Manual Mutu

PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

MANUAL MUTU (MM)

Status Dokumen Nomor Revisi

: c Master : 00

c Salinan No.

Mulai Berlaku

: 1 September 2015

Jumlah Halaman

: 4 (Empat)

Dibuat oleh :

Nama Jabatan

Rahayu Setiyawati, Amd.KG Sekertaris Tim Mutu

Diperiksa oleh :

Nama Jabata n

drg. Bunga Nilam Sary, MM MR

Puskesmas Wonorejo

Disahkan oleh :

Nama

drg. Aprillia Lailati

Jabata n

Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Puskesmas Wonorejo dan tidak boleh diperbanyak, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari Kepala Puskesmas Wonorejo.

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

I.

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 2 dari 22

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Puskesmas Wonorejo bertekad untuk membangun dan menerapkan Sistem Manajemen Mutu (SMM) yang didasarkan pada Sistem Akreditasi Puskesmas. Penerapan tersebut ditujukan untuk dapat memberikan pelayanan yang lebih baik dan bermutu kepada masyarakat. Akreditasi Puskesmas Wonorejo merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun system manajemen mutu (SMM), penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan yang berlaku. Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan maka perlu disusun peraturan internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas Wonorejo. Regulasi internal tersebut berupa kebijakan, manual mutu, standar prosedur operasional (SPO) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Manual Mutu yang disusun oleh Puskesmas Wonorejo dapat dijadikan acuan untuk mengetahui gambaran dasar Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan di lingkup Puskesmas Wonorejo. Selain dijadikan pedoman bagi manajemen dan pegawai Puskesmas Wonorejo dalam pelaksanaan kegiatan operasional harian, Manual Mutu ini juga dapat dijadikan sebagai bahan/ sumber informasi yang benar bagi pihak-pihak lain yang berkepentingan dengan Puskesmas Wonorejo. Manual Mutu ini akan dijabarkan kembali dalam dokumen Sistem Mutu yang lain, dimana akan dijelaskan lebih detail tata cara pelaksanaan berbagai proses yang sudah digambarkan dalam Manual Mutu. Penyusunan Manual Mutu

di

Puskesmas

Wonorejo

didasarkan

pada

Instrumen

Akreditasi

Puskesmas. Secara garis besar Manual Mutu ini membahas berbagai hal sebagai berikut :  Lingkup penerapan sistem manajemen mutu Puskesmas Wonorejo dan justifikasi untuk pengesampingan yang diperkenankan ( permissible exclusions ).

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 3 dari 22

 Dokumentasi sistem mutu yang diterapkan.  Gambaran dan interaksi berbagai proses yang diterapkan.  Tujuan, Landasan hukum dan acuan dalam penyusunan dokumen mutu 1. Profil Puskesmas a. Gambaran Umum Puskesmas Puskesmas Wonorejo terletak di Jalan Cendana No. 58 Kelurahan Teluk Lerong Ulu, letaknya yang sangat strategis membuat masyarakat mudah

mengakses

Pelayanan

Kesehatan

Masyarakat

tersebut.

Puskesmas Wonorejo adalah Puskesmas Induk dan merupakan salah satu dari 3 Puskesmas yang ada di wilayah Kecamatan Sungai Kunjang. Luas wilayah kerja Puskesmas Wonorejo adalah 241315 m2. Terdiri dari 2 Kelurahan yaitu: 

Kelurahan Teluk Lerong Ulu



Kelurahan karang Anyar.

Jumlah penduduk: Jumlah Penduduk Laki-laki Perempuan Kepala Keluarga RT b. Visi Puskesmas

Teluk Lerong Ulu 12.989 jiwa 6.729 jiwa 6.260 jiwa 3.520 KK 42 RT

Karang Anyar 15.272 jiwa 8.006 jiwa 7.266 jiwa 3.552 KK 36 RT

Sebagai Puskesmas dengan pelayanan PRIMA dan kebanggaan masyarakat Samarinda. c. Misi Puskesmas 

Memperkokoh dan mempertahankan kerjasama tim



Memberikan pelayanan yang bermutu dan berkualitas



Mempererat hubungan lintas sektor dalam pelayanan kesehatan



Mewujudkan masyarakat sehat mandiri

d. Struktur Organisasi Puskesmas Lampiran 1 e. Motto Puskesmas Bekerja Profesional, Sepenuh Hati, Pikiran dan Tenaga.

