Manual Pevho Final

March 21, 2019 | Author: Danae Paredes Bustamante | Category: Respiratory System, Allergy, Sound, Larynx, Breathing
Share Embed Donate


Short Description

Download Manual Pevho Final...

Description

1     s     o     t     n     e      i     m      i     c     e      d     a     r     g      A

Autores: Luis Romero Loreto Nercelles Karen Olea Rodrigo Pérez Marco Guzmán Ediciones Escuela de Fonoaudiología Facultad de Medicina Universidad de Chile Registro ISBN N° 956-19 ©Derechos reservados Prohibida su reproducción Primera Edición Diciembre 2011 Corrección Enero 2013 Prof. Luis Romero Flga. Karen Olea O. Flgo. Rodrigo Pérez Flgo. Marco Guzmán

ÍNDICE

PRESENTACIÓN ....................................... ............ ....

5

DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO .................................

7

Consideraciones Consideracio nes Iniciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Aplicación del Protocolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

ANAMNESIS

9

EVALUACION PARÁMETROS NO LOCUTIVOS

15

EVALUACIÓN DE PARÁMETROS LOCUTIVOS

28

COMPLEMENTOS

33

BIBLIOGRAFÍA ....................................... ............ ......

35

ANEXOS ....................................... ............ ...............

36

Anexo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

Anexo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38

Anexo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

AGRADECIMIENTOS

Este manual es resultado del esfuerzo, trabajo y dedicación de los miembros de la Unidad de Voz Voz de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile y de la colaboración de varios actores que contribuyeron a su realización. re alización. Todos motivados por las ganas de aportar al conocimiento y a la clínica. Es por esto que agradecemos a:

Jorge Montesinos,  Diseñador Gráco Uni -

técnica de la voz. El método Neira de educa-

versidad de Chile, por la realización de la portada y parte del material ilustrativo.

ción vocal” y “Por el Placer de Cantar”. Coach vocal de destacados cantantes y artistas del medio teatral y televisivo. Autora de artícu-

Oscar Scheihing, Diseñador Gráco Universidad de Chile, Diplomado de Ilustración Uni-

los cientícos en la especialidad.

versidad Católica, por la realización de parte del material ilustrativo utilizado en esta pu-

Arnaldo Caroca, Fonoaudiólogo Caroca, Fonoaudiólogo U. de Chile, Jefe Carrera Fonoaudiología de la Universi-

blicación.

dad de Concepción.

Francisca Van Capel por Capel por participar en las fo-

María Elisa Cuevas,  Cuevas,  Fonoaudióloga U. de

tografías.

Chile, Docente Clínico U. de Chile y Prof. Universidad Mayor.

Y muy especialmente a los profesionales, quienes nos brindaron parte de su tiempo

Soledad Narea,  Narea,  Licenciada en fonoaudio-

y experiencia en la revisión externa del PEVOH y su Manual;

logía U. de Chile. Diplomada en Gestión de RRHH, Universidad de Santiago. Profesor Auxiliar, Subdirectora Fonoaudiología Uni-

Laura Neira, Licenciada en Fonoaudiología, Universidad del Museo Social Argentino. Es-

versidad de Valparaíso Campus San Felipe, coordinadora área de Voz.

pecialista en la Educación y Recuperación de la Voz Voz Hablada y Cantada. Cantante, y Maestra de Canto. Profesora titular (Universidad

Juan Carlos Painepán,  Painepán, Unidad de Voz, Voz, Servicio Otorrinolaringología Hospital Clínico de

del Museo Social Argentino) y IUNA (Instituto Universitario Nacional del Arte), Artes

la Universidad de Chile. Docente del módulo Patología de la Voz y Lenguaje de la Escuela

del Movimiento. Directora de la Escuela de

de Postgrado de la Universidad de Chile. Do-

Argentina de Canto®. Docente del Posgrado de Especialidad en Voz, ASALFA. Autora de

cente área de voz de la Universidad Austral de Chile.

los libros “La Educación de la l a voz” y “Teoría y

4     s     o     t     n     e      i     m      i     c     e      d     a     r     g      A

PRESENTACIÓN

El presente texto se conforma como un manual necesario para entender y poder aplicar el protocolo de evaluación de la voz hablada (PEVOH). Es el documento preciso para comprender qué y cómo evaluar la voz de cualquier sujeto que requiera un diagnóstico clínico de su condición vocal. Su propósito es explicar cuáles son los parámetros que se consideraron indispensables, intentando dar una defnición lo más precisa acerca de lo que se entiende por cada uno, sus variantes y cómo se debe proceder clínicamente para la verifcación correcta de ellos.

Nuestra intención fue hacer un texto

los parámetros fundamentales para una

amigable, fácil de comprender y de aplicar.

evaluación fonoaudiológica vocal y a través

Aún así debemos aclarar que está referido a

de este Manual explicar cada uno de éstos

un área especializada de la fonoaudiología.

los conceptos, y dar algunos lineamientos

Es por esta razón que las personas que lo

para proceder con la evaluación, con el n

usen, deben ser del ámbito fonoaudiológico (y anes) para quienes el texto será más

de evitar que diferencias entre los diferentes evaluadores que apliquen el PEVOH. Es

asequible.

importante mencionar que este documento

El Protocolo de Evaluación de la Voz Hablada

 junto con el protocolo fue revisado por destacados fonoaudiólogos externos a la

(PEVOH) fue creado en la Unidad de Voz de la Universidad de Chile el año 2011;

Unidad de Voz.

basado principalmente en el “Protocolo

Si bien los fundamentos teóricos acerca de

de Evaluación Vocal” de Romero (1999), el que por muchos años pasó de mano en

qué es un protocolo de evaluación de la voz, cuáles son sus objetivos y consideraciones

mano como un instrumento de evaluación;

generales, están descritos en el texto “Eu-

pero habían muchas diferencias de criterios inter evaluadores, tanto en lo referido a los

fonía” (Romero; Villanueva, 2000), se hace necesario incluir en estas páginas, algunas

contenidos y la forma de obtener los datos;

ideas generales como que la evaluación es

diferencias que eran aún más notorias en

un proceso cuya función básica es descri-

sujetos que no habían sido formados (en

bir y determinar los diferentes factores que

el área de voz) por el Prof. Luis Romero.

inciden o se presentan en un determinado

Es por eso, que los fonoaudiólogos de la Unidad de Voz tuvimos la motivación

fenómeno; y desde el punto de vista fonoaudiológico podría cumplir los siguientes

de reunir, en un solo documento, todos

objetivos: a) determinar la existencia de un

5      n         ó        i      c      a       t      n      e      s      e      r        P

problema de voz, b) determinar los nes u

objetivos, tanto terapéutico como preventi-

A continuación, se entregarán indicaciones y lineamientos sugeridos en la aplicación del

vo y c) determinar el programa terapéutico o

Protocolo de Evaluación de la Voz Hablada

preventivo.

(PEVOH) de la Unidad de Voz de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de

Al nal del documento se incluye un ejemplar

Chile 2011. Convengamos que las siguientes

del protocolo propuesto, siendo más fácil ir

indicaciones apoyarán su aproximación inicial al instrumento, procurando que los

describiendo, de acuerdo a cada parámetro, y cuál es el procedimiento más adecuado para cada ítem.

 juicios que usted emita acerca de lo que observa en cada paciente deben ser los más objetivos posibles.

6      n         ó        i      c      a       t      n      e      s      e      r        P

DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO

Consideraciones Iniciales Para lograr una adecuada y exitosa aplicación de los procedimientos de evaluación considerados por el protocolo, se requiere poner atención, al menos, en los siguientes aspectos:

Condiciones Generales La evaluación debe ser realizada en

Al inicio de las Actividades Al comienzo de la evaluación, el fonoaudió-

un lugar tranquilo, libre de estímulos

logo debe presentarse por su nombre. Pre-

distractores excesivos (ruido, movimiento

vio a la aplicación del Protocolo el profesio-

de personas, etc.) que impidan una adecua-

nal deberá explicar a grandes rasgos el/los

da comunicación con la persona a evaluar. A

objetivo(s) de la evaluación, de modo que el

grandes rasgos, el contexto evaluativo considera una sala bien iluminada con una mesa

paciente se encuentre informado respecto a que eventos sucederán durante la evalua-

y sillas, a una temperatura ambiental tem-

ción. Entre estos se destacan:

plada o agradable. También puede incluirse, si lo considera necesario, el uso de camilla

Entrevista Anamnéstica

para algún procedimiento evaluativo.

