Manual oftalmología con enfoque SAFCI

MANUAL DE OFTALMOLOGÍA OFTALMOLOGÍA E N ATEN C IÓN PRIM PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE ENFOQUE SAFC I Dr. César Cocarico Yana GOBERNADOR DEL DEPARTAMENTO DE LA PAZ Hilario Callisaya Quispe SECRETARIO DEPARTAMENTAL DE DESARROLLO SOCIAL Y COMUNITARIO DEL GOBIERNO AUTÓNOMO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ

AUTORIDADES DEL SEDES LA PAZ Dr. Gustavo Marconi Ojeda DIRECTOR TÉCNICO DEL SEDES LA PAZ Dr. Marcelo Xavier Santa Cruz COORDINADOR EJECUTIVO SEDES LA PAZ Dr. Luis Fernández JEFE UNIDAD REDES Y SEGUROS PÚBLICOS Dr. René Barrientos JEFE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA Lic. Marcelo Eguino JEFE UNIDAD ADMINISTRATIVA FINANCIERA Lic. Nilse Gallardo JEFE UNIDAD DE COMUNICACIÓN Dr. Arturo Sullcata JEFE UNIDAD ASESORÍA JURÍDICA Dr. Julio Mendoza ÁREA RECURSOS HUMANOS Dra. Haydee Velásquez JEFE UNIDAD PROMOCIÓN DE LA SALUD Dr. Ramón Cordero JEFE UNIDAD DE PLANIFICACIÓN Dr. Marco Colque JEFE UNIDAD GESTIÓN DE CALIDAD Y SERVICIOS HOSPITALARIOS Dr. Guido Ampuero COORDINADOR DE REDES RURALES GESTIÓN 2012

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Este manual fu fue e elaborado elaborado por por: SED EDES ESLA PAZ, Y LA LA FUND UNDA AC IÓ IÓN N PRIVADA INTERNAC IO IONAL NAL OJ OS DE DEL L MUNDO (Ulls (Ul ls Del Món - UDM) - BOLIVIA: Autores:

Dr. A d ema r M a rtínez Ca C a b eza s Dra . Bea triz M ira nd a Dr. Luis A lb erto Pereira M uñoz Dr. J oe oel M o ya Sa ld ía s Dra . Shirle y C uenta s A lb o rta Dr. Wilme r Fra nk nklin G is isb ert Ló p ez Dr. Rod rig o G isb ert Ló p ez Dra . Ib y G iselle C as a stillo Ira hola Lic . M a ría Luz A li M a yta Lic . J ua ua na Ta p ia G utiérrez Lic . Ilsen Pa tr tric ia ia Tá rr rra ga ga Q ui uintela Dr. G uid o A mp uero A ra nd a Dra . Tere sa Vi Villa go mez Ferná nd ez Dra. Án Ánge gella Men Mendo dozza Guach Guachal allla Dr. J ulio M end oza Q . M g s. Dr.J . M a rc el elo Hua yta So So to Dr. Luis Ferná nd ez G a rec a Dra . Á ng ela A la nes Ferna nd ez Dra. Kat attty Mar Maríía del Ca rmen Mi Mina na Vi Villlafán Dra . Lo urd es C a mp o s

M éd ic o C iriruja no O fta lmólog o - UDM M éd ic o C iruja no - UDM M éd ic o C iriruja no O fta lmólog o - UDM M éd ic o C iruja no O fta lmó log o - Volunta rio UDM M éd ic o C iriruja no O fta lmó log o - UDM M éd éd ic o C ir iruja no no O ft fta lm lmólog o - UDM M éd ic o C iruja no O fta lmólog o - UDM Téc nic o d e Sa lud - UD UDM C oo rd ina d ora d e Re d O fta lmo lóg ic a - UDM C o o rd ina d ora d e Red O fta lmológ ic a - UDM C oo oo rd in ina do dora G en enera l - UDM C oo oo rd ina d o r d e Red es Rura le s SEDES La Pa z Resp onsa b le de de CR C RIDA I Coo Co ordi din nad ador ora a Técn cniica de Rede dess Rural ale es SEDES La Paz J efe d e Rec ursos Huma no s SEDES La Pa z Re sp onsa bl ble d e Di Disc ap apa ci cid a d d e SEDES La Pa Pa z J ef e fe d e la Unid a d d e Red es y Seg uro s Públic o s J ef e fe d e la Unid a d d e Promoc ió ió n d e la Sa lud SERES - El Alto Res espons ponsabl able e del Pr Progr ograma ama de Pr Prev even ención ción de enfermedades no transmisibles SERES - El Alto Resp onsa b le d e Proyec tos y c onvenios SERES - El Alto

Ag rad Agr adec ec im imient iento o a toda todass las las autorida autoridade dess y profesi profesiona onales les médic médicos os y trab trabajad ajad or ores es en salud, salud, que q ue a po porrtar taron on en la elab elaborac oración ión de los módulos del presente presente MANUAL M ANUAL DE O FTALMO ALMOLLO G ÍA EN ATE ATENC NCIÓN IÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI Insttit Ins ituc uciones iones y profesi profesionales onales que part partic iciparon iparon en la validac validación ión del del doc umento: Sociedad Boliviana de Oftalmología (S.B.O.) Filial La Paz, gestión 2011

Dra . Va nia G ar arc ía ía A lia ga

M éd ic o C iriruja no O fta lmólog o Presidente de la S.B.O. - Filial La Paz

Sociedad Boliviana de Oftalmología (S.B.O.) gestión 2012

Dr. J oe oe l M oya Sa ld ía s Dra . Xi Ximena A rze G a rc ía ía Dr. Go Gon nzal alo o Fernán ánde dezz Ral alde de

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M éd ic o C iruja no O fta lmó log o Responsable Prevención ceguera S.B.O. M éd ic o C iriruja no O fta lmó log o Vicepresidente S.B.O. Médi Mé dico co Ci Cirrujan ano o Of Ofttal alm mólogo Seg egmento mento a nter nterior ior C omité cientí c ientífico fico S.B .B.O. .O.

Servicio Departamental de Salud La Paz (SEDESLA PAZ)

Dr. G usta vo M arc oni O jeda Dr. Luis Fernández Gareca Dr. Guido Ampuero Aranda Lic. René Callisaya Dra. Ángela Mendoza Guachalla

Direc tor Téc nic o SEDES La Pa z J efe de la Unidad de Redes y Seguros Públicos Coordinador de Redes Rurales SEDES La Paz Respo nsable de Enfermería - SEDES La Paz Coordinador Técnica de Redes Rurales Sedes La Paz

Instituto Nacional de Oftalmología (I.N.O.)

Dr. Fernando Pérez Roca Dr. J oel Moya Saldías Dra . A lexia Roma nelli Zua zo

Medico Oftalmólogo Direc tor a.i. Instituto Nac ional de Oftalmología gestión 2011 Medico Oftalmólogo Direc tor a.i. Instituto Nac ional de Oftalmología gestión 2012 M édic o C iruja no Ofta lmólogo Oftalmología pediátrica

Servicio Regional de Salud El Alto

Dra. Ángela Alanes Fernandez

J efe de la Unidad de Promoción de la Salud SERES - El Alto Dra. Katty María del Carmen Mina Villafán Responsable del Programa de Prevenc ión de enfermedades no transmisibles SERES - El Alto Dra. Lourdes Campos Responsable de Proyectos y convenios SERES - El Alto Ministerio de Salud y Deportes

Dr. J orge J emio Ortuño

Direc tor general de promoc ión de la salud

Diseño de Tapa, Carátula y Diagramación de interiores

Dr. Guido Ampuero Aranda Dra. Iby Giselle C astillo Irahola Lic. María Esther Espejo Ticona Lic . Ilsen Pa tric ia Tá rra ga Q uintela

C oordinador de Redes Rurales Sedes La Paz Técnico de Salud - UDM Administradora - UDM C oord ina dora G enera l - UDM

Responsables de la Edición:

Dr. Guido Ampuero Aranda C oordinador de Redes Rurales Sedes La Paz Fundación Privada Internacional Ojos del Mundo - Ulls del Món Esta es una publicación exclusiva de: SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD - LA PAZ FUNDACIÓN PRIVADA INTERNAC IONAL OJOS DELMUNDO - ULLS DEL MON

MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMA RIA EN SALUD C ON ENFOQUE SAFCI Depósito Legal No. 4-1-1900-12 1ra Edición La Paz, Bolivia Editorial: Mava Producciones Gráficas Telf.: 2 204415 - 719 24546 2012

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ÍNDICE PRESENTACIÓN PREFACIO

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INTRODUCCIÓN

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I. LA FUNDACIÓN ULLS DEL MON - OJOS DEL MUNDO Il. SITUACIÓN DE SALUD OCULAR 1. Marco referencial 2. Algunos datos de salud ocular 3. Red Oftalmológica Pública en el Municipio de El Alto Ill. OBJETIVOS DEL MANUAL 1. Objetivo General 2. Objetivos Específicos lV. CAPACITACIÓN AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN 1. Requisitos del personal de primer nivel de atención 2. Contenido 3. Materiales 4. Carga horaria V. CÓMO UTILIZAR EL MANUAL CAPÍTULO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD OCULAR

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I. LA SALUD OCULAR EN EL MARCO DE LA SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL (SAFCI) 1. Marco Referencial 2. Modelo de atención 3. Modelo de Gestión Participativa y Control Social en Salud 4. Salud integral es promover la salud ocular II. ACCIONES DE PROMOCIÓN DE SALUD OCULAR 1. Motivación 2. Charlas de salud ocular 3. Ejemplos de gráficos y mensajes claves para el cuidado de los ojos

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CAPÍTULO II: CONSIDERACIONES GENERALES DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OJO Y SUS ANEXOS

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I. EL GLOBO OCULAR 1. Continente del Globo Ocular 2. Contenido del Globo Ocular II. ANEXOS OCULARES 1. Cejas 2. Pestañas 3. Párpados

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4. 5. 6. 7.

Conjuntiva Aparato Lagrimal Órbitas Músculos Extraoculares

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CAPÍTULO III: EXAMEN CLÍNICO OFTALMOLÓGICO Y VISUAL

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I. ANAMNESIS 1. Motivo de Consulta 2. Antecedentes Personales Patológicos 3. Antecedentes Oculares 4. Antecedentes Familiares 5. Antecedentes Socioeconómicos II. EXAMEN OCULAR BÁSICO 1. Examen Externo 2. Examen de la posición de los ojos y movimientos oculares 3. Examen de la agudeza visual en adultos

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CAPÍTULO IV: PATOLOGÍAS OCULARES

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I. PATOLOGÍAS OCULARES FRECUENTES 1. Chalazión 2. Orzuelo 3. Blefaritis 4. Celulitis Preseptal o Periorbitaria 5. Entropión y Ectropión 6. Dacriocistitis 7. Pinguecula 8. Pterigion 9. Conjuntivitis Alérgica 10. Conjuntivitis Bacteriana 11. Conjuntivitis Viral 12. Conjuntivitis Hiperplásica Pigmentaria 13. Ojo Seco 14. Catarata (Nube) II. PATOLOGÍAS OCULARES GRAVES 1. Glaucoma Agudo 2. Úlcera Corneal Infecciosa 3. Uveítis 4. Escleritis 5. Exoftalmos

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CAPÍTULO V: OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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I. EXAMEN OFTALMOLÓGICO PEDIÁTRICO 1. Examen Externo 2. Movimientos Oculares 3. Agudeza Visual 4. Examen del Rojo Pupilar

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II.PATOLOGÍAS OCULARES PEDIÁTRICAS MAS FRECUENTES 1.Catarata Congénita 2. Desvío de Los Ojos (Estrabismo) 3. Ambliopía 4. Glaucoma Congénito 5. Ptosis Palpebral Congénito

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CAPÍTULO VI: EMERGENCIAS OCULARES

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PROCEDIMIENTOS PARA EMERGENCIAS OCULARES 1. Erosión o Abrasión Corneal 2. Cuerpo Extraño 3. Quemaduras o Causticaciones Oculares 4. Trauma Ocular CAPÍTULO VII: ENFERMEDADES SISTÉMICAS CON ALTERACIONES OCULARES 1. 2. 3. 4.

Retinopatía Hipertensiva (Hipertensión Arterial) Retinopatía Diabética (Diabetes Mellitus ) Sindrome de Sjögren (Enfermedad Tejido Conectivo - Reumatológico) Tracoma (Chlamydia Trachomatis)

GLOSARIO

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BIBLIOGRAFÍA

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CAPÍTULO VIII: ANEXOS

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 ANEXO 1. TÉCNICA PARA REALIZAR FONDO DE OJO

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 ANEXO 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO

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 ANEXO 3. GUÍA RÁPIDA PARA AUTOFORMACIÓN DE PROMOTORES DE SALUD

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 ANEXO 4. BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS

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 ANEXO 5. REFERENCIA OFTALMOLÓGICA (SÍNTESIS)

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 ANEXO 6. EJEMPLO DE ROTAFOLIO DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES OCULARES DIRIGIDO A LA POBLACIÓN EN GENERAL

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 ANEXO 7. EJEMPLOS DE TRÍPTICOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DE LOS OJOS DIRIGIDO A LA POBLACIÓN EN GENERAL

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 ANEXO 8. EJEMPLO DE HISTORIETAS PARA PROMOTORES DE SALUD DIRIGIDO A NIÑOS ESCOLARES

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 ANEXO 9. EJEMPLO DE ROTAFOLIO: OJITRON Y SUPERWAYRA TE ENSEÑAN CÓMO CUIDAR TUS OJITOS DIRIGIDO A NIÑOS ESCOLARES

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Presentación De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud ,en el mundo hay aproximadamente 285 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visión. Así también, las discapacidades visuales debidas a defectos refractivos no corregidos, afectan al menos a 13 millones de niños y 45 millones de adultos en edad de trabajar. Aproximadamente un 90% de la carga mundial de discapacidad  visual se concentra en los países en desarrollo. En Bolivia cerca del 70% de la población en general tiene problemas de salud visual, existen más de 70.000  habitantes que padecen ceguera. La ceguera y la discapacidad visual en Bolivia, sin contar las ametropías, afectan a más de 400.000 p ersonas. La mayoría de los casos son prevenibles o recuperables con tratamientos médicos oportunos. El 80% de los problemas visuales pueden ser resueltos con una atención oportuna en el   primer nivel de atención con conocimientos claros de oftalmolo gía con un enfoque Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). En este sentido el Servicio Departamental de Salud (SEDES), junto a la Funda ción Ulls del Món - Ojos del Mundo , ha elaborado la primera edición del  que tiene el objetivo de transmitir los conocimientos en Oftalmología Clínica aplicado a la Atención Primaria en Salud y conforme al Modelo de Salud Familiar Comunitaria

Intercultural.

Teniendo en cuenta que dentro del modelo de atención SAFCI, existe un enfoque integral e intercultural de  promoción, prevención, tanto en los servicios de salud como en la comunidad, y siendo la atención primaria su  principal foco de desarrollo, y un elemento importante para la entrada a los servicios de salud; el presente manual, está dirigido principalmente al personal de salud (dependiente del Servicio Departamental de Salud Sedes La Paz) del primer nivel de atención y se presenta de forma didáctica, práctica y concisa, lo cual permitirá el mejor  desenvolvimiento a dicho personal. Asimismo, le ayudará a conocer el modelo actual de salud y su aplicación en la atención de enfermedades oculares prevalentes en nuestro medio, incluidas aquellas que afectan a la  población infanto-juvenil y, consecuentemente, mejorará la atención de la s enfermedades oculares de mane ra integral, tomando en cuenta las determinantes sociales de la salud.

Dr. Gustavo Marconi Ojeda DIRECTOR TÉCNICO SEDES LA PAZ

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PREFAC IO Las Naciones Unidas reconocen la salud como el derecho fundamental de todo ser humano. En 1999 la Organización Mundial de la Salud (OMS), en conjunto con el Organismo Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB) lanzó el programa “Visión 2020”, iniciativa mundial que otorga el DERECHO A VER, cuya finalidad es eliminar la ceguera prevenible o evitable antes del 2020, “creando sistemas de atenc ión de salud sostenibles e integrales, c apac es de lograr que toda la poblac ión goc e de la mejor visión posible y por consiguiente de mejorar su calida d de vida”1. Las priorida des de “Visión 2020” se basan en el hecho d e q ue el 75% de los casos de ceguera y de discapac idad es visuales se p roducen en las comunida des pobres y muy pob res del mundo, y que el 75% de la ceguera y de las discapac idad es visuales se debe a enfermedades prevenibles o que pueden tratarse. Si se da prioridad a nivel nacional a mejorar los servicios de atención oftálmica en las comunidades desatendidas y a combatir esas enfermedades, se calcula a nivel mundial que en lugar de los más de 75 millones de ciegos previstos para 2020, habrá menos de 25 millones de ciegos. La discapacidad visual y ceguera tiene un enorme coste personal, social y económico ya que limita las posibilidades de educación y auto-suficiencia de las personas y repercute directamente en sus familias, comunidades y el desarrollo en general. La falta de detección de problemas de refrac ción y el no tratamiento de las cataratas producen problemas de visión (e incluso ceguera) que disminuyen la calidad y autonomía de personas ya castigadas por la desigualda d y la pobreza. El problema de la disminución de agudeza visual a causa de un defec to refrac tivo no c orregido conlleva, entre otras cosas, al desarrollo de la ambliopía (disminución permanente de la capacidad visual), alterando el normal desarrollo d e la visión binoc ular del individuo e impactando direc tamente sobre la escolarización de los niños, su desarrollo intelectual y su posterior inserción laboral, repercutiendo de esta forma direc tamente en la ec onomía de un país afec tando su desarrollo. Reconociendo que un porcentaje importante de los problemas visuales son considerados prevenibles o recuperables y tomando en cuenta que actualmente no se dispone de un manual que brinde informac ión ac tualizada sobre el diagnóstico oportuno de patologías oculares, tratamiento y referenc ia de los defec tos de refracción, el cual esté dirigido exclusivamente al primer nivel de atenc ión, es que se constituye en una preocupación y problemática de salud pública, por lo que el Sedes La Paz y la Fundac ión Ulls del Món - O jos del Mundo y, en co ordinac ión c on el Instituto Nacional de O ftalmología, la Soc iedad Boliviana d e O ftalmología, e l Servicio Regional de Salud - El Alto, y otros colabo radores médicos y no médicos, elabora el presente manual, dirigido al primer nivel de atención, y en concordanc ia con la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). Para ello, es determinante traba jar en la formac ión del personal del primer nivel de atenc ión, el cual se constituye en la puerta de entrada y el primer contacto de la población al sistema de salud público para que puedan diagnosticar oportunamente problemas oculares, tratar estas patologías cuando corresponda a su nivel de resolución, realizar una referencia oportuna al especialista y transmitir información adecuada que permita cambios de hábitos y conductas en nuestra población relacionada a su salud visual.

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Organización Mundial de la Salud, Desarrollo de un plan de acción para prevenir la c eguera a nivel nacional, provincial y de distrito, Visión 2020 “Derecho a ver” versión dos, OMS, 2004

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN  Ya que q ue la salud salud visual visual es piedra angular a ngular en la calidad c alidad de vi vida da de las pe perrsona onass y debido a q ue “el ser ser humano es en esencia un ser visual”, la salud visual se convierte entonces en pieza fundamental del derrec ho a la vida de vida . La La Atenc ión Prim Primari aria a de la Salud Salud (APS (A PS), ), cons co nsti tituy tuye e un c onc oncep epto to fundamental de la OMS OM S pa parra la mejora mejora de la salud. salud. La salud visual visual es uno de los fac tor tores es clave pa parra la vida c otidiana de las pe perrsona onass. El El ser ser humano humano rec ibe la mayoría mayoría de la informac informac ión sob sobrre el entorno entorno que q ue le rodea rode a a tr través avés del de l ojo. Sin Sin una c orr orrec ec ta salud visual visual disminuirá la capacidad para relacionarse con el entorno. Existen diversos factores que afectará la pérdida p arcial o c ompleta del d el senti sentido do de la vis vista: • Dis Dismi minui nuirrá la salud salud del de l indivi individuo. duo. • Di Difi ficc ul ultar tará á el desarr desarroll ollo o d e tar tarea eass que req requi uier eran an vi vissión. • In Incc rement ementar ará á la d ependenc ia del indiv indiviiduo hac ia otr otros os,, debido a las difi dificc ul ultades tades de cap c aptación tación del entorno.  Todos  Tod os es estos tos fac tor tores es harán del indivi individuo duo c on prob problem lemas as de salud salud vis visual una una per pe rsona más vul vulner nerab ablle a la pobrez po breza a y co n una menor ca lilida dad d d e vida. Per Pe ro la salud visual, visual, también también c onll onlleva eva efec tos soc iales y ec onómico onómicoss sob obrre las co muni munida dade dess. Una Una soc ieda iedad d es estar tará á más prep preparad arada a pa ra afront afrontar ar los los retos retos del desarrollo, si sus ciudadanos tienen una mejor salud visual. Entonces, tendrán oportunidad de leer y escribir, realizar trabajos industriales, utilizar las nuevas tecnologías, etc. Por lo tanto, consideramos la salud visual visual co mo un factor fac tor de desar desarrroll ollo o y que lo deb e ac a c ompa ompañar ñar2. Habitualmente, las entida entidade dess de salud oc o c ular y los los síndr síndromes omes propios de oftalmolog oftalmología, ía, han sido sido pe perrc ibidos como áreas excesivamente complejas y específicas de la medicina, a la que sólo los especialistas lograba lograb a n adentrar ad entrarsse y ofrecer ofrec er un diagnóst diag nóstico ico y tra tra tamiento perti p ertinentes. nentes. Sin Sin obviar obvia r numer numerosas osas e impo imporrtantes entida enti da de dess c lílíni nicc a s de c arác ter espec iali ializado zado,, la la Atenc A tención ión Prim Primari aria a de la Sa Sa lud cons c onsti tituy tuye, e, una vez ve z más, el medio med io mejor sit situad uad o p a ra emiti emitirr un juic juic io c lílínico nico in inicia iciall y rea realilizza r un un seg seguim uimiento iento de d e muc hos de est estos os pacc ient pa ientes es,, sin sin olvidar olvidar aspec tos preventi preventivos vos y de p romoc ión de la salud salud oftalmológica oftalmológica.. Y es e s el profesi profesiona onall de Atención Primaria el conocedor de los criterios de derivación si se precisara, constituyendo el camino de interacción y de comunicación entre ambos niveles asistenciales3. El nivel primario de atención de salud ocular, es el estrato básico que permite principalmente: Identificar patologías, Brindar cuidados de poca complejidad, Referir casos a otros niveles de atención, Recibir y analizar contrarreferencias y Efectuar el seguimiento de los enfermos. I. LA FU FUNDAC NDACIÓN IÓN ULLS DE DEL L MON - OJ OS DE DEL L MU MUNDO NDO

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Cátedra Uneso, Salud Visual y Desarrollo, http://descartes.upc.es/adminmat/unescovision/about/salud.es.html Oftalmología en Atención Primaria, Asociación para la formación continuada en Ciencias de la Salud y Educación, 2003.

