Manual Mutu Ukm Ukp

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang B. Ruang Lingkup C. Tujuan D. Landasan Hukum dan Acuan E. Istilah dan Definisi

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. Persyaratan Umum B. Pengendalian Dokumen C. Pengendalian Rekaman

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN A. Komitmen Manajemen B. Fokus pada Sasaran C. Kebijakan Mutu D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja E. Tanggung Jawab, Wewenang, dan Komunikasi F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu G. Komunikasi Internal

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN A. Umum B. Masukan Tinjauan Manajemen C. Liuran Tinjauan

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA A. Penyediaan Sumber Daya B. Manajemen Sumber Daya Manusia C. Infrastruktur D. Lingkungan Kerja

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Pelayanan kesehatan tingkat pertama di Puskesmas Sapuran meliputi upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan. Upaya kesehatan masyarakat dikelompokkan menjadi dua, yaitu upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan. 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja Perencanaan adalah proses penyusunan rencana tahunan puskesmas untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja pusksesmas. Rencana tahunan puskesmas dibedakan atas dua macam. Pertama, rencana tahunan upaya kesehatan wajib. Kedua, rencana tahunan upaya kesehatan pengembangan. a. Perencanaan Upaya Kesehatan Wajib Jenis upaya kesehatan wajib adalah sama untuk setiap puskesmas, yakni Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana, Perbaikan Gizi Masyarakat, Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular serta Pengobatan. Langkah-langkah perencanaan yang harus dilakukan puskesmas adalah sebagai berikut: 1) Menyusun Usulan Kegiatan Usulan kegiatan disusun dalam bentuk matriks yang berisikan rincian kegiatan, tujuan, sasaran, besaran kegiatan (volume), waktu, lokasi, perkiraan jumlah biaya serta hasil yang diharapkan dengan kegiatan tersebut. 2) Mengajukan Usulan Kegiatan Langkah kedua yang dilakukan puskesmas adalah mengajukan usulan kegiatan tersebut ke dinas kesehatan kabupaten / kota untuk persetujuan pembiayaannya. 3) Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan Langkah ketiga yang dilakuakan oleh puskesmas adalah menyusun rencana pelaksanaan kegiatan yang telah disetujui oleh Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota (Rencana Kerja Kegiatan/Plan of Action) dala bentuk matriks yang berisi nama kegiatan, sasaran, target, volume kegiatan, rincian pelaksanaan, lokasi pelaksanaan, tenaga pelaksana, jadwal, dan kebutuhan pelaksanaan. b. Perencanaan Upaya Kesehatan Pengembangan Jenis upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok puskesmas yang telah ada atau upaya inovasi yang dikembangkan sendiri. Langkahlangkah perencanaan upaya kesehatan pengembangan yang dilakukan oleh puskesmas mencakup hal-hal sebagai berikut :

1) Identifikasi Upaya Kesehatan Pengembangan Langkah pertama yang dilakukan adalah mengidentifikasi upaya kesehatan pengembangan yang akan diselenggarakan oleh puskesmas. Identifikasi ini dilakukan berdasarkan ada/tidaknya masalah kesehatan yang terkait dengan setiap upaya kesehatan pengembangan tersebut. Apabila puskesmas memiliki kemampuan, identifikasi masalah dilakukan bersama masyarakat melalui pengumpulan data secara langsung di lapangan (Survei Mawas Diri). Tetapi apabila kemampuan pengumpulan data bersama masyarakat tersebut tidak dimiliki oleh puskesmas, identifikasi dilakukan melalui kesepakatan kelompok oleh petugas puskesmas. Di samping itu identifikasi upaya kesehayan pengembangan dapat pula memilih upaya yang bersifat inovatif yang tidak tercantum dalam daftar upaya kesehatan puskesmas yang telah ada, melainkan dikembangkan sendiri sesuai dengan masalah dan kebutuhan masyarakat serta kemampuan puskesmas.. 2) Langkah

kedua menyusun rencana usulan kegiatan upaya kesehatan

pengembangan dalam bentuk matriks 3) Mengajukan Rencana Usulan Kegiatan Upaya Kesehatan Pengembangan Rencana usulan kegiatan pengembangan diajukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota bersama-sama dengan upaya kesehatan wajib untuk pembahasan lebih lanjut. 2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran a. Penetapan Persyaratan Sasaran Penetapan sasaran upaya kesehatan masyarakat baik upaya wajib maupun pengembangan dilakukan bersamaan dengan pembuatan rencana usulan kegiatan. Sasaran tersebut dapat diambil dari beberapa hal sebagai berikut: (1) Data peran serta masyarakat Data ini mencakup jumlah posyandu, kader, dukun bayi, dan tokoh masyarakat (2) Data Penduduk dan Sasaran Upaya Data penduduk dan sasaran upaya mencakup jumlah penduduk seluruhnya berdasarkan jenis kelamin, kelompok umur, sosio ekonomi, pekerjaan, pendidikan, dan keluarga miskin (prosentase ditiap desa / kelurahan) (3) Data Sekolah Data sekolah dapat diperoleh dari dinas pendidikan setempat, mencakup jenis sekolah yang ada jumlah siswa, klasifikasi sekolah UKS, jumlah dokter kecil, jumlah guru UKS, dan lain-lain (4) Data Kesehatan Lingkungan wilayah kerja Puskesmas

Data kesehatan lingkungan mencakup rumah sehat, tempat pembuatan makanan dan minuman, tempat-tempat umum, tempat pembuangan sampah, sarana air bersih, jamban keluarga, dan sistem pembuangan air limbah. b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran Persyaratan sasaran upaya yang telah disebutkan diatas, disesuaikan dengan jenis upaya yang ada di Puskesmas (upaya wajib dan upaya pengembangan) c. Komunikasi dengan Sasaran Komunikasi dengan sasaran dilakukan sebagai upaya untuk meningkatkan peran serta masyarakat dan dukungan sektor-sektor yang bersangkutan dalam pelaksanaan pembangunan kesehatan. Komunikasi tersebut dilaksanakan untuk : (1) Mendapatkan kesepakatan rencana kerja lintas sektor dalam membina dan mengembangkan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan (2) Mengkaji hasil kegiatan kerjasama yang telah dilakukan, memecahkan masalah yang terjadi serta menyusun upaya pemecahan masalah dalam bentuk kerjasama. 3. Penyelenggaraan UKM a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya Pengendalian proses penyelenggaraan upaya adalah proses penyelenggaraan, pemantauan, serta penilaian terhadap penyelenggaraan rencana tahunan puskesmas, baik rencana tahunan upaya kesehatan wajib maupun pengembangan, dalam mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja puskesmas. Langkah-langkah pengendalian proses penyelenggaraan upaya adalah sebagai berikut : 1) Pengorganisasian Untuk dapat terlaksananya rencana kegiatan puskesmas, perlu dilakukan pengorganisasian. Ada dua macam pengorganisasian yang harus dilakukan. Pertama, pengorganisasian berupa penentuan para penanggungjawab dan para pelaksana untuk setiap kegiatan serta untuk setiap satuan wilayah kerja. Kedua, pengorganisasian berupa penggalangan kerjasama tim secara lintas sektoral. 2) Penyelenggaraan Setelah pengorganisasian selesai dilakukan, kegiatan selanjutnya adalah menyelenggarakan penanggungjawab

rencana dan

para

kegiatan pelaksana

puskesmas, yang

telah

dalam

arti

para

ditetapkan

pada

pengorganisasian, ditugaskan menyelenggarakan kegiatan puskesmas sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. 3) Kendali Mutu Penyelenggaraan kegiatan puskesmas harus menerapkan program kendali mutu. Prinsip program kendali mutu adalah kepatuhan terhadap berbagai standar dan pedoman pelayanan serta etika profesi, yang memuaskan pemakai jasa pelayanan.

4) Kendali Biaya Penyelenggaraan kegiatan puskesmas harus menerapkan program kendali biaya. Prinsip program kendali biaya adalah kepatuhan terhadap berbagai standar dan pedoman pelayanan serta etika profesi, yang terjangkau oleh pemakai jasa pelayanan. b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan berjenjang. Perencanaan tingkat puskesmas yang dibuat oleh masing-masing penanggung jawab upaya diajukan kepada Kepala Puskesmas. Perencanaan yang telah disetujui tersebut kemudian diajukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk proses validasi selanjutnya. c. Identifikasi dan Mampu Telusur Pemerrintah kabupaten / kota dapat menetapkan dan mengembangkan jenis program kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat yang sudah diukur dengan kemampuan sumber daya termasuk ketersediaan dan kompetensi tenaga pelaksana. Dalam melakukan upaya kesehatan wajib dan baik berupa penambahan upaya maupun suatu upaya kesehatan inovasi tetap dilakukan penilaian. Penilaian ini dilakuakan denga melakukan telusur dokumen dari perncanaan sampai hasil kegiatan. d. Hak dan Kewajiban Sasaran Menurut UU Kesehatan No. 39 Tahun 2009, sasaran (masyarakat) memiliki hak dan kewajiban sebagai berikut : (1) Hak (a) Setiap orang berhak atas kesehatan (b) Setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya dibidang kesehatan (c) Setiap orang berhak mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian derajat kesehatan. (d) Setiap orang berhak mendapatkan informasi dan edukasi tentang kesehatan yang seimbang dan bertanggung jawab (2) Kewajiban (a) Setiap orang berkewajiban ikut mewujudkan, mempertahankan, dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya (b) Setiap orang berkewajiban menghormati hak orang lain dalam upaya memperoleh lingkungan yang sehat, baik sehat fisik, biologi, maupun sosial. (c) Setiap orang berkewajiban berperilaku hidup sehat untuk mewujudkan, mempertahankan, dan memajukan kesehatan yang setinggi-tingginya (d) Setiap orang berkewajiban menjaga dan meningkatkan derajat kesehatan bagi bagi orang lain yang menjadi tanggungjawabnya.

e. Menejemen Resiko dan Keselamatan Manajemen resiko dan keselamatan dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif yang mungkin terjadi dikarenakan pelaksanaan upaya kesehatan yang ada di Puskesmas sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan. Manajemen resiko dan keselamatan tersebut meliputi

kondisi-kondisi pekerjaan termasuk

kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan. 4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM a. Umum Pelaksanaan penilaian kinerja meliputi serangkaian kegiatan yang dimulai sejak penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan. Selanjutnya dilakukan pengumpulan data yang dipantau dan dibahas melalui forum lokakarya mini baik bulanan dengan lintas program maupun lokakarya mini tribulanan yang melibatkan lintas sektor di Kecamatan. b. Pemantauan dan Pengukuran 1) Kepuasan Pelanggan Data dan informasi tentang tingkat kepuasan pelanggan yang diperoleh dari hasil pengukuran secara kuantitatif dan kualitatif atas pendapat masyarakat dalam memperoleh pelayanan dengan membandingkan antara harapan dan kebutuhan. 2) Audit Internal Audit internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan secara sistematis, mandiri, dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara obyektif untuk menetukan sejauh mana kriteria audit telah dipenuhi. 3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Pemantauan dan pengukuran proses kegiatan dilakukan oleh penanggungjawab upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan monitoring dan evaluasi (monev). 4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan rutin setiap kegiatan selesai dilakukan. Hasil layanan atau cakupan kemudian dibandingkan dengan target sasaran untuk kemudian di analisis atau diidentifikasi keberhasilannya. c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai  LEBIH KE HASIL (MONEV) Untuk melakukan pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dimulai dengan mengidentifikasi kesenjangan antara target dengan cukupan yang didapatkan (tergambar dalam sarang laba-laba) dan dituangkan ke dalam lembar matrik. Setiap lembar matrik untuk satu kegiatan yang terjadi kesenjangan. Identifikasi kesenjangan meliputi faktor kelemahan, pendukung, peluang, dan ancaman masalah

kegiatan pelayanan kesehatan. Langkah selanjutnya dengan perumusan analisis sebab akibat sehingga dapat dicari pemecahan masalah. d. Analisis Data Analisis data dengan melakukan identifikasi masalah, kendala/hambatan, dan penyebab serta latarbelakangnya dengan cara mengisi format analisa data dengan mencantumkan kesenjangan hasil kegiatan pokok dan hasil kegiatan lainnya yang terkait input sumber daya pendukungnya, lingkungan sosial, dan fisik yang mempegaruhi serta proses pelaksanaannya. e. Peningkatan Berkelanjutan Langkah selanjutnya setelah melakukan analisis adalah dengan mencari alternatif dalam upaya penanggulangan / pemecahan masalah dan merumuskan bentuk rencana usulan kegiatan tahun depan sebagai bagian dari kegiatan perencanaan Puskesmas. f. Tindakan Korektif Tindakan korektif dilakukan oleh kepala puskesmas beserta tim akreditasi puskesmas jika terjadi insiden atau kasus kesehatan. Tindakan korektif tersebut akan membuahkan solusi agar insiden atau kasus kesehatan tidak terjadi lagi dikemudian hari misalnya dengan mengganti kebijakan atau surat keputusan (SK) maupun standar operasional prosedur (SOP) g.

Tindakan Preventif  PENCEGAHAN UTK KESELAMATAN PASIEN

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) 1. Perencanaan Pelayanan Klinis a. Sumber daya manusia 1) Tenaga Kesehatan Tenaga kesehatan di Puskesmas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan, menghormati hak pasien, serta mengutamakan kepentingan dan keselamatan pasien dengan memperhatikan keselamaatan dan kesehatan dirinya dalam bekerja. Setiap tenaga kesehatan juga harus memiliki surat tanda registrasi (STR) dan surat izin kerja (SIK). 2) Tenaga Non Kesehatan Tenaga non kesehatan harus dapat mendukung kegiatan ketatausahaan, administrasi keuangan, sistem informasi dan kegiatan operasional lain di Puskesmas b. Logistik Persiapan logistik puskesmas meliputi obat-obatan, rekam medis, dan alat kesehatan lain.

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan 3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis  Dasar pengadaan logistik obat, rekam medis 4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis a. Pengendalian proses pelayanan klinis b. Validasi proses pelayanan c. Identifikasi dan ketelusuran d. Hak dan kewajiban pasien 1) Hak a) Setiap orang berhak atas kesehatan b) Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau c) Setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan sendiri pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya d) Setiap orang berhak memperoleh informasi tentang data kesehatan dirinya termasuk tindakan danpengobatan yang telah maupun akan diterimanya dari tenaga kesehatan. 2) Kewajiban a) Setiap orang berkewajiban turut serta dalam program jaminan kesehatan sosial b) Memberi keterangan yang jujur tentang penyakit dan perjalanan penyakit kepada petugas kesehatan e. Pemeliharaan barang milik pelanggan 1) Rekam Medis a) Rekam medis pasien rawat inap Rekam medis pasien rawat inap di Puskesmas disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu lima tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu lima tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya rimgkasan tersebut. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh kepala puskesmas. b) Rekam medis pasien rawat jalan Rekam medis pasien rawat jalan wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu dua tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah batas waktu dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.

2) Spesimen Pemeliharaan spesimen dilakukan dengan mengisi surat pengantar permintaan pemeriksaan spesimen di laboraturium dan mengisi label wadah spesimen yang akan dikirim atau diperiksa di laboraturium. f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien Menurut UU Kesehatan No. 36 tahun2009, setiap orang berhak menerima atau menolak sebagian atau seluruh tindakan pertolongan yang akan diberikan kepadanya setelah menerima dan memahami informasi mengenai tindakan tersebut secara lengkap. Hak menerima atau menolak tersebut tidak berlaku pada : 1) Penderita penyakit yang penyakitnya dapat secara cepat menular ke dalam masyarakat yang lebih luas 2) Keadaan seseorang yang tidak sadarkan diri 3) Gangguan berat 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien a. Penilaian indikator kinerja klinis Penilaian indikator kinerja klinis melalui SOP (Standar Operasional Prosedur). b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien Puskesmas wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Sasaran keselamatan pasien tersebut meliputi : 1) Keteapatan identifikasi pasien 2) Peningkatan komunikasi yang efektif 3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien 5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6) Pengurangan risiko pasien jatuh c. Pelaporan insiden keselamatan pasien Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKPP (Tim Keselamatan Pasien Puskesmas) dalam waktu paling lambat 2x24 jam. TKPP ditetapkan oleh kepala puskesmas sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien. d. Analisis dan tindak lanjut TKPP melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi tas insiden yang dilaporkan. TKPP melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala puskesmas. e. Penerapan Manajemen dan risiko Keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera sehingga diperlukan manajemen risiko sebagai standar keselamatan pasien yang merupakan acuan bagi puskesmas untuk melaksanakan kegiatannya. Standar keselamatan pasien terdiri dari tujuh standar, yaitu: 1) Hak pasien

2) Mendidik pasien dan keluarga 3) Keselamatan pasien dan kesinambungan peayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan 4) Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien 5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien 6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien 7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan a. Umum b. Pemantauan dan Pengukuran 7. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai 8. Analisis Data 9. Peningkatan Berkelanjutan 10. Tindakan Korektif 11. Tindakan Preventif

Referensi 1. Kepmenkes No 128 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas 2. Permenkes No. 75 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat 3. UU No. 32 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah 4. UU No 36 tahun 2009 tentang kesehatan 5. Keputusan Menteri Pendayagunaan aparatur negara no KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang pedoman umum penyusunan indeks kepuasan masyarakat unit pelayanan instansi pemerintah 6. Pedoman

audit

internal.

Pengarang

D.

Amiruddin,

MARS.

Alamat

:

https://www.academia.edu/10786940/PEDOMAN_AUDIT_INTERNAL_PUSKESM AS 7. Pedoman penilaian kinerja puskesmas. Direktorat jendral bina kesehatan masyarakat departemen kesehatan RI. Th 2006. Jakarta.depkes RI 8. Pedoman lokakarya mini puskesmas. 9. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 ttg rekam medis 10. Permenkes RI No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 ttg keselamatan pasien di rumah sakit 11. Permenkes RI No 43 tahun 2013 ttg cara penyelenggaraan laboraturum klinik yang baik