Manual Pevho Final
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1 s o t n e i m i c e d a r g A
Autores: Luis Romero Loreto Nercelles Karen Olea Rodrigo Pérez Marco Guzmán Ediciones Escuela de Fonoaudiología Facultad de Medicina Universidad de Chile Registro ISBN N° 956-19 ©Derechos reservados Prohibida su reproducción Primera Edición Diciembre 2011 Corrección Enero 2013 Prof. Luis Romero Flga. Karen Olea O. Flgo. Rodrigo Pérez Flgo. Marco Guzmán
ÍNDICE
PRESENTACIÓN ....................................... ............ ....
5
DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO .................................
7
Consideraciones Consideracio nes Iniciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Aplicación del Protocolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
ANAMNESIS
9
EVALUACION PARÁMETROS NO LOCUTIVOS
15
EVALUACIÓN DE PARÁMETROS LOCUTIVOS
28
COMPLEMENTOS
33
BIBLIOGRAFÍA ....................................... ............ ......
35
ANEXOS ....................................... ............ ...............
36
Anexo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Anexo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
Anexo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
AGRADECIMIENTOS
Este manual es resultado del esfuerzo, trabajo y dedicación de los miembros de la Unidad de Voz Voz de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile y de la colaboración de varios actores que contribuyeron a su realización. re alización. Todos motivados por las ganas de aportar al conocimiento y a la clínica. Es por esto que agradecemos a:
Jorge Montesinos, Diseñador Gráco Uni -
técnica de la voz. El método Neira de educa-
versidad de Chile, por la realización de la portada y parte del material ilustrativo.
ción vocal” y “Por el Placer de Cantar”. Coach vocal de destacados cantantes y artistas del medio teatral y televisivo. Autora de artícu-
Oscar Scheihing, Diseñador Gráco Universidad de Chile, Diplomado de Ilustración Uni-
los cientícos en la especialidad.
versidad Católica, por la realización de parte del material ilustrativo utilizado en esta pu-
Arnaldo Caroca, Fonoaudiólogo Caroca, Fonoaudiólogo U. de Chile, Jefe Carrera Fonoaudiología de la Universi-
blicación.
dad de Concepción.
Francisca Van Capel por Capel por participar en las fo-
María Elisa Cuevas, Cuevas, Fonoaudióloga U. de
tografías.
Chile, Docente Clínico U. de Chile y Prof. Universidad Mayor.
Y muy especialmente a los profesionales, quienes nos brindaron parte de su tiempo
Soledad Narea, Narea, Licenciada en fonoaudio-
y experiencia en la revisión externa del PEVOH y su Manual;
logía U. de Chile. Diplomada en Gestión de RRHH, Universidad de Santiago. Profesor Auxiliar, Subdirectora Fonoaudiología Uni-
Laura Neira, Licenciada en Fonoaudiología, Universidad del Museo Social Argentino. Es-
versidad de Valparaíso Campus San Felipe, coordinadora área de Voz.
pecialista en la Educación y Recuperación de la Voz Voz Hablada y Cantada. Cantante, y Maestra de Canto. Profesora titular (Universidad
Juan Carlos Painepán, Painepán, Unidad de Voz, Voz, Servicio Otorrinolaringología Hospital Clínico de
del Museo Social Argentino) y IUNA (Instituto Universitario Nacional del Arte), Artes
la Universidad de Chile. Docente del módulo Patología de la Voz y Lenguaje de la Escuela
del Movimiento. Directora de la Escuela de
de Postgrado de la Universidad de Chile. Do-
Argentina de Canto®. Docente del Posgrado de Especialidad en Voz, ASALFA. Autora de
cente área de voz de la Universidad Austral de Chile.
los libros “La Educación de la l a voz” y “Teoría y
4 s o t n e i m i c e d a r g A
PRESENTACIÓN
El presente texto se conforma como un manual necesario para entender y poder aplicar el protocolo de evaluación de la voz hablada (PEVOH). Es el documento preciso para comprender qué y cómo evaluar la voz de cualquier sujeto que requiera un diagnóstico clínico de su condición vocal. Su propósito es explicar cuáles son los parámetros que se consideraron indispensables, intentando dar una defnición lo más precisa acerca de lo que se entiende por cada uno, sus variantes y cómo se debe proceder clínicamente para la verifcación correcta de ellos.
Nuestra intención fue hacer un texto
los parámetros fundamentales para una
amigable, fácil de comprender y de aplicar.
evaluación fonoaudiológica vocal y a través
Aún así debemos aclarar que está referido a
de este Manual explicar cada uno de éstos
un área especializada de la fonoaudiología.
los conceptos, y dar algunos lineamientos
Es por esta razón que las personas que lo
para proceder con la evaluación, con el n
usen, deben ser del ámbito fonoaudiológico (y anes) para quienes el texto será más
de evitar que diferencias entre los diferentes evaluadores que apliquen el PEVOH. Es
asequible.
importante mencionar que este documento
El Protocolo de Evaluación de la Voz Hablada
junto con el protocolo fue revisado por destacados fonoaudiólogos externos a la
(PEVOH) fue creado en la Unidad de Voz de la Universidad de Chile el año 2011;
Unidad de Voz.
basado principalmente en el “Protocolo
Si bien los fundamentos teóricos acerca de
de Evaluación Vocal” de Romero (1999), el que por muchos años pasó de mano en
qué es un protocolo de evaluación de la voz, cuáles son sus objetivos y consideraciones
mano como un instrumento de evaluación;
generales, están descritos en el texto “Eu-
pero habían muchas diferencias de criterios inter evaluadores, tanto en lo referido a los
fonía” (Romero; Villanueva, 2000), se hace necesario incluir en estas páginas, algunas
contenidos y la forma de obtener los datos;
ideas generales como que la evaluación es
diferencias que eran aún más notorias en
un proceso cuya función básica es descri-
sujetos que no habían sido formados (en
bir y determinar los diferentes factores que
el área de voz) por el Prof. Luis Romero.
inciden o se presentan en un determinado
Es por eso, que los fonoaudiólogos de la Unidad de Voz tuvimos la motivación
fenómeno; y desde el punto de vista fonoaudiológico podría cumplir los siguientes
de reunir, en un solo documento, todos
objetivos: a) determinar la existencia de un
5 n ó i c a t n e s e r P
problema de voz, b) determinar los nes u
objetivos, tanto terapéutico como preventi-
A continuación, se entregarán indicaciones y lineamientos sugeridos en la aplicación del
vo y c) determinar el programa terapéutico o
Protocolo de Evaluación de la Voz Hablada
preventivo.
(PEVOH) de la Unidad de Voz de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de
Al nal del documento se incluye un ejemplar
Chile 2011. Convengamos que las siguientes
del protocolo propuesto, siendo más fácil ir
indicaciones apoyarán su aproximación inicial al instrumento, procurando que los
describiendo, de acuerdo a cada parámetro, y cuál es el procedimiento más adecuado para cada ítem.
juicios que usted emita acerca de lo que observa en cada paciente deben ser los más objetivos posibles.
6 n ó i c a t n e s e r P
DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO
Consideraciones Iniciales Para lograr una adecuada y exitosa aplicación de los procedimientos de evaluación considerados por el protocolo, se requiere poner atención, al menos, en los siguientes aspectos:
Condiciones Generales La evaluación debe ser realizada en
Al inicio de las Actividades Al comienzo de la evaluación, el fonoaudió-
un lugar tranquilo, libre de estímulos
logo debe presentarse por su nombre. Pre-
distractores excesivos (ruido, movimiento
vio a la aplicación del Protocolo el profesio-
de personas, etc.) que impidan una adecua-
nal deberá explicar a grandes rasgos el/los
da comunicación con la persona a evaluar. A
objetivo(s) de la evaluación, de modo que el
grandes rasgos, el contexto evaluativo considera una sala bien iluminada con una mesa
paciente se encuentre informado respecto a que eventos sucederán durante la evalua-
y sillas, a una temperatura ambiental tem-
ción. Entre estos se destacan:
plada o agradable. También puede incluirse, si lo considera necesario, el uso de camilla
Entrevista Anamnéstica
para algún procedimiento evaluativo.
