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PRÓLOGO

Con esta edición, El Manual Merck celebra su 100 aniversario. Cuando los editores de la primera edición elaboraron su compendio de 192 páginas, no hubieran podido concebir la explosión de conocimientos médicos que sobrevendría durante el siglo siguiente. El Manual Merck ocupa ahora 2.828páginas y abarca innumerables enfermedades que no se conocían hace cien años. En la página vii se expone una breve historia de la práctica médica, reflejada en las distintas ediciones de El Manual Merck publicadas a lo largo del pasado siglo. Aunque los conocimientos médicos han aumentado, el objetivo de El Manual Merck no ha cambiado: proporcionar información clínica útil a los médicos en activo, a los estudiantes de medicina, a los internos y residentes, al personal de enfermería, a los farmacéuticos y a otros muchos profesionales de la salud de una manera concisa, completa y exacta. El Manual Merck sigue abarcando todos los temas que uno espera encontrar en un texto de medicina interna, así como información detallada de las áreas de pediatría, psiquiatría, obstetricia, ginecología, dermatología, farmacología, oftalmología, otorrinolaringología y otras muchas especialidades. El Manual Merck proporciona una información rápida que ayuda a los médicos a proveer una asistencia óptima. Cuanto más especializada se hace la práctica de la medicina, más importante resulta disponer de tal información. Tanto los especialistas como los médicos generales necesitan, en algún momento, acceder con rapidez a la información relativa a otras especialidades. La 17.ª edición de El Manual Merck es la culminación de la tarea, ardua pero gratificante, llevada a cabo durante 7 años. Todos los temas han sido actualizados y muchos han sido escritos de nuevo. Entre los nuevos, destacan los trastornos de la mano, las enfermedades por priones, la muerte y la agonía, las teorías de probabilidades en la práctica médica, la sensibilidad a sustancias químicas múltiples, el síndrome de fatiga crónica, la rehabilitación, el dejar de fumar y el tratamiento farmacológico de los ancianos. En las páginas siguientes se enumeran los miembros del Comité Editorial, los consultores especiales y los colaboradores de la obra, con su afiliación. Todos ellos merecen una gratitud que no podemos expresar aquí, aunque sabemos que se sentirán recompensados sólo con que sus esfuerzos resulten útiles al lector. Dada la amplia gama de temas tratados y el éxito de la tradición desarrollada mediante numerosos ensayos y errores, El Manual Merck posee algunas características especiales. Animamos a los lectores a destinar algunos minutos a la revisión de la Guía del lector (pág. xii), el índice de materias expuesto al comienzo de cada sección (e indicado por una lengüeta en el margen) y el índice general (pág.2663). Los títulos de cada sección, los títulos interiores de cada tema tratado y los términos en negrita contenidos en el texto constituyen un esquema destinado a facilitar la lectura. Esperamos que esta edición de El Manual Merck resulte útil a nuestros lectores, se adapte a sus necesidades y merezca un uso frecuente. Todas las sugerencias para mejorar el texto serán calurosamente bienvenidas y meticulosamente consideradas. Mark H. Beers, M.D., y Robert Berkow, M.D., Editores

HISTORIA DE UN CENTENARIO Durante los últimos cien años, los progresos de la información médica, la tecnología, el diagnóstico y el tratamiento se han producido a un ritmo acelerado que resulta asombroso y, a la vez, supone un desafío. El Manual Merck ha intentado siempre presentar lo mejor de la práctica clínica y, al publicar esta Edición del Centenario, no podemos por menos que revisar las ediciones anteriores, observando los cambios que la práctica de la medicina ha ido presentando a lo largo del último siglo y celebrar el desarrollo del Manual, el texto de medicina general de publicación continuada más antiguo en lengua inglesa. La primera edición, publicada en 1899 bajo el título Manual Merck de la Materia Médica, era un texto de 192 páginas basado en la Farmacopea de Estados Unidos. La Parte I (titulada Materia Médica) enumeraba por orden alfabético todos los agentes a los que entonces se atribuía valor terapéutico (desde la absintina, un tónico, hasta el valerianato de cinc, para los trastornos nerviosos), describiendo las propiedades y dosis de cada uno. En la segunda parte del libro, bajo el título de Indicaciones terapéuticas, se reseñaban por orden alfabético los síntomas, los signos, los trastornos y las enfermedades; cada uno de ellos iba seguido por una lista de todos los tratamientos conocidos, con una breve explicación de su uso. La tercera parte consistía en una clasificación de los fármacos «según sus acciones fisiológicas», que incluía varias categorías que, en general, no se consideran hoy, tales como «alternativas», «amenogogos», «discutientes» y «resolventes», y que se remontaban a Galeno. Casi todos los remedios presentados entonces han sido reemplazados por medicamentos más eficaces, pero algunos, como la atropina, la digital, el hidrato de cloral, la codeína y la quinidina, se usan todavía. El uso de muchas sustancias que para nosotros son venenos, como el arsénico o la estricnina, era sorprendentemente frecuente. No obstante, cualquiera que lea la edición actual de El Manual Merck deberá reconocer que todavía empleamos algunos venenos, sobre todo para el tratamiento del cáncer. En un ensayo en el que revisaba la primera edición del Manual1, el Dr. Harold J. Morowitz observó que en ella se incluía un número extraordinario de tratamientos de valor escaso o nulo para casi todas las enfermedades. Por ejemplo, tras recoger 75 tratamientos para la difteria y 96 para la gonorrea, ninguno de ellos efectivo, el autor comentaba: «... existe la sensación de que es mejor hacer algo que no hacer nada» y que «cuanto menos se comprende una enfermedad, más tratamientos se proponen para ella». Estas tendencias conservan su actualidad en la práctica médica. El Dr. Morowitz indica en su obra que la bacteriología, la química orgánica y la bioquímica eran disciplinas nuevas en 1899 y que los médicos se consideraban científicos médicos muy bien formados, dedicados a aliviar el sufrimiento humano. También advierte que no debemos mofarnos de nuestros predecesores, ya que, dentro de cien años, la información contenida en esta edición también podrá parecer muy primitiva a nuestros descendientes. No disponemos de información directa sobre el desarrollo de la primera edición de El Manual Merck, pero su prólogo expresaba claramente la intención «... de cubrir una necesidad que todos los médicos generales han experimentado alguna vez. La memoria es traicionera. Lo es particularmente en los que tienen mucho que hacer y más en que pensar. Cuando el médico desea el mejor remedio, cuando quiere conocer las indicaciones en casos que se salen un poco de lo común, le resulta difícil, y a veces imposible, recordar todo el abanico de remedios posibles para elegir el mejor... Pero todo lo que necesita es un simple recordatorio para permitirle de inmediato dominar la situación y prescribir exactamente lo que su juicio clínico le dice que la ocasión requiere». El propósito del Manual, proporcionar la información clínicamente pertinente capaz de cubrir las necesidades de los médicos en ejercicio, sigue siendo el mismo en la actualidad. El Manual Merck tuvo un éxito inmediato y la segunda edición (1901) apareció rápidamente, como respuesta a los progresos de la información y al cambio de las necesidades de los médicos en ejercicio. En ella, al nombre de cada trastorno se añadió una breve descripción del mismo, y la aspirina apareció mencionada por primera vez, sólo 2 años después de su introducción por Bayer. Las ediciones posteriores reflejaron la marcha del progreso médico. En la tercera (1905) se comentaba por primera vez el uso de la adrenalina como vasoconstrictor y se observaba que el escorbuto se «debe a una dieta incorrecta e insuficiente». En 1923, la quinta edición, retrasada a causa de la guerra, precisó casi 600 páginas. En ella se detallaban los signos y síntomas recibidos para el diagnóstico a la cabecera del Paciente. El análisis de orina mereció 21 páginas; se incluyó una reflexión sobre la medición de las

presiones arteriales (un procedimiento diagnóstico nuevo) y se añadió una tabla de presiones arteriales. La arsfenamina y el salvarsán se unían al arsenal terapéutico contra la sífilis, a medida que la medicina galénica iba desapareciendo. En la sexta edición (1934), el Dr. Bernard Fantus, profesor de Terapéutica del College of Medicine de la Universidad de Illinois y primero en crear un banco de sangre, se convirtió en la primera persona citada nominalmente en el Manual. Los enormes avances logrados en los campos de las ciencias biológicas y de la química orgánica obligaron a hacer de esta sexta edición un libro completamente nuevo, de 1.379 páginas. Con su nuevo título, El Manual Merck de Terapéutica y Materia Médica era tres veces más grueso que su predecesor y abarcaba muchas más enfermedades, todavía dispuestas alfabéticamente, con definiciones, etiología, diagnóstico (incluyendo los datos analíticos junto a síntomas y signos clínicos) y tratamiento, con abundantes prescripciones. Algunos de los conceptos expuestos resultan hoy arcaicos: la defensa del tratamiento con rayos X para muchas enfermedades de la piel y la creencia de que las mujeres gestantes no debían viajar. En esta edición se decía que el automóvil era una «causa potente de aborto», y quizá, considerando el estado de las carreteras de la época, no le faltaba razón. No obstante, se exponían las enfermedades carenciales (p. ej., pelagra, beriberi) y se definía la diabetes como una deficiencia de la secreción de insulina por el páncreas. Otros progresos médicos introducidos en el texto fueron la acidosis, el shock, la psicopatología, los fármacos administrados por vía subcutánea e intravenosa, la composición de los alimentos y una tabla de las vitaminas, entre otros. Sin embargo, todavía no existían los antibióticos y las infecciones eran una causa importante de muerte. También la información sobre las neoplasias era sorprendentemente escasa. Se describían las leucemias, el cáncer de estómago y la enfermedad de Hodgkin, y sin embargo, y a pesar de las largas exposiciones de la obstrucción intestinal y de la «estasis del colon», ni siquiera se citaban los tumores intestinales. En el texto aparecía también el agradecimiento y reconocimiento de los editores a los autores y editores de otros textos médicos, lo que hace pensar que el Manual fue compuesto a partir de materiales procedentes de otros libros. En la séptima edición (1940) aparecía citado como editor de ésta y de la sexta el Dr. M. R. Dinkelspiel (oftalmólogo). También se reconocía la ayuda del Dr. Fantus, así como la colaboración y asesoramiento de otros especialistas destacados en diversos campos, para reforzar la fiabilidad de las 1.436 páginas de que constaba el Manual. Una vez más, las neoplasias estaban infrarrepresentadas y se discutía si la oclusión coronaria ocurría durante el sueño o en reposo, no relacionada con el esfuerzo. Los nuevos temas trataban de la alergia, la insuficiencia circulatoria, las granulocitopenias, la enfermedad por rayos X y la obesidad. Se proponía el uso de los mercuriales orgánicos para tratar el edema y se reconocía la importancia de la retención de sodio en la patogenia del edema. Se explicaba la teoría de los factores intrínseco y extrínseco en la anemia perniciosa y se recomendaba el tratamiento del glaucoma con fisostigmina y pilocarpina (pero también se recomendaba aplicar sanguijuelas a las sienes). Ya se disponía de algunas sulfamidas, pero todavía no existían agentes eficaces contra la hipertensión. Al hablar del paludismo, se trataban las distintas formas de reducir los costes de la quinina. Por primera vez, el texto incluía un índice. La segunda guerra mundial retrasó la aparición de la octava edición hasta 1950. De nuevo, los grandes avances de la medicina obligaron a publicar un Manual completamente nuevo, tanto en formato y filosofía como en contenido. El Dr. Charles E. Lyght, que puede ser considerado el padre del Manual Merck moderno, se responsabilizó de la edición y efectuó la revisión. El título pasó a ser el actual, El Manual Merck de Diagnóstico y Tratamiento; se sustituyó la lista alfabética de las enfermedades por su distribución en 20 campos especiales de la medicina (indicando el grado de especialización que había alcanzado ya la medicina norteamericana), y las exposiciones sobre nuevos fármacos maravillosos reemplazaron a la vieja materia médica. Para tratar las infecciones se disponía de sulfamidas, penicilina, estreptomicina, dihidroestreptomicina, clortetraciclina y cloranfenicol. Se describían los espectaculares efectos de los corticoides en la artritis. Los toxoides de la difteria y el tétanos se usaban ya habitualmente, junto a la vacuna contra la tos ferina, para vacunar a los niños, pero todavía no se disponía de una vacuna contra la rubéola (aunque ya se conocían sus temibles efectos durante el embarazo). El Dr. Lyght introdujo los uñeros en los márgenes, similares a los de los diccionarios, para separar las secciones del libro y, por primera vez, incluyó en la novena edición los nombres del Comité Editorial, compuesto por cuatro miembros. El capítulo sobre la medicina asistencial domiciliaria mostraba una gran

preocuPación por el bienestar y la comodidad del Paciente, con detalles sobre la forma de bañar al enfermo encamado. Se aconsejaba obtener el consentimiento informado del Paciente cuando «lo confuso del caso requiriera una medida drástica». El capítulo sobre el contenido del maletín del médico refleja la importancia que todavía tenían las visitas domiciliarias. Por primera vez, el pequeño grupo de editores-médicos no se vio obligado a saquear otros textos médicos en busca de material que «digerir, reorganizar y dictar» a un ejército de secretarias, pues se reclutaron colaboradores para redactar los capítulos. El Dr. Lyght comentó: «Estos expertos nos ayudaron mucho. Sin embargo, todos ellos, sin excepciones, escribieron demasiado, y cada uno con su propio estilo y patrón. Fue necesario hacer numerosas correcciones para conseguir brevedad, claridad y coherencia sin alterar la exposición de los hechos». Para alivio del editor, prácticamente todos los autores expresaron su agradecimiento por las «mejoras» introducidas en su contribución. Los colaboradores recibieron un pequeño emolumento y conservaron el anonimato. El Dr. Lyght tuteló el crecimiento y las revisiones del Manual hasta la undécima edición (1966). Pese a la pasión de su editor por la brevedad, el texto fue creciendo hasta alcanzar un tamaño tal que sólo podía caber en la bolsa de un canguro. La duodécima edición (1972) fue dirigida por el Dr. David Holvey, con la importante colaboración del Dr. John Talbott (antiguo profesor y catedrático del Departamento de Medicina de la Universidad Estatal de Nueva York en Búfalo y director del Journal of the American Medical Association), su editor consultor. El Dr. Holvey falleció en un accidente, por lo que el Dr. Robert Berkow pasó a ser el editor de la decimotercera edición, de nuevo con la ayuda del Dr. Talbott. El número de colaboradores, casi todos ellos residentes en Estados Unidos, aumentó hasta alrededor de 250 y se creó un distinguido Comité Editorial formado por 12 miembros, todos los cuales participaron activamente en el desarrollo del libro, la selección de los autores y la revisión de los manuscritos. Los nombres de los distintos autores aparecieron citados por primera vez. La decimotercera edición (1977) exigió un esfuerzo enorme para incluir, entre los límites de un pequeño manual, la gran cantidad de información nueva sobre fisiología, inmunología y farmacología que había aparecido. Se añadieron secciones nuevas, se ampliaron las antiguas y se modificaron las dimensiones físicas del libro, que tenía dos veces más contenido que la edición anterior. El control del tamaño del Manual siguió siendo un desafío para los editores, a medida que los progresos de la enzimología, la biología celular y molecular, la ingeniería genética y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos abandonaban los laboratorios de investigación y pasaban a la práctica clínica. También las ediciones posteriores sufrieron diversos cambios. La decimosexta edición de El Manual Merck se publicó en varias versiones CD-ROM y se ofrece, sin cargos, a través de Internet. Las ediciones en lenguas extranjeras desempeñan asimismo un papel más importante. Existen ediciones en español y alemán desde los años 1950, pero la decimosexta edición se publicó en 14 idiomas diferentes del inglés. En conjunto, se vendieron casi 2 millones de copias de esta edición y creemos que El Manual Merck es el texto de medicina general más utilizado del mundo. En este momento se están llevando a cabo las traducciones a otros idiomas y las versiones electrónicas de la decimoséptima edición. La Edición del Centenario (decimoséptima) exigió el esfuerzo conjunto de muchas personas, y no hubiera sido posible sin la ayuda de un co-editor, el Dr. Mark H. Beers, y de dos editores adjuntos, los Drs. Robert M. Bogin y Andrew Fletcher. Keryn Lane, editora ejecutiva, supervisó a un grupo extraordinario de editores y personas. Al igual que en todas las ediciones desde la decimotercera, el proceso comenzó con el análisis interno de la edición precedente, aunque había sido bien recibida tanto por los lectores como por los críticos. Las distintas secciones del texto se remitieron a expertos que nada tenían que ver con su preparación, solicitando una crítica honesta. Se analizaron las revisiones publicadas y las cartas de los lectores. A continuación, el Comité Editorial se reunió para comparar las revisiones y críticas y planificar la decimoséptima edición. Se reclutaron distinguidos consultores especiales para obtener opiniones adicionales. A continuación, se reunieron 290 autores de solvencia, experiencia y conocimientos sobresalientes. Sus manuscritos fueron meticulosamente revisados por nuestro personal para retener cada «migaja» valiosa de conocimiento y eliminar las palabras innecesarias, aunque a menudo elegantes. Después, los diferentes miembros del Comité Editorial o los consultores revisaron los manuscritos. En muchos casos se solicitaron los comentarios de revisores adicionales. Todas las menciones de fármacos y dosis fueron sometidas a la evaluación de consultores farmacéuticos. El objetivo de todas estas revisiones fue asegurar la cobertura exacta, adecuada y pertinente de todos los temas, con una exposición sencilla y clara. Los textos se devolvieron a los

autores, que los redactaron de nuevo, puliéndolos y modificándolos. Casi todos los manuscritos fueron revisados al menos 6 veces; en algunos casos se hicieron 15 o 20 revisiones. Creemos que ningún otro texto médico ha sido tan revisado como El Manual Merck. La primera edición de El Manual Merck comenzaba con una nota a los lectores que indicaba: «Se pide con interés a los médicos... que transmitan cualquier sugerencia que pueda tender a mejorar este libro para su segunda edición... Todo lo que los editores puedan hacer para prestar con el Manual Merck un servicio aún mayor a la profesión médica será llevado a cabo con alegría y prontitud en todas las ediciones posteriores». La nota seguía explicando que cualquier médico que propusiera una mejora estaría «prestando un valioso servicio» a la profesión. Esta invitación se repitió y se repite en todas las ediciones sucesivas de El Manual Merck. 1Harold J. Morowitz, «The Merck of Time», Hospital Practice, diciembre de 1976.

GUÍA DEL LECTOR El índice de contenido (pág. xi) indica las páginas en las que el lector encontrará el listado de miembros del Comité Editorial, consultores, revisores adicionales y colaboradores, así como las abreviaturas y símbolos, títulos de las secciones e índice final. Tanto este último como las distintas secciones se identifican mediante los uñeros, que contienen las correspondientes abreviaturas y los números de las secciones. Cada sección comienza con su propio sumario, que contiene una relación de los capítulos y subcapítulos de esa sección. Los capítulos están numerados correlativamente, desde el principio hasta el final del libro. El índice final contiene múltiples entradas cruzadas; los números de páginas en negrita se refieren a descripciones detalladas del tema. Además, el lector encontrará a lo largo del libro múltiples referencias a otras secciones y capítulos. Las cabeceras de página indican el número y el título de la sección en las páginas pares y el número y el título del capítulo en las impares. Las abreviaturas y símbolos utilizados a lo largo del texto para ahorrar esPacio se reseñan en las páginas xiii y xiv. Otras abreviaturas contenidas en el texto se explican en cada capítulo, cuando son utilizadas por primera vez. Las tablas y figuras están referenciadas oportunamente en el índice final, pero no se enumeran en el índice de contenido. La sección 21, Temas especiales, contiene textos sobre genética, dejar de fumar, rehabilitación, medicina geriátrica, asistencia al Paciente terminal y toma de decisiones en la clínica, entre otros. En ella se encuentran también tablas de referencia de valores analíticos. Los valores de laboratorio expuestos en el libro se indican en unidades convencionales, aunque en casi todos ellos se añaden también las unidades del SI entre paréntesis. Los fármacos se citan por su nombre genérico en el texto (no comercial). En el último capítulo de la sección sobre Farmacología Clínica se enumeran por orden alfabético muchos de los agentes mencionados en el libro, con el nombre genérico en primer lugar, seguido de uno o más nombres comerciales. Dadas las numerosas especialidades farmacéuticas registradas con nombres diferentes en los países de habla castellana, se ha optado por conservar los nombres comerciales de la obra original. Importante: Los autores, revisores y editores de este libro han hecho grandes esfuerzos para asegurar que todos los tratamientos, fármacos y posologías son exactos y conformes con las normas aceptadas en el momento de la publicación. Sin embargo, los cambios constantes de información debidos a los avances de la investigación y la experiencia clínica, las diferencias de opinión razonables existentes entre los expertos, los aspectos peculiares de las distintas situaciones clínicas y la posibilidad de error humano en la preparación de un texto tan extenso exigen al lector la aplicación de su buen juicio al tomar cualquier decisión clínica y, en caso necesario, la consulta y comparación de la información contenida en otras fuentes. En especial, se aconseja al lector que compruebe la información sobre cada producto suministrada por el fabricante en la presentación de cada fármaco antes de prescribir o administrar el producto, sobre todo en caso de fármacos de uso poco frecuente o mal conocidos.

ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS Las abreviaturas y símbolos siguientes se utilizan a lo largo de todo el texto; otras abreviaturas se explican en cada capítulo o subcapítulo, cuando se mencionan por vez primera. ACTH

hormona adrenocorticotrópica

ADH

hormona antidiurética

ADN

ácido desoxirribonucleico

AINE

antiinflamatorio no esteroideo

ALT

alanina aminotransferasa (anteriormente SGPT)

AR

artritis reumatoide

ARN

ácido ribonucleico

AST

aspartato aminotransferasa (anteriormente SGOT)

ATP

adenosina trifosfato

BCG

bacilo de Calmette-Guérin

BUN

nitrógeno ureico en sangre (bloodurea nitrogen)

C

centígrado, complemento

c

cada

Ca

calcio

cAMP

adenosina monofosfato cíclico

cap

capítulo

cGy

centigray

CHCM

concentración de hemoglobina corpuscular media

Ci

curio

CIM

concentración inhibitoria mínima

CK

creatincinasa

Cl

cloro, cloruro

cm

centímetro

CO2

dióxido de carbono, anhídrido carbónico

CPRE

colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

d

día

1/d

una vez al día

2/d

dos veces al día

3/d

tres veces al día

4/d

cuatro veces al día

dl

decilitro ( = 100 ml)

DTP

difteria-tétanos-tos ferina (toxoides/vacuna)

DyL

dilatación y legrado

EBS

endocarditis bacteriana subaguda

ECA

enzima conversora de la angiotensina

ECG

electrocardiograma

EEG

electroencefalograma

EPOC

enfermedad pulmonar obstructiva crónica

FDA

Administración de Alimentos yMedicamentos de Estados Unidos (Food and Drug Administration)

FOD

fiebre de origen desconocido

g

gramo

GI

gastrointestinal

G6PD

glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa

GU

genitourinario

Gy

gray

h

hora

Hb

hemoglobina

HCl

ácido clorhídrico; clorhidrato

HCM

hemoglobina corpuscular media

HCO3

bicarbonato

Hg

mercurio

HLA

antígeno del leucocito humano; complejo principal de histocompatibilidad humano (human leucocyte antigen)

Hto

hematócrito

Hz

herzio (ciclos/segundo)

i.m.

intramuscular

IFG

índice de filtración glomerular

IgA, etc.

inmunoglobulina A, etc.

IM

infarto de miocardio

IMB

índice metabólico basal

IPPB

respiración con presión positiva inspiratoria

IU

infección urinaria

i.v.

intravenoso

IVRS

infección de vías respiratorias superiores

K

potasio

Kcal

kilocaloría (caloría alimenticia)

kg

kilogramo

l

litro

LCR

líquido cefalorraquídeo

LDH

láctico deshidrogenasa

LEC

líquido extracelular

LES

lupus eritematoso sistémico; lupus eritematoso diseminado

LIC

líquido intracelular

m

micra; micro-

mCi

microcurio

mg

microgramo

ml

microlitro

mm

micrómetro (= micra)

mmol

micromol

mOsm

microsmol

M

molar

m

metro

m2

metro cuadrado

mCi

milicurio

mEq

miliequivalente

Mg

magnesio

mg

miligramo

min

minuto

ml

mililitro

mm

milimicra (= nanómetro)

mm

milímetro

mm Hg

milímetros de hidrógeno

mmol

milimol

mOsm

miliosmol

mUI

miliunidades internacionales

N

nitrógeno; normal (potencia deuna solución)

Na

sodio

NaCl

cloruro sódico

ng

nanogramo (= milimicrogramo)

nm

nanómetro (= milimicra)

nmol

nanomol

NPT

nutrición parenteral total

O2

oxígeno

OMS

Organización Mundial de la Salud

ORL

otorrinolaringología

OTC

fármaco de venta libre (over-the-counter)

P

fósforo, presión

PA

presión arterial

PaCO2

presión alveolar de anhídrido carbónico

PaCO2

presión arterial de anhídrido carbónico

PaO2

presión parcial alveolar de oxígeno

PaO2

presión parcial arterial de oxígeno

PAS

ácido peryódico-reactivo deSchiff

PCO 2

presión (o tensión) parcial de anhídrido carbónico

pg

picogramo (= micromicrogramo)

pH

concentración de iones de hidrógeno

PM

peso molecular

PMN

leucocito polimorfonuclear

PO2

presión (o tensión) parcial de oxígeno

PPD

tuberculina (purified protein derivative)

ppm

partes por millón

RCP

reanimación cardiopulmonar

RM

resonancia magnética

RPPI

respiración con presión positiva intermitente

Rx

radiografía

seg

segundo

SaO2

saturación arterial de oxígeno

s.c.

subcutáneo

sem

semana

SG

suero glucosado

SI

Sistema Internacional de Unidades

SIDA

síndrome de inmunodeficiencia adquirida

sn

según necesidades

SNC

sistema nervioso central

tbc

tuberculosis

TC

tomografía computarizada

TSS

test serológico de sífilis

U

unidad

UCI

unidad de cuidados intensivos

UI

unidades internacionales

UIV

urografía intravenosa

VCM

volumen corpuscular medio

VIH

virus de la inmunodeficiencia humana

v.o.

vía oral

VSG

velocidad de sedimentación globular

/

dividido entre

<

menor que

>

mayor que

£

igual o menor que

³

igual o mayor que

=

aproximadamente igual a

±

más o menos

§

sección

EDITORES Y COMITÉ EDITORIAL

EDITORES

MARK H. BEERS, M.D. Senior Director of Geriatrics Merck & Co., Inc., and Clinical Associate Professor of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences

EDITORES JEFES ASOCIADOS ROBERT M. BOGIN, M.D. Merck & Co., Inc., and Clinical Associate Professor of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences

COMITÉ EDITORIAL PHILIP K. BONDY, M.D.

Professor of Medicine (Emeritus), Yale University PRESTON V. DILTS, JR., M.D. Professor of Obstetrics and Gynecology (Emeritus), University of Missouri at Kansas City DOUGLAS A. DROSSMAN, M.D. Professor of Medicine and Psychiatry, University of North Carolina at Chapel Hill L. JACK FALING, M.D. Clinical Professor of Medicine, Boston University; Associate Chief of Medicine, Boston VA Medical Center EUGENE P. FRENKEL, M.D. Professor of Internal Medicine and Radiology, Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished Chair in Cancer Research, and A. Kenneth Pye Professorship in Cancer Research, Division of Hematology-Oncology, Department of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas GLEN O. GABBARD, M.D. Callaway Distinguished Professor, The Menninger Clinic ROBERT BERKOW, M.D. Executive Director of Medical Literature Merck & Co., Inc., and Clinical Professor of Medicine and Psychiatry, Allegheny University of the Health Sciences ANDREW J. FLETCHER, M.B., B.Chir.

Merck & Co., Inc., and Adjunct Professor of Pharmaceutical Health Care, Temple University ROBERT A. HOEKELMAN, M.D. Professor and Chairman of Pediatrics (Emeritus), University of Rochester GERALD L. MANDELL, M.D. Professor of Medicine, Owen R. Cheatham Professor of the Sciences, University of Virginia; Chief, Division of Infectious Diseases, University of Virginia Health Sciences Center FRED PLUM, M.D. University Professor and Chairman of Neurology (Emeritus), Cornell University; Attending Neurologist, The New York Hospital-Cornell Medical Center G. VICTOR ROSSI, Ph.D. Leonard and Madlyn Abramson Professor of Pharmacology, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia PAUL H. TANSER, M.D., F.R.C.P.(C) Professor of Medicine, McMaster University; Senior Cardiologist, St. Joseph's Hospital, Hamilton, Ontario, Canadá

CONSULTORES JAMES C. BALLENGER, M.D. Chairman and Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, and Director, Institute of Psychiatry, Medical University of South Carolina Trastornos psiquiátricos WILLIAM M. BENNETT, M.D. Professor of Medicine and Pharmacology, Oregon Health Sciences University Trastornos genitourinarios JOSEPH W. BERKOW, M.D. Assistant Professor of Ophthalmology, Johns Hopkins University Oftalmología INA LEE STILE CALLIGARO, Pharm.D. Associate Professor and Clinical Pharmacist, Pediatrics, and Chairperson, Department of Pharmacy Practice, Temple University Preparados farmacéuticos y posologías pediátricas RALPH E. CUTLER, M.D. Professor of Medicine and Pharmacology, Loma Linda University; Chief of Nephrology, Pettis Memorial VA Medical Center Trastornos genitourinarios MARK V. DAHL, M.D. Professor and Chairman, Department of Dermatology, University of Minnesota Trastornos dermatológicos GEORGE E. DOWNS, Pharm.D Professor of Clinical Pharmacy and Dean, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia Preparados farmacéuticos y posologías EDWARD J. FINE, M.D. Associate Professor of Neurology, State University of New York at Buffalo

Neurología SUSAN HENDRIX, D.O. Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology and Director, Women's Health Initiative, Wayne State University/Hutzel Hospital Ginecología y obstetricia CHARLES S. HOUSTON, M.D. Professor of Medicine (Emeritus), University of Vermont Trastornos causados por agentes físicos PETER LAIBSON, M.D. Director, Corneal Service, Wills Eye Hospital Oftalmología JOSÉ J. LLINAS, M.D. Clinical Professor of Psychiatry, College of Medicine, University of Florida; Medical Director, Meridian Behavioral Health Care, Gainesville Trastornos psiquiátricos MORTIMER LORBER, D.M.D., M.D. Associate Professor of Physiology and Biophysics, Georgetown University Patología dental y oral JOANNE LYNN, M.D. Professor of Health Care Sciences and Medicine, The George Washington University: Director, The Center to Improve Care of the Dying Temas especiales BRUCE C. PATON, M.D. Clinical Professor of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center Trastornos causados por agentes físicos HAL B. RICHERSON, M.D. Professor of Internal Medicine (Emeritus), University of Iowa Inmunología; enfermedades alérgicas

ROBERT J. RUBEN, M.D. Chairman, Otolaryngology, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center Otorrinolaringología H. RALPH SCHUMACHER, JR., M.D. Professor of Medicine, University of Pennsylvania; Director, Arthritis-Immunology Center, VA Medical Center, Filadelfia Enfermedades musculoesqueléticas y del tejido conjuntivo RUTH W. SCHWARTZ, M.D. Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Rochester Ginecología y obstetricia WARREN R. SELMAN, M.D. Professor of Neurological Surgery and Vice Chairman, Department of Neurological Surgery, Case Western Reserve University and University Hospitals of Cleveland Neurología ROBERT A. SINKIN, M.D. Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester; Medical Director of NICU, Children's Hospital at Strong Pediatría

Revisores de capítulos seleccionados: Sarah Atkinson, M.D. Robert N. Butler, M.D. Andrea Calabrese, Pharm.D. Steven Frucht, M.D. Terry Fulmer, Ph.D., R.N. Mateel Graham, M.D. Cynthia Harden, M.D. Kurt Hirschhorn, M.D.

Jonathan Jay, M.D. Philip Landrigan, M.D., M.Sc. Frank W. LoGerfo, M.D. John S. Macdonald, M.D. James V. Mackell, M.D. Donald E. Mock, Ph.D. Pekka Mooar, M.D. Richard Moon, M.D. David R. Nalin, M.D. John C. Nemiah, M.D. Robert Ratcheson, M.D. Henry Rosenberg, M.D. Findley E. Russell, M.D., Ph.D. George L. Spaeth, M.D. Margaret A. Winker, M.D. Virgil Wooten, M.D. Vincent Zarro, M.D.

COLABORADORES HAGOP S. AKISKAL, M.D. Professor of Psychiatry and Director of the International Mood Center, University of California at San Diego Trastornos del estado de ánimo KATHERINE A. ALBERT, M.D., Ph.D. Assistant Professor of Neurology and Neuroscience in Psychiatry, The New York Hospital-Cornell Medical Center Trastornos del sueño JAMES K. ALEXANDER, M.D. Professor of Medicine, Baylor College of Medicine Embolia pulmonar CHLOE G. ALEXSON, M.D. Professor of Pediatrics, University of Rochester Cardiopatías congénitas TERRY D. ALLEN, M.D. Professor of Urology, The University of Texas, Southwestern Medical Center at Dallas Estados intersexuales ROY D. ALTMAN, M.D. Professor of Medicine and Chief of Rheumatology and Immunology, University of Miami; Director of Clinical Research, Geriatric Research, Education and Clinical Center, Miami VA Medical Center Enfermedad de Paget del hueso KARL E. ANDERSON, M.D. Professor of Preventive Medicine and Community Health, Internal Medicine and Pharmacology and Toxicology, The University of Texas Medical Branch at Galveston Las porfirias GERALD ANDRIOLE, M.D. Professor of Urologic Surgery, Washington University

Trastornos mioneurógenos; enfermedad prostática BRIAN R. APATOFF, M.D., Ph.D. Director, Multiple Sclerosis Clinical Care and Research Center, Department of Neurology and Neuroscience, The New York Hospital-Cornell Medical Center Enfermedades desmielinizantes JACOB V. ARANDA, M.D., Ph.D. Professor of Pediatrics, Pharmacology and Therapeutics, McGill University; Director, Perinatal and Developmental Pharmacology Research, The Lady Davis Institute-Jewish General Hospital Tratamiento farmacológico del recién nacido, lactante y niño NOEL A. ARMENAKAS, M.D. Clinical Assistant Professor, Cornell University Medical College; Attending Surgeon, Lenox Hill Hospital and The New York Hospital-Cornell Medical Center Traumatismos del aparato urinario ROBERT C. ASHTON, JR., M.D. Fellow in Cardiothoracic Surgery, Columbia Presbiterian Medical Center Procedimientos diagnósticos cardiovasculares (procedimientos invasivos) ZUHAIR K. BALLAS, M.D. Professor of Internal Medicine, University of Iowa Biología del sistema inmune MARK BALLOW, M.D. Professor of Pediatrics, State University of New York at Buffalo; Chief of Allergy/Immunology and Pediatric Rheumatology, The Children's Hospital of Buffalo Estado inmunitario del feto y del recién nacido NEIL BARG, M.D. Associate Professor of Medicine, University of Michigan; Assistant Chief of Infectious Disease, Department of Veterans Affairs Medical Center, Ann Arbor Infecciones por Pseudomonas; infecciones por Campylobacter; infecciones por Vibrio distintas al cólera JOHN G. BARTLETT, M.D. Professor of Medicine and Chief, Division of Infectious Diseases, Johns Hopkins University

Neumonía; abscesos pulmonares NIL BARZILAI, M.D. Associate Professor of Medicine, Albert Einstein College of Medicine Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono MARK H. BEERS, M.D. Editor, The Merck Manuals; Associate Clinical Professor of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences Síndromes de origen incierto JAMES R. BERENSON, M.D. Chief of Medical Oncology, West Los Angeles VA Medical Center; Professor of Medicine, University of California at Los Angeles Discrasias de células plasmáticas ROBERT BERKOW, M.D. Editor, The Merck Manuals; Clinical Professor of Medicine and Psychiatry, Allegheny University of the Health Sciences Psiquiatría en medicina; trastornos somatoformes; placebos RICHARD W. BESDINE, M.D. Professor of Medicine, University of Connecticut Health Center School of Medicine; Director, UConn Center on Aging Medicina geriátrica DON C. BIENFANG, M.D. Assistant Professor of Ophthalmology, Harvard University Trastornos del nervio óptico y de la vía óptica; trastornos neurooftálmicos y de los pares craneales JOHN H. BLAND, M.D. Professor of Medicine-Rheumatology (Emeritus), University of Vermont College of Medicine Artrosis y artropatía neurógena M. DONALD BLAUFOX, M.D. Ph.D. Professor of Nuclear Medicine and Medicine and Chairman of Nuclear Medicine, Albert Einstein College of Medicine and Montefiore Medical Center

Reacciones y lesiones por radiación RODNEY BLUESTONE, M.B., F.R.C.P. Clinical Professor of Medicine, University of California at Los Angeles Enfermedad difusa del tejido conectivo

PHILIP K. BONDY, M.D. Professor of Medicine (Emeritus), Yale University Trastornos suprarrenales; trastornos por deficiencia poliglandular

LAURENCE A. BOXER, M.D. Professor of Pediatrics and Director, Pediatric Hematology, University of Michigan Leucopenia y linfocitopenia THOMAS G. BOYCE, M.D. Fellow in Pediatric Infectious Diseases, Vanderbilt University Gastroenteritis LEWIS E. BRAVERMAN, M.D. Visiting Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Physician, Brigham and Women's Hospital Trastornos del tiroides PETER C. BRAZY, M.D. Professor of Medicine, University of Wisconsin at Madison Síndromes de transporte renal anormal; anomalías del transporte renal DICK D. BRIGGS, JR., M.D. Emeritus Professor and Eminent Scholar, Chair in Pulmonary Diseases, Department of Medicine, University of Alabama at Birmingham Procedimientos especiales (pulmonares) GEORGE R. BROWN, M.D. Associate Chairman of Psychiatry, East Tennessee State University; Chief of Psychiatry, James H.

Quillen VA Medical Center Trastornos psicosexuales MARYLIN R. BROWN, M.D. Professor of Pediatrics, Gastroenterology and Nutrition, University of Rochester Obesidad (pediátrica) MICHAEL F. BRYSON, M.D. Clinical Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester Crecimiento y desarrollo físico; desarrollo psicomotor e intelectual ROGER J. BULGER, M.D. Clinical Professor of Medicine, Georgetown and George Washington Universities; President and Chief Executive Officer, Association of Academic Health Centers Fiebre por mordedura de rata JOHN F. BURKE, M.D. Helen Andrus Benedict Professor of Surgery (Emeritus), Harvard University; Chief of Trauma Services (Emeritus), Massachusetts General Hospital Quemaduras HILARY CAIN, M.D. Assistant Professor, Yale University School of Medicine; Director, Medical Intensive Care Unit, VA Connecticut Healthcare System, West Haven Campus Procedimientos especiales (pulmonares) RONALD W. F. CAMPBELL, M.B., Ch.B., F.R.C.P., F.E.S.C. (fallecido) British Heart Foundation Professor of Cardiology, University of Newcastle upon Tyne; Honorary Consultant Cardiologist, Freeman Hospital Arritmias DAVID PAUL CARBONE, M.D., Ph.D. Associate Professor of Medicine and Cell Biology, Vanderbilt University Inmunología tumoral GEORGE S. CEMBROWSKI, M.D., Ph.D. Associate Professor of Laboratory Medicine and Pathology, University of Alberta, Edmonton, Alberta,

Canadá Valores de laboratorio normales DANIEL J. COBAUGH, Pharm.D. Assistant Professor of Emergency Medicine, University of Rochester; Director, Finger Lakes Regional Poison and Drug Information Center Intoxicaciones (pediatría) ALAN S. COHEN, M.D. Distinguished Professor of Medicine, Boston University Amiloidosis ROBERT B. COHEN, D.M.D. Senior Tutor, Harvard School of Dental Medicine Exploración oral; trastornos de la región oral; dientes y periodontio; urgencias dentales; trastornos temporomandibulares SIDNEY COHEN, M.D. Richard Laylor Evans Professor of Medicine and Chairman, Department of Medicine, and Assistant Vice President, Temple University Trastornos del esófago NANANDAF. COL, M.D. Assistant Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine and New England Medical Center Estrategia de toma de decisiones clínicas

JULES CONSTANT, M.D. Clinical Associate Professor of Medicine, University of New York at Buffalo Valvulopatías cardíacas

EUGENE L. COODLEY, M.D., M.A.C.P. Professor of Medicine, University of California at Irvine; Chief of Internal Medicine, VA Medical Center, Long Beach Valores de laboratorio normales

MARY ANN COOPER, M.D. Associate Professor of Emergency Medicine, University of Illinois at Chicago Lesiones por electricidad LARRY J. COPELAND, M.D. Professor and Chairman of Obstetrics and Gynecology, Ohio State University; Chief of Staff, James Cancer Hospital Neoplasias ginecológicas JOHN K. CRANE, M.D., Ph.D. Assistant Professor of Medicine, State University of New York at Buffalo Infecciones por enterobacterias; infecciones por Haemophilus; brucelosis; tularemia RICARDO CRUCIANI, M.D., Ph.D. Senior Clinical Associate in Neurology and Psychiatry, The New York Hospital-Cornell Medical Center Transmisión nerviosa EMMETT T. CUNNINGHAM, JR., M.D., Ph.D., M.P.H. Assistant Professor and Codirector, Uveitis Service, and Director, Ocular Immunology Laboratory, The Francis I. Proctor Foundation, University of California at San Francisco Uveítis BARRY CUSACK, M.D. Chief of Gerontology and Geriatric Medicine, VA Medical Center, Boise Tratamiento farmacológico del anciano DREW C. CUTLER, M.D. Assistant Professor of Pediatrics, Loma Linda University Trastornos renales hereditarios y congénitos RALPH E. CUTLER, M.D. Professor of Medicine and Pharmacology, Loma Linda University; Chief of Nephrology, Pettis Memorial VA Medical Center Evalución clínica de los trastornos genitourinarios; uropatía obstructiva; insuficiencia renal; enfermedades glomerulares; enfermedad tubulointersticial; infecciones del aparato urinario; enfermedad renovascular

JOHANNA P. DAYLY, M.D. Instructor, Harvard University; Associate Physician, Brigham and Women's Hospital Fármacos antivíricos DAVID C. DALE, M.D. Professor of Medicine, University of Washington Infecciones del huésped inmunodeprimido PATRICIA A. DALY, M.D. Instructor in Medicine, Harvard University Síndromes de neoplasias endocrinas múltiples ANNE L. DAVIS, M.D. Associate Professor of Clinical Medicine, New York University; Attending Physician, Bellevue Hospital Bronquiectasias; atelectasia NORMAN L. DEAN, M.D. Geriatrician-Pulmonologist, Health Services Division, North Carolina Department of Corrections Casi ahogamiento RONALD DEE, M.D. Associate Clinical Professor of Surgery, Albert Einstein College of Medicine; Associate Attending Surgeon, St. Joseph's Medical Center, Stamford Venas varicosas

DEEPINDER KAUR DHALIWAL, M.D. Chief of Refractive Surgery and Assistant Professor of Ophthalmology, Eye and Ear Institute, University of Pittsburgh Error de refracción

RICHARD D. DIAMOND, M.D. Professor of Medicine and Research Professor of Biochemistry, Boston University

Nocardiosis, actinomicosis; enfermedades micóticas sistémicas

PRESTON V. DILTS, M.D. Professor of Obstetrics and Gynecology (Emeritus), University of Missouri at Kansas City Concepción y desarrollo prenatal; embarazo y parto normales; embarazos de alto riesgo; embarazo complicado por enfermedades; anomalías de la gestación; anomalías y complicaciones del parto; atención postparto

EUGENE P. DiMAGNO, M.D. Professor of Medicine, Mayo Medical School; Cosultant in Gastroenterology and Internal Medicine and Director of Gastroenterology Research Unit, Mayo Clinic Tumores del páncreas

GEORGE E. DOWNS, Pharm.D. Professor of Clinical Pharmacy and Dean, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia Nombres comerciales de algunos fármacos de uso frecuente DOUGLAS A. DROSSMAN, M.D. Professor of Medicine and Psychiatry, University of North Carolina at Chapel Hill Procedimientos diagnósticos y terapéuticos gastrointestinales; molestias funcionales gastrointestinales altas CATHERINE DuBEAU, M.D. Assistant Professor of Medicine, Harvard University Incontinencia urinaria CAROLYN P. DUKARM, M.D. Senior Instructor in Pediatrics, University of Rochester Trastornos físicos durante la adolescencia FELTON J. EARLS, M.D. Professor of Child Psychiatry, Harvard University

Psicosis infantiles; la depresión en la infancia DAVID EIDELBERG, M.D. Director, Movement Disorders Center, North Shore University Hospital Trastornos del movimiento SHERMAN ELIAS, M.D. Professor and Head, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Illinois at Chicago Evaluación y asesoramiento genético prenatal ELLIOT F. ELLIS, M.D. Professor of Pediatrics (Emeritus), State University of New York at Buffalo Asma E. DALE EVERETT, M.D. Professor of Medicine and Director, Infectious Diseases Division, University of Missouri Health Sciences Center Infecciones bacterianas de la piel; abscesos L. JACK FALING, M.D. Clinical Professor of Medicine, Boston University; Associate Chief of Medicine, Boston VA Medical Center Síndrome de distrés respiratorio del adulto

ELIZABETH M. FAULCONER, M.D. Director, Adult Inpatient Unit, Chestnut Lodge Hospital Urgencias psiquiátricas

HARVEY FEIGENBAUM, M.D. Distinguished Professor of Medicine and Director of Echocardiography Laboratories, Krannert Institute of Cardiology, Indiana University Ecocardiografía ANDREW FEIGIN, M.D. Assistant Professor of Neurology, New York University; Attending Neurologist, North Shore University

Hospital Trastornos del movimiento DONALDI. FEINSTEIN, M.D., M.A.C.P. Professor of Medicine, University of Southern California Trastornos de la hemostasia y la coagulación ROBERT FEKETY, M.D. Professor (Emeritus) of Internal Medicine, University of Michigan Enfermedades bacterianas (producidas por cocos grampositivos) WAYNE S. FENTON, M.D. Director of Research, Chestnut Lodge Hospital Esquizofrenia y trastornos relacionados; urgencias psiquiátricas STEPHEN FINN, M.D. Fellow, Department of Gastroenterology, University of Virginia-Health Sciences Center Gastritis y enfermedad ulcerosa péptica MICHAEL R. FOLEY, M.D. Clinical Associate Professor, University of Arizona; Director, Obstetrics Intensive Care and AssociateDirector, Maternal-Fetal Medicine, Good Samaritan Regional Medical Center Fármacos durante el embarazo CHIN-TO FONG, M.D. Assistant Professor of Pediatrics, Genetics, and Oncology, University of Rochester Trastornos congénitos del metabolismo de los hidratos de carbono; trastornos del metabolismo de los aminoácidos

JEFFERY M. FOWLER, M.D. Division Director of Gynecologic Oncology and Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, Arthur James Cancer Hospital and Research Institute, Ohio State University Neoplasias ginecológicas

NOBLE O. FOWLER, M.D. Professor of Medicine (Emeritus), University of Cincinnati Enfermedades del pericardio

HOWARD R. FOYE, JR., M.D. Clinical Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester; Associate Attending Pediatrician, Strong Memorial Hospital Problemas de conducta STEVEN D. FREEDMAN, M.D. Assistant Professor of Medicine, Harvard University Pancreatitis EUGENE P. FRENKEL, M.D. Professor of Internal Medicine and Radiology, Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished Chair in Cancer Research, and A. Kenneth Pye Professorship in Cancer Research, Division of Hematology-Oncology, Department of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Anemias; sobrecarga de hierro; principios del tratamiento del cáncer LOREN FRIEDMAN, M.D. Assistant Professor of Health Care Sciences, The George Washington University; Associate Medical Director, Hospice of Northen Virginia Cuidados del Paciente terminal STEVEN M. FRUCHTMAN, M.D. Director, Stem Cell Transplant Program; Mount Sinai Hospital, New York Trastornos mieloproliferativos ROBERT H. GELBER, M.D. Clinical Professor of Medicine and Dermatology, University of California at San Francisco Lepra MICHAEL C. GELFAND, M.D. Clinical Associate Professor of Medicine, Georgetown University

Enfermedades renales mediadas por mecanismos inmunológicos JAMES N. GEORGE, M.D. Professor of Medicine and Chief of Hematology-Oncology Section, University of Oklahoma Trastornos de las plaquetas; trastornos hemorrágicos vasculares RAY W. GIFFORD, JR., M.D. Professor of Internal Medicine, Ohio State University; Consultant, Cleveland Clinic Foundation Hipertensión arterial ROBERT GINSBURG, M.D. Professor of Medicine, University of Colorado Trastornos vasculares periféricos; fístula arteriovenosa LINDA GIUDICE, M.D., Ph.D. Professor of Gynecology and Obstetrics and Chief of Reproductive Endocrinology and Infertility, Stanford University; Director, Center for Reseach on Women's Health and Reproductive Medicine Endocrinología de la reproducción; alteraciones de la menstruación y hemorragias uterinas anómalas; endometriosis; infertilidad BARRY STEVEN GOLD, M.D. Assistant Professor of Medicine, Johns Hopkins University; Assistant Professor of Medicine, University of Maryland Mordeduras y picaduras STEPHEN E. GOLDFINGER, M.D. Associate Professor of Medicine and Faculty Dean, for Continuing Education, Harvard University Fiebre mediterránea familiar M. JAY GOODKIND, M.D. Clinical Associate Professor of Medicine, The University of Pennsylvania; Chief (Retired), Department of Cardiology, Mercer Medical Center Tumores cardíacos FRANK ANTHONY GRECO, M.D. Medical Director, The Sarah Cannon-Minnie Pearl Cancer Center, Nashville

Aspectos generales del cáncer JOHN H. GREIST, M.D. Clinical Professor of Psychiatry, University of Wisconsin; Distinguished Senior Scientist, Dean Foundation for Health, Research and Education Trastornos por ansiedad RICHARD L. GUERRANT, M.D. Thomas H. Hunter Professor of International Medicine, University of Virginia Infecciones por enterobacterias; infecciones por Haemophilus; brucelosis; tularemia JOHN G. GUNDERSON, M.D. Professor of Psychiatry, Harvard University; Director, Outpatient Personality Disorder Services, McLean Hospital Trastornos de la personalidad JUDITH G. HALL, M.D. Professor and Head of Pediatrics, University of British Columbia; Head of Pediatrics, British Columbia Children's Hospital, Anomalías cromosómicas; principios generales de genética médica

JOHN W. HALLETT, JR., M.D. Professor of Surgery, Mayo Clinic and Mayo Medical School Enfermedades de la aorta y de sus ramas; enfermedades vasculares periféricas

ROBERT W. HAMILTON, M.D. Professor of Medicine, Medical College of Ohio; Medical Director of Hemodialysis Unit, Medical College Hospitals Diálisis PAUL G. ST. J. HAMMOND, M.B. D.Phil., F.R.C.P.(C) Associate Professor of Medicine, Loma Linda University; Chief, Nephrology Section, Pettis Memorial VA Medical Center Enfermedades glomerulares

LAURENCE A. HARKER, M.D. Blomeyer Professor of Medicine and Director of Hematology and Oncology, Emory University Trastornos trombóticos JOAN K. HARROLD, M.D. Adjunct Assistant Professor, The Center to Improve Care of the Dying, The George Washington University; Medical Director, Hospice of Lancaster County Cuidados del Paciente terminal DANIEL H. HECHTMAN, M.D. Assistant Professor of Surgery, University of Pittsburgh; Attending Surgeon, Children's Hospital of Pittsburgh Procedimientos diagnósticos cardiovasculares (procedimientos invasivos) L. CRAIG HENDERSON, M.D. Adjunct Professor of Medicine, University of California at San Francisco Trastornos de la mama SUSAN HENDRIX, D.O. Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology and Director, Women's Health Initiative, Wayne State University/Hutzel Hospital Menopausia; dolor pélvico; inflamación e infecciones ginecológicas; miomas uterinos; exploración médica de las víctimas de violación BASIL I. HIRSCHOWITZ, M.D. Professor of Medicine and Physiology, University of Alabama in Birmingham Enfermedad péptica ulcerosa; enfermedad por reflujo gastrointestinal (pediátrica) CHRISTOPHER H. HODGMAN, M.D. Professor of Psychiatry and Pediatrics, University of Rochester Trastornos psiquiátricos de la adolescencia; suicidio en niños y adolescentes ROBERT A. HOEKELMAN, M.D. Professor and Chairman of Pediatrics (Emeritus), University of Rochester Introducción (pediatría); infecciones por helmintos

PAUL D. HOEPRICH, M.D. Professor of Medicine (Emeritus), University of California at Davis Erisipelotrixosis; listeriosis WAUN KI HONG, M.D. American Cancer Society Clinical Research Professor; Professor and Chairman of Thoracic/Head and Neck Oncology, The University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center Tumores del pulmón CHARLES S. HOUSTON, M.D. Professor of Medicine (Emeritus), University of Vermont Trastornos por calor; lesiones por frío; enfermedad de las alturas WILLIAM C. HULBERT, M.D. Associate Professor of Urology and Pediatrics, University of Rochester Malformaciones renales y genitourinarias DANIEL A. HUSSAR, Ph.D. Remington Professor of Pharmacy, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia Interacciones medicamentosas HAROLD L. ISRAEL, M.D. (fallecido) Professor of Medicine (Emeritus), Thomas Jefferson University Sarcoidosis MASAYOSHI ITOH, M.D. Associate Professor of Clinical Rehabilitation Medicine, New York University; Consultant, Goldwater Memorial Hospital Rehabilitación MICHAEL JACEWICZ, M.D. Associate Professor of Neurology, University of Tennessee Enfoque neurológico del Paciente; infecciones del SNC; trastornos neurooftalmológicos y de los pares craneales

GEORGE GEE JACKSON, M.D. Professor of Medicine (Emeritus), University of Illinois at Chicago; Clinical Professor of Medicine, University of Utah Enfermedades respiratorias víricas HARRY S. JACOB, M.D., F.A.A.A.S. Clark Professor of Medicine, University of Minnesota; President of American Society of Hematology (1998-1999) Trastornos del bazo JAMES W. JEFFERSON, M.D. Clinical Professor of Psychiatry, University of Wisconsin; Distinguished Senior Scientist, Dean Foundation for Health, Research and Education Trastornos por ansiedad NICHOLAS JOSPE, M.D. Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester Trastornos endocrinos y metabólicos (pediátricos) BURK JUBELT, M.D. Chairman and Professor of Neurology and Professor of Microbiology/Immunology and Neuroscience, State University of New York Health Science Center at Syracuse Infecciones por virus lentos FRANK E. KAISER, M.D. Adjunct Professor of Medicine, St. Louis University, Senior Regional Medical Director, Merck & Co., Inc. Disfunción eréctil HAROLD S. KAPLAN, M.D. Professor and Director of Clinical Pathology and Director, Transfusion Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Medicina de la transfusión KARL D. KAPPUS, Ph.D. Epidemiologist, Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention Rabia

EDWARD A. KAUFMAN, M.D. Vice President and National Medical Director, SmithKline Beecham Clinical Laboratories Valores de laboratorio normales DONALD KAYE, M.D. President and CEO and Professor of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences; President and CEO, Allegheny University Hospitals, East Fármacos antibacterianos KENNETH M. KAYE, M.D. Assistant Professor of Medicine, Harvard University Enfermedades víricas (introducción; infecciones por virus herpes)

MICHAEL J. KEATING, M.D. Professor of Medicine, The University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center Leucemias

GREGORY F. KEENAN, M.D. Assistant Professor of Pediatrics and Medicine, The University of Pennsylvania Trastornos musculosqueléticos y del tejido conjuntivo (pediátricos); corea de Sydenham FADLO R. KHURI, M.D. Assistant Professor of Medicine, The University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center Tumores del pulmón

THOMAS KILLIP, M.D. Professor of Medicine, Albert Einstein College ofMedicine; Director, Heart Institute, Beth Israel Medical Center Cardiopatía isquémica; insuficiencia cardíaca

ERIC P. KINDWALL, M.D. Associate Professor (Emeritus), Department of Plastic and Reconstructive Surgery and Department of Pharmacology and Toxicology, Medical Collegeof Wisconsin Tratamiento con oxígeno hiperbárico TALMADGE E. KING, JR., M.D. Director, Interstitial Lung Disease, National Jewish Medical and Research Center Enfermedades intersticiales idiopáticas del pulmón; proteinosis alveolar pulmonar HAROLD KLEINERT, M.D. Clinical Professor of Surgery, University of Louisville Trastornos frecuentes de la mano RICHARD P. KLUFT, M.D. Clinical Professor of Psychiatry, Temple University Trastornos disociativos ARTHUR E. KOPELMAN, M.D. Professor of Pediatrics, East Carolina University School of Medicine Fisiología perinatal; cuidado del niño enfermo y su familia; trastornos de los recién nacidos y lactantes; malformaciones gastrointestinales DAVID N. KORONES, M.D. Assistant Professor of Pediatrics, University of Rochester Neoplasias (pediátricas) JOHN N. KRIEGER, M.D. Professor of Urology, University of Washington Trastornos del pene y del escroto DOUGLAS R. LABAR, M.D., Ph.D. Director, Comprehensive Epilepsy Center, The New York Hospital-Cornell Medical Center Trastornos convulsivos JULES Y. T. LAM, M.D., F.R.C.P.(C)

Associate Professor of Medicine, University of Montreal; Cardiologist, Montreal Heart Institute Arteriosclerosis LEWIS LANDSBERG, M.D. Irving S. Cutter Professor and Chairman, Department of Medicine, Northwestern University Medical School Síndromes de neoplasias endocrinas múltiples

EDWARD H. LANPHIER, M.D. Senior Scientist (Emeritus), Department of Preventive Medicine, University of Wisconsin at Madison Lesiones durante la inmersión o el trabajo en atmósfera de aire comprimido

RUTH A. LAWRENCE, M.D. Professor of Pediatrics and Obstetrics and Gynecology, University of Rochester; Adjunct Professor of Public Health, University at Albany Cuidados iniciales; nutrición del lactante; fármacos en las madres lactantes; intoxicaciones (pediátricas)

MATHEW H. M. LEE, M.D. The Howard A. Rusk Professor of Rehabilitation Medicine, New York University; Medical Director, Rusk Institute Rehabilitación

HARVEY LEMONT, D.P.M. Professor and Chairman, Department of Medicine, Pennsylvania College of Podiatric Medicine; Director, Laboratory of Podiatric Pathology, Philadelphia Trastornos frecuentes del pie y del tobillo

JOSEPH R. LENTINO, M.D., Ph.D. Professor of Medicine, Loyola University of Chicago; Chief, Section of Infectious Diseases, Hines VA Hospital

Carbunco; infecciones por clostridios

BARRY LEVINSON, M.D. Assistant Professor of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Trastornos hematológicos y neoplasias asociados al SIDA

DANIEL LEVINSON, M.D. Associate Professor of Family and Community Medicine, University of Arizona, Staff Psychiatrist, LaFrontera Mental Health Center Aspectos médicos de los viajes aéreos y al extranjero

ROBERT I. LEVY, M.D. Senior Vice President for Science and Technology, American Home Products Hiperlipidemia; hipolipidemia y lipidosis JAMES L. LEWIS, III, M.D. Assistant Professor of Medicine and Director, Nephrology Fellowship Training Program, University of Alabama at Birmingham Metabolismo del agua, los electrólitos, los minerales y el equilibrio acidobásico

LAWRENCE M. LICHTENSTEIN, M.D., Ph.D. Professor of Medicine, Johns Hopkins University; Director, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center Trastornos por hipersensibilidad

HAROLD I. LIEF, M.D. Professor of Psychiatry (Emeritus), The University of Pennsylvania; Honorary Staff, Pennsylvania Hospital Trastornos psicosexuales (disfunciones sexuales); la disfunción sexual en la mujer

GREGORY S. LIPTAK, M.D. Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester El niño con discapacidad crónica

JEFFREY M. LIPTON, M.D., Ph.D. Chief of Pediatrics, Hematology/Oncology, The Mount Sinai School of Medicine Síndromes histiocíticos

ELLIOT M. LIVSTONE, M.D. Attending Physician, Sarasota Memorial Hospital Tumores del aparato gastrointestinal

MORTIMER LORBER, D.M.D., M.D. Associate Professor of Physiology and Biophysics, Georgetown University Odontología en medicina

ROBERT G. LOUDON, M.B., Ch.B. Professor of Medicine (Emeritus), University of Cincinnati Aproximación al Paciente con trastornos respiratorios FRANK E. LUCENTE, M.D. Professor and Chairman, Department of Otolaryngology, State University of New York Health Science Center at Brooklyn Trastornos otorrinolaringológicos; enfermedad del movimiento JOANNE LYNN, M.D. Professor of Health Care Sciences and Medicine, The George Washington University; Director, The Center to Improve Care of the Dying Cuidado del Paciente moribundo

MAREN L. MAHAWALD, M.D. Professor of Medicine, University of Minnesota; Chief of Rheumatology Section, Minneapolis VA Medical Center Infecciones de los huesos y las articulaciones LOIS A. MAIMAN, Ph.D. Senior Investigator, Prevention Research Branch, National Institute of Child and Human Development Prevención (pediátrica) STEPHEN E. MALAWISTA, M.D. Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, Yale University Enfermedad de Lyme JOHN J. MARINI, M.D. Professor of Medicine, University of Minnesota; Academic Chief of Medicine and Director of Pulmonary/Critical Care, Regions Hospital Insuficiencia respiratoria ALFONSE T. MASI, M.D., Dr.P.H. Professor of Medicine and Epidemiology, University of Illinois Reumatismo no articular RICHARD G. MASSON, M.D. Associate Professor of Medicine, University of Massachusetts; Chief of Pulmonary Medicine and Critical Care, Framingham Campus, Metrowest Medical Center Pruebas de función pulmonar MICHAEL A. MATTHAY, M.D. Professor of Medicine and Anesthesia and Senior Associate of Cardiovascular Research Institute, University of California at San Francisco Shock RICHARD A. MATTHAY, M.D. Professor and Associate Director, Pulmonary and Critical Care Section, Yale University Procedimentos especiales (pulmonares)

ELIZABETH R. McANARNEY, M.D. Professor and Chair of Pediatrics, University of Rochester Trastornos físicos en la adolescencia DANIEL J. McCARTY, M.D. Will and Cava Ross Professor of Medicine (Emeritus-active), Medical College of Wisconsin Trastornos inducidos por cristales F. LELAND McCLURE, Ph.D., D.A.B.F.T. Technical Manager of Operations Steering Team, SmithKline Beecham Clinical Laboratories Valores de laboratorio normales J. ALLEN McCUTCHAN, M.D. Professor of Medicine, Division of Infectious Disease, University of California at San Diego Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana; enfermedades de transmisión sexual GERALYN M. MENY, M.D. Assistant Professor and Associate Director of Transfusion Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Medicina de la transfusión CAROLE M. MEYERS, M.D. Clinical Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Maryland; Director, Genetic Center, Mercy Medical Center, Balti-more Evaluación genética prenatal y asesoramiento GABE MIRKIN, M.D. Associate Clinical Professor of Pediatrics, Georgetown University Lesiones deportivas frecuentes DANIEL R. MISHELL, JR., M.D. Lyle G. McNeile Professor and Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Planificación familiar JOHN P. MORGAN, M.D.

Professor of Pharmacology, City University of New York; Adjunct Professor of Pharmacology, The Mount Sinai School of Medicine Uso y dependencia de fármacos W. K. C. MORGAN, M.D. Professor of Medicine, The University of Western Ontario; Chest Diseases Service, London Health Sciences Centre, University Campus, London, Ontario, Canadá Enfermedades profesionales del pulmón JOSÉ L. MUÑOZ, M.D. Associate Professor of Pediatrics and Chief of Pediatric Infectious Diseases, New York Medical College: Attending Physician, Westchester Medical Center Infecciones urinarias (pediátricas) GARY J. MYERS, M.D. Professor of Pediatrics and Neurology, University of Rochester Traumatismo de parto; trastornos convulsivos neonatales; malformaciones congénitas (introducción; alteraciones musculoesqueléticas) DOUGLAS B. NELSON, M.D. Assistant Professor of Medicine, University of Minnesota VA Medical Center Trastornos biliares extrahepáticos DAVID H. NEUSTADT, M.D., M.A.C.R. Clinical Professor of Medicine, University of Louisville Trastornos frecuentes de la mano JOHN D. NORANTE, M.D. Associate Professor of Otolaryngologic Surgery, University of Rochester Hipertrofia de adenoides; trastornos de la nariz y la garganta (pediátricos) ROBERT A. NOZIK, M.D. Clinical Professor, University of California at San Francisco and Proctor Foundation Uveítis KEVIN OLDEN, M.D. Assistant Professor of Medicine and Psychiatry, Mayo Medical School; Division of Gastroenterology,

Mayo Clinic, Scottsdale Trastornos funcionales del intestino ROBERT E. OLSON, M.D., Ph.D. Professor of Pediatrics, University of South Florida Nutrición; consideraciones generales; malnutrición; deficiencias vitamínicas; dependencia y toxicidad; deficiencia de minerales y toxicidad RAYMOND F. ORZECHOWSKI, Ph.D. Professor of Pharmacology and Toxicology, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia Farmacodinámica STEPHEN E. OSHRIN, Ph.D. Professor and Chairman, Department of Speech and Hearing Sciences, University of Southern Mississippi Medición de la audición en los niños BOSCO PAES, M.D. Professor, Department of Pediatrics, Neonatal Division, McMaster University; Director of Neonatology, St. Joseph's Hospital, Hamilton, Ontario, Canadá Reanimación cardiopulmonar (pediátrica) HERBERT PATRICK, M.D. Clinical Associate Professor of Medicine, Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University Sarcoidosis STEPHEN G. PAUKER, M.D. Sara Murray Jordan Professor of Medicine and Associate Physician-in-Chief, Department of Medicine, New England Medical Center Toma de decisiones en la clínica LAWRENCE L. PELLETIER, JR., M.D. Professor of Internal Medicine, University of Kansas School of Medicine at Wichita Endocarditis PETER L. PERINE, M.D.

Professor of Epidemiology and Medicine, University of Washington Treponematosis endémicas; fiebre recurrente; leptospirosis HART PETERSON, M.D. Professor of Neurology in Pediatrics (Emeritus), Cornell University Síndromes de parálisis cerebral DAVID J. PETRON, M.D. Assistant Professor of Family Medicine and Orthopedics and Team Physician, University of Utah Uso de esteroides anabolizantes THOMAS L. PETTY, M.D. Professor of Medicine, University of Colorado Health Sciences Center; Professor of Medicine, Rush University Deshabituación tabáquica DALE L. PHELPS, M.D. Professor of Pediatrics and Ophthalmology, Children's Hospital at Strong and University of Rochester Retinopatía de la prematuridad SIDNEY F. PHILLIPS, M.D. Professor of Medicine, Mayo Medical School; Consultant, Mayo Clinic Diarrea y estreñimiento MICHAEL E. PICHICHERO, M.D. Professor of Microbiology and Immunology andProfessor of Pediatrics and Medicine, University of Rochester Vacunaciones infantiles NATHANIEL F. PIERCE, M.D. Professor of Medicine and International Health, Johns Hopkins University Cólera WILLY F. PIESSENS, M.D. Professor of Tropical Public Health and Associate Professor of Medicine, Harvard University

Infecciones parasitarias FRED PLUM, M.D,. University Professor and Chairman of Neurology (Emeritus), Cornell University; Attending Neurologist, The New York Hospital-Cornell Medical Center Neurotransmisión; función y disfunción de los lóbulos cerebrales; estupor y coma; delirio y demencia; traumatismos craneoencefálicos; lesiones de la médula espinal RUSSELL K. PORTENOY, M.D. Chairman, Department of Pain Medicine and Palliative Care, Beth Israel Medical Center Dolor CAROL S. PORTLOCK, M.D. Associate Professor, Cornell University, Attending Physician, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Linfomas JOEL D. POSNER, M.D. Professor of Medicine and Chief, Division of Geriatric and Rehabilitation Medicine, Allegheny University of the Health Sciences Prevención de la cardiopatía isquémica GLENN M. PREMINGER, M.D. Professor of Urologic Surgery and Director, Comprehensive Kidney Stone Center, Duke University Litiasis urinaria DOUGLAS J. PRITCHARD, M.D. Professor of Orthopedics and Oncology, Mayo Clinic Tumores de los huesos y las articulaciones WILLIAM PULSINELLI, M.D., Ph.D. Semmes-Murphey Professor and Chairman, Department of Neurology, University of Tennessee Health Sciences Center at Memphis Enfermedad cerebrovascular RONALD RABINOWITZ, M.D. Professor of Urology and Pediatrics and Chief of Pediatric Urology, University of Rochester

Malformaciones renales y genitourinarias STEVEN B. RAFFIN, M.D. Clinical Associate Professor of Medicine, University of California at San Francisco, Senior Medical Director, Health Net Bezoares y cuerpos extraños MOBEEN H. RATHORE, M.D. Associate Professor and Chief, Infectious Diseases/Immunology, Department of Pediatrics and Assistant Chairman for Research and Academic Affairs, University of Florida Health Science Center/Jacksonville Difteria; tos ferina; bacteriemia oculta; gastroenteritis infecciosa aguda; celulitis orbitaria y periorbitaria; epiglotitis aguda; traqueítis bacteriana ROBERT W. REBAR, M.D. Professor and Director, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati Relaciones hipotálamo-hipofisarias; trastornos de la hipófisis JEFFREY B. REICH, M.D. Assistant Professor of Neurology, Cornell University Cefaleas NEIL M. RESNICK, M.D. Associate Professor of Medicine, Harvard University; Chief of Gerontology and Director, Continence Center, Brigham and Women's Hospital Incontinencia urinaria HAL B. RICHERSON, M.D. Professor of Internal Medicine (Emeritus), University of Iowa Enfermedades por hipersensibilidad del pulmón MELVIN I. ROAT, M.D. Clinical Associate Professor of Ophthalmology, University of Maryland Enfoque del Paciente con una enfermedad ocular; lesiones oculares; trastornos de la órbita; trastornos del aparato lagrimal; trastornos de los párpados; trastornos de la conjuntiva; trastornos de la córnea; cataratas; defectos oculares congénitos; estrabismo KENNETH B. ROBERTS, M.D. Professor of Pediatrics, University of North Carolina; Director, Pediatric Teaching Program, Moses Cone

Health System Trastornos hidroelectrolíticos de los lactantes y niños WILLIAM O. ROBERTSON, M.D. Professor of Pediatrics, University of Washington; Medical Director, Washington Poison Center Intoxicaciones ROBERT M. ROGERS, M.D. Professor of Medicine and Anesthesiology, Division of Pulmonary/Critical Care Medicine, Department of Medicine, University of Pittsburgh Parada cardíaca y respiratoria y reanimación cardiopulmonar STACIE L. ROPKA, M.S. Senior Research Specialist, State University of New York Health Science Center at Syracuse Infecciones por virus lentos BERYL J. ROSENSTEIN, M.D. Professor of Pediatrics, Johns Hopkins University; Director of Cystic Fibrosis Center, Johns Hopkins Hospital Mucoviscidosis ROBERT J. RUBEN, M.D. Chairman, Otolaryngology, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center Deficiencias auditivas de los niños FRED H. RUBIN, M.D. Clinical Professor of Medicine, University of Pittsburgh; Chairman, Department of Medicine, Shadyside Hospital Vacunaciones del adulto MICHAEL RUBIN, M.D. Associate Professor of Clinical Neurology, Cornell University; Director of Neuromuscular Service, The New York Hospital-Cornell Medical Center Trastornos de la médula espinal; trastornos del sistema nervioso periférico PAUL S. RUSSELL, M.D. John Homans Professor of Surgery, Harvard University; Visiting Surgeon, Massachusetts General

Hospital Trasplantes DAVID B. SACHAR, M.D. The Dr. Burrill B. Crohn Professor of Medicine and Director, Division of Gastroenterology, The Mount Sinai School of Medicine Colitis asociada a antibióticos; enfermedades inflamatorias intestinales OLLE JANE Z. SAHLER, M.D. Professor of Pediatrics, Psychiatry, and Medical Humanities, University of Rochester Retraso del crecimiento; dolor abdominal recurrente JAY P. SANFORD, MD. (fallecido) Professor of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Peste; meliodisis; enfermedad por arañazo de gato; enfermedades por clamidias; enfermedades por arbovirus y arenavirus JAMES W. SAYRE, M.D. Clinical Professor of Pediatrics, University of Rochester and Children's Hospital at Strong Supervisión del niño sano; problemas frecuentes de alimentación y gastrointestinales; malos tratos y negligencia KURT SCHAPIRA, M.D., F.R.C.P., F.R.C. Psych. Honorary Senior Research Associate, Department of Psychiatry, University of Newcastle upon Tyne, England; Consultant Psychiatrist (Emeritus), Royal Victoria Infirmary Conductas suicidas I. HERBERT SCHEINBERG, M.D. Senior Lecturer in Medicine, College of Physicians and Surgeons, Columbia University; Senior Research Associate, St. Luke's-Roosevelt Institute for Health Sciences Deficiencias de minerales y toxicidad (cobre) ALBERT P. SCHEINER, M.D. Professor of Pediatrics (Emeritus), Division of Developmental and Behavioral Pediatrics, University of Massachusetts Medical School Retraso mental ROBERT T. SCHOOLEY, M.D.

Head, Infectious Diseases Division, University of Colorado Health Sciences Center Mononucleosis infecciosa GEORGE E. SCHREINER, M.D., F.R.C.P.S. Distinguished Professor of Medicine, Georgetown University Nefropatía tóxica H. RALPH SCHUMACHER, JR., M.D. Professor of Medicine, The University of Pennsylvania; Director, Arthritis-Immunology Center, VA Medical Center Enfoque del Paciente con una enfermedad articular; enfermedad difusa del tejido conjuntivo; necrosis avascular RONALD W. SCHWORM, Ph.D. Educational Diagnostician/Consultant, The Reading and Learning Disorders Center, Rochester Trastornos del aprendizaje DAVID W. SELDIN, M.D. Section Head, Nuclear Medicine, Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts Procedimientos diagnósticos cardiovasculares (procedimientos no invasivos) ELDON A. SHAFFER, MD., F.R.C.P.(C.), F.A.C.P., F.A.C.G. Professor and Head, Department of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canadá Exploración y evaluación diagnóstica del hígado y de las vías biliares; esteatosis hepática; hepatopatía alcohólica; hepatopatías crónicas; lesiones vasculares del hígado WILLIAM R. SHAPIRO, M.D. Chairman, Division of Neurology, Barrow Neurological Institute/St. Joseph's Hospital, Phoenix Neoplasias del SNC JEROME B. SIMON, M.D., F.R.C.P.(C.) Professor of Medicine, Queen's University, Kingston, Ontario, Canadá Anatomía y fisiología; características clínicas de la enfermedad hepática; hepatitis; los fármacos y el hígado; trastornos postoperatorios hepáticos; granulomas hepáticos; tumores hepáticos LEE S. SIMON, M.D. Associate Professor of Medicine, Harvard University; Director of Graduate Medical Education, Beth Israel

Deaconess Medical Center Osteoporosis GORDON L. SNIDER, M.D. Professor of Medicine and Vice Chairman, Department of Medicine, Boston University; Chief of Medical Service, VA Medical Center, Boston Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; bronquitis aguda; enfermedades de la pleura NORMAN SOHN, M.D. Clinical Assistant Professor of Surgery, Cornell University Cáncer anorrectal; trastornos anorrectales P. FREDERICK SPARLING, M.D. Professor and Chairman, Department of Medicine, University of North Carolina, Chapel Hill Enfermedades bacterianas (causadas por cocos aerobios gramnegativos) GABRIEL SPERGEL, M.D. Clinical Associate Professor of Medicine, Cornell University and Downstate Medical Center, State University of New York; Chief of Endocrinology, New York Community Hospital of Brooklyn Feocromocitomas WILLIAM W. STEAD, M.D. Professor of Medicine, University of Arkansas College of Medicine; Director, Tuberculosis Program, Arkansas Department of Health Tuberculosis SCOTT STEIDL, M.D., D.M.A. Assistant Professor, Department of Ophthalmology, University of Maryland Trastornos de la retina E. RICHARD STIEHM, M.D. Professor of Pediatrics and Chief, Division of Pediatric Immunology/Allergy/Rheumatology, University of California at Los Angeles Enfermedades por inmunodeficiencia MATTHEW J. STILLER, M.D. Associate Clinical Professor of Dermatology, College of Physicians and Surgeons, Columbia University;

Director, Clinical Pharmacology, Columbia Presbyterian Medical Center Trastornos dermatológicos; herpes gestacional; pápulas y placas urticariformes pruríticas del embarazo; impétigo y ectima LARRY STRAUSBAUGH, M.D. Professor of Medicine, Oregon Health Sciences University; Staff Physician, Portland VA Medical Center Quimioprofilaxis antibacteriana JOERG-PATRICK STÜBGEN, M.D. Assistant Professor of Neurology and Neuroscience, The New York Hospital-Cornell Medical Center Anomalías de la unión craneocervical; trastornos musculares ALBERT J. STUNKARD, M.D. Professor of Psychiatry, The University of Pennsylvania Obesidad; trastornos de los hábitos alimenticios MICHAEL J. SULLIVAN, M.D., F.R.C.P.(C.) Associate Clinical Professor of Medicine, McMaster University; Staff Cardiologist, St. Joseph's Hospital, Hamilton, Ontario, Canadá Reanimación cardiopulmonar (pediátrica) DAVID A. SWANSON, M.D. Professor and Chairman, Department of Urology, The University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center Cáncer genitourinario JAN PETER SZIDON, M.D. Professor of Medicine, Section of Pulmonary Medicine, Rush University Síndrome de Goodpasture; cor pulmonale PAUL H. TANSER, M.D., F.R.C.P.(C.) Professor of Medicine, McMaster University; Senior Cardiologist, St. Joseph's Hospital, Hamilton, Ontario, Canadá Enfoque del Paciente cardíaco; cardiomiopatías JOAN B. TARLOFF, Ph.D. Associate Professor of Pharmacology and Toxicology, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia

Toxicidad medicamentosa ANNETTE KATRIEN TEREBUH, M.D. Assistant Professor, Thomas Jefferson University; Attending Surgeon, Wills Eye Hospital Glaucoma JOSIP TEREBUH, M.D. Eye Physician and Surgeon, Mary Rutan Hospital, Bellefontaine, Ohio Glaucoma RONALD G. TOMPKINS, M.D., Sc.D. John F. Burke Professor of Surgery, Harvard University; Visiting Surgeon, Massachusetts General Hospital Hemorragias gastrointestinales; abdomen agudo y gastroenterología quirúrgica; enfermedad diverticular; divertículo de Meckel; quemaduras COURTNEY M. TOWNSEND, JR., M.D. Professor and John Woods Harris Distinguished Chairman, Department of Surgery, The University of Texas Medical Branch at Galveston Tumores carcinoides THOMAS N. TOZER, Ph.D. Professor of Biopharmaceutical Sciences and Pharmaceutical Chemistry (Emeritus), University of California at San Francisco Aporte y disposición de los fármacos; farmacocinética; control del tratamiento medicamentoso ALLAN TUNKEL, M.D., Ph.D. Associate Professor of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences Biología de la enfermedad infecciosa ELISE W. VAN DER JAGT, M.D., M.P.H. Associate Professor of Pediatrics and Critical Care, Children's Hospital at Strong and University of Rochester Lesiones (pediátricas) JACK A. VENNES, M.D. Professor of Medicine (Retired), University of Minnesota

Trastornos biliares extrahepáticos ELLIOT S. VESELL, M.D., Sc.D. Evan Pugh Professor and Chair, Department of Pharmacology, Pennsylvania State University Farmacogenética ROBERT E. VESTAL, M.D. Professor of Medicine and Adjunct Professor of Pharmacology, University of Washington; Director, Mountain States Medical Research Institute, Boise Tratamiento farmacológico del anciano LILLI A. VISNAPUU, M.D. Director of National Quality Assurance, Smith-Kline Beecham Clinical Laboratories Valores de laboratorio normales JACOB WALFISH, M.D. Assistant Clinical Professor of Medicine, The Mount Sinai School of Medicine Colitis asociada a antibióticos; enfermedades inflamatorias intestinales WENDY WATSON, M.D. Clinical Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester Infecciones neonatales; infecciones víricas (pediátricas) WILLIAM C. WATSON, M.D., Ph.D., F.R.C.P. Professor (Emeritus), University of Western Ontario, London, Ontario, Canadá Síndromes de malabsorción MAX HARRY WEIL, M.D., Ph.D. Distinguished University Professor and President, Institute of Critical Care Medicine, Palm Springs; Research Professor of Surgery and Clinical Professor of Anesthesiology, University of Southern California Bacteriemia y shock séptico JOHN M. WEILER, M.D. Professor of Internal Medicine, University of Iowa Biología del sistema inmune

GEOFFREY A. WEINBERG, M.D. Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester; Director, Pediatric HIV Program, Children's Hospital at Strong Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la infancia; infecciones diversas CLAUDE E. WELCH, M.D (fallecido) Clinical Professor of Surgery (Emeritus), Harvard University; Senior Surgeon, Massachusetts General Hospital Abdomen agudo y gastroenterología quirúrgica; enfermedad diverticular NANETTE K. WENGER, M.D. Professor of Medicine (Cardiology), Emory University School of Medicine; Director, Cardiac Clinics, Grady Memorial Hospital Hipotensión ortostática y síncope; síndrome del corazón del atleta THEODORE E. WOODWARD, M.D., M.A.C.P. Professor of Medicine (Emeritus), University of Maryland; Physician, VA Maryland Health Care System Enfermedades por rickettsias VERNA WRIGHT, M.D., F.R.C.P. (fallecida) Professor of Rheumatology (Emeritus), University of Leeds, England Artritis asociada a espondilitis DOROTHEA ZUCKER-FRANKLIN, M.D. Professor of Medicine, Department of Medicine, New York University Trastornos eosinofílicos

EDICIÓN ESPAÑOLA ASESOR CIENTÍFICO PROF. DR. EVARIST FELIU FRASNEDO Profesor Titular de Medicina. Autónoma de Barcelona. Jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia. Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

SUPERVISIÓN TÉCNICA DR. JUAN MANUEL SANCHO CÍA Universidad Especialista en Hematología y Hemoterapia. Médico Adjunto. Hospital Universitari Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona Traducción al castellano realizada por el departamento médico de DIORKI, Servicios Integrales de Edición: COORDINADOR DR. RAFAEL VILLANUEVA ALFONSO Universidad de Valencia. Especialista en Medicina Interna DRA. ISABEL ÁLVAREZ BALERIOLA Jefa del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid DR. ENRIQUE ARTOZQUI MORRAS Especialista en Endocrinología, Metabolismo y Nutrición. Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. San Sebastián DR. JOSÉ BAENA DÍAZ Especialista en Traumatología y Ortopedia. Hospital General de El Escorial. Servicio de Traumatología DRA. MARÍA LUISA CAÑETE LÓPEZ Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Ginecología y Obstetricia DR. JOSÉ IGNACIO CHACÓN LÓPEZ-MUÑIZ Especialista en Oncología Radioterápica. Servicio de Oncología Médica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo

DR. JOSÉ ANTONIO DOMÍNGUEZ DELGADO Especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital San Francisco de Asís. Madrid DRA. MARÍA JESÚS FERNÁNDEZ ACEÑERO Especialista en Anatomía Patológica. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General de Móstoles. Madrid DR. DANIEL FONT VERA Universidad Complutense de Madrid. Médico Psicoterapeuta DR. ALFREDO GARCÍA PASSIGLI Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Cardiología DR. LAWRENCE GARRO GUERRERO Universidad Autónoma de Madrid. Especialista en Cirugía Plástica y Reparadora DR. RICARDO GAYA MORENO Universidad de Granada. Especialista en Oftalmología. Servicio de Oftalmología. Hospital Valle de los Pedroches. Pozoblanco. Córdoba DRA. MARÍA JOSÉ HERNÁNDEZ WEIGAND Universidad Autónoma de Madrid. Licenciada en Medicina y Cirugía DR. JUAN MANUEL IGEA AZNAR Universidad Complutense de Madrid.Especialista en Alergología e Inmunología PROF. DR. JUAN CARLOS LEZA CERRO Profesor Titular del Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid PROF. DR. JUAN IGNACIO LIZASOAIN HERNÁNDEZ Profesor Titular del Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid DRA. MARGARET LLANOS TAYLOR Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Especialista en Otorrinolaringología PROF. DR. CARMELO LUIS LÓPEZ-ARIAS CALLEJO Catedrático Emérito de Bioquímica y Biología Molecular de la Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca

DR. RAFAEL LUNA MÉNDEZ M.I.R. en Medicina Familiar y Comunitaria. Clínica Puerta de Hierro. Madrid DR. SAÚL POLÍN BENÍTEZ Universidad Privada Cayetano Heredia. Lima. Especialista en Urología DR. JUAN JOSÉ SÁNCHEZ RUANO Universidad Autónoma de Madrid. Especialista en Gastroenterología y Hepatología DRA. VICTORIA TORRES-PARDO VEGA Universidad de Valladolid. Especialista en Neurología. AURELIO VELASCO CERRUDO Especialista en Microbiología y Parasitología. Hospital Severo Ochoa. Madrid

1 / NUTRICIÓN: CONSIDERACIONES GENERALES La nutrición es la ciencia de los alimentos y de su relación con la salud. Las ciencias de la nutrición tratan de la naturaleza y la distribución de los nutrientes en los alimentos, de sus efectos metabólicos y de las consecuencias de la ingesta insuficiente de alimentos. Los nutrientes son compuestos químicos contenidos en los alimentos que se absorben y utilizan para mantener la salud. Algunos nutrientes son esenciales porque el organismo no puede sintetizarlos y por ello tienen que ser obtenidos de la dieta. Entre los nutrientes esenciales hay vitaminas, elementos, aminoácidos, ácidos grasos y cierta cantidad de hidratos de carbono como fuentes de energía. Los nutrientes no esenciales son aquellos que el organismo puede sintetizar a partir de otros compuestos, aunque también pueden obtenerse de la dieta. Los nutrientes se dividen generalmente en macronutrientes y micronutrientes. Macronutrientes Los macronutrientes constituyen la mayor parte de la dieta y suministran energía, así como los nutrientes esenciales imprescindibles para el crecimiento, el sostenimiento y la actividad. Son macronutrientes los hidratos de carbono, las grasas (incluidos los ácidos grasos esenciales), las proteínas, los macroelementos y el agua. Los hidratos de carbono son convertidos a glucosa y otros monosacáridos, las grasas a ácidos grasos y glicerol y las proteínas a péptidos y aminoácidos. Estos macronutrientes son intercambiables como fuentes de energía; las grasas proporcionan 9 kcal/g; las proteínas y los hidratos de carbono, 4 kcal/g. El etanol, que no suele considerarse un nutriente, proporciona 7 kcal/g. Los hidratos de carbono y las grasas ahorran proteínas tisulares. Si no se dispone de suficientes calorías no proteicas, sea procedentes de la dieta o de las reservas tisulares (particularmente de la grasa), las proteínas no pueden utilizarse con eficiencia para el mantenimiento, la reposición o el crecimiento de los tejidos, y se necesitan cantidades considerablemente mayores de proteínas en la dieta para que haya un balance nitrogenado positivo. Aminoácidos esenciales (AAE). Son componentes de las proteínas que resultan ser esenciales en la dieta. De los 20 aminoácidos de las proteínas, 9 son esenciales, es decir, necesarios en la dieta porque no pueden sintetizarse en el organismo. Ocho AAE son necesarios para todos los seres humanos. Los lactantes necesitan uno más, la histidina. Las cantidades dietéticas recomendadas (CDR) para las proteínas disminuyen desde 2,2 g/kg en lactantes de 3 meses de edad hasta 1,2 g/kg en niños de 5 años y a 0,8 g/kg en adultos. Las necesidades de proteínas dietéticas están correlacionadas con la tasa de crecimiento, la cual varía en épocas distintas del ciclo vital. Las diferentes necesidades de proteínas se reflejan en las necesidades de AAE (v. tabla 1-1). La cantidad total de AAE necesaria para los lactantes (715 mg/kg/día) representa el 32% de sus necesidades de proteínas totales; los 231 mg/kg/día necesarios para los niños de 10 a 12 años representan un 20%, y los 86 mg/kg/día necesarios para los adultos representan un 11%, respectivamente.

La composición de aminoácidos de las proteínas varía considerablemente. La medida en que una proteína coincide con la composición de aminoácidos de los tejidos animales determina su valor biológico (VB). Una coincidencia perfecta la posee la ovoalbúmina, con un valor biológico de 100. Las proteínas de origen animal en la leche y la carne tienen un alto VB (~90), mientras que las proteínas de cereales y verduras tienen un VB más bajo (~40), y algunas proteínas derivadas, como la gelatina, que carece de triptófano y de valina, tiene un VB igual a cero. La complementación entre diferentes proteínas en la dieta determina el VB global de la dieta. Las CDR para proteínas parten de la suposición de que una dieta mixta promedia tiene un VB de 70. Los ácidos grasos esenciales (AGE) se necesitan en cantidades equivalentes a 6-10% de la ingesta de grasa (equivalente a 5-10 g/día). Incluyen los ácidos grasos w-6 (n-6) -ácido linoleico (ácido cis-9, 12-octadecadienoico) y el ácido araquidónico (ácido cis-5, 8, 11, 14-eicosatetraenoico-, y los ácidos grasos w-6 (n-3) -ácido linolénico (cis-9, 12, 15-octadecatrienoico), ácido cis-5, 8, 11, 14, 17-eicosapentaenoico y el ácido cis-4, 7, 10, 13, 16, 19-docosahexaenoico. Los AGE tienen que ser proporcionados por la dieta: los aceites vegetales contienen ácido linoleico y ácido linolénico, y los aceites de pescado marino, ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico. No obstante, algunos AGE pueden producirse a partir de otros. Por ejemplo, el organismo puede producir ácido araquidónico a partir del ácido linoleico, y los ácidos eicosapentaenoico y docosahexanoico pueden sintetizarse en parte a partir del ácido linolénico, aunque el aceite de pescado es una fuente más eficiente. Los AGE se necesitan para la formación de diversos eicosanoides, entre ellos prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclinas y leucotrienos (v. también Deficiencia de ácidos grasos esenciales, cap. 2). Los ácidos grasos w-3 parecen representar un papel en la reducción del riesgo de arteriopatía coronaria (v. Modificación dietética, cap. 202). Todos los AGE son ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), pero no todos los AGPI son AGE. El ser humano necesita los macroelementos -sodio, cloro, potasio, calcio, fósforo y magnesio- en cantidades de unos gramos por día (v. tabla 1-2). El agua también es considerada como un macronutriente, puesto que se necesita en cantidades de 1 ml/kcal de energía consumida, o alrededor de 2.500 ml/día (v. Metabolismo de agua y sodio, cap. 12).

Micronutrientes Las vitaminas, que se clasifican en liposolubles o hidrosolubles, y los oligoelementos son micronutrientes (v. tabla 1-2). Las vitaminas hidrosolubles son la vitamina C (ácido ascórbico) y los ocho miembros del complejo de la vitamina B: tiamina (vitamina B 1), riboflavina (vitamina B2), niacina, piridoxina (vitamina B 6), ácido fólico, cobalamina (vitamina B 12), biotina y ácido pantoténico. Las vitaminas liposolubles son: retinol (vitamina A), colecalciferol y ergocalciferol (vitamina D), a-tocoferol (vitamina E) y filoquinona y menaquinona (vitamina K). Sólo las vitaminas A, E y B 12 se almacenan en una medida significativa en el organismo. Los oligoelementos esenciales son hierro, yodo, flúor, cinc, cromo, selenio, manganeso, molibdeno y cobre. A excepción de flúor y cromo, cada uno de esos elementos está incorporado en enzimas u hormonas necesarias en el metabolismo. El flúor forma un compuesto con el calcio (CaF 2) que estabiliza la matriz mineral en huesos y dientes y evita la caída de éstos. A excepción del hierro y el cinc, las

deficiencias de los microelementos son raras en la práctica clínica en los países industrializados (v. caps. 3 y 4). En el caso de otros oligoelementos implicados en la nutrición animal (p. ej., aluminio, arsénico, boro, cobalto, níquel, silicio y vanadio) no se ha establecido que sean necesarios para los seres humanos. Todos los oligoelementos son tóxicos en grandes cantidades, y algunos (arsénico, níquel y cromo) han sido implicados como causas de cáncer. En el organismo son tóxicos plomo, cadmio, bario y estroncio, pero el oro y la plata son inertes como componentes de los dientes. Otras sustancias dietéticas La dieta humana diaria contiene unas 100.000 sustancias químicas (p. ej., una taza de café contiene 1.000). De ellas, sólo 300 se clasifican como nutrientes, y 45 como nutrientes esenciales. Sin embargo, muchas de las demás sustancias son útiles. Por ejemplo, los aditivos alimentarios (p. ej., conservantes, emulsionantes, antioxidantes y estabilizadores) mejoran la producción, el procesamiento, el almacenamiento y el envasado de los alimentos. Componentes minoritarios (como especias, aromas, olores, colorantes, productos fitoquímicos y muchos productos naturales) mejoran el aspecto, el sabor y la estabilidad de los alimentos. La fibra, presente en varias formas (p. ej., celulosa, hemicelulosa, pectinas y gomas), también resulta útil. Los diferentes componentes de la fibra dietética actúan de diversas formas según su estructura y su solubilidad. La fibra estimula la motilidad del tracto GI y contribuye a la prevención del estreñimiento y al tratamiento de la enfermedad diverticular (v. caps. 27 y 33). Los alimentos ricos en fibra soluble reducen el ascenso posprandial de la glucemia y forman parte a veces del tratamiento de la diabetes mellitus ( v. cap. 13). Las frutas y los vegetales ricos en gomas guar y pectinas tienden a reducir el colesterol plasmático mediante el aumento de la conversión del colesterol a ácidos biliares. Se cree que la fibra aumenta la eliminación de sustancias cancerígenas producidas por las bacterias en el intestino grueso. Los hallazgos epidemiológicos apoyan fuertemente una asociación entre el cáncer de colon y una ingesta pobre de fibra y un efecto beneficioso de la fibra en trastornos intestinales funcionales, apendicitis, enfermedad de Crohn, obesidad, venas varicosas y hemorroides, pero el mecanismo no está claro. La dieta occidental típica es pobre en fibra (unos 12 g/día) debido a la elevada ingesta de harina de trigo muy refinada y al escaso consumo de frutas y verduras. Se recomienda por lo general un aumento de la ingesta de fibra a unos 30 g/día mediante el consumo de más cereales, verduras y frutas. Necesidades nutricionales El objetivo de una dieta adecuada es lograr y mantener una composición corporal deseable y un potencial alto de trabajo físico y mental. Las necesidades dietéticas diarias en nutrientes esenciales, incluidas las fuentes de energía, dependen de la edad, el sexo, la estatura, el peso corporal y la actividad metabólica y física. El Food and Nutrition Board de la National Academy of Sciencies/National Research Council y el US Department of Agriculture (USDA) revisan periódicamente la literatura científica sobre necesidades humanas para 45 nutrientes esenciales. El Food and Nutrition Board publica cada 5 años las cantidades dietéticas recomendadas (CDR), las cuales se calculan para satisfacer las necesidades de todas las personas sanas, con un factor de seguridad significativo (v. tabla 1-3). Para las vitaminas y los elementos, sobre los cuales se tiene menos información, se han estimado las ingestas dietéticas diarias suficientes y seguras (v. tabla 1-4).

Para conservar una buena salud, la composición del organismo tiene que mantenerse dentro de unos límites razonables. Esto exige equilibrar el aporte de energía con el gasto energético. Si el aporte de energía supera al gasto, o éste disminuye, el peso corporal aumenta, con resultado de obesidad (v. cap. 5). Recíprocamente, si el aporte de energía es menor que el gasto, se pierde peso. Como guías para una composición corporal deseable se emplean los estándares de peso corporal corregidos para la estatura (v. tabla 1-5) y el índice de masa corporal, que es igual al peso (en kg) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros) (v. más adelante).

Las dietas para mujeres embarazadas se estudian en Cuidados prenatales ( cap. 249), y las dietas para lactantes en Nutrición infantil (cap. 256). Información nutricional para el público Como guía para una dieta equilibrada, el USDA sugirió inicialmente los cuatro grupos de alimentos básicos (productos lácteos, carnes y vegetales ricos en proteínas, cereales y panes, frutas y verduras). En 1992, el USDA propuso la pirámide-guía de los alimentos (v. fig. 1-1) como una guía mejor. En la pirámide se aumentó la ingesta de cereales (desde 4 raciones a 6-11 raciones), las frutas y verduras se dividieron en 2 grupos (con 2 a 4 y 3 a 5 raciones, respectivamente), la ingesta de productos lácteos y carne se mantuvo (de 2 a 3 raciones), y se creó un grupo de grasas, aceites y dulces (a utilizar «frugalmente»). El número de raciones recomendadas varía en función de las necesidades energéticas de la persona, las cuales pueden oscilar desde 1.600 a >2.400 calorías/día. La nueva guía de alimentación recomienda reducir la ingesta de grasa hasta aproximadamente un 30%

de las calorías y aumentar la ingesta de frutas, verduras y cereales. Su finalidad es aportar nutrientes esenciales como parte de una dieta sana. Con este fin, el Department of Health and Human Science del USDA ha elaborado directrices nutricionales generales que complementan la pirámide-guía de la alimentación. NUTRICIÓN EN MEDICINA CLÍNICA La nutrición influye sobre la práctica clínica en todas las ramas de la medicina y es importante en todas las etapas de la vida. La nutrición clínica es la aplicación de los principios de la ciencia de la nutrición y la práctica médica al diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la enfermedad humana causada por deficiencia, exceso o desequilibrio metabólico de nutrientes. La malnutrición y otros estados carenciales, como marasmo, kwashiorkor, xeroftalmía y raquitismo, son causas importantes de morbididad y mortalidad no sólo en países en curso de desarrollo sino también en países industrializados en condiciones de escasez (v. cap. 2). La malnutrición se presenta en la adicción al alcohol y las drogas, en enfermedades prolongadas de diversas etiologías y como complicación de algunos procedimientos quirúrgicos y médicos. La nutrición está comprometida en muchas enfermedades sistémicas, a veces con efectos graves sobre el pronóstico para la curación. Muchos centros médicos han establecido por ello equipos de apoyo de la nutrición multidisciplinares con médicos, cirujanos, enfermeras, dietistas, farmacéuticos y técnicos de laboratorio. Un equipo de esa clase identifica a los Pacientes que necesitan apoyo nutricional, determina su estado de nutrición, recomienda dietas terapéuticas y proporciona seguimiento a largo plazo. Si no es posible mantener una ingesta suficiente por vía oral, se administra la nutrición enteral o parenteral que sea precisa. Los factores nutricionales también pueden representar un papel en la etiología de varias enfermedades degenerativas crónicas, como cáncer, hipertensión y arteriopatía coronaria. En el tratamiento de muchos trastornos metabólicos congénitos, como la galactosemia y la fenilcetonuria, es importante el uso de dietas especiales. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL La valoración del estado nutricional debería formar parte de cualquier evaluación general de la salud, incluyendo historia, exploración física y pruebas de laboratorio seleccionadas (v. también cap. 2). Los aspectos pertinentes pueden ser la tasa de crecimiento y desarrollo en lactantes y niños, la composición corporal en niños y adultos o la presencia de carencias y excesos específicos de nutrientes esenciales en cualquier Paciente. Historia La historia nutricional está entremezclada inevitablemente con la historia médica, lo cual suele proporcionar indicios de la naturaleza de la enfermedad nutricional. Por ejemplo, una historia de hemorragia GI puede explicar la presencia de una anemia ferropénica; el tratamiento del acné con vitamina A puede conducir a toxicidad por vitamina A manifestada por cefalea, náuseas y diplopía, y una glándula tiroides aumentada de tamaño puede deberse a deficiencia de yodo. Afecciones que predisponen a enfermedad nutricional son: delgadez intensa, sobrepeso marcado, pérdida de peso reciente, alcoholismo, malabsorción, hipertiroidismo, fiebre prolongada, sepsis, dietas caprichosas, consumo de fármacos y trastornos psiquiátricos. La historia dietética debe incluir una relación de los alimentos consumidos en las últimas 24 horas, así como un cuestionario sobre la frecuencia de las comidas que interrogue sobre cuáles son los alimentos o

los grupos de alimentos consumidos habitualmente. Puede obtenerse información más detallada a partir de un diario de alimentación, en el cual el Paciente registre lo que ha comido durante un período de 3 días, o una dieta ad libitum equilibrada, en la que el alimento es elegido por el Paciente y pesado cada día durante 3 días a la semana. Este último método es el más exacto y suele reservarse para la investigación clínica.

Exploración física La exploración física puede proporcionar indicios de la enfermedad nutricional. Cualquier sistema corporal puede verse afectado por una enfermedad nutricional. Por ejemplo, el SNC se ve afectado en la pelagra, el beriberi, la carencia o el exceso de piridoxina y la deficiencia de vitamina B 12. El gusto y el olfato se ven afectados en la deficiencia de cinc. La hipertensión, la diabetes y la arteriopatía coronaria se asocian con la obesidad. El aparato GI puede lesionarse por malnutrición y alcoholismo. La cavidad bucal (labios, lengua, dientes, encías y mucosa bucal) se ve afectada en la deficiencia vitamínica del complejo B y en el escorbuto. Los efectos de la malnutrición sobre la piel pueden incluir erupciones, hemorragias petequiales, equimosis, pigmentación, edema y sequedad. Los huesos y las articulaciones están enfermos en el raquitismo, la osteomalacia, la osteoporosis y el escorbuto. Determinaciones antropométricas Estatura y peso se miden generalmente como parte de la exploración física. Otras determinaciones antropométricas son el grosor del pliegue cutáneo y la circunferencia en la mitad del brazo. Estatura y peso son imprescindibles para el cálculo del peso deseable y de las proporciones corporales. Los intervalos de los pesos deseables, que son aproximadamente iguales a los pesos habituales a la edad de 25 años, se muestran en la tabla 1-5. Esta tabla incluye también el peso por encima del cual una persona es considerada obesa. El índice de masa corporal (IMC) -peso (kg)/estatura (m2)- es una guía de la composición corporal deseable. Valores >27 = obeso; 25 a 27 = sobrepeso; 20 a 25 = normal; 18 a 20 = delgado, y 2 años requiere un seguimiento cuidadoso, puesto que puede asociarse a una gastritis leve, formación de cálculos biliares, colangitis, ictericia y malabsorción de vitamina B 12. HIPERALDOSTERONISMO (Aldosteronismo) Síndrome clínico producido por un exceso de secreción de aldosterona. La aldosterona es el mineralcorticoide más potente producido por las suprarrenales. Causa retención de Na y pérdida de K. La aldosterona causa en el riñón la transferencia de Na desde la luz del túbulo distal hacia las células tubulares en intercambio con K e hidrógeno. El mismo efecto se produce en las glándulas salivares, las glándulas sudoríparas y las células de la mucosa intestinal y en los intercambios entre los líquidos intracelulares y extracelulares. La secreción de aldosterona es regulada por el mecanismo de renina-angiotensina y en menor medida por la ACTH. La renina, una enzima proteolítica, se almacena en las células yuxtaglomerulares del riñón. La reducción del volumen y el flujo sanguíneo en las arteriolas renales aferentes induce la secreción de renina. La renina causa en el hígado la transformación del angiotensinógeno (una globulina a 2) en angiotensina I, un polipéptido de 10 aminoácidos, el cual es convertido a angiotensina II (un polipéptido de 8 aminoácidos). La angiotensina II origina la secreción de aldosterona y, en menor medida, la secreción de cortisol y de desoxicorticosterona. La retención de Na y agua producida por el aumento de la secreción de aldosterona aumenta el volumen sanguíneo y reduce la secreción de renina. La aldosterona se determina mediante radioinmunoensayo.

Aldosteronismo primario (Síndrome de Conn) El aldosteronismo primario se debe a un adenoma, generalmente bilateral, de las células glomerulares de la corteza suprarrenal o, con menor frecuencia, a un carcinoma o a una hiperplasia suprarrenal. Los adenomas son sumamente raros en los niños, pero el síndrome forma parte a veces del cuadro en el carcinoma o en la hiperplasia suprarrenal de la infancia. El cuadro clínico también es imitado por la hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de la 11-b-hidroxilasa. En los niños, la hiperpotasemia y el hiperaldosteronismo del síndrome de Bartter se diferencian del síndrome de Conn por la ausencia de hipertensión. Síntomas y signos La hipersecreción de aldosterona puede ocasionar hipernatremia, hiperclorhidria, hipervolemia y una alcalosis hipopotasémica que se manifiesta por episodios de debilidad, parestesias, parálisis pasajeras y tetania. Son frecuentes una hipertensión diastólica y una nefropatía hipopotasémica con poliuria y polidipsia. La excreción de aldosterona con una ingesta alta de Na (>10 g/d) suele ser >200 mg/d si existe un tumor. La restricción de Na origina retención de K. Se presentan a veces trastornos de la personalidad, hiperglucemia y glucosuria. En muchos casos, la única manifestación es una hipertensión leve o moderada. Diagnóstico Una prueba útil consiste en administrar espironolactona a dosis de 200 a 400 mg/d v.o., porque revierte las manifestaciones de la enfermedad, incluida la hipertensión, en el curso de 5 a 8 sem. (Esta reversión se produce rara vez en Pacientes con hipertensión no debida a un aumento de la aldosterona.) Es útil la determinación de la renina plasmática para el diagnóstico, y suele realizarse por la mañana con el Paciente acostado, administrando 80 mg de furosemida v.o. y repitiendo la determinación de renina después de que el Paciente haya estado de pie durante 3 h. En las personas normales habrá un notable aumento de la renina en la posición erecta, mientras que no ocurrirá en el Paciente con hiperaldosteronismo. Alrededor de un 20% de los Pacientes con hipertensión esencial, que no tienen necesariamente un hiperaldosteronismo, presentan una renina baja que no responde a la bipedestación. Pueden ser útiles las determinaciones de aldosterona plasmática, ya sea en la periferia o bien después de un cateterismo de las venas suprarrenales. El diagnóstico depende, por tanto, de la demostración de un aumento de secreción de aldosterona en orina y sangre, de una expansión del esPacio extracelular, como demuestra la falta de aumento de la renina plasmática en bipedestación, y de las anomalías del K señaladas. En estos casos la TC descubre a menudo un pequeño adenoma. La RMN no mejora la capacidad diagnóstica. En la tabla 9-2 se muestran las principales diferencias entre los aldosteronismos primario y secundario.

Tratamiento Una vez realizado el diagnóstico de aldosteronismo primario, deben explorarse ambas glándulas en busca de posibles adenomas múltiples. Puede ser imprescindible disecar la glándula para demostrar la

presencia del tumor. El pronóstico es bueno en el aldosteronismo manifiesto cuando se puede delimitar un adenoma solitario. En esos casos puede ser posible la extirPación por vía laparoscópica. Tras la extirPación de un adenoma productor de aldosterona todos los Pacientes tienen una reducción de la PA; la remisión completa se produce en un 50 a 70% de los casos. Si hay hiperplasia suprarrenal e hiperaldosteronismo, alrededor del 70% de los casos siguen siendo hipertensos, aunque hay una disminución de la PA en la mayoría de los enfermos. El hiperaldosteronismo en estos Pacientes se puede controlar generalmente con espironolactona, empezando con 300 mg/d y disminuyendo a una dosis de mantenimiento, generalmente unos 100 mg/d, en el curso de un mes, o canrenato potásico, empezando por 200 mg/d y reduciendo progresivamente la dosis a lo largo de 3 meses hasta una dosis de mantenimiento de unos 100 mg/d. Es necesario un tratamiento antihipertensivo adicional aproximadamente en la mitad de los Pacientes (v. cap. 199). Rara vez es necesaria la suprarrenalectomía bilateral. En el aldosteronismo normopotasémico son difíciles el diagnóstico y la confirmación, y la exploración quirúrgica puede ser infructuosa. Aldosteronismo secundario El aldosteronismo secundario, un aumento de la producción de aldosterona por la corteza suprarrenal causado por estímulos originados fuera de la glándula, es similar al trastorno primario y está relacionado con la hipertensión y los trastornos edematosos (p. ej., insuficiencia cardíaca, cirrosis con ascitis, síndrome nefrótico). Se cree que el aldosteronismo secundario presente en la fase acelerada de la hipertensión se debe a la hipersecreción de renina secundaria a la vasoconstricción renal. El hiperaldosteronismo también se observa en la hipertensión debida a una enfermedad obstructiva de la arteria renal (p. ej., ateroma, estenosis). Este hiperaldosteronismo es causado por la reducción del flujo sanguíneo en el riñón afectado. La hipovolemia, que es frecuente en los trastornos edematosos, en especial durante el tratamiento diurético, estimula el mecanismo de la renina-angiotensina, con hipersecreción de aldosterona. Las tasas de secreción pueden ser normales en la insuficiencia cardíaca, pero el flujo sanguíneo y el metabolismo hepáticos están reducidos, de modo que los niveles circulantes de la hormona son altos. FEOCROMOCITOMA Tumor de células cromafines que secreta catecolaminas, causando hipertensión. Aproximadamente en un 80% de los casos, los feocromocitomas se encuentran en la médula suprarrenal, pero también asientan en otros tejidos derivados de la cresta neural (v. Anatomía patológica, más adelante). Los localizados en la médula suprarrenal aparecen por igual en ambos sexos, son bilaterales en el 10% de los casos (20% en niños) y suelen ser benignos (95%). Los tumores extrasuprarrenales suelen ser más malignos (30%). Aunque los feocromocitomas pueden presentarse en todas las edades, la incidencia máxima está entre la 3.ª década y la 5.ª. Anatomía patológica Los feocromocitomas varían en tamaño, pero en promedio son sólo de 5 a 6 cm de diámetro. Suelen pesar de 50 a 200 g, pero se han descrito tumores de varios kilos de peso. Rara vez son lo bastante grandes como para ser palpados o causar síntomas debidos a presión u obstrucción. El tumor suele consistir en un nido de células cromafines bien encapsulado con aspecto maligno en el examen microscópico. Las células pueden tener muchas formas abigarradas, con núcleos picnóticos, grandes o múltiples. Independientemente del aspecto histológico, el tumor puede considerarse benigno si no ha invadido la cápsula y no se encuentran metástasis. Además de en las suprarrenales, se pueden hallar tumores en los paraganglios de la cadena simpática, en el retroperitoneo a lo largo del trayecto de la aorta, en el cuerpo carotídeo, en el órgano de Zuckerkandl (situado en la bifurcación de la aorta), en el aparato GU, en el encéfalo, en el saco pericárdico y en quistes dermoides. Los feocromocitomas forman parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo IIA (síndrome de

Sipple) y pueden asociarse a carcinoma medular tiroideo y a adenomas paratiroideos (v. cap. 10). Se ha descrito un síndrome de tipo III que incluye feocromocitoma, neuromas de las mucosas (oral y ocular) y carcinoma medular del tiroides. Existe un grado de asociación importante (10%) con la neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen) y pueden encontrarse junto con hemangiomas, como en la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Síntomas y signos El rasgo más prominente es la hipertensión, que puede ser paroxística (45%) o permanente (50%) y falta raras veces (5%). Alrededor del 1/1.000 de los Pacientes hipertensos tienen un feocromocitoma. La hipertensión se debe a la secreción de una o más de las hormonas catecolamínicas o de sus precursores: noradrenalina, adrenalina, dopamina o dopa. Los síntomas y signos comunes son: taquicardia, diaforesis, hipotensión postural, taquipnea, rubor, piel fría y pegajosa, cefalea intensa, angina, palpitaciones, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, trastornos visuales, parestesias, estreñimiento y una sensación de muerte inminente. Los ataques paroxísticos pueden provocarse por la palPación del tumor, por cambios de postura, compresión o masaje del abdomen, inducción de anestesia, una emoción intensa, fármacos b-bloqueantes o la micción si el tumor se encuentra en la vejiga. La exploración física, con la excepción del hallazgo común de la hipertensión, suele ser normal, salvo si se lleva a cabo durante una crisis paroxística. La gravedad de la retinopatía y de la cardiomegalia es a menudo menos notable de lo que sería de esperar por el grado de hipertensión presente. Diagnóstico Los principales productos metabólicos urinarios de la adrenalina y la noradrenalina son las metanefrinas, el ácido vanililmandélico (VMA) y el ácido homovanílico (HVA). Las personas normales excretan sólo cantidades muy pequeñas de esas sustancias en la orina. Los valores normales en 24 h son los siguientes: adrenalina y noradrenalina libres 500 UI/l sugieren hepatitis aguda viral o tóxica, y se presentan en la insuficiencia cardíaca intensa (hepatitis isquémica) y a veces en los cálculos del colédoco. La magnitud de la elevación carece de valor pronóstico y no tiene correlación con el grado de lesión hepática. Las pruebas seriadas dan una buena monitorización: un descenso a la normalidad indica una recuperación, salvo si está asociada con las etapas finales de una necrosis hepática masiva. La ALT se encuentra principalmente en las células hepáticas y tiene por tanto una especificidad superior en las hepatopatías, pero no presenta otras ventajas. En la mayoría de las hepatopatías, el aumento de la AST es menor que el de la ALT (cociente AST/ALT 2. El fundamento de este hecho es la superior demanda de piridoxal-5'-fosfato (vitamina B6) como cofactor de la ALT; este cofactor es deficitario en el alcohólico, lo que limita el aumento de ALT. Aunque el sentido práctico del cociente es limitado, un valor de AST/ALT >3 con incremento desmesurado de la GGT (más del doble de la fosfatasa alcalina) es muy sugestivo de lesión hepática debida al alcohol (p. ej., hepatitis alcohólica). Lacticodeshidrogenasa. La LDH, que se incluye habitualmente en los análisis de rutina, es insensible como indicador de lesión hepatocelular, pero es mejor como marcador de hemólisis, IM o embolismo pulmonar. Puede estar considerablemente elevada en los procesos malignos que afectan al hígado. Proteínas séricas. El hígado sintetiza la mayor parte de las proteínas séricas: a y b-globulinas, albúmina y factores de la coagulación (pero no las g-globulinas, que son producidas por los linfocitos B). Los hepatocitos producen también proteínas específicas: a1-antitripsina (ausente en la deficiencia de esa enzima), ceruloplasmina (reducida en la enfermedad de Wilson) y transferrina y ferritina (saturadas con hierro y muy aumentadas, respectivamente, en la hemocromatosis). Estas proteínas séricas y algunas otras aumentan inespecíficamente en respuesta a la lesión tisular (p. ej., inflamación) con liberación de citocinas. Esta clase de reacciones de fase aguda pueden producir un valor falsamente normal o elevado. La albúmina sérica, el principal determinante de la presión oncótica del plasma, transporta numerosas sustancias (p. ej., bilirrubina no conjugada). Su concentración en el suero está determinada por las tasas relativas de su síntesis y su degradación o sus pérdidas, por su distribución entre los lechos intravasculares y extravasculares y por el volumen plasmático. El hígado sintetiza normalmente en los adultos 10 a 15 g (0,2 mmol) de albúmina al día, lo que representa aproximadamente un 3% de la reserva total corporal. Su vida media biológica es de unos 20 d; por tanto, los niveles séricos no reflejan la función hepatocelular en una hepatopatía aguda. La albúmina sérica (y su síntesis) están disminuidas en las hepatopatías crónicas (p. ej., cirrosis, ascitis) en gran parte debido a un aumento del volumen de distribución. El alcoholismo, la inflamación crónica y la malnutrición proteica deprimen la síntesis de albúmina. Puede producirse hipoalbuminemia por una pérdida excesiva de albúmina por el riñón (síndrome nefrótico), el intestino (gastroenteropatías con pérdida de proteínas) y la piel (quemaduras). Las inmunoglobulinas séricas aumentan en la mayoría de los casos de hepatopatía crónica cuando el sistema reticuloendotelial es defectuoso o queda excluido de la circulación por los cortocircuitos venosos portales. La incapacidad para depurar la sangre venosa portal en las bacteriemias transitorias procedentes de la flora cólica normal conduce a una estimulación antigénica crónica del tejido linfoide extrahepático y a hipergammaglobulinemia. Los niveles de globulinas séricas aumentan ligeramente en la hepatitis aguda y más destacadamente en la hepatitis activa crónica, particularmente en la de la variedad autoinmunitaria. El patrón de aumento de las inmunoglobulinas añade poca información: la IgM está bastante elevada en la cirrosis biliar primaria, la IgA en la hepatopatía alcohólica y la IgG en la hepatitis activa crónica.

Anticuerpos. Las proteínas específicas pueden ser diagnósticas. Los antígenos y los anticuerpos víricos se asocian con causas específicas de hepatitis (v. Hepatitis vírica aguda, cap. 42, y Mononucleosis infecciosa, en Infecciones víricas, cap. 265). Los anticuerpos antimitocondriales están dirigidos contra antígenos situados sobre la membrana mitocondrial interna de varios tejidos. El antígeno M2 está asociado más estrechamente con la cirrosis biliar primaria. Los anticuerpos antimitocondriales son positivos, generalmente con títulos altos, en >95% de los Pacientes con cirrosis biliar primaria. Estos anticuerpos heterogéneos también están presentes en un 30% de casos de hepatitis activa crónica autoinmunitaria, en algunos casos de hepatitis por fármacos y en la enfermedad del colágeno vascular. Están ausentes en la obstrucción biliar mecánica y en la colangitis esclerosante primaria; por consiguiente, tienen un importante valor diagnóstico cuando la histopatología del hígado es equívoca. En la hepatitis activa crónica autoinmunitaria se producen otros anticuerpos: en un 70% de los casos se encuentran anticuerpos dirigidos contra la actina del músculo liso, y los anticuerpos antinucleares que producen una fluorescencia homogénea (difusa) son positivos a títulos altos. Algunos Pacientes con hepatitis activa crónica muestran un anticuerpo diferente: el anticuerpo anti- hígado-riñón-microsomas (LKM-1). Sin embargo, ninguno de estos anticuerpos es diagnóstico por sí mismo y ninguno de ellos revela la patogenia del proceso patológico. a-fetoproteína (AFP). Sintetizada por el hígado fetal, la AFP está elevada normalmente en la madre y el recién nacido. Al año de edad, los lactantes alcanzan los valores del adulto (normalmente 400 ng/ml (p. ej., teratocarcinomas embrionarios, hepatoblastomas, metástasis hepáticas poco frecuentes procedentes del tracto GI y algunos colangiocarcinomas). En la hepatitis fulminante, la AFP puede ser >1.000 ng/ml; elevaciones menores (100 a 400 ng/ml) se producen en las hepatitis agudas y crónicas. Estos valores pueden tener el significado de una regeneración hepática. Tiempo de protrombina (TP). El TP implica las interacciones de los factores I (fibrinógeno), II (protrombina), V, VII y X, que son sintetizados por el hígado (v. también la exposición en Hemostasia, cap. 131). El TP puede expresarse en unidades de tiempo (seg) o en forma de cociente del TP medido y el TP control, denominado INR. La vitamina K es imprescindible para la conversión de la protrombina. Los precursores de los factores VII, IX y X, y probablemente el V, la requieren para su activación a través de una etapa de carboxilación, que es esencial para que funcionen como factores de la coagulación. Las deficiencias de vitamina K son el resultado de una ingesta insuficiente o de malabsorción. Dado que es liposoluble, la vitamina K requiere sales biliares para la absorción intestinal, y sería por ello deficiente en la colestasis. La malabsorción de vitamina K como causa de TP prolongado puede diferenciarse repitiendo el TP 24 a 48 h después de la administración de 10 mg de vitamina K s.c. En la enfermedad del parénquima hepático se produce una mejoría escasa o nula. El TP es relativamente insensible para detectar una disfunción hepatocelular leve. Como las vidas medias biológicas de los factores de la coagulación implicados son cortas (de unas horas a pocos días), el TP tiene un elevado valor pronóstico en la lesión hepática aguda. En la hepatitis aguda vírica o tóxica, un TP >5 seg por encima del control es un indicador precoz de insuficiencia hepática fulminante. Pruebas para valorar el transporte y el metabolismo hepáticos. Varias pruebas pueden determinar la capacidad del hígado para transportar material orgánico y metabolizar los fármacos. Son habituales las determinaciones de bilirrubina; otras pruebas, aunque son a menudo muy sensibles, son complicadas, costosas e inespecíficas. Los ácidos biliares son específicos del hígado, son sintetizados sólo por el hígado, constituyen la fuerza impulsora de la formación de bilis y presentan una extracción hepática de un 70 a 90% en el primer paso. Normalmente las concentraciones séricas de ácidos biliares son sumamente bajas (unos 5 m mol/l). Las elevaciones son específicas y muy sensibles de la enfermedad hepatobiliar, pero no ayudan en el

diagnóstico diferencial ni indican el pronóstico. Los valores son normales en la hiperbilirrubinemia aislada (p. ej., en el síndrome de Gilbert). Análisis complejos de los ácidos biliares séricos individuales pueden contribuir a la investigación clínica del tratamiento con ácidos biliares de la enfermedad calculosa y la cirrosis biliar primaria. Estudios de imagen La gammagrafía, la ecografía, la TC y la RMN han sustituido a las técnicas radiográficas tradicionales (p. ej., colecistograma oral, colangiograma i.v.). La radiografía invasiva (p. ej., PCRE) hace posible los procedimientos instrumentales y de tratamiento más desarrollados. Radiografías simples del abdomen. La utilidad de la radiología se reduce a la identificación de calcificaciones en el hígado y la vesícula biliar, cálculos opacos y aire en el tracto biliar. Pueden detectarse el aumento de tamaño del hígado y del bazo y la ascitis. Colecistograma oral. Este procedimiento es sencillo, fiable y relativamente seguro para la visualización de la vesícula biliar; el 25% de los Pacientes experimentan diarrea. Excepcionalmente, algún Paciente tiene una reacción de hipersensibilidad al yodo del agente de contraste. Entre los resultados anormales se encuentra el fracaso de la visualización de la vesícula biliar tras una segunda dosis del agente de contraste, supuesto que se han excluido fenómenos obvios: vómitos, obstrucción de la salida gástrica, malabsorción, síndrome de Dubin-Johnson y una enfermedad hepatocelular importante. La sensibilidad para el diagnóstico de una afección de la vesícula biliar (p. ej., colelitiasis) es de un 95% aproximadamente, pero la especificidad es muy inferior. Por el contrario, los cálculos y los tumores se identifican y diferencian con facilidad. Además de definir la anatomía de la vesícula biliar, la colecistografía oral valora también la permeabilidad del conducto cístico y, en menor medida, la función de concentración de la vesícula biliar. El llenado radiológico de la vesícula biliar es un criterio importante al valorar a los Pacientes en tratamiento de disolución de cálculos biliares con sales biliares y para la litotricia biliar. Esta técnica es también más útil que la ecografía para determinar el número y el tipo de los cálculos (la radiotransparencia implica que los cálculos están formados por colesterol). No obstante, la ecografía y la gammagrafía biliar han reemplazado en gran parte a esta técnica, antes considerada como patrón estándar por su mayor facilidad de uso y menores tasas de resultados negativos falsos. La gammagrafía biliar también es mejor para valorar el llenado y el vaciamiento de la vesícula biliar. Ecografía. Los hallazgos obtenidos mediante la ecografía son morfológicos e independientes de la función. La ecografía es el recurso de investigación más importante para la detección sistemática de anomalías en el tracto biliar y masas lesionales en el hígado. La ecografía es superior en la detección de lesiones focales (>1 cm de diámetro) que en la enfermedad difusa (p. ej., hígado graso, cirrosis). Los quistes, por lo general, no originan ecos; las lesiones sólidas (p. ej., tumores, abscesos) tienden a ser ecogénicas. La capacidad para localizar lesiones focales permite la aspiración y la biopsia guiadas por la ecografía. La ecografía es la técnica menos costosa, más segura y más sensible para visualizar el sistema biliar, en especial la vesícula biliar. La exactitud en la detección de la enfermedad o los cálculos vesiculares se acerca al 100%, aunque es preciso un componente de destreza del operador. Los cálculos originan ecos intensos con sombreado distal y pueden desplazarse por gravedad. El tamaño se define con exactitud, pero el número de cálculos puede ser difícil de determinar cuando son numerosos, debido a la superposición. Los criterios diagnósticos de colecistitis aguda son el engrosamiento de la pared vesicular, la presencia de líquido pericolecístico y de un cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar y la sensibilidad dolorosa a la palpación (signo de Murphy). Los pólipos vesiculares son un hallazgo frecuente y casual. El carcinoma se presenta como una masa sólida inespecífica. La ecografía es el procedimiento de elección para evaluar la colestasis y diferenciar las causas de ictericia extrahepáticas de las intrahepáticas. Los conductos biliares destacan en forma de estructuras tubulares anecoicas. El diámetro del colédoco es normalmente 4 cm (p. ej., quiste, absceso, metástasis, tumor hepático), las células hepáticas reemplazadas producen una zona fría. La enfermedad hepática generalizada (p. ej., cirrosis, hepatitis) causa una disminución heterogénea de la captación hepática y un aumento de captación por el bazo y la médula ósea. En la obstrucción de la vena hepática existe una disminución de visualización del hígado, excepto en el lóbulo caudado a causa de su especial drenaje hacia la vena cava inferior. La ecografía y la TC han suplantado en gran parte a la gammagrafía isotópica en el caso de las lesiones que ocupan espacio y en la enfermedad parenquimatosa difusa. Gammagrafía de las vías biliares. Para la exploración del sistema excretor hepatobiliar, la gammagrafía utiliza derivados del ácido iminoacético marcados con 99mTc. Estos radiofármacos son aniones orgánicos que el hígado extrae con avidez del plasma hacia la bilis en forma muy parecida a como lo hace con la bilirrubina. Es necesario un ayuno mínimo de 2 h. Una gammagrafía normal muestra una captación hepática rápida y uniforme, una excreción inmediata hacia los conductos biliares y una vesícula biliar y un duodeno visibles en 1 h. En la colecistitis aguda (con obstrucción del conducto cístico), la vesícula no es visible después de 1 h. Se puede detectar en forma análoga una colecistitis acalculosa aguda. La colecistitis crónica plantea más problemas. El diagnóstico se puede hacer si la visualización de la vesícula se retrasa más de 1 h, a veces hasta 24 h, o si no llega a visualizarse nunca, pero el diagnóstico puede ser interferido por resultados falsos negativos y falsos positivos. Varios factores pueden contribuir a la ausencia de visualización de la vesícula biliar (p. ej., una colestasis importante con una elevación notable de la bilirrubina, no estar en ayunas, un ayuno >24 h o ciertos fármacos). La gammagrafía de las vías hepatobiliares valora también su integridad (las fugas de bilis pueden ser especialmente importantes después de la cirugía o los traumatismos) y su anatomía (desde quistes de colédoco congénitos a anastomosis coledocoentéricas). Tras la colecistectomía, esta exploración biliar puede cuantificar el drenaje biliar y contribuir a definir la disfunción del esfínter de Oddi. En la ictericia neonatal, la gammagrafía hepatobiliar ayuda a distinguir la hepatitis de la atresia biliar. Tomografía computarizada. La TC es sensible a las variaciones de densidad de las diferentes lesiones hepáticas. La adición de un agente de contraste i.v. ayuda a distinguir diferencias menos perceptibles entre los tejidos blandos y a delimitar el sistema vascular y el tracto biliar. La TC muestra las estructuras del hígado más consistentemente que la ecografía; no las oscurecen ni la obesidad ni el gas intestinal. La TC es especialmente útil para visualizar lesiones que ocupan espacio (p. ej., metástasis) en el hígado y masas en el páncreas. Puede detectar el hígado graso y el aumento de densidad asociado con la sobrecarga de hierro. La TC es cara y obliga a exposición a la radiación; ambos factores moderan su empleo rutinario comparado con la ecografía. Resonancia magnética. La RM es una técnica fascinante, aunque muy costosa, que puede demostrarse ventajosa para la identificación de tumores y el flujo sanguíneo hepático. Los vasos sanguíneos se identifican fácilmente sin agentes de contraste. Aunque está todavía en desarrollo, la RM

es comparable a la TC para detectar masas lesionales, y puede visualizar los vasos perihepáticos y las vías biliares. La colangiografía con resonancia magnética está convirtiéndose en una técnica de detección sistemática cada vez más útil antes de proceder a técnicas más invasivas. Colangiografía intraoperatoria. Este procedimiento consiste en la inyección directa de un agente de contraste en el conducto cístico o en el colédoco en el momento de la laparotomía. Son excelentes los resultados de la visualización. Este abordaje diagnóstico está indicado en los cálculos biliares o si se sospecha un cálculo en el colédoco. Las dificultades técnicas han limitado su uso en la colecistectomía laparoscópica. La visualización directa del colédoco puede realizarse también por caledocoscopia. La colangiografía i.v. para identificar el colédoco prácticamente se ha abandonado, dado su escaso rendimiento diagnóstico, el riesgo de una reacción de hipersensibilidad y la introducción de la CPRE. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. La CPRE combina: 1) la endoscopia (para la endoscopia GI alta, v. cap. 19) para identificar y canular la ampolla de Vater en la segunda porción del duodeno y 2) la radiografía tras la inyección de un agente de contraste en los conductos biliar y pancreático. Esta técnica coloca un endoscopio de visión lateral en el duodeno descendente, identifica y permite canalizar la ampolla de Vater y después inyecta un agente de contraste para visualizar el conducto pancreático y el sistema ductal biliar. Aparte de obtener imágenes excelentes del tracto biliar y el páncreas, la CPRE permite alguna visualización del tracto GI superior y el área periampollar. Pueden realizarse biopsias y procedimientos de intervención (p. ej., esfinterotomía, extracción de cálculos biliares, colocación de un stent biliar en una estenosis). La CPRE es un procedimiento ambulatorio que, en manos expertas, tiene un riesgo relativamente bajo (sobre todo pancreatitis en un 3% tras la esfinterotomía). Ha revolucionado el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pancreaticobiliar. La CPRE es especialmente útil para valorar el tracto biliar en casos de ictericia persistente y en la búsqueda de lesiones susceptibles de intervención (p. ej., cálculo, estenosis, disfunción del esfínter de Oddi). En la ictericia y en la colestasis, la ecografía para valorar el tamaño de los conductos debe preceder a la CPRE. Colangiografía transhepática percutánea (CTHP). Este procedimiento consiste en la punción del hígado con una aguja de calibre 22 bajo control fluoroscópico o ecográfico para penetrar en el sistema ductal biliar intrahepático periférico por encima del colédoco. La CTHP tiene un alto rendimiento diagnóstico, aunque sólo para el sistema biliar. Son posibles algunas técnicas terapéuticas (p. ej., descompresión del sistema biliar, colocación de una endoprótesis). Se prefiere generalmente la CPRE particularmente si los conductos no están dilatados (p. ej., colangitis esclerosante). La CTHP se emplea después de fracasar la CPRE o cuando una alteración anatómica (gastroenterostomía) impide el acceso a la ampolla. Puede complementar la CPRE en las lesiones del hilio portal. La CTHP es una técnica segura, pero tiene una tasa más alta de complicaciones (como sepsis, hemorragia, fugas de bilis) que la CPRE. La experiencia local suele determinar la opción entre la CTHP y la CPRE.

Biopsia hepática La biopsia hepática percutánea proporciona información diagnóstica valiosa con un riesgo relativamente pequeño y poca molestia para el Paciente. Este procedimiento, realizado con anestesia

local a la cabecera del Paciente, consiste en una biopsia por aspiración (utilizando la aguja de Menghini o la desechable, y por ello siempre afilada, de Jamshedi) o mediante corte (utilizando el Trucut desechable, una variación de la aguja de Vim-Silverman). La aguja se introduce a través de un espacio intercostal anestesiado por delante de la línea media axilar inmediatamente por debajo del punto de máxima matidez en la espiración. El Paciente descansa en silencio y contiene la espiración. El hígado es puncionado con rapidez, ya sea con la succión aplicada (Jamshedi) o con el avance de la hoja cortante (Trucut). El resultado es un procedimiento que dura 1 o 2 seg y obtiene una muestra de hígado de 1 mm de diámetro y 2 cm de longitud. A veces es necesario un segundo intento; si un segundo o tercer intentos no tienen éxito, entonces la biopsia con aguja debe guiarse con la ecografía o la TC. La obtención de biopsias guiadas por la ecografía utilizando una pistola de biopsia, cuyo mecanismo de resorte dispara una aguja de Trucut modificada, son menos dolorosas y proporcionan un elevado rendimiento. La guía ecográfica es particularmente útil para tomar muestras de lesiones focales o evitar las lesiones vasculares (p. ej., hemangiomas). Al realizar la biopsia, la textura del hígado se puede estimar al introducir la aguja: una sensación dura y arenosa sugiere cirrosis. Se examina rutinariamente la histopatología de la biopsia. En casos concretos pueden ser útiles la citología, los cortes congelados o el cultivo. Si se sospecha enfermedad de Wilson debe determinarse el contenido de cobre. La inspección macroscópica suministra información: la fragmentación de la muestra sugiere cirrosis; en caso de hígado graso el aspecto es pálido amarillento y el material flota en el formaldehído; el carcinoma es blanquecino. La biopsia hepática es suficientemente segura como para ser realizada como procedimiento ambulatorio. El Paciente es monitorizado tras la biopsia durante 3 a 4 h, durante las cuales son más probables las complicaciones (p. ej., hemorragia intraabdominal, peritonitis biliar, desgarro hepático). Dado que una hemorragia tardía puede presentarse hasta incluso 15 d después, los Pacientes dados de alta deben permanecer a 1 h del hospital. Son frecuentes molestias leves en el cuadrante superior derecho del abdomen, que se irradian desde el diafragma hacia el extremo del hombro y responden a analgésicos suaves. La mortalidad es baja, de un 0,01%; se han descrito complicaciones importantes en alrededor de un 2%. En la tabla 37-1 se enumeran las indicaciones de la biopsia hepática percutánea. La realización de biopsia con aguja fina bajo guía ecográfica detecta el carcinoma metastásico al menos en un 66% de los casos, y puede establecer el diagnóstico a pesar de exploraciones de imagen negativas; la exploración citológica del líquido biopsiado proporciona hallazgos positivos en otro 10% adicional de los casos. Los resultados son menos útiles en el linfoma y tienen una correlación escasa con la impresión clínica de afectación hepática. La biopsia es especialmente valiosa en la detección de la tbc u otras infiltraciones granulomatosas, y puede aclarar problemas de los injertos (lesión isquémica, rechazo, enfermedad del tracto biliar, hepatitis viral) tras el trasplante de hígado. Las limitaciones del procedimiento son: 1) la necesidad de un anatomopatólogo experimentado (muchos tienen poca experiencia con muestras de punción); 2) error de muestreo (la obtención de tejido no representativo es rara en la hepatitis y otras patologías difusas, pero puede ser un problema en la cirrosis y en lesiones ocupantes de espacio); 3) imposibilidad de diferenciar la etiología de la hepatitis (p. ej., vírica frente a medicamentosa), y 4) errores esporádicos o incertidumbre en casos de colestasis. Entre las contraindicaciones relativas están la tendencia hemorrágica justificada por la clínica o un trastorno de la coagulación (tiempo de protrombina >3 seg sobre los controles [INR >1,2] a pesar de la administración de vitamina K, tiempo de hemorragia >10 min), trombocitopenia intensa (50.000/ml), anemia grave, peritonitis, ascitis intensa, obstrucción biliar de alto grado e infección o derrame subfrénico o pleural derecho. La biopsia hepática transvenosa se lleva a cabo mediante la introducción de una aguja Trucut modificada a través de un catéter colocado en la vena yugular interna derecha, el cual se avanza a través de la aurícula derecha hacia la vena cava inferior y la vena hepática. La aguja se empuja a través

de la vena hepática hasta el hígado. Se pueden obtener además las presiones de enclavamiento y de la vena hepática. Aunque la muestra obtenida es relativamente pequeña y el operador tiene que ser muy experto en angiografía, esta técnica puede utilizarse incluso cuando el Paciente tiene un trastorno importante de la coagulación. La técnica se tolera sorprendentemente bien y requiere una sedación mínima, o ninguna, salvo en el caso de Pacientes que no cooperan. En manos expertas la obtención de tejido hepático es positiva >95% de las veces. La tasa de complicaciones es muy baja: un 0,2% de los Pacientes sangran por la punción de la cápsula hepática. En un centro no han comunicado casos mortales en >1.000 biopsias transvenosas.

38 / MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS HEPATOPATÍAS Las hepatopatías tienen numerosas manifestaciones clínicas, algunas de las cuales se observan tanto en trastornos agudos como en los crónicos, mientras que otros sólo se producen en la enfermedad crónica.

ICTERICIA Pigmentación amarillenta de la piel, las escleróticas y otros tejidos causada por un exceso de bilirrubina circulante. La ictericia leve, que se observa mejor examinando las escleróticas a la luz natural, suele ser detectable cuando la bilirrubina sérica alcanza de 2 a 2,5 mg/dl (34 a 43 m mol/l). Visión de conjunto del metabolismo de la bilirrubina El catabolismo del hemo produce pigmentos biliares; el origen de éstos es la Hb de los eritrocitos en degeneración, los precursores de los eritrocitos en la médula ósea y las hemoproteínas del hígado y otros tejidos. No existen pruebas de una síntesis directa de bilirrubina a partir de los precursores del hemo. La bilirrubina, un anión orgánico pigmentado estrechamente relacionado con las porfirinas y otros tetrapirroles, es un producto de desecho insoluble. Para ser excretada, tiene que ser convertida en hidrosoluble; esta transformación es el objetivo global del metabolismo de la bilirrubina, que tiene lugar en cinco etapas: 1. Formación. Se forman diariamente unos 250 a 350 mg de bilirrubina; un 70 a 80% procede de la degradación de los eritrocitos envejecidos. El 20 a 30% restante (bilirrubina precoz) procede de otras hemoproteínas localizadas principalmente en la médula ósea y el hígado. La fracción hemo de la Hb se degrada a hierro y al producto intermedio biliverdina por la acción de la enzima hemo-oxigenasa. Otra enzima, la biliverdina reductasa, convierte la biliverdina a bilirrubina. Estas etapas tienen lugar principalmente en el sistema reticuloendotelial (fagocítico mononuclear). El aumento de la hemólisis de los eritrocitos es la causa más importante del incremento de formación de bilirrubina. La producción de bilirrubina precoz aumenta en algunos trastornos hemolíticos con eritropoyesis ineficaz, pero no suele ser de importancia clínica. 2. Transporte plasmático. Debido a la presencia de enlaces hidrógeno internos, la bilirrubina no es hidrosoluble. La bilirrubina no conjugada (o de reacción indirecta) se transporta por ello unida a la albúmina, y no puede atravesar la membrana del glomérulo renal; así pues, no aparece en la orina. La unión se debilita en ciertas circunstancias (p. ej., acidosis), y algunas sustancias compiten por los lugares de unión (como ciertos antibióticos, los salicilatos). 3. Captación hepática. Los detalles de la captación hepática de la bilirrubina y la importancia de las proteínas de unión intracelulares (como ligandina o proteína Y) no son conocidos. La captación de bilirrubina se realiza mediante transporte activo y es rápida, pero no incluye la captación de la fijada a la albúmina sérica. 4. Conjugación. La bilirrubina libre concentrada en el hígado es conjugada con ácido glucurónico para formar el diglucurónido de bilirrubina o bilirrubina conjugada (de reacción directa). Esta reacción, catalizada por la enzima microsómica glucuroniltransferasa, convierte a la bilirrubina en hidrosoluble. En ciertas circunstancias, la glucuroniltransferasa forma solamente el monoglucurónido de la bilirrubina, y el segundo resto de ácido glucurónico se añade en el canalículo biliar por medio de un sistema enzimático diferente, pero esta reacción no suele estar considerada como fisiológica. Se forman también otros conjugados de bilirrubina distintos del diglucurónido; su importancia es dudosa. 5. Excreción biliar. La bilirrubina conjugada se secreta en el canalículo biliar con otros constituyentes de la bilis. Otros aniones orgánicos o fármacos pueden influir en este complejo proceso. La flora bacteriana

intestinal desconjuga y reduce la bilirrubina a compuestos denominados estercobilinógenos. La mayor parte de éstos se excretan en las heces, a las que dan su color castaño; una cantidad importante es reabsorbida y excretada de nuevo en la bilis, y pequeñas cantidades llegan a la orina en forma de urobilinógeno. El riñón puede excretar el diglucurónido de bilirrubina, pero no la bilirrubina no conjugada. Esto explica el color oscuro de la orina típico de la ictericia hepatocelular o colestástica y la ausencia de bilis en la orina en la ictericia hemolítica. Las anomalías en cualquiera de estas etapas pueden conducir a ictericia. El aumento de la formación, el deterioro de la captación o la disminución de la conjugación pueden causar hiperbilirrubinemia no conjugada. La alteración de la excreción biliar produce hiperbilirrubinemia conjugada. En la práctica, las hepatopatías y la obstrucción biliar originan defectos múltiples, que conducen a una hiperbilirrubinemia mixta. Además, cuando se forma bilirrubina conjugada en el plasma, una parte resulta unida covalentemente a la albúmina sérica. Esta fracción unida a proteínas (bilirrubina d) no es mensurable con las técnicas de rutina, pero a menudo supone un componente importante de la bilirrubina circulante, sobre todo durante la recuperación de la ictericia. En los Pacientes con una enfermedad hepatobiliar manifiesta, el fraccionamiento de la bilirrubina en no conjugada y conjugada tiene escaso valor diagnóstico. En particular, no sirve para diferenciar la ictericia hepatocelular de la colestásica, porque la hiperbilirrubinemia es mixta cualquiera que sea la causa subyacente. El fraccionamiento sólo es de utilidad si se sospecha uno de los trastornos de la bilirrubina no conjugada (v. más adelante); estos trastornos producen ictericia en ausencia de una hepatopatía demostrable. Enfoque diagnóstico de la ictericia La valoración clínica y de laboratorio debe plantear dudas concretas: ¿La ictericia está causada por hemólisis o por un trastorno aislado del metabolismo de la bilirrubina (raro), una disfunción hepatocelular (frecuente) o una obstrucción biliar (intermedio)? Si existe una enfermedad hepatobiliar, ¿es de naturaleza aguda o crónica? ¿Está causada por una hepatopatía primaria o por un trastorno sistémico que afecta al hígado? ¿Se debe a infección vírica, alcohol u otro fármaco? ¿La colestasis es de origen intrahepático o extrahepático? ¿Es necesario un tratamiento quirúrgico? ¿Existen complicaciones? Es crucial que la historia clínica y la exploración física sean detalladas, porque los errores diagnósticos suelen ser consecuencia de una reflexión clínica insuficiente y de un exceso de confianza en los datos de laboratorio. Síntomas y signos Una ictericia leve sin orina oscura sugiere una hiperbilirrubinemia no conjugada causada por hemólisis o por un síndrome de Gilbert, más que por una enfermedad hepatobiliar. Una ictericia más intensa o una orina oscura indican claramente un trastorno hepático o biliar. (V. más adelante otros rasgos que sugieren un trastorno hepatocelular o colestásico.) Los signos de hipertensión portal, la ascitis o las alteraciones cutáneas y endocrinas implican por lo general un proceso agudo, más que crónico. Es frecuente que los Pacientes observen antes el color oscuro de la orina que el cambio de color de la piel; por tanto, la aparición de una orina oscura es un mejor indicador de la duración de la ictericia. Las náuseas y los vómitos que preceden a la ictericia indican con mucha frecuencia una hepatitis aguda o una obstrucción del colédoco por un cálculo; el dolor abdominal o los escalofríos apoyan esta última posibilidad. En muchas enfermedades se producen una anorexia y un malestar más insidiosos, pero sugieren más específicamente una hepatopatía alcohólica o una hepatitis crónica. Debe tenerse en cuenta también un posible trastorno sistémico; por ejemplo, unas venas yugulares distendidas sugieren insuficiencia cardíaca o pericarditis constrictiva en un Paciente con hepatomegalia y ascitis. La caquexia y un hígado inusualmente duro o irregular están causados más a menudo por metástasis que por una cirrosis. Una linfadenopatía difusa sugiere mononucleosis infecciosa en una ictericia aguda y linfoma o leucemia en una afección crónica. La hepatoesplenomegalia sin otros signos de hepatopatía crónica puede ser causada por un trastorno infiltrativo (p. ej., linfoma, amiloidosis), aunque la ictericia suele ser mínima o estar ausente en trastornos de esta clase; la esquistosomiasis y el

paludismo producen frecuentemente ese cuadro clínico en las áreas endémicas. Datos de laboratorio Una hiperbilirrubinemia leve con niveles normales de aminotransferasas y de fosfatasa alcalina refleja por lo general hemólisis o un síndrome de Gilbert, más que una hepatopatía; esto suele confirmarse mediante el fraccionamiento de la bilirrubina. Por el contrario, la intensidad de la ictericia y el fraccionamiento de la bilirrubina no ayudan a diferenciar la ictericia hepatocelular de la colestásica. Las elevaciones de las aminotransferasas >500 U sugieren una hepatitis o un episodio hipóxico agudo; los aumentos desproporcionados de la fosfatasa alcalina sugieren un trastorno colestásico o infiltrativo. En este último, la bilirrubina es típicamente normal o está sólo ligeramente aumentada. Los niveles de bilirrubina >25 a 30 mg/dl (428 a 513 m mol/l) suelen estar causados por hemólisis o disfunción renal coincidentes con una grave enfermedad hepatobiliar; esta última por sí sola causa excepcionalmente una ictericia de esa gravedad. Los niveles bajos de albúmina y altos de globulinas indican una hepatopatía crónica, más que una aguda. Un tiempo de protrombina elevado que mejora tras la administración de vitamina K (5 a 10 mg i.m. durante 2 o 3 d) inclina a pensar en un trastorno colestásico, más que en un proceso hepatocelular, pero esto tiene un valor diagnóstico limitado, porque los Pacientes con enfermedad hepatocelular mejoran también con la vitamina K. La exploración radiológica tiene su máxima utilidad para diagnosticar los trastornos infiltrativos y colestásicos (v. Colestasis, más adelante). La ecografía, la TC y la RM del abdomen suelen detectar las lesiones metastásicas y otras lesiones hepáticas focales, y han sustituido a la gammagrafía isotópica con ese fin. Sin embargo, esos procedimientos son menos útiles en el diagnóstico de trastornos hepatocelulares difusos (como cirrosis), porque los hallazgos suelen ser inespecíficos. La biopsia hepática percutánea tiene un gran valor diagnóstico, pero rara vez es necesaria en la ictericia. La peritoneoscopia (laparoscopia) permite la inspección directa del hígado y de la vesícula biliar sin el traumatismo de una laparoscopia minuciosa y resulta útil en Pacientes concretos. Excepcionalmente, la laparotomía diagnóstica es imprescindible en algunos Pacientes con ictericia colestásica o con una hepatoesplenomegalia no explicada. Estos procedimientos se estudian con mayor detalle en los capítulos 19 y 37. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA (V. también Hiperbilirrubinemia en Problemas metabólicos del recién nacido, cap. 260.) Hiperbilirrubinemia no conjugada Hemólisis. Aunque el hígado normal puede metabolizar cantidades de bilirrubina en exceso, el aumento de formación de bilirrubina en la hemólisis puede superar esa caPacidad. Incluso en el caso de una hemólisis rápida, la bilirrubina sérica sólo excepcionalmente es >3 a 5 mg/dl (>51 a 86 m mol/l), salvo si también está presente una lesión hepática. Sin embargo, la combinación de una hemólisis moderada y una hepatopatía leve puede conducir a una ictericia más intensa; en esas circunstancias, la hiperbilirrubinemia es mixta, porque llega a dificultarse la excreción canalicular. (V. el comentario sobre la anemia hemolítica en Anemias causadas por hemólisis excesiva, cap. 127.) Síndrome de Gilbert. La única anomalía importante es una leve hiperbilirrubinemia no conjugada, lo que sólo es importante clínicamente porque este trastorno suele diagnosticarse erróneamente como hepatitis crónica. El trastorno, que supuestamente dura toda la vida, puede afectar hasta a un 3 a 5% de la población y se detecta las más de las veces de manera fortuita en adultos jóvenes con vagas molestias inespecíficas sin relación concreta. Pueden estar afectados algunos familiares, pero a menudo es difícil establecer un patrón genético claro. La patogenia es dudosa. Parece tratarse de defectos complejos de la captación de bilirrubina plasmática, la cual suele fluctuar entre 2 y

5 mg/dl (34 y 86 m mol/l) y tiende a aumentar con el ayuno y otras situaciones de estrés. Además, la actividad de la glucuroniltransferasa es baja; por consiguiente, el trastorno puede estar relacionado con el síndrome de Crigler-Najjar tipo II. Muchos Pacientes tienen también levemente disminuida la supervivencia de los eritrocitos, pero esto es insuficiente para explicar la hiperbilirrubinemia. El síndrome de Gilbert puede diferenciarse fácilmente de una hepatitis mediante las pruebas de función hepática normales, la ausencia de bilis en la orina y un fraccionamiento de bilirrubina predominantemente no conjugada. La hemólisis se diferencia por la ausencia de anemia o reticulosis. La histología del hígado es normal, pero no es necesaria la biopsia para el diagnóstico. Se debe asegurar a los Pacientes que no tienen una hepatopatía. Síndrome de Crigler-Najjar. Este raro trastorno hereditario está causado por una deficiencia de glucuroniltransferasa y se presenta en dos formas: Los Pacientes con la enfermedad de tipo I (completa) de herencia recesiva autosómica tienen una hiperbilirrubinemia grave y generalmente fallecen a la edad de 1 año por ictericia nuclear (kernicterus). Los Pacientes con la enfermedad de tipo II (parcial) con herencia dominante autosómica tienen una hiperbilirrubinemia menos intensa (50%. Esto depende sobre todo de la gravedad de la hepatopatía asociada, más que de la hemorragia por sí misma; la hemorragia suele ser mortal en Pacientes con un deterioro hepatocelular grave (p. ej., cirrosis alcohólica avanzada), mientras que los Pacientes con una buena reserva hepática suelen recuperarse. Los Pacientes que sobreviven están en alto riesgo de una nueva hemorragia varicosa, característicamente del 50 al 75% durante los primeros 1 o 2 años. La vigilancia endoscópica y el tratamiento farmacológico reducen considerablemente este riesgo, pero el efecto global a largo plazo sobre la mortalidad parece ser sólo insignificante, probablemente a causa de la afectación hepatocelular subyacente. Tratamiento La hemorragia varicosa es una urgencia con peligro para la vida. El tratamiento se dirige a tres aspectos interrelacionados: la pérdida de sangre, las anomalías hepáticas asociadas y las varices mismas. El tratamiento de la pérdida de sangre implica reanimación, reemplazamiento de la sangre y monitorización, preferiblemente en una UCI. Las anomalías hepáticas asociadas (p. ej., coagulopatía, encefalopatía portosistémica, desequilibrio electrolítico) son frecuentes, especialmente en Pacientes con cirrosis alcohólica; afectan considerablemente al pronóstico y exigen tratamiento individualizado. La endoscopia GI superior de urgencia es fundamental para descartar otras causas de hemorragia aguda (p. ej., úlcera péptica) y para tratar directamente las varices mediante ligadura con bandas o escleroterapia por vía endoscópica. Esto requiere experiencia, pero puede salvarle la vida al Paciente.