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 Tiene  T iene c omo principios principios fun funda dament mentales ales::

II. SITUAC ACIÓN IÓN DE SALU ALUD D OCU OC ULAR 1. Mar Marc c o ref refer erencial encial

Las patologías pa tologías oc ular ulares es gra gra ves y la la c eg eguera uera son son una ba rrera c lave pa p a ra el des de sa rrollo de las pe perrsona onass y sus c omuni omunida dade dess: además ad emás del efec to negativ neg ativo o en la produc producti tivi vida dad d de las pers persona onass, quienes proba probablemente blemente no tienen tienen tra tra ba bajo jo y po porr end ende e se se ven red reduc ucidos idos sus ingr ingres esos. os. La c eg eguera uera a menudo lilimi mita ta la cap c ap ac idad de tr trab aba a jar de las la s famil familias ias,, de las muj mujeres eres (que po porr lo lo ge gener neral al son quienes cuida n a las pers persona onass ciega s, viéndose imposibilitadas de trabajar) y representa un importante coste público para los gobiernos, en términos de gasto médico. En otras palabras, las patologías oculares limitan la capacidad de ser autosufic uficientes ientes y hacen a la persona más vulnerable a la pobreza. La ceguera tiene un enorme coste personal, social y económico, ya que limita las posibilidades de educa ed uca c ión y auto-sufi auto-suficc iencia de las pe perrsona onass y rep reper ercc ute direc direc tamente en sus famil familias ias,, comuni c omunida dade dess y el de dessarr arroll ollo o en general. g eneral. La falt fa lta a de d e detec d etec c ión de pr p rob oblemas lemas de refr efrac ac c ión y el no trata tratami miento ento de las c ata atarrata atass produc en pr p rob oblemas lemas de vi vissión (e inc inc lus luso o c egue eguerra) q ue dismi disminuy nuyen en la c alidad de vi vida da y autonomía autonomí a de pe perrsonas ya ya c ast astiiga gada dass po porr la des de sigualdad y la la po pobrez breza. a. 2. Algun Algunos os datos de salud salud ocular

De acuerdo con estudios comparativos realizados por la Sociedad Boliviana de Oftalmología (SBO), en Bolivia en el año 2007, se destaca que sólo el 12,5% de la población tiene un adecuado cuidado de su salud visual, mientras que el 87,5% restante de la población está marginada por motivos soc ioec onó onómico micoss, c ult ultur ura a les y de difu d ifussión. A de demás, más, sólo un 25% de la población tiene acceso a una atenc at ención ión ocular en condiciones condiciones adec uadas.

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Asimismo, la ceguera y la d iscap acidad visual, sin incluir las ametropías, afec tan a más de 400.000 personas en el país. Existen cegueras irrecuperables, pero la mayoría de los casos son superables e incluso evitables4 , principalmente, si las personas tienen la información suficiente para tener un cuidado ocular preventivo, o el ac ceso a un tratamiento oportuno y/o intervenciones quirúrgicas. De acuerdo a datos de la Fundación Ojos del Mundo, del trabajo desarrollado en el municipio de El Alto, los problemas visuales afectan a c uatro de cada diez escolares. Considerando que la visión le da al niño el meca nismo de guía que le permite manejarse en su medio a mbiente inmediato y en el mundo a su alrededor, una dificultad en éste, provoca problemas soc iales, emocionales y educ ativos ocasionando sentimientos no adecuados de confianza personal, sentimientos de inseguridad, no adecuación e inferioridad, sumado a esto la falta de aprendizaje en el aula y por consiguiente, un sub-desarrollo del menor. Es durante la etap a de la niñez cuando el cerebro y el resto del cuerpo, incluyendo los ojos y el sistema visual, se encuentra en proc eso d e madurac ión, susceptible d e no desarrollarse bien ante la presenc ia de a lgún problema q ue los comprometa. Para el ca so oc ular, en ca so de no solucionar el problema visual a tiempo, pasada la edad de los 6 años, ya no se podrá hacer mucho por mejorar la visión, afec tand o a la persona por el resto de su vida. Por lo que es muy importante, transmitir el mensaje que lo niños sean examinados antes de entrar a la escuela para identificar posibles problemas visuales que pudieran afectar su desempeño académico e incluso evolucionar hasta limitar la visión. 3. Red Oftalmológica Pública en el Municipio de El Alto

Para q ue se pueda n conseguir los Objetivos de Desarrollo del Milenio es esenc ial que todos los servicios públicos y los programas que trabajan pa ra errad icar la pobreza incluyan estrategias de salud q ue sean accesibles para las personas con discapacidades visuales, integrando los servicios de atención oftalmológica sostenibles, de alta calidad y equitativos. La a tención primaria d e salud oc ular en la experiencia d e la c iudad d e El Alto - La Paz, estaba relega da durante muchos años, no sólo por la ausencia de un consultorio oftalmológico, sino por la falta de rec ursos humanos especializados en el área. Fue así que un esfuerzo de autoridades de salud (Ministerio de Salud, SEDES, SERES, GAM EA, C ODISAs y COLOSAs)5 J untas Vec inales, Control Soc ial, y la participac ión de la Fundac ión Ojos Del Mundo, permitieron la implementac ión de una Red d e Salud O ftalmológica en la c iuda d de El Alto carac terizad a por una d istribución estratégica, cubriendo d e esta forma, los 5 distritos de salud, lo que p ermite el fác il ac ceso d e la poblac ión a la atenc ión ocular. Esta Red de Salud Oftalmológica, está c onstituida por 5 consultorios oftalmológicos, ubicados en: Hospital Municipal Boliviano Holandés, Hospital Municipal Modelo Corea, Hospital Municipal Los Andes, Centro de Salud Lotes y Servicios y Centro de Salud Senkata 79. Todos ellos contemplan los seguros SUMI, SESO y SSPAM 6, cuentan c on eq uipa miento ad ec uado , tecnología de última generac ión, y profesionales médicos con la especialidad en oftalmología, cuya misión es la d e proporcionar atención oftalmológica de c alidad a la c iudada nía en general. Asimismo, la existencia de 2 quirófanos, ubicados en el Hospital Municipal Boliviano Holandés y en el Hospital Municipal Modelo Corea (desde septiembre/2012), permiten el acceso a cirugías de cataratas de la poblac ión en general. Los últimos datos de la gestión 2011 demuestran que en el lapso de un año se atendieron al 2% del total de la población de El Alto, y en lo que lleva la Red Oftalmológica (creada en 2008), más de 35.000 consultas. Lo que demuestra la importante demand a por pa rte de la población, en relac ión a los servicios oftalmológicos, buscando no sólo la solución de cuadros patológicos establecidos, sino también el ac ceso a información preventiva que les brinde una mejor calidad de vida. 4

Cuando hablamos de ceguera evitable nos referimos a la originada como consecuencia de la pobreza , por falta de recursos. Servicio Departamental de Salud (SEDES), Servicio Regional de Salud (SERES), Gobierno Autónomo Municipal El Alto (GAMEA), Comité Distrital de Salud (CODISA), Comité Local de Salud (COLOSA). 6 Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), Seguro Escolar de Salud Obligatorio (SESO), Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM). 5

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III. OBJETIVOS DEL MANUAL

El presente Ma nual tiene p or objetivos: 1. Objetivo General

Contribuir a la solución del problema de salud ocular del paciente, su familia y su entorno mediante la capacitación al personal del primer nivel de atención en promoción de la salud ocular y patologías oc ulares, articulada a los establec imientos de salud d e la Red de Servicios y Red Municipal SAFCI, bajo los criterios de continuidad, oportunidad, integridad, integralidad, interculturalidad, eficiencia y efica cia. 2. Objetivos Específicos

• Difundir los alcanc es, objetivos y co ntenido d el presente Ma nual de O ftalmología Básic a • Lograr que la referencia realizada por el primer nivel de aten c ión en patolo gías o c ula res, sea  justific ad a, a dec uada y opo rtuna pa ra be nefic io del paciente, su fa milia y su c omunida d. • Promover la interrelac ión del personal de salud de los establecimientos de los distintos niveles para favorec er el desarrollo de ac titudes de rec iprocida d, solidarida d y confianza. • Dotar de una herramienta didáctica que permita capac itar al personal del primer nivel de a tención en salud oc ular. • Capac itar en promoción de la salud oc ular. • Enseñar el uso adec uado de materiales y equipos. lV.CAPACITACIÓN AL PRIMER NIVELDE ATENCIÓN

El éxito de Oftalmología en Atención Primaria, será dado por la forma en que los capac itadores podrán transmitir estos conoc imientos con un planteamiento didác tico, prác tico y c onciso, además se incluyen aquellas ac ciones que a fectan a la po blac ión en general, y las espec íficas pa ra la infanto-juvenil, momento en que las revisiones y la prevención tienen una importancia específica, tanto en términos soc io-eco nómicos como de c alida d de vida g anada. La capac itac ión al personal del primer nivel de salud, estará a c argo d e un médico oftalmólogo o un médico con experiencia previa de trabajo en consultorio oftalmológico (al menos 2 años). 1. Requisitos del personal de primer nivel de atención

• Tener aceptación de la comunidad. • Pertenecer a la co munidad y tener voca ción de servicio. • Saber motivar y tener capa cida d de liderazgo. 2. Contenido

El contenido será predominantemente prác tico, dirigido a formar conductas frente a la dema nda de salud oc ular de la co munidad. Los temas en que se capacitará al promotor serán: • • • • • •

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Los referidos a los objetivos del presente manual. La promoción de la salud ocular. Las considerac iones generales en la anatomía y fisiología del ojo y sus anexos. Cómo realizar el examen clínico oftalmológico y visual. Las patologías oculares. Oftalmología pediátrica.

• Las emergencias oc ulares. • Las enfermeda des sistémicas con alterac iones oc ulares. 3. Materiales

• Para el capac itado Ma nual de oftalmología b ásica Cartilla de Snellen • Para el capacitador Ambiente iluminad o Data Show y/o maqueta desmontable ojo Lámpa ra de hendidura Oftalmoscopio Retinoscopio  Tonómetro Caja de lentes con montura d e prueba CD de formación Oc lusor con agujero estenopeíco 4. Carga horaria

• 4 horas de capac itación teórica, se pueden repartir en 2 días. • 3 días, a jornada completa (6 horas) atendiendo a la poblac ión en general por parte del oftalmólogo, para enseñar de manera prác tica al primer nivel de a tención las patologías oculares que se refieren y las que se tratan dentro d el primer nivel de atenc ión. V. CÓMO UTILIZAR EL MANUAL

El presente manual tiene las siguientes secciones: En el ca pítulo I se describen la promoc ión de la salud oc ular, en el enmarcamiento de la política SAFCI, algunos mensajes claves, los contenidos de las charlas de salud ocular, dirigidas a la población en general. En el capítulo II describimos las consideraciones generales de anatomía y fisiología del globo ocular y sus anexos con gráficos y lenguaje sencillo que ayudan a una fácil comprensión. En el c apítulo III, se describe el examen c línico oftalmológico y visual, dividiéndolo e n dos partes, la primera es la anamnesis que se debe hacer al paciente c on las preguntas más relevantes y, la segunda parte es el examen oc ular propiamente dicho donde se toma en cuenta 3 explorac iones que se pueden realizar en primer nivel de atenc ión, la toma de a gudeza visual lejana y cercana (dirigido a pa cientes adultos), el examen externo y los movimientos oc ulares, de los cuales el más importante es la toma de agudeza visual que describimos a detalle, desde cómo preparar el sitio de examen, hasta cómo registrar los resultad os de la a gudeza visual. En este mismo capítulo se resalta en cuadro de color rojo lo que debe ser referido al oftalmólogo, con la información necesaria. En el c apítulo IV, se describen las pa tologías oc ulares más frec uentes y las graves; de manera puntual, en cada patología se presentan las siguientes secciones: • Definición • Causa, no siempre presente

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• Asoc iac ión, no siempre presente • Presentac ión, no siempre presente • Clínica , en recuadro a color, dividido en dos partes: * Síntomas * Signos • Tratamiento, en recuadro a color, dividido en dos partes: * General * Farmacológico • Referenc ia, en recuadro de color rojo, nombra los casos que deben referirse Cada patología presenta fotografías de pacientes reales con las carac terísticas clínicas descritas. En el c apítulo V, se a ñade una descripc ión de la explorac ión pediátrica, c onsiderando p untos precisos para un correcto examen, además de describir las patologías oculares más frecuentes en la edad pediátrica con el mismo formato del capítulo IV. En el capítulo VI, se describen las emergencias oculares de presentación más frecuente con el mismo formato del capítulo V y fotografías de pacientes reales para su mejor comprensión. En el capítulo VII, se describen las enfermedades sistémicas con alteraciones oculares más frecuentes con el mismo formato del capítulo lV y fotografías de pa cientes reales pa ra su mejor comprensión. En la pa rte final mostramos los anexos: • Técnica para realizar el fondo de ojo, con fotografías que exponen la manera correcta de realizar esta téc nica y los errores más frec uentes que se enc uentran. • Diagnóstico d iferenc ial del ojo rojo, que es una guía senc illa pa ra diferenc iar un ojo rojo y saber de forma rápida y oportuna de q ué patología se trata p ara su manejo adec uado. • Guía rápida de autoformación pa ra promotores de salud. • Botiquín de primeros auxilios oftalmológico s y teléfonos de referenc ia a las Redes de Salud Oftalmológica de El Alto y del Instituto Nacional de Oftalmología • Una síntesis de la referencia oftalmológica a ser realizada por el primer nivel de a tención. • Un ejemplo de rotafolio y tríptico que puede ser utilizado pa ra las charlas de salud oc ular, Tríptico de promoc ión de la salud ocular, que puede ser utilizado por el personal de salud de p rimer nivel (médicos, enfermeras, promotores de salud), profesores, padres de familia, etc. como medio visual y educativo.

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD OCULAR

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I. LA SALUD OCULAR EN EL MARCO DE LA SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL (SAFCI)

Los meritorios pero a islados esfuerzos de diferentes sec tores e instituciones, cuya tarea es la de velar por mejorar la salud de la c omunida d, finalmente fueron plasmad os y rec onoc idos por legislaciones que le asignan a los diferentes ac tores involucrados en salud, la importanc ia que siempre tuvieron. Mediante el decreto supremo Nº 29601 del 10 de junio de 2008, se pone en vigencia la Norma Nacional de Red Municipal SAFCI y Red de Servicios, mediante la cual el Ministerio de Salud y Deportes (MSyD) considera que las mejoras en la salud tienen que ver con múltiples aspectos, que se expresan en la política pública de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Política que moviliza las “energías” de la persona, en su relación de interdependencia con la familia y la comunidad, para que de forma consciente, organizada y autónoma intervengan en la resolución de los problemas de salud, establece una nueva estructura de G estión y de Atenc ión en Salud, priorizando la Promoc ión de la Salud y la Prevención de la Enfermedad. Este enfoque considera a la salud como un derecho fundamental de bolivianos y bolivianas; constituyéndose en la nueva forma de pensar, comprender y hacer salud; reconoce las diferencias culturales y su relacionamiento horizontal entre culturas; vincula, involucra y articula el equipo de salud, a la persona, a la familia, a la comunidad y sus organizaciones que tendrán el desafío de implementar la Gestión Compartida de la Salud y la Atención de la Salud en el establecimiento, en el domicilio y en la comunidad , 1. Marco Referencial

El Plan Na cional de Desarrollo identifica cuatro perspectivas para el país:

Bolivia Digna

Bolivia Soberana

PLAN NACIONAL DE DESARROLLO

Bolivia Productiva

Bolivia Democrática

FIG. 1 Plan Nacional de Desarrollo

El Ministerio de Salud y Dep ortes como c abeza del Sec tor Salud se incluye en la perspectiva d e Bolivia Digna, desarrollando en este sentido el Plan de Desarrollo Sectorial 2006 - 2010. Bajo e l paradigma “Movilizados por el Derec ho a la Salud y a la Vida pa ra VIVIR BIEN”, el Plan de Desarrollo Sectorial propone c inco Política s:

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1) Sistemas Único de Salud Familiar  Comunitaria Intercultural

2) Rectoría

“Movilizados por el Derecho a la Salud y a la Vida para VIVIR BIEN”

3) Movilización Social

4) Determinantes de la salud

FIG. 2 CINCO ESTRATEGIAS PARA VIVIR BIEN

5) Solidaridad

Las c inco Estrategias c orrespondientes se orientan a: 1) La Universalización del a cceso al Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. 2) La recuperación de la soberanía sanitaria, el rol rec tor del Ministerio de Salud y Deportes, mediante el ejercicio de la autoridad sanitaria en tod os los niveles de gestión. 3) La revalorizac ión de la salud en las priorida des de los hombres, mujeres, comunidades y familias. 4) La recuperación de la responsabilidad del Estado en la cultura de salud integral y calidad de vida. 5) La alianza nacional para la erradicac ión de la desnutrición y violencia, la habilitac ión, rehabilitac ión, prevención y equiparación de oportunidades de personas discapacitadas y la inclusión social de grupos más desprotegidos que viven en extrema pobreza. En este c ontexto se define salud como un proceso de equilibrio y armonía biopsicosocial, cultural y espiritual de la persona consigo misma y con su entorno, que implica la familia, la comunidad y la naturaleza. Responde a los siguientes:

Son objetivos del Modelo SAFCI

Principios de la SAFCI PARTICIPACIÓN SOCIAL

ELIMINAR TODA FORMA DE EXCLUSIÓN SOCIAL

FORTALECER LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EFECTIVA

INTERSECTORIALIDAD

SAFCI INTERCULTURALIDAD INTEGRALIDAD

FIG. 3 PRINCIPIOS SAFCI

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BRINDAR SERVICIOS DE SALUD A PERSONAS FAMILIA Y COMUNIDAD

FIG 4 OBJ ETIVOS SAFCI

Estas estr Estas estra a teg tegias ias se se ar a rticulan en la implementa imp lementacc ión de d e la Salud Famil Fa miliar iar Comunit Co munita a ri ria a Intercultur Interc ultural, al, SAFC SAFCI,I, eje del sistema de salud en los ámbitos local, municipal, departamental y nacional, con la conducción dell Minis de Minister terio io de d e Salud y Dep ort ortes es como co mo a c tor ins insti tituciona tucionall y ente rector rec tor del sec sec tor salud. salud. a) ES FAMIL AMILIAR IAR

Porque el equipo eq uipo de d e salud salud atiende a la per pe rsona y su su familia familia en el e l estab establecimi lecimiento ento de d e salud, salud, en e n sus sus c asas y en la la c omuni omunida dad d o ba barrrio. b) ES COMU CO MUNIT NITARI ARIO O

Porque p romueve la p art Porque artiic ipac ión y movil moviliz izac ac ión soc soc ial pa ra la toma d e d ec is isiones iones ju junto nto al equi eq uipo po de sa lud, sob sobrre la salud que se q uier uiere e tener tene r y có mo logr log rarl arlo. o. c ) ES INTER ERC C ULTURAL

Porque la relación entre las personas participantes en salud debe basarse en el respeto, reconocimiento y valor valo ra c ión mutua d e sus sentir sentires, es, de sus sa sa be berres y sus sus prá prá c tica s. 2. Mod Model elo o de aten atención ción

El modelo es e s op oper erac ac iona onalilizzad ado o e n: A A A

La Red d e Servicios Servicios La Red Muni M unicc ipal SAFCI SAFCI El Establecimiento de Salud que es la unidad funcional básica de la prestación de servicios de salud de manera integral e intercultural, abarcando no sólo la enfermedad, sino a la persona en su cic lo de d e vida , su su ali a limentac mentac ión, su su espirit espiritualida ualidad d y cosm c osmovis ovisión, ión, así como co mo su salud salud mental y todo todo lo relac relac ionad onado o c on el espa espacc io soc socioec ioeconómi onómicc o, cul c ultu turral y geogr geog ráfico, de d e donde d onde prov proviienen el/la us usuari uario/ o/ a, la fami famillia y la c omuni omunida dad. d.

a tención es implementad El modelo de at implementado o en e n todo s los est esta a blec im imientos ientos (s (seg egún ún el nivel nivel de c ompleji omplejida da d), siendo la atención primaria su principal foco de desarrollo, es el primer nivel el primer punto de contacto de la población con el sistema de salud, donde se realizan acciones de información, educación y c omuni omunicc ac ión para promover promover el ejer ejercc icio del der de rec ho a la salud. salud. 3. Modelo de Gest estión ión Part artic icipati ipativa va y cont c ontrrol Soc Social ial en Salud Salud

Conformado por: A

La estructura estatal a. Ni Niv vel local. b. Niv Nivel el muni munic ipal: máxim máxima a autor autoridad idad,, es el Dir Direc ec tor toriio Loc al de d e Salud. Salud. c . Niv Nivel el dep art artamental: amental: el máxi máximo mo nivel nivel de gest gestión ión técnica , es el Ser Servi vicc io Depa rtamental de Salud. d. Niv Nivel el nac ional: rep reprresent esentad ad o p or el Minis Minister terio io de Salud y Deport Dep ortes es,, órga órga no rec rec tor tor..