Se constituye como inicio de la observación clínica y considera datos personales, ante-
Materiales
cedentes mórbidos y antecedentes vocales
Los materiales mínimos necesarios son:
referidos por la persona, puesto que la voz
Protocolo de Evaluación (anexo 1), lápiz, grabadora (se recomienda grabadora
es un acto complejo, por ello debe tenerse siempre en cuenta su estado de salud ge-
digital y micrófono unidireccional que capte frecuencias entre 50 - 10.000 Hz), espejo de
neral, ya que cualquier deciencia en ella es
Glatzel, texto “El Abuelo”1 (anexo 2), lista de
en la voz o en su uso.
palabras que se inicien con vocal (anexo 3), lista de oraciones de distinta metría (anexo
Evaluación Clínica de la Voz
4), baja lengua, linterna y algún software
Instancia en la que se evalúa parámetros
para realizar análisis fonético acústico.
locutivos y no locutivos. Con la nalidad de
1
Adaptado de Duy, J.R. (1995). Motor Speech Disorders: Substrates, Dierential Diagnosis
and Management. St Louis: Mosby
susceptible de repercutir de un modo u otro
7 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
hacer más ágil la actividad, no es necesario explicar al sujeto que signica cada hallazgo
Análisis Acústico de la Voz Si se cuenta con algún software (incluso gra-
de la evaluación.
tuito), se explicará que se grabará la voz del
Síntesis y explicación, una vez nalizada la
paciente, y luego se realizará un análisis, el cual complementará los datos de la evalua-
evaluación se procede a hacer un resumen
ción ya realizada. Dependiendo del tiempo
al paciente de lo más signicativo que se
que se dispone, se explicará inmediatamente los resultados más signicativos encon -
observó durante la evaluación realizada.
trados.
Aplicación del Protocolo El protocolo cuenta con 3 secciones fundamentales, las cuales a su vez incluyen otros ítems. a) Anamnesis
c) Evaluación parámetros locutivos
-
Historia Clínica
-
Emisión
-
Antecedentes Vocales
-
Volumen de voz conversacional
-
Altura tonal Extensión tonal
b) Evaluación parámetros no locutivos -
Postura
-
Ataque vocal
-
Tonicidad Respiración
-
Filatura Quiebres tonales
-
Colocación
-
Resonancia Mordiente
-
Además se sugiere, complementar la información con otros elementos como: habla, órganos fonoarticulatorios y valores fonoacústicos.
-
-
Apertura bucal Volumen intenso
-
Temblor de voz
-
Tiempo máximo de fonación y espiración
-
Índice s/o
-
Timbre (GRBAS)
-
8 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
ANAMNESIS La situación de entrevista anamnéstica no sólo cumple con el rol de recabar información relevante referida por el paciente, sino también se constituye como una oportunidad en la cual evaluar la emisión vocal cotidiana del paciente, pues el usuario dispone su atención principalmente en la selección de información a entregar al clínico, dejando de lado cualquier modicación voluntaria y consciente sobre su emisión vocal.
De esta forma, mientras se procede a llenar el protocolo con los datos que se están obteniendo en la entrevista, se recomienda al clínico aprovechar esta misma instancia para observar otros elementos de la voz habitual del paciente como por ejemplo: tipo y modo respiratorio, calidad de la emisión, prosodia de su relato, resonancia, velocidad articulatoria, entre otros parámetros. Las impresiones así recogidas serán conrmadas o rechazadas mediante los procedimientos ya
estructurados y aplicados posteriormente en la evaluación dirigida de los mismos, como por ejemplo, lectura de texto.
9
Historia Clínica Dentro de los aspectos a evaluar en la historia clínica, se deben completar los datos generales y de identicación del paciente. Conviene destacar algunos ítems de la información general - Nº Cédula de Identidad: Generalmente
del paciente. Se recomienda consultar al
el número de C.I. de los pacientes es
paciente si realiza otra actividad aparte de
usado como número de cha clínica, de
su trabajo remunerado u ocupación formal,
forma que este dato nos permite acceder
averiguando sobre la potencial demanda
a información previa, almacenada en
vocal involucrada en tal actividad anexa.
sistemas computacionales o de archivo, del servicio de atención.
- Demanda vocal en horas: En este ítem se
debe consignar cantidad de horas de uso - Actividad Actual: Consignar la actividad
en que se desempeña el evaluado,
de la voz a lo largo del día, que puede ser condicionada por exigencias laborales o
especialmente labores que exijan uso de
bien por un hábito comunicativo. Por lo
la voz. Por ejemplo: Profesor, trabajador de call center, cantante, etc. De ser
tanto se debe estimar las horas en que la persona habla, grita, canta o realiza otra
pertinente indagar en las características
actividad con su voz. Consignar tanto el
de la ocupación y del puesto de trabajo
uso laboral de la voz como otros usos.
que impacten sobre el rendimiento vocal
o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
- Antecedentes familiares: Se preguntará
por patologías y hábitos vocales inadecuados en el medio familiar, los cuales podrían facilitar la aparición o mantención de trastornos vocales del paciente, especialmente en niños. Por otra parte, existen lesiones y enfermedades de carácter genético, familiar, que son responsables de un trastorno de la voz en varios miembros de la familia; y a la vez pueden coexistir otros factores de riesgo como hipoacusia, alto uso vocal y ambientes sonoros elevados principalmente. - Motivo de consulta: Se pide al paciente
que explicite su motivo de consulta, anotándolo en el protocolo en los propios términos del paciente. Este dato que se pide, nos permite conocer la percepción del paciente de su dicultad. - Diagnóstico ORL: En este ítem se debe
completar con el o los diagnósticos que ha realizado el médico ORL. Eventualmente ello implica traspasar la información ya consignada en la interconsulta. Es recomendable consignar el nombre del ORL y la fecha en que realizó la evaluación. - Método de Exploración: Se debe consig-
nar con qué método exploratorio se realizó el diagnóstico, por ejemplo: Laringoscopía indirecta, nasobroscopía, telelaringoscopía, electromiografía laríngea, etc. Indicar además si se incluyó uso de luz estroboscópica.
En los ítems de antecedentes mórbidos - Enfermedades
crónicas: Se
deberá
preguntar al paciente sobre algunas patologías que perduran en el tiempo. Además, consignar si recibe algún tipo de tratamiento. Si el paciente responde negativamente a la solicitud inicial, se recomienda reformular la pregunta, por ejemplo: ¿Usted tiene alguna enfermedad por la cual se controla periódicamente? ¿Va a controles médicos con algún especialista en forma periódica? Si el paciente nuevamente no entrega información, puede ser una nueva opción la pregunta dirigida listando algunas patologías más frecuentes: ¿usted tiene diabetes, hipertensión arterial, epilepsia, alergias, hipotiroidismo, etc.? - Rinitis alérgica: Se le pregunta al paciente
si tiene diagnosticada rinitis alérgica o síntomas que puedan sugerir presencia de ésta, tales como descarga posterior, picazón, estornudos frecuentes, etc. Es conveniente señalar si tiene un diagnóstico claro o si reere molestias frecuentes, pero
aún sin tratamiento. En este último caso, deberá derivarse al profesional pertinente. - Reujo Faringolaríngeo (RFL) o Reujo
Gastroesofágico (RGE): Se pregunta al
paciente si ha sido diagnosticado de RFL o RGE (entendiendo que son patologías diferentes). Si la respuesta fuese negativa se pesquisará molestias frecuentes tales como acidez estomacal, tos, globus
10 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
faríngeo, carraspera, boca amarga y seca en las mañanas. En este último caso,
Es conveniente señalar si los medicamentos son de uso
deberá derivarse al profesional pertinente.
frecuente, si fueron recetados
- Otras Enfermedades ORL: Consignar
por algún médico o son automedicados.
alteraciones como sinusitis, enfermedades bronquiales, asma, otitis a repetición, etc., que podrían generar alteración en tipo y modo respiratorio.
- Accidentes: Se debe consignar si el paciente ha sufrido algún accidente
- Hipoacusia: Se pregunta si posee algún
importante que pueda haber afectado el aparato fonador y/o resonancial. Se
diagnóstico de pérdida auditiva, de no
pesquisa algún traumatismo mecánico
ser así, si percibe que escucha menos o presenta tinnitus. Además consignar si
que afecte la movilidad cervical (para la posterior realización de procedimientos
usa o si le han prescrito audífonos. Es conveniente señalar si tiene un diagnóstico
de evaluación) y la postura. Además considerar uso de intubación o lesiones
claro o se reeren molestias frecuentes,
crónicas que produzcan algún hándicap
pero aún sin tratamiento. En este último caso, deberá derivarse al profesional
vocal.
pertinente.