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 4 dari 22

f. Janji Layanan Kepuasan Pelayanan Kesehatan Bagi Anda Prioritas Kerja Kami g. Tata Nilai Keterbukaan, Kebersaamaan, Bersahaja, Fleksibel. 2. Kebijakan Mutu Pimpinan dan staff Puskesmas Wonorejo sepakat untuk : a.

Memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat dan pihak terkait lainnya sesuai dengan peraturan yang berlaku dan standar minimum yang berlaku.

b. Meningkatkan

kompetensi

sumber

daya

manusia

agar

mampu

memberikan pelayanan yang bermutu dan memuaskan pelanggan. c.

Melakukan

perbaikan

pemenuhan

sumber

berkesinambungan

daya

dan

sistem

dalam

manajemen

pelayanan, mutu

yang

ditetapkan untuk mencapai kepuasan pelanggan dan pihak lain yang terkait. 3. Proses Pelayanan / Proses Bisnis

B. RUANG LINGKUP

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 5 dari 22

Manual Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas dan ISO 9001:2008

yang

meliputi:

persyaratan

umum

SMM,

tanggung

jawab

manajemen, manajemen sumber daya, dan proses pelayanan yang terdiri dari pelayanan kesehatan masyarakat (wajib dan pengembangan) dan pelayanan kesehatan perorangan. Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Masyarakat Wajib meliputi: 1. Promosi Kesehatan 2. KIA-KB Masyarakat 3. Gizi Masyarakat 4. Kesehatan Lingkungan 5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) 6. Pengobatan Masyarakat Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Masyarakat Pengembangan meliputi: 1. Kesehatan Jiwa 2. Kesehatan Olahraga 3. Pengobatan Tradisional 4. Kesehatan Haji 5. Kesehatan Kerja Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Perorangan meliputi: 1. Loket Pendaftaran 2. Poli Umum 3. Poli Gigi 4. Poli Tindakan 5. Poli KB 6. Poli Bumil 7. Poli Lansia 8. Poli Anak 9. Poli Imunisasi 10. Klinik Gizi 11. Klinik Sanitasi 12. Laboratorium 13. Apotek 14. Ruang Melati Puskesmas Wonorejo menerapkan seluruh persyaratan akreditasi puskesmas dan ISO 9001:2008. Namun Puskesmas Wonorejo mengecualikan 7.3 tentang Perancangan dan Pengembangan, dan Klausul 7.4 tentang Pembelian. Dengan tidak diterapkannya klausul di atas, Puskesmas Wonorejo menjamin efektifitas sistem yang diterapkan dan mutu pelayanan yang diberikan tidak akan berkurang. Apabila di kemudian hari Puskesmas Wonorejo menerapkan klausul di atas, maka akan dilakukan peninjauan terhadap sistem manajemen mutu yang diterapkan.

C. TUJUAN

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 6 dari 22

Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Wonorejo dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun untuk menyelenggarakan pelayanan klinis. D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah: 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1996 Tentang Kesehatan 3. Peraturan

Pemerintah

Nomor

65

Tahun

2005

Tentang

Pedoman

Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal 4. Kepmenkes

Nomor

128/MENKES/SK/II/2004

tentang

Kebijakan

Dasar

Puskesmas Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008. E. ISTILAH DAN DEFINISI 1. Pelanggan: pihak yang menerima/ menggunakan produk 2. Kepuasan Pelanggan: Persepsi pelanggan tentang sejauh mana kebutuhan pelanggan dapat dipenuhi 3. Pasien: seseorang yang membutuhkan atau menerima pelayanan medis 4. Tindakan Koreksi: Kegiatan atau usaha untuk menghilangkan penyebab dari suatu ketidaksesuaian yang sudah terjadi 5. Tindakan preventif: Kegiatan atau usaha untuk menghilangkan penyebab dari suatu ketidaksesuaian yang mungkin terjadi 6. Manual mutu: Dokumen yang menjelaskan sistem manajemen mutu dari suatu organisasi. 7. Dokumen:

Seperangkat

informasi

dan

media

pendukungnya

yang

bertujuan sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan agar sesuai dengan Sistem Manajemen Mutu. 8. Rekaman: suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu telah dicapai atau suatu bukti bahwa kegiatan telah dilaksanakan. 9. Efektivitas: seberapa besar tingkat output yang dicapai dengan output yang diharapkan.

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 7 dari 22

10. Efisiensi: Hubungan antara hasil yang dicapai dengan sumber daya yang digunakan. 11. Proses: seperangkat kegiatan yang saling berhubungan yang merubah input menjadi output. 12. Sasaran mutu: sesuatu yang ingin dicapai yang berhubungan dengan mutu. 13. Perencanaan mutu: aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. 14. Kebijakan mutu: maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi tentang mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh Top Manajemen.