Se constituye como inicio de la observación clínica y considera datos personales, ante-

Materiales

cedentes mórbidos y antecedentes vocales

Los materiales mínimos necesarios son:

referidos por la persona, puesto que la voz

Protocolo de Evaluación (anexo 1), lápiz, grabadora (se recomienda grabadora

es un acto complejo, por ello debe tenerse siempre en cuenta su estado de salud ge-

digital y micrófono unidireccional que capte frecuencias entre 50 - 10.000 Hz), espejo de

neral, ya que cualquier deciencia en ella es

Glatzel, texto “El Abuelo”1 (anexo 2), lista de

en la voz o en su uso.

palabras que se inicien con vocal (anexo 3), lista de oraciones de distinta metría (anexo

Evaluación Clínica de la Voz

4), baja lengua, linterna y algún software

Instancia en la que se evalúa parámetros

para realizar análisis fonético acústico.

locutivos y no locutivos. Con la nalidad de

1

Adaptado de Duy, J.R. (1995). Motor Speech Disorders: Substrates, Dierential Diagnosis

and Management. St Louis: Mosby

susceptible de repercutir de un modo u otro

7    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

hacer más ágil la actividad, no es necesario explicar al sujeto que signica cada hallazgo

Análisis Acústico de la Voz Si se cuenta con algún software (incluso gra-

de la evaluación.

tuito), se explicará que se grabará la voz del

Síntesis y explicación, una vez nalizada la

paciente, y luego se realizará un análisis, el cual complementará los datos de la evalua-

evaluación se procede a hacer un resumen

ción ya realizada. Dependiendo del tiempo

al paciente de lo más signicativo que se

que se dispone, se explicará inmediatamente los resultados más signicativos encon -

observó durante la evaluación realizada.

trados.

Aplicación del Protocolo El protocolo cuenta con 3 secciones fundamentales, las cuales a su vez incluyen otros ítems. a) Anamnesis

c) Evaluación parámetros locutivos

-

Historia Clínica

-

Emisión

-

Antecedentes Vocales

-

Volumen de voz conversacional

-

Altura tonal Extensión tonal

b) Evaluación parámetros no locutivos -

Postura

-

Ataque vocal

-

Tonicidad Respiración

-

Filatura Quiebres tonales

-

Colocación

-

Resonancia Mordiente

-

Además se sugiere, complementar la información con otros elementos como: habla, órganos fonoarticulatorios y valores fonoacústicos.

-

-

Apertura bucal Volumen intenso

-

Temblor de voz

-

Tiempo máximo de fonación y espiración

-

Índice s/o

-

Timbre (GRBAS)

-

8    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

ANAMNESIS La situación de entrevista anamnéstica no sólo cumple con el rol de recabar información relevante referida por el paciente, sino también se constituye como una oportunidad en la cual evaluar la emisión vocal cotidiana del paciente, pues el usuario dispone su atención principalmente en la selección de información a entregar al clínico, dejando de lado cualquier modicación voluntaria y consciente sobre su emisión vocal.

De esta forma, mientras se procede a llenar el protocolo con los datos que se están obteniendo en la entrevista, se recomienda al clínico aprovechar esta misma instancia para observar otros elementos de la voz habitual del paciente como por ejemplo: tipo y modo respiratorio, calidad de la emisión, prosodia de su relato, resonancia, velocidad articulatoria, entre otros parámetros. Las impresiones así recogidas serán conrmadas o rechazadas mediante los procedimientos ya

estructurados y aplicados posteriormente en la evaluación dirigida de los mismos, como por ejemplo, lectura de texto.

9

Historia Clínica Dentro de los aspectos a evaluar en la historia clínica, se deben completar los datos generales y de identicación del paciente. Conviene destacar algunos ítems de la información general - Nº Cédula de Identidad:  Generalmente

del paciente. Se recomienda consultar al

el número de C.I. de los pacientes es

paciente si realiza otra actividad aparte de

usado como número de cha clínica, de

su trabajo remunerado u ocupación formal,

forma que este dato nos permite acceder

averiguando sobre la potencial demanda

a información previa, almacenada en

vocal involucrada en tal actividad anexa.

sistemas computacionales o de archivo, del servicio de atención.

- Demanda vocal en horas: En este ítem se

debe consignar cantidad de horas de uso - Actividad Actual: Consignar la actividad

en que se desempeña el evaluado,

de la voz a lo largo del día, que puede ser condicionada por exigencias laborales o

especialmente labores que exijan uso de

bien por un hábito comunicativo. Por lo

la voz. Por ejemplo: Profesor, trabajador de call center, cantante, etc. De ser

tanto se debe estimar las horas en que la persona habla, grita, canta o realiza otra

pertinente indagar en las características

actividad con su voz. Consignar tanto el

de la ocupación y del puesto de trabajo

uso laboral de la voz como otros usos.

que impacten sobre el rendimiento vocal

   o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

- Antecedentes familiares: Se preguntará

por patologías y hábitos vocales inadecuados en el medio familiar, los cuales podrían facilitar la aparición o mantención de trastornos vocales del paciente, especialmente en niños. Por otra parte, existen lesiones y enfermedades de carácter genético, familiar, que son responsables de un trastorno de la voz en varios miembros de la familia; y a la vez pueden coexistir otros factores de riesgo como hipoacusia, alto uso vocal y ambientes sonoros elevados principalmente. - Motivo de consulta: Se pide al paciente

que explicite su motivo de consulta, anotándolo en el protocolo en los propios términos del paciente. Este dato que se pide, nos permite conocer la percepción del paciente de su dicultad. - Diagnóstico ORL:  En este ítem se debe

completar con el o los diagnósticos que ha realizado el médico ORL. Eventualmente ello implica traspasar la información ya consignada en la interconsulta. Es recomendable consignar el nombre del ORL y la fecha en que realizó la evaluación. - Método de Exploración: Se debe consig-

nar con qué método exploratorio se realizó el diagnóstico, por ejemplo: Laringoscopía indirecta, nasobroscopía, telelaringoscopía, electromiografía laríngea, etc. Indicar además si se incluyó uso de luz estroboscópica.

En los ítems de antecedentes mórbidos - Enfermedades

crónicas:  Se

deberá

preguntar al paciente sobre algunas patologías que perduran en el tiempo. Además, consignar si recibe algún tipo de tratamiento. Si el paciente responde negativamente a la solicitud inicial, se recomienda reformular la pregunta, por ejemplo: ¿Usted tiene alguna enfermedad por la cual se controla periódicamente? ¿Va a controles médicos con algún especialista en forma periódica? Si el paciente nuevamente no entrega información, puede ser una nueva opción la pregunta dirigida listando algunas patologías más frecuentes: ¿usted tiene diabetes, hipertensión arterial, epilepsia, alergias, hipotiroidismo, etc.? - Rinitis alérgica: Se le pregunta al paciente

si tiene diagnosticada rinitis alérgica o síntomas que puedan sugerir presencia de ésta, tales como descarga posterior, picazón, estornudos frecuentes, etc. Es conveniente señalar si tiene un diagnóstico claro o si reere molestias frecuentes, pero

aún sin tratamiento. En este último caso, deberá derivarse al profesional pertinente. - Reujo Faringolaríngeo (RFL) o Reujo

Gastroesofágico (RGE):  Se pregunta al

paciente si ha sido diagnosticado de RFL o RGE (entendiendo que son patologías diferentes). Si la respuesta fuese negativa se pesquisará molestias frecuentes tales como acidez estomacal, tos, globus

10    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

faríngeo, carraspera, boca amarga y seca en las mañanas. En este último caso,

Es conveniente señalar si los medicamentos son de uso

deberá derivarse al profesional pertinente.

frecuente, si fueron recetados

- Otras Enfermedades ORL: Consignar

por algún médico o son automedicados.

alteraciones como sinusitis, enfermedades bronquiales, asma, otitis a repetición, etc., que podrían generar alteración en tipo y modo respiratorio.

- Accidentes:  Se debe consignar si el paciente ha sufrido algún accidente

- Hipoacusia: Se pregunta si posee algún

importante que pueda haber afectado el aparato fonador y/o resonancial. Se

diagnóstico de pérdida auditiva, de no

pesquisa algún traumatismo mecánico

ser así, si percibe que escucha menos o presenta tinnitus. Además consignar si

que afecte la movilidad cervical (para la posterior realización de procedimientos

usa o si le han prescrito audífonos. Es conveniente señalar si tiene un diagnóstico

de evaluación) y la postura. Además considerar uso de intubación o lesiones

claro o se reeren molestias frecuentes,

crónicas que produzcan algún hándicap

pero aún sin tratamiento. En este último caso, deberá derivarse al profesional

vocal.

pertinente.