- Cirugías y/o Hospitalizaciones: Se deben
- Medicamentos: Se deben consignar to-
consultar y consignar cirugías realizadas o indicadas, principalmente aquellas
dos aquellos medicamentos que el pacien-
que requieran intubación y puedan traer
te usa al momento de la entrevista y que puedan tener efectos adversos en la cali-
consecuencias vocales, además cirugías de zonas que afecten el nervio laríngeo, tales
dad vocal, principalmente antialérgicos,
como cardiacas o pulmonares. También,
ansiolíticos, antitusivos, hormonas, anticonceptivos, etc. Además, detallar uso de
todas aquellas que involucren cambios en los resonadores como operación de
vitaminas, propóleo, homeopatía, etc. En
amígdalas, cornetes, rinoplastía, etc.
caso de responder negativamente, se puede reformular la pregunta listando algunos
Además, se deben señalar el número hospitalizaciones que se haya realizado el
de los medicamentes de uso frecuente en el tratamiento de enfermedades cróni-
paciente.
cas: ¿usted toma regularmente remedios
- Tratamientos fonoaudiológicos previos:
como Omeprazol, Eutirox, Atenolol, Nifedipino, Enalapril, Tiroxina, Desloratadina,
Se debe señalar si el sujeto ha realizado anteriormente alguna terapia vocal
Ravotril, etc?
fonoaudiológica, bajo qué diagnóstico
11 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
(si lo recuerda), número de sesiones, periodicidad y fecha de inicio y término de
sugiere realizar la pregunta de manera amable y gentil: ¿ha recibido apoyo psi-
ella. Se recomienda consignar el resultado
quiátrico o psicológico últimamente?.
nal de esta intervención y el motivo de
término de la misma.
- Intervención Psicológica: Se debe consignar si el sujeto ha realizado anteriormente
- Entrenamiento vocal previo: Se debe consignar si el sujeto ha recibido anteriormente algún grado de entrenamiento en
tratamiento psicológico, averiguando el motivo, el tipo de tratamiento y las indicaciones posteriores.
técnica vocal, ya sea hablada o cantada. Se consignará la duración y continuidad
- Intervención Odonto-estomatognático:
del entrenamiento, la escuela adscrita y el
Se debe consignar si el sujeto ha recibido
docente responsable del entrenamiento (profesor, academia, universidad, etc.).
anteriormente alguna intervención odontológica, cuántas sesiones realizó,
- Intervención Psiquiátrica: Se debe con-
si fueron periódicas y la fecha en que las realizó. Además, que resultaron se
signar si el sujeto ha realizado anterior-
obtuvieron. Se debe indicar el tipo de
mente alguna terapia psiquiátrica, diagnóstico, número de sesiones, periodicidad
patología abordada (bruxismo, ortodoncia, disfunción ATM, etc.) y los resultados
y fecha. Además, si le indicaron medica-
obtenidos.
mentos, cuáles, si los consume, la dosis, hace cuánto tiempo y los resultados que
- Otros: Se le pide al paciente describir
haya obtenido, principalmente. Para evi-
cualquier antecedente que no se haya
tar la respuesta negativa del paciente, se
preguntado y sea relevante.
Antecedentes Vocales Referidos por el Paciente Los siguientes ítems tienen que ver con antecedentes que se relacionan al problema de la voz. - Inicio del problema: Se debe preguntar hace cuánto tiempo el paciente percibe
- Evolución durante el día: Se debe consignar si el sujeto evaluado presenta
sus dicultades vocales. Por otra parte,
cambios en la voz durante el día; si fuese
se debe esclarecer cómo fue la forma de
así, determinar si empeora o mejora en el
inicio, es decir si fue un episodio repentino
transcurso de éste.
o una situación de instauración lenta.
12 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
- Evolución en el tiempo: Se debe consignar si la patología vocal ha ido disminuyendo o acentuándose en el tiempo. - Síntomas: Se debe preguntar presencia o ausencia de los síntomas vocales (enumerados más adelante) durante el último año. Determinar cuántas veces han aparecido en el tiempo establecido. Y en segundo término, si lo recuerda, se establecerá el grado de severidad de ellos; si la molestia es leve, moderada o severa. Para lo anterior se utilizará la siguiente valoración: O: ausencia
1: leve
2: moderado
3: severo.
Se recomienda aplicar este ítem entregando la explicación de los síntomas más que utilizando el nombre técnico. A continuación se denen los síntomas y se sugieren algunas preguntas para obtener dichos
datos: • Disfonía: Perturbación de la voz (Durante
• Fatiga Vocal: Cansancio durante o
el último año ¿ha sentido que su voz no
posterior a la fonación (¿ha sentido que
la satisface respecto de sus necesidades?
su voz se acaba o se gasta?) (¿Ha sentido
¿ha sentido su voz diferente, cansada?
durante el último año que va quedando
¿ha sentido que la calidad de su voz ha
paulatinamente sin voz durante una
variado?)
misma situación?) (¿se ha cansado al hablar?)
• Afonía: Ausencia de voz (¿ha quedado
alguna vez sin nada de voz?)
• Fonalgia: Dolor durante o posterior a la
fonación (¿ha sentido dolor en la garganta • Ardor: Sensación de quemazón en la
laringe en reposo, al fonar o al tragar
mientras habla, o al cambiar el tono o volumen de la voz?)
(¿ha sentido ardor o algo como que quema su garganta?)
• Secreciones: Presencia de secreciones en
la zona laríngea. ( ¿ha sentido usualmente • Globus faríngeo: Sensación de cuerpo
extraño en la zona faringolaríngea (¿ha tenido la sensación de que tiene algo atrapado en la garganta?)
presencia de secreciones o ema en la garganta?)
13 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
• Tos: Síntoma habitual del aparato
• Parestesia: Sensación de cosquilleo en la
respiratorio, es un acto reejo que tiene
garganta (¿ha sentido como cosquilleo en
como objetivo la limpieza de las vías
la garganta o sensación que se adormece?)
aéreas. (¿ha tenido la necesidad de toser con frecuencia?)
• Acidez: sensación urgente dolorosa que
se presenta en el esófago y se irradia • Carraspera: conducta de defensa del
paciente que presenta sensación de
hacia el cuello o garganta. (¿Usted sufre usualmente de acidez?
cuerpo extraño o parestesias. Puede además ser síntoma de microaspiración (disfagia). (¿aclara la voz con frecuencia?)
• Otros: (¿Ud. ha tenido otras señales que
no hayan sido referidas anteriormente?)
(¿aclara la voz después de beber algún líquido?)
- Molestia principal: Se debe preguntar cuál de todos los síntomas anteriormente señalados
es el que más afecta al paciente.
14
- Factores Favorecedores y desencadenantes: Se deben consignar si existe presencia o
consumo de alguno de estos agentes: • Cigarrillo: Consignar si consume y si es así
• Ambiente
calefaccionado
o
aire
especicar la cantidad diaria o mensual.
acondicionado: Especicar si la persona
Además, se debe señalar hace cuánto
está expuesta a ambientes con aire
tiempo tiene el hábito. En caso que haya dejado de consumir detallar hace cuánto
calefaccionado o acondicionado.
tiempo.
• Café: Consignar si consume y si es así
especicar la cantidad diaria en tazas. • Drogas: Consignar si consume, qué tipo
y si es así especicar la cantidad diaria o
• Ingesta Líquido: Consignar si consume y
mensual. Además, se debe señalar hace
si es así especicar la cantidad de litros
cuánto tiempo tiene el hábito.
diaria.
• Alcohol: Consignar si consume, si es así,
• Sensación bruxismo: Consignar si hay
qué tipo y especicar la cantidad diaria o
presión de dientes durante el día o la no-
mensual. Además, se debe señalar hace cuánto tiempo tiene el hábito.
che o si le ha sido diagnosticado bruxismo, si es así especicar si utiliza plano de
relajación.
o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
• Stress: Consignar si hay evidencias o molestias producidas por stress (insomnio, irritabilidad,
somnolencia, pérdida o aumento de peso, sensación de agobio, etc.). - Nota que el paciente le atribuye a su voz: Se debe preguntar al paciente qué nota le atribuye
a su voz en escala de 1 a 7. - Percepción General Tonicidad: se determina una vez que se le pregunta al sujeto si se
considera una persona tensa, relajada o normal. Además se debe observar la conducta del sujeto frente a la situación de evaluación, lo que nos guiaría a denir si su toni cidad general se
encuentra adecuada, aumentada o disminuida.