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 8 dari 22

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. PERSYARATAN UMUM Puskesmas Wonorejo menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan

pengendalian

terhadap

proses-proses

penyelenggaraan

pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya mulai dari perencanaan yang berdasar pada kebutuhan dan harapan masyarakat, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. B. PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN 1. Pengendalian Dokumen a. Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah suatu dokumen yang memuat informasi yang bertujuan sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan agar sesuai dengan Sistem Manajemen Mutu. b. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi: Dokumen level 1: Dokumen level 2: Dokumen level 3: Dokumen level

Kebijakan Manual Mutu Standar Prosedur Operasional 4: Rekaman hasil pelaksanaan

prosedur/Data c. Prosedur pengendalian dokumen mengatur:  Pembuatan dokumen.

Puskesmas Wonorejo

kebijakan

dan

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 9 dari 22

 Pemeriksaan dokumen  Pengesahan dokumen.  Menetapkan status dokumen.  Mendaftarkan dokumen ke daftar induk dokumen.  Pendistribusian dokumen.  Penerimaan dokumen.  Peninjauan ulang atau revisi dokumen.  Penanganan dokumen eksternal. d. Dokumen Manual Mutu, Prosedur kerja, Instruksi kerja, Sasaran Mutu, dikendalikan

oleh

Wakil

Manajemen

di

Ruang

Sekretariat

Mutu,

sedangkan dokumen pendukung lain seperti uraian tugas, dikendalikan oleh Sekretaris Mutu. e. Secara lebih lebih rinci pengendalian dokumen di Puskesmas Wonorejo diatur di dalam SPO Pengendalian Dokumen 2. Pengendalian Rekaman a. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah dilaksanakan. b. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan. c. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan. d. Pengendalian rekaman di Puskesmas Wonorejo diatur di dalam SPO Pengendalian Rekaman C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN 1. Komitmen Manajemen Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan berkomitmen untuk menerapkan dan

meningkatkan

efektivitas

sistem

manajemen

mutu

secara

berkelanjutan, dengan cara: a. Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankan secara konsisten. b. Mengkomunikasikan pentingnya mutu, persyaratan pelanggan,

dan

kepuasan pelanggan kepada seluruh karyawan Puskesmas. c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai. d. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 10 dari 22

e. Menjamin ketersediaan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan sistem.

f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan. 2. Fokus pada pelanggan Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. 3. Kebijakan Mutu Kepala puskesmas dan seluruh karyawan menetapkan kebijakan mutu sesuai

dengan

tujuan

organisai

dan

komitmen

untuk

memenuhi

persyaratan dan berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan meningkatkan efektifitas sistem manajemen mutu secara berkesinambungan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas. 4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan

upaya

puskesmas.

Perencanaan

disusun

dengan

memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi programprogram kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 11 dari 22

f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium g. Peningkatan mutu pelayanan obat h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien 5. Tanggung Jawab dan Wewenang Tanggung jawab dan wewenang pegawai puskesmas terlampir. Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan a. Setiap karyawan /koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. b. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Top Manajemen dibantu oleh bagian kepegawaian. c. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan disimpan oleh unit kepegawaian d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan pekerjaan. e. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang ada dalam struktur organisasi pada masing-masing unit. f. Penggunaan nama posisi / job title

dikoordinasikan

oleh unit

kepegawaian 6. Wakil Manajemen Mutu Kepala puskesmas menunjuk Wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu. Wakil Manajemen mendapat otoritas yang penuh

untuk menjalankan

tugas dan tanggung jawabnya sebagai berikut: a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar. b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi. c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki terus menerus.

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 12 dari 22

d. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada

Top

manajemen e. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem manajemen mutu. 7. Komunikasi Internal Komunikasi internal antar pimpinan/ karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan

diatur dengan baik dan menekankan hal-hal

sebbagai berikut: a. Top Manajemen mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar. b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem manajemen mutu. c. Komunikasi

diarahkan

agar

karyawan

memahami

target-target

pekerjaan yang ingin dicapai . d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan

persyaratan yang telah

ditetapkan dipenuhi. e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi. 8. Tinjauan Manajemen Tinjauan manajemen dilakukan minimal dilakukan dua kali dalam setahun a. Agenda manajemen review mencakup antara lain hal-hal sbb:  Hasil audit internal  Umpan balik / pengaduan pelanggan  Kinerja proses/ hasil pelayanan rawat jalan  Hasil tindakan koreksi/pencegahan  Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya  Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