Alternativa o simultáneamente, la presión portal puede reducirse mediante fármacos. Se ha utilizado eficazmente la vasopresina, 0,1 a 0,4 U/min i.v., que causa vasoconstricción esplácnica, pero existe un importante riesgo de isquemia miocárdica o mesentérica. Este riesgo puede mitigarse mediante la administración simultánea de nitroglicerina sublingual o i.v. o la sustitución por glipresina, un análogo sintético de la vasopresina. Más recientemente, la somatostatina i.v. y su análogo, la octreótida, han demostrado ser tan eficaces como la vasopresina y mucho más seguras. Se prefiere la octreótrida porque actúa más tiempo que la hormona original; generalmente se utiliza una dosis de 50 mg seguida por la infusión de 50 mg/h. La compresión mecánica de las varices sangrantes con una sonda de Sengstaken-Blakemore o una de sus variantes se asocia con una considerable lesividad, por lo cual se ha sustituido generalizadamente por el tratamiento endoscópico y farmacológico. Si la hemorragia continúa o recurre a pesar de esas medidas, las técnicas quirúrgicas de urgencia pueden reducir la presión portal. La derivación portocava tradicional o una de sus variantes están siendo sustituidas por la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic portal-systemic shunting), un procedimiento radiológico invasivo que coloca un stent entre la circulación venosa portal y hepática en el hígado. La aplicación de una TIPS está asociada con una mortalidad intermedia menor que la derivación quirúrgica, pero el stent puede llegar con el tiempo a estenosarse u ocluirse y requiere una revisión periódica. Se desconoce el beneficio de la TIPS a largo plazo. El tratamiento endoscópico o farmacológico prolongado puede reducir el riesgo en un Paciente que sobrevive a la hemorragia varicosa inicial. El primero consiste en una serie de sesiones de ligadura con bandas o de escleroterapia para obliterar todas las varices, y después vigilancia endoscópica cada pocos meses para tratar las varices recurrentes; generalmente la colocación de bandas es preferible a la escleroterapia, dados sus menores riesgos. El tratamiento farmacológico se realiza con b-bloqueantes; éstos reducen la presión portal, sobre todo porque disminuyen el flujo portal, aunque el efecto varía mucho de unos Pacientes a otros. Se prefiere el propranolol dos veces al día o el nadolol una vez al día, con dosis ajustadas (unos 80 a 160 mg/d para ambos fármacos) para reducir la frecuencia cardíaca aproximadamente en un 25%. Añadir mononitrato de isosorbida, 20 a 40 mg 2/d, puede reducir aún más la presión portal. El tratamiento prolongado endoscópico y farmacológico combinado puede ser más beneficioso que uno u otro por separado, pero las diferencias no son espectaculares. Los Pacientes que no responden con uno u otro tratamiento deben considerarse para TIPS o derivación quirúrgica. En circunstancias concretas puede ser adecuado el trasplante de hígado. Los Pacientes con varices identificadas que todavía no han sangrado deben tratarse quizá de forma profiláctica con b-bloqueantes, puesto que hay cada vez más pruebas que indican una reducción importante del riesgo de hemorragia. No se ha demostrado la eficacia de la profilaxis endoscópica. El sangrado en caso de gastropatía hipertensiva portal se controla mediante una reducción farmacológica de la presión portal. Si esto fracasa debe considerarse una derivación. El hiperesplenismo causa sólo excepcionalmente problemas relacionados con la trombocitopenia o la leucopenia. No se requiere ningún tratamiento especial, y debe evitarse la esplenectomía.

ASCITIS Presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal. Etiología En una hepatopatía, la ascitis indica un trastorno crónico o subagudo y no se produce en situaciones agudas (p. ej., hepatitis vírica no complicada, reacciones farmacológicas, obstrucción biliar). La causa más frecuente es la cirrosis, especialmente por alcoholismo. Otras causas hepáticas son la hepatitis crónica, la hepatitis alcohólica grave sin cirrosis y la obstrucción de

la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari). La trombosis de la vena porta no suele causar ascitis, a no ser que exista lesión hepatocelular. Las causas no hepáticas de ascitis son la retención generalizada de líquido asociada con una enfermedad sistémica (p. ej., insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, hipoalbuminemia intensa, pericarditis constrictiva) y los trastornos intraabdominales (p. ej., carcinomatosis, tuberculosis, peritonitis). En ocasiones el hipotiroidismo origina una ascitis intensa, y la pancreatitis produce raras veces grandes cantidades de líquido (ascitis pancreática). Los Pacientes con insuficiencia renal, en especial los que están en hemodiálisis, presentan ocasionalmente líquido intraabdominal sin explicación conocida (ascitis nefrógena). Fisiopatología Los mecanismos que producen ascitis son complejos y no se conocen del todo. Dos factores importantes en las hepatopatías son: 1) presión osmótica sérica baja causada por la hipoalbuminemia y 2) presión venosa portal alta; estos factores parecen actuar en forma sinérgica al estar alteradas las fuerzas de Starling que rigen el intercambio de líquido a través de la membrana peritoneal. También puede estar implicada una obstrucción de los linfáticos hepáticos. El volumen de sangre circulante suele ser normal o elevado, pero el riñón se comporta como si fuera bajo y retiene Na con avidez; la concentración de Na urinario es normalmente 300 a 500 células/ml indican infección, mientras que un líquido de aspecto hemático suele ser señal de tumor o tbc. La rara ascitis lechosa (quilosa) es más frecuente en un linfoma. Una concentración de proteínas 4 g/dl; para fijar una ascitis hipertensiva portal es más fiable un gradiente de concentración de albúmina entre el suero y el líquido ascítico >1,1 g/dl que el contenido total de proteínas del líquido. La ascitis cirrótica, especialmente en los alcohólicos, llega a veces a infectarse sin un origen manifiesto (peritonitis bacteriana espontánea). El diagnóstico clínico puede ser difícil, porque el líquido enmascara los signos de peritonitis. Por ello, debe realizarse una paracentesis temprana en los Pacientes cirróticos con empeoramiento y fiebre sin explicación, sobre todo si existen molestias abdominales; el hallazgo de >300 a 500 PMN/ml de líquido justifica el tratamiento. La supervivencia depende de un tratamiento antibiótico enérgico temprano. Tratamiento El reposo en cama y la restricción del Na en la dieta son los pilares principales del tratamiento. Una dieta con 20 a 40 mEq/d de Na, aunque es insípida, suele iniciar la diuresis a los pocos días y rara vez causa problemas electrolíticos graves. Deben utilizarse diuréticos si fracasa una restricción estricta de Na. La espironolactona, 100 a 300 mg/d v.o. dividida en dos o tres dosis, suele ser eficaz sin causar la intensa pérdida de K que suele asociarse con las tiazidas y diuréticos afines. Si esto se demuestra insuficiente, debe añadirse una tiazida o un diurético de asa (p. ej., hidroclorotiazida, 50 a 100 mg/d v.o., o furosemida, 40 a 160 mg v.o. en dosis fraccionadas). La restricción de líquidos no es indispensable a menos que el Na sea 90% es metabolizado por el hígado a través de mecanismos oxidativos que involucran sobre todo una alcohol deshidrogenasa y ciertas enzimas microsómicas (sistema microsómico oxidativo del etanol). El alcohol no puede almacenarse y tiene que ser metabolizado. La alcohol deshidrogenasa produce acetaldehído, el catabolito principal, que es oxidado nuevamente a acetato. El acetaldehído puede ser tóxico para el hígado y otros órganos. La conversión del alcohol a acetaldehído y la de este último a acetato o a acetilcoenzima A implica la generación de nicotinamida adenina dinucleótido reducido (NADH), el cual es transferido al interior de las mitocondrias, incrementa el cociente NADH/NAD y con ello el estado redox del hígado. Así pues, el metabolismo del alcohol estimula un estado intracelular reducido que interfiere en el metabolismo de los hidratos de carbono, los lípidos y en otros aspectos del metabolismo intermediario. La oxidación del alcohol está acoplada con la reducción del piruvato a lactato, que promueve hiperuricemia, hipoglucemia y acidosis. La oxidación del alcohol está acoplada también con la reducción de oxalcetato a malato. Esto puede explicar la disminución de actividad del ciclo del ácido cítrico, la reducción de la gluconeogénesis y el aumento de la síntesis de ácidos grasos asociado con el metabolismo del alcohol. Tras el consumo de alcohol aumenta el a-glicerofosfato; el glicerol producido incrementa la síntesis de triglicéridos y conduce a hiperlipidemia. Aunque el consumo de O 2 es normal tras la ingestión de alcohol, existe un desplazamiento metabólico del consumo de O 2 durante la degradación de los ácidos grasos hacia la oxidación de alcohol a acetato. Este desplazamiento puede explicar la disminución de la

oxidación de lípidos y el aumento de formación de cuerpos cetónicos registrado tras la ingestión de alcohol. El metabolismo del alcohol puede además inducir un estado hipermetabólico local en el hígado que favorece el daño hipóxico en la zona 3 (el área que rodea la vénula hepática terminal). El efecto neto es un estado redox de reducción, con inhibición de la síntesis proteica y aumento de la peroxidación de los lípidos. Se desconoce si los alcohólicos metabolizan el alcohol de manera diferente a los no alcohólicos. La ingestión crónica de alcohol conduce claramente a una adaptación del hígado con hipertrofia del retículo endoplásmico liso y a un aumento de actividad de las enzimas hepáticas metabolizadoras de fármacos. El alcohol induce el sistema microsómico oxidante del etanol, el cual es responsable en parte del metabolismo del alcohol. El alcohol induce también el citocromo P-450 microsómico, que está implicado en el metabolismo de los fármacos. En consecuencia, el alcohólico adquiere mayor tolerancia al alcohol y a los fármacos (p. ej., sedantes, tranquilizantes, antibióticos) y se desarrolla una adaptación neurológica. El resultado es una interacción compleja entre los fármacos, otros productos químicos y el alcohol. Anatomía patológica La gama de alteraciones histológicas del hígado asociadas con el consumo prolongado de alcohol oscila desde la simple acumulación de grasa neutra en los hepatocitos a la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. La secuencia, ampliamente aceptada, hígado graso-hepatitis alcohólica-cirrosis, es una idea simplificadora. Los hallazgos suelen superponerse, y muchos Pacientes presentan rasgos de toda la gama. La lesión clave puede ser la fibrosis alrededor de las vénulas hepáticas terminales y tal vez también del esPacio perisinusoidal. Desde la perspectiva de la patología, es mejor diagnosticar la hepatopatía alcohólica y describir los hallazgos específicos en cada Paciente. El hígado graso o esteatosis hepática (v. también cap. 39) parece ser la alteración inicial y es la respuesta más frecuente a la ingestión de alcohol. El hígado está agrandado, la superficie de corte es amarilla. El aumento de grasa hepática procede de la dieta, de los ácidos grasos libres movilizados a partir del tejido adiposo y de los lípidos sintetizados en el hígado e insuficientemente degradados o excretados. Se encuentran gotitas de grasa de diversos tamaños en la mayor parte de los hepatocitos a excepción de las áreas en regeneración. Las gotitas tienden a coalescer, formando grandes glóbulos (macrovesiculares) que ocupan con frecuencia todo el citoplasma. La grasa se acumula en la zona 3 (centrozonal) y en la 2 (mediozonal). Los quistes grasos representan probablemente estadios tardíos de la alteración grasa. Estos quistes se localizan habitualmente en el esPacio periportal y se forman mediante fusión del contenido graso de varios hepatocitos. Otros rasgos son la alteración hidrópica en las etapas tempranas de la agresión hepática alcohólica y las mitocondrias esféricas gigantes. El primero, los hepatocitos hinchados como un balón, es el resultado de la dificultad de liberar proteínas y lipoproteínas. Estas células degeneran y resultan desintegradas. La hepatitis alcohólica incluye la alteración grasa macrovesicular más una respuesta inflamatoria difusa a la agresión y necrosis (a menudo focal); también puede haber cirrosis establecida. Los cuerpos de Mallory (hialina alcohólica) son proteínas fibrilares de inclusiones intracitoplásmicas en el interior de los hepatocitos hinchados; estas células contienen poca o ninguna grasa. En la tinción con hematoxilina y eosina, los cuerpos de Mallory aparecen en forma de agregados irregulares de material de color rojo púrpura. Aunque son característicos de la hepatitis alcohólica, los cuerpos de Mallory se encuentran también en algunos casos de enfermedad de Wilson, en la cirrosis infantil de India, la cirrosis consecutiva a la cirugía de derivación del intestino delgado, la cirrosis biliar primaria (o en otras causas de colestasis prolongada), la diabetes mellitus, la obesidad mórbida y el carcinoma hepatocelular. En respuesta a los hepatocitos que contienen cuerpos de Mallory y células hepáticas necróticas aparece una reacción de leucocitos polimorfonucleares. En la zona 3 del ácino hepático se deposita tejido conjuntivo en los sinusoides y alrededor de los hepatocitos. Las fibras de colágeno se deslizan también en el esPacio de Disse y llegan a originar una membrana continua debajo del endotelio sinusoidal. También se desarrollan lesiones venosas, como una intensa esclerosis alrededor de las vénulas hepáticas terminales, denominada necrosis esclerosante hialina o esclerosis hialina central. Esta lesión puede conducir a hipertensión portal antes de que la cirrosis se haya establecido y puede ser la

manifestación más precoz de cirrosis. La cicatrización venosa por sí sola (como sucede en la enfermedad venosa oclusiva) puede conducir a la aparición de una hipertensión portal sin una cirrosis manifiesta. La hepatitis alcohólica, con su infiltrado difuso de células inflamatorias y necrosis, suele considerarse como un paso intermedio entre el hígado graso y la cirrosis. La necrosis celular y la hipoxia centrozonal (zona 3) pueden estimular la formación de colágeno. La fibrosis, sin embargo, resulta de la transformación de las células de Ito almacenadoras de grasa en los fibroblastos. Por tanto, la fibrosis puede evolucionar a cirrosis sin un estadio intermedio de hepatitis alcohólica. Alrededor del 20% de los grandes bebedores desarrollan una cirrosis, en la cual el hígado tiene un aspecto finamente nodular con su arquitectura desorganizada por tabiques fibrosos y nódulos. Aunque el infiltrado de células inflamatorias y el hígado graso son característicos, la histología puede parecerse a veces a la hepatitis activa crónica. Si se deja la bebida y el hígado experimenta una respuesta regenerativa constructiva, el cuadro clínico puede ser el de una cirrosis mixta ( v. cap. 41). Hay aumento del hierro en el hígado en los alcohólicos con un hígado normal, graso o cirrótico, pero la incidencia es 110º sin bloqueo de rama derecha apoyan el diagnóstico de cor pulmonale. La ecocardiografía en dos dimensiones, sobre todo con un transductor esofágico y las técnicas de Doppler de pulsación que valoran la presión arterial pulmonar media, permite valorar la hipertensión pulmonar y la función del ventrículo derecho. El tamaño y la función del ventrículo izquierdo suelen ser normales en los Pacientes con EPOC sin alteraciones cardíacas acompañantes. La fracción de eyección del ventrículo derecho suele ser anómala, sobre todo durante el ejercicio. Una radiografía de tórax ayuda a descartar otros diagnósticos, como la tbc y el cáncer de pulmón, que pueden producir los mismos síntomas y aporta la evidencia diagnóstica más clara de enfisema. Radiológicamente, éste se diagnostica cuando es grave y sólo en la mitad de los casos si es moderado, pero no cuando es leve. En la enfermedad grave, la sobredistensión mantenida e intensa de los pulmones está indicada por la presencia en tomas frontales de un diafragma plano y bajo y en la lateral por el ensanchamiento del espacio aéreo retrosternal y el aumento del ángulo formado entre el esternón y el diafragma de agudo a ³90ºS. La sombra cardíaca tiende a ser alargada y estrecha. Una atenuación excesivamente rápida de las sombras vasculares se considera signo de enfisema, pero puede resultar difícil reconocerlo salvo que se produzca en pulmones claramente radiolúcidos. En los Pacientes PI*ZZ

predomina el EPA, que suele comenzar en las bases pulmonares. Las bullas, que se reconocen como áreas radiotransparentes >1 cm y rodeadas de sombras filiformes arqueadas, son una prueba de enfisema. Sin embargo, sólo reflejan una enfermedad localmente grave y no indican de forma necesaria un enfisema diseminado. La TC, sobre todo la de alta resolución (secciones de 1 a 2 mm de espesor), muestra con claridad las áreas hipovasculares y las bullas del enfisema, aunque dichos detalles no son necesarios para el tratamiento. La hipertrofia ventricular derecha como complicación de una EPOC (cor pulmonale) no aumenta de forma notable el diámetro transverso del tórax en la placa; sin embargo, es necesario comparar la imagen con radiografías previas, ya que puede ocurrir que el diámetro transverso de la sombra cardíaca sea algo mayor que antes, aunque siga teniendo un valor dentro de los límites normales. La sombra cardíaca puede empujar el espacio retrosternal porque aumenta de tamaño en sentido anterior. Las sombras vasculares hiliares son prominentes. Las pruebas de función pulmonar (v. cap. 64) resultan útiles para diagnosticar EPOC, determinar su gravedad y seguir su evolución. La espirometría espiratoria forzada determina la obstrucción de la vía aérea. La obstrucción al flujo de aire se considera un indicador importante de insuficiencia respiratoria sintomática y del riesgo de que existan alteraciones gasométricas. El FEV 1 y el cociente FEV 1/FVC disminuyen de forma progresiva al agravarse la EPOC. El FEV 1 es menos variable que otras medidas pulmonares dinámicas y se puede predecir con más exactitud a partir de la edad, el sexo y la estatura. Se puede obtener información comparable a partir de la curva flujo-volumen espiratoria. Estas pruebas no permiten distinguir entre la bronquitis crónica y el enfisema. La gasometría arterial detecta la hipoxemia y la hipercapnia y permite determinar su gravedad. Como en el enfisema se destruye el lecho capilar alveolar, la prueba de capacidad de difusión de monóxido de carbono en una sola respiración (DLCO) disminuye en proporción con la gravedad del enfisema. Sin embargo, esta prueba no es específica y no permite detectar las formas leves de la enfermedad. Se puede usar la DLCO para predecir la desaturación durante el ejercicio en los Pacientes con EPOC. Sólo se produce desaturación cuando la DLCO es 60 mm Hg (Sa O2 >90%), generalmente a £3l/min con el Paciente en reposo. El O 2 se administra a través de aparatos para concentración de O 2 eléctricos, por sistemas de O 2 líquido o en cilindros de gas comprimido. Los concentradores, que limitan la movilidad del Paciente pero son los más baratos, son los preferidos para Pacientes que pasan la mayor parte del tiempo en su casa. Dichos Pacientes necesitan pequeños tanques de O 2 de reserva por si se produce un corte en la electricidad y para su uso portátil mientras caminan. Se prefiere el sistema de aire líquido para los Pacientes que pasan gran parte del tiempo fuera de casa. Resulta más fácil transportar sistemas de O 2 líquido portátiles, que tienen más capacidad que los cilindros de gas comprimido portátiles. Los cilindros de gas comprimido de gran tamaño son la forma más cara de suministrar O 2 y sólo se deben usar cuando no exista otro sistema. A todos los Pacientes se les deben enseñar los riesgos de fumar mientras se usa O 2. Diversos dispositivos permiten conservar la cantidad de O 2 empleada por el Paciente, mediante un sistema de depósito o permitiendo el flujo de O 2 exclusivamente durante la inspiración. Estos dispositivos corrigen la hipoxemia de forma tan eficaz como los sistemas de flujo continuo. En los viajes aéreos algunos Pacientes con EPOC necesitan suplementos de O 2. Como la presión en la cabina de los aviones comerciales equivale a la existente a 1.500 a 3.000 metros de altura, los Pacientes con EPOC que vuelan sufren el estrés adicional de una reducción en la presión parcial de O 2 inspirada. La concentración fraccional de O 2 inspirada (FIO2 ) es del 17,1% a 1.500 m y del 13,9% a 3.000 m. Una baja FI O2 puede empeorar de forma notable la hipoxemia, ya que los Pacientes con EPOC tienen limitada la capacidad de aumentar su ventilación en reposo. Los Pacientes con EPOC eucápnicos que tienen una Pa O2 >68 mm Hg a nivel del mar suelen tener una Pa O2 en vuelo >50 mm Hg y no suelen necesitar más oxígeno. Todos los Pacientes con EPOC e hipercapnia, anemia significativa (hematócrito 110 mm Hg) y cirugía en los 10 d previos, que

constituye una limitación fundamental al tratamiento trombolítico. Si el Paciente ha recibido heparina, se debe permitir que el tiempo parcial de tromboplastina se reduzca a 100 mg de protamina en un período corto dado su efecto anticoagulante. El efecto terapéutico de la protamina se evalúa con el

TTPA. Se pueden necesitar transfusiones en casos de hemorragias graves, aunque éstas no reducen el efecto anticoagulante de una heparinización excesiva. El tratamiento a largo plazo con heparina produce osteoporosis e hipoaldosteronismo, con la consiguiente retención de potasio. Entre los efectos adversos poco frecuentes destacan la trombocitopenia, en ocasiones con un shock tromboembólico grave (v. Trombopenia inducida por heparina, cap. 133), urticaria y shock anafiláctico. Igual que sucede con la heparina, la principal complicación del tratamiento con warfarina es la hemorragia. Retirar el fármaco o ajustar la dosis permite controlar las hemorragias leves. Cuando las hemorragias son graves, se pueden administrar de 5 a 25 mg (en menos ocasiones hasta 50 mg) de vitamina K parenteral. En hemorragias graves que determinan situaciones de urgencia se pueden normalizar los factores de la coagulación administrando de 200 a 500 ml de sangre fresca o plasma fresco congelado o administrando el complejo del factor IX por vía parenteral. No se deben emplear compuestos con factor IX purificado porque no aumentan los niveles de factor VII, factor X ni de protrombina.

73 / NEUMONÍA Infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a los esPacios alveolares y al tejido intersticial. La neumonía (neumonitis) puede afectar a todo un lóbulo (neumonía lobar), un segmento del mismo (neumonía segmentaria o lobulillar), a los alvéolos contiguos a un bronquio (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial). Esta clasificación se suele basar en los hallazgos radiológicos (v. también comentarios sobre la neumonía tularémica en Tularemia y sobre peste neumónica en Peste, cap. 157, y sobre neumonía por rickettsias en Fiebre Q, cap. 159; las neumonías en los recién nacidos se comentan en Neumonía neonatal, cap. 260). Etiología y epidemiología En Estados Unidos, unos 2 millones de personas sufren neumonía cada año y de 40.000 a 70.000 mueren por la misma, siendo la sexta causa de muerte general y la infección nosocomial letal más frecuente. En los países en vías de desarrollo las infecciones respiratorias bajas suelen ser una causa fundamental de muerte, sólo precedidas por las diarreas. La causa más frecuente de neumonía en Pacientes >30 años son las bacterias, destacando Streptococcus pneumoniae como la más frecuente. Otros patógenos son las bacterias anaerobias, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos. Mycoplasma pneumoniae, un organismo parecido a una bacteria, afecta de forma especialmente frecuente a niños mayores y adultos jóvenes, sobre todo en primavera. Los principales patógenos pulmonares en los lactantes y los niños son los virus: el virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza y los influenza A y B. Estos gérmenes también pueden producir una neumonía en adultos, aunque en adultos sanos sólo son frecuentes las infecciones por influenza A, en menos ocasiones por influenza B y, en muchas menos ocasiones, por virus varicela-zóster. Otros gérmenes implicados son las bacterias superiores como Nocardia y Actinomyces spp.; micobacterias, incluidos Mycobacterium tuberculosis y las cepas atípicas (sobre todo M. kansasii y M. avium-intracellulare); hongos, incluidos Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus y Pneumocystis carinii; y rickettsias, sobre todo Coxiella burnetii (fiebre Q). Los mecanismos de diseminación suelen ser la inhalación de gotas lo bastante pequeñas como para alcanzar los alvéolos y la aspiración de secreciones de las vías aéreas altas. Otros mecanismos incluyen la diseminación linfática o hematógena y la extensión directa a partir de una infección contigua. Los factores predisponentes incluyen las infecciones respiratorias altas por virus, el alcoholismo, la institucionalización, el tabaco, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las edades extremas, la debilidad, la inmunosupresión (como en la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crónica), la alteración de la conciencia, la disfagia y la exposición a agentes transmisibles. Síntomas Los síntomas típicos incluyen tos, fiebre y producción de esputos, que se suele producir a lo largo de unos días y se acompaña de pleuresía en ocasiones. La exploración física puede detectar taquipnea y signos de consolidación, como estertores con sonidos respiratorios bronquiales. Este síndrome se suele asociar con las infecciones bacterianas, como los producidos por S. pneumoniae y H. influenzae. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico se basa en los síntomas característicos combinados con la infiltración en la radiografía. Un 30 a un 50% de los Pacientes no tienen patógenos identificables a pesar de la impresión clínica de neumonía bacteriana. Aunque el método consagrado con los años para detectar los patógenos bacterianos es el cultivo de esputo, estas muestras suelen ser confusas porque la flora orofaríngea

normal puede contaminarlas cuando atraviesan las vías respiratorias altas. La muestra más fiable se obtiene en lugares estériles, como la sangre en Pacientes con bacteriemia neumónica, o el derrame pleural en los Pacientes con empiema. Se necesitan técnicas especiales de cultivo, tinciones especiales, estudios serológicos o biopsias pulmonares para reconocer algunos patógenos, como micobacterias, micoplasmas, bacterias anaerobias, clamidias, virus, hongos, legionella, rickettsias y parásitos. El tratamiento se basa en el soporte respiratorio, que incluye O 2 cuando existe indicación, y en la antibioterapia, que se selecciona en función de los resultados del Gram. Si no se realiza la tinción de Gram o no permite llegar a un diagnóstico, se elige la antibioterapia en función de las probabilidades determinadas por la edad del Paciente, la epidemiología, los factores de riesgo del enfermo y la gravedad del proceso.

NEUMONÍA NEUMOCÓCICA Neumonía causada por Streptococcus pneumoniae. S. pneumoniae es la causa identificable más frecuente de neumonía bacteriana y causa dos terceras partes de las neumonías bacteriémicas extrahospitalarias. La neumonía neumocócica suele ser esporádica, se produce sobre todo en invierno y afecta con más frecuencia a Pacientes de edades extremas. Los estudios sobre la flora faríngea demuestran que del 5 al 25% de las personas sanas son portadoras de neumococos, obteniendo las cifras más elevadas en invierno en los niños y en los padres con niños pequeños. Existen >80 serotipos (en función de los polisacáridos de la cápsula característicos antigénicamente). Anatomía patológica y patogenia Los neumococos suelen llegar al pulmón mediante inhalación o aspiración. Se alojan en los bronquiolos, donde proliferan e inician un proceso inflamatorio que empieza en los esPacios alveolares con la extravasación de un líquido rico en proteínas. Este líquido se comporta como un medio de cultivo para las bacterias y les permite extenderse hacia los alvéolos adyacentes, produciendo una neumonía lobar típica. La congestión es el estadio más precoz de la neumonía lobar y se caracteriza por un exudado seroso extenso, con ingurgitación vascular y proliferación bacteriana rápida. El siguiente estadio se denomina hepatización roja, término que refleja el parecido del pulmón consolidado con el hígado. Los esPacios aéreos se rellenan de polimorfonucleares, se observa congestión vascular y la extravasación eritrocitaria hace que el pulmón tenga un aspecto macroscópico rojizo. El siguiente estadio es el de hepatización gris, en el que la acumulación de fibrina se asocia con inflamación por polinucleares y presencia de hematíes en distintos estadios de desintegración y los esPacios alveolares están llenos de un exudado inflamatorio. El estadio final es la resolución, que se caracteriza por la reabsorción del exudado. Síntomas y signos La neumonía neumocócica suele venir precedida por una infección respiratoria alta. Su comienzo suele ser abrupto, con un único escalofrío; la presencia de escalofríos persistentes debe sugerir otro diagnóstico. Después de este escalofrío se suele presentar fiebre, dolor al respirar en el lado afectado (pleuritis), tos, disnea y producción de esputo. El dolor puede ser referido y, cuando se afectan los lóbulos inferiores, puede sugerir una sepsis intraabdominal, como la apendicitis. La temperatura sube con rapidez de 38 a 40,5 °C, el pulso suele alcanzar 100 a 140 latidos/min y las respiraciones se aceleran hasta 20 a 45 respiraciones/min. Otros hallazgos frecuentes son náuseas, vómitos, malestar y mialgias. La tos puede ser seca en estadios iniciales, pero suele hacerse productiva y purulenta, con un esputo con estrías de sangre o herrumbroso. En muchos Pacientes, sobre todo los de edades extremas, los síntomas pueden ser más insidiosos. Los hallazgos de la exploración física varían en función del carácter del proceso y del estadio en el que

se evalúa al Paciente. Se pueden observar signos típicos de consolidación lobar o derrame pleural. En la bronconeumonía el hallazgo más habitual son estertores. Complicaciones Entre las complicaciones graves y potencialmente mortales destacan la neumonía progresiva, en ocasiones asociada con un síndrome de distrés respiratorio del adulto y/o shock séptico. Algunos Pacientes desarrollan infecciones en zonas contiguas (empiema o pericarditis purulenta). Se produce derrame pleural en un 25% de los Pacientes a nivel radiológico, pero 2 años y los adultos responden en 2 a 3 sem a la vacunación; sin embargo, no está indicado determinar los títulos de anticuerpos porque se desconocen los niveles protectores exactos. Un 50% de los Pacientes vacunados desarrollan eritema y/o dolor en el sitio de la inyección, un 1% presentan fiebre, mialgias o una reacción local grave y 5 de cada millón desarrollan una reacción anafilactoide u otras reacciones graves. Se recomienda la vacunación de niños >2 años y adultos con riesgo elevado de enfermedad neumocócica o sus complicaciones, como los Pacientes con enfermedades crónicas (sobre todo cardiovasculares y pulmonares), disfunción esplénica, asplenia anatómica, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, diabetes mellitus, infección por VIH, cirrosis, alcoholismo, insuficiencia renal, trasplante de órganos u otras enfermedades que producen inmunosupresión, los niños con nefrosis, los adultos mayores, sobre todo los mayores de 65 años en apariencia sanos, y los Pacientes con fuga de LCR. La respuesta de anticuerpos está reducida en los Pacientes inmunosuprimidos. Los niños con anemia drepanocítica u otras causas de asplenia deben recibir penicilina profiláctica y ser vacunados frente al neumococo. Las infecciones respiratorias altas en los niños (incluidas las otitis medias y las sinusitis) no se consideran criterio para vacunar. Se desconoce cuánto dura la protección, aunque parece que el período es prolongado. En los Pacientes de alto riesgo algunos autores aconsejan la revacunación a los 5 a 10 años. Los Pacientes revacunados antes de los 5 años tienen una reacción local más intensa. Tratamiento En el caso de las cepas de S. pneumoniae sensibles de la penicilina, se prefiere la penicilina G; los Pacientes que no estén graves pueden ser tratados con penicilina G o V 250 a 500 mg v.o. cada 6 h. El régimen recomendado para el tratamiento parenteral de la neumonía neumocócica no complicada es la penicilina G acuosa de 500.000 a 2.000.000 de U i.v. cada 4 a 6 h. Un 25% de las cepas de S. pneumoniae son resistentes a la penicilina. La prevalencia de resistencia relativa o de alto grado a la penicilina en las cepas aisladas en clínica van desde el 15 al 30% en Estados Unidos, aunque son más elevadas en otras partes del mundo, sobre todo España, Japón, Israel, Suráfrica y este de Europa. Muchas cepas resistentes a la penicilina lo son también a otros antibióticos. El disco de 1 mg de oxacilina se considera un método apropiado para detectar cepas resistentes. Las muestras con zonas £19 mm deben valorarse con una dilución de cultivo. En el caso de cepas muy resistentes, el tratamiento se debe basar en las pruebas de sensibilidad in vitro. La mayor parte de las cepas resistentes responden a dosis altas de penicilina, cefotaxima o ceftriaxona. Las quinolonas más recientes (levofloxacino, sparfloxacino, grepafloxacino y trovafloxacino) son el tratamiento preferido para las cepas resistentes a penicilina y se considera como una alternativa a la penicilina en las sensibles. La vancomicina, el único fármaco con actividad constante, es activa contra todas las cepas de S. pneumoniae y se puede elegir en Pacientes muy graves en zonas con grandes tasas de resistencia. Los fármacos alternativos con eficacia demostrada incluyen las cefalosporinas, la eritromicina y la clindamicina. Como la actividad de las tetraciclinas frente a S. pneumoniae resulta menos predecible, no se deben emplear en los Pacientes graves. Los regímenes de tratamiento orales incluyen eritromicina o clindamicina, 300 mg cada 6 h. Los regímenes parenterales incluyen cefotaxima 1 a 2 g i.v. cada 6 h, ceftriaxona 1 a 2 g i.v. cada 12 h, cefazolina 500 mg i.v. cada 8 h, eritromicina 500 mg a 1 g i.v. cada 6 h o clindamicina 300 a 600 mg a 1 g i.v. cada 6 a 8 h. La mayoría de las cefalosporinas de tercera

generación distintas a la cefotaxima y la ceftizoxima son relativamente inactivas contra S. pneumoniae. Cuando se sospecha una meningitis, el Paciente debe recibir 2 g de cefotaxima i.v. cada 4 a 6 h o ceftriaxona 1 a 2 g i.v. cada 12 h asociado o no con 600 mg/d de rifampicina v.o. hasta que se conozcan los resultados de las pruebas de sensibilidad. En los Pacientes con empiema, el tratamiento debe incluir el drenaje adecuado y la antibioterapia parenteral. Las medidas de sostén incluyen el reposo en cama, los líquidos y los analgésicos para el dolor pleurítico. Se administra O 2 a los Pacientes con cianosis, hipoxemia significativa, disnea grave, alteraciones circulatorias o delirio. En los Pacientes con broncopatía crónica, se debe administrar O 2 con cuidado con control frecuente de la gasometría arterial. La radiología de control se suele aconsejar en Pacientes >35 años, pero la resolución del infiltrado radiológico puede tardar varias semanas, sobre todo cuando la enfermedad es grave, existe bacteriemia o una neumopatía crónica previa. La infiltración que persiste ³6 sem después del tratamiento debe sugerir un posible tumor broncogénico asociado o tbc.

NEUMONÍA ESTAFILOCÓCICA S. aureus causa un 2% de las neumonías extrahospitalarias y del 10 al 15% de las nosocomiales. Los Pacientes de mayor riesgo son los lactantes y los ancianos; los Pacientes hospitalizados y debilitados, sobre todo los portadores de una traqueostomía, intubación endotraqueal, los inmunosuprimidos o los sometidos recientemente a una cirugía; los niños y adultos jóvenes con fibrosis quística o enfermedades granulomatosas crónicas; los Pacientes con una sobreinfección bacteriana tras una neumonía vírica, sobre todo la producida por influenza A y B, y los adictos a drogas i.v. que tienen mayor riesgo de desarrollar una endocartitis de la válvula tricúspide por estafilococos con neumonía embólica. Síntomas y signos Aunque la neumonía estafilocócica suele ser fulminante, los estafilococos pueden provocar la neumonía en algunos Pacientes que no están graves; en ocasiones, el curso es indolente, a veces con neumonía crónica o absceso pulmonar crónico. Los síntomas y los signos suelen ser parecidos a los de la neumonía neumocócica (v. más atrás). Los rasgos diferenciales son escalofríos recidivantes, necrosis tisular con formación de abscesos, neumatoceles (más frecuentes en lactantes y niños) y un curso fulminante con postración marcada. El empiema se produce con relativa frecuencia; S. aureus muestra una prevalencia especialmente elevada en los empiemas postoracotomía y los empiemas que complican los tubos de drenaje de un hemotórax producido tras un traumatismo torácico. Diagnóstico El diagnóstico se sospecha en los Pacientes que presentan S. aureus en el esputo y se establece mediante la recuperación de S. aureus en los hemocultivos, el líquido de empiema o los aspirados transtraqueales o transtorácicos. Son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para estafilococos. El patrón radiológico más frecuente es una bronconeumonía, con formación de abscesos o derrame pleural o sin ella, siendo poco frecuente la consolidación lobar. Los neumatoceles sugieren un posible estafilococo. La neumonía estafilocócica embólica se caracteriza por infiltrados múltiples que se producen en zonas no contiguas y se suelen cavitar; este patrón sugiere un origen endovascular (endocarditis derecha o tromboflebitis séptica). Pronóstico y tratamiento La incidencia de mortalidad es del 30 al 40%, en parte por las enfermedades graves subyacentes en muchos Pacientes. En algunos adultos sanos se produce también un curso letal fulminante, sobre todo cuando se produce la infección tras una gripe. La respuesta a los antibióticos suele ser lenta y la

convalecencia es prolongada. La mayoría de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez aumenta más la resistencia a meticilina. El tratamiento recomendado es una penicilina resistente a penicilinasa (oxacilina o nafcilina, 2 g i.v. cada 4 a 6 h). La alternativa principal es una cefalosporina, a ser posible cefalotina o cefamandol, 2 g i.v. cada 4 a 6 h; cefazolina, 0,5 a 1 g i.v. cada 8 h, o cefuroxima, 750 mg i.v. cada 6 a 8 h. Las cefalosporinas de tercera generación resultan algo menos eficaces que las de primera o segunda. La clindamicina, 600 mg i.v. cada 6 a 8 h, es activa contra el 90 al 95% de las cepas. Las cepas resistentes a la meticilina se consideran resistentes a todos los antibióticos b-lactámicos. Estas cepas pueden representar hasta el 30 al 40% de los estafilococos adquiridos en muchos hospitales, pero 40% de los exudados son sanguinolentos con recuentos de hematíes entre 5.000 y 100.000/ml. Sólo se necesitan de 5.000 a 10.000/ml para que el derrame sea rojizo y sólo se precisa 1 ml de sangre para conseguir que 500 ml de derrame pleural sean sanguinolentos. Los derrames francamente hemorrágicos tienen >100.000 hematíes/ml; un derrame hemático sugiere traumatismo, tumor maligno o infarto pulmonar. Un hematócrito superior al 50% en el derrame pleural hemorrágico indica un hemotórax. Si las defensas corporales no consiguen controlar la infección en un paciente con neumonía y derrame paraneumónico, aumenta el número de bacterias y polinucleares y el líquido se convierte en purulento. El resultado es el consiguiente empiema de tórax(exudado purulento en el espacio pleural). Los líquidos con >100.000 neutrófilos/ml, la presencia de bacterias en el Gram y pH CO. Cuando se produce una sordera de conducción, esta relación se invierte y se percibe con más intensidad el estímulo óseo que el aéreo (CO > CA). Cuando la sordera es neurosensorial, se reducen ambas sensaciones, pero la relación entre las mismas sigue siendo normal (CA > CO). La audiometría permite cuantificar la sordera. Un audiómetro genera estímulos auditivos de frecuencias específicas (tonos puros) con unas intensidades específicas, lo que permite determinar el umbral auditivo del paciente para cada frecuencia. Se valora la audición en cada oído para 125 o 250 a 8.000 Hz para la conducción aérea (con auriculares) y la ósea (con un vibrador colocado en la apófisis mastoides o la frente). La pérdida auditiva se mide en decibelios (dB). Un decibelio es una unidad logarítmica correspondiente al cociente entre una unidad de referencia y el nivel medido. Dado que se utilizan varias referencias, hay que indicar cuál se emplea cuando se mide en decibelios. La cantidad de energía sonora necesaria es 10 veces mayor cada 20 dB. Los resultados de la prueba se representan en una gráfica denominada audiograma (v. figs. 82-1 y 82-2). El audiograma es una representación logarítmica de la energía sonora necesaria para alcanzar el umbral. Cuando existen diferencias en la audición entre los dos oídos o entre la conducción aérea y la ósea, los tonos intensos presentados a un oído pueden ser escuchados por el otro. En estos casos, se presenta un sonido de enmascaramiento, generalmente ruido, en el oído que no se está estudiando para que las respuestas obtenidas sean un reflejo más fidedigno de la audición del oído estudiado.

La audiometría verbal valora el umbral de inteligibilidad (UI) y la discriminación del lenguaje. El UI, la intensidad con la que se reconoce el lenguaje como un símbolo con significado, se determina presentando una lista de palabras que tengan 2 sílabas igualmente acentuadas con una intensidad específica y anotando la intensidad con la que el paciente repite de modo exacto un 50% de las

palabras. El UI se debe aproximar a los niveles de audición promedio para las frecuencias de habla de 500, 1.000 y 2.000 Hz. La capacidad de discriminación, que permite distinguir los distintos fonemas del lenguaje, se determina presentando al paciente 50 palabras monosilábicas fonéticamente equilibradas que contengan los fonemas en la misma frecuencia relativa que en el castellano hablado, a una intensidad de 25 a 40 dB por encima del UI. El índice de discriminación del lenguaje mide el porcentaje de palabras repetidas por el paciente de forma correcta y suele ser del 90 al 100%, siendo un buen índice para valorar la capacidad de la persona para entender el lenguaje en unas condiciones de audición ideales. Este índice sigue siendo normal en la sordera de conducción y se reduce en la neurosensorial, ya que se altera la capacidad para analizar sonidos en el oído interno y en el VIII par craneal. La discriminación suele ser peor en la sordera neural que en la sensorial (v. más adelante). La timpanometría mide la impedancia del oído medio ante la energía acústica. Mientras el paciente está tranquilo, se coloca en el conducto auditivo una sonda que contiene una fuente de sonido y un micrófono para determinar cuánta energía acústica se absorbe (atraviesa) o se refleja en el oído medio. En condiciones normales, la máxima distensibilidad del oído medio se consigue cuando la presión en el conducto auditivo es igual que la atmosférica. Aumentando o disminuyendo la presión en el conducto auditivo se demuestran varios patrones de distensibilidad. Cuando la presión en el oído medio es relativamente negativa, como sucede en la obstrucción de la trompa de Eustaquio o si existe derrame en el oído medio, la distensibilidad máxima se produce con una presión negativa en el conducto auditivo y con muy escaso movimiento de la membrana timpánica. Cuando se interrumpe la cadena osicular, como en la necrosis o en la luxación de la apófisis larga del yunque, el oído medio muestra una distensibilidad excesiva. Si se produce fijación de la cadena osicular, como en la anquilosis del estribo por otosclerosis, la distensibilidad puede ser normal o reducida. La timpanometría se utiliza para valorar la presencia de derrame en el oído medio en niños (otitis media serosa o secretora) y para la valoración diagnóstica cuando existe sordera de conducción. Las pruebas de reflejos acústicos pueden detectar alteraciones en la distensibilidad producidas por la contracción refleja del músculo del estribo; el reflejo acústico se inicia presentando un tono de intensidades variables al oído que se está evaluando o al contralateral. La presencia de este reflejo o la ausencia son fundamentales para el diagnóstico topográfico de la función del oído medio y de la parálisis del nervio facial. El reflejo se adapta o se deteriora cuando existe sordera neural, y el hecho de determinar si se producen estas situaciones, sobre todo si se deteriora por debajo de 2.000 Hz, permite realizar el diagnóstico diferencial entre las sorderas sensoriales y neurales. Esta prueba permite confirmar respuestas de umbral voluntarias e indicar que el paciente está fingiendo. El paciente que no puede o no desea responder de forma voluntaria a los estímulos acústicos puede ser valorado por medio de las siguientes técnicas: respuesta microfónica coclear y potenciales de acción del VIII par craneal con electrococleografía; respuestas evocadas del tronco del encéfalo y de la corteza auditiva (respuesta auditiva del tronco del encéfalo) frente a los estímulos acústicos y a las emisiones otoacústicas espontáneas o evocadas; sonidos producidos por las células pilosas externas de la cóclea en respuestaa la estimulación sonora del oído (v. más adelante). Estas técnicas son útiles para evaluar a lactantes y niños en los que se sospecha sordera grave (v. también Valoración de la audición en niños en el cap. 256), a pacientes que se sospechafingen o exageran la pérdida auditiva (hipoacusia psicógena) y a los que presentan sordera neurosensorial de causa desconocida; otra utilidad es la valoración del sistema auditivo neurológico. Se han identificado siete ondas secuenciales producidas en el VIII par craneal y en las vías auditivas centrales como respuesta a los estímulos acústicos. Las lesiones del VIII par craneal y de las vías auditivas del tronco del encéfalo modifican la configuración y la latencia de las ondas; los cambios en la latencia suelen tener utilidad diagnóstica. Las respuestas auditivas del tronco se utilizan en el coma para valorar la integridad funcional del mismo y en la cirugía intracraneal para controlar la integridad del VIII par craneal y de las vías auditivas centrales. Las pruebas de respuesta auditiva del tronco del encéfalo no pueden llevarse a cabo en pacientes con sorderas graves. DIFERENCIACIÓN DE LA PÉRDIDA DE AUDICIÓN SENSORIAL Y NEURAL

El término neurosensorial indica que no se sabe con certeza si la pérdida de audición obedece a una lesión en el oído interno (cóclea) o en el VIII par. La diferenciación entre las pérdidas de audición sensoriales (cocleares) y neurales (VIII par) es importante a nivel clínico. La pérdida de audición sensorial se debe a lesiones del órgano receptor final (traumatismo acústico, laberintitis vírica, fármacos ototóxicos, enfermedad de Menière) que no suelen amenazar la vida, mientras que la pérdida de tipo neural suele deberse a tumores del ángulo pontocerebeloso potencialmente mortales ( v. cap. 177) y a un gran número de trastornos neurológicos. Las pérdidas auditivas sensoriales y neurales pueden diferenciarse mediante las pruebas de discriminación del lenguaje, la función intensidad-rendimiento para palabras equilibradas a nivel fonético, las pruebas de reclutamiento, el descenso del reflejo acústico, la adaptación patológica, las emisiones otoacústicas, los potenciales evocados y las respuestas del tronco del encéfalo (v. tabla 82-1).

Las alteraciones de la prueba de discriminación de palabras equilibradas a nivel fonético (v.anteriormente) son moderadas en las sorderas sensoriales y graves en las neurales. La función intensidad-rendimiento para palabras equilibradas a nivel fonético se analiza con incrementos de 5 o 10 dB, empezando desde 20 a 30 dB por encima del umbral de recepción del lenguaje. Cuando se produce una pérdida de audición sensorial, la discriminación suele mejorar con intensidades elevadas, a diferencia de la neural, que empeora característicamente con las intensidades altas. La representación gráfica del índice de reconocimiento de palabras en función de la intensidad se denomina función de articulación. En esta gráfica, las lesiones del VIII par craneal (como el neurinoma vestibular) se caracterizan por un descenso en la discriminación al aumentar las intensidades. El reclutamiento (aumento anómalo en la percepción del volumen o en la capacidad para oír sonidos intensos a pesar de la pérdida auditiva) se puede demostrar pidiendo al paciente que compare el volumen de los sonidos en el oído afectado y en el normal. En la pérdida de audición sensorial, la sensación de volumen más fuerte en el oído afectado aumenta cada vez que se incrementa la intensidad, más de lo que lo hace en el sano. En la sordera neural, la sensación de volumen en el oído afectado no aumenta más cada vez que se incrementa la intensidad (ausencia de reclutamiento) que en el oído normal o disminuye menos (reclutamiento negativo) que en el oído sano. El reflejo acústico (v. anteriormente) se adapta o se deteriora a lo largo del tiempo cuando se presenta de forma continua un tono (sobre todo inferior a 2.000 Hz). Este descenso no se produce, o es muy ligero, en las pérdidas de audición sensoriales y es muy intenso en las neurales. La adaptación patológica (tone decay) se demuestra cuando un paciente no puede seguir percibiendo un tono constante por encima del umbral auditivo. Este fenómeno no existe, o es leve, en las lesiones sensoriales y es grave en las neurales. La electrococleografía mide los potenciales electrofisiológicos relacionados con el estímulo de la porción periférica del sistema auditivo e incluye el potencial microfónico coclear, el potencial de sumación y el potencial de acción. Estos potenciales no pueden ser registrados con electrodos de superficie, como los utilizados para medir la respuesta auditiva del tronco, y hay que emplear electrodos que atraviesen o se localicen en la membrana timpánica. La electrococleografía puede ser útil para valorar y controlar a los pacientes con vértigo, en el control intraoperatorio, y en el ensanchamiento de la onda I para los pacientes con sorderas profundas.

El potencial coclear microfónico, posiblemente producido por las células pilosas externas de la zona basal de la cóclea, es una respuesta a la corriente alterna que recuerda a las ondas de los sonidos de intensidad leve a moderada. Se considera que refleja el desplazamiento temporal de la partición coclear y se recoge con una aguja electrodo que atraviese la membrana timpánica, o bien colocando un electrodo sobre la misma. La magnitud del potencial microfónico coclear depende de la actividad de las células pilosas. Su eficacia se ha puesto en duda debido a la dificultad para interpretar las respuestas. La respuesta auditiva del tronco del encéfalo es una técnica útil para diferenciar la pérdida auditiva neural de la sensorial. Se analizan 5 ondas distintas generadas en el VIII par craneal, en el tronco del encéfalo y en otras regiones como respuesta a los estímulos acústicos. Se pueden recoger con un ordenador para calcular la respuesta media a múltiples estímulos. Cada onda emana probablemente de una estructura diferente de la vía auditiva, como el VIII par craneal, los núcleos cocleares, el complejo de la oliva superior, el lemnisco lateral y el colículo inferior. Cuando se produce una lesión del VIII par craneal, se pueden perder una o más ondas, puede aumentar la latencia de las mismas desde el comienzo del estímulo acústico y prolongarse las latencias entre ondas. Cuando las lesiones son cocleares, las ondas se reconocen con facilidad y las relaciones entre las latencias se conservan. Las emisiones otoacústicas son sonidos generados por las células pilosas externas en una cóclea normal. Se pueden medir colocando en el conducto auditivo una fuente sonora para presentar el estímulo y un micrófono para recoger la respuesta. La información obtenida de este modo es específica para una frecuencia y se puede utilizar combinada con otras pruebas para determinar el tipo de pérdida auditiva. La ausencia de estas emisiones indica una lesión coclear, mientras que su presencia refleja que la cóclea está intacta. Si la pérdida auditiva es neurosensorial y las emisiones otoacústicas están intactas, la lesión afecta al VIII par craneal. En las lesiones del oído medio, como la otitis media, se eliminan estas emisiones. Las emisiones otoacústicas se suelen medir en el estudio de la audición de los lactantes y niños pequeños. Los pacientes con molestias atribuibles a un par craneal, como el VIII, deben ser sometidos a una exploración neurológica completa. Entre las pruebas que deben realizarse destacan las vestibulares (v. más adelante) y una RM de la cabeza con contraste con gadolinio para detectar lesiones de los pares craneales VII y VIII. PRUEBAS PARA LA PÉRDIDA CENTRAL DE LA PERCEPCIÓN AUDITIVA Las lesiones de las vías auditivas centrales se pueden localizar en los núcleos cocleares, en las vías del tronco del encéfalo que atraviesan la línea media, en el complejo de la oliva superior, en el lemnisco lateral, en el colículo inferior, en el cuerpo geniculado medial, en las radiaciones auditivas o en la corteza auditiva. De modo característico, dichas lesiones no determinan una elevación del umbral para tonos puros ni del UI, ni tampoco una reducción en la discriminación de palabras aisladas. Se necesitan exámenes especiales para poder valorar la deficiencia en la función auditiva causada por estas lesiones. Estas pruebas analizan la discriminación del lenguaje distorsionado o degradado; la discriminación en presencia de un mensaje competitivo en el otro oído; la fusión incompleta o parcial de los mensajes que llegan a cada oído para construir un mensaje con significado, y la capacidad para localizar un sonido en el espacio (localización en el plano medio) cuando se emiten estímulos acústicos a ambos oídos simultáneamente. El lenguaje se degrada o distorsiona mediante filtros de alta o baja frecuencia, interrupciones periódicas o compresión del tiempo. El oído contralateral a una lesión cortical pierde la discriminación del lenguaje distorsionado y la discriminación en presencia de un mensaje competitivo en el oído ipsilateral. Las lesiones del tronco hacen que se pierda la capacidad para fusionar los mensajes incompletos presentados a cada oído para construir uno con significado y alteran la capacidad para localizar correctamente los sonidos en el espacio. PRÓTESIS AUDITIVAS La amplificación del sonido con prótesis auditivas ayuda a casi todos los pacientes con sorderas de

conducción o neurosensoriales de leves a profundas, incluidas las sorderas neurosensoriales de alta frecuencia y las unilaterales. Todos estos dispositivos disponen de un micrófono, un amplificador, un altavoz, un auricular y un control de volumen. En muchos modelos se puede apagar el micrófono y emplear un cable magnético cuando se habla por teléfono para mejorar la claridad del sonido. Los mejores modelos se adaptan al tipo de sordera concreto, amplificando de forma selectiva las frecuencias que peor se escuchan. Cuando se valora la necesidad de prótesis auditivas en un paciente, se suele consultar con un profesional, generalmente un audiólogo. Para elegir un aparato correcto hay que conseguir que las características electromagnéticas del mismo se ajusten con el tipo de sordera en función de la ganancia (amplificación), el nivel de saturación, la respuesta de frecuencia y las necesidades de escucha. La ganancia corresponde a la diferencia entre la entrada y la salida en el aparato y cuanto más grave sea la pérdida auditiva, mayor será la ganancia necesaria. El nivel de saturación, la máxima salida generada por el audífono sea cual sea la entrada, es esencial para los pacientes con una tolerancia al sonido reducida (p. ej., en caso de reclutamiento). Cuando dicha intolerancia es grave, se pueden emplear circuitos especiales (control automático de la ganancia) para que el nivel de salida sea tolerable. La respuesta de frecuencia alude a la ganancia del dispositivo auditivo en función de la frecuencia; por lo general, se debe elegir la respuesta de frecuencia de manera que la ganancia obtenida se ajuste a la configuración audiométrica del paciente. También se puede conseguir la acentuación de alta frecuencia perforando el molde auricular, hecho que beneficia a muchos pacientes cuyas pérdidas auditivas neurosensoriales son más importantes con frecuencias altas que bajas. Los audífonos para la conducción aérea, que se acoplan habitualmente en el conducto auditivo con un tubo sellado o abierto, suelen obtener mejores resultados que los de conducción ósea y se utilizan por lo general, salvo contraindicación. El tipo corporal, apropiado para las sorderas profundas, es el más potente. Se lleva en el bolsillo de la camisa o en un arnés en el cuerpo y se conecta mediante un cable con el receptor auricular, que se acopla en el conducto auditivo mediante un aparato de plástico (molde auricular). En las sorderas moderadas o graves se debe emplear un audífono postauricular (nivel del oído), que se coloca detrás del pabellón auricular y se acopla con el molde auricular a través de un tubo flexible. Un audífono intraauricular se coloca entero en el interior del molde auricular y se ajusta dentro de la concha y del conducto auditivo, siendo adecuado para las sorderas leves o moderadas. Los audífonos de conducto auditivo se introducen en su totalidad dentro del conducto auditivo y son estéticamente aceptables para muchas personas que podrían rechazar otros tipos de aparatos, aunque su manipulación es difícil, sobre todo para los ancianos. El audífono CROS (desvío contralateral de señales, del inglés Contralateral Routing of Signals) lo utilizan pacientes con pérdida auditiva unilateral grave; se coloca un audífono en el oído no funcionante y se desvía el sonido hacia el funcionante por medio de un cable o un transmisor de radio en miniatura. Este dispositivo permite al paciente escuchar sonidos desde el lado no funcionante y desarrollar una capacidad limitada para localizar los sonidos. Si el oído funcionante también presenta cierto grado de pérdida auditiva, se puede amplificar el sonido de ambos lados con el audífono BICROS. Se puede utilizar un audífono de conducción ósea cuando no es posible emplear un molde auricular ni un tubo, como sucede en la atresia del conducto auditivo o en la otorrea persistente. Se coloca un vibrador en contacto con la cabeza, sujetado con una venda, generalmente sobre la mastoides, y se conduce el sonido a través del hueso craneal hasta la cóclea. Los audífonos para la conducción ósea necesitan una potencia mayor, producen más distorsiones del sonido y son menos cómodos de usar que los de conducción aérea. Algunos se pueden implantar en la apófisis mastoides, lo que evita las molestias y la aparatosidad del vendaje en la cabeza. IMPLANTES COCLEARES Las personas con sordera profunda que no consiguen escuchar con audífonos las palabras (lectura de labios) o los sonidos ambientales (timbres de puerta, teléfono, alarma) se pueden beneficiar de los implantes cocleares. Este dispositivo electrónico consta de un procesador alimentado con pilas que convierte el sonido en modulación de una corriente eléctrica, un sistema de inducción en espiral interno y externo que transmite los impulsos eléctricos a través de la piel y una hilera de electrodos conectados con la espiral interna de inducción, que estimulan las fibras conservadas de la porción auditiva del VIII par craneal. Durante la cirugía mastoidea se insertan los electrodos en la rampa timpánica del giro basal

del oído interno. La espiral interna de inducción se implanta en el hueso craneal, posterior y superior al oído, y la espiral externa se mantiene en su posición en la piel de la zona de la espiral interna mediante imanes en ambas espirales. Los implantes de canales múltiples suelen ser más eficaces que los de canal único. Los implantes cocleares ayudan a entender el lenguaje, dando información acerca de la entonación de las palabras, el ritmo del lenguaje y algunas percepciones del mismo. Algunos pacientes con implantes cocleares pueden distinguir las palabras sin pistas visuales y hablar por teléfono. Estos implantes permiten a los sordos escuchar y diferenciar los sonidos ambientales y las señales de alarma y también pueden ayudarles a modular sus voces, haciendo que su habla sea más inteligible.

ACUFENOS Percepción de un sonido en ausencia de estímulos acústicos. Los acufenos son una experiencia subjetiva del paciente, que debe diferenciarse de los sonidos y ruidos que son escuchados por el médico y frecuentemente también por el paciente. Los acufenos pueden tener características parecidas a un zumbido, tañido, rugido, silbido o susurro, o bien corresponder a sonidos más complicados y que cambien con el tiempo. Pueden ser continuos, intermitentes o pulsátiles (sincrónicos con el latido cardíaco). Suelen asociarse con pérdidas auditivas. Se desconoce cuál es el mecanismo que determina los acufenos. Pueden aparecer como síntoma en casi todos los trastornos auditivos, incluida la obstrucción del conducto auditivo por cerumen o cuerpo extraño; en las infecciones (miringitis, otitis media o externa, laberintitis, petrositis, sífilis o meningitis); en la obstrucción de la trompa de Eustaquio; en la otosclerosis; en las neoplasias del oído medio (tumores de los cuerpos yugulares o timpánicos); en la enfermedad de Menière; en la aracnoiditis; en los tumores del ángulo pontocerebeloso; en la ototoxicidad (por salicilatos, quinina y sus análogos sintéticos, aminoglucósidos, ciertos diuréticos, monóxido de carbono, metales pesados y alcohol); en las enfermedades cardiovasculares (hipertensión, aterosclerosis y aneurismas); en la anemia; en el hipotiroidismo; en la sordera neurosensorial hereditaria o inducida por ruido; en los traumatismos acústicos (lesión por estallido), y en los traumatismos craneales. La evaluación del paciente con acufenos exige una valoración audiográfica mínima (v. anteriormente) y una TC del hueso temporal y una RM craneal. Si se reconoce una sordera neurosensorial, está indicada la realización de pruebas para distinguir entre la sordera sensorial y neural (v. antes). Los acufenos pulsátiles obligan a valorar el sistema vascular con arteriografía de la carótida y la vertebral para descartar obstrucción, aneurismas y neoplasias vasculares. Tratamiento La capacidad para soportar los acufenos es distinta en cada paciente. El tratamiento debe ir orientado a corregir la causa de base, ya que su mejora reduce el acufeno. La corrección de la pérdida auditiva asociada suele mejorar el acufeno y un audífono suele eliminarlo. Aunque no existe un tratamiento médico ni quirúrgico específico para este síntoma, muchos pacientes consiguen alivio con música de fondo para enmascararlo y pueden dormir con una radio en funcionamiento. Algunos pacientes mejoran con un enmascarador de acufenos, un dispositivo que se lleva como un audífono y que emite sonidos más agradables que los acufenos. La estimulación eléctrica del oído interno, por ejemplo el implante coclear, puede reducir el acufeno en ocasiones, pero sólo es apropiada en caso de sordera profunda.

VÉRTIGO Sensación anómala de movimiento rotatorio asociada con la dificultad para mantener el equilibrio, para la marcha y para relacionarse con el medio.

La sensación puede ser subjetiva (el paciente siente que se mueve con relación a su entorno) u objetiva (el paciente siente que el entorno se mueve a su alrededor). El vértigo se produce por alteraciones en el oído interno, el VIII par craneal o los núcleos vestibulares y las vías en el tronco del encéfalo y el cerebelo. EVALUACIÓN CLÍNICA DEL APARATO VESTIBULAR La función vestibular se debe valorar si el paciente presenta vértigo, dificultades en el equilibrio o sordera neurosensorial de etiología desconocida. La evaluación se basa en una historia completa y en pruebas específicas, que incluyen movimientos alternantes rápidos, pruebas dedo-nariz y talón-espinilla, el signo de Romberg, la prueba de la marcha y la electronistagmografía con estimulación calórica (v. fig. 82-3). Las pruebas calóricas permiten comparar los resultados de los dos oídos, de manera que estas pruebas son más útiles clínicamente que la estimulación rotatoria, la prueba rotatoria pendular y de balanceo lateral con aceleración o desaceleración.

La estimulación artificial del aparato vestibular produce nistagmo, ataxia, caídas y respuestas vegetativas, como sudación, vómitos, hipotensión y bradicardia. El nistagmo, la respuesta más útil, se puede controlar con observación o, de un modo más fiable, mediante electronistagmografía, que recoge las alteraciones en el potencial corneorretiniano. El nistagmo vestibular es un movimiento rítmico de los ojos con dos componentes, uno lento y otro rápido, que puede ser rotatorio, vertical u horizontal. La dirección del nistagmo viene definida por la dirección del componente rápido, que se observa con más facilidad. Sin embargo, el componente más importante en respuesta a la estimulación vestibular es el lento, siendo el rápido un movimiento de compensación. El movimiento lento se produce en el sentido del desplazamiento de la endolinfa y coincide con la dirección de la ataxia y las caídas. La sensación de que el entorno se mueve sigue la dirección del flujo endolinfático, mientras que la sensación de que el propio sujeto se mueve sigue la contraria. La electronistagmografía detecta electrónicamente el nistagmo espontáneo, de la mirada y posicional, que puede no detectarse visualmente. En esta prueba se recogen de forma característica las respuestas frente a una batería de estímulos. El seguimiento visual de un punto móvil y la respuesta a la estimulación optocinética con un tambor rotatorio con franjas también se registran electrónicamente en el momento de la prueba de estimulación calórica. Modificando la postura del cuerpo y de la cabeza o los estímulos visuales, pueden valorarse los distintos componentes del sistema vestibular. La estimulación calórica se consigue irrigando los oídos con agua fría y caliente, lo que determina corrientes de convección en la endolinfa. Estas corrientes hacen que se mueva la cúpula de la ampolla del conducto semicircular horizontal, en una dirección con el agua fría y en la contraria con la caliente. La prueba calórica bitérmica, un sistema fiable y reproducible para medir la sensibilidad vestibular, se realiza con el paciente en decúbito supino y con una elevación de 30° de la cabeza, que determina que el conducto semicircular horizontal está colocado en posición vertical. Se irriga cada oído con 240 ml de agua durante 40 seg, primero a 30 °C y luego a 44 °C. Se registra el correspondiente nistagmo con el

paciente mirando de frente. La irrigación del oído con agua fría produce un nistagmo en sentido contrario, mientras que la irrigación con agua caliente determina uno en el mismo sentido. Una regla nemotécnica afirma que «el nistagmo huye del agua fría y acude a la caliente». Se puede medir la duración y la frecuencia del nistagmo y la velocidad de su componente lento. Es posible detectar la paresia canalicular, una reducción o ausencia unilateral de sensibilidad, y la preponderancia direccional, una exageración relativa de la respuesta nistágmica en una dirección. Pueden coexistir diversos grados de paresia canalicular y preponderancia direccional, pero la presencia de uno o ambos fenómenos indica una lesión orgánica -en el órgano receptor del VIII par craneal, el tronco del encéfalo o el cerebelo-, aunque no indica de manera definitiva en qué lado se localiza dicha lesión. En algunas ocasiones, el diagnóstico diferencial se puede realizar con las pruebas calóricas. Los neurinomas del acústico suelen determinar paresia canalicular o ausencia de respuesta en el lado afectado por la neoplasia. En los pacientes con vértico también se debe realizar una valoración audiológica mínima y una RM craneal con refuerzo con gadolinio para descartar las lesiones del VIII par craneal.

OTALGIA La otalgia se produce por infecciones y neoplasias del oído externo y medio (v. tabla 82-2) o como dolor referido de procesos patológicos alejados (v. tabla 82-3). Una inflamación, incluso leve, del conducto auditivo produce un dolor grave; la pericondritis del pabellón auricular origina un dolor intenso. La obstrucción de la trompa de Eustaquio causa cambios abruptos en la relación entre la presión en el oído medio y la atmósfera, pudiendo determinar una retracción dolorosa de la membrana timpánica. La infección del oído medio provoca una inflamación dolorosa de la mucosa y dolor por el aumento de la presión en el mismo, con abombamiento de la membrana timpánica. La causa más frecuente de otalgia en los niños es la otitis media aguda, que exige una exploración inmediata por un médico, con instauración de la antibioterapia adecuada para evitar secuelas graves.

Si no existen alteraciones en el oído, hay que buscar la fuente del dolor en las áreas que reciben estímulos sensitivos de los nervios craneales que controlan la sensibilidad del oído externo y medio, es decir, el V par craneal (trigémino), el IX par (glosofaríngeo) y el X par (vago). Ante una otalgia de causa dudosa se deben explorar la nariz, los senos paranasales, la nasofaringe, los dientes, las encías, las articulaciones temporomandibulares, la mandíbula, las parótidas, la lengua, las amígdalas palatinas, la faringe, la laringe, la tráquea y el esófago. En ocasiones, las neoplasias ocultas de estas regiones (sobre todo el carcinoma nasofaríngeo) se manifiestan por primera vez como un dolor referido al oído. Después de la amigdalectomía se suele producir una otalgia.

El tratamiento consiste en identificar la causa del dolor y proporcionar el tratamiento adecuado (v.caps. 83 y 84).

83 / OÍDO EXTERNO La exploración del oído externo incluye la valoración del pabellón auricular y del conducto auditivo externo.

OBSTRUCCIONES El cerumen puede obstruir el conducto auditivo y producir picor, dolor y sordera de conducción. Se puede eliminar mediante irrigación, pero es más fácil, rápido, seguro y cómodo para el paciente extraerlo con una cureta o un asa roma, o bien aspirarlo a través de una cánula. La irrigación está contraindicada cuando el paciente tiene antecedentes de otorrea o de perforación de la membrana timpánica, ya que la entrada de agua al oído medio a través de una perforación puede exacerbar una otitis media crónica. No se recomiendan los solventes de cerumen porque suelen no disolver la masa y provocan frecuentemente maceración de la piel del conducto y reacciones alérgicas. Los niños se introducen todo tipo de objetos, sobre todo cuentas, gomas de borrar y habichuelas, en el conducto auditivo externo. Un cuerpo extraño se extrae con más facilidad arrastrándolo con un gancho de extremo curvo. Las pinzas tienden a introducir los objetos blandos todavía más en el interior del conducto. Es difícil extraer un cuerpo extraño medial al istmo sin lesionar la membrana timpánica y la cadena osicular. En ocasiones se pueden extraer las cuentas de metal o cristal mediante irrigación, pero un cuerpo extraño higroscópico (p. ej., una habichuela) se hincha al mojarlo, lo que dificulta todavía más su extracción. Hay que administrar anestesia general cuando el niño no colabora o cuando algún problema de tipo mecánico puede dificultar la extracción, con riesgo de lesionar la membrana timpánica o los huesecillos. Los insectos en el conducto auditivo son especialmente molestos mientras siguen vivos. Se puede matar al insecto llenando el conducto con aceite mineral, lo que proporciona un alivio inmediato y facilita su extracción con pinzas.

OTITIS EXTERNA Infección del conducto auditivo externo. La otitis externa puede ser localizada (forúnculo) o difusa, que afecta todo el conducto (otitis externa generalizada o difusa). Es más frecuente durante los meses de verano, debido a la natación, y se suele denominar otitis del nadador. Etiología La otitis externa difusa se puede deber a un bacilo gramnegativo como Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa o Proteus vulgaris, a Sta-phylococcus aureus o, con menos frecuencia, a hongos. Los forúnculos suelen asociarse con S. aureus. Ciertas personas (p. ej., los individuos con alergia, psoriasis, eccema o dermatitis seborreica) muestran mayor susceptibilidad a desarrollar otitis externas. Entre los factores predisponentes destacan la introducción de agua u otros irritantes (spray para el cabello, tinte de cabello) dentro del conducto auditivo y las lesiones del mismo mientras se limpia. El conducto auditivo se mantiene limpio moviendo el epitelio descamado como si fuera una cinta transportadora, desde la membrana timpánica hacia el exterior. Cuando el paciente intenta limpiarse los oídos con una torunda de algodón, interrumpe el mecanismo de autolimpieza del mismo y favorece la acumulación de restos celulares al empujarlos en dirección contraria. Los restos celulares y el cerumen tienden a acumular el agua que entra en el conducto auditivo y la consiguiente maceración de la piel permite la invasión por parte de las bacterias patógenas. Signos y síntomas

Los pacientes con otitis externa difusa presentan prurito, dolor y una secreción maloliente, con pérdida de la audición si el conducto se rellena de restos purulentos o se edematiza. El dolor a la tracción del pabellón auricular o a la presión sobre el trago permite distinguir la otitis externa de la media. La piel del conducto auditivo aparece roja y edematosa, con restos purulentos y húmedos. Los forúnculos causan gran dolor y, cuando se drenan, se produce una breve otorrea sanguinolenta y purulenta. Tratamiento La otitis del nadador se puede prevenir en general por la irrigación de los oídos con una mezcla 1:1 de alcohol para fricciones y vinagre, justo después de nadar. El alcohol ayuda a eliminar el agua y el vinagre modifica el pH del conducto. No suelen ser necesarios antibióticos sistémicos, salvo que se produzca celulitis extensa u otras evidencias de infecciones que sobrepasen la piel del conducto. Los antibióticos tópicos y los esteroides son útiles en la otitis externa difusa. En primer lugar, se eliminan los restos infectados del conducto con cuidado mediante succión o con algodones secos. Una solución o una suspensión que contenga sulfato de neomicina al 0,5% y sulfato de polimixina B 10.000 U/ml es eficaz contra los bacilos gramnegativos. La incorporación de un esteroide tópico, como hidrocortisona al 1%, reduce la inflamación y permite que el antibiótico penetre profundamente en el conducto auditivo; se instilan 5 gotas 3 v/d durante 7 d. La otitis externa también responde a la modificación del pH del conducto con 5 gotas de ácido acético al 2% 3 v/d durante 7 d, cuya eficacia aumenta con hidrocortisona al 1%, que también reduce la inflamación. Suele ser necesario un analgésico, por ejemplo 30 mg de codeína v.o. cada 4 h, durante las primeras 24 a 48 h. Si se produce celulitis que sobrepase el conducto auditivo, está indicada la administración de 500 mg de penicilina V v.o. cada 6 h durante 7 d. Si el paciente es alérgico a la penicilina, se puede administrar eritromicina a las mismas dosis. Hay que dejar que los forúnculos drenen de forma espontánea, dado que la incisión de los mismos conlleva riesgos de pericondritis extensa en el pabellón auricular. Se utilizan antibióticos orales contra los estafilococos, ya que los antibióticos tópicos son ineficaces. Se necesitan analgésicos, por ejemplo 30 mg de codeína v.o. cada 4 h, para aliviar el dolor. El calor seco también alivia el dolor y acelera la curación.

PERICONDRITIS Infección del pericondrio del pabellón auricular. Los traumatismos, las picaduras de insectos y la incisión de infecciones superficiales del pabellón auricular pueden desencadenar una pericondritis, en la que se acumula pus entre el cartílago y el pericondrio. El riego sanguíneo del cartílago lo aporta el pericondrio, de forma que si éste se separa de los dos lados del cartílago, se produce una necrosis avascular, con la consiguiente deformación del pabellón auricular. La necrosis séptica también puede tener importancia en este proceso. La pericondritis suele tener un curso prolongado, indolente y destructivo, y se debe por lo general a bacilos gramnegativos. Tratamiento Se hace una incisión amplia y drenaje por succión para aproximar el riego sanguíneo al cartílago. Está indicada la antibioterapia sistémica, que debe decidirse en función de estudios de cultivo y sensibilidad; suele ser necesario el tratamiento i.v. con aminoglucósidos y una penicilina semisintética.

DERMATITIS ECCEMATOIDE DEL OÍDO Inflamación de la piel del pabellón auricular o del conducto auditivo externo. El eccema -caracterizado por prurito, eritema, exudación, descamación e incluso fisuración con infección secundaria- suele afectar al pabellón auricular y al conducto auditivo externo, siendo frecuentes las recidivas. Tratamiento Se aplica solución de acetato de aluminio diluido (solución de Birow) cuantas veces sea necesario. La inflamación y el prurito pueden reducirse con esteroides tópicos. En ocasiones se necesita antibioterapia tópica como se describió para otitis externas difusas. Hay que controlar las infecciones del oído medio asociadas con la limpieza y la utilización de los correspondientes antibióticos tópicos y sistémicos.

OTITIS EXTERNA MALIGNA Osteomielitis por Pseudomonas del hueso temporal. La otitis externa maligna se produce sobre todo en ancianos diabéticos, debutando como una otitis externa por Pseudomonas aeruginosa, aunque también se produce en pacientes con SIDA. Se caracteriza por una otalgia persistente y grave, otorrea maloliente y purulenta y formación de tejido de granulación en el conducto auditivo externo. Se pueden producir grados variables de pérdida auditiva y, en los casos graves, se suele asociar con parálisis del nervio facial. Una TC del hueso temporal demuestra un aumento de la densidad en el sistema de celdillas aéreas y una zona radiolúcida en el oído medio (desmineralización) en algunas áreas. La biopsia del conducto auditivo permite distinguir el tejido de granulación típico de este proceso de las neoplasias malignas. La osteomielitis se extiende a lo largo de la base del cráneo y puede atravesar la línea media. Tratamiento La cirugía no suele ser útil ni necesaria. El control de la diabetes y el uso prolongado (6 sem) de una fluoroquinolona, sola o combinada con un aminoglucósido o una penicilina semisintética por vía i.v., consigue la resolución completa en la mayor parte de los casos. Si se presenta afectación ósea extensa, se requieren tratamientos más prolongados.

TRAUMATISMOS Hematoma. Se puede producir un hematoma subpericondrial debido a un traumatismo romo sobre el pabellón auricular. El pabellón auricular se convierte en una masa informe roja purpúrea cuando se acumula la sangre entre el pericondrio y el cartílago. Dado que el aporte vascular del cartílago se realiza a través del pericondrio, se puede producir la necrosis avascular del mismo. La «oreja en coliflor», típica de los luchadores y boxeadores, se debe a un hematoma organizado y calcificado. El tratamiento consiste en evacuar el coágulo mediante una incisión y aproximar la piel y el pericondrio al cartílago con un drenaje con aspiración para mantener el aporte sanguíneo en íntima proximidad al cartílago. Laceraciones. Cuando las laceraciones del pabellón auricular afectan al cartílago y a la piel de ambos lados, se suturan los márgenes cutáneos, se feruliza externamente el cartílago con algodón impregnado en benzoína y se aplica un apósito protector. Las suturas no deben alcanzar el cartílago. Se administran 250 mg de penicilina V oral 4 v/d, sobre todo si existen evidencias de contaminación. Fracturas. Los golpes fuertes en la mandíbula pueden transmitirse hasta la pared anterior del conducto

auditivo externo (pared posterior de la fosa glenoidea). Los fragmentos desplazados de la pared anterior fracturada pueden determinar estenosis del conducto y se deben reducir o eliminar bajo anestesia general.

TUMORES En el conducto auditivo externo se pueden producir quistes sebáceos, osteomas y queloides, que lo ocluyen y producen retención de cerumen y sordera de conducción. El tratamiento de elección es la resección de los mismos. Los ceruminomas se localizan en el tercio externo del conducto auditivo y, aunque su aspecto histológico es benigno, se comportan como lesiones malignas que deben ser resecadas ampliamente. En el pabellón auricular suelen desarrollarse carcinomas de células escamosas y de células basales tras la exposición repetida al sol. Las lesiones precoces se pueden tratar con éxito mediante cauterización y legrado o radioterapia, mientras que las lesiones más extensas que afectan al cartílago necesitan resecciones más amplias mediante cuñas en forma de V o resección de gran parte del pabellón auricular. La invasión del cartílago reduce la eficacia de la radioterapia, siendo la cirugía el tratamiento de elección. Este tipo de tumores también se pueden originar de forma primaria en el conducto auditivo externo o afectarlo de forma secundaria. La inflamación persistente en casos de otitis media crónica puede predisponer al desarrollo de carcinoma de células escamosas. Está indicada una resección amplia, seguida de radioterapia. Cuando las lesiones se limitan al conducto auditivo y no se ha producido invasión del oído medio, está indicada la resección en bloque del conducto auditivo, preservando el nervio facial.

84 / MEMBRANA TIMPÁNICA Y OÍDO MEDIO Un paciente con una alteración del oído medio suele presentar uno o más de los siguientes síntomas: sensación de presión o plenitud en el oído, dolor constante o intermitente leve o intenso, otorrea, pérdida de audición, acufenos y vértigo. En la otitis media aguda también son frecuentes los síntomas sistémicos (fiebre). Los síntomas pueden debutar como una sensación de plenitud y progresar secuencialmente de forma aditiva. Los lactantes y los niños pueden presentar fiebre y mostrar otro tipo de alteraciones sistémicas importantes (como anorexia, vómitos, diarrea, somnolencia). Los síntomas se pueden deber a infección, traumatismo o a las alteraciones en las relaciones de presiones por la obstrucción de la trompa de Eustaquio. Para determinar la causa, el médico debe obtener información acerca de los antecedentes y los síntomas asociados (rinorrea, obstrucción nasal, dolor de garganta, infecciones respiratorias altas, manifestaciones alérgicas, cefalea, síntomas sistémicos). El aspecto del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica (v. fig. 84-1) suele resultar diagnóstico. Hay que explorar la nariz, la nasofaringe y la orofaringe para descartar signos de infección, de alergia o la presencia de una enfermedad subyacente, por ejemplo una masa en la nasofaringe.

La función del oído medio debe evaluarse con un otoscopio neumático, las pruebas de Weber y Rinne, la timpanometría y la valoración audiológica (v. cap. 82).

TRAUMATISMOS La membrana timpánica puede ser puncionada por objetos introducidos en el conducto auditivo externo de manera voluntaria (aplicadores de algodón) o accidental (ramas de un árbol o proyectiles, como lapiceros o virutas calientes). Un aumento brusco de la presión (una explosión, una bofetada o un accidente de natación o buceo) o una presión negativa súbita (p. ej., la aplicación de una aspiración potente al conducto auditivo) pueden perforar la membrana timpánica. La penetración de la membrana timpánica produce en ocasiones luxaciones en la cadena de huesecillos, fractura de la platina del estribo, desplazamiento de los fragmentos de los huesecillos, una fístula de perilinfa por las ventanas oval o redonda, o lesiones del nervio facial. Signos y síntomas La perforación traumática de la membrana timpánica determina un dolor súbito de gran intensidad, seguido de otorragia. Pueden producirse pérdida de audición y acufenos, siendo la primera más importante cuando se interrumpe la cadena osicular o se lesiona el oído interno. La aparición de vértigo indica lesión del oído interno. En 24 a 48 h se puede producir una otorrea purulenta, sobre todo si penetra agua en el oído medio. Tratamiento Muchas perforaciones se pueden controlar sin tratamiento. Si existe infección o se considera muy probable que se produzca, se deben administrar 250 mg de penicilina V por v.o. cada 6 h durante 7 d. Se debe emplear una técnica aséptica para explorar el oído. Si es posible, deben colocarse de nuevo los

fragmentos desplazados de la membrana timpánica en su posición original bajo anestesia local y control microscópico, algo que facilita la curación. El oído se mantiene seco. Si se produce infección, se pueden administrar fármacos tópicos con ácido acético al 2% (5 gotas 3 v/d), pero no deben emplearse gotas óticas de forma profiláctica. La perforación suele cerrarse de forma espontánea, pero si no se produce en 2 meses, estaría indicada la reparación quirúrgica de la misma. Si persistiera una sordera de conducción sugestiva de alteraciones en la cadena osicular, se debería realizar una exploración quirúrgica del oído medio con reparación de la misma. Una sordera de tipo neurosensorial o un vértigo que persistan durante horas después de la lesión pueden deberse a una conmoción del oído interno, pero también pueden indicar la penetración del mismo, lo que obliga a realizar una timpanotomía exploratoria urgente, con reparación inmediata de las lesiones.

BAROTITIS MEDIA (Aerotitis media) Lesiones del oído medio debido a cambios de la presión ambiental. Cuando hay un aumento súbito en la presión ambiental, como ocurre en los descensos de avión o en las inmersiones profundas (v. caps. 283 y 285), el gas debe desplazarse desde la nasofaringe al oído medio para mantener las mismas presiones a ambos lados de la membrana timpánica. Si la trompa de Eustaquio no funciona de forma adecuada, como sucede en las infecciones respiratorias altas o en las alergias, la presión dentro del oído medio sería inferior a la presión ambiental, con la consiguiente retracción de la membrana timpánica y la formación de un trasudado sanguinolento en el oído medio procedente de los vasos de la lámina propia de la mucosa. Si aumenta la diferencia de presión, pueden producirse equimosis o hematomas subepiteliales en la mucosa del oído medio y en la membrana timpánica. Una presión diferencial muy elevada produce una hemorragia en el oído interno con rotura del tímpano, pudiendo generarse una fístula de perilinfa por la membrana oval o redonda. El diferencial de presión suele producir un dolor intenso con sordera de conducción. La aparición de sordera neurosensorial o vértigo durante un descenso debe hacer sospechar una fístula de perilinfa, mientras que estos síntomas en el ascenso de una inmersión profunda deben sugerir la formación de burbujas en el oído interno. Un paciente con infección respiratoria alta aguda o reacción alérgica no debería volar ni sumergirse; si decide hacerlo, puede utilizar un vasoconstrictor nasal, por ejemplo fenilefrina al 0,25 a 1,0% aplicada tópicamente de 30 a 60 min antes del descenso, dado su valor profiláctico.

MIRINGITIS INFECCIOSA (Miringitis ampollosa) Inflamación de la membrana timpánica secundaria a las infecciones bacterianas o virales. Se desarrollan vesículas en la membrana timpánica en el curso de las infecciones virales o bacterianas agudas (sobre todo por Streptococcus [Diplococcus] pneumoniae) o en las otitis medias por micoplasmas. Se produce un dolor súbito que dura 24 a 48 h. La pérdida de audición y la fiebre sugieren otitis media bacteriana. Tratamiento Dada la dificultad de diferenciar la otitis bacteriana o viral de la otitis por micoplasma, se suelen administrar antibióticos como si fuera una otitis media aguda. El dolor se puede aliviar rompiendo las vesículas con un bisturí de miringotomía o administrando un narcótico, por ejemplo 30 a 60 mg de codeína v.o. cada 4 h según las necesidades.

OTITIS MEDIA AGUDA Infección bacteriana o viral del oído medio, secundaria por lo general a una infección respiratoria alta. Aunque la otitis media aguda se puede producir a cualquier edad, afecta con más frecuencia a los niños pequeños, sobre todo entre 3 meses y 3 años. Los microorganismos pueden emigrar desde la nasofaringe al oído medio a través de la superficie mucosa de la trompa de Eustaquio o propagándose a través de la lámina propia de la mucosa en forma de celulitis o tromboflebitis. Se ha considerado que la aspiración pasiva de humo constituye un factor de riesgo. Etiología En los recién nacidos, los bacilos entéricos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli y Staphylococcus aureus, producen una otitis media supurativa. E.coli no suele causar otitis media tras el período neonatal. En los lactantes mayores y los niños menores de 14 años, los gérmenes responsables son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, los estreptococos b-hemolíticos del grupo A, Moraxella (Branhamella) catarrhalis y S. aureus. La otitis media viral suele complicarse por la infección secundaria por una de estas bacterias. En los pacientes mayores de 14 años, los gérmenes responsables suelen ser S. pneumoniae, los estreptococos b-hemolíticos del grupo A y S. aureus, siendo menos frecuente H. influenzae. La frecuencia relativa de los distintos gérmenes responsables de las otitis medias varía en función de los que sean epidémicos en una comunidad en un determinado momento. La frecuencia de la otitis media producida por S. pneumoniae multirresistente ha aumentado en muchas comunidades. Klebsiella pneumoniae y las especies de Bacteroides no suelen causar otitis media aguda. Signos, síntomas y complicaciones La primera molestia suele ser una otalgia grave y persistente, que puede asociarse con pérdida de audición. En los niños pequeños se puede asociar con fiebre de hasta 40,5 °C, náuseas, vómitos y diarrea. La membrana timpánica aparece eritematosa y puede protruir, sin que sea posible reconocer los detalles anatómicos, y con desplazamiento del reflejo luminoso. Cuando se produce la perforación espontánea de la membrana timpánica, se puede observar una otorrea sanguinolenta, después serosanguinolenta y por último purulenta. Entre las complicaciones graves destacan la mastoiditis aguda, la petrositis, la laberintitis, la parálisis facial, la sordera neurosensorial o de conducción, los abscesos epidurales, la meningitis (la complicación intracraneal más frecuente), los abscesos cerebrales, la trombosis del seno lateral, el empiema subdural y la hidrocefalia otítica. Entre los síntomas que deben hacer sospechar complicaciones destacan la cefalea, la sordera profunda de inicio agudo, el vértigo, los escalofríos y la fiebre. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico suele establecerse clínicamente. Si se realiza una miringotomía, se debe cultivar el exudado obtenido, como se hace en la otorrea espontánea. Los cultivos nasofaríngeos pueden resultar útiles, pero no se correlacionan bien con el germen causal. La antibioterapia puede estar indicada para aliviar los síntomas, acelerar la resolución del proceso infeccioso y reducir el peligro de laberintitis y de complicaciones infecciosas intracraneales, y de daño residual en el mecanismo auditivo del oído medio. El tratamiento de elección para los pacientes mayores de 14 años consiste en 250 mg de penicilina V v.o. cada 6 h durante 12 d. En los menores se prefieren de 35 a 70 mg/kg/d de amoxicilina v.o. en dosis iguales cada 8 h durante 7 a 12 días, debido a la frecuencia de las infecciones por H. influenzae. El tratamiento se mantiene durante 12 a 14 d para asegurar la curación y evitar las secuelas. El tratamiento posterior depende de los resultados de los cultivos, de la sensibilidad antibiótica y del curso clínico. En

caso de alergia a la penicilina se emplean 250 mg de eritromicina v.o. cada 6 h en niños mayores o una combinación de 30 a 50 mg/ kg/d de eritromicina v.o. y 150 mg/kg/d de sulfisoxazol v.o., ambos en dosis iguales divididas cada 6 h, para los niños menores de 14 años durante 12 a 14 d. Las sulfonamidas están contraindicadas en los lactantes menores de 2 meses. Como alternativa pueden administrarse trimetoprima y sulfametoxazol (TMP-SMX). A los lactantes mayores de 2meses y a los niños se les administra TMP/SMX 8/40 mg/kg/d en dos dosis divididas cada 12 h durante un período de 10 d, y a los adultos se les administra TMP/SMX 160/800 mg cada 12 h durante 12 d. Otra alternativa en los niños es una dosis única de ceftriaxona i.m. (máximo 50 mg/kg). En los casos resistentes se puede administrar una cefalosporina durante 12 d, por ejemplo cefaclor (40 mg/kg/d en niños en dosis divididas cada 8h; en adultos, 250 mg cada 8 h), cefuroxima (en niños menores de 2años, 125 mg cada 12 h, en niños de 2 a 12años 250 mg cada 12 h y en adultos 500 mg cada 12 h), amoxicilina-ácido clavulánico (en niños 40 mg/kg/d en tres dosis divididas), claritromicina (en niños 15 mg/kg/d en dos dosis divididas) o cefixima (en niños 8 mg/kg/d en dos dosis divididas y en adultos 200 mg cada 12 h). Para mejorar la función de la trompa de Eustaquio se pueden instilar vasoconstrictores tópicos, como adrenalina al 0,25% 3 gotas cada 3 h, en cada fosa nasal con el paciente tumbado en decúbito supino y con el cuello extendido. Dicho tratamiento no debe durar más de 3 o 4 d. Las aminas simpaticomiméticas sistémicas, como el sulfato de efedrina, la seudoefedrina o la fenilpropanolamina, 30 mg v.o. (adultos) cada 4 a 6 h durante 7 a 10 d, también pueden ser útiles, aunque no suelen recomendarse en niños. Si se considera que la alergia es un factor importante, se puede mejorar la función de la trompa de Eustaquio con antihistamínicos, por ejemplo clorfeniramina 4 mg v.o. cada 4 a 6 h durante 7 a 10 d en adultos, aunque estos fármacos no están indicados en los pacientes no alérgicos. Hay que valorar la realización de una miringotomía cuando la membrana timpánica protruye o si la fiebre, el dolor, los vómitos o la diarrea son graves y persistentes. Es preciso controlar la audición del paciente, la timpanometría y el aspecto y movimiento de la membrana timpánica hasta que se resuelva por completo la clínica.

OTITIS MEDIA SECRETORA (Otitis media serosa) Derrame en el oído medio producido por la resolución incompleta de una otitis media aguda o la obstrucción de la trompa de Eustaquio. La otitis media secretora se produce con frecuencia en los niños. El derrame puede ser estéril, aunque suele contener bacterias patógenas. La obstrucción de la trompa de Eustaquio se puede deber a procesos inflamatorios de la nasofaringe, a manifestaciones alérgicas, a hipertrofia de la adenoides o a neoplasias benignas o malignas. En condiciones normales, el oído medio se ventila 3 a 4 veces/min mediante la apertura de la trompa de Eustaquio durante la deglución y se absorbe O 2 por la sangre de los vasos de la mucosa del oído medio. Si se altera la permeabilidad de la trompa, se produce una presión negativa relativa en el oído medio. Signos y síntomas Inicialmente se produce una ligera retracción de la membrana timpánica, con desplazamiento del reflejo luminoso y acentuación de las marcas anatómicas. A continuación se produce un trasudado desde los vasos de la mucosa hacia el oído medio, que se puede reconocer por el aspecto ambarino o grisáceo de la membrana timpánica y por su inmovilidad. Se puede observar un nivel aéreo o la presencia de burbujas a través de la membrana timpánica. Se produce una pérdida de audición por conducción. La timpanometría demuestra la máxima distensibilidad con presiones negativas en el conducto auditivo.

Tratamiento Dado que las bacterias patógenas pueden desempeñar un papel fundamental en el desarrollo de derrame en el oído medio, suele ser beneficioso administrar un ciclo de antibioterapia igual que el empleado en la otitis media (v. anteriormente) y es el primer paso que se debe plantear en el tratamiento, ya que resulta eficaz para aliviar la obstrucción de la trompa de Eustaquio debida a infecciones bacterianas y esterilizar el oído medio. Las aminas simpaticomiméticas sistémicas, como el sulfato de efedrina, la seudoefedrina o la fenilpropanolamina, 30 mg v.o. 3 v/d (en adultos), pueden desobstruir la trompa de Eustaquio debido a su efecto vasoconstrictor. Los antihistamínicos, por ejemplo loratadina, 10 mg/d (para adultos y niños mayores de 12 años) v.o., pueden aliviar la obstrucción de la trompa en los pacientes alérgicos. Puede ser necesaria una miringotomía para aspirar el líquido e insertar un tubo de timpanostomía, que permite la ventilación del oído medio y reduce temporalmente la obstrucción de la trompa, sea cual sea la causa de la misma. En ocasiones se puede ventilar temporalmente el oído medio con la maniobra de Valsalva o por insuflación con el método de Politzer. Se debe corregir cualquier trastorno asociado en la nasofaringe. En los niños puede ser necesaria la adenoidectomía, con resección de los agregados linfoides de los labios de la trompa de Eustaquio y de la fosita de Rosenmüller y la masa adenoidea central, para corregir una otitis media secretora persistente y recidivante. Se deben administrar antibióticos para tratar la rinitis bacteriana y la nasofaringitis. En ocasiones está indicado el estudio inmunológico. Es preciso eliminar cualquier alergeno detectado en el entorno del paciente o ensayar la inmunoterapia.

MASTOIDITIS AGUDA Infección bacteriana de la apófisis mastoides que determina la coalescencia de las celdillas aéreas de la misma. En la otitis media purulenta puede producirse extensión de la infección hacia el antro y las celdillas aéreas mastoideas, aunque la progresión y la destrucción de las porciones óseas de la apófisis mastoides se puede interrumpir con una antibioterapia adecuada. Las bacterias responsables son las mismas que determinan la otitis media aguda (v. anteriormente). La mastoiditis por estreptococos está precedida característicamente por una perforación temprana de la membrana timpánica, con intensa otorrea. La mastoiditis neumocócica no suele ser tan sintomática, aunque es muy destructiva y se puede producir coalescencia de las celdillas aéreas mastoideas antes de que se perfore la membrana timpánica. Signos y síntomas La mastoiditis aguda se manifiesta clínicamente entre días y más de 2 sem después del inicio de una otitis media aguda no tratada, cuando se destruye una de las corticales de la apófisis mastoides. Cuando se destruye la cortical lateral de la mastoides, se puede producir un absceso subperióstico postauricular. Se observa enrojecimiento, edema, fluctuación y dolor sobre la apófisis mastoides, con desplazamiento en sentido lateral e inferior del pabellón auricular. Suele producirse exacerbación de la otalgia, fiebre y otorrea. El dolor es habitualmente persistente y pulsátil, con un frecuente exudado cremoso profuso. En la otitis media aguda, las celdillas aéreas mastoideas se llenan de líquido y las TC muestran densidad de partes blandas debido a la presencia de líquido purulento, a la tumefacción de la mucosa y al tejido de granulación dentro de las celdillas. En la mastoiditis coalescente no es posible diferenciar los límites de las celdillas ni individualizar los tabiques porque las celdillas llenas de líquido o tejido coalescen. Tratamiento

El antibiótico administrado inicialmente debe cubrir los patógenos más frecuentes y ser resistente a b-lactamasas. El antibiótico debería penetrar en el SNC si se prevén complicaciones inminentes. Se cultiva una muestra de la otorrea y se determinan las sensibilidades a los antibióticos. El tratamiento i.v. depende de los resultados obtenidos en dichos cultivos, de la sensibilidad y del curso clínico. La antibioterapia se debe mantener al menos 2 sem. Cuando se produzca un absceso subperióstico, hay que realizar una exenteración completa de las celdillas aéreas mastoideas (mastoidectomía).

OTITIS MEDIA CRÓNICA Perforación permanente de la membrana timpánica, asociada o no con alteraciones permanentes en el oído medio. La otitis media crónica puede producirse por otitis media aguda, obstrucción de la trompa de Eustaquio, traumatismos mecánicos, quemaduras térmicas o químicas o lesiones por estallido. Se puede clasificar en dos grandes grupos, según el tipo de perforación: 1) la asociada a perforaciones centrales en la porción tensa y 2) la forma más peligrosa, asociada a perforaciones del ático de la porción flácida o a perforaciones marginalesde la porción tensa. En las perforaciones centrales, parte de la sustancia de la membrana timpánica queda entre el ribete de la perforación y el surco timpánico óseo (v. fig. 84-2). Estas perforaciones determinan una pérdida de audición por conducción. Se puede producir una exacerbación de la otitis media crónica por las infecciones respiratorias altas o cuando entra agua al oído medio en la ducha o al nadar. Suelen asociarse a bacilos gramnegativos o Staphylococcus aureus, que determinan una otorrea purulenta e indolora, que puede ser maloliente. Las exacerbaciones persistentes pueden producir pólipos auriculares (tejido de granulación que prolapsa hacia el conducto auditivo externo desde el oído medio a través de la perforación) y cambios destructivos en el oído medio, como necrosis de la apófisis larga del yunque. Los pólipos auriculares se consideran un signo de gravedad, ya que se asocian de forma casi constante con el colesteatoma, un tumor benigno.

Las perforaciones del ático de la porción fláccida conducen al interior del epitímpano (v. fig. 84-2). Las perforaciones marginales suelen localizarse en la porción posterosuperior de la porción tensa, sin que existan restos de membrana timpánica entre el margen de la perforación y el surco timpánico óseo (v. fig. 84-2). Las perforaciones marginales suelen deberse a una otitis necrotizante media aguda que destruye extensas áreas de la membrana timpánica, incluidos el anillo timpánico y la mucosa del oído medio. Estas perforaciones, igual que las centrales, pueden determinar una sordera de conducción y exacerbaciones de la otorrea. Las complicaciones, como laberintitis, parálisis facial y supuración intracraneal, se asocian más frecuentemente con las perforaciones marginales que con las centrales. Las perforaciones del ático se asocian habitualmente con colesteatomas. Durante la curación de una

otitis necrotizante media aguda, el epitelio remanente de la mucosa y el epitelio escamoso estratificado del conducto auditivo migran para cubrir las zonas denudadas. Cuando se establece el epitelio escamoso en el oído medio, se empieza a descamar y se acumula, lo que provoca un colesteatoma. Esta lesión también puede producirse por hiperplasia de la capa basal del epitelio escamoso estratificado de la porción flácida, por la retracción progresiva de la porción flácida o de la porción tensa y por la metaplasia escamosa del oído medio debida a las infecciones prolongadas. El epitelio descamado se acumula en capas concéntricas que van aumentando de tamaño progresivamente y las colagenasas presentes en el epitelio destruyen el hueso adyacente. Los colesteatomas pueden reconocerse durante la exploración otoscópica por la presencia de restos blanquecinos en el oído medio y la destrucción del conducto auditivo óseo cerca de la perforación. Una TC puede demostrar la destrucción ósea producida por un colesteatoma no sospechado. Los pólipos auriculares se suelen asociar con colesteatomas. El riesgo de complicaciones graves (laberintitis purulenta, parálisis facial o supuración intracraneal) aumenta cuando existe un colesteatoma, sobre todo asociado con una perforación del ático. Tratamiento Cuando se produce una exacerbación de ambos tipos de otitis media crónica, hay que limpiar cuidadosamente el conducto auditivo y el oído medio con aspiración y con torundas secas de algodón; después se instila una solución de ácido acético al 2% con hidrocortisona al 1%, administrando de 5 a 10 gotas 3 v/d durante 7 a 10 d. Las exacerbaciones graves exigen antibioterapia sistémica con fármacos de amplio espectro, como 250 a 500 mg de amoxicilina v.o. cada 8 h durante 10 d. El tratamiento posterior debe decidirse en función de los cultivos y las sensibilidades de los gérmenes aislados y de la respuesta clínica del paciente. Por lo general, el oído medio se puede reparar. La timpanoplastia permite recuperar las dos funciones fundamentales de la membrana timpánica: la protección de la ventana redonda frente al sonido y la transformación de la presión sonora a través de la cadena osicular a la ventana oval y el oído interno. Si se interrumpe la cadena osicular, también es posible repararla durante la timpanoplastia. En los pacientes con perforaciones marginales o del ático y colesteatomas hay que realizar la resección quirúrgica de estos últimos. Cuando existe un colesteatoma, es menos probable que se pueda conservar y reconstruir el mecanismo del oído medio.

OTOSCLEROSIS Enfermedad del hueso de la cápsula ótica y causa frecuente de sordera de conducción progresiva en un adulto con una membrana timpánica normal. Histológicamente, los focos de otosclerosis muestran focos de hueso inmaduro nuevo organizados de forma irregular, que se entremezclan con muchos espacios vasculares. Estos focos aumentan de tamaño y determinan anquilosis de la platina del estribo, con la consiguiente sordera por conducción. La otosclerosis también puede determinar una sordera sensorial, sobre todo cuando los focos de lesión están cerca de la rampa media. La otosclerosis suele ser hereditaria (posiblemente autosómica dominante). El 10% de los adultos de raza blanca presentan focos de otosclerosis, pero sólo el 10% de los afectados desarrollan clínica de pérdida auditiva. Esta enfermedad suele manifestarse clínicamente en la adolescencia tardía o en los primeros años de la etapa adulta en forma de sordera asimétrica de progresión lenta. La fijación del estribo puede progresar con mayor rapidez durante el embarazo. El tratamiento se realiza con un audífono o con técnicas de microcirugía, consistentes en resección del estribo o de una parte del mismo, sustituyéndolo por una prótesis; en la mayor parte de los casos, la sordera se corrige.

NEOPLASIAS Es infrecuente que el carcinoma de células escamosas se origine en el oído medio. La otorrea persistente de una otitis media crónica puede ser un factor predisponente. Se trata con radioterapia y resección del hueso temporal. Los paragangliomas no cromafines (quemodectomas) se originan en el hueso temporal a partir de los cuerpos glómicos del bulbo yugular (tumores del glomus yugular) o de la pared medial del oído medio (tumores del glomus timpánico). Se observa una masa rojiza pulsátil en el oído medio y el primer síntoma suelen ser acufenos sincrónicos con el pulso. Se produce pérdida de la capacidad auditiva, seguida de vértigo. El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica; no obstante, cuando los tumores son demasiado grandes, la radioterapia constituye un tratamiento paliativo.

85 / OÍDO INTERNO (V. también Sordera y Vértigo en el cap. 82 y Deficiencias auditivas en niños en el cap. 260.) El oído interno se compone de una porción auditiva (cóclea, sáculo, nervio auditivo) y otra vestibular (conductos semicirculares, utrículo, nervios vestibulares superior e inferior).

ENFERMEDAD DE MENIÈRE Trastorno caracterizado por vértigo recidivante intenso, sordera sensorial, acufenos y sensación de plenitud en el oído, asociada con dilatación generalizada del laberinto membranoso (hidropesía endolinfática). Se ignora la causa de la enfermedad de Menière y su fisiopatología se comprende mal. Los ataques de vértigo se producen de forma súbita, duran desde unas pocas horas a todo un día y desaparecen de forma gradual. Estos ataques se acompañan de náuseas y vómitos. El paciente puede referir una sensación de plenitud o presión recidivante en el oído afectado, cuya capacidad auditiva es variable, pero tiende a empeorar de forma progresiva a lo largo de los años. Los acufenos pueden ser constantes o intermitentes y pueden empeorar antes, durante o después del ataque de vértigo. Aunque sólo suele afectarse un oído, del 10 al 15% de los pacientes presentan afectación bilateral. En el síndrome de Lermoyez (una variante de la enfermedad de Menière), la sordera y los acufenos anteceden en meses o años al vértigo, cuya aparición puede mejorar la capacidad auditiva. Tratamiento El tratamiento es empírico. En los pacientes discapacitados por los frecuentes ataques de vértigo se han recomendado diversas medidas quirúrgicas. La neurectomía vestibular mejora el vértigo, conservando la capacidad auditiva. Si el vértigo es lo bastante discapacitante y la sordera es profunda, se puede realizar una laberintectomía. El vértigo puede aliviarse con fármacos anticolinérgicos (escopolamina oral y atropina en preparados sin receta, escopolamina transdérmica, glucopirolato 1 o 2 mg v.o. 2 o 3 v/d, proclorperacina 25 mg por vía rectal cada 12 h o 10 mg v.o. 3 o 4 v/d) para reducir los síntomas digestivos mediados por el vago; con antihistamínicos (difenhidramina, meclicina o ciclicina 50 mg v.o. o i.m. cada 6 h) para sedar el sistema vestibular; o con barbitúricos (pentobarbital 100 mg v.o. o i.m. cada 8 h) para conseguir una sedación general. La administración de 2 a 5 mg de diazepam v.o. cada 6 a 8 h resulta especialmente eficaz para aliviar las molestias del vértigo grave al sedar el sistema vestibular. La aplicación seriada de gentamicina intratimpánica (laberintectomía química) se ha aplicado en pacientes seleccionados. La dosis habitual es >1 ml (potencia 30 mg/ml, conseguida diluyendo los preparados comerciales disponibles hasta 40 mg/ml) y se administra en el oído tras una miringotomía.

NEURONITIS VESTIBULAR Trastorno benigno caracterizado por un vértigo grave de inicio súbito que primero es persistente y luego se hace paroxístico. Se cree que esta enfermedad corresponde a una neuronitis de la rama vestibular del VIII par craneal, de posible naturaleza viral debido a su frecuente aparición epidémica, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes. El primer ataque de vértigo suele ser grave, se acompaña de náuseas y vómitos y dura de 7 a 10 d. Se produce nistagmo persistente hacia el lado afectado. Este proceso es autolimitado y puede cursar como

un episodio único o con varios ataques en 12 a 18 meses, siendo cada uno de los episodios progresivamente menos grave y más corto. No se producen acufenos ni pérdida auditiva. En la evaluación diagnóstica se incluyen valoración audiológica, electronistagmografía con pruebas calóricas y RM craneal con refuerzo con gadolinio, en la que se debe prestar especial atención a los conductos semicirculares internos para excluir otras posibilidades diagnósticas, por ejemplo un tumor del ángulo pontocerebeloso o una hemorragia o un infarto del tronco del encéfalo. Tratamiento Los ataques agudos de vértigo se pueden controlar de forma sintomática como en la enfermedad de Menière (v. anteriormente). Si se prolongan los vómitos, pueden ser necesarios líquidos y electrólitos i.v. para reposición y mantenimiento.

VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO (Vértigo postural o vértigo posicional) Vértigo violento que dura 1 sem sufren una pérdida auditiva detectable, por lo general tras un corto período de latencia (7 a 10 d), que se agrava lentamente si se mantiene el tratamiento. Puede llegar a producirse una sordera completa y permanente. La neomicina posee la mayor capacidad cocleotóxica entre los antibióticos. Cuando se administran grandes dosis por v.o. o por irrigación colónica para la esterilización intestinal, se puede absorber suficiente cantidad de fármaco para alterar la audición, sobre todo si existen úlceras gástricas o digestivas u otras lesiones de la mucosa. La neomicina no debe emplearse para irrigar las heridas ni para la irrigación intrapleural o intraperitoneal, ya que se pueden retener y absorber cantidades masivas de fármaco, produciendo sordera. El potencial tóxico de la kanamicina y la amikacina es similar al de la neomicina. La viomicina tiene potencial cocleotóxico y vestibulotóxico. La vancomicina produce una pérdida de la capacidad auditiva, sobre todo en casos de insuficiencia renal. La gentamicina y la tobramicina tienen capacidad tóxica coclear y vestibular. La administración i.v. de ácido etacrínico ha producido sordera profunda y permanente a pacientes con insuficiencia renal sometidos a tratamiento concomitante con aminoglucósidos. La administración i.v. de furosemida también ha producido una sordera transitoria y permanente en pacientes con insuficiencia renal o en los tratados simultáneamente con aminoglucósidos. Las dosis de salicilatos muy elevadas producen sordera y acufenos, por lo general reversibles. La quinina y sus sustitutos sintéticos pueden provocar sordera permanente. Precauciones Los fármacos ototóxicos deben evitarse en el embarazo. Los pacientes ancianos o con sordera previa no deben recibir fármacos ototóxicos si existen otros fármacos eficaces. Si fuera posible, antes de empezar el tratamiento con una sustancia ototóxica (sobre todo un antibiótico) se debería medir la capacidad auditiva de base y realizar posteriormente controles audiométricos durante el tratamiento. Por lo general se afectan primero las frecuencias altas y se pueden producir acufenos de alta frecuencia o vértigo, aunque no se consideran síntomas premonitorios fiables. Si existen alteraciones de la función renal, es necesario ajustar la dosis de los fármacos ototóxicos que se eliminan por vía renal para que los niveles séricos de los mismos no sobrepasen los valores terapéuticos. Se deben medir los valores séricos pico y valle del fármaco para asegurarse de que se encuentren en valores terapéuticos, sin superarlos. Aunque la susceptibilidad a los fármacos ototóxicos varía entre las personas, se suele conservar la capacidad auditiva si no se superan los niveles séricos recomendados.

FRACTURAS DEL PEÑASCO Las equimosis en la piel postauricular (signo de Battle) sugieren una fractura del peñasco. La otorragia después de una lesión craneal sugiere una fractura. La hemorragia se puede producir medial a una membrana timpánica intacta o proceder del oído medio y atravesar la membrana timpánica rota o una línea de fractura en el conducto auditivo. Un hematotímpano hace que la membrana timpánica presente una coloración negro-azulada. La otorrea de LCR indica que existe comunicación entre el oído medio y el espacio subaracnoideo. Las fracturas longitudinales, que son paralelas a la pirámide petrosa en el 80% de los casos, se extienden por el oído medio y rompen la membrana timpánica, produciendo parálisis facial en el 15% de los casos y sordera neurosensorial profunda en el 35%. Las lesiones del oído medio pueden incluir interrupción de la cadena osicular. Las fracturas transversales (20% de los

casos) atraviesan la trompa de Eustaquio y casi siempre se acompañan de parálisis facial y sordera permanente. Es posible valorar la audición inicialmente con las pruebas de Weber o Rinne y luego con audiometrías (v. Medición clínica de la audición en cap. 82). La fractura se suele observar en una TC craneal con especial atención al hueso temporal. Tratamiento Pueden administrarse 1,6 millones de UI de penicilina G i.v. cada 6 h durante 7 a 10 d para prevenir la meningitis. Sin embargo, este tratamiento aumenta el riesgo de que los gérmenes desarrollen resistencias. En la parálisis facial persistente hay que descomprimir el nervio. Semanas o meses más tarde se realiza la timpanoplastia, con reconstrucción de la cadena osicular. Puede existir indicación de timpanotomía exploratoria para descartar una fístula endolinfática cuando el paciente desarrolla una sordera fluctuante u otras evidencias clínicas que sugieren esta complicación.

NEURINOMA DEL ACÚSTICO (Schwannomas del acústico, tumores del VIII par craneal) Los neurinomas del acústico derivan de las células de Schwann (v. también Neurofibromatosis en cap. 183). Se originan con una frecuencia 2 veces superior en la porción vestibular del VIII par craneal que en la auditiva y representan el 7% de todos los tumores intracraneales. Cuando el tumor aumenta de tamaño, se proyecta desde el meato auditivo interno hacia el ángulo pontocerebeloso y empieza a comprimir elcerebelo y el tronco del encéfalo. Se afecta el Vpar craneal y posteriormente el VII. Signos, síntomas y diagnóstico La sordera y los acufenos son síntomas precoces. Aunque el paciente refiere mareos e inestabilidad, no suele presentar un vértigo real. La sordera neurosensorial (v. Diferenciación de la pérdida de audición sensorial y neural en cap. 82) se caracteriza por una mayor alteración de la discriminación del lenguaje de lo que cabría esperar en una lesión coclear. No se produce reclutamiento y la adaptación auditiva es notable. La declinación del reflejo acústico, la ausencia de ondas y el aumento de latencia de la onda V en las pruebas de respuesta auditiva del tronco del encéfalo se consideran evidencias adicionales de lesión neural. Por lo general, las pruebas calóricas demuestran una marcada hipoactividad vestibular (paresia de canal). El diagnóstico precoz se basa en la valoración audiológica, sobre todo el estudio de respuestas auditivas en el tronco del encéfalo y la RM con contraste con gadolinio. Tratamiento Los tumores pequeños pueden resecarse con técnicas de microcirugía que conservan el nervio facial y emplean el acceso por la fosa craneal media para conservar la audición existente o el acceso por el laberinto si no se ha conservado la capacidad auditiva. Los tumores de mayor tamaño son resecados por acceso combinado translaberíntico y suboccipital. Como alternativas, se pueden emplear la radioterapia y la radiocirugía con bisturí gamma.

86 / NARIZ Y SENOS PARANASALES (V. también Cuerpos extraños en cap. 272.) La nariz, incluido el tabique nasal que divide la cavidad nasal en dos partes, está constituida por hueso y cartílago. Los senos paranasales (maxilar, frontal, etmoidal y esfenoidal) se abren en la cavidad nasal.

FRACTURAS NASALES Los huesos nasales se fracturan con mayor frecuencia que los restantes huesos faciales. Una fractura nasal puede afectar a las apófisis ascendentes del maxilar superior y del tabique, y el desgarro de la mucosa puede producir una epistaxis. Se desarrolla inmediatamente edema en los tejidos blandos, que puede ocultar la rotura. Pueden producirse hematomas en el tabique entre el pericondrio y el cartílago cuadrangular, que se pueden infectar; la consiguiente formación de abscesos produce una necrosis avascular y séptica del cartílago, con deformación en silla de montar de la nariz. Diagnóstico y tratamiento Hay que sospechar una fractura cuando un traumatismo romo causa hemorragia nasal. Se puede establecer el diagnóstico palpando con cuidado el dorso (puente) de la nariz en busca de deformidades, inestabilidad, crepitación o dolor puntual, para confirmar después radiológicamente la lesión. La deformidad más frecuente es la desviación del dorso nasal hacia un lado y el hundimiento del hueso nasal y de las apófisis ascendentes del maxilar del otro lado. En los adultos, una fractura nasal se puede reducir con anestesia local, mientras que en los niños es necesaria la anestesia general. La fractura se coloca en posición correcta mediante tracción externa e interna. Se coloca un elevador romo bajo el hueso nasal hundido, que es elevado en sentido anterolateral mientras se aplica presión lateral al otro lado de la nariz para colocar el dorso nasal en la línea media. La nariz se puede estabilizar en esta posición con un taponamiento interno y una férula externa. Los hematomas del tabique deben ser inmediatamente evacuados tras su incisión para prevenir infecciones y necrosis del cartílago. Es difícil mantener las fracturas en su posición normal y suelen requerir después cirugía en el tabique.

DESVIACIÓN Y PERFORACIÓN SEPTALES Las desviaciones del tabique nasal por alteraciones en el desarrollo o traumatismos son frecuentes, aunque suelen ser asintomáticas y no necesitan tratamiento. La desviación del tabique puede producir obstrucción nasal y predisponer al desarrollo de sinusitis (sobre todo si se obstruye el orificio de salida de un seno paranasal) o epistaxis, como consecuencia de la desecación producida por las corrientes de aire. El tratamiento de la desviación nasal sintomática es una septoplastia (reconstrucción del tabique). Las úlceras y perforaciones del tabique pueden asociarse con cirugía nasal; traumatismos repetidos, como meterse el dedo en la nariz; uso de cocaína; u otras enfermedades, como la tuberculosis, la sífilis, la lepra y la granulomatosis de Wegener. Se pueden producir lesiones costrosas alrededor de los márgenes y epistaxis de repetición. Las perforaciones pequeñas pueden determinar un sonido similar a un silbido. La aplicación tópica de bacitracina 500 U/g en una base de vaselina reduce las costras. Las perforaciones sintomáticas del tabique nasal pueden repararse empleando colgajos de mucosa oral o del tabique, aunque el cierre de las mismas con un botón septal de Silastic constituye una alternativa válida.

EPISTAXIS

(Hemorragia nasal) La epistaxis se produce de forma secundaria a las infecciones locales, como vestibulitis, rinitis y sinusitis; a las infecciones sistémicas, como la escarlatina, la malaria y la fiebre tifoidea; a la desecación de la mucosa nasal; a traumatismos (digital, por hurgarse la nariz, o romos, como en las fracturas nasales); a aterosclerosis; a hipertensión; a tumores en el seno paranasal o la nasofaringe; a perforaciones del tabique nasal, y a la tendencia al sangrado por anemia aplásica, leucemia, trombocitopenia, hepatopatías, coagulopatías hereditarias y el síndrome de Rendu-Osler-Weber (telangiectasia hemorrágica hereditaria, v.cap. 134). Tratamiento La mayoría de las epistaxis se originan en un plexo vascular de la parte anteroinferior del tabique (área de Kiesselbach). La hemorragia se puede controlar presionando ambas alas nasales durante 5 a 10 min. Si esta maniobra no es eficaz, hay que localizar el foco de sangrado. La hemorragia se puede controlar de forma temporal aplicando presión con una torunda de algodón impregnada en un vasoconstrictor, por ejemplo fenilefrina al 0,25%, y un anestésico tópico, como lidocaína al 2% hasta que se anestesie la zona. Hay que cauterizar el punto sangrante con bisturí eléctrico o con aplicaciones de nitrato de plata al 75%, que permite controlar la hemorragia sin quemar la mucosa en profundidad. Cuando la epistaxis se produce en el contexto de enfermedades hemorragíparas, se emplea una gasa con vaselina para aplicar presión en el punto sangrante de la forma menos traumática posible. No se aplica el bisturí eléctrico por el riesgo de hemorragia en la zona que rodea a la cauterizada. Se debe identificar y corregir el proceso asociado cuando sea posible. En la aterosclerosis y la hipertensión, el sangrado suele originarse en la parte posterior, a nivel del meato inferior, y puede resultar difícil controlarla. En estos casos hay que ligar la arteria maxilar interna y sus ramas o colocar un taponamiento posterior. Las arterias se pueden ligar con ágrafes bajo control microscópico, realizando el abordaje quirúrgico a través del seno maxilar. Se realiza un taponamiento posterior para obstruir las coanas. Este taponamiento se realiza con una gasa cuadrada de 10 cm doblada y atada con fuerza mediante dos hilos de seda gruesos. Los extremos del hilo se atan a un catéter introducido en la fosa nasal que sangra y que sale por la boca. Cuando se retira el catéter de la nariz, se coloca el taponamiento nasal detrás del paladar blando en la nasofaringe. La segunda sutura se corta por debajo del nivel del paladar blando para poder retirar el taponamiento (como alternativa se puede emplear el balón de una sonda de Foley para obstruir la coana). La cavidad nasal, sobre todo la parte posterior del meato inferior, queda firmemente taponada con gasa vaselinada y se ata la primera sutura sobre un rollo de gasa en la ventana nasal para mantener este taponamiento durante 4 d. Se administra un antibiótico para evitar la sinusitis y la otitis media. La elección del antibiótico debe basarse en los tipos de bacterias presentes en la zona y en las distintas cepas resistentes a antibióticos. El taponamiento nasal reduce la PO 2 arterial, lo que obliga a administrar un suplemento de O 2 mientras se mantiene el taponamiento. En el síndrome de Rendu-Osler-Weber pueden producirse epistaxis muy graves por los aneurismas arteriovenosos de la mucosa, con desarrollo de una anemia persistente y grave que no se corrige con facilidad, ni siquiera aportando hierro. Un injerto de piel delgado (dermatoplastia septal) reduce la frecuencia de epistaxis y permite corregir la anemia. La hepatopatía suele producir epistaxis graves. Pueden ingerirse grandes cantidades de sangre, que se deben eliminar lo antes posible con enemas y catárticos; hay que esterilizar el tubo digestivo con antibióticos no absorbibles (1 g de neomicina v.o. 4 v/d) para evitar que se degrade la sangre y se absorba amoniaco. La necesidad de reponer sangre viene determinada por el nivel de Hb, los signos vitales y la presión venosa central.

VESTIBULITIS NASAL Infección del vestíbulo nasal. Las infecciones larvadas y la foliculitis producen costras molestas que sangran al desprenderse. La aplicación tópica de ungüento de bacitracina, 500 U/g 2 v/d durante 14 d, resulta eficaz. Los forúnculos del vestíbulo nasal suelen ser estafilocócicos y pueden producir una celulitis extensa de la punta de la nariz. Se deben administrar antibióticos sistémicos y aplicar compresas calientes, siendo la penicilina V el fármaco de elección, salvo que exista una elevada prevalencia local de gérmenes resistentes. Se debe permitir que los forúnculos de la nariz y las zonas adyacentes drenen de forma espontánea, dado que están contraindicados la incisión y el drenaje de los mismos, porque aumentan el riesgo de tromboflebitis retrógrada, con la consiguiente trombosis del seno cavernoso.

RINITIS Edema y vasodilatación de la mucosa nasal, con secreción y obstrucción nasal. (V. también Rinitis alérgica en cap. 148.) La rinitis aguda es la manifestación habitual del resfriado común (v. Resfriado común en cap.162), pero también puede asociarse con infecciones estreptocócicas, neumocócicas o estafilocócicas. La rinitis crónica suele ser la prolongación de una rinitis inflamatoria o infecciosa subaguda, aunque también se observa en casos de sífilis, tuberculosis, rinosporidiosis, rinoscleroma, leishmaniasis, blastomicosis, histoplasmosis y lepra, procesos caracterizados por la formación de granulomas y la destrucción de partes blandas, cartílago y hueso. Estos procesos determinan una obstrucción nasal, con rinorrea purulenta y epistaxis frecuentes. El rinoscleroma produce obstrucción nasal progresiva debido al tejido inflamatorio indurado de la lámina propia. La rinosporidiosis se caracteriza por pólipos sangrantes. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico y tratamiento de la rinitis aguda bacteriana depende de la identificación del agente patógeno y de la determinación de la sensibilidad a los antibióticos. La aplicación de vasoconstrictores tópicos con una amina simpaticomimética, como adrenalina al 0,25% cada 3 a 4 h durante no más de 7 d, alivia los síntomas, igual que las aminas simpaticomiméticas sistémicas, como la seudoefedrina, 30 mg v.o. cada 4 a 6 h. El diagnóstico de rinitis crónica depende de la demostración del germen responsable mediante cultivo o biopsia y el tratamiento se realiza con los fármacos adecuados. RINITIS ATRÓFICA Rinitis crónica caracterizada por una mucosa atrófica y esclerótica, con alteraciones en la permeabilidad de las cavidades nasales, formación de costras y mal olor. Se ignora la etiología, aunque las infecciones bacterianas parecen estar implicadas. La mucosa cambia, con sustitución del epitelio seudoestratificado normal por un epitelio estratificado escamoso y reducción del espesor y la vascularización de la lámina propia. Se producen anosmia y epistaxis, que puede ser recidivante y grave. La rinitis atrófica se distingue de otras formas de rinitis crónica por las alteraciones en la permeabilidad de las fosas nasales que vienen determinadas por la atrofia de los vasos sanguíneos

y de las glándulas seromucosas situadas en la lámina propia. Tratamiento El tratamiento intenta reducir la formación de costras y eliminar el olor. Puede ser útil aplicar antibióticos tópicos (bacitracina 500 U/g en una base de vaselina), estrógenos tópicos o sistémicos y vitaminas A y D. Si se reduce el calibre de las fosas nasales, quirúrgicamente o mediante la aplicación de una torunda de lana, se consigue reducir la formación de costras debido al efecto desecante del flujo aéreo sobre la mucosa atrófica. RINITIS VASOMOTORA Rinitis crónica caracterizada por la congestión vascular intermitente de la mucosa nasal, con estornudos y rinorrea acuosa. La etiología de la rinitis vasomotora no está aclarada y no se han identificado alergias. La mucosa turgente muestra una coloración de rojo brillante a púrpura. Este proceso se caracteriza por la alternancia de períodos de remisión y exacerbación. Parece agravarse en atmósferas secas. La rinitis vasomotora se diferencia de las rinitis virales y bacterianas específicas por la ausencia de exudado purulento y por la formación de costras. Se distingue de la rinitis alérgica por la falta de un alergeno reconocible tras realizar las oportunas pruebas diagnósticas. Tratamiento El tratamiento es empírico y no siempre satisfactorio. Los pacientes se benefician de la humedad del aire, por ejemplo con sistemas de calefacción central humidificados o el uso de un vaporizador en el trabajo o el dormitorio. Las aminas simpaticomiméticas sistémicas (en adultos, seudoefedrina, 30 mg v.o. cada 4 a 6 h según necesidades) alivian los síntomas, pero no se recomienda su uso prolongado. Deben evitarse los vasoconstrictores tópicos porque determinan una pérdida de sensibilidad de los vasos de la mucosa nasal a otros estímulos constrictores, como la humedad y temperatura del aire inspirado. Se produce la consiguiente vasodilatación, salvo que se aplique un estímulo intenso, por ejemplo una amina simpaticomimética tópica.

PÓLIPOS Proliferaciones carnosas de la mucosa nasal. La rinitis alérgica predispone a la formación de pólipos. Éstos también pueden producirse en las infecciones agudas o crónicas y en la fibrosis quística ( v. cap. 267). Estas lesiones pueden desaparecer al curarse la infección aguda. Se forman pólipos basales en zonas de edema masivo de la lámina propia de la mucosa, sobre todo alrededor de las entradas a los senos maxilares. Un pólipo en desarrollo tiene forma de lágrima y cuando es maduro se parece a una uva pelada. Se producen pólipos sangrantes en la rinosporidiosis. En ocasiones los pólipos unilaterales se asocian o corresponden a neoplasias benignas o malignas de la nariz o los senos paranasales. Las personas con pólipos nasales tienen alergia a la aspirina con una mayor frecuencia. Tratamiento En ocasiones la administración de esteroides en aerosol (una o dos aplicaciones en cada fosa nasal 2 v/d), como dipropionato de beclometasona (42 mg/aplicación) o flunisolida (25 mg/aplicación) reduce o elimina los pólipos, aunque con frecuencia es necesario resecarlos quirúrgicamente. Los pólipos que obstruyen la vía aérea o favorecen las sinusitis deben ser resecados, igual que los unilaterales que pueden ocultar neoplasias malignas o benignas. Sin embargo, los pólipos suelen recidivar, salvo que se

controlen las infecciones o las alergias asociadas. Después de resecar los pólipos nasales, la aplicación de beclometasona, flunisolida o cromolina tópicas permite retrasar las recidivas. En los casos graves y recidivantes se puede realizar una sinusotomía o una etmoidectomía.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER Vasculitis de etiología desconocida caracterizada por granulomas en la nariz y en los pulmones y por glomerulonefritis; se comenta con detalle en el capítulo 50. Sin embargo, la mayor parte de las lesiones destructivas del cartílago, las partes blandas o el hueso de la nariz o los senos paranasales, cuando se analizan histológicamente, resultan ser neoplasias malignas, como linfomas o carcinomas.

ALTERACIONES DEL GUSTO Y EL OLFATO Dado que los distintos sabores dependen de los aromas para estimular a los quimiorreceptores olfativos, el gusto y el olfato son interdependientes fisiológicamente y la disfunción de uno de ellos altera al otro. Los trastornos del gusto y el olfato no acostumbran a ser discapacitantes ni amenazar la vida, por lo que no suelen recibir asistencia médica. Sin embargo, la imposibilidad de percibir ciertos olores, como el gas, puede resultar peligrosa y se deben descartar posibles alteraciones sistémicas o intracraneales antes de considerar estos síntomas inocuos. No se sabe con certeza si las enfermedades del tronco del encéfalo (afectación del núcleo solitario) pueden determinar alteraciones del gusto o del olfato, ya que otras manifestaciones neurológicas son por lo general más importantes. La anosmia (pérdida del sentido del olfato) es posiblemente la alteración más frecuente (v. más adelante). La hiperosmia (aumento de la sensibilidad a los olores) suele asociarse con una personalidad histriónica o neurótica. La disosmia (sentido del olfato desagradable o distorsionado) puede asociarse con infecciones de los senos nasales, lesiones parciales de los bulbos olfatorios o depresión psicológica. Algunos casos se asocian con una mala higiene dental y se acompañan de un sabor desagradable. La epilepsia uncinada puede producir alucinaciones olfatorias breves, vívidas y desagradables. La hiposmia (reducción del olfato) y la hipogeusia (reducción del gusto) pueden asociarse con la gripe, casi siempre de forma temporal. La desecación de la mucosa oral por el tabaquismo importante, el síndrome de Sjögren, la radioterapia de cabeza y cuello o la descamación de la lengua pueden alterar el gusto, así como diversos fármacos (amitriptilina, vincristina). En todos los casos se afectan de forma difusa los receptores gustativos. Cuando se limita a un lado de la lengua (p. ej., en la parálisis de Bell), no se suele percibir la ageusia (pérdida del sentido del gusto). Son raros los casos de disgeusia idiopática (alteraciones del sentido del gusto), hipogeusia o disosmia en relación con la administración de cinc. ANOSMIA Pérdida del sentido del olfato. La anosmia obliga a descartar procesos intranasales e intracraneales. Se produce pérdida del olfato cuando existe tumefacción intranasal u otra obstrucción que impida la llegada de los olores a la zona olfatoria; cuando se destruye el neuroepitelio olfatorio, como sucede en la rinitis atrófica, las infecciones virales o la rinitis crónica de las enfermedades granulomatosas y las neoplasias; o cuando el nervio olfatorio, los bulbos, las vías o las conexiones centrales se destruyen por un traumatismo craneal, cirugía intracraneal, infecciones o neoplasias. El traumatismo craneal es una causa fundamental de anosmia en los adultos jóvenes, mientras que en los ancianos predominan las infecciones virales. La anosmia es congénita en los casos de hipogonadismo masculino (síndrome de Kallmann). La mayoría de los pacientes con anosmia perciben con normalidad los sabores salado, dulce, amargo y ácido, pero no pueden discriminar los

sabores, ya que esta capacidad depende en gran medida del gusto; por tanto, estos pacientes suelen referir pérdida del sentido del gusto (ageusia). Si es unilateral, la anosmia suele pasar desapercibida. En la evaluación diagnóstica se exige la exploración de los nervios craneales (v. Exploración neurológica en cap. 165) y de las vías respiratorias altas (sobre todo de la nariz y la nasofaringe), la valoración psicofísica de la identificación de los olores y sabores y el umbral de detección, así como una TC craneal con contraste para descartar neoplasias y fracturas no sospechadas en el suelo de la fosa craneal anterior. El tratamiento de la rinitis alérgica o bacteriana y de la sinusitis o la resección de los pólipos nasales y las neoplasias benignas pueden producir la recuperación del gusto. Los procesos que destruyen el neuroepitelio olfatorio o las vías centrales no son susceptibles de tratamiento eficaz, aunque se pueden producir recuperaciones espontáneas tras la regeneración de estos tejidos.

SINUSITIS Inflamación de los senos paranasales por infecciones bacterianas, virales o fúngicas o reacciones alérgicas. La sinusitis aguda se debe a estreptococos, neumococos, Haemophilus influenzae o estafilococos y suele producirse por una infección viral aguda de las vías respiratorias. La sinusitis crónica puede ser exacerbada por un bacilo gramnegativo o por gérmenes anaerobios. En un pequeño número de casos, la sinusitis maxilar crónica se debe a infecciones dentarias. En las infecciones respiratorias, la mucosa edematosa obstruye los orificios de desembocadura de los senos paranasales y el O 2 de los senos se absorbe hacia los vasos sanguíneos de la mucosa. La presión negativa generada dentro del seno (sinusitis por vacío) es dolorosa. Si se mantiene el vacío, se produce un trasudado en la mucosa que llena el seno y que sirve como medio de crecimiento a las bacterias que penetran en el mismo a través de los orificios de desembocadura, o bien por celulitis o tromboflebitis de la lámina propia. La entrada de suero y leucocitos para combatir la infección hace que se genere una presión positiva dolorosa en el seno obstruido. La mucosa aparece hiperémica y edematosa. Signos, síntomas y diagnóstico Las sinusitis agudas y crónicas pueden determinar síntomas y signos similares. La zona próxima al seno afectado duele y aparece edematosa. La sinusitis maxilar causa dolor en la zona maxilar, dolor de muelas y cefalea frontal. La sinusitis frontal produce dolor y cefalea frontales, mientras que la etmoidal determina dolor detrás de los ojos y entre los mismos y una cefalea frontal que se suele describir como «fisurante». El dolor está menos localizado en la sinusitis esfenoidal y se refiere a las zonas occipital o frontal. Se puede producir malestar, mientras que la fiebre y los escalofríos sugieren que el proceso infeccioso se ha extendido más allá del seno. La mucosa nasal aparece enrojecida y turgente, con presencia de rinorrea purulenta verde o amarillenta. Se puede reconocer un exudado seropurulento o mucopurulento en el meato medio en caso de sinusitis etmoidal anterior, maxilar o frontal y en la zona medial al cornete medio en la sinusitis etmoidal posterior o esfenoidal (v. fig. 86-1).

En la sinusitis aguda y crónica, la mucosa tumefacta y el exudado retenido hacen que el seno afectado se observe opaco en la radiología. La TC define mejor el grado y la extensión de la sinusitis. La radiología dental puede ser necesaria en caso de sinusitis maxilar para descartar un absceso periapical. Tratamiento El tratamiento de la sinusitis aguda intenta drenar y controlar la infección. La inhalación de vapor consigue la vasoconstricción nasal y facilita el drenaje, algo que también sucede con los lavados con suero salino. Los vasoconstrictores tópicos, como la adrenalina al 0,25% en spray cada 3h, también son eficaces, pero deben emplearse durante 7d como máximo; los vasoconstrictores sistémicos, por ejemplo 30 mg de seudoefedrina v.o. (adultos) cada 4 a 6 h, son menos eficaces. En las sinusitis agudas y crónicas hay que administrar antibióticos al menos durante 10 a 12d. En la sinusitis aguda, el fármaco de elección es la penicilina V, 250 mg v.o. cada 6 h, siendo la eritromicina (250 mg v.o. cada 6 h) la segunda opción terapéutica. En las exacerbaciones de una sinusitis crónica es preferible un antibiótico de amplio espectro, por ejemplo 250 a 500 mg de ampicilina o 250 mg de tetraciclina v.o. cada 6 h. En la sinusitis crónica, la antibioterapia prolongada durante 4 a 6 sem suele conseguir la curación completa. El tratamiento viene determinado por las sensibilidades de los patógenos aislados en el exudado del seno y por la respuesta del paciente. La sinusitis que no responde a la antibioterapia puede requerir tratamiento quirúrgico (sinusotomía maxilar, etmoidectomía o sinusotomía esfenoidal) para mejorar el drenaje y la ventilación y para eliminar el material mucopurulento denso, los restos epiteliales y la mucosa hipertrófica. Estas intervenciones suelen realizase por vía intranasal con ayuda de un endoscopio (cirugía sinusal endoscópica funcional). La sinusitis crónica frontal se trata mediante obliteración osteoplástica de los senos frontales, aunque en ciertos pacientes puede tratarse por vía endoscópica. SINUSITIS EN LOS PACIENTES COMPROMETIDOS INMUNOLÓGICA O METABÓLICAMENTE En los pacientes con diabetes mal controlada o inmunodeficiencias se pueden producir casos de sinusitis micótica o bacteriana graves, e incluso mortales. La mucormicosis (ficomicosis), una micosis producida por hongos del orden Mucorales, que incluye especies de Mucor, Absidia y Rhizopus, puede afectar a los pacientes con diabetes mal controlada. Se caracteriza por la aparición de un tejido negro desvitalizado en la cavidad nasal y signos neurológicos secundarios a una trombarteritis retrógrada del sistema arterial carotídeo. El diagnóstico se realiza mediante demostración histológica de los micelios en el tejido avascular, y el tratamiento pasa por el correcto control de la diabetes y la administración de anfotericina B i.v. La aspergilosis y la candidiasis de los senos paranasales se pueden producir en pacientes con alteraciones inmunológicas como consecuencia del tratamiento con fármacos citotóxicos o procesos asociados, como leucemia, linfoma, mieloma múltiple, SIDA u otros procesos inmunosupresores. La aspergilosis se caracteriza por la presencia de tejido polipoide en la nariz y en los senos paranasales. Hay que biopsiar y cultivar este tejido para el diagnóstico; estas infecciones, potencialmente mortales, pueden controlarse con cirugía de senos paranasales y anfotericina B i.v.

NEOPLASIAS La aparición de exudado nasal sanguinolento unilateral y obstrucción con edema y entumecimiento facial pueden ser síntomas de cáncer nasal o de los senos paranasales hasta que se demuestre lo contrario. Los papilomas exofíticos son papilomas de células escamosas que muestran un eje conectivo central ramificado y bien vascularizado, con proyecciones digitiformes en la superficie. Su presencia en la cavidad nasal suele obligar a resecciones repetidas, aunque su curso es benigno. Los papilomas invertidos son papilomas de células escamosas en los que se produce invaginación del epitelio hacia el interior del estroma conjuntivo vascular. Son invasivos y se comportan como tumores agresivos localmente, de modo que su resección debe incluir un amplio margen de tejido normal, que incluya el hueso de la pared nasal lateral, en un procedimiento denominado rinotomía lateral. Fibromas, hemangiomas y neurofibromas son tumores benignos que se producen en la cavidad nasal, mientras que en los senos paranasales se presentan fibromas, neurinomas y fibromas osificantes. El carcinoma de células escamosas es el tumor maligno más frecuente de la nariz y los senos paranasales. Otros tumores son el carcinoma adenoide quístico y mucoepidermoide, los tumores mixtos malignos, los adenocarcinomas, los linfomas, los fibrosarcomas, los osteosarcomas, los condrosarcomas y los melanomas. El hipernefroma es el origen más frecuente de las metástasis en los senos paranasales. Las mejores tasas de supervivencia de los pacientes con tumores primarios de esta región se consiguen por lo general con radioterapia y resección radical combinadas.

87 / FARINGE La faringe, que se puede dividir en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe, puede ser afectada por inflamaciones, infecciones y carcinomas. Las alteraciones de la nasofaringe, localizada por encima del paladar blando, incluyen la hipertrofia de adenoides (v. en Infecciones bacterianas en cap. 265) y el angiofibroma juvenil (v. cap. 272). En la orofaringe, localizada por detrás de la boca, las principales estructuras son las amígdalas linguales y palatinas, la base de la lengua y la pared posterior de la faringe. Los abscesos retrofaríngeos se comentan en Infecciones bacterianas en el capítulo 265 y el divertículo de Zenker (faringoesofágico) en Divertículos esofágicos en el capítulo 20.

QUISTE DE TORNWALDT (Quiste nasofaríngeo) Quiste poco frecuente, localizado en la línea media de la nasofaringe, que se puede infectar. El quiste de Tornwaldt es superficial al músculo constrictor superior de la faringe y está revestido por mucosa nasofaríngea. Cuando se infecta, puede producir un drenaje purulento persistente, con mal sabor y olor, obstrucción de la trompa de Eustaquio y dolor de garganta. Cuando se abre el quiste, se puede ver el exudado purulento. El tratamiento consiste en marsupializar o extirpar el quiste.

FARINGITIS Inflamación aguda de la faringe. Aunque suele ser de naturaleza viral, la faringitis se puede deber a estreptococos b-hemolíticos del grupo A, Mycoplasma penumoniae, Chlamydia pneumoniae u otras bacterias. Se caracteriza por dolor de garganta y molestias al tragar (la faringitis asociada a la gonorrea y otras enfermedades de transmisión sexual se comenta en el cap. 164). Es difícil diferenciar la faringitis viral de la bacteriana sólo con la exploración. En ambos casos, la mucosa faríngea aparece inflamada leve o intensamente y puede estar recubierta por una membrana y un exudado purulento. Se producen fiebre, adenopatías cervicales y leucocitosis en ambos casos, aunque de forma más intensa en la estreptocócica. Tratamiento El tratamiento incluye paracetamol para aliviar las molestias y reposo. A los pacientes con evidencias clínicas indicativas de infección bacteriana se les suele administrar antibioterapia mientras se esperan los resultados de los cultivos para estreptococos b-hemolíticos del grupo A. La administración de 250 mg de penicilina V v.o. cada 6 h durante 10 d está indicada en los pacientes con faringitis estreptocócica del grupo A, sobre todo para prevenir la fiebre reumática. También puede administrarse penicilina G benzatina parenteral, eritromicina oral o cefalosporinas de primera generación.

AMIGDALITIS Inflamación aguda de las amígdalas palatinas, asociada por lo general a infecciones estreptocócicas o, con menos frecuencia, virales. Desarrollan epidemias de amigdalitis viral los reclutas del ejército. La amigdalitis cursa con dolor de garganta, sobre todo al tragar, que se suele referir a los oídos. Los niños muy pequeños pueden no referir dolor de garganta, pero se niegan a comer. Son frecuentes la fiebre alta, el malestar general, la

cefalea y los vómitos. Diagnóstico Las amígdalas aparecen edematosas e hiperémicas. Se puede observar un exudado purulento de las criptas y una membrana, blanca, delgada, no confluente y limitada a la amígdala, que se elimina sin sangrado. El diagnóstico diferencial se plantea con la difteria, la angina de Vincent (boca de trinchera) y la mononucleosis infecciosa. En la difteria, la membrana es gris, sucia, gruesa y dura y sangra al eliminarla; el cultivo en estos casos demuestra presencia de Corynebacterium diph-theriae. La angina de Vincent, caracterizada por úlceras dolorosas superficiales con márgenes eritematosos, se debe a un bacilo fusiforme y a una espiroqueta, demostrables en las extensiones. Las amígdalas inflamadas de la mononucleosis infecciosa se asocian característicamente con micropetequias en el paladar blando, confirmándose el diagnóstico de este proceso con una prueba Monospot positiva y con la presencia de linfocitos atípicos en la extensión. Tratamiento En las amigdalitis virales, el tratamiento sintomático es igual que en la faringitis (v. anteriormente). En la amigdalitis estreptocócica, el tratamiento de elección consiste en 250 mg de penicilina V v.o. cada 6 h o 125 mg de penicilina V v.o. cada 8 h, para niños menores de 6 años, debiendo mantenerse estos tratamientos durante 10 d. Si es posible, se debe repetir el cultivo de garganta a los 5 o 6 d. Hay que realizar cultivos a la familia inicialmente para poder tratar a los portadores al mismo tiempo. Se debe valorar la amigdalectomía si la amigdalitis recidiva repetidamente después de un tratamiento adecuado o si la amigdalitis crónica sólo se alivia de forma temporal con la antibioterapia.

CELULITIS Y ABSCESOS PERIAMIGDALINOS Infección aguda localizada entre la amígdala y el músculo constrictor superior de la faringe. Los abscesos periamigdalinos son poco frecuentes en los niños, pero se observan con frecuencia en adultos jóvenes. Aunque suelen asociarse con estreptococos b-hemolíticos del grupo A, también pueden deberse a infecciones por anaerobios, por ejemplo bacteroides. La deglución provoca un dolor intenso y el paciente está febril y con síndrome tóxico, con la cabeza inclinada hacia el lado del absceso y con un importante trismus. La amígdala se desplaza en sentido medial por la celulitis y el absceso periamigdalino, el paladar blando aparece eritematoso y edematoso y la úvula edematosa se desplaza hacia el lado contrario. Tratamiento La celulitis sin formación de pus responde a la penicilina en 24 a 48 h. Se administran inicialmente 1 millón de UI de penicilina G i.v. cada 4 h. Si aparece pus y no se drena espontáneamente, hay que realizar aspiración o incisión y drenaje. Se debe mantener la antibioterapia oral con 250 mg de penicilina V cada 6 h durante 12 d, salvo que los cultivos y los estudios de sensibilidad indiquen que es preferible otro antibiótico. Los abscesos periamigdalinos pueden recidivar y se puede plantear una amigdalectomía, sobre todo en los pacientes con abscesos de repetición. Esta maniobra se suele realizar 6 sem después de la curación de la infección aguda, pero si se administran antibióticos se puede realizar incluso durante la infección aguda.

ABSCESOS PARAFARÍNGEOS La supuración de los ganglios linfáticos parafaríngeos, con la consiguiente formación de abscesos, suele ser secundaria a amigdalitis o faringitis y se puede producir a cualquier edad. El absceso se localiza lateralmente al músculo constrictor superior de la faringe y cerca de la vaina carotídea. La inflamación

faríngea puede no ser aparente. El triángulo cervical anterior aparece marcadamente edematoso. Inicialmente se debe administrar a los niños 150.000 U/kg/día de penicilina G en cuatro dosis iguales y a los adultos 500 mg de penicilina V oral cada 6 h; hay que drenar el absceso con una incisión cervical, no faríngea. Posteriormente se administra penicilina V (250 mg en niños y 500 mg en adultos) oral cada 6 h hasta completar un tratamiento de 12 d.

INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA Cierre incompleto del esfínter velofaríngeo entre la orofaringe y la nasofaringe, que determina alteraciones en la deglución y el habla. El habla se caracteriza por la emisión nasal de aire con una débil articulación oral explosiva y fricativa. El cierre, conseguido en condiciones normales por la acción de esfínter del paladar blando y el músculo constrictor superior de la faringe, se altera en los pacientes con paladar hendido, en paladares hendidos reparados quirúrgicamente, en los paladares cortos congénitos, en los paladares hendidos submucosos y en la parálisis palatina. Diagnóstico y tratamiento La regurgitación de alimentos sólidos y líquidos por la nariz indica una insuficiencia velopalatina grave, pero el habla normal es un criterio más exacto de su competencia. La exploración del paladar durante la fonación puede revelar parálisis palatina. La palpación del paladar blando en la línea media y la transiluminación con un nasofaringolaringoscopio flexible puede demostrar una hendidura submucosa. Una radiografía lateral puede demostrar un paladar corto congénito o una nasofaringe anormalmente grande y, si se realiza en fonación, demuestra el grado de insuficiencia. La radiocinematografía durante el habla demuestra la incapacidad para mantener el cierre de la válvula velofaríngea. Se requiere tratamiento foniátrico y corrección quirúrgica mediante un push-back palatino, un colgajo de faringe o una faringoplastia.