EVALUACION PARÁMETROS NO LOCUTIVOS Denición
Entenderemos por parámetros no locutivos a aquellos aspectos a evaluar que tienen una relación con la producción de la voz, pero esta relación es de carácter indirecto. Caben en esta categorización aspectos tales como la tonicidad, la postura, tanto estática como dinámica; y la respiración, es decir, tipo, modo, coordinación fonorrespiratoria y apoyo respiratorio.
Postura
Para evaluar la postura estática se le
Una vez que se realizó la entrevista, se
solicita al paciente que se ponga de pie,
procede con la evaluación de la postura, la cual se valora tanto en su aspecto estático
con los pies separados (lo suciente
como dinámico. Cabe destacar que esta
hombro), sin apoyarse en la pared, de
evaluación es de tipo descriptiva y que nuestro objetivo es indagar en qué medida
frente al evaluador, para observar vista anterior, y posteriormente de lado,
los hallazgos encontrados tienen incidencia
para la vista lateral. Es importante no
en la fonación. Es por tal motivo que ambas evaluaciones (dinámica y estática) deberán
condicionar al paciente a la adopción de una postura corregida antes de la
valorarse tanto en reposo como en fonación.
observación, evitando indicaciones como “Párese acá derecho”, pues
para coincidir cada pie con cada
estas indicaciones contaminarán la observación clínica.
15 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
Plano frontal: Luego que el paciente adopta la posición indicada, el terapeuta se ubica de frente a él, y comienza a observar los siguientes planos horizontales: bipupilar, oclusal, hombros, caderas y rodillas (Foto 1). Se entiende por plano bipupilar a la horizontal formada a la altura de las pupilas oculares; por plano oclusal a la horizontal que se forma cuando se juntan las arcadas dentarias, por lo cual se le debe solicitar al paciente que sonría para visualizar la relación entre sus dientes; en el plano de los hombros se traza una recta entre dichas estructuras; en cuanto a las caderas se debe tomar como punto de referencia, las crestas iliacas y trazar una línea recta entre ellas; y nalmente una línea entre ambas rodillas.
16
Foto 1
Figura 1
Como ya se mencionó, se debe consignar si
Una vez nalizada la valoración se debe
la postura estática es adecuada o bien existe cualquier asimetría que incline el cuerpo
consignar en la gura del protocolo (gura
hacia la derecha o izquierda, o bien alguna
las horizontales de la gura o si alguna de
anteriorización de algún segmento corporal, alterándose cualquiera de los planos.
ellas se encuentra desviada hacia algún lado, en dicho caso trazarlas en el esquema
1) si las líneas observadas coinciden con
propuesto, tal como se ejemplica en la Foto 2 y gura 2. Por otra parte, no se debe
olvidar que la evaluación de la postura es principalmente descriptiva, por lo que es aconsejable detallar en el protocolo las observaciones de la evaluación.
o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
Foto 2
Figura 2
Observación: En la foto 2 se observa desalineación a nivel de hombros. Existe una desviación hacia el lado izquierdo y cadera inclinada hacia lado derecho.
Plano Lateral: Posteriormente, se solicita al sujeto que gire su cuerpo de tal forma que quede de costado al evaluador (Foto 3), haciéndose posible la vericación de los ejes considerados
como referencia para este plano. Se debe trazar una línea vertical imaginaria que pase por los siguientes puntos: trago de la oreja, hombros, caderas, rodillas y tobillos. Una vez delineada l a recta, determinar si está perpendicular al plano horizontal, o si hay alguno de los segmentos anteriorizados o posteriorizados con respecto a la vertical. Luego se debe trazar las líneas que se encuentran alteradas en el protocolo evaluativo, al igual como se hizo para el plano frontal (gura 3).
Foto 3
Figura 3
Observación: En la foto 3 se observa adelantamiento de la cabeza, rotación de la cadera hacia adelante e hiperextensión de las rodillas.
17 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
También, se debe evaluar si existe alguna modicación de la postura en la fonación para tal n se
le debe solicitar al paciente que diga series automáticas mientras se vuelve a medir la alineación del cuerpo (Foto 4). Vale la pena destacar que las alteraciones de postura a considerarse en la evaluación son aquellas que, en cualquiera de sus planos, impacten signicativamente sobre la
dinámica muscular involucrada en la fonación.
Foto 4
Por otra parte, consideramos que es necesario evaluar cómo se desenvuelve el sujeto en su ocupación, por lo tanto se sugiere observar una postura dinámica relacionada a la posición que adopta para ejecutar su rol, (si fuese profesor, actor, locutor, cantante, u otra actividad en la cual utiliza su voz), se aconseja solicitar al paciente que simule como realiza una determinada actividad y observar tanto en vista de frente como perl la presencia de asimetrías en los mismos planos
anteriormente analizados
18 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
Tonicidad (musculatura extrínseca de la laringe)
2.1
Evaluación dinámica de la tonicidad: MOVILIZACION DE SEGMENTOS deben apoyarse en el suelo, manteniendo una distancia entre ellos en relación a los hombros (Foto 5). Si el paciente no ha mostrado dicultades en la realización de
los pasos previos y logra adoptar la posición requerida, se iniciará la evaluación pidiéndole que realice una serie de movimientos con la cabeza, el cuello y los hombros. Al inicio debe entregarse la explicación del movimiento solicitado y realizar un ejemplo para que el paciente pueda visualizar lo que se está solicitando. Foto 5
La primera movilización de cada ítem Siguiendo con la evaluación, se procede a evaluar la tonicidad. Se comienza pidiéndole
será natural y espontánea. En posteriores
al paciente que vuelva a tomar asiento,
movimiento más pausado y continuo. Si fuese necesario uno puede guiar el movimiento
luego se debe consultar a la persona si presenta alguna dolencia cervical, o alguna patología tal como esguince cervical, tortícolis, o también un uso reciente de cuello ortopédico. De ser así, se debe omitir la “evaluación dinámica de la tonicidad”.
realizaciones del procedimiento se pedirá un
ubicándonos lateral al paciente y colocando una mano en su frente y la otra en su nuca; o detrás del paciente colocando las manos a la altura de las orejas (lóbulo temporal) cuando el movimiento sea de inclinación o rotación lateral. La consignación de la observación
Se corrige la postura del paciente en la
guarda relación con la uidez, velocidad
silla, solicitando que apoye tanto la espalda como las caderas al respaldo de la silla
y rango del movimiento observado, esperándose como resultados ideales una
(cuando el respaldo esté en 90° con respecto
movilización suave, continua y pausada.
a la horizontal, ahora bien si el respaldo está inclinado o se cuenta con un piso sin
El rango de movimiento depende de cada movilización. En cada movimiento que se
respaldo, se le debe pedir que mantengan
le solicita al paciente deberá consignarse si
la espalda lo más derecha posible). Los pies
éste es adecuado, insuciente o nulo.
19 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
Durante la evaluación se le advertirá al paciente que señale cada vez que sienta crujido o dolor en la realización de algún movimiento en especíco. Esta situación se registrará en el protocolo
correspondiente a cada movimiento. Se sugiere consignar el grado (de dolor o crujido) de la siguiente manera, ausencia: 0, leve: 1, moderado: 2 y severo: 3. Los movimientos que se solicitan y ejemplican son los siguientes:
- Flexión y extensión de la cabeza y cuello: Se entregará la siguiente consigna al paciente
(foto 6): “ por favor acerque el mentón hacia el cuello y luego lleve la nuca hacia la espalda, como voy a mostrarle a continuación”. Se pone hincapié en que movilice el cuello y
no la espalda.
20 Foto 6
- Inclinación Lateral: Se entregará la siguiente consigna al paciente (foto 7):
“Por favor, siempre mirando hacia el frente, va a llevar la oreja izquierda hacia su hombro izquierdo y una vez que llegue al fnal del movimiento, llevará la oreja derecha hacia el hombro derecho, de la manera que le mostraré ahora” . Indicar que el hombro
permanece estático y que es la cabeza la que realiza el desplazamiento.
