia. La afectación unilateral de la radiación auditiva no causa sordera. Territorio vertebrobasilar: El evento ocurre como resultado de la afección del territorio vertebrobasilar causando afección de nervios craneales bajos, con hemiplejia unilateral o bilateral. Se presenta con: • Diplopia • Mareo (vértigo) • Ataques de caida • Disfagia/disartria • Signos bipiramidales (hemiplejia doble) • Ceguera cortical • Síndrome talámico. Hemiplejía intermitente Las lesiones de carótida interna se caracterizan por episodios repetidos de AIT seguidos de eventos vasculares completamente evolucionados.

Fig. 8.82: Polígono de Willis

Irrigación Sanguínea del Cerebro La totalidad del cerebro es irrigado por las arterias cerebrales anteriores, medias y posteriores (Fig. 8.82). Arteria cerebral anterior (ACA): Es una de las ramas terminales de la arteria carótida interna. Suministra toda la superficie medial de los hemisferios cerebrales incluyendo una zona de la corteza de unos 2 cm a lo largo de la superficie superolateral y medial de la superficie orbital excepto el lóbulo occipital. La arteria recurrente de Heubner es una importante rama de la ACA y su afectación causa monoplejía faciobraquial. Arteria cerebral media (ACM): La ACM irriga toda la superficie lateral del cerebro incluyendo la mitad lateral de la superficie orbital excepto: a. El polo frontal y una zona de corteza de unos 2 cm a lo largo de la superficie superolateral del lóbulo frontal b. La mitad medial de la superficie orbital (a y b son irrigada por la ACA) c. Polo inferior temporal y occipital (el cual es irrigado por la ACP). En la cisura de Silvio, la ACM se divide en superior e inferior. Arteria cerebral posterior (ACP): La ACP irriga la superficie medial de los lóbulos temporal y occipital y su superficie tentoral. También irriga al subtálamo y tálamo. Arteria Vertebral Esta arteria surge de la primera parte de la arteria subclavia. Puede dividirse en cuatro segmentos.

Sistema Nervioso  521 Primer segmento: Desde el sitio de origen hasta su entrada en el agujero transversal de las vértebras C5 o C6.

Segundo segmento: Se desplaza a través de los agujeros transversales de la vértebra C6 a C2. Tercer segmento: Giro arterial alrededor del atlas que perfora la duramadre.

Cuarto segmento: Después de perforar la duramadre, se une a la arteria vertebral opuesta para formar la arteria basilar. Las ramas son: 1. Ramas meníngeas 2. Arterias espinales posteriores 3. Arteria espinal anterior 4. Arteria cerebelosa posteroinferior 5. Arterias medulares.

Arteria Basilar Esta arteria asciende en un surco en la superficie anterior de la protuberancia y da lugar a las siguientes ramas antes de dividirse en las arterias cerebrales posteriores. Las ramas son las siguientes: 1. Arterias pontinas 2. Arteria laberíntica 3. Arteria cerebelosa anteroinferior 4. Arteria cerebelosa superior 5. Arterias cerebrales posteriores (ramas terminales). Irrigación de Sangre a Áreas Específicas del Cerebro Tálamo: Se suministra principalmente por las arterias comunicantes posteriores, basilar y cerebral posterior.

Mesencéfalo: Se irriga por las arterias cerebral posterior, cerebelosa superior y arteria basilar.

Protuberancia: Se irriga por las arterias cerebelosas posteroinferior, anteroinferior y superior, y basilar.

Bulbo raquídeo: Se irriga por la arteria vertebral, espinal anterior y posterior, arteria cerebelosa posteroinferior y arteria basilar. Cerebelo: Se irriga por las arterias cerebelosas superior, cerebelosa anteroinferior y cerebelosa posterior.

Cuerpo estriado: Se irriga por las ramas estriadas medial y lateral de la arteria cerebral media. Cápsula Interna Se puede dividir en mitades superior e inferior. La mitad superior es irrigada por las ramas lenticuloestriadas de la ACM; en la mitad inferior, el brazo anterior es irrigado por la ACA a través de la arteria recurrente de Heubner. El tercio del brazo posterior es irrigado por la arteria comunicante posterior y dos tercios posteriores son irrigados por la arteria coroidea anterior. La ACA irriga el área de la vejiga y las piernas.

Fig. 8.83: Sitios comunes de las placas ateroscleróticas

ACM La división superior irriga al área de Broca La división inferior irriga al área de Wernicke Las arterias lenticuloestriadas irrigan la mitad superior de la cápsula interna.

La ACP irriga principalmente la corteza visual, tallo cerebral, tálamo, una parte del cerebelo. Ateroesclerosis (Fig. 8.83) Los sitios más comunes afectados son – bifurcación de la ACI, dentro de los primeros 2 cm, sifón de la ACI, segmento proximal de la ACM o ACA. Están comúnmente afectados los segmentos primero y cuarto de la arteria vertebral y la parte superior de la arteria basilar. Oclusión de la Arteria Carótida Interna Los pacientes pueden tener “amaurosis fugaz” – ceguera mono-ocular transitoria. Una lesión carotídea no estenótica o ligeramente estenótica asociada con un evento vascular cerebral o AIT único prolongado sugiere que el corazón es la fuente del émbolo. Oclusión de la Arteria Cerebral Media (Fig. 8.84) La oclusión se debe principalmente a la embolia mas que a la trombosis, ya que la ACM es distal al polígono de Willis, un importante sitio de colaterales. Si hay oclusión en el tronco de la ACM (segmento M1), ambas ramas cortical y penetrantes se ocluyen resultando

522  Manual Práctico de Medicina en hemiplejia contralateral, hemianestesia y afasia global. En afectación del hemisferio no dominante, los pacientes tienen apractagnosia, anosognosia, y disartria. La oclusión de la división proximal superior de ACM provoca trastornos sensoriales, debilidad motora, y afasia motora. La oclusión de la división inferior de la ACM causa afasia de Wernicke sin debilidad; a menudo con cuadrantanopsia superior; si el hemisferio no dominante esta afectado, puede presentarse heminegligencia y agnosia espacial sin debilidad. Oclusión de la arteria cerebral anterior: Si la arteria comunicante anterior es congénitamente atrésica, o si la lesión Signos y síntomas

Estructuras implicadas

Parálisis contralateral de la cara, brazo y pierna

Área somática motora

Deterioro sensorial en la misma zona

Área somática motora



Trastorno del habla motora

Área de Broca y motora adyacente del hemisferio dominante

Afasia central , sordera de palabra, anomia, jerga del habla, alexia, agrafia, acalculia, agnosia digital, confusión derecha-izquierda

Área central del lenguaje y corteza parieto-occipital del hemisferio dominante

Hemianopsia homónima

Radiación óptica profunda a circunvolución temporal secundaria



Parálisis de la mirada conjugada del sitio opuesto

Fig. 8.84: ACM detiene la oclusión por embolismo Oclusión de los Segmentos A2 Resulta en los Siguientes

Area 8 de la mirada conjugada

Agnosias (apractagnosia, anosognosia, Lóbulo parietal no dominante agnosia para la mitad izquierda del (especialmente pérdida de espacio exterior, hemiasomatognosia), la memoria topográfica) apraxias (apraxia para vestirse, apraxia constructiva), lectura de arriba a abajo, ilusiones visuales

La oclusión del segmento A1 es bien tolerada debido al flujo colateral. Si ambos segmentos A2 surgen de una sola ACA debido a la atresia contralateral del segmento A1, la oclusión afecta ambos hemisferios (ACA impar). Los pacientes tienen una profunda apatía (respuesta motora y verbal retardada), signos piramidales bilaterales, paraplejia.

Estructuras implicadas

Parálisis del pie y la pierna opuesta

Área motora de la pierna

Paresia del brazo opuesto

Participación del área del brazo de la corteza o de la corona radiada



Pérdida sensorial cortical sobre los dedos, pies y piernas

Área sensorial para el pie y la pierna

Incontinencia urinaria (vejiga cortical no inhibida o vejiga espástica incompleta)

Circunvolución frontal superior (bilateral)

Compresión contralateral y reflejos de succión y gegenhalten (rigidez paratónica), “temblor frontal”

Superficie medial del lóbulo frontal posterior

Lesión superomedial cerca Abulia, demora o falta de esponta- neidad, inacción motora, distracción del cuerpo subcalloso refleja de imágenes y sonidos

Varios: Hemiplejía motora pura Mitad superior de la cápsu- la interna y corona radiada adyacente

ateromatosa se presenta en la arteria cerebral anterior distal, se pueden presentar AIT’s y eventos vasculares cerebrales. La oclusión puede ser o bien en el segmento precomunal (A1)/origen de conexión con la ACI a la arteria comunicante anterior o segmento postcomunal (A2)/distal con la arteria comunicante anterior.

Signos y síntomas



Deterioro de la marcha y actitud

Región anteromedial frontal estriada

Varios: dispraxia y agnosia táctil en extremidades izquierdas

Cuerpo calloso

La zona motora de las piernas si está bilateralmente afectada debido a la oclusión de las arterias cerebrales anteriores o ACA impar resulta en paraplejia con pérdida sensorial cortical. Arteria Cerebral Posterior En el 70%, ambas ACP’s se derivan de la bifurcación de la arteria basilar, en el 22%, una es de la ACI ipsilateral y en el 8% ambas son de la ACI ipsilateral.

Sistema Nervioso  523 Territorio Periférico (Ramas Corticales) Signos y síntomas

Estructuras implicadas

Hemianopsia homónima con preservación macular

Corteza calcarina



Hemianopsia bilateral homónima, ceguera cortical, negación de ceguera, apraxia de movimientos oculares, incapacidad para contar Dislexia sin agrafia, anomia de color

Lesión calcarina dominante, parte posterior del cuerpo calloso

Defecto en la memoria



Porción inferomedial del lóbulo temporal bilateral o en el lado dominante

Desorientación topográfica y prosopagnosia

Circonvolución calcarina no dominante y lingual, usualmente bilateral

Simultagnosia

Corteza visual dominante o bilateral





Lóbulo occipital bilateral con la participación de la región parieto-occipital

Territorio Central (Ramas Perforantes)



Signos y síntomas

Estructuras implicadas

Síndrome talámico: Todas las modalidades de pérdida sensorial, dolor espontáneo, disestesias, coreoatetosis, temblor intencional, hemiparesia suave

Núcleo ventral posterolateral del tálamo (arteria tálamogeniculada), núcleo subtalámico o sus conexiones palidales

Síndrome tálamoperforante: Ataxia cerebelosa cruzada con parálisis ipsilateral del tercer nervio (síndrome de Claude)

Vías dentatotalámicas y emisión del tercer nervio

Síndrome de Weber: Parálisis ipsilateral del III nervio + hemiplejía contralateral

Pedúnculo cerebral + III nervio

Ataxia contralateral o temblor postural (Temblor rubral)

Tracto dentatotalámico después de la decusación

Parálisis del movimiento vertical ocular, desviación oblicua, respuesta pupilar lenta a la luz, miosis ligera y ptosis

Fibras supranucleares al tercer nervio, de alta a mediados del segmento cerebral colículo ventral a superior

El ateroma en la ACP, distal a la unión de la arteria comunicante posterior, puede ocluir pequeñas ramas circunferenciales. La oclusión de la ACP causa serio déficit neurológico a medida que estructuras importantes se ven afectadas (tallo cerebral). La oclusión de la ACP puede ser o bien en el territorio central o en el territorio periférico. La oclusión proximal a la arteria comunicante posterior puede ser asintomática o sólo tiene efectos transitorios si el flujo colateral es adecuado.

Síndromes de la Arteria Vertebral Las arterias vertebrales son las arterias principales del bulbo raquídeo cada una suministrando los tres cuartos inferiores de la pirámide, lemnisco medial, región medular lateral, cuerpo restiforme (pedúnculo cerebeloso inferior), y la parte del hemisferio cerebeloso posteroinferior. Síndrome Bulbar Lateral Esto es debido a la oclusión de cualquiera de los siguientes vasos vertebrales, arterias cerebelosa posteroinferior (ACPI) o superior. La oclusión da como resultado las siguientes características: 1. En el lado de la lesión a. Dolor, entumecimiento y sensación de alteración de más de la mitad de la cara (tracto descendente y núcleo del quinto nervio) b. Ataxia de las extremidades, caída del lado de la lesión (cerebelo, fibras olivocerebelares, cuerpo restiforme) c. Vértigo, náusea, vómito, nistagmo, diplopía, oscilopsia (núcleos vestibulares) d. Síndrome de Horner (tracto simpático descendiente) e. Disfagia, ronquera, parálisis de cuerdas vocales, disminución del reflejo nauseoso (nervios noveno y décimo) f. Pérdida del gusto (núcleo y tracto solitario) g. Adormecimiento del brazo ipsilateral, tórax o piernas (núcleos cuneiforme y grácil) h. Hipo 2. En el lado opuesto Deterioro del dolor y la sensación térmica de más de la mitad del cuerpo, a veces la cara (tracto espinotalámico). Síndrome Bulbar Medial Esto se produce como resultado de la oclusión de la arteria vertebral o rama vertebral o arteria basilar inferior. Los pacientes tienen las siguientes características: 1. En el lado de la lesión a. Parálisis con atrofia de la mitad de la lengua (nervio duodécimo) 2. En el lado opuesto a. Parálisis del brazo y pierna (tracto piramidal) b. Deterioro del sentido táctil y propioceptivo en la mitad del cuerpo (lemnisco medial). Puede ocurrir una combinación del síndrome bulbar medial y lateral como resultado de la oclusión de la arteria vertebral (Fig. 8.85).

524  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.85: Síndromes medulares

Síndromes de la Arteria Basilar El síndrome basilar completo resulta en signos bilaterales de afección de tractos largos de cerebelo y nervios craneales, y otras alteraciones segmentarias del tallo cerebral. Los pacientes pueden quedar en estado de coma (isquemia del sistema reticular activador ascendente). Los pacientes pueden ser mudos y cuadraplejicos pero conscientes debido a la interrupción de las vías motoras y preservación del sistema reticular activador ascendente (síndrome de enclaustramiento). La oclusión de las ramas puede resultar en diversas combinaciones de síntomas y signos. Los pacientes pueden tener somnolencia, problemas de memoria, alucinaciones visuales, desorden de los movimientos oculares, desviación de los ojos, estado de confusión y defectos visuales.

Fig. 8.86: Síndromes pontinos

Síndrome Pontino Síndrome pontino superior (ramas paramediales de la arteria basilar superior) (Fig. 8.86). A. Medial Estructuras implicadas

Oftalmoplejia internuclear

Fascículo longitudinal medial

Síndrome mioclónico Pérdida contralateral del sentido de posición y vibración

Núcleo olivar inferior Lemnisco medial



B. Lateral (Síndrome de la Arteria Cerebelosa Superior)

Síntomas

Oclusión de la Arteria Cerebelosa Superior Los pacientes tienen ataxia cerebelosa ipsilateral, náusea, vómito, disartria, pérdida de dolor y sensación térmica sobre el lado opuesto del cuerpo (tracto espinotalámico), sordera parcial, temblor estático de la parte superior ipsilateral de la extremidad, síndrome de Horner ipsilateral, y mioclono palatino. Oclusión de la Arteria Cerebelosa Anteroinferior (ACAI) Los pacientes tienen vértigo, náusea, vómito, nistagmo, acúfeno, sordera, debilidad facial, ataxia ipsilateral cerebelosa, síndrome de Horner ipsilateral, paresia de la mirada lateral, pérdida contralateral del dolor y temperatura por encima del brazo, tórax y pierna (tracto espinotalámica lateral) con o sin hemiplejía (cuando la oclusión está cerca del origen de la arteria).

Síntomas



Estructuras implicadas

Ataxia cerebelosa

Superficie superior del cerebelo, pedúnculos superior y medio del cerebelo

Parálisis de la mirada horizontal

Formación reticular para-pontina (FRPP)

Síndrome de Horner Fibras simpáticas descendentes Mareos, náuseas, vómitos, Núcleo vestibular nistagmo horizontal

Síndromes Pontinos Mediales A. Medial Síntomas

Estructuras implicadas

Pérdida contralateral del Lemnisco medial sentido de posición articular, sentido de vibración Ataxia de extremidades y de la marcha Núcleos pontinos Debilidad de la cara, brazo, pierna Tractos corticoespinal y corticobulbar

Sistema Nervioso  525 Diferenciación de Diversos Tipos de Trastornos Cerebrovasculares Características clínicas

Embolia



Trombosis

Hemorragia

Edad Modo de inicio Hora de inicio Historia de 1. Convulsiones 2. Hipertensión 3. Lesión cardíaca Patrón de recuperación Pronóstico

Joven Agudo A menudo durante el día

Medio o viejo Medio o viejo Insidioso Agudo A menudo durante Abrupto durante horas de vigilia el sueño

Presente - Presente Rápida recuperación Bueno

- - Gradual Justo



Presente Presente



Retrasado o sin recuperación Malo

B. Lateral

Localización del Sitio de la Lesión

Síntomas

Estructuras implicadas

Parálisis de los músculos de la masticación y deterioro de la sensibilidad en la cara Pérdida contralateral del dolor y temperatura

Núcleo del 5to. nervio Tracto espinotalámico

Síndromes Pontinos Inferiores A. Medial



Síntomas

Estructuras implicadas

Nistagmo Diplopía en la mirada lateral Ataxia ipsilateral, paresia de la mirada conjugada Debilidad contralateral de la cara, brazo y pierna Pérdida contralateral táctil y de la propiocepción

Núcleo vestibular Núcleo del VI nervio Tractos corticoespinal y corticobulbar

B. Lateral (Participación de la Arteria Cerebelosa Anteroinferior) Síntomas



Estructuras implicadas

Parálisis facial VII nervio Vértigo, náuseas, vómitos, VIII nervio tinitus, sordera Falta de sensibilidad en la cara Tracto descendente del V nervio Falta de sensibilidad sobre el Tracto espinotalámico lado opuesto del cuerpo

Sitio de la lesión Corteza







Afasia Participación de la vejiga Pérdida sensorial cortical Negación Epilepsia (ataques focales) Mono flácida o hemiplejía

Cápsula interna (sitio más común)

Hemiplejía, hemianestesia, hemianopsia Espasticidad marcada

Tálamo







Hemiparesia fugaz o hemiplejía en el lado opuesto a la lesión. Deterioro de la sensibilidad superficial y profunda en el lado opuesto. Elevación del umbral para estímulos cutáneos táctiles, térmicos y dolorosos, dolores intolerables, espontáneos e hiperpatía.

Mesencéfalo





Nivel superior – Síndrome de Weber (parálisis del III nervio + hemiplejía contralateral) – pedúnculo cerebral Nivel inferior – Síndrome de Benedikt (parálisis III + temblor cerebeloso o rubral + hemiplejía contralateral)

Puente de Varolio



Síndrome de Millard-Gubler (parálisis facial y visual ipsilateral + hemiplejía contralateral), síndrome de Foville (nervios VI, VII ipsilaterales + hemiplejía contralateral)

Médula



Síndrome medular medial Síndrome medular lateral





Médula espinal (poco común)

Los pedúnculos cerebelosos se verán afectados en las lesiones pontinas superior, media e inferior de ambos lados medial y lateral (Figs. 8.87 y 8.88). El lemnisco medial, tracto corticobulbar del VI nervio, tractos corticoespinales se ven afectados en todos los niveles del síndrome pontino medial dando lugar a signos y síntomas contralaterales.

Localización de las características clínicas

Hemiplejía del mismo lado; no hay lesión del nervio craneal

El tracto espinotalámico está involucrado en todos los niveles de los síndromes pontinos laterales. La ataxia está presente en todas las lesiones debido a la participación de los pedúnculos cerebelosos medios. En la participación pontina superior, el pedúnculo superior también puede estar involucrado.

526  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.87: Localización funcional de la corteza cerebral

Fig. 8.88: Síndromes mesencefálicos

El núcleo vestibular está implicado en síndromes pontinos superiores (lateral) e inferiores (medial y lateral). Los nervios V, VII y VIII se ven afectados en los síndromes pontinos inferiores laterales. El VI nervio se ve afectado en el síndrome pontino inferior medial. El núcleo del V nervio (motor y sensorial) se ve afectado en el síndrome pontino lateral medial.

EVC en Joven

El EVC en sujetos jóvenesse refiere al evento que se produce en personas de menos de 40 años de edad.

Causas I. Bebes y niños Enfermedad cardíaca congénita

Sistema Nervioso  527 Malformación arteriovenosa Trombosis venosa cerebral. II. Niños y jóvenes adultos a. Cardiovascular Cardiopatia reumatica Endocarditis infecciosa Embolia Prótesis valvular Prolapso de la válvula mitral Mixoma auricular izquierdo b. Arteritis específicas TB Sífilis Arteritis inespecífica Aorto-arteritis Enfermedad de Moya Moya Arteritis de Takayasu Trauma Drogas. c. Trastornos vasculares del colágeno Lupus eritematoso sistémico Síndrome antifosfolípido Disección espontánea de la carótida. d. Errores innatos del metabolismo Homocisteinemia Angioqueratosis de Fabry. e. Hematológico Enfermedad de células falciformes Púrpura trombocitopénica idiopática. f. Trombofilia Congénita 1. Síndrome de resistencia de la proteína C activada (Factor V de Leiden) 2. Deficiencia de proteína C, S 3. Deficiencia de antitrombina III 4. Hiperhomocistenemia (mutación de la Metileno-Tetrahidro-Flato-Reductasa, MTHFR) 5. Deficiencia del activador tisular del plasminógeno 6. Hiperfibrinogenemia 7. Deficiencia del factor XII 8. Alta concentración de factor VIII 9. Deficiencia del cofactor de heparina II 10. Mutación del gen de protrombina. Adquirido 1. Aumento de la edad 2. Cáncer 3. Embarazo 4. Anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal 5. Síndrome antifosfolípido 6. Síndrome nefrótico 7. Trastornos mieloproliferativos



8. 9. 10. 11. 12.

Hemoglobinuria paroxística nocturna Hiperhomocistenemia Alto nivel de factor VIII Trombocitopenia inducida por heparina Hiperviscosidad.

Investigaciones (Figs 8.89 a 8.92)

I. Investigaciones iniciales 1. Biometría hemática completa, VSG 2. Pruebas serológicas para sífilis 3. Glucosa y urea 4. Electrolitos séricos y proteínas 5. Radiografía de tórax 6. ECG y ECO 7. Doppler carotideo.

II. Investigaciones especiales (especialmente en pacientes jóvenes) 1. Anticuerpos antinucleares (ANA) para LES, artritis reumatoide 2. Anticuerpos de ADN de doble cadena (LES) 3. Anticuerpos anticardiolipina (LES) 4. Inhibidor lúpico (anticuerpos antifosfolípido) – LES 5. Niveles séricos de colesterol (hiperlipidemia familiar). III. Tomografía computada (TC) – Indicaciones La TC es obligatoria para una adecuada evaluación inicial en todos los casos de eventos vasculares para categorizarlos en origen isquémico o hemorrágico. 1. Para confirmar el diagnóstico (la hemorragia puede ser detectada de inmediato mientras que un infarto puede tomar 48 horas en ser detectado).

Fig. 8.89: Angiografía carotidea – oclusión ACM

528  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.92: Tomografía cerebral – división de la zona de infarto

Fig. 8.90: Infarto en el territorio de la arteria cerebral anterior

V. Angiografía: Normalmente se indica sólo para descartar causas específicas como la disección arterial. • Estudio definitivo para las malformaciones vasculares • Prueba esencial previa a la endarterectomía • Pre-evaluación quirúrgica de los aneurismas saculares VI. Evaluación cardíaca (por fuentes de tromboembolismo).

Manejo I. Manejo Específico 1. Manejo Médico

Fig. 8.91: Tomografía cerebral – infarto cerebral derecho grande con HSA hiperdensa en la fisura interhemisférica

a. Presión arterial: Es común la elevación de la presión arterial por el estrés sufrido en un evento vascular agudo. Por lo tanto, no todos los casos necesitan de fármacos antihipertensivos. Sin embargo, los fármacos antihipertensivos orales están indicados en hipertensión persistente o acelerada o cuando hay signos de daño a órgano blanco. La disminución súbita de la presión sanguínea puede exacerbar el infarto. Hallazgos Tomográficos en el Infarto Cerebral

Etapa de infarto

2. Para decidir la línea de manejo (para decidir sobre el tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios). 3. Para identificar la presencia de un tumor subyacente, hematoma o malformación vascular que puede simular un infarto cerebral. 4. La TC cerebral es diagnóstica de HSA en el 90% de los casos en las primeras 24 horas. IV. Resonancia Magnética: Es la modalidad preferida de investigación en los casos de infartos de fosa posterior y en los pacientes que tienen AIT. La angiografía por RM es una herramienta útil no invasiva para evaluar las grandes arterias y venas.

Hallazgos TC

Hiperagudo (< 12 horas)

Normal (50 a 60%), hiperdensidad arterial (25 a 50%), oscurecimiento del núcleo lenticular

Agudo (12 a 24 horas)

Núcleos basales de baja densidad, pérdida de la sustancia blanca/gris (signo de la pérdida de la barra insular), borramiento de surcos

1 a 7 días







Efectos de masa, área en forma de cuña de baja densidad que implica materia blanca y gris, transformación hemorrágica, aumento de las circunvoluciones

1 a 8 semanas



Persiste el aumento de contraste, resolución del efecto de masa

Meses a Años



Cambios encefalomalácicos, pérdida de volumen, calificación rara

Sistema Nervioso  529

La presión arterial de los pacientes en la etapa aguda no debe reducirse a menos que sea mayor de 185/110 mmHg, ya que la penumbra isquémica se infartará con incluso una caída mínima de la presión arterial sistémica, debido a que la autorregulación cerebral en esta zona se ve afectada.



3. Terapia compresora para mantener una adecuada presión arterial media y asegurar la perfusión cerebral de más de 70 mmHg. 4. Hiperventilación para reducir la PaCO 2 a 30-35 mmHg. 5. Furosemida puede ser utilizada como adyuvante con Manitol. 6. Evitar glucocorticoides en el trauma y EVC.

b. Anticoagulantes – Indicaciones 1. Cuando hay una fuente definida de los émbolos (FA, disección de la arteria carótida) 2. Un Evento que evoluciona a lo largo de horas o días sobre todo en infarto de circulación posterior 3. AIT’s repetidos (embolia) 4. Trombosis venosa cerebral

En los casos refractarios 7. Altas dosis de barbitúricos. 8. Hiperventilación agresiva. 9. Hemicraniectomía. 10. Hipotermia.

c. Tratamiento de edema cerebral El edema cerebral representa un exceso de acumulación de agua dentro de los tejidos cerebrales.

La disminución de la presión intracraneal es necesaria solo en el caso de EVC con efecto de masa y desviación de la línea media.

Fisiopatología i. El edema vasogénico se refiere a la entrada de líquidos y solutos en el cerebro, debido a la incompetencia barrera hematoencefálica. ii. El edema citotóxico se refiere al edema celular en respuesta a las toxinas exógenas, isquemia cerebral y trauma.

d. Trombólisis Indicaciones i. Diagnóstico clínico del infarto cerebral ii. Inicio de los síntomas a tiempo para la administración del fármaco < 3 hr. iii. TC no muestra hemorragia o edema significativo. iv. Edad > 18 años. v. Consentimiento por el paciente o su sustituto.

Manejo 1. Elevación de la cabecera 30°. 2. Osmoterapia de glicerol por vía oral (30 ml TDS), y manitol (25-100 g cada 4 horas). El manitol está contraindicado en la insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. Hallazgos de RM en el Infarto Cerebral

Etapas de infarto

Hallazgos RM

Inmediato



Reforzamiento del contraste intravascular; Alteración del coeficiente de perfusión/difusión

< 12 horas



Los cambios anatómicos de las imágenes T1 (engrosamiento de las circunvoluciones, pérdida de los surcos de la convexidad y pérdida de la diferenciación sustancia gris/blanca)



12 a 24 horas

Hiperintensidad, efecto de masa, realce leptomeníngeo

1 a 3 días



Anormalidad obvia en imágenes T1 y T2 (aumento temprano en el contraste del parénquima, transformación hemorrágica)

4 a 7 días



Aumento parenquimatoso, hemorragia (en 25%)

1 a 8 semanas

Se resuelve el efecto de masa, disminución de la señal en las imágenes T2, persiste el aumento, señal hemorrágica evoluciona

Meses- años

Cambios encefalomalácicos, pérdida de volumen en la zona afectada, tinción con hemosiderina (en hemorragia significativa)





Contraindicaciones i. PA sostenida > 185/110. ii. Plaquetas < 1 lakh, PCV < 25%, Glucosa < 50 o > 400 mg%. iii. Uso de heparina dentro de 48 horas o TPT o INR prolongado. iv. Rápida mejoría de los síntomas. v. EVC previo o trauma craneal en los 3 meses mrevios. vi. Cirugía mayor en los 14 días previos. vii. Síntomas menores de EVC. viii. Hemorragia GI en los 21 días previos. ix. IM reciente. x. Coma o estupor. Dosis de rtPA (activador tisular del plasminógeno recombinado): 0.9 mg/kg IV (máximo 90 mg). 10% de la dosis total en bolo, seguido por el resto de la dosis total durante 1 hora. e. Fármacos antiplaquetarios Estos se utilizan en la prevención del infarto cerebral primario así como secundario. i. Aspirina: Se administra en una dosis de aproximadamente 150 mg/día para suprimir la producción de TXA2.

530  Manual Práctico de Medicina



ii. Ticlopidina: Esto se recomienda en la actualidad en un dosis de 250 mg PO dos veces la día para pacientes que no pueden tolerar la aspirina y para aquellos que desarrollan infarto cerebral recurrente mientras que están tomando aspirina. Los efectos secundarios son erupción cutánea, diarrea, neutropenia reversible, y por lo tanto los pacientes requieren un seguimiento mas cuidadoso. iii. Clopidogrel 75 mgrs una vez al día. iv. Inhibidores de la glucoproteína IIb IIIa: Abciximab 0.25 mg/kg IV en bolo

2. Tratamiento Quirúrgico La endarterectomía carotídea es útil en pacientes con AIT con estenosis carotídea hemodinámicamente significativa. II. Manejo General a. Atención a la vejiga, intestino, espalda, base de los pulmones y ojos b. Idealmente, los pacientes deben colocarse en posición semiprona si están inconscientes para evitar la aspiración c. Cuidados adecuados de enfermería, alimentación (si es necesario, a través del tubo de Ryle) d. Se debe mantener una hoja de ingresos y egresos e. Fisioterapia i. Se inicia de inmediato para evitar contracturas articulares y promover la recuperación de la fuerza y coordinación ii. Se realiza fisioterapia torácica para evitar infección pulmonar.

Síndrome de Robo de la Subclavia

Esto ocurre debido a estenosis u oclusión de la arteria subclavia proximal al origen de la arteria vertebral. El aumento en la demanda metabólica de la musculatura del brazo izquierdo o derecho durante el ejercicio es suplido por el flujo retrógrado de sangre de la arteria vertebral y esto da como resultado los síntomas de isquemia cerebral.

Características Clínicas

Pulso y presión arterial desigual entre las dos extremidades superiores y soplo sobre la fosa supraclavicular sobre la arteria subclavia afectada.

Infarto Lacunar

Los infartos lacunares son pequeños infartos profundos (generalmente de 3 mm - 2 cm de diámetro) secundarios a la enfermedad de las pequeñas ramas perforantes dentro de la sustancia cerebral.

El principal factor de riesgo es la edad y la hipertensión, que produce microateroma, lipohialinosis y disección del vaso penetrante pequeño.

Características Clínicas

1. Síndrome Motor Puro: Hay debilidad completa o incompleta de un lado del cuerpo que implica la totalidad o dos de tres zonas del cuerpo (cara, extremidades superiores, pierna). La lesión es en la cápsula interna o base del puente. Puede presentarse hemiparesia motora pura con afasia motora debido a una lesión en la rodilla y la extremidad anterior de la cápsula interna y adyacente a la corona radiada (materia blanca) como resultado de la participación de la arteria lentículoestriadas. También puede estar implicada la arteria recurrente de Heubner resultando en monoplejia faciobraquial. 2. Síndrome Sensorial Puro: La lesión está en el tálamo ventrolateral. 3. Síndrome Sensitivo-motor. 4. Hemiparesia atáxica: Se trata de una combinación de hemiparesia y ataxia cerebelosa ipsilateral a menudo marcada con disartria, torpeza de las manos e inestabilidad. La lesión está en la base del puente o de la rodilla de la cápsula interna.

Síndromes Lacunares – Ubicaciones del Infarto

• Síndrome sensitivo puro: Tálamo (ventral posterior), Puente, materia blanca profunda (corteza cerebral) • Síndrome motor puro: Brazo posterior de la cápsula interna, base del puente, pedúnculo cerebral, pirámide bulbar • Hemiparesia atáxica: Puente alto, brazo posterior de la cápsula interna, tálamo, puente central e inferior. • Disartria: Base del puente, rodilla de la cápsula interna. Corona radiada, lesión cortical. • Síndrome sensitivo-motor: Lagunas tálamo-capsulares.

Diagnóstico

Puede ser diagnosticada por TC (para lesiones supratentoriales) o RM para lesiones supra e infratentoriales. Tratamiento 1. El control de la hipertensión debe hacerse sólo después de la progresión de las causas de la enfermedad, es decir, cuando el paciente se estabilice. La reducción inmediata de la PA empeora la condición y por lo tanto, se recomienda la reducción gradual de la PA. 2. Aspirina en una dosis de 60 a 150 mg por día

Sistema Nervioso  531 3. Fisioterapia 4. El uso de la heparina es controvertido 5. Dipiridamol 200 mg bid.

Trombosis Venosa Cerebral (Trombosis de Seno Dural) (Figs 8.93 y 8.94) La trombosis venosa cerebral (TVC) es una causa menos común de EVC que la enfermedad arterial. El paciente se presenta con dolor de cabeza, somnolencia, convulsiones y una rápida evolución del déficit neurológico focal.

Causas Locales 1. Trauma en la cabeza (con o sin fractura) 2. Cirugía intracraneal 3. Sepsis local (senos paranasales, oídos, cuero cabelludo, mastoides y nasofaringe) 4. Meningitis bacteriana 5. Invasión tumoral de los senos durales 6. Malformación AV dural o cerebral. Sistémicas 1. Embarazo, puerperio, píldoras anticonceptivas orales 2. Septicemia 3. Deshidratación 4. Trastornos hematológicos (anemia de células falciformes y policitemia) 5. Fármacos antifibrinolíticos 6. Síndrome nefrótico.

hemisferios que causan déficit motor (paraplejia) y sensorial (cortical sensorial) avanzados. c. Seno transverso: Hemiparesia, convulsiones, edema de papila, participación de los nervios craneales IX, X y XI.

Investigaciones

1. Cultivo sanguíneo 2. Examen del LCR (aumento de la presión, las proteínas puede estar elevada, leucorraquia) 3. TC puede mostrar la presencia de un coágulo en la zona afectada de los senos o en la zona adyacente del infarto. a. Signos directos i. Signo del cordón: En la TC simple, hiperdensidad del seno recto y vena cortical que se debe a la coagulación de la sangre fresca dentro de la vena o los senos durales. ii. Signo delta vacío: Esto se ve en la TC con contraste, aumento del contraste de las paredes del seno sagital superior con zona hipodensa dentro de ella (Fig. 8.93). b. Signos indirectos Edema cerebral difuso: Se caracteriza por hipodensidad de la sustancia blanca; compresión del ventrículo lateral y borramiento de los surcos corticales. Puede ser unilateral o bilateral. La TC puede ser normal al principio y una semana después se desarrolla el signo delta.

Características Clínicas General • Crisis convulsivas con déficit neurológico focal, con o sin alteración sensorial • Aumento de la presión intracraneal con dolor de cabeza y vómitos • Características que simulan lesión intracraneal ocupante de espacio. Sitios de Participación a. Seno cavernoso: Proptosis, ptosis, cefalea, oftalmoplejía externa e interna, edema de papila, disminución de la sensibilidad en la división oftálmica del nervio trigémino. b. Seno sagital superior: Dolor de cabeza, edema de papila, convulsiones. Puede comprometer venas de ambos

Fig. 8.93: TC cerebral (contraste) – signo del delta vacío en la trombosis venosa cortical

532  Manual Práctico de Medicina

Figs 8.94A and B: Trombosis del seno dural (A) trombosis derecha del seno transversal (B) trombosis derecha del seno sigmoideo (Signo del triángulo denso)

4. Angiografía carotídeo (Los senos venosos con trombos no se llenan).



Tratamiento

i. ii. iii. iv.

Tratar la infección con antibióticos. Los anticoagulantes son indicados. La hidratación adecuada. Medidas antiedema si es necesario.

Pronóstico

La recuperación es satisfactoria; el pronóstico es mejor que la oclusión arterial. El pronóstico depende de la extensión del trombo. El daño cerebral puede ser permanente.

Hemorragia Intracerebral (HIC)

Los factores de riesgo comunes para la hemorragia intracerebral son: 1. Hipertensión (80%) 2. Malformación arteriovenosa (2%) 3. Diátesis hemorrágica (2%) 4. Angiopatía amiloide 5. Abuso de drogas. Los sitios anatómicos comúnmente afectados por la HIC son: 1. Putamen (35%) 2. Lobar (30%) 3. Tálamo (20%) 4. Núcleo Caudado (5%) 5. Puente (5%) 6. Cerebelo (3%) 7. Subtálamo (2%).

Características Clínicas General Los varones mayores de 40 años de edad son los más afectados. Ocurre con más frecuencia durante el día cuando el paciente está activo. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento. El paciente presenta pérdida repentina de la conciencia o sensorio alterado. Hay signos y síntomas de hipertensión endocraneal (dolor de cabeza, vómitos, crisis y edema de papila) y rigidez de cuello (si existe extensión de la sangre hacia los ventrículos y el espacio subaracnoideo). Características Clínicas de la HIC Dependiendo de la Localización de la Hemorragia a. Hemorragia putaminal 1. Hemiparesia o hemiplejia y en menor grado, déficit hemisensitivo, opuesto al lado de la hemorragia putaminal. 2. Afasia global transitoria con lesión hemisférica dominante. 3. Apractagnosia o negligencia unilateral con lesión del hemisferio no dominante. 4. Hemianopsia homónima. 5. Parálisis de la mirada contralateral; el paciente mira hacia el lado de la hemorragia y lejos de la hemiplejía. b. Hemorragia talámica 1. Déficit hemisensitivo y en menor grado, hemiparesia, opuesta al lado de la hemorragia talámica. 2. La afasia no fluente con repetición intacta y comprensión variable afectada con lesiones del tálamo dominante.

Sistema Nervioso  533

3. Movimientos nistagmoides de retracción-convergencia, deterioro de la mirada vertical y disociación pupilar de convergencia de la luz. 4. Desviación de los ojos hacia abajo y hacia adentro (a veces se puede ver la desviación oblicua de los ojos). 5. Parálisis conjugada de la mirada hacia el lado de la lesión; el paciente ve al lado de la pérdida hemisensitiva y lejos del lado de la hemorragia. c. Hemorragia Lobar 1. Grado variable del estado de alerta. 2. Pupilas reactivas pequeñas. 3. Desviación oblicua de los ojos. 4. Parálisis de la mirada ipsilateral. 5. De vez en cuando se puede ver meneo ocular. 6. Debilidad facial ipsilateral. 7. Ausencia de reflejo corneal ipsilateral. 8. Disartria. 9. Marcha atáxica con ataxia troncal (ataxia troncal más común que la ataxia de las extremidades). 10. Hiperreflexia bilateral y signo positivo de Babinski.

Fig. 8.96: TC cerebral – sangrado intracerebral con extensión intraventricular

Investigaciones

1. TC cerebral: Esto demuestra el sitio y el tamaño de la hemorragia, presencia de efecto de masa, de cambio en la línea media o de hidrocefalia (Figs 8.95 a 8.100). 2. Investigación sanguínea: Esto se hace para descartar diátesis hemorrágicas.

Fig. 8.97: TC cerebral – hematoma subdural agudo (hiperdensa)

Fig. 8.95: TC cerebral – hemorragia intracerebral

Fig. 8.98: TC cerebral – hematoma subdural crónico (hipodensa)

534  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.99: TC cerebral – hemorragia epidural

2. Cambio regular de postura y cuidado de la piel para evitar escaras. 3. Monitoreo de la presión arterial (presión diastólica no menor de 110 mmHg en las primeras 48 horas). 4. Medidas antiedema con manitol 0.5–1.0 g/kg como infusión IV rápida o con glicerol al 10% 500 ml IV durante 4 horas diarias durante 6 días. 5. Cirugía: Está indicado en hemorragia cerebelosa, mediante el cual el hematoma puede ser extirpado quirúrgicamente. No es recomendable en hemorragia en otros sitios, ya que esto puede provocar déficit neurológico permanente.

Factores de Mal Pronóstico en la HIC

Fig. 8.100: TC cerebral - hidrocéfalo (ventrículos dilatados)

1. Hemorragia putaminal mayor de 6 cm. 2. Hemorragia talámica o cerebelosa mayor de 3 cm. 3. Hemorragia lobar o intraventricular. En general, el pronóstico inmediato en la fase aguda es grave y en la hemorragia mínima, una vez que el paciente se encuentra en la fase inicial, el pronóstico es bueno.

Hemorragia Subaracnoidea (HSA)

La hemorragia subaracnoidea representa el 8% de todos los eventos vasculares. 3. Aspecto de la RM con hematoma intracraneal: Como se dan en la siguiente tabla: Sin embargo, la TC es la modalidad preferida de investigación en la hemorragia intracerebral. La RM es normal en las primeras 24 horas pero se vuelve más específica que la TC en la determinación de la edad de la hemorragia. 4. Angiografia: Se realiza para detectar la presencia de anomalía vascular como la fuente de HIC.

Manejo

1. Mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos (alimentación por tubo de Ryle en los pacientes inconscientes) y cateterismo de la vejiga.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Causas de HSA

Ruptura de aneurisma sacular (> 50%). Malformación arteriovenosa (MAV). Extensión de la HIC. Hemorragia en un infarto cerebral. Hemorragia en un tumor cerebral. Ruptura de un vaso ateromatoso. Ruptura de aneurisma micótico. Diátesis hemorrágica.

Sitios Comunes de Aneurismas 1. Sistema de la carótida a. Arteria comunicante anterior.

Aspecto de la RM con Hemorragia Intracerebral Etapa de un hematoma 1. 2. 3. 4. 5.

Producto de Sangre

Imágenes – T1

Hiperagudo (Pocos min a horas) Oxihemoglobina Isointensas Agudo (pocas horas adelante) Deoxihemoglobina Moderadamente hipointensas Subagudo temprano (pocas semanas) Metahemoglobina intracelular Hiperintensas Subagudo tardío (meses) Metahemoglobina extracelular Hiperintensas (a) Crónico temprano Metahemoglobina rodeada Hiperintenas rodeadas por hemosiderina por un anillo hipointenso (b) Crónica tardío Hemosiderina Hipointensas

Imágenes – T2 Hiperintensas Profundamente hipointensas Hiperintensas Hiperintensas Borde floreciente hiperintenso Hipointensas adicionales (Florecientes)

Sistema Nervioso  535

b. En la bifurcación de la arteria cerebral media de la arteria carótida interna. c. Origen de la arteria comunicante posterior de la arteria carótida interna. 2. Sistema vertebrobasilar a. En el tope de la arteria basilar. b. En el origen de las arterias cerebelosa posteroinferior y superior de la arteria basilar.

Etiopatogenia de la Formación de Aneurismas

1. Defecto congénito de la capa media de los vasos sanguíneos en el punto de bifurcación. 2. Estrés hemodinámico en el punto de bifurcación del vaso.

Condiciones Asociadas con el Aneurisma 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Coartación de la aorta Riñones poliquísticos Enfermedad de Moya Moya Síndrome de Marfan Telangiectasia hemorrágica hereditaria Pseudoxantoma elástico Síndrome de Ehlers-Danlos

Características Clínicas de HSA

a. Antes de la ruptura de un aneurisma: Los nervios craneales II, III, IV, VI y división oftálmica del V nervio craneal pueden estar involucrados debido a la compresión por el aneurisma de la arteria carótida interna en el seno cavernoso. Parálisis aislada del III par craneal puede presentarse con aneurisma de la arteria comunicante posterior. b. Después de la ruptura de un aneurisma: La HSA por ruptura de aneurisma a menudo se produce durante el esfuerzo, cuando hay un aumento de la presión arterial, como ocurre durante el esfuerzo o durante las relaciones sexuales. Los pacientes se presentan con dolor de cabeza, vómitos, alteración sensorial, irritación meníngea, crisis convulsivas y rara vez con déficit neurológico focal. El déficit neurológico focal, si está presente, puede ayudar a localizar el sitio del aneurisma (por ejemplo, aneurisma de la arteria cerebral anterior que resulta en hemiplejia con participación de los miembros inferiores más que de las extremidades superiores). La rigidez en el cuello se desarrolla en seis horas pero el fondo de ojo muestra hemorragia retiniana y subhialoidea.

Complicaciones de la HSA

1. Resangrado: Esto puede ocurrir en un máximo de 24 horas. El 90% de los pacientes presentan resangrado dentro de 6 meses. El resangrado se caracteriza por deterioro súbito de síntomas y signos, con la aparición de dolor de cabeza, irritación meníngea y pérdida de la conciencia. 2. Vasoespasmo: El vasoespasmo de los vasos cerebrales intracraneales conduce a isquemia cerebral. Es insidiosa al inicio y multifocal. El veinte por ciento de los pacientes experimentan esta complicación en las primeras 2 semanas de la hemorragia. Esta se caracteriza por la caída en el nivel de conciencia y aparición del déficit neurológico focal. 3. Hidrocefalia: Esto ocurre debido a la obstrucción del flujo normal del LCR en las granulaciones de Pacchioni. Se caracteriza por aumento de la gravedad del dolor de cabeza y el deterioro progresivo sensorial. 4. Hiponatremia. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Causas de la Cefalea en Trueno

Hemorragia subaracnoidea (25%) Meningitis Migraña Hemorragias intracerebrales Trombosis venosa cerebral Disección de la arteria carótida o vertebral.

Investigaciones

1. TC Cerebral: Este puede mostrar a. Sangre en el espacio subaracnoideo y hematoma parenquimatoso asociado. Se ven áreas hiperdensas en la cisura interhemisférica anterior, ambas fisuras de Silvio, sistema ventricular y cisternas basales (véanse las Figs. 8.98 y 8.99). b. Sitio de la hemorragia. c. Demostración de la presencia de aneurisma (por TC con contraste). d. Presencia de hidrocefalia asociada (ver Fig. 8.100). 2. Punción Lumbar: Esto se hace cuando la TC es negativa, y en presencia de HSA, se puede observar lo siguiente a. LCR homogéneamente teñido de sangre (cuando la PL se realiza tempranamente). b. Xantocromía (cuando la PL se lleva a cabo tardíamente). c. Aumento de la presión del LCR.

536  Manual Práctico de Medicina Sin embargo, si existe una alta sospecha clínica de HSA, incluso después de una TC normal, una punción lumbar urgente tiene que hacerse 12 horas después del inicio del dolor de cabeza para obtener LCR teñido de sangre. La xantocromía del LCR lleva de 6-12 horas en desarrollarse 3. Angiografía: Esta ayuda en la localización del sitio del aneurisma y en la planificación de la cirugía. Realizar la angiografía tan pronto como sea posible después del evento, así como una angiografía selectiva de 4 vasos. Múltiples vistas oblicuas pueden mostrar el cuello del aneurisma. Las proyecciones con comprensión son útiles para identificar la arteria comunicante anterior y posterior, y la circulación colateral. Se prefieren las imágenes de sustracción para los aneurismas de la fosa posterior y la vista de Towne para la angiografía carotídea. 4. Angiografía por RM: Esta está indicada en: a. Angiografía negativa para hemorragia subaracnoidea. b. Como complemento de la angiografía o DSA. c. Insuficiencia renal o cuando la inyección de contraste está contraindicada. d. Evaluación en pacientes con enfermedad poliquística, coartación aórtica, displasia fibromuscular y antecedentes familiares de aneurismas.

Tratamiento de HSA

1. En la fase aguda, el paciente es tratado en busca de signos y síntomas de aumento de presión intracraneal. 2. Cuidado general del paciente (mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos, cuidado de la piel y vías respiratorias y ventilación adecuadas). 3. Control de la hipertensión (PA diastólica que se mantiene a aproximadamente 110 mmHg). 4. HSA se asocia generalmente con el vasoespasmo de los vasos intracraneales que puede conducir a isquemia cerebral y por lo tanto deben ser manejados de la siguiente manera: i. Isoproterenol y nitroglicerina IV. ii. Expansión de volumen. iii. Se han propuesto los inhibidores lentos de los canales de calcio. Nimodipina 30-60 mg por vía oral cada 4 horas durante 3 semanas. 5. Si se encuentra HSA secundaria a aneurisma arterial, se realiza un clipaje quirúrgico después de que el paciente se haya estabilizado, para evitar el sangrado. Los aneurismas mayores de 7 mm, cuando se detectan antes del desarrollo de HSA, garantizan la obliteración quirúrgica profiláctica.

Asociación

Los aneurismas saculares intracraneales pueden estar asociados con: 1. Riñones poliquísticos 2. Disección de la arteria cervical 3. Displasia fibromuscular de las arterias 4. Coartación de la aorta 5. Síndrome de Marfan 6. Síndrome de Ehlers-Danlos 7. Pseudoxantoma elástico 8. Telangiectasia hemorrágica hereditaria 9. Enfermedad de Moya Moya 10. Síndrome de Klinefelter.

HSA Debido a Otras Causas

1. Diátesis hemorrágica 2. Ruptura de pequeñas arteriolas penetrantes o vénulas 3. Sangrado de una malformación arteriovenosa.

Malformación Arteriovenosa (MAV)

La MAV es la siguiente causa frecuente de HSA no traumática. Tipos de MAV 1. Angioma venoso 2. Telangiectasia 3. Varices 4. Malformaciones AV 5. Angioma cavernoso.

Características Clínicas

Los pacientes pueden quejarse de dolor de cabeza, zumbido o ruidos vasculares en la cabeza, que pueden dar un indicio de la presencia de MAV. Esto puede ser confirmado auscultando un soplo sobre el cráneo. Si el paciente desarrolla HSA, entonces él/ella presenta mayor severidad del dolor de cabeza, alteración sensorial y se adapta.

Investigaciones

1. TC (simple y contraste) 2. Arteriografía cerebral. 3. Angiografía por RM. 1. 2. 3. 4. 5.

Tratamiento

Extirpación quirúrgica de la MAV Radioterapia estereotáctica Embolización terapéutica Antiepilépticos en presencia de convulsiones Tratamiento de la complicación (HSA).

Sistema Nervioso  537

Muerte Cerebral

7. Ningún esfuerzo respiratorio.

Pruebas de Diagnóstico Auxiliares de Apoyo

La muerte cerebral se produce de una lesión cerebral irreversible que es suficiente para eliminar todas las funciones corticales y del tallo cerebral permanentemente. Debido a que los centros vitales del tallo del encéfalo mantienen las funciones cardiovasculares y respiratorias, la muerte cerebral es incombatible con la supervivencia a pesar de la ventilación mecánica y las medidas de apoyo cardiovascular y nutricional. El primer y más importante paso para establecer el diagnóstico de muerte cerebral es establecer la etiología del daño cerebral irreversible, intratable. Los ejemplos incluyen isquemia global debido a un paro cardíaco, asfixia, sangrado intracraneal y lesiones graves en la cabeza. Antes de confirmar la muerte cerebral, y excluir condiciones reversibles como hipotermia, intoxicación con drogas, trastornos metabólicos hipoglicemia, acidosis, y desequilibrio de electrolitos. La muerte cerebral es un diagnóstico clínico.

1. EEG – Silencio electroencefalográfico – Trazo plano isoeléctico 2. Angiografía de cuatro vasos convencional – Ausencia del flujo sanguíneo cerebral. 3. Potenciales evocados – Potenciales evocados somatosensoriales o del tallo cerebral demuestran la ausencia de respuestas corticales y subcorticales con respuestas periféricas intactas. El paciente es declarado muerto después de la segunda evaluación en un intervalo de 24 horas para confirmar la ausencia persistente de actividad cortical y la función del tallo cerebral.

Cefalea

La cefalea es una de las quejas más comunes y frecuentes. Suele ser un síntoma benigno y ocasionalmente sólo es una manifestación de enfermedad grave, como tumor cerebral o arteritis de células gigantes. La mayoría de los dolores de cabeza son sordos, profundamente situados y de carácter adolorido. Un dolor de cabeza pulsátil con rigidez muscular alrededor de la cabeza, cuello y cintura escapular sugieren activación de las arterias intra y extracraneales y músculos esqueléticos que rodean la cabeza y el cuello por un mecanismo genérico del mismo. Dolor cefálico breve y agudo que es multifocal es generalmente benigno. La intensidad del dolor rara vez tiene un valor diagnóstico.

Signos Neurológicos Esenciales

1. Coma profundo con respiración ausente 2. No hay respuesta a la percepción visual, auditiva, o estímulo doloroso 3. Pupilas no reactivas 4. No hay movimientos de los ojos para maniobras oculocefálicas u oculovestibulares 5. Ausencia de reflejos de la córnea, mandíbula y la tos 6. No hay respuesta a la estimulación externa nociva – los reflejos de la espina dorsal no descartan el diagnóstico de muerte cerebral

Tipos Comunes de Cefalea

Tipo



Migraña

Sitio















Orbital o temporal



Todas las edades por arriba de 10; generalmente en hombres; provocado por el alcohol

Ataques periódicos de 1 a 2 episodios por día; a menudo nocturnos; duración – 45 minutos; asociado con ojos rojos y congestión nasal; ataques diarios durante 6 semanas con recurrencia anual



Jóvenes adultos, especialmente en mujeres Todas las edades; ambos sexos

Banda estrecha como malestar; se produce en ciclos de varios años Cefalea matutina interrumpe el sueño, agravado por cambios ortostáticos, asociado a náuseas y vómitos

Arteritis de células Lateralizado, gigantes temporal u occipital

Más de 55 años; ambos sexos

Pericráneo sensible con pulsaciones dolorosas superpuestas que duran semanas a meses

Cefalea lumbar pulsátil

Más de 10 años; ambos sexos

Ortostática; presente al estar sentado o de pie y desaparece durante posiciones supina o prona. Persiste de 3–4 días







Cefalea en racimo





Cefalea tensional Generalizado Tumor cerebral Variable



Características clínicas





Frontotemporal, unilateral o bilateral

Edad y sexo







Bifrontal y/o bioccipital











Todas las edades; mujeres > hombres en adultos; igual incidencia en niños













Inicio después de despertar; sofocado por el sueño; factores agravantes - menstruación, olores, ali mentos; se detiene después del 2do. trimestre del embarazo; menos frecuente y menos severo con el envejecimiento. Duración – 6 horas a 2 días



538  Manual Práctico de Medicina Los dolores de cabeza pueden provenir de cualquiera de los dos mecanismos: 1. El dolor comúnmente resulta de la activación de nociceptores periféricos en presencia de la función normal del sistema nervioso. 2. Lesión o activación central o periférica del sistema nervioso.

Estructuras Sensibles al Dolor

Pericráneo, aponeurosis, arteria meníngea media, senos durales, hoz del cerebro, y segmentos proximales de los grandes arterias.

Estructuras Insensibles al Dolor

Mayoría del parénquima cerebral Epéndima ventricular Plexo coroideo Venas piales. Existe un centro en el mesencéfalo para la generación de la cefalea.

Mecanismos de Producción de la Cefalea

El dolor de cabeza puede ocurrir como resultado de: 1. Distensión, tracción o dilatación de las arterias intracraneales o extracraneales. 2. Tracción o desplazamiento de grandes venas intracraneales o de su envoltura dural. 3. Compresión, tracción o inflamación craneal de los nervios espinales. 4. Espasmo, inflamación y traumatismo de los músculos craneales y cervicales. 5. Irritación meníngea y elevación de los TCI. 6. Perturbación de las proyecciones serotoninérgicas intracerebrales (especialmente durante enfermedad febril, LES, isquemia cerebral o cuando se reduce la presión en los TCI benignos). Las masas intracraneales causan cefalea por deformación, desplazamiento o al ejercer tracción en los vasos, estructuras durales o nervios craneales en la base del cerebro. Esto ocurre mucho antes de que se desarrollen los TCI. La evaluación de la cefalea se realiza mediante la historia clínica, examen físico y pruebas auxiliares. 1. Cefalea agravada por vino tinto, esfuerzo, olores, hambre, falta de sueño, cambio de clima y menstruación suele ser benigna. La periodicidad es un rasgo característico de cefalea sinusal. 2. Cesación de la cefalea durante el embarazo, especialmente en el 2do. o 3er. trimestre es patognomónico de migraña. 3. Historia de amenorrea o galactorrea sugiere síndrome de ovario poliquístico o adenoma hipofisario secretor de prolactina como causa de cefalea.

4. Historia de malignidad sugiere metástasis cerebral o meningitis carcinomatosa. 5. En meningitis o infección sistémica, hay acentuación del dolor con el movimiento de los ojos. 6. Cefalea que aparece bruscamente después de flexión, elevación, o tos sugiere una masa en la fosa posterior o malformación de Arnold-Chiari. 7. Cefalea ortostática sugiere hematoma subdural o hipertensión intracraneal benigna o una punción lumbar realizada unas horas antes. 8. Dolor facial sugiere neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo. Hay episodios paroxísticos, fugaces, eléctricos de dolor facial a menudo desencadenados por tacto, deglución, afeitado, caliente, frío o alimentos dulces. 9. Cefalea debido a TCI es mayor por la mañana; causa trastornos del sueño; asociado con vómito en proyectil con o sin déficit neurológico focal. 10. Cefalea centinela - los pacientes con HSA pueden haber experimentado anteriormente una cefalea centinela debido a una pequeña fuga del aneurisma (6%).

Cefalea Secundaria a Enfermedad Sistemática

Las siguientes enfermedades típicamente se presentan con cefalea: 1. Mononucleosis infecciosa 2. Lupus eritematoso sistémico 3. Insuficiencia respiratoria crónica (hipercapnia) 4. Tiroiditis de Hashimoto 5. Fármacos (abstinencia de glucocorticoides, anticonceptivos orales, estimulación de la ovulación) Interpretación de Hallazgos Físicos y Posible Etiología



Hallazgo físico

Posible etiología

Atrofia óptica, edema de papilla

Efecto de masa, hidrocefalia, HIB (hipertensión intracraneal benigna)

Déficit neurológico focal (hemiparesia, afasia)

Efecto de masa

Torticolis

Hemorragia subaracnoidea, meningitis (con fiebre), artrosis cervical





Hemorragia retinal

Ruptura de un aneurisma, Hipertensión maligna

Hemorragia subhialoidea

Hemorragia subaracnoidea

Soplo Craneal

Malformación arteriovenosa (MAV)



Arterias temporales engrosadas, sensibles

Arteritis temporal

Punto de activación para el dolor facial

Neuralgia del trigémino

Ptosis palpebral, parálisis del III nervio (pupila dilatada)

Aneurisma cerebral (arteria comunicante posterior)

Sistema Nervioso  539 6. Enfermedad inflamatoria intestinal 7. Enfermedades asociadas con el VIH 8. Hipertensión maligna, feocromocitoma (se requiere de presión diastólica de al menos 120 mmHg para que la hipertensión arterial cause cefalea).

Investigaciones

Pacientes con dolores de cabeza > 6 semanas de duración y sin signos clínicos normales probablemente no necesitan investigaciones. 1. Se necesita un recuento sanguíneo completo incluyendo VSG para evitar arteritis temporal arriba de los 50 años. 2. Rayos-X a. Radiografía de tórax: Para descartar carcinoma broncogénico y tuberculosis pulmonar. b. Radiografía de la columna vertebral: Para descartar espondilosis cervical c. Radiografía craneal: i. Revelan pruebas de los TCI ii. Desplazamiento de línea media (si la glándula pineal se calcifica) iii. Calcificación tumoral (meningioma y craneofaringioma). 3. TC del cerebro para localizar tumores 4. Punción lumbar para descartar meningitis.

Tratamiento

A. Tratar Posibles Causas Subyacentes (sinusitis, neuralgia trigeminal, etc.) B. Migraña Desencadenantes (CHOCOLATE) • Queso • Anticonceptivos orales • Cafeína • Alcohol • Ansiedad • Viajes • Ejercicio En el 50% de los casos, no se encuentra un desencadenante. Medidas Generales a. Tratar los factores iniciales (tabaquismo, ingesta de alcohol, falta de sueño, estrés). b. Psicoterapia c. Evitar las píldoras anticonceptivas orales. d. Tratamiento farmacológico de la migraña aguda: 1. AINES – Acetaminofén, Aspirina, Cafeína 2. Agonistas 5 HT Vía Oral: Ergotamina 2 mg (máximo 3 mg/día)





Naratriptán 2.5 mg (cada 4 horas) Sumatriptán 50-100 mg (máximo 200 mg/día) Zolmitriptán 2.5 mg (máximo 10 mg/día) Almotriptán 6.25-12.5 mg PO cada 2 horas (máximo 25 mg/día) Eletriptán 40 mg PO puede repetirse cada 2 horas (máximo 80 mg/día) Frovatriptán 2.5 mg PO cada 2 horas (máximo 7.5 mg/día) Rizatriptán 5-10 mg PO cada 2 horas (máximo 30 mg/día) El triptano no debería ser usado en pacientes con enfermedad arterial, enfermedad vascular cerebral, hipertensión no controlada, migraña hemiplejía – migraña, o migraña vertebrobasilar. Los triptanos no se deben tomar dentro de las 24 horas de otros triptanos, isometeptenos, o derivados del cornezuelo de centeno. La ergotamina es un agente vasoconstrictor efectivo para abortar la migraña. Las preparaciones rectales (2 mg) se absorben mejor que los agentes orales. La dihidroergotamina (DHE) es un venoconstrictor potente con una constricción periférica arterial mínima. Se debe utilizar con precaución en pacientes con EAC, EVP y de edad avanzada. Vía Nasal: Dihidro-ergotamina Sumatriptán Vía Parenteral: Dihidro-ergotamina 1 mg IV o IM o SC (máximo 3 mg/día) Sumatriptán 6 mg SC (máximo de 2 dosis) 3. Antagonistas de la dopamina (adyuvante) Vía Oral: Metoclopropamida 5-10 mg/día Proclorperazina 1-2 mg/día Vía Parenteral: Clorpromazina 0.1 mg/kg IV Metoclopropamida 10 mg IV Proclorperazina 10 mg IV 4. Tratamiento profiláctico de la migraña Propanolol 80-320 mg OD Timolol 20-60 mg OD 5. Antiepiléptico Valproato de sodio 250 mg BD 6. Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina 10-50 mg HS La nortriptilina 25-75 mg HS 7. Inhibidores de la MAO Fenelzina 15 mg TDS 8. Drogas serotoninérgicas Metilsergida 4-8 mg OD

540  Manual Práctico de Medicina Ciproheptadina 4-10 mg OD 9. Otros Verapamilo 80-480 mg OD 10. Ketorolaco trometamina – 30-60 mg IM o IV. 11. Proclorperazina 5-10 mg IV (precaución – hipotensión, distonía) 12. Analgésicos opiáceos Meperidina 50 mg Metadona 10 mg Fentanilo 0.1 mg Hidromorfona 2 mg IM o IV. Terapia abortiva Ergotamina (3 mg por vía oral), sumatriptán (100 mg por vía oral o 6 mg por vía subcutánea) Prevención Beta-bloqueadores (60 a 240 mg), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina – 30 a 100 mg), anticonvulsivos (valproato – 500 a 2000 mg), verapamilo (120 a 180 mg), fenelzina (45 a 90 mg), y metisergida (4 a 12mg). C. Cefalea en Racimo Profilaxis Se da prednisona, litio, metisergida, ergotamina o verapamilo. Para la forma crónica, litio 600 a 900 mg al día. Tratamiento 1. Inhalación de oxígeno durante 15 minutos (9 L/min) es más efectiva durante los ataques. 2. Lidocaína intranasal en el aspecto más cadual del cornete inferior puede producir bloqueo del ganglio esfenopalatino que puede terminar un ataque. 3. Sumatriptán 6 mg por vía subcutánea acorta un ataque 10 a 15 minutos.

D. Cefalea Tensional Aspirina 0.6 g o acetaminofén 0.6 g cada 4 a 6 horas. E. Cefalea Secundaria a Punción Lumbar Si se da cafeína y benzoato de sodio por vía intravenosa por unos cuantos minutos a una dosis de 500 mg, la cefalea terminará en 75% de los pacientes. Una segunda dosis alivia el dolor de cabeza en otro 10% de los pacientes. Si falla, un parche de sangre epidural logrado por la inyección de 15 mL de sangre homóloga alivia el dolor de cabeza (sellado del agujero dural con coágulo de sangre). F. Arteritis de Células Gigantes Prednisona en dosis de 1 mg por kg de peso corporal al día durante las primeras 4 a 6 semanas y descenso gradualmente.

Hipertensión Intracraneal Benigna

El paciente se presenta con signos de hipertensión intracraneal. Afecta principalmente a mujeres jóvenes. a. b. c. d.

Causas Obesidad Causas Endocrinas: • Enfermedad de Cushing • Hipoparatiroidismo • Amenorrea Drogas • Anticonceptivos orales • Exceso de vitamina A • Nitrofurantoina • Tetraciclina • Abstinencia de esteroides Anemia Severa.

Clasificación



Tipos de tumor

Sitio común



Benigno











Edad de inicio

Incidencia arriba del 50%

Adultos



* Meningioma Neurofibroma Craniofaringioma Adenoma hipofisiario

Corteza dural, cresta parasagital esfenoidal, surco olfatorio supraselar Neuroma acústico Supraselar Fosa hipofisiaria

Adultos Infancia/Adolescencia Adultos

* Glioma (astrocitoma) Oligodendroglioma Meduloblastoma * Ependimoma

Maligno Hemisferio cerebral Cerebelo Tallo cerebral Hemisferio cerebral Fosa posterior Fosa posterior

Adultos Infancia/Adultos Adultos/Infancia Adultos Infancia Infancia/Adolescencia



Los tumores de los hemisferios cerebrales son poco comunes en la infancia. *Tumores comunes

20 1 1 2

10 1 5 10

Sistema Nervioso  541 Características Clinicas • Dolor de cabeza y vómito • Edema de papila significativo • Parálisis del VI nervio (signo localizador falso) • Ampliación del punto ciego. Investigaciones TC y RM – Ventrículos pequeños, sin desplazamiento de la línea media, sin lesión con efecto de masa. Punción lumbar – Presión del LCR aumentada, bioquímica del LCR normal. Manejo • Acetazolamida y diuréticos para disminuir la formación de LCR • Drenaje de LCR para reducir la presión del LCR • Si la visión está amenazada, se realiza la descompresión quirúrgica de los nervios ópticos.

Enfermedad Neoplásica del Sistema Nervioso Central

Tumores de la Médula Espinal (Exclusión de Tumores Secundarios)

Tumores Cerebrales

Representa el 2% de las muertes; 50% de los tumores son primarios y el restante 50% de los tumores cerebrales son metástasis de otros sitios. Los tumores del hemisferio cerebral son comunes en adultos y del tallo cerebral en la infancia. 1. 2. 3.





Clasificación 1. 2.

Extramedular (80%) a. Extradural (20%) – Cordoma, sarcoma b. Intradural (60%) – Meningiomas, neurofibromas Intramedular (20%) – Gliomas, ependimomas.

Neurofibroma (NF) 1. El neurofibroma por lo general surge de las raíces espinales (raíces posteriores con más frecuencia que las anteriores). 2. Puede ser único o múltiple. 3. Rara vez crece a través del foramen intervertebral, formando un tumor en forma de mancuerna (reloj de arena) y es palpable en la porción extraespinal. 4. Se desarrolla en todos los niveles del canal espinal y se produce igual en ambos sexos. 5. También puede afectar el VIII nervio craneal (neuroma acústico) en el que se produce papiledema tardío. Meningioma 1. Surge del revestimiento aracnoideo de las raíces o de la médula. 2. Casi siempre se encuentra en la región dorsal. 3. Ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres. 4. Representa el 20% de los tumores cerebrales.

4.

5.

Características Clínicas Signos de hipertensión intracraneal (cefalea, vómito en proyectil, bradicardia, hipertensión arterial y papiledema). Déficit neurológico focal (depende de la participación de la localización anatómica del tumor). Signos localizadores falsos a. Afectación unilateral/bilateral del VI nervio debido a la compresión de los troncos nerviosos que cruzan el vértice de la porción petrosa del hueso temporal. b. Reflejo plantar extensor bilateral o de prensión palmar (debido a la dilatación ventricular en hidrocefalia) c. Parálisis unilateral del III nervio o dolor facial/ pérdida sensorial (neuralgia del trigémino debido a la compresión del ganglio Gasser como resultado de la herniación tentorial). d. Respuesta extensora plantar ipsilateral debido a la compresión del pedúnculo cerebral opuesto contra el borde libre del tentorio en la herniación tentorial (Signo de Kernohan). e. Disfunción cerebelosa como resultado de una lesión masiva frontal debido al desplazamiento hacia abajo del tallo cerebral. f. Pupilas fijas, dilatadas y defectos de conjugación de la mirada hacia arriba debido a la lesión central del cerebelo que desplaza hacia arriba el mesencéfalo. Crisis convulsivas focales/generalizadas: La aparición de convulsiones depende del área de la corteza involucrada. El desarrollo de crisis convulsivas motoras focales o sensoriales en el adulto puede sugerir la posibilidad de un tumor. Alteración sensorial: Se extiende desde la somnolencia hasta el coma; también está relacionada con el nivel de presión intracraneal.

Investigaciones 1. TC: Se trata de una investigación definitiva para la localización y la detección de tumores cerebrales (Figs 8.101 a 8.104). 2. Radiografía simple de cráneo: Tiene un valor de diagnóstico menor con la excepción de los tumores de la

542  Manual Práctico de Medicina hipófisis y los tumores calcificados (oligodendroglioma, craneofaringioma y meningiomas). 3. Radiografía de tórax: Es una investigación importante y proporciona evidencia de malignidad primaria o metástasis en el pulmón. 4. Angiografía cerebral: Es útil en la identificación de tumores malignos (presencia de “tinte tumoral” angiográfico). También ayuda en la evaluación de la vascularización para facilitar el tratamiento posterior con el manejo de material embolizante o por medios quirúrgicos. 5. RM: Procedimiento de elección en la evaluación de la disfunción neurológica en pacientes con tumores cerebrales. Delimita tumores primarios y metastásicos del sistema nervioso. Las lesiones de la base del cráneo, tallo cerebral, cerebelo y médula espinal están bien delineadas. Las imágenes de flujo en la RM proporcionan información sobre la vascularidad tumoral y pueden obviar la necesidad de angiografía preoperatoria. La hemorragia en tumores (lipoma, tumores epidermoides, craneofaringioma) y grasa que contengan tumores son mejor reconocidos por RM. Manejo 1. El tratamiento quirúrgico es el único tratamiento definitivo. 2. El tratamiento médico es útil para reducir el edema cerebral. a. Dexametasona 8 mg qid (o) metilprednisolona 50 mg qid. b. Antiepilépticos (para controlar las crisis convulsivas). c. Bromocriptina para el prolactinoma y tumores secretores de hormonas de crecimiento.

Fig. 8.101: TC cerebral – Lesión única en la fosa posterior con reforzamiento en anillo e hidrocefalia

Fig. 8.102: TC cerebral – metástasis solitaria

Fig. 8.103: TC cerebral con contraste – metástasis solitaria que muestra reforzamiento

Fig. 8.104: TC cerebral – meningioma parasagital izquierdo

3. Radioterapia: Los tumores sensibles son metástasis, glioblastoma, blastoma medular, carcinoma nasofaríngeo, astrocitoma cerebeloso, hemangioblastoma y glioma pontino.

Sistema Nervioso  543



Existen tres tipos de hernias (Fig. 8.105).

Desplazamientos y Hernias en el SNC

Tipo y Contenidos

Efecto – Consecuencias

Alteración del nivel de conciencia – ausencia de signos focales – silencio a menos que la arteria Herniación subfalcial (cíngulo): Parte de un hemisferio cerebral se cerebral anterior se comprima dando lugar a debilidad de la pierna contralateral con o sin abulia desvía bajo la hoz hacia el lado opuesto Herniación transtentorial (uncal): Estructura temporal medial que pasa Tipo más común – disminución del nivel de conciencia – pupila dilatada – oftalmoplejia – fenómeno de Kernohan – herniación del mesencéfalo que comprime el pedúnculo cerebral a través del tentorio y se presiona sobre el nervio oculomotor del lado opuesto causando hemiparesis ipsilateral (hemiparesia contralateral de la hemiparesia original) Herniación del foramen magno (amígdala cerebelosa): Aumento de la presión en la fosa posterior – hernia cerebelosa

Dolor occipital severo y de cuello con rigidez cervical – retracción de la cabeza, ataxia, parálisis del VI nervio, pérdida de la conciencia, respiración irregular, apnea y signo de Babinski

Enfermedad de Parkinson

Se trata de un trastorno del movimiento de etiología desconocida debido a la degeneración de las neuronas en el sistema dopaminérgico nigroestriado. Hay un desequilibrio entre los neurotransmisores dopamina y acetilcolina (ya sea un aumento de acetilcolina o una disminución en el nivel de dopamina).

Características Clínicas A. Motor Fig. 8.105: Tipos de herniación

Trastornos del Movimiento Dependiendo de la amplitud, los movimientos anormales pueden ser descritos como: a. Hipercinesia (aumento de la amplitud) b. Hipocinesia (disminución de la amplitud) c. Acinesia (pérdida total del movimiento). Clasificación Hipocinesia



Hipercinesia

Varios

Caracterizada por la Caracterizado por Trastornos de la pobreza y lentitud de movimientos marcha atáxica, movimiento, ej. involuntarios, hiperreflexia, Parkinsonismo tremor, distonia, espasmo hemi corea, atetosis balismo, facial, mioquimia, tics mioclono, movi- síndrome del mientos estereo- hombre rígido, tipados, acatisia, psicógenos piernas inquietas, discinesia paroxística

1. General • Rostro inexpresivo con la mirada fija y parpadeo infrecuente • Piel grasosa • Lenguaje suave, rápido, monótono indistinto • Postura en flexión (flexión universal). 2. Marcha • Los pacientes caminan con pasos cortos, con una tendencia a correr (como si cogiera su propio centro de gravedad) • Lenta al empezar a caminar • Zancada corta • Pequeños pasos rápidos, tendencia a correr (festinación) • Reducción del braceo • Alteración del equilibrio al dar la vuelta • Propulsión y retropulsión y lateropulsión • Cinesia paradójica (los pacientes pueden correr rápido durante una emergencia). 3. Temblor Temblor de reposo (4–6 Hertz x segundo) • Usualmente es primero en los dedos/pulgares • Movimientos complejos, gruesos, flexión/extensión de dedos

544  Manual Práctico de Medicina • Abducción/aducción del pulgar • Supinación/pronación del antebrazo • Puede afectar brazos, piernas, pies, mandíbula y lengua • Intermitente, presente en reposo y cuando se está distraído • Disminuye en la acción y desaparece durante el sueño. 4. Rigidez • Se ve predominantemente en las extremidades • Tipo rueda dentada, apreciada principalmente en extremidades superiores, especialmente en las articulaciones de la muñeca (hay un elemento fásico a rígido en todas las direcciones de movimiento) • Tipo plástico (tubo de plomo), se aprecia principalmente en las piernas y el tronco • En el tórax, la rigidez se manifiesta por la presencia de una flexión y una postura encorvada. 5. Hipocinesia • Lentitud en la iniciación de los movimientos • Movimientos finos deteriorados, especialmente de los dedos • Precisión pobre de los movimientos repetitivos • Escritura – micrografía.

B. No Motor

• Síntomas neuropsiquiátricos – ansiedad, depresión, psicosis, demencia, trastorno de control de los impulsos· • Falla autonómica • Síntomas sensoriales.

Estadificación Clasificación Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V



Características Clínicas

Fig. 8.106: TC cerebral - calcificación de los núcleos basales en el hipoparatiroidismo – causan parkinsonismo

1. 2. 3.

Investigaciones

Pruebas serológicas para sífilis (todos los pacientes) TC cerebral (Fig. 8.106) Indicaciones a. Pacientes menores de 50 años de edad b. Signos completamente unilaterales c. Signos atípicos (por ejemplo, piramidal). Pruebas para excluir la enfermedad de Wilson (en pacientes jóvenes – segunda a cuarta década) a. Ceruloplasmina sérica b. Cobre sérico c. Cobre urinario d. Pruebas de función hepática. 4. RM cerebral (Figs 8.107 y 8.108).

Afectación unilateral Afectación bilateral Bilateral con desequilibrio postural leve Bilateral con desequilibrio postural moderado y requiere asistencia Postrado en cama

Signos Oculares en el Parkinsonismo

Disminución de la frecuencia de parpadeo Movimientos sacádicos hipométricos Alteración de la persecución Blefarospasmo reflejo (glabelar, signo de Myerson) Blefaroclono Blefaroespasmo espontáneo Crisis oculógira (parkinsonismo postencefalítico) Pupila invertida de Argyll Robertson (parkinsonismo postencefálico)

Fig. 8.107: RM normal – Pars compacta y reticular, y núcleo rojo

Sistema Nervioso  545 Causas de Parkinsonismo Mecanismo

Ejemplo

Alteración en la liberación de la dopamina Depósitos reducidos de fármacos dopaminérgicos Toxinas que dañan las neuronas dopaminérgicas Infección viral Trauma Bloqueo de receptores estriados de dopamina Daño de las neuronas estriadas Varios

Enfermedad de Parkinson idiopática Reserpina, tetrabenazina Metil-fenil-tetrahidropiridina (MPTP), manganeso Encefalitis letárgica, encefalitis “B” japonesa Lesiones recurrentes en la cabeza Fenotiazinas Butirofenonas Infección viral Atrofia multisistémica Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Tumor cerebral Neurosífilis

Fig. 8.108: Parkinsonismo – aclaramiento de la pars compacta de la sustancia nigra entre las señales bajas del núcleo rojo y pars reticularis

III. Cirugía • Estimulación cerebral profunda • Ablación de la sustancia nigra IV. Neurotransplantación • Células madre • Infusión GDNF (factor neurotrófico derivado de células gliales) Síntomas no motores: • Antidepresivos tricíclicos, IRSS • Demencia – Donepezil, Rivantigmina • Psicosis - Antipsicóticos atípicos

•

•

Tratamiento

1. Tratar la enfermedad de base 2. Retirar las drogas en parkinsonismo inducido por fármacos 3. Tratamiento farmacológico. I. Drogas • Agonistas de la dopamina • Levodopa/carbidopa • Inhibidores de la MAO-A • IMAO-B • Inhibidores de la COMT • Amantadina • Anticolinérgicos II. Agentes neuroprotectores • L-carnitina • Co-Q • Monohidrato de creatina • Agonistas de la dopamina • Selegilina

• •

• 4. 5.

Principios del tratamiento farmacológico a. Evitar los anticolinérgicos en la vejez (para evitar retención urinaria y glaucoma) b. Selegilina y bromocriptina se puede utilizar en todas las edades c. Evitar el uso temprano de L-dopa d. Evitar el consumo de vitamina B6 junto con L-dopa e. Terapias neuroprotectoras: Los neuroprotectores detienen o retrasan la degeneración nigroestriada. Las terapias neurorestauradoras no sólo detienen, sino que restauran la función normal o casi normal de las neuronas supervivientes. Inhibidores de la monoaminooxidasa: La selegilina bloquea la enzima oxidativa MAO-B, induce la secreción de factores neurotróficos, aumenta la formación de la enzima oxidativa superóxido dismutasa, altera la actividad del receptor de glutamato, y bloquea la apoptosis. La rasagilina es un nuevo inhibidor selectivo de la MAO-B. Eliminadores de radicales libres: Vitamina E es un barredor de radicales libres. Factor neurotrófico: El factor neurotrófico derivado de la glia puede proteger y rescatar las neuronas nigrales. Neuroinmunofilina: Las inmunofilinas son proteínas que sirven como receptores de medicamentos inmunosupresores. Los ligandos de inmunofilinas se ha encontrado que estimulan el crecimiento neural. Antagonistas de glutamato: Remacimida. Cirugía – talamotomía estereotáxica y palidotomía. Terapia de apoyo (fisioterapia y terapia del lenguaje).

Síndromes de Parkinson-Plus

Se refiere a trastornos en los que los signos clásicos de parkinsonismo se combinan con otros signos de disfunción neurológica, en particular autonómicos, cerebelosos, oculomotores o corticales. • Parálisis supranuclear progresiva • Atrofia multisistémica 1. Síndrome de Shy-Drager

546  Manual Práctico de Medicina Tratamiento de Parkinsonismo Etapa

Características

Temprana (etapa I y II) Moderada (Etapa III) Severa (Etapa IV)

Temblor Rigidez Temblor Rigidez Hipocinesias Temblor Rigidez Hipocinesias Discinesias Fluctuaciones

Atrofia Multisistémica

Fármacos

Nombres comunes

Menores de 65 años Anticolinérgicos Mayores de 65 años Evitar los anticolinérgicos Amantadina Todas las edades Deprenyl 5 mg bd (selegilina) (inhibidor de la MAO-B) Combinaciones de L-DOPA* Anticolinérgicos En los pacientes más jóvenes es considerada la dosis baja de bromocriptina + combinaciones de L-DOPA Se prefieren las pequeñas dosis frecuentes de combinaciones de L–DOPA. Pequeñas dosis frecuentes de combinaciones de L–DOPA (1.5–3 cada hora) ± selegilina 10 mg/d ± dosis baja de bromocriptina 15–30 mg/d

* Carbidopa puede combinarse para prevenir la degradación de L-Dopa en una proporción de 1:4 o 1:10

2. Degeneración olivopontocerebelosa 3. Degeneración estriatonigral • Degeneración corticobasal • ELA/EPI/complejo de demencia de Guam • Enfermedad de Alzheimer • Enfermedad de Pick • Enfermedad difusa de cuerpos de Lewy. En el síndrome de Parkinsonismo se puede sospechar si hay: 1. Acinesia y rigidez prominente, sin temblor al comienzo 2. Progresión rápida











Características clínicas

Temprana

Tardía

Síndrome de Shy-Disautonomía Parkinsonismo Shy- Drager Signos cerebelosos Signos de enferme- dad de la motoneurona con amiotrofia y signos corticoespinales Parálisis ocular Demencia Atrofia olivoponto- Disfunción cerebelosa Disautonomía cerebelar (AOPC) más Parkinsonismo Signos corticoespinales Disautonomía Degeneración Parkinsonismo estrationigral Signos cerebelosos

3. Desarrollo de signos neurológicos que indiquen enfermedad fuera de los núcleos basales.

Enfermedad de la Mononeurona La enfermedad de la motoneurona es una enfermedad de las neuronas motoras y se refiere a la participación progresiva de las neuronas motoras superior e inferior, sin la participación del sistema sensorial. Es una enfermedad de origen desconocido que conduce a la degeneración de las células de Betz, fibras piramidales, núcleos de los nervios motores craneales y células del asta anterior.

Clasificación Genética

I. II.

Neuronas motoras superior e inferior (ELA familiar) A. Autosómica dominante B. Autosómica recesiva (juvenil) C. Mitocondrial Neuronas motoras superiores A. Paraplejia espástica familiar (PEF) 1. Autosómica dominante

Patogénesis de la EMN-ELA Genético





ELA familiar localizado en el cromosoma 21 (positivo en el 20% de las familias) Positivo sólo en un 1% de los casos esporádicos

Glutamato





Neurotransmisor excitatorio que facilita la entrada de calcio en la célula neuronal induciendo la muerte celular. El riluzol antagonista de glutamato sólo ha mostrado un beneficio dudoso.

Autoinmune





Paraproteína monoclonal elevada y enfermedad linfoproliferativa Asociación con anticuerpos anti-GM1 Posibles anticuerpos anti-calcio

Acumulación de radicales libres

Prueba con limpiador de radicales libres, N-acetilcisteína, no muestra beneficios significativos

Factores neurotroficos de crecimiento

No hay evidencia de depleción de los factores de crecimiento en ELA La administración de factores neurotróficos puede rescatar células nerviosas. Estudios de BDNF e ILGF a punto de concluir.

Factores ambientales

Cycas circinalis (Fenotipo ELA de Guam) Altos niveles del hierro



Sistema Nervioso  547 2. Autosómica recesiva 3. Vinculada a X B. Adrenomieloneuropatía III. Neuronas motoras inferiores A. Atrofias musculares espinales 1. Infantil: Enfermedad de Werdnig-Hoffman 2. Infancia 3. Adolescente: Enfermedad de Kugelberg- Welander B. Atrofia muscular espinobulbar ligada a X C. GM2 gangliosidosis 1. Enfermedad Tay-Sach del adulto 2. Enfermedad de Sandhoff 3. Variantes AB IV. Síndromes ELA-Plus A. ELA con demencia frontotemporal B. Amiotrofia con trastorno de la conducta y rasgos parkinsonianos.

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) Es la forma más común de enfermedad de la motoneurona. Se presenta principalmente como una forma esporádica (90-95%) y rara vez familiar (autosómica dominante 5-10%).

Características Clínicas

1. A menudo comienza de manera unilateral, más tarde implica al lado contralateral, a menudo simétricamente en cuestión de unas pocas semanas a meses. 2. Hay pérdida de masa muscular progresiva que generalmente comienza en los músculos pequeños de la mano (primero el grupo tenar y luego los músculos del antebrazo). 3. Habitualmente se presenta con signos de NMS (espasticidad, aumento de los reflejos osteotendinosos y Babinski en las extremidades inferiores) y signos de NMI (fasciculaciones, atrofia, debilidad) en las extremidades superiores. 4. Se puede producir caída del pie y de la muñeca 5. El rasgo característico es la aparición reciente de calambres con el movimiento voluntario en la mañana (durante el estiramiento en la cama).

6. Ultimum Moriens (serrato anterior, disminución de las fibras del dorsal ancho, fibras superiores del trapecio y tríceps pueden estar disminuidos o involucrados tardíamente). 7. Los músculos oculares y los esfínteres de los intestinos y la vejiga están característicamente respetados. 8. La causa de muerte en la enfermedad de la motoneurona es la parálisis respiratoria.

Diagnóstico Diferencial

1. Mielopatía compresiva en la unión cervicocervical o de la médula espinal, especialmente en la región cervical (dolores de la raíz, pérdida sensorial segmentaria en contra del diagnóstico de enfermedad de motoneurona) 2. Siringomielia (pérdida sensorial disociada que está en contra del diagnóstico de EMN) 3. Degeneración combinada subaguda (columna posterior y participación de la columna lateral) 4. Intoxicación crónica por plomo (sólo signos de MNI) 5. Poliomielitis (flacidez; sin signos MNS).

Factores de Mal Pronóstico

1. Afección de los músculos respiratorios 2. Aumento de proteínas en LCR 3. Disfunción autonómica.

Atrofia Muscular Progresiva (Afección Predominante de la NMI)

1. Contribuye a 10% de los casos de la enfermedad de la neurona motora. 2. La proporción de hombre:mujer es de 5:1. 3. Se presenta con atrofia difusa y debilidad de músculos de la mano y gradualmente progresa a la participación proximal de las extremidades. 4. Reflejos osteotendinosos disminuidos o ausentes. 5. Tiene mejor pronóstico que todas las enfermedades de la neurona motora.

Parálisis Bulbar Progresiva

Corresponde al 20-30% de la ELA, y puede tener síntomas bulbares iniciales (unilateral o bilateral).

Clasificaciones Clínicas

Enfermedad 1. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) 2. Atrofia muscular progresiva (AMP) 3. Esclerosis lateral primaria (ELP) 4. Parálisis bulbar progresiva (PBP) 5. Parálisis pseudobulbar

Características

Signos NMS y NMI (tractos piramidales y células del asta anterior) Signos de NMI (células del asta anterior) Signos de NMS (tractos piramidales) Signos de NMI (núcleos de los nervios craneales) Signos de NMS (fibras corticobulbares)

Incidencia

Pronostico



50%



5 años



10% 5% 25% 10%



10 años 3 años 2 años 2 años

548  Manual Práctico de Medicina

Parálisis Pseudobulbar (Fibras de los Tractos Corticobulbares de la NMS) de los Nervios Craneales

Otras Causas de Parálisis Bulbar

Enfermedad

Enfermedad de la motoneurona Tirotoxicosis Polimiositis Miastenia gravis

Prueba



ENMG



FT4 y TSH CK y biopsia Anti Ach AB, Tensilon, ENMG

Características Clínicas 1. Reflejos osteotendinosos enérgicos que incluyen reflejo mandibular, reflejo de succión y reflejo nauseoso. 2. Inestabilidad emocional 3. Disartria y disfagia 4. Lengua espástica pequeña.

Excluir parálisis pseudobulbar por RM y obstrucción local mediante un examen ORL y endoscopía

Características Clínicas

1. Músculo orbicular de los labios es el primer músculo afectado. 2. Otros músculos afectados son los músculos de la mandíbula, otros músculos de la cara, lengua, faringe y laringe. 3. Atrofia y fibrilación de la lengua, disartria y disfagia y pérdida de reflejos palatinos y nauseosos. 4. El paciente muere dentro de 6 meses a 2½ años debido a infecciones respiratorias, debilidad general y debilidad.

La disartria eventualmente puede llevar a mutismo.

Otras Causas de Parálisis Pseudobulbar 1. 2. 3. 4.

Esclerosis múltiple Hemiplejia doble en o por encima de la cápsula interna Embolia cerebral múltiple (infartos múltiples) Aterosclerosis difusa (atrofia cerebral).

Variantes de Enfermedad de la Motoneurona

Esclerosis Lateral Primaria (Participación Predominante de la MNS)

1. Enfermedad Motoneurona de Madras

Las características más destacadas son: a. Edad de inicio entre los 10-30 años. b. Tiene preponderancia masculina (2:1). c. Representa el 10% de la enfermedad de la motoneurona en el sur de la India. d. Hay participación gradual asimétrica de las extremidades en > 50% de los casos, con la participación progresiva lenta de las cuatro extremidades durante muchos años finalmente manifestándose como una esclerosis lateral amiotrófica clásica. e. Hay debilidad de los músculos facial y bulbar (en 60–70%). f. La sordera neurosensorial es frecuente (30%).

1. Esto es usualmente insidioso al principio comenzando con paraparesia espástica de las extremidades inferiores. 2. La edad de inicio es > 5ta. década y no hay historia familiar. 3. Tiene un curso de forma progresiva. 4. La distribución es simétrica 5. Las características clínicas se limitan a aquellos con disfunción corticoespinal.

Diferencia entre Parálisis Bulbar y Pseudo-bulbar



Parálisis Bulbar

Parálisis pseudo-bulbar

Tipo de lesión



NMI – núcleos de las células motoras del tallo cerebral (V a XII)

NMS – Lesiones bilaterales corticobulbares

Lenguaje



Monótono, nasal

Disartria específica



















Músculos faciales

Músculos labiales y faciales son débiles

Masticación

Depósitos de saliva y goteos, regurgitación nasal Problemas de masticación, los alimentos pueden de vez en cuando permanecer en la boca o derramarse y puede ahogarse





Reflejo nauseoso

Depresivo

Lengua







Emoción









Rigidez en los músculos faciales espásticos





Enérgico

Atrofia con fasciculaciones





Pequeña y espática

Normal





Incontinencia emocional



Sistema Nervioso  549 g. Hay una disminución del citrato sérico y aumento de los niveles de piruvato. h. El paciente puede presentar una prueba anormal de tolerancia a la glucosa. i. La longevidad se prolonga.

2. Amiotrofia Monomélica (AMM)

Las características clínicas son: a. Pérdida lenta/no progresiva y debilidad limitada a un solo miembro, por lo general en la extremidad superior. b. Se ve en toda India y la edad de inicio es entre los 15 y 25 años. c. Tiene preponderancia masculina. d. El patrón característico de pérdida de masa muscular se ve en los músculos de las extremidades superiores (los más comunes los flexores del antebrazo, seguido por los músculos pequeños de la mano, músculos del brazo bíceps/tríceps). e. El músculo braquiorradial está a salvo.

3. Síndrome de Miembros Inferiores Atrofiados (SMIA) (Signos de NMI en los miembros inferiores)

a. Se trata de una enfermedad unilateral no progresiva atrófica de los músculos de las piernas. b. Los rasgos característicos son el desgaste bruto de los músculos de las extremidades inferiores principalmente crural posterior (músculo de la pantorrilla) seguido por crural anterior y cuádriceps. c. Los reflejos osteotendinosos se conservan.

4. EMN Juvenil del Norte de India

a. Es un trastorno no familiar y la edad de inicio entre 10 y 30 años. b. Tipos i. Grupo I incluye los músculos distales de las extremidades • Progresión lenta • No hay afectación de pares craneales ii. Grupo II se asemeja a la ELA clásica • Progresión más rápida.

5. ELA de Guam (localmente llamado “Lítico”)



a. La edad de inicio es entre los 10 y los 30 años b. Tiene unos signos NMS más marcados c. Historia familiar positiva está presente en el 50% de los casos d. Tiene una alta incidencia del complejo de demencia asociado al parkinsonismo (PD)

6. ELA Crural (NMS y NMI en las extremidades inferiores) Involucra principalmente miembros inferiores.

7. Tipo Hemipléjico (variante de Mills)

Involucra predominantemente extremidades superiores e inferiores en el mismo lado del cuerpo.

8. EMN con Demencia

La demencia se encuentra en el 5-10% de los casos esporádicos y 10-15% de los casos familiares.

9. Enfermedad de Neurona Motora (ENM) con Parkinsonismo

a. Por lo general es secundario a parkinsonismo post encefálico. El parkinsonismo puede preceder a la ENM de meses a décadas. b. Se ejecuta un curso más benigno. Causas Secundarias de la Enfermedad de la Neurona Motora (Diagnóstico Diferencial de la ENM) 1. Las lesiones estructurales a. Tumores parasagitales o del foramen magno b. Espondilosis cervical c. Siringomielia d. MAV de la médula espinal 2. Infecciones a. Bacteria – tétanos, enfermedad de Lyme b. Viral – poliomielitis, herpes zóster 3. Agentes físicos a. Toxinas (plomo, aluminio y otros metales) b. Drogas (estricnina, fenitoína) c. Descarga eléctrica d. Irradiación 4. Inmunológicos a. Autoinmune b. Polirradiculoneuropatía 5. Síndrome paraneoplásico 6. Metabólico a. Hipoglucemia b. Hiperparatiroidismo c. Hipertiroidismo d. Deficiencia de folato, vitamina B12 y vitamina E 7. Trastornos hereditarios bioquímicos a. Deficiencia de hexosaminidasa b. Deficiencia de superóxido dismutasa c. Hiperlipidemia.

Investigaciones 1. Estudios electrofisiológicos (electromiografía) a. Potenciales de fibrilación b. Ondas agudas positivas

550  Manual Práctico de Medicina Tratamiento de las Complicaciones de ELA Disfagia







Insuficiencia respiratoria Disartria







Gastrostomía percutánea, consejo de la dietista y terapeuta del lenguaje Evaluar la capacidad vital – Tratar la infección torácica – Presión continua positiva de las vías respiratorias especialmente por la noche Terapeuta del habla y de la comunicación

Salivación excesiva

Anticolinérgicos o Amitriptilina

Espasticidad





Baclofen – Dantroleno – Benzodiacepinas

Estreñimiento



Aumentar la ingesta de líquido



c. Aumento de la amplitud d. Aumento de la duración de la unidad motora de los potenciales de acción (además de fibrilaciones y fasciculaciones – potenciales polifásicos) e. Disfunción electrofisiológica presente > 2 extremidades es diagnóstica de esclerosis lateral amiotrófica 2. LCR en EMN a. Citología es normal b. Aumento de la proteína en un 20-30% de los pacientes con ELA 3. Niveles de CK sérico: Hay un aumento leve a moderado que ocurre en el 35-100% de los casos, secundario a atrofia muscular. 4. RM craneal en la EMN: Atrofia de las circunvoluciones, disminución de la circunvolución precentral ancha y aumento del surco central ancho en la ALS. Tratamiento No existe un tratamiento específico 1. Tratamiento sintomático (cuidados de apoyo y terapia del lenguaje). 2. Tratamiento de causas secundarias de la enfermedad de la neurona motora. 3. Sin embargo, los factores de crecimiento de la insulina, factores neurotróficos ciliares, hormona liberadora de la tiroides se utilizan para mejorar la fuerza muscular (están bajo ensayo). 4. Riluzol.

Atrofia Muscular Espinal (AME)

Las atrofias musculares espinales son un grupo de trastornos familiares asociados con la participación de la neurona motora inferior selectiva, con edad temprana de inicio de los síntomas.

Investigaciones

1. La creatina cinasa está moderadamente aumentada sólo en las formas crónicas, de progresión lenta de la AME. 2. Estudios electrofisiológicos a. La velocidad de conducción del nervio motor es lenta b. Los estudios de conducción sensoriales son normales en todas las formas de AME excepto tipo I en el que la conducción es lenta y está reducida en amplitud.

Manejo

1. No hay tratamiento específico para este trastorno. 2. Fisioterapia 3. Asesoramiento genético

Trastornos Atáxicos (Cerebelosos y Espinocerebelosos) La ataxia puede ser hereditaria o adquirida.

Tipos de AME

Tipo

Comienzo

Herencia

Características Clínicas

Tipo I (Werdnig-Hoffman)

Infancia



Autosómica recesiva

Pérdida de masa muscular severa y debilidad con hipotonía asociada

Tipo II (Werdnig-Hoffman)

Infancia



Autosómica recesiva

Forma lentamente progresiva de AME

Tipo III (Kugelberg-Welander)

Infancia y adolescencia

Autosómica recesiva

Pérdida de masa muscular proximal y debilidad Forma gradual y progresiva de AME

Forma distal Bulboespinal







Vida adulta temprana

Autosómica dominante

Debilidad distal con atrofia de los músculos pequeños de manos y pies







Vida adulta. Afecto sólo a los hombres

Ligada al cromosoma X

Debilidad facial y bulbar asociada con debilidad proximal de las extremidades

Sistema Nervioso  551 Diferenciación entre la AME y la Enfermedad de la Neurona Motora (Atrofia Muscular Progresiva) Características AME

Atrofia Muscular Progresiva

Historia familiar Edad de inicio Patrón de afectación Afectación bulbar muscular Reflejos tendinosos profundos Progresión Pronóstico

Ausente Arriba de 40 años Simétrico Por lo general involucrado Disminuidos (o) ausentes Rápida Malo

Presente 2 a 20 años Asimétrico No es común Perdidos Lenta Bueno

Ataxia Hereditaria

El trastorno atáxico hereditario se puede dividir en cuatro grupos: 1. Congénito 2. Metabólico 3. Etiología desconocida de inicio temprano 4. Etiología desconocida de inicio tardío.

I. Ataxias Congénitas

Trastornos Congénitos de Etiología Desconocida

1. Ataxia congénita con hiperpnea episódica, movimientos oculares anormales y retraso mental (síndrome de Joubert) 2. Ataxia congénita con retraso mental y espasticidad (incluye hipoplasia pontoneocerebelar) 3. Ataxia congénita ± retraso mental (incluye hipoplasia de células granulares)

4. Ataxia congénita con retraso mental y aniridia parcial (síndrome de Gillespie) 5. Síndrome de desequilibrio (retraso mental, trastorno autosómico recesivo, retraso motor) 6. Ataxia recesiva ligada al cromosoma X con espasticidad y retraso mental (síndrome de Paine).

Ataxia Congénita de Etiología Conocida Es debido a: 1. Vermis cerebeloso o degeneración hemisférica 2. Disgenesia o agenesia del cerebelo 3. Malformación de Arnold-Chiari 4. Síndrome Dandy Walker

Síntomas Comunes de Ataxia Congénita 1. Retraso en el desarrollo motor 2. Hipotonía 3. En coordinación en llegar a los objetos 4. El nistagmo 5. Ataxia de tronco al sentarse 6. A menudo mejora con la edad 7. El cincuenta por ciento de herencia AR 8. La autopsia revela células pontoneocerebellar o gránulos hipoplasia.

II. Trastornos Atáxicos con Implicación Metabólica u Otras Causas A. Trastornos Metabólicos 1. Síndromes Atáxicos Intermitentes a. Con hiperamoniemia Deficiencia de ornitina transcarbamilasa

Diferenciación entre la Enfermedad Muscular Primaria y AME Características

Miopatía

AME

Genético Músculo grueso y enérgico Distribución de la atrofia Grupo de músculos involucrados Predilección del músculo involucrado Hipertrofia muscular Reflejos tendinosos profundos Fasciculación Participación de otro sistema Contractura Enzimas (creatinina cinasa) EMG Biopsia muscular

Familiar Familiar Pérdida de la potencia a pesar de Preservación de la potencia muscular a pesar de la un músculo grueso potencia de la atrofia muscular Siempre asimétrica y selectiva Usualmente asimétrica y en ocasiones simétrica Músculo del grupo proximal (excepto Músculos del grupo proximal así como distal en distrofia miotónica y miopatía distal) Bíceps, braquioradial, serrato anterior, Músculos isquiotibiales pectoral, supra e infraespinoso, cuadríceps Común Raro Normal o inactivo Ausente Ausente Puede estar presente Hueso y corazón Nulo Puede estar prsente Ausente Notablemente elevada Elevación leve en casos crónicos Miopática Neurogénica Evidencia de distrofia muscular Evidencia de distrofia muscular

552  Manual Práctico de Medicina Etiología de la Ataxia Cerebelosa

















Señales simétricas y progresivas

Agudo – horas a días

Subagudo – días a semanas

Crónico – meses a años

Intoxicación: Alcohol, Litio Fenitoína, Barbitúricos Cerebelitis viral aguda Síndrome de post-infección



Alcoholismo Deficiencia nutricional (Vitamina B1 y B12) Fármacos citotóxicos, Mercurio, Gasolina, Solventes, Pegamento, Enfermedad de Lyme

Hipotiroidismo Toxicidad por fenitoína Síndrome paraneoplásico Sífilis terciaria (Tabes – dorsal) Enfermedades hereditarias



















Signos cerebelosos Focales e Ipsilaterales

Agudo – horas a días

Subagudo – días a semanas

Vascular – Infarto cerebeloso, hemorragia, hematoma subdural absceso cerebeloso

Esclerosis múltiple Lesión congénita: SIDA – (leucoencefalopatía multifocal) Malformaciones de Chiari o Dandy-Walker Glioma cerebeloso/metástasis Gliosis secundaria a la lesión vascular o desmielinización

b. c.

Deficiencia de arginosucinato sintetasa (citrulinemia) Deficiencia de arginosucinato (arginosucinicaciduria) Deficiencia de arginasa Hiperornitinemia Aminoaciduria sin hiperamoniemia Cetoaciduria intermitente de cadena ramificada Acidemia por isovalina Enfermedad de Hartnup Trastornos del metabolismo del piruvato y lactato Deficiencia de piruvato deshidrogenasa Deficiencia de piruvato carboxilasa Encefalomielopatía subaguda necrotizante (enfermedad de Leigh) Deficiencias múltiples de carboxilasa Miopatía mitocondrial

2.

Síndromes Atáxicos Progresivos o Remitentes Abetalipoproteinemia Hipobetalipoproteinemia Deficiencia de hexosaminidasa Colesterolosis Miopatía mitocondrial Deficiencia de gamma-glutamil cisteína sintetasa

3.

Trastornos Metabólicos en los que la Ataxia puede Presentarse como una Característica Menor Trastornos en el almacenamiento de esfingomielina Leucodistrofia metacromática Deficiencia múltiple de sulfatasa Leucodistrofia tardía de células globosas Adrenoleucodistrofia Ceroidolipofuscinosis Sialidosis.

Crónico – meses a años

Abetalipoproteinemia

1. 2. 3. 4.

Es un trastorno autosómico recesivo La edad de inicio es desde la infancia a la niñez La relación entre un hombre y una mujer es de 2:1 Tiene muy bajos niveles de lípidos (especialmente colesterol), niveles bajos de vitaminas liposolubles (vitamina A, D, E, K) 5. Los efectos neurológicos esenciales son a. Ataxia progresiva b. Pérdida de sensaciones propioceptivas c. Arreflexia d. Oftalmoplejía 6. Las características secundarias son a. Acantocitosis b. Esteatorrea c. Retinitis pigmentosa.

Deficiencia Pura de Vitamina E

1. 2. 3. 4. 5.

Ataxia Arreflexia Pérdida de sensaciones propioceptivas Malabsorción H/o Trastorno autosómico recesivo. La deficiencia pura de vitamina E es tratable.

Colesterolosis (Xantomatosis Cerebrotendinosa)

1. Es un trastorno autosómico recesivo 2. La edad de inicio es en la segunda década de la vida 3. Es debido a un defecto en la absorción de sales biliares. Características Clínicas 1. Ataxia 2. Demencia

Sistema Nervioso  553 3. 4. 5. 6.

Espasticidad Neuropatía periférica Catarata Xantomas en el tendón.

Tratamiento Se trata con ácido quenodesoxicólico.

Encefalopatías Mitocondriales

Se trata de un trastorno atáxico de aparición tardía. Se caracteriza por: a. Ataxia b. Sordera c. Demencia d. Neuropatía periférica.

B. Trastornos Caracterizados por Reparación Defectuosa del ADN Ataxia telangiectasia Xeroderma pigmentoso Síndrome de Cockayne.

Ataxia Telangiectasia 1. 2. 3. 4.

Es un trastorno autosómico recesivo La edad de inicio es en la infancia La relación hombre mujer es de 1:1 Las características neurológicas esenciales son ataxia cerebelosa progresiva, nistagmo, movimientos coreoatetoides, apraxia oculomotora 5. Las características secundarias son telangiectasia oculocutánea, deficiencia de la inmunoglobulina (IgA), infección pulmonar y tumores malignos.

Xeroderma Pigmentosa

Es un trastorno autosómico recesivo.

a. b. c. d. e. f. g.

Características Clínicas Fotosensibilidad cutánea y tumores malignos Retraso mental Demencia Convulsiones Corea Distonía Ataxia.

Los resultados de la autopsia son La pérdida neuronal en el cerebro, cerebelo y tallo cerebral.

Síndrome de Cockayne

Es un trastorno autosómico recesivo.

a. b. c. d. e. f.

Características Clínicas Fotosensibilidad cutánea Baja estatura Retraso mental Apariencia de sal y pimienta en la retina Ataxia. Facies progérica (ojos hundidos, nariz prominente, orejas grandes y barbilla prominente).

C. Ataxia Ligada a X

1. Ataxia cerebelosa con espasticidad de las extremidades inferiores e hiperreflexia 2. Las anomalías esqueléticas y cardíacas están ausentes 3. Ataxia ligada al cromosoma X se debe considerar durante el asesoramiento genético. 4. La velocidad de conducción motora se reduce (otras ataxias de inicio precoz la velocidad de los reflejos de conducción motora retenidos es normal).

III. Trastornos Atáxicos de Etiología Desconocida de Inicio Temprano

Ataxia cerebelosa de inicio temprano (inicia antes de los 20 años) a. Ataxia de Friedreich b. Ataxia cerebelosa de inicio temprano con reflejos tendinosos retenidos c. Con hipogonadismo y sordera y o demencia d. Con mioclonía (síndrome de Ramsay-Hunt, mioclonía Báltica) e. Con degeneración retiniana pigmentaria ± retraso mental y/o sordera f. Con atrofia óptica ± retraso mental g. Con cataratas y retraso mental (síndrome MarinescoSjögren) h. Sordera y retraso mental con inicio en la infancia i. Con sordera congénita j. Con características extrapiramidales k. Ataxia espinocerebelosa recesiva ligada a X.

Ataxia de Friedreich

Es un trastorno autosómico recesivo Es la más común de las ataxias hereditarias La edad de inicio es entre 2 y 16 años. Signos y Síntomas Criterios de Anita Harding para el diagnóstico de la ataxia de Friedreich.

554  Manual Práctico de Medicina • Herencia autosómica recesiva • La edad de inicio antes de los 25 años A los 5 años del inicio • Ataxia de tronco y extremidades • Reflejos tendinosos ausentes en las piernas • Respuestas plantares extensoras • Velocidades de neuroconducción motoras >40 m/s en las extremidades superiores con pocas o ausentes PASNs Nota: VCN-Velocidad de conducción nerviosa, PASN-potencial de acción sensorial del nervio. Después de 5 años del inicio • Todo lo anterior además de disartria Criterios adicionales, no esenciales para el diagnóstico (presente en 2/3) • Escoliosis • Debilidad piramidal de las piernas • Ausencia de reflejos en los miembros superiores • Pérdida distal del sentido de posición y articular en las extremidades inferiores • ECG anormal (cardiomiopatía) El ECG tiene un valor incalculable ya que casi ningún otro tipo de ataxia de inicio temprano se asocia con enfermedad cardíaca. Otras características presentes en < 50% • Nistagmo • Atrofia óptica • Sordera • Debilidad distal y atrofia • Pie cavo • Diabetes mellitus • Parestesia • Temblor esencial • Vértigo • Disminución del coeficiente intelectual Variantes de la Ataxia de Friedreich 1. Ataxia de aparición precoz con reflejos conservados – esta condición ha sido localizada en el cromosoma 9q 13 y algunos tienen una expansión del trinucleótido de la ataxia de Friedreich. 2. Variante de aparición tardía - El inicio es entre los 21-30 años. La progresión es más lenta con una incidencia menos frecuente de escoliosis y pie cavo. Resultados de la Autopsia 1. Degeneración de la columna posterior y de las vías espinocerebelosas 2. Pérdida de neuronas en la raíz del ganglio dorsal 3. Degeneración de los tractos piramidales, tallo cerebral, cerebro.

Diagnóstico Diferencial 1. Neuropatía motora hereditaria sensorial 2. Abetalipoproteinaemia 3. Deficiencia aislada de vitamina E. Pronóstico 1. Más del 90% de los pacientes están confinados a una silla a los 45 años. 2. Los pacientes son incapaces de caminar 13 años después del inicio de los síntomas 3. La muerte es temprana cuando hay presencia de diabetes mellitus y enfermedades cardiacas Tratamiento 1. Tratamiento de la diabetes, insuficiencia cardiaca y arritmias 2. Idebenona - Barredor de radicales libres que mejora la hipertrofia miocárdica en pacientes con ataxia de Friedreich (sin mejoría de la función neuronal).

IV. Trastornos Atáxicos de Etiología Desconocida de Inicio Tardío

Ataxia cerebelosa de inicio tardío (inicio por lo general después de 20 años) 1. Ataxia espinocerebelosa (AEC) 1 a 17 2. Ataxia episódica tipo 1 3. Ataxia episódica tipo 2 4. Ataxias autosómicas recesivas de inicio tardío 5. Ataxias idiopáticas de inicio tardío. 1. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 1 – Cromosoma 6 El producto del gen es ataxina 1. (Atrofia olivopontocerebelosa) Características clínicas • Ataxia • Oftalmoparesia • Signos piramidales • Características extrapiramidales como parkinsonismo, rigidez, temblor. • Facies inmóviles • Se pueden perder los reflejos de la rodilla y el tobillo • Otros reflejos suelen ser normales • Incontinencia intestinal/vesical. 2. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 2 – Cromosoma 12 El producto del gen anormal es la ataxina 2.