- Cirugías y/o Hospitalizaciones: Se deben

- Medicamentos: Se deben consignar to-

consultar y consignar cirugías realizadas o indicadas, principalmente aquellas

dos aquellos medicamentos que el pacien-

que requieran intubación y puedan traer

te usa al momento de la entrevista y que puedan tener efectos adversos en la cali-

consecuencias vocales, además cirugías de zonas que afecten el nervio laríngeo, tales

dad vocal, principalmente antialérgicos,

como cardiacas o pulmonares. También,

ansiolíticos, antitusivos, hormonas, anticonceptivos, etc. Además, detallar uso de

todas aquellas que involucren cambios en los resonadores como operación de

vitaminas, propóleo, homeopatía, etc. En

amígdalas, cornetes, rinoplastía, etc.

caso de responder negativamente, se puede reformular la pregunta listando algunos

Además, se deben señalar el número hospitalizaciones que se haya realizado el

de los medicamentes de uso frecuente en el tratamiento de enfermedades cróni-

paciente.

cas: ¿usted toma regularmente remedios

- Tratamientos fonoaudiológicos previos:

como Omeprazol, Eutirox, Atenolol, Nifedipino, Enalapril, Tiroxina, Desloratadina,

Se debe señalar si el sujeto ha realizado anteriormente alguna terapia vocal

Ravotril, etc?

fonoaudiológica, bajo qué diagnóstico

11    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

(si lo recuerda), número de sesiones, periodicidad y fecha de inicio y término de

sugiere realizar la pregunta de manera amable y gentil: ¿ha recibido apoyo psi-

ella. Se recomienda consignar el resultado

quiátrico o psicológico últimamente?.

nal de esta intervención y el motivo de

término de la misma.

- Intervención Psicológica: Se debe consignar si el sujeto ha realizado anteriormente

- Entrenamiento vocal previo: Se debe consignar si el sujeto ha recibido anteriormente algún grado de entrenamiento en

tratamiento psicológico, averiguando el motivo, el tipo de tratamiento y las indicaciones posteriores.

técnica vocal, ya sea hablada o cantada. Se consignará la duración y continuidad

- Intervención Odonto-estomatognático:

del entrenamiento, la escuela adscrita y el

Se debe consignar si el sujeto ha recibido

docente responsable del entrenamiento (profesor, academia, universidad, etc.).

anteriormente alguna intervención odontológica, cuántas sesiones realizó,

- Intervención Psiquiátrica:  Se debe con-

si fueron periódicas y la fecha en que las realizó. Además, que resultaron se

signar si el sujeto ha realizado anterior-

obtuvieron. Se debe indicar el tipo de

mente alguna terapia psiquiátrica, diagnóstico, número de sesiones, periodicidad

patología abordada (bruxismo, ortodoncia, disfunción ATM, etc.) y los resultados

y fecha. Además, si le indicaron medica-

obtenidos.

mentos, cuáles, si los consume, la dosis, hace cuánto tiempo y los resultados que

- Otros: Se le pide al paciente describir

haya obtenido, principalmente. Para evi-

cualquier antecedente que no se haya

tar la respuesta negativa del paciente, se

preguntado y sea relevante.

Antecedentes Vocales Referidos por el Paciente Los siguientes ítems tienen que ver con antecedentes que se relacionan al problema de la voz. - Inicio del problema: Se debe preguntar hace cuánto tiempo el paciente percibe

- Evolución durante el día: Se debe consignar si el sujeto evaluado presenta

sus dicultades vocales. Por otra parte,

cambios en la voz durante el día; si fuese

se debe esclarecer cómo fue la forma de

así, determinar si empeora o mejora en el

inicio, es decir si fue un episodio repentino

transcurso de éste.

o una situación de instauración lenta.

12    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

- Evolución en el tiempo:  Se debe consignar si la patología vocal ha ido disminuyendo o acentuándose en el tiempo. - Síntomas: Se debe preguntar presencia o ausencia de los síntomas vocales (enumerados más adelante) durante el último año. Determinar cuántas veces han aparecido en el tiempo establecido. Y en segundo término, si lo recuerda, se establecerá el grado de severidad de ellos; si la molestia es leve, moderada o severa. Para lo anterior se utilizará la siguiente valoración: O: ausencia

1: leve

2: moderado

3: severo.

Se recomienda aplicar este ítem entregando la explicación de los síntomas más que utilizando el nombre técnico. A continuación se denen los síntomas y se sugieren algunas preguntas para obtener dichos

datos: • Disfonía: Perturbación de la voz (Durante

• Fatiga Vocal: Cansancio durante o

el último año ¿ha sentido que su voz no

posterior a la fonación (¿ha sentido que

la satisface respecto de sus necesidades?

su voz se acaba o se gasta?) (¿Ha sentido

 ¿ha sentido su voz diferente, cansada?

durante el último año que va quedando

 ¿ha sentido que la calidad de su voz ha

 paulatinamente sin voz durante una

variado?)

misma situación?) (¿se ha cansado al hablar?)

• Afonía: Ausencia de voz (¿ha quedado

alguna vez sin nada de voz?)

• Fonalgia: Dolor durante o posterior a la

fonación (¿ha sentido dolor en la garganta • Ardor: Sensación de quemazón en la

laringe en reposo, al fonar o al tragar

mientras habla, o al cambiar el tono o volumen de la voz?)

(¿ha sentido ardor o algo como que quema su garganta?)

• Secreciones: Presencia de secreciones en

la zona laríngea. ( ¿ha sentido usualmente • Globus faríngeo: Sensación de cuerpo

extraño en la zona faringolaríngea (¿ha tenido la sensación de que tiene algo atrapado en la garganta?)

 presencia de secreciones o ema en la  garganta?)

13    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

• Tos: Síntoma habitual del aparato

• Parestesia: Sensación de cosquilleo en la

respiratorio, es un acto reejo que tiene

garganta (¿ha sentido como cosquilleo en

como objetivo la limpieza de las vías

la garganta o sensación que se adormece?)

aéreas. (¿ha tenido la necesidad de toser con frecuencia?)

• Acidez: sensación urgente dolorosa que

se presenta en el esófago y se irradia • Carraspera: conducta de defensa del

paciente que presenta sensación de

hacia el cuello o garganta. (¿Usted sufre usualmente de acidez?

cuerpo extraño o parestesias. Puede además ser síntoma de microaspiración (disfagia). (¿aclara la voz con frecuencia?)

• Otros: (¿Ud. ha tenido otras señales que

no hayan sido referidas anteriormente?)

(¿aclara la voz después de beber algún líquido?)

- Molestia principal: Se debe preguntar cuál de todos los síntomas anteriormente señalados

es el que más afecta al paciente.

14

- Factores Favorecedores y desencadenantes:  Se deben consignar si existe presencia o

consumo de alguno de estos agentes: • Cigarrillo: Consignar si consume y si es así

• Ambiente

calefaccionado

o

aire

especicar la cantidad diaria o mensual.

acondicionado: Especicar si la persona

Además, se debe señalar hace cuánto

está expuesta a ambientes con aire

tiempo tiene el hábito. En caso que haya dejado de consumir detallar hace cuánto

calefaccionado o acondicionado.

tiempo.

• Café: Consignar si consume y si es así

especicar la cantidad diaria en tazas. • Drogas: Consignar si consume, qué tipo

y si es así especicar la cantidad diaria o

• Ingesta Líquido: Consignar si consume y

mensual. Además, se debe señalar hace

si es así especicar la cantidad de litros

cuánto tiempo tiene el hábito.

diaria.

• Alcohol: Consignar si consume, si es así,

• Sensación bruxismo: Consignar si hay

qué tipo y especicar la cantidad diaria o

presión de dientes durante el día o la no-

mensual. Además, se debe señalar hace cuánto tiempo tiene el hábito.

che o si le ha sido diagnosticado bruxismo, si es así especicar si utiliza plano de

relajación.

   o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

• Stress: Consignar si hay evidencias o molestias producidas por stress (insomnio, irritabilidad,

somnolencia, pérdida o aumento de peso, sensación de agobio, etc.). - Nota que el paciente le atribuye a su voz: Se debe preguntar al paciente qué nota le atribuye

a su voz en escala de 1 a 7. - Percepción General Tonicidad:  se determina una vez que se le pregunta al sujeto si se

considera una persona tensa, relajada o normal. Además se debe observar la conducta del sujeto frente a la situación de evaluación, lo que nos guiaría a denir si su toni cidad general se

encuentra adecuada, aumentada o disminuida.