Foto 7
o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
- Rotación lateral: Se entregará la siguiente consigna al paciente (foto 8):
“Por favor, mirando hacia el frente va a girar la cabeza hacia la derecha intentando mirar hacia atrás por sobre el hombro” . Posteriormente se da la misma consiga hacia
el otro lado. De ser necesario, especicar que no debe levantarse el mentón en la movilización.
Foto 8
- Circunducción de cabeza y cuello: Para este ejercicio, se entregará la siguiente consigna
(foto 9): “trace un círculo lo más amplio posible con su cabeza”. Se debe indicar que al
hacerlo la cara debe estar orientada siempre hacia delante. El ciclo comienza con el mentón apoyado en el pecho, luego la cabeza intenta pegar la oreja en el hombro (sin elevarlo), para luego extender la cabeza, desde ahí ir al otro hombro y termina el ciclo con el mentón apoyado en el pecho. Se repite este ciclo 2 veces aproximadamente. Se detiene el movimiento y se realiza de igual manera, pero en el sentido inverso a como se haya realizado la primera serie. Se realiza también 2 veces.
Foto 9
21 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
- Elevación de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer
sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos con los brazos sueltos subiendo los hombros (foto 10).
Foto 10
- Descenso de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer
sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos con los brazos sueltos bajando los hombros (foto 11).
Foto 11
- Anteroversión de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que movilice llevando los hombros hacia delante, “como juntándolos en el pecho” (foto 12).
Foto 12
- Retroversión de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que movilice llevando los hombros hacia atrás, “como para juntarlos en la espalda” (foto 13).
Foto 13
22 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
- Circunducción de hombros: nuevamente se revisará la postura sentada del paciente (caderas
y espalda bien apoyada en el respaldo de la silla, piernas sin cruzar, plantas de los pies apoyadas en el suelo). Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos circulares tanto hacia delante como hacia atrás, según la ejemplicación del terapeuta (foto 14).
Foto 14
2.2
Evaluación de la Tonicidad: Palpación
Se explica al paciente que realizaremos un procedimiento en el cual se palpará la musculatura del cuello y espalda alta. Se espera que el paciente no manieste inconvenientes. Puede darse el
caso que el paciente se sienta incómodo con el procedimiento y genere tensión, contaminando la evaluación. Procurando tener las manos a temperatura corporal, se procederá a palpar la zona de los hombros, cuello, barbilla, tratando de determinar zonas de tensión y/o dolor a la palpación. Del mismo modo se palpa la laringe. En este punto se debe establecer la tensión y la altura laríngea (recuerde que el límite inferior de la laringe debe coincidir con la séptima vértebra cervical). Se deberá consignar en cada grupo muscular, si éste posee un tono muscular adecuado, aumentado o disminuido. - Cervical: se palpa la musculatura del cuello en su parte posterior y lateral, determinando si la tonicidad se encuentra adecuada, aumentada o disminuida. Palpar músculos Esternocleidomastoídeo y Trapecio.
23 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
- Palpación Suprahioídea: Se palpa el piso de la boca en reposo y fonación de la vocal /i/, /a/ y /u/. Luego se compara, determinando si la zona presenta una tonicidad adecuada, aumentada o disminuida. En este procedimiento se advierte la contracFoto 15
ción del vientre anterior del digástrico y el milohioideo (foto 15).
- Infrahioídea: se palpa los músculos infrahioídeos, realizando movimientos suaves de la laringe hacia los lados (aproximadamente 1 cm.), observándose si hay oposición al movimiento y por lo tanto determinando si su tonicidad es Foto 16
adecuada, aumentada o disminuida. Se solicita además, la emisión de las vocales /i/, /a/ y /u/ para comparar estado en reposo y fonación (foto 16).
- Tensión laríngea: En primer lugar, se puede establecer con una valoración de la voz del paciente, determinando acústicamente si ésta presenta tensión o no al fonar, pudiendo consignarse si está adecuada, aumentada o disminuida. Se recomienda valorar los aspectos percibidos con la ayu-
Foto 17
da de la escala de GRBAS la que facilitará la medición de este parámetro de tensión. Por otra parte, otros signos de tensión laríngea pueden ser inicio vocal duro, tono desplazado o intensidad elevada (foto 17).
24 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
Otra forma de valorar la tensión laríngea, es a través de la observación y palpación simultánea de algunas estructuras del sistema fonador. De esta forma, con la laringe en reposo el clínico ubicará su dedo medio sobre escotadura del cartílago tiroides, pidiendo al paciente que degluta saliva para vericar el rango
de movimiento del cartílago y su altura posterior a la deglución. Ubicado este punto, se posicionará el dedo
Foto 18
índice sobre la musculatura suprahioídea. Para dar mayor estabilidad a la manipulación se ubicará el dedo pulgar sobre la mastoides (foto 18).
Otra posibilidad es palpar la escotadura del cartílago tiroides con el dedo índice y con el dedo medio el cartílago cricoides. Luego establecer la relación que existe entre este último punto y la séptima vértebra cervical. Se espera que ambos puntos se encuentren alineados. Se sugiere consignar si la ubicación de la laringe está a nivel, elevada o descendida en relación a C7 (foto 19).
Foto 19
Una vez ubicada la altura de la laringe en reposo, se medirá la altura en fonación, se le pide al sujeto que emita las vocales /a/, /i/ y /u/ en forma prolongada esperando que la laringe no modique su altura. Se considerará un movimiento ascendente o descendente inadecuado
sobre 0,5 cm. aproximadamente desde el punto de referencia inicial (foto 20). Para terminar la tarea se vericará
el estado de los referentes post fonación, es decir, si las modicaciones
Foto 20
permanecen o vuelven a la situación inicial de reposo.
25 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
Respiración Primero, recuerde que Ud. ya tiene una primera impresión acerca del tipo y modo respiratorios del sujeto, la cual fue obtenida durante la entrevista inicial y la observación permanente. Sin embargo existen diferentes tareas posibles con las cuales observar dirigidamente los parámetros respiratorios, que van desde la simple observación hasta la búsqueda dirigida de la contracción adecuada de la musculatura respiratoria. Por ejemplo, para observar el patrón respiratorio en reposo podemos pedir al paciente que haga una tarea mental, tal como recordar algo, o pensar en algún tópico que será más tarde expuesto verbalmente. Más dirigidamente, puede pedirse al paciente alguna tarea fonatoria, como las siguientes: - Relato de vivencias (el paciente cuenta lo que hizo el día de ayer, mes pasado, etc.) - Emisión de series automáticas (días de la semana, meses del año, contar de 1 a 10, etc.) - Lectura Texto “El Abuelo” Para corroborar tales observaciones conviene hacer palpación directa sobre la musculatura involucrada en la respiración. Con este n se le indicará al paciente que se va a palpar su
abdomen. Para esto el examinador ubica sus manos en la zona de epigastrio (espacio del abdomen entre las costillas), con la nalidad de vericar movimiento diafragmático. Se deben
consignar los siguientes aspectos tanto en reposo como en fonación: Tipo Respiratorio: Es un subproceso de la
Modo Respiratorio: Se entiende por modo
respiración que involucra principalmente el
respiratorio a la vía de ingreso de aire al tracto
movimiento de uno de los segmentos de la
respiratorio, tanto durante la fonación como
zona tóraco - abdominal que interviene en
en estado de reposo. En reposo se considera
forma más importante durante la inspiración.
un modo nasal si el aire ingresa por la nariz,
De acuerdo a esto podemos encontrar 3 tipos respiratorios: Alto o costal superior (la
oral si el aire ingresa por la boca (por alguna alteración funcional u orgánica) o mixto
actividad muscular de este tipo respiratorio se
cuando se intercalan ambas vías. En fonación
centra en los músculos del cuello, hombros y pecho) Medio o Costodiafragmático (en este
se contemplan también ambos modos (nasal y mixto), sumándose además la categoría
tipo respiratorio, se moviliza especialmente
RESPIRADOR
la parte baja del tórax, producto de la
PARLANTE (RBFP), considerándose el más
acción del músculo diafragma y de los
común. Consiste en el ingreso de aire a la
músculos intercostales externos) y Bajo o
vía respiratoria por la boca, en volúmenes
Abdominal (la actividad muscular en este tipo respiratorio se centra especialmente en
pequeños, para sostener la emisión del discurso oral, sin embargo el modo en
el abdomen).