Sistema Nervioso  555 Caracteristicas clínicas • Ataxia • Movimientos sacádicos lentos • Palidez de la papila óptica • Degeneración de la retina • Mínimos signos piramidales y extrapiramidales. 3. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 3 – Cromosoma 14 Esto también se conoce como la enfermedad de Machado Joseph. El producto del gen anormal es la ataxina 3 o EMJataxina. Características clínicas La EMJ se clasifica en 3 tipos clínicos. a. EMJ Tipo I (Esclerosis lateral amiotrófica- Parkinsonismo – Distonía) i. Debilidad y espasticidad de las extremidades ii. Distonía de la cara, cuello, tronco y extremidades iii. Marcha lenta rígida tambaleante iv. Debilidad faríngea v. Nistagmo horizontal y vertical vi. Deterioro de la mirada vertical hacia arriba vii. Oftalmoparesia viii. Fasciculaciones faciales y mioquimia. b. EMJ Tipo II (tipo atáxico) i. Defectos cerebelosos ii. Defectos piramidales y extrapiramidales iii. Oftalmoparesia iv. Déficit de la mirada vertical hacia arriba v. Fasciculación facial y lingual. c. EMJ Tipo III (tipo atáxica-amiotrófica) i. Funciones del cerebelo ii. Pérdida de la sensibilidad distal iii. Atrofia distal iv. Reflejos osteotendinosos disminuido o ausente v. No hay características piramidales o extrapiramidales. 4. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 4 – Cromosoma 16 Características clínicas 1. Ataxia 2. Neuropatía axonal sensorial 3. Signos piramidales 4. Movimientos normales del ojo. 5. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 5 – Cromosoma 11 Esto también se conoce como ataxia de Lincoln. Características clínicas 1. Ataxia 2. Disartria.

6. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 6 – Cromosoma 19 Características clínicas 1. Ataxia 2. Disartria 3. Nistagmo 4. Leve pérdida de la sensibilidad propioceptiva. 7. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 7 – Cromosoma 3 El producto del gen anormal es la ataxina 7. Características clínicas 1. Oftalmoparesia 2. Pérdida de visión 3. Ataxia 4. Disartria 5. Plantar extensor 6. Degeneración de la retina pigmentaria. 8. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 8 – Cromosoma 13 Características clínicas 1. Ataxia 2. Disartria 3. Nistagmo 4. Espasticidad de las piernas 5. Disminución de la sensibilidad vibratoria. 9. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 9 Sólo una familia se ha identificado. 10. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 10 – Cromosoma 22 Características clínicas 1. Ataxia 2. Disartria 3. Nistagmo 4. Crisis parciales complejas y motoras generalizadas. 11. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 11 – Cromosoma 15 Características clínicas 1. Ataxia 2. Disartria 3. Nistagmo vertical 4. Hiperreflexia. 12. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 12 – Cromosoma 5 Características clínicas 1. Temblor 2. Bradicinesia 3. Hiperreflexia 4. Distonía 5. Ataxia 6. Disautonomía 7. Demencia.

556  Manual Práctico de Medicina 13. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 13 – Cromosoma 6 Características clínicas 1. Ataxia 2. Hiperreflexia 3. Extensor plantar 4. Disartria 5. Disfagia 6. Retraso mental. 14. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 14 – Cromosoma 19 Se ha descrito en una sola familia japonesa. 15. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 15 Se ha sido descrito en una familia americana con ataxia cerebelosa pura con progresión lenta. 16. Ataxia Espinocerebelosa Tipo 16 – Cromosoma 8 Se ha informado en otra familia japonesa. 17. Ataxia Episódica Tipo 1 El defecto genético se encuentra en el cromosoma 1 (gen del canal de potasio) Características clínicas 1. 2. 3. 4.

Ataxia con una duración de minutos Provocado por susto o ejercicio Mioquimia facial y de la mano Signos cerebelosos no-progresivos

18. Ataxia Episódica Tipo 2 El defecto genético se encuentra en el cromosoma 19 (gen del canal de Ca++). Características Clínicas





Tratamiento







Los tres tipos son:

Tipo 1 La edad de aparición es en la quinta década Características clínicas 1. Marcha atáxica progresiva 2. Coordinación conservada en las extremidades superiores 3. Disartria leve o ausente 4. Puede o no presentarse demencia 5. Características secundarias son a. Atrofia cerebelosa (más marcado en el vermis) b. Atrofia olivar c. Protuberancia normal.



Características clínicas







1. Ataxia 2. Temblor postural y temblor intencional bruto. Tipo III Es la forma más común. La edad de aparición es entre 35 y 55 años. Hay preponderancia masculina.



Características clínicas







1. Ataxia 2. Neuropatía periférica 3. Demencia

Buena respuesta a la acetazolamida.

Ataxia Autosómica Recesiva de Inicio Tardío La edad de inicio es la cuarta década.

Ataxia Idiopática de Inicio Tardío



Demuestra buena respuesta a la fenitoína.

La ataxia dura por días Provocado por el estrés o la fatiga Nistagmo con mirada hacia abajo Signos cerebelosos progresivos con atrofia

Características Clínicas Ataxia Oftalmoplejía supranuclear Disfunción corticobulbar Signos piramidales.

Tipo II Es una forma rara. La edad de inicio es de 5 ó 6 décadas.

Tratamiento

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Causas Adquiridas de Ataxia de Inicio Tardío 1. Alcoholismo crónico a. Es la causa más común de degeneración cerebelosa en adultos b. La marcha atáxica es más común que la ataxia en las extremidades superiores c. Hay presencia de titubeo de la cabeza d. Es raro que se presente disartria y nistagmo

Sistema Nervioso  557 2. a. b. c. d. e.

Antiepilépticos (fenitoína) Ataxia cerebelosa irreversible Disartria Nistagmo Reflejos osteotendinosos disminuidos Neuropatía periférica

3. Hipotiroidismo a. Ataxia b. Es rara la presencia de disartria y dismetría ocular. 4. Síndrome paraneoplásico a. Es raro b. Los síntomas neurológicos pueden preceder a los de la neoplasia por dos o tres años c. Es subaguda en el inicio d. Marcha atáxica y de extremidades e. Disartria es común f. Están presentes otros síndromes paraneoplásicos como neuropatía periférica y síndrome miasténico g. El carcinoma de pulmón y de ovario son los tumores malignos más comunes. 5. Infecciones Las infecciones pueden causar ataxia cerebelosa aguda. a. Es secundaria a infección viral o vacunación. En niños, un neuroblastoma subyacente está presente en hasta el 50% de los casos. b. Encefalomielitis diseminada aguda post-infecciosa – Ocurre posterior a paperas, varicela, influenza, rubéola, mononucleosis infecciosa y neumonía por micoplasma. c. Enfermedad del Legionario – Se presenta con características neurológicas y neumonía. Los signos neurológicos incluyen ataxia, nistagmus, oftalmoplejía, y disartria. d. Malaria – Plasmodium falciparum causa síndrome cerebeloso de 2-4 semanas después de la aparición de fiebre. Esta puede ser debido a mecanismos inmunológicos. e. Otras infecciones – Cisticercosis, enfermedad de Lyme, Borreliosis, absceso cerebeloso focal debido a infecciones bacterianas o tuberculosas.

Ataxia y Neuropatía Periférica

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Enfermedad de Refsum Ataxia telangiectasia Abetalipoproteinemia Tabes dorsal Ataxia de Friedreich Ataxia espástica hereditaria.

Síndrome de Ramsay Hunt

Ataxia mioclónica progresiva – Se trata de ataxia cerebelosa progresiva, mioclonías y crisis.

1. 2. 3. 4. 5.

Causas Enfermedad de Unverricht-Lundborg Enfermedad de Cuerpos de Lafora Lipofuscinosis ceroide neuronal Sialidosis Enfermedades mitocondriales.

Esclerosis Múltiple

Es una enfermedad crónica, que afecta con más frecuencia a los jóvenes y a personas de mediana edad, que se caracteriza patológicamente por la presencia de inflamación crónica, desmielinización, y gliosis (cicatrización) en el SNC con remisiones y exacerbaciones de los síntomas y signos clínicos. • Incidencia edad – 20-40 años • Las mujeres con mayor afectación que los hombres • VEB asociado.

Características Clínicas

Puede ser monosintomática en aproximadamente el 50% y polisintomática en otro 50%. Curso Clínico de la Esclerosis Múltiple (Fig. 8.109) 1. Tipo remitente recurrente (EMRR) (85%) Los pacientes experimentan una recaída completa con o sin recuperación y son clínicamente estables entre estos episodios. 2. Tipo secundaria progresiva (EMSP) • Comienza como EMRR Esta fase se caracteriza por una progresión gradual de discapacidad con o sin recaídas superpuestas. El cincuenta por ciento de las recaídas remitentes se convierten a secundaria progresivas a partir de los 10 años del inicio. 3. Tipo progresiva primaria (10%) (EMPP) Esta fase se caracteriza por una progresión gradual de la discapacidad sin recaídas superpuestas. 4. Tipo progresivo con recaídas (5%) Esta fase se caracteriza por una progresión gradual de la discapacidad desde el inicio de la enfermedad acompañada más tarde por una o más recaídas. Motor 1. Inicialmente la debilidad está presente sólo durante el esfuerzo, con recuperación tras el descanso, pero más tarde, cuando la enfermedad progresa la debilidad persiste incluso en reposo. 2. Los signos son predominantemente NMS como lo demuestra - Reflejos osteotendinosos, signo de Babinski, pérdida del reflejo abdominal (se pierde muy temprano en la enfermedad).

558  Manual Práctico de Medicina 3. La atrofia del músculo pequeño de la mano y la espasticidad están presentes en la enfermedad avanzada. Sensorial 1. Hormigueo, parestesia es común 2. El dolor es rara pero la neuralgia del trigémino puede estar presente 3. Signo de Lhermitte está presente (dolor punzante en el cuello con radiación a los hombros en flexión o extensión del cuello debido a la implicación de la columna posterior).

3. Afectación de los nervios craneales (parálisis del III nervio craneal, oftalmoplejía internuclear o parálisis del VI par craneal).

Fig. 8.110: Esclerosis Múltiple. Neuritis retrobulbar (derecha) – engrosamiento del nervio óptico

Síntomas Paroxísticos

1. Neuralgia del trigémino y/o neuralgia glosofaríngea/ espasmo hemifacial 2. Debilidad facial 3. Sordera y vértigo 4. Lesiones del tallo cerebral (disartria) 5. Epilepsia 6. Síntomas mentales (cambio emocional, euforia, delirio y demencia terminal) 7. Disfunción intestinal/vesical/sexual.

Signos Cerebelosos Éstos son comunes en caso establecido de esclerosis múltiple.

Eventos que Influyen en el Curso 1. Embarazo: Existe regresión de los síntomas y signos durante el embarazo. Sin embargo, la evolución de la enfermedad no presenta cambios. 2. Infecciones: Hay un aumento en los síntomas y signos ya sea antes o después o durante las infecciones. 3. Inoculación: Los síntomas se manifiestan o recaen inmediatamente después de la inoculación contra una variedad de infecciones. 4. El trauma aumenta la tasa de recaída. 5. Fenómeno Uhthoff: El empeoramiento de los síntomas (aumento de la debilidad y disminución de la visión) sobre la exposición al calor (baño caliente) o después del ejercicio (fatiga). 6. Estrés emocional: Los síntomas se pueden exacerbar inmediatamente después del estrés emocional.

Ocular (Fig. 8.110) 1. La neuritis óptica es común en la aparición de la enfermedad, aunque poco frecuente en el curso posterior de la enfermedad. 2. Los otros signos oculares son escotoma central, diplopía, nistagmo, neuritis retrobulbar y palidez exagerada del disco óptico en la región temporal

1. La evaluación del SNC debe revelar anormalidad definitiva 2. Participación predominante de la materia blanca • Participación de los tractos largos – Piramidal, cerebeloso, Fascículo Longitudinal Medial (FLM), nervio óptico y columnas posteriores

Fig. 8.109: Fases clínicas de la esclerosis múltiple Presentaciones Comunes en la Esclerosis Múltiple

Modo de inicio

Debilidad o pérdida del control de una o más extremidades Síntomas visuales Síntomas sensoriales Varios

Frecuencia 50% 30% 10% 10%

Criterios para el Diagnóstico

Sistema Nervioso  559 3. Historia clínica/examen clínico debe implicar la participación de dos o más áreas del SNC – RM/ evaluación de las respuestas evocadas pueden ser utilizadas para documentar lesión secundaria en la ausencia de evidencia clínica • Una RM confirmatoria debe revelar ya sea 4 lesiones que afectan a la sustancia blanca o 3 lesiones en la que una de las lesiones se encuentre en la región periventricular. Las lesiones aceptadas deben ser > 3 mm de diámetro • Para los pacientes > 50 años de edad, dos de los siguientes criterios deben cumplirse – (a) El tamaño de la lesión > 5 mm (b) Lesiones situadas adyacentes a los cuerpos de los ventrículos laterales (c) Lesiones localizadas en la fosa posterior 4. Las lesiones se disocian en tiempo y ubicación – 2 o más episodios que involucran diferentes sitios del SNC – cada uno dura al menos 24 horas y ocurre al menos con un mes de diferencia o gradualmente/ progresión paso a paso durante 6 meses si va acompañada de aumento de la síntesis de IgG o 2 o más bandas oligoclonales – • La RM puede utilizarse para documentar la diseminación en el tiempo si una nueva lesión en T2 o lesión que capte gadolinio es vista 3 o más meses después de un síndrome clínicamente aislado 5. La condición neurológica del paciente no podría ser mejor atribuida a otra enfermedad. Categorías Diagnósticas 1. Esclerosis múltiple definitiva – Los 5 criterios cumplidos 2. Esclerosis múltiple probable – Todos los criterios salvo • Sólo uno de los objetivos anormales a pesar de 2 episodios sintomáticos • O sólo un episodio sintomático con 2 o más objetivos anormales 3. En riesgo de esclerosis múltiple – Se cumplen los criterios 1, 2, 3 y 5 • El paciente tiene sólo un episodio sintomático y un objetivo anormal

Investigaciones

Ninguna prueba es patognomónica y diagnóstica. 1. Proteína LCR: < 100 mg/dl Células < 75/microlitro – Pleocitosis mononucleares 2. Electroforesis de LCR: Revela bandas oligoclonales 3. Los potenciales visuales, auditivos y somatosensoriales evocados están prolongados. 4. RM: Es muy sensible a la detección de las lesiones producidas por la esclerosis múltiple (presencia de placa periventricular) (Figs. 8.111 y 8.112).

Fig. 8.111: RM del cerebro – placa periventricular en la esclerosis múltiple

Fig. 8.112: RM del cerebro – placa periventricular en la esclerosis múltiple

Tratamiento

El tratamiento puede ser dividido en tres categorías. 1. Medicamentos modificadores de la enfermedad. a. EMRR. • Interferón β1a – 30 mcg IM una vez a la semana. • Interferón β1b – 250 mcg SC en días alternos. • Acetato de glatiramer – 20 mg de SC al día Duración del tratamiento durante 6 meses b. Decisiones terapéuticas – EM • En la EMRR, retrasar el inicio del tratamiento en pacientes con un examen neurológico normal o un ataque único o una frecuencia de ataque baja o una carga baja de la enfermedad evaluada por RM cerebral. Hasta que permanezcan estables, se llevara a cabo una evaluación periódica y RM (una vez cada 6 meses o cuando sea necesario). • En el caso de exacerbación aguda de la EMRR – Si no existe un deterioro funcional, se

560  Manual Práctico de Medicina tratará sintomáticamente. Si hay deterioro funcional, el tratamiento será con metilprednisolona o prednisona. • EMRR inestable – Se tratará con interferón β1a o β1b o acetato de glatiramer. Si ellos no toleran el medicamento o si la respuesta es pobre, se trata con natalizumab – 300 mg IV una vez al mes. • En EMSP – Tratar con interferon β1a o β1b. Si no toleran el fármaco o la respuesta es pobre, considerar el tratamiento de ellos con uno de los siguientes fármacos – Mitoxantrona, azatioprina, metotrexato, pulsos de ciclofosfamida, gamaglobulina IV, pulsos de metilprednisolona IV. • En EMPP – Tratar sintomáticamente. 2. Exacerbación aguda – Metilprednisolona 1 g IV x día x 3 días seguido de prednisolona oral 60 mg x día x 5 días en dosis decrecientes – 2 semanas 3. Tratamiento sintomático a. Espasticidad con Baclofen 15-18 mg/día en dosis divididas Tisanidina 2-8 mg/d TDS Diazepam 1-2 mg TDS b. Dolor – Carbamazepina 100-1200 mg/día Gabapentina 300-3600 mg/día Fenitoína 300-400 mg/día Amitriptilina 25-150 mg/día c. Síntomas paroxísticos – Carbamazepina, Gabapentina o Acetazolamida. d. Vejiga espástica – Tratarla con anticolinérgicos como Oxibutinina 5 mg TDS, Tolterodina 1-2 mg BD o Propantelina 7.5-15 mg QID.

Variantes Clínicas

1. 2.

Neuromielitis óptica (Enfermedad de DEVIC) Neuritis óptica aguda con mielitis. EM aguda (variante de Marburg) Es una enfermedad aguda fulminante, usualmente fatal en el transcurso de un año.

Pronóstico

1. Treinta y cinco por ciento en 5 años 2. Sesenta y cinco por ciento en 20 años 3. Veinte por cierto mueren de complicaciones.

Meningitis La meningitis es una infección de la aracnoides y del LCR del espacio aracnoideo.

Causas

1. Neonatos: E. coli

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Niños: (1 mes a 15 años) a. Haemophilus influenzae b. Streptococcus pneumoniae c. Neisseria meningitidis Adultos a. Jóvenes – Meningococcus b. Mayores – Streptococcus pneumoniae. Ancianos y personas inmunocomprometidas a. Pneumococcus b. Listeria c. Tuberculosis d. Organismos gran negativos e. Cryptococcus. Viral a. Enterovirus b. Virus herpes simple c. Virus de parotiditis d. Virus de influenza e. Virus de la encefalitis japonesa f. Arbovirus g. Virus de la rabia h. VIH. Meningitis nosocomial y post-traumática: a. Klebsiella pneumoniae b. E. coli c. Pseudomona aeruginosa d. Staph. aureus Meningitis en situaciones especiales: a. Derivación de LCR – Staphylococcal b. Prodecimientos espinales – Pseudomonas.

Meningitis por TB es común en los extremos de la vida, en niños y ancianos.

Características Clínicas (Figs. 8.113 a 8.115)

Las características clínicas se deben a mediadores inflamatorios y no a la infecciones directas. 1. Signos meníngeos (signo de Kernig, signo de Brudzinski y opistotonos) (Fig. 8.114 y 8.115). 2. Signos de hipertensión intracraneal. 3. Signos de sepsis (fiebre, artritis, comportamiento extraño, erupciones, petequias (meningococcus), shock, coagulación intravascular diseminada (CID), taquicardia, taquipnea). 4. Crisis Convulsivas focales o generalizadas. Los signos meníngeos están invariablemente presentes en 50% de los pacientes y su ausencia no descarta meningitis bacteriana. En 10-20% de los casos ocurre parálisis de nervios craneales (IV, VI y VII). Ocasionalmente pueden ocurrir déficits neurológicos focales como defectos del campo visual, disfasia y hemiparesis.

Factores Predisponentes

1. Trauma craneal (fracturas de la base del cráneo)

Sistema Nervioso  561

Fig. 8.115: Etapa 2 – extender la rodilla. Palpar el espasmo isquitibial

Fig. 8.113: Método para examinar la rigidez del cuello. Método para exploración del signo de Kerning

Fig. 8.114: Etapa 1 – flexionar la cadera a 90 grados con la rodilla flexionada

2. Sinusitis, mastoiditis y otitis media 3. Estados de inmunosupresión (carcinoma, VIH, esplenectomía por enfermedad de células falciformes) 4. Diabetes mellitus 5. Neumonía 6. Alcoholismo 7. Derivación de LCR 8. Iatrogénica (después de punción lumbar).

Investigaciones Análisis de LCR • La única investigación para confirmar el diagnóstico es la punción lumbar y el análisis de LCR. • La punción lumbar está contraindicada en la presencia de papiledema con o sin déficit neurológico o meningococcemia (riesgo de sangrado). Sin embargo, la PL se debe planear después de una tomografía preliminar.

• El análisis temprano de LCR puede ser normal y por lo que la punción lumbar se debe repetir si los signos meníngeos persisten. • Enviar 3 muestras de LCR (8 gotas o ½ CC en cada muestra) para una tinción de gram urgente y cultivo, estudio virológico y bioquímico (especialmente de glucosa). Disminución de la Glucosa en el LCR 1. Meningitis bacteriana (notablemente más baja en la meningitis piógena que en la meningitis TB) 2. Meningitis carcinomatosa 3. Hematomielia 4. Hemorragia epidural.

Encefalitis

La encefalitis es una infección del cerebro. Los virus que causan encefalitis son herpes simple (más común); sarampión, paperas, varicela, poliomielitis, encefalitis japonesa B y arbovirus.

Organismos No Vistos en el LCR

Se puede dar Ceftriaxona 2 g IV q12hr o Cefotaxima 2 g IV q4h junto con Vancomicina 500-750 mg IV q6hr. Agregar adicionalmente ampicilina 2 g IV q4hr para inmunodeprimidos y adultos mayores (> 50 años). La vancomicina no debe utilizarse sola. Terapia Adyuvante – Dexametasona La dexametasona reduce la inflamación. La dexametasona ejerce su efecto beneficioso mediante la inhibición de la síntesis de IL-1 y FNT a partir de células inflamatorias a nivel de ARN-m, disminuyendo la resistencia del flujo de salida del LCR y la estabilización de la barrera hematoencefálica. Se debe administrar dexametasona 10 mg IV 20 minutos antes de la primera

562  Manual Práctico de Medicina Tratamiento Empírico de Meningitis





Edad y microorganismos comunes

Elección de antimicrobiales

Neonatos: E. coli – estreptococo β hemolítico – Listeria monocytogenes



Ampicilina + Cefotaxima

Niños < 14 años: H. influenzae – Meningococos – S.pneumoniae



Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina

Adultos: Neumococos – Meningococos



Cefotaxima 2 g IV q4hr o Ceftriaxona 2 g IV q12hrs + Vancomicina

Ancianos e inmunodeprimidos: Neumococos – Listeria monocytogenes – Organismos gram negativos



Ampicilina 2 g IV q4hr + Cefotaxima 2 g IV q4hr o Ceftriaxona + Vancomicina 500-750 mg IV q6hr



Nosocomial y post-traumática: K. pneumoniae – E.coli – S. aureus – Pseudomona aeruginosa

Ampicilina 2 g IV q4hr + Ceftazidima 2 g IV q8hr + Vancomicina 500-750 mg IV q6hr

dosis de un antibiótico y continuar cada 6 horas durante 4 días. La justificación para administrar dexametasona 20 minutos antes de la administración de antibióticos es que inhibe la producción de FNT por macrófagos y microglia sólo si de da antes de que éstas células se activen por la endotoxina. No se debe utilizar dexametasona cuando el paciente está en choque.

Síntomas y Signos

Cefalea, fiebre, alteración sensorial con o sin déficit neurológico, signos de presión intracraneal elevada, y signos meníngeos.

Investigaciones

1. TC: Es útil para diferencia la encefalitis de los abscesos cerebrales y tumores del SNC (Fig. 8.116). 2. Punción lumbar: La presión del LCR se encuentra aumentada con proteínas aumentadas y pleocitis linfocítica. 3. EEG: Muestra disminución difusa con descargas epileptiformes en encefalitis herpética. 4. Análisis de isótopos: El aumento de la captación de isótopo en el lóbulo temporal es una característica de la encefalitis herpética. 5. Biopsia cerebral: Es útil en la encefalitis herpética potencialmente tratable. 6. Las pruebas serológicas e inmunológicas son útiles en la confirmación del diagnóstico.

Manejo

1. Atención de enfermería especializada 2. Mantenimiento del equilibrio de líquidos y el estado nutricional 3. La elevación de la PIC se reduce con dexametasona 4 mg cada 6 horas 4. La encefalitis por herpes simple se trata con Aciclovir 10mg/kg IV 3 veces al día por 10 días.

5. Aciclovir 15-30 mg/kg cada 8 horas por 10-14 días en meningitis viral.

Pronóstico

La mortalidad más alta se ve en herpes simple (tasa de mortalidad de 15-20%).

Enfermedad por Virus Lento

La enfermedad por virus lento que involucra al sistema nervioso central por lo general ocurre meses o inclusive años después de la infección con agentes transmisibles que tienen propiedades diferentes de los virus convencionales.

Panencefalitis Esclerosante Subaguda (PEES)

Tiene un curso crónico progresivo y eventualmente fatal. Es causada por el virus del sarampión. Se presenta en niños y adolescentes. Es más común entre 5-15 años.

Fig. 8.116: Encefalitis por herpes simple

Sistema Nervioso  563

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Características Clínicas 1. Deterioro intelectual, apatía y torpeza. 2. Espasmos mioclónicos, rigidez y demencia.

Por lo general ocurre esporádicamente, aunque 5-15% son de origen familiar con herencia autosómica dominante. Características Clínicas Las manifestaciones clínicas son demencia severa y progresiva, trastornos piramidales y extrapiramidales motores y signos y síntomas de disfunción cerebelosa.

Investigaciones 1. Análisis del LCR: Pleocitis linfocítica o acelular, gamma globulina notablemente elevada (anticuerpos contra el sarampión) 2. EEG: Ráfaga periódica de ondas trifásicas. 3. Tejido cerebral – cultivo positivo de virus del sarampión (métodos inmunocitoquímicos).

Investigaciones 1. EEG: El patrón típico de los complejos periódicos de ondas agudas consiste en un ritmo de base lento generalizado, interrumpido por los complejos de ondas agudas bilaterales sincrónicas que ocurren a intervalos de 0.5-2.5 segundos y duran de 200-600 milisegundos 2. TC y RM: Muestran atrofia cortical generalizada (el grado de demencia clínica no guarda proporción con la cantidad de tejido perdido) 3. Biopsia del cerebro: Es el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Las características patológicas son cambios espongiformes (pequeñas vacuolas redondas) dentro del neuropilo, pérdida neuronal, hipertrofia y proliferación de células gliales y ausencia de inflamación significativa o participación de la materia blanca. Los cambios anteriores son predominantemente vistos en los

Manejo • Prevención por la vacuna del sarampión • No existe un tratamiento específico • Puede tratarse con isoprinosina e INF-α intratecal.

Kuru

• Las características cardinales son ataxia cerebelosa severa con movimientos involuntarios asociados (coreo-atetosis, mioclono y temblor) (Fig. 8.117). • Alteración mental y signos de liberación frontal. • La fuente de transmisión se debe a la ingestión de material infectado del cerebro humano (prácticas caníbales). Condiciones

Apariencia

Células

Glucosa

Proteína

Organismo

4/mm3

2/3 del nivel de glucosa plasmática < 2/3 de glucosa plasmática (40 mg%) < 2/3 de glucosa plasmática Normal

20-40 mg%

Nulo

1-5 mg%

Presente

Normal Clara Piógena Turbia Tuberculosis Clara o red de fibrina amarilla Aséptica (viral) Clara Malignidad Clara

Linfocitos < Polimorfos 1000/mm3 PMN/LIN/Mixtas Mononucleares 50- 1500/mm3 Linfocitos 0-100

Bajo









Tratamiento



















1-5 mg% Bacilo ácido rápido presente en telaraña Normal o elevada Nulo Normal o elevada Nulo

Organismo

Elección del antibiótico

Dosis

Duración

Pneumococcus Meningococcus Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Organismos gram negativos

Benzil penicilina o ceftriazona Benzil penicilina o Cefotaxima Cloranfenicol o Cefotaxima o Ceftriaxona Ampicilina + Gentamicina Cefotaxima o Ceftriaxona



20 lakhs cada 2 horas o 40 lakhs cada 4 horas 2 g IV cada 12 horas 20 lakhs cada 2 horas o 40 lakhs cada 4 horas 2 g IV cada 4 horas 1 a 1.5 g IV cada 6 horas 2 g IV cada 4 horas 2 g IV cada 12 horas



10 a 14 días



10 a 14 días



10 días



2 g IV cada 4 horas 3 a 5 mg por kg/día cada 8 horas 2 g IV cada 4 horas 2 g IV cada 12 horas

3 a 4 semanas 2 semanas

564  Manual Práctico de Medicina ganglios basales, cerebelo y tálamo. El tallo cerebral y la médula espinal suelen estar preservados.

Sistema Nervioso Autónomo El sistema nervioso autónomo se compone de vías simpáticas y parasimpáticas. Ellos funcionan por debajo del nivel de conciencia y responden rápidamente a los cambios que amenazan con perturbar la constancia del medio interno. El flujo de salida simpático es de la columna gris intermediolateral de la médula espinal desde T1-L2 (flujo de salida toracolumbar). Este flujo de salida se comunica con las fibras ganglionares que inervan los vasos sanguíneos, corazón, pulmones, folículos pilosos, glándulas sudoríparas y vísceras abdomino-pélvicas. El sistema parasimpático se extiende desde el tallo cerebral a través de los nervios craneales III, VII, IX y X y los segmentos sacros de la médula espinal (S2S3S4) (flujo de salida craneosacral). Hacen sinapsis en los ganglios parasimpáticos y las fibras postganglionares inervan los órganos finales. Los ganglios simpáticos están situados en la región paraespinal, cerca de la médula mientras que los ganglios parasimpáticos están situados cerca de los órganos terminales respectivos. Tanto los sistemas simpático y parasimpático están bajo el control del hipotálamo (hipotálamo anterior – parasimpático, hipotálamo posterior – simpático) (Fig. 8.117).

Causas de la Neuropatía Autonómica Primarias 1. Falla Autonómica Primaria (FAP) 2. Síndrome de Shy-Drager (atrofia de sistemas múltiples) 3. FAP con enfermedad de Parkinson. Secundarias 1. Diabetes mellitus 2. Amilosis 3. Síndrome de Guillian-Barre autoinmune, miastenia gravis, artritis reumatoide, disautonomía 4. Carcinomatosa 5. Metabólicas – porfiria, enfermedad de Tangier, enfermedad de Fabry 6. Neuropatía sensorial hereditaria 7. Infecciones del SNC: sífilis, enfermedad de Chagas 8. Lesiones hipotalámicas/mesencéfalicas 9. Lesiones de la médula espinal (lesión de la médula torácica)

10 Disautonomía familiar 11. Hiperbradiquinismo familiar. Inducida por Fármacos 1. Alcoholismo 2. Tranquilizantes, barbitúricos, fenotiazinas 3. Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO 4. Hipotensores vasodilatadores (prazosina, hidralazina). 5. Hipotensores de acción central (metildopa, clonidina) 6. Bloqueadores adrenérgicos neuronales (guanetidina) 7. Bloqueadores alfa adrenérgicos 8. Bloqueadores ganglionares 9. IECA: Captopril.

Prueba Refleja Cardiovascular I. Parasimpático

Las pruebas se basan en el ritmo cardíaco. 1. Maniobra de Valsalva Procedimiento: Pedir al paciente que sople en la pieza de la boca del manómetro y mantenerlo a 40 mm Hg durante 15 segundos registrando el ECG continuamente. La maniobra de Valsalva es: RR más largo después de la maniobra = RR más corto mientras se sopla Repetir la prueba tres veces y tomar la media. 2. Respuesta de la Frecuencia Cardiaca a la Respiración Profunda Procedimiento: Pedir al paciente que respire profundamente y de manera uniforme a un ritmo de seis respiraciones por minuto y registrar el ECG de forma continua. Calcular la diferencia entre la frecuencia cardiaca máxima durante la inspiración y la frecuencia cardíaca mínima durante la espiración en cada ciclo respiratorio. Repetir la prueba tres veces y tomar la media. Interpretación de las Pruebas Pruebas Maniobra de Valsalva Frecuencia cardiaca máxima-mínima durante la respiración profunda Proporción de la frecuencia cardiaca en decúbito supino y pararse de 30:15 Disminución de la presión sistólica al estar de pie Aumento de la PAD al sostener la presión manual

Valores de referencia Normal

Límite

Anormal

≥ 1.21 ≥ 15

1.11-1.20 ≤ 1.10 11-14 ≤ 10

≥ 1.04

1.01-1.03 ≤ 1

≤ 10 mmHg 11-29 mmHg ≥ 30 mmHg ≥ 16 mmHg 11-15 mmHg ≤ 10 mmHg

Sistema Nervioso  565

Fig. 8.117: Sistema nervioso autónomo

566  Manual Práctico de Medicina 3. Respuesta Inmediata de la Frecuencia del Corazón al Estar de Pie Procedimiento: Pedir al paciente que se ponga en posición de descanso y registrar el ECG continuamente más allá de 30 latidos. La relación de latidos se calcula 30:15.

II. Simpático

1. Caída de la PA Postural Procedimiento: Registrar la PA del paciente al pasar de decúbito supino y ponerse de pie por lo menos durante tres minutos. La caída de la PA sistólica postural es notable. 2. Respuesta de la PA al Sostener la Presión Manual Procedimiento: Primero se estima la contracción voluntaria máxima (CVM). Posteriormente se mantiene la presión manual a 30% de la CVM hasta un máximo de 5 minutos. A continuación, medir la PA cada minuto. Calcular la diferencia entre la PA diastólica justo antes de liberar la presión manual y después de volver a sostenerla. Pruebas Objetivas



Post-ganglionar

Pre-ganglionar

PCRAP PTS



Anormal Anormal

Normal Anormal







PCRAP: Prueba cuantitativa del reflejo axónico pseudomotor PTS: Prueba de sudoración termorreguladora.

Manejo

a. Tratamiento de la hipotensión postural 1. Retirar los fármacos que puedan exacerbar la hipotensión postural. 2. Dormir en una posición lo mas próxima a la posición vertical (minimizar la hipertensión supina) 3. Ingesta de líquidos (2 L/día) 4. Medias elásticas de longitud completa por arriba de la cintura 5. Trajes antigravedad utilizados por los astronautas 6. Ingesta de sal (10-20 g/día) 7. Mineralocorticoides 9 alfa fluorohidrocortisona 0.2-0.3 mg/día 8. Estimulación auricular 9. Indometacina 50 mg TDS 10. Midodrina y piridostigmina. 11. Desmopresina para minimizar la pérdida de fluido 12. El octreótido inhibe la liberación de péptidos intestinales que producen vasodilatación y efectos hipotensores (efectivo en la hipotensión postprandial) b. Tratar la enfermedad de base.

Síndrome de Horner

El síndrome de Horner se debe a la participación de vías simpáticas que van a los ojos.

Características Clínicas 1. 2. 3. 4. 5.

Miosis Ptosis parcial Enoftalmos Anhidrosis Ausencia del reflejo cilioespinal.

Horner Congénito

Se caracteriza por el color claro del iris y hemiatrofia facial ipsilateral. Horner Agudo Se caracteriza por hipotonía ocular. Características

Horner Periférico

Horner Central

Sitio Ganglio cervical Ganglio cervical distal a superior proximal a superior Transpiración La transpiración La transpiración se ve afectada no se ve afectada* del mismo lado de la cabeza, cuello, brazo, tórax superior Prueba de Hidroxi- No hay efecto Dilatación anfetamina al 1% Adrenalina 1:1000 Dilatación y eleva- No hay efecto ción del párpado Presente Reflejo cilioespinal Ausente * Las fibras posganglionares con subporción de transpiración (fibras sudomotoras) pasan a lo largo de la arteria carótida externa mientras que el resto de las fibras simpáticas cervicales viajan a lo largo de la arteria carótida interna. Nota: La cocaína al 4% es útil para diferenciar entre anisocoria simple y síndrome de Horner. No hay ningún efecto en el síndrome de Horner y diltación pupilar en la anisocoria simple.

1. 2. 3. 4.

Causas

Cerebral Tallo cerebral Médula cervical Cadena simpática cervical

Hemisferectomía o infarto masivo Síndrome Wallenberg Esclerosis múltiple Glioma pontino Siringomielia Ependimomas Gliomas Carcinoma tiroideo, y cirugía, tumor cervical y trauma

Sistema Nervioso  567 5. 6.

Nivel de la raíz torácica (D1) Otras causas

Tumor de Pancoast Costillas cervicales Aneurismas aórticos Parálisis de Klumpke Migraña Trombosis de la arteria carótida

y lumbar de la médula espinal contribuyen al aumento de la incidencia de la raíz y la compresión de la médula en estos niveles (Fig. 8.118).

La Columna Vertebral

La columna es el hueso posterior del cuerpo humano y protege a la médula espinal. Es el amortiguador. Tiene tres curvaturas principales a nivel cervical (lordosis), torácica (cifosis) y lumbar (lordosis).

Movimiento de la Columna Vertebral

El asentar con la cabeza se produce en la articulación atlanto-occipital y la rotación de la articulación atlantoaxial. La flexión, extensión y flexión lateral se produce a nivel cervical medial. La columna torácica es relativamente fija y sólo hay muy poca flexión, extensión, flexión lateral y el movimiento principal que es rotacional. Al igual que en la columna cervical, la columna lumbar es móvil y los movimientos principales son la flexión, extensión y flexión lateral. Trastornos de la Curvatura • Aumento de la lordosis cervical – Espondilitis anquilosante • Pérdida de la lordosis cervical – Lesiones agudas, artritis reumatoide, espondilosis cervical • Deformidad en flexión de la columna cervical – Artritis reumatoide • Flexión lateral (posición de Cock Robin) – Erosión de la masa lateral del atlas en la AR • Pérdida de la lordosis lumbar – Prolapso agudo de disco, envejecimiento, espondilitis anquilosante • Aumento de la lordosis lumbar – Distrofias musculares • Giba/Cifosis – Tuberculosis, tumores, osteoporosis • Escoliosis – Postural (corregible en la flexión), congénita, longitud desigual de la extremidad, prolapso discal agudo, fibrosis extensa de los pulmones, trastornos inflamatorios • Cifoescoliosis – Congénita, poliomielitis, enfermedades neuromusculares. Sitios de la Lesión La regla de tres de Steele establece que a nivel cervical superior (C0-C2) del canal raquídeo, la médula espinal ocupa 1/3 del espacio, el diente ocupa 1/3 del espacio y el 1/3 restante constituye el espacio libre. La mayor movilidad a nivel cervical y lumbar y el espacio comprometido del canal espinal debido a la ampliación cervical

Fig. 8.118: Sitios de lesiones en la columna vertebral

Columna Cervical C0–C1: Invaginación craneal – El diente al entrar al foramen magnum puede causar muerte súbita. C1–C3: Subluxación atlanto axial ya sea como resultado de la artritis reumatoide o debido a la espondilolistesis (subluxación anterior de la vértebra superior sobre la vértebra inferior adyacente) puede causar muerte súbita debido a la compresión del tallo cerebral. C3–C5: El paciente es dependiente de un ventilador por afectación del nervio frénico. C5–C6: La espondilosis cervical puede resultar en hernias discales. Los traumatismos que causan compresión vertical y lesiones de extensión son comunes en este sitio. Las lesiones anteriores pueden producir cuadriplejía. Columna Torácica La tuberculosis es común en la columna torácica debido a su proximidad al pulmón. La metástasis es más común en la columna debido al sistema venoso de baja presión de Baston y las fuentes primarias comunes son la mama, próstata, riñones, pulmones, tiroides y el sistema gastrointestinal. La metástasis es más común en el nivel torácico medio. La malformación arterio-venosa y el meningioma suelen ocurrir en la región torácica.

568  Manual Práctico de Medicina Columna Vertebral Toraco-lumbar (T10–L2)

La isquemia es común en este sitio. El mal de Pott es común en este segmento. El dolor de estos segmentos puede irradiarse a la parte superior del abdomen. Columna Lumbar Al igual que en la columna cervical, debido a la mayor movilidad, la espondilosis lumbar (L4–L5–S1) con prolapso de disco y espondilolistesis (L5–S1) son comunes. La metástasis de próstata y de ovario son comunes. El dolor puede irradiarse a la parte inferior del abdomen. Columna Sacra La espina bífida oculta es común en este segmento y es debido a una falta de fusión de las apófisis espinosas. Espina bífida abierta – Afecta al cuerpo vertebral así como a las meninges que recubren estos segmentos. Los cordomas vertebrales son comunes en la región sacrococcígea. Fracturas Las fracturas de la columna vertebral son comunes en las zonas de unión debido a los movimientos relativos de los diferentes segmentos de la columna vertebral. • Unión cervico-torácica (C5–C7) • Unión toraco-lumbar (T12–L2) • Unión lumbo-sacra (L5) La fractura de compresión sobre el nivel torácico medio es por lo general debido a la malignidad y la fractura osteoporótica de compresión por lo general ocurre por debajo del nivel torácico medio. Los neurofibromas pueden ocurrir en cualquier nivel. La gammagrafía ósea es sensible para el diagnóstico de metástasis, pero no se específica. La gammagrafía ósea en el mieloma es frío. La RM es el estudio más sensible para la metástasis espinal.

Médula Espinal La médula espinal es la parte cilíndrica inferior larga del sistema nervioso central. Se extiende desde el agujero occipital del cráneo hasta el borde inferior de la primera vértebra lumbar. Durante la vida fetal temprana, la médula espinal se extiende hasta el borde inferior del sacro. Pero en el nacimiento se extiende hasta el borde superior de la vértebra L3. Medidas



Longitud (cm)

Médula espinal

Columna vertebral

Hombre adulto Mujer adulta Peso (g)

45 42 30

70 60



Abultamientos de la Médula Espinal

1. El abultamiento cervical (C5–T1; más amplia en C6) es debido al nacimiento de las neuronas del plexo braquial que inerva la extremidad superior. 2. El abultamiento lumbar (L3–S2; más ancho en S1) es debido al nacimiento de las neuronas del plexo lumbosacro que inerva las extremidades inferiores. Debajo del abultamiento lumbar, la médula espinal se estrecha y termina como cono medular. La médula espinal tiene 31 pares de nervios espinales (8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacras y 1 coccígea). A nivel vertebral cervical las raíces nerviosas pasan por encima de la correspondiente vértebra cervical excepto la raíz C8 que pasa por debajo de la vértebra C7. El resto de las raíces nerviosas pasan debajo de la vértebra correspondiente. Debido a que la médula espinal termina a nivel de la vértebra L1, las raíces lumbares de L2 y las raíces sacras se congregan alrededor del filamento terminal en la teca espinal y se conocen como cauda equina. Los segmentos espinales de L4, L5, S1 y S2 son conocidos como epiconos de la médula y S3, S4, S5 y el coxis son conocidos como el cono de la médula. Columna vertebral

Segmentos de la médula espinal

Cervical inferior Torácica superior (1-6) Torácica inferior (7-9) T10 T11 T12 L1

Agregar 1 Agregar 2 Agregar 3 L 1 y L2 L 3 y L4 L5 Segmentos sacros y coccígeos

Debido a la diferencia en la tasa de crecimiento de la médula espinal y de la columna vertebral, hay una discrepancia entre los niveles de los segmentos de la columna vertebral y los cuerpos vertebrales. La sustancia gris se encuentra localizada en el centro de la médula espinal y tiene forma de H. Esta constituida por dos astas anteriores, dos posterior y dos intermediolaterales. La sustancia blanca rodea a la gris, y por ella pasan los tractos ascendentes y descendentes.

Disposición de las Fibras (Fig. 8.119)

1. Columna posterior: Como no se cruzan en el punto de entrada en los segmentos de la médula espinal, las fibras de las extremidades inferiores se sitúan medialmente más cerca del canal central. Las fibras de las extremidades superiores se colocan más lateralmente. a. Medial a lateral a nivel cervical: Sacro, lumbar, dorsal y cervical respectivamente. b. Canal central a dorsal (anterior a posterior): Toque, posición, movimiento, vibración y presión 2. Columna lateral y columna anterior

Sistema Nervioso  569 a. Tracto corticoespinal b. Tracto espinotalámico A medida que las fibras se cruzan en la médula espinal, las fibras de las extremidades inferiores están colocadas más lateralmente, y las fibras de las extremidades superiores se colocan más medialmente a nivel cervical. Medial a lateral – Cervical, torácica, lumbar y sacra (CTLS).

Fig. 8.119: Sección transversal de la médula espinal

Tractos Ascendentes y Descendentes Importantes de la Médula Espinal (Fig. 8.120) Columna anterior

Síndromes Vasculares de la Médula Espinal Síndrome de la Arteria Espinal Anterior

Columna posterior

Tractos ascendentes 1. Tracto ventral 1. Tracto dorsal y ventral Fascículo gracilis y espinotalámico espino-cerebelar (refle- cuneatus (vibración, jo propioceptivo) movimiento pasivo, discrimación articular y de dos puntos) 2. Tracto espino- 2. Tracto lateral espino olivar (reflejo -talámico (dolor y propioceptivo) temperatura) 3. Espinotectal (reflejo) Tractos descendentes 1. Tracto ventral 1. Tracto lateral cortico Fascículo inter cortico-espinal -espinal (movi- fascicular y septo (movimiento miento voluntario) marginal (asociación voluntario) e integración) 2. Tracto vestibulo- 2. Tracto rubroespinal espinal (reflejo de (tono muscular y equilibrio) sinergia) 3. Tracto tectoespinal 3. Tracto olivoespinal (reflejo audiovisual) (reflejo) 4. Reticuloespinal (tono muscular)

Irrigación Sanguínea de la Médula Espinal

La médula espinal es irrigada por una arteria espinal anterior (2/3 anteriores de la médula) y un par de arterias espinales posteriores (1/3 posterior de la médula). La arteria espinal anterior está formada por la unión de un par de ramas de las arterias vertebrales. Las arterias espinales posteriores surgen de las arterias vertebrales. La irrigación arterial de la médula espinal se ve aumentada por las arterias radiculares. Las arterias radiculares entran a través de los agujeros intervertebrales y se divide en las ramas anterior y posterior. La rama anterior de las anastomosis arteriales radiculares con la arteria espinal anterior y las ramas posteriores de las anastomosis arteriales radiculares con la arteria espinal posterior. La arteria radicular de mayor calibre surge de la aorta en la región lumbar inferior torácica o superior (arteria de Adamkiewicz) y es la principal fuente de aporte sanguíneo a los 2/3 inferiorores de la médula espinal. Es unilateral y en la mayoría de las personas, entra en la médula espinal desde el lado izquierdo. La arteria espinal anterior da una rama sulcal que irriga la parte ventral de la médula y una rama circunferencial que irriga la periferia de la médula.

Columna lateral

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4.

5.

Causas Arteritis sifilítica Disección aórtica Aterosclerosis de la aorta y sus ramas Fractura por dislocación de la columna vertebral Vasculitis Después de la cirugía (aorta abdominal) Después de la reparación (coartación de aorta) Disección de la arteria vertebral Embolia cardíaca. Características Clínicas Inicio abrupto Dolor radicular o de cintura Signos motores (cuadriplejia flácida o paraplejia) por debajo del nivel de la lesión Perturbación del sistema sensorial por debajo del nivel de la lesión – termoanestesia y analgesia; preservación del sentido de posición, sentido de vibración y tacto ligero Deterioro de la función vesical e intestinal.

Síndrome de la Arteria Espinal Posterior

Características Clínicas 1. Pérdida de la propiocepción y sentido de la vibración por debajo del nivel de la lesión 2. Pérdida de reflejos segmentarios.

570  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.120: Tractos ascendentes de la médula espinal







Región

Mínimo











C1 C2 C3 C4–C7



16 14 12.75 12.50













L1 L2 L3 L4 L5





16 16 15 15 15





Diámetro Anteroposterior o Sagital (mm)



Promedio

Máximo

Cervical 22 20 18 17



31 27 23 22



24 24 22 22 22

Lumbar 20 19 18 18.5 18.5

Isquémicas de la Médula Espinal

1. 2. 3. 4.

T1–T3 (debido a la pequeña arteria espinal posterior) T4 (debido a la pequeña arteria espinal anterior) L1 (debido a la pequeña arteria espinal anterior) El plano longitudinal que se encuentra en la unión de la arteria espinal anterior y la arteria espinal posterior en todos los niveles de la médula espinal (el tracto piramidal está situado en esta zona y en consecuencia es vulnerable).

Drenaje Venoso

Sigue de cerca el patrón arterial. Hay 5-10 venas radiculares posteriores y 6-11 venas radiculares anteriores.

Estenosis del Canal Cervical El diámetro sagital es < 11 mm o menos de 7 mm con el cuello en extensión. Estenosis del Canal Lumbar 1. El diámetro sagital es < 12 mm 2. La distancia interpeduncular < 17 mm (transversal).

Trastornos de la Médula Espinal La mielopatía puede ser de dos tipos.

I. Compresivos

Enfermedades de la columna vertebral a. Común: Trauma Tuberculosis Espondilosis cervical y lumbar Secundarias b. Menos frecuente: Neoplasia primaria (sarcoma, mieloma, osteoma, hemangioma) c. Raro: Acondroplasia Cifoescoliosis severa (Fig. 8.121) Compresión alta de la médula cervical: Anomalías de la unión cráneocervical 3. Otras causas a. Absceso extradural Infección metastásica (u) osteítis vertebral b. Aracnoiditis Sífilis, tuberculosis c. Granulomatosis Sarcoidosis, TB d. Infiltración meníngea Reticulosis, depósitos leucémicos en las meninges

1. 2.

Sistema Nervioso  571 f. Neuropatía subaguda mieloóptica (SMON) Vascular a. Arteriosclerosis b. Aneurisma disecante de la aorta c. Anomalías vasculares de la médula espinal (angiomas, MAV, embolismo arterial) 7. Agentes físicos a. Irradiación b. Lesión eléctrica 8. Metabólica y nutricional a. Anemia perniciosa b. Pelagra c. Enfermedad crónica hepática 9. Paraplejia espástica tropical (HTLV-1) 10. Mielopatía carcinomatosa (no metastásica)

6.

Fig. 8.121: Giba en la médula torácica

4.

e. Lesiones quísticas Quistes aracnoideos y parasíticos (quiste hidatídico, cisticercosis) Tumores de la médula espinal.

II. Mielopatia No Compresiva

Infecciosa a. Viral Poliomielitis, herpes-zoster, rabia, CMV, VEB y VIH b. Bacteriana TB, sífilis c. Rickettsia Fiebre tifoidea d. Hongos Actinomicosis e. Parasitario Malaria (falciparum), esquistosomiasis, toxoplasmosis Inmunoalérgica a. Influenza b. Post-exantemática (sarampión, varicela, rubéola) c. Post-vacunación (rabia, viruela, tétano, poliomielitis) 3. Enfermedad desmielinizante: esclerosis múltiple, enfermedad de Devic, degeneración subaguda combinada. La mielitis transversa generalmente se debe a causas infecciosas, inmunoalérgicas o desmielinizantes. 4. Heredo-familiar/degenerativo a. Enfermedad de la motoneurona b. Paraplejia espástica progresiva c. Ataxia espinocerebelar 5. Tóxica a. Latirismo b. Arsénico c. Tri-ortocresilfosfato (TOCP) d. Penicilina intratecal e. Anestesia espinal

1. 2.

Lesiones Traumáticas de la Médula Espinal Concusión

Significa la pérdida transitoria de las funciones sensoriales y motoras debido a edema de la médula sin cambios estructurales. La recuperación suele ser completa.

Contusión

Esto significa perturbación focal de la función debido a hemorragias petequiales en la médula. La recuperación puede o no ser completa.

Laceración

La disfunción neurológica es más que una contusión.

Traumatismo Cervical o Lesión de Flexión-Extensión

Las características clínicas son principalmente causadas a daños en los tejidos blandos, (músculo y ligamentos) y el estiramiento de las raíces nerviosas que al trauma real a la médula espinal.

Lesión Aguda Central de la Médula Espinal Cervical

Las características clínicas (mayor deterioro motor en los miembros superiores que en los miembros inferiores con diversos grados de pérdida de la sensibilidad) se deben a la dislocación de las vértebras C5 y C6 en los niveles cervicales (hiperextensión grave). La recuperación (motor y sensorial) es primero en las piernas, a continuación, en los miembros superiores y finalmente en las manos.

Tuberculosis

Comúnmente afecta a la médula espinal por tres vías: 1. Primaria a. Variedad espinal

572  Manual Práctico de Medicina 2. Secundaria a. TB Meníngea (intracraneal) b. TB vertebral (enfermedad de Pott): Por lo común involucra la región toracolumbar. La compresión es debido a cualquiera de los siguientes mecanismos: 1. Lesiones líticas de la columna vertebral (recambios del disco intervertebral) 2. Tejidos de granulación 3. Aracnoiditis 4. Vascular (endarteritis) 5. Mieditis tuberculosa 6. Absceso frío 7. Tuberculoma.

Patología

Se manifiesta como una atrofia de las raíces dorsales espinales, (especialmente las regiones torácica inferior/ lumbosacra) de los axones de los ganglios de la raíz dorsal, y la compresión de las fibras de la raíz dorsal por constricciones meníngeas. 1. Atrofia óptica 2. Pupila de Argyll-Robertson 3. También pueden estar implicadas las fibras sensoriales de los nervios craneales V y IX.

Síntomas y Signos

Craneal

1. Dolor e hiperpatía debido a la irritación de las raíces nerviosas (dolor eléctrico) 2. Pérdida sensorial (interrupción del arco reflejo) y ataxia sensorial debido a la participación de la columna posterior. 3. Pérdida de sensaciones profundas (SPC, SV y signo de Romberg): El signo de Abadie es la pérdida de la sensación dolorosa al comprimir el tendón de Aquiles o testículo. 4. Pupila de Argyll-Robertson 5. Atrofia óptica 6. Arreflexia.

Diagnóstico

Se trata de una emergencia médica. Se define como una infección supurativa del espacio epidural. Los factores predisponentes son la forunculosis de la espalda o el cuero cabelludo, bacteriemia o lesión en la espalda de menor importancia. Se presenta como una fiebre de origen desconocido de varios días a dos semanas de duración, con leve dolor de espalda y dolor vertebral local, causando dolor radicular y compresión de la médula (Fig. 8.122).

Sífilis

La sífilis terciaria meningovascular por lo general afecta tanto cerebro como médula espinal. La patología común a ambas formas (espinal y cerebral) son: 1. Meningitis subaguda 2. Inflamación perivascular y arteritis 3. Formación de goma. Las características clínicas son: 1. Dolor de cabeza, convulsiones focales y paresia de las extremidades (cráneo-paquimeningitis) 2. Parálisis múltiples de los nervios craneales, cefalea, confusión, deterioro de la memoria y atrofia óptica (leptomeningitis cerebral) 3. Hemiplejía (endarteritis cerebral) 4. Goma cerebral. La evaluación de la pupila es muy importante (pupila de Argyll Robertson).

Sífilis Espinal

Afecta a la médula espinal 1. Paquimeningitis cervical: Afectación de la duramadre 2. Paraplejia espástica sifilítica meningomielitis-Erb: Se caracteriza por paraplejia motora pura con afectación vesical temprana 3. Arteritis Espinal: Se manifiesta como una pérdida de la sensibilidad disociada (por trombosis de la arteria espinal anterior). 4. Radiculitis: Se presenta con pérdida de la sensibilidad y desgaste.

Tabes Dorsal

Es más común en hombres que en mujeres y se manifiesta, 8–12 años después de la infección primaria. La edad de aparición es 35-50 años.

Absceso Epidural

Tratamiento

Descompresión de emergencia por laminectomía, drenaje, y antibióticos apropiados después de la cirugía.

Hemorragia Epidural y Hematomielia

Se caracteriza por una hemorragia en la médula espinal (hematomielia) o en el espacio epidural que produce una mielopatía transversa aguda que evoluciona en cuestión de minutos u horas. Se acompaña de dolor severo. Causas 1. Malformación AV 2. Hemorragia tumoral 3. Anticoagulantes

Sistema Nervioso  573 Características Clínicas El dolor de espalda y dolor radicular pruceden debilidad por varios minutos hasta horas. El hematoma epidural lumbar conduce a la pérdida del reflejo rotuliano y el espasmo del tobillo mientras el hematoma retroperitoneal conduce a la pérdida del reflejo rotuliano solamente.

Fig. 8.122: Absceso epidural

Investigaciones Análisis del LCR En una hemorragia epidural, el LCR es transparente o muestra pocos glóbulos rojos mientras que en la hemorragia subaracnoidea o hemorragia subdural, el LCR es extremadamente hemático. La glucosa del LCR se reduce. Enfermedades Neurológicas en Pacientes con VIH 1. Miopatía 2. Neuropatía periférica a. SGB b. Neuropatía Crónica Inflamatoria Desmielinizante c. Mononeuritis múltiple d. Polineuropatía simétrica distal 3. Mielopatía a. Mielopatía vacuolar b. Ataxia sensorial pura c. Parestesia/Disestesias 4. Meningitis aséptica 5. Encefalopatía por VIH 6. Neoplasias a. Linfoma primario del SNC b. Sarcoma de Kaposi 7. Infección oportunista a. Toxoplasmosis b. Criptococosis c. Leucoencefalopatía multifocal progresiva d. CMV e. Sífilis f. Tuberculosis g. HTLV 1. El tratamiento es principalmente sintomático.

Espondilosis Cervical

Es un trastorno degenerativo que involucra los discos, las apófisis espinosas cervicales y articulaciones de la región cervical. Afecta más a los hombres que a las mujeres.

Mecanismo de Degeneración

1. Estrechamiento del espacio del disco intervertebral (debido a la herniación del núcleo pulposo o protrusión del anillo)

2. Formación de espolón osteofítico (superficie dorsal de los cuerpos vertebrales) 3. Subluxación parcial de las vértebras 4. Hipertrofia del ligamento dorsal espinal y de las articulaciones facetarias dorsolaterales. 5. Ligamento amarillo hipertrófico con fibrosis y calcificación 6. El disco intervertebral C5–C6 esta fuertemente adherido a la columna vertebral y esto predispone a los cambios degenerativos. La articulación intervertebral más común sometida a degeneraciones es entre C5–C6. Se debe a los grandes movimientos que ocurren en la columna cervical. Sin embargo, C6–C7 y, a veces C4–C5 también pueden estar involucrados.

Síntomas y Signos

Radiculopatía 1. Dolor de cuello (dolor local y referido) 2. Pérdida sensitiva y parestesia en los dermatomas correspondientes (debido a la participación de la raíz sensitiva) 3. Debilidad y atrofia de los músculos inervados (debido a la participación de la raíz motora) y del reflejo bicipital invertido (lesión C5) 4. Es poco común la atrofia de los músculos pequeños de la mano. Signo de Spurling En la espondilosis cervical, la extensión cervical resulta en el estrechamiento del canal vertebral produciendo dolor severo de cuello. Signo de Alivio por Abducción del Hombro La abducción del hombro alivia el dolor en la espondilosis cervical.

574  Manual Práctico de Medicina Diagnóstico Diferencial del Dolor en la Extremidad Inferior Características

Neurológico

Sitio del dolor A lo largo del dermatoma Método de alivio Acostarse por lo menos 30 minutos Signos confir- Signos neurológicos matorios anormales después del ejercicio Pruebas de confir- Mimeografía mación

Arterial

Venoso

Normalmente en la región de la pantorrilla Mantenerse de pie por unos minutos Pulso distal ausente Tobillo: proporción sistólica del brazo < 0.8

Siempre en la pantorrilla

Por lo general en toda la pierna

Elevación de las piernas

Mantenerse de pie

Edema y otros signos de congestión crónica venosa

Pulso saltón

Venografía

HB y VSG

Síndrome de Angina Cervical El prolapso del disco C6–C7 puede causar dolor sobre el tórax simulando angina. Mielopatía La presentación más común es la mielopatía espondilótica. Se presenta con inicio insidioso de debilidad espástica de las piernas, arrastre de los dedos del pie y rigidez de las piernas. Una radiculopatía adjunta se reporta en el 40-80% de los casos. Las características de la participación de la raíz son asimétricas, asintomáticas o con debilidad focal o pérdida o desgaste de un reflejo. Las señales sensoriales (pérdida de SV, SP, signo de Romberg) en la mielopatía se deben a la participación de las columnas posteriores.



Diagnóstico Diferencial de la Espondilosis Cervical

1. Compresión de la médula o de la raíz (TB, secundarias o neurofibromas) 2. Infiltración carcinomatosa o radioterapia. 3. Lesiones periféricas nerviosas (nervio distal cubital o medial) 4. Enfermedad de la neurona motora 5. Siringomielia 6. Esclerosis múltiple

2. Puede ocurrir hiperemia fisiológica durante el ejercicio.

Características Clínicas

1. Es tres veces más común en los hombres que en las mujeres 2. La edad de inicio es entre 40–50 años 3. Existe historia de dolor postural de espalda baja (el dolor se provoca al estar sentado, de pie, en flexión o al levantar algún objeto) 4. Existen síntomas de claudicación neurogénica (apariencia de dolor, entumecimiento de las piernas al caminar). Los signos son: a. Rigidez de la columna lumbar b. Iversión de la lordosis lumbar c. Postura encorvada d. Ausencia del reflejo aquíleo. Diferenciación entre el Prolapso de Disco Intervertebral y la Estenosis del Canal Lumbar

Estenosis del Canal Lumbar

Es un trastorno congénito que causa estrechamiento del canal lumbar. Los síntomas son exacerbados por cambios degenerativos. La parte más estrecha del canal lumbar está presente entre la vértebra L4 y L5. Es la condición más común causante de lesión de cauda equina.

Factores Predisponentes Acondroplasia Espondilolistesis Acromegalia.

Mecanismo

1. La compresión del disco causa mayor estrechamiento del canal durante la postura erguida.



Reológico



Características Prolapso de disco intervertebral

Estenosis del canal lumbar

Edad 3-4 década Inicio Agudo Dolor Espalda y extremidad inferior Claudicación Puede ser positiva neurogénica Elevación recta de Restringida la pierna Posición de Agravamiento del sentado dolor * Alivio del dolor — al agacharse

4-6 década Gradual Espalda y extremidad inferior Inicio rápido Normal El dolor no se agrava Presente

* Prueba de inclinación

Procedimiento 1. Pedirle al paciente que camine. 2. Pedirle al paciente que continúe caminando inclusive después de desarrollar claudicación neurogénica. 3. El paciente continúa caminando con una postura encorvada.

Sistema Nervioso  575 Características de la Claudicación Neurogénica • El dolor no se encuentra en el músculo ejercitado sino a lo largo del dermatoma • El paciente no puede caminar pero puede andar en bicicleta por distancias largas • Durante el episodio los reflejos están generalmente ausentes • En los estadios tempranos, el dolor se alivia al sentarse y al inclinarse • La elevación de la extremidad no mejora el dolor.

Investigaciones 1. Medición del Movimiento de la Columna Procedimiento a. Marcar dos puntos por encima de la piel de unos 10 cm por encima y 5 cm por debajo de la vértebra L5 en la línea media con el paciente erguido. (total de 15 cm) b. Pedirle al paciente que se incline hacia adelante lo más lejos posible. Normalmente la distancia interpunto se incrementa más de 5 cm. (es decir, más de 20 cm) (Fig. 8.123).

Características 1. Pérdida de la lordosis cervical normal 2. Barras espondilóticas 3. Estrechamiento y subluxación del IV disco 4. Reducción del diámetro sagital es menor de 11 mm o 7 mm (al extender el cuello). 3. Radiografía Simple AP y Lateral de la Columna Lumbar • Distancia interpedicular disminuida • Diámetro AP < 15 mm Diámetro AP del canal x distancia interpedicular = ---------------------------------------------------------------- Diámetro AP del cuerpo x diámetro transverso del cuerpo = > 1.4 indica estenosis del canal lumbar 4. Mielografía Proporciona evidencia de la naturaleza de la médula, raíces nerviosas y dimensión del canal vertebral y las salidas de la raíz. 5. TC y RM Son extremadamente valiosas después de la mielografía. Proporciona evidencia del total de las dimensiones transversales axiales del canal y foramen y ayuda a una mejor evaluación de la compresión de la médula. La RM es la primera opción en la investigación de las lesiones sospechosas de la médula espinal. 6. Estudio de Electromigorafia (EMG) Proporciona una diferenciación de las lesiones radiculares de otras plexopatías y problemas de opérculo torácica. Manejo Médico

Fig. 8.123: Prueba de Schober

Interpretación: En el prolapso de disco, la distancia interpunto es menor de 20 cm debido a la restricción del movimiento al inclinarse hacia delante. 2. Radiografía Simple de Cuello Anteroposterior Lateral-Neutral Flexión Extensión Oblicua (para delinear los forámenes intervertebrales)

1. Descanso 2. Analgésicos 3. Inmovilización cervical con collarín cervical blando (espondilosis cervical) 4. Aparatos espinales (estenosis del canal lumbar) Collarín cervical/aparatos espinales deben ser usados un máximo de dos o tres semanas. El soporte pasivo cervical/lumbar progresivo puede conducir a debilidad muscular e interferir con la rehabilitación. Quirúrgico Indicaciones 1. Fracaso del tratamiento médico 2. Señales objetivas de lesión radicular o lesión de la médula. Procedimiento: Descompresión por laminectomía.

576  Manual Práctico de Medicina

Prolapso de Disco Lumbar El paciente suele ser un adulto de entre 20 y 40 años de edad. El sitio más común de hernia discal lumbar es L4-L5. Síntomas Dolor de espalda baja El dolor de espalda agudo es severo con la columna vertebral rígida por el espasmo muscular y cualquier movimiento de la columna es doloroso. El dolor de espalda crónico es sordo y difuso; generalmente se agrava por el esfuerzo, la inclinación hacia delante, al sentarse o ponerse de pie en una posición durante mucho tiempo. Dolor ciático • El dolor se irradia a la región glútea, cara posterior del muslo y la pierna. • En la compresión de la raíz S1, el dolor se irradia a la pantorrilla posterolateral y al talón. • En la compresión de la raíz L5, el dolor se irradia a la cara anterolateral de la pierna y el tobillo. Dolor radicular femoral: En un prolapso de disco a un nivel superior L2–L3 el dolor se irradia a la parte delantera del muslo.

Pruebas de Compresión de la Raíz Nerviosa Pruebas para la Raíz del Nervio Ciático (L5–S1) (Fig. 8.124) Prueba de Elevación Recta de la Pierna: (ERP) Levantar la pierna afectada con la rodilla en posición extendida (al tiempo que evita la flexión de la rodilla en el lado normal), dolor a 40° o menos indica positividad y sugiere compresión radicular. Prueba de Bragaard La dorsiflexión gentil del tobillo precipita mayor tensión de la raíz nerviosa al llegar al límite de la prueba de elevación recta de la pierna. Prueba de Lasegue

En primer lugar el muslo se eleva a 90° con la rodilla doblada. La rodilla se extiende poco a poco. Si la vaina

del nervio es presionada, el paciente experimentará dolor en la parte posterior del muslo o la pierna y el dolor se irradiará a la parte posterior. Signo de la Cuerda Después de realizar la prueba de Lasegue, aplicar una presión firme con el pulgar sobre el nervio tibial posterior en el centro de la fosa poplítea y en el tendón de la corva. Ahora, el nervio tibial posterior se estira como un arco a través de la fosa poplítea causando dolor a nivel local y radiación a la parte posterior. Prueba de la Tapa El paciente está sentado en el borde de la camilla con las caderas y las rodillas flexionadas a 90 grados. Suavemente se extiende la rodilla. Cuando se produce irritación de la raíz, el paciente “voltea” hacia atrás para aliviar la tensión en la raíz del nervio. En ausencia de la compresión de la raíz, la extensión completa de la rodilla es posible. Prueba de la Raíz del Nervio Femoral (L2–L3-L4) (Fig. 8.125) Prueba de Estiramiento del Nervio Femoral En posición prona, las raíces femorales están relajadas y no hay dolor. Apretar las raíces femorales flexionando la rodilla que causa dolor en la parte posterior. Si no hay dolor las raíces femorales se estiran aún más por la extensión de la cadera. Esta prueba es positiva cuando las raíces del fémur se comprimen. Manejo Tratamiento Conservador 1. 2. 3. 4. 5.

Reposo absoluto Fármacos – Analgésicos y relajantes musculares Fisioterapia Tracción lumbar Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.

Tratamiento Quirúrgico Indicaciones: • Fracaso del tratamiento conservador • Hernia discal central con déficit neurológico

Déficit Neurológico por Prolapso de Disco







Nivel Raíz nerviosa

Debilidad motora

Pérdida sensitiva

Reflejos

L5–S1 Raíz S1

Debilidad de los flexores plantares del pie

Sobre el lado lateral del pie



Reflejo aquíleo ausente

L4–L5 Raíz L5

Debilidad del EHL y dorsiflexores del pie

Sobre el dorso del pie y el lado lateral de la pierna



Reflejo aquíleo normal

L3–L4 Raíz L4

Debilidad de la extensión de la rodilla

Sobre el dedo gordo del pie y el lado medial de la pierna

Espasmo ausente de la rodilla

Sistema Nervioso  577

Fig. 8.124: Prueba de estiramiento – raíces del nervio ciático

578  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.125: Prueba de estiramiento – raíces del nervio femoral

• Hernia discal recurrente • Participación de la vejiga/intestino • Hernia discal aguda con dolor insoportable – no se alivia con medicamentos. Procedimientos operativos: 1. Fenestración: El ligamento amarillo que une las dos láminas adyacentes se extirpa y la médula espinal se expone. 2. Laminotomía: Además de la fenestración, se hace un agujero en la lámina. 3. Hemilaminectomía: La totalidad de un lado de la lámina es extirpada. 4. Laminectomía: Las láminas en ambos lados se retiran.

Paraplejía

La paraplejia significa debilidad o parálisis de los miembros inferiores, sin afectar las extremidades superiores. Puede ocurrir en trastornos del cerebro, médula espinal, raíces espinales, nervios periféricos o músculos.

I. Causas Intracraneales 1. 2. 3.

Trauma: Región parasagital Tumor: Meningioma parasagital Trombosis a. Arterial i. Arteria cerebral anterior impar ii. Arteria cerebral anterior bilateral b. Venoso i. Trombosis del seno sagital

La lesión cortical verdadera puede causar paraplejía flácida con la participación de la vejiga y puede haber dificultad para diferenciarlo de la paraplejia de la NMI. Las siguientes funciones ayudan en la diferenciación de las lesiones de la NMI 1. Pérdida sensorial cortical 2. Ajuste Jacksoniano: Sin embargo, puede ocurrir debilidad espástica debido a la participación de las fibras piramidales descendentes en las regiones subcorticales

Parálisis Cerebral (Diplegia Cerebral)

La parálisis cerebral puede resultar en tetraplejia donde el grado de participación es más en las extremidades inferiores que en las superiores.

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Causas Lesiones de nacimiento Anoxia cerebral Mielinización defectuosa Infección materna. Características Clínicas Están presentes desde la infancia Las extremidades inferiores están más afectadas que las superiores Las extremidades son torpes Signos de NMS (rigidez del músculo, hiperrelfexia, marcha en tijera, signo de Babinski) Participación temprana vesical está presente Se presenta con retraso del desarrollo motor con o sin disfunción cognisciitiva Otras características son: a. Ataxia cerebelosa b. Alteraciones del habla c. Crisis convulsivas.

II. Causas Espinales

Puede ser aguda o crónica.

Causas Agudas

1. 2. 3.

Desplazamiento de la fractura Vascular a. Arteritis (TB, sífilis) b. Trombosis de la arteria espinal anterior Hematomielia (MAV, angioma): Más común en o por debajo del nivel dorsal medio. 4. Absceso epidural 5. Mielitis necrotizante.

Mielitis Transversa Aguda

Características Clínicas (Fig. 8.126) Es de un inicio insidioso con transección transversal de la médula. En ocasiones puede evolucionar en un período de días o semanas.

Sistema Nervioso  579 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dolor de espalda o de raíz puede o no estar presente Pérdida motora (total) por debajo de Pérdida sensitiva (todas las la lesión modalidades) por debajo de la lesión Participación vesical El sitio más común es la región torácica media 70% de los pacientes se recuperan en un lapso de 3 meses.

}

Enfermedad de Devic (Neuromielitis Óptica)

Es una forma de mielitis transversa con desmielinización del nervio óptico y el quiasma óptico. La participación del nervio óptico puede preceder o seguir a la mielitis transversa (Fig. 8.127).

1. 2. 3. 4. 5.

Causas de Paraplejia Espástica Pura Enfermedad de la neurona motora Paraplejia de Erb Paraplejia espástica hereditaria Latirismo Fluorosis.

Mielopatía Compresiva

Mecanismo de la Participación Medular 1. Efecto de presión 2. Isquemia (arterial) 3. Congestión (venosa) 4. Interrupción del flujo del LCR (síndrome de Froin). Modo de Compresión En general, la compresión lenta de la médula afecta primero al tracto piramidal, luego a la columna posterior, y por último al tracto espinotalámico. En la compresión de la región cervical, primero está involucrada la extremidad superior ipsilateral, y la extremidad inferior ipsilateral, luego la extremidad inferior contralateral y finalmente el lado contralateral de la extremidad superior. Esto se conoce como el fenómeno de Elseberg. Efectos de la Lesión 1. Célula del asta anterior: Signos de NMI (atrofia, debilidad y fasciculaciones) 2. Raíz posterior: Dolor radicular o dolor de la cintura (tórax) 3. Columna posterior: Signo de Lhermitte (sensación desagradable). Banda constrictiva alrededor del tórax. 4. Sistema piramidal: Signos MNS (rigidez y espasticidad). En lesiones compresivas, la participación del diafragma es rara debido a la participación parcial y en condiciones traumáticas, es común.

Fig. 8.126: Mielitis transversa

Sin embargo, estas características diferenciales finas no son válidas en todo momento en todos los casos de mielopatía compresiva.

Localización de las Lesiones de la Médula Espinal a Diferentes Niveles Segmentarios Foramen Magno

Las características clínicas dependen de la posición y tamaño del tumor. a. Atrofia del músculo esternomastoideo b. Nistagmo hacia bajo c. Pérdida sensitiva de C2 y signos cerebelosos d. Síndrome de Horner e. Parálisis inferior del nervio craneal

Unión Cervicocervical

Hemiplejia Cruzada La paresia o parálisis de la extremidad inferior ipsilateral y de la extremidad superior contralateral. Esto se debe al cruce de las fibras del brazo antes que las fibras de las piernas en la parte inferior del bulbo y este es el motivo de hemiplejía cruzada. Nivel del Segmento C2 Dolor suboccipital o pérdida sensitiva; tracto descendente del V nervio (pérdida del dolor y la temperatura sobre la cara) exagerando el reflejo del trapecio. Nivel del Segmento C3 Pérdida del reflejo del trapecio.

580  Manual Práctico de Medicina

Fig. 8.127: Enfermedad de Devic

Nivel del Segmento C5

1. Espasmo bicipital invertido 2. Espasmo braquioradial invertido (reflejo supinador) 3. Pérdida sensitiva sobre el deltoides. Nivel del Segmento C6 Pérdida o disminución de los reflejos bicipitales y supinadores con exageración del reflejo flexor del dedo. Nivel del Segmento C7 1. Paresia de los flexores y extensores de la muñeca y dedos 2. Preservación de los reflejos bicipitales y supinadores 3. Exageración de los reflejos flexores de los dedos 4. Reflejo tricipital invertido. Nivel del Segmento C8 y T1 1. Debilidad y atrofia de los músculos pequeños de la mano 2. Signos de la NMS de la extremidad inferior 3. Síndrome de Horner uni o bilateral. Segmentos Torácicos 1. Dolor de la cintura o parestesia 2. Participación segmentaria de la NMI (muy difícil de llevar a cabo clínicamente) 3. Disfunción autonómica del sistema nervioso. Nivel del Segmento T3 Deterioro sensorial en la axila. Nivel del Segmento T4 Deficiencia sensorial por debajo del nivel de pezón. Nivel del Segmento T6 El reflejo abdominal es deficiente o se pierde (en todos los cuadrantes).

Diferenciación entre Lesiones Intramedulares y Extramedulares de la Médula

Características

Extramedular

Intramedular

Común y persistente

Poco común

Uno o más seg- mentos en el sitio de la compresión radicular No común

Ancho debido a la participación del asta anterior

Sistema motor Signo de la MNS i. Espasticidad ii. Espasmo muscular Signo de la MNI i. Atrofia muscular ii. Cambios tróficos de la piel iii. Fasciculación

Raro



Presente Común

Sistema sensitivo Dolor radicular Dolor funicular* Disestesias y parestesias Pérdida sensitiva disociada Pérdida sensitiva articular Signo de Lhermitte

Común No presente Raro Perdida Perdida Presente

Raro Presente Común Preservación del sacro para el dolor y la temperatura Preservada Ausente

Sistema nervioso autónomo Trastornos intestinales y de la vejiga

Tardío



Temprano

Investigaciones Radiografía de la columna Efecto de la punción lumbar Alteración del LCR Cambios manométricos (Queckenstedt)

Se pueden observar No visto cambios óseos Signos y síntomas No hay efecto precipitados o aumentados Frecuentemente Ausente presente Cambio temprano Cambio tardío

* Dolor funicular – Dolor difuso, ardoroso

Sistema Nervioso  581 Diferenciación entre Lesiones Intradurales y Extradurales de la Médula Características

Intradural

Extradural

Modo de inicio Dolor vertebral (sensibilidad local) Naturaleza Síntomas

Asimétrico No común

Simétrico Común

Benigno Larga duración

Maligno Corta duración

Nivel del Segmento T10 Signo de Beevor positivo (reflejos abdominales superiores intactos y reflejos abdominales inferiores ausentes con tracción del ombligo mayor de 3 cm al levantar la cabeza).

Fig. 8.128: Lesión del cono (S3 S4)

Nivel del Segmento T12 Reflejo abdominal conservado. Nivel del Segmento L1 1. La pérdida sensitiva en las extremidades inferiores empieza a nivel inguinal 2. Espasmos enérgicos en el tobillo y la rodilla 3. Ausencia del reflejo cremasteriano Características

Cono medular (S3 S4 S5 y coccígeo)

Inicio Simétrico Pérdida sensitiva Presente disociada Dolor radicular Raro Fasciculación Rara Úlcera en decúbito Rara Vejiga e intestino Temprano



Cauda equina

Asimétrico No presente Común Común Común Temprano o tardío dependiendo de la participación de la raíz

Características

Cono medular (S3 S4 S5 y coccígeo) Cono puro

Epicono (L4 L5 S1 S2)

Participación vesical Incontinencia fecal Anestesia glútea y perineal Síntomas motores

Distensión Presente Presente Ausentes

– No presente No presente Parálisis de los músculos de la extremidad inferior

Sin embargo, puede ser difícil el distinguir clínicamente las lesiones confinadas a cada una de estas divisiones anatómicas, y puede existir superposición de signos del cono y epicono produciendo respuesta plantar extensora (Fig. 8.128 y 8.129).

Fig. 8.129: Lesión del epicono (L4–S2)

Causas Más Comunes de Paraplejia

1. Trauma 2. Tumor

582  Manual Práctico de Medicina 3. Tuberculosis 4. Trombosis 5. Mielitis transversa.

Paraplejia en Flexión y en Extensión

El tono muscular se mantiene por el arco reflejo espinal, sistema extrapiramidal, tracto corticoespinal y cerebelo. La modulación es controlada por el tracto corticoespinal intacto. Cuando sólo se ve afectado el tracto corticoespinal, el sistema extrapiramidal (especialmente el tracto retículoespinal) toma el control, lo que resulta en un aumento del tono de los músculos antigravitatorios (paraplejia en extensión). Cuando la influencia del sistema extrapiramidal se corta, el arco espinal se hace cargo y hay un aumento relativo en el tono de los músculos flexores (tendón de la corva e ilio-psoas) más que los extensores (paraplejia en flexión). Características Modo de transección Evolución Reflejo flexor de retirada Reflejo de masa

Paraplejia en extensión

Paraplejia en flexión

Transección incom- pleta (sólo con parti- cipación del tracto corticoespinal) Temprana No presente

Transección completa (afecta tanto al tracto corticoespinal como al extrapiramidal) Tardía Presente

No presente

Presente Cualquier estímulo por debajo del nivel de la lesión produce a. Espasmo en flexión b. Vaciamiento de la vejiga y el intestino c. Emisión seminal



Paraplejia Flácida Persistente en Lesiones de la NMS 1. 2. 3. 4.

Infección del tracto urinario Malnutrición Úlceras de decúbito Estrés y tensión.

Inervación de la Vejiga

Patrón de Inervación (Fig. 8.130) 1. Parasimpático – Segmentos S2 S3 S4 2. Simpático – Inervación toracolumbar (Segmentos T11 T12 L1 L2) 3. Somático – Nervio pudendo de S2 S3 S4. Motor 1. Músculo detrusor – Segmentos parasimpáticos S2–S4 hacia el nervio pélvico.

2. Músculo del trígono – Segmentos simpáticos T11–L2 hacia los nervios presacros e hipogástricos. 3. Esfínter externo y músculo perineal – Nervio pudendo. La participación del sistema simpático resulta en eyaculación retrógrada del semen hacia la vejiga (infertilidad). La función de la vejiga se mantiene predominantemente por el sistema parasimpático. La disfunción del sistema parasimpático lleva a los siguientes tipos de vejiga. 1. Vejiga Espástica Incompleta o Inhibida (Vejiga Cortical) Lesiones corticales a. Postcentral – Pérdida de la conciencia de la plenitud vesical, incontinencia b. Precentral – Dificultad para iniciar la micción c. Frontal – Micción inadecuada, pérdida de control voluntario (similar a la vejiga infantil – frecuencia miccional cada 100 cc y sin orina residual). 2. Vejiga Espástica Completa o Refleja o Automática o Hipertónica Lesiones en los segmentos espinales por debajo de S2 S3 S4. 3. Vejiga Autónoma o Hipotónica Lesiones en S2 S3 S4 y cauda equina. 4. • • • • •

Vejiga Sensitiva Paralítica (Vía Aferente) Deterioro de las vías aferentes que inervan la vejiga Causas más comunes Diabetes mellitus Siringomielia Tabes dorsal Iniciación intacta voluntaria de la micción Retención urinaria – Incontinencia por rebosamiento Infecciones frecuentes del tracto urinario.

5. Vejiga Motora Paralítica (Vía Eferente) • Lesiones que involucran fibras eferentes motoras que inervan al detrusor • Estenosis del canal lumbar • Mielomeningocele lumbosacro • Complicación seguida de histerectomía radical, resección abdominoperineal • Retención urinaria dolorosa En cauda equina y lesión de tabes dorsal, la vejiga es más atónica y acepta un gran volumen de orina (vejiga atónica). En la mielopatía compresiva, la paraplejia en flexión denota lesión densa. En la mielitis transversa, la paraplejia en flexión es una señal temprana de recuperación.

Sistema Nervioso  583

Fig. 8.130: Vejiga urinaria y su inervación Fig. 8.132: TC de la espina dorsal – destrucción de la vértebra debido a secundarios

Apariencia del Mielograma (Figs. 8.131 y 8.132)

1. 2. 3.

Extramedular a. Extradural – Apariencia de borde en cepillo b. Intradural – Signo del menisco Intramedular a. Obliteración del espacio subaracnoideo b. Ampliación medular. Aracnoiditis: Aspecto de canaleta (múltiples áreas de depósitos irregulares).

por amiotrofia braquial y pérdida sensorial segmentaria de tipo disociativo (pérdida de dolor y temperatura con retención del tacto) y patológicamente por la cavitación de la parte central de la médula espinal por lo general en la región cervical pero que se extiende hacia arriba en el bulbo raquídeo y la protuberancia (siringobulbia) o hacia abajo en segmentos torácicos o lumbosacros.

Anormalidades Asociadas (Fig. 8.133)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Escoliosis torácica Fusión vertebral (anomalía de Klippel-Feil) Platibasia e invaginación basilar Malformación de Arnold-Chiari Tumor intramedular Necrosis traumática de la médula.

Clasificación de Barnett

Tipo I: Siringomielia con obstrucción del foramen magno y dilatación del canal central. a. Con malformación de Chiari tipo I b. Con otras causas de lesiones obstructivas del foramen magno Tipo II: Siringomielia sin obstrucción (tipo idiopática) del foramen magno. Fig. 8.131: Mielograma – obstrucción extradural a nivel de D10

Siringomielia

Se define como un trastorno crónico degenerativo progresivo de la médula espinal caracterizado clínicamente

Tipo III: Siringomielia con otras enfermedades de la médula espinal. a. Tumores de la médula espinal b. Mielopatía traumática c. Aracnoiditis espinal, paquimeningitis Tipo IV: Hidromielia pura con o sin hidrocefalia.

584  Manual Práctico de Medicina Terapia Farmacológica en la Disfunción Vesical Fármacos







Indicaciones

Mecanismo de acción

Betanecol 25-50 mg QID

Retención sin obstrucción como en la vejiga neurogénica o postoperativa – Facilidad de vaciamiento

Estimulación del sistema nervioso parasimpático – contracción del detrusor

Prazosin 1-2 mg BID/TID Terazosin 1-4 mg Doxazosin 1-4 mg

Obstrucción de salida como en la hiperplasia prostática benigna u obstrucción del cuello de la vejiga/disfunción

Bloqueo α1 del esfínter externo

Hiosciamina 0.125 mg HS o 0.25 mg TID Imipramina 25-100 mg HS

Incontinencia de urgencia

Relajación del detrusor e incrementación del tono del esfínter interno



Oxibutinina



5 mg TID/QID Incontinencia urinaria, aumento en la frecuencia y urgencia como resultado de Tartarato de tolterodina (Detrol/Detrositol) 2 mg vejiga neurogénica o superactiva TID/QID

Anticolinérgicos y antiespasmódicos directos causan relajación del detrusor, antagonista de los receptores muscarínicos – relaja el detrusor e incrementa el tono del esfínter interno

y en las células cervicales del asta anterior. La pérdida sensorial puede conducir al desarrollo de quemaduras dolorosas de los dedos o úlceras tróficas. El síndrome de Horner puede ocurrir debido a la participación de la cadena simpática cervical. La implicación de la vía piramidal produce signos de la neurona motora superior en los miembros inferiores. Las articulaciones neuropáticas (Charcot) del hombro o codo pueden desarrollarse debido a la pérdida de articulación sensorial y por lo tanto mayor rango de movimiento de la articulación más allá de los límites normales (también visto en otras condiciones como tabes dorsal, diabetes y lepra).

Siringobulbia

Fig. 8.133: Síndrome de la médula espinal

Características Clínicas

Los síntomas y signos cardinales son atrofia y debilidad en las manos y brazos, con pérdida del dolor y sensación de temperatura, con retención de la sensación del tacto (pérdida sensitiva disociada) sobre el tórax y los brazos, en una distribución típica en “capa” o chaqueta. Estas características reflejan una participación temprana de las fibras de transmisión y sensación de temperatura que decuzan anteriormente en la médula,

Esto puede ocurrir cuando hay una extensión de la cavidad siringomiélica en la médula y puede ocurrir aisladamente sin características clínicas de la participación de la médula espinal. La presentación habitual es la pérdida sensorial del dolor y la temperatura sobre la cara, inicialmente involucrando la periferia de la cara y extendiéndose gradualmente a la línea media, con progresión de la lesión, y por lo general con la preservación de la naríz y la boca (distribución concéntrica). La participación de los nervios craneales inferiores resultan en atrofia de la lengua con fibrilación (nervio hipogloso) y disfagia y parálisis de las cuerdas vocales (nervios glosofaríngeo y vago).

Investigaciones

1. La radiografía del cuello descarta anomalías cráneovertebrales 2. TC 3. RM (más sensible y específico y menos invasivo) (Fig. 8.134).

Sistema Nervioso  585

Fig. 8.134: RM de la médula espinal – siringomielia

Tratamiento

No existe manejo médico. El objetivo principal de la cirugía es promover el flujo libre del LCR a través del foramen magno, con el fin de evitar la dilatación siringomiélica o descompresión quirúrgica del foramen magno si es que existe malformación de Chiari. Esto puede aliviar el dolor, y prevenir la progresión de los síntomas. La descompresión de la cavidad siringomiélica (siringostomía) puede realizarse a otros niveles.

Degeneración Subaguda Combinada (Esclerosis Posterolateral de la Médula Espinal) La degeneración subaguda combinada es una complicación neurológica de la deficiencia de vitamina B12. La participación neuropatológica clásica es desmielinización simétrica con degeneración axonal, involucrando primeramente las columnas posterior y lateral de la médula espinal (porción cervical inferior y torácica superior de la médula espinal).

Etiología

Las causas de deficiencia de vitamina B12 se encuentran en el capítulo de hematología.

Síntomas

1. El síntoma de presentación es una sensación de hormigueo en los pies y que asciende hacia las piernas y después involucra al tórax. 2. La parestesia en los dedos es menos severa.

3. Hay dificultad para caminar e inestabilidad de la postura y de la marcha que son más pronunciadas en la oscuridad. 4. En los casos completamente desarrollados, se presenta ataxia y debilidad espástica de las piernas con pérdida distal profunda postural y sensación de vibración con respuesta plantar extensora bilateral. 5. Signo de Lhermitte está presente en el inicio y durante el curso de la enfermedad (el signo se debe a la participación posterior de la columna). 6. Hay presencia de alteración del esfínter sólo en la enfermedad avanzada. 7. Hay neuropatía periférica concurrente y se evidencia por la ausencia de reflejo aquiíleo, deterioro de sensaciones superficiales en una distribución en guante y calcetín y debilidad distal de los músculos. 8. Los cambios mentales no son inusuales, los cambios van de demencia leve (disminución de la memoria) a locura megaloblástica. 9. Atrofia óptica bilateral en 5% de los casos. Otras causas del signo de Lhermitte positivo a. Esclerosis múltiple b. Espondilosis cervical c. Tumor de la médula espinal d. Mielopatía por radiación e. Anemia perniciosa f. Toxicidad por cisplatino g. Toxicidad por piridoxina h. Abuso de óxido nitrosos i. Herpes zoster cervical j. Tumor de la médula torácica k. Médula espinal anclada.

Investigaciones

Revisar el capítulo de hematología.

Tratamiento

Revisar el capítulo de hematología.

Anomalías de la Unión Cráneocervical (UCC)

La unión cráneo-vertebral incluye por definición el hueso occipital, su apertura (foramen magno) y el atlas y el axis. Las anomalías resultan de los trastornos congénitos y adquiridos, especialmente la mala relación del hueso occipital con el atlas, el proceso de la apófisis odontoides (diente), el cuerpo del axis, y sus facetas articulares junto con los complejos ligamentosos respectivos.

586  Manual Práctico de Medicina Tipos de Contracción Capacidad Flujo Orina desinhibida miccional residual vejiga



Cistometrograma normal Vejiga desinhibida Vejiga espástica Vejiga flácida

Ausente Presente Presente Ausente



450 ml 165 ml 260 ml 700 ml

Normal Nulo Normal Nula Débil a fuerte pero 125 ml involuntaria e interrumpida Débil con mejoría 150 ml de la presión supra púbica

Clasificación

I. Anomalías esqueléticas 1. Platibasia 2. Invaginación basilar – primaria o secundaria 3. Occipitalización del atlas 4. Anomalía de Klippel-Feil 5. Dislocación atlantoaxoidea (congénita o adquirida) II. Anomalías neuroaxiales 1. Malformación de Arnold-Chiari 2. Síndrome de Dandy-Walker, por ejemplo, falla del foramen de Magendie y Luschka al abrirse 3. Mielomeningocele occipitocervical 4. Quistes en la fosa posterior III. Anomalías neurales y esqueléticas combinadas.

1. Platibasia

Se refiere al incremento del ángulo basal del cráneo. Éste ángulo está formado en la intersección de una línea dibujada desde el nasión a las apófisis clinoides posteriores (o tubérculo de la silla turca o al centro de la fosa pituitaria), por un lado, y con otra línea desde el punto anterior en el plano del clivus al labio anterior del foramen magno (Normal – 115 a 145°; platibasia > 145°). La platibasia per se no es conocida por producir algún trastorno neurológico, pero puede estar asociada con invaginación basilar.

2. Invaginación Basilar (Impresión Basilar)

El foramen magno y la base adyacente del cráneo se está indentado o empujado cefálicamente de manera que invaginan la fosa posterior. Es comúnmente congénita. Las causas adquiridas son secundarias a la enfermedad de Paget, osteomalacia, hipotiroidismo, raquitismo, hiperparatiroidismo, lesión destructiva y enfermedad inflamatoria o neoplásica, acondroplasia y gargolismo.

Características Clínicas

a. Puede presentarse a cualquier edad. b. Puede ser sintomática o asintomática. c. Los síntomas clásicos son cefalea occipital, hipe-

Sensación Percepción de Primer deseo plenitud miccional 150 ml 450 ml 60 ml 160 ml – Ausente



Ausente

ralgesia en la distribución de las raíces del segundo nervio cervical. d. Los otros síntomas son vértigo episódico, diplopía, ataques de caída, disfagia, disartria, disfonía, ataxia. e. Nistagmo, ataxia, temblores intencionales secundarios a participación cerebelosa. f. Es común la parálisis de los nervios craneales inferiores y participación de los tractos piramidales y cerebelo. Diagnóstico Confirmado por estudios radiológicos de la unión craneocervical.

3. Anomalía de Klippel-Feil

Incluye fusión congénita de la vértebra cervical. Puede involucrar dos segmentos (bloqueo vertebral congénito) o la médula cervical completa. La fusión congénita cervical es el resultado del fallo de la segmentación normal del segmento primitivo cervical.

Características Clínicas

Triada de Feil i. Línea posterior baja de la implantación del cabello ii. Cuello corto (Fig. 8.135) iii. Limitaciones de los movimientos de la cabeza y el cuello.

Características Radiológicas

La flexión lateral, extensión y vistas laminográficas ayudan a evaluar la deformidad, que muestra la fusión completa de varias vértebras cervicales.

Trastornos Asociados

1. Escoliosis y/o cifosis (anomalía más frecuente 60%) 2. Anomalía del tracto urinario (ausencia unilateral del riñón y/o hidronefrosis) 3. Pérdida de la audición es común (30% - ausencia del canal auditivo y microtia) 4. Enfermedad congénita cardiaca (4.2 a 14%- CIV) 5. Sinquinesia – 20%

Sistema Nervioso  587 odontoides casi se fusiona por completo con el cuerpo del axis, además de que el diente se vuelve como “un botón en su ojal”. Además, la cápsula ligamentosa, alrededor de las articulaciones atlantoaxoidea es relativamente laxa y por lo tanto permite una amplia gama de movimientos laterales y de rotación como una “rueda alrededor del eje”. Puede ser congénita o adquirida. Las causas adquiridas son: a. Trauma b. Tuberculosis c. Infecciones retrofaríngeas y paravertebrales (niños) d. Artritis reumatoide y espondilitis anquilosante (adultos). Fig. 8.135: Cuello corto

6. 7. 8. 9.

Deformidad de Sprengel (25–30%) Asimetría facial Torticolis Cuello alado.

4. Occipitalización del Atlas (Sinostosis Atlanto-Occipital)

Se caracteriza por una fusión parcial o completa del anillo óseo del atlas a la base del occipucio. En algunos casos, el arco anterior puede fusionarse con el clivus o el arco posterior puede fusionarse con el occipucio escamoso.

Características Clínicas

El paciente puede tener a. Torticolis b. Cuello corto c. Implantación baja del cabello d. Movimientos del cuello restringidos. El grado de asimilación sólo puede ser confirmado en las radiografías frontal (AP) y lateral de esta región.

5. Dislocación Atlantoaxoidea Clasificación

Tipo IA – Odontoide normal con occipitaliza- ción del atlas Tipo IB – Odontoides normal sin occipitalización Tipo II – Separación del odontoides del cuerpo del axis o agenesis parcial o total del antro. En la unión atlantoaxoidea, el proceso odontoides (diente) está completamente rodeado por el arco anterior del atlas ventralmente, por el complejo ligamentoso transverso del atlas dorsalmente y por las masas laterales del atlas a cada lado. Con el curso del tiempo, el proceso

Características Clínicas

1. H/o empeoramiento súbito después de lesiones menores que flexionan la cabeza 2. Sensibilidad sobre la región axoidea 3. Restricción de la rotación de la cabeza 4. Ausencia de parálisis del nervio craneal inferior 5. Cuadriparesia espástica marcada con pérdida sensorial de la columna dorsal 6. Todos los reflejos profundos están exagerados y el plantar es extensor 7. Ausencia de hidrocefalia. Los mecanismos por el cual la malformación CV produce síntomas neurológicos son: 1. Anormalidades del hueso y de los tejidos blandos pueden causar presión directa en la médula o en la médula cervical superior. 2. Estos pueden estar asociados con anormalidades de desarrollo del sistema nervioso central, independientemente de la malformación ósea. 3. Pueden existir anormalidades óseas y de la médula espinal. 4. La presión intracraneal elevada secundaria a problemas circulatorios del líquido cerebroespinal puede ser responsable de las manifestaciones neurológicas. Las anomalías de la unión CV pueden ocurrir a cualquier edad y en ambos sexos. Muchos de los casos se ven alrededor de los 20-25 años de edad y en un lapso de 5 años del inicio de los síntomas. Muchos de los casos presentan movimientos cervicales dolorosos o restringidos, signos piramidales con variabilidad de grados de la de discapacidad motora en una o todas las extremidades, incluyendo el desgaste muscular localizado (por lo general restringido a las manos o miembros superiores). Además de eso, las presentaciones subjetivas sensoriales, con o sin pérdida sensorial objetiva, y grado leve de incoordinación cerebelosa pueden presentarse.

588  Manual Práctico de Medicina

Ataques Transitorios Recurrentes

1. Déficil neurológico focal reversible puede presentarse en alrededor del 10%. 2. La historia clínica previa de trauma trivial o caída puede presentarse en la mayoría. 3. Los síntomas de la compresión de la médula cervical pueden estar presentes. 4. Los síntomas neurovasculares focales (participación de la arteria vertebral) y la parálisis del nervio craneal son raros.

Compresiones Progresivas Méduloespinales

Tratamiento Siempre es quirúrgico.

Neuropatía Periférica

El sistema nervioso periférico es parte del sistema nervioso que se encuentra fuera de la estructura pial de la médula espinal. Las neuropatías periféricas son condiciones con función trastornada y con estructura neuronal motora, sensitiva, o autonómica o cualquiera de las anteriores en combinación.

Patogénesis

1. Una enfermedad febril o antecedente de lesión pueden llevar a la enfermedad. 2. Los signos cerebelosos están predominantemente presentes. Diagnóstico Radiológico 1. Radiografía anteroposterior y lateral del cráneo 2. Radiografía anteroposterior y lateral de la columna cervical (se debe tomar en 3 diferentes posiciones) a. Neutral b. Flexión c. Extensión 3. Vista submento-vertical del cráneo 4. Vista exagerada Towne del cráneo 5. Radiografía boca abierta.

Por lo general es de dos tipos (desmielinización y axonal). Pero usualmente se clasifica en i. Degeneración Walleriana ii. Axonal iii. Neuronal primaria (neuropatía) iv. Desmielinización (segmentaria) Una lesión del nervio periférico se clasifica de acuerdo al grado de participación. i. Neuropraxia: Se caracteriza por el cambio axonal no estructurado y la pronta recuperación en días o semanas (bloqueo de conducción) ii. Axonotmesis: Se caracteriza por la pérdida de la continuidad axonal y sin pronta recuperación (meses a años) iii. Neurotmesis: La lesión separa completamente al nervio y a los tejidos conectivos. La recuperación es incompleta y pobre.

Líneas Craneométricas de la Vista Lateral Sinónimos

Definición

Medidas normales

Implicaciones

Línea de Wackenheim (línea del canal del clivus)



Línea dibujada a lo largo del La punta del odontoides es clivus hacia el canal cervical ventral y tangencial a esta línea

El proceso odontoides secciona la línea en la invaginación basilar o delante de la posición del cráneo

Línea de Chamberlain (línea palato-occipital)



Unión del polo posterior del La punta del antro se encuentra paladar duro al opistión 3.6 mm debajo de la línea

El proceso odontoides divide la línea en la invaginación basilar

Línea de McRae (línea del foramen magnum)



Unión de los ángulos anterior La punta del antro no excede esta y posterior del foramen línea magnum (basión a opistión)

Si el diámetro canal sagital efectivo es menor de 20 mm, se presentan síntomas neurológicos

Línea de McGregor (línea basal)



Paladar duro al punto más bajo del hueso occipital

Índice de altura de Klaus



Distancia entre la punta del 40-41 mm antro y la línea cruciata del tubérculo

Línea espinolamelar (línea espino interlaminar)



Línea dibujada arriba y abajo Debería cruzar el arco posterior de la cresta interoccipital a lo del atlas largo de la fusión del proceso espinoso de C2 y C3

La punta del antro no debe exceder La posición de la línea varía 5 mm por encima de la línea con la flexión y extensión, aunque no es importante





< 30 mm vistos en la invaginación basilar Si el atlas está fusionado, el arco posterior es anterior a la línea; puede ocurrir compresión posterior de la médula espinal

Sistema Nervioso  589

Clasificación de la Neuropatía Periférica

1.

De acuerdo al modo de inicio y ritmo de progresión a. Inicio agudo (< 1 semana por ejemplo, SGB) b. Inicio subagudo (1 semana-1 mes) c. Inicio crónico (> 1 mes Neuropatía Crónica Inflamatoria Desmielinizante) d. Recurrente (episodios múltiples después del inicio agudo y subagudo) 2. De acuerdo a los tipos de fibras nervios involucradas a. Motoras b. Sensitivas c. Autonómicas d. Mixtas 3. De acuerdo al tamaño de las fibras nerviosas a. Largo (columna posterior) b. Pequeño (dolor y temperatura) c. Mixto

4. 5. 6.

De acuerdo a la distribución a. Proximal b. Distal c. Difusa De acuerdo al patrón clínico de participación a. Mononeuropatía b. Mononeuritis múltiple c. Radiculopatía d. Neuropatía simétrica sensitiva motora e. Neuropatía simétrica sensitiva f. Neuropatía autonómica (DM) g. Secundaria a trastornos sistémicos De acuerdo a la patología a. Axonal b. Desmielinización c. Mixta.

Líneas y Ángulos Craneométricos en la Vista Anteroposterior

Sinónimos

Definición

Línea digástrica de Fishgold Línea bimastoidea de Fishgold Ángulo de Schmidt-Fischer (ángulo de los ejes de las articulaciones atlanto- occipitales) Características



Modo de inicio Patrón de partici- pación Participación motora Patrón de recuperación Deformidad residual Participación central Proteína LCR Estudio de conducción nerviosa

Se une a las fosas de los músculos digástricos en la superficie inferior del cráneo justo medial a la apófisis mastoides Línea que conecta las puntas del proceso mastoideo Ángulo de los ejes de las articula- ciones atlanto-occipitales

Axonal

Medidas normales

Implicaciones

La punta del antro no debe proyectarse por encima de la línea; el axis central del antro debe ser perpendicular a la línea Corre a través de la unión atlanto -occipital; la línea es 10 mm por debajo de la línea digástrica 124-127 grados; debe ser medido en el plano del antro en la tomografía

Corresponde a la línea de McRae en la vista lateral; puede ser oblicuo en la hipoplasia unilateral condilar; el odontoides oblicuo sugiere anormalidad paramedial La punta del odontoides puede estar 10 mm por encima de la línea El ángulo es ancho en la hipoplasia condilar

Desmielinización

Común

Mínima

Debido a neuro- patía tóxica Normal Normal o ligeramente disminuida

Rara Elevada Muy disminuida

Síntomas Pueden existir síntomas positivos o negativos.

Síntomas positivos



Insidioso Insidioso o agudo Distribución en Pérdida sensitiva mínima guante y calcetín Preservación Pérdida de todos los RTP proximal de los reflejos osteotendinosos, excento el reflejo aquíleo Toma meses o años Recuperación rápida



Síntomas negativos

Sensitivo Parestesia Hormigueo; alfileres y agujas Entumecimiento Hiperpatía Dolorosa y desagradable Pérdida de las moda lidades sensitivas específicas (por ejem- plo, dolor, tacto y ataxia sensorial asociada con pérdida del sentido de posición) Alodinia Sensación de estimulación cutánea no nociva Disestesia Sensación espontánea de dolor Causalgia Dolor disestésico severo Pérdida de discrimi generalmente asociado a nación sensitiva alteración ANS Neuralgia Dolor paroxístico, por ejemplo neuralgia trigeminal Motor Fasciculación, mioquimia y Debilidad espasmo hemifacial, calambres musculares, neuromiotonía (actividad continua de las fibras musculares)

590  Manual Práctico de Medicina I. Predominantemente Motor 1. SGB 2. Mononucleosis infecciosa y polineuritis 3. Hepatitis y polineuritis 4. Polineuropatía diftérica 5. Porfiria 6. Tóxica (triortocresil PO4, talio, plomo y aluminio) 7. Paraneoplásico 8. Vacinogénico/serogénico 9. Lupus (LES) 10. Neuropatía aguda panautonómica 11. Dapsona 12. Toxicidad por organofosforados 13. Neuropatía hereditaria motora multifocal con bloqueo de conducción. II. Sensorial 1. Toxinas/fármacos (cisplatino, nitrofurantoina, toxicidad por piridoxina, vitamina B12, deficiencia de vitamina E) 2. Sistémica a. Síndrome de Sjögren b. Paraneoplásica 3. Idiopática (aguda y crónica) 4. Hereditaria 5. Metabólica a. Amiloidosis b. Diabetes mellitus 6. Infecciosa a. Lepra b. Enfermedad de Lyme c. VIH. III. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Sensoriomotor Neuropatía hereditaria motora sensorial I, II, III Envenenamiento por metal (Oro, Ar, Pb, Hg, Talio) Químicos industriales Vitaminas (B1, B6, B12, E) Neuropatías vasculopáticas Sistémica a. Insuficiencia renal crónica b. Miopatía c. Acromegalia d. Cirrosis biliar primaria e. Síndrome hipereosinofílico Drogas: Alcohol, amiodarona, cisplatino, dapsona, EMB, INH, litio, fenitoína, talidomida, vincristina.

IV. a. b. c.

Polineuropatía Recurrente o Recidivante SGB Porfiria CIDP

d. Ciertas formas de mononeuritis múltiple e. Beriberi f. Enfermedad de Refsum Neuropatía Subaguda Sensoriomotora Simétrica



Estados de deficiencia (Alcoholismo – beriberi, Pelagra, Vit B12, trastornos del tracto GI) Intoxicación (Metales pesados: arsénico, plomo, y mercurio) Fármacos (INH, vincristina, dapsona, cloranfenicol, fenitoína) Uremia (polineuropatía)

V. • • • •

Asimétrica (mononeuritis múltiple) Diabetes Poliarteritis nodosa (neuropatías angiopáticas) Polineuropatías subagudas idiopáticas Sarcoidosis Neuropatía isquémica Enfermedad vascular

Síndrome de Mononeuropatía o Plexopatía Neuropatía del plexo braquial Mononeuropatía braquial Plexopatías lumbosacra Neuropatías por atrapamiento.

VI. Neuropatías con Participación Autonómica 1. 2.

Aguda a. SGB b. Porfiria c. Tóxica – vincristina d. Neuropatía panautonómica Crónica a. Diabetes b. Amiloidosis c. Paraneoplásica d. Neuropatía por VIH e. Neuropatías hereditarias sensitivas y autonómicas.

VII. Neuropatías de Fibras Pequeñas (con Disfunción Termoalgésica) 1. Neuropatía amiloide 2. Diabetes 3. Idiopática 4. Hereditaria – autonómica sensorial 5. Enfermedad de Fabry 6. Enfermedad de Tangier. VIII. Neuropatía con Dolor 1. Diabética 2. Neuropatía vasculítica 3. Arsénico tóxico, talio 4. Alcohólico 5. Relacionado con VIH

Sistema Nervioso  591 6. 7. 8. 9.

Amiloide Neuropatía paraneoplásica sensitiva Neuropatía de fibras pequeñas Enfermedad de Fabry.

IX. Neuropatías por Atrapamiento Sitios comunes: • Nervio medial en el túnel del carpo • Nervio cubital en el codo • Nervio cutáneo lateral del muslo en el ligamento inguinal • Nervio poplíteo lateral en la cabeza del peroné Sitios poco comunes: • Nervio cubital en la muñeca • Nervio radial en el brazo • Nervio tibial posterior en el túnel del tarso • Médula parte inferior del plexo braquial por costilla cervical o banda fibrosa Síndrome del Túnel del Carpo Causas comunes: • Retención de fluido menstrual • Mixedema • Embarazo • Acromegalia • Diabetes Mellitus • Artritis reumatoide • Mieloma • Trauma previo • Amiloidosis • Sinovitis de los tendones flexores • Dislocación del hueso carpal – semilunar X. Neuropatía Desmielinización 1. Inflamatoria – CIDP 2. Paraproteinemias Paraproteína benigna (IgM, IgG, IgA) Mieloma (IgM, IgG, IgA) Macroglobulinemia de Waldenstorm (IgM) Síndrome de POEMS (IgA o IgG) – Polineuropatía, Organomegalia – hígado, bazo, nódulos linfáticos, Endocrinopatías, proteína-M, Cambios cutáneos) 3. Hereditaria HMSN (tipo 1a, 1b, 3 y ligado al X) Enfermedad de Refsum Leucodistrofia de células globosas Leucodistrofia metacromática 4. Tóxica Amiodarona Suramina Difteria

5.

Neuropatía desmielinizante adquirida SGB CIDP Difteria Neuropatía motora multifocal con bloqueo de conducción Neuropatía paraproteinémica.

Investigaciones Sangre: • TC, DC, VSG, Urea, Electrolitos, LFT • Glucosa sérica – Si se necesita PTG, proteína sérica EPP (electroforesis) • Auto anticuerpos – ANA, anticuerpos anti-glangliósido, anticuerpos antineuronales • Nivel de vitamina B12 • Análisis de ADN – Duplicación del cromosoma 17 (HMSN 1 y HMSN 1A) • Deleción del cromosoma 17 – HLPP Orina: • Proteína de Bence Jones • Porfirinas Análisis LCR Estudios de conducción nerviosa: • Velocidades disminuidas de conducción motora y sensitiva - Moderada en neuropatía axonal - Severa en neuropatía desmielinizante • Amplitud reducida del potencial de acción sensitivo - neuropatía axonal - Bloqueo de conducción en CIDP, SGB, MMN Electromiografía • Cambios musculares de denervación Umbral sensorial: • Umbral térmico y de vibración Imagen: • Radiografía de tórax para sarcoidosis y malignidad • Análisis esquelético para el mieloma múltiple • Detección de malignidad Pruebas de función autonómicas: Cuando hay síntomas y signos de neuropatía autonómica Biopsia del nervio: • Neuropatía progresiva cuando la causa es desconocida • Considerar inmunoterapia a largo plazo en la vasculitis e infiltración inflamatoria • Nervios sensitivos biopsiados más frecuentemente: - Nervio sural en el tobillo - Nervio peroneo superficial sobre el dorso del pie - Nervio radial superficial en la muñeca.

592  Manual Práctico de Medicina

Síndrome de Guillain-Barré Se trata de una enfermedad postinfecciosa difusa aguda que causa parálisis generalizada e implica las raíces espinales, nervios periféricos y nervios craneales, que comúnmente involucran al VII nervio de forma unilateral o bilateralmente y nervios craneales inferiores. La incidencia es de 1 en 1 lakh. El grupo de edad es entre 20 y 50 años en ambos sexos.

Etiología / Trastornos Predisponentes

1. Viral (CMV, VIH, EB, virus del Herpes, Neumonía por micoplasma) 2. Bacteriana (Yersinia, Campylobacter, Salmonella) 3. Lupus eritematoso sistémico 4. Enfermedad de Hodgkin 5. Postvacunación –Rabia, Influenza.

Características Clínicas

Los pacientes tienen un inicio agudo, parálisis ascendente de la NMI de ambas extremidades inferiores y participación de las extremidades superiores del grupo muscular proximal mas que del grupo distal. Mas tarde puede existir participación respiratoria, faríngea y laríngea y pueden necesitar un ventilador. La disfunción autonómica también es común. Los pacientes pueden presentar parestesias de las puntas de los dedos. Debilidad de la extremidad inferior es mayor que la de la extremidad superior. 50% tienen diparesia facial. Los músculos son flexibles y los reflejos tendinosos están ausentes o inactivos. La participación de vejiga es rara.