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE LANASOFARINGE El carcinoma de células escamosas de la nasofaringe afecta a niños y adultos jóvenes. Aunque es poco frecuente en Estados Unidos, se trata de uno de los tumores más frecuentes en pacientes de origen chino, sobre todo en la zona sur de China y del sureste asiático. El carcinoma nasofaríngeo muestra una elevada prevalencia en los chinos inmigrantes en Estados Unidos, siendo dicha prevalencia ligeramente inferior en la primera generación de chinos estadounidenses. El primer síntoma suele ser la obstrucción nasal o de la trompa de Eustaquio, que puede producir un derrame en el oído medio. Entre los síntomas de presentación habituales destacan la rinorrea sanguinopurulenta, la epistaxis franca, la parálisis de pares craneales por invasión del espacio parafaríngeo y de la cavidad craneal por el tumor y las linfadenopatías cervicales de naturaleza metastásica. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico se realiza en biopsias del tumor nasofaríngeo primario. No se debe realizar biopsia de la metástasis cervical hasta explorar la nasofaringe y haber palpado y biopsiado cualquier lesión sospechosa en dicha localización. El tratamiento del tumor primario es la radioterapia. El tratamiento quirúrgico consiste en realizar una

disección radical del cuello cuando existen en él masas de gran tamaño (>2 cm) o persistentes. Por lo general, la supervivencia global a los 5 años es del 35%.

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE LA AMÍGDALA El carcinoma de células escamosas de la amígdala, el segundo tumor maligno de las vías respiratorias altas más frecuente después del laríngeo, se produce sobre todo en varones y se asocia con el consumo de tabaco y alcohol. El síntoma de presentación más habitual es el dolor de garganta, con irradiación al oído ipsilateral. También puede debutar con metástasis cervicales. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico se realiza con una biopsia. Se practica una laringoscopia directa, una broncoscopia y una esofagoscopia para descartar otro tumor primario sincrónico. El tratamiento se realiza con radioterapia y cirugía, que consiste en la resección radical de la fosa amigdalina, a veces con mandibulectomía parcial, y disección radical del cuello. La supervivencia a los 5 años es del 50%.

88 / LARINGE (Para el estudio de las laringotraqueobronquitis, v. Epiglotitis aguda en Infecciones víricas en cap. 265.) La exploración de la laringe incluye exploración de la epiglotis, de las cuerdas falsas, de las cuerdas verdaderas, de los aritenoides, de los senos piriformes (laterales a la laringe) y de la región subglótica por debajo de las cuerdas. Hay que valorar la voz y, si se van a realizar maniobras quirúrgicas, se debe grabar. También es preciso describir la movilidad de las cuerdas vocales.

PÓLIPOS DE LAS CUERDAS VOCALES Edema crónico de la lámina propia de las cuerdas vocales verdaderas. Estas lesiones se deben al abuso de la voz, a reacciones alérgicas crónicas en la laringe y a la inhalación crónica de irritantes, como humo industrial y de cigarrillo. Determinan ronquera y voz jadeante. Se deben biopsiar las lesiones reconocibles mediante microlaringoscopia para descartar la presencia de carcinomas. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica del pólipo mediante microlaringoscopia directa para recuperar la voz y corrección de la causa subyacente para evitar las recidivas, incluido el tratamiento foniátrico en caso de abuso de la voz. En la microlaringoscopia se utiliza un microscopio quirúrgico para explorar, biopsiar y realizar procedimientos quirúrgicos en la laringe. Se anestesia a los pacientes y se aseguran las vías aéreas, por ejemplo mediante ventilación por chorro de alta presión a través del laringoscopio, intubación endotraqueal o, cuando la vía respiratoria alta sea inadecuada, traqueotomía. Dado que el microscopio dispone de distintos aumentos, se puede resecar el tejido de forma precisa, reduciendo el daño a la laringe, que podría determinar alteraciones permanentes de la voz. Se puede aplicar láser a través del sistema óptico del microscopio para que los cortes sean más exactos. Es posible grabar imágenes en tres dimensiones con la cámara incorporada. La microlaringoscopia es preferible en casi todas las biopsias laríngeas, en las técnicas de resección de tumores benignos y en muchos tipos de cirugía foniátrica.

NÓDULOS DE LAS CUERDAS VOCALES (Nódulos de cantante) Condensación de tejido conjuntivo hialino en la lámina propia en la unión de 1/3 anterior y los 2/3 posteriores del margen libre de las cuerdas vocales verdaderas. Los nódulos de las cuerdas vocales se producen por el abuso crónico de la voz, por ejemplo al gritar o emplear una frecuencia demasiado baja. Se producen ronquera y voz jadeante. Se debe realizar una biopsia para descartar un carcinoma. El tratamiento de los nódulos que no se resuelven con el tratamiento foniátrico consiste en la resección quirúrgica de los mismos mediante laringoscopia directa y corrección del abuso de la voz responsable. Los nódulos laríngeos de los niños suelen desaparecer de forma espontánea con tratamiento foniátrico.

ÚLCERAS POR CONTACTO Úlceras unilaterales o bilaterales de la mucosa de la apófisis vocal del cartílago aritenoides.

Las úlceras por contacto suelen deberse al abuso de voz en forma de un ataque glótico agudo (un incremento súbito de intensidad al principio de la fonación). Los contenidos del reflujo gástrico también pueden producir este tipo de lesión. Se asocia con dolor leve con la deglución y la fonación y grados variables de ronquera. La biopsia es importante para descartar el carcinoma. La ulceración crónica puede llevar a la formación de granulomas, que también producen grados variables de ronquera. El tratamiento consiste en el reposo prolongado de la voz (6 sem como mínimo) para que se curen las úlceras. Los pacientes deben reconocer las limitaciones de sus voces y aprender a ajustar sus actividades vocales para evitar recaídas. Los granulomas suelen reaparecer tras la extirpación quirúrgica, pero responden al tratamiento foniátrico. El reflujo gastroesofágico debe ser tratado de forma enérgica (v. Enfermedad por reflujo gastroesofágico en cap. 20).

LARINGITIS Inflamación de la laringe. La causa más frecuente de laringitis es la infección viral de las vías aéreas altas. La laringitis se puede asociar con bronquitis, neumonía, gripe, tos ferina, sarampión y difteria. También otros factores, como el uso excesivo de la voz, las reacciones alérgicas y la inhalación de irritantes (p. ej., el humo del tabaco), pueden determinar laringitis aguda o crónica. El síntoma más destacado es un cambio no natural de la voz. Se produce ronquera e incluso afonía, con sensación de cosquilleo, aspereza y necesidad constante de aclarar la voz. Los síntomas dependen de la intensidad de la inflamación. Se pueden producir fiebre, malestar general, disfagia y dolor de garganta en los casos graves y el edema de laringe determina disnea. La laringoscopia indirecta muestra eritema leve a intenso de la mucosa, que también puede estar edematosa. Si existe una membrana hay que sospechar difteria (v. Difteria en Infecciones bacterianas en cap. 265). Tratamiento No existe ningún tratamiento específico para la laringitis viral. El reposo de la voz y la inhalación de vapor alivian los síntomas y aceleran la resolución de la laringitis aguda. El tratamiento de la bronquitis aguda o crónica puede aliviar la laringitis. La bronquitis crónica puede necesitar antibióticos de amplio espectro, como ampicilina 250 o 500 mg o tetraciclina 250 mg v.o. cada 6 h durante 10 o 14 d. Dado el aumento en la prevalencia de bacterias resistentes a antibióticos, el antibiótico de mantenimiento se puede elegir en función de los cultivos y los estudios de sensibilidad.

PARÁLISIS DE LAS CUERDAS VOCALES La parálisis de las cuerdas vocales puede deberse a lesiones en el núcleo ambiguo, los tractos supranucleares, el tronco principal del vago o los nervios recurrentes laríngeos. Las neoplasias intracraneales, los accidentes vasculares y las enfermedades desmielinizantes determinan la parálisis del núcleo ambiguo.Las neoplasias de la base del cráneo y los trastornos cervicales causan la parálisis vagal. La parálisis de los recurrentes laríngeos suele asociarse con lesiones del cuello o torácicas (aneurismas de aorta, estenosis mitral, neoplasias tiroideas, esofágicas, pulmonares o mediastínicas), traumatismos, tiroidectomía, neurotoxinas (plomo), infecciones neurotóxicas (difteria), lesiones o cirugía de la columna vertebral cervical o enfermedades virales. Las neuronitis virales parecen causar la mayor parte de los casos de parálisis idiopática de las cuerdas vocales. Signos y síntomas La parálisis de las cuerdas vocales determina una pérdida de la abducción o aducción de las mismas,

que puede afectar a la fonación, a la respiración y a la deglución, existiendo riesgo de aspiración de líquidos y alimento hacia la tráquea. La cuerda paralizada suele situarse 2 a 3 mm lateral a la línea media. En las parálisis del nervio recurrente laríngeo, la cuerda puede moverse con la fonación, pero no con la inspiración. En la parálisis unilateral de la cuerda vocal, la vía aérea no suele obstruirse porque la cuerda normal realiza una abducción suficiente, pero la voz es ronca y jadeante. En la parálisis bilateral de las cuerdas vocales, ambas cuerdas se suelen situar a 2 o 3mm de la línea media y la voz tiene una intensidad limitada, aunque la calidad de la misma sea buena. Sin embargo, en este caso la vía aérea resulta inadecuada, lo que se manifiesta por estridor y disnea con los esfuerzos moderados. Diagnóstico y tratamiento Siempre se debe buscar la etiología. En la valoración hay que incluir una laringoscopia, una broncoscopia y una esofagoscopia, así como una exploración neurológica, una TC con contraste de la cabeza, el cuello y el tórax, una gammagrafía tiroidea y una serie radiográfica digestiva alta. Es necesario diferenciarla de la artritis cricoaritenoidea, que puede determinar la fijación de dicha articulación. En la parálisis unilateral es posible aumentar el tamaño de la cuerda paralizada inyectando una suspensión de Teflón, con lo que se consigue aproximar las cuerdas para que mejore la voz y evitar aspiraciones. En la parálisis bilateral, el principal objetivo es mantener una vía aérea adecuada. Puede ser necesaria una traqueostomía permanente o en el curso de una infección respiratoria alta. Una aritenoidectomía con lateralización de la cuerda vocal abre la glotis y mejora la vía aérea, pero puede modificar la calidad de la voz. La laringoplastia consiste en realizar una incisión externa en el cartílago tiroideo e insertar material para desplazar la cuerda vocal en sentido medial.

LARINGOCELES Evaginaciones de la mucosa de los ventrículos laríngeos. Los laringoceles internos desplazan y hacen que las cuerdas vocales falsas aumenten de tamaño, determinando ronquera y obstrucción de la vía aérea. Los laringoceles externos se extienden a través de la membrana tirohioidea, produciendo una masa en el cuello. Los laringoceles, que están llenos de aire, se expanden con las maniobras de Valsalva y suelen afectar a los músicos que tocan instrumentos de viento. En la TC se observan como masas ovoides, lisas, de baja densidad. Los laringoceles se pueden infectar (laringopiocele) o rellenarse de líquido mucoide. Se tratan mediante resección.

NEOPLASIAS BENIGNAS Las neoplasias benignas de laringe incluyen papilomas laríngeos ( v. cap. 272), hemangiomas, fibromas, condromas, mixomas y neurofibromas. Se pueden localizar en cualquier región de la laringe. Su resección permite recuperar la voz, la integridad funcional del esfínter laríngeo y la vía aérea.

NEOPLASIAS MALIGNAS El carcinoma de células escamosas es el tumor maligno más frecuente de la laringe y de cabeza y cuello. Su incidencia es más elevada en los hombres y se relaciona con el consumo de tabaco y alcohol. Se suele originar en las cuerdas vocales verdaderas (sobre todo la porción anterior), la epiglotis, el seno piriforme y la región poscricoidea. Los tumores glóticos determinan ronquera precozmente y todos los pacientes con ronquera de >2 sem de duración deben ser sometidos a una laringoscopia indirecta. Durante la laringoscopia directa deben biopsiarse todas las lesiones mucosas definidas. El carcinoma supraglótico (epiglotis), el de hipofaringe (seno piriforme) y el poscricoideo producen dolor y dificultades para la deglución. En los dos primeros el síntoma inicial puede ser una masa cervical. La angiogénesis

se correlaciona con recidivas locales. El carcinoma verrucoso, un tipo infrecuente de carcinoma de células escamosas, suele originarse en la glotis y su diagnóstico suele requerir la realización de varias biopsias. Tratamiento El carcinoma glótico precoz se trata con radioterapia y cordectomía, con una supervivencia a los 5 años del 85 al 95%. En el carcinoma precoz de cuerdas suele ser preferible la radioterapia, ya que suele conservar una voz normal. Cuando el carcinoma está evolucionado, con afectación de la comisura anterior, alteraciones de la movilidad de la cuerda, invasión del cartílago tiroides o extensión subglótica, es necesaria la cirugía. Si las lesiones se limitan a una cuerda vocal, suele realizarse una hemilaringectomía, que conserva la fonación laríngea y las funciones del esfínter, aunque las lesiones glóticas más evolucionadas obligan a realizar una laringectomía total. El carcinoma supraglótico precoz puede tratarse con radioterapia. Si el carcinoma está más evolucionado, pero no afecta a las cuerdas vocales verdaderas, se puede realizar una laringectomía parcial supraglótica, que conserva la voz y el esfínter. Si se afectan las cuerdas vocales hay que realizar una laringectomía total. El carcinoma precoz de hipofaringe puede tratarse con una laringectomía parcial ampliada, mientras que las lesiones más evolucionadas exigen una laringectomía total. En los carcinomas supraglóticos e hipofaríngeos evolucionados es más eficaz el tratamiento combinado con cirugía y radioterapia que la cirugía aislada. El carcinoma poscricoideo obliga a realizar una laringectomía total, con sustitución de la hipofaringe y el esófago cervical por un injerto libre de yeyuno con anastomosis microvasculares. Si existen metástasis cervicales linfáticas, la cirugía se combina con una disección radical o radical modificada del cuello. El tratamiento del carcinoma verrucoso es quirúrgico. La rehabilitación tras la laringectomía total incluye el desarrollo de una nueva voz empleando el habla esofágica, una fístula traqueoesofágica o una laringe electrónica. El habla esofágica consiste en hacer que el aire entre al esófago durante la inspiración y salga de forma gradual a través de la unión faringoesofágica para producir un sonido. La fístula traqueoesofágica, creada insertando una válvula unidireccional entre la tráquea y el esófago, hace que el aire pase al esófago durante la espiración, forzando la producción de un sonido. Si la válvula funciona mal, se puede producir aspiración de alimento o líquidos hacia el árbol traqueobronquial. Una laringe electrónica es una fuente de sonido que debe mantenerse pegada al cuello mientras produce sonido. En las tres técnicas, el sonido se articula en forma de lenguaje mediante la faringe, el paladar, la lengua, los dientes y los labios.

89 / NEOPLASIAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO Se exponen los principios generales acerca de las neoplasias de cabeza y cuello, pero hay que reconocer que existen múltiples excepciones a estos principios generales. Las neoplasias de órganos específicos se comentan en otros lugares de este Manual. Epidemiología Excluyendo los tumores cutáneos y tiroideos, más del 90% de los tumores de cabeza y cuello son carcinomas de células escamosas (epidermoides) y el 5% son linfomas, melanomas y sarcomas. La edad media de los pacientes con cánceres de cabeza y cuello es de 59 años; los que tienen sarcomas o carcinomas de glándulas salivales, tiroides o senos paranasales suelen ser menores de 59 años, a diferencia de los que presentan carcinomas escamosos de laringe, cavidad oral o faringe, que suelen superar esa edad. Etiología y patogenia El cáncer más frecuente de las vías respiratorias y digestivas altas es el carcinoma escamoso de laringe, seguido por el carcinoma de amígdala palatina e hipofaringe. El 85% de los pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello refieren antecedentes de consumo de tabaco o alcohol. El carcinoma de la cavidad oral se puede relacionar con la mala higiene, las dentaduras mal ajustadas y el uso de tabaco de mascar; en la India una de las causas fundamentales es masticar betel. El virus de Epstein-Barr tiene gran importancia en la patogenia del carcinoma nasofaríngeo. Los pacientes tratados con dosis bajas de radioterapia 25 años antes (por acné, excesivo vello corporal, aumento de tamaño del timo o amígdalas o adenoides hipertróficas) muestran predisposición al carcinoma de tiroides y de glándula salival. Los cánceres de cabeza y cuello suelen permanecer limitados durante meses o años. La invasión de los tejidos locales se acompaña posteriormente de metástasis a los ganglios linfáticos regionales, mientras que las metástasis a distancia por vía linfática se producen más tarde. Las metástasis por vía hemática son frecuentes en los tumores grandes o persistentes y más aún en pacientes inmunodeprimidos. Estadiaje clínico y pronóstico Los cánceres de cabeza y cuello se clasifican clínicamente en función del tamaño y la localización del tumor primario (T), el número y tamaño de las metástasis linfáticas cervicales (N) y la evidencia de metástasis a distancia (M), describiéndose varios estadios. El estadio I alude a tumores primarios de 2 cm o menores localizados en un solo nivel anatómico y sin metástasis a distancia ni regionales (T1N0M0). En el estadio II, el tumor primario mide entre 2 y 4 cm o afecta a dos zonas de un área concreta (p. ej., la laringe) sin metástasis a distancia ni regionales (T 2N0M0). En el estadio III, el tumor mide más de 4 cm y afecta a tres zonas adyacentes de una localización específica en la cabeza o el cuello y/o presenta metástasis cervicales aisladas, cuyo tamaño no supere los 3 cm (T 3N0M0 o T1-3N1M0). El estadio IV comprende los tumores masivos, que invaden cartílago y hueso y/o se extienden fuera de su lugar de origen hacia otras estructuras (en la cavidad oral invaden la orofaringe). En este estadio, las metástasis cervicales miden más de 3 cm y suelen afectar a múltiples ganglios ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, o producen fijación de los mismos a los tejidos del cuello, y/o existen evidencias de metástasis a distancia (T 1-4N1-3M0-1). El estadiaje clínico suele acompañarse de un estadiaje radiológico que emplea TC y/o RM. Los tumores exofíticos o verrucosos suelen responder al tratamiento mejor que los infiltrantes, ulcerados o indurados. Las metástasis cervicales o a distancia limitan la supervivencia. Cuanto peor diferenciado está el cáncer, mayor suele ser el riesgo de metástasis regionales o a distancia. Cuando el tumor invade el músculo, el hueso o el cartílago, las curaciones son menos frecuentes. La extensión perineural se

evidencia por dolor, parálisis o entumecimiento e indica que el tumor muestra un comportamiento muy agresivo, con riesgo de persistencia. Con el tratamiento adecuado, la supervivencia se aproxima al 90% en el estadio I, al 75% en elII, al 45-75% en el III y no supera el 35% enel IV. La supervivencia global a los 5 años es del 65% para todos los pacientes con carcinoma de células escamosas locales en estadio II y III de la cabeza y el cuello, aunque dicha tasa se reduce al 30% o menos cuando el paciente tiene metástasis en los ganglios. Los pacientes mayores de 70 años suelen tener un intervalo libre de enfermedad más prolongado y mejores tasas de supervivencia que los jóvenes. Tratamiento Muchos tumores en estadio I responden igual a la cirugía y a la radioterapia, a pesar de estar localizados en la parte alta de las vías respiratorias o digestivas. Si se elige la radioterapia como tratamiento inicial, se administra en la localización primaria y también en ambas cadenas ganglionares cervicales, aunque sólo cuando la posibilidad de que existan metástasis no palpables a dicho nivel se considere superior al 20% también a nivel cervical bilateral. La tasa de curación a los 5 años es del 90%. En algunos casos son necesarias las intervenciones quirúrgicas para obtener tasas de curación del 90%. Las lesiones mayores de 2cm o que invaden hueso o cartílago (con o sin metástasis cervicales) obligan a una resección quirúrgica de la lesión primaria y posiblemente a la resección de los ganglios del cuello. Si se encuentran metástasis o se considera muy probable que aparezcan, se aplica radioterapia sobre el sitio del tumor y sobre los ganglios linfáticos remanentes de forma bilateral. En estos casos se puede realizar radioterapia, asociada con quimioterapia o no, como alternativa a la cirugía. Si se producen recidivas, el paciente puede recurrir a la cirugía. En los carcinomas más avanzados (la mayor parte de los estadios II y todos los III y IV), la mayor tasa de curación se consigue con cirugía y radioterapia combinadas. La cirugía es más eficaz que la radioterapia y/o la quimioterapia para controlar los tumores primarios de gran tamaño, mientras que la radioterapia es más eficaz para controlar la periferia de las lesiones primarias y las metástasis microscópicas o no palpables. Se puede realizar radioterapia preoperatoria o postoperatoria, siendo esta última la preferida. El objetivo de la quimioterapia es matar las células tumorales en la localización primaria, en los ganglios linfáticos y en las metástasis. Se ignora si la quimioterapia adyuvante (combinada con cirugía o radioterapia) aumenta la tasa de curaciones, pero el tratamiento combinado consigue aumentar el intervalo libre de enfermedad. Varios fármacos, como cisplatino, fluorouracilo, bleomicina y metotrexato, consiguen aliviar el dolor y reducen el tamaño del tumor de los pacientes que no pueden ser operados ni sometidos a radioterapia. Si se reseca el tumor después de la quimioterapia o la radioterapia, el cirujano debe resecar los tejidos afectados por el carcinoma antes del tratamiento no quirúrgico. Efectos adversos del tratamiento. La cirugía debe ir seguida de la rehabilitación de la deglución y la fonación. Se utilizan procedimientos de reconstrucción, como colgajos, injertos regionales con pedículo o libres, para facilitar la recuperación de la función. La radioterapia determina alteraciones cutáneas, fibrosis, ageusia, xerostomía y, en raras ocasiones, necrosis ósea. Entre los efectos tóxicos de la quimioterapia destacan las náuseas y los vómitos graves, la alopecia transitoria, la gastroenteritis y la depresión inmunitaria y hematopoyética. Cáncer persistente. La presencia de una masa palpable o ulcerada con edema o dolor en la localización primaria después del tratamiento sugiere persistencia del tumor. Este tipo de lesión se detecta con mayor dificultad tras la radioterapia o la quimioterapia que tras la cirugía exclusivamente, aunque es más difícil erradicarlo después de este tipo de tratamiento que cuando se ha aplicado también radioterapia y/o quimioterapia. La gammagrafía con gadolinio, la TC con contraste y la RM pueden detectar tumores persistentes o mayores de 2 cm. Para conseguir un adecuado control local tras el fracaso de la cirugía hay que resecar todos los planos cicatrizales y los colgajos de la reconstrucción, además del cáncer. La administración de radioterapia o

quimioterapia tras el fracaso de la cirugía es mucho menos eficaz que la administración de dichos tratamientos antes o inmediatamente después de la cirugía. El cuidado de las personas con carcinomas de cabeza y cuello incurables no resulta sencillo, ya que el dolor, la dificultad para comer, el riesgo de atragantamiento por las secreciones y otros problemas hacen que el tratamiento sintomático sea fundamental. Se deben establecer rápidamente los deseos del paciente acerca de su cuidado terminal ( v. cap. 293).

METÁSTASIS CERVICALES Las masas palpables en el cuello pueden deberse a procesos inflamatorios, congénitos, infecciosos, traumáticos o neoplásicos. Entre las neoplasias destacan las metástasis de carcinomas de las vías respiratorias o digestivas altas a los ganglios linfáticos, los linfomas, las metástasis ganglionares de los carcinomas de tiroides o glándulas salivales y las metástasis de tumores alejados, como el pulmón, la mama, la próstata, el estómago, el colon o el riñón. El 60% de las masas del triángulo supraclavicular corresponden a metástasis de tumores primarios alejados. En otras zonas del cuello, el 80% de las adenopatías cervicales cancerosas se deben a tumores primarios de las vías respiratorias o del tubo digestivo, siendo los orígenes más probables la nasofaringe, la amígdala palatina, la base de la lengua, la superficie laríngea de la epiglotis y la hipofaringe, incluidos los senos piriformes. Diagnóstico y tratamiento En la valoración del paciente con una masa en el cuello se debe incluir la exploración del cuero cabelludo, los oídos, las fosas nasales, la nasofaringe, la orofaringe, la hipofaringe y la laringe y la palpación de las amígdalas palatinas, de la base de la lengua y de las glándulas salivales y el tiroides. Se puede realizar una serie digestiva alta, una gammagrafía tiroidea y una TC craneal, cervical o torácica. Está indicado realizar una laringoscopia directa, una esofagoscopia y una broncoscopia con biopsia de las posibles lesiones sospechosas. Cuando no se identifica el tumor primario, hay que valorar la realización de biopsias al azar de la nasofaringe, las amígdalas palatinas y la base de la lengua. Si no se reconoce un origen, se puede obtener material para estudio citológico de la masa mediante punción y aspiración con aguja fina y, en caso necesario, realizar una biopsia. Se prefiere por lo general una biopsia escisional que incisional, para no dejar parte de la masa en el cuello. La biopsia escisional se debe realizar de forma que se pueda resecar el sitio de la misma si se confirma la malignidad y se necesita una cirugía local más amplia. El carcinoma de células escamosas con metástasis cervicales, pero sin tumor primario conocido, se trata con radioterapia de la nasofaringe, las amígdalas palatinas, la base de la lengua y ambos lados del cuello, seguida de disección radical de cuello si la masa cervical medía 2 cm o más de diámetro máximo al iniciar la radioterapia o si la masa persiste tras la misma.

90 / INTRODUCCIÓN A LAS ENFERMEDADES OCULARES Cuando las molestias oculares son inespecíficas, son necesarias una historia y una exploración completas de todas las partes del ojo y sus anejos (v. fig. 90-1) para identificar el origen de los síntomas. Se debe preguntar al paciente sobre la localización y la duración de los síntomas, la presencia y la naturaleza del dolor, la secreción o el enrojecimiento, así como si hay alteraciones de la agudeza visual.

Examen de la agudeza visual y del campo visual Excepto en casos de lesiones oculares por productos químicos que requieren irrigación inmediata, el primer paso en la evaluación oftalmológica es medir la agudeza visual. La visión se explora haciendo mirar al paciente a una escala de optotipos situada a 6 m; si el paciente usa gafas, debe permanecer con ellas puestas. Se determina la agudeza en cada ojo, tapándolos alternativamente. Una notación de Snellen de 6/12 indica que el paciente sólo reconoce a 6 m la letra que una persona con visión normal identificaría a 12 m. Una inspección somera de las gafas informa aproximadamente sobre el grado de ametropía (p. ej., hipermetropía, miopía, astigmatismo). A continuación pueden explorarse también los campos visuales y la movilidad ocular. Puede emplearse una técnica de confrontación en el examen de los campos visuales, como se describe en el capítulo 178. Examen de los párpados Debe proseguirse con la exploración sistemática del ojo con ayuda de un foco de luz y magnificación (p. ej., mediante una lupa o una lámpara de hendidura). Se examinan los párpados buscando lesiones de sus bordes o de los tejidos subcutáneos. Se palpa el área del saco lagrimal, y se intenta exprimir su contenido hacia los canalículos y puntos lagrimales. Luego deben evertirse los párpados para inspeccionar la conjuntiva bulbar y la palpebral en busca de cuerpos extraños, signos de inflamación (p. ej., hipertrofia folicular, exudados, hiperemia o edema) u otras alteraciones. Examen corneal Se debe inspeccionar la córnea atentamente. Si el dolor y la fotofobia impiden al paciente abrir el ojo, puede emplearse anestesia tópica, instilando una gota de proparacaína al 0,5% o tetracaína al 0,5%. La tinción con fluoresceína, usando tiras de fluoresceína estériles y envasadas individualmente, hace más evidentes las abrasiones o úlceras corneales. Se humedece la tira con una gota de suero salino estéril, se le pide al paciente que mire hacia arriba y se toca la parte interna del párpado inferior. Tras parpadear varias veces para extender el colorante por la película lagrimal, puede examinarse el ojo con magnificación apropiada e iluminación azul cobalto. Las zonas con ausencia de epitelio en córnea o conjuntiva se tiñen de verde. Examen de las pupilas Debe anotarse el tamaño y la forma de las pupilas, así como la reacción a la luz y a la acomodación. La presión intraocular y la profundidad de la cámara anterior deben valorarse antes de la dilatación, ya que la midriasis puede precipitar un ataque de glaucoma por cierre angular si la cámara anterior es poco

profunda. Tonometría La medición de la presión intraocular puede realizarse empleando diversos instrumentos. Hay que anestesiar el ojo antes de utilizar el tonómetro (p. ej., con proparacaína al 0,5%). El tonómetro de Schiøtz es de fácil manejo y portátil, pero requiere una limpieza concienzuda tras cada uso, y el paciente debe estar tumbado o sentado y mirando hacia el techo. Es preferible el tonómetro de aplanación Goldmann, aunque su uso requiere más experiencia. Oftalmoscopia y exámenes relacionados La oftalmoscopia se facilita dilatando la pupila con una gota de tropicamida al 1% y/o fenilefrina al 2,5% (si es necesario, se puede repetir a los 5 o 10 min); si se desea una acción más prolongada omayor dilatación, se puede emplear el ciclopentolato al 1% o la fenilefrina al 10%. No obstante, nunca deben dilatarse las pupilas si el paciente ha sufrido un traumatismo craneal o si se sospecha una enfermedad aguda del SNC; tampoco debe utilizarse la fenilefrina en pacientes hipertensos o en tratamiento con b-bloqueantes orales. No se recomienda usar atropina o escopolamina porque su efecto es muy persistente. La oftalmoscopia pondrá de manifiesto las opacidades de la córnea, el cristalino y el vítreo, así como las lesiones de la retina y el nervio óptico. La potencia de la lente del oftalmoscopio necesaria para enfocar la retina dará una medida aproximada del defecto de refracción. El fondo puede presentar alteraciones provocadas por enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes mellitus, hipertensión). Pueden ser necesarios otros instrumentos (como gonioscopio, pantalla tangente, perímetro) para llegar a diagnósticos más precisos; su manejo requiere un aprendizaje especial. El examen mediante lámpara de hendidura es particularmente útil para diferenciar las lesiones corneales. Aunque otros médicos pueden tratar muchas enfermedades oculares, debe consultarse a un oftalmólogo en caso de duda sobre el diagnóstico o el tratamiento, en especial si no se encuentra la causa del dolor o de la pérdida de visión, o si los síntomas persisten. Ecografía La ecografía en modo B delimita tumores y desprendimientos de retina, así como hemorragias vítreas, incluso en presencia de opacidades de la córnea o del cristalino. El empleo de sondas manuales en modo B ha simplificado la exploración ecográfica del ojo, posibilitando que ésta pueda realizarse en la consulta del oftalmólogo. La definición orbitaria se incrementa utilizando frecuencias superiores (7-10 MHz). La ecografía en modo B también es útil para localizar cuerpos extraños intraoculares metálicos y no metálicos. La ecografía en modo A puede emplearse paradeterminar la longitud axial del globo, un parámetro necesario para el cálculo de la potencia de la lente intraocular que se va a implantar tras la extracción del cristalino. La caracterización tisular mediante ultrasonidos ha sido especialmente exitosa en la diferenciación entre melanoma maligno y nevus coroideos, carcinoma metastásico y hemorragias subretinianas.

SÍNTOMAS Y SIGNOS OCULARES A continuación se estudian algunos de los síntomas y signos oculares más frecuentes, mientras que el resto se tratan en otras partes del Manual (Exoftalmos, cap. 92; Estrabismo, cap. 273, y el Nnistagmo y los movimientos extraoculares, cap. 178 de Trastornos neurooftalmológicos y en el cap. 82 de Evaluación clínica del aparato vestibular). HEMORRAGIAS Las hemorragias subconjuntivales pueden producirse a cualquier edad, normalmente después de traumatismos banales, esfuerzos, estornudos o ataques de tos; más raramente se presentan de forma espontánea. Son muy alarmantes para el paciente, pero carecen de importancia patológica excepto en

las raras ocasiones en que se asocian a discrasias sanguíneas. Se observan grandes extravasaciones de sangre debajo de la conjuntiva que se reabsorben espontáneamente en el plazo de unas 2 sem. El tratamiento tópico con corticoides, antibióticos, vasoconstrictores o las compresas no aceleran la reabsorción; lo único que debe hacerse es tranquilizar al paciente. Las hemorragias vítreas son extravasaciones de sangre en el vítreo que producen un reflejo negro en la oftalmoscopia. Pueden aparecer en enfermedades como la oclusión venosa retiniana, la retinopatía diabética, el desprendimiento de vítreo posterior, la neovascularización retiniana, los desgarros retinianos o los traumatismos oculares. En las cinco últimas enfermedades puede presentarse a continuación un desprendimiento de retina. Las hemorragias vítreas tienden a reabsorberse lentamente. El sangrado localizado de vasos retinianos normalmente puede controlarse mediante fotocoagulación. Es importante la evaluación periódica de las vasculopatías retinianas por parte de un oftalmólogo, especialmente en la diabetes mellitus. Las hemorragias retinianas tienen forma de llama si se sitúan en la capa superficial de fibras nerviosas, como en la hipertensión o las oclusiones venosas, o forma redondeada (en punto y mancha) si se encuentran en capas profundas, como en la diabetes mellitus o los infartos sépticos. Las hemorragias de la retina siempre son importantes y reflejan una enfermedad vascular que normalmente es sistémica. CUERPOS FLOTANTES La visión de cuerpos flotantes (puntos) delante de uno o ambos ojos es un motivo de consulta frecuente en adultos. Los cuerpos flotantes suelen ser más aparentes sobre un fondo blanco homogéneo, y parecen moverse lentamente cuando el ojo está quieto, aunque mantienen su posición relativa en el campo visual con los movimientos oculares. Son el resultado de la contracción del humor vítreo y de su separación de la superficie de la retina (desprendimiento vítreo posterior), que produce agregados macroscópicos opacos de fibras vítreas que se ven flotando. Como el humor vítreo es más denso en su punto de anclaje al nervio óptico, los cuerpos flotantes suelen ser más aparentes en esta área. Aunque los cuerpos flotantes carecen por lo general de importancia, en algunos pacientes pueden indicar la existencia de un desgarro retiniano. Su prevalencia es mayor en grandes miopes y en ancianos, tendiendo a atenuarse con el tiempo. Una hemorragia vítrea mínima o la vitritis (inflamación en vítreo) también pueden producir cuerpos flotantes. Los desprendimientos de retina pueden ser precedidos por una lluvia de «chispas» o luces relampagueantes (fotopsias) acompañada de múltiples cuerpos flotantes. Es necesario que se produzca la separación de la retina de la estructura subyacente (el epitelio pigmentario) para que se perciba una cortina de pérdida de visión que se mueve por el campo visual. Aunque los cuerpos flotantes no suelen asociarse a enfermedades graves, su presencia justifica una exploración meticulosa de toda la retina y los medios transparentes tras dilatación con un midriático o ciclopléjico de corta duración (p. ej., ciclopentolato al 1%, 1 gota, administrada de nuevo a los 5-10 min, o, si se requiere mayor dilatación y el paciente no padece hipertensión ni está tomando b-bloqueantes orales, fenilefrina al 2,5%, 1 gota, administrada de nuevo a los 510 min). Lo mejor es realizar una oftalmoscopia indirecta, técnica utilizada por los oftalmólogos. Los cuerpos flotantes vítreos pueden verse con una lente muy positiva mirando el reflejo rojo a una distancia de 15 a 30 cm. Es necesario repetir la exploración si continúan los síntomas, si disminuye la visión o si el paciente es muy aprensivo. Los cuerpos flotantes de aparición reciente o aquellos que se acompañen de fotopsias deben ser valorados por un oftalmólogo. Hay que buscar una explicación para cualquier posible alteración de la visión. FOTOFOBIA La fotofobia (intolerancia anormal a la luz) es frecuente en personas poco pigmentadas. No suele revestir importancia y puede aliviarse usando gafas oscuras. Es un síntoma importante, aunque no diagnóstico,

en la queratitis, la uveítis, el glaucoma agudo y las abrasiones y erosiones corneales traumáticas. DOLOR El dolor ocular es un síntoma importante que requiere un estudio detenido siempre que no se aprecie una causa local obvia, como un cuerpo extraño, una infección aguda del párpado o una herida. Las sinusitis son en ocasiones causa de dolor ocular referido. La sensación de cuerpo extraño (impresión de que hay algo dentro del ojo) se debe a irritaciones o traumatismos del epitelio corneal o conjuntival (p. ej., en abrasiones traumáticas, cuerpos extraños, sequedad ocular, úlcera corneal, queratitis). El dolor ocular (dolor sordo y profundo en el globo o retroocular) se debe la mayoría de las veces a enfermedades intraoculares o de la órbita (p.ej., uveítis, glaucoma, escleritis, endoftalmitis, seudotumor orbitario). La sequedad ocular también puede producir dolor. ESCOTOMAS Un escotoma negativo es una zona ciega en el campo visual. Con frecuencia no es percibido por el paciente a no ser que afecte a la visión central y disminuya significativamente la agudeza visual. Si el paciente se da cuenta de la presencia de escotomas negativos, suelen deberse a hemorragias, edema o desprendimiento de retina. Otras causas de escotomas negativos son las disfunciones del nervio óptico (p. ej., glaucoma con defecto central del campo visual o neuropatía óptica isquémica). El escotoma que se localiza en la misma zona del campo visual de cada ojo suele ser un defecto cuadrantanópsico o hemianópsico producido por una lesión de las vías ópticas. Un escotoma positivo, percibido como un punto luminoso o unas luces centelleantes, representa la respuesta a una estimulación anormal de alguna porción del sistema visual, como sucede en el síndrome migrañoso. Es necesaria una exploración ocular completa, que incluya los campos visuales, para determinar la causa de cualquier escotoma. Un escotoma bilateral que no se deba a lesiones en ambas retinas hace necesarias la perimetría (estudio detallado del campo visual) y una exploración neurológica. DEFECTOS DE REFRACCIÓN En la emetropía no existe defecto óptico, de manera que los rayos de luz que entran al ojo paralelos (p. ej., los procedentes de un objeto lejano) se enfocan nítidamente en la retina. En la ametropía aparece uno de los siguientes defectos ópticos (o una combinación de ellos): En la hipermetropía, el defecto de refracción más frecuente, la imagen de un objeto lejano se enfoca por detrás de la retina, bien porque el eje del globo ocular es demasiado corto o bien porque el ojo tiene poca potencia refractiva. Se corrige con cristales convexos (positivos). En la miopía, la imagen de un objeto lejano se enfoca por delante de la retina, debido a que la longitud del ojo es excesiva o a que el ojo tiene demasiado poder de refracción. Se corrige con lentes cóncavas (negativas). En el astigmatismo, la refracción varía entre los diferentes meridianos del ojo. Se corrige con lentes cilíndricas (segmentos cortados de un cilindro), que no tienen potencia refractiva en un eje mientras que son cóncavas o convexas en el otro eje. La anisometropía consiste en una diferencia significativa entre los defectos de refracción de ambos ojos (normalmente >2 dioptrías). Al corregirse ambos ojos con cristales, se produce una diferencia en el tamaño de las imágenes (aniseiconia), lo que puede originar problemas para su fusión e incluso la supresión de una de las imágenes.

La presbicia (presbiopía) es una hipermetropía para la visión cercana que se desarrolla con la edad, debido a un cambio fisiológico en el mecanismo de acomodación por medio del cual el enfoque del ojo se ajusta a la distancia del objeto. A partir de la adolescencia, la sustancia del cristalino se va volviendo menos flexible hasta que pierde la capacidad de variar su forma (de acomodar) en respuesta a la contracción del músculo ciliar. Esto hace que la persona no pueda enfocar bien para la visión cercana (objetos más próximos de 30 a 60 cm), aunque normalmente no se precisan gafas correctoras hasta después de los 40 años.

91 / TRAUMATISMOS OCULARES Ante un traumatismo del ojo o de sus estructuras adyacentes, se requiere una exploración meticulosa para valorar la gravedad de las lesiones. Se debe determinar y anotar detalladamente en la historia la visión, la amplitud de los movimientos extraoculares, la profundidad de la cámara anterior, la localización de laceraciones y cuerpos extraños en la conjuntiva o los párpados, así como la presencia de hemorragia en la cámara anterior o de hemorragia vítrea y de catarata, para proteger al paciente, al médico y, en los accidentes laborales, al empresario.

CUERPOS EXTRAÑOS La presencia de cuerpos extraños en la conjuntiva o la córnea es la lesión ocular más frecuente, aunque también pueden verse cuerpos extraños intraoculares. Un traumatismo aparentemente banal puede resultar grave si no se reconoce una perforación ocular o si se produce una infección secundaria tras una lesión corneal. La tinción con fluoresceína (v. cap. 90) permite ver más claramente los cuerpos extraños y las abrasiones. Se instila un anestésico (p. ej., 2 gotas de proparacaína al 0,5%) sobre la conjuntiva y se evierte cada párpado para poder inspeccionar toda la conjuntiva y la córnea con una lente binocular (lupa) o una lámpara de hendidura. Los cuerpos extraños conjuntivales pueden extraerse con un bastoncillo de algodón estéril humedecido. Los cuerpos extraños corneales que no pueden eliminarse mediante irrigación, pueden levantarse cuidadosamente con la punta de una lanceta o una aguja hipodérmica, utilizando una lupa o, preferiblemente, una lámpara de hendidura. A menos que se extraigan inmediatamente, los cuerpos extraños de hierro o acero dejan un anillo de óxido en la córnea que también debe ser extraído con la ayuda de lámpara de hendidura. Debe aplicarse pomada antibiótica (p. ej., bacitracina/polimixina B o sulfacetamida sódica al10%) en caso de cuerpos extraños pequeños. Si son más grandes, el tratamiento es similar al de las abrasiones corneales: dilatación de la pupila con un ciclopléjico de corta duración (como 1gota de ciclopentolato al 1%), empleo de un antibiótico como se ha indicado y ocluir el ojo con un parche apretado que mantenga el ojo cerrado durante la noche. Los corticoides oftálmicos facilitan el crecimiento de hongos y de virus del herpes simple y están contraindicados. El epitelio corneal se regenera con rapidez; con oclusión, los defectos grandes se curan en 1-3 d. Es prudente que el paciente sea revisado por un oftalmólogo 1-2 d después de la lesión, especialmente si el cuerpo extraño se sacó con una aguja o una lanceta. Los cuerpos extraños intraoculares deben ser extraídos quirúrgicamente de modo inmediato por un oftalmólogo. Se dilata la pupila con una gota de ciclopentolato al 1% y una gota de fenilefrina al 2,5% para permitir la exploración del cristalino, el vítreo y la retina. Están indicados los antimicrobianos tópicos y sistémicos, por ejemplo gentamicina 1 mg/kg i.v. cada 8 h (si la función renal es adecuada) en combinación con cefazolina 1 g i.v. cada 6 h, y una gota de solución oftálmica de gentamicina al 0,3% cada hora. Debe evitarse el uso de pomadas si hay laceración del globo. Se coloca un protector ocular para prevenir presiones inadvertidas que puedan producir la extrusión del contenido ocular por el lugar de la perforación. No se debe administrar nada por v.o. si se prevé una intervención quirúrgica.

CONTUSIONES Y LACERACIONES Durante las primeras 24 h, las contusiones palpebrales (ojo morado) deben tratarse con compresas de hielo para disminuir el edema. Al día siguiente, las compresas calientes pueden acelerar la reabsorción del hematoma. Las laceraciones palpebrales banales pueden suturarse con seda fina. Las laceraciones del borde libre es preferible que sean reparadas por un cirujano oftalmólogo, ya que se requiere una aposición cuidadosa que evite muescas en el contorno del párpado. Las laceraciones más graves, en especial las

que afectan a los canalículos, también deben ser reparadas por un oftalmólogo. Los traumatismos del globo ocular pueden dañar gravemente las estructuras internas, causando hemorragia de la cámara anterior o del vítreo, hemorragia o desprendimiento de retina, laceraciones del iris, catarata, luxación del cristalino, glaucoma, fracturas del suelo de la órbita orotura del globo ocular. Puede ser necesario untratamiento de urgencia previo a la consulta del oftalmólogo; consiste en el alivio del dolor (p.ej., con meperidina, 50 mg i.v. cada 3 h), dilatación pupilar con una gota de ciclopentolato al 1% y otra de fenilefrina al 2,5%, colocación de un protector ocular y prevención de posibles infecciones con antimicrobianos tópicos y sistémicos, como se comentó para los cuerpos extraños intraoculares. Los párpados con traumatismos siempre deben abrirse con delicadeza para no agravar la lesión. Si el globo está perforado, sólo deben emplearse antibióticos tópicos en colirio, ya que las pomadas pueden penetrar en el ojo. Al existir riesgo de contaminación fúngica de las heridas abiertas, los corticoides están contraindicados hasta que no se hayan cerrado las heridas quirúrgicamente. En muy raras ocasiones, después de lesiones perforantes de un ojo se produce una inflamación del ojo contralateral no lesionado (oftalmía simpática) que puede causar pérdida de visión e incluso ceguera. La hemorragia de la cámara anterior (hipema traumático) después de una contusión es potencialmente grave y precisa ser tratado por un oftalmólogo. Debe ser revisada para detectar si existe sangrado recidivante, glaucoma o tinción hemática de la córnea. Un protector ocular puede preservar al ojo de traumatismos futuros. Si se eleva la presión intraocular, hay que administrar un inhibidor de la anhidrasa carbónica (p. ej., acetazolamida 250 mg-1 g/d v.o. en dosis divididas). En raras ocasiones se precisa oclusión de ambos ojos y sedación. La administración de ácido aminocaproico 50 mg/kg v.o. cada 4 h (sin superar 30g/d) puede evitar el sangrado recurrente. Están contraindicados los AINE tópicos o sistémicos, ya que pueden favorecer la recidiva de la hemorragia. El médico no oftalmólogo no debe emplear mióticos ni midriáticos en estos casos. A veces el sangrado recidivante con glaucoma secundario requiere la evacuación de la hemorragia por un oftalmólogo.

QUEMADURAS Las quemaduras palpebrales deben limpiarse concienzudamente con solución salina isotónica estéril, aplicando a continuación una gasa con vaselina o una pomada antimicrobiana (p. ej., eritromicina). Luego se colocan vendajes estériles compresivos o una malla circular elástica alrededor de la cabeza hasta que la superficie afectada se haya curado. Las quemaduras químicas de la córnea y la conjuntiva pueden ser graves y deben tratarse inmediatamente con irrigación abundante de agua, cloruro sódico al 0,9% u otros líquidos suaves. El ojo puede anestesiarse con una gota de proparacaína al 0,5% si se dispone de ella, pero no debe demorarse la irrigación, que se debe prolongar por lo menos 30 min. La iritis química puede tratarse con un ciclopléjico de larga duración (p. ej., colirio de atropina al 1%). Los defectos del epitelio corneal se tratan con pomada antibiótica (p. ej., sulfacetamida sódica al 10%) y vendaje compresivo. Debe evitarse el uso prolongado de anestésico tópico. Inicialmente, puede ser necesario tratar el dolor con codeína, 30-60 mg v.o., o meperidina, 50 mg i.m. cada 4 h. Las quemaduras químicas graves requieren tratamiento especializado por un oftalmólogo para preservar la visión y evitar complicaciones importantes como iridociclitis, perforación ocular y deformidades de los párpados. Los pacientes con gran enrojecimiento del ojo o pérdida del epitelio siempre deben ser revisados por un oftalmólogo antes de 24 h.

92 / ENFERMEDADES DE LA ÓRBITA

CELULITIS ORBITARIA Inflamación de los tejidos orbitarios causada por la extensión de una infección dentaria o de los senos nasales, por diseminación metastásica de infecciones de otros órganos o por bacterias introducidas por traumatismos orbitarios. (Para celulitis orbitaria en niños, v. Celulitis periorbitarias y orbitarias en Infecciones bacterianas, cap. 265.) Etiología, síntomas y signos Las causas más frecuentes de celulitis orbitarias son las sinusitis paranasales que producen inflamación orbitaria secundaria y los traumatismos palpebrales que se sobreinfectan. Los síntomas son dolor orbitario muy intenso, enrojecimiento y tumefacción palpebral, hiperemia y edema de conjuntiva, exoftalmos, disminución de la movilidad ocular, fiebre y malestar. Las posibles complicaciones son pérdida de visión por neuritis óptica, tromboflebitis de venas orbitarias que origina trombosis del seno cavernoso, panoftalmía y extensión de la infección a las meninges o el encéfalo. Diagnóstico y tratamiento Se debe buscar el foco primario de infección. Son útiles la exploración minuciosa de la piel, la nasofaringe, los dientes y la cavidad oral, así como las radiografías o TC de los senos. Deben realizarse cultivos de la conjuntiva, la piel, la sangre y las secreciones de las cavidades nasal y bucal. Mientras llega el resultado de los cultivos, debe empezarse el tratamiento antibiótico (p. ej., cefalexina 500 mg v.o. cada 6 h durante 14 d en casos leves o cefazolina 1 g i.v. cada 6 h durante 7 d en casos graves). Está indicado realizar incisión y drenaje si se sospecha la existencia de un absceso o si la infección no responde a los antibióticos. TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO Trombosis séptica del seno cavernoso asociada a sinusitis bacteriana crónica. Síntomas y signos La infección puede propagarse por contigüidad desde los senos esfenoidales o etmoidales, ya sea directamente o a través de las venas emisarias. Presenta exoftalmos, papiledema, síntomas cerebrales graves (cefalea, disminución de conciencia, convulsiones), parálisis de pares craneales y fiebre alta. Diagnóstico, tratamiento y pronóstico Debe realizarse cultivo de la secreción nasal y hemocultivo, así como TC del seno cavernoso ysenos aéreos, orbitaria y cerebral. Debe comenzarse tratamiento con antibióticos i.v. a dosis altas (p. ej., nafcilina 1-2 g cada 4-6 h o cefuroxima 750 mg-1,5 g cada 6-8 h). Puede estar indicado realizar un drenaje quirúrgico del seno paranasal infectado, especialmente si no se producerespuesta a los antibióticos en un período de 24h. El pronóstico es grave, permaneciendo la tasa de mortalidad alrededor del 30% a pesar de la antibioterapia.

EXOFTALMOS (Proptosis) Protrusión de uno o ambos ojos a consecuencia de inflamación, edema, tumor o traumatismos de la órbita, trombosis del seno cavernoso o agrandamiento del globo ocular (como en el glaucoma congénito o la miopía magna unilateral). Etiología, síntomas y signos En el hipertiroidismo, el edema y la infiltración linfoide de los tejidos orbitarios puede causar exoftalmos unilateral o bilateral. El comienzo brusco unilateral suele deberse a hemorragia o inflamación de la órbita o los senos paranasales. Una evolución de 2-3 sem sugiere inflamación crónica o seudotumor orbitario (infiltración y proliferación celular no neoplásica); una progresión más lenta suele indicar neoplasia. La presencia de un aneurisma arteriovenoso en la arteria carótida interna y el seno cavernoso puede originar exoftalmos pulsátil con soplo orbitario. La proptosis después de traumatismos se debe probablemente a fístulas carótido-cavernosas, que pueden confirmarse auscultando el globo ocular. Los traumatismo e infecciones (especialmente faciales) pueden causar trombosis del seno cavernoso con exoftalmos unilateral y fiebre. Otras causas de exoftalmos unilateral son la miopía alta y el meningioma. Diagnóstico Deben realizarse pruebas tiroideas ante todo exoftalmos prolongado sin causa aparente; si la función tiroidea es normal o el exoftalmos es de instauración rápida, debe hacerse un estudio orbitario mediante TC o RMN (v. cap. 8). El grado de proptosis puede medirse con un exoftalmómetro; si es progresiva, la exposición del globo puede originar sequedad, infección o ulceración de la córnea. Tratamiento Está en función de la etiología. En los aneurismas arteriovenosos puede ser necesaria la ligadura de la carótida común afectada o la embolización selectiva. El exoftalmos del hipertiroidismo puede desaparecer cuando se controla la función tiroidea, pero en ocasiones sigue aumentando lentamente y obliga a una descompresión quirúrgica de la órbita. Debe protegerse la córnea de la exposición si el exoftalmos es acusado. La queratitis por exposición es frecuente en el exoftalmos tiroideo. Los corticoides sistémicos suelen ser eficaces para controlar el edema y el seudotumor (p. ej., prednisona 1 mg/kg v.o. diariamente durante 1 sem, y luego a días alternos durante 5sem, reduciendo a continuación hasta la dosis mínima para controlar el exoftalmos). Se deben extirpar los tumores.

93 / ENFERMEDADES DEL APARATO LAGRIMAL DACRIOSTENOSIS Estrechamiento del conducto nasolagrimal, causado frecuentemente por malformaciones congénitas o infecciones. Etiología, síntomas y signos La dacriostenosis congénita suele presentarse entre las 3 y 12 sem de edad como epífora de uno o, más raramente, ambos ojos (epífora es el lagrimeo persistente debido a un exceso de lágrima que cae por la mejilla desde el borde palpebral). El comienzo más tardío y la ausencia de secreción purulenta diferencian la dacriostenosis congénita de la dacriocistitis neonatal provocada por instilación de nitrato de plata o por infección bacteriana. La dacriostenosis adquirida con epífora puede ser consecuencia de la obstrucción inflamatoria del conducto por infecciones crónicas del saco lagrimal o por conjuntivitis graves o crónicas. Otras causas de obstrucción incluyen la desviación de tabique, la rinitis hipertrófica, los pólipos nasales, la hipertrofia del cornete inferior o la dacriostenosis congénita residual. La fractura de la nariz o de los huesos faciales también pueden producir obstrucción mecánica. La estenosis prolongada suele originar infección del saco lagrimal (Dacriocistitis, v. más adelante). La presión sobre el saco lagrimal a menudo provoca un abundante reflujo de moco o pus por el punto. Tratamiento La dacriostenosis congénita suele resolverse espontáneamente hacia los 6 meses de edad. La expresión del saco lagrimal hacia el conducto nasolagrimal mediante masaje con la punta del dedo dos veces al día puede acelerar la resolución; puede ser necesario el uso intermitente de colirios antibióticos si hay infección recidivante. Si no se soluciona espontáneamente, debe dilatarse el punto y sondarse el sistema lagrimal, para lo que suele requerirse una anestesia general ligera en niños pequeños. En la dacriostenosis adquirida, se instila un anestésico local, como la proparacaína al 0,5%, y se dilata el punto lagrimal. Se irriga suavemente el sistema lagrimal con suero salino isotónico a través de una cánula fina introducida en el canalículo (si se añade una gota de fluoresceína al suero, la obstrucción nasal se detecta más fácilmente). Si falla esta técnica, la vía lagrimal puede permeabilizarse mediante sondaje. El uso de sondas de tamaño creciente seguido de irrigación con suero salino isotónico estéril puede resolver con éxito obstrucciones incompletas. No obstante, en caso de obstrucción completa, se requiere la comunicación quirúrgica del saco lagrimal con la cavidad nasal.

DACRIOCISTITIS Infección del saco lagrimal. La dacriocistitis suele ser secundaria a dacriostenosis (v. más atrás). Síntomas y signos La dacriocistitis aguda provoca dolor, enrojecimiento y edema en el área del saco lagrimal, epífora, conjuntivitis, blefaritis, fiebre y leucocitosis. Las inflamaciones agudas recidivantes terminan produciendo enrojecimiento y esclerosis de la piel suprayacente. En la dacriocistitis crónica, el único síntoma puede ser una discreta tumefacción del saco; si se presiona, puede regurgitar pus por el punto lagrimal. El saco puede quedarse distendido por las secreciones retenidas, formando un gran mucocele. Si se forma un absceso, puede romperse y originar

una fístula de drenaje. Tratamiento La dacriocistitis aguda se trata mediante la aplicación frecuente de paños calientes, cefalexina, 500 mg v.o. cada 6 h en casos leves, o cefazolina, 1 g i.v. cada 6 h en casos graves, e incisión y drenaje si se forma un absceso. Se puede cambiar el antibiótico sistémico cuando se disponga del resultado del cultivo. La dacriocistitis crónica puede tratarse dilatando el conducto lagrimal con una sonda usando un anestésico local, como la proparacaína al 0,5% o la tetracaína al 0,5%. Deben tratarse las alteraciones nasales o de los senos que contribuyan a la obstrucción nasolagrimal. Si fracasa este tratamiento, puede ser necesario recurrir a la intubación nasolagrimal, la dacriocistorrinostomía o la extirpación del saco.

94 / ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS EDEMA PALPEBRAL Etiología Las reacciones alérgicas suelen producir un acusado edema palpebral con arrugas, hiperemia y descamación en uno o ambos ojos. La forma aguda, el edema palpebral alérgico estacional, se produce por hipersensibilidad a pólenes transportados por el aire o en las manos (p. ej., tras hacer trabajos de jardinería). Las reacciones alérgicas crónicas se deben a dermatitis de contacto por fármacos tópicos (p. ej., atropina, neomicina), cosméticos o metales (níquel), o bien a edema palpebral alérgico perenne, debido al parecer a hipersensibilidad a mohos o ácaros del polvo o de animales (v. Otras enfermedades oculares alérgicas, cap. 148). La triquinosis produce edema palpebral crónico que suele ser bilateral y se parece al de causa alérgica; inicialmente pueden faltar la fiebre y otros síntomas sistémicos. Es característica una eosinofilia >10%. El angioedema hereditario por falta de inhibidor de la esterasa de C1 (v. Angioedema hereditario, cap. 148) también puede causar edema agudo de los párpados. Tratamiento En el edema palpebral alérgico, la eliminación de la causa desencadenante suele ser a menudo el único tratamiento preciso. Las compresas frías sobre los párpados pueden acelerar la resolución, y pueden necesitarse corticoides tópicos en pomada (p. ej., fluorometolona al 0,1% 3/d no más de 7d) si la tumefacción persiste más de 24 h. El tratamiento del angioedema hereditario y de la triquinosis se estudia en los capítulos 148 y 161.

BLEFARITIS Inflamación del borde palpebral con hiperemia, engrosamiento y frecuente formación de escamas o costras o de úlceras marginales superficiales. Etiología La blefaritis ulcerativa es una infección bacteriana aguda (normalmente estafilocócica) del borde palpebral (del que nacen las pestañas) que afecta a los folículos pilosos y a las glándulas de Meibomio. La blefaritis seborreica y la disfunción de las glándulas de Meibomio (meibomitis) son formas crónicas de blefaritis. La blefaritis seborreica se asocia con frecuencia a dermatitis seborreica (v. Dermatitis seborreica, cap. 111) de la cara y el cuero cabelludo. A menudo se produce colonización bacteriana secundaria de las escamas que aparecen en el borde palpebral. La disfunción de las glándulas de Meibomio se debe a una secreción alterada de dichas glándulas y se asocia frecuentemente con acné rosácea (v. Rosácea, cap. 116). Síntomas y signos Puede aparecer prurito, quemazón y enrojecimiento del borde palpebral, edema palpebral, pérdida de pestañas e irritación conjuntival con lagrimeo y fotofobia. En la blefaritis ulcerativa se forman pequeñas pústulas en los folículos de las pestañas que pueden romperse y dejar úlceras superficiales. Pueden verse costras muy adheridas que al arrancarse dejan una superficie cruenta. Durante la noche, los párpados pueden quedarse pegados por las secreciones resecas. La blefaritis ulcerativa puede ser

recidivante, provocando en ocasiones pérdida de pestañas y cicatrización de los párpados. En la blefaritis seborreica, se forman en el borde palpebral escamas grasientas que se pueden retirar fácilmente. En la disfunción de las glándulas meibomianas, el orificio de la glándula puede estar obstruido por un tapón duro y céreo. Muchos pacientes con blefaritis seborreica y disfunción de glándulas de Meibomio sufren además queratitis seca secundaria ( v. cap. 96), que les produce prurito, quemazón y sensación de cuerpo extraño. Muchos pacientes tienen antecedentes de orzuelos y calacios de repetición. Las exacerbaciones de la blefaritis seborreica o la disfunción meibomiana son molestas para el paciente, pero no suelen originar cicatrización central de la córnea o pérdida de visión. Tratamiento La blefaritis ulcerativa se trata con una pomada antibiótica (p. ej., bacitracina/polimixina B o gentamicina al 0,3% 4/d durante 7-10 d). Se debe advertir al paciente que las blefaritis crónicas son de curso indolente y recidivante, y muy refractarias al tratamiento. El tratamiento de la blefaritis seborreica se centra en mejorar la higiene palpebral frotando diariamente el borde del párpado con un bastoncillo de algodón empapado con champú infantil diluido (dos a tres gotas en media taza de agua tibia). En ocasiones está indicado el empleo de una pomada antibiótica (bacitracina/polimixina B o sulfacetamida sódica al 10% 2/d durante 3 meses). En la blefaritis seborreica también hay que prestar atención a la cara y el cuero cabelludo (v. Dermatitis seborreica, cap. 111). El tratamiento de la disfunción meibomiana se basa en la normalización de las secreciones glandulares, por ejemplo con administración de tetraciclinas (doxiciclina 100 mg v.o. 2/d reduciendo durante 3-4 meses). Las compresas calientes pueden derretir los tapones céreos y facilitar que las secreciones retenidas salgan y cubran la superficie ocular.

ORZUELO Infección piogénica (normalmente por estafilococos) aguda y localizada en una o más glándulas de Zeis o de Moll, en el folículo de la pestaña (orzuelo externo) o, con menos frecuencia, en las glándulas de Meibomio (orzuelo interno). Los orzuelos a menudo se asocian a blefaritis. Las recidivas son frecuentes. Síntomas, signos y diagnóstico El orzuelo externo suele presentarse con dolor, enrojecimiento y sensibilidad a la palpación del borde palpebral, formándose a continuación una pequeña área de induración redondeada y dolorosa. Puede haber lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo extraño. El edema, aunque suele estar localizado, en ocasiones es difuso. En el centro de la induración aparece un pequeño punto amarillento, indicativo de supuración. El absceso se rompe pronto, con secreción de pus y alivio del dolor. El orzuelo interno que afecta a las glándulas de Meibomio es menos frecuente pero más doloroso. El dolor, el enrojecimiento y el edema están más localizados. La inspección de la conjuntiva palpebral revela una pequeña elevación o área amarillenta en el sitio de la glándula afectada. Más tarde se forma un absceso hacia el lado conjuntival del párpado, aunque a veces se abre a la piel. Es rara la rotura espontánea, y con frecuencia recidiva. El orzuelo externo es superficial y bien localizado, apareciendo en la base de una pestaña. El orzuelo interno es más profundo y puede verse a través de la conjuntiva. Deben diferenciarse los orzuelos próximos al canto interno de la dacriocistitis aguda ( v. cap. 93). Si se puede irrigar el conducto lagrimal, se descarta la dacriocistitis. Tratamiento

Los antibióticos tópicos no suelen ser eficaces. La supuración puede evitarse en los estadios precoces mediante antibióticos sistémicos (p. ej., dicloxacilina o eritromicina 250 mg v.o. 4/d), sin embargo, al tratarse de infecciones banales que se resuelven rápidamente, no suelen estar indicados. Puede acelerarse su curso con compresas calientes aplicadas 10 min 3-4/d. El orzuelo puede drenarse espontáneamente; no obstante, para que se resuelva antes, es mejor sajarlo con un bisturí fino y vaciar su contenido cuando aparezca la cabeza de pus.

CALACIO Dilatación granulomatosa crónica de una glándula de Meibomio a causa de una obstrucción de su drenaje, a menudo asociada a inflamación de la glándula y del tejido circundante. Síntomas, signos y diagnóstico Al principio, el calacio puede ser indistinguible de un orzuelo, con edema palpebral, tumefacción e irritación. Tras unos días desaparece la inflamación y queda en el párpado una masa redondeada e indolora de crecimiento lento. La piel puede desplazarse libremente sobre la tumoración, que puede verse en el lado tarsal del párpado como una masa subconjuntival roja o grisácea. Cuando se sitúa en el párpado inferior próxima al canto interno, debe descartarse una dacriocistitis crónica. Tratamiento La mayoría de los calacios desaparecen a los pocos meses. Las compresas calientes durante 10-15 min 3-4/d pueden acelerar su resolución. Si no desaparece después de 6 sem se puede recurrir a la incisión y raspado o a la administración de corticoides dentro de la lesión (0,05-0,2 ml de diacetato de triamcinolona 25 mg/ml).

ENTROPIÓN Y ECTROPIÓN Inversión (entropión) y eversión (ectropión) del párpado a consecuencia del envejecimiento o de procesos cicatriciales. El entropión causa irritación al rozar las pestañas el globo, pudiendo provocar ulceración y cicatrización de la córnea. El ectropión suele deberse a la relajación de los tejidos por el envejecimiento y origina alteración del drenaje lagrimal. Los síntomas incluyen enrojecimiento, irritación y epífora. Si estas enfermedades son persistentes y muy molestas, pueden solucionarse quirúrgicamente.

TUMORES La piel de los párpados puede desarrollar neoplasias benignas o malignas. El xantelasma es un frecuente depósito de material lipídico de tipo benigno, que forma placas subcutáneas planas y blanco-amarillentas en los párpados superior e inferior. Los xantelasmas se asocian a hipercolesterolemia. No necesitan ser extirpados, salvo por razones estéticas. Los carcinomas de células basales aparecen frecuentemente en el borde palpebral, en el canto interno o sobre la mejilla superior. La biopsia confirma el diagnóstico. Se tratan mediante resección quirúrgica o radioterapia. Otros tumores malignos son menos frecuentes, como los carcinomas escamosos o los de glándulas de Meibomio y diversos tipos de melanoma. Los tumores palpebrales que originan blefaritis crónicas o de los calacios crónicos deben ser biopsiados, antes que prolongar el tratamiento a largo plazo.

95 / ENFERMEDADES CONJUNTIVALES La conjuntiva tapiza la parte interna del párpado (conjuntiva palpebral o tarsal), cubre el espacio entre el párpado y el globo ocular (conjuntiva fornicial) y se extiende sobre la esclerótica hasta la córnea (conjuntiva bulbar). El aspecto de la conjuntiva puede variar en respuesta a variados estímulos. Fisiopatología Los vasos sanguíneos de la conjuntiva pueden dilatarse (hiperemia) o pueden sangrar (hemorragia subconjuntival). La extensión y la localización de la hiperemia conjuntival puede resultar útil para determinar su etiología. La hiperemia difusa de la conjuntiva bulbar y tarsal es típica de la conjuntivitis. La hiperemia de la conjuntiva que circunda a la córnea, causada por la dilatación de unos pequeños vasos rectos y profundos que irradian 1-3 mm desde el limbo, sin hiperemia significativa de la conjuntiva bulbar y tarsal, se ve en la iritis y en el glaucoma agudo. Una zona de hiperemia profunda que afecta al 20-100% de la conjuntiva bulbar sin hiperemia tarsal es característica de la episcleritis y la escleritis. Los rasgos que diferencian entre sí las causas de «ojo rojo» -conjuntivitis aguda, iritis aguda, glaucoma agudo, episcleritis y escleritis- se muestran en la tabla 95-1.

El edema de la conjuntiva bulbar produce un engrosamiento conjuntival traslúcido y azulado. El edema intenso con elevación de la conjuntiva que puede incluso prolapsar se denomina quemosis. El edema de la conjuntiva tarsal origina diminutas proyecciones (papilas) que le dan a la conjuntiva un aspecto aterciopelado. La conjuntiva contiene folículos linfoides, sobre todo en el tarso inferior. La hiperplasia de estos folículos forma pequeños montículos con centro pálido. Existen en la conjuntiva dos tipos frecuentes de neoplasia benigna: • La pinguécula es una tumoración blanco-amarillenta y sobreelevada en la conjuntiva bulbar, adyacente a la córnea en las posiciones horarias de las 3 y las 9. Puede ser antiestética, pero no tiende a crecer sobre la córnea, por lo que no hace falta extirparla. • El pterigión es un crecimiento carnoso de la conjuntiva bulbar sobre la córnea y, de forma triangular, en las posiciones horarias de las 3 y las 9, que se presenta más frecuentemente en climas secos y cálidos. Al crecer puede cruzar y distorsionar la córnea, provocando astigmatismo y cambios de la potencia refractiva del ojo. En ocasiones está indicada su extirpación para reducir la irritación y prevenir las alteraciones visuales.

CONJUNTIVITIS AGUDA

Inflamación conjuntival aguda que aparece en poblaciones con buena higiene y está causada por virus, por bacterias o por procesos alérgicos. Puede haber infecciones mixtas y casos en los que no se identifique el agente. La conjuntivitistambién puede acompañar al resfriado común y a enfermedades exantemáticas (particularmente al sarampión; v. cap. 265). Puede deberse a irritación por el viento, el polvo, el humo u otros tipos de polución atmosférica, así como a la radiación ultravioleta de arcos eléctricos o lámparas solares o a la reflejada por la nieve. Debe descartarse la presencia de cuerpos extraños corneales o conjuntivales y de abrasiones o úlcerascorneales, explorando el ojo con magnificación y buena iluminación focal y empleando tinción con fluoresceína e iluminación azul cobalto (v. cap. 90). Los síntomas y signos fundamentales de la conjuntivitis aguda se muestran en la tabla 95-2. El tratamiento de cada tipo de conjuntivitis se describe a continuación.

CONJUNTIVITIS VÍRICA Inflamación conjuntival aguda causada por virus. Los adenovirus pueden causar queratoconjuntivitis epidémica (normalmente los serotipos8, 19, 37 y 5) y fiebre faringoconjuntival (normalmente los serotipos 3, 4 y 7; v. Adenovirus, cap. 162). Se han visto epidemias de conjuntivitis hemorrágica aguda, una forma asociada a infección por enterovirus tipo 70, en África y Asia (v. Enfermedades enterovirales, cap. 265). Síntomas, signos y diagnóstico Tras un período de incubación de unos 5 a 12d, aparece hiperemia conjuntival, secreción acuosa, irritación ocular y secreción que pega los párpados durante la noche. Los síntomas son a menudo bilaterales, aunque suelen comenzar en un ojo. Muchos pacientes refieren contacto con sujetos con conjuntivitis o infecciones respiratorias altas recientes. Hay hiperemia de la conjuntiva bulbar y tarsal. Aparecen folículos en la conjuntiva palpebral. Con frecuencia hay adenopatía preauricular dolorosa. En la conjuntivitis viral intensa, los pacientes pueden aquejar fotofobia y sensación de cuerpo extraño. En el estudio de estos pacientes puede detectarse la presencia de seudomembranas de fibrina y células inflamatorias en la conjuntiva y/o inflamación corneal focal. Tras la resolución de la conjuntivitis, pueden quedar cicatrices corneales (de 0,5-1,0 mm) visibles por lámpara de hendidura hasta dos años después o más. Esta cicatrización corneal puede originar en ocasiones descenso de la visión y deslumbramientos. Aunque pueden tomarse cultivos en la conjuntivitis vírica, se requiere el empleo de medios tisulares especiales para el crecimiento de los virus. La infección bacteriana secundaria es muy rara; si aparece algún rasgo típico de conjuntivitis bacteriana, por ejemplo, secreción purulenta, debe hacerse un cultivo. Pueden realizarse frotis para estudiarlos microscópicamente con tinciones de Gram para identificar bacterias y de Giemsa para determinar la reacción leucocitaria.

Tratamiento La conjuntivitis vírica es muy contagiosa, propagándose por gotitas, fómites e inoculación mano-ojo. Para evitar transmitir la infección, el médico debe lavarse las manos y esterilizar los instrumentos después de examinar al paciente. Éste debe ser instruido para que se lave las manos tras tocarse el ojo o las secreciones nasales, para que no toque el ojo sano tras tocarse el infectado y para que no comparta toallas o almohadas. Debe limpiarse la secreción de los ojos, que no tiene que ser ocluido. La conjuntivitis vírica es autolimitada, durando 1 sem en los casos leves y hasta 3 sem en los casos más intensos. Si la conjuntivitis se debe con seguridad a virus, no se precisa ni se dispone de tratamiento. Si hay sospecha de conjuntivitis bacteriana, debe tratarse con antibióticos tópicos, por ejemplo, colirio de sulfacetamida sódica al 10% o trimetoprim/polimixina B 4/d durante 7-10 d. La conjuntivitis grave asociada a seudomembranas, inflamación corneal con disminución de visión o cicatrización debe tratarse con corticoides tópicos. No obstante, éstos pueden exacerbar las infecciones oculares por herpes simple y producir ulceración y perforación corneal. El uso prolongado de corticoides puede provocar glaucoma y posiblemente cataratas. Por todo ello, su empleo debe ser iniciado y controlado por un oftalmólogo. CONJUNTIVITIS BACTERIANA NO GONOCÓCICA Inflamación aguda de la conjuntiva producidapor una infección bacteriana no gonocócica. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son causas frecuentes de conjuntivitis bacteriana no gonocócica. Síntomas, signos y diagnóstico Los pacientes refieren hiperemia conjuntival, secreción purulenta, irritación ocular y que se les quedan los párpados pegados al despertar. Los síntomas suelen ser unilaterales. Las conjuntivas bulbar y tarsal están muy hiperémicas y edematosas. En ocasiones se presentan hemorragias petequiales subconjuntivales, quemosis y adenopatía preauricular. Se debe cultivar el exudado, sobre todo si es purulento. Hay que obtenerse frotis y teñirlos con tinción de Gram para identificar bacterias y con tinción de Giemsa para determinar la respuesta leucocitaria. Tratamiento Las bacterias que causan conjuntivitis son contagiosas y se propagan por inoculación mano-ojo y por fómites. Para evitar transmitir la infección, el médico debe lavarse las manos y esterilizar los instrumentos después de examinar al paciente. Éste debe ser instruido para que se lave las manos tras tocarse el ojo o las secreciones nasales, para que no toque el ojo sano tras tocarse el infectado y para que no comparta toallas o almohadas. Debe limpiarse la secreción de los ojos, que no deben ser ocluidos. La conjuntivitis bacteriana suele ser autolimitada, persiste hasta 3 sem sin tratamiento y 1-2 d con tratamiento. Si se sospecha infección bacteriana, debe aplicarse colirio de sulfacetamida sódica al 10% o de trimetoprim/polimixina B 4/d durante7-10 d. Una respuesta clínica escasa tras un período de 2 o 3 d indica que la causa es una bacteria resistente, un virus o una reacción alérgica. El antibiótico empleado puede modificarse según los resultados de los cultivos y del antibiograma. CONJUNTIVITIS GONOCÓCICA DEL ADULTO Conjuntivitis purulenta, intensa y poco frecuente, que aparece en adultos que se contagian por un contacto venéreo con sujetos con gonorrea o por autoinoculación durante una infección genital gonocócica.

Normalmente sólo se afecta un ojo. Los síntomas son similares a los de la conjuntivitis gonocócica neonatal (intenso edema palpebral seguido de quemosis y abundante secreción purulenta), aunque más acusados, desarrollándose de 12 a 48 h después de la exposición; son complicaciones poco frecuentes la ulceración, el absceso y la perforación corneal, la panoftalmía y la ceguera. El tratamiento consiste en administrar una dosis única de ceftriaxona 1 g i.m. o ciprofloxacino 500 mg 2/d durante 5 d. Puede añadirse tratamiento tópico con pomada de bacitracina 500 U/g o de gentamicina al 0,3% cada 2 h. Las parejas sexuales también deben ser tratadas. Al ser frecuente la infección genital por clamidias en los pacientes con gonorrea, todos los pacientes, excepto mujeres embarazadas, deben recibir una dosis única de azitromicina 1 g v.o. o doxiciclina 100 mg v.o. 2/d durante 7 d (v. también Conjuntivitis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260). CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN (Conjuntivitis de inclusión del adulto, conjuntivitis de inclusión neonatal, blenorrea de inclusión, conjuntivitis de las piscinas) Conjuntivitis aguda, también denominada conjuntivitis neonatal de inclusión en los recién nacidos, y conjuntivitis de inclusión del adulto en pacientes adultos, causada por Chlamydia trachomatis (serotipos D a K). C. trachomatis (v. Tracoma, más adelante) puede persistir en el cérvix de forma asintomática durante períodos prolongados. En la forma de oftalmía neonatal, la conjuntivitis de inclusión sedebe al paso por un canal del parto infectado, ocurriendo en un 20-40% de los recién nacidos expuestos. La mayoría de los casos de conjuntivitisde inclusión en adultos se producen por exposición a secreciones genitales infectadas. Normalmentelos pacientes han cambiado de pareja sexual en los últimos dos meses. Síntomas, signos y diagnóstico La conjuntivitis de inclusión neonatal suele aparecer de 5 a 14 d después del parto en forma de una intensa conjuntivitis bilateral, con papilas, edema palpebral, quemosis y secreción mucopurulenta. El período de incubación para la conjuntivitis de inclusión del adulto es de 2 a 19 d. Normalmente se caracteriza por secreción mucopurulenta unilateral y una acusada conjuntivitis folicular. En algunas ocasiones aparece opacificación y vascularización de la córnea superior. Puede haber adenopatía preauricular en el lado del ojo afectado. C. trachomatis puede aislarse en cultivos. En raspados conjuntivales teñidos con Giemsa se observan cuerpos de inclusión basófilos en el citoplasma de las células del epitelio conjuntival.También puede detectarse C. trachomatis mediante técnicas de tinción con inmunofluorescencia. Tratamiento Debido a que al menos el 50% de los recién nacidos con conjuntivitis de inclusión también tienen infección nasofaríngea y el 10% desarrollará neumonía por clamidias, el tratamiento ha de ser sistémico, con eritromicina 12,5 mg/kg v.o. o i.v. 4/d durante 14 d. También debe tratarse a la madre y a su pareja sexual. En los adultos con conjuntivitis de inclusión, la azitromicina 1 g v.o. en dosis única, la doxiciclina100 mg v.o. 2/d durante 1 sem o la eritromicina 500 mg v.o. 4/d durante 1 sem curan la conjuntivitis así como la infección genital acompañante. Las parejas sexuales también deben ser tratadas ( v. cap. 164). CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL

(Conjuntivitis de la fiebre del heno) Inflamación conjuntival aguda y estacional, producida por alergia, generalmente a pólenes transportados por el aire. Esta conjuntivitis se debe a una reacción de hipersensibilidad de tipo I o anafiláctica frente a determinados antígenos, normalmente pólenes de árboles o hierbas que son transportados por el aire ( v. cap. 148). Síntomas, signos y diagnóstico Los pacientes presentan hiperemia conjuntival bilateral, secreción acuosa y prurito ocular. La mayoría también presenta rinitis simultánea. Muchos pacientes padecen otras enfermedades atópicas como eccema y asma. El prurito ocular con frecuencia hace que el paciente se frote los párpados y se le hinchen (v. cap. 94). La conjuntivitis es recidivante y estacional, siendo los síntomas más prominentes durante la primavera, el final del verano y el comienzo del otoño. Las conjuntivas bulbar y tarsal están hiperémicas, aunque el hallazgo predominante es el edema, apareciendo la conjuntiva bulbar traslúcida, azulada y engrosada. Las papilas de la conjuntiva tarsal le confieren un aspecto aterciopelado. No es infrecuente la quemosis. El diagnóstico suele hacerse sobre datos clínicos. Hay eosinófilos en los raspados conjuntivales obtenidos de la conjuntiva tarsal inferior o superior. Tratamiento Hay que evitar la exposición al alergeno y en ocasiones resulta útil la desensibilización. La combinación antihistamínico/vasoconstrictor (p.ej., colirio de nafazolina/maleato de feniramina) puede usarse en casos leves. Si esto no proporciona suficiente alivio, puede recurrirse a tratamiento tópico con antihistamínico (p. ej., levocabastina), AINE (p. ej., ketorolaco) o inhibidores de mastocitos (p. ej., lodoxamida). En casos recalcitrantes pueden usarse los corticoides tópicos (p. ej., fluorometolona al 0,1% o el acetato de prednisolona al 0,12-1,0% en gotas 3/d). Los corticoides tópicos pueden exacerbar las infecciones oculares por herpes simple y producir ulceración y perforación corneal. El uso prolongado de corticoides puede provocar glaucoma y posiblemente cataratas. Por todo ello, su empleo debe ser iniciado y controlado por un oftalmólogo.

CONJUNTIVITIS CRÓNICA Inflamación crónica de la conjuntiva caracterizada por exacerbaciones y remisiones durante meses o años. Las causas, cuando son identificadas, son similares a las de la conjuntivitis aguda. Además, puede asociarse a ectropión, entropión, blefaritis, dacriocistitis crónica, Chlamydia, hipersensibilidad o toxicidad frente a medicaciones tópicas, lesiones palpebrales por molusco y otras patologías del párpado, como pueden ser las neoplasias malignas. Síntomas y signos Los síntomas son similares a los de la conjuntivitis aguda aunque menos intensos, apareciendo hiperemia conjuntival con secreción o sin ella. Según la etiología, la conjuntiva palpebral puede estar más hiperémica que la bulbar y la secreción puede ser acuosa o mucoide. Puede presentar prurito, irritación y sensación de cuerpo extraño.

Tratamiento El tratamiento específico depende de la causa. Deben eliminarse los factores irritativos. El exceso de tratamiento puede acarrear sensibilidad a la medicación, y debe evitarse. TRACOMA (Conjuntivitis granular, oftalmía egipcia) Conjuntivitis crónica producida por Chlamydia trachomatis y caracterizada por exacerbaciones y remisiones progresivas, con hipertrofia folicular conjuntival, neovascularización corneal y cicatrización de la conjuntiva, la córnea y los párpados. Epidemiología La enfermedad todavía es endémica en los países pobres del norte de África, Oriente Medio, el subcontinente indio y el sureste asiático. Ocurre de forma esporádica entre los indios americanos y en las zonas montañosas del sudeste de Estados Unidos. En sus estadios precoces es muy contagiosa, transmitiéndose por contacto ojo-ojo, mano-ojo, ojo-moscas o al compartir artículos contaminados (p. ej., toallas, pañuelos, maquillaje de ojos). El organismo responsable es C. trachomatis (serotipos A, B, Ba y C), y se relaciona con el linfogranuloma venéreo y la psitacosis (v. cap. 160 y Conjuntivitis de inclusión, más atrás). Síntomas y signos Tras un período de incubación de unos 7 d, aparecen de forma gradual hiperemia conjuntival, edema palpebral, fotofobia y lagrimeo, normalmente en ambos ojos. Tras 7-10 d, se desarrollan pequeños folículos en la conjuntiva tarsal superior, que aumentan de número y tamaño durante 3-4 sem. Aparecen papilas en el tarso superior, empezando una neovascularización que invade desde el limbo la mitad superior de la córnea. La fase de hipertrofia folicular/papilar y neovascularización corneal puede durar desde varios meses hasta más de un año, según la respuesta al tratamiento. Finalmente puede verse afectada toda la córnea, con disminución de visión. En raras ocasiones, la neovascularización corneal desaparece por completo y se restaura la transparencia corneal sin tratamiento. A menos que se administre el tratamiento adecuado, viene a continuación la fase cicatricial. Los folículos y las papilas se encogen gradualmente y son reemplazados por tejido cicatricial que con frecuencia origina entropión y obstrucción de los conductillos lagrimales. El entropión puede agravar la cicatrización y la neovascularización de la córnea. Es corriente lasobreinfección bacteriana, que contribuye a la cronicidad y al agravamiento de la cicatrización. El epitelio corneal se torna deslustrado y engrosado, y disminuye la producción de lágrima. Pueden aparecer pequeñas úlceras corneales en los lugares con infiltrados corneales periféricos, que estimulan aún más el proceso de la neovascularización. Tras la fase de curación, la conjuntiva presenta un aspecto liso y blanco-grisáceo; respecto a la extensión de la opacidad corneal residual y de la pérdida de visión, se puede decir que es variable. Diagnóstico C. trachomatis puede aislarse mediante cultivo. En las primeras fases, la presencia de diminutos cuerpos de inclusión basófilos en el citoplasma de las células del epitelio conjuntival diferencia el tracoma de la conjuntivitis aguda. Estos cuerpos de inclusión también pueden verse en la conjuntivitis de inclusión del adulto (v. más atrás), pero el curso clínico posterior la distingue del tracoma. La conjuntivitis primaveral palpebral es parecida al tracoma en su estadio de hipertrofia folicular, pero aparece eosinofilia y papilas lechosas aplanadas en su cúspide, mientras que no se ven cuerpos de inclusión basófilos en los frotis.

Tratamiento En casos individuales o esporádicos, puede darse doxiciclina 100 mg 2/d durante 4 sem (eritromicina en niños 90% en casos de queratocono, cicatrices corneales, queratopatía bullosa precoz o distrofias de la estroma corneal; del 80 al 90% en queratopatías bullosas o queratitis víricas inactivas; del 50% en infecciones activas de la córnea, y del 0 al 50% en lesiones químicas o por irradiación. La alta tasa de éxitos del trasplante corneal puede atribuirse a varios factores, como la avascularidad de la córnea y el hecho de que ésta tiene drenaje venoso pero no linfático. Esto provoca mayor tolerancia y la existencia de un proceso activo llamado desviación inmune asociada a la cámara anterior, por el que hay una supresión intraocular de los linfocitos y de la hipersensibilidad retardada frente a antígenos intraoculares. Otro factor a considerar es la efectividad de los fármacos inmunosupresores empleados para tratar los rechazos.

97 / CATARATA Opacidad del cristalino degenerativa o del desarrollo (Cataratas congénitas, v. en Defectos oculares congénitos, cap. 261) Las cataratas juveniles o del adulto pueden deberse a envejecimiento, exposición a rayos X, calentamiento por radiación infrarroja, enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes mellitus), uveítis, medicaciones sistémicas (p. ej., corticoides) y posiblemente por exposición ultravioleta crónica. Síntomas y signos El síntoma principal de las cataratas juveniles o del adulto es la pérdida de visión progresiva e indolora, cuyo grado depende de la localización e intensidad de la opacidad. Cuando la opacidad afecta al núcleo central del cristalino (catarata nuclear), aparece miopía en fases precoces, de modo que el paciente présbita descubre que puede volver a leer sin gafas (segunda vista). En raras ocasiones la catarata se hincha, provocando glaucoma secundario y dolor. Las opacidades por debajo de la cápsula posterior (catarata subcapsular posterior) afectan exageradamente a la visión al situarse la opacidad en el punto de cruce de los rayos de luz procedentes de los objetos. Estas cataratas crean problemas sobre todo cuando la iluminación es mayor. Diagnóstico La pérdida gradual de visión en la edad media de la vida o más tardíamente también es característica del glaucoma. Antes de dilatar las pupilas para una exploración oftalmológica, debe descartarse la elevación de la presión intraocular o la presencia de una cámara anterior poco profunda. La cataratas más avanzadas aparecen como opacidades del cristalino grisáceas o de color marrón amarillento. La exploración de la pupila dilatada (v. Exploración de la pupila, cap. 90), sosteniendo el oftalmoscopio a unos 30 cm, suele mostrar opacidades sutiles. Las cataratas pequeñas se dibujan como defectos oscuros sobre el reflejo rojo. Una catarata grande puede ocultar el reflejo rojo. La exploración con lámpara de hendidura aporta más detalles sobre la naturaleza, localización e intensidad de la opacificación. Tratamiento Los cambios frecuentes de cristales correctores pueden mantener una visión útil durante el desarrollo de la catarata. En ocasiones, puede recurrirse a la dilatación pupilar mantenida (con fenilefrina al 2,5%) para pequeñas opacidades lenticulares. Muchos oftalmólogos recomiendan el empleo de gafas con revestimiento UV o gafas de sol en días luminosos. Cirugía: La indicación más frecuente de cirugía de cataratas es una agudeza visual corregida £6/15 o la existencia de una dificultad visual subjetiva para actividades laborales o de ocio (p. ej., conducción, lectura, otras ocupaciones). El deslumbramiento excesivo también puede ser indicación de cirugía, sobre todo en cataratas subcapsulares posteriores. Otras indicaciones menos frecuentes son las enfermedades inducidas por el cristalino (p. ej., glaucoma facolítico, uveítis facoantigénica) o la necesidad de visualizar bien el fondo para el control de enfermedades como la retinopatía diabética o el glaucoma. La extracción de la catarata suele realizarse con anestesia local y sedación i.v. Existen tres técnicas diferentes: la extracción intracapsular, consistente en extraer el cristalino íntegro (en la actualidad prácticamente abandonada); la extracción extracapsular, en la que se saca el núcleo central endurecido y luego se absorben los restos blandos de la corteza, y la facoemulsificación, que consiste en disolver el

núcleo duro central en el interior del ojo mediante ultrasonidos, eliminando luego los restos corticales. Con la facoemulsificación la incisión realizada es más pequeña, consiguiéndose así una cicatrización más rápida. Casi siempre se implanta una lente intraocular de plástico o silicona para reemplazar al cristalino en su función de enfoque. El implante puede colocarse en la cámara anterior (lente de cámara anterior), en el plano pupilar suturada al iris (lente fijada al iris) o detrás del iris (lente de cámara posterior). Las lentes de fijación iridiana apenas se usan en la actualidad en Estados Unidos debido a que muchos diseños se asociaban a frecuentes complicaciones postoperatorias. La mayoría de las lentes se implantan en la cámara posterior. En la mayoría de los casos, los pacientes siguen un tratamiento con dosis decrecientes de antibióticos y corticoides tópicos hasta 4 sem después de la operación. Se les suele proporcionar un protector ocular para que lo utilicen mientras duermen, y se les advierte que eviten la maniobra de Valsalva, levantar pesos, inclinarse bruscamente o frotarse el ojo. Las complicaciones de la cirugía de catarata incluyen desprendimiento de retina, degeneración macular quística, queratopatía bullosa, hemorragia coroidea (hemorragia intraoperatoria bajo la retina que produce la expulsión del contenido ocular por la incisión), endoftalmitis (infección intraocular), opacificación de la cápsula posterior (que puede tratarse con láser) y glaucoma. Si se excluyen las alteraciones preexistentes -como ambliopía, degeneración macular o glaucoma-, el 95% de los ojos operados consiguen una visión de 6/12 o mejor. Si no se implanta una lente intraocular, se necesitan lentes de contacto o gafas con cristales gruesos para corregir el error refractivo (hipermetropía y presbicia).

98 / UVEÍTIS Inflamación de cualquier parte del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar o coroides). El tracto uveal del ojo consta de iris, cuerpo ciliar y coroides. La uveítis puede acompañarse de inflamación de la retina suprayacente (retinitis) o del nervio óptico (neuritis óptica). La uveítis suele clasificarse anatómicamente como anterior, intermedia, posterior o difusa. La uveítis anterior se localiza en el segmento anterior del ojo y puede ser iritis o iridociclitis. La uveítis intermedia, también llamada uveítis periférica, se centra en el área inmediatamente posterior al cuerpo ciliar y la pars plana, de ahí las denominaciones alternativas de «ciclitis» y «pars planitis». La uveítis posterior abarca cualquier forma de retinitis, coroiditis o neuritis óptica. La uveítis difusa implica inflamación de todas las partes del ojo, incluyendo estructuras anteriores, intermedias y posteriores. Síntomas y signos Los síntomas y signos de la uveítis pueden ser sutiles, variando considerablemente según la localización y la intensidad de la inflamación. La uveítis anterior tiende a ser la más sintomática, presentándose típicamente con dolor, enrojecimiento, fotofobia y disminución de visión. Los signos de uveítis anterior incluyen miosis pupilar e inyección de la conjuntiva pericorneal, el llamado enrojecimiento ciliar. Los hallazgos con lámpara de hendidura comprenden la presencia de células y turbidez en el humor acuoso, así como los precipitados queráticos, agregados de células y material proteináceo adheridos al endotelio corneal. La uveítis intermedia suele ser indolora y presentarse con cuerpos flotantes y disminución de la agudeza visual. Los signos de uveítis intermedia son la presencia de células en el vítreo y de agregados celulares y condensaciones en la pars plana, sobre todo inferiormente. La uveítis intermedia se observa mejor con oftalmoscopia indirecta. La uveítis intermedia idiopática o pars planitis es bastante frecuente y se analiza más adelante. La uveítis posterior puede causar síntomas diversos, aunque lo más normal son los cuerpos flotantes y el descenso de visión, como en la uveítis intermedia. Los signos comprenden la presencia de células en vítreo, lesiones blancas o blanco-amarillentas en la retina y/o la coroides, desprendimientos exudativos de la retina, vasculitis retiniana y edema del nervio óptico. La uveítis difusa puede producir cualquiera de los síntomas y signos mencionados anteriormente. Complicaciones Las complicaciones oculares de las uveítis pueden producir una pérdida profunda e irreversible de visión, especialmente si no se diagnostican a tiempo o se tratan inapropiadamente. Las complicaciones más frecuentes comprenden la catarata, el glaucoma, el desprendimiento de retina, la neovascularización de la retina, el nervio óptico o el iris y el edema macular quístico, que es la causa más frecuente de disminución de visión en pacientes con uveítis. Por tanto, los pacientes con sospecha de uveítis deben ser enviados inmediatamente al oftalmólogo.

SÍNDROMES UVEÍTICOS FRECUENTES Las enfermedades sistémicas comunes que son causa de uveítis se estudian con más detalle en otros capítulos del Manual. Aunque a continuación se revisan brevemente los tratamientos más frecuentes, éstos deben ser realizados por un oftalmólogo con experiencia en estas enfermedades. La espondilitis anquilosante es causa frecuente de uveítis anterior, que se presenta con dolor ocular, enrojecimiento, fotofobia y disminución de la visión, normalmente en un solo ojo. Los hombres se afectan

con más frecuencia que las mujeres. Existe asociación con el HLA-B27 y con otras enfermedades ligadas al HLA-B27, como la artritis psoriásica, la enfermedad inflamatoria intestinal y el síndrome de Reiter, cuya tríada clásica se compone de conjuntivitis/uveítis, artritis y uretritis. Los episodios de inflamación requieren tratamiento con corticoides y ciclopléjicos tópicos. La artritis reumatoide juvenil, especialmente la de tipo pauciarticular, causa típicamente iridociclitis crónica bilateral. A diferencia de la mayoría de uveítis anteriores, la artritis reumatoide juvenil no produce dolor ocular, fotofobia ni inyección conjuntival, por lo que se ha denominado iritis blanca. La enfermedad es más frecuente en niñas y, en ambos sexos, se detectan anticuerpos antinucleares en más del 80% de los casos. Las exacerbaciones inflamatorias requieren tratamiento tópico con corticoides y ciclopléjicos. El síndrome de Behçet es poco frecuente en Estados Unidos, aunque sí es una causa bastante común de uveítis en Oriente Medio y en el Extremo Oriente. En la mayoría de las poblaciones se ha demostrado una asociación moderada con los HLA-B5 y HLA-B51. Los hallazgos oculares típicos comprenden uveítis anterior intensa con hipopión, vasculitis retiniana e inflamación del nervio óptico. El curso clínico suele ser grave, con múltiples recidivas. El diagnóstico se basa en las manifestaciones sistémicas asociadas, como úlceras aftosas orales o úlceras genitales, dermatitis -incluido el eritema nodoso-, tromboflebitis y epididimitis. Pueden biopsiarse las aftas orales para demostrar una vasculitis oclusiva. El tratamiento con corticoides tópicos y sistémicos junto con ciclopléjicos puede mejorar la inflamación intraocular, aunque la mayoría de los pacientes requieren finalmente el empleo adicional de fármacos inmunosupresores potentes como la ciclosporina o el clorambucil, tanto para controlar la inflamación como para evitar las graves complicaciones de la corticoterapia prolongada. La pars planitis es la uveítis intermedia idiopática, el tipo más frecuente de uveítis intermedia. Los síntomas y signos son los descritos anteriormente para las uveítis intermedias, es decir, cuerpos flotantes, debidos a la presencia de células en el vítreo, o exudación de los vasos retinianos en la región perifoveal, el denominado edema macular quístico. La exudación en el vítreo puede condensarse en la región de la pars plana y adoptar el aspecto clásico de banco de nieve. El tratamiento suele basarse en los corticoides tópicos y sistémicos, aunque los casos especialmente graves o los que se cronifican pueden precisar crioterapia o vitrectomía. La toxoplasmosis es la causa más frecuente de retinitis en pacientes inmunocompetentes. La inmensa mayoría de los casos son de transmisión intrauterina o neonatal, aunque también se dan casos adquiridos, particularmente en pacientes que están en contacto con gatos o que comen carne cruda o poco hecha. Los cuerpos flotantes y la disminución de la visión pueden deberse a la presencia de células en el vítreo o a lesiones o cicatrices retinianas. Puede asociarse a inflamación del segmento anterior, con dolor, enrojecimiento y fotofobia. Los exámenes de laboratorio deben incluir la determinación del título de anticuerpos antitoxoplasma, tanto IgG como IgM, por técnicas inmunosorbentes (ELISA) o de inmunofluorescencia. Deben ser tratados los pacientes con lesiones que amenacen estructuras visuales vitales, como el nervio óptico o la mácula, y aquellos que estén inmunodeprimidos. Suele prescribirse un tratamiento con múltiples fármacos, como la pirimetamina, las sulfamidas, la clindamicina y, en casos seleccionados, los corticoides (que no deben emplearse sin cobertura antibiótica concomitante). El citomegalovirus es la causa más frecuente de retinitis en pacientes inmunodeprimidos, afectando al 25-40% de los enfermos de SIDA, especialmente a aquellos con recuentos de linfocitos T por debajo de 50 células/ml. También puede haber infecciones congénitas, aunque son raras. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en la exploración fundoscópica directa o indirecta. Las pruebas serológicas tienen poca utilidad dada la alta prevalencia de títulos positivos de anticuerpos en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento con el agente antivírico apropiado sigue siendo motivo de extensas investigaciones, aunque normalmente se recurre al ganciclovir, el foscarnet o el cidofovir. Por desgracia, ninguno de estos fármacos es viricida, siendo la norma la reactivación, que obliga a un tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Otros miembros de la familia de los herpesvirus, especialmente herpes simple y herpes zóster, también pueden producir inflamación intraocular. La uveítis anterior es mucho más frecuente y suele acompañar o suceder a una dermatitis o una inflamación corneal o escleral. Más raramente, ambos virus pueden originar una necrosis retiniana aguda de progresión rápida, a menudo con vitritis densa. La

tercera parte de los casos son bilaterales, y el 75% se complican con un desprendimiento de retina. En los pacientes con SIDA, las infecciones por herpes simple y herpes zóster pueden producir vitritis leves. La biopsia vítrea para el cultivo y análisis con PCR de la muestra pueden ser de utilidad para identificar los herpesvirus. El tratamiento incluye aciclovir i.v. así como ganciclovir o foscarnet i.v. e intravítreos. La toxocariasis es una de las causas más frecuentes de retinitis infantiles. La infección se produce tras la ingesta de Toxocara canis, que suele encontrarse en las heces de cachorros de perro. En la larva migrans visceral generalizada no se suele producir uveítis, que aparece característicamente en infestaciones sistémicas mínimas con unas pocas larvas. Se reconocen tres formas típicas de uveítis toxocárica: un granuloma posterior en las cercanías del nervio óptico o la mácula; un granuloma periférico en la pars plana que produce uveítis intermedia, y una forma grave de inflamación intraocular difusa denominada endoftalmitis. Los estudios de laboratorio deben incluir determinación de anticuerpos antitoxocara, tanto IgG como IgM. El tratamiento se limita a los corticoides tópicos y sistémicos, no recomendándose el uso de fármacos antihelmínticos. La coriorretinopatía en perdigonada es una forma crónica y bilateral de uveítis posterior de causa desconocida, que afecta principalmente a pacientes de 50 a 70 años. Las mujeres se afectan con más frecuencia. Existe una fuerte asociación con el HLA-A 29, que es positivo para el subtipo de clase I en el 80 al 95% de los pacientes. Los síntomas típicos son los cuerpos flotantes y la disminución de la visión. Los signos característicos incluyen una vitritis moderada o intensa junto con múltiples áreas de coroiditis que siguen un típico patrón radial o estriado. El edema macular quístico es una frecuente complicación que provoca disminución de la agudeza visual. Los corticoides perioculares y sistémicos a menudo mejoran la visión, aunque son frecuentes las recidivas y los casos resistentes a estos tratamientos. El síndrome de presunta histoplasmosis ocular ocurre con más frecuencia en pacientes procedentes de Ohio, Missouri y del valle del río Mississippi, regiones donde la histoplasmosis es endémica. Las pruebas de una etiología fúngica se basan sobre todo en estudios epidemiológicos. La afectación macular se asocia a HLA-B7. Se desarrollan numerosos focos de coroiditis que se acompañan con frecuencia de cicatrización peripapilar y en ocasiones de hemorragia macular por neovascularización coroidea. No aparece vitritis. Los pacientes pueden ser asintomáticos a menos que las cicatrices o la neovascularización coroidea afecten a la mácula o al nervio óptico, causando disminución de la visión. Las pruebas cutáneas son positivas en el 80% de los casos. La radiografía de tórax muestra con frecuencia cicatrices pulmonares antiguas, a menudo calcificadas. El tratamiento se reserva para los casos con neovascularización, en los que es efectiva la fotocoagulación con láser, a menudo asociada a inyecciones perioculares de corticoides. La sífilis puede ser causa de uveítis en cualquier estadio de la enfermedad: primario, secundario, terciario o latente. Los síntomas y signos son variados, habiéndose descrito uveítis anterior, intermedia, posterior y difusa. Los exámenes de laboratorio deben incluir la prueba inespecífica de VDRL así como pruebas antitreponémicas más específicas. Se trata eficazmente con penicilina i.v. durante 10-14 d. En los casos con inflamación intensa, pueden añadirse corticoides tópicos y sistémicos y ciclopléjicos, pero sólo tras haber iniciado la antibioterapia sistémica. La tuberculosis es una causa poco frecuente de uveítis en Estados Unidos, aunque su prevalencia en los países subdesarrollados puede ser considerable. El diagnóstico a menudo es de presunción, basándose en una reacción cutánea positiva frente al derivado proteico purificado (Mantoux) y/o una radiografía de tórax con alteraciones características. El tratamiento requiere el empleo de varios tuberculostáticos al menos durante 4 o 6 meses, complementándolos en ocasiones con corticoides tópicos y sistémicos así como ciclopléjicos cuando la inflamación intraocular es grave. El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, también denominado uveoencefalitis, es una rara enfermedad sistémica caracterizada por uveítis difusa asociada a alteraciones cutáneas y neurológicas. Afecta casi siempre a pacientes descendientes de asiáticos o de indios americanos. En las mujeres la frecuencia es más de dos veces superior que en los hombres, típicamente en los 30 y los 40 años. La etiología de este síndrome es desconocida, aunque la asociación relativamente fuerte con el HLA de clase II, específicamente el HLA-DR4, apoya que se deba a un mecanismo autoinmune contra los melanocitos coroideos. Los síntomas neurológicos suelen presentarse precozmente y comprenden tinnitus, disacusia,

vértigo, cefalea y meningismo. Los hallazgos cutáneos con frecuencia son tardíos e incluyen el vitíligo parcheado, poliosis y alopecia, afectando sobre todo a cabeza y cuello. Las alteraciones oculares comprenden uveítis anterior, vitritis, edema del nervio óptico y coroiditis, que se asocia a menudo a desprendimiento exudativo de la retina suprayacente. El tratamiento se basa en los corticoides tópicos y sistémicos y en los ciclopléjicos. Los ataques graves o duraderos pueden requerir el empleo de inmunosupresores más potentes, como la ciclofosfamida o el clorambucil. La oftalmía simpática es una uveítis granulomatosa bilateral poco frecuente que se observa después de un traumatismo penetrante o una operación de un ojo. Se ha calculado que ocurre en un 0,5% de las heridas traumáticas y en menos del 0,1% de las operaciones intraoculares. Al igual que en el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, se cree que el mecanismo subyacente es una agresión autoinmune a los melanocitos coroideos. Aproximadamente en el 80% de los casos, la uveítis aparece entre las 2 y las 12 sem posteriores a la lesión. No obstante, se han descrito casos aislados con latencias tan cortas como una semana o tan prolongadas como 20-30años. Los síntomas típicos incluyen cuerpos flotantes y disminución de la visión en el ojo nolesionado. La inflamación puede ser anterior, intermedia o posterior, aunque lo normal es la coroiditis, a menudo acompañada de desprendimiento exudativo de retina. El tratamiento requiere el uso prolongado de corticoides e inmunosupresores. Se debe plantear la posibilidad de enuclear un ojo gravemente dañado y sin visión antes de 2 sem para prevenir el daño en el otro ojo. La sarcoidosis ocular puede presentarse de varias formas. La uveítis ocurre en un 10% de los pacientes con sarcoidosis sistémica conocida, aunque la inflamación ocular puede aparecer aisladamente, con signos y síntomas de uveítis anterior, intermedia o posterior. El diagnóstico es de presunción en ausencia de una biopsia que identifique los granulomas típicos. Lo apoyan la presencia, en la radiografía de tórax o en estudios con galio, de una adenopatía hiliar o de inflamación de la glándula lagrimal, la elevación de los niveles plasmáticos de ECA o lisozima (que reflejan enfermedad granulomatosa activa) y la anergia en las pruebas cutáneas. No se recomiendan las biopsias a ciegas en zonas sanas de conjuntiva o la glándula lagrimal, ya que su rendimiento es bajísimo. Los pilares del tratamiento son los corticoides tópicos y sistémicos junto con los ciclopléjicos. La endoftalmitis es una infección intraocular que origina una uveítis aguda difusa y de carácter muy grave. La mayoría de los casos se deben a bacterias grampositivas, aunque también existen algunos casos por bacterias gramnegativas, hongos y protozoos. Casi todos los casos son exógenos, producidos por un traumatismo o una operación intraocular. Más raramente, la infección alcanza el globo por vía hematógena, sobre todo en aquellos pacientes que han sufrido operaciones sistémicas, abscesos, intervenciones dentales recientes, que están cateterizados o son adictos a drogas i.v. La endoftalmitis es una urgencia médica, pudiendo extenderse la infección rápidamente más allá de los confines del ojo y afectando a la órbita o al SNC. Es característico que se presenten dolor y disminución de la visión acusados, con signos graves de inflamación intraocular. El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha en un paciente con factores de riesgo. El tratamiento inicial comprende antibióticos intraoculares y sistémicos de amplio espectro. El tratamiento posterior debe basarse en las tinciones de Gram, los cultivos y los antibiogramas realizados en las muestras tomadas del humor acuoso y el vítreo antes de empezar la antibioterapia. El empleo de los corticoides intraoculares son útiles en casos seleccionados. El pronóstico visual suele ser malo, incluso con un tratamiento precoz y correcto.

SÍNDROMES DE ENMASCARAMIENTO Varios síndromes de enmascaramiento pueden producir inflamación intraocular que simula una uveítis y es preciso considerarlos en algunas situaciones clínicas. Las neoplasias malignas intraoculares en los niños pequeños y los ancianos pueden acompañarse de inflamación intraocular significativa. En los niños, los tumores intraoculares más frecuentes son el retinoblastoma y las leucemias, mientras que en adultos predominan los melanomas malignos de la coroides y el linfoma de células grandes, antes denominado sarcoma de células reticulares. Los síntomas pueden ser mínimos, como estrabismo o pérdida del reflejo rojo (leucocoria) en niños, y cuerpos flotantes y disminución de la visión en adultos. En los casos de retinoblastoma y melanoma coroideo, es característico encontrar una masa en el fondo del ojo, bien por oftalmoscopia directa o

indirecta, bien mediante ecografía (v. también caps. 126 y 266). Debe descartarse la presencia sistémica de metástasis. El tratamiento debe realizarlo un oftalmólogo familiarizado con los cánceres intraoculares. Otros síndromes de enmascaramiento menos frecuentes incluyen la retinitis pigmentaria, grupo variado de degeneraciones hereditarias de la retina caracterizadas por disminución del campo visual y disminución de visión nocturna (nictalopia), y reacciones a fármacos como sulfamidas, pamidronato disódico (inhibidor de la resorción ósea) y ribafutina, utilizada en pacientes con SIDA como profilaxis y tratamiento de las infecciones por Mycobacteriumavium.

99 / ENFERMEDADES DE LA RETINA RETINOPATÍAS VASCULARES Hemorragias, exudados, edema, isquemia o infartos de la retina causados por enfermedades vasculares oculares o sistémicas. Las retinopatías vasculares incluyen la retinopatía hipertensiva, la retinopatía diabética, la oclusión de la arteria central de la retina y la oclusión de la vena central de la retina. La retinopatíade la prematuridad se estudia en el capítulo260. RETINOPATÍA HIPERTENSIVA Retinopatía debida a una presión sanguínea elevada. La retinopatía hipertensiva aparece en la hipertensión crónica esencial, la hipertensión maligna y la toxemia gravídica. Se debe a la arteriosclerosis hipertensiva o engrosamiento arteriolar en respuesta a la hipertensión mantenida. Estos cambios escleróticos hacen que el reflejo luminoso arteriolar se ensanche y pierda brillo. En los estadios precoces de la retinopatía hipertensiva, el fondo muestra constricción generalizada o focal de las arteriolas retinianas. Al progresar la enfermedad, se desarrollan hemorragias superficiales en llama y pequeños focos blancos de isquemia retiniana superficial (focos blancos algodonosos). Posteriormente pueden verse exudados duros amarillentos, debidos al depósito lipídico en la retina a partir de la extravasación de plasma. Esos exudados pueden formar una figura estrellada en la macula (v. también cap. 199). En la hipertensión grave, la papila óptica se congestiona y edematiza (Papiledema, v. cap. 101). Tratamiento La retinopatía hipertensiva y la arteriosclerosis hipertensiva se tratan principalmente con el control médico de la hipertensión. RETINOPATÍA DIABÉTICA Diversas alteraciones patológicas de la retina características de la diabetes mellitus crónica. Se trata de una causa importante de ceguera, siendo especialmente grave en los pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente (DMID, tipoI). También se da con frecuencia en pacientes con diabetes no insulinodependiente de larga evolución (DMNID, tipo II). El grado de retinopatía se correlaciona estrechamente con la duración de la enfermedad. Síntomas, signos y diagnóstico La retinopatía no proliferativa (anteriormente llamada retinopatía de fondo) se caracteriza por aumento de la permeabilidad capilar, microaneurismas, hemorragias, exudados y edema. En las fases precoces no suele haber síntomas visuales, aunque algunos pacientes, sobre todo aquellos con DMNID, pueden presentar alteraciones de la visión. Por tanto, desde el principio debe realizarse un seguimiento con exámenes anuales en los pacientes con DMNID y a partir del 5.º año posterior al diagnóstico en aquellos con DMID. Las embarazadas con diabetes deben ser revisadas trimestralmente durante el período de la gestación. Los primeros signos de retinopatía diabética suelen ser dilataciones venosas y pequeños puntos rojos vistos con oftalmoscopia del polo posterior. Estos puntos son microaneurismas capilares que pueden demostrarse mediante angiografía fluoresceínica. Las hemorragias retinianas en punto y en mancha así como el edema y los exudados lipídicos profundos pueden alterar la función macular. Los síntomas tardíos consisten en disminución generalizada de la visión a consecuencia de la reducción en la

perfusión capilar o del edema macular. Este último es la causa más frecuente de alteraciones visuales en los diabéticos, y se detecta mejor mediante angiografía fluoresceínica. Pueden aparecer focos blancos algodonosos (exudados blandos), que son microinfartos debidos al descenso de la perfusión retiniana. Son de color blanco y oscurecen los vasos situados por debajo. Los exudados duros se deben a edema crónico, siendo amarillentos y más profundos que los vasos retinianos. La retinopatía proliferativa se caracteriza por la formación anómala de neovasos (neovascularización), que crecen en la superficie del vítreo o se adentran en su interior. En casos avanzados, pueden aparecer membranas neovasculares que provocan desprendimientos de la retina por tracción. La neovascularización puede provocar hemorragias vítreas. Los síntomas visuales varían en función de los cambios patológicos. Por ejemplo, puede producirse una pérdida súbita de visión en caso de hemorragia vítrea. El pronóstico visual de la retinopatía proliferativa es más ominoso si se asocia a isquemia retiniana grave, neovascularización extensa o gran formación de tejido fibroso. Tratamiento Es importante el control de la diabetes y la TA. El «Ensayo sobre el control y las complicaciones de la diabetes» (Diabetes Control and Complications Trial) ha demostrado que la insulinoterapia intensiva puede retrasar la aparición y aminorar la progresión de la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía diabética en pacientes con DMID. Los síntomas visuales, incluyendo visión borrosa, pérdida brusca de visión en uno o ambos ojos y la aparición de puntos negros o luces centelleantes en el campo visual, son indicaciones para remitir al paciente al oftalmólogo. La fotocoagulación panretiniana puede reducir o eliminar la retinopatía proliferativa y la neovascularización del iris. La fotocoagulación precoz disminuye el riesgo de aparición de glaucoma neovascular. La vitrectomía puede ser útil en casos con hemorragia vítrea. OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA Obstrucción de la arteria central de la retina que produce ceguera unilateral súbita e indolora. La oclusión puede deberse a embolias (placas ateroscleróticas diseminadas, endocarditis, émbolos grasos, mixoma auricular) o a trombosis en una arteria central esclerótica. Otra causa importante es la arteritis craneal (Arteritis de la temporal, v. cap. 50). La obstrucción de una rama arterial en la retina suele deberse a un émbolo. La pupila puede responder escasamente a la iluminación directa, aunque se contrae con rapidez si se ilumina el otro ojo. En casos agudos, la oftalmoscopia revela un fondo pálido y opacificado, con la fóvea roja (mancha rojo cereza). Es característico que las arterias se adelgacen e incluso puedan aparecer exangües. En ocasiones se pueden ver émbolos; si no se resuelve la obstrucción rápidamente, se producirá infarto retiniano y ceguera permanente. Si la obstrucción afecta a una rama arterial en vez de a la arteria central, las alteraciones fundoscópicas se limitan a un sector de la retina, quedando una pérdida parcial de campo visual definitiva a menos que se resuelva la obstrucción. Tratamiento El tratamiento debe ser inmediato. La reducción de la presión intraocular mediante masaje digital intermitente sobre los ojos cerrados o haciendo una paracentesis de la cámara anterior puede conseguir que el émbolo se desplace y se dirija a una rama arterial más pequeña, lo que limita el área de isquemia retiniana.

OCLUSIÓN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA

Bloqueo de la vena central de la retina, que aparece normalmente en pacientes ancianos. Los factores predisponentes son el glaucoma, la diabetes mellitus, la hipertensión, el aumento de la viscosidad sanguínea y la elevación del hematócrito. La oclusión en una persona joven es poco frecuente; puede ser idiopática y asemejarse a una flebitis retiniana. Síntomas, signos y diagnóstico Ocurre una pérdida de visión indolora menos brusca que en la oclusión arterial. Las venas retinianas se ven distendidas y tortuosas, apareciendo el fondo edematoso y congestivo y con múltiples hemorragias retinianas. Estos cambios se limitan a un cuadrante si la obstrucción afecta sólo a una rama venosa. Puede complicarse con neovascularización de la retina o del iris (rubeosis del iris) con glaucoma secundario (neovascular) semanas o meses después de la oclusión. La angiografía fluoresceínica es de utilidad para determinar el estado de la circulación. Pronóstico y tratamiento Los pacientes con perfusión retiniana normal suelen evolucionar bien, mientras que los que presentan mala perfusión son más propensos a desarrollar complicaciones. No existe tratamiento médico que se haya demostrado eficaz. La involución de la noevascularización retiniana secundaria mediante fotocoagulación panretiniana puede disminuir el riesgo de hemorragia vítrea y evitar la aparición de glaucoma neovascular.

DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (Degeneración macular senil) Atrofia o degeneración de la mácula. La degeneración macular asociada a la edad es una de las principales causas de pérdida de visión en los ancianos. Esta enfermedad no muestra predilección por ningún sexo, aunque sí es mucho más frecuente en blancos que en negros. No se conocen factores de riesgo sistémicos, pero puede influir la herencia. Parece existir asociación con el tabaquismo. Se observan dos formas: la degeneración macular atrófica (seca) muestra alteraciones pigmentarias en la región macular sin cicatrices sobreelevadas ni presencia de hemorragias o exudados; en la degeneración macular exudativa (húmeda), mucho menos frecuente, se forma una red subretiniana de neovascularización coroidea que se asocia frecuentemente con hemorragia intrarretiniana, líquido subretiniano, desprendimiento del epitelio pigmentario e hiperpigmentación. Finalmente, la lesión se contrae y queda una cicatriz sobreelevada y bien definida en el polo posterior. Ambas formas de degeneración macular asociada a la edad son frecuentemente bilaterales y se ven precedidas por la presencia de drusas en la región macular. Síntomas, signos y diagnóstico Puede producirse una disminución indolora de la agudeza visual central de forma gradual o repentina. En ocasiones, el primer síntoma es la distorsión visual de un ojo, que puede explorarse mediante una rejilla de Amsler (cuadrícula pequeña que se observa a una distancia de 35 cm). La oftalmoscopia muestra trastornos pigmentarios o hemorrágicos en la región macular del ojo afectado, mientras que el otro ojo suele presentar casi siempre cierta alteración pigmentaria y drusas maculares. La angiografía fluoresceínica puede mostrar una membrana neovascular bajo la retina. Pronóstico y tratamiento

Los pacientes con degeneración macular asociada a la edad, aunque con frecuencia pueden perder visión hasta quedar ciegos legalmente (agudeza 21 mm Hg sin lesiones en el nervio óptico (hipertensión ocular). Incidencia El glaucoma es la segunda causa de ceguera en Estados Unidos. Alrededor de 2 millones de estadounidenses padecen glaucoma, aunque aproximadamente la mitad lo ignoran. A pesar de que el glaucoma se considera una enfermedad del envejecimiento, puede ocurrir en cualquier grupo de edad. De los pacientes con hipertensión ocular, solamente un1% anual desarrollará glaucoma. Patogenia El glaucoma puede clasificarse según la existencia de obstrucción en el sistema de drenaje como glaucoma de ángulo abierto o de ángulo cerrado (glaucoma por cierre angular). Además, puede subdividirse según su etiología en primario o secundario (v. tabla 100-1).

El principal sistema de drenaje (convencional) del ojo se localiza en el ángulo de la cámara anterior y se encarga del 83-96% de este drenaje en condiciones normales. Consiste en el flujo de humor acuoso a través de la malla trabecular, el canal de Schlemm, los canales intrasclerales y las venas episclerales y conjuntivales. En el glaucoma de ángulo abierto con aumento de la PIO, la elevación de la tensión se debe a que el drenaje es inadecuado a pesar de que el ángulo se mantiene abierto y parece relativamente normal en la exploración gonioscópica. En el glaucoma de ángulo cerrado, el aumento de la PIO se produce cuando el drenaje normal del acuoso fuera del ojo disminuye en grado suficiente por una obstrucción física del iris periférico. Las vías secundarias (alternativas) de drenaje del humor acuoso, también conocidas como sistema de drenaje uveoscleral, eliminan el 5-15% del humor acuoso formado. Consiste en la salida de humor acuoso a través de la cara anterior del cuerpo ciliar y los músculos ciliares hasta alcanzar el espacio supracoroideo (p. ej., entre la coroides y la esclera), donde abandona finalmente el ojo a través de canales esclerales. Diagnóstico Es esencial una exploración oftalmológica exhaustiva para realizar precozmente el diagnóstico y el tratamiento. Debe incluir la visualización del ángulo mediante un prisma o lente de contacto especial (gonioscopia), la medida de la PIO, la exploración del campo visual y, sobre todo, el examen del nervio óptico. Una prueba de detección selectiva de glaucoma basada sólo en la toma de la PIO tiene poca sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo. Los pacientes con riesgo de glaucoma deben

remitirse al oftalmólogo para una exploración completa. La visualización del ángulo de la cámara anterior permite diferenciar entre el glaucoma de ángulo abierto y de ángulo cerrado. No obstante, al ser opacos el limbo y la esclera situados por encima, el ángulo sólo puede verse mediante gonioscopia. Si la decisión de tratar el glaucoma se basa sólo en el aumento de la PIO, algunos pacientes con glaucoma de tensión normal se verán privados del tratamiento que precisan, mientras que otros con hipertensión ocular recibirán un tratamiento innecesario de por vida que les puede causar efectos secundarios. Alrededor del 90% de los pacientes con hipertensión ocular (>21 mm Hg) nunca desarrollarán glaucoma. Aunque muchas personas con hipertensión ocular pueden tolerar niveles tensionales elevados, si la PIO excede de 27-30 mm Hg conviene iniciar el tratamiento, sobe todo en personas con factores de riesgo asociados.

GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO ABIERTO Glaucoma asociado a un ángulo de la cámara anterior abierto. El glaucoma primario de ángulo abierto es la forma más corriente de glaucoma, responsable del 60-70% de todos los casos. Suelen afectarse ambos ojos, aunque puede ser de modo asimétrico. Los factores de riesgo para el glaucoma primario de ángulo abierto se enumeran en la tabla100-2.

Glaucoma de presión normal o baja: Al menos la sexta parte de los pacientes con glaucomas tienen una PIO dentro de los límites normales. Estos pacientes muestran una pérdida campimétrica típica de glaucoma. El tratamiento se basa en disminuir la PIO, aunque ésta sea «normal», ya que resulta demasiado elevada para ese ojo y contribuye al daño del nervio óptico. Existen causas variadas para los glaucomas de tensión baja o normal, al igual que sucede con los glaucomas con aumento de la PIO. En algunos pacientes, la lesión del nervio óptico puede ser producida más por un aporte sanguíneo inadecuado que por la PIO. Los defectos campimétricos con frecuencia son más profundos y localizados, originando escotomas paracentrales. Estos pacientes tienen mayor incidencia de migraña que la población general, lo que sugiere una posible etiología vasospástica. Síntomas y signos Generalmente no hay síntomas precoces. Cuando el paciente se da cuenta de la pérdida de campo visual, el grado de atrofia del nervio óptico suele ser muy acusado. La visión central es habitualmente la última en afectarse, perdiéndose primero la visión periférica de forma asintomática. No obstante, algunos pacientes pueden referir síntomas, como problemas al bajar escaleras si se afecta el campo visual inferior, dificultad para conducir o pérdida de algunas palabras cuando leen. Diagnóstico

Los hallazgos diagnósticos en la exploración incluyen un ángulo abierto y normal en la gonioscopia, el aspecto de la papila óptica y un campo visual característico de glaucoma, así como asimetría de la PIO en la mayoría de los casos, siendo ésta mayor en el ojo con lesión más avanzada del nervio óptico. La PIO puede ser normal o elevada. Antes de establecer un diagnóstico de glaucoma de presión normal, deben descartarse los siguientes factores: toma inadecuada de la PIO, grandes fluctuaciones diurnas, antecedentes de PIO elevada (glaucoma «quemado»), cierre angular intermitente, corticoterapia previa con aumento de la PIO, antecedentes de crisis hemodinámicas o enfermedades cardiovasculares y cualquier otro trastorno ocular o neurológico que pueda producir defectos campimétricos similares en la capa de fibras nerviosas. La frecuencia de las revisiones en pacientes con hipertensión ocular (PIO elevada con campos y papilas normales) depende en parte de los factores de riesgo adicionales, como edad, raza, historia familiar, miopía y diabetes. La frecuencia de los exámenes de revisión varía de semanas a años, dependiendo de si el paciente tiene glaucoma o riesgo de glaucoma, si es fiable o de la gravedad del glaucoma, así como del grado de respuesta al tratamiento. En ocasiones, hay que medir la PIO cada semana o cada mes, mientras que otras veces basta hacerlo cada 1 o 2 años. El examen del campo visual debe repetirse cada 1-6 meses, o solamente cada 1-3 años en pacientes estabilizados. Se obtendrán fotografías seriadas del nervio óptico para determinar si avanzan las lesiones. Si hay progresión, el nivel terapéutico de PIO seleccionado para ese paciente debe ser rebajado e iniciarse un tratamiento adicional. Tratamiento El objetivo del tratamiento médico, con láser o quirúrgico, es prevenir las alteraciones glaucomatosas del nervio óptico y del campo visual estabilizando la PIO. La pérdida visual por glaucoma no se puede corregir. El tratamiento intenta bajar la PIO hasta un nivel terapéutico, alrededor de un 30-40% inferior al nivel que se cree que provoca daños en el nervio óptico. Es muy útil obtener una línea base mediante diferentes pruebas como campimetría, fotografía del nervio óptico y dibujos detallados del mismo, para realizar comparaciones futuras. Con frecuencia, el tratamiento inicial del glaucoma es farmacológico (v. tabla 100-3) o mediante láser. Si estos tratamientos fracasan o se prevé que lo hagan, se puede considerar la cirugía de filtración. No obstante, hay ciertas situaciones (especialmente si la medicación no puede tolerarse) en las que se empieza con cirugía de filtración.

Con el advenimiento de nuevos fármacos, como los agonistas A 2 adrenérgicos tópicos, los inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos o los análogos de prostaglandinas tópicos, se está produciendo un cambio gradual en el tratamiento médico.

Los pacientes que se administran antiglaucomatosos tópicos deben aprender a realizar el cierre pasivo de los párpados con oclusión del punto lagrimal para reducir la absorción sistémica y los efectos secundarios asociados. Los efectos colaterales de los betabloqueantes tópicos (timolol, levobunolol, carteolol, metipranolol, betaxolol) comprenden broncospasmo y falta de aliento -que los pacientes atribuyen con frecuencia a sobreesfuerzos-, depresión y fatiga -que muchos pacientes achacan a su edad-, confusión, impotencia, caída de cabello, hipoacusia y bradicardia. El médico debe preguntar sobre estos efectos secundarios porque pueden ser insidiosos y no asociarse con la medicación. El paciente a veces debe suspender durante períodos breves su tratamiento para averiguar si ésta es la causa de dichos síntomas. Los agonistas adrenérgicos no selectivos tópicos (adrenalina y dipivefrina) presentan una alta incidencia de reacciones tóxicas o alérgicas y en muchos pacientes no consiguen reducir la PIO. No obstante, pueden ser beneficiosos en ciertos pacientes. Los agonistas adrenérgicos A 2 selectivos (apraclonidina y brimonidina) bajan eficazmente la PIO, aunque, debido a la alta frecuencia de reacciones alérgicas y de taquifilaxia, la apraclonidina parece más útil en la prevención de las elevaciones de PIO postláser y posquirúrgicas y al control tensional a corto plazo más que para tratamientos prolongados. Las reacciones alérgicas y la taquifilaxia parecen menos frecuentes con la brimonidina, aunque algunos pacientes pueden sufrir sequedad de boca. Los agonistas colinérgicos tópicos (p. ej., pilocarpina, fosfolina) siguen siendo una opción excelente en ciertos pacientes, como los seudofáquicos en los que ni la miosis ni la catarata son ya un problema. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica orales (p. ej., acetazolamida, metazolamida) son muy eficaces en la reducción de la PIO, pero sus frecuentes efectos secundarios -como fatiga, anorexia, depresión, parestesias, alteraciones electrolíticas en plasma, litiasis renal o discrasias sanguíneas- limitan su empleo. La dorzolamida, un nuevo inhibidor tópico de la anhidrasa carbónica, baja la PIO sin inducir los efectos colaterales asociados con los inhibidores orales. Algunos pacientes que reciben inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica se quejan de sabor amargo tras la instilación de las gotas. El latanoprost, análogo tópico de prostaglandinas, reduce eficazmente la PIO durante 24 h con una única aplicación diaria. Parece ser bien tolerado y presentapocos efectos sistémicos; el principal efecto secundario ocular es el aumento de la pigmentación del iris, especialmente en los iris de colorverdoso, y un posible empeoramiento de las uveítis. El tratamiento quirúrgico del glaucoma primario de ángulo abierto y del glaucoma de tensión normal incluye la trabeculoplastia con láser o un procedimiento de filtración protegido y posiblemente el empleo de tubos de drenaje o procedimientos ciclodestructivos. La trabeculoplastia con láser de argón puede realizarse como tratamiento inicial, en pacientes en los que el tratamiento médico fracasa o que no toleran la medicación. Se aplican impactos de láser en 180 o 360º de la malla trabecular para mejorar su función y reducir de este modo la PIO. Al cabo de 2 a 5 años, el 50% de los pacientes requerirán tratamiento médico o quirúrgico adicional debido al insuficiente control de la PIO. El procedimiento quirúrgico más empleado es una intervención de filtración protegida. Se realiza un agujero de espesor parcial en la esclera que permite el drenaje del humor acuoso de forma controlada para almacenarse bajo la conjuntiva, formando una ampolla de filtración. Estos pacientes presentan un riesgo mayor de endoftalmitis y se les debe instruir para que comuniquen inmediatamente cualquier síntoma o signo de infección de la ampolla o de endoftalmitis.

GLAUCOMA POR CIERRE ANGULAR Glaucoma asociado a ángulo de la cámara anterior cerrado. El glaucoma por cierre angular representa el 10% de todos los glaucomas en Estados Unidos. Puede ser primario, por bloqueo pupilar, o secundario, debido a tracción del iris hacia el ángulo o a lesiones que empujan el iris hacia delante. Las dos situaciones más frecuentes en las que el iris es arrastrado hacia el ángulo son el glaucoma neovascular en pacientes con diabetes u oclusión de la vena central de la retina, y los precipitados inflamatorios que provocan sinequias anteriores del iris en el ángulo. Hay muchas

etiologías posibles que pueden empujar el iris hacia delante y producir cierre angular, siendo la más frecuente el bloqueo pupilar primario, sobre el que se centrará el resto de este apartado. La prevalencia de glaucoma primario por cierre angular difiere según el grupo étnico o racial. Es muy frecuente entre los esquimales y los asiáticos. El cierre angular primario es más común en las mujeres, los hipermétropes y los ancianos, así como en pacientes con historia familiar de glaucoma de ángulo cerrado. Durante el envejecimiento normal, el cristalino se vuelve más grueso, produciendo una mayor aposición con el borde pupilar. En los ojos anatómicamente predispuestos, este fenómeno puede impedir el flujo del humor acuoso desde la cámara posterior hacia la anterior, lo que origina un aumento de presión en la cámara posterior. Esta diferencia de presión provoca que el iris periférico se abombe hacia delante, obstruyendo el ángulo y causando cierre angular. El ángulo se puede ocluir parcial o intermitentemente, lo que puede provocar glaucoma por cierre angular intermitente, subagudo o crónico. Además, el ángulo puede quedar bloqueado completamente de forma brusca, lo que desencadena un glaucoma agudo. La raza y ciertas características anatómicas del ojo determinarán quién desarrollará glaucoma por cierre angular agudo o crónico. Síntomas, signos y diagnóstico La mayoría de las personas predispuestas al glaucoma por cierre angular agudo, crónico, subagudo o intermitente no tienen signos ni síntomas. No obstante, algunos pueden presentar signos sutiles, como enrojecimiento ocular, dolor, visión borrosa o cefalea. En ocasiones, estas molestias oculares mejoran al dormir, quizá debido a la miosis inducida por el sueño, que puede resolver un ataque intermitente o subagudo de glaucoma. Los síntomas de glaucoma agudo por cierre angular son por lo general evidentes: dolor ocular intenso, hiperemia, descenso de visión, visión de halos coloreados, cefalea, náuseas y vómitos. Los pacientes que acuden a urgencias con un ataque de glaucoma agudo a veces son diagnosticados erróneamente, atribuyéndose sus síntomas a problemas neurológicos o gastrointestinales. La exploración de un paciente con glaucoma agudo revela la presencia de lagrimeo, edema palpebral, inyección conjuntival, velamiento corneal, pupila fija en semimidriasis y con frecuencia una inflamación leve en cámara anterior. Puede ser complicado realizar la gonioscopia a causa de la opacificación corneal; no obstante, la exploración del otro ojo mostrará un ángulo estrecho susceptible de ocluirse. Si el ojo contralateral presenta un ángulo completamente abierto, deben considerarse otros diagnósticos en vez de glaucoma por cierre angular. Tratamiento El tratamiento de un ataque agudo de glaucoma se debe iniciar inmediatamente, porque puede instaurarse con rapidez una pérdida de visión definitiva. El tratamiento inicial es médico: betabloqueantes tópicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos, orales o i.v., y agonistas A 2 adrenérgicos selectivos. Debe usarse un agente osmótico (v. tabla 100-3) si no se produce una respuesta adecuada. A continuación se añade pilocarpina al 1-2% dos veces, con 15 min de intervalo. Los mióticos no suelen ser efectivos si la PIO es >40-50 mm Hg, debido a anoxia del esfínter pupilar. La iridotomía periférica con láser es el tratamiento definitivo del glaucoma agudo. Si la córnea no es transparente o el ojo se encuentra excesivamente inflamado, la iridotomía debe demorarse; en caso contrario se realiza lo antes posible. Como el otro ojo tiene un riesgo del 80% de desarrollar un ataque de glaucoma agudo, debe realizarse una iridotomía profiláctica en ese ojo. El tratamiento definitivo en pacientes con glaucoma por cierre angular intermitente, subagudo o crónico también es la iridotomía periférica con láser. Además, debe realizarse una iridotomía periférica en pacientes en los que se detecte un ángulo potencialmente ocluible mediante gonioscopia, incluso en ausencia de síntomas, para prevenir el glaucoma por cierre angular.

El riesgo de complicaciones de la iridotomía periférica con láser es extremadamente bajo en comparación con sus efectos beneficiosos. Es posible que se presente diplopía, que puede ser molesta, si la iridotomía no se hace suficientemente periférica como para que la cubra el párpado superior. Puede producirse una hemorragia, aunque generalmente es autolimitada y sin consecuencias.

101 / ENFERMEDADES DEL NERVIO ÓPTICO Y LAS VÍAS ÓPTICAS PAPILEDEMA

(Papila congestiva) Tumefacción de la cabeza del nervio óptico debido a aumento de la presión intracraneal. El papiledema casi siempre es bilateral y aparece en tumores y abscesos cerebrales, traumatismos o hemorragias encefálicas, meningitis, adherencias aracnoideas, trombosis del seno cavernoso o de los senos durales, encefalitis, lesiones cerebrales ocupantes de espacio, enfermedad hipertensiva grave y enfisema pulmonar. El papiledema también puede presentarse en el seudotumor cerebral, que suele ser menos grave que otras causas. Al ser el papiledema un signo de presión intracraneal elevada, su hallazgo obliga a un estudio más profundo o a una intervención de manera inmediata. La visión no se afecta inicialmente y no aparecen escotomas, aunque hay un aumento de la mancha ciega. El grado de elevación de la papila se determina comparando la lente más positiva necesaria para enfocar la porción sobreelevada del disco con la utilizada para ver con nitidez la porción no afectada de la retina. Suele observarse dilatación y tortuosidad de las venas retinianas, hiperemia del disco y hemorragias retinianas peripapilares, pero no en la periferia. La ausencia de alteraciones en las arteriolas y una TA normal distinguen el papiledema por tumor cerebral del debido a hipertensión. Si no se reduce la presión intracraneal, puede producirse una atrofia óptica secundaria con pérdida de visión.

PAPILITIS (Neuritis óptica) Inflamación o infarto de la porción del nervio óptico visible oftalmoscópicamente. La papilitis suele ser unilateral, dependiendo de la etiología. Ocurren focos de inflamación en el interior y en los alrededores del nervio óptico en las siguientes situaciones: en enfermedades desmielinizantes, como la esclerosis múltiple, después de enfermedades virales, a consecuencia de un infarto parcial o completo de la cabeza del nervio óptico en la arteritis temporal u otras enfermedades oclusivas de los vasos ciliares, por metástasis tumorales en la cabeza del nervio óptico, por ciertos agentes químicos (p. ej., plomo, metanol), tras picaduras de abeja, en meningitis o en la sífilis. En muchos casos no se consigue averiguar la causa a pesar de un estudio exhaustivo. Una causa importante de papilitis en pacientes >60 años es la arteritis craneal de células gigantes (Arteritis temporal, v. cap. 50). Síntomas, signos y diagnóstico El síntoma principal es la pérdida de visión, que varía desde un pequeño escotoma central o paracentral hasta la ceguera completa, alcanzado su máximo grado tras 1-2 d. Normalmente está disminuido el reflejo fotomotor directo cuando se compara con la pupila del otro ojo. La oftalmoscopia revela hiperemia y/o edema de la papila en estadios precoces y cambios más notorios en fases avanzadas. La retina se edematiza alrededor del disco y sus vasos se ingurgitan; pueden verse algunos exudados y hemorragias en las inmediaciones de la papila. Los pacientes con arteritis craneal de células gigantes pueden presentar papilitis en un ojo, malestar y aumento de la VSG. Puede producirse una afectación muy rápida de la papila del otro ojo, originando ceguera bilateral. El diagnóstico se confirma mediante biopsia de la arteria temporal.

Pronóstico y tratamiento Si se produce una remisión espontánea o se soluciona la causa en los momentos iniciales, se suele restaurar la visión; de otro modo, se desarrolla atrofia óptica posneurítica con un grado variable de pérdida de visión, dependiendo de la etiología. El tratamiento con corticoides, sistémicos (p.ej., prednisona 60 mg/d o más v.o.) o retrobulbares (p. ej., acetato de metilprednisolona 20mg), puede ser útil si se conoce la etiología. Deben evitarse en casos idiopáticos. El tratamiento con corticoides de la arteritis craneal de células gigantes es muy efectivo; véase también capítulo 50.

NEURITIS RETROBULBAR Inflamación de la porción orbitaria del nervio óptico, normalmente unilateral. Muchos casos se deben a esclerosis múltiple, y algunos a las mismas causas que provocan papilitis, siendo más frecuentes los casos idiopáticos. Los síntomas principales son la disminución de visión (de manera similar a las papilitis) y el dolor al mover el ojo. En contraste con la papilitis, el fondo suele ser completamente normal, aunque en ocasiones se ve una leve hiperemia del disco. Puede producirse la remisión espontánea, con restauración de la visión normal, en 2-8 sem. En algunos casos, persisten un escotoma central y palidez de la porción temporal de la papila. También es muy frecuente que exista mejoría, aunque sin alcanzar la situación previa. Pueden producirse recidivas, especialmente en la esclerosis múltiple. Cada brote aumenta el daño visual y la palidez temporal residuales, pudiendo producirse atrofia óptica y ceguera completa permanentes. Tratamiento El tratamiento con corticoides debe ser supervisado por un neurólogo o un oftalmólogo, ya que existe una compleja relación entre la dosis de esteroides y la mejoría de visión, la recidiva de la neuritis óptica y la incidencia posterior de esclerosis múltiple. El tratamiento sólo con corticoides orales puede originar una mayor tasa de recidivas de la neuritis.

AMBLIOPÍA TÓXICA (Ambliopía nutricional) Reducción de agudeza visual que se cree debida a una reacción tóxica en la porción orbitaria (del haz papilomacular) del nervio óptico. La ambliopía tóxica se solapa con la neuritis retrobulbar. Suele ser bilateral y con frecuencia se ve en pacientes que abusan del alcohol o el tabaco. En el primer caso, la malnutrición puede ser la verdadera causa subyacente. Son raros los casos comprobados de ambliopía por tabaco. En 1992 se produjo en Cuba una epidemia de neuropatía óptica y periférica que se parecía a la descrita en prisioneros de guerra malnutridos. Aunque no se identificó una toxina o un déficit nutricional específico, había mayor riesgo dependiente de la dosis en fumadores de cigarros y en pacientes que consumían mucha mandioca. Se encontró que los pacientes con alta ingesta dietética de productos animales y vitaminas del complejo B presentaban menor riesgo. La epidemia se controló con la distribución de vitaminas A y del complejo B a la población, lo que sugiere una interacción entre déficits nutricionales y toxinas ambientales. También pueden causar daño del nervio óptico el plomo, el metanol, el cloranfenicol, la digital, el etambutol y otros muchos productos químicos.

Síntomas y signos Se desarrollan durante días o semanas oscurecimiento visual, fotofobia y molestias oculares. Un pequeño escotoma inicialmente central o paracentral se extiende lentamente hasta afectar de forma típica la fijación y la mancha ciega (escotoma centrocecal), con disminución progresiva de visión. Puede hacerse absoluto y provocar ceguera. No suelen verse alteraciones en el fondo, salvo en ocasiones una palidez temporal de la papila en casos avanzados. La ambliopía nutricional puede asociarse a otros trastornos carenciales (p. ej., síndrome de Strachan: polineuropatía y dermatitis orogenital). Tratamiento La visión puede mejorar si se elimina en seguida la causa, a menos que exista atrofia óptica. En intoxicaciones por plomo debe usarse tratamiento quelante. En formas idiopáticas, el tratamiento con vitamina B oral o parenteral puede revertir los síntomas antes de que la ambliopía sea muy grave.

ATROFIA ÓPTICA Atrofia del nervio óptico. En la atrofia óptica primaria (normalmente debida a patologías distantes del nervio óptico) la papila es blanca o grisácea y bien delimitada. Se puede ver claramente la lámina cribosa en el fondo de la excavación fisiológica y la retina suele ser normal. En la atrofia óptica secundaria (normalmente debida a patología de la cabeza del nervio óptico), el disco es de un color blanquecino sucio, sus límites son irregulares y poco definidos y está cubierto por tejido glial que oculta la lámina cribosa. La pérdida visual es más o menos proporcional al grado de atrofia del nervio y puede variar de una pequeña pérdida de visión hasta la ceguera completa sin reflejo pupilar a la luz. La atrofia óptica es un signo de enfermedad crónica del nervio óptico más que un diagnóstico en sí misma; su presencia exige estudiar la causa. La resolución de ciertos procesos patológicos puede acompañarse de una recuperación visual espectacular (p. ej., pueden desaparecer los defectos de agudeza visual y del campo tras eliminar la compresión del nervio óptico debida a un tumor).

LESIONES DE LA VÍA ÓPTICA SUPERIOR El lugar de la lesión a lo largo de la vía óptica fija las alteraciones del campo visual (v.fig. 101-1). Las lesiones del nervio óptico causan trastornos visuales que se limitan al ojo afectado. Las lesiones quiasmáticas afectan a la visión bilateralmente; así, al situarse por encima o por debajo (p. ej., un

adenoma hipofisario) del quiasma, destruyen las fibras nerviosas procedentes de la mitad interna (nasal) de ambas retinas, originando defectos en los campos visuales temporales (hemianopsia bitemporal). Las lesiones de la cintilla óptica, las radiaciones ópticas y la corteza cerebral producen hemianopsia homónima, con pérdida de función en las mitades derecha o izquierda de ambos campos visuales de forma contralateral. Este tipo de hemianopsias es más frecuente y suele deberse a tumores cerebrales o accidentes cerebrovasculares. El tratamiento es el de la lesión primaria.

102 / DEFECTOS DE REFRACCIÓN En el ojo emétrope (normal), los rayos de luz paralelos al ojo se enfocan en la retina, percibiendo el cerebro una imagen nítida. En la miopía, el foco de los rayos luminosos queda por delante de la retina, porque la córnea es demasiado curva o porque la longitud axial del ojo es excesiva. Sin gafas, los objetos distantes se ven borrosos, aunque los cercanos pueden percibirse claramente. En la hipermetropía, el punto focal teórico se sitúa detrás de la retina, bien porque la curvatura corneal sea demasiado plana, bien porque el ojo sea demasiado corto. Tanto los objetos lejanos como los cercanos aparecen borrosos. En el astigmatismo existe una curvatura desigual en la córnea o el cristalino, y los rayos de luz se enfocan en diferentes puntos del ojo. La anisometropía es la presencia de una diferencia significativa entre los defectos de refracción de ambos ojos (habitualmente >2 dioptrías). Los defectos de refracción se muestran en la figura 102-1.

LENTES DE CONTACTO Las lentes de contacto a menudo proporcionan mejores agudeza visual y visión periférica que las gafas, y pueden prescribirse para corregir la miopía, la hipermetropía, el astigmatismo, la anisometropía, la aniseiconía, la afaquia tras extracción de catarata y el queratocono. Pueden ser blandas o rígidas. Para corregir el astigmatismo se utilizan lentes tóricas (similares a los cristales cilíndricos de las gafas), tanto rígidas como blandas, con resultados satisfactorios en muchos casos, aunque deben ser adaptadas por un profesional con experiencia. La presbicia también puede tratarse con lentes de contacto. Una posibilidad es corregir el ojo no dominante para la lectura y el dominante para la visión lejana (monovisión). Puede recurrirse también a lentes bifocales y multifocales blandas o rígidas, aunque la adaptación puede ser muy penosa, ya que es fundamental un alineamiento preciso. Las lentes de contacto rígidas y blandas en ocasiones pueden causar alteraciones corneales superficiales (que pueden ser indoloras) o abrasiones que se acompañan de dolor, fotofobia y ansiedad. Puede ser fuente de molestias el llevar lentes mal adaptadas, los cambios en los parámetros de la lente o la córnea (edema de los tejidos), el uso de lentes en ambientes poco apropiados (con poco oxígeno, con humo, con viento), los errores en la colocación o retirada de las lentes, la retención bajo la lente de partículas pequeñas (p. ej., polvo, hollín); también se pueden producir molestias después de quitarse las lentillas si se han llevado puestas demasiado tiempo (síndrome de uso excesivo). En el síndrome por uso excesivo se suele producir la curación espontánea si no se utilizan las lentillas durante uno o dos días; en ciertos casos se precisa tratamiento (p. ej., dilatación pupilar con un midriático para prevenir sinequias posteriores del iris, colirios o pomadas de antibióticos tópicos y, en ocasiones, sedación). La recuperación suele ser rápida, completa y sin deterioro visual en la mayoría de los casos. Siempre debe consultarse a un oftalmólogo antes de volver a usar las lentes. El usuario debe seguir estrictamente las instrucciones del fabricante para la higiene y conservación de cada tipo de lente. Una mala higiene de las lentillas puede favorecer enfermedades inflamatorias en la córnea o la conjuntiva de difícil tratamiento. Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa y Acanthamoeba castellani, que a veces se asocian a mala higiene de las lentes o a que no se llevan puestas para dormir, requieren un tratamiento enérgico. Cualquier úlcera corneal relacionada con el uso de lentes de contacto debe ser tratada intensamente. En caso contrario, el tratamiento puede ser poco efectivo o totalmente ineficaz, lo que podría provocar ceguera del ojo afectado. No conviene que utilicen lentes de contacto las personas propensas a las infecciones oculares, aquellas con sequedad ocular acusada o con córneas anestesiadas, los que tienen temblor manual o artritis que les dificulten la inserción o retirada de las lentes y aquellos que no estén suficientemente motivados para tolerar las molestias pasajeras que pueden ocurrir durante el proceso de adaptación. No deben llevarse las lentillas si los ojos están inflamados o infectados, durante el sueño o al nadar.

TIPOS DE LENTES DE CONTACTO Lentes de contacto corneales rígidas Existen dos tipos de lentes de contacto rígidas: las antiguas lentes duras (hechas de polimetilmetacrilato) y las más modernas lentes de contacto permeables al gas (LCPG, fabricadas con mezclas de fluorocarbonos y polimetilmetacrilato). Las LCPG tienen un diámetro de 6,5 a 10 mm y cubren parte de la córnea, flotando sobre la película lagrimal. Debido a la mayor permeabilidad al oxígeno de las LCPG, las lentes duras no suelen prescribirse en la actualidad. Las lentes de contacto rígidas pueden proporcionar mejor visión a los pacientes con miopía, hipermetropía y astigmatismo. Además, en los casos en los que la superficie corneal es irregular, crean una superficie refractiva lisa, mejorando así la agudeza visual. Para ser usadas con total comodidad se requiere un período de adaptación que puede durar hasta una semana; durante este tiempo el usuario va aumentando gradualmente el número de horas que lleva las lentillas rígidas. Los usuarios suelen experimentar cierta borrosidad de la visión (< 2 h) cuando se quitan las lentillas y se ponen gafas. No es normal la presencia de dolor, que es signo de una lente mal adaptada o de irritación corneal. El cuidado de las lentes rígidas suele ser algo más sencillo que el de las lentes blandas, cuya conservación requiere más tiempo y atención. Lentes de contacto blandas hidrofílicas Las lentes de contacto blandas están fabricadas con polihidroxietilmetacrilato y otros plásticos flexibles. Tienen un diámetro de 13-15 mm y cubren completamente la córnea. Proporcionan mejor visión a los pacientes con miopía e hipermetropía. Debido a que las lentes blandas se adaptan a la forma de la curvatura corneal existente, no sirven para corregir el astigmatismo a no ser que se utilice una lente tórica especial, con diferentes curvaturas en su superficie frontal. Las lentes de contacto blandas también se utilizan para tratar la queratopatía bullosa y otras enfermedades corneales (lentes terapéuticas). Asimismo, pueden ser bien toleradas por niños y utilizarse en terapias de oclusión (p. ej., en ambliopías). Suele ser aconsejable el uso simultáneo de colirios antibióticos profilácticos con las lentes terapéuticas. La corrección de la afaquia con lentes de contacto de uso prolongado es una buena opción, aunque debe ser supervisada por un oftalmólogo, que revisará al paciente al menos dos veces al año. El paciente debe limpiar las lentillas semanalmente. Dado su mayor diámetro, las lentes de contacto blandas son más fáciles de manejar para las personas ancianas. Como se quedan adheridas al ojo, es más difícil que se expulsen espontáneamente o que se metan cuerpos extraños debajo. Su utilización es más cómoda, por lo que no se precisa adaptación o ésta es breve. Parece que las lentes blandas no causan lesiones si se cierran los ojos durante períodos cortos, por lo que pueden ser mejores para los pacientes con riesgo de pérdidas de conciencia (p. ej., epilépticos, diabéticos). Tales pacientes deberían llevar una tarjeta de emergencia o una pulsera que los identifique como portadores de lentes de contacto. Las lentes de contacto se endurecen si se secan y pueden quebrarse con facilidad. Como la mayoría de las lentes blandas son hidrofílicas, no sirven las soluciones convencionales para lentes rígidas. Con las lentes blandas pueden usarse casi todos los tratamientos en colirio.