fonación más adecuado es el mixto, puesto
BUCAL
FUNCIONAL
26 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
que se va intercalando con el ingreso de aire por vía nasal, cuando hay pausas más largas,
Apoyo Respiratorio: Considerando que el apoyo respiratorio es una técnica de uso
siendo el aire modicado positivamente
más bien restringido a profesionales de la
(más tibio, húmedo y limpio).
voz, generalmente de elite, bastará con preguntar al paciente directamente si maneja la
Coordinación Fonorespiratoria: Se relaciona
técnica de apoyo respiratorio. Sólo en caso
con la administración del aire en la fonación. Se recomienda medirla en lectura de textos
de una respuesta positiva se indagará en el grado de adquisición de la técnica pidiendo
o series automáticas largas y consignar si la
al paciente emisiones que presenten un nivel
coordinación es adecuada o inadecuada. En el último caso, se observa falta de aire, na -
de exigencia fonatoria con el objetivo de hacer más notoria la técnica de apoyo respira-
les apagados, muchas o pocas inspiraciones,
torio. Sin embargo si el paciente manifestó
inspiraciones forzadas o sonoras.
haber recibido algún entrenamiento vocal, quizás no conoce el término, por lo tanto es recomendable explicarle en qué consiste y se procede a evaluarlo.
Algunas tareas fonatorias que pueden ser utilizadas en la evaluación son: Series automáticas con aumento progresivo de la intensidad de la voz, mantención de un diálogo o lectura a volumen intenso, aumento del volumen en un tono mantenido, producir un “salto” de frecuencia desde los graves a los agudos (intervalos musicales), emisiones en el extremo alto de la extensión vocal (voz hablada) o tesitura (voz cantada), emisiones mantenidas de larga duración, emisiones en staccato y nalmente
hacer combinaciones de los parámetros y tareas anteriores. Mientras el paciente esté realizando las tareas solicitadas, el evaluador debe valorar a través de palpación muscular, visión y oído si existe o no presencia de la técnica del apoyo respiratorio y grado de control que el paciente posee. Las zonas que deben ser palpadas dependerán de la tarea que sea solicitada, pero en términos generales debe estar centrada en los músculos rectos abdominales, transverso, oblicuos mayores, oblicuos menores, control del cierre de la parrilla costal, pectorales, ECM, trapecio y musculatura dorsal en general. En términos generales considerar como conducta correcta que la musculatura baja (abdominal y costal) debe trabajar en forma más intensa que la musculatura alta y cercana a la laringe (músculos cervicales y toráxicos altos). La consignación incluye presencia o no de apoyo respiratorio y grado de acuerdo al control demostrado (deciente, regular, bueno). Si se desea realizar una
consignación más detallada se puede evaluar el grado de control en forma separada en cada una de las tareas fonatorias solicitadas.
27 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
EVALUACIÓN DE PARÁMETROS LOCUTIVOS
Denición
Entenderemos por parámetros locutivos a aquellos aspectos a evaluar que tienen una relación con la producción de la voz, y esta relación es de carácter directo. Caben en esta categorización aspectos tales como la emisión, volumen de voz, altura tonal, extensión tonal, entre otros.
1) Parámetros Vocales
Mientras el paciente realiza la lectura del texto (Anexo 2) el examinador debe dar un juicio directo (lo más objetivo posible) acerca de los siguientes parámetros. Emisión: La emisión puede ser adecuada, disfónica en caso de existir una alteración
La instrucción es la siguiente “Vamos a hacer
en el producto vocal audible, diplofónica,
grave (el terapeuta da un ejemplo de un sonido
cuando aparecen dos tonos de manera simultánea o afónica cuando hay ausencia
grave) a uno agudo (el terapeuta da un ejemplo
de voz.
ambos sonidos en una emisión continua que
un sonido de sirena que parta de un sonido
de un sonido agudo). Ahora vamos a unir comience en el grave, y se eleve hasta pasar
Volumen de la voz conversacional: El
por todos los tonos intermedios terminando
volumen es denido como el grado de fuerza
en un sonido agudo (terapeuta ejemplifca
con que se emite la voz. Se debe consignar
glissando)”. Es aconsejable consignar la nota
si éste es audible o no, con las alternativas
más grave y más aguda que la persona emite
normal, débil o fuerte.
ayudándose del teclado para así determinar si la extensión es adecuada (2,5 a 3 octavas,
Altura tonal de la voz en conversación: si
utilizando todos los registros desde el frito al
la voz es adecuada o bien está desviada a los agudos o graves. Se puede consignar la
falsete sin estética) o reducida (menor a 2,5 octavas).
altura tonal en unidad Hertz y la nota del teclado que corresponde al promedio de la emisión. Para lo anterior se le pide al paciente
Ataque vocal: Se dene como el modo en que ocurre el contacto de los pliegues cordales
que cuente del 1 al 20 y se correlaciona con
en el momento inicial de la emisión. Puede
teclado para extraer nota.
encontrarse normal, cuando se produce un contacto cordal suave, soplado en casos que
Extensión tonal: debemos solicitar al
se percibe un escape de aire inicial o duro
sujeto que realice un glissando ascendente.
cuando aumenta la presión subglótica y el
28 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
la disfonía espasmódica es común encontrar
Quiebres tonales: inestabilidad involuntaria de la emisión caracterizada por cambios
un ataque vocal prolongado. Se recomienda
en el tono. Se consignará si hay ausencia
evaluar con palabras que inicien en vocal, lectura y conversación espontánea.
de quiebres o si están presentes. En este último caso si son quiebres hacia al agudo, al
volumen de la emisión. Especícamente en
grave o variables en caso que no exista una Filatura: Se reere a las características que tienen los nales de las emisiones. Debe
tendencia marcada.
consignarse el predominio en la emisión,
Colocación de la voz: Se dene como el
es decir, normal, cadencias o anticadencias. Cadencia: entonación nal descendente,
punto de mayor concentración sonora. Se debe consignar si la voz subjetivamente se
anticadencia: entonación nal ascendente.
ubica en zonas anteriores o posteriores.
Resonancia de la voz: Se debe reconocer si existe normalidad (equilibrio) o bien una resonancia alterada. En este último caso, si es faríngea, hiponasal, hipernasal o asimilativa. Normal: el velo del paladar contacta con la pared posterior de la faringe y el aire se exterioriza
por la cavidad oral durante la producción de los fonemas orales. En la producción de los fonemas nasales, el velo no se contrae y por lo tanto no cierra el paso a la cavidad nasal. Este tipo de resonancia incluye rangos variables de nasalidad debido al efecto de coarticulación. Faríngea, la vibración del aire se produce principalmente en el resonador faríngeo (posterior),
tanto para los fonemas orales como para los nasales. Se puede deber a una elevada posición de la lengua, retraída y abultada atrás, o por una escasa apertura bucal, lo que aumenta la resistencia al aire emitido. Existen también causas orgánicas que pueden producir resonancia faríngea, tales como: hipertroa de amígdalas palatinas, tumores en la orofarínge y tumores
en la cavidad oral. Hiponasal, los sonidos nasales se oralizan, generalmente existe una obstrucción parcial o
permanente en la vía área, es decir un vía no permeable. Dentro de las causas orgánicas que producen este tipo de resonancia podemos encontrar: congestión nasal por alergia o por resfrío, hipertroa de cornetes, hipertroa de adenoides, pólipos nasales, tumor de cavidad
nasal, tumor de rinofaringe y desviación de tabique nasal. Hipernasal, los sonidos orales se nasalizan, por lo que debemos vericar el estado del esfínter velofaríngeo, ya que puede existir una insuciencia o incompetencia del cierre velar. La hiper-
29 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
nasalidad puede ser producida por causas funcionales u orgánicas, dentro de éstas últimas podemos encontrar: sura velopalatina, paresia o parálisis de la musculatura del velo, etc. Asimilativa que se produce por una alteración en la rapidez del cierre velofaríngeo. Este se abre y se cierra más lentamente, alterando especícamente la coarticulación o el habla uida,
ya que al articular fonemas en forma aislada son producidos en forma normal.