 Sasaran Mutu b. Hasil dari Tinjauan Manajemen  Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu  Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 13 dari 22

 Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang diperlukan D. MANAJEMEN SUMBER DAYA 1. Penyediaan Sumber Daya Kepala

puskesmas

memastikan

ketersediaan

menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk

sumberdaya

untuk

mencapai sasaran

yang telah ditetapkan. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur 2. Manajemen Sumber Daya Manusia Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman yang sesuai. Kompetensi

yang

diperlukan

oleh

setiap

melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya

karyawan

agar

dapat

secara tepat dan benar

sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan

harus

dipastikan dipenuhi. 3. Infrastruktur a. Sarana

kerja/

mencapai

infrastruktur

sasaran

dan

untuk

persyaratan

mendukung produk/

pekerjaan

proses

dan

dipastikan

terpenuhi. b. Pemeliharaan secara teratur terhadap alat–alat medis maupun fasilitas pendukungnya perlu dilakukan agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan. c. Sarana kerja baru

yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan

ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku. d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya. 4. Lingkungan Kerja a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan, sesuai prosedur yang ada. b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 14 dari 22

c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali. d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan. e. Top Manajemen mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata graha (5R= Ringkas-Rapi-Resik–Rawat-Rajin) f.

Setiap koordinator unit

bertanggung jawab untuk memastikan

program 5R dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya. E. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN KLINIS 1. Upaya Kesehatan Masyarakat a. Perencanaan Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja Setiap perencanaan program kesehatan masyarakat dilakukan dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan unsur masyarakat. Pelibatan lintas program dan lintas sector dilakukan dengan rapatrapat koordinasi lintas program dan lintas sektor, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan lainnya. Unsur masyarakat dilibatkan dengan cara menjaring umpan balik pelanggan melalui kotak saran, survey mawas diri, survey kepuasan pelanggan dan upaya-upaya lainnya yang melibatkan masyarakat dalam perencanaan dan pengembangan program. b. Penyelenggaraan UKM Penyelenggaraan dengan

Upaya

perencanaan

penyelenggaraan

Kesehatan

dan

kegiatan

target

Masyarakat

dilakukan

sesuai

pelaksanaan

kegiatan.

Setiap

dikomunikasikan

secara

internal

dan

dikoordinasikan

dan

eksternal. Perubahan

terkait

penyelenggaraan

UKM

dikomunikasikan kepada pihak terkait. Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan mengacu pada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang telah dibuat.

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 15 dari 22

c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs 1) Pemantauan dan Pengukuran a) Kepuasan pelanggan -

Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan puskesmas dipantau secara berkala.

-

Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.

-

Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi

yang

diperoleh

dipastikan

tertuang

dalam

prosedur. b) Audit internal -

Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan

-

Rencana audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan mempertimbangkan

tingkat kepentingan dan kekritisan

unit yang akan diaudit. -

Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.

-

Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan, yaitu 6 bulan sekali.

-

Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.

-

Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.

-

Tindakan

koreksi

diambil

segera

mungkin

untuk

mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan. -

Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan yang telah diambil.

-

Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen Representatif

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

c)

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 16 dari 22

Pemantauan dan pengukuran proses -

Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dilakukan dengan cara audit internal, monitoring, konsultasi kepala puskesmas, pengarahan kepala puskesmas dan kegiatan-kegiatan lain yang bersifat memantau proses.

-

Hasil-hasil

dari

kegiatan

pemantauan

proses

akan

dievaluasi di dalam Rapat-rapat evaluasi, lokakarya mini dan rapat tinjauan manajemen. -

Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi

dan

memastikan

pencegahannya

harus

kesesuaian terhadap

dilakukan

untuk

Standar yang telah

ditetapkan. d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan -

Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.

-

Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan dengan cara menetapkan sasaran mutu dan target kerja di masing-masing layanan

-

Sasaran mutu dan target kerja di ukur secara periodic dengan mengisi catatan pengukuran sasaran mutu dan target kerja

-

Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi

dan

memastikan

pencegahannya

harus

kesesuaian terhadap

dilakukan

untuk

Standar yang telah

ditetapkan. 2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai a) Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan yang dijalankan tidak sesuai dengan persyaratan. b) Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi lagi. c)

Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani hasil pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 17 dari 22

d) Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi e) Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat f)

Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkahlangkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya

3) Analisis Data a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan baik. b) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan menggunakan tehnik statistik. c)

Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit dan Tim survey Kepuasan, untuk mengetahui tingkat kinerja masingmasing proses sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.

d) Prosedur analisis data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya. e) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian

dan

tindakan-tindakan

perbaikan

yang

diperlukan. f)

Data dianalisis antara lain untuk memantau : -

Kepuasan pelanggan

-

Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan.