CIRUGÍA REFRACTIVA El objetivo de la cirugía refractiva es conseguir que el paciente no dependa de sus gafas o sus lentes de contacto. La mayoría de sujetos intervenidos con cirugía refractiva no necesitan volver a utilizar gafas o

lentillas. La cirugía refractiva altera la curvatura de la córnea, consiguiendo que los rayos de luz se enfoquen en la retina y mejorando la visión sin corrección. En la miopía, se aplana la curvatura central; en la hipermetropía, se acentúa esta curvatura, y en el astigmatismo, la córnea se hace aproximadamente esférica. Los candidatos ideales para la cirugía refractiva son personas con ojos sanos que están descontentos con el uso de gafas o lentes de contacto para sus actividades cotidianas o recreativas. La exploración preoperatoria debe excluir a los sujetos con infecciones o inflamaciones oculares activas. Los candidatos no deben tener antecedentes de enfermedades autoinmunes o del colágeno, porque pueden producirse problemas en la curación de la herida. El virus del herpes simple latente puede reactivarse tras la operación, por lo que el paciente debe ser advertido. La refracción tiene que haberse mantenido estable al menos durante un año, y los candidatos deben ser mayores de 18 años. Se debe desaconsejar la intervención a personas con tendencia a formar queloides, ya que corren el riesgo de cicatrización excesiva, con formación de neblinas en la córnea. La motivación del paciente es fundamental porque, aunque los riesgos de la cirugía son pequeños, puede haber complicaciones. Sólo cuando se colman las aspiraciones del paciente, éste tiene la sensación de que la operación ha sido un éxito. Los efectos secundarios comentados más adelante incluyen la presencia pasajera de sensación de cuerpo extraño, deslumbramiento y visión de halos. Las complicaciones potenciales comprenden la hipocorrección y la hipercorrección, la infección, el astigmatismo irregular y, en procedimientos con el láser excímero, la formación de neblina corneal. Si se producen cambios permanentes en la córnea central a causa de infecciones, astigmatismo irregular o formación de neblina, puede presentarse una pérdida de agudeza visual corregida. Aunque la tasa de complicaciones es muy baja, el paciente debe ser informado completamente de todos los posibles riesgos y beneficios de la cirugía, para no crearle falsas expectativas. TIPOS DE CIRUGÍA REFRACTIVA Queratotomía radial La queratotomía radial (QR) se utiliza en pacientes con un grado leve a moderado de miopía. En ella se realizan hasta 8 incisiones radiales en la periferia corneal (v. fig. 102-2) con un bisturí de diamante con protección. La longitud de las incisiones depende de la edad del paciente y del grado de miopía. La profundidad se basa en el espesor de la córnea del paciente. En el sitio de la incisión se produce un relajamiento con aumento de curvatura que causa el aplanamiento del tejido central, transparente y sin cortes. Los resultados de la QR son inmediatos y a menudo espectaculares. La probabilidad de conseguir una visión mejor o igual a 20/40 supera el 90%.

Los procedimientos de mejora sirven para refinar la cirugía inicial y obtener una mejor agudeza visual sin corrección. Lo más frecuente es prolongar o profundizar las incisiones anteriores. Alrededor del 25 al 30% de los pacientes requieren procedimientos de mejora; sin embargo, y en consonancia con lo anterior, la tasa de hipercorrecciones es baja. La QR puede realizarse en ambos ojos a la vez, aunque

algunos oftalmólogos prefieren esperar por lo menos una semana antes de operar el segundo ojo.

Queratotomía astigmática La queratotomía astigmática se utiliza para disminuir el astigmatismo. Normalmente se realizan dos incisiones arqueadas separadas 180º en el eje más curvo con bisturí de diamante (v. fig. 102-3).

Queratectomía fotorrefractiva La queratectomía fotorrefractiva (QFR) es útil en pacientes con miopías bajas o moderadas. Se usa un láser excímero que aplana la córnea central mediante fotoablación del tejido. El láser excímero utiliza una mezcla de gases flúor y argón que origina energía ultravioleta capaz de romper los enlaces intermoleculares con precisión inferior a micras. Cada descarga del láser elimina 0,25 m de tejido corneal. Debe retirarse el epitelio corneal antes de la fotoablación, tardando unos 3 d en regenerarse. Durante el procedimiento, la emisión de láser sobre la córnea suele durar menos de un minuto. La QFR es más segura que la QR en el tratamiento de grados mayores de miopía; más del 90% de los pacientes consiguen una agudeza mejor o igual a 20/40 sin corrección. La QFR también se emplea para corregir el astigmatismo. La FDA aún no ha aprobado su uso para tratar la hipermetropía, aunque se haga en muchos países. Queratomileusis in situ con láser La queratomileusis in situ con láser (o LASIK: LASer In situ Keratomileusis) consiste en crear un colgajo de tejido corneal con un microqueratomo, darle la vuelta y modelar el lecho estromal con el láser excímero. En la mayoría de casos, el colgajo se adhiere fuertemente al lecho estromal sin necesidad de suturas. Al no alterarse la superficie epitelial centralmente, la recuperación visual es rápida. La mayoría de los pacientes percibe una mejoría significativa de la visión el primer día después de la operación. El LASIK puede utilizarse para tratar la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía. Las ventajas del LASIK sobre la QFR son la falta de una reacción de cicatrización (lo que disminuye el riesgo de formación de neblina central), el mayor rango de errores de refracción que pueden tratarse de manera eficaz, un acortamiento del período de rehabilitación visual y que apenas existe dolor en el postoperatorio. La FDA aún no ha aprobado el uso del LASIK, aunque se realiza en todo el mundo.

103 / ODONTOLOGÍA EN MEDICINA Un odontólogo debe consultar a un médico siempre que sospeche la existencia de una enfermedad sistémica, cuando necesite valorar la capacidad de un paciente para soportar la anestesia genera o una intervención importante de cirugía oral, o cuando se le presente una urgencia en la consulta. Un médico debe consultar a un odontólogo cuando un niño presente alguna anomalía del crecimiento, como una facies peculiar, un retraso en la erupción de los dientes, malformaciones importantes o una alineación incorrecta de los dientes, o cuando un paciente presente un labio leporino o una hendidura palatina, una fractura mandibular, una neoplasia oral o una masa de reciente aparición en el cuello. Un odontólogo protésico con experiencia en prótesis maxilofaciales puede ayudarnos a identificar o compensar defectos congénitos o adquiridos de las estructuras faciales o intraorales. Otras posibles razones para una consulta odontológica son un dolor facial de origen poco claro, una hinchazón o celulitis inexplicable en el cuello que puede tener su origen en un diente infectado y una infección del espacio parafaríngeo que puede indicar la existencia de un absceso en un diente inferior posterior. En la FOD o en una infección sistémica de causa desconocida se debe considerar la posibilidad de que la bacteriemia tenga una etiología dental. Puede ser necesario consultar con un odontólogo para identificar algunas causas poco claras de dolor de cara, cabeza y cuello, como la maloclusión, la adaptación incorrecta de prótesis dentales, los trastornos temporomandibulares (o de la articulación temporomandibular), la arteritis (temporal) de células gigantes, la masticación unilateral, el espasmo de los músculos masticatorios (v. Síndrome de dolor mioaponeurótico, en el cap. 108), la existencia de cavidades ocultas en los huesos maxilares y la neuralgia del trigémino. El dolor referido al oído puede deberse a la existencia de una inflamación gingival alrededor de un tercer molar que no ha erupcionado completamente, o puede proceder de la parte posterior de la lengua en la neuralgia glosofaríngea. Por el contrario, la sensibilidad a la percusión en varios dientes superiores puede deberse a la existencia de algún trastorno nasal o antral cerca de los ápices de las raíces de esos dientes. El entumecimiento o las parestesias faciales pueden deberse a una neoplasia del antro o la nasofaringe, a un accidente vascular, a la presencia de metástasis en el tronco cerebral o a la esclerosis múltiple. No obstante, las parestesias son más frecuentes en el labio inferior, debido normalmente a que la extracción de un molar inferior lesiona el nervio alveolar inferior. Con menor frecuencia, son un signo de neoplasia oral. Los problemas orales o dentales, como los trastornos sistémicos, pueden provocar una pérdida de peso involuntaria. Por ejemplo, una persona puede ser incapaz de masticar bien los alimentos debido a que conserva muy pocos dientes, a que éstos están sueltos o a que le duelen; a que no se le adapta bien la prótesis dental; a una estomatitis ( v. cap. 105); a un trastorno temporomandibular (v. cap. 108), o a la fatiga de los músculos masticatorios. La fatiga de estos músculos se puede deber a un trastorno muscular o neuromuscular congénito en las personas más jóvenes, a una circulación inadecuada de la musculatura masticatoria (claudicación mandibular) o a una oclusión incorrecta de la dentadura en las personas mayores. Asistencia odontológica de los pacientes con trastornos sistémicos Todas las personas deberían practicar una higiene oral preventiva para limitar la caries dental y la gingivitis, y acudir al odontólogo una vez que se desarrolla una lesión cariosa para su obturación. Las intervenciones dentales pueden provocar infecciones; por ejemplo, una extracción dental, especialmente en el caso de los dientes con abscesos o problemas periodontales. También se puede desarrollar una bacteriemia tras la preparación de la superficie dental para una corona artificial. Las bacterias producen caries, que pueden matar la pulpa dental y formar un absceso. Si no se extrae el diente abscesificado (para permitir el drenaje), la infección se extiende (v. Pulpitis, en el cap. 106) y puede provocar la muerte. Los pacientes propensos a las infecciones deben recibir antibióticos antes del tratamiento periodontal, incluyendo la profilaxis rutinaria y la limpieza (eliminación de cálculos), la cirugía oral y el tratamiento endodóncico.

Fármacos. Algunos fármacos, como los corticosteroides, los inmunosupresores y los antineoplásicos, inhiben el proceso inflamatorio normal necesario para la cicatrización tisular. Debido a ello, tras las intervenciones dentales se pueden producir hemorragias, retrasos en la cicatrización, infecciones locales o incluso septicemia. Siempre que sea posible, se deben practicar esas intervenciones y dejar el tiempo necesario para la cicatrización antes de empezar a administrar estos fármacos. Trastornos hematológicos. A las personas que presentan trastornos hemorrágicos se les deben obturar los dientes cariados para prevenir su posterior extracción. La preparación de la cavidad previa a la obturación suele ser una intervención limpia, sin sangre, y la pequeña hemorragia que puede producir la laceración gingival se controla fácilmente mediante la presión. Sin embargo, los hemofílicos y los pacientes con trastornos similares deben recibir factor VIII (o cualquier otro factor del que puedan carecer) antes, durante y después de una extracción para prevenir una hemorragia postextracción potencialmente peligrosa. Es preferible practicar estas intervenciones orales en un hospital y en presencia de un hematólogo. Las personas con hemopatías congénitas deben someterse a un control dental muy estricto durante toda su vida, y seguir una medidas preventivas (como el uso de fluoruros tópicos y de selladores plásticos) para evitar las extracciones. En los pacientes con leucemia, trombocitopenia o hepatitis agudas conviene postergar las extracciones hasta que mejore o se estabilice su cuadro clínico. Los pacientes con policitemia vera, macroglobulinemia, trastornos plaquetarios, hepatopatías graves con descenso de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K o con aumento de la actividad fibrinolítica pueden sufrir hemorragias gingivales espontáneas o sangrar prolongadamente tras una extracción o una intervención periodontal. Los pacientes que toman aspirina deben interrumpir ese tratamiento una semana antes de este tipo de intervenciones dentales, y no deben reanudarlo hasta que la cicatrización sea completa. También es posible que haya que reducir la dosis de anticoagulante antes de una extracción dental. Los pacientes con leucemia o agranulocitosis pueden desarrollar infecciones a pesar de la antibioterapia. En el caso de los pacientes sometidos a hemodiálisis, las intervenciones dentales se deben llevar a cabo al día siguiente de la sesión de diálisis, una vez que haya remitido la heparinización, si es posible. Se debe limitar la administración de fármacos potencialmente nefrotóxicos. Trastornos cardiovasculares. Tras un infarto de miocardio conviene retrasar las intervenciones dentales durante 3 meses, si es posible. Los pacientes con trastornos pulmonares o cardíacos que necesitan anestesia inhalatoria para las intervenciones dentales deben ser tratados en un hospital. Los pacientes con prolapso mitral, cardiopatía congénita o reumática o una prótesis valvular son propensos a la endocarditis bacteriana y deben recibir amoxicilina oral (2,0 g o, para los niños, 50 mg/kg) 1 h antes de toda extracción dental, limpieza, colocación de implante dental, endodoncia por debajo del ápice radicular, cirugía periodontal y alisado radicular, ya que todos estos tratamientos pueden provocar una bacteriemia. También deben recibir antibióticos antes de la colocación inicial de las bandas ortodóncicas, de una limpieza profiláctica con riesgo de sangrado y de las inyecciones intraligamentarias de anestésico local. A los pacientes sensibles a la penicilina se les puede administrar clindamicina. En algunos pacientes con trastornos cardiovasculares, la adrenalina utilizada como vasoconstrictor para prolongar el efecto de los anestésicos locales puede provocar arritmias o isquemia o exacerbar la hipertensión. Normalmente se puede prescindir de este fármaco. Los equipos eléctricos, como la electrocauterización, el pulpómetro o la turbina dental, pueden alterar el funcionamiento de los marcapasos. Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden ser incapaces de tolerar la posición horizontal en el sillón del dentista, y los que toman fármacos antihipertensivos pueden manifestar hipotensión ortostática al levantarse. Cáncer. Algunos antineoplásicos (p. ej., doxorrubicina, 5-fluorouracilo, bleomicina, dactinomicina, arabinósido de citosina, metotrexato) producen estomatitis; la importancia de la misma suele guardar relación con la gravedad de la enfermedad periodontal preexistente. Antes de prescribir ese tipo de fármacos se debe eliminar el cálculo (sarro) a los pacientes cancerosos. La mejora de la salud del tejido periodontal (p. ej., mediante el uso adecuado del cepillo y la seda dental) permite reducir las hemorragias

gingivales, las escaras tisulares, el dolor oral, los problemas de alimentación y el riesgo de estomatitis. Antes de iniciar la radioterapia de la región oral, los pacientes se deben someter a la cirugía oral, el tratamiento periodontal y las restauraciones dentales que puedan necesitar, dejando transcurrir el tiempo necesario para la curación. Se les deben aplicar selladores y fluoruros tópicos, ya que la xerostomía secundaria a la radioterapia y la destrucción de las glándulas salivares favorece la caries. La extracción de dientes de los tejidos irradiados suele dar lugar a una osteorradionecrosis de los maxilares, que representa una complicación muy grave (v. cap. 292). Por consiguiente, si es posible se deben evitar las extracciones y optar por las restauraciones dentales, las férulas dentales o el tratamiento endodóncico. Estos pacientes deben mantener una higiene oral adecuada durante toda su vida. Deben usar a diario un gel de fluoruro y un enjuague bucal (después de cualquier extracción parcial de la dentadura) y acudir regularmente al odontólogo, ya que la caries se desarrolla rápidamente en los pacientes sometidos a radioterapia. Los pacientes con unos tejidos orales muy sensibles pueden usar lidocaína viscosa para cepillarse y limpiarse los dientes. Los tejidos irradiados situados bajo las dentaduras suelen sufrir un deterioro considerable; por consiguiente, es necesario examinar y ajustar las prótesis si el paciente siente alguna molestia. Los pacientes irradiados pueden desarrollar mucositis, hipogeusia y trismo debido a la fibrosis de los músculos masticatorios. El trismo se puede limitar por medio de ejercicios, como abrir y cerrar exageradamente la boca veinte veces, tres o cuatro veces al día. La extracción de un diente adyacente a un carcinoma de la encía, el paladar o el antro facilita la invasión neoplásica del alvéolo. Por consiguiente, sólo se debe proceder a la extracción durante el tratamiento definitivo. Inmunosupresión. Los pacientes con algún compromiso inmunológico (ya sea congénito o secundario a SIDA, a los fármacos inmunosupresores o a la quimioterapia) pueden desarrollar infecciones mucosas y periodontales muy graves por Candida, el virus del herpes o determinadas bacterias. Las infecciones se pueden acompañar de hemorragias, problemas de cicatrización y septicemia. Después de algunos años de inmunosupresión pueden desarrollar leucoplaquia oral, displasias mucosas o una neoplasia, incluso en la región oral. La hiperplasia bilateral de las glándulas parótidas puede ser uno de los signos de presentación del SIDA (v. cap. 163). Las personas con SIDA pueden desarrollar un sarcoma de Kaposi, una leucoplaquia vellosa, candidiasis, úlceras aftosas, una enfermedad periodontal progresiva o un linfoma no Hodgkin. Se cree que en algunos casos el SIDA se puede transmitir por el beso entre dos personas que presentan encías sangrantes, lo que permite que la sangre contamine la saliva y penetre en las encías inflamadas. Trastornos endocrinos. Normalmente, el tratamiento odontológico debe posponerse hasta que se pueda controlar adecuadamente la enfermedad; por ejemplo, los pacientes con hipertiroidismo pueden desarrollar taquicardia y una ansiedad excesiva. Los pacientes con diabetes mal controlada representan la excepción a esta regla; en este caso es esencial mantener una higiene oral adecuada, ya que estos pacientes son propensos a los problemas periodontales y la xerostomía. Incluso en aquellos diabéticos adecuadamente controlados, las infecciones orales deben tratarse inmediatamente. Si el dolor tras la cirugía oral limita la ingestión de alimentos, los diabéticos pueden requerir ajustes en sus dosis de insulina y en su dieta o en los líquidos parenterales. Nunca se deben efectuar extracciones, restauraciones dentales y cirugía periodontal en ambos lados de la boca durante una misma sesión, para no impedir excesivamente la ingestión de alimentos. Los pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal pueden necesitar corticosteroides adicionales durante las intervenciones dentales importantes, y las personas que siguen algún tratamiento a base de dosis reducidas de corticosteroides pueden requerir el doble de la dosis habitual en el día de su tratamiento odontológico. Las personas con síndrome de Cushing o que están recibiendo corticosteroides pueden experimentar una pérdida de hueso alveolar, necesitar más tiempo para la cicatrización de las heridas y presentar una mayor fragilidad capilar. Trastornos neurológicos. Las personas con parálisis de Bell han perdido la capacidad natural de limpieza de los labios y las mejillas sobre las superficies dentales del lado afectado, lo que puede provocar caries unilaterales a menos que mantengan una higiene oral muy rigurosa y se sometan a

tratamientos repetidos con fluoruros y selladores. Los pacientes con trastornos convulsivos deben usar prótesis dentales fijas y de tamaño reducido, que no puedan ser aspiradas ni deglutidas. Las personas con temblores o debilidad apreciable y algunas con artritis de las extremidades superiores no pueden mantener una higiene oral adecuada sin ayuda. Por consiguiente, la fiebre inexplicada puede tener una causa oral. A menudo, las personas con apnea obstructiva del sueño pueden utilizar una prótesis extraíble que adelanta el maxilar inferior para que la lengua no pueda bloquear las vías respiratorias ( v. cap. 173). Alergias. A pesar del interrogatorio previo, las personas con alergias pueden recibir algún antibiótico, anestésico local u otro fármaco durante el tratamiento dental que desencadene una reacción alérgica. Trastornos gastrointestinales. Dado que las cepas de Helicobacter pylori aisladas en la saliva y la placa dental suelen ser idénticas a las encontradas en el estómago, la boca puede ser un foco de reinfección. Trastornos ortopédicos. Las personas con prótesis articulares corren riesgo de infección articular tras las extracciones dentales o el tratamiento endodóncico, especialmente durante los dos primeros años tras la intervención. Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos. Obstetricia. Las gestantes con problemas periodontales graves son más propensas a parir niños prematuros de bajo peso al nacer. Se ignora si se puede prevenir este riesgo tratando el problema oral durante la gestación. Manifestaciones orales en los trastornos sistémicos Aunque la sensación de gusto anormal puede deberse a un trastorno psiquiátrico, se debe descartar siempre una posible causa local. Un gusto amargo puede indicar la presencia de pus procedente de un absceso periodontal o alveolar; un gusto salado puede ser signo de hemorragia o de filtración de líquido tisular procedente de debajo de una prótesis mal adaptada o de unos tejidos periodontales inflamados hacia la cavidad oral, que normalmente presenta un bajo contenido de sodio. Un sabor agrio puede deberse a una reacción electrolítica entre obturaciones contiguas de distintos metales. Los síntomas desaparecen una vez que se corrigen los problemas dentales subyacentes. Los pacientes que reciben compuestos de oro para la artritis reumatoide pueden experimentar un gusto metálico, que puede ser el preludio de una estomatitis. Un gusto dulzón y desagradable puede indicar la presencia de un carcinoma de pulmón de células pequeñas. La xerostomía (sequedad de la boca) más intensa se observa en el síndrome de Sjögren ( v. cap. 50). La xerostomía se puede deber también a determinados fármacos, en especial los diuréticos y los anticolinérgicos; a un trastorno de las glándulas salivares; a la deshidratación, o a la respiración bucal. Si es factible, se pueden reducir los síntomas diurnos administrando el fármaco que produce la xerostomía antes de acostarse, ya que el paciente no percibe la sequedad de boca durante el sueño. Dado que la xerostomía puede impedir la correcta disolución de los comprimidos sublinguales de nitroglicerina, el paciente debe sorber unas gotas de agua antes de ingerir el fármaco. La sequedad oral es uno de los síntomas del síndrome de Eaton-Lambert (un trastorno poco frecuente asociado al cáncer); en este síndrome se observa una menor liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas de los músculos esqueléticos y las glándulas salivares. Es frecuente un índice de caries bastante elevado en las personas con xerostomía, como los pacientes con diabetes mal controlada, debido a la disminución del flujo salivar. Dado que la saliva favorece la retención de las prótesis dentales, un ajuste inadecuado de las mismas puede ser signo de xerostomía, y también de cambios óseos, como los que se observan en la acromegalia, la enfermedad de Paget o los tumores maxilares. La xerostomía dificulta el habla y la deglución, provoca mal aliento y dificulta la higiene oral, debido a que el flujo salivar ya no arrastra las bacterias. Los pacientes con xerostomía deben evitar los descongestionantes y los antihistamínicos y prestar mayor atención a su higiene oral. También pueden sorber frecuentemente líquidos sin azúcar, masticar chicle con xilitol, usar sustitutos salivares que

contengan carboximetilcelulosa para realizar enjuagues bucales e ingerir comprimidos de 5 mg de pilocarpina tres veces al día (una vez descartada cualquier contraindicación oftalmológica y cardiorrespiratoria). Una ligera asimetría facial es un hallazgo muy frecuente. Se puede deber a la masticación preferente con un lado de la boca (que provoca una hipertrofia unilateral de los músculos masticatorios), a diferencias en el contorno de las arcadas dentales o en la inclinación de los dientes entre uno y otro lado o a una combinación de estos factores. Se puede observar una asimetría facial muy marcada en las personas con lipodistrofia, hemiatrofia o hemihipertrofia de la cara, o con ausencia congénita del cóndilo mandibular. Debido al trauma psicológico que provoca cualquier malformación facial, el paciente debe someterse a cirugía facial, si es posible. Los niños con deformidades craneofaciales congénitas presentan a menudo defectos septales del corazón o transposición de los grandes vasos. Las personas con trastornos esqueléticos craneofaciales suelen desarrollar anomalías oclusales. Las personas con discinesia orofacial, asociada a veces a una discinesia tardía, se pueden beneficiar de la corrección de las relaciones intermaxilares, aun cuando la maloclusión se deba a un ajuste inadecuado de una prótesis completa. En tales casos se debe considerar la posibilidad de sustituir la prótesis. Una vez formados los dientes, su remodelación sólo depende de las influencias locales, no de las sistémicas. El examinador puede encontrar defectos en la forma, la calcificación o el color de los dientes (v. cap. 106), que pueden indicar exantemas infantiles, trastornos del desarrollo o endocrinopatías. El hipopituitarismo y el hipotiroidismo pueden retrasar la erupción de los dientes. La caries agresiva en los dientes caducos suele indicar que los dientes han estado en contacto prolongado con una alimentación infantil con un contenido excesivo de azúcares, quizá mientras el niño dormía (caries por el biberón). Para reducir la incidencia de la caries no se deben usar azúcares metabolizables en los fármacos orales administrados regularmente a los niños. El desarrollo de una caries agresiva tras la infancia puede deberse al consumo habitual de marihuana, que a menudo se acompaña de un deseo de comer dulces y de un descuido de la higiene oral. A los niños autistas les encantan los dulces y tienen una higiene oral muy deficiente; debido a ello, suelen desarrollar caries muy graves. La caries en la línea gingival, especialmente cuando la zona presenta un color parduzco, sugiere el consumo de rapé (tabaco no fumado). En contadas ocasiones, una caries dental mínima o inexistente indica una intolerancia hereditaria a la fructosa, que se caracteriza por una aversión a los dulces. En los estudios epidemiológicos sobre intoxicación por plomo se puede analizar el contenido de este metal en los dientes caducos que se han caído. El color de los tejidos blandos puede reflejar anemia, policitemia, cianosis o ictericia. El examinador debe buscar signos de inflamación generalizada (estomatitis) y zonas localizadas de inflamación, ulceración, petequias o aumento de espesor. Las zonas con una pigmentación muy oscura pueden constituir una característica racial, deberse a un nevo pigmentado, indicar una enfermedad de Addison o, en casos muy raros, pueden deberse a un melanoma, especialmente si aparecen en la encía o el paladar. Las lesiones violáceas del sarcoma de Kaposi son una manifestación oral muy frecuente en el SIDA. La aparición de manchas liquenoides queratósicas en la mucosa oral del receptor de un trasplante puede ser el primer signo de una reacción del injerto contra el huésped. Las petequias palatinas pueden deberse a la mononucleosis infecciosa, a una endocarditis, a discrasias sanguíneas o al sexo oral. La uvulitis aguda puede aparecer en la epiglotitis aguda, una anomalía potencialmente mortal. Los trastornos neurológicos pueden producir signos orales. Por ejemplo, si el paladar blando no asciende cuando el paciente dice «ah», éste puede ser un músico que toca un instrumento de viento que ha «perdido el sello» (es decir, sufre una parálisis pasajera del paladar blando) o puede presentar alguna patología que afecta al nervio glosofaríngeo, con frecuencia en su punto de salida por la base del

cráneo. En la parálisis bulbar progresiva se observan fasciculaciones linguales. La cavidad oral puede ser el punto de origen de infecciones locales y sistémicas. Por ejemplo, la aspiración de fragmentos de dientes u obturaciones puede provocar abscesos pulmonares, y las personas que disuelven drogas prohibidas con su saliva antes de inyectárselas por vía intravenosa pueden diseminar las bacterias orales por todo su organismo. Cambios orales en las personas mayores Con la edad se producen algunos cambios en los tejidos orales. Disminuye la secreción salivar en reposo; algunos fármacos exageran a veces este efecto, aunque el flujo salivar estimulado por los alimentos suele bastar para formar el bolo alimenticio. La masticación puede ser muy tediosa debido al aplanamiento de las cúspides de los dientes desgastados y a la debilidad de los músculos masticatorios, lo que puede dificultar la ingestión de los alimentos. La pérdida de masa ósea en los maxilares (especialmente en la región alveolar), la sequedad de la boca, la disminución del espesor de la mucosa oral y la menor coordinación de los movimientos de los labios, las mejillas y la lengua pueden dificultar progresivamente la retención de la dentadura. Por otra parte, las papilas gustativas pierden sensibilidad, y las personas mayores pueden utilizar muchos condimentos, especialmente la sal (que resulta perjudicial para muchos de ellos) o pueden tomar las comidas muy calientes para saborearlas mejor, y a veces se queman la mucosa oral, que con frecuencia está muy atrofiada. En las personas mayores, la recesión gingival deja al descubierto la raíz dental por debajo de la corona, lo que facilita la caries radicular.

104 / EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN ORAL La exploración de la cavidad oral debe formar parte de toda exploración física general ( v. también cap. 105). Las manifestaciones orales de muchas enfermedades sistémicas son únicas y a veces patognomónicas, pudiendo representar el primer signo de la enfermedad ( v. cap. 103). Algunas manifestaciones permiten la detección precoz de una neoplasia oral. En primer lugar, hay que obtener una anamnesis dental. Los datos recogidos pueden indicar la existencia de un determinado problema dental o un descuido en la asistencia odontológica. Si al paciente le cuesta masticar la comida, esto puede deberse a un número insuficiente de dientes para una masticación adecuada, a la pérdida o el dolor de algunos dientes, a un ajuste incorrecto de la prótesis dental o a alteraciones de la articulación temporomandibular o de los músculos masticatorios. Un ligero sangrado tras el cepillado dental sugiere la existencia de una gingivitis leve; a menudo, las hemorragias espontáneas o profusas pueden indicar una discrasia sanguínea. Las infecciones orales recidivantes pueden ser signo de diabetes mellitus (la causa más frecuente), agranulocitosis, neutropenia, leucemia, defectos de las inmunoglobulinas o alteraciones de la función leucocitaria. Las personas inmunosuprimidas pueden experimentar una reactivación dolorosa del herpes simple oral o de otras infecciones, con dolor, úlceras orales y los consiguientes problemas para ingerir los alimentos. Para poder practicar una exploración exhaustiva se requiere una iluminación adecuada, un depresor lingual, unos guantes y una gasa. Un espejo dental o laríngeo puede resultar muy útil, si se dispone del mismo. En primer lugar, el médico debe examinar la cara y buscar asimetrías evidentes, lesiones cutáneas y otras anomalías, como la limitación de los movimientos al hablar, que puede ser signo de esclerodermia. Son muchos los síndromes congénitos que producen una facies característica. Por ejemplo, un labio superior muy fino puede deberse al síndrome alcohólico fetal o al síndrome de Prader-Willi. Los traumatismos infantiles, especialmente los golpes en el mentón, pueden dañar los centros de crecimiento de los cóndilos y alterar unilateral o bilateralmente el crecimiento mandibular. Una hipertrofia idiopática de uno o ambos lados del maxilar inferior o de otras partes de la cara puede distorsionar el rostro, como ocurre con la acromegalia o con los tumores de las glándulas salivares o los maxilares. Si el paciente ha perdido los dientes posteriores o no utiliza la prótesis dental, las mejillas pueden quedar hundidas, produciendo un aspecto de envejecimiento prematuro o de caquexia. Una o ambas mejillas pueden estar hinchadas debido al querubismo, a una parotiditis, al síndrome de Sjögren, a un tumor, a unas aletas excesivamente gruesas en la dentadura o a una celulitis secundaria a un absceso dental. La presencia de múltiples carcinomas de células basales en la cara puede deberse al síndrome del carcinoma de células basales nevoides; en este caso, el examinador debe buscar queratoquistes odontogénicos múltiples en las radiografías. Seguidamente, hay que palpar los labios. Se le pide al paciente que abra la boca, y se examinan la mucosa bucal y los vestíbulos con la ayuda de un depresor lingual; a continuación, se exploran los paladares duro y blando, la úvula y la orofaringe. Se le pide al paciente que saque la lengua tanto como pueda, dejando al descubierto el dorso, y que mueva la lengua extendida tanto como pueda a ambos lados, para poder visualizar sus superficies posterolaterales. Si el paciente no extiende la lengua lo suficiente para que se puedan visualizar las papilas circunvaladas, el examinador puede usar una gasa para asir la punta de la lengua y extenderla hasta la posición deseada. Seguidamente, se eleva la lengua para visualizar su superficie ventral y el suelo de la boca. Se deben examinar también los dientes y las encías. Con una mano enguantada, el examinador palpa los vestíbulos y la zona que recubre las raíces de los dientes con un dedo, y la mejilla con dos dedos. A continuación, introduce el dedo índice de la mano dominante en la boca, y comprime suavemente las estructuras del suelo de la boca entre dicho dedo y los dedos de la otra mano. Para que la palpación no sea tan molesta, el paciente debe relajar la boca y mantenerla abierta justo lo necesario para permitir la entrada de los dedos. También se deben palpar los ganglios linfáticos cervicales.

Para examinar la articulación temporomandibular se observa si el maxilar inferior se desvía al abrir la boca y se palpa la cabeza del cóndilo por delante del oído ( v. cap. 108). Seguidamente, el examinador introduce sus dedos meñiques en los conductos auditivos mientras el paciente abre y cierra completamente la boca tres veces. El examinador debe ser capaz de introducir tres dedos entre los incisivos mientras el paciente abre la boca sin problemas. El trismo, o incapacidad para abrir la boca, puede ser signo de esclerodermia, artritis, anquilosis de la articulación temporomandibular, luxación del disco temporomandibular, tétanos o absceso amigdalino. Una apertura excesiva puede ser un indicio de subluxación o de síndrome de Ehlers-Danlos de tipo III. El mal aliento puede deberse a muchas causas (v. también Halitosis en cap. 21). El fetor oralis tiene su origen en la boca. Generalmente, se debe a compuestos azufrados volátiles procedentes del metabolismo bacteriano, especialmente cuando la higiene oral es inadecuada o en caso de xerostomía. La halitosis puede deberse a una eructación del tubo digestivo o a determinados trastornos metabólicos sistémicos; por ejemplo, la diabetes produce olor a acetona, la insuficiencia hepática se acompaña de un olor a ratones y la insuficiencia renal produce olor a orina. La halitosis puede originarse igualmente en la nariz, los senos, la nasofaringe y los pulmones, especialmente en caso de infección o de neoplasia necrótica. Un paciente cuyo aliento suele oler a enjuagues bucales puede estar ocultando una halitosis o padecer una parosmia (una alteración del sentido del olfato, que generalmente provoca la percepción de olores desagradables que no existen realmente).

105 / PATOLOGÍA DE LA REGIÓN ORAL La piel y la mucosa de los labios están delimitadas por el reborde rojo. La mucosa que se visualiza al examinar la cara es una mucosa queratinizada y seca; la mucosa de la superficie interna de los labios es una mucosa no queratinizada y húmeda. La mucosa bucal (incluyendo la mucosa alveolar no queratinizada y la mucosa vestibular) suele ser lisa, húmeda y de color rosado. En esta región se pueden encontrar elementos inocuos, como la línea alba (una línea blanca y fina, generalmente bilateral, a la altura del plano oclusal, en donde se muerde la mejilla), los gránulos de Fordyce (que también pueden aparecer en los labios) y un nevo esponjoso blanco (unos pliegues gruesos y blancos sobre la mayor parte de la mucosa bucal, excepto en las encías). Su conocimiento e identificación evita muchas biopsias y angustias innecesarias. Los orificios de salida de los conductos parotídeos se localizan a la altura del primer molar superior a ambos lados. Una distribución anormal de la mucosa oral queratinizada y no queratinizada requiere una atención muy especial. Si el paciente utiliza una prótesis completa o parcial, se la debe quitar para poder examinar los tejidos blandos subyacentes. Normalmente, el epitelio queratinizado recubre la superficie vestibular de los labios, el dorso de la lengua, el paladar duro y el tejido gingival alrededor de la base de las coronas dentales y sobre el hueso alveolar que cubre parte de las raíces de los dientes. La mucosa no queratinizada se localiza sobre el hueso alveolar más alejado de las coronas dentales, en el interior de los labios, en las mejillas, en los lados y la superficie inferior de la lengua, en el paladar duro y en el suelo de la boca. El tejido queratinizado que se desarrolla en una zona normalmente no queratinizada presenta un aspecto blanquecino. Esta anomalía, denominada leucoplaquia, obliga a practicar una biopsia, ya que puede tratarse de una lesión precancerosa. El paladar interviene en la resonancia vocal y la articulación normales. El paladar duro anterior es la zona de la papila incisiva situada por detrás de los incisivos centrales. Detrás del mismo se encuentran las arrugas, unos pliegues duros que evitan que los alimentos se deslicen cuando la lengua se mueve por debajo. El paladar blando, sin tejido óseo, debe ascender simétricamente cuando el paciente dice «ah». La úvula cuelga en la línea media en el extremo más posterior del paladar blando. Su longitud varía considerablemente. Una úvula alargada o un exceso de tejido velofaríngeo da lugar a ronquidos, y en algunos casos puede favorecer la apnea obstructiva del sueño (v. Síndromes de apnea del sueño, en cap. 173). La superficie dorsal de la lengua está cubierta por numerosas elevaciones de color blanquecino, las papilas filiformes. Intercaladas entre ellas se pueden encontrar unas prominencias aisladas de color rojizo, las papilas fungiformes, más abundantes en la parte anterior de la lengua. Las papilas circunvaladas son considerablemente mayores y ocupan una posición más posterior. No sobresalen de la lengua, sino que están rodeadas por un surco. Las papilas foliadas forman una serie de pliegues hendidos y paralelos en los bordes laterales de la lengua, cerca de los pilares anteriores de las fauces. Tienen una longitud variable y se pueden confundir fácilmente con algunas lesiones. Las amígdalas linguales forman parte del anillo de Waldeyer y se localizan en la parte posterior de la lengua. Los nervios linguales (ramas de los quintos nervios craneales) se encargan de la inervación sensorial general, y las fibras de la cuerda del tímpano (de los séptimos nervios craneales) inervan las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua. Los nervios glosofaríngeos (novenos nervios craneales) transmiten las sensaciones del tacto y el gusto de la zona situada por detrás de las papilas circunvaladas. Para valorar la integridad de los nervios se puede examinar el sentido del gusto en ambos lados del dorso de la lengua con azúcar, sal, vinagre y quinina. Los receptores para los sabores dulces y salados se localizan en la punta de la lengua y sus alrededores; para los sabores ácidos, en los laterales, y para los sabores amargos, en la parte más posterior de la lengua. Los nervios hipoglosos (duodécimos nervios craneales) controlan el movimiento de la lengua. El suelo de la boca termina anteriormente cerca de la línea media a la altura de la desembocadura del

conducto de Wharton, que drena las glándulas submaxilar y sublingual ipsilaterales. Las glándulas salivares mayores son las glándulas parótidas, submaxilares y sublinguales, todas ellas en número par. La mayor parte de la superficie de la mucosa oral contiene numerosas glándulas salivares mucosecretoras de pequeño tamaño. Al palpar el suelo de la boca con ambas manos se puede detectar la posible presencia de glándulas sublinguales y submandibulares anormales. El aumento de tamaño de la parótida se palpa fundamentalmente por delante de la oreja o por encima de la rama mandibular. Son muchos los trastornos que pueden afectar a la región oral (v. tabla 105-1 y otras secciones del Manual). Las lesiones benignas de la región oral suelen ser bilaterales; las neoplasias orales bilaterales son muy poco frecuentes. En el capítulo 261 se analizan el labio leporino y el paladar hendido.

INFLAMACIÓN DE LA MUCOSA ORAL Las inflamaciones de la boca se pueden deber a infecciones, enfermedades sistémicas o agentes físicos. Cuando la inflamación es muy extensa recibe el nombre de estomatitis. Infecciones bacterianas. Normalmente, el agente causal es un estreptococo. Mycobacterium

tuberculosis puede producir úlceras orales por inoculación a partir del esputo procedente de los pulmones. La sífilis puede producir un chancro primario. Si no se trata, la sífilis puede producir lesiones mucosas secundarias y un goma terciario (v. cap. 164). Neisseria gonorrhoeae produce úlceras y ardor en las encías y la lengua, además de faringitis. La actinomicosis cervicofacial (maxilares abultados) puede parecer una infección micótica, pero es de origen bacteriano (v. Actinomicosis, en cap. 157). Los gránulos amarillos (de «azufre») en el exudado purulento son patognomónicos. La noma (estomatitis gangrenosa) es una infección bacteriana inespecífica, causada fundamentalmente por espiroquetas, que provoca una importante destrucción tisular (que puede abarcar todo el espesor del tejido) en una persona debilitada. Se puede considerar como una forma extrema de gingivitis ulcerosa necrosante aguda (v. cap. 106), que normalmente afecta sólo a las encías. Infecciones víricas. Las infecciones víricas son muy frecuentes en la boca. Algunas pueden alcanzar una gran relevancia clínica, especialmente en los pacientes inmunocomprometidos. Más adelante analizaremos las infecciones por el virus del herpes. Infecciones micóticas. Candida albicans y otras especies parecidas forman parte de la flora oral normal. Pueden desarrollarse de manera excesiva en personas que reciben antibióticos (especialmente de amplio espectro) o corticosteroides y en pacientes debilitados, como los enfermos de SIDA. La candidiasis recuerda por su aspecto al requesón; al desprender las lesiones, queda una superficie sangrante en carne viva. Las formas erosiva y eritematosa crónica son más difíciles de reconocer (v. también Candidiasis, en cap. 113). Las lesiones orales y paraorales son poco frecuentes en la blastomicosis, la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la criptococosis (fundamentalmente en pacientes debilitados) y la mucormicosis (especialmente en los senos de los diabéticos: v. cap. 158). Enfermedades sistémicas. La escarlatina produce una lengua con aspecto de fresa debido a la hipertrofia de las papilas fungiformes. La pelagra da lugar a una lengua lisa con un color rojo intenso, dolores bucales y úlceras mucosas. También pueden aparecer lesiones hemorrágicas en la boca en el eritema multiforme (v. más adelante), el escorbuto, la leucemia, la púrpura trombocitopénica y los trastornos plaquetarios. La estomatitis urémica se acompaña de hemorragias sin provocación, reducción de la salivación y un olor amoniacal. El síndrome del ganglio linfático mucocutáneo (síndrome de Kawasaki) afecta a los niños, provocando un eritema de los labios y la mucosa oral (v. Síndrome de Kawasaki en el cap. 265). Otras causas. La estomatitits puede ser secundaria a una hipovitaminosis (especialmente a la carencia de las vitaminas de grupo B o la vitamina C), a una anemia ferropénica con disfagia (como en el síndrome de Plummer-Vinson) o a una agranulocitosis. Las mordeduras en las mejillas, la respiración bucal, los dientes mellados, los aparatos ortodóncicos, las prótesis mal adaptadas o los biberones con tetinas duras o muy largas pueden producir lesiones locales en la mucosa. La xerostomía (v. Manifestaciones orales de las enfermedades sistémicas, en cap. 103) favorece las infecciones bucales. La estomatitis puede deberse a un consumo excesivo de alcohol, tabaco, comidas calientes o especias, y también a una sensibilización a los ingredientes del dentífrico, los enjuagues bucales, los colorantes de los dulces, el lápiz de labios o, con menor frecuencia, las dentaduras acrílicas. También pueden provocar lesiones orales la exposición ocasional a tintes, metales pesados, vapores ácidos o polvos de metales o minerales, y el uso de fármacos como los yoduros y los barbitúricos (que pueden provocar el síndrome de Stevens-Johnson). En algunas ocasiones se puede producir una estomatitis de contacto por sensibilidad a los materiales dentales. La acrodinia puede ser secundaria a una reacción tóxica al mercurio o a una hipersensibilidad a diferentes sustancias; actualmente, la exposición al mercurio es muy poco frecuente. La acrodinia afecta a los niños y se caracteriza por la aparición de úlceras orales, salivación abundante, bruxismo (rechinar de dientes) y caída de los dientes. La estomatitis seudomembranosa (membranosa) es una reacción inflamatoria que produce un exudado de tipo membranoso y puede deberse a sustancias químicas irritantes (como el oro y los yoduros) o a bacterias (como estreptococos, estafilococos, gonococos o Corynebacterium diphtheriae). También puede producir fiebre, adenopatías y malestar.

INFECCIONES POR EL VIRUS DEL HERPES El herpes simple primario (que se suele contraer durante la infancia) provoca una gingivoestomatitis herpética aguda. Normalmente se debe al virus del herpes simple tipo 1, pero también se puede deber al virus del tipo 2 en caso de contacto orogenital. Produce inicialmente unas vesículas de pequeño tamaño que se rompen rápidamente formando úlceras. Cuando las lesiones son localizadas en un primer momento, pueden recordar a la estomatitis aftosa, pero el herpes primario afecta siempre a la encía adherida y también puede afectar a otros tejidos, mientras que la estomatitis aftosa nunca afecta a la encía adherida. El herpes suele producir fiebre y dolor. Las dificultades para comer y beber pueden inducir una deshidratación. La infección suele durar entre 10 y 14 d. A continuación, el virus migra al ganglio semilunar y se puede reactivar con el estrés, los cambios en el sistema inmunitario o un traumatismo. El tratamiento es sintomático. Incluye la administración de analgésicos sistémicos (p. ej., paracetamol) y la aplicación directa de anestésicos tópicos con una torunda de algodón (p. ej., diclonina líquida al 0,5% o pomada de benzocaína al 2-20%). Cuando la infección está muy extendida, se puede usar lidocaína viscosa al 5% en un enjuague bucal 5 min antes de las comidas. (Nota: El paciente no debe ingerir la lidocaína, ya que anestesia la orofaringe, la hipofaringe y posiblemente la epiglotis. En los niños hay que vigilar la posible aparición de signos de aspiración.) Los brotes de herpes simple secundario producen úlceras frías en el reborde rojo del labio o, con mucha menor frecuencia, úlceras en la mucosa del paladar duro. Normalmente, el paciente experimenta una sensación prodrómica, que suele consistir en un hormigueo o quemazón en el labio. El tratamiento con aciclovir oral (200 mg 5 veces al día) durante la fase prodrómica puede reducir la duración y la intensidad del brote. El aciclovir tópico no sirve para nada. Se puede reducir en un día la duración de las lesiones aplicando una crema de penciclovir al 1% cada 2 h mientras el paciente está despierto. La aplicación debe comenzar durante la fase prodrómica o inmediatamente después de la aparición de la primera lesión. El herpes zóster secundario puede producir lesiones intraorales (v. Infecciones por el virus del herpes, en cap. 162). Es una posibilidad poco frecuente, pero se debe pensar en este trastorno cuando se observa una distribución unilateral y muy circunscrita de las lesiones herpetiformes. Nunca aparece una lesión intraoral primaria prodrómica. ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE (Úlceras aftosas recidivantes, úlceras bucales) Generalmente, las lesiones aftosas menores (5 o 10 mm, que puede ser elevada o no. Los nódulos mayores de 20 mm se denominan tumores. Ejemplos de estas lesiones son los quistes epidermoides, los lipomas pequeños, los fibromas, el eritema nodoso, algunos linfomas y otras neoplasias. Una vesícula es una lesión circunscrita y elevada que contiene un líquido seroso y mide 400.000 casos nuevos al año en Estados Unidos. Se produce con más frecuencia en personas de piel clara, expuestas al sol, siendo muy raro en pacientes de raza negra. La presentación clínica y el comportamiento biológico del carcinoma basocelular es muy variable. Puede cursar como nódulos pequeños, brillantes y firmes, como pápulas o nódulos ulcerados y costrosos, como placas induradas planas de aspecto cicatrizal o como pápulas o placas rojizas, delgadas, parecidas a las lesiones psoriásicas o por dermatitis localizadas. Los carcinomas suelen debutar como pápulas brillantes que aumentan de tamaño lentamente y que meses o años después presentan un margen perlado y brillante con vasos ingurgitados y prominentes (telangiectasias) en la superficie y una zona central deprimida o ulcerada. No son raros la hemorragia ni el aspecto costroso central, y la lesión sigue creciendo con lentitud. Con frecuencia en estas lesiones alternan la curación y el aspecto costroso, hecho que puede determinar que ni el paciente ni el médico se preocupen por la lesión. Estos tumores no suelen metastatizar, aunque pueden invadir los tejidos sanos. En muy pocas ocasiones estas lesiones matan al paciente por invasión de estructuras vitales próximas u orificios (oído, ojos, boca, hueso o duramadre). Se debe realizar el tratamiento por un especialista tras la necesaria biopsia para confirmar el diagnóstico. El aspecto clínico, el tamaño, la localización y los hallazgos histológicos determinan el tipo de tratamiento: legrado y electrocoagulación, escisión quirúrgica, criocirugía o, en ocasiones, radioterapia. Las recidivas (un 5%), los tumores grandes, los tumores en localizaciones con alto riesgo de recidiva y los tumores de tipo morfea con límites mal definidos se tratan con cirugía de Mohs (resección de tejido bajo control microscópico). La aplicación de fluorouracilo tópico se asocia con extensión del tumor por la dermis bajo una epidermis aparentemente curada, por lo que no debe emplearse este fármaco como tratamiento local. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (ESPINOCELULAR) Carcinomas que se originan en las células del estrato de Malpighi del epitelio y que se suelen localizar en zonas expuestas al sol. Los carcinomas espinocelulares, el segundo tipo más frecuente de carcinoma cutáneo, pueden aparecer en tejido normal, sobre una queratosis actínica previa o una placa de leucoplasia o sobre cicatrices de quemaduras. La incidencia en Estados Unidos es de 80.000 a 100.000 casos anuales. El aspecto clínico es muy variable. El tumor puede empezar como una pápula o placa roja, de superficie descamativa o costrosa, y llegar a ser nodular, a veces de superficie verrugosa. En algunos casos la mayor parte de la lesión se localiza por debajo del nivel de la piel circundante. Puede ulcerarse e invadir

los tejidos subyacentes. El porcentaje de carcinomas de células escamosas en zonas de piel expuesta que metastatizan es muy bajo. Sin embargo, casi la tercera parte de los carcinomas de mucosa o lengua lo hacen antes del diagnóstico. En el diagnóstico diferencial de estas lesiones se incluyen muchas lesiones benignas y malignas, como el carcinoma basocelular, el queratoacantoma, la queratosis actínica, la verruga vulgar y la queratosis seborreica. Es fundamental la biopsia. En general el pronóstico de las lesiones pequeñas resecadas de modo precoz y adecuado es excelente. El tratamiento es el mismo que para el carcinoma basocelular (v. más atrás), pero se debe seguir la evolución cuidadosamente, dado el riesgo de metástasis. El carcinoma espinocelular del labio y otras uniones cutaneomucosas se debe resecar y en ocasiones resulta difícil que se cure. Las recidivas se tratan con cirugía de Mohs, igual que el carcinoma basocelular. ENFERMEDAD DE BOWEN (Carcinoma espinocelular intraepidérmico) Carcinoma espinocelular superficial in situ. La enfermedad de Bowen es menos frecuente que el carcinoma basocelular o espinocelular. Suelen ser lesiones solitarias o múltiples que recuerdan con frecuencia a placas localizadas de psoriasis, dermatitis o infecciones por dermatofitos. Son pardo-rojizas y descamativas o costrosas, con poca induración. El tratamiento es igual que para el carcinoma basocelular (v. más atrás). La papulosis bowenoide recuerda a la queratosis seborreica de pene o vulva, pero es producida por el virus del papiloma humano y se debe distinguir de la enfermedad de Bowen. La papulosis bowenoide responde al tratamiento conservador tópico, incluida la criocirugía, la electrocoagulación, la cirugía con láser y el 5-fluorouracilo tópico. MELANOMA (Melanoma) Tumor melanocítico maligno que se origina en una zona pigmentada de la piel, las mucosas, los ojos o el SNC. Cada año se producen unos 25.000 casos nuevos de melanoma en Estados Unidos y causa unas 6.000 muertes. La incidencia está aumentando con rapidez. La exposición solar se considera un riesgo, igual que los antecedentes familiares y la existencia de léntigo maligno, nevos melanocíticos congénitos de gran tamaño y el síndrome del nevo displásico. Este tumor es poco frecuente en los pacientes de raza negra. Un 40 a 50% de los melanomas se desarrollan sobre nevos pigmentados (v. también Nevos y nevos displásicos, cap. 125); casi todos los restantes surgen a partir de los melanocitos de la piel normal. Los melanomas de la infancia, muy infrecuentes, se originan siempre sobre nevos pigmentados gigantes (nevos congénitos gigantes), presentes en el momento del nacimiento. Los nevos con halo se suelen resolver de forma espontánea, aunque en muy pocas ocasiones son melanomas. Aunque los melanomas son más frecuentes durante el embarazo, parece que el embarazo no aumenta el riesgo de que un nevo se malignice. Los nevos cambian con frecuencia de tamaño o forma durante la gestación, por lo que se deben valorar con atención los signos de malignización, que incluyen cambios de tamaño, cambios de color, sobre todo extensión de una coloración blanca, azul o roja a la piel circundante normal, cambios en las características de la superficie, la consistencia o la forma y, sobre todo, signos de inflamación de la piel circundante, con ulceración, hemorragia, prurito o dolor. El tamaño, la forma y el color de los melanomas varían (suelen ser pigmentados), igual que lo hace su tendencia a infiltrar y metastatizar. Esta neoplasia se puede diseminar con rapidez, causando la muerte en meses, aunque la tasa de curaciones a 5 años de las lesiones muy superficiales es casi del 100%.

Por tanto, la curación depende de la precocidad del diagnóstico y el tratamiento. En este capítulo se describen cuatro tipos fundamentales de melanomas. El melanoma tipo lentigo maligno se origina sobre lentigos malignos (peca de Hutchinson o melanoma in situ) y aparece en la cara u otras áreas expuestas al sol, sobre todo de pacientes ancianos. Se trata de máculas o placas asintomáticas, de 2 a 6 cm, planas, pardas o marrones, de morfología irregular, con manchas más oscuras o negras dispersas por su superficie de forma irregular. En el lentigo maligno tanto los melanocitos normales como los neoplásicos están limitados a la epidermis, mientras que en el melanoma de tipo lentigo maligno se produce invasión de la dermis por los mismos, con el riesgo consiguiente de metástasis. El melanoma de extensión superficial constituye 2/3 de los melanomas. Suele ser asintomático y se diagnostica mientras es de menor tamaño que el lentigo maligno, produciéndose sobre todo en las piernas de las mujeres y el tórax de los varones. Suele tratarse de una placa con áreas irregulares elevadas de coloración parda o marrón, induradas, que suelen mostrar zonas rojas, blancas, negras o azuladas puntiformes o pequeños nódulos negro-azulados, a veces protuberantes. Se pueden observar pequeñas indentaciones en los márgenes, además de aumento de tamaño y cambio de color. Histológicamente los melanocitos atípicos infiltran la dermis y la epidermis. El melanoma nodular representa del 10 al 15% de los melanomas y se puede localizar en cualquier lugar del organismo como una pápula o placa oscura, protuberante, cuyo color varía desde gris perla a negro. En algunas ocasiones la lesión contiene poco pigmento o carece de él y recuerda a una neoplasia vascular. A no ser que se ulcere, el melanoma nodular suele ser asintomático, aunque el paciente acude a consulta porque la lesión aumenta de tamaño con rapidez. El melanoma de tipo lentiginoso acral, aunque es poco frecuente, constituye la forma de melanoma más frecuente en pacientes de raza negra. Se origina en la piel palmar, plantar o subungueal y muestra un aspecto histológico característico parecido al melanoma de tipo lentigo maligno. También se producen melanomas en las mucosas oral y genital y en la conjuntiva. Los melanomas de mucosas (sobre todo los anorrectales), que son más frecuentes en los pacientes de razas distintas a la blanca, se asocian con un mal pronóstico. Diagnóstico Dos sistemas de clasificación que resultan útiles para valorar los melanomas en estadio I son: 1) el espesor del melanoma medido desde la capa granulosa de la epidermis hasta el punto de máxima invasión tumoral, según la técnica descrita por Breslow, y 2) el nivel anatómico de invasión, descrito por Clark. En la clasificación de Clark, el nivel I se limita a la epidermis; el nivel II se extiende hacia la dermis papilar; el nivel III ocupa aún más la dermis papilar, expandiéndola; el nivel IV se extiende hacia la dermis reticular, y el nivel V alcanza el tejido subcutáneo. Cuanto mayor es el espesor de Breslow y más profunda la invasión (nivel de Clark), peor es el pronóstico. En el diagnóstico diferencial se incluyen los carcinomas basocelulares, las queratosis seborreicas, los nevos displásicos, los nevos azules, los dermatofibromas, los nevos, los hematomas (sobre todo en pies y manos), los «lagos» venosos, los granulomas piógenos y las verrugas. Si existen dudas, en la biopsia se debe incluir todo el espesor dérmico y la escisión debe superar los márgenes de la lesión. La biopsia debe ser escisional cuando la lesión es pequeña e incisional cuando es grande. Realizando cortes seriados, el patólogo puede determinar el espesor máximo de la lesión. No se debe realizar una cirugía radical antes de la confirmación diagnóstica de la lesión. Las pautas que se deben seguir para realizar la biopsia o la resecación de las lesiones pigmentadas incluyen el aumento de tamaño reciente, oscurecimiento, hemorragia o ulceración. Sin embargo, todas las características antes enumeradas indican que el melanoma ya invade la piel en profundidad. Se puede realizar un diagnóstico más precoz si se biopsian lesiones que muestren coloración irregular (pardo o negro con sombras de color rojo, blanco o azul), lesiones con elevaciones visibles o palpables y lesiones con márgenes irregulares indentados o con nódulos. El dermatoscopio, un oftalmoscopio

modificado que se emplea con aceite de inmersión para explorar las lesiones pigmentadas, puede resultar útil para distinguir los melanomas de las lesiones benignas. Valoración histológica: El tratamiento y el pronóstico dependen en gran medida de los criterios histológicos que definen el espesor máximo del melanoma, que se determina histológicamente con un micrómetro óptico. Se necesitan biopsias adecuadas para realizar la gradación histológica. Los melanomas del SNC y de las zonas subungueales no se pueden clasificar con estos sistemas. El grado de infiltración linfocitaria, que representa la respuesta inmunológica del paciente, se puede correlacionar con el nivel de invasión y con el pronóstico. Las posibilidades de curación son máximas cuando el infiltrado linfocitario se limita a la zona superficial de la lesión y disminuye en las zonas más profundas de invasión dérmica. Pronóstico y tratamiento El tipo clínico de tumor influye menos sobre la supervivencia que el espesor del mismo en el momento del diagnóstico (v. tabla 126-1).

El melanoma metastatiza por vía linfática y sanguínea. Las metástasis locales determinan la aparición de pápulas o nódulos satélites próximos a la lesión. Se pueden producir metástasis directas a la piel o a órganos internos y algunas veces se descubren antes los nódulos metastásicos o las linfadenopatías aumentadas de tamaño que la lesión primaria. Los melanomas de mucosas se asocian con un mal pronóstico, aunque parezcan limitados cuando se diagnostican. El tratamiento se realiza mediante extirpación quirúrgica. Aunque se discute acerca de la necesidad de márgenes amplios, la mayor parte de los especialistas consideran que un margen lateral libre de tumor de 1 cm resulta suficiente si la lesión mide 5.000 a 10.000, independientemente del recuento de células CD4. Este régimen proporciona supresión vírica sostenida con más eficacia que las pautas de uno o dos fármacos. Las combinaciones triples que contienen un inhibidor de la proteasa se consideran más potentes. El inconveniente del tratamiento con múltiples fármacos es que el paciente quizá no lo cumpla, debido al número de comprimidos y a los efectos secundarios. Incluso el no cumplimiento mínimo provoca resistencia a los fármacos y pérdida de eficacia. Al cambiar un régimen que ha fracasado, se deben introducir dos (y preferiblemente tres) nuevos fármacos. Todos los regímenes se deben individualizar y en ocasiones, si el paciente es incapaz de cumplir el tratamiento con tres fármacos, puede ser preferible el tratamiento doble que la ausencia de terapia. Las clases de fármacos anti-VIH comprenden inhibidores de la transcriptasa inversa (nucleósidos y no nucleósidos) e inhibidores de la proteasa. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE LOS NUCLEÓSIDOS Estos fármacos son fosforilados hasta metabolitos activos que compiten por la incorporación en el ADN del virus. Inhiben la enzima transcriptasa inversa del VIH por un mecanismo competitivo y actúan como grupos terminales de cadena durante la síntesis de ADN. Zidovudina La zidovudina (ZDV, AZT) es un análogo de la timidina que inhibe la transcriptasa inversa vírica como un grupo terminal de cadena. La dosis es de 200 mg v.o. cada 8 h o 300 mg v.o. cada 12 h. Para la demencia relacionada con el VIH se recomiendan 1.000 a 1.200 mg/d. La zidovudina es uno de los pocos fármacos antivíricos que obtienen niveles significativos en el SNC y parece proteger contra la demencia por VIH. Los efectos adversos comprenden cefalea, alteración del color de las uñas, anemia, neutropenia, náuseas, molestias gastrointestinales, hepatitis y miositis. Se ha demostrado que la ZDV disminuye tanto la transmisión vertical como el contagio laboral después de una exposición percutánea. La administración conjunta de gangiclovir puede conducir a una intensa supresión medular. Didanosina La didanosina (ddI) es un didesoxinucleósido de purina que, dentro de las células, experimenta fosforilación hasta trifosfato de dideoxiadenosina y actúa como grupo terminal de cadena. Se trata de uno de los inhibidores de la transcriptasa inversa más potentes. Se ha demostrado que el cambio a ddI retrasa el primer evento definidor de SIDA o la muerte en pacientes que reciben ZDV, en comparación con la administración continuada de ZDV. La dosis es de una tableta de 200mg v.o. cada 12 h o 250 mg de polvo v.o. cada 12 h en pacientes con peso corporal >60 kg, o una tableta de 125 mg v.o. cada 12 h o 167 mg de polvo v.o. cada 12 h si el peso es 20 veces los niveles de saquinavir en situación estabilizada, con supresión duradera demostrada del virus. Los efectos adversos incluyen diarrea, náuseas y cefalea. La rifampina y la rifabutina disminuyen de modo significativo las concentraciones de saquinavir y no se deben administrar simultáneamente. Otros fármacos que inducen el citocromo P-450 pueden disminuir también las concentraciones de saquinavir. Este fármaco es un inhibidor moderado del citocromo P-450 y se debe evitar (o usar con estrecha vigilancia de los posibles efectos secundarios) la administración conjunta de terfenadina,astemizol, cisapride y otros sustratos del citocromo. Los fármacos que inhiben el citocromo P-450, como ketoconazol, itraconazol y fluconazol, aumentan los niveles de saquinavir. Ritonavir El ritonavir se administra a dosis de 600 mg v.o. cada 12 h, y el fármaco se puede tomar con alimentos. La escalada de dosis desde 300 mg cada 12 h hasta 600 mg cada 12 h a lo largo de cinco días puede reducir la incidencia de diarrea, que quizá constituya un efecto adverso grave. Las cápsulas se deben mantener refrigeradas; la solución oral sólo requiere refrigeración si no se consume antes de 30 d. Es frecuente la resistencia cruzada con el indinavir y a veces se observa resistencia cruzada parcial o completa con otros inhibidores de la proteasa. El ritonavir es el inhibidor más potente del citocromo P-450, y la administración conjunta con ciertos antihistamínicos no sedantes (p. ej., terfenadina), hipnóticos sedantes (p. ej., midazolam) o antiarrítmicos puede conducir a niveles tóxicos y morbilidad significativa. Se deben revisar todos los fármacos administrados simultáneamente, por su posible interacción con el ritonavir. Los fármacos inductores del citocromo P-450, como la rifampicina, disminuyen los niveles séricos de ritonavir y pueden reducir su efectividad. Los efectos adversos comprenden diarrea, parestesias periorales, alteración del gusto, náuseas, hepatitis y anomalías de los lípidos. Indinavir La dosis habitual de indinavir es de 800 mg cada 8 h y el fármaco se debe tomar con el estómago vacío (es decir, 1 h antes o 2 h tras las comidas). Se recomienda la ingestión de al menos 1,5 litros de líquido al día para prevenir la formación de cálculos renales. El indinavir no se debe administrar junto con terfenadina, astemizol, cisapride, triazolam o midazolam debido a la competencia por el citocromo P-450,

que podría inducir inhibición del metabolismo de esos fármacos, con graves efectos adversos. El principal efecto secundario -la nefrolitiasis- ocurre en el 4% de los pacientes y en general se puede evitar aumentando la ingesta de líquidos, aunque a veces es necesario suspender el fármaco. En el 10% de los pacientes de un estudio se produjo hiperbilirrubinemia asintomática. Como con otros inhibidores de la proteasa, se deben evitar los fármacos que actúan sobre el citocromo P-450. La rifabutina disminuye los niveles séricos de indinavir, mientras que el ketoconazol los aumenta. Es posible la resistencia cruzada con el ritonavir y, en grado variable, con los demás inhibidores de la proteasa del VIH. La didanosina no se puede administrar junto con indinavir, debido a que su tampón puede reducir la absorción del indinavir. Nelfinavir La dosis estándar de nelfinavir es de 750 mg v.o. cada 8 h y el fármaco se administra con alimentos; el principal efecto secundario es la diarrea. El nelfinavir inhibe el citocromo P-450 y su administración conjunta con fármacos metabolizados primariamente por esa ruta puede aumentar los efectos adversos; entre los fármacos que no se deben administrar al mismo tiempo que el nelfinavir se incluyen astemizol, terfenadina, rifampina, midazolam, triazolam y cisapride.

155 / ABSCESOS Acúmulos de pus en tejidos, órganos o espacios confinados, habitualemente causados por indección bacteriana. Los microorganismos capaces de formar abscesos son innumerables y muchos de ellos se estudian también en otros lugares del texto. En particular, los abscesos anorrectales se discuten en el capítulo 35, los abscesos de las manos en el capítulo 61, los abscesos pulmonares en el capítulo74, los abscesos cutáneos en el capítulo 112, las infecciones anaerobias mixtas en el capítulo157 y los abscesos del encéfalo y la médula espinal en los capítulos 176 y 182, respectivamente. Patogenia Los gérmenes causantes de un absceso pueden entrar en el tejido por implantación directa (p. ej., traumatismo penetrante con un objeto contaminado), extensión desde una infección contigua establecida, diseminación a través de los vasos linfáticos o sanguíneos desde un lugar distante, o migración desde una zona donde forman parte de la flora residente hasta un área vecina normalmente estéril, a causa de la alteración de las barreras naturales (p. ej., formación de un absceso intraabdominal por perforación de una víscera). Los factores predisponentes a la formación de abscesos se deben a trastornos de los mecanismos de defensa del huésped (p. ej., anomalías de la función de los leucocitos), presencia de cuerpos extraños, obstrucción del drenaje normal del tracto urinario, biliar o respiratorio, isquemia o necrosis tisular, hematoma o acumulación excesiva de líquido en los tejidos y traumatismos. Los abscesos pueden comenzar como celulitis ( v. cap. 112). La separación de los elementos celulares por líquido o el espacio creado por necrosis celular debida a otra causa, proporcionan un área donde los leucocitos se pueden acumular y formar un absceso. La disección progresiva por el pus o la necrosis de las células adyacentes expanden el absceso. El tejido conectivo, altamente vascularizado, puede después invadir y rodear al tejido necrótico, los leucocitos y los detritos, para aislar el absceso y limitar su extensión. Síntomas, signos y complicaciones

Los síntomas y signos de los abscesos cutáneos y subcutáneos consisten en calor, hinchazón, hipersensibilidad y enrojecimiento sobre la zona afecta. Puede existir fiebre, sobre todo en los casos con celulitis adyacente. En los abscesos profundos son típicos el dolor y la hipersensibilidad locales junto con síntomas sistémicos, en particular fiebre, así como anorexia, pérdida de peso y astenia. La manifestación predominante de algunos abscesos es una anomalía de la función del órgano afecto, como la hemiplejía en caso de absceso encefálico. Las complicaciones de los abscesos comprenden bacteriemia con diseminación de la infección a lugares distantes, rotura a los tejidos adyacentes, hemorragia a causa de erosión de los vasos por la inflamación, trastornos de la función de un órgano vital e inanición por los efectos sistémicos de la anorexia y el estado catabólico. Tratamiento

La curación suele requerir drenaje quirúrgico del contenido. La rotura del absceso puede conducir a drenaje espontáneo, a veces con formación de fístulas de drenaje crónicas. Sin drenaje espontáneo o quirúrgico, el absceso se resuelve a veces lentamente tras la digestión proteolítica del pus, que produce un líquido fluido y estéril, reabsorbido hacia el torrente sanguíneo. La reabsorción incompleta deja una loculación quística dentro de una pared fibrosa, donde a veces se precipitan sales de calcio para formar una masa calcificada.

Los fármacos antimicrobianos sistémicos activos contra los microorganismos responsables están indicados para las infecciones profundas, pero muchas veces son ineficaces sin drenaje simultáneo. El drenaje apropiado incluye eliminación concienzuda del pus, el tejido necrótico y los detritos. Para evitar que se forme de nuevo el absceso, puede ser necesaria la eliminación del espacio muerto mediante su relleno con gasa o por la colocación de drenajes. Si es posible, se corregirán las anomalías predisponentes, por ejemplo la obstrucción o la presencia de un cuerpo extraño. Las tinciones con Gram y los cultivos, seguidos por prueba de susceptibilidad de los aislados obtenidos del absceso, proporcionan una guía para la elección del tratamiento antimicrobiano.

ABSCESOS INTRAABDOMINALES Los abscesos intraabdominales pueden ser intraperitoneales, retroperitoneales o viscerales. Aunque las manifestaciones clínicas varían, las mayoría de los abscesos intraabdominales causan fiebre y molestias en el abdomen, variables desde mínimas hasta intensas, de modo habitual cerca del absceso. Es posible el íleo paralítico generalizado o local. Resultan comunes la anorexia, las náuseas, los vómitos y la diarrea o el estreñimiento. Muchos abscesos intraabdominales se deben a perforación o inflamación del tracto gastrointestinal; los gérmenes causales, una compleja mezcla de bacterias anaerobias y aerobias, reflejan la flora intestinal normal. Los aislados más frecuentes en esos abscesos son bacilos gramnegativos aerobios, por ejemplo Escherichia coli y Klebsiella, y anaerobios, en especial Bacteroides fragilis. El tratamiento antimicrobiano eficaz requiere fármacos activos contra esos gérmenes, por ejemplo la combinación de un aminoglucósido (gentamicina, 1,5 mg/kg cada 8 h) y clindamicina (600 mg cada 6h i.v.). Como alternativa se pueden usar una cefalosporina de tercera generación más metronidazol. También es razonable la monoterapia con cefoxitina, 2 g cada 6 h, o cefotetán, 1 g cada 12 h. Los pacientes que han recibido previamente antibióticos o los que sufren infecciones adquiridas en el hospital deben recibir fármacos activos contra los bacilos gramnegativos aerobios resistentes, como Pseudomonas, y contra los anaerobios. Casi todos los abscesos intraabdominales requieren drenaje quirúrgico o a través de catéteres percutáneos. El drenaje a través de catéteres permanentes colocados bajo guía de TC o ecografía puede ser apropiado cuando el absceso es de pequeño tamaño; la vía de drenaje no debe atravesar el intestino ni órganos no contaminados, la pleura ni el peritoneo; no debe existir una fuente de contaminación continuada, como una perforación visceral, y el pus debe ser suficientemente fluido para salir a través del catéter. ABSCESOS INTRAPERITONEALES

Los abscesos subfrénicos, abdominales medios y pélvicos se deben a peritonitis generalizada como resultado del traumatismo o la perforación de vísceras abdominales. En caso de peritonitis generalizada, los efectos de la gravedad y la presión intraabdominal favorecen la localización en los espacios subfrénicos, la pelvis y los canales paracólicos, a los lados del colon ascendente y descendente. Abscesos subfrénicos

El espacio subfrénico se define de modo arbitrario como situado debajo del diafragma y por encima del colon transverso. Alrededor del 55% de los abscesos subfrénicos asientan en el lado derecho, el 25% en el lado izquierdo y el 20% son múltiples. Etiología y patogenia

La mayoría de los abscesos subfrénicos se deben a contaminación directa relacionada con cirugía, enfermedad local o traumatismo. Proceden de peritonitis secundaria a otra causa, como perforación visceral, extensión del absceso de un órgano adyacente o, con más frecuencia, complicaciones postoperatorias de la cirugía abdominal, en especial la del tracto biliar, el duodeno o el estómago. El

peritoneo se puede contaminar durante o después de la cirugía por eventos como las fugas a través de una anastomosis. Algunos abscesos se deben a diseminación de la infección por la cavidad peritoneal desde un lugar de contaminación distante (p. ej., apendicitis). Los factores que favorecen el movimiento del líquido hacia los espacios subfrénicos son la presión negativa generada durante el movimiento del diafragma con la respiración y la mayor presión intraabdominal en el abdomen inferior. Síntomas y signos

Las manifestaciones clínicas suelen comenzar de modo sutil de 3 a 6 sem después de la cirugía, pero en ocasiones no lo hacen hasta transcurridos varios meses. La fiebre, casi siempre presente, puede ser el único indicio, aunque resultan comunes la anorexia y la pérdida de peso. La tos seca, el dolor torácico, la disnea y el dolor en el hombro pueden deberse a los efectos de la infección sobre el diafragma adyacente, y quizá se ausculten estertores, roncus o un roce pleural. En los casos con atelectasia basal, neumonía o derrame pleural puede haber matidez a la percusión y disminución de los sonidos respiratorios. El síntoma abdominal más común, el dolor, se acompaña muchas veces de hipersensibilidad localizada. A veces existe una masa, un punto de drenaje o tractos sinusales en la zona de la incisión abdominal previa. Son comunes la distensión abdominal y la disminución de los sonidos intestinales por íleo paralítico. Diagnóstico

La mayoría de los pacientes presentan leucocitosis y es común la anemia. Los hemocultivos son positivos en ocasiones. La radiografía de tórax suele resultar normal. Las anomalías comunes comprenden derrame pleural ipsilateral, elevación o inmovilización del hemidiafragma, infiltrados en el lóbulo inferior y atelectasia. Las radiografías simples de abdomen pueden revelar gas extraintestinal en el absceso, desplazamiento de órganos adyacentes o una densidad radiológica de tejido blando que representa el absceso. La ecografía es útil en los abscesos subfrénicos del lado derecho. El área subfrénica izquierda resulta más difícil de examinar, debido a la presencia del estómago lleno de gas, el ángulo esplénico, el pulmón aireado y las costillas. Además, puesto que el bazo varía en cuanto a forma y tamaño y puede ser hipoecogénico, recuerda a veces a un absceso. Aunque casi todos los abscesos intraabdominales se pueden detectar mediante TC, quizá resulte difícil aclarar si una anomalía está situada justo por encima o por debajo del diafragma. La TC es útil cuando el hipocondrio izquierdo representa la zona más probable de infección o durante el período postoperatorio, en el que las heridas, los apósitos y los drenajes pueden dificultar la ecografía. A veces, la gammagrafía isotópica, por ejemplo con leucocitos marcados con indio 111, puede ser útil para la identificación de abscesos intraabdominales. Complicaciones, pronóstico y tratamiento

Los abscesos subdiafragmáticos se pueden extender a la cavidad torácica, donde producen empiema, absceso pulmonar o neumonía. Las complicaciones intraabdominales incluyen dehiscencia de la sutura y formación de fístulas. A veces, un absceso comprime la vena cava inferior y causa edema de las extremidades inferiores. La mortalidad de los abscesos subfrénicos oscila entre el 25 y el 40%; la muerte se debe en general a infección no controlada, desnutrición y complicaciones de la hospitalización prolongada,como embolismo pulmonar e infecciones nosocomiales. El tratamiento se basa en el drenaje quirúrgico o con catéter percutáneo. Los antibióticos tienen un papel complementario pero no sustituyen al drenaje. La nutrición adecuada tiene importancia crítica durante el

curso hospitalario muchas veces prolongado. Abscesos abdominales medios

Los abscesos abdominales medios, situados entre el colon transverso y la pelvis, comprenden los abscesos de las fosas ilíacas derecha e izquierda y los situados entre las asas intestinales. Los abscesos de la fosa ilíaca derecha aparecen la mayoría de las veces como complicaciones de la apendicitis aguda, y con menos frecuencia se deben a diverticulitis del colon, enteritis regional o perforación de una úlcera duodenal con drenaje hacia abajo a través del canal paracólico derecho. En los casos típicos, aparece fiebre, hipersensibilidad en fosa ilíaca derecha y una masa tras los síntomas de apendicitis aguda. La masa puede causar obstrucción completa o parcial del intestino delgado. Es habitual la existencia de leucocitosis. El tratamiento comprende antibióticos más drenaje quirúrgico o con catéter percutáneo. Sin embargo, hasta las dos terceras partes de los abscesos apendiculares se resuelven con sólo antibióticos. Los abscesos de la fosa ilíaca izquierda se deben sobre todo a perforación de un divertículo, del colon descendente o del sigma, y con menos frecuencia tienen su origen en un carcinoma de colon perforado. Los síntomas son los habituales de la diverticulitis aguda: dolor en fosa ilíaca izquierda, anorexia y náuseas leves, seguidos de fiebre, leucocitosis y aparición de una masa palpable. El tratamiento suele consistir en antibióticos más cirugía, aunque algunos abscesos diverticulares se resuelven con sólo antibióticos. Algunos cirujanos drenan el absceso y realizan una colostomía de derivación. Después resecan el intestino enfermo en una segunda operación y cierran la colostomíaen una tercera. Otros especialistas resecan el intestino enfermo, abocan el colon proximal como una colostomía terminal y el intestino distal comouna fístula mucosa, y 2 o 3 meses más tarde realizan una anastomosis término-terminal. Los abscesos entre las asas intestinales, loculaciones de pus situadas entre las superficies plegadas del intestino delgado, el intestino grueso y sus mesenterios, representan complicaciones de la perforación intestinal, el fracaso de una anastomosis o la enfermedad de Crohn. Las manifestaciones pueden ser muy sutiles. La fiebre y la leucocitosis constituyen con frecuencia los únicos indicios, aunque pueden existir hipersensibilidad abdominal, signos de íleo paralítico o una masa palpable. Las radiografías simples de abdomen sugieren en ocasiones el diagnóstico por la presencia de edema de la pared intestinal, separación de las asas, íleo localizado y niveles hidroaéreos en las radiografías hechas en bipedestación. El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico y antibióticos adecuados. Abscesos pelvianos

Los abscesos pelvianos suelen ser complicaciones de la apendicitis aguda, enfermedad inflamatoria pelviana o diverticulitis del colon. Los principales síntomas consisten en fiebre y dolor abdominal bajo. Los abscesos en el fondo de saco de Douglas, adyacentes al colon, pueden causar diarrea; la vecindad de la vejiga puede provocar polaquiuria y micción imperiosa. Es frecuente la hipersensibilidad abdominal y el absceso se suele palpar en la exploración vaginal o rectal. Resulta típica la presencia de leucocitosis. El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico (a través de la vagina o el recto) y antibióticos -clindamicina más un aminoglucósido, o una cefalosporina de tercera generación más metronidazol- a la espera de los resultados de los cultivos. Los abscesos grandes se pueden drenar a través de catéteres percutáneos. Cuando los abscesos se deben a enfermedad inflamatoria pelviana, algunos ginecólogos emplean el tratamiento con líquidos, reposo en cama y antibióticos, y reservan la cirugía para las enfermas que no responden después de varios días y para los casos con posible rotura del absceso, para los asequibles al drenaje mediante culdotomía u otra ruta extraperitoneal o para los de diagnóstico incierto. ABSCESOS RETROPERITONEALES Abscesos retroperitoneales anteriores

Estos abscesos son complicaciones de apendicitis agudas, perforación del colon por diverticulitis o tumor, perforación gástrica o duodenal, enteritis regional o pancreatitis. Los síntomas principales son: fiebre, dolor abdominal o en el flanco, náuseas y vómitos, pérdida de peso y dolor en la cadera, la pierna o la rodilla por afectación del músculo psoas. Es frecuente el dolor tras la extensión de la cadera. La exploración revela una masa palpable. Es habitual la leucocitosis. Las anomalías radiológicas comprenden gas extraintestinal en el absceso, desplazamiento de órganos adyacentes (como el riñón o el colon) y pérdida de la sombra del psoas. Las radiografías de tórax pueden mostrar elevación del hemidiafragma ipsilateral con o sin derrame pleural. La técnica no invasiva más precisa y sensible para valorar el espacio retroperitoneal es la TC. Los estudios con bario del tracto intestinal pueden mostrar desplazamiento de vísceras adyacentes. El tratamiento suele consistir en drenaje quirúrgico o con catéter percutáneo y antibióticos, aunque algunos abscesos se resuelven con sólo antibióticos. Las complicaciones de la infección no tratada incluyen su extensión a lo largo de los planos de las fascias hasta afectar a la pared abdominal anterior, el muslo, la cadera, el psoas, los espacios subfrénicos, el mediastino y las cavidades pleurales. A veces el absceso se rompe y produce peritonitis bacteriana aguda. Abscesos perirrenales

Los abscesos perirrenales se deben casi siempre a rotura de un absceso del parénquima renal en el espacio perirrenal, entre el riñón y la fascia adyacente (cápsula de Gerota). A veces, estos abscesos están causados por estafilococos y tienen su origen en la diseminación hematógena de la infección desde otro lugar hasta el riñón. Con más frecuencia, los abscesos perirrenales se deben a pielonefritis, muchas veces asociada con litiasis renal, cirugía urológica reciente u obstrucción. Los microorganismos habituales son bacilos gramnegativos aerobios; pocas infecciones son polimicrobianas. Síntomas y signos

Los síntomas principales consisten en fiebre, escalofríos y dolor unilateral en el flanco o el abdomen, muchas veces con disuria. La mayoría de los pacientes presentan fiebre e hipersensibilidad unilateral en el flanco o el abdomen. A veces existen náuseas, vómitos y hematuria. La fiebre es la única manifestación en algunos pacientes. Diagnóstico

La leucocitosis y la piuria son frecuentes pero no constantes. Los cultivos de orina resultan positivos en la mayoría de los pacientes, mientras que los hemocultivos son positivos en el 20 al 40% de los casos. Los abscesos perirrenales suelen diferir clínicamente de la pielonefritis aguda, con duración más larga de los síntomas antes de la hospitalización y fiebre prolongada después decomenzar el tratamiento antibiótico; los síntomas suelen durar >5 d en el absceso perirrenal y 2 a 3 cm. Complicaciones y tratamiento

Las complicaciones de los abscesos no tratados comprenden hemorragia en la cavidad del absceso o rotura al peritoneo, al intestino, a los bronquios o al espacio pleural. El absceso esplénico es una causa rara de bacteriemia mantenida en la endocarditis, a pesar de la quimioterapia adecuada. El tratamiento consiste en antibióticos sistémicos y drenaje del pus mediante catéter percutáneo, esplenotomía o esplenectomía. Abscesos pancreáticos

Los abscesos pancreáticos se forman de modo típico en una zona de necrosis pancreática, incluyendo seudoquistes, después de un episodio de pancreatitis aguda. Los gérmenes habituales forman parte de la flora intestinal: bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios. No se conoce con certeza el mecanismo por el que esos gérmenes llegan al páncreas. Staphylococcus aureus y Candida son también frecuentes. Síntomas y signos

En la mayoría de los casos, la mejoría después de un episodio de pancreatitis va seguida, entre una y varias semanas más tarde, de fiebre, dolor e hipersensibilidad abdominales, náuseas, vómitos y a veces íleo paralítico. Con menos frecuencia, el absceso se desarrolla poco después de comenzar la pancreatitis. En esos casos la fiebre, la leucocitosis y los signos abdominales, comunes en la pancreatitis aguda, no se resuelven con la rapidez habitual; cuando tales signos persisten >7 d se debe sospechar la formación de un absceso. En alrededor de la mitad de los casos se palpa una masa abdominal.

Diagnóstico

El nivel sérico de amilasa puede estar elevado, pero muchas veces es normal. Sin embargo, suele existir leucocitosis. La fosfatasa alcalina sérica puede estar aumentada y la albúmina disminuida. Los hemocultivos muestran a veces el germen responsable y en ocasiones resulta positivo el cultivo de líquido ascítico. Las radiografías de tórax demuestran con frecuencia anomalías en el lado izquierdo, como derrame pleural, atelectasia basal, neumonía o elevación del hemidiafragma. Las radiografías simples de abdomen y los estudios con bario del tracto gastrointestinal pueden revelar gas extraintestinal en el área pancreática o desplazamiento de las estructuras adyacentes. La ecografía puede mostrar una masa pancreática llena de líquido, cuyo contenido puede presentar múltiples ecos por detritos o loculaciones dentro del absceso. La TC probablemente sea la mejor prueba diagnóstica y puede mostrar una masa de densidad baja dentro del páncreas, que quizá contenga gas y no se intensifique después de la administración de contraste i.v. La diferenciación entre pancreatitis necrótica severa y formación de seudoquistes y abscesos requiere con frecuencia aspiración bajo guía de TC y/o exploración quirúrgica. Complicaciones, pronóstico y tratamiento

Las complicaciones de los abscesos no drenados incluyen la perforación a estructuras contiguas, erosión de vasos adyacentes como las arterias gástrica izquierda, esplénica y gastroduodenal, que provoca hemorragia o trombosis, y formación de más abscesos, una posibilidad frecuente que exige reoperación. Incluso con tratamiento quirúrgico y antimicrobiano adecuado, la mortalidad oscila alrededor del 40%. El tratamiento comprende drenaje quirúrgico o con catéter percutáneo (que debido a la imposibilidad de eliminar los detritos necróticos espesos tiene éxito con mucha menos frecuencia en los abscesos pancreáticos que en otros abscesos intraabdominales) y antibióticos sistémicos. La cefoxitina, el cefotetán y el imipenem-cilastatina solos, o la combinación de clindamicina o metronidazol y un aminoglucósido, representan opciones razonables a la espera de los resultados de los cultivos. Abscesos hepáticos

Los abscesos hepáticos pueden ser amebianos o bacterianos (piogénicos). Los bacterianos se deben a: 1) colangitis ascendente del tracto biliar con obstrucción parcial o completa por cálculo, tumor o estenosis; 2) bacteriemia portal desde un foco intraabdominal, como diverticulitis o apendicitis; 3) bacteriemia sistémica procedente de un lugar distante, en la que los gérmenes llegan al hígado a través de la arteria hepática; 4) extensión directa desde una infección adyacente fuera del tracto biliar, y 5) traumatismo penetrante (con implantación directa de bacterias en el hígado) o cerrado, que causa un hematoma con infección secundaria. La causa suele ser obvia, pero a veces no se descubre el origen del absceso. Aunque la mayoría de los abscesos son únicos, los múltiples (habitualmente microscópicos) son frecuentes en casos de bacteriemia sistémica u obstrucción completa del tracto biliar. Los estreptococos y los estafilococos son las bacterias más comunes en las infecciones debidas a bacteriemia sistémica. Los abscesos originados por infección del tracto biliar suelen contener bacilos gramnegativos aerobios, por ejemplo Escherichia coli y Klebsiella, mientras que los secundarios a bacteriemia portal por una infección intraabdominal contienen típicamente tanto bacterias gramnegativas aerobias como gérmenes anaerobios. Síntomas y signos

En los abscesos múltiples por bacteriemia sistémica o infección del tracto biliar, el comienzo suele ser agudo y predominan las manifestaciones clínicas de la enfermedad predisponente. En los abscesos únicos, los síntomas comienzan de modo gradual a lo largo de varias semanas. Es frecuente la fiebre, que a veces constituye el único indicio, pero la mayoría de los pacientes presentan también anorexia, náuseas, pérdida de peso y debilidad. En alrededor de la mitad de los casos existen dolor e

hipersensibilidad del hipocondrio derecho y hepatomegalia; en ocasiones se observa dolor torácico derecho de carácter pleurítico. La ictericia sólo suele existir en casos con obstrucción del tracto biliar. Diagnóstico

Los datos de laboratorio comunes comprenden anemia, leucocitosis, aumento de la VSG, elevación de la fosfatasa alcalina, disminución de la albúmina y ligero aumento de la bilirrubina. Los hemocultivos son positivos en pocos casos. En la radiografía de tórax, alrededor de la mitad de los pacientes muestran atelectasia basal derecha, derrame pleural, neumonía o elevación del hemidiafragma. La TC es la técnica de diagnóstico por imagen más sensible. Sin embargo, un absceso >2 cm se puede detectar generalmente por ecografía, que de modo habitual permite diferenciar entre una masa llena de líquido y una masa sólida, y contribuye a distinguir los abscesos de las neoplasias hepáticas. Es necesario diferenciar entre absceso piogénico y amebiano. Los datos que sugieren una causa amebiana son edad >50 años, sexo masculino, síntomas durante >2 sem, viaje a un área endémica, defectos únicos en vez de múltiples, presencia de Entamoeba histolytica en las heces y falta de un proceso predisponente a los abscesos bacterianos. Casi todos los pacientes con absceso hepático amebiano presentan positividad de las pruebas serológicas para E. histolytica. Complicaciones, pronóstico y tratamiento

Las complicaciones de los abscesos hepáticos incluyen la formación de abscesos subfrénicos, hemorragia en la cavidad del absceso y rotura al pulmón, a la cavidad pleural o al peritoneo. Con diagnóstico correcto y tratamiento adecuado, la tasa de mortalidad es del 10 al 30%; la mortalidad resulta más alta en los casos con abscesos múltiples que cuando sólo existe un absceso. El tratamiento comprende antibióticos y eliminación del pus, preferiblemente mediante drenaje percutáneo con aguja y aspiración con un catéter permanente. Algunos abscesos se resuelven sólo con antibióticos. La cirugía está indicada en pacientes con enfermedad coexistente que requiere laparotomía y en los que no responden al tratamiento no operatorio. Los abscesos amebianos responden bien a la quimioterapia sola -metronidazol, cloroquina o emetina- y en general no requieren drenaje quirúrgico. Cuando se desconoce el germen causal, la cefoxitina o el cefotetán solos, o una combinación de clindamicina y un aminoglucósido, proporcionan cobertura adecuada hasta que se identifiquen los gérmenes causales. Para ayudar a prevenir la recidiva, el tratamiento antibiótico se suele mantener durante varias semanas después del drenaje.

ABSCESOS PROSTÁTICOS Los abscesos prostáticos se forman como complicaciones de prostatitis agudas, uretritis y epididimitis. Los gérmenes causales suelen ser bacilos gramnegativos aerobios o, con menos frecuencia, Staphylococcus aureus. El paciente suele tener 40 a 60 años de edad y presenta polaquiuria, disuria o retención urinaria. El dolor perineal, los síntomas de epididimitis aguda, la hematuria y el exudado uretral purulento son menos comunes. En algunos casos existe fiebre. La exploración rectal puede mostrar hipersensibilidad y fluctuación de la próstata, pero muchas veces el agrandamiento de la glándula es la única anomalía y en ocasiones el tacto rectal resulta normal. Es común la leucocitosis. Aunque la piuria y la bacteriuria son frecuentes, la orina puede ser normal. Los hemocultivos son positivos en pocos pacientes. La infección del tracto urinario continuada o recurrente a pesar del tratamiento antimicrobiano, y el dolor perineal persistente, sugieren un absceso prostático. Muchos de esos abscesos, sin embargo, se descubren de forma inesperada durante la cirugía prostática o la endoscopia; el abombamiento de un lóbulo lateral en la uretra prostática o la rotura durante la instrumentación revelan el absceso. La ecografía de la próstata puede ser útil. El tratamiento conlleva la necesidad de drenaje mediante

evacuación transuretral o incisión perineal, más la administración de antibióticos adecuados.

ABSCESOS DE CABEZA Y CUELLO (V. también Celulitis y abscesos periamigdalinos en cap. 87 y Absceso retrofaríngeo, en Infecciones bacterianas, cap. 265.) INFECCIÓN DEL ESPACIO SUBMANDIBULAR

(Angina de Ludwig) Una celulitis indurada bilateral de extensión rápida, que ocurre en los espacios sublingual y submaxilar sin formación de abscesos ni afectación linfática. Aunque no se trata de un absceso verdadero, la infección del espacio submandibular recuerda clínicamente a los abscesos y se trata de modo similar. En general se debe a infección dental o periodontal, en especial de los molares inferiores segundo y tercero. Puede aparecer en asociación con problemas debidos a mala higiene dental (p.ej., gingivitis y sepsis dental), extracciones dentales o traumatismos (p. ej., fracturas del maxilar inferior, laceraciones del suelo de la boca, absceso periamigdalino). En ausencia de tratamiento, puede ser fatal. Las manifestaciones principales son dolor en el área del diente afecto, induración dolorosa intensa de la región submandibular, trismus, disfonía, salivación e imposibilidad de deglutir y disnea y estridor por edema laríngeo y elevación de la lengua. Suele haber fiebre, escalofríos y taquicardia. La TC es la mejor técnica diagnóstica, pero las radiografías de cabeza y cuello tienen utilidad para valorar el grado de tumefacción de los tejidos blandos y la obstrucción de la vía aérea. Las complicaciones pueden incluir asfixia, aspiración, neumonía, absceso pulmonar y sepsis metastásica. El tratamiento consiste en el establecimiento de una vía aérea adecuada, lo que puede requerir traqueotomía (precaución: la obstrucción de la vía aérea puede progresar en cuestión de horas, por lo que es necesario valorar con frecuencia la permeabilidad de la vía aérea ); antibióticos para tratar los anaerobios y aerobios orales causantes de la infección, e incisión para drenar el líquido presente y aliviar la presión de los tejidos infectados tumefactos. Se dispone de varias opciones racionales para el tratamiento antimicrobiano, por ejemplo penicilina a dosis altas, ampicilina-sulbactam o combinaciones de fármacos como cefotaxima más metronidazol o ciprofloxacino más clindamicina. ABSCESOS FARINGOMAXILARES

El espacio faringomaxilar (faríngeo lateral, parafaríngeo o pterigomaxilar) es un compartimiento con forma de cono, lateral a la faringe, que se extiende desde el hueso esfenoides en la base del cráneo hasta el hueso hioides. Los abscesos faringomaxilares suelen ser secundarios a infecciones de la faringe, incluyendo la nasofaringe, las adenoides y las amígdalas. Son causas menos comunes las infecciones dentales, la parotiditis y la mastoiditis. Suelen existir fiebre, dolor faríngeo y malestar general. Las infecciones limitadas al compartimiento anterior se caracterizan por trismus, induración a lo largo del ángulo mandibular y abombamiento medial de la amígdala y la pared faríngea lateral. En la infección del compartimiento posterior aparece tumefacción de la pared faríngea posterior y del espacio parotídeo. El trismus es mínimo o no existe. La afectación de la vena yugular interna dentro de la vaina carotídea causa escalofríos intensos, fiebre alta y bacteriemia. La erosión de las arterias carótidas interna, externa o común provoca hemorragia intensa. La diseminación inferior de la infección origina tumefacción del cuello, lo que oblitera el espacio debajo del ángulo de la mandíbula. El tratamiento se basa en drenaje quirúrgico más fármacos antimicrobianos. Son apropiados los fármacos sugeridos para las infecciones del espacio submandibular, puesto que la flora microbiana que

causa ambos tipos de infección tiende a ser similar. PAROTIDITIS SUPURADA

Una infección ascendente desde la boca, debida habitualmente a Staphylococcus aureus, que puede afectar a la abertura del conducto de Stensen. La infección aparece de forma típica en pacientes ancianos o con enfermedades crónicas, que presentan sequedad oral por disminución de la ingesta de líquidos, fármacos con efectos anticolinérgicos o tras la anestesia general. Aparece fiebre, escalofríos y dolor y tumefacción unilaterales. La glándula es firme y dolorosa, con eritema y edema de la piel suprayacente. El pus franco, exprimido a través del conducto de Stensen mediante compresión de la glándula, muestra en los casos típicos cocos grampositivos en grumos. El tratamiento para las infecciones por S. aureus conlleva una penicilina resistente a la penicilinasa o vancomicina para las cepas resistentes a la meticilina; si la infección se debe a otros gérmenes, la elección de los antibióticos se basa en los resultados de la tinción de Gram y el cultivo. La hidratación y la higiene oral son de gran importancia. La cirugía puede ser necesaria si no se consigue establecer el drenaje y no se obtiene respuesta a los antibióticos.

PIOMIOSITIS Formación de un absceso profundo dentro de grandes músculos estriados. Los abscesos musculoesqueléticos son infrecuentes. Pueden deberse a extensión de una infección desde huesos o tejidos blandos contiguos, o a diseminación hematógena. La piomiositis es rara en Estados Unidos pero se puede encontrar en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en aquéllos con SIDA. Resulta común en muchas áreas tropicales y afecta tanto a los niños como a los adultos, en especial a los desnutridos. Se cree que el mecanismo de producción es la siembra hematógena. Presumiblemente, la bacteriemia conduce a infección localizada de un músculo dañado por un traumatismo previo, muchas veces no reconocido. Las localizaciones más comunes corresponden al cuádriceps, el glúteo y los músculos del hombro y la parte superior del brazo; en alrededor del 40% de los pacientes existen múltiples focos. Los síntomas iniciales comprenden dolor de tipo calambre seguido de edema, empeoramiento de las molestias y fiebre ligera. El músculo puede aparecer indurado en esta fase; más adelante aumentan el edema y la hipersensibilidad, y en alrededor de la mitad de los pacientes se observa fluctuación franca. Es frecuente la leucocitosis. La aspiración con aguja puede ser negativa en la fase precoz de induración; más tarde, se obtiene pus amarillo espeso en el que casi siempre crece Staphylococcus aureus. Algunos casos se deben a Streptococcus pyogenes o a Escherichia coli. El tratamiento se basa en la administración de una penicilina resistente a la penicilinasa. En la fase no supurada, la piomiositis responde a los antibióticos solos; cuando se ha formado pus hay que proceder a incisión y drenaje. La extensión de la afectación descubierta con la cirugía es a menudo mucho mayor de lo anticipado por la clínica.

156 / BACTERIEMIA Y SHOCK SÉPTICO (V. también Sepsis neonatal y Meningitis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260.) La bacteriemia y el shock séptico son procesos íntimamente relacionados. El término bacteriemia indica la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. El shock séptico es la sepsis acompañada de hipoperfusión e hipotensión refractarias al tratamiento con líquidos. El término sepsis se refiere a una infección grave, localizada o bacteriémica, que cursa con manifestaciones sistémicas de inflamación. La sepsis debida a bacteriemia es llamada muchas veces septicemia; este término, usado con frecuencia de forma imprecisa, se desaconseja en la actualidad. La denominación más general « síndrome de respuesta inflamatoria sistémica» reconoce que varios trastornos graves (p. ej., infecciones, pancreatitis, quemaduras, traumatismos) pueden desencadenar una reacción inflamatoria aguda, cuyas manifestaciones sistémicas se asocian con liberación hacia el torrente sanguíneo de un gran número de mediadores endógenos de la inflamación.

BACTERIEMIA La bacteriemia transitoria se puede deber a manipulación quirúrgica de tejidos orales infectados o incluso a manipulaciones odontológicas rutinarias; sondaje del tracto urinario bajo infectado; incisión y drenaje de un absceso, o colonización de dispositivos implantados permanentemente, en especial catéteres i.v. e intracardíacos, sondas uretrales y dispositivos y tubos de ostomías. La bacteriemia por gramnegativos es, en los casos típicos, intermitente y oportunista; aunque quizá no tenga consecuencias serias en una persona sana, puede ser importante en pacientes inmunocomprometidos con enfermedades subyacentes debilitantes, tras quimioterapia y en el contexto de la desnutrición. El sitio de la infección primaria suele corresponder a los pulmones, el tracto genitourinario o gastrointestinal o los tejidos blandos, entre ellos la piel de pacientes con úlceras por decúbito. También puede ser secundaria a una intervención dental en pacientes de alto riesgo, especialmente en sujetos con enfermedad cardíaca valvular, válvulas cardíacas protésicas u otras prótesis intravasculares. La bacteriemia por gramnegativos es más común en pacientes inmunocomprometidos y con enfermedades crónicas. Además, estas personas pueden desarrollar infección del torrente sanguíneo causada por bacilos aerobios, anaerobios y hongos. Bacteroides puede complicar las infecciones abdominales y pelvianas, sobre todo las del tracto genital femenino. La infección metastásica de las meninges o de las cavidades serosas, como el pericardio o las articulaciones grandes, se puede deber a bacteriemia mantenida o transitoria. Puede producirse endocarditis (v. cap. 208), sobre todo si la infección se debe a enterococos, estafilococos u hongos, pero esta complicación resulta menos común en la bacteriemia por gramnegativos. La bacteriemia estafilocócica es frecuente en usuarios de drogas i.v., y los estafilococos representan una causa importante de endocarditis bacteriana por grampositivos, incluyendo la que afecta a la válvula tricúspide. Síntomas y signos La bacteriemia transitoria de baja intensidad es generalmente asintomática, excepto en pacientes de alto riesgo con bacteriemia prolongada o más intensa. La presentación típica comprende signos sistémicos de infección, como taquipnea, escalofríos intensos, fiebre en picos y síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea). Al principio, estos pacientes suelen presentar piel caliente y disminución de la alerta mental. A menos que se mida la presión arterial, la hipotensión puede pasar desapercibida. En algunos pacientes la presión arterial no cae hasta fases más avanzadas. Algunos datos pueden contribuir a identificar la causa y los gérmenes responsables. Las infecciones por encima del diafragma es más probable que se deban a microorganismos grampositivos. Las infecciones del abdomen, incluyendo las de los tractos biliar y urinario, se deben con más frecuencia a bacterias gramnegativas. Sin embargo, no se dispone de métodos seguros, excepto los basados en estudios de laboratorio, para diferenciar entre gérmenes grampositivos y gramnegativos como causas de bacteriemia

y shock séptico. Los abscesos metastásicos pueden aparecer en casi cualquier lugar del cuerpo y, cuando son extensos, producen síntomas y signos característicos de infección en el órgano afecto. La formación de abscesos múltiples es especialmente común en la bacteriemia estafilocócica. Entre el 25 y el 40% de los pacientes con bacteriemia persistente desarrollan inestabilidad hemodinámica y, por tanto, constituyen casos de shock séptico. Diagnóstico Se debe realizar tinción de Gram y cultivo del pus o del líquido tomado de todos los lugares potenciales de infección, entre ellos cavidades corporales infectadas, espacios articulares, tejidos blandos y lesiones cutáneas. Se harán hemocultivos para gérmenes aerobios y anaerobios. Dos muestras tomadas con intervalo de una hora en dos puntos de flebotomía diferentes son suficiente para el diagnóstico inicial de bacteriemia. Sin embargo, la negatividad de la tinción de Gram o del cultivo no excluye la bacteriemia, sobre todo en pacientes que han recibido antes antibióticos. Las dos muestras para hemocultivo se deben obtener tras preparar en forma adecuada los lugares de flebotomía. También se realizarán cultivos de los esputos y del material tomado de heridas y delugares de inserción de catéteres. Conocido antes como síndrome séptico, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se define por dos o más de las siguientes anomalías objetivas: temperatura >38° C o 90 latidos/min; frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PacO 2 12.000/ml, 10% de formas inmaduras. En los casos típicos, el recuento de leucocitos está disminuido al principio a 15.000/ml, con elevación marcada de las formas inmaduras tras un intervalo de 2 a 6 h. Pronóstico y tratamiento La bacteriemia transitoria relacionada con procedimientos quirúrgicos, o con catéteres permanentes i.v. o urinarios, pasa con frecuencia desapercibida y no requiere tratamiento excepto en pacientes con enfermedad cardíaca valvular, prótesis intravasculares o inmunosupresión. En tales casos se aconseja un régimen antibiótico profiláctico, sobre todo para prevenir la endocarditis. La evolución de la bacteriemia más grave depende de dos factores predominantes. El primero es la rapidez y la eficacia con que pueda eliminarse la fuente de infección. El segundo se refiere al pronóstico de la enfermedad subyacente y de las disfunciones sistémicas acompañantes. Se deben eliminar con rapidez los dispositivos invasivos, en especial catéteres i.v. y sondas urinarias. El tratamiento antibiótico empírico se iniciará después de tomar muestras para tinción de Gram y cultivo. En algunos casos (p. ej., rotura de una víscera, miometritis con abscesos, gangrena intestinal o de la vesícula biliar) es imprescindible la cirugía. En los abscesos grandes se debe hacer incisión y drenaje y se eliminará el tejido necrótico. Cuando la bacteriemia persistente se debe a infección de los pulmones, las vías biliares o el tracto urinario, en ausencia de obstrucción o formación de abscesos, suele tener éxito el tratamiento antibiótico. Cuando se aíslan de forma repetida múltiples microorganismos (bacteriemia polimicrobiana) y existe fracaso de múltiples órganos, la evolución suele ser desfavorable. El retraso del tratamiento antibiótico o quirúrgico aumenta mucho la mortalidad.

SHOCK SÉPTICO El shock séptico aparece cuando la bacteriemia produce cambios de la circulación que conducen a reducción importante de la perfusión tisular. El shock séptico es más frecuente en las infecciones por gérmenes gramnegativos, estafilococos o meningococos. El cuadro clínico se caracteriza por insuficiencia circulatoria aguda, de modo habitual con hipotensión y fracaso multiorgánico. La piel puede aparecer caliente al principio, incluso en presencia de hipotensión, disminuye el flujo de orina, desciende el estado de alerta, aparece confusión y se produce insuficiencia aguda de múltiples órganos, entre ellos los pulmones, los riñones y el hígado.

Etiología y patogenia El shock séptico está causado la mayoría de las veces por bacilos gramnegativos adquiridos en el hospital, y suele afectar a pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades crónicas. Sin embargo, en alrededor de la tercera parte de los pacientes se debe a cocos grampositivos o Candida. El shock causado por toxinas estafilocócicas se conoce como shock tóxico, un proceso más frecuente en mujeres jóvenes (v. Infecciones estafilocócicas, cap. 157). Entre los factores predisponentes al shock séptico se encuentran la diabetes mellitus, cirrosis, estados leucopénicos, sobre todo los relacionados con neoplasias subyacentes o administración de fármacos citotóxicos, infección previa de los tractos urinario, biliar o gastrointestinal, inserción de dispositivos como catéteres, tubos de drenaje y otros materiales extraños, y tratamiento previo con antibióticos, corticosteroides o ventilación mecánica. El shock séptico es más frecuente en recién nacidos, individuos >35 años, mujeres embarazadas y pacientes con inmunocompromiso grave a causa de enfermedades subyacentes o complicaciones yatrogénicas del tratamiento. La patogenia del shock séptico no se conoce completamente. Las toxinas bacterianas generadas porlos gérmenes causales desencadenan reacciones inmunológicas complejas: han sido implicados un gran número de mediadores, entre ellos el factor de necrosis tumoral, leucotrienos, lipooxigenasa, histamina, bradicinina, serotonina e interleucina-2, además de la endotoxina (fracción lipídica de los lipopolisacáridos liberados desde la pared celular de los bacilos intestinales gramnegativos). Al principio se produce vasodilatación de arterias y arteriolas y disminución de la resistencia arterial periférica con gasto cardíaco normal o aumentado, a pesar de que la fracción de eyección puede disminuir cuando aumenta la frecuencia cardíaca. Más adelante puede caer el gasto cardíaco y aumentar la resistencia periférica. A pesar del gasto cardíaco aumentado, el flujo sanguíneo hacia los vasos capilares de intercambio está alterado, y disminuyen el suministro de substratos vitales, en especial O2, y la eliminación de CO 2 y productos de desecho. Esta disminución de la perfusión de los órganos afecta en particular a los riñones y el cerebro, y más adelante causa fracaso de uno o múltiples órganos. En último término desciende el gasto cardíaco y aparecen las manifestaciones típicas del shock. Síntomas y signos Primero suelen aparecer las manifestaciones de la bacteriemia (v. más arriba). Cuando se desarrolla el shock séptico, el signo principal es con frecuencia la alteración del estado de alerta mental. La presión arterial suele estar disminuida, pero la piel se mantiene todavía caliente (extremidades paradójicamente calientes). Existen taquicardia, taquipnea y oliguria. Las extremidades pálidas y frías con cianosis periférica y aspecto moteado de la piel son signos tardíos. Al progresar el cuadro, el fracaso multiorgánico afecta a los riñones, los pulmones y el hígado, y puede aparecer coagulación intravascular diseminada (CID) e insuficiencia cardíaca. Diagnóstico El shock séptico se debe diferenciar del shock hipovolémico, cardiogénico y obstructivo ( v. también cap. 204). Las mediciones de la densidad yla osmolalidad urinarias son útiles, y el shock hipovolémico tiende a responder con rapidez a la reposición de volumen. El shock cardiogénico guarda relación en los casos típicos con el infarto de miocardio. El shock obstructivo es una complicación de la obstrucción de la arteria pulmonar u otras arterias importantes, a causa de embolismo o aneurisma aórtico disecante. En el shock séptico se aprecia un defecto de distribución. El patrón hemodinámico inicial con estado hiperdinámico es muy característico en la sepsis: gasto cardíaco normal o aumentado, resistencia arterial periférica disminuida y piel caliente y seca. La disminución del gasto cardíaco con aumento de la resistencia periférica representa un estado hipodinámico, que suele observarse en fases posteriores del

shock séptico. Las mediciones hemodinámicas con un catéter arterial pulmonar suelen tener valor para excluir causas no sépticas de shock. A diferencia del shock hipovolémico, el gasto cardíaco en el shock séptico suele ser normal o elevado, y la resistencia periférica está disminuida. No suelen disminuir la presión venosa central (PVC) ni la presión de oclusión arterial pulmonar. El ECG puede mostrar anomalías inespecíficas del espacio ST y de la onda T y arritmias supraventriculares y ventriculares, relacionadas en parte con la hipotensión. Al principio del shock séptico, el recuento de leucocitos puede estar disminuido y los leucocitos polimorfonucleares quizá representen sólo el 20% de la cifra total. Esto se asocia con una disminución brusca del recuento de plaquetas hasta £50.000/ml. Sin embargo, la situación se invierte con rapidez en 1 a 4 h y suele producirse aumento significativo de la cifra total de leucocitos y del porcentaje de polimorfonucleares (hasta >80% con predominio de formas juveniles). El análisis de orina puede revelar infección urinaria, sobre todo en pacientes con sondas permanentes. Al principio existe alcalosis respiratoria con PCO 2 baja y pH arterial alto, para compensar la acidemia láctica. El bicarbonato sérico suele ser bajo y está aumentado el lactato en suero y en sangre total. Conforme progresa el shock aparece acidosis metabólica. La insuficiencia respiratoria precoz conduce a hipoxemia con PO 2 15.000/ml, y los hemocultivos son a menudo positivos. Las anomalías radiográficas quizá no se aprecien durante 10 a 14 d y la rarefacción ósea y la reacción perióstica pueden no detectarse durante todavía más tiempo. Las anomalías suelen aparecer antes en la gammagrafía isotópica. La enterocolitis estafilocócica, ahora rara, se sospecha en pacientes hospitalizados que presentan fiebre, íleo, dolor y distensión del abdomen, hipotensión o diarrea, sobre todo si han sido sometidos recientemente a cirugía abdominal o recibían antibióticos. El diagnóstico es probable cuando el examen microscópico de las heces revela grandes extensiones de neutrófilos y cocos grampositivos. Debe descartarse la infección por Clostridium difficile toxigénico, la causa más común de colitis relacionada con antibióticos (v. cap. 29). Profilaxis y tratamiento Las precauciones de asepsia (p. ej., lavado concienzudo de las manos entre exploraciones a enfermos y esterilización del equipo compartido) son importantes. Los pacientes infectados deben ser aislados de otros individuos susceptibles, y el personal hospitalario con infecciones estafilocócicas activas, incluso de naturaleza local (p. ej., foliculitis), no debe establecer contacto con pacientes o equipo compartido hasta que se haya curado. Los portadores nasales asintomáticos no tienen que ser excluidos del contacto con pacientes, a menos que la cepa transportada sea peligrosa y constituya la fuente sospechada de un brote epidémico. El tratamiento comprende drenaje de los abscesos, antibióticos (por vía parenteral para la infección grave) y medidas de soporte generales. Se tomarán muestras para cultivo antes de instituir o cambiar los antibióticos. La elección y la dosis de los antibióticos se basan en la localización de la infección, el carácter más o menos grave de la enfermedad y, eventualmente, la sensibilidad del microorganismo. Los estafilococos adquiridos en el hospital y la mayoría de las cepas adquiridas en la comunidad se muestran resistentes a la penicilina G, la ampicilina y las penicilinas antiseudomonas. La mayor parte de las cepas son susceptibles a las penicilinas resistentes a la penicilinasa (meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina); cefalosporinas (cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefradina, cefamandol, cefoxitina y cefalosporinas de tercera generación); carbapenemas (imipenem, meropenem); gentamicina; vancomicina; teicoplanina; lincomicina y clindamicina.

Aunque las cefalosporinas y la vancomicina son eficaces, se suele elegir una penicilina resistente a la penicilinasa. Muchas cepas de estafilococos son susceptibles también a eritromicina, tetraciclina, aminoglucósidos, bacitracina y cloranfenicol. Sin embargo, el cloranfenicol y la bacitracina rara vez están indicados, ya que se dispone de fármacos más eficaces y seguros. Los aislados de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM) se están encontrando con frecuencia cada vez mayor en Estados Unidos, sobre todo en hospitales terciarios y centros de ciudades grandes. Estos microorganismos se aíslan frecuentemente en adictos a las drogas i.v. y en pacientes de la UCI, aunque se pueden encontrar también en pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad. Los aislados SARM suelen ser resistentes a penicilinas resistentes a las b-lactamasas, cefalosporinas y carbapenemas. Muchas veces, el informe de laboratorio indica de forma errónea que esos gérmenes son susceptibles a las cefalosporinas, pero esos antibióticos no se consideran fiables para tratar las infecciones por SARM. También es común la resistencia a los aminoglucósidos y macrólidos (eritromicina, claritromicina, acitromicina, lincomicina y clindamicina). Aunque el imipenem-cilastatina ylas quinolonas pueden ser efectivos contra algunas infecciones por SARM, el fármaco de elección es la vancomicina i.v. La dosis habitual para adultos con función renal normal es de 500 mg i.v. cada 6 h o 1.000 mg i.v. cada 12 h, administrada a lo largo de por lo menos 1 h. La dosis se debe ajustar de acuerdo con los niveles séricos cuando la función renal está comprometida. La duración del tratamiento depende del sitio de infección y la respuesta del paciente, pero de modo habitual el tratamiento se mantiene durante 2 a 4 sem. Algunos pacientes con infecciones graves o complicadas pueden requerir tratamiento i.v. durante 6 a 8sem, seguido por tratamiento oral durante un mes o más. Recientemente se han detectado en Japón y en Estados Unidos aislados de SARM con resistencia intermedia a la vancomicina. Los fármacos alternativos preferidos para tratar la infección por SARM son la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), administrada por vía oral o parenteral a dosis de 10 mg/kg/d (TMP) y 50 mg/kg/d (SMX), o hasta 15 mg/kg/d (TMP) y75 mg/kg/d (SMX), en dosis fraccionarias a intervalos de 8 a 12 h durante 2 a 4 sem (para los adultos), la rifampicina (600 mg/d) oral o parenteral y el imipenem-cilastatina (500 mg cada 6 h) o el meropenem (0,5 a 1 g cada 8 h) por vía parenteral. Sin embargo, la rifampicina no se debe usar sola, ya que los gérmenes desarrollan pronto resistencia. La rifampicina y los aminoglucósidos son complementos útiles en el tratamiento de las infecciones graves por SARM, relacionadas con cuerpos extraños o que afectan a cavidades serosas. La cloxacilina, la dicloxacilina, la TMP-SMX, el ciprofloxacino y la mupirocina tópica se han mostrado útiles para eliminar los gérmenes SARM en portadores, pero esos microorganismos pueden convertirse en resistentes a todos los fármacos. Las cepas de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), cada vez más frecuentes, pueden transferir los genes responsables de resistencia frente a la vancomicina a cepas de S. aureus coagulasa-positivos en el laboratorio y a cepas de estafilococos coagulasa-negativos aislados en pacientes con infección. Por desgracia, esos estafilococos quizá sean ya resistentes a otros antibióticos usados en el tratamiento de tales infecciones. Si se dispone de ella, se puede ensayar la bacitracina para tratar las infecciones por estafilococos resistentes a la vancomicina. En estos pacientes se utilizarán procedimientos de aislamiento estricto para prevenir la diseminación de los gérmenes. Síndrome de shock tóxico Síndrome causado por una exotoxina estafilocócica y caracterizado por fiebre alta, vómitos, diarrea, confusión y exantema cutáneo, que puede progresar con rapidez hasta el shock grave y refractario. El síndrome de shock tóxico se ha descrito sobre todo en mujeres que usaban tampones durante la menstruación. Tras la amplia publicidad del papel de los tampones y diafragmas y la retirada de algunos tampones del comercio, disminuyó mucho la incidencia en las mujeres. Los casos menos graves que cursan sin algunas de las manifestaciones clásicas son bastante comunes. De acuerdo con series pequeñas, todavía se siguen produciendo alrededor de 3 casos/100.000 mujeres con menstruación, y siguen observándose casos en mujeres que no emplean tampones y en mujeres durante el postoperatorio y después del parto. Alrededor del 15% de los casos ocurren después del parto o como

infecciones estafilocócicas de la herida operatoria, que muchas veces parecen insignificantes. También se han descrito casos relacionados con gripe, osteomielitis y celulitis. Etiología y patogenia Se desconoce la causa exacta del síndrome de shock tóxico, pero casi todos los casos han sido relacionados con cepas productoras de exotoxinas de Staphylococcus aureus fagogrupo 1 que elaboran la toxina-1 del síndrome de shock tóxico o exotoxinas relacionadas. Los gérmenes se han encontrado en las mucosas (nasofaringe, vagina, tráquea) o en cavidades aisladas (empiema, absceso), así como en la vagina de mujeres con menstruación. Es probable que las pacientes conriesgo más alto de síndrome de shock tóxico sean aquellas con colonización previa de la vagina que emplean tampones. Cabe la posibilidad de que ciertos factores mecánicos o químicos relacionados con el uso de tampones lleven a una mayor producción de exotoxinas bacterianas, que pasarían al torrente sanguíneo por medio de fisuras en la mucosa o a través del útero. Síntomas, signos y diagnóstico El comienzo es súbito, con fiebre persistente de 39 a 40,5 °C, cefalea, molestias faríngeas, conjuntivitis no purulenta, letargia profunda, confusión intermitente sin signos neurológicos focales, vómitos, diarrea acuosa profusa y una eritrodermia generalizada de aspecto similar al de las quemaduras solares. El síndrome puede progresar en cuestión de 48 h hasta la hipotensión ortostática, el síncope, el shock y la muerte. Entre 3 y 7 d después del comienzo, se observa descamación de la piel que conduce a desprendimiento epidérmico, sobre todo en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Es frecuente la afectación de otros órganos y sistemas, con anemia no hemolítica leve, leucocitosis moderada y predominio de granulocitos inmaduros, y trombocitopenia precoz seguida de trombocitosis. Aunque son raros los fenómenos hemorrágicos clínicamente importantes, tiende a prolongarse el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina. Los datos analíticos de disfunción hepatocelular (hepatitis) y miolisis esquelética son comunes durante la primera semana de la enfermedad. Es posible la afectación cardiopulmonar que se manifiesta con edema periférico y pulmonar (presión venosa central anormalmente baja que sugiere un síndrome de distrés respiratorio del adulto). Sobre todo en los niños, puede aparecer hipotensión profunda y trastorno de la perfusión de las extremidades, así como disfunción renal caracterizada por disminución de la diuresis y aumento de los niveles sanguíneos de nitrógeno ureico y creatinina. El síndrome de shock tóxico recuerda al síndrome de Kawasaki (síndrome de ganglios linfáticos mucocutáneos: v. Otras infecciones, cap. 265), pero en general se puede diferenciar por la clínica. El síndrome de Kawasaki suele afectar a niños 2 años de edad y en casi todos los adultos, lo que reduce la incidencia de neumonía y otras infecciones bacteriémicas en alrededor del 80% y desciende la mortalidad en un 40%. No se ha demostrado con claridad la capacidad inmunogénica ni los efectos protectores en niños 1,0

mg/ml). Los gérmenes de resistencia intermedia pueden ser tratados con dosis ordinarias o altas de penicilinaG u otros b-lactámicos, pero los casos de enfermedad grave por gérmenes muy resistentes a la penicilina requieren vancomicina, ceftriaxona o cefotaxima, solas o en combinación con rifampicina; también se han descrito buenas respuestas con dosis muy altas de penicilina G parenteral (20.000 a 40.000 U/d i.v. para los adultos). Todos los aislados resistentes a la penicilina se han mostrado susceptibles a la vancomicina hasta ahora, pero la vancomicina parenteral no siempre obtiene concentraciones en LCR adecuadas para tratar la meningitis (sobre todo si se están administrando también corticosteroides); por tanto, se añade de modo habitual ceftriaxona o cefotaxima y/o rifampicina al régimen de vancomicina para los pacientes con meningitis. Se está haciendo cada vez más común la susceptibilidad reducida a la ceftriaxona o a la cefotaxima. Algunas fluoroquinolonas más modernas, como ofloxacino y esparfloxacino, se muestran prometedoras para el tratamiento de las infecciones por neumococos altamente resistentes a la penicilina. Ver Neumonía neumocócica ( cap. 73) y Derrame pleural (cap. 80) para el tratamiento de la neumonía neumocócica y el derrame pleural. Ver Neumonía neumocócica ( cap. 73) y Endocarditis infecciosa (cap. 208) para el tratamiento de los pacientes con neumonía, meningitis o endocarditis neumocócicas alérgicos a la penicilina. Los pacientes con endocarditis requieren estrecha vigilancia para detectar soplos cambiantes o insuficiencia cardíaca súbita o progresiva; esta última necesita intervención quirúrgica inmediata.

CAUSADAS POR COCOS AEROBIOS GRAMNEGATIVOS NEISSERIA El género Neisseria comprende N. meningitidis, una causa importante de meningitis, bacteriemia y otras infecciones graves tanto en niños como en adultos; N. gonorrhoeae, una causa importante de enfermedades de transmisión sexual como uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis, salpingitis, epididimitis y bacteriemia/artritis, y numerosas especies de Neisseria saprofitas que habitan con frecuencia la orofaringe, la vagina o el colon, pero que rara vez causan enfermedad humana. Los microorganismos del género Neisseria se pueden identificar por la morfología característica de las colonias, la tinción de Gram (cocos gramnegativos pequeños, muchas veces en cadenas o parejas) y la positividad de la oxidasa. N.meningitidis y N. gonorrhoeae se distinguen entre sí y de las cepas saprofitas sobre la base de los patrones de utilización de azúcares o por reacciones con anticuerpos específicos; muchos meningococos se pueden tipar con anticuerpos específicos contra la cápsula, y casi todos los gonococos reaccionan con uno o más de un conjunto de anticuerpos monoclonales dirigidos contra la proteína porina. Neisseria crece bien en medios sólidos con sangre o suero, y prolifera en una atmósfera con O2 reducido y 5 a 10% de CO2, a temperatura de 35 a 37 °C. El agar chocolate incubado en una campana de vela proporciona una atmósfera adecuada, y si se complementa con ciertos antibióticos permite el crecimiento de la mayoría de los meningococos y gonococos, pero de pocas especies Neisseria no patógenas. Cada una de las especies de Neisseria importantes desde el punto de vista médico produce sobre todo infecciones en un lugar particular; las infecciones por gonococos se estudian en los capítulos 95, 164 y 227. Las infecciones meningocócicas se discuten en Meningitis bacteriana aguda, capítulo 176.

CAUSADAS POR BACILOS GRAMPOSITIVOS ERISIPELOTRICOSIS Infección causada por Erysipelothrix rhusiopathiae que la mayoría de las veces adopta la forma de erisipeloide, una enfermedad cutánea de comienzo agudo pero con evolución lenta.

Etiología y epidemiología E. rhusiopathiae (llamado antes E. insidiosa), un bacilo grampositivo encapsulado, no esporulado, inmóvil y microaerófilo con distribución mundial, es primariamente un germen saprofito. Puede infectar a diversos animales, entre ellos insectos, crustáceos, peces, aves y mamíferos (en especial cerdos). En los humanos la infección es principalmente laboral y habitualmente es secundaria a una herida penetrante en personas que manipulan productos animales, comestibles o no comestibles (cadáveres infectados, productos derivados [grasa, fertilizantes], huesos y conchas). La infección no dérmica es rara, aunque puede presentarse como artritis o endocarditis. Síntomas y signos Alrededor de una semana después de la lesión, aparece un exantema característico elevado, rojo púrpura, no vesiculado, indurado y maculopapular, acompañado de prurito y sensación urente. La tumefacción local, aunque perfectamente delimitada, puede impedir el uso de la mano, la localización habitual de la infección. El borde de la lesión se puede extender hacia afuera con lentitud, produciendo molestias e incapacidad que quizá persistan durante 3 sem. La enfermedad suele tener carácter autolimitado en los casos típicos, sin afectación linfática regional evidente; rara vez se extiende para convertirse en una enfermedad cutánea generalizada. La bacteriemia es rara, pero puede conducir a artritis séptica o a endocarditis infecciosa, incluso en pacientes sin enfermedad cardíaca valvular previa conocida. Diagnóstico El cultivo de una biopsia de grosor total de la piel es mejor que la aspiración con aguja del borde de avance de la lesión para aislar E. rhusiopathiae; el cultivo del exudado obtenido por abrasión de una pápula florida puede ser diagnóstico. El aislamiento en líquido sinovial o sangre es necesario para el diagnóstico de artritis o endocarditis erisipeloides. La amplificación de la secuencia del ADN de E. rhusiopathiae que codifica el ARNr 16S mediante reacción en cadena de la polimerasa puede ayudar al diagnóstico rápido. Tratamiento El erisipeloide se cura con penicilina G benzatina, 1,2 millones U i.m. (una sola dosis de 600.000 U en cada nalga), o eritromicina, 0,5 g cada 6 h v.o. durante 7 d. La endocarditis se trata con penicilina G, 25.000 a 30.000 U/kg i.v. cada 4 h, o cefazolina, 15 a 20 mg/kg i.v. cada 6 h durante 4 sem. Aunque los mismos fármacos y dosis son apropiados para la artritis (administrados durante por lo menos una semana después de la defervescencia o la desaparición del derrame), resulta necesario el drenaje repetido de la articulación infectada mediante aspiración con aguja. LISTERIOSIS Infección causada por especies de Listeria. (V. también Listeriosis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260.) Etiología, incidencia y epidemiología Los componentes de la familia Listeriaceae son bacilos grampositivos no ácido alcohol-resistentes, no encapsulados, no esporulados, móviles y anaerobios facultativos, distribuidos por todo el mundo en el medio ambiente, y presentes en el intestino de mamíferos no humanos, aves, arácnidos y crustáceos. Sólo las especies hemolíticas de Listeria (principalmente L. monocytogenes, rara vez L. ivanovii y L. seeligeri) causan enfermedad en los humanos y en los animales domésticos y salvajes. La incidencia en Estados Unidos es ³7 casos/1.000.000 habitantes/año, con cifras más altas en recién nacidos y adultos

³70 años; la incidencia de infección es máxima entre julio y agosto. La infección se suele producir por ingestión de productos lácteos y verduras crudas contaminados, y está favorecida por la capacidad de L. monocytogenes para sobrevivir y proliferar a temperaturas de refrigerador. La infección puede ocurrir también por contacto directo (antepartum e intrapartum desde la madre al hijo, especialmente en casos de aborto [que puede estar causado por infección listeriósica]), y en carniceros y trabajadores de mataderos durante el sacrificio de animales infectados. La infección se ve facilitada por depresión de la inmunidad en alrededor de las dos terceras partes de los pacientes. Síntomas, signos y diagnóstico La listeremia primaria es rara y consiste en bacteriemia con fiebre alta, pero sin síntomas ni signos de localización. La forma más común en los adultos es la meningitis; a diferencia de otras meningitis bacterianas, hasta el 20% de los pacientes desarrollan cerebritis (variable desde encefalitis difusa o, rara vez, romboencefalitis, hasta formación de abscesos). La listeriosis oculoglandular con oftalmitis y afectación de los ganglios linfáticos regionales puede seguir a la inoculación conjuntival y sin tratamiento puede progresar hasta la bacteriemia y la meningitis. La dermatitis listeriósica puede ser secundaria a contacto directo con tejidos infectados. La endocarditis es rara. Las infecciones listeriósicas se pueden sospechar por la clínica, pero es necesario aislar Listeria sp. para establecer el diagnóstico. Se debe informar al laboratorio cuando se envían muestras para cultivo de L. monocytogenes, dado que el germen se confunde fácilmente con los difteriodes. En todas las infecciones listeriósicas, los títulos de aglutininas IgG alcanzan un máximo 2 a 4 sem después del comienzo de la enfermedad clínica. Tratamiento El tratamiento más eficaz para la meningitis listeriósica es la penicilina G, 75.000 a 100.000 U/kg i.v. cada 4 h, mantenida durante 10 a 14 d después de la defervescencia. Las cefalosporinas son ineficaces. Se deben administrar penicilina G (75.000 a 100.000 U/kg i.v. cada 4 h) y tobramicina (1,7 mg/kg i.v. cada 8 h) para la endocarditis (6 sem) y la listeremia primaria (2 sem después de la defervescencia). La listeriosis oculoglandular y la dermatitis listeriósica suelen responder al estolato de eritromicina, 30 mg/kg/d v.o. en 4 dosis iguales cada 6 h; el tratamiento se mantiene hasta una semana después de la defervescencia. CARBUNCO Enfermedad altamente contagiosa de los animales, en especial los rumiantes, transmitida a los humanos por contacto con los animales o sus productos. Etiología y epidemiología El microorganismo causal, Bacillus anthracis, es un bacilo grande, grampositivo, anaerobio facultativo y capsulado. Las esporas son muy resistentes y permanecen viables durante décadas en el suelo y en productos animales. La infección humana se suele producir a través de la piel, pero se han descrito casos tras la ingestión de carne contaminada. La inhalación de esporas bajo condiciones adversas (p. ej., presencia de infección respiratoria aguda) puede conducir a carbunco pulmonar (enfermedad de los cardadores de lana), con frecuencia fatal. El carbunco pulmonar se debe a multiplicación rápida de las esporas en los ganglios linfáticos mediastínicos. En raras ocasiones, el carbunco gastrointestinal (GI) puede ser consecuencia de la ingestión de carne contaminada, cuando existe alguna fisura en la mucosa faríngea o intestinal, lo que facilita la invasión de la pared del intestino. Aunque el carbunco es una enfermedad importante en animales, resulta raro en humanos y tiene carácter principalmente laboral en países donde no se evita la exposición industrial o agrícola a cabras, vacas, ovejas y caballos infectados o a sus productos. El carbunco ocurre también en animales exóticos como hipopótamos, elefantes y búfalos.

Síntomas y signos El período de incubación varía entre 12 h y 5 d (en general es de 3 a 5 d). La forma cutánea comienza como una pápula indolora, pruriginosa, de color pardo rojizo; al aumentar de tamaño aparece rodeada por una zona de eritema duro y edema similar a la gelatina. Existen eritema, vesiculación e induración periféricas considerables. Se produce una ulceración central con exudado serosanguinolento y formación de una escara negra. Puede haber adenopatías locales, en ocasiones con malestar general, mialgia, cefalea, fiebre, náuseas y vómitos. Los síntomas iniciales del carbunco pulmonar son insidiosos y recuerdan a los de la gripe. Aumenta la fiebre y al cabo de pocos días aparece intensa dificultad respiratoria, seguida de cianosis, shock y coma. Se produce linfadenitis necrotizante hemorrágica grave que se extiende a las estructuras mediastínicas adyacentes. Se originan trasudados serosanguinolentos, edema pulmonar y derrame pleural. Puede desarrollarse meningoencefalitis hemorrágica y/o carbunco GI. La radiografía de tórax puede mostrar infiltrado focal difuso; el mediastino está ensanchado debido al agrandamiento de los ganglios linfáticos hemorrágicos. En el carbunco GI, la toxina liberada induce necrosis hemorrágica que se extiende hasta los ganglios linfáticos mesentéricos de drenaje. Aparece septicemia con toxicidad potencialmente letal. Diagnóstico La historia laboral y de exposición es importante. Se pueden emplear cultivos o tinciones de Gram de las lesiones cutáneas para aislar B. anthracis, y en la forma pulmonar se pueden usar torundas faríngeas y muestras de esputo. Si los cultivos primarios son negativos, el microorganismo se puede aislar mediante inoculación al ratón. El diagnóstico del carbunco GI se basa en el reconocimiento de los síntomas clínicos. A veces pueden verse microorganismos en la tinción de Gram de los vómitos o las heces. Desde el punto de vista clínico, el carbunco GIse presenta con náuseas, vómitos, anorexia y fiebre, que progresan hasta la necrosis intestinal con septicemia y muerte. Una forma orofaríngea de carbunco se manifiesta por lesión mucocutánea en la cavidad oral, con dolor de garganta, fiebre, adenopatías y disfagia. Este cuadro progresa hacia la necrosis y la muerte. Prevención y tratamiento Se dispone de una vacuna contra el carbunco, preparada con un filtrado de cultivos, para las personas de alto riesgo (veterinarios, técnicos de laboratorio, trabajadores de telares que procesan pelo de cabra importado). Puede ser necesaria la vacunación repetida para asegurar la protección. Pueden producirse reacciones locales. Para uso veterinario se dispone de una vacuna de microorganismos vivos toxigénicos no capsulados avirulentos. El tratamiento de la forma cutánea con penicilina G procaína, 600.000 U i.m. cada 12 h en 7d, previene la diseminación sistémica y proporciona una resolución gradual de la pústula. La lesión progresa hasta la fase de escara a pesar del tratamientoantibiótico. También es efectiva la tetraciclina, 2 g/d en 4 tomas fraccionarias v.o. (para niños, 25mg/kg/d en 4 tomas fraccionarias). Como alternativa se pueden emplear la eritromicina, el ciprofloxacino o el cloranfenicol. En niños pequeños se prefiere la penicilina o la eritromicina. La mayoría de las cepas son resistentes a la cefuroxima. El carbunco pulmonar es casi siempre fatal, pero el tratamiento i.v. precoz y continuo con penicilina G, 20 millones U/d, puede salvar la vida del paciente. (La dosis usual de penicilina G es de 100.000 a 250.000 U/kg/d en 4 a 6 dosis fraccionarias.) La penicilina se emplea en combinación con estreptomicina, 500 mg/d cada 8 h i.m. para los adultos, y 25 mg/kg/d para los niños. Los corticosteroides pueden ser útiles pero no han sido objeto de evaluación adecuada. La muerte es probable si se retrasa el tratamiento (de

modo habitual por no establecer a tiempo el diagnóstico). No existe tratamiento específico para el carbunco gastrointestinal. Se debe evitar la carne contaminada. Si se produce ingestión, se puede administrar profilaxis con penicilina G, 4 millones U cada 4 h i.v. durante 10 d. NOCARDIOSIS Enfermedad infecciosa, aguda o crónica, con frecuencia diseminada, y de carácter granulomatoso-supurado, que suele estar causada por el bacilo grampositivo aerobio Nocardia asteroides, un saprofito del suelo. (V. también cap. 158.) Epidemiología N. asteroides suele entrar en el organismo por los pulmones y rara vez por el tracto gastrointestinal o la piel. La nocardiosis es infrecuente, pero ocurre en todo el mundo y afecta a todos los grupos de edad, aunque la incidencia es mayor en varones y en adultos mayores. Las neoplasias malignas linforreticulares, el trasplante de órganos, los corticosteroides a dosis altas u otras formas de tratamiento inmunosupresor y la enfermedad pulmonar subyacente son factores predisponentes, pero en alrededor de la mitad de los pacientes no existe una enfermedad previa significativa. La nocardiosis se ha descrito también como infección oportunista en pacientes con infección avanzada por VIH. Otras especies de Nocardia causan a veces infecciones localizadas y en ocasiones sistémicas. Síntomas y signos La nocardiosis diseminada suele comenzar como una infección pulmonar que puede recordar a la actinomicosis, pero N. asteroides es más probable que se disemine por vía hematógena con formación de abscesos en el cerebro o, más rara vez, en el riñón o en múltiples órganos. Son frecuentes los abscesos cutáneos o subcutáneos que a veces constituyen la zona primaria de infección localizada. En los pacientes con lesiones pulmonares, los síntomas más comunes -tos, fiebre, escalofríos, dolor torácico, debilidad, anorexia y pérdida de peso- son inespecíficos y recuerdan a los de la tuberculosis o la neumonía supurada. Se puede producir derrame pleural. Los abscesos cerebrales metastásicos aparecen hasta en la tercera parte de los casos y suelen provocar cefalea intensa y síntomas neurológicos focales. La infección puede tener carácter agudo, subagudo o crónico. Diagnóstico El diagnóstico se basa en la identificación de N. asteroides en los tejidos o en el cultivo de lesiones locales identificadas por la exploración física, radiografía u otros estudios de diagnóstico por imagen. Se observan con frecuencia grumos de bacterias grampositivas arrosariadas, que forman filamentos ramificados y pueden mostrar tinción ácido alcohol-resistente débil (es decir, las tinciones ácido alcohol-resistentes modificadas se pueden decolorar utilizando ácido sulfúrico en vez de alcohol ácido como para Mycobacterium tuberculosis). N. asteroides no adopta un aspecto en maza como Actinomyces israelii. Tratamiento En ausencia de tratamiento, la nocardiosis por N. asteroides suele ser fatal. Entre los pacientes tratados con antibacterianos apropiados, la mortalidad es más alta (>50%) en los sujetos inmunocomprometidos con infección diseminada, y más baja (15%) en las personas inmunocompetentes con lesiones limitadas a los pulmones. Puesto que la mayoría de los casos responden con lentitud, la sulfonamida a dosis que mantenga una

concentración sanguínea de 12 a 15 mg/dl (p. ej., 4 a 6 g/d v.o. de sulfadiacina) se debe mantener durante varios meses. Se emplean la trimetoprima-sulfametoxazol o las dosis altas de una sulfamida sola (sulfadiacina o sulfisoxazol). En caso de hipersensibilidad a las sulfamidas o de infección refractaria pueden emplearse la amikacina, una tetraciclina, el imipenem, la ceftriaxona, la cefotaxima o la cicloserina.