Para apoyar este aspecto a evaluar se aconseja el uso del Espejo de Glatzel. Antes de realizar la medición con éste se debe asegurar una adecuada higiene nasal. Luego se ubica el espejo de Glatzel sobre el labio inferior, entre la muesca y la nariz, solicitando: a) Espirar por nariz: Luego de una inspiración profunda el sujeto bota el aire por la nariz, lo que debería empañar el espejo. Se mide permeabilidad nasal, es decir que el aire uya
por ambas narinas y simetría, es decir que escape por ambas. Cualquier asimetría puede indicar obstrucción de las vías aéreas como por ejemplo desviación del tabique, pólipo nasal o resfrío. b) Producir fonema /m/: Luego de una inspiración profunda el sujeto bota el aire produciendo el fonema /m/, lo que también debería empañar el espejo. Se mide permeabilidad nasal, es decir que el aire uya por ambas narinas y simetría, es decir que escape por ambas.
Cualquier asimetría puede indicar obstrucción de las vías aéreas como por ejemplo desviación del tabique, pólipo nasal o resfrío (foto 21).
Foto 21
30 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
c) Producir vocal /a/: Luego de una inspiración profunda se solicita producir la vocal /a/, lo que no debería empañar el espejo, ya que este fonema es oral por lo que existe cierre del esfínter velofaríngeo. Se mide la presencia o ausencia de escape de aire por nariz y la simetría de éste.
Mordiente: Grado de brillo de la voz. Se debe
bién si existen durante la emisión sostenida
consignar si es adecuado, opaco (armónicos
de una vocal.
atenuados y baja amplitud) o estridente (sonoridad extrema y desagradable)
Tiempo máximo de fonación: Se solicita a la persona que tome la mayor cantidad de
Apertura Bucal: visible en conversación; se observa el espacio interdental del sujeto
aire posible y que prolongue el sonido de una /o/ durante el mayor tiempo posible. Se
(entre dientes superiores e inferiores)
repite este procedimiento por dos veces más
durante la conversación espontánea. Se puede encontrar una apertura adecuada (1,5
consignando los segundos de duración.
cms.), aumentada o escasa.
Tiempo máximo de espiración: Al igual que el procedimiento anterior, esta vez se
Logro del volumen intenso: Se debe
realiza para el caso del sonido /s/. Puede
consignar si el evaluado logra elevar la intensidad de la voz cuando produce alguna
entregársela siguiente consiga: “ Va a
serie automática. Por ejemplo que cuente
lentamente como haciendo una /s/, tal como
del 1 al 10, se solicita al sujeto que comience a contar en voz alta. Conforme el sujeto
si un globo se estuviera desinando ”. Luego
tomar todo el aire que pueda y lo va a botar
modelar con ejemplo del clínico.
vaya hablando el examinador debe solicitar que aumente el volumen de voz, mediante la consiga “más fuerte”. Esta orden la debe
Para obtener el tiempo máximo de fonación y de espiración, el paciente puede estar de
realizar varias veces hasta obtener un
pie o sentado, lo importante es que adopte
volumen de voz intenso por parte del sujeto (si es que lo logra).
la misma posición en ambas tareas. Además se sugiere primero realizar el fonema /o/ y luego de una pausa de 15 segundos aproxi-
Se debe consignar si logra elevar la intensidad y si la elevación es con esfuerzo o
madamente continuar con la producción del fonema /s/. Posteriormente el paciente debe
no, desplazando además el tono de voz.
descansar unos 2 minutos para continuar con la producción de fonemas /o/ y /s/, nue-
Temblor de voz: se consignan los temblores
vamente con una pausa de 15 segundo entre
involuntarios en habla espontánea; y tam-
ellos.
31 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
Índice s/o: Se dividen el mayor tiempo de espiración y el mayor tiempo máximo de fonación. Los valores normales uctúan entre 0,8 y 1.4.
Timbre: La bibliografía describe múltiples adjetivos para caracterizar la cualidad vocal: ronca, áspera, soplada, raspada, etc., utilizándose más de cien términos diferentes (Boone, 1997) (Farías). En nuestro protocolo sugerimos la utilización de la escala GRBAS (Hirano, 1969) de 5 parámetros, cada uno se mide con cuatro puntos: “0” normal, “1” leve, “2” moderado y “3” severo. - G (Grado de Disfonía): Representa el grado de disfonía, grado general de desvío de la voz. - R (Ronquera o Aspereza): Representa la impresión psicoacústica de irregularidad vibratoria, se corresponde con uctuaciones irregulares en F0 y/o amplitud del sonido glotal.
- B (Soplosidad): Representa la impresión psicoacústica de aumento de escape de aire a través de la glotis. Es relativo a la turbulencia. - A (Astenia o debilidad): Representa quiebres o falta de potencia en la voz. Se pierden armónicos agudos y la F0 y la amplitud se vuelven inestables.
32
- S (Tensión): Representa la impresión psicoacústica de un estado de fonación hiperfuncional. Se correlaciona con una F0 anormalmente alta, presencia de ruido en altas frecuencias.
-
ESCALA DE GIRBAS
(NUMERAR
0
AL
3
0: AUSENCIA
1: LEVE
2:MODERADO
3: SEVERO)
- (G) Grado
0
1
2
3
- (I) Inestabilidad
0
1
2
3
- (R) Ronquera o Aspereza
0
1
2
3
- (B) Soplosidad
0
1
2
3
- (A) Astenia o Debilidad
0
1
2
3
- (S) Tensión
0
1
2
3
o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
COMPLEMENTOS Observación parámetros del habla Para complementar la evaluación vocal, también se deben evaluar los principales parámetros del habla como uidez, articulación y velocidad. Consignar si hay alteraciones relevantes.
-
Prosodia: Variaciones de tono y volumen que proporcionan la melodía de la voz. Podemos encontrar una prosodia adecuada, exagerada (cuando tenga cambios melódicos demasiado sobresaliente y notorios) o monótona, es decir con cambios melódicos reducidos. Para evaluarla, se recomienda realizar lectura de frases exclamativas e interrogativas, además realizar lectura y habla espontánea.
-
Fluidez: Normal o alterada (tónico, clónico o tónico/clónico)
-
Inteligibilidad: Normal o alterada
-
Velocidad: Normal, taquilalia, bradilalia, farfulleo
-
Articulación: Normal, imprecisa, blanda. Dislalias
Observación Órganos Fonoarticulatorios Se deben evaluar los órganos fonoarticulatorios y determinar si existe alguna alteración relevante.
Valores Fonoacústicos Para objetivar los resultados obtenidos en la evaluación perceptivo acústica, se sugiere complementar con el análisis fonético acústico, utilizando algún software que tenga a su disposición para este n; por ejemplo MDVP, Anagraf, Praat, entre otros.
Se le debe pedir al paciente que emita la vocal /a/ de manera sostenida, es decir que dure al menos 4 segundos, luego grabarla, para nalmente analizarla al obtener los parámetros que
se indican en la tabla.
33 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
TIPO DE EMISIÓN: /A/ SOSTENIDA 1ª
2ª
3ª
F0 JITTER SHIMMER NHR SPI
Al nal del protocolo, se encontrará con un apartado con espacio para incluir algunas
observaciones; relacionadas con el proceso de evaluación, con el sujeto en sí (comportamiento durante evaluación, derivaciones, etc.) o con la patología misma, si la hubiese. OBSERVACIONES Además se debe concluir con el diagnóstico fonoaudiológico o la hipótesis diagnóstica, en caso de aún necesitar resultados de otros exámenes o informes de otros profesionales, etc. DIAGNÓSTICO Finalmente el protocolo debe ser rmado por el evaluador, quien es responsable de cuidar
dicha información y posteriormente deberá plantear los objetivos terapéuticos. EXAMINADOR
34 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
BIBLIOGRAFÍA
Para la comprensión más amplia de los contenidos que subyacen en la aplicación del protocolo, se recomienda al lector la consulta de los siguientes textos: -
Bustos, I. (2003) La voz, la técnica y la expresión. Barcelona. Paidotribo
-
Casado, J.C. y Adrián, J.A. (2002). La Evaluación Clínica de la Voz. Fundamentos médicos y logopédicos. Málaga. Aljibre.
-
Correa, A. (1999) Manual Otorrinolaringología. Santiago. Mediterráneo.