EVALUACION PARÁMETROS NO LOCUTIVOS Denición

Entenderemos por parámetros no locutivos a aquellos aspectos a evaluar que tienen una relación con la producción de la voz, pero esta relación es de carácter indirecto. Caben en esta categorización aspectos tales como la tonicidad, la postura, tanto estática como dinámica; y la respiración, es decir, tipo, modo, coordinación fonorrespiratoria y apoyo respiratorio.

Postura

Para evaluar la postura estática se le

Una vez que se realizó la entrevista, se

solicita al paciente que se ponga de pie,

procede con la evaluación de la postura, la cual se valora tanto en su aspecto estático

con los pies separados (lo suciente

como dinámico. Cabe destacar que esta

hombro), sin apoyarse en la pared, de

evaluación es de tipo descriptiva y que nuestro objetivo es indagar en qué medida

frente al evaluador, para observar vista anterior, y posteriormente de lado,

los hallazgos encontrados tienen incidencia

para la vista lateral. Es importante no

en la fonación. Es por tal motivo que ambas evaluaciones (dinámica y estática) deberán

condicionar al paciente a la adopción de una postura corregida antes de la

valorarse tanto en reposo como en fonación.

observación, evitando indicaciones como “Párese acá derecho”, pues

para coincidir cada pie con cada

estas indicaciones contaminarán la observación clínica.

15    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

Plano frontal: Luego que el paciente adopta la posición indicada, el terapeuta se ubica de frente a él, y comienza a observar los siguientes planos horizontales: bipupilar, oclusal, hombros, caderas y rodillas (Foto 1). Se entiende por plano bipupilar a la horizontal formada a la altura de las pupilas oculares; por plano oclusal a la horizontal que se forma cuando se juntan las arcadas dentarias, por lo cual se le debe solicitar al paciente que sonría para visualizar la relación entre sus dientes; en el plano de los hombros se traza una recta entre dichas estructuras; en cuanto a las caderas se debe tomar como punto de referencia, las crestas iliacas y trazar una línea recta entre ellas; y nalmente una línea entre ambas rodillas.

16

Foto 1

Figura 1

Como ya se mencionó, se debe consignar si

Una vez nalizada la valoración se debe

la postura estática es adecuada o bien existe cualquier asimetría que incline el cuerpo

consignar en la gura del protocolo (gura

hacia la derecha o izquierda, o bien alguna

las horizontales de la gura o si alguna de

anteriorización de algún segmento corporal, alterándose cualquiera de los planos.

ellas se encuentra desviada hacia algún lado, en dicho caso trazarlas en el esquema

1) si las líneas observadas coinciden con

propuesto, tal como se ejemplica en la Foto 2 y gura 2. Por otra parte, no se debe

olvidar que la evaluación de la postura es principalmente descriptiva, por lo que es aconsejable detallar en el protocolo las observaciones de la evaluación.

   o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

Foto 2

Figura 2

Observación: En la foto 2 se observa desalineación a nivel de hombros. Existe una desviación hacia el lado izquierdo y cadera inclinada hacia lado derecho.

Plano Lateral: Posteriormente, se solicita al sujeto que gire su cuerpo de tal forma que quede de costado al evaluador (Foto 3), haciéndose posible la vericación de los ejes considerados

como referencia para este plano. Se debe trazar una línea vertical imaginaria que pase por los siguientes puntos: trago de la oreja, hombros, caderas, rodillas y tobillos. Una vez delineada l a recta, determinar si está perpendicular al plano horizontal, o si hay alguno de los segmentos anteriorizados o posteriorizados con respecto a la vertical. Luego se debe trazar las líneas que se encuentran alteradas en el protocolo evaluativo, al igual como se hizo para el plano frontal (gura 3).

Foto 3

Figura 3

Observación: En la foto 3 se observa adelantamiento de la cabeza, rotación de la cadera hacia adelante e hiperextensión de las rodillas.

17    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

También, se debe evaluar si existe alguna modicación de la postura en la fonación para tal n se

le debe solicitar al paciente que diga series automáticas mientras se vuelve a medir la alineación del cuerpo (Foto 4). Vale la pena destacar que las alteraciones de postura a considerarse en la evaluación son aquellas que, en cualquiera de sus planos, impacten signicativamente sobre la

dinámica muscular involucrada en la fonación.

Foto 4

Por otra parte, consideramos que es necesario evaluar cómo se desenvuelve el sujeto en su ocupación, por lo tanto se sugiere observar una postura dinámica relacionada a la posición que adopta para ejecutar su rol, (si fuese profesor, actor, locutor, cantante, u otra actividad en la cual utiliza su voz), se aconseja solicitar al paciente que simule como realiza una determinada actividad y observar tanto en vista de frente como perl la presencia de asimetrías en los mismos planos

anteriormente analizados

18    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

Tonicidad (musculatura extrínseca de la laringe)

2.1

Evaluación dinámica de la tonicidad: MOVILIZACION DE SEGMENTOS deben apoyarse en el suelo, manteniendo una distancia entre ellos en relación a los hombros (Foto 5). Si el paciente no ha mostrado dicultades en la realización de

los pasos previos y logra adoptar la posición requerida, se iniciará la evaluación pidiéndole que realice una serie de movimientos con la cabeza, el cuello y los hombros. Al inicio debe entregarse la explicación del movimiento solicitado y realizar un ejemplo para que el paciente pueda visualizar lo que se está solicitando. Foto 5

La primera movilización de cada ítem Siguiendo con la evaluación, se procede a evaluar la tonicidad. Se comienza pidiéndole

será natural y espontánea. En posteriores

al paciente que vuelva a tomar asiento,

movimiento más pausado y continuo. Si fuese necesario uno puede guiar el movimiento

luego se debe consultar a la persona si presenta alguna dolencia cervical, o alguna patología tal como esguince cervical, tortícolis, o también un uso reciente de cuello ortopédico. De ser así, se debe omitir la “evaluación dinámica de la tonicidad”.

realizaciones del procedimiento se pedirá un

ubicándonos lateral al paciente y colocando una mano en su frente y la otra en su nuca; o detrás del paciente colocando las manos a la altura de las orejas (lóbulo temporal) cuando el movimiento sea de inclinación o rotación lateral. La consignación de la observación

Se corrige la postura del paciente en la

guarda relación con la uidez, velocidad

silla, solicitando que apoye tanto la espalda como las caderas al respaldo de la silla

y rango del movimiento observado, esperándose como resultados ideales una

(cuando el respaldo esté en 90° con respecto

movilización suave, continua y pausada.

a la horizontal, ahora bien si el respaldo está inclinado o se cuenta con un piso sin

El rango de movimiento depende de cada movilización. En cada movimiento que se

respaldo, se le debe pedir que mantengan

le solicita al paciente deberá consignarse si

la espalda lo más derecha posible). Los pies

éste es adecuado, insuciente o nulo.

19    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

Durante la evaluación se le advertirá al paciente que señale cada vez que sienta crujido o dolor en la realización de algún movimiento en especíco. Esta situación se registrará en el protocolo

correspondiente a cada movimiento. Se sugiere consignar el grado (de dolor o crujido) de la siguiente manera, ausencia: 0, leve: 1, moderado: 2 y severo: 3. Los movimientos que se solicitan y ejemplican son los siguientes:

- Flexión y extensión de la cabeza y cuello: Se entregará la siguiente consigna al paciente

(foto 6): “ por favor acerque el mentón hacia el cuello y luego lleve la nuca hacia la espalda, como voy a mostrarle a continuación”. Se pone hincapié en que movilice el cuello y

no la espalda.

20 Foto 6

- Inclinación Lateral: Se entregará la siguiente consigna al paciente (foto 7):

“Por favor, siempre mirando hacia el frente, va a llevar la oreja izquierda hacia su hombro izquierdo y una vez que llegue al fnal del movimiento, llevará la oreja derecha hacia el hombro derecho, de la manera que le mostraré ahora” . Indicar que el hombro

permanece estático y que es la cabeza la que realiza el desplazamiento.