Variantes Clínicas

1. Síndrome de Miller Fisher: Oftalmoplejía, ataxia y arreflexia con debilidad pequeña en 5% de los casos. 2. Oftalmoplejía con anticuerpo GQ 1b 3. Debilidad bulbar con anticuerpo GM 2 4. Dispanautonomía aguda.

a. b.

Investigaciones

Los hallazgos del LCR son: i. Proteínas LCR elevadas (100-1000 mg/dl) ii. Disociación albuminocitológica Hallazgos anormales electrofisiológicos (retraso en la conducción)

Criterio Diagnóstico de SGB Típico (Criterio de Asbury) 1. Debilidad progresiva de dos o más extremidades debido a neuropatía 2. Arreflexia 3. Curso de la enfermedad < 4 semanas 4. Exclusión de otras causas (vasculitis, difteria, toxina, porfiria, síndrome de la médula espinal) Criterios de apoyo: 1. Debilidad relativamente simétrica 2. Implicación sensorial leve o ausente 3. Nervio facial o afectación de otros nervios craneales 4. Ausencia de fiebre 5. Típico perfil de LCR (acelular con aumento en las proteínas) 6. Evidencia electrofisiológica de desmielinización

Características Inusuales del SGB

1. Proteínas normales de LCR y numerosos linfocitos en el LCR (más de 50/mm3) 2. Sensación de banda o compresión alrededor del tórax - Nivel sensorial transitorio 3. Reflejos osteotendinosos persistentes pero disminuidos 4. Retención urinaria temprana 5. Signo de Babinski – sin otros signos de mielopatía. La persistencia de cualquiera de dos características o sensación reducida por debajo de un nivel bien definido en el tórax indica enfermedad de la médula espinal – mielitis transversa.

Factores Pronósticos Pobres 1. 2. 3. 4.

Edad mayor a 40 años Progresión rápida a cuadriplejia Retraso al inicio del tratamiento Variante axonal primaria o secundaria

Tratamiento del SGB

Temprano: 1. Registro frecuente de la capacidad vital 2. Monitoreo de la saturación de O2 3. Heparina 5000 unidades SC bid 4. Fisioterapia torácica 5. Tubos de alimentación de Ryle si hay debilidad bulbar 6. Inmunoglobulina IV – 0.4 g/kg/día por 5 días 7. Si no hay respuesta a la inmunoglobulina – considerar intercambio de plasma (40-50 ml/kg – 4 veces al día) 8. Prevención de la queratitis de exposición, trombosis venosa, vigilancia de hiponatremia y otros electrolitos, y manejo del sistema de las arritmias cardiacas.

Sistema Nervioso  593 Tardío: 1. Asistencia ventilatoria si CV < 24 ml/kg 2. Traqueostomía – para asistencia ventilatoria prolongada > 14 días 3. Marcapaso cardiaco para episodios de bradicardia/ asistolia cardiaca 4. Fisioterapia 5. Terapia ocupacional.

Polineuropatía Desmielinizante Crónica Inflamatoria (CIDP) Es una polineuropatía desmielinizante sensoriomotora lentamente progresiva, en ocasiones recidivante, dependiente de esteroides, que afecta principalmente las extremidades.

Etiología

1. Puede preceder a infección viral, vacunación, inyección e ingestión de material extraño 2. Puede preceder a infección por citomegalovirus 3. Puede estar asociado a anticuerpos GM1.

Similitudes entre el SGB y CIDP

1. Poliradiculoneuropatía simétrica 2. Anormalidades de la conducción nerviosa de una neuropatía desmielinizante a. Disminución de la velocidad de conducción b. Bloqueo de conducción parcial de los nervios motores 3. Patológicamente ambos muestran cambios inflamatorios. Características Modo de inicio Progresión

Patología

SGB

Agudo Evoluciona en periodo de días o semanas y se mantiene estable por varias semanas

CIDP Insidioso Progresión lenta y constante o por etapas Gravedad máxima después de varios meses

1. La desmielinización es más pronunciada en las raíces nerviosa, ganglios, y nervios proximales del tórax y nervios periféricos a lo largo. 2. La desmielinización y remielinización se ven característicamente como apariencia de “bulbo de cebolla” en la biopsia del nervio.

1. 2. 3.

Características Clínicas

Afecta a todos los grupos de edad. Curso a. 65% crónico recidivante b. 15% crónico progresivo c. 20% monofásico con inicio subagudo Los pacientes presentan debilidad de tipo NMI de ambas extremidades superiores e inferiores (más proximal que distal) con mínima participación sensitiva que afecta la columna posterior y el tracto espinotalámico 4. Las otras características son temblor, agrandamiento del nervio, edema de papila, impotencia, incontinencia y síndrome de Horner.

Criterios Diagnósticos para CIDP

1. Criterios clínicos mandatorios a. Debilidad muscular progresiva o recidivante por 2 meses o más. b. Debilidad simétrica proximal y distal en las extremidades superiores e inferiores. c. Hipo o arreflexia 2. Criterios laboratoriales mandatorios a. Estudio de conducción nerviosa con características de desmielinización b. Proteína LCR > 45 gr/dl, cuenta celular < 10/cel por campo c. Biopsia del nervio sural con características de desmielinización y remielinización incluyendo pérdida de fibras mielinizadas e inflamación perivascular 3. Criterios de exclusión mandatorios a. Evidencia relevante de enfermedad sistémica o exposición tóxica b. Historia familiar de neuropatía c. Hallazgos incompatibles en la biopsia del nervio 4. Categorías diagnósticas a. Definitivas: Inclusión mandatoria y criterios de exclusión y todos los criterios laboratoriales b. Probable: Inclusión mandatoria y criterio de exclusión y 2 criterios de laboratorio c. Posible: Inclusión mandatoria y criterio de exclusión y 1 criterio de laboratorio.

Investigaciones

1. En la electroforesis de gel de agarosa, una sola banda se ve en la región Ig 2. Estudio electrofisiológico: Velocidad de conducción motora se reduce

594  Manual Práctico de Medicina 3. Biopsia de nervio: Muestra desmielinización y remielinización (apariencia de bulbo de cebolla).

Tratamiento

1. Prednisolona 40 a 60 mg por 8 semanas o hasta que haya mejoría con reducción de la dosis (10 mg/mes). Si no hay mejoría con esteroides por 2 meses, puede descontinuarse 2. Intercambio plasmático: Es la primera línea de terapia respiratoria 3. Dosis alta de inmunoglobulina humana intravenosa 4. Si no hay mejoría con el esteroide o intercambio plasmático, intentar con agentes inmunosupresivos. Se han utilizado azatioprina, metotraxate, ciclosporina y ciclofosfamida.

Neuropatía Hereditaria Sensitiva Motora (Enfermedad de Charcot-Marie Tooth) Las características clásicas de la polineuropatía son la transmisión genética, participación simétrica, progresión lenta, degeneración de sistemas funcionalmente relacionados de las fibras y de la pérdida axón-mielina. Es una de las neuropatías hereditarias periféricas más comunes. Existen 4 tipos.

HMSN Tipo 1

1. Herencia autosómica dominante, también pueden ocurrir formas recesivas. 2. Tipo más común. 3. Inicia en la primera o segunda década. 4. Los síntomas de presentación son la deformidad del pie y debilidad. 5. Pie cavo y dedos en martillo en 75%, cifosis en 10%. 6. Ausencia universal del reflejo aquíleo y arreflexia total en 50% de los casos. 7. Todas las modalidades de sensaciones con discapacidad distal. 8. Debilidad distal del miembro superior y pérdida de masa muscular pequeña sigue las extremidades inferiores. 9. Engrosamiento palpable del nervio en el 25%. 10. Anormalidad pupilar y extensor plantar ocurren ocasionalmente.

11. Cuando se asocia con temblor o ataxia de las extremidades, se llama síndrome de Roussy-Levy. 12. Estudios de conducción nerviosa muestran ausencia o reducción del potencial de acción sensitivo del nervio. La velocidad de conducción motora del nervio es inferior a 40 m/seg. 13. La biopsia de nervio muestra cambios hipertróficos en bulbo de cebolla. 14. LCR suele ser normal.

HMSN Tipo 2

1. Por lo general, autosómica dominante. También están presentes las formas dominantes recesivas y ligadas aX 2. Empieza después del tipo 1 – segunda década o más tarde. 3. Los síntomas que aparecen son las mismos que en el tipo 1. 4. Deformidades del pie y la columna vertebral son menos frecuentes. 5. Los nervios periféricos no se palpan. 6. Reflejo aquíleo ausentes en la mayoría de los casos. 7. Los síntomas sensoriales son menos prominentes. 8. La velocidad de conducción del nervio motor es por lo general sólo dentro del rango normal. 9. SNAPs están ausentes o reducidas. 10. La biopsia de nervio muestra una pérdida axonal con poca evidencia de desmielinización. Diagnóstico diferencial 1. Ataxia de Friedreich 2. CIDP 3. Paraproteinemia.

HMSN Tipo 3 (Enfermedad de Dejerine-Sottas)

1. Por lo general enfermedad autosómica recesiva 2. Comienza en la infancia o en la niñez temprana. 3. Anormalidades del pie o esqueléticas. 4. Retraso en el desarrollo motor. 5. Debilidad proximal. 6. Arreflexia global. 7. Alargamiento de los nervios periféricos. 8. Todas las modalidades de falta de sensibilidad distal. 9. Proteína LCR persistentemente elevada. 10. La velocidad de conducción motora reducida a menos de 10 m/seg.

Sistema Nervioso  595 11. Cambios en bulbo de cebolla se ven en la biopsia de nervio.

HMSN Tipo 4 de Dyck (Enfermedad de Refsum)

1. Enfermedad autosómica recesiva 2. Inicia en la niñez tardía y adolescencia. 3. Polineuropatía desmielinizante progresiva sensitiva motora. 4. Ataxia cerebelosa y retinitis pigmentosa. 5. Cardiomiopatia. 6. Sordera nerviosa. 7. Cataratas. 8. Ictiosis. 9. Todas las modalidades de sensaciones reducidas. 10. Pérdida del RTP. 11. Elevación marcada de proteínas en LCR. 12. Biopsia del nervio muestra formación hipertrófica en bulbo de cebolla. 13. Confirmación del diagnóstico por elevación del ácido fitánico en la sangre (normal < 0.3 mg%).

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Causas del Engrosamiento del Nervio Lepra Neurofibromatosis HMSN tipo I y II Amiloidosis Acromegalia Enfermedad de Refsum.

Polimiositis Es una condición de etiología desconocida en la que el músculo esquelético está dañado por un proceso de inflamación no supurativo dominado por infiltración linfocítica. La polimiositis está caracterizada por la presencia de sensibilidad muscular y edema.

Clasificación

Grupo I Grupo II Grupo III

Polimiositis idiopática Dermatomiositis idiopática Dermatomiositis (polimiositis) asocia- da con neoplasia

Grupo IV Grupo V

Dermatomiositis infantil asociada con vasculitis Polimiositis con enfermedad vascular de la colágena

Características Clínicas I. Polimiositis Idiopática 1. Es insidiosamente progresiva en las últimas semanas o meses 2. La proporción mujer y hombre es 2:1 3. Los músculos oculares están a salvo 4. Los reflejos están desproporcionadamente reducidos (se deben considerar al carcinoma con polimiositis y polineuropatía o síndrome de Eaton-Lambert) 5. Las otras características son disfagia (25%) y anomalías cardiacas (cambios ECG, arritmias, ICC secundaria a miocarditis) 6. El síntoma respiratorio es disnea (debido a neumonitis linfocítica, edema pulmonar y fibrosis pulmonar). II. Dermatomiositis Idiopática 1. Los cambios cutáneos puede preceder o seguir al síndrome muscular 2. Eritema localizado o difuso; erupción maculopapular 3. Dermatitis eczematoide, dermatitis exfoliativa 4. “Erupción heliotropa” – distribución en mariposa 5. Prurito y edema periorbital 6. Calcificación subcutánea 7. Erupción eritematosa en la cara anterior del tórax – Forma en V 8. Erupción eritematosa en la espalda y los hombros – Signo de Mantón. III. Dermatomiositis (Polimiositis) Asociada con Neoplasia 1. La malignidad puede aparecer antes o después de la miositis hasta por 2 años. 2. Neoplasias malignas más comunes (Ca de pulmón, mama, ovario, TGI y trastornos mieloproliferativos). IV. Dermatomiositis Infantil Asociada con Vasculitis Está asociada con vasculitis de la piel y TGI.

596  Manual Práctico de Medicina V. Polimiositis con Enfermedad Vascular de la Colágena La disfagia es un síntoma común de éste grupo (debido a la participación del músculo liso esofágico 1/3 distal en la esclerosis sistémica). Está asociado con trastorno del tejido conectivo (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica, malignidad, sarcoidosis). Manifestaciones Extramusculares 1. Síntomas sistémicos – Fiebre, malestar, pérdida de peso, artralgia y fenómeno de Raynaud. 2. Síntomas GI – Disfagia, úlceras GI. 3. Síntomas cardiacos – defectos de conducción AV, taquiarritmias, cardiomiopatía dilatada, insuficiencia cardiaca congestiva y miocarditis. 4. Síntomas pulmonares – puede resultar en enfermedad pulmonar intersticial y miopatía torácica.

1. 2. 3.

4.

Investigaciones Enzimas séricas (CK, aldolasa, AST, LDH y ALT) están elevadas VSG está elevada EMG: Revela una actividad de inserción marcadamente mayor (irritabilidad muscular) junto con la tríada típica miopática de los potenciales de acción de la unidad motora que son de baja amplitud, polifásicas y tienen un reclutamiento anormalmente temprano. Biopsia muscular: La biopsia muscular revela infiltrados inflamatorios celulares, destrucción de las fibras musculares con una reacción fagocítica e (perivenular) infiltración de células inflamatorias perivasculares (sello de la polimiositis).

Tratamiento

Paso 1: Prednisolona oral 1 mg/kg/día por 3-4 semanas seguido de disminución de dosis en un período de 10 semanas a 1 mg/kg cada día alterno. Paso 2: Drogas inmunosupresivas – generalmente se inician cuando el paciente falla a la respuesta de los glucocorticoides después de 3 meses de tratamiento, resistencia a los glucocorticoides, efectos secundarios relacionados con los glucocorticoides, enfermedad rápidamente progresiva con insuficiencia respiratoria. A. Azatioprina 3 mg/kg/día B. Metotrexato 7.5 mg semanalmente por 3 semanas seguido de un incremento gradual por arriba de 25 mg/semana.

Paso 3: IV 1 g 2 mg/kg dividido en 2-5 días por curso repetido cada 6-8 semanas. Paso 4: Otros fármacos – Ciclofosfamida, clorambucil, mofetil micofenolato.

Distrofias Musculares Son un grupo de trastornos hereditarios caracterizados por una degeneración progresiva de un grupo selectivo de músculos sin participación del sistema nervioso.

Clasificación

Las distrofias musculares “puras”: 1. Distrofia muscular ligada a X a. Severa (Duchenne) b. Benigna (Becker) c. Benigna con acantocitos (síndrome de Mcleod) d. Benigna con contracturas tempranas (EmeryDreifuss) e. Escapuloperoneal (raro) 2. Distrofia muscular autosómica recesiva a. Cintura y extremidades (por lo general escapulohumeral, rara vez pelvifemoral) b. Tipo distal c. Tipo de Niñez, asemejándose Duchenne d. La distrofia muscular congénita 3. Distrofia muscular autosómica dominante a. Facioescapulohumeral b. Escapuloperoneal c. Inicio tardío proximal (anillo óseo) d. Inicio temprano benigno con contracturas e. Distal f. Ocular g. Oculofaríngeo.

Distrofia de Duchenne (Fig. 8.136)

1. Herencia: Recesiva ligada a X 2. Edad de inicio: Entre 3 y 10 años 3. Los músculos proximales de las extremidades superiores e inferiores están predominantemente afectados, posteriormente involucrando al diafragma, músculos del cuello, músculos extraoculares, y músculos faciales. Los pacientes pueden estar confinados en la 1ra. década de la vida. 4. Existe pseudohipertrofia muscular (alargamiento del músculo de la pantorrilla, cuadríceps y deltoides) 5. Las características asociadas son macroglosia, ausencia del diente incisivo, IQ bajo (menos del 10% de lo normal), atrofia esquelética y deformidad (los huesos largos se convierten en delgados como un

Sistema Nervioso  597

Distrofia de Becker

1. Herencia: Recesiva ligada a X 2. Edad de inicio: Entre 5 y 25 años 3. Los músculos pélvicos y pectorales están predominantemente afectados 4. Los pacientes no son capaces de caminar después de 25 años del inicio (curso benigno) 5. Las características asociadas son participación cardiaca, contracciones, deformidad esquelética e hipertrofia muscular.

Investigaciones

Las mismas que en la distrofia de Duchene.

Pronóstico

La longevidad es mejor en la distrofia de Duchenne. Fig. 8.136: Lordosis lumbar con distrofia de Duchenne

lápiz y se fracturan), participación cardiaca (taquicardia persistente, ondas R altas en las derivaciones precordiales y ondas Q profundas en las derivaciones de las extremidades y en las derivaciones precordiales izquierdas).

Investigaciones

1. El valor sérico de CK es 20 a 100 veces del normal 2. EMG – patrón miopático 3. Biopsia muscular – deficiencia de distrofina (análisis de Western blot).

Causas de Muerte

• Insuficiencia respiratoria • Neumonía por aspiración.

Tratamiento

Prednisolona 0.75 mg/kg/día significativamente disminuye la progresión de la enfermedad a 3 años.

Distrofia Muscular de la Cintura y Extremidades

1. Herencia: Autosómica recesiva y con afectación a ambos sexos. 2. Edad de inicio: Entre 10 y 30 años. 3. Los músculos pélvicos y de los hombros están predominantemente afectados. 4. Los pacientes notan discapacidad sólo después de 10 a 20 años de su inicio. 5. Los reflejos de los tendones proximales están ausentes excepto el reflejo aquíleo. 6. La hipertrofia pseudomuscular es una característica asociada (pantorrillas y deltoides). 7. La afectación cardíaca y la deficiencia mental son poco frecuentes.

Investigaciones

Las enzimas séricas están elevadas.

Pronóstico

Pronóstico de vida normal.

Distrofia Facio-escapulo-humeral

1. Herencia: Autosómica dominante con afectación a ambos sexos. 2. Los músculos predominantemente afectados son los músculos faciales, músculos del hombro y serrato anterior.

598  Manual Práctico de Medicina 3. Los espasmos del bíceps y tríceps están disminuidos. 4. Los pacientes pueden tener ausencia de músculos pectorales bicipitales. 5. La progresión es lenta y la discapacidad es menor (la seudohipertrofia es rara). 6. Hipertensión lábil, sordera nerviosa, enfermedad del ojo (telangiectasia, exudación, y desprendimiento de retina).

Investigación

Las enzimas séricas (CK) están elevadas.

Pronóstico

El pronóstico de vida es normal.

Distrofia Oculofaríngea Características Clínicas

1. Herencia: Autosómica dominante. 2. Los pacientes tienen oftalmoplejia externa. Puede presentarse ptosis y/o disfagia en la 4ta a 6ta década. 3. Debilidad leve del cuello y las extremidades. 4. Pocas veces diploplia pero desprendimiento pupilar.

Investigaciones

a. La CK sérica puede estar 2-3 veces lo normal b. Biopsia: La característica distintiva es la presencia de filamentos tubulares, de 8.5 nm de diámetro en los núcleos del músculo.

Tratamiento

a. Miotomía cricofaríngea puede mejorar la deglución (no previene la aspiración) b. Las “muletas” de los párpados mejoran la visión de los pacientes con ptosis.

Distrofia Muscular Congénita

Por lo general es esporádica (sin participación del SNC) y en ocasiones con herencia autosómica recesiva. Se debe a deficiencia de α2 laminina.

Características Clínicas

1. Se presenta al nacimiento o a los pocos meses de vida. 2. Los signos y síntomas son hipotonía, debilidad de extremidades proximales, contracturas articulares en los codos, caderas, rodillas y los tobillos (las contracciones al nacimiento se conocen como artrogrifosis).

Tipos

1. Distrofia muscular congénita de Fukuyama: Las características son crisis convulsivas tonicoclónicas generalizadas y retraso del desarrollo tanto mental como verbal, microcefalia y agrandamiento ventricular. 2. Distrofia muscular con displasia cerebro-ocular: Las características son cataratas, displasia retinal e hipoplasia del nervio óptico. 3. Síndrome de Walker-Warburg.

Investigación

Los niveles séricos de CK van de normal a 20 veces lo normal.

Tratamiento

Cuidado de apoyo.

Miopatías Congénitas 1. Enfermedad del Núcleo Central

Las características son: 1. Herencia: Autosómica dominante y en ocasiones puede ser esporádica 2. Movimiento fetales disminuidos y presentación podálica 3. Anormalidades esqueléticas (dislocación congénita de cadera, escoliosis, pie cavo, pie en palillo de tambor) 4. Hipotonía y retraso en los avances motores.

Investigaciones

1. CK sérico normal 2. EMG: Patrón miopático

Sistema Nervioso  599 3. La biopsia muscular muestra una o varias zonas discretas centrales o excéntricas (núcleos) que carecen de enzimas oxidativas y disminución de la tinción de PAS.

Tratamiento

Es esencial porque predispone a la hipertermia maligna durante la anestesia general.

2. Miopatía Nemalínica Características Clínicas

1. Herencia: Autosómica dominante y puede ser esporádica 2. Hipotonía neonatal severa con dificultad respiratoria 3. Los pacientes pueden tener hallazgos retardados y facies o cabeza largas y estrechas, paladar arqueado alto y apariencia boca abierta debido a la mandíbula prognata 4. Las otras anomalías esqueléticas son pectus excavatum, cifoescoliosis, pie cavo, y pie en palillo de tambor 5. La participación del miocardio es una presentación inusual.

Investigaciones

1. CK sérica es normal 2. EMG: Patrón miopático 3. Biopsia muscular: Las características diagnósticas son grupos de pequeñas varillas u organismos con nemalina.

3. Miopatía Centronuclear

Es de herencia recesiva ligada al X.

Tipos 1. Forma Neonatal Las características clínicas son: a. Hipotonía severa y debilidad al nacimiento b. Dificultad respiratoria c. Pronóstico pobre.

2. Forma Infantil-Niñez Tardía Las características clínicas son: a. Retraso en los hitos (especialmente al caminar) b. Ptosis c. Oftalmoplejía d. Características marfanoides. 3. Tipo Niñez-Adulto Las características clínicas son: a. Inicio: Segunda o tercera década b. Conservación de los movimientos oculares c. Debilidad leve no progresiva de extremidades d. Sin anomalías esqueléticas e. Debilidad predominantemente distal que se asemeja a la de Charcot Marie Tooth.

1. 2. 3.

Investigaciones

CK normal o ligeramente elevado Características del EMG son: a. Ondas positivas agudas b. Potenciales de fibrilación c. Descargas complejas y repetitivas. Biopsia muscular: Las características son filas con núcleo central por lo general rodeadas de un halo.

Tratamiento

Atención de apoyo.

Distrofia Miotónica

1. Herencia: Autosómica dominante 2. Edad de inicio: Entre 20 y 60 años 3. Los músculos predominantemente afectados son temporal, facial, masetero, esternomastoideo (“cara en hacha” y “cuello de cisne”) y músculos del grupo distal (cuádriceps y tibial anterior). El esternomastoideo está ausente en algunos casos. Los pacientes pueden tener una sonrisa transversa (debido a un retraso en la relajación) 4. Los reflejos osteotendinosos están disminuidos 5. La dificultad en liberar la mano después de “empuñarla” 6. El paciente es incapaz de caminar dentro de 15 a 20 años del inicio de la enfermedad

600  Manual Práctico de Medicina 7. Las características asociadas son calvicie frontal prematura, ptosis, ginecomastia, participación cardiaca (cardiomiopatía y prolapso valvular mitral), bronquiectasia, motilidad esofágica, intestinal y del árbol biliar alterada, atrofia testicular, cambios óseos, defectos mentales (demencia), hipersomnia, y anomalías de la inmunoglobulina sérica. La resistencia a la insulina no es infrecuente. 8. Los pacientes tienen el “fenómeno de anticipación”, es decir, la enfermedad ocurre mucho antes en las generaciones sucesivas. 9. La formación de hoyuelos en los músculos tenares o extensores de la lengua o de la muñeca a la percusión.

Investigaciones

1. Nivel de CK sérico – normal o ligeramente elevado 2. EMG – patrón miopático 3. Biopsia muscular

Manejo

1. Fenitoína para miotonía (otros fármacos que pueden ser utilizados para la miotonía son quinina y procainamida. No deberían utilizarse en pacientes con bloqueo cardiaco). La mexiletina también es útil en la miotonía. 2. Marcapaso para los bloqueos cardiacos.

Pronóstico Pobre.

Miotonía Congénita (Enfermedad de Thomson)

1. Herencia: Autosómica dominante 2. Edad de inicio: Desde el nacimiento 3. La hipertrofia muscular se presenta en la segunda década. 4. La habilidad atlética es pobre (debido a la lentitud y rigidez) 5. Empeora en las estaciones frías (la participación en los juegos de invierno no es posible) 6. Las características peculiares son: a. Formación de hoyuelos en los músculos tenares de la mano y lengua después de la percusión b. Demostración de miotonia (dificultad al abrir la mano después de “empuñarla”) 7. Los pacientes tienen una expectativa normal de vida.

Paramiotonía Congénita

1. La miotonía (espasmo tónico muscular) y la parálisis muscular ocurren con la exposición al frío 2. Es similar a la parálisis periódica hiperpotasémica 3. El gen responsable en el cromosoma 17q 13.1–13.3 causa un defecto en el canal de sodio.

Fármacos y Miopatía 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fármacos que causan daño focal o fibrosis a. Opiaceos intramusculares b. Antibióticos c. Paraldehído Fármacos que causan necrosis a. Heroína b. Clofibrato c. Ácido epsilón-aminocapróico Fármacos que causan mioglobinuria/rabdomiolisis a. Heroína b. Metadona c. Anfetamina d. Barbitúricos e. Diazepam f. INH g. Carbenoxalona h. Anfotericina B Fármacos que causan hipocalemia a. Diuréticos b. Carbenoxalona c. Anís d. Purgantes Fármacos que causan inflamación a. Procainamida b. D-penicilamina c. L-dopa Fármacos que causan miopatía subaguda o proximal dolorosa a. Corticoesteroide b. Cloroquina c. β-bloqueador 7. Fármacos que causan síndrome miasténico a. D-penicilamina b. Aminoglucósido 8. Fármacos que causan hipertermia maligna a. Suxametonio b. Halotano c. Ciclopropano d. Enflurano, ketamina.

Sistema Nervioso  601

Enfermedad Muscular Inflamatoria 1. 2.

Bacteriana a. Gangrena gaseosa por Clostridium welchii Viral a. Influenza – se asemeja a la poliomielitis aguda b. Enfermedad de Bornholm – mialgia generalizada y sensibilidad intercostal 3. Parasitaria a. Trichinella spiralis (triquinosis) – miopatía extraocular b. Taenia solium (cisticercosis) – hipertrofia muscular (región del muslo y deltoidea).

Miastenia Gravis

La miastenia gravis es un trastorno neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos debido a la disminución en el número de receptores Ach en la unión neuromuscular debido al anticuerpo. Ocurre a cualquier edad y es más común en adultos jóvenes. Esta puede estar asociada con otros trastornos autoinmunes (tumores del timo, tirotoxicosis, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico). Es más común en mujeres que en hombres. Tiene una predilección por los músculos extraoculares y los músculos de la masticación, faciales, faríngeos y laríngeos. Los músculos respiratorios y de las extremidades (proximales y asimétricos) pueden estar afectados. Mujeres – 2da a 3ra década. Hombres – 4ta a 6ta década. Miastenia Gravis y Timoma 1. La glándula del timo es la fuente primaria de células T y se atrofia después de los 12 años de edad. 2. Es hiperplásica y agrandada en 70% de los casos de miastenia gravis. 3. Las células en los folículos hiperplásicos son células B, células plasmáticas y células T-helper. 4. Células mioides en el timo sensibilizan el sistema inmune a la proteína del receptor Ach.

Características Clínicas

1. Es de inicio insidioso. 2. Las exacerbaciones ocurren en el embarazo o antes del periodo menstrual. 3. El síntoma cardinal es fatiga anormal del músculo e intensificación de los síntomas hacia el final del día o seguido de ejercicio vigoroso.

4. Los primeros síntomas son ptosis intermintente o diplopía, pero debilidad al masticar, deglutir, hablar o mover las extremidades. 5. Los grupos musculares comúnmente involucrados en un orden descendente son bulbar, cuello, cintura y extremidades, extremidades distales y tórax. 6. La actividad sostenida de los músculos temporales conducen al aumento de debilidad como lo demuestra: a. Mirada hacia arriba sostenido por dos minutos conduce a la ptosis aumentado. El poder del músculo afectado mejora después de un descanso breve b. El contar en voz alta, la voz se debilita gradualmente los pacientes. 7. Las otras características son reflejos osteotendinosos normales y respuesta pupilar normal. 8. Atrofia leve de los músculos en estadios avanzados.

Escala Modificada de Osserman Clase I Clase II Clase III Clase IV

Sólo ocular Ocular + síntomas generalizados Síntomas generalizados + crisis miasténicas Crisis miasténicas agudas

Crisis Miasténica

Se define como la necesidad de asistencia ventilatoria debido a que la miastenia induce debilidad de los músculos de la respiración (debilidad profusa de los músculos respiratorios demandantes de soporte ventilatorio).

Diagnóstico

1.

Radioinmunoensayo del receptor antiacetilcolina Generalizado 90% positivo Miastenia ocular 50% positivo Si es positivo Diagnóstico definitivo Resultados negativos No excluyen MG. Mu SK (Tirosina cinasa muscular específica) es positiva en el 40% de los casos negativos. 2. Prueba de Tensilón (Edrofonio): El edrofonio 2 mg se da inicialmente IV y posteriormente 8 mg al minuto después si no hay efectos secundarios indeseables. La positividad de la prueba indica la mejoría de la fuerza muscular a los 30 segundos y persiste por 2 ó 3 minutos. El fármaco alternativo es neostigmina 1.5 mg y los efectos duran 2 horas. La atropina es utilizada para contrarrestrar el efecto muscarínico de la neostigmina.

602  Manual Práctico de Medicina 3. Prueba del hielo: La ptosis mejora por más de 2 mm cuando el hielo es aplicado en el párpado afectado por más de 2 minutos. La prueba es simple, sensitiva, específica y no invasiva. La sensibilidad está disminuida en pacientes con ptosis completa. 4. TC torácica: Detecta tumores del tmo. 5. Estudio electrofisiológico detecta trastornos neuromusculares. a. Estimulación nerviosa repetitiva – Patrón decreciente b. EMG de fibra simple – Variabilidad incrementada del intervalo interpotencial. 6. La RM cerebral en la miastenia gravis ocular es esencial para descartar meningioma del hueso esfenoides.

Tratamiento



y que ya han sido sometidos a timectomía. La dosis inicial es de 15-25 mg/día y luego se eleva gradualmente a 50-60 mg/día. Más tarde, se disminuye lentamente debido a debilidad temprana.

3. Intercambio Plasmático Elimina el anticuerpo de la sangre y proporciona una marcada mejoría pero dura un breve período. Generalmente se reserva para crisis miasténica o para preparación preoperatoria. 4. Inmunoglobulina IV Es una alternativa del intercambio plasmático en el tratamiento de la miastenia gravis severa.

Los principios del tratamiento son: i. Maximizar la actividad de la acetilcolina en los receptores restantes en la unión neuromuscular. ii. Limitar o abolir el ataque inmunológico en las placas del extremo motor.

5. Azatioprina Indicaciones a. Enfermedad severa o progresiva b. Los pacientes muestran una respuesta pobre a los medicamentos anticolinesterasa, timectomía y corticoesteroides.

1. Tratamiento Médico Neostigmina 7.5–30 mg (promedio 15 mg) 4 a 8 veces/día Piridostigmina 30–180 mg qid (promedio 60 mg)

Dosis: 2–3 mg/kg/día. La ciclofosfamida y ciclosporina A han mostrado ser efectivas en los casos refractarios. El micofenolato y tracolimus también han sido útiles. Los medicamentos curariformes están absolutamente contraindicados en la miastenia gravis.

Efectos adversos “Crisis colinérgica” Palidez Transpiración Náusea, vómitos Salivación, dolor abdominal cólico. 2. Tratamiento Inmunológico a. Timectomía: Los efectos beneficiosos no son inmediatos, sino que dan un alivio sintomático. Se realiza en pacientes menores de 60 años cuando la debilidad no se limita a los músculos extraoculares. La timectomía está indicada desde la pubertad hasta los 55 años. b. Esteroides: Se indica cuando los pacientes tienen una respuesta pobre a los medicamentos anticolinesterasa

Pronóstico

Si hay presencia de timoma, la supervivencia es de cinco años en 30% de los casos. Miastenia Gravis Congénita • No se debe a etiología autoinmune • Se debe a terminales nerviosas presinápticas o receptores de acetilcolina o anticolinesterasa • Inicio temprano en la infancia o niñez sin anticuerpo de acetilcolina confirma el diagnóstico • EMG, prueba de edrofonio, y análisis genético son útiles • El tratamiento depende del subtipo.

Sistema Nervioso  603 Las Diferencias entre Miastenia Gravis y Síndrome de Eaton-Lambert Características

Miastenia gravis

Hombre:Mujer Sitio de lesión Tumor asociado Fuerza muscular después del ejercicio RTP Estimulación nerviosa repetitiva Tratamiento con neoestigmina o piridostigmina Respuesta a la guanidina Cambios autonómicos

2:3 Post-sináptica Tumor del timo Empeora Conservador Disminuidos Marcada mejoría No hay efecto No hay cambios

Síndrome Miasténico (Síndrome de Eaton-Lambert) Este síndrome está asociado con carcinoma bronquial de células pequeñas o raramente con enfermedad autoinmune (anemia perniciosa).

Etiopatogénesis

El anticuerpo está dirigido contra un antígeno que reacciona con los canales de calcio dependientes de voltaje que participan en la liberación de ACh (que es un defecto presináptico).

Características Clínicas

1. La debilidad es por lo general en los músculos proximales de las extremidades y el tórax 2. Los músculos extraoculares y bulbares están rara vez afectados 3. El poder del músculo está aumentado constantemente si la contracción se mantiene



Síndrome de Eaton-Lambert 1:1 Pre-sináptica Carcinoma en células de avena del pulmón La fuerza muscular puede mejorar después de las primeras contracciones del músculo Disminuidos o ausentes Incrementados Leve mejoría Buena respuesta Presentes

4. Los reflejos tendinosos están reducidos y muestran una respuesta ligera al edrofonio 5. Hay presencia de alteraciones autonómicas (boca seca, constipación, impotencia).

Investigación

Estudio electrofisiológico: Se ve un incremento del patrón a la estimulación repetitiva del nervio.

Tratamiento

1. El tratamiento con neostigmina o piridostigmina o en combinación con guanidina es variable 2. 3 - 4 d i a m i n o p i r i d i n a ( b a j o i n v e s t i g a c i ó n ) 25 mg/PO QID 3. Plasmaferesis 4. Inmunosupresión (esteroide y azatioprina).

604  Manual Práctico de Medicina

Capítulo

9

Trastornos Endócrinos y Metabólicos

606  Manual Práctico de Medicina

Hipotálamo y Glándula Pituitaria Anatomía

La glándula pituitaria está localizada en la silla turca. La glándula tiene dos lóbulos, anterior y posterior y está conectada al hipotálamo por un tallo infundibular que tiene vasos portales que transportan la sangre desde el hipotálamo al lóbulo anterior y fibras nerviosas a la neurohipófisis.

Lóbulo Anterior

El lóbulo anterior contiene tres tipos de células que están identificadas por reacción a la tinción. 1. Células cromófobas (no secretoras) 2. Somatotropas secretan la hormona del crecimiento (GH) 3. Somamamotropas secretan prolactina (PRL) 4. Corticotropas secretan ACTH 5. Tirotropas secretan TSH 6. Gonadotropas secretan FSH/LH. Un grupo de población de células productoras de hormona del crecimiento es capaz de producir PRL. Estas células de secreción dual se llaman somatomamotropas. Se trata de células de transición que pueden funcionar ya sea como somatotropas o lactotropas. Las hormonas inhibidoras liberadas por el hipotálamo son somatostatina (inhibe la hormona del crecimiento y la hormona estimulante de tiroides) y dopamina (inhibe la secreción de prolactina). La somatostatina es un cianuro endócrino. Usos Clínicos de Somatostatina 1. Es útil terapéuticamente en los tumores pancreáticos como gastrinomas, insulinomas, glucagonomas, VIPomas y hemorragias GI altas. 2. Disminuye la secreción de ácido en el estómago, secreción de gastrina y el flujo sanguíneo mesentérico. Por consiguiente, es útil en el tratamiento de úlcera gástrica y sangrado por várices. 3. También puede ser utilizado en el tratamiento de pancreatitis aguda, ya que disminuye la secreción pancreática exócrina. 4. Se utiliza en el tratamiento de la acromegalia, ya que disminuye el nivel de hormona del crecimiento. Sistema de Retroalimentación Las hormonas de la pituitaria anterior (TSH, ACTH, LH y FSH) estimulan las respectivas glándulas diana para secretar hormonas. Estas hormonas, a su vez ejercen un efecto de retroalimentación negativo en sus respectivas

Hormonas hipotalámicas

Hormonas pituitarias anteriores

Factor liberador de corticotropina (FLC)

Hormona adrenocorticotropa (ACTH)

Arginina vasopresina (AVP) Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)

*LPH

(Hormona estimulante de melanocito β) Hormona luteinizante (LH)

Hormona liberadora Hormona folículoestimulante de hormona de crecimiento (FSH) (GHRH) Hormona inhibidora de Hormona del crecimiento (GH) la liberadora de H. de crecimiento (GH) Hormona liberadora de Hormona estimulante tirotropina (TRH) de tiroides (TSH) Prolactina (PRL) *Secuencia

de aminoácidos de hormona estimulante de melanocitos β (MSH) está contenida dentro de la lipotropina beta que a su vez es parte de la molécula C-terminal precursora de la pro-opiocortina.. Sin embargo, la función de LPH definitivamente no es bien conocida. MSH produce la pigmentación de la piel. De las hormonas MSH, LPH y ACTH, ACTH es la hormona más importante causante de la pigmentación.

células pituitarias. En contraste, PRL y GH no tienen bien definido el órgano que secrete la hormona que pueda ejercer una retroalimentación negativa.

Neurohipófisis

El lóbulo posterior de la hipófisis (neurohipófisis) contiene fibras nerviosas que nacen de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Las hormonas secretadas por hipófisis posterior son la vasopresina (ADH) y oxitocina.

Hipopituitarismo Etiología

Puede ser debido a la lesión en el hipotálamo o pituitaria. Causas Hipotalámicas Congénito • Deficiencia de GnRH (Síndrome de Kallman*) • Deficiencia de TRH • Deficiencia de GHRH • Deficiencia de CRF Adquirida • Tumores (craneofaringioma, glioma) • Granulomas (sarcoidosis, histiocitosis X y tuberculosis) • Traumatismo de cráneo, cirugía (sección del tallo) • Radioterapia. Nota: * Síndrome de Kallman

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   607 • Se hereda como un rasgo autosómico dominante, autosómico recesivo o enfermedades ligadas al sexo • Presencia de hipogonadismo hipogonadotrófico • Anosmia • Se identifican defectos anatómicos de línea media. Causas Hipofisiarias • Infarto (Sheehan síndrome post-parto) • Infección (tuberculosis, sífilis, hongos, piógeno, toxoplasmosis) • Granulomas (sarcoidosis, histiocitosis X) • Hipofisitis linfocítica autoinmune • Neoplasia (adenoma hipofisario, craneofaringioma y metástasis) • Hemocromatosis • Idiopática y genética (deficiencia en la producción hormonal de pituitaria) • Aneurisma de la arteria carótida interna.

Características Clínicas

Esto depende de la relación subyacente. Si el hipotálamo se ve afectado, puede haber deficiencia aislada de la hormona liberadora que conduce a la manifestación clínica que refleja la deficiencia. En las lesiones de la glándula pituitaria, tales como en grandes tumores pituitarios no funcionantes la secreción de GH es la primera que se pierde seguida de la LH, ACTH y TSH. La pérdida de la secreción de la hormona del crecimiento no produce síntomas y signos evidentes en los adultos. La disminución de la secreción de LH resulta en la pérdida de características sexuales secundarias, pérdida de libido e impotencia en hombres y amenorrea en mujeres. La deficiencia de ACTH provoca insuficiencia suprarrenal secundaria.

Deficiencia de Manifestación la hormona clínica

1. GnRH 2. TRH 3. GHRH 4. CRF

Retraso en pubertad, obesidad y anosmia asociada Hipotiroidismo Baja estatura Insuficiencia suprarrenal

Investigaciones

1. Medir los niveles basales en suero de T4, TSH, estradiol, testosterona, FSH, LH, PRL, cortisol, glucosa, GH. 2. La prueba de estimulación triple se realiza mediante estimulación con inyección de a. Insulina: Se inyecta la insulina IV 0.15 U/kg (0.3 U/kg si la acromegalia o síndrome de Cushing está presente ó 0.05 U/kg si hay presencia de hipopituitarismo marcado)

b. TRH: Se inyecta 200 µg de TRH IV c. GnRH: inyectar 50 µg de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) IV. Lavar la jeringa con citrato cada vez que vaya a inyectar otra hormona. 3. Recolectar las muestras de sangre de la siguiente manera: FSH, LH, TSH a los 20 min y 60 min. GH, cortisol, glucosa al min 30, 60, 90 y 120. 4. Al final del procedimiento, dar al paciente un buen desayuno.

Indicaciones clínicas para pruebas de estimulación pituitaria: • Ayudar en el diagnóstico de enfermedad hipofisiaria/ hipotalámica • Evaluar la necesidad de reemplazo de GH • Determinar la factibilidad de tratar pacientes con hipopituitarismo hipotalámico con GnRH o GHRH. Interpretación La glucosa debe disminuir a menos de 40 mg/dl. Los valores normales son los siguientes: GH > 20 mU/l, cortisol máximo > 550 mml/l, TSH a los 20 min 3.9-30 mU/l, TSH a los 60 min, 3.0-24 mU/l. Valores más bajos que los mencionados, indican alguna deficiencia hipofisiaria. Contraindicaciones Epilepsia, cardiopatía isquémica e hipopituitarismo grave.

Deficiencia

Reemplazo hormonal

ACTH Cortisol (hidrocortisona) Cortisona Prednisolona TRH L-tiroxina LH, FSH Terapia cíclica en mujeres estrogénica con etinil (pre- meno- estradiol paúsicas) Progesterona (acetato de medroxiprogesterona) Hombres Hormona gonadotropina coriónica humana LH y FSH Testosterona (Pergonal) GH Biosintética Hombre Parche transdérmico de testosterona Mujeres Dehidroepiandrosterona adultas

Dosis 20 mg 10 AM/ 10 mg 6 PM 25 mg AM/12.5 mg PM 5 mg AM/2.5 mg PM 0.1-0.15 mg/día (única dosis vía oral) 20-30 µg por 3 semanas

5 mg/día del día 14-21 del ciclo menstrual 3000 UI IM/semana 75 UI 3 veces/semana 250-500 mg IM cada 2-4 semanas 24 U/m2/semanas SC 2.5-5 mg diarios 50 mg AM

608  Manual Práctico de Medicina

Tratamiento

El principio del manejo es prevenir y proporcionar una adecuada sustitución de la hormona deficiente. • El hipopituitarismo es usualmente tratado con las hormonas del órgano blanco terminal tiroxina, cortisona, testosterona (hombre), estrógeno y progesterona (mujer). • Las hormonas hipofisarias son sustituidas en sólo dos condiciones: a. Reemplazo de GH en pacientes con estatura corta y con epífisis sin cerrar b. Pacientes que desean fertilidad c. La terapia con prolactina rara vez es necesaria.

Trastornos de Hipersecreción de Pituitaria Anterior Hiperpituitarismo Acromegalia y Gigantismo

El exceso de secreción de la GH, si se produce antes de la fusión de la epífisis de huesos largos conduce a gigantismo y si se produce después de la fusión de la epífisis conduce a acromegalia. Etiología de Acromegalia 1. Exceso de secreción de hormona del crecimiento. • Adenoma hipofisario • Adenoma somatotropo • Adenoma mixto de GH y prolactina 2. Carcinoma de la glándula pituitaria 3. Secreción ectópica de hormona liberadora de GH • Tumor carcinoide (59%) • Tumores de células de los islotes pancreáticos (21%) • Carcinoma de células pequeñas de pulmón (7%) • Adenoma suprarrenal (3%) 4. Secreción ectópica de la GH

Fig. 9.1: Características clínicas de la acromegalia

Características Clínicas (Fig. 9.1)

Cambios en Tejidos Blandos • Engrosamiento de la piel • Aumento de sudoración (debido a agrandamiento de las glándulas sudoríparas o hipermetabolismo) • Agrandamiento de labios, nariz y lengua • Aumento del grosor de las almohadillas del talón (Fig. 9.2) • Artropatía (debido al crecimiento excesivo de huesos y la deformidad en torno a grandes articulaciones que soportan el peso)

Fig. 9.2: Acromegalia – aumento en el grosor de las almohadillas del talón

• Miopatía • Síndrome del túnel del carpo (compresión del nervio mediano por hipertrofia del tejido fibrocartilaginoso de la muñeca) • Visceromegalia (por ejemplo, tiroides, corazón, hígado)

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   609

Diagnóstico de Laboratorio

Fig. 9.3: Acromegalia – dedos de manos y pies en forma de pala

• • • • • •

Apnea del sueño (central y obstructiva). Galactorrea Hipertrigliceridemia Pólipos de colon Engrosamiento de la voz Resultados anormales de las pruebas de función pulmonar

1. La prueba más confiable consiste en la evaluación de la respuesta de GH a la glucosa oral. En la acromegalia, la glucosa no suprime la hormona del crecimiento (GH) y en alrededor del 50% de los pacientes hay aumento paradójico. (En sujetos normales la GH se suprime por debajo de 2 mU/litro). En el 70% de acromegálicos, hay un incremento de la GH después de la administración de TRH (esto no se encuentra en sujetos normales). 2. En ausencia de enfermedades concurrentes graves, los niveles séricos de IGF-I son elevados uniformemente en pacientes con acromegalia activa. 3. Dos o tres mediciones aleatorias de GH sérica deberían obtener un promedio basal pre tratamiento. 4. Evaluación anatómica del contenido de la silla turca por examen radiológico (TAC o RM) y un examen formal del campo visual (Figs 9.4 a 9.7).

Crecimiento Acral (Fig. 9.3) • Manos grandes (difícultad para quitar anillos) • Pies grandes (aumento de talla del zapato, aumento de anchura). Otros Cambios Óseos • Crecimiento de mandíbula inferior – prognatismo. Los dientes están muy separados. • Crecimiento prominente de crestas supraorbitales del cráneo con grandes senos frontales • Cifosis. Defectos Metabólicos • Intolerancia a la glucosa (25%) • Diabetes mellitus clínica (10%) • Hipertensión arterial (25% asociado al incremento en el cambio total de sodio).

Fig. 9.4: Ensanchamiento de la silla turca.

Cambios en el Sistema CV • Hipertensión • HVI • Cardiomiopatía • Arritmias Efectos de Masa Tumoral • Cefalea • Trastornos visuales – Diplopía, defectos de campo • Hipopituitarismo – disminución de libido, disfunción eréctil, alteración menstrual. Complicaciones a Largo Plazo • Enfermedad ateromatosa • Cáncer de colon.

Fig. 9.5: TC – corte sagital del cerebro – tumor pituitario

610  Manual Práctico de Medicina

Fig. 9.6: RM del cerebro – tumor pituitario

Lanreótido – Es una preparación de depósito de somatostatina de liberación lenta que suprime la GH y la hipersecreción del factor de crecimiento similar a la insulina-1 de 10 a 14 días después de la inyección IM de 30 mg. a. Se produce reducción de adenomas productores de GH. b. Todos los síntomas mejoran salvo cambios en los huesos y la osteoartritis que no aumentan pero pueden estabilizarse. 2. Bromocriptina: Los efectos clínicos de este fármaco son variables. Se utiliza como una terapia adyuvante después de la radioterapia o cirugía. 3. Pegvisomant – Un nuevo antagonista de la GH que disminuye el IGF-1 a un nivel normal en casi todos los pacientes. La dosis es de 10-30 mg SC diaria. 4. Radiación (radioterapia externa o técnicas estereotáxicas de alta energía son utilizadas como terapia adyuvante para la acromegalia).

Hiperprolactinemia

Es la alteración bioquímica más común de la función de la pituitaria.

Fig. 9.7: RM corte sagital del cerebro – tumor pituitario

Tratamiento

Cirugía: • La cirugía transesfenoidal es el tratamiento primario preferido. • Los medicamentos son adyuvantes a la cirugía en la reducción preoperatoria del tamaño del tumor. Drogas: 1. Octreotido: Es un análogo sintético de somatostatina que se administra en una dosis de 50 µg tid y se incrementa hasta 1500 µg/día.

Sandostatina – LAR es una formulación de liberación sostenida de acción prolongada del octreótido incorporado en microesferas que mantienen el nivel del fármaco durante varias semanas después de la inyección IM de 30 mg IM cada 6 semanas.

1. 2. 3.

Causas

Alteración de estados fisiológicos Sueño Estrés Posprandial, especialmente en las mujeres Coito Embarazo, incluyendo el seudoembarazo Lactancia o estimulación del pezón Lesiones de la pared toráxica y de la médula adrenal Hipoglucemia Hipotiroidismo Insuficiencia renal crónica Drogas Fenotiazinas Butirofenonas (por ejemplo, haloperidol) Reserpina Alfa metil dopa Opiáceos Cimetidina Estrógenos Disminución en la entrega del factor inhibitorio de prolactina a la pituitaria Sección del tallo Destrucción del hipotálamo. 4. Tumores pituitarios que secretan prolactina Prolactinoma.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   611

Características Clínicas

a. En mujeres, produce amenorrea con o sin galactorrea b. En hombres, produce disminución de la libido e impotencia, o síntomas debido a la lesión intracraneana. c. La galactorrea es poco común en hombres, porque la mama masculina no tiene el efecto de los estrógenos endógenos. d. Algunas mujeres con tumores secretores de PRL también manifiestan hirsutismo y aumento de andrógenos séricos.

Diagnóstico de Laboratorio

a. Como el factor etiológico es multifactorial, una historia clínica evitará investigaciones innecesarias. b. Los niveles plasmáticos de prolactina superiores a 3040 ng/ml casi invariablemente indican un diagnóstico de prolactinoma (límite normal superior en muchos estudios es 200 ng/ml). d. La prueba de estimulación es útil para diferenciar tumores secretores de PRL de otras condiciones que causan hiperprolactinemia. La prueba de estimulación de TRH resultará en elevación del 100% de los niveles de prolactina sérica por encima del valor basal en pacientes con hiper PRL debido a otras causas. El nivel de prolactina en suero no muestra ningún incremento significativo, cuando la hiper PRL se debe a los tumores secretores de PRL.

Tratamiento

El tratamiento médico es el tratamiento de elección. 1. Terapia agonista dopamina. a. Bromocriptina 2.5-15 mg/día 8-12 horas por vía oral. b. Cabergolina 250-1000 microgramos dos veces por semana. c. Quinagolida 50-150 mg/día OD vía oral. d. Mesilato de pergolida 3 mg diarios e. Lisurida i. Provoca involución de tumores que secretan prolactina

2. 3. 4.

5.

ii. Suprime la galactorrea y restaura la función reproductiva normal. La cirugía y la radioterapia usualmente no son necesarias. La cirugía está indicada en los siguientes casos: a. Defecto del campo visual que persiste a pesar del tratamiento médico b. Intolerancia a los medicamentos. Evaluar los niveles plasmáticos de prolactina cada 6 meses durante el tratamiento y cada 2 años al suspender la terapia con bromocriptina. El 90% de los casos de macroadenomas secretores de prolactina responden al tratamiento médico. Las mujeres con macroadenoma secretor de prolactina no deben quedar embarazadas a menos que el tumor se extirpe (por el riesgo de crecimiento del tumor). Las imágenes de la glándula hipófisis se deben repetir cada 3-6 meses en los casos de macroadenomas secretores de prolactina para evaluar el tamaño de la masa.

Tumores Hipofisarios

Los tumores son casi siempre benignos. Contribuyen al 10% de todas las neoplasias intracraneales. 1. Cromofobos (70%): Estas usualmente producen hipopituitarismo debido al efecto de la presión. A veces puede secretar hormonas como la PRL, ACTH o GH. 2. Acidófilo (15%): Pueden secretar GH y PRL (10%). 3. Basófilos (15%): Segregan ACTH (efecto de la presión es raro). Adenomas hipofisarios: • Microadenomas (< 10 mm de diámetro): Manifestaciones clínicas sólo cuando se secreta hormona en exceso. No causan efecto de masa o hipopituitarismo. • Macroadenoma (> 10 mm de diámetro). Manifestaciones clínicas pueden ser hiperpituitarismo o hipopituitarismo o efecto de masa (cefalea, pérdida del campo visual) • Los adenomas secretores producen prolactina, GH o ACTH • Los microadenomas no secretores pueden causar hipopituitarismo o efectos de masa • Son comunes los hallazgos radiológicos incidentales de microadenomas no secretores (10% de la población normal) y no es necesario tratarlos.

Tumores Secretores

i. ii. iii. iv. v. vi.

PRL GH GH + PRL ACTH FSH y LH Sin hormona

35% 20% 7% 7% 1% 30%

612  Manual Práctico de Medicina

Características Clínicas

Las características clínicas pueden ser debido al efecto de presión o hiper o hiposecreción de las hormonas hipofisiarias. Las características son hidrocefalia, convulsiones, erosión del piso de la silla turca que lleva a rinorrea de LCR, cefalea (extensión de la dura), hemianopsia bitemporal que inicialmente comienza en el campo superior (quiasma óptico, tracto del nervio óptico), diplopía y estrabismo y lesiones del III, IV y VI pares nervios craneales (afectación del seno cavernoso).

Diagnóstico de Laboratorio

1. Rayos X simples (radiografías del cráneo para ver la silla turca – visión del cono de la silla turca) a. Esto demuestra la ampliación de la silla turca y la erosión de la apófisis clinoides b. Calcificación supraselar (craneofaringioma) c. Doble piso de la silla turca. 2. Tomografía computarizada: Se demuestra la anatomía supraselar y paraselar en pacientes con macroadenoma (más de 10 mm de diámetro) y microadenoma (menos de 10 mm de diámetro). 3. Cisternografía: Por lo general se hace en conjunto con TC para demostrar una silla vacía, el aspecto de un tumor de hipófisis o una lesión hipotalámica. 4. RM

Tratamiento

1. En pacientes de edad avanzada y enfermedades terminales, no es necesaria una intervención activa que no sea reemplazo hormonal del órgano blanco o inhibición de la hipersecreción hormonal del tumor. 2. La cirugía puede realizarse por vía transesfenoidal o transfrontal. 3. La radioterapia es útil para tumores pequeños y medianos con efecto de compresión y también cuando la cirugía está contraindicada. Es una modalidad de seguimiento en tumores invasivos y parcialmente removidos. Está contraindicado como tratamiento único en los tumores de gran tamaño con un defecto visual importante. También está contraindicado en mujeres con prolactinoma que desean restaurar su fertilidad. La radioterapia también está contraindicada en pacientes con acromegalia con niveles séricos de GH > 50 ng/ml antes del tratamiento. 4. a. El tratamiento médico es la modalidad primaria del tratamiento para prolactinoma. El efecto de la compresión también se corrige con terapia hormonal.



b. El tratamiento médico es una terapia complementaria en acromegalia y tumores secretores de TSH. c. No hay un rol para terapia médica en tumores no funcionantes. 5. Puede manejarse con el tratamiento complementario con octreótido en tumores secretores de GH y TSH.

Hiperplasia Hipofisaria

Se produce en insuficiencia primaria endócrina de larga evolución, como resultado de la hipersecreción de hormonas tróficas. Esta condición no debe confundirse con neoplasia hipofisiaria. La prueba de supresión es útil para diagnosticar esta afección. El reemplazo con terapia hormonal específica del órgano blanco resulta en la regresión gradual de la hiperplasia hipofisaria y el tamaño de la silla turca.

Síndrome de la Silla Turca Vacía Tipos Primario El síndrome de silla turca vacía se debe al diafragma incompleto congénito de la silla turca que permite la entrada de LCR en la silla como una extensión del espacio subaracnoideo. La pulsatilidad normal de la presión del LCR comprime la glándula pituitaria y poco a poco expande la silla turca. La silla turca vacía primaria es más frecuente en obesos, mujeres de mediana edad. Esto puede resultar en la compresión del tallo hipofisario y por lo tanto disminuye el transporte de las hormonas liberadoras hipotalámicas a la pituitaria anterior (las deficiencias hormonales habituales son las de la hormona gonadotropina y GH). No hay ninguna anormalidad en función de la neurohipófisis. Secundario El síndrome de la silla turca vacía se encuentra en diversos tumores hipofisiarios después de infarto, ablación, daño post-quirúrgico o regresión posterior al tratamiento médico.

Tratamiento

1. Ningún tratamiento es seguro (primario) 2. El reemplazo hormonal puede ser útil en el síndrome secundario, de origen hipofisiario.

Craneofaringioma

Es un tumor que se deriva de la bolsa de Rathke. El punto más alto de incidencia es en la segunda década de vida.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   613 Los craneofaringiomas son quísticos en 60% de los casos, sólidos en 15% de los casos y se combinan quísticos y sólidos en 25% de los casos. El tumor se origina por encima de la silla turca. Provoca presión sobre el quiasma óptico, hipotálamo y pituitaria, que resulta en aumento de la presión intracraneal, defectos visuales, hipofunción endócrina (por ejemplo, deficiencia de GH en los niños), hiperprolactinemia y deficiencia mental.

Investigaciones

1. Rayos X del cráneo – ampliación o erosión de la silla turca con calcificación supra- o intraselar 2. TC y RM son útiles.

Tratamiento

1. Cirugía 2. Radioterapia 3. Terapia de reemplazo hormonal

Trastorno de la Neurohipófisis Diabetes Insípida (DI)

La diabetes insípida es la excreción de una gran cantidad de orina diluida (poliuria hipotónica). Los criterios que deben cumplirse a fin de establecer este diagnóstico son: a. Poliuria de más de 3 litros/día (más de 50 ml /kg/día) b. Osmolalidad de orina inferior a 300 mOsm/kg c. Densidad urinaria menor de 1.010.

Etiología

La diabetes insípida puede ser consecuencia de cualquiera de los tres defectos: 1. Secreción inadecuada de arginina vasopresina (AVP) u hormona antidiurética (ADH), conocida como central, o DI neurogénica. 2. Alteración de la respuesta renal a la AVP, conocida como DI nefrogénica. 3. Aumento de ingesta de agua en polidipsia primaria, conocida como DI dipsogénica.

DI Central Causas de DI Central

1. Familiar (autosómica dominante) 2. Adquirida

a. Idiopática b. Trauma o cirugía del hipotálamo o hipofisis posterior. c. Tumores (craneofaringioma, meningioma, carcinoma metastásico, linfoma, carcinoma de mama y pulmón) d. Infección (encefalitis, meningitis) e. Enfermedad granulomatosa (sarcoidosis, histiocitosis, enfermedad de Wegener) f. Trastornos vasculares (aneurismas, síndrome de Sheehan, bypass aortocoronario) g. Drogas – difenil hidantoína y alcohol h. Hipofisitis linfocítica autoinmune (raro).

Criterios para Diagnosticar DI Central

a. Orina diluida inapropiadamente en presencia de fuertes estímulos osmóticos o no osmóticos de la secreción de AVP. b. Ausencia de enfermedad renal intrínseca. c. Elevación de la osmolaridad urinaria después de administrar AVP.

Características Clínicas

La DI central se manifiesta clínicamente cuando la capacidad de la secreción de AVP se reduce en más del 75%. Los síntomas principales de la DI son poliuria, sed, y polidipsia. El volumen de orina varía entre unos pocos litros por día en DI parcial a 20 litros por día en DI completa, y el comienzo es abrupto. El paciente tiene sed intensa y tiene una preferencia por bebidas frías o con hielo. Si se interrumpe el acceso al agua, se desarrolla hiperosmolaridad rápidamente y pueden presentarse síntomas del SNC como irritabilidad, confusión mental, ataxia e hipertermia.

Diagnóstico de Laboratorio

a. Gran volumen de orina (por lo general más de 3 litros por día) b. Osmolalidad de orina inferior a 300 mOsm/kg c. Osmolalidad plasmática mínimamente elevada mayor de 300 mOsm/kg d. Niveles séricos de AVP inapropiadamente bajos a pesar de osmolalidad plasmática ligeramente elevada.

Tratamiento

El tratamiento usualmente es un análogo de acción prolongada de vasopresina (desmopresina o DDAVP). La dosis habitual es 10-20 µg una vez o dos veces al día por

614  Manual Práctico de Medicina vía intranasal. La administración por vía parenteral y oral de este medicamento está también disponible. Inyección desmopresina: 1-2 mcg qd o bid. Desmopresina oral: 100-400 mcg bid o tid. Otros análogos de vasopresina disponibles son lipresina que se suministra a dosis de 2-4 unidades por vía intranasal o vasopresina acuosa 5-10 unidades por vía subcutánea.

DI Nefrogénica

La DI nefrógena es un trastorno poliúrico que resulta en insensibilidad renal del efecto antidiurético de la AVP. Este trastorno se caracteriza por: a. Presencia de tasas normales de filtración renal y excreción de soluto b. Persistencia de orina hipotónica c. Niveles normales o altos de AVP d. Falta de AVP exógena para aumentar la osmolaridad urinaria o para reducir el volumen de orina.

Causas de DI Nefrógena

1. Hereditaria a. Autosómica dominante (mutación en el gen acuaporina) b. Autosómica recesiva (mutación en el gen acuaporina) c. Ligada al cromosoma X 2. Adquirida a. Hipercalcemia, hipokalemia b. Vascular (rasgo o enfermedad de células falciformes) c. Después del tratamiento de obstrucción urinaria d. Infección (pielonefritis) e. Infiltrativa (amiloidosis) f. Medicamentos (litio, demeclociclina, metoxiflurano) g. Dieta baja en proteínas.

Tratamiento

La terapia más efectiva es la combinación de diuréticos tipo tiazida (5-10 mg/día) y leve restricción de sal (aumenta en túbulo proximal la absorción de líquidos isotónicos y disminuye la entrega de líquidos al túbulo colector). Los inhibidores de la síntesis de prostaglandina como ibuprofeno, indometacina y aspirina pueden ser utilizados de manera conjunta con el tratamiento de esta condición (reduce la entrega de solutos a los túbulos distales, reduciendo así el volumen de orina y aumentando la osmolaridad urinaria). La clorpropamida (125-250 mg/día) y carbamazepina (100-200 mg/día) mejoran la capacidad de respuesta de

la función renal a la AVP, y pueden ser utilizados para tratar esta condición.

DI Dipsogénica

La DI dipsogénica se observa cuando el umbral osmótico de la sed, es paradójicamente menor que el de la secreción de AVP. Esta reversión de la relación normal entre sed y secreción de AVP resulta en sed crónica, polidipsia, y poliuria. El sello distintivo de la polidipsia primaria es plasma diluido, orina diluida, y secreción AVP suprimida. El tratamiento se centra en modificar el comportamiento para reducir el consumo de agua.

Hipernatremia Adípsica

Esta se caracteriza por deshidratación hipertónica crónica o recurrente y respuesta deficiente de AVP a la estimulación osmótica. Es causada por agenesia o destrucción de osmorreceptores del hipotálamo.

Etiología

Adquirida: 1. Vascular-Oclusión de la arteria comunicante anterior. 2. Tumores – Craneofaringioma, meningioma, glioma y metástasis. 3. Granulomas – Neurosarcoidosis e histiocitosis. 4. Trauma 5. Psicógena 6. Idiopática 7. Otros – Hidrocefalia, SIDA, encefalitis del CMV Congénita: 1. Microcefalia 2. Malformaciones de la línea media Genética: Autosómica recesiva.

Características Clínicas

Los pacientes tienen poca o nada de sed, a pesar de su deshidratación. También pueden presentarse signos de hipovolemia y debilidad muscular, dolor, rabdomiolisis, hiperglucemia, hiperlipidemia e IRA.

Tratamiento

1. Administración de agua vía oral si el paciente esta despierto. 2. Si el paciente no está completamente consciente, 0.45% de solución salina IV. 3. Si la diabetes insípida está presente o se desarrolla durante la rehidratación, se debe dar DDAVP. 4. Corregir la hiperglucemia y el desequilibrio electrolítico.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   615

Exámenes para Diferenciar DI Central, DI Nefrogénica y DI Dipsogénica

1. Prueba de deshidratación: Este examen se hace para distinguir entre la diabetes insípida y polidipsia psicógena. También ayuda a determinar si es diabetes insípida del tipo central o nefrogénica. La prueba se lleva a cabo de la siguiente manera: a. Evitar café, té y fumar el día de la prueba b. No ingerir líquidos hasta el comienzo de la prueba c. Desayuno ligero d. Evitar líquidos durante 8 horas después de las 8.30 am. e. Pesar a los pacientes al inicio y después de 5 y 8 horas f. Detener la prueba si el paciente pierde más del 3% del peso corporal. Después de la privación de líquidos durante 8 horas, se miden la osmolaridad plasmática y urinaria. En pacientes con polidipsia psicogénica hay un aumento en la osmolaridad urinaria > 800 mOsm/kg (la orina se concentra normalmente), mientras que en pacientes con diabetes insípida la osmolaridad urinaria sigue siendo baja (debido a la incapacidad de concentrar la orina normalmente). La osmolaridad del plasma se eleva en ambas condiciones. Habiendo detectado la presencia de DI, ahora es posible diferenciar entre DI central y nefrogénica. Se da desmopresina exógena 2 µg IM o 20 µg por vía intranasal y posteriormente se recolecta la orina cada hora durante las siguientes 4 horas. En los pacientes con DI central, la osmolaridad urinaria aumenta > 800 mOsm/kg. Esto no ocurre en pacientes con DI nefrógena, ya que la AVP exógena no tiene acción en los túbulos renales. 2. Prueba de infusión salina hipertónica: Una solución de 3% de solución salina se infunde para elevar el sodio sérico a 145-150 mEq/litro. Las muestras de sangre se obtuvienen para medir la osmolaridad sérica y los niveles plasmáticos de AVP. Los pacientes con DI dipsogénica y DI nefrogénica muestran estimulación normal de liberación de AVP en respuesta a la hipertonicidad, mientras que los pacientes con DI central muestran poco o ningún aumento en los niveles plasmáticos de AVP. 3. RM – imagen T1W del hipotálamo y pituitaria. Ausencia de puntos brillantes – DI hipofisiaria o nefrogénica. Presencia de puntos brillantes – DI dipsogénica.

Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética (SIADH)

El SIADH se caracteriza por hiponatremia y dilución urinaria submáxima causada por una liberación sostenida

de AVP en ausencia de estímulos osmóticos y no osmóticos. El SIADH suele ser resultado de una enfermedad o un agente que estimula la liberación o acción de AVP.

Causas de SIADH

1. Enfermedades neoplásicas a. Carcinoma (pulmón, páncreas, duodeno, vesícula, próstata) b. Linfoma, leucemia c. Sarcoma de Ewing, mesotelioma d. Timoma (carcinoide). 2. Trastornos pulmonares a. Neumonía b. Tuberculosis c. Asma, neumotórax d. Cavitación, absceso e. Ventilación con presión positiva f. Empiema g. Fibrosis quística. 3. Trastornos del sistema nervioso central a. Trauma craneoencefálico b. Meningitis, encefalitis, abscesos c. Síndrome de Guillain-Barré d. Evento cerebrovascular e. Tumores cerebrales f. Epilepsia g. Porfiria h. Neuropatía periférica i. Hidrocefalia j. Síndrome de Shy-Drager k. Trombosis del seno cavernoso l. Esclerosis múltiple m. Psicosis, delirium tremens. 4. Medicamentos a. Desmopresina, oxitocina b. Clorpropamida c. Clofibrato d. Vincristina, vinblastina e. Ciclofosfamida f. Carbamazepina g. Fenotiazinas h. Haloperidol i. Antidepresivos tricíclicos j. Inhibidores de monoaminooxidasa k. Nicotina l. Diuréticos tiazídicos. En pacientes con SIADH hay una producción constante de AVP o péptido AVP-similar a pesar de la hipotonicidad de líquidos corporales. Como resultado de la liberación sostenida de AVP, los pacientes retienen el agua ingerida y se vuelven en hiponatrémicos y con ligera expansión de volumen.

616  Manual Práctico de Medicina

Características Clínicas

Los signos y síntomas del SIADH son aquellos de intoxicación hídrica. En hiponatremia aguda, con concentración sérica de sodio menor de 120 mEq/litro, el síndrome se manifiesta por somnolencia, convulsiones, coma, y una tasa alta de mortalidad. En hiponatremia crónica, aunque el nivel sérico de sodio puede ser inferior a 125 mEq/litro, el paciente puede permanecer asintomático. Cuando el sodio sérico se encuentra entre 115 a 120 mEq/litro, los síntomas más comunes son anorexia, náuseas, vómitos, cefalea y calambres abdominales.

Diagnóstico de Laboratorio

1. Hiponatremia y osmolaridad plasmática disminuida (sello característico de SIADH). 2. Orina de baja osmolaridad pero mayor que la del plasma. 3. Niveles plasmáticos elevados de AVP en relación a la osmolaridad plasmática 4. Hipouricemia Deben excluirse otras causas de hiponatremia tales como insuficiencia cardiaca congestiva grave, cirrosis hepática con ascitis, insuficiencia renal, o administración de grandes volúmenes de líquidos hipotónicos, todo lo cual puede causar hiponatremia por dilución. Los estados de pérdida de sal tales como diarrea, insuficiencia suprarrenal o enfermedad renal también pueden dar lugar a hiponatremia, pero hay hipovolemia asociada. La pseudo hiponatremia puede resultar de la hiperlipi demia o hiperglucemia severa. La hiponatremia puede también ser resultado de hipotiroidismo y polidipsia primaria. En la hiperlipidemia y los estados hiperlipidémicos como hipotiroidismo, la osmolalidad plasmática aumenta y a la vez extrae el líquido intracelular que causa hiponatremia por dilución. El SIADH es un diagnóstico de exclusión. SIADH se puede Diferenciar de las Condiciones Anteriores de la Siguiente Manera

Diagnóstico Estado del volumen

Concentración Excreción de sodio de sodio urinario fraccionario (mEq/litro) (%)

SIADH Pérdida de sal   Renal   Extrarenal Hiponatremia   dilucional

Normovolemia

> 20

>1

Hipovolemia Hipovolemia Hypervolemia

> 20 < 10 < 10

>1 diarrea • Constitucional – Anorexia, pérdida de peso Clasificación de Signos Oculares NO SPECS • No hay signos oculares • Solo se ve en el párpado superior • Afección de tejidos blandos • Proptosis • Músculo extraocular afectado • Afectación corneal • Pérdida de la vista - debido a la afectación del nervio óptico 5. Los síntomas cardiovasculares son palpitaciones (debido a la FA, Taquicardia supraventricular). A largo

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   619 plazo se puede precipitar ICC. El pulso es mayor a 90 minutos durante el sueño. Puede ocurrir hipertensión arterial sistólica. Clasificación de Cambios Oculares Clasificación 0 I II III IV V VI

Características No hay signos oculares Unicamente retracción en párpado superior (señal de retraso en el párpado) Participación de tejidos blandos, con parálisis de la mirada hacia arriba y proptosis hasta 22 mm Proptosis más de 22 mm con síntomas de epífora, enrojecimiento y sensación arenosa en los ojos Afección de músculos extraoculares (oftalmoplejía) Afectación corneal (ulceración) Nervio óptico afectado (ceguera total)

6. Los síntomas metabólicos son la pérdida de peso a pesar del aumento del apetito y la intolerancia al calor (debido al aumento de metabolismo basal). 7. Los síntomas GI pueden ser en forma de hiperdefecación. 8. Se puede exacerbar el asma bronquial 9. Los síntomas del SNC son el nerviosismo e irritabilidad (síntomas muy comunes). Hay temblor fino de las manos a la extensión, insomnio, incapacidad para relajarse y debilidad muscular proximal. La psicosis aguda puede ocurrir aproximadamente en un tercio de los pacientes con hipertiroidismo. 10. Las mujeres pueden tener amenorrea u oligomenorrea y los hombres pueden tener impotencia y pérdida de libido. En el examen, la glándula tiroidea puede estar difusamente crecida y puede escucharse un soplo sobre la glándula debido al aumento del flujo sanguíneo.

Investigaciones

1. Niveles séricos de T3 y T4 libres están elevados 2. Nivel sérico de TSH no es detectable • Niveles de TSH plasmática > 0.1 microunidades /ml excluye hipertiroidismo clínico • Niveles plasmáticos de TSH < 0.1 microunidades /ml pueden indicar hipertiroidismo leve o subclínico y la T4 plasmática libre está elevada • Niveles plasmáticos de TSH < 0.1 microunidades/mL, T4 libre normal con evidencia clínica de hipertiroidismo se debe a elevación plasmática de T3. • La TSH también puede ser suprimida en enfermedad severa no tiroidea. En esta situación, un ensayo de tercera generación de TSH con un límite de detección de 0.02 microunidades/ml es útil. La mayoría de pacientes con hipertiroidismo

RAIU Alto

RAIU Bajo

Enfermedad de Graves Tiroiditis subaguda Bocio multinodular tóxico Tiroiditis sin dolor Adenoma tóxico Enfermedad de Graves con carga aguda de yodo Hashitoxicosis Hipertiroidismo inducido por yodo Coriocarcinoma Tratamiento con hormonas tiroideas Lunar hidatidiforme Carcinoma funcionante metastásico de tiroides Tumor pituitario secretor de TSH Struma ovarii

clínico tienen niveles plasmáticos de TSH < 0.02 microunidades/ml. La enfermedad no tiroidea no suprime la TSH a este nivel. 3. La captación tiroidea de yodo radiactivo (131I) se incrementa. La prueba se realiza mediante la administración de I123 vía oral y midiendo el porcentaje de absorción de radionucleidos después de 4-24 horas. Es muy útil para diferenciar entre los tipos de captación altas y bajas de hipertiroidismo y se debe realizar cuando la enfermedad de Graves no es evidente. 4. Prueba para detectar la presencia de anticuerpos a. Inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) es un marcador para la enfermedad de Graves b. Anticuerpo – contra el receptor de TSH se ve en 75% de los pacientes con enfermedad de Graves c. Anticuerpos antimicrosomales (antiperoxidasa) se ven en la enfermedad de Graves y también en la tiroiditis de Hashimoto. 5. Gammagrama de tiroides con yodo radiactivo es útil en pacientes con bocio nodular e hipertiroidismo para determinar: a. Si hay un nódulo hiperfuncionante autónomo. b. Si son nódulos hiperfuncionantes múltiples c. Si los nódulos son fríos y el tejido hiperfuncionante está entre los nódulos.

Tratamiento

1. El control inmediato de los síntomas se puede lograr con propranolol 40 mg/6 h por vía oral 2. Control a largo plazo del hipertiroidismo puede ser por el uso de los fármacos antitiroideos, yodo radiactivo o cirugía a. Fármacos antitiroideos: Carbimazol 15 mg tid inicialmente y luego reducir a 5 mg tid durante 12-18 meses, proporciona un alivio sintomático. Puede ocurrir una recaída aproximadamente en el 70% de los pacientes dentro de dos años y es más común con bocios grandes y enfermedades graves. Las reacciones adversas tales como exantemas y neutropenia son relativamente comunes.

620  Manual Práctico de Medicina Opciones de Manejo para Hipertiroidismo de la Enfermedad de Graves Administración Indicaciones Fármacos antitiroideos Primer episodio en pacientes menores de 40 años Tiroidectomía subtotal i. Hipertiroidismo recurrente después del uso de fármacos antitiroideos en pacientes menores de 40 años ii. Tratamiento inicial en hombres con bocio grande y en aquellos con hipertiroidismo severo (total T3 > 9 nmol/litro) iii. Suministro deficiente de medicamentos Radioyodo i. Pacientes > 40 años ii. Recurrencia después de la cirugía independientemente de la edad iii. Otras enfermedades graves inde pendientemente de la edad

Hay dos tipos de regímenes para administrar fármacos antitiroideos. i. Régimen de titulación: Valorar la dosis cada 3-4 semanas de acuerdo al nivel de T4 libre. TSH a menudo queda suprimida durante varios meses y no proporcionan un índice sensible para la respuesta al tratamiento. ii. Régimen de bloqueo-reemplazo: Usar la dosis alta de fármacos antitiroideos junto con suplementos de levotiroxina. La remisión de 30-50% se logra en 6 meses. Entre estos se prefiere el régimen de titulación. b. Ablación con radioyodo del tejido de la tiroides hiperfuncionante puede adoptarse para mujeres post-menopáusicas y hombres de edad avanzada. El hipotiroidismo es común después del tratamiento, y puede requerir terapia de reemplazo. También se puede dar en hipertiroidismo recurrente. Cuando se administra en una mujer fértil, la concepción debe posponerse por un año. c. La cirugía debe llevarse a cabo sólo después que la crisis tirotóxica ha sido controlada. El hipotiroidismo es común y puede presentarse una recaída de tirotoxicosis e hipoparatiroidismo. La cirugía está indicada en presencia de bocio grande que causa estridor o disfagia o en pacientes que no responden al tratamiento médico adecuado. • Se suministra tionamida hasta que el paciente es casi eutiroideo. • Yoduro de potasio supersaturado 40-80 mg (1-2 gotas) bid 1-2 semanas antes de la cirugía. • Atenolol 50-100 mg al día dos semanas antes de la cirugía para reducir la frecuencia cardiaca < 90/min. • Tanto tionamida y yoduro se puede detener después de la operación.

3. El exoftalmo se trata mejor con altas dosis de corticosteroides pero puede requerir tarsorrafia y/o descompresión orbital. 4. Las arritmias cardiacas especialmente la FA pueden responder poco a la digoxina y a menudo se requieren betabloqueantes. Una vez que el paciente está eutiroideo, puede considerarse la cardioversión. Debe añadirse warfarina.

Crisis Tirotóxica (Tormenta Tiroidea)

En esta condición, hay un rápido deterioro de tirotoxicosis, con hipertermia, taquicardia severa, insuficiencia cardiaca de gasto elevado e intranquilidad extrema. Usualmente es precipitada por estrés o infección en un paciente con control inadecuado de su estado tirotóxico, durante la cirugía de tiroides cuando el estado tirotóxico del paciente no ha sido controlado adecuadamente en el estado preoperatorio, o cuando el paciente con hipertiroidismo es tratado con yodo radiactivo. Esta es una emergencia médica. El tratamiento se inicia inmediatamente con: a. Propranolol 80 mg/6 hrs por vía oral (puede ser administrado por vía intravenosa en una dosis de 1-5 mg cada 6 horas) b. Se puede administrar yoduro de potasio 60 mg al día, vía oral o ipodato de sodio 500 mg por día por vía oral (reduce el nivel de T3 a la normalidad en 48-72 horas) c. Carbimazol 60-120 mg al día (inhibe la síntesis de nuevas hormonas tiroideas) d. Inyección dexametasona 2 mg IV cada 6 horas e. Reemplazo de líquidos f. En presencia de infección, administrar antibióticos apropiados. Terapia con Yodo Radioactivo (RAI) • Una sola dosis controla el hipertiroidismo en forma permanente en un 90% de los casos. • Se mide el yodo radioactivo de 24 horas para calcular la dosis requerida. • En mujeres en edad fértil, se realiza una prueba de embarazo antes de terapia RAI. • La tionamidas interfieren con la terapia RAI y deben detenerse 3 días antes del tratamiento. • El tratamiento con yodo se debe suspender 2 semanas antes del tratamiento. • La mayoría de los pacientes requieren 10 mCi de yodo radiactivo. • Si se desarrolla el hipotiroidismo, se inicia la terapia con tiroxina. • Si el hipertiroidismo sintomático persiste después de 6 meses, se repite la terapia con yodo radioactivo.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   621 • No aumenta el riesgo de malignidad. • La terapia es muy segura en mujeres fértiles no embarazadas. La concepción se permite después de un intervalo de 6 meses. Las anormalidades congénitas no aumentan en la descendencia de mujeres después de la terapia RAI. La radiación a los ovarios es mínima. Hipertiroidismo en el Embarazo • Si la TSH es < 0.1 microunidades/mL, confirmar el diagnóstico midiendo el plasma T4. • Debe utilizarse propiltiouracilo para tratar el hipertiroidismo en el embarazo. • La terapia RAI está contraindicada en el embarazo. • Puede utilizarse atenolol 25-50 mg por vía oral. • El neonato debe ser monitoreado para hipertiroidismo.

Hipertiroidismo Neonatal (Enfermedad Neonatal de Graves)

• Trastorno poco frecuente en niños nacidos de madre con enfermedad de Graves • Las madres con enfermedad de Graves tienen muy alta concentración de anticuerpos para el receptor de la hormona estimulante de la tirotropina (TRS Ab). • Se produce como un resultado de paso trans-placentario de TRS Ab. En la mayoría de niños, la enfermedad neonatal de Graves se resuelve espontáneamente de 3-12 semanas conforme la TRS Ab materna desaparece de la sangre del bebé. A veces, la tirotoxicosis puede persistir por años y tener secuelas a largo plazo. Muchos de estos niños tienen una mutación activa del receptor TSH. El hipertiroidismo neonatal también ha sido reportado en el síndrome de McCune-Albright causado por una mutación activa en la subunidad α de una proteína Características Clínicas Taquicardia fetal – > 160/minuto Retraso del crecimiento intrauterino Bajo peso al nacer Microcefalia y crecimiento ventricular Exoftalmos Bocio – puede causar obstrucción de vías aéreas Niños hiperactivos e irritables Aumento de sudoración Aumento de apetito Hepatoesplenomegalia e ictericia Otros síntomas y signos – vómitos, diarrea, ictericia, convulsiones, coma, muerte. • Mortalidad - 30%

• • • • • • • • • • •

Investigaciones 1. Anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tirotropina (TRS Ab). Más de 500% del valor control. 2. Elevación anormal de T4, T3 y disminución de TSH 3. Rayos X – maduración ósea acelerada. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Complicaciones Arritmias cardiacas Insuficiencia cardiaca Obstrucción respiratoria Craneosinostosis Discapacidad intelectual Hipotiroidismo hipofisario

Manejo • Casos leves – Observación/propranolol • Casos moderados/severos – Tratamiento vigoroso inmediato a. Propiltiouracilo 5-10 mg/kg/día o Metimazol 0.5 a 1.0 mg/kg/día cada 8 horas b. Propranolol 2 mg/kg/día y si no mejora en cuatro días, se puede utilizar el doble de dosis c. Estrato PTU 600 mg seguido por 200-300 mg cuatro veces al día por vía oral. d. Terapia adyuvante – digoxina para insuficiencia cardiaca Alivio de la obstrucción de las vías respiratorias, debido a bocio: Casos leves –simple extensión del cuello Casos severos – intubación ET e. Oxígeno por vía nasal. Se ve una mejoría en 7-10 días, con remisión por 3-6 semanas.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo es una condición que resulta de la síntesis insuficiente de hormonas tiroideas. El hipotiroidismo que data desde el nacimiento se denomina cretinismo. El término mixedema indica hipotiroidismo severo en el que hay acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en la piel y otros tejidos. En niños, con aparición temprana de hipotiroidismo, es mayor la probabilidad de daño cerebral especialmente antes de los 3 años. La tiroxina es esencial para el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso central durante los primeros 3 años. Después de los 3 años, la mayoría de efectos del hipotiroidismo son reversibles.

622  Manual Práctico de Medicina

Causas

I. Enfermedades primarias de tiroides (representa el 95% de los casos): a. Tiroprivo Defectos congénitos del desarrollo Idiopática primaria Después de ablación (yodo radioactivo o cirugía) Después de radiación (por ejemplo linfoma) b. Bocio Defectos hereditarios biosintéticos por transmisión materna Deficiencia de yodo Inducido por fármacos (PAS, yoduro, fenilbutazona, litio y amiodarona) Tiroiditis crónica (Enfermedad de Hashimoto) c. Hipotiroidismo recurrente II. Supratiroideo (representa el 5% de los casos): a. Pituitaria - necrosis hipofisaria postparto (Síndrome de Sheehan) b. Hipotálamo. III. Medicamentos que causan hipotiroidismo: Fármacos que contienen yodo Litio Interferón-α Interleucina-2 Talidomida.

Fig. 9.13: Hipotiroidismo congénito

Fig. 9.14: Niño con cretinismo

Características Clínicas Hipotiroidismo Congénito Síntomas Letargo, somnolencia, estreñimiento, falta de apetito/ succión deficiente, frío al tacto, retraso en dentición y retardo mental (Figs 9.13 y 9.14). Signos Piel fría, seca, manchada; llanto ronco, cara tosca, nariz ancha y chata, lengua de gran protrusión, cara hinchada. Abdomen prominente – hernia umbilical, hipotonía Cráneo – Fontanela posterior grande. Investigaciones 1. 2. 3. 4.

Sangre del cordón umbilical T4, TSH, T4 y TSH sérica RAIU – opcional Radiografía-Ausencia de epífisis de rodilla, (parte inferior de fémur y superior de tibia) Pies – Epífisis del cuboidal ausente Cráneo – tamaño de la silla turca – calcificación supraselar, suturas anchas, fontanelas grandes.

Hipotiroidismo Adquirido Síntomas Juvenil Estatura baja (segmento superior mayor que segmento inferior) Retraso en dentición Bajo rendimiento en la escuela Retraso en la maduración sexual Miopatía proximal (Síndrome de Hoffman en adultos) Síndrome de Kocher-Debre-Semalaigne (niños) Adultos (Figs. 9.15 a 9.17) General Cansancio, letargo, somnolencia, aumento de peso, falta de apetito, intolerancia al frío Piel Fría, seca, áspera y escamosa Color Pálido/amarillento debido a carotenemia

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   623

Fig. 9.17: Cara en hipotiroidismo

Fig. 9.15: Características clínicas de hipotiroidismo

Fig. 9.16: Músculos de la pantorrilla hipertrofiados – Síndrome de Hoffman

Cabello Uñas Esquelético Muscular Neurológico

Escaso, frágil, pérdida de cejas Quebradizas Baja estatura Dolor, rigidez, calambres, debilidad muscular, hipotonía, retraso en la relajación, fase de reflejos tendinosos profundos (reflejo pseudomiotónico) Funciones superiores muestran deficiencia de la memoria, lentitud mental y depresión, 8vo. nervio craneal – sordera Síndrome del túnel del carpo

Ataxia sensorial (si se combina con la subaguda la degeneración está presente) Ataxia cerebelosa Encefalopatía aguda Sistema cardiovascular Bradicardia Hipertensión arterial diastólica (aumento de la resistencia vascular periférica) Cardiomegalia con derrame pericárdico Sistema Gastrointestinal Macroglosia, Hipomotilidad TGI, Ascitis, aclorhidria Sistema reproductivo Femenino Menorragia, amenorrea, infertilidad y aborto Masculino Impotencia, edema de escroto Metabólico Hipotermia, hipercolesterolemia, disminución de los requerimientos de insulina Ojo Esclerótica amarilla Sistema respiratorio El edema de las cuerdas vocales lleva la voz a un tono bajo y ronco (debido a la infiltración de mucopolisacári- dos), derrame pleural, debilidad de músculos respiratorios Hematología Anemia normocítica normocrómica Anemia ferropénica (menorragia) Anemia megaloblástica (asociada a anemia perniciosa)

Coma por Mixedema (Coma Hipotérmico)

Se trata de un estado de hipotermia (la temperatura corporal puede ser tan baja como 25°C), hipotensión, convulsiones, hipoglucemia, hiponatremia, hipoventilación y coma.

624  Manual Práctico de Medicina Factores precipitantes

Frío, estrés, sepsis, cirugía, fármacos depresores del SNC Aumento de la edad Neumonía, insuficiencia car- diaca congestiva, IM, sangra- do GI, EVC, hipoglucemia, hi poventilación e hiponatremia dilucional. 100% de mortalidad si no se trata.

Diferencia entre Hipotiroidismo Primario y Secundario

Características

Hipotiroidismo primario

Gruesa 1. Piel 2. Presión arterial Hipertensión o normal 3. Ciclo menstrual Menorragia 4. Diámetro Transcardiaco Aumentado Aumentada 5. TSH sérica 6. Colesterol sérico Aumentado 7. Evidencia de deficiencia Ausente de otras hormonas pituitarias

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

Hipotiroidismo secundario Suave y sedosa Hipotensión o normal Amenorrea Normal o disminuido Disminuida no se altera Presente

Investigaciones Concentración sérica de tiroxina (T4) Índice de T4 libre Concentración sérica de TSH • Elevación de TSH > 20 microunidades/ml confirma el diagnóstico de hipotiroidismo primario. • Un incremento leve de TSH < 20 microunidades /mL indica usualmente hipotiroidismo leve o subclínico. La elevación moderada puede deberse a enfermedad no tiroidea por lo que la medición de T4 libre plasmática es útil. • En hipotiroidismo secundario, el valor de TSH no es útil y la medición de T4 libre plasmática confirma el diagnóstico de hipotiroidismo. • En hipotiroidismo secundario, la TSH plasmática no puede ser utilizada para ajustar la terapia, pero el T4 plasmático libre es útil para guiar la terapia. Colesterol sérico Niveles séricos de sodio Niveles séricos de CPK-MM, aldolasa, DHL, TGO ECG – Bajo voltaje, bradicardia, aplanamiento de la onda T. Eco – Derrame pericárdico, ↓ tiempo pre-expulsivo del VI.

Tratamiento 1. El reemplazo de la hormona deficiente es la base de la terapia. La dosis es de 100-300 µg por día, en una sola dosis de tiroxina PO (1.6 mcg/kg/día) 2. En adultos mayores y personas con cardiopatías, es mejor comenzar con una dosis pequeña 25-50 µg por día y, a continuación aumentar en 25-50 µg cada 2 o 3 semanas, hasta que se logra la dosis de mantenimiento. Se monitorea clínica y bioquímicamente. TSH debe mantenerse en la mitad inferior de los límites normales. 3. El tratamiento suele ser de por vida 4. En pacientes con hipotiroidismo hipofisario el reemplazo de la hormona tiroidea no debe ser instituido hasta que se ha iniciado el reemplazo con hidrocortisona (puede dar lugar a crisis suprarrenal). 5. Si los pacientes desarrollan angina de pecho con tiroxina, debe añadirse bloqueador β. 6. La dosis de tiroxina aumenta en un 50% en la primera mitad del embarazo. La estimación periódica de TSH es esencial para ajustar la dosis de tiroxina hasta el final del segundo trimestre.

Hipotiroidismo Subclínico

• Aumento de TSH, pero T4 y T3 se mantienen normales. • Se ve en el 10% en mayores de 55 años • Común después de tiroidectomía parcial o terapia I131 • Riesgo de progresión a hipotiroidismo franco – 2% y éste se duplica si hay presencia de anticuerpos antitiroideos. Manejo • Monitorear anticuerpos antitiroideos • Tratar si TSH > 10 UI o con anticuerpos antitiroideos positivos o h/o previa enfermedad de Graves o presencia de autoinmunidad específica de otro órgano • En ausencia de criterios anteriores, monitorear TSH anualmente.

Coma Mixedematoso

1. L-tiroxina 400-500 µg IV debe administrarse como bolus inyectable, o por vía oral a través del tubo de Ryle. Triyodotironina (T3) 20 µg IV cada 8 horas hasta que se mantenga la mejoría clínica. 2. Esteroides (hemisuccinato de hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas) y líquidos IV hasta obtener resultados séricos de T3, T4, TSH y cortisol. Si el nivel de cortisol sérico es normal, entonces los esteroides pueden interrumpirse.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   625 3. El subsecuente mantenimiento parenteral de la dosis puede ser cerca de 100 µg de L-tiroxina al día 4. Tratamiento de infección subyacente 5. Recalentamiento del paciente con manta eléctrica 6. El soporte ventilatorio es necesario sobre todo en hipoxemia persistente, hipercapnia y acidosis respiratoria. 7. Otras medidas incluyen corrección de hipoglucemia, desequilibrio electrolítico, antibióticos de amplio espectro, y alto flujo de oxígeno.

3. Hemorragia aguda en un quiste de la tiroides, adenoma o carcinoma 4. Conducto tirogloso infectado o quiste.

Tiroiditis

Tiroiditis Granulomatosa (Viral o Tiroiditis De Quervain)

Estos forman un grupo de trastornos heterogéneos inflamatorios de etiologías variables.

Tipos 1. 2. 3.

Aguda Subaguda a. Granulomatosa b. Linfocítica Crónica a. Tiroiditis de Hashimoto b. Tiroiditis de Riedel.

Tiroiditis Aguda

Tiroiditis Supurativa (Tiroiditis Piógena o Bacteriana) Es un trastorno poco común causado por Staph. aureus, estreptococos, Strep. pneumoniae, Salmonella, E. coli. Se produce mediante la introducción directa de la infección, por traumatismo o por diseminación hematógena o linfática.

Características Clínicas Fiebre, escalofríos, dolor en la glándula, inflamación en parte anterior del cuello y a veces puede notarse un absceso en la glándula tiroides. Diagnóstico de Laboratorio 1. Leucocitosis con desviación a izquierda (leucocitos inmaduros) 2. T3 , T4 normal 3. Se reduce la captación de yodo radiactivo 4. Aspiración con aguja fina para baciloscopia y cultivo 5. Elevación de VSG. Diagnóstico Diferencial 1. Tiroiditis subaguda 2. Celulitis de parte anterior del cuello

Tratamiento 1. Antibióticos parenterales apropiados (de acuerdo a resultados de cultivo y sensibilidad) 2. Incisión y drenaje del absceso.

Tiroiditis Subaguda

Esto puede ser causado por un virus (virus coxsackie, adenovirus, parotiditis, ECHO, gripe, EBV) Predisposición genética se asocia con HLA BW35.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Características Clínicas Dolor unilateral de la parte anterior del cuello con irradiación al oído o mandíbula. Fiebre baja y malestar Odinofagia de garganta Disfagia es un síntoma común Signos y síntomas de hipertiroidismo en el 50% de pacientes Crecimiento unilateral de nódulo duro en la glándula tiroides Hay tres fases de presentación. a. Fase tirotóxica b. Fase de hipotiroidismo c. Fase de recuperación.

Diagnóstico de Laboratorio 1. VSG es generalmente elevado > 50 mm/h 2. T3 y T4 están elevados 3. Los anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina son negativos 4. La captación de yodo radiactivo se disminuye en la fase aguda debido a la interrupción del mecanismo de captura de yodo. 1. 2. 3. 4.

Tratamiento En la fase inicial, que dura de 4-8 semanas, 600 mg de aspirina cada 4 horas, o puede medicarse otro tipo de AINES (para disminuir el dolor) Prednisolona 20 mg TID, y cónico de 2 mg cada 2-3 días, después de 1 semana Los síntomas de hipertiroidismo pueden ser controlados con 20-40 mg de propranolol 3-4 veces al día por vía oral. Los fármacos antitiroideos no están indicados.

626  Manual Práctico de Medicina Después de la fase aguda, por lo general el paciente se convierte en eutiroideo. En casos graves, el hipotiroidismo rara vez dura > 2-3 meses durante los cuales se debe suministrar 1-tiroxina 0.1-0.15 mg/día, lo que puede interrumpirse una vez que el paciente alcance el estado eutiroideo. Un nuevo síndrome de Tiroiditis por P. carinii ha sido reportado y clínicamente simula la tiroiditis subaguda; se ve comúnmente en pacientes con SIDA. Es particularmente común en aquellos pacientes que están en profilaxis con pentamidina en aerosol para neumonías secundaria a P. carinii, ya que los organismos se alojan en otros sitios como la glándula tiroides en lugar de los pulmones que están protegidos por la pentamidina en aerosol. El diagnóstico se confirma mediante aspiración con aguja fina y tinción de P. carinii con plata metanamina de Gomori.

Tiroiditis Linfocítica (Tiroiditis sin Dolor, Tiroiditis Silenciosa, Tiroiditis Linfocítica con Hipertiroidismo de Resolución Espontánea)

Se trata de una tiroiditis no dolorosa caracterizada por un comienzo brusco de síntomas de hipertiroidismo, elevadación de los niveles de T3 y T4 totales y libres, y una baja captación de yodo radiactivo. Hay presencia de bocio indoloro. Se cree que es de origen autoinmune. La predisposición genética es probable que se asocie con presencia de HLA-DRW3, HLA-DRW5. Características Clínicas • Están presentes signos y síntomas de hipertiroidismo. • La fase de hipertiroidismo tiene una duración de 6 semanas a 3-4 meses y rara vez es mayor. • Puede ocurrir de 6 semanas a 3 meses después del parto. • El examen físico puede revelar bocio de regular tamaño, firme, difuso y no doloroso. Las características clínicas de tiroiditis no dolorosa son difíciles de distinguir de la enfermedad de Graves en la fase de hipertiroidismo. Las características clínicas que son útiles en diferenciar los dos trastornos son las siguientes: Tratamiento En la fase inicial de hipertiroidismo, el paciente puede ser tratado con 20-40 mg de propranolol 3-4 veces/día. El carbimazol o propiltiouracilo no son útiles.

Después de la fase de hipertiroidismo, hay una fase eutiroidea de una duración de 3-6 semanas. Esto puede ser seguido por una fase de hipotiroidismo que puede durar de 2-3 meses durante el cual la terapia de reemplazo hormonal con L-tiroxina 0.10-0.15 mg/día puede requerirse. Características clínicas

Tiroiditis sin dolor

Enfermedad de Graves

1. Comienzo Brusco Gradual 2. Severidad de síntomas De leve De moderado a moderada a grave < 3 meses > 3 meses 3. Duración de síntomas 4. Bocio Muy firme, difuso, Suave a firme, ligeramente difuso, amplio crecido 5. Soplo tiroideo Ausente A menudo presente 6. Exoftalmos, Ausente Puede estar dermopatía presente 7. Relación de T3 y T4 < 20:1 > 20:1 Suprimida Elevada 8. Captación de yodo radiactivo

Tiroiditis Crónica Tiroiditis de Hashimoto (Tiroiditis Linfocítica Crónica, Tiroiditis Estromal Linfomatosa Crónica)

Es un trastorno autoinmune de un órgano específico. Se sugiere una predisposición genética debido a la presencia de antígeno de histocompatibilidad HLA-DR-5. Puede estar asociada con una variedad de otros órganos de trastornos autoinmunes específicos que se enumeran a continuación: 1. Trastornos endócrinos Enfermedad de Graves Diabetes mellitus tipo 1 Enfermedad de Addison idiopática Orquitis u ooforitis autoinmune Hipoparatiroidismo idiopático. 2. Trastornos autoinmunes no endócrinos de órganos específicos Anemia perniciosa Vitiligo Artritis reumatoide Púrpura trombocitopénica idiopática Miastenia gravis Síndrome de Sjögren Hepatitis crónica activa Lupus eritematoso Cirrosis biliar primaria. 3. Otros trastornos

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   627

Acidosis tubular renal Síndrome de Down Síndrome de Turner

Características Clínicas Puede presentarse con características clínicas como hipotiroidismo o hipertiroidismo (Hashitoxicosis) o el paciente puede ser eutiroideo, cada una de estas manifestaciones se presentan con o sin bocio. • Fase hipotiroidea – 4-12 semanas • Fase de resolución • VSG normal • Anticuerpos antiperoxidasa (TPO ab) (+ ve) Diagnóstico de Laboratorio 1. T3, T4 y TSH pueden ser normal 2. Pueden detectarse anticuerpos antitiroglobulina, antimicrosomales y antiperoxidasa, en el 85% de los pacientes. 3. La tomografía muestra agrandamiento de la tiroides con un patrón de captación de yodo irregular (nódulo frío). 4. La captación de yodo radiactivo puede estar aumentada, disminuida o normal 5. La biopsia con aguja fina se hace cuando hay un nódulo o si hay crecimiento de la glándula, para descartar malignidad. Tratamiento La hormona tiroidea se administra en dosis de reemplazo máximo (2-3 microgramos/kg/día) de forma indefinida en pacientes con hipotiroidismo. Esto también corrige el crecimiento de la glándula si está presente y por lo tanto alivia los síntomas de compresión de la glándula agrandada. En pacientes que son eutiroideos, con bocio, y que tienen T4 sérico normal y TSH elevado, se administra

tratamiento hormonal tiroideo ya que estos pacientes posteriormente se convierten en hipotiroideos clínicos. Se ha reportado que los glucocorticoides son efectivos cuando hay crecimiento rápido del bocio asociado con síntomas de presión. Deben ser retirados una vez que los síntomas hayan desaparecido. La cirugía puede estar indicada si existe síntoma importante de presión que no se alivia médicamente.

Tiroiditis de Riedel (Estruma de Riedel)

Es un trastorno inflamatorio poco frecuente de etiología incierta. Clínicamente se presenta con síntomas de compresión. El examen físico revela un bocio extremadamente duro e inmóvil. Puede estar asociada con otros síndromes esclerosantes focales- como en retroperitoneo, fibrosis mediastinal y colecistitis ascendente. Las pruebas de función tiroidea muestran hipotiroidismo en 25% de los pacientes. Los anticuerpos tiroideos están por lo general ausentes. La gammagrafía de la tiroides muestra disminución de la captación de yodo en las áreas involucradas. El tratamiento es la extirpación quirúrgica en quienes presentan síntomas de compresión. Puede darse reemplazo de hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismo, pero esto no garantiza la reducción del tamaño de la glándula. Disfunción Tiroidea Inducida por Amiodarona i. Tirotoxicosis – Suspender la amiodarona y tratar con fármacos antitiroideos. ii. Hipotiroidismo – Continuar con amiodarona y sustituir con L-tiroxina.

Tumores Malignos de la Tiroides

El cáncer de tiroides es poco común, representa menos del 1% de todos los carcinomas. Con la excepción de carcinoma medular, el cáncer de tiroides es siempre más común en mujeres. El cáncer de tiroides puede clasificarse según el tipo de célula de origen.

Tumores Malignos de Tiroides Tipo de célula Tipo de Frecuencia tumor (%)

Edad de presentación (años)

Tasa de supervivencia a aproximadamente 10 años (%)

Difusión

Terapia

Células Foliculares Papilar Folicular Anaplásico Parafoliculares Medular Células C Carcinoma Linfocitos Linfoma

70 10 5 5-10

20-30 30-40 > 60 > 40*

95 80 < 1 50

Sangre/LN** Sangre Sangre/LN LN

Cirugía/quimio Quimio Quimio/Radio Cirugía

5-10

> 60

10

Sangre/LN

Quimio/Radio

* Pacientes con carcinoma medular, como parte de síndromes de neoplasia endócrina múltiple suelen presentarse en la infancia **Vía Linfática - LN por sus siglas en inglés.

628  Manual Práctico de Medicina

Carcinoma Medular

Este tumor surge de la células C parafoliculares de la tiroides, secreta calcitonina, serotonina, ACTH y prostaglandinas, como consecuencia de los cuales puede presentarse síndrome carcinoide y síndrome de Cushing. Los pacientes suelen presentar una masa de tiroides firme. Se disemina a través de vasos linfáticos del cuello involucrando ganglios cervicales. Existe diarrea abundante. Los niveles séricos de calcitonina se elevan y son útiles para monitorear la respuesta al tratamiento. A pesar de los niveles muy altos de calcitonina en algunos pacientes, la hipocalcemia es extremadamente rara. El tratamiento consiste en tiroidectomía total con extirpación de ganglios cervicales afectados.

Trastornos de la Glándula Paratiroides y del Metabolismo del Calcio y Fósforo Anatomía y Fisiología

Las glándulas paratiroides son dos pares de glándulas situadas en la cara posterior de la glándula tiroides. Segregan parathormona (PTH) por las células principales de la glándula. La PTH regula el transporte transtubular de calcio, fósforo, magnesio y bicarbonato. El receptor de PTH está situado en el riñón y en los osteoblastos. El metabolismo del calcio y fósforo están bajo la influencia de tres hormonas: 1. Parathormona (PTH) 2. Calcitonina 3. Vitamina D Además de los péptidos relacionados con la parathormona, las citocinas y factores de crecimiento tienen un papel en el metabolismo.

Acciones de la Parathormona

1. Provoca reabsorción tubular de calcio, magnesio y facilita la excreción de fósforo y bicarbonato 2. Ayuda en la formación de 1,25 (OH)2 colecalciferol en el riñón, esto a su vez ayuda en la absorción de calcio del intestino. 3. Movilización de calcio de huesos, junto con vitamina D3. Vitamina D3 (colecalciferol): La vitamina D es una prohormona presente en la piel como 7-Dehidrocolesterol, que puede convertirse en colecalciferol (vitamina D3) por exposición a la luz UV. Esto se convierte posteriormente en 25 OH colecalciferol (calcidiol) por hidroxilación en el hígado y finalmente a la forma activa de 1,25 (OH)2

colecalciferol (calcitriol) por segunda hidroxilación en el riñón. Los receptores para 1,25 (OH)2 vitamina D3 están presentes en otros tejidos además de intestino y músculo esquelético (riñón, páncreas, vascular, músculo liso y elementos celulares hematopoyéticos). Esto indica que la vitamina D tiene un número de otras funciones que son desconocidas además de la del metabolismo del fósforo y calcio. Los receptores para parathormona y vitamina D en el sistema óseo están presentes sólo en osteoblastos y osteoclastos inmaduros. La estimulación directa de osteoclastos inmaduros o indirectamente de los osteoclastos maduros a través de la citoquinas liberada por los osteoblastos resulta en resorción ósea y aumento en el nivel de calcio plasmático. Calcitonina: Esta hormona es producida por células parafoliculares “C” de la glándula tiroides. Es una hormona hipocalcémica. La secreción de calcitonina es estimulada por el aumento del nivel de calcio extracelular.

Acciones de la Calcitonina

1. Disminución de resorción ósea mediante el aumento de actividad osteoblástica e inhibición osteoclástica. 2. Reducción de la reabsorción tubular de calcio resultante del aumento de excreción. La medición de la calcitonina plasmática tiene un limitado valor clínico, excepto que es un marcador tumoral para el carcinoma medular de tiroides. Péptido Relacionado con Parathormona (PTHrP) Esto se produce por tumores malignos y causa hipercalcemia por aumento de la actividad osteoclástica y aumento de la reabsorción tubular de calcio.

Causas de Hipercalcemia

Hiperparatiroidismo y malignidad en el 90% de hipercalcemia. 1. Aumento de liberación de calcio de los huesos: • Hiperparatiroidismo primario • Neoplasias malignas (hipercalcemia humoral de malignidad, metástasis óseas líticas, producción ectópica de citoquinas) • Inmovilización • Tirotoxicosis • Intoxicación por vitamina A • Enfermedad de Paget ósea 2. Aumento de la absorción intestinal de calcio: • Intoxicación por vitamina D • Enfermedad granulomatosa crónica (ej. sarcoidosis)

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   629 3. 4. 5. 6. • • • • • •

• Malignidad – producción ectópica de 1-25 (OH)2, producción D3 Disminución de la excreción renal de calcio: • Hipercalcemia hipocalciúrica familiar • Síndrome de leche alcalina • Insuficiencia renal aguda Disminución de captación de calcio por los huesos: • Toxicidad por aluminio Pseudohipercalcemia: • Macroglobulinemia • Mieloma • Hiperalbuminemia Varios o patogénesis incierta: Diuréticos tiazidas, metolazona Insuficiencia suprarrenal Litio Estrógeno, tamoxifeno Hiperalimentación parenteral Feocromocitoma.

Hiperparatiroidismo Primario

Hiperparatiroidismo primario familiar ocurre como parte de Neoplasia Endocrina Múltiple tipo I y Neoplasia Endocrina múltiple tipo I y II (MEN I y MEN II).

Causas

Adenoma único Adenoma múltiples Carcinoma Hiperplasia

80% 4% 1% 15%

Características Clínicas

80% son asintomáticos.

Tratamiento de Hipercalcemia Grave

Tratamiento

Inicio de acción

Duración de acción

Ventajas

Desventajas

Hidratación con Horas Durante la infusión Es indispensable la rehidratación solución salina Diuresis forzada; Horas Durante el Acción rápida Descompensación cardiaca, salina + tratamiento (es necesario seguimiento intensivo) diurético de asa trastornos electrolíticos, hipokalemia, hipomagnesemia Bifosfonatos 1-2 días 5-7 días en dosis Primero la disponibilidad del Hiperfosfatemia; infusión 1ra generación Etidronato utilizadas bisfosfonato para el inicio de 3-día 2da generación acción Pamidronato 1-2 días 10-14 días después Alta potencia; acción Fiebre en 20% hipofosfatemia, de dosis altas intermedia; duración de hipocalcemia, hipomagnesemia acción prolongada 3ra generación Zolidronato Calcitonina Horas 2-3 días Inicio rápido de acción, útil; A menudo limitado efecto reductor como coadyuvante en de calcio; taquifilaxia rápida hipercalcemia grave Nitrato de galio Después 7-10 días Alta potencia Duración de administración IV; de 5 días no puede ser utilizado en insuficiencia renal 3-4 días Días Antirresortivo potente Toxicidad hepática, renal y Plicamicina (mitramicina) medular, episodios de sangrado Fosfato Oral 24 h Durante el uso Baja toxicidad si Uso limitado, excepto como p < 4 mg/dl una terapia adyuvante o crónica Intravenoso Horas Durante su uso y Acción rápida, muy potente Calcificación ectópica; 24-48 h después hipocalcemia severa; Glucocorticoides Día Días, semanas Terapia oral, agente Activos sólo en ciertas malignidades, antitumoral efectos secundarios de los glucocorticoides; Diálisis Horas Durante su uso y Útil en la insuficiencia renal, Procedimiento complejo, reservado 24-48 h después inicio del efecto en horas: para casos extremos o especiales puede poner en peligro la vida por hipercalcemia *Dosis de pamidronato. La dosis de pamidronato depende del nivel de calcio sérico.

630  Manual Práctico de Medicina Sistema Nervioso Central Fatiga Cansancio Dolor de cabeza Depresión Neuromuscular y Articular Miopatía Gota Seudogota

Deterioro de la memoria Psicosis Demencia Coma Condrocalcinosis Artritis erosiva

Ocular Cataratas

Queratopatía en banda

Cardiovascular Hipertensión Arritmia

Calcificación vascular y cardiaca

Fig. 9.18: Hiperparatiroidismo – lesión osteolítica

Gastrointestinal Enfermedad de úlcera péptica Colelitiasis Gastritis por reflujo Estreñimiento Renal Poliuria (polidipsia) Defecto de concentración de orina Nefrolitiasis

Nefrocalcinosis Acidosis tubular renal

Esqueleto (Osteítis Fibrosa Quística) Osteopenia y fracturas Osteosclerosis Quistes óseos Osteomalacia Tumor pardo Misceláneo Anemia

Fig. 9.19: Hiperparatiroidismo – apariencia de sal y pimienta en la vista lateral del cráneo

Fiebre

Diagnóstico de Laboratorio (Figs 9.18 a 9.21) a. Bioquímico 1. Se deben tomar simultáneamente el nivel de parathormona y de calcio 2. El nivel de parathormona está incrementado. 3. Aumento de calcio (> 12 mg/dL) y cloruro 4. Disminución de fósforo, potasio y bicarbonato 5. La relación de cloro sérico y fósforo es diagnóstica en más del 75% (normal < 32%). b. Se incrementa la excreción urinaria de calcio c. ECG – acortamiento del intervalo QT d. Localización por USG, TAC, RMN, gammagrafía nuclear con talio/tecnecio y angiografía de paratiroides (Figs 9.20 y 9.21). e. Hallazgos radiológicos en hiperparatiroidismo incluyen osteítis fibrosa quística, erosión subperióstica especialmente a lo largo de la cara radial de la falange media, manchas de sal y pimienta en cráneo (Fig. 9.19).

Fig. 9.20: TC del cuello – adenoma de paratiroides

Tratamiento

1. La cirugía es el tratamiento definitivo. La presencia de coma en la tormenta o crisis paratiroidea es una indicación para tratamiento médico urgente, seguido de cirugía. Indicaciones para cirugía son: i. Síntomas de hipercalcemia ii. Ca ++ sérico >12 mg/dL (incremento de 1 mg más de lo normal)

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   631

Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar (Hipercalcemia Familiar Benigna)

Fig. 9.21: Tomografía tecnecio-sestamibi – aumento de captación por paratiroides



iii. Nefrolitiasis/excreción urinaria de calcio > 400 mg en 24 horas. iv. Reducción de masa ósea (densitometría ósea T-score < 2.5) v. Edad < de 50 años vi. Dificultad para el seguimiento a largo plazo vii. Disminución de la depuración de creatinina en un 30%. 2. Inyección de alcohol transcutánea de la masa paratiroidea, guíada por US. 3. Monitorear hipocalcemia postoperatoria por más de 14 días 4. La incidencia de complicaciones es alta en ablación con alcohol. 5. En caso de hiperplasia de paratiroides las 4 glándulas se extirpan quirúrgicamente y parte de una glándula extirpada se implanta en el antebrazo para mantener el metabolismo del calcio y fósforo 6. Se indica tratamiento médico en presencia de hipercalcemia peligrosa (> 15 mg/dl) o cuando el tratamiento quirúrgico no tiene éxito.

Calcio sérico (mg / dl)



Pamidronato (mg)

Hasta 12 14 16 >16

20 40 60 80

7. El papel de raloxifeno, un modulador selectivo a la respuesta estrogénica con efecto protector óseo está en evaluación.

1. Trastorno autosómico dominante 2. Los túbulos renales reabsorben el exceso de calcio que conduce a hipercalcemia, hipermagnesemia e hipocalciuria 3. El curso de la enfermedad es benigna en adultos, pero en recién nacidos desarrolla síntomas de hipercalcemia. 4. Se diagnostica al encontrar hipocalciuria de menos de 60 mg en la excreción urinaria de 24 horas con nivel normal de hormona paratiroidea 5. Mutación de la función del receptor sensible a la pérdida de calcio.

Crisis Hipercalcémica

Puede ser el modo de presentación en hiperparatiroidismo primario especialmente en ancianos. Se presenta con deshidratación, hipotensión, dolor abdominal, vómitos, fiebre, alteración sensorial. Se trata de una emergencia médica.

Manejo Manejo Médico 1. Rehidratación hasta que el nivel de calcio sérico disminuya (4-6 litros de solución salina normal en las primeras 24 horas) 2. Corregir el desequilibrio electrolítico y administrar 100 mg de furosemida en 1-2 horas 3. Otros métodos para disminuir calcio sérico son: a. Calcitonina de salmón 200-400 UI cada 8 horas por vía subcutánea b. Mitramicina 25 mg/kg IV c. Fosfato neutro IV (500 ml durante 6-8 horas) 4. Evitar medicamentos como digoxina (la hipercalcemia e hipocalcemia pueden potenciar su toxicidad), tiazidas (disminuye la excreción de calcio), vitaminas A, D (aumentan el recambio óseo) estrógeno y antiestrógeno.

Hipercalcemia en Tumores Malignos Causas

1. Deshidratación, inmovilización 2. Infiltración local con osteolisis (mieloma, carcinoma de mama) 3. Péptido relacionado a la parathormona (pseudoparatiroidismo) en condiciones como tumores de pulmón, riñón, carcinoma de células escamosas 4. La 1-25 (OH)2 vitamina D3 ectópica (linfoma de Hodgkin, seminoma, carcinoma de células renales)

632  Manual Práctico de Medicina 5. PTH ectópica 6. Estrógenos y antiestrógenos (tamoxifeno) 7. Prostaglandinas, citocinas, FNT, factor transformante de crecimiento.

Tratamiento

1. Hidratación adecuada 2. Disminuir ingesta de calcio en la dieta 3. Se pueden administrar esteroides (disminución transitoria del nivel de calcio) 4. Ketoconazol disminuye la secreción de calcitriol.

Causas Endócrinas de Hiperparatiroidismo 1. 2. 3. 4.

Hipertiroidismo Feocromocitoma Insuficiencia suprarrenal NEM tipo I y II.

Hiperparatiroidismo Secundario (Aumento PTH y Calcio Normal o Bajo) Causas

1. Insuficiencia renal 2. Malabsorción gastrointestinal 3. Deficiencia de vitamina D (dietético). Es debido a pérdida excesiva de calcio, y aumento de producción de parathormona como un mecanismo compensatorio.

Tratamiento

Tratar la causa subyacente.

Hiperparatiroidismo Terciario

En hiperparatiroidismo secundario prolongado, las glándulas se vuelven autónomas y el nivel de calcio sérico eleva secundariamente la secreción de parathormona.



• • • • • • • •

Agenesia de paratiroides (síndrome DiGeorge) Metástasis en glándulas paratiroides Enfermedad granulomatosa de paratiroides Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Toxicidad con aluminio Seguimiento de la terapia con Iodo131 Los síndromes asociados con deficiencia de PTH son deficiencia poliglandular autoinmune tipo I, miopatías mitocondriales (Síndrome Kearn-Sayre y MELAS – Miopatía mitocondrial, Encefalopatia, Acidosis Láctica y Stroke o evento cerebrovascular) 2. Supresión de secreción de PTH • Hipermagnesemia • WR-2712 (amifostina) 3. Resistencia PTH • Seudohipoparatiroidismo tipo Ia, Ib, Ic y II • Anticuerpos PTH (iatrogénica) • Depleción de magnesio 4. Remineralización ósea acelerada • Seguida de cirugía paratiroidea (síndrome del hueso hambriento) • Seguimiento del tratamiento con Iodo131 • Terapia de osteomalacia con Vit D.

Características Clínicas Síntomas y Signos Los síntomas incluyen espasmos musculares, espasmos carpopedales (Fig. 9.22), muecas faciales, espasmo laríngeo, convulsiones, y paro respiratorio. Aumento de presión intracraneal y papiledema pueden ocurrir en hipocalcemia prolongada y otras manifestaciones incluyen irritabilidad, depresión, psicosis, cólicos intestinales, y malabsorción crónica.

Hiperparatiroidismo Tipo

Calcio S

PTH

Primario Secundario Terciario

Elevado Bajo Elevado

No se suprime Elevado No se suprime

Trastorno Hipocalcémico Trastorno de Glándulas Paratiroides 1. Deficiencia de PTH • Hipoparatiroidismo quirúrgico • Hipoparatiroidismo idiopático

Fig. 9.22: Hipoparatiroidismo – tetania

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   633 El signo de Chvostek (contracción de músculos faciales estimulando el nervio facial) y el signo de Trousseau (espasmo carpopedal ante el aumento de la presión arterial por encima de la presión sistólica) son frecuentemente positivos. En niños: Una tríada de espasmo carpopedal, estridor, convulsiones (gran mal, pequeño mal) están a menudo presentes. Cambios en el ECG. Alargamiento del QT y cambios inespecíficos en la onda T. Calcificación de tejidos blandos: cataratas, calcificación de ganglios basales (corea, atetosis, parkinsonismo), exostosis, condrocalcinosis, seudogota. Manifestación hematológica: anemia macrocítica megaloblástica (el calcio es necesario para la unión del factor intrínseco con la Vit 12). Dental: Retraso en la dentición, displasia o hipoplasia del esmalte, caries o pérdida de la raíz dentaria. Uña: deformada y frágil con ranuras transversales. Diagnóstico de Laboratorio 1. Disminución del nivel de PTH 2. Disminución del nivel de calcio sérico 3. Aumento del nivel de fósforo sérico.

Tratamiento

1. El principal tratamiento de los trastornos hipocálcemicos es la administración de suplementos orales de calcio o análogos de vitamina D. 2. En general, el punto final terapéutico es mantener niveles de calcio sérico en el rango de 8.5-9.5 mg/ dl, con los niveles de calcio urinario por debajo de aproximadamente 400 mg/día. a. El suplemento oral de calcio administrado solo (3-7g/día de calcio elemental) en múltiples dosis divididas puede ser efectivo incluso en hipocalcemia moderadamente grave a menos que un síndrome de malabsorción este presente. b. Los análogos de vitamina D son necesarios en condiciones.especiales. c. Para disminuir la hipercalciuria se emplean alfacalcitriol (0.25 a 1 mcg/dl) con diurético tiazídico.

Pseudohipoparatiroidismo (Resistencia del Órgano Blanco) • Los signos son cara redonda, 4to. y 5to. metacarpianos (signo de nudillo-nudillo, hoyuelo-hoyuelo) y metatarsianos cortos. Paquidactilia, obesidad, falso cuello alado, calcificación subcutánea y retraso mental (Fig. 9.23).

Fig. 9.23: Seudohipoparatiroidismo – 4to. y 5to. metatarsianos cortos

• Receptor a PTH es normal • Otras glándulas endócrinas pueden verse afectadas.

Diagnóstico de Laboratorio

Disminución del nivel de calcio sérico y fosfato sérico con nivel normal de hormona paratiroidea.

Tratamiento

El tratamiento es igual al del hipoparatiroidismo primario.

Pseudopseudohipoparatiroidismo

Las características morfológicas son las del pseudohipoparatiroidismo, pero con bioquímica normal.

Magnesio

El magnesio es distribuido 65% en hueso y 35% en células. Su nivel tiende a seguir los de calcio y potasio.

Deficiencia de Magnesio Características Clínicas

Parestesias, convulsiones, tetania, arritmias. Se puede exacerbar la toxicidad por digital.

Causas

Diarrea severa, cetoacidosis diabética, abuso del alcohol, nutrición parenteral total (monitoreo semanal de niveles); asociada a la hipocalcemia, asociada a la hipokalemia (especialmente con diuréticos). Mecanismo • Disminución de liberación de PTH • Disminución de acción de PTH

634  Manual Práctico de Medicina

Tratamiento

Reemplazar con sales de magnesio.

Zinc

Deficiencia de Zinc

Esto puede ocurrir en nutrición parenteral o con ingesta alimentaria insuficiente. Rara vez se debe a un defecto genético.

Características Clínicas

Enrojecimiento de la piel, lesiones con costras sobre todo alrededor de la nariz y comisuras de la boca.

Diagnóstico

Ensayo terapéutico de zinc (niveles plasmáticos son poco confiables y pueden estar bajos, por ejemplo, en la infección o trauma, sin deficiencia).

Glándulas Adrenales

Anatomía y Fisiología

La glándula adrenal consta de una médula interna y una corteza externa. La corteza se subdivide en tres zonas: 1. Zona glomerular – Secreta aldosterona (mineralocorticoides) 2. Zona fascicular – Secreta cortisol (glucocorticoides) 3. Zona reticular – Secreta andrógenos suprarrenales.

Hiperaldosteronismo Primario

Esto es debido a la producción excesiva de aldosterona independiente del sistema renina-angiotensina. Esta condición debe sospecharse cuando el paciente tiene evidencia de hipertensión, hipopotasemia y alcalosis, en ausencia de administración de diuréticos.

Criterios Esenciales para Diagnóstico

1. Hipertensión diastólica sin edema 2. Hipersecreción de renina que no aumenta adecuadamente durante depleción de volumen/posición de pie 3. Hipersecreción de aldosterona que no se suprime apropiadamente en respuesta a la expansión de volumen.

Causas

1. Adenoma adrenal productor de aldosterona suprarrenal (síndrome de Conn) – 60% 2. Hiperplasia de glándulas suprarrenales – 5% 3. Hiperaldosteronismo idiopático – 34% 4. Carcinoma productor de aldosterona – 1%.

Características Clínicas

Pacientes tienen hipertensión (presión arterial diastólica > 110 mm Hg), características de hipokalemia (niveles de potasio < 3.5 mEq/L, debilidad muscular, fatiga, calambres, poliuria, polidipsia), intolerancia a glucosa, alcalosis metabólica leve. No hay edema.

Investigaciones

1. Se deben realizar tres mediciones de potasio con pacientes que consumen niveles normales de sal. Medicamentos como esteroides, diuréticos, hipotensores, metoclopramida deben evitarse durante 4 semanas antes de la prueba. Los pacientes tienen potasio sérico inferior a 3.5 mEq/litro. Ningún torniquete se debe utilizar y la sangre se debe extraer antes del ejercicio muscular. 2. Se debe tomar una muestra de plasma para aldosterona, renina, angiotensina, urea y electrolitos en 3 ocasiones. 3. TC, RM, venografía renal para localización del tumor.

Manejo

1. Síndrome de Conn – la cirugía es el tratamiento definitivo (espironolactona 300 mg/24 horas por vía oral durante 4 semanas antes de la cirugía). 2. Hiperplasia de glándulas suprarrenales – dexametasona 1 mg/24 horas durante 4 semanas. Si la presión arterial se mantiene alta, retirar la dexametasona y reemplazar con espironolactona. La adrenalectomía no está indicada.

Hiperaldosteronismo Secundario

Esto es debido al exceso de aldosterona con niveles altos de renina.

1. 2. 3. 4. 5.

Causas

Estenosis de arteria renal Hipertensión de rápida progresión Diuréticos Insuficiencia hepática Síndrome de Bartter (hiperreninemia primaria). Es un trastorno hereditario que se presenta con retraso del crecimiento, poliuria, polidipsia. No hay edema o hipertensión. El rasgo característico es hipokalemia con alcalosis metabólica. La excreción urinaria de sodio y potasio es alta. 6. Insuficiencia cardiaca congestiva

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   635 7. Síndrome nefrótico 8. Tumor primario secretor de renina 9. Síndrome de Gitslman.

Tratamiento

Corrección de hipokalemia, hiperreninemia e hiperaldosteronismo por indometacina, amilorida, captopril. Otros fármacos utilizados son espiranolactona, eplerenona, y triamtereno.

Síndrome de Cushing El síndrome de Cushing se compone de los síntomas y signos asociados con el exceso de niveles de glucocorticoides o bien debido a administración exógena o producción endógena de la corteza suprarrenal. El síndrome de Cushing endógeno puede ser de 3 tipos: 1. Síndrome de Cushing hipofisario: (enfermedad de Cushing): Esto es causado por un tumor hipofisario pequeño (microadenomas). Esto es común en las mujeres en edad fértil. 2. Síndrome de Cushing adrenal: Esto es causado por un tumor suprarrenal (adenoma, carcinoma, hiperplasia micronodular). El carcinoma adrenal es más común en niños. 3. Síndrome de Cushing ectópico: Es el resultado de producción de ACTH autónoma por tumores malignos extra hipofisarios. Se limita principalmente a los hombres adultos.

Clasificación del Síndrome de Cushing

Intolerancia a la glucosa (80%) Facies pletórica (80%) Cambios de personalidad (66%) Estrías púrpuras (65%) Hirsutismo (65%) Edema (62%) Disfunción menstrual (60%) Debilidad muscular (60%) Disminución de la libido e impotencia (60%) Dolor de espalda (60%) Equimosis (40%) Osteoporosis (40%) Poliuria, polidipsia (20%) Hipertrofia del clítoris Cálculos renales (15%) Cefalea (10%) Hiperpigmentación (5%) Características menos comunes incluyen cambios mentales, pigmentación, acné, y alcalosis hipokalémica. Estos son comunes en la secreción de ACTH ectópico. Ausencia de síntomas clásicos del síndrome de Cushing en tumor ectópico secretor de ACTH es ectópica tumoral se debe al rápido crecimiento y progresión de tumor.

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Síndrome de Cushing Periódico

Hay presencia de ciclos predecibles de niveles altos y normales de cortisol, en pacientes con características cushingoides, se debe sospechar esta condición cuando las pruebas no demuestran hipercortisolismo.

Dependiente de ACTH

1. Iatrogénica (terapia ACTH) 2. Hiperplasia suprarrenal bilateral hipófisis-dependiente 3. Síndrome ACTH ectópico (tumor no endocrino benigno o maligno).

ACTH No Dependiente

1. Iatrogénica (ej. prednisolona) 2. Adenoma adrenal 3. Carcinoma adrenal. Síndrome de Pseudo Cushing Se observa en pacientes con obesidad, alcoholismo crónico y enfermedad aguda de cualquier tipo. Estas condiciones forman un diagnóstico diferencial importante para el síndrome de Cushing.

Características Clínicas (Figs 9.24 a 9.26) Obesidad central Hipertensión

(90%) (85%)

Fig. 9.24: Síndrome de Cushing

636  Manual Práctico de Medicina

Fig. 9.25: Síndrome de Cushing – cara de luna llena, hirsutismo, acné

Evaluación para Localizar Tumores

1. Síndrome de Cushing hipofisario a. Rayos X de la silla turca – detecta 10-15% de los tumores b. TC detecta hasta un 85% de microadenomas pituitarios. c. Muestra venosa de seno petroso para ACTH (Petroso: Periférico ACTH > 3) 2. Síndrome de Cushing adrenal a. TC de glándulas suprarrenales b. Ecografía abdominal c. RM 3. Síndrome de Cushing ectópico a. Radiografía de tórax b. TC de tórax b. RM c. Citología.

Manejo

1. Síndrome de Cushing hipofisario a. Adenomectomía transesfenoidal o hipofisectomía b. Irradiación-X hipofisaria: El efecto terapéutico de irradiación-X se ve sólo después de 12-18 meses. Durante este período, se administra mitotano en una dosis de 3 g/día para controlar el hipercortisolismo (adrenalectomía médica). 2. Síndrome de Cushing adrenal a. Adenoma suprarrenal unilateral – extirpación quirúrgica; puesto que la glándula suprarrenal contralateral es suprimida, es necesario un reemplazo de glucocorticoides durante varios meses hasta que se recupere la función suprarrenal. b. Carcinoma suprarrenal – la cirugía es el tratamiento de elección; en casos inoperables se puede

Fig. 9.26: Características clínicas del síndrome de Cushing

utilizar mitotano en una dosis de 250 mg qid hasta 2 a 4 g/día. Se puede utilizar RM para evaluación del pronóstico. 3. Síndrome de Cushing ectópico a. La cirugía es el tratamiento de elección. La adrenalectomía se puede considerar en casos refractarios, sin embargo este tipo de tumores son inoperables como los carcinomas medulares de la tiroides. b. Inhibidores de enzima suprarrenal para reducción de hipercortisolismo en el síndrome de ACTH ectópica. i. Metirapona (Inhibidor de la 11-hidroxilasa) 250-500 mg tid. ii. Aminoglutetimida – esto bloquea la conversión de colesterol a delta-5-pregnenolona, en una dosis de 250 mg qid hasta 2 g al día. iii. Agentes adrenolíticos – mitotano (adrenalectomía médica) se puede utilizar además de los inhibidores de enzima. Está contraindicado en el embarazo. El mitotano tiene una larga vida media y puede ser detectado en el tejido adiposo incluso después de 2 años y por lo tanto debe evitarse en mujeres

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   637 fértiles que desean embarazarse en el futuro. Es un teratógeno e induce al aborto. iv. Ketoconazol – este bloquea la esteroidogénesis en varios niveles (especialmente 20-22 desmolasa catalizando la conversión del colesterol en pregnenolona). La dosis oscila entre 400-2000 mg/día. La terapia puede combinarse con otros agentes mencionados anteriormente. v. Mifepristona es otra opción de tratamiento. 4. Hiperplasia suprarrenal bilateral: ACTH / CRH (Hormona liberadora de corticotropina) Origen hipofisiaria – Cirugía Origen extra-hipofisiaria – Cirugía Inoperable – Adrenalectomía médica Origen desconocido – Adrenalectomía bilateral seguida de reemplazo glucomineralocorticoide de por vida

Insuficiencia Adrenal

Puede ser causada por: 1. Una enfermedad a nivel adrenal, que implica destrucción de más del 90% de la corteza secretora de esteroide (Enfermedad de Addison). 2. Un proceso destructivo en el nivel del hipotálamohipofisario, lo que lleva a la deficiencia de CRH o ACTH o ambos.

3. Supresión a largo plazo del eje hipotálamo-pituitarioadrenal (HPA) por glucocorticoides exógenos o endógenos seguido por retiro inapropiado.

Causas de Enfermedad de Addison 1. Primario

A. Destrucción anatómica a. Atrofia Idiopática – 65% (Adrenalitis Autoinmune) Esporádico Síndrome poliglandular autoinmune Tipo I Síndrome poliglandular autoinmune Tipo II b. Ablación quirúrgica c. Infección i. Bacteriano Tuberculosis (20%) Meningococcemia (Síndrome de Waterhouse-Friderichsen) ii. Micótico Histoplasmosis Criptococosis Coccidioidomicosis iii. Viral VIH CMV

Evaluación para Determinar si el Paciente tiene Síndrome de Cushing o no Prueba

Anormalidades en síndrome de Cushing

1. Ritmo circadiano de cortisol plasmático (muestras 8.00 y 24.00 horas) 2. Dosis baja de supresión con dexametasona: a. 1.5 mg a la media noche y cortisol plasmático a las 9 am del siguiente día b. 0.5 mg cada 6 horas durante 48 horas y cortisol plasmático a las 48 horas 3. Excreción de cortisol urinario libre de 24 horas o excreción nocturna 4. Hipoglucemia inducida por insulina

Pérdida del ritmo > 180 nmol/l > 180 nmol/l Elevada (el valor depende del método utilizado); > 140 mmol/l es diagnóstico Ningún aumento del cortisol plasmático

Evaluación para Determinar la Causa del Síndrome de Cushing



Prueba

Pituitaria dependiente

Ectópica de ACTH

Tumor adrenal

1. ACTH plasmático a las 8.00 2. Metirapona 750 mg cada 4 horas x 6 dosis: medición de 11-desoxicortisol a las 24.00 horas 3. Dosis alta de dexametasona 2 mg cada 6 horas durante 48 horas: Cortisol plasmático 48 horas 4. Potasio plasmático 5. Factor liberador de corticotropina (1 mg/kg de peso corporal) y medición plasmática de ACTH y cortisol durante más de 3 horas

N (10-80 ng/l) o ↑ (80-300 ng/l) ↑↑

↑ o ↑↑ (300 ng/l) ↑

No detectable

↓

→



→

< 3.5 mmol/l →

N →





N ↑



→↑

638  Manual Práctico de Medicina d. Inflamación e. Hemorragia f. Invasión

Sarcoidosis Parto podálico Terapia anticoagulante Metástasis (mama/pulmón)

B. Metabólico a. Hiperplasia e hipoplasia adrenal congénita b. Fármacos Inhibidores de enzimas (ketoconazol, aminoglutetimida) Metirapona, etomidato Citotóxicos (mitotano) c. Hemocromatosis C. Bloqueo de anticuerpos ACTH (IgG) D. Mutación del gen receptor de ACTH.

2. Insuficiencia Suprarrenal Secundaria 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tumores Tumor pituitario Craneofaringioma Tumores del tercer ventrículo Infarto hipofisiario y hemorragia Necrosis postparto (síndrome de Sheehan) Hemorragia en tumores Enfermedades granulomatosas Sarcoidosis Hipofisectomía de seguimiento Retiro de esteroides Hipopituitarismo Supresión del eje hipotálamo-hipófisis por esteroides exógenos o endógenos.

Características Clínicas (Fig. 9.27)

Debido a deficiencia de glucocorticoides Pérdida de peso (100%) Malestar (100%) Debilidad (100%) Anorexia (100%) Náusea (50%) Vómitos (50%) Gastrointestinal (diarrea o estreñimiento en 50%) Hipotensión postural (Está presente en casi todos los pacientes y se debe revisar la PA después de estar de pie durante 1 minuto. Presión sistólica debe ser < 100 mm Hg) Dolor abdominal agudo Hipoglucemia 2. Debido a insuficiencia de mineralocorticoides Hipotensión Hiperkalemia 3. Debido al incremento de secreción de ACTH 1.

4.

Fig. 9.27: Características clínicas de enfermedad de Addison

La pigmentación se ve en • Áreas expuestas al sol • Zonas de presión, por ejemplo, codos, rodillas • Pliegues palmares, nudillos • Membranas mucosas • Conjuntiva • Cicatrices recientes Debido a la pérdida de andrógenos adrenales Disminución del vello corporal, especialmente en mujeres. Hiperpigmentación, calcificación suprarrenal y vitiligo son vistos sólo en hipoadrenalismo primario. La pigmentación no se ve en el hipoadrenalismo secundario.

Otras Enfermedades Autoinmunes Asociadas 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Tiroiditis de Hashimoto Hipotiroidismo atrófico primario Anemia perniciosa Diabetes mellitus tipo 1 Insuficiencia ovárica primaria Hipoparatiroidismo

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   639 7. Candidiasis mucocutánea 8. Vitiligo

Investigaciones de Laboratorio

1. Electrolitos plasmáticos – sodio bajo, potasio alto, urea plasmática elevada. 2. Glucosa en sangre – puede ser baja en insuficiencia adrenal severa 3. Eosinofilia, linfocitosis y anemia normocítica.

Pruebas Especiales

1. Pruebas de Estimulación ACTH (Prueba de Cosyntropin) El cosyntropin es un potente estimulador de cortisol y mineralocorticoides. Procedimiento 1. Extraer sangre para cortisol basal sérico, aldosterona y ACTH basal sérico a las 8.00 am. 2. Debe administrarse 0.25 mg cosyntropin IV o IM. 3. Obtener muestras de sangre para cortisol y aldosterona 30-60 minutos tras su administración. Cortisol plasmático normal > 495 nmol/litro Primaria – No hay cambio Secundaria – Subnormal ↑ 2. Prueba de Metirapona Esta prueba se utiliza para confirmar el diagnóstico de insuficiencia adrenal y es útil sobre todo cuando se sospechan causas secundarias. La metirapona es un inhibidor de una enzima requerida para síntesis de cortisol y su administración lleva a una caída en el nivel de cortisol, aumento en el nivel de ACTH y aumento en 11-desoxicortisol (precursor inmediato de cortisol). Procedimiento Metirapona es administrada en una sola dosis de 2-3 g (a la medianoche, con merienda). ACTH, cortisol sérico y 11-desoxicortisol se miden a las 8.00 am del siguiente día.

Interpretación Tipo de insuficiencia adrenal

ACTH

Cortisol sérico

Normal ↑ ↓ < 5 μg/dl Primaria Secundaria

11-deoxicortisol ↑ > 7 μg/dl ↑ < 5 μg/dl ↑ < 5 μg/dl

* Si la prueba de ACTH se inhibe, entonces la prueba de metirapona no es necesaria.

3. Actividad Renina Plasmática Los valores son siempre altos en insuficiencia adrenal primaria puesto que el nivel de aldosterona plasmática es baja. En la insuficiencia adrenal secundaria la actividad de renina plasmática puede ser normal como los niveles séricos de aldosterona son normales. Manejo 1. La insuficiencia adrenal primaria requiere reemplazo de ambos, mineralocorticoides y glucocorticoides. a. Reemplazo con glucocorticoides ya sea con i. Prednisolona 5 mg en la mañana y 2.5 mg en la noche. o ii. Hidrocortisona (cortisol) 20 mg en la mañana y 10 mg en la noche. o iii. Acetato de cortisona de 25 mg en la mañana y 12.5 mg en la noche. El incremento de dosis es necesario en pacientes obesos, y también en pacientes que están bajo barbitúricos, fenitoína o rifampicina, ya que aumenta el metabolismo de esteroides. La dosis de esteroides debe reducirse en pacientes con enfermedad hepática, diabetes mellitus, úlcera péptica o hipertensión, y también en la vejez. El aumento de peso adecuado y regresión de pigmentación son índices confiables para el reemplazo adecuado de esteroides. b. El reemplazo de mineralocorticoides se hace con fludrocortisona, un producto sintético, en una dosis de 0.05-0.3 mg con ingesta de sal adecuada. La dosis puede ajustarse según la respuesta. c. Los pacientes deben ser educados en cuanto a: i. Ajuste de dosis de esteroides por enfermedades leves (doble dosis en fiebre) ii. Llevar una tarjeta o usar una pulsera con el nombre de la enfermedad que padece. iii. Previa administración de 100 mg de hidrocortisona cada seis horas por 24 horas y 50 mg por vía intramuscular seis horas después. iv. En caso de gastroenteritis, los pacientes deben tener hidrocortisona parenteral si la ingesta oral no es posible. d. El reemplazo de hormonas sexuales debido a insuficiencia gonadal primaria asociada se requiere en pacientes seleccionados. 2. Insuficiencia adrenal secundaria no requiere reemplazo de mineralocorticoides. Otras hormonas trópicas de pituitaria anterior deben reemplazarse.

640  Manual Práctico de Medicina Interpretación de la Prueba Causa de insuficiencia adrenal ACTH (nivel basal) Alto 1. Primaria 2. Secundaria Bajo o normal

Niveles basales ↓ y no ↑ después de administrar cosyntropin Niveles basales ↓ y aumentan después de cosyntropin

3. La supresión del eje hipotálamo-hipófisis puede minimizarse administrando una sola dosis diaria de esteroides de acción corta en la mañana como hidrocortisona y prednisolona o duplicando la dosis total diaria y dando en días alternos. Esto no es válido para esteroides de acción larga como dexametasona o betametasona. 4. Disminución gradual de glucocorticoides: Una vez que la prednisolona se reduce a 5 mg/día, cambiar a hidrocortisona 20-25 mg cada mañana. La vida media corta de la hidrocortisona da tiempo a que el sistema hipotálamo-hipófisis pueda recuperarse. Mensualmente, a las 8 am debe medir el cortisol plasmático y si es menos de 10 mg/dl, indica continuidad de supresión del eje hipotálamo-hipófisis. Si es mayor de 10 mg/ dl, se puede descontinuar la hidrocortisona. De manera similar, puede realizarse una prueba de ACTH. Se continúa con ACTH si el cortisol plasmático aumenta > 20mg/dl, lo que indica una recuperación del eje hipotálamo-hipófiisis. Si a las 8am el cortisol es mayor a 10 mg/dl, pero la respuesta a la ACTH sigue inhibida, será necesaria la cobertura con esteroides para enfermedad grave, siempre y cuando la prueba ACTH produzca una respuesta subnormal.

Crisis Suprarrenal 1. 2. 3. 4. 5.

Causas Trombosis venosa adrenal idiopática Adenoma adrenal Infarto adrenal Embarazo Anticoagulantes

Se trata de una emergencia médica y puede ser la primera manifestación de hipoadrenalismo. Se presenta en pacientes con insuficiencia adrenal crónica a menudo desencadenada por infección, trauma, cirugía o hemorragia adrenal bilateral (Síndrome Waterhouse- Friderichsen).

Características Clínicas



Cortisol sérico

Fiebre, deshidratación, náuseas, vómitos, hipotensión con desequilibrio electrolítico (hiperkalemia, hiponatremia y ocasionalmente hipercalcemia).

Aldosterona

Niveles basales de aldosterona ↓ y no ↑ con cosyntropin Niveles basales disminuyen y ↑ nivel de aldosterona 30 minutos después de cosyntropin

Manejo

1. Líquidos por vía intravenosa (2-3 litros de dextrosa al 5% en solución salina) lo más rápidamente posible y monitorear el equilibrio de líquidos registrando la presión venosa central. 2. Hidrocortisona 100 mg IV se da inicialmente y se debe repetir 100 mg cada seis horas hasta que el paciente se estabilice. 3. Tratamiento de la causa precipitante subyacente. 4. Disminuir esteroides para mantener dosis. 5. Reemplazo de mineralocorticoides con fludrocortisona 0.1 mg por vía oral todos los días después de suspender infusión de solución salina. • No hay necesidad de mineralocorticoides, si se utiliza hidrocortisona > 100 mg/día.

Feocromocitoma

Es un tumor benigno relativamente raro que surge de las células cromafines del sistema simpático-adrenal. Es una causa poco frecuente de hipertensión que comprende < 0.1% de pacientes con hipertensión diastólica sostenida. La mayoría de feocromocitomas surgen de la médula adrenal (90%). Otros sitios de origen son órganos de Zuckerkandl, bifurcación aórtica (8%), rara vez de sitios extra adrenales en el abdomen, tórax (< 2%), cuello (< 0.1%) y región auricular izquierda. Ocurre en todas las edades con un pico de incidencia en la tercera y cuarta década. Hay igualdad de frecuencia en ambos sexos (en adultos). El 90% de los tumores son benignos y 90% son unilaterales. Tumores múltiples (adrenal y extra adrenal) son mas comunes en niños que en adultos. Se llaman tumores del 10% debido a que son 10% bilaterales, 10% malignos, 10% extra-adrenales, 10% familiares, 10% múltiples y 10% se producen en niños. • Feocromocitoma extra-adrenal no secreta adrenalina.

Fisiopatología

Son tumores vasculares encapsulados de unos 5 cm de diámetro y peso < 70 g. No existe correlación entre el tamaño del tumor y el aumento en niveles plasmáticos

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   641 de catecolaminas o las características clínicas. La mayoría de los feocromocitomas secretan tanto adrenalina como noradrenalina (predominante). Algunos tumores secretan dopamina. La adrenalina es secretada principalmente en asociación con neoplasia endócrina múltiple.

Características Clínicas

Pueden ocurrir episodios sintomáticos tan a menudo como 25-30 veces al día o tan sólo una vez cada pocos meses. La duración del ataque es generalmente menor de una hora, pero puede extenderse a lo largo de una semana.

Síntomas Comunes

Cefalea Sudoración Palpitaciones Nerviosismo Pérdida de peso Náuseas y vómitos Dolor de pecho y abdominal

(90%) (60%) (70%) (40%) (40%) (30%) (30%)

La ansiedad y miedo a la muerte (angor animi) ocurre en la mayoría de pacientes.

Signos

El paciente puede presentar hipertensión paroxística o persistente o hipotensión postural. Es común la hiperglucemia o tolerancia a la glucosa alterada. También pueden estar presentes: palidez, temblor, fenómeno de Raynaud y manifestaciones de enfermedades coexistentes (ganglioneuromatosis del TGI, neurofibromatosis, síndrome de Cushing). Los ataques son precipitados por presión en la proximidad del tumor, ansiedad, ejercicio, micción, ingestión de alcohol, anestésicos generales, bloqueadores beta, nicotina, fenotiazinas, morfina, metoclopramida, hidralazina, droperidol y atropina.

Síndromes Asociados con Feocromocitoma Neoplasia endocrina múltiple (NEM) NEM-I Hiperparatiroidismo Hiperpituitarismo Síndrome Zollinger-Ellison Hiperadrenalismo (corteza) Hipertiroidismo Hiperinsulinismo Ectópico, Hiperglucagonismo y aumento de liberación de polipéptido pancreático humano Feocromocitoma (rara vez)

NEM – II Carcinoma medular de tiroides Adenoma o hiperplasia de paratiroides Hiperplasia adrenal bilateral Feocromocitoma MEN-III o II B Carcinoma medular de tiroides Neuromas mucosos Engrosamiento de nervios cornea- les (examen con lámpara de hendidura) Ganglioneuromas del tracto GI Hábito marfanoide Feocromocitoma. Otros Síndromes Asociados • Neurofibroma (NF), con puntos café con leche (enfermedad de von Recklinghausen), feocromocitoma y tumor carcinoide duodenal rico en somatostatina. • Enfermedad von Hippel-Lindau (hemangioblastoma cerebroretinal) • Acromegalia

Investigaciones

1. Metanefrinas urinarias en una muestra aislada: Esto se correlaciona con la prueba de orina de 24 horas y es particularmente útil cuando la orina se recoge después de un ataque. 2. Metanefrinas totales en orina de 24 horas: Esta es la prueba de detección más confiable. Sin embargo, pruebas con falsos positivos son comunes en pacientes tratados con clorpromazina, benzodiazepinas o simpaticomiméticos. Niveles normales de metanefrinas en orina Total < 1.3 mg/24 horas Normetanefrina < 0.9 Metanefrina < 0.4 3. Catecolaminas libres en orina de 24 horas (adrenalina, noradrenalina o dopamina). 4.

Valores normales Total < 100 μg/24 horas Norepinefrina < 75 μg/24 horas Epinefrina < 25 μg/24 horas Niveles plamáticos de catecolaminas antes y después de la crisis.

Valor normal (plasma) Valor diagnóstico Norepinefrina < 500 pg/ml > 1500 pg/ml Epinefrina < 100 pg/ml > 300 pg/ml Niveles de ácido vanililmandélico en orina: Normalmente se presentan hasta 1.5-6.5 mg/día; > 8 mg/ día es diagnóstico. Es la menos confiable de todas las pruebas. 6. Tumor localizado por TC, Gammagrafía con metayodo 131 Benzyl Guanidina (MIBG) o RM. Muestras de

5.

642  Manual Práctico de Medicina

Fig. 9.28: TC abdominal – masa adrenal derecha

Fig. 9-31: Escaneo MIGB confirma paraganglioma extra-adrenal

Manejo

Fig. 9.29: TC del abdominal – paraganglioma extra-adrenal izquierdo

Terapia médica aguda para la hipertensión severa. a. Reposo en cama con cabecera de la cama elevada. b. Alfa bloqueador fentolamina 2.5 mg IV cada 5 minutos hasta que PA se estabilice. c. Nitroprusiato de sodio (100 mg en 500 ml de dextrosa como infusión IV). d. Beta bloqueadores para controlar arritmias (sólo después de administración de alfa bloqueadores). e. Puede ser necesaria la reposición de volumen intravascular. f. Evitar todos los agentes precipitantes para prevenir taquiarritmias

Otros Medicamentos para Control de Hipertensión Se puede aconsejar el control prolongado de hipertensión con fenoxibenzamina (alfa bloqueador de acción prolongada) 10 mg bd hasta un máximo de 200 mg/día. Prazosina puede ser utilizado en una dosis de 1-2 mg bid o tid. Los bloqueadores beta se pueden agregar sólo después del bloqueo alfa adecuado. También el labetalol puede indicarse.

Tratamiento Quirúrgico

Fig. 9.30: RM abdominal - paraganglioma extra-adrenal izquierdo

sangre venosa central pueden ayudar en localización del tumor cuando todas las demás mediciones fallan (Figs 9.28 a 9.31). 7. Escaneo DOPA-PET. 8. Gammagrafía con somatostatina.

Este es el tratamiento definitivo del feocromocitoma. Sin embargo, la estabilización preoperatoria se realiza con 10-20 mg de fenoxibenzamina cada 6 horas durante 6 semanas antes de la cirugía para restauración del volumen intravascular. El aumento de presión arterial pre-operatorio y postoperatorio puede controlarse con fentolamina o nitroprusiato. La hipotensión post-operatoria e hipoglucemia son frecuentes. Deben ser tratados con epinefrina y dextrosa IV. La falla en la disminución de la PA después de la cirugía indica presencia de tumor adicional. La caída de presión arterial post-operatoria se evita mediante hidratación del paciente antes de la operación junto con el bloqueo alfa adecuado.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   643 Los casos inoperables o tumores con metástasis pueden ser tratados con metirosina (inhibidor tirosina hidroxilasa).

Pronóstico

• La sobrevida a 5 años para tumores benignos es del 85%. • Después de la cirugía, el 75% se vuelven normotensos. • En tumores malignos la supervivencia a 5 años es 42 años Raza/etnia (asiático americano, afroamericano) Glicemia en ayuno alterada o intolerancia a la glucosa previamente identificadas • Hiperglicemia o DM gestacional o parto de bebé > 4.5 Kg. • Hipertensión (presión arterial > 140/90) • HDL < 35 mg% y/o triglicéridos > 250 mg% • Síndrome de ovarios poliquísticos • Estrés inducido por hiperglucemia como en Infecciones Infarto de miocardio Trauma Embarazo EVC Estrés emocional Fármacos (glucocorticoides,estrógenos, simpaticomiméticos, ácido nicotínico). Riesgo Empírico Aproximado de Desarrollo de DM tipo I hasta la Edad de 25 años Pariente de primer grado con DM tipo I Padre Madre Ambos padres Madre y hermanos Hermanos Gemelos monocigóticos

Patogénesis

Riesgo de DM tipo I (%) 2.5 1.5 15-20 13 3 40

a. Predisposición genética: los genes diabetógenos están presentes en el brazo corto del cromosoma 6 (como una parte de o en proximidad a complejos mayores de histocompatibilidad. b. Desencadenantes ambientales: i. Infección viral (coxsackie B4, virus encefalomiocarditis, virus de la rubéola, CMV, virus de parotiditis, virus de hepatitis, rotavirus, virus EB) ii. Toxinas (aloxano, estreptozotocina, pentamidina isotiocianato). Los virus y químicos tienen efecto directo sobre las células beta por lo tanto representan un factor causal que inicia el proceso autoinmune contra estas células. La hipótesis alternativa es que estos agentes potencian células β en proceso destructivo que es determinado genéticamente o iniciado por factores ambientales. c. Mecanismo inmune: DM es considerada como un trastorno autoinmune, cuando los factores ambientales no están implicados. También se asocia con otros trastornos autoinmunes. Puede deberse a la presentación de péptido diabetógeno en el sistema inmunológico.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   647 Síndromes Poliendócrinos Autoinmunes Tipo I No se encontró asociación HLA Autosómico recesivo Candidiasis mucocutánea Hipoparatiroidismo Enfermedad de Addison Enfermedad de Graves Tiroiditis Diabetes tipo 1 (5%) Vitiligo Hepatitis Malabsorción Anemia perniciosa

Tipo II HLA-DR3 y DR4 Autosómico dominante Enfermedad de Addison Tiroiditis Diabetes tipo 1 (50%) Vitiligo Enfermedad celíaca Miastenia gravis Anemia perniciosa Serositis Enfermedad de Parkinson

Relación entre DM y Sistema HLA

El noventa y cinco por ciento de la DM tipo 1 es HLA-DR3 o DR4 o DR3/DR4 positivo; HLA DR2 confiere protección contra el desarrollo de diabetes tipo 1.

Insulitis / Isletitis

La destrucción de las células T que median la inmunidad ocurre en las células de islotes con infiltración de células mononucleares. Los linfocitos, células NK, macrófagos, monocitos están implicados en la patogénesis por un mecanismo mediado por citocina que implica interferón gamma, FNT, IL-I y linfotoxina. Los anticuerpos circulantes a células beta se pueden detectar varios años antes o en el momento de inicio de la DM tipo 1, los autoanticuerpos contra los islotes de las células (ICA) y auto anticuerpos insulina (AAI). Estos son marcadores inmunes para identificar la destrucción de células β en la DM tipo 1. Se han llevado a cabo ensayos inmunológicos de intervención DM tipo 1 en la fase tempana con azatioprina sola o en combinación con glucocorticoides y ciclosporina o insulina. Este ensayo ha demostrado que el proceso de la enfermedad puede detenerse eficazmente mediante la prevención de la destrucción de las células β. Sin embargo, esta intervención debe hacerse en el estado prediabético, en individuos con alto riesgo desde el nacimiento, mediante cribado genético y medición periódica de circulación de anticuerpos con evaluación periódica de la función de las células β.

Características Clínicas

El paciente por lo general es delgado y demacrado. Son síntomas principales la poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, fatiga y debilidad; los pacientes pueden presentarse con cetosis diabética (falta de aire, respiración de Kussmaul, olor a acetona en la respiración, deshidratación, vómitos, dolor abdominal, etc.)

Diagnóstico

1. Síntomas de diabetes más glucosa en la sangre al azar > 200 mg% (11.1 mmol/l) 2. Glucosa plasmática en ayunas > o igual a 126 mg% (7 mmol/l) 3. Glucosa plasmática a las 2 horas > o igual a 200 mg% durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa. En ausencia de hiperglucemia inequívoca y descompensaciones metabólicas agudas dichos criterios son confirmados por pruebas repetidas en un día diferente. Principios de la prueba: Dar 150-200 gm de hidratos de carbono al día durante 3 días antes de la prueba. Ayuno nocturno el día antes de la prueba. El paciente debe tomar 75 g de glucosa disuelta en 300 ml de agua; la glucosa sérica debe ser medida cada media hora durante 2 horas. 4. Los anticuerpos de los islotes de la célula son positivos en aproximadamente el 80% de los pacientes antes de la administración de la insulina. 5. Péptido C: se recomienda recolección de orina de 24 horas. Nivel de péptido C en personas normales > 30 µg En DM I < 10 µg En DM II (obesos con resistencia a la insulina) > 60 µg En DM II con alguna deficiencia de insulina < 30 µg Monitoreo de Glucosa No Invasivo 1. Gluco Watch Biographer: Extrae automáticamente la glucosa a través de la piel por iontoforesis inversa y mide la glucosa mediante un biosensor electroquímico. 2. Tecnología de infrarrojos 3. Sensor implantable Monitoreo Invasivo Frecuente de Glucosa El sensor de glucosa oxidasa que se encuentra dentro de una pequeña aguja se coloca en el tejido subcutáneo y es desechado después de un solo uso. Puede monitorear la glucosa cada 5 minutos hasta por 72 horas.

Tratamiento

El objetivo de la terapia es mantener la euglucemia durante la mayor parte del día mediante la terapia agresiva con insulina. Esto se lleva a cabo para disminuir el daño a las células en los islotes e inducir remisión.

1. Tratamiento con Insulina Objetivos de la Terapia con Insulina

1. Eliminación de síntomas primarios glicosúricos 2. Prevención de cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar 3. Restauración de pérdida de masa magra del cuerpo 4. Mejora del rendimiento físico

648  Manual Práctico de Medicina Acciones de Insulina





Efectos anabólicos (↑)

Efectos anticatabólicos (↓)

Metabolismo de carbohidratos Metabolismo de lípidos Metabolismo proteico Electrolitos

Aumenta el transporte de glucosa (músculo, tejido adiposo) Fosforilación de glucosa Glucogénesis Glucólisis Actividad de piruvato deshidrogenasa Derivación de pentosas de fosfato Síntesis de triglicéridos Síntesis de ácidos grasos (hígado) Actividad de la lipoproteína lipasa (tejido adiposo) Transporte de aminoácidos Síntesis de proteínas Captación de potasio celular

Disminuye la gluconeogénesis Glucogenolisis

Tipos de insulina

Lipólisis Lipoproteín lipasa (músculo) Cetogénesis Oxidación de ácidos grasos (hígado) Degradación de proteínas

Cadena A Cadena B 8vo.aminoácido 10mo. aminoácido 30vo. aminoácido

Treonina Insulina humana Insulina extraída del cerdo Treonina Insulina extraída de la vaca Alanina

Isoleucina Isoleucina Valina

5. Mejora la sensación de bienestar 6. Reducción de infecciones frecuentes 7. Disminución en malformación fetal, morbilidad materna y fetal 8. Retraso, detención o prevención de complicaciones microvasculares y macrovasculares de diabetes.

Acciones de Insulina (Fig. 9.32)

1. Acción corta (regular/soluble) 2. Acción intermedia (NPH – isófona o insulina lenta zinc)

Treonina Alanina Alanina

3. Acción prolongada (ultralenta) – acción más prolongada que la zinc.

Insulina Humana

La insulina humana es preferible en el momento del diagnóstico para prevenir complicaciones alérgicas. Dado que la pureza de la insulina parece estar relacionada con la lipoatrofia en lugares de inyección, se recomiendan las insulinas humanas. Estas tienen un inicio de acción más rápido que las preparaciones animales y por lo tanto, la NPH puede ser administrada antes de acostarse, en lugar de administrarse antes de la cena, evitando así un cuadro hiperglucémico por la madrugada.

Análogos de Insulina (Figs 9.33 y 9.34)

Insulina Lispro (Pro-Lys a Lyspro) 1. Primer análogo de insulina humana de corta acción 2. Tecnología de ADN recombinante utilizando E. Coli no patógena 3. Prolina B-28 sustituida con lisina 4. Lisina B-29 reemplazada con prolina (es decir, secuencia de pro-lis cambia a lispro) 5. No agrega o forma hexámeros 6. Inicio rápido, corta duración 7. Hipoglucemia debido a lispro es de corta duración 8. Lispro es aprobado para hiperglucemia postprandial.

Fig. 9.32: Tiempo de actividad de insulina

Insulina Aspart 1. Análogo de insulina humana que es de corta acción. 2. Prolina B28 es sustituida con ácido aspártico.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   649 Perfil de Acción de Insulinas de Acción Corta

Lispro

Aspart

Regular

Inicio (mts) Pico máximo Duración (hrs)

< 15 30-90 3-5

< 15 40-50 4-6

30-60 2-3 hrs 3-6

Insulina Glargina

Fig. 9.33: Insulina

Glargina es un análogo de la insulina humana producto de la bioingeniería, “sin pico”. Después de un lapso de tiempo de 4-6 horas, el efecto plano dura un período de 24 horas. Se administra una vez al día como inyección subcutánea a la hora de dormir con insulina regular preprandial o insulina lispro. En algunos casos de DM tipo 1, se requieren dos inyecciones para una cobertura de 24 horas. 1. Insulina humana analógica - acción prolongada 2. Producida por tecnología de DNA recombinante 3. Asparagina A-21 se sustituye con glicina 4. Al final de la cadena B se añaden 2 argininas 5. La insulina glargina una vez al día a la hora de dormir es más eficaz que las dosis únicas o múltiples de NPH 6. Puede ser utilizada en dosis más bajas 7. Puede evitarse el Fenómeno Dawn 8. Se produce hipoglucemia 9. No hay otros efectos secundarios significativos. Desventaja: Mayor incidencia de dolor en el sitio de inyección.

Fig. 9.34: Insulina

3. Se utiliza saccharomycen cervicae. 4. No hay formación de hexámeros. 5. Bomba compatible. Insulina Glulisina 1. Es una análogo de insulina humana de corta acción. 2. Sustitución del aminoácido lisina con asparagina en la posición 3 de la cadena beta de insulina humana. 3. Sustitución de aminoácido lisina en la posición 29 con glutamina.

Insulina Detemir Es un análogo de insulina humana de larga acción. El aminoácido treonina en la posición B30 en la cadena de insulina humana es deficiente, y un carbon-14 de ácidos grasos (ácido tetradecanoico o ácido mirístico) está unido a la lisina en B29. 1. Es neutro en el pH y menos dolorosa en el sitio de inyección 2. La unión a la albúmina permite que el análogo permanezca líquido y soluble luego de la inyección 3. El modo prolongado de la acción se debe a la conexión de ácido graso 4. Ni la insuficiencia renal o hepática, ejercen influencia en el perfil farmacocinético 5. Menos incidencia de hipoglucemia 6. Sin aumento de peso 7. Es efectiva cuando se administra una o dos veces al día como parte del régimen junto con hipoglucemiante oral o bolo basal junto con medicamentos orales hipoglucemiantes o régimen de insulina de acción corta antes de las comidas.

650  Manual Práctico de Medicina Lectura de glucosa sanguínea:

Hiperglucemia antes del desayuno

Añadir al régimen existente

Tarde del día anterior cubrir con insulina

Hiperglucemia antes del almuerzo

Hiperglucemia antes de la cena

El mismo día por la mañana insulina rápida

El mismo día por la El mismo día por mañana cubrir con insulina la noche insulina rápida

Insulina Inhalada Debe administrarse 10 minutos antes de la comida. Está disponible en frascos de 1 mg y 3 mg (1 mg es equivalente a 2.5 a 3 unidades de insulina). Los pacientes deben usar una o dos inhalaciones para cualquier dosis administrada. El inicio de la acción es más rápida que el de la insulina regular. La duración de la acción se encuentra entre la de la insulina lispro y la insulina regular. Se ha reportado hipoglucemia, tos y sabor amargo. Esta insulina no se recomienda para los fumadores y pacientes con trastornos pulmonares (se altera la absorción de insulina).

Horario de las Dosis

• La terapia agresiva de insulina usando 4 disparos de corta acción ó 2 disparos de insulina de acción intermedia se indica con el fin de preservar los islotes dañados. • La insulina regular debe añadirse a NPH o insulina lenta en pacientes con hiperglucemia postprandial después del desayuno y después de la cena. • La insulina debe administrarse 30 minutos antes de la comida para permitir la absorción adecuada. • La insulina se administra en una dosis de 1 unidad /kg/día. Se debe dar 50% por la mañana y 50% por la noche. La insulina se debe aplicar en zonas del abdomen, glúteos o área de la cadera donde los músculos son menos activos para evitar la absorción rápida.

Fase “Luna de Miel”

Se presenta temprano en el curso de la DM tipo 1. Esto es debido a la recuperación parcial de la función de las células beta medida como péptido-C. Por lo general ocurre 1-3 meses después del diagnóstico y tiene una duración de unos pocos meses durante los cuales, requiere de una reducción drástica de insulina hasta un mínimo de 0.3 unidades/kg/día. La administración de insulina no debe ser descontinuada (para prevenir el desarrollo de alergia a la insulina si se interrumpe). Eventualmente, en la mayoría de los jóvenes el requerimiento de insulina es de 0.6-0.8 unidades/kg/día. 2/3 de la dosis total se administra como una mezcla de regular + NPH o lenta, media hora antes del desayuno (1 unidad regular: 3-4 unidades de insulina de acción

Hiperglucemia a la hora de dormir

prolongada) y 1/3 de la dosis total se administra como una mezcla de NPH + regular o lenta, ½ hora antes de la cena (1 unidad regular: 1-2 unidades de insulina de acción prolongada). Durante el crecimiento puberal acelerado el requerimiento de insulina se aumenta a 1-1.5 unidades/kg/ día.

Regímenes de Insulina

1. Régimen de Dosis Única El tratamiento con insulina se inicia generalmente con una sola inyección diaria de insulina de acción intermedia administrada antes del desayuno. La dosis inicial de insulina es de 0.2 unidades/kg/ día hasta 0.5-1 unidad/kg/día. Deben incrementarse 5 unidades cada 3 a 4 días. Si no se consigue una mejoría, una segunda inyección se administra antes de la cena. Dos inyecciones diarias son comúnmente usadas porque es simple y conveniente. 2. Múltiples Inyecciones Diarias Los pacientes tipo 1 pueden requerir este tipo de terapia con Insulina regular 3 veces al día antes del desayuno, en el almuerzo y la cena. Si la hiperglucemia no se controla, se administra insulina de acción intermedia antes de acostarse o en la mañana o en ambos momentos. 3. Insulina Antes de Acostarse (Acción Intermedia) Para disminuir el exceso de producción de glucosa hepática durante la noche y para normalizar niveles de glucemia en ayunas, la insulina antes de acostarse puede ser necesaria. 4. Terapia de Insulina Mezclada Insulinas de acción rápida (regular, lispro, aspart) pueden mezclarse con acción intermedia (NPH y lenta) o insulina de acción prolongada ultralenta en la misma jeringa y se debe tener cuidado de introducir primero la de acción rápida con el fin de evitar la contaminación cruzada. La insulina mezclada se debe administrar de inmediato. La preparación de insulina premezclada comercial es segura y conveniente para su uso, pero el ajuste de la dosis de los componentes individuales no es posible. La insulina glargina e insulina zinc protamina no debe mezclarse con otras formas de insulina.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   651

Sistemas de Administración de Insulina

La insulina puede administrarse como una inyección o mediante otros dispositivos de administración de insulina. Dispositivos para Administración de Insulina 1. Jeringas de insulina: Estos están disponibles en varios tamaños (40U, 80U). Éstas se pueden utilizar con facilidad y hay mayor presión. Las jeringas desechables son preferibles a las jeringas de vidrio. 2. Plumas de insulina: Una pluma de insulina precargada contiene un cartucho del tipo deseado de insulina y tiene una aguja desechable que debe ser cambiada en cada inyección. 3. Terapia de insulina con bomba externa: La bomba portátil de infusión de insulina o infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) es un método alternativo de la inyección de insulina por vía subcutánea. Esto puede ser en forma de: a. Bolus múltiples o b. Múltiples dosis basales (los requerimientos de insulina pueden ser preprogramados y la administración es de acuerdo con eso). La ISCI implica una pequeña bomba portátil con una infusión establecida que termina en una aguja o cánula introducida por vía subcutánea y se cambia cada 24-72 horas. La bomba ISCI puede infundir dosis tan bajas como un décimo de una unidad de insulina por bolo. Ventajas: • Facilidad de infundir múltiples bolus, si se desea • Capacidad para programar la dosis basal de insulina a infundir, es especialmente útil en el fenómeno de Down. • Mejora el control sobre dosis múltiple de insulina (MDI) • Disminución del riesgo de desarrollo de hipoglucemia severa • Los episodios de hipoglucemia se pueden tratar fácilmente. Desventajas: • Infección en sitios de infusión • Alta incidencia de cetoacidosis • Alto costo • Riesgo de falla mecánica. 4. Terapia de insulina con bomba implantada: Las bombas controladas pueden ser implantadas en la cavidad peritoneal. La insulina liberada en la cavidad peritoneal es fácilmente absorbida y vertida en el sistema esplácnico.

Esto reduce al mínimo la hiperinsulinemia sistémica y disminuye la incidencia de hipoglucemia.

Factores que Influyen en la Absorción de Insulina

• La insulina humana se absorbe más rápidamente que la de animales. • Las condiciones físicas en el lugar de la inyección (aumento de temperatura, flujo de sangre, grado de ejercicio, masaje en el sitio de la inyección) incrementará la velocidad de absorción. • La profundidad de la inyección está relacionada con la absorción. Cuanto más profunda sea la inyección, la absorción es más rápida. • La tasa relativa de la absorción es diferente, en diferentes sitios por ejemplo, abdomen > brazo > muslo > glúteos.

Diabetes y Ejercicio

El ejercicio presenta diversos problemas para las personas con diabetes, ya que carecen de mecanismos de glucoreguladores normales. Las personas con DM tipo 1 son propensos a hiper o hipoglucemia durante el ejercicio, dependiendo de la glucosa plasmática antes del ejercicio, los niveles de insulina circulantes y las catecolaminas inducidas por el ejercicio. En presencia de niveles bajos de insulina, existe una alta probabilidad de hiperglucemia, debido a la liberación de catecolaminas inducidas por el ejercicio. La presencia de altos niveles de insulina circulante trae como consecuencia hipoglicemia. Esto puede evitarse tomando la comida de una a tres horas antes del ejercicio y con ingesta suplementaria de carbohidratos cada 30 min. Otras medidas incluyen, disminución de dosis de insulina antes del ejercicio y la inyección de insulina en una zona no involucrada con el ejercicio. La hipoglucemia inducida por el ejercicio es menos común en las personas con DM tipo 2, pero puede ocurrir en pacientes que se manejan con insulina o sulfonilureas.

Complicaciones de Terapia con Insulina 1. Hipoglucemia Esto es debido a a. Auto-monitoreo inexacto b. Variabilidad en el tiempo y composición de las comidas y bocadillos. c. Variabilidad en tiempo y cantidad de ejercicio. d. Variabilidad en absorción de insulina. e. Enfermedad aguda - si náuseas y vómitos están presentes.

652  Manual Práctico de Medicina f. Enfermedad crítica - reduciendo los requerimientos de insulina (Ante falla renal, hepática, suprarrenal e hipofisiaria). g. Pérdida de peso h. Ingesta de alcohol i. Desconocimiento de hipoglucemia secundaria a fármacos, control glicémico estricto, neuropatía autonómica, episodios recurrentes de hipoglucemia j. Defectuosa respuesta contra la hormona reguladora de hipoglucemia k. Embarazo l. Gastroparesia. 2. Resistencia a la Insulina Se define arbitrariamente como una situación en la que se requiere de insulina > 200 U por día para prevenir hiperglicemia y cetosis. La resistencia a la insulina relativa está presente en la mayoría de los pacientes cuando se analizan detenidamente, utilizando la técnica del clamp glucémico. En DM tipo 1 se debe a la casi total deficiencia de insulina completa y en la DM tipo 2, el principal problema se debe a la obesidad. Los receptores a la insulina están compuestos por 2 subunidades alfa y beta. La insulina se une a una subunidad y se activa la subunidad beta (por la tirosin quinasa). La tirosin quinasa se autofosforila e inicia una subsecuente fosforilación que media varias acciones de la insulina. Los transportadores de glucosa facilitan la entrada de glucosa en las células (fácil difusión). La unión de la insulina con el receptor inicia una rápida movilización de los compuestos intracelulares al transportador de la membrana plasmática, mientras simultáneamente activa las unidades ya existentes. En la diabetes mal controlada, el número de transportadores almacenados parece ser deficiente. La resistencia a la insulina puede ser a: 1. Nivel pre-receptor 2. Nivel de receptor 3. Nivel post-receptor. • La resistencia del nivel pre-receptor es debido a la presencia de insulina anormal o anticuerpos a insulina. • Resistencia a nivel del receptor es debido a la disminución en el número de los receptores o disminución de la unión de la insulina. • Resistencia a nivel post-receptor es debido a la señal anormal de la transducción que resulta en falla para activar el receptor de tirosina cinasa. En diabéticos con requerimientos de insulina > 200 unidades/día, la resistencia se debe principalmente a nivel pre-receptor debido a los anticuerpos a insulina

de tipo IgG (presentes en todos los pacientes dentro de los 2 meses de iniciación de la terapia insulínica). El inicio puede ser brusco o gradual y conducir a hiperglicemias incontrolables. Un 20-30% de los pacientes además tienen alergia a la insulina. Estados Resistentes a la Insulina i. Resistencia pre-receptor (insulinas mutantes, anticuerpos antiinsulina) ii. Resistencia en receptor y post-receptor a. Obesidad b. Síndrome tipo A (receptor ausente o disfuncional) c. Síndrome tipo B (anticuerpos al receptor de insulina) d. Estados lipodistróficos (generalizado o parcial) e. Leprechaunismo (facies de duende, hirsutismo, piel gruesa, ausencia de grasa subcutánea) f. Ataxia telangiectasia (ataxia cerebelosa, telangiectasias, anormalidades del sistema inmune) g. Síndrome Rabson-Menderhall (displasia dental, uñas distróficas, pubertad prematura, acantosis nigricans) h. Síndrome Werner (autosómica recesiva; retraso del crecimiento, alopecia, encanecimiento prematuro del cabello, cataratas, úlcera en la pierna, atrofia de músculos, grasa y hueso, calcificación de tejidos blandos, sarcomas, meningiomas) i. Síndrome Alstrom (autosómica recesiva; ceguera infantil por degeneración retiniana, sordera nerviosa, diabetes insípida resistente a la vasopresina, hipogonadismo en hombres y resistencia de órganos blanco “meta” a múltiples hormonas, calvicie, hiperuricemia, hipertrigliceridemia y aminoaciduria). j. Síndrome de hiperplasia pineal (dentición temprana con malformación de los dientes, piel seca, uñas gruesas, hirsutismo, precocidad sexual con crecimiento de genitales externos). Otras condiciones de resistencia a la insulina ya fueron mencionadas.

Tratamiento

La prednisona debe administrarse en una dosis de 80-100 mg/día. La respuesta se produce en 2-3 días generalmente. Si no hay respuesta en 3-4 semanas, los esteroides deben ser retirados. Si hay respuesta, y si los requerimientos de insulina comienzan a disminuir, la prednisona debe disminuirse gradualmente a 10-20 mg, cada 3-7 días hasta que se alcanza un nivel de mantenimiento de 5-10 mg. Se puede continuar por muchos meses.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   653 Cuando la resistencia es extrema, hasta 500 unidades de insulina regular pueden ser necesarias; puede ser útil un inhibidor de la proteasa (aprotinina) agregado a la mezcla de insulina. 3. Insulina lipoatrófica y lipohipertrófica 4. Alergia a la Insulina Alergia local en el sitio de inyección: Se produce enrojecimiento, prurito, inflamación y calor. Por lo general se produce dentro de las primeras semanas de tratamiento y es autolimitante. Es mediada por IgG. Alergia sistémica: Puede ocurrir urticaria, edema angioneurótica y anafilaxis pero es raro, éste se relaciona con el uso previo intermitente de la insulina. Esta reacción es mediada por IgE. 5. Edema por insulina Los pacientes que han tenido un mal control glucémico en el pasado, pueden desarrollar edema periférico cuando hay reducción rápida de glucosa. La ICC también es común. A la semana existe un claro estado de autolimitación a menos que el paciente tenga un problema renal o cardiaco. El control en casa del estado de la glucemia puede ser realizado por: i. Prueba de orina con doble objetivo, glucosa y cetonas. Se le pide al paciente que vacíe la vejiga 15 minutos antes de la prueba. Se aconseja consumir agua para obtener una muestra fresca de orina. ii. a. El monitoreo de glucosa en casa es mediante varias tiras reactivas. La piel es puncionada usando propulsores automáticos de las lancetas. b. Glucómetros de reflectancia (glucómetro III, Accucheck III) se utilizan ampliamente con exactitud. c. El monitoreo de azúcar en la sangre del lóbulo de la oreja o la yema del dedo debe hacerse por lo menos 3 días consecutivos en un mes, durante un mínimo de 4 veces (antes del desayuno, almuerzo, cena y antes de acostarse) y un máximo de 8 veces (Además adicionando muestras postprandiales) durante un período de 24 horas. En pacientes con hiperglucemia por la madrugada, se debe tomar una muestra adicional a las 3 am. Durante los días de enfermedad, debe monitorearse cada 1-2 horas para identificar hipoglucemia sutil y/ sus secuelas. El objetivo del tratamiento es mantener el nivel euglucémico en todo momento. Cualquier nivel preprandial debe mantenerse en 70-90 mg/dl y el nivel postprandial inferior a

Hemoglobina Glicosilada Control Bueno Razonable Pobre Muy pobre

Hb A1 (%) 8–10 10–12 12–14 > 14

Hb A1c (%) 6–8 8–10 10–12 > 12

Hb A1 = Hb A1 (a, b, c) Hb A1c preferente desde la glicosilación con glucosa y no con otros azúcares. HbA1c del 6% corresponde aproximadamente a un nivel de glucosa plasmático de 120 mg%. Por cada aumento del 1% en HbA1c, significa aumento de glucosa por 30 mg%.

160-180 mg/dl. En niños muy pequeños, y en personas sensibles a la insulina, se puede disolver la insulina con un diluyente dado por el fabricante. Esta prueba es un indicador de control de la glucemia durante el período de 2-3 meses previos; la sangre se usa después del lavado con solución salina para detectar el porcentaje relativo de hemoglobina glicosilada presente. a. La glucosa se une a la Hb de manera irreversible a lo largo de su vida. En cualquier momento, la muestra representa una colección de GR recién nacidos, edad media y maduros. Por lo tanto, el nivel de glicohemoglobina obtenido representa un valor de glucosa que refleja el entorno de glucosa frente los glóbulos rojos durante el período de 3 meses anteriores. b. Los métodos utilizados para detectar la hemoglobina glicosilada son cromatografía líquida de alta presión o electroforesis en gel; la subfracción A1c es separada. Los valores menores a 10% de hemoglobina glicosilada son aceptables. Este examen habla acerca del control previo de la glucemia, de modo que la dosis de insulina pueda ajustarse. La anemia hemolítica, hemoglobinopatías y uremia pueden interferir con la estimación de hemoglobina glucosilada. La albúmina glucosilada, o proteína total (fructosamina) también puede ser estimada para averiguar el estado previo de control de la glucemia. Dado que la vida media de la proteína sérica es corta (20 a 25 días), ésta estimación da una idea sobre el estado de la glucemia solo en las últimas 2-3 semanas. El nivel normal de fructosamina de 0.9 hasta 1.5 ng/dl; > 1.5 ng/dl - anormal. Diabetes Mellitus No Controlada y Recurrente CAD El incumplimiento es una causa importante de la cetoacidosis recurrente en los niños. Hipoglucemia La mayoría de los episodios son predecibles y prevenibles. Pero por lo general, los niños desconocen los síntomas de hipoglucemia. La combinación de bebidas alcohólicas con insulina produce hipoglucemia muy

654  Manual Práctico de Medicina severa. Una anormal respuesta contrarreguladora en los pacientes diabéticos puede llevar a una hipoglucemia prolongada. Hiperglucemia en Ayunas Fenómeno de Somogyi (Efecto rebote): Esta es hipoglucemia inducida por hiperglucemia, debido al aumento de la secreción de las hormonas contrarreguladoras. Si la dosis de insulina se incrementa más allá de la cantidad requerida para cualquier hora del día, hay una respuesta de hormonas contrarreguladoras llevando a la hiperglucemia. En tales situaciones se recomienda reducción de insulina. Fenómeno De Down: Muchos pacientes con DMID demuestran hiperglucemia en la madrugada (4-8 AM) la cual se agrava de nuevo por la ingesta de alimentos durante el desayuno (pero no debido a ello). Puede ser o bien, debido al aumento de la producción de glucosa hepática o a la disminución de utilización periférica o ambos. En esta condición, se necesita un exceso de insulina para controlar la hiperglucemia. Es necesario la toma de muestras de sangre en la madrugada a las 3 am para diferenciar las dos condiciones.

Diabetes Mellitus Tipo 2

Es el tipo más común de diabetes y comprende el 85-90% de los casos.

Factores de Riesgo

1. Antecedentes familiares de DM 2. Obesidad 3. Inactividad física 4. Intolerancia a glucosa previamente identificada 5. Antecedente de diabetes mellitus gestacional 6. Parto de bebé grande (más de 4 kg) 7. Hipertensión 8. Nivel de HDL < 35 mg/dl 9. Nivel de TGL > 250 mg/dl 10. Síndrome de ovario poliquístico 11. Acantosis nigricans 12. Historial de enfermedad vascular.

Fisiopatología

Las características fisiopatológicas anormales de la DM tipo 2 son: 1. Secreción deficiente de insulina. 2. Resistencia periférica a la insulina. 3. Exceso de producción de glucosa hepática. Hay 3 fases de desarrollo. Fase I (euglicemia con aumento de los niveles de insulina): La glucosa plasmática se mantiene normal a pesar de

la resistencia a la insulina señalando que los niveles de insulina están elevados. Fase II (hiperglucemia postprandial con aumento en los niveles de insulina): la resistencia a la insulina tiende a empeorar, por lo que, a pesar de las concentraciones elevadas de insulina, la intolerancia a la glucosa se pone de mainfesto por la hiperglucemia postprandial. Fase III (la diabetes se manifiesta con la disminución de los niveles de insulina): la resistencia a la insulina no cambia, pero disminuye la secreción de insulina dando como resultado la hiperglucemia en ayunas y la manifestación de diabetes. La resistencia a la insulina en la diabetes tipo 2 es a nivel post-receptor. La sustancia responsable de esto se denomina amilina.

Características Clínicas

Los pacientes suelen ser obesos y los síntomas comienzan de manera gradual (poliuria, polidipsia, polifagia); los pacientes pueden presentarse con heridas sin cicatrizar, infecciones por hongos, prurito vulvar o balanitis; los pacientes pueden tener cambios frecuentes en la refracción, desarrollo temprano de cataratas; también pueden ser asintomáticos. Se debe descartar diabetes en pacientes tuberculosos alrededor de los 40 años y también en madres que tuvieron bebés con peso al nacimiento mayor de 4 Kg (macrosómicos) Características Generales de DM Tipo 1 y 2 Características

DM Tipo 1

1. Locus genético Cromosoma 6 2. Edad de inicio < 30 años 3. Peso corporal Delgados Baja o ausente 4. P. insulina 5. P. glucosa Alto, suprimible 6. Complicaciones agudas Cetoacidosis diabética 7. Terapia de insulina Esencial 8. Sulfonilurea No responde 9. Autoanticuerpos Presente 10. Muerte prematura Si sin tratamiento 11. Trastorno asociado Enfermedades autoinmunes

DM Tipo 2 Multifactorial > 30 años 80% obesos, 20% delgados Normal o alta Alto, resistente Síndrome de hiperglicemia hiperosmolar no cetósica Al inicio no requerida, tardíamente puede requerirse Sensible Ausente No Resistencia a la insulina Hipertensión Hiperlipidemia Ovario poliquístico

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   655

Diagnóstico A.

De acuerdo al Grupo Nacional de Datos en Diabetes (NDDG), la DM tipo 2 se diagnostica cuando un paciente: i. No es propenso a la cetosis en condiciones basales, no requiere de insulina exógena para sobrevivir a corto plazo ii. G l u c o s a e n s a n g re e n f o r m a a l e a t o r i a > 200 mg/dl en dos ocasiones iii. Tiene un nivel de glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl o una elevación sostenida de la concentración de glucosa en plasma > 200 mg/dl 2 horas después de una carga oral de glucosa de 75 g en dos horas.

B. Pacientes con alteración de GTT Del 10-50% de los pacientes con tolerancia alterada a la glucosa desarrollan DM tipo 2 durante un período de 10 años. Los criterios de diagnósticos de deterioro de la GTT son los siguientes: Intolerancia a la glucosa (IG) se define por una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 2 horas, donde la glucosa plasmática es > 140 mg/dl y < 200 mg/dl. Intolerancia a la glucosa en ayuno se define por un ayuno de glucosa en plasma de 110 mg/dl o más, pero < 126 mg/dl. La intolerancia a la glucosa en ayuno y la intolerancia a la glucosa, se asocian con la resistencia a la insulina y son propensos a las complicaciones micro/macrovasculares y terminan con evidente DM tipo 2. Los pacientes con intolerancia a la glucosa se encuentran en un mayor riesgo de aterosclerosis. Los pacientes con intolerancia a la glucosa necesitan evaluaciones adicionales ya que son en una fecha posterior, potencialmente diabéticos. Se trata con terapia de dieta, ejercicio, biguanidas y sulfonilureas como glipizida y gliclazida. La intolerancia a la glucosa es un marcador importante de los trastornos de la piel, neuropatía e hiperglucemia en el embarazo. C. Prueba de Tolerancia de la Glucosa por Vía Intravenosa Preparación: Dar al paciente 3 días de dieta sin restricciones que contenga al menos 150 g de hidratos de carbono y actividad física normal. El ejercicio físico debe evitarse durante 1 día antes de la prueba. La prueba no debe ser realizada en pacientes con enfermedades intercurrentes. El ayuno se recomienda por lo menos 10 horas a un máximo período de 16 horas. Se permite el agua sola. Evitar fumar.

Hora de comienzo de la prueba (infusión de glucosa): 7:30-10 AM Dosis de glucosa: 0.5 g/kg hasta 35 g; 25% de la glucosa se diluye en solución salina isotónica y se infunde manualmente o por una bomba en 3 minutos ± 15 segundos. Se toman dos muestras basales y a los 1, 3, 5, y 10 minutos después de la prueba. Esto se hace para los pacientes que no pueden tomar glucosa oral. La glucosa está presente en la orina y hay confusión con el diagnóstico de la diabetes en las siguientes condiciones. Glucosuria Renal La causa más frecuente de glucosuria es un bajo umbral renal para la glucosa, el cual se presenta transitoriamente durante el embarazo y es causa mucho más frecuente de glucosuria que la diabetes en pacientes jóvenes. La glucosuria renal es una condición benigna y no se acompaña de los síntomas clásicos de la diabetes. Glucosuria por la alimentación (retraso en su captación) En algunos individuos, un aumento inusualmente rápido y transitorio de la glucosa en la sangre se produce después de una comida. La concentración de glucosa excede el umbral renal normal y está presente en la orina. Esta respuesta después de una comida o una dosis de glucosa se conoce como un “retraso en su captación” o glucosuria alimentaria. Puede ocurrir en personas con condiciones normales o después de la cirugía gástrica (debido al rápido vaciado gástrico que lleva a una mayor tasa de absorción en la corriente sanguínea), y también en pacientes con hipertiroidismo o enfermedad hepática. Este tipo de curva de glucosa en sangre suele ser benigna y no tiene relación con la diabetes. La concentración máxima de glucosa en la sangre es anormalmente alta y el valor después de dos horas por vía oral es normal. Diabéticos Potenciales Estas son personas con un CTGO normal, que tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes por motivos genéticos. Por ejemplo, la persona que tiene un pariente de primer grado con diabetes. Diabéticos Latentes Estas son personas que tienen un CTGO normal, pero que se sabe que le han dado un resultado anormal, bajo condiciones que imponen una carga sobre las células beta pancreáticas, por ejemplo, el embarazo, infección, infarto de miocardio, terapia con esteroides.

656  Manual Práctico de Medicina

Tratamiento 1. Planificación de Dieta La dieta de control es un preservador de la insulina endógena. a. El objetivo terapéutico primario es la pérdida de peso en pacientes obesos; la reducción de peso elimina la necesidad de hipoglucemiantes orales o insulina, especialmente si el peso normal del cuerpo se logra. La consistencia en la composición y el horario de las comidas es especialmente importante para pacientes que utilizan los regímenes fijos de insulina o hipoglucemiantes orales. b. Dietas hipocalóricas: Los cálculos calóricos se realizan para el peso corporal ideal. Las calorías totales deben mantenerse idealmente entre los 1000 y 1200 kcal/día; Para las personas con obesidad, 20 kcal/kg de peso corporal ideal, Para los adultos normales (sedentarios), 30 kcal/kg de peso corporal ideal, Para los adultos normales (trabajo manual) y niños en crecimiento, 40 kcal/kg de peso corporal ideal. Carbohidratos: Los carbohidratos deben constituir el 50-60% del total de calorías. Los refinados deben evitarse excepto en el tratamiento de hipoglucemia. Para disminuir la tasa de absorción de hidratos de carbono se recomienda masticar los alimentos en lugar de atragantarse. Fibras: Se aconsejan alrededor de 25 g de fibra por 1000 kcal. Se recomiendan carbohidratos complejos altos en fibra (grano entero de los cereales, legumbres, verduras y frutas enteras). Se deben consumir fibras solubles, como guar 15 g/día (fibra de la leguminosa cyamopsis tetragonoloba). Proteínas: El contenido del plan total de proteínas en la comida para diabéticos debe ser del 25-30%. Grasas: El contenido total de grasas debe ser entre el 25 y el 30% de calorías totales. Se aconseja la leche descremada o baja en grasas y se permiten sólo 2-3 huevos por semana. La margarina se debe tomar en lugar de mantequilla. La carne roja y marrón debe consumirse en cantidades reducidas. Se pueden tomar pescado y quesos con base en leche descremada. Plan de comidas: El total de calorías se consumen en las tres comidas principales y tres refrigerios entre las comidas principales (desayuno 30%, refrigerios a media mañana 10%, almuerzo 20%, aperitivos por la tarde de 10% al 20% cena y aperitivos antes de dormir 10%).

Consideraciones generales sobre la dieta: a. Debe evitarse el hambre, el ayuno o la sobre alimentación. b. Comenzar con 1000 kcal/día durante el primer año de edad, aumentar alrededor de 100 kcal/año hasta la adolescencia. En la adolescencia, los hombres jóvenes pueden necesitar hasta 3000 kcal/día para cubrir la actividad atlética regular cuando sea necesario. Los hombres en la adolescencia tardía o adultos jóvenes necesitan aproximadamente 2200-2500 kcal/día. c. Las niñas necesitan restricción de calorías alrededor de los 10-12 años que es la etapa temprana de la pubertad después las calorías se incrementan a 1800-2000 kcal/día hasta esta etapa y luego se disminuye a 1100-1700 kcal/ día de acuerdo con las necesidades metabólicas. d. El helado puede ser libre debido al contenido de proteínas y grasas, especialmente cuando se asocia a 30-90 minutos de actividad continua. e. Se permiten días para “hacer trampa” 3 a 4 veces durante un año equilibrando el control de la insulina y actividad física. f. Evitar el exceso de sodio y alcohol. El alcohol inhibe la gluconeogénesis hepática, potencializando la acción hipoglucemiante de los fármacos orales. Puede provocar acidosis láctica. Cuando se utiliza con sulfonilureas causa reacción similar al disulfiram. El contenido calórico del alcohol es también alto (calorías vacías) g. El uso moderado de edulcorantes artificiales son recomendables. Los edulcorantes artificiales tales como el sorbitol y la fructosa son ricos en energía y no son muy útiles. Su total de consumo no debe exceder 50 g/día. Los edulcorantes no nutritivos como sacarina, aspartamo, sucramate y acesulfamo potásico son ampliamente utilizados; proporcionan menos energía sin pérdida de sabor. h. En pacientes con hiperlipidemia, los fármacos para disminuirlos deben ser dados únicamente si falla la dieta (pasos 1 y 2). (ver capítulo sobre la hiperlipidemia). Tipo de lípido Colesterol total LDL Colesterol no-HDL

Objetivo mínimo (mg/dl) < 200 < 130 < 160

Objetivo ideal (mg/dl) 170 100 130

2. Ejercicio Son recomendables los ejercicios isotónicos, como caminar a paso ligero, nadar o bicicleta.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   657 a. El ejercicio potencia los efectos beneficiosos de la dieta y el de otras terapias. Los ejercicios aeróbicos durante 30-45 minutos al día, 5 veces por semana deben recomendarse. El período de descanso entre el ejercicio no debe exceder de 48 horas. El ejercicio es menos eficaz en diabéticos mal controlados. En estas personas, el ejercicio potencia la hiperglucemia existente. b. El ejercicio vigoroso en aquellos pacientes que no tienen disminución de la insulina, ni aumento de consumo de carbohidratos, puede causar hipoglucemia. Por lo tanto, la insulina debe reducirse en un 20-25% el día del ejercicio vigoroso. Si ya se ha inyectado la dosis usual, se deben ingerir 20-30 g de hidratos de carbono antes del ejercicio, a menos que haya glucosuria 2+ o hiperglucemia significativa. c. Los pies y articulaciones deben ser revisados después del ejercicio, especialmente si hay evidencia de neuropatía periférica. d. Si la neuropatía autonómica está presente, la frecuencia cardiaca no aumenta durante el ejercicio; también hay mayor riesgo de arritmias cardiacas e hipotensión ortostática post-ejercicio. e. El régimen de ejercicios debe comenzar con calentamiento por 10 minutos, ejercicio aeróbico por 30 a 45 minutos y terminar con ejercicios de estiramiento para enfriar por 5 a 10 minutos. f. Cuando hay un aumento persistente de glucosa en sangre > 250 mg/dl, a pesar del control de la dieta y un ejercicio moderado, el ejercicio vigoroso debe evitarse hasta reducir los niveles de glucosa. g. Monitoreo para la enfermedad Cardiovascular (ECG, prueba de esfuerzo) antes de comenzar el riguroso ejercicio. h. Evitar los ejercicios isométricos (cargar animales, levantar peso).

b. c.

Ejercicio moderado Natación (0.25 millas por hora) – 250 kcal/h Caminar rápido (3.75 millas por hora) – 250 kcal/h. Ejercicio vigoroso Tenis – 350 kcal/h Ciclismo (10 millas) – 600 kcal/h Atletismo (10 millas por hora) – 800 kcal/h.

3. Tratamiento Farmacológico En pacientes obesos, la terapia farmacológica se recomienda cuando la terapia intensiva con modificación de la dieta y el ejercicio falla. Los medicamentos se dan cuando la glucosa plasmática en ayunas es > 140 mg/dl y el nivel postprandial es > 250 mg/dl a pesar del ejercicio regular y el control de la dieta o cuando hay síntomas de hiperglucemia, cetosis persistente, hiperosmolaridad o hiperlipidemia. A. Antidiabéticos Orales (Fig. 9.35) I. Secretagogos de Insulina: i. Sulfonilureas Las sulfonilureas actúan estimulando la liberación de insulina de la célula beta pancreática. Aumentan la

El ejercicio y gasto de energía por hora: a. Ejercicio suave Una hora de pie – 120 kcal/h Acostado – 70 kcal/h Sentado – 80 kcal/h Caminar (2.5 millas por hora) – 180 kcal/h. Fig. 9.35: HGO – mecanismo de acción

658  Manual Práctico de Medicina expresión de los receptores de insulina y magnifica el efecto de la insulina disponible. El efecto hipoglucémico es debido a la reducción de la liberación de la glucosa hepática y disminución de la resistencia a la insulina. Las sulfonilureas reducen la glucosa en sangre en ayunas aproximadamente 70-80 mg/dl. Son eficaces en los diabéticos delgados y no debe prescribirse en pacientes obesos como terapia de primera línea; ya que son hiperinsulinémicos y el tratamiento con sulfonilureas agrava el aumento de peso. En obesos, las sulfonilureas se indican sólo cuando han fallado la dieta vigorosa, las biguanidas y el programa de ejercicio. Acciones extrapancreáticas de las Sulfonilureas I. Hígado A. Efectos directos 1. Aumenta la fructosa-2, 6-bifosfato 2. Aumenta la glucólisis 3. Disminuye la gluconeogénesis 4. Disminuye la oxidación de ácidos grasos de cadena larga B. Potencialización de la acción de la insulina 1. Aumenta la sintasa del glucógeno hepático y la síntesis de glucógeno 2. Aumenta la lipogénesis hepática C. Disminuye extracción hepática de la insulina II. Músculo esquelético A. Efectos directos 1. Aumenta el transporte de glucosa 2. Aumenta la fructosa-2, 6-bifosfato B. Potenciación de la estimulación de insulina transportadora de carbohidratos III. Tejido adiposo A. Efectos directos 1. Aumenta la adenosina-3’5’-monofosfato diesterasa y la inhibición de la lipólisis 2. Aumenta la glucógeno sintasa B. Potenciación del transporte de glucosa mediada por la insulina y la translocación de las moléculas de transporte de glucosa. • La clorpropamida tiene una acción central también y es equivalente a la insulina ultralenta. Por su acción sobre el hipotálamo está indicada en la diabetes insípida. • La gliclazida tiene una leve acción que se asemeja a la fisiología de la secreción de insulina. Respuesta al tratamiento Falla primaria: Alrededor del 15% de los pacientes muestran respuesta insuficiente a las sulfonilureas durante el primer mes del tratamiento con dosis máxima. Esta es la falla primaria a las sulfonilureas. Si la hiperglucemia (glucosa en ayuno > 140 mg% y la glucosa posprandial > 250 mg/dl) persisten incluso después de 1 mes de

terapia con medicamentos mientras el paciente está en tratamiento con dieta estricta y ejercicio, la falla primaria se diagnostica y se puede iniciar con la insulina. Falla secundaria: Algunos pacientes (5-10%) muestran respuesta inicial satisfactoria seguida por la recurrencia de la hiperglucemia. Esto se conoce como falla secundaria. Las causas para la falla secundaria son: 1. No adherencia a la dieta o a la terapia con sulfonilureas. 2. Progresión de enfermedades. 3. Pérdida de eficacia del fármaco. 4. Enfermedades intercurrentes 5. Estrés físico o mental. Efectos Secundarios de la Terapia con Sulfonilureas a. Hipoglucemia: Esta es prolongada y recurrente. El tratamiento y la vigilancia intensiva se debe continuar por lo menos una semana. b. Varios fármacos pueden potenciar la acción de las sulfonilureas sulfonamidas, cumarínicos, fenilbutazona, fenitoína, etc c. Las sulfonilureas no deben utilizarse en pacientes con enfermedad hepática, enfermedad renal, reacciones alérgicas a sulfonilureas o durante el embarazo. d. La clorpropamida induce la retención de líquidos, al potenciar el efecto de la ADH sobre los túbulos distales. e. Los pacientes pueden experimentar enrojecimiento después del consumo de alcohol. Selección de Sulfonilureas 1. Los fármacos de segunda generación tienen ventajas. 2. Para los adultos mayores, se prefiere glipizida ya que hay menos incidencia de hipoglucemia con este fármaco. La gliburida (Glibenclamida) se prefiere cuando hay hiperglucemia en ayuno. 3. En la insuficiencia renal, deben ser utilizados los fármacos que tienen doble ruta de excreción (hígado y vía biliar), como gliburida o los medicamentos con metabolitos hepáticos inactivos como la glipizida. 4. Los medicamentos deben iniciarse en pequeñas dosis y deben aumentarse gradualmente de acuerdo al automonitoreo de la glucosa en sangre. (ii). Meglitinida Estas son una nueva clase de secretagogos de insulina que modulan la liberación de insulina de las células β mediante la regulación de canales de potasio. El primer miembro del grupo es Repaglanide – 0.25 a 4 mg antes de cada comida. Tiene inicio de acción muy rápido con un efecto máximo en 1 hora después del consumo. La duración de acción es 4-5 horas. Debido al rápido inicio y corta duración se indica para el control de la glucosa postprandial.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   659 (i) Biguanidas Los medicamentos en este grupo son fenformina y metformina. Estos son fármacos de elección para los diabéticos obesos tipo 2. No tienen ningún efecto sobre la secreción de insulina. Ellos mejoran la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina, por lo tanto mejoran la utilización periférica de la glucosa. Ellos suprimen la producción de glucosa hepática mediante la reducción de gluconeogénesis. No causan aumento de peso y en su lugar facilitan la pérdida de peso (debido a un efecto anorexigénico). El medicamento también disminuye los triglicéridos, sobre todo cuando se elevan. También aumentan los transportadores de glucosa en las células sensibles de insulina.

Las contraindicaciones incluyen insuficiencia hepática. Debido a que no hay radicales sulfuro en la molécula, puede ser utilizado en pacientes con alergia a la sulfonilurea. (iii) Nateglinida Es un derivado de la D fenilalanina que actúa directamente sobre las células β para estimular la secreción temprana de insulina. Dosis: 120 mg por vía oral tomada 10 min antes de cada comida. Conduce a la secreción de insulina dentro de los 15 minutos y termina su acción en 3-4 horas. Es eficaz en el control de la hiperglucemia postprandial. II. Sensibilizadores de Insulina:

Farmacología de Sulfonilureas Unión de proteínas

Metabolitos hepáticos

Iónico

Inactivo

Hígado

100-500 mg en una sola Iónico dosis

Inactivo; débilmente activo

Riñón

Acetohexamida 12-18

250-1500 mg/día hasta 750 mg BD

Activo

Riñón

Tolazamida 16-24 II generación

100-1000 mg (hasta 500 mg BD)

Débilmente activo

Riñón

Medicamento

Duración de Dosis la acción

I generación Tolbutamida 6–12 Clorpropamida 24-72

500-3000 mg en 2-3 dosis

Glipizida 12-24 2.5 a 40 mg en 1-2 dosis No iónico Gliburida/glibenclamida 16-24 1.25-20 mg en 1-2 dosis No iónico Gliburida micronizada 16-24 0.75-12 mg en 1-2 dosis No iónico Gliclazida 10-12 80-240 mg en 1-3 dosis

Ruta de excreción

Inactivo Hígado/Riñón Hígado /Riñón Inactivo y moderadamente activo Hígado /Riñón Inactivo y moderadamente activo Probablemente inactivo Hígado (30%)

Glimepirida 12-24 1-8 mg od – Inactivo

Riñón (70%) Hígado

Farmacología de Otros antidiabéticos orales Medicamento Dosis/día Intervalo

Duración de la acción

Meglitinida Repaglinida Nateglinida

1-2 horas

Acción rápida 1-16 mg 180-360 mg

Antes de las comidas TID

Biguanida 1-3 g BID/TID 6-12 horas metformina



Inhibidores del alfaglucosidasa* Acarbosa Miglitol 75-300 mg 75-300 mg Voglibosa 0.2 a 0.6 mg (Absorción pobre y excreción renal insignificante) Tiazolidinedionas Rosiglitazona Pioglitazona

2-8 mg 15-45 mg

Efectos adversos Hipoglucemia y aumento de peso

Acidosis láctica e intolerancia GI

TID TID TID

Intolerancia GI y flatulencia Mínima tolerancia GI

OD/BID OD

Retención de líquidos, IC, aumento de peso, hepatotoxicidad

12-24 horas 24 horas

* Los pacientes que toman inhibidores de la alfa-glucosidasa cuando desarrollan hipoglucemia deben ser tratados con glucosa y no sacarosa.

660  Manual Práctico de Medicina Las biguanidas se pueden administrar por vía oral, se utilizan solas o con insulina. La falla primaria es 5-20% y la falla secundaria del 5-10%; la dosis de inicio de la metformina es de 500 mg/día con comidas y se da hasta 3 g/día en 2-3 dosis. Deben evitarse en pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia hepática, en los alcohólicos, en insuficiencia cardiopulmonar y en otros riesgos conocidos para la acidosis láctica. No deben utilizarse en el embarazo. La absorción disminuye por la goma de guar. La cimetidina retrasa su excreción renal. La biguanida se puede utilizar junto con sulfonilureas y la combinación tiene un efecto reductor aditivo en la glucosa. La metformina debe suspenderse un día antes de los estudios de contraste yodados con tintes y puede reiniciarse 48 horas después del estudio contrastado (si la función renal es normal). (ii) Tiazolidinedionas Se mejora la sensibilidad a la insulina en el músculo, hígado y el tejido adiposo. Existe una reducción en la producción de la glucosa hepática. Al parecer, reduce los niveles de triglicéridos en plasma y aumenta los niveles de HDL-Colesterol. No hay hipoglucemia, ya que no afectan la secreción de insulina del páncreas. Los pacientes con poca reserva de insulina pancreática no responden de forma adecuada. Por lo tanto, se utiliza en la DM 2 y también previene la progresión de la intolerancia a la glucosa de la DM 2. Se pueden combinar con otros agentes hipoglucemiantes orales o insulina. Pioglitazona 15-45 mg OD Rosiglitazona 2-8 mg OD Debe existir un monitoreo frecuente del daño hepático idiosincrásico. Contraindicaciones Enfermedad hepática ICC – clase III y IV B. Inhibidores de Alfa Glucosidasa: (Acarbosa) Retrasar la digestión y absorción de sacarosa y carbohidratos complejos. Ellos requieren la acción de una enzima de la glucosidasa, una enzima intestinal localizada en el borde de los enterocitos para su absorción. Los inhibidores de esta enzima, cuando se toman antes de una comida provocan un aumento más lento y un pico menor de la glucosa sérica tanto en la DM tipo 1 y DM tipo 2. Se han obtenido 30-50 mg/dl de reducción de glucosa en sangre y de 0.5 a 1% de reducción en HbAlc por estos medicamentos. La acarbosa es el fármaco más popular en este grupo y se administra en una dosis de 50-100 mg TDS/día antes de las comidas.

El miglitol es el agente más reciente. Difiere de la estructura de la acarbosa y es 6 veces más potente en la inhibición de sacarosa. Dosis: 25-100 mg Efectos adversos: Flatulencia, diarrea, dolor abdominal. Los fármacos están contraindicados en los pacientes con insuficiencia hepática o enfermedad renal y en pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino o gastroparesia. C. Inhibidores de la Oxidación de Ácidos Grasos (Acipiomox) En DM tipo 2, debido a la disminución de la acción de la insulina en los adipocitos, se libera el exceso de ácidos grasos. Estos pueden estimular la gluconeogénesis hepática y provocar hiperglucemia en ayuno. El acipiomox, un derivado del ácido nicotínico (20 veces más potente que el ácido nicotínico), disminuye los niveles de ácidos grasos libres. También reduce la hiperglucemia en ayunas y los niveles de triglicéridos. D. Insulinotropinas

a. Péptido similar al glucagón-1 (GLP-1): Este se encuentra bajo evaluación. GLP-1 es un fragmento de la molécula proglucagón. Parece que estimula la liberación de insulina. b. Factor de crecimiento similar a la insulina -1 (IGF-1) o somatomedina. Incretinas Las incretinas son péptidos intestinales derivados enteroendócrinos. Ellos actúan sobre el páncreas endocrino. Las incretinas predominantes son el polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), que es secretado por las células intestinales ‘K’ localizadas en el duodeno e intestino delgado proximal y el péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) que se secreta en las células “L” enteroendócrinas localizadas en el íleon y el colon. El GLP-1 estimula tanto la secreción de insulina como la producción, mientras que las sulfonilureas estimulan la secreción de insulina pero no la biosíntesis. Excretinas Las hormonas tales como secretina que estimulan el páncreas exócrino se llaman excretinas. Análogos de GLP-1 (Exendina 4) El péptido original se identificó de la secreción oral del monstruo de Gila. El análogo más reciente mejora el estado de resistencia a la insulina y disminuye la glucosa en ayuno y postprandial. Suprime el apetito y conduce a la pérdida de peso. También reduce el nivel de triglicéridos.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   661 Exenatida Es una preparación sintética de exendina 4 de acción prolongada. Se administra parenteralmente en una dosis de 5-10 µg dos veces al día. Puede ser dado con metformina, sulfonilureas o ambos. Ayuda a conseguir un buen control de la DM. Los efectos adversos son las náuseas y la hipoglucemia. Análogo de amylin (Pranlintida) Retrasa la absorción de carbohidratos desde el tracto gastrointestinal y suprime los niveles de glucagón postprandial y también induce la pérdida de peso. Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa IV (DPP IV) • Una enzima que degrada el GLP-1 • Inhibidor de la DPP IV inhibe la degradación de GLP-1 por lo tanto mejora el efecto de la incretina • Aumenta la secreción de la insulina mediada por la glucosa • Inhibe la secreción de glucagón Sitagliptina • Un inhibidor de la dipeptidil peptidasa IV • Aumenta la secreción de insulina. • Reduce la secreción de glucagón. • Puede ser combinado con metformina y las tiazolidinedionas • Está contraindicado en cetoacidosis, embarazo y lactancia materna. • Dosis – 100 mg una vez al día VO. Vildagliptina • Es la segunda molécula del inhibidor de DPP-IV • Se puede combinar con otros HGO e insulina • No influye en el peso y tiene efectos favorables sobre los lípidos • No se recomienda para los pacientes pediátricos • Debe evitarse en la insuficiencia renal moderada, embarazo e insuficiencia hepática • Dosis – 50 mg bid junto con metformina, TZD o insulina o 50 mg qd junto con sulfonilurea • Otros Inhibidores de la DPP IV: Linagliptina, Saxagliptina. Insulina Indicaciones en DM tipo 2 1. En falla primaria o secundaria a sulfonilureas 2. Cirugía, trauma mayor 3. Estrés 4. Embarazo 5. Cetoacidosis diabética 6. Infarto de miocardio, EVC

7. Insuficiencia hepática, insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria 8. Infecciones. Principios de la Terapia con Insulina a. Comenzar con una dosis baja, poco a poco aumentar la dosis hasta encontrar el nivel óptimo. Se puede administrar una inyección única de insulina de acción intermedia antes del desayuno o dos veces al día antes del desayuno y antes de la cena (0.3-0.4U/kg/día) b. El nivel de glucosa en sangre debe ser monitoreado en casa. Cuando no hay facilidades para la cuantificación de glucosa puede ser utilizada la segunda muestra de orina. c. La dosis de insulina y el patrón de administración son ajustados hasta alcanzar el control razonable de glucosa en sangre. Entonces la frecuencia del monitoreo de glucosa en sangre se reduce 3-4 veces al día, después es suficiente una o dos veces por semana. La Insulina es Bien Tolerada en las Siguientes Condiciones 1. Embarazo 2. Neuropatía 3. Lesiones en la piel. Complicaciones de la Diabetes (Fig. 9.36) Complicaciones agudas 1. Cetoacidosis diabética 2. Coma hiperosmolar 3. Hipoglucemia. Complicaciones crónicas I. Microvascular a. Enfermedades de los ojos i. Retinopatía (proliferativa/no proliferativa) ii. Edema macular iii. Catarata iv. Glaucoma b. Neuropatía i. Sensitiva y motora (mono y polineuropatía) ii. Autonómica c. Nefropatía II.

Macrovascular a. EAC - Enfermedad arterial coronaria b. EVP - Enfermedad vascular periférica c. EVC - Enfermedades cerebrovasculares

III. Otros a. Gastrointestinal b. Genitourinario c. Dermatológico d. Miocardiopatía

662  Manual Práctico de Medicina

Fig. 9.36: Diabetes mellitus - complicaciones

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   663

Complicaciones Agudas de la Diabetes Cetoacidosis Diabética (CAD) La CAD se caracteriza por una glucosa en plasma > 250 mg/dl, pH arterial < 7.30 o nivel de bicarbonato sérico 300 mg/dl (puede variar desde niveles altos normales a niveles muy altos). La pérdida severa de líquidos y electrolitos y la presencia de glucosa contribuyen al aumento de la osmolaridad en la CAD (hasta 340 mOsm/kg). 2. Cetonas (acetona, ácido acetoacético -AAA- ácido beta hidroxi butírico). La concentración total de cetona es generalmente > 3 mmol/L y puede llegar hasta 30 mmol/l (valor normal 0.15 mmol/l) a. La acetona no contribuye a la acidosis. b. La relación de β hidroxi butirato a acetoacetato es 3:1 en la cetoacidosis diabética leve y 15:1 en la cetoacidosis diabética grave. c. Ketostix, Acetest, Chemstrip (UKG) son las tiras disponibles para detectar cuerpos cetónicos. Los reactivos estándard de nitroprusiato reaccionan con acetoacetato y no con β hidroxi butirato y la prueba puede ser falsa negativa. d. A medida que la CAD se corrige, el β hidroxibutirato se convierte en acetoacetato y la prueba es altamente positiva; esto no significa que no hay empeoramiento del estado de cetoacidosis diabética. Falsos positivos de cetonas: Medicamentos como captopril y penicilamina pueden causar una reacción falsa positiva. 3. Acidosis (debido a la acumulación de β hidroxi butirato y ácido acetoacético) a. El nivel de HCO3 - El nivel es 155 mEq/litro, la mitad de la solución salina puede ser sustituida. c. La velocidad de infusión se reduce de 150 a 250 ml/hora según el estado clínico y pérdidas del líquido en curso. d. Añadir dextrosa al 5% de solución intravenosa cuando la glucosa en sangre ≤ 250 mg/dl. 3. Potasio a. Esperar el nivel de K+ sérico antes de añadir KCl al goteo.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   665

b. Si existen signos clínicos de hipokalemia (íleo, hiporreflexia, ECG anormal), infundir 20-40 mEq KCl/hora. Es necesaria la monitorización de cerca del ECG y del nivel de K+ ´serico. Si el nivel de K+ es < 2.5 mEq/l, pueden ser necesarios 60 a 80 mEq/l/hora de KCl. Se debe tener cuidado en pacientes con anuria. Suero K+



•



•



•



•

Dosis de KCl (mmol/l de líquido infundido)

> 5.5 mmol/l 3.5–5.5 mmol/l < 3.5 mmol/l

No KCI 20 40

4. Fosfato a. La sustitución de fosfato es controversial. El fósforo se puede administrar como sal de K+. b. Monitorear la hipocalcemia. c. No dar en presencia de insuficiencia renal. 5. Bicarbonato a. Se discute el uso rutinario de bicarbonato. b. Las indicaciones son las siguientes: i. Hiperkalemia que amenaza la vida ii. La acidosis láctica que complica a la CAD iii. Acidosis severa (pH < 6.9) o choque o estado de coma que no responde a la terapia con líquidos. iv. P. HCO3¯ < 5 mEq/litro v. Disfunción cardiaca y respiratoria inducidas por acidosis. c. Si se utiliza, sustraer la cantidad de Na+ dada como bicarbonato de sodio del Na+ en los líquidos de reemplazo. d. Dar 88 mEq (2 amp) en un litro o 1/2 L de solución salina normal en 1-2 horas, nunca deberá ser administrado como bolus IV. 6. Insulina • La insulina administrada en una dosis de 10-15 unidades en forma de bolo o 0.15 U/kg IV como una infusión es el tratamiento de elección en la CAD. • La infusión continua se administra en una dosis de 125 unidades de insulina regular en 250 ml de solución salina a una velocidad de 0.1 unidad/kg/hora (para un paciente de 60 kg, 6 unidades por hora es decir, 5 gotas por minuto). • La infusión de insulina se debe administrar hasta que la CAD se resuelva, (por lo general 8-24 horas). • Si no se obtienen venas adecuadas, se puede poner una inyección IM. 10-20 unidades de insulina regular IM en el deltoides como una dosis de carga y posteriormente 5-10 unidades/h q1h hasta que se genere una respuesta adecuada de glucosa.

Posteriormente la insulina se puede administrar cada 2-4 horas. Cuando la glucemia disminuye a 250 mg/dl, añadir 5% de dextrosa a la solución IV. Una disminución de la glucosa en la sangre de 50-75 mg/dl/hora es apropiado. Una disminución menor indica la resistencia de insulina o problema con la administración. En caso de resistencia a la insulina, se aumenta la dosis por hora 50-100% para alcanzar el control glucémico adecuado. La corrección excesivamente rápida de hiperglucemia (> 100 mg/dl/h) tiene un riesgo de inducir encefalopatía osmótica (especialmente en niños). Reducir la dosis de insulina a 1-2 unidades por hora cuando el bicarbonato sérico se eleve a 15 mEq/L.

Características Distintivas entre CAD y Estado Hiperosmolar No Cetósico Características



CAD

Clínica 1. Tipo DM tipo 1 2. Edad Menor 3. Conocimiento Alterado 4. Convulsiones Por lo general ausentes 5. Respiración Kussmaul 6. Síntomas GI Por lo general presentes 7. Temperatura Normal o baja Bioquímica 1. B. azúcar 300-600 mg% 2. Déficit fluido 3-5 litros 3. Osmolaridad 300-320 mili OSM/kg 4. Cetonas plasmáticas 4+ 5. Anión gap ↑ 6. pH arterial 6.8-7.3 7. S. Na+ 125 – 135 (mEq/litro) 8. S. HCO3 < 15 mEq/litro 9. S. de creatinina Ligeramente ↑ 10. S. K+ Normal o ↑ 11. S. PO4 ↓

CHHNC DM tipo 2 Mayor Estado de coma Pueden estar presentes Normal o poco profunda Por lo general ausentes Puede estar elevada 600-1200 mg% 9-10 litros 300-320 mili OSM/kg ± Normal o ligeramente ↑ >7.3 135 – 145 Normal o ligeramente ↓ Moderadamente ↑ Normal Normal

7. El magnesio 1-2 g IV durante una hora se indica en los pacientes con arritmia ventricular. 8. Tratar las infecciones con antibióticos intravenosos.

Complicaciones de la CAD

a. Anormalidades metabólicas con el tratamiento (acidosis grave, hipokalemia, hipoglucemia, hipocalcemia) b. Complicaciones no metabólicas 1. Infección 2. Choque (séptico e hipovolémico) 3. Trombosis vascular (especialmente de vasos cerebrales)

666  Manual Práctico de Medicina Diferencia del Coma debido a Hipoglucemia y Cetoacidosis Historia Inicio Síntomas Signos Orina Sangre







Coma hipoglucémico

Coma con cetosis

No hay consumo de alimentos; ejercicios no planeados Historial de buena salud; relacionado con la última inyección de insulina Hipoglucemia; vómitos ocasionales por insulina almacenada Piel y lengua húmeda Pulso amplio Presión arterial normal o elevada Presión Intraocular - normal Respiración superficial o normal Hiperreflexia No cetonuria No glucosuria, si la vejiga se vació recientemente Hipoglucemia (< 60 mg/dl) Bicarbonato plasmático normal

4. Edema pulmonar no cardiogénico 5. Edema cerebral: (es poco común y generalmente es fatal; ocurre principalmente en niños. El inicio es 4-16 horas después de iniciar la terapia a pesar de la mejoría en los parámetros bioquímicos. Cefalea, letargo, estupor mental y pérdida del conocimiento se presentan en el paciente previamente consciente. Los pacientes muestran evidencia de un aumento de presión intracraneal, fiebre y diabetes insipida. Se recomienda el uso de manitol (1-2 g/kg IV durante 20 minutos) y posiblemente dexametasona (0.25-0.50 mg/kg/ día en dosis divididas cada 4-6 horas). 6. Acidosis láctica. 7. La trombosis arterial se manifesta como evento cerebrovascular, infarto al miocardio, trombosis arterial periféricca que conduce a extremidad isquémica. Los anticoagulantes son útiles. 8. La recaída de cetoacidosis se debe al cese prematuro de la terapia con insulina.

Coma Hiperosmolar

Cuando la deficiencia de insulina es parcial como en los pacientes con DM tipo 2, el efecto anticatabólico de la insulina puede estar relativamente bien conservado, mientras que su acción anabólica está seriamente dañada. En estas circunstancias la lipólisis no está marcadamente acelerada y la concentración de cuerpos cetónicos en la sangre sigue siendo relativamente normal a pesar de la hiperglucemia severa. Este estado se llama coma hiperosmolar. La mayoría de los pacientes presentan síntomas leves de diabetes tipo 2 ó no tienen historial previo de diabetes. La falta de cetosis en este síndrome se ha explicado por

Muy poca o nada de insulina; o una infección o alteraciones digestivas Mala salud durante varios días Glucosuria y deshidratación; dolor abdominal y vómitos Piel y lengua seca Pulso débil Presión arterial baja Disminuida Disnea Disminución de los reflejos Cetonuria Glucosuria Hiperglucemia (> 300 mg/dl) Bicarbonato plasmático reducido

los altos niveles de insulina suficientes para prevenir la lipólisis y la cetogénesis pero no lo suficientemente alto para prevenir la hiperglucemia.

Factores Predisponentes

1. Infecciones (neumonía, infección del tracto urinario, sepsis) 2. Fármacos (esteroides, diuréticos perdedores de potasio, fenitoína) 3. Otras condiciones médicas (EVC, hematoma subdural, pancreatitis aguda, y quemaduras graves) 4. Uso de soluciones concentradas de glucosa como en la diálisis. 5. Trastornos endócrinos (acromegalia, enfermedad de Cushing y tirotoxicosis).

Características Clínicas

Son comunes la poliuria, polidipsia, pérdida de peso, debilidad, alteración sensorial, evidencia de las condiciones subyacentes y convulsiones. El paciente está severamente deshidratado y puede presentarse con déficit neurológico.

Investigaciones

1. Nivel de glucosa en sangre > 600 mg/dl 2. Osmolaridad sérica marcadamente elevada > 320 mOsm/litros. Osmolaridad = 2(Na) + _______________ glucosa en sangre + ____ BUN 18 2.8

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   667 3. El BUN suele ser alto (30-40 mg/dl) o urea en sangre 60-80 mg/dl 4. Las cetonas séricas no son detectables 5. El sodio sérico puede estar alto, bajo o normal 6. Los niveles de potasio puede estar altos, bajos o normales 7. El bicarbonato sérico > 20 mEq/L y pH > 7.3 8. La acidosis láctica puede desarrollarse a partir de infecciones subyacentes u otras causas.

Manejo

1. Medidas de apoyo (tratamiento de choque hipovolémico) 2. Deben ser monitorizados la glucosa cada hora así como los electrolitos 3. Reemplazo de líquidos • Inicialmente el reemplazo de líquidos se hace para corregir el déficit de volumen. • Se da solución salina al 0.9% a una velocidad de 1 litro/hora y cambia a solución salina al 0.45%, una vez que el volumen intravascular se corrige. Se administra con precaución en los adultos mayores y pacientes con infarto de miocardio, problemas cardiacos e insuficiencia renal. • Después que el volumen está restaurado y la hiperglucemia ha disminuido, se debe dar dextrosa al 5% a pacientes con hiperosmolaridad persistente e hipernatremia. El líquido se mantiene a una velocidad de 100-250 ml/hora. 4. El potasio debe ser reemplazado especialmente en los pacientes tratados con diuréticos. 5. El bicarbonato puede ser necesario cuando el pH es < 7.2 6. Tratamiento con insulina: Se debe dar insulina regular 5-10 unidades IV cuando la glucosa es > 600 mg/dL, y posteriormente se dan dosis más pequeñas. La insulina también puede administrarse como una infusión o inyección intramuscular. Los requerimientos de insulina son menores en comparación con la CAD.

Acidosis Láctica

Los pacientes con DM son vulnerables a enfermedades como el IAM, sepsis, etc., La acidosis láctica es común en este tipo de pacientes y tratamiento con biguanidas. Se diferencia de la CAD por los niveles de cetonas en plasma así como de lactato, ácido acetoacético y ácido β hidroxi butírico. La acidosis láctica ocurre en 2 parámetros:

Tipo A – Colapso vascular + hipoxia celular Tipo B – No colapso vascular + No hay hipoxia celular La placenta es el único sitio donde puede haber acidosis láctica incluso en presencia de suministro de oxígeno. Acidosis láctica: Acidosis metabólica (pH < 7.2) con lactato sérico > 5 mmol/L.

Causas Grupo A (con Hipoxia Tisular) Choque por cualquier causa (choque séptico, infarto miocardico, hemorragia) Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardiaca Intoxicación con monóxido de carbono o cianuro Ejercicio vigoroso (benigno) Convulsiones. Grupo B (sin Hipoxia Tisular) Diabetes mellitus Insuficiencia hepática Infecciones graves Pancreatitis. Medicamentos Fenformina Sorbitol Metformina Fructosa Salicilatos Nitroprusiato de sodio INH (isoniazida) Epinefrina y norepinefrina. Toxinas Etanol Metanol. Defectos congénitos de enzimas Glucosa-6-fosfatasa Fructosa 1, 6 difosfatasa Piruvato carboxilasa Piruvato deshidrogenasa Leucemia, linfoma, tumores de partes sólidas (malignos).

Tratamiento

1. Tratar la causa 2. Se ha intentado con dicloroacetato 3. El bicarbonato se da para la acidosis severa.

668  Manual Práctico de Medicina

Complicaciones de la Diabetes a Largo Plazo Retinopatía Diabética

Esta es la causa más común de ceguera en los adultos entre 30 y 65 años. Las lesiones se pueden dividir en 1. Retinopatía simple/fondo 2. Retinopatía preproliferativa 3. Retinopatía proliferativa. Los primeros cambios son el aumento de la permeabilidad de los capilares que progresa a la formación de aneurismas saculares y fusiformes.

Retinopatía de fondo sin maculopatía

Constituida por a. Dilatación venosa b. Microaneurismas periféricos, pequeñas hemorragias en mancha y pequeños exudados duros. Lesiones de la Retinopatía de Fondo 1. Aumento de la permeabilidad capilar 2. Oclusión y dilatación capilar 3. Microaneurisma (evaginación de los capilares) 4. Derivaciones arteriovenosas 5. Dilatación de las venas 6. Hemorragias (punto y mancha): Se producen en las capas más profundas de la retina y por lo tanto, son redondas y regulares, la llamada hemorragia en flama es común en pacientes con hipertensión. 7. Exudados cotonosos: Se trata de microinfartos, es decir, zonas no perfundidas rodeadas por anillos de capilares dilatados; el aumento repentino en número es un signo de mal pronóstico. 8. Exudados duros: Son debido a la filtración de proteínas y los lípidos de los capilares dañados (Fig. 9.37).

Fig. 9.37: Hemorragias en forma de flama y exudados duros – hipertensión con diabetes

Se debe sospechar de edema macular cuando la pérdida de la agudeza visual no se corrige con anteojos. No hay una amenaza inmediata a la visión. La hipertensión arterial, y la DM, deben controlarse. El tabaquismo y el alcohol deben evitarse. El examen regular del fondo de ojo es recomendable cada 6 a 12 meses.

Retinopatía Preproliferativa

Constituida por a. Tortuosidad venosa arrosariada b. Agrupaciones de capas de microaneurismas c. Hemorragias pequeñas en mancha y hemorragias grandes en retina. d. Alteraciones microvasculares intrarretinianas e. Múltiples exudados pequeños f. Edema macular y agudeza visual disminuida g. Exudados perimacular ± hemorragias retinianas de cualquier tamaño. Esta etapa representa un moderado riesgo de la pérdida de la visión. La rápida reducción de los niveles de glucosa sanguínea conllevan al desarrollo de exudados blandos y hemorragias. Por lo tanto, la glucosa debe reducirse gradualmente.

Retinopatía Proliferativa Constituida por Hemorragia pre-retinal Neovascularización Fibrosis Maculopatía exudativa.

Esta etapa es una emergencia y es obligatoria una revisión urgente oftalmológica. La retinopatía proliferativa es más común en los pacientes tratados con insulina que en los no tratados con insulina. Las lesiones son (Figs 9.38 a 9.40): 1. Formación de vasos nuevos (debido a la hipoxia retiniana secundaria a la oclusión de capilares o arteriolas; los nuevos vasos ya formados en el disco óptico de la retina en respuesta a las zonas de la retina isquémica) 2. Formación de cicatrices retinianas (retinitis proliferans) 3. Hemorragia vítrea 4. Desprendimiento de retina. Los dos últimos son complicaciones graves de la retinopatía proliferativa causando repentina pérdida de la visión en el ojo afectado.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   669

Fig. 9.39: La retinopatía diabética proliferativa y alteración en el disco óptico

Fig. 9.38: Retinopatía diabética proliferativa – periférica

Factores de Riesgo de la Retinopatía Diabética

Común en los hombres jóvenes; poco frecuentes en < 10 años sin tener en cuenta la duración de la DM tipo 1; en la frecuencia de la retinopatía aumenta después de los 13 años. Los cambios que ocurren en la pubertad (como el aumento del factor de crecimiento similar a la insulina-1 y hormonas sexuales). La hipertensión y el pobre control de la glucemia se cree que son responsables del aumento de la incidencia de la retinopatía. El aumento de la resistencia a la insulina, la dosis inadecuada de insulina, el cumplimiento deficiente en el cuidado son las razones de un mal control glucémico en adolescentes post-púberes. Los pacientes desarrollan cataratas a temprana edad.

Rubeosis del Iris

Es un desarrollo de nuevos vasos en la parte anterior de la superficie del iris y puede obstaculizar el ángulo anterior del ojo dando lugar a glaucoma.

Fig. 9.40: La retinopatía proliferativafotocoagulación con láser

Otras Manifestaciones Oculares • Formación de cataratas • Pupilas discinéticas

Clasificación Anatómica de la Neuropatía Estructura

Trastorno

Etiología

Raíz nerviosa Radiculopatía Probablemente vascular Mixta, nervio Mononeuropatía Probablemente vascular medular y craneal Terminales nerviosas Polineuropatía Metabólico Terminales nerviosas? Amiotrofia diabética Desconocido Músculo? Ganglio simpático Neuropatía Desconocido autonómica

Signos y síntomas

Dolor y pérdida de la sensibilidad en dermatoma Dolor, debilidad, de la sensibilidad de reflejos, pérdida sensorial Neuropatía en guante y calcetín, debilidad leve, ausencia de reflejos Dolor en cara anterior de muslo, debilidad de la parte proximal Hipotensión postural, anhidrosis, impotencia gastropatía, atonía de vejiga, diarrea nocturna

670  Manual Práctico de Medicina • Glaucoma • Neuropatía óptica • Paresia muscular extra-ocular • Manchas flotantes (hemorragia pre-retinal o vítrea) • Agudeza visual fluctuante (cambio de niveles de azúcar en la sangre) Tratamiento 1. La fotocoagulación es el pilar del tratamiento de la retinopatía diabética. Puede ser de dos tipos, luz blanca de xenon y emisión de láser (luz monocromática azul o verde). Disminuye la incidencia de la hemorragia y cicatrices, y se indica siempre para la neovascularización. También se utiliza en el tratamiento de microaneurismas, hemorragias y edema macular, incluso si la etapa de proliferación aún no se presenta. En un período de 2 semanas se producen miles de lesiones (fotocoagulación) para disminuir la demanda de oxígeno de la retina, lo que disminuye el estímulo para la neovascularización. 2. Vitrectomía pars plana se utiliza para el tratamiento de hemorragia vítrea no resuelta y desprendimiento de retina (erosiones de retina, desprendimiento, cataratas, hemorragia vítrea recurrente, glaucoma, infección, pérdida de la visión son complicaciones de la cirugía). 3. La duración y el grado de control glucémico de la diabetes son los factores de riesgo más importantes de la retinopatía. Los pacientes generalmente no tienen síntomas visuales hasta que se desarrollan las complicaciones tardías graves, que no tienen un tratamiento eficaz. Por lo tanto, la revisión regular de la retinopatía es obligatoria en todos los diabéticos. 4. La extracción extracapsular del cristalino con implantación de lente intraocular. Esta cirugía también se indica cuando no se puede realizar una adecuada revisión del fondo de ojo o cuando la terapia con láser a retina no se realiza por la catarata.

Movilidad Articular Limitada (LJM, Síndrome de la Mano Diabética)

Es común en el 15-30% de los adolescentes con diabetes DM tipo 1, un subgrupo tiene entre 400-600% mayor riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a la hiperglucemia. El paciente mantiene las manos juntas en posición de oración; la piel es esclerodermatosa, contracturada y cerosa; el quinto dedo está involucrado tempranamente (no se puede extender por completo).

Neuropatía Diabética

Complicación crónica más frecuente de la diabetes. El trastorno neuropático incluye las manifestaciones somáticas o en parte del sistema nervioso autónomo (Fig. 9.41).

Clasificación (Fig. 9.42) 1. 2.

Clasificación anatómica Clasificación clínica a. Polineuropatía periférica simétrica bilateral i. Polineuropatía sensorial ii. Polineuropatía mixta sensitivo-motora iii. Polineuropatía motora. b. Neuropatía motora proximal simétrica o asimétrica c. Mononeuropatía (simple o múltiple) i. Nervios craneales ii. Mervios periféricos. d. Polirradiculopatía abdominal e. Neuropatía autonómica.

Factores Implicados en la Etiología y la Patogénesis de la Neuropatía Diabética

A. Metabólico 1. Hiperglucemia a. Acumulación de sorbitol b. Depleción de mionositol c. Deficiencia de la bomba Sodio-potasio ATPasa d. Glicosilación de proteínas 2. Alteraciones lipídicas

Diferentes tipos de Neuropatía Diabética Características

Fibra grande

Fibra pequeña

Motora proximal

Mononeuropatía aguda

Parálisis de presión

Pérdida sensorial Dolor Reflejo osteotendinoso Déficit motor

0 - +++ + - ++ N - ↓↓↓ 0 - +++

0 - ± + - +++ N - ↓ 0

0 - ± + - +++ ↓↓ +++

0 - ± + - +++ Normal ++

++ ± Normal ++

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   671

Fig. 9.41: Neuropatías en la diabetes

B. Vascular C. Otros 1. Factores mecánicos 2. Estrés



3. Autoinmunidad 4. Hereditario 5. Hipoglucemia.

672  Manual Práctico de Medicina

Fig. 9.42: Neuropatía diabética

Neuropatía de Fibra Pequeña (Fibras C) • Síntomas de neuropatía • Dolor y parestesias – sensación quemante, lacinante, piquetes, hormigueo, entumecimiento y frío • Pies más afectados que las manos • Agudas < 6 meses y crónicas > 6 meses a años • Disminución de la función autonómica – disminución de la sudoración y piel seca • Disminución del flujo sanguíneo – pies fríos • La función motora y los reflejos profundos están intactos. • Riesgo de ulceración del pie y gangrena • Detección precoz del deterioro del tacto y sensación de piquete por las pruebas de monofilamento de nylon de Waardemberg • La aplicación tópica de capsaicina y la clonidina son útiles. Neuropatía de Fibra Grande • Neuropatía de signos • Deterioro del sentido de vibración y posición • Dolor tipo delta profundo similar al dolor de muelas • Ataxia sensorial – marcha como pato • Atrofia de los músculos pequeños de las manos y los pies • Acortamiento del tendón de Aquiles - pie equino • Aumento del flujo de la sangre – pie caliente • Neuroartropatía de Charcot de diferentes articulaciones.

Clasificación de la Neuropatía Autonómica en Pacientes Diabéticos de Acuerdo con los Sistemas Involucrados 1. Trastornos gastrointestinales Disfunción esofágica

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Atonía gástrica Atonía vesicular Disfunción del intestino delgado Atonía de intestino grueso Disfunción anorrectal Trastornos genitourinarios Atonía de vejiga Impotencia Eyaculación retrógrada del semen hacia la vejiga Pérdida de la sensibilidad testicular Trastornos cardiovasculares Hipotensión ortostática Alteraciones del ritmo cardiaco Infarto de miocardio indoloro Control de las vías respiratorias y los trastornos de sonido Trastornos autonómicos periféricos Disfunción sudomotora y piloerectora Trastornos vasomotores Edema periférico Hipotensión ortostática Trastornos endócrinos Hipoglucemia Respuesta contraregulatoria defectuosa de la epinefrina y el glucagón Percepción central defectuosa Deficiencia de la norepinefrina (vascular) Trastorno del polipéptido pancreático Alteraciones de la renina Trastornos de la glándula lagrimal Trastornos pupilares Complicaciones especiales relacionadas con la neuropatía Enfermedad del pie diabético Artropatía neuropática (artropatía de Charcot)

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   673 Pseudotabes y pseudosiringomielia Neuropatías por atrapamiento Pérdida del sentido del dolor visceral Aumento de la mortalidad (asociada con neuropatía autonómica).

Prueba del Tip Therm

TIP THERM es un dispositivo de pruebas de diagnóstico temprano para la polineuropatía simétrica que mide la sensibilidad a la temperatura de la piel. El TIP THERM es hecho de un polímero de metal y aleaciones metálicas. El lado del polímero se siente tibio y el de aleación de metal muy frío debido a la propiedad de conductividad térmica de los materiales. La neuropatía diabética puede conducir al síndrome del pie diabético, lo que resulta en ulceración. Esta polineuropatía simétrica involucra grandes y pequeñas fibras nerviosas. Los fibras grandes mielinizadas (Aα y Aβ) detectan la vibración y la sensación. Las fibras pequeñas mielínicas (Aδ) y las fibras C no mielinizadas pueden detectar la sensación térmica.

pruebas útiles para detectar moderadamente la neuropatía diabética avanzada.

Prueba de Monofilamento

La pérdida temprana de la sensibilidad puede ser detectada en el pie de los pacientes diabéticos mediante el monofilamento 10 g (Fig. 9.44).

Fig. 9.44: Prueba de monofilamento

Se eligen 10 sitios y se aplica el monofilamento con presión suficiente para doblarlo por no menos de 2 segundos (Fig. 9.45). Se realiza la prueba tres veces en cada sitio y es suficiente si responde correctamente en 2 de cada 3 aplicaciones. Si no se siente el monofilamento en más de 4 sitios denota pérdida de la sensación de protección. El riesgo de formación de úlceras es mayor. Esta prueba es sensible 95% y específica 80%.

Fig. 9.43: Prueba del tip therm

Estudios muestran una función anormal de fibras pequeñas que suelen ser afectadas antes que las de fibras largas. Mientras que la discriminación de la temperatura puede probarse en cualquier lugar, se comprueba mejor en el dorsal del pie (Fig. 9.43). Si la sensación no se siente en el área dorsal del pie, se lleva a cabo la prueba en el interior del antebrazo. El paciente no debe estar atento al procedimiento para que se obtengan resultados objetivos. Se ha demostrado el 100% de especificidad y el 97.3% de sensibilidad en el diagnóstico de la neuropatía diabética en comparación a las pruebas de biotesiómetro: Nota: Las pruebas de sensación vibratoria utilizando un diapasón de 128 MHZ en la base del primer ortejo y también la capacidad para sentir el tacto con un monofilamento (tamaño del monofilamento - S 07/10g) son

Fig. 9.45: Prueba de monofilamento

Manejo de las Neuropatías Diabéticas Medidas Generales a. Mejora el control de la diabetes b. Inhibidores de la aldosa reductasa: La acumulación de sorbitol tiene un papel en la patogénesis de la

674  Manual Práctico de Medicina neuropatía diabética y la catarata, la vía del sorbitol puede ser bloqueada por la aldosa reductasa. c. Alivio de los factores contribuyentes como el alcohol, isquemia, hiperlipidemia, desnutrición, uremia, medicamentos neurotóxicos. d. Alivio del atrapamiento del nervio: Evitar prendas de vestir ajustadas, antiinflamatorios, descompresión quirúrgica, tratamiento farmacológico sintomático. e. Tratamiento de la neuropatía dolorosa: i. Se utilizan el ibuprofeno, sulindac; los analgésicos narcóticos no son útiles. ii. Antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas (se utiliza imipramina o amitriptilina 50-150 mg/día + flufenazina 1 mg cada 8 horas en el tratamiento de diversas caquexias neuropáticas iii. Carbamazepina – hasta 200 mg cada 8 horas (evita la generación de potenciales de acción) iv. Capsaicina tópica – la aplicación tópica funciona por medio de la depleción del neurotransmisor nociceptivo de la sustancia “P” en terminales de nervios sensoriales no mielinizados. v. Gabapentina – 300 mg tid (máximo 1800 mg/día) o pregabalina – 75-150 mg bid (máximo 600 mg/ día) vi. Ácido alfa lipoico 600 mg/día IV por tres semanas. vii. Trasplante pancreático. f. Neuropatía autonómica i. Gastroparesia – metoclopramida, inhibidores de la colinesterasa, domperidona, eritromicina ii. Diarrea diabética – clonidina, codeína, loperamida, difenoxilato caopectate, colestiramina, antibióticos de amplio espectro, octreotida 50-75 μgm tid S/C iii. Estreñimiento – laxantes, metoclopramida iv. Hipotensión ortostática – fludrocortisona, sobrecarga de sal, simpaticomiméticos. v. Cistopatía diabética – colinérgicos vi. Eyaculación retrógrada – maleato de bromfeniramina vii. Sialorrea gustativa – anticolinérgicos, clonidina. Medidas de Apoyo, Prótesis, Cirugía Cuidado de los pies, tipo de calzado Aparatos de apoyo de pies y piernas Medias elásticas Fisioterapia Comidas pequeñas y gastroenterostomía Masaje de la vejiga (Maniobra de Credé: presión suprapúbica con la mano para facilitar el vaciamiento vesical). Resección del cuello vesical Medidas de cirugía ortopédica Prótesis de pene Precauciones con anestésicos



Tratamiento de la Disfunción Eréctil Diabética

Terapia No Hormonal El citrato de sildenafil, un inhibidor de la 5 fosfodiesterasa se utiliza a dosis de 50-100 mg (25 mg para los hombres mayores de 55 años) 1 hr antes de la actividad sexual. Está contraindicado en pacientes con enfermedad arterial coronaria y en aquellos que toman nitratos. α2 bloquedores (yohimbina) Tadalafil: Es muy similar al sildenafil. Es un inhibidor selectivo del monofosfato de guanosina cíclico (CGMP) y un inhibidor específico de la 5 fosfodiesterasa (PDE 5). Se utiliza en dosis de 10-20 mg una hora antes de la actividad sexual y el efecto persiste durante 24 horas. Los pacientes tratados con nitratos o bloqueadores alfa deben evitar tomar este medicamento. Vardenafil – Similar al tadalafil y la dosis es de 10-20 mg una hora antes de la actividad sexual. Alprostadil (Prostaglandina E1) 2.5-10 mcg se da por inyección intracavernosa o aplicación intrauretral para el tratamiento de la disfunción eréctil. Son complicaciones la erección dolorosa con una duración de más de 4 horas (priapismo) y fibrosis del pene. Terapia Hormonal Hipogonadismo hipogonadotrófico – testosterona parenteral 200 mg IM. Hiperprolactinemia o tumor pituitario – cese de los medicamentos causales, bromocriptina, extirpación quirúrgica de la cirugía. Terapia No Invasiva Dispositivos de erección por vacío Inyección intracavernosa de agentes vasoactivos (papaverina, fentolamina, PG-E). Terapia Invasiva Prótesis de pene Cirugía microvascular de bypass arterial.

Pie Diabético

Se trata de una complicación de la diabetes debido a la interacción de un número de trastornos como la enfermedad de grandes vasos, neuropatía, infección, mala cicatrización de heridas y, posiblemente alteración de pequeños vasos (microangiopatía). • Los resultados de la pérdida de sensibilidad son traumatismos no reconocidos por calzado inadecuado, quemadura con agua caliente, objetos punzantes, o al cortar las uñas de los pies, etc.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   675 • Los defectos motores que causan deformidades en los pies, producen puntos anormales de presión sobre las áreas que soportan el peso. La neuropatía autonómica lleva a una deficiente constricción y dilatación arteriolar. • La deficiente vasodilatación en respuesta al calor o infección en combinación con el deterioro de la sudoración puede comprometer el microambiente del tejido local. • La anhidrosis causa piel seca con fisuras y grietas, predisponiendo a infección secundaria. • La hipersensibilidad por denervación (vasoconstricción en respuesta al frío) puede contribuir al desarrollo de las úlceras del pie diabético. • Por lo tanto, la neuropatía periférica es vista como una perturbación subyacente primaria de las lesiones del pie diabético y la insuficiencia vascular es un factor secundario importante. • Las úlceras son indoloras, con apariencia en sacabocado. El pie es característicamente caliente y el pulso se palpa fácilmente. La infección secundaria es común y puede provocar gangrena húmeda. Los rayos X pueden mostrar osteomielitis con secuestro y destrucción ósea. • El estrés repetitivo de caminar resulta en atrofia interósea causando dedos del pie en martillo y adelgazamiento de la almohadilla de grasa sobre la cabeza del metatarso. Las infecciones del pie en pacientes diabéticos se clasifican en dos categorías. 1. Infecciones que no amenazan las extremidades (superficial, no toxicidad sistémica, celulitis menor de 2 cm, la ulceración no se extiende completamente a través de la piel, falta de isquemia significativa). S. aureus es el principal patógeno involucrado. 2. Infecciones que amenazan las extremidades (celulitis extensa, linfangitis, la úlcera penetra a través de la piel hacia el tejido subcutáneo, isquemia prominente). Características Clínicas del Pie Diabético

Principalmente neuropático

Principalmente isquémico

Caliente Pulsos saltones Disminución de la sensibilidad Piel rosada Anhidrosis Formación de callos Grietas y fisuras Ulceración indolora Ulceración dolorosa Articulaciones de Charcot Desgaste de músculos interóseos Dedos en garra Edema neuropático

Frío Ausencia de pulsos Sensación intacta Piel blanqueada a la elevación Ulceración digital Gangrena digital Edema asociado con descompensación de insuficiencia cardiaca

Las infecciones polibacteriana son comunes. Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo B, enterococos, y bacilos gram-negativos junto con anaerobios frecuentemente están involucrados.

Manejo

1. Instrucciones generales: Se es aconseja a los pacientes no fumar. No deben caminar sobre superficies duras o en la arena de playas, especialmente con los pies descalzos. No deben usar cintas adhesivas o productos químicos para la eliminación de lesiones o callosidades. Deben usar medias o calcetines adecuadamente ajustados. Los zapatos deben ser cómodos en el momento de la compra. Los zapatos de piel son los preferidos y los más indicados para usar en la tarde cuando los pies se agrandan. Los zapatos puntiagudos deben evitarse. Las uñas se cortan en línea recta utilizando un cortauñas. Un pedicure regular se debe hacer todas las semanas para desbridar la lesión. 2. Liberar áreas de alta presión con reposo en cama y uso de zapatos cómodos. 3. Si hay celulitis, hospitalizar al paciente e iniciar antibióticos IV (bencilpenicilina 600 mg/6 h IV y flucloxacilina 500 mg/6 h IV ± metronidazol 500 mg/ 8 h IV o cefazolina IV). Para las infecciones leves, se puede dar clindamicina oral o cefalexina o dicloxacilina durante 2 semanas. 4. La terapia antimicrobiana IV se recomienda por 10-12 semanas en la presencia de osteomielitis. Indicaciones Absolutas para la Cirugía a. Absceso o infección profunda b. Propagación de la infección anaeróbica c. Osteomielitis d. Isquemia severa o gangrena/dolor en reposo e. Artritis supurativa. Nuevos Tratamientos 1. Aplicación tópica de factor de crecimiento derivado de las plaquetas para úlcera diabética 2. Equivalentes de piel humana viva – por técnica de ingeniería tisular.

Nefropatía Diabética (ND)

Alrededor del 50% de la enfermedad renal en etapa terminal se debe a la nefropatía diabética. Alrededor del 35% de los pacientes con DMID desarrollan esta complicación. En la DMNID, la prevalencia varía de 15-50%. Hay 2 patrones patológicos distintos. 1. Glomeruloesclerosis difusa: Esta consiste en el ensanchamiento de la membrana basal glomerular y engrosamiento mesangial.

676  Manual Práctico de Medicina 2. Glomeruloesclerosis nodular: Hay depósito de material PAS en la periferia de los ovillos glomerulares (lesión de Kimmelstiel-Wilson). Además, hay hialinización de las arteriolas aferentes y eferentes, así como nódulos esféricos (gotas) en la cápsula de Bowman, tapones de fibrina y oclusión de los glomérulos. La glomeruloesclerosis nodular de Kimmelsteil-Wilson y los nódulos esféricos son patognomónicas de la nefropatía diabética.

Etapas de la Nefropatía Diabética

Curva de tiempo de la nefropatía diabética

Etapa I Hiperfiltración glomerular y nefromegalia Etapa II Lesiones glomerulares tempranas (expansión de la matriz mesangial y engrosamiento de la membrana basal del glomérulo). Se produce 18-36 meses después de la aparición de la DMID. Etapa III Etapa de microalbuminuria (ND incipiente) con hipertensión persistente de > 140-160/ 90 mm Hg. La excreción de albúmina está en el intervalo de 30-300 mg/día. La excreción urinaria de albúmina – 20 a 200 µg/min. La microalbuminuria se debe a la disminución de la concentración del proteoglicano aniónico heparán sulfato en la membrana basal del glomérulo. El diagnóstico es mediante la búsqueda de una excreción urinaria de albúmina >15 microgramos / min (30 mg/día) en 2-3 muestras recogidas en un período de 6 meses. La filtración persistente de proteínas mayor de 500 mg/día es predictiva de macroproteinuria posterior. Etapa IV Nefropatía clínica (macroproteinuria). Una vez que comienza la macroproteinuria, hay una disminución constante de FG de aproximadamente 1 ml/min/mes. Etapa V Enfermedad Renal en Etapa Terminal La azotemia se desarrolla por lo general después de 10 años progresando a síndrome nefrótico y más tarde a enfermedad renal terminal.

Tratamiento

1. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) son útiles para la disminución en la

progresión de la nefropatía diabética, especialmente en la etapa de microalbuminuria. Son útiles en pacientes hipertensos con diabetes. Si la proteinuria persiste después de 3 meses de tratamiento, la dosis del fármaco se incrementa hasta que la albuminuria desaparece o que alcance la dosis máxima tolerable. Si los inhibidores de la ECA están contraindicados, entonces se pueden utilizar los bloqueadores de canales de calcio (no dihidropiridínicos- verapamilo o diltiazem). 2. Dieta baja en proteínas 3. El hipoaldosteronismo hiporreninémico asociado con la acidosis tubular renal puede requerir soluciones alcalinizantes (solución de Shohl); debe evitarse el K+ externo. Raramente es necesaria la fludrocortisona para el tratamiento de hiperkalemia. 4. Plan de diálisis o trasplante renal en los pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal.

Embarazo y Diabetes

En el embarazo, los efectos hormonales y metabólicos aumentan la tendencia a cetoacidosis e hipoglucemia (debido a la terapia agresiva de insulina).

Efecto de la Diabetes en el Embarazo

El riesgo de malformaciones congénitas se incrementa en los niños nacidos de madres diabéticas que tienen un mal control de la diabetes durante el primer trimestre del embarazo. El polihidramnios es común en mujeres diabéticas mal controladas puede llevar a parto prematuro. La hiperglucemia materna o fetal provoca hipoxia fetal o asfixia en el 3er trimestre. Si la glucosa en la sangre antes de las comidas es superior a 150 mg/dl, hacer un cuidadoso monitoreo fetal. La macrosomía fetal es también común (peso al nacer de > 4 kg correspondiente al percentil 90 para la edad gestacional). El retraso del crecimiento intrauterino puede ocurrir en mujeres diabéticas con enfermedad vascular o hipoglucemia persistente. Otros riesgos neonatales son el síndrome de dificultad respiratoria, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia y mala alimentación. Desarrollo Fetal La incidencia de anormalidades congénitas en los bebés de madres diabéticas es del 6-12%, mientras que sólo es del 2% en la población no diabética. Las malformaciones congénitas que se encuentran en hijos de madres diabética son: 1. Regresión caudal 2. Anencefalia

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   677 3. Espina bífida, hidrocefalia y defectos del SNC 4. Anomalías cardiacas (Transposición de grandes vasos, defectos septales auricular y ventricular) 5. Atresia anorrectal 6. Anomalías renales (agenesia, riñón quístico, doble uréter) 7. Situs inverso. Cualquier intervención para reducir la incidencia de las principales anomalías congénitas debe hacerse en etapas muy tempranas del embarazo, es decir, entre las 5 y 8 semanas de gestación. Esto implica que GPP debe mantenerse < 160 mg/dl antes de la concepción en mujeres con diabetes que planean embarazarse. Se les debe dar orientación sobre la anticoncepción efectiva. A las 16-18 semanas, se debe medir la alfafetoproteína sérica materna y se debe realizar el estudio de ecografía del feto a las 20 semanas para descartar defectos del tubo neural. La ecocardiografía se debe hacer en la semana 22 en pacientes que tienen aumento de la hemoglobina glicosilada en el embarazo. El ultrasonido también es útil para detectar el crecimiento y tiempo de embarazo La hiperglucemia materna > 130 mg/dl se asocia al nacimiento de bebés con exceso de peso de madres diabéticas (MACROSOMÍA). Este crecimiento excesivo y la acumulación de grasa es debido a la hiperglucemia fetal. En contraste con la macrosomía, el feto de una mujer con diabetes puede tener un retraso del crecimiento intrauterino debido a la disminución de la perfusión útero-placentaria; el oligohidramnios es común.

Selección y Criterios Diagnósticos para la DM Gestacional (Criterios de O’SullivanMahan)

La detección se realiza mediante la medición de glucosa en plasma de la siguiente manera: 1. Se administra a todas las mujeres embarazadas que no han sido identificadas con IG antes de la semana 24: 50 gr VO de glucosa entre la semana 24 y 28, sin considerar la hora del día o de la última comida. 2. La glucosa venosa plasmática se mide l hora más tarde. 3. Un valor de > 140 mg/dl indica la necesidad de un diagnóstico por curva de tolerancia a la glucosa.

Diagnóstico de DM Gestacional

1. Se dan 100 g de glucosa oral después de una noche de ayuno de al menos 8 horas, pero no más de 14 horas, y después de mínimo 3 días de dieta sin restricciones (> 150 g de hidratos de carbono) y actividad física.

2. Se mide glucosa plasmática en ayuno y 1, 2 y 3 horas después de una carga de glucosa (no se permite fumar durante la prueba y el paciente no debe realizar ninguna actividad física). 3. Dos o más de las siguientes concentraciones de glucosa venosa plasmática deben ser iguales o superiores al diagnóstico positivo. Ayuno 105 mg/dl (5.8 mmol/L) l hr 190 mg/dl (10.6 mmol/L) 2 hr 165 mg/dl (9.2 mmol/l) 3 hr 145 mg/dl (8.l mmol/l) Clasificación de la Intolerancia a los Carbohidratos en el Embarazo Clase

Criterios de clasificación

DM gestacional Intolerancia de carbohidratos de diversa (DMG) severidad variable que inicia en el embarazo actual. DMG-Clase A1 Glucosa en ayuno normal durante el embarazo; plasma venoso < 105 mg/dl. DMG-Clase A2 Glucosa en ayunas que excede de lo normal para el embarazo; plasma venoso > 105 mg/dl por lo menos en 2 ocasiones. Después del parto se reclasifica después de 75 g de glucosa oral (puede ser normal, intoleran- te a la glucosa o diabetes mellitus). Antecedente de DMG * (Clase A1 y A2) Antecedente de intolerancia a la glucosa en un embarazo previo sin que se halla diagnosticado diabética después del parto (la prueba de tolerancia a la glucosa fue normal, intolerante o no se realizó). * Criterios para la Clase A1 y A2 en DMG anterior es similar a la de DMG.

Diabetes Mellitus Pregestacional

DM-tipo I a. Sin complicaciones: Ausencia de retinopatía, nefropatía, neuropatía, enfermedad de las arterias coronarias o hipertensión. b. Con complicaciones Presencia de una o más de las complicaciones menciona- das. DM-tipo 2 a. Sin complicaciones b. Con complicaciones.

Fases de la Atención en la diabetes gestacional antes de la concepción

Establecer el nivel de glucosa en sangre prepandrial (GPP) I trimestre (GPP > 9 mmol por litro) o (160 mg/dl): Riesgo de aborto y de anomalías congénitas se debe tener cuidado con el monitoreo de cetonemia.

678  Manual Práctico de Medicina II trimestre (GPP > 7 mmol por litro) o (130 mg/dl): Es común la macrosomía; se monitorea leucina, treonina, ácidos grasos libres y valores de glucosa. III trimestre (GPP > 7 mmol por litro) o (130 mg/dl): Son comunes el síndrome de insuficiencia respiratoria y los mortinatos. Se debe vigilar la cetonemia. Postparto (GPP > 10 mmol por litro) o (180 mg/dl): Se recomienda orientación para la lactancia, anticoncepción y el desarrollo del niño. El objetivo del tratamiento es mantener un nivel de glucosa plasmática en ayunas de 60-100 mg/dl y un nivel postprandial de 100-130 mg/dl. I. Manejo de la Dieta en Mujeres Diabéticas • La clave fundamental del manejo es la dieta. • El consumo de calorías debe ser menor para evitar el aumento de peso (> 4 libras por mes durante el primer trimestre y > 4 libras durante el II y III trimestres) • Las reacciones de hipoglucemia no deben ser sobretratadas para minimizar la hiperglucemia de rebote. • Para los síntomas de hipoglucemia moderada-8 onzas de leche (240 mL) • Si la glucosa en sangre es < 60 mg/dl, se deben dar 10 gramos de carbohidratos de acción rápida (dextroxa o 4 oz (240 mL) de jugo de naranja). • Para la hipoglucemia grave, el paciente debe tener glucagón a la mano y debe ser administrado por vía subcutánea. II. Tratamiento con Insulina en el Embarazo La mayoría de las disbéticas embarazadas requieren por lo menos 2 inyecciones de una mezcla de insulina regular e intermedia cada día para prevenir la hiperglucemia en ayunas y postprandial. Se pueden dar 2/3 de insulina antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. La glucemia en ayunas es mejor controlada retrasando la dosis de insulina intermedia de la tarde hasta la hora de dormir, lo que evita la hipoglucemia nocturna. III. Manejo Obstétrico 1. a. La vigilancia fetal antes del parto es necesaria durante el 3er trimestre (26-34 semanas) para reducir la probabilidad de muerte fetal. El feto se monitorea por la actividad fetal registrada por la mujer embarazada. b. Monitoreo de la frecuencia cardiaca del feto (pruebas del estrés y no estrés) c. Ultrasonido. 2. El objetivo del parto debe ser de 38 semanas o después para disminuir la morbilidad neonatal de un parto prematuro.

La madurez pulmonar del feto debe ser evaluada por el análisis del líquido amniótico para la relación de la lecitina esfingomielina (L/E) o glicerol fosfatidil (GF). Relación L/E > 3.5 o la presencia de GF predice el menor riesgo de síndrome de dificultad respiratoria. 3. Si el feto es grande (> 4 200 g), se indica cesárea para evitar lesión de hombros y traumas en el nacimiento. De lo contrario, el parto puede ser inducido con monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal. Durante la labor de parto, la glucosa materna debe mantenerse dentro de 80-100 mg/dl por insulina IV (0.5-2 unidades/hora) en infusión con sol. Ringer o isotónica al 0.9%. 4. Se debe animar a las madres diabéticas a amamantar. Si la lactancia materna se suspende bruscamente puede haber un aumento transitorio de la sensibilidad a la insulina. Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos son eficaces en las mujeres diabéticas y las bajas dosis de anticonceptivos secuenciales no perjudican los perfiles de glucemia y lípidos en las mujeres diabéticas < de 35 años de edad.

Cirugía y Diabetes

La cirugía es una condición estresante ya sea cuando se realiza electivamente o como una emergencia. Esto resulta en la producción de las hormonas catabólicas como cortisol, catecolaminas, glucagón y hormona del crecimiento en personas normales, así como en diabéticas. Una cuidadosa monitorización de la glucosa en sangre es necesaria para a. Evitar hiperglucemia y complicaciones agudas (cetoacidosis diabética, hipoglucemia) b. Permite una respuesta inflamatoria normal y curación de las heridas.

Modificación de la Terapia Crónica

Se guía por el tratamiento habitual de los pacientes y por el tipo de la cirugía. i. Los pacientes que se manejan solamente con dieta a menudo no requieren medidas adicionales. Para los pacientes con hiperglucemia en ayunas o postprandial > 200 mg/dl, se aconseja insulina humana. ii. Los pacientes que utilizan hipoglucemiantes orales deben suspenderlo un día antes de la cirugía mayor, es posible que requieran insulina. Es posible que necesiten insulina, mientras que los pacientes sometidos a cirugía menor, se pueden mantener con hipoglucemiantes orales. Sin embargo, los

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   679



iii.





fármacos orales deben suspenderse en la mañana de la cirugía y reiniciarse cuando los pacientes comienzan a tomar los alimentos adecuadamente. Los pacientes que reciben tratamiento con insulina requieren de ajustes de dosis. Debe prevenirse hipoglucemia y tener solución dextrosada disponible. En DM tipo 1 La administración de insulina sin interrupciones es esencial para prevenir la CAD. Al menos la mitad de la dosis diaria de insulina se debe dar el día de la cirugía. La administración de dextrosa al 5% es útil para limitar la lipólisis y la cetogénesis en pacientes en ayuno. Debe realizarse monitoreo periódico de glucosa, electrolitos y cetonas en la orina. Para los pacientes que utilizan la terapia convencional, una dosis de insulina de acción intermedia se debe dar en la mañana antes de la cirugía menor y luego se puede administrar dos veces al día. La hiperglucemia se maneja con suplementos de insulina regular y se administra cada 4-6 horas hasta que la ingesta oral se reanude. En pacientes con MDII o CSII, la insulina basal dada antes de la operación, se continua durante el período perioperatorio.

En DM tipo 2 Los pacientes que requieren grandes dosis de insulina exógena (más de 50 unidades al día), se les administra insulina en el preoperatorio y el período postoperatorio inmediato. Se administran 2/3 de la dosis total de insulina intermedia y el resto de insulina regular. iv. Terapia con infusión de insulina IV: Los procedimientos muy estresantes como la revascularización coronaria (bypass), trasplante renal, etc., pueden requerir infusión de insulina durante el período pre (0.5-1 unidad/hora), en los periodos intra y postoperatorio hasta que los fármacos orales sean reemplazados o cuando la insulina pueda ser administra por vía subcutánea. La cirugía de emergencia puede ser necesaria a pesar de hiperglucemia severa, cetoacidosis diabética, o SHHNC; la infusión IV de insulina se prefiere junto con la sustitución de volumen intravascular. En el período perioperatorio, se evalúan las complicaciones crónicas de la diabetes, es decir, pacientes con enfermedades cardiovasculares y neuropatía autonómica son susceptibles de IAM asintomático. Las úlceras por decúbito son comunes en pacientes con neuropatía especialmente cuando están inmovilizados por largos períodos. La enteropatía puede alterar las respuestas de la cirugía GI y la anestesia.

Guías para el Manejo de la Diabetes Perioperatoria con Infusión de Insulina IV

Veinticinco unidades de insulina humana regular en 250 ml de solución salina al 0.9% normal se conectan a una línea de mantenimiento de fluido perioperatorio (5% de dextrosa a una velocidad de 100 ml/h). Glucosa en sangre Insulina mg% unidades / hr ml / hr < 80 81 – 100 101 – 140 141 – 180 181 – 220 221 – 260 261 – 300 301 – 340 > 341

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 4 5

0 5 10 15 20 25 30 40 50

• S i l a g l u c o s a e n s a n g r e d i s m i n u y e a 80 mg%, suspender la insulina y administrar dextrosa al 50% en bolo IV. Una vez que la azúcar en sangre es > 80 reiniciar la infusión de insulina. • Los requerimientos de insulina disminuyen en los pacientes en tratamiento con dieta o fármacos orales, o requieren < 50 unidades/día y aquellos con deficiencias endócrinas. • Las necesidades de insulina están elevadas en pacientes con obesidad, sepsis, terapia con esteroides, trasplante renal, bypass coronario. Evaluación Preoperatoria 1. Evaluar la función cardiovascular y la función renal 2. Comprobar si hay signos de neuropatía autonómica (en particular) 3. Evaluar el control de la diabetes (Estimación de la HbA1, monitorear la glucosa preprandial en sangre 4 veces al día) 4. Revisar el tratamiento de la diabetes. Reemplazar insulina de acción prolongada con insulina de acción intermedia. Suspender las sulfonilureas (acción prolongada) o biguanidas (metformina) y sustituir con insulina si es necesario.

Criterios del Transplante Simultáneo de Páncreas-Riñón

Criterios de Inclusión 1. Diabetes mellitus dependiente de insulina 2. Edad 18-55 años 3. Nefropatía diabética establecida (creatinina sérica ≥ 2 mg/dl)

680  Manual Práctico de Medicina Criterios de Exclusión 1. Insuficiente reserva cardiaca (por ECO, escaneo por perfusión) 2. Enfermedad vascular periférica 3. Enfermedad psiquiátrica muy grave 4. Abuso de sustancias (drogas, alcohol) 5. Cáncer 6. Infección activa.

Hipoglucemia en Adultos

La hipoglucemia es una anormalidad bioquímica y no una enfermedad. Criterios para el Diagnóstico

Nivel de glucosa

Estado de ayuno Estado de alimentación

Glucosa en plasma Sangre total

< 60 mg/dl < 50 mg/dl

< 50 mg/dl < 40 mg/dl

Tríada de Whipple para el diagnóstico de hipoglucemia 1. Síntomas de hipoglucemia 2. Niveles plasmáticos de glucosa baja 3. Alivio de los síntomas después de elevar el nivel de glucosa en plasma. Nivel de glucosa en sangre aleatoria de < 50 mg/dl sugiere hipoglucemia.

Homeostasis de la Glucosa

El órgano más importante que consume glucosa es el cerebro (requerimientos de 100 g/día). Otros órganos que utilizan la glucosa como combustible principal son los glóbulos rojos (35 g/día) y músculo (30 g/día). Otros tejidos usan predominantemente ácidos grasos libres o cuerpos cetónicos. La producción de glucosa es principalmente por el hígado durante ayunos cortos. La glucosa es producida por dos vías separadas. 1. Glucogenolisis: Setenta y cinco por ciento de la producción de la glucosa es por esta vía, especialmente durante una noche de ayuno. 2. Gluconeogénesis: Es la síntesis de nueva glucosa a partir de fuentes que no sean carbohidratos. Los tres principales sustratos son lactato, derivado de los tejidos periféricos, amino ácidos liberados por el músculo y el



Hormona

Inicio de Secreción Acción

Epinefrina, Rápida Rápida norepinefrina Glucagón Rápida Rápida Cortisol Tardía Probablemente inmediata Hormona de crecimiento Tardía Tardía

glicerol derivado de la descomposición de los triglicéridos en el tejido adiposo. Sólo el 25% de producción hepática de glucosa se deriva de la gluconeogénesis después del ayuno nocturno. Cuando la contribución a partir de la glucogenólisis cesa, la gluconeogénesis se convierte en dominante a medida que el período de ayuno se prolonga. Los consumidores obligados de glucosa siguen funcionando normalmente, incluso después de un ayuno prolongado, debido a poderosos mecanismos de defensa. Durante el ayuno se reduce el nivel de glucosa (en un 15-20 mg/dl) y los niveles de insulina disminuyen y se estabilizan en un nivel inferior. Después de la alimentación hay un aumento en la concentración de glucosa en la sangre seguido por un aumento en la concentración de insulina en sangre. Esta respuesta es más exagerada en los obesos que en las personas delgadas. El cincuenta por ciento de la insulina se somete a degradación en el hígado y el resto, circula y actúa en 3 receptores específicos en el hígado, músculo y tejido adiposo. La hipoglucemia es mejor tolerada por las mujeres. Ellas no desarrollan síntomas hasta que la glucosa en la sangre cae a 35-40 mg/dl. Diez por ciento de la glucosa se convierte en glucógeno y se almacena en el hígado.

Respuesta Hormonal a la Hipoglucemia

a. En Personas Normales: Los niveles de epinefrina, norepinefrina y glucagón aumentan con rapidez, mientras que los niveles de cortisol aumentan la hormona de crecimiento lentamente durante la hipoglucemia. Esta respuesta es provocada por los receptores sensibles de glucosa en el hipotálamo y continúa durante 8-10 horas. b. En la Diabetes Tipo I: Los primeros 5 años después del inicio de DM Tipo 1, la respuesta de glucagón a la hipoglucemia se ha perdido. Después de 10 años, la respuesta de la adrenalina también se pierde incluso en ausencia de la neuropatía autónoma. La otras hormonas reguladoras siguen actuando. Esto se traduce en falta de reconocimiento de síntomas hipoglucémicos producidos por la adrenalina y se vuelven más propensos a hipoglucemia cuando están bajo terapia Efectos Inhibe la utilización de glucosa por el músculo; aumenta la Igluconeogénesis hepática y estimula la secreción de glucagón; inhibe la secreción de insulina; estimula la glucogenólisis hepática Aumenta la glucogenolisis hepática; aumenta la gluconeogénesis hepática Aumenta la gluconeogénesis hepática, inhibe la utilización de glucosa por el músculo Inhibe la utilización de glucosa por el músculo; aumenta la gluconeogénesis hepática

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   681 con insulina. Debido a esto, los pacientes sufren de “hipoglucemia asintomática” debido al glucagón, epinefrina y una respuesta autonómica deteriorada del sistema nervioso. c. En la Diabetes Tipo 2: Los niveles hormonales de contrarregulación se mantienen normales.

Signos y Síntomas de Hipoglucemia

1. Síntomas Adrenérgicos (aumento de la actividad del sistema nervioso autónomo, provocados por una rápida caída en el nivel de glucosa): Debilidad, sudoración, taquicardia, palpitaciones, temblor, nerviosismo, irritabilidad, sensación de hormigueo en la boca y dedos, hambre, náuseas, vómitos. 2. Síntomas neuroglucopénicos (debido a la disminución de la actividad del sistema nervioso central, requiere un nivel absolutamente bajo de glucosa): Dolor de cabeza, hipotermia, alteraciones visuales, apatía mental, confusión, amnesia, convulsiones, coma. 3. Relación entre la glucosa en plasma y los signos de hipoglucemia. 90-75 mg% Inhibición de la secreción de insulina 75-60 mg% Glucagón, epinefrina y secreción GH 60-45 mg% Secreción de cortisol, disfunción cognitiva 45-30 mg% Letargo 30-15 mg% Coma, convulsiones < 15 mg% Daño cerebral permanente y la muerte

Hipoglucemia por Ayuno

Causas La causa más común es el tratamiento con insulina o sulfonilureas en un diabético conocido. Las causas pueden ser recordados por la neumotecnia EXPLAIN. Ex Medicamentos Exógenos – alcohol en exceso, insulina, sulfonilureas, quinina, sulfonamidas, salicilatos P Insuficiencia Pituitaria L Insuficiencia Hepática (Liver) y defectos enzimáticos hereditarios (glucosa-6-fosfatasa, piruvato carboxilasa, fructosa 1, 6-difosfatasa, sintetasa del glicógeno, etc) A Enfermedad de Addison I Aumento de la secreción de Insulina Tumor de células de los islotes Secreción de insulina ectópica N Neoplasia pancreática Otras causas son: 1. Insuficiencia renal

2. 3. 4. 5. 6.

Anticuerpos contra la insulina Autoanticuerpos del receptor de insulina Septicemia Malaria falciparum Insuficiencia cardiaca congestiva.

La hipoglucemia en ayunas es gradual y prolongada. La respuesta adrenérgica se revierte por la glucosa o una comida.

1. Medicamentos

La insulina es el medicamento más común causante de hipoglucemia. Las sulfonilureas son el siguiente agente más común. Muchos otros fármacos potencian la acción de las sulfonilureas. Ellos son las sulfonamidas, cloranfenicol, clofibrato, dicuomarol, cinina, inhibidores de la MAO, fenilbutazona, y oxitetraciclina. Los salicilatos, pentamidina, propranolol pueden causar hipoglucemia cuando se toman solos. Tratamiento a. La sangre debe ser tomada para la determinación de glucosa, insulina, péptido C y sulfonilureas. b. El tratamiento debe iniciarse antes de que lleguen los resultados bioquímicos. La respuesta es dramática. c. Tratamiento inicial 50 ml de glucosa al 50% seguido por infusión constante de glucosa IV hasta que el paciente es capaz de comer. La reposición del glucógeno hepático no es eficaz con pequeñas cantidades de glucosa IV y de ahí la importancia de hacer hincapié en comer. d. La hipoglucemia de las sulfonilureas puede durar períodos prolongados de hasta unos pocos días y las recaídas son comunes. Si la infusión de glucosa se detiene tempranamente en el paciente, puede volver a caer en estado de coma. El efecto prolongado de hipoglucemia puede deberse a interacciones farmacológicas, enfermedad hepática o renal. e. En la hipoglucemia secundaria a la insulina, puede indicarse glucagón (1 mg subcutánea). Además de estimular la glucogenolisis hepática, estimula la secreción de insulina y por lo tanto no debe ser administrado para la hipoglucemia inducida por sulfonilureas. f. Los pacientes que no recuperan el conocimiento pueden tener edema cerebral y requieren tratamiento con manitol o dexametasona.

2. Hipoglucemia Facticia

Esta es una forma inusual de hipoglucemia inducida por medicamentos. Pacientes que toman insulina o subrepticiamente de vez en cuando sulfonilureas.

682  Manual Práctico de Medicina Diagnóstico Diferencial de Insulinoma e Hiperinsulinismo Facticio Prueba

Insulinoma

Insulina exógena

Sulfonilurea

Insulina en plasma Relación insulina/glucosa Proinsulina Péptido C Anticuerpos anti-insulina Sulfonilurea e plasma u orina

Alta (hasta 200 mU/ml) Alta Elevada Elevado Ausente ± Ausente

Muy alta (más de 100 mU/ml) Muy alta Normal o baja Normal o bajo Presente Ausente

Alto Alta Normal Elevado Ausente Presente

La hipoglucemia puede ser inducida por insulina exógena/ endógena. Se diferencian por la detección de los niveles altos de péptido C en la hipoglucemia endógena.

3. Etanol

El etanol produce hipoglucemia por el siguiente mecanismo. Se inhibe la gluconeogénesis y se produce comúnmente en la desnutrición crónica alcohólica en donde las reservas de glucógeno hepático se agotan.

4. Tumor de Células No-β

Los tumores de células no-β asociados con hipoglucemia son: a. Grandes tumores mesenquimales (50%) b. Carcinomas hepatocelulares (25%) c. Carcinomas suprarrenales (5-10%) d. Tumores gastrointestinales (5-10%) e. Linfomas (5-10%) f. Varios tumores (renales, pulmonares, carcinomas anaplásicos, carcinoides). El mecanismo de la hipoglucemia no está claro. En casos raros, la producción de insulina o el factor de crecimiento II similar a la insulina, (IGF-II) puede ser la causa. Carcinomas Suprarrenales Aunque es raro, estos están asociados comúnmente con la hipoglucemia. La extirpación del tumor suprarrenal es el tratamiento de elección. La alimentación y los glucocorticoides frecuentes también son útiles.

5. Insuficiencia Hepática

En la insuficiencia hepática, la hipoglucemia se produce sólo cuando el hígado se ve gravemente comprometido (insuficiencia hepática fulminante). El monitoreo de la glucosa en sangre por hora es obligatorio y se debe hacer una rápida corrección hasta la regeneración hepática. En esta situación la hipoglucemia es un signo de mal pronóstico.

6. Insuficiencia Suprarrenal

En esta situación, la disminución de la síntesis de

cortisol resulta en la disminución de gluconeogénesis y en la disminución de la producción de glucosa hepática. Tratamiento Glucosa IV en forma de bolo + 100 mg de cortisol seguido por una dosis de mantenimiento de esteroides.

7. Tumor de la Célula Beta (Insulinomas)

Estos son tumores poco frecuentes. El diagnóstico correcto es importante ya que son curables y si no se detecta durante largos períodos de tiempo, puede desarrollar secuelas neuropsiquiátricas. Los niveles de glucosa caen lentamente y la respuesta adrenérgica por lo general está ausente (hipoglucemia asintomática). Tiende a presentarse con confusión, síndromes neurológicos transitorios, trastornos visuales, cambios de personalidad, convulsiones, estado de coma y pueden conducir a la muerte. El aumento de peso es común en algunos de los pacientes. Suele asociarse a neoplasia endócrina múltiple tipo I. Esta condición se diagnostica por la presencia de la tríada Whipple (hipoglucemia en ayunas, síntomas de hipoglucemia, y recuperación inmediata después de la glucosa IV) junto con el aumento de los niveles de péptido C e insulina y ausencia de los anticuerpos de la insulina o sulfonilureas plasmáticas/urinarias. Pruebas de Diagnóstico para los Insulinomas 1. Supresión de la secreción de insulina por ayuno: El ayuno de los pacientes normales da como resultado el descenso proporcional de la glucosa y la insulina (relación I/G disminuida). En el insulinoma, la insulina no se suprime y la relación Insulina (microunidad/ml) / Glucosa (mg/ml) aumenta. La relación por encima de 0.3 es diagnóstica. Las muestras de sangre para la glucosa y la insulina se extraen después del ayuno nocturno y luego cada 2-4 horas después. Alrededor de dos tercios de los pacientes tienen síntomas de hipoglucemia dentro de las 24 horas por falta de alimentos. Otro 25% experimentará síntomas en las próximas 24 horas. El tercer día de ayuno es necesario en el 5% de los pacientes con insulinomas.

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   683 Protocolo por Ayuno de 72 horas a. Inicia en el momento de la última comida. b. Nada por vía oral excepto las bebidas sin calorías. c. El paciente debe estar activo durante las horas de vigilia. d. El monitoreo de glucosa en plasma, insulina, péptido C es cada 6 horas, cada hora cuando la glucosa en sangre es < 60 mg/dl. e. Terminar el ayuno si la glucosa en plasma es de 45 mg/dl o menos, y cuando el paciente tiene síntomas. f. Al final del ayuno, se mide la glucosa en plasma, insulina, péptido C, sulfonilurea y cuerpos cetónicos. g. Dar glucagón 1 mg IV y medir la glucosa plasmática cada 10 minutos durante 3 veces. 2. Medición del contenido de proinsulina junto con el contenido de insulina por radioinmunoensayo del plasma en ayunas. En el insulinoma, la proinsulina constituye > 20% de insulina. La proporción de insulina para la proinsulina en pacientes normales es 6:1. En el insulinoma, la relación es de 1:1, mientras que en la hipoglucemia inducda por sulfonilureas, la relación es de 10:1. 3. Nivel de péptido C: Aumenta la concentración equimolar de la insulina. 4. Prueba de glucagón: Después de una noche de ayuno, dar glucagón 1 mg IV y si la respuesta a la insulina aumenta más de 130 mU/ml, la prueba es positiva. 5. Localización del tumor por TC, RM, escáner radionuclear se efectúa cuando el tumor es mayor de 2 cm. Si el tumor tiene menos de 2 cm de tamaño, puede utilizarse la arteriografía pancreática y TC con contraste. Tratamiento Médico: El tratamiento agudo es dar infusión IV de glucosa hasta que los niveles plasmáticos de glucosa alcancen la normalidad. Medicamentos que actúan por el nivel creciente de glucosa en sangre. a. Diazóxido oral 300-1200 mg/día junto con un diurético (tiazidas) para compensar la propiedad del diazóxido por retención de sal. b. Fenitoína c. Clorpromazina d. Propranolol e. Verapamil f. Octreotida (100-600 mg/día por vía subcutánea). El fármaco de elección para el carcinoma metastásico de células de islote es estreptozotocina y doxorrubicina o L-asparaginasa o mitramicina.

Cirugía: La cirugía es el tratamiento definitivo. Los tumores detectables pueden ser extraídos. Si no hay tumor detectable, la pancreatectomía distal gradual se lleva a cabo hasta que la sección congelada o la glucosa en sangre muestre que todo el tumor ha sido eliminado.

8. Insuficiencia Renal

Son razones de hipoglucemia una dieta deficiente, disminución de la gluconeogénesis, y mayor utilización periférica de glucosa. Tratamiento Períodos de alimentación frecuente y glucocorticoides (15-20 mg de prednisolona). En los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, la hipoglucemia es un signo de mal pronóstico y los pacientes pueden morir dentro de 1 año.

9. Autoanticuerpos de Insulina

De vez en cuando un paciente puede desarrollar de forma espontánea anticuerpos contra la insulina a pesar de que nunca ha recibido insulina que conduce a la hipoglucemia. Esto es debido a la unión de grandes cantidades de insulina endógena con posterior liberación de la insulina libre en el momento inadecuado. Una causa poco frecuente de hipoglucemia puede ser parte del síndrome endócrino como ocurre en la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico o la enfermedad de Graves.

10. Autoanticuerpos del Receptor de Insulina

Esto ocurre generalmente en las mujeres. Los pacientes tienen el síndrome de resistencia a la insulina y acantosis nigricans. Los pacientes tienen elevación del VSG, anticuerpos anti-ADN, aumento de gamma globulina y disminución de los niveles del complemento.

11. Septicemia

La hipoglucemia se observa ocasionalmente en sepsis tanto en gram-positivas como gram-negativas.

12. Malaria falciparum

En la malaria, la hipoglucemia se debe a un aumento de la glucosa y la utilización de los glóbulos rojos parasitados. Se produce comúnmente en pacientes gravemente enfermos y en ayunas, especialmente en niños.

13. Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Los pacientes presentan pérdida de peso, anorexia, disminución del gasto cardiaco y disfunción hepática leve. En la ICC, la hipoglucemia se debe a la disminución de la entrega de sustratos de la gluconeogénesis en el

684  Manual Práctico de Medicina hígado como consecuencia de la falta de apetito y flujo sanguíneo hepático disminuido.

Hipoglucemias por Alimentación (Reactivo)

En hipoglucemias por alimentación, los síntomas son principalmente adrenérgicos. El inicio es rápido y transitorio. Por lo general se invierte por las respuestas hormonales normales. La administración de los antagonistas adrenérgicos resulta en la desaparición de los signos y síntomas.



Causas de Hipoglucemias por Alimentación

1. Hiperalimentación 2. Intolerancia a la glucosa 3. Hipoglucemia reactiva idiopática 4. Insuficiencia adrenal* 5. Tumores de células beta (insulinomas)* 6. Anticuerpos contra la insulina* 7. Intolerancia hereditaria a la fructosa 8. Galactosemia. *También provocan hipoglucemias en ayunas.

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa La hiperglicemia alimentaria ahora se llama hiperalimentación. La diabetes temprana ahora se llama tolerancia a la glucosa deficiente; hipoglucemia funcional ahora se llama hipoglucemia reactiva idiopática. Los altos niveles anormales de glucosa en la primera parte de la PTG oral indica intolerancia a la glucosa y los niveles normales iniciales de glucosa indican hipoglucemia reactiva idiopática. Hiperalimentación Es común en pacientes que han sufrido cirugía gástrica. La relación normal entre el estómago y el intestino delgado se altera. La entrada del contenido del estómago al duodeno es rápida y la velocidad de absorción de la glucosa también se incrementa causando hiperglucemia. En respuesta a esto, existe un aumento de la secreción de insulina que causa hipoglucemia. PTG Deteriorada La explicación de la hipoglucemia tardía ocurre varias horas después de la alimentación, y se debe al alto nivel de insulina. Esto es debido a la falta de afluencia de suficientes hidratos de carbono desde el tracto intestinal en este momento para amortiguar el efecto de la hormona. Hipoglucemia Reactiva Idiopática La PTG muestra la concentración normal temprana y tardía de los niveles bajos de glucosa.

Criterios Diagnósticos a. La disminución de la concentración de glucosa debe documentarse b. Los signos y síntomas deben ocurrir en el momento de la hipoglucemia c. Los signos y síntomas deben mejorar después de una breve comida d. Este patrón debe ocurrir regularmente.

Tratamiento de la Hipoglucemia Reactiva 1. Dieta La dieta es el pilar del tratamiento en los alimentados con hipoglucemiantes. Evitar los carbohidratos simples o refinados. Para la reducción del peso de los pacientes obesos se recomienda y se reduce los carbohidratos en un 35-40% de las calorías totales. Se recomiendan varias porciones pequeñas de comidas para los pacientes con hiperalimentación. 2. Medicamentos a. Bromuro de propantelina – 7.5 mg media hora antes de cada comida b. Fenitoína - 100 a 200 mg tid; actúa mediante la inhibición de la secreción de insulina. c. Propranolol – 10 mg media hora antes de los alimentos. d. Bloqueadores de los canales de calcio e. Acarbosa (inhibidor de la glucosidasa). 3. Cirugía En pacientes con hiperalimentación, un segmento yeyunal invertido cerca de la salida gástrica evita la liberación rápida de la circulación de la glucosa.

Hiperlipoproteinemias

Las hiperlipoproteinemias se deben a alteraciones de los transportadores de lípidos que resultan de la síntesis acelerada o degradación reducida de las lipoproteínas que transportan el colesterol y los triglicéridos.

Estructura

Las lipoproteínas son proteínas globulares con un núcleo lipídico interno y una cubierta proteica externa. El núcleo hidrófobo interior consta de cantidades variables de: 1. Ésteres de colesterol 2. Triglicéridos. La capa hidrófila exterior se compone de cantidades variables de:

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   685 1. Fosfolípidos 2. Colesterol no esterificado 3. Apoproteínas.

Clasificación de Lipoproteínas y su Composición A. Quilomicrones y sus Remanentes

1. Lípidos mayores: triglicéridos exógenos (dieta) 2. Apoproteínas: AI, AII, B48, CI, CII, CIII, E 3. Movilidad electroforética se mantiene en el origen.

B. VLDL (Lipoproteína de muy baja densidad) 1. Lípidos mayores: triglicéridos endógenos 2. Apoproteínas: B48, CI, CII, CIII, E 3. Movilidad electroforética: pre-beta lenta

C. IDL (Lipoproteína de densidad intermedia)

1. Lípidos mayores: ésteres de colesterol y triglicéridos 2. Apoproteínas: B100, CIII, E 3. Movilidad electroforética: pre-beta lenta

D. LDL (Lipoproteína de Baja Densidad) 1. Lípidos mayores: ésteres de colesterol 2. Apoproteínas: B100 3. Movilidad electroforética: Beta

E. HDL (lipoproteína de alta densidad) 1. Lípidos mayores: ésteres de colesterol 2. Apoproteínas: AI, AII 3. Movilidad electroforética: alfa.

HDL-C Bajo (< 40 mg/dl) puede deberse a un trastorno de la genética o de las causas secundarias. Trastornos primarios: • Hipoalfalipoproteinaemia familiar • Principales hipertrigliceridemias • Enfermedad del ojo de pez • Enfermedad de Tangier • Deficiencia de lecitina-colesterol-acil transferasa (LCAT) Trastornos secundarios: • Consumo de tabaco • Obesidad • Falta de ejercicio • Andrógenos y agentes progestacionales • Esteroides anabólicos • Betabloqueantes • Hipertrigliceridemia

Los niveles bajos de HDL se asocian con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Corregir los factores precipitantes. La niacina es el agente más eficaz para el aumento de HDL. Puede ocurrir el 10-20% de aumento con fibratos sólo en pacientes con TGL elevados.

F. Lp (a) [Lipoproteína A Pequeña]

Se compone de una apoproteína (a) unida por una molécula de enlace de sulfidrilo al resto de la apolipoproteína B de la partícula LDL. La apoproteína (a) es homóloga al plasminógeno y puede inhibir la fibrinolisis compitiendo con éste. Por lo tanto, constituye un eslabón importante entre la hemostasia y los lípidos de la sangre y juega un importante papel en la aterogénesis. El nivel sérico normal es 0-3 mg/dl. Los niveles elevados de lipoproteína (a) por encima de 30 mg/dL se asocian con mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas. La reducción moderada es posible sólo con niacina y el enfoque primario de la terapia reducida de LDL-C. Clasificación Fredrickson de Hiperlipoproteinemias Tipos

Mayor elevación en el plasma Lipoproteína Lípidos

Tipo I Tipo 2a Tipo 2b Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5

Quilomicrones TGL LDL Colesterol LDL+ VLDL Colesterol + TGL Remanentes de quilomicrones + IDL VLDL TGL Quilomicrones + VLDL TGL + Colesterol

Hiperlipoproteinemias Primarias que Resultan de Mutaciones de un Único Gen A. Deficiencia de la lipoproteína lipasa familiar • Es un trastorno autosómico recesivo. • La conversión de los quilomicrones en remanentes de quilomicrones es defectuoso. La enfermedad se presenta en la infancia o en la niñez con ataques recurrentes de dolores abdominales. El dolor se debe a la pancreatitis. • Los xantomas eruptivos se presentan como pápulas amarillentas con una base eritematosa en los glúteos y otras ejercen presión sobre las zonas sensibles. Como los TGL se depositan en el sistema reticuloendotelial, hay hepatoesplenomegalia e infiltración de células espumosas de la médula ósea. • La lipemia retiniana es debido al exceso de quilomicrones en el suero de los vasos de la retina.

686  Manual Práctico de Medicina No hay aceleración de la aterosclerosis en esta condición. Patogenia de la pancreatitis: Los quilomicrones circulantes causan la inflamación del páncreas ya que pasan a través de sus capilares. Hay liberación de la lipasa pancreática, que divide los TG en productos tóxicos como la lisolecitina, etc. que establece las bases para el inicio de la pancreatitis. B. Deficiencia Familiar de Apoproteína CII • Un raro trastorno autosómico recesivo • Este trastorno se parece a la deficiencia familiar de lipoproteinlipasa • La falta de apoproteína CII resulta en la acción ineficaz de la lipoproteinlipasa, ya que la CII es el cofactor para esta enzima. • Se puede producir hiperlipoproteinemia tipo I o tipo V. Las diferencias entre este trastorno y la deficiencia familiar de lipoproteína lipasa incluyen: a. Aparición tardía de los síntomas b. Mayor elevación de VLDL c. Escasa incidencia de xantomas eruptivos. C. Hiperlipoproteinemia Familiar Tipo 3 (Disbetalipoproteinaemia) Se hereda como un trastorno autosómico recesivo, caracterizado por la presencia de apoproteína-E defectuosa. Hay una elevación de los remanentes de quilomicrones e IDL. No se manifiestan antes de los 20 años de edad. Dos xantomas únicos observados en esta enfermedad son: a. Xantoma de estrías palmar b. Xantomas tuberosos/tuberoeruptivos sobre las rodillas y codos. La aterosclerosis fulminante grave implica la coronaria, arterias carótidas y la aorta abdominal. Los pacientes a menudo desarrollan un infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y/o enfermedad vascular periférica. A menudo los pacientes tienen hipotiroidismo, diabetes mellitus y/u obesidad complicando esta enfermedad. La banda beta amplia (patrones tipo 3) se ve en la electroforesis. D. Hipercolesterolemia Familiar • Se hereda como un trastorno autosómico dominante • Un trastorno genético muy común que afecta a 1 de cada 500 personas • Se debe a la deficiencia de los receptores de LDL • Los heterocigotos muestran un aumento de 2 a 3 veces en el colesterol LDL mientras que los homocigotos tienen un aumento de 7 a 8 veces en el colesterol LDL

• Los síntomas en los heterocigotos se desarrollan después de la tercera década, mientras que los homocigotos por lo general mueren a los 20 años de edad • Ocurre ateroesclerosis prematura. Los xantomas tendinosos son diagnósticos, pero sólo se producen en el 75% de los pacientes. En los homocigotos se ve desde el nacimiento un solo tipo de xantoma, el xantoma cutáneo plano. También se presenta arco senil y xantelasma, pero no son exclusivos de este trastorno. Un cuerpo delgado es la regla de este trastorno. El diagnóstico diferencial incluye: a. Hipercolesterolemia poligénica b. Hiperlipidemia de tipo lipoproteína múltiple. E. Hipercolesterolemia poligénica • Cinco por ciento de la población en general tienen el colesterol sérico superior al percentil 95. • Si tenemos en cuenta 20 personas que tienen hipercolesterolemia, 17 tendrán este trastorno, mientras que 2 tendrán hipercolesterolemia familiar. Este trastorno puede ser diferenciado de la última por lo siguiente a. Sólo el 10% tienen un historial familiar positivo en contraste al 50% con los dos últimos trastornos b. Los xantomas tendinosos se producen sólo con hipercolesterolemia familiar. F. • • •

Hiperlipidemia de Tipo Lipoproteína Múltiple Se hereda como un trastorno autosómico dominante. Se manifiesta como aterosclerosis prematura. El afectado puede tener hiperlipidemia tipo 2a, 2b o tipo 4 • Los xantomas del tendón no se producen. • Los niveles del colesterol sérico rara vez superan los 400 mg por dL. G. Hipertrigliceridemia Familiar • Se hereda como un trastorno autosómico dominante. • Los niveles de VLDL están elevados. • Las personas afectadas suelen manifestarse con hipertrigliceridemia a finales de la pubertad o principios de la edad adulta. • La incidencia de la aterosclerosis se incrementa, pero definitivamente no se sabe si esto se debe a la hipertrigliceridemia per se. • Los xantomas no son un rasgo característico de este trastorno. • Esta enfermedad está asociada con exacerbaciones agudas, período durante el cual el paciente puede tener niveles del suero TGL superiores a 1000 mg/dl. Durante estos las exacerbaciones, el paciente puede

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   687 caer en hiperlipidemia tipo 5 y desarrollar pancreatitis y/o xantomas eruptivos. Las siguientes condiciones predisponen al desarrollo de estas exacerbaciones: a. Diabetes mellitus mal controlada b. Alcoholismo c. Los estrógenos que contienen las píldoras anticonceptivas d. Hipotiroidismo. Hay un aumento en la prevalencia de la obesidad y la diabetes en estas personas. H. Hiperalfalipoproteinemia Familiar • Esta se hereda como un rasgo autosómico dominante y también como un trastorno multifactorial en algunos casos • Se observan niveles elevados de HDL • La longevidad de estos casos es mayor que la longevidad de la población general.

Hiperlipoproteinemias Secundarias

A. Causas Endócrinas y Metabólicas 1. Hiperlipoproteinemia tipo 4 se observa en a. Diabetes mellitus b. Enfermedad de Von-Gierke c. Acromegalia. 2. Hiperlipoproteinemia tipo 2a se observa en a. Síndrome de Cushing b. Hipotiroidismo c. Anorexia nerviosa d. Porfiria aguda intermitente. 3. Hiperlipoproteinemia tipo 2b se observa en a. Síndrome de Cushing b. Deficiencia aislada de GH.

B. Inducida por Fármacos 1. Hiperlipoproteinemia tipo 2a se observa con a. Uso de corticosteroides b. Diuréticos tiazídicos c. Bloqueadores beta. 2. Hiperlipoproteinemia tipo 2b se observa con a. El abuso del alcohol b. Los anticonceptivos orales.

C. Renal

1. Hiperlipoproteinemia tipo 2a o 2b se observa en el síndrome nefrótico 2. Hiperlipoproteinemia tipo 4 se observa en uremia.

D. Hepática 1. Hiperlipoproteinemia tipo 2a o 2b se observa en los hepatomas 2. Hiperlipoproteinemia tipo 4 se observa en hepatitis aguda. Guías del NCEP (Programa de Educación Nacional del Colesterol) Colesterol LDL (mg%) < 100 100-129 130-159 160-189 ≥ 190 Colesterol total (mg%) < 200 200-239 ≥ 240 HDL (mg%) < 40 ≥ 60 Triglicéridos (mg%) 130 mg/dL >100 mg/dL riesgo de riesgo de ECV (riesgo a 10 años > 20%)



2 + factores de riesgo (riesgo a < 130 mg/dL > 130 mg/dL 10 años < 20%) 0-1 factores de riesgo < 160 mg/DL >160 mg dL

Nivel de LDL en el cual se puede considerar la terapia con medicamentos > 130 mg/dL (100-129 mg/dL medicamento opcional)* Riesgo a 10 años 10-20%:> 130 mg/dL _________________________________ Riesgo a 10 años < 10%:> 160 mg/dL > 190 mg/dL (160-189 mg/dl: reducción de LDL medicamento opcional)

* Riesgo equivalente de EC significa diabetes mellitus o enfermedad vascular periférica o estenosis carotídea o múltiples factores de riesgo Tratamiento Farmacológico de la Hipercolesterolemia Primaria Anormalidad de Plasmalipoproteína Tratamiento farmacológico elevada lipoproteína Primera línea Segunda línea



Hipercolesterolemia LDL primaria Hiperlipoproteinemia LDL +VLDL combinada Hiperlipidemia tipo III Quilomicrones y VLDL Hipertrigliceridemia Los quilomicrones y VLDL severa

Colestiramina Colestipol Ácido nicotínico Lovastatina Pravastatina Simvastatina (Farmacoterapia combinada con Fenofibrato Ciprofibrato) Atorvastatina Ácido nicotínico Lovastatina Pravastatina Simvastatina Ganvastatina Gemfibrozilo Terapia combinada de medicamentos Atorvastatina Clofibrato Gemfibrozilo Lovastatina Pravastatina Simvastatina Ácido nicotínico Atorvastatina Gemfibrozilo Ácido nicotínico Fenofibrato

Probucol Gemfibrozilo Acipimox

Colestiramina Colestipol Clofibrato Acipimox

Clofibrato

Efectos Secundarios Náuseas, fatiga, insomnio, mialgias, dolores de cabeza, cambios en la función intestinal, erupciones cutáneas y miopatía.

está afectada por los alimentos. Se reduce el nivel de LDL. Se puede administrar solo o en combinación con estatinas. La acción de las estatinas se potencia. Puede causar diarrea.

Es un inhibidor de la absorción de colesterol a nivel del enterocito. La dosis es de 10 mg OD y la absorción no

Clofibrato Gemfibrozilo.

Ezetimiba

Fibratos

690  Manual Práctico de Medicina Mecanismo de Acción 1. Activación de la lipoproteinlipasa, supresión de la liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo. 2. Inhibición de la síntesis hepática de triglicéridos 3. Secreción de colesterol en la bilis. 4. Inhibición de biosíntesis del colesterol. Dosis Clofibrato 2 g/día Gemfibrozilo 1.2 g/día Fenofibrato 200 mg/día Indicación Hipercolesterolemia familiar heterocigótica. Hipertrigliceridemia Efectos Secundarios Efectos secundarios del TGI, dolor de cabeza, insomnio, erupción cutánea, urticaria y prurito.

Osteomalacia

Es la deficiencia de la matriz ósea (osteoide) para mineralizar normalmente. Cuando se presenta en los niños, se llama raquitismo y cuando ocurre después del cierre de las epífisis, es conocida como osteomalacia.

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Características Clínicas

Dolor óseo severo y sensibilidad a la presión Debilidad muscular (marcha de pato) Fractura espontánea del cuello del fémur Características de tetania (espasmos faciales y espasmos carpopedal).

Diagnóstico

El calcio y fosfato en suero son bajos Nivel de fosfatasa alcalina elevada Hay pérdida de hueso cortical La fractura parcial sin desplazamiento aparente (pseudofractura o zonas más flexibles) se observa en el borde lateral de la escápula, cuello femoral inferior, ramas del pubis y corteza medial de la parte superior del fémur. (Rayos X de la cintura escapular para la escápula, cinturón pélvico para ramas del pubis y cuello del fémur; radiografía de tórax para la costillas) (Fig. 9.46). 5. Microfractura, causa expansión del disco intervertebral que lleva a vértebra bicóncava (bacalao).

Etiología 1. a. b. c.

Deficiencia de vitamina D Dieta deficiente Falta de síntesis en la piel Disminución de la absorción i. Enfermedad celíaca ii. Trastornos hepatobiliares iii. Enfermedad del páncreas iv. Cirugía gástrica e intestinal.

2. a. b. c. d. e.

Defecto en el metabolismo Fármacos (anticonvulsivos, sedantes, rifampicina) Insuficiencia renal crónica Osteodistrofia renal Enfermedad ósea por diálisis Raquitismo dependiente de Vit D.

3. Hipofosfatemia con Vitamina D Normal a. Raquitismo hipofosfatémico familiar b. Defectos del túbulo renal hereditarios y adquiridos (por ejemplo, síndrome de Fanconi, intoxicación por cadmio, mielomatosis múltiples). 4. a. b. c.

Osteomalacia con Calcio, Fosfato y Vit D normal Hipofosfatasia Osteogénesis imperfecta Enfermedad ósea por aluminio.

Fig. 9.46: Osteomalacia

Tratamiento

1. Deficiencia de vitamina D en la dieta: Vitamina D 50,000 VO semanal durante varias semanas para sustituir los depósitos de huesos, seguido por el tratamiento a largo plazo con 400 a 1000 UI/día. 2. Malabsorción de vitamina D: La vitamina D 50,000 UI VO por día a 50,000 VO por semana 3. Suplementos de calcio

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   691 4. Si es debido a la malabsorción, dar calciferol parenteral 7.5 mg mensual. 5. Si es resistente a vitamina D, se indica calciferol 10, 000 unidades/24 horas VO. 6. Si es debido a enfermedad renal, dar alfacalcidol 1 mg/24 horas VO y ajustar la dosis de acuerdo con el calcio plasmático.

Osteoporosis

Se refiere a la reducción de la masa ósea por unidad de volumen (pérdida de la matriz y mineralización defectuosa) (Fig. 9.47).

Etiología

1. Involutiva 2. Endocrinológica 3. Gastrointestinal 4. Hematológica 5. Reumatológica 6. Colágeno vascular 7. Medicamentos

Tipo I (posmenopáusicas) y Tipo II (senil) Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Diabetes mellitus Hipogonadismo Síndrome de Cushing Desnutrición Malabsorción Anorexia nervosa Mieloma múltiple Mastocitosis Artritis reumatoide Síndrome de Marfan Síndrome Ehlers-Danlos Osteogénesis imperfecta Anticonvulsivos Esteroides Vitamina A Alcohol Heparina Furosemida

Dosis excesivas de la hormona tiroidea Litio Agonista de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH Ciclosporina Fármacos citotóxicos 8. Consumo de tabaco 9. Tratamiento con glucocorticoides 10. Hipogonadismo 11. Alcoholismo 12. Enfermedad renal 13. Trastornos GI/hepáticos Tipos Características Tipo I



Edad Sexo F:M Hueso Fracturas

50–70 años 6:1 Trabecular Antebrazo, aplasta- miento vertebral

Tipo II (senil) > 70 años 2:1 Trabecular y cortical Cadera, vértebras en cuña

Características Clínicas

1. Las características clínicas dependen de las secuelas clínicas importantes (fractura de la vértebra, muñeca, cadera, húmero y tibia). 2. El dolor inicial suele ser agudo en la región dorsal y lumbar y a menudo se irradia a los flancos y el abdomen. El dolor se agrava por agacharse, levantar pesos o saltar. 3. Se presenta pérdida de apetito y debilidad muscular. 4. El colapso de los cuerpos vertebrales por fractura (anterior) suelen producir deformidad en forma de cuña con disminución de la estatura con xifosis dorsal y lordosis cervical exagerada (joroba). 5. La escoliosis también es común. Criterios de la OMS para la Osteoporosis Diagnóstico

Score T

Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis severa

> 1.0 SD 1.0 a 2.5 SD < 2.5 SD < 2.5 SD con fracturas por fragilidad

Diagnóstico



Hueso normal

Fig. 9.47

Osteoporosis

1. Radiológicas Rayos X de la región toracolumbar, radio, y cuello del fémur a. Disminución de la densidad mineral ósea.

692  Manual Práctico de Medicina 3. 4. 5. 6.

Linfoma Leucemia Carcinoma metastásico Mieloma múltiple.

Tratamiento

Fig. 9.48: Osteoporosis vertebral - “ vértebra bacalao “



b. Fractura (cuerpos vertebrales medios, torácicos inferiores y lumbares centrales). La fractura en la parte superior de la columna dorsal (por encima de D4) sugiere malignidad en lugar de osteoporosis. c. Colapso 2. Bioquímicas a. Calcio sérico o fosfato y fosfatasa alcalina son normales (aumento de fosfatasa alcalina después de la fractura). b. La hidroxiprolina urinaria (24 horas) es relativamente alta en caso de endocrinopatías asociadas. 3. Medición de la masa ósea: Las técnicas disponibles incluyen: a. Absorciometría de energía dual de rayos X b. Absorciometría de energía simple de rayos X c. TC cuantitativo d. USG Indicaciones para la medición de la masa ósea: • Mujeres con deficiencia de estrógenos y riesgo clínico de osteoporosis • Anormalidades en la radiografía de las vértebras sugerentes de osteoporosis • Tratamiento con glucocorticoides igual o mayor a 7.5 mg de prednisolona o duración de la terapia por más de 3 meses • Hiperparatiroidismo primario. • Monitoreo de la respuesta a la terapia de osteoporosis.

Diagnóstico Diferencial

1. Hiperparatiroidismo 2. Osteomalacia

A. General 1. Reposo en cama 2. Calor local 3. Analgésicos 4. Ejercicio: Caminar con regularidad o realizar ejercicio con pesas por 1 hora 3 veces a la semana protege la masa ósea. 5. Prevención de lesiones (la mayoría de fracturas de cadera y de muñeca se deben a caídas). 6. Se debe evitar el exceso de la terapia sustitutiva con hormonas tiroideas B. Agentes antirresortivos 1. Estrógenos: Estrógenos 0.625 mg + Medroxiprogesterona (progestágeno cíclico) 5-10 mg por día 10-14 días/mes. La progesterona se añade para prevenir el carcinoma de endometrio. Los parches transdérmicos de estrógeno se utilizan para evitar la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. El tratamiento con estrógenos es importante para las mujeres con menopausia prematura o quirúrgica. Las contraindicaciones de la terapia con estrógenos son el carcinoma de mama o cáncer de endometrio, enfermedad tromboembólica recurrente, enfermedad hepática o sangrado vaginal inexplicable. 2. Calcio: El consumo recomendado de calcio al día para las mujeres posmenopáusicas es de 1,500 mg, y 1,000 mg para las mujeres premenopáusicas. 3. Calcitonina: La calcitonina de salmón durante 1-2 años aumenta la densidad ósea vertebral y disminuye el riesgo de fractura vertebral. La dosis habitual es de 50 UI SC por día 3 veces por semana. (Calcitonina de salmón 200 unidades/ día como spray nasal). Los efectos secundarios son náuseas, enrojecimiento, y rara veces reacciones alérgicas. 4. Bifosfonatos: Ponen en peligro directamente la función de los osteoclastos al reducir su número mediante la inducción de apoptosis. a. Alendronato 5-10 mg/día b. Risedronato 5 mg/día El efecto adverso más importante es la irritación del esófago y por lo tanto ambos deben tomarse con un vaso lleno de agua y el paciente

Trastornos Endócrinos y Metabólicos   693 debe permanecer recto durante 30 minutos después de tomar el medicamento. c. Etidronato se administra en un régimen cíclico intermitente, 400 mg por vía oral durante 2 semanas, tiene cierta eficacia contra las fracturas vertebrales. 5. Moduladores selectivos de receptores estrogénicos (SERM) a. Raloxifeno 60 mg/día b. Tamoxifeno Ambos reducen el recambio óseo y la pérdida ósea en mujeres post-menopáusicas. Además el tamoxifeno es benéfico en mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama y el raloxifeno reduce el colesterol total y LDL-C, Lp y fibrinógeno. C. Agentes formadores de hueso a. Fluoruro 75 mg/día b. Esteroides anabólicos: Se utiliza testosterona en el tratamiento de la osteoporosis del hombre con deficiencia gonadal. D. Suplementación de metabolitos de vitamina D y diuréticos tiazídicos.

Osteoporosis Masculina

La incidencia de la osteoporosis en los hombres va en aumento debido a la mayor longevidad de la población. El inicio tardío de la osteoporosis en los hombres (10 años después del de las mujeres) es debido a una mayor masa ósea en etapas temprana de la vida y la ausencia de pérdida repentina de las hormonas gonadales, como ocurre en la menopausia en las mujeres.

a. b. c. d. e. f.

Manejo Consumo de calcio y Vit D Ejercicio físico regular Evitar fumar y consumo excesivo de alcohol Reemplazo con testosterona para el hipogonadismo Se ha demostrado que los bifosfonatos como el alendronato aumentan la masa ósea y reducen la incidencia de fracturas. Manejo de los trastornos médicos concurrentes.

Enfermedad de Paget

• Trastorno focal óseo-rápida remodelación desorganizada de uno o más huesos – caracterizada a su vez por el recambio óseo (actividad osteoclástica) desorganizado de la formación osteoide (actividad osteoblástica) • Incidencia – 3% de la población mayor de 50 años

• Historial familiar – 15-30% • A menudo afecta pelvis, fémur, columna vertebral y cráneo • Dolor óseo, deformidad • A veces puede ocurrir afectación extensa que involucra varios huesos • Valor marcadamente elevado de fosfatasa alcalina sérica como resultado del recambio óseo.

• • • • • • • • • • •

• • • •

Características Clínicas Dolor óseo debido a microfracturas Tensión muscular y osteoartritis acelerada Deformidad de las articulaciones debido a la participación ósea periarticular Crecimiento de la cabeza – debido a la implicación del cráneo Reducción de estatura Estrechamiento del ostium craneal y compresión de los nervios craneales Compresión de la raíz nerviosa debido a la implicación vertebral Otosclerosis – pérdida de la audición Hipercalcemia e hipercalciuria con nefro-litiasis – debido a la inmovilización prolongada Insuficiencia del gasto cardíaco elevado- del flujo sanguíneo en los huesos afectados Sarcoma osteogénico – Posibilidad de complicación tardía y acentuación repentina de dolor óseo en un sitio específico. Diagnóstico Fosfatasa alcalina sérica elevada Aumento de la actividad por la gammagrafía ósea con Tc99m Hallazgos característicos por rayos X- radiolucidez local – comúnmente afecta a una región del cráneo “osteoporosis circunscrita”. Rayos X de la tibia o miembro inferior (Fig 9.49).

Indicaciones Terapéuticas 1. Dolor óseo debido a la enfermedad de Paget. 2. Síndromes de compresión de nervios 3. Fractura patológica 4. Deformidad ósea progresiva 5. Hipercalcemia por inmovilización 6. Participación asintomática de los huesos que soportan el peso y el cráneo.

694  Manual Práctico de Medicina 2. Alivio del dolor – ibuprofeno, inhibidores COX-2 3. Enfermedad leve (fosfatasa alcalina sérica < 3 veces) Tiludronato 400 mg/día durante 3 meses o Etidronato 400 mg/día durante 6 meses 4. Enfermedad moderada a grave Risedronato 30 mg/día durante 2-3 meses Alendronato 40 mg/día durante 6 meses La eficacia de la terapia es supervisada por la medición de la fosfatasa alcalina sérica (FAS) y debe ser monitoreada cada 3 meses. La terapia puede repetirse cuando el nivel de FAS aumenta un 25% arriba de lo normal. En la enfermedad muy grave se debe dar una dosis única de pamidronato 60 mg IV en 500 ml de solución salina al 0.9% normal o dextrosa por 4 horas para una respuesta rápida. Se repite el procedimiento una vez a la semana por un mes si la respuesta no es satisfactoria.

Fig. 9.49: Enfermedad de Paget – tibia

Manejo 1. Hidratación adecuada y movilización para evitar hipercalcemia

Calcitonina: Reservado para los pacientes que no pueden tolerar bisfosfonatos. Inyección de calcitonina de salmón de 100 U/día SC seguida por 50 U SC tres veces/semana como mantenimiento. Provoca supresión de FAS. Utilizar la vía nasal para enfermedad leve.

Capítulo

10

Trastornos del Tejido Conectivo

696  Manual Práctico de Medicina

Artritis

iv. Artritis simétrica (por lo menos un área con duración de seis semanas) v. Nódulos reumáticos vi. Factor reumatoide vii. Cambios radiográficos.

Clasificación A. Monoartritis



Artritis Séptica Gota Pseudogota Artritis traumática Psoriasis Espondilitis anquilosante Artritis reumatoide Tuberculosis Sarcoidosis Osteoartritis

El diagnóstico de artritis reumatoide se lleva a cabo cuando cuatro o más criterios están presentes.

Aguda asimétrica Crónica asimétrica Aguda simétrica Crónica simétrica



Fiebre reumática Artritis reactiva Artritis psoriásica Hepatitis B Enfermedad del suero Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Osteoartritis

Factores Desencadenantes





Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Tuberculosis Brucelosis Espondilosis cervical o lumbar

Aguda Crónica







B. Poliartritis

C. Artritis en Columna Vertebral









Artritis Reumatoide

Es una poliartritis crónica, inflamatoria, sistémica destructiva y deformante asociada con implicaciones sistémicas. Individuos con HLA-D4 and HLA-DR4 son más propensos a presentar artritis reumatoide. La relación mujeres: hombres es 3:1.

Criterios para el Diagnóstico

i. Rigidez matutina (más de una hora por más de 6 semanas). ii. Artritis que involucra a tres o más articulaciones (con o sin afectación de partes blandas con duración de más de 6 semanas). iii. Artritis en articulaciones de manos (muñecas, articulación MCF o IFP, por más de seis semanas).

Patogénesis

a. Sinovitis (hiperplasia de las células sinoviales, hipertrofia con infiltración linfocítica CD4 y derrame de líquido sinovial) b. Formación de pannus (queratitis vascular) c. Pérdida de cartílago d. Fibrosis e. Erosión ósea, deformidad, fibrosis y anquilosis ósea. f. Desgaste muscular g. Osteoporosis periarticular 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Infecciones Vacunaciones Traumas físicos Estrés psicológico

Características Clínicas

Fatiga Debilidad Artralgias difusas Mialgias Rigidez articular Fiebre de bajo grado Pérdida de peso Sudoración excesiva Linfadenopatía

Otros tipos de manifestaciones son hinchazón, calor, sensibilidad y engrosamiento sinovial sin eritema.

Las áreas involucradas comúnmente son: a. Articulaciones de los dedos (40%) b. Articulaciones de los hombros (20%) c. Articulaciones de los pies (20%) d. Articulaciones de la muñeca (15%).

Otras articulaciones involucradas en la artritis reumatoide crónica son: 1. Articulación temporomandibular (mala alineación de los dientes con mala oclusión) 2. Articulaciones cervicales C1 C2 (luxación atlanto axial – cuadriplejía) 3. Crico-aritenoides (sensación de cuerpo extraño, ronquera, voz débil y estridor)

Trastornos del Tejido Conectivo  697 4. 5. 6. 7.

Esternoclavicular Acromioclavicular Glenohumeral Codo (defectos de extensión, epicondilitis y bursitis del olécranon con desviación cubital), mano (cuello de cisne, deformidad en ojal). 8. Cadera y rodillas ( Quiste de Morant-Baker) 9. Astragalocalcáneo, mediotarsiana, metatarsofalángica. Curso Es variable. Puede ser de lenta progresión con oligoartritis o artritis erosiva de rápida progresión con deformidad marcada con curso en declive. Las siguientes características, excluyen artritis reumatoide: 1. Eritema en forma de alas de mariposa – LES 2. Alta concentración de células LE 3. Poliartritis nodosa 4. Dermatomiositis 5. Escleroderma 6. Corea de Sydenham, Eritema marginado (Fiebre reumática) 7. Tofo gotoso 8. Artritis asociada con infección bacteriana o viral 9. Bacilos ácido-alcohol resistentes positivos 10. Síndrome de Reiter 11. Síndrome de hombro-mano 12. Hipertrofia pulmonar osteoartropática 13. Neuroartropatía 14. Ácido homogentísico en la orina 15. Sarcoidoisis 16. Mieloma múltiple 17. Eritema nodoso 18. Leucemia y linfoma 19. Agammaglobulinemia 20. Articulaciones distales interfalángicas de mano y pie. (Fig. 10.1).

Manifestaciones No Articulares de la Artritis Reumatoide (Fig. 10.2) Sistema Respiratorio 1. Pleuresía con o sin derrame 2. Neumotórax 3. Nódulo reumatoide (Caplan) 4. Fibrosis intersticial 5. Neumonía 6. Bronquitis crónica o bronquiectasias 7. Hipertensión pulmonar.

Fig. 10.1: Artritis reumatoide - articulaciones interfalángicas distales conservadas

Sistema Cardiovascular 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pericarditis Endocarditis Cardiomiopatía Defectos de conducción Arritmias cardiacas Infiltración de las válvulas (insuficiencia mitral y aórtica) 7. Infarto de miocardio (debido a vasculitis coronaria).

Sistema Gastrointestinal 1. 2. 3. 4.

Xerostomía Crecimiento parotídeo Disfagia Oclusión de la arteria mesentérica.

Sistema Renal

1. Pielonefritis 2. Nefropatía por analgésicos 3. Amiloidosis.

Ganglios Linfáticos

Linfadenopatía local y generalizada. Ocular 1. Epiescleritis, escleritis (Fig. 10.3) 2. Queratoconjuntivitis seca 3. Escleromalacia perforante. Oído Audición defectuosa (participación de la cadena de huesecillos). Músculo 1. Debilidad y atrofia

698  Manual Práctico de Medicina

Fig. 10.2: Manifestaciones extra-articulares – artritis reumatoide

Trastornos del Tejido Conectivo  699 9.

Fig. 10.3: Artritis reumatoide – escleritis

2. Miopatía (esteroide, cloroquina) 3. Tenosinovitis Piel 1. Atrofia dermal 2. Úlceras en piernas 3. Distrofia ungueal 4. Nódulos 5. Pioderma gangrenoso. Huesos Osteoporosis periarticular Sistema Nervioso Central 1. Dislocación cervical (cuadriplejia) 2. Neuropatía periférica (sensitiva y motora) 3. Neuropatía autonómica (reducción de la transpiración, manos frías, y eritema palmar) 4. Neuropatía por atrapamiento: a. Codo – cubital b. Túnel carpiano – medio c. Rodilla – poplíteo lateral d. Túnel del tarso – tibial posterior. Hematología 1. Anemia a. Normocítica hipocrómica b. Megaloblástica (ácido fólico ↓) 2. Anemia hemolítica 3. Fe sérico – bajo 4. Capacidad de fijación del hierro – normal 5. VSG elevada 6. Neutropenia Pancitopenia Síndrome de Felty Esplenomegalia 7. Eosinofilia (vasculitis, nódulos) 8. Síndrome de hiperviscosidad Se debe al aumento del factor reumatoide. Las manifestaciones son mareos, diplopía, disnea y tendencia a la hemorragia.

Vasculitis a. Infarto dérmico b. Eventos cerebrovasculares c. Infarto agudo de miocardio d. Gangrena intestinal/mesentérica e. Gangrena digital/periférica f. Neuropatía de los vasa nervosum

Variantes de la Artritis Reumatoide 1. Síndrome de Felty: Se caracteriza por esplenomegalia, neutropenia, pancitopenia y linfadenopatía. 2. Enfermedad de Still (artritis reumatoide en niños): Se caracteriza por mono o poliartritis, fiebre, exantema maculopapular, hepatoesplenomegalia, linfodenopatía y leucocitosis. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares son negativos. Es más frecuente en la edad juvenil. Es rara la deformación de articulaciones pero presenta retraso en el crecimiento. 3. Síndrome de Sjögren: Se caracteriza por el alargamiento de las glándulas salivales y lacrimales, xerostomía, queratoconjuntivitis seca, leucopenia, linfocitosis y eosinofilia. El factor reumatoide es positivo y hay eosinofilia. Comparación de la Artritis Reumatoide y Osteoartritis Características

Artritis reumatoide

Edad Inflamación Causa de la enfermedad Inicio Densidad ósea Rigidez Espacio sinovial Articulación IFD

Cualquier grupo de edad Prominente Autoinmunitaria

Edad media/ tercera edad Leve Traumática

Rápido con inflamación Disminuida (osteoporosis) Rigidez matutina Engrosada y aumentada No involucrada

Gradual Aumentada Debido al daño articular Disminuida Involucrada

1. 2. 3. 4. 5.



Osteoartritis

Investigaciones Recuento completo de sangre (anemia, trombocitosis, VSG ↑) Aumento de las proteínas de fase aguda (proteína C reactiva) Incremento de la viscosidad del plasma Proteínas séricas a. Albúmina ↓ b. Gammaglobulina ↑ c. α 2 globulina ↑ d. IgG, IgM, IgA ↑ Pruebas serológicas Factor reumatoide: Los factores reumatoides son inmunoglobulinas de clase IgG o IgM que reaccionan con

700  Manual Práctico de Medicina Líquido Sinovial

Color

Viscosidad

Nitidez



Recuento celular/mm3

Otras pruebas

Normal Incoloro Muy alta Transparente 0-200 Transparente Osteoartritis Incoloro Alta 400-4000 Artritis reumatoide* Amarillo Baja Turbia 4000-40000 Complemento bajo Artritis inflamatoria Amarillo Baja Turbia 4000-40000 Complemento normal seronegativa Gota/Pseudogota Variable Baja Variable 2000-40000 Cristales – urato monosódico, dihidrato de pirofosfato cálcilo bajo microscopio de polarización Artritris séptica Amarillo Baja Muy turbia > 50000 Tinción de Gram, cultivo y CGL (cromatografía de gas líquido) * Precipitación deficiente de mucina

la porción Fc de la IgG. Es producida por las células plasmáticas y los linfocitos en los tejidos subsinoviales y los ganglios linfáticos de drenaje. Se detecta por a. Prueba de Rosa de Waaler: Es más específico y se dice que es positivo cuando hay más de 1:32 b. Prueba de látex: Es sensible, pero menos específica y se dice ser positiva cuando hay más de 1:20. Las dos pruebas anteriores se utilizan para la detección del factor reumatoide IgM. 6. Hallazgos radiológicos de la artritis reumatoide a. Iniciales: inflamación del tejido blando osteoporosis periarticular periosteitis erosiones – periarticular y quistes subarticulares b. Tardíos: reducción de los espacios articulares irregularidad de la superficie articular osteoporosis subluxación anquilosis artrosis secundaria 7. Anticuerpo antinuclear positivo en 20 a 50%. 8. Células LE positivas en 10 a 20%. 9. Análisis del líquido pleural a. Glucosa baja b. Aumento de DHL c. Complemento bajo 10. Análisis del líquido sinovial 11. Anticuerpos contra PCC (Polipéptido cíclico citrulinado). Esta prueba tiene una sensibilidad similar y mejor especificidad para la AR que el FR. La presencia de anticuerpos anti-PCC es más común en personas con enfermedad agresiva y con tendencia al desarrollo de la erosión ósea.

Manejo

A. Objetivos 1. Educación y motivación 2. Modificación de la enfermedad a través de la supresión de la inflamación y el proceso inmunológico que es activo sistémicamente en las articulaciones y otros tejidos. 3. Conservación de la función articular y prevención de deformidades. 4. Reparación de daños articulares si estos alivian el dolor o facilitan la función. B. Descanso Articular y Sistémico 1. Se recomiendan reposos cortos en cama de aproximadamente una hora a media mañana y a media tarde. 2. Férulas: Las férulas para muñecas son particularmente útiles durante los episodios agudos de sinovitis de la muñeca y para el manejo del síndrome del túnel carpiano. C. Fisioterapia 1. Ejercicio Regular a. El ejercicio es más exitoso después de la aplicación de calor. b. Una ducha de quince minutos temprano en la mañana o un baño a 98-100°F ayudará a disminuir la rigidez matutina. c. Se deben realizar ejercicios estáticos del cuádriceps para fortalecer el soporte muscular, ligamentoso, y tendinoso de las rodillas. 2. Protección Articular Los principios de protección de las articulaciones son el conservar la fuerza muscular y el rango de movimiento, evitar posiciones de deformidad, el uso de las articulaciones más fuertes para una tarea determinada, y la utilización de las articulaciones en los planos anatómicos más estables. D. Terapia farmacológica

Trastornos del Tejido Conectivo  701

Grupo I: Medicamentos Anti-inflamatorios No Esteroideos (AINES) a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Aspirina Indometacina Fenamidas Compuestos de ácido propiónico Sulindac (clinoril) Tolmetina Piroxicam Diclofenaco Inhibidores COX2

Elección de los AINES El enfoque general es elegir un AINE y tratar durante 2-4 semanas, siendo el período de tiempo normal requerido para definir el perfil de eficacia y los efectos secundarios del medicamento. Salicilatos Aspirina (ácido acetilsalicílico): La aspirina es el tratamiento inicial de elección de la artritis reumatoide. Dosis: 3-4 gramos por día. Preparaciones 1. Pastillas sin revestimiento (bajo costo, causan gastritis, dosis de la tableta estándar 325 mg) 2. Pastillas amortiguadas o con búfer (formuladas con calcio insoluble y antiácidos de magnesio) 3. Pastillas con cubierta entérica (el recubrimiento permanece intacto hasta que la pastilla llega al intestino delgado) 4. Pastillas de liberación programada (partículas encapsuladas de aspirina, retraso en la absorción, niveles plasmáticos más constantes) 5. Salicilato de sodio (se prefieren las preparaciones con capa entérica, analgésico menos potente que la aspirina) 6. Salicilato de colina (muy soluble, forma líquida, insignificante sangrado gástrico) 7. Trisalicilato de magnesio (trilisato). Toxicidades 1. Común: Dispepsia, sangrado gastrointestinal, y úlcera péptica. 2. Tinnitus o sordera: Es la primera indicación de toxicidad por salicilatos en adultos y es reversible con una pequeña disminución de la dosis diaria (es decir, 1 o 2 comprimidos) 3. Síntomas del sistema nervioso central: Cefalea, vértigo, náuseas, vómitos, irritabilidad, y psicosis (ancianos).

4. A niveles séricos elevados (25-35 mg/dl), especialmente en pacientes menores de edad, los salicilatos pueden causar lesión hepatocelular leve, aguda, reversible, como se demuestra por un aumento de los enzimas séricas. 5. La liberación, adhesividad, y agregación de adenosín difosfato (ADP) son inhibidas hasta 72 horas después de una dosis única de 300 mg de aspirina, probablemente como resultado de la acetilación irreversible de proteínas de membrana plaquetaria.

Otros Medicamentos Anti-inflamatorios No Esteroideos (AINES)

Estos agentes tienen la misma potencia que la aspirina y ejercen una acción antiinflamatoria mediante la modificación del metabolismo de las prostaglandinas. Indometacina Dosis: 25-50 mg tid. Interacciones con otros medicamentos El probenecid prolonga la acción La furosemida disminuye la acción Los antiácidos retrasan la absorción. Toxicidad Dispepsia Hemorragia GI Úlcera gástrica e ileal Somnolencia Depresión Convulsiones Neuropatía Nefritis intersticial Hepatitis Retinopatía Discrasias sanguíneas. Ácido Propiónico y Otros Compuestos 1. Ibuprofeno (brufen) 2. Ketoprofeno 3. Fenoprofeno 4. Flurbiprofeno 5. Naproxeno. Brufen Dosis: 200-400 mg tid. • Es menos tóxico y menos eficaz que la aspirina y es bien tolerado. • Piroxicam: 10-20 mg de dosis una vez al día. Inhibidores de la ciclooxigenasa – 2 Ellos tienen selectividad para la enzima COX 2. Los síntomas GI y ulceraciones disminuyen. No se impide la función plaquetaria. La eficacia anti-inflamatoria y analgésica es igual a la de los AINES tradicionales.

702  Manual Práctico de Medicina Parcialmente selectivo Aceclofenaco Meloxicam Nabumetona Altamente selectivo Celecoxib Roficoxib

Metotrexato

100-200 mg/día 7.5-15 mg/día 500-1500 mg/día 100-200 mg BD 12.5-50 mg/día

El metotrexato es la primera elección en el tratamiento de la artritis reumatoide moderada o grave. Es un medicamento no-oncogénico, actúa rápidamente en 4-6 semanas y es comparativamente menos tóxico. Se puede utilizar junto con AINES. Se administra en una dosis de 7.5 mg VO una vez por semana junto con el desayuno. La dosis se puede aumentar hasta 15 mg una vez a la semana. Los suplementos de ácido fólico a una dosis de 1-2 mg todos los días pueden reducir la toxicidad del metotrexato sin impedir su eficacia. Toxicidades 1. Es teratogénico. 2. Efectos secundarios mínimos – intolerancia GI, estomatitis, exantema, cefalea, y alopecia. 3. Supresión de la médula ósea (conteo sanguíneo periódico) 4. Cirrosis hepática (PFH periódicas) 5. Neumonitis por hipersensibilidad 6. Se puede desarrollar un nódulo reumatoide o empeorar (Paradójico) El metotrexato se puede combinar con sulfasalazina 500 mg bid e hidroxicloroquina 200 mg bid en el régimen de tratamiento para la AR.

Grupo II

Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMEs): Las acciones de este grupo de medicamentos toman mucho tiempo en iniciar (6-12 semanas) y es por eso que en la fase de inducción, se deben dar AINES para reducir el dolor disminuyendo la dosis posteriormente. 1. Oro 2. Penicilamina 3. Cloroquina 4. Sulfasalazina Indicaciones 1. Fracaso del tratamiento conservador (incluso después de 3 meses con AINES y medidas generales) 2. Artritis erosiva rápidamente progresiva. Indicaciones para la terapia de “oro”: Se reserva para pacientes que presentan sinovitis activa o desarrollan erosiones en un régimen conservador de AINES, reposo, y fisioterapia.

Contraindicaciones: Está contraindicado en pacientes con un historial de reacciones severas al oro a nivel de piel, médula ósea, o renal. Dosis: Comenzar con 10 mg por semana y luego aumentar hasta 50 mg por semana. Mantener con 50 mg una vez cada 2 semanas. Se puede administrar por vía oral o intramuscular. Toxicidades a. Depresión de la médula ósea b. Insuficiencia renal c. Úlceras orales y estomatitis d. Erupción cutánea e. Neuropatía f. Hepatotoxicidad g. Toxicidad ocular. Cloroquina Indicaciones: Falta de respuesta al régimen conservador de reposo, salicilatos, otros AINES u oro. Contraindicaciones: Pacientes con insuficiencia visual, hepática o renal, o con porfiria, en mujeres embarazadas y en niños. Dosis: Cloroquina 250 mg OD; Hidroxicloroquina 200 mg BD. Toxicidad a. Queratopatía b. Retinopatía c. Neuropatía d. Miopatía. Penicilamina Es particularmente útil en la terapia de manifestaciones extra articulares de la artritis reumatoide (vasculitis reumatoide, síndrome de Felty). Dosis: 600-1200 mg por día. Toxicidad 1. Alteración del gusto, anorexia, náuseas y dispepsia 2. Aplasia de la médula ósea 3. Poliarteritis 4. Síndrome nefrótico 5. Úlceración ocular y lingual 6. Erupciones cutáneas 7. Debe evitarse en alergia a la penicilina. Sulfasalazina Se metaboliza por las bacterias del colon en 5 amino ácido salicílico y sulfapiridina de la cual la sulfapiridina tiene un papel antiinflamatorio más importante en la artritis reumatoide.

Trastornos del Tejido Conectivo  703 Dosis: Se inicia a una dosis de 500 mg/día y poco a poco se aumenta a 1 g BD durante un período de 4 semanas. Toxicidad a. Exantema b. Depresión c. Anemia megaloblástica d. Leucopenia.

Grupo III (Altamente Tóxico) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Corticosteroides, ACTH * Leflunomida Azatioprina Ciclofosfamida Ciclosporina Levamisol.

*Preferible en los niños ya que no interfiere con el crecimiento. El fármaco de elección es la prednisolona. Corticosteroides Indicaciones 1. Junto con los FARMEs en la fase inicial, si los AINES no son suficientes para aliviar los síntomas dolorosos, se puede añadir un ciclo corto de 7.5 mg de prednisolona y disminuirlo posteriormente. 2. Fracaso en el control de los síntomas incapacitantes. 3. Pacientes ancianos en situaciones agudas. 4. Condiciones potencialmente mortales (pericarditis severa, periarteritis o escleritis). Dosis: Prednisolona 10-15 mg por día. Toxicidades 1. Endócrinas a. Cara de luna b. Obesidad troncal c. Hirsutismo d. Impotencia e. Irregularidad menstrual f. Supresión del eje H-H g. Supresión del crecimiento. 2. Metabólicas a. Equilibrio negativo de Ca, K, N b. Retención de sodio y líquidos c. Hiperglucemia d. Hiperlipoproteinemia. 3. Músculo-esqueléticas a. Miopatía b. Osteoporosis c. Necrosis avascular. 4. Cutáneas a. Acné, estrías b. Atrofia cutánea

5. 6. 7. 8. 9.

c. Hematomas d. Impedimento para la cicatrización de heridas Inmunológicas a. Supresión de la hipersensibilidad tardía b. Reactivación de la TB c. Susceptibilidad a infecciones. Gastrointestinales a. Úlcera péptica b. Pancreatitis. Cardiovasculares a. Hipertensión b. Insuficiencia cardiaca congestiva. Oculares a. Glaucoma b. Catarata subcapsular posterior. SNC a. Cambios en el humor y la personalidad b. Psicosis c. Hipertensión intracraneal benigna.

Leflunomida

Inhibe la proliferación de células T autoinmunes y la producción de anticuerpos por las células T. También bloquea el FNT dependiente de la activación del factor nuclear kappa B. Dosis: 20 mg/día Se puede utilizar una dosis de carga de 100 mg durante tres días. La respuesta clínica se observa en 4-8 semanas. El fármaco es teratogénico. Contraindicaciones: Hipersensibilidad, embarazo, lactancia, vacunación simultánea con vacunas vivas, infección no controlada, niños < 18 años. Toxicidad: Elevación de las enzimas hepáticas, diarrea. Azatioprina Es oncogénica. Es un antimetabolito con efecto inmunosupresor de esteroides y es útil para el tratamiento de la sinovitis refractaria. Dosis: Iniciar con 1.5 mg/kg/día PO dividida en dos dosis y aumentar a 2.5-3 mg/kg/día PO después 8 semanas. Toxicidades 1. Aumento en la incidencia de infecciones 2. Náuseas y vómitos 3. Hepatotoxicidad (PFH periódicas). Ciclofosfamida Es eficaz en el tratamiento de la vasculitis reumatoide.

704  Manual Práctico de Medicina Dosis: Dosis baja PO 1-3 mg/kg/día o dosis altas bolo IV de 0.5-1.0 g/m2 cada 1-3 meses. El objetivo es obtener un recuento de leucocitos de 4,500 células/microlitro. Toxicidades 1. Aumento de la incidencia de infecciones 2. Cistitis hemorrágica 3. Náuseas y vómitos 4. Supresión gonadal y esterilidad 5. Alopecia 6. Fibrosis intersticial pulmonar 7. Carcinoma de vejiga. Levamisol Es un inmunomodulador y puede administrarse en una dosis única semanal de 150 mg. Toxicidad a. Erupción cutánea b. Dispepsia c. Leucopenia d. Agranulocitosis (en éste caso el fármaco se utiliza con precaución). Ciclosporina En ocasiones se utiliza para tratar la sinovitis refractaria. Dosis: 2-3 mg/kg/día PO y aumentando la dosis a 5 mg/kg/día. Toxicidades 1. Altamente nefrotóxico 2. Hipertensión 3. Hirsutismo 4. Anemia 5. Disfunción hepática 6. Oncogenicidad.

Grupo IV (Antagonistas de Citoquinas) FNT α Antagonista Los medicamentos anti-FNT α producen una muy buena respuesta cuando se combinan con metotrexato. 1. Infliximab Es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une con alta afinidad y especificidad al FNT humano α. Dosis: 3 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 y en adelante intervalos de 4 u 8 semanas por vía intravenosa. Toxicidad: Náuseas, cefalea, exantema, tos, infección respiratoria superior, formación de anticuerpos humanos antiquiméricos, anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-dsADN.

2. Etanercept Es una proteína de fusión recombinante capaz de unirse a dos moléculas de TNF alfa. Tiene un inicio más temprano que la acción del metotrexate: Dosis: 25 mg por vía subcutánea dos veces por semana. Toxicidad: Reacciones en el lugar de inyección y el desarrollo de anticuerpos anti-nucleares y anti-dsADN. 3. Adalimumab: Se trata de un anticuerpo monoclonal totalmente humano contra el FNT α. Dosis: 20-80 mg de S/C cada 2 semanas. Receptor Antagonista de IL-1 Anakinra Es una forma recombinante de origen natural del receptor antagonista de IL-1 que se aprobó para su uso en la AR. Dosis: 100 mg SC diariamente. Toxicidades 1. Aumento de la incidencia de infecciones bacterianas 2. Reacciones en el lugar de inyección 3. Anakinra no se debe combinar con bloqueador del FNT debido al riesgo mayor de infecciones graves y neutropenia. Plasmaféresis Se trata de una terapia a largo plazo práctica y su uso a corto plazo sigue siendo controversial. Un nuevo enfoque, a través de una columna de aféresis con proteína A estafilocócica, la columna Prosorba, ha sido aprobado para el tratamiento de la AR. Sinovectomía Médica Se utiliza el salicilato de Ytrio 90 para las articulaciones grandes (rodilla) y acetato de Erbio 159 para las articulaciones pequeñas. Las articulaciones deben inmovilizarse durante 72 horas para evitar la propagación a los ganglios linfáticos adyacentes. Está contraindicado en pacientes menores de 45 años. Quirúrgico a. Sinovectomía b. Artroplastia c. Osteotomía d. Artrodesis. La fusión quirúrgica de las articulaciones por lo general resulta en la liberación del dolor pero también en la pérdida total de movimiento y este procedimiento es bien tolerado en la muñeca y el pulgar. La fusión de la columna cervical C1 y C2 está indicada para subluxación cervical (> 5 mm) con déficits neurológicos asociados.

Trastornos del Tejido Conectivo  705 Rehabilitaciones 1. Físicas a. Ayuda para la ducha b. Ayuda para el sanitario c. Ayuda para vestirse d. Ayuda para caminar e. Ayuda doméstica f. Silla de ruedas g. Camas h. Ayuda para escribir, leer. 2. Ocupacionales 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Causas de Muerte Infecciones recurrentes Lesión de columna cervical Arteritis Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Amiloidosis Iatrogénica a. Úlcera péptica b. Pielonefritis c. Toxicidad con esteroides.

Factores de Mal Pronóstico 1. Mayor duración de la rigidez matutina 2. Titulación alta del factor reumatoide 3. ↑ VSG 4. Modo de inicio (enfermedad con inicio insidioso) 5. Débil apretón de mano 6. ↑ Tiempo de caminata a pie prolongado 7. Participación sistémica – activa por más de un año sin remisión. 8. Vasculitis asociada, nódulos reumatoides 9. Participación de las articulaciones cervicales. 10. Anemia prolongada.

Osteoartritis (OA)

Es una enfermedad degenerativa de las articulaciones. Se caracteriza por el deterioro del cartílago articular con formación de hueso nuevo – osteofitos en la superficie articular. La articulaciones comúnmente afectadas son las interfalángicas distales y proximales de las manos, siendo la primera la articulación metacarpo-carpofalángica en la base del pulgar, caderas, rodillas, y columna cervical y lumbar. Las muñecas, codos y hombros suelen respetarse. La enfermedad es más común en los ancianos pero puede ocurrir a cualquier edad. Los factores precipitantes puede ser traumas, malformaciones congénitas, o inflamación crónica. La artrosis de la columna vertebral puede llevar a la estenosis espinal con dolor radicular ya sea en los brazos o en las extremidades inferiores.

La radiografía de las articulaciones afectadas revela el estrechamiento del espacio articular, formación de osteofitos, y probablemente la presencia de nodos de Heberden y Bouchard en las articulaciones interfalángicas distales y proximales de las manos, respectivamente. La TC/RM son útiles para evaluar la participación de la columna vertebral. La bioquímica sérica y el hemograma completo son normales.

Manejo

• Acetaminofén en una dosis de 1,000 mg bid o tid. • AINES a dosis bajas o inhibidores COX-2 (tener precaución con hemorragia GI, insuficiencia cardiaca) • Sulfato de glucosamina – 1,500 mg PO al día reduce los síntomas así como la frecuencia de deterioro del cartílago. • La inyección intraarticular de glucocorticoides es benéfica (evitar las dosis frecuentes) • El tramadol es un analgésico alternativo • Para el uso externo se utilizan la capsaicina tópica y los AINES en crema. • Periodos breves de descanso de las articulaciones afectadas seguido por programas de ejercicios. • OA de la columna vertebral – collar cervical, corsé lumbar, ejercicios para fortalecer los músculos. • La inyección epidural de esteroides pueden reducir síntomas radiculares.

Artritis Seronegativa

Éste es un grupo de enfermedades en las que una artritis inflamatoria, caracterizada por pruebas persistentemente negativas para factor reumatoide IgM es asociada con otras características articulares, extra-articulares y genéticas comunes. Espondilitis Anquilosante • La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida que afecta principalmente la columna vertebral. • La enfermedad suele comenzar en la segunda o tercera década de la vida. • El inicio de la enfermedad en la adolescencia se correlaciona con una peor pronóstico y mayor afectación de la cadera. • Los hombres se ven afectados aproximadamente 3 veces más que las mujeres. La enfermedad en las mujeres tiende a progresar con menos frecuencia a anquilosis espinal total. • La espondilitis anquilosante muestra una correlación sorprendente con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27.

706  Manual Práctico de Medicina

Fig. 10.5: Espondilitis anquilosante – uveitis anterior con hipopión

Fig. 10.4: Espondilitis anquilosante – limitación de la flexión de la columna vertebral hacia delante

Características Clínicas

• La sacroileítis suele ser una de las primeras manifestaciones de la EA. • El síntoma inicial suele ser un dolor sordo, insidioso al inicio, que se siente en la región lumbar baja o glútea, acompañado de rigidez matutina de espalda baja con duración de unas pocas horas que mejora con la actividad y vuelve después de períodos prolongados de inactividad. • En algunos pacientes, puede presentarse sensibilidad ósea en las uniones costoesternales, apófisis espinosas, crestas ilíacas, trocánteres mayores, tuberosidades isquiáticas, tubérculos tibiales y talones. • Puede ocurrir artritis en las caderas y los hombros. • La artritis periférica, si está presente, suele ser asimétrica. • Pueden presentarse síntomas constitucionales como fatiga, anorexia, fiebre, pérdida de peso, o sudoraciones nocturnas. • La uveítis anterior aguda, puede originarse antes de la espondilitis (Fig. 10.5). • Los ataques suelen ser unilaterales y tienden a repetirse. • Se observa la pérdida de la movilidad de la columna, con limitación de la flexión anterior, flexión lateral y extensión de la columna (Fig. 10.4). Prueba de Schober Es una medida útil para la flexión anterior de la columna lumbar. El paciente está de pie, con los talones juntos,

y las marcas se hacen directamente sobre la columna 5 cm por debajo y 10 cm por encima de la articulación lumbosacra. El paciente se inclina hacia delante hasta donde pueda, y se mide la distancia entre las dos marcas. La distancia entre las dos marcas aumenta 5 cm o más en el caso de que la movilidad lumbar sea normal y menos de 4 cm en el caso de que la movilidad lumbar esté disminuida. Hay limitación en la expansión torácica (la expansión torácica normal es de 5 cm o más). A medida que la enfermedad progresa, la lordosis lumbar se oblitera con atrofia glútea. La cifosis torácica se acentúa. Si la columna cervical está involucrada, puede haber un encorvamiento hacia delante del cuello. La afectación de la cadera con anquilosis puede conducir a las contracturas por flexión. La progresión de la enfermedad puede estar seguida por: • La medición de la altura del paciente (la altura del paciente disminuye con la progresión de la enfermedad debido a cifosis torácica exagerada y encorvamiento hacia adelante del cuello). • Expansión torácica (la expansión torácica disminuye con la progresión de la enfermedad, y produce una enfermedad pulmonar restrictiva, culminando en insuficiencia respiratoria tipo 1). • Prueba de Schober. • La distancia entre el occipucio y la pared cuando el paciente está de pie con los talones y la espalda contra la pared (esta distancia se incrementa con la participación de la columna cervical por la enfermedad debido al creciente encorvamiento hacia adelante del cuello). Las complicaciones que pueden surgir son la fractura vertebral, que incluso puede ocurrir con un traumatismo menor en la columna vertebral osteoporótica. La participación de la columna cervical puede conducir a

Trastornos del Tejido Conectivo  707 la cuadriplejia. El síndrome de cauda equina es otra complicación de la enfermedad espinal de larga evolución. La implicación pulmonar, se caracteriza por fibrosis lenta y progresiva del lóbulo superior. La implicación cardiovascular se puede manifestar como insuficiencia aórtica o alteraciones de la conducción cardiaca (incluyendo bloqueo AV de tercer grado). La prostatitis se produce con mayor frecuencia en los hombres. • • • •

Investigaciones

Elevación de la VSG y la proteína C reactiva. Anemia normocrómica normocítica leve. Fosfatasa alcalina sérica elevada. Niveles de IgA elevados.

Hallazgos Radiográficos Los primeros cambios en las articulaciones sacroilíacas demostrables por los rayos X muestran márgenes corticales del hueso subcondral difuminados, seguido por erosiones y esclerosis. La progresión de las erosiones lleva a “pseudo-ampliación” del espacio articular y más tarde las articulaciones pueden obliterarse dando lugar a la anquilosis ósea. Los rayos X de la columna vertebral muestran un aspecto característico de una “columna de bambú” (osificación de los ligamentos interespinosos). Existe osteoporosis difusa de la vertebral columna. La erosión de los cuerpos vertebrales en el margen del disco tiene como consecuencia la “cuadratura” de la vértebra. • La RM dinámica es una prueba muy sensible y específica para la identificación de la inflamación intraarticular, cambios cartilaginosos, y edema de médula ósea en sacroileítis. Criterios de New York modificados para el diagnóstico de espondilitis anquilosante: 1. Historia de dolor de espalda. 2. Limitación del movimiento de la columna lumbar. 3. Expansión limitada del pecho. 4. Sacroileítis radiográfica definitiva. Bajo estos criterios, la presencia radiográfica de sacroileítis más cualquier otro de los tres criterios es suficiente para el diagnóstico definitivo de espondilitis anquilosante. La detección de HLA B27 es útil sólo como un diagnóstico adjunto, ya que la presencia de B27 no es necesaria ni suficiente para el diagnóstico, pero puede ser útil en pacientes que no han desarrollado aún una sacroileítis radiográfica.

Tratamiento • No existe un tratamiento definitivo para la espondilitis anquilosante. Un programa de ejercicios puede diseñarse con el fin de mantener la movilidad funcional. Se pueden administrar agentes anti-inflamatorios para lograr el alivio de los síntomas. • La indicación de cirugía en pacientes con espondilitis anquilosante es la artritis grave de cadera, llevándose a cabo la artroplastia total de cadera. • Los ataques de uveítis anterior aguda suelen ser manejados efectivamente con la administración de glucocorticoides locales junto con agentes midriáticos. • El metotrexato y sulfasalazina puede ser beneficioso en algunos casos. • Infliximab (Anticuerpo monoclonal anti TNF-2 quimérico humano/ratón). Se administra en una dosis de 5 mg/kg de infusión IV, repitiéndose en intervalos a las 2 semanas, 6 semanas y luego a las 8 semanas. • Etanercept (Proteína de fusión soluble P75 TNF-α-IgG). Se administra en una dosis de 25 mg SC bid. Los fármacos anteriores han mostrado una reducción rápida, profunda y sostenida de todas las medidas clínicas y de laboratorio de la actividad de la enfermedad. Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa (HEID) • Se produce en la edad media y en los ancianos • Por lo general es asintomática y puede presentar rigidez • Calcificación de los ligamentos y osificación • Apariencia de “Vela de cera” en los cuerpos vertebrales anteriores como resultado de la osificación del ligamento espinal anterior. • Se conservan los espacios del disco intervertebral • Las articulaciones sacroilíaca y apofisaria parecen normales.

Enfermedad de Reiter

Se caracteriza por una tríada de oligoartritis seronegativa, conjuntivitis y uretritis no específica, 1-3 semanas después de disentería bacteriana o exposición a enfermedades de transmisión sexual. La artritis que ocurre después de la exposición sexual o infección entérica se conoce como artritis reactiva.

Bacterias Artritogénicas en la Artritis Reactiva 1. Salmonela 2. Shigella 3. Campilobacter

708  Manual Práctico de Medicina 4. Yersinia 5. Clamidia. Características Clínicas 1. Se presenta con monoartritis de una rodilla o una artritis inflamatoria asimétrica de las articulaciones interfalángicas. 2. Los pacientes pueden tener dolor en el talón, tendinitis de Aquiles o fascitis plantar con la presencia de balanitis circinada. La presencia de exantema de la queratodermia blenorrágica es diagnóstico de enfermedad de Reiter en ausencia de la tríada clásica. 3. Las lesiones cutáneas son máculas pálidas, vesículas y pústulas en las manos y los pies hasta hiperqueratosis marcada con lesiones en forma de placa que se extienden sobre el cuero cabelludo y el tronco. 4. Puede presentarse distrofia de la uña e hiperqueratosis subungueal masiva. 5. La implicación ocular (conjuntivitis bilateral leve) desaparece espontáneamente en un mes. Puede presentarse iritis en 10% de los casos. 6. Se presenta uretritis sintomática (disuria leve y descarga estéril clara) en la mayoría de los casos. 7. Se observa auto-limitación de la artritis en todos los casos. 8. Las características extra-articulares son: a. Conjuntivitis b. Iritis c. Regurgitación aórtica d. Defectos de conducción cardiaca e. Neuropatía periférica.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Investigaciones VSG elevada Presencia de anemia normocítica normocrómica y leucocitosis polimorfonuclear en el frotis periférico Factor reumatoide y ANA son negativos HLA-B27 se ve en más del 70% de los casos Las características radiológicas son la osteoporosis periarticular, la reducción del espacio articular y los cambios erosivos Se identifica derrame inflamatorio de baja viscosidad con recuento leucocitario de 50,000/cumm (1000 cumm = 1 ml) en el análisis del líquido sinovial.

Tratamiento

1. Reposo 2. Analgésicos

3. Corticosteroides locales son útiles en el caso de iritis 4. La uretritis inespecífica es tratada con un tratamiento corto de tetraciclina 5. La sulfasalazina o metotrexato pueden ser benéficos en algunos casos 6. El tratamiento con glucocorticoides puede ser necesario para prevenir la destrucción rápida de las articulaciones. Artritis Psoriásica Es una artritis inflamatoria seronegativa que está asociada con cambios característicos en las uñas (puntilleo y crestas transversales). Se presenta en aproximadamente 1/1000 de la población en general y en el 7% de los pacientes con psoriasis.

• • • • •

Características Clínicas Oligoartritis asimétrica (70%) Sacroilitis / espondilitis (40%) Artritis seronegativa simétrica (15%) Artritis de la articulación interfalángica distal (15%) Artritis mutilante.

Características Extra-articulares 1. Se ven lesiones escamosas de la piel en las superficies extensoras (cuero cabelludo, hendidura natal y el ombligo) 2. Los cambios en las uñas son picaduras, onicolisis, hiperqueratosis subungueal y crestas horizontales.

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Investigaciones Anemia normocítica normocrómica VSG elevada Las prueba para FR y ANA son negativas Se observan osteoporosis periarticular relativa y afectación de la articulación interfalángica distal. Tratamiento Analgésicos (AINES) Se utilizan la sulfasalazina y el oro casos sintomáticos persistentes sin exacerbación Se utiliza cloroquina e hidroxicloroquina El etretinato retinoide 30 mg/día es eficaz tanto para la artritis como para las lesiones cutáneas La fotoquimioterapia con metoxi psoraleno y la luz ultravioleta de onda larga (PUVA) se utilizan para lesiones graves en la piel También se puede administrar metotrexato Leflunomida y bloqueadores del FNT-α también pueden tener un efecto modificador de la enfermedad.

Trastornos del Tejido Conectivo  709 Pronóstico Tiene mejor pronóstico que la artritis reumatoide.

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Es una enfermedad multisistémica del tejido conectivo de causa desconocida en la que los tejidos y células son dañadas por autoanticuerpos patógenos y complejos inmunes. Es más común en mujeres en edad fértil (la relación hombre: mujer es de 1:9). Etiología y Patogénesis 1. No hay alteración de la regulación inmune. 2. Los factores genéticos están involucrados (HLA-B8 y DR3) 3. Participación de factores ambientales (luz solar). 4. Fármacos: estrógenos, anticonceptivos orales, quinidina, isoniazida, hidralazina, clorpromazina, practolol, metildopa, fenitoína, interferón y procainamida (más frecuente). 5. El virus EB se cree que es uno de los factores etiológicos infecciosos. 6. También da lugar a daño tisular mediado inmunológicamente. 7. Varios: ingesta de alfalfa y productos químicos como las hidracinas, tintes para el cabello.

Autoanticuerpos en el LES

Anticuerpos antinucleares Anti-ADN-histonas (y células LE) Anti-ADN-(hebra única) Anti-ADN-(doble hebra) Anti-ARN Anti-Sm Anti-UI-RNP (ribonucleoproteína) Anti-Ro/SS-A Anti-La/SS-B Anti-cardiolipina Anti-eritrocitos Anti-linfocitos Anti-plaquetas Anti-neuronal Anti-MA Anti-PCNA

(95%) (70%) (70%) (70%) (30%) (40%) (30%) (10%) (50%) (60%) (70%) (50%) (60%)

Criterios para el Diagnóstico de LES 1. Eritema malar 2. Fotosensibilidad 3. Úlceras orales/nasofaríngeas 4. Artritis que involucra > 2 articulaciones periféricas 5. Serositis – pleural/pericárdica 6. Afectación renal 7. Manifestaciones neurológicas – convulsiones/psicosis

Trastornos hematológicos Leucopenia – < 4000/μL Linfopenia – < 1500/μL Trombocitopenia – < 1,00,000/μL Marcadores inmunológicos Antinucleares/antifosfolípidos/anti ds ADN/ anti-Sm Para el diagnóstico deben estar presentes 4 o más criterios ya sea seriados o simultáneos. 8. 9.

OMS – Clasificación de la Nefritis Lúpica

Grado I II III IV V VI



Cambios histológicos

Sin cambios histológicos Cambios proliferativos confinados al mesangio Cambios proliferativos 10-50% de los glomérulos Glomerulonefritis proliferativa > 50% de los glomérulos Cambios membranosos con varios grados de proliferación Glomerulonefritis esclerosa terminal

Investigaciones

1. VSG elevada 2. Frotis periférico: anemia normocítica normocrómica de la enfermedad crónica, leucopenia y trombocitopenia 3. Prueba de Coombs puede ser positiva (anemia hemolítica) 4. Anticuerpos antinucleares (ANA): La detección de ANA es más sensible para el diagnóstico de LES. Pueden detectarse por inmunofluorescencia indirecta en el suero de más de 90% de los pacientes. Condiciones con ANA positivos a. LES b. Polimiositis c. Artritis reumatoide d. Esclerodermia e. Síndrome de Sjögren f. Miastenia gravis g. Alveolitis fibrosante h. Enfermedad hepática crónica i. Poliarteritis j. Leucemia. 5. Anticuerpo ADN de doble cadena (anti-dsADN): Estos son más específicos para el diagnóstico de LES y pueden ser detectados por radioinmunoensayo. Un reciente aumento de los anticuerpos anti-ADN de doble cadena (ds ADN) indican una intensificación repentina de la enfermedad. Los anticuerpos contra Sm también son específicos para el LES y ayudan en el diagnóstico y los anticuerpos Sm por lo general no se correlacionan con la actividad de la enfermedad.

710  Manual Práctico de Medicina 6. Evidencia de activación de la vía clásica del complemento (niveles altos de anticuerpos anti-ADN, C3 y C4 bajos). 7. También son diagnósticos la biopsia de órganos y la prueba de la banda lúpica (inmunofluorescencia en la unión dermo-epidérmica de la piel normal debido a la presencia de complejos inmunes, componentes del complemento e inmunoglobulinas) 8. Anticoagulantes lúpicos: Este es un anticuerpo anticardiolipina detectado ya sea por una prolongación del tiempo parcial de tromboplastina que no se puede



corregir mediante la adición de plasma normal, o por una prolongación del tiempo de protrombina diluido. Estos también son detectados por ELISA y son responsables de trombocitopenia y abortos recurrentes especialmente en el primer trimestre. Los anticoagulantes lúpicos también se producen en otros trastornos inmunológicos, infección por VIH, o en asociación con medicamentos como la clorpromazina, procainamida e hidralazina.

Características Clínicas

Sistema Involucrado

Manifestaciones

Piel Erupción fija y eritematosa en regiones malares (Exantema en forma de mariposa) (Fig. 10.6), erupción discoide, alopecia difusa, erupción maculopapular, urticaria, eritema multiforme, lesiones como liquen plano, fotosensibilidad, lesiones en forma de psoriasis (lupus cutáneo subagudo), úlceras orales, vasculitis. Proteinuria, síndrome nefrótico, glomerulonefritis focal proliferativa, hipocomplementemia e insuficiencia Renal renal. Sistema nervioso Están involucradas las meninges, médula espinal, cráneo y nervios periféricos. Los pacientes pueden tener disfunción cognitiva, síndromes orgánicos cerebrales (psicosis, neurosis), pseudotumor cerebral, participación extrapiramidal y cerebelosa. La disfunción hipotalámica provoca secreción inapropiada de hormona antidiurética. La trombosis puede ocurrir debido a la vasculitis, anticuerpos contra los fosfolípidos (anticoagulante Vascular lúpico, contra anticuerpos anticardiolipina) y la destrucción inmune mediada por complejos. Hematológico Anemia de enfermedades crónicas, leucopenia, trombocitopenia leve. Cardiopulmonar Pericarditis, derrame pericárdico, pericarditis constrictiva, miocarditis (arritmias, ICC), muerte súbita por IAM, y endocarditis de Libman-Sachs que causa RM o RA. La pleuresía y derrame pleural son comunes. Puede presentarse neumonía lúpica, fibrosis intersticial, hipertensión pulmonar y SDRA. Náuseas, diarrea, molestias vagas, peritonitis lúpica, vasculitis intestinal, perforación intestinal, Gastrointestinal trastornos de motilidad GI y pseudo obstrucción intestinal. Puede presentarse vasculitis retinal, conjuntivitis, epiescleritis y ceguera (el fondo muestra arteriolas Ocular retinales revestidas y estrechas, y cuerpos quísticos) (Figs. 10.7 y 10.8). Sistema músculo-esquelético Son comunes la miopatía, miositis y necrosis ósea isquémica; la artritis, artralgia que puede ser transitoria o persistente que conduce a una artritis inflamatoria crónica y la tenosinovitis que causa deformidades y contracturas. Sistémico Puede presentarse fatiga, malestar general, fiebre, anorexia y pérdida de peso.

Fig. 10.6: Erupción en forma de mariposa en LES

Fig. 10.7: LES – Escleroqueratitis

Trastornos del Tejido Conectivo  711 VDRL (debido a anticuerpos anti-cardiolipina) TPT Anticardiolipina Hematocrito Conteo de glóbulos blancos Recuento de plaquetas Análisis de orina Creatinina sérica.

Fig. 10.8: Vasculitis retinal en LES

Embarazo y LES

El enrojecimiento cutáneo de la enfermedad se intensifica durante el embarazo, más aún, alrededor de las 6 semanas después del parto. Las mujeres embarazadas son propensas a preeclampsia debido a múltiples infartos placentarios. También son propensas a abortos recurrentes. El niño puede nacer con erupciones transitorias, bloqueo AV congénito completo debido a la transmisión de anticuerpos maternos anti-Ro a través de la placenta (lupus neonatal).

Tratamiento

a. No se requiere intervención durante el embarazo. b. Se deben dar dosis bajas de aspirina todos los días, junto con dosis altas de esteroides y heparina por vía subcutánea dos veces al día en dosis anticoagulates totales. La enzima placentaria 11-beta deshidrogenasa 2, desactiva glucocorticoides y es más eficaz en desactivar prednisona/prednisolona que los glucocorticoides fluorados – dexametasona y betametasona. Por lo tanto, el LES materno debe ser controlado con prednisona/prednisolona a dosis de menor eficacia durante el menor tiempo necesario.

Pruebas que pueden Confirmar el Diagnóstico Clínico y Predecir la Severidad Específicas para LES Anti-dsDNA Anti-Sm. Inespecíficas ANA (más sensible) Anti-Ro Prueba de Coombs directa

Pruebas Útiles para el Seguimiento del Curso Clínico Título de anticuerpos anti-ds DNA Niveles séricos de complemento VSG Hematocrito Conteo de glóbulos blancos Recuento de plaquetas Análisis de orina Creatinina sérica.

Manejo

No existe una cura completa para el LES. Sólo se puede dar tratamiento sintomático. 1. Para manifestaciones agudas que amenazan la vida, se puede dar prednisolona 40-80 mg/día (1-2 mg/kg/día y mantener con una dosis de 15 mg/día). 2. Se puede intentar la terapia de pulso con metilprednisolona (1 g IV en 3 días consecutivos) en pacientes con glomerulonefritis proliferativa y deterioro de la función renal. 3. Los AINES se utilizan para las manifestaciones articulares. 4. Los antipalúdicos como la hidroxicloroquina en una dosis de 400 mg/día son útiles en las manifestaciones cutáneas y articulares. Se pueden administrar durante unas semanas y la revisión oftalmológica de rutina es obligatoria. 5. Los fármacos inmunosupresores y citotóxicos son útiles en los casos resistentes y se trata junto con el cambio de plasma. Indicaciones para la terapia inmunosupresora a. Manifestaciones potencialmente mortales del LES como glomerulonefritis, compromiso del SNC, trombocitopenia y anemia hemolítica. b. Incapacidad para reducir la dosis de corticosteroides o efectos secundarios graves de los corticosteroides. Se pueden utilizar la azatioprina (en una dosis de 2-3 mg/kg por vía oral) o ciclofosfamida (10-15 mg/kg una vez al mes como una dosis de impulso o 1.5-2.5 mg/día IV) o clorambucil.

712  Manual Práctico de Medicina 6. La anticoagulación se debe dar para prevenir trombos cuando sea necesario. El tratamiento crónico con warfarina para prevenir trombos venosos se puede administrar junto con plasmaféresis. 7. Se ha intentado el manejo experimental con anticuerpos de linfocitos T, irradiación total de ganglios linfáticos, gammaglobulina IV, ciclosporina y aceite de pescado. 8. El micofenolato mofetil y el rituximab también se han utilizado en el LES severo.

Pronóstico

La tasa de supervivencia a cinco años es más del 90%. Los pacientes con afectación renal, pulmonar y neurológica severa tienen peor pronóstico. La infección como resultado de la inmunosupresión es una causa importante de morbilidad. El embarazo no está contraindicado cuando el paciente está en remisión especialmente cuando otros sistemas de órganos no están implicados.

Lupus Inducido por Fármacos

Los fármacos que causan síndromes como el LES ya se han mencionado. Hay predisposición genética. ANA es positiva en el 75% de los pacientes especialmente con procainamida. Los anticuerpos contra dsADN e hipocomplementemia son raros. Se trata retirando el fármaco responsable y dando a los pacientes esteroides por 2 a 10 semanas. En los pacientes con LES idiopático, los medicamentos que causan LES pueden utilizarse con seguridad. Los anticuerpos contra las histonas son más específicos para el lupus inducido. Medicamentos que Causan Lupus 1. Antiarrítmicos • Procainamida • Disopiramida • Propafenona 2. Antihipertensivos • Hidralazina • Inhibidores de la ECA • Beta-bloqueadores 3. Fármacos antitiroideos • Propiltiouracilo 4. Antipsicóticos • Clorpromazina • Litio 5. Anticonvulsivos • Carbamazepina • Fenitoína 6. Antibióticos • Isoniazida • Minociclina

• Macrodantina 7. Diuréticos • Hidroclorotiazida 8. Hipolipemiantes • Lovastatina • Simvastatina 9. Interferones 10. Inhibidores del FNT.

Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo

La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) es un síndrome de sobreposición caracterizado por una combinación de características clínicas similares a las del lupus eritematoso sistémico (LES), esclerodermia, polimiositis y artritis reumatoide. Los mecanismos etiológicos y patogénicos de la EMTC siguen siendo desconocidos. Sin embargo, se caracterizan por presencia de los siguientes hallazgos inmunológicos en el suero: 1. Altos títulos de anticuerpos frente a antígenos de ribonucleoproteínas (RNP) nucleares. 2. Complejos inmunes circulantes durante la enfermedad activa. 3. Depósito de IgG, IgM y complemento dentro de las paredes vasculares y la membrana basal glomerular. 4. Infiltración linfocítica generalizada y de células plasmáticas de numerosos tejidos. Hay lesiones vasculares con proliferación de la íntima e hipertrofia de la media, lo que resulta en el estrechamiento del lumen de los grandes vasos y de las arteriolas pequeñas de muchos órganos. Características Clínicas • Este trastorno se puede observar en la edad media de 30 a 40 años. • Aproximadamente el 80% de los pacientes son mujeres. • Las características clínicas típicas incluyen: a. Fenómeno de Raynaud b. Poliartritis (similar a la artritis reumatoide, pero no es deformante) c. Hinchazón en las manos o esclerodactilia d. Disfunción esofágica (reducción superior e inferior de las presiones del esfínter esofágico y peristaltismo disminuido en los dos tercios distales del esófago) e. Fibrosis pulmonar (reducción de la capacidad de difusión y desarrollo de la hipertensión pulmonar) f. Afectación cardiaca (pericarditis, prolapso de la válvula mitral, miocarditis, insuficiencia aórtica) g. Miopatía inflamatoria.

Trastornos del Tejido Conectivo  713

h. Alopecia cicatrizal i. Exantema similar al lupus j. Telangiectasia periungueal.

Diagnóstico El diagnóstico se confirma mediante la detección inusualmente alta de los títulos de anticuerpos circulantes de un antígeno de ribonucleoproteína (RNP) nuclear. Tratamiento Los salicilatos y otros agentes antiinflamatorios no esteroideos pueden ser utilizados para el alivio de los síntomas. Los glucocorticoides (1 mg/kg/día de prednisona) pueden administrarse si la enfermedad es grave y hay una participación importante de los sistemas de órganos importantes.

Esclerosis Sistémica Progresiva

Se trata de un trastorno generalizado del tejido conectivo caracterizado por cambios degenerativos y fibrosis en la piel (esclerodermia) y muchos órganos internos. La etiología es desconocida, pero puede ser consecuencia de la inflamación inmunológica que causa engrosamiento de la íntima de los vasos sanguíneos pequeños y producción excesiva de colágeno de enlaces cruzados. Se asocia con HLA B8 AI DR3 y por lo tanto, puede ser un trastorno genéticamente predispuesto. Las mujeres se ven afectadas cuatro veces más frecuentemente que los hombres. Este trastorno ocurre entre la tercera y quinta décadas de la vida. Clasificación de la Esclerodermia I. Esclerosis sistémica a. Enfermedad cutánea limitada b. Enfermedad cutánea difusa c. Esclerodermia sinusoidal d. Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo e. Síndrome de sobreposición II. Esclerodermia localizada a. Morfea b. Esclerodermia lineal c. En coup de sabre (lineal frontal) III. Trastornos similares a la esclerodermia inducidos químicamente a. Síndrome del aceite tóxico b. Enfermedad inducida por cloruro de vinilo c. Fibrosis inducida por bleomicina d. Fibrosis inducida por pentazocina e. Fibrosis inducida por epoxi e hidrocarburos aromáticos f. Eosinofilia – síndrome de mialgia

IV. Otros trastornos como la esclerodermia a. Escleredema del Adulto o de Buschke b. Escleromixedema c. Injerto crónico vs enfermedad del huésped d. Fascitis eosinofílica e. Esclerosis digital en diabetes f. Amiloidosis primaria g. Amiloidosis asociada con mieloma múltiple. Características Clínicas El fenómeno de Raynaud grave suele ser el motivo de consulta y puede preceder a otras características de la enfermedad por meses o años. 1. Cambios en la Piel (Figs 10.10 y 10.11) Inicialmente, hay un edema con fóvea bien delimitado y una induración asociada con inflamación “dedos en salchicha” y restricción del movimiento de los dedos. Más tarde la piel se vuelve brillante, con atrofia y ulceración de las yemas de los dedos, con o sin calcinosis asociada (Fig. 10.11). La piel de la cara, las extremidades y el tronco se ve afectada y puede presentarse pigmentación y telangiectasias asociadas. A medida que avanza la enfermedad, la cara puede llegar a ser tensa con aspecto de máscara, con nariz en forma de pico y dificultad para abrir la boca (microstomía) (Fig. 10.9). El endurecimiento de la piel sobre las prominencias óseas resulta en contracturas de flexión.

Fig. 10.9: Fenómeno de Raynaud

La severidad de la enfermedad puede ser evaluada por la medición de la apertura máxima de la vía oral (AMO), que es la distancia entre los bordes del labio superior e inferior con la boca muy abierta. La media de promedio de la AMO en individuos normales es de 5.8 ± 0.4 cm. En pacientes con enfermedad difusa, la AMO tiende a convertirse progresivamente más pequeña y eventualmente mide menos de 3.5 cm.

714  Manual Práctico de Medicina

Fig. 10.10: Esclerodermia - Microstomía

Fig. 10.12: Esclerodermia - esófago dilatado (con motilidad ausente)

trucción y malabsorción. La esclerosis sistémica puede estar asociada con cirrosis biliar primaria. 4. Manifestaciones Pulmonares La fibrosis pulmonar intersticial se produce en la mayoría de los pacientes, y afecta predominantemente los lóbulos inferiores. Esto puede dar lugar a defectos de difusión gaseosa. Se puede producir fibrosis progresiva ocasionando incremento de la disnea de esfuerzo y un patrón restrictivo de la función pulmonar deteriorada y, finalmente, el desarrollo de hipertensión pulmonar e insuficiencia ventricular derecha (Fig. 10.13). Fig. 10.11: Escleroderma-yemas de los dedos con cicatrices puntiformes

2. Manifestaciones Músculo-esqueléticas Hay artralgias y una artritis inflamatoria leve no erosiva. Debido a la inflamación de los tendones musculares, se puede palpar una crepitación sobre las vainas de los tendones afectados o las articulaciones en movimiento. La debilidad muscular proximal y el desgaste puede ser consecuencia de una miositis de bajo grado. 3. Tracto Gastrointestinal (Fig. 10.12) Éste está involucrado en la mayoría de los pacientes. Hay participación de los dos tercios inferiores del esófago resultando en la pérdida de la peristalsis esofágica y disfagia. En la progresión de la enfermedad, hay una pérdida de tono del esfínter esofágico inferior, lo que resulta en esofagitis por reflujo. La dilatación de los segmentos grandes y pequeños del intestino delgado pueden ocurrir con menos frecuencia, causando dolor abdominal intermitente, estreñimiento, distensión, obs-

Fig. 10.13: Fibrosis pulmonar en esclerodermia.

5. Manifestaciones Cardiacas La afección cardiaca puede estar caracterizada por el desarrollo de pericarditis, cardiomiopatía, bloqueo AV o valvulopatía aórtica. La cardiopatía isquémica puede ocurrir debido a vasoespasmo de las arterias coronarias.

Trastornos del Tejido Conectivo  715 Diferencia Entre el Tipo Difuso y Limitado













Difuso

Limitado

Implicación cutánea

Cara, tronco, extremidades distales y proximales

Fenómeno de Raynaud

Inicio dentro de 1 año o en momentos de cambios en la piel Puede preceder a la enfermedad cutánea por años

Implicación orgánica

Fibrosis intersticial pulmonar Crisis hipertensiva renovascular (Disfagia) 2/3 inferiores del esófago con pérdida del tono del esfínter cardiaco

Hipertensión pulmonar después de 10-15 años de la enfermedad, cirrosis biliar

Capilares periungueales

Dilatación y marginación







Dilatación sin marginación significativa

Anticuerpos antinucleares

Anti-topoisomerasa-1







Anti-centrómero

La insuficiencia ventricular izquierda puede ser secundaria a hipertensión. 6. Afectación Renal Los riñones pueden estan involucrados en cualquier etapa de la enfermedad y es una causa importante de morbilidad y mortalidad. Hay hiperplasia de la íntima de las arterias interlobulares, necrosis fibrinoide de las arteriolas aferentes, incluyendo la cresta glomerular, y engrosamiento de la membrana basal glomerular. Este cambio resulta en el desarrollo de hipertensión inducida por renina. 7. Otros sitios de Afectación a. Puede presentarse infiltración linfocítica de las glándulas salivales menores conducienco a xerostomía (boca seca). b. El hipotiroidismo se produce en un número significativo de pacientes y puede estar asociado con altos niveles de anticuerpos antitiroideos. c. Puede presentarse neuralgia del trigémino.

Diagnóstico

Los anticuerpos antinucleares se observan en aproximadamente el 50% de los pacientes. Los anticuerpos ARN monocatenarios y el antígeno nuclear extraíble (antiScl-70) se observan en el 20% de los pacientes y pueden ser un marcador de afectación pulmonar. Autoanticuerpos en Esclerosis Sistémica (ESs) Autoanticuerpo Anti-topoisomerasa - 1 Anti-centrómero Anti-ARN Polimerasa I, II, III Anti-Th RNP Anti-U1 RNP Anti-U3 RNP Anti-PM / scl

Asociación clínica ESs cutánea difusa ESs cutánea limitada ESs cutánea difusa ESs cutánea limitada ESs cutánea limitada Enfermedad mixta del tejido conectivo ESs cutánea difusa y limitada Miopatia esquelética Hipertensión pulmonar arterial Superposición (ESs, Polimiositis)

Cara, distal hasta los hombros

Manejo

Se ha reportado que la D-Penicilamina, reduce el engrosamiento de la piel y previene el desarrollo de daño orgánico significativo. Este fármaco interfiere con la reticulación inter e intramolecular del colágeno y es también inmunosupresor. Por lo general se inicia con una dosis de 250 mg/d y luego se incrementa en intervalos de 1 a 3 meses hasta 1.5 g/d si se tolera. Los glucocorticoides están indicados en aquellos pacientes con miositis inflamatoria o pericarditis con una dosis de 40 a 60 mg/d de prednisona. El esteroide puede ser dosificado en base a la mejoría clínica. La hipertensión arterial sistémica, si existe, debe ser tratada con fármacos tales como α-metildopa, bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino, verapamilo o diltiazem) o inhibidores de la ECA (captopril o enalapril), ya que estos medicamentos pueden aliviar el fenómeno de Raynaud. Los β-bloqueadores están contraindicados en el tratamiento de la hipertensión, ya que pueden precipitar el fenómeno de Raynaud. Implicación GI – Se han utilizado antagonistas del receptor H2, inhibidores de la bomba de protones, y agentes promotilidad. La metoclopramida puede reducir la distensión abdominal. Implicación cardiopulmonar – Son útiles los bloqueadores de los canales de calcio para el vasoespasmo arterial coronario y la ciclofosfamida para la enfermedad progresiva del parénquima pulmonar. El Síndrome de CREST Este comprende un subgrupo de pacientes con esclerosis sistémica cuya enfermedad se limita a la manifestación de Calcinosis, fenómeno de Raynaud, afectación Esofágica, ESclerodactilia y Telangiectasias. Esta presente en el suero un anticuerpo antinuclear anticentrómero con especificidad para una proteína del cinetocoro cromosómico. Morfea o Esclerodermia Lineal La morfea se refiere a la implicación localizada de la piel. Los cambios esclerodermales en la piel y en el tejido subcutáneo están localizados en partes del cuerpo.

716  Manual Práctico de Medicina La esclerodermia lineal se refiere a la participación de una extremidad o parte del cuerpo. Estas lesiones tienen afectación sistémica mínima o nula. Los hallazgos serológicos son similares a los de la esclerosis sistémica.

Síndromes de las Vasculitis

La vasculitis es un proceso clínico patológico caracterizado por la inflamación y el daño a los vasos sanguíneos. El lumen del vaso se ve comprometido y se asocia con isquemia de los tejidos suministrados por el vaso en cuestión.

Mecanismos del Daño de los Vasos Sanguíneos

1. Inmunopatogénico a. Formación de complejos inmunes in situ b. Daño celular mediado por anticuerpos (endotelio y tejido de los vasos sanguíneos) c. Células T citotóxicas contra los componentes de los vasos sanguíneos y formación de granulomas en o alrededor de la pared del vaso. d. Expresión de citoquinas inducida por la adhesión molecular de los glóbulos blancos en las células endoteliales. 2. Mecanismos no inmunes a. Infiltración de la pared del vaso por agentes microbianos b. No identificado.

Clasificación

i. Formación patógena por depósito de complejos inmunes. • Púrpura de Henoch-Schonlein • Vasculitis asociada con enfermedades vasculares del colágeno • Enfermedad del suero y síndromes de vasculitis cutánea • Hepatitis C – crioglobulinemia mixta asociada esencial • Hepatitis B – asociada a la poliarteritis nodosa ii. Producción de anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos. • Granulomatosis de Wegener • Síndrome Churg-Strauss • Poliangeítis microscópica iii. Respuestas patógenas de los linfocitos T y formación de granulomas. • Arteritis de células gigantes • Arteritis de Takayasu



• Granulomatosis de Wegener • Síndrome Churg-Strauss

Condiciones que Simulan Vasculitis (Imitadores de Vasculitis) I. Enfermedades infecciosas 1. Endocarditis bacteriana 2. Infección gonocócica diseminada 3. Histoplasmosis pulmonar 4. Coccidioidomicosis 5. Sífilis 6. Enfermedad de Lyme 7. Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas 8. Enfermedad de Whipple II. Neoplasias 1. Mixoma auricular 2. Linfoma 3. Carcinomatosis III. Toxicidad por fármacos 1. Cocaína 2. Anfetamina 3. Alcaloides del cornezuelo de centeno 4. Metisergida 5. Arsénico IV. Coagulopatías 1. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos 2. Púrpura trombocitopénica trombótica V. Sarcoidosis VI. Enfermedad ateroembólica VII. Síndrome de Goodpasture VIII. Amiloidosis IX. Migraña X. Criofibrinogenemia.

Poliarteritis Nodosa

Es una enfermedad poco frecuente, con una edad media de inicio alrededor de 50 años, con una leve preponderancia masculina. Existe inflamación necrotizante de las pequeñas y medianas arterias musculares. Las lesiones son segmentarias e implican bifurcaciones y ramificaciones, extendiéndose circunferencialmente para involucrar a las venas adyacentes. Sin embargo, no hay ninguna implicación de las vénulas. En etapas agudas, no hay infiltración de polimorfonucleares y en la enfermedad crónica, las células mononucleares predominan. Existe trombosis e infarto de los tejidos irrigados por el vaso implicado. La dilatación aneurismática de hasta 1 cm a lo largo de las arterias involucradas es característica de la PAN (Fig. 10.14).

Trastornos del Tejido Conectivo  717

Fig. 10.15: Vasculitis – gangrena seca

Fig. 10.14: Poliarteritis nodosa

La patología en el riñón en la poliarteritis clásicanodosa es la de la arteritis sin glomerulonefritis. Las Arterias Pulmonares se Caracterizan por que no estar Involucradas Puede estar asociada con infección por hepatitis B y leucemia de células pilosas debido a mecanismos inmunológicos comunes.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

Investigaciones Frotis periférico a. Recuento total elevado junto con aumento de polimorfos b. Anemia en la enfermedad crónica VSG elevada Hipergammaglobulinemia HBs Ag positivo en 30% de los pacientes Vasculitis característica en la biopsia de los órganos afectados (Figs 10.15 y 10.16). ACAN (anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos) positivo se encuentra en menos del 20% de los pacientes con PAN clásica En la ausencia de tejido fácilmente accesible para la biopsia, la demostración angiográfica de vasos en cuestión, particularmente en forma de aneurisma de arterias de tamaño pequeño y mediano, en la vasculatura renal, hepática y visceral es suficiente para hacer el diagnóstico. Los aneurismas de los vasos no son patognomónicos de la PAN. La biopsia de los órganos sintomáticos, como las lesiones nodulares de la piel, testículos dolorosos, nervios, músculos, proporcionan el diagnóstico más certero.

Fig. 10.16: Vasculitis – gangrena seca

Manifestaciones Clínicas en PAN

Órgano Involucrado

Renal Músculo-esquelético Sistema nervioso periférico TGI Piel Cardiaco SNC Genito-urinario

Características Clínicas Insuficiencia renal, hipertensión (isquemia renal) Artritis, artralgia, mialgia Neuropatia periférica, mononeuritis múltiple Dolor abdominal, náusea, vómito, infarto intestinal, perforación, infarto hepático y pancreático Púrpura, infartos cutáneos, livedo reticularis, erupción, fenómeno de Raynaud ICC, IAM, pericarditis EVC, convulsiones, alteración del estado mental Dolor testicular, ovárico, y del epidídimo

Tratamiento Prednisona 1 mg/kg/día junto con ciclofosfamida 2 mg/kg/día. Este régimen ofrece remisión a largo plazo en el 90% de los pacientes.

718  Manual Práctico de Medicina La PAN asociada con la infección por virus de Hepatitis B se puede manejar con Vidarabina combinada con el intercambio de plasma con o sin glucocorticoides o el uso de interferón α y el intercambio de plasma. Si hay presencia de manifestaciones que pongan en peligro la vida, se da tratamiento en pulsos con dosis altas de metilprednisolona 500 mg IV bid por 5 días. Cuando los principales órganos (pulmones, riñones, SNC) está involucrados, se utilizan inmunosupresores como la ciclofosfamida oral. Pronóstico En los casos no tratados, el pronóstico es extremadamente pobre. La enfermedad puede llegar a ser fulminante o avanzar incesantemente. La muerte es consecuencia de la insuficiencia renal, perforación intestinal o causas cardiovasculares. • Tasa de supervivencia a cinco años – 13% • Tasa de supervivencia a cinco años con tratamiento (esteroides) – 40% • Puede ocurrir una recaída después del tratamiento exitoso en el 10% de los casos.

Enfermedad de Churg-Strauss (Angeítis Alérgica o Granulomatosis)

Es una enfermedad caracterizada por vasculitis granulomatosa de múltiples órganos, especialmente del pulmón (que es menos frecuente en la PAN clásica). La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, excepto en los bebés. La relación hombre-mujer es casi igual. Fisiopatología El tipo de compromiso es similar a la de la PAN, pero los capilares, venas y vénulas también están implicadas en esta enfermedad con participación pulmonar. Los granulomas están presentes en los tejidos de los órganos implicados o sobre el propio vaso. La infiltración con eosinófilos es común (asociado con el asma). Características Clínicas Son comunes la fiebre, malestar general, anorexia y pérdida de peso. El compromiso pulmonar domina el cuadro clínico (el asma y los infiltrados pulmonares son comunes). La implicación renal es menos frecuente. La mononeuritis múltiple es la segunda presentación más común en el 70% de los casos. Diagnóstico 1. Biopsia: Vasculitis granulomatosa eosinofílica con infiltraciones de tejido

2. Eosinofilia periférica (> 1000 células/µl) 3. La radiografía puede mostrar infiltrados pulmonares fugaces 4. P-ACAN es positiva en el 40% de los casos. Tratamiento Los glucocorticoides se utilizan como la primera línea de terapia. Si esto no funciona, se puede administrar ciclofosfamida junto con prednisolona en días alternos. Pronóstico • Tasa de supervivencia a cinco años es del 25% • La causa de muerte está relacionada con enfermedad pulmonar o cardiaca.

Granulomatosis de Wegener (GW)

Es una entidad clinicopatológica caracterizada por vasculitis granulomatosa de las vías respiratorias superiores e inferiores junto con glomerulonefritis. Incidencia Es una enfermedad poco común que aparece tanto en hombres y mujeres. Fisiopatología Las características histopatológicas son vasculitis necrotizante de las pequeñas arterias y venas junto con la formación de granuloma que puede ser intra o extravascular. Los pulmones muestran infiltrados nodulares cavitados bilaterales múltiples que en la biopsia muestran una típica vasculitis granulomatosa necrotizante. Más tarde puede haber una obstrucción con atelectasia. La mayoría de los pacientes con GW desarrolla anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ACAN o ANCA). Esto se refiere al patrón granular grueso observado por microscopía inmunofluorescente. Estos son marcadores sensibles y específicos para la GW. El lavado broncoalveolar muestra aumento del número de neutrófilos.

Características Clínicas

Sinusitis paranasal, dolor en los senos con drenaje purulento o secreción nasal sanguinolenta con o sin ulceración de la mucosa nasal. La perforación del tabique nasal provoca deformidad de la punta. Los pacientes pueden tener fiebre, pérdida de peso y dolor en las articulaciones.

Trastornos del Tejido Conectivo  719 Manifestaciones Sistémicas

Riñón



Glomerulonefritis



ONG





Sinusitis, enfermedad nasal, otitis media, hipoacusia, lesiones orales



Pulmón



Infiltrados pulmonares, nódulos, hemoptisis, pleuritis



Ojos





Conjuntivitis, escleritis,

•



Otros





Artralgias o artritis, fiebre, tos, anormalidades cutáneas, pérdida de peso > 10% del peso corporal, neuropatia periférica, pericarditis, hipertiroidismo

•

Investigaciones 1. VSG aumentado notablemente 2. Anemia leve 3. Leucocitosis en el frotis de sangre periférica 4. Hipergammaglobulinemia (IgA) 5. Factor reumatoide puede ser positivo 6. Trombocitosis (como reactivo de fase aguda) 7. El diagnóstico se confirma por biopsia renal y pulmonar. La pieza muestra cambios característicos de vasculitis. 8. Los títulos elevados de ANCA (en el 88% de los pacientes con enfermedad activa y el 45% de los pacientes en remisión). El título de ANCA puede ser engañoso. Muchos pacientes que logran una remisión continúan con títulos elevados por años. Un aumento del título de ANCA por sí mismo no es un precursor de la recaída de la enfermedad inmediata y no debería llevar al restablecimiento o aumento de la terapia de inmunosupresión. Diagnóstico Diferencial Granulomatosis linfomatoide: En esta condición hay infiltración de células linfocíticas y plasmocitoides atípicas, en una forma angioinvasiva. El cincuenta por ciento de los pacientes desarrollan un linfoma maligno verdadero. Tratamiento • Por lo general, la condición es fatal en pocos meses sin tratamiento. • Ciclofosfamida en una dosis de 2 mg/kg/día por vía oral así como para mantener el recuento de leucocitos en 1500/μl. Tras la inducción de la remisión completa, puede continuarse durante 1 año. Junto con esto, se pueden dar glucocorticoides (prednisona) inicialmente en una dosis de 1 mg/kg/día para un mes y más tarde, en días alternos durante 6 meses.

• •

Los esteroides se pueden suspender en un plazo de 6-12 meses. Existe una marcada mejoría en el 90% de los pacientes y se logra una remisión completa en el 75% de los pacientes. También se puede dar azatioprina en una dosis de 1-2 mg/kg/día. Septran está demostrado que disminuye las recaídas en relación con la enfermedad de las vías respiratorias superiores. El metotrexato y micofenolato mofetil se utilizan para el mantenimiento post remisión.

Arteritis Temporal (Arteritis de Células Gigantes, Arteritis Craneal)

Es una inflamación de las arterias de mediano y gran calibre caracterizada por la participación de una o más ramas de la arteria carótida especialmente la temporal. Es una enfermedad de los ancianos, que se produce exclusivamente en las personas mayores de edad > 55 años, especialmente en las mujeres. Hay evidencia de ocurrencia familiar. Patología Se produce una panarteritis inflamatoria con infiltrados de células mononucleares con frecuente formación de células gigantes. Hay proliferación de la íntima y fragmentación de la lámina elástica interna. Características Clínicas Se caracteriza clínicamente por fiebre, anemia, VSG elevada y cefalea en pacientes ancianos. Los pacientes también tienen anorexia, pérdida de peso, sudoración, malestar general, artralgias, síndrome de polimialgia reumática (rigidez y dolor en los músculos del cuello, hombros, caderas y muslos). Pueden presentarse con dolor del cuero cabelludo y claudicación de la mandíbula. En el examen los pacientes tienen arterias nodulares blandas y engrosadas sin pulso, que posteriormente pueden ocluirse. Otra temida complicación es la neuritis óptica isquémica crónica que causa discapacidad visual y ceguera súbita. También pueden ocurrir accidentes cerebrovasculares, IAM, aneurismas de la aorta, disecciones e infartos de órganos viscerales. Investigaciones 1. Elevación de la VSG 2. Anemia normocrómica o hipocrómica 3. Anormalidades en pruebas de función hepática (↑ FAS)

720  Manual Práctico de Medicina 4. Aumento de IgG y complemento. 5. Se realiza una biopsia de la arteria temporal para confirmar el diagnóstico. Un ensayo terapéutico de la terapia con glucocorticoides resulta en respuesta dramática. Tratamiento La prednisona se administra en una dosis de 40-50 mg/ día y disminuye gradualmente de 7.5 a 10 mg/día y después se alterna a la terapia diaria durante 1-2 años para prevenir una recaída. La aspirina se utiliza para reducir la complicación isquémica craneal. El VSG es un indicador útil de la actividad inflamatoria y para el seguimiento de la terapia. Pronóstico El pronóstico es bueno.

Arteritis de Takayasu (Síndrome del Arco Aórtico)

Es una enfermedad inflamatoria estenótica de arterias de mediano y gran tamaño que se caracteriza por una fuerte predilección del arco aórtico y sus ramas, aorta ascendente y femorales, especialmente en su origen. Es común en niñas adolescentes y mujeres jóvenes asociadas con HLA-DR 2, MB1, HLA-DR4 y MB3. La enfermedad involucra a las arterias de mediano y gran tamaño con una predilección por el arco aórtico y sus ramas y también por las arterias pulmonares. La oclusión de la arteria renal conduce a hipertensión. Existe una marcada proliferación de la íntima, fibrosis, cicatrización y vascularización de la media e interrupción y degeneración de la lámina elástica.

Características Clínicas Se trata de una enfermedad sistémica con síntomas tanto generalizados como locales. Los síntomas generalizados incluyen malestar general, fiebre, sudoración nocturna, artralgias, anorexia, pérdida de peso y síncope y episodios sincopales. Pueden ocurrir eventos cerebrovasculares. No hay dolor en las arterias involucradas y los pulsos están ausentes. También puede presentar RA, cardiomegalia, ICC segundaria a hipertensión (sistémica



Arteria

Manifestaciones clínicas



Subclavia Carótida común Aorta abdominal Arco o canal aórtico Vertebral Eje celíaco Mesentérica superior Ilíaca Pulmonar Coronaria

Claudicación del brazo, fenómeno de Raynaud Cambios visuales, AIC, síncope, tartamudez (hemiplejía) Dolor abdominal, náusea, vómito Insuficiencia aórtica o ICC Cambios visuales, mareos, diploplía, disartria, disfagia Dolor abdominal, naúsea, vómito Dolor abdominal, naúsea, vómito Claudicación de la pierna Dolor torácico atípico, disnea Dolor torácico – infarto del miocardio

o pulmonar). El curso clínico puede ser fulminante y la muerte se debe generalmente a ICC o EVC.

1. 2. 3. 4.

Investigaciones

Elevación de la VSG Anemia leve Inmunoglobulina elevada Aortograma.

Diagnóstico El diagnóstico de la arteritis de Takayasu se debe sospechar en una mujer joven que desarrolla una disminución o ausencia de los pulsos periféricos, discrepancias en la presión arterial y soplos arteriales. Tratamiento La remisión espontánea es común. Pueden utilizarse glucocorticoides en una dosis de 40-60 mg/día. La angioplastia puede llevarse a cabo para vasos estenosados. En los casos refractarios se puede dar metotrexato hasta 25 mg/semana.

Enfermedad de Kawasaki (Síndrome Linfonodular Mucocutáneo)

Se trata de una enfermedad aguda, febril, multisistémica de los niños caracterizada por la falta de respuesta a los antibióticos, adenitis cervical no supurativa, y cambios en la piel y las membranas mucosas, tales como edema, congestión de la conjuntiva, eritema de la cavidad oral, descamación de los labios, manos y piel de las yemas de los dedos. Existe proliferación típica de la íntima con infiltración de células mononucleares. Las complicaciones son comunes entre la 3ra. y 4ta. semana de la enfermedad.

Trastornos del Tejido Conectivo  721 La vasculitis y los aneurismas de las arterias coronarias son comunes. Otras manifestaciones incluyen pericarditis, miocarditis, isquemia miocárdica, infarto y cardiomegalia.

Tratamiento

Altas dosis de gammaglobulina IV en una dosis de 2 g/kg como una infusión única en 10 horas junto con aspirina 100 mg/kg/día durante 2 semanas, seguido de 3-5 mg/kg/día durante varias semanas. Pronóstico El tres por ciento desarrolla complicaciones fatales. El pronóstico para una recuperación sin complicaciones es excelente.

Síndrome de Behçet

Se trata de un trastorno multisistémico que presenta úlceras orales o genitales recurrentes, así como afectación ocular. Incidencia 1 de cada 10,000 a 1 en 500,000. Patología Vasculitis autoinmune, relacionado con HLA B5 y HLA-DR5. Características Clínicas • Los pacientes tienen úlceras aftosas de 2-10 mm, dolorosas, superficiales o profundas con material central necrótico, que se producen por separado o en cultivos que pueden estar situados en cualquier lugar de la cavidad oral. Las úlceras genitales se asemejan a los orales. Las úlceras vaginales no son dolorosas. La úlcera genital no afecta el glande – pene y uretra. • Afectación cutánea en forma de foliculitis, eritema nudoso, exantema acneiforme y vasculitis. • La implicación de los ojos puede ser en forma de uveítis posterior, iritis, oclusión de los vasos retinianos y neuritis óptica.

• Los pacientes pueden tener trombosis de la vena superficial y profunda y obstrucción de la VCS. • La afectación del SNC causa ICT benigna, cuadro clínico similar a la esclerosis múltiple, signos piramidales y trastornos psiquiátricos. • La vasculitis de la arteria pulmonar se presenta con disnea, tos, dolor torácico, hemoptisis e infiltrados en radiografías de tórax. • La artritis no es deformante y afecta rodillas y tobillos.

1. 2. 3. 4.

Investigaciones Elevación de la VSG Proteína C reactiva elevada Anticuerpos a la mucosa oral. Prueba de Pathergy: Esta es una respuesta inflamatoria anormal nula o intradérmica a la administración de solución salina, que no se ve en individuos normales.

Criterios Diagnósticos Además de las úlceras orales recurrentes si el paciente tiene alguna de los siguientes dos criterios, se confirma el diagnóstico. 1. Úlceras genitales 2. Lesiones cutáneas 3. Lesiones oculares 4. Prueba de Pathergy. Tratamiento • Para las úlceras de la boca, esteroides tópicos como la pasta o enjuague bucal. • Analgésicos para la artritis • Aspirina 150 mg/día para la tromboflebitis • Prednisona 1 mg/kg/día para la uveítis • En casos refractarios, se puede administrar azatioprina en dosis de 2-3 mg/kg/día o ciclosporina A en una dosis de 5-10 mg/kg/día.

722  Manual Práctico de Medicina

Capítulo

11

Oncología

724  Manual Práctico de Medicina

Conceptos Básicos

La oncología es el estudio de los tumores. Neoplasia significa un nuevo crecimiento anormal, que puede ser benigno o maligno. El cáncer es el término utilizado para describir una amplia variedad de enfermedades malignas. El cáncer es secundario a la enfermedad arterial coronaria como la causa más común de muerte. Casi todos los cánceres se originan de una sola célula.

Genes y Cáncer

El cáncer es una enfermedad genética: El cáncer surge a causa de alteraciones en el ADN, que pueden ser el resultado de cualquier error aleatorio de replicación, debido a la exposición de agentes carcinógenos o procesos fallidos de reparación del ADN. Los proto-oncogenes promueven el crecimiento celular normal. La sobre-activación de los proto-oncogenes por mutación puntual, amplificación o desregulación dan como resultado la formación de oncogenes. Los genes que normalmente restringen el crecimiento celular, se denominan supresores de tumores, y el crecimiento celular descontrolado se produce si su función se ha perdido. El cáncer puede surgir como resultado ya sea sobre la activación de oncogenes o pérdida de la función de genes supresores de tumores. Los genes de reparación del ADN pueden contribuir al desarrollo de tumores malignos a través de mutaciones que incluyen a oncogenes y a genes supresores de tumores.

Genes Supresores de Tumores y Cánceres Familiares

La mayoría de los genes responsables de la herencia dominante del síndrome cancerígeno son los genes supresores de tumores. Las Mutaciones de los Genes pueden Causar Cáncer Las evidencias de que las mutaciones pueden causar cáncer incluyen: • Tumores malignos de naturaleza clonal. • Algunos tipos de cáncer muestran herencia mendeliana. • El ADN de las células malignas en ocasiones puede transformar células normales a fenotipo maligno. • La mayoría de los tumores contienen mutaciones somáticas en oncogenes/genes supresores de tumores. • Los sitios recurrentes de cambios en los cromosomas se observan en los cánceres en el sitio en que los genes están implicados en el control del crecimiento celular. • La mayoría de los carcinógenos son mutágenos. • Los defectos en la reparación del ADN aumentan la probabilidad de cáncer.

Selección de Genes Supresores de Tumores Responsables de Síndromes de Cáncer Familiar Gen PTC BRCA 1 BRCA 2 p16 APC RB WT1 EXT1 p53 NF1 NF2 TSC2 VHL

Cromosoma 9 17 13 9 5 13 11 11 17 17 22 16 3

Síndrome Nevus de células basales Cáncer familiar de mama/ovario Cáncer familiar de mama Melanoma familiar Poliposis familiar Retinoblastoma familiar Tumor de Wilms familiar Exostosis múltiple hereditaria Li-Fraumeni (Sarcoma, cáncer de mama) Neurofibromatosis tipo 1 Neurofibromatosis tipo 2 Esclerosis tuberosa Von Hippel Lindau

Translocaciones Cromosómicas pueden Causar Cáncer Translocación

Genes

(9:22) ABL-BCR AML 1 EAP (3:21) (11:14) BCL 1 IgH (14:18) BCL 2 IgH (1:7) LCK TCRB (4:11) MLL ALL 1 HRX myc (8:14) TAN 1 (7:9) (14:19) BCL 3 IgH

Malignidad LMC LMA Linfoma de células del manto Linfoma folicular LLA de células T LLA Linfoma de Burkitt, LLA de células T LLA de células T LLC de células B

Biología Celular del Cáncer

El cáncer es más común en los tejidos con rápida rotación, especialmente en aquellos que están expuestos a carcinógenos ambientales y cuya proliferación está regulada por las hormonas. Tejidos con rápida rotación: • Piel • Médula ósea • Intestino. Tejidos con ninguna rotación: Se mantienen durante toda la vida sin dividirse o sin ser reemplazadas. La neoplasia en tales tejidos es poco frecuente. • Miocitos cardiacos • Fibras de los lentes • Receptores sensoriales de luz y sonido. En el cáncer, el crecimiento celular no está regulado por señales externas (es decir, autónomo) y esto conduce a un incontrolable crecimiento de células anormales. Un tumor puede ser benigno o maligno. Neoplasia Benigna: En las lesiones benignas el crecimiento incontrolable de células anormales permanece dentro del tejido de origen.

Oncología  725 Oncogenes y Tumores Humanos Asociados Categoría

Proto-oncogen Tumores humanos asociados

Factor de crecimiento sis derivado de las plaquetas (FCDP) Factores de crecimiento de fibroblastos Familia receptora de Factor de Crecimiento Epidérmico (FCE)

hst-1 Int-2

Astrocitoma Osteosarcoma Cáncer de estómago Cáncer de vejiga Cáncer de mama Melanoma

erb-B1 erb-B2

Ca de pulmón de células escamosas, cáncer de mama, ovario, pulmón y estómago erb-B3 Cáncer de mama

Receptor de Factor fms ret estimulante de colonias

Leucemia Neoplasia Endócrina Múltiple 2A, 2B, familiar, cáncer medular de tiroides

Proteína unida a Trifosfato de guanosina (TGP) ras Números de casos de cáncer incluidos los de pulmón, colon, páncreas y leucemias Tirosina quinasa no receptora abl LMC, LLA Proteínas nucleares reguladoras Activadores transcripcionales myc Linfoma de Burkitt N-myc Neuroblastoma, Cáncer de célula pequeña de pulmón L-myc Cáncer de célula pequeña de pulmón Reguladores del ciclo celular Las ciclinas Ciclina D Linfoma de células del manto, de mama, hígado y cáncer esofágico Dependientes de CDK-4 Glioblastoma, melanoma, sarcoma ciclina quinasa

Neoplasia maligna: La característica principal de la neoplasia maligna, es su capacidad para invadir los tejidos y dejar que el tejido de origen se difunda y forme metástasis. Distinción histológica entre enfermedades benignas y malignas: 1. Células pleomórficas. 2. Presencia de aberraciones en el núcleo. 3. Aumento del número de mitosis 4. Evidencia de la invasión. Grado El porcentaje de células en un tumor que retienen el carácter de origen de la célula madre se tiene en cuenta hasta el grado del tumor. Se define como bajo, moderado, o alto dependiendo de la cantidad de tejidos que pierden su apariencia normal. Es útil para evaluar el pronóstico de muchos tumores, pero no es útil para el tratamiento planeado.

Tumores Líquidos Las leucemias y linfomas comprenden el grupo líquido. El tratamiento del tumor líquido es generalmente quimioterapia o radiación, o ambos. Tumores Sólidos Se compone de los tumores que surgen de cualquier órgano sólido o tejido. El tratamiento de los tumores sólidos es generalmente cirugía, radioterapia, quimioterapia o una combinación de estas modalidades. Clasificación de Tipos de Cáncer Tipo

Tejidos o células de origen

Carcinoma Endodermo o ectodermo Sarcoma Mesodermo Leucemia Glóbulos blancos Linfoma Monocitos/macrófagos

Ejemplo Ca adeno de colon, cáncer bronquial de células pequeñas Osteosarcoma, Fibrosarcoma Leucemia linfocítica aguda Enfermedad de Hodgkin

Carcinógenos Los carcinógenos son agentes que se cree que actúan como iniciadores y/o promotores del cáncer. Carcinógenos y Cánceres Asociados Carcinógeno

Cáncer asociado

LMA, cáncer de vejiga Agentes alquilantes Andrógenos Cáncer de próstata Cáncer de vejiga Aminas aromáticas Arsénico Cáncer de pulmón y piel Asbesto Cáncer de pulmón, pleura y peritoneo Benceno LMA Cromo Cáncer de pulmón Dietil stilbesterol prenatal Cáncer de vagina Virus Epstein Barr Linfoma de Burkitt Estrógenos Endometrial y cáncer de hígado Etanol Cánceres del hígado, esófago, cabeza y cuello H. pylori Cáncer gástrico VHB/VHC Cáncer de hígado VIH Linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi, carcinoma de células escamosas HTLV-1 Células T de Adultos, leucemia, Agentes inmunosupresores linfoma no Hodgkin (Azatioprina, ciclosporina y glucocorticoides) Nitrógeno gas mostaza Carcinoma de pulmón, cabeza, cuello y paranasales de seno Polvo de niquel Cáncer de pulmón, de los senos nasales Fenacetina Cáncer de riñón pélvico y vejiga Policíclicos de hidrocarburos Cáncer de pulmón y de piel Esquistosomiasis Cáncer de vejiga Radiaciones ultravioletas Cáncer de piel Tabaco Cáncer de tracto aerodigestivo superior y de la vejiga Angiosarcoma del hígado Cloruro de vinilo

726  Manual Práctico de Medicina

Etiología de Neoplasias

El cáncer es una enfermedad genética. Existe una variedad de factores ambientales que ejercen efectos potentes sobre el gen. Ciertos virus pueden causar tumores malignos humanos.

Virus Causantes de Malignidad Virus del Papiloma Humano tipo 16 y 18 Hepatitis viral B y C Virus Epstein Barr Virus linfotrópico humano de células T

Cáncer de Esófago

• • • •

Susceptibilidad del huésped − Síndrome Plummer-Vinson − Tilosis palmar plantar et. Esófago de Barrett Deficiencia dietética de molibdeno, zinc y vitamina A. Esprue celíaco.

Cáncer cervical

Carcinoma Gástrico

Hepatoma Carcinoma nasofaríngeo Linfoma Linfoma de Burkitt Linfoma de células T Leucemia

Fuentes exógenas que favorecen a las bacterias convertidoras de nitrato • Alimentos contaminados con bacterias • Infección por H. pylori

Los nitratos dietéticos se convierten en nitritos cancerígenos por bacterias.

Factores endógenos que favorecen a las bacterias convertidoras de nitrato • Disminución de la acidez gástrica • Antes de la cirugía gástrica • Gastritis atrófica/anemia perniciosa La mayor incidencia de cáncer gástrico se presenta en los individuos con grupo sanguíneo A.

• Consumo excesivo de alcohol. • Consumo de cigarrillos. • Sustancias cancerígenas ingeridas, como los nitratos, opiáceos fumados, toxinas de hongos en las verduras encurtidas. • Daño de los agentes físicos de la mucosa como el té caliente, acalasia crónica, estenosis inducida por radiación. Marcadores Tumorales Marcador Tumoral

Cáncer

Condiciones no neoplásicas

Antígenos oncofetales AFP

Hepatoma, tumor de células germinales gonadales

Cirrosis, hepatitis

CEA

Adenocarcinoma de colon, páncreas, pulmón, mama, ovario

Pancreatitis, hepatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, tabaquismo

Proteína tumoral asociada Ag específico de la próstata Cáncer de próstata

Prostatitis, hipertrofia prostática

Ig monoclonal Mieloma

Infección, gammapatía monoclonal de significado incierto

CA-125

Cáncer de ovario, algunos linfomas

Menstruación, embarazo, peritonitis

CA 19-9

Ca de colon, páncreas y mama

Pancreatitis, colitis ulcerosa

CD 30

Enfermedad de Hodgkin, linfoma anaplásico de células grandes

CD 25

Leucemia de células pilosas Leucemia/linfoma de células T adultas

Enzimas



Fosfatasa ácida prostática

Cáncer de próstata

Prostatitis, hipertrofia prostática

Enolasa neuronal específica Carcinoma de células pequeñas Linfoma, sarcoma de Ewing

Hepatitis, anemia hemolítica, etc

HCG

Enfermedad trofoblástica gestacional, Tumor de células germinales gonadales

Embarazo

Calcitonina Catecolaminas

Carcinoma medular de tiroides

LDH Hormonas

Feocromocitoma

Oncología  727

Cáncer Colorrectal

La grasa animal aumenta los anaerobios en la microflora intestinal convirtiendo los ácidos biliares normales en carcinógenos. La alta grasa animal aumenta el nivel de colesterol lo que a su vez aumenta el riesgo de cáncer de colon. La fibra dietética no altera la incidencia de cáncer colorrectal. Otros factores de riesgo • Dieta • Grasa animal • Síndromes hereditarios • Pólipos colónicos • Síndrome no-poliposis (síndrome Lynch) • Enfermedad inflamatoria intestinal • Bacteremia por Streptococcus bovis • Ureterosigmoidostomía • Consumo de tabaco.

Cáncer del Intestino Delgado

• Mayor incidencia en pacientes con enteritis de larga evolución • Esprue celiaco • Pacientes con SIDA.

Cáncer Anal

• Infecciones de transmisión sexual por el virus del papiloma humano. • Sexo anal en hombres homosexuales. • Individuos con SIDA.

Carcinoma Hepatocelular • •

Enfermedad hepática crónica de cualquier etiología: • Hepatitis viral B y C • Enfermedad hepática alcohólica • Deficiencia de alfa 1-antitripsina • Hemocromatosis • Tirosinemia Otros factores de riesgo incluyen: • Aflatoxina B 1 • Esteroides androgénicos • Dióxido de torio • Cloruro de vinilo.

Cáncer de Páncreas • • • • •

Frecuencia aumenta con la edad • > de 50 años – 40% • > 70 años – 70% Obesidad Diabetes mellitus de larga evolución Pancreatitis crónica Consumo de cigarrillos.

El abuso del alcohol, el exceso de consumo de café y la colelitiasis no son factores de riesgo para el cáncer de páncreas.

Cáncer de Cabeza y Cuello

Incluye los tumores de cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe y laringe.

• • • • • • • • •

Causas Alcohol Tabaco - fumar, masticar u olfatear Exposición al níquel Exposición al trabajo con madera Exposición a fibras textiles Virus del papiloma humano – cáncer oral y de amígdalas Virus Epstein Barr – cáncer nasofaríngeo Disminución del consumo de frutas y verduras Consumo de pescado salado.

Cáncer de Pulmón

• Principal causa de muerte por cáncer • Edad de incidencia es 55-65 años • Fumar tabaco es la causa principal (con excepción de adenocarcinoma).

Cáncer de Mama • • • • • •

Línea germinal mutación BRCA 1 y BRCA 2 Fuerte historial familiar Mujeres nulíparas Menarquia temprana Menopausia tardía Longitud más larga de la vida menstrual antes del término completo del primer embarazo • Anticonceptivos orales y TRH posmenopáusica • Radiación.

Carcinoma de Células Renales • • • • •

Consumo de tabaco Obesidad Adquisición de la enfermedad quística del riñón Historia familiar Enfermedad de Von Hippel-Lindau.

Cáncer de Vejiga

• Tabaquismo (el riesgo persiste durante 10 años después de dejar de fumar) • Exposición a los tintes de anilina, drogas – fenacetina, ciclofosfamida • Radiación • Infección por Schistosoma haematobium.

728  Manual Práctico de Medicina

Cáncer Testicular • • • •

Incidencia de edad 20-40 años Criptorquidia (abdominal > inguinal) Síndrome de feminización testicular Síndrome de Klinefelter.

Cáncer de Ovario

• Aumento de la frecuencia con la edad • Trastornos de función ovárica – infertilidad, nuliparidad, abortos frecuentes • Fármacos inductores de la ovulación como clomifeno. El embarazo, lactancia, ligadura de trompas reduce el riesgo • Antecedentes familiares de cáncer ovárico • Cáncer hereditario de mama y de ovario, BRCA1 y BRCA 2.

Cáncer Cervical

• Este es el principal cáncer ginecológico visto en grupos socioeconómicos más bajos en países subdesarrollados. • Mujeres con actividad sexual a temprana edad o con múltiples parejas sexuales • Consumo de tabaco • Virus del papiloma humano – transmisión venérea (tipos 16, 18, 31, 45, 51, 52 y 53).

Cáncer de Piel • • • •

Persistencia de cambio en lunares Antecedentes familiares de melanoma Antecedentes personales de melanoma previo Más de 50 nevos de 2 mm de diámetro o mayor tamaño • Exposición excesiva al sol o sensibilidad al sol • Inmunosupresión ya sea por enfermedades o terapia. Lunares atípicos: Ellos tienen un mayor riesgo de transformación maligna. Características de lunar atípico 1. Varios colores como negro, marrón, rojo, rosa, dentro de un nevo individual. 2. Bordes irregulares mal definidos 3. Mayor tamaño de más de 6 mm de diámetro 4. Más de 100 nevos (normal – 10-40 o nula en 15% de los individuos). Cáncer de piel sin melanoma (Ca de células basales y carcinoma de células escamosas) • Exposición acumulativa a los rayos solares del espectro UV B • Sexo masculino • Edad avanzada • Ocupación al aire libre • Exposición al arsénico – agua de origen industrial

• • • • •

Exposición al hollín de alquitrán o esquisto Tabaquismo – cáncer de labio Virus del papiloma humano Radiaciones UV Inmunosupresión inducida por la enfermedad o las drogas.

Características Clínicas del Cáncer Características Generales Caquexia

Se identifica mala salud general debido a la alteración del metabolismo, anorexia, pérdida de peso, como una manifestación común de los cánceres gastrointestinales, cánceres de pulmón, ovarios, testículos y poco común en los cánceres de mama, tumores intracraneales, leucemia y linfoma. Esto se debe a la desnutrición, mala digestión, malabsorción, ya sea como resultado de los cánceres GI o cáncer de páncreas o participación de las vías biliares.

Cáncer por Anorexia y Caquexia

Este síndrome consiste en anorexia, distorsión de la percepción del gusto, y pérdida de masa muscular. El tipo de tumor se relaciona con astenia en lugar de la carga tumoral. El acetato de megestrol 160 mg por vía oral todos los días mejora el apetito lo que resulta en la ganancia de peso en algunos pacientes. Los corticosteroides, los cannabinoides y la metoclopramida también mejoran el apetito.

Dolor

Se debe a: • Compresión del nervio • Distensión de un órgano • Participación del plexo braquial – Ca de pulmón o de mama • Participación del plexo lumbosacro – Ca rectal o cervical • Ca pancreático – Nervios paraespinales • Distensión y estiramiento de la cápsula y hepatoma secundario del hígado • Lesiones primarias y metastásicas del hueso • Participación de tejidos blandos • Afectación pleural • Espasmo muscular • Dolor cólico puede deberse a la afectación visceral • Periartritis.

Náuseas y Vómitos

• Irritación gástrica • Retardo en el vaciamiento gástrico

Oncología  729 • • • • • •

Reflujo gastroesofágico Obstrucción intestinal Aumento de la presión intracraneal Quimioterapia Radioterapia Metabólico – uremia e hipercalcemia.

• • • • •

Reacción medicamentosa Ictericia colestática Insuficiencia renal – uremia Enfermedad maligna – linfoma, leucemia Coexistencia de diabetes mellitus o enfermedad cutánea.

Prurito

Falta de Aire

• Derrame pleural maligno, derrame pericárdico • Ascitis masivas • Amplia participación pulmonar.

Anemia Extrema • Sangrado • Desnutrición • Mielosupresión.

Síndromes Metabólicos Uremia

Lesión Glomerular

Este tipo de síndrome paraneoplásico consiste en una enfermedad de cambios mínimos (linfoma de Hodgkin en especial) y glomerulonefritis membranosa (tumores sólidos), que resulta en insuficiencia renal. El tratamiento del cáncer subyacente puede revertir la enfermedad renal.

Osteoartropatía Hipertrófica

Es una etapa avanzada de acropaquia asociada a poliartritis y periostitis con la participación de huesos largos, la cual se ve con mayor frecuencia en el cáncer pulmonar de células no pequeñas y gaglios metastásicos del mediastino debido a otros tipos de neoplasias. Tratar la causa subyacente.

Fiebre

Puede acompañar el linfoma, carcinoma renal, y metástasis hepática. Los AINES son útiles y descartan cuidadosamente la causa infecciosa de fiebre.

Otras Manifestaciones • • • •

Fiebre prolongada Malestar general Fatiga Hipo.



Características Clínicas Específicas

Cáncer de Esófago

• Disfagia para alimentos sólidos y posteriormente para semisólidos • Disfagia denota más del 60% de participación esofágica • Odinofagia – dolor al tragar • Dolor retroesternal, dolor que se irradia a la espalda, etc.

Cáncer Gástrico

Pequeña lesión quirúrgica superficial y extraíble, suele ser asintomática. • Anorexia y pérdida de peso • Malestar abdominal superior • Disfagia en las lesiones del cardias • Náuseas y vómitos-en las lesiones del píloro • Masa abdominal palpable indica crecimiento de larga evolución • Metástasis a nódulos intra-abdominales y supraclaviculares • Nódulo metastásico de ovario (tumor de Krukenberg) y región periumbilical (nódulo de la hermana Mary Joseph) • Ascitis maligna y metástasis en el hígado • Sangre oculta en heces • Anemia ferropénica • Tromboflebitis migratoria • Anemia hemolítica • Acantosis nigricans denota adenocarcinoma gástrico.

Cáncer Colorrectal

• Deficiencia inexplicable de hierro, anemia que conduce a fatiga, palpitaciones, y a veces a angina de pecho • Sangre oculta en heces – sangrado intermitente positivo o negativo • Hábitos intestinales alterados (crecimiento del colon transverso y descendente) • Calambres abdominales, tenesmo (región rectosigmoidea) y obstrucción ocasional • Hematoquecia.

Cáncer de Intestino Delgado

• Dolor periumbilical que empeora al comer. • Pérdida de peso • Vómitos debido a obstrucción intestinal (ocasional).

730  Manual Práctico de Medicina

Cáncer Anal • • • •

Sensación de masa perianal Prurito Dolor Sangrado.

Carcinoma Hepatocelular • • • • •

Masa en el cuadrante superior derecho con dolor Soplo o frote sobre la masa Ascitis hemorrágica en el 20% de los casos La ictericia no es común Fosfatasa alcalina elevada, suero de α-fetoproteína (AFP) > 500 μgm/litro. • Síndromes paraneoplásicos que consisten en eritrocitosis, hipercalcemia, hipercolesterolemia, hipoglucemia, disfibrinogenemia.

Cáncer de Páncreas • • • • • • • • • • • • •

Cabeza – 70% Cuerpo – 20% Cola – 10%. Adenocarcinoma ductal 90% Tumor de células del islote 10% Dolor epigástrico irradiado hacia la espalda Pérdida de peso (dolor y pérdida de peso en un 75% de los casos) La ictericia se ve en las lesiones de la cabeza del páncreas La ictericia sin dolor es una característica del carcinoma del conducto biliar Vesícula biliar palpable agrandada – Signo de Courvoisier Trombosis venosa y tromboflebitis migratoria – síndrome de Trousseau Tumores que comprimen el sistema venoso portal conducen a esplenomegalia y sangrado del TGI Intolerancia a la glucosa es poco frecuente.

Cáncer de Cabeza y Cuello

• Úlceras de la cavidad oral que no sanan • Alteraciones en el lenguaje –tumores de la lengua y orofaringe • Ronquera persistente de la voz – cáncer de laringe • Otitis media serosa debido a la obstrucción del tubo de Eustaquio – cáncer de nasofaringe • Obstrucción nasal o epistaxis • Dolor local, otalgia, trismus • Disfagia/odinofagia • Obstrucción de vías respiratorias • Neuropatías de los nervios craneales • Adenopatía cervical unilateral/bilateral, • Leucoplasia/eritroplasia son lesiones premalignas

Cáncer de Pulmón

• Tos persistente/hemoptisis • Sibilancias localizadas monofónicas/estridor/disnea • Neumonía no resuelta/recurrente del mismo segmento • Absceso pulmonar • Obstrucción de tráquea/esófago debido a ganglios linfáticos metastásicos • Participación del nervio laríngeo recurrente – ronquera de la voz • Nervio frénico – hemidiafragma elevado • Cadena simpática cervical – síndrome de Horner • Nervio espinal C8, T1 y T2 – tumor de Pancoast • Afectación pleural con dolor o derrame pleural hemorrágico • Síndrome de vena cava superior • Pericarditis/derrame • Arritmias cardiacas, insuficiencia • Metástasis cerebrales con secuelas neurológicas • Metástasis hepáticas con ictericia, alteraciones en las funciones del hígado • Metástasis en los huesos con dolor y fractura • Síndromes paraneoplásicos • Acropaquia/osteoartropatía pulmonar hipertrófica • Síndromes neurológicos/miopáticos • Tromboflebitis migratoria • Endocarditis trombótica no bacteriana (marántica) • Manifestaciones menos frecuentes incluyen dermatomiositis, acantosis nigricans, glomerulonefritis.

Cáncer de Mama

• Masa palpable – dura, irregular, indolora, atada, o fija • Retracción de la piel sobre la mama o el pezón • Secreción del pezón • Ampliación de los ganglios linfáticos regionales • 1% de riesgo de falsa negatividad (triple negatividad – bulto benigno, mamografía negativa, aspiración con aguja fina negativa).

Carcinoma de Células Renales • • • • • • • •

Triada clásica 1. Hematuria 2. Dolor en el flanco 3. Masa palpable en el flanco Anemia, fiebre, pérdida de peso VSG elevada Función hepática anormal Hipercalcemia Eritrocitosis (3%) Neuromiopatía Amiloidosis.

Oncología  731

Cáncer de Vejiga

Cáncer Gástrico

Cáncer de Próstata

Cáncer Colorrectal

• Hematuria • Síntomas irritativos – aumento en la frecuencia, disuria, urgencia. Síntomas de obstrucción de salida • Tenesmo vesical • Disminución del flujo • Micción intermitente • Vaciado incompleto • Incontinencia post-vaciamiento. Otros síntomas • Síntomas de aumento en la frecuencia de nicturia, disuria y urgencia • Retención urinaria • Hematuria microscópica • Hematospermia • Disfunción eréctil • Dolor secundario a metástasis en los huesos • Compresión de la médula espinal.

Cáncer Testicular • • • •

Masa testicular indolora Inflamación dolorosa testicular persistente Dolor de espalda debido a metástasis retroperitoneal Disnea secundaria a metástasis pulmonar.

• • • •

En su mayoría asintomático Aumento de la frecuencia urinaria, estreñimiento Dolor abdominal agudo debido a la torsión de la masa Masa anexa irregular, sólida y fija.

Cáncer de Ovario

Cáncer de Cérvix • • • • • •

Manchado post coital Sangrado menstrual anormal Sangrado inter menstrual Flujo vaginal amarillento Dolor de espalda lumbosacro Síntomas urinarios.

Investigaciones Cáncer de Esófago

• Radiografías de contraste – Esofagografía con proyección • Esofagoscopia y biopsia • Examen citológico de cepillado tumoral.

• Examen radiográfico de doble contraste • Gastroscopia y biopsia • Citología por cepillado. • Prueba de hemocultivo fecal • Sigmoidoscopia/colonoscopia • Enema con bario de doble contraste.

Cáncer de Intestino Delgado

• Estudio mediante la infusión de bario a través de un tubo nasogástrico colocado en el duodeno • Endoscopia y biopsia • Para linfomas • Frotis sanguíneo periférico • Aspiración de médula ósea • Radiografía de tórax • TAC de tórax y abdomen • Exploración quirúrgica y resección.

Cáncer Anal

• Tacto rectal • Proctoscopia.

Carcinoma Hepatocelular

• Niveles de AFP más de 500 µg/litro (en ausencia de tumor de TGI). • Fosfatasa alcalina sérica elevada • USG abdomen • TAC/RM abdominal • Angiografía de arteria hepática • Exploración con tecnesio • Biopsia hepática guiada por USG/TAC • Citología del líquido ascítico • Laparoscopía/minilaparotomía.

Cáncer de Páncreas • • • • • • • •

Carcinoma embrionario y antígeno CA-19-9 USG TAC abdominal (tasa de detección del 85%) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) USG endoscópico (USE) RM y PET – no es mejor que la TC TAC helicoidal con contraste Angiografía selectiva.

Cáncer de Cabeza y Cuello

• Laringoscopia, esofagoscopia, broncoscopia • Biopsia de todas las lesiones visibles • TAC de cabeza y cuello

732  Manual Práctico de Medicina • Radiografía de tórax y gammagrafía ósea para metástasis a distancia • Biopsia de ganglios linfáticos.

Cáncer de Pulmón

• • • • • • • •

Citología de esputo Radiografía de tórax PA y lateral TAC del tórax TAC espiral Broncoscopía - citología y biopsia del cepillado bronquial Aspiración con aguja fina bajo guía TAC Biopsia de los ganglios linfáticos agrandados Citología del líquido pleural.

Cáncer de Mama • • • • • • •

Mamografía de diagnóstico Aspiración con aguja fina USG RM Imagen sestamibi Biopsia Biopsia estereotáctica para lesiones no palpables.

• • • • •

Análisis de orina y citología de orina TAC de abdomen y pelvis Radiografía de tórax USG Resonancia magnética de lesiones que afectan a la VCI.

Carcinoma de Células Renales

Cáncer de Vejiga • • • • • • •

Citología de orina Cistoscopia y biopsia Pielografía intravenosa (PIV) TAC y RM USG Radiografía de tórax Gammagrafía para metástasis ósea.

Cáncer de Próstata

• Examen prostático anormal vía rectal • Antígeno prostático específico > 10 nanogm/ml (5-10 nanogm/ml está en el límite positivo) • USG transrectal y biopsia • TAC y RM.

Cáncer de Testicular • • • •

Marcadores tumorales séricos de AFP y HCG USG testicular Radiografía de tórax TAC de abdomen y pelvis.

Cáncer de Ovario

• Niveles séricos de marcadores tumorales – CA 125 • USG transvaginal • Imagen con flujo Doppler en forma conjunta con USG transvaginal. • Radiografía de tórax, TAC de pelvis y abdomen para la estadificación.

Cáncer de Cérvix • • • •

Papanicolau Colposcopia y biopsia Biopsia de cono para el tumor cervical Radiografía de tórax, PVI.

Diagnóstico

La biopsia del tejido tumoral es esencial para confirmar el diagnóstico. Los tumores pueden ser heterogéneos en apariencia y en tales casos se requiere más tejido para hacer el diagnóstico correcto. La técnica de biopsia que consiste en cortar el tumor, lleva con ellos el riesgo de facilitar la propagación del tumor. Hay varios tipos de procedimientos de biopsia. 1. Biopsia por escisión 2. Biopsia por incisión 3. Biopsia endoscópica con aguja gruesa 4. Aspiración con aguja fina. La detección inmunológica de las proteínas es más eficaz en el tejido fresco congelado que en los tejidos fijados con formalina.

Estadificación

La estadificación define el grado de diseminación del tumor por extensas pruebas de imagen radiológicas y de otro tipo, y en ocasiones por procedimientos quirúrgicos. Es esencial para seleccionar la forma de tratamiento y también para evaluar el pronóstico.

Clasificación TNM

La clasificación TNM es el reconocimiento internacional del sistema de estadificación.

Investigaciones para Definir el Estado TNM Tumor: • Palpación • Inspección incluyendo la endoscopia • Radiología • Citología/aspiración/biopsia.

Oncología  733 Nodo • Palpación • Aspiración • Biopsia • Radiología.

Índice de Rendimiento de Karnofsky

Metástasis • Exámenes de laboratorio • Radionúclidos • USG hígado • Radiología • Laparoscopía • Laparotomía. Clasificación TNM T – Extensión del tumor primario N – Grado de participación de ganglios linfáticos regionales M – Presencia o ausencia de metástasis Extensión de la enfermedad: • T0 Tumor extirpado • T1 • T2 Aumenta el tamaño del tumor • T3 primario

Estado funcional

Capacidad funcional de los pacientes

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Normal Capaz de llevar una actividad normal; signos y síntomas menores de la enfermedad Actividad normal con esfuerzo; algunos de los signos o síntomas de la enfermedad Cuidados por cuenta propia; no es posible llevar una actividad normal Requiere asistencia ocasional para el cuidado de sí mismo; Requiere ayuda considerable y atención médica frecuente Incapacitado, requiere especial cuidado y ayuda Incapacidad severa, se indica hospitalización Muy enfermo, el tratamiento de soporte activo es necesario Moribundo, proceso fatal avanza rápidamente Muerte

Escala del Estado de Rendimiento del Grupo Oncológico Cooperativo del Este

Grado de participación ganglionar: • N1 • N2 Aumento de participación • N3 Presencia de metástasis • M0 No está presente • M1 Presentes. Sitio de la Afección Metastásica Sitio primario

Hígado

Pulmones

Hueso

Cerebro

Pulmón Mama Tiroides Hígado Páncreas Estomago Colorectal Renal Ovario Prátasta

30-50 60 60 NA 50-70 35-50 70 35-40 10 -15 10 -15

30 60 65 20 25-40 20-30 25-40 50-75 10 10-50

30-50 50-85 40 10 5-10 5-10 5-10 30-50 5 50-75

15-30 15-25 1 0 1-5 1-5 1 5-10 1 2

Estado del Rendimiento Se usan varias escalas para evaluar la capacidad funcional del paciente. Son útiles para evaluar el pronóstico y también la eficacia y la toxicidad del manejo. A los pacientes completamente activos es probable que les vaya bien y los pacientes en cama son propensos a peores resultados.

Estado funcional

Capacidad funcional de los pacientes

0 1 2 3 4

Completamente activo, capaz de llevar a cabo toda actividad habitual sin restricción y sin la ayuda de analgésicos Restringido en la actividad extenuante, pero ambulatorio o totalmente activo sólo con la ayuda de analgésicos Ambulatorio y capaz de cuidarse a sí mismo pero no puede trabajar o de moverse por más de 50% de las horas en vigilia Capacidad de auto-cuidado limitado, confinado a la cama o una silla durante más del 50% de las horas en vigilia Completamente discapacitado, incapaz de llevar a cabo cualquier auto-cuidado y totalmente confinado

Detección del Cáncer Recomendaciones de detección para sujetos en riesgo asintomáticos.

Complicaciones Infecciones en Pacientes con Cáncer

Las infecciones en los pacientes con cáncer aumentan la morbilidad y la mortalidad. Las alteraciones en el sistema inmune, ya sea como consecuencia de la enfermedad en sí misma o como resultado de la quimioterapia/radioterapia predispone al individuo a infecciones intercurrentes.

734  Manual Práctico de Medicina Alteraciones de las Barreras Normales de la Infección en Malignidad

Detección del Cáncer Ensayo de procedimiento Sigmoidoscopia Sangre oculta en heces Examen digital rectal Antígeno prostático específico Prueba PAP Examen pélvico Muestras de tejido endometrial Autoexamen de mama Examen clínico de mama Mamografía Examen de la piel completa

Recomendaciones de la Sociedad Americana del Cáncer > 50 años, cada 3-5 años > 50 años, cada año > 40 años, cada año > 50 años, cada año Desde los 18 años tres veces al año, y luego a discreción de los médicos 18-40 años, cada 1-3 años con PAP En la menopausia, si es obesa o hay historia del uso de estrógenos > 20 años, mensual 20-40 años, cada 3 años > 40 años, anual > 40 años, cada año 20-40 años cada 3 meses

Ulceraciones bucales • Streptococcus viridans • Virus – VHS (aciclovir) • Hongos – candida albicans (fluconazol)



Participación hepatoesplénico Candidiasis diseminada crónica (anfotericina B y fluconazol)

Defensa subyacente /alteración inmunológica

Ca de células Celulitis escamosas de cabeza y cuello Ca metastásico Bacteriemia ovárico, renal, infección del biliar tracto urinario Cirugía de cáncer Celulitis de mama

Interrupción de la barrera física (piel) Oclusión de orificios naturalmente permeables Ruptura de linfáticos

Enfermedad de Sepsis fulminante Esplenectomía Hodgkin, PIT, leucemia Leucemia de Bacteriemia Fagocitosis anormal células pilosas, de granulocitos LMA, LLA LLC Infección por Inmunidad humoral organismo encapsulado, sinusitis, neumonía

Infección del Tracto Gastrointestinal

Infecciones esofágicas VHS y candidiasis

Tipo de cáncer Enfermedad

Enfermedad de Hodgkin linfoma T, leucemia

Infecciones por bacterias intracelulares, hongos, parásitos

Inmunidad celular

Tiflito Colitis neutropénica necrotizante, síndrome ileocecal; debido a bacilos gram-negativos aeróbicos (agente bactericida de amplio espectro). Clostridium difficile inducida por diarreas.

Infecciones y Cáncer Cáncer

Anormalidad inmunológica subyacente

Organismos causantes de infección

Mieloma múltiple Hipogammaglobulinemia

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis

Leucemia linfocítica crónica Hipogammaglobulinemia

S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis

Mielocítica aguda o leucemia linfocítica

Bacterias extracelulares gram-positivas y gram-negativas, hongos

Granulocitopenia, piel y lesiones en membranas mucosas

Enfermedad de Hodgkin Función anormal de las células T

Patógenos intracelulares (Mycobacterium tuberculosis, Listeria, Salmonella, Cryptococcus, Mycobacterium avium)

Linfoma no Hodgkin y leucemia linfocítica aguda

Quimioterapia con glucocorticoides, disfunción de células B y T

Pneumocystis carinii

Anomalías locales

Streptococcus bovis (bacteriemia)

Tumores de colon y recto

Leucemia de células pilosas Función anormal de las células T

Patógenos intracelulares (M. tuberculosis, Listeria, Cryptococcus, M. avium)

Oncología  735

Infecciones del Sistema Nervioso

Meningitis S. pneumoniae H. influenzae N. meningitidis Infecciones criptococócica y por Listeria Mencefalitis Virus de varicela zoster Absceso cerebral Criptococócica Nocardia Aspergillus Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Infecciones Cardiovasculares

Infecciones Endocrinas

Infección tiroidea por cándida Adrenalitis por CMV con o sin insuficiencia suprarrenal Bolas de hongos/candiduria o funguria persistente – Aspergillus/cándida

Tratamiento

Terapia antibacteriana Penicilina + grupo aminoglucósidos Ó Cefalosporina de tercera generación

Están indicadas en la neutropenia severa y prolongada. Infecciones de pacientes neutropénicos Transfusión de granulocitos, se reserva para pacientes insensibles a los antibióticos. Ellos no responden tan bien a las vacunas como el húesped normal. No deben administrarse vacunas vivas bacterianas/ virales. La vacunación no debe ser administrada conjuntamente con quimioterapia citotóxica.

Bacteriemia grave Endocarditis trombótica no bacteriana

Cistitis inducida por Virus BK

Citocinas Factor estimulante de colonias de granulocitos Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos.

Vacunación de Pacientes con Cáncer

Catéteres intravenosos Endocarditis bacteriana Daños valvulares

Infecciones Renales y Ureterales

Terapia antifúngica Anfotericina B/Complejo de desoxicolato Anfotericina B P. carinii, trimetoprim, sulfametoxazol

Síndromes Paraneoplásicos Síndromes Endocrinos

Las células cancerosas producen hormonas peptídicas o proteicas que provocan síndromes hormonales.

Hipercalcemia

Características Clínicas

Nivel de calcio mayor a 2.6 mmol/L (11.7 mg/dl) • Malestar, fatiga, confusión, anorexia • Dolor en los huesos • Poliuria

Infecciones Pulmonares: Diagnóstico Diferencial de Infiltrados Torácicos en Pacientes Inmunocomprometidos

Infiltrado

Causa de una neumonía

Infeccioso

No infecciosa

Localizado

Patógenos comunes bacterianos pulmonares, Legionella, micobacterias

Hemorragia local o embolismo, tumor

Nodular

Hongos (por ejemplo, Aspergillus o Mucor), Nocardia

Tumor recurrente

Difuso Virus (especialmente CMV), Chlamydia, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, micobacterias

Insuficiencia cardíaca congestiva, neumonitis por radiación , lesión pulmonar inducida por medicamentos, hemorragia alveolar difusa (descrito después del transplante de médula ósea) CMV, citomegalovirus, TMO, trasplante de médula ósea.

736  Manual Práctico de Medicina Vacunación de Pacientes con Cáncer que Reciben Quimioterapia



Uso en Pacientes Indicados

Vacuna

Quimioterapia intensiva

Enfermedad de Hodgkin

Difteria-tétanos (difteria, tosferina, tétanos; DPT) para los niños < 7 años

Serie primaria y refuerzos No hay recomendaciones especiales cuando sea necesario

12 y 24 meses después del trasplante

Poliomielitis

Serie primaria completa No hay recomendaciones especiales y refuerzos

12 y 24 meses después del trasplante

Haemophilus influenzae tipo b

Serie primaria y de refuerzo Inmunización de refuerzo antes del para los niños tratamiento y 3 meses después

12 y 24 meses después del trasplante

Trasplante de médula ósea

Neumocócica 23-valente Cada 5 años

Inmunización de refuerzo antes del tratamiento y 3 meses después

12 y 24 meses después del trasplante

Meningocócica 24-valente Cada 5 años

Inmunización de refuerzo antes del tratamiento y 3 meses después

12 y 24 meses después del trasplante

Influenza

Inmunización de temporada Inmunización de temporada

Inmunización de temporada

Sarampión, Parotiditis y Rubéola Contraindicado Contraindicado Contraindicado Contraindicado Varicela- virus zoster

• Polidipsia • Debilidad • Náuseas, vómitos, estreñimiento.

Después de 24 meses en pacientes sin enfermedad injerto contra huésped Contraindicado

Síndromes Paraneoplásicos Endocrinos Comunes Síndrome Proteínas

Nivel de calcio mayor a 3.5 mmol/L (15.75 mg/dl) • Confusión severa, • Letargo, coma y muerte.



Tumores normalmente asociados con el síndrome

Hipercalcemia Péptido relacionado Cáncer pulmonar de malignidad con la hormona de células no pequeñas paratiroidea Cáncer de mama Carcinoma de células renales Hormona paratiroidea Cáncer de cabeza y cuello Cáncer de vejiga Mieloma

La hipercalcemia osteolítica local (HOL) es responsable de la hipercalcemia en pacientes con cáncer de mama, mieloma, linfoma y leucemia. Manejo Hidratación – 2-4 litros de solución salina normal IV/ día Bifosfonatos – 30 mg en 300 ml de solución salina normal por más de 3 horas (dosis máxima 90 mg/ curso) Diuréticos de asa HOL – Glucocorticoides Hipercalcemia severa – (> 14 mg%) Calcitonina 4-8 U/kg IM/SC cada 12 horas Casos refractarios – Se puede añadir licamicina y nitrato de galio.

Hiponatremia - SIADH

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)

Arginina vasopresina (AVP) Péptido natriurético auricular

Cáncer pulmonar de células no pequeñas Cáncer de Cabeza y cuello

Síndrome de Cushing

Hormona adrenocorticotropa (ACTH) Hormona liberadora de corticotropina (CRH)

Células pequeñas de pulmón

Acromegalia

Hormona liberadora del crecimiento (GHRH) Hormona del crecimiento

Tumores carcinoides Cáncer de pulmón de células quequeñas Tumores de células de los islotes pancreáticos

Tumores carcinoides

Ginecomastia Gonadotropina Cáncer de testículo coriónica humana (hCG) Cáncer de pulmón Tumores carcinoides de pulmón y tracto gastrointestinal

Nivel de sodio sérico < 130 mmol/L Síntomas de hiponatremia leve (120-130 mmol/L) • Pérdida de concentración • Anorexia, náuseas, vómitos • Fatiga, debilidad, dolor de cabeza.

Hipoglicemia de células tumorales no-islotes

Factor de crecimiento de insulina -2

Sarcomas

Oncología  737 Hiponatremia severa (< 120 mmol/L) • Confusión, letargo • Coma, convulsiones, muerte. Manejo • Restricción de líquidos – 500 ml/día durante 7 días • Demeclociclina oral – 600-1200 mg/día • Otro agente –fenitoína y litio • Hidratación normal salina con diurético de asa para hiponatremia profunda • Casos refractarios – 3% a través de la vía central con furosemida.

Síndrome de ACTH Ectópico (Síndrome Cushing)

Características Clínicas

Debilidad, hipertensión, hiperglucemia. En los tumores de crecimiento lento – Obesidad central, hirsutismo.

Manejo

Tratar el cáncer subyacente Inhibición de esteroidogénesis Ketoconazol 400-1200 mg/día Metirapona 1-4 g/día Adrenalectomía – casos refractarios.

Acromegalia Ectópica



Características Clínicas

Aumento del tamaño de manos y pies Desfiguración facial, hipertensión, diabetes mellitus Debilidad muscular, amenorrea-galactorrea, impotencia.

Manejo

Tratar el cáncer subyacente Octreotida 100-250 μgm cada 8 horas.

Ginecomastia

Tratar el cáncer subyacente Se resuelve en el 75% de los casos.

Hipoglucemia de Células Tumorales No Islotes Características clínicas

Dolor de cabeza, fatiga, confusión, convulsiones.



Manejo

Alimentación oral frecuente Glucosa IV constante

Síndromes Hematológicos Síndromes Paraneoplásicos Hematológicos Síndrome Proteínas

Cáncer generalmente asociado con el síndrome

Eritropoyetina Eritrocitosis

Cánceres renales Hepatocarcinoma Hemangioblastomas cerebelosos

Granulocitosis Factor estimulante del Cáncer de pulmón crecimiento de colonias (FEC-G) FEC-GM Cáncer gastrointestinal Factor estimulante del crecimiento de colo nias de granulocitos macrófagos (FEC-GM) Cáncer de ovario Cáncer genito-urinario Trombocitosis IL-6

Cáncer de pulmón Cáncer gastrointestinal Cáncer de mama Cáncer de ovario Linfoma

Eosinofilia IL-5

Linfoma Leucemia Cáncer de pulmón

Tromboflebitis Desconocido

Cáncer de pulmón Cáncer de páncreas Cáncer gastrointestinal Cáncer de mama Cáncer genito-urinario Cáncer de ovario Cáncer de próstata

Manejo

Eritrocitosis Tratar el cáncer Flebotomía periódica Granulocitosis > 8000/μL Tratar el cáncer subyacente. Trombocitosis > 400,000/l Esto indica la etapa avanzada y pobre del pronóstico del cáncer. No requiere tratamiento. Eosinofilia > 5000/ml Disnea por infiltrados pulmonares Glucocorticoides orales/inhalados Tratar el cáncer subyacente.

738  Manual Práctico de Medicina Tromboflebitis Conduce a trombosis venosa profunda/embolia pulmonar Heparina de bajo peso molecular – 5 días Cumarina – durante 3-6 meses Mantener el INR entre 2-3.

Síndromes Neurológicos

Consulte la tabla en la página 739. Nota: POEMS – polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, mieloma y pigmentación de la piel. PDIC – Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

Emergencias Oncológicas

Aumento de la Presión Intracraneal (Metástasis Cerebral)



Obstrucción de Vena Cava Superior Causas • Cáncer de pulmón • Linfoma • Neoplasias del mediastino/metástasis.

Características Clínicas

• Hinchazón de la cara, cuello, extremidades superiores y tórax • Venas dilatadas superficiales sobre el tórax • Dolor torácico, tos y disnea, hemoptisis • Cefalea, congestión nasal, epistaxis • Obstrucción grave – proptosis, edema laríngeo y glosofaríngeo.

Investigaciones

• Citología de esputo • Radiografía de tórax.

Manejo

• Dexametasona 4 mg cada seis horas por vía oral • Radiación para el cáncer pulmonar de células no pequeñas y tumores metastásicos • Quimioterapia para el cáncer pulmonar de células pequeñas y linfoma • Mantener las vías respiratorias • La cirugía es útil en las lesiones benignas.

Causas

Tumor cerebral metastásico de cáncer de pulmónmama.

Características Clínicas

Cefalea, náuseas, vómitos Edema de papila Cambios de comportamiento, convulsiones, déficit neurológico focal.

Investigaciones

TAC y RM con contraste.



Manejo

Dexametasona 4-8 mg IV u oral cada seis horas Irradiación de todo el cerebro Para lesiones solitarias – cirugía seguida de radioterapia Intubación – hiperventilación – infusión de manitol (mantener la PCO2 a 25-30 mmHg) Radiocirugía estereotáctica para lesiones inaccesibles.

Carcinomatosis Meníngea

Participación de leptomeninges ya sea por tumores primarios o metastásicos.

Causas

Cáncer de pulmón Cáncer de mama Melanoma Leucemia aguda Linfoma.

Características Clínicas

Cefalea, vómitos, alteraciones de la marcha Parálisis de pares craneales, cambios mentales Convulsiones, debilidad en las extremidades, disminución de los reflejos tendinosos profundos.

Oncología  739 Síndromes Paraneoplásicos Neurológicos Síndrome

















Características

Cerebro

Anticuerpos diana



Encefalitis límbica Inicio: subagudo Hu confusión Pérdida de la memoria Convulsiones del lóbulo temporal Encefalitis del tronco Vértigo Hu Cerebeloso: ataxia, nistagmo Ocular: diplopía, parálisis de la mirada Degeneración cerebelosa Cerebeloso: ataxia, disartria Yo Tr Receptores de glutamato Opsoclono mioclono Movimientos involuntarios de los Ri (NOVA) ojos: Dirección rápida y aleatoria Hu Ataxia Neurofilamentos Encefalopatía

Neoplasia/Porcentaje

SCLC, cáncer testicular, mama, colon, vejiga, linfoma Cáncer pulmonar de células pequeñas (CPCP-SCLC) Ovario, útero, SCLC, linfoma de Hodgkin Neuroblastoma, pulmón, mama

Médula espinal

Mielopatia necrotizante

Debilidad: paraplejia o cuadriplejia Pérdida sensorial: nivel espinal Incontinencia urinaria

No se conocen

SCLC, linfoma

Nervio periférico

Neuropatias Neuronopatía sensorial Neuronopatía motora

Inicio: subagudo Hu Pérdida sensorial: difusa, asimétrica, entumecimiento/parestesias, disestesia/dolor Ataxia sensorial: pseudoatetosis ± encefalomielitis Inicio: subagudo No se conocen Debilidad: piernas > brazos Por lo general asimétrica

Neuropatías axonales



Cáncer pulmonar de células pequeñas (CPCP-SCLC) (90% de los casos), mama, ovario, próstata

Linfoma

Neuropatía sensitivomotora

Pérdida motora distal y sensorial Ninguno Neuropatía paraneoplásica más común, especialmente con > 15% de pérdida de peso Neuropatía axonal

Muchos neoplasmas

Mononeuritis múltiple

Debilidad y/o pérdida de sensibilidad No se conocen en la distribución de múltiples nervios Inicio: agudo a subagudo

Crioglobuleinemia, leucemia, linfoma

Neuromiotonía (Isaacs)

Debilidad: distal y proximal Rigidez Fasciculaciones

Dependiente de voltaje de los Timoma canales de potasio

Neuropatía amiloide

Pérdida axonal distal simétrica: pequeña > grande Síntomas autonómicos prominentes

No se conocen

Mieloma múltiple

Hu

Timoma, SCLC

Neuropatías autónomas

Neuropatía entérica



Gastroparesia Pseudo-obstrucción intestinal Acalasia esofágica Disfagia

Neuropatías desmielinizantes

Anti-MAG



Sensorial > motor Glicoproteína asociada Distal, simétrica a la mielina (MAG) Trastorno de la marcha Temblor

Gammapatía monocional de significado interminado (GMSI-MGUS) proteína M IgM en el 85% Cont...

740  Manual Práctico de Medicina Cont... Síndrome







Características

Anticuerpos diana

Progresión lenta VCN (NCV) velocidad de conducción nerviosa: latencias distales prolongadas Neuropatía motora Progresión lenta Gangliósido GM1 multifocal Motor Distal > proximal Asimétrico VCN: Bloqueo de conducción motora Pérdida motora axonal (tardía) Anti-sulfatado Progresión lenta Sulfatado Sensorial > motor Distal, simétrica Desmielinizante o axonal POEMS Neuropatía sensitivomotora No se conocen Simétrica Desmielinización mixta y axonal Polineuropatía Crónica o recidivante β-tubulina en el 20% Desmielinizante Motor > sensorial Inflamatoria Debilidad distal y proximal Crónica (PDIC) Por lo general simétrica VCN: Bloqueo de conducción, velocidades lentas de conducción sensorial y motora

Neoplasia / Porcentaje

GMSI, proteína M IgM en 20%

GMSI, IgM proteína M en 90% con neuropatía desmielinizante Mieloma múltiple, IgG o IgA proteína M en 90% GMSI, IgM o IgG proteína M en el 15%, linfoma



Unión neuromuscular



Síndrome Mias- Debilidad: proximal y distal Voltaje P/Q de los ténico de Lambert- Ocular: ptosis canales de calcio Eaton (LEMS) Puede mejorar con el ejercicio Sequedad en la boca Estimulación repetitiva rápida: incrementa Miastenia gravis Debilidad Receptor de acetilcolina de Craneal: ocular, cara, bulbar tipo nicotínico Respiratoria, extremidades, tronco Fatiga Estimulación repetitiva lenta: disminuye

CPCP (carcinoma pulmonar de células pequeñas) en el 60% de los casos, especialmente en personas mayores y con antecedentes de tabaquismo Timoma en el 10%, sobre todo > de 30 años



Músculo

Miopatía necrotizante Dermatomiositis Atrofia tipo II



Hombres > 40 años No se conocen Debilidad de inicio rápido Necrosis en la biopsia muscular Puede mejorar con el tratamiento del cáncer Mujeres > 40 años No se conocen Debilidad muscular proximal erupción en la piel Especialmente con pérdida de No se conocen peso > 15% Desgaste > debilidad

Pulmón, mama, tubo digestivo

Ovario, nasofaringe Muchos neoplasmas

Miopatía con > 50 años de edad Decorina anti-anticuerpos Debilidad simétrica proximal decorina Creatinkinasa ligeramente elevada

Macroglobulinemia de Waldenström, IgM proteína M

Enfermedad muscular ondulante

No se conocen

Timoma

No se conocen

GMSI, IgG o IgA proteína M

Calambres inducidos por el contacto con los músculos Ondas musculares inducidas por percusión Eléctricamente silencioso

Escleromixedema Pápulas cutáneas Fenómeno de Raynaud Debilidad muscular proximal Creatina cinasa elevada Electromiografía miopática

Oncología  741



Investigaciones

TAC/RM antes de LP para descartar metástasis del parénquima Punción lumbar - Citología del LCR, elevación de proteínas RM – Hidrocéfalo/meninges lisas o nodulares

Tratamiento

Quimioterapia intratecal (metotrexato, citarabina, tiotepa) Radioterapia local IV arabinósido para el linfoma meníngeo.

Leucocitostasis Intracerebral (Enfermedad de Ball)

• • • •

Posibles complicaciones mortales de la leucemia aguda Más común con leucemia mieloide Se produce cuando el número de blastos periféricos de mayor de 1 lakh/μL (Un lac = 100,000 ó 105) La invasión del cerebro con blastos a través de daño endotelial, resulta en hemorragia.

Características Clínicas

Alteraciones de visión Ataxia, estupor Mareos Coma, muerte.

Manejo

Irradiación de todo el cerebro Terapia antileucémica agresiva.

Convulsiones

Causas

Tumor primario/metastásico Trastorno metabólico Lesión por radiación Quimioterapia relacionada con encefalopatía Infecciones del SNC o infarto cerebral Drogas – etopósido, busulfán, clorambucil.

Manejo

Terapia anticonvulsiva con fenitoína.

Compresión de la Médula Espinal

La diseminación hematógena del cáncer a los cuerpos vertebrales.

• • • •

Cáncer de pulmón Cáncer de mama Neoplasias de próstata Mieloma múltiple.

Causas

Sitio de la Lesión

La columna vertebral está más involucrada que otros huesos • Columna torácica – 70% • Columna lumbosacra – 20% • Columna cervical – 10% • • • • • •

Características Clínicas

Sensibilidad y dolor de espalda localizado El dolor precede a los déficits neurológicos El dolor se agrava por la tos y los estornudos Dolor radicular – unilateral o bilateral Pérdida de control del intestino y la vejiga El dolor empeora cuando el paciente está en decúbito supino (en lesiones del disco el dolor se alivia en posición supina) • Signos de compresión de la médula.

Investigaciones

Rayos X de la columna vertebral Erosión de los pedículos (signo del guiño del búho) Aumento de la distancia interpedicular Destrucción y colapso vertebral. RM de la columna RM con gadolinio para lesiones intramedulares En el caso de malas imágenes de RM, mielografía o TAC con mielografía.

Manejo

Altas dosis de dexametasona – 8 mg cada seis horas Radioterapia Cirugía y quimioterapia.

Derrames Malignos

Derrame Pericárdico Maligno Causas

Cáncer de pulmón

742  Manual Práctico de Medicina

Cáncer de mama Leucemias y linfomas Radiación Inducida por fármacos.

Radiación

1. Pericarditis aguda inflamatoria (meses) 2. Pericarditis crónica con engrosamiento pericárdico (hasta 20 años después de la radiación).





Características Clínicas

Disnea, tos, dolor torácico Distensión de las venas yugulares Hepatomegalia Edema periférico Pulso paradójico y pulso alternante Frote pericárdico y tamponade cardiaco.

Manejo

Taponamiento cardiaco justifica pericardiocentesis inmediata Enfermedad sin control – pericardiocentesis con esclerosis Esclerosis – 30-60 mg de instilación de bleomicina y retirar después de 10 minutos Acumulación recurrente – pericardiotomía subcifoidea

Derrame Pleural Maligno

Causado por invasión tumoral u obstrucción del drenaje linfático.

Manejo

Drenaje del líquido pleural seguido por la instilación de agentes esclerosantes Derrame resistente – pleurectomía.

Ascitis Maligna Causa Carcinomatosis peritoneal Controlado por quimioterapia sistémica y rara vez por instilación intraperitoneal de agentes quimioterapéuticos.

Obstrucción de Vías Respiratorias





Causas

Crecimiento del tumor intraluminal Compresión extrínseca.

Manejo

Obstrucción proximal a la laringe –traqueostomía. Obstrucciones distales – tratamiento con láser, terapia fotodinámica y colocación de stent Radioterapia de emergencia y glucocorticoides pueden abrir la vía aérea.

Hemoptisis



Causas

Veinte por ciento de los pacientes con cáncer de pulmón Metástasis de mama, colon, riñón, melanoma y tumores carcinoides.

Manejo

Transfusión de sangre Oxígeno Broncoscopia de emergencia Cirugía / Terapia con láser Nd: YAG (dopaje con Neodimio de cristales de Itrio, aluminio y granate) Embolización de arteria bronquial.

Obstrucción Intestinal Causas

Cáncer colorrectal y ovárico Lesiones metastásicas del cáncer de pulmón y de mama, melanoma. • • • • • • •

Características Clínicas

Dolor cólico Vómitos Estreñimiento Dolor abdominal Peristaltismo visible Sonidos intestinales agudos altos Masas tumorales palpables.

Oncología  743

• •

Investigaciones

Radiografía simple del abdomen de pie: – Múltiples nivel hidroaéreos – Dilatación del intestino delgado o grueso USG del abdomen.

Características Clínicas

• Heces de color intenso/ténue • Ictericia, prurito • Malabsorción conduce a la pérdida de peso.

Pronóstico

• En general el pronóstico es pobre • Dilatación cecal aguda es una emergencia quirúrgica • Supervivencia media de 3-4 meses. • • • •

Manejo

Descompresión nasogástrica Antiespasmódicos Cirugía Stents metálicos autoexpandibles.

Obstrucción Urinaria Causas

• Cáncer de próstata/cérvix • Radioterapia para los tumores pélvicos.

Características Clínicas

• Obstrucción resulta en hidronefrosis bilateral e insuficiencia renal • Dolor en el flanco, disuria • Proteinuria, hematuria • Poliuria, anuria • Aumento de la urea y creatinina.

Investigaciones

• USG renal • TC abdominal para identificar masa retroperitoneal/ linfadenopatía.

Manejo

• Stents para estenosis ureterales • Nefrostomía percutánea para la hidronefrosis • Cistostomía suprapúbica para la obstrucción vesical.

Obstrucción Biliar • • • •

Causas

Cáncer de páncreas Carcinoma de vías biliares Hepatoma Metástasis de neoplasias gástricas, mama, colon y pulmón

Investigaciones

• USG/TAC del abdomen • Colangiopancreatografía transhepática percutánea/ endoscópica retrógrada • Colangiopancreatografía por RM (CPRM) (Figs 11.1A a E).

Manejo

• Colocación de un stent/bypass quirúrgico • Radioterapia/quimioterapia.

Otras Emergencias • • • • •

Acidosis láctica Hipoglucemia Insuficiencia suprarrenal Metástasis óseas y fracturas espontáneas Cambio mínimo/glomerulonefritis membranosa.

Cáncer Metastásico de Sitio Primario Desconocido Comportamiento Biológico

• Ca primario se hace evidente durante el curso de la enfermedad en un 20% • Ca primario diagnosticado en la autopsia en un 60% • Ca primario no trazado incluso en la autopsia en un 20% • Supervivencia media de 6-12 meses.

Evaluación Clínica

Evaluación clínica sugerida en pacientes con cáncer metastásico de origen primario desconocido • Historia: Historial de tabaquismo, exposición al asbesto, dolor abdominal • Examen físico: ganglios linfáticos, tiroides, piel; • Hombres: próstata. • Mujeres: Senos, examen pélvico • Evaluación de laboratorio: Examen de sangre oculta en heces; análisis de orina; hemograma completo; prueba de la función hepática; calcio, electrolitos, creatinina; medición de los niveles séricos de hGC, AFP, ACE y CA-125 (mujeres); radiografía de tórax; TC abdominal y pélvica; mamografía.

744  Manual Práctico de Medicina

Figs 11.1A a E: (A) CPRM relleno de defectos observados en conducto biliar común (CBC) distal (cálculos) con dilatación proximal del CBD, conductos hepáticos (B a E), cálculo en el conducto cístico

Evaluación Patológica o Biopsia

Posible evaluación patológica de los especímenes de biopsia en los pacientes con cáncer metastásico de origen primario desconocido: Evaluación/Resultado HISTOLOGÍA (HEMATOXILINA Y TINCIÓN EOSINA) Cuerpos de samoma, configuración papilar Sello de células en anillo INMUNOHISTOLOGÍA Antígeno leucocitario común (ALC, CD45) Leu-M1 Antígeno de membrana epitelial

Sitio primario sugerido o neoplasia

Ovario, tiroides Estómago Neoplasia linfoide Enfermedad de Hodgkin Carcinoma

Citoqueratina Carcinomaa CEA (Ag carcinoembrionario) Carcinoma HMB45 (Marcador para melanoma) Melanoma Desmina Sarcoma Tiroglobulina Carcinoma de tiroides Calcitonina Carcinoma medular de la tiroides Mioglobina Rabdomiosarcoma PAS (ácido periódico de Schiff)/ Próstata fosfatasa ácida prostática AFP (Alfa feto proteína) Hígado, estómago, células germinales Fosfatasa alcalina placentaria Células germinales Marcadores de células B, T Neoplasia linfoide Proteína S-100 Tumor neuroendocrino, melanoma Proteína del líquido cístico Seno, glándulas sudoríparas

Oncología  745 Factor VIII

Sarcoma de Kaposi, angiosarcoma

FLUJO CITOMETRÍA Marcadores de células B, T Neoplasia linfoide ULTRAESTRUCTURA Filamentos de actina-miosina Rabdomiosarcoma Gránulos secretores Tumores neuroendócrinos Desmosomas Carcinoma Premelanosomas Melanoma CITOGENÉTICA Isocromosoma 12p; 12q(-) Células germinales t(11;22) Sarcoma de Ewing, tumor primitivo neuroectodérmico t(8;14) Neoplasia linfoide 3p(-) Carcinoma de células pequeñas de pulmón; carcinoma de células renales, mesotelioma t(X;18) Sarcoma sinovial t(12;16) Liposarcoma mixoide Sarcoma de células claras t(12;22) (melanoma de partes blandas) t(2;13) Rabdomiosarcoma alveolar Neuroblastoma 1p(-) ANÁLISIS RECEPTOR Estrógeno/receptor de progresterona mamario ESTUDIOS DE BIOLOGÍA MOLECULAR Inmunoglobulina, bcl-2, Neoplasia linfoide reordenamiento del receptor genético de células T

Protocolo de Manejo

Presentaciones que dictan terapias específicas en los pacientes con CUPS (Cáncer de sitio primario desconocido). Consulte la tabla en la página siguiente.

Principios de la Terapia Contra el Cáncer

El último objetivo de la terapia del cáncer es erradicar por completo el cáncer. Cuando la erradicación no es posible, el siguiente objetivo de la terapia del cáncer es la paliación. La terapia paliativa pretende lograr la mejoría de los síntomas, preservar la calidad de vida y prolongar la longevidad.

1. 2. 3. 4.

Hay 4 modalidades de la terapia del cáncer: Cirugía Radiación incluyendo terapia fotodinámica Quimioterapia como tratamiento hormonal Terapia biológica incluyendo inmunoterapia.

Cirugía

La modalidad quirúrgica es útil en la prevención, diagnóstico, estadificación y la erradicación del cáncer. También es útil en cuidados paliativos y de rehabilitación.

Prevención

• Resección de las lesiones premalignas – piel, colon, cérvix, cavidad bucal. • Colectomía para la colitis ulcerosa y poliposis familiar • Tiroidectomía para MEN 2 (Neoplasia Endócrina Múltiple 2) • Orquiectomía de testículos no descendidos • Mastectomía y ooforectomía de cáncer mamario familiar y ovárico.

Diagnóstico

Varios tipos de procedimientos de biopsia.

Estadificación

• Laparotomía y muestras de ganglios linfáticos del linfoma y cánceres intraabdominales • Ganglio linfático axilar para el cáncer de mama.

Tratamiento

• La cirugía es la mejor modalidad y la más eficaz de las terapias contra el cáncer • La cirugía cura 40% de los pacientes con cáncer • La extirpación quirúrgica del tumor ayuda a preservar la función del órgano, p.e., Ca de vejiga y Ca laríngeo • La citorreducción quirúrgica es útil después del tratamiento eficaz • Para los tumores que responden a las hormonas – ooforectomía bilateral, adrenalectomía, orquiectomía.

Paliación

• Procedimientos quirúrgicos para derrames malignos • Inserción de catéteres venosos centrales • Derivación quirúrgica para la obstrucción intestinal, urinaria y biliar • Interrupción de la cava para el embolismo pulmonar recurrente.

Rehabilitación

• Procedimientos ortopédicos para la deambulación precoz • Cirugía plástica reconstructiva.

746  Manual Práctico de Medicina Características clínico-patológicas

Sitio principal sospechoso

Tratamiento sugerido

Carcinoma de células escamosas, Cáncer de cabeza y cuello Carcinoma de nodo cervical, nodos axilares (mujeres) Cáncer de mama

Disección radical del cuello; radioterapia ± quimioterapia

Carcinomatosis peritoneal (mujeres)

Cáncer de ovario

Cirugía de citorreducción, quimioterapia basada en cisplatino

Derrame pleural, receptor positivo de células adenocarcinomatosas de estrógeno y/o progesterona

Cáncer de mama

Terapia sistémica para el cáncer de mama metastásico

Cáncer pobremente diferenciado, edad < 50, masa pulmonar o retroperitoneal o mediastinal o de nodos linfáticos, niveles de β-hGC elevados o de AFP Metástasis ósea (hombres)

Tumores de células germi- nales (extragonadales)

Cisplatino/quimioterapia basada en VP-16 (Fosfato etopósido) (controvertido)

Cáncer de próstata

Bloqueo andrógenico (leuprolida más flutamida)

Adenocarcinoma, metástasis hepáticas, Cáncer gastrointestinal nivel elevado de ACE

Radioterapia

• El tejido del tumor es más sensible a la radiación que el tejido normal • Hay tres formas de llevar a cabo la radiación 1. Teleterapia – radiación en haces que se generan a distancia 2. Braquiterapia – fuentes encapsuladas de radiación directamente implantada en el tejido tumoral 3. Terapia con radionúclidos • Las células hipóxicas son relativamente resistentes a la radioterapia • Las células que no se dividen son más resistentes que las que se dividen • Un rad (dosis de radiación absorbida) son 100 ergios de energía por g de tejido • Gy (Gray) – Un Gy son 100 rads.

Teleterapia

• Teleterapia es comúnmente más utilizado • Todas las radioterapias se administran durante 5 días a la semana.

Radioterapia Curativa • • • • •

Cáncer de mama Enfermedad de Hodgkin Cáncer de cabeza y cuello Cánceres ginecológicos Neoplasias de próstata.

• • • • •

Control de la metástasis cerebral Alivio del dolor por metástasis ósea Alivio de la obstrucción de la VCS Alivio de la compresión de la médula espinal Prevención de las meninges y metástasis del cerebro.

Radioterapia Paliativa

Radioterapia de mama o mastectomía, terapia adyuvante sistémica

Resección quirúrgica de la lesión hepática factible; colonoscopia con resección (si procede) de los tumores; 5-fluorouracilo/leucovorina

Braquiterapia

• Tumor cerebral • Cáncer cervical.

Terapia con Radionúclidos

• Yodo 131 para el cáncer de tiroides • Estroncio 89 y Samario 153 para las lesiones óseas.

Radioinmunoterapia

Entrega de anticuerpos monoclonales unidos a radioisótopos Por ejemplo, el yodo 131 etiquetado anti CD 20 Itrio 90 etiquetado anti CD 20 Ambos son activos en el linfoma de células B.

Terapia Fotodinámica

Las células cancerosas absorben selectivamente ciertos productos químicos como porfirinas y ftalocianinas. Cuando la luz del láser se suministra, estas células generan radicales libres y las células mueren. Esta modalidad se utiliza en la piel, pulmón, ovario, cánceres de esófago y de colon.

Toxicidad de la Radioterapia

Esto depende del campo de radiación. General Fatiga, anorexia, náuseas, vómitos Local Mucositis Eritema cutáneo Toxicidad en la médula ósea Insuficiencia tiroidea Cataratas Daño en la retina

Oncología  747

Cese de la secreción salival Afección del gusto y olfato Afección testicular y ovárica Desarrollo de tumores sólidos secundarios en la segunda década.

Quimioterapia Principios de Quimioterapia

• Cumplir estrictamente un plan de tratamiento ya que los agentes quimioterapéuticos tienen bajo índice terapéutico. • La quimioterapia se basa generalmente en la superficie corporal. • Haga una BH antes de cada ciclo de quimioterapia. • Ajustar la dosis del fármaco para las siguientes condiciones – pérdida de peso, neutropenia, trombocitopenia, estomatitis, diarrea, capacidad metabólica limitada del medicamento, insuficiencia hepática o renal. • Administración de medicamentos por vía oral – antieméticos si el medicamento induce náuseas y vómitos. • Infusión IV – adecuada colocación de aguja de gran calibre a través de una vena – venas de la fosa antecubital, muñeca, o dorso de la mano (evitar el brazo ipsilateral a una resección de los ganglios linfáticos axilares). • Catéter venoso en el caso de una mala circulación del acceso venoso. • Quimioterapia intratecal se administra para carcinomatosis meníngea o como profilaxis del SNC. Drenar 5-10 ml de LCR y dar 10 mg de metotrexato diluido durante 5-10 minutos. Para disminuir el riesgo de aracnoiditis, el paciente debe permanecer en posición supina durante 15 minutos después de la infusión. La liberación lenta de 50 mg de citarabina o ara-C 50-100mg diluidos en 10 ml son fármacos alternativos. • Instilación intracavitaria – tiotepa 30-60 mg es instilado en la vejiga del CA vesical. La doxorrubicina y cisplatino se han utilizado en la metástasis peritoneal. • Quimioterapia intraarterial – para alcanzar una alta concentración del fármaco en el sitio del tumor (ventaja teórica).

Tiene varias fases.

Inducción Es la quimioterapia que se usa para lograr una completa remisión. Consolidación Aquí la quimioterapia se administra a los pacientes que inicialmente responden al tratamiento.

Mantenimiento Esto se refiere al tratamiento ambulatorio de baja dosis para prolongar la remisión. Quimioterapia adyuvante Esto se da después del manejo quirúrgico o radiológico del tumor primario. Quimioterapia neoadyuvante Se da en la presencia de enfermedad local, antes de planear la terapia local. Datos de Supervivencia Supervivencia media: Se cuantifica el período de tiempo de los pacientes estudiados durante el cual el 50% están vivos y un 50% muertos. Cinco años de supervivencia: Cuantifica el porcentaje de pacientes estudiados que están vivos a los cinco años.

Clasificación de fármacos anticancerígenos

Hay seis grupos principales de fármacos. 1. Antimetabolitos: Al inhibir el metabolismo del ácido fólico, interfieren con la síntesis de purinas y piramidinas. 2. Agentes alquilantes: La agregación del grupo alquilo a constituyentes de ADN interfiere con la replicación y transcripción de ARNm, que conduce a la muerte celular. 3. Alcaloides vegetales: Inhiben la división celular mediante la unión de la tubulina y la perturbación del huso mitótico. 4. Antibióticos: Actúan intercalando entre los pares de base y el ADN. 5. Taxanos: Actúan mediante la estabilización del huso mitótico 6. Varios compuestos sintéticos Dacarbazina Cisplatino Procarbazina Hexametilmelamina Hidroxiurea Mitozantrona.

Respuesta al Tratamiento

Respuesta completa/remisión Se erradica la malignidad con toda su evidencia Respuesta parcial Disminuye la masa tumoral en más del 50%.

Curación de Cánceres con Quimioterapia A. Cánceres Avanzados con Posible Cura • Leucemia linfoide aguda y mieloide aguda (niños/ adultos)

748  Manual Práctico de Medicina • • • • • • •

Enfermedad de Hodgkin (pediátrica/adulto) Linfomas – ciertos tipos (pediátrico/adulto) Carcinoma de células pequeñas de pulmón Tumores de células germinales • Carcinoma embrionario • Teratocarcinoma • Coriocarcinoma • Seminoma o disgerminoma Neoplasia trofoblástica gestacional Carcinoma de ovario Tumores pediátricos • Sarcoma de Ewing • Neuroepitelioma periférico • Neuroblastoma • Tumor de Wilms • Rabdomiocarcinoma embrionario.

B. Cánceres Avanzados posiblemente curables por quimioterapia y radioterapia • Carcinoma escamoso (cabeza y cuello) • Carcinoma escamoso (ano) • Carcinoma de mama • Carcinoma de cuello uterino • Carcinoma de células no pequeñas de pulmón (etapa III) • Carcinoma de células pequeñas de pulmón. C. Cánceres posiblemente curables con quimioterapia como cirugía adyuvante • Carcinoma de mama • Carcinoma colorrectal • Sarcoma osteogénico • Sarcoma de tejido blando. D. Cáncer posiblemente curable con “altas dosis” de quimioterapia con apoyo de células madre • Leucemias linfoides y mieloides con recidivas • Linfomas Hodgkin y no Hodgkin con recaídas • Leucemia mieloide crónica • Mieloma múltiple. E. Cánceres con respuesta a la paliación, pero no curables, por quimioterapia • Carcinoma de vejiga • Leucemia mieloide crónica • Leucemia de células pilosas • Leucemia linfocítica crónica • Ciertos tipos de linfoma • Mieloma múltiple • Carcinoma gástrico • Carcinoma de cuello uterino • Carcinoma de endometrio • Sarcoma de tejidos blandos • Cáncer de cabeza y cuello

• Carcinoma adrenocortical • Tumores de células islote • Carcinoma de mama. F. • • • • • • • • • •

Poca respuesta del tumor a quimioterapia en estados avanzados Carcinoma de páncreas Neoplasias del tracto biliar Carcinoma renal Carcinoma de tiroides Carcinoma de la vulva Carcinoma colorrectal Carcinoma de pulmón de células no pequeñas Carcinoma de próstata Melanoma Carcinoma hepatocelular.

Terapia de Cánceres Seleccionados Cáncer Gástrico

• Adenocarcinoma – lesiones localizadas – cirugía temprana • Avanzado no resecable – se pueden beneficiar de quimioterapia y radiación • Enfermedad metastásica – paliativa por quimioterapia.

Cáncer de Esófago

• Escamoso/adenocarcinoma • Resección quirúrgica del esófago o la quimio-radiación seguida por la resección • Crecimiento no resecable _ quimioterapia y radiación • Enfermedad metastásica – quimioterapia paliativa • Complicación obstructiva – colocación de stents.

Cáncer de Colon

• Adenocarcinoma – resección quirúrgica. • Participación de los ganglios linfáticos regionales 5FU y levamisol durante 12 meses. • Ó 5FU y leucovorina durante 6 meses. • FU, irinotecán, capecitabina y oxaliplatino se han utilizado para tratar el cáncer colorrectal metastásico. • Adición de irinotecán a régimen FU/LV prolonga la tasa de supervivencia. • Tres nuevos anticuerpos monoclonales han sido aprobados para el tratamiento de metástasis de cáncer de colon. El bevacizumab tiene como objetivo al factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF); factor de crecimiento epidérmico de cetuximab y panitumumab (EGFR). • Resección hepática si la metástasis se limita al hígado en casos seleccionados.

Oncología  749 Medicamentos

Medicamentos Quimioterapéuticos Comúnmente Utilizados

Ejemplos de dosis habituales

Toxicidad

Interacciones, problemas

Agentes ADN directos con interacciones Alquilantes Médula (ahorrador relativo Ciclofosfamida 400-2000 mg/m2 IV de plaquetas) 100 mg/m2 PO qd Cistitis Alquilante común Cardíaca (dosis alta) 6 mg/m2 IV día 1 y día 8 Mecloretamina Clorambucil 1-3 mg/m2 qd PO Busulfán 2-4 mg PO

Metabolismo del hígado necesario para activar la mostaza fosforamida + acroleína MESNA protege contra la lesión vesical de “altas dosis”

Médula Vesicante Náusea

Uso tópico en el linfoma cutáneo

Médula Alquilante común Neumonitis intersticial, Ginecomastia

IC – embarazo lactancia

Dosis de temozolomida 5 mg (utilizado en tumores primarios y metastásicos cerebrales) Tiotepa 60-90 mg en 100 mL de agua (administración intracavitaria en derrames malignos y cáncer de la vejiga) Médula (nadir diferido) Melfalán 8 mg/m2 qd x 5, PO GI (dosis alta)

IC – embarazo lactancia

BCNU 200 mg/m2 IV 150 mg/m2 PO CCNU 100-300 mg/m2 PO

Médula (nadir diferido) GI, hígado (dosis alta) Renal

Ifosfamida 1.2 g/m2 por día qd x 5 + MESNA

Mielosupresora Vejiga Neurológico Acidosis metabólica Neuropatía

Disminución de la función renal retrasa la compensación

Médula (nadir diferido)





Ciclofosfamida analógica isomérica Más soluble en lípidos Mayor actividad frente a tumores testiculares y sarcomas Debe utilizar MESNA

Médula Procarbazina 100 mg/m2 por día qd x 14 Nauseas Neurológico Alquilante común

Se requiere metabolismo del hígado y tisular Efecto similar al disulfiran con etanol Actúa como IMAO HTA después de los alimentos ricos en tirosinasa

DTIC 375 mg/m2 IV día 1 y día 15 Hexametilmelamina 260 mg/m2 por día qd x 14-21 en 4 dosis orales divididas

Médula Náusea Parecida a la gripe

Activación metabólica

Náusea Neurológicas (cambio de humor) Neuropatía Médula (menos)

Activación del hígado Mejora con barbitúricos/ disminuye con cimetidina

Cisplatino

Náusea 20 mg/m2 qd x 5 IV 1 q3-4 Neuropatía semanas o 100-200 mg/m2 /dosis IV q3-4 semanas Auditivo Plaquetas medulares > GB Renal de Mg2+, Ca2+

Mantener el flujo alto de la orina alta; diuresis osmótica, controlar el consumo/ salida de K+, Mg2+ Profilaxis emetógena necesaria Dosis completa depuración de CrCl > 60 ml/min y tolerar la presión del fluido

Plaquetas medulares > GB Carboplatino 365 mg/m2 IV q3-4 semanas ajustado por la compensación Náusea de creatinina Renal (dosis alta)

Reducir la dosis de acuerdo con CrCl: AUC = dosis/(CrCl + 25) de AUC de 5-7 mg/ml por minuto

Oxaliplatino – cáncer colorrectal

Monitorizar la función renal

Neuropatía sensorial

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750  Manual Práctico de Medicina Cont... Medicamento

Antibióticos antitumorales

Ejemplos de dosis habituales

Toxicidad



Interacciones, problemas

Bleomicina 15-25 mg/día una vez al día Pulmonar x % bolos IV o IV continuos Efectos en la piel Raynaud Hipersensibilidad

Desactivar por bleomicina hidrolasa (disminución en el pulmón/piel) O2 aumenta la toxicidad pulmonar Indución de cisplatino disminuye y CrCl puede aumentar la toxicidad cutánea/pulmonar Reducir la dosis en caso de que CrCl < 60 ml/min

Actinomicina D 10-15 µg/kg por día qd x 5 bolos IV Mitramicina 15-20 µg/kg una vez al día x 4-7 (hipercalcemia) o 50 mg/kg x 3-8 qod (antineoplásico) 2-Deoxicoformicina (pentos- tatina) utilizado en leucemia de células pilosas Mitomicina C 6-10 mg/m2 cada 6 semanas

Médula Náusea Mucositis Vesicante Alopecia

Revocación de la radiación

Médula Hígado Renal Mucositis Hipocalcemia

Síndrome hemorrágico agudo

Médula Vesicante Síndrome de hemolítico-urémico Pulmón CV – insuficiencia cardiaca

Tratar cáncer superficial de vejiga por infusión intravesical Toxicidad en la médula retardada Toxicidad en la médula acumulativa

Etopósido (VP16-213) 100-150 mg/m2 IV qd x 3-5d o 50 mg/m2 PO qd x 21d o hasta 1500 mg/m2/dosis (dosis alta con apoyo de células madre)

Médula (GB > plaquetas) Alopecia Hipotensión Hipersensibilidad (rápida IV) Nausea Mucositis (dosis alta)

Metabolismo hepático-renal del 30% Reducir la dosis con insuficiencia renal Horario-dependiente (cinco días mejor que 1 día) Leucomogénico tardío Acentuar la acción del antimetabolito

Tenipósido (VM-26) 150-200 mg/m2 dos veces por cuatro semanas Amsacrina 100-150 mg/m2 IV qd x 5 Topotecán 20 mg/m2 IV q3-4 semanas durante 30 min o 1.5-3 mg/m2 q3-4 semanas durante 24 h o 0.5 mg/m2 al día más de 21 días

Médula Alopecia

Mielosupresión

Médula Mucositis Náusea CV – arritmias (evitar hipopotasemia)

Disminuir la dosis en un 30% si existe insuficiencia hepática o renal

Médula Mucositis Náusea Leve alopecia

Reducir la dosis con insuficiencia renal No hay toxicidad hepática

Diarrea: “inicio temprano”, con Irinotecan (CPT II) 100-150 mg/m2 IV durante 90 minutos q3-4 semanas calambres, enrojecimiento, vómito; “Aparición tardía”, o 30 mg/m2 al día más de 120 h después de varias dosis Médula Alopecia Náusea Vómitos Pulmonar

Profármaco requiere de la compensación la limpieza enzimática para fármaco activo “SN-38” “Diarrea temprana” probablemente debido a la excreción biliar Diarrea tardía, uso de “alta dosis” loperamida (2 mg Q2-4 h)

Doxorrubicina y daunorrubicina 45-60 mg/m2 de dosis q3-4 semanas o 10 a 30 mg/m2 de dosis q semana o infusión continua

Médula Heparina agregada; coadministración Mucositis aumenta la compensación Alopecia Tylenol, BCNU aumenta la toxicidad en el hígado Cardiovascular aguda/crónica Revocación de la radiación Vesicante

Idarubicina 10-15 mg/m2 IV q 3 semanas o 10 mg/m2 IV qd × 3 Epirubicina 150 mg/m2 IV q3 semanas

Médula No se han establecido Cardiaca (menos de doxorrubicina) Médula Cardíaco

No se han establecido

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Oncología  751 Cont... Medicamento



Ejemplos de dosis habituales

Mitoxantrona 12 mg/m2 qd x 3 or 12-14 mg/m2 q3 semanas



Agentes ADN indirectos con interacciones





Antimetabolitos Desoxicoformicina 4 mg/m2 IV en semanas alternas

Toxicidad

Interacciones, problemas

Médula Cardiaca (menos que la doxorrubicina) Vesicante (leve) Orina, escleróticas, uñas de color azul

Interactúa con heparina Menos alopecia, náuseas por doxorrubicina

Náusea Inmunosupresión Neurológico Renal

Excreta en la orina Reducir la dosis para la insuficiencia renal Inhibe la adenosina deaminasa









Revocación de la radiación

Médula 6-Mercaptopurina 75 mg/m2 PO o hasta Hígado 500 mg/m2 PO (dosis alta) Náusea

Biodisponibilidad variable Metabolismo por la xantina oxidasa Disminuir la dosis con alopurinol Aumento de la toxicidad con tiopurina Deficiencia de metiltransferasa

6-Tioguanina 2-3 mg/kg por día por hasta 3-4 semanas

Biodisponibilidad variable Aumento de la toxicidad con tiopurina Deficiencia de metiltransferasa

Médula Hígado Náusea

Azatioprina 1-5 mg/kg por día Médula Náusea Hígado

Metaboliza a 6-MP, por lo tanto, reduce la dosis con alopurinol Aumento de la toxicidad con deficiencia de tiopurina metiltransferasa

2-clorodeoxi-adenosina 0.09 mg/kg por día, qd x 7 como Médula infusión continua Renal Fiebre Hidroxiurea 20-50 mg/kg (peso corporal Médula magro) PO una vez al día o Náusea 1-3 g/día Mucositis Cambios en la piel Raro en localización renal, hepática, pulmonar, SNC

Uso notable en la leucemia de células pilosas

Metotrexato

15-30 mg PO o IM qd x 3-5 o 30 mg IV en los días 1 y 8 o de 1.5-12 g/m2 al día (con leucovorina)

Disminuir la dosis con insuficiencia renal Aumenta efecto de antimetabolito

Médula Hígado/pulmón Tubular renal Mucositis

Leucovorina de rescate Excretado en la orina Disminuir la dosis en la insuficiencia renal AINES aumentan la toxicidad renal

5-Fluorouracilo 375 mg/m2 IV qd x 5 ó 600 mg/m2 IV días 1 y 8

Médula Mucositis Neurológico Cambios en la piel

Aumento de la toxicidad por la leucovorina. Deficiencia de dihidropirimidina deshidrogenasa Aumenta la toxicidad Se metaboliza en los tejidos

Citosina arabinósido 100 mg/m2 por día qd x 7 por infusión continua ó 1-3 g/m2 dosis de bolo IV

Médula Mucositis Neurológicas (dosis alta) Conjuntivitis (dosis alta) Edema pulmonar no cardiogénico

Mejora la actividad de los agentes alquilantes Se metaboliza en los tejidos por desaminación

Azacitidina 750 mg/m2 por semana ó 150-200 mg/m2 por día x 5-10 (bolo) o (IV continua)

Médula Náusea Hígado Neurológico Mialgia

Utilización limitada para leucemia Metilación alterada de la expresión del gen de ADN

Gemcitabina 1000 mg/m2 IV semanal x 7

Médula Náusea Hepático Fiebre/”síndrome gripal”

Médula Fosfato de fludarabina 25 mg/m2 IV qd x 5 Neurológico Pulmón

Reducción de la dosis con insuficiencia renal Metabolismo a F-ara hasta convertirse en F-ara ATP en las células de la desoxicitidina cinasa

Cont...

752  Manual Práctico de Medicina Cont... Medicamento





Ejemplos de dosis habituales

Asparaginasa 25,000 UI/m2 q3-4 semanas ó 6000 UI/m2 por día qod durante 3-4 semanas ó 1000-2000 UI/m2 por 10-20 días

Toxicidad

Interacciones, problemas

Síntesis de proteínas Factores de coagulación Glucosa Albúmina Hipersensibilidad SNC Pancreatitis Hepático

Bloquea la acción del metotrexato

Vincristina 1-1.4 mg/m2 por semana

Vesicante Médula Neurológico GI: íleo/estreñimiento; Vejiga Hipotoxicidad; SIADH Cardiovascular

Aclaramiento hepático Reducción de la dosis de bilirrubina > 1.5 mg/dl Régimen intestinal profiláctico

Vinblastina 6-8 mg/m2 por semana

Vesicante Aclaramiento hepático Médula Reducción de la dosis con vincristina Neurológicas (menos común pero con espectro similar a otras vincas) Hipertensión Raynaud

Vinorelbina 15-30 mg/m2 por semana Paclitaxel 135-175 mg/m2 por infusión de 24 h ó 175 mg/m2 por infusión de 3-h ó 140 mg/m2 por infusión de 96-h ó 250 mg/m2 por infusión de 24 h más FEC-G

Vesicante Aclaramiento hepático Médula Alérgica/broncoespasmo (inmediata) Disnea/tos (subaguda) Neurológicas (menos destacado pero con espectro similar a otras vincas) Hipersensibilidad Médula Mucositis Alopecia Neuropatía sensorial Alteración de la conducción CV Náuseas, poco frecuentes

Premedicación con esteroides, bloqueadores H1 y H2 Aclaramiento hepático Reducción de la dosis como con vincas

Docetaxel 100 mg/m2 por infusión de 1-h q3 semana

Hipersensibilidad Síndrome de retención de líquidos Médula Dermatológica Neuropatía sensorial Náuseas frecuentes Estomatitis

Premedicación con esteroides, bloqueadores H1 y H2

Estramustina 14 mg/kg por día en 3-4 fosfato dosis divididas con agua > 2 h después de las comidas Evite alimentos ricos en Ca2+

Náusea Vómitos Diarrea CHF Trombosis Ginecomastia

Agentes antimitóticos

Agentes Hormonales Tamoxifeno 10 mg por vía oral BD La hormona brota después de 7-14 días del tratamiento (dolor de huesos, eritema, hipercalcemia) Cáncer de endometrio, TVP Inhibidores de la aromatasa se utilizan en la hormona sensible al cáncer de mama (Posmenopáusicas). i. Anastrozol 1 mg/día ii. Letrozol 2.5 mg/día iii. Exemestano 25 mg/día

El brote de la hormona no requiere que se detenga la terapia. La administración a largo plazo no se asocia con efectos anti-estrógeno sistémicos

Sofocos, sudoración, sequedad vaginal/sangrado Sofocos y sudores nocturnos Sofocos, sudoración, alopecia

Cont...

Oncología  753 Cont... Medicamento

Ejemplos de dosis habituales

Toxicidad

Agonistas de gonadotropina Acetato de leuprolida Administrado mensual Recrudecimiento de los síntomas y acetato de goserelina Depósito de inyección subcutánea Deben ser monitoreados Agentes progestacionales Acetato de megestrol y 40 mg QID PO Aumento de peso, retención de medroxiprogesterona 10 mg OD PO líquidos, sofocos.

Interacciones, problemas

Signos de enfermedades neurológicas, disfunción u obstrucción urinaria

También se usa en cáncer por caquexia

Antiandrógenos se usan en el cáncer de próstata avanzado. i. Bicalutamida 150 mg/día

ii. Flutamida 250 mg tid

Náuseas, vómitos, alopecia/hirsutismo, ginecomastia, ILD, insuficiencia cardíaca Náuseas, vómitos, ginecomastia HTA, síndrome similar al LES, insomnio

Inmunoterapia Agentes selectivos Trastuzumab

4 mg/kg durante 90 metros En la semana 1 y 2 mg/kg durante 30 mts semanal

Rituximab

Administrado semanalmente durante 1 mes

Alemtuzumab

(Utilizado en la LLC)

Escalofríos y fiebre Hipersensibilidad

Añadido a la primera línea terapéutica en el cáncer mamario metastásico sobre la expresión de su gen 2 Se utiliza en CD 20 positivos LNH de bajo grado Alta incidencia de infecciones oportunistas.

Gemtuzumab (Utilizado en leucemias mieloides) Imatinib (Utilizado en la LMC) Ibritumomab y yodo 131 tositumomab son anticuerpos radiomarcados utilizados en LNH. Bevacizumab, cetuximab, y panitumumab se utilizan en el tratamiento de cáncer de colon. Campath Inmunoterapia no específica

Antifúngicos profilácticos y antivirales debido a la alta incidencia de las infecciones oportunistas

Levamisol

Utilizar 5FU como una terapia adyuvante en el cáncer de colon

50 mg PO TID por 3 días alternando cada día

Interferón α

Náuseas, vómitos, síntomas similares a la Síntomas agudos responden a acetaminofeno gripe, dolor de cabeza

Aldesleukina (IL2) Agentes quimiopreventivos

Las dosis altas provocan un aumento de la permeabilidad vascular, hipotensión, azotemia prerrenal, elevación de enzimas hepáticas

Retinoides

Isotretinoína Piel seca, queilitis hiperlipidemia, Transaminasas elevadas 50-100 mg/m2 PO OD durante 12 meses

Tamoxifeno 20 mg/día 5 años

Se ha demostrado que disminuye el segundo tumor primario en los tratamientos anteriormente para cáncer de cabeza y cuello Disminuye la incidencia de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo

754  Manual Práctico de Medicina

Cáncer de Recto

• Recidiva local después de la cirugía • Se recomienda la radiación posoperatoria y 5FU.

Cáncer Anal

• La quimioterapia y radiación ofrecen altas tasas de curación de la resección quirúrgica • Esta modalidad conserva el esfínter anal y continencia fecal.

Cáncer de Mama

• Tilectomía – tumorectomía y disección de ganglios linfáticos axilares • Tan eficaz como la mastectomía radical modificada • Quimioterapia adyuvante – para pacientes con tumores del tamaño de más de 1 cm o participación de ganglios axilares o cáncer negativo con receptor de estrógeno (RE) tiene más expresión de her-2, especialmente en mujeres premenopáusicas. • Cánceres de mama RE positivo – tamoxifeno 20 mg/ día durante 5 años. El tamoxifeno es útil sólo en mujeres premenopáusicas. En las mujeres posmenopáusicas, los inhibidores de aromatasa anastrozol, letrozol y exemestano han sido sustituido a tamoxifeno por terapia hormonal adyuvante. • La quimioterapia debe ser considerada si no hay respuesta al tratamiento hormonal. • En el her-2 que sobreexpresa el cáncer, la adición de trastuzumab a la quimioterapia de primera línea mejora la tasa de supervivencia. • En las mujeres con más de una metástasis osteolíticas, la administración mensual de ácido zoledrónico 4 mg IV mejora la calidad de vida y la supervivencia. • En los cánceres inflamatorios no resecables (cambios Peau d’ orange o eritema que impliquen aumento de la superficie), debido a la alta probabilidad de metástasis en el momento del diagnóstico, la cirugía y la radioterapia para controlar lesiones locales se puede haber agregado un efecto además de la quimioterapia inicial. • Radioterapia – mujeres seleccionadas que presentan ganglios afectados.

Carcinoma de Células Renales

• Tumor localizado – resección quirúrgica • La terapia adyuvante no es eficaz • Enfermedad metastásica – interferón α e interleucina-2 (tasa de respuesta del 15-30%) • Sunitinib y sorafanib se han aprobado para el tratamiento del cáncer renal metastásico. Son más activos y mejor tolerados que los medicamentos anteriores.

Cáncer de Vejiga

• Tumor unifocal limitado a la mucosa – cistoscopia y resección transuretral – fulguración se repite cada 3 meses • Cáncer localmente invasivo – resección quirúrgica • Enfermedad mucosa multifocal - BCG intravesical o tiotepa o mitomicina C • Enfermedad metastásica/recurrente – enfermedad que contiene regímenes cisplatino.

Cáncer de Próstata

• Prostatectomía o radioterapia • Enfermedades metastásicas – orquiectomía bilateral con análogos de LHRH • Enfermedad refractaria hormonal – cuidados paliativos con antraciclinas, taxanos, vinblastina y estramustina. • Anemia y dolor en los huesos – transfusiones, factores de crecimiento, y radiaciones.

Cáncer Testicular

• Malignidad más curable con quimioterapia. • Orquiectomía inguinal en lugar de enfoque transescrotal para prevenir la propagación del tumor a los ganglios inguinales. • Seminoma – terapia de radiación. • Para la enfermedad metastásica – regímenes que contienen cisplatino.

Cáncer de Cérvix

• Carcinoma in situ – biopsia endocervical de cono • Enfermedad microinvasora – histerectomía abdominal Enfermedad localizada avanzada – cirugía seguida de quimioterapia y radiación. Cáncer inoperable – enfermedad controlada con radiación Enfermedad metastásica – quimioterapia basada en cisplatino • Una vacuna contra el VPH ha sido aprobada recientemente para las mujeres jóvenes para prevenir y reducir la incidencia de carcinoma de cuello uterino.

Cáncer de Ovario

Estadificación y tratamiento quirúrgico incluyen: Histerectomía abdominal, Ooforectomía bilateral, Muestreo de ganglio linfático, Omentectomía, Citología peritoneal Eliminación de todo el tumor. Tumor localizado en el ovario – la cirugía es curativa. Extensión del tumor – cirugía seguida de quimioterapia.

Oncología  755

Cáncer de Endometrio Cirugía y radiación.

Ifosfamida Dacarbazina

Cáncer de Cabeza y Cuello

Lesiones tempranas – cirugía, radiación o ambas La quimioterapia añadida a la radiación mejora la supervivencia en los cánceres nasofaríngeos.

Sarcoma Osteogénico La resección quirúrgica seguida de quimioterapia adyuvante. Metástasis aislada pulmonar – resección quirúrgica.

Enfermedad diseminada – quimioterapia.

Cáncer de Pulmón

La mayoría de pacientes tienen enfermedad irresecable. Cáncer de Pulmón de Células Pequeñas Enfermedad limitada Quimioterapia combinada Tasa de respuesta del 90% (supervivencia media de 12-18 meses; tasa curativa 5-15%). Para pacientes con quimioterapia inducida con remisión completa, la terapia de radiación de todo el cerebro se lleva a cabo para evitar la metástasis cerebral. Enfermedad extensa – curación rara (supervivencia media es de 6-9 meses). Cáncer de Pulmón de Células No Pequeñas Lesión temprana – resección quirúrgica Lesión resecable – potencialmente curable por radioterapia Enfermedad metastásica – combinación de la quimioterapia basada en cisplatino. Erlotinib, un inhibidor dirigido al receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE), se aconseja para el cáncer pulmonar de células no pequeñas.

Melanoma Maligno

Extirpación de un tumor mediante biopsia por escisión. Invasión más profunda – resección seguida de dosis alta de interferón Enfermedad sistémica Dacarbazina Interferón α Interleucina 2.

Sarcomas

Sarcoma de Tejido Blando Lesión temprana – resección quirúrgica Recurrencia local o regional – terapia de radiación adyuvante Enfermedad metastásica Doxorrubicina

Sarcoma de Kaposi Radioterapia local o vinblastina Terapia paliativa – doxorrubicina liposomal

Cáncer con Sitio Primario Desconocido

Este modo de presentación es común en un 5% de cáncer en pacientes. Los regímenes de quimioterapia que no mejoran la supervivencia. Adenopatía cervical Lo más probable es que sea carcinoma de células escamosas Lo más probable es que sea de cabeza y cuello Pueden ser curados mediante radioterapia. Masa de línea media Mediastino/retroperitoneo Cáncer de células extra gonadales germinales Resección con quimioterapia basada en cisplatino.

Control de Síntomas en Cáncer Severo Dolor Escala de Clasificación para el Dolor

Grado 1 El dolor se alivia con analgésicos leves ocasionales Grado 2 El dolor requiere analgésicos suaves regulares Grado 3 El dolor requiere analgésicos ordinarios medio fuertes Grado 4 El dolor requiere analgésicos fuertes regulares Grado 5 El dolor regular no controlado por fuertes analgésicos Tratar de eliminar el dolor. No se debe escatimar en los analgésicos. La escalera analgésica i. No opioides – AINES (aspirina, paracetamol, diclofenaco, etc) ii. Opioide débil – Codeína, Dihidrocodeína, Dextropropoxifeno iii. Opioides fuertes – Morfina, Diamorfina, Buprinorfina. Aliviar el dolor utilizando la escalera analgésica.

756  Manual Práctico de Medicina Morfina oral de 10 mg QID o TID 30 mg supositorio rectal. Medidas locales 1. Inyección de anestésicos – Espinal-epidural-intratecal-subaracnoideo 2. Ablación por neurocirugía – neurectomía, simpatectomía, cordotomía, hipofisectomía 3. EENT – Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea.

Náuseas y Vómitos

Causas

Radio/quimioterapia Uremia/hipocalcemia Aumento de la presión intracraneal Obstrucción intestinal Reflujo esofágico Retardo en el vaciamiento gástrico Irritación gástrica.

Antieméticos

Ondansetrón 4-8mg TID PO/IV Haloperidol 1-20 mg PO Ciclicina 50-100 mg PO Metoclopramida 10-20 mg QID o TID PO Cisaprida 10-20 mg QID o TID PO

Dejar los AINES y dar bloqueadores H2.

Prurito



Causas

Reacción de fármacos Ictericia colestásica Insuficiencia renal Sistema reticular de malignidad.

Manejo

Parafina líquida para uso externo y un antihistamínico.

Hipo



Estimular los nervios faríngeos – bebidas frías Reducir la distensión gástrica – metoclopramida Elevar la PaCO2 – retención de la respiración, volver a respirar en una bolsa de papel Haloperidol.

Dificultad Respiratoria Causas

Derrame pericárdico maligno/derrame pleural Aspiración del líquido e instilación intracavitaria de bleomicina. Infección pulmonar – antibióticos apropiados. Lesión por masa – radioterapia de haz externo Insuficiencia cardiaca – tratamiento de la insuficiencia Considerar la posibilidad de oxígeno suplementario/ morfina.

Caquexia/Anorexia

Debido a la alteración del metabolismo de hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Prednisolona 10 mg/día o progesterona, megestrol 160-320 mg/día.

Estreñimiento



Causas

• Reducción del líquido e ingesta de alimentos • Falta de movilidad • Analgésicos opioides.

Manejo

• Lactulosa • Senósidos • Bisacodilo.

Complicaciones de la Terapia 1. Extravasación

La extravasación de los agentes quimioterapéuticos pueden ocurrir de la infusión venosa que resulta en eritema, ulceración, dolor debido a una lesión grave del tejido local.



Manejo Detener la infusión Aspirar 5 ml de sangre de la línea venosa para eliminar cualquier residuo de medicamento La instilación de agentes apropiados para neutralizar la reacción química Compresa fría o caliente local Injertos de piel si es necesario.

Oncología  757 Tratamiento de la Extravasación de Antineoplásicos Seleccionados Medicamento

Compresión

Antídoto

Dacarbazina Daunorrubicina Doxorrubicina Etopósido Mecloretamina Mitomicina-C Vinblastina Vincristina

Caliente Frío Frío Caliente ------------- ------------- Caliente Caliente

Tiosulfato isotónico IV y SC Dimetil-sulfóxido aplicado tópicamente sobre la vena Dimetil-sulfóxido aplicado tópicamente sobre la vena Hialuronidasa – 150 U/ml -16 ml SC Tiosulfato isotónico – IV y SC Tiosulfato isotónico – IV y SC Hialuronidasa – 150 U/ml -16 ml SC x 1 Hialuronidasa – 150 U/ml -16 ml SC x 1

2. Mielosupresión y Riesgo de Infección

El pico de incidencia de mielosupresión – 7-14 días después de la quimioterapia A. Neutropenia Mayor riesgo de infección cuando el recuento de neutrófilos es < 500/mm3 Régimen antimicrobiano adecuado, de amplio espectro. B. Trombocitopenia Conteo inferior a 10,000 / mm3 requiere transfusión de plaquetas. C. Anemia Concentración de hemoglobina < 7 g% La anemia es debido a la quimioterapia/radioterapia Se indican transfusiones de glóbulos rojos. D. Factores de Crecimiento Ellos mejoran la mielosupresión. No se da dentro de un plazo de 24 horas de quimioterapia/radioterapia, porque puede aumentar la mielosupresión i. Factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC-G) – 5 mg/kg SC/IV Recuento de células hemáticas dos veces por semana La toxicidad común es dolor en los huesos – administrar AINES ii. Factor estimulante de colonias de granulocitos macrófagos (FEC-GM) – 250 μg/m2/día iii. Eritropoyetina – 150 U/kg SC 3 veces por semana iv. Interleucina 11 – útil en el manejo de trombocitopenia.

3. Toxicidad GI i.

Náuseas y vómitos Cisplatino – Ondansetrón 8 mg iv 12 hrs BD o TID Dexametosona 16 mg en 20 ml de solución salina en 10 a 15 minutos durante la administración de cisplatino.

Ciclofosfamida, Ifosfamida – Dexametasona como se mencionó anterior- mente Mostaza nitrogenada, Dacarbazina (DTIC) Lorazepam 2-4 mg IV 4 hrs Doxorrubicina Domperidona 10-20 mg por vía oral o como supositorio 4-8 horas ii. Estomatitis Enjuagues bucales con clorhexidina 15-30 ml y 3% de peróxido de hidrógeno Cobertura de los antimicrobianos para la sobreinfección con cándida/herpes simple iii. Diarrea iv. Líquidos/loperamida Diarrea causada por 5 FU/Leucoverin – Octreótido 150-500 µg SC TID

4. Neumonitis Intersticial

Detener los agentes implicados y utilizar glucocorticoides.

5. Cistitis Hemorrágica

Esta complicación es común con ciclofosfamida/ifosfamida. Tratamiento profiláctico con MESNA Si se desarrollan complicaciones – irrigación contínua de la vejiga con solución salina isotónica.

6. Síndrome de Lisis Tumoral

Más común con Linfoma no Hodgkin, mieloma y manejo de la leucemia aguda. La muerte rápida de las células tumorales libera contenido intracelular resultante de la hiperkalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e insuficiencia renal. La prevención es con una adecuada hidratación y Alopurinol 300-600 mg QID PO El bicarbonato de sodio 50 mEq/l IV fluido, Alcalinizar la orina por encima de pH 7 para impedir nefropatía por ácido úrico. Indicaciones para la diálisis. Potasio sérico > 6 mEq/L Ácido úrico sérico > 10 mg/dL

758  Manual Práctico de Medicina Recomendaciones para el Tratamiento Antiemético



Medicamento

Dosis

Ruta

Intervalo

Fenotiazinas Proclorperazina Proclorperazina Clorpromazina Trimetobenzamida

5-10 mg 25 mg 10 mg 100 mg

PO o IV Por el recto PO PO o IM

4 - 6 por hora 4 - 6 por hora 4 - 6 por hora 4 - 6 por hora

Antagonistas del receptor de serotonina Granisetron Ondansetrón Dolasetrón

1-2 mg 8-32 mg 100 mg

IV o PO IV IV o PO

30 minutos antes Quimioterapia

Butirofenona Droperidol Metoclopramida

1-5 mg 2-3 mg/kg

IV IV-2h q x 3 dosis

4 - 6 por hora Antes de la quimioterapia

Antihistamínico Difenhidramina

50 mg

PO o IV

4 - 6 por hora

Ansiolíticos Lorazepam

1-2 mg

PO o IV

tid o qid

Glucocorticoides Dexametasona

10-30 mg

IV

Antes de la quimioterapia

Creatinina sérica > 10 mg/dL Fosfato sérico > 10 mg/dL Aumento de hipocalcemia sintomática.

9. Alopecia

Infusión de Rituximab – Reacciones adversas: Cefalea, fiebre, escalofríos, náuseas Broncoespasmo e hipotensión en el 1% de los casos Detener la infusión y reiniciar con ritmo lento.

10. Alteración del Crecimiento

7. Reacciones de Anticuerpos Humanos de Infusión

8. Síndrome Urémico Hemolítico (SUH)

El agente causal más común es la mitomicina Otros agentes – cisplatino, bleomicina, gemcitabina SUH se manifiesta 4-8 semanas después de la quimioterapia SUH se caracteriza por anemia microangiopática hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal.



Características Clínicas Fatiga Oliguria Púrpura Hipertensión Edema pulmonar.

Orina – hematuria, proteinuria, cilindros granulares. Se indica plasmaféresis y recambio plasmático.

Esta complicación se debe a doxorrubicina y ciclofosfamida. La alopecia es reversible con la interrupción del tratamiento. El retraso en el crecimiento físico se ve en los niños tratados con quimioterapia/radioterapia. Deterioro intelectual – no hay evidencia sustentable.

11. Deterioro de Fertilidad

Esta complicación es más variable – subfértiles a pérdida de fertilidad. Los fármacos citotóxicos son potencialmente teratogénicos – se aconseja anticoncepción.

12. Segunda Neoplasia

Sólo cierta clase de medicamentos contra el cáncer causan este complicación. Leucemia mielomonocítica aguda – 5 años después del uso de agentes alquilantes. Después de la radiación, el desarrollo de tumores sólidos secundarios se produce en la segunda década.

13. Efectos Psicológicos

Manifestaciones comunes – ansiedad/depresión Proporcionar asesoría adecuada y tranquilidad.

Oncología  759

Efectos Tardíos de la Terapia del Cáncer Procedimiento Quirúrgico Procedimiento

Efecto

Amputación Disección de ganglios linfáticos Ostomía Esplenectomía Adhesiones Anastomosis intestinal

Pérdida funcional Riesgo de linfedema Impacto psicosocial Riesgo de sepsis Riesgo de obstrucción Síndromes de malabsorción

Radioterapia Órgano Hueso Tejidos blandos Cerebro Tiroides Glándulas salivales Ojos Corazón Pulmón Riñón Hígado Intestino Gónadas Cualquiera

Efecto

Terminación prematura de crecimiento, osteonecrosis Atrofia, fibrosis Déficit neuro-psiquiátrico, disfunción cognitiva Hipotiroidismo, enfermedad de Graves, cáncer Boca seca, caries, disgeusia Cataratas Pericarditis, miocarditis, enfermedad de las arterias coronarias Fibrosis pulmonar Disminución de la función, hipertensión Disminución de la función Malabsorción, estenosis Infertilidad, menopausia prematura Neoplasia secundaria

Quimioterapia Órgano

Medicamento

Hueso Glucocorticoides Cerebro Metotrexato, Arabinósido-C, otros Periférico Platino, vincristina Ojos Glucocorticoides Corazón Antraciclinas Pulmón Bleomicina Metotrexato Riñón Platino, otros Hígado Varios Gónadas Agentes alquilantes, otros Médula ósea Varios

Efecto Osteoporosis, Necrosis avascular Déficit neuro- psiquiátrico, deterioro cognitivo? Neuropatía, pérdida de los nervios de la audición Cataratas Miocardiopatía Fibrosis pulmonar Hipersensibilidad pulmonar Disminución de la función, Hipomagnesemia Alteración de la función Infertilidad, menopausia prematura Aplasia, mielodisplasia, leucemia secundaria

760  Manual Práctico de Medicina

Capítulo

12

Medicina Geriátrica

762  Manual Práctico de Medicina

Introducción Uno de los cambios más destacados en la demografía mundial ha sido el aumento de la proporción de individuos de la tercera edad. La relevancia de esto a nivel salud y de los servicios sociales es un incremento de la discapacidad, y de enfermedades físicas y mentales, en individuos arriba de los 75 años.

Envejecimiento

El envejecimiento puede ser descrito desde un punto de vista fisiológico como una pérdida progresiva de la reserva homeostática de cada órgano en los diferentes sistemas. Esta disminución referida como homeostasia es evidente en la tercera década y es gradualmente progresiva. El ritmo y extensión del deterioro de cada órgano del cuerpo está influenciado por factores genéticos, ambientales, dieta y hábitos personales (el ritmo de deterioro de la función de un órgano usualmente puede reducirse con factores como el ejercicio regular, o acelerarse por malos hábitos como fumar o el intenso consumo de alcohol). Por tanto, con el paso de los años, puede haber un deterioro moderado de la función orgánica. Esto se mantiene sin cambios en algunos ancianos, mientras que en otros es tan severo que los deja seriamente discapacitados. También se debería mantener en mente que los efectos del envejecimiento son usualmente insuficientes para interferir con la función de un órgano bajo las condiciones límites, pero los cambios pueden ser suficientes para reducir la capacidad de reserva de un órgano en presencia del estrés de una enfermedad leve o el ejercicio poco habitual y de esta manera precipitar una crisis. El valor práctico para definir las características del envejecimiento normal es que éste provee una referencia contra los cuales los signos y síntomas de una enfermedad en ancianos pueden evaluarse. Muchas patologías son comunes en la edad adulta, por lo que ancianos libres de ellas forman una elite biológica.

Postulados Mecánicos del Envejecimiento

1. Puede ser causado por mutaciones espontáneas somáticas acumuladas 2. Puede ser resultado de los errores en la síntesis de proteínas 3. Puede ser resultado de la continua reorganización del DNA 4. Puede ser resultado del daño por radicales libres.

Un deterioro abrupto en cualquier sistema o funcionamiento es siempre producto de una enfermedad y no del envejecimiento normal.

Algunos Efectos Fisiológicos del Envejecimiento

1. Piel y Tegumentos Los cambios dentro del tejido conectivo se observan en la pérdida de la elasticidad de la piel generando arrugas. La apariencia es igual a la asociada con deshidratación, por lo que esa deshidratación es fácilmente vista en pacientes ancianos. Un deterioro en el numero de glándulas sudoríparas en el envejecimiento resulta en problemas de regulación térmica en el cuerpo especialmente en climas cálidos en donde hay posibilidades de elevaciones de la temperatura. Hay una perdida difusa del cabello, y éste también se vuelve más fino. En algunos individuos hay una despigmentación del cabello (canas). 2. Sistema músculo-esquelético Hay un deterioro en el número de células del asta anterior lo cual resulta en debilidad del músculo y desgaste. El proceso comúnmente es acentuado por la inactividad física y puede ser minimizado haciendo ejercicio físico regularmente. 3. Olfato y Gusto Con el envejecimiento hay un deterioro en la sensación del gusto y en el sentido del olfato, resultando en un descenso en la apreciación del sabor en las comidas. 4. Articulaciones Se desarrollan cambios degenerativos en las articulaciones, especialmente en aquellas que sostienen el peso como las de las rodillas, resultando en osteoartritis. La degeneración de las vértebras cervicales y lumbares y sus discos vertebrales pueden acarrear la aparición de espondilosis cervical y espondilosis lumbar. 5. Función Inmune El envejecimiento, mala nutrición y enfermedades crónicas en mucha gente adulta se combinan entre ellas interfiriendo con la función inmune. Los resultados de esto incluyen una baja respuesta inflamatoria por lo que los efectos locales y sistémicos de las infecciones se enmascaran, lo que conduce a una presentación atípica de las enfermedades infecciosas. Una reducción del sistema inmune de vigilancia en la edad adulta predispone a la aparición de malignidades.

Medicina Geriátrica  763 Signos y Síntomas del Envejecimiento Relacionados con los Cambios Fisiológicos y sus Consecuencias y Estados de la Enfermedad en la Edad Adulta Órgano/sistema

Edad relacionada con cambios fisiológicos

Síntomas/signos causados por la edad y cambios fisiológicos

General Aumento de la grasa corporal Aumento del volumen y distribución de medicamentos solubles en grasa. Disminución del agua total Disminución del volumen y del cuerpo distribución de medicamentos solubles en agua Ojos Presbicia Disminución del enfoque Opacidad del lente Aumenta la susceptibilidad a la luz. Oídos Disminución de la agudeza de Dificultad para distinguir las frecuencias altas palabras en un medio ruidoso Intolerancia a la glucosa Hiperglucemia de estrés Endocrino Disminucion del nivel de tiroxina Disminución de los requerimientos y/o producción de T4 en el hipotiroidismo Disminución de la testosterona Disminución de la absorción y Osteopenia activación de la vitamina D Sistema Disminución de la elasticidad de los Discrepancia entre ventilación- respiratorio pulmones y aumento de la rigidez perfusión y disminución del PO2 torácica Sistema Disminución del volumen sanguíneo Respuesta hipotensora al volumen cardiovascular e incremento de la presión sistólica de depleción o a la pérdida de la Disminución de los receptores contracción auricular β adrenérgicos Disminución del rendimiento cardiaco Disminución de la sensibilidad de Dificultad en la presión sanguínea los barorreceptores y disminución al cambio de postura (hipotensión de la automaticidad del nodo SA postural) Disminución de la función Retraso en el metabolismo de los Sistema gastrointestinal hepática fármacos Disminución de la acidez gástrica Disminución en la absorción del calcio con el estomago vacío Disminución de la motilidad del colon Estreñimiento Renal Disminuye la TFG Dificultad en la excreción de algunos medicamentos Sistema Atrofia de la mucosa vaginal/uretral Dispareunia; bacteriuria asintomática genitourinario Agrandamiento de la próstata Aumento del volumen residual de la orina Sistema Disminución en la síntesis cerebral de - nervioso catecolaminas Disminución en la síntesis cerebral de Marcha rígida dopaminérgicos Disminución de los reflejos Incrementa el balanceo corporal Disminución del estadio 4 del sueño Se despiertan más temprano Atrofia cerebral Olvidadizos

Características de la Enfermedad en la Edad Adulta Hay diferencias en el enfoque que debe darse al comparar personas adultas con jóvenes, debido a la presencia de ciertos rasgos característicos de la enfermedad en el envejecimiento.

Síntomas/signos causados por la edad Obesidad Anorexia Disminución de la agudeza visual (formación de cataratas) Sordera (sensoneural) Diabetes mellitus Disfunción tiroidea (hipotiroidismo o hipertiroidismo) Osteoporosis, osteomalacia Disnea Síncope Insuficiencia cardiaca Bloqueo auriculoventricular Cirrosis Osteoporosis; deficiencia de vitamina B12 Impactación fecal (resultando en incontinencia urinaria o diarrea espuria) Incremento de la creatinina sérica Infección sintomática del tracto urinario Incontinencia urinaria; retención urinaria Depresión Enfermedad de Parkinson Caídas recurrentes Apnea del sueño Demencia; delirio

1. Múltiples etiologías y patologías: Pueden combinarse muchos procesos de enfermedades y producir síntomas en una persona mayor (por ejemplo, caídas recurrentes pueden generarse por la combinación de hipotensión postural, disminución de los reflejos protectores, deterioro visual debido a las cataratas y debilidad muscular). Esto es diferente a como se

764  Manual Práctico de Medicina presentan las enfermedades en los jóvenes, de modo que los mismos síntomas pueden encontrarse en cualquiera de las anormalidades arriba mencionadas. Por lo tanto, en la vejez, tratar cada etiología por si sola puede ayudar un poco al paciente y el tratamiento de todas puede ser de gran beneficio. 2. Presentación inespecífica de la enfermedad: Algunas manifestaciones de la enfermedad son comunes en la edad adulta, en particular los “gigantes geriátricos” entre ellos la incontinencia urinaria, confusión aguda, inmovilidad y las caídas. Las enfermedades también se pueden manifestar atípicamente en la vejez. 3. Muchos hallazgos clínicos que son anormales a edades tempranas pueden ser relativamente comunes en personas ancianas (bacteriuria, arritmias ventriculares prematuras, presión sistólica aislada, baja densidad mineral del hueso, intolerancia a la glucosa, contracciones descontroladas de la vejiga). 4. Puede ocurrir un rápido deterioro si la enfermedad no se trata. 5. Las complicaciones son comunes. 6. Se requiere de mayor tiempo para la recuperación. 7. Hay un fallo en el metabolismo y la excreción de medicamentos. Las dosis de los fármacos necesitan ser menores.

Presentación Atípica de la Enfermedad en la Vejez

El efecto de los cambios en la edad, daño en la función inmunológica, mala nutrición, múltiples patologías, déficit sensorial, trastornos psiquiátricos y reacción al tratamiento farmacológico, interaccionan para modificar y enmascarar los signos y síntomas típicos de la enfermedad en muchos pacientes de edad adulta.

Gigantes de la Medicina Geriátrica

Esto se refiere a las cuatro causas más comunes de incapacidad en la vejez en pacientes referidos a la unidad geriátrica, entre estas se encuentran la confusión, incontinencia urinaria, inmovilidad y caídas. 1. Confusión Aguda El estado agudo de confusión en pacientes ancianos usualmente es el resultado de enfermedades orgánicas, o manifestaciones de toxicidad por medicamentos (esp. sedantes hipnóticos, antihemeticos, o anticolinergicos). 2. Incontinencia Urinaria Confusión e inmovilidad asociada con enfermedades agudas usualmente son el resultado de la incontinencia urinaria. Esto casi siempre se resuelve con la resolución de la enfermedad, pero en ciertos casos, la incontinencia persiste. Una causa neurológica común de la incontinencia urinaria crónica es el daño en la corteza cerebral con daño normal en la inhibición de la vejiga, de manera que la vejiga posea un menor volumen y aumento de tono, y se vacíe frecuentemente (vejiga desinhibida). Los trastornos que son responsables de esto son la enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson. Aunque son menos comunes los daños en la columna vertebral debido a esclerosis múltiple, trauma o tumor, estos pueden causar disfunción en la vejiga. El daño a las fibras aferentes parasimpáticas en trastornos como la neuropatía autonómica diabética da cabida a una vejiga atónica de gran volumen, en la cual hay un continua incontinencia por goteo.

Fármacos que pueden Afectar la Continencia Medicamentos

Ejemplos

AINES Inhibidores de la COX 2 Alcohol Benzodizepinas Sedantes/hipnóticos Analgésicos narcóticos Derivados de la morfina Anticolinérgicos Diciclomina, antihistamínicos Antipsicóticos Haloperidol, tioridazina Antidepresivos Amitriptilina Antiparkinsonianos Trihexifenidilo Bloqueadores de los canales de calcio Todas las dihidropiridinas Diuréticos de Asa Furosemida, bumetamida Inhibidores de la ECA Enalapril, lisinopril Vincristina

Efectos en la continencia Diuresis nocturna debido a la retención de líquidos Frecuencia, urgencia, poliuria, sedación, delirio Exceso de sedación, delirio Retención, impactación fecal, delirio, exceso de sedación Retención – derrame Retención, rigidez, sedación Retención – derrame Retención - derrame Diuresis nocturna debido a la retención de líquidos Poliuria, urgencia, frecuencia Fármaco induce tos causando incontinencia de esfuerzo Retención urinaria

Medicina Geriátrica  765 Trastornos que se Presentan con Síntomas Atípicos en Pacientes Ancianos

Trastorno

Infarto al miocardio Bronconeumonía Apendicitis Ulcera péptica Infección del tracto urinario Deshidratación Hipotiroidismo Tirotoxicosis Diabetes mellitus Tumor cerebral

Manifestación atípica Confusión, debilidad, fatiga, disnea y palpitaciones sin dolor en el pecho. También se puede presentar con sudoración inexplicable, vómitos, hipotensión postural o urgencia intestinal. Confusión y respiración rápida, sin fiebre y con signos mínimos en el pecho. Confusión, estreñimiento o diarrea, sin fiebre, y con algunos signos localizados. Anemia, hematemesis o melena sin síntomas previos de dispepsia. Confusión e incontinencia urinaria, sin fiebre o incremento en la frecuencia o disuria. Sin sed, y cambios en la piel indistinguibles de los de la vejez. Letargo y deterioro general sin otros cambios y síntomas. Apatía, pérdida de peso y signos cardiacos (arritmias atriales) sin ansiedad, exceso de sudoración e intolerancia al calor. Asintomática hasta el comienzo de las complicaciones, por ejemplo nefropatía, neuropatía o retinopatía. Confusión, somnolencia y signos neurológicos focales sin cefalea o edema papilar.

Las causas locales de incontinencia urinaria pueden deberse a presión en la vejiga debido a impactación fecal o agrandamiento de la próstata. La incontinencia de esfuerzo es consecuencia de la debilidad de los músculos del piso pélvico, especialmente en mujeres multíparas y post-menopáusicas. En mujeres post-menopáusicas, los cambios atróficos en la vagina pueden acompañarse de anormalidades similares en la mucosa de la uretra y trígono debido a la falta de estrógenos resultando aumento de la frecuencia urinaria, urgencia e incontinencia urinaria. Los medicamentos como los diuréticos pueden causar incontinencia. La poca movilidad y por lo tanto, un retraso para llegar al sanitario, pueden ser la causa de incontinencia. En algunos pacientes, la incontinencia urinaria es una manifestación de ansiedad, o un mecanismo de búsqueda de atención. Manejo El pilar principal del manejo de la incontinencia urinaria es un entrenamiento adecuado para ir al sanitario en el cual el paciente se vea alentado a descubrir el hábito de vaciar regularmente la vejiga. Si hay presencia de impactación fecal, se debe de tratar. Se debe de utilizar una crema de estrógenos si hay vaginitis atrófica. Si hay incontinencia de esfuerzo, se le pueden enseñar a los pacientes los ejercicios del piso pélvico. En los hombres, una prostatectomía podría aumentar el goteo por incontinencia. Como un último recurso, la incontinencia urinaria intratable podría manejarse por dispositivos como catéteres, urinales o pañales.

3. Inmovilidad Los cambios relacionados a la edad en el sistema neurológico y músculo-esquelético y una alta prevalencia de trastornos como eventos cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, osteoartritis y osteoporosis, interaccionan y producen poca movilidad, uno de los problemas y quejas más comunes en pacientes ancianos. Debido a que existe una capacidad reducida en la reserva músculo-esquelética, hasta un corto descanso en cama puede dejar al paciente inmóvil. Es por eso que debe instituirse un programa de rehabilitación activa lo más pronto posible después de un episodio de enfermedad aguda con la finalidad de prevenir el desarrollo de una prolongada incapacidad. 4. Caídas Hay una creciente incidencia de caídas con la edad avanzada. Las caídas en los ancianos por lo general tienen una gran cantidad de causas. 50% se deben a tropiezos o a accidentes. Cerca del 10% están relacionadas a perdida de la conciencia o mareos (debido a insuficiencia vertebrobasilar). Para el resto no hay una causa clara. El consumo de fármacos puede ser una importante causa de caídas (los fármacos pueden causar hipotensión postural, sedación o arritmias cardiacas). El consumo de alcohol también puede causar caídas en los ancianos. La consecuencia de caídas en los ancianos puede ser perjudicial especialmente en pacientes que poseen fractura del cuello femoral o trauma craneal, resultando en un hematoma subdural. La prevención de caídas es muy importante, hasta una sola caída puede dañar la confianza del paciente, incluso si no se ha suscitado un daño serio.

766  Manual Práctico de Medicina

Factores de Riesgo para las Caídas y las Posibles Medidas de Rehabilitación Factores de riesgo

Intervención médica

Rehabilitación

Agudeza visual reducida Refracción, cirugía de cataratas Medidas de seguridad en el hogar Eliminación de cerumen, evaluación de la audición Audífonos en caso necesario Capacidad auditiva reducida Disfunción vestibular ORL/Evaluación neurológica Evitar los medicamentos que afectan al sistema vestibular Demencia Corregir las causas tratables Evitar la sedación, implementar medidas de seguridad en el hogar Corregir los niveles de vitamina B12, Corregir el tamaño del calzado, ayuda para caminar Disfunción propioceptiva tratar la C. espondilosis Hipotensión postural Seleccionar los medicamentos que se consumen Elevación de la cabeza en la cama Sedantes Utilizar la dosis mínima eficaz Paso lento y constante Antihipertensivos Evitar la hipotensión postural Revisar la PA en decúbito y de pie Trastornos músculo-esqueléticos Evaluación neurológica Ejercicio y entrenamiento de la marcha

Algunas Reacciones Adversas de los Fármacos Observadas en los Pacientes Geriátricos

Medicamento

Sedantes e hipnóticos Antieméticos y neurolépticos Diuréticos AINES Anticolinérgicos y antidepresivos

Efectos secundarios Estados de confusión, caídas, incontinencia Síndrome Parkinsoniano, confusión, hipotensión postural, discinesia tardía, somnolencia, susceptibilidad a la hipotermia Deshidratación, desequilibrio electrolítico, hipotensión postural Dispepsia, hemorragia de tubo digestivo alto, edema, insuficiencia cardiaca Estados de confusión, retención urinaria, constipación, xerostomía.

Medicina Geriátrica  767

Algunos Fármacos que deben Evitarse/Utilizarse con Precaución en los Trastornos de los Pacientes Geriátricos

Trastorno

Hipertensión ICC Cardiopatía isquémica Trombo mural Asma bronquial/EPOC Enfermedad de Parkinson Eventos cerebrovasculares Diarrea Constipación Hipotiroidismo Hipertiroidismo/temblores seniles Trastornos psiquiátricos

Fármacos que deben evitarse/utilizarse con precaución

Utilizar vasodilatadores con precaución ya que pueden precipitar la hipotensión postural y un evento cerebrovascular. Los β bloqueadores y los bloqueadores de los canales de calcio deben utilizarse con precaución en presencia de defectos en la conducción e insuficiencia cardiaca incipiente. El β bloqueador agrava la insuficiencia vascular periférica existente. Usar con precaución los diuréticos ya que pueden causar deshidratación y desequilibrio electrolítico. Utilizar la digoxina con cuidado ya que la toxicidad de digoxina puede precipitarse sobre todo cuando está alterada la excreción renal. La nitroglicerina sublingual debe administrarse en posición de descanso, ya que puede precipitar la hipotensión postural y caídas si se administra en la postura de sentado o de pie. Los anticoagulantes orales (warfarina) se utilizan con precaución ya que puede haber aumento de la actividad debido a la reducción de la unión plasmática del fármaco. El uso prolongado de heparina puede agravar la osteoporosis ya existente y producir fracturas patológicas. La adrenalina no debe utilizarse ya que puede precipitar el vasoespasmo coronario. La teofilina debe utilizarse con precaución ya que la oxidación hepática/hidroxilación puede aumentar los niveles plasmáticos de la droga a niveles tóxicos. Los β agonistas (salbutamol) deben administrarse en la dosis óptima mínima, ya que pueden precipitar la taquicardia y la cardiopatía isquémica. La administración prolongada de esteroides debe evitarse, ya que puede ocasionar una exacerbación de la osteoporosis ya existente y desequilibrio electrolítico (hipokalemia). Evitar los anticolinérgicos ya que pueden precipitar el glaucoma, retención urinaria y estados de confusión. Medidas antiedema deben utilizarse con precaución ya que pueden precipitar la deshidratación y desequilibrio electrolítico. El manitol puede precipitar una insuficiencia renal y falla ventricular izquierda cuando se utiliza en pacientes con insuficiencia renal. La pérdida de líquidos y electrolitos deben ser monitoreada cuidadosamente y su reemplazo debe ser meticuloso. La hipovolemia y hemoconcentración pueden dar lugar a la oclusión vascular periférica y gangrena. Evitar el uso de antiespasmódicos o antidiarreicos ya que pueden producir íleo paralítico. Evitar el uso prolongado de laxantes ya que pueden producir hipokalemia. La terapia de reemplazo con L-tiroxina se debe iniciar con la dosis óptima mínimo y luego aumentarse gradualmente durante 2-3 semanas. El reemplazo inicial de dosis alta puede precipitar la cardiopatía isquémica. Iniciar la terapia de propranolol con cautela ya que su concentración sérica puede incrementarse debido a la disminución del primer paso del metabolismo a través del hígado. Los fármacos antipsicóticos deben usarse con precaución ya que pueden causar caídas y estados de confusión.

768  Manual Práctico de Medicina La fisioterapia, la cual incluye el aprendizaje de técnicas para levantarse de la cama o el piso y moverse entre la casa cuidadosamente puede ser de gran beneficio para el paciente. Hipotensión Postural La detección de la presencia de hipotensión postural en la vejez es importante ya que es común en ellos y también es una causa común de caídas y poca movilidad. Los momentos típicos de presentación de la hipotensión postural son después de las comidas, al esfuerzo, y al levantarse súbitamente de una postura de reposo, especialmente en la noche. Esto también puede manifestarse transitoriamente con enfermedades recurrentes (por ejemplo, fiebres virales). La hipotensión postural puede deberse a insuficiencia venosa en extremidades inferiores, neuropatía autonómica, fármacos (diuréticos, nitratos, antihipertensivos, antidepresivos, sedantes), o a una disminución de la respuesta de los barorreceptores en respuesta a cambios de presión. Esto puede manejarse reduciendo la dosis o dejando de tomar el fármaco que lo causa. Al paciente se le puede enseñar el arte de levantarse despacio por pasos desde una postura de reposo. Una prueba con medias de compresión puede ser de ayuda. Los fármacos que retienen fluido como la fluorocortisona 0.1 mg por día por vía oral pueden ser de ayuda en aquellos pacientes severamente afectados.

Principios del Manejo de Problemas Geriátricos

1. Evitar descansos prolongados en cama. 2. Los pacientes deberán ser posicionados en forma erguida varias veces al día. 3. Los puntos de presión bajos de la piel deberán ser inspeccionados frecuentemente. 4. Las terapias farmacológicas en la edad geriátrica deberán ser empleadas sólo después de que se hayan considerado y probado las terapias alternativas. 5. Una vez que se haya decidido la farmacoterapia, el fármaco deberá iniciarse con la dosis óptima mínima

y después de eso aumentar gradualmente la dosis en caso necesario. 6. El número de fármacos administrados deberán ser tan pocos como sea posible. 7. La pauta de dosificación de los fármacos administrados debe ser tal que el paciente cumpla con su régimen ya que esto suele desaparecer debido al déficit de memoria en pacientes geriátricos. 8. Al prescribir medicamentos a pacientes geriátricos, siempre debe tenerse en cuenta que las personas mayores son más propensas a tener reacciones adversas a los medicamentos debido a los siguientes factores: a. La evacuación de los fármacos a menudo se reduce notablemente debido al deterioro del flujo de plasma renal y TFG y a la reducción de la filtración hepática (debido al deterioro en la actividad del metabolismo enzimático microsomal del fármaco y al detrimento del flujo sanguíneo en el hígado) b. El volumen de distribución de la droga se ve afectado debido a la disminución de agua total corporal y al incremento de grasa en el cuerpo (los fármacos solubles en agua se vuelven más concentradas y fármacos solubles en grasa tienen una mejor vida media) c. Los niveles de albumina sérica disminuyen con la edad dando como resultado una disminución de la unión de proteínas de muchos fármacos (por ejemplo fenitoína, warfarina); por eso existen más fármacos libres (activos) disponibles.

Fármacos Eliminados por el Riñón que deben ser Monitoreados de Cerca en la Tercera Edad 1. Antibióticos 2. β bloqueadores 3. Glucósido cardiaco 4. Fármacos psicotrópicos

Gentamicina, estreptomicina, kanamicina. Atenolol, sotalol. Digoxina. Litio.

Capítulo

13

Abuso de Sustancias

770  Manual Práctico de Medicina

Alcohol

Equivalentes de Alcohol Whisky 30 ml Vino 100 ml Cerveza 250 ml

1 unidad = 10 g 1 unidad 1 unidad 1 Unidad

De los límites semanales de alcohol Hombres 21 unidades/semana Mujeres 14 unidades/semana

Factores de Riesgo para la Hepatopatía Alcohólica 1. Patrón de Consumo La ingesta media de alcohol de los varones con cirrosis fue de 160 g/día/8 años. Para la mayoría de los individuos, la dosis peligrosa es de más de 80 g de alcohol/ día. La duración del consumo es también importante. La lesión hepática no está relacionada con el tipo de bebida. El consumo de alcohol continuo es más peligroso que el consumo intermitente. 2. Sexo Las mujeres desarrollan valores más altos de etanol en sangre tras la ingesta de una dosis estándar y progresa de hepatitis alcohólica a cirrosis, incluso si dejan de tomar. Esto se debe a que el alcohol deshidrogenasa, de la mucosa gástrica contribuye al metabolismo del alcohol. También hay un nivel inferior de ADH. 3. Genética • El paciente con el HLA-B8, es más susceptible a la hepatitis alcohólica. • Los heterocigotos para ADH gen 2 tienen deteriorado el metabolismo del acetaldehído. • La hepatitis B y C actúa como un co-factor para la hepatopatía alcohólica. 4. Nutrición • La función hepática no mejora con la abstinencia de alcohol, especialmente cuando las proteínas de la dieta siguen siendo bajas. • El alcohol aumenta el requerimiento diario de colina, ácido fólico y otros nutrientes. • La deficiencia de proteínas promueve el efecto tóxico del alcohol.

5. Primer Paso del Metabolismo Gástrico La mayoría del etanol por vía oral se absorbe rápidamente por difusión pasiva desde el estómago y el duodeno. Pero recientemente se ha sugerido que después de los alimentos, el primer paso del metabolismo del etanol se produce en el estómago mediado por ADH gástrica.

Metabolismo del Alcohol

El alcohol se metaboliza a través de a. Sistemas microsomales oxidantes de etanol (SMOE) b. Alcohol deshidrogenasa El SMOE es inducible por el alcohol y el P450 microsomal aumenta después del alcohol. El alcohol se metaboliza por oxidación, se convierte a acetaldehído por enzimas catabolizantes (ADH) y después se convierte en acetato por la enzima acetaldehído deshidrogenasa. El consumo de alcohol tiene como resultado el aumento de calorías vacías (sin valor nutritivo). 1 g de alcohol = 7 kilo calorías. El alcohol se elimina por los pulmones y también por las secreciones corporales (orina y sudor).

Efecto del Alcohol Sobre el Hígado Mecanismo de la Lesión Hepática 1. Efecto tóxico directo del alcohol. 2. Acetaldehído a. El acetaldehído se une con los fosfolípidos, residuos de aminoácidos, y los grupos sulfhidrilo, reactivándose y convirtiéndose en tóxico. Afecta a las membranas plasmáticas de proteínas de polimerasas y alterando los antígenos de superficie. b. El acetaldehído se une a la tubulina y altera los microtúbulos del citoesqueleto. Otros Mecanismos de Lesión Hepática por Alcohol Incluyen 1. Cambios en el potencial redox intracelular 2. Dilatación mitocondrial 3. Retención de agua y proteínas de las células hepáticas 4. Estado hipermetabólico 5. Aumento de la grasa del hígado 6. Daños inmunológicos en el hígado 7. Fibrosis 8. Lesión mediada por citoquinas.

Abuso de Sustancias  771

Cambio Morfológico

1. Hígado graso: El hígado graso se define como la presencia de más de 5 g de grasa/100 g de tejido hepático. La grasa puede estar en forma macrovesicular (gota grande). En las condiciones más graves, el cambio graso es difuso (por lo general la grasa se acumula en las zonas 3 y 2). 2. Hepatitis alcohólica a. Daño hepático celular (degeneración vacuolar típica y áreas de necrosis). b. Infiltración neutrofílica predominante. c. Fibrosis pericelular y perivenular. Las características destacadas de hepatitis por alcohol son los cuerpos hialinos de Mallory (también observados en cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson y fármacos como amiodarona). 3. Cirrosis: La cirrosis en alcohólicos es de tipo micronodular. La formación de los nódulos es a menudo lenta, debido a un presunto efecto inhibitorio del alcohol en la regeneración hepática.

Síndromes Clínicos Hígado Graso

a. Los pacientes suelen ser asintomáticos, el diagnóstico se hace cuando existe un hígado grande, suave, y firme. b. Las náuseas y los vómitos con dolor periumbilical, epigástrico o en el hipocondrio derecho con ictericia están presentes en el hígado graso severo. Características Laboratoriales a. Hiperbilirrubinemia b. AST aspartato amino transferasa /ALT alanino amino transferasa (TGO/TGP)/ALT > 2 en el 80% de los casos (la alta proporción se debe a deficiencia de piridoxina) c. Elevación de la fosfatasa alcalina (menos de 300 UI/dl) en ausencia de colestasis. d. La relación GGTP (gamma glutamil transpeptidasa)/ fosfatasa alcalina es de 5 ó más en el 50% de los casos. e. Los niveles sanguíneos de GGTP > 30 U y la transferrina deficiente en carbohidratos > 20 U son marcadores serológicos útiles en el consumo excesivo de alcohol (especificidad y sensibilidad >70%). Estas pruebas también son útiles en el seguimiento de la abstinencia. f. Otros exámenes de sangre que pueden ser útiles en la identificación de individuos que consumen 6 o más bebidas estandar/día, incluyen: aumento de VCM (>91) y ácido úrico en suero (>7 mg/dL).

Hepatitis Alcohólica Aguda

a. Los síntomas más comunes son anorexia, náuseas, malestar general, debilidad, dolor abdominal vago, ictericia, pérdida de peso, o fiebre. b. Los signos físicos son • Hepatomegalia (95%) • Sensibilidad hepática (50 - 60%) • Signos de hipertensión portal (40-70%) • Estigmas de hepatopatía crónica y alcoholismo (30-60%) • Ictericia (55%) • Fiebre (50%) • Hemorragia GI alta (30%) y evidencia de encefalopatía hepática. Características Laboratoriales a. Hiperbilirrubinemia b. Elevación de transaminasas (AST, ALT) c. Prolongación del tiempo de protrombina

Cirrosis Hepática

a. 10-20% de los pacientes pueden ser asintomáticos pero comúnmente se presenta con complicaciones y estigmas de enfermedad hepática crónica b. El hipogonadismo y la feminización son comunes en pacientes masculinos cirróticos. Características Laboratoriales a. Incremento de transaminasas b. Hipoalbuminemia c. Prolongación del tiempo de protrombina d. Otras características son leucopenia, trombocitopenia y anemia e. Son esenciales para el diagnóstico la biopsia del hígado y el ultrasonido.

Pronóstico

Los niveles del tiempo de protrombina y bilirrubina se utilizan para determinar la función discriminante, que estima el pronóstico de la hepatitis alcohólica. Función Discriminante = 4.6 x Aumento de TP (s) + Bilirrubina Sérica (mg) Un valor de > 32 es malo.

Tratamiento

Los mecanismos patogénicos de la hepatitis alcohólica implican la liberación de citoquinas – FNT y la perpetuación de las lesiones por procesos inmunológicos. Por lo tanto, los pacientes con hepatitis alcohólica grave que

772  Manual Práctico de Medicina se definen con el factor de discriminación > 32 pueden tratarse con esteroides – Prednisona 40 mg/día (efecto inmuno-supresor) durante cuatro semanas y luego disminuir o administrar Pentoxifilina. 1. Abstinencia de alcohol (total e inmediata). 2. Suplementos dietéticos (proteínas, vitaminas y electrolitos). 3. Eviter los factores precipitantes (infección, hemorragia). 4. Tratamiento del síndrome de abstinencia. 5. Tratamiento de las complicaciones (ascitis, peritonitis espontánea bacteriana, síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepática, hemorragia GI alta). 6. El trasplante hepático está indicado en casos seleccionados de hepatitis aguda alcohólica y cirrosis alcohólica.

Alcohol y Sistema Nervioso Central (SNC) 1. Intoxicación Aguda

El etanol es un depresor del SNC. Interfiere directa e indirectamente con la función del receptor del ácido gamma aminobutírico y afecta predominantemente al control cortical frontal. Los cambios del sistema nervioso central se producen en los niveles más bajos en el caso de las mujeres y los alcohólicos ocasionales, y en los niveles más altos en el caso de los alcohólicos crónicos (Fig. 13.1).

Síntomas del SNC y Niveles de Etanol en Sangre 1. Euforia (25-50 mg/dl) 2. Incoordinación (50-100 mg/dl) 3. Ataxia (100-200 mg/dl) 4. Estupor (200-400 mg/dl) 5. Coma (400-900 mg/dl).

2. Coma Alcohólico

Es un trastorno grave y ocurre en el 5% de los ingresos hospitalarios. La inhalación del vómito con frecuencia es fatal por la anoxemia secundaria a la neumonitis por aspiración (síndrome de Mendelson).

3. Síndrome de Abstinencia

Este síndrome está presente en el alcoholismo crónico (regularmente de 5-10 años) con evidencia de dependencia. Las características son ansiedad, temblores e irritabilidad, estremecimiento o nerviosismo, náuseas, vómitos y más concretamente las pesadillas, los terrores nocturnos o pérdida del conocimiento. El síndrome se produce después de un periodo de abstinencia (12-36 horas). También los ajustes causan ataques de abstinencia de alcohol. Estos ajustes no producen cambios en el EEG, y son tratados con clorodiacepóxido y carbamazepina. Los anticonvulsivos convencionales son menos efectivos.

4. Demencia Alcohólica

Es debido a la ingesta excesiva de alcohol. La característica clínica es demencia leve a difusa global debido a la atrofia de la corteza cerebral y agrandamiento de los ventrículos. Las otras características son las conductas antisociales, disartria, temblor, marcha atáxica y neuropatía periférica. No se debe a la deficiencia de tiamina. Tratamiento a. Abstinencia alcohólica b. Sustitución de multivitaminas.

5. Síndrome de Marchiafava-Bignami

Se describe en los bebedores italianos de vino rojo crudo y otros alcohólicos. Se presenta como una enfermedad subaguda de demencia, y más tarde se extiende rápidamente a convulsiones, rigidez, parálisis, coma y muerte. Es debido a la desmielinización y el daño axonal en el cuerpo calloso, sustancia blanca cerebral, quiasma óptico y pedúnculo cerebeloso medio. Fig. 13.1: Efectos del alcohol

Abuso de Sustancias  773

6. Enfermedad Cerebrovascular (ECV)

El consumo de grandes cantidades de alcohol es la causa más común de accidente cerebrovascular en los jóvenes. También aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular en personas de todas las edades. La ECV es mucho más probable que ocurra después de un exceso en el consumo de alcohol. El aumento del riesgo de un evento cerebrovascular se piensa que es debido a factores como aumento de la viscosidad de la sangre, defectos de coagulación y arritmias. Las posibles consecuencias del alto consumo de alcohol son la hemorragia intracerebral, infarto cerebral o hemorragia subaracnoidea. Los alcohólicos son también propensos a desarrollar un hematoma subdural como consecuencia de lesiones en la cabeza mientras que se encuentran en estado de embriaguez.

7. Degeneración Cerebelosa Alcohólica

Es debido a la degeneración de la corteza cerebelosa (células de Purkinje) y la parte superior y anterior del vermis. Las características clínicas son ataxia, inestabilidad progresiva de la marcha con una mayor participación de las extremidades inferiores en relación a las extremidades superiores. No hay alteraciones del habla o nistagmo.

8. Mielinolisis Pontino Central

Es un trastorno poco frecuente que ocurre en los alcohólicos y en una serie de otros trastornos (hepáticos, renales, metabólicos). Se caracteriza por un inicio rápido de cuadriplejia espástica o flácida con la participación de los músculos bulbares (disartria, disfagia).

9. Neuropatía Periférica

Es debido a la neuropatía axonal predominante del tipo nuevo de muerte, que afecta al sistema nervioso somático y autonómico. Las características clínicas son parestesia distal (en los pies y las manos), debilidad y atrofia de los músculos distales (piernas y brazos) y pérdida del RTP (reflejo tendinoso profundo). Las características del SNA son la reacción pupilar anormal, taquicardia e hipotensión ortostática.

10. Parálisis del Sábado por la Noche

Esta es una condición por la cual existe un trauma compresivo del nervio radial en el surco radial que conduce a la caída de la muñeca y el dedo. Esta es una consecuencia de una borrachera durante el fin de semana (sábado) y la postura anormal del brazo durante el estado de estupor

de intoxicación por alcohol. Esta parálisis se recupera al cabo de 8-12 semanas con tratamiento conservador.

11. Miopatía Alcohólica

Se caracteriza por dolor muscular intenso y sensibilidad, mioglobinuria y daño renal con hiperkalemia. Es debido a un efecto directo sobre el músculo.

Ambliopía por Alcohol o Tabaco

Es una complicación poco frecuente de los alcohólicos. Se caracteriza por la falla visual repentina o subaguda bilateral con escotomas centrocecales bilaterales.

Síndrome de Deficiencia Nutricional a. Síndrome de Wernicke-Korsakoff (Psicosis por Confabulación) Se caracteriza por una tríada de oftalmoplejia (nistagmo y abducción ocular deteriorada), ataxia cerebelosa, y estado de confusión. Las características clínicas son letargo, falta de atención, desorientación (de lugar, persona y tiempo) y pérdida de memoria reciente y alteración de la conciencia. Las lagunas en la memoria se llenan frecuentemente con eventos imaginarios y gráficos (confabulación). Es debido a la ingesta inadecuada de tiamina. Los cambios patológicos son hiperemia con pequeñas hemorragias múltiples en la parte superior del tronco cerebral, hipotálamo, tálamo adyacente al tercer ventrículo y cuerpos mamilares. b. Pelagra Se caracteriza por diarrea, demencia y dermatitis.

Embarazo y Alcohol













Síndrome Alcohólico Fetal





El consumo materno de alcohol en las primeras cuatro semanas de la concepción es teratogénico y se manifiesta como anomalías craneofaciales (micro-oftalmia, elongación media de la cara, labio superior más largo con surco nasolabial poco desarrollado) y anomalías del SNC del feto (deterioro intelectual y retraso del desarrollo). El consumo de alcohol en la última etapa del embarazo provoca un déficit intelectual, auditivo y visual, y síndromes hipercinéticos en la descendencia. Otros defectos observados son CIV o CIA, pliegue palmar aberrante y limitación del movimiento articular.

774  Manual Práctico de Medicina Esto es consecuencia de la formación de acetaldehído en la placenta. Los factores predisponentes son PEM (prescription event monitoring / monitoreo de fármacos por evento), deficiencia de vitamina, deficiencia de zinc y sinergia con el uso intenso de tabaco.

Gastrointestinal Esófago

1. Esofagitis 2. Síndrome de Mallory-Weiss: Se caracteriza por el desgarro longitudinal en la mucosa a nivel de la unión gastro-esofágica en bebedores crónicos durante el vómito violento.

Estómago

1. Gastritis 2. Úlcera péptica 3. Las características clínicas son dolor epigástrico, náuseas y vómitos.

Páncreas

1. 2. 3. 4.

Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica Quiste pseudopancreático Carcinoma de páncreas.

Intestino Delgado

1. Interfiere con la absorción de vitaminas B y nutrientes. 2. También produce lesiones hemorrágicas de las vellosidades duodenales. 3. Las características clínicas son diarrea (secundaria a aumento de la motilidad del intestino delgado) y desequilibrio electrolítico.

Hematología

Se manifiesta como un trastorno reversible agudo y crónico de las células sanguíneas. 1. Glóbulos rojos: Anemia macrocítica, neutrófilos hipersegmentados, reticulocitopenia y médula ósea hiperplásica. 2. Glóbulos blancos: Disminución de la movilidad y adhesión de granulocitos con hipersegmentación. Se altera la respuesta a la hipersensibilidad tardía de los nuevos antígenos. Se produce granulocitosis tóxica.

3. Plaquetas: Puede presentarse trombocitopenia leve, hiperesplenismo (cirrosis), disminución de la agregación plaquetaria e inhibición de la liberación de tromboxano.

Sistema Cardiovascular

Se reduce la contractilidad miocárdica y causa vasodilatación periférica. Una o dos bebidas al día durante períodos prolongados puede aumentar el colesterol HDL. Pero 3 ó más bebidas al día se transforman en aumento de la PA dependiente de la dosis (que vuelve a la normalidad una semana después de la abstinencia). El consumo excesivo y crónico se manifiesta como cardiopatia (arritmia inexplicable en la presencia de deterioro VI) y trombos murales en AI y VI.

Síndrome del Corazón de día de fiesta

El desarrollo de arritmias auriculares o ventriculares se produce después de una borrachera en los individuos que no muestran evidencia de enfermedad cardiaca.

Sistema Respiratorio

El consumo de alcohol puede exacerbar el asma bronquial (sobre todo por el vino tinto).

Sistema Genitourinario

El consumo de la dosis moderada de alcohol (nivel de alcohol en la sangre es de 100 mg/dl o menos) se manifiesta como el aumento del deseo sexual, disminución de la capacidad eréctil y atrofia testicular, contracción de los túbulos seminíferos y pérdida de espermatozoides. En las mujeres, se manifiesta como amenorrea (debido a la disminución en el tamaño de los ovarios y la ausencia del cuerpo lúteo) y el aborto. La retención urinaria aguda puede ocurrir después de una juerga de consumo excesivo de alcohol.

Hueso

El consumo de alcohol se manifiesta como fractura (debido a la alteración del metabolismo del calcio) y osteonecrosis de la cabeza femoral.

Abuso de Sustancias  775

Endocrino

1. Se manifiesta como hipoglucemia e hiperglucemia (en el consumo excesivo de alcohol) 2. Disminución reversible de la tiroxina (T4 y T3).

Piel 1. 2. 3. 4.

Psoriasis Eczema discoide Rosácea Infecciones cutáneas leves, por bacterias y hongos.

Alcohol y Malignidad

El consumo de alcohol predispone a la aparición de las siguientes neoplasias: 1. Carcinoma de hígado 2. Carcinoma de cavidad oral 3. Carcinoma de faringe 4. Carcinoma de la laringe 5. Carcinoma de esófago 6. Carcinoma de páncreas 7. Carcinoma de mama.

Alcohol y Sistema Linfático

Hay menor riesgo de desarrollar linfoma en los alcohólicos. El consumo de alcohol puede causar dolor en el lugar de los ganglios linfáticos o afectación linfática adicional en los pacientes con linfoma de Hodgkin.

Alcohol e Interacciones Medicamentosas

1. Sedantes: Los efectos sedantes del alcohol se incrementan por el consumo concomitante de sedantes, hipnóticos, opiáceos o fármacos. Existe deterioro grave de la función psicomotora. 2. Fármacos antihipertensivos (vasodilatadores): El efecto vasodilatador del etanol se exagera con la ingesta simultánea de agentes antihipertensivos vasodilatadores, lo que lleva al riesgo de hipotensión postural. 3. Aspirina y otros AINES: La incidencia de irritación gástrica y hemorragia GI superior se incrementa con el consumo simultáneo de alcohol y AINES. 4. Insulina: Hay un mayor riesgo de desarrollar hipoglucemia grave en el paciente diabético con insulina cuando hay una ingesta excesiva de alcohol.

5. Inhibidores de la monoaminooxidasa: Algunas bebidas alcohólicas contienen tiramina y por lo tanto puede haber un riesgo de desarrollar hipertensión grave en pacientes que toman inhibidores de la MAO y consumen alcohol. 6. Anticonceptivos Orales: Las mujeres que toman anticonceptivos orales eliminan el alcohol poco a poco y por lo tanto el efecto del alcohol se prolonga. 7. Metronidazol, hidrato de cloral y disulfiram: Estos medicamentos inhiben la actividad de la aldehido deshidrogenasa y conducen a la acumulación de acetaldehído. Cuando el alcohol se consume junto con cualquiera de estos medicamentos, el nivel de acetaldehído aumenta marcadamente provocando enrojecimiento facial, taquicardia, hipotensión, disnea, náuseas y vómitos. 8. Warfarina: La intoxicación aguda por alcohol potencia el efecto hipoprotrombinémico de la warfarina lo que puede propiciar hemorragias.

Psicológico 1. 2. 3. 4. 5.

Ansiedad Depresión Cambio de personalidad Uso indebido de otras drogas Deterioro cognitivo.

Social 1. 2. 3. 4.

Problemas familiares, discordia marital Problemas financieros Repetidos accidentes de tráfico, infracciones de tráfico Empleo (por ejemplo, ausentismo, sobre todo el lunes, pobre rendimiento) 5. Abuso sexual.

Coma Alcohólico

• Niveles > 400 mg/dl – depresión respiratoria y coma. • Insertar tubo endotraqueal antes del lavado gástrico (< 1 hora después de la ingestión) • El carbón no es muy útil ya que el alcohol se absorbe rápidamente. • 100 mg de tiamina IV seguido por 50 ml de dextrosa al 50% en agua IV. • La hemodiálisis puede ser útil para sobredosis que ponen en peligro la vida. • Considerar la posibilidad de pruebas toxicológicas adicionales y TAC craneal.

Abstinencia de Alcohol

• Interrupción del alcohol por enfermedad u hospitalización.

776  Manual Práctico de Medicina • Síntomas menores – Temblores, irritabilidad, anorexia y náuseas Se produce a las pocas horas después de la cesación del consumo de alcohol y se resuelve dentro de las 48 horas. i. Tiamina 100 mg IM seguido de 100 mg PO día ii. Multivitaminas que contengan ácido fólico y una dieta equilibrada iii. Clorodiacepóxido 25-100 mg tid • Convulsiones secundarias a la abstinencia del alcohol – Las convulsiones se presentan entre 12-48 horas después de la cesación del consumo de alcohol. Los anticonvulsivos no están indicados ya que son autolimitados. La tiamina se debe dar antes de la glucosa mientras se corrige la hipoglucemia. Considere la posibilidad de otras causas de las convulsiones. • Severos síntomas de abstinencia – Delirium tremens, alucinaciones, agitación, confusión, e hiperactividad autonómica (fiebre, taquicardia, y diaforesis). Por lo general ocurre 3-4 días después de la cesación del consumo de alcohol. Los síntomas generalmente se resuelven en 3-5 días. i. Clorodiacepóxido – 100 mg IV o PO qid (máximo 500 mg en las primeras 24 horas.) Dar la mitad de la dosis en el segundo día y reducir la dosis a 50 mg/día cada día. Utilizar lorazepam de acción corta 1-2 mg PO o IV en pacientes de edad avanzada. En pacientes con insuficiencia hepática, oxazepam 15-30 mg por PO tid o cuando sea necesario (en lugar de clorodiacepóxido) ya que se excreta por el riñón. ii. Corregir la hipoglucemia, hipokalemia, hipomagnesemia y las pérdidas líquidos. iii. Atenolol, clonidina, carbamazepina y el haloperidol son algunos de los otros fármacos utilizados en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica.

Tabaquismo

El humo del cigarrillo es un aerosol heterogéneo producido por la combustión incompleta de la hoja de tabaco. En promedio, los fumadores pierden más de un día de vida cada semana. • Humo de corriente principal: Humo saliendo de la boquilla cuando se fuma. • Humo de corriente lateral: Humo que se desprende entre cada fumada en el cono y la boquilla.

El humo de corriente contiene más partículas cancerígenas.

Contenido del Humo del Cigarrillo Carcinógenos Co-carcinógenos Acelerador tumoral

Alquitrán Hidrocarburos aromáticos polinucleares β - naftilamina N-nitrosonornicotina Benzopireno Trazas de metales – níquel, arsénico. Polonio 210 Nitrosaminas, hidrazina, clo- ruro de vinilo Fenol, cresol, catecol Indol, carbazol

Farmacología del Humo del Cigarrillo

Hay más de 4000 sustancias identificadas en el humo del cigarrillo. Tienen propiedades antigénicas, citotóxicas, mutagénicas y cancerígenas. La nicotina es un alcaloide tóxico presente en el humo del cigarrillo que es un estimulante y depresor ganglionar. Los efectos agudos cardiovasculares de la nicotina son aumento de: a. PA sistólica y diastólica b. Ritmo cardiaco c. Fuerza de contracción del miocardio y excitabilidad d. Consumo de oxígeno miocárdico e. Flujo sanguíneo de la arteria coronaria f. Vasoconstricción periférica. La mayoría de los carcinógenos en el humo del cigarrillo son hidrocarburos aromáticos polinucleares, aminas aromáticas y nitrosaminas. Los co-carcinógenos como el catecol estimulan la carcinogénesis. El monóxido de carbono es un gas tóxico que se encuentra en el humo (2-6%) y causa policitemia y deterioro del SNC. Esta es la principal causa de la EPOC. El fumar también causa tos crónica, expectoración, disnea, cambios en las pruebas de función pulmonar, aumento de la incidencia de neumonía y enfermedad inflamatoria de los pulmones.

Características de los Fumadores

Los fumadores beben más alcohol, café y té que los no fumadores. La menopausia es más temprana en las mujeres fumadoras. Los fumadores tienen menor rendimiento

Abuso de Sustancias  777 deportivo y deterioro del sistema inmunológico en comparación con los no fumadores. Muestran aumento del hematocrito, recuento de glóbulos blancos y recuento de plaquetas, y hay una disminución en los niveles de vitamina C, leucocitos, ácido úrico y albúmina. La proporción del colesterol HDL a LDL también se reduce.

Correlaciones Clínicas

Los trastornos más comunes asociados con el tabaquismo incluyen enfermedad cardiovascular aterosclerótica, cáncer y EPOC. El riesgo depende de la duración, intensidad y tipo de exposición al humo (Fig. 13.2).

• Las mujeres fumadoras también desarrollan ECC, especialmente cuando toman la píldora anticonceptiva oral. • Los que continúan fumando después del IM tienen más probabilidades de morir de ECC que los que dejan de fumar. Los fumadores tienen una mayor mortalidad perioperatoria que los no fumadores. • Del mismo modo, las enfermedades cerebrovasculares y los eventos cerebrovasculares son comunes en los fumadores. En las mujeres fumadoras, la hemorragia subaracnoidea es más común; los anticonceptivos orales aumentan el riesgo. • Enfermedades vasculares periféricas como la tromboangeítis obliterante (TAO) y la arteriosclerosis obliterante son comunes en los fumadores. • Los hipertensos que fuman tienen un riesgo mayor de desarrollar hipertensión maligna y mueren a causa de complicaciones de la hipertensión. Tabaquismo y Cáncer El fumar causa cáncer de Cavidad oral Laringe Pulmón Esófago Estómago







Páncreas Riñón Vejiga urinaria Cérvix uterino Leucemia mielocítica

Índice de Tabaquismo (IT)

IT = número de cigarrillos/día × duración total en años IT < 100 Fumador leve IT 101-300 Fumador moderado IT > 300 Fumador intenso El cáncer de pulmón es común si el índice de tabaquismo es de más de 300. Fig. 13.2: Efectos de fumar

Tabaquismo y Enfermedades Cardiovasculares

• El tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia son tres factores de riesgo de enfermedad cardiaca coronaria (ECC). La presencia de dos de los tres factores de riesgo puede producir un aumento de 4 veces el riesgo de cardiopatia coronaria y con 3 factores de riesgo, se produce un incremento de 8 veces dicho riesgo. • Las tasas de muerte por ECC son un 60-70% mayor en los hombres fumadores que en no fumadores. • La muerte súbita es 2-4 veces más común en hombres jóvenes fumadores.

Paquete por Año

Número de paquetes por año = 1 paquete de cigarrillos/ día x número de años (un paquete = 20 cigarrillos). El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón es 40 veces más en pacientes que fuman 2 paquetes al día durante 20 años.

Tabaquismo y Enfermedades Respiratorias

Los hombres fumadores tienen una mortalidad 4-25 veces mayor secundaria a EPOC que los no fumadores. El tabaquismo prolongado afecta el movimiento ciliar, inhibe la función de los macrófagos alveolares y conduce a la hipertrofia e hiperplasia de las glándulas secretoras de moco. También inhibe antiproteasas y hace que los

778  Manual Práctico de Medicina polimorfos liberen enzimas proteolíticas de forma aguda. El humo del cigarrillo inhalado aumenta la resistencia de las vías respiratorias debido a la constricción del músculo liso mediada por el vago por medio de estimulación de los receptores irritantes submucosos. Las anormalidades en las pruebas de función pulmonar (por las medidas de retroceso elástico, flujo de aire en las vías respiratorias grandes y pequeñas, y la capacidad de difusión) es común en los fumadores. Hay un aumento en la incidencia de infecciones respiratorias y muertes por neumonía e influenza. Las complicaciones respiratorias postoperatorias y el neumotórax espontáneo también son comunes. La faringitis crónica, laringitis crónica y bronquitis crónica son más frecuentes en los fumadores.

Tabaquismo y Trastornos Gastrointestinales

En los fumadores, hay cambios en los tejidos duros y blandos de la boca, decoloración de los dientes y disminución del sentido del gusto y del olfato. La enfermedad de la úlcera gástrica y duodenal es más frecuente en los fumadores, tanto en hombres como en mujeres. El fumar altera la cicatrización de la úlcera, favorece la recurrencia de las úlceras, inhibe la secreción pancreática HCO3- y disminuye la presión de los esfínteres esofágicos y pilóricos. La inhibición de la secreción nocturna de ácido por los bloqueadores H2 también está impedida por el tabaquismo.

Tabaquismo y Depresión

La prevalencia de tabaquismo es mayor en aquellos que tienen un trastorno depresivo mayor.

Tabaquismo y Peso Corporal

Existe una relación inversa entre el fumar y el peso corporal. El aumento de peso se produce después de la cesación del hábito de fumar.

Tabaquismo y Embarazo

El fumar retrasa la concepción y el fumar durante el embarazo afecta al feto. Los bebés nacidos de madres fumadoras tienen un peso de unos 170 g menos que los bebés que nacen de las no fumadoras. Esto es debido al deterioro de la circulación uteroplacentaria. El aborto espontáneo, muerte fetal, muerte neonatal y síndromes repentinos de muerte infantil también son comunes. El crecimiento físico a largo plazo y el desarrollo intelectual del niño también se ven afectados.

Tabaquismo Pasivo

Ya que el humo de corriente secundario se diluye en un gran volumen de aire, la exposición al humo por inhalación involuntaria es menor que la asociada con el fumar. El tabaquismo pasivo es una de las causas de cáncer de pulmón en no fumadores. El tabaquismo en los padres es una causa de derrames del oído medio, enfermedad respiratoria aguda o crónica y asma en los niños. El tabaquismo pasivo también puede causar enfermedad cardiaca coronaria.

Tabaquismo y Fármacos

Los componentes del humo del tabaco inducen sistemas enzimáticos microsomales hepáticos que son importantes en el metabolismo de fármacos como el propranolol, teofilina y propoxifeno y por lo tanto, se recomienda el aumentar la dosis en los fumadores. Interacción del Tabaquismo y los Fármacos Benzodiacepinas Beta bloqueadores Imipramina Clorpromazina Clomipramina Clozapina Haloperidol Estrógenos orales Heparina Insulina Teofilina

Menor sedación Efecto reducido debido al incremento del 1er. paso de eliminación Disminución de la concentración sérica Disminución de la concentración sérica Disminución de la concentración sérica Disminución de la concentración sérica Disminución de la concentración sérica Incremento de la eliminación hepática Eliminación acelerada Retraso en la absorción debido a la vasoconstricción cutánea Eliminación metabólica acelerada

Tipos de Fumadores

• El uso de cigarrillos bajos en nicotina-alquitrán muestra disminución en el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón y de laringe. El riesgo es el mismo tanto para cigarrillos altos en nicotina-alquitrán como para los cigarrillos bajos en nicotina-alquitrán cuando el número de cigarrillos fumados por día y la duración del hábito de fumar son más en este último grupo. • El uso de pipa o cigarro reduce el riesgo global (los pacientes no inhalan más humo ya que el pH alcalino del tabaco utilizado en ellas es un irritante potente de las vías respiratorias). • Las tasas de mortalidad de los fumadores de cigarros, pipa y cigarrillos son más o menos las mismas para carcinoma de cavidad oral, laringe y esófago. Por el contrario, existen más problemas de salud adversos relacionados con cáncer en otros sitios, ECC o EPOC. • Masticar tabaco o el uso de tabaco en polvo produce un mayor riesgo de contraer cáncer oral.

Abuso de Sustancias  779 • La cesación del hábito de fumar produce beneficios físicos, psicológicos y económicos inmediatos y a largo plazo. El sentido del olfato y del gusto pueden mejorar a los pocos días de dejar de fumar. • Un año después de parar, hay una disminución en el riesgo de enfermedad coronaria; el cese también reduce el riesgo de cánceres relacionados con el tabaco, enfermedad cerebrovascular, infarto de miocardio y EPOC.

Proceso de Cesación

Los fumadores deben dejar de fumar en un proceso paso a paso. Primero piensan en dejar de fumar, entonces se deciden a dejar de fumar y más tarde se deben mantener en un estado de ex-fumador. La mayoría de los que dejaron de fumar con éxito recaen y pasan a través de las etapas 3-4 veces antes de la abstinencia. Los factores que alientan a dejar de fumar a largo plazo incluyen disminución de la aceptabilidad social, creciente preocupación sobre las consecuencias de salud y un mayor costo del tabaco.

Métodos de Cesación

El asesoramiento, terapia de grupo, entrenamiento conductual, hipnosis y acupuntura son los métodos probados. Dejar de fumar de un día para otro es el método utilizado por el 80% de los fumadores. Farmacoterapia 1. Utilizar la goma de mascar que contiene 2 mg o 4 mg de nicotina y masticarla durante 20-30 minutos, repitiendo hasta 60 mg/día. La goma de mascar se puede dejar entre la mejilla y las encías durante aproximadamente 30 minutos. 2. Parche transdérmico de nicotina: Comenzar con un parche de dosis alta, 21 mg/día durante 6 semanas, seguido de un parche de dosis intermedia, 14 mg/ día durante 2-4 semanas, seguido por un parche de dosis baja, 7 mg/día durante 2-4 semanas. 3. Spray nasal de nicotina: 2 aspersiones (equivalente a 1 mg), según sea necesario para no exceder de 5 dosis/hora o 40 dosis/día. 4. Inhalador de nicotina: 6-16 cartuchos/día durante 12 semanas, disminuyendo la dosis durante las siguientes 6-12 semanas. Cada cartucho contiene 10 mg de nicotina. • Pastillas de nicotina – 2 mg cada dos horas y sin que exceda de 20 pastillas en un día. Los pacientes que fuman el primer cigarrillo a los 30 minutos de haberse despertado deben utilizar 4 mg. El proceso de destete toma varias semanas.

• Comprimidos sublinguales de nicotina – 2 mg dos veces en una hora, sin exceder de 80 mg/día (40 comprimidos). Los fumadores empedernidos necesitan la terapia de combinación con el parche de larga duración con acción nicotínica corta. La terapia con nicotina es durante 3 meses y posteriormente se realiza una disminución durante un período de 6-12 semanas.

Contraindicaciones: • Enfermedad vascular importante • Embarazo • Lactancia materna • Alergia al medicamento Efectos secundarios: • Dolor de cabeza • Insomnio • Pesadillas • Náuseas y vómitos • Mareos • Visión borrosa • Goma de mascar – sensación de hormigueo • Parche transdérmico – enrojecimiento local y prurito • Spray nasal – estornudos, lagrimeo y tos • Inhalador de nicotina – tos e irritación oral 5. Hidrocloruro de bupropión: Actúa inhibiendo la recaptación de las neuronas de dopamina y noradrenalina. El fármaco se inicia una semana antes de dejar de fumar a una dosis de 150 mg por vía oral OD durante 3 días seguido de 150 mg por vía oral BD durante 7-12 semanas; aumenta la tasa de cesación cuando se utiliza con el programa de modificación del comportamiento y puede combinarse con el reemplazo de nicotina.





Efectos secundarios: • Naúsea y xerostomía • Cefalea • Hipertensión • Insomnio • Mareos • Convulsiones



Contraindicación: Convulsiones Trastorno de la alimentación como la bulimia o la anorexia nerviosa. Administración de inhibidores de la MAO Trauma craneal Tumor del SNC



780  Manual Práctico de Medicina

Antidepresivos o antipsicóticos concomitantes Hipersensibilidad Alcohol o benzodiacepinas concomitantes deben evitarse. 6. Tratamientos de segunda línea: i. Clonidina – Dosis inicial 0.1 mg bid PO y aumentar a 0.15-0.75 mg/día PO o parche transdérmico 0.1 a 0.2 mg de 3 a 10 semanas. ii. Nortriptilina 25 mg/día y aumentar hasta 100 mg/día PO durante 12 semanas. 7. Vareniclina (Champix) Iniciar una semana antes de dejar de fumar, 0.5 mg al día PO durante 3 días, 0.5 mg para los próximos 4 días, y posteriormente, 1 mg bid durante 12 semanas. Se une a los receptores de la nicotina y bloquea su activación por nicotina.

Contraindicaciones: • Embarazo • Lactancia materna • Insuficiencia renal

Efectos secundarios: • Náuseas y vómitos • Insomnio • Pesadillas • Dolor gingival, estomatitis aftosa • Dolor torácico • Arritmia cardiaca • Hipertensión • Infarto de miocardio • Temblor, falta de coordinación • Alteraciones visuales • Espasmos musculares y artralgias • En raras ocasiones tendencia suicida.

Capítulo

14

Modalidades de Imagen en Medicina Interna

782  Manual Práctico de Medicina

Radiografía de Tórax La radiografía de tórax es el espejo para muchas enfermedades sistémicas además de la información que revela para los trastornos respiratorios y cardiovasculares. Normalmente se muestra la porción anterior de 6 ± 1 costillas y la parte posterior de 9 ± 1 costillas. Una mayor cantidad de costillas o espacios intercostales se pueden ver en EPOC, asma bronquial y enfisema. El hemidiafragma derecho es mayor que el diafragma izquierdo por 3 cm en 95% de los casos. Esta elevación aparente del diafragma derecho (no a causa del hígado) es debido al desplazamiento hacia abajo del lado izquierdo del diafragma por el corazón. Los ángulos costodiafragmáticos laterales deben ser marcados y agudos. Este ángulo está borrado o mal definido en el derrame pleural o la hiperinflación. La relación cardio-torácica es la relación entre la anchura del corazón y la anchura del pecho. Debe ser inferior a 50% en la proyección PA ya que el corazón se magnifica en la proyección AP. El hilio izquierdo es superior al derecho por 1 cm. La densidad es igual. El cambio en la densidad denota rotación de la placa, tumor o ganglios linfáticos. Las proyecciones laterales son útiles para estudiar el segmento de los campos pulmonares afectados y visualizar la hipertrofia de las cavidades cardiacas. El hemidiafragma derecho cruza a través de la sombra del corazón a la pared anterior del tórax y el hemidiafragma izquierdo termina en el borde posterior cardiaco en las vistas laterales de la radiografía de tórax (Figs 14.1 a 14.3). En la vista lateral izquierda la hipertrofia ventricular izquierda se visualiza mejor puesto que invade la columna vertebral y la hipertrofia del ventrículo derecho también se visualiza puesto que invade el espacio retro-esternal. La esofagografía OAD muestra el efecto de deformación de compresión esofágica por la aurícula izquierda. La calcificación en forma de coma del botón aórtico indica aterosclerosis. La calcificación de la aorta ascendente es diagnóstico de sífilis. Translucidez aumentada de los campos pulmonares: 1. Neumotórax – Marca vascular ausente con colapso pulmonar visible 2. Cambio buloso - Enfisema 3. Émbolo pulmonar – Signo de Westermark 4. Hiperinflación en la EPOC 5. Hipertensión pulmonar. Opacidades anormales: 1. Consolidación: Opacidad + Broncograma aéreo en su interior (signo de la silueta)

2. Colapso: Pérdida del volumen provoca desplazamiento de los puntos de referencia normales (mediastino, hilio, fisuras, etc.) 3. Opacidades lineales: Atelectasia, líneas septales (líneas B de Kerley – interlobulillares linfáticos), tumor, carcinomatosis linfática. 4. Sombras de los anillos: Bronquiectasias, lesiones de cavitación, tumor, absceso, quiste hidatídico, infarto pulmonar (triangular con base pleural – joroba de Hampton) 5. Lesiones “en moneda”: de características enormes (siempre hay que descartar un tumor). El resto de los detalles se tratan en profundidad en el capítulo sobre el Sistema Respiratorio.

Radiografía Simple de Abdomen

En caso de emergencia, la radiografía simple de abdomen se toma sin preparación previa. La demostración de gas por debajo del diafragma en la proyección vertical denota perforación intestinal. El intestino delgado es reconocido por su posición central y las válvulas conniventes que llegan de una pared a otra. El intestino grueso se encuentra en posición periférica con sus haustras. El desplazamiento del intestino indica lesión ocupante de espacio (tumor) u organomegalia masiva (Figs 14.4 y 14.5). Gas Extra Luminal • En el hígado o sistema biliar –infección por formación de gas, después de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; después de liberar cálculos. • En el sistema genitourinario – fístula entero-vesical, pielonefritis enfisematosa (diagnóstico de DM con infección por E. coli) • En la pared del colon – Pneumatosis coli/colitis infecciosa • En el absceso sub-frénico. Calcificación en el Abdomen • Calcificación en forma de cáscara de huevo en un aneurisma • Ganglios linfáticos calcificados (TB – abdomen) • Cálculos de vesícula biliar • Cálculos intrarrenales o ureterales • Cálculos pancreáticos (pancreatitis crónica) • Útero – mioma calcificado, en muy raras ocasiones el feto • Quiste dermoide que puede contener dientes. Tejidos Blandos Tener en cuenta el tamaño del riñón (10-12 cm) y la longitud del psoas igual a 2-3.5 cuerpos vertebrales (T12 a L2). Las líneas del psoas se borran en la inflamación retroperitoneal, hemorragia o peritonitis.

Modalidades de Imagen en Medicina Interna  783

Nota: Sacar la proyección en PA y lateral para localizar el segmento exacto ya que los segmentos se superponen Fig. 14.1: Posición de los segmentos en la radiografía de tórax

784  Manual Práctico de Medicina

Fig. 14.2: Radiografía de tórax delineando las estructuras normales

Meteorismo Inflamación peritoneal localizada que puede causar un íleo localizado. Puede ser visto como una “asa centinela” de gas intraluminal y puede proporcionar una pista

sobre el sitio de la patología – tales como colecistitis, pancreatitis, apendicitis y diverticulitis. Sin embargo, una infección localizada puede producir íleo generalizado.

Modalidades de Imagen en Medicina Interna  785

Neumotórax derecho con colapso pulmnar

Neumonía lobar – lóbulo medio derecho

Proyección en decúbito lateral que muestra nivel de líquido con derrame pleural

Tuberculosis miliar

Ensanchamiento mediastínico

Válvulas protésicas (aórtica y mitral)

Fig. 14.3: Radiografías de tórax

786  Manual Práctico de Medicina



Aire debajo del diagrafma – perforación

Obstrucción intestinal (Múltiples niveles hidroaéreos) Fig. 14.4

Neumoperitoneo

Fig. 14.5

Pielonefritis enfitematosa

Figs 14.4 y 14.5: Radiografías simples de abdomen

Columna y Pelvis Buscar cambios degenerativos (osteoartrosis), metástasis (osteolítica/osteoblástica), colapso, zonas más flexibles (osteomalacia – imagen en “camiseta de rugby”), enfermedad de Paget (Figs 14.6 a 14.11).

Radiografía Simple de Cráneo (Fig. 14.12)

Buscar lo siguiente: • Fractura lineal de cráneo (probabilidad de un hematoma intracraneal – más frecuente con el paciente inconsciente que en el paciente consciente)

Modalidades de Imagen en Medicina Interna  787

Fig. 14.6: Cálculo vesical

Fig. 14.9: Imagen en “camiseta de rugby”

Fig. 14.7: Zona debilitada - pelvis

Fig. 14.10: Metástasis múltiples en pelvis

Fig. 14.8: Zona de desgaste - fémur

Fig. 14.11: Espondilitis anquilosante

788  Manual Práctico de Medicina

Lesiones craneales en sacabocado - mieloma múltiple

Enfermedad de Paget – cráneo

Hidrocefalia

Fig. 14.12: Rayos X – cráneo

• Fractura deprimida de cráneo (necesita elevación) • Estado de la unión cráneo-cervical • Desviación de la línea media de la glándula pineal calcificada > 3 mm • Aumento de la densidad de la bóveda – enfermedad de Paget, fluorosis, aumento difuso del espesor – acromegalia, talasemia Aumento localizado del espesor – enfermedad de Paget, meningioma, osteomielitis, leucemia, histiocitosis • Áreas lúcidas – mieloma múltiple, Paget’s (osteoporosis circunscrita), tumores malignos, hiperparatiroidismo. Calcificación Intracraneal • Cuerpo pineal, gliomas, meningiomas, craneofaringiomas • Calcificación en “línea de tranvía” – síndrome de Sturge-Weber • Calcificación en anillo – aneurisma cerebral, TB, toxoplasmosis. Silla Turca • Tamaño normal – diámetro AP 11-16 mm y profundidad 8-12 mm. • Ampliación – adenoma hipofisario • Erosión de las clinoides – hipertensión intracraneal aumentada • Erosión de la lámina dura del dorso de la silla turca – tumor o aneurisma. Senos Paranasales • Engrosamiento de la mucosa – sinusitis crónica • Agrandamiento de los senos paranasales – acromegalia • Nivel de líquido – después de un traumatismo (fractura maxilar, fractura de la base del cráneo).

Radiografía de Manos Tejidos Blandos • Aumento generalizado en el grosor – manos en forma de pala en la acromegalia, dedos en salchicha (dactilitis) en la artropatía psoriásica • Calcificación de los tejidos blandos – CREST – esclerodermia, dermatomiositis • Espesor localizado – gota, inflamación pericapsular, tofos en los tejidos blandos, nódulos reumatoides, nodos de Bouchard y Heberden en la osteoartritis. Articulaciones • Articulaciones periféricas simétricas pequeñas excepto interfalángicas distales (IFD) - Artritis reumatoide • Picaduras de las uñas con IFD y lesiones cutáneas – Psoriasis • Osteoartritis – IFD (nódulos de Heberden) / Interfalángicas proximales - IFP (nódulos de Bouchard), con osteoporosis. Deformidades • Desviación cubital y subluxación – Artritis reumatoide – Cuello de cisne, deformidad en forma de ojal • Buscar sindactilia o polidactilia – Estenosis pulmonar/CIA/síndrome de Laurence Moon-Biedl • Metacarpianos cortos – Pseudo-hipoparatiroidismo, síndrome de pseudo-pseudo-hipoparatiroidismo. Erosión de las Falanges Terminales (Fig. 14.13) • Vista en la sarcoidosis, hiperparatiroidismo, esclerodermia con “pseudo-acropaquia” y psoriasis. Trabeculaciones Gruesas Anemia hemolítica crónica, enfermedad de Paget, Lipidosis – síndrome de Gaucher.

Modalidades de Imagen en Medicina Interna  789

Fig. 14.13: Osteodistrofia renal

Fig. 14.14: Acalasia del cardias

Falange Media La erosión subperióstica a lo largo del borde radial es un signo temprano de hiperparatiroidismo.

Colecistografía por vía intravenosa: Es útil en la sospecha de coledocolitiasis y se indica pocas veces.

Estudios de Contraste

Se llevan a cabo ya sea con un contraste IV o con un contraste oral, tales como el bario o el gastrograffin. El contraste IV se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal y asegurar una buena hidratación y diuresis (líquidos IV y Manitol). El contraste IV puede resultar en anafilaxia, broncoespasmo y edema pulmonar. Los nuevos agentes de contraste no iónicos son más seguros. Estudios GI con contraste – ingesta de bario, papilla de bario, con seguimiento a través del intestino delgado, y colon por enema. La técnica de doble contraste con aire y bario es muy útil para demostrar un patrón de superficie de la mucosa. Las lesiones se visualizan mejor por distensión de la pared intestinal – tumor, divertículos, pólipos, úlceras y fístulas (Fig. 14.14). Colangiografía: Se puede realizar de muchas maneras. Colecistografía oral – Dar contraste oral 12-24 horas antes del estudio. Falla para visualizar vesícula biliar – colecistitis aguda, peritonitis, pancreatitis y enfermedad de cálculos biliares. Esta prueba no es útil cuando la bilirrubina sérica está elevada.

Colangiografía transhepática percutánea (CTP): Esta investigación es útil para demostrar conductos dilatados en la ictericia obstructiva. Son contraindicaciones para esta prueba la tendencia a la hemorragia, colangitis, ascitis, y alergias. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): Se pasa un catéter con la ayuda del endoscopio a través de la ámpula de Vater en el conducto biliar común (CBC) y se toman los rayos X después de inyectar el medio de contraste. Esto demuestra lesión en el árbol biliar y en los conductos pancreáticos. Se aconseja la profilaxis antibiótica con ciprofloxacino 750 mg PO dos horas antes del procedimiento. Maniobras Terapéuticas • Esfinterotomía con eliminación de los cálculos del conducto biliar común (CBC) • Dilatación de la estenosis biliar benigna • Stents paliativos para la obstrucción de la vía biliar en estado de malignidad. • • • •

Complicaciones Colangitis ascendente Pancreatitis Perforación Hemorragia.

790  Manual Práctico de Medicina • • • • • • • •

Trombosis de la vena renal Amiloidosis Riñones poliquísticos Compensación seguida de nefrectomía contralateral Hidronefrosis Mieloma Linfoma Obstrucción bilateral.

Riñón de Baja Altitud • Hepatomegalia • Trasplante • Congénito.

Fig. 14.15: Pielograma intravenoso

Urografía/Pielografía Intravenosa (UIV o PIV) Es esencial una buena preparación para obtener información clínica detallada después de la PIV (Fig. 14.15). Nefrograma (La imagen de los riñones como resultado de la difusión del contraste a través de ellos en la etapa temprana de la excreción del contraste) • Ausente – Riñones no funcionales (infarto, GN severa) • Retrasado – Estenosis de la arteria renal • Intenso – En la obstrucción y la glomerulonefritis • Prolongado – En la obstrucción, GN crónica, trombosis de la vena renal, y nefritis tóxica aguda. Riñón no visualizado: • Agenesia renal • Nefrectomía – remoción quirúrgica a lo largo de la 12a. costilla • Falta de funcionamiento de los riñones • Oculto por el gas intestinal o un absceso perirrenal. Riñón Pequeño (< 12 cm)/Riñón Contraído (< 8 cm) • Pielonefritis crónica • Estenosis de la arteria renal • Atrofia renal bilateral Riñón Agrandado (> 14 cm) • Diabetes mellitus • Tumor renal

Patrones Clásicos • Obstrucción – Nefrograma denso prolongado, cálices dilatados, mega uréteres • Pielonefritis crónica – Riñón con cicatrices en la corteza fina y cálices en palillo de tambor • Necrosis papilar – Rupturas lineales en las bases papilares. Pielografía Retrógrada Después de la cateterización, el contraste se inyecta en los uréteres. Es útil para detectar la falta de funcionamiento del riñón y para localizar el sitio de la obstrucción. Cistouretrografía Miccional La vejiga se cateteriza y se llena de contraste. Esto demuestra el reflujo ureteral durante la micción, válvulas de la uretra posterior y estenosis uretral.

Angiografía

• Para la imagen de la aorta, arterias principales y sus ramas • Para demostrar estenosis ateromatosa, trombosis, embolia • Para detectar aneurismas, fístulas AV, malformaciones angiomatosas • Para delinear tumores • Intervenciones – dilatación con balón (angioplastia), embolización. Angiografía cardiaca: Para demostrar patologías cardiacas y lesiones valvulares. Angiografía coronaria: Para decidirse por la angioplastia y la cirugía de revascularización coronaria. Angiografía pulmonar: Para la detección de embolia, anomalías vasculares, evaluación de la presión del corazón derecho e intervención en la embolia pulmonar masiva.

Modalidades de Imagen en Medicina Interna  791 Angiografía cerebral (carótida/cuatro vasos): Para cuantificar la estenosis ateromatosa y para detectar aneurismas, malformaciones AV; para procedimientos intervencionistas. Angiografía renal: Para la investigación de la hipertensión renal y para la embolización de los tumores vasculares. Angiografía visceral selectiva: Para localizar el sitio del sangrado, con infusión selectiva de medicamentos o material embólico en el vaso sangrante y para evaluar la vascularización del tumor. La angiografía también se utiliza en la enfermedad vascular periférica.

Escaneo con Radioisótopos

Se pueden obtener imágenes de cualquier órgano del cuerpo mediante el uso de isótopos específicos de órganos selectivos. “Zonas frías” – Tejido tumoral no capta isótopos. “Zonas calientes” – Tejido tumoral puede captar más isótopos. Escáner Cardiaco Tc99 (Tecnecio) – Es útil para demostrar el tamaño y la función de las cámaras (gasto cardiaco, fracción de eyección), alteraciones de la motilidad, y cortocircuitos. Escáner MUGA (Multigated aquisition) – La recolección de datos se sincroniza con el ECG para crear una imagen dinámica de la función cardiaca. Este examen se puede realizar en reposo y durante el ejercicio. No es adecuado cuando el paciente tiene ritmos rápidos e irregulares. La concentración de isótopos se concentra más en el miocardio dañado recientemente (24-72 horas) con el escaneo de pirofosfato marcado con Tc99.

Fig. 14.16: Patrón normal de perfusión

El escaneo de ventilación (escáner V) se lleva a cabo después de la inhalación de materiales radiactivos de xenón (Xe133) o criptón (Kr81). En la embolia pulmonar, el escáner Q muestra un defecto de llenado, mientras que el escáner V será normal. Gammagrafía Ósea con Tc99 Los complejos de fosfato marcados con tecnecio se utilizan para detectar metástasis en los huesos, especialmente de la tiroides, riñón, mama, pulmón y cáncer de próstata. Las lesiones benignas tales como osteoartritis, artritis reumatoide, displasia fibrosa y fracturas también ocupan los isótopos y pueden interferir con el diagnóstico de los trastornos óseos metastásicos.

Escáner Cerebral con Tc99 Esta prueba se utilizó anteriormente para excluir las metástasis cerebrales. La prueba no es confiable y ha sido sustituida por la TAC y la RM.

Escáner Renal Tc99-DTPA (ácido Dietilen-triamino-pentacético) se utiliza para la evaluación de la función renal, el flujo sanguíneo renal, la estimación de la TFG y la evaluación del sistema de recolección. Tc99-DMSA (ácido dimercaptosuccínico) se utiliza para obtener imágenes de la corteza renal. Un menor consumo de los isótopos se ve en la pielonefritis crónica, uropatía obstructiva y TB. Los tumores y quistes aparecen como defectos de llenado. I131-Hipuran también es útil para la evaluación de la función renal ya que se excreta en su totalidad.

Escáner de Ventilación/Perfusión (Escáner V/Q) El escaneo de la perfusión pulmonar (escáner Q) se hace con macroagregados de albúmina marcados con Tc99 o microesferas (Fig. 14.16). La hipoperfusión debido a embolia pulmonar se muestra como zona fría. La hipoperfusión debido a otras causas, tales como neumonía, TB, quistes y colapso no se pueden diferenciar.

Escáner Suprarrenal Las imágenes se realizan con Se79-colesterol y revelan tumores que producen síndrome de Cushing y de Conn. No pueden revelar un tumor suprarrenal por feocromocitoma. El escáner con metaiodobenzilguanidina (MIBG) revela feocromocitoma, así como metástasis de los tumores suprarrenales.

Escáner con Talio291 – Es absorbido por el miocardio normal. El área de un infarto agudo (menos de 12 horas) aparece “caliente” y en el ejercicio, el área isquémica/ infartada aparece “fría”, pero el área isquémica regresa a la normalidad después de un descanso.

792  Manual Práctico de Medicina

Tomografía por Emisión de Positrones (TEP)

Es la investigación más útil para detectar si la célula está viva, es funcional, y el estado del flujo sanguíneo. Las moléculas marcadas con radionucleótidos emisores de positrones son inyectados y se obtienen las imágenes en 3D para evaluar el suministro de sangre (amoníaco etiquetado) y el metabolismo de la glucosa (fluorodesoxiglucosa-FDG).

Fig. 14.17: Gammagrama tiroideo con isótopos

Escáner Hepatobiliar Tc99 coloide se utiliza para la formación de imágenes del hígado. Las lesiones masivas por encima de 2 cm de diámetro, tales como tumores, quistes, abscesos y hematomas aparecen como zonas frías. Tc99-HIDA (ácido hepato-iminodiacético) se utiliza para explorar la vía biliar. Si no se visualiza la vesícula biliar puede ser a causa de una colecistitis aguda o por una obstrucción del conducto cístico. Si no se excreta en el duodeno puede ser consecuencia de una atresia biliar. Gammagrafía Tiroidea (Fig. 14.17) Se puede hacer ya sea con Tc99-pertecnato o con I125 para evaluar los nódulos (25% de los nódulos solitarios fríos son malignos). Es muy útil para localizar tejido tiroideo ectópico. Las pruebas de función tiroidea, y la ecografía junto con los isótopos pueden ayudar en el diagnóstico de adenoma hiperfuncionante, bocio multinodular, nódulos tóxicos y enfermedad de Graves. Escáner de Glóbulos Blancos El indio o el tecnecio etiquetados periféricamente en los leucocitos proporcionan un mecanismo no invasivo para localizar pus oculta y también de monitoreo de la actividad inflamatoria en los trastornos intestinales (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa). Escáner con Galio67 Es muy útil para localizar abscesos de 5-10 días de evolución, y lesiones inflamatorias crónicas. También es útil en la evaluación de la propagación de las neoplasias y linfomas particularmente en el mediastino. La amiloidosis puede ser diagnosticada mediante el uso de proteína P amiloide radiomarcada.

Tumores Recurrentes Después de la radioterapia para diferenciar entre la muerte celular y la recurrencia del tumor, la PET (tomografía por emisión de positrones, siglas en inglés) es muy valiosa. Esto ayuda en la planificación del manejo ulterior como por ejemplo, la necesidad de radioterapia estereotáctica. Cardiología Es útil diferenciar entre el miocardo hibernado y el muerto. La presencia del metabolismo normal de la glucosa con bajo flujo de sangre denota miocardio hibernado. Los PCI (procedimientos coronarios invasivos) como la angioplastía, podrían mejorar el aporte sanguíneo y la función. Neurología Es muy útil para diagnosticar la demencia mucho antes de que aparezcan los síntomas. Demencia de Alzheimer – hipometabolismo simétrico en los lóbulos parietal y temporal. Demencia de Pick – hipometabolismo que afecta a los lóbulos frontales. El escaneo con PET también es útil para identificar focos epileptogénicos cuando no hay lesión anatómica que se evidencie por RM/TAC. La PET es muy costosa y se utiliza principalmente para la investigación.

Ultrasonido

El diagnóstico por ultrasonido es una técnica no invasiva desarrollada recientemente que puede aportar información clínica valiosa y es a menudo la primera línea de investigación para el abdomen, corazón, sistemas arteriales y venosos, tiroides, órbita y ojos, ovarios y lesiones testiculares. Es seguro, indoloro, barato, cómodo, repetible y no exige radiación ionizante.

Escaneo Abdominal (Fig. 14.18)

1. Tamaño y textura del hígado – agrandamiento del hígado graso/hígado cirrótico reducido/quistes o tumores 2. Sistema biliar – conductos dilatados en obstrucción - tumor/cálculo

Modalidades de Imagen en Medicina Interna  793

Metástasis hepáticas

Absceso hepático



Quiste hidatídico – hígado



Litiasis vesicular

Litiasis renal

Páncreas calcificado Fig. 14.18: Ultrasonido – Abdomen

794  Manual Práctico de Medicina Intensidad de la Imagen – Ultrasonido de Abdomen Órgano

Hiperecoico

Hipoecoico

Anecoico

Hígado

Piedas, metástasis, granulomas, cirrosis, hemangiomas

Metástasis, abscesos

Quistes, abscesos

Bazo

Hemangiomas, granulomas

Hematomas, linfomas, metástasis

Quistes, abscesos

Carcinoma, empiema

Colecistitis, abscesos

Vesícula biliar Cálculos, pólipos

Riñones Cálculos, lipoma, angioma Abscesos, metástasis, Ca Páncreas

Pancreatitis crónica, cálculos

Pancreatitis aguda, carcinoma

3. Bazo – tamaño, evidencia de hipertensión portal, trombosis de la vena esplénica 4. Vesícula biliar – engrosamiento de la pared, pólipos, cálculos biliares 5. Páncreas – pseudoquistes, abscesos, tumores, cálculos 6. Riñones – agrandados o contraídos, cálculos, hidronefrosis, enfermedad poliquística, lesiones de masas, lesiones suprarrenales 7. Aneurismas de aorta y grandes vasos 8. Estudios Doppler de las venas porta y esplácnica – para evaluar la dirección del flujo y descartar trombosis 9. Para supervisar el embarazo normal y anormal 10. Para controlar el crecimiento y desarrollo del feto 11. Localización de la placenta 12. Para identificar un embarazo ectópico 13. Lesiones de masas ováricas incluyendo EOP (enfermedad de ovarios poliquísticos). 14. Lesiones de masas uterinas 15. Tamaño testicular, lesiones de masa, hidrocele.

Ecocardiografía

Esta técnica no invasiva ofrece una gran cantidad de información anatómica y fisiológica del corazón. Es segura, indolora, repetible, barata y no utiliza radiación ionizante. Todos los equipos modernos ofrecen los siguientes servicios: 1. Modo M 2. Modo B o ecocardiografía bidimensional 3. Doppler pulsátil 4. Doppler continuo 5. Doppler a color Ecocardiografía en modo M: Da un punto de vista limitado del corazón. Permite la medición de tamaño de la cámara, la evaluación de la válvula y el movimiento de la pared. Las estructuras cardiacas cercanas al transductor se muestran en la parte superior del disco y las estructuras distantes se muestran en la parte inferior (en el ecocardiograma trans-torácico en modo M las estructuras derechas colocadas anteriormente se muestran en la parte superior y las estructuras izquierdas colocadas posteriormente aparecen en la parte inferior, y el orden se invierte en el ecocardiograma trans-esofágico).

Quistes, dilatación del sistema pélvico-calicial Abscesos, quistes, pseudoquistes

Ecocardiografía en modo B o bidimensional: • Es útil en el diagnóstico de las cardiopatías congénitas, tales como a. Defectos septales b. Enfermedad valvular congénita c. Relación de los grandes vasos hacia las cámaras cardiacas d. Imagen fetal para el diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas e. Mala posición del corazón • Evalúa la hipertrofia de las cavidades cardiacas, dilatación, disfunción sistólica y diastólica, tipo de cardiomiopatía • Evalúa el tipo de lesión valvular – congénita, reumática, degenerativa • Para el diagnóstico de endocarditis infecciosa – vegetación > 2 mm de tamaño • Para diagnosticar el engrosamiento del pericardio, derrame y taponamiento cardiaco inminente • Útil para la evaluación y el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria (incluyendo la ecocardiografía de esfuerzo y la prueba de esfuerzo farmacológica) • La ecocardiografía Doppler se utiliza para evaluar la dirección y velocidad del flujo sanguíneo en el corazón y grandes vasos (para detectar derivaciones, lesiones regurgitantes y para cuantificar la estenosis valvular) • Los datos de flujo de color cuando se superpone la ecocardiografía en modo B proporciona datos cualitativos más útiles. Se asigna un código de color en donde el color rojo indica flujo hacia el transductor y el azul alejamiento del mismo.

Gammagrafía Tiroidea

• Es útil para medir el tamaño de la tiroides y también para diferenciar quistes, nódulos/tumores. • No es útil para diferenciar los nódulos benignos y malignos.

Órbita y Ojos

• Ayuda a la localización de cuerpos extraños

Modalidades de Imagen en Medicina Interna  795 • Evaluación del desprendimiento de retina y la coroides • Evaluación de las lesiones ocupantes del espacio retro-orbital.

Grandes Venas y Arterias

• Evaluación del flujo sanguíneo en las extremidades • Para evaluar la magnitud de la trombosis.

Técnicas Especiales

• Ecocardiograma trans-esofágico para evaluar las lesiones de la válvula mitral y vegetaciones en la endocarditis infecciosa • Ultrasonido transvaginal para el estudio del útero y lesiones de ovario. • Ultrasonido trans-rectal para evaluar lesiones de próstata y recto. • Ultrasonido intravascular – para estudiar la extensión de la placa; tiene un papel clínico en la angioplastia coronaria y colocación de stents • Ultrasonido endoscópico – Evaluación de la profundidad de la penetración de la mucosa en el cáncer y por lo tanto, útil en la estadificación (Ca de esófago, estómago, colon y recto).

Tomografía Computarizada (TC) El haz del rayo X se mueve alrededor del paciente en una trayectoria circular y los cortes se pueden hacer a varios niveles. Las imágenes detalladas se construyen a partir de datos de absorción de rayos X con la ayuda de la computadora. La TC es muy útil en pacientes con evento cerebrovascular para diferenciar un infarto de hemorragia ya que la modalidad de tratamiento es diferente. En un traumatismo grave con lesión craneal la TC es la elección más importante para su investigación. La TC se realiza con o sin contraste. La TC con contraste es útil en el abdomen, pelvis y cerebro. Esto ayuda en el tracto GI para delinear el intestino y en el cerebro para evaluar la vascularización de las lesiones de masas y en la realización del angiograma de la carótida o de 4 vasos. Las mediciones de densidad son esenciales para diferenciar quistes, tumores y hematomas. Se expresa en unidades “Hounsfield”. (El agua es 0, hueso es +1000, aire es -1000 unidades, grasa -50 a -150 y varía para otros tejidos dependiendo de la densidad) Los trastornos del sistema esquelético se ven con más detalle en la TC.

TC del Cerebro

La TC es útil para el diagnóstico y la evaluación de diversas lesiones: • Fractura con participación de la bóveda del cráneo o la base

Fig. 14.19: Hematoma extradural

• Hidrocefalia – ventrículos dilatados con surcos borrados y adelgazamiento de la corteza • Infarto (área de baja atenuación, con o sin efecto de masa) y hemorragia (lesión de alta densidad) • El edema cerebral o evento cerebrovascular debido a diferentes tipos de coma metabólico • Lesiones en masa, con o sin desplazamiento de línea media • Hematoma extradural de alta densidad o sub-dural en fase aguda (Fig. 14.19) • Hematoma subdural crónico de baja densidad • Varios tipos de lesiones cerebelosas • Esclerosis múltiple y lesiones metastásicas • Atrofia cerebral – prominencia de los surcos y atrofia de las circunvoluciones.

TC de Tórax (Fig. 14.20)

• La TC de alta resolución es la prueba de elección para el diagnóstico de las bronquiectasias • Detección y estadificación del cáncer primario pulmonar, pleura y mediastino • Para el diagnóstico de metástasis de los pulmones o la pleura • Para detectar enfermedad pulmonar infiltrativa • Para el diagnóstico de embolia pulmonar • Evaluación de la enfermedad pulmonar intersticial.

Angiografía por TC

La angiografía es un examen médico mínimamente invasivo que ayuda a los médicos a diagnosticar y tratar enfermedades. La angiografía utiliza una de las tres

796  Manual Práctico de Medicina

Bronquiectasias

Carcinoma broncogénico cavitante

Embolia pulmonar

Linfangitis carcinomatosa

Neumotórax unilateral derecho Nota: la vesícula rota en el ápice del pulmón está indicada por medio de flechas Fig. 14.20: Tc de Tórax (cont…)

Modalidades de Imagen en Medicina Interna  797

Enfisema centroacinar

Neumonía por Pneumocystis

Enfisema paraseptal Fig. 14.20: TC de tórax

tecnologías de imagen y, en algunos casos, un material de contraste para producir imágenes de los vasos sanguíneos importantes en todo el cuerpo. La angiografía se realiza mediante: • Rayos X con catéteres • Tomografía computarizada (TC) • Resonancia magnética (RM) La TC utiliza equipo especial de rayos X para producir varias imágenes y una computadora para unirlas en vistas multidimensionales. En la angiografía por TC (ATC), la tomografía computarizada utilizando material de contraste produce imágenes detalladas de los vasos sanguíneos y los tejidos.

Áreas del cuerpo, incluyendo: • Cerebro • Riñones • Pelvis • Piernas • Pulmones • Corazón • Cuello • Abdomen









• Identifica enfermedades y aneurismas en la aorta, tanto en el pecho y el abdomen, o en otros vasos sanguíneos importantes. • Detecta la enfermedad aterosclerótica en la arteria carótida del cuello, que puede limitar el flujo de sangre al cerebro y causar un evento cerebrovascular. • Identifica un pequeño aneurisma o malformación arteriovenosa dentro del cerebro. • Detecta enfermedad aterosclerótica que haya causado enfermedad vascular periférica y ayuda en la preparación de intervencionismo endovascular o cirugía. • Indica enfermedad en las arterias renales o visualiza el flujo sanguíneo para la preparación de un transplante renal. • Guía a los radiólogos intervencionistas y cirujanos para hacer reparaciones de los vasos sanguíneos enfermos, como la implantación de un stent o la evaluación de un stent tras la implantación. • Detecta lesiones en una o más arterias en el cuello, tórax, abdomen, pelvis o extremidades en pacientes con traumatismos.

798  Manual Práctico de Medicina





• Evalua las arterias que alimentan un tumor antes de la cirugía u otros procedimientos tales como la quimioembolización o radioterapia interna selectiva. • Identifica una disección o desdoblamiento en la aorta del tórax o el abdomen o de sus ramas principales. • Muestra la extensión y severidad de la aterosclerosis en las arterias coronarias y el plan para una operación quirúrgica, como una revascularización o bypass coronario. • Muestra de sangre de venas específicas en el cuerpo para detectar cualquier enfermedad endocrina. • Examina las arterias pulmonares para detectar embolismo.

Beneficios

• La angiografía puede eliminar la necesidad de cirugía. Si la cirugía sigue siendo necesaria, se puede realizar con mayor precisión. • La angiografía por TC es capaz de detectar el estrechamiento de los vasos sanguíneos a tiempo para realizar la terapia correctiva. • La angiografía por TC da detalles anatómicos más precisos de los vasos sanguíneos que la resonancia magnética (RM). • Muchos pacientes pueden someterse a angiografía por TC en lugar de un angiograma por catéter convencional. En comparación con la angiografía por catéter, que consiste en colocar un catéter (tubo plástico) e inyectar el material de contraste en una arteria o una vena grande, la angiografía por TC es un procedimiento mucho menos invasivo y más cómodo para el paciente.

• Este procedimiento es una manera útil de detectar la enfermedad arterial porque es más seguro y ocupa menos tiempo que la angiografía por catéter y es un procedimiento rentable. También hay menos molestias ya que el material de contraste se inyecta en una vena del brazo en lugar de una arteria grande en la ingle. • No queda radiación en el cuerpo del paciente después de un examen de TC. • Los rayos X utilizados en la TC no tienen efectos secundarios.

Riesgos

• Siempre hay una pequeña posibilidad de cáncer por la exposición excesiva a la radiación. Sin embargo, el beneficio de un diagnóstico exacto es ampliamente mayor al riesgo. • Si se tienen antecedentes de alergia al material de contraste de rayos X, el radiólogo puede recomendar la toma de medicación especial 24 horas antes de la angiografía por TC para disminuir el riesgo de reacción alérgica. Otra opción es someterse a un examen diferente que no requiera de la inyección del material de contraste. • Si una gran cantidad de contraste se filtra fuera del vaso que se inyecta y se extiende bajo la piel donde se colocó la IV, es muy improbable que existan daños en la piel o en los vasos sanguíneos y los nervios. Si siente algún dolor en esta área durante la inyección del material de contraste, se deberá informar inmediatamente al técnico. • Las mujeres siempre deben informar a su médico y técnico de rayos X o TC si existe alguna posibilidad de que estén embarazadas.

Fig. 14.21: Angiografía por TC del cráneo en 3D; la flecha indica un aneurisma de la arteria basilar

Modalidades de Imagen en Medicina Interna  799

Fig. 14.22: Angiografía por TC del tórax y abdomen en 3D con reconstrucción MP; la flecha muestra coartación aórtica en el origen de la aorta torácica

• Las madres lactantes deben esperar 24 horas después de la inyección intravenosa del material de contraste antes de reanudar la lactancia. • El riesgo de reacción alérgica grave al material de contraste que contiene yodo es extremadamente rara, y los departamentos de radiología están bien equipados para tratar con ellos.

Angiografía Coronaria por TC (Figuras 14.21 a 14.24) • Se usan TC multi-corte

Fig. 14.23: Angiografía por TC renal (arteriografía) en 3D con reconstrucción MP muestra 2 arterias renales derechas de la aorta y una obstrucción de la arteria renal izquierda en la raíz

• La angiografía coronaria se realiza con tecnología de 64 cortes • Se inyectan 80 ml iodixanol en una vena ante-cubital a un flujo de 5 ml/s seguido por un bolo de 50 ml de solución salina • El tiempo de escaneo es en general inferior a 15 segundos y el período total del estudio es inferior a 15 minutos • Las principales contraindicaciones son alergia al contraste yodado e insuficiencia renal grave • Esta tecnología es 95% específica y sensible con valor positivo predictivo del 85% y valor predictivo negativo del 99%.

Fig. 14.24: Angiografía por TC de 64 cortes

800  Manual Práctico de Medicina

Pielonefritis enfisematosa

Pancreatitis crónica calcificada Observe las calcificaciones curvilíneas en la TC

Absceso hepático amibiano



Sacroileítis – artritis seronegativa

Fig. 14.25: TC de abdomen y pelvis

• Calcificación extensa de la pared arterial interfiere con la evaluación adecuada del vaso.

TC - Abdomen (Fig. 14.25)

• Para la evaluación exacta de la patología en personas obesas • Para detectar pequeñas lesiones no detectadas por ultrasonografía • Se visualizan mejor el páncreas y sus trastornos • Útil en la delimitación de las masas renales y suprarrenales • Evalua la linfadenopatía para-aórtica y retroperitoneal • La TC helicoidal es útil en los órganos sólidos, estructuras retroperitoneales y obstrucción del intestino delgado o grueso

• Para el seguimiento de los procedimientos invasivos – biopsias, colocación de tubos de drenaje • Se utiliza en la estadificación de las neoplasias malignas abdominales y hematológicas.

Resonancia Magnética (RM)

La RM emplea la turbulencia inducida por la resonancia de protones en el tejido corporal en un campo magnético uniforme. Se puede construir una imagen en cualquier plano elegido con la ayuda de la fuente de energía de radiofrecuencia por impulsos. Las imágenes de RM se construyen a partir de la velocidad de desintegración o la relajación de la resonancia de protones, ya sea en el plano longitudinal o transversal al campo magnético.

Modalidades de Imagen en Medicina Interna  801

Fig. 14.26: Resonancia magnética

Fig. 14.28: Metástasis múltiples en columna vertebral

• Las imágenes potenciadas en T2 son útiles para hacer diagnóstico. La sangre en movimiento es de color negro en las imágenes T1 y brillante en secuencias de gradiente de eco (GRE) y es posible reconstruir la morfología de los vasos sanguíneos. Esta técnica es muy útil en la angiografía no invasiva de los diferentes órganos. La sensibilidad de las imágenes de RM se ven reforzadas por las secuencias ecogiro, y el uso de contraste con gadolinio (un elemento raro de la tierra) (Figs 14.26 a 14.32).

Ventajas de la RM

• No hay radiación • Para obtener imágenes en cualquier plano – sagital/ coronal/axial • Angiografía no invasiva (cerebral, coronaria, renal y periférica) Características Diferenciales entre las imágenes en T1 y T2 Fig. 14.27: Columna vertebral de Pott

Estructuras

Imagen en T1

Imagen en T2

• Imágenes en T1 – Refleja el tiempo necesario para que los protones vuelvan al eje del campo original. • Imágenes en T2 – Momento en que los protones se desfasan. • Imágenes en T1 proporcionan buenos planos anatómicos y también son útiles para diferenciar estructuras quísticas o sólidas

Agua Grasa Aire Músculos Tendones/ ligamentos Hueso Tumores

Negro Blanca (brillante) Negro Gris

Blanco (brillante) Blanca Negro Gris oscuro

Negro Negro Gris

Negro Negro Blanco

802  Manual Práctico de Medicina

Fig. 14.29: Arteritis de Takayasu – angiografía por RM (subclavia bilateral y PA) Fig. 14.31: Glioblastoma multiforme – espectroscopia por RM mostrando picos de colina con NAA (NAA-N-acetil-aspartato)

Fig. 14.30: Tuberculoma – cerebelo

Fig. 14.32: Angiografía por RM – enfermedad iliofemoral

• Mejores imágenes del cerebro/médula espinal/aorta/ vena cava • Visualización de la fosa posterior/unión cráneocervical • Mejores imágenes para lesiones de tejidos blandos

• Mejor imagen del páncreas, glándulas suprarrenales, árbol biliar, y lesiones de la pelvis • Urografía por MR – la preparación del intestino no es necesaria y se puede realizar incluso si la función renal está alterada (se revela dilatación del sistema

Modalidades de Imagen en Medicina Interna  803 pielocalicial incluso en presencia de función renal alerada). • Urografía por RM – la obstrucción extrínseca de las vías urinarias se visualiza mejor que en el UIV (ultrasonido intravascular).

RM por Difusión (Fig. 14.33) La difusión de la imagen ponderada es una técnica de RM que se basa en el contraste de la imagen en movimiento microscópico del agua. Las lesiones con restricción de la difusión aparecen brillantes y las estructuras y aquellas con mayor difusión como el LCR aparecen oscuras. Se detecta la evaluación del evento vascular cerebral isquémico en la primera etapa.

Desventajas de la RM

• El costo relativamente alto • No es apropiado para pacientes con cuerpos metálicos extraños (marcapasos, implantes cocleares, clips vasculares) • Dificultad para captar el calcio • Dificultad para obtener imágenes en pacientes en estado crítico con equipos de monitoreo • Claustrofobia • Resultados de imagen a largo plazo en artefactos con mayor movimiento • Urografía por RM – uréteres normales no se visualizan bien.

Fig. 14.33: Evaluación de un accidente cerebrovascular agudo en RM por difusión. Paciente con síntomas agudos de debilidad del lado derecho. Imagen en T2 muestra ausencia de flujo en región insular izquierda sin cambios apreciables de señal en la corteza. Las imágenes de RM por difusión demuestran claramente el infarto agudo en el territorio de la arteria cerebral media izquierda.

804  Manual Práctico de Medicina

Capítulo

15

Procedimientos

806  Manual Práctico de Medicina

Aspiración y Biopsia Pleural Indicaciones para la Aspiración Pleural

1. Diagnóstico 2. Terapéutico 3. Instilación de medicamentos (fármacos citotóxicos, esteroides) o productos químicos (talco).

Indicaciones para la Aspiración Terapéutica 1. Derrame moderado a masivo 2. Piotórax (pus ligera).

Si la biopsia pleural está prevista, debe llevarse a cabo con la primera aspiración.

Sitio de la Aspiración

1. 6to. espacio intercostal en la línea axilar media 2. 7mo. espacio intercostal en la línea axilar posterior 3. 8vo. espacio intercostal en la línea escapular. Para derrame lobulado, la aspiración se realiza en el sitio de mayor matidez.

Aguja de Aspiración Pleural

La aguja se encuentra disponible en diferentes tamaños y sin estilete. La aguja está siempre conectada a un adaptador de 3 vías mientras se realiza la aspiración pleural con el fin de evitar que entre aire en la cavidad pleural.

Procedimiento

El paciente debe estar cómodo y relajado y se le debe explicar el procedimiento. El paciente se coloca ligeramente inclinado hacia adelante con los brazos cruzados delante de él y reposa colocando el área cardiaca sobre una almohada. Tras una prueba de sensibilidad a la anestesia local (lidocaína al 2%) por inyección intradérmica, el sitio de aspiración se infiltra desde la piel hasta la pleura parietal. Bajo estrictas condiciones asépticas, la aguja se inserta en la cavidad pleural. La aguja debe insertarse justo por encima del borde superior de la costilla inferior para evitar el daño a los vasos y nervios intercostales, que van a lo largo del borde inferior de cada costilla. La aguja pleural está conectada a un adaptador de 3 vías, que a su vez se une a una jeringa. Se aspira el líquido pleural mediante succión de una jeringa y luego se vacía en una bandeja de riñon ajustando el adaptador de 3 vías. Es aconsejable nunca aspirar más de 750-1000 cc en la primera sesión por temor a la re expansión del edema pulmonar. Si el paciente tose o presenta disnea, el procedimiento debe abandonarse. Para la aspiración diagnóstica, aproximadamente 50 cc de fluido es suficiente.

La repetición de la aspiración debe realizarse cada 3 a 4 días, y posteriormente hacer un chequeo de rayos X, después de cada procedimiento. A veces, incluso en presencia de un derrame masivo, el derrame pleural podría desaparecer por completo después de una sola aspiración y ocurriendo la expansión completa del pulmón. Esto se debe al constante estado dinámico de la producción de líquido pleural y la reabsorción. El objetivo debe ser permitir que el pulmón pasivo colapsado se expanda en el menor tiempo posible. En caso de derrame por trasudado, la terapia con diuréticos podría ser suficiente para tratar el derrame pleural o derrame interlobular (tumor fantasma/desaparición del tumor). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Complicaciones

Choque pleural Re expansión del edema pulmonar Neumotórax, hidroneumotórax Hemotórax Piotórax Lesión de vasos y nervios intercostales Embolia gaseosa Aneurisma de la arteria intercostal (complicación tardía).

Grifo Seco

Es la imposibilidad de obtención de líquido pleural en el intento de aspiración. 1. 2. 3. 4. 5.

Causas Pus espeso (empiema) Parénquima pulmonar o trastorno pleural simulando derrame pleural (consolidación, carcinoma de pulmón, tumor pleural, engrosamiento pleural). Hemotórax Derrame loculado Derrame pulmonar inter o intralobular.

En las causas anteriores, puede necesitarse una ecografía o aspiración guiada por TAC.

Biopsia Pleural

Se utiliza una biopsia con aguja de punción de Abrams (Fig. 15.1). La posición y la preparación del paciente es la misma que en la aspiración pleural. Un “corte” se hace con el escalpelo en el lugar de la aspiración y una aguja cerrada de Abrams se introduce en la cavidad pleural. El estilete se retira y se deja salir el líquido pleural de la manera habitual. La aguja está alineada de tal manera que la muesca atrapa la pleura

Procedimientos  807

Fig. 15.1: Aguja de Abrams

parietal y luego se perfora con un punzón de la aguja. La dirección de la muesca puede ser identificada por la dirección de la marca sobre la base de la aguja. Luego, se retira la aguja con una ligera acción rotatoria. La muestra de biopsia de la pleura parietal se recupera a partir de la muesca.

Punción Lumbar Indicaciones

1. Diagnóstico – sospecha de meningitis 2. Procedimiento de investigación – encefalografía y mielografía 3. Terapéutica – introducción de fármacos citotóxicos como el metotrexato o esteroides por vía intratecal.

Contraindicaciones

1. Edema de papila (tensión intracraneal) 2. Sepsis local de la piel (úlceras por presión). La examinación del fondo de ojo es prioridad antes de realizar la punción lumbar.

Aguja de Punción Lumbar

La aguja tiene un estilete. La base de la aguja tiene una muesca para acomodar el estilete.

Procedimiento

Al paciente se le pedirá que se recueste en posición de decúbito lateral izquierdo con las extremidades inferiores encogidas de modo que las rodillas casi toquen la barbilla y el cuello se flexione. El paciente se coloca en el borde de un sofá firme. Un paciente cooperador puede mantener la postura anterior entrelazando las manos

debajo de sus rodillas. Un paciente no colaborador, se le pide a un ayudante que mantenga la postura. Se coloca una almohada entre las piernas para lograr que la columna se mantenga en posición vertical. En presencia de enfermedad degenerativa de la columna (espondilosis lumbar), se puede adoptar una postura sentada para el procedimiento. El procedimiento se realiza bajo estrictas medidas de asepsia y bajo anestesia local (infiltración de la piel y los tejidos más profundos utilizando 5 ml de lidocaína al 2%). Se traza una línea con un hisopo húmedo en una solución antiséptica que une los puntos más altos de las crestas ilíacas que pasan entre L3 y L4, que es el espacio intervertebral de elección para realizar la punción lumbar. El borde biselado de la aguja de punción lumbar debe estar hacia arriba para evitar lesiones en el ligamento amarillo que se extiende longitudinalmente (separación en lugar de ruptura). La aguja debe perforar 1 cm de la piel por debajo de la apófisis espinosa de la vértebra que está por encima. La dirección de la aguja debe estar en dirección cefálica hacia el ombligo. La aguja se empuja con el estilete. Existe resistencia a causa del ligamento espinal y la duramadre. En la perforación de la duramadre, hay una sensación de “ceder el paso”. El estilete se retira, y el LCR fluye hacia fuera. El LCR se recolecta en 3 botellas numeradas secuencialmente (8 gotas en cada botella y que no exceda el máximo de 3 cc). Después del procedimiento al paciente se le aconseja permanecer acostado durante aproximadamente 4 horas con el extremo inferior de la cama levantado.

Complicaciones

1. Meningitis (iatrogénica) 2. Cefalea post-punción lumbar 3. Herninación del mesencéfalo (en presencia de hipertensión intracraneal)

LCR Hemático

• Si el LCR es sanguinolento, el líquido se acumula en 3 botellas. • Si el líquido está uniformemente manchado de sangre en las 3 botellas, es una hemorragia interna. • Si el líquido no está uniformemente manchado de sangre, se debe a un traumatismo. • Si hay una duda persistente en cuanto a la fuente del sangrado, la muestra de líquido se centrifuga. • Si el líquido sobrenadante es xantocrómico, se debe a una hemorragia interna. • Si el líquido sobrenadante es claro, se debe a un traumatismo.

808  Manual Práctico de Medicina En un líquido manchado de sangre, aunque el análisis bioquímico no puede ser muy útil, una fórmula aproximada puede ser utilizada para estimar el conteo de GB del LCR y el valor de proteínas en la 3ra. botella. Para estimar el número de GB en el LCR, se utiliza la siguiente fórmula:

Donde, W = recuento de GB del LCR GB = conteo de glóbulos blancos. Si el recuento de sangre del paciente es normal, la regla de oro consiste en restar del total de GB del LCR (por ml), un glóbulo blanco por cada 1000 glóbulos rojos. Para estimar el nivel de proteína verdadera restar 10 mg/L por cada 1000 GR/mm3 en el LCR obtenido de la misma botella.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Causas de Alta Proteína en el LCR

Síndrome de Guillain-Barré Tumores de la médula Neuroma acústico Meningitis Esclerosis múltiple Diabetes mellitus Hipotiroidismo

Prueba de Queckenstedt

Esta prueba se realiza para detectar si hay algún bloqueo en la vía del LCR midiendo la presión del LCR utilizando un manómetro.

Procedimiento

La punción lumbar se realiza de la manera habitual. El estilete se retira y la aguja de punción lumbar está conectada a un manómetro. La presión del LCR se lee en el manómetro. La presión normal del LCR en la posición de decúbito lateral es hasta 150 mm (o 15 cm) de LCR/H2O. En la postura sentada, la presión normal del LCR es hasta 250 mm (o 25 cm) de LCR/H2O. La prueba de Queckenstedt se realiza mediante la compresión de ambas venas yugulares y teniendo en cuenta el aumento de la presión del LCR en el manómetro. El aumento normal de la presión del LCR es > 40 mm de LCR/H2O (prueba de Queckenstedt negativa). Si hay un bloqueo para el flujo del LCR (tumor espinal), no hay aumento en la presión del LCR al realizar la prueba (prueba de Queckenstedt positiva). Esto suele ir

acompañado de una decoloración amarillenta del LCR debido al alto contenido de proteínas (síndrome de Froin). En el bloqueo parcial, la presión del LCR puede elevarse (pero no mas de 40 mm de LCR) o puede haber un aumento brusco o caída de presión en la aplicación/ liberación de la presión en las venas yugulares. Si se aplica presión sobre las venas yugulares secuencialmente, es posible evaluar el lado de la trombosis transversal del seno venoso. Cuando se aplica presión a la vena yugular opuesta al lado de la trombosis transversal del seno venoso, hay un aumento en la presión del LCR. La causa más frecuente de presión baja del LCR es la mala colocación de la aguja, otras causas son la hernia de la amígdala cerebelosa o bloqueo espinal. El aumento de la presión del LCR más de 250 mm de LCR es anormal y no se debe intentar drenar más fluido, ya que puede precipitar herniación mesencefálica.

Punción Cisternal

Esto se puede hacer si hay una contraindicación para la realización de una punción lumbar (supuración, enfermedad o deformidad de la columna vertebral). Puede ser útil para comparar la presión y la composición del LCR obtenido por punción lumbar y punción cisternal en caso de bloqueo espinal. Se puede inyectar un colorante a través de una punción cisternal para delinear el borde superior de un tumor espinal cuando no es posible hacerlo con la mielografía lumbar.

Pericardiocentesis Indicaciones

1. Diagnóstico (citología, cultivo de líquido) 2. Terapéutico (para el alivio del taponamiento cardiaco).

Aguja

Se utiliza una aguja de aspiración pleural.

Procedimiento

• Esto se hace bajo monitorización ECG y ECO. • El procedimiento se lleva a cabo bajo estrictas medidas de asepsia. • Si el paciente está ansioso, se podrán emplear 10 mg de diazepam IV. • Pueden elegirse diferentes lugares para realizar el procedimiento. 1. Ruta Cifoesternal o Epigástrica • Es la ruta más segura y recomendada. • El paciente debe recostarse cómodamente con un respaldo a un ángulo de 45°.

Procedimientos  809 • La piel y los tejidos profundos se infiltran con 10 ml de lidocaína al 2%. • La aguja se empuja en sentido posterior a la piel en un ángulo de 45° en dirección del hombro izquierdo. • A medida que la piel y el tejido subcutáneo se perforan, se siente resistencia debido a la membrana. En esta perforación, la aguja entra en la cavidad pericárdica. La aguja avanza lentamente con la succión aplicada a la jeringa. • La entrada en el saco pericárdico se confirma cuando se aspira el líquido de la jeringa. La aguja se introduce aproximadamente de 5-7 cm y la aspiración de líquido continúa. • Si la aguja está muy profunda, el miocardio se sentirá contra la punta de la aguja y hará que la aguja roce el miocardio mediante lo cual se hará sentir una sensación de crujido. 2. Ruta Apical • El impulso apical se palpa. La aguja se inserta más o menos 2 cm por dentro del ápex cardiaco o si el ápice cardiaco no es palpable, 2 cm por dentro del borde lateral de la matidez cardiaca, en el 4to. o 5to. espacio intercostal. • Esta ruta lleva a un mayor riesgo de lesión de las arterias coronarias y contaminación de la cavidad pleural cuando el líquido pericárdico es purulento. 3. Ruta Paraesternal La aguja se introduce en el quinto espacio intercostal izquierdo a la izquierda del esternón y apuntando directamente hacia atrás. La arteria mamaria interna se encuentra a unos 2 cm lateral al borde esternal y la aguja debe pasar por dentro de esta siendo la laceración de la arteria la principal complicación de esta ruta. En un gran derrame pericárdico, se puede hacer el mismo procedimiento a la derecha del esternón. También es posible un enfoque más posterior.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Complicaciones

Reacción vasovagal (bradicardia, hipotensión) Hemopericardio Arritmias Neumopericardio Piopericardio Contaminación de la cavidad pleural Lesión de las arterias coronarias, mamarias internas Laceración del miocardio (ventrículo), pulmón, esófago 9. Peritonitis.

Cuidados postoperatorios

• Monitorización del ECG continúa durante 2 horas más • El pulso y la PA se registran cada 15 minutos durante 2 horas. • Una radiografía de tórax se realiza si se sospechan complicaciones. • Las complicaciones son poco frecuentes después de 2 horas.

Aspiración del Líquido Ascítico (Paracentesis) Indicaciones

1. Diagnóstico 2. Terapéutica (en los casos de dificultad respiratoria debido a ascitis o eliminación de líquido ascítico cuando el hígado está sano).

Procedimiento

• Se utiliza una aguja IV para el procedimiento. • El paciente está obligado a mantenerse en decúbito supino sobre una superficie firme. • El procedimiento se lleva a cabo bajo estrictas medidas de asepsia. • Cualquiera de los diversos sitios pueden elegirse para el drenaje del líquido ascítico. Los diferentes lugares que se pueden elegir son: 1. Línea media (a medio camino entre la sínfisis púbica y el ombligo después de vaciar la vejiga urinaria). 2. Línea espino-umbilical (unión de la línea espinoumbilical medial 2/3 y lateral 1/3. En caso de ascitis mínima, puede adoptarse una postura de sentado. La aguja IV utilizada para la aspiración está conectada a un catéter que está unido a una bolsa colectora. Pueden drenarse 1-2 litros de líquido en una sola sesión de más de 4 horas. En caso de enfermedad del hígado, después de cada paracentesis, se infunde albúmina libre de sal por vía intravenosa para reemplazar la pérdida de proteínas en el líquido ascítico.

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Complicaciones

Ataque vasovagal Encefalopatía hepática Peritonitis Lesión en el intestino o la vejiga Filtración persistente a través de heridas punzantes en la ascitis maligna.

810  Manual Práctico de Medicina

Grifo seco

Parche peritoneal que ocluye la punta de la aguja. Perforación de una víscera.

Cuidados Postoperatorios

Los pacientes deben ser monitorizados durante 24-48 horas después de la aspiración para detectar el desarrollo de complicaciones.

Aspiración de Médula Ósea Indicaciones

1. Anemias sin causa aparente, granulocitopenia, trombocitopenia 2. Anemia aplásica 3. Leucemias 4. Kala azar 5. Malaria 6. Fiebre entérica parcialmente tratada (cultivo de médula ósea) 7. Tumores óseos y mieloma.

Contraindicación

Trastorno hemorrágico.

Agujas (Fig. 15.2)

Hay 3 tipos de agujas que pueden ser utilizadas. Tienen un estilete y la longitud de la aguja que se inserta en la cavidad medular se puede ajustar con el uso de un protector. 1. Aguja Salah con tornillo lateral 2. Aguja Klima con tornillo central (no se desliza) 3. Aguja trépano para médula ósea (Aguja JamshidiSwain o Islam para biopsia de médula ósea).

Procedimiento (Fig. 15.3)

El procedimiento puede realizarse en cualquiera de los siguientes sitios:

Fig. 15.2: Médula ósea por aspiración con aguja

Fig. 15.3: Aspiración de médula ósea

1. Cuerpo del esternón o manubrio 2. Cresta ilíaca posterior 3. Tibia (cara medial justo por debajo de la tuberosidad tibial) 4. Apófisis espinosa de la vértebra 5. Sitio de la infiltración ósea o del tumor. • La parte posterior de cresta ilíaca y la tibia son los sitios preferidos en los niños. • El procedimiento se lleva a cabo bajo estrictas medidas de asepsia. • Anestesia local (5 ml de lidocaína al 2%) se infiltra en la piel hasta el periostio. • La aguja de la médula ósea es empujada a través de la piel y el tejido subcutáneo hasta el periostio. El protector de la aguja se ajusta de modo que sólo un poco más de 5 mm puedan avanzar en la médula ósea. • La aguja se mantiene en ángulo recto con el hueso y con una presión firme y en sentido contrario a las manecillas del reloj se empuja a través de la corteza hasta sentir una disminución de resistencia cuando se introduce a la cavidad de la médula. El estilete se retira, una jeringa de 10 o 20 ml está unida a la aguja, y con succión aguda de hasta 0.5 ml se aspira la médula dentro de la jeringa para evitar la mezcla con sangre periférica. Mientras se realiza la aspiración, el paciente experimenta un dolor insoportable de succión que indica que la aguja está en la médula. • Si no se aspira la médula se debe girar la aguja o reemplazar el estilete y continuar cuidadosamente o retirar la aguja. Si la médula es inalcanzable, se debe elegir un sitio diferente. • Los portaobjetos deben estar bien limpios y disponibles para la toma inmediata de frotis. Las partículas de médula ósea pueden verse en el frotis aspirado. • Una gota de aspirado se coloca en el portaobjetos en el cual la sangre puede ser removida utilizando una

Procedimientos  811 jeringa de aguja fina. El material restante se puede colocar en el portaobjetos con la finalidad de hacer una prueba de médula ósea pura. Alternativamente, el material puede colocarse en un vidrio de reloj con ácido etilen diamino tetracético (AEDT) del cual la sangre se puede remover usando una pipeta Pasteur y las partículas de médula ósea remanentes puede ser utilizadas. • Un buen frotis se obtiene colocando una gota del aspirado a 1 cm del extremo de un portaobjetos limpio. Mediante el uso de un segundo deslizamiento suave, se hace una fotografía de las partículas de 3 a 5 cm. Las partículas deben dejar un rastro de células. • Se deben hacer un mínimo de 10 muestras y teñir inmediatamente.

Grifo seco 1. 2. 3. 4.

Técnica defectuosa Hipoplasia/aplasia de médula ósea Médula estrecha Mielofibrosis.

Complicaciones de la Punción Esternal

1. Lesión del corazón o grandes vasos durante el abordaje esternal, lo que puede conducir a una hemorragia fatal. 2. Taponamiento pericárdico 3. Mediastinitis 4. Neumomediastino.

Biopsia por Trépano

La cresta ilíaca posterior es el sitio preferido para llevar a cabo la biopsia por trépano. El paciente se coloca en posición lateral derecha o izquierda con la espalda cómodamente flexionada, y se elige la expansión medial del la cresta más alta. En la piel que recubre la cresta se realiza una incisión con un bisturí. La aguja se introduce con estilete con un movimiento rotatorio (sentido horario y anti-horario) en la dirección de la espina ilíaca antero-superior, hasta que disminuya la resistencia. El estilete se retira y la aguja avanza hasta 2 a 3 cm hasta que se obtenga la médula ósea. La muestra de la médula se recolecta con el borde distal de la aguja. El instrumento que contiene la muestra se retira por rotación a lo largo de su eje con giros rápidos completos. El frotis debe hacerse inmediatamente después y teñir con eosina y hematoxilina después de la descalcificación. Una parte del material de biopsia puede utilizarse para tinción de Leishman. En la biopsia por trépano, la histología está bien definida y puede confirmarse mielofibrosis.

Biopsia Hepática Indicaciones

1. Hepatomegalia/hepatoesplenomegalia inexplicable 2. Trastornos infiltrantes (sarcoidosis, enfermedad maligna, lesiones granulomatosa, linfomas, trastornos de almacenamiento como hemocromatosis y enfermedad de Wilson). 3. Fiebre de origen desconocido 4. Carcinoma (sospecha de hepatoma o metástasis) 5. Colestasis de origen incierto 6. Anomalías persistentes en las pruebas de función hepática 7. Cirrosis 8. Hepatitis crónica (hepatitis crónica activa, hepatitis crónica persistente, hepatitis crónica lobular) 9. Enfermedad hepática alcohólica.

Contraindicaciones 1. 2. 3. 4.

Trastorno de coagulación Cáncer hepatocelular conocido Pacientes que no cooperan Presencia de ascitis a tensión (puede dar lugar a fuga continua) 5. Vesícula biliar dilatada (puede dar lugar a peritonitis biliar) 6. Tumores vasculares 7. Infección del espacio pleural derecho o colangitis séptica.

Agujas de la Biopsia del Hígado

1. Aguja de Menghini (aguja de aspiración) 2. Aguja de Vim Silverman o de Klatskin (aguja cortante) 3. Biopsia con aguja.

Procedimiento

El paciente debe estar adecuadamente preparado antes de realizar la biopsia hepática. Se administra inyección de vitamina K una ámpula por vía intramuscular diariamente durante 3 días consecutivos antes del procedimiento. Se debe determinar el grupo sanguíneo y hacer pruebas cruzadas de sangre y se debe tener disponible una bolsa de sangre compatible al momento de hacer el procedimiento. Precaución El procedimiento no debe realizarse cuando 1. El tiempo de protrombina se prolonga > 3 seg. por encima del control. 2. Recuento de plaquetas < 50,000/cmm 3. El tiempo de sangría, el tiempo de coagulación o el tiempo parcial de tromboplastina se prolonga.

812  Manual Práctico de Medicina 1. Aguja de Menghini • La punta de la aguja no está biselada. Una vía por separado hace que la aguja se muestre. Una pequeña protección encaja con el cilindro de la base de la aguja. Dado que se aplana y no circula, puede permitirse el flujo libre de sangre y solución salina y no el material de la biopsia. • El paciente se acuesta a lo largo del borde de la cama en postura supina. • La biopsia se puede realizar en el 8vo. o 9no. espacio intercostal en la línea axilar media, o un espacio intercostal por debajo de la matidez hepática obtenido en la espiración completa en la línea axilar media. • El procedimiento se realiza bajo estrictas precauciones de asepsia. • El procedimiento se realiza bajo anestesia local. • La punción con la aguja se hace en el tejido subcutáneo hasta el hígado (no en el hígado). Se pide al paciente que contenga la respiración en espiración y la aguja de Menghini se cubre con la jeringa llena de solución salina y se pasa con la punción ya hecha. Antes de entrar en el hígado, el tejido no deseado que se ha introducido en la aguja, debe inyectarse fuera empujando la solución salina. Con succión, la aguja debe ser empujada en el hígado y retirada inmediatamente como un taladro. • Ahora, el tejido hepático se encuentra dentro de la aguja de la biopsia y el mismo puede ser empujado en una botella con formalina mediante la inyección con solución salina en la jeringa. Se puede obtener un cordón parecido al tejido hepático si el hígado no es cirrótico. • La tasa exitosa del procedimiento a través de esta aguja es aproximadamente del 75%. 2. Aguja de Vim Silverman Esta es una aguja más grande y tiene un estilete, depósito y cuchilla bifurcada más larga que la aguja y tiene que ser girada a 180° para conseguir un buen material de biopsia. La ventaja de esta aguja es que tiene una tasa exitosa de aproximadamente el 95%. La desventaja es que es más traumática. 3. Aguja Trucut Tiene un trocar y cánula. El trocar es más largo que la cánula. Se corta la piel con una hoja de bisturí y la aguja de la biopsia avanza lentamente con el paciente respirando tranquilamente. La aguja avanza hasta que comienza a oscilar con la respiración. La aguja se retira ligeramente hasta que se detengan los movimientos de balanceo. Se le pide al paciente que contenga la respiración en

espiración y la aguja se empuja aproximadamente de 2 a 3 cm en el hígado. El trocar interior avanza manteniendo la cánula exterior aún con la envoltura. La envoltura del corte exterior avanza sobre el trocar interno para cortar el hígado y obtener la biopsia. La aguja (trocar y cánula) se retira rápidamente después de completar el procedimiento.

Cuidados Posteriores

Se instruye al paciente que se acueste sobre el lado derecho por cuatro horas y permanezca en cama durante 24 horas. Se registran cada hora el pulso y la presión arterial.

Complicaciones

1. El choque es causado generalmente por la pérdida rápida de sangre de un gran vaso o tumor vascular. 2. El dolor severo puede ser causado por sangrado o fugas de la bilis. El dolor puede estar referido al hombro 3. La septicemia puede ser resultado de la punción del conducto biliar o absceso hepático infectados 4. Neumotórax 5. Peritonitis biliar (lesión en la vesícula biliar) 6. Peritonitis bacteriana (lesión en ángulo hepático del colon).

Biopsia Renal Los pacientes con enfermedad glomerular renal pueden presentar características clínicas similares, sin embargo, tienen condiciones que van desde triviales hasta las que amenazan la vida. Su pronóstico y tratamiento dependerá de la patología renal, y los exámenes histológicos del riñón a menudo son la única manera de hacer el diagnóstico. La biopsia con aguja proporciona una muestra de alrededor de 20-30 de los 2,000,000 glomérulos y por lo tanto no es útil y puede dar resultados engañosos en condiciones irregulares, tales como nefropatía por reflujo. Es más valiosa en la evaluación y, en particular, indica el pronóstico de pacientes con enfermedad glomerular difusa.

Contraindicaciones

La laceración de los riñones puede causar hemorragia, que puede dar lugar a la nefrectomía. El riesgo es pequeño y la biopsia debe hacerse sólo si el otro riñón es normal. Un solo riñón o alteración importante del riñón contralateral son contraindicaciones, en la presencia de cualquier tendencia hemorrágica, incluyendo uremia avanzada. El recuento de plaquetas debe ser superior a 100,000 / ml y el tiempo de protrombina debe ser normal.

Procedimientos  813 Indicaciones Síndrome clínico

Indicaciones para biopsia

Proteinuria asintomática Hematuria – macroscópica y microscópica Síndrome nefrítico agudo Síndrome nefrótico Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica Aloinjerto renal

Excreción de proteína mayor a 1 g/24 hr Glóbulos rojos en orina Función renal afectada Urografía y cistoscopia no muestran origen del sangrado Oliguria persistente Adultos: Sólo si la causa es aparente de manifestaciones extra-renales Niños: Sólo si también hay presencia de hematuria, o si persiste la proteinuria después del manejo con corticoesteroides Sin causa precipitante; Se excluye obstrucción del tracto renal Riñones normales radiográfica y ultrasonográficamente Para diferenciar el rechazo secundario a intoxicación por ciclosporina y para diagnosticar la recurrencia de la enfermedad original



La biopsia no se debe hacer en los riñones reducidos debido a que son difíciles de localizar, los resultados histológicos a menudo no son específicos, y son poco probables de proporcionar información de relevancia terapéutica.

Procedimiento

Antes de iniciar el procedimiento, se deben agrupar y realizar pruebas cruzadas de sangre del paciente y se debe mantener lista una unidad de sangre compatible. Se le debe explicar el procedimiento al paciente, y el paciente debe practicar mantener la respiración en inspiración. La biopsia no es segura si el paciente no coopera. El consentimiento informado se puede obtener por escrito. La biopsia renal es potencialmente peligrosa. La pre medicación con diazepam por vía intravenosa hace que el procedimiento sea menos desagradable para el paciente, en general se requiere anestesia sólo para los niños y jóvenes. El paciente se coloca en posición prona. La biopsia se puede realizar bajo guía ecográfica. El sitio de elección es el borde del polo inferior del riñón izquierdo. Esto evita a los principales vasos renales y es probable que contenga más corteza que médula. El radiólogo marca la anatomía de la superficie sobre la piel. La piel es preparada, la piel y los tejidos subcutáneos son anestesiados. Una aguja de exploración se inserta en los músculos lumbares y luego avanza 5 mm hasta que un movimiento junto con la respiración muestra el punto donde se encuentra el riñón. Se le pide al paciente que contenga la respiración en inspiración cada vez que la aguja avanza. Después de localizar el riñón se inyecta el anestésico local a lo largo del trayecto formado, mientras que se retira la aguja.





Se utiliza una aguja trucut de 11.4 cm para obtener la muestra de la biopsia. Se hace un corte en la piel con el punto de una hoja de bisturí, a continuación la aguja de la biopsia avanza hacia el riñón. La cánula de la aguja se cierra sobre el obturador. El obturador es más largo que la cánula y tiene un borde biselado. Después de introducir la aguja de la biopsia, la aparición de un arco grande de oscilación de la aguja indica que el riñón ha sido localizado. Con la punta de la aguja justo dentro del riñón, se le pide al paciente contener la respiración en inspiración. El obturador es empujado en la cánula y posteriormente sobre la longitud del obturador, para obtener la muestra. El mango del obturador se mantiene firmemente fijo con una mano mientras que la cánula se empuja con la otra mano. El obturador y la cánula se retiran después completar este procedimiento. Una biopsia exitosa produce una tira de riñón hasta 20 mm de largo. La muestra se divide en tres porciones. Una porción se envía para el examen de luz microscópica, la segunda porción para el examen de microscopía de electrones y el tercero para la microscopía de inmunofluorescencia.

Cuidados Posteriores y Complicaciones

• El paciente debe permanecer en cama durante 24 horas. • El pulso y la presión arterial se revisan cada hora por cuatro horas y posteriormente, cada cuatro horas. • Las complicaciones más importantes de la biopsia renal son hemorragia, que puede ser perirrenal, causando dolores conjuntos y a veces una masa palpable y signos de pérdida de sangre.

814  Manual Práctico de Medicina • Puede haber hematuria fuerte y persistente y veces retención de coágulos. • La hematuria menor es común y se instala por lo general rápidamente. Si continua la hemorragia debe tratarse mediante transfusión sanguínea.

Ajuste del Goteo Indicaciones

1. Reemplazo de líquidos (productos sanguíneos, coloides o soluciones electrolíticas). 2. Para generar una ruta y administrar el medicamento intravenoso o nutrición. 3. Monitorización de la presión venosa central.

Precauciones

1. No existen contraindicaciones absolutas, pero en particular se necesita tener cuidado en algunas circunstancias: En presencia de insuficiencia cardiaca incipiente una carga extra de líquido circulante puede provocar edema pulmonar grave. Cuando sea esencial una transfusión sanguínea o una infusión intravenosa, el problema puede mejorar con la administración simultánea de diuréticos. 2. En presencia de insuficiencia renal, es importante que el líquido y las cargas de electrolitos, así como la cantidad de medicamentos que se administran, no excedan la capacidad excretora del riñón. 3. En pacientes con trastornos de respuesta inmune o valvulopatía, un sitio de goteo es una puerta importante para la entrada de infección potencialmente mortal. 4. Si las venas pequeñas con flujo inadecuado de sangre son canuladas, puede presentarse inflamación en el sitio de la punción venosa.

Procedimiento

Elección de la Vena El sitio más conveniente para la canulación periférica es el antebrazo no dominante (el antebrazo izquierdo en un diestro y viceversa). Esto permite una movilidad cómoda del brazo dominante y permite que el brazo dominante lleve a cabo actividades como escribir, comer, etc. Deben evitarse las venas del codo, ya que la cánula es difícil de corregir, y la inmovilización de la articulación es necesaria. El dorso de la mano es un sitio conveniente. Las venas cerca del tobillo pueden utilizarse en un paciente inquieto ya que la pierna es a menudo más fácil de inmovilizar. Otros sitios de canulación son la vena yugular, subclavia o safena.

Venopunción Se retira la ropa de la extremidad y se aplica un torniquete para ocluir el retorno venoso. Se selecciona una vena superficial adecuada y el área alrededor del sitio elegido se debe limpiar bien con un algodón con alcohol. La aguja perfora la piel paralelamente en la vena elegida para ser canulada, con el borde biselado mirando hacia arriba. La vena es traspasada a continuación moviendo la aguja en dirección de la vena y continua por el lumen de la vena. El torniquete es liberado y el líquido intravenoso se conecta y deja que fluya en la vena. La tasa del flujo de líquido se controla mediante el uso de una válvula ajustable conectada al equipo IV. El líquido o sangre está presente usualmente en una bolsa de plástico plegable. Si el líquido está presente en una botella rígida, se requiere un tubo de entrada de aire para evitar la formación de vacío cuando el líquido fluya fuera de la botella en el venoset. El sitio de canulación se fija firmemente con una cinta adhesiva. Un segmento del tubo del venoset cerca de la aguja, se pliega sobre sí mismo en una asa y se fija de manera que permite el libre movimiento de la extremidad canulada.

Problemas

Cuando las venas no son visibles o palpables, se puede llevar a cabo una canulación “ciega” de la vena yugular o subclavia. Alternativamente, puede emplearse una venodisección. Se hace una pequeña incisión en el codo o el tobillo y con un torniquete en la pierna, la vena se muestra mediante disección obtusa del tejido subcutáneo y está bajo visión directa. La presencia de inflamación en el sitio de canulación es una indicación para remover rápidamente la cánula. La infección local no desaparecerá o no responderá al tratamiento siempre y cuando el material extraño esté presente. La infección persistente puede conducir a bacteriemia. Una fiebre de origen desconocido en un paciente con una venoclisis a menudo se debe a la inflamación de la venopunción.

Administración Intravenosa de Citotóxicos

La administración y manejo de fármacos citotóxicos por vía intravenosa es tarea de un especialista, lo que requiere un amplio conocimiento y experiencia práctica sobre la farmacología, toxicología, y la eficacia de estos fármacos.

Procedimientos  815

Procedimiento

El paciente debe estar adecuadamente informado sobre el procedimiento que se adopte y también de los efectos secundarios que pueden resultar de la administración del fármaco citotóxico. La aguja se introduce en la vena como se explicó anteriormente. La permeabilidad de la vena y la aguja se confirma mediante la inyección de aproximadamente 5-10 ml de solución salina isotónica y se observa la vena cuidadosamente. Se selecciona de preferencia una vena de gran tamaño en el dorso de la mano. El medicamento citotóxico no se debe inyectar en las venas de la pierna. Después de inyectar el medicamento, se hace un lavado con solución salina isotónica para impedir que el fármaco se escape del sitio de la punción.

Contraindicaciones para la Terapia Citotóxica

1. Conteo bajo de GR, GB o plaquetas. Un recuento de sangre fresca siempre debe obtenerse antes de administrar fármacos citotóxicos. 2. La disfunción de un órgano puede agravarse por los citotóxicos que se utilizan o por el órgano que excreta el medicamento. Por ejemplo, el cisplatino, un fármaco tóxico renal, debe evitarse en la insuficiencia renal. 3. Hipersensibilidad conocida con el fármaco citotóxico. 4. Presencia de infección, con lo que la administración del fármaco citotóxico puede posponerse.

Problemas

Extravasación Muchos citotóxicos son muy irritantes y si se extravasan pueden causar daño tisular severo. Si, a pesar de una administración cuidadosa, se produce la extravasación, la inyección se detiene inmediatamente y se adopta el siguiente procedimiento. a. Retirar cualquier resto de fármaco por aspiración a través de una aguja. b. Instilación de 50 mg de hidrocortisona en el sitio de la canalización a través de la aguja IV. c. Eliminación de la aguja IV e instalación de otros 50 mg de hidrocortisona por vía subcutánea en el área inflamada. d. Los analgésicos pueden ser administrados en presencia de dolor severo. Reacciones Locales A veces se desarrolla enrojecimiento e irritación a lo largo de la vena que se inyecta como una reacción local al medicamento, especialmente cuando se utilizan las venas pequeñas. Esto puede reducirse por dilución adicional, por ejemplo, mediante la inyección del medicamento

en una infusión rápida o inyectando lentamente. La hidrocortisona por vía intravenosa puede ser utilizada al final del procedimiento. Manejo del Dolor Algunos medicamentos (especialmente dacarbazina, vinblastina y mustina) pueden causar dolor muscular y venoso durante la administración. Este dolor se siente a lo largo de la vena y no sólo en el sitio de la aguja, y es diferente del causado por extravasación. Una dilución o inyección posterior en una infusión rápida alivia a menudo el problema.

Complicaciones

Muchos fármacos citotóxicos provocan vómitos severos. Por lo tanto, es obligatorio garantizar una cobertura antiemética antes de la administración del fármaco citotóxico. La terapia citotóxica puede culminar en la depresión de la médula ósea que causa infección y fiebre. Los pacientes con sospecha de infección potencial deben tener realizado un hemograma. La sepsis en presencia de neutropenia es una emergencia y deben adoptarse medidas urgentes para su tratamiento. Los pacientes pueden desarrollar estomatitis grave y deben asesorarse sobre la correcta higiene bucal. Los metabolitos de algunos fármacos citotóxicos como la ifosfamida y ciclofosfamida pueden causar una cistitis química y por lo tanto, los pacientes deben ser advertidos sobre la ingesta adecuada de líquidos.

Canulación Percutánea Venosa Central

La presión venosa central es el resultado del volumen de la sangre venosa, la función del ventrículo derecho y el tono venoso. Los cambios rápidos en el volumen de la sangre, especialmente asociados con la insuficiencia cardiaca derecha, son la razón para monitorear la presión venosa central. La infusión de antibióticos, agentes quimioterapéuticos, y otras sustancias irritantes de las venas y los tejidos son mejor administradas a través de una línea cuya punta se encuentra en una vena central. Los fármacos utilizados en la reanimación de un paro cardiaco se deben dar a través de una línea central, si está disponible. Esta ruta también se usa ampliamente para alimentación intravenosa a largo plazo. También se utiliza para la inserción de un catéter de Swan-Ganz para vigilar la arteria pulmonar y la presión de la aurícula izquierda y para la introducción de dispositivos de estimulación intracardiaca.

816  Manual Práctico de Medicina La venopunción se debe evitar en cualquier sitio en el que exista sepsis. El enfisema apical o bulas son contraindicaciones del planteamiento infra clavicular o supraclavicular hacia la vena subclavia. Se puede evitar un aneurisma carotídeo utilizando la vena yugular interna ipsilateral.

Procedimiento

Se observan estrictas medidas de asepsia durante la inserción de la cánula. Equipamientos Uno de los siguientes equipos pueden ser utilizados. 1. Catéter a través de la cánula: La cánula en el exterior de una aguja se coloca en la vena y la aguja se retira. Un catéter se inserta en la vena. Cuando el catéter está en posición la cánula se retira. 2. Catéter sobre aguja: La aguja y el catéter son colocados en una vena del brazo. La aguja (que se adjunta a un cable) se retira, y el catéter avanza. 3. Catéter sobre el alambre guía: Un alambre guía flexible se inserta en la vena a través de una aguja. Después de que se retira la aguja se inserta el catéter sobre el cable, que lo guía en la vena central. Métodos de Inserción Venas del brazo: Se aplica un torniquete en la extremidad. Si el paciente está consciente la piel debe ser infiltrada con anestesia local. Las venas medianas (basílicas) de los brazos son el método mas seguro para el sistema venoso central. El catéter que se introduce a través de la vena, debe tener un mínimo de 600 mm de longitud. Vena yugular externa: La vena yugular externa se extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta detrás de la mitad de la clavícula y se une a la vena subclavia. El paciente es colocado con la cabeza hacia abajo a 20° con la cabeza girada al lado opuesto. En esta posición, la vena yugular externa es mas visible y puede ser canulada. Vena yugular interna: La vena yugular interna va por detrás del esternocleidomastoideo hasta el borde lateral de la arteria carótida. La vena puede ser cánula con baja incidencia de complicaciones mayores con un enfoque por encima de la clavícula. El paciente se coloca con la cabeza hacia abajo a 20° con la cabeza girada al lado opuesto. Se prefiere el lado derecho para evitar daños en el conducto torácico. Se identifican el músculo esternocleidomastoideo, cartílago cricoides, y arteria carótida. Con la otra la mano se palpa la arteria carótida y se protege al nivel del cartílago cricoides. La aguja está unida

a una jeringa llena de solución salina y se inserta justo en la arteria lateral. La aguja se dirige hacia los pies. La aspiración suave se mantiene mientras avanza la aguja. El flujo de la sangre en la jeringa significa la entrada a la vena. La cánula se introduce hacia la vena central. Vena subclavia infra clavicular: La vena subclavia es particularmente adecuada para la administración de nutrición parenteral a largo plazo. Es ampliamente palpable incluso en estados de colapso circulatorio, de manera que la punción venosa subclavia puede proporcionar la única vía de infusión rápida. La punción y cateterización de la vena subclavia es un procedimiento ciego por lo que puede dar lugar a complicaciones, siendo el neumotórax el más común. La vena subclavia se encuentra en el ángulo formado por la media de un tercio de la clavícula y la primera costilla, en el que el curso de la vena subclavia sobre la primer costilla entra en la cavidad torácica. El paciente descansa en decúbito supino, la cabeza inclinada 20° hacia abajo. Cualquier lado puede ser utilizado, aunque se prefiere el lado derecho. La cabeza del paciente se coloca en el lado opuesto. El punto medio de la clavícula y el hueco supra esternal deben ser identificados. La aguja está unida a una jeringa llena de solución salina y se introduce por debajo del borde inferior del punto medio de la clavícula. La punta de la aguja avanza cerca de la superficie inferior de la clavícula, con miras a la horquilla esternal. Mientras que se introduce la aguja, debe mantenerse una succión suave en la jeringa, y el flujo de sangre indica que se ha introducido a la vena. Es entonces cuando la cánula pasa a la vena. Debe tomarse siempre una radiografía de tórax después del procedimiento para verificar si no hay neumotórax. Verificación después de la Inserción de la Cánula La sangre debe ser aspirada para asegurar que el catéter está en un espacio vascular antes de inyectar el líquido. Si la línea está conectada a una botella de líquido que se mantiene por debajo del paciente, la sangre debe fluir libremente bajo la influencia de la gravedad. Al conectar una columna de líquido para las mediciones de la presión venosa central la columna de líquido debe mostrar oscilaciones lentas relacionadas con la respiración y oscilaciones más rápidas relacionadas con los latidos del corazón. Debe tomarse una radiografía de tórax para confirmar que la posición de la punta está por encima de la aurícula derecha, de preferencia no más de 2 cm por debajo de la línea que une los bordes inferiores de las clavículas.

Procedimientos  817 Diámetros de las Agujas o las Cánulas y Longitud de los Catéteres Recomendados para Cada Ruta de Inserción Ruta de inserción

Diámetro externo de la aguja o la cánula

Longitud mínima de la cánula (mm)

Vena del brazo Vena yugular externa Vena yugular interna Vena subclavia

14 G 16 o 14 G 16 o 14 G 16 o 14 G

600 200 150 150







Complicaciones Inmediatas

Inmediatas o tardías

Tardías

Punción arterial Arritmias cardiacas Lesión del conducto torácico Lesión de los nervios

Embolismo gaseoso Embolismo secundario a cateterización Neumotórax

Perforación miocárdica o tamponade Hidrotórax Infección Trombosis venosa

Mantenimiento de la Canalización Venosa Central

Una vez colocado satisfactoriamente, el catéter debe ser fijado cuidadosamente para evitar la retirada accidental o el movimiento adicional en la vena. Deben mantenerse estrictas medidas de asepsia. El equipo intravenoso debe ser cambiado diariamente. Debe evitarse la inyección de drogas en el catéter venoso o tomar muestras de sangre. Se debe llevar a cabo el control regular bacteriológico del sitio de punción. Si ocurre una infección, el catéter debe ser removido inmediatamente. Es importante mantener un flujo continuo a través del catéter para prevenir el reflujo de sangre y la coagulación. Después de hacer mediciones intermitentes de la presión venosa, con un manómetro sencillo lleno de solución salina, la infusión debe activarse. En el caso de formación de coágulo, es posible limpiar el catéter mediante la inyección de 2-5 ml de solución salina heparinizada bajo presión.

Paso de una Sonda Nasogástrica

Hay dos indicaciones principales para la colocación de una sonda nasogástrica. Una es para aspirar el contenido del estómago, como en el “abdomen agudo” y la otra es para mantener la nutrición del paciente. Una sonda nasogástrica grande (tamaño 16 FG) puede ser utilizada para la aspiración y una sonda nasogástrica más pequeña (tamaño 3 mm de diámetro) se puede utilizar para la alimentación.

Procedimiento

El procedimiento se le explica al paciente con el fin de obtener la máxima cooperación. El paciente puede estar



sentado en una postura reclinada con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante. La nariz se lubrica con jalea de lidocaína a través de un aplicador. La sonda nasogástrica también está lubricada con jalea de lidocaína y se pasa a lo largo del piso de la nariz. La resistencia se siente a medida que la punta llega a la nasofaringe. En este momento se le pide al paciente pasar saliva o se le dan líquidos. Esto ayuda a que la sonda avance por el esófago sin resistencia. Nunca se debe forzar el paso de una sonda nasogástrica si hay resistencia persistente. A los 40 cm, en el adulto, se alcanza la unión gastroesofágica. La sonda se pasa más allá de esta unión. Ahora es esencial para la confirmación de la presencia de la punta de la sonda en el estómago. Esto se hace por aspiración de líquido a través de la sonda nasogástrica y se confirma la naturaleza ácida mediante la prueba de papel tornasol. Si no se obtiene aspirado se puede tomar una radiografía para confirmar que la presencia de la punta de la sonda nasogástrica. La insuflación de aire con la auscultación simultánea en el epigastrio es un signo adicional de confirmación. El exterior de la sonda se cierra con un tapón y se ancla en la frente con una cinta adhesiva.

Problemas

El ahogamiento por lo general indica que la sonda ha entrado en la tráquea y se debe retirar inmediatamente. La dificultad en el paso de la sonda ocurre en algún punto del recorrido. a. Nariz: Si una fosa nasal se ha estrechado por una desviación del tabique nasal, se usa la otra fosa nasal

818  Manual Práctico de Medicina para pasar la sonda. En el caso de dificultad persistente del paso de la sonda, un vasoconstrictor tópico (efedrina al 0.5%) puede introducirse en la fosa nasal para facilitar el paso de la sonda. b. Orofaringe: En caso de reflejo nauseoso la sonda se puede colocar dentro de la boca. Este problema puede ser resuelto: i. Retirando la punta de la sonda de la nasofaringe y reintroduciéndola en la orofaringe. ii. Enfriando la sonda en el refrigerador para que se endurezca siendo menos probable que se enrolle. iii. Observando el paso de la sonda a través de la boca con un depresor en la lengua y utilizando un par de pinzas largas para guiar la sonda hacia abajo. c. Esófago: Una estenosis o divertículo faríngeo puede evitar que el tubo pase.

Cuidados Posteriores y Complicaciones

Las sondas mas finas pueden dejarse durante varias semanas, pero es conocido que se enrollan en el estómago y vuelven a entrar en el esófago. Las marcas visibles de las sondas son inspeccionadas regularmente para detectar salidas insidiosas de la sonda nasogástrica. Las principales complicaciones del procedimiento se derivan de su paso por el árbol bronquial, o perforación de la faringe o el esófago. La perforación del esófago se aumenta por la presencia de enfermedad esofágica o cardiomegalia.

Cateterismo Uretral Indicaciones

La cateterización temporal está indicada como medida de emergencia para aliviar el dolor de retención aguda. Esto es más común en hombres con enfermedad prostática y obstrucción de la salida vesical, pero también puede deberse a la coagulación de la sangre en la vejiga, estenosis de la uretra, falta de relajación del esfínter asociada con dolor post-operatorio, o vejiga neurogénica. Un catéter también permite medir con exactitud la salida de orina después de una cirugía mayor. El cateterismo para evaluar la salida de orina por hora es útil en la evaluación de pérdida de líquidos en pacientes que no cooperan o en estado de coma con contracción del volumen intravascular. El cateterismo también está indicado en caso de inconsciencia o una mujer consciente con accidente cerebrovascular que es obligada a estar en cama. Es mejor evitar la cateterización prolongada, pero puede ser necesaria en algunos pacientes de sexo mas-

culino con hipertrofia prostática, que no son aptos para la prostatectomía. Algunos pacientes con problemas neurológicos, como esclerosis múltiple o traumatismo espinal, pueden requerir cateterismo prolongado.

Contraindicaciones

Es mejor evitar el cateterismo cuando se sospecha de lesión uretral. Las infecciones urinarias son muy difíciles de erradicar en la presencia de un catéter, por lo que si un paciente tiene una infección, debe evitarse un catéter permanente cuando sea posible. Elección de Catéteres Puede emplearse un catéter de retención urinaria como el de Gibbon si el cateterismo se realiza para drenar temporalmente la vejiga y luego se retira. El catéter de auto retención de Foley puede utilizarse si el cateterismo es por pocos días. Si la cateterización se realiza en presencia de hematuria asociada, puede ser utilizado un catéter de tres vías, con un canal adicional para dejar que fluya el líquido estéril de irrigación y eliminación de coágulos en el lumen del catéter. Esto es conocido como “catéter de hematuria”. Los catéteres generalmente son hechos de “látex” para que sean lo más biológicamente inertes como sea posible. Si un catéter se mantiene en un lugar por más de unos pocos días, se prefiere un catéter de silicona. Un catéter muy grande tiende a dañar la uretra masculina, causando periuretritis y formación de estenosis. Un catéter muy fino puede obstruirse por sangre o residuos. Es por tanto, mejor, elegir un catéter de tamaño medio. Los catéteres urinarios se miden utilizando el sistema inventado por Charriere y, a veces llamado calibre francés. El calibre de Charriere está definido por la circunferencia de la sonda en milímetros. Un catéter 14 Charriere es una buena elección para ser utilizado por primera vez en un caso no complicado.

Procedimiento

El procedimiento se le explica al paciente. El procedimiento es llevado a cabo utilizando estrictas condiciones asépticas. La uretra es anestesiada con 15-20 ml de lidocaína al 2% en gel. En el hombre, después de que el gel anestésico se ha instalado, se debe masajear con cuidado por la uretra al ir tocando la superficie anterior del pene. Cateterismo en Hombres Se utilizando guantes estériles por el examinador y se frota el pene con solución antiséptica. El prepucio, si

Procedimientos  819 está presente, se retrae y se limpia. El pene se mantiene levantado, y la punta del catéter se inserta en el meato. El catéter se pasa suavemente bajo la uretra hasta que alcanza la unión pene-escrotal. La punta del catéter descansa nuevamente en el esfínter uretral externo. Al tirar hacia abajo el pene entre el muslo del paciente, se pueden enderezar las curvas naturales de la uretra y el catéter puede avanzar sin dificultad a través del esfínter y la uretra prostática dentro de la vejiga. En este momento la orina fluye normalmente a través del catéter confirmando su posición correcta. Si no aparece orina y el catéter parece estar insertado correctamente, se lava el catéter para remover cualquier obstrucción en el lumen que pueda producir que la orina fluya normalmente. Después de la confirmación de la posición del catéter, se infla el globo para retener el catéter en la vejiga. El prepucio es retraído del pene y se reemplaza para evitar peligro de parafimosis. El catéter se conecta a una bolsa de drenaje estéril. Cateterismo en Mujeres La uretra femenina es relativamente corta y recta y la cateterización no es difícil usualmente. Se le pedirá a la paciente que se acueste con sus piernas separadas y las rodillas flexionadas cómodamente. Después de la introducción del gel anestésico local dentro de la uretra y después de limpiar el perineo con solución antiséptica, el meato uretral externo es expuesto mediante la separación de los labios. Se identifica la abertura de la uretra y se introduce el catéter.

Problemas

Si el paciente está tenso o el anestésico tópico tiene poco tiempo para que tome efecto, el catéter puede detenerse debido a un espasmo en el esfínter uretral. Si se le pide al paciente que trate de vaciar con cuidado cuando la punta del catéter llega, el esfínter puede relajarse lo suficiente para dejar que el catéter pase por completo. Cuando el globo de un catéter Foley se infla el paciente no deberá sentir dolor. El dolor sugiere que el globo se infló en la uretra. Si esto ocurre, el globo debe ser desinflado y el catéter reposicionado. Puede haber una falla al desinflar el globo del catéter cuando se intenta retirar el catéter. La mejor forma de hacer frente a este problema es utilizando un estilete de alambre fino que se introduce bajo el canal de inflación para reventar el globo. Si esto falla, se recomienda la punción del globo con aguja mediante ecografía percutánea guiada. Casi siempre un catéter permanente conduce a la infección del tracto urinario en cuestión de días o semanas. Los efectos de esto pueden ser minimizados por lavados regulares de la vejiga con solución salina o solución de

clorthexidina diluida. Cuando una infección se ha establecido, incluso el tratamiento antibiótico más intenso es poco probable que logre la esterilización de la orina hasta que el catéter es retirado. A largo plazo la cateterización está comúnmente asociada con la formación de cálculos en la vejiga. La Muestra Es importante registrar el volumen de la orina drenada desde la vejiga después de la introducción del catéter. Una muestra de la orina drenada se envía al laboratorio de microbiología para su análisis.

Punción Arterial

Esto se hace para medir la tensión arterial de gases de la sangre (PaO2, PaCO2), saturación de oxígeno (SaO2) y pH.

Contraindicaciones

Diátesis hemorrágica (recuento de plaquetas < 30,000/µL). Una contraindicación relativa es PA diastólica > 120 mm Hg. Sitio de Punción Se prefiere la arteria braquial justo por encima del pliegue del codo del brazo no dominante (brazo izquierdo en un individuo diestro). En segundo lugar se prefiere la arteria radial. Se evita la arteria femoral ya que la vena femoral es más larga que la arteria y a menudo se extrae la sangre de la vena, lo que da lugar a resultados erróneos.

Procedimiento

Se utiliza una jeringa con heparina (1 cc contiene 1000 unidades). Se utilizando precauciones asépticas. Se administra anestesia local en el lugar de la punción. La arteria braquial se siente medial al tendón del bíceps. Para evitar la inyección de lidocaína en la arteria, se aplica siempre succión en la jeringa antes de la inyección de anestesia local. Con el borde del bisel hacia arriba, la aguja avanza hacia la arteria braquial, se aplica succión constante con la jeringa. A medida que la sangre entra en la jeringa, se pueden ver pulsaciones en la jeringa con su propia fuerza. Alrededor de 5 o 6 cc de muestra son suficientes. Después del procedimiento, se aplica presión firme sobre el lugar de la punción con una gasa estéril, y se aplica un vendaje elástico. La muestra de sangre es después inyectada directamente en los electrodos de gases desde la jeringa sin transferirla a otro contenedor. El análisis del gas en sangre se debe realizar dentro de 5 minutos. Si el retraso es inevitable, se debe enfriar la jeringa y su contenido se

820  Manual Práctico de Medicina enfría con posterior recalentamiento de la temperatura corporal antes de que el análisis se realice con el fin de minimizar los errores causados por el metabolismo continuo de las células blancas dentro de la muestra de sangre.

Traqueostomía

Traqueotomía significa hacer una abertura en la tráquea. Traqueostomía significa convertir esta abertura para un estoma en la superficie de la piel.

Indicaciones de Traqueostomía

1. Alivio de la obstrucción de las vías respiratorias superiores (aspiración de cuerpos extraños, epiglotitis aguda, edema laríngeo agudo). 2. Limpieza bronquial para remover el exceso de secreciones bronquiales como suele ocurrir en coma, EVC, lesiones en la cabeza, sobredosis de medicamento, lesiones cervicales de la médula, miastenia grave o tétanos. 3. Para reducir el espacio de muerte entre 30 y 50% y mejorar la eficiencia respiratoria. 4. Puede requerirse cuando se necesita asistencia respiratoria prolongada.

Tipos de Traqueostomía

1. Traqueostomía temporal electiva: Se trata de un procedimiento planificado que se realiza bajo anestesia general, como una etapa temporal en el manejo de los problemas reversibles como la epiglotitis aguda. 2. Traqueostomía permanente: Este procedimiento implica la extirpación de la laringe con el remanente que se sacó a la superficie como una abertura permanente de las vías respiratorias. 3. Traqueostomía de emergencia: Este procedimiento no es el de elección. Tiene muy pocas indicaciones como un tumor grande en la laringe que requiere alivio emergente de la obstrucción.

Tubos de Traqueostomía

1. Tubo Silver Jackson: Es utilizado en la traqueostomía temporal y tiene un tubo interior y uno exterior. 2. Tubo Portex: Éste es sólo un tubo y puede estar o no tunelizado. 3. Tubo Redcliffe: Es un tubo único en ángulo recto, útil en pacientes con cuello grueso.

Procedimiento

1. Traqueostomía Electiva El paciente es colocado con un saco de arena o una almohada debajo de los hombros con el fin de extender el cuello y llevar la tráquea hacia delante. Se realiza

una incisión horizontal a través de la piel y del tejido subcutáneo hasta los músculos. La incisión se hace alrededor de 2 dedos de ancho por encima del esternón. Los músculos se retraen a cada lado con retractores. La fascia pre-traqueal se identifica y se hace una incisión vertical a través de ella entre los anillos traqueales tercero y cuarto. Una pared semicircular de la tráquea se retira de cada lado y una sonda de traqueostomía se inserta a través de éste defecto. La herida se cierra sin apretar con suturas de seda 4/0. 2. Traqueostomía de Emergencia El paciente es colocado en una forma similar a la traqueostomía electiva. El uno por ciento de lidocaína se infiltra en el cartílago cricoides con el manubrio del esternón, que es la línea de incisión. Se realiza una incisión vertical de 6 cm en la línea media. La disección se lleva a cabo en el plano vertical hasta la tráquea. El primer anillo traqueal se palpa y se realiza una incisión horizontal en el nivel del segundo anillo traqueal. Se retira un semicírculo de la pared traqueal y se inserta la sonda de traqueostomía. Cuidado Postoperatorio 1. Buena atención de enfermería con estrictas medidas de asepsia. 2. Existe aumento en la formación de secreción en las primeras 48 horas después del procedimiento y necesita ser eliminado cada 1/2 hora durante 48 horas y, posteriormente, cada 1 a 2 horas. 3. La humidificación es necesaria para prevenir la formación de costras de la secreción y se realiza mediante la instilación de gotas de solución salina normal a través del tubo de traqueostomía en intervalos regulares. 4. El tubo de traqueostomía no debe ser trastornado durante las primeras 48 horas y posteriormente el tubo interior se limpia en intervalos regulares. Eliminación del Tubo Una vez que el paciente pueda dormir una noche con el tubo, puede retirarse el tubo de traqueostomía.

Complicaciones

1. Enfisema quirúrgico alrededor de la raíz del cuello y parte superior del pecho debido a la sutura apretada del tubo de traqueotomía. Esto puede conducir a enfisema mediastínico si no se remedia con prontitud. 2. La obstrucción del tubo de traqueostomía puede ocurrir si hay humidificación inadecuada o deficiente aseo. 3. Erosión de la tráquea y hemorragia.

Procedimientos  821

Fig. 15.4: Tubos endotraqueales

Intubación Oral vs Transnasal

Oral

Fácil de realizar Todo el procedimiento se realiza bajo visualización directa Los tubos pueden morderse o comprimirse mediante el uso de la lengua o los labios Se pueden pasar tubos grandes Adecuado para ventilación a corto plazo (24-48 horas)

Intubación Endotraqueal

Se trata de un procedimiento de emergencia para proporcionar ventilación adecuada en los casos de insuficiencia respiratoria.

Tipos de Tubos Endotraqueales (Fig. 15.4)

1. Oral: Estos son grandes tubos de tamaños 8, 9 y 10 que se pasan por vía oral. 2. Transnasal: Estos son pequeños tubos de tamaños de 6 y 7 que se pasan a través de la cavidad nasal. • Los tamaños de los tubos indican su diámetro interno en milímetros. • Los tubos endotraqueales pueden ser con balón o sin balón. Se prefiere el uso de tubos endotraqueales con balón ya que mantienen el tubo en posición.

Procedimiento

Intubación Oral Se coloca al paciente en decúbito supino con el cuello extendido.

Transnasal Difícil de realizar Parte inicial del procedimiento es a ciegas Puede producirse epistaxis Sólo se pueden pasar tubos pequeños Adecuado para ventilación a largo plazo

La visualización de la orofaringe, nasofaringe y cuerdas vocales se hace usando una espátula. El borde lateral de la hoja se coloca en la cara lateral de la lengua para desviar la lengua a un lado y obtener una visualización adecuada. El tubo endotraqueal de tamaño adecuado se introduce en la tráquea a través de las cuerdas vocales. El tubo endotraqueal con balón se infla con el objetivo de mantener el tubo en su posición. Intubación Transnasal Este es un procedimiento a ciegas inicialmente cuando el tubo se introduce a través de la cavidad nasal. El paso de la sonda a través de la cavidad nasal se facilita mediante la instilación de gotas de efedrina al 1% en las fosas nasales. La presencia de una desviación del tabique nasal o pólipos nasales hace que el procedimiento sea difícil. Después de entrar en la orofaringe, el tubo puede ser guiado a través de las cuerdas vocales en la tráquea por visualización a través de un laringoscopio.

822  Manual Práctico de Medicina

Complicaciones

1. La intubación de cualquiera de los bronquios, por lo general el derecho, lleva al colapso del pulmón. Esto puede ser rectificado al retirar el tubo por encima del nivel de la carina 2. Obstrucción del tubo debido al bloqueo por las secreciones 3. Dilatación de la tráquea debido a la sobredistensión del manguito que lleva a una infección o estenosis posterior.

Valores Laboratoriales de Referencia Bioquímica Sérica Albúmina Alfa-fetoproteína Amoníaco Bilirrubina (total) Directa Indirecta Bicarbonato Gases en sangre (arterial) pH PO2 PCO2 Calcio Total Ionizado Ceruloplasmina Cloruro Colesterol Colesterol LDL Colesterol Total Colesterol HDL VLDL Cobre Creatinina

3.5 a 5 g/dl < 30 mg/L 80 a 100 mg/dl 0.2 a 1 mg/dl 0.1 mg/dl 0.8 mg/dl 20 a 30 mEq/l 7.35 a 7.45 80 a 105 mm Hg 35 a 45 mm Hg 9 a 11 mg/dl 4.5 a 5.5 mg/dl 25 a 50 mg/dl 95 a 110 mEq/l < 100 Óptima 100-129 Cerca o por arriba de lo normal 130-159 Límite alto 160-189 Alta > 190 muy alto < 200 Deseable 200-239 Límite alto > 240 Alto < 40 Bajo > 60 Alto 35 a 100 mg/dl 75 a 150 mg/dl 0.5 a 1.2 mg/dl

Ferritina Varones adultos Mujeres adultas Folato Plasma Glóbulos rojos Glucosa en ayunas (plasma) Hemoglobina glucosilada Homocistina Hierro Saturación de transferrina Lactato Lipasa Lipoproteína (a) Magnesio Mioglobina Osmolalidad Fosfato Potasio Proteína (total) Sodio Triglicéridos (en ayunas) Troponina I Troponina T Nitrógeno de la urea Urea Ácido úrico Vitamina B12

25 a 250 ng/ml 20 a 200 ng/ml 2 a 12 ng/ml 150 a 600 ng/ml 65 a 110 mg/dl 4 a 8% 5 a 15 mol/l 50 a 150 mg/dl 25 a 50% 0.7 a 1.4 mmol/l 0 a 160 UI/l 0 a 3 mg/dl 1.5 a 2.5 mEq/l 20 a 85 g/l 270 a 300 mOsm/kg 3.5 a 4.5 mg/dl 3.5 a 5 mEq/l 6 a 8 gm/dl 135 a 145 mEq/l