-
Duy, J.R. (1995). Motor Speech Disorders: Substrates, Dierential Diagnosis and
Management. St Louis: Mosby -
-
Farías, P. (2007) “Ejercicio para restaurar la función vocal: observaciones clínicas.” Buenos Aires. Akadia. García – Tapia, R. Cobeta, I. (1996) Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Madrid. Garci, S.A.
-
LeHuche,F.;Allali,A.(1993) Lavoz.Anatomíayfsiología,patología,terapéutica. Barcelona. Masson, S.A.
-
Menaldi, J. (1992) La voz normal . Buenos Aires, Panamericana.
-
Menaldi, J. (2002) La voz patológica. Buenos Aires, Panamericana.
-
Morrison, M.; Ramaje, L. (1996) Tratamiento de los trastornos de la voz. Barcelona. Masson.
-
Neira, L. (2009) Teoría y Técnica de la Voz. El método Neira de Educación Vocal. Buenos Aires. Akadia.
35 o l o c o t o r P l e d n ó i c p i r c s e D
ANEXOS
Anexo 1
Texto El Abuelo Usted quiere saber sobre mi abuelo. Bueno, el tiene cerca de noventa y tres años de edad y aún piensa tan lúcidamente como siempre. Se viste solo, y se pone su vieja chaqueta negra que comúnmente, tiene varios botones menos. Una larga barba cuelga de su cara inspirando, a aquellos que lo observan, un profundo sentimiento de respeto. Cuando habla, su voz parece un poco quebrada y temblorosa. Dos veces al día el disfruta tocando hábilmente un pequeño órgano. Todos los días, el Abuelo da un corto paseo, excepto en el invierno cuando la lluvia o el frío se lo impiden.
37 s o x e n A
Anexo 2
a
e
i
o
u
Agua Amor
Estrella Elefante
Isla Ilusión
Oscuro Oso
Uña Utopía
Árbol
Escalera
Imán
Olvido
Ubicación
Araña
Enano
Iglú
Oreja
Usuario
Arpa
Esparrago
Imagen
Orca
Uva
Alma
Estornudo
Inca
Ojo
Unicornio
38 s o x e n A
Anexo 3
Oraciones distinta metría.
No puedo entenderlo si hablas tan rápido ¿Te tomaste el remedio? La carne está cruda, y así no me gusta Se pinchó una rueda y no teníamos repuesto En la juventud solíamos juntarnos a conversar y tomar un café
39
¡Feliz cumpleaños!
s o x e n A
¿Quieres vino? ¿Cuándo vas a venir? Préstame el lápiz ¿Te mojaste? ¡Deja de molestarme! El día que se quemó la casa, nadie estaba adentro. A cada rato me parece escuchar su voz
Anexo 4 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA UNIDAD DE VOZ/2011 Romero, L.; Nercelles, L.; Pérez, R.; Guzmán, M. y Olea, K.
Fecha : _____________ Rut : _____________ Ficha : _____________
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN VOZ HABLADA (PEVOH) I.- HISTORIA CLÍNICA a.- INFORMACIÓN GENERAL - NOMBRE: ____________________________ F. NAC: _____________ EDAD: __________ FONO: ___________ - DIRECCIÓN: ______________________ CUIDAD: _____________________ E-MAIL: ______________________ - ESTADO CIVIL: CASADO ___ SOLTERO ___ VIUDO ___ DIVORCIADO ___
Nº DE HIJOS: ________________
- ESCOLARIDAD: ___________________________ ACTIVIDAD ACTUAL: ________________________________ - DEMANDA VOCAL EN HORAS: HABLAR: _____ GRITAR: ____ CANTAR: ____ OTROS: ______ - ANTECEDENTESFAMILIARES: __________________________________________________________________ - DERIVADOPOR: ______________________________ MOTIVO DECONSULTA: ____________________________
_________________________________________________________________________________________ - DIAGNÓSTICO ORL: _____________________________________________ MÉDICO: ______________________ MÉTODO DE EXPLORACIÓN: ______________________________________________ FECHA: ______________ b.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS - ENFERMEDADES CRÓNICAS: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ - RINITIS ALERGICA: _____ RLF:_____ OTRAS ENFERMEDADES ORL: ________________ HIPOACUSIA: ______ - MEDICAMENTOS: ____________________________________________________________________________ - ACCIDENTES: _______________________________________________________________________________ - CIRUGIAS:_______________________ HOSPITALIZACIONES: _______________________ N° DIAS:_________ - TRATAMIENTOS VOZ PREVIOS: __________________________ N° SESIONES: __________ FECHA: ________ - TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS: ______________________________________ ________________________ - N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________ - TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS: _________________________________________ ______________________ - N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________ - TRATAMIENTOS ODONTO-ESTOMATOGNÁTICO:__________________________________________________ _ - N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________
c.- ENTRENAMIENTO VOCAL - ENTRENAMIENTO VOCAL PREVIO: ______________________________________________________________ - A CARGO DE: _______________________________________________________ FECHA: __________________ - OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
40 s o x e n A
II.- ANTECEDENTES VOCALES REFERIDOS POR EL PACIENTE: - INICIO PROBLEMA: ________________________________________________________ (DIAS- MESES- AÑOS) - FORMA DE INICIO: __________________________________________________________________________ - EVOLUCIÓN EN EL DÍA: _______________________ EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO: ___________________________ - SÍNTOMAS: (NUMERAR 0 AL 3. 0: AUSENCIA 1: LEVE 2: MODERADO 3: SEVERO) Disfonía Fatiga Vocal Acidez
Afonía Fonalgia Carraspera
Ardor secreciones Tos
Globus faríngeo Parestesia Otros:
- MOLESTIA PRINCIPAL: _______________________________________________________________________ - FACTORES FAVORECEDORES Y DESCENCADENANTES Cigarrillo (diarios)
Drogas:
OH:
Amb calef / aire acond.
Café
Agua Lt. diario
Sens. bruxismo
Stress
- NOTA QUE LE ATRIBUYE EL PACIENTE A SU VOZ: _____________________________ _________ (ESCALA 1 AL 7) - PERCEPCIÓN GENERAL TONICIDAD: ____________________________________________________ __________ ____________________________________________________________________________________________
III.- EVALUACIÓN 1
41
POSTURA 1.1
VISTA ANTERIOR
Adecuada A la derecha A la izquierda A la fonación
VISTA LATERAL
Adecuada Anterior Posterior A la fonación
Observaciones: Postura Estática Vista Anterior: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ Vista Lateral: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ Postura en fonación / Dinámica: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
s o x e n A
2
EVALUACION DINAMICA DE LA TONICIDAD 2.1. MOVILIZACIÓN DE SEGMENTOS (Cabeza, cuello y hombros) (Crujido y dolor: A: ausencia, L: leve, M: moderado y S: severo) Rango Movimiento
Crujido
Adecuado Disminuido
Dolor
Nulo
A
L
M
S
A
L
M
S
Flexión cuello
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
Extensión cuello
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
Inclinación lateral izq
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
Inclinación lateral der
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
Rotación lateral izq
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
Rotación lateral der
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
Circunducción cc
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
Elevación hombros
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
Descenso hombros
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
Anteroversión hombros
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
Retroversión hombros
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
Circunducción hombros
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 2.2 PALPACIÓN (cabeza, cuello y hombros) -Tonicidad:
- Tensión laríngea:
Cervical
adecuada 0
aumentada 2
disminuida 3
Suprahioídea
adecuada 0
aumentada 2
disminuida 3
Infrahioídea
adecuada 0
aumentada 2
disminuida 3
Valoración Acústica
adecuada 0
aumentada 2
disminuida 3
Altura laríngea en reposo
adecuada 0
descendida 1
elevada
2
Altura laríngea en fonación
adecuada 0
descendida 1
elevada
2
3. RESPIRACIÓN 3.1 Tipo Respiratorio en reposo 3.1.2 Tipo Respiratorio en fonación 3.2 Modo respiratorio en reposo 3.2.1 Modo respiratorio en fonación
medio
0
bajo
1
alto
2
medio
0
bajo
1
alto
2
nasal
0
mixto
1
oral
2
mixto
0
nasal
1
RBFP
2
alterada
1
muy alterada
2
defciente
1
en adquisición 2
3.3 Coordinación fonorrespiratoria
adecuada 0
3.4 Apoyo respiratorio
presente
0
ausente 3
42 s o x e n A
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