Foto 7

   o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

- Rotación lateral: Se entregará la siguiente consigna al paciente (foto 8):

“Por favor, mirando hacia el frente va a girar la cabeza hacia la derecha intentando mirar hacia atrás por sobre el hombro” . Posteriormente se da la misma consiga hacia

el otro lado. De ser necesario, especicar que no debe levantarse el mentón en la movilización.

Foto 8

- Circunducción de cabeza y cuello: Para este ejercicio, se entregará la siguiente consigna

(foto 9): “trace un círculo lo más amplio posible con su cabeza”.   Se debe indicar que al

hacerlo la cara debe estar orientada siempre hacia delante. El ciclo comienza con el mentón apoyado en el pecho, luego la cabeza intenta pegar la oreja en el hombro (sin elevarlo), para luego extender la cabeza, desde ahí ir al otro hombro y termina el ciclo con el mentón apoyado en el pecho. Se repite este ciclo 2 veces aproximadamente. Se detiene el movimiento y se realiza de igual manera, pero en el sentido inverso a como se haya realizado la primera serie. Se realiza también 2 veces.

Foto 9

21    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

- Elevación de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer

sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos con los brazos sueltos subiendo los hombros (foto 10).

Foto 10

- Descenso de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer

sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos con los brazos sueltos bajando los hombros (foto 11).

Foto 11

- Anteroversión de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que movilice llevando los hombros hacia delante, “como juntándolos en el pecho” (foto 12).

Foto 12

- Retroversión de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que movilice llevando los hombros hacia atrás, “como para juntarlos en la espalda” (foto 13).

Foto 13

22    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

- Circunducción de hombros: nuevamente se revisará la postura sentada del paciente (caderas

y espalda bien apoyada en el respaldo de la silla, piernas sin cruzar, plantas de los pies apoyadas en el suelo). Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos circulares tanto hacia delante como hacia atrás, según la ejemplicación del terapeuta (foto 14).

Foto 14

2.2

Evaluación de la Tonicidad: Palpación

Se explica al paciente que realizaremos un procedimiento en el cual se palpará la musculatura del cuello y espalda alta. Se espera que el paciente no manieste inconvenientes. Puede darse el

caso que el paciente se sienta incómodo con el procedimiento y genere tensión, contaminando la evaluación. Procurando tener las manos a temperatura corporal, se procederá a palpar la zona de los hombros, cuello, barbilla, tratando de determinar zonas de tensión y/o dolor a la palpación. Del mismo modo se palpa la laringe. En este punto se debe establecer la tensión y la altura laríngea (recuerde que el límite inferior de la laringe debe coincidir con la séptima vértebra cervical). Se deberá consignar en cada grupo muscular, si éste posee un tono muscular adecuado, aumentado o disminuido. - Cervical: se palpa la musculatura del cuello en su parte posterior y lateral, determinando si la tonicidad se encuentra adecuada, aumentada o disminuida. Palpar músculos Esternocleidomastoídeo y Trapecio.

23    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

- Palpación Suprahioídea: Se palpa el piso de la boca en reposo y fonación de la vocal /i/, /a/ y /u/. Luego se compara, determinando si la zona presenta una tonicidad adecuada, aumentada o disminuida. En este procedimiento se advierte la contracFoto 15

ción del vientre anterior del digástrico y el milohioideo (foto 15).

- Infrahioídea: se palpa los músculos infrahioídeos, realizando movimientos suaves de la laringe hacia los lados (aproximadamente 1 cm.), observándose si hay oposición al movimiento y por lo tanto determinando si su tonicidad es Foto 16

adecuada, aumentada o disminuida. Se solicita además, la emisión de las vocales /i/, /a/ y /u/ para comparar estado en reposo y fonación (foto 16).

- Tensión laríngea: En primer lugar, se puede establecer con una valoración de la voz del paciente, determinando acústicamente si ésta presenta tensión o no al fonar, pudiendo consignarse si está adecuada, aumentada o disminuida. Se recomienda valorar los aspectos percibidos con la ayu-

Foto 17

da de la escala de GRBAS la que facilitará la medición de este parámetro de tensión. Por otra parte, otros signos de tensión laríngea pueden ser inicio vocal duro, tono desplazado o intensidad elevada (foto 17).

24    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

Otra forma de valorar la tensión laríngea, es a través de la observación y palpación simultánea de algunas estructuras del sistema fonador. De esta forma, con la laringe en reposo el clínico ubicará su dedo medio sobre escotadura del cartílago tiroides, pidiendo al paciente que degluta saliva para vericar el rango

de movimiento del cartílago y su altura posterior a la deglución. Ubicado este punto, se posicionará el dedo

Foto 18

 índice sobre la musculatura suprahioídea. Para dar mayor estabilidad a la manipulación se ubicará el dedo pulgar sobre la mastoides (foto 18).

Otra posibilidad es palpar la escotadura del cartílago tiroides con el dedo índice y con el dedo medio el cartílago cricoides. Luego establecer la relación que existe entre este último punto y la séptima vértebra cervical. Se espera que ambos puntos se encuentren alineados. Se sugiere consignar si la ubicación de la laringe está a nivel, elevada o descendida en relación a C7 (foto 19).

Foto 19

Una vez ubicada la altura de la laringe en reposo, se medirá la altura en fonación, se le pide al sujeto que emita las vocales /a/, /i/ y /u/ en forma prolongada esperando que la laringe no modique su altura. Se considerará un movimiento ascendente o descendente inadecuado

sobre 0,5 cm. aproximadamente desde el punto de referencia inicial (foto 20). Para terminar la tarea se vericará

el estado de los referentes post fonación, es decir, si las modicaciones

Foto 20

permanecen o vuelven a la situación inicial de reposo.

25    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

Respiración Primero, recuerde que Ud. ya tiene una primera impresión acerca del tipo y modo respiratorios del sujeto, la cual fue obtenida durante la entrevista inicial y la observación permanente. Sin embargo existen diferentes tareas posibles con las cuales observar dirigidamente los parámetros respiratorios, que van desde la simple observación hasta la búsqueda dirigida de la contracción adecuada de la musculatura respiratoria. Por ejemplo, para observar el patrón respiratorio en reposo podemos pedir al paciente que haga una tarea mental, tal como recordar algo, o pensar en algún tópico que será más tarde expuesto verbalmente. Más dirigidamente, puede pedirse al paciente alguna tarea fonatoria, como las siguientes: - Relato de vivencias (el paciente cuenta lo que hizo el día de ayer, mes pasado, etc.) - Emisión de series automáticas (días de la semana, meses del año, contar de 1 a 10, etc.) - Lectura Texto “El Abuelo” Para corroborar tales observaciones conviene hacer palpación directa sobre la musculatura involucrada en la respiración. Con este n se le indicará al paciente que se va a palpar su

abdomen. Para esto el examinador ubica sus manos en la zona de epigastrio (espacio del abdomen entre las costillas), con la nalidad de vericar movimiento diafragmático. Se deben

consignar los siguientes aspectos tanto en reposo como en fonación: Tipo Respiratorio: Es un subproceso de la

Modo Respiratorio: Se entiende por modo

respiración que involucra principalmente el

respiratorio a la vía de ingreso de aire al tracto

movimiento de uno de los segmentos de la

respiratorio, tanto durante la fonación como

zona tóraco - abdominal que interviene en

en estado de reposo. En reposo se considera

forma más importante durante la inspiración.

un modo nasal si el aire ingresa por la nariz,

De acuerdo a esto podemos encontrar 3 tipos respiratorios: Alto o costal superior (la

oral si el aire ingresa por la boca (por alguna alteración funcional u orgánica) o mixto

actividad muscular de este tipo respiratorio se

cuando se intercalan ambas vías. En fonación

centra en los músculos del cuello, hombros y pecho) Medio o Costodiafragmático (en este

se contemplan también ambos modos (nasal y mixto), sumándose además la categoría

tipo respiratorio, se moviliza especialmente

RESPIRADOR

la parte baja del tórax, producto de la

PARLANTE (RBFP), considerándose el más

acción del músculo diafragma y de los

común. Consiste en el ingreso de aire a la

músculos intercostales externos) y Bajo o

vía respiratoria por la boca, en volúmenes

Abdominal (la actividad muscular en este tipo respiratorio se centra especialmente en

pequeños, para sostener la emisión del discurso oral, sin embargo el modo en

el abdomen).

fonación más adecuado es el mixto, puesto

BUCAL

FUNCIONAL

26    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

que se va intercalando con el ingreso de aire por vía nasal, cuando hay pausas más largas,

Apoyo Respiratorio: Considerando que el apoyo respiratorio es una técnica de uso

siendo el aire modicado positivamente

más bien restringido a profesionales de la

(más tibio, húmedo y limpio).

voz, generalmente de elite, bastará con preguntar al paciente directamente si maneja la

Coordinación Fonorespiratoria: Se relaciona

técnica de apoyo respiratorio. Sólo en caso

con la administración del aire en la fonación. Se recomienda medirla en lectura de textos

de una respuesta positiva se indagará en el grado de adquisición de la técnica pidiendo

o series automáticas largas y consignar si la

al paciente emisiones que presenten un nivel

coordinación es adecuada o inadecuada. En el último caso, se observa falta de aire, na -

de exigencia fonatoria con el objetivo de hacer más notoria la técnica de apoyo respira-

les apagados, muchas o pocas inspiraciones,

torio. Sin embargo si el paciente manifestó

inspiraciones forzadas o sonoras.

haber recibido algún entrenamiento vocal, quizás no conoce el término, por lo tanto es recomendable explicarle en qué consiste y se procede a evaluarlo.