A

La est estrruc uctur tura a soc ial, compuest co mpuesta a po porr: a. Aut Autor oriidad Loc ocal al de Salu Salud. d. b. C omi omité té Loca Loca l de Salu Salud. d. c . C ons onsejo ejo Soc Soc ial Muni Municipal de Salud. Salud. d. C ons onsejo ejo Soc Soc ial Departamen Departamental tal de Salu Salud. d. e. C ons onsejo ejo Soc Soc ial Nac Nac ional de Salu Salud. d.

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A

La est estrruc uctur tura a int inters ersec ec tor torial: ial: confo c onforrmad mada a po porr: a . Asamblea Asambleass, ampli a mplia a do doss, reuniones, reuniones, juntas juntas,, cumbr c umbres, es, cabildos, ca bildos, otros otros y los los Comit C omités és de Aná Análilissis de In Infor formac mación ión (C (CAI) AI) c omun omunales ales o ba rriales. En En el e l nivel nivel loc al e xis isten ten d os tipo tipo s de espa c ios de deliberación que son: • La Reunión Reunión G ener eneral al de d e Planifi Planific ac ión. • El C omité de Aná lilissis de Infor Informac mac ión en Salud, Salud, C AI, comuna c omunall o ba rrial. b. Mes Mesa a M un uniic ipa pall de Salud. Salud. c . As Asamblea amblea Depa rtamen tamental tal de Salu Salud. d. d. As Asamblea amblea Nac ional de Salud. Salud.

4. Salud integral es promover la salud salud ocular oc ular

La atención primaria en relación a la salud ocular debe satisfacer las necesidades primarias del paciente, en diversas situaciones y por distintos campos, tanto por los profesionales (médicos generales, enfermeras, auxililiares auxi ares de enfer enfermer mería, ía, per pe rsona onall de a po poyo/ yo/ad admi mini nisstr trativo) ativo) como c omo p or la la c omuni omunida dad d en general g eneral (padres (pa dres de famili familia a , alumnos, alumnos, profesores profesores,, etc.) etc .) y de es e sta forma lograr una atenc a tención ión médica médic a int integ egrral. Es en ese senti sentido do que es una una ob obliliga gacc ión velar velar por la la salud integral integral de la c omuni omunida dad d y en espec ial por la salud ocular, pues debemos promover y proteger el derecho a la visión de los usuarios y reducir la c arga de enfer enfermeda medad d po porr c eguera evi e vitable table en e n Boli Bolivi via, a, es e sto sólo sólo se se c ons onseguir eguirá á a tr través avés de la prevención, capacitación al primer nivel de atención y control de las principales causas de ceguera como son: catarata, glaucoma, ceguera infantil, errores refractivos y disminución de la agudeza visual, desafíos que serán alcanzados sólo si el trabajo se lo realiza transversal e intersectorialmente. II. AC ACC C IONESDE PROMO OMOC C IÓN DE SALUD OCU OC ULAR

La salud vis visual es una piedra p iedra fundamental funda mental en la la c a lilida da d de d e vida de d e toda tod a s las pe perrsona s, ya ya que q ue “el ser ser 5 humano es en es e senc ia un ser vis visual” ual” y por lo tanto la salud visual se convierte en pieza elemental del derec der echo ho a la vida vida . La Pr Promoc omoc ión de la Salud Salud O c ul ular ar forma forma p art arte e d el núcleo de dell sis sistema tema de d e salud d el pa ís c ons onsti tituy tuyendo endo parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad. En relación a la atención primaria de salud, exis existe un ampli amp lio o c amp ampo o p ara la promoción de tanto o plani planifi fica ca da c omo espontánea espontánea d e la salud tant a través del contacto diario entre el personal de atención primaria de salud y los individuos de su comunidad. En atención primaria los servicios que se deben ofrecer incluyen una evaluación funcional de la visión detec tando a temprana ed ad alter alterac ac iones de la agudeza a gudeza visual, visual, la la refer eferenc encia ia op opor ortun tuna a a los ser servi vicc ios de oftalm oftalmología, ología, y un asesor asesoramient amiento o ad adec ec uad uado o sob obrre la salud visual visual del de l pac ient iente. e. 1. Motiv ivac ació ión n

La tarea será la de motivar a la gente para que se preocupe por la salud de sus ojos y acuda a las c harl harlas as sob sobrre salud salud oc o c ul ular. ar. Al princ principio ipio puede pued e ser un tanto difíc difíc ilil,, pero des d espués pués de un trab trabajo ajo c ons onstante, tante, sin dejarse desalentar, es fácil lograr esa convocatoria entre la comunidad. En la tarea de motivación se puede involucrar a toda la estructura social, y como puerta de ingreso a los lílíde derres comuni co munitari tarios, os, po porr la as a sc end endenc encia ia que ti tiene enen n sob sobrre la c omunidad , por po r lo que es e s mejor c oo oorrdinar c on ell e llos os,, pa ra lograr su su apo a poyo yo y hac ha c er que ell ellos os mis mismos mos invi inviten ten a la ge nte a las c harl harlas as de salud oc ular ular..  También es c onveni  También onveniente ente usar usar his histor torias ias rea eales les de pr p rob oblem lemas as oc ul ulares ares de per p erssonas de dell pueb puebllo poni po niendo endo c omo ejem e jemplo plo la maner ma nera a c ómo p udo evi evitar tarsse el e l daño oc ul ular ar en tales pers personas. onas. 5

Cuellar Saenz Z. La ceguera un compromiso de todos, Medicina 2002; 24: 3 (60)

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Las formas formas que se puede pue den n usar usar pa ra infor informar mar y educ ar a la ge gente, nte, pued en ser a tr travé avéss de c harl harla a s ti tipo po conferencias, programas radiales y también a través de la conversación. Se recomienda lograr el apoyo de las autoridades de salud de la zona para realizar actividades de c oordin oordinac ac ión de d e las c harl harlas as y c ontar con el e l pers persona onall sanit sanitari ario o deb d ebiida dament mente e c ap apac ac it itad ado. o. 2. C har harlas las de salu salud d ocul oc ular ar

Los objeti ob jetivos vos que se busca n en las char cha rlas son: son: • Motivar Motivar a la c omun omuniida dad d pa ra la prevención prevención de enfer enfermedad medades es oc ocul ular ares es.. • In Infor formar mar a la comunida comunidad d las co condiciones ndiciones que llevan llevan a la c eguera, con la infor informac mac ión de las patología pa tologíass ocular oc ulares es más rec rec ur urrrentes. • Educ ar sob sobrre higiene, nutr nutrición, ición, sane saneamiento amiento bás bá sico y protecc protec c ión de los ojos ojos,, para tener es esti tilos los de vi vida da saludab les es.. Se aconseja considerar los siguientes temas, seleccionando sólo aquellos que sean importantes de ac uer uerdo do a las car ca rac ter teríísti ticc as de c ad ada a pob pobllac ión:

• Foment omentar ar la la lactanc ia materna; materna; y en los los ni niños ños,, la la inges ngesta ta de zana zanahori horia a s, tomates toma tes,, pa ra evitar las las hipovitaminosis hipovitaminosis A .

• Alertar Alertar a la poblac po blac ión sobre sobre el ries iesgo go de d e enfermeda enfermedades des oculares oculares po porr efec efecto to agudo o ac um umul ulativ ativo o de la Radiación Ultravioleta. Evit Ev itar ar la ex e xpo possición pr p rolonga da a l sol. sol. Evitar ver directamente al sol. Evit Ev itar ar exponer expone rse a l reflejo reflejo de d e nevad ne vad os sin sin protec protec c ión oc ular ular.. Evit Ev itar ar mirar mirar la luz los los que tr tra a ba bajan jan c on soldaduras solda duras y el tr trab aba a jad jador or debe de be us usa a r masca masca rilillas las o protectores oculares. Para evitar la presentación de Queratitis Actínicas, Pinguéculas, Pterigión, Cataratas, Quemaduras.

• Educ ar a las pers personas portad portad or oras as de infecc iones que e vi viten ten besar a ni niños ños en los ojos ojos,, pa ra evitar evi tar cont co ntag agiio. • Educ ar a los pa padres dres de fami famililia para p ara que sus sus hi hijos jos// as evit eviten en el cont co ntac ac to con co n animales animales do domés mésti ticc os os,, a fin de evitar infecciones parasitarias, por ejemplo: la toxocariasis (perros), toxoplasmosis (gatos). • • Ens nseñar eñar el vali valios oso o rol rol preventi preventivo vo del lava lavado do fr frec ecuente uente de manos, c ara y cuer c uerpo po,, par pa ra evi e vitar tar contagi contag ios os.. • Educa r a la poblac poblac ión para para que prefi prefier eran an el us uso o de pa pel higiénic higi énico o en e n la limpieza limpieza de d e los ojos ojos antes que el uso uso de d e las manos sucias, toallas faciales de familiares, pañuelos o trapos contaminados.

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• Educ ar a las personas y estudiantes en general que usan c omputad oras o televisores a lubricar el ojo (pestañear) y evitar ver la TV y computadora por más de una hora. • Favorecer el saneamiento del medio ambiente a través de fumigaciones, correcta eliminac ión de desechos, etc., para evitar las Conjuntivitisinfec ciosas, ya sean bac terianas, virales, micóticas o parasitarias, etc. • Evitar bañarse en ag uas de ríos estancad os, pozos, etc., pa ra evitar Úlceras corneales por Ac antamoeba, etc. • Educar a la población sobre los graves riesgos oculares que tienen los niños al jugar con palos, elementos punzantes, explosivos (cohetes cohetecillos, juegos artificiales, etc.), agentes químicos (lejía, kerosene, ácido muriático, cal, yeso, cemento, etc.), para evitar traumas oc ulares, quemad uras químicas especialmente en la c órnea, que pueden llevar a la c eguera. • Ac onsejar el uso de lentes de seguridad o protecc ión oc ular a quienes trabajan en cosechas, construcción, herrería, solda dura mecánica y otros trabajadores manuales, para evitar traumas oculares graves, por cuerpos extraños que pueden afectar las diferentes estructuras del ojo llevando infecciones graves y ceguera. • Evitar leer con poc a luz, bajo la luz direc ta del sol o en movimiento

• Evitar la ingesta d e a lcohol al manejar vehículos motorizados, pa ra e vitar ac cidentes que pudieran c ausar daño oc ular grave. • Favorec er el uso de c inturón de segurida d c uando se maneja vehículos, para evitar da ños oc ulares en c aso de ac cidentes de tránsito.

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• Alertar sobre el grave riesgo d el uso de gotas oc ulares sin prescripción médica para evitar el empeoramiento de enfermedades oculares, como Glaucoma inducido por Corticoides, Úlceras corneales, ConjuntivitisTóxicas, Alérgicas, etc. • Alertar sobre el riesgo d el uso de lentes no rec etado po r un oftalmólogo, sin un examen ocular completo.

•

Evitar compartir pinturas a los ojos o pintarse mucho los ojos.

• Derivar al oftalmólogo y alertar sobre el mayor riesgo de ceguera que tienen las personas con: Diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes mellitus, artritis, glaucoma, etc. Pacientes que tienen solo un ojo sano.  Todos ellos deb en ser vistos por el oftalmólogo por lo menos una vez al año, aun cuando no presenten síntomas oculares. En el Anexo 5 y 6, se presenta un ejemplo de materiales de promoción de salud ocular, diseñados por la Fundación Ojos del Mundo, que pueden servir como medio gráfico p ara las charlas y sensibilizaciones sobre la salud oc ular.

RECUERDA: • Visitar al doctor que cura los ojos (oculista), al menos 1 vez al año o: • Cuando no puedas leer de lejos o de cerca, o cuando no puedas ensartar la aguja • Cuando tengas dolor, ardor, picor u ojos rojos • Cuando veas oscuro o borroso • Cuando tus hijos hayan nac ido con bajo peso o antes de tiempo • Si tú usas lentes, tus hijos deben ir al oculista, especialmente cuando inicia la guardería o escuela

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO II: CONSIDERACIONES GENERALES DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OJO Y  SUS ANEXOS

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ANA NAT TOMÍA Y FIS FISIO IOL LOGÍA DE DEL L GLOBO OC ULAR Y SU SUS ANE NEXO XOS S La oftalm oftalmología ología es e s una rama d e la medicina q ue se se enca e nca rga de es estudi tudiar ar las las enfermeda enfermedade dess de los ojos y sus sus a nexos nexos;; pa ra ello es impo imporrtante c ono onocc er la anato a natomí mía, a, fi fissiología, y reali rea lizar zar un exame examen n sis sistemátic temático o parra llllega pa ega r a un diagnós diag nósti ticc o c orr orrec ec to y rea realilizzar un trata tratami miento ento ade a decc uad uado. o. I. EL GL GLOB OBO O OCU OC ULAR

Los ojos o globos oculares constituyen un órgano par, simétricamente colocados a cada lado de la lílínea nea med media ia en e n la pa parrte anter a nterior ior de las orbitas, orbitas, protegidos protegido s por estas estas estr estruc uctur turas as óseas en su par pa rte post p osteri erior or y por los párpados en su parte anterior (Fig. 1).  Tiene  T iene una una forma forma esfér esfériic a de 24,5 24,5mm mm de di d iámetr ámetro, o, un un volum volumen en de 6 a 7 ml ml., ., pesa 7,5 7,5 g (Fi (Fig. 2). 2).

Fig.1 Globos ocul oc ular ares es

Fig. 2 Forma esférica del globo ocular en cavidad orbitaria

Para su estudio estudio a natómic natómico, o, divi d ividimos dimos el globo oc ular en un C O NT NTINE INENT NTE E y un CO NT NTENI ENIDO: DO: 1. C ontin inent ente del Globo Ocul Oc ular ar Esclerótica Coroides Iris Córnea Cristalino

Retina

Fig. 3 C ont ontinent inente del globo ocular

C ons onsta ta de 3 c ap apas as A. C ap apa a ext exteri erior, or, Fibr ibrosa osa o Protector Protectora: a: Es una capa fibrosa relativamente inextensible que da la c onsi onsisstenc tencia ia y la form forma a a l ojo, sir sirve ve d e p rotec c ión y base b ase pa p a ra las otras otras estr estruc uctur tura a s oc ular ulares es (Fig. (Fig. 3).

Está constituida por 2 partes: Córnea y Esclera

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A.1 Corn Cornea.ea.- Estructura transparente, avascular, ricamente inervada, que se ubica en el centro y en la parte anterior del ojo, constituye 1/6 partes del globo ocular.

1. CAPA EXTERNA EPITELIO

La cornea presenta 5 capas (Fig. 4): 1. El Epitelio 2. La La c apa de Bowman Bowman 3. El Estroma 4. La La membr membrana ana de Des Descc emet 5. El Endotelio

2. MEMBRANA DE BOWMAN

Fig. 4 Capas de la córnea

Actúa como lente transparente protectora y refringente, así permite el paso de la luz al ojo, posee propiedades propieda des ópti óp ticc as de refr efrac ac c ión signi ignifi ficc ativ ativas, as, cons co nsti tituy tuyendo endo el medio de refr efrac ac c ión más poder pod eros oso o (43 (4 3 dioptrías dioptrías), ), repres representando entando 2/ 3 de la c ap apac ac idad total de enfoque enfoq ue del de l ojo. ojo. Por su inervación es uno de los tejidos de mayor sensibilidad del ojo e incluso del organismo. A.2 Esclera.- Es la parte blanca del ojo, formada por bandas densas de tejido fibroso y colágeno, que le da el color blanquecino, es gruesa y resistente, constituye 5/6 partes del globo ocular.

 Tiene funciones  Ti funciones de protec proteccc ión ión,, sos ostén tén y le da forma forma al globo ocular, ocular, en ell ella a se se ins inser ertan tan los mú mússc ul ulos os extraoculares. limbo mbo c orn orneoeo-escler escleral al es el lím El li límit ite e que exi exisste entre la c órnea y la escler esc lera. a. B. C apa media, media, Vasc Vasc ul ular ar o Nutr Nutric icia: ia: Es una capa que provee de nutrición al globo ocular debido a que se encuentran las principales arterias, también recibe el nombre de CAPA UVEAL. Está constituido por 3 partes: Iris, Cuerpo ciliar, Coroides. B.1 Iris.- Es la parte anterior de la túnica vascular tiene un orificio central que se llama pupila. Le da el color al ojo. Separa la cámara anterior de la posterior. Posee dos músculos: el esfínter de la pupila que contrae la pupila y el dilatador de la pupila que la ensanc ensanc ha y la dilata. dilata.

 Tiene función  Ti función de diafr diafrag agma, ma, regula la la canti c antida dad d de luz luz que entr entra a l ojo por po r la la pup pupilila a (F (Fig. ig. 5). 5).

Iris Pupila

Fig. 5 Función pupilar

B.2 C uer uerpo po cili ciliar.ar.- Es la por po rc ión media engrosad engrosad a d e la túnic túnic a vascular. En un corte antero posterior tiene forma de triángulo formada por los músculos de la ac omodac ión formando formando la zónula de Zinn o ligamento suspensorio y Córnea procesos ciliares, los lugar donde se produce el humor acuoso. Iris Trabecula

El cuer cue rpo c ililiar iar mod modif ifica ica la forma forma de dell cris cristali talino no p or la la c ontr ontrac ac c ión y relajación de músculo ciliar (Acomodación). Cristalino

Cuello Ciliar

Fig. 6 Cuerpo ciliar Circulación del Humor Acuoso

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El humor acuoso proporciona la presión intraocular (valor normal 10 a 20 mmH mmHg), g), rec recién ién formado formado pa passa d e la c áma ámarra po posster terior ior a la cáma c ámarra anterior a través de la pupila (Fig. 6), dirigiéndose al ángulo camerular entre la raíz del iris y la cara posterior de la córnea para su drenaje hlemm. emm. en el Conducto de Sc hl

B.3 Coroides.- Es la parte posterior de la túnica media y es una membrana vascularizada, que está en contac to c on la superficie interna d e la e sclerótica y al mismo tiempo sirve de c olchón vascular a la retina, a la que c ontribuye a nutrir. C. Capa Interna, Neuronal o Sensorial: Es la c apa más interna d el ojo, conformada únicamente po r la retina (Fig. 3). C.1 Retina.- Es la túnica nerviosa que se visualiza única mente mediante la o ftalmoscopía. Pa ra su estudio se divide en una retina central y otra periférica.

Vía Óptica

Banda aplanada de fibras nerviosas constituida por los nervios ópticos (N), el quiasma óptico (Q), la c intilla o trac to óp tico (T) el cuerpo geniculado externo (G ), las radiaciones ópticas (R) y el área estriada de la corteza c erebral (O), alrededor de la cisura calcarina (centro c ortical de la visión en el lóbulo oc cipital), cuya función es la de llevar y rec oger informac ión pa ra permitir el complejo p roc eso de la visión. (Fig. 7). 2. Contenido del Globo Ocular

Consta de 2 estructuras y 3 cámaras oculares (Fig. 8): A. Estructuras Oculares: Consta del Cristalino y del C uerpo vítreo A.1 C ristalino.- Principal estructura intraoc ular, lente transparente con Fig. 7 Vía Óptica poder dióptrico de 21 D., biconvexa, avascular, situada inmediatamente detrás del iris, cubierto por una cápsula, suspendido por un ligamento muy fino llamado ligamento suspensor o zónula de Zinn (va desde el cristalino hasta los procesos ciliares del cuerpo ciliar).

Su función es variar su curvatura para enfocar diferentes distancias de visión, lo que se conoce como acomodación. A.2 Vítreo.- Estructura transparente de consistencia gelatinosa, avascular y acelular, ocupa 2/3 del globo ocular y ayuda a mantener la forma del ojo.

Cumple dos funciones; nutrición del cristalino y la retina y sirve como soporte amortiguador de traumas dirigidos al globo ocular. B. Cámaras Oculares: Son 3 ca vidades dentro del globo ocular formada s por el continente o c apas oculares y el cristalino. B.1 Cámara anterior.- Está formad a por la córnea hacia delante y la cara anterior del iris hac ia atrás, llena de humor acuoso.

La función del humor acuoso es determinar la presión intraoc ular y nutrir las estructuras avasculares como la córnea y el cristalino. B.2 Cámara posterior.- Formada por la cara posterior del iris por delante y el cristalino por detrás, en la periferia está el cuerpo ciliar donde se produce el humor acuoso, se c omunica con la c ámara anterior a través de la pupila.

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B.3 Cámara vítrea.- Gran espac io limitado por la capsula posterior del c ristalino, las fibras zonulares por delante y la retina por detrás, donde se encuentra el vítreo, atravesado por el canal de cloquet vestigio de la arteria hialoidea. Medios Refringentes.- Se denomina así a las estructuras del ojo que desvían la trayectoria d e la luz desde el exterior hasta la retina. Son la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vítreo. Cristalino Cámara Vítrea Vítreo Cámara anterior  Cámara posterior 

Fig. 8 Contenido y c ámaras del globo ocular

II. ANEXOS OCULARES

Los anexos oc ulares son p artes complementarias del ojo c uya función es proteger al globo oc ular, entre ellos tenemos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cejas Pestañas Pá rpa dos Conjuntiva Aparato lagrimal O rbita Músculos extraoc ulares

1. Cejas

Vellosidades en direc ción ca si horizontal ubica das en el reborde superior de c ad a cavidad o rbitaria. Su función es proteger al globo ocular de cuerpos extraños, sólidos y pequeños (no sirve contra líquidos). Sirve también c omo sombra (Fig. 9). Las cejas se mueven c on la ayuda de 3 músculos: • • •

Músculo superciliar, nos permite fruncir el ceño. Músculo frontal, nos permite alzar las cejas. Músculo orbicular, nos permite bajar las cejas (y los párpados) a su estado normal.