-

Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan rawat jalan.

-

Kinerja pemasok

-

Sebagai dasar untuk mengambil langkah – langkah yang diperlukan.

4) Peningkatan Berkelanjutan a) Seluruh karyawan melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 18 dari 22

b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen. 5) Tindakan korektif a) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi. b) Prosedur perbaikan harus mencakup : -

Meninjau ketidaksesuaian termasuk pengaduan pelanggan.

-

Menentukan penyebab ketidaksesuaian.

-

Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian tidak terulang.

-

Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

-

Merekam hasil tindakan yang diambil.

-

Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

6) Tindakan preventif a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial. b) Prosedur pencegahan harus mencakup : -

Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.

-

Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa ketidaksesuaian.

-

Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

-

Merekam hasil tindakan yang diambil.

-

Meninjau tindakan pencegahan yang diambil

2. Pelayanan Klinis a. Pelayanan klinis yang berorientasi pada pasien Dalam

memberikan

pelayanan

klinis

kepada

pasien,

puskesmas

mengutamakan pada kebutuhan dan harapan pasien. Pelayanan klinis yang berorientasi pada pelayanan dilakukan dengan cara:

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 19 dari 22

1) Memberikan informasi lengkap terhadap jenis, alur, waktu, dan biaya pelayanan yang diberikan 2) Mengutamakan proses komunikasi antara petugas dengan pasien

3) Memberikan kenyamanan kepada pasien selama proses pelayanan 4) Mengutamakan prinsip keselamatan pasien (patient safety) dalam pelaksanaan pelayanan. 5) Pasien diberikan kesempatan untuk memberikan saran ataupun kritik yang berguna bagi pengembangan pelayanan. b. Penunjang pelayanan klinis Unit penunjang klinis puskesmas adalah pelayanan laboratorium dan pelayanan farmasi. 1) Untuk menjamin mutu hasil pemeriksaan laboratorium maka secara periodik dilakukan pemantauan mutu baik secara internal maupun eksternal yang telah diakui untuk menjamin ketepatan data. 2) Pengendalian

mutu

ini

mencakup

semua

aspek

pelayanan

laboratorium yang meliputi penggunaan peralatan dan perlengkapan laboratorium, reagen dan bahan kimia pemeriksaan serta sistem pengawasan yang teratur dari hasil yang diperoleh dengan standard. 3) Pengendalian

Spesimen

dilakukan

dari

mulai

pengambilan,

penyimpanan sampai pemeriksaan. 4) Hasil

pemeriksaaan

laboratorium

sebelum

dikeluarkan

akan

dikoreksi dan dibubuhi tandatangan oleh petugas. 5) Rekaman dari semua kegiatan pelayanan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan sebagai bagian dari pencatatan medis pasien disimpan dan dipelihara oleh unit laboratorium. 6) Unit Farmasi dilengkapi dengan sarana ruangan pelayanan resep, ruang tunggu dan fasilitas penyimpanan obat/ alat kesehatan untuk menjamin

mutu

agar

tetap

dalam

kondisi

baik

dan

dapat

dipertanggungjawabkan. 7) Obat dengan kriteria tertentu harus disimpan dan diamankan sesuai dengan tata cara yang baik dengan mengacu pada peraturan yang berlaku. 8) Obat dengan kondisi rusak atau kadaluarsa harus dikelola dengan baik dan dispisahkan dari obat dengan kondisi baik.

Puskesmas Wonorejo

MANUAL MUTU (MM) PUSKESMAS WONOREJO KOTA SAMARINDA

No. Revisi : 00

Mulai Berlaku : 1 September 2015

Halaman 20 dari 22

9) Semua kegiatan di unit penunjang klinis didokumentasikan sesuai prosedur yang berlaku. c. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien 1) Penilaian indikator kinerja klinis 2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien 3) Pelaporan insiden keselamatan pasien 4) Analisis dan tindak lanjut 5) Penerapan manajemen resiko

III. PENUTUP A. PENUTUP Demikian pedoman mutu ini dibuat untuk dijadikan acuan dalam menjalankan Sistem Manajemen Mutu. Pedoman mutu dijalankan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab masing – masing personel dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan. Harapan kami dengan ditetapkan dan disyahkannya manual mutu ini akan memperkuat komitmen dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan secara terus menerus untuk memenuhi tuntutan pelanggan/pasien.

Puskesmas Wonorejo