Algunas tareas fonatorias que pueden ser utilizadas en la evaluación son: Series automáticas con aumento progresivo de la intensidad de la voz, mantención de un diálogo o lectura a volumen intenso, aumento del volumen en un tono mantenido, producir un “salto” de frecuencia desde los graves a los agudos (intervalos musicales), emisiones en el extremo alto de la extensión vocal (voz hablada) o tesitura (voz cantada), emisiones mantenidas de larga duración, emisiones en staccato y nalmente

hacer combinaciones de los parámetros y tareas anteriores. Mientras el paciente esté realizando las tareas solicitadas, el evaluador debe valorar a través de palpación muscular, visión y oído si existe o no presencia de la técnica del apoyo respiratorio y grado de control que el paciente posee. Las zonas que deben ser palpadas dependerán de la tarea que sea solicitada, pero en términos generales debe estar centrada en los músculos rectos abdominales, transverso, oblicuos mayores, oblicuos menores, control del cierre de la parrilla costal, pectorales, ECM, trapecio y musculatura dorsal en general. En términos generales considerar como conducta correcta que la musculatura baja (abdominal y costal) debe trabajar en forma más intensa que la musculatura alta y cercana a la laringe (músculos cervicales y toráxicos altos). La consignación incluye presencia o no de apoyo respiratorio y grado de acuerdo al control demostrado (deciente, regular, bueno). Si se desea realizar una

consignación más detallada se puede evaluar el grado de control en forma separada en cada una de las tareas fonatorias solicitadas.

27    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

EVALUACIÓN DE PARÁMETROS LOCUTIVOS

Denición

Entenderemos por parámetros locutivos a aquellos aspectos a evaluar que tienen una relación con la producción de la voz, y esta relación es de carácter directo. Caben en esta categorización aspectos tales como la emisión, volumen de voz, altura tonal, extensión tonal, entre otros.

1) Parámetros Vocales

Mientras el paciente realiza la lectura del texto (Anexo 2) el examinador debe dar un juicio directo (lo más objetivo posible) acerca de los siguientes parámetros. Emisión: La emisión puede ser adecuada, disfónica en caso de existir una alteración

La instrucción es la siguiente “Vamos a hacer

en el producto vocal audible, diplofónica,

 grave (el terapeuta da un ejemplo de un sonido

cuando aparecen dos tonos de manera simultánea o afónica cuando hay ausencia

 grave) a uno agudo (el terapeuta da un ejemplo

de voz.

ambos sonidos en una emisión continua que

un sonido de sirena que parta de un sonido

de un sonido agudo). Ahora vamos a unir comience en el grave, y se eleve hasta pasar

Volumen de la voz conversacional: El

 por todos los tonos intermedios terminando

volumen es denido como el grado de fuerza

en un sonido agudo (terapeuta ejemplifca

con que se emite la voz. Se debe consignar

 glissando)”. Es aconsejable consignar la nota

si éste es audible o no, con las alternativas

más grave y más aguda que la persona emite

normal, débil o fuerte.

ayudándose del teclado para así determinar si la extensión es adecuada (2,5 a 3 octavas,

Altura tonal de la voz en conversación: si

utilizando todos los registros desde el frito al

la voz es adecuada o bien está desviada a los agudos o graves. Se puede consignar la

falsete sin estética) o reducida (menor a 2,5 octavas).

altura tonal en unidad Hertz y la nota del teclado que corresponde al promedio de la emisión. Para lo anterior se le pide al paciente

Ataque vocal: Se dene como el modo en que ocurre el contacto de los pliegues cordales

que cuente del 1 al 20 y se correlaciona con

en el momento inicial de la emisión. Puede

teclado para extraer nota.

encontrarse normal, cuando se produce un contacto cordal suave, soplado en casos que

Extensión tonal: debemos solicitar al

se percibe un escape de aire inicial o duro

sujeto que realice un glissando ascendente.

cuando aumenta la presión subglótica y el

28    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

la disfonía espasmódica es común encontrar

Quiebres tonales: inestabilidad involuntaria de la emisión caracterizada por cambios

un ataque vocal prolongado. Se recomienda

en el tono. Se consignará si hay ausencia

evaluar con palabras que inicien en vocal, lectura y conversación espontánea.

de quiebres o si están presentes. En este último caso si son quiebres hacia al agudo, al

volumen de la emisión. Especícamente en

grave o variables en caso que no exista una Filatura: Se reere a las características que tienen los nales de las emisiones. Debe

tendencia marcada.

consignarse el predominio en la emisión,

Colocación de la voz: Se dene como el

es decir, normal, cadencias o anticadencias. Cadencia:  entonación nal descendente,

punto de mayor concentración sonora. Se debe consignar si la voz subjetivamente se

anticadencia: entonación nal ascendente.

ubica en zonas anteriores o posteriores.

Resonancia de la voz: Se debe reconocer si existe normalidad (equilibrio) o bien una resonancia alterada. En este último caso, si es faríngea, hiponasal, hipernasal o asimilativa. Normal: el velo del paladar contacta con la pared posterior de la faringe y el aire se exterioriza

por la cavidad oral durante la producción de los fonemas orales. En la producción de los fonemas nasales, el velo no se contrae y por lo tanto no cierra el paso a la cavidad nasal. Este tipo de resonancia incluye rangos variables de nasalidad debido al efecto de coarticulación. Faríngea, la vibración del aire se produce principalmente en el resonador faríngeo (posterior),

tanto para los fonemas orales como para los nasales. Se puede deber a una elevada posición de la lengua, retraída y abultada atrás, o por una escasa apertura bucal, lo que aumenta la resistencia al aire emitido. Existen también causas orgánicas que pueden producir resonancia faríngea, tales como: hipertroa de amígdalas palatinas, tumores en la orofarínge y tumores

en la cavidad oral. Hiponasal,  los sonidos nasales se oralizan, generalmente existe una obstrucción parcial o

permanente en la vía área, es decir un vía no permeable. Dentro de las causas orgánicas que producen este tipo de resonancia podemos encontrar: congestión nasal por alergia o por resfrío, hipertroa de cornetes, hipertroa de adenoides, pólipos nasales, tumor de cavidad

nasal, tumor de rinofaringe y desviación de tabique nasal. Hipernasal, los sonidos orales se nasalizan, por lo que debemos vericar el estado del esfínter velofaríngeo, ya que puede existir una insuciencia o incompetencia del cierre velar. La hiper-

29    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

nasalidad puede ser producida por causas funcionales u orgánicas, dentro de éstas últimas podemos encontrar: sura velopalatina, paresia o parálisis de la musculatura del velo, etc.  Asimilativa que se produce por una alteración en la rapidez del cierre velofaríngeo. Este se abre y se cierra más lentamente, alterando especícamente la coarticulación o el habla uida,

ya que al articular fonemas en forma aislada son producidos en forma normal.

Para apoyar este aspecto a evaluar se aconseja el uso del Espejo de Glatzel. Antes de realizar la medición con éste se debe asegurar una adecuada higiene nasal. Luego se ubica el espejo de Glatzel sobre el labio inferior, entre la muesca y la nariz, solicitando: a) Espirar por nariz: Luego de una inspiración profunda el sujeto bota el aire por la nariz, lo que debería empañar el espejo. Se mide permeabilidad nasal, es decir que el aire uya

por ambas narinas y simetría, es decir que escape por ambas. Cualquier asimetría puede indicar obstrucción de las vías aéreas como por ejemplo desviación del tabique, pólipo nasal o resfrío. b) Producir fonema /m/: Luego de una inspiración profunda el sujeto bota el aire produciendo el fonema /m/, lo que también debería empañar el espejo. Se mide permeabilidad nasal, es decir que el aire uya por ambas narinas y simetría, es decir que escape por ambas.

Cualquier asimetría puede indicar obstrucción de las vías aéreas como por ejemplo desviación del tabique, pólipo nasal o resfrío (foto 21).

Foto 21

30    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

c) Producir vocal /a/: Luego de una inspiración profunda se solicita producir la vocal /a/, lo que no debería empañar el espejo, ya que este fonema es oral por lo que existe cierre del esfínter velofaríngeo. Se mide la presencia o ausencia de escape de aire por nariz y la simetría de éste.

Mordiente: Grado de brillo de la voz. Se debe

bién si existen durante la emisión sostenida

consignar si es adecuado, opaco (armónicos

de una vocal.

atenuados y baja amplitud) o estridente (sonoridad extrema y desagradable)

Tiempo máximo de fonación: Se solicita a la persona que tome la mayor cantidad de

Apertura Bucal: visible en conversación; se observa el espacio interdental del sujeto

aire posible y que prolongue el sonido de una /o/ durante el mayor tiempo posible. Se

(entre dientes superiores e inferiores)

repite este procedimiento por dos veces más

durante la conversación espontánea. Se puede encontrar una apertura adecuada (1,5

consignando los segundos de duración.

cms.), aumentada o escasa.

Tiempo máximo de espiración: Al igual que el procedimiento anterior, esta vez se

Logro del volumen intenso: Se debe

realiza para el caso del sonido /s/. Puede

consignar si el evaluado logra elevar la intensidad de la voz cuando produce alguna

entregársela siguiente consiga: “ Va a

serie automática. Por ejemplo que cuente

lentamente como haciendo una /s/, tal como

del 1 al 10, se solicita al sujeto que comience a contar en voz alta. Conforme el sujeto

si un globo se estuviera desinando ”. Luego

tomar todo el aire que pueda y lo va a botar

modelar con ejemplo del clínico.

vaya hablando el examinador debe solicitar que aumente el volumen de voz, mediante la consiga “más fuerte”. Esta orden la debe

Para obtener el tiempo máximo de fonación y de espiración, el paciente puede estar de

realizar varias veces hasta obtener un

pie o sentado, lo importante es que adopte

volumen de voz intenso por parte del sujeto (si es que lo logra).

la misma posición en ambas tareas. Además se sugiere primero realizar el fonema /o/ y luego de una pausa de 15 segundos aproxi-

Se debe consignar si logra elevar la intensidad y si la elevación es con esfuerzo o

madamente continuar con la producción del fonema /s/. Posteriormente el paciente debe

no, desplazando además el tono de voz.

descansar unos 2 minutos para continuar con la producción de fonemas /o/ y /s/, nue-

Temblor de voz: se consignan los temblores

vamente con una pausa de 15 segundo entre

involuntarios en habla espontánea; y tam-

ellos.

31    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

 Índice s/o: Se dividen el mayor tiempo de espiración y el mayor tiempo máximo de fonación. Los valores normales uctúan entre 0,8 y 1.4.

Timbre: La bibliografía describe múltiples adjetivos para caracterizar la cualidad vocal: ronca, áspera, soplada, raspada, etc., utilizándose más de cien términos diferentes (Boone, 1997) (Farías). En nuestro protocolo sugerimos la utilización de la escala GRBAS (Hirano, 1969) de 5 parámetros, cada uno se mide con cuatro puntos: “0” normal, “1” leve, “2” moderado y “3” severo. - G (Grado de Disfonía): Representa el grado de disfonía, grado general de desvío de la voz. - R (Ronquera o Aspereza): Representa la impresión psicoacústica de irregularidad vibratoria, se corresponde con uctuaciones irregulares en F0 y/o amplitud del sonido glotal.

- B (Soplosidad): Representa la impresión psicoacústica de aumento de escape de aire a través de la glotis. Es relativo a la turbulencia. - A (Astenia o debilidad): Representa quiebres o falta de potencia en la voz. Se pierden armónicos agudos y la F0 y la amplitud se vuelven inestables.

32

- S (Tensión): Representa la impresión psicoacústica de un estado de fonación hiperfuncional. Se correlaciona con una F0 anormalmente alta, presencia de ruido en altas frecuencias.

-

ESCALA DE GIRBAS

(NUMERAR

0

AL

3

0: AUSENCIA

1: LEVE

2:MODERADO

3: SEVERO)

- (G) Grado

0

1

2

3

- (I) Inestabilidad

0

1

2

3

- (R) Ronquera o Aspereza

0

1

2

3

- (B) Soplosidad

0

1

2

3

- (A) Astenia o Debilidad

0

1

2

3

- (S) Tensión

0

1

2

3

   o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

COMPLEMENTOS Observación parámetros del habla Para complementar la evaluación vocal, también se deben evaluar los principales parámetros del habla como uidez, articulación y velocidad. Consignar si hay alteraciones relevantes.

-

Prosodia: Variaciones de tono y volumen que proporcionan la melodía de la voz. Podemos encontrar una prosodia adecuada, exagerada (cuando tenga cambios melódicos demasiado sobresaliente y notorios) o monótona, es decir con cambios melódicos reducidos. Para evaluarla, se recomienda realizar lectura de frases exclamativas e interrogativas, además realizar lectura y habla espontánea.

-

Fluidez: Normal o alterada (tónico, clónico o tónico/clónico)

-

Inteligibilidad: Normal o alterada

-

Velocidad: Normal, taquilalia, bradilalia, farfulleo

-

Articulación: Normal, imprecisa, blanda. Dislalias

Observación Órganos Fonoarticulatorios Se deben evaluar los órganos fonoarticulatorios y determinar si existe alguna alteración relevante.

Valores Fonoacústicos Para objetivar los resultados obtenidos en la evaluación perceptivo acústica, se sugiere complementar con el análisis fonético acústico, utilizando algún software que tenga a su disposición para este n; por ejemplo MDVP, Anagraf, Praat, entre otros.

Se le debe pedir al paciente que emita la vocal /a/ de manera sostenida, es decir que dure al menos 4 segundos, luego grabarla, para nalmente analizarla al obtener los parámetros que

se indican en la tabla.

33    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

TIPO DE EMISIÓN: /A/ SOSTENIDA 1ª





F0 JITTER SHIMMER NHR SPI

Al nal del protocolo, se encontrará con un apartado con espacio para incluir algunas

observaciones; relacionadas con el proceso de evaluación, con el sujeto en sí (comportamiento durante evaluación, derivaciones, etc.) o con la patología misma, si la hubiese. OBSERVACIONES Además se debe concluir con el diagnóstico fonoaudiológico o la hipótesis diagnóstica, en caso de aún necesitar resultados de otros exámenes o informes de otros profesionales, etc. DIAGNÓSTICO Finalmente el protocolo debe ser rmado por el evaluador, quien es responsable de cuidar

dicha información y posteriormente deberá plantear los objetivos terapéuticos. EXAMINADOR

34    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

BIBLIOGRAFÍA

Para la comprensión más amplia de los contenidos que subyacen en la aplicación del protocolo, se recomienda al lector la consulta de los siguientes textos: -

Bustos, I. (2003) La voz, la técnica y la expresión. Barcelona. Paidotribo

-

Casado, J.C. y Adrián, J.A. (2002). La Evaluación Clínica de la Voz. Fundamentos médicos  y logopédicos. Málaga. Aljibre.

-

Correa, A. (1999) Manual Otorrinolaringología. Santiago. Mediterráneo.

-

Duy, J.R. (1995). Motor Speech Disorders: Substrates, Dierential Diagnosis and

Management. St Louis: Mosby -

-

Farías, P. (2007) “Ejercicio para restaurar la función vocal: observaciones clínicas.” Buenos Aires. Akadia. García – Tapia, R. Cobeta, I. (1996) Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Madrid. Garci, S.A.

-

LeHuche,F.;Allali,A.(1993) Lavoz.Anatomíayfsiología,patología,terapéutica.  Barcelona. Masson, S.A.

-

Menaldi, J. (1992) La voz normal . Buenos Aires, Panamericana.

-

Menaldi, J. (2002) La voz patológica. Buenos Aires, Panamericana.

-

Morrison, M.; Ramaje, L. (1996) Tratamiento de los trastornos de la voz. Barcelona. Masson.

-

Neira, L. (2009) Teoría y Técnica de la Voz. El método Neira de Educación Vocal. Buenos  Aires. Akadia.

35    o     l    o    c    o    t    o    r     P     l    e     d    n     ó     i    c    p     i    r    c    s    e     D

ANEXOS

Anexo 1

Texto El Abuelo Usted quiere saber sobre mi abuelo. Bueno, el tiene cerca de noventa y tres años de edad y aún piensa tan lúcidamente como siempre. Se viste solo, y se pone su vieja chaqueta negra que comúnmente, tiene varios botones menos. Una larga barba cuelga de su cara inspirando, a aquellos que lo observan, un profundo sentimiento de respeto. Cuando habla, su voz parece un poco quebrada y temblorosa. Dos veces al día el disfruta tocando hábilmente un pequeño órgano. Todos los días, el Abuelo da un corto paseo, excepto en el invierno cuando la lluvia o el frío se lo impiden.

37     s     o     x     e     n       A

Anexo 2

a

e

i

o

u

Agua Amor

Estrella Elefante

Isla Ilusión

Oscuro Oso

Uña Utopía

Árbol

Escalera

Imán

Olvido

Ubicación

Araña

Enano

Iglú

Oreja

Usuario

Arpa

Esparrago

Imagen

Orca

Uva

Alma

Estornudo

Inca

Ojo

Unicornio

38     s     o     x     e     n       A

Anexo 3

Oraciones distinta metría.

No puedo entenderlo si hablas tan rápido ¿Te tomaste el remedio? La carne está cruda, y así no me gusta Se pinchó una rueda y no teníamos repuesto En la juventud solíamos juntarnos a conversar y tomar un café

39

¡Feliz cumpleaños!

    s     o     x     e     n       A

¿Quieres vino? ¿Cuándo vas a venir? Préstame el lápiz ¿Te mojaste? ¡Deja de molestarme! El día que se quemó la casa, nadie estaba adentro. A cada rato me parece escuchar su voz

Anexo 4 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA UNIDAD DE VOZ/2011 Romero, L.; Nercelles, L.; Pérez, R.; Guzmán, M. y Olea, K.

Fecha : _____________ Rut : _____________ Ficha : _____________

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN VOZ HABLADA (PEVOH) I.- HISTORIA CLÍNICA a.- INFORMACIÓN GENERAL - NOMBRE: ____________________________ F. NAC: _____________  EDAD: __________  FONO: ___________ - DIRECCIÓN: ______________________ CUIDAD: _____________________ E-MAIL: ______________________ - ESTADO CIVIL: CASADO ___  SOLTERO ___  VIUDO ___  DIVORCIADO ___

Nº DE HIJOS: ________________

- ESCOLARIDAD: ___________________________ ACTIVIDAD ACTUAL: ________________________________ - DEMANDA VOCAL EN HORAS: HABLAR: _____  GRITAR: ____  CANTAR: ____  OTROS: ______ - ANTECEDENTESFAMILIARES: __________________________________________________________________ - DERIVADOPOR: ______________________________ MOTIVO DECONSULTA: ____________________________

_________________________________________________________________________________________ - DIAGNÓSTICO ORL: _____________________________________________ MÉDICO: ______________________ MÉTODO DE EXPLORACIÓN: ______________________________________________   FECHA: ______________ b.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS - ENFERMEDADES CRÓNICAS: ___________________________________________________________________  

_____________________________________________________________________________________________ - RINITIS ALERGICA: _____ RLF:_____ OTRAS ENFERMEDADES ORL: ________________ HIPOACUSIA: ______ - MEDICAMENTOS: ____________________________________________________________________________ - ACCIDENTES: _______________________________________________________________________________ - CIRUGIAS:_______________________ HOSPITALIZACIONES: _______________________ N° DIAS:_________ - TRATAMIENTOS VOZ PREVIOS: __________________________ N° SESIONES: __________ FECHA: ________ - TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS: ______________________________________ ________________________ - N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________ - TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS: _________________________________________ ______________________ - N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________ - TRATAMIENTOS ODONTO-ESTOMATOGNÁTICO:__________________________________________________ _ - N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________

c.- ENTRENAMIENTO VOCAL - ENTRENAMIENTO VOCAL PREVIO: ______________________________________________________________ - A CARGO DE: _______________________________________________________  FECHA: __________________ - OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

40     s     o     x     e     n       A

II.- ANTECEDENTES VOCALES REFERIDOS POR EL PACIENTE: - INICIO PROBLEMA: ________________________________________________________  (DIAS- MESES- AÑOS) - FORMA DE INICIO: __________________________________________________________________________ - EVOLUCIÓN EN EL DÍA: _______________________  EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO: ___________________________ - SÍNTOMAS: (NUMERAR 0 AL 3. 0: AUSENCIA 1: LEVE 2: MODERADO 3: SEVERO) Disfonía Fatiga Vocal Acidez

Afonía Fonalgia Carraspera

Ardor secreciones Tos

Globus faríngeo Parestesia Otros:

- MOLESTIA PRINCIPAL: _______________________________________________________________________ - FACTORES FAVORECEDORES Y DESCENCADENANTES Cigarrillo (diarios)

Drogas:

OH:

Amb calef / aire acond.

Café

Agua Lt. diario

Sens. bruxismo

Stress

- NOTA QUE LE ATRIBUYE EL PACIENTE A SU VOZ: _____________________________ _________ (ESCALA 1 AL 7) - PERCEPCIÓN GENERAL TONICIDAD: ____________________________________________________ __________ ____________________________________________________________________________________________

III.- EVALUACIÓN 1

41

POSTURA 1.1

VISTA ANTERIOR

Adecuada A la derecha A la izquierda A la fonación

VISTA LATERAL

Adecuada Anterior Posterior A la fonación

Observaciones: Postura Estática Vista Anterior: ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________ Vista Lateral: ___________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________ Postura en fonación / Dinámica: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

    s     o     x     e     n       A

2

EVALUACION DINAMICA DE LA TONICIDAD 2.1. MOVILIZACIÓN DE SEGMENTOS (Cabeza, cuello y hombros) (Crujido y dolor: A: ausencia, L: leve, M: moderado y S: severo) Rango Movimiento

Crujido

Adecuado Disminuido

Dolor

Nulo

A

L

M

S

A

L

M

S

Flexión cuello

0

1

2

0

1

2

3

0

1

2

3

Extensión cuello

0

1

2

0

1

2

3

0

1

2

3

Inclinación lateral izq

0

1

2

0

1

2

3

0

1

2

3

Inclinación lateral der

0

1

2

0

1

2

3

0

1

2

3

Rotación lateral izq

0

1

2

0

1

2

3

0

1

2

3

Rotación lateral der

0

1

2

0

1

2

3

0

1

2

3

Circunducción cc

0

1

2

0

1

2

3

0

1

2

3

Elevación hombros

0

1

2

0

1

2

3

0

1

2

3

Descenso hombros

0

1

2

0

1

2

3

0

1

2

3

Anteroversión hombros

0

1

2

0

1

2

3

0

1

2

3

Retroversión hombros

0

1

2

0

1

2

3

0

1

2

3

Circunducción hombros

0

1

2

0

1

2

3

0

1

2

3

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________ 2.2 PALPACIÓN (cabeza, cuello y hombros) -Tonicidad:

- Tensión laríngea:

Cervical

adecuada 0

aumentada 2

disminuida 3

Suprahioídea

adecuada 0

aumentada 2

disminuida 3

Infrahioídea

adecuada 0

aumentada 2

disminuida 3

Valoración Acústica

adecuada 0

aumentada 2

disminuida 3

Altura laríngea en reposo

adecuada 0

descendida 1

elevada

2

Altura laríngea en fonación

adecuada 0

descendida 1

elevada

2

3. RESPIRACIÓN 3.1 Tipo Respiratorio en reposo 3.1.2 Tipo Respiratorio en fonación 3.2 Modo respiratorio en reposo 3.2.1 Modo respiratorio en fonación

medio

0

bajo

1

alto

2

medio

0

bajo

1

alto

2

nasal

0

mixto

1

oral

2

mixto

0

nasal

1

RBFP

2

alterada

1

muy alterada

2

  defciente

1

en adquisición 2

3.3 Coordinación fonorrespiratoria

adecuada 0

3.4 Apoyo respiratorio

presente

0

ausente 3

42     s     o     x     e     n       A

View more...

Comments

Copyright ©2017 KUPDF Inc.
SUPPORT KUPDF