2. Pestañas

Vellosidades loc alizadas en el borde libre de los párpados. Ayudan a atrapar el polvo o agentes externos muy peq ueños. Ca da vello tarda tres meses en c rec er desde nuevo. Las pestaña s superiores tienen normalmente entre 100 y 150 vellos, mientras que las inferiores tienen aproximada mente la mitad (entre 50 y 75). (Fig. 10) 3. Párpados

Piel suave, porosa y flexible q ue protege a l globo oc ular de la luz y cuerpos extraños. Los párpa dos son 2 el superior y el inferior, se mueven con la ayuda de 3 músculos:

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• Músculo elevador del párpado, sube el párpad o junto co n el músc ulo d e M üller. • Músc ulo de M üller, junto c on el músc ulo elevad or del párpa do, sube al párpa do. • Músc ulo o rbicular, nos permite ba jar los pá rpa dos (y las cejas) a su estado normal. Se le llama hendidura palpebral al espa cio que ha y entre los párpa dos superior e inferior. La amplitud mide aproximadamente entre 1 y 1.5 cm (Fig. 9). Canto interno Borde libre

Fig. 9 Cejas, pestañas, y partes del párpado

1 cm - 1.5cm

Canto externo Borde libre

Línea gris

Hendidyra palpebral

El movimiento palpebral se llama parpadeo, el cual distribuye las lágrimas sobre la superficie anterior del globo ocular. Los movimientos de apertura y cierre de la hendidura palpebral protegen al globo ocular de cualquier tipo de estímulo (luminosos o c uerpos extraños) y distribuyen la p elícula lagrimal de forma uniforme y expulsan sec rec iones o partículas extrañas. Existen tres tipos de parpadeo: Voluntario, donde su movimiento depende de nuestra voluntad. Involuntario/ automático, respiramos el número de veces que parpad eamos Reflejo, este se divide en sensitivo (aviso de los otros sentidos) y sensorial (cuando el ojo lo indica). 4. Conjuntiva

Muc osidad que recubre la p arte posterior del pá rpado y parte del globo ocular (la esclera). Ayuda a mantener el ojo lubricado, y da movilidad al globo ocular. La c onjuntiva se divide en tres pa rtes (Fig. 10): • Conjuntiva palpebral o tarsal, rec ubre toda la piel por la parte posterior del párpad o. • Conjuntiva bulbar u ocular, está colocada en el globo ocular, sobre la esclera, insertándose en el limbo esclero-corneal. • Fórnix/Fondo de saco, porción de conjuntiva que une la c onjuntiva palpeb ral y la bulbar.

Fórnix Cojuntiva palpebral Córnea

Fig. 10 Partes de la c onjuntiva

Cojuntiva bulbar 

Párpado Esclera

Partes de la conjuntiva

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5. Aparato Lagrimal

Interviene en la producción, transporte y excreción de las lágrimas, mantiene la superficie corneal lubricada , protegiendo la desecación por el aire. El aparato lagrimal se divide en dos sistemas, el sec retor y el excretor (Fig. 11). 5.1 Sistema Secretor Produce lágrimas por medio de la g lándula lagrimal principal y las glándulas sec undarias, para c onformar la película o el film lagrimal. 5.1.1 Glándula lagrimal principal Produc e la parte de agua de la lágrima y se encuentra en el borde superoexterno de la c avidad orbitaria. 5.1.2 Glándulas secundarias o accesorias (pa lpebrales y conjuntivales). Se enc uentran entre el párpado y la conjuntiva. Las glándulas de M eibomio, son lipídicas, las glándulas de Manz son mucosas. 5.2 Sistema Excretor: Es el sistema de drenaje constante de la lágrima y tiene 5 partes: 5.2.1 Lago lagrimal Área donde se acumula la lágrima para desechar.

Aparato Lagrimal

5.2.2 Puntos lagrimales Orificios por donde el agua comienza su proceso de drenaje. 5.2.3 Conductos lagrimales Llevan lág rima al saco lagrimal.

Saco lagrimal Conductos lagrimales

Lago lagrimal

5.2.4 Saco lagrimal Bombea la lágrima al conducto nasolagrimal. 5.2.5 Conducto nasolagrimal o lacrimonasal Lleva la lágrima a la fosa nasal, drenando en el meato inferior.

Puntos/orificios lagrimales

Fig. 11 Aparato lagrimal

Conducto nasolagrimal

La película o el film lagrimal está c ompuesta p or tres ca pa s (Fig. 12): a. Capa lipídica, es la capa externa del film, producido por las glándulas de Meibomio.

Glándula lagrimal

Composición de las lágrimas

Esta capa impide la evap orac ión prec oz del film lagrimal hasta 10 o 20 veces.  Aceite

b. Capa ac uosa, es la c apa media, producido por las glándulas lagrimales, dond e el 98% es agua. c. Capa mucinosa, es la c apa interna que está en contac to con la c órnea, producido por las células caliciformes.

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 Agua Mucina

Glándula de Meibomio

Fig. 12 Composición del film lagrimal

6. Órbitas

Son dos cavidades óseas (Fig. 13) de forma piramidal, cuya base es anterior y el vértice es posterior. Cada una posee tres orificios en su parte posterior, a través de los cuales se comunican con las cavidades vec inas y por donde pasan nervios, arterias y venas. En la órbita se estudian c uatro p aredes: • Superior o techo: formada por la porción horizontal de l frontal y el ala menor del esfenoides. • Inferior o piso: formada por la apófisis piramidal del maxilar superior, la apófisis orbitaria del cigomático y la apófisis orbitaria del palatino. • Interna: formada por la apófisis ascendente del maxilar superior, los lagrimales y lámina orbitaria del etmoides. • Externa: formada por el ala mayor del esfenoides y las apófisis orbitarias del cigomático y la del hueso frontal.

Fig. 13 Órbita Ocular

7. Músculos Extraoculares

Los movimientos del globo ocular se realizan por seis grupos de músculos (Fig. 14). La contracción de estos es coordinada a nivel central a fin de mantener los ejes visuales paralelos entre sí cuando se dirige de forma voluntaria la mirada hac ia un punto d e a tención en la visión a distancia; contrariamente la visión de cerca, los ejes tienden a converger, gracias a la coordinación central, con la finalidad de una mejor apreciac ión a detalle. MUSCULO SUPERIOR OBLICUO MUSCULO MEDIO RECTO

MUSCULO INFERIOR RECTO

MUSCULO SUPERIOR RECTO MUSCULO LATERAL RECTO

Fig. 14 Músculos extraoculares

MUSCULO INFERIOR OBLICUO

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO III: EXAMEN CLÍNICO OFTALMOLÓGICO Y VISUAL

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EXAMEN CLÍNICO OFTALMOLÓGICO Y VISUAL I. ANAMNESIS 1. Motivo de Consulta

Indica la molestia p or la q ue el pa ciente a siste a la c onsulta, desde cuándo la(s) tiene y c ómo empezaron. También es importante preguntarle qué tan severos son los síntomas. 2. Antecedentes Personales Patológicos

Se preguntará al pa ciente sobre las pa tologías sistémica s que c ursa o cursó, hac iendo énfasis en aq uellas enfermeda des que pueda n tener relac ión con alteraciones oc ulares (diabetes, hipertensión arterial sistémica, artritis reuma toide, etc.). 3. Antecedentes Oculares

Se pregunta al paciente si tuvo alguna enfermedad ocular, cirugía ocular previa, trauma ocular, uso d e lentes, el tiempo de utilización y la última medición. Asimismo si se aplicó algún tratamiento, si mejoró o empeoró 4. Antecedentes Familiares

Se c onsulta al p ac iente si algún familiar tuvo enfermeda des oc ulares, c eguera o utiliza lentes. 5. Antecedentes Socioeconómicos

 Tomar en cuenta la proc edencia, residencia, oc upación del pac iente, características del medio ambiente donde reside y las condiciones climáticas que en muc hos casos tendrán q ue ver con la patología ocular existente. II. EXAMEN OC ULAR BÁSICO

En el examen ocular oftalmológico básico se toma en c uenta: 1. Examen externo 2. Examen de la posición de los ojos y de los movimientos oc ulares 3. Agudeza Visual lejana y cercana 1. Examen Externo

Los ojos deben ser examinados en un ambiente bien iluminado, deberá ir de lo general a lo específico (Fig. 5). Podemos utilizar una linterna o lupas. 1.1. Examen General

• Evaluar simetría facial y oc ular • Va lorar a pac iente c on ojos abiertos y cerrados • Evaluar en diferentes posiciones de la cabeza de frente y de perfil

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Fig. 15 Examen externo de los parpados 1.2.Específico

Fig. 16 Lesión palpebral hallado al examen externo (Orzuelo)

Comenzar con el examen de los anexos, cejas, pestañas, párpados, conjuntiva, aparato lagrimal; continuando con el examen del globo ocular que se observa a simple vista, cornea, esclera, iris, y pupila. 1.2.1. Examen de los párpados a. Las aberturas palpebrales comparando ojo c on ojo, se puede encontrar Ptosis (ca ída del parpado) o si se c ierran bien o quedan entreabiertos (lagoftalmos). b. Si existen alguna tumoración o un quiste (Fig. 16). c. Hinchazón de alguno de ellos, heridas o hematomas. d. Observar la implantac ión de pestañas, si están volcad as hac ia adentro (triquiasis) daña ndo la córnea, o hay implantac ión de pestañas anómalas (distiquiasis). e. Defectos de la posición palpebral: cuando el borde libre del párpado se dirige hacia afuera (ec tropión) o cuando el borde libre se dirige hac ia adentro (entropión). f. Buscar cuerpos extraños, que generalmente se alojan en la conjuntiva del párpado superior, evertiéndolos. 1.2.2. Examen de la conjuntiva a. Se examina la conjuntiva bulbar y tarsal (Fig. 17 y 18). b. La inyección o hiperemia c onjuntival (ojo rojo), puede indicar inflamación o infecc ión. c. Secreciones: purulenta, mucosa, sanguinolenta, que son expresión de algún tipo d e conjuntivitis. d. El lagrimeo permanente puede indicar alergia, c uerpo extraño corneal o tarsal, abrasión corneal o herida ocular. e. Heridas; por algún tipo de trauma ocular. f. Adherencias entre la conjuntiva tarsal y bulbar secundarias 7a quemaduras o procesos inflamatorios muy agresivos. g. Quistes, tumoraciones o algún tipo de pigmentación.

Fig. 17 Examen de la conjuntiva bulba

1.2.3. Examen del aparato lagrimal a. El aparato lagrimal es normal cuando mantiene a la conjuntiva y la córnea húmeda, no existiendo ac umulo de lágrimas o lagrimeo injustificado. b. Observar si existe aumento de volumen en el canto interno (da criocistitis) o en ángulo superoexterno del párpa do (tumor de glándula lagrimal).

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Fig. 18 Examen de la conjuntiva tarsal

1.2.4. Examen de la cornea a. Evaluar en primer luga r la transpa renc ia, la superficie debe ser lisa, brillante, ho mogénea, húmeda que permita ver el iris (Fig. 19). b. La presencia de opacidades (leucoma) se puede d eber a procesos patológicos anteriores o cuadro ocular actual. c. Evaluar presenc ia d e c uerpos extraños oculares. Fig. 19 Examen corneal

1.2.5. Examen de la esclerótica

a. Evaluar el color de la esclera que debería ser de un color blanquecino (Fig. 20). b. Examinar la presenc ia d e tumorac iones, c uerpos extraños, heridas. 1.2.6. Examen del Iris y pupila a. Evaluar coloración del iris entre ambos ojos. b. Evaluar la simetría pupilar Evalua r reflejos pupila res e l direc to y el consensual. d. Valorar el centro de las pupilas que debe ser de color negro (Fig. 20), las pupilas blancas (leucocoria) pueden presentarse en las cataratas y tumores dentro el ojo. 2. Examen de la posición de los ojos y movimientos oculares

Fig. 20 Examen escleral y pupilar

Observar la dirección de la mirada y los movimientos oculares en todas las direcciones: con la mirada al frente, arriba, abajo, derecha, izquierda, arriba a la derecha, arriba a la izquierda, abajo a la derec ha y aba jo a la izquierda (Fig. 21) y realizar la c omparac ión de los mismos entre a mbos ojos. El test de Hirschberg.- C onsiste en la o bservac ión del paciente de frente y proyec tando la luz a 30 o 40 cm, se observa el reflejo luminoso c orneal en el centro de las pupilas, si aparec e en otro sector se deduce que existe una desviación de los ojos (estrabismo). ÎÍ

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Fig. 21 Examen de los movimientos oculares

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3. Examen de la agudeza visual en adultos

La agudeza visual simplemente significa q ué tan b ien ve una persona. Para medir la altura de una persona se usa una regla muy exacta. Para medir el peso de una persona se usa una balanza calibrada . Para medir qué tan bien ve un paciente se usa una c arta con letras calibradas exactamente.

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En este sistema, cada letra tiene un número de acuerdo a su tamaño, como por ejemplo 20/200 es el nombre de una letra muy grande y 20/20 es el nombre de una letra muy pequeña. Es lógico que si la persona puede distinguir la letra pequeña 20/20 su agudeza visual es muy buena, mientras que si la persona no puede ver más que la letra grande 20/200 su agudeza visual es pobre. Con solo ver el número 20/200 o 20/60 podemos conocer qué tanto ve una persona

Es muy importante tomar la agudeza visual de manera correcta, puesto que ello tiene implicancias médicas y legales. El examen se debe realizar a todos los pacientes, es una de las valoraciones más importantes en oftalmología. Hay dos tipos de toma de agudeza visual, que se describen en adultos: a) Agudeza visual lejana, a pa cientes de toda edad b) Agudeza visual cercana, a pacientes a partir de los 40 años A. Agudeza Visual Lejana

1. 2. 3. 4. 5.

A.1 Sitio del examen Colocar el cartel de Snellen (Fig. 22) (pa red u otra superficie). El cartel debe estar situad a a 5 o 6 pasos (5 o 6 metros) de la persona. El ca rtel de O ptotipos debe estar bien iluminado, evitando los reflejos que molestan al examinado . Si el pa ciente usa normalmente anteojos pa ra ver a distancia (no los anteojos de cerca) deb e tenerlos puestos en el momento del examen. El examinador debe tener papel y lápiz listos pa ra a notar los resultados del examen.

A.2 Cartel de Optotipos de Snellen Consiste en una cartilla blanca en la que está impresa letras o números (estándar) para pacientes alfabetos y figuras (símbolos o letra “E”) pa ra niños y pac ientes analfabetos; son de diferentes tamaños dispuestas de grandes a pequeñas, de arriba abajo todas estandarizadas (Fig. 22). Al lado de cad a línea de la letra existe un numero d ec imal, así por ejemplo una fila de las letras más pequeñas, tiene el número “8“ que equivale a 1.0 (20/20) que indica la a gudeza visual máxima y que es considerada normal cuando es leída a 5 o 6 metros de distancia.

La fila de letras más grandes (E), tiene a la derecha el número “1” que equivale a 0.1 (20/200) de la visión normal. La fila de letras más grandes, tiene a la derecha el número “0,1” que equivale a 1/10 de la visión normal. 1 20/200

2

1

3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 2 4 5 6 7 8 9

Optotipo de la E direccional

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Optotipo Letrado

20/100 20/70 20/50 20/40 20/30 20/25 20/20

Fig. 22 Diferentes tipos de cartillas de Snellen

A.3 Procedimiento para determinar la Agudeza Visual (A.V.) 1. Materiales - Tarjeta E (Cartillas Snellen) - Cuerda 6 metros que no sea elástica (que no se estire), flexometro o c inta métrica. - Cinta pegante

Fig. 23 Materiales para la Agudeza Visual

- Papel para registrar los datos: nombre, edad y agudeza visual - Oc lusor. En caso de no disponer de oc lusor, pedir al pac iente que se tape e l ojo derecho c on la mano derecha, recomendando al paciente que las manos estén limpias y no se presione el ojo.

OCLUS OC LUSOR

2. Se mide la distancia. Ponga la cuerda ó metro en el piso pa ra medir la distanc ia de 6 metros. La distanc ia es muy importante po rque las tarjetas con la letra E que usted rec ibirá, están calculada s para la distancia de 6 metros. Si el espac io es de 4 metros, se deberá tomar la A.V. a pa rtir de la línea 10. Se marcan los 6 metros, con la cinta pegante, y se instala una silla para el examen del paciente. 3. Coloca r al pac iente frente a la c artilla de Snellen. Tomar en cuenta que el espacio tenga buena iluminac ión, ventilación y bajo ruido y distracción. 4. Se enseña al pac iente c ómo señalar con la mano cuando las patas de la “E” estén para aba jo, para a rriba, la derec ha e izquierda (en el ca so de Analfabetos). 5. Se c oloca un oclusor por delante del ojo izquierdo, p ara examinar el ojo derecho. 6. Se indica q ue lea los optotipos del más grande hac ia abajo. Hasta que el pa ciente falle dos vec es en una misma línea de la letra E (no puede leer esa fila). La agudeza visual es el número de la tarjeta “E” anterior que veía bien. 7. Anotar en la historia clínica el valor al que puede llega r. 8. Si no logra leer hasta a lcanzar visión de 20/20, se pide que observe a través del agujero estenopeico desde el optotipo que no alca nzó a leer hasta donde pueda . 9. Anotar en la historia clínica hasta dónde llega con el agujero estenopeico. 10. El mismo proc edimiento se realiza pa ra el ojo izquierdo. Si no puede leer las letras más grand es, se p edirá al paciente q ue c uente los dedos (A.V. = CD) que le mostramos a una distancia menor a 6 m. se le acercará progresivamente hasta que pueda distinguir correctamente y se anotará la distancia respectiva. En caso de que el paciente no logre distinguir los dedos, se realizará el movimiento de mano (A.V. = MM) de ac uerdo a la posición de la mirada, preguntando al pa ciente si es que ve este movimiento. Si no se logra ver, se mandará hacia el ojo una fuente de luz con una linterna y se le preguntará al paciente si logra percibir la direc ción de d onde provenga la fuente de luz (A.V. = Proyec ción luminosa) y si no logra indicar la d irec ción de luz, entonces se c lasificará como percep ción (A.V. = Percep ción luminosa) y se a notará en la historia c línica. Por último, en caso de que el paciente no pueda distinguir ningún tipo de luz, entonces ese ojo tendrá una visión “cero“, (A.V. = NPL) y se realizará su registro correspondiente en la historia clínica.

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A.4 Registrar la agudeza visual

1. Escribir el símbolo de Agudeza visual: A.V. 2. Según el ojo examinad o se anota O D ( ojo derec ho) y por deba jo OI ( ojo izquierdo) 3. Posteriormente se anota e l valor al cual el pac iente llegó a ver en la c artilla co n ca da ojo A.V. OD = 20/30 (quiere decir que leyó hasta la fila número “6”) Ejemplo: OI =20/20 (quiere decir que leyó hasta la fila número “8”) 4. En la misma forma se anotara cualquiera que sea la medición de la agudeza visual, por ejemplo: • C uenta dedos =C D • Movimiento de manos = MM • Proyecc ión o percepc ión luminosa PL (+) • No percepción luminosa = NPL A.5 Interpretación de los resultados Buena visión de adultos: 20/30 o mejor (por lo menos 20/30) Buena visión de niños de 3 hasta 12 años: 20/40 o mejor (por lo menos 20/40)

REFERIR AL OFTALMÓLOGO A TODO PACIENTE ADULTO C ON A.V. INFERIOR A 20/30 (Fila 6) AUNQUE NO  TENGA SÍNTOMAS OC ULARES Y EN NIÑOS HASTA LOS 12 AÑO S, CON A.V. 20/40 (Fila 5) O MENO R

A TODO PAC IENTE EN QUIEN LA A.V. DE UN OJ O A OTRO DIFIERA EN 2 O MAS FILAS DEL C ARTEL DE OPTOTIPOS B. Agudeza Visual Cercana B.1 Sitio del examen

1. Pac iente sentado con la c artilla de visión cercana frente a sus ojos, ap roximad amente a 30 cm. 2. El cartel deb e estar bien iluminado, evitando los reflejos que molestan al paciente. 3. Si el pac iente usa anteojos para ver de c erca debe tenerlos puestos en el momento del examen. 4. El examinador debe tener pa pel y lápiz listos para anotar los resultados del examen. B.2 Cartel de Optotipos de Rosenbaum

Consiste en una cartilla blanca en la que está impresa letras o números (estándar) pa ra pa cientes alfab etos y figuras (símbolos o letra “E”) pa ra pacientes analfabetos; son de diferentes tamaños dispuestas de grandes a pequeñas, de arriba hac ia abajo toda s estandarizadas (Fig. 24).

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Fig. 24 Cartillas de visión cercana Izquierda. Cartilla de Rosenbaum. Derecha. Cartilla de Jaeger

B.3 Forma de tomar la Agudeza Visual cercana (A.V.)

1. Coloca r al paciente frente a la cartilla de c erca. 2. A una distancia de 30 a 35 cm. aproximadamente. 3. Se c oloca un oclusor por delante del ojo izquierdo, pa ra examinar el ojo de rec ho. 4. Se indica que lea los optotipos del más grande al más pequeño, hasta donde le sea posible con el ojo examinado , siglas según nomenc latura 20/20. 5. Anotar en la historia c línica el valor al que puede llegar. 6. El mismo proc edimiento se realiza para el ojo izquierdo. B.4 Registro de la agudeza visual 1. Escribir el símbolo de A gudeza Visual: A.V. cercana. 2. Según el ojo examinado se anota O D ( ojo derecho) y por debajo OI ( ojo izquierdo). 3. Posteriormente se a nota el valor al cual el pac iente llegó a ver en la c artilla c on c ada o jo. A.V. Cercana OD = 20/50 Ejemplo: OI =20/40

REFERIR AL OFTALMÓLOGO A TODO PAC IENTE QUE NO LLEGUE A VER 20/20 EN LA C ARTILLA DE VISION C ERC ANA A TODO PAC IENTE MAYOR DE 40 AÑOS

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO IV: PATOLOGÍAS OCULARES

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1. CHALAZIÓN DEFINICIÓN Presenc ia de nódulo en pá rpa do sin datos de inflamac ión (Fig.25). PRESENTACIÓN Crónica CAUSA Ob strucc ión del orificio de drenaje de las glándulas sebá ceas con acumulación de secreción en su interior. Fig. 25 Chalazión en parpado inferior CLÍNICA Síntomas: • Indoloro Signos: • Nódulo en párpado definido, sin signos de flogosis TRATAMIENTO Genera l • Ma nejo c on med ios físicos, calor loc al de 10 a 15 minutos 3 veces al día Referencia aa especialidad: especialidad: En ca caso so de no no remitir remitir el elcuadro cuadro después de 7 días.

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2. ORZUELO DEFINICIÓN Aumento de volumen del párpado localizado, c on signos de flogosis (Fig. 26). PRESENTACIÓN Aguda CAUSA Ob strucc ión del orificio de drenaje de las glándulas sebá ceas con acumulación e infección de secreción en su interior. Fig. 26 Orzuelo párpado superior CLÍNICA Síntomas: • Dolor palpebral • Escozor palpebral • Calor palpebral Signos: • Aumento d e volumen palpebral loca lizado • Hiperemia pa lpebral • Secrec ión de material purulento de á rea a fectad (no siempre presente) TRATAMIENTO

• Calor seco loca l 3 o 4 veces al día y pomada de e ritromicina durante 2 semanas • Suprimir las causas que derivan en un chalazión, controland o los motivos: - generales (anemia, diabetes, trastornos hormonales y tiroideos, entre otros) - loca les (problemas de refrac ción, presbicia, alergias, inflamaciones oc ulares crónicas, etc.) Ref erencia aa especialidad: Referencia especialidad: En caso de persistencia d el cuadro, despues de 7 días o agravac ag ravación ión del caso.

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3. BL EFARITIS BLEFARIT DEFINICIÓN Inflamación del borde palpebral difuso (Fig. 27). PRESENTACIÓN Crónico CAUSA Disfunción de las glándulas sebá ceas que p roduce ac umulación de sec rec iones y posterior infección. Fig. 27: Escamas duras amarillentas en reborde de pestañas CLÍNICA Síntomas: • Irritación crónica en el reborde palpebral • Escozor palpebral • Sensac ión de sequedad Signos: • Espuma blanquecina en rebo rde y ca ntos palpebrales (Fig.28) • Escamas duras quebradizas y amarillentas en el borde palpebral y en la base de las pestañas • Costras con ac umulo de grasa en reborde palpebral (Fig. 29) • Hiperemia en reborde palpebral

Fig. 28 Espuma blanquecina en reborde palpebral

Fig. 29 Costras con acúmulo de grasa en reborde palpebral

TRATAMIENTO General: • Higiene de pá rpad os y pestañas, 3 veces al día Farmacológico: • Antibiótico y corticoide en ungüento, aplicar 3 veces al día posterior al aseo pa lpebral Referencia aa especialidad: especialidad: En todos los ca casos. sos.

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4. CELUL ITIS PRESEPTAL O PERIORBITARIA CELULIT DEFINICIÓN Proc eso inflamatorio que afecta los tejidos por delante d el septum orbitario.

Fig. 30 Celulitis Periorbitaria o Preseptal del ojo derecho CAUSAS: • Sec undarios a trauma o abrasión c utánea menor, en el 33%de los pac ientes. • Diseminación de estructuras contiguas frec uentemente asociada a infecciones respiratorias superiores. • Bacteremia. CLÍNICA Síntomas: • Sensac ión de párpado hinchado • Calor local Signos: • Unilateral en el 90% de los casos • Aumento de volumen uni o bipalpebral del ojo a fectado (Fig. 30) • Piel periorbitaria hiperémica • Movilidad y agudeza visual conservadas • Edema conjuntival (quemosis) presente en c asos severos Microorganismos involucrados:

• Staphyloc oc cus aureus: más común si un foc o externo está involucrado • Streptococ cus pneumoniae • Haemophylus influenzae TRATAMIENTO General: • Higiene palpebral, 3 veces al día • NO oc luir el ojo (No tapa r) Farmacológico: • Antibióticos vía oral, como ser dicloxacilina V.O . ca da 8 horas x 7 días o • Amoxicilina-c lavulánico, vía o ral, 50 mg/ kg/día, en 3 dosis x 7dias

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La c elulitis orbitaria es un cuadro sistémico, con c ompromiso del estado general con fiebre y decaimiento, suele haber bacteriemia que muchas veces se confunde con celulitis periorbitaria. A nivel orbitario se observan quemosis (ojo rojo), disminución d e los movimientos oc ulares, proptosis y pérdida de la visión, como consecuencia del edema del espacio retroorbitario (postseptal). Suelen asoc iarse sinusitis o a bscesos parasinusales, que se visualizan c on la TAC de órbita. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE CELULITIS PERIORBITARIA Y ORBITARIA

Estadio

Infecciones

 Tumefacción y eritema del párpado

Oftalmoplejía

Proptosis

Agudeza visual

I

Celulitis periorbitaria

+

-

-

Normal

II

Celulitis orbitaria

+

+

+

+/-

Síntomas Fiebre Edema del Párpado Proptosis Dolor a l movimiento ocular Movilidad Oc ular Quemosis Visión Halla zgo s asoc iad os C onjuntivitis

Celulitis Preseptal Presente Moderado a Intenso Ausente Ausente

Celulitis Orbitaria Presente Intenso Presente Presente

Normal Ausente o leve Normal Afección de la piel Ausente

Disminuida Moderada a Severa Disminuida Sinusitis Presente

Puede tratarse tratarse de celulitis orbitaria, iniciar tratamiento yy REFERIR AL REFERIR ALOFT OFTALMÓLOGO ALMÓLOGO ¡INMEDIATAMENTE!

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5. ENTROPIÓN Y ECTROPIÓN DEFINICIÓN Es la inversión (entropión)o eversión (ec tropión) del borde pa lpebral generalmente el inferior. CAUSA • Laxitud del párpado inferior y los ligamentos cantales laterales. • También puede ser cica tricial, espástico o congénito.

Fig. 31 Entropión c on triquiasis secundaria

Fig. 32 Ectropión con exposición de conjuntiva tarsal

CLÍNICA Síntomas: • Lagrimeo • Sensac ión de c uerpo extraño • Ardor • Prurito • Visión borrosa Signos: • Inversión o eversión del borde libre del párpado • Entropión, roce de pestañas a la cornea y esclera (Fig. 31) • Ectropión, conjuntiva tarsal visible (Fig. 32) TRATAMIENTO Medidas generales:  Tratar de evertir el párpado en el entropión para c uidado de la cornea. Farmacológico: • Lubrica ntes oculares REFERENCIA REF ERENCIA AL ESP ESPE ECIALIS CIALIST TA PARA TRATAMIENTO

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6. DACRIOCISTITIS DEFINICIÓN Inflamación del sac o lagrimal (Fig. 33). PRESENTACIÓN Aguda o crónica. CAUSA En la mayoría de los casos se debe a la obstrucción del conducto nasolagrimal. ETIOLOGÍA Infecciosa, traumática o c ongénita.

Fig. 33 Dac riocistitis aguda

CLÍNICA Síntomas: • Dacriocistitis aguda: * Dolor en área de lesión * Calor local • Dacrioc istitis crónica: * Asintomático

En dacriocistitis crónica (Fig. 35): • Lagrimeo • Aumento de volumen en área de sac o lagrimal

Signos (Fig. 33 y 34): Dac riocistitis aguda : • Marcado eritema • Edema en área de lesión • Aumento de volumen en el área del sac o lagrimal • Lagrimeo • Reflujo de material mucop urulento c uando se aplica presión sobre ésta zona • Fístulas de la piel suprayac ente inflamada o hac ia la órbita

TRATAMIENTO Medidas Generales: • Fomentos tibios 4 vec es al día en una d ac riocistitis aguda Farmacológico: Dac riocistitis aguda:

• Antibióticos (cloxac ilina o a moxicilina etc .) V.O. c ada 8 horas x 7 días • Analgésicos V.O. cada 8 horas Tratamiento Quirúrgico: • Cuando así lo requiera se realizará el drenaje del ab sceso, en una d ac riocistitis aguda

Fig. 34 Marcado edema en área de saco lagrimal

Fig. 35 Dacriocistitis crónica sin signos de inflamación

Ref erencia al of  Referencia oftalmólogo talmólogo en caso de sospecha

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7. PINGUECULA DEFINICIÓN Lesión pequeña blanco amarillenta en la conjuntiva bulbar expuesta, uní o bilateral (Fig. 36). CAUSA • Sec unda rio a exposición c rónica a radiac ión ultravioleta. • Fac tores imitativos para la conjuntiva bulbar expuesta c omo la sequedad el viento, polvo y humo.

Fig. 36 Pinguecula CLÍNICA

La p rimera c ausa de consulta es de carác ter estético, ya que los pacientes refieren presenc ia de una plac a amarillenta en área de hendidura palpebral conjuntival Síntomas: • Sensac ión de sequedad oc ular • Escozor Signos: • Ojo rojo sostenido TRATAMIENTO Medidas generales • La protección contra los agentes causales es la base del tratamiento • Lentes de sol co n protec ción ultra violeta (filtro UV) • Sombrero, gorra o visera de ala a ncha Farmacológico • Lagrimas artificiales, 1 gota ambos ojos 3 vec es al día, o en mayor frec uencia d e acuerdo a la severida d del ca so

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8. PTERIGIÓN DEFINICIÓN Degenerac ión ca rac terizada p or crecimiento anormal de tejido fibrovascular de conjuntiva bulba r (Fig. 37). CAUSA Sec undario a un estado c rónico de inflamación c onjuntival por: • Exposición continua y sostenida a la radiación ultravioleta • Factores irritativos como humos (de cualquier naturaleza), viento, polvo, la sequeda d ambiental. Fig.37 Pterigión CLÍNICA Síntomas: • Sensac ión de sequeda d y cuerpo extraño • Escozor • Visión borrosa Signos: • Tejido anómalo triangular alado, ac ompañad o de neovascularizac ión • Enrojecimiento c rónico de los ojos • Opac idad blanquec ina o rojiza que se extiende más allá del limbo c orneoescleral TRATAMIENTO Medidas Generales: • La educación y la orientac ión sobre las medidas de protecc ión a la exposición a la radiación ultravioleta y factores irritativos constituyen el pilar fundamental • Protección hacia los factores mencionados (Ej. protección solar mediante el uso de sombrero de ala anc ha, gorra o visera, uso d e gafas de sol) Farmacológico: • Lagrimas artificiales ambos ojos 3 o 4 vec es al día, o por requerimiento nec esario Referencia al oftalmólogo of talmólogo

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9. CONJUNTIVIT IS ALÉRGICA IVITIS DEFINICIÓN Enfermeda d alérgica de la superficie oc ular, se p resenta sola o asoc iada a otras enfermeda des sistémica s alérgicas como la rinitis alérgica (Fig. 38). CAUSA Hipersensibilidad conjuntival a diferentes alérgenos, polen, polvo,pelo d e a nimales, etc.

Fig. 38 Lagrimeo CLÍNICA Síntomas: • Escozor ocular • Deseos intensos de frotarse los ojos • Molestia a la luz (Fotofobia) • Sensac ión de sequeda d oc ular, a p esar del lagrimeo • Puede existir visión borrosa transitoria • Sensac ión de quemazón y ardor ocular Signos: • Ojo rojo leve • Lagrimeo (Fig. 38) • Hiperemia bipalpebral en algunos casos TRATAMIENTO Medidas Generales: • Evitar la exposic ión a la c ausa o alérgeno (polvo, p elo d e a nimales, humo de cigarrillo, lana, etc.) la cual, infortunadamente no siempre se encuentra • Compresas frías en los ojos Farmacológico: • Lagrimas artificiales por requerimiento nec esario

Referencia aa especialidad: especialidad: Para tratamiento antialérgico y controles periódicos

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10. CONJ UNTIVITIS BACTERIANA DEFINICIÓN Inflamación conjuntival infecciosa. CAUSA Infección c onjuntival causada por bac terias, provenientes de: • Flora normal saprofita que se vuelven patógena • Otros lugares como las vías aéreas superiores

Fig. 39 Conjuntivitis bacteriana

Fig. 40 Lagañas en una conjuntivitis bac teriana

CLÍNICA

Afec ta habitualmente a los dos ojos Síntomas: • Escozor • Sensac ión de c uerpo extraño Signos: • Ojo rojo • Sec rec iones mucosas o muco-purulentas amarillas (Fig. 39 y 40) • Secreciones, pueden llegar a pegar los párpados y las pestañas al despertar por las mañanas (Fig. 39) TRATAMIENTO Medidas generales: • Higiénicas, lavarse las manos con a bunda nte a gua y jabón, posteriormente lavarse los ojos con cuidado tratando de eliminar las secreciones existentes Farmacológico: • Antibióticos en c olirio (cloranfenicol) 1 gota ambos ojos 4 vec es por día por 7 días

Referencia aa especialidad: especialidad: En ca caso so de ccronicidad, ronicidad , rec recidivas idivas y cuando el cuadro no cede a pesar de hab haber er recibido tratamiento.

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11. CONJ UNTIVITIS VIRAL DEFINICIÓN Inflamación conjuntival de tipo viral se a soc ia a menudo a los resfríos. CAUSA La causa más frec uente es un virus llamado adenovirus.

Fig. 41 Hemorragia subconjuntival CLÍNICA Síntomas: • Escozor generalmente unilateral • Sensac ión de c uerpo extraño Signos: • Ojos rojos • Hemorragia subc onjuntival en algunos casos (Fig. 41) • Sec reciones ac uosas en un contexto de c atarro de vías altas • Puede haber adenopatías (ganglios linfáticos aumentados de tamaño) preauriculares o cervicales TRATAMIENTO Medidas generales: • No existe ningún tratamiento eficaz contra la c onjuntivitis viral • Higiénicas, lavarse las manos con a bunda nte a gua y jabón, posteriormente lavarse los ojos Farmacológico: • Antibióticos en colirio (c loranfenicol) 1 gota ambos ojos 3 o 4 vec es por día por 7 días, para prevenir una sobreinfección bacteriana secundaria Referencia al oftalmólogo of talmólogo

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12.CONJ UNTIVITIS HIPERPLÁSICA HIPERPLASICA PIGMENTARIA DEFINICIÓN Enfermeda d c onjuntival generalmente de los pobladores de altura (Fig. 42). PRESENTACIÓN • En niños, adolescentes y adultos jóvenes • Crónica CAUSA Se debe a la exposición a los rayos ultravioleta, asoc iado a la hipoxia.

Fig. 42 Conjuntiva pigmentada

CLÍNICA Síntomas: • Ardor • Escozor • Sensac ión de c uerpo extraño • Fotofobia • Lagrimeo Signos: (Fig.42, 43 y 44) • Ojo rojo de grado variable • Pigmentac ión conjuntival de diverso grado, desde leve a severa, en hendidura pa lpebral • Engrosamiento de la conjuntiva e invasión c orneal de tejido con a pariencia gelatinos

Fig. 43 Proliferación conjuntival

Fig. 44 Invasión corneal

TRATAMIENTO Medidas generales: • Medida s de p rotecc ión, uso de sombrero de a la a ncha, gorra o visera y ga fas de sol • Evitar agente desenca denante (sol, polvo, tabac o) • Evitar contac to con mascotas (perros, gatos, etc.) • Evitar frotarse los ojos Farmacológico: • Realizado por espec ialidad Ref erencia al oftalmólogo: Referencia of talmólogo: Por tratarse tratarsede de un un cuad cuadro ro que necesita nec esita controles c ontrolesperiódicos periódicos yy medicac ión de larga ddata ata

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13. OJ O SECO DEFINICIÓN Enfermedad multifac torial del componente lagrimal que provoc a daño potencial e inflamac ión de la superficie oc ular (Fig. 45).

Fig. 45 Ojos rojos crónicos CLÍNICA Síntomas: • Ardor • Sensac ión de c uerpo extraño • Escozor • Fotofobia • Contrac ción palpebral (blefaroespasmo), mayor a la luz • Disminución de la agudeza visual leve

Signos: • Lagrimeo (Fig. 46) • Ojo rojo (Fig. 45)

TRATAMIENTO Medidas generales: • Disminuir la exposición a contaminantes ambientales (polvo, tierra, aire ac ondicionado) • Disminuir la exposición al monitor de computado ra p or tiempo prolonga do Farmacológico: • Leve: Lágrimas artificiales por requerimiento necesario (Fig. 47) • Mo derad o: Aumentar frec uenc ia de las lágrimas artificiales y puede añad irse lágrimas artificiales en gel por la noche • Intenso: Ungüento lubrica nte d os a tres vec es al día c on lagrimas artific iales libres de conservadores ca da dos horas.

Fig. 46 Lagrimeo

Fig. 47 Lagrimas artificiales

Ref erencia al oftalmólogo: Referencia of talmólogo: En caso de no mejorar co con n tratamiento farmac f armacológico, ológico, en los casos moderados e intensos moderados

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14. CATARATA (NUBE) La c atarata o nube es la segunda c ausa de ceguera en el mundo, y es reversible, por lo que el pac iente tiene q ue acceder a una intervención quirúrgica . DEFINICIÓN Opacificacion del cristalino (Fig. 48). ASOCIACIÓN Generalmente c on la ed ad Otras patologías: traumáticas, metabólicas (diabetes), uso de corticoides de larga data, etc. Cristalino

cataratas

Fig. 48 Opacificación del cristalino

Fig. 49 Leucocoria

CLÍNICA Sintomas: • Disminución progresiva de la agudeza visual (vision nublada ) • Distorsión de imagen • Alterac ión en la p ercep ción de los colores • Deslumbramiento Signos: • Leucocoria, pupila blanca (Fig. 49) • La c atarata está siempre detrás de la parte negra (pupila) y de la parte de color (iris) y se ve una pupila redonda rodeada por la parte de c olor. La op ac idad de la parte transparente está en frente de la pupila y de la pa rte de color, por lo q ue una p orción de la pa rte de color y de la parte negra están cubiertas. TRATAMIENTO No se c uenta con tratamiento medico alguno (es catarata) El tratamiento es la cirugía para quitar el lente que está opaco. La cirugía no demora más de media hora o una hora, y la mayoría de los pacientes salen de la clínica el mismo día Referencia al Oftalmólogo Of talmólogo

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1. GLAUCOMA DEFINICIÓN DE GLAUCOMA Los glaucomas son un grupo de enfermedades que tienen en común un daño irreversible en el nervio óptico. Son generalmente asintomáticos. Se encuentra frecuentemente asociada a la elevación de la presión intra-ocular, aunque no siempre es la regla.

En Bolivia a proximadamente existen 20.000 persona s afec tas por esta enfermedad, de las cuales un 10% están ciegas, un 50 % están en el proceso mismo de la enfermedad y el resto, no han sido aún diagnosticados como glaucoma. Esta enfermedad se la clasifica en:

Fig. 50 Ojo con edema corneal

- Glaucoma Congénito. El niño afec tad o presenta un ojo grand e, rojo y doloroso q ue se llama Bufotalmos. - Glaucoma Primario de ángulo cerrado (GPAC) De aparición repentina, aguda y dolorosa - Glaucoma Primario de ángulo abierto (GPAA): De c aracterística c rónica, pérdida gradual de la visión con ojo blanco. Es la más frecuente en nuestro medio. - Glaucoma Secundario: Causada por otra enfermeda d, ej. Trauma, uveítis. - Glaucoma de presión normal DEFINICIÓN DE GLAUCOMA AGUDO Es la elevación aguda y muy importante de la presión intraoc ular. CONTROL Y DETECCIÓN El problema mayor en la reduc ción de la ceguera y de baja visión, es que la mayoría de las personas no co noc en que tienen la enfermedad y muchos llega n a la c onsulta oftalmológica , cuando ya han perdido gran pa rte de su agudeza o campo visual en uno o en a mbos ojos.

Será muy beneficioso referir pacientes a espec ialida d, en e stadios tempranos de glauc oma a fin de evitar los daños a la visión. CAUSA Interrupción brusca de la salida del humor acuoso al producirse un bloqueo de la malla trabecular por contacto de la raíz del iris con la periferia de la córnea. CLÍNICA Síntomas: • Dolor ocular intenso d e inicio b rusco • Dolor en hemicara del ojo comprometido • Nauseas • Fotofobia Signos (Fig. 50): • Ojo rojo • Agudeza visual reducida • Edema corneal • Aumento de la presión ocular a la palpac ión (ojo como piedra) • Pupila moderada mente dilatada y reac ciona p oco a la luz • Vómitos

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TRATAMIENTO

• El principal objetivo es la disminución de la presión intraocular, realizad o por oftalmólogo • Analgésicos por vía oral ASOCIACIÓN DE PACIENTES CON GLAUCOMA De las más de veinte mil consultas por primera vez en el Instituto Nacional de Oftalmología, el 5.1 % corresponde a la sospecha de alguna forma de glaucoma.

Motivados por esa incidencia que corresponde a la 4º-5º causa de consulta, es que se ha creado la asociac ión de pa cientes con glauc oma. Para mayor informac ión puede dirigirse al INO o al teléfono 591 2 2242062 ¡REF ¡R EFERENCIA ERENCIA AL ESPECIALISTA ESPECIALISTA INMEDIAT INMEDIATAMENTE! AMENTE! CONSTITUYE U YE UNA EMERGENCIA OCULAR

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2. ÚLCERA ÚLCERACORNEAL CORNEALINFECCIOSA INFECCIOSA DEFINICIÓN Solución de continuidad corneal profunda que sobrepasa el epitelio llega ndo a estroma de tipo infeccioso (Fig. 51). CAUSA Ingreso de cuerpo extraño (generalmente elementos orgánicos), usuarios de lentes de contacto.

Fig. 51 Ulcera corneal, afecta estroma

Fig. 52 Opacidad corneal en una ulcera corneal

CLÍNICA Síntomas: • Dolor moderado a intenso • Fotofobia • Visión borrosa • Lagrimeo Signos: • Ojo rojo • Opacidad c orneal (Fig. 52) TRATAMIENTO Medidas Generales: • Colocar protector ocular Farmacológico: • Si no hay ac cesibilidad inmediata a espec ialidad iniciar: • Antibióticos tópicos (Ciprofloxac ino y c loranfenicol) 1 gota cada hora ¡REF ¡R EFERENCIA AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE! INMEDIATAMENTE!

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3. UVEÍTIS DEFINICIÓN Inflamación de la c apa med ia del ojo total o pa rcial (Fig. 53). ASOCIACIÓN • Con enfermedades auto inmunitarias e infecciosas • Puede a fectar únicamente a un ojo y es más común en las personas jóvenes y de mediana edad CAUSA En la mayoría de los ca sos no se d etermina la c ausa

Fig. 53 Ojo con uveítis

Fig. 54 Secuelas de uveítis

CLÍNICA Síntomas: • Dolor en el ojo • Visión borrosa • Ojo rojo TRATAMIENTO Medidas Generales: • Gafas oscuras Farmacológico: • Analgésicos AINES V.O. cada 8 horas postprandial ¡REFERENCIA AL OFTALMOLOGO INMEDIAT INMEDIATAMENTE! AMENTE! POR TRAT RATARS ARSE DE UN CUADRO QUE DEJ DEJA A SECUELAS SECUELAS OCUL OCULARES ARES IMPORTANTES IMPORTANTES (Fig. 54) SI NO NO SE TRATA A TIEMPO TIEMPO

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4. ESCLERIT IS ESCLERITIS DEFINICIÓN Inflamación de la esclerótica. ASOCIACIÓN Con enfermeda des auto inmunitarias, c omo artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistémico. Frec uente en p ersonas con eda des comprendida s entre los 30 y los 60 años y es rara en los niños. CAUSA Muchas veces se d esconoce.

Fig. 55 Ojo con escleritis

CLÍNICA Síntomas: • Dolor intenso • Visión borrosa • Fotofobia • Lagrimeo Signos: • Ojo rojo intenso (Fig. 55) • Nódulos conjuntivales • Adelgazamiento escleral que deja visualizar úvea TRATAMIENTO General: • Tratar enfermedad subyac ente, si hubiere Farmacológico: • Antiinflamatorios no esteroides (AINES) vía oral ca da 8 horas postprandial ¡REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE!

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5. EXOFTALMOS DEFINICIÓN Prominencia o salida relativa de uno o a mbos ojos (Fig. 56). CAUSA La O rbitopatía Distiroidea es la causa más frec uente de exoftalmo (proptosis) uni o bilateral en adultos.

Fig. 56 Pac iente con exoftalmos CLÍNICA Síntomas: • Asintomático Signos: • Proptosis de ojos • Desplazamiento de parpados • Dificultad para cierre p alpebral TRATAMIENTO

• Ninguno REFERENCIA REF ERENCIA AL OFT OFTALMÓLOGO ALMÓLOGO PARA TRATAMIENTO MULTIDISCIPL IDISCIPLINARIO INARIO

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO V: OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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I. EXAMEN OFTALMOLÓGICO PEDIÁTRICO Los reportes estadísticos en el mundo entero indica n que un 20% de la poblac ión infantil tienen a lguna dificultad visual, requiriendo por cada 10 niños, de 1 a 2, el uso de lentes. En nuestro p aís, particularmente en el altiplano, estudios epidemiológicos muestran que esta prevalenc ia es del 38.9%, es decir de c ada 10 niños de 3 a 4 niños nec esitan usar lentes. El objetivo de la prevención de las enfermedades oftalmológicas pediátricas es la promoción de la buena visión mono o binocular. Será por lo tanto importante llegar con ayuda a los niños de 0-7 año s de edad, tiempo en que se está estableciendo y madurando el sistema visual, de esta manera con un diag nóstico precoz y un tratamiento oportuno se evita que las patologías oc ulares se establezcan y se vuelvan irrec uperab les. La visión es el sentido responsab le de cerca del 80%de la adquisición del conocimiento humano, razón por la cual, cualquier deficiencia de este órgano, perjudica el normal desarrollo de las aptitudes intelectuales y psicomotrices, dificultando al individuo en su vida escolar y profesional.

El examen ocular en los niños difiere en algunos puntos con relación al de los adultos, en ellos se resalta características descritas a continuación. En la anamnesis, además de tomar en cuenta antec edentes personales pa tológicos, familiares, soc iales y oculares se toma en cuenta los antecedentes perinatológicos, como ser: • • • • • •

Qué número de hijo es el pac iente Si existen hermanos con retraso mental, o enfermedades oculares Peso al nacer Edad gestacional al nacer Si fue pa rto normal o se realizó c esárea y por qué (si hubo sufrimiento fetal) Si fue a la incubadora y por cuánto tiempo (suministro de oxígeno )

PESO AL NACER 1750g Y/O EDAD GESTACIONAL MENOR A 32 SEMANAS O MENOR A 2000g SI EL NEONATÓLOGO LO SUGIERE ¡CONSULTA URGENTE CON OFTALMOLOGÍA! POR RIESGO DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO 71

En el EXAMEN OFTALMOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO: 1. EXAMEN EXTERNO • Se toman en c uenta c aracterísticas descritas en el capítulo III. 2. MOVIMIENTOS OCULARES Además de la descripción en el capítulo III se incluye: Test de Hirschberg: Es la estimación objetiva del ángulo de desviación del ojo. • Paciente de frente al examinad or, se proyec ta luz. (linterna) en a mbos ojos a 30 o 40 cm. • Se hace que el paciente fije su mirada a la luz. • Se evalúa el reflejo luminoso c orneal que en c ondiciones normales se enc uentra centrad o e n área p upilar de ambo s ojos, pero se encuentra descentrado en el ojo de sviado.

Esotropía

Hipertropía

Exotropía

Hipotropía

Fig. 57 Test de Hirschberg (puntos rojos son los reflejos luminosos corneales)

Cuando un ojo esta desviado clasificar (Fig. 57): a) b) c) d)

Exotropia, hac ia afuera Endotropia o Esotropia, hac ia adentro (Fig. 57) Hipertropia, hac ia arriba Hipotropia, hacia abajo

3. AGUDEZA VISUAL

• Niños menores de 3 años: Se toma a gudeza visual mediante la fijac ión y seguimiento de objetos en movimiento (juguetes Fig. 58 Toma de Agudeza Visual u objetos que le llamen la atención). • Niños de 3 a 7 años: Se toma agudeza visual con la c artilla de Snellen, optotipos de la letra “E”, u optotipos de Allen (Dibujos). • Niños mayores de 7 años: Se toma agudeza visual como en un adulto (Fig. 58). Consideraciones Preliminares

• Si el niño usa a nteojos o lentes de c ontac to, debe tomarle la visión con ellos puestos. • Si el niño presenta alguna infec c ión, lagrimeo, ardor, secrec ión o alguna otra alterac ión que impida la valorac ión en el momento del examen remítalo de inmediato al oftalmólogo. • Explique a l niño en qué c onsiste el examen ubicándolo a una distancia de 1 metro del optotipo y descríba le de la forma más senc illa, lo que se enc uentra en él.

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• Tenga en cuenta que debe aclararle al niño que la toma de visión, no es una prueba calificable sino que es para conocer la salud de sus ojos. • Ubique al niño sentado cómodamente en una silla ubicada a 6 metros del optotipo, con la cabeza derecha mirando al frente. • Tape el ojo izquierdo del niño con el oclusor, luego realice el mismo procedimiento con el ojo izquierdo. • Registre lo valorado y refiéralo a c ualquier consultorio oftalmológico, si la A.V. es 20/40 o menor. En el caso de los escolares del municipio de El Alto, recuerde que la consulta es gratuita c on el carnetdel SESO de 6 a 14 años.

REFERIR AL OFTALMÓLOGO A TODO PACIENTE NIÑO HASTA LOS 12 AÑOS CON A.V. 20/40 (Fila 5) O MENOR AUNQUE NO TENGA SINTOMAS OCULARES 4. EXAMEN DELROJ O PUPILAR Permite evaluar la transmisión de la luz a través de los medios traspa rentes del ojo. Es el principal examen o ftalmológico pa ra no especialistas, ya que permite detectar patologías oculares graves como el retinoblastoma o las cataratas.

Cómo realizar el examen: a) Es nec esario un oftalmoscopio direc to b) Ob servar mediante el mismo el ojo del paciente a 50 cm. aproximadamente Hallazgo normal (Fig. 59): a) Brillo intenso na ranjo - rojizo b) Simétrico y homogéneo c) Localizado en el área pupilar

Fig. 59 Rojo pupilar

SI NO SE OBSERVA ROJ O PUPILAR SI EL ROJO PUPILAR ES MUY ASIMÉTRICO ¡CONSULTA URGENTE CON OFTALMOLOGÍA!

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1. CAT ARATA CONGÉNIT A CATARATA CONGÉNITA DEFINICIÓN Opacificación del cristalino uni o bilateral que se presenta en el nacimiento. CAUSAS • Mutación de un gen, generalmente autosómica dominante • Síndrome de Down • Rubeola gestacional • Enfermedades metabó lica s (Galac tosemia, hipoglucemia, hipoc alcemia)

Fig. 60 Leucocoria CLÍNICA

• Signo patognomónico: - Leucocoria, pupila blanca (Fig. 60) • Rojo pupilar ausente o asimétrico TRATAMIENTO

• Tratamiento quirúrgico por especialista ¡LA ¡L A LEU LEUCOCORIA COCORIA EN NIÑOS ES UN UNS SIGNO IGNO DE GRAVEDAD Y REQUIERE REQUIERE UN ESTUDIO OFTALMOLÓGICO INMEDIATO!

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2. DESVÍO DE LOS OJOS(ESTRABISMO) DEFINICIÓN Ma la a lineación de los ojos (Fig. 61 - 62) La importanc ia reside en q ue el ojo d esviado puede llegar a la ambliopía. Prestar atención: • A la mad re ya q ue ella e s la que refiere el de svío y sus ca rac terística s • Con los niños que “tuercen” o inclinan la cabeza p ara mirar

Fig. 61 Estrabismo (Endotropia)

Fig. 62 Estrabismo (Exotropia)

CLÍNICA

• Asintomático • Al realizar el Test de Hirschberg se evidenc ia desvío de uno o ambos ojos • Posición compensadora de la c abeza

TRATAMIENTO

• Tratamiento por espec ialidad ¡REFERIR ¡R EFERIR AL OFT OFTALMÓLOGO ALMÓLOGO LO MÁSANTES ANTESPOSIBLE! POSIBLE!

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3. AMBLIOPÍA DEFINICIÓN Disminución unila teral o bilateral de la agudeza visual mejor corregida (con lentes) causado por la privación de la visión en el desarrollo, con el ojo y vías visuales sin enfermedad (Fig. 63). CAUSAS • Desvío de los ojos (estrabismo) • Catarata congénita • Hipermetropía, miopía o astigmatismo, mayor en un ojo (Defec tos refractivos) Fig. 63 Privación del estímulo visual que puede ocasionar ambliopía CLÍNICA

• Paciente asintomático • Visión deficiente en un ojo

TRATAMIENTO

• Tratar la c ausa d e privac ión visual, que es la base del problema • Antes de los 7 a 8 años, mejoran la visión • Después de los 8 años, recuperac ión parcial o no hay recuperac ión RECOMENDACIONES

• Realizar el primer examen oftalmológico c on examen de fondo d e ojo a los 6 meses de eda d. • Realizar el primer examen visual a partir los 3 años de eda d y anualmente. REFERENCIA REF ERENCIA AL OFT OFTALMOLOGOPARA ALMOLOGOPARA MANEJO DEL CUADRO DE BASE ¡LO MÁS MÁSANTESPOSIBL ANTES POSIBLE!

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4. GLAUCOMA CONGÉNITO DEFINICIÓN

Desarrollo defec tuoso de las vías de salida del humor ac uoso, como c onsec uencia ha y aumento de presión intraocular y el ojo va aumentando de tamaño (ojo de buey) (Fig. 64).

Fig. 64 Corneas opacas y grandes en el Glaucoma Congénito

Fig. 65 Ojo de Buey

CLÍNICA

• • • • •

Lagrimeo excesivo Rehuir de la luz (fotofobia) Contrac ción involuntaria de los párpados (blefaroespasmo) Ojos grandes Córneas opa cas (Fig. 64 - 65)

TRATAMIENTO

• Tratamiento por espec ialidad ¡REFERIR ¡R EFERIR AL OFT OFTALMÓLOGO ALMÓLOGO INMEDIATAMENT AMENTE! E!

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5. PTOSIS PALPEBRAL CONGÉNITO DEFINICIÓN Posición anormalmente baja del párpado superior, desde el nacimiento (Fig. 66). CAUSA Debido a muchos fac tores (neurológicos, miogenos, hereditarios etc.).

Fig. 66 Ptosis palpebral congénita CLÍNICA

• Asintomático • Se observa ca ída d el párpad o de un ojo con relación al otro • Posición compensadora de la ca beza (mentón arriba ) TRATAMIENTO

• Tratamiento por espec ialidad ¡REFERIR ¡R EFERIR AL ALOFT OFTALMOLOGO ALMOLOGO LO MÁS ANT ANTES ES POSIBL POSIBLE E POR EL RIES RIESGO GO VISUAL IMPORTANTE DE AMBLIOPÍA!

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO VI: EMERGENCIAS OCULARES

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PROCEDIMIENTOS PARA EMERGENCIAS OCULARES Retiro cuerpo Extraño

Hacer un Protector Ocular

1. Lavarse las manos 2. Pida al paciente que mire hac ia abajo

1. Lavarse las manos 2. Recorte en redondo c on una plac a usada de rayos equis, pa pel grueso o tarjeta.

3. Corte en esta forma 3. Vierta el párpado hac ia arriba sobre el palillo 4. Extraer el cuerpo extraño d e la cornea 4.Haga un cono

5. Usando un pa lillo c on algodón o la punta de un pa lo limpio

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5.Ponga esparadrapo por fuera y por dentro 6.Coloque el protector sobre el ojo lesionado y sujételo con esparadrapo

1. EROSIÓN O ABRASIÓN CORNEAL DEFINICIÓN

Pérdida del epitelio c orneal, susceptible d e provocar infec ción (Fig. 67 y 68). Generalmente traumática (lentes de Contacto, uña, cuerpos extraños, etc .).

Fig. 67 Erosión corneal

Fig. 68 Abrasión corneal, bajo microscopio con fluoresceína

CLÍNICA Síntomas: • Dolor intenso puede empeo rar al abrir o c errar el ojo • Ardor • Sensac ión de c uerpo extraño • Visión borrosa Signos: • Lagrimeo • Ojo rojo • Sensibilidad a la luz (fotofobia) • Dolor de cabeza • Blefarospasmo TRATAMIENTO Medidas generales y farmacológicas:

• Retiro de c uerpo extraño o lente de c ontac to (si hubiere) siempre y cuando sea posible • Ungüento antibiótico, cloranfenicol en el momento de diagnóstico 4 veces al día • Oc lusión oc ular con apósito x 24 hrs. Nunca recetar anestésicos tópicos por ser tóxicos para el epitelio c orneal Precauciones: No mantener la oc lusión más de 48 horas REFERENCIA REF ERENCIA AL OFTALMÓLOGO, POSTERIOR A OCLUSION OCUL OCULAR AR

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2. CUERPO EXTRAÑO DEFINICIÓN

Presencia de cuerpo extraño en el ojo (pedazo de metal, esquirlas metálicas, tierra, p iedra, plástico, madera, etc .) (Fig. 69). Generalmente traumática (lentes de contacto, uña, cuerpos extraños, etc.).

Fig. 69 Cuerpo extraño corneal

CLÍNICA Síntomas: • Dolor intenso puede empeorar al abrir o c errar el ojo • Ardor • Sensac ión de c uerpo extraño • Visión borrosa Signos: • Lagrimeo • Ojo rojo • Sensibilidad a la luz (fotofobia) • Dolor de cabeza • Blefarospasmo

TRATAMIENTO Medidas generales y farmacológicas:

• Retiro de c uerpo extraño o lente de c ontac to (si hubiere) siempre y cuando sea posible • Ungüento antibiótico, cloranfenicol en el momento de diagnóstico 4 veces al día • Oc lusión oc ular con apósito x 24 hrs Nunca recetar anestésicos tópicos por ser tóxicos para el epitelio c orneal Precauciones: No mantener la oc lusión más de 48 horas REFERENCIA REF ERENCIA AL OFTALMÓLOGO, POSTERIOR A OCLUS OCLUSION ION OCUL OCULAR AR

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3. QUEMADURAS O CAUSTICACIONES OCULARES DEFINICIÓN

Son lesiones destructivas del globo ocular, causado por agentes químicos. Requieren la a ctuación inmediata. La intensidad de las lesiones depende de: • La ca ntidad del agente causal • La naturaleza del agente • El tiempo de permanencia del mismo en el ojo

Fig. 70 Causticación ocular severa

CAUSAS • FÍSICAS, por fuego o líquidos calientes como agua o a ceite hirviendo, radiación, etc.

• QUÍMICAS por sustancias: • Ácidas, lesiones superficiales, mejor pronóstico * Pueden ser, ác ido sulfúrico, á cido a cético (vinagre), etc. • Álcalinas, penetran más y causan mayor daño * Pueden ser, amoniaco, lavandina, cal, etc. CLÍNICA Síntomas: • Dolor intenso • Blefaroespasmo intenso • Disminución de la visión Signos: • Quemaduras leves: Ojos rojos • Quemaduras moderada s a severas (Fig.70): • Conjuntiva pálida • Disminución de movimientos oc ulares • Fusión de globo oc ular con parpado

TRATAMIENTO Medidas Generales • Lavado del ojo con agua o suero fisiológico continuo aproximadamente 30 minutos • Instilando a lgunas gotas de anestésico tópico para c almar el dolor y el blefarospasmo • Si existen pa rtículas sólida s en la superficie ocular, eliminarlas • Es preferible no utilizar produc tos neutralizantes que podrían ag ravar las lesiones • Protector ocular Farmacológico • Administrar un analgésico VO c ada 8 horas postprandial (despues de las comidas) ¡REF ¡R EFERENCIA AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE! INMEDIATAMENTE!

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4. TRAUMA OCULAR DEFINICIÓN

Lesión originada por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras periféricas. Grado de afectación (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la función visual, temporal o permanente. CLASIFICACIÓN 1. Contusión ocular, Lesión c errada que deriva de un traumatismo c ontuso (Fig. 71) 2. Trauma oc ular cerrado • Con integridad de la capa protectora del ojo (córnea-esclera) • Lesiones tisulares internas que van del grado más leve al severo • Corresponden también las lacerac iones lamelares (heridas de espesor parcial) 3. Trauma ocular abierto • Se asoc ia c on una herida de espesor completo de la capa externa del globo ocular (cornea y esclera), se divide en: *

Penetrante, con orificio de entrad a y no d e salida

*

Perforante, con orificio de entrad a y de salida

*

Estallido ocular, cuando se a ltera completamente la anatomía del globo ocular (Fig. 72 )

Fig. 71 Hemorragia subconjuntival CLÍNICA 1) CONTUSIÓN OCULAR: Síntomas: • Dolor moderado • Agudeza visual intac ta Signos: (no siempre presente)

• Aumento de volumen bipalpebral • Equimosis bipalpebral • Hemorragia subconjuntival

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Fig. 72 Estallido ocular

2) TRAUMA OC ULAR CERRADO: Síntomas: • Dolor moderado a severo • Agudeza visual disminuida o muy disminuida Signos: • Aumento de volumen bipalpebral • Equimosis bipalpebral • Hemorragia subco njuntival 3) TRAUMA OCULAR ABIERTO: Síntomas: • Dolor moderado severo • Agudeza visual muy disminuida o nula Signos: • Pac iente refiere que salió liquido transparente, sanguinolento o c afé d el ojo • Aumento de volumen bipalpebral • Equimosis bipalpebral • Hemorragia subco njuntival • Deformación completa de la a natomía oc ular • Hemorragia oc ular

TRATAMIENTO Medidas Generales: • Protector ocular Farmacológico: • Administrar un analgésico VO cad a 8 horas postprandial (despues de las comidas)

¡REFERENCIA ¡R EFERENCIA AL OFTALMÓLOGO, CON PROT PROTECT ECTOR OR OCUL OC ULAR AR INMEDIAT INMEDIATAMENTE! AMENTE!

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO VII: ENFERMEDADES SISTÉMICAS CON ALTERACIONES OCULARES

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1. RETINOPATÍA HIPERTENSIVA (HIPERTENSIÓN ARTERIAL) DEFINICIÓN Presencia de alteraciones retino - vasculares asociadas con las c ifras tensionales medias y otros fac tores de riesgo como la arteriosclerosis, edad avanzada, enfermedades de la arteria carótida, etc. CLASIFICACIÓN Existen muchas, pero la c lasifica ción de Keith-Wagener-Barker, de los cambios retinianos en la HTA constituye un método simple y excelente para la evolución seriada de los pacientes hipertensos. Fig. 73 Retinopatía Hipertensiva

Hipertensión benigna. Estenosis o esclerosis moderada de las anteriolas retinianas. No sintomas. Buen estado de salud. Retinopatía hipertensiva más marcada. Esclerosis moderada o marcada de las arteriolas retinianas. Reflejo luminoso arterial exagerado. Comprensión venosa en los cruces arteriovenosos. Tensión arterial mayor y más mantenida que en el grupo l. Asintomáticos. Buen estado de salud. Retinopatía angiospástica moderada. Edema retiniano. Manchas algodonosas y hemorragias. Esclerosis y lesiones espásticas de las arteriolas retinales. Tensión arterial generalmente alta y mantenida (sintomática). Hipertensión maligna. Todo lo anterior y edema del disco óptico. Las funciones renal y cardiaca pueden estar  afectadas. Supervivencia reducida.

MANIFESTAC IONESCLÍNICAS

• No tiene síntomas oc ulares hasta c uando la enfermedad está avanzada. • Visión borrosa progresiva según el tiempo de evolución. • Signos relacionados al grado de Retinopa tía Hipertensiva. TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en el control y manejo oportuno de la enfermedad de base: Hipertensión arterial Referencia aa especialidad: Referencia especialidad: Manejo por cardiología cardiología yy control controlpor por oftalmología of talmología aa criterio c riterio del especialista.

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2. RETINOPATÍA DIABÉTICA (DIABETES MELLITUS) DEFINICIÓN Es una microangiopa tía a nivel retinal, asociada a híperglicemia crónica, que apa rec e como una complicac ión de la diabetes. Se caracteriza por alteración de la permeabilidad de la microcirculación con aparición de microaneurismas, hemorragias superficiales, exudados duros y edema principalmente sensible a nivel de la mácula (edema macular), desarrollándose luego isquemia, por engrosamiento de la membrana basal del endotelio, con la a parición de exudados algodonosos, dilataciones en rosario de las venas retinales, anomalías microvasculares intraretinales (AMIR) y neovascularización extra retinal.

Fig. 74 Retinopatía Diabética

FACTORES DE RIESGO • Tiempo de evolución de la diabetes • Hiperglicemia mayor a 125 mg/ dl en ayunas y/o HbA1c mayor a 7 % y/o HbA1 mayor a 8.5 % • Hiperlipidemia • Nefropatía • Hipertensión a rterial • Tabaquismo • Anemia • Embarazo CLASIFICACIÓN Se puede clasificar en una etapa temprana o Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) y una más avanzada o Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP). La RDNP se subd ivide a su vez en leve, moderada , severa y muy severa. La RDP se subdivide en temprana , de a lto riesgo y ava nzada . El Edema Macular Clínicamente Significativo (EMCS) es un evento que puede suceder en cualquier momento de la progresión de la Retinopa tía Diabética. Retinopatía Diabética no Proliferante. Corresponde a las etapas iniciales de la retinopatía, en la cual existe principalmente una a lterac ión de la permeabilidad de la microc irculac ión.

Clasificación de la retinopatía diabética no proliferativa RDNP leve o mínima: Presencia de a l menos 1 microane urisma. RDNP moderada: Presencia d e microa neurismas exudado s, duros y hemorragias (superficiales y profundas, en al menos uno de los cuadrantes. Se aprecia también la presencia de manchas algodonosas, rosarios venosos y AMIRs). RDNP severa: Presencia de hemorragias (superficiales y profunda s) en 4 c uad rantes, o rosarios venosos en 2 cua drantes o A MIR en al menos 1 cuadrante. RDNP muy severa: Presencia d e 2 (c oexisten) de los 3 criterios de RDNP severa.

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Fig. 75 RDNP leve Fig. 76 RDNP moderada Fig. 77 RDNP severa Retinopatía Diabética Proliferante. La isquemia progresiva que se p roduce en la RD deb ido a l cierre capilar, tiene c omo c onsecuencia la formac ión de neovasos. La c lasificación de la retinopa tía diabética proliferativa se ba sa en la ubicac ión y extensión de los neovasos.

Presencia de neovasos que crecen sobre la retina, en 1 ó más cuadrantes, en un área total no mayor de 1/2 áreapapilar.

Sin hemorragia prerratinal o vítrea.

Presencia de neovasos que crecen sobre la superficie retinal en un área mayor de 1/2 diámetro papilar, o neovasos de localización papilar que tienen un área menor al tercio de la superficie papilar.

Sin hemorragia prerratinal o vítrea.

Presencia de neovasos que crecen sobre la superficie papilar, con un área mayor al tercio del área papilar.

Presencia de hemorragia prerratinal o vítrea.

Presencia de desprendimiento retinal traccional que compromete el área macular, o presencia de rubeosis del iris

Hemorragia vítrea que impide tratamiento láser  convencional.

Fig. 78 RDP MANIFESTAC IONESCLÍNICAS

• • • •

Asintomático en las etapas tempranas de la enfermedad. Disminución de la agudeza visual en relac ión a su clasificac ión de la Retinopa tía Diabética. Cambios refrac tivos relac ionados con la hiperglicemia. Signos de la c lasificac ión de la RD no proliferativo, proliferativa o ed ema macular.

TRATAMIENTO

• Educac ión del Pac iente: lograr que el pac iente tome c onc ienc ia de su enfermedad, de sus riesgos potenc iales, y que ac uda a controles periódicos co n su endocrinólogo y oftalmólogo • Tratamiento específico p or el oftalmólogo Referencia a especialidad: especialidad: A endoc endocrinólogo rinólogo pa para ra tratamiento espec especí  ífico fico de la glicemia y oftalmólogo of talmólogo ppara ara ccontrol ontrol de Fondo de Ojo.

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3. SINDROME DE SJÖGREN (ENFERMEDAD TEJIDO CONECTIVO - REUMATOLÓGICO) DEFINICIÓN El Síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria que se caracteriza por infiltración de las glándulas exocrinas con destrucción epitelial, provocando un síndrome seco definido p or sequedad oral (xerostomía) y oc ular (xeroftalmía). CLASIFICACIÓN Existen dos formas:

• SS Primaria: Síndrome sec o (queratoconjuntivitis sec a y xerostomia), que c ursa aislada mente. • SS Secundaria: Asoc iada a otra conec tivopatía y con más frecuencia a la Artritis Reumatoide, c omo también a l Lupus, Esclerosis sistémic a, Polimiositis, Hep atitis autoinmune, C irrosis biliar, etc .

Fig. 79 Ojo Seco

Fig. 80 Xerostomía

MANIFESTAC IONESCLÍNICAS

• Al inicio, son inespecíficas: artralgia, fatiga y fenómeno de Raynaud. • Pasados entre 8 a 10 años aparece la manifestación florida de la enfermedad. Los síntomas principales: • Disminución de la función lagrimal (ojo sec o): Sensac ión de arenilla, a rdor, escozor, ojo rojo, fotosensibilidad y visión borrosa. • Disminución de la sec rec ión de las glánd ulas salivares (xerostomía). • Manifestaciones articulares y sistémicas variada s. TRATAMIENTO

• El tratamiento del SS va orientado al alivio d e los síntomas y la limitación del daño producido por el complejo sec o (xerostomía y queratoc onjuntivitis). • Sustitución de líquidos, lágrimas artificiales, tantas vec es como sea nec esario. Referencia a especialidad: especialidad: En todos los casos ca sos a Reumatólogo y Of talmólogo

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4. TRACOMA (CHLAMYDIA TRACHOMATIS) DEFINICIÓN Infección oc ular granulomatosa crónica , frec uentemente presente en c limas cálidos y secos, puede ser transmitida por contac to direc to de la mano infec tada con el ojo, por ciertos tipos de moscas o por elementos contaminados como toallas. Puede comprometer severamente la agudeza visual.

Fig. 81 Tracoma MANIFESTAC IONESCLÍNICAS

• • • •

Inflamación de los párpados. Secreciones de pus o mucosa a través de los ojos. Ojo Rojo y reacción folicular (pequeñas bolitas a nivel conjuntival). Linfadenopatias preauriculares.

Los síntomas principales: • Visión borrosa. • Fotofobia. • Severo dolor en los ojos. • Pérdida total o parcial de visión. Fac tores de Riesgo: • Transmisión sexual. • Transmisión durante el parto. TRATAMIENTO

• Debido a lo altamente contagiosa, deb e ser tratado con muchas precauciones, espec ialmente por parte de las personas que rodean al paciente. • Medida s de higiene para evitar que la infección se expanda a otras partes de la c ara o el cuerpo. • Antibióticos. Via Oral: • Doxiciclina 100 mg VO BID por 7 días. • Azitromicina 1 gramo dosis única. • Ertitromicina 500 mg QUID por 7 días. Via Tópica: • Pomada de eritromicina o Tetrac iclina QUID por 7 días. • Nota: Evaluar la respuesta a los 2 y 4 días. Referencia Ref  erencia a especialidad: especialidad: En todos los casos a G inecólogo inec ólogo y Of  Oftalmólogo. talmólogo. En ccaso aso de presentar edema bipalpebral y signos de inflamación inf lamación compatibles con celulitis, disminución disminución de la aagudeza gudeza visual, presentar puntos blancos blanc os en la córnea (puntos blanc os sobre el iris vistos externamente), compatibles compatibles con ulcera corneal, y en ccaso aso de presentar cicatrizac cicatrización ión anormal de de referir al of  oftalmólogo talmólogo inmediatamente. inmediatamente. la ccórnea, órnea, referir

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GLOSARIO Agujero estenopeico: pequeño orificio que se encuentra en el oclusor para realizar el examen de agudeza visual Ametropías: cualquier defec to oc ular que oc asione un enfoque inadec uado de la imagen sobre la retina, y que puede ser corregido mediante gafa s o lentes Anamnesis: pa rte el examen clínico que c onsiste en preguntar al paciente todos los da tos personales, hereditarios y familiares , anteriores a la enfermeda d. (c onsiste en hacer memoria d e los antec edentes, con el fin de obtener con claridad una visión global del sujeto Baja visión o visión subnormal: agudeza central reducida o la pérdida de campo visual Campo visual: porción del espacio que el ojo puede ver, es el espacio que capta el ojo cuando mantenemos la mirada fija en un punto central. ES NORMAL si el paciente ve un estímulo a 90º en el lado temporal, a 60º en el lad o nasal y 50º hac ia arriba y 70º hac ia abajo Ceguera legal: 1/10 de agudeza visual en el ojo c on mayor visión co n correc tivos y/o 20 grados de campo visual Ceguera total o amaurosis: ausencia d e respuesta visual no distingue la luz de la oscuridad Colirio: gotas oftalmológica s Discapacidad visual: carencia, disminución o defectos de la visión Disminución o limitación visual (visión parcial): 3/10 de a gudeza visual con corrección y/o 20º de c ampo visual total Flogosis: signos de inflamac ión Oclusor: Aparato que se utiliza para tapar el ojo durante el examen de agudeza visual Oftalmología: especialidad médica que se encarga del estudio y tratamiento de las enfermedades del aparato ocular y los defectos de visión Patología ocular: enfermeda d del ojo Toxocariasis: Infec c ión pa rasitaria por la larva de Toxoc ara c anis, la lombriz c omún de perros Toxoplasmosis: Enfermedad provoc ad a p or el protozoo Toxoplasma gondii que es un parásito intestinal del gato

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CUADRO 1 – Grados de ceguera y de pérdida parcial de la visión. Categorías de deterioro visual

Agudeza visual con corrección óptica y del menor ojo Máxima Inferior a: Máxima igual o superior a:

1

3/10 (0,3)

1/10 (0,1)

2

1/10 (0,1)

1/20 (0,05) (Capac idad para contar los dedos a 3 m)

3

1/20 (0,05) (Capacidad 1/50 (0,02) (Capac idad para contar los para contar los dedos a 3 m) dedos a 1 m)

4

1/50 (0,02) (Capacidad Percepción para contar los de la luz dedos a 1 m)

5 6a 9

Ninguna percepc ión de la luz Indeterminada o no espeficicada

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Guidelines for programs for the prevention of blindnes, Ginebra, 1979.

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BIBLIOGRAFÍA AGUIRRE PÉREZ, G. Otras alteraciones oculares ¨Manual de atención primaria en oftalmología¨ 1996; p.16-17. ALEMAÑY, J . Afecciones de las vías lacrimales. disponible en: http:/ /www.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/ mpm/ documentos/OFTALMOLOGIA/ PA/AFECCIONES%20DE %20LAS%20VIAS%20LAGRIMALES.pdf  ALIAG A, V.; SEBASTIAN, J . Oftalmología para Médico General. La Paz: SPRINT.2007;p. 7-20 ARENAS, E. El ojo rojo en los niños. Actualizaciones Pediátricas. Fundac ión Santafé d e Bogotá. DÍAZ, L.; GALVIS, V. Guía de examen ocular para médicos generales. Med icas UIS 4:124, 1990. EROSHEBSKI, A. Oftalmología General. Moscú: Medicina 1983; p. 24-33 INASES-Ministerio de Salud y Deportes. Catarata Senil, OVC R, Catarata c ongénita, retinoblastoma, ROP; ¨Normas de diagnostico y tratamiento¨ 2005; pp. 148 -151. International Center o Eye Health, London School oy Hygiene a nd Tropical Med icine, Oficinas Regionales CBM para América Latina y el Caribe, IAPB Oficina Regional para A mérica, Manual para Cursos de Salud Ocular Comunitaria. P.50 disponible en: http:/ /www.v2020la.org/ insidepa ges/doc s/Manual%20CEH%20Vision%202020%20modificado %2024%5B 1%5D.08.04%20LM.pdf  KANSKI, J . Oftalmología clínica. 4ª ed. Madrid: ediciones Harcourt; 2000; p. 517-67. Ministerio de Salud d el Peru - Programa Nacional de Prevenc ión, Manual de Atención Primaria de Salud Ocular Ministerio de Salud y Deportes, Norma Nacional de Referencia y Retorno. 2008 Ministerio de Salud y Depo rtes, Norma Nac ional, Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural: Red Municipal SAFCI y Red de Servicios. 2008 PAVAN-LANG STON, D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. Boston: Little Brown, 1991. Villarroel, F. Vía Lagrimal. Anatomía y Fisiología. Ac ceso 3 de enero 2011. disponible en: http://www.oftalandes.cl/clases_pdf.html

*Todos los pacientes de las fotos de elaboración propia están de acuerdo a ser parte de la publicación impresa y virtual de este manual.

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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPÍTULO VIII: ANEXOS

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ANEXO 1. TÉCNICA PARA REALIZAR FONDO DE OJO (FO) A. Forma correcta de hacer un FO

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1. Tomar el oftalmoscopio con la mano derecha si vamos a examinar el ojo derecho (y viceversa), con el dedo índice ubicado sobre el reborde del cambio de dioptrías que p ermitirá a finar el foco una vez que vea mos la retina. 2. Examinar el ojo derecho del pac iente tomando el oftalmoscopio co n la mano derecha y utilizando el ojo derecho (y viceversa), tomando c on la mano c ontraria el hombro del pac iente. Ubica mos el rojo p upilar a 30 a 40 cm y nos vamos ac erca ndo progresivamente, sin perder el rojo p upilar, hasta obtener visualización de la retina.

3

4

3: Intentar visualizar en primer lugar la pa pila, para luego seguir rec orriendo las demá s estructuras del FO. Es importante buscarla en el plano horizontal del ojo del paciente. Si nos ponemos sobre el plano horizontal visualizaremos la retina inferior, y si nos ponemos bajo el plano vertical visualizaremos la retina superior. Como la papila está ubicada hacia nasal, es más fácil encontrarla si se aproxima al paciente de forma levemente oblicua desde el lado 15-30 º. 4: Ac erca rse a l paciente hasta unos 2 a 3 c m de la c órnea. Esto minimiza los reflejos y permite obtener un ca mpo más amplio.

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B. Errores frecuentes al realizar el examen de Fondo de Ojo Error 1:  Tomar el oftalmoscopio con el dedo índice no extendido. Una vez que estamos viendo la retina, no podemos afinar el foco para ver con mayor claridad las estructuras. Error 2:  Tomar el oftalmoscopio con la mano incorrec ta. En la fotografía el médic o intenta examinar el ojo derec ho del pac iente c on su ojo derecho como c orresponde pero tiene las manos cruzadas, lo que le dificulta acercase cómoda mente al pac iente para ob tener una buena visualizac ión.

1

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Error 3: Error muy frecuente, en personas diestras que se sienten más cómodas mirando por el ojo derec ho. Después de examinar el ojo d erec ho c omo correspo nde, intentan examinar el ojo izquierdo del paciente con el ojo derecho del examinador. Esto no permite ac ercarse lo suficiente y les pone en una situación incómoda .

3

3

Error 4: Error muy frecuente y clave impedimento para visua liza r el fond o de ojo. No ac erca rse lo suficiente al paciente y/o tratar de entrar al fondo de ojo enfrentando a l pac iente en forma frontal (en el eje axial), ya que en este último caso se produce mayor cantidad de reflejos que dificultan la visualizac ión de la retina.

4

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ANEXO 2. CUADRO RESUMEN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO

+ Leve ++ Moderado +++ Severo

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ANEXO 3. GUÍA RÁPIDA DE AUTOFORMACIÓN PARA PROMOTORESDE SALUD Para llegar a ser un buen promotor de salud, es importante que sepa solucionar los problemas de los ojos más frec uentes en el campo. Para esto es necesario tener nociones de la estructura y funcionamiento del ojo. Al conocer la estructura y el funcionamiento normal de los ojos tendrá más facilidad para atender los problemas que se le presenten. Es posible que muchos miembros de su comunidad le pidan ayuda, debido a que tienen los ojos rojos. La p arte blanc a (c onjuntiva) del ojo tiene muc hos vasos sanguíneos pe queñitos. Algunos son c asi invisibles. Sin embargo, cua ndo hay problemas en la superficie del ojo, estos vasitos delgados se dilatan y se vuelven prominentes y la parte blanc a se enrojec e.  También es importante sab er que algunas veces cuando hay un problema grave en el interior del ojo, los vasos de la parte blanca se agrandan y se ponen rojos. a. Algunas Preguntas Frecuentes ¿Existen niños ciegos? En nuestro medio debe n existir aproximad amente c omo 200 niños ciegos por millón de hab itantes. Muchos de ellos por presentar una falta de desarrollo en la retina de los ojos al nacer prematuros (RETINOPATÍA DEL RECIÉN NACIDO ROP). Otros por presentar complicaciones por infecciones que ad quiere la mad re durante el emba razo c omo la toxop lasmosis , Toxoc ariasis, o po r c ontraer una enfermedad eruptiva c omo la Varicela o la Rubeola, el niño al nacer presentará c atarata o glaucoma o focos infecciosos en la parte importante de la retina la macula. Si estos niños no reciben una atención especializada, generalmente quedarán ciegos. Y si no reciben una estimulación temprana despertando el conocimiento a través de sus otros sentidos, esta persona queda rá a islada y postrad a simulando ser una persona disminuida mentalmente. Se tienen profesores dedicados al área de la educ ac ión espec ial ubicados en centros llamados APRECIA, en Bolivia quienes dep enden del Ministerio de Educ ación. Ellos están entrenado s en la ESTIMULAC IÓN  TEMPRANA para niños con problemas visuales o de otro sentido: se enca rgan de motivar en estos niños estrella junto a sus pad res, despertar sus conoc imientos junto a otros sentidos iluminando de esta manera lo más glorioso del ser humano: la inteligenc ia. De esta forma, estos niños que no c uentan c on la visión propia, tomarán po sesión de todo lo que les rodea con el resto de sus sentidos. Si perseveran tendrán la oportunida d de avanzar en esta vida pasando de escuela a l colegio y de éste a centros de profesionalización y a través de todo esto lograr las metas que tod o ser humano debe y puede realizar. En Bolivia, los niños que son considerados ciegos legales, reciben la instrucción necesaria para rehabilitarse e integrarse de manera funcional y además rec iben un bono de indigencia que es depositad o en una cuenta personalizada, donde el beneficiario podrá rec ogerla cuando c uente c on la mayoría de edad. Ese d inero p odrá ser emplead o p ara c ontinuar en su profesionalizac ión o en el trab ajo o negoc io que él decida realizar. Los ciegos logran profesiona lizarse c omo aboga dos, médicos psiquiatras o p sicólogos, fisioterapeutas: ellos incursionan en química y física, diferentes áreas de la carrera del magisterio, en espec ial de música . Si perseveraran en la ap licac ión del sistema b raille ellos pod rán leer a gran velocidad y escribir de igual manera y mejorar esto aún más su conocimiento aprovechando las técnicas de la informática.

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¿Al usar lentes voy aquedar dependiente de ellos? Sí, no hay duda , toda persona que d ebe usar lentes debe hac erlo de forma p ermanente y continua, debiendo el niño someterse a controles periódic os cada seis meses, do nde las medidas de sus lentes tendrá c ambios hasta estabilizarse la medida final de su lente. Estudiar demasiado, ¿puede debilitar mi visión? No, tal vez pueda presentar una fatiga inicial por un sobre esfuerzo que se magnificará y pasará a l usar un lente ad ec uado. ¿Leer con poca luz, puede debilitar la visión? Puede aumentar el esfuerzo y la c onc entrac ión y el niño o cualquier otra persona pued e q ueda r sin pa rpa dear y con tod a seguridad terminará c on los ojos enrojec idos. Es po r eso que pa ra lecturas prologadas o trabajos visuales intensos y de varias horas, se lo debe hacer con buena luz y sin estar expuesto a reflejos. ¿Televisión, computador y video juegos perjudican la visión? Está c omproba do que la radicación lumínica q ue emite un apa rato de televisión o un computador no perjudica al órgano de la visión. Lo que perjudica es hacerlo sin lentes cuando se los necesita, eso obliga a la persona a ha cer un esfuerzo visual mayor y al tener los signos propios como dolor de cab eza, ojos rojos y cansad os. ¿Cómo es que se puede descansar la vista? Lo que debe hacerse es mirar al horizonte, parpadeando regularme, no exponerse a ambientes contaminados por gases o humos de cualquier índole. ¿Cómo debe ser la postura de la persona frente al computador? La posición debe ser de sentad o, con la espalda erguida y con la visión dispuesta de a rriba hac ia ab ajo el computad or. Disminuir la intensidad de luz, tener el tama ño d el tipo de letra en un tamaño adecuado. Es por ello que los ojos arden c uand o uno está algunas horas frente a l computad or. ¿Cómo medir la visión de los niños en la escuela? Se lo hace de la siguiente manera: Primero, si el niño está en kínder o Pre Básico, la maestra enseñará a sus niños en la concepción de lo que es grande, mediano y pequeño. Después ubicará al niño en el detalle de lo que apunta en diferentes direcciones. Después el niño será ubicad o a una d istanc ia de seis metros frente a una c artilla de Snellen c on la letra E volcada a diferentes direcciones. La maestra tapará un ojo con un oclusor y hará describir al niño lo que ve fila por fila hasta identificar lo más pequeño y discernible que presenta el cuadro. Cuando los límites que refiere el niño no son aceptables como normales debe ser examino por un oftalmólogo. ¿Los niños deben leer un libro cercando demasiado a los ojos? Esa es una mala costumbre en un niño c on visión normal. Para un trab ajo visual de lec tura el niño d ebe tener el texto entre veinte y treinta c entímetros. Cuando el niño lo acerca pa ra ver mejor, se debe referir al oftalmólogo. ¿Frotarse los ojos hace mal? Cualquier irritación como la de un proceso alérgico, un cuerpo extraño produc e un escozor exquisito que incita a todo ser humano a llevarse las manos a los ojos y frotarse a vec es intensamente. Normalmente

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la persona no tiene conciencia de que al hacerlo prolongadamente destruyen las células de sostén más importantes de la córnea, favoreciendo su debilitamiento y predisponiéndole a la córnea a degeneraciones que a futuro terminará c on ectasia propia de la enfermedad llamada Queratoc ono. Cuando un niño se frota, es posible que presente una a lergia y esta d ebe ser tratada prontamente. ¿Cómo proteger a los hermanos cuando alguno de los hijos presenta conjuntivitis? En Bolivia se tiene la Ley llamad a SUMI ( SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL), que d ispone que todo niño hasta los cinco años tiene atención gratuita en todo Centro Médico Gubernamental, donde el gobierno c ubre la atenc ión y tratamiento sea este médico o quirúrgico. De este mod o los niños tendrán una a tención médica especializad a y así dejar de exponerlos a tratamientos empíricos con un resultado dudoso. Así pues, cuando un niño está enfermo de c onjuntivitis, su atención y limpieza debe ser personalizada , es dec ir, deb e tener su propia toa lla y para hac er un seguimiento, la persona que le c oloca el c olirio debe lavarse las manos antes y después de hacerlo. ¿Qué se puede hacer cuando un producto químico cae en los ojos del niño? Si esto ocurre, lo primero es c oloc ar o exponer el ojo del niño a un lavado c ontinuo con agua pura, coloc arle un antibiótico ocular, después, un apó sito o tapa r el ojo con un pa ñuelo limpio y busc ar la ayuda de un médico espec ialista. ¿Cómo dejar la casa segura para los niños? Guardar los objetos cortos punzantes, alejarlo de las terminales eléctricas y de los productos químicos de limpieza. C oloc ar ba rreras pa ra e vitar a los niños exponerse a c aída s y golpes no desead os. ¿La zanahoria fortalece la visión?  Todos los alimentos de color anaranjado presentan elementos propiciadores de reposición del desgaste visual, es importante tomarlo en c uenta en la alimentac ión del niño. ¿Si tuviera un cuerpo extraño en el ojo acudir al médico oftalmólogo? El ojo es un órgano noble de importante función, se debe reconoc er que la informac ión que se obtiene por su función es importante para la actividad del ser humano. Por esta función este órgano está muy inervado y la presenc ia de pequeñas partículas, quistes calcá reos, inclusive cilios de pestañas que frotan la conjuntiva o la misma cornea desencadenará un dolor e inc omodidad. Si esto no es solucionado, el ojo puede c omplicarse c on infec ciones, ulc eras que a futuro desarrolla neovascularida d y opac idad d e la c órnea, entonc es los niños o cualquier otro pa ciente tendrá d ificultades visuales; y si continúa la infección, esta podrá llegar dentro del ojo produc iendo una infec ción intraocular llamada uveítis que provoca rá catarata y glaucoma: si el pac iente está lejos de un c entro médico a decuado puede llegar a perder la visión en el ojo. ¿Qué se debe hacer en caso de irritación después de subir a las montañas nevadas y exponerse al viento y al sol? Rec omendar el uso d e protec tores oculares. Si presenta una inflama ción de origen químico p or el cloro de las piscinas, el ojo nec esita reposo y un tratamiento antiinflamatorio. ¿Todos los colirios son iguales? Difieren uno del otro según el elemento químico que contiene. C olirio es el término grama tical pa ra indicar un producto de a tención oftalmológica. Todos varían en su composición y se debe tener el cuida do nec esario de no equivoc arse p or su diferente función. ¿Cómo deben ser los lentes de los niños y cuáles sus cuidados? Estables, anatómicos, endurecidos, de esta manera en caso fortuito que se rompiera el vidrio terminará

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en bo litas y no en pedazos de forma puntiaguda . Su limpieza es muy importante y el uso debe ser formal y adquirir la costumbre de usarlo de la forma más convencional bajo el cuidado de sus responsables. b. Guía rápida en el diagnóstico y tratamiento del ojo rojo Hay diferentes problemas tanto en la superficie del ojo como adentro del mismo que provocan que los vasos delgados se dilaten y den al ojo una a pa riencia de enrojecimiento. El trab ajo del promotor de salud es determinar cuál es la causa del ojo rojo en cada paciente, ya que el tratamiento es diferente, dependiendo de la causa d e enrojec imiento. Se c onsiderarán dos grupos: O jo Rojo C omún:

1. Infec c ioso (por c ausa de infec c ión) 2. Irritativo o alérgico (por irritac ión o alergia) 3. Hemorrag ia de la conjuntiva

Ojo Rojo de Urgencia:

1. En el recién nacido 2. En el niño desnutrido 3. Con dolor o c ambio de la visión

1. Ojo Rojo Común Ojo Rojo Infeccioso (Conjuntivitis Infecciosa) ¿Cuáles son los indicios que le permitirán conocer un ojo rojo infeccioso? La parte blanca está enrojecida debido a una infección. Frecuentemente habrá una secreción amarillenta o verde, o pus o costras secas al despertar en las mañanas, que se podrán ver las sec rec iones amarillas en el ojo o en los párpados durante el examen. Sin embargo, si el paciente se ha lavados los ojos antes de la c onsulta, este importante indicio-la sec rec ión amarillenta- pued e estar ausente. Tendrá que preguntarse al paciente si ha habido secreción y de qué color era. Frecuentemente este tipo de ojo rojo infecciosos comenzará en un ojo y en pocos días se pasará al otro, porque es co ntagioso y frec uentemente o tro miembro de la familia o de la escuela tendrá lo mismo. El pac iente pued e tener una infecc ión espac io o molestia en algún otro lugar del cuerpo, co mo un c atarro o un ardor en la ga rganta. El pac iente se quejará d e alguna molestia en el ojo, tal como ardor o picazón o un poco de c omezón, pero a quí sólo la p arte superficial del ojo está afec tada . No ha y cambio en la visión y no hay dolor.

Se pueden aplicar compresas de agua tibia para quitar la secreción antes de aplicar los medicamentos. Se puede aplicar compresas de agua tibia para quitar la secreción antes de aplicar los medicamentos. c omo esta infec c ión pued e pa sarse fác ilmente de una persona a otra, hay que lavarse bien las manos antes de tocarse los ojos y después de a plic ar la medicina; mantener la toa lla del paciente separada de las del resto de la familia. No limpiar el ojo del niño enfermo con la ropa Revisar: Si no hay mejoría después de tres días de tratamiento, el paciente debe ser referido al oculista.

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Ojo Rojo Alérgico (Conjuntivitis Alérgica) ¿Cuáles son los indicios que permiten reconocerla?

Algunas veces puede suceder que penetren en los ojos partículas muy pequeñas de los árboles, flores, polvo, o pelitos de animales, por lo cual la parte blanca (conjuntiva) se enrojece. No hay microbios, solamente a lergia. El paciente puede sentir picor, ardor o escozor, pero en el ojo rojo por alergia el síntoma más prominente es el escozor. A vec es hay sec rec ión, pero esta es clara o b lanca, no a marillenta c omo en el ojo rojo infec cioso. A vec es la sec rec ión es pegajosa c omo una liga elástica (c hicle). Esta sec rec ión puede estar presente a la hora del examen o el paciente puede haberse lavad o los ojos antes, de modo que le conviene preguntar al paciente si ha tenido secreción. Si es de color blanc o, entonces lo más probab le es que sea un Ojo Rojo por alergia. Solo la parte b lanca está a fectada . No hay dolor ni cambios en la visión. Acción

Puede usarse para lavar los ojos o como g otas cuatro vec es al día o más. O bien, gotas de lágrimas artificiales cuatro veces al día o más. Consiste en mojar una toalla o tela limpia en agua limpia b ien fría y se c oloc a sobre los párpados durante 10 minutos cuatro veces al día. Estos tratamientos no curarán el problema pero ayudarán a aliviar los síntomas, es dec ir, ayuda rán al pa ciente a sentirse mejor. El problema se solucionará c uando el paciente deje de estar en contacto con la sustancia que le provoc a la alergia. Ojo Rojo Irritativo (Conjuntivitis Irritativa) ¿C uáles SON LOS INDICIOS QUE LE AYUDARÁN a saber si el problema es una c onjuntivitis irritativa? Frec uentemente, agentes como el humo de un incendio, humo del autobús, el polvo o el sol pueden irritar direc tamente al ojo provocando q ue los vasos de la p arte b lanca se d ilaten y c ausen un ojo rojo. Esto oc urre sólo c uando el pa c iente está e xpuesto a estos agentes y mejora cuando se a leja de la fuente de irritac ión. Por eso la historia c línica p uede ser de gran a yuda p ara el diag nóstico. Por ejemplo, el paciente puede dec ir que se le po nen los ojos rojos sólo cuando c oc ina y no a otra hora. Algunas personas al envejecer se le resec an los ojos y esta sequed ad puede ser fuente de irritación moderad a. El pa ciente puede quejarse de a rdor, escozor o sensac ión de tener algo dentro d el ojo. No hay secreción, quizá un leve lagrimeo. Solo la parte blanca está afectada, de manera que no hay c ambios en la visión y no hay dolor. ACCIÓN Se puede usar para lavar los ojos cuando ha y molestia por exposición al ag ente que irrita o para la sequedad en los ancianos. También puede usarse lágrimas artificiales. contra el polvo.

Se necesita aclarar que tanto la manzanilla, como las lágrimas artificiales solo aliviarán pero no curarán.

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Hemorragia de la Conjuntiva ¿Qué indicios le ayudarán a saber que este es el problema? Este problema es causado porque uno de los vasitos de la parte blanca se rompe y la parte blanca se llena de sangre. El indicio de este problema es muy diferente al del ojo rojo por alergia, por irritación o p or infección donde hay muchos vasitos dilatados y la parte blanc a tiene varios rayos de color rojo. En el ojo rojo por hemorragia hay un pequeño lago de pura sangre roja, como si estuviera pintado en la parte blanca . Frec uentemente el pac iente sólo se da cuenta de este problema, porque se vio en el espejo o porque alguien se lo dijo. La apa riencia del ojo espa nta al paciente y a su familia. No hay cambios en la visión y no hay dolor Tranquilizar al paciente, y explicarle que irá disminuyendo en el transcurso de 3 a 10 días. Sólo se refiere al oftalmólogo, en caso que no se observe mejoría al cabo de 3 días. 2. Ojo Rojo De Urgencia

Se ha informad o sobre las causas más frec uentes de un ojo rojo. Existen otras enfermedades que pue den produc ir un ojo rojo. No son tan comunes, pero son problemas serios. Es muy importante estar sobre aviso de estas otras enfermedades que producen un ojo rojo, ya que si estas no son rec onoc ida s y tratadas adec uada mente, frec uentemente c onducen a la c eguera. Un elemento que ayuda para estar alerta sobre estas enfermedades es tener siempre en mente la edad del pa ciente con un ojo rojo y los signos de peligro en pac ientes con ojos rojos.

Ojo Rojo En El Recién Nacido Frec uentemente es c ausado por un microbio llama do gonoc oc o. El gonoc oc o pued e destruir la parte transparente (córnea) en el curso de unos cuantos días y el paciente puede quedar ciego pa ra siempre. Por esta razón la enfermedad d ebe ser rec onoc ida y tratad a inmediatamente. Diagnóstico La eda d del paciente es un indicio muy importante. Si el paciente tiene sólo días de edad , usualmente tendrá el ojo rojo y pues muy ab undante - más pus de la que se ve en el ojo rojo infec c ioso. Con frecuencia los párpados están muy hinchados. Acción una inyección de Penicilina (la ac ción más importante). En ca so de no haber un doc tor, consulte la dosis ad ec uada. los ojos con frec uencia pa ra quitar la pus. Esto deberá hac erse c ad a hora o cad a dos horas al principio. tetraciclina oftálmica, eritromicina en ungüento en los ojos cada hora. Si no hay tetrac iclina, puede usar gentamicina oftálmica, eritromicina oftálmica o cloranfenicol oftálmico.

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Envíe a l pac iente a un médico tan pronto sea posible los pa dres también deberán ser enviad os a un médico para ser examinados, deb ido a q ue el rec ién nac ido probab lemente se c ontagió de uno de ellos que puede tener la infec c ión co n gono c oc o. En los pa dres, la infec c ión no estará en sus ojos, pero sí internamente y de forma silenciosa. Los pad res deben ser tratados para prevenir consecuencias mayores. Ojo Rojo en el Niño Desnutrido

Este ojo rojo es frec uentemente c ausado por una deficiencia de vitamina A que es nec esaria pa ra mantener la salud de muchos tejidos. Sin ella, la parte blanca (conjuntiva) y la parte transparente (cornea) comienzan a perder su estructura normal y se rompen. La parte transparente comienza a nublarse y probablemente se desarrolle una ulcera (infección) y de ahí una cicatriz corneal permanente, dando como resultado ceguera. Cuando la parte transparente c omienza a involucrarse la e nfermedad puede progresar rápidamente y terminar en ceguera en cuestión de días. Por esto es importante estar alerta y reconocer y tratar este problema rápidamente. El indicio más fuerte es que el paciente es un niño (entre seis meses y seis años) que también está malnutrido. O bviamente es un ojo rojo. Acción

Vitamina A: Dar al niño una cápsula de la vitamina A. Antibiótico oftálmico: Debido a que frecuentemente está acompañada de una infección de dicho ojo, se puede iniciar un antibiótico oftálmico en gotas o ungüento cuatro veces al día, es decir cada seis horas. Ma nda r al oc ulista. Envíe al pac iente al oculista lo más pronto posible. Prevención: Asegúrese q ue los niños tengan un a porte ad ecuado d e Vitamina A. 1. Promueva alimentos ricos en esta vitamina, como ser: - La lactancia materna, productos animales (huevo, carne, leche). - Plantas o verduras que tienen hojas de c olor verde oscuro (perejil, ac elga, cilandro, etc.). - Frutas y verduras que tienen la parte central de color “rojo” o anaranjado (tomate, zanahoria, mango).

2. Inicie una c ampa ña de vitamina “A” en cápsulas si muchos niños de la comunidad tienen riesgo de desnutrición. - Cápsulas de vitamina “A” ca da seis meses. Solicítelas al Centro de Salud. Ojo Rojo con dolor o Cambio de la Visión Diagnóstico En el ojo rojo común no ha y dolor ni disminución de la visión. Sin embargo, hay otros tipos de ojo rojo que provocan d olor y un cambio de la visión: Glauc oma agudo, iritis y úlcera corneal. Es interesante conocer los nombres y los detalles de estos tres ca sos diferentes de ojo rojo, pero no es esencial. Lo importante es tener en mente los signos de p eligro en pa cientes con ojos rojos. Estos son dolor o cambio d e visión. Acción -

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Mandar al oculista: Cuando hay un ojo rojo con color o cambio de visión, la acción es

-

enviar al pa ciente a l oc ulista d e inmediato. Fíjese:Si puede ver un punto áspero, sucio o una infección (úlcera) en la parte transparente, puede iniciar un antibiótico oftálmic o e n go tas o ungüento c ad a do s horas mientras el paciente llega al doctor.

Resumen Tipos de Ojo Rojo de urgencia y acciones 1.

Recién nacido con abundante pus Inyecc ión de p enicilina Lavar los ojos Antibiótico oftálmico cada hora (tetraciclina, gentamicina, eritromicina o cloranfenicol) Mandar al médico u oc ulista

2.

Niño Desnutrido Cápsulas de vitamina A Antibiótico o ftálmico cada tres horas Mandar al oculista

3.

Dolor o Cambio de la Visión Mandar al oculista Si hay infección (mancha) de la pa rte transpa rente, antibiótico oftálmico cada tres horas

CUADRO RESUMEN Ojo Rojo comun

Ojo Rojo de urgencia

Infeccioso

Irritado o Alérgico

Hemorragia de conjuntiva

Edad

No importa

No importa

No impo rta

Cambio de Niño Desnutrido Visión o Dolor Niño hasta 6 Hasta 4 semanas años No importa

Ca mbio de la visión Dolor Ardor o Escozor Parte Blanca

No No Sí  Rayos

No No Sí  Rayos

No No A veces Lago, Pintad o

A veces A veces A veces Rayos

Secreción

Blanca a clara, a Amarillo o verde vece s, liga po r por exámen o examen o po r historia historia Clara

A vec es clara Abundante pus A vec es pus

A vec es clara A veces pus

Otro

A vec es catarro A veces o tos o ardor en estornudos o le la garganta fluye la nariz

Desnutrido a veces hay A vec es los infección de la pá rpados están parte hinchados transparente

A vec es, hay infec ción de la parte transparente co n una mancha

Acción

 Té de manzanilla o lágrimas Antibiótico A al artificiales día p or 7 días Compresas frías, Higiene a vec es lentes Revisar en 3 co ntra el polvo o Consejo días aire  Tranquilizar

Inyección de penicilina Lavar los ojos Antibiótico ca da hora Mandar al médico oftamólogo

Recién Nacido

A veces A veces A veces Rayos

Sí  Sí  No Rayos

Mandar al medico oftalmólogo. SI Vitamina A hay infección de Antibiótico ca da la transparente 2 horas iniciar Mandar al antibiótico c ad a oculista 2 horas

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ANEXO 4. BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS Los elementos necesarios para un botiquín de primeros auxilios oftalmológico son: 1.- INSUMOS MÉDICOS • Gasas Se sugieren aquellas que vienen en paquetes que contienen una o más gasitas estériles individuales (7.5 cm por 7.5 cm). Ma terial suficiente p ara tratar una lesión solamente. C ada paquete se ha lla cerrad o en cobertura estéril. • Apósitos Almohadillas de gasas y algodón estéril, absorbente, para ojos se utilizan de 4cm x 6.5 cms. aproximadamente. Si no dispone de gasas individuales ni apósitos, elabórelos con la gasa que normalmente se consigue en paquetes. Teniendo la precaución de que todos los bordes queden al interior de tal manera que ninguna hebra quede en c ontac to c on la herida. • Aplicadores Se llaman también c otonetes, se utilizan para extraer cuerpos extraños en ojos, limpiar herida s donde no se p uede hac er con gasa y aplicar medicamentos en ungüentos a los ojos. • Esparadrapo o tela adhesiva Se utiliza para fijar gasas, apósitos, vendas y para afrontar los bordes de las heridas. Se dispone de esparadrapo de 1/2, 1, 2 yardas, preferiblemente hipoalérgico. • Algodón Se utiliza para improvisar apósitos y desinfec tar el instrumental, nunca se d ebe p oner direc tamente sobre una herida abierta o sobre los ojos. 2.- INSTRUMENTAL Y OTROS ELEMENTOS ADICIONALES

Barbijo Guantes Desec hables Pinzas finas  Tijeras pequeñas Lupa Linterna Libreta y lápiz o bolígrafo Lista de Teléfonos de Emergenc ia de las Rede s Oftalmológicas de El Alto: * Hospital Holandés 591 - 2 - 818090 * Hospital Corea 591 - 2 - 852644 * C entro de Salud Lotes y servic ios SN * Centro de Los Andes 591 - 2 - 2841516 * Centro de Salud Senkata 591 - 2 - 2881867 • Teléfono d el Instituto Nacional de Oftalmología 591 - 2 - 2242062 • Vasos desechables • J eringa de 10 o 20 ml • • • • • • • •

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3.- MEDICAMENTOS a) Para vía oral: • Analgésicos En forma de comprimidos o cápsulas. Especialmente útiles para aliviar el dolor (traumatismos oculares). Lo más recomendable como analgésico doméstico es el paracetamol. Y aquellos que correspondan a los seguros SUMI, SESO y SSPAM.

• Antiinflamatorios Preparados que disminuyen la inflamación, cualquier AINES (diclofenaco o ibuprofeno) de preferencia postprandial. Eficaz en traumas oculares con gran inflamac ión. Tener cuidado de prescribirmedicamentos en pacientes con antecedentes de gastritis, patologías renales o hepáticas. • Antibióticos Se emplean para combatir las infecciones. Los más recomendables son aquellos derivados de la penicilina, d el tipo de la a moxicilina, e ficaz c ontra gran número d e gérmenes y de e scasa o nula toxicidad. Estos antibióticos solamente deberían ser utilizado s por aq uellas pe rsona s que conocen su manejo, dosificac ión y tiempo de durac ión del tratamiento, ad emás de descartar toda p osibilidad d e reac ción alérgica para el pa ciente. b) Para vía oftálmica:

• Anestésico ocular Para facilitar la extracción de cuerpos extraños, oc ulares. • Antibiótico en colirio o ungüento En c aso de herida s palpebrales, c onjuntivitis infec ciosas, ingreso de cuerpos extraños. ADVERTENCIA: • Deseche los medicamentos vencidos y aquellos que hayan sido abiertos y utilizados hace más de un mes y guarde los demás, con su etiqueta, FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. RECUERDE:

• Que los medicamentos no duran indefinidamente. Pueden perder su ac ción o evaporarse y dejar concentraciones tal vez nocivas. • No se deben de guardar medicamentos ya abiertos o usados. • Desechar cualquier prepa rac ión que haya ca mbiado de c olor o de c onsistencia. • Las gotas oftálmicas una vez abiertas conservar en un lugar frio y preferentemente no más de 1 mes. Mantenga fuera del alcance de los niños todas las sustancias tóxicas (como la soda cáustica) y los medicamentos, aunque se vendan sin receta médica, como la aspirina.

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ANEXO 5: REFERENCIA OFTALMOLÓGICA (SÍNTESIS) La ac titud que debe tomar el personal de primer nivel de salud, según el problema oc ular detec tado. 1. RECONOCER Y PROPORCIONAR LOS PRIMEROS AUXILIOS

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Déficit de vitamina A Chalazión Orzuelo Pingüécula Conjuntivitis alérgica Conjuntivitis bac teriana Ojo Seco Cuerpo extraño Hemorragia subco njuntival Contusiones leves

2. RECONOCER, PROPORCIONAR LOS PRIMEROS AUXILIOS Y DERIVAR AL OFTALMÓLOGO

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Heridas en párpados Heridas de có rnea y esclera Ojo rojo y doloroso Blefaritis Celulitis preseptal o perioribitaria Entropión y Ectropión Dacriocistitis Conjuntivitis viral Erosión o abrasión corneal Quemaduras o c austica ciones oculares Trauma ocular Cuerpo extraño corneal Úlceras corneales infecciosa Conjuntivitis del rec ién nacido

3. RECONOCER Y DERIVAR AL OFTALMÓLOGO DE MANERA URGENTE

• Pérdida súbita de visión • En rec ién nac idos si el peso al nacer es de 1.750 grs y/o ed ad gestional