CAUSADAS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS INFECCIONES POR ENTEROBACTERIÁCEAS La familia de las Enterobacteriáceas comprende los géneros Salmonella, Shigella, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Yersinia y otros géneros menos comunes. Estos microorganismos oxidasa-negativos, gramnegativos y catalasa-positivos se cultivan con facilidad en medios ordinarios, fermentan la glucosa y reducen los nitratos a nitritos. Aquí nos ocuparemos sólo de los gérmenes con importancia clínica no estudiados en otros capítulos. Véase Peste, más adelante, para una descripción de Yersinia pestis. Escherichia coli. E. coli habita normalmente el tracto gastrointestinal. Cuando este germen posee factores de virulencia que le proporcionan propiedades de colonización enterotóxicas, citotóxicas o invasivas, se convierte en causa importante de diarrea acuosa, inflamatoria o sanguinolenta ( v. cap. 28), acompañada en ocasiones de síndrome hemolítico urémico (v. cap. 133). Si las barreras anatómicas normales están alteradas, el microorganismo se puede extender hacia las estructuras adyacentes o invadir el torrente sanguíneo. La localización extraintestinal más frecuente de la infección por E. coli corresponde al tracto urinario, que en general experimenta colonización desde el exterior. También son posibles las infecciones hepatobiliares, peritoneales, cutáneas y pulmonares. E. coli constituye una causa importante de bacteriemia, que muchas veces aparece sin una puerta de entrada franca. El microorganismo es también un patógeno oportunista que produce enfermedad en pacientes con defectos inmunitarios a causa de otras enfermedades (p. ej., cáncer, diabetes, cirrosis), o que han recibido tratamiento con corticosteroides, radiación, fármacos antineoplásicos o antibióticos. La bacteriemia y la meningitis por E. coli son comunes en los recién nacidos, sobre todo en los prematuros (v. Meningitis neonatal y Sepsis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260). E. coli enterotoxigénico y enteropatogénico causa diarreas en los lactantes y en los adultos (diarrea de los viajeros). Las cepas enterohemorrágicas de E. coli, como el tipo O157:H7, producen diarrea sanguinolenta que puede complicarse con síndrome hemolítico urémico. Tales cepas se contagian sobre todo a través de carne de vaca poco cocinada. Están apareciendo otras cepas de E. coli enteroadherente, que representan causas importantes de diarrea persistente en niños de países tropicales y pacientes con SIDA. Cuando se sospecha la infección por E. coli sobre la base del cuadro clínico, el diagnóstico se debe confirmar mediante cultivo y pruebas apropiadas bioquímicas y de virulencia; la tinción de Gram no diferencia entre E. coli de otras bacterias gramnegativas. Los rasgos de virulencia entérica específicos sólo se detectan con métodos de investigación. El tratamiento se puede iniciar de forma empírica, para modificarlo después de acuerdo con los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos. Aunque muchas cepas siguen siendo sensibles a la ampicilina y las tetraciclinas, cada vez se usan más otros fármacos como ticarcilina, piperacilina, cefalosporinas, aminoglucósidos, trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) y quinolonas (en los adultos). La cirugía puede ser necesaria para drenar el pus, eliminar lesiones necróticas o extraer cuerpos extraños. Infecciones por Klebsiella, Enterobacter y Serratia. Estas infecciones se suelen adquirir en el hospital y afectan sobre todo a pacientes con resistencia disminuida. Como regla general, Klebsiella, Enterobacter y Serratia causan infecciones en los mismos lugares que E. coli y son también causas importantes de bacteriemia. Suelen responder a las penicilinas de amplio espectro (ticarcilina,

piperacilina) y los aminoglucósidos; sin embargo, puesto que muchos aislados son resistentes a múltiples antibióticos, resultan esenciales los estudios de sensibilidad. Las cepas de Enterobacter tienen tendencia al desarrollo de resistencia frente a las cefalosporinas, aunque sean inicialmente sensibles. La neumonía por Klebsiella (v. cap. 73), una infección pulmonar rara caracterizada por neumonía grave (a veces con expectoración de color pardo oscuro o rojiza), formación de abscesos pulmonares y empiema, es más común en pacientes diabéticos y alcohólicos. Si el tratamiento se inicia pronto, suele obtenerse respuesta a las cefalosporinas y los aminoglucósidos. Proteeae. Los componentes de la familia Proteeae son microorganismos gramnegativos que no fermentan la lactosa y desaminan con rapidez la fenilalanina. Existen por lo menos tres géneros: Proteus (P. mirabilis, P. vulgaris y P. myxofaciens), Morganella (M. morganii) y Providencia (P. rettgeri, P. alcalifaciens y P. stuartii). P. mirabilis causa la mayoría de las infecciones humanas, y se diferencia de los demás componentes del grupo porque no forma indol. Estos gérmenes se encuentran habitualmente en el suelo, el agua y la flora de las heces normales. Muchas veces existen en heridas superficiales, drenaje del oído y esputo, sobre todo en pacientes cuya flora normal ha sido erradicada por el tratamiento antibiótico. Pueden causar infecciones profundas (sobre todo en el oído y los senos mastoides, las cavidades peritoneales y el tracto urinario de pacientes con infección urinaria crónica o cálculos renales o vesicales) y bacteriemia. P. mirabilis es muchas veces, pero no siempre, sensible a la ampicilina, la carbenicilina, la ticarcilina, la piperacilina, las cefalosporinas y los aminoglucósidos. Las demás especies tienden a ser más resistentes, pero en general se muestran sensibles a las tres últimas penicilinas (no a la ampicilina) y a la gentamicina, la tobramicina y la amikacina. Infecciones por Salmonella (Salmonelosis) Los 2.200 serotipos conocidos de Salmonella se pueden agrupar en 1) adaptados al huésped humano, 2) adaptados a huéspedes no humanos o 3) no adaptados a huéspedes específicos. El primer grupo comprende S. typhi y S. paratyphi A, B (S. schottmuelleri) y C (S. hirschfeldii), que sólo son patógenos para los humanos y causan de modo habitual fiebre entérica. El segundo grupo produce enfermedad casi exclusivamente en animales, aunque dos de las cepas, S. dublin y S. choleraesuis, también causan enfermedad en los humanos. El tercer grupo, llamado S. enteritidis, comprende >2.000 serotipos que producen gastroenteritis y son responsables del 85% de todas las infecciones por Salmonella en Estados Unidos. FIEBRE TIFOIDEA Enfermedad sistémica causada por S. typhi y caracterizada por fiebre, postración, dolor abdominal y exantema de color rosado. Epidemiología y anatomía patológica En Estados Unidos se declaran anualmente alrededor de 400 a 500 casos de fiebre tifoidea. Los bacilos tifoideos son eliminados con las heces de portadores asintomáticos, o con las heces y la orina de pacientes con enfermedad activa. La higiene inadecuada después de la defecación puede diseminar S. typhi hasta los suministros comunitarios de agua y alimentos. En áreas endémicas donde las medidas sanitarias son en general inadecuadas, S. typhi es transmitido con más frecuencia por el agua que por los alimentos. En los países subdesarrollados, la transmisión se debe principalmente a alimentos contaminados por portadores sanos, durante su preparación. Las moscas pueden transmitir el microorganismo desde las heces hasta los alimentos. Es posible la transmisión ocasional por contacto directo (vía anal-oral) en niños durante el juego y en adultos durante las relaciones sexuales. En raras ocasiones, el personal hospitalario que no ha tomado precauciones intestinales adecuadas, adquiere la

enfermedad al cambiar la ropa de cama sucia. El microorganismo penetra en el cuerpo a través del tracto gastrointestinal y llega al torrente sanguíneo por medio de los canales linfáticos. Se produce inflamación monocítica en el íleon y el colon dentro de la lámina propia y las placas de Peyer, donde es común la necrosis tisular local. En los casos graves se pueden producir ulceración, hemorragia y perforación intestinal. Alrededor del 3% de los pacientes no tratados siguen eliminando microorganismos con las heces durante más de un año, y son conocidos como portadores intestinales crónicos. Algunos portadores no presentan antecedentes de enfermedad clínica, y al parecer sufrieron una infección asintomática. La uropatía obstructiva relacionada con esquistosomiasis puede predisponer a que ciertos pacientes con fiebre tifoidea se conviertan en portadores urinarios. La mayoría de los 2.000 portadores existentes en Estados Unidos son mujeres ancianas con enfermedad biliar crónica. Los datos epidemiológicos indican que los portadores tifoideos muestran mayor tendencia que la población general al desarrollo de cáncer hepatobiliar. Síntomas y signos La duración del período de incubación (generalmente 8 a 14 d) guarda relación inversa con el número de microorganismos ingeridos. El comienzo suele ser gradual, con fiebre, cefalea, artralgias, faringitis, estreñimiento, anorexia y dolor e hipersensibilidad abdominales. Los síntomas menos comunes comprenden disuria, tos seca y epistaxis. Si no se inicia el tratamiento, la temperatura sube por pasos durante 2 o 3 d, permanece elevada (habitualmente entre 39,5 y 40 °C) durante otros 10 o 14 d, comienza a disminuir de forma gradual al final de la tercera semana y se normaliza durante la cuarta semana. La fiebre prolongada se acompaña con frecuencia de bradicardia relativa y postración, y en los casos graves aparecen síntomas del SNC como delirio, estupor o coma. Alrededor del 10% de los pacientes desarrollan lesiones discretas de color rosado que se blanquean a la presión (manchas rosadas) y aparecen por tandas en el tórax y el abdomen durante la segunda semana; estas lesiones desaparecen en 2 a 5 d. La perforación intestinal, de modo habitual en el íleon distal, se produce en el 1 al 2% de los pacientes. El cuadro de abdomen agudo con leucocitosis durante la tercera semana de enfermedad puede sugerir perforación. Son frecuentes la esplenomegalia, la leucopenia, la anemia, las anomalías de las pruebas de función hepática, la proteinuria y una leve coagulopatía de consumo. A veces se producen colecistitis aguda y hepatitis. En fases tardías de la enfermedad, cuando las lesiones intestinales son más prominentes, puede aparecer diarrea copiosa y las heces pueden contener sangre (oculta en el 20% de los casos y franca en el 10%). Alrededor del 2% de los pacientes presentan hemorragia intensa durante la tercera semana, con una mortalidad de aproximadamente el 25%. Es posible el desarrollo de neumonía durante la segunda o la tercera semanas, que suele deberse a infección neumocócica, aunque S. typhi puede causar también infiltrados. Las presentaciones atípicas como neumonitis, sólo fiebre o síntomas sugestivos de infección del tracto urinario pueden retrasar el diagnóstico. La convalecencia puede prolongarse durante varios meses. Además, la bacteriemia conduce en ocasiones a infecciones locales, como osteomielitis, endocarditis, meningitis, abscesos de tejidos blandos, glomerulitis o afectación del tracto genitourinario. En el 8 al 10% de los pacientes no tratados, los síntomas y signos similares a los del síndrome clínico inicial pueden recidivar unas 2 sem después de la defervescencia. Por razones no claras, el tratamiento antibiótico durante la fase inicial aumenta la incidencia de recidiva febril hasta el 15 al 20%. Si el tratamiento antibiótico vuelve a instituirse en el momento de la recidiva, la fiebre cede con rapidez, a diferencia de la defervescencia lenta observada durante la enfermedad primaria. En ocasiones se produce una segunda recidiva. Diagnóstico El diagnóstico se basa en último término en el aislamiento de bacilos tifoideos mediante cultivo, aunque el cuadro clínico y las anomalías hematológicas pueden sugerir el diagnóstico de fiebre tifoidea. Los bacilos tifoideos se suelen aislar en los cultivos de sangre o médula ósea sólo durante las dos primeras

semanas de enfermedad, mientras que los cultivos de heces son en general positivos durante las semanas tercera a quinta. También son positivos con frecuencia los cultivos de orina. El germen se puede encontrar además en los cultivos de biopsias hepáticas o del exantema. Los bacilos tifoideos contienen antígenos (O y H) que estimulan la formación de anticuerpos correspondientes. El aumento de cuatro veces de los títulos de anticuerpos contra los antígenos O y H en parejas de muestras de sueros obtenidas con un intervalo de 2 sem sugiere infección por S. typhi. Sin embargo, esta prueba (reacción de aglutinación de Widal) tiene sólo sensibilidad moderada (es negativa en el 30% de los casos demostrados mediante cultivo) y carece de especificidad (muchas cepas de Salmonella no tifoideas tienen antígenos H y O con reacción cruzada; en la cirrosis se observa producción inespecífica de anticuerpos, con falsa reacción positiva de la prueba de Widal). Se están estudiando otras pruebas, como un inmunoanálisis enzimático, para detectar antígenos de S. typhi en el suero o la orina al principio de la enfermedad. El diagnóstico diferencial comprende otras infecciones por Salmonella causantes de fiebre intestinal, rickettsiosis, leptospirosis, tuberculosis diseminada, paludismo, brucelosis, tularemia, hepatitis infecciosa, psitacosis, infección por Yersinia enterocolitica y linfoma. Al principio de la evolución clínica, la fiebre tifoidea puede recordar a la infección vírica del tracto respiratorio alto o del tracto urinario. Pronóstico La mortalidad oscila alrededor del 12% sin antibióticos; con tratamiento precoz disminuye hasta 40 años. En estos casos es más frecuente la meningitis crónica, de modo habitual sin lesiones pulmonares clínicamente evidentes. De forma típica, la inflamación meníngea no es extensa y existen múltiples lesiones intracerebrales microscópicas. Pueden observarse granulomas meníngeos y lesiones encefálicas focales más grandes. Síntomas y signos Aunque la mayoría de las infecciones criptocócicas tienen un curso autolimitado, subagudo o crónico, en los pacientes con SIDA se pueden presentar con neumonía progresiva grave, disnea aguda y un patrón radiológico sugestivo de infección por Pneumocystis. La afectación cutánea diseminada es posible en cualquier persona afecta y causa lesiones pustulosas, papulares, nodulares o ulceradas, que a veces recuerdan al acné, el molluscum contagiosum o el carcinoma basocelular. También pueden aparecer focos de infección en los nódulos subcutáneos, los extremos de los huesos largos, las articulaciones, el hígado, el bazo, los riñones, la próstata u otros lugares. Los tejidos afectos contienen en los casos típicos masas quísticas de levaduras, con aspecto gelatinoso debido a la acumulación de polisacárido capsular criptocócico, pero con cambios inflamatorios mínimos o nulos, sobre todo en el encéfalo. Las lesiones primarias de los pulmones suelen ser asintomáticas y autolimitadas. En individuos inmunocompetentes, las lesiones pulmonares aisladas cicatrizan a veces de forma espontánea sin producir diseminación, incluso sin tratamiento. La neumonía suele causar tos y otros síntomas respiratorios inespecíficos. Rara vez se produce pielonefritis con necrosis de las papilas renales. Además de las lesiones cutáneas, las lesiones focales en huesos, vísceras abdominales u otros tejidos suelen producir síntomas escasos o nulos. La mayoría de los síntomas de la meningitis criptocócica son atribuibles a tumefacción encefálica y suelen tener carácter inespecífico, como cefalea, visión borrosa, confusión, depresión, agitación u otros cambios conductuales. Excepto la parálisis ocular o facial, los signos focales son raros hasta relativamente tarde en el curso de la infección. Es posible la ceguera por edema cerebral o por afectación directa de los tractos ópticos. La fiebre suele ser baja y falta muchas veces. Los pacientes con SIDA pueden desarrollar pocos síntomas o ninguno, con LCR normal excepto por la presencia de muchas levaduras. Sin embargo, lo habitual es que estén aumentadas las proteínas y exista pleocitosis mononuclear en el LCR, si bien en ocasiones predominan los neutrófilos. La glucosa está baja con frecuencia, y en la mayoría de los casos se observan levaduras capsuladas con yemas de base estrecha en las extensiones teñidas con tinta china. El antígeno polisacarídico capsular criptocócico se detecta en el LCR y/o el suero de >90% de los pacientes con meningitis. Diagnóstico El cultivo es definitivo. La mayoría de las veces el LCR, el esputo y la orina contienen microorganismos, y los hemocultivos pueden ser positivos en las infecciones intensas, sobre todo en las relacionadas con SIDA. El diagnóstico es sugerido con fuerza por la identificación de levaduras capsuladas y gemadas observadas por personal experimentado en las extensiones de líquidos corporales, secreciones, exudados u otras muestras. En los especímenes tisulares fijos también se pueden observar levaduras capsuladas, que se identifican como C. neoformans por la positividad de la tinción con mucicarmín o con el colorante de Masson-Fontana. La prueba de aglutinación de partículas de látex para antígeno capsular es positiva en las muestras de LCR y/o de sangre en más del 90% de los pacientes con meningitis, aunque se pueden encontrar resultados positivos falsos, de modo habitual con títulos £1:8, sobre todo en pacientes con factor reumatoide positivo. En los casos de criptococosis diseminada con meningitis, C. neoformans se cultiva frecuentemente en la orina, y los focos de infección prostáticos persisten en ocasiones a pesar de la eliminación de los microorganismos en el sistema nervioso central. Tratamiento Los pacientes sin inmunocompromiso quizá no requieran tratamiento si sólo presentan afectación pulmonar localizada, lo que puede confirmarse por la normalidad del análisis de LCR, cultivos negativos de LCR y orina y ausencia de indicios de lesiones cutáneas, óseas y de otros órganos extrapulmonares. En los casos sin meningitis, las lesiones localizadas de piel, huesos u otros órganos requieren

tratamiento antimicótico sistémico, pero no se han definido las pautas óptimas en ensayos comparativos. La anfotericina B i.v., con o sin fluocitosina, se ha mostrado eficaz en la mayoría de los pacientes, pero más recientemente se han descrito éxitos con tratamiento oral. Para la meningitis de pacientes sin SIDA, la pauta estándar usa anfotericina B, 0,3 mg/kg/d i.v., combinada con fluocitosina, 100 a 150 mg/d v.o. (25 a 37,5 mg cada 6 h) durante 6 sem. Se deben valorar las funciones renal y hematológica antes del tratamiento y de forma periódica a lo largo del ciclo de terapia. Lo ideal es vigilar los niveles sanguíneos de fluocitosina para evitar la acumulación tóxica. Resulta más difícil administrar fluocitosina sin riesgo a pacientes con insuficiencia renal o disfunción medular previas. Los enfermos que no toleran la fluocitosina suelen recibir dosis más altas de anfotericina B, de modo habitual 0,6 mg/kg/d. El fluconazol también es eficaz en pacientes con infecciones leves y sin factores de riesgo aparentes. En los pacientes con SIDA la respuesta terapéutica es subóptima con más frecuencia. A pesar de todo, la anfotericina B y la fluocitosina se recomiendan para el tratamiento inicial de estos pacientes, al menos durante 2 sem. Después se puede usar el fluconazol oral (200 a 400 mg/d). En los enfermos con criptococosis y SIDA, el tratamiento inicial con fluconazol se asoció con una mortalidad precoz mayor que la obtenida con la terapia con anfotericina B. Es frecuente la recidiva al suspender el tratamiento, por lo que resulta necesaria la terapia supresora a largo plazo, preferiblemente con fluconazol, 200 a 400 mg/d v.o. También se pueden emplear dosis semanales de anfotericina B para prevenir las recidivas. Se están ensayando dosis más altas de fluconazol, que quizá aumenten la efectividad. En general, los cultivos deben ser negativos durante al menos 2sem antes de suspender el tratamiento en pacientes sin SIDA. Todavía no se han definido la dosis óptima de fluconazol ni la duración del tratamiento para la meningitis criptocócica en pacientes sin SIDA. El itraconazol se ha empleado también con éxito para el tratamiento global o de mantenimiento en la meningitis criptocócica, aunque al parecer es menos eficaz que el fluconazol. En ausencia de SIDA, los títulos de antígeno deben disminuir progresivamente durante el tratamiento con éxito.

CANDIDIASIS SISTÉMICA (Candidosis, moniliasis) Infecciones sistémicas causadas por especies de Candida, sobre todo por C. albicans, que se manifiestan como fungemia, endocarditis, meningitis y/o lesiones focales en hígado, bazo, riñones, huesos, piel, tejido subcutáneo y otros tejidos. La candidiasis mucocutánea se estudia en los capítulos 113 y 164, y la candidiasis mucocutánea crónica en el capítulo 147. Etiología e incidencia Las especies de Candida son comensales que colonizan el tracto gastrointestinal normal y a veces la piel. A diferencia de otras micosis sistémicas, la candidiasis tiene un origen endógeno y en general no se adquiere desde el medio ambiente próximo. Las infecciones debidas a especies de Candida representan alrededor del 80% de todas las micosis sistémicas importantes. Candida es ahora el cuarto microorganismo encontrado con más frecuencia en las infecciones del torrente sanguíneo y la causa más común de infecciones micóticas en personas inmunocomprometidas. La frecuencia de candidiasis nosocomial aumentó al menos cinco veces durante la década de los 80, lo que la convierte en una de las infecciones más comunes adquiridas en el hospital. Aunque muchas veces constituye un problema relativamente leve, se puede asociar con un exceso de mortalidad ³40% (es decir, fallecimientos atribuibles a la candidiasis y no a la enfermedad

subyacente) y con prolongación de la estancia hospitalaria. La candidiasis invasiva suele ocurrir en pacientes inmunocomprometidos y la mayoría de las veces está causada por C. albicans o C. tropicalis. Sin embargo, está aumentando la frecuencia de infecciones producidas por C. glabrata (antes Torulopsis glabrata) y otras especies de Candida. La candidiasis oral (muguet) es frecuente en pacientes con SIDA o con otras causas de alteración de la inmunidad mediada por células T, y también puede aparecer en otros individuos. La candidiasis que afecta al esófago, la tráquea, los bronquios o los pulmones es una infección oportunista definidora del SIDA. La forma mucocutánea complica con frecuencia al SIDA, pero la diseminación hematógena es inusual hasta que el inmunocompromiso se hace profundo. La candidiasis vaginal es frecuente en las mujeres, incluso en aquellas con inmunidad normal, en especial después de la administración de antibióticos. Los pacientes neutropénicos que reciben quimioterapia antineoplásica experimentan un elevado riesgo de candidiasis diseminada en potencia letal. La candidemia y sobre todo la endoftalmitis hematógena son infecciones nosocomiales frecuentes en pacientes no neutropénicos sometidos a hospitalización prolongada; la infección guarda relación muchas veces con múltiples traumatismos o intervenciones quirúrgicas, ciclos repetidos de tratamiento antibacteriano de amplio espectro y/o hiperalimentación i.v. Las vías i.v. y el tracto gastrointestinal representan las puertas de entrada más habituales. La endocarditis está relacionada muchas veces con abuso de drogas i.v., válvulas protésicas o traumatismo intravascular. La fungemia puede provocar meningitis, así como infecciones focales en piel, tejido subcutáneo, huesos, articulaciones, hígado, bazo, riñones, ojos y otros tejidos. Síntomas y signos La esofagitis se manifiesta la mayoría de las veces por disfagia. Los síntomas de las infecciones respiratorias son inespecíficos, como la tos. Las infecciones vaginales causan prurito, ardor y exudado. La candidemia suele cursar con fiebre, pero los demás síntomas son inespecíficos. A veces aparece un síndrome que recuerda a la sepsis bacteriana, con curso fulminante que puede incluir shock, oliguria, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada. La endoftalmitis hematógena comienza con placas blancas en la retina que pueden causar ceguera al progresar la inflamación destructiva y que avanzan hasta opacificar el vítreo y originar cicatrices en potencia irreversibles. La mayoría de las veces no hay síntomas durante las fases precoces de la endoftalmitis por Candida. Si no se inicia el tratamiento antes de comenzar los síntomas, es probable la pérdida de visión significativa o total en el ojo afecto. En pacientes neutropénicos, la afectación ocular se suele manifestar por hemorragias retinianas; también pueden aparecer lesiones cutáneas papulonodulares, eritematosas y vasculíticas. Diagnóstico Puesto que las especies de Candida son comensales, su aislamiento a partir del esputo, boca, vagina, orina, heces o piel no significa necesariamente una infección con invasión progresiva. También es necesario que exista alguna lesión clínica característica y datos histopatológicos de invasión tisular. La positividad de los cultivos de sangre, LCR, líquido pericárdico o biopsias tisulares proporciona evidencia definitiva de la necesidad de tratamiento sistémico. También es diagnóstico el aspecto histopatológico de la típica combinación de levaduras, seudohifas y/o hifas en especímenes de tejidos. A pesar de todo, el tratamiento antimicótico se inicia muchas veces sobre bases presuntivas. Se han introducido varios métodos serológicos para detectar anticuerpos o antígenos, pero ninguno de ellos posee especificidad y sensibilidad suficientes para confirmar o descartar el diagnóstico en pacientes graves. Pronóstico y tratamiento Todas las formas de candidiasis diseminada deben ser consideradas graves, progresivas y en potencia letales. Las anomalías predisponentes, como neutropenia, desnutrición o diabetes descompensada, deben ser corregidas o al menos controladas, si es posible. Para los pacientes más graves, en especial para los que sufren inmunocompromiso intenso, se recomienda la anfotericina B i.v., sola o combinada con fluocitosina. El fluconazol es tan eficaz como la anfotericina B para tratar la candidemia en pacientes sin neutropenia, y datos preliminares sugieren que puede ser efectivo también en presencia de neutropenia. Sin embargo, las infecciones causadas por C. cruzii no responden al fluconazol y se deben tratar con anfotericina B; algunas otras especies de Candida son menos sensibles al fluconazol que C.

albicans, en particular C. glabrata. Para el tratamiento inicial se pueden utilizar dosis altas de fluconazol oral o, si es necesario, intravenoso (600 mg/d o más), a la espera de identificar la especie y de los resultados de las pruebas de susceptibilidad in vitro, excepto en hospitales con alta prevalencia de infecciones por C. cruzii u otros microorganismos resistentes al fluconazol. En esos casos se debe usar la anfotericina B para el tratamiento inicial. Sin embargo, no se han hecho ensayos comparativos completos y aún no se ha definido la dosis óptima de fluconazol para tratar la candidiasis sistémica. La mayoría de los expertos recomiendan 400 a 800 mg/d (v.o. o, si es necesario, i.v.), sobre todo si se tiene en cuenta que algunas especies de Candida son más resistentes al fluconazol que C. albicans. En particular, en los hospitales con frecuencia alta de infección por C. cruzii se debe utilizar la anfotericina B para el tratamiento inicial, hasta que se disponga de los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro. También pueden ser efectivos otros azoles, pero no hay datos comparativos sobre su eficacia. La endocarditis por Candida requiere casi siempre sustitución valvular, aunque se puede ensayar el tratamiento supresor a largo plazo con fluconazol. No se dispone de estudios controlados para elegir el tratamiento óptimo contra otras formas de candidiasis diseminada. La mayoría de los expertos recomiendan la anfotericina B, pero es posible que las dosis altas de fluconazol proporcionen la misma efectividad. No se han determinado las pautas estándar para la meningitis por Candida. La anfotericina B i.v. ha tenido éxito en algunos pacientes, pero muchas veces fue necesario administrarla por vía intratecal. También se han publicado buenos resultados con fluconazol. En general se emplean 400 a 800 mg/d (v.o. o, si es necesario, i.v.). Algunos casos de meningitis por Candida se han resuelto espontáneamente, sin tratamiento antimicótico específico.

ASPERGILOSIS Infecciones oportunistas causadas por especies de Aspergillus. La inhalación de conidias conduce a la proliferación de hifas, con invasión de los vasos sanguíneos, necrosis hemorrágica, infarto y posible diseminación a otros órganos en pacientes susceptibles. Aspergillus es uno de los mohos ambientales más comunes, presente con frecuencia en vegetales descompuestos (estiércol), materiales aislantes (paredes o techos alrededor de vigas de acero), conductos de aire acondicionado o de calefacción, pabellones de quirófanos y habitaciones de enfermos, utensilios hospitalarios y polvo transportado por el aire. Las infecciones invasivas se suelen producir en pacientes susceptibles por inhalación de conidias o, en ocasiones, por invasión directa de la piel dañada. Algunos importantes factores de riesgo comprenden neutropenia, administración a largo plazo de dosis altas de corticosteroides, trasplante de órganos (en especial de médula ósea), trastornos hereditarios de la función de los neutrófilos, como la enfermedad granulomatosa crónica, y, en ocasiones, SIDA. Síntomas y signos Puede producirse colonización no invasiva o, rara vez, mínimamente invasiva de lesiones pulmonares cavitarias previas, con formación de una bola de hongos (aspergiloma) o aspergilosis progresiva crónica. El aspergiloma se caracteriza por crecimiento saprofítico, no invasivo, de masas enmarañadas de hifas, con exudado fibrinoso y pocas células inflamatorias, y en los casos típicos aparece encapsulado por tejido fibroso. El aspergiloma se suele formar y crecer gradualmente dentro de cavidades pulmonares debidas en principio a bronquiectasias, neoplasias, tuberculosis, otras infecciones pulmonares crónicas o incluso aspergilosis invasiva en fase de resolución. Rara vez se producen lesiones pulmonares invasivas necrotizantes crónicas, de modo habitual relacionadas con la administración de corticosteroides. La aspergilosis invasiva superficial primaria es rara, pero puede ocurrir en quemaduras, debajo de apósitos oclusivos, después de traumatismos corneales (queratitis) o en los senos, la nariz o el conducto auditivo. La aspergilosis pulmonar invasiva suele progresar con rapidez, hasta provocar insuficiencia respiratoria progresiva, en último término fatal, a menos que se administre tratamiento pronto e intensivo. A. fumigatus es el agente causal más común. La aspergilosis diseminada puede afectar al hígado, los riñones, el encéfalo u otros tejidos y suele ser mortal. La aspergilosis invasiva primaria puede comenzar también como sinusitis invasiva, de modo habitual por A. flavus, con fiebre, rinitis y cefalea. Se pueden

formar lesiones cutáneas necrosantes en la nariz o los senos, quizá existan ulceraciones en el paladar o las encías, son posibles los signos de trombosis del seno cavernoso y a veces aparecen lesiones pulmonares o diseminadas. Una forma alérgica de aspergilosis pulmonar conduce a infiltrados inflamatorios no relacionados con invasión micótica de los tejidos (v. Aspergilosis broncopulmonar alérgica, cap. 76). Diagnóstico Puesto que Aspergillus es común en el medio ambiente, la positividad de los cultivos de esputos se puede deber a contaminación ambiental por esporas transportadas por el aire o a colonización no invasiva en pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Los esputos de pacientes con aspergilomas no suelen mostrar Aspergillus en los cultivos, puesto que las cavidades están con frecuencia aisladas de las vías aéreas. Una bola de hongos movible dentro de una lesión cavitaria representa el hallazgo característico en la radiografía o la TC, aunque también puede estar causada por otros mohos saprofíticos. Los cultivos de esputos son positivos con frecuencia todavía menor en pacientes con aspergilosis pulmonar invasiva, probablemente debido a que la enfermedad progresa sobre todo por invasión vascular e infarto tisular. Sin embargo, la positividad del cultivo de esputo o de líquido de lavado bronquial proporciona fuerte evidencia presuntiva de aspergilosis invasiva, si se obtiene en pacientes con susceptibilidad aumentada a causa de neutropenia, tratamiento corticosteroideo o SIDA. La mayoría de las lesiones son focales y sólidas, aunque la radiografía o la TC detectan a veces un signo del halo, una sombra aérea fina alrededor de un nódulo, que representa cavitación dentro de una lesión necrótica. En algunos pacientes se encuentran infiltrados difusos generalizados. La progresión suele ser extremadamente rápida. Sin embargo, puede observarse aspergilosis invasiva crónica, sobre todo en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica, un defecto hereditario de las células fagocíticas. Muchos enfermos con alto riesgo de aspergilosis invasiva sufren trombocitopenia, y es común la insuficiencia respiratoria, por lo que puede resultar difícil obtener especímenes de biopsia. Además, tanto el cultivo como el estudio histopatológico pueden ser negativos en las biopsias tomadas de tejidos infectados, debido a que las muestras pueden no incluir focos pequeños de invasión vascular, y mostrar sólo necrosis inespecífica en áreas con infarto secundario. Por tanto, la mayoría de las decisiones sobre la necesidad de tratamiento se basan en datos clínicos presuntivos. La tinción con plata o PAS puede revelar en el estudio histopatológico invasión característica de los vasos sanguíneos por hifas tabicadas, con diámetros regulares y ramificación dicotómica (en forma de Y). A pesar de todo, otras micosis oportunistas menos comunes pueden mostrar histopatología similar. La TC puede ser muy sugestiva en la sinusitis invasiva y es posible diagnosticarla por rinoscopia anterior; la confirmación del diagnóstico se basa en el cultivo y el estudio histopatológico de biopsias de las lesiones necróticas. Otras lesiones superficiales invasivas se pueden diagnosticar mediante cultivo e histopatología. Los hemocultivos son casi siempre negativos, incluso en los raros casos de endocarditis. Las grandes vegetaciones liberan con frecuencia émbolos de tamaño apreciable, que pueden ocluir los vasos sanguíneos y proporcionar especímenes para el diagnóstico. Se han introducido diversas pruebas serológicas, pero tienen valor limitado para el diagnóstico rápido de la aspergilosis invasiva aguda, en potencia letal. La detección de antígenos, como los galactomananos, puede ser específica pero no tiene sensibilidad suficiente para identificar la mayoría de los casos en fases tempranas. Pronóstico y tratamiento Los aspergilomas no necesitan tratamiento antimicótico sistémico (ni responde a él), pero pueden requerir resección debido a los efectos locales, sobre todo por hemoptisis. Las infecciones invasivas exigen en general tratamiento intensivo con anfotericina B i.v., aunque el itraconazol oral (pero no el fluconazol) puede ser eficaz en algunos casos. La aspergilosis invasiva aguda con progresión rápida suele producir la muerte en poco tiempo, por lo que se debe iniciar lo antes posible el tratamiento con dosis altas de anfotericina B (en general 1,0 mg/kg/d, aunque se han empleado hasta 1,5 mg/kg/d, de modo habitual en dosis fraccionarias). La adición de fluocitosina puede resultar beneficiosa en algunos pacientes, pero la insuficiencia renal causada inevitablemente por las dosis altas de anfotericina B facilita

la acumulación de la fluocitosina y aumenta la probabilidad de toxicidad. La dosis de fluocitosina se debe ajustar de acuerdo con la función renal. Varios preparados modernos de anfotericina B con lípidos han sido aprobados para uso en la aspergilosis invasiva que no responde al preparado coloidal estándar. Si la insuficiencia renal progresiva exige disminuir la dosis de anfotericina B hasta niveles subóptimos, las nuevas fórmulas lipídicas son menos tóxicas que el deoxicolato de anfotericina B y se han mostrado eficaces. Sin embargo, aún no se han completado estudios comparativos directos con las diferentes presentaciones. El itraconazol está siendo evaluado en ensayos comparativos y ya ha proporcionado éxitos en casos moderadamente graves. De modo habitual, la curación completa exige corrección de la inmunosupresión (p. ej., resolución de la neutropenia, interrupción del tratamiento con corticosteroides). Es frecuente la reactivación cuando vuelve a producirse neutropenia.

MUCORMICOSIS (Zigomicosis, ficomicosis) Infección con invasión tisular, producida por hifas anchas, no tabicadas y con forma irregular de diversas especies de hongos, entre ellas las pertenecientes a los géneros Rhizopus, Rhizomucor, Absidia y Basidiobolus. Estas infecciones son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos, con diabetes mal controlada o que reciben desferrioxamina, un fármaco quelante del hierro. Síntomas y signos La mucormicosis rinocerebral es la forma más común, pero a veces se encuentran lesiones primarias cutáneas, pulmonares o gastrointestinales, y también es posible la diseminación hematógena a otros lugares. Las infecciones rinocerebrales suelen ser fulminantes y con frecuencia son mortales. Las lesiones necróticas aparecen en la mucosa nasal y a veces en el paladar. La invasión vascular por hifas conduce a necrosis tisular progresiva, que puede afectar al tabique nasal, al paladar y a los huesos alrededor de las órbitas o los senos. Las manifestaciones pueden incluir dolor, fiebre, celulitis orbital, proptosis, exudado nasal purulento y necrosis de las mucosas. La extensión progresiva de la necrosis hasta afectar al encéfalo puede provocar signos de trombosis del seno cavernoso, convulsiones, afasia o hemiplejía. Los pacientes con cetoacidosis diabética se afectan más frecuentemente, pero las infecciones oportunistas pueden aparecer también en relación con la administración de desferrioxamina, así como en pacientes con insuficiencia renal crónica o inmunosupresión, sobre todo en casos de neutropenia o tratamiento con dosis altas de corticosteroides. Las infecciones pulmonares recuerdan a la aspergilosis invasiva. Se han descrito casos de infección cutánea por Rhizopus bajo apósitos oclusivos. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico exige un alto índice de sospecha y el examen concienzudo de muestras tisulares, en busca de hifas grandes no tabicadas con diámetros y patrones de ramificación variables, teniendo en cuenta que gran parte de los detritos necróticos no contienen microorganismos. Por razones no claras, los cultivos suelen ser negativos, incluso cuando se observan con claridad hifas en los tejidos. Es frecuente que la TC y las radiografías subestimen o no detecten la destrucción ósea significativa. El tratamiento antimicótico eficaz requiere control de la diabetes o, si es posible, mejoría de la inmunosupresión o interrupción del tratamiento con desferrioxamina. Se debe utilizar la anfotericina B i.v., puesto que los azoles son ineficaces. Puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico, dado que la anfotericina B no penetra en esas zonas avasculares para eliminar los microorganismos restantes.

MICETOMA (Maduromicosis, pie de Madura) Infección local crónica y progresiva causada por hongos o bacterias, que afecta a los pies, las extremidades superiores o la espalda y se caracteriza por tumefacción y formación de múltiples tractos fistulosos. Más de la mitad de los casos se deben a bacterias, sobre todo a especies de Nocardia y otros actinomicetos; los restantes están causados por alrededor de 20 especies de hongos diferentes. El micetoma está sobre todo en regiones tropicales y subtropicales, entre ellas el sudeste de Estados Unidos, y se debe a la entrada de microorganismos a través de puntos de traumatismos locales en la piel desnuda de los pies, así como en otras zonas de las extremidades o en la espalda de operarios que transportan vegetales u otros materiales contaminados. Los hombres con 20 a 40 años de edad son los que se afectan con más frecuencia, probablemente a causa de traumatismos durante el trabajo al aire libre. La infección se extiende por las áreas subcutáneas contiguas, provocando tumefacción y formación de múltiples fístulas de drenaje que exudan «granos» característicos, compuestos de pelotones de microorganismos. La reacción tisular primaria puede ser supurada o granulomatosa, dependiendo del agente causal específico. Síntomas y signos La primera lesión puede ser una pápula, un nódulo subcutáneo fijo, una vesícula con base indurada o un absceso subcutáneo que se rompe para formar una fístula hasta la superficie cutánea. Es frecuente la fibrosis en las lesiones primarias y a su alrededor. La hipersensibilidad local es escasa o nula en ausencia de superinfección bacteriana supurada aguda. La infección progresa con lentitud a lo largo de meses o incluso años, con extensión gradual y destrucción de los músculos, los tendones, las fascias y los huesos vecinos. No existe diseminación sistémica ni signos o síntomas que sugieran infección generalizada. En último término, la atrofia muscular, la deformidad y la destrucción tisular impiden el uso del miembro afecto. En los casos avanzados, la extremidad afectada muestra una enorme hinchazón, con formación de una masa de áreas quísticas con múltiples tractos sinuosos de drenaje interconectados, y fístulas que descargan un exudado espeso o serosanguinolento en el que se observan los granos característicos. Diagnóstico, pronóstico y tratamiento Es posible la identificación presuntiva de los agentes causales mediante examen macroscópico y microscópico de los granos contenidos en el exudado, que muestran forma irregular, color variable y tamaño entre 0,5 y 2 mm. El aplastamiento y cultivo de esos gránulos permite la identificación definitiva. Los especímenes pueden contener múltiples bacterias y hongos, algunos de ellos causas potenciales de superinfección. La evolución se puede prolongar durante más de 10 años. La superinfección bacteriana y la sepsis pueden conducir a la muerte. Las sulfamidas y algunos otros fármacos antibacterianos, a veces en combinación, se emplean para tratar las infecciones por Nocardia (v. Nocardiosis, cap. 157). Algunas de las infecciones causadas por hongos (eumicetomas) pueden responder, al menos en parte, a la anfotericina B, el itraconazol o el ketoconazol, pero muchas de ellas se muestran resistentes a todos los fármacos antimicóticos disponibles. En la mayoría de los casos se producen recidivas después del tratamiento antimicótico, y muchos pacientes no mejoran ni empeoran durante el ciclo de terapia. Es necesario el desbridamiento quirúrgico, y también puede ser necesaria la amputación del miembro para prevenir las graves infecciones bacterianas secundarias, en potencia fatales.

CROMOMICOSIS Y FEOHIFOMICOSIS (Cromoblastomicosis, dermatitis verrucosa, hematomicosis) Infecciones de los tejidos subcutáneos, los senos, el encéfalo y otros tejidos, causadas por hongos dematiáceos con pigmento melánico oscuro (incluyendo especies de los géneros Bipolaris, Cladophialophora, Cladosporium, Drechslera, Exophiala, Fonsecaea, Phialophora, Xylohypha, Ochroconis, Rhinocladiella, Scolecobasidium y Wangiella). Síntomas y signos La cromomicosis es una infección cutánea que afecta a personas inmunocompetentes normales, sobre todo en áreas tropicales y subtropicales, caracterizada por formación de nódulos papilomatosos con tendencia a la ulceración. La mayoría de estas infecciones comienzan en el pie o la pierna, pero se pueden infectar otras partes corporales expuestas, sobre todo cuando existen fisuras en la piel. Las pápulas precoces, pequeñas y pruriginosas, pueden recordar a la dermatofitosis (tiña). Estas pápulas se extienden para formar manchas bien delimitadas, de color rojo oscuro o violáceo, con bases induradas. Varias semanas o meses más tarde pueden aparecer nuevas lesiones, que se proyectan 1 a 2 mm por encima de la piel, a lo largo de las vías de drenaje linfático. Es posible el desarrollo de proyecciones nodulares con forma de coliflor, de color rojo oscuro o grisáceo, en el centro de las manchas, que se extienden poco a poco para cubrir las extremidades a lo largo de períodos tan prolongados como desde 4 a 15 años. Se puede producir obstrucción linfática, el prurito puede ser persistente y las superinfecciones bacterianas secundarias pueden causar úlceras y, en ocasiones, septicemia. Los hongos dematiáceos pueden causar también otros tipos de infección en huéspedes normales, y se están describiendo cada vez con más frecuencia como oportunistas que infectan a pacientes inmunocomprometidos. Casi todos los textos de micología designan estas infecciones extracutáneas como feohifomicosis. Son posibles la sinusitis invasiva, a veces con necrosis ósea, los nódulos o abscesos subcutáneos, la queratitis, las masas pulmonares, la osteomielitis, la artritis micótica, los abscesos intramusculares, la endocarditis, los abscesos encefálicos y la meningitis crónica. Diagnóstico, pronóstico y tratamiento Las lesiones tardías de cromomicosis tienen un aspecto característico, pero las precoces se pueden confundir con dermatofitosis. La feohifomicosis se debe diferenciar mediante estudio histopatológico y cultivo de otras numerosas causas de lesiones infecciosas y no infecciosas extracutá-neas faciales. Los hongos dematiáceos se pueden apreciar con frecuencia en los especímenes tisulares teñidos con hematoxilina y eosina, y aparecen como cuerpos tabicados parduscos, lo que refleja su contenido de melanina. El colorante de Masson-Fontana para melanina confirma la presencia del pigmento. Es necesario el cultivo para identificar la especie causal. Los hongos dematiáceos rara vez causan infecciones fatales cuando los mecanismos de defensa del huésped son normales; la enfermedad potencialmente letal es más frecuente en pacientes inmunocomprometidos. El itraconazol se considera el fármaco antimicótico más eficaz, aunque no todos los pacientes responden. La fluocitosina resulta útil a veces como tratamiento complementario, puesto que algunas lesiones responden con rapidez pero en general recidivan. El fluconazol proporciona rara vez regresión de las lesiones y la anfotericina B es ineficaz. La curación exige en muchos casos la excisión quirúrgica.

OTROS HONGOS OPORTUNISTAS Muchos mohos y levaduras pueden causar infecciones oportunistas, a veces fatales, en pacientes inmunocomprometidos. Sólo rara vez afectan a personas con defensas intactas. Las levaduras tienden a causar fungemia, así como infección local de la piel y otros tejidos. Trichosporon beigelii y

Blastoschizomyces capitatus afectan en particular a pacientes con neutropenia. Candida (Torulopsis) glabrata puede causar fungemia, infección del tracto urinario y, en ocasiones, neumonía y otras infecciones locales, y suele mostrarse más resistente a los azoles o la anfotericina B que C. albicans. Los lactantes y los adultos debilitados bajo hiperalimentación i.v. con infusiones a base de lípidos se muestran susceptibles a la fungemia por Malassezia furfur. Penicillium marneffei ha sido descrito como invasor oportunista en pacientes con SIDA del sudeste asiático, y se han diagnosticado algunos casos en Estados Unidos. Las lesiones cutáneas causadas por P. marneffei pueden recordar al molluscum contagiosum. Sobre todo en pacientes con neutropenia, varios mohos ambientales, entre ellos ciertas especies de los géneros Fusarium y Scedosporium, pueden causar lesiones vasculíticas focales que imitan a la aspergilosis invasiva. El diagnóstico específico exige cultivo y determinación de la especie, y tiene importancia vital debido a que no todos esos microorganismos responden a un solo fármaco antimicótico. Por ejemplo, las especies de Scedosporium se muestran típicamente resistentes a la anfotericina B. Todavía no se han definido las pautas óptimas de tratamiento antimicótico para cada uno de estos oportunistas micóticos.

159 / ENFERMEDADES RICKETTSIÓSICAS (Rickettsiosis) Enfermedades diversas causadas por rickettsias y manifestadas por comienzo súbito, fiebre durante una o varias semanas, cefalea, malestar general, postración, vasculitis periférica y, en casi todos los casos, un exantema característico. Las rickettsiosis se dividen en cuatro grupos: tifus (tifus epidémico, enfermedad de Brill-Zinsser, tifus murino [endémico] y tifus de los matorrales); fiebres manchadas (fiebre manchada de las Montañas Rocosas, rickettsiosis oriental transmitida por garrapatas y rickettsiosis pustulosa); fiebre Q; fiebre de las trincheras. La ehrlichiosis está causada por Ehrlichia, una bacteria similar a las rickettsias transmitida a los humanos por garrapatas. La mayoría de los miembros del orden Rickettsiales son cocobacilos pleomórficos intracelulares obligados. Se trata de bacterias verdaderas, ya que poseen enzimas metabólicas y paredes celulares, utilizan el O2 y se muestran susceptibles a los antibióticos, aunque requieren células vivas para multiplicarse. La mayoría de las rickettsias son mantenidas en la naturaleza mediante un ciclo en el que participan un reservorio animal y un insecto vector (de modo habitual un artrópodo) que infecta a los humanos. Puesto que muchas rickettsias se localizan en determinadas áreas geográficas, el lugar de residencia del paciente y los viajes recientes pueden facilitar el diagnóstico. Algunas rickettsias se multiplican en el punto de adherencia del artrópodo y producen una lesión local (escara). Penetran la piel o las mucosas y se multiplican en las células endoteliales de los pequeños vasos sanguíneos, produciendo vasculitis con proliferación endotelial, infiltración perivascular y trombosis. La endovasculitis es responsable del exantema, los signos encefalíticos y la gangrena de la piel y otros tejidos. Diagnóstico diferencialde las enfermedades rickettsiósicas La diferenciación entre rickettsiosis y otras enfermedades infecciosas agudas es difícil durante los primeros días, antes de aparecer el exantema. El antecedente de infestación por piojos o pulgas, o de picadura de garrapata en un área con rickettsiosis endémica, es útil. En cualquier paciente con enfermedad grave que viva en un área boscosa y presente fiebre inexplicada, cefalea y postración, se debe considerar la posibilidad de fiebre manchada de las Montañas Rocosas (FMMR). En la meningococemia, el exantema puede ser rosado, macular, maculopapular o petequial en la forma subaguda, y petequial confluente o equimótico en la forma fulminante; recuerda al de la FMMR o al del tifus epidémico. El exantema meningocócico aparece con rapidez en la fase aguda y, cuando tiene carácter equimótico, suele ser doloroso a la palpación; el exantema rickettsiósico suele aparecer hacia el cuarto día de la fiebre, y se convierte poco a poco en petequial a lo largo de varios días. El exantema de la rubéola comienza en la cara, se extiende al tronco y las extremidades y se convierte pronto en confluente; así pues, se puede confundir con el de la FMMR. El exantema rubeólico suele permanecer bien delimitado. Las adenopatías retroauriculares y la falta de toxicidad sugieren rubéola. En el tifus murino, más leve que la FMMR o el tifus epidémico, el exantema no es purpúrico ni confluente, y es menos extenso; son raras las complicaciones renales y vasculares. Sin embargo, el diagnóstico diferencial entre FMMR y tifus murino puede resultar difícil, y quizá exija pruebas serológicas específicas. El tratamiento no debe esperar hasta que se establezca la distinción. El tifus epidémico transmitido por piojos produce todas las intensas anomalías fisiológicas y anatomopatológicas de la FMMR, entre ellas colapso vascular, shock, cianosis, necrosis cutánea equimótica, gangrena de los dedos, azoemia, insuficiencia renal, delirio y coma. El exantema del tifus epidémico suele comenzar en los pliegues axilares y el tronco; más tarde se extiende hacia la periferia, y

es raro que afecte a las palmas de las manos, las plantas de los pies y la cara. Las escaras locales se encuentran en pacientes con tifus de los matorrales, rickettsiosis pustulosa y, a veces, fiebre manchada. La historia epidemiológica ayuda con frecuencia al diagnóstico diferencial. El exantema de la rickettsiosis pustulosa es vesicular, mientras que el del tifus transmitido por garrapatas tiene con frecuencia carácter maculopapular. El exantema es inusual en la fiebre Q y suele ser escaso en la fiebre de las trincheras. La tularemia ulceroglandular (asociada con una escara) y otras formas de tularemia cursan sin exantema. También se debe tener en cuenta la enfermedad de Lyme, en la que es frecuente el característico eritema crónico migratorio. La rickettsiosis pustulosa es una enfermedad leve; suele formarse una escara en el punto de adherencia del ácaro, y el exantema, en forma de vesículas rodeadas de eritema, es escaso. Puesto que la varicela cursa con lesiones orales similares, se debe descartar. Los pacientes con tifus de los matorrales presentan todas las manifestaciones clínicas y anatomopatológicas de la FMMR y del tifus epidémico; sin embargo, el tifus de los matorrales ocurre en regiones geográficas diferentes, sobre todo en Malasia y el norte de Tailandia. Muchas veces se observa una escara con adenopatía satélite. Pruebas de laboratorio. Las pruebas serológicas, el aislamiento y la identificación de Rickettsia rickettsii en la sangre o los tejidos, y su identificación mediante inmunofluorescencia en la piel u otros tejidos, confirman el diagnóstico, sobre todo en la FMMR. Para tener utilidad, las pruebas serológicas requieren tres muestras de sueros extraídas durante las semanas primera, segunda y cuarta a sexta de la enfermedad. La reacción en cadena de la polimerasa es útil para la identificación precoz de ácidos nucleicos específicos de las rickettsias. Reacción de fijación del complemento. Los patrones serológicos de la FMMR y el tifus son distintivos para antígenos rickettsiósicos específicos. Las rickettsias de los grupos fiebre manchada y tifus poseen dos tipos de antígenos fijadores del complemento; la fracción soluble es común para todos los miembros del grupo, mientras que las fracciones purificadas son más específicas para rickettsias individuales. Varias fiebres manchadas (p. ej., FMMR, rickettsiosis pustulosa, fiebre botonosa, rickettsiosis del norte de Asia transmitidapor garrapatas, tifus de Queensland transmitido por garrapatas) se pueden distinguir por el antígeno somático lavado, específico de tipo, del microorganismo. Los anticuerpos producidos en respuesta a la infección primaria por FMMR y por tifus suelen ser de tipo IgM. Los anticuerpos fijadores del complemento aparecen en los pacientes en las semanas segunda y tercera de esas enfermedades e incluso más tarde, si se administra tratamiento antibiótico dentro de los 3 a 5 primeros días de evolución. En esos casos se debe tomar una muestra posterior durante la convalecencia, a las 4-6 sem. En la enfermedad de Brill-Zinsser aparecen anticuerpos tipo 7S tras varios días de evolución. Los antígenos de la fiebre Q tienen especificidad diagnóstica. En las infecciones agudas aparecen anticuerpos contra los antígenos fase 2, y los anticuerpos fase 1 indican infección crónica (p. ej., hepatitis, endocarditis). Otras pruebas serológicas. Gracias al uso de antígenos más purificados, otras pruebas serológicas para rickettsiosis no sólo distinguen entre infecciones específicas, sino que ayudan a determinar el tipo de inmunoglobulinas en las enfermedades agudas (IgM) y tardías o recurrentes (IgG), como la enfermedad de Brill-Zinsser. Las pruebas de fijación del complemento son útiles para el diagnóstico habitual; la microaglutinación, los anticuerpos fluorescentes indirectos (AFI) y las reacciones de hemaglutinación tienen valor para la identificación y se están convirtiendo en estándar. Las pruebas IFA y FC contribuyen a confirmar la fiebre de las trincheras. R. akari comparte un antígeno común con otros miembros del grupo de las fiebres manchadas, pero se puede diferenciar mediante demostración de un aumento del título de anticuerpos FC específicos. R. conorii, R. sibirica y R. australis comparten un antígeno común con R. rickettsii y R. akari, pero se diferencian mediante pruebas de neutralización de la toxina en conejos, así como por pruebas de inmunidad cruzada en cobayas. Las técnicas de inmunofluorescencia se han usado para detectar R. rickettsii y R. prowazekii en tejidos de embrión de pollo, cobayas y garrapatas vectoras. Se han observados rickettsias identificables en lesiones cutáneas de pacientes con FMMR ya al cuarto día de enfermedad, o tan tarde como el décimo

día. Las rickettsias se pueden teñir mediante técnicas de IFA en tejidos fijados con formalina. Aislamiento e identificación. El aislamiento del microorganismo rara vez es necesario, excepto para fines epidemiológicos; cuando se intenta, la sangre se debe tomar pronto en pacientes febriles con fiebre manchada o tifus, antes de iniciar el tratamiento antibiótico. El aislamiento de rickettsias causales mediante inoculación en cobayas, ratones o sacos vitelinos embrionarios ha sido sustituido en general por diversas técnicas de cultivo en tejidos. Tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas Todas las rickettsiosis requieren quimioterapia específica y cuidados generales. Aquí describiremos las medidas aconsejables para todas estas infecciones; más adelante se comentan las variaciones específicas para los pacientes con ehrlichiosis, rickettsiosis pustulosa, fiebre Q y fiebre de las trincheras. Los síntomas y signos mejoran en poco tiempo si el tratamiento comienza pronto, al aparecer el exantema. Puesto que los pacientes con FMMR no tratados pueden fallecer cuando todavía no se dispone de datos serológicos definitivos, el tratamiento debe comenzar en cuanto se establece el diagnóstico presuntivo. En general se aprecia mejoría clínica obvia antes de 36 a 48 h, con defervescencia a los 2 o 3 d. La respuesta es aún más espectacular en el tifus de los matorrales. Las tetraciclinas y el cloranfenicol son específicamente eficaces; tienen acción rickettsióstásica, no rickettsicida. Los regímenes óptimos incluyen una dosis inicial oral de 25 mg/kg de tetraciclina o 50 mg/kg de cloranfenicol. Las dosis diarias subsiguientes de la misma cuantía se dividen en tomas fraccionarias iguales a intervalos de 6 a 8 h, hasta que el enfermo mejora y permanece afebril durante 24 h. Los preparados i.v. se utilizan en pacientes demasiado graves para tomar medicación oral. Cuando el tratamiento se inicia en fases más tardías, la mejoría es más lenta y la fiebre dura más. Los pacientes con cuadros graves de tifus y fiebres manchadas presentan muchas veces colapso circulatorio, oliguria, anuria, azoemia, anemia, hiponatremia, hipocloremia, edema y coma. En casos de enfermedad leve o moderada faltan esas anomalías, lo que convierte el tratamiento en menos complicado. Los pacientes en situación crítica atendidos por primera vez en fases avanzadas del curso de una enfermedad grave deben recibir dosis altas de corticosteroides, en combinación con antibióticos específicos, durante alrededor de 3 d. Los enfermos muy graves con FMMR y tifus epidémico pueden mostrar un marcado aumento de la permeabilidad capilar en fases avanzadas; los líquidos i.v. se deben administrar con precaución para no empeorar el edema pulmonar y cerebral. No se recomienda la heparina en pacientescon coagulación intravascular diseminada. (V.también caps. 131 y 156.)

TIFUS EPIDÉMICO (Tifus europeo, clásico o transmitido por piojos; fiebre de las cárceles) Enfermedad transmitida por piojos, aguda, grave y febril, causada por Rickettsia prowazekii y caracterizada por fiebre alta prolongada, cefalea refractaria y exantema maculopapular. Etiología y epidemiología R. prowazekii se encuentra en todo el mundo y es transmitido a los humanos con las heces del piojo del cuerpo Pediculus humanus, cuando la picadura se contamina mediante rascado. Las heces secas del piojo también pueden transferir el microbio a las mucosas de los ojos o la boca. Los humanos son el reservorio natural de la infección. En Estados Unidos, las personas pueden contraer en ocasiones una forma de tifus epidémico generalmente más leve que el tifus clásico, por contacto con ardillas voladoras, sus ectoparásitos o las heces aerosolizadas del piojo; esta enfermedad se identifica mediante pruebas

serológicas. Síntomas, signos y pronóstico Tras un período de incubación entre 7 y 14 d, aparecen de modo súbito fiebre, cefalea y postración. La temperatura alcanza los 40 °C al cabo de varios días y permanece alta, con ligeras remisiones matinales, durante alrededor de 2 sem. La cefalea es generalizada e intensa. A los 4-6 d aparecen pequeñas máculas rosadas, de modo habitual en las axilas y la parte superior del tronco; cubren con rapidez todo el cuerpo excepto, en general, la cara, las plantas de los pies y las palmas de las manos. Más adelante el exantema se convierte en oscuro y maculopapular, y en los casos graves puede hacerse petequial y hemorrágico. Algunos pacientes presentan esplenomegalia. Los casos más graves desarrollan hipotensión; el colapso vascular, la insuficiencia renal, los signos encefalíticos, las equimosis con gangrena y la neumonía son signos de mal pronóstico. Los casos fatales son raros en niños 50 años no tratadas. Profilaxis La vacunación y el control de los piojos son muy eficaces; sin embargo, las vacunas no se encuentran disponibles con facilidad. Los piojos son resistentes al DDT, pero se pueden eliminar mediante pulverización de las personas infestadas con malatión o lindano. Para diagnóstico y tratamiento, ver Diagnóstico diferencial y tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba. ENFERMEDAD DE BRILL-ZINSSER Esta enfermedad es una reactivación del tifus epidémico que ocurre años después del episodio inicial en pacientes que sufrieron tifus epidémico o vivieron en un área endémica. Al parecer, cuando las defensas del huésped disminuyen, se activan microorganismos viables retenidos en el cuerpo y causan el tifus recurrente. Los piojos que se alimentan de estos pacientes pueden transmitir la infección. R. prowazekii se puede aislar también a partir de la sangre mediante inoculación a animales. La enfermedad tiene carácter esporádico, ocurre en cualquier estación del año y no requiere la presencia de piojos. Los síntomas ysignos son casi siempre leves y recuerdan a los del tifus epidémico, con anomalías circulatorias similares y quizá alteraciones hepáticas, renales y del SNC. El curso febril remitente dura alrededor de 7 a 10 d; el exantema es con frecuencia evanescente o falta. No se produce fallecimiento. Para diagnóstico y tratamiento, ver Diagnóstico diferencial y tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba.

TIFUS MURINO (ENDÉMICO) (Tifus por pulgas de la rata, tifus urbano de Malasia) Enfermedad febril aguda, clínicamente similar al tifus epidémico pero más leve, causada por Rickettsia typhi (R. mooseri) y transmitida a los humanos por pulgas de las ratas. Etiología y epidemiología El agente causal, R. typhi (R. mooseri), recuerda a otras rickettsias en cuanto a morfología y parasitismo intracelular. El reservorio animal comprende ratas, ratones y otros roedores; las pulgas de las ratas (Xenopsylla cheopis) y probablemente las de los gatos (Ctenocephalides felis) transmiten el microorganismo a las personas. La distribución es esporádica y mundial, pero con incidencia baja, algo mayor en regiones infestadas por ratas.

Síntomas, signos y pronóstico Tras un período de incubación de 6 a 18 d (media 10 d), aparecen escalofríos intensos con cefalea y fiebre. La fiebre dura alrededor de 12 d y después cede poco a poco. El exantema y otras manifestaciones son similares a los del tifus epidémico, pero mucho menos graves. El exantema precoz es escaso y bien delimitado. Aunque la mortalidad resulta baja, el fallecimiento es más probable en pacientes ancianos. Profilaxis La incidencia ha disminuido al reducir las poblaciones de ratas y de sus pulgas, lo que se consigue impidiendo el acceso de los roedores a depósitos de alimentos, graneros y residencias humanas, con el uso de ratoneras y raticidas y mediante pulverización de carborilo o permetrina para controlar las pulgas. No existen vacunas eficaces. Para diagnóstico y tratamiento, ver Diagnóstico diferencial y tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba.

TIFUS DE LOS MATORRALES (Tsutsugamushi, tifus transmitido por ácaros, tifus tropical) Enfermedad transmitida por ácaros, causada por Rickettsia tsutsugamushi y caracterizada por fiebre, una lesión primaria, exantema macular y linfadenopatía. Etiología y epidemiología R. tsutsugamushi se transmite en la naturaleza por ácaros trombicúlidos, que se alimentan en roedores del campo y de los bosques, entre ellos ratas, topos y ratones. La infección humana es consecuencia de la picadura de una nigua (larva del ácaro). El tifus de los matorrales ocurre en la zona de Asia y el Pacífico limitada por Japón, India y Australia. Se han producido casos esporádicos en americanos, sobre todo en visitantes del norte de Tailandia o India. Síntomas, signos y pronóstico Tras un período de incubación de 6 a 21 d (media 10 a 12 d) aparecen de modo súbito fiebre, escalofríos, cefalea y linfadenopatía generalizada. Al principio de la fiebre suele existir una escara en el punto de picadura de la nigua. La lesión es común en los individuos de raza blanca, pero rara en los orientales, y comienza como una pápula indurada, de alrededor de 1 cm de diámetro, que después se transforma en vesícula, se rompe y aparece cubierta por una costra negra; los ganglios linfáticos regionales aumentan de tamaño. La fiebre sube durante la primera semana, muchas veces hasta 40 o 40,5 °C. La cefalea es frecuente e intensa, al igual que la inyección conjuntival. A los 5-8 d con fiebre aparece un exantema macular en el tronco, que muchas veces se extiende a los brazos y las piernas. Puede desaparecer en poco tiempo o convertirse en maculopapular y muy pigmentado. Durante la primera semana de la fiebre existe tos, y es posible el desarrollo de neumonitis en la segunda semana. En los casos graves aumenta la frecuencia del pulso y disminuye la presión arterial, y se observa delirio, estupor y contracciones musculares. Puede existir esplenomegalia y la miocarditis intersticial es más frecuente que en otras rickettsiosis. En ausencia de tratamiento, la fiebre alta puede persistir durante ³2 sem, para ceder después por lisis a lo largo de varios días. Con tratamiento, la defervescencia suele comenzar antes de 36 h; la recuperación es rápida y sin complicaciones. Profilaxis

La eliminación de los matorrales y la pulverización de las áreas infestadas con insecticidas eliminan o disminuyen las poblaciones de ácaros. Se deben emplear repelentes de los ácaros (como dimetil ftalato o benzoato de bencilo) cuando la exposición sea probable. Para diagnóstico y tratamiento, ver Diagnóstico diferencial y tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba.

FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS (Fiebre manchada, fiebre por garrapatas, tifus por garrapatas) Enfermedad febril aguda causada por Rickettsia rickettsii y transmitida por garrapatas Ixodes, que cursa con fiebre alta, tos y exantema. Epidemiología y anatomía patológica La fiebre manchada de las Montañas Rocosas (FMMR) está limitada al hemisferio occidental. Descrita originalmente en la región de las Montañas Rocosas, ocurre en prácticamente todos los estados de Estados Unidos, excepto en Maine, Hawaii y Alaska, sobre todo en la zona atlántica. Las infecciones humanas son más frecuentes entre mayo y septiembre, cuando las garrapatas adultas se muestran activas y es más probable que las personas permanezcan en áreas infestadas. En los estados del sur se producen casos durante todo el año. La incidencia es alta entre los niños 3 sem. A diferencia de otras enfermedades rickettsiósicas, la fiebre Q no cursa con exantema cutáneo. La tos seca y los datos radiológicos de neumonitis son frecuentes durante la segunda semana de enfermedad. En los casos graves se suele producir consolidación lobar, y el aspecto macroscópico de los pulmones puede recordar al de la neumonía bacteriana. Sin embargo, las alteraciones histológicas de la neumonía de la fiebre Q recuerdan a las de la psittacosis y las de algunas neumonías víricas: intenso infiltrado intersticial alrededor de los bronquiolos y los vasos sanguíneos, que se extiende a las paredes alveolares adyacentes, y numerosas células plasmáticas. La luz de los bronquiolos puede contener leucocitos polimorfonucleares. Las células que tapizan los alvéolos aparecen tumefactas, y los alvéolos contienen células descamadas y grandes células mononucleares. Alrededor de la tercera parte de los pacientes con fiebre Q prolongada desarrolla hepatitis, caracterizada por fiebre, malestar general, hepatomegalia con dolor en hipocondrio derecho y quizá ictericia. Los especímenes de biopsia hepática muestran lesiones granulomatosas difusas y es posible identificar C. burnetii mediante inmunofluorescencia. Con frecuencia están ausentes la cefalea y los signos respiratorios. Sin embargo, la neumonía lobar puede ser especialmente grave en pacientes ancianos o debilitados. También existen varias formas crónicas de fiebre Q, que cursan con hepatitis crónica y endocarditis. La hepatitis de la fiebre Q crónica se debe diferenciar de otros granulomas hepáticos (p. ej., por tuberculosis, sarcoidosis, histoplasmosis, brucelosis, tularemia y sífilis). La endocarditis por C. burnetii es grave pero infrecuente. Desde el punto de vista clínico recuerda a la endocarditis bacteriana subaguda, con afectación frecuente de la válvula aórtica. Los hemocultivos rutinarios son persistentemente negativos. La fiebre Q rara vez es mortal (mortalidad del 1% en pacientes no tratados y aún más baja en los tratados). Diagnóstico El diagnóstico se establece por la sospecha clínica y por la demostración de anticuerpos de fase 1 en el suero del paciente. La fiebre Q recuerda inicialmente a otras muchas infecciones (p. ej., gripe, otras infecciones víricas, salmonelosis, paludismo, hepatitis, brucelosis); más adelante recuerda a muchas formas de neumonía bacteriana, vírica y por micoplasmas. El contacto con animales, productos animales o garrapatas es un indicio importante de sospecha. C. burnetii se puede aislar en la sangre. Los anticuerpos específicos fijadores del complemento (FC) y aglutinantes aparecen en la convalecencia. Las pruebas de aglutinación son más sensibles que las de fijación del complemento; también tienen utilidad las pruebas de anticuerpos fluorescentes. Los anticuerpos contra microorganismos en fase 1 se encuentran rara vez en la infección aguda, pero cuando existen indican fiebre Q crónica. Profilaxis La transmisión a las personas desde los animales se previene mediante pasteurización de la leche, control del polvo en las industrias pertinentes e incineración de las placentas, las heces y la orina de los animales. Los utensilios contaminados con esputos o heces se pueden esterilizar al autoclave y los pacientes deben ser aislados. Las vacunas son efectivas y se deben emplear para proteger a los trabajadores de mataderos, industrias lácteas y plantas de procesamiento de alimentos, así como a ganaderos, manipuladores de la lana, granjeros y otras personas con riesgo elevado. Estas vacunas no se encuentran disponibles en el comercio, pero se pueden solicitar a laboratorios especializados (p. ej., en Estados Unidos, el U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases, en Frederick, Maryland). Tratamiento Son eficaces la tetraciclina (250 mg v.o. cada 6 h), la doxiciclina y el cloranfenicol (50 mg/kg/d en 4dosis fraccionarias administradas cada 6 h). En la enfermedad aguda, el tratamiento se debe continuar hasta 5

d después de ceder la fiebre. A diferencia de las tetraciclinas, el cloranfenicol se puede utilizar en niños pequeños. El tratamiento de la endocarditis debe ser prolongado, preferentemente con tetraciclina. Cuando el tratamiento antibiótico proporciona efectividad sólo parcial, se deben sustituir quirúrgicamente las válvulas dañadas, aunque se han descrito algunas curaciones sin cirugía. No se han determinado los regímenes óptimos para la hepatitis crónica. (V. también Tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba.)

BARTONELOSIS Infecciones causadas por especies de Bartonella, que de modo habitual producen anemia aguda febril, erupción cutánea crónica, enfermedad por arañazo de gato o enfermedad diseminada en huéspedes inmunocomprometidos. Etiología El género Bartonella, un grupo de pequeñas bacterias gramnegativas que se tienen débilmente, comprende tres especies importantes en medicina humana. El género ha sido ampliado recientemente por reclasificación de algunos microorganismos incluidos antes en el género Rochalimaea. Las características de los microorganismos de este género, B. quintana, B. henselae y B. bacilliformis, se resumen en la tabla 159-1.

B. quintana, reconocido como causa de la fiebre de las trincheras en soldados durante la primera guerra mundial, se ha detectado con escasa frecuencia y de forma esporádica a partir de entonces (v. más adelante). B. quintana causa rara vez endocarditis en varones alcohólicos vagabundos, así como angiomatosis bacilar, bacteriemia y otras infecciones diseminadas en pacientes con SIDA (v.Infecciones por Bartonella en pacientes inmunocomprometidos, más adelante). En personas con sistema inmune normal, la fiebre de las trincheras causada por B. quintana se manifiesta como fiebre prolongada o recurrente con un período prolongado de bacteriemia, pero con mortalidad baja. Puesto que los casos en huéspedes normales son raros, las recomendaciones sobre tratamiento antibiótico se deben considerar preliminares; puede resultar eficaz la doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d en ³4 sem. B. henselae (antes Rochalimaea henselae) causa dos síndromes distintos: enfermedad por arañazo de gato (o fiebre por arañazo de gato) en adultos y niños con inmunidad normal e infecciones diseminadas en pacientes inmunocomprometidos (v. más adelante). B. bacilliformis es transmitido de persona a persona por moscas de la arena del género Phlebotomus. Los casos esporádicos y las epidemias ocurren a ciertas alturas en los Andes (Colombia, Ecuador y Perú), donde se encuentra el vector. En personas no inmunizadas, Bartonella invade el torrente sanguíneo y se adhiere a la superficie de los hematíes produciendo anemia. También invade las células endoteliales de los capilares y produce obstrucción vascular. Esta fase de la enfermedad se complica muchas veces con bacteriemia debida a Salmonella y otros coliformes. Conforme aparece la inmunidad, disminuye mucho el número de bacterias en la sangre y en las células endoteliales. Tras un período de latencia, los microorganismos reaparecen en la piel y el tejido subcutáneo, donde al parecer causan

nódulos hemangiomatosos. Síntomas, signos y diagnóstico La fiebre de Oroya se caracteriza por comienzo súbito de fiebre, debilidad, palidez, dolores musculares y articulares, cefalea intensa y, en muchos casos, delirio y coma. La mortalidad puede ser superior al 50% en ausencia de tratamiento. La verruga peruana puede ocurrir en pacientes con o sin síntomas previos de fiebre de Oroya. Las lesiones cutáneas, con diámetros variables entre 0,2 y 4 cm, pueden ser nodulares o erosionadas. Aparecen por tandas, de modo habitual en los miembros y la cara, pueden persistir durante meses o años y a veces se acompañan de dolor y fiebre. Aunque las lesiones pueden recordar a las del sarcoma de Kaposi, se distinguen por estudio histológico de la biopsia. En la fase aguda, los microorganismos pueden afectar al 90% de los hematíes para causar anemia intensa, y se ven con facilidad en las extensiones teñidas de sangre periférica. En la fase cutánea es posible demostrar los microorganismos en las lesiones cutáneas. Aunque la extensión sanguínea suele resultar negativa en esta fase, es posible recuperar los microorganismos de la sangre por cultivo. La salmonelosis, el paludismo y la amebiasis son importantes infecciones intercurrentes. Profilaxis y tratamiento El flebotomo vector se puede controlar con repelentes contra los insectos e insecticidas de acción persistente. El tratamiento antimicrobiano controla con rapidez la enfermedad febril aguda y acelera la involución de las lesiones cutáneas. La bartonelosis responde a la tetraciclina y el cloranfenicol, pero dado que muchas veces se complica con bacteriemia por Salmonella, el fármaco de elección es el cloranfenicol, 2 a 4 g/d v.o. en tomas fraccionarias durante 7 d. FIEBRE DE LAS TRINCHERAS (Fiebre de Wolhynia; fiebre de las espinillas; fiebre quintana) Enfermedad febril rara transmitida por piojos, causada por Bartonella quintana y observada principalmente en soldados durante la primera y la segunda guerras mundiales. Etiología y epidemiología El agente causal, Bartonella (antes Rickettsia, Rochalimaea) quintana, crece fuera de las células, a diferencia de otras rickettsias, y se multiplica en la luz intestinal del piojo del cuerpo. B. quintana es transmitido a los humanos al frotar las heces de piojos infectados sobre la piel con abrasiones o sobre la conjuntiva. Los humanos constituyen el reservorio, puesto que B. quintana persiste en la sangre durante meses después de la enfermedad clínica. La infección es endémica en México, Túnez, Eritrea, Polonia y la antigua Unión Soviética. Síntomas, signos y pronóstico Tras un período de incubación de 14 a 30 d, comienza de forma súbita un cuadro de fiebre, debilidad, mareos, cefalea y dolores intensos en espalda y piernas. La fiebre puede llegar a 40,5 °C y persiste durante 5 a 6 d. En alrededor de la mitad de los casos, la fiebre recidiva entre 1 y 8 veces con intervalos de 5 o 6 d. Se observa un exantema transitorio macular o papular y, en ocasiones, hepatomegalia y esplenomegalia. La enfermedad se caracteriza por rickettsemia persistente durante el episodio inicial, durante las recidivas (que son frecuentes) y a lo largo de los períodos entre las recidivas. La rickettsemia puede persistir durante mucho tiempo, y se ha descrito la recidiva clínica 10 años después del episodio original. Aunque la recuperación suele ser completa al cabo de 1 a 2 meses y la mortalidad es casi nula, la enfermedad puede resultar larga y debilitante.

Diagnóstico La fiebre de las trincheras se puede sospechar en ambientes con infestación intensa por piojos. Se deben descartar otras enfermedades, como leptospirosis, tifus, fiebre recurrente y paludismo. El microorganismo se puede identificar mediante examen en el ectoparásito: los piojos del cuerpo normales excretan B. quintana alrededor de una semana después de ingerir la sangre de un paciente infectado. Es posible demostrar anticuerpos durante la convalecencia, por pruebas de fluorescencia o fijación del complemento. Profilaxis y tratamiento El piojo del cuerpo debe ser controlado (v. Tifus epidémico, más arriba). B. quintana se muestra muy sensible in vitro al cloranfenicol y las tetraciclinas, pero no existen datos fiables sobre eficacia clínica. La aspirina y la codeína se utilizan para aliviar los síntomas. INFECCIONES POR BARTONELLA EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Las infecciones diseminadas por B. henselae y B. quintana pueden causar varios cuadros diferentes en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en aquellos con SIDA. Estas infecciones suelen ocurrir en enfermos con recuentos de linfocitos CD4 80% de las personas infectadas. El comienzo es agudo, con diarrea acuosa profusa, retortijones y, menos frecuentemente, náuseas, anorexia, fiebre y malestar general. Los síntomas persisten en general 1 a 2 sem, rara vez ³1 mes, y después ceden. La excreción fecal de ooquistes puede continuar durante varias semanas después de desaparecer los síntomas clínicos. La excreción fecal asintomática de ooquistes es común entre los niños mayores de países subdesarrollados. En el huésped inmunodeprimido, el comienzo de la enfermedad puede ser más gradual, pero la diarrea quizá resulte más intensa. A menos que se corrija el defecto inmune subyacente, la infección no es eliminada. Así pues, la diarrea profusa refractaria puede persistir de modo continuo o intermitente durante toda la vida, con pérdidas de líquidos >5 a 10 l/d. Diagnóstico La identificación de ooquistes ácido-alcohol resistentes en las heces confirma el diagnóstico; los métodos convencionales para examen de las heces no resultan fiables. Los procedimientos de sedimentación con formalina-etil acetato o la concentración con flotación en azúcar aumentan la capacidad diagnóstica. Los ooquistes de Cryptosporidium se pueden identificar mediante microscopia con contraste de fase o tinción con el reactivo ácido-alcohol resistente de Kinyoun modificado. Los métodos de anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína y la técnica ELISA proporcionan detección excelente de los ooquistes. La biopsia intestinal representa un último recurso. Prevención y tratamiento Las heces de pacientes con criptosporidiosis son muy contagiosas; se deben aplicar precauciones fecales estrictas. El agua hirviendo es el método de descontaminación más fiable; sólo los filtros con poros £1 mm eliminan los criptosporidios. En personas inmunocompetentes, la criptosporidiosis es autolimitada y sólo requiere medidas sintomáticas. No se dispone de ningún fármaco por completo eficaz, pero la paromomicina (500 a 750 mg v.o. 4/d) proporciona el porcentaje de éxitos más alto; son comunes las recidivas. En algunos pacientes con SIDA, los síntomas de criptosporidiosis han cedido después del tratamiento contra el retrovirus. Las medidas de apoyo, la rehidratación oral y parenteral y la hiperalimentación son con

frecuencia vitales en pacientes inmunodeprimidos.

ISOSPORIASIS Y CICLOSPORIDIASIS Infecciones por los protozoos coccidios Isospora belli o Cyclospora cayetanensis que cursan con diarrea. Etiología y patogenia Los ciclos vitales de I. belli y C. cayetanensis son similares a los de Cryptosporidium, a excepción de que los ooquistes tienen que convertirse en esporas para ser infecciosos. La isosporiasis humana es más común en climas tropicales y subtropicales. La transmisión se produce por vía feco-oral a través de alimentos o bebidas contaminados. Se cree que los perros y otros mamíferos albergan I. Belli. Síntomas y signos La manifestación principal es la diarrea acuosa; el comienzo puede ser súbito, con fiebre, malestar general y dolor abdominal. La enfermedad se suele resolver de modo espontáneo en pocos días o semanas, aunque a veces persiste durante meses o años. La enfermedad prolongada cursa con malabsorción y pérdida de peso. En el huésped inmunodeprimido, la isosporiasis y la ciclosporidiasis pueden causar diarrea profusa intratable, similar a la observada en la criptosporidiosis. Se han descrito formas extraintestinales, incluyendo colangitis e infección diseminada. Diagnóstico La detección de ooquistes característicos mediante examen microscópico establece el diagnóstico. Quizá se necesiten múltiples especímenes de heces; la detección de ooquistes se facilita mediante tinción de las muestras con la técnica ácido-alcohol resistente modificada. A veces, el diagnóstico no se establece hasta que se detectan fases intracelulares del parásito en biopsias de tejido intestinal. Las heces de individuos con infección por I. belli contienen frecuentemente cristales de Charcot-Leyden procedentes de los eosinófilos, y muchas veces existe eosinofilia en sangre periférica. Las biopsias de pacientes con estas infecciones muestran acortamiento de las vellosidades e infiltrados de linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos en la lámina propia. Prevención y tratamiento Para la prevención se utilizan las mismas medidas que en la criptosporidiosis. El fármaco de elección tanto para la isosporiasis como para la ciclosporidiasis es la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), 160 mg de TMP y 800 mg de SMX 4/d durante 10 d, y después 2/d durante 3sem. En pacientes con SIDA se debe continuar con tratamiento supresor durante toda la vida, con 1 tableta de doble concentración de TMP-SMX 3 veces/sem. Como alternativa, para la isosporiasis se pueden emplear la pirimetamina (25 mg/d v.o.) más sulfadiacina (500 mg/d v.o.) con rescate de leucovorín; en los pacientes sensibles a las sulfamidas pueden ser útiles las dosis altas de pirimetamina sola (50 a 75 mg/d con rescate de leucovorín) o la roxitromicina.

MICROSPORIDIOSIS Infección por microsporidios que cursa con un amplio rango de manifestaciones, desde la infección asintomática en personas inmunocompetentes, hasta la diarrea crónica, la enfermedad corneal y la miositis en pacientes con SIDA. Etiología y patogenia

Los microsporidios son parásitos protozoarios esporulados intracelulares obligados. En la luz del tracto gastrointestinal, se desenrollan, se anclan a una célula huésped e inoculan en ella el esporoplasma nucleado. La división intracelular produce esporoblastos, que maduran en esporas, y éstas se diseminan a otras células o son eliminadas hacia el medio ambiente con heces u orina o desde la piel. Se sabe poco sobre los mecanismos de contagio y los posibles reservorios animales. Es probable que los microsporidios constituyan una causa común de enfermedad subclínica o autolimitada leve en individuos por lo demás sanos. Algunos estudios serológicos han demostrado que hasta el 50% de las poblaciones sanas, sobre todo en zonas tropicales, presentan anticuerpos contra el microsporidio Enterocytozoon cuniculi, pero en la era pre-SIDA sólo se habían publicado algunos casos de infección humana. Los microorganismos son importantes patógenos oportunistas en pacientes con SIDA. Hasta el 30% de esos enfermos con diarrea crónica por lo demás inexplicada, presenta microsporidiosis intestinal. Otros desarrollan infecciones en lugares distintos del tracto gastrointestinal. Síntomas y signos La enfermedad clínica causada por microsporidios varía de acuerdo con la especie causal y el estado inmune del huésped. En pacientes con SIDA, varias especies producen diarrea crónica, colangitis, queratoconjuntivitis puntiforme, peritonitis, hepatitis, miositis o sinusitis. Se han descrito infecciones renales, vesiculares y sinusales. Enterocytozoon bieneusi se encuentra en pacientes con SIDA con y sin diarrea y, por tanto, quizá no constituya la causa de la diarrea. Nosema corneum puede producir queratitis grave del estroma, con riesgo de ceguera, tanto en personas inmunocompetentes como en pacientes con SIDA. Diagnóstico y tratamiento Es necesario demostrar los microorganismos en especímenes del tejido afecto, obtenidos mediante biopsia o de raspados corneales. Los microsporidios se ven mejor con las tinciones de Giemsa, PAS, Gram o ácido-alcohol resistente. Las pequeñas esporas se pueden detectar en heces, orina u otras secreciones. El albendazol (400 mg v.o. 2/d) puede ser eficaz para controlar la infección intestinal por Septata intestinalis. El fármaco reduce el número de microorganismos de E. bieneusi en las biopsias de intestino delgado, pero no elimina la infección. No existe tratamiento establecido para la microsporidiosis ocular o diseminada, pero se han publicado algunos éxitos con gotas oculares de fumagilina y derivados imidazólicos (fluconazol, itraconazol).

INFECCIONES POR NEMATODOS (GUSANOS REDONDOS) Los nematodos son gusanos cilíndricos no segmentados con longitud variable entre 1 mm y casi 1 m. Tienen una cavidad corporal, lo que los distingue de las tenias y las duelas. Dependiendo de la especie, diferentes fases del ciclo vital de los nematodos son infecciosas para los humanos.

ASCARIASIS Infección por Ascaris lumbricoides que causa manifestaciones pulmonares precoces e intestinales tardías. Etiología y patogenia La infección se inicia con la ingestión de huevos. Los huevos eclosionan en el duodeno, y las larvas resultantes penetran la pared del intestino delgado y emigran a través de la circulación hasta el corazón y los pulmones. Ascienden por el árbol bronquial hasta la orofaringe, son deglutidas y vuelven al intestino

delgado, donde se transforman en gusanos adultos. El ciclo vital se completa en alrededor de 2 meses y los parásitos adultos pueden vivir de 6 a 12 meses. La enfermedad ocurre en todo el mundo, pero es más frecuente en áreas tropicales y subtropicales con condiciones sanitarias deficientes. La infección es común en las zonas rurales del sudeste de Estados Unidos. La ascariasis es la infección intestinal por helmintos más prevalente en el mundo; en la actualidad se estima que están infectadas más de mil millones de personas, y que cada año fallecen alrededor de 20.000 de ellas. Síntomas y signos Las larvas migratorias pueden producir «neumonía vermiana», un síndrome de Löffler típico. Los helmintos adultos no suelen provocar síntomas intestinales. La emisión de un gusano adulto por la boca o con las heces puede hacer que un individuo por lo demás asintomático consulte con el médico. Sin embargo, la infección intensa, sobre todo en niños, puede provocar retortijones, y una masa de gusanos puede producir obstrucción intestinal. La migración aberrante de un individuo adulto conduce a veces a obstrucción con colangitis, colecistitis, absceso hepático, pancreatitis, apendicitis o peritonitis. Esta migración aberrante puede ser provocada por fiebre debida a otras enfermedades y por ciertos fármacos (como el tetracloroetileno). Incluso las infecciones moderadas conducen con frecuencia a desnutrición en los niños. La patogenia no está clara y puede incluir competencia por los nutrientes, trastorno de la absorción y disminución del apetito. Diagnóstico El diagnóstico se establece por detección microscópica de huevos característicos en las heces. En ocasiones, los gusanos adultos salen al exterior con las heces o con el vómito, y a veces se encuentran larvas en el esputo durante la fase pulmonar. La eosinofilia puede ser intensa mientras las larvas emigran a través de los pulmones, pero de modo habitual cede cuando los parásitos adultos asientan en el intestino delgado. Prevención y tratamiento La prevención requiere medidas sanitarias adecuadas. Las verduras crudas no lavadas se deben evitar en áreas donde se empleen los excrementos humanos como fertilizantes. Todas las infecciones deben ser tratadas. El mebendazol (100 mg v.o. 2/d durante 3 d), el albendazol (400 mg v.o. una vez), el citrato de piperazina (75 mg/kg v.o. 1/d durante 2 d; máximo 3,5 g/d) y el pirantel (11 mg/kg, máximo 1 g en una dosis oral) son los fármacos de elección. El mebendazol no se debe administrar durante el embarazo. Si existen otros helmintos intestinales, la ascariasis se debe tratar primero para prevenir la migración aberrante de gusanos adultos. Las complicaciones obstructivas pueden requerir intervención quirúrgica o endoscópica.

TRICURIASIS (Tricocefaliasis) Infección por Trichuris trichiura que causa dolor abdominal y diarrea. Etiología y patogenia La infección se disemina por vía feco-oral y comienza con la ingestión de huevos. Los huevos eclosionan en el duodeno, donde las larvas invaden la mucosa y maduran en ella antes de emigrar hacia el intestino grueso. Los parásitos adultos introducen sus cabezas en la mucosa del colon y del ciego. El ciclo vital se

completa en alrededor de 3 meses y los gusanos adultos pueden vivir de 7 a 10 años. El parásito se encuentra sobre todo en los trópicos y subtrópicos. Las infecciones asintomáticas leves son comunes en zonas rurales del sur de Estados Unidos. Síntomas, signos y diagnóstico Las infecciones ligeras son con frecuencia asintomáticas. Las intensas causan dolor abdominal, anorexia y diarrea, y pueden retrasar el crecimiento. Las infecciones muy intensas pueden provocar pérdida de peso, anemia y prolapso rectal en los niños y las mujeres parturientas. Los característicos huevos, con forma de limones, se encuentran sin dificultad en las heces. Prevención y tratamiento La prevención requiere condiciones sanitarias adecuadas y buena higiene personal. Las infecciones ligeras o asintomáticas no necesitan tratamiento. Para las más intensas se utiliza el mebendazol, 100 mg v.o. 2/d durante 3 d. El fármaco no se debe utilizar durante el embarazo.

INFECCIONES POR TREMATODOS (UNICINARIAS) (Anquilostomiasis) Infecciones por Ancylostoma duodenale o Necator americanus que causan dolor abdominal y anemia ferropénica. Etiología y patogenia Ambas especies de uncinarias tienen ciclos vitales similares. Los huevos excretados con las heces eclosionan en 1 a 2 d (si son depositados en un lugar húmedo y caliente con tierra suelta) y liberan larvas rabditiformes, que al cabo de 5 a 8 d se transforman en delicadas larvas filariformes. Las larvas filariformes penetran la piel humana, llegan a los pulmones por los vasos sanguíneos, trepan por el árbol respiratorio hasta la epiglotis y son deglutidas. Las larvas se adhieren después a la pared del intestino delgado y maduran para transformarse en parásitos adultos que succionan sangre. Los gusanos adultos pueden vivir de 2 a 10 años. A. duodenale se encuentra ampliamente distribuido en la cuenca mediterránea, India, China, Japón y las costas del Pacífico de Sudamérica, pero es raro en Estados Unidos y África Ecuatorial. N. Americanus es la uncinaria predominante en África Central y del Sur, sur de Asia, Melanesia y Polinesia. Se encuentra ampliamente distribuido en el sur de Estados Unidos, las islas del Caribe y la costa atlántica de América Central y del Sur. Alrededor del 25% de la población mundial está infectada por uncinarias. La infección por A. caninum, la uncinaria que infecta de ordinario a los perros, es una causa común de enteritis eosinófila en Queensland, Australia; se han diagnosticado varios casos en Estados Unidos. Los huevos no se suelen encontrar en las heces. La infección puede ser asintomática o cursar con dolor abdominal agudo y eosinofilia. El diagnóstico y el tratamiento se basan en la eliminación del gusano mediante endoscopia. Síntomas, sinos y diagnóstico La infección por uncinarias es asintomática en la mayoría de los casos. Sin embargo, puede aparecer un eritema papulovesicular pruriginoso (picor o comezón de la tierra) en el punto de penetración de las larvas. La migración de gran número de larvas a través de los pulmones origina a veces un síndrome de Löffler. Durante la fase aguda, los gusanos adultos presentes en el intestino pueden causar dolor cólico epigástrico, anorexia, flatulencia, diarrea y pérdida de peso. La infección crónica puede conducir a hipoproteinemia y anemia ferropénica, con palidez, disnea, debilidad, taquicardia, lasitud, impotencia y

edema. Con frecuencia persiste una eosinofilia ligera. La pérdida crónica de sangre puede originar retraso del crecimiento, insuficiencia cardíaca y anasarca. A. duodenale y N. americanus producen huevos ovales de pared fina, detectados sin dificultad en las heces recientes. Si las muestras de heces no se mantienen templadas y se examinan antes de pocas horas, los huevos pueden eclosionar y liberar larvas que quizá se confundan con las de Strongyloides. Es necesario valorar el estado de nutrición, el recuento de hematíes y las reservas de hierro. Prevención y tratamiento La evitación de la defecación en condiciones no higiénicas y del contacto directo de la piel con el suelo representan medidas eficaces, aunque poco prácticas en la mayoría de las áreas endémicas. En las poblaciones de alto riesgo pueden ser efectivas las campañas periódicas de tratamiento masivo contra los helmintos. Quizá sea necesario aplicar en primer lugar medidas generales y corregir la anemia, si la infección es intensa y la anemia es grave. La anemia suele responder bien al hierro oral, pero en los casos muy graves pueden ser necesarios hierro parenteral y transfusiones de sangre. Se debe administrar un antihelmíntico tan pronto como se estabilice la situación del paciente. El mebendazol es el fármaco de elección en Estados Unidos. Se ha publicado un porcentaje de curaciones >99% después de un ciclo de 100 mg v.o. 2/d durante 3 d. Puesto que el fármaco es también ovicida, tiene particular valor para controlar la infección en áreas endémicas. El mebendazol no se debe emplear durante el embarazo. También son efectivas dosis únicas de albendazol (400 mg) y de pirantel (para N. americanus se administra una sola dosis diaria de 11 mg/kg [máximo 1 g] v.o. durante 3 d; para A. duodenale suele ser suficiente 1 solo día de tratamiento).

ESTRONGILOIDIASIS Infección por Strongyloides stercoralis que causa exantemas cutáneos, eosinofilia y dolor abdominal. Etiología y patogenia La estrongiloidiasis es endémica en los trópicos y subtrópicos, incluyendo las áreas rurales del sur de Estados Unidos. Los gusanos adultos habitan en la mucosa y la submucosa del duodeno y el yeyuno. Los huevos eclosionan inmediatamente y liberan larvas rabditiformes que emigran a la luz del intestino y son expulsadas con las heces. Después de unos pocos días en el suelo, se transforman en larvas filariformes infecciosas. Al igual que las uncinarias, las larvas de Strongyloides penetran por la piel de los humanos, emigran a través de los pulmones y llegan al intestino, donde maduran en alrededor de 2 sem. En el suelo se pueden producir varias generaciones de gusanos de vida libre antes de revertir a la forma parasitaria. Las larvas filariformes pueden prescindir de la fase en el suelo y penetrar directamente a través del colon o la piel. El contagio se debe con frecuencia a contacto de la piel desnuda con larvas presentes en el suelo contaminado bajo condiciones sanitarias deficientes. La transmisión de persona a persona por ruta feco-oral es responsable de la mayoría de las infecciones comunicadas en instituciones para enfermos mentales y centros de cuidados diurnos, así como en varones homosexuales promiscuos. Es posible la autoinfección repetida. La reinfección puede conducir a un número de parásitos extremadamente alto (síndrome de hiperinfección) y probablemente explique la posibilidad de persistencia de la infección durante muchas décadas. El síndrome de hiperinfección se suele observar en personas con trastorno de la inmunidad celular, a veces en pacientes con aclorhidria o prolongación del tiempo de tránsito intestinal, y rara vez en individuos por lo demás sanos. La autoinfección acelerada y la hiperinfección son frecuentes en enfermos infectados por el virus linfotrópico para las células T humanas tipo I o que reciben fármacos inmunosupresores, pero la estrongiloidiasis diseminada es infrecuente en pacientes con SIDA, incluso en los de países africanos donde la estrongiloidiasis afecta a

casi el 50% de la población. La inmunosupresión puede conducir a hiperinfección sobreaguda en personas con infección previamente asintomática. Síntomas y signos Más de la mitad de las personas infectadas permanecen asintomáticas, a pesar de que ³75% de ellas tienen eosinofilia; la eosinofilia puede ser suprimida por fármacos como los esteroides o los citostáticos, que también aumentan el riesgo de hiperinfección. Los síntomas cutáneos son inusuales en la estrongiloidiasis aguda, pero no en la crónica. La larva currens, una lesión urticarial migratoria serpiginosa, de modo habitual en las nalgas, el periné o los muslos, es patognomónica, pero también pueden aparecer otras erupciones maculopapulares o urticariales inespecíficas. Los síntomas pulmonares faltan en la mayoría de los casos, aunque las infecciones intensas pueden producir síndrome de Löffler. De forma ocasional, las larvas maduran en la submucosa bronquial y producen bronquitis crónica y asma. La infección intestinal del duodeno y el yeyuno adyacente puede dañar la mucosa y la submucosa. Los síntomas resultantes comprenden dolor e hipersensibilidad en el epigastrio, diarrea, náuseas, vómitos, estreñimiento y pérdida de peso. La infección crónica puede conducir a malabsorción de la glucosa y enteropatía pierde proteínas. En la hiperinfección, las hembras adultas del parásito se acumulan en el intestino delgado proximal, mientras que las larvas filariformes invaden otros lugares del tracto intestinal. Los síntomas gastrointestinales precoces incluyen náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. La infección no tratada puede causar íleo paralítico, obstrucción, hemorragia gastrointestinal masiva, desnutrición grave y peritonitis. Entre los síntomas pulmonares cabe citar tos, expectoración, disnea, hemoptisis, broncoespasmo e insuficiencia respiratoria. Las radiografías de tórax pueden mostrar infiltrados intersticiales difusos, consolidación o abscesos. Las larvas migratorias pueden infectar el SNC donde producen meningitis parasitaria, absceso cerebral e invasión difusa del encéfalo. La infección hepática puede causar hepatitis colestásica y granulomatosa. La alta incidencia de meningitis, neumonía y bacteriemia secundarias por gramnegativos refleja probablemente la alteración de la mucosa intestinal o el transporte de bacterias por las larvas. La infección puede ser fatal en pacientes inmunosuprimidos. En ausencia de tratamiento, la mortalidad del síndrome de hiperinfección se aproxima al 100%; con tratamiento, disminuye al 50-80%. Diagnóstico La búsqueda de larvas mediante examen microscópico en una sola muestra de heces tiene éxito en alrededor del 25% de los casos. El examen repetido de heces concentradas, la flotación con cinc, la técnica de Baermann o el método en placa de agar aumentan la sensibilidad hasta ³85%. Si el espécimen permanece a temperatura ambiente durante varias horas, las larvas rabditiformes se pueden transformar en larvas filariformes más largas, lo que quizá conduzca al diagnóstico erróneo de hiperinfección acelerada. La toma de muestras del intestino delgado proximal con cápsulas de cordón (cápsulas Enterotest) o mediante aspiración, puede ser necesaria en las infecciones de bajo nivel. La aspiración se debe hacer mediante endoscopia, para permitir la biopsia de lesiones duodenales y yeyunales sospechosas. En el síndrome de hiperinfección se pueden encontrar larvas filariformes en las heces, en el contenido duodenal, el esputo, los lavados bronquiales y, rara vez, en LCR, orina y líquido pleural o ascítico. El ELISA proporciona una sensibilidad del 80 al 85% para diagnosticar la estrongiloidiasis no complicada, pero produce resultados falsos positivos en personas infectadas por otros nematodos intestinales. No se dispone de otras técnicas serodiagnósticas comercializadas. Prevención y tratamiento

La prevención de las infecciones primarias se basa en las mismas medidas descritas para las uncinarias. Con el fin de prevenir la hiperinfección fatal, en los pacientes con posible exposición a Strongyloides (incluso mucho tiempo antes), eosinofilia inexplicada o síntomas sugestivos de estrongiloidiasis se deben hacer varios exámenes de heces y, si es necesario, una prueba del cordón o una aspiración duodenal antes de administrar corticosteroides u otros fármacos inmunosupresores. Si se demuestra infección, se administrará tratamiento y se documentará la curación parasitológica antes de inducir supresión de la inmunidad. Los pacientes inmunosuprimidos con estrongiloidiasis recurrente pueden necesitar ciclos mensuales de tiabendazol. El tiabendazol es el fármaco de elección. En la infección no complicada, la administración de 25mg/kg 2/d v.o. en 2 d (máximo 3g/d) obtiene un porcentaje de curaciones del 80 al 90%. Quizá sean necesarios ciclos repetidos o instilación directa del fármaco en el intestino superior. La curación se debe documentar mediante exámenes de heces y pruebas del cordón repetidos. En el síndrome de hiperinfección se deben administrar 25 mg/kg 2/d v.o. o por sonda nasogástrica durante un mínimo de 5 a 7 d, pero el tratamiento se debe continuar al menos varios días después de desaparecer los parásitos de todos los lugares infectados. Es imprescindible el seguimiento a largo plazo de las heces y las muestras del intestino proximal. Los efectos secundarios del tiabendazol son frecuentes y a veces graves: náuseas, vómitos, dolor abdominal, mareos, cefalea, parestesias, malestar general, prurito y enrojecimiento. La ivermectina (200 mg/kg/d v.o. en 1 o 2 d) puede ser muy eficaz contra Strongyloides y producir menos efectos secundarios que el tiabendazol. El mebendazol y el albendazol son menos efectivos que el tiabendazol y no se recomiendan.

TOXOCARIASIS (Larva migrans visceral u ocular) Infecciones humanas por larvas de nematodos que infectan de ordinario a los animales, caracterizadas por reacciones tisulares granulomatosas eosinófilas frente a las larvas migratorias o por trastorno visual. Etiología y patogenia Los huevos de Toxocara canis, T. cati y Baylisascaris procyonis maduran en el suelo y de modo habitual infectan a perros, gatos y mapaches, respectivamente. Los huevos eliminados por esos animales pueden ser ingeridos por humanos y eclosionan en el intestino. Las larvas atraviesan la pared intestinal y emigran a través del hígado, los pulmones, el SNC, los ojos y casi todos los demás tejidos. En general, las larvas no completan su desarrollo en el huésped humano, pero permanecen vivas durante muchos meses. La infección se puede deber también a ingestión de hígado o carne crudos o poco cocinados de diversos animales. Síntomas y signos El síndrome de larva migrans visceral (LMV) consiste en fiebre, anorexia, hepatoesplenomegalia, exantemas cutáneos, neumonitis y crisis de asma, dependiendo de los órganos afectados. Son comunes la hiperglobulinemia, la leucocitosis y la eosinofilia intensa. El daño tisular se debe a reacciones granulomatosas eosinófilas focales frente a las larvas migratorias. La LMV ocurre sobre todo en niños de 2 a 5 años con historia de geofagia. El síndrome desaparece al cabo de 6 a 18 meses, si cesa la ingestión de larvas. En raras ocasiones se puede producir la muerte por invasión del encéfalo o el corazón. La larva migrans ocular (LMO), conocida también como toxocariasis ocular, suele cursar con manifestaciones sistémicas escasas o nulas. Las lesiones de LMO consisten sobre todo en reacciones granulomatosas de la retina que pueden producir alteraciones visuales. La LMO ocurre en niños

mayores y, con menos frecuencia, en adultos jóvenes. Diagnóstico El diagnóstico se basa en los datos clínicos, epidemiológicos y serológicos. Se ha introducido una prueba ELISA altamente específica para detectar anticuerpos contra T. canis. Las biopsias de hígado u otros órganos afectos pueden mostrar reacciones granulomatosas eosinófilas. Las larvas son difíciles de encontrar en los cortes tisulares, y el beneficio diagnóstico de las biopsias resulta escaso. Los exámenes de heces son inútiles. La LMO se debe diferenciar del retinoblastoma para evitar la enucleación quirúrgica innecesaria del ojo. Prevención y tratamiento En Estados Unidos están infectados más del 80% de los cachorros de perro; la infección es mucho menos frecuente en los gatos, pero ambos tipos de animales deben ser sometidos periódicamente a tratamiento contra los helmintos. Es necesario minimizar el contacto de los niños con excrementos de animales. No se dispone de tratamiento con eficacia demostrada contra la LMV. Sigue siendo incierta la utilidad de la dietilcarbamazina (2 mg/kg v.o. 3/d durante 1 a 2 sem), el mebendazol (100 a 200 mg v.o. 2/d durante 5 d) y el albendazol (400 mg v.o. 2/d durante 3 a 5 d). Los antihistamínicos pueden ser suficientes para los síntomas leves; los corticosteroides pueden salvar la vida de pacientes con síntomas graves (prednisona, 20 a 40 mg/d v.o.). Estos fármacos también están indicados para la LMO aguda. Se puede intentar la fotocoagulación láser para matar las larvas en la retina.

TRIQUINOSIS (Triquiniasis) Infección por Trichinella spiralis que puede causar síntomas gastrointestinales leves, seguidos por edema periorbitario, dolores musculares, fiebre y eosinofilia. Etiología y patogenia La triquinosis ocurre en todo el mundo. El ciclo vital es mantenido por animales que comen (p. ej., cerdos) o cazan (p. ej., osos, jabalíes) otros animales cuyos músculos estriados contienen larvas infecciosas enquistadas (p. ej., roedores). Los humanos se infectan al ingerir carne poco cocinada o procesada de carnívoros infectados. Las larvas experimentan exquistación en el intestino delgado, penetran en la mucosa y se convierten en parásitos adultos a los 6-8 d. Las hembras maduras liberan larvas vivas durante 4 a 6 sem y después mueren o son expulsadas. Las larvas recién nacidas emigran, pero sólo sobreviven dentro de células del músculo esquelético estriado. Las larvas se enquistan totalmente al cabo de 1 a 3 meses y permanecen viables durante muchos años como parásitos intracelulares. El ciclo sólo continúa si las larvas enquistadas son ingeridas por otro carnívoro. Síntomas y signos Los síntomas gastrointestinales son leves o faltan en muchas personas infectadas. Durante la primera semana pueden aparecer náuseas, retortijones y diarrea; 1 a 2 sem después de la infección, comienza el típico conjunto de cinco signos y síntomas: edema facial o periorbitario o queilosis, mialgia, fiebre persistente, cefalea y hemorragias y petequias subconjuntivales. El dolor ocular y la fotofobia preceden con frecuencia a la mialgia. La invasión de las células musculares por las larvas causa síntomas que imitan a la polimiositis. Se pueden afectar los músculos de la respiración, el habla, la masticación y la deglución. Las infecciones

masivas pueden cursar con disnea intensa. La fiebre es en general remitente, aumenta hasta 39 ºC o más, permanece alta durante varios días y después cede gradualmente. La eosinofilia suele comenzar cuando las larvas recién nacidas invaden los tejidos, es máxima de 2 a 4 sem después de la infección y disminuye poco a poco conforme se enquistan las larvas. En las infecciones intensas, la inflamación puede causar complicaciones cardíacas (miocarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias), neurológicas (encefalitis, meningitis, alteraciones visuales o auditivas, convulsiones) o pulmonares (neumonitis, pleuresía). La muerte suele deberse a miocarditis. Los signos y síntomas mejoran poco a poco y la mayoría de ellos desaparecen hacia el tercer mes, cuando las larvas se han enquistado por completo en células musculares y son eliminadas de otros órganos y tejidos. Los dolores musculares vagos y la astenia pueden persistir durante meses. Diagnóstico No se dispone de pruebas específicas para diagnosticar la fase intestinal de la triquinosis. Después de la segunda semana de infección, una biopsia muscular puede descubrir larvas y quistes. La inflamación difusa del tejido muscular indica infección reciente; las larvas muertas acaban por reabsorberse o calcificarse. Las pruebas serológicas incluyen un ELISA y la floculación con bentonita; ambas pueden proporcionar resultados falsos negativos, sobre todo durante las primeras 2 o 3 sem de infección. Puesto que los anticuerpos pueden persistir durante años, las pruebas serológicas tienen valor especial si son negativas al principio y después se vuelven positivas. La serología y la biopsia muscular son métodos complementarios: cualquiera de ellos puede ser negativo en un determinado paciente. La prueba cutánea con antígenos larvarios es poco fiable. Las enzimas musculares (creatina fosfocinasa y LDH) están elevadas en el 50% de los pacientesy guardan relación con las anomalías electromiográficas. La triquinosis se debe diferenciar de otros procesos como la fiebre reumática aguda, estados febriles por tuberculosis, tifoidea, sepsis o fiebre ondulante, manifestaciones pulmonares de la neumonitis, manifestaciones neurológicas debidas a meningitis, encefalitis y poliomielitis, y eosinofilia relacionada con enfermedad de Hodgkin, leucemia eosinófila, poliarteritis nudosa o infección por otros nematodos migratorios. Prevención y tratamiento La triquinosis se previene cocinando bien la carne (55 ºC en toda la pieza). De modo habitual, las larvas mueren con la congelación de la carne a -15 ºC durante 3 sem, o a -18 ºC durante 1 d. Los procedimientos de ahumado o salado no matan las larvas. La infección es autolimitada y muchas veces sólo requiere medidas sintomáticas y de soporte, dependiendo de la intensidad del cuadro. Los dolores musculares se pueden aliviar con analgésicos (p. ej., aspirina o narcóticos). A los pacientes con manifestaciones alérgicas intensas o afectación del miocardio o del SNC se les administra prednisona, 20 a 60 mg/d v.o. en tomas fraccionarias durante 3 o 4 d; la dosificación se reduce gradualmente y el fármaco se suspende a los 10-14 d. Los fármacos antihelmínticos rara vez están indicados. El mebendazol (200 a 400 mg v.o. 3/d durante 3 d; después, 400 a 500 mg 3/d durante 10 d), el tiabendazol (25 mg/kg v.o. 2/d durante 5 a 10 d) o el pirantel (11 mg/kg v.o. durante 5d) eliminan los gusanos adultos del tracto gastrointestinal, pero carecen de efecto sobre las larvas enquistadas.

DRACUNCULOSIS (Gusano de Guinea; dracontiasis; «serpiente fiera») Infección por Dracunculus medinensis que puede causar una úlcera cutánea dolorosa y artritis incapacitante. Etiología y patogenia La dracunculosis es endémica en gran parte de África Tropical, India, Pakistán, Oriente Próximo, ciertas zonas de Sudamérica y las Indias Occidentales. Cada año se infectan en todo el mundo entre 10 y 40 millones de personas. Los humanos se infectan al beber agua con microcrustáceos infectados. Las larvas penetran en la pared intestinal, maduran hasta transformarse en gusanos adultos y emigran al tejido conectivo. Cuando la hembra adulta emigra a los tejidos subcutáneos, el extremo cefálico del gusano produce una pápula indurada, que después se transforma en vesícula y por último se ulcera. Al contacto con agua, un asa del útero se prolapsa a través del extremo anterior del gusano y descarga larvas móviles en el agua. Si no existen complicaciones, la expulsión del gusano a través de la ampolla tarda 1 a 3 sem con inmersiones repetidas en agua. Los gusanos que no consiguen llegar a la piel se desintegran y reabsorben o experimentan calcificación. En la mayoría de las regiones, un episodio infeccioso dura alrededor de 1 año, y la transmisión ocurre cada año durante la misma estación. Síntomas y signos La infección es en general asintomática en el primer año. El inicio de los síntomas coincide con la erupción del gusano. Los síntomas locales comprenden prurito intenso y dolor urente en la pequeña vesícula. Se cree que la urticaria, el eritema, la disnea, los vómitos y el prurito reflejan alergia frente a los productos tóxicos del parásito que produce la vesícula. Si el gusano se rompe durante la expulsión o extracción y las larvas escapan a los tejidos, se produce una reacción inflamatoria intensa con dolor incapacitante. Los síntomas ceden y la úlcera cicatriza una vez que el gusano adulto es expulsado. En alrededor del 50% de los casos se producen infecciones bacterianas secundarias a lo largo del tracto de salida del parásito. Las posibles secuelas crónicas incluyen anquilosis fibrosa de las articulaciones y contracturas de los tendones. Diagnóstico El diagnóstico es obvio una vez que la cabeza del gusano adulto aparece en la úlcera. La descarga de larvas puede ser estimulada mediante enfriamiento del área ulcerada. Los gusanos calcificados se pueden localizar en el estudio radiológico (se han encontrado en momias egipcias). La prueba cutánea con extracto crudo del parásito produce una reacción de habón e inflamación, pero muchas veces resulta negativa antes de emerger la hembra. Las pruebas de serodiagnóstico no son específicas. Prevención y tratamiento Aunque la quimioprofilaxis con dietilcarbamazina parece ser eficaz, el método más simple para prevenir la infección es filtrar el agua potable a través de un trozo de estopa. El tratamiento consiste en la eliminación lenta del gusano adulto a lo largo de días o semanas, enrollándolo sobre una varilla. La eliminación quirúrgica, que puede reducir la incapacidad, es posible aunque rara vez se practica en áreas endémicas. El efecto beneficioso del tiabendazol (50 a 75 mg/kg v.o. en dos tomas fraccionarias durante 3 d) o el metronidazol (250 mg v.o. 3/d durante 6d) ha sido atribuido a las propiedades antiinflamatorias y antibacterianas de esos fármacos, más que a sus efectos

antihelmínticos. La prevención de la infección secundaria y la reducción de la respuesta inflamatoria local con antibióticos tópicos e hidrocortisona (o con antibióticos sistémicos si se consideran necesarios) pueden acelerar la expulsión y extracción del gusano.

INFECCIONES POR FILARIAS Las filarias adultas filiformes residen en los tejidos. Las hembras grávidas producen descendientes vivos (microfilarias) que circulan en la sangre o migran a través de los tejidos. Cuando las microfilarias son ingeridas por un insecto adecuado (mosquitos o moscas), se transforman en larvas infecciosas que son inoculadas o depositadas sobre la piel en la siguiente picadura del insecto. Sólo unas pocas especies de filarias infectan con regularidad a los humanos. Adicionalmente, algunas filarias de animales infectan de modo ocasional al huésped humano, aunque no consiguen desarrollarse por completo. Filariasis linfática Infecciones por tres especies de Filarioidea que pueden provocar adenolinfangitis aguda y linfedema, hidrocele o quiluria crónicos. Etiología y patogenia La filariasis linfática está causada por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi o B. timori, que se diseminan mediante mosquitos. Las larvas infecciosas escapan por la probóscide mientras pica el mosquito, entran en la herida de la picadura y emigran a los linfáticos, donde se transforman en gusanos adultos tras 6 a 12 meses. Las hembras grávidas producen microfilarias que circulan con la sangre. La filariasis de Bancroft está presente en las áreas tropicales y subtropicales de África, Asia, el Pacífico y América, incluyendo zonas del Caribe. La filariasis por Brugia se limita al sur y el sudeste de Asia. Las estimaciones actuales sugieren que están infectadas alrededor de 90 millones de personas. Síntomas y signos La infección conduce con frecuencia a microfilaremia sin manifestaciones clínicas. Sin embargo, la filariasis inflamatoria aguda consiste en episodios (con frecuencia recurrente) de 4 a 7 d con fiebre, adenitis aguda en forma de linfangitis retrógrada típica o funiculitis y epididimitis agudas. El linfedema transitorio del miembro afecto puede conducir a la formación de un absceso que drena hacia el exterior y deja una cicatriz. La linfangitis en áreas de drenaje de las piernas está causada o agravada muchas veces por infecciones bacterianas secundarias. La filariasis crónica comienza con frecuencia de modo insidioso después de muchos años. En la mayoría de los pacientes se produce dilatación linfática asintomática, pero las respuestas inflamatorias crónicas a los gusanos adultos pueden conducir a linfedema crónico del área corporal afectada o a hidrocele escrotal. La hiperqueratosis y la susceptibilidad local aumentada a las infecciones bacterianas y micóticas llevan después a la elefantiasis. Otras formas de enfermedad filariásica crónica están causadas por alteración de los vasos linfáticos o drenaje aberrante de linfa, con quiluria y quilocele. La eosinofilia pulmonar tropical (EPT) es infrecuente. Se manifiesta por crisis asmáticas recurrentes, moteado transitorio de los campos pulmonares, febrícula e intensa leucocitosis y eosinofilia. No se suelen encontrar microfilarias en sangre, pero están presentes en los abscesos eosinófilos de los pulmones o los ganglios linfáticos. La EPT se debe probablemente a reacciones alérgicas frente a las microfilarias. La EPT crónica puede conducir a fibrosis pulmonar. Otros signos extralinfáticos comprenden hematuria microscópica y proteinuria crónicas y poliartritis leve, probablemente debidas al depósito de inmunocomplejos.

Los episodios de linfangitis retrógrada suelen preceder al comienzo de la enfermedad crónica en ³2 décadas. La filariasis aguda es más grave y la progresión hasta la enfermedad crónica es más rápida en inmigrantes a áreas endémicas no expuestos previamente, que en residentes nativos. La microfilaremia y los síntomas desaparecen poco a poco después de abandonar el área endémica. Diagnóstico La detección microscópica de microfilarias en sangre establece el diagnóstico. Los concentrados filtrados o centrifugados de sangre son mucho más sensibles que las gotas gruesas. Las muestras de sangre se deben obtener en los momentos de microfilaremia máxima; es decir, por la noche en la mayoría de las áreas endémicas, pero durante el día en muchas islas del Pacífico. Los gusanos adultos se pueden visualizar en los linfáticos dilatados mediante ecografía; su movimiento ha sido llamada «danza filariásica». Las pruebas serológicas no permiten diferenciar entre exposición pasada e infección activa actual. Se dispone de una prueba altamente sensible y específica para detectar antígeno del gusano en el suero de pacientes con filariasis de Bancroft. Prevención y tratamiento La prevención exige reducción del contacto con mosquitos infectados. No está demostrada la efectividad de la quimioprofilaxis con dietilcarbamazina (DEC). El tratamiento de la filariasis linfática plantea muchos problemas. La DEC mata las microfilarias, pero sólo una variable proporción de gusanos adultos. Se recomienda una sola dosis oral de 6 mg/kg. La ivermectina disminuye con rapidez los niveles de microfilaremia y puede inhibir el desarrollo de las larvas en los mosquitos, pero no mata los gusanos adultos y no es muy eficaz contra la filariasis por Brugia. Los episodios agudos se resuelven en general de modo espontáneo, aunque los antibióticos pueden ser necesarios para controlar las infecciones secundarias. La EPT responde con frecuencia a la DEC, pero las recidivas son comunes y pueden requerir múltiples ciclos de tratamiento. Se sigue discutiendo si la DEC previene o mejora el linfedema crónico. El tratamiento del linfedema crónico puede ser notablemente eficaz. La creación quirúrgica de cortocircuitos entre ganglios y venas para mejorar el drenaje linfático, proporciona beneficio a largo plazo incluso en los casos avanzados de elefantiasis, y las medidas conservadoras como los vendajes elásticos del miembro afecto ayudan a reducir la tumefacción. El cuidado meticuloso de la piel, incluyendo pomadas antibióticas y profilaxis con antibióticos sistémicos, puede mejorar el linfedema y prevenir su progresión hacia la elefantiasis. Oncocercosis (Ceguera de los ríos) Infección por el nematodo filariásico Onchocerca volvulus, que causa enfermedad cutánea crónica y lesiones oculares, a veces con ceguera. Etiología y patogenia La oncocercosis es diseminada por moscas negras (especies de Simulium) que crían en ríos de curso rápido («ceguera de los ríos»). Las larvas infecciosas inoculadas en la piel durante la picadura de una mosca negra, se transforman en gusanos adultos al cabo de aproximadamente 1 año. Las hembras adultas del parásito pueden vivir hasta 15 años en nódulos fibrosos subcutáneos más profundos. Los machos adultos emigran entre los nódulos e inseminan periódicamente a las hembras. Los gusanos

maduros producen microfilarias vivas que emigran sobre todo a través de la piel e invaden los ojos. Alrededor de 18 millones de personas están infectadas, unas 270.000 sufren ceguera y otras 500.000 presentan anomalías visuales. La infección y la enfermedad son más comunes en las regiones tropical y del Sahel en África; existen focos menores en Yemen, sur de México, Guatemala, Ecuador, Colombia, Venezuela y la cuenca amazónica de Brasil. Síntomas y signos Los nódulos (oncocercomas) subcutáneos o más profundos que contienen gusanos adultos son visibles o palpables, pero por lo demás asintomáticos. Se componen de células inflamatorias y tejido fibroso en diversas proporciones; los nódulos antiguos pueden experimentar caseificación y calcificación. La dermatitis oncocercásica se debe a las microfilarias del parásito. El prurito intenso puede constituir el único síntoma en caso de infección ligera. Las lesiones cutáneas suelen consistir en un exantema maculopapular peculiar con excoriaciones, escamas, ulceración y liquenificación secundarias, y linfadenopatía entre ligera y moderada. Es posible la aparición de arrugas prematuras de la piel, atrofia cutánea, hipertrofia masiva de los ganglios linfáticos inguinales o femorales, obstrucción linfática, manchas hipopigmentadas y áreas locales de edema y eritema transitorios. La dermatitis oncocercásica es generalizada en la mayoría de los pacientes, pero en Yemen y Arabia Saudí resulta común una forma localizada y bien delimitada de dermatitis eccematosa con hiperqueratosis, descamación y cambios pigmentarios (Sowdah). La enfermedad ocular oscila desde el trastorno visual leve hasta la ceguera completa. Las lesiones del ojo anterior incluyen queratitis puntiforme («en copos de nieve»), infiltrado inflamatorio agudo alrededor de microfilarias moribundas que se resuelve sin causar daño permanente, queratitis esclerosante, crecimiento de tejido cicatricial fibrovascular que puede causar luxación del cristalino y ceguera, y uveítis anterior o iridociclitis que pueden deformar la pupila. También puede producirse coriorretinitis, neuritis óptica y atrofia óptica. La oncocercosis es la segunda causa principal de ceguera en todo el mundo (después del tracoma). La ceguera resulta común en la sabana de África, donde se debe sobre todo a queratitis esclerosante; es mucho menos común en las áreas boscosas con lluvias abundantes, donde está causada por lesiones coriorretinianas; y resulta bastante rara en América, donde está producida la mayoría de las veces por lesiones del segmento posterior del ojo. Diagnóstico La demostración de microfilarias en muestras de piel obtenidas con un bisturí o una cuchilla de afeitar es el método tradicional para definir la presencia y la gravedad de la infección (v. Tabla 161-1). Las microfilarias se pueden ver también en la córnea y la cámara anterior del ojo. Los métodos de PCR para detectar ADN del parásito en muestras de piel con sondas de ADN específicas de especie, pueden ser más sensibles que las técnicas estándar. Se está valorando una prueba serodiagnóstica que usa antígenos recombinantes específicos de Onchocerca. Los nódulos palpables (o los más profundos detectados mediante ecografía o RM) pueden ser extirpados y examinados en busca de gusanos adultos mediante histología habitual o tras digestión con colagenasa. Las formas africanas de O. volvulus que cursan o no con ceguera, se pueden diferenciar entre sí con sondas de ADN específicas. Prevención No se ha demostrado que ningún fármaco proteja contra la infección por O. volvulus. Sin embargo, la administración anual o semestral de ivermectina controla con efectividad la enfermedad y puede disminuir la transmisión del parásito. La eliminación quirúrgica de todos los oncocercomas accesibles reduce el número de microfilarias en la piel y puede reducir la prevalencia de ceguera.

En teoría es posible minimizar las picaduras de Simulium si se evitan las áreas infestadas, se emplean prendas protectoras y se aplican cantidades generosas de repelentes contra los insectos. La destrucción de larvas de moscas negras constituye la clave de un programa multinacional para controlar la oncocercosis en África Occidental. Tratamiento El fármaco de elección es la ivermectina, administrada en forma de una sola dosis oral de 150mg/kg una o dos veces al año. No se debe emplear en niños £5 años o con peso £15 kg, mujeres embarazadas, madres que dan de mamar a sus hijos durante la primera semana de vida, ni en pacientes con enfermedad grave. La ivermectina disminuye con rapidez las microfilarias en la piel y los ojos. Al parecer no mata los gusanos adultos, pero bloquea la liberación de microfilarias desde el útero del parásito durante varios meses. Los efectos secundarios son cualitativamente similares a los de la dietilcarbamazina (DEC), pero mucho menos comunes y graves. La DEC no se recomienda ya para la oncocercosis debido a que causa nefrotoxicidad y la llamada reacción de Mazzotti, que puede aumentar el daño de la piel y los ojos, conducir a colapso cardiovascular y precipitar la ceguera en pacientes con infección intensa. La suramina es efectiva, pero se debe administrar por vía intravenosa durante varias semanas. También se puede intentar la eliminación de gusanos adultos mediante extirpación quirúrgica de los oncocercomas. Loiasis Infección por Loa loa que puede causar angioedema localizado de la piel y un síndrome de hipereosinofilia alérgica. Etiología y patogenia Loa loa es transmitido por tábanos (Chrysops, la mosca del ciervo o del caballo). Los parásitos adultos emigran a los tejidos subcutáneos y los ojos, y las microfilarias circulan en la sangre. La loiasis está limitada al cinturón boscoso con lluvias abundantes del oeste y el centro de África y la zona ecuatorial de Sudán. La loiasis se contagia con facilidad a los visitantes que viven algunos meses en áreas endémicas, como los misioneros o los voluntarios de diversas organizaciones. Síntomas, signos y diagnóstico En los residentes nativos, la infección produce sobre todo áreas de angioedema (edema de Calabar) en cualquier lugar del cuerpo, pero con más frecuencia en las extremidades, que suelen durar 1 a 3 d y se atribuyen a reacciones de hipersensibilidad frente a los alergenos liberados por parásitos adultos migratorios. Los gusanos pueden emigrar también a los ojos por debajo de la conjuntiva; esto puede causar preocupación pero en general no provoca lesiones oculares residuales. Las alteraciones anatomopatológicas menos comunes comprenden nefropatía, encefalopatía y cardiomiopatía. La nefropatía se manifiesta en general como proteinuria con o sin una leve hematuria, y se atribuye a inmunocomplejos. La proteinuria puede ser agravada de modo transitorio por el tratamiento con dietilcarbamazina (DEC). La encefalopatía tiene carácter leve y suele cursar con síntomas vagos del SNC. La DEC intensifica los síntomas neurológicos y puede conducir a coma y muerte. En los visitantes, a diferencia de los nativos africanos, predominan los síntomas hiperreactivos alérgicos. Los edemas de Calabar tienden a ser más frecuentes e intensos en los visitantes, que pueden presentar también un síndrome de hipereosinofilia sistémica, quizás con fibrosis endomiocárdica. La detección microscópica de microfilarias en sangre periférica establece el diagnóstico. Las muestras de sangre se deben extraer hacia el mediodía, cuando son más altos los niveles de microfilaremia. Los residentes temporales en áreas endémicas no suelen presentar filaremia. Las pruebas serodiagnósticas no permiten distinguir entre Loa loa y otras filarias.

Prevención y tratamiento Los repelentes contra los insectos pueden llegar a reducir la exposición personal a moscas infectadas. Sin embargo, la DEC oral (300 mg una vez a la semana) proporciona el único método con una eficacia demostrada para prevenir la infección. La DEC es el único fármaco que mata tanto las microfilarias como los gusanos adultos. Se recomienda un ciclo de 2 a 3 sem con 8 a 10 mg/kg/d, que quizá tenga que repetirse. En los pacientes con infección intensa, el tratamiento puede causar encefalopatía con riesgo de coma y muerte. En tales pacientes puede ser útil el tratamiento inicial con dosis bajas de DEC (p. ej., 1 mg/kg/d) y corticosteroides simultáneos. La ivermectina a las mismas dosis empleadas para tratar la oncocercosis puede proporcionar una alternativa segura y eficaz. Dirofilariasis (Infección por el gusano del corazón del perro) Infección por Dirofilaria immitis, un parásito común de los perros. La transmisión de D. immitis a los humanos por un mosquito infectado es muy rara. Las larvas se encapsulan en el tejido pulmonar infartado y producen nódulos pulmonares bien definidos. El paciente puede presentar dolor torácico, tos y en ocasiones hemoptisis. Muchos pacientes permanecen asintomáticos y el nódulo pulmonar se descubre en una radiografía de tórax hecha por otros motivos. El diagnóstico se establece mediante examen histológico de un espécimen quirúrgico. Las pruebas serodiagnósticas sólo son positivas en alrededor del 35% de los casos, pero pueden evitar una intervención quirúrgica innecesaria. No está indicado ningún tratamiento; la infección es autolimitada.

NFECCIONES POR TREMATODOS (DUELAS) La esquistosomiasis es la infección por trematodos más importante con gran diferencia. Alrededor de 500 millones de personas experimentan riesgo de infección, que se está extendiendo conforme se construyen nuevas presas en áreas endémicas. Sin embargo, numerosos trematodos, además de los esquistosomas, parasitan a los humanos e infectan con facilidad a los visitantes de áreas endémicas. Puesto que los adultos de estos otros trematodos son hermafroditas (en contraste con los esquistosomas), las infecciones duran en general mucho tiempo. Sólo las fases precoces del desarrollo larvario ocurren en caracoles y otros moluscos; las fases larvarias infecciosas se desarrollan en peces, en crustáceos o en la vegetación acuática, y deben ser ingeridas para causar infección en humanos.

ESQUISTOSOMIASIS (Bilharziasis) Infección por duelas sanguíneas del género Schistosoma que puede causar enfermedad crónica del intestino, el hígado y el tracto genitourinario. Etiología y patogenia Los gusanos adultos viven y se aparean dentro de las venas del mesenterio o de la vejiga. Algunos huevos atraviesan la mucosa intestinal o vesical y salen al exterior con las heces o la orina. Los huevos eclosionan en agua dulce para liberar miracidios, que se multiplican en caracoles y producen miles de cercarias. Las cercarias penetran la piel humana pocos minutos después de la exposición y se transforman en esquistosómulas. Las esquistosómulas se transforman a su vez en parásitos adultos sexualmente activos dentro de las venas intestinales o en el plexo venoso del tracto genitourinario,

dependiendo de la especie. Los huevos aparecen en las heces o la orina 1 a 3 meses tras la penetración de las cercarias. Se estima que los gusanos adultos viven entre 3 y 37 años. S. haematobium afecta de modo primario al sistema genitourinario y está ampliamente distribuido en el continente africano; existen focos menores en Oriente Medio y en la India. S. mansoni abunda en África y es la única especie presente en el hemisferio occidental (Brasil, Surinam, Venezuela y algunas islas del Caribe). S. japonicum sólo se encuentra en Asia, sobre todo en China y Filipinas. S. mekongi causa esquistosomiasis intestinal en Laos y Camboya; S. intercalatum se encuentra en África Central. La transmisión de la esquistosomiasis no es posible en Estados Unidos y Canadá, dada la ausencia de los caracoles que actúan como huéspedes intermediarios. Sin embargo, la enfermedad es posible en viajeros e inmigrantes de áreas endémicas. Síntomas y signos La dermatitis esquistosomiásica puede ocurrir en personas previamente sensibilizadas, y causa exantema papular pruriginoso en la zona de penetración de las cercarias (v. también Dermatitis por esquistosomas de los animales, más abajo). La esquistosomiasis aguda (fiebre de Katayama) puede aparecer 2 a 4 sem después de la exposición intensa. Las manifestaciones de la esquistosomiasis aguda son más comunes y de modo habitual más intensas en los visitantes que en los residentes nativos de áreas endémicas. Los síntomas comprenden fiebre, escalofríos, náuseas, dolor abdominal, malestar general, mialgia, exantemas urticariales y eosinofilia marcada. En ocasiones, los huevos se alojan de modo aberrante en el SNC y causan mielitis transversa o convulsiones. La esquistosomiasis crónica se debe sobre todo a las respuestas del huésped frente a los huevos retenidos en los tejidos. Al principio de la enfermedad, los abscesos de la mucosa intestinal causados por S. mansoni o S. japonicum se pueden ulcerar y producir diarrea sanguinolenta; conforme progresan las lesiones pueden aparecer fibrosis local, estenosis, fístulas y crecimientos papilomatosos. En caso de infección por S. haematobium, las ulceraciones de la pared vesical pueden causar disuria, hematuria y polaquiuria. Con el transcurso del tiempo se desarrolla cistitis crónica; las estenosis pueden conducir a hidrouréter e hidronefrosis; las masas papilomatosas en la vejiga son comunes y pueden transformarse en malignas; también son frecuentes la infección bacteriana secundaria del tracto genitourinario y la septicemia persistente por Salmonella. Las reacciones granulomatosas a los huevos de S. mansoni y S. japonicum en el hígado producen una cirrosis periportal nodular difusa (fibrosis en boquilla de pipa). La función hepatocelular no suele experimentar compromiso serio, pero el daño de la circulación conduce en ocasiones a hipertensión portal grave. La hematemesis es común y puede resultar fatal. La hipertensión portal puede hacer también que los huevos del parásito lleguen a los pulmones por cortocircuitos venosos, para producir arteritis obliterante focal y granulomas que pueden causar hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Diagnóstico Los huevos se encuentran en las heces (S. japonicum, S. mansoni, S. mekongi, S. intercalatum) o en la orina (S. haematobium), pero quizá se necesiten exámenes de heces repetidos usando técnicas de concentración. El pronóstico y el tratamiento difieren en función de la especie. Si el cuadro clínico es compatible con esquistosomiasis pero no se encuentran huevos en exámenes repetidos de heces u orina, se deben tomar biopsias de la mucosa intestinal o vesical para demostrarlos. Las pruebas serológicas son muy sensibles y específicas. Los niveles séricos de antígeno se pueden emplear para calcular la carga de parásitos y vigilar la eficacia del tratamiento. La RM o la ecografía permiten detectar la fibrosis periportal y los huevos calcificados en hígado, pared intestinal o vejiga y uréter. Prevención y tratamiento El evitar el contacto con agua contaminada previene la infección. Los adultos residentes en áreas endémicas son más resistentes a la reinfección que los niños, lo que sugiere la posibilidad de inmunidad

adquirida. Se están estudiando posibles vacunas. En la actualidad se utilizan tres fármacos para el tratamiento. Se recomienda el tratamiento oral un solo día con prazicuantel (20 mg/kg 2/d para S. haematobium y S. mansoni; 20 mg/kg 3/d para S. japonicum y S. mekongi). Sin embargo, este tratamiento no modifica el desarrollo de las esquistosómulas y por tanto puede no abortar una infección precoz. Los efectos secundarios son, en general, leves y comprenden cierto dolor abdominal, diarrea, cefalea y mareos. Ha aparecido una cepa resistente al fármaco. La oxamniquina sólo es eficaz contra S. mansoni. Las cepas africanas se muestran más resistentes a este fármaco que las sudamericanas, y pueden requerir dosis más altas (30 mg/kg/d v.o. durante 1 o 2 d, en vez de una sola dosis de 15 mg/kg). Se han observado casos resistentes a la oxamniquina. El metrifonato sólo tiene utilidad contra S. haematobium. Se emplea mucho en las áreas endémicas debido a su bajo costo. El metrifonato se administra en tres dosis con intervalos de 2 sem. Los pacientes deben ser examinados en busca de huevos vivos a los 3 y 6 meses después del tratamiento. El tratamiento repetido está indicado si la excreción de huevos no ha disminuido en forma marcada. Las pruebas de detección de antígenos pueden suplantar a los recuentos cuantitativos de huevos como instrumento para vigilar la eficacia de la quimioterapia.

DERMATITIS CAUSADAS POR ESQUISTOSOMAS DE LOS ANIMALES (Prurito de los nadadores; prurito de los recolectores de almejas) Las cercarias de algunos parásitos de los animales pueden penetrar la piel de los humanos. Aunque no se desarrollan en la personas, producen hipersensibilidad y pueden causar lesiones cutáneas maculopapulares pruriginosas en el sitio de la penetración repetida. Las lesiones cutáneas se pueden acompañar de respuesta sistémica febril que dura 5 a 7 d y se resuelve de modo espontáneo. La dermatitis por esquistosomas de agua salada (prurito de los recolectores de almejas) se encuentra en las costa del Atlántico, el Golfo, el Pacífico y las islas Hawaii. Es muy común en las planicies fangosas de Cape Cod. La dermatitis por esquistosomas de agua dulce (prurito de los nadadores) es común en los lagos del norte de Michigan, Wisconsin y Minnesota.

PARAGONIMIASIS (Duela pulmonar oriental; hemoptisis endémica) Infección por Paragonimus westermani y especies relacionadas, que puede causar una enfermedad pulmonar similar a la tuberculosis. Etiología y patogenia P. westermani es la causa principal. Los huevos eliminados con esputos o heces se desarrollan en 2 a 3 sem en agua dulce antes de nacer los miracidios. Éstos invaden caracoles; las larvas se desarrollan y multiplican hasta emerger como cercarias. Las cercarias penetran en cangrejos de río y se enquistan para formar metacercarias. Los humanos se infectan al comer crustáceos crudos, en escabeche o poco cocinados. La metacercarias se exquistan en el tracto digestivo, penetran la pared intestinal hacia el peritoneo, emigran al diafragma y la cavidad pleural, entran en el tejido pulmonar, se enquistan y se transforman en gusanos adultos hermafroditas. También es posible el desarrollo de gusanos en el cerebro, el hígado, los ganglios linfáticos, la piel y la médula espinal. Los parásitos adultos pueden persistir durante 20 a 25 años. Las áreas endémicas más importantes son: el Lejano Oriente, sobre todo en Corea, Japón, Taiwán, regiones montañosas de China y Filipinas. También hay focos endémicos en África Occidental y partes

de América Central y Sudamérica. Síntomas y signos En las infecciones leves, la lesión fundamental ocurre en los pulmones. Las infecciones más intensas suelen afectar a otros órganos; alrededor del 25 al 45% de todas las infecciones extrapulmonares afectan al SNC. Las manifestaciones de la infección pulmonar aparecen lentamente y pueden incluir disnea, tos crónica, dolor torácico y hemoptisis. Las radiografías pueden mostrar un infiltrado difuso, nódulos y opacidades anulares, cavidades, abscesos pulmonares, derrame pleural y neumotórax. El cuadro clínico recuerda al de la tuberculosis y se confunde muchas veces con él. Las infecciones encefálicas se presentan como una masa que ocupa espacio, por lo que pueden confundirse con tumores, muchas veces dentro del año siguiente al comienzo de la enfermedad pulmonar. Es frecuente la aparición de convulsiones, afasia, paresias y anomalías visuales. Las lesiones cutáneas alérgicas migratorias, similares a las de la larva migrans, son frecuentes en las infecciones por P. skriabini, pero ocurren también con otras especies. Diagnóstico El diagnóstico se establece por la identificación de los característicos huevos grandes operculados en el esputo o las heces. En algunas ocasiones se encuentran huevos en el líquido pleural o peritoneal. Puede ser difícil hallar huevos, puesto que son liberados de forma intermitente y en poca cantidad. Las radiografías proporcionan información complementaria, pero no son diagnósticas. Las pruebas serológicas pueden contribuir al diagnóstico de las infecciones extrapulmonares y ayudan a vigilar la eficacia del tratamiento. Prevención y tratamiento La mejor medida preventiva consiste en no comer cangrejos de agua dulce crudos o poco cocinados. El prazicuantel (25 mg/kg v.o. 3/d durante 2 d) cura entre el 80 y el 100% de las infecciones pulmonares y es el fármaco de elección. El bitionol (30 a 50 mg/kg/d v.o. a días alternos hasta un total de 10 a 15 dosis) proporciona la misma eficacia y es más barato, pero tiene más efectos secundarios. Se pueden emplear los mismos fármacos para tratar las infecciones extrapulmonares, pero su curación quizá exija múltiples ciclos de tratamiento. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica para eliminar lesiones cutáneas o, rara vez, quistes cerebrales.

CLONORQUIASIS (Duela hepática oriental) Infección por Clonorchis sinensis que puede causar enfermedad hepática crónica. Etiología y patogenia C. sinensis adulto habita en los conductos biliares. Los huevos son eliminados con las heces, y las cercarias liberadas desde caracoles infectados invaden diversos peces de agua dulce. Los humanos se infectan al ingerir peces crudos, secos, salados o escabechados que contienen metacercarias enquistadas. Estas últimas son liberadas en el duodeno, entran en el conducto biliar común y emigran hacia los conductos intrahepáticos menores (o a veces a la vesícula biliar y los conductos pancreáticos), donde maduran hasta transformarse en parásitos adultos al cabo de 1 mes aproximadamente. Los gusanos adultos pueden vivir ³20 años. Clonorchis es endémico en Lejano Oriente, sobre todo en Corea, Japón, Taiwán y sur de China, y se encuentra en otros lugares entre los inmigrantes y en el pescado importado de zonas endémicas.

Síntomas y signos Las infecciones ligeras suelen ser asintomáticas. La enfermedad clínica ocurre sobre todo en adultos, cuando el número de gusanos supera los 500. Los síntomas iniciales son: fiebre, escalofríos, dolor epigástrico, hepatomegalia dolorosa, ictericia ligera y eosinofilia. Más adelante es frecuente la diarrea; la colangitis crónica puede progresar hasta la fibrosis portal en las infecciones intensas. La fibrosis portal pueden cursar con hipertensión portal, cirrosis y atrofia del parenquima hepático. La ictericia se suele deber a una masa de gusanos o la formación de cálculos. Entre las demás complicaciones posibles se incluyen colangiocarcinoma, colangitis supurada y pancreatitis crónica. Diagnóstico El diagnóstico se confirma por el hallazgo de huevos en las heces o el contenido duodenal. Los huevos son difíciles de distinguir de los de Metagonimus, Heterophyes y Opisthorchis. Pueden aumentar los niveles de fosfatasa alcalina y bilirrubina; la eosinofilia es variable. La radiografía simple de abdomen muestra en ocasiones calcificación intrahepática. La colangiografía transhepática percutánea revela a menudo dilatación de los conductos biliares intrahepáticos periféricos. Los gusanos adultos producen defectos de llenado redondos. En la enfermedad aguda sintomática, la gammagrafía hepática suele ser negativa, pero puede mostrar múltiples áreas de captación disminuida. Prevención y tratamiento Los peces de agua dulce se deben cocinar a conciencia en vez de comerlos crudos, en salmuera o en vinagre. El prazicuantel (25 mg/kg v.o. 3/d durante 2 d) es muy eficaz. La obstrucción biliar puede requerir cirugía. FASCIOLIASIS Infección por Fasciola hepatica, la duela del hígado de ovejas y vacas. La fascioliasis humana ocurre en Europa, África, China y Sudamérica, mientras que resulta rara en Estados Unidos. La infección se adquiere al comer berros contaminados. Las duelas adultas maduran en los conductos biliares y causan obstrucción del tracto biliar y daño hepático. Para el tratamiento se usa el bitionol (30 a 50 mg/kg v.o. en días alternos hasta un total de 10 a 15 dosis). OPISTORQUIASIS Infección por Opisthorchis que recuerda a la clonorquiasis. Dos especies de Opisthorchis causan enfermedad humana, que se adquiere al comer peces crudos o poco cocinados con metacercarias infecciosas. La opistorquiasis ocurre en Europa Oriental y Central, Siberia y ciertas partes de Asia, como Tailandia y Camboya. El tratamiento es igual que el de la clonorquiasis. FASCIOLOPSIASIS Infección por la duela Fasciolopsis buski. F. buski existe en el intestino de los cerdos de muchas partes de Asia. La infección humana se adquiere al comer plantas, como castañas de agua, con metacercarias infecciosas. Los parásitos adultos se adhieren a la mucosa del intestino delgado proximal y la ulceran, con lo que simulan la enfermedad

ulcerosa péptica. El tratamiento es el mismo descrito para la clonorquiasis. CESTODOS (TENIAS) Los cestodos adultos son típicamente helmintos segmentados, planos y largos, que carecen de tracto digestivo y absorben los nutrientes directamente del intestino delgado del huésped. La tenia adulta presenta tres porciones reconocibles. El escólex (cabeza) funciona como órgano de fijación. El cuello es una región no segmentada con capacidad regenerativa alta. Si el tratamiento no consigue eliminar el cuello y el escólex, se puede regenerar el parásito completo. El resto del organismo consiste en numerosas proglótides (segmentos). Los segmentos más próximos al cuello son indiferenciados. Conforme los segmentos avanzan en dirección caudal, se forman los órganos sexuales (las tenias son hermafroditas); los segmentos distales contienen huevos en el útero. INFECCIÓN POR TENIA DE LOS PECES (Difilobotriasis) Infección del tracto intestinal por Diphyllobothrium latum, muchas veces asintomática pero que puede causar deficiencia de vitamina B 12 y anemia megaloblástica. Etiología y patogenia La infección se encuentra en todo el mundo, sobre todo en las regiones con lagos de aguas frías contaminadas de todos los continentes. Dentro de Estados Unidos, las infecciones se producen sobre todo en personas que comen peces crudos. El parásito adulto habita el tracto intestinal humano. Los huevos pocos desarrollados son liberados por las proglótides en la luz intestinal y salen al exterior con las heces. Una vez en agua dulce, los huevos producen larvas ciliadas capaces de nadar libremente (coracidios), que son ingeridas por microcrustáceos y se transforman en larvas procercoides. Las larvas infecciosas se desarrollan en los peces de aguda dulce que comen microcrustáceos infectados. Los parásitos maduran en el intestino delgado humano, comienzan a depositar huevos al cabo de aproximadamente un mes (casi un millón por gusano y día) y pueden vivir meses o años. Síntomas, signos y diagnóstico La infección suele ser asintomática, aunque pueden aparecer síntomas gastrointestinales leves. Las tenias de los peces captan vitamina B 12 del intestino delgado proximal, lo que causa anemia perniciosa en alrededor del 1% de las personas infectadas, especialmente en los escandinavos. Los característicos huevos operculados se encuentran con facilidad en las heces. Prevención y tratamiento Todos los peces de agua dulce deben ser bien cocinados o congelados a -10 ºC en 48 h para prevenir la infección. El tratamiento se basa en una sola dosis oral de prazicuantel, 5 a 10 mg/kg. Quizá sea necesario administrar vitamina B12 para corregir la anemia. INFECCIÓN POR TENIA DE LA VACA (Teniasis saginata) Infección del tracto intestinal por el cestodo Taenia saginata, en general asintomática. Etiología y patogenia

El parásito adulto acintado habita el tracto intestinal humano. Los proglótides que contienen huevos salen al exterior con las heces y son ingeridos por las vacas. Los huevos eclosionan en el ganado vacuno y liberan oncosferas embrionarias que invaden la pared intestinal y son transportadas por el torrente sanguíneo hasta los músculos estriados, donde al cabo de 2 meses se transforman en cisticercos, quistes pequeños que contienen un único escólex invaginado. Los humanos se infectan al comer carne de vaca cruda o poco cocinada que contiene quistes. Los cisticercos se adhieren a la mucosa intestinal y maduran en unos 2 meses. Los parásitos adultos (sólo suelen existir uno o dos) pueden vivir varios años. La infección ocurre en todo el mundo, sobre todo en regiones con ganado vacuno de los trópicos y los subtrópicos en África, Oriente Medio, Europa Oriental, México y América del Sur. La infección es común en las vacas de Estados Unidos y se vigila mediante inspección federal. Síntomas, signos y diagnóstico La infección suele ser asintomática, aunque a veces cursa con dolor epigástrico, diarrea y pérdida de peso. La expulsión de un segmento móvil hace muchas veces que una persona por lo demás asintomática acuda al médico. El diagnóstico se suele establecer por el hallazgo de proglótides grávidas típicas o, más rara vez, el escólex en las heces. A veces, los huevos de segmentos rotos aparecen en las heces. Los huevos son indistinguibles de los de otras especies de Taenia. También se puede examinar el área perianal, presionando el lado adhesivo de una tira de celofán contra la zona, para colocar después la tira sobre un porta de cristal y examinarla al microscopio en busca de huevos. Los huevos se pueden hallar también en torundas rectales. Prevención y tratamiento La infección se puede prevenir mediante cocinado de la carne de vaca a un mínimo de 56 ºC durante 5 min. La inspección de la carne y las medidas sanitarias adecuadas ayudan a controlar la infección. Para el tratamiento se emplea una sola dosis oral de prazicuantel, 5 o 10 mg/kg. Como alternativa se administra una sola dosis de 2 g de niclosamida (4 tabletas de 500 mg, masticadas de una en una y deglutidas con un poco de aguda). En los niños de 2 a 5 años la dosis es de 0,5 g, y los niños mayores reciben 1 g. Ambos fármacos proporcionan porcentajes de curación de alrededor del 90%. Se puede considerar que el tratamiento tiene éxito cuando no vuelven a eliminarse proglótides durante 4 meses. INFECCIÓN POR TENIA DEL CERDO (Infección por Taenia solium; cisticercosis) Infección del tracto intestinal, con frecuencia asintomática, por el cestodo adulto Taenia solium; la infección por las fases larvarias puede conducir a neurocisticercosis con convulsiones. Etiología y patogenia Los humanos se infectan al comer carne de cerdo con cisticercos. Las personas pueden actuar también como huéspedes intermedios y sufrir cisticercosis por ingestión accidental de huevos de T. solium procedentes de excrementos humanos; o, si existe una tenia adulta en el intestino, la regurgitación puede transportar proglótides grávidas desde el intestino hasta el estómago, donde pueden nacer oncoesferas que emigran al tejido subcutáneo, los músculos, las vísceras y el SNC. La neurocisticercosis es muy común y puede causar epilepsia en Latinoamérica, Sudáfrica e India. La infección es rara en Estados Unidos, excepto entre inmigrantes procedentes de áreas endémicas.

Síntomas y signos La infección por el helminto adulto suele ser asintomática. Los cisticercos viables sólo causan una ligera reacción tisular, pero la muerte de los quistes provoca una intensa respuesta en los tejidos; así pues, es frecuente que los síntomas no aparezcan hasta 4 o 5 años después del contagio. La infección del encéfalo puede provocar síntomas graves. Estos síntomas se deben a efecto de masa, inflamación relacionada con la degeneración del parásito y obstrucción de los forámenes y ventrículos. Los pacientes pueden presentar convulsiones, signos de hipertensión intracraneal, hidrocefalia, signos neurológicos focales, alteración del estado mental o meningitis aséptica. Los cisticercos pueden infectar también la médula espinal y el ojo. Diagnóstico El diagnóstico se suele establecer por hallazgo de proglótides grávidas típicas en las heces. Los huevos procedentes de segmentos rotos pueden aparecer en las heces o hallarse en torundas rectales, pero son indistinguibles de los de otras especies de Taenia. Los huevos se ven en £30% de las muestras de heces de pacientes con cisticercosis. El estudio radiológico del encéfalo o de los músculos puede mostrar quistes calcificados. Los hallazgos en la TC o la RM son con frecuencia diagnósticos, con muchos quistes o nódulos sólidos, quistes calcificados, lesiones con intensificación anular o hidrocefalia. Se dispone de una técnica de inmunoblot muy sensible y específica. Prevención y tratamiento El cocinado a conciencia de la carne de cerdo previene la infección por tenias adultas. La prevención de la cisticercosis en áreas endémicas puede ser difícil: es posible la infección a pesar de higiene personal y hábitos de comida escrupulosos. La cisticercosis se puede diseminar también a través de huevos transportados por el aire con el polvo contaminado. Las personas con infección por T. solium deben recibir tratamiento inmediato y cuidadoso para eliminar los parásitos adultos. El tratamiento de la infección intestinal es el mismo descrito para T. saginata. Los fármacos recomendados inducen desintegración de las proglótides, con lo que se liberan huevos capaces en teoría de producir infección. El fármaco de elección para la cisticercosis cerebral es el prazicuantel (50 mg/kg/d v.o. en 15 d). El albendazol (15 mg/kg/d v.o. durante 28 d) puede proporcionar la misma efectividad y es menos caro, pero todavía no se encuentra disponible en Estados Unidos. No todos los pacientes responden al prazicuantel, y no todos los pacientes requieren tratamiento (es posible que los quistes estén ya muertos, y la respuesta inflamatoria al tratamiento puede ser peor que la enfermedad). Los corticosteroides (p. ej., dexametasona, 4 a 16 mg/d) y los anticonvulsivantes pueden ser necesarios para reducir los síntomas causados por degeneración de los quistes. Algunos casos requieren cirugía por hidrocefalia obstructiva, infección del cuarto ventrículo o cisticercosis medular u ocular. HIDATIDOSIS (Infección por Echinococcus granulosus; equinococosis) Infección por larvas de Echinococcus granulosus que puede conducir a la formación de quistes en el hígado y en otros órganos. Etiología y patogenia Los huevos presentes en los excrementos de perros, lobos y otros caninos son ingeridos por animales herbívoros (como ovejas o alces) o por los humanos. Las oncoesferas penetran la pared intestinal,

emigran a través de la circulación y se alojan en hígado, pulmones y, con menos frecuencia, encéfalo, hueso y otros órganos. Las larvas se transforman lentamente (de modo habitual a lo largo de muchos años) en una gran vejiga unilocular llena de líquido, el quiste hidatídico. En esos quistes se forman cápsulas germinativas; dentro de las cápsulas existen numerosos escólices pequeños infecciosos. Los quistes grandes pueden contener varios litros de líquido hidatídico muy antigénico, así como millones de escólices. A veces se forman quistes hijos dentro o fuera de los quistes primarios. La enfermedad es común en áreas ovejeras del Mediterráneo, Oriente Medio, Australia, Nueva Zelanda, Sudáfrica y América del Sur. También existen focos en regiones de Canadá, Alaska y California. Síntomas y signos La mayoría de las infecciones se adquieren durante la niñez, pero salvo que los quistes se localicen en órganos vitales, es posible que no aparezcan síntomas durante décadas. Los signos y síntomas recuerdan a los de un tumor que ocupa espacio. La mayor parte de los quistes asientan en el hígado, donde acaban produciendo dolor abdominal o una masa palpable. Puede aparecer ictericia si se obstruye el conducto biliar. La rotura en el conducto biliar, la cavidad abdominal o peritoneal, o el pulmón puede provocar fiebre, urticaria o una reacción anafiláctica grave. Los escólices liberados pueden producir infección metastásica. Los quistes pulmonares se suelen descubrir en la radiografía de tórax hecha por otros motivos. Si se rompen pueden causar tos, dolor torácico y hemoptisis. Quizá exista eosinofilia. Diagnóstico La TC y la ecografía pueden revelar anomalías patognomónicas si hay quistes hijos, pero es difícil diferenciar entre quistes hidatídicos simples y quistes epiteliales. La presencia de arena hidatídica (restos de escólices y ganchos) en el líquido del quiste es diagnóstica. La radiografía de tórax puede mostrar una masa pulmonar redonda, con frecuencia irregular y densidad uniforme. La prueba cutánea de Casoni es con frecuencia positiva, pero carece de sensibilidad y especificidad. Las pruebas serológicas son muchas veces positivas. La detección de anticuerpos contra el antígeno denominado arco 5 equinocócico, o la demostración de bandas típicas mediante inmunoblot, son muy específicas. Prevención y tratamiento La infección se puede prevenir si no se permite que los perros se coman la caza ni los restos de ovejas. Los perros de zonas ovejeras deben ser desparasitados periódicamente. La cirugía cuidadosa, a veces mediante laparoscopia, es el tratamiento de elección. En algunos centros se está utilizando ahora la aspiración percutánea bajo guía de TC, seguida por instilación de un fármaco escolicida y aspiración repetida (técnica PAIR). El albendazol (400 mg 2/d v.o. durante 28 d, 15 mg/kg/d en niños) puede suprimir el crecimiento de los quistes o matarlos, y está indicado para los casos inoperables o cuando se producen fugas intraoperatorias de líquido quístico, con el fin de prevenir las infecciones metastásicas.

ENFERMEDAD HIDATÍDICA ALVEOLAR (Equinococosis multilocular) Infección por Echinococcus multilocularis. Los parásitos adultos se encuentran en los zorros y las larvas hidatídicas habitan en pequeños roedores salvajes. Los perros infectados constituyen la causa principal de la infección humana ocasional. El ciclo vital del organismo es similar al de E. granulosus. Las larvas forman quistes alveolares irregulares que no suelen contener escólices. Las cápsulas y tejidos

germinativos aumentan de tamaño con rapidez y producen tumores esponjosos, difíciles o imposibles de tratar quirúrgicamente. Los quistes se encuentran sobre todo en el hígado, pero pueden metastatizar en pulmones, ganglios linfáticos y otros tejidos. E. multilocularis se encuentra sobre todo en Europa Central, Alaska, Canadá y Siberia. La zona de infección natural en Estados Unidos se extiende desde Wyoming y Dakota hasta Indiana y Ohio. Los síntomas, los signos y el diagnóstico son similares a los de la enfermedad hidatídica (v. más atrás). El pronóstico es desfavorable, a menos que se pueda eliminar la masa completa de larvas. Dosis altas de mebendazol o albendazol pueden suprimir el crecimiento del parásito. La administración simultánea de interferón g puede potenciar la eficacia de esos fármacos. El trasplante de hígado ha salvado la vida de un pequeño número de pacientes.

162 / ENFERMEDADES VÍRICAS Los virus son los parásitos más pequeños; dependen por completo de las células (bacterianas, vegetales o animales) para reproducirse. Los virus están compuestos por una cubierta externa de proteínas y a veces de lípidos, y un centro (core) de ácido nucleico ARN o ADN. En muchos casos, ese centro penetra en las células susceptibles e inicia la infección. Los virus oscilan entre 0,02 y 0,3 m; son demasiado pequeños para la microscopia óptica, pero visibles con el microscopio electrónico. Los virus se pueden identificar por métodos biofísicos y bioquímicos. Como la mayoría de los demás parásitos, estimulan la producción de anticuerpos por el huésped. Existen varios cientos de virus diferentes capaces de infectar a los humanos. Puesto que muchos de ellos se han descubierto hace poco tiempo, no se conocen bien sus efectos clínicos. Numerosos virus infectan a las personas sin producir síntomas; a pesar de todo, debido a su amplia prevalencia, a veces universal, crean importantes problemas médicos y de sanidad pública. Los virus que infectan de modo primario a los humanos se contagian sobre todo a través de las excreciones respiratorias e intestinales. Estos virus (v. tabla 162-1) se encuentran en todo el mundo, pero su diseminación se ve limitada por la resistencia congénita, la inmunidad proporcionada por vacunas o infecciones previas, las medidas de control sanitario y el empleo profiláctico de fármacos antivíricos.

Los virus zoonósicos desarrollan sus ciclos biológicos principalmente en animales; los humanos son huéspedes secundarios o accidentales. Estos virus (v. tabla 162-2) se limitan a zonas y ambientes

capaces de soportar sus ciclos de infección natural no humanos (vertebrados y/o artrópodos).

Algunos virus tienen propiedades oncogénicas. El virus linfotrópico de las células T humanas tipo 1 (un retrovirus) se asocia con leucemias y linfomas humanos. El virus de Epstein-Barr ha sido relacionado con enfermedades malignas como el carcinoma nasofaríngeo (v. cap. 87), el linfoma de Burkitt (v. cap. 139), la enfermedad de Hodgkin y los linfomas de receptores inmunodeprimidos de trasplantes de órganos (v. cap 149). El virus asociado con el sarcoma de Kaposi guarda relación con ese tipo de sarcoma (v. cap. 126), con ciertos linfomas primarios y con la enfermedad de Castleman (un trastorno linfoproliferativo). Las enfermedades víricas lentas se caracterizan por un período de incubación prolongado y causan algunos procesos degenerativos crónicos, entre ellos la panencefalitis esclerosante subaguda (virus del sarampión), la panencefalitis rubeólica progresiva, la leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC) y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (una enfermedad por priones). (V. Infecciones por virus lentos, más adelante, y Panencefalitis esclerodante subaguda y Panencefalitis rubeólica progresiva, cap. 265.) La latencia -infección vírica quiescente- permite las infecciones recurrentes a pesar de las respuestas inmunitarias y facilita el contagio de persona a persona. Los virus del herpes exhiben esta característica. Diagnóstico Sólo unas pocas enfermedades víricas se pueden diagnosticar por la clínica o la epidemiología (p. ej., los síndromes víricos bien conocidos, v. Sarampión, Rubéola, Roseola infantum, Eritema infeccioso y Varicela en Infecciones víricas, cap. 265). El diagnóstico suele requerir pruebas complementarias. El examen serológico durante las fases aguda y de convalecencia es sensible y específico, pero lento; a veces se puede obtener un diagnóstico más rápido con pruebas de cultivo, reacción en cadena de la polimerasa o determinación de antígenos víricos. La histopatología puede ser útil en ocasiones. Los procedimientos de diagnóstico diferencial específicos se describen en otros lugares del libro. Muchos laboratorios de sanidad estatales y los Centers for Disease Control and Prevention ofrecen ayuda diagnóstica. Profilaxis y tratamiento Entre las vacunas efectivas de uso general se incluyen las dirigidas contra la gripe, el sarampión, la parotiditis, la poliomielitis, la rabia, la rubéola, la hepatitis A, la hepatitis B, la varicela y la fiebre amarilla. Se dispone de una vacuna eficaz contra los adenovirus, pero sólo se utiliza en grupos de alto riesgo, como los reclutas militares. También se dispone de inmunoglobulinas para la profilaxis pasiva ( v. también

cap. 152 y Vacunaciones infantiles, cap. 256). Existen fármacos terapéuticos o profilácticos efectivos contra algunos virus: amantadina o rimantadina para la gripe A; aciclovir, valaciclovir y famciclovir para las infecciones por herpes simple o varicela-zóster; ganciclovir, foscarnet y cidofovir para las infecciones por citomegalovirus; e inhibidores de la transcriptasa inversa, inhibidores de la proteasa y otros fármacos para el VIH. Por ahora, el empleo del interferón se limita a las hepatitis B y C y a las infecciones por papilomavirus humanos ( v. también cap. 154).

ENFERMEDADES VÍRICAS RESPIRATORIAS Las infecciones víricas respiratorias causan cuadros agudos locales y sistémicos. Son frecuentes el resfriado común, la gripe, la faringitis, la laringitis (incluyendo el crup) y la traqueobronquitis. La neumonía vírica no se reconoce muchas veces, pero se ha convertido en más fácil de documentar con las modernas técnicas clínicas y de laboratorio. La faringitis se estudia en el capítulo87; la laringitis en el capítulo 88; el crup y la enfermedad por virus sincitial respiratorio en el capítulo 265. Las infecciones bacterianas del pulmón, los senos paranasales y el oído medio pueden complicar una infección originalmente vírica. Los factores del huésped contribuyen de modo significativo a la gama de síntomas y a su intensidad. Todos los virus respiratorios pueden producir enfermedad grave, sobre todo en los ancianos y los niños pequeños, directamente o al exacerbar enfermedades subyacentes. Sin embargo, los virus de la gripe y el virus respiratorio sincitial son los más devastadores en potencia. La demostración de la causa vírica específica no es necesaria ni da buena relación coste/eficacia en la mayoría de las infecciones, y se debe reservar para patógenos, como los virus de la gripe y el virus respiratorio sincitial, contra los que se dispone de tratamiento antivírico eficaz. El buen juicio clínico y la epidemiología siguen dando la base del diagnóstico presuntivo. Cuando es necesario un diagnóstico específico, los procedimientos bioquímicos y de biología molecular ofrecen sensibilidad y especificidad buenas, con resultados rápidos. En la mayoría de las infecciones víricas respiratorias, la inmunidad frente a la reinfección es de corta duración, debido al carácter transitorio de las respuestas inmunológicas y a la diversidad o la variación antigénica de la mayoría de los virus. Se dispone de vacunas contra los virus de la gripe y se están perfeccionando otras. El tratamiento inmediato es en gran parte sintomático. Los fármacos antibacterianos son ineficaces contra los patógenos víricos, y no se recomienda la profilaxis habitual contra las infecciones secundarias. Sin embargo, si se produce una infección bacteriana secundaria, el tratamiento antibiótico se debe elegir de acuerdo con la microflora esperada o identificada en el lugar de la infección. RESFRIADO COMÚN (Infección respiratoria superior; coriza agudo) Infección vírica aguda, usualmente afebril, del tracto respiratorio, con inflamación de alguna o de todas las vías aéreas, incluyendo la nariz, los senos paranasales, la faringe, la laringe y a veces la tráquea y los bronquios. Etiología y epidemiología Los picornavirus, en particular los rinovirus y ciertos echovirus y virus coxsackie, causan el resfriado común. Entre el 30 y el 50% de todos los resfriados se deben a uno de los más de 100 serotipos de rinovirus. En cada momento determinado, sólo son prevalentes unos pocos virus. Muchas veces, un solo virus es responsable de los brotes epidémicos en poblaciones relativamente cerradas, como las de los

colegios o los barracones militares. Los coronavirus provocan algunas epidemias, y las infecciones por virus influenza, parainfluenza y respiratorio sincitial se pueden manifestar también como resfriado común, sobre todo entre los adultos que experimentan una reinfección. Los adenovirus producen con más frecuencia faringitis, pero pueden causar síntomas difíciles de distinguir de los originados por otros virus respiratorios. Las infecciones rinovíricas son raras durante los meses de invierno, en particular cuando aparecen los virus influenza o respiratorio sincitial. La estacionalidad puede guardar relación, al menos en parte, con los patrones de conducta social y los efectos del clima sobre la ecología vírica y los factores del huésped, incluyendo la presencia de sustancias inhibidoras (p. ej., interferón) en las secreciones respiratorias. Los rinovirus se diseminan de persona a persona mediante secreciones que contaminan los dedos y por aerosoles. La exposición a temperaturas frías no causan por sí mismas resfriados, y la susceptibilidad de una persona no es afectada por su salud general, estado de nutrición o presencia de anomalías del tracto respiratorio alto (p. ej., hipertrofia de las amígdalas y adenoides). Las infecciones sintomáticas pueden verse facilitadas por la situación fisiológica del huésped. El cansancio excesivo, la sobrecarga emocional, los trastornos alérgicos nasofaríngeos y la parte media del ciclo menstrual han sido relacionados con expresión y reconocimiento aumentados de los síntomas. El determinante más importante para evitar la infección es la presencia de anticuerpos neutralizantes específicos en el suero y las secreciones, que indican exposición previa al mismo virus o a otro íntimamente relacionado, y ofrecen protección relativa. Síntomas y signos Los signos y síntomas clínicos son inespecíficos. Después de un período de incubación de 24 a 72 h, el comienzo es brusco, con sensación de ardor en la nariz o la garganta, seguida de estornudos, rinorrea y malestar general. De modo característico, no existe fiebre, sobre todo en las infecciones por rinovirus o coronavirus. La faringitis aparece pronto; la laringitis y la traqueobronquitis varían en las distintas personas y según el agente causal. Las secreciones nasales son acuosas y profusas durante los primeros días, pero después se hacen más mucosas y purulentas. Las secreciones mucopurulentas no indican necesariamente superinfección bacteriana. La tos suele ser ligera, pero con frecuencia dura hasta la segunda semana. La exacerbación de la bronquitis persistente es común después de un resfriado en pacientes con enfermedades crónicas del tracto respiratorio. El esputo purulento o los síntomas significativos del tracto respiratorio inferior sugieren virus distintos de los rinovirus, y pueden ser consecuencia de una infección bacteriana primaria o secundaria. Los pacientes con asma o bronquitis presentan muchas veces agravamiento de los síntomas respiratorios en caso de infección vírica. La sinusitis y la otitis media purulentas son complicaciones bacterianas, pero en ocasiones se deben a infección vírica primaria del epitelio mucoso. En ausencia de complicaciones, los síntomas se resuelven en 4 a 10 d. Diagnóstico diferencial Síntomas similares del tracto respiratorio alto pueden estar causados por infecciones bacterianas, rinorrea alérgica y otros trastornos. Los indicios para el diagnóstico diferencial comprenden la estación del año y el curso de los síntomas. La faringitis sin exudado o adenopatía indica con frecuencia una causa vírica, más que bacteriana o alérgica. El cultivo de muestras faríngeas es necesario para diferenciar entre faringitis vírica y estreptocócica, sobre todo en los niños. La fiebre y los síntomas más intensos son más probables en la gripe. La leucocitosis polimorfonuclear marcada sugiere enfermedades distintas del resfriado común no complicado. La eosinofilia en el líquido o las secreciones pulmonares ayudan a diferenciar entre infección bacteriana y reacciones alérgicas. Aunque rara vez necesaria, la identificación del virus específico se puede obtener en un laboratorio universitario o de sanidad pública. El aumento de los anticuerpos séricos confirma la especificidad de la infección, pero se demuestra en menos de las dos terceras partes de las infecciones no gripales.

Profilaxis La inmunidad es específica para cada serotipo o cepa de virus. Aunque se han preparado vacunas experimentales eficaces contra algunos rinovirus, adenovirus y paramixovirus, no se dispone de vacunas comercializadas. Las vacunas bacterianas polivalentes, los álcalis, los frutos cítricos, las vitaminas, la luz ultravioleta y los aerosoles de glicol no previenen el resfriado común. En ensayos controlados, la vitamina C a dosis de hasta 2 g/d administrada como profilaxis, no modificó la frecuencia de resfriados comunes por rinovirus ni la cantidad de virus eliminados por las personas infectadas; algunos estudios han demostrado una reducción de la duración de los síntomas en los pacientes que tomaron hasta 8 g/d de vitamina C el primer día de la infección. El uso profiláctico del interferón parece prometedor en pacientes con riesgo de morbilidad por resfriado común, al igual que aquellos con asma o bronquitis. Bajo condiciones controladas, el interferón-a por vía intranasal limita el contagio de infecciones por rinovirus o coronavirus y reduce la siembra de virus. Sin embargo, el costo y los aspectos logísticos plantean problemas, y el uso prolongado del fármaco puede inducir inflamación nasal con hemorragia. El lavado de manos y el uso de desinfectantes de superficies en un medio ambiente contaminado reducen la diseminación de la infección. Los lavados nasales acidificados han inactivado los rinovirus en condiciones experimentales, pero no se ha demostrado que disminuyan el contagio y no suelen estar disponibles. Tratamiento Un medio ambiente cálido y húmedo mejora las molestias. El reposo está indicado para los pacientes con fiebre o síntomas más intensos. Los antipiréticos ayudan a reducir la fiebre, pero las dosis repetidas de aspirina pueden aumentar la siembra de virus y mejorar sólo ligeramente los síntomas. Si se sospecha gripe, sobre todo en los niños, se debe evitar la aspirina para reducir el riesgo de síndrome de Reye. Los descongestionantes nasales pueden proporcionar alivio temporal, pero el efecto es insuficiente para justificar el uso repetido o prolongado, dada la posibilidad de congestión por rebote (v. tabla 162-3). La hidratación es importante para mantener la fluidez de las secreciones. El tratamiento de la tos, a veces intensa en el resfriado común, se describe en el capítulo 63. Sin embargo, la tos, a menos que sea ronca y dolorosa o produzca estridor, supone un mecanismo de defensa y no debe suprimirse.

Se han recomendado otros muchos tratamientos sintomáticos. Algunos pueden tener utilidad, pero no se ha demostrado un beneficio consistente. Los más comunes son la ingestión de diversas bebidas calientes, los antihistamínicos, que pueden disminuir la rinorrea en pacientes con tendencia al asma o la fiebre del heno, y las dosis elevadas de ácido ascórbico tomadas al principio de los síntomas, que

pueden tener un efecto subjetivo pero que no han demostrado eficacia objetiva. No existe tratamiento específico contra los rinovirus, aunque varias sustancias (p. ej., interferón, inductores del interferón, tabletas de gluconato de cinc, tiosemicarbazonas e indoles de triacina) inhiben con efectividad los rinovirus in vitro. Ninguna de ellas se ha mostrado práctica para uso general. Los antibióticos no se recomiendan como profilaxis contra la infección bacteriana; si se producen infecciones bacterianas en la segunda semana o después, deben ser tratadas de modo específico. GRIPE Infección respiratoria aguda por virus influenza, que causa fiebre, coriza, tos, cefalea, malestar general e inflamación de las mucosas respiratorias. Etiología El término «gripe» es usado con frecuencia de forma incorrecta por el público general y por algunos profesionales sanitarios, para referirse a infecciones respiratorias no causadas por virus influenza. Los virus influenza, que son ortomixovirus, se clasifican en los tipos A, B o C mediante anticuerpos fijadores del complemento contra la nucleoproteína y las proteínas de la matriz. La infección por virus influenza C no causa gripe clásica y no se discute aquí. Los virus influenza tienen dos glucoproteínas de superficie principales: hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Esas glucoproteínas permiten al virus adherirse a las células del huésped e infectarlas, y constituyen dianas de respuestas inmunológicas significativas por parte del huésped. La HA permite al virus unirse al ácido siálico celular y fundirse con la membrana de la célula huésped. La NA funciona como una enzima para eliminar el ácido siálico, con lo que previene la autoagregación y favorece la dispersión durante la gemación de nuevos viriones desde las células infectadas. En la actualidad sólo se reconoce un tipo serológico de virus influenza B, aunque la variabilidad entre cepas se demuestra por la antigenicidad HA y NA. Sin embargo, los virus influenza A han sido categorizados en subtipos basados en la divergencia antigénica directa de las HA y las NA. Las mutaciones HA y NA dentro un tipo de virus influenza se conocen como deriva antigénica, un proceso continuo en los virus influenza tanto A como B. La deriva antigénica puede ser sustancial y ha conducido a epidemias extensas de enfermedad grave. El intercambio de segmentos de genes completos entre virus de origen humano y animal (en general de las aves) produce nuevos virus reordenados mediante un proceso conocido como variación antigénica. La variación antigénica sólo ha ocurrido en virus influenza A, y ha provocado pandemias. Una cepa aviar de influenza A (H5N1) produjo 18 casos documentados de gripe humana en Hong Kong durante 1997, pero no se produjo diseminación pandémica. Epidemiología La gripe origina enfermedad respiratoria esporádica durante el otoño y el invierno de cada año en climas templados. En Estados Unidos se producen epidemias, muchas veces con absentismo, morbilidad y mortalidad importantes, cada 2 o 3 años, la mayoría de las veces debidas a virus influenza A (H3N2). Los virus influenza B causan en los casos típicos enfermedad respiratoria leve, pero pueden originar morbilidad y mortalidad significativas durante las epidemias, que suelen ocurrir cada 3 a 5 años. Aunque la mayoría de las epidemias están producidas por un solo serotipo en cada estación determinada, han aparecido secuencial o simultáneamente distintos virus influenza en una misma localidad, con predominio de un virus en una zona y de otro en lugares diferentes. La prevalencia de infección es más alta en los niños de edad escolar. Las epidemias estacionales muestran con frecuencia dos ondas, la primera en los niños escolares y sus contactos domésticos (en general personas jóvenes), y la segunda sobre todo en individuos residentes en instituciones semicerradas (de modo habitual con más edad). La diseminación de los virus de la gripe se produce mediante gotitas transportadas por el aire, contacto directo entre personas o contacto con objetos contaminados. Los viajes en avión, que facilitan el

contacto prolongado con personas infectadas en un ambiente relativamente cerrado, pueden diseminar nuevas cepas de virus y transportar cepas epidémicas a nuevas áreas. Las personas con mayor riesgo de sufrir enfermedad grave son aquellas con trastornos pulmonares crónicos, valvulopatías (con o sin insuficiencia cardíaca) o insuficiencia cardíaca con edema pulmonar. Las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre de gestación, los ancianos, los niños muy jóvenes y los pacientes encamados también experimentan riesgo aumentado de enfermedad grave, incluso mortal. Síntomas y signos Durante el período de incubación de 48 h después del contagio, el virus se multiplica en el tracto respiratorio y es posible la viremia transitoria asintomática. En los casos leves (huéspedes resistentes o parcialmente inmunes), los síntomas son similares a los del resfriado común. Los escalofríos y la fiebre de hasta 39-39,5 ºC comienzan súbitamente. Pronto aparecen prostración y dolores generalizados (más pronunciados en la espalda y las piernas). La cefalea es prominente y muchas veces se acompaña de fotofobia y dolor retroocular. Los síntomas del tracto respiratorio pueden ser leves al principio, con molestias faríngeas, sensación de ardor retroesternal, tos seca y a veces coriza. Más adelante, la afectación respiratoria baja se convierte en dominante; la tos puede ser persistente y productiva. En los casos graves el esputo puede ser hemoptoico. La piel aparece caliente y enrojecida. El paladar blando, la parte posterior del paladar duro, los pilares amigdalares y la pared faríngea posterior pueden estar enrojecidos, pero sin exudado. Los ojos lagrimean con facilidad y las conjuntivas pueden mostrar una ligera inflamación. En los niños pueden producirse náuseas y vómitos. Después de 2 a 3 d, los síntomas agudos ceden con rapidez y desaparece la fiebre, aunque ésta puede durar hasta cinco días sin que eso indique complicaciones. Se pueden demostrar alteraciones de los mecanismos pulmonares de limpieza y del flujo de aire bronquiolar. La debilidad, la sudoración y la astenia pueden persistir durante varios días o, en ocasiones, durante semanas. Existe riesgo de bronquitis hemorrágica y neumonía con progresión rápida. La neumonía fulminante fatal puede ser vírica, bacteriana o mixta. Cuando aparecen, la disnea y la expectoración hemoptoica, junto con edema y congestión pulmonares, pueden conducir a la muerte en tan sólo 48 h desde el comienzo. Tal enfermedad grave es más probable durante las pandemias por nuevos serotipos influenza A, y en personas con factores de riesgo cardíacos o pulmonares. La infección bacteriana secundaria de los bronquios y los pulmones, la mayoría de las veces neumocócica o estafilocócica, es sugerida por la persistencia o reaparición de la fiebre, la tos y otros síntomas respiratorios en la segunda semana. Cuando se produce neumonía, la tos empeora y el esputo se hace purulento o hemoptoico. Se pueden auscultar estertores crepitantes o subcrepitantes sobre los segmentos pulmonares afectos (v. también cap. 73). La encefalitis, la miocarditis y la mioglobinuria son complicaciones infrecuentes de la gripe, y cuando aparecen suelen hacerlo durante la convalecencia. El virus se aísla rara vez en órganos fuera del tracto respiratorio, y no es posible establecer un papel específico en la patogenia de la enfermedad extrapulmonar. Sin embargo, la incidencia de tal enfermedad aumenta regularmente en las pandemias de gripe A. El síndrome de Reye (v. Infecciones diversas, cap. 265), caracterizado por encefalopatía, esteatosis hepática, hipoglucemia y lipidemia, ha mostrado relación prominente con las epidemias de gripe B, sobre todo en niños que habían recibido aspirina. Diagnóstico En la gripe no complicada, el recuento de leucocitos es normal. La fiebre y los síntomas generales intensos diferencian la gripe del resfriado común. En las fases tempranas de la infección o en casos sin complicaciones, la exploración del tórax permanece normal. Durante las epidemias se pueden utilizar el aislamiento precoz y la identificación del tipo y los antígenos de los virus influenza, como base para recomendar la vacunación y los fármacos antivíricos. En Estados

Unidos, los departamentos de sanidad locales o estatales, los Centers for Disease Control y los WHO Collaborating Influenza Centers contribuyen a la identificación de las cepas. Aunque rara vez necesario, el diagnóstico específico se puede establecer mediante aislamiento del virus, demostración de células infectadas en las secreciones, detección de constituyentes del virus con técnicas inmunológicas o moleculares, o demostración de un aumento de anticuerpos específicos contra la HA o la NA utilizando pruebas serológicas. El virus se recupera con más facilidad en las secreciones respiratorias mediante replicación en cultivos tisulares. Se puede emplear una muestra de esputos, pero los lavados nasofaríngeos o los gargarismos con solución salina tamponada son más útiles. La máxima eficacia se obtiene durante la fase sintomática precoz, y la posibilidad de resultados positivos aumenta si se toman muestras más de un día. La adición de una pequeña cantidad de proteínas, por ejemplo albúmina o gelatina, a la muestra mejora la viabilidad del virus. La leche desnatada y diluida se ha empleado como medio de recogida y transporte. Las pruebas serológicas utilizadas para demostrar la infección son la fijación del complemento (FC) y la inhibición de la hemaglutinación (IH), pero cada vez se emplean más las técnicas de enzimoinmunoanálisis. Cuando son necesarias, las muestras de suero seriadas se deben recoger al comienzo de la enfermedad y ³2 sem más tarde. Los dos especímenes son analizados al mismo tiempo para demostrar un aumento del título de anticuerpos específicos. Si sólo se dispone de una muestra tomada después de aparecer la enfermedad, un título alto puede indicar infección reciente. El título de IH guarda más relación con la neutralización del virus por el suero, y se puede usar como índice de protección contra la infección causada por cepas específicas. La leucocitosis con desviación izquierda en sangre periférica, es un signo útil que sugiere complicación por neumonía bacteriana o mixta vírica-bacteriana. Se deben recoger muestras de esputos purulentos para extensión, tinción con Gram y examen de leucocitos y bacterias. Cuando ocurren complicaciones se deben realizar cultivos de esputos y sangre y otras pruebas diagnósticas para identificar las bacterias específicas y su susceptibilidad a los antimicrobianos. El diagnóstico diferencial comprende otras causas víricas de enfermedad respiratoria similar a la gripe: virus parainfluenza, virus respiratorio sincitial y (rara vez) rinovirus y echovirus. Para distinguir entre gripe y otras infecciones del tracto respiratorio pueden ser importantes el carácter epidémico, la estación del año y la existencia conocida de gripe en la comunidad. Pronóstico Aunque incluso las personas normales muestran defectos del mecanismo de limpieza pulmonar y de la ventilación durante varias semanas tras la enfermedad aguda, la recuperación es la regla en la gripe no complicada. Las complicaciones graves relacionadas con el virus exigen hospitalización, y suponen peligro especial en los extremos de edad (niños 65 años) y en pacientes con trastornos crónicos cardíacos y, sobre todo, pulmonares. La mortalidad relacionada con neumonía y gripe (una de las diez principales causas de muerte en Estados Unidos) ha superado los 20.000 casos anuales durante los últimos 20 años. El tratamiento antibacteriano correcto disminuye la mortalidad por neumonía bacteriana secundaria. Profilaxis La exposición al virus de la gripe por infección o vacunación conduce a resistencia temporal contra la reinfección por el mismo tipo de virus. Vacunación. Las vacunas preparadas con las cepas prevalentes de virus influenza reducen la incidencia de infección entre los vacunados, cuando la HA y/o la NA son iguales en la cepa de la vacuna y en la que causa la infección. Se obtiene menos inmunidad cuando ha ocurrido deriva antigénica apreciable en las cepas emergentes del virus, y la vacunación no proporciona protección cuando se produce una mutación antigénica mayor, a menos que la vacuna incorpore la nueva cepa. La vacuna se prepara en líquido alantoideo de embriones de pollo infectados, utilizando virus completos o subviriones, y se

estandariza para proporcionar una masa antigénica específica de HA. Sin embargo, se están explorando otros métodos de preparación, entre ellos el uso de HA y NA purificadas a partir de proteínas obtenidas con técnicas de ADN recombinante. Recientemente se ha demostrado que las vacunas de virus vivos atenuados administradas por vía intranasal proporcionan inmunidad de un modo fácil y aceptable. Provocan la síntesis de anticuerpos secretorios específicos en la puerta de entrada del virus, y pueden ofrecer protección adicional a través de respuestas inmunológicas (p. ej., linfocitos T citotóxicos) inducidas por proteínas internas del virus. La vacunación anual se recomienda para personas con enfermedades cardíacas y pulmonares, ancianas, con otras muchas enfermedades crónicas o que cuidan a pacientes en sus hogares o en el hospital. Puesto que los neumococos son una causa frecuente de neumonía bacteriana secundaria, una estrategia prudente y recomendada consiste en inmunizar también a los pacientes con riesgo alto de complicaciones de la gripe mediante vacuna antineumocócica (sólo una vez). Las mujeres embarazadas incluidas en algún grupo de alto riesgo, o cuando el tercer trimestre de gestación coincide con los meses de invierno, también se deben considerar candidatas a la vacunación contra la gripe. Se recomienda la vacunación anual para mantener el título de anticuerpos y acomodarse a los cambios en las cepas prevalentes. La vacunación i.m. se debe administrar durante el otoño, de modo que el título de anticuerpos sea alto en los meses con mayor incidencia de gripe (desde noviembre hasta marzo en Estados Unidos). En personas con experiencia inmunológica previa, cabe esperar que la respuesta máxima a la vacuna se obtenga al cabo de unas 2 sem. Con las vacunas de subviriones disponibles en la actualidad, las reacciones locales o generales son infrecuentes o menores y de breve duración. Los niños 1/64) o progresivo de anticuerpos fijadores del

complemento. Tratamiento La doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d, la eritromicina, 500 mg v.o. 4/d, o la tetraciclina, 500 mg v.o. 4/d, todas ellas durante 21 d, curan con rapidez las fases tempranas de la enfermedad. La azitromicina probablemente sea eficaz, pero no se han definido la dosis ni la duración del tratamiento para la LGV. El linfedema de las fases tardías quizá no se resuelva a pesar de la eliminación de los microorganismos. Los bubones fluctuantes se deben aspirar, pero no seccionar. Los abscesos y las fístulas suelen requerir cirugía, pero las estenosis rectales suelen ser asequibles a la dilatación. La elefantiasis se trata mediante cirugía plástica. Todos los contactos sexuales deben ser examinados, y el paciente debe ser mantenido bajo observación durante seis meses después del éxito aparente del tratamiento.

GRANULOMA INGUINAL (Donovanosis) Infección progresiva de la piel genital, transmitida sexualmente y causada por una bacteria intracelular, Calymmatobacterium granulomatis. Etiología El granuloma inguinal es muy raro en climas templados, pero resulta más común en algunas regiones tropicales y subtropicales. Está causado por un bacilo intracelular gramnegativo presente en las células mononucleares, C. granulomatis (designado antes Donovania granulomatis), que no crece en los medios de cultivo ordinarios. Síntomas y signos El período de incubación varía entre alrededor de 1 y 12 sem. La lesión inicial es un nódulo de color carnoso que aumenta de tamaño lentamente hasta formar una placa elevada, aterciopelada, maloliente, granulosa y ulcerada. La infección se puede localizar en el pene, el escroto, la ingle y los muslos de los hombres; en la vulva, la vagina y el periné de las mujeres; en el ano y las nalgas de los varones homosexuales, y en la cara de ambos sexos. No existen adenopatías y la enfermedad se extiende por contigüidad y por autoinoculación. Las lesiones progresan con lentitud, pero a veces pueden llegar a cubrir los genitales. La curación es lenta y deja cicatrices. Resulta común la infección secundaria, que puede causar intensa destrucción tisular. En ausencia de tratamiento puede producirse diseminación hematógena a los huesos, las articulaciones o el hígado, anemia, caquexia y, por último, muerte. Diagnóstico Las lesiones elevadas, lisas, húmedas, de color rojo carnoso y brillantes son características. El diagnóstico se confirma al microscopio por la presencia de cuerpos de Donovan (bacilos intracitoplásmicos dentro de los macrófagos teñidos con tinciones de Giemsa o Wright) en las extensiones preparadas con raspados del borde de las lesiones. Los especímenes biópsicos de dichos raspados contienen muchas células plasmáticas, pero pocas células mononucleares. Tratamiento Los mejores resultados se han obtenido con tetraciclinas, macrólidos y trimetoprima-sulfametoxazol, pero también resultan eficaces los aminoglucósidos, las quinolonas y el cloranfenicol. Las pautas recomendadas incluyen azitromicina (500 mg/d v.o. durante 7 d, o 1 g/sem v.o. durante 4 sem), doxiciclina (100 mg v.o. 2/d durante 21 d), eritromicina (800 a 1.000 mg v.o. 2/ddurante 21 d) o ceftriaxona (1 g i.m. o i.v. diario durante 14 d). El tratamiento debe proporcionar respuesta en 7 d, pero la curación de la enfermedad extensa puede ser lenta y es posible la recidiva de las lesiones, lo que exige

un tratamiento más prolongado. Los contactos sexuales del paciente deben ser examinados en busca de lesiones. El seguimiento debe continuar durante un período de 6 meses después del éxito aparente del tratamiento. Los pacientes infectados por el VIH pueden requerir tratamiento más prolongado.

HERPES GENITAL Infección de la piel o las mucosas genitales o anorrectales por uno de dos virus del herpes simple íntimamente relacionados (VHS-1 o VHS-2). Etiología La infección de la piel y las mucosas genitales y anorrectales, producida de modo habitual por el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) pero a veces (10 a 30% de los casos) por el tipo 1 (VHS-1), es la ETS ulcerosa más común en países desarrollados. Las recidivas son frecuentes debido a que el virus produce infección crónica de las ganglios nerviosos sensoriales sacros, desde los que puede reinfectar la piel. Síntomas y signos Las lesiones primarias aparecen de 4 a 7 d después del contagio. Se forma un pequeño grupo de vesículas más o menos dolorosas, que se erosionan para dejar úlceras circulares superficiales con una areola roja, que pueden llegar a confluir. Las úlceras se convierten en costras al cabo de pocos días, en general curan en unos 10 d y a veces dejan cicatrices. Las lesiones se pueden localizar en el prepucio, el glande y el cuerpo del pene en los hombres, y en los labios, el clítoris, el periné, la vagina y el cérvix de las mujeres. Pueden aparecer alrededor del ano y en el recto de los varones homosexuales o de las mujeres que practican el coito anal. Durante el episodio inicial, las lesiones suelen ser más dolorosas, prolongadas y extensas que en las recidivas, sobre todo en pacientes no infectados antes (infección primaria). La fiebre, el malestar general y las adenopatías regionales acompañan a menudo al episodio inicial, sobre todo en la infección primaria. El paciente con infección primaria puede notar dificultad para la micción, debida a paresia vesical o disuria, o molestias durante la marcha. En los episodios recurrentes, las parestesias (prurito, hormigueo o ardor) suelen preceder al eritema de la piel o las mucosas. Los síntomas neuropáticos con dolor en las caderas o las piernas, pueden ser muy molestos. En pacientes con depresión de la inmunidad celular a causa de infección por VIH o por otras razones, las lesiones pueden persistir o progresar durante semanas o meses. Así pues, las recidivas frecuentes o la falta de curación indican la necesidad de valoración para infección por VIH. Diagnóstico El diagnóstico presuntivo inmediato se puede establecer por el hallazgo de células gigantes multinucleadas características en las extensiones teñidas con Wright-Giemsa de muestras de las lesiones (prueba de Tzanck). El diagnóstico se puede confirmar mediante cultivo, análisis de inmunofluorescencia directa o serología. Para el cultivo, la muestra se toma con torunda de la base de lesiones ulceradas (o se aspira de una vesícula), se introduce en un medio de transporte para virus y se inocula en cultivo tisular. Se observa un efecto citopático característico al cabo de 24 a 48 h. El análisis de inmunofluorescencia indirecta se puede realizar en líquido vesicular o en raspados, para demostrar antígenos de VHS en las células. Las parejas de muestras de sueros, tomadas con un intervalo de 10 a 14 d, pueden mostrar aumento del título de anticuerpos en las infecciones primarias. Complicaciones El herpes genital se puede complicar con meningitis aséptica, mielitis transversa, disfunción del sistema nervioso autónomo o neuralgia intensa que afecta a la región sacra. La meningitis aséptica se presenta

con fiebre, cefalea, vómitos, fotofobia y rigidez de nuca 3 a 12 d después del comienzo de las lesiones genitales primarias o recurrentes. El LCR muestra de 10 a >1.000 leucocitos/ml, sobre todo linfocitos y quizá un ligero aumento de las proteínas. La enfermedad cede casi siempre de modo espontáneo sin secuelas al cabo de pocos días. Los síntomas de disfunción del sistema nervioso autónomo, entre ellos imposibilidad de orinar, estreñimiento e impotencia, complican con frecuencia la infección primaria. Durante la infección primaria es posible la diseminación hematógena del virus a la piel extragenital, las articulaciones, el hígado o el pulmón, en personas aparentes normales desde el punto de vista inmunológico, pero resulta más frecuente en pacientes inmunosuprimidos y en mujeres embarazadas. En la enfermedad recurrente son posibles las lesiones extragenitales por extensión neuronal, de modo habitual en las ingles, las nalgas o los muslos. La inoculación directa explica las infecciones ocasionales de los dedos o los ojos. La superinfección bacteriana de úlceras herpéticas es infrecuente, aunque el VHS puede coexistir con Treponema pallidum y Haemophilus ducreyi. La complicación más común, con mucho, del herpes genital es la reactivación de la infección latente de nervios sacros que causa episodios recurrentes, en general limitados a un lado del cuerpo, más leves que el episodio inicial y asociados con síntomas prodrómicos, a veces intensos. En la infección genital, la incidencia de recidivas es mayor en los casos debidos al VHS-2 (80%) que en los causados por el VHS-1 (50%). Las recidivas varían mucho en cuanto a gravedad y frecuencia, pero pueden continuar durante muchos años. Tratamiento El tratamiento específico contra el VHS 1) reduce el contagio del virus y los síntomas en las infecciones primarias graves, 2) reduce algo el contagio y los síntomas en la enfermedad recurrente, 3) cura las infecciones crónicas en pacientes inmunodeprimidos y 4) reduce la incidencia de recidivas cuando se utiliza con fines profilácticos. El aciclovir (200 mg v.o. 5/d o 400 mg v.o. 3/d) o el valaciclovir (500 mg v.o. cada 12 h durante 5 a 10 d) son eficaces en las infecciones herpéticas primarias de la boca, los genitales y el recto. Sin embargo, ni incluso el tratamiento precoz de las infecciones primarias elimina la infección latente ni previene las recidivas. Si las recidivas se producen más de una vez al mes, es posible suprimirlas con aciclovir oral (200 mg cada 8 h o 400 mg cada 12 h). La enfermedad recurrente grave pero menos frecuente se puede tratar con aciclovir (200 mg v.o. 5/d o 400mg v.o. 3/d), famciclovir (125 mg v.o. cada 12 h) o valaciclovir (500 mg v.o. cada 12 h) durante 5 días. El tratamiento debe ser iniciado por el paciente en cuanto note el primer signo de recidiva. La profilaxis a largo plazo con aciclovir en pacientes infectados por el VIH, rara vez selecciona cepas de herpes simple resistentes al aciclovir, y en algunos de esos casos ha sido eficaz el foscarnet, 40 mg/kg i.v. cada 8 a 12 h durante 10 d.

VERRUGAS GENITALES (Condilomas acuminados; verrugas venéreas) Lesiones hiperplásicas de la piel o las mucosas de los genitales causadas por papilomavirus humano. Etiología Las verrugas anogenitales causadas por papilomavirus humano (PVH) tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33 y 35 son transmitidas sexualmente y tienen un período de incubación de entre 1 y 6 meses. Las infecciones verrucosas endocervicales por los tipos 16 o 18 han sido implicadas como una causa de neoplasia intraepitelial cervical y de cáncer cervical. Los PVH tipos 16 y 18 no producen en general verrugas genitales externas, que suelen deberse a los tipos 6 y 11.

Síntomas y signos Las verrugas genitales suelen aparecer como pólipos diminutos, blandos, húmedos y de colores rosados o grises, que pueden aumentar de tamaño y convertirse en pediculados, y que de modo habitual forman grupos. Sus superficies recuerdan a la de una coliflor. En los hombres son más frecuentes sobre la superficie templada y húmeda del área subprepucial, en el surco coronario, dentro del meato uretral y sobre el cuerpo del pene. En las mujeres se pueden afectar la vulva, la pared vaginal, el cérvix y el periné. Son particularmente comunes en la región perianal y el recto de varones homosexuales, y pueden resultar más graves y difíciles de tratar en pacientes inmunosuprimidos. La velocidad de crecimiento varía, pero el embarazo, la inmunosupresión o la maceración pueden acelerar el aumento de tamaño de las lesiones individuales y su diseminación. Diagnóstico Las verrugas genitales se pueden identificar en general por su aspecto, pero es necesario distinguirlas de los condilomas planos de la sífilis secundaria cuya cara superior es aplanada. Puede ser necesaria la biopsia de verrugas atípicas o persistentes para excluir un carcinoma. Las verrugas endocervicales sólo se pueden detectar mediante colposcopia, y no se deben tratar hasta que se disponga de los resultados de la tinción de Papanicolaou. Tratamiento La no administración de tratamiento es por completo aceptable; las recidivas son frecuentes y requieren tratamiento repetido. Las verrugas genitales se pueden eliminar mediante electrocauterización, láser, crioterapia o excisión superficial utilizando un anestésico local o general. Los antimitóticos tópicos como la podofilotoxina, el podofilino o el 5-fluorouracilo, los cáusticos como el ácido tricloroacético, o los inductores del interferón como el imiquimod, son ampliamente utilizados, pero de modo habitual requieren múltiples aplicaciones a lo largo de semanas o meses, y fracasan con frecuencia. El tiotepa se ha mostrado eficaz para las lesiones uretrales. El 5-fluorouracilo tópico aplicado 2 o 3 veces al día por el propio paciente, es muy efectivo en la uretra de los varones, pero requiere vigilancia dada la posibilidad (aunque rara) de obstrucción uretral aguda. La eliminación con un resectoscopio bajo anestesia general puede ser el tratamiento más eficaz. El interferón-a, intralesional o intramuscular, ha eliminado lesiones refractarias de la piel y los genitales. No están claros los efectos a largo plazo ni la forma óptima de administración. Los informes sobre pacientes con papulosis bowenoide de los genitales (tipo 16), en los que las lesiones desaparecieron inicialmente después del tratamiento con interferón-b pero reaparecieron como cánceres invasivos, indican la necesidad de precaución. La circuncisión puede prevenir las recidivas. Los contactos sexuales deben ser examinados, y se harán pruebas serológicas para sífilis inicialmente y a los 3 meses. La recidiva es frecuente y exige tratamiento repetido. El seguimiento de las mujeres con verrugas endocervicales y sus parejas sexuales es muy importante para detectar cambios displásicos o carcinoma invasivo del cérvix. El hallazgo de PVH tipo 16 o 18 en lesiones de papulosis bowenoide y en el cáncer vesical exige también seguimiento periódico. El examen semestral con citología cervical o colposcopia de las mujeres infectadas por los tipos 16 y 18 es necesario para vigilar la displasia, que a veces tiene carácter premaligno.

INFECCIONES INTESTINALES TRANSMITIDAS SEXUALMENTE Varios patógenos bacterianos (Shigella, Campylobacter o Salmonella), víricos (hepatitis A) o parasitarios (Giardia o amebas) son transmitidos por prácticas sexuales que favorecen la contaminación anal-oral. Aunque los patógenos bacterianos pueden coexistir con proctitis o causarla, suelen producir síntomas (diarrea, fiebre, meteorismo, náuseas y dolor abdominal) sugestivos de enfermedad más proximal del

tracto gastrointestinal. Son frecuentes las infecciones múltiples, sobre todo en personas cuyas prácticas sexuales conllevan contacto oral-genital u oral-anal con muchas parejas. También existen infecciones asintomáticas por todos esos patógenos, que constituyen la regla en el caso de Entamoeba dispar. Esta designación se aplica ahora a especies no patógenas conocidas antes como Entamoeba histolytica no patógena, que se encuentran en varones homosexuales de países occidentales. El diagnóstico y el tratamiento de estos procesos se discuten en otras secciones del libro.

165 / APROXIMACIÓN AL PACIENTE NEUROLÓGICO La cefalea, los mareos, el insomnio, el dolor de espalda, la debilidad muscular y la fatiga son frecuentes en la práctica médica, y es necesario diferenciar lo trivial de los síntomas potencialmente graves. Algunos problemas neurológicos requieren una actuación urgente antes de poder consultar a un neurólogo. Independientemente de la magnitud del problema, durante la evaluación neurológica pueden ser útiles los siguientes principios: el examinador debe definir la anatomía de la lesión (para limitar las posibilidades diagnósticas); determinar su fisiopatología; y estar preparado para proporcionar un tratamiento inmediato que salve la vida del paciente en una urgencia neurológica. En otros capítulos de esta sección se comentan los problemas neurológicos específicos. La evaluación del paciente inconsciente se estudia en el capítulo 170.

HISTORIA CLÍNICA La historia clínica suele ser la parte que proporciona más información dentro de la evaluación neurológica. La forma en que el paciente lleva a cabo sus actividades rutinarias aporta mucha información acerca de funciones y disfunciones neurológicas; debe tenerse en cuenta la negación del déficit por el paciente y diferenciar sus propias percepciones de las que consideran relevantes las personas de su entorno (p. ej., familia y personal sanitario). En primer lugar, el médico intenta determinar si el sistema nervioso está afectado por un trastorno actual. Un paciente asustado o con alteraciones psiquiátricas puede quejarse de síntomas neurológicos que no deben ser considerados como funcionales (es decir, se pueden considerar histéricos o psicóticos) a la ligera, porque muchos pacientes presentan verdaderos déficit neurológicos. Una vez diagnosticado un trastorno del sistema nervioso, el siguiente paso consiste en localizar el defecto en músculo, nervio, médula espinal o cerebro. Es esencial realizar una exploración sistémica completa, ya que la disfunción neurológica es frecuente en los trastornos sistémicos (p. ej., alcoholismo, cáncer, enfermedades vasculares y procesos autoinmunes). Los antecedentes familiares pueden facilitar la identificación de ciertas enfermedades metabólicas y degenerativas hereditarias. Los antecedentes de viajes y de hábitos sociales proporcionan información acerca de la exposición a factores de riesgo para el VIH y a agentes tóxicos e infecciosos.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA El examen neurológico comienza con la observación cuidadosa del paciente durante la recogida de la historia clínica. Deben apreciarse la rapidez, coordinación y simetría de los movimientos al dirigirse desde la silla a la camilla de exploración, al tiempo que se observan la postura y la marcha. La conducta del paciente, su vestimenta y sus respuestas orientan sobre su estado de ánimo y adaptación social. La dependencia excesiva del acompañante para responder a las preguntas puede indicar una pérdida de memoria. Las alteraciones del habla, el lenguaje o la praxia, el olvido de una parte del espacio, las posturas anormales y otros trastornos del movimiento pueden ser aparentes antes de comenzar la exploración formal. La anatomía y la fisiopatología de la lesión sirven de guía al examinador para ampliar o suprimir ciertas partes de la exploración. Para un observador menos experimentado, el examen neurológico reglado y completo puede detectar una anomalía no sospechada o confirmar un estado normal. Examen del estado mental (v. también cap.185). Lo primero que debe observarse es la capacidad de atención; un paciente inatento no puede ser evaluado adecuadamente. Cualquier indicio de un déficit cognitivo debe conducir a la aplicación de la prueba mini-mental (v.fig. 165-1), que evalúa múltiples aspectos de la función cognitiva. Éstos incluyen la orientación respecto al tiempo, el espacio y las personas; la memoria; las habilidades verbales y matemáticas, el juicio y el razonamiento. La pérdida de

la orientación respecto de las personas sólo aparece en pacientes con obnubilación, delirio o demencia severas, y como síntoma aislado sugiere que el paciente está fingiendo. También deben evaluarse la percepción de la enfermedad y el nivel de conocimientos, ya que ciertas respuestas pueden estar influenciadas por la educación del paciente, así como el estado de ánimo (v. cap. 189).

En condiciones normales, una persona debe ser capaz de seguir una orden compleja que implique tres partes del cuerpo y discrimine entre izquierda y derecha (p. ej., «ponga el pulgar de la mano derecha en la oreja izquierda y saque la lengua»). También se evalúa la denominación de objetos simples y partes del cuerpo, la lectura, la escritura y la repetición; si existen alteraciones, se hacen otras pruebas de afasia (v. cap. 169). La percepción espacial puede evaluarse pidiendo al paciente que imite construcciones sencillas y complejas con los dedos y que dibuje un reloj, un cubo, una casa o que entrelace dos pentágonos (v. fig. 165-1). El esfuerzo que esto exija al paciente es con frecuencia tan indicativo como el resultado final y puede poner de manifiesto una falta de persistencia o la presencia de perseveración, micrografia o el olvido de una parte del espacio. La praxia puede explorarse pidiendo al paciente que utilice un cepillo de dientes o un peine o que saque una cerilla de una caja y la encienda. Exploración de los pares craneales. La extensión de la exploración de los pares craneales depende del lugar de lesión sospechado. El sentido del olfato (I par craneal: olfatorio) generalmente no se evalúa en pacientes con trastornos musculares, mientras que se explorará siempre si se sospecha una lesión de la fosa craneal anterior o existe antecedente de traumatismo craneal. Se pide al paciente que identifique olores específicos (p. ej., café, jabón, especias) que se presentan en cada fosa nasal. Deben evitarse sustancias irritantes, como alcohol o amoníaco, que estimulan los receptores nociceptivos del V par (trigémino), salvo en caso de sospecha de que el paciente esté fingiendo. Los pares craneales II (óptico), III (motor ocular común), IV (patético) y VI (motor ocular externo) se evalúan como parte del sistema visual (v. caps. 101 y 178). Se exploran la agudeza visual (corregida para los defectos de refracción) y los campos visuales y se examina el fondo de ojo. También se observan el tamaño, la forma y la reactividad pupilar a la luz y a la acomodación y los movimientos extraoculares. Para explorar las tres ramas sensitivas del V par craneal (trigémino), oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior, se utiliza un objeto punzante para determinar la sensibilidad facial y una torunda de algodón que se aplica en el borde inferior de la córnea para examinar el reflejo corneal. Si existe una pérdida de la sensibilidad facial debe explorarse especialmente el ángulo de la mandíbula, ya que esta zona está inervada por la raíz espinal C-2 y no se afecta si existe una alteración aislada del trigémino. Debe diferenciarse el déficit del parpadeo debido a debilidad facial (p.ej., parálisis del VII par craneal) de reflejo corneal deprimido. Los pacientes portadores de lentes de contacto presentan reflejos corneales disminuidos o ausentes. La disminución de la sensibilidad corneal de origen supranuclear, asociada a hipoalgesia del cuerpo y de la cara, debe distinguirse de las lesiones periféricas. La función motora del trigémino se evalúa palpando los músculos maseteros mientras el paciente aprieta los dientes y pidiéndole que abra la boca contra resistencia aplicada en la mandíbula. Ésta se desviará hacia el lado correspondiente al músculo pterigoideo que presenta debilidad muscular.

El VII par craneal (facial) (v. también Trastornos del nervio facial, cap. 178). Se explora buscando una debilidad muscular hemifacial. Con frecuencia, la asimetría de los movimientos faciales es más evidente durante la conversación espontánea, especialmente cuando el paciente sonríe o, si existe una disminución del nivel de conciencia, cuando hace una mueca en respuesta a un estímulo doloroso. El médico debe buscar la presencia de un pliegue nasolabial disminuido o un ensanchamiento de la hendidura palpebral en el lado de la debilidad facial. Si la capacidad de arrugar la frente y cerrar el ojo están preservadas, es probable que la causa de la parálisis facial inferior sea central y no periférica. El sentido del gusto en los 2/3anteriores de la lengua puede explorarse aplicando una solución dulce, ácida, salada y amarga en ambos lados de la misma. La hiperacusia puede detectarse colocando un diapasón cerca del oído. El VIII par craneal (vestibulococlear, acústico) conduce los estímulos auditivos y vestibulares, por lo que deben evaluarse la audición y el equilibrio (v. cap. 82 y Neurinoma del acústico, cap.85). Los pares craneales IX (glosofaríngeo) y X (vago) generalmente se exploran juntos. El paladar debe elevarse de forma simétrica, y el reflejo faríngeo (nauseoso) se provoca tocando ambos lados de la cara posterior de la faringe con un depresor lingual. Sin embargo, su ausencia bilateral es un hallazgo frecuente en la población general, por lo que puede no ser significativo. En un paciente arreactivo, intubado, la aspiración a través del tubo endotraqueal provoca tos en ausencia de afectación de estos pares. Si existe ronquera evidente deben explorarse las cuerdas vocales, y si es aislada (con elevación del paladar normal y reflejo faríngeo conservado) se investigarán lesiones compresivas del nervio recurrente laríngeo (p. ej., linfoma mediastínico, aneurisma aórtico). El XI par craneal (espinal accesorio) inerva el músculo esternocleidomastoideo y la porción superior del trapecio. El primero se explora haciendo que el paciente gire la cabeza en contra de la resistencia ejercida por la mano del examinador, mientras su mano libre palpa el músculo activo (en el lado opuesto al del giro de la cabeza). El trapecio se explora mediante la elevación de los hombros contra la resistencia opuesta por el examinador. El XII par craneal (hipogloso) inerva la lengua, que debe inspeccionarse en busca de atrofia, fasciculaciones y debilidad (desviación hacia el lado de la lesión). La alteración de un par craneal requiere una exploración meticulosa de los nervios y estructuras adyacentes. La distinción entre una disfunción aislada de uno o varios pares y la afectación combinada de los mismos con las vías motoras o sensitivas cercanas es fundamental; por ejemplo, una lesión isquémica del tronco del encéfalo (TE) debe ser diferenciada con prontitud de un aneurisma rápidamente expansivo que produzca una parálisis de pares craneales. Exploración del sistema motor. Las extremidades y la cintura escapular y pélvica deben inspeccionarse y palparse para detectar atrofia, hipertrofia, fasciculaciones, movimientos involuntarios (p. ej., corea, atetosis, mioclonías, temblor) o un desarrollo asimétrico. La flexión y extensión pasivas de los miembros en el paciente relajado aportan información sobre el tono muscular. La disminución de volumen muscular indica atrofia, pero la atrofia bilateral o de músculos grandes o profundos (salvo que sea avanzada) puede no ser evidente. En personas de edad avanzada es común la pérdida muscular (sarcopenia). La hipertrofia aparece cuando un músculo ejerce un trabajo superior al normal para suplir la función de otro, y la seudohipertrofia cuando el tejido muscular es sustituido por un exceso de tejido fibroso o por almacenamiento de alguna sustancia. Las fasciculaciones son los movimientos anormales más frecuentes y consisten en contracciones breves, finas e irregulares del músculo, visibles bajo la piel. Generalmente indican enfermedad de la neurona motora inferior (p. ej., degeneración del nervio o lesión y regeneración del mismo), pero en ocasiones aparecen en el músculo normal, sobre todo en los músculos de la pantorrilla en personas de edad avanzada. La miotonía o disminución de la relajación muscular tras una contracción sostenida o la percusión directa del músculo, aparece en la distrofia miotónica y puede causar incapacidad (p. ej., incapacidad para relajar y abrir rápidamente la mano cerrada). En las lesiones de la neurona motora

superior se observa un aumento de la resistencia a la extensión de los miembros seguida de relajación («rigidez en navaja» o «fenómeno de la navaja de muelles»). En los trastornos de los ganglios basales generalmente aparece «rigidez en rueda dentada». Valoración de la fuerza muscular. Los pacientes pueden definir la debilidad muscular como fatiga, torpeza o entumecimiento. La debilidad debe caracterizarse de forma precisa, describiendo su localización exacta, el momento de su inicio, los factores precipitantes o atenuantes y los síntomas y signos asociados. El paciente extiende los brazos y luego las piernas para que el médico pueda inspeccionar la debilidad muscular (un miembro parético empieza a fallar en seguida), el temblor y otros movimientos involuntarios. Debe explorarse la fuerza de grupos musculares específicos contra resistencia. El dolor muscular o de la articulación adyacente puede impedir la contracción activa. En la debilidad muscular histérica la resistencia al movimiento puede ser normal, pero después cede de forma repentina. Una debilidad sutil puede producir una disminución del balanceo de un brazo al caminar, una tendencia a la pronación del brazo extendido, disminución del uso espontáneo de un miembro o una extremidad inferior rotada hacia fuera. Los movimientos alternantes rápidos pueden ser más lentos y los movimientos finos (p. ej., abrocharse un botón, abrir un imperdible, sacar una cerilla de la caja) pueden estar deteriorados. La cuantificación de la fuerza muscular puede ser difícil cuando la debilidad es parcial. Una de las escalas asigna el 0 a la ausencia de movimiento, el 1 al movimiento mínimo, el 2 al movimiento con ayuda de la gravedad, el 3 al movimiento contra gravedad pero no contra resistencia, el 4 al movimiento contra la resistencia opuesta por el examinador y el 5 a la fuerza normal. La dificultad en esta escala estriba en el amplio rango de fuerza existente entre los grados 4 y 5. La fuerza distal puede medirse semicuantitativamente con un ergómetro manual o haciendo que el paciente apriete un manguito de presión arterial inflado. Las pruebas funcionales suelen permitir una valoración mejor de la incapacidad. Mientras el paciente realiza diferentes maniobras se toma nota y se cuantifican tanto como sea posible (p.ej., el número de veces que puede agacharse o los escalones que puede subir). La acción de levantarse desde la posición de cuclillas o la de subirse a una silla sirve para evaluar la fuerza muscular proximal de las piernas; se pide al paciente que camine sobre los talones o de puntillas para explorar la fuerza distal. Un paciente con debilidad del cuádriceps tiene que empujarse con los brazos para levantarse de una silla. En el caso de debilidad de la cintura pélvica, es característico que el paciente se levante desde la posición de decúbito supino girándose, posteriormente poniéndose de rodillas y después levantándose lentamente y apoyando las manos para ir trepando por los muslos (signo de Gowers). Un paciente con debilidad de la cintura escapular puede balancear el cuerpo para mover los brazos pasivamente. Exploración de la coordinación, la postura yla marcha (v. también Trastornos cerebelosos y espinocerebelosos, cap. 179). La coordinación, la postura y la marcha normales requieren la integridad de las vías motoras, vestibulares y propioceptivas. Una lesión en cualquiera de estos sistemas produce déficit característicos: la ataxia cerebelosa origina un ensanchamiento de la base de sustentación para mantener la estabilidad; el pie caído produce una marcha en estepaje, en la que la pierna se eleva más de lo normal para evitar que el pie tropiece en las irregularidades del terreno; la debilidad de la cintura pélvica ocasiona la «marcha de ánade» y una pierna espástica causa una circunducción. Un paciente con alteración de la sensibilidad propioceptiva tiene que observar constantemente dónde pone los pies para evitar tropezar o caerse. La coordinación puede explorarse con las maniobras dedo-nariz y talón-rodilla, que permiten detectar movimientos atáxicos. Exploración de la sensibilidad. Puede no ser necesario realizar un examen completo de la sensibilidad, especialmente cuando los síntomas principales de dolor, parestesias o entumecimiento están ausentes. Una prueba rápida de exploración con un objeto punzante limpio debe incluir la cara, el tronco y los cuatro miembros; el paciente debe decir si lo siente igual en los dos lados y si distingue la presión del pinchazo. La función sensitiva cortical se explora pidiendo al paciente que reconozca una moneda, una llave u otro objeto en la palma de la mano (esterognosia) y números escritos en la palma de la mano (grafoestesia), así como distinguir entre dos puntos separados en la palma y en los dedos.

La sensibilidad térmica se explora con un diapasón frío y calentando uno de los brazos del mismo con la mano, o bien con tubos de ensayo con agua fría o caliente. El sentido de posición articular se explora moviendo las falanges terminales de los dedos de las manos y de los pies hacia arriba o hacia abajo. Si el paciente no puede identificar estos movimientos con los ojos cerrados se exploran las articulaciones más proximales (p. ej., los tobillos o las muñecas). Un déficit propioceptivo extenso puede producir seudoatetosis del miembro y una incapacidad para localizarlo en el espacio con los ojos cerrados. Si está afectado el sentido de posición, el paciente no puede permanecer con los pies juntos y los ojos cerrados (prueba de Romberg). Para explorar la sensibilidad vibratoria el examinador coloca un dedo bajo la articulación interfalángica distal y sitúa sobre ella un diapasón de 128 ciclos vibrando levemente. De este modo, siente la vibración a través de la articulación del paciente y puede notar cuándo finaliza al mismo tiempo que el enfermo. La sensibilidad táctil fina puede explorarse con una torunda de algodón.

Si la sensibilidad está alterada, el patrón anatómico debe localizarse en: los nervios periféricos (patrón en guante y en calcetín), nervios particulares (mononeuritis múltiple), raíces nerviosas (radiculopatía), médula espinal (existe un nivel por debajo del cual la sensibilidad está disminuida), el tronco del encéfalo (alteración sensitiva cruzada en cara y cuerpo) o cerebro (déficit hemisensitivo) (v. figs. 165-2, 165-3 y 165-4). La localización de la lesión se confirma determinando si la debilidad muscular y las alteraciones de los reflejos siguen un patrón similar. Las lesiones del plexo braquial y pélvico (p. ej., neoplasias) suelen producir déficit variables motores, sensitivos y de los reflejos.

Exploración de los reflejos. La exploración de los reflejos tendinosos profundos evalúa tanto los nervios aferentes como las conexiones simpáticas en la médula espinal y las vías motoras descendentes. El reflejo bicipital está inervado por C5, el radial por C6, el tricipital por C7, el reflejo rotuliano o patelar por L4 y el aquíleo por S1. Se evaluará cualquier asimetría por aumento o disminución de los mismos. Los reflejos hipoactivos por falta de relajación pueden hacerse evidentes mediante la maniobra de Jendrassik, que consiste en que el paciente trabe los dedos de ambos manos, flexionados, y tire de ellas fuertemente mientras se percuten los tendones de la extremidad inferior.

En las lesiones de la neurona motora inferior (que afectan a las células del asta anterior, las raíces espinales, los nervios periféricos, la unión neuromuscular o el músculo) los reflejos están disminuidos o abolidos, mientras que en las lesiones de la neurona motora superior (es decir, trastornos en cualquier localización por encima de las astas anteriores, excepto en los ganglios basales) existe hiperreflexia (v. tablas 165-1 y 165-2). Los reflejos cutáneo-abdominales (abdominales superficiales) aparecen al rozar suavemente la piel en los cuatro cuadrantes del abdomen con un objeto punzante. Este reflejo está disminuido en muchas lesiones centrales, pero también en sujetos obesos o cuando existe laxitud de la musculatura abdominal (p. ej., después del embarazo); su ausencia puede indicar también la existencia de una lesión medular.

Las respuestas plantares pueden presentar varias formas. Debe diferenciarse una respuesta en retirada (rápida y voluntaria) del signo de Babinski (extensión del primer dedo del pie acompañado de movimiento en abanico de los dedos restantes, a veces con flexión asociada de la rodilla y la cadera) que es más lento. Sólo éste último es de origen espinal reflejo e indica una lesión de la neurona motora superior. Hay que tener cuidado al aplicar el estímulo en la parte lateral externa de la planta del pie, ya que un estímulo más medial puede inducir el reflejo de prensión primitivo.

El clonus consiste en la contracción y relajación musculares alternantes y rápidas causadas por el estiramiento pasivo y brusco de un tendón. Se explora mediante la dorsiflexión pasiva del piel a la altura del tobillo. Un clonus sostenido sugiere una afectación de la neurona motora superior. Las lesiones corticales difusas pueden dar lugar a la aparición de los reflejos de chupeteo, succión y prensión (reflejos de liberación frontal). Los reflejos esfinterianos pueden explorarse durante el examen rectal general, rozando levemente la región perianal para desencadenar el denominado reflejo de pestañeo o parpadeo anal. Exploración del sistema nervioso autónomo. Debe evaluarse la existencia de hipotensión postural, la ausencia de bradicardia-taquicardia en respuesta a la maniobra de Valsalva, la disminución o la ausencia de la sudación y la presencia de un síndrome de Horner. También se valoran los posibles trastornos intestinales, vesicales, sexuales e hipotalámicos (cada uno de ellos se trata en las correspondientes secciones del Manual).

Exploración vascular cerebral. El riesgo de accidente vascular cerebral (ictus) aumenta en los pacientes ancianos, hipertensos y diabéticos, así como en aquellos que presentan hipercolesterolemia, enfermedad arterial periférica o cardiopatías. Ante la sospecha de ictus debe medirse la presión arterial (PA) en ambos brazos para descartar una disección aórtica asintomática. Asimismo deben explorarse la piel, la esclerótica, el fondo de ojo, la mucosa oral y el lecho ungueal para detectar hemorragias o signos de embolias sépticas o de colesterol. También se efecturará una auscultación cardíaca en busca de soplos de reciente aparición o para detectar la evolución de un soplo preexistente y arritmias. Un soplo craneal puede indicar la presencia de una malformación o fístula arteriovenosa o, más raramente, el flujo sanguíneo directo a través del polígono de Willis tras una oclusión carotídea. Las arterias carótidas también se auscultan en busca de soplos a nivel de la bifurcación, evitando siempre la palpación enérgica. El desplazamiento de la campana del estetoscopio hacia abajo a lo largo del cuello y en dirección al corazón permite diferenciar un ruido carotídeo de un soplo sistólico cardíaco irradiado. El vigor del latido carotídeo puede proporcionar un dato adicional acerca de una posible lesión estenótica. Además deben palparse los pulsos periféricos (para descartar un trastorno vascular periférico o una disección aórtica) y las arterias temporales, cuyo engrosamiento o sensibilidad local pueden indicar la existencia de una arteritis temporal.

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS NEUROLÓGICAS (V. también electronistagmografía en Evaluación clínica del aparato vestibular, cap. 82.) Los procedimientos diagnósticos, que constituyen una causa importante del aumento del gasto en la práctica médica, no deben utilizarse como pruebas de detección preliminar (screening) excepto quizás en determinados casos urgentes cuando no es posible realizar una exploración neurológica completa. La indicación de una prueba determinada depende de la fisiopatología de la lesión que se sospecha. Punción lumbar. La punción lumbar permite determinar la presión intracraneal y la composición del líquido cefalorraquídeo (LCR) (v. Tabla 165-3), así como inyectar material radiopaco para la mielografía y administrar fármacos por vía intratecal. Las contraindicaciones relativas de esta técnica incluyen la infección en el lugar de punción, las diátesis hemorrágicas, la hipertensión intracraneal y la malformación de Arnold-Chiari tipo I con obstrucción de la circulación del LCR. Ante la existencia de papiledema o déficit neurológicos focales debe descartarse una masa intracraneal mediante TAC o RM antes de realizar la punción lumbar, ya que ésta podría desencadenar una herniación transtentorial o cerebelosa. Si se sospecha una meningitis bacteriana nunca debe demorarse el inicio del tratamiento, aunque la punción lumbar se posponga o se retrase la recepción de sus resultados (v. Diagnóstico en Meningitis bacteriana aguda, cap. 176). En la hemorragia subaracnoidea la TAC suele ser diagnóstica, evitando la necesidad de una punción lumbar, la cual podría disminuir el taponamiento de un aneurisma roto, favoreciendo que vuelva a sangrar.

El LCR normal es claro e incoloro; la presencia de ³300 células/ml produce turbidez del líquido. El LCR sanguinolento puede indicar una punción traumática o hemorragia subaracnoidea (HSA). La punción traumática se produce con frecuencia (cuando la aguja penetra en el plexo venoso espinal anterior) y se

distingue por el aclaramiento gradual del LCR (confirmado por el recuento celular en el primer tubo y el cuarto) y por la ausencia de xantocromía en una muestra centrifugada. En cambio, si la sangre se debe a una HSA el líquido es uniformemente sanguinolento durante su obtención, y si han pasado varias horas desde el sangrado, la lisis de los hematíes produce xantocromía y al microscopio se observan hematíes contraídos con bordes mellados. Un líquido ligeramente amarillento puede ser también consecuencia de la presencia de cromógenos en pacientes ancianos o de sangre antigua, y puede aparecer en la ictericia severa y cuando las proteínas están aumentadas (>100 mg/dl). El recuento celular y la determinación diferencial de glucosa y proteínas pueden ayudar en el diagnóstico de muchas alteraciones neurológicas (v. tabla 165-3). Si se sospecha una infección, debe teñirse el sedimento del LCR centrifugado para detectar bacterias (tinción de Gram), para la tuberculosis (tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes, bacilos AAR, o inmunofluorescencia) y para Cryptococcus sp. (tinta china). Un volumen de líquido de 10 ml o más aumenta la probabilidad de detectar el germen patógeno en la tinción y el cultivo, especialmente en el caso de los bacilos AAR y ciertos hongos. En pacientes con meningitis meningocócica en fase inicial y en los que presentan una leucopenia grave, las proteínas del líquido pueden estar elevadas en cantidad insuficiente para que se produzca la adherencia bacteriana al vidrio del portaobjetos en la tinción de Gram, produciendo un resultado falsamente negativo. La mezcla del sedimento con una gota de suero aséptico disminuye esta posibilidad. La técnica de gota pendiente se utiliza en la investigación de amebas si se sospecha una meningoencefalitis hemorrágica. Las pruebas de aglutinación y coaglutinación en látex permiten la identificación rápida de bacterias, sobre todo cuando la tinción y el cultivo han sido negativos (p. ej., en la meningitis parcialmente tratada). El LCR debe cultivarse tanto en medios aerobios como anaerobios y en medios para bacilos AAR y hongos. En el caso de los enterovirus, el aislamiento viral en el LCR es excepcional, aunque se dispone de paneles comerciales con anticuerpos virales. También son pruebas de rutina el VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) y la detección de antígenos criptocócicos. La relación glucosa en LCR/glucosa en sangre en condiciones normales es aproximadamente 0,6 y, salvo cuando existe hipoglucemia severa, la glucosa suele ser >50 mg/dl (2,78 m mol/l). El aumento de proteínas en LCR (>50 mg/dl) es un indicador sensible pero inespecífico de enfermedad. Un incremento >500 mg/dl es infrecuente, pero puede aparecer en la meningitis purulenta o tuberculosa avanzadas, en el bloqueo espinal completo por un tumor medular o cuando se obtiene un líquido hemático. Los estudios especiales para cuantificar y detectar gammaglobulinas (12Hz, de 10 a 20 mV, a nivel frontal, intercaladas con ondas t a 4-7 Hz. El registro se examina en busca de asimetrías entre ambos hemisferios (que sugieren lesión estructural), enlentecimiento excesivo (aparición de ondas d de 1 a 4 Hz y 50 a 350 mV, como ocurre en caso de disminución del nivel de conciencia, encefalopatía y demencia) y patrones de ondas anormales. Ciertos patrones EEG anormales son inespecíficos (p. ej., ondas agudas epileptiformes); otros son diagnósticos (p. ej., punta-onda a 3 Hz de las ausencias epilépticas, ondas agudas periódicas a 1 Hz de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). El EEG es particularmente útil en la valoración de las alteraciones del nivel de conciencia de carácter episódico y de etiología incierta. Si se sospecha una epilepsia y el registro de rutina es normal, las maniobras que activan eléctricamente la corteza (hiperventilación, fotoestimulación, sueño y deprivación de sueño) pueden evidenciar un trastorno convulsivo. En ocasiones, los electrodos nasofaríngeos pueden detectar un foco epiléptico en el lóbulo temporal cuando el EEG no aporta información. La monitorización continua ambulatoria (con o sin vídeo) durante 24 h puede determinar si las pérdidas de memoria transitorias, auras subjetivas o trastornos motores episódicos inusuales son epilépticos de otro origen. Respuestas evocadas (potenciales evocados, PE). Los estímulos visuales, auditivos o táctiles que activan las correspondientes vías neuroanatómicas dan lugar a pequeños potenciales de onda corticales. Habitualmente estos potenciales se pierden entre el ruido de fondo del EEG, pero el cálculo computadorizado de una serie de estímulos durante el trazado cancela el ruido y revela una onda. La latencia, la duración y la amplitud de las respuestas evocadas reflejan la integridad dela vía sensorial explorada. Los potenciales evocados son particularmente útiles para detectar lesiones crípticas en las enfermedades desmielinizantes, para la exploración sensorial en los niños que no colaboran, para cuantificar probables déficit en pacientes histriónicos y para el seguimiento del curso subclínico de un trastorno. Por ejemplo, los PE visuales pueden revelar una lesión no sospechada del nervio óptico en la esclerosis múltiple (v. cap. 180). Cuando se cuestiona la integridad del TE, los PE auditivos del tronco pueden constituir una prueba objetiva (v. Diferenciación de la pérdida auditiva sensorial y neural, cap. 82). Los PE somatosensitivos pueden indicar un trastorno fisiológico cuando existen múltiples niveles del neuroeje afectados por una enfermedad estructural (p. ej., carcinoma metastásico que invade el plexo y la médula espinal). Electromiografía (EMG) y velocidades de conducción nerviosa. Cuando es difícil atribuir clínicamente la debilidad muscular a una disfunción del nervio, el músculo o la unión neuromuscular, los estudios eléctricos son generalmente diagnósticos y permiten determinar los nervios o músculos afectados clínica o subclínicamente. En la EMG se inserta una aguja que registra la actividad eléctrica del músculo; ésta se visualiza en un osciloscopio y puede escucharse mediante un altavoz. Se recoge la actividad muscular en reposo y durante la contracción. Normalmente, el músculo en reposo es

eléctricamente silente; con la contracción mínima aparecen los potenciales de acción (PA) de las unidades motoras simples. Al aumentar la contracción crece el número de potenciales hasta constituir un patrón interferencial. Las fibras musculares denervadas se reconocen por el aumento de la actividad de inserción y por la actividad espontánea anormal (fibrilaciones y fasciculaciones). Con la contracción muscular se reclutan menos unidades motoras (reducción del patrón interferencial) y aparecen PA gigantes (los axones supervivientes se ramifican para inervar las fibras musculares adyacentes, con lo que la unidad motora se hace mayor). En los trastornos musculares están afectadas las fibras motoras individuales independientemente de sus unidades motoras, por lo que la amplitud del PA está disminuida pero el patrón interferencial permanece completo. Los estudios de velocidad de conducción nerviosa consisten en la estimulación de un nervio periférico motor con impulsos eléctricos en diferentes puntos de su trayecto hasta el músculo, registrando el tiempo transcurrido hasta que se inicia la contracción. La velocidad de conducción se determina calculando el tiempo necesario para que el impulso atraviese una longitud precisa del nervio. El tiempo necesario para que el impulso recorra el segmento más próximo al músculo se denomina latencia distal. Del mismo modo pueden determinarse estos parámetros en los nervios sensitivos. Cuando la debilidad muscular es secundaria a un trastorno muscular, la velocidad de conducción suele decrecer. En las neuropatías la velocidad de conducción disminuye y aparece un patrón de dispersión de los PA debido a una afectación desigual de los axones mielínicos y amielínicos. La estimulación repetitiva de un nervio permite explorar la unión neuromuscular y evaluar la fatigabilidad (p. ej., una respuesta decreciente del músculo con la estimulación repetida permite diagnosticar la miastenia grave).

166 / NEUROTRANSMISIÓN La célula nerviosa (neurona) tiene dos funciones principales, la propagación del potencial de acción (impulso o señal nerviosa) a través del axón y su transmisión a otras neuronas o a células efectoras para inducir una respuesta. Las célulasefectoras incluyen el músculo esquelético y cardíaco y las glándulas exocrinas y endocrinas reguladas por el sistema nervioso. La conducción de un impulso a través del axón es un fenómeno eléctrico causado por el intercambio de iones Na + y K+ a lo largo de la membrana. En cambio, la trasmisión del impulso de una neurona a otra o a una célula efectora no neuronal depende de la acción de neurotransmisores (NT) específicos sobre receptores también específicos. Cada neurona individual genera un PA idéntico después de cada estímulo y lo conduce a una velocidad fija a lo largo del axón. La velocidad depende del diámetro axonal y del grado de mielinización. En las fibras mielínicas la velocidad en metros/segundo (m/s) es aproximadamente 3,7veces su diámetro (m); por ejemplo, para una fibra mielinizada grande (20 m) la velocidad es de unos 75m/s. En las fibras amielínicas, con diámetro entre 1 y 4 m, la velocidad es de 1 a 4 m/s. Una neurona determinada recibe gran cantidad de estímulos de forma simultánea, positivos y negativos, de otras neuronas y los integra en varios patrones de impulsos diferentes. Éstos viajan a través del axón hasta la siguiente sinapsis. Una vez iniciada la propagación axonal del impulso nervioso, ciertas drogas o toxinas pueden modificar la cantidad de NT liberada por el axón terminal. Por ejemplo, la toxina botulínica bloquea la liberación de acetilcolina. Otras sustancias químicas influyen en la neurotransmisión modificando el receptor; en la miastenia grave los anticuerpos bloquean los receptores nicotínicos de acetilcolina. Las sinapsis se establecen entre neurona y neurona y, en la periferia, entre una neurona y un efector (p. ej., el músculo); en el SNC existe una disposición más compleja. La conexión funcional entre dos neuronas puede establecerse entre el axón y el cuerpo celular, entre el axón y la dendrita (la zona receptiva de la neurona), entre un cuerpo celular y otro o entre una dendrita y otra. La neurotransmisión puede aumentar o disminuir para generar una función o para responder a los cambios fisiológicos. Muchos trastornos neurológicos y psiquiátricos son debidos a un aumento o disminución de la actividad de determinados NT y muchas drogas pueden modificarla; algunas (p.ej., alucinógenos) producen efectos adversos y otras (p. ej., antipsicóticos) pueden corregir algunas disfunciones patológicas. El desarrollo y la supervivencia de las células del sistema nervioso dependen de proteínas específicas, como el factor de crecimiento nervioso, el factor neurotrófico cerebral y la neurotrofina 3. Principios básicos de la neurotransmisión El cuerpo neuronal produce ciertas enzimas que están implicadas en la síntesis de la mayoría de los NT. Estas enzimas actúan sobre determinadas moléculas precursoras captadas por la neurona para formar el correspondiente NT. Éste se almacena en la terminación nerviosa dentro de vesículas (v.fig. 166-1). El contenido de NT en cada vesícula (generalmente varios millares de moléculas) es cuántico. Algunas moléculas neurotransmisoras se liberan de forma constante en la terminación, pero en cantidad insuficiente para producir una respuesta fisiológica significativa. Un PA que alcanza la terminación puede activar una corriente de calcio y precipitar simultáneamente la liberación del NT desde las vesículas mediante la fusión de la membrana de las mismas a la de la terminación neuronal. Así, las moléculas del NT son expulsadas a la hendidura sináptica mediante exocitosis.

La cantidad de NT en las terminaciones se mantiene relativamente constante e independiente de la actividad nerviosa mediante una regulación estrecha de su síntesis. Este control varía de unas neuronas a otras y depende de la modificación en la captación de sus precursores y de la actividad enzimática encargada de su formación y catabolismo. La estimulación o el bloqueo de los receptores postsinápticos pueden aumentar o disminuir la síntesis presináptica del NT. Los NT difunden a través de la hendidura sináptica, se unen inmediatamente a sus receptores y los activan induciendo una respuesta fisiológica. Dependiendo del receptor, la respuesta puede ser excitatoria (produciendo el inicio de un nuevo PA) o inhibitoria (frenando el desarrollo de un nuevo PA). La interacción NT-receptor debe concluir también de forma inmediata para que el mismo receptor pueda ser activado repetidamente. Para ello, el NT es captado rápidamente por la terminación postsináptica mediante un proceso activo (recaptación) y es destruido por enzimas próximas a los receptores, o bien difunde en la zona adyacente. Las alteraciones de la síntesis, el almacenamiento, la liberación o la degradación de los NT, o el cambio en el número o actividad de los receptores, pueden afectar a la neurotransmisión y producir ciertos trastornos clínicos (v. tabla 166-1).

Principales neurotransmisores Un neurotransmisor (NT) es una sustancia química liberada selectivamente de una terminación nerviosa por la acción de un PA, que interacciona con un receptor específico en una estructura adyacente y que, si se recibe en cantidad suficiente, produce una determinada respuesta fisiológica. Para constituir un NT, una sustancia química debe estar presente en la terminación nerviosa, ser liberada por un PA y, cuando se une al receptor, producir siempre el mismo efecto. Existen muchas moléculas que actúan como NT y se conocen al menos 18 NT mayores, varios de los cuales actúan de formas ligeramente distintas. Los aminoácidos glutamato y aspartato son los principales NT excitatorios del SNC. Están presentes en la corteza cerebral, el cerebelo y la ME. El ácido g-aminobutírico (GABA) es el principal NT inhibitorio cerebral. Deriva del ácido glutámico, mediante la decarboxilación realizada por la glutamato-descarboxilasa. Tras la interacción con los receptores específicos, el GABA es recaptado activamente por la terminación y metabolizado. La glicina tiene una acción similar al GABA pero en las interneuronas de la ME. Probablemente deriva del metabolismo de la serina. La serotonina (5-hidroxitriptamina) (5-HT) se origina en el núcleo del rafe y las neuronas de la línea media de la protuberancia y el mesencéfalo. Deriva de la hidroxilación del triptófano mediante la acción de la triptófano-hidroxilasa que produce 5-hidroxitriptófano; éste es descarboxilado, dando lugar a la serotonina. Los niveles de 5-HT están regulados por la captación de triptófano y por la acción de la monoaminooxidasa (MAO) intraneuronal. La acetilcolina es el NT fundamental de las neuronas motoras bulbo-espinales, las fibras preganglionares autónomas, las fibras colinérgicas posganglionares (parasimpáticas) y muchos grupos neuronales del SNC (p. ej., ganglios basales y corteza motora). Se sintetiza a partir de la colina y la acetil-coenzima A mitocondrial, mediante la colinacetiltransferasa. Al ser liberada, la acetilcolina estimula receptores colinérgicos específicos y su interacción finaliza rápidamente por hidrólisis local a colina y acetato mediante la acción de la acetilcolinesterasa. Los niveles de acetilcolina están regulados por la colinacetiltransferasa y el grado de captación de colina. La dopamina es el NT de algunas fibras nerviosas y periféricas y de muchas neuronas centrales (p.ej., en la sustancia negra, el diencéfalo, el área tegmental ventral y el hipotálamo). El aminoácido tirosina es

captado por las neuronas dopaminérgicas y convertido en 3,4-dihidroxifenilalanina (dopa) por medio de la tirosina-hidroxilasa. La dopa se decarboxila hasta dopamina por la acción de la descarboxilasa de l-aminoácidos aromáticos. Tras ser liberada, la dopamina interactúa con los receptores dopaminérgicos y el complejo NT-receptor es captado de forma activa por las neuronas presinápticas. La tirosina-hidroxilasa y la MAO regulan las tasas de dopamina en la terminación nerviosa. La noradrenalina es el NT de la mayor parte de las fibras simpáticas posganglionares y muchas neuronas centrales (p. ej., en el locus ceruleus y el hipotálamo). El precursor es la tirosina, que se convierte en dopamina, ésta es hidroxilada por la dopamina b-hidroxilasa a noradrenalina. Cuando se libera, ésta interactúa con los receptores adrenérgicos, proceso que finaliza con su recaptación por las neuronas presinápticas, y su degradación por la MAO y por la catecol- O-metiltransferasa (COMT), que se localiza sobre todo a nivel extraneuronal. La tirosina-hidroxilasa y la MAO regulan los niveles intraneuronales de noradrenalina. La b-endorfina es un polipéptido que activa muchas neuronas (p. ej., en el hipotálamo, amígdala, tálamo y locus ceruleus). El cuerpo neuronal contiene un gran polipéptido denominado proopiomelanocortina, el precursor de varios neuropéptidos (p. ej., a, b y g-endorfinas). Este polipéptido es transportado a lo largo del axón y se divide en fragmentos específicos, uno de los cuales es la b-endorfina, que contiene 31 aminoácidos. Tras su liberación e interacción con los receptores opiáceos, se hidroliza por acción de peptidasas en varios péptidos menores y aminoácidos. La metencefalina y leuencefalina son pequeños péptidos presentes en muchas neuronas centrales (p. ej., en el globo pálido, tálamo, caudado y sustancia gris central). Su precursor es la proencefalina que se sintetiza en el cuerpo neuronal y después se divide en péptidos menores por la acción de peptidasas específicas. Los fragmentos resultantes incluyen dos encefalinas, compuestas por 5aminoácidos cada una, con una metionina o leucina terminal, respectivamente. Tras su liberación e interacción con receptores peptidérgicos, son hidrolizadas hasta formar péptidos inactivos y aminoácidos, como son las dinorfinas y la sustancia P. Las dinorfinas son un grupo de 7 péptidos con una secuencia de aminoácidos similar, que coexisten geográficamente con las encefalinas. La sustancia P es otro péptido presente en las neuronas centrales (habénula, sustancia negra, ganglios basales, bulbo e hipotálamo) y en alta concentración en los ganglios de las raíces dorsales. Se libera por la acción de estímulos dolorosos aferentes. Otros NT cuyo papel ha sido establecido menos claramente son la histamina, la vasopresina,la somatostatina, el péptido intestinal vasoactivo, la carnosina, la bradicinina, la colecistocinina, la bombesina, el factor liberador de corticotropina, la neurotensina y, posiblemente, la adenosina. Principales receptores Los receptores de los NT son complejos proteicos presentes en la membrana celular. Los receptores acoplados a un segundo mensajero suelen ser monoméricos y tienen tres partes: una extracelular donde se produce la glucosilación, una intramembranosa que forma una especie de bolsillo donde se supone que actúa el NT y una parte intracitoplasmática donde se produce la unión de la proteína G o la regulación mediante fosforilación del receptor. Los receptores con canales iónicos son poliméricos. En algunos casos, la activación del receptor induce una modificación de la permeabilidad del canal. En otros, la activación de un segundo mensajero da lugar a un cambio en la conductancia del canal iónico. Los receptores que son estimulados continuamente por un NT o por fármacos (agonistas) se hacen hiposensibles (infrarregulados); aquellos que no son estimulados por su NT o son bloqueados crónicamente (antagonistas) se hacen hipersensibles (suprarregulados). La suprarregulación o infrarregulación de los receptores influye de forma importante en el desarrollo de la tolerancia y dependencia física. La retirada es un fenómeno de rebote debido a una alteración de la afinidad o densidad del receptor. Estos conceptos son particularmente importantes en el trasplante de órganos o tejidos, en los que los receptores están deprivados del NT fisiológico por denervación. La mayoría de NT interactúan principalmente con receptores postsinápticos, pero algunos receptores

están localizados a nivel presináptico, lo que permite un control estricto de la liberación del NT. Los receptores colinérgicos se clasifican en nicotínicos N1 (en la médula adrenal y los ganglios autónomos) o N2 (en el músculo esquelético) y muscarínicos m 1 (en el sistema nervioso autónomo, estriado, corteza e hipocampo) o m 2 (en el sistema nervioso autónomo, corazón, músculo liso, cerebro posterior y cerebelo). Los receptores adrenérgicos se clasifican en a1 (postsinápticos en el sistema simpático), A 2 (presinápticos en el sistema simpático y postsinápticos en el cerebro), b1(en el corazón) y b 2 (en otras estructuras inervadas por el simpático). Los receptores dopaminérgicos se dividen en D 1, D2, D3, D4 y D5. D3 y D4 desempeñan un papel importante en el control mental (limitan los síntomas negativos en los procesos psicóticos) mientras que la activación de los receptores D 2 controla el sistema extrapiramidal. Los receptores de GABA se clasifican en GABAA (activan los canales del cloro) y GABAB (activan la formación del AMP cíclico). El receptor GABAA consta de varios polipéptidos distintos y es el lugar de acción de varios fármacos neuroactivos, incluyendo las benzodiacepinas, los nuevos antiepilépticos (p. ej., lamotrigina), los barbitúricos, la picrotoxina y el muscimol. Los receptores serotoninérgicos (5-HT) constituyen al menos 15 subtipos, clasificados en 5-HT 1 (con cuatro subtipos), 5-HT2 y 5-HT3. Los receptores 5-HT 1A, localizados presinápticamente en el núcleo del rafe (inhibiendo la recaptación presináptica de 5-HT) y postsinápticamente en el hipocampo, modulan la adenilato-ciclasa. Los receptores 5-HT 2, localizados en la cuarta capa de la corteza cerebral, intervienen en la hidrólisis del fosfoinosítido (v. tabla 166-2). Los receptores 5-HT 3 se localizan presinápticamente en el núcleo del tracto solitario.

Los receptores de glutamato se dividen en receptores ionotropos de N-metil-d-aspartato (NMDA), que se unen a NMDA, glicina, cinc, Mg ++ y fenciclidina (PCP, también conocido como polvo de ángel) y producen la entrada de Na + , K+ y Ca++; y receptores no-NMDA que se unen al quiscualato y kainato. Los canales no-NMDA son permeables al Na + y K+ pero no al Ca ++. Estos receptores excitadores median en la producción de importantes efectos tóxicos por el incremento de calcio, radicales libres y proteinasas. En las neuronas, la síntesis del óxido nítrico (NO), que regula la NO-sintetasa, aumenta en respuesta al glutamato. Los receptores opiáceos (de endorfina-encefalina) se dividen en m 1 y m 2 (que intervienen en la integración sensitivo-motora y la analgesia), D 1 y D2 (que afectan a la integración motora, la función cognitiva y la analgesia) y k1, k2 y k3 (que influyen en la regulación del balance hídrico, la analgesia y la alimentación). Los receptores s, actualmente clasificados como no-opiáceos se unen a la PCP y se localizan fundamentalmente en el hipotálamo.

Transporte de los neurotransmisores Existen dos tipos de transportadores de los NT esenciales para la neurotransmisión. El transportador de recaptación, localizado en las neuronas presinápticas y en las células plasmáticas, bombea los NT desde el espacio extracelular hacia elinterior de la célula. Repone el abastecimiento de NT, ayuda a concluir su acción y, en el caso del glutamato, mantiene sus niveles por debajo del umbral tóxico. La energía necesaria para este bombeo del NT proviene del ATP. El otro tipo de transportador localizado en la membrana de las vesículas concentra el NT en las mismas para su posterior exocitosis. Estos transportadores son activados por el pH citoplasmático y el gradiente de voltaje a través de la membrana vesicular. Durante la anoxia y la isquemia cambia el gradiente iónico transmembrana, y el glutamato se transporta desde las vesículas hasta el citoplasma, aumentando su concentración hasta niveles potencialmente tóxicos. Los sistemas de segundo mensajero consisten en proteínas G reguladoras y proteínas catalíticas (p. ej., adenilato-ciclasa, fosfolipasa C) que se unen a los receptores y a los efectores. El segundo mensajero puede ser el desencadenante de una reacción en cadena o el blanco de una vía reguladora (p. ej., el calcio; v. tabla 166-2).

167 / DOLOR Sensación subjetiva compleja que refleja un daño tisular potencial o real y la respuesta afectiva al mismo. (V. también cap. 294 y Dolor en el índice.) Clasificación El dolor agudo es una señal biológica esencialde la posibilidad de una lesión o de la extensión de la misma; es el dolor que dura o se prevé que durará poco tiempo, típicamente menos de 1mes. A menudo se asocia con ansiedad y con hiperactividad del sistema nervioso autónomo (p.ej., taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria y la presión arterial, diaforesis y dilatación pupilar). El dolor crónico se define arbitrariamente como el que persiste más de 1 mes tras la resolución de la lesión tisular aguda, que persiste o recurre durante más de 3 meses, o el dolor asociado a una lesión tisular que se espera que continúe o progrese. El dolor crónico no tiene un papel biológico adaptativo. Los signos vegetativos (p. ej., lasitud, trastornos del sueño, disminución del apetito y del gusto de los alimentos, pérdida de peso, disminución de la libido, estreñimiento) suelen desarrollarse gradualmente, y pueden seguirse de depresión. En términos generales, el dolor puede clasificarse en somatógeno (orgánico), explicable en términos de mecanismos fisiológicos, y psicógeno que aparece sin patología orgánica suficiente para explicar el grado de dolor e incapacidad y que se supone relacionado principalmente con trastornos psicológicos (v. Síndromes de dolor psicógeno, más adelante). No debe asegurarse que la causa de dolor es psicógena si no existe evidencia; si no se puede identificar un proceso orgánico y la alteración psicológica no es clara, el dolor debe ser etiquetado de idiopático. El dolor somatógeno puede ser nociceptivo o neuropático. El dolor nociceptivo se supone proporcional a una activación progresiva de las fibras nerviosas sensibles al dolor, ya sean somáticas o viscerales. Cuando se afectan los nervios somáticos el dolor se experimenta típicamente como dolorimiento o presión (p. ej., el dolor canceroso en la mayoría de los casos). El dolor neuropático se debe a una disfunción del sistema nervioso y se cree que es secundario a procesos somatosensitivos aberrantes del sistema nervioso periférico, del SNC o de ambos (v. Dolor neuropático, más adelante). El dolor puede depender de la función eferente del sistema simpático (dolor mediado por vía simpática) o de patología periférica (p. ej., compresión nerviosa, neuroma) o del SNC (p. ej., ictus, lesión medular). Generalmente el dolor forma parte de un trastorno neurológico definido. El dolor dependiente de procesos periféricos puede subdividirse en dolor debido a mononeuropatías y el secundario a polineuropatías; el dolor polineuropático más frecuente es el de la diabetes. El dolor secundario a procesos del SNC, denominado dolor de desaferentización, puede dividirse en varios tipos (p. ej., el dolor central tras el ictus o el dolor del miembro fantasma). Algunos síndromes dolorosos tienen una fisiopatología multifactorial; por ejemplo, la mayor parte de los síndromes de dolor canceroso tienen un importante componente nociceptivo, pero también incluyen el dolor neuropático debido a lesión nerviosa por el tumor o su tratamiento y el dolor psicógeno relacionado con la pérdida funcional y el temor a la progresión del proceso. El dolor nociceptivo puede ser predominante en los síndromes dolorosos debidos a lesión ósea o articular crónica (p. ej., artritis, anemia falciforme, hemofilia). La distinción entre dolor agudo continuo y recurrente (como en la anemia falciforme) es otro aspecto importante de la clasificación. El tratamiento puede diferir en función de la descripción tisular del dolor. Algunos síndromes dolorosos son difíciles de clasificar. Por ejemplo, en muchos pacientes la cefalea crónica (v. cap. 168) probablemente implica una interacción compleja de trastornos nociceptivos en los

músculos y los vasos sanguíneos con factores psicológicos. Evaluación del dolor Siempre debe buscarse una causa orgánica del dolor, incluso aunque exista una contribución psicológica importante al mismo, ya que generalmente se trata mejor cuando se conoce la causa subyacente. Una vez encontrada una explicación orgánica, las pruebas adicionales para evaluar el dolor no son útiles. Éstas pueden producir una falsa sensación de progreso en el manejo del dolor, tanto al médico como al paciente, y con ello perpetuar un comportamiento maladaptativo que dificulte la recuperación del funcionamiento normal. La historia clínica debe incluir la intensidad, la localización, las características, la duración, el curso (incluyendo la frecuencia de remisión y los grados de fluctuación), los factores agravantes y atenuantes y los trastornos asociados al dolor (poniendo especial énfasis en trastornos psicológicos, depresión y ansiedad). Deben determinarse el uso de fármacos y otros tratamientos, así como su eficacia y sus efectos adversos. El paciente debe ser interrogado acerca de posibles litigios o compensaciones económicas por lesiones. Los antecedentes personales o familiares de dolor crónico pueden orientar sobre el problema. También debe evaluarse el nivel funcional del paciente, centrándose en las relaciones familiares (incluyendo la función sexual), sociales y laborales. El entrevistador determinará en qué manera afecta el dolor a las relaciones del paciente con los demás y a su vida normal. Se valorará asimismo la posibilidad de ganancias secundarias, la presencia de psicopatología concomitante y premórbida y el papel que pueda ejercer la patología familiar. Se debe determinar qué significación tiene el dolor para el paciente. Manifestar dolor parece más aceptable socialmente que comunicar ansiedad o depresión, por lo que el tratamiento adecuado puede depender del diagnóstico diferencial de estos trastornos y de distinguir estas percepciones del sujeto descritas de forma similar pero divergentes. Igualmente, se diferenciarán el dolor y el sufrimiento, especialmente en pacientes cancerosos, cuyo sufrimiento puede ser debido sobre todo a la pérdida funcional y al miedo a la muerte más que al dolor en sí. La percepción del dolor por el paciente puede suponer una alteración más representativa que la patología intrínseca a su proceso. La exploración física es esencial y suele ayudar a identificar las causas subyacentes y a evaluar el grado de limitación funcional. Las pruebas de laboratorio y las exploraciones radiológicas adecuadas se efectuarán sólo cuando se considere necesario. Tratamiento Analgésicos no opiáceos. Estos fármacos, especialmente el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), suelen ser efectivos en el dolor leve o moderado (v. tabla 167-1 y Artritis reumatoide, cap. 50). Los AINE difieren entre sí en su coste, tiempo de actuación y efectos secundarios; los resultados en un paciente dado suelen ser impredecibles. Si las dosis iniciales son bien toleradas pero no aportan una analgesia adecuada, debe administrarse una dosis mayor. Si aparece un efecto analgésico adicional pero aún insuficiente, indica que no se han alcanzado las dosis máximas y pueden administrarse dosis más altas. Sin embargo, éstas no deben sobrepasar 1,5 a 2 veces la dosis inicial recomendada, para evitar el riesgo de toxicidad. Los pacientes deben ser controlados mediante pruebas de sangre oculta en heces y determinando las alteraciones del hemograma, los electrólitos o la función hepática y renal. Al contrario que los opiáceos, los AINE no producen dependencia física ni tolerancia.

Agonistas opiáceos (narcóticos). El término «opiáceo» se emplea de forma genérica para todas las sustancias naturales o sintéticas que se unen a los receptores opiáceos específicos del SNC, produciendo aquí una acción agonista. Los analgésicos opiáceos son muy útiles en el tratamiento del dolor agudo grave, incluido el dolor posquirúrgico, y del dolor crónico, incluido el canceroso. Son infrautilizados frecuentemente, generando un dolor y un sufrimiento innecesarios; esto se debe a que las dosis requeridas se subestiman, la duración de la acción y el riesgo de efectos secundarios se sobrevaloran y el personal médico suele tener una preocupación injustificada por el desarrollo de adicción (v. Dependencia de opiáceos, cap. 195). Aunque la dependencia psíquica aparece virtualmente en todos los pacientes tratados con opiáceos durante largo tiempo por dolor crónico, la aparición de dependencia física es muy rara en los que no presentan antecedentes de abuso de sustancias; por ello, esta posibilidad remota no debe influir en la decisión de iniciar o aumentar los opiáceos en los pacientes con dolor grave. La morfina, un alcaloide derivado del opio, es el prototipo de los analgésicos opiáceos. En el paciente con dolor agudo intolerable proporciona una analgesia eficaz a una dosis (alrededor de 10mg i.m.) que no altera de forma importante el nivel de conciencia. La morfina influye además en la percepción del dolor y en la respuesta emocional al mismo. Los pacientes con dolor grave no suelen presentar reacciones de euforia con la morfina sino que suelen sentirse adormecidos y relajados, en parte debido a la disminución del dolor. En el dolor agudo, la morfina suele administrarse i.m. o i.v.; el sulfato de morfina es el compuesto hidrosoluble más utilizado. Tradicionalmente, la morfina oral se consideró inefectiva debido a su rápida transformación, principalmente a nivel hepático, y a su eliminación urinaria. Sin embargo, al incrementar las dosis, la morfina v.o. puede ser muy eficaz. La morfina oral de liberación prolongada es la forma utilizada más comúnmente en el tratamiento del dolor canceroso grave. Dosis muy bajas de morfina por vía intraespinal (p. ej., 5 a 10 mg por vía epidural o 0,5 a 1 mg por vía intratecal) pueden proporcionar un alivio efectivo del dolor postoperatorio durante más de 24 h; con el ajuste adecuado de las dosis, los opiáceos intraespinales pueden utilizarse en el tratamiento a largo plazo de pacientes seleccionados. Los efectos adversos de la morfina dependen de la dosis (v. tabla 167-2). La morfina induce la contracción del músculo liso periférico; de este efecto depende la disminución de los movimientos propulsivos en el tracto gastrointestinal, que produce estreñimiento (por esto es útil en el tratamiento de la diarrea). También produce dilatación venular (de los vasos de capacitancia) dando lugar a hipotensión ortostática o incluso shock en el paciente hipovolémico. Este efecto es poco frecuente tras la administración a largo plazo, pero existe un metabolito de la morfina muy activo y potente (la morfina 6-glucurónido) que también se elimina con la orina y puede ser responsable de la respuesta hipotensiva exagerada que aparece en algunos pacientes con insuficiencia renal en tratamiento con dosis múltiples de morfina.

Otros agonistas opiáceos son: codeína (derivado del opio); fentanilo, hidromorfona, levorfanol, meperidina y metadona (opiáceos sintéticos); oxicodona (derivado sintético de la morfina), oximorfona, y propoxifeno, que está relacionado químicamente con la metadona. La dosis habitual, la potencia analgésica, la duración de acción y los efectos adversos de estos fármacos se exponen en la tabla 167-2. La preferencia por una droga u otra dependerá de la experiencia personal más o menos favorable, del coste (la metadona es menos cara), la disponibilidad, la vía de administración y la duración de su efecto. Los fármacos con vida media corta, morfina e hidromorfona, deben usarse como agentes de primera elección en el dolor agudo y sustituirse por otros con mayor duración de acción si el dolor persiste. Es necesario conocer las dosis equianalgésicas de los diferentes opiáceos (v. tabla 167-3) para cambiar de analgésico o de vía de administración. La tolerancia cruzada entre ellos es incompleta, por lo que la dosis equianalgésica debe reducirse en un 50% al sustituir una droga por otra. La única excepción es la metadona, que debe disminuirse hasta un 75 a 90%.

Dado que la efectividad individual varía ampliamente, las dosis se modificarán de acuerdo con la respuesta de cada paciente. En un enfermo condolor agudo no complicado, el ajuste de las dosis puede guiarse por el grado de alivio del dolor, de sedación y de afectación de la frecuencia respiratoria y la presión arterial. En los ancianos, la sensibilidad a los opiáceos es elevada, de modo que requieren dosis iniciales más bajas y menores incrementos de las mismas que los pacientes jóvenes para lograr la misma analgesia; además están más predispuestos a los efectos secundarios. Inicialmente deben administrarse a petición del paciente; la mayoría requieren intervalos de dosis de 3 h y muchos deben darse cada 2 h. Ya que los niveles plasmáticos estacionarios no se alcanzan hasta después de haber transcurrido un tiempo de 4 o 5 vidas medias, los opiáceos con vida media larga (especialmente el levorfanol y la metadona) presentan una potencial toxicidad tardía a medida que aumentan los niveles plasmáticos. Los opiáceos de liberación controlada requieren varios días para alcanzar una concentración estacionaria en plasma. La tolerancia (necesidad de incrementar las dosis para mantener los efectos) es una causa poco frecuente de disminución de la efectividad de los opiáceos en los tratamientos prolongados. La necesidad de aumentar la dosis suele ser consecuencia de un empeoramiento del proceso subyacente y la consecuente progresión y agravamiento del dolor. Aunque puede aparecer una tolerancia a los efectos analgésicos, pocas veces es ésta la única razón para incrementar la dosis. El temor a la tolerancia no debe impedir el uso precoz y enérgico de un opiáceo cuando está indicado. El desarrollo de tolerancia a otros efectos varía de un sistema fisiológico a otro; por ejemplo, la tolerancia al efecto astringente se desarrolla lentamente, mientras que la tolerancia a la depresión respiratoria o las náuseas aparece de forma temprana tras el inicio del tratamiento. Los analgésicos opiáceos deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), por la depresión respiratoria, enfermedad hepática, encefalopatía previa o demencia. Los neonatos, especialmente los prematuros, son especialmente sensibles a los narcóticos debido a que carecen de las vías metabólicas adecuadas para su eliminación. La forma más adecuada de fijar la dosis óptima es su individualización. La evaluación de la dosis se basa en su incremento progresivo hasta alcanzar un balance adecuado entre el efecto analgésico y los efectos secundarios. Si no se alcanza este balance, la droga no es útil. Una técnica eficaz para esta evaluación es el empleo de «dosis de rescate». Consiste en el tratamiento del dolor avanzado mediante incrementos graduales de las dosis; además de la dosis habitual de mantenimiento se ofrecen al paciente dosis extra con un fármaco de vida media corta que puede administrarse cada 2 h. La dosis de rescate es empírica, basada en la de mantenimiento, y suele ser equivalente a un 5 a 10% de la dosis diaria total. De este modo, la dosis de mantenimiento se incrementa diariamente a expensas de la dosis de rescate total cuando se precisan muchas dosis de rescate o cuando el dolor persiste. Vías de administración. Siempre que sea posible, los opiáceos deben administrarse por vía oral para prolongar su efecto y evitar las fluctuaciones en sus niveles plasmáticos. La morfina de liberación prolongada, la oxicodona oral (intervalo de dosis de 8 a 12 h) y el fentanilo transdérmico (intervalo de

dosis de 2 a 3 d) permiten una dosificación distanciada. Por vía parenteral, es preferible la vía i.v. a la i.m. cuando hay que administrar dosis repetidas, ya que es menos incómoda para el paciente. La administración continua i.v. o s.c. se elegirá cuando las dosis parenterales producen un importante «efecto en bolo», es decir, la existencia de efectos secundarios con los niveles plasmáticos máximos al inicio del intervalo de dosis y la reaparición del dolor con los niveles mínimos al final del mismo. Para complementar la perfusión parenteral continua se dispone de sistemas de analgesia autocontrolados por el paciente, que permiten que el propio enfermo libere dosis adicionales del fármaco cuando las necesite. La administración epidural e intratecal de opiáceos debe ser hecha por manos expertas. Por esta vía, los narcóticos actúan directamente activando los receptores opiáceos a nivel espinal, proporcionando una analgesia eficaz con menos efectos colaterales. Sin embargo, sus mayores inconvenientes son el coste elevado y la redistribución supraespinal del fármaco, con la consecuente toxicidad retardada. Efectos colaterales. El estreñimiento es un efecto secundario frecuente que puede tratarse aumentando el contenido de fibra de la dieta por encima de 10 g/día (a menos que exista una obstrucción intestinal) y con un reblandecedor de las heces (p. ej., docusato sódico, 100 mg 2-3 d), generalmente con un laxante de contacto (p. ej., sen). La dosis de laxante al inicio debe ser baja, pero puede incrementarse si es necesario. El estreñimiento pertinaz puede ceder con laxantes osmóticos (p. ej., citrato magnésico) cada 2 o 3 d o con lactulosa diariamente (p. ej., 15 ml 2/d). La sedación puede tratarse de forma específica con metilfenidato o dextroanfetamina, comenzando con 5 mg v.o. 1-2/d, que pueden incrementarse hasta alcanzar la dosis efectiva. La dosis máxima rara vez supera los 60 mg/d. Las náuseas y vómitos se tratan con hidroxicina (25 a 50 mg/6 h v.o.), metoclopramida (10 a 20mg/6 h v.o.) o fenotiacinas con acción antiemética (p. ej., proclorperazina: 10 mg v.o. o 25mg por vía rectal/6 h). La depresión respiratoria es poco frecuente en pacientes tratados a largo plazo, ya que la tolerancia a este efecto se desarrolla rápidamente; cuando aparece debe sospecharse un proceso patológico intercurrente. El tratamiento en el paciente con dependencia física a opiáceos se basa en la administración de naloxona (0,4 mg diluidos en 10 ml de suero salino al 0,9%) por vía i.v. lenta, controlando la frecuencia respiratoria y ajustando las dosis en función de la misma y no del nivel de conciencia, y con precaución para evitar precipitar un síndrome de abstinencia (v.Antagonistas de opiáceos, más adelante). Agonistas-antagonistas opiáceos. Estos fármacos son analgésicos potentes con menor potencial para producir abuso que los agonistas puros; en cambio, su acción antagonista puede desencadenar un síndrome de abstinencia en pacientes con dependencia de opiáceos previa. La pentazocina es un antagonista débil con importante acción analgésica y es el único agonista-antagonista disponible por vía oral (v. tabla 167-2). Otras drogas de este grupo son buprenorfina, butorfanol, dezocina y nalbufina. Antagonistas opiáceos. Son sustancias similares a los opiáceos que se unen a los mismos receptores y que presentan una acción agonista mínima o nula. La naloxona es un antagonista casi puro que revierte los efectos de los opiáceos. Actúa en pocos minutos tras la administración i.v. y algo menos rápidamente por vía i.m. Sin embargo, la duración del antagonismo suele ser menor que la de la depresión respiratoria inducida por opiáceos: en este caso se requieren dosis repetidas de naloxona i.v. bajo control estricto. La dosis habitual de inicio en un paciente no habituado que presenta una sobredosis aguda de opiáceos es de 0,4 mg i.v. cada 2 o 3 min según las necesidades. En los pacientes en tratamiento prolongado con narcóticos sólo debe utilizarse para revertir una depresión respiratoria y ha de administrarse con suma precaución para evitar el síndrome de abstinencia o la recurrencia del dolor. Una dosis inicial adecuada sería de 0,04 mg (una ampolla de 0,4 mg diluida en 10 ml de suero salino) i.v. cada 2-3min según las necesidades. La naltrexona es un antagonista opiáceo activo por vía oral que se administra como sustituto en el tratamiento de la adicción a opiáceos y alcohol. Tiene una duración de acción prolongada y

generalmente es bien tolerada. Tratamientos analgésicos no farmacológicos. La terapia no farmacológica del dolor se utiliza en pacientes seleccionados que presentan dolor crónico. Los métodos disponibles pueden ser no cruentos (p. ej., estimulación nerviosa eléctrica transdérmica, diatermia) o cruentos, como la anestesia selectiva, las técnicas neuroquirúrgicas y la neuroestimulación cruenta (v. tabla 167-4 y Síndromes dolorosos psicógenos y Síndrome doloroso regional complejo, más adelante). No se dispone de estudios controlados de estas técnicas, pero existen series extensas que sugieren su eficacia. Su papel específico en el dolor canceroso no complicado no ha sido bien definido. Los métodos invasivos son más eficaces en el dolor localizado, pero su aplicación de forma segura requiere personal experto, que generalmente sólo está disponible en los centros especializados. Solamente deben considerarse cuando los métodos no invasivos habituales son ineficaces; una excepción es el bloqueo nervioso del plexo celíaco para el tratamiento del dolor abdominal medial, en el que el beneficio de la intervención precoz supera sus riesgos potenciales.

DOLOR POSTOPERATORIO AGUDO Los analgésicos opiáceos son extremadamente útiles en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio grave. También pueden ser eficaces los AINE parenterales (p. ej., ketorolaco) y, en algunos casos, las técnicas de anestesia regional (p. ej., bloqueo espinal local). Los opiáceos pueden administrarse por vía epidural, comenzando durante el acto quirúrgico y continuando durante los 2 o 3 d posteriores. También puede iniciarse el tratamiento en la unidad de reanimación con sulfato de morfina (2 mg i.v.) o meperidina (12,5 mg i.v.), que son las dosis habituales para un adulto de unos 70kg de peso y no habituado a opiáceos. Esta dosis puede repetirse a intervalos cortos (p.ej., cada 15 a 30 min) hasta estabilizar el efecto analgésico. Una vez en la planta, el paciente puede tratarse con sulfato de morfina a dosis de 8 a 10 mg/3 h, que habitualmente son suficientes para aliviar el dolor posquirúrgico no complicado. La analgesia controlada por el paciente permite la autoadministración de pequeñas dosis de opiáceos a demanda. La dosificación debe modificarse en función de la respuesta de cada paciente. La necesidad de individualizar las dosis en la analgesia posquirúrgica ha constituido el principal impulso para el desarrollo de las técnicas de analgesia controlada por el propio paciente.

DOLOR CANCEROSO Los síndromes de dolor canceroso son secundarios a tumores que invaden el hueso o los tejidos blandos, que comprimen los nervios o los vasos sanguíneos o que obstruyen una víscera hueca; también se incluye el dolor secundario a la cirugía tumoral y a la quimioterapia o radioterapia. Es esencial realizar un diagnóstico preciso del proceso subyacente, ya que el tratamiento específico puede simplificar el manejo del dolor. Sin embargo, éste debe tratarse adecuadamente mientras se detecta su causa.

Cuando el dolor es leve o moderado deben utilizarse en primer término los analgésicos no opiáceos (v. tabla 167-1). Normalmente se emplean los opiáceos combinados con ellos (generalmente propoxifeno, codeína u oxicodona con aspirina o paracetamol). Estas asociaciones se utilizan incrementando las dosis hasta alcanzar la máxima del analgésico no opiáceo (p. ej., 12 comprimidos al día con 325 mg de paracetamol y 5 mg de oxidocona). Si esto no es suficiente es preferible aumentar el AINE hasta la dosis máxima segura y el opiáceo hasta la dosis máxima eficaz antes que recurrir a una combinación diferente. La meperidina no es recomendable dados sus efectos adversos en el SNC. Los fármacos agonistas-antagonistas tienen también un papel limitado, porque requieren un título elevado para producir analgesia y porque pueden inducir un síndrome de abstinencia agudo en pacientes con dependencia. El dolor óseo suele responder de forma óptima a los AINE, aunque también puede asociarse un opiáceo. Muchos otros fármacos cuya principal indicación no es la analgesia (también llamados analgésicos adyuvantes) pueden facilitar el tratamiento del dolor en determinadas situaciones; los corticoides (p. ej., dexametasona a dosis de 4mg/ 6 h v.o.) son efectivos en el dolor óseo grave y en el secundario a infiltración de estructuras nerviosas.

DOLOR NEUROPÁTICO El dolor crónico puede aparecer tras una lesión a cualquier nivel del sistema nervioso central o periférico. Se han identificado varios síndromes de dolor neuropático específicos. Su patogenia es poco clara y su incidencia y prevalencia desconocidas, pero parecen estar relacionados con las lesiones que los preceden, excepto en el caso de las lesiones por arrancamiento de raíces y del dolor del miembro fantasma. El mecanismo básico de todos los tipos de dolor neuropático parece depender de una reorganización del procesamiento somatosensorial en el SNC. Existen dos categorías amplias de dolor neuropático: 1) el dolor de desaferentización (debido a una interrupción parcial o completa de la actividad nerviosa aferente central o periférica) y 2) el dolor mediado por vía simpática (dependiente de la actividad eferente del sistema simpático). Ambos mecanismos son complejos y difieren entre sí de forma sustancial, aunque posiblemente tengan una relación patogénica. Por ejemplo, una lesión talámica que causa dolor sin otros trastornos autónomos ni cambios tróficos y que no responde a la manipulación del sistema nervioso simpático es totalmente diferente a una lesión que produce distrofia simpática refleja, en la que están presentes todas estas características. Los síndromes dolorosos por desaferentización incluyen la neuralgia postherpética, el dolor central (tras una lesión del SNC) y el dolor fantasma. Éste último se localiza en la región de la parte corporal perdida tras una amputación de cualquier tipo; la forma más característica es el dolor del miembro fantasma. El dolor neuropático también puede afectar predominantemente a las fibras periféricas y en este caso las causas más frecuentes son la formación de un neuroma y la compresión nerviosa localizada (p. ej., la radiculopatía en un trastorno discal). Además de las medidas descritas más adelante, en estos casos puede ser útil el tratamiento directo primario del foco periférico (p. ej., descompresión quirúrgica del nervio). Aunque el síndrome doloroso neuropático suele producir con mayor frecuencia una sensación de dolorimiento profundo, en ocasiones aparecen síntomas más típicos, como las disestesias, consistentes en dolor urente espontáneo o provocado, acompañado generalmente de un componente lancinante sobreañadido. Otras alteraciones sensitivas subjetivas que pueden aparecer son hiperestesia o hiperalgesia, alodinia (dolor producido por un estímulo inocuo) e hiperpatía (respuesta dolorosa especialmente desagradable y exagerada en relación con la intensidad del estímulo). Diagnóstico y tratamiento Es esencial un diagnóstico preciso del cuadro etiológico. El dolor de desaferentización debido a una lesión del nervio periférico debe diferenciarse de otras formas de dolor neuropático en las que existe un

proceso patológico potencialmente tratable que afecta al nervio. El dolor que mejora con la manipulación del sistema nervioso simpático (es decir, el dolor mediado por vía simpática) debe distinguirse del que no puede mejorar con este tratamiento. El tratamiento del síndrome doloroso sin tener en cuenta el diagnóstico exacto, la rehabilitación y las consecuencias psicosociales tiene una probabilidad de éxito limitada. Tras determinar el origen, en las lesiones nerviosas periféricas es fundamental la movilización de la zona afectada para prevenir los trastornos tróficos, la atrofia por desuso y la anquilosis articular. Los factores psicológicos deben considerarse siempre desde el inicio del tratamiento, controlando la ansiedad y la depresión de forma adecuada. Cuando la disfunción es irreversible, los pacientes pueden beneficiarse del abordaje terapéutico global por parte de un especialista del dolor. Los síndromes de dolor neuropático, excepto el síndrome de dolor regional complejo, no suelen responder al bloqueo nervioso simpático. Entre ellos se encuentran la neuralgia postherpética (v.Herpes zóster, cap. 162), el dolor del miembro fantasma, el síndrome de arrancamiento radicular, la mononeuropatía traumática dolorosa, la polineuropatía dolorosa, los síndromes de dolor central (causados por una lesión a cualquier nivel del sistema nervioso) y los síndromes de dolor posquirúrgico (p. ej., síndromes posmastectomía y postoracotomía, dolor del muñón). En estos síndromes pueden intentarse todas las terapias no farmacológicas, excepto el bloqueo simpático (v. Síndrome doloroso regional complejo, más adelante). Entre los tratamientos farmacológicos pueden ser útiles los antidepresivos tricíclicos (p.ej.,amitriptilina o desipramina, 10 a 25 mg v.o. al acostarse, que puede aumentarse hasta 75 a 150mg en 1 o 2 sem); pueden ser necesarias dosis mayores, sobre todo en el paciente deprimido. El componente lancinante del dolor neuropático puede responder a los antiepilépticos o el baclofeno v.o.; las dosis, excepto para la difenilhidantoína, deben ser bajas al inicio y aumentarse gradualmente. La dosis habitual es de 10 a 80mg/día para el baclofeno, de200 a 1.200mg/día de carbamazepina, de 1 a 10mg/día de clonazepam y de 750 a 2.250 mg/día de valproato. La difenilhidantoína puede administrarse desde el inicio a las dosis de mantenimiento habituales (p. ej., 300mg/día v.o.) o bien comenzar con una dosis de ataque (p. ej., 500mg/6 h v.o. durante 2 d), seguida de 300 mg/día). Otras opciones para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático de cualquier tipo incluyen: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la paroxetina o fluoxetina, un anestésico local por v.o. (p. ej., mexiletina, comenzando con 150 mg/día y aumentando gradualmente hasta la dosis máxima de 300mg/8h) y un agonista (A 2-adrenérgico (p. ej., clonidina a 0,1mg/día con incremento gradual según la tolerancia). Los preparados tópicos, como la lidocaína al 5%, la MEAL (mezcla eutéctica de anestésicos locales), o la crema de capsaicina al 0,025% o 0,075% pueden ser eficaces en ciertos dolores neuropáticos. También se han publicado casos de respuesta a la difenhidramina a dosis relativamente elevadas (p. ej., 400 a 600 mg/día v.o. en varias dosis) y a la administración i.v. de naloxona en ciertos síndromes dolorosos centrales. Otros fármacos utilizados se comentan en Síndrome doloroso regional complejo, más adelante. Aunque no se ha determinado una relación clara entre el efecto analgésico y los niveles plasmáticos de los fármacos, la monitorización de éstos, cuando es posible, puede ayudar a la evaluación de la respuesta clínica y al registro de un nivel sérico basal efectivo como referencia para el futuro. SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO (SDRC)

(Distrofia simpática refleja y causalgia) Estado doloroso crónico inducido por lesión de los tejidos blandos o el hueso (SDRC tipo I o distrofia simpática refleja) o por lesión de un nervio (SDRC tipo II o causalgia), en el que el dolor se asocia con trastornos del sistema nervioso autónomo (p. ej., alteraciones vasomotoras y de la sudación) o cambios tróficos (p.ej., atrofia cutánea y ósea, pérdida del vello y contracturas articulares). La demostración de las alteraciones autónomas y tróficas puede realizarse mediante gammagrafía ósea (aumento de la captación del radionúclido), radiología (que muestra pérdida ósea) y termografía (detecta

un aumento o disminución de la temperatura cutánea) de la extremidad afectada. El SDRC suele depender del dolor mediado por vía simpática más que de otros tipos de dolor crónico. Por ello, cuando se sospecha este síndrome debe intentarse un tratamiento que bloquee la función simpática eferente, habitualmente un bloqueo nervioso. Algunas observaciones clínicas sugieren que el pronóstico mejora cuando el bloqueo se lleva a cabo lo más precozmente posible. Tratamiento El bloqueo anestésico o farmacológico de la función simpática del nervio y el tratamiento fisioterapéutico son las principales modalidades terapéuticas cuando el dolor es mediado por vía simpática. En caso contrario, no deben realizarse intervenciones dirigidas directamente al sistema nervioso autónomo. Cuando la mejoría del dolor es más duradera que el efecto farmacológico del bloqueo pero es transitoria, a pesar de realizar bloqueos repetidos, ésta es una indicación para hacer una simpatectomía quirúrgica o química. El bloqueo simpático regional anestésico con guanetidina, reserpina o bretilio i.v. es una técnica especializada que puede ser útil en determinados pacientes. El bloqueo farmacológico se basa en la administración de simpaticolíticos como prazosina (1 a 8 mg/d en varias dosis v.o.) y fenoxibenzamina (40 a 120mg/d v.o. en varias dosis). Otras drogas empleadas son la nifedipina (10 a 30 mg/8 h v.o.), los corticoides (p. ej., prednisona a dosis iniciales de 60 a 80 mg/d que se van disminuyendo paulatinamente en 2 a 4 sem), los antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos, así como los fármacos empleados en el tratamiento del dolor neuropático (v. más atrás). La terapia a largo plazo con opiáceos es controvertida pero puede ser útil en ciertos pacientes y debe considerarse una vez que otros métodos han fracasado y es posible el seguimiento médico. La fisioterapia es una parte esencial del tratamiento. Cuando existen puntos desencadenantes de dolor en la miofascial, puede ser útil la infiltración local de un anestésico o de suero salino. La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) puede ser efectiva y ha de realizarse previo ensayo con diferentes parámetros de estimulación en varias localizaciones. Otros métodos de estimulación nerviosa (neuroestimulación) alternativos son la contrairritación (fricción enérgica de la zona afectada) y la acupuntura. No existen estudios que establezcan la superioridad de una técnica de neuroestimulación con respecto a otra, ni que determinen siuna respuesta escasa a una de ellas puede implicar una respuesta también pobre a las demás. Por ello, el tratamiento continúa siendo empírico. El tratamiento psicológico se describe más adelante.

SÍNDROMES DOLOROSOS PSICÓGENOS El dolor crónico con un origen orgánico no claro o ausente es un problema frecuente. Los síndromes más frecuentes son la cefalea crónica en primer lugar, seguida de la lumbalgia crónica, la neuralgia facial atípica y el dolor abdominal o pélvico de etiología desconocida. Aunque estos pacientes experimentan un dolor real (es decir, el dolor no es facticio y el paciente no finge), estos síndromes se explican mejor como trastornos psicofisiológicos que como alteraciones físicas. La mayoría de los pacientes presenta una patología orgánica pero en muchos de ellos hay evidencia clínica de que existe un trastorno psicológico que es la principal causa del dolor y de la incapacidad. Algunos enfermos presentan dolor psicógeno sin patología orgánica identificable (v. también Trastornos dolorosos, cap. 186). Algunos casos de dolor psicógeno pueden incluirse en un trastorno de somatización (múltiples síntomas físicos, en ocasiones llamativos, que típicamente afectan a varios sistemas orgánicos) o hipocondríaco (preocupación patológica por síntomas menores). Los pacientes pueden desarrollar una conducta anómala de enfermedad: con inactividad, aislamiento social, preocupación por el estado físico y un cuidado exagerado de la salud. En pacientes con dolor persistente no canceroso, este patrón de conducta suele denominarse síndrome de dolor crónico no maligno. Un subgrupo de estos sujetos presenta dolor crónico intratable con afectación psicológica y social profundas, marcadas por un ánimo deprimido y una pérdida virtual de la funcionalidad. Estos casos representan el extremo de un espectro clínico caracterizado por una historia de dolor persistente (generalmente múltiple) con ausencia de efectividad de varios tratamientos médicos y quirúrgicos, uso de múltiples fármacos (incluyendo en ocasiones el abuso o la adicción) y trastornos del sueño. Son

incapaces de mantener una actividad laboral y existe un deterioro de las relaciones familiares. Son frecuentes la depresión y la astenia, así como el deterioro del autocontrol y la percepción interior. Esta conducta puede ser reforzada por varios factores ambientales, incluyendo el comportamiento de la familia y los parientes cercanos. Tratamiento Aunque el grado de alteración física que contribuye a la incapacidad funcional del paciente puede identificarse y evaluarse de forma periódica cuando el trastorno no es estático, el tratamiento primario siempre debe dirigirse hacia la mejoría y el mantenimiento de la función y el manejo del trastorno psicológico subyacente. Estas intervenciones también pueden ser importantes en pacientes con otros síndromes dolorosos, incluyendo aquellos con patología orgánica claramente definida. Pueden utilizarse los analgésicos, pero no serán efectivos si se usan de forma aislada. Generalmente es necesaria una consulta psicológica, aunque el médico general puede organizar un programa conductual que mejore la función del paciente, incluso aunque no disminuya el dolor. Los pacientes pueden llevar un diario de actividades para señalar las áreas susceptibles de cambio. El médico debe hacer recomendaciones específicas para aumentar gradualmente la actividad física y las obligaciones sociales del paciente. Las actividades se van aumentando paulatinamente en unidades de tiempo; si es posible, hay que evitar que el dolor impida la consecución de una función mejor en la escala. Cuando la actividad se incrementa de esta forma suelen disminuir las quejas de dolor. Existen varias técnicas cognitivas para el control del dolor que pueden ser útiles, como el entrenamiento para la relajación, las técnicas de distracción, la hipnosis y la retroalimentación positiva. Los pacientes pueden ser entrenados para usar las técnicas de distracción guiando su imaginación (evocando una fantasía organizada de calma y bienestar; p. ej., imaginarse descansando en una playa o tumbado en una hamaca). Otros métodos cognitivo-conductuales (p. ej., la autohipnosis) requieren un entrenamiento especializado. La conducta de los familiares y compañeros de trabajo que refuerzan el dolor en el paciente (p. ej., exigencias continuas acerca de su salud o insistencia en que éste no realice sus tareas cotidianas) deben desaconsejarse. El médico también debe evitar el refuerzo del dolor y debe desaprobar las conductas maladaptativas del paciente, aplaudir sus progresos y proporcionar un tratamiento del síntoma mientras se insiste en que intente volver a su funcionamiento previo. Entre los tratamientos no farmacológicos se incluyen la ENET y la contrairritación, la infiltración en los puntos desencadenantes de dolor, la distensión muscular y la fisioterapia. Los fármacos como los AINE (v. tabla 167-1) y los antidepresivos tricíclicos son útiles en algunos casos. Las dosis de antidepresivos se incrementarán si coexiste un trastorno depresivo. Los pacientes responsables pueden beneficiarse de los analgésicos opiáceos (v. más atrás y tabla 167-2), aunque su uso es controvertido. Las clínicas del dolor pueden proporcionar al paciente un tratamiento global más adecuado del síndrome de dolor crónico no maligno. Aquellos enfermos que presentan un deterioro funcional marcado y los que no responden a un intento razonable de manejo por su médico generalmente mejoran con el tratamiento en estos centros.

168 / CEFALEA (Cefalalgia) La cefalea es un síntoma frecuente, a menudo incapacitante, pero que rara vez amenaza la vida del paciente. La cefalea puede constituir un trastorno primario (migraña, cefalea en racimos o cefalea tensional) o ser un síntoma secundario de otros trastornos, como infección aguda sistémica o intracraneal, tumor cerebral, TCE, hipertensión arterial severa, hipoxia cerebral y muchas afecciones oculares, nasales, de garganta, dientes, oídos y vértebras cervicales (v. tabla 168-1). En ocasiones no se encuentra una causa evidente.

La cefalea se produce por estimulación, tracción o presión en cualquiera de las estructuras craneales sensibles al dolor: todos los tejidos que recubren el cráneo, los pares craneales V, IX y X, los nervios cervicales superiores, los grandes senos venosos intracraneales, las grandes arterias de la base cerebral, las grandes arterias durales y la duramadre de la base del cráneo. La dilatación o contracción de las paredes de los vasos sanguíneos estimula las terminaciones nerviosas, causando dolor. La causa de la mayor parte de las cefaleas es extracraneal más que intracraneal. Otras causas menos frecuentes son el ictus, las malformaciones vasculares y las trombosis venosas. Diagnóstico La frecuencia, duración, localización e intensidad de la cefalea, los factores agravantes y atenuantes, los síntomas asociados (como fiebre, rigidez de nuca, náuseas y vómitos) así como los datos aportados por algunos estudios especiales son fundamentales para determinar la causa de la cefalea. Las cefaleas secundarias pueden tener características especiales. El dolor holocraneal agudo y grave asociado a fiebre, fotofobia y rigidez de nuca indica un proceso infeccioso como una meningitis, mientras no se demuestre lo contrario. La hemorragia subaracnoidea también cursa con cefalea aguda y síntomas y signos de irritación meníngea. Las lesiones que ocupan un espacio suelen producir una cefalea subaguda y progresiva. Una cefalea de reciente comienzo en un adulto >40 años requiere siempre una valoración exhaustiva. En las lesiones ocupantes de espacio puede existir cefalea nocturna o de predominio matutino (al despertar) que fluctúa en intensidad con los cambios posturales, asociada a náuseas y vómitos. Otros síntomas neurológicos adicionales, como crisis comiciales, confusión, debilidad muscular o alteraciones sensitivas, suelen aparecer más tarde y tener un curso ominoso. La cefalea tensional tiende a ser crónica o continua y suele comenzar en la región occipital o bifrontal, extendiéndose posteriormente al resto de la cabeza. Generalmente es discreta, como una sensación de presión o constricción craneal semejante a un casco o una cinta apretada en la cabeza. Las enfermedades febriles, la hipertensión arterial y la migraña generalmente producen dolor pulsátil que puede localizarse en cualquier región de la cabeza. Entre las pruebas de utilidad diagnóstica se encuentran el hemograma, las pruebas serológicas para sífilis (TSA), el perfil bioquímico sérico, la VSG, el análisis del LCR y, para los síntomas específicos, la exploración oftalmológica (agudeza visual, campimetría, pruebas de refracción y tensión intraocular) o la radiografía de los senos paranasales. Si la causa de una cefalea reciente, persistente, recurrente o progresiva es aún dudosa, están indicadas la RM o la TAC, especialmente si existen signos neurológicos anormales. Tratamiento

Muchas cefaleas son de corta duración y no requieren más tratamiento que un analgésico suave (p. ej., aspirina o paracetamol) y reposo. El tratamiento de las cefaleas primarias se comenta específicamente en su apartado correspondiente, más adelante. Se han propuesto para estos trastornos métodos de tratamiento alternativos, como la biorretroalimentación, la acupuntura, los cambios dietéticos y otros menos convencionales, pero ninguno de ellos ha demostrado un beneficio claro en estudios rigurosos. Sin embargo, dado que estos tratamientos presentan poco riesgo, pueden intentarse con la idea de que el manejo efectivo de las cefaleas sea multidisciplinario. El tratamiento de las cefaleas secundarias se basa en la terapia del trastorno de base. En la meningitis es fundamental la antibioterapia precoz. Posteriormente, los síntomas pueden aliviarse con analgésicos, incluyendo paracetamol, AINE o analgésicos opiáceos. Algunos trastornos precisan un tratamiento más específico, p. ej. la arteritis de la temporal se trata con corticoides y la cefalea de la hipertensión intracraneal (HTIC) benigna con acetazolamida o diuréticos y pérdida de peso. El hematoma subdural y los tumores cerebrales deben tratarse quirúrgicamente (v. caps. 175 y 177, respectivamente). El entrenamiento en el manejo del estrés por parte de un psicólogo suele disminuir la incidencia de ciertas cefaleas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes cuentan con la ayuda de un médico comprensivo que acepta su dolor como algo real, que lo visita periódicamente y lo estimula a comentar sus problemas emocionales cuando éstos son la causa o el resultado de una cefalea crónica. El médico puede convencer al paciente de que no presenta una lesión orgánica y recomendarle un reajuste del entorno, eliminando los factores estresantes en la medida de lo posible. En caso de existir problemas especialmente complicados, puede ser más efectivo el tratamiento de la cefalea crónica por un equipo multidisciplinario constituido por un médico, un psicoterapeuta y un fisioterapeuta (v. también Síndromes dolorosos psicógenos, cap. 167).

MIGRAÑA Cefalea de duración comprendida entre 4 y 72h, de carácter pulsátil e intensidad entre moderada y severa, bilateral, que empeora con el ejercicio y que se asocia a náuseas y vómitos o susceptibilidad a la luz, los sonidos y los olores. Para el diagnóstico de certeza de migraña se requieren al menos 3 o 4 de los criterios anteriores. La migraña puede presentarse a cualquier edad pero generalmente empieza entre los 10 y los 40años, con mayor frecuencia en el sexo femenino que en el masculino. Normalmente las cefaleas remiten parcial o totalmente después de los 50años de edad. Más del 50% de los pacientes presentan antecedentes familiares de migraña. Etiología y fisiopatología La causa de la migraña es desconocida y su fisiopatología no se comprende aún completamente. Se sabe que existen cambios en el flujo sanguíneo arterial en el cerebro y las cubiertas craneales, pero no está claro si la vasodilatación y la vasoconstricción son una causa o la consecuencia de la migraña. De acuerdo con la hipótesis de la depresión cortical propagada (cambios básicos en la corteza cerebral, en la que se produce un pico de hiperpolarización seguido de despolarización), ésta induciría una reacción inflamatoria neurógena con vasodilatación, activación linfocitaria y permeabilización de los capilares. Esta inflamación daría lugar a una irritación de las fibras sensitivas perivasculares del trigémino, iniciándose una cascada de reacciones responsables de los cambios en el flujo sanguíneo y, con ello, una cefalea severa. Las malformaciones vasculares intracraneales, en cambio, son una causa rara de

cefalea pseudomigrañosa. El mecanismo íntimo de la migraña no ha sido bien definido, pero se reconocen varios factores desencadenantes. Los estrógenos cíclicos son un factor desencandenante significativo que puede explicar la frecuencia tres veces mayor en mujeres. La evidencia del papel que desempeñan los estrógenos como desencadenantes se basa en varios puntos: 1) durante la pubertad la migraña se hace mucho más prevalente en el sexo femenino que en el masculino; 2) la migraña es particularmente difícil de controlar en el período premenopáusico; y 3) los anticonceptivos orales y los tratamientos estrogénicos sustitutivos generalmente empeoran la migraña. Otros factores precipitantes son el insomnio, los cambios de presión barométrica y el hambre. La asociación con la dieta muchas veces se exagera y no existen pruebas de la misma en los estudios prospectivos. Síntomas, signos y diagnóstico La migraña puede estar precedida por un breve período prodrómico con depresión, irritabilidad, inquietud o anorexia y puede asociar un aura en el 10 al 20% de los casos. El aura generalmente precede a la cefalea en no más de 1 h, aunque a veces persiste con ella. Consiste en un déficit neurológico transitorio y reversible, visual, somatosensitivo, motor o del lenguaje. En la mayoría de los casos existe un aura visual en forma de luces relampagueantes, escotoma centelleante y espectros de fortificación. Los síntomas generalmente siguen un determinado patrón en cada paciente, excepto porque las cefaleas unilaterales no siempre aparecen en el mismo lado. Los episodios pueden ser diarios o aparecer sólo una vez cada varios meses. El diagnóstico se basa en el patrón sintomático cuando no hay evidencia de patología intracraneal. La migraña es más frecuente cuando existen antecedentes familiares de migraña o aura visual. No se dispone de pruebas diagnósticas útiles, salvo para excluir otras causas. Tratamiento El tratamiento depende de la frecuencia de los episodios y de la presencia de enfermedades coexistentes. En general, el tratamiento puede dividirse en profiláctico, abortivo y analgésico (v. tabla 168-2).

El tratamiento profiláctico debe considerarse en el paciente que presenta más de un episodio migrañoso a la semana. Para la prevención a largo plazo pueden utilizarse b-bloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos. La elección de un fármaco u otro es empírica, pero siempre está en función de la presencia de ciertas enfermedades preexistentes. Por ejemplo, en el paciente hipertenso serán más eficaces los b-bloqueantes y antagonistas del calcio. Si coexisten una depresión o trastornos del sueño deben probarse inicialmente los antidepresivos tricíclicos. El tratamiento abortivo se utiliza para el episodio migrañoso agudo. Entre los fármacos disponibles existen una nueva clase de drogas que activan los receptores serotoninérgicos (agonistas 1B y 1D de la serotonina [5-HT]) bloqueando la inflamación neurógena y abortando el dolor en cerca del 70% de los pacientes con migraña. El prototipo es el sumatriptán, disponible en forma oral y subcutánea. La administración s.c. es más efectiva pero tiene más efectos adversos que incluyen rubefacción facial,

náuseas, constricción esofágica y, más raramente, vasoconstricción arterial coronaria. Debe prescribirse con precaución en varones >55 años, mujeres posmenopáusicas y pacientes con antecedentes de trastornos cardíacos. La nueva generación de agonistas 1B/1D de la 5-HT (p. ej., eletriptán, naratriptán, rizatriptán y zolmitriptán) parecen presentar mayores beneficios y menos efectos adversos. Los derivados ergotamínicos, como el tartrato de ergotamina y la dihidroergotamina, pueden ser efectivos en su forma oral y parenteral. Los antieméticos antagonistas de la dopamina, como la metoclopramida y la proclorperacina, son también útiles aunque no existan síntomas gastrointestinales prominentes. Los analgésicos deben utilizarse de forma limitada. Son efectivos en algunos casos, pero en otros pueden producir cefalea de rebote durante la escalada de la dosis. Para la cefalea leve o moderada son preferibles los AINE. Los opiáceos deben evitarse, excepto en circunstancias especiales y bajo control estricto.

CEFALEA EN RACIMOS Cefalea de duración entre 15 y 180 min, grave, unilateral, de localización periorbitaria o temporal que aparece más de 8 veces/d y se asocia con uno de los siguientes síntomas como mínimo: lagrimeo, ojo rojo, congestión nasal, sudación facial, ptosis palpebral o miosis del mismo lado. La cefalea en racimos es más frecuente en varones. Los desencadenantes del dolor incluyen el alcohol, el sueño y los cambios de presión barométrica. No se conoce su fisiopatología, pero probablemente sea similar a la de la migraña (v. más atrás). El diagnóstico se basa en los síntomas y en la exclusión de patología intracraneal. El tratamiento es profiláctico, abortivo y analgésico. En la profilaxis se utilizan los antagonistas del calcio, como el verapamil, y los antagonistas serotoninérgicos como la metisergida. Para el tratamiento abortivo pueden emplearse el sumatriptán y los ergotamínicos. Entre los analgésicos, la indometacina es efectiva únicamente en la cefalea en racimos.

CEFALEA TENSIONAL Cefalea no pulsátil, bilateral, de leve a moderada, que dura entre 30 min y 7 d, no se agrava con el ejercicio y no se asocia con náuseas, vómitos ni fotofobia, fonofobia o sensibilidad a ciertos olores. La cefalea de tensión puede considerarse como un estado de hiperalgesia craneal con reducción de la modulación del dolor endógeno y aumentode su potenciación. Tiene muchas causas y a ella pueden contribuir la migraña coexistente, los trastornos afectivos, alteraciones del sueño y estados de ansiedad. El tratamiento con analgésicos simples puede ser útil: paracetamol, 650 mg/4 h v.o., o aspirina, 300 a 600 mg/4 h v.o., y otros AINE como ibuprofeno o naproxeno. En la cefalea crónica o recurrente muchos médicos complementan empíricamente el tratamiento analgésico con antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina 10 a 125mg/día v.o.) u ocasionalmente con benzodiacepinas (p. ej., diazepam 2 a 5 mg/6 h v.o.), pero su uso regular puede dar lugar a habituación. Los pacientes más incapacitados pueden precisar un tratamiento multidisciplinario como se describió previamente. Es esencial detectar las enfermedades coexistentes. La migraña se asocia frecuentemente con cefalea tensional, por lo que los tratamientos se superponen.

169 / FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN DE LOS LÓBULOS CEREBRALES La disfunción o alteración de los hemisferios cerebrales puede ser de origen orgánico (es decir, por un mecanismo estructural, químico o metabólico conocido) o no orgánico (de causa desconocida). Las alteraciones no orgánicas incluyen las psicosis y muchos trastornos del comportamiento. La disfunción cerebral orgánica puede tener una distribución focal o global. La mayoría de los trastornos focales se deben a anomalías estructurales (p. ej., lesiones ocupantes de espacio, ictus, traumatismos, alteraciones del desarrollo o procesos cicatriciales del SNC) y generalmente afectan sólo a las funciones corticales de forma local. En cambio, la mayor parte de los trastornos globales son secundarios a alteraciones químico-metabólicas o a lesiones estructurales diseminadas (p. ej., inflamación difusa, vasculopatía o neoplasias multifocales). Las lesiones difusas alteran múltiples funciones cerebrales sensoriales y conductuales y a menudo afectan también a los sistemas subcorticales, interfiriendo con el nivel de conciencia (estupor, coma) o con la integración normal del pensamiento consciente (delirio, demencia). Algunos trastornos, como la apraxia y la amnesia, pueden deberse a una disfunción cerebral tanto focal como difusa. La corteza cerebral contiene grandes áreas de asociación y varias áreas primarias sensitivas y motoras, éstas proporcionalmente pequeñas, que expresan dichas funciones (v. fig. 169-1) específicamente. Las áreas sensitivas reciben directamente los estímulos somatoestésicos, auditivos, visuales y olfatorios de los receptores periféricos y transmiten información a las áreas motoras. Éstas, a su vez, envían señales motoras al músculo estriado para regular el movimiento corporal voluntario. El resto de la corteza está formado por las áreas de asociación y el sistema límbico que, de forma conjunta, integran las percepciones sensitivas con la memoria instintiva y adquirida para dar lugar al pensamiento, el aprendizaje, la expresión y la conducta.

Los efectos clínicos de las lesiones cerebrales focales dependen principalmente de la localización y extensión de las mismas. La recuperación funcional, por su parte, depende del grado de redundancia, adaptación y plasticidad del resto del cerebro sano y de la edad del paciente. En el adulto existe una escasa redundancia en las áreas receptoras corticales primarias y en las vías de la función somática y visual del control motor, las cuales están intensamente lateralizadas; una lesión

directa suele causar al menos algún déficit permanente a cualquier edad. Después de la primera infancia, las funciones espaciales y del lenguaje se hacen cada vez más lateralizadas y no redundantes. Aunque los estímulos auditivos de cada lado alcanzan la corteza de ambos lóbulos temporales, izquierdo y derecho, existe evidencia de la dominancia en el hemisferio izquierdo. Muchas zonas separadas de la corteza de asociación presentan cierta superposición de funciones o redundancia que permite que una parte del cerebro sano compense funcionalmente las zonas dañadas. Este proceso se denomina adaptación y es más evidente en los sujetos menores de 40 años. La plasticidad es la capacidad que tienen ciertas áreas cerebrales, dependiendo del tipo de estímulo y de la edad, de modificar su función. Por ejemplo, a lo largo de la vida, los procesos del hipocampo pueden convertir nuevos conceptos y percepciones en memoria permanente. En menor grado, la plasticidad cerebral contribuye al reaprendizaje del pensamiento, el movimiento y las funciones sensitivas tras una lesión cerebral en el adulto. Sin embargo, esta capacidad es más significativa en el cerebro en proceso de desarrollo; por ejemplo, si se lesionan las áreas del lenguaje en el hemisferio izquierdo dominante antes de los 8 años de edad, el hemisferio derecho generalmente puede asumir una capacidad para el lenguaje prácticamente normal. Lóbulos frontales. Los lóbulos frontales intervienen en la actividad motora aprendida y en la organización de la conducta expresiva. La circunvolución prerrolándica o precentral y las regiones inmediatamente anteriores a ella (área premotora y área motora suplementaria) en cada hemisferio cerebral regulan la actividad muscular especializada en el lado contrario del cuerpo. La corteza premotora y suplementaria también controlan la conducta motora ipsilateral (p. ej., en el movimiento coordinado de ambos hemicuerpos al golpear una bola de golf). Las convulsiones que se originan en las áreas premotoras consisten en un movimiento característico de aversión de la cabeza, los ojos, el tronco y las extremidades hacia el lado contrario; cuando derivan de la circunvolución precentral producen las crisis focales motoras jacksonianas clásicas. Las alteraciones de la conducta secundarias a una lesión de la corteza prefrontal de la región más anterior del lóbulo frontal son variables en función de su localización, tamaño y rapidez de instauración. Las lesiones unilaterales de diamétro 2 veces el límite superior normal), debe retirarse. El aumento del amonio por encima de 1,5 veces el límite superior normal sin elevación de las transaminasas se tolera sin problemas. Cuando se produce una reacción por sobredosificación, debe reducirse el fármaco hasta que ceda. En la intoxicación aguda más grave, el paciente debe tratarse con jarabe de ipecacuana o, si está inconsciente, hacer un lavado gástrico. Después del vómito o el lavado se administra carbón activado, seguido de un catártico salino (p. ej., citrato de magnesio). El fármaco sospechoso debe retirarse y, simultáneamente, comenzar con un nuevo antiepiléptico. Síndrome fetal por fármacos antiepilépticos. Se caracteriza por los siguientes hallazgos: labio leporino, paladar hendido, defectos cardíacos, microcefalia, retraso del crecimiento, retraso del desarrollo, facies anómala e hipoplasia digital. Aparece en el 4% de los hijos de madre epiléptica en tratamiento durante el embarazo. Entre los fármacos más utilizados, la carbamazepina parece ser el menos teratógeno, pero sólo levemente; el valproato puede ser el más teratógeno. Sin embargo, las crisis generalizadas incontroladas durante la gestación llevan a lesiones y muerte fetal por lo que, en términos generales, es aconsejable el tratamiento (v. cap. 249). Tratamiento quirúrgico. Cerca de un 10 a un 20% de los pacientes presentan crisis refractarias al tratamiento médico. La mayoría de los pacientes cuyas crisis se originan en un área focal cerebral con función anormal mejoran de forma significativa cuando se elimina dicha zona. Algunos se curan completamente. Estos pacientes se manejan mejor en centros especializados, ya que requieren monitorización estrecha y un equipo de atención médico-quirúrgico. Estimulación del nervio vago. La estimulación eléctrica intermitente del nervio vago izquierdo con la implantación de un dispositivo similar a un marcapasos reduce el número de crisis parciales en la tercera parte de los casos. Tras la programación del sistema, los pacientes pueden activarlo con una especie de imán cuando sienten la inminencia de una crisis. La estimulación vagal se utiliza como adyuvante del tratamiento farmacológico. Los efectos adversos incluyen el aumento de la gravedad de la voz durante la estimulación, la tos y la ronquera. Las complicaciones son mínimas, pero aún no se ha establecido la duración de su efectividad.

173 / TRASTORNOS DEL SUEÑO Alteraciones que afectan a la capacidad de conciliar o mantener el sueño, que incluyen el sueño excesivo, o que producen una conducta anormal relacionada con el sueño. (V. también Problemas del sueño y Enuresis nocturna en Problemas de conducta, cap. 262.) Aunque el sueño es necesario para la supervivencia, su contribución precisa a la homeostasis del organismo es desconocida. Los requerimientos individuales varían ampliamente, desde 4 hasta 10 h al día en personas sanas. Existen varios factores, incluyendo el estado emocional y la edad, que influyen en la duración y la satisfacción que proporciona el sueño.

Las dos fases del sueño, sin movimientos oculares rápidos (NREM) y con movimientos oculares rápidos (REM) presentan un trazado EEG característico y otros cambios, que incluyen los movimientos oculares. El sueño NREM (75 a 80% del tiempo de sueño total) inicia el sueño normal, se caracteriza por ondas lentas en el EEG (en estadios 2 a 4) y su profundidad aumenta desde el estadio 1 al estadio 4 (el nivel más profundo) con una dificultad proporcional para el despertar en cada uno de ellos. El tono muscular, la presión arterial y la frecuencia cardíaca y respiratoria disminuyen. El sueño REM produce una actividad rápida de bajo voltaje en el EEG. La frecuencia y profundidad de la respiración fluctúan y el tono muscular se reduce aún más. Durante el sueño normal de una noche, la fase REM sigue a cada 4-6 ciclos de sueño NREM (v.fig.173-1). La mayor parte de las ensoñaciones tienen lugar durante el sueño REM; los terrores nocturnos, el sonambulismo y el parloteo durante el sueño ocurren en los estadios 3 y 4 del sueño NREM.

INSOMNIO Dificultad para conciliar o mantener el sueño o alteración del patrón normal del sueño que conduce a la sensación de que éste es insuficiente . Con la edad, el tiempo total de sueño tiende a disminuir. El estadio 4 puede desaparecer y el sueño se interrumpe con frecuencia. Estos cambios, aunque son normales, pueden ser agotadores y conducir a la petición de tratamiento, aunque no existe evidencia de que interfieran con el estado de salud. El insomnio es un síntoma frecuente; cerca del 10% de la población presenta insomnio crónico y aproximadamente el 50% tiene insomnio significativo en algún momento de su vida. Puede ser primario (es decir, de larga evolución, con relación mínima o nula con fenómenos somáticos o psíquicos inmediatos) o secundario a problemas emocionales, dolor, trastornos físicos y uso o deprivación de fármacos. El consumo excesivo de alcohol al atardecer puede acortar el sueño y producir síntomas de deprivación por la mañana, por lo que el paciente se despierta cansado o, si tiene una dependencia grave, tembloroso y asustado. El insomnio inicial (dificultad para conciliar el sueño) suele asociarse con trastornos emocionales (p. ej., ansiedad, fobias o depresión), con dolor, problemas respiratorios, drogas estimulantes, deprivación de fármacos sedantes, higiene del sueño deficitaria (p. ej., horario variable de sueño) y otros trastornos del sueño (p. ej., síndrome de piernas inquietas, apnea del sueño, síndrome de la fase retrasada del sueño). El síndrome de la fase retrasada del sueño es un trastorno del ritmo circadiano en el cual el paciente tiene un retraso del sueño y de la hora del despertar y no puede mejorar su horario de sueño (p.

ej., no puede acostarse más temprano a pesar de una hora de despertar más precoz). En el despertar precoz el paciente concilia el sueño de forma normal pero se despierta demasiado temprano por la mañana, sin poder dormirse de nuevo o cayendo en un sueño inquieto e insatisfactorio. Este patrón de sueño constituye un fenómeno frecuente del envejecimiento, pero a veces se asocia a la depresión. Además pueden contribuir la tendencia a la ansiedad y a los pensamientos de autorreproche y autocastigo, que con frecuencia se magnifican por la mañana temprano. La inversión del ritmo del sueño suele reflejar un trastorno del ritmo circadiano del sueño (p.ej., el jet lag o cambio de horario por viajes en avión; v. cap. 283) o una lesión de la región hipotalámica del diencéfalo (p. ej., tras un TCE grave o encefalitis). El uso inadecuado de sedantes y los turnos irregulares de trabajo que incluyen nocturnidad pueden inducir esta inversión, así como la apnea del sueño. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño se encuentran somnolientos por la mañana, duermen o dormitan mucho durante el día y presentan un sueño nocturno intermitente con interrupciones frecuentes. Si se incrementan las dosis de un sedante por un diagnóstico incorrecto, el paciente puede presentar inquietud y delirio en el seno de un estado estuporoso o de confusión durante la noche. El estado de alerta de rebote ocurre frecuentemente al retirar los hipnóticos en un paciente que toma dosis elevadas de forma regular. La mayoría de los pacientes suelen interpretar erróneamente este efecto como un insomnio crónico. Diagnóstico Debe determinarse la causa (pueden existir varias) del trastorno determinando el patrón de sueño del paciente e investigando el uso de drogas (incluyendo alcohol, cafeína y nicotina), el grado de estrés psicológico y el nivel de actividad física. Cuando el insomnio es un síntoma aislado, la única causa física probable es un síndrome primario de apnea del sueño (v. más adelante). Sin embargo, el insomnio puede reflejar una necesidad escasa de sueño normal. Un horario irregular (p. ej., por turnos de trabajo, por viajes o en los fines de semana) en una persona por lo demás sana también puede producir insomnio. La dificultad para conciliar el sueño suele ser secundaria a ansiedad. El despertar precoz y el insomnio que no responden a medidas correctivas simples a menudo se deben a un trastorno emocional (especialmente depresión) o físico (p. ej., dolor o alteraciones respiratorias durante el sueño). En el insomnio persistente inexplicable puede ser útil la exploración mediante un estudio de sueño. Tratamiento El tratamiento depende de la causa subyacente. Muchos pacientes responden a la reafirmación de que su falta de sueño es resultado de la ansiedad o secundaria a un trastorno físico tratable. Comentar con el paciente sus angustias suele aliviar su disgusto y ayudarle a restablecer su patrón de sueño normal. Existen medidas simples que pueden ayudar a mejorar el insomnio (v. tabla173-1). Los pacientes de edad avanzada que comienzan a experimentar cambios en sus ciclos de sueño deben ser tranquilizados, instruidos para la relajación y aconsejados en cuanto a que realicen más ejercicio y que eviten las siestas durante el día. La leche templada ayuda a dormir a algunos pacientes.

En el insomnio debido a trastornos emocionales diferentes de la depresión y en los casos refractarios puede ser preciso recurrir a un fármaco hipnótico temporalmente, sobre todo si la falta de sueño afecta a la eficacia o al estado de bienestar del paciente. Debe recomendarse al paciente su uso solamente por un corto período de tiempo (2 a 4 sem) o de forma episódica (sólo unos pocos días a la semana), ya que es posible el desarrollo de tolerancia y adicción. En pacientes deprimidos deben darse cantidades limitadas de hipnóticos para reducir el riesgo de suicidio con ellos. Los pacientes que se despiertan por dolor deben recibir analgésicos al acostarse como base del tratamiento. En el insomnio asociado a la depresión suele ser preferible administrar un antidepresivo tricíclico con efectos sedantes 1 h antes de acostarse (v. cap. 189). Hipnóticos. Los términos hipnótico, sedante, ansiolítico o tranquilizante menor se utilizan a menudo como sinónimos. El más adecuado para referirse a los fármacos utilizados de forma primaria para inducir el sueño es el de hipnóticos. Todos los fármacos hipnóticos poseen un cierto riesgo de sobredosificación, habituación, tolerancia, adicción y abstinencia. Los que presentan mayor efectividad y seguridad se relacionan en la tabla 173-2. Sus efectos adversos incluyen somnolencia, letargia, «resaca» y amnesia, especialmente tras la ingestión excesiva de ciertos hipnóticos. Tras su utilización, los pacientes ambulatorios deben evitar actividades que requieran mantener el estado de alerta, el juicio y la coordinación motora (p.ej., conducir un vehículo o manejar maquinaria) durante varias horas (generalmente entre 8 y 12 h, pero a veces más tiempo). Los hipnóticos deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia respiratoria. Raramente producen erupciones cutáneas (p. ej., urticaria, edema angioneurótico o eritema multiforme bulloso) y trastornos gastrointestinales (p. ej., náuseas y vómitos). En los ancianos, algunos hipnóticos, incluso en dosis bajas, pueden causar inquietud, excitación o exacerbación del delirio o la demencia.

Muchos pacientes toman dosis de hipnóticos mayores de las que pueden admitir; los síntomas que deben hacer sospechar sobredosis son alteración del habla, incoordinación, temblor y nistagmo. Si es necesario, pueden medirse los niveles séricos de muchos fármacos.

Los hipnóticos tienen efectos aditivos con otros depresores del SNC (p. ej., alcohol, ansiolíticos, opiáceos, antihistamínicos, antipsicóticos y antidepresivos). Las dosis deben reducirse cuando se utiliza simultáneamente alguno de estos fármacos. La retirada brusca tras su uso prolongado puede precipitar temblores o convulsiones graves. Los barbitúricos, el hidrato de cloral, la betaína de cloral y la glutetimida pueden interactuar con los anticoagulantes cumarínicos. (Para otros problemas potenciales de los hipnóticos v. cap. 190 y Dependencia de ansiolíticos e hipnóticos, cap. 195.) Muchos derivados benzodiacepínicos tienen también un marcado efecto hipnótico. Tienen un mínimo riesgo para los pacientes con ideas suicidas y no incrementan los ciclos REM al retirarlos; las dosis elevadas pueden disminuir el sueño con ondas lentas y alterar la fase REM, mientras que las dosis medias pueden inducir amnesia retrógrada. Las benzodiacepinas de vida media corta (p. ej., triazolam) son útiles para el insomnio de inicio; las de vida media intermedia (p. ej., estazolam, temazepam) para el insomnio de mantenimiento. Las de vida media larga (flurazepam, quazepam) pueden ser eficaces para el despertar precoz pero es más probable que interfieran con la actividad diaria, especialmente en el anciano. Las benzodiacepinas tienen menor potencial adictivo que otros hipnóticos. Las dosis que inducen depresión respiratoria y de otros centros vitales de forma grave son considerablemente mayores que para los barbitúricos y otros hipnóticos. Unos pocos pacientes pueden referir un aumento de la ansiedad durante el día tras su uso repetido o su retirada. El hidrato de cloral es un hipnótico relativamente débil pero seguro. La dosis usual por vía oral es de 0,5 a 1 g; si es necesario, puede administrarse una dosis adicional de 0,5 g después de 1 h. El hidrato de cloral está disponible en cápsulas y en solución (con un sabor picante y desagradable). Puede producir tolerancia y adicción e induce a las enzimas hepáticas que metabolizan los fármacos. Los barbitúricos no se recomiendan como hipnóticos. Predisponen a la tolerancia, la habituación y la dependencia y presentan un mayor riesgo para el suicidio que otros hipnóticos (v. Dependencia de ansiolíticos e hipnóticos, cap. 195). Inducen intensamente a las enzimas hepáticas. El intento de retirada de los barbitúricos puede conducir a un síndrome de abstinencia, intensificando la dependencia del fármaco. En este caso debe intentarse la sustitución por una benzodiacepina, con retirada gradual de los barbitúricos. La glutetimida y el metiprilón tienen una duración de acción bastante prolongada y también pueden producir tolerancia y adicción. Son poco utilizados y no están recomendados. La sobredosis de glutetimida es particularmente probable, ya que la dosis tóxica no es mucho mayor que la dosis hipnótica. Los antihistamínicos se utilizan con frecuencia como hipnóticos y son el componente activo de casi todos los hipnóticos OTC (Over-the-counter, se venden sin receta). Sin embargo, tienen un importante efecto anticolinérgico, causando estreñimiento, retención urinaria, sequedad de boca, hipotensión ortostática, visión borrosa y confusión, especialmente en ancianos. Los antidepresivos con acción sedante (p. ej., algunos tricíclicos) no deben utilizarse como hipnóticos a menos que el paciente presente una depresión. Melatonina. Esta hormona, íntimamente relacionada con los ritmos circadianos, se libera normalmente en la glándula pineal durante la noche. El tratamiento diario con melatonina en personas ciegas puede recuperar el ritmo circadiano normal si el núcleo supraquiasmático del hipotálamo está intacto. Como la melatonina puede restablecer los ritmos, ha sido probada para el tratamiento del insomnio de inicio y del jet lag. Sin embargo, muchos expertos en trastornos del sueño no la recomiendan porque la exposición a la luz brillante por la mañana es más efectiva que la melatonina para restablecer los ritmos en personas sanas; las preparaciones disponibles de melatonina no están reguladas, por lo que no se puede asegurar su contenido o pureza; los efectos a largo plazo de la exposición a melatonina exógena son

aún desconocidos.

HIPERSOMNIA Aumento patológico de las horas absolutas de sueño en más de un 25%. La hipersomnia crónica puede ser secundaria a una lesión ocupante de espacio que afecte el hipotálamo o la parte superior del TE, a hipertensión intracraneal, uso excesivo o abuso de fármacos hipnóticos o drogas ilegales y a ciertas formas de encefalitis. Puede aparecer también como síntoma de una depresión. La hipersomnia aguda y relativamente breve puede acompañar a ciertos trastornos sistémicos agudos como la gripe. Además pueden producirla el hipotiroidismo, la hiperglucemia y la hipoglucemia, la anemia, la uremia, la hipercapnia, la hipercalcemia, la insuficiencia hepática, la epilepsia y la esclerosis múltiple. Los pacientes con un síndrome de apnea del sueño (v. más adelante) suelen tener hipersomnia diurna compensadora. La historia clínica completa y la exploración, así como las técnicas de imagen cerebrales y la analítica en sangre y orina, cuando están indicadas, pueden identificar la mayoría de estos trastornos. El síndrome de Kleine-Levin, un trastorno extremadamente raro, aparece en varones adolescentes que presentan hipersomnia e hiperfagia episódicas. NARCOLEPSIA

Síndrome raro de hipersomnia con pérdida súbita del tono muscular (cataplejía), parálisis del sueño y fenómenos hipnagógicos. Solamente un 10% de los pacientes narcolépticos presenta la tétrada sintomática completa. La causa de esta enfermedad es desconocida, aunque todos los pacientes estudiados presentan haplotipos HLA específicos, lo que sugiere un origen genético. La narcolepsia aparece con la misma frecuencia en ambos sexos; algunos pacientes tienen antecedentes familiares del trastorno. En el cerebro no se han encontrado alteraciones patológicas y la enfermedad no afecta a la esperanza de vida. Síntomas y signos Los síntomas comienzan generalmente en la adolescencia o el comienzo de la vida adulta, sin antecedentes de enfermedad previa, y persisten durante toda la vida. Todos los síntomas y signos constituyen una intensificación de fenómenos normales. Sin embargo, suelen interferir con las relaciones sociales y laborales, pueden reducir drásticamente la calidad de vida y algunos pueden poner en peligro la vida del paciente. El sueño aparece en cualquier momento. Los episodios de sueño a lo largo del día varían en número y cada uno puede durar desde minutos a varias horas. El paciente sólo puede resistir el deseo de dormir temporalmente, pero puede ser despertado del sueño narcoléptico tan fácilmente como del sueño normal. El sueño tiende a aparecer en situaciones de monotonía que pueden producirlo en condiciones normales, pero también puede ocurrir en circunstancias peligrosas (p. ej., conduciendo). El paciente puede sentirse fresco al despertar pero dormirse de nuevo en pocos minutos. El tiempo de sueño diario total no suele estar aumentado a pesar de los frecuentes episodios de sueño. El comienzo de la fase REM es casi instantáneo. Este patrón difiere del sueño normal, en el cual la fase NREM generalmente dura 60 a 90min y precede al sueño REM. El sueño nocturno puede no ser satisfactorio y estar interrumpido por ensoñaciones vívidas de terror. La cataplejía es una parálisis momentánea sin pérdida de conciencia desencadenada por reacciones emocionales como gozo, enfado, miedo o alegría y, a menudo, por sorpresas. La debilidad muscular se limita a los miembros (p. ej., el paciente puede soltar la caña cuando pica un pez) o bien causa una caída fláccida cuando el paciente se ríe a carcajadas o se enfada súbitamente. Estos ataques recuerdan la pérdida de tono muscular que ocurre durante el sueño REM o, en menor grado, en personas que presentan debilidad al reírse.

En la parálisis del sueño, el paciente trata de moverse cuando está comenzando a dormirse o inmediatamente al despertar y nota que no puede hacerlo por un momento. Estos episodios ocasionales pueden ser aterradores. Recuerdan la inhibición motora que acompaña al sueño REM y son comunes en niños normales y en adultos por lo demás sanos. Los fenómenos hipnagógicos son ilusiones o alucinaciones auditivas o visuales particularmente vívidas que aparecen al comienzo del sueño o, menos frecuentemente, al despertar. Son difíciles de distinguir de un ensueño intenso y son similares a las ensoñaciones propias del sueño REM. Estos fenómenos ocurren con frecuencia en niños pequeños y a veces en adultos que no presentan narcolepsia ni otros trastornos del sueño. La única alteración en las pruebas complementarias es la actividad rápida de bajo voltaje en el EEG (típica del sueño REM) durante un episodio. Diagnóstico Es característica la historia de episodios típicos y además debe buscarse la presencia de otros síntomas de la tétrada clínica. Generalmente, el diagnóstico puede confirmarse con la historia y una prueba positiva de latencias múltiples de sueño. Unos pocos pacientes presentan únicamente episodios de sueño sin el típico comienzo precoz de la fase REM. Deben excluirse las causas específicas de hipersomnia. La deprivación de sueño y la depresión pueden diferenciarse por los antecedentes psiquiátricos, las circunstancias del sueño, la duración de los síntomas y la ausencia de cataplejía. Tratamiento Muchas personas sanas que presentan episodios ocasionales de parálisis del sueño o fenómenos hipnagógicos no se sienten molestas, no buscan asistencia médica y no precisan tratamiento. En otros casos, modafinil o los fármacos estimulantes pueden ayudar a prevenir la somnolencia excesiva. Modafinil puede administrarse en forma de dosis única matutina de 200 a 400 mg v.o. La dosificación de estimulantes depende de la respuesta individual. El metilfenidato puede ser efectivo a dosis de 20a 60mg/d v.o. repartido en varias tomas durante el día; también pueden usarse la efedrina (25mg), la anfetamina (10 a 20 mg) o la dextroanfetamina (5 a 10 mg/3-4 h v.o.). Los antidepresivos tricíclicos (particularmente imipramina, clomipramina y protriptilina) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son útiles para el tratamiento de la cataplejía, la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas. La imipramina a dosis de 10 a 75 mg/d v.o. es el fármaco de elección para la cataplejía, pero debe administrarse sólo durante el día para reducir el despertar nocturno. Los pacientes en tratamiento simultáneo con imipramina y estimulantes tienen riesgo de hipertensión y deben ser controlados de forma estricta.

SÍNDROMES DE APNEA DEL SUEÑO Grupo de trastornos en los cuales la respiración se detiene durante el sueño durante 10 segundos o más, generalmente más de 20veces/h, causando desoxigenación sanguínea . El ronquido (respiración parcialmente obstruida durante el sueño) es muy frecuente y sólo en raras ocasiones indica apnea del sueño. Es tres veces más común en personas obesas; su grado varía desde la simple molestia hasta la apnea obstructiva del sueño. Puede empeorar con la ingestión de bebidas alcohólicas, tranquilizantes, hipnóticos y antihistamínicos. En los roncadores graves debe realizarse una exploración completa de fosas nasales, boca, paladar, garganta y cuello. Etiología y características clínicas

La apnea del sueño puede ser obstructiva (bloqueo de las vías respiratorias altas a pesar de conducir el aire), central (disminución del funcionamiento del centro respiratorio) o mixta. La causa más frecuente es la obstrucción de la vía aérea. Menos comúnmente, se debe a un fallo primario del bulbo raquídeo secundario a poliomielitis, tumores de la fosa posterior o al mal de Ondina: fallo idiopático del control central de la respiración (tronco del encéfalo) en el que el paciente respira insuficientemente o no respira en absoluto si no está totalmente despierto. La apnea mixta comienza como una apnea central, seguida rápidamente por movimientos toracoabdominales y obstrucción de las vías respiratorias superiores. La apnea mixta es más frecuente que la central pero menos que la obstructiva; debe tratarse como una apnea obstructiva. La apnea obstructiva del sueño varía en gravedad, desde leve hasta potencialmente mortal. Es más frecuente en personas con obesidad moderada o grave, la mayoría de las cuales intentan dormir boca arriba. Es más común en el sexo masculino: un 4% de los hombres frente a un 2% de las mujeres de edad media. El estrechamiento de las vías respiratorias superiores produce una obstrucción durante el sueño. En personas con obesidad grave, la combinación de hipoxemia e hipercapnia puede inducir a su vez una apnea central. Los períodos de apnea duran al menos 10segundos (algunos hasta 2 min). La obstrucción nocturna repetida puede causar un ciclo repetido de sueño, asfixia obstructiva y jadeo al despertar. Se produce secundariamente somnolencia diurna. Ciclos similares pero menos pronunciados aparecen en sujetos no obesos, supuestamente debidos a anomalías congénitas del desarrollo de la vía aérea superior. Las complicaciones incluyen alteraciones cardíacas (p. ej., arritmias sinusales, bradicardia extrema, flúter auricular, taquicardia ventricular, insuficiencia cardíaca), hipertensión, exceso de sueño diurno, cefalea matutina y bradipsiquia. La tasa de mortalidad por ictus e infarto de miocardio (IM) es significativamente mayor en los pacientes con apnea obstructiva del sueño que en la población general. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño puede confirmarse mediante un registro polisomnográfico durante la noche, determinando la gravedad y frecuencia de las desaturaciones de lahemoglobina. La duración de la prueba debe reflejar la del tiempo de sueño habitual del paciente. Puesto que el trastorno es crónico y recurrente, deben intentarse múltiples abordajes terapéuticos; ningún tratamiento puede considerarse una panacea. En la apnea del sueño relacionada con obesidad, la pérdida de peso disminuye los episodios obstructivos, mejora los gases en sangre y reduce la somnolencia diurna. La presión positiva nasal continua en la vía aérea (continuous positive airway pressure, CPAP) puede utilizarse durante el tratamiento dietético. En la apnea obstructiva del sueño, la CPAP suele indicarse en primer lugar por su rapidez y facilidad de aplicación. La presión se ajusta de modo que elimine las apneas obstructivas en todas las posiciones y fases del sueño. Los pacientes con apnea grave e hipoventilación pueden presentar riesgos debido a la hipoxemia grave y la retención de CO 2 que pueden aparecer en las primeras aplicaciones de la CPAP nasal. Este sistema debe ser aplicado y monitorizado por técnicos entrenados en RCP. La CPAP puede provocar ectopias en los pacientes con arritmias cardíacas. Algunos pacientes, como los que presentan EPOC o hipoventilación, pueden necesitar una presión binivel en la vía aérea (presión intermitente positiva o presión espiratoria positiva menor). La CPAP debe utilizarse durante la polisomnografía, especialmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar avanzada. También puede ser necesario oxígeno suplementario y, si es así, determinar los gases en sangre arterial. Los beneficios de la CPAP se hacen evidentes en1 o 2 noches. Generalmente, debe aplicarse durante 1 a 3 sem para valorar la tolerancia del paciente. La unidad de CPAP puede alquilarse a un coste relativamente bajo para una prueba inicial. La tolerancia puede mejorar cuando desaparecen la incomodidad, la mala adaptación a la mascarilla y la irritación facial y la sequedad nasofaríngea,

generalmente en las dos primeras semanas. La tolerancia a largo plazo es el mayor problema con la CPAP nasal. Cerca del 70% de los pacientes utilizan la CPAP durante más de 2 años. Los pacientes con claustrofobia suelen estar poco dispuestos a usarla, pero pueden ser capaces de tolerarla con la práctica. Los dispositivos dentales desmontables para llevar por la noche pueden beneficiar a las personas con apnea obstructiva del sueño. Algunos están diseñados para mantener elevado el paladar blando; otros mantienen la lengua protruida. Incluso otros separan las mandíbulas y las sitúan anteriormente para que la lengua no pueda dirigirse hacia atrás y obstruya la faringe. Estos dispositivos suelen tolerarse bien y pueden evitar la necesidad de cirugía. Deben evaluarse con frecuencia la efectividad, las incomodidades y otras posibles complicaciones, así como la tolerancia a largo plazo. La cirugía rara vez es necesaria. Unos pocos pacientes (p. ej., aquellos que tienen insuficiencia cardíaca o trastornos pulmonares graves, que no pueden tolerar la CPAP y en los que han fallado otras medidas) requieren traqueostomía. La uvulopalatofaringoplastia para aumentar el espacio aéreo faríngeo sólo tiene éxito aproximadamente en la mitad de los casos. La resolución de la obstrucción generalmente revierte la hipertensión pulmonar y sistémica asociadas, las arritmias cardíacas y las dificultades cognitivas. Para tratar los ronquidos, puede ayudar evitar las bebidas alcohólicas, tranquilizantes, píldoras para dormir y antihistamínicos antes de acostarse; o elevar la cabecera de la cama. Las almohadas antirronquido no son más efectivas que las habituales o que elevar la cabecera. Los múltiples métodos propuestos para reducir el ronquido generalmente actúan sólo en la mitad de los casos y no mejoran la apnea del sueño. Deben tratarse las infecciones nasales y alergias. Para los ronquidos profundos, la corrección quirúrgica de patologías obstructivas nasales, faríngeas o de la úvula (p.ej., uvulopalatoplastia con láser) puede ser la única solución cuando se requiere tratamiento.

PARASOMNIAS El sonambulismo consiste en sentarse, caminar o llevar a cabo otras conductas complejas durante el sueño, generalmente con los ojos abiertos pero sin evidencia de reconocimiento. El trastorno es más común en la infancia tardía y la adolescencia. Los pacientes pueden hablar entre dientes y algunos se lesionan con las sillas u otros obstáculos al caminar. No hay ensoñaciones acompañantes. Generalmente el paciente no recuerda el episodio. El tratamiento está dirigido a protegerlo de lesiones y a tratar cualquier trastorno subyacente. Las benzodiacepinas, particularmente el diazepam y el alprazolam, pueden ser útiles. Otros fármacos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), pueden utilizarse en los casos graves refractarios a las benzodiacepinas. Los terrores nocturnos son episodios terroríficos con agitación y gritos, más frecuentes en niños que en adultos y generalmente asociados al sonambulismo. Aparecen en los estadios 3 y 4 del sueño NREM. En adultos, los terrores nocturnos se asocian a menudo con problemas psicológicos o alcoholismo. Las benzodiacepinas de acción intermedia o larga, por ejemplo, 2 a 5 mg de diazepam al acostarse, en ocasiones previenen los episodios. Las pesadillas (sueños terroríficos) afectan sobre todo a los niños, aunque también pueden aparecer en los adultos. Tienen lugar durante el sueño REM, más frecuentemente en presencia de fiebre o exceso de fatiga y tras la ingestión de alcohol. El tratamiento se dirige fundamentalmente a los conflictos o trastornos subyacentes. El síndrome de piernas inquietas es un trastorno relativamente común que aparece inmediatamente antes de conciliar el sueño, sobre todo en sujetos >50 años. La causa es desconocida pero al menos 1/3 de los pacientes tiene antecedentes familiares. Es una sensación desagradable, difícil de describir, en los miembros inferiores que mejora transitoriamente con el movimiento. El malestar del paciente y la pérdida secundaria de sueño pueden ser importantes. El tratamiento es complicado y suele requerir varios intentos terapéuticos con diferentes fármacos y dosis. Los de elección son los agonistas dopaminérgicos: pergolida y carbidopa o levodopa. Otras alternativas son la oxicodona, carbamazepina y

gabapentina. Las benzodiacepinas administradas antes de acostarse previenen el despertar frecuente, pero no los movimientos nocturnos. Los calambres nocturnos en las piernas suelen aparecer en personas sanas de edad media o ancianos durante el sueño. Afectan sobre todo a los músculos de la pantorrilla, causando una flexión plantar forzada del pie o los dedos. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la ausencia de signos físicos y de discapacidad. El estiramiento de los músculos afectados durante varios minutos antes de dormir puede prevenir los calambres. El estiramiento inmediatamente después de presentar el calambre suele calmar los síntomas y es preferible al tratamiento farmacológico empírico. Entre los fármacos utilizados se encuentra el sulfato de quinina, 200 a 300 mg antes de acostarse, aunque estudios recientes niegan su eficacia para los calambres nocturnos; en dosis elevadas puede causar gusto amargo, acúfenos, rubor facial, prurito y trastornos gastrointestinales; además interactúa con muchos fármacos. Los suplementos de calcio (p. ej., gluconato cálcico, 1-2 g 2 veces/d) son bien tolerados, pero su eficacia es dudosa. Otros fármacos probados incluyen la difenhidramina (50 a 100 mg al acostarse), el óxido de magnesio (100 a 200 mg 2 veces /d) y dosis bajas de benzodiacepinas. Sin embargo, con todos ellos los efectos tóxicos pueden superar los beneficios del tratamiento. Si se sospecha un aumento de la irritabilidad de la neurona motora inferior puede ser efectiva la mexiletina, 150 mg 3 veces/d. También puede ayudar al tratamiento la abstención de cafeína y otros agonistas simpáticos.

174 / ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (Ictus; accidente cerebrovascular o ACV) En los países occidentales, el ictus es la tercera causa más frecuente de muerte y la segunda causa de incapacidad de origen neurológico después de la enfermedad de Alzheimer. Su incidencia ha disminuido en las últimas décadas, pero la reducción parece haberse estacionado, por lo que el ACV se mantiene como la principal causa de ingreso en instituciones por pérdida de la independencia en adultos. La mayor parte de las lesiones vasculares cerebrales son secundarias a la hipertensión y la arteriosclerosis. Los principales tipos de ACV son la insuficiencia cerebral debida a trastornos transitorios del flujo sanguíneo o, más raramente, aencefalopatía hipertensiva; el infarto debido a embolia o trombosis de arterias intracraneales oextracraneales; la hemorragia, incluyendo la hemorragia parenquimatosa hipertensiva y la hemorragia subaracnoidea secundaria a aneurismas congénitos; y las malformaciones arteriovenosas, que pueden causar síntomas por efecto de masa, por infarto o por hemorragia. Los síntomas y signos en los accidentes cerebrovasculares reflejan el área cerebral dañada y no necesariamente la arteria afectada. Por ejemplo, la oclusión de la arteria cerebral media y de la carótida interna puede producir alteraciones neurológicas clínicamente similares. No obstante, las lesiones cerebrovasculares generalmente se ajustan a patrones de perfusión arterial bastante específicos; el conocimiento de estos patrones permite diferenciar el ictus de otras lesiones cerebrales que producen síntomas agudos ocasionalmente (v. tabla 174-1).

Una historia clínica adecuada, que incluye la forma de comienzo y la duración de los síntomas así como la identificación de los factores de riesgo del ictus, es clave para el diagnóstico de las lesiones cerebrovasculares (v. tabla 174-2). El ictus hemorrágico tiene un comienzo agudo más aparatoso que el isquémico, aunque ambos tienden a desarrollarse de forma brusca. La TAC o RM cerebral pueden diferenciar entre el ictus isquémico y hemorrágico, por lo que son fundamentales para tomar la decisión del tratamiento urgente.

Existen varias pruebas estandarizadas para valorar la gravedad del ictus. Por ejemplo, la escala del Instituto Nacional de la Salud estadounidense evalúa la conciencia, la visión, los movimientos extraoculares, la parálisis facial, la fuerza en los miembros, la ataxia, la sensibilidad, el habla y el lenguaje utilizando 15 parámetros que se puntúan entre 0 y 2 o 3. Una puntuación elevada refleja una mayor gravedad del déficit; la puntuación total más alta es de 42. El tratamiento agresivo no está siempre justificado, especialmente cuando las incapacidades residuales son profundas o si existen enfermedades concurrentes graves. El enfoque adecuado en estos casos es

el de los cuidados paliativos.

SÍNDROMES ISQUÉMICOS Trastornos cerebrovasculares causados por insuficiencia de la circulación cerebral. Los síndromes isquémicos incluyen los accidentes isquémicos transitorios (AIT) y el ictus isquémico. Normalmente, el flujo sanguíneo cerebral es adecuado gracias a la presencia de un sistema colateral eficaz: de una arteria vertebral a otra, entre las arterias carótida y la vertebral mediante las anastomosis del polígono de Willis y a través de la circulación colateral en los hemisferios. Las anomalías congénitas y la aterosclerosis pueden interrumpir el flujo sanguíneo arterial intracraneal o extracraneal y afectar al flujo colateral, dando lugar a isquemia cerebral y los síntomas neurológicos consecuentes. Si el flujo se restaura pronto, el tejido cerebral se recupera y los síntomas desaparecen, pero si la isquemia dura más de 1 h, se produce un infarto y por tanto un daño neurológico permanente. Los trombos o émbolos secundarios a aterosclerosis u otros trastornos (p. ej., arteritis, cardiopatía reumática) son una causa frecuente de obstrucción arterial isquémica. Los ateromas que subyacen en la mayoría de los trombos pueden afectar a cualquier arteria cerebral principal (v. fig. 174-1). Los ateromas grandes suelen ser extracraneales, afectando a las arterias carótidas comunes y vertebrales en su origen, mientras que la bifurcación cervical de la carótida común es el punto de origen más importante de los émbolos causantes de ictus. La trombosis intracraneal puede tener lugar en las arterias grandes de la base del cerebro, en las arterias perforantes y en las ramas corticales pequeñas, pero el sitio más frecuente es el tronco de la arteria cerebral media y sus ramas. También es frecuente la afectación del sifón carotídeo intracraneal y la arteria basilar inmediatamente proximal al origen de la arteria cerebral posterior. El que se produzca isquemia o infarto depende de la eficacia de la circulación colateral; por ejemplo, la estenosis concomitante de ambas arterias vertebrales puede comprometer el flujo colateral e intensificar los efectos de una lesión carotídea.

Menos frecuentemente, la oclusión trombótica es secundaria a inflamación vascular y puede aparecer en la meningitis aguda o crónica, las enfermedades del colágeno o la sífilis.

Los émbolos cerebrales pueden alojarse temporal o permanentemente en cualquier punto del árbol arterial cerebral. Generalmente proceden de ateromas de los vasos extracraneales o de trombos cardíacos, especialmente a partir de vegetaciones valvulares por endocarditis bacteriana o marántica, de trombos murales por fibrilación auricular o tras un IM, o bien de coágulos secundarios a cirugía a corazón abierto. Más raramente, los émbolos son grasos (en fracturas de huesos largos), gaseosos (trastorno por descompresión) o procedentes de coágulos venosos que pasan del lado derecho al izquierdo del corazón a través de un foramen oval permeable (embolia paradójica). Los émbolos cerebrales también pueden aparecer espontáneamente o ser liberados por un procedimiento cardiovascular cruento (p. ej., tras cateterismo aórtico). La insuficiencia circulatoria fisiológica es una causa relativamente poco frecuente de isquemia e infarto. La disminución de la perfusión puede tener lugar de forma aislada o bien acompañando a una oclusión parcial preexistente. Otros muchos procesos pueden reducir la perfusión cerebral. La anemia grave y la intoxicación por monóxido decarbono (por disminución de la capacidad de transporte de O 2 por la sangre) o la policitemia grave (por incremento de la viscosidad sanguínea) pueden contribuir a los procesos cerebrovasculares. Generalmente, una caída importante y sostenida de la presión arterial puede comprometer notablemente el flujo sanguíneo regional, pero si además existe un trastorno arterial o hipoxemia, una disminución menor de la presión arterial puede producir isquemia e infarto. La isquemia puede ser consecuencia del uso de sustancias simpaticomiméticas (p. ej., cocaína, anfetamina), probablemente debido a un mecanismo vasculítico. El ictus isquémico también se asoció con los anticonceptivos orales de primera generación; la asociación con los actuales, con bajas dosis, parece menos evidente. Excepcionalmente, los osteofitos vertebrales producen compresión arterial. ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS Déficit neurológicos focales de comienzo brusco y corta duración que reflejan una disfunción en la distribución de la arteria carótida interna, la cerebral media o el sistema arterial vertebrobasilar. La mayor parte de los AIT se deben a émbolos cerebrales procedentes de placas ulceradas ateroscleróticas situadas en la arteria carótida o vertebral a nivel cervical o, menos frecuentemente, de trombos murales cardíacos. Algunos casos son secundarios a una disminución breve del flujo sanguíneo a través de arterias estenosadas. Los factores que predisponen a sufrir un AIT son: hipertensión, aterosclerosis, cardiopatía, fibrilación auricular, diabetes mellitus y policitemia. Son más frecuentes en personas de edad media y ancianos, aunque también pueden ocurrir ocasionalmente en niños con enfermedades cardiovasculares graves que dan lugar a émbolos o a un aumento importante del hematócrito. En el síndrome de robo de la subclavia, un trastorno raro, una arteria subclavia estenosada proximalmente al origen de la arteria vertebral «roba» el flujo sanguíneo invertido desde la arteria vertebral para suplir el aporte al miembro superior durante el ejercicio. La evidencia angiográfica de inversión del flujo entre la arteria vertebral y la subclavia estenótica no es diagnóstica si no existen signos clínicos de isquemia vertebrobasilar con el ejercicio del brazo afectado. Síntomas y signos Los AITs tienen un inicio súbito, duran de 2 a 30 min o más (raramente >1 o 2 h) y después ceden sin producir alteraciones neurológicas persistentes; el nivel de conciencia se mantiene intacto durante el episodio. Cuando duran varias horas es más probable que el paciente tenga ya un infarto, detectado en una TAC o RM ulteriores, incluso aunque no queden déficit posteriores. Los síntomas son idénticos a los del ictus, pero se diferencian en que son transitorios. Cuando existe afectación carotídea los síntomas suelen ser unilaterales. La amaurosis ipsilateral o la hemiparesia contralateral, generalmente con parestesias, son cuadros clásicos, pero también son frecuentes los

síndromes incompletos. La afasia implica una afectación del hemisferio dominante. Cuando la afectación es del sistema vertebrobasilar (que irriga el TE, el cerebelo y ciertas zonas de los lóbulos temporales y occipitales), los síntomas reflejan una disfunción del tronco. Pueden aparecer confusión, vértigo, amaurosis bilateral, diplopía y debilidad muscular o parestesias de las extremidades unilaterales o, más frecuentemente, bilaterales. La disartria puede aparecer tanto en la afectación carotídea como en la vertebrobasilar. Las crisis de caída son episodios de debilidad de las piernas, que generalmente desencadenan una caída, en un paciente consciente, atribuidos a isquemia vertebrobasilar; sin embargo, la verdadera causa de este síndrome tan frecuente es desconocida. Los pacientes con AIT pueden tener varios episodios en un día o bien sólo dos o tres en muchos años. Los síntomas son similares en los ataques carotídeos sucesivos, mientras que en los vertebrobasilares suelen variar. Los pacientes tienen un mayor riesgo de ictus y deben ser evaluados para detectar su origen precozmente. Diagnóstico y tratamiento En ocasiones es necesario el diagnóstico diferencial con las crisis convulsivas, las neoplasias, la migraña, el síndrome de Menière y otras formas de vértigo e hiperinsulinismo en diabéticos. La ultrasonografía doppler, la angio-resonancia o la arteriografía invasiva pueden confirmar la presencia de estenosis arterial e identificar el vaso afectado; la confirmación es necesaria cuando se plantea la posibilidad de cirugía carotídea. Cuando existe una oclusión concomitante de la arteria subclavia, la presión arterial braquial es significativamente menor en el brazo afectado que en el opuesto. La ecocardiografía está indicada si se sospecha una fuente cardioembólica. Los factores de riesgo subyacentes (v. tabla174-2) se identificarán y tratarán siempre que sea posible. En los pacientes con AITs carotídeos y una obstrucción >70% o una placa ulcerada confirmadas en la arteria carótida ipsilateral, la endarterectomía reduce significativamente la posibilidad de ictus comparada con el tratamiento médico de forma aislada. Si la obstrucción es 60%. No obstante, la endarterectomía en estos pacientes es controvertida porque la relación riesgo/beneficio es estrecha y depende de la selección del paciente y de la morbilidad y mortalidad quirúrgicas, que son 220 o PA diastólica >120 mm Hg), infecciones respiratorias intercurrentes y temperatura >37,8ºC. Para el tratamiento de la hipertensión maligna son preferibles los fármacos espasmolíticos i.v. (p. ej., nitroprusiato sódico). Los barbitúricos y otros sedantes están contraindicados porque incrementan el riesgo de depresión respiratoria y la consecuente neumonitis. Los ejercicios pasivos, particularmente de los miembros paréticos, y la fisioterapia respiratoria deben iniciarse precozmente si es posible. El activador tisular del plasminógeno (tPA) recombinante puede mejorar el pronóstico neurológico en pacientes seleccionados (v. criterios de exclusión en la tabla 174-3) con ictus agudo si se administra en las 3 primeras horas tras el comienzo de los síntomas. La dosis de tPA recombinante es de 0,9 mg/kg i.v. (dosis máxima: 90 mg); el 10% de la dosis total se administra por vía i.v. rápida y el resto en infusión i.v. continua durante 60min. La hemorragia sintomática mortal es más común en pacientes que reciben tPA que en aquellos que reciben placebo, pero las tasas de mortalidad total en ambos grupos son similares. La utilización de tPA en el ictus agudo sólo debe confiarse a médicos experimentados en su manejo. Deben monitorizarse los signos vitales durante las 24 h siguientes al tratamiento y manejar enérgicamente cualquier complicación hemorrágica. Los anticoagulantes y antiagregantes no deben utilizarse en las 24 h posteriores al tratamiento con tPA. La anticoagulación con heparina puede estabilizar los síntomas en pacientes con ictus en evolución que no son candidatos al tratamiento con tPA. Sin embargo, se está estudiando si los anticoagulantes deben administrarse antes de determinar la etiología del ictus. Las directrices para el tratamiento anticoagulante preventivo están bien establecidas, especialmente en el ictus secundario a embolismo cardíaco o a estados de hipercoagulabilidad. Los pacientes con infartos pequeños no hemorrágicos de origen cardioembólico deben tratarse inicialmente con heparina y después pasar a warfarina, que se continuará al menos durante 6 meses y de forma indefinida si persiste la alteración del ritmo o el trastorno valvular. La perfusión continua de heparina debe incrementar el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) hasta 1,5 a 2,0 veces el valor de control, hasta que el tiempo de protrombina (TP) alcance un INR de 2,0 a 3,0. La anticoagulación debe retrasarse 5 a 7 d en los pacientes con infartos no hemorrágicos extensos de origen cardioembólico, y hasta 2 a 4 sem en pacientes con infartos hemorrágicos de origen cardioembólico. La heparina (20.000 U en 500 ml de suero glucosado al 5%) debe administrarse por vía i.v. continua mediante bomba de perfusión; no se recomienda la inyección i.v. rápida para iniciar o mantener el tratamiento con heparina en el ictus. Los pacientes con síndromes de hipercoagulabilidad deben recibir heparina y warfarina precozmente. En pacientes con un título elevado de anticuerpos anticardiolipina o un anticoagulante lúpico positivo, la heparina se administra hasta que la warfarina consiga incrementar el INR a 3,0. Aún se está estudiando si los antiagregantes plaquetarios son el mejor tratamiento profiláctico en el ictus aterotrombótico. La cirugía vascular no está indicada como tratamiento de urgencia y sólo debe recurrirse a ella después de un ictus hemipléjico completo si el tejido hemisférico viable permanece con riesgo de lesión y pérdida funcional ulteriores. Las indicaciones de tromboendarterectomía profiláctica son las mismas que las de la endarterectomía en los AIT (v. más atrás). Rehabilitación La evaluación repetida del estado del paciente por el médico, el fisioterapeuta y el personal de enfermería va a constituir la guía para la rehabilitación (v. también cap. 291). No son necesarios programas muy elaborados y el valor de la rehabilitación del habla no está demostrado, especialmente

en la fase precoz de la recuperación. Los factores que influyen favorablemente en la rehabilitación son la edad poco avanzada, los déficit motores y sensitivos leves, la función mental intacta y un ambiente agradable en el hogar. Son fundamentales un tratamiento precoz, la estimulación continua y el entrenamiento para las necesidades reales de la vida diaria. El paciente, los familiares y los amigos deben comprender lo que implica su incapacidad y que la mejoría es posible, pero sólo con tiempo, paciencia y perseverancia. Los cambios de humor pueden ser secundarios al infarto y también a la frustración del paciente por su condición, y deben ser esperados; las personas que cuidan al enfermo deben responder de forma comprensiva y tranquilizadora. Los sedantes o antidepresivos pueden ayudar después de que el paciente se haya estabilizado clínicamente. La terapia física y ocupacional deben animar a utilizar los miembros afectados y hacer posible al paciente comer, vestirse, asearse y otras necesidades básicas. En ocasiones son necesarios ciertos dispositivos (p. ej., audífonos, andadores); en el domicilio pueden ser útiles las barandillas y barras (p.ej.,en el lavabo y la bañera) y las rampas. Algunos pacientes presentan una afectación tan grave que la rehabilitación es probablemente inútil; en estos casos son más apropiados los cuidados básicos a largo plazo. Deben recibir una asistencia apropiada para eliminar el sufrimiento ( v. cap 294). La nutrición enteral se trata en el capítulo 1.

SÍNDROMES HEMORRÁGICOS Trastornos cerebrovasculares causados por una hemorragia en el tejido cerebral, en el espacio epidural, subdural o subaracnoideo, o en varios de estos lugares. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL La hemorragia intracerebral suele ser consecuencia de la rotura de un vaso arteriosclerótico que ha estado expuesto largo tiempo a la hipertensión arterial o que ha presentado trombosis local e isquemia secundaria. Menos frecuentemente, la causa es un aneurisma u otra malformación vascular congénita. La angiopatía amiloide puede producir hemorragias polares. Otras causas posibles incluyen los aneurismas micóticos, el infarto cerebral, las discrasias sanguíneas, las enfermedades del colágeno y el abuso de cocaína u otras drogas ilegales. La hemorragia intracerebral hipertensiva suele ser extensa, única y generalmente letal. La hemorragia intracerebral puede aparecer prácticamente en cualquier localización. Las más graves clínicamente se localizan en la proximidad de los ganglios basales, la cápsula interna y el tálamo y en el cerebelo o el tronco del encéfalo. Un hematoma disecciona, comprime y desplaza el tejido cerebral adyacente y, si es extenso, aumenta la presión intracraneal. La presión ejercida por los hematomas supratentoriales y el edema acompañante puede causar una herniación transtentorial, comprimiendo el TE y dando lugar con frecuencia a hemorragias secundarias en el mesencéfalo y la protuberancia. Si la hemorragia se abre al sistema ventricular, la sangre puede alcanzar el espacio subaracnoideo. Los hematomas cerebelosos pueden expandirse hasta bloquear el sistema ventricular, causando una hidrocefalia aguda, o disecar e introducirse en el tronco. En cualquiera de estos casos, aparece estupor o coma. Síntomas y signos Es característico que los síntomas comiencen de forma brusca con cefalea seguida de déficit neurológicos progresivos. Los hematomas extensos localizados en los hemisferios producen hemiparesia; cuando se localizan en la fosa posterior producen síntomas de disfunción cerebelosa o del TE (desviación conjugada de la mirada u oftalmoplejía, respiración estertorosa, pupilas puntiformes y coma). La pérdida de conciencia es frecuente, apareciendo en pocos minutos tras el comienzo o desarrollándose gradualmente. También es común la presencia de náuseas, vómitos, delirio y crisis focales o generalizadas. Las hemorragias extensas son mortales en pocos días en >50% de los pacientes. En los que sobreviven, el nivel deconciencia se va restaurando y los déficit neurológicos disminuyen gradualmente a medida que se reabsorbe la sangre extravasada. Generalmente,persiste algún grado de afectación, incluyendo disfasia en las hemorragias en el hemisferio dominante, aunque

muchos pacientes presentan una recuperación funcional aceptable, especialmente en el caso de hemorragias en áreas silentes. Los hematomas pequeños pueden producir déficit focales similares a los de los ictus isquémicos. Diagnóstico y tratamiento Clínicamente, puede ser difícil diferenciar las pequeñas hemorragias intracerebrales de un ictus isquémico (v. también Ictus isquémico, más atrás). La TAC es el procedimiento diagnóstico de elección, ya que la hemorragia se observa fácilmente como una zona hiperdensa. La RM también permite distinguir una hemorragia de un infarto isquémico, pero es menos práctica por sus necesidades logísticas y de personal especializado en interpretar las imágenes. La punción lumbar debe realizarse sólo si es necesaria y con precaución en los pacientes inconscientes o con empeoramiento progresivo de los síntomas, ya que el cambio de presión del LCR puede precipitar una herniación transtentorial o cerebelosa. En las hemorragias extensas, el LCR es casi siempre hemático (Hcto >1%) y con presión elevada. El tratamiento es similar al del ictus isquémico, excepto porque los trombolíticos, antiagregantes y anticoagulantes están contraindicados. Puede ser necesario administrar un analgésico opiáceo para aliviar la cefalea y benzodiacepinas para disminuir la ansiedad. Las náuseas y vómitos requieren el aporte de sueros i.v. y proclorperazina, 2,5 a 5 mg durante los primeros días. La evacuación quirúrgica de las hemorragias extensas que causan desplazamiento cerebral puede salvar la vida del paciente con un hematoma cerebeloso hemisférico de diámetro >3 cm. La evacuación precoz de los hematomas cerebrales polares también puede salvar al enfermo, aunque en pacientes ancianos con angiopatía amiloide es frecuente un nuevo sangrado, con lo que el déficit neurológico puede ser realmente mayor. La evacuación precoz de los hematomas cerebrales profundos raramente está justificada porque la mortalidad quirúrgica es elevada y suele existir una afectación neurológica grave. Los pacientes que sobreviven a una hemorragia aguda en ocasiones se recuperan sorprendentemente bien, debido a que la hemorragia es menos destructiva para el tejido cerebral que el infarto. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Sangrado súbito en el interior del espacio subaracnoideo. La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea (HSA) es el traumatismo craneal (v. cap. 175). La HSA espontánea (primaria) suele ser consecuencia de una rotura de un aneurisma intracraneal congénito. Menos comúnmente se debe a un aneurisma micótico o arteriosclerótico, una malformación arteriovenosa o un trastorno hemorrágico sistémico. La hemorragia debida a un aneurisma puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente entre los 40 y los 65 años. La mayor parte de los aneurismas se localizan en la arteria cerebral media o anterior y en las ramas comunicantes del polígono de Willis. Generalmente crecen a partir de dilataciones en las bifurcaciones arteriales, donde la capa muscular está poco desarrollada; la arteriosclerosis y la hipertensión pueden tener también cierto papel en su génesis. Tras una hemorragia subaracnoidea es frecuente un aumento secundario de la presión intracraneal que puede durar varios días o unas pocas semanas. También puede aparecer una hidrocefalia comunicante, que puede contribuir a aumentar la cefalea, la obnubilación y la demencia posthemorrágicas. Síntomas y signos Los aneurismas pueden ser asintomáticos hasta su rotura, pero la rotura inminente puede asociarse a cefaleas leves. Si la TAC o la RM y la punción lumbar son normales, las cefaleas súbitas y graves no se asocian con hemorragia subaracnoidea posterior sino más bien con una cefalea tensional o migrañosa. Sin embargo, cualquier cefalea de comienzo reciente o una alteración en las características de la cefalea

previa deben llevar a la exclusión de una HSA aneurismática o de un aneurisma en crecimiento. En unos pocos casos, los aneurismas producen síntomas por compresión de estructuras adyacentes. Una parálisis ocular, una diplopía, un estrabismo o el dolor facial indican afectación seudotumoral del III, IV, V o VI pares craneales. La pérdida visual o un defecto campimétrico bitemporal implican compresión del quiasma óptico. La presión sobre las cintillas ópticas produce una hemianopsia homónima no congruente. Cuando el aneurisma se rompe suele existir cefalea aguda y grave. Los pacientes pueden referir sólo cefalea o pueden presentar diferentes grados de déficit neurológico y de alteración de la conciencia. La mezcla de la sangre liberada del aneurisma con el LCR irrita las meninges y aumenta la presión intracraneal, produciendo cefalea, vómitos, mareo y alteraciones en la frecuencia respiratoria y cardíaca. En ocasiones, aparecen convulsiones. Inicialmente no suele haber rigidez de nuca, a menos que exista herniación de las amígdalas cerebelosas. Sin embargo, en 24 h se desarrollan rigidez de nuca marcada y signos de Kernig y Babinski bilateral. En los primeros 5 a 10 d puede haber elevación de la temperatura; el paciente suele continuar con cefalea y confusión. Como resultado del sangrado al interior del tejido cerebral y del vasoespasmo y la isquemia asociados, aparecen signos focales (generalmente incluyendo hemiplejía) aproximadamente en el 25% de los casos. Es frecuente que se produzca un nuevo sangrado en los pacientes con aneurismas no tratados quirúrgicamente. Diagnóstico El diagnóstico generalmente es posible mediante TAC, que suele disminuir la necesidad de una punción lumbar. Si no se observa sangre subaracnoidea en la TAC, se puede suponer que la hemorragia no es extensa y el diagnóstico puede confirmarse con el hallazgo de LCR hemático a presión elevada en la punción lumbar. Después de 6 h o más aparece un sobrenadante xantocrómico. Salvo que la hemorragia recurra, el LCR se aclara gradualmente y la presión vuelve a valores normales (excepto si se desarrolla hidrocefalia) en unas 3sem. La HSA aguda en ocasiones puede simular un IM debido a la asociación de síncope y alteraciones neurógenas en el ECG. La HSA debe diferenciarse de la hemorragia cerebral parenquimatosa (con la que se asocia con frecuencia), de la hemorragia de una malformación arteriovenosa, de la contusión y laceración cerebral, del hematoma subdural y a veces de un tumor cerebral con hemorragia secundaria. La TAC, y generalmente también la arteriografía, es necesaria para el diagnóstico diferencial con estas patologías. La arteriografía debe realizarse tan pronto como sea posible tras el episodio hemorrágico inicial. Deben inspeccionarse los cuatro vasos cerebrales principales, ya que pueden existir varios aneurismas. Pronóstico y tratamiento Aproximadamente un 35% de los pacientes fallecen después de la primera hemorragia de un aneurisma; otro 15% mueren pocas semanas después de la rotura. Después de 6 meses, la recurrencia de la hemorragia tiene una frecuencia de 3% por año. En general, el pronóstico del aneurisma cerebral es grave, siendo algo mejor en la hemorragia secundaria a malformación arteriovenosa y mejor aún cuando la arteriografía de cuatro vasos no detecta lesiones, posiblemente porque el origen del sangrado es pequeño y se ha cerrado por sí solo. Deben tratarse el trastorno vascular subyacente, las discrasias sanguíneas, las cardiopatías y la sífilis. Hay que evitar el ejercicio; el reposo en cama es obligatorio. Debe mantenerse el balance hidroelectrolítico, si es necesario por vía parenteral. Puede administrarse una benzodiacepina cuando exista inquietud que, junto con una presión arterial aumentada, puede ser debida al incremento de la presión intracraneal. Puede ser necesario el uso parenteral de opiáceos para aliviar la cefalea. Debe prevenirse el estreñimiento, que puede requerir un esfuerzo excesivo. Los antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes están contraindicados . Los déficit isquémicos pueden ser debidos a un estrechamiento arterial reactivo (vasoespasmo), que puede prevenirse o atenuarse mediante el tratamiento precoz con un bloqueante de los canales del calcio como nimodipino, 60 mg/4 h v.o. durante 21 d (o tanto tiempo como pueda mantenerse la presión

arterial). La punción lumbar evacuadora raramente se utiliza, ya que el efecto sobre la disminución de la presión intracraneal es breve. Los signos clínicos de hidrocefalia aguda requieren que se considere precozmente un drenaje ventricular (incluyendo la derivación ventriculosistémica). El ácido e-aminocaproico y los fármacos relacionados no reducen la mortalidad ya que su uso se asocia a un aumento de la incidencia de isquemia debida a vasoespasmo. La cirugía, con obliteración o ligadura del aneurisma, reduce el riesgo de hemorragias posteriores. Es preferible el clampaje del aneurisma, aunque ocasionalmente se utilizan otros procedimientos: por ejemplo, ligadura de la arteria carótida proximalmente, induciendo trombosis en el interior del aneurisma, o cubrir el saco aneurismático con plástico, gasa o músculo. La mortalidad quirúrgica es elevada en pacientes estuporosos o comatosos, excepto si la alteración del nivel de conciencia es secundaria a un hematoma susceptible de evacuación o a hidrocefalia aguda. En los pacientes con mejor estado neurológico, casi todos los neurocirujanos proponen la cirugía en las primeras 72 h, aunque no existe acuerdo respecto al tiempo de espera. La cirugía precoz minimiza el riesgo de vasoespasmo postoperatorio e infarto y de complicaciones sistémicas secundarias. El retraso de la cirugía en ³10 d disminuye el riesgo quirúrgico pero presenta una frecuencia mayor de resangrado y una mortalidad global más elevada. Incluso con cirugía, muchos pacientes presentan déficit neurológicos residuales. En unos pocos, el desarrollo de hidrocefalia comunicante secundaria mantiene la obnubilación y la confusión y retrasa la recuperación motora en varias semanas tras la hemorragia. Si esta situación persiste, es preciso realizar una derivación ventricular.

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS Malformaciones vasculares congénitas formadas por vasos sanguíneos dilatados y enmarañados, en las que los aferentes arteriales drenan directamente en los eferentes venosos sin existir la resistencia normal del lecho capilar intermedio. La consecuencia de las malformaciones arteriovenosas (MAV) es un aumento progresivo de la vasculatura, que puede producir alteraciones neurológicas por lesión del tejido cerebral adyacente por compresión, irritación, paso de sangre o hemorragia. Las MAV aparecen con bastante probabilidad en la unión de los lechos arteriales cerebrales, generalmente en el parénquima cerebral de la región fronto-parietal, el lóbulo frontal, el cerebelo o el lóbulo occipital. Estas malformaciones producen tres trastornos neurológicos relativamente diferentes. 1) Aproximadamente en la mitad de los casos producen hemorragia parenquimatosa o subaracnoidea. Las únicas características distintivas de la hemorragia secundaria a MAV son la tendencia a ser menos devastadoras que las debidas a hipertensión o rotura de aneurismas y una mayor tasa de recurrencia con los años. 2) Puede aparecer una epilepsia focal, con síntomas relacionados con la localización de la malformación (v. tabla 172-2). 3) Los déficit focales sensitivo-motores progresivos pueden ser secundarios al crecimiento de la malformación, que ejerce un efecto de masa o produce isquemia progresiva. Diagnóstico y tratamiento Algunos pacientes presentan soplos arteriales detectables en la bóveda craneal suprayacente. La TAC generalmente permite diagnosticar las MAV >1 cm de diámetro o sus vasos de alimentación o drenaje, pero la arteriografía es necesaria para el diagnóstico definitivo y para determinar si la lesión es operable. El angioma cavernoso, una variante, se diagnostica mejor con RM. El tratamiento incluye fármacos antiepilépticos para controlar las crisis ( v. cap. 172). En las malformaciones superficiales se recomienda la resección quirúrgica. En las MAV más profundas o

degran tamaño, la resección tiene un alto riesgo de mortalidad operatoria y de morbilidad postoperatoria; estas lesiones se tratan mejor con una combinación de terapia endovascular y radiocirugía estereotáxica o resección microquirúrgica. La extirpación elimina el riesgo de una nueva hemorragia y probablemente reduce la frecuencia y el riesgo de aparición de convulsiones. La trombosis intravascular mediante catéter intraarterial o coagulación con haces focalizados de protones puede ser efectiva en casos no operables seleccionados.

175 / TRAUMATISMO CRANEAL Los traumatismos craneales causan mayor número de muertes y discapacidad que cualquier otro trastorno neurológico antes de los 50 años de edad y se presenta en >70% de los accidentes, que son la principal causa de muerte en los varones < 35 años. La mortalidad por lesión grave se acerca al 50% y el tratamiento sólo la reduce ligeramente. La lesión puede derivar de una herida penetrante craneal o de aceleración y deceleración cerebral rápida, que lesiona el tejido en el lugar del impacto, en el polo opuesto (contragolpe) o difusamente en los lóbulos frontales y temporales. El tejido nervioso, los vasos sanguíneos y las meninges pueden resultar desgarrados, arrancados o rotos, con la consecuente disrupción neural, isquemia o hemorragia intracerebral o extracerebral y edema. La hemorragia y el edema cerebral actúan como lesiones expansivas intracraneales, causando déficit neurológicos focales o aumento de la presión e hinchazón cerebral que pueden conducir a una herniación mortal del tejido cerebral a través del tentorio o del foramen magno. Las fracturas del cráneo pueden seccionar las arterias meníngeas o los grandes senos venosos, produciendo un hematoma subdural o epidural. Las fracturas, especialmente las de la base del cráneo, también pueden lacerar las meninges, causando una salida del LCR a través de las fosas nasales (rinorrea) o del oído (otorrea) o la entrada de bacterias y aire a través de la bóveda craneal. Los microorganismos pueden alcanzar las meninges a través de las fracturas ocultas, especialmente las que afectan a los senos paranasales. Síntomas, signos y diagnóstico La concusión se caracteriza por una pérdida transitoria postraumática de la atención o la memoria, de segundos a minutos de duración, sin causar lesiones estructurales detectables en el cerebro y sin dejar lesiones neurológicas residuales importantes. Los pacientes con concusión raramente presentan arreactividad profunda. Las reacciones pupilares y otros signos de función del tronco del encéfalo están intactos; las respuestas plantares pueden ser extensoras durante un breve período de tiempo, pero no aparecen hemiplejía ni respuestas posturales de descerebración a los estímulos dolorosos. La punción lumbar generalmente está contraindicada en caso de traumatismo craneoencefálico (TCE), a menos que se sospeche una meningitis, y sólo debe ser realizada tras los estudios radiológicos apropiados. El síndrome posconcusión generalmente sigue a un TCE leve y menos frecuentemente a uno moderado. Se caracteriza por cefalea, mareos, dificultad para concentrarse, amnesia variable, depresión, apatía y ansiedad. Puede dar lugar a una discapacidad considerable. La contribución de la lesión cerebral al síndrome no está clara. El síndrome posconcusión es más frecuente en pacientes con una disposición neurótica premórbida. Sin embargo, los estudios sugieren que incluso un traumatismo leve puede producir un daño neuronal. Aunque esta situación se presta a veces por sí misma a fingir o al fraude con la esperanza de compensaciones económicas, muchos pacientes presentan síntomas reales. Los beneficios del tratamiento farmacológico o psiquiátrico son inciertos. La contusión y laceración cerebral son lesiones más graves. Dependiendo de su importancia, están con frecuencia acompañadas de heridas graves en la superficie y de fracturas de la base del cráneo o fracturas deprimidas (v. también Fracturas del hueso temporal, cap. 85). Son comunes la hemiplejía y otros signos focales de disfunción cortical. Las lesiones más graves pueden causar un edema cerebral importante, con rigidez de decorticación (miembros superiores flexionados y en aducción, los miembros inferiores y, a menudo el tronco, en extensión) o rigidez de descerebración (mandíbulas apretadas, hiperextensión del cuello y extensión de todos los miembros). El coma, la hemiplejía, la presencia de pupilas dilatadas y arreactivas unilateralmente o bilateralmente y la respiración irregular pueden ser secundarios al traumatismo inicial o a herniación cerebral interna y requieren tratamiento inmediato. El aumento de la presión intracraneal, que produce compresión o distorsión del TE, a veces causa un incremento de la presión arterial y enlentecimiento del pulso y la respiración (fenómeno de Cushing). La TAC cerebral puede demostrar la presencia de LCR hemorrágico; la punción lumbar está contraindicada en términos generales. Los traumatismos no penetrantes suelen afectar fundamentalmente a los hemisferios cerebrales y el

diencéfalo, que son más amplios y generalmente están más expuestos que el TE. Por otra parte, los signos de afectación primaria del tronco (coma, respiración irregular, pupilas fijas sin reacción a la luz, pérdida de los reflejos oculovestibulares, flaccidez motora difusa) casi siempre implican una lesión grave y un mal pronóstico. Las lesiones torácicas a menudo se asocian a los TCE graves, produciendo edema pulmonar (que en algunos casos es neurógeno), hipoxia e inestabilidad circulatoria. Los traumatismos de la columna vertebral cervical pueden ir asociados a lesión medular, produciendo parálisis respiratoria mortal o cuadriplejía permanente. La inmovilización apropiada debe mantenerse hasta que la estabilidad de la columna cervical se confirme con las pruebas radiológicas apropiadas. El hematoma subdural agudo (sangre entre la duramadre y la aracnoides, generalmente de origen venoso) y el hematoma intracerebral son frecuentes en el TCE grave y, junto con el edema cerebral grave, justifican la mayor parte de los fallecimientos por traumatismo. Las tres patologías pueden producir herniación transtentorial con coma profundo, aumento de la presión arterial diferencial, pupilas medias o dilatadas y fijas, hemiplejía espástica con hiperreflexia o cuadriplejía espástica y rigidez de decorticación odescerebración (debidas a deterioro rostrocaudal progresivo). La TAC o RM generalmente pueden identificar las lesiones operables. La extirpación quirúrgica de lesiones extensas puede salvar la vida del paciente, aunque la morbilidad postraumática suele ser elevada. El hematoma subdural crónico puede ser asintomático durante varias semanas después del TCE. Aunque su diagnóstico precoz (entre 2 y 4sem tras el traumatismo) es posible por deterioro neurológico retardado, la detección posterior puede pasarse por alto debido al lapso de tiempo transcurrido entre el traumatismo y el comienzo de los síntomas y signos. Los hematomas subdurales son más frecuentes en alcohólicos y pacientes >50 años, en los que el traumatismo puede haber sido relativamente banal e incluso haberse olvidado. Son típicos la cefalea que aumenta con los días, la disminución del nivel de conciencia y la confusión fluctuantes (que pueden recordar al inicio de una demencia) y una hemiparesia de leve a moderada. En los niños, el hematoma subdural crónico puede producir un aumento del perímetro cefálico que sugiere hidrocefalia. La RM es diagnóstica; la TAC puede ser menos específica para el diagnóstico. El hematoma epidural consiste en la presencia de sangre entre el cráneo y la duramadre. Es secundario a hemorragia arterial, más frecuentemente por lesión de la arteria meníngea media. Los síntomas suelen desarrollarse en horas tras el TCE y consisten en cefalea progresiva, deterioro del nivel de conciencia, alteraciones motoras y cambios pupilares. Es típica la existencia de un intervalo «lúcido» con normalidad neurológica antes del comienzo de los síntomas. El hematoma epidural es menos frecuente que el subdural, pero es importante porque su evacuación precoz puede prevenir la compresión y el desplazamiento cerebral rápido, evitando un déficit neurológico permanente o mortal. Las líneas de fractura pueden sugerir el diagnóstico, pero no siempre son visibles en la Rx de cráneo, por lo que debe realizarse una TAC, RM o angiografía urgente. Si no se dispone de estas técnicas, deben efectuarse trepanaciones urgentes para confirmar el diagnóstico y permitir la evacuación del coágulo. La epilepsia postraumática, con crisis convulsivas que pueden comenzar tan tardíamente como varios años después del TCE, es consecuencia de aproximadamente un 10% de los traumatismos cerrados graves y un 40% de los traumatismos penetrantes. El estado vegetativo persistente (crónico) (EVP) puede seguir a la forma más grave de TCE, la cual destruye todas las funciones cognitivas del cerebro anterior dejando indemne el tronco del encéfalo. El EVP puede prolongarse durante muchos años. En él, la capacidad de conocimiento y la actividad mental están ausentes, pero las funciones autónomas, los reflejos motores y los ciclos sueño-vigilia están preservados. Unos pocos pacientes pueden recuperarse cuando el EVP dura 3 meses tras el TCE, pero casi ninguno si persiste más de 6meses (v. Estado vegetativo, cap. 170). Tratamiento

En el lugar del accidente. Es probable que en los accidentes de tráfico existan múltiples lesiones, menos frecuentemente en las heridas por arma de fuego u otras lesiones craneales localizadas. Una vez asegurada la vía aérea y controladas las hemorragias agudas, el paciente debe ser trasladado en bloque, con especial cuidado en evitar el desplazamiento de la columna vertebral y otros huesos para prevenir lesiones de la médula espinal y los grandes vasos sanguíneos. (Para la atención de los pacientes con posible lesión medular traumática, v. Traumatismos medulares, cap. 182.) En el tratamiento inicial están contraindicados la morfina y otros fármacos depresores. En el hospital. Una vez que se ha establecido la vía aérea y una o varias vías i.v., deben evaluarse y tratarse las hemorragias internas y otras complicaciones urgentes. La hipoxia y la hipercapnia pueden agravar la lesión cerebral y habitualmente requieren respiración asistida. La exploración incluye el nivel de conciencia, el patrón respiratorio, el tamaño y la reacción pupilar a la luz, la actividad oculomotora y la movilidad de los miembros. Para la valoración inicial y la evolución de las respuestas se utiliza la escala del coma de Glasgow (v. tabla 175-1); mediante esta escala y la observación de los cambios neurooftalmológicos, el médico puede valorar la gravedad de la lesión y su pronóstico. Los signos neurológicos, la presión arterial, el pulso y la temperatura deben registrarse al menos cada hora, ya que cualquier indicio de deterioro requiere atención urgente. La TAC o RM pueden detectar hematomas intracraneales potencialmente tratables quirúrgicamente y, si es posible, deben realizarse en todo paciente que sufra una pérdida de conciencia durante un tiempo >2 h o que presente alteraciones neurológicas focales. Si estas pruebas no están disponibles, el paciente debe ser trasladado a un centro con mejor equipamiento médico. La angiografía sólo está indicada si es imposible realizar una TAC o RM. El EEG y las tomografías radiactivas no tienen valor diagnóstico inmediatamente después del traumatismo. La monitorización continua de la presión intracraneal es frecuente en los pacientes con TCE grave.

Los pacientes con concusión cerebral deben vigilarse estrechamente durante las primeras 24h. Si la TAC no muestra evidencia de hemorragia intracraneal o fracturas con desplazamiento y el paciente se encuentra neurológicamente indemne, no se requiere hospitalización. Para tomar esta decisión es útil la realización de una Rx de cráneo. Las fracturas craneales alineadas no requieren tratamiento. Las fracturas con depresión se tratan mejor en manos de un neurocirujano y pueden requerir tratamiento urgente cuando existe sección de algún vaso. La profilaxis con antibióticos no se recomienda, ya que facilita la aparición de cepas resistentes, aunque suele utilizarse cuando existe rinorrea u otolicuorrea. Los pacientes con TCE deben ser controlados de cerca y protegidos de las pérdidas de calor (hipotermia), de la hipertermia, la hiponatremia, las alteraciones del equilibrio hídrico y la obstrucción de la vía aérea. La hipoxemia arterial debe ser minimizada con oxigenoterapia parcial (40%), combinada, si es necesario, con presión positiva intermitente con respirador. La fiebre puede controlarse con paños fríos. Hay que restaurar precozmente las pérdidas hemáticas y de líquidos y estar alerta ante una posible insuficiencia renal aguda. Las recomendaciones generales incluyen la administración de un antiepiléptico

durante 2 sem; por ejemplo, difenilhidantoína a dosis de ataque de 50 mg/min i.v. hasta un total de 1 g, seguido de 300 a 400 mg/d v.o. o i.v. Si no aparecen convulsiones en 2 sem, los antiepilépticos deben retirarse, ya que no se ha establecido su valor para prevenir futuras crisis. Los diuréticos osmóticos (urea, manitol, glicerol) por vía i.v. reducen el edema cerebral pero deben reservarse para los pacientes con deterioro progresivo o para el tratamiento preoperatorio de pacientes con hematomas. En estos últimos se administra manitol, 12,5 a 25 g por vía i.v. a pasar en 15-30 min cada 1-4 h. Debe utilizarse con precaución en pacientes con cardiopatía o congestión vascular pulmonar, ya que induce una rápida expansión del volumen intravascular. Como los diuréticos osmóticos incrementan la excreción renal de agua a cambio del sodio, su uso prolongado puede producir depleción hídrica e hipernatremia. Por ello, se precisa un control estricto del balance hidroelectrolítico. Los corticoides están contraindicados en los traumatismos craneoencefálicos. La inquietud del paciente durante la recuperación del coma puede requerir sedación (p. ej., clorpromazina, 50 mg i.m., o haloperidol, 2 a 5mg i.m.). Si el paciente comienza a recuperar la conciencia en la primera semana, el pronóstico vital es razonablemente bueno. Durante la convalecencia. Tras un TCE grave puede existir amnesia para los períodos inmediatamente anteriores y posteriores a la pérdida de conciencia. La amnesia retrógrada suele ser breve. La duración de la amnesia postraumática (medida hasta la recuperación completa y mantenida del nivel de conciencia normal) proporciona una estimación adecuada de la extensión del daño cerebral en los traumatismos cerrados. La presencia de mareos, dificultades de concentración y de mantenimiento de la atención, ansiedad y cefaleas (síndrome postraumático o posconcusión, v.más atrás) suele aparecer durante un período de tiempo variable tras una concusión cerebral, pero es raro que requiera más tratamiento que reconfortar y tranquilizar al paciente. La incapacidad residual debe ser valorada objetivamente. Los trastornos neuropsicológicos como el deterioro de la concentración, la atención y la memoria, así como los cambios leves o moderados de personalidad, son una causa más frecuente de alteración de las relaciones sociales y laborales que los déficit neurológicos específicos. La anosmia postraumática, también relativamente frecuente, y la ceguera traumática aguda, más rara, no suelen resolverse. La hemiparesia y la afasia mejoran generalmente, excepto en ancianos o en pacientes con laceración cerebral grave. La mayoría de los casos de TCE grave (p. ej., con puntuación inicial al ingreso en la escala de Glasgow 1 mes, pero la vacunación ha reducido la incidencia de forma espectacular. En adultos, el H. influenzae tipo B es una causa poco frecuente a menos que exista un factor predisponente (p. ej., TCE, alteraciones inmunitarias). La meningitis por gramnegativos (generalmente debida a Escherichia coli o especies de Klebsiella o Enterobacter) puede aparecer en pacientes inmunodeprimidos, tras cirugía o traumatismo del SNC, o con bacteriemia (p. ej., manipulación genitourinaria en los ancianos) o infecciones nosocomiales. La meningitis estafilocócica puede ser secundaria a una herida craneal penetrante (generalmente formando parte de una infección mixta), bacteriemia (p. ej., por endocarditis) o procedimientos neuroquirúrgicos. La meningitis por Listeria puede darse a cualquier edad, particularmente en pacientes con insuficiencia renal crónica, enfermedades hepáticas, trasplantados y en los que reciben tratamiento con corticoides o inmunosupresores. La incidencia de meningitis por E. Coli o estreptococo del grupo B es elevada durante los 2 primeros años de vida, sobre todo en el primer mes. Fisiopatología Los microorganismos alcanzan las meninges por vía hematógena, por extensión desde focos infecciosos próximos (p. ej., sinusitis, absceso epidural) o por comunicación del LCR con el exterior (p. ej., mielomeningocele, fístula dérmica espinal, heridas penetrantes o neurocirugía). La superficie bacteriana es fundamental para la colonización y siembra del LCR por meningococos, H. influenzae tipo B y neumococos; por ejemplo, los pili especializados permiten al meningococo unirse a las células de la nasofaringe para su transporte a través de la mucosa. En el torrente sanguíneo, la cápsula bacteriana resiste el ataque de los neutrófilos, de las células del sistema reticuloendotelial y de la vía clásica del complemento. Los receptores de los pili y otros componentes de la superficie bacteriana en los plexos coroideos (un lugar de inflamación precoz en el

SNC) facilitan la penetración en el espacio subaracnoideo. La infección se desarrolla debido a los niveles relativamente bajos de anticuerpos, complemento y leucocitos en el LCR. Los componentes de la superficie bacteriana, el complemento (p. ej., C5a) y las citoquinas inflamatorias (p. ej., factor de necrosis tumoral, interleucina-1) atraen a los neutrófilos hacia el espacio subaracnoideo y se produce el exudado inflamatorio (especialmente denso en las cisternas basales) que, al crecer, lesiona los pares craneales, oblitera las vías de circulación del LCR (causando hidrocefalia) e induce una vasculitis y tromboflebitis (produciendo isquemia). Los metabolitos del ácido araquidónico y las citocinas generados por la lesión de las membranas celulares y la rotura de la barrera hematoencefálica inducen edema cerebral, agravado posteriormente por la isquemia cerebral y el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). La presión intracraneal aumenta, la presión arterial baja (causando shock séptico) y el paciente puede fallecer a causa de las complicaciones sistémicas o de la isquemia cerebral masiva. Síntomas y signos Generalmente, una infección respiratoria o una inflamación faringo-amigdalar preceden a la aparición de fiebre, cefalea, rigidez de nuca y vómitos, que caracterizan a la meningitis aguda. Los adultos pueden estar muy afectados en 24 h y los niños incluso antes. En niños mayores y adultos, aparecen alteraciones de la conciencia que progresan hasta la irritabilidad o la confusión, somnolencia, estupor y coma. Pueden aparecer convulsiones y parálisis de pares craneales. Es frecuente que el paciente esté deshidratado y el colapso vascular puede conducir al shock o a un síndrome de Waterhouse-Friderichsen, especialmente en la bacteriemia meningocócica. La hemiparesia y otros déficit focales pueden ser secundarios a infarto cerebral, pero su aparición precoz es infrecuente y suelen deberse a abscesos, isquemia focal por émbolos sépticos secundarios a endocarditis bacteriana o parálisis de Todd. En los niños de 3 meses a 2 años, los síntomas y signos son menos predecibles. Son frecuentes la fiebre, los vómitos, la irritabilidad, las convulsiones, un llanto muy agudo y la tensión o abombamiento de la fontanela; la rigidez de nuca puede estar ausente. En lactantes y niños pequeños puede haber extensión al espacio subdural, desarrollándose un empiema en varios días; los signos típicos son fiebre persistente, convulsiones y macrocefalia. La punción subdural a través de las suturas coronales permite detectar un elevado contenido proteico en el líquido subdural. Diagnóstico Dado que la meningitis bacteriana aguda, especialmente la meningocócica, puede ser mortal en horas, es necesario realizar un diagnóstico y tratamiento urgentes. Cuando se sospecha una meningitis bacteriana deben administrarse antibióticos inmediatamente, sin esperar los resultados de las pruebas complementarias. Deben inspeccionarse la cabeza, los oídos y la piel para detectar el origen de la infección. En la septicemia generalizada puede aparecer una erupción rash petequial o purpúrica, pero si se asocia a cefalea reciente, confusión o signos meníngeos indica meningitis meningocócica, mientras no se demuestre lo contrario. Debe inspeccionarse la piel situada sobre la columna vertebral para excluir la existencia de hoyuelos, fístulas dérmicas, nevos o mechones de pelo, que pueden indicar una comunicación anómala congénita con el espacio subaracnoideo. Las articulaciones, el pulmón y los senos paranasales pueden estar afectados en las infecciones meningocócicas y por H. influenzae. La flexión brusca del cuello en el paciente en decúbito supino produce una flexión involuntaria de las caderas y las rodillas (signo de Brudzinski). Al intentar extender las rodillas cuando las piernas están flexionadas aparece una fuerte resistencia pasiva (signo de Kernig). Ambos signos parecen ser debidos a la irritación de las raíces nerviosas motoras que atraviesan las meninges inflamadas al ser estiradas. También puede estar presente un signo de Babinski unilateral o bilateral. Las alteraciones de los pares craneales (p. ej., parálisis oculomotora o del nervio facial; ocasionalmente hipoacusia) también son posibles. La punción lumbar debe realizarse precozmente, pero sólo tras realizar TAC y excluir una masa

intracraneal; la punción puede precipitar un empeoramiento neurológico grave si existe un absceso u otra masa cerebral. El LCR debe examinarse y cultivarse. Cualquier síndrome febril en un niño de 3 meses a 2 años exige que se realize una punción lumbar si el niño presenta irritabilidad o letargia progresivas, vómitos y anorexia o tiene convulsiones o signos de irritación meníngea. Si el agente infeccioso no se detecta en la tinción del LCR, en ocasiones puede hacerse un diagnóstico rápido mediante pruebas serológicas de aglutinación en látex para antígenos bacterianos, disponibles para meningococo, H. influenzae tipo B y neumococo. Estas pruebas pueden ser especialmente útiles en las meningitis parcialmente tratadas, en las que los cultivos suelen ser negativos. Su sensibilidad y especificidad varían según los laboratorios y un resultado negativo no excluye la meningitis bacteriana. Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa pueden ser válidas para el diagnóstico rápido de la meningitis meningocócica y cuando los cultivos son negativos. Otras pruebas necesarias son los hemocultivos, urocultivos, cultivos de secreciones respiratorias y nasofaríngeas y de lesiones cutáneas. La coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación frecuente caracterizada por aumento de los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial, trombocitopenia, hipofibrinogenemia y aumento de los productos de degradación de la fibrina (PDF). También hay que controlar el sodio en suero y orina y la osmolaridad para detectar un posible SIADH. La TAC puede ser normal o mostrar la existencia de ventrículos pequeños, borramiento de los surcos y realce de la convexidad con el contraste. La RM con gadolinio puede detectar mejor la inflamación subaracnoidea. Sus indicaciones son fundamentalmente la exclusión de abscesos cerebrales, sinusitis o mastoiditis, fracturas craneales y anomalías congénitas. Los infartos venosos y la hidrocefalia comunicante son complicaciones que pueden detectarse posteriormente. Diagnóstico diferencial La meningitis bacteriana debe diferenciarse de la meningitis aséptica (especialmente vírica) y la encefalitis. El diagnóstico depende fundamentalmente de los hallazgos en el LCR (v. tabla 165-3 y Encefalitis vírica aguda y meningitis aséptica, más adelante). El amplio uso de antibióticos (p. ej., para tratar infecciones respiratorias leves) ha hecho de la meningitis bacteriana parcialmente tratada un problema diagnóstico, ya que la infección puede persistir aunque ya no existan signos meníngeos, el LCR haya vuelto a su estado normal y los cultivos del líquido sean negativos. El diagnóstico diferencial con la meningitis subaguda se basa en los síntomas lentamente progresivos y las características del LCR. La fiebre manchada de las Montañas Rocosas y otras infecciones por rickettsias (p. ej., tifus) pueden causar fiebre, cefalea, exantema macular y petequial y delirio que progresa hasta el coma (v. cap. 159). Sin embargo, el exantema, al contrario que el de la meningococemia, comienza en las muñecas y los tobillos y el LCR es normal o presenta solamente una leve pleocitosis linfocitaria. La leptospirosis produce meningitis aséptica con fiebre, mialgias, cefalea y meningismo, seguidos de exantema y lesiones renales y hepáticas. Un dato clave para el diagnóstico es la exposición a agua o tierra contaminadas por orina de perros, ratas, cerdos o ganado (v. Leptospirosis, cap. 157). Las amebas de vida libre (especies de Naegleria) pueden producir infecciones en los nadadores en lagos de aguas cálidas, causando una meningoencefalitis purulenta muchas veces mortal. El movimiento ameboide puede detectarse mediante la técnica de gota húmeda del LCR y la ameba puede cultivarse. El tratamiento combinado i.v. e intratecal con anfotericina B (para las dosis, v. Tratamiento en Meningitis subaguda y crónica, más adelante) puede salvar la vida del paciente en ocasiones. La endocarditis bacteriana subaguda (v. cap. 208) puede producir fiebre, lesiones cutáneas moderadas, infartos embólicos y pleocitosis del LCR. El comienzo brusco de los síntomas neurológicos sugiere un embolismo más que un infarto venoso, el cual no suele progresar de forma tan abrupta. Las inflamaciones o infecciones parameníngeas (p. ej., mastoiditis, absceso epidural) pueden producir fiebre, pleocitosis y en ocasiones aumento de la presión del LCR (p. ej., en la trombosis del

seno lateral secundaria a flebitis). Aunque la tinción y los cultivos del líquido son negativos, el tratamiento debe incluir tanto antibióticos como drenaje quirúrgico de la zona infectada. El meningismo sin alteraciones del LCR es común en niños pequeños con neumonía o infecciones por Shigella. Las infecciones inespecíficas en los niños causan síntomas también inespecíficos (p. ej., letargia o irritabilidad) con o sin fiebre, por lo que suele ser necesaria una punción lumbar para excluir meningitis. La encefalopatía por plomo puede producir un cuadro similar a la meningitis bacteriana, pero el inicio suele ser menos explosivo, la fiebre es infrecuente y la glucosa en LCR generalmente es normal (v. Intoxicación por plomo, cap. 263). La meningitis química puede aparecer de forma episódica cuando el contenido queratináceo de un tumor epidermoide o un craneofaringioma se abre hacia el LCR; no suele existir fiebre. La quimioterapia intratecal, la anestesia espinal y los medios de contraste para mielografía también pueden irritar las meninges. Siempre debe excluirse una infección. La meningitis de Mollaret es una enfermedad rara, autolimitada y recurrente que se distingue por la presencia de grandes células endoteliales en el LCR. Puede existir pleocitosis, inicialmente de PMN que después son sustituidos por linfocitos. Algunos casos pueden ser debidos al virus del herpes simple tipo 1. La hemorragia y el infarto cerebeloso agudos pueden producir una herniación de amígdalas con la consecuente rigidez de nuca, seguida de hidrocefalia obstructiva, estupor, coma y muerte. Cuando se acompaña de fiebre, este cuadro puede confundirse con una meningitis. La punción lumbar puede resultar catastrófica. Los déficit neurológicos referidos a la fosa posterior son la clave para el diagnóstico y la TAC o RM lo confirman (v. Lesiones estructurales del cerebelo, cap. 179). Pronóstico y profilaxis Los antibióticos y las medidas de soporte iniciados precozmente han reducido la tasa de mortalidad de la meningitis bacteriana aguda a 38,3 ºC), no presenta retención de líquidos que evite la deshidratación o padece una enfermedad orgánica grave. El síndrome de abstinencia de alcohol puede poner en peligro la vida; también pueden producirse convulsiones. El delirium tremens, un síndrome de abstinencia que se inicia dentro de los 7 d siguientes a la supresión del alcohol (habitualmente a las 24-72 h), constituye una urgencia médica que debe tratarse en una UCI. El tratamiento se describe en el apartado correspondiente al Alcoholismo, dentro del capítulo 195. También puede producirse intoxicación por sobredosis de medicamentos de prescripción. Si el paciente ha ingerido una dosis tóxica pero está consciente, el tratamiento consiste en inducir el vómito y administrar carbón activado. La sobredosis de antidepresivos tricíclicos o de carbamazepina requiere control cardíaco; la de barbitúricos o benzodiacepinas y alcohol puede provocar parada respiratoria. La sobredosis de acetaminofeno obliga a controlar los niveles sanguíneos del medicamento; si éstos sugieren una probable lesión hepática, debe administrarse acetilcisteína conforme a protocolo (v. Intoxicación por acetaminofeno, cap. 263). Los fármacos antipsicóticos, tanto a dosis terapéuticas como tóxicas, pueden producir efectos secundarios extrapiramidales agudos, incluyendo distonía, crisis oculógira, tortícolis y acinesia. La acatisia es un efecto secundario corriente de los antipsicóticos de gran potencia; cuando es grave se acompaña de ansiedad o terror en grado sumo. La aparición aguda de distonía oculógira u orofacial en una persona sana apunta a la ingestión, voluntaria o accidental, de un antipsicótico. Para el tratamiento de los efectos secundarios agudos de los antipsicóticos, ver la tabla 194-2.

El síndrome neuroléptico maligno es una reacción hipermetabólica a los antagonistas de la dopamina, fundamentalmente fármacos antipsicóticos, tales como fenotiazinas y butirofenonas. Suele producirse al principio del tratamiento y rara vez en el tratamiento de mantenimiento. Se observa hasta en el 3% de los pacientes que comienzan tratamiento con antipsicóticos. El riesgo aumenta en varones agitados a los que se ha administrado grandes dosis con incrementos rápidos. No hay componente genético aparente. La base fisiopatológica parece deberse a bloqueo de los receptores centrales de dopamina. Los signos característicos son rigidez muscular, hiperpirexia, taquicardia, hipertensión, taquipnea, alteraciones del estado mental y disfunción del sistema nervioso autónomo. Las anomalías de laboratorio son acidosis respiratoria y metabólica, mioglobinuria, creatincinasa elevada y leucocitosis. La mortalidad ronda el 30%. La conducta terapéutica incluye la supresión de los medicamentos antipsicóticos, la terapia de apoyo y el tratamiento enérgico de la mioglobinuria, la fiebre y la acidosis. Como relajante muscular puede usarse bromocriptina, agonista de la dopamina, en dosis de 2,5 a 20 mg cada 8 h, o dantroleno, hasta 10 mg/kg i.v. cada 4 h. El tratamiento suele llevarse a cabo en una UCI. Después de la recuperación, si se vuelve a administrar el fármaco antipsicótico se desencadena nuevamente el síndrome hasta en 1/3 de los pacientes. La hipertermia maligna, inducida por inhalación de anestésicos potentes o de succinilcolina, es clínicamente similar al síndrome neuroléptico maligno; sin embargo, la fisiopatología y la susceptibilidad parecen ser distintas en casi todos los casos (v. Variantes farmacodinámicas, cap. 301). Cuando hay que anestesiar a pacientes con síndrome neuroléptico maligno deben evitarse los agentes que provocan hipertermia maligna, aunque no se haya registrado su aparición en dichos pacientes ni en sus familiares. Consideraciones legales En la mayoría de los estados, cuando un paciente expresa la intención de hacer daño a una determinada persona, se requiere que el médico que evalúa ponga sobre aviso a la supuesta víctima y lo notifique a un organismo específico. Los requisitos específicos varían según los estados. Las reglamentaciones estatales también exigen que se informe en caso de sospecha de abuso de menores, ancianos y cónyuges. Los criterios y los procedimientos para la hospitalización involuntaria varían según la jurisdicción. Generalmente un médico o un psicólogo y un médico adicional deben certificar que el paciente padece un trastorno psiquiátrico, es peligroso para sí mismo o para los demás y se niega a recibir tratamiento.

195 / DROGODEPENDENCIAS (Enfermedades por uso de sustancias; adicción a drogas; abuso de drogas; habituación a drogas) Una sola definición de drogodependencia no es ni posible ni deseable. Hay drogas cuyo consumo puede ser ilegal pero no implicar dependencia de ningún tipo. La drogodependencia de un tipo específico (p. ej., dependencia de la cocaína) supone que diferentes drogas tienen distintos efectos, variando también el riesgo y el tipo de dependencia. Dos conceptos contribuyen a la definición de dependencia: la tolerancia, que se refiere a la necesidad de ir aumentando progresivamente la dosis para inducir el mismo efecto que al principio se lograba con menos cantidad, y la dependencia física, un estado de adaptación fisiológica a la droga, que se manifiesta por un síndrome de abstinencia. Éste consiste en una serie de cambios fisiológicos adversos que surgen cuando se interrumpe el consumo de la sustancia en cuestión o cuando su efecto se contrarresta con un antagonista específico que desplaza al agonista de su lugar de enlace en los receptores celulares. No todas las formas de dependencia conllevan una dependencia física. La dependencia psicológica se acompaña de un sentimiento de satisfacción y del deseo de repetir la experiencia con la droga o de evitar el displacer que produce el no tomarla. Esta anticipación del efecto es un poderoso factor en la cronificación del consumo de drogas psicoactivas y en algunos casos puede ser el único motivo de la intensa avidez y del consumo compulsivo. Las drogas que principalmente producen dependencia psicológica son la cocaína, la marihuana, las anfetaminas y los alucinógenos, como la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA) y el peyote. Con las drogas que producen importante dependencia física (p. ej., heroína y alcohol) es fácil caer en el consumo abusivo, siendo la dependencia difícil de tratar. Cuando una droga no provoca dependencia física, su supresión no produce síndrome de abstinencia. Sin embargo, la mayoría de las drogas psicoactivas sí dan lugar a tolerancia y en algunos casos las reacciones consecutivas a la interrupción del consumo recuerdan a un síndrome de abstinencia (p. ej., depresión y letargia tras la supresión de cocaína o anfetaminas o cambios característicos en el EEG al dejar de consumir anfetaminas). Las drogas y fármacos de consumo más habitual difieren en su potencial para inducir distintos tipos de dependencia (v. tabla 195-1).

Las drogas que producen dependencia actúan sobre el SNC provocando uno o más de los siguientes efectos: reducción de la tensión y la ansiedad, exaltación, euforia u otros cambios placenteros del estado de ánimo, sentimiento de mayor capacidad mental y física, alteraciones de la percepción sensorial y cambios del comportamiento. La adicción, concepto sin definición universalmente aceptada, se utiliza aquí para referirse a un estilo de vida caracterizado por el consumo compulsivo y el interés excesivo por una droga. La adicción puede darse sin dependencia física, pero siempre conlleva un riesgo de lesiones y la necesidad de frenar su consumo, sea con la comprensión y conformidad del adicto o sin ellas. El consumo abusivo de drogas sólo se puede definir en términos de desaprobación social. Puede consistir bien en el consumo de drogas ilegales (y el consiguiente riesgo de detención) con fines

experimentales o lúdicos o bien en el consumo de fármacos psicoactivos legales para aliviar problemas o síntomas; también se puede dar al principio el consumo por alguna de esas dos razones y más tarde caer en la dependencia y la necesidad de seguir consumiendo para evitar el displacer producido por la abstinencia. El consumo abusivo de fármacos de prescripción y de drogas ilegales se da en todos los ámbitos socioeconómicos, incluidas personas con un elevado nivel cultural y profesional. No obstante, el tipo de consumo de drogas psicoactivas con efectos más devastadores sigue produciéndose en medios sociales desfavorecidos. El consumo de drogas como diversión se ha ido constituyendo cada vez más como parte de la cultura occidental, aunque por lo general la sociedad lo desaprueba y suele ser una actividad ilegal. A algunos consumidores aparentemente no les afectan las drogas, y suelen tomarlas esporádicamente y en pequeñas dosis, evitando así los efectos tóxicos y la aparición de tolerancia y dependencia física. Muchas de estas drogas recreativas (p. ej., el opio puro, las bebidas alcohólicas, los derivados de la marihuana, el café y otras bebidas con cafeína, los hongos alucinógenos, las hojas de coca, etc.) son «naturales», es decir, muy parecidas a la planta original, contienen una mezcla de compuestos psicoactivos en concentraciones relativamente bajas y no son productos de síntesis química. Este tipo de drogas suelen tomarse por vía oral o por inhalación. El consumo en forma de inyecciones de compuestos potentes suele ser difícil de mantener bajo control. Los fines de diversión o recreo de estas drogas a menudo se acompañan de una ritualización del consumo, con una serie de reglas para su consumo en grupo y raramente se toman en solitario. La mayor parte son drogas psicoestimulantes o alucinógenas, dirigidas a alterar o «elevar» la conciencia más que a aliviar el malestar psicológico; las drogas depresoras no suelen consumirse con fines recreativos. Etiología de la drogodependencia La drogodependencia se instaura de forma compleja e imprecisa. El proceso se ve influido por las propiedades de la sustancia psicoactiva, la predisposición física personal (que probablemente incluye una predisposición genética), la personalidad y la clase socioeconómica, así como el marco cultural y social. La psicología del individuo y la disponibilidad de la droga determina la elección de una u otra sustancia psicoactiva y la pauta y frecuencia de consumo. No se conocen muy bien la progresión desde la simple experimentación al consumo ocasional y el paso a la tolerancia y la dependencia física. La presión de los amigos o del grupo, el alivio del malestar emocional conseguido con las drogas, la tristeza, el aislamiento social y el estrés relacionado con el entorno del individuo (sobre todo si se acompaña de sentimiento de impotencia para lograr cambios u objetivos) son factores que pueden inducir el aumento del consumo, la dependencia y la adicción. Los médicos pueden contribuir involuntariamente al consumo dañino de sustancias psicoactivas al prescribirlas demasiado a la ligera a pacientes con problemas de angustia o al caer en las trampas de pacientes manipuladores. Los medios de comunicación y muchos otros factores sociales posiblemente alientan la expectativa de conseguir alivio para el malestar y satisfacción para las necesidades a través de las drogas. Dicho simplemente, las consecuencias del consumo de drogas dependen de la interacción entre la droga, el consumidor y el marco social. A pesar de haberse buscado con empeño, no hay diferencias probadas entre la susceptibilidad bioquímica o fisiológica y la predisposición personal de los sujetos drogodependientes y los que no lo son. No obstante, se ha observado una menor respuesta orgánica al alcohol entre parientes de personas alcohólicas. En modelos animales se ha detectado un sustrato neurológico para la tendencia a buscar más drogas y otro tipo de estímulos; así, en estudios con animales se observa que la autoadministración de opiáceos, cocaína, anfetaminas, nicotina y benzodiacepinas se asocia a una potenciación de la transmisión dopaminérgica en circuitos específicos de la corteza cerebral. Estos hallazgos sugieren la existencia en el cerebro de los mamíferos de una vía cerebral de recompensa que involucra a la dopamina. Sin embargo, no hay suficientes pruebas de que las drogas psicodélicas y los derivados del Cannabis activen ese sistema; por otro lado, no todos los que reciben las referidas «recompensas» llegan a ser adictos o dependientes.

Algunos investigadores conductistas han hecho varias descripciones de la personalidad adictiva, pero hay escasas pruebas científicas de que realmente existan rasgos predisponentes característicos. Unos describen al adicto como una persona escapista, incapaz de encarar la realidad, de la que huye; otros como una persona esquizoide, asustada, retraída y deprimida, con antecedentes de intentos de suicidio y autolesiones. También se ha descrito al adicto como básicamente dependiente y adhesivo en sus relaciones, exhibiendo con frecuencia una ira franca e inconsciente y una sexualidad inmadura. Sin embargo, antes de que el individuo se haga drogodependiente no muestra el comportamiento irresponsable y enfocado al placer que suele atribuirse a los adictos. A veces las personas drogadictas se justifican apelando a una crisis, dificultades laborales o conflictos familiares que producen ansiedad o depresión transitorias. Tanto los médicos como los pacientes y el entorno, aunque culpen exclusivamente a las drogas en sí, ven el consumo abusivo de las mismas como producto de una vida disfuncional o un período vital conflictivo. La mayoría de los adictos abusan del alcohol además de otras drogas y pueden ser hospitalizados en reiteradas ocasiones por sobredosis, reacciones adversas o síndrome de abstinencia.

ALCOHOLISMO Consiste en el consumo abusivo de alcohol de forma prolongada y el consiguiente desarrollo de una conducta anómala debida a la droga. El alcoholismo se considera una enfermedad crónica de etiología indeterminada y comienzo insidioso, cuyos síntomas y signos característicos son proporcionales a la gravedad del cuadro. El consumo de grandes cantidades de etanol suele producir considerable toxicidad clínica y daño tisular, dependencia física y un peligroso síndrome de abstinencia. El término alcoholismo remite también a la alteración de la vida social de los alcohólicos y sus familias. Normalmente, ambos aspectos del alcoholismo se detectan simultáneamente, pero a veces predomina uno de ellos excluyendo aparentemente al otro. La peligrosidad del etanol se debe en parte a ser débil: una dosis satisfactoria se mide por vasos, no en microgramos o miligramos. El consumo reiterado de alcohol expone a muchas células a una situación tóxica. Una persona alcohólica se caracteriza por una intensa dependencia o adicción y por un comportamiento peculiar con una pauta acumulativa. La intoxicación frecuente resulta destructiva e interfiere con la capacidad de socialización y trabajo. Poco a poco la ebriedad conduce al fracaso de las relaciones y la pérdida del empleo por absentismo laboral. El alcohólico puede causarse lesiones físicas y ser detenido por conducir borracho. Hay individuos que buscan tratamiento médico por su afición a la bebida; muchos acaban necesitando hospitalización por delirium tremens o cirrosis. Lógicamente, cuanto más temprana sea la edad de comienzo, mayor será el efecto lesivo del cuadro clínico. Las mujeres alcohólicas por lo general tienden más a beber a solas y es menos probable que sufran los estigmas sociales del alcohol. Etiología e incidencia La causa es desconocida. Algunas características de personalidad comunes en los alcohólicos son la presencia de rasgos esquizoides (aislamiento, soledad y vergüenza), depresión, dependencia, impulsos hostiles y autodestructivos e inmadurez sexual. Los alcohólicos con frecuencia tienen una historia de hogar roto y relaciones tormentosas con sus padres. Los factores sociales, es decir, las actitudes transmitidas a través de la cultura en la primera infancia, influyen sobre la pauta de bebida y el comportamiento asociado. No se han demostrado defectos genéticos o bioquímicos que induzcan el alcoholismo. Aunque su incidencia es mayor en los hijos biológicos de alcohólicos que en los adoptivos, el porcentaje de individuos con problemas de bebida entre los hijos de estos enfermos sólo es ligeramente más alto que entre la población general. Muchos expertos creen que para que se presente el alcoholismo es necesario un contexto de predisposición genética o bioquímica. Algunos datos sugieren que las personas que llegan a hacerse alcohólicas se intoxican con menos facilidad, es decir, tienen un umbral mayor para los efectos del alcohol sobre el SNC. Algunos expertos diferencian entre el consumo abusivo de alcohol, que

puede observarse en cualquier bebedor excesivo, y el síndrome crónico, que según ellos sólo se da en personas con predisposición genética. La incidencia de alcoholismo diagnosticado entre mujeres, niños, adolescentes y estudiantes de enseñanza secundaria va en aumento. La proporción hombre:mujer es de 4:1. En Estados Unidos se calcula que un 75% de la población consume bebidas alcohólicas y cerca del 10% tiene problemas de alcoholismo o de consumo inadecuado en algún momento de su vida. Fisiología y patología El alcohol se absorbe y llega al torrente sanguíneo principalmente a través del intestino delgado. Su acumulación en sangre se debe a que la absorción es más rápida que la oxidación y la eliminación. Del 5 al 10% del alcohol ingerido se excreta sin cambios por la orina, el sudor y el aire espirado, el resto es oxidado a CO2 y agua a una velocidad de 5 a 10 ml/h (de alcohol absoluto); cada mililitro de alcohol aporta cerca de 7 kcal. El alcohol principalmente deprime el sistema nervioso central: una concentración de alcohol en sangre de 50 mg/dl (11 m mol/l) produce sedación y tranquilidad; de 50 a 150 mg/dl (11 a 33 m mol/l), falta de coordinación; de 150 a 200 mg/dl (33 a 43 m mol/l), intoxicación (delirio), y de 300 a 400mg/dl (65 a 87 m mol/l), inconsciencia (v.también tabla 170-2). Una concentración de alcohol en sangre superior a 400 mg/dl (>87 m mol/l) puede ser mortal. La alcoholemia legalmente tolerada en la conducción de vehículos es £100 mg/dl (£22 m mol/l) en casi todos los estados de Estados Unidos, aunque rara vez se hace esa medición, ya que se suele calcular a partir de la cantidad de alcohol en el aire espirado. Las formas más corrientes de lesión orgánica en alcohólicos son la cirrosis ( v. cap. 40), la neuropatía periférica, el daño cerebral y miocardiopatía, a menudo acompañada de arritmia. También es frecuente la gastritis e igualmente puede producirse pancreatitis. El alcohol ejerce una toxicidad directa sobre el hígado, que se puede agravar con la inadecuada nutrición secundaria a la ingesta de alcohol exagerada. En algunas personas alcohólicas la función hepática se ve irreversiblemente alterada, y, como resultado, presentan un inadecuado almacenamiento de glucógeno y tendencia a desarrollar hipoglucemia, debido a la incapacidad para movilizar la glucosa. Debido a la dieta inadecuada puede haber una hipoglucemia sintomática (v. también Hipoglucemia, cap. 13). Tanto la acción directa del alcohol como el déficit nutricional acompañante (sobre todo de tiamina) se consideran responsables de la frecuente degeneración de los nervios periféricos y del daño cerebral. Después de 10 años de un consumo exagerado de alcohol puede aparecer una miocardiopatía alcohólica, atribuida al efecto tóxico directo del alcohol sobre el músculo cardíaco, con independencia de las deficiencias nutricionales. Dicha miocardiopatía se manifiesta clínicamente en forma de cardiomegalia e insuficiencia cardíaca congestiva; en la anatomía patológica suele observarse fibrosis miocárdica difusa e hipertrofia con infiltración de glucoproteínas. El déficit de tiamina inducido por el consumo abusivo de alcohol también puede producir una miocardiopatía (cardiopatía del beriberi; v. Déficit de tiamina y dependencia, cap. 3) con insuficiente gasto cardíaco y trastornos de la conducción debidos a desequilibrio hidroelectrolítico. El exceso de alcohol puede causar anomalías del ECG, arritmias y muerte súbita en alcohólicos jóvenes. La gastritis puede deberse al efecto del alcohol sobre las secreciones gástricas, que aumentan en volumen y acidez, mientras que la cantidad de pepsina es baja. Tolerancia y dependencia física Las personas que beben grandes cantidades de alcohol de forma reiterada durante mucho tiempo se hacen tolerantes a sus efectos (también surge tolerancia con otros depresores del SNC, p. ej., barbitúricos y meprobamato), de forma que las últimas dosis ya no producen los mismos efectos que al principio. La tolerancia se debe a cambios adaptativos de las células del SNC (es la denominada tolerancia celular o farmacodinámica). Los individuos con tolerancia al alcohol pueden tener un índice de alcoholemia increíblemente alto, aunque pocos sobreviven a cifras superiores a 700 mg/dl (>152 m mol/l). Sin embargo, la tolerancia al etanol es incompleta y los bebedores también manifiestan cierto grado de intoxicación con dosis de alcohol suficientemente grandes. En animales con tolerancia la dosis letal es sólo un poco superior a la dosis intoxicante. La persona puede morir por depresión respiratoria secundaria a la sobredosis de alcohol, incluso existiendo tolerancia. La dependencia física que acompaña a la tolerancia es profunda y la abstinencia produce efectos adversos que pueden conducir a

la muerte. Las personas con tolerancia al alcohol también pueden presentarla a muchos otros depresores del SNC (p. ej., barbitúricos, hipnóticos no barbitúricos y benzodiacepinas). Síndromes de abstinencia La abstinencia de alcohol se acompaña de un espectro de síntomas y signos, que suelen comenzar de 12 a 48 h después de interrumpir la ingestión. El síndrome de abstinencia leve consiste en temblor, debilidad, sudación, hiperreflexia y síntomas gastrointestinales. Algunos pacientes presentan convulsiones tónico-clónicas generalizadas, habitualmente no más de dos en un período breve (epilepsia alcohólica). La alucinosis alcohólica es consecuencia de una abstinencia brusca tras un consumo excesivo de alcohol prolongado. Los síntomas consisten en ilusiones y alucinaciones auditivas, frecuentemente con carácter de reproche y amenaza; el paciente está aprensivo y aterrorizado por las alucinaciones, así como por la vividez de sus pesadillas. El síndrome recuerda a la esquizofrenia, pero no suele haber trastorno del pensamiento y la historia no es típica de esquizofrenia. Los síntomas no recuerdan tanto al estado delirante de un síndrome orgánico cerebral, como sí ocurre con el delirium tremens u otras reacciones patológicas ligadas a la abstinencia. La conciencia se conserva clara y los signos de labilidad del sistema nervioso autónomo observables en el delirium tremens no suelen existir. Cuando hay alucinosis, que suele ser transitoria, generalmente precede al delirium tremens. La recuperación se produce en el plazo de 1 a 3 sem, pero es probable la recidiva si el paciente vuelve a beber. El delirium tremens suele iniciarse de 48 a 72 h después de interrumpir la ingestión de alcohol, con ataques de ansiedad, confusión creciente, sueño alterado (con pesadillas o ilusiones nocturnas), notable sudación y depresión profunda. Son frecuentes las alucinaciones fugaces que producen inquietud, miedo e incluso terror. Lo típico del estado delirante inicial, con confusión y desorientación, es la vuelta a la actividad normal (p. ej., el paciente se imagina que regresa al trabajo e intenta realizar alguna actividad que tiene que ver con ello). La labilidad del sistema nervioso autónomo, evidente por la presencia de diaforesis y aumento de la temperatura y de la frecuencia del pulso, acompaña al delirio y progresa con él. En un delirio leve el pulso suele estar en 100-120 lpm y la temperatura en 37,2-37,8 ºC. Un delirio intenso, con desorientación importante y deterioro cognitivo, se acompaña de notable inquietud, con una frecuencia de pulso >120 lpm y una temperatura >37,8 ºC. El paciente es sugestionable ante muchos estímulos sensoriales, en particular los objetos vistos con poca luz. Los trastornos vestibulares pueden hacerle creer que el suelo se mueve o que las paredes se están cayendo o que la habitación da vueltas. Conforme progresa el delirio, se instaura un temblor de reposo burdo y persistente en las manos, que a veces se extiende a la cabeza y el tronco. Hay notable ataxia, por lo que se debe tener cuidado a fin de evitar las autolesiones. Los síntomas varían de unos pacientes a otros, pero suelen ser los mismos en todas las recidivas del mismo paciente. La temperatura considerablemente elevada es un signo de mal pronóstico en el delirium tremens. Éste puede tener un desenlace fatal, pero generalmente es autolimitado y termina en un sueño prolongado. El delirium tremens se empieza a resolver en el plazo de 12 a 24 h; si en ese período no se aprecia mejoría, hay que sospechar la existencia de otras alteraciones, como hematoma subdural, enfermedad hepática o renal u otro trastorno mental. Complicaciones Los alcohólicos pueden presentar síndrome de Korsakoff y encefalopatía de Wernicke (v. Amnesias, cap. 169). También puede darse degeneración cerebelosa (igual que en otras personas malnutridas). Sus características clínicas y anatomopatológicas probablemente son idénticas a la afectación cerebelosa de la encefalopatía de Wernicke. La ataxia postural y de marcha evoluciona en el plazo de semanas o meses, pero puede instaurarse de forma aguda. En la tomografía computadorizada se aprecia atrofia del vérmix superior y de los lóbulos cerebelosos anteriores. Este trastorno mejora con tiamina y otras

vitaminas del grupo B. La enfermedad de Marchiafava-Bignami es una enfermedad rara consistente en la desmielinización del cuerpo calloso en alcohólicos crónicos, sobre todo hombres. Originalmente, se atribuyó la causa de esta enfermedad al consumo de vino tinto de baja calidad en Italia, pero luego se ha visto que se presenta en muchos países y con diversas bebidas alcohólicas. Se ha postulado una etiología nutricional, pero no se ha definido claramente. La anatomía patológica y las circunstancias de presentación vinculan esta enfermedad con la mielinólisis pontina central, de la que puede ser una variante (v. Hiponatremia, cap. 12). Los pacientes se muestran agitados y confusos, con una demencia progresiva y signos de afectación frontal. Algunos pacientes se recuperan en varios meses, otros pueden presentar convulsiones y coma precediendo a la muerte. La intoxicación patológica es un síndrome poco frecuente. Se caracteriza por movimientos automáticos repetitivos y una excitación extrema, con conducta irracionalmente agresiva y descontrolada tras la ingesta de una cantidad de alcohol relativamente pequeña. El episodio puede durar minutos u horas y va seguido de sueño prolongado con amnesia de lo sucedido al despertar. Tratamiento Abstinencia. Es necesaria la evaluación médica para detectar posibles enfermedades intercurrentes y descartar una lesión del SNC que pudiera remedar o enmascarar el síndrome de abstinencia. Es muy importante diferenciar el delirium tremens de las alteraciones mentales propias de la insuficiencia hepática aguda. El paciente delirante es sumamente sugestionable y responde bien a una actitud tranquilizadora y de consuelo; generalmente no hace falta la restricción física. Hay que mantener el equilibrio hidroelectrolítico y administrar en seguida grandes dosis de vitamina C y de complejo B, sobre todo tiamina. Para prevenir el síndrome de Wernicke-Korsakoff hay que administrar 100 mg de tiamina i.m., seguidos de 50 mg diarios v.o., más 1 mg/d de vitamina B 12 y otro tanto de folato. En caso de deshidratación del paciente alcohólico se administrarán 1.000 ml de dextrosa al 5% en una solución de cloruro sódico al 0,9%, seguidos de 1.000 ml de dextrosa en agua destilada. Algunos de los medicamentos utilizados para tratar la abstinencia alcohólica tienen efectos farmacológicos similares a los del alcohol; los medicamentos ante los que el alcohol induce tolerancia cruzada parecen ser los más útiles. Todos los pacientes que inician la abstinencia de alcohol son candidatos a los medicamentos depresores del SNC, aunque no todos los necesitan. Muchos pacientes pueden desintoxicarse sin fármacos si se presta el adecuado apoyo psicológico y si el entorno y la forma de tratamiento no resultan agresivos. Sin embargo, puede ser imposible aplicar estos métodos en los hospitales generales o en los servicios de urgencia. Las benzodiacepinas son el pilar de la terapia. Las dosis dependen de los signos vitales y del estado mental. En la mayoría de los casos se recomienda una dosis inicial de 50 a 100 mg v.o. de clordiazepóxido, que puede ser necesario repetir cada 3 h. Una alternativa útil es el diazepam, en dosis de 5 mg i.v. o v.o. cada hora hasta conseguir la sedación del paciente. En comparación con las benzodiacepinas de acción corta (lorazepam y oxazepam), las de acción prolongada (p. ej., clordiazepóxido y diazepam) necesitan una administración menos frecuente y cuando se va reduciendo la dosis disminuye la concentración plasmática baja de forma más paulatina. En caso de hepatopatía notable es preferible una benzodiacepina de acción corta (lorazepam) u otra metabolizada por glucuronización (oxazepam). (Nota: Las benzodiacepinas pueden causar intoxicación, dependencia física y síndrome de abstinencia en alcohólicos.) Los barbitúricos de acción rápida (pentobarbital y secobarbital) se usan en raras ocasiones, pero el fenobarbital es útil. Las fenotiazinas no son recomendables en casos de delirium tremens grave, ya que pueden no controlarlo y en cambio reducir el umbral para las convulsiones; sin embargo, la alucinosis responde a dosis relativamente grandes de fenotiazinas (clorpromazina o tio-ridazina, de 100 a 300 mg/6 h). Los episodios convulsivos aislados no requieren tratamiento específico; las convulsiones reiteradas

responden al diazepam en dosis de 1 a 3 mg i.v. La administración rutinaria de difenilhidantoína no es necesaria. El tratamiento ambulatorio con difenilhidantoína casi siempre supone una pérdida de tiempo y un derroche de medicamento, ya que las convulsiones sólo se dan por efecto de la abstinencia de alcohol y los pacientes abstinentes o que beben en exceso no toman la medicación anticonvulsivante. Desintoxicación. En primer lugar hay que suprimir el alcohol. Después de corregir el déficit nutricional provocado por el consumo excesivo de alcohol (v. Déficit de tiamina y dependencia, cap. 3) hay que modificar la conducta del paciente para lograr que se mantenga sobrio, tarea bastante difícil. Conviene advertir al paciente que pasadas unas cuantas semanas, cuando se haya recuperado del último ataque, probablemente encontrará alguna excusa para volver a beber. Igualmente se le informará de que es posible que logre beber de forma controlada durante unos cuantos días o, en raras ocasiones, varias semanas, pero lo más probable es que recaiga en un consumo descontrolado nuevamente. Son varias las clases de terapia recomendadas, pero generalmente se considera más útil la de grupo que la individual. Alcohólicos Anónimos (AA). Ningún otro tipo de tratamiento ha resultado tan beneficioso para los alcohólicos como el proporcionado por ellos mismos a través de AA. Conviene que el paciente se integre en un grupo en el que se sienta cómodo, preferiblemente uno en el que comparta otros intereses con los miembros del grupo; por ejemplo, en algunas zonas urbanas hay grupos de AA dirigidos a médicos y dentistas. Estos grupos ponen en contacto al paciente con compañeros abstemios siempre accesibles, dentro de un entorno donde pueden establecer relaciones sociales fuera del bar. Por otro lado, el paciente oye a otras personas confesar ante el grupo las mismas justificaciones que él ya se había hecho en privado acerca de su afición a la bebida. La ayuda que puede proporcionar a otros alcohólicos puede aportarle la autoestima y confianza en sí mismo que antes sólo encontraba en el alcohol. A diferencia de otros países, en Estados Unidos dentro de los grupos de AA hay un gran número de personas que acuden no por voluntad propia, sino por imposición de los tribunales. Este carácter de obligatoriedad altera la eficacia del grupo de AA, tradicionalmente basado en la asistencia voluntaria. Disulfiram. El disulfiram interfiere en el metabolismo del acetaldehído (producto intermediario en la oxidación del alcohol), de forma que aquél se acumula produciendo síntomas de intoxicación e intensas molestias. La ingestión de alcohol hasta 12 h después de la administración de disulfiram produce rubor facial en 5-15 min, seguido de intensa vasodilatación de la cara y el cuello y conjuntivas inyectadas en sangre, cefalea pulsátil, taquicardia, hiperpnea y sudación. De 30 a 60 min después aparecen náuseas y vómitos, puede haber hipotensión, vértigo y a veces pérdida de conocimiento y colapso. La reacción dura de 1 a 3 h. Las molestias son tan intensas que pocos pacientes se arriesgan a ingerir alcohol mientras están tomando disulfiram. El paciente también debe evitar el consumo de otras drogas que contengan alcohol (p. ej., elixires y algunos jarabes para la tos, con un contenido de hasta 40% de etanol). El disulfiram se administra en régimen ambulatorio una vez que el paciente lleva 4 o 5 d sin beber alcohol. La dosis inicial es de 0,5 g/d v.o. durante 1 a 3 sem. La dosis de mantenimiento se ajusta individualmente; de 0,25 a 0,5 g/d suelen ser suficientes, aunque algunos pacientes necesitan más. Hay que advertir al paciente y a sus allegados que los efectos del disulfiram pueden persistir de 3 a 7 d tras la última dosis. El paciente debe cooperar y ser visto periódicamente por el médico, que le animará a seguir tomando la medicación como parte del programa de abstinencia. No se ha determinado la utilidad general del medicamento y muchos pacientes incumplen el tratamiento. Sin embargo, algunos consiguen frutos con el disulfiram y de hecho la ausencia de pruebas rigurosas no influye sobre su eficacia real. El disulfiram está contraindicado durante el embarazo, así como en pacientes con descompensación cardíaca. La naltrexona, un antagonista de los opiáceos (v. más adelante), ha sido aprobada para el tratamiento de los alcohólicos. En administración oral (50 mg/d) se ha registrado una disminución de la incidencia de recidivas.

DEPENDENCIA DE OPIÁCEOS Consiste en una intensa dependencia psicológica que se manifiesta por una compulsión irrefrenable a seguir consumiendo opiáceos, junto con el desarrollo de tolerancia, de forma que cada vez hay que aumentar más la dosis para conseguir los mismos efectos iniciales. A todo ello se suma una dependencia física que aumenta de intensidad con dosis crecientes y cuanto más dura el tiempo de consumo. La dependencia física obliga a seguir consumiendo el mismo opiáceo u otro similar para evitar el síndrome de abstinencia. La supresión de la droga o la administración de un antagonista desencadena un síndrome de abstinencia peculiar y autolimitado. La tolerancia y la dependencia física de opiáceos (naturales o sintéticos) se instauran rápidamente. Así, dosis terapéuticas administradas regularmente durante un período de 2 o 3 d pueden inducir cierta tolerancia y dependencia y cuando se suspende la medicación el individuo puede presentar ligeros síntomas de abstinencia, de escasa repercusión o atribuidos a un catarro. Los pacientes con dolor crónico que necesitan tratamiento prolongado con opiáceos no deben ser etiquetados como adictos, aunque pueden presentar algunos problemas de tolerancia y dependencia física ( v. cap. 167). Los opiáceos inducen tolerancia cruzada, de forma que los consumidores abusivos pueden sustituir una droga por otra. Quienes han desarrollado tolerancia pueden presentar pocos signos de consumo de la droga y mostrar un funcionamiento normal en sus actividades habituales, pero conseguir la droga es una obsesión permanente para estas personas. La tolerancia a los diversos efectos de estas drogas con frecuencia surge de forma desigual; por ejemplo, los heroinómanos pueden tener mucha tolerancia a los efectos euforizantes y letales de la droga, pero seguir presentando constricción de las pupilas y estreñimiento. Síntomas y signos La intoxicación aguda (sobredosis) de opiáceos se caracteriza por euforia, rubor, picores (sobre todo con la morfina), miosis, somnolencia, disminución de la frecuencia y profundidad respiratorias, hipotensión, bradicardia y disminución de la temperatura corporal. El síndrome de abstinencia de opiáceos suele consistir en síntomas y signos de hiperactividad del SNC. La gravedad del cuadro aumenta en proporción directa a la dosis y la duración de la dependencia. Los síntomas aparecen precozmente, de 4 a 6 h después de iniciada la abstinencia, en el caso de la heroína, alcanzando un pico máximo de 36 a 72 h después. A la ansiedad y la avidez por la droga se sigue un aumento de la frecuencia respiratoria en reposo (>16 respiraciones/min), generalmente acompañada de bostezos, transpiración, lagrimeo y rinorrea. Otros síntomas son midriasis, erección del vello («piel de gallina»), temblores, fasciculaciones musculares, accesos de calor y frío, dolor muscular y anorexia. El síndrome de abstinencia en personas que están tomando metadona (que tiene una vida media larga) se desarrolla más despacio y es bastante menos grave que la abstinencia de heroína, aunque el individuo puede describirlo como peor. Complicaciones Muchas complicaciones de la adicción a la heroína se deben a la ausencia de higiene en la forma de administración; otras son debidas a las propiedades específicas de la droga, a sobredosis o aintoxicación. Las complicaciones más corrientes son problemas pulmonares, hepatitis, artritis, alteraciones inmunológicas y trastornos neurológicos. Pulmonares. Pueden producirse neumonía por aspiración, abscesos pulmonares, embolia pulmonar séptica y atelectasias. Se puede desarrollar fibrosis pulmonar por granulomatosis por talco al inyectarse los comprimidos preparados para consumo oral. La adicción crónica a la heroína da lugar a una

disminución de la capacidad vital y a una reducción de leve a moderada de la capacidad de difusión. Tales efectos son diferentes del edema pulmonar que puede producirse de forma aguda con la inyección de heroína. Muchos adictos a los opiáceos fuman uno o más paquetes de cigarrillos al día, lo que les hace especialmente susceptibles a una gama de infecciones pulmonares. Hepáticas. Puede desarrollarse hepatitis vírica de tipo A, B y C. La combinación de hepatitis vírica con la excesiva ingesta de alcohol que frecuentemente se da en estos pacientes explica la elevada incidencia de disfunciones hepáticas. Musculoesqueléticas. La complicación musculoesquelética más frecuente es la osteomielitis (sobre todo de las vértebras lumbares), probablemente debida a la diseminación por vía sanguínea de microorganismos a partir de jeringas contaminadas. También puede haber espondilitis y sacro-ileítis infecciosas. En la miositis osificante («codo del drogadicto») el músculo braquial sufre lesiones por una inadecuada manipulación de las agujas, seguidas de sustitución de las fibras musculares por una masa calcificada (metaplasia extraósea). Inmunológicas. En cerca del 90% de los drogadictos se observa hipergammaglobulinemia de tipo IgG e IgM. La razón de los cambios inmunológicos es desconocida, pero podría radicar en la reiterada estimulación antigénica debida a infecciones o en la inyección diaria de sustancias extrañas. La hipergammaglobulinemia disminuye con el mantenimiento a base de metadona. Los heroinómanos y otros drogadictos por vía intravenosa tienen un elevado riesgo de padecer infecciones por VIH y SIDA. De hecho, entre los grupos que acostumbran a compartir las jeringuillas el efecto del SIDA ha sido devastador (v.cap. 163). Neurológicas. En los adictos a la heroína las complicaciones neurológicas suelen ser de origen no infeccioso, como anoxia cerebral y coma. Pueden producirse ambliopía tóxica (aparentemente debida a adulteración de la heroína con quinina), mielitis transversa, mononeuropatías y polineuropatías diversas y síndrome de Guillain-Barré. Las complicaciones cerebrales pueden ser secundarias a endocarditis bacteriana (meningitis bacteriana, aneurisma micótico, absceso cerebral y abscesos subdural y epidural), a hepatitis vírica o tétanos y a paludismo cerebral agudo de tipo falciparum. Algunas complicaciones neurológicas pueden deberse también a reacciones alérgicas a la mezcla de heroína y sustancias adulterantes. Otras. Pueden producirse abscesos subcutá-neos, celulitis, linfangitis, linfadenitis y flebitis por agujas contaminadas. Muchos adictos a la heroína empiezan inyectándose por vía subcutánea y vuelven a ese método cuando tienen tantas escaras que las venas son inaccesibles. Cuando el drogadicto está más desesperado llega a inyectarse en sitios inverosímiles, en los que se pueden observar úlceras cutáneas. Las agujas contaminadas pueden producir endocarditis bacteriana, hepatitis e infección por VIH, sobre todo después de inyecciones reiteradas. Debido a que la heroína es últimamente más potente, cada vez hay más adictos que la fuman o esnifan, de manera que probablemente irán disminuyendo las infecciones. Embarazo y adicción a opiáceos. El feto sufre algunas consecuencias de la adicción de la madre a la heroína. Tanto ésta como la metadona atraviesan la barrera placentaria, de forma que el feto se hace físicamente dependiente. Una mujer embarazada infectada con VIH o virus de la hepatitis B puede transmitir el virus a su hijo. A toda drogadicta embarazada vista precozmente en consulta hay que recomendarle que inicie un programa con metadona. La abstinencia es lo mejor para el feto, pero las futuras madres abstinentes con frecuencia suelen volver a retomar el consumo de heroína y dejan de prestar los cuidados prenatales oportunos. La supresión de heroína o metadona durante el tercer trimestre del embarazo puede precipitar un parto prematuro, de forma que en el embarazo a término es mejor estabilizar a la mujer con metadona en lugar de intentar que abandone los opiáceos. Las madres en tratamiento con metadona pueden amamantar a sus hijos sin ninguna complicación clínica evidente, ya que la concentración de la droga en la leche es mínima. Los hijos de madres adictas a opiáceos pueden presentar temblores, llanto desmesurado, nerviosismo, convulsiones (en raras ocasiones) y taquipnea. Los problemas del neonato, incluidos el síndrome de

abstinencia y el síndrome de alcoholismo fetal, se abordan en el capítulo 260, bajo el epígrafe de Problemas metabólicos en el recién nacido, y en el capítulo 256, Drogas en madres lactantes ( v. también cap. 250). Tratamiento El tratamiento de la adicción a opiáceos es sumamente difícil. El médico debe estar al tanto de la legislación vigente al respecto. Pocos médicos tienen una formación específica o una experiencia suficiente en el tratamiento de drogodependientes y de sus familiares, ni en la forma de manejar las actitudes sociales frente a este problema (incluyendo las de los representantes de la ley, otros colegas de profesión y el personal sanitario auxiliar). Lo habitual es que el médico remita al drogadicto a un centro especializado mejor que intentar tratarlo él mismo. Para usar legalmente una droga opiácea en el tratamiento de un adicto, el médico debe establecer antes el grado de dependencia física existente. Muchas personas que solicitan ayuda presentan una dependencia física mínima porque consumen la heroína en pequeñas cantidades, a veces de forma intermitente: la toman rápidamente cuando consiguen la droga y si ésta escasea dejan de consumirla y esperan. La dependencia física viene sugerida por un historial de tres o más inyecciones al día, la existencia de marcas de inyección recientes, la observación de síntomas y signos de abstinencia o la presencia de derivados glucurónicos de la morfina en una muestra de sangre. En su proceso de metabolización la heroína se transforma en morfina, se conjuga con glucurónido y luego es excretada. Tratamiento de una sobredosis. La naloxona, antagonista de los opiáceos, es el fármaco de elección (de 0,4 a 0,8 mg i.v.) porque carece de efecto depresor de la respiración (v. también Narcóticos en la tabla 307-3). La naloxona revierte rápidamente la inconsciencia debida a opiáceos. Como algunos pacientes se muestran agitados, delirantes y peleones cuando se recuperan del estado de coma, puede ser necesaria la restricción física antes de administrar la naloxona. Todo paciente tratado de sobredosis debe ser hospitalizado y mantenido en observación al menos durante 24 h, ya que la acción de la naloxona es relativamente corta y podría volver a instaurarse una depresión respiratoria en el plazo de pocas horas, especialmente con metadona. El edema pulmonar grave, que puede provocar muerte por hipoxia y cuya relación con la sobredosis no está clara, no suele responder a la naloxona. Abstinencia. El síndrome de abstinencia es autolimitado y, aunque resulta bastante desagradable, no supone riesgo vital. Hay que explicar al paciente que tendrá síntomas muy molestos; se impedirá que lleguen a ser intolerables administrándole fármacos para aliviarlos en función de los signos físicos objetivables del síndrome de abstinencia. Con los primeros síntomas de abstinencia el paciente suele ponerse a buscar drogas, de forma que el personal hospitalario debe estar alerta ante la posibilidad de que intente conseguirlas; en esas circunstancias las visitas deben estar restringidas. Muchos pacientes con síntomas de abstinencia presentan además otros problemas médicos que deben ser diagnosticados y tratados convenientemente. Así, los consumidores de opiáceos pueden ser adictos también a otras sustancias; aunque la abstinencia de todas ellas puede ser recomendable, en realidad no resulta imprescindible. La sustitución con metadona es el método preferido para tratar el síndrome de abstinencia de opiáceos, por su larga vida media y menor efecto sedativo. La metadona se administra por vía oral en pequeñas dosis (generalmente, 30 mg/d), que bastan para suprimir los signos más graves de abstinencia, pero no necesariamente todos. Cuando se observan signos físicos de abstinencia hay que administrar dosis mayores. Una dosis de 25 a 45 mg puede provocar pérdida de la conciencia si la persona no había desarrollado todavía tolerancia a la droga. Una vez establecida la dosis oportuna hay que ir reduciéndola paulatinamente, pero nunca más de un 20% cada día. El paciente suele mostrarse enfadado y frecuentemente solicita más medicación. Las manifestaciones agudas de abstinencia suelen remitir en el plazo de 7 a 10 d, aunque los pacientes se quejan durante varios meses de debilidad, insomnio e intensa ansiedad. El sueño mejora con 500 a 1.000 mg v.o. de hidrato de cloral. Ciertos efectos metabólicos y fisiológicos menores pueden persistir incluso durante 6 meses; no está claro si este síndrome retardado puede contribuir a las recaídas. La dependencia leve de opiáceos (como en el caso de personas que han consumido analgésicos opiáceos durante mucho tiempo) puede tratarse reduciendo lentamente la dosis,

sustituyendo el fármaco por otro más débil (p. ej., propoxifenonapsilato) o utilizando benzodiacepinas (que no tienen tolerancia cruzada con los opiáceos) en dosis paulatinamente menores. La clonidina, un fármaco de acción adrenérgica central, logra suprimir casi todos los signos de síndrome de abstinencia de opiáceos. Probablemente reduce el efecto adrenérgico secundario a la estimulación de los receptores centrales (el mismo mecanismo por el que la clonidina disminuye la presión arterial). Sin embargo, la clonidina puede provocar hipotensión y somnolencia, y al suprimirla puede aparecer inquietud, insomnio, irritabilidad, taquicardia y cefalea. La clonidina puede ayudar en la abstinencia de heroína o metadona antes de iniciar un tratamiento oral con naltrexona (v. más adelante). La buprenorfina, opiáceo mixto agonista-antagonista, también se ha empleado con éxito en el síndrome de abstinencia. Abstinencia de metadona. El síndrome de abstinencia inducido por la metadona recuerda al de la heroína, pero su comienzo es más lento y gradual, empezando de 36 a 72 h después de suspender la droga. Los dolores musculares profundos son quejas frecuentes («dolor de huesos»). La abstinencia de metadona en adictos procedentes de programas de mantenimiento con esta droga puede ser particularmente difícil, ya que la dosis diaria puede ser tan alta como incluso 100 mg/d. En general, la desintoxicación debe iniciarse reduciendo la dosis a 60 mg/d a lo largo de varias semanas antes de intentar una supresión total. La clonidina puede ser especialmente útil en la abstinencia de metadona. Dependencia crónica de opiáceos. No existe consenso respecto al tratamiento a largo plazo de los adictos a opiáceos. En Estados Unidos hay miles de adictos integrados en programas de tratamiento con metadona, en los que se les suministran grandes dosis de la droga para consumo oral, lo que les permite ser socialmente productivos. La metadona bloquea los efectos de la heroína inyectada y alivia la avidez del adicto. En muchos casos el programa con metadona funciona, pero la amplia difusión de esta droga ha provocado cierto enojo social y político; de hecho, mucha gente desconfía de su utilidad como tratamiento. El acetato de levometadil (LAAM), un opiáceo de acción prolongada emparentado con la metadona, puede administrarse 3 veces a la semana, lo que reduce el costo y los problemas de las visitas diarias. Una dosis de 80 mg 3 veces a la semana es comparable a una dosis de 30 a 100 mg diarios de metadona. La naltrexona, un antagonista de los opiáceos para consumo oral, bloquea los efectos de la heroína; su efecto agonista es pequeño y muchos adictos no querrán consumirla voluntariamente. La dosis habitual es de 50 mg/d o de 350 mg/sem divididos en 2 o 3 dosis. Algunos informes sugieren que se estudie la buprenorfina, de acción agonista-antagonista, como tratamiento de mantenimiento para los adictos a opiáceos. Esta droga bloquea los receptores, interfiere el consumo de heroína y aporta un ligero efecto opiáceo que anima a seguir consumiéndola. Puede comercializarse en forma de tabletas para absorción sublingual. El concepto de comunidad terapéutica, del que fueron pioneros los centros Daytop Village y Phoenix House, consiste en un tratamiento no farmacológico en residencias comunitarias, donde los adictos reciben formación, información y son reeducados para ayudarles a empezar una nueva vida. El período de estancia es relativamente largo (generalmente 15 meses). Estas comunidades han ayudado e incluso transformado a algunas personas. Sin embargo, el número de abandonos en estas comunidades es extremadamente alto. El grado de eficacia de estos centros, la difusión con que pueda aplicarse el concepto y la disposición social para su financiación son preguntas que todavía no tienen respuesta. La epidemia de SIDA ha inducido un movimiento tendente a ofrecer prestaciones que reduzcan los daños causados por la droga sin pretender que cese su consumo. Por ejemplo, proporcionar agujas y jeringas estériles a los drogadictos disminuye el riesgo de difusión del VIH. Sin embargo, a pesar de que lo anterior es una evidencia, el gobierno federal de Estados Unidos no se hace cargo de la financiación de jeringas para drogadictos. Otro tipo de acciones encaminadas a reducir los efectos lesivos del consumo de drogas, como un acceso más fácil a los programas de metadona, estrategias terapéuticas alternativas y una menor restricción en la prescripción de fármacos psicoactivos, tienen más arraigo en

Europa que en Estados Unidos, donde los programas dirigidos a toxicómanos se contemplan como complicidad con el consumo de drogas y topan ante una gran resistencia.

DEPENDENCIA DE ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS Dependencia psicológica que puede llevar a un consumo abusivo periódico o continuado o a la dependencia física de fármacos ansiolíticos o hipnóticos. Cuando el consumo se reduce por debajo de un nivel crítico, se instaura un síndrome de abstinencia autolimitado. La tolerancia se desarrolla de forma irregular e incompleta, de manera que aun en consumidores habituales persisten considerables trastornos del comportamiento y psicotoxicidad, dependiendo de la dosis y de los efectos farmacodinámicos del medicamento. Existe cierta tolerancia cruzada incompleta y recíproca entre el etanol y los barbitúricos y los sedantes hipnóticos no barbitúricos, incluidas las benzodiacepinas. Los barbitúricos y el etanol son llamativamente similares en cuanto a la dependencia, los síntomas de abstinencia y la intoxicación crónica que producen. En general las personas dependientes de sedantes e hipnóticos prefieren los fármacos de acción rápida (p. ej., secobarbital y pentobarbital). La metaqualona, de la que se ha hecho un mal uso muy difundido, se incluyó en el grupo de fármacos ilegales en Estados Unidos. La metaqualona falsificada contiene antihistamínicos dispensables sin receta o, a veces, grandes dosis de diazepam. El meprobamato es un tranquilizante similar a los barbitúricos y no debe considerarse un sedante más seguro. Síntomas y signos Los signos de una intoxicación progresiva por sedantes son depresión de los reflejos cutáneos superficiales, leve nistagmo al mirar lateralmente, ligera disminución del estado de alerta con nistagmo grosero o rápido, ataxia, habla mal articulada y postura inestable. Cuando el cuadro avanza se observan nistagmo al mirar hacia delante, somnolencia, notable ataxia con caídas, confusión, sueño profundo, pupilas pequeñas, depresión respiratoria y finalmente muerte. Los pacientes que toman grandes dosis de sedantes con frecuencia tienen dificultades para pensar, habla y comprensión lentas (con cierta disartria), memoria pobre, falta de juicio, disminución del grado de atención y labilidad emocional. En general, la combinación de pensamiento lento, disartria y cardenales en las extremidades a consecuencia de caídas sugieren dependencia de sedantes. Efectos de la abstinencia. En pacientes susceptibles la dependencia psicológica del fármaco puede desarrollarse rápidamente y en sólo unas pocas semanas los intentos de interrumpir la medicación producen exacerbación del insomnio e inquietud, pesadillas, despertar frecuente y sensación de tensión por la mañana temprano. El grado de dependencia física se asocia a la dosis y el tiempo de consumo del fármaco; por ejemplo, elpentobarbital, en dosis de 200 mg/d durante muchos meses, puede no inducir tolerancia significativa, pero 300 mg/d durante más de 3 meses o 500-600 mg/d durante 1 mes pueden provocar un síndrome de abstinencia al interrumpir la medicación. La supresión de barbitúricos tomados en grandes dosis produce un síndrome de abstinencia abrupto en forma de un cuadro grave y alarmante, que puede poner en peligro la vida, similar al delirium tremens. La abstinencia debe ser controlada en medio hospitalario. Una vez iniciado el síndrome es dificil revertirlo, pero con un control cuidadoso pueden reducirse los síntomas al mínimo. El restablecimiento de la estabilidad del SNC tarda por lo menos 30 d. En ocasiones, incluso después de tratar adecuadamente la abstinencia durante 1 o 2 sem, pueden producirse convulsiones. En las primeras 12 a 20 h tras la supresión de un barbitúrico de acción corta, los pacientes sin tratamiento presentan inquietud, temblores y debilidad. Hacia el segundo día el temblor se hace más llamativo, los reflejos tendinosos profundos pueden aumentar y el paciente estar más débil. En el 75% de los pacientes que tomaban una dosis ³800 mg/d se producen convulsiones durante el segundo y tercer día, que pueden progresar a estatus epiléptico y muerte. Del segundo al quinto día el síndrome de abstinencia no tratado conlleva delirio, insomnio, confusión y alucinaciones visuales y auditivas de carácter alarmante. A

menudo hay deshidratación e hiperpirexia. La supresión de benzodiacepinas produce un síndrome de abstinencia similar, aunque rara vez es tan grave. El cuadro puede ser de comienzo lento porque el fármaco permanece en el organismo durante mucho tiempo. En personas que han tomado dosis terapéuticas se ha observado un síndrome de intensidad variable, aunque se desconoce la prevalencia de este fenómeno inusual. La abstinencia puede tener efectos más graves en quienes consumían fármacos de absorción rápida y cuya concentración en sangre también se produce deprisa (p. ej., alprazolam, lorazepam y triazolam). Muchas personas que hacen un mal uso de las benzodiacepinas también han sido o son bebedores excesivos, de forma que un síndrome de abstinencia de benzodiacepinas retardado puede complicarse con la abstinencia de alcohol. El flumazenil, antagonista de los receptores de benzodiacepinas, es un fármaco autorizado para el tratamiento de la sedación intensa secundaria a sobredosis de benzodiacepinas. Sin embargo, su utilidad clínica no ha sido bien definida ya que la mayoría de las personas se recuperan sin necesidad de tratamiento. En ocasiones, al utilizarlo para revertir la sedación por benzodiacepinas, se han producido convulsiones. Tratamiento El método de tratamiento de la dependencia de sedantes, en particular barbitúricos, consiste en reintoxicar al paciente y luego suprimir el fármaco con un calendario riguroso, a la vez que se controlan los signos de abstinencia. Antes de iniciar la abstinencia puede evaluarse la tolerancia a los sedantes con una dosis de prueba de 200 mg de pentobarbital v.o., con el paciente en estado de no intoxicación y en ayunas; si no tiene tolerancia se producirá adormilamiento o sueño superficial de 1 a 2 h después de tomar el fármaco. El paciente con un grado intermedio de tolerancia puede mostrar cierta sedación, mientras que otro con tolerancia a dosis ³900 mg no presentará ningún signo de intoxicación. Si la dosis de 200 mg no hace ningún efecto puede determinarse el nivel de tolerancia repitiendo la prueba cada 3 o 4 h con una dosis mayor. La ansiedad o la agitación graves pueden aumentar la tolerancia del paciente. Una vez que se ha determinado la dosis diaria en función de la tolerancia, suele administrarse tres veces al día durante 2 o 3 d hasta estabilizar al paciente, y posteriormente se va disminuyendo un 10% cada día. Como alternativa puede usarse el fenobarbital, que no produce el subidón de los fármacos de acción más rápida y es el anticonvulsivante de elección. Los barbitúricos de acción rápida, otros hipnótico-sedantes o ansiolíticos menores pueden sustituirse por una dosis de fenobarbital equivalente a 1/3 de la dosis diaria del medicamento del que depende el paciente (v. tabla 195-2); por ejemplo, en el caso de 1.000 mg/d de secobarbital, la dosis estabilizadora de fenobarbital es de 300 mg/d o 75mg/6 h. El fenobarbital se administra por vía oral 4/d y la dosis inicial se reduce 30 mg/d hasta que el paciente esté desintoxicado. Como la dosis inicial hay que determinarla a partir del historial del paciente, es posible equivocarse, de manera que conviene la vigilancia intensiva del individuo durante las primeras 72 h. Si está agitado o ansioso la dosis debe aumentarse; si está adormilado, disártrico o presenta nistagmo, hay que reducirla. Durante el proceso de desintoxicación del paciente deben evitarse otros fármacos sedantes y psicoactivos. Sin embargo, si el paciente también toma un antidepresivo, especialmente los tricíclicos, no deben suspenderse bruscamente, sino ir reduciendo la dosis en el plazo de 3 o 4 d.

DEPENDENCIA DE CANNABIS (MARIHUANA) El consumo crónico o esporádico de Cannabis produce cierta dependencia psicológica, pero no dependencia física. Cualquier droga que causa euforia y disminuye la ansiedad puede inducir dependencia y el cannabis no es una excepción. Sin embargo, es inusual que los pacientes se quejen de no poder parar el consumo o el uso exagerado de esta droga. El cannabis puede usarse de forma episódica sin muestras de disfunción social o psicológica. El término dependencia probablemente se aplica inadecuadamente a muchos consumidores. Cuando se interrumpe el consumo no se produce ningún síndrome de

abstinencia, aunque quienes la toman en grandes cantidades experimentan alteraciones del sueño y nerviosismo. El consumo de cannabis está muy difundido. Los estudios que mostraban una disminución de la prevalencia de consumo desde 1979 a 1991 señalan a la vez un aumento por personas de 12 a 17años de edad hasta 1995. En fecha reciente se han podido precisar datos sobre la prevalencia del consumo de cannabis; así, de los 65 a 70 millones de ciudadanos de Estados Unidos que han probado alguna vez la marihuana, cerca del 2 al 3% la consumen a diario o casi a diario. No obstante, no todos los consumidores son adictos. Aunque la importancia toxicológica del cannabis no está clara, su consumo es un problema, como indica el aumento de la prevalencia y del número de personas que solicitan ayuda para controlar su propio consumo. El número de usuarios que solicitan tratamiento o consejo psicológico puede ser exagerado debido a que muchas personas que han dado positivas en los análisis realizados en sus puestos de trabajo son obligadas a ponerse en tratamiento y forzadas a realizar nuevas pruebas. En Estados Unidos el cannabis suele fumarse a partir de las flores y las hojas de la planta seca o bien en forma de hachís, la resina prensada de laplanta. El dronabinol, una forma sintética del D-9-tetrahidrocannabinol (el principio activo fundamental de la marihuana) se usa para tratar las náuseas y los vómitos provocados por la quimioterapia del cáncer y para mejorar el apetito en pacientes con SIDA. Esta forma de presentación de la droga no se encuentra en el mercado callejero. Síntomas y signos El cannabis fumado produce un estado de conciencia en que aparecen ideas inconexas, imprevistas y flotantes; puede igualmente alterarse la percepción espacial y de los colores y el tiempo. En general se experimenta una sensación de bienestar y relajación («cuelgue»). Estos efectos duran de 2 a 3 h después de la inhalación, sin que haya pruebas de la existencia de resaca o de efectos retardados. Habitualmente también se produce taquicardia, inyección conjuntival y sequedad de boca. Muchos de los efectos psicológicos parecen deberse al marco en que se toma la droga. En ocasiones, sobre todo en consumidores inexpertos, se dan reacciones de angustia, que cada vez son más inusuales conforme la cultura general se ha ido familiarizando con esta droga. La capacidad de comunicación y movimiento disminuyen, la percepción profunda y la introspección se alteran, así como la vivencia del tiempo, todo lo cual puede ser arriesgado en ciertas situaciones, por ejemplo, conducir, manejar máquinas pesadas, etc. La marihuana puede exacerbar los síntomas de esquizofrenia, incluso en pacientes tratados con fármacos antipsicóticos (p. ej., clorpromazina). El apetito a menudo aumenta. Los críticos de la marihuana suelen citar muchos datos científicos sobre sus efectos secundarios, pero la mayoría de las advertencias acerca del grave impacto biológico no se han logrado fundamentar, ni siquiera entre grandes consumidores ni en áreas sometidas a extensas investigaciones, como la función inmunológica y la reproductora. Sin embargo, los fumadores de grandes dosis de marihuana desarrollan síntomas pulmonares (episodios de bronquitis aguda, sibilancias, tos y flemas) y la función pulmonar puede verse afectada. Ello se manifiesta por cambios en las vías aéreas de significación desconocida. No obstante, quienes fuman a diario no presentan una enfermedad pulmonar obstructiva. Igualmente, no se ha registrado carcinoma pulmonar en personas que sólo fuman marihuana, posiblemente debido a que inhalan menos humo que los fumadores de cigarrillos. Sin embargo, las biopsias de tejido bronquial a veces muestran cambios precancerosos, de forma que sí puede producirse cáncer. En unos cuantos casos control estudiados algunas pruebas detectaron disminución de la función cognitiva en pequeñas muestras de fumadores de grandes dosis durante tiempo prolongado; estos datos, en cualquier caso, han de ser confirmados. Los estudios en recién nacidos no dan pruebas de lesiones fetales debidas al uso de cannabis por la futura madre. Se ha registrado disminución del peso del feto, pero cuando se toman en cuenta todos los factores (p. ej., consumo de alcohol y tabaco por la madre), el efecto del cannabis sobre el peso fetal desaparece. El D-9-tetrahidrocannabinol se secreta por la leche materna. Aunque no se han apreciado lesiones en los bebés alimentados de ese modo, tanto a las madres lactantes como a las mujeres embarazadas se les recomienda evitar el consumo de marihuana. Los metabolitos del cannabis persisten en orina, de forma que los análisis dan positivo aun días o semanas después de haber interrumpido el consumo. Las pruebas que detectan un metabolito inactivo sólo dan fe del consumo, no de la existencia de disfunciones; de hecho, el fumador puede no estar ya

bajo los efectos de la droga en el momento en que se le hace el análisis. Estas pruebas permiten detectar cantidades sumamente pequeñas, por lo que sirven de poco para definir la pauta de consumo.

DEPENDENCIA DE COCAÍNA Dependencia psicológica, que a veces conduce a una profunda adicción psíquica, producida por grandes dosis de cocaína, que provoca excitación y euforia. Con la cocaína se produce tolerancia, pero la dependencia física no se ha confirmado; cuando se interrumpe el consumo de la droga no se produce ningún síndrome de abstinencia. Sin embargo, la tendencia a seguir consumiéndola es muy fuerte. La mayoría de los consumidores lo son de forma recreativa y ocasional, capaces de restringir ellos mismos el consumo de forma voluntaria. Sin embargo, el consumo de cocaína y la dependencia han aumentado en Estados Unidos, si bien últimamente se registra una disminución. La mayoría de los consumidores en Estados Unidos esnifan la cocaína, aunque fumarla en forma de crack está difundiéndose cada vez más. Esta presentación se obtiene a partir de la sal hidrocloruro, que se transforma en una variedad más volátil por adición de bicarbonato sódico, agua y calor. El material resultante se quema para inhalar el humo. Los efectos se producen más rápidamente y aumenta la intensidad del subidón. El consumo de crack ha pasado a ser uno de los principales problemas de drogas en el mercado callejero. Sin embargo, a pesar de los malos augurios, el crack no se ha difundido, en lo que respecta a Estados Unidos, a los suburbios de la clase media y sigue siendo una droga cuyo consumo se limita básicamente a las clases más pobres. Síntomas y signos Los efectos de la cocaína varían según la forma de consumo. En inyección i.v. o fumada, la cocaína produce hiperestimulación, alerta, euforia y sensación de fuerza y poder. La excitación y el subidón son similares a los producidos por las anfetaminas. Estas sensaciones son menos intensas y perjudiciales en quienes la esnifan en forma de polvo. El efecto de la cocaína es breve, de forma que los consumidores pueden inyectársela o fumarla cada 10 o 15 min. La repetición provoca efectos tóxicos, como taquicardia, hipertensión, midriasis, temblores musculares, insomnio y nerviosismo extremo. Cuando surgen alucinaciones, delirio paranoide y comportamiento agresivo la persona puede resultar peligrosa. Por otro lado, las pupilas se dilatan al máximo y el efecto simpaticomimético de la droga aumenta la frecuencia cardíaca y respiratoria y la presión arterial. Una sobredosis de cocaína puede producir temblores, convulsiones y delirio. Puede sobrevenir la muerte a consecuencia de arritmia e insuficiencia cardiovascular. Para la eliminación de la cocaína del torrente sanguíneo hace falta la presencia intacta de esterasa en plasma, de forma que los pacientes con toxicidad clínica extrema pueden, sobre una base genética, tener un nivel reducido (atípico) de colinesterasa en plasma. El consumo simultáneo de cocaína y alcohol da lugar a un producto de condensación, el cocaetileno, con propiedades estimulantes, que contribuye a la toxicidad. En consumidores compulsivos de grandes cantidades de cocaína, que a menudo también tienen antecedentes de consumo de heroína, pueden darse graves efectos tóxicos. En raras ocasiones la aspiración reiterada provoca perforación del tabique nasal. A su vez, fumar crack repetidamente en dosis elevadas puede tener graves efectos tóxicos de tipo cardiovascular y repercusiones sobre la conducta. Tratamiento La intoxicación aguda de cocaína generalmente no necesita tratamiento, ya que la droga tiene un efecto sumamente breve. Cuando se produce sobredosis que requiera tratamiento, pueden usarse barbitúricos o diazepam por vía i.v., pero el modo de abordaje más apropiado son las medidas de apoyo. Los anticonvulsivantes no previenen las convulsiones debidas a sobredosis de cocaína. La hipertermia o una

presión arterial notablemente elevada, que se dan en raras ocasiones, necesitan tratamiento. La suspensión del consumo continuado de cocaína requiere considerable asistencia y la depresión que puede resultar de aquélla ha de ser controlada y tratada. Hay muchas formas de tratamiento inespecífico, incluidos los grupos de apoyo y de autoayuda, así como números de teléfono para información a cocainómanos. El tratamiento de los niños nacidos de madres adictas a la cocaína se describe en el capítulo 260, en el apartado Problemas metabólicos del recién nacido, bajo el epígrafe Abstinencia de cocaína.

DEPENDENCIA DE ANFETAMINAS Es una dependencia relativa de tipo psicológico producida por los efectos de las anfetaminas: elevación del estado de ánimo, aumento del estado de alerta y concentración, así como de la capacidad para realizar actividades físicas, unido todo ello a una sensación general de bienestar. En Estados Unidos la anfetamina de mayor difusión y consumo es la metanfetamina producida sintéticamente de forma clandestina. Ésta y otras anfetaminas son accesibles con prescripción médica, pero actualmente se ha frenado el extendido consumo de anfetaminas para suprimir el apetito que se daba hace tiempo. La prescripción para otras indicaciones (p. ej., narcolepsia y trastorno de hiperactividad por déficit de atención) es muy limitada. La metanfetamina fumable (ice) es una sal hidroclorurada volátil, a la que se le ha dado mucha publicidad, aunque su consumo está en gran medida limitado a Hawai y, en menor grado, California. Sus efectos son intensos y más prolongados que el cuelgue breve que se consigue con la cocaína en forma de crack. Síntomas y signos Los efectos psicológicos de anfetaminas y metanfetamina son similares a los producidos por la cocaína. Aunque no hay un síndrome de abstinencia típico sí se producen cambios electrocardiográficos, que algunos consideran que cumplen los criterios de dependencia. En cualquier caso, la supresión brusca del consumo de anfetaminas puede desenmascarar una depresión encubierta o precipitar una reacción depresiva. En muchas personas la suspensión de la droga va seguida de 2 o 3 d de intensa fatiga, somnolencia y opacidad mental. Las anfetaminas provocan una tolerancia de instauración lenta; a veces se llega a consumir una cantidad cientos de veces superior a la dosis terapéutica inicial. Con la tolerancia los efectos son variables, de forma que disminuyen la taquicardia y el estado de alerta, pero puede haber síntomas psicotóxicos, como alucinaciones y delirio. Sin embargo, incluso dosis masivas de droga rara vez tienen un desenlace mortal. Algunos consumidores crónicos han llegado a inyectarse hasta 15.000 mg de anfetamina en 24 h sin presentar signos agudos de enfermedad. Los consumidores abusivos de anfetaminas son proclives a padecer accidentes, debido a la exaltación, la sensación de grandiosidad y el cansancio y la somnolencia consecutivos. Por vía i.v. las anfetaminas pueden inducir una grave conducta antisocial y precipitar episodios de esquizofrenia. La metanfetamina en grandes dosis de forma continuada provoca reacciones de ansiedad en que la persona tiene miedo, tiembla y siente preocupación por su bienestar físico; en otras ocasiones puede haber una psicosis anfetamínica, en la que la persona malinterpreta los actos de los demás, alucina y se torna irrealistamente suspicaz, o bien puede producirse un síndrome de agotamiento, con intensa fatiga y sueño, pasada la fase de estimulación, y una depresión prolongada durante la que cabe el suicidio. Con el consumo a largo plazo de dosis elevadas i.v. casi inevitablemente acaba produciéndose una psicosis paranoide, que también puede surgir tras el consumo por vía oral. En raras ocasiones la psicosis se precipita por una sola dosis alta o por reiteración de dosis moderadas. Las características típicas de la psicosis anfetamínica son delirio persecutorio, ideas de referencia y sentimiento de omnipotencia. Las personas que consumen grandes dosis i.v. suelen tener asumido que tarde o

temprano sufrirán una paranoia, pero no hacen nada al respecto. No obstante, cuando el consumo regular es muy grande o después de varias semanas de un consumo exagerado, la conciencia acaba por fallar y el adicto cae presa del delirio. La recuperación es lo habitual, incluso tras una psicosis anfetamínica de larga duración; aunque lentamente, el consumidor desorganizado y paranoide acaba por recuperarse completamente. Los síntomas más floridos ceden en pocos días o semanas, pero habitualmente persisten durante meses cierto grado de confusión, pérdida de memoria e ideas delirantes. Tratamiento El estado de psicosis agitada aguda con delirio paranoide y alucinaciones visuales y auditivas responde notablemente bien a las fenotiazinas: de 25 a 50 mg de clorpromazina i.m. revierten rápidamente el cuadro, aunque pueden producir hipotensión postural grave. También es eficaz el haloperidol i.m., en dosis de 2,5 a 5 mg, que raramente produce hipotensión, pero puede provocar una reacción motora extrapiramidal alarmante, de la que el paciente suele recuperarse atendiéndole en un medio seguro, aportándole tranquilidad y confianza. La acidificación de la orina con cloruro de amonio, en dosis de 500 mg/4 h v.o., acelera la excreción de anfetaminas.

DEPENDENCIA DE ALUCINÓGENOS Entre las drogas alucinógenas se cuentan la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), la psilocibina, la mescalina, la 2,5-dimetilhoxi-4-metilanfetamina, la 3,4-metilenedioximetanfetamina (MDMA) y otros compuestos similares a las anfetaminas. Aunque sigue usándose el término alucinógeno, estas drogas pueden no producir verdaderas alucinaciones. Otras denominaciones alternativas, como psicodélicos o psicomiméticos, resultan aún menos apropiadas. El consumo de MDMA en algunas discotecas (raves) se ha extendido mucho en Holanda, Gran Bretaña y Estados Unidos. Los danzantes pueden llegar a consumir de 100 a 200 mg de este producto de fabricación clandestina con el fin de estar bailando durante horas al compás de la música y con el acompañamiento de las luces y otros efectos especiales. La MDMA tiene efectos estimulantes similares a los de las anfetaminas, junto con un síndrome psicodélico de confianza, empatía y euforia. En Europa su consumo ha producido casos de muertes, lo más probable debido a deshidratación grave, acompañada de coagulación intravascular diseminada, mioglobinuria e insuficiencia renal. Para reducir los riesgos del consumo de esta droga se recomienda disponer de salas refrigeradas en los locales rave y poner abundante agua al alcance de los bailarines. En Estados Unidos no se han registrado tantas muertes, tal vez ello se deba a que la MDMA europea sea más tóxica por contener adulterantes, pero no pasa de ser una mera especulación. Síntomas y signos Los alucinógenos inducen un estado de excitación del SNC y de hiperactividad del sistema nervioso autónomo, que se manifiesta por alteración de la percepción y el estado de ánimo (generalmente eufórico, aunque a veces depresivo). Las auténticas alucinaciones no suelen darse. La dependencia psicológica de estas drogas varía mucho, pero no suele ser intensa; por otro lado, no se ha detectado ningún signo de dependencia física cuando se suprime bruscamente el consumo. Con el LSD se desarrolla un alto grado de tolerancia que desaparece tan rápidamente como se instaura. Los consumidores de estas drogas tienen tolerancia cruzada de unas y otras. Los principales peligros son los efectos psicológicos y la alteración del juicio, que puede inducir decisiones peligrosas o accidentes. La respuesta a los alucinógenos depende de diversos factores, incluyendo las expectativas del consumidor, su capacidad para desenvolverse con las distorsiones de la percepción y el marco en que se consume la droga. Las reacciones adversas del tipo ataques de angustia y miedo extremo son infrecuentes con el LSD; cuando se producen estas reacciones, ceden rápidamente con el tratamiento adecuado en un entorno seguro. Sin embargo, algunas personas pueden seguir trastornadas, sobre todo después de consumir LSD, y presentar un cuadro psicótico persistente. No se puede determinar si la

droga precipita una psicosis potencial encubierta o produce por sí misma ese estado. Algunos consumidores habituales de drogas alucinógenas, sobre todo LSD, pueden seguir experimentado los efectos de la droga tiempo después de haberla dejado de consumir. Estos episodios (flashbacks) consisten fundamentalmente en ilusiones visuales, pero también pueden ser distorsiones sensoriales de prácticamente cualquier tipo (incluyendo la propia imagen o la percepción del tiempo y el espacio) y alucinaciones. Los flashbacks pueden ser desencadenados por la marihuana, el alcohol o los barbitúricos y también por estrés o fatiga o bien pueden darse sin razón aparente. Se desconoce el mecanismo por el que se producen. Los flashbacks tienden a desaparecer en el plazo de 6 a 12 meses. Tratamiento Tranquilizar a la persona en el sentido de que los ruidos, visiones o pensamientos se deben a la droga y no a una crisis nerviosa suele ser suficiente para que las reacciones adversas de los alucinógenos no pasen de ser un cuadro agudo. Las fenotiazinas deben usarse con suma precaución debido al riesgo de hipotensión, sobre todo si se ha tomado fenciclidina (v. más adelante). Los ansiolíticos, como el clordiazepóxido o el diazepam, contribuyen a reducir la ansiedad y el miedo. Los grandes consumidores de alucinógenos suelen asimilar fácilmente la abstinencia de drogas, aunque en algunos casos hace falta tratamiento psiquiátrico de las complicaciones. Al iniciar la abstinencia puede ser útil el contacto estrecho y frecuente con un médico. Los cuadros psicóticos persistentes y otros trastornos psicológicos requieren la adecuada asistencia psiquiátrica. Los flashbacks de carácter transitorio no excesivamente molestos para el paciente no necesitan ningún tratamiento especial. Sin embargo, los que provocan ansiedad y depresión pueden requerir tratamiento similar al de las reacciones adversas agudas.

DEPENDENCIA DE FENCICLIDINA El consumo de fenciclidina (PCP) ha dejado de ser frecuente en Estados Unidos, si bien no ha desaparecido. Esta droga no es fácil de clasificar y se la considera aparte de los alucinógenos. Posee una desconcertante variedad de efectos sobre el SNC, cuyas características neurofisiológicas son poco conocidas. La ketamina, un anestésico emparentado con esta droga, tiene un efecto disociativo, que a veces hace que se utilice mal. Las siglas PCP corresponden a la denominación aplicada a la droga en los años sesenta: The PeaCe Pill (píldora de la paz). A finales de los años cincuenta se empezó a ensayar en seres humanos como anestésico, dado que tiene el efecto de mantener a la persona ajena a las percepciones nociceptivas (anestesia disociativa). Dejó de utilizarse porque los pacientes a menudo presentaban notable ansiedad, estados delirantes o franca psicosis durante el postoperatorio, aunque nunca se registró ningún caso de pacientes agresivos o violentos. Pasó a usarse como anestésico para animales, pero actualmente toda la PCP que se encuentra en el mercado callejero procede de la síntesis clandestina. Los consumidores de esta droga la ingieren por vía oral o se la inyectan, pero lo más frecuente es mezclarla con perejil, hojas de menta, tabaco o marihuana, quemarla e inhalar el humo. Síntomas y signos Con dosis menores se produce una euforia vertiginosa, que a menudo se sigue de accesos de ansiedad o ánimo cambiante. Dosis más elevadas producen un estado catatónico al suprimir la droga, con ataxia, disartria, hipertonicidad muscular y fasciculaciones mioclónicas. El exceso de salivación diferencia la PCP de los efectos de grandes dosis de estimulantes del SNC, como cocaína y anfetaminas, que suelen secar la boca. A menudo se observa un nistagmo vertical y rotatorio que ayuda a diagnosticar. No suele haber alteraciones cardiovasculares. Con dosis muy elevadas puede haber coma, convulsiones e hipertensión grave; la muerte es infrecuente. También se han descrito cuadros psicóticos tras el

consumo de PCP. Tratamiento De 10 a 20 mg de diazepam v.o. suele disminuir la ansiedad, siendo obligado cuando hay convulsiones. Algunos médicos opinan que es útil el haloperidol. Cuando se administra clorpromazina puede producirse hipotensión. Cuando hay hipertensión grave puede administrarse diazóxido. La PCP es muy liposoluble y sus metabolitos pueden permanecer en el SNC mucho tiempo. En disolución es alcalina, de forma que una gran cantidad de PCP se excreta al estómago y se elimina con lavado gástrico prolongado, cuya eficacia aumenta acidificando con cloruro de amonio (u otro agente).

DEPENDENCIA DE DISOLVENTES VOLÁTILES Estado de intoxicación debido a la inhalación de disolventes y aerosoles de uso industrial. El consumo de disolventes volátiles sigue siendo un problema endémico entre los jóvenes. Según informes cerca del 10% de los adolescentes de Estados Unidos han inhalado esos productos en alguna ocasión. Puede tratarse de hidrocarburos alifáticos y aromáticos, hidrocarburos clorados, cetonas, acetatos, éter, cloroformo o alcohol; todos ellos producen una estimulación transitoria del SNC seguida de depresión. Con el consumo frecuente surge tolerancia parcial y dependencia psicológica, pero no hay síndrome de abstinencia. Los síntomas agudos, de instauración precoz, consisten en vértigos, adormilamiento, habla mal articulada y marcha inestable. Puede haber impulsividad, excitación e irritabilidad; además se producen ilusiones, alucinaciones y delirio. El consumidor siente un cuelgue de tipo eufórico con ensoñaciones y acaba por dormirse durante un corto período. También hay delirio con confusión, torpeza motora y alteración del pensamiento. La intoxicación puede durar desde minutos a una hora o más tiempo. Puede haber complicaciones resultantes del efecto directo de los disolventes o de otros ingredientes tóxicos, como plomo o gasolina. El tetracloruro de carbono puede causar un síndrome de insuficiencia renal o hepática. La exposición intensa o la hipersensibilidad puede causar lesiones en cerebro, hígado, riñón y médula ósea. La muerte en la mayoría de los casos se debe a parada respiratoria, arritmia cardíaca o asfixia debida a oclusión de las vías aéreas. El tratamiento de los niños con dependencia de disolventes es difícil y las recaídas son frecuentes. Sin embargo, casi todos los consumidores dejan de inhalar hacia el final de la adolescencia. Puede ser útil la intervención dirigida a mejorar la adaptación social y el estatus familiar y escolar. Los síntomas y el tratamiento de la intoxicación con disolventes específicos se muestran en la tabla 307-3.

NITRITOS VOLÁTILES El nitrito de amilo (poppers) se inhala a veces con la finalidad de producir un estado alterado de conciencia y de aumentar el placer sexual. Su uso con estos fines está difundido sobre todo entre homosexuales masculinos de grandes urbes. Además, también se consumen otros nitritos como el nitrito de butilo y de isobutilo, denominados Locker Room y Rush. Hay pocos datos acerca de los riesgos, aunque tanto nitritos como nitratos producen vasodilatación, con hipotensión de duración breve, vértigo y enrojecimiento facial, seguidos de taquicardia refleja (v. también Cloratos en la tabla 307-3).

196 / TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ANOREXIA NERVIOSA

Trastorno caracterizado por una alteración del sentimiento de la propia imagen, un temor morboso a la obesidad, rechazo a mantener un peso corporal normal y, en las mujeres, amenorrea. La etiología es desconocida, pero los factores sociales parecen ser importantes. La sociedad occidental está totalmente imbuida de la noción de que estar delgado es lo deseable, mientras que la obesidad se considera poco atractiva, insalubre y desagradable. Cerca del 80 al 90% de los niños prepúberes tienen conciencia de esta actitud social, y más del 50% de las muchachas prepúberes siguen una dieta o adoptan otras medidas de control del peso. Sin embargo, visto que sólo un pequeño porcentaje desarrolla anorexia nerviosa, puede que también sean importantes otros factores. Algunas personas probablemente tienen una predisposición de tipo psicológico, genético o metabólico. La anorexia nerviosa es muy rara en zonas donde realmente hay escasez de alimentos. Aproximadamente el 95% de las personas que padecen este tipo de trastorno son mujeres. El comienzo suele ser en la adolescencia, a veces antes y con mucha menos frecuencia durante la vida adulta. Muchas pacientes pertenecen a un estrato socioeconómico medio o alto. La tasa de mortalidad registrada oscila entre el 10 y el 20%; sin embargo, como los casos más leves probablemente no llegan a diagnosticarse, los auténticos índices de prevalencia y mortalidad se desconocen. Síntomas y signos La anorexia nerviosa puede ser leve y transitoria o grave y de larga duración. Muchas de las personas que desarrollan este trastorno son meticulosas, compulsivas e inteligentes, capaces y con cualidades para obtener éxitos. El primer signo indicador del trastorno es la preocupación por el peso corporal (incluso entre pacientes delgadas, como son la mayoría) y la restricción en la ingesta de alimentos. La preocupación y la ansiedad por el peso van en aumento e incluso se puede producir emaciación. Una de las características más llamativas del trastorno es la negación de su existencia, de forma que las pacientes no se quejan de padecer anorexia o perder peso, suelen resistirse al tratamiento y son las familias quienes las llevan obligadas a la consulta del médico, bien por enfermedades intercurrentes o por la presencia de otros síntomas (p. ej., distensión y malestar abdominal o estreñimiento). Anorexia es un término inapropiado, ya que la persona sigue teniendo apetito, a menos que llegue a estar caquéctica. La preocupación de los pacientes por la comida se aprecia porque estudian dietas y contenido en calorías, acumulan, esconden y tiran los alimentos, coleccionan recetas y preparan platos sofisticados para los demás. Los pacientes a menudo son manipuladores, mienten sobre si comen o no y sobre el hecho de esconder los alimentos y de provocarse vómitos. El 50% de los pacientes con anorexia se da atracones de comida seguidos de vómitos provocados, además de usar laxantes y diuréticos (trastorno por atracones de comida; v. Bulimia nerviosa más adelante). El otro 50% de los pacientes se limita a restringir la cantidad de comida que ingiere; la mayoría suele hacer ejercicio exagerado para controlar el peso. Los pacientes suelen perder el interés por el sexo. Otros hallazgos frecuentes son bradicardia, hipotensión arterial, hipotermia, lanugo o ligero hirsutismo y edema. Incluso los que parecen estar caquécticos tienden a desarrollar mucha actividad (incluyendo intensos programas de deporte), carecen de síntomas de deficiencia nutricional y no presentan susceptibilidad especial a las infecciones. La depresión, sin embargo, es corriente. Las alteraciones endocrinas pueden consistir en la secreción de hormona luteinizante con una pauta prepuberal o de comienzo de la pubertad, niveles bajos de tiroxina y triyodotironina y aumento de la secreción de cortisol. En casos de deficiencia nutricional importante puede funcionar mal prácticamente cualquier sistema o aparato del organismo, aunque las alteraciones más peligrosas son las cardíacas y el desequilibrio hidroelectrolítico. Respecto al corazón, se produce una disminución de la masa muscular, del tamaño de las cavidades y del gasto cardíaco. Puede haber deshidratación y alcalosis metabólica,

también puede estar bajo el nivel plasmático de potasio; todo ello se agrava por los vómitos autoprovocados y el uso de laxantes y diuréticos. Se puede producir la muerte repentina, debida probablemente a taquiarritmia ventricular. Algunos pacientes presentan intervalos QT prolongados (incluso con corrección de la frecuencia cardíaca), que junto a los riesgos por el desequilibrio hidroelectrolítico pueden predisponer a la aparición de taquiarritmias. Diagnóstico La anorexia nerviosa suele manifestarse con la constelación de signos y síntomas descritos más arriba, en particular la pérdida del 15% o más del peso corporal en una persona que teme ser obesa, presenta amenorrea, niega la enfermedad y, por otro lado, parece estar bien. La clave para el diagnóstico radica en poner al descubierto el miedo a la obesidad, que no se reduce al perder peso. En las mujeres es necesaria la presencia de amenorrea para sentar el diagnóstico. En casos graves, con depresión importante o síntomas que sugieren otro trastorno, como la esquizofrenia, puede ser necesario hacer un diagnóstico diferencial. En raras ocasiones, una enfermedad orgánica grave, como una enteritis regional o un tumor del SNC, puede ser mal diagnosticada como anorexia nerviosa. Tratamiento El tratamiento consta de dos fases: intervención inmediata para salvar la vida y recuperar el peso corporal y tratamiento a largo plazo para mejorar el funcionamiento psicológico y evitar las recaídas. Cuando la pérdida de peso ha sido intensa o rápida o bien ha superado un nivel arbitrariamente prefijado (p. ej., 75% del peso ideal), la pronta recuperación de peso es crucial y la hospitalización resulta imperativa. Siempre que haya dudas conviene hospitalizar al paciente; a veces sacar al paciente de su entorno invierte una evolución que iba en picado, aunque a menudo es necesario un tratamiento psiquiátrico más específico. Rara vez hace falta la alimentación parenteral o por sonda. Una vez que se ha estabilizado el estado nutricional e hidroelectrolítico del paciente, empieza el tratamiento a largo plazo, que debe vencer la resistencia de éste a ganar peso, así como su negación de la enfermedad y la conducta manipuladora. El médico debe intentar establecer una relación tranquila y estable con el paciente, mostrándole su interés y animándole a la vez a adoptar una dieta calórica razonable. Con frecuencia es útil el tratamiento combinado por el médico de familia y el psiquiatra; igualmente puede ser oportuno consultar con un especialista en trastornos de la alimentación o remitir al paciente para que sea él quien lo trate. La psicoterapia individual, de orientación conductista, cognitiva o psicodinámica, resulta útil, así como la psicoterapia de familia en el caso de los pacientes más jóvenes. La fluoxetina se utiliza para prevenir las recaídas una vez recuperado el peso.

BULIMIA NERVIOSA Trastorno caracterizado por episodios recurrentes (al menos dos por semana) de atracones de comida, durante los que el paciente consume grandes cantidades de alimentos y se siente incapaz de parar; luego siguen intentos compensatorios para evitar el aumento de peso, como vómitos autoprovocados, utilización de laxantes o diuréticos, ejercicio exagerado o ayuno. La bulimia, igual que la anorexia nerviosa, afecta sobre todo a mujeres jóvenes, que están siempre preocupadas por su peso y apariencia corporal. Al contrario que las pacientes con anorexia nerviosa, las bulímicas suelen tener un peso normal. La incidencia del trastorno es del 1 al 3% entre mujeres jóvenes; otro porcentaje similar padece variantes de este trastorno. Síntomas y signos La mayoría de las complicaciones físicas se deben al hecho de purgarse: los vómitos provocados producen erosión del esmalte dental de los dientes frontales e hinchazón indolora de las glándulas salivares. En ocasiones hay graves trastornos hidroelectrolíticos, especialmente hipopotasemia. Muy raramente, durante un atracón, puede romperse el estómago, lo que puede poner en peligro la vida. El

consumo abusivo y prolongado de jarabe de ipecacuana para inducción del vómito puede producir miocardiopatía. Los pacientes con bulimia nerviosa tienden a ser más conscientes que los anoréxicos y sienten remordimientos por su conducta; igualmente son más francos con el médico cuando éste sabe aproximarse con empatía. También parecen menos introvertidos y más proclives al comportamiento impulsivo, el consumo abusivo de alcohol y otras drogas y a padecer depresión. Diagnóstico Cabe sospechar bulimia nerviosa en todo paciente que se muestre intensamente preocupado por el aumento de peso y que presente fluctuaciones de éste, sobre todo si es evidente el consumo excesivo de laxantes o existe hipopotasemia de causa desconocida. También se puede sospechar bulimia ante unas glándulas parótidas hinchadas, la presencia de escaras en los nudillos (por inducción del vómito) o la existencia de erosión dental. No obstante, el diagnóstico se basa en la descripción por parte del paciente de su hábito de darse atracones de comida. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.ª edición (DSM-IV), los requisitos para diagnosticar bulimia consisten en la existencia de dos atracones de comida a la semana al menos durante 3 meses, pero a efectos prácticos el médico no debe ceñirse a criterios tan rígidos. Lo típico de un atracón es la ingestión rápida de un montón de comida, sobre todo de gran contenido calórico, como helados y pasteles. La cantidad de alimentos ingeridos en un atracón es variable, pero puede suponer miles de calorías. Los atracones tienden a ser aislados y suelen desencadenarse por estrés psicosocial; el paciente los lleva en secreto. Las personas bulímicas están preocupadas por el aumento de peso y algunas son obesas, pero la mayoría suelen tener un peso corporal más o menos normal. Tratamiento Son dos las formas de abordaje: la psicoterapia (cognitivo-conductual o interpersonal) y los fármacos antidepresivos. La psicoterapia suele desarrollarse a lo largo de 15 a 20 sesiones individuales durante 4 a 6 meses; los resultados parecen ser buenos a corto y largo plazo. Los medicamentos antidepresivos son de ayuda, aun en ausencia de depresión, pero la psicoterapia es mejor y todavía lo es más la combinación de ambas formas terapéuticas. El tratamiento requiere experiencia y cualificación profesional, por lo que conviene remitir al paciente a un especialista.

TRASTORNO POR ATRACONES DE COMIDA Es un trastorno de reciente definición en que el atracón de comida no va seguido de purga. Al revés que en la bulimia nerviosa, este trastorno suele darse en personas obesas, observándose mayor prevalencia a mayor peso corporal. Los pacientes con este tipo de trastorno tienden a ser mayores que los anoréxicos o los bulímicos; la mayoría (cerca de la mitad) son hombres. Las personas con este trastorno están angustiadas por él, sobre todo si pretenden perder peso. Cerca del 50% de los obesos que se dan atracones sufren depresión, en comparación con tan sólo el 5% de los obesos que no tienen ese trastorno alimentario. La obesidad debida a atracones puede causar problemas orgánicos (v. cap. 5). Tratamiento No hay ningún programa de tratamiento estandarizado. La mayoría de los pacientes siguen tratamientos convencionales contra la obesidad, que prestan escasa atención a los atracones, aunque del 10 al 20% de las personas incluidas en programas de adelgazamiento tienen ese comportamiento. La mayoría de las personas con este trastorno aceptan la situación porque están más preocupadas por la obesidad que

por los atracones. Se están desarrollando tratamientos específicos, basados en el tratamiento de la bulimia nerviosa, que incluyen psicoterapia y fármacos antidepresivos y supresores del apetito. Aunque ambas formas de tratamiento son razonablemente eficaces, los efectos de la psicoterapia parecen ser más duraderos.

197 / APROXIMACIÓN AL CARDIÓPATA Las enfermedades cardiovasculares generalmente pueden diagnosticarse mediante una cuidadosa anamnesis y exploración física. En general se realizan pruebas confirmatorias seleccionadas y pruebas cuantitativas, no invasivas e invasivas (v. cap. 198).

ANAMNESIS La anamnesis cuidadosa es fundamental para el diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares y no puede ser sustituida por pruebas rutinarias o aleatorias, invasivas y no invasivas, que son caras e ineficaces. Debe hacerse una cuidadosa historia familiar porque muchas afecciones cardíacas (p. ej., arteriopatías coronarias [AC], hipertensión sistémica, válvula aórtica bicuspídea, miocardiopatía hipertrófica, prolapso de la válvula mitral) tienen una base genética. Las principales cardiopatías tienen relativamente pocos síntomas, como dolor, disnea, debilidad y fatiga, palpitaciones, inestabilidad, presíncope y síncope y otros síntomas que pueden deberse a la enfermedad cardíaca o que pueden acompañarla. Las pequeñas variaciones de estos síntomas requieren gran atención. DOLOR El dolor cardíaco puede clasificarse arbitrariamente en isquémico, pericárdico o atípico. Aunque, a veces, el dolor cardíaco es característico de una cardiopatía subyacente, en muchas ocasiones hay una importante superposición con otras afecciones en cuanto a carácter, calidad, localización, tipo de irradiación, gravedad y duración. El dolor cardíaco se transmite a la corteza cerebral por fibras nerviosas autónomas y tiene una zona de referencia variable que puede extenderse desde la oreja hasta el ombligo. El dolor torácico extracardíaco de origen cardiovascular incluye el dolor que se inicia en los grandes vasos y el debido a la embolia pulmonar. El dolor miocárdico isquémico suele describirse como compresivo, opresivo o como de peso. Generalmente es máximo en la zona precordial y puede demostrarse porque el enfermo coloca el puño cerrado sobre el centro del esternón. El dolor frecuentemente se irradia siguiendo la distribución de los nervios cervicales inferiores y, por tanto, puede localizarse en el cuello, maxilar inferior o en uno de los hombros o brazos (muy frecuentemente el hombro y brazo izquierdos). Si el brazo y la mano están afectados, el dolor suele localizarse en el lado cubital. El dolor de isquemia miocárdica provoca con frecuencia una respuesta autónoma (p. ej., náuseas o vómitos, sudación). Puede haber sensación de muerte inminente. El dolor por isquemia miocárdica debido a arteriosclerosis coronaria suele estar en relación con el esfuerzo, al menos, inicialmente. Sin embargo, el dolor de IM agudo puede presentarse súbitamente, con el paciente en reposo. El dolor debido a estrechamiento coronario dinámico por espasmo arterial, aunque es isquémico, tiende a presentarse en reposo o por la noche. El dolor miocárdico isquémico generalmente sólo dura unos minutos. El dolor pericárdico, debido a una inflamación que afecta al pericardio parietal, se nota como punzante, quemante o cortante y empeora con la tos, deglución, respiración profunda o el decúbito. Es de carácter, posición y zona de referencia menos variable que el dolor miocárdico isquémico. Disminuye al inclinarse hacia delante y permanecer quieto. Puede durar horas o días. No se alivia con nitroglicerina. El dolor torácico atípico suele ser punzante o quemante y con frecuencia su posición e intensidad varían mucho de un episodio a otro. No suele estar relacionado con el ejercicio físico y no responde a la nitroglicerina. Su duración puede ser evanescente (medido en segundos) o puede persistir durante muchas horas o días. Algunas personas con dolor torácico atípico tienen signos físicos o evidencia ecocardiográfica de prolapso de la válvula mitral. Se discute si el dolor depende del prolapso de la válvula mitral o si es un epifenómeno, porque es frecuente en ausencia de prolapso evidente. Las molestias torácicas atípicas vagas también son frecuentes en los que tienen taquicardia auricular aislada en ausencia de cardiopatía importante subyacente. Aunque el dolor torácico atípico puede ser

debilitante, no hay evidencia objetiva que indique una cardiopatía grave, excepto cuando se debe a una afección de los grandes vasos o a una embolia pulmonar. El dolor por disección de la aorta (o raramente de la arteria pulmonar) suele ser muy intenso y de tipo de desgarro o arrancamiento. Generalmente se inicia con el comienzo de la disección, va seguido de un período quiescente de horas o días y luego reaparece al extenderse la disección. Se localiza en la zona central del tórax, irradiándose hacia la espalda o el cuello y no se modifica con la posición, a menos que la disección hasta el pericardio, con hemopericardio, haya provocado una pericarditis aguda. Si se ven afectados los orificios de las arterias coronarias, un dolor miocárdico isquémico puede superponerse al dolor de la disección. El dolor por embolia pulmonar puede ser pleurítico cuando el infarto del pulmón provoca una pleuritis, o anginoso cuando se produce una isquemia ventricular derecha secundaria al comienzo brusco de una hipertensión pulmonar. Si se sospecha una embolia pulmonar, en la anamnesis hay que investigar si ha habido una inflamación o dolor unilateral en las piernas, una intervención quirúrgica reciente o una enfermedad que exija reposo prolongado en cama. Si se sospecha una pericarditis la anamnesis debe orientarse hacia la exposición a agentes infecciosos, enfermedades del tejido conjuntivo e inmunitarias y al diagnóstico previo de neoplasia. DISNEA CARDÍACA

La disnea es la percepción de la respiración molesta, angustiosa o trabajosa. La disnea cardíaca es el resultado del edema de las paredes bronquiolares y de la rigidez pulmonar debida a un edema parenquimatoso o alveolar, que interfiere el flujo del aire. También aparece disnea cuando el gasto cardíaco es insuficiente para las demandas metabólicas del cuerpo y puede existir sin edema pulmonar. La disnea cardíaca empeora siempre con el esfuerzo y se alivia en parte o totalmente con el reposo. La disnea debida a elevación de la presión venosa pulmonar y edema pulmonar aumenta en decúbito y disminuye sentado o de pie (ortopnea). Si ésta despierta al paciente durante la noche y se alivia al sentarse, se denomina disnea paroxística nocturna. La disnea en presencia de edema bronquiolar se acompaña de sibilancias por obstrucción de las vías aéreas; se expectoran esputos espumosos y, a veces, teñidos de sangre. Una manifestación frecuente del edema bronquiolar y de la rigidez pulmonar por insuficiencia cardíaca es una tos seca, que hay que distinguir de la que se presenta en el 5% de los enfermos tratados con inhibidores de la ECA. La disnea debida exclusivamente a un gasto cardíaco insuficiente no se afecta por la posición pero varía con el esfuerzo físico y puede acompañarse de debilidad y fatiga. En muchas afecciones cardíacas, la disnea debida a un gasto cardíaco fijo y la debida a congestión pulmonar se presentan simultáneamente (p. ej., en la estenosis mitral). La aparición de disnea en las cardiopatías suele significar un pronóstico ominoso. La disnea por AC puede coexistir con la debida a otra enfermedad cardíaca. La ortopnea y la disnea paroxística nocturna son raras en las afecciones pulmonares, excepto en una fase muy avanzada, cuando es evidente la mayor eficacia de la respiración en posición erecta. DEBILIDAD Y FATIGA

La debilidad y la fatiga son consecuencia de un gasto cardíaco insuficiente para las necesidades metabólicas del organismo, inicialmente en el esfuerzo y, finalmente, en reposo. Se presentan en afecciones que limitan el gasto cardíaco y no se alivian con el reposo y el sueño. Es frecuente que los enfermos con cardiopatías congénitas nieguen la debilidad y la fatiga porque consideran que una situación limitada es normal y sólo reconocen los síntomas retrospectivamente, después de la corrección quirúrgica. PALPITACIONES

Las palpitaciones son la percepción de la actividad cardíaca por el paciente. La cuidadosa investigación de la velocidad y ritmo de las palpitaciones ayuda a distinguir las patológicas de las fisiológicas. Las palpitaciones por arritmia pueden acompañarse de debilidad, disnea o inestabilidad. Las extrasístoles

auriculares o ventriculares se describen muchas veces como latidos fallidos, mientras que la fibrilación auricular se identifica como una irregularidad. Muchas veces, la taquicardia supraventricular o ventricular se percibe como rápida y regular y de comienzo y terminación bruscos. La aparición de una taquiarritmia auricular suele ir seguida de la necesidad de orinar debido a la mayor producción de factor natriurético auricular. La actividad cardíaca está controlada por el sistema nervioso autónomo y, por tanto, sólo suele ser percibida por personas con una consciencia anormalmente elevada de sus funciones corporales, por ejemplo, en estados de ansiedad. También puede ser percibida por personas sanas durante el ejercicio, cuando aumenta el volumen sistólico o la frecuencia cardíaca. Pueden aparecer palpitaciones en afecciones como la regurgitación aórtica o la tirotoxicosis; la causa más frecuente es el ritmo cardíaco anormal. Las palpitaciones acompañadas de dolor torácico miocárdico de tipo isquémico pueden indicar una AC en la que la disminución del flujo coronario diastólico y la isquemia son consecuencias de la taquicardia. INESTABILIDAD, PRESÍNCOPE Y SÍNCOPE

(V. también cap. 200.) Las cardiopatías graves o las arritmias que limitan significativamente el gasto cardíaco pueden producir inestabilidad, presíncope o síncope (una breve y súbita pérdida de conciencia, con pérdida del tono postural). Cuando se acompaña de palpitaciones (v. más arriba) cualquiera de estos síntomas indica una brusca caída del gasto cardíaco, denotando una arritmia grave o una cardiopatía orgánica subyacente. El síncope por esfuerzo se presenta en la estenosis aórtica o en la miocardiopatía hipertrófica, que limitan el aumento del gasto cardíaco por el esfuerzo. La taquicardia o la fibrilación ventricular o las bradicardias graves o la asistolia pueden provocar estos síntomas en forma de ataque de Stokes-Adams. La aparición de un síncope significa un mal pronóstico en los enfermos con AC, miocarditis, miocardiopatías y arritmias ventriculares conocidas. Los tumores intracardíacos o los trombos en bola pueden obstruir intermitentemente el flujo cardíaco en el interior del corazón, provocando un presíncope o un síncope. La hipotensión postural y el síncope vasovagal son las principales causas benignas del síncope. Éste debe ser diferenciado de las convulsiones epilépticas, aunque en un episodio sincopal pueden aparecer convulsiones por hipoxia cerebral. OTROS SÍNTOMAS

La historia de infecciones (p. ej., estreptocócicas con o sin fiebre reumática, víricas, sifilíticas, protozoarias) puede plantear la sospecha de un trastorno cardíaco debido a agentes infecciosos activos o temporalmente remotos. En todo paciente con fiebre inexplicada y soplo cardíaco debe pensarse en una endocarditis. Para los émbolos periféricos o cerebrales o en cualquier ictus que pueda ser causado por émbolos procedentes de un IM reciente, una enfermedad valvular (especialmente la estenosis mitral con fibrilación auricular) o una miocardiopatía, debe buscarse una causa cardíaca. La historia de enfermedad cerebrovascular o vascular periférica aumenta la probabilidad de AC acompañante. La cianosis central hace muy probable un trastorno cardíaco congénito.

EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física comienza durante la anamnesis, observando la conducta y el humor del enfermo y su insistencia sobre ciertos síntomas. La exploración completa de todos los síntomas es fundamental para descubrir los efectos periféricos y sistémicos de la cardiopatía y poner de manifiesto enfermedades extracardíacas que pudieran afectar al corazón. SIGNOS VITALES

La PA y el pulso se miden en ambos brazos y, en las cardiopatías congénitas o en las enfermedades vasculares periféricas, en ambas piernas. La anchura del manguito de PA debe ser >20% del diámetro del miembro. El primer ruido que se oye al descender la columna de Hg es la presión sistólica y la

desaparición del ruido es la presión diastólica (quinta fase de los ruidos de Korotkoff). Es normal que haya una diferencias hasta de 15 mm Hg de presión entre ambos brazos. La presión de las piernas suele ser 20 mm Hg más alta que la de los brazos. Si se sospecha una hipotensión postural, la PA y la frecuencia cardíaca se miden con el enfermo en decúbito supino, sentado y en bipedestación. Si se encuentra una hipertensión deberá realizarse una exploración meticulosa para excluir una coartación aórtica (sugerida por pulsos débiles o ausentes en las piernas, retraso del pulso radial-femoral y PA más baja en las piernas que en los brazos; la pulsación anormal palpable del plexo arterial periescapular [a veces] y, posiblemente, un soplo sistólico en la espalda o en la región precordial superior). En la tirotoxicosis y en los estados hipermetabólicos, el pulso es rápido y saltón; en el mixedema es lento y perezoso. La frecuencia respiratoria refleja la presencia de una descompensación cardíaca o de una enfermedad pulmonar primaria. Aumenta en el enfermo ansioso y disminuye en el moribundo. La respiración rápida y superficial puede indicar la presencia de un dolor pleurítico. La elevación de la temperatura puede indicar una fiebre reumática aguda o una infección cardíaca, como la endocarditis. Es muy frecuente después del IM y no lleva a buscar otras causas, a menos que persista >72 h. PULSOS

Deberán explorarse los principales pulsos periféricos en los miembros superiores e inferiores para evidenciar una enfermedad arterial congénita o adquirida o una embolia sistémica, de origen cardíaco. Cuando se palpan los pulsos periféricos se observa su simetría y la elasticidad de la pared arterial subyacente. En los procesos con una rápida fuga de sangre arterial (p. ej., comunicación arteriovenosa, regurgitación aórtica), el pulso presenta una rápida fase ascendente y luego se colapsa. Si se encuentra una asimetría de los pulsos, la auscultación sobre los vasos periféricos puede descubrir un soplo debido al flujo turbulento causado por una estenosis. La observación, palpación y auscultación de ambos pulsos carotídeos muchas veces proporciona mucha más información sobre el corazón que la exploración de un pulso más periférico (v. tabla 197-1).

Hay que tener cuidado al interpretar el pulso carotídeo en el anciano, sobre todo cuando hay hipertensión. La arteriosclerosis produce rigidez vascular que, con el envejecimiento de la pared del vaso, tiende a eliminar los hallazgos característicos. En muchos casos, la exploración carotídea puede resultar difícil o imposible de interpretar. Análogamente, en los niños muy pequeños, el pulso carotídeo puede ser normal, aún en presencia de una estenosis aórtica grave. Al auscultar las arterias carótidas , hay que distinguir los soplos y los ruidos. Los soplos se transmiten desde el corazón o los grandes vasos y, por lo general, son más intensos en la región precordial superior y disminuyen hacia el cuello. Los ruidos son de tono alto, se oyen únicamente sobre las grandes arterias y parecen más superficiales. El ruido arterial deberá distinguirse de un soplo venoso. A diferencia del soplo arterial, el soplo venoso suele ser continuo, se oye mejor con el enfermo sentado o de pie y se

elimina con la compresión de la vena yugular interna homolateral. Las venas periféricas se observan buscando anomalías como varicosidades, malformaciones arteriovenosas (MAV) y cortocircuitos superpuestos a una inflamación y sensibilidad por tromboflebitis. La auscultación sobre una posible MAV o derivación descubre un soplo continuo y muchas veces puede palparse un frémito porque la resistencia siempre es más baja en la vena que en la arteria, tanto en la sístole como en la diástole. VENAS DEL CUELLO

La exploración cuidadosa de las venas del cuello es muy importante. Mientras que la vena yugular externa da una idea general de la altura de las ondas venosas, la vena yugular interna se utiliza para el análisis de la presión venosa y de la forma de la onda venosa, porque actúa como un conducto venoso abierto a la aurícula derecha (excepto en casos de obstrucción de la vena cava superior). Las venas yugulares suelen explorarse con el paciente tumbado 45º, y en esta posición la columna venosa está inmediatamente por debajo de las clavículas en las personas normales. La columna venosa puede elevarse ligeramente por encima de las clavículas haciendo una presión enérgica con la mano en el abdomen (reflujo hepatoyugular), pero en las personas normales desciende por debajo de la clavícula en pocos segundos aún manteniendo la presión abdominal, ya que el ventrículo derecho, distensible, aumenta su volumen sistólico por el mecanismo de Frank-Starling. En la obstrucción de la vena cava superior, pericarditis constrictiva, miocardiopatía restrictiva o insuficiencia cardíaca grave, la presión venosa yugular puede estar suficientemente elevada para hacer imposible la detección del extremo de la columna venosa. En estos casos, debe explorarse al enfermo sentado o de pie. Los cambios de altura de las ondas venosas en respuesta a la compresión abdominal aportan considerable información sobre el lado derecho del corazón. En presencia de un ventrículo derecho dilatado, poco distensible; en la pericarditis constrictiva o en el taponamiento pericárdico; y en la obstrucción del llenado ventricular derecho por una estenosis tricuspídea o un tumor de la aurícula derecha, la columna venosa se eleva y permanece elevada mientras se mantiene la presión abdominal. Debe buscarse el signo de Kussmaul en el que, en las mismas circunstancias que producen una alteración del reflejo hepatoyugular, la columna venosa del cuello se eleva con la inspiración, en lugar de caer. En la inspiración normal, la presión intratorácica disminuida atrae sangre de la periferia a la vena cava. El ventrículo derecho normalmente distensible se adapta y expulsa esta sangre por el mecanismo de Frank-Starling. El signo de Kussmaul también está presente en las afecciones obstructivas de las vías aéreas.

Finalmente, puede analizarse el carácter y magnitud de las ondas venosas. En las figuras. 197-1 y 198-5 se muestran las ondas yugulares venosas en las personas normales. Las ondas a y v están aumentadas en la hipertensión pulmonar. En la disociación auriculoventricular se ven ondas a gigantes (ondas cañón). La onda a desaparece en la fibrilación auricular y está aumentada en los estados de mala distensibilidad del ventrículo derecho (p. ej., hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar). La onda v resulta muy prominente si hay regurgitación tricuspídea. La regurgitación tricuspídea también suele producir una importante hepatomegalia con pulsación sistólica del hígado fácilmente palpable debido a que la onda v regurgitante congestiona el hígado durante la sístole ventricular derecha. La marcada hipertensión venosa acompañante a veces provoca una cirrosis hepática con ascitis. En el taponamiento cardíaco, la disminución de la onda x es marcada. En los estados de mala distensibilidad ventricular derecha la disminución de y que sigue a la sístole ventricular es muy abrupta debido a la

elevada columna de sangre venosa que irrumpe en el ventrículo derecho al abrirse la válvula tricúspide, sólo para detenerse también bruscamente cuando la pared ventricular derecha rígida (en la miopatía restrictiva) o el pericardio (en la pericarditis constrictiva) detienen su entrada. PULSO PARADÓJICO

Cuando la anamnesis y la exploración física sugieren una pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco o miocardiopatía restrictiva, debe buscarse el pulso paradójico. En las personas normales, la PA sistólica puede disminuir hasta 10 mm Hg y con la inspiración normal. En las afecciones que limitan la distensibilidad normal del ventrículo derecho (p. ej., taponamiento cardíaco) el descenso de la presión sistólica en la inspiración es mayor de lo normal porque el tabique interventricular se abomba hacia el ventrículo izquierdo a consecuencia de la elevación de la presión ventricular derecha. Simultáneamente, la presión venosa pulmonar desciende también más de lo habitual debido a que la presión intratorácica negativa no se corresponde con un mayor volumen sistólico derecho, según la ley de Frank-Starling. Estos fenómenos reducen más de lo normal el volumen de llenado ventricular izquierdo en la inspiración y disminuyen la presión arterial sistólica >10 mm Hg. El pulso paradójico es raro en la miocardiopatía restrictiva o en la pericarditis constrictiva pero es característico, aunque no patognomónico, de taponamiento. Se presenta también en la enfermedad obstructiva de las vías aéreas, que debe descartarse antes de pensar en una causa cardíaca. OBSERVACIÓN Y PALPACIÓN DEL TÓRAX

La hipertrofia ventricular derecha (HVD) grave produce una elevación precordial central que puede verse y palparse como una sensación de elevación bajo el esternón y de la pared anterior del tórax, a la izquierda del esternón. A veces, en las afecciones congénitas que producen HVD grave, la región precordial presenta un abultamiento asimétrico, a la izquierda del esternón. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) produce un impulso mantenido en la punta, que se distingue fácilmente del impulso precordial de la HVD. En pacientes con aneurismas ventriculares discinéticos a veces pueden encontrarse impulsos sistólicos focales anormales en la palpación precordial. Un impulso sistólico difuso, anormal, eleva la región precordial en los pacientes con regurgitación mitral grave debido a la expansión de la aurícula izquierda, con el consiguiente desplazamiento cardíaco hacia delante. En casos de ventrículo izquierdo dilatado e hipertrófico, como en la regurgitación mitral, se observa un impulso apical difuso y desplazado inferolateralmente. El pectus excavatum o carinatum, pequeño diámetro anteroposterior del tórax y columna dorsal anormalmente recta, son signos de una posible degeneración mixomatosa de las válvulas o cuerdas tendinosas, sobre todo mitrales. Los abultamientos localizados en la parte superior del tórax, producidos por aneurismas aórticos sifilíticos actualmente son raros. Las deformidades del tórax suelen ser más frecuentes en los trastornos hereditarios asociados a defectos cardíacos congénitos, por ejemplo, el síndrome de Turner. En la palpación del tórax debe incluirse la búsqueda de frémitos (v. tabla 197-2).

En la hipertensión pulmonar, el cierre de la válvula pulmonar puede palparse como un impulso seco en el 2.º espacio intercostal, a la izquierda del esternón. El cierre de una válvula mitral estenótica puede producir un impulso similar al comienzo de la sístole, en la punta del corazón; la apertura de la válvula estenótica a veces puede notarse al final de la sístole. PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN DEL TÓRAX

Aunque el empleo de la radiografía de tórax ha reducido la capacidad de muchos médicos, la cuidadosa percusión y auscultación del tórax casi siempre permiten distinguir el derrame pleural (disminución del frémito vocal) de la consolidación pulmonar (aumento del frémito). Además, los estertores o los roncus que denotan congestión pulmonar o broncospasmo, respectivamente, pueden ser un signo de insuficiencia cardíaca con hipertensión venosa pulmonar o de enfermedad pulmonar primaria subyacente. El roce pleural indica la presencia de un infarto pulmonar o de una neumonía con pleuritis. AUSCULTACIÓN CARDÍACA

La auscultación del corazón exige un excelente oído y capacidad para distinguir sutiles diferencias en el tono y el tiempo. Muchos excelentes médicos no tienen una percepción acústica suficientemente aguda o pierden la capacidad para distinguir el tono por una práctica insuficiente. Además, muchos tienen estetoscopios diseñados con todas las cosas excepto que no se ha tenido en cuenta la física de la auscultación. En la auscultación, los ruidos cardíacos deben distinguirse por separado. Los ruidos diastólicos son los soplos diastólicos, ruidos musculares ventriculares y ruidos de la válvula mitral. Los ruidos sistólicos son los soplos sistólicos y los ruidos extravalvulares. En los casos complejos, la distinción entre los sonidos requiere una concentración sucesiva en cada fase del ciclo cardíaco y en cada sonido. Una vez distinguidos, se calcula su intensidad, tono, duración e intervalos para el análisis auscultatorio final que, muchas veces, es diagnósticamente exacto. Los ruidos de tono bajo se oyen mejor con la campana del estetoscopio, mientras que los de tono alto se auscultan más claramente con el diafragma. Cuando se emplea la campana, debe hacerse muy poca presión. La presión excesiva transforma la piel subyacente en un diafragma y elimina los ruidos de tono muy bajo. Los principales hallazgos físicos en la auscultación y palpación precordial deben dibujarse rutinariamente en la ficha del enfermo cada vez que se expone su aparato cardiovascular (v. fig. 197-2). Estos esquemas permiten la comparación entre exploraciones físicas y proporcionan una tabla cuantitativa y cualitativa de los hallazgos.

Ruidos cardíacos Ruidos sistólicos. El primer ruido cardíaco (R1) se debe principalmente al cierre de la mitral pero puede incluir también componentes del cierre de la tricúspide. Normalmente está desdoblado y es de tono elevado. R1 es intenso en la estenosis mitral. Es suave o falta en la insuficiencia mitral debida a esclerosis y rigidez de la válvula, pero muchas veces se oye bien en la insuficiencia mitral debida a degeneración mixomatosa del aparato mitral o a una alteración miocárdica ventricular (p. ej., disfunción

del músculo papilar, dilatación ventricular). El segundo ruido (R2) normalmente se debe al cierre de la válvula aórtica y de la válvula pulmonar. El cierre de la válvula aórtica normalmente precede al de la pulmonar, a menos que el primero esté retrasado o el segundo acelerado. El cierre tardío de la válvula aórtica tiene lugar en el bloqueo de rama izquierda o en la estenosis aórtica, mientras que el cierre precoz de la válvula pulmonar se presenta en algunas formas de fenómenos de preexcitación. El cierre retrasado de la válvula pulmonar tiene lugar cuando aumenta el volumen de flujo en el ventrículo derecho (p. ej., un defecto septal auricular del frecuente tipo secundum) o en el bloqueo completo de rama derecha. Este flujo aumentado elimina también el retraso normal del cierre de la válvula pulmonar debido al aumento del volumen ventricular derecho en la inspiración, mientras que el volumen ventricular izquierdo está disminuido (desdoblamiento fijo de R2); las derivaciones izquierda-derecha con volumen de flujo ventricular derecho normal no se relacionan con un desdoblamiento fijo. En la insuficiencia de la válvula aórtica, gravemente estenótica o atrésica (en el tronco arterioso, cuando hay una válvula común) puede presentarse un R2 único. Los chasquidos sólo se presentan en la sístole y se distinguen de R1 o R2 por su tono más alto y su duración más breve, y por su movilidad en la sístole, como resultado de una manipulación hemodinámica. Los chasquidos pueden ser únicos o múltiples. Los chasquidos se presentan en la estenosis valvular aórtica y pulmonar congénitas, en las que se piensa que se originan por una tensión anormal de la pared ventricular. En estos trastornos, los chasquidos aparecen precozmente en la sístole, muy cerca de R1 y no cambian en relación con R1 con una hemodinámica alterada. Los chasquidos sistólicos precoces que son inmóviles también se producen en la hipertensión pulmonar grave. Se considera que los chasquidos que se producen en el prolapso de la válvula mitral o tricúspide se deben a una tensión anormal sobre unas cuerdas tendinosas elongadas y redundantes o sobre las valvas. Los chasquidos debidos a degeneración mixomatosa de las válvulas pueden presentarse en cualquier lugar de la sístole, pero se desplazan hacia R1 durante las maniobras que reducen el volumen ventricular (p. ej., bipedestación, maniobra de Valsalva). Si se aumenta el volumen de llenado ventricular, por ejemplo, en decúbito supino, los chasquidos se desplazan hacia R2, sobre todo en el prolapso de la válvula mitral. Por razones desconocidas, las características de los chasquidos pueden variar considerablemente de una exploración a otra, y pueden aparecer y desaparecer. Ruidos diastólicos. A diferencia de los sistólicos, los ruidos diastólicos son de tono bajo, de menor intensidad y de duración más prolongada. Estos ruidos son siempre anormales en el adulto. El tercer ruido cardíaco (R3) o choque pericárdico se presenta al comienzo de la sístole cuando el ventrículo está dilatado y no distensible. Se presenta durante el llenado ventricular diastólico pasivo e indica una grave disfunción ventricular, excepto en los niños, en los que puede ser normal. El R3 ventricular derecho se oye muy bien durante la inspiración (debido al aumento del volumen de llenado ventricular derecho) con el enfermo en posición supina. El R3 ventricular izquierdo se oye muy bien durante la espiración (por la íntima proximidad del corazón a la pared torácica) con el paciente en decúbito lateral izquierdo. El cuarto ruido cardíaco (R4) está producido por el aumento del llenado diastólico ventricular cerca del fin de la diástole, debido a la contracción auricular. Igual que R3 es un ruido de tono bajo que se oye únicamente o mejor con la campana del fonendoscopio. El R4 ventricular derecho aumenta con la inspiración, mientras que el izquierdo disminuye. Este ruido se oye con mucha más frecuencia que R3 e indica un menor grado de disfunción ventricular. Falta en la fibrilación auricular, pero casi siempre está presente durante la isquemia miocárdica activa o poco después del IM. El R3, con o sin R4, es habitual en la disfunción ventricular sistólica izquierda importante, mientras que R4 sin R3 lo es en la disfunción ventricular diastólica izquierda. Cuando R3 y R4 están presentes en un paciente con taquicardia, se produce un galope de sumación; la diástole se acorta de modo que ambos ruidos se funden. El R3 y el R4 fuertes pueden ser palpables en

la punta con el enfermo en decúbito lateral izquierdo. Al comienzo de la sístole se produce un choque diastólico en el mismo lugar de R3. No se acompaña de R4 pero es un ruido más opaco y sordo, que indica la parada brusca del llenado ventricular por un pericardio constrictivo, no distensible. El otro único ruido diastólico es el chasquido de apertura de la estenosis mitral o, raramente, de la estenosis tricúspide. El chasquido de apertura de la mitral es un sonido breve, de tono muy alto, que se oye mejor con el diafragma del fonendoscopio. Su proximidad al componente pulmonar de R2 es directamente proporcional a la gravedad de la estenosis mitral (es decir, cuanto más alta es la presión auricular izquierda, más proximo a R2 está el chasquido de apertura). Su intensidad depende de la elasticidad de las valvas, siendo fuerte mientras permanecen elásticas, disminuyendo gradualmente y, por fin, desapareciendo, cuando se produce la esclerosis, fibrosis y calcificación de la válvula. Aunque a veces se oye en la punta, el chasquido de apertura mitral se oye mejor o sólo en el borde inferior izquierdo del esternón. Soplos

Los soplos cardíacos pueden ser sistólicos, diastólicos o continuos. El soplo debe analizarse por su tono, intensidad y momento o duración. Los soplos de tonos muy altos se oyen muy bien (a veces únicamente) con el diafragma del fonendoscopio, mientras que los de tono muy bajo se oyen mejor (a veces únicamente) con la campana. Los soplos se clasifican según su intensidad (v. tabla 197-3).

Soplos sistólicos. Los soplos sistólicos se dividen en soplos de eyección (debido al flujo turbulento a través de válvulas de salida estrechadas o irregulares) y de insuficiencia o soplos de derivación (flujo en las cavidades que, durante la sístole, presentan una menor resistencia). Los soplos de eyección suelen ser más intensos y largos cuanto mayor es la obstrucción al flujo. Por el contrario, los soplos holosistólicos tienden a ser más fuertes con la insuficiencia y derivación de alta velocidad y bajo volumen. Los soplos de eyección tienen un carácter creciente-decreciente. La fase creciente se prolonga a expensas de la fase decreciente, cuanto mayores son la estenosis y la turbulencia. El soplo de eyección de la estenosis aórtica suele oírse muy bien en el 2.º espacio intercostal, a la derecha del esternón. Se irradia hacia la clavícula derecha y a ambos lados del cuello y puede acompañarse de un frémito sistólico. El soplo de la estenosis aórtica en el anciano, a veces se oye sólo en la punta del corazón y en el cuello, siendo débil o inaudible en la zona aórtica (el mecanismo de esta distribución del soplo no se conoce). El soplo de eyección de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva suele oírse mejor en la parte media o baja del borde esternal izquierdo y aumenta con la maniobra de Valsalva y en bipedestación. Esto se debe al menor volumen de llenado ventricular izquierdo y, por tanto, a la mayor aposición de la valva anterior de la válvula mitral al tabique hipertrofiado. Al contrario que el soplo de la estenosis aórtica, éste no suele irradiarse al cuello. El soplo de eyección de la estenosis pulmonar se ausculta mejor a la izquierda del esternón, en el segundo espacio intercostal y no se irradia ampliamente, como el soplo

aórtico. Los soplos de eyección sistólica pueden presentarse sin obstrucción hemodinámicamente significativa del tracto de salida. Los lactantes y niños normales tienen con frecuencia una leve turbulencia del flujo, que produce soplos de eyección suaves. En los ancianos muchas veces hay soplos de eyección debido a esclerosis valvular y vascular. En las personas de edad con fuertes soplos de eyección, arterias carótidas rígidas e hipertensión (que produce una HVI) pueden utilizarse técnicas no invasivas como la ecocardiografía Doppler para descartar una estenosis aórtica calcificada. Análogamente, en la infancia pueden faltar los signos físicos típicos de la estenosis aórtica, con excepción de un soplo sistólico. De nuevo, la ecocardiografía Doppler tiene un gran valor para distinguir la obstrucción grave y leve del tracto de salida. Durante el embarazo, muchas mujeres presentan suaves soplos de eyección en el 2.º espacio intercostal, a la derecha o a la izquierda del esternón, debido al aumento de la velocidad del flujo a traves de estructuras normales, como consecuencia del aumento fisiológico del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco. Si el embarazo se complica con una anemia grave, los soplos pueden exagerarse considerablemente. La insuficiencia mitral se oye muy bien en la punta del corazón, con el paciente en decúbito lateral izquierdo. El soplo se irradia hacia la axila izquierda y, si varía en intensidad, tiende a aumentar durante la sístole, hasta R2. Comienza en R1 si las valvas son incompetentes durante toda la sístole, por fibrosis o destrucción, pero, si la regurgitación se produce más adelante en la sístole (p. ej., en algunos casos de alteración geométrica del aparato valvular por dilatación de la cavidad, en la dinámica alterada por isquemia o en el miocardio fibrosado) empieza después del principio de la sístole. La insuficiencia tricuspídea se ausculta muy bien en el borde esternal inferior izquierdo, sobre el apéndice xifoides y a veces sobre el lóbulo medio del hígado. El soplo es holosistólico, más suave que el de la insuficiencia mitral y, a diferencia de este último, aumenta con el volumen de llenado ventricular derecho, durante la inspiración. Se acompaña de ondas v de regurgitación en las venas del cuello y, a veces, con la pulsación sistólica del hígado. El defecto septal ventricular produce un soplo holosistólico en el borde esternal izquierdo a la altura del 4.º espacio intercostal y más intenso cuanto mayor es el gradiente. El cortocircuito entre los ventrículos izquierdo y derecho es más pequeño y su intensidad disminuye al aumentar la hipertensión pulmonar, reduciendo el gradiente y la magnitud del flujo del cortocircuito y, por tanto, el soplo. Soplos diastólicos. Los soplos diastólicos se deben a estenosis de las válvulas mitral o tricúspide o a regurgitación de las válvulas aórtica o pulmonar. La estenosis mitral produce un soplo apical de baja frecuencia anterior al soplo mesodiastólico, que se oye muy bien después de un ligero ejercicio, con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Su duración es mayor que la de R3. Si el enfermo está en ritmo sinusal, la contracción auricular aumenta el gradiente durante el final de la diástole, produciendo una acentuación presistólica. Este soplo muchas veces se aísla en el lugar de impulso de la punta. La estenosis tricuspídea produce un soplo similar pero menos intenso, localizado en el 4.º y 5.º espacios intercostales, a la izquierda del esternón; su duración e intensidad aumentan con el ejercicio, la inspiración y al sentarse inclinado hacia delante, lo que aproxima el corazón anterior contra la pared torácica. Si el soplo mitral o tricuspídeo se debe a un tumor o un trombo auricular, puede ser evanescente y puede variar con la posición y de una exploración a otra, debido al cambio de posición de la masa intracardíaca. La insuficiencia aórtica produce un soplo decreciente, de tono elevado, de carácter soplante a lo largo del borde esternal izquierdo hacia la punta. Típicamente, se oye muy bien en el 4.º espacio intercostal a la izquierda del esternón, con el paciente inclinado hacia delante y en espiración completa. El soplo es más breve si la presión diastólica ventricular izquierda es muy alta, porque las presiones diastólicas aórtica y ventricular izquierda se igualan antes en la diástole. Si el chorro regurgitante de la insuficiencia aórtica hace vibrar la valva mitral anterior, puede producir un soplo de Austin Flint, un soplo diastólico suave, de baja frecuencia, en la punta. Este soplo suele ser mesodiastólico y hay que distinguirlo del

soplo diastólico más largo de la estenosis mitral, con su intensificación presistólica. La insuficiencia de la válvula pulmonar produce un soplo diastólico superficial, decreciente, de alta frecuencia, que se irradia hacia la mitad del borde esternal derecho y es más intenso en el 2.º espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal. Generalmente está más localizado que el de la insuficiencia aórtica. Si se debe a una regurgitación pulmonar funcional, por la distensión del anillo valvular pulmonar como consecuencia de una hipertensión pulmonar grave en ausencia de alteración valvular pulmonar, se denomina soplo de Graham Steell. Soplos continuos. Los soplos continuos se presentan durante todo el ciclo cardíaco. A medida que aumenta la resistencia de la arteria pulmonar en las lesiones por derivación, el componente diastólico disminuye gradualmente. Cuando las resistencias pulmonar y sistémica se igualan, el soplo puede desaparecer en la diástole y la sístole. Los soplos del conducto arterioso son máximos en el 2.º espacio intercostal inmediatamente por debajo del extremo medial de la clavícula izquierda, mientras que los soplos de la ventana aórtico pulmonar son centrales y se oyen a nivel del 3.er espacio intercostal. Los soplos continuos de las comunicaciones arteriovenosas sistémicas se oyen muy bien directamente sobre las lesiones, mientras que los de las comunicaciones arteriovenosas pulmonares y las estenosis de ramas de la arteria pulmonar se difunden más ampliamente por el tórax. Los soplos continuos indican un flujo constante en una derivación durante la sístole y diástole, y pueden deberse a un conducto arterioso permeable, coartación de la aorta o de la arteria pulmonar, ventana aórtico pulmonar, estenosis de una rama de la arteria pulmonar, fístulas sistémicas o pulmonares o malformaciones congénitas, fístulas cavidad-coronarias o fístulas aortoventricular o auricular derechas. Algunas de ellas producen frémito y muchas se acompañan de signos de HVD y HVI. Roce pericárdico

El roce de fricción pericárdica es un ruido superficial, de alta frecuencia o chirriante que puede ser sistólico, diastólico y sistólico, o trifásico (producido por la acentuación del componente diastólico durante la telediástole, como consecuencia de la contracción auricular). El ruido se parece al chirrido que producen trozos de cuero al frotarlos entre sí. Los roces se oyen mejor con el enfermo inclinado hacia delante o sobre las manos y las rodillas, conteniendo la respiración durante la espiración.

198 / PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO CARDIOVASCULAR El diagnóstico de las afecciones cardiovasculares incluye una amplia serie de procedimientos. La auscultación se describe en el capítulo 197 y el ECG se expone en las afecciones cardiovasculares específicas. A continuación se exponen otros procedimientos no invasivos e invasivos.

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS Las técnicas no invasoras más importantes son la radiografía simple, imágenes radioisotópicas, tomografía por emisión de positrones y RMN. RADIOGRAFÍA SIMPLE Para valorar el tamaño y la forma del corazón, el análisis de las cavidades y la naturaleza de los campos pulmonares, especialmente la vascularización, deberán obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales. El tamaño del corazón muchas veces es claramente normal a pesar de existir graves cardiopatías, sobre todo las arteriopatías coronarias (AC) y aumento de la poscarga (p. ej., en la estenosis aórtica). Así pues, la medida del tamaño del corazón es útil, sobre todo, para los estudios estadísticos y seriados de un enfermo. En comparación con el tórax, el corazón es proporcionalmente más grande en los lactantes y niños pequeños que en los adultos. Las alteraciones de la forma del corazón pueden ser difíciles de interpretar. Los tumores mediastínicos y los tumores o defectos del pericardio se confunden a veces con un aumento anormal de tamaño de las cavidades. El tamaño de las cavidades es difícil de estimar en la radiografía simple porque éstas se superponen y están cubiertas por otras estructuras (p. ej., pericardio, grasa mediastínica, diafragma). Los signos convencionales de aumento de tamaño de cavidades concretas muchas veces son difíciles de aplicar y, en ocasiones, conducen a error. A pesar de estas limitaciones, la determinación del tamaño de las cavidades puede estar justificada. La configuración de los grandes vasos y los cambios vasculares en los pulmones son sumamente importantes para valorar la función cardíaca (v. fig. 198-1). En el diagnóstico cardíaco, el aspecto de los campos pulmonares muchas veces es más útil que el aspecto del corazón.

IMÁGENES RADIOISOTÓPICAS Las técnicas de obtención de imágenes radioisotópicas del corazón se toleran bastante bien, son relativamente fáciles de realizar, precisan sólo de un equipo moderadamente costoso y exponen al

paciente a menos radiación que los estudios radiológicos comparables. Los procedimientos pueden dividirse en los que muestran el miocardio o los infartos de miocardio (imágenes por perfusión miocárdica e imágenes de infarto de miocardio) y los que permiten la evaluación de la función ventricular y el movimiento de la pared (ventriculografía). Imágenes de perfusión miocárdica Las imágenes de perfusión miocárdica pueden utilizarse para la valoración inicial de ciertos pacientes con dolor torácico (es decir, sobre todo aquellos cuyo dolor es de origen dudoso) para determinar el significado funcional de la estenosis arterial coronaria o de los vasos colaterales vistos en la angiografía y para seguir procedimientos como la cirugía de derivación, angioplastia transluminal o trombólisis. Esta técnica de obtención de imágenes puede utilizarse también para estimar el pronóstico después de un IM agudo porque puede descubrir la extensión de la alteración de la perfusión que acompaña al IM agudo y la amplitud de la fibrosis por infartos previos. En las imágenes de perfusión miocárdica generalmente se utiliza talio radiactivo ( 201TI) que se comporta como un análogo del potasio. Después de la administración i.v. el 201TI abandona rápidamente el compartimiento vascular y penetra en las células en proporción con el flujo sanguíneo inicial. Aproximadamente el 4% de la dosis entra temporalmente en el miocardio y muestra el corazón en reposo frente a la baja actividad pulmonar de fondo a su alrededor. Luego se establece un equilibrio entre el 201TI del miocardio y el de la sangre y otras estructuras (músculo esquelético, hígado, riñones), durante el cual la concentración de 201TI en el miocardio viable cambiará para reflejar el flujo sanguíneo regional estable. Así pues, en un enfermo que esté haciendo ejercicio, se producirán defectos de la distribución miocárdica de 201TI en zonas no viables (p. ej., infarto, fibrosis) y en las regiones viables con disminución del flujo sanguíneo (p. ej., una zona isquémica distal a una estenosis coronaria, hemodinámicamente significativa). Después de que el enfermo haya reposado durante varias horas, la distribución de 201TI variará. El defecto de distribución debido a una fibrosis no viable aparecerá sin modificar. Sin embargo, las imágenes tardías de 201TI en una zona isquémica probablemente mostrarán la desaparición o disminución del defecto inicial, si bien el 30 al 40% de los defectos que persisten en las imágenes tomadas 3 a 4 h después del ejercicio se producen en zonas isquémicas, más que en las fibrosas. La viabilidad en la mayoría de estas regiones puede verse en las imágenes repetidas después de la inyección de una pequeña dosis adicional de 201TI, en reposo. Las imágenes obtenidas al día siguiente de la inyección inicial darán resultados similares. A pesar de estas medidas, las zonas de miocardio aletargado o en hibernación pueden seguir apareciendo como defectos. Las complejas características de la imagen con 201TI han estimulado el desarrollo de diversas clases de sustancias para perfusión miocárdica como tecnecio ( 99m Tc); sestamiba, tetrofosmina y teboroxima están disponibles comercialmente (v. tabla 198-1) y tienen sensibilidades similares para descubrir las AC. Sobre todo la sestamiba se utiliza en muchos laboratorios.

Las dosis más altas de 99m Tc (>30 mCi) pueden permitir combinar los estudios de función de primer

paso (v. más adelante en Ventriculografía) con la evaluación de la perfusión. En algunos laboratorios las imágenes iniciales en reposo con 201TI van seguidas inmediatamente por una prueba de esfuerzo con 99m Tc sestamiba para disminuir el tiempo total para imágenes radioisotópicas. Los laboratorios que realizan estudios de esfuerzo y reposo con sestamiba en días distintos, pueden omitir el estudio en reposo si la prueba inicial de esfuerzo no muestra signos de perfusión anormal. Las imágenes de perfusión miocárdica pueden verse afectadas por artefactos, algunos de los cuales se deben a la atenuación de la actividad miocárdica por los tejidos blandos de revestimiento. La atenuación por el tejido mamario en la mujer es especialmente difícil debido a la gran variabilidad individual de la cantidad de éste sobre las distintas secciones del campo de estudio. En general, los artefactos por atenuación mamaria son más visibles en las imágenes planas y afectan a las imágenes de tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). La atenuación por el diafragma y el contenido abdominal puede producir defectos falsos de la pared inferior, muy llamativos cuando los datos de la imagen se obtienen en 360º. Los fotones de 99mTc (140 KeV) están menos sometidos a la atenuación que los fotones de menor energía (68 a 80 KeV) emitidos por el 201TI. El tiempo de tránsito pulmonar prolongado del 201TI inyectado produce una mayor acumulación del isótopo en los pulmones. El hallazgo de pulmones calientes en las imágenes del 201TI indica una disminución del gasto cardíaco. La isquemia puede ser la causa, pero este hallazgo es inespecífico. Este fenómeno es raro con medios de perfusión marcados con 99mTc. Los ácidos grasos marcados con yodo-123 ( 123I) detectan el miocardio isquémico. El músculo cardíaco normal utiliza el metabolismo de los ácidos grasos como principal fuente de energía; el miocardio isquémico se desvía hacia el metabolismo de la glucosa. La distribución en reposo de los ácidos grasos marcados con radioisótopos en comparación con la de una sustancia de perfusión, puede acercarse al patrón del fluor-18-dexosiglucosa (v. más adelante, en Tomografía por emisión de positrones), como indicador de un miocardio viable y potencialmente recuperable. Estas sustancias no están todavía rutinariamente disponibles para su uso en clínica. Otros isótopos se utilizan menos. Como el citrato de galio ( 67Ga) se acumula en lugares de inflamación activa, se utiliza para descubrir la presencia y gravedad de las miocardiopatías inflamatorias. Su acumulación durante la fase activa de miocarditis disminuye a medida que la inflamación desaparece. Sin embargo, el 67Ga puede no ser un monitor fiel en presencia de un tratamiento corticosteroide y es menos eficaz que la ecocardiografía bidimensional para el diagnóstico de la endocarditis bacteriana. La 123I metayodobenzilguanidina, un análogo de los neurotransmisores, es captada y almacenada por las neuronas del sistema nervioso simpático. Las imágenes cardíacas con esta sustancia pueden ser útiles para la evaluación de enfermos con miocardiopatías y para la detección precoz de la cardiotoxicidad de la quimioterapia (p. ej., doxorubicina). SPECT, la técnica utilizada con más frecuencia para mostrar la distribución radioisotópica en el corazón, recurre a la reconstrucción tomográfica después de la obtención de la imagen, mediante un sistema de cámara rotatoria. La actividad miocárdica se observa en planos paralelos a los ejes corto y largo del ventrículo izquierdo. Los sistemas de SPECT con cabezas múltiples permiten completar la obtención de imágenes en £ 10 min. La comparación visual de las imágenes de esfuerzo y tardías puede complementarse mediante representaciones cuantitativas. SPECT mejora la detección de las alteraciones inferiores y posteriores y de las pequeñas zonas de infarto que no pueden descubrirse como defectos persistentes de perfusión en las imágenes planas. Mejora también la identificación de los vasos responsables de los defectos. Además, puede medirse la cantidad de miocardio infartado y viable, lo que tiene valor para establecer el pronóstico. Las imágenes por perfusión miocárdica SPECT tienen una sensibilidad del 90 al 95% para las AC importantes. Técnicas de prueba de esfuerzo Las pruebas de esfuerzo se hacen habitualmente en un tapiz rodante convencional, utilizando el

protocolo de Bruce o un programa de ejercicio similar, con monitorización del enfermo. Si no surgen contraindicaciones, el ejercicio se continúa hasta >85% del máximo previsto para la edad y se inyecta una sustancia de contraste (radioisótopo) mientras el enfermo realiza el esfuerzo máximo. Se le indica que continúe a este nivel durante unos 30 a 60 seg para permitir que la radiactividad se distribuya según los patrones de flujo relacionados con el esfuerzo. Después de la inyección de más 201TI se obtiene la imagen de reinyección; la reinyección puede realizarse de forma rutinaria inmediatamente antes (en todos los enfermos) o inmediatamente después (en pacientes cuyas exploraciones muestren defectos persistentes) de la imagen tardía. Las imágenes de redistribución de 201TI con el esfuerzo son más sensibles y específicas que la prueba del ECG de esfuerzo para descubrir una isquemia coronaria importante; cuando se emparejan los resultados del 201TI y del ECG de estrés, la sensibilidad para las AC aumenta. Se obtienen resultados similares utilizando sustancias 99m Tc. Las pruebas farmacológicas de esfuerzo utilizando imágenes de perfusión miocárdica con radioisótopos son especialmente útiles cuando no puede realizarse el análisis del segmento ST con prueba de esfuerzo, por ejemplo, en enfermos que toman digital, los que tienen un bloqueo de rama o las mujeres (por razones desconocidas, las pruebas máximas de esfuerzo en mujeres normales darán aproximadamente el 50% de resultados positivos falsos). Las pruebas farmacológicas de esfuerzo con sustancias de perfusión miocárdica son también útiles en pacientes que no pueden hacer ejercicio (p. ej., por obesidad, artritis o edad avanzada). Puede utilizarse un vasodilatador coronario, como el dipiridamol, que aumenta la adenosina endógena. El dipiridamol, que se inyecta por vía i.v., aumenta el flujo sanguíneo miocárdico en las coronarias normales pero no en arterias distales a una estenosis, produciendo un aumento de la captación de 201TI en la distribución normal o una actividad relativamente disminuida en la distribución estenótica. Por tanto, la imagen resultará similar a la obtenida después del ejercicio. La imagen del 201TI, inyectado i.v. 3 a 5 min después del dipiridamol, tiene una sensibilidad para AC similar a la de la prueba de esfuerzo. La isquemia provocada por dipiridamol u otros efectos adversos (p. ej., náuseas y vómitos, cefaleas, broncospasmo) puede resolverse con aminofilina i.v. Como alternativa al dipiridamol puede administrarse adenosina en infusión i.v. La adenosina se degrada rápidamente en el plasma, lo que permite la supresión de su acción suspendiendo la infusión. La aminofilina o xantinas relacionadas pueden producir un estudio falso negativo con dipiridamol o adenosina, por lo que los broncodilatadores que contienen teofilina, así como el consumo de cafeína, deben evitarse desde 24 h antes de la exploración. La dobutamina, un agonista B 1, puede utilizarse también como sustancia de esfuerzo farmacológico. Imágenes del infarto de miocardio Las imágenes de infarto dependen de la acumulación de radioisótopos en las zonas de miocardio lesionado. Las sustancias para gammagrafía ósea (p. ej., pirofosfato 99mTc) se acumulan en estos sitios, probablemente de forma secundaria a la lisis y microcalcificación de la membrana. Las imágenes suelen ser positivas 12 a 24 h después de un IM y se mantienen positivas aproximadamente 1 sem; pueden ser persistentemente positivas en pacientes con necrosis miocárdica en evolución post-IM y en los que desarrollan aneurismas. Es mucho más probable que las imágenes sean positivas en los infartos transmurales que en los subendocárdicos. Con una técnica plana se obtienen múltiples imágenes de la región miocárdica aproximadamente 1 h después de la inyección i.v. de pirofosfato 99m Tc. Las imágenes posteriores (2 a 4 h) son necesarias muchas veces para diferenciar la acumulación de sangre de la actividad miocárdica. SPECT generalmente mejorará la localización espacial de los puntos de captación. Una imagen que muestre una acumulación focal e intensa de pirofosfato 99mTc (es decir, mayor o igual a la actividad costal) es más diagnóstica que otra que muestre alteraciones menores o más difusas.

En general, la imagen de infarto con pirofosfato 99m Tc se utiliza bastante menos que la imagen miocárdica con 201TI, pero es útil para descubrir los IM agudos en pacientes con presentaciones atípicas y en la detección del IM perioperatorio después del injerto de derivación coronaria u otros tipos de cirugía cardíaca. Su utilidad para determinar el tamaño del infarto no se ha establecido. También puede utilizarse antimiosina (anticuerpos contra la miosina cardíaca marcados con 111In) para diagnosticar el IM agudo. Las imágenes se obtienen 24 a 48 h después de la inyección para permitir su eliminación de la sangre. La antimiosina es más específica para el diagnóstico de IM agudo que las sustancias 99m Tc óseas, y no hay ninguna captación esternal o costal que pueda ensombrecer la región cardíaca. Las imágenes combinadas con antimiosina- 201TI pueden facilitar la distinción entre el tejido infartado y el gravemente isquémico. La antimiosina también puede facilitar la evaluación de los trasplantes cardíacos al detectar zonas aisladas de necrosis, dependientes del rechazo. Ventriculografía La evaluación de la función cardíaca con radioisótopos, basada en la función ventricular izquierda (VI) y ventricular derecha (VD), puede realizarse mediante estudios de primer paso (un tipo de valoración latido a latido) o estudios compartimentados (es decir, sincronizados con el ECG) realizados durante varios minutos. Aunque los estudios de primer paso son rápidos y relativamente fáciles, sobre todo para valorar la función ventricular en reposo y con el esfuerzo, los estudios de imagen compartimentada delinean mejor el acúmulo de sangre en el corazón y el movimiento de la pared ventricular, siendo utilizados más ampliamente. Como los estudios de imagen de sangre compartimentados, obtenidos en reposo, carecen prácticamente de riesgos, se utilizan ampliamente para la valoración seriada de la función del VD y VI en diversas afecciones (p. ej., cardiopatía valvular); para controlar a los enfermos que toman fármacos potencialmente cardiotóxicos (p. ej., doxorubicina) y para valorar los efectos de la angioplastia, cirugía de derivación coronaria, trombólisis y otras técnicas en pacientes con AC o IM. Las imágenes compartimentadas de la sangre sincronizan las de hematíes marcados con 99m Tc con la onda R del ECG del enfermo. En 5 a 10 min se obtienen numerosas imágenes (por lo general de 14 a 28) de porciones breves, secuenciales, de cada ciclo cardíaco y se almacenan en el ordenador. Más tarde, las imágenes agregadas crean una configuración de sangre para cada porción del ciclo cardíaco evaluado. El ordenador nos muestra una serie cinemática continua que se parece a un corazón latiendo, lo que permite valorar con gran exactitud el movimiento regional de la pared. De las imágenes sincronizadas de la sangre pueden derivarse numerosos índices de función ventricular, como la fracción de eyección (FE, relación entre el volumen sistólico y el volumen telediastólico), velocidad de eyección y de llenado, volumen del VI e índices de sobrecarga relativa de volumen, como las relaciones del volumen sistólico VI:VD. La FE es el índice utilizado con más frecuencia. Los valores normales de la FE varían por las diferencias en la técnica, pero la FE en reposo normal suele ser el 50 al 75% del volumen telediastólico. La FE y el movimiento de la pared se miden en reposo, y los cambios durante el esfuerzo pueden evaluarse mediante imágenes sincronizadas obtenidas mientras el enfermo pedalea en la bicicleta ergonómica. La FE de esfuerzo normalmente es, por lo menos, el 5% > que la FE en reposo (p. ej., > 60% durante el esfuerzo frente al 55% en reposo). La disfunción ventricular por diversas causas (p. ej., cardiopatía valvular, miocardiopatía, CC) puede disminuir la FE de esfuerzo. La reproducibilidad de estos y otros índices de función ventricular ha mejorado gracias a las técnicas de procesado con ordenador semiautomático. La FE de esfuerzo es el mejor indicador pronóstico en los pacientes con CC. Alteración VD. La función VD es importante en pacientes con enfermedades pulmonares o con infartos inferiores del VI que pueden tener una afectación acompañante del lado derecho. Los programas semiautomáticos utilizados para el análisis VI no son aplicables al análisis VD, de modo que las regiones de interés en la imagen computadorizada por lo general se seleccionan a mano. La FE VD es menor que

la FE VI, oscilando entre el 40 y el 55% con la mayoría de las técnicas. La FE VD es inferior a lo normal en muchos enfermos con hipertensión pulmonar y en los que tienen IM VD o afectación VD por una miocardiopatía. En general, la miocardiopatía idiopática se caracteriza por una disfunción biventricular, a diferencia de la CC típica, que generalmente muestra más alteraciones del VI que del VD. Alteración del VI. Las imágenes de sangre compartimentada son útiles también para descubrir los aneurismas del VI con >90% de sensibilidad y especificidad para los aneurismas anteriores típicos o anteroapicales verdaderos. Los aneurismas inferoposteriores del VI se ven peor en las imágenes convencionales que los anteriores y laterales. Por tanto, cuando se sospeche un aneurisma inferior o posterior deberán obtenerse imágenes oblicuas, laterales o posteriores oblicuas; muchas autoridades recomiendan una de estas proyecciones adicionales junto con estas imágenes compartimentadas. Las imágenes SPECT compartimentadas tardan más en obtenerse (aproximadamente 20 a 25 min con una cámara de cabezas múltiples) que una proyección compartimentada plana simple (5 a 10 min) pero se ven todas las partes de los ventrículos. Alteración valvular. Los estudios en reposo-ejercicio son útiles en las enfermedades valvulares que producen una sobrecarga de volumen en el VI. En la insuficiencia aórtica, la disminución de la FE en reposo (detectable mediante imágenes compartimentadas, v. más arriba) hasta niveles anormales o la imposibilidad de aumentar la FE por el ejercicio es un signo de deterioro de la función cardíaca y puede ser indicación de reparación valvular. Las imágenes compartimentadas pueden utilizarse también para calcular la fracción regurgitada en la insuficiencia de cualquier válvula. Normalmente, el volumen sistólico de ambos ventrículos es igual. Sin embargo, en los enfermos con insuficiencia valvular izquierda el volumen sistólico del VI es mayor que el de VD en cantidad proporcional a la fracción de regurgitación. Por tanto, si el VD es normal la fracción de regurgitación del VI puede calcularse mediante la relación del volumen sistólico VI:VD. El tamaño de un cortocircuito congénito puede medirse mediante el cociente de los volúmenes sistólicos o, durante el primer paso del radioisótopo, por la relación de la recirculación pulmonar anormal de radiactividad con la radiactividad pulmonar total, utilizando programas de ordenador, disponibles en el comercio. TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES La tomografía por emisión de positrones (TEP) utiliza núcleos que se desintegran liberando un positrón (b+ ), la antimateria equivalente a un electrón. Los positrones interactúan rápidamente con los electrones, que los rodean convirtiéndose en dos g fotones cuyas vías están separadas 180º. Los sistemas detectores de anillo que rodean a la fuente emisora de positrones detectan coincidentemente los dos fotones para localizar la fuente. Estos sistemas son mucho más sensibles que las cámaras convencionales de medicina nuclear, tienen una mayor resolución espacial y pueden dar datos cuantitativos en lugar de cualitativos, relativos a la distribución radiofarmacéutica en el organismo. Los radioisótopos corrientemente empleados son los isótopos del carbono ( 11C), oxígeno ( 15O) y nitrógeno (13N), que pueden marcar la mayoría de los compuestos orgánicos. Estas ventajas tienen como contrapartida el elevado costo de los sistemas detectores y las semividas muy cortas (£20 min) de estos radioisótopos, que precisan un costoso ciclotrón local. Las sustancias de emisión de positrones para la valoración cardíaca se dividen en sustancias de perfusión o metabólicas. Las sustancias de perfusión miocárdica son el 11C dioxido de carbono, 15O agua y el 13N amoníaco. Otro agente de perfusión, el rubidio 82 ( 82Rb) se produce por un sistema generador comercial y no precisa ciclotrón local. Las sustancias metabólicas miocárdicas proporcionan información completamente distinta a la de los agentes convencionales de fotón único (p. ej., 201TI). La dexosiglucosa marcada con flúor-18 (DGF), el agente metabólico más utilizado, puede descubrir el aumento del metabolismo de la glucosa en condiciones de isquemia. Junto con un estudio de perfusión, las imágenes con DGF pueden delinear con mayor sensibilidad que el 201TI de esfuerzo o la gammagrafía de redistribución, el miocardio isquémico pero viable y potencialmente salvable. Es útil para seleccionar los enfermos que se beneficiarán de las

intervenciones de revascularización (p. ej., angioplastia, cirugía de derivación coronaria) y para evitar estas intervenciones cuando sólo hay tejido fibroso, que puede justificar el mayor gasto de la exploración miocárdica por DGF en comparación con la SPECT convencional. El 18F tiene una semivida suficientemente larga (110 min). Por tanto, la realización de la DGF en lugar alejado y su posterior distribución muchas veces son factibles. El reciente desarrollo de técnicas que permiten las imágenes DGF con cámaras SPECT convencionales, hacen ampliamente disponible esta excelente técnica pronóstica. Otro trazado metabólico para TEP es el 11C acetato, cuya captación parece reflejar el metabolismo general de O 2 por los miocitos, independientemente del sustrato que se utilice. La captación no depende de factores potencialmente variables como los niveles de glucemia, que pueden afectar a la distribución de DGF. Las imágenes con 11C acetato pueden producir mejor que la DGF la recuperación postintervención de la función miocárdica. Sin embargo, la semivida de 20 min del 11C precisa un ciclotrón local para producir el radioisótopo. El 11C palmitato era un agente TEP primitivo, utilizado para estudiar el metabolismo miocárdico de los ácidos grasos. El aclaramiento de actividad del miocardio depende de la velocidad de oxidación de los ácidos grasos que produce puntos calientes de isquemia. Sin embargo, las alteraciones de la cinética del trazador debidas a otras variables difíciles de controlar en la práctica clínica hacen difícil la interpretación de la exploración. El empleo del 11C palmitato ha sido ampliamente sustituido por DGF y 11C acetato. IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR La RMN puede proporcionar mucha información cardíaca durante una sola exploración y puede así ser más rentable que otros estudios. La RMN es útil para valorar zonas alrededor del corazón, sobre todo el mediastino y los grandes vasos (p. ej., para estudiar aneurismas, disecciones y estenosis). La obtención de datos sincronizados con el ECG produce imágenes de cine del corazón latiendo. La resolución de la imagen puede aproximarse a la de la TC o la ecocardiografía, permitiendo una buena delineación del espesor y movimiento de la pared miocárdica, de los volúmenes de las cavidades, de las masas o coágulos intraluminales y de los planos valvulares. La RMI secuencial después de la administración de un medio de contraste paramagnético produce una resolución de los tipos de perfusión miocárdica más alta que los métodos radioisotópicos. Pueden medirse las velocidades de flujo sanguíneo en las cavidades cardíacas. La angiografía por resonancia magnética puede mostrar el flujo de sangre en algunas de las ramas más grandes de las arterias coronarias. La espectroscopia por resonancia magnética puede identificar el miocardio infartado. ECOCARDIOGRAFÍA La ecocardiografía es una técnica ultrasónica para el diagnóstico de los trastornos cardiovasculares (v. tabla 198-2). Se subdivide en modo-M, bidimensional (2-D), Doppler espectral, Doppler color, de contraste y ecocardiografía de esfuerzo.

La ecocardiografía se realiza generalmente colocando un transductor sobre el tórax, a lo largo del borde esternal izquierdo o derecho, en la punta del corazón, en la escotadura supraesternal o en la región subcostal. Sin embargo, en la ecografía transesofágica, el transductor se coloca en el extremo de un endoscopio y el corazón se visualiza a través del esófago. Transductores todavía más pequeños pueden colocarse en catéteres intravasculares, lo que permite registros intravasculares de la anatomía de los vasos y del flujo sanguíneo. La ecocardiografía en modo-M se realiza dirigiendo un haz estacionario pulsado en alguna parte del corazón. En la figura 198-2 se muestra un ecocardiograma en modo-M cuando el haz de ultrasonidos se mueve gradualmente desde la punta del corazón (posición 1) hacia la base de éste (posición 4). A medida que el haz recorre el corazón, pueden verse las estructuras que bordean los ventrículos derecho e izquierdo, las válvulas mitral y aórtica y la aorta y la aurícula izquierda. El cambio de dirección del haz de ultrasonidos permite registrar los ecos de las válvulas tricúspide y pulmonar.

La ecocardiografía 2-D (o transversal) ha llegado a ser la técnica ecocardiográfica dominante. Se emplea un ultrasonido pulsado, reflejado, para obtener imágenes espacialmente correctas del corazón en tiempo real, que se registran en cinta de vídeo y parecen cineangiografías. En la figura 198-3 se presentan 4 vistas ecocardiográficas en 2-D, frecuentemente usadas. La ecocardiografía en 2-D puede ofrecer numerosas imágenes tomográficas del corazón y de los grandes vasos.

La ecocardiografía espectral Doppler utiliza los ultrasonidos para registrar la velocidad, dirección y tipo de flujo sanguíneo en el aparato cardiovascular. La señal espectral Doppler se presenta en una cinta registradora o cinta de vídeo. En la figura 198-4 se presenta una ecocardiografía espectral Doppler y un registro de ecocardiografía 2-D del flujo a través de la válvula mitral. La ecocardiografía Doppler color es esencialmente una ecocardiografía 2-D Doppler con flujo codificado en color para mostrar su dirección (rojo es hacia el transductor y azul alejándose de él).

La ecocardiografía de contraste es una exploración ecocardiográfica en modo-M o 2-D en la que se inyecta un medio de contraste en la circulación cardiovascular. Casi todos los medios de contraste líquidos que se inyectan rápidamente en el espacio cardiovascular producen microburbujas en suspensión, que producen una nube de ecos en las cavidades cardíacas. Estas microburbujas no suelen atravesar el lecho capilar; sin embargo, actualmente existe en el comercio un agente que sí lo hace (Albunex) y se están desarrollando otros. La ecocardiografía de esfuerzo se realiza durante o después del esfuerzo físico o farmacológico.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Muchas veces es necesario un acceso intravascular para el diagnóstico, monitorización y tratamiento de afecciones como infección, deshidratación, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, arritmias cardíacas y las afecciones malignas. La selección del catéter (sonda) para el cateterismo (sondaje) depende de los objetivos del tratamiento y las características del catéter. El método más eficaz de administrar grandes cantidades de líquido (p. ej., después de un traumatismo, durante una intervención quirúrgica) es la colocación de dos o más catéteres periféricos de calibre grande (£16). Por el contrario, los enfermos que precisan un acceso vascular seguro o continuo (p. ej., para la administración de antibióticos, quimioterapia o hiperalimentación parenteral) están mejor tratados con catéteres venosos centrales, largos, de pequeño

calibre (vías venosas centrales, VVC). CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO Para la colocación de un catéter percutáneo se hace un torniquete, típicamente en el brazo. Una unidad de catéter y aguja se lleva cuidadosamente a través de la piel limpia y al interior de la vena. Una vez que el catéter está colocado, la aguja se retira y se deshecha. La disección venosa, utilizada cuando la introducción percutánea del catéter no es factible, exige una pequeña incisión de la piel, tras la cual se hace una venotomía y se introduce un catéter de plástico de calibre grueso, fijándolo con puntos. Los lugares típicos son la vena cefálica en la muñeca y la vena safena en el tobillo. Complicaciones Las complicaciones corrientes (p. ej., infección local, trombosis venosa, tromboflebitis, extravasación de líquido) pueden reducirse retirando el catéter tan pronto como sea posible o sustituyéndolo con frecuencia. CATETERISMO VENOSO CENTRAL Los catéteres centrales permiten infundir soluciones con menos posibilidad de complicaciones (p. ej., trombosis venosas, necrosis tisular local); la monitorización hemodinámica de las venas centrales, arteria pulmonar y presión capilar en cuña (v. más adelante) y calcular el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica o pulmonar. Las determinaciones de la presión venosa central (PVC) ayudan también a monitorizar el estado de volumen, una VVC puede también proporcionar datos hemodinámicos en el taponamiento cardíaco o en la embolia pulmonar. La PVC es una medida de la presión media en la vena cava superior (VCS) que refleja la presión telediastólica ventricular derecha o precarga. Los datos derivados de la PVC tienen que interpretarse cuidadosamente, sobre todo cuando existe una cardiopatía. Un enfermo hipotenso, con una PVC 15 mm Hg los líquidos deben administrarse con cuidado para evitar la hiperhidratación. Los cambios de la PVC durante la reanimación con líquidos son más importantes que los valores reales. Como la PVC puede no ser fiable para valorar el estado del volumen o la función ventricular izquierda, si no hay mejoría cardiovascular después del tratamiento inicial deberá pensarse en el cateterismo de la arteria pulmonar (v. más adelante). Técnica En la VCS se entra por vía percutánea o mediante una incisión en la vena cefálica, subclavia o yugular interna o externa. En la vena cava inferior puede penetrarse percutáneamente a través de la vena femoral, por una incisión en la vena safena o por las venas del pliegue del codo. Una vez colocado el catéter se hace una radiografía de tórax para localizar la punta de éste y para excluir un neumotórax. Para evitar las arritmias cardíacas, los catéteres de la aurícula o el ventrículo derechos deben retirarse hasta que la punta esté en la VCS. En general, los VVC flexibles, permanentes, de Silastic se colocan bajo control fluoroscópico para garantizar su colocación correcta. Si es posible, antes de colocar una VVC debe normalizarse el estado de coagulación y el recuento de plaquetas del enfermo. Las vías percutáneas femorales deben introducirse por debajo del arco crural, sobre todo en enfermos con coagulopatías o en los que están en tratamiento con anticoagulantes. De lo contrario, el desgarro de la vena o arteria ilíaca externa por encima del arco crural puede producir una hemorragia retroperitoneal y la compresión externa de estos vasos es casi imposible. La venotomía disminuye el riesgo de complicaciones asociadas a la hemorragia, sobre todo si hay una coagulopatía. La vena subclavia no se puede comprimir mediante presión externa, por lo que la hemorragia puede ser

grave. Todas las VVC deben retirarse cuando ya no son necesarias para reducir el peligro de trombosis venosa e infección del catéter, sustituyendo, cuando sea posible, los catéteres de calibre grande por otros de calibre pequeño. Si es necesaria la permanencia prolongada, el punto de entrada en la piel debe ser controlado diariamente en cuanto a su infección local; si se produce una infección local o sistémica, el catéter debe ser sustituido. Cuando se emplea para administrar antibióticos en el tratamiento de la sepsis, el catéter debe cambiarse al menos una vez por semana mientras el paciente permanece febril, para disminuir el riesgo de colonización bacteriana. La vía de sustitución debe colocarse en un punto anatómico distinto, si es practicable. Complicaciones Las VVC se acompañan de muchas complicaciones (v. tabla 198-3). Después de la colocación de una de estas vías se observa un neumotórax en el 1% de los enfermos. Para excluirlo debe realizarse una radiografía de tórax en bipedestación y espiración inmediatamente después de la colocación del catéter. Durante ésta, frecuentemente se producen arritmias auriculares o ventriculares pero, en general, son autolimitadas y desaparecen cuando se retira la guía metálica o el catéter del interior del corazón. La frecuencia de colonización del catéter sin infección sistémica puede ser hasta del 35%, mientras que la de sepsis verdadera es del 2 al 8%. La cateterización arterial accidental puede precisar la retirada quirúrgica del catéter y reparación de la arteria. Cuando los catéteres se sitúan extravascularmente puede producirse un hidrotórax y un hidromediastino. La lesión de la válvula tricúspide por el catéter, endocarditis bacteriana y embolia gaseosa y la embolia del catéter se producen raramente.

CATETERISMO ARTERIAL El cateterismo arterial permite el control permanente de la PA y la toma de muestras de gases en sangre arterial. Sus indicaciones son la hipertensión maligna, IM complicado, politraumatismos, cirugía vascular, edema de pulmón, neumonía y procesos patológicos que precisan tratamiento parenteral con fármacos inotrópicos o vasoactivos (p. ej., shock cardiogénico o séptico). Técnica Los catéteres arteriales se colocan típicamente por vía percutánea en las arterias radial, femoral, axilar, humeral, dorsal del pie y (en los niños) temporal. La arteria radial se emplea con mucha frecuencia, la arteria femoral tiene menos complicaciones pero deberá evitarse después de la cirugía vascular de derivación (debido a la posible lesión del injerto de derivación) o si hay una insuficiencia vascular distal (para evitar precipitar la isquemia). Cuando la colocación percutánea fracasa puede realizarse una disección vascular. Antes del cateterismo de la arteria radial, la prueba de Allen (la compresión digital de las arterias radial y cubital produce un blanqueamiento palmar seguido de una hiperemia al liberar cualquiera de las dos arterias) puede determinar si hay suficiente flujo cubital colateral para perfundir la mano en caso de una

oclusión de la arteria radial. Si la reperfusión no se produce al cabo de los 8 seg de la liberación de la arteria cubital comprimida, no deberá realizarse el cateterismo arterial. (V. también la discusión de la prueba de Allen en Enfermedad y fenómeno de Raynaud en cap. 212.) Interpretación de los datos Cuando se mide mediante un catéter arterial en lugar de un esfignomanómetro, la presión arterial suele ser más alta. El ascenso inicial, la presión sistólica máxima y la presión del pulso aumentan cuanto más distal es el punto de medición, mientras que las presiones diastólica y media disminuyen. El análisis de los gases de la sangre se comenta en Cateterismo cardíaco, a continuación, y en el capítulo 64. Complicaciones Cateterismo de la arteria radial. La complicación más importante es la necrosis isquémica de la mano y del antebrazo por trombosis o embolia, disección de la íntima o espasmo en el punto del cateterismo. El riesgo de trombosis arterial está en relación inversa con el diámetro arterial (lo que explica la mayor frecuencia entre las mujeres que entre los hombres) y en relación directa con la duración del cateterismo. Las arterias ocluidas casi siempre se recanalizan después de la retirada del catéter. Cateterismo de la arteria femoral. Frecuentemente se produce una hemorragia en el punto de introducción y una ateroembolia durante la introducción de la guía. La frecuencia de trombosis y de isquemia distal es mucho menor que en el cateterismo de la arteria radial. Cateterismo de la arteria axilar. Los hematomas son raros pero pueden precisar asistencia urgente porque la compresión del plexo braquial puede originar una neuropatía periférica permanente. El lavado de la arteria axilar puede introducir aire o coágulos. Para evitar las secuelas neurológicas de estos émbolos debe elegirse siempre la arteria axilar izquierda para el cateterismo (la arteria axilar izquierda se ramifica más distal a los vasos carotídeos que la derecha). Si hay signos de infección sistémica o local los catéteres deben retirarse. Cateterismo de la arteria pulmonar A pesar de su amplio uso, no se ha demostrado que el cateterismo de la arteria pulmonar (catéteres con punta de balón dirigidos por el flujo) reduzca la mortalidad y morbilidad. En varios estudios se ha comunicado que estos catéteres afectan al tratamiento únicamente en el 50% de los enfermos. Sin embargo, los catéteres de la arteria pulmonar pueden ayudar al tratamiento de los enfermos muy graves cuando se combinan con otros datos objetivos y clínicos. En la tabla 198-4 se relacionan las posibles indicaciones del cateterismo de la arteria pulmonar.

Técnica Una vez que la punta del catéter llega a la VCS, el inflado parcial del balón permite que el flujo sanguíneo dirija el siguiente avance del catéter. La posición de la punta de éste se determina en general

controlando la presión o, a veces, por fluoroscopia. La penetración en el ventrículo derecho está indicada por un brusco aumento de la presión sistólica aproximadamente hasta 30 mm Hg; la presión diastólica es similar a la de la aurícula derecha o a la de la vena cava. Cuando el catéter penetra en la arteria pulmonar, la presión sistólica es equivalente a la del ventrículo derecho, pero la diastólica es mayor que la presión telediastólica ventricular derecha o PVC, es decir, la presión del pulso se reduce. Un nuevo movimiento de catéter encaja el balón en una arteria pulmonar distal. La radiografía de tórax confirma la colocación correcta. Interpretación de los datos Pueden estudiarse las presiones y las ondas de la aurícula y el ventrículo derechos, deduciéndose el gasto cardíaco antes de llegar a la arteria pulmonar (v. Cateterismo Cardíaco, más adelante). Presión arterial pulmonar. La presión sistólica (normal, 15 a 30 mm Hg) y la presión diastólica (normal, 5 a 13 mm hg) se registran con el balón del catéter desinflado. La presión diastólica se corresponde bien con la presión en cuña. La presión diastólica puede superar a la presión en cuña cuando la resistencia vascular pulmonar está elevada secundariamente a una enfermedad pulmonar primaria (p. ej., fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar). Presión pulmonar arterial en cuña. Con el balón inflado, la punta del catéter registra la retropresión estática de las venas pulmonares. La presión pulmonar arterial en cuña (PPAC) -normal de 1 a 15 mm Hg- es equivalente a la presión telediastólica ventricular izquierda (PTDVI) excepto cuando hay una estenosis mitral, se utilizan presiones teleespiratorias positivas altas (>10 cm H 2O), el balón de la arteria pulmonar está excesivamente inflado, el catéter está mal colocado, la presión alveolar supera a la presión venosa pulmonar o cuando una hipertensión pulmonar grave impide encajar el balón. Los cambios en la elasticidad ventricular izquierda (p. ej., debidos a un IM, derrame pericárdico o aumento de la poscarga) alteran la relación entre la PTDVI y el volumen telediastólico ventricular izquierdo (VTDVI). En esta situación, ni la PTDVI ni PPAC reflejan de forma fiable el VTDVI (cuanto mayor sea el cambio de la elasticidad ventricular izquierda menos fiable es la PPAC para predecir la función ventricular izquierda). El VTDVI puede medirse entonces directamente a la cabecera de la cama, utilizando imágenes radioisotópicas. Oxigenación venosa mixta. La sangre venosa mixta incluye sangre de las venas cavas superior e inferior, que ha pasado por el corazón derecho a la arteria pulmonar. Pueden tomarse muestras de la sangre por el extremo distal del catéter arterial pulmonar cuando el balón está desinflado. Las causas de bajo contenido de O 2 venoso mixto son la anemia, enfermedades pulmonares, carboxihemoglobinemia, bajo gasto cardíaco y aumento de las necesidades metabólicas de los tejidos. La relación de SaO 2 a SaO2 menos SmvO2 determina si la liberación de O 2 es adecuada. La relación ideal es 4:1, mientras que 2:1 es el mínimo aceptable para mantener las necesidades metabólicas aerobias. Para el control continuo de la PmvO 2 disponemos de catéteres arteriales pulmonares de fibra óptica. Otras variables. Con los catéteres de la arteria pulmonar también pueden calcularse la resistencia vascular sistémica y pulmonar y el trabajo sistólico ventricular derecho e izquierdo (TSVD, TSVI). Las curvas de función miocárdica de tipo Starling se han construido a partir de determinaciones del SVD y de la PPAC durante y después de la infusión rápida de líquido. Estas curvas pueden reflejar la función cardíaca con diferentes presiones de llenado, aunque su interpretación se confunde con frecuencia por cambios desconocidos de la elasticidad cardíaca. Complicaciones y precauciones Las complicaciones específicas o más frecuentes de los catéteres en la arteria pulmonar son el anudamiento del catéter por arrollado de éste en el ventrículo derecho (sobre todo en enfermos con insuficiencia cardíaca, miocardiopatía o aumento de la presión pulmonar); arritmias cardíacas; infarto pulmonar secundario a balones hiperinflados o permanentemente encajados; perforación de la arteria

pulmonar; perforación intracardíaca; lesión valvular y endocarditis. Las arritmias pueden identificarse utilizando el control ECG durante y después de la introducción. El catéter debe enclavarse durante £ 30 seg en cualquier momento para evitar el infarto y la perforación de la arteria pulmonar y, excepto en las urgencias, el enfermo debe tener un perfil normal de coagulación (tiempo de protrombina [TP], tiempo de tromboplastina parcial [TTP]). CATETERISMO CARDÍACO El cateterismo cardíaco se emplea generalmente para establecer la posibilidad de intervención mecánica en pacientes con una coronariopatía, anomalías congénitas, insuficiencia cardíaca, IM agudo o alteración de la conducción. Proporciona información anatómica sobre las cavidades del corazón, arterias coronarias, válvulas, miocardio y grandes vasos. Pueden obtenerse angiografías utilizando el catéter para introducir el contraste radiopaco. Se registra el flujo de sangre en el corazón y las válvulas y se calculan los gradientes valvulares, el gasto cardíaco y la resistencia vascular. Puede realizarse también una biopsia endomiocárdica y evaluar la actividad eléctrica intracardíaca. La determinación de los gases en sangre permite la localización de los cortocircuitos cardíacos. Técnica Cateterismo del corazón derecho. En el adulto puede accederse por la vena femoral, subclavia, yugular interna o cubital. El catéter se introduce en la aurícula derecha, a través de la válvula tricúspide, en el ventrículo derecho y a través de la válvula pulmonar en la arteria pulmonar (v. más arriba Cateterismo de la arteria pulmonar). Puede realizarse el cateterismo selectivo del seno coronario. Cateterismo del corazón izquierdo. Los métodos para obtener información del lado izquierdo de la circulación son: 1) cateterismo arterial retrógrado por punción percutánea de la arteria femoral, o punción percutánea o arteriotomía de la arteria humeral derecha o izquierda y, 2) técnicas transeptales, que se utilizan raramente. En la técnica retrógrada, el catéter suele atravesar la válvula aórtica hasta el ventrículo izquierdo, sin dificultad, aun cuando la válvula esté estenosada. El cateterismo transeptal significa pasar un catéter desde la vena femoral derecha a la aurícula derecha, a través del tabique auricular a la aurícula izquierda y luego, a través de la válvula mitral al ventrículo izquierdo. Es raro que no se pueda penetrar en el ventrículo izquierdo por vía retrógrada o con la técnica transeptal, siendo necesaria una punción percutánea directa. Interpretación de los datos Presiones intracardíaca y arterial. Las presiones pueden medirse en las aurículas, ventrículos y arterias pulmonares y periféricas, a medida que el catéter pasa a lo largo de ellas (v. valores normales en la tabla 198-5). Los gradientes de presión a través de una válvula es el medio más exacto de valorar la función de ésta. En la figura 198-5 se exponen trazados normales de la presión del pulso. En el capítulo 197 se describe la presión auricular normal que se ilustra en la figura 197-1.

La estenosis mitral o tricuspídea provoca una alta presión auricular con un descenso lento al comienzo de la diástole. En la insuficiencia mitral o tricuspídea, la sístole ventricular produce una onda v sistólica auricular prominente. En los trazados de la presión arterial se observa el pulso anacrótico aórtico, de ascenso lento de la estenosis aórtica, y el pulso colapsante de la insuficiencia aórtica. Una de las primeras indicaciones del fallo de la bomba puede ser el aumento de la presión telediastólica ventricular hasta >12 mm hg en el ventrículo izquierdo o >8 mm hg en el derecho. Las presiones ventriculares telediastólicas elevadas continuas se acompañan muchas veces de dilatación cardíaca. Cuando la distensibilidad cardíaca esta disminuida (p. ej., en el endocardio o miocardio rígido) las curvas de presión auricular muestran forma de W: un descenso diastólico inicial (efecto de apertura brusca) seguido por una caída profunda causada por el descenso de la base, seguida por una meseta. Con el llenado ventricular limitado (p. ej., en la pericarditis constrictiva, taponamiento pericárdico, miocardiopatías infiltrativas y, en ocasiones, en la insuficiencia biventricular) el componente protodiastólico de los trazados de presión ventricular es un descenso brusco seguido de una meseta (parecido al signo de la raíz cuadrada). Normalmente, la presión sistólica es menor en la aurícula derecha que en el ventrículo derecho, mientras que las presiones diastólicas son similares; sin embargo, en la insuficiencia tricuspídea la presión sistólica auricular está elevada y el trazado de presión es similar al del ventrículo. Normalmente, durante la sístole no hay gradiente entre el ventrículo izquierdo y la aorta; sin embargo, hay una clara diferencia entre los trazados de presión de la aorta y de las arterias sistémicas. En comparación con la aorta central, las arterias distales presentan una presión del pulso del 30 al 40% más alta (v. también Cateterismo arterial, más arriba). Las presiones diastólicas ventriculares izquierdas, junto con datos exactos del volumen ventricular izquierdo, pueden ayudar a definir la elasticidad ventricular izquierda.

Gases de la sangre. La obtención del contenido de O2 a diversos niveles en el corazón y en los grandes vasos ayuda a establecer la presencia, dirección y volumen de los cortocircuitos centrales. En la tabla 198-6 se presentan los valores normales. La máxima diferencia normal en el contenido de O 2 entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho es de 0,5 ml/dl; entre el ventrículo derecho y la aurícula derecha de 0,9 ml/dl y entre la aurícula derecha y la VCS de 1,9 ml/dl. Si el contenido de O 2 de la sangre en una cavidad supera el de la cavidad más próxima en más de estos valores, es probable que exista un cortocircuito izquierda-derecha. Hay que sospechar la existencia de un cortocircuito derecha-izquierda si el SA2 es inferior a lo normal (95%) en ausencia de neumopatías, congestión pulmonar o hipoventilación alveolar. La desaturación arterial, junto con un aumento del contenido de O 2 en las muestras de sangre tomadas más allá del punto del cortocircuito en el lado derecho de la circulación, hace pensar en un cortocircuito bidireccional. La ecuación para calcular el cortocircuito fisiológico es: (QS / QT) (%) = [(CCO2 - Ca O2 ) / (CCO2 - CVO2)] x 100 donde QS y QT son los flujos de la derivación y total, respectivamente; C CO2 es el contenido de O 2 en la

sangre capilar y, CaO2 y CVO2 son los contenidos en O2 de la sangre arterial y mixta, respectivamente.

Gasto cardíaco y flujo. El gasto cardíaco (GC) es el volumen de sangre expulsado por el corazón en un minuto (límites normales en reposo de 4 a 8 l/min). Por lo general, el GC se expresa en relación con la SC como índice cardíaco (IC) l/min/m2 de la SC (es decir, IC = GC/SC). La SC se calcula por la ecuación de Du Bois altura (a) - peso (p) (v. en tabla 198-7 valores normales para el IC y determinaciones relacionadas): SC en m2 = (peso en kg)0,425 x (altura en cm)0,725 x 0,007184 Se han utilizado diversos métodos para calcular el GC. Los usados con más frecuencia son la técnica de Fick, el indicador-dilución y las técnicas de termodilución (v. tabla 198-8).

Energética miocárdica. La disminución de la disponibilidad de O 2 para el metabolismo intramiocárdico (hipoxia miocárdica) y la consiguiente desviación hacia el metabolismo anaerobio pueden detectarse por un aumento de la relación entre el cociente lactato:piruvato en la sangre del seno coronario. En las arteriopatías coronarias, la extracción miocárdica de citrato está notablemente disminuida. Sin embargo, la mayoría de los problemas clínicos del flujo coronario tienden a ser zonas locales de disminución del flujo, bien definidas por la angiografía. Contraindicaciones y complicaciones Las contraindicaciones relativas son la insuficiencia renal, coagulopatías, fiebre o infección sistémica, irritabilidad ventricular, insuficiencia cardíaca descompensada y alergias a los contrastes en pacientes que no han sido premedicados adecuadamente. La complicación más grave del cateterismo cardíaco es la muerte (0,1 a 0,2%). El IM (0,1%) y los accidentes cerebrovasculares (0,1%) pueden ser causas de importante morbilidad. Otras complicaciones son las arritmias, reacciones vasovagales, infecciones y reacciones alérgicas a los contrastes. La lesión

vascular local en el punto del cateterismo puede producir pseudo-aneurismas, fístulas arteriovenosas y hemorragias. Angiocardiografía Esta técnica radiopaca se realiza durante el cateterismo cardíaco para definir cualquier cavidad cardíaca, los grandes vasos o los vasos coronarios. Técnica En las sospechas de alteraciones se inyecta un material de contraste (generalmente compuestos yodados) en la lesión o en la cavidad con presión más alta. Así pues, en la incompetencia valvular, el material de contraste se inyecta en la cavidad con la presión más alta adyacente a la válvula. La angiografía biplanar proporciona una perspectiva tridimensional de las cavidades y grandes vasos. A diferencia de las placas estáticas, la cinecardiografía puede controlarse durante la inyección, y la secuencia puede registrarse simultáneamente en cinta de vídeo, volviéndola a proyectar inmediatamente. La angiografía de sustracción digital se utiliza en las arterias que no se mueven y en la cineangiografía de las cavidades. Ventrículo derecho y válvula pulmonar. La inyección directa de material de contraste en la punta del ventrículo derecho registra la competencia de la válvula tricúspide y muestra la válvula pulmonar, región subvalvular y arterias pulmonares proximales. El tracto de salida del ventrículo derecho se ve muy bien con el enfermo en posición lateral, que descubre también la relación de la arteria pulmonar con la aorta. A veces, puede verse un defecto septal ventricular o una comunicación entre el ventrículo derecho y la aorta. Arteria pulmonar. La angiografía pulmonar es la técnica definitiva para el diagnóstico de la embolia pulmonar aguda; los defectos de llenado intraluminal o cortocircuitos arteriales son diagnósticos. El material de contraste se inyecta en la arteria pulmonar principal o en el tracto de salida del ventrículo derecho, pero la inyección selectiva en una o ambas arterias pulmonares puede lograr una mejor definición con menos material de contraste. Aurícula izquierda. Las lesiones ocupantes de espacio (p. ej., mixomas, coágulos) son la razón habitual para opacificar la aurícula izquierda, aunque la ecocardiografía es el procedimiento de elección para el diagnóstico de estas lesiones. En tales casos, la inyección directa para opacificar la aurícula izquierda puede ser arriesgada; por el contrario, la fase levo del angiograma pulmonar (es decir, cuando el contraste llena la aurícula izquierda desde las venas pulmonares) puede utilizarse con seguridad. Ventrículo izquierdo. Una proyección oblicua anterior derecha a 30 a 45º demuestra muy bien el eje largo del ventrículo izquierdo y los aneurismas ventriculares o las zonas de asinergia de la pared anterior, y separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo, de modo que puede verse la regurgitación mitral. La proyección oblicua anterior izquierda define el tracto de salida ventricular izquierdo y las zonas subvalvulares aórticas, así como el movimiento del tabique interventricular y la pared ventricular posterior izquierda. Mediante la cineangiografía se valora el volumen ventricular izquierdo y el movimiento y función de la pared. Una vez determinados la masa y el volumen ventricular mediante angiocardiografías mono o biplanares, pueden calcularse los volúmenes telesistólico y telediastólico, así como la fracción de eyección. Aorta. La regurgitación aórtica se ve muy bien mediante la inyección de material de contraste en la aorta ascendente, en una proyección oblicua anterior izquierda a 60º o lateral izquierda. La coartación aórtica, el conducto arterioso permeable y la disección aórtica pueden diagnosticarse también a partir de las angiografías aórticas. Arterias coronarias. Las indicaciones de angiografía coronaria son la angina inestable (incluida la angina post-IM que no responde o se alivia de forma incompleta con el tratamiento adecuado); dolor

torácico atípico; valvulopatías que podrían corregirse por sustitución valvular, sobre todo en enfermos con historia de angina o síncope, y la insuficiencia cardíaca inexplicada, posiblemente debida a un aneurisma ventricular izquierdo. Efectos fisiológicos y complicaciones Después de la inyección, se experimenta siempre una sensación transitoria de calor, sobre todo en la cabeza y la cara. Las respuestas cardiovasculares son taquicardia, ligero descenso de la presión sistémica y aumento del GC. Las náuseas, vómitos y tos son efectos adversos menores. Las graves complicaciones (p. ej., parada cardíaca, reacciones anafilácticas, shock, convulsiones, cianosis, toxicidad renal) son raras. Los enfermos con Hct elevado pueden tener una trombosis; antes de realizar la angiografía, el Hct debe ser 5 min sugieren una labilidad no habitual de la PA, que puede preceder a una hipertensión sostenida. Por ejemplo, la hipertensión de la consulta o de la bata blanca se refiere a una PA que está constantemente elevada en la consulta del médico, pero es normal en casa o en la monitorización ambulatoria.

La evaluación básica o mínima recomendada en los enfermos con hipertensión consta de historia y exploración física, recuento completo de sangre, análisis de orina, análisis sérico (creatinina, K, Na, glucosa, colesterol total y de las lipoproteínas de alta y baja densidad) y ECG. Cuanto más grave sea la hipertensión y más joven el enfermo más amplia debe ser la evaluación. La monitorización ambulatoria de la PA, gammagrafía renal, radiografía de tórax, pruebas diagnósticas de feocromocitoma y perfil de renina-sodio no son necesarios de forma habitual. La actividad renina plasmática periférica no siempre es útil para el diagnóstico o selección de fármacos, pero puede ser un factor de riesgo independiente de cardiopatía coronaria (pero no de ictus ni de mortalidad cardiovascular total). El feocromocitoma (v. también cap. 9) segrega catecolaminas que, además de elevar la PA, generalmente producen síntomas (diversas combinaciones de cefaleas, palpitaciones, taquicardia, sudoración excesiva, temblor y palidez) que deben alertar al médico hacia esta posibilidad. Las catecolaminas (p. ej., adrenalina, noradrenalina) se metabolizan finalmente en el cuerpo hasta un producto común, 3-metoxi-4-ácido hidroximandélico, muchas veces llamado ácido vani-lilmandélico (AVM). El diagnóstico depende de la demostración del aumento de concentración plasmática o urinaria de catecolaminas o del aumento urinario de la concentración de metanefrinas o AVM. La hipopotasemia no debida a diuréticos debe hacer pensar en un aldosteronismo primario. La proteinuria, cilindruria o microhematuria con o sin retención de nitrógeno al comienzo de la hipertensión, son signos claros de la existencia de una enfermedad renal primaria subyacente. Los pulsos arteriales femorales ausentes o marcadamente reducidos y tardíos en un enfermo hipertenso de 50 años, cuya molestia principal es el dolor torácico, que debe distinguirse del dolor de la neumonía, de la embolia pulmonar, de la pericarditis, de la fractura de costillas, de la separación costocondral, del espasmo esofágico, de la sensibilidad de la musculatura torácica después de un traumatismo o un esfuerzo, de la disección aórtica aguda, de los cálculos renales, del infarto esplénico o de una amplia serie de trastornos abdominales. Frecuentemente, los enfermos interpretan el dolor del IM como una indigestión y la evaluación puede ser difícil debido a la coexistencia frecuente de una hernia de hiato, una úlcera péptica o una afección vesicular. Aunque el dolor del IM generalmente es aliviado por los eructos o los antiácidos, este alivio suele ser breve o incompleto. ECG. El ECG es el procedimiento de laboratorio más importante en el enfermo con sospecha de IM agudo. En el IM transmural agudo (infarto con onda Q) el ECG inicial suele ser diagnóstico, mostrando ondas Q anormalmente profundas y segmentos ST elevados en las derivaciones correspondientes a la

zona de lesión, o el ECG puede ser llamativamente anormal, con segmentos ST elevados o descendidos y ondas T profundamente invertidas, sin ondas Q anormales (v. figs. 201-1 a 202-6). El bloqueo de rama izquierda de nueva aparición puede ser un signo de IM reciente. El ECG de 12 derivaciones en el primer encuentro es el centro de la decisión (los enfermos con elevación del segmento ST pueden beneficiarse del tratamiento trombolítico; v. Tratamiento, más abajo). En presencia de síntomas característicos, la elevación del segmento ST en el ECG tiene una especificidad del 90% y una sensibilidad del 45% en el diagnóstico del IM. Los trazados seriados, que muestran una evolución gradual hacia un patrón estable, más normal, o la aparición de ondas Q anormales al cabo de pocos días tienden a confirmar la impresión inicial de IM agudo. Como los infartos no transmurales (sin onda Q) suelen encontrarse en las capas subendocárdica o mesomiocárdica, no se acompañan de ondas Q diagnósticas en el ECG, por lo general, sólo producen grados variables de alteraciones del segmento ST y de la onda T. En algunos enfermos, las alteraciones del ECG son menos llamativas, menos variables o inespecíficas y, por tanto, son difíciles de interpretar. Sin embargo, cuando los ECG repetidos son normales, probablemente no puede diagnosticarse un IM. Un ECG normal cuando el enfermo está libre de dolor no descarta la angina inestable que puede culminar en un IM agudo.

Análisis de sangre. Los análisis rutinarios de laboratorio descubren alteraciones compatibles con la necrosis de los tejidos. Así pues, al cabo de unas 12 h, la VSG está aumentada, el recuento de leucocitos moderadamente elevado y la fórmula leucocitaria descubre una desviación a la izquierda. El CK-MB, el componente miocárdico de la CK, se encuentra en la sangre a las 6 h de la necrosis miocárdica. Los niveles están elevados durante 36 a 48 h. Aunque en otros tejidos se encuentran pequeñas cantidades de CK-MB, las elevaciones de la CK con > 40% de MB son diagnósticas cuando se acompañan de hallazgos clínicos sugestivos de IM. Las determinaciones rutinarias de la CK-MB al ingreso y cada 6-8 h durante las primeras 24 h, confirmarán o negarán el diagnóstico. La CK-MB normal durante 24 h elimina prácticamente el IM. El miocardio infartado libera también mioglobina y las proteínas contráctiles troponina-T y troponina-I. Estas últimas parecen ser indicadores sumamente sensibles de lesión miocárdica y pueden sustituir al análisis convencional de CK-MB en las primeras decisiones de clasificación en enfermos con dolor torácico y ECG no diagnóstico. En algunos pacientes con angina inestable se liberan troponinas y su grado de actividad predice efectos adversos futuros. Imágenes miocárdicas (v. también cap. 198). Para obtener imágenes del IM disponemos de dos

técnicas. El tecnecio-99m pirofosfato se acumula en el miocardio recientemente infartado (£ 3 a 4 d). Por el contrario, el talio-201 se acumula intracelularmente en el miocardio viable a la manera del K y se distribuye según el flujo sanguíneo. Sin embargo, la imagen es lenta y cara, implica exposición a la radiación y muchas veces sólo tiene ventajas marginales en el diagnóstico y tratamiento del IM. La ecocardiografía puede ser útil para valorar el movimiento de la pared, la presencia de trombos ventriculares, la rotura de un músculo papilar, la rotura del tabique ventricular, la función ventricular y la presencia de trombos intracavitarios en enfermos con infartos anteriores con onda Q. Cuando el diagnóstico de IM no es seguro, el reconocimiento de la anormalidad del movimiento de la pared VI por ecocardiografía establece la presencia de lesión miocárdica, probablemente por un IM reciente o remoto. Cateterismo del corazón derecho. El tratamiento de las complicaciones del IM (p. ej., insuficiencia cardíaca grave, hipoxia, hipotensión) puede verse facilitado por la determinación de las presiones del corazón derecho, arteria pulmonar y en cuña empleando catéteres de punta de balón que flotan a su posición (Swan-Ganz). El gasto cardíaco puede determinarse con técnicas indicadoras de la dilución. Ver en el capítulo 198 las complicaciones y otros detalles del cateterismo cardíaco. Pronóstico Cinco características clínicas predicen el 90% de la mortalidad en pacientes con IM agudo o elevación del segmento ST y sometidos a tratamiento trombolítico: edad mayor (31% de la mortalidad total), PA sistólica baja (24%), clase Killip >1 (15%), frecuencia cardíaca más rápida (12%) y situación anterior (6%). Aunque los esfuerzos continúan mejorando los programas de tratamiento del IM, estas variables clínicas iniciales influyen considerablemente en los resultados. De los que mueren, el 60% lo hace por FV primitiva, antes de llegar al hospital. La mortalidad de los que sobreviven a la hospitalización inicial en el año siguiente a un IM agudo es del 8 al 10%. La mayoría de las defunciones tienen lugar en los primeros 3 a 4 m. De los enfermos que se recuperan, el riesgo elevado se acompaña de arritmia ventricular continua, insuficiencia cardíaca o mala función ventricular e isquemia recurrente. Muchas autoridades recomiendan el uso de pruebas de tolerancia al ejercicio, limitadas por los síntomas (v. Prevención de la arteriopatía coronaria, más arriba) al alta hospitalaria o a las 6 sem del ataque agudo. La buena realización de los ejercicios sin alteraciones ECG tiene un pronóstico favorable; generalmente, no es precisa una evaluación posterior. La realización anormal de los ejercicios se acompaña de un mal pronóstico. Tratamiento El tratamiento tiene por objeto aliviar las molestias, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir el trabajo cardíaco y evitar y tratar las complicaciones (v. más adelante). El IM es una urgencia médica aguda y su resultado está influido significativamente por su rápido diagnóstico y tratamiento. La UCC debe ser un lugar silencioso, tranquilo, sosegado. Son preferibles las habitaciones individuales y debe asegurarse la intimidad, compatible con la función de control. En general se limitan las visitas durante los primeros días de enfermedad y las influencias externas (p. ej., radios, periódicos) se reducen al mínimo. Un reloj de pared, un calendario y una ventana al exterior ayudan al enfermo a orientarse y evitan la sensación de aislamiento. Son frecuentes la ansiedad, los cambios de humor y las reacciones. A menudo se administra un tranquilizante suave (por lo general, una benzodiacepina), pero muchas autoridades creen que estos fármacos raramente son necesarios. La depresión es frecuente hacia el tercer día de enfermedad y es casi universal en algún momento, durante la recuperación. Después de la fase aguda de enfermedad, los objetivos más importantes son muchas veces el tratamiento de la depresión, la rehabilitación y el establecimiento de programas de prevención a largo plazo. La insistencia excesiva en el reposo en cama, inactividad y gravedad de la enfermedad refuerzan las tendencias depresivas. Es beneficiosa la explicación detallada de la enfermedad y un esquema del programa de rehabilitación adaptado al

enfermo. Las medidas generales son el mantenimiento de la función intestinal normal y evitar los esfuerzos de las deposiciones, utilizando laxantes. En los enfermos de edad es frecuente la retención urinaria, sobre todo después de varios días de reposo en cama y de tratamiento con atropina. Puede ser necesaria una sonda pero, en general, puede retirarse ésta cuando el enfermo puede ponerse de pie o sentarse para orinar. El consumo de tabaco debe prohibirse; la estancia en una UCC es un potente factor de motivación para dejar de fumar. El médico debe dedicar un esfuerzo importante para que el dejar de fumar sea permanente. Los pacientes agudos tienen poco apetito, aunque pequeñas cantidades de alimentos sabrosos son buenos para mantener la moral. En general se ofrece a los pacientes una dieta blanda de 1.500 a 1.800 kcal/día, con reducción de Na a 2 a 3 g (87 a 130 mEq). En el enfermo sin evidencia de insuficiencia cardíaca, la reducción de Na no es precisa después de los primeros 2 o 3 días. Las dietas bajas en colesterol y ácidos grasos saturados se emplean para iniciar la educación sobre la comida sana. Tratamiento inicial. El 50% de las muertes por IM agudo tienen lugar 3 a 4 h después del comienzo del síndrome clínico y el resultado puede ser modificado por el tratamiento precoz. El principal factor que retrasa el tratamiento es la negativa del enfermo de que los síntomas representen una enfermedad grave, potencialmente peligrosa para la vida. La amenaza inmediata para la vida es la FV primitiva (FV sin LEV previos) u, ocasionalmente, el bloqueo cardíaco o la bradicardia profunda con la consiguiente hipotensión, que inicia el paro cardíaco. El tratamiento precoz óptimo incluye el diagnóstico rápido, el alivio del dolor y del temor, la estabilización del ritmo cardíaco y de la PA, la administración de un trombolítico, si es posible (v. Tratamiento trombolítico, más adelante) y el transporte a un hospital con una unidad de monitorización. En todas las salas de urgencia deben existir sistemas para la clasificación inmediata del enfermo con dolor torácico, para su rápida valoración y ECG urgente. Debe establecerse una vía i.v. segura, tomar sangre para análisis de enzimas y establecer un control ECG continuo (una sola derivación). La eficacia de los servicios médicos de urgencia, como el ECG móvil, la trombólisis precoz cuando está indicada y la distribución al hospital adecuado, según la valoración inicial, influyen en la mortalidad y las complicaciones. Los enfermos de bajo riesgo no necesitan ser ingresados en la UCC. A pesar de la amplia variedad de equipo electrónico de control disponible, sólo la frecuencia y el ritmo cardíacos, según el ECG, han demostrado siempre ser útiles para controlar rutinaria y continuamente. Enfermeras cualificadas pueden interpretar la arritmia en el ECG e iniciar protocolos para el tratamiento de ésta. Todo el personal profesional debe saber cómo realizar la RCP ( v. cap. 206). En la presentación, e indefinidamente a diario en adelante, deben administrarse 160 a 325 mg de aspirina (si no está contraindicada). La primera dosis parece absorberse más deprisa si se mastica. Sus efectos antiplaquetarios reducen la mortalidad a corto y largo plazo. El oxígeno se administra razonablemente con mascarilla o gafas nasales al 40%, a 4 a 6 l/min, durante las primeras horas. La morfina, a dosis de 2 a 4 mg i.v., repetidas según necesidad, es muy eficaz para el dolor del IM, pero puede deprimir la respiración, reducir la contractilidad miocárdica y es un potente vasodilatador venoso. La hipotensión y la bradicardia secundarias a la morfina en general pueden superarse con la rápida elevación de los miembros inferiores. El dolor continuo puede también aliviarse en algunos enfermos administrando nitroglicerina, inicialmente sublingual, seguida de un goteo i.v. continuo, si es necesario. Muchos enfermos son moderadamente hipertensos al llegar a la sala de urgencias y la PA desciende gradualmente a lo largo de las siguientes horas. La hipotensión grave o los signos de shock son

ominosos y deben tratarse agresivamente. La hipertensión continua precisa un tratamiento agresivo con antihipertensivos, preferiblemente i.v., para reducir ésta y disminuir el trabajo cardíaco. Tratamiento trombolítico. El tratamiento trombolítico es muy eficaz en los primeros minutos y horas después del comienzo del IM, precisando un rápido diagnóstico. Durante la fase aguda del IM con onda Q los trombolíticos reducen la mortalidad hospitalaria entre el 30 y el 50%, cuando se usan junto con AAS y mejoran la función ventricular. Cuanto más precoz sea el tratamiento, mejor. El máximo beneficio se produce a las 3 h pero se ha demostrado su eficacia hasta las 12 h. La elevación del segmento ST identifica a los candidatos para la trombólisis. Debe hacerse todo lo posible para lograr un tiempo «puerta a aguja» de £30 min. Aproximadamente el 50% de los enfermos con IM, demostrado enzimáticamente, no tienen elevación del segmento ST u ondas Q. Por lo general, la fisura de la placa, su rotura y la hemorragia intraplaca, con la consiguiente oclusión trombótica, ocasionan un IM. En la oclusión coronaria experimental, la necrosis progresa del subendocardio al subepicardio, produciéndose la mayor parte de ella en 6 h. Si la oclusión es liberada durante 2 h, se produce una recuperación miocárdica importante. En los enfermos con elevación del segmento ST en dos o más derivaciones contiguas, en enfermos con síntomas típicos, en los que el bloqueo de rama oscurece la evidencia de infarto, en los que presentan un IM estrictamente posterior (con r o R y descenso del segmento ST en las derivaciones V1 - V4) y en el enfermo ocasional que acude con ondas T gigantes deberá pensarse en la trombólisis. La mejoría es máxima en enfermos con IM anterior o bloqueo de rama. Los infartos sin onda Q en general no presentan un trombo totalmente oclusivo y habitualmente no se tratan con trombólisis porque no es evidente ninguna ventaja terapéutica. El efecto terapéutico se corresponde con la amplitud de la reperfusión de la arteria coronaria obstruida. La hipótesis de la arteria abierta establece que el lograr la permeabilidad arterial después de la oclusión aguda es anuncio de supervivencia después del IM. El mayor riesgo del tratamiento trombolítico es la hemorragia, concretamente la hemorragia intracraneal (aproximadamente 1%). El riesgo es mayor en enfermos >65 años, pero puede mostrarse un claro beneficio en enfermos seleccionados, hasta la edad de 75 años, con un peso corporal >70 kg, ausencia de hipertensión o historia de hemorragia intracraneal. Las contraindicaciones son las intervenciones torácicas o abdominales durante 1 mes, la hemorragia GI o GU activa (pero no la menstruación), las lesiones de la cabeza, el ictus reciente o el ataque isquémico transitorio y la hipertensión sistólica >180 mm hg. No deberá haber evidencia de disección aórtica o de pancreatitis. Estreptocinasa, anistreplasa (complejo activador de la estreptocinasa plasminógeno anisolado), alteplasa y reteplasa están disponibles en Estados Unidos para su uso clínico. Estos activadores del plasminógeno transforman el plasminógeno de cadena única en plasminógeno de doble cadena, que tiene acción fibrinolítica. Sin embargo, estos fármacos difieren en una serie de importantes características clínicas (v. tabla 202-4).

La estreptocinasa, a la dosis de 1,5 millones U, infundidos en 30 a 60 min, puede producir reacciones alérgicas, sobre todo si se ha utilizado anteriormente; sin embargo, tiene una menor frecuencia de hemorragia intracerebral complicante, no precisa heparina concomitante y tiene un menor índice de recanalización de la arteria culpable, al tiempo que es relativamente barata. La alteplasa se emplea en dosis de choque aceleradas o carga anterior de 100 mg i.v. en 90 min, del modo siguiente: una inyección de 15 mg, luego 0,75 mg/kg durante los siguientes 30 min (máximo, 50 mg), seguidos de 0,50 mg/kg

durante 60 min (máximo 35 mg). Alteplasa con heparina i.v. simultánea mejora la permeabilidad de la arteria culpable y se recomienda. Alteplasa no es alergénica, tiene un índice de recanalización más elevado que los otros fármacos y es cara. La anistreplasa se administra a la dosis de 30 mg i.v. en 5 min. Tiene una larga semivida y es alergénica, con características que, generalmente, son intermedias entre los otros dos fármacos. Reteplasa es similar a alteplasa y se da en inyección de 10 U en 2 min, repitiendo a los 30 min. Tratamiento antitrombótico concomitante. El uso y vía del tratamiento con heparina depende del fármaco trombolítico utilizado y del riesgo tromboembólico. La heparina i.v. se administra al comienzo del tratamiento con alteplasa en inyección rápida de 70 U/kg, con una dosis inicial de mantenimiento de unas 15 U/kg/h ajustada para mantener un TPP de 1,5 a 2 veces el control (50 a 75 seg) durante 48 h. La heparina i.v. puede continuarse >48 h en pacientes con alto riesgo de episodios tromboembólicos. Actualmente no se recomienda para tratamiento adyuvante con otros fármacos trombolíticos, y las posibles ventajas de la heparina subcutánea no están claras. Sin embargo, en enfermos con alto riesgo de émbolos sistémicos -gran Im anterior, trombo VI conocido o fibrilación auricular- la heparina i.v. (a dosis completa, como con alteplasa, más arriba) reduce la frecuencia de episodios tromboembólicos posteriores. La utilidad de hirudina, un nuevo antitrombótico directo, requiere progresar en su estudio clínico. El valor de las heparinas de bajo peso molecular en la angina y el IM no se ha establecido de forma concluyente. Los antagonistas de los receptores de la glucoproteína antiplaquetaria Iib/IIIa están siendo evaluados actualmente en estudios clínicos para su uso en episodios isquémicos. El abciximab ha sido aprobado para evitar la trombosis coronaria recurrente en enfermos de alto riesgo sometidos a una angioplastia. Se ha demostrado que el tirofiban evita los episodios isquémicos agudos en el infarto sin onda Q y en la angina inestable. Fármacos para reducir el trabajo cardíaco. La función cardíaca después de la recuperación depende en gran parte de la masa de miocardio funcionante que ha sobrevivido al episodio agudo. Las cicatrices de infartos previos se suman a la lesión aguda. Cuando el total del miocardio lesionado es >50% de la masa del VI, la supervivencia es rara. La reducción de las necesidades miocárdicas de O 2 por reducción de la poscarga con vasodilatadores o disminución de la frecuencia y contractilidad del corazón con b-bloqueantes reduce el tamaño del infarto. Los ß-bloqueantes disminuyen la frecuencia de FV y se recomienda si no están contraindicados, sobre todo en los enfermos de alto riesgo. Los b-bloqueantes i.v., administrados durante las primeras horas después del comienzo del IM, mejoran el pronóstico por reducción del tamaño del infarto, índice de recurrencias, frecuencia de FV y mortalidad. Clínicamente, los b-bloqueantes reducen la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractilidad, reduciendo así el trabajo cardíaco y la demanda de O 2. Su utilidad está menos bien establecida en el IM sin onda Q. Entre las contraindicaciones figuran la bradicardia, el bloqueo cardíaco y el asma. Si 5 mg de atenolol i.v., durante 5 min, seguidos a los 10 min por otros 5 mg i.v. en otros 5 min se toleran bien, se administran 50 mg v.o. 10 min más tarde y, de nuevo, 12 h después, 50 mg 2 veces/d o 100 mg/día v.o. que continúan después de esto. Si 5 mg de metoprolol i.v. cada 2 min durante 3 dosis se toleran bien, se administran 50 mg v.o. cada 12 h empezando después de la última dosis i.v. Esto deberá continuarse durante 48 h y cambiar luego a 100 mg como una dosis diaria única. La frecuencia cardíaca y la PA deben controlarse cuidadosamente durante la administración i.v. y después. Si aparecen bradicardia o hipotensión se reducirá la dosis. Los efectos negativos excesivos pueden invertirse mediante la infusión del antagonista b-adrenérgico isoproterenol a la dosis de 1 a 5 m g/min. Los inhibidores de la ECA parecen reducir la mortalidad entre los enfermos con IM, sobre todo en los que presentan un infarto anterior, una insuficiencia cardíaca o una taquicardia. El máximo beneficio tiene lugar en los enfermos de alto riesgo en, y durante la convalecencia. Los inhibidores de la ECA deben administrarse >24 h después de estabilizar la trombólisis y debido a su efecto beneficioso continuado pueden prescribirse a largo plazo. Sus contraindicaciones son hipotensión o insuficiencia renal, estenosis arterial renal bilateral y alergia conocida.

Los vasodilatadores pueden ser útiles para la reducción juiciosa del trabajo miocárdico en enfermos seleccionados con IM agudo. Es preferible un fármaco i.v. de acción breve, con rápido comienzo y supresión de sus efectos farmacológicos. La nitroglicerina i.v. se recomienda en las primeras 24 a 48 h en enfermos con IM agudo e insuficiencia cardíaca, gran IM anterior, isquemia o hipertensión permanente (reducida 10 a 20 mm hg pero no hasta < 80 a 90 mm hg, sistólica). El tratamiento más prolongado puede ser útil en pacientes con angina recurrente o congestión pulmonar persistente. La infusión debe iniciarse con 5 m g/min, aumentándola 2,5 a 5,0 mg cada pocos minutos hasta alcanzar la respuesta requerida. La nitroglicerina dilata las venas, las arterias y las arteriolas, reduciendo la precarga y la poscarga VI. La disminución del trabajo cardíaco y las necesidades miocárdicas de O 2 mejoran la isquemia miocárdica. La evidencia de los estudios clínicos indica que la nitroglicerina reduce el tamaño del infarto en las primeras horas y mejora la mortalidad a corto plazo y probablemente a largo entre los pacientes de más alto riesgo. Los datos no apoyan el uso rutinario de la nitroglicerina en el IM de bajo riesgo, no complicado. Angioplastia cardíaca transluminal percutánea primitiva (ACTP). El uso de la ACTP como tratamiento inicial es, al menos, tan eficaz y, en ciertos laboratorios de cateterismo, puede ser ligeramente mejor que la trombólisis para reducir el tamaño del infarto, episodios cardíacos adicionales y mortalidad en pacientes con IM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama. Los resultados favorables de la ACTP generalmente reflejan una gran habilidad en la técnica, experiencia de gran volumen y un corto tiempo para el cateterismo. Sin embargo, sólo algunos enfermos con IM agudo tiene acceso a un equipo de cateterismo cardíaco con habilidad. La evidencia anecdótica indica un papel para la ACTP o derivación coronaria en pacientes con comienzo masivo del IM reciente y grave hipotensión o shock. Tratamiento de las complicaciones La bradicardia sinusal (v. también cap. 205) no se trata, a menos que el ritmo descienda por debajo de 50/min. La bradicardia extrema con hipotensión puede responder a 0,5 a 1 mg de atropina i.v., que puede repetirse al cabo de unos minutos, si la respuesta es insuficiente. Es mejor varias pequeñas dosis porque las excesivas pueden provocar taquicardia. A veces es necesario colocar un marcapasos transvenoso temporal. En ausencia de insuficiencia cardíaca o de otra causa evidente, la taquicardia sinusal persistente puede responder a los b-bloqueantes administrados v.o. o i.v., según el grado de urgencia. Las contracciones ectópicas auriculares (CEA) suelen requerir un rápido tratamiento porque muchas veces preceden a una arritmia auricular mantenida. Las CEA frecuentes pueden responder a la digital, a un b-bloqueante o al bloqueante del Ca verapamilo. Debido al riesgo de émbolo sistémico, en la fibrilación auricular se administra generalmente heparina. Los b-bloqueantes i.v. enlentecen el ritmo ventricular (p. ej., 2,5 a 5,0 mg de atenolol en 2 min, hasta una dosis total de 10 mg en 10 a 15 min, 2 a 5 mg de metoprolol cada 2 a 5 min hasta una dosis total de 15 mg en 10 a 15 min). Deberán controlarse muy de cerca la frecuencia cardíaca y la PA. Se interrumpe el tratamiento cuando la frecuencia ventricular desciende satisfactoriamente o la PA sistólica es 25 mm hg) si las proteínas plasmáticas son normales. Si la presión auricular izquierda está alta, la hipotensión es, probablemente, secundaria a la insuficiencia del VI y puede ser necesario un tratamiento inotrópico o el apoyo circulatorio si los diuréticos no son eficaces. En el shock cardiogénico el tratamiento con a o b antagonistas puede ser temporalmente eficaz. La dopamina, una catecolamina con efectos a y B 1, se administra a dosis de 0,5 a 1 m g/Kg/min, aumentando hasta lograr una respuesta satisfactoria o hasta que la dosis total sea de unos 10 m g/Kg/min. Las dosis mayores provocan vasoconstricción. Dobutamina, un agonista b, puede administrarse i.v. a dosis de 2,5 a 10 m g/Kg/min o mayores. La dobutamina parece ser muy eficaz cuando la hipotensión es secundaria al bajo gasto cardíaco, mientras que la dopamina puede serlo más

cuando se necesita también un efecto vasopresor. En los casos refractarios pueden combinarse dobutamina y dopamina. El balón de contrapulsación aórtica ayudará temporalmente al enfermo con frecuencia. Se ha comunicado una recuperación notable de la función ventricular con la lisis directa del coágulo de la arteria coronaria culpable, con la angioplastia del vaso causante o con el injerto de derivación arterial coronaria de urgencia. En pacientes con anatomía coronaria adecuada hay que pensar en la ACTP de urgencia o cirugía de derivación arterial coronaria en la isquemia persistente, arritmia ventricular refractaria o inestabilidad o shock hemodinámicos. La isquemia recurrente se trata igual que la angina inestable. La nitroglicerina sublingual o i.v. suele ser eficaz. Después del tratamiento vasodilatador deberá pensarse en la angiografía coronaria y la angioplastia o la cirugía de derivación para salvar el miocardio isquémico. Cuando se debe a una insuficiencia muscular papilar funcional, la disfunción muscular papilar se trata de forma expectante porque puede mejorar al recuperarse de la isquemia. Si la causa es la rotura del músculo papilar, la sustitución de la válvula mitral tiene éxito. Aunque su mortalidad es alta, en la rotura del miocardio puede ser necesaria la reparación quirúrgica del defecto. La intervención debe retrasarse cuanto sea posible después del IM para permitir la máxima cicatrización del miocardio infartado. En el seudoaneurisma está indicada la corrección quirúrgica inmediata. En el aneurisma ventricular la escisión quirúrgica puede estar indicada cuando persiste la insuficiencia VI o la arritmia ante un aneurisma funcionalmente importante. En la trombosis mural, la anticoagulación disminuye el riesgo de émbolos. Si no está contraindicado, el tratamiento debe empezar con la dosis total de heparina i.v. seguida por anticoagulación con warfarina durante 3 a 6 meses para mantener un INR entre 2 y 3. Puede administrarse también aspirina para la profilaxis durante toda la vida. En presencia de un VI difusamente hipocinético, dilatado, o una fibrilación auricular crónica la coagulación se mantiene indefinidamente. En la pericarditis, la aspirina u otro AINE suele proporcionar alivio sintomático. En el síndrome post-IM (síndrome de Dressler) los enfermos suelen responder al tratamiento intensivo con aspirina, 600 a 900 mg cada 4 a 6 h, pero el síndrome puede recurrir varias veces. En los casos graves puede ser necesario un ciclo breve e intenso con corticosteroides u otro AINE. Tratamiento después del alta hospitalaria La TV mantenida >30 seg debe tratarse, pero otras formas de arritmia ventricular suelen seguirse de forma expectante. La estimulación endocárdica programada en los enfermos con TV mantenida y recurrente para facilitar la selección de los antiarrítmicos más eficaces puede mejorar el resultado. La arteriografía coronaria y la valoración de una posible angioplastia o injerto de derivación coronaria pueden estar indicadas en enfermos con angina post-IM recurrente o una prueba de esfuerzo anormal, con isquemia. Prevención secundaria del IM recurrente, tardío y muerte. La aspirina disminuye los índices de mortalidad y reinfarto el 15 al 30% en los enfermos post-IM. Se recomiendan 160 a 325 mg/d de aspirina con cubierta entérica a largo plazo. La warfarina más aspirina reduce también la frecuencia de IM recurrente pero, cuando se emplea sola en ausencia de un trombo VI o de una fibrilación auricular, no produce ningún beneficio. El timolol, el propranolol o el metoprolol reducen la mortalidad post-IM aproximadamente el 25% durante ³7 años. Deben tratarse los enfermos de alto riesgo. Está muy discutido si deben tratarse los pacientes de bajo riesgo. Como en general, estos fármacos se toleran bien, parece razonable tratar a todos los enfermos que presenten efectos adversos mínimos o ninguno y deseen continuar el tratamiento

prolongado. Rehabilitación. Es prudente el reposo en cama durante los primeros 1 a 3 días hasta que la evolución clínica resulte evidente. Períodos más largos de reposo en cama producen un rápido deterioro físico, con aparición de hipotensión ortostática, disminución de la capacidad de trabajo y aumento de la frecuencia cardíaca durante el esfuerzo.Las sensaciones de depresión y desamparo aumentan. A los enfermos sin complicaciones se les puede permitir descansar en la butaca, el ejercicio pasivo y el empleo de una cuña el día 1. Poco después se autoriza caminar hasta el cuarto de baño, el papeleo o la lectura. El alta hospitalaria a los 5 a 7 días es razonable y sin riesgo importante en ausencia de complicaciones. La actividad física se aumenta gradualmente durante las siguientes 3 a 6 sem La reanudación de la actividad sexual muchas veces constituye una gran preocupación y debe estimularse, junto con otras actividades físicas moderadas. Si la función cardíaca se mantiene bien 6 sem después del IM agudo, la mayoría de los enfermos pueden volver a la plenitud de su actividad normal. Un programa de ejercicio regular, compatible con el estilo de vida, la edad y el estado cardíaco es protector y estimula el bienestar general. El impacto de la enfermedad aguda y el tratamiento en la UCC ofrece una intensa motivación tanto a los médicos como a los enfermos, para analizar y tratar los factores de riesgo. La discusión y evaluación del estado físico y emocional del paciente, con consejos acerca de fumar, la dieta, los hábitos de trabajo y de juego y el ejercicio, junto con el tratamiento de los factores de riesgo, puede mejorar el pronóstico del enfermo. La reciente evidencia de la evolución más lenta e incluso la regresión de las lesiones ateroscleróticas mediante el tratamiento de la hipercolesterolemia con dieta e inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (estatinas) debe motivar un agresivo tratamiento terapéutico ( v. también cap. 201).

203 / INSUFICIENