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Manual para Prótesis Parcial Removible

Manual para

Prótesis Parcial Removible

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Manual para Prótesis Parcial Removible

Tabla de contenido INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................................5 OBJETIVOS DEL MANUAL .................................................................................................................................7 DEFINICIONES ......................................................................................................................................................7 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CON PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE ...........................................8 COMPONENTES DE UNA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE ...................................................................8 EXAMEN CLINICO Y DE MODELOS ................................................................................................................9 1.

Examen General del Paciente: ................................................................................................................9

2.

Examen Clínico Intraoral: .........................................................................................................................9

3.

Examen radiográfico intraoral: .................................................................................................................9

4.

Montaje de modelos ..................................................................................................................................9

5.

Clasificación de Kennedy-Applegate ................................................................................................... 10

6.

Evaluación de los modelos en Paralelómetro .................................................................................... 12

PREPARACIÓN DE LOS DIENTES QUE VAN A RECIBIR UNA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE15 1.

Establecer el plano oclusal .................................................................................................................... 15

2.

Remodelación de las superficies proximales de los dientes posteriores ....................................... 16

3.

Remodelación de las superficies proximales de dientes anteriores ............................................... 16

4.

Remodelación de las superficies vestibulares y linguales ............................................................... 17

5.

Preparación de descansos para apoyos ............................................................................................. 19

DISEÑO DE LA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE ................................................................................... 20 1.

SOPORTE................................................................................................................................................ 21 1.1

APOYOS .......................................................................................................................................... 21

1.1.1 Apoyos oclusales .............................................................................................................................. 21 1.1.2 Apoyos Cingulares............................................................................................................................ 24 1.1.3 Apoyos Incisales ............................................................................................................................... 24 1.2 BASES PROTÉSICAS ............................................................................................................................ 27 1.2.1Bases Metálicas ................................................................................................................................. 27 1.2.2 Bases de Acrílico .............................................................................................................................. 27 1.3 CONECTOR MAYOR .............................................................................................................................. 28 1.3.1 CONECTORES MAYORES MAXILARES .................................................................................... 29

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1.3.1.1 Placa Palatina Parcial .............................................................................................................. 30 1.3.1.2 Banda Palatina Antero-Posterior........................................................................................... 31 1.3.1.3 Placa Palatina Completa ........................................................................................................ 33 1.3.1.4 Barra Palatina Antero-Posterior ........................................................................................... 33 1.3.1.5 Barra Palatina Posterior ......................................................................................................... 34 1.3.1.6 Banda Palatina Simple ........................................................................................................... 34 1.3.1.7 Conector en forma de U o Herradura ................................................................................... 35 1.4. CONECTORES MAYORES MANDIBULARES.................................................................................. 37 1.4.1Barra Lingual ...................................................................................................................................... 37 1.4.2 Doble Barra Lingual .......................................................................................................................... 38 1.4.3 Placa Lingual ..................................................................................................................................... 39 1.4.4 Barra Sublingual................................................................................................................................ 40 2. ESTABILIDAD................................................................................................................................................ 42 2.1 RETENCIÓN INDIRECTA .................................................................................................................... 43 2.2

2.2.1

Conector Menor colocado entre dos dientes adyacentes .................................................... 45

2.2.2

Conector Menor que une un gancho circunferencial al Conector Mayor ........................... 46

2.2.3 Mayor

Conector Menor que une los apoyos oclusales o los Retenedores Indirectos al Conector 47

2.2.4

Conector Menor que une las bases al Conector Mayor ....................................................... 47

2.2.5 Mayor

Conector Menor que une un gancho en Barra o un gancho Estabilizador al Conector 48

2.2.6

Conector Menor que une las Placas Proximales con la Base ............................................. 48

2.3 3.

CONECTORES MENORES .............................................................................................................. 45

PLACAS PROXIMALES .................................................................................................................... 48

RETENCIÓN................................................................................................................................................ 49 3.1

RETENEDORES DIRECTOS ........................................................................................................... 49

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FLEXIBILIDAD DE UN RETENEDOR ....................................... 52 FACTORES QUE DETERMINAN LA ELECCIÓN DEL GANCHO RETENTIVO ................................. 53 ELEMENTOS DE UN RETENEDOR ........................................................................................................... 55 PRINCIPIOS DEL DISEÑO DE UN GANCHO........................................................................................... 57 TIPOS DE GANCHOS ................................................................................................................................... 65

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3.1.1

GANCHOS CIRCUNFERENCIALES ....................................................................................... 66

3.1.1.1 RETENEDOR ACKER ........................................................................................................... 66 3.1.1.2 GANCHO ANULAR ................................................................................................................ 67 3.1.1.3 GANCHO DE ACCIÓN POSTERIOR .................................................................................. 68 3.1.1.4 GANCHO DE ACCIÓN POSTERIOR INVERTIDO ........................................................... 69 3.1.1.5 RETENEDOR MITAD Y MITAD ........................................................................................... 69 3.1.1.6 GANCHO EN HORQUILLA o DE ACCIÓN INVERSA ...................................................... 70 3.1.1.7 GANCHO DOBLE DE ACKER ............................................................................................. 70 3.1.1.8 GANCHO MÚLTIPLE ............................................................................................................. 71 3.1.2 GANCHOS EN BARRA ................................................................................................................. 73 3.1.2.1 PRY ........................................................................................................................................... 73 3.1.2.2 PRJ............................................................................................................................................ 74 3.1.2.3 RPI .............................................................................................................................................. 75 3.1.2.3 RPA ........................................................................................................................................... 77

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INTRODUCCIÓN

Hay diferentes opciones de tratamiento para rehabilitar un paciente parcialmente edéntulo con el fin de restaurar la función, la salud y la estética y aunque el uso de la prótesis fija y la colocación de implantes tiende a aumentar, el tratamiento con prótesis parcial removible todavía prevalece debido a que no todos los pacientes tienen los recursos económicos, las condiciones anatómicas y/o sistémicas ideales, para la realización de estas dos primeras opciones de tratamiento (1) (2). El profesional debe entender la importancia de la apariencia del paciente y reconocer que su demanda es reemplazar los dientes perdidos o cambiar sus prótesis antiguas. Los factores decisivos para elegir una prótesis parcial removible dependen de factores socioeconómicos, anatómicos y de salud oral y/o general(3)(1)(4). Para tener una prótesis parcial removible funcional es necesario integrar todos los conocimientos teóricos y clínicos adquiridos durante el desarrollo de la profesión, ya que al momento de colocarse en boca, comienza a recibir el efecto de todas las fuerzas que se ejercen durante los movimientos funcionales y parafuncionales, pasando de ser una estructura conformada de metal y acrílico sobre un modelo de yeso, a una restauración más compleja, que se mueve en función y que puede hacer mucho daño si dichas fuerzas no se equilibran correctamente con base en un estudio

biomecánico que debe estar en armonía con el sistema estomatognático. La aplicación correcta de cada uno de los diseños biomecánicos requiere de un conocimiento individual de las características clínicas de los tejidos de soporte encargados de controlar las diferentes fuerzas que se van a ejercer sobre ellos cuando la prótesis parcial removible esté en función(5). El fracaso se debe a un plan de tratamiento inadecuado, debido a que no identificamos las condiciones específicas de cada paciente, o porque los componentes de la PPR se seleccionaron en forma errónea o se aplicaron inadecuadamente al diseño(6). La responsabilidad del técnico en la elaboración de la PPR, es llevar a cabo con fidelidad los parámetros establecidos por el odontólogo en el diseño. Encuestas realizadas a odontólogos y técnicos dentales, demuestran que más del 60% de los casos recibidos por los laboratorios tienen poca o ninguna participación de los odontólogos en el diseño de la PPR de su paciente(7). El diseño de una prótesis parcial removible es un área de la educación en Prostodoncia que ha sido tradicionalmente difícil debido a la complejidad del tema que es una opción de tratamiento que no se considera como de primera elección. Por esta razón el rehabilitador oral y en general el odontólogo debe desarrollar habilidades y

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conocimientos en el diseño y elaboración de la PPR(8). Se pretende con el presente manual y con el desarrollo de un software para diseño en prótesis parcial removible, proporcionar al odontólogo y al estudiante

de odontología una herramienta precisa para un diseño adecuado y correcto, teniendo en cuenta las necesidades y condiciones específicas de cada paciente.

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OBJETIVOS DEL MANUAL

1. Facilitar al odontólogo y al estudiante de odontología el diseño de una PPR, de acuerdo a las necesidades específicas de cada paciente 2. Disminuir el tiempo dedicado al diseño por parte del odontólogo y del estudiante de odontología, proporcionando una herramienta práctica y poco compleja 3. Posicionar la PPR como una buena opción de tratamiento, determinado por las condiciones generales e intraorales del paciente 4. Proporcionarle al odontólogo y al estudiante de odontología una herramienta visual para enseñar a su paciente el diseño de su futura PPR 5. Guiar al técnico dental sobre las condiciones específicas del caso que se va a rehabilitar

DEFINICIONES

a. Prótesis Parcial Removible: Cualquier prótesis que reemplaza algunos dientes en una arcada parcialmente edéntula. Se puede retirar de la boca(9).

b. Retención: Propiedad inherente de la prótesis que se resiste a las fuerzas de desalojo a lo largo de la vía de inserción (9). c. Estabilidad:Propiedad de la prótesis a ser firme, estable o constante. Resistencia al desplazamiento horizontal de la prótesis (9). d. Soporte:Resistencia al desplazamiento de la prótesis hacia los tejidos o los dientes(9).

e. Pilares:Dientes que sirven de apoyo o retención de una prótesis (9).

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-

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CON PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Estética Fonación Masticación Mantenimiento de la salud del sistema masticatorio: evitando malposiciones dentales y distribuyendo las cargas oclusales (10).

COMPONENTES DE UNA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE

a. Apoyos: Es una extensión rígida de la estructura metálica que transmite las fuerzas funcionales a los dientes y previene el movimiento de la prótesis hacia los tejidos(11). b. Retenedores Directos: Son los elementos de la prótesis que ofrecen resistencia al desplazamiento de la misma fuera de su sitio(12). c. Retenedor Indirecto: Es un apoyo que ubicado perpendicular a la línea de fulcro evita el movimiento o rotación de las bases protésicas alrededor de ésta(13). d. Conector Mayor: Componente de la PPR que conecta las partes de la prótesis de un lado de la arcada con las del lado opuesto(14). e. Conectores Menores: Son componentes de la PPR que unen el conector mayor con las otras unidades de la prótesis(15). f. Bases Protésicas: Unidad de la PPR que cubre las crestas residuales(16). g. Placas Proximales:Unidad de la PPR que está en contacto con los planos guía, actuando como elemento retentivo y estabilizador como protector del margen gingival o papila(17). h. Dientes

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EXAMEN CLINICO Y DE MODELOS

1. Examen General del Paciente: Revisión de la historia médica

-

pilares,

morfología

de

las

raíces,

relación corono-radicular

2. Examen Clínico Intraoral: - Presencia de caries y restauraciones

4. Montaje de modelos

desadaptadas -

Evaluación de Reborde

-

Determinación del estado periodontal: Profundidad

Evaluar el soporte óseo de los dientes

de

bolsas,

nivel

de

inserción, lesiones de furca, movilidad dental

Los modelos diagnóstico o de estudio permitenanalizar topográficamente la arcada dental a restaurar con una PPR. Para que el diagnostico sea más completo se deben montar los modelos con el fin de realizar elexamenoclusal(18).

-

Presencia de torus o exostosis

-

Observar la relación interoclusal

La valoración completa de las entidades clínicas que influirán en eldiseño de la PPR:

-

Determinar la altura del piso de la boca

-

La

necesidad

de

restablecer

las

relaciones maxilomandibulares 3. Examen radiográfico intraoral: - Localizar áreas de infección -

Detectar

la

presencia

de

restos

-

Restablecer la función

-

La disponibilidad de estructuras que se opongan a los componentes vertical y

radiculares e irregularidades de las

lateral de las fuerzas oclusales

crestas. -

Presencia y extensión de las caries y

-

capaces de proporcionar retención y

su compromiso con la pulpa -

Evaluar

la

recurrentes

presencia en

las

El estado de las estructuras orales

de

restauraciones

existentes -

Evaluar estado de endodoncias

-

Evaluar estado periodontal

estabilidad

caries -

Disponibilidad y localización de las áreas de retención(19). Una vez realizadas las exodoncias indicadas se hace la clasificación de las arcadas parcialmente edéntulas, aplicando las reglas de Applegate.

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5. Clasificación de Kennedy-Applegate Es el método de clasificación utilizado para los arcos parcialmente edéntulos, en el cual se relacionan los dientes remanentes con las zonas edéntulas del paciente.

CLASE II: Zona edéntula unilateral, localizada posterior a los dientes naturalesremanentes(20).

El Dr. Edward Kennedy estableció en 1925 su clasificación de los arcos parcialmente edéntulos basándose en la frecuencia de casos encontrados, dividiéndolos en cuatro clases identificadas con numeración romana. Clase I: Áreas edéntulas bilaterales ubicadas posteriormente a los dientes naturales remanentes. Sobre las área edéntulas bilaterales se ubicaran las bases protésicas a extensión distal y sobre ellas se generará el movimiento rotacional que afectará la estabilidad funcional de la restauración parcial removible. El adecuado control que se realice de dicho movimiento rotacional dependerá del tipo de soporte que se seleccione al momento de planificar el diseño(20).

CLASE III: Zona edéntula con dientes remanentes anterior y posterior(20). Es la situación de dentición parcial que presenta un mejor pronóstico para el soporte, estabilidad y retención de la restauración parcial removible, ya que la base protésica por estar limitada por dientes pilares en cada uno de sus extremos, no puede generar un movimiento rotacional anteroposterior, lo cual permite trabajar en el control de las fuerzas de dirección vertical con un mejor pronóstico (20).

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CLASE IV: Zona edéntula única situada por delante de los dientes remanentes En esta situación de dentición parcial la extensión del reborde residual anterior también influye en el estudio biomecánico que se debe establecer antes de realizar el diseño de la restauración parcial removible(20).

REGLAS DE APPLEGATE 

Regla 1: La clasificación se debe hacer después de realizar las exodoncias



Regla 2: Si falta un tercer molar y no va ser reemplazado, no se tiene en cuenta en la clasificación



Regla 3: Si se halla presente el tercer molar y se va utilizar como diente pilar, se lo considera en la clasificación



Regla 4: Si falta un segundo molar y no va ser reemplazado, no se lo considera para la clasificación



Regla 5: El área desdentada más posterior siempre es la que determina la clasificación



Regla 6: Las áreas desdentadas distintas de aquellas que determinan la clasificación se denominan modificaciones identificándose por su número



Regla 7: La extensión de la modificación no se considera, si no tan solo la cantidad de zonas desdentadas adicionales.



Regla 8: No puede haber áreas de modificación en arcos de clase IV. Si existiese otra zona desdentada posterior al “área desdentada única pero bilateral por atravesar la línea media”, esta determinaría el cambio de clase, de acuerdo con la regla 5.

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6. Evaluación de los modelos en Paralelómetro Funciones del paralelómetro:  Selección de la vía de inserción  Determinar los ecuadores protésicos  Análisis de las superficies de retención logradas  Detección de probables interferencias para la vía de inserción  Selección del ángulo y del punto ideal de retención  Análisis de los planos guías de inserción y desinserción de la prótesis.

Pasos: 1. Coloque el modelo de estudio en el porta modelo del paralelómetro y asegúrelo, de modo que el plano oclusal quede paralelo a la mesa de trabajo. 2. Coloque la punta de análisis y analice la relación de contacto que tiene con las superficies proximales de los dientes pilares. Incline el modelo en sentido antero-posterior hasta que las superficies proximales de los pilares tengan una relación similar con la punta de análisis. Trate que quede paralelo a la mesa de trabajo, para conseguir relaciones similares entre la punta y las superficies proximales, ya que son las que determinan los Planos de Guía, que orientan la trayectoria de inserción y remoción de la prótesis(21). Aquí irán las placas proximales que actúan como elemento retentivo por fricción con el plano guía del diente.

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retentivas disponibles entre los dientes pilares en ambos lados de la arcada. Marque unas líneas en la zona posterior o lateral del zócalo, para determinar la posición del modelo.

3. Se marca con la punta de grafito la ubicación del ecuador en las superficies proximales. Si el ecuador está muy cerca al reborde marginal de la superficie oclusal, debe modificarse el diente pilar para generar un plano guía.

4. Incline el modelo en sentido lateral hasta distribuir por igual las áreas

5. Después de que el modelo ha sido tentativamente posicionado, determine: a. Si es necesario hacer coronas o restauraciones para que las superficies proximales de los pilares sean paralelas entre sí. b. Si se puede lograr suficiente paralelismo de las superficies proximales mediante el desgaste de la estructura dentaria. c. Si las eminencias de los dientes que van a contactar con las partes rígidas de los retenedores se pueden reducir desgastando la estructura dentaria d. Si hay suficiente zona retentiva en los sitios donde se desea para la retención e. Si las zonas retentivas existentes deben ser reducidas para mejorar retención f. Si las interferencias dentarias o de los tejidos van a evitar el adecuado

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asentamiento de los conectores mayores g. Si la interferencia de los tejidos va a evitar el correcto asentamiento de la base h. Si las interferencias dentarias van a evitar el asentamiento de los conectores mayores. 6. Coloque la punta de grafito, y marque el ecuador de los dientes y cualquier interferencia en los tejidos. Determine según la ubicación del ecuador qué modificaciones se deben hacer sobre los dientes, o sobre los tejidos blandos, para corregir los contornos de los pilares y de las eminencias óseas.

7. Se hace sobre el modelo de trabajo y tiene dos objetivos: marcar la altura de máximo contorno de los pilares donde se localizarán los brazos de los ganchos, determinando la cantidad de retención que tienen y recortar los bloqueos de cualquier interferencia remanente que dificulte la inserción y

remoción de la prótesis. Las zonas retentivas se miden con calibradores de 0.25, 0.50 y 0.75mm. Se recomienda que la calibración 0.75 no se use en prótesis coladas de cobalto-cromo, por su rigidez. En el punto ideal de retención irá la porción activa del retenedor directo. En los dientes anteriores se debe buscar la retención hacia mesial y en los posteriores hacia distal; se debe buscar ángulos de convergencia similares en ambos lados moviendo lateralmente modelo. Si la retención está situada en el tercio medio hacia gingival, está correcto, pero si queda en el tercio oclusal se plantea la posibilidad de descenderlo hacia gingival, remodelando el diente o preparando el diente para corona completa. Un calibrador de 0.25 será para ganchos cortos circunferenciales o para ganchos en barra como un RPI. Un calibrador 0.50 tiene el punto de contacto con el diente más gingival y estaría indicada para ganchos circunferenciales, ganchos en barra como T y ganchos forjados. Un calibrador 0.75mm se usará en grandes retenciones y en segmentos anteriores donde la punta activa del gancho debe ir lo más gingival posible, no se recomienda para ganchos colados.

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PREPARACIÓN DE LOS DIENTES QUE VAN A RECIBIR UNA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE

El éxito o el fracaso de la PPR dependen de muchos factores, que incluyen la condición de la boca del paciente, el estado periodontal y el pronóstico a largo plazo de los dientes presentes. Durante las fases clínicas del tratamiento, el odontólogo debe establecer unos excelentes planos guía, preparar apropiadamente los descansos para los apoyos, y diseñar bien las coronas si aplica. Esta es la secuencia para la preparación dental: 1. Estabilizar el plano oclusal 2. Remodelación de las superficies proximales de los dientes posteriores 3. Remodelación de las superficies proximales de los dientes anteriores 4. Remodelación de las superficies vestibulares y linguales de los dientes 5. Preparar los descansos 6. Pulir todas las superficies alteradas.

1. Establecer el plano oclusal Cuando se pierde un diente, el resto de los dientes tienden a inclinarse hacia mesial o distal, generando pérdida de puntos de contacto y una desarmonía con los dientes antagonistas. Cuando esto pasa, el

reemplazo de los dientes perdidos y la creación de una oclusión armoniosa y funcional se convierte en una tarea difícil.

Tratamiento clínico a. Determinar si el plano oclusal se puede corregir con una remodelación de hasta 2mm de esmalte. Manteniendo la anatomía oclusal normal sin exponer la dentina. b. Si es necesario retirar más de 2mm de esmalte, el diente debe ser restaurado. c. Un diente extruido se podrá reducir considerablemente sin peligro de exposición pulpar. Si hay riesgo de exposición pulpar, se realizará la endodoncia. d. Puede ser necesario un alargamiento coronal para crear suficiente altura ocluso-gingival de la corona clínica al hacer la preparación y para que tenga adecuada retención. e. Realizar una restauración para un diente intruído o en infraoclusión para dar el plano de oclusión deseado. f. En caso de malposición se realizará ortodoncia. g. Cuando las consideraciones anteriores no son viables o prácticas, el diente debe ser extraído. La exodoncia siempre es el último recurso.

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2. Remodelación de proximales de posteriores

las superficies los dientes

rayas en el esmalte que serán difíciles de retirar.

Se realiza para reducir interferencias, permitiendo al conector menor ser colocado cerca de la superficie proximal del diente. También reduce el espacio del nicho gingival disminuyendo la posibilidad de acumulo de alimentos entre el conector menor y el diente o la placa proximal. Los planos guía son superficies paralelas verticales sobre los pilares y otros dientes orientados a contribuir con la dirección de la vía de inserción y remoción de la prótesis; ayudan en la estabilidad de los pilares ante las fuerzas laterales y de la PPR ante las fueras horizontales. También reducen las tensiones y proveen más retención Estos pueden ser preparados sobre cualquier superficie axial de un diente, pero a menudo la mayoría están en mesial, distal y lingual.

3. Remodelación de las superficies proximales de dientes anteriores Los espacios edéntulos anteriores tienden a cerrarse rápidamente después de una extracción especialmente en pacientes jóvenes. La remodelación de los dientes adyacentes al espacio edéntulo, que es más pequeño de lo normal, se puede dar para un reemplazo más estético de los dientes perdidos.

Tratamiento clínico Realizar movimientos suaves y ligeros con una fresa cilíndrica, extendiendo la preparación por proximal, siguiendo el contorno normal de la superficie proximal del diente. Creando una superficie paralela de 2 a 4mm de altura oclusogingival. Evite el uso de cualquier instrumento que cause estrías profundas o

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Tratamiento Clínico a. Use una fresa cilíndrica. Se debe mantener el contorno vestíbulo-lingual original de la superficie proximal b. Los dientes que tienen una tronera gingival de mayor tamaño, requieren una mayor reducción para disminuir el espacio c. La combinación de la remodelación de los dientes y la inclinación del modelo en el paralelómetro para cambiar la vía de inserción puede establecer un mejor resultado estético.

4. Remodelación de las vestibulares y linguales

superficies

Este procedimiento es realizado exclusivamente en los dientes posteriores, sin embargo ocasionalmente se realiza en caninos y en otros dientes anteriores. La punta retentiva del gancho debe ir localizada debajo de la unión del tercio medio y gingival de la corona clínica. Una remodelación leve de las superficies vestibulares permitirá una ubicación ideal de esta porción. Los dientes posteriores inferiores están inclinados hacia lingual con una alta línea lingual. Una remodelación leve puede mejorar la posición de esta línea y permitir la fácil colocación del brazo recíproco.

Cuando no es posible remodelar el diente superficialmente para colocar apropiadamente el brazo reciproco, se puede usar un plato lingual para proveer la reciprocidad. Un diente con una retención indeseable tenderá a acumular alimentos. La remodelación reducirá la cantidad de retención y disminuirá el torque sobre ese diente. En ocasiones, los dientes posteriores inferiores han sido muy desgastados o la superficie oclusal ha sido ajustada para mejorar el plano oclusal dejando un ángulo agudo con la superficie lingual. El brazo del gancho no puede ir en este lugar porque entra en contacto con una superficie plana horizontal en un plano inclinado, obstaculizando el asentamiento de la PPR en boca, se debe entonces biselar.

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b. La remodelación de la línea para el brazo recíproco debe ser paralela a la vía de inserción.

Se puede establecer un contorno mediante la colocación de coronas. El mejor método para aumentar la retención en un diente es colocando una restauración colada contorneada. Sin embargo, puede haber casos en los que la remodelación del esmalte está indicada para aumentar la retención. Se debe hacer con cuidado para no penetrar el esmalte. Tratamiento Clínico a. Con una fresa cilíndrica se da contorno sobre la superficie vestibular de los dientes, preservando la forma. La preparación debe tener una inclinación hacia oclusal para permitir que la punta retentiva del brazo del gancho deslice suavemente.

c. La remodelación sobre la superficie lingual de los dientes posteriores se hace con fresa cilíndrica y debe ser paralela a la vía de inserción de la PPR. Una reducción leve puede generar un plano guía deseable. d. Para crear zonas retentivas, considere una restauración colada. Sin embargo, la zona retentiva puede ser creada en el esmalte cuando no está presente, si las superficies linguales y vestibular opuestas de los dientes son casi paralelas entre sí: -

Use una fresa cónica de punta redondeada para crear una concavidad leve tan cerca del margen gingival como sea posible. Hacer el corte hasta 4mm de longitud mesodistalmente y 1 a 2mm de altura oclusogingival, siguiendo el contorno gingival.

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Se debe tener cuidado de no crear una repisa o un hombro en el esmalte. La preparación debe ser lo suficientemente pequeña para ser cubierta por la punta del gancho.

5. Preparación de descansos para apoyos Se hablará en el diseño

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DISEÑO DE LA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE

Filosofía SER El éxito en el tratamiento del paciente parcialmente edéntulo con una restauración parcial removible se fundamenta en el equilibrio que se logre establecer entre las diferentes fuerzas que se ejercen sobre los tejidos de soporte y las diferentes resistencias (dentales y mucosas) encargadas de controlarlas. Una PPR debe tener SOPORTEderivado de los dientes pilares por la utilización de apoyos, de los rebordes residuales y el paladar a través de las bases protésicas, y de un conector mayor maxilar correctamente adaptados. Debe también brindar ESTABILIDAD contra los

movimientos horizontales mediante el empleo de conectores rígidos, retenedores indirectos que cumplan el papel de controlar movimientos, empleando los dientes pilares y los tejidos adyacentes (reborde residual y paladar). Finalmente, la PPR debe tener RETENCION para poder resistir las fuerzas de desplazamiento o desalojo que tratarán de retirarla de su asentamiento establecido. La aplicación correcta de estas tres funciones (soporte-estabilidad-retención) en el análisis y diseño de la PPR constituye lo que se ha denominado “Filosofía SER”.

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1. SOPORTE 1.1 APOYOS Primero se localizan los Apoyos. Los apoyos son una prolongación rígida de la PPR que está en contacto con los dientes para disipar las fuerzas verticales u horizontales. Evitan el desplazamiento vertical de la dentadura en dirección gingival. El apoyo sirve además para restaurar el plano de oclusión o para ferulizar los dientes periodontalmente comprometidos. Estos se preparan sobre las superficies oclusales de los dientes posteriores o en las linguales o incisales de los dientes anteriores, también sobre restauraciones sobre amalgama, sobre restauraciones coladas o sobre provisionales en casos de tratamiento prolongado. Y debe tener adecuado espesor para evitar la distorsión durante la carga. El apoyo mantiene ensamblados los componentes del gancho, actúa como retenedor indirecto en una PPR a extensión distal; puede ser posicionado anterior o posterior la línea de fulcro actuando como retenedor indirecto. El apoyo previene el acúmulo de alimento entre el gancho y la superficie proximal del pilar.

Cuando el apoyo es colocado sobre un diente no preparado o con una preparación inapropiada, actuaría como si dos planos inclinados fueran colocados de forma opuesta.

Clasificación de los Apoyos 1.1.1 Apoyos oclusales La forma de la preparación es triangular con la base del triángulo hacia el reborde marginal y el ángulo hacia el centro del diente. La punta del triángulo debe ser redondeada.

La preparación debe ser hecha antes de la toma de definitiva. Un apoyo metálico nunca debe ser colocado sobre undiente que no ha sido adecuadamente preparado para recibir el apoyo.

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Esta forma sigue el contorno de la superficie de la fosa mesial y distal. La distancia mínima V-L es de 2 a 2.5mm y la distancia máxima V-L es una tercera parte de la corona o la mitad de la distancia entre las cúspides. Las recomendaciones de la longitud M-D es un tercio o la mitad de la corona, con una profundidad de 1 a 1.5mm, y la inclinación recomendada del eje horizontal del apoyo oclusal es menos de 90 grados. Interior de la conexión entre el apoyo oclusal y el conector menor debe ser redondeado. El piso del descanso debe ser inclinado ligeramente hacia al centro del diente y debe ser cóncavo o en forma de cuchara.

Tratamiento clínico en descansos de dientes posteriores 1. Los apoyos oclusales deben ser preparados con fresa redonda de diamante. 2. Para asegurar una reducción uniforme adecuada, siga el siguiente procedimiento recomendado por Robert Rudd: a. Empezar en la fosa e introducir la mitad de la fresa. Extender el corte a la misma profundidad a lo largo de la pared vestibular del descanso y sobre el reborde marginal.

El ángulo formado por el piso de la preparación del descanso y la proyección vertical del contorno más grande de la superficie proximal del diente debe ser menor a 90 grados.Solo cuando el ángulo es menor a 90 grados las fuerzas oclusales serán dirigidas al eje axial del pilar y la estructura y las fuerzas actuarán mutuamente.

b. Repetir el procedimiento para la pared lingual de la fosa haciendo una forma en V invertida.

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En algunas ocasiones es necesario reducir y recontornear las cúspides de los dientes de la arcada antagonista.

c. L reducciones de la superficie proximal hará determinar la profundidad del corte. d. Cuando el corte está en la profundidad deseada, biselas los bordes y formar la base de la preparación del descanso. Eliminar las retenciones. e. Verificar la profundidad de la preparación del descanso haciendo que el paciente muerda un pedacito de cera utility sobre la preparación. Descanso para interproximal

la

tronera

Esta preparación se extiende sobre la zona interproximaloclusal de dos dientes. La preparación debe extenderse dentro de la fosa mesial de uno y dentro de la fosa distal del otro diente. El contorno de la preparación debe tener bordes y curvas suaves y redondeadas. Se deben evitar las esquinas cortantes y las retenciones y la preparación no debe romper el contacto interproximal.

Tratamiento Clínico 1. Reducir las crestas marginales de los dientes adyacentes a la fosa mesial y distal con una fresa redonda de diamante 2. Cuando los rebordes marginales son desiguales, la preparación debe seguir siendo desigual. Debe haber mínimo 1mm de espacio con los dientes antagonistas 3. Se prepara el descanso oclusal, como se ha descrito anteriormente. 4. Con los dientes en oclusión, guíe al paciente a hacer los movimientos

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excursivos y examine cuidadosamente el espacio de la preparación. 5. Lleve la preparación hasta el contorno de las cúspides de los dientes 6. Un método alternativo es hacer un corte con una fresa cilíndrica de diamante de forma horizontal de vestibular a lingual a través de la superficie oclusal. Esto proporcionará un espacio amplio para el metal.

Usar una fresa de diamante cilíndrica y no una redonda para preparar el descanso, ya que puede crear una retención

1.1.2 Apoyos Cingulares El descanso consiste en una U invertida en el cíngulo. La preparación debe ser redondeada y proporcionar un asiento positivo. El esmalte lingual de la preparación puede ser preparada para acomodar el conector menor. Deben evitarse los ángulos agudos.

1.1.3 Apoyos Incisales Generalmente se utilizan en caninos superiores, y se realiza en la superficie incisal hacia mesial.

La preparación debe ser redondeada y ser más profunda sobre la superficie vestibular para generar un asentamiento positivo. El esmalte lingual se puede preparar para dar espacio para el conector menor. Se prepara a 1.5 - 2mm de la zona proximal, extendiendo el corte hacia vestibular y lingual.

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Generalidades de los Apoyos Los apoyos para una clase I y II se colocan en la fosa mesial de los dientes adyacentes al espacio edéntulo, para minimizar la inclinación del pilar y asegurar que las fuerzas se dirijan hacia el eje longitudinal del diente.

Los apoyos incisales pueden colocarse en mesial o distal. Cuando se usan como parte de un gancho circunferencial, se colocan en el ángulo distal del diente pilar. Si se emplea un apoyo incisal con un gancho tipo barra, se debe colocar en el ángulo mesial del diente pilar.

Para una clase III se colocan inmediatamente adyacentes al espacio edéntulo, dirigiendo las fuerzas al eje longitudinal del diente.

Siempre que sea posible colocar los apoyos en dientes posteriores, pero si hay que ubicar el apoyo en dientes anteriores debe ser en caninos(22).

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Si es necesario colocar apoyos en incisivos, se debe tratar que éste sea compartido entre dos dientes (23).

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1.2 BASES PROTÉSICAS Segundo, se determinan las Bases Protésicas. Las bases descansan sobre los tejidos blandos brindando siempre soporte, y a veces estabilidad y retención para las prótesis dentomucosoportadas. Pueden ser de metal o de acrílico y proporcionan la retención para los dientes artificiales. El metal está indicado en las prótesis dentosoportadas que no necesitan ser rebasadas. Una ventaja que tiene el metal sobre el acrílico es que es más higiénico lo que permite que el tejido responda más favorablemente a él. El acrílico está indicado cuando hay necesidad de rebasar la base a extensión distal. Cuando se usa el acrílico, 2mm del tejido subyacente a la placa proximal debe estar cubierto de metal. Tipos de Bases 1.2.1Bases Metálicas Tienen mayor exactitud y estabilidad dimensional siempre que los rebordes residuales sean amplios, duros, con una mucosa lisa y consistente sin retenciones. Al ser metálica no podrá ser rebasada.

Indicaciones -

-

-

En prótesis dentosoportadas o en ausencia de 1 o 2 dientes en un cuadrante En rebordes residuales amplios, lisos, anchos, donde el factor óseo es positivo y que presumiblemente no se reabsorberán En espacios intermaxilares cortos sin espacio para el acrílico(24).

1.2.2 Bases de Acrílico Poseen en su interior una estructura metálica que refuerza y sirve como conector menor para unir la base al conector mayor. El contacto con el reborde residual será con acrílico lo que permitirá los rebases a medida que vayan apareciendo cambios en su forma y volumen. Estas estructuras metálicas pueden ser de dos tipos: en malla y enrejado abierto (25).

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1.3 CONECTOR MAYOR Tercero, selección del Conector Mayor. El conector mayor es la unidad de la PPR que conecta todos sus componentes. Su principal función es unificar y proporcionar rigidez a la prótesis.

Funciones de un conector mayor a. Unión: Un conector mayor une todos los componentes de la PPR y hace que actúe como una sola unidad(26). b. Distribución de estrés: Al unificar todos los elementos de la PPR, el conector mayor puede distribuir funcionalmente la carga a todos los pilares, de modo que no sea sometido un solo pilar a una carga extrema. En los casos de conectores mayores maxilares, aladar ofrece apoyo adicional por ser una base amplia, y distribuye las fuerzas sobre un área mayor(26). Estabilidad en Arco Cruzado: Mediante la unión de un lado del arco a los elementos del otro lado,ofrece estabilidad. Esto puede ayudar a disipar las fuerzas torsión(26).

Requerimientos de un Conector Mayor a. Rigidez: La rigidez es necesaria para garantizar que la PPR funcione como una unidad y distribuya las fuerzas oclusales axialmente. Si la prótesis se flexiona, la distribución de fuerzas y la estabilidad en arco cruzado pueden

verse comprometidas, ya que todas pueden mover de forma independiente lesionando las estructuras. b. No interferir con los tejidos blandos: Los conectores mayores no deben entrar en retenciones de tejidos blandos. Esto puede evitarse cambiando la vía de inserción seleccionada o bloqueando las retenciones. Los conectores no deben terminar en las crestas de los rebordes ni en el margen gingival libre. Los conectores mayores deben ir lo más lejos posible del margen gingival. Cuando sea necesario cruzar el margen gingival con un conector menor, debe hacerse de forma perpendicular al margen. También se debe hacer un ligero alivio a nivel de sutura palatina(27). c. Evitar el acúmulo de alimentos: El acúmulo de alimentos ser minimizado mediante la localización de los márgenes del conector en la distancia prescrita desde el margen gingival libre. Los conectores menores y ganchos no deben crear concavidades o retenciones grandes donde los alimentos puedan quedar atrapados (28). d. Forma:Los márgenes del conector mayor deben ser suaves y tener una transición discreta entre el borde y el tejido. Todos los ángulos y los bordes deben ser suaves y redondeados(29).

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Otras consideraciones Si los dientes remanentes se encuentran periodontalmente afectados, se debe utilizar un conector mayor rígido que proporcione un óptimo soporte palatino para distribuir la fuerza sobre una superficie palatina más amplia. También se debe tener en cuenta la arcada antagonista, si el tejido de los rebordes edéntulos es firme o móvil, si los dientes remanentes están intactos o desgastados, si presenta torus, el grado de reabsorción de los rebordes edéntulos, y la altura del piso de boca.

Los conectores mayores se deben colocar y aliviar de forma que eviten la compresión de los tejidos en los movimientos de rotación cuando existen extensiones distales(27). 1.3.1 CONECTORES MAYORES MAXILARES La decisión sobre la elección del tipo de conector se basa en los siguientes requisitos: -

Función (ejemplo: conexión de componentes, soporte y retención) Limitaciones anatómicas Higiene Rigidez Aceptación del paciente.

Localización En la localización de los conectores mayores se debe tener en cuenta los siguientes principios: 1. Deben estar alejados de los tejidos móviles 2. Se debe evitar la compresión de los tejidos gingivales 3. Durante la inserción y remoción se deben evitar las prominencias óseas y de tejidos blandos 4. Las áreas de contacto con el conector mayor se deben aliviar, para evitar que se claven en las zonas de posible interferencia, como los torus y los rafes palatinos prominentes

Cuando se considera el soporte y la rigidez, la siguiente tabla nos da una guía para la selección del conector mayor maxilar (30). Conector Placa Palatina parcial Banda palatina simple Banda Palatina Anteroposterior Placa palatina completa Barra Palatina Anteroposterior Barra Palatina Posterior Conector en forma de U

Soporte Bueno Excelente BuenoExcelente Bueno

Rigidez Bueno Excelente BuenoExcelente Excelente

Excelente

Excelente

Pobre

Bueno

Pobre

Pobre

Pobre

Pobre

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1.3.1.1 Placa Palatina Parcial Este tipo de conector puede ser utilizado en la mayoría de los diseños, distribuye las cargas masticatorias en un área extensa, y puede ser ancho o delgado dependiendo de la distribución de la carga deseada. Una banda estrecha (mínimo de 8mm) puede ser usada para todas las PPR dentosoportadas. Una banda ancha es utilizada en casos de bases a extensión distal(29)(27).

-

-

-

-

Indicaciones: Clase I y II de Kennedy, en el extremo libre bilateral donde se deben reemplazar además dientes anteriores En Clase III con zonas edéntulas amplias En Clase IV cuando se requiere mayor estabilidad y soporte mucoso adicional al soporte dentario En paladares en forma de U cuando hay más de 6 dientes anteriores remanentes En rebordes residuales con reabsorción vertical no muy extensa, que ofrezcan buen soporte y cuando los pilares son adecuados para la retención directa(31).

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Si se debe cubrir el margen gingival con el conector, debe tener un contacto cercano. Si se crea un alivio, el espacio es ocupado por una proliferación de tejido gingival, creando una bolsa periodontal y dificultando el control de placa bacteriana.

La cobertura total del paladar con cobaltocromo tiene dos desventajas. Primero, el peso del conector puede desplazar la prótesis. Segundo, la posición a nivel de postdamen es poco tolerado por el paciente. Una alternativa puede ser usando unas extensiones en forma de malla para después acriladas.

1.3.1.2 Banda Palatina Antero-Posterior

Este conector puede ser usado en la mayoría de los diseños de PPR maxilar y especialmente cuando hay presencia de torus palatino. Las bandas anterior y posterior deben ser de al menos 8mm de ancho (29)(32).Es dos veces más rígido que la placa palatina parcial por su forma en círculo (27).

-

-

Indicaciones Clase I y II de Kennedy casos dentosoportados o dentomucosoportados con buenos pilares y rebordes residuales prominentes Espacios edéntulos largos en arcadas de clase II, modificación 1. En Clase IV de Kennedy 31

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-

-

-

-

Cuando hay toruspalatino(32).

presencia

Contraindicaciones Bóveda palatina alta, porque la banda palatina anterior interfiere la fonación(27). Desventajas No da buen soporte y cuando está mal diseñada no tiene rigidez Presenta cuatro bordes que contactan con la lengua, lo que puede molestar a algunos pacientes Por lo cual los bordes deben terminar en las depresiones entre las rugas, esta forma.

En este caso, está indicado un conector antero-posterior, ya que presenta múltiples dientes ausentes distribuidos alrededor del arco, y donde hay buen soporte dental.

El conector antero-posterior tiene una buena rigidez gracias a que las barras anterior y posterior pueden ser colocadas en diferentes planos creando una forma de “L” dando efecto de viga. A pesar que este conector deja una amplia zona de paladar descubierto, tiene la desventaja que la barra anterior cruza la mucosa de la zona anterior del paladar que esta ricamente inervada y se pone en contacto frecuentemente con la lengua durante la deglución y fonación. La barra anterior puede interferir con estas funciones y ser poco tolerados. Si se selecciona este diseño, se debe colocar la barra anterior cuidadosamente y su forma debe llevar los contornos de las rugas palatinas.

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1.3.1.3 Placa Palatina Completa

El borde posterior termina en la unión del paladar duro con el blando. La parte anterior esta soportada por apoyos sobre caninos (33).

-

-

-

-

-

Indicaciones En situaciones con pocos dientes remanentes anteriores o cuando los pilares y el reborde residual son pobres En clase II de Kennedy con grandes espacios posteriores modificados y algunos dientes anteriores ausentes En clase I con uno a cuatro premolares y algunos dientes anteriores remanentes con pilares en regular estado que no se pueden mejorar; reborde residual con reabsorción vertical excesiva y dificultad para obtener la retención directa Ausencia de torus. Características La porción anterior se apoya sobre descansos preparados en los dientes anteriores, y toma contacto

con todos o casi todos los dientes remanentes.

-

-

El borde posterior debe terminar al nivel o cerca de la unión del paladar duro y el blando, cruza la línea media en ángulo recto y llega hasta el nivel de ambos surcos hamulares(27). Tiene contacto con casi todos los dientes remanentes de la arcada(34).

1.3.1.4 Barra Palatina Antero-Posterior

Este conector puede usarse donde el soporte no es la principal consideración; las barras son muy delgadas para un adecuado soporte (usualmente son de menos de 8mm de ancho).

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1.3.1.5 Barra Palatina Posterior Esta barra puede ser usada en prótesis parciales dentosoportadas solamente, ya que carece de rigidez y proporciona mínimo soporte. Es el conector más simple y el erróneamente el más usado en el maxilar superior. Tiene forma de media luna con la parte plana en íntimo contacto con la mucosa palatina. Para que posea la rigidez necesaria para la distribución cruzada de fuerzas, debe tener un volumen considerable. Para que sea eficaz debe ser lo suficientemente rígida para ofrecer soporte y estabilidad.

-

Cuando la zona edéntula es más anterior, esta barra no puede ir más delante de la cara distal del primer molar. Porque molestaría al paciente por su volumen, - Por lo que este conector debe usarse solo en los casos indicados(29)(36).

1.3.1.6 Banda Palatina Simple

Las prótesis parciales con barra simple son o demasiado delgadas y flexibles, o muy voluminosas y molestas para la lengua(35)(29).

Indicaciones -

Prótesis dentosoportadas con espacios edéntulos posteriores cortos En Clase II de Kennedy con buen soporte mucoso en el extremo libre donde se van a reemplazar sólo uno o dos dientes o cuando ocluye contra una prótesis total inferior.

Se ubica en la parte central del paladar. Proporciona adecuada rigidez a la prótesis y comodidad al paciente porque es plana y ancha; su borde posterior puede extenderse hasta las fóveas palatinas sólo en casos excepcionales, su borde anterior, cuando llega a la zona de las rugas palatinas, debe seguir las depresiones formadas por éstas(36)(37).

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Indicaciones - Clase III con espacios edéntulos amplios - Clase I y II con buenos rebordes residuales y con pilares fuertes sin problemas para la retención indirecta para una prótesis dentosoportada - Paladares ovales (37) (38) (39). Características - Reproducción anatómica - En el borde anterior, sigue los valles entre las rugas y en ángulo recto con la línea de sutura media - El borde posterior en ángulo recto con la línea de sutura media - La banda debe tener 8mm de ancho - Debe estar acompañada por cuatro apoyos principales (39).

inoperable (40) (41). Si se usa debe ser diseñado tan corto como sea posible (42).

-

1.3.1.7 Conector en forma de U o Herradura -

-

-

Este conector es poco recomendado ya que es flexible con el movimiento vestibulolingual que ocurre en las extensiones libres (29). Por sus características no es un conector satisfactorio y por solo se recomienda cuando hay presencia de torus palatino

-

-

Indicaciones Cuando se sustituyen varios dientes anteriores (43) (44) (45). Cuando existe torus palatino que se extiende hacia la porción posterior de modo que no permita el uso de una barra palatina, una banda palatina o una placa palatina (41). Cuando el paciente no tolera un conector posterior(46). Características El borde anterior debe estar mínimo a 6mm del margen gingival de los dientes anteriores El metal de la porción anterior debe reproducir las rugas palatinas, para evitar dificultades fonéticas Si el conector hace contacto con los dientes anteriores debe hacerlo sobre unos apoyos o repisas preparadas Los bordes posteriores deben ser redondeados, excepto a nivel del rafe medio prominente

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-

El borde palatino se debe ubicar en la unión de las superficies verticales y horizontales del paladar y además, debe ser un borde uniforme y no irregular (40).

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1.4. CONECTORES MAYORES MANDIBULARES Los Conectores Mayores Mandibulares no ofrecen soporte,ya que bajo ninguna circunstancia deben ir en contacto directo con los tejidos. Debido a que se están describiendo los elementos de la Prótesis Parcial Removible, se hablará de ellos en esta parte del presente manual.

1.4.1Barra Lingual

Es el conector de elección siempre que haya espacio suficiente entre el margen gingival lingual de los dientes anteriores y el piso de boca. Debe existir suficiente espacio para un conector mayor rígido que no invada la zona del margen gingival libre de los dientes naturales(47) (27).

Entre el piso de boca y el margen gingival de los dientes inferiores debe haber mínimo 8mm(48). Entre el borde superior de la barra y el margen gingival debe haber mínimo 3mm(27).

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-

-

Indicaciones Se usa cuando la distancia entre el suelo de la boca y el borde libre gingival de los dientes anteriores inferiores es suficiente método para determinar la altura consiste en medir con una sonda periodontal la altura del piso de boca hasta los márgenes linguales de la encía de los dientes anteriores inferiores. Durante esta medición, la punta de la lengua debetocar ligeramente la zona de las rugas palatinas. Luego, sobre el modelo, se marca la misma distancia a partir del margen gingival. De esta manera se garantiza que la ubicación de la barra no interfiera con el frenillo lingual o con el piso de la boca(49).

-

-

-

Características Tiene forma de media pera con la porción más voluminosa en la parte inferior. Esto le da mayor rigidez (42). E borde superiordebe ir paralelo al margen gingival de los dientes y con una separación mínimo de 4mm.

-

-

El borde inferior debe ubicarse tan abajo como los tejidos del piso de la boca lo permitan La altura de la barra lingual tiene como mínimo 4mm para mantenerse fuerte y rígida(51).

1.4.2 Doble Barra Lingual

-

Indicada en Clase III de Kennedy y en Clase I y II con rebordes prominentes, pilares fuertes que ofrezcan buena retención directa y cuando se puedan emplear retenedores indirectos con apoyos que salgan de la misma barra lingual(49) (50).

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Este sistema se usa para dar estabilidad a la prótesis, para ferulizar los dientes anteriores inferiores y para proporcionar retención indirecta (52)(53). Indicaciones - Cuando hay indicación de una placa lingual o una barra sublingual, pero la alineación axial de los dientes anteriores es excesiva, y no se pueden boquear los diastemas - Donde se necesita retención indirecta. - Cuando los dientes necesitan ferulización(54) (52).

-

Contraindicaciones Dientes anteriores inferiores muy inclinados hacia lingual Cuando existen diastemas amplios en los incisivos inferiores y existe la posibilidad de que, en una visión frontal, se vea el metal de la barra cingular(54) (52).

Características y localización Extensión de metal (3mm) ubicada en el cíngulo de los dientes anteriores, festoneada en los espacios interproximales con los bordes superiores e inferiores ahusados hacia la superficie de los dientes(54).

1.4.3 Placa Lingual

También llamada barra cerrada de Kennedy. Tiene forma de placa que se extiende desde el cíngulo de los dientes anteriores, hasta el surco lingual (54)(53) (48). Indicaciones - Cuando hay menos de 8mm entre el margen gingival y el piso de boca - En Clase l de Kennedy donde los rebordes residuales están severamente reabsorbidos - En los dientes periodontalmente débiles Para facilitar el futuro reemplazo de uno o varios incisivos, añadiendo asas de retención a la placa existente (55) (56)(57).

-

Características Extensión metálica delgada que contacta con el cíngulo de los dientes anteriores y las superficies linguales de los dientes

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Indicaciones - Cuando la distancia entre el piso de la boca al borde libre gingival es menor a 6mm - Cuando se desea mantener los márgenes gingivales libres y la profundidad del piso de la boca no es adecuada para colocar una barra lingual (58)(55)(48)(53). -

Contorno festoneado El borde superior debe continuar íntimamente con la superficie lingual de los dientes por encima del cíngulo para evitar acúmulo de alimentos (55).El borde inferior es más grueso para no lesionar el piso de boca - Se debe considerar colocar apoyos oclusales en cada extremo de la placa lingual ya sea en los caninos o en la fosa mesial de los primeros premolares (57) (55).

1.4.4 Barra Sublingual

-

Contraindicaciones Dientes anteriores remanentes inclinados hacia lingual(55).

Características - Tiene forma de media pera, con la parte voluminosa hacia lingual. - El borde superior debe quedar por lo menos a 3mm del margen gingival del diente - El borde inferior se localiza a la altura del surco alveolar lingual con la lengua del paciente ligeramente elevada(55). La extensión de los conectores mayores depende de las siguientes condiciones:(55)(58). Extensión del espacio edéntulo Condición Periodontal

Se usa para evitar cubrir innecesariamente los dientes remanentes y los márgenes gingivales. Es una alternativa a la placa lingual. Es una barra que se localiza en el surco lingual (48).

Tipo de Reborde Residual

Si es corto: Barra Si es extenso: Placa Si es buena: Barra Si es regular: Banda Si es mala: Placa Si es prominente: Barra Si es normal: Barra o Banda Si es reabsorbido: Placa

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Tipo de Mucosa Alveolar

Arcada Antagonista

Fuerza de Mordida

Si es firme y resiliente: Barra Si es delgado y móvil: Placa Si es dentición natural: Placa Si es dentición artificial: Menor cobertura Mordida débil: Barra Mordida Fuerte: Placa

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2. ESTABILIDAD

Para continuar con Estabilidad, en el modelo se establece la Línea de Fulcro que une los apoyos localizados en los dientes que limitan las zonas edéntulas. Esta línea imaginaria establece el centro de rotación y el posible movimiento que va a tener la prótesis ante una eventual carga oclusal.

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2.1 RETENCIÓN INDIRECTA La retención indirecta ubicada anterior a la línea de fulcro es una acción de tipo mecánico que neutraliza la separación de las bases protésicas de su asentamiento en el reborde residual, mediante elementos adicionados a la prótesis. Este movimiento es producido por la acción de palanca que se produce a lo largo de la línea de fulcro que pasa por los pilares extremos. Esta acción evita o neutraliza la acción de levantamiento y separación de la base del reborde residual como consecuencia de la acción pegajosa de los alimentos en el momento de la apertura. La acción de los retenedores indirectos esta potenciada por la acción de los ganchos retentivos y ayudada por una base bien adaptada (59) (60). Los retenedores indirectos de deben colocar lo más lejos posible de la extensión de la base, para conseguir el mejor brazo de palanca frente a las fuerzas de desalojo. Consta de uno o varios apoyos y conectores menores que los unen al conector mayor. Las placas proximales, adyacentes a las áreas edéntulas también proporcionan retención indirecta(61).

En este caso se ha ubicado un apoyo en los dientes anteriores, actuando como retención indirecta y convirtiéndose en el fulcro del movimiento de las bases en dirección oclusal, causando que el gancho se mueva hacia arriba del diente, engranando la retención y resistiendo el pivote de la prótesis. F= Fulcro: Retenedor indirecto, componente que da soporte

un

R= Resistencia: Retención generada por el gancho E= Esfuerzo: Fuerza de desplazamiento, por ejemplo, alimentos pegajosos. Por lo tanto, se puede ver que para obtener la retención indirecta el gancho siempre debe estar localizado entre las bases y el retenedor indirecto (62). Los retenedores indirectos no impiden el desplazamiento hacia el reborde. Este movimiento es resistido por los apoyos oclusales sobre los dientes pilares y por la extensión completa de las bases para obtener el máximo apoyo del reborde residual (62).

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Para entender la forma como los retenedores indirectos son localizados, es necesario considerar los posibles movimientos de la prótesis alrededor de un eje formado por los ganchos. Este eje es la línea de fulcro, que se dibuja entre las puntas retentivas de un par de ganchos sobre los lados opuestos de la arcada (62).

Cuando hay más de un gancho para formar los ejes, como en esta clase Kennedy III, es el gancho más cercano a las bases la que contribuyen más a la retención indirecta(62).

suma importancia para determinar la cantidad de retención indirecta obtenida.

Líneas de fulcro en varios tipos de arcadas parcialmente edéntulas, alrededor de las cuales puede rotar la prótesis cuando las bases están sometidas a fuerzas de desalojo, las flechas indican la posición más ventajosa para colocar los retenedores indirectos:

En arcadas clase I, la línea de fulcro que pasa por los pilares más posteriores proporciona algún componente rígido si queda por oclusal de de la línea de máximo contorno de los pilares (61).

Como la resistencia al desplazamiento de las bases en dirección oclusal usando la retención indirecta es proporcionada por los ganchos, la efectividad de éstos es de

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En arcadas clase II, la línea de fulcro es una diagonal que pasa por el pilar del lado de extensión distal, y por el pilar más posterior del lado contrario (61).

2.2 CONECTORES MENORES Parte de la PPR que une los componentes como retenedor directo, retenedor indirecto o bases protésicas al conector mayor(61) (63) Funciones:

En las arcadas clase III con un diente posterior en el lado derecho, de mal pronóstico y con posibilidades de perderse con el tiempo, la línea de fulcro se considera la misma que si no existiera el diente posterior. De esta manera, en el futuro no será preciso alterar el diseño original de la estructura(61).

a. Proporcionar unificación y rigidez b. Distribuyen las fuerzas, transfiriéndolas desde el conector mayor a otras partes de la PPR y desde la prótesis a los dientes pilares c. Actúa como elemento recíproco ya que contacta con los planos guía de los brazos retentivos opuestos d. Mantienen la vía de inserción contactando con los planos guía(53)(64). e. Protege evitando la impactación de alimentos y aumentando la retención por fricción (65).

Tipos de Conectores Menores 2.2.1 Conector Menor colocado entre dos dientes adyacentes

En una arcada Clase IV, la línea de fulcro pasa por los pilares adyacentes al espacio edéntulo(61).

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Tienen forma triangular para minimizar la intrusión de la lengua o el empaquetamiento alimenticio, proporcionando adecuada rigidez(66).

2.2.2 Conector Menor que une un gancho circunferencial al Conector Mayor Se encuentran en las superficies proximales adyacente al área edéntula. Son anchos en sentido vestíbulo-lingual y delgados mesodistalmente, para no ocupar espacio en el área desdentada. Su unión con el conector mayor debe ser en ángulo recto, sin que tenga una dirección inclinada. Es más o menos redondeado y aplanado, adaptado a los espacios interdentarios (68).

El conector menor debe unirse al conector mayor en ángulo recto y cubrir un área pequeña de tejido. La unión con el conector mayor debe ser redondeada, no como lo muestra la X, a menos que se vaya a hacer un acabado en acrílico.

En el modelo maestro se debe hacer un alivio para que el conector menor no contacte directamente sobre los tejidos blandos (53) (67) (63).

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2.2.3 Conector Menor que une los apoyos oclusales o los Retenedores Indirectos al Conector Mayor Su conexión con el conector mayor debe ser en ángulo recto para que su recorrido sobre la encía marginal sea lo mínimo posible(68). 2. En forma de malla cubriendo el reborde residual de la superficie vestibular a la superficie lingual. No es tan resistente.

2.2.4 Conector Menor que une las bases al Conector Mayor Este tipo de conector menor puede soportar varios dientes. La unión con el conector mayor será fuerte, pero sin excesivo volumen y en ángulo de 90 grados, con acabados suaves y redondeados. Hay varios tipos de conectores menores que unen las bases protésicas al conector mayor:

3. Base totalmente metálica. Está directamente apoyada sobre la encía. Enla superficie externa se proyectan unas retenciones para los dientes y el acrílico. Esta solo indicada en prótesis de Clase III de Kennedy(69).

1. En forma de enrejado abierto.

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2.2.5 Conector Menor que une un gancho en Barra o un gancho Estabilizador al Conector Mayor Los ganchos en barra que salen de un conector menor tienen una forma ahusada hasta llegar a la superficie vestibular, y al final termina en forma aplanada para adaptarse al diente.

2.2.6 Conector Menor que une las Placas Proximales con la Base Debe ser tan ancho como la placa proximal. Visto desde distal tiene una forma cuadrangular, su borde superior se prolonga con la placa guía y el borde inferior o gingival se une con la base.

2.3 PLACAS PROXIMALES Se ubican sobre los planos guía, que son superficies preparadas en las caras proximales de los diente pilares adyacentes a los espacios edéntulos; y son los que guían la trayectoria de inserción y remoción de la prótesis(70).

Funciones: a. Retención: Proporciona retención por la fricción que ejercen estas placas proximales al acoplarse a los planos guía preparados de los dientes pilares. Cuanto mejor preparados estén y mantengan paralelismo entre ellos mejor será la estabilidad y menos probabilidades de desalojo. b. Estabilidad c. Estética: Permiten una mejor adaptación de los dientes de acrílico al diente pilar d. Reciprocidad: se prolonga aproximadamente entre una tercera y cuarta parte de la superficie vestibular, que es la que actúa como reciproco del gancho en barra(17).

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3. RETENCIÓN

En la secuencia del diseño terminamos seleccionando la Retención Directa.

3.1 RETENEDORES DIRECTOS Son los elementos de una prótesis que ofrecen resistencia al desalojo(71)(72) {(73)

Requisitos de un Retenedor a. Soporte:Evita el desplazamiento de la prótesis hacia los tejidos. El apoyo oclusal del retenedor es el que cumple esta función. Con un buen soporte se protege las estructuras periodontales y se distribuyen mejor las fuerzas oclusales (74)(75) (76).

b. Retención:Es la resistencia al desplazamiento de la prótesis en sentido oclusal. Esta función la cumple las puntas retentivas de los ganchos (77) (78) (79) (80).

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c. Estabilidad:Es la resistencia que ofrece el retenedor al componente horizontal de fuerzas. Esta función la cumplen los elementos rígidos del retenedor como el cuerpo, el brazo estabilizador, los apoyos oclusales, los conectores menores y las placas proximales. Todos estos elementos rígidos hacen contacto con la superficie del pilar en la zona no retentiva (81) (76) (82).

d. Reciprocidad:La fuerza ejercida sobre el pilar por el brazo retentivo del gancho debe ser neutralizada por una fuerza igual y opuesta. Esta función la cumple el brazo retentivo, que no debe invadir la zona retentiva. La reciprocidad también ser logra con otros elementos rígidos como conectores menores, placa proximal (83) (76) (84).

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e. Circunscripción:El retenedor debe cubrir el diente pilar en 180 grados o las tres cuartas partes de la circunferencia. De esta manera se evita el movimiento del pilar fuera de la estructura del retenedor (85) (76) (84).

f. Pasividad:Quiere decir que cuando el retenedor está en su sitio sobre el pilar, no debe ejercer fuerza activa sobre él; la función retentiva se debe ejercer sólo cuando se presente una fuerza que intente desplazar la prótesis de su sitio. Por eso el brazo retentivo solo en su último tercio debe ubicarse en la zona sub-ecuatorial (85) (76) (84).

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FLEXIBILIDAD DE UN RETENEDOR 1. El diámetro del brazo retentivo, cuanto más delgado, más flexible 2. La longitud del brazo, cuanto más largo, más elástico. 3. El adelgazamiento del brazo. Un brazo de igual espesor en toda su longitud es menos flexible que el que se va adelgazando hacia su extremo (86) (87) (80).

4. La forma del brazo; el alambre redondo es más flexible que el de media luna (88) (87) (80).

5. El tipo de metal. Las aleaciones de cromo-cobalto no son tan flexibles como las aleaciones en oro o de alambre forjado (87) (89).

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FACTORES QUE DETERMINAN LA ELECCIÓN DEL GANCHO RETENTIVO La elección del gancho retentivo de un diente individual depende de: -

La posición de la retención Salud periodontal Forma del surco Longitud del gancho Apariencia Oclusión (80).

-

Posición de la Retención La orientación de la línea de máximo contorno en este molar crea una gran retención cerca a las bases protésicas. El diseño del gancho circunferencial en anillo usado en esta figura es inadecuado porque sería difícil ubicar las primeras dos terceras partes fuera de la zona retentiva, ofreciendo menos retención (80).

La línea de máximo contorno en un molar o premolar tienen grandes retenciones y están lejos del área edéntula. El diseño típico del gancho circunferencial es para el molar y el gancho en barra para el premolar (80).

Una línea de contorno baja (sobre el lado vestibular) se puede presentar debido a que el diente está inclinado; por lo que esta línea estará más alta en la superficie lingual. El gancho en anillo es la solución a este problema. La porción rígida del gancho (dos terceras partes) irá en el lado

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izquierdo y la porción retentiva sobre el lado derecho (80). Una línea de contorno alta representa muchas dificultades cuando está presente en un premolar. Si no se puede bajar la línea de contorno alterando la forma de la corona, puede ser posible colocar la punta flexible del RPI mas alto o un RPA, usando una aleación más flexible como platino-oro-paladio (80). -

Salud del Periodonto

Cuando se coloca un gancho retentivo sobre un diente, es inevitable tener una fuerza extra que se transmitirá a los tejidos de soporte. Si los dientes no son capaces de absorber esta fuerza extra sufrirán lesiones. -

Si se elige un gancho en barra, es necesario evaluar la forma del surco. Ya que si presenta por ejemplo un frenillo prominente podría ser lesionado por éste.

Forma del Surco

Si hay una retención en el surco, el brazo de gancho en barra debe tener un espacio desde la mucosa del reborde que permita que la prótesis se inserte y se remueva sin lesionar los tejidos. Si la retención es profunda, la prominencia del gancho en barra irritará la mucosa de surco yugal y acumulará alimentos (80).

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ELEMENTOS DE UN RETENEDOR A. Brazo Retentivo:En sus dos primeras terceras partes es rígido y se ubica por encima del ecuador dental; la punta es más delgada y se ubica en la zona retentiva por debajo del ecuador dental. La forma ahusada le da flexibilidad, y se deforma para pasar sobre el ecuador ofreciendo resistencia cuando la prótesis es desplazada en sentido oclusal(90).

B. Brazo Estabilizador o Recíproco:Se ubica en la superficie opuesta al brazo retentivo y hacia oclusal del ecuador dental. Su espesor es uniforme en toda su extensión y es más grueso que el brazo retentivo. Esto le permite neutralizar las fuerzas generadas por el brazo retentivo contra el diente. El brazo estabilizador puede estar representado por la combinación de un apoyo oclusal y la placa proximal en un gancho en Barra (90).

C. Apoyo Oclusal:Es la porción del retenedor que descansa sobre la superficie del diente (oclusal, cingular o incisal) y evita el desplazamiento del retenedor en sentido gingival (91) (92).

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D. Cuerpo del Retenedor:Es el lugar donde nacen todos los elementos constitutivos del retenedor, debe ser rígido y estar ubicado arriba del ecuador dental. Proporciona estabilidad de la prótesis. En los Ganchos en Barra, este cuerpo no existe porque los elementos del retenedor nacen de la base.

E. Conector menor:Une el retenedor a la estructura metálica.

F. Placa Proximal:Junto con los planos guía regula la vía de inserción y remoción (93). Durante la inserción de la PPR, cada plano guía juega un papel importante en el refuerzo del diente pilar, para no traumatizarlo (94) (95). Durante la remoción, las fuerzas ejercidas sobre la punta del gancho, genera una fuerza de retención en la placa proximal (94)(96) (97).

Elementos de un Retenedor

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PRINCIPIOS DEL DISEÑO DE UN GANCHO

1. Un gancho debe llevar siempre un apoyo Un gancho debe ser soportado para mantener la relación vertical del diente. Sin este soporte el gancho tenderá a moverse gingivalmente teniendo estos efectos negativos: -

-

La punta retentiva del gancho puede perder el contacto con el diente. Eliminando retención a la prótesis, permitiendo que ésta se mueva en dirección oclusal para restablecer el contacto del gancho con el diente. La prótesis por lo tanto, puede parecer floja para el paciente La punta del gancho puede hundirse y lesionar la encía (98).

2. Un gancho en anillo debe tener un apoyo oclusal en mesial y otro en distal

Esto contribuye a que la carga sobre el diente pilar inclinado sea más axial.

3. Un gancho en anillo en un molar, con la retención por lingual, debe tener un brazo de refuerzo vestibular El gancho en anillo tiene un brazo largo vulnerable a la deformación accidental por mal manejo. Al colocar un brazo vestibular como refuerzo se impide que esto suceda. Pero, tiende a retener placa y es menos tolerado por el paciente.

4. Los ganchos retentivos pueden ser usados para proporcionar soporte indirecto a las bases a extensión distal, siendo colocados sobre el lado opuesto a la línea de fulcro Cuando se aplica una carga oclusal a una base a extensión distal, el desplazamiento del soporte mucoso permite que la base se hunda. La rotación de la prótesis alrededor del eje de la línea de fulcro permite que el soporte axial se mueva en dirección oclusal. La ubicación de un gancho sobre el otro lado de la línea de fulcro tiende a resistir este movimiento. Esta resistencia se conoce como apoyos indirectos. Si trata de obtener retención indirecta debe concentrarse en: 

Optimizar el apoyo indirecto de la base a través de:

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-

Extensión completa de la base Uso de un apoyo en mesial Mantenimiento regular, incluyendo rebases Minimizando la carga oclusal generada durante la masticación reduciendo las tablas oclusales, esto reduce la longitud del cantiléver creado por la extensión distal (98).

-

Y se localiza de forma óptima el brazo del gancho sobre el diente. Solo la tercera parte terminal del gancho puede cruzar la línea de máximo contorno y entrar a la retención. El resto, la parte del gancho más proximal y rígido debe estar por encima de la línea de contorno.

5. Un gancho circunferencial debe estar a más de 1mm del margen gingival Si el gancho está a menos de 1mm del margen gingival producirá inflamación del tejido.

6. Un gancho circunferencial debe ir desde el lado del diente con menos retención al lado del diente con mayor retención

-

Hay excepciones a esta afirmación sobre todo si el diente tiene una corona clínica alta. En esta situación la línea de contorno puede permitir que el gancho vaya de la retención más grande a la más pequeña sin comprometer la posición de la porción proximal o distal del gancho o la profundidad de la retención (98).

Así se utiliza más efectivamente la retención disponible. Gancho en horquilla

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7. Un gancho circunferencial debe tener su tercera parte terminal dentro de la retención La flexibilidad del brazo de un gancho está relacionada a su longitud y diámetro. El brazo del gancho esta normalmente hecho con una longitud y en forma cónica diseñada para proporcionar suficiente flexibilidad al tercio terminal para asegurar que entre en la retención. Si el gancho cruza la línea de contorno prematuramente, el brazo se deformará permanentemente en función al aplicar fuerza excesiva al diente. Esto también dificulta la inserción y remoción de la prótesis.

9. Si un diente necesita una retención mayor a 0.25, éste debe ser modificado con resina y crear la retención

La modificación del contorno de los dientes con resina es simple y conservadora, de forma duradera y efectiva para crear retenciones. La técnica consiste en crear una retención supragingival en resina para producir una retención detectable a simple vista. La resina debe cubrir un área amplia de la superficie del diente para que pueda mimetizar suavemente con el contorno del diente.

8. Un gancho retentivo debe cubrir 0.25 de retención si es construido en aleación cobalto-cromo Un gancho circunferencial necesita una retención de 0.25. Si el gancho involucra más del 0.25 es probable que su límite proporcional se exceda cuando se inserte y se remueva la prótesis. El gancho de deforma permanentemente y no sería retentivo. La longitud del gancho es un factor crítico en la determinación de cuanta retención se necesita (98).

Otras formas retenciones:

para

crear

Ameloplastía, creando un pequeño hoyuelo en el esmalte para que encuentre la punta del gancho -

Carillas de porcelana Coronas MP (98).

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10. Un gancho retentivo debe ser de al menos 15mm de largo si es construido en aleación cobaltocromo Para que la punta retentiva de un gancho en cobalto-cromo sea flexible, es necesario que tenga 15mm de longitud. Esta longitud puede ser alcanzada diseñando un gancho circunferencial sobre un molar, o en un gancho en barra sobre cualquier diente.

11. Un gancho retentivo circunferencial debe ser restringido para molares si se hace en cobalto-cromo Un gancho circunferencial sobre un molar debe tener 15mm de longitud, pero si va sobre un premolar o canino tendrá menor longitud. Un gancho en barra puede tener más de 15mm, en tales casos el gancho puede encontrar una retención mayor a 0.25.

13. Cuando hay ganchos en el lado opuesto de la arcada, los brazos retentivos debe ir en la misma superficie. Si es vestibular en un lado, debe ser vestibular en el otro lado de la arcada Esto debido a que los ganchos retentivos luego se mueven a lo largo de las vías divergentes de desplazamiento. Proporcionando reciprocidad. 14. Los elementos retentivos y recíprocos de un gancho deben abrazar el diente en más de 180 grados Si no abraza los 180 grados pierde las funciones retentivas y recíprocas.Puede ser una combinación de los brazos retentivos y estabilizadores (fig a), también se puede alcanzar por medio de un gancho y una placa proximal como el sistema RPI. (fig b).

12. Si se usa un brazo retentivo circunferencial sobre un premolar o un canino, este debe ser hecho en alambre forjado El gancho colado podría ser muy rígido, ya que sólo tendría 7mm de longitud. El gancho en alambre forjado puede proporcionar una retención confiable.

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15. La reciprocidad debe estar proporcionada por un gancho diametralmente opuesto a la punta del gancho retentivo La reciprocidad es la resistencia a: a. El desplazamiento de un diente por un retenedor directo. Si el brazo retentivo no tiene reciprocidad, el gancho aplicará una fuerza horizontal al diente a medida que avanza hacia la altura del contorno máximo, y esto desplazará el diente. Este movimiento reducirá la retención del gancho b. El escape de un retenedor directo desde una retención. Si no hay reciprocidad, el gancho durante la remoción, no se flexionará para evitar la retención y creará una fuerza retentiva.

16. Si se utiliza un conector mayor como placa palatina, la reciprocidad puede ser obtenida de la placa guía sobre el conector Cuando una placa palatina contacta un diente con gancho, se debe incormporarunasuperficie guía. La superficie guía es hecha paralela a la vía de inserción de la PPR.

La más efectiva localización para el componente recíproco es: a. Sobre el diente que lleva un gancho b. Y diametralmente opuesto a la punta retentiva del gancho. Cuando se usa una RPI la reciprocidad es proporcionada por la combinación de placas proximales (98).

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17. Los ganchos en barra están contraindicados si el surco vestibular tiene menos de 4mm de profundidad

Y si el gancho se coloca sobre la línea de la mucosa también queda prominente y muy cerca del margen gingival

Un surco de menos de 4mm no tiene suficiente profundidad para acomodar un gancho en barra y se colocaría muy cerca del margen gingival.

18. Los ganchos en barra están contraindicados si hay retenciones sobre el tejido vestibular de más de 1mm de profundidad y si está a menos de 3mm del margen gingival En una retención de más de 1mm, el gancho debe ser aliviado extensamente para que durante la inserción no se lesionen los tejidos blandos. Este alivio hace que el gancho sea muy prominente, irritando de la mucosa vestibular, y acumulando alimentos.

19. Los ganchos en barra deben ser usados si se requiere un gancho colado en cobalto-cromo sobre un premolar o canino, asumiendo que la anatomía del surco es favorable Es el gancho de elección en casos donde se quiere lograr una flexibilidad adecuada (98).

20. En una base a extensión distal la punta retentiva del gancho en barra debe contactar con la parte más prominente de la superficie vestibular del diente pilar En el sistema RPI, la punta de la barra en I contacta con la parte más prominente de la superficie vestibular del diente pilar.

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una anatomía vestibular de tejidos blandos favorable El sistema PRI no es una elección popular para el maxilar como lo es para la mandíbula, posiblemente porque el soporte en el maxilar es mayor que en la mandíbula, es decir el déficit de soporte es menor. Pero este gancho no aplica fuerzas torsionales al pilar. Así, cuando la base a extensión distal se hunde debido a las fuerzas oclusales, la punta del gancho se mueve mesialmente fuera del contacto con el diente y sin aplicar ningún torque a éste.

21. El sistema RPI (rest, plate, I-bar clasp) debe ser usado en premolares inferiores que soportan una PPR a extensión distal si los dientes tienen una anatomía vestibular de tejidos blandos favorable

23. Una clase II de Kennedy debe tener un gancho tan cerca de la base como sea posible y otro tan lejos hacia posterior como sea posible en el otro lado de la arcada

Este principio, proporciona una retención directa más eficiente. Los ganchos deben estar lo más lejos hacia posterior como sea posible para que la retención indirecta sea efectiva (98).

22. El sistema RPI debe ser usado en premolares superiores en una PPR a extensión distal si los dientes tienen

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24. Cuantos ganchos debe llevar una PPR?

retención directa, no hay estabilidad de las bases protésicas.

Para todas las clases Kennedy el uso de dos ganchos es la mejor opción porque:

26. Una clase Kennedy IV debe tener ganchos retentivos sobre los primeros molares si tienen la retención apropiada

-

Es un diseño simple, bien tolerado y minimiza la cobertura de los tejidos Dos ganchos generan suficiente retención Dos ganchos crean un eje axial que puede ser colocado en la bisectriz de la PPR y obtener la retención indirecta.

25. Una clase Kennedy III modificación 1 debe tener 2 ganchos retentivos formado un eje diagonal con la bisectriz de la prótesis

Esto se hace debido a que: -

-

Si un extremo de la base tiene un gancho retentivo el otro extremo tiende a ser levantado por el desplazamiento de las fuerzas. Este efecto de inclinación puede ser resistido mediante el uso de un retenedor indirecto. Si la base no tiene

-

Normalmente los ganchos se encuentran en la zona posterior para ser estéticamente aceptable. En estos casos en el maxilar los ganchos se colocan en los segundos molares El molar es un diente suficientemente grande para recibir un gancho circunferencial, este gancho tiene adecuada flexibilidad y resistencia a la deformación permanente Los ganchos están en la zona posterior al eje de apoyo de las bases protésicas resistiendo la inclinación de la prótesis proporcionando apoyo indirecto(98).

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TIPOS DE GANCHOS Se dividen en Gachos Circunferenciales y Ganchos en Barra (99). Diferencias y el margen gingival. La longitud del brazo se puede incrementar, aumentando laflexibilidad, esto es útil cuando se usa un gancho en un premolar o en algún diente que tenga periodonto reducido o enfermedad periodontal (80).

Retención: Solo la tercera parte final del gancho circunferencial debe cruzar la línea de máximo contorno y entrar al área de retención. Si, por error, otra parte del gancho entra a esta zona, la fuerza que requiere para la inserción y remoción sobre la línea de máximo contorno podría afectar el periodonto y exceder el límite proporcional de la aleación, distorsionando el gancho (80).

Retención:Un gancho en barra se acerca al diente solo en la punta. El resto del brazo está libre de contacto con la mucosa

Rigidez: El gancho circunferencial es más rígido en su parte superior, la que va a arriba de la línea de máximo contorno (la parte punteada). Este componente evita las fuerzas horizontales del diente (80).

Estética: En gancho en barra en algunos casos puede ser más estético (80).

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HIGIENE No hay evidencia que indique que el gancho en barra acumule más placa, pero si el paciente tiene mala higiene oral, si puede aumentar el riesgo de caries radicular.

3.1.1.1

RETENEDOR ACKER

OCLUSION Un gancho circunferencial, tiene sus dos terceras partes hacia oclusal y contacta con los dientes antagonistas. Se deben preparar los descansos para que no haya interferencias (80).

Indicaciones -

3.1.1 GANCHOS CIRCUNFERENCIALES Estos retenedores van de oclusal hacia cervical(100). Desventajas -

-

Son menos estéticos (101) Queda cubierta más superficie dental que con los ganchos en barra debido a su origen oclusal (101) (102). Puede aumentar la superficie oclusal del diente. En la arcada inferior queda visible más metal que con los ganchos en barra La forma de media caña dificulta los ajustes para aumentar o disminuir la retención (103). Sin embargo, las desventajas se pueden minimizar con una preparación adecuada de los dientes pilares.

-

-

Clase III de Kennedy, para prótesis removibles dentosoportadas con pilares fuertes (molares) (104). En los pilares posteriores de una Clase IV (100). En el lado con pilar posterior de una Clase II modificación 1. En clase II entre molares o premolares del lado dentado (100). Cuando la retención se sitúa en la zona vestibular del diente pilar que se encuentra alejada del tramo edéntulo(104). En casos donde el pilar está inclinado hacia vestibular y en dientesperiodontalmente comprometidos (105).

Contraindicaciones -

Cuando el ecuador dental o la estética no lo permita.

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Ventajas -

-

Buen soporte y estabilidad Diseño simple y fácil de construir Fácil de reparar cuando se rompe y de readaptar cuando se doble (106). No se deforma fácilmente (107). El cuerpo del retenedor y sus elementos que se ubican por encima del ecuador, brindan soporte conjuntamente con el apoyo oclusal. Tiene menos posibilidades de acumular alimentos que otros retenedores.

Desventajas -

-

Puede favorecer la caries, debido a que contacta la superficie del diente en toda la longitud de sus brazos Puede ser menos estético Limitada posibilidad de variación en su diseño El poder de retención es menor que el retenedor tipo barra Puede traumatizar los pilares cuando está incorrectamente diseñado en el extremo libre (102).

Cuando un gancho circunferencial es colocado sobre el pilar vecino de un extremo libre, puede tener una acción destructora sobre el pilar si es que no se mantiene un soporte óptimo de la base.

3.1.1.2

GANCHO ANULAR

Tiene un apoyo adyacente al espacio edéntulo, dónde sale un brazo recíproco por lingual y se dirige hacia distal, donde habrá un apoyo distal auxiliar evitando que se mesialice el pilar (108) (109) (110). Luego pasará a la superficie vestibular y su punta retentiva se localiza en mesovestibular(111). Indicaciones -

-

-

-

Se utiliza cuando la zona retentiva no se puede alcanzar por otros medios. Cuando la retención distovestibular o distolingual no se puede abordar desde el área del apoyo oclusal(110). En prótesis dentosoportadas en las que la zona retentiva del diente pilar se encuentra adyacente a la zona edéntula(112). En pilares con buen soporte periodontal y corona clínica alta (112). En molares inferiores inclinados hacia mesial y lingual con el ángulo retentivo en la superficie mesolingual En molares superiores inclinados hacia mesial y vestibular con el ángulo

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-

retentivo en la superficie mesovestibular En molares posteriores en Clase III de Kennedy o en el lado dentosoportado de la Clase II de Kennedy (108).

Contraindicaciones -

Es una modificación del gancho anular. Tiene muchas desventajas (103). Indicaciones -

En zonas retentivas severas en distal En molares superiores con retención distovestibular (108).

-

Ventajas -

Buen soporte y estabilidad

Contraindicaciones

Desventajas -

En dientes cortos con poca área retentiva meso-vestibular y distal En casos donde el retenedor tipo barra no está indicado en pilares adyacentes a un extremo libre y la estética no es tan importante. En dientes anteriores de prótesis dentosoportadas cuando el pronóstico de los pilares posteriores no es bueno (114).

Se deforma fácilmente y es difícil de ajustar Contacta mucha superficie dental Pobre estética Los brazos accesorios (113). Su origen oclusal puede incrementar la carga funcional en el diente

-

En molares por la longitud del brazo

Ventajas -

Usa áreas retentivas pequeñas La longitud del retenedor produce flexibilidad y efecto de rompefuerzas sobre los pilares a extremo libre.

Desventajas 3.1.1.3

GANCHO POSTERIOR

DE

ACCIÓN

-

Fácil de distorsionarse por su longitud Difícil de ajustar Cubre un área grande del diente pilar Poca resistencia a las fuerzas laterales Acúmulo de alimentos entre el brazo estabilizador y el conector mayor (114).

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3.1.1.4

GANCHO DE ACCIÓN POSTERIOR INVERTIDO

Indicaciones -

Premolares inferiores con inclinación lingual adyacentes a un extremo libre.

Contraindicaciones -

Prótesis superiores por razones estéticas Cuando existe un ángulo retentivo severo en los tejidos blandos por debajo del margen gingival.

Ventajas -

Tiene acción de rompefuerzas.

Desventajas -

Cruza por los tejidos blandos Por su longitud se distorsiona con facilidad Difícil de ajustar No es estético Cubre gran superficie dentaria (115).

3.1.1.5

RETENEDOR MITAD Y MITAD

Este retenedor está dividido en dos partes. Presenta un apoyo mesial y un apoyo distal procedentes de dos conectores menores distintos. De uno ellos sale el brazo retentivo y del otro el brazo estabilizador (116). Indicaciones -

En premolares aislados, rotados o inclinados Pilares premolares y molares a extremo libre y en prótesis dentosoportadas.

Ventajas -

Buen soporte y estabilidad Fácil de ajustar Contacta poca área dental

Desventajas -

Acúmulo de alimentos entre el brazo estabilizador y el conector mayor (108).

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3.1.1.6

GANCHO EN HORQUILLA o DE ACCIÓN INVERSA

-

Dientes con buen periodontal (molares mesializados) (112).

soporte inferiores

Contraindicaciones -

En el maxilar superior, porque puede exhibirse mucho metal (114)

Ventajas Es una variedad de Ackers que busca la retención en la zona adyacente al área edéntula. Lleva un apoyo adyacente al tramo edéntulo desde donde sale un brazo estabilizador por lingual y uno retentivo que inicialmente se dirige a distal, y luego se devuelve y se aloja en mesovestibular (112). La porción retentiva empieza después de la curva, y únicamente la parte inferior del brazo puede flexionarse sobre la línea de máximo contorno para alojarse en la zona retentiva (117). Indicaciones -

-

-

-

Permite usar áreas retentivas próximas al espacio edéntulo sin tener que cruzar los tejidos blandos con conectores menores Buen soporte y estabilidad Pude usarse en extremo libre o en Clase III de Kennedy (114).

Desventajas -

Poco estético Cubre mucha área dental Acúmulo de alimentos.

3.1.1.7

GANCHO DOBLE DE ACKER

En caninos y premolares que presentan interferencias a nivel de tejidos blandos contraindicando el uso de un gancho en barra, y que tenga el área retentiva en distovestibular. Cuando se requiere un brazo flexible y la zona retentiva está debajo del apoyo oclusal en molares Corona clínica alta, que permita al retenedor dar la vuelta (108).

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-

Distribuye el soporte, la retención y la estabilidad a varios dientes remanentes (120).

Desventajas Presenta un doble apoyo sobre dos molares del que salen dos brazos estabilizadores por lingual, y dos brazos retentivos por vestibular. El doble apoyo evitará la impactación de alimentos (116). Indicaciones -

-

La retención puede ser excesiva El conector menor delgado se rompe fácilmente Hay necesidad de desgastar los pilares para crear espacio para el conector menor en oclusal y no producir interferencias oclusales(121).

3.1.1.8

GANCHO MÚLTIPLE

Clase II de Kennedy, sobre el área dentada (118). Cuando existe un espacio entre dos dientes, se usa este gancho para llenar el espacio y dar retención a la prótesis. Cuando no existe suficiente retención en un solo pilar. En clase III de Kennedy sin modificaciones (119).

Contraindicaciones -

No debe usarse cuando el retenedor va a traumatizar el pilar Cuando no hay espacio para que el conector menor cruce la superficie oclusal (120).

Ventajas -

Buen soporte y estabilidad

Son dos ganchos circunferenciales opuestos que van unidos en el extremo de

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dos brazos estabilizadores (103). Tiene un apoyo mesial en el pilar mesial y otro distal en el pilar distal. Hay un conector menor para cada apoyo (118). Indicaciones -

-

-

-

En prótesis dentosoportadas en las que la zona edéntula intercalar es unilateral, ubicándose en el lado opuesto (118) (103). En pilares posteriores juntos y unidos que tengan zona retentiva por vestibular En premolares inferiores adyacentes al espacio edéntulo Cuando se necesita reforzar pilares posteriores débiles periodontalmente Cuando la retención que ofrece el pilar más posterior no es suficiente y el diente próximo al pilar permite incrementar la retención de pilar más distal (121).

. Contraindicaciones -

-

No debe usarse cuando los dos pilares aislados tienen zonas muy retentivas en las superficies proximales Cuando su presencia en el maxilar inferior exponga mucho metal

Ventajas -

-

Sirve para proporcionar soporte adicional a dientes débiles periodontalmente permitiendo la distribución de las fuerzas entre las dos dientes próximos entre sí Buen soporte y estabilidad Buena retención Usa adecuadamente los escasos pilares remanentes en la zona posterior.

Desventajas -

Cubre mucha superficie dentaria Se puede distorsionar con relativa facilidad Puede acumular restos alimenticios entre los brazos linguales y el conector mayor (122).

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3.1.2 GANCHOS EN BARRA Sale de la estructura metálica, cruza el margen gingival del pilar y se termina según la ubicación del ecuador (123). La barra tiene un trayecto horizontal y necesita suficiente profundidad del vestíbulo (deberá ser igual o superior a 4mm). Cuando la porción horizontal llega a la altura del diente pilar, gira en ángulo recto y cruza el margen gingival hasta alcanzar la zona retentiva donde se apoyará la punta del gancho. Deberá aliviarse a la altura de la encía marginal para evitar que se hipertrofie (124). En clase III y IV de Kennedy, deben ir en combinación con un gancho estabilizador por lingual o palatino y un apoyo adyacente a la zona edéntula. En clase I y II de Kennedy no tendrá brazo estabilizador y el apoyo se situará en mesial del diente pilar adyacente al espacio edéntulo (124). Todos los ganchos en barra tienen el mismo recorrido y solo varía la forma de la porción terminal. Son más estéticos y se pueden utilizar en dientes pilares anteriores (101). 3.1.2.1

PRY

Puede tener sus dos extremos en la zona retentiva, o puede estar un extremo en la zona retentiva y el otro en la expulsiva. Este retenedor se hace flexible con fines de retención y la porción supraecuatorial no ofrece estabilidad ni reciprocidad (125). Indicaciones -

Clase I y II de Kennedy cuando los pilares tienen su retención en distal En pilares posteriores con zonas retentivas adyacentes al espacio edéntulo(125).

Contraindicaciones -

Zonas retentivas profundas en los tejidos blandos Caninos y premolares superiores donde el conector menor parece ser muy visible (125).

Ventajas -

Buena estética en caninos y premolares inferiores Contacta poca superficie dentaria Más versátil para su diseño

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-

-

Por la forma de la retención, son más flexibles durante la inserción y remoción (125). Da más estabilidad que los otros ganchos en barra (126).

Desventajas -

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Difícil de ajustar La estabilidad no es tan buena como en los retenedores circunferenciales Poca estética en el maxilar superior Puede atrapar alimentos donde el conector menor cruza el margen gingival.

3.1.2.2

PRJ

Indicaciones -

Tiene las mismas que el PRY pero es un poco más estético Se usa en premolares superiores, para mejores resultados estéticos Clase I y II de Kennedy cuando los pilares tienen su retención en distal En pilares posteriores con zonas retentivas adyacentes al espacio edéntulo(127).

Contraindicaciones -

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Zonas retentivas profundas en los tejidos blandos Caninos y premolares superiores donde el conector menor parece ser muy visible En dientes que tienen el ecuador muy cerca del tercio oclusal porque crea un espacio debajo del conector del brazo retentivo (127).

Ventajas -

Buena estética en caninos y premolares inferiores Contacta poca superficie dentaria Más versátil para su diseño Por la forma de la retención, son más flexibles durante la inserción y remoción (127).

Desventajas -

Es una modificación del PRY.

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Difícil de ajustar La estabilidad no es tan buena como en los retenedores circunferenciales Poca estética en el maxilar superior

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Puede atrapar alimentos donde el conector menor cruza el margen gingival(127).

función y no se mueva hacia oclusalgenerando fuerzas de torsión sobre el pilar (127) (80).

3.1.2.3 RPI

Una base a extensión distal no puede tener ganchos rígidos sobre el diente pilar. Si se usan así, durante las cargas oclusales, las bases tendrán un efecto de cantiléver y los ganchos actuaran como un fórceps, sacando el diente pilar (80).

Se compone de un gancho en “I”, una placa proximal y un apoyo mesial (80); durante la función trabaja en un área de retención mayor y es desenganchado del diente al actuar la fuerza oclusal sobre los dientes del extremo libre. Las ventajas de este gancho es que desengancha durante la función, no aumenta el diámetro de la corona clínica y tienen mínimo contacto dentario, además el apoyo mesial dirige las fuerzas al eje longitudinal del diente (127). La punta siempre debe estar alejada del apoyo oclusal para que la punta retentiva se mueva en área pasiva durante la

El descanso oclusal se prepara en mesooclusal del diente pilar adyacente al extremo libre; este apoyo debe permitir que la prótesis se mueva sin traumatizar al pilar (128). La placa proximal se ubica en la superficie distal del pilar, previa preparación del plano guía (2 a 3 mm de altura en sentido ocluso-

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gingival). Por debajo del plano guía distal no debe haber contacto entre la placa proximal del retenedor y la superficie del diente, para evitar que durante los movimientos de inclinación distal del extremo libre, la placa proximal empuje el pilar en sentido mesialtraumatizándolo y presionando el margen gingival en esta zona (128).

Cuando se utilice en casos dentosoportados, la punta del gancho en I deberá mantener contacto en 2mm de la longitud del gancho, de los cuales 1mm irá por encima del ecuador dental y el otro por debajo. En extremos libres, la punta retentiva deberá situarse enteramente por debajo del ecuador y en mesial porque si no desplazará distalmente el fulcro (126). Indicaciones -

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En el extremo libre, sobre todo en premolares inferiores En clase I y II de Kennedy en el pilar más distal cuando hay un ángulo retentivo mesial o en la parte central vestibular. También se usa en ángulos disto vestibulares cuando la estética es un factor relevante En situaciones que requieran retenedores menos tensionantes para pilares periodontalmente comprometidos (128). En situaciones donde la estética es la primera consideración (128). Cuando hay ángulo retentivo en los tejidos blandos que no permitan una proximidad cercana de la barra a la mucosa, esto puede irritar el tejido gingival Insuficiente profundidad del vestíbulo para permitir a la base del brazo en “I”, tener por lo menos 3mm de separación del fondo del surco

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Cuando el pilar tienen una severa inclinación a lingual que no presenta retención en vestibular Cuando el pilar está severamente desplazado en sentido vestibular o lingual Cuando el piso de boca es alto y no deja espacio para hacer una placa de contacto proximal separada del conector menor del apoyo oclusal. En estos casos se hace una placa lingual (128).

3.1.2.3

RPA

Es una modificación del RPI, pero en lugar de la barra en “I” tiene un brazo circunferencial del retenedor Acker. Es un retenedor que se emplea en el extremo libre cuando la retención por vestibular es deficiente o cuando los tejidos blandos de esa zona tienen un ángulo retentivo pronunciado. El apoyo oclusal y la placa proximal son iguales al retenedor RPI.

Ventajas -

-

Permite que la prótesis se mueva durante la función sin traumatizar el pilar Evita la hiperplasia del tejido gingival distal al pilar Mínimo contacto con la superficie dentaria No altera el contorno anatómico normal del pilar (128).

Desventajas -

No es muy buena la estabilidad El pilar debe ser preparado por el odontólogo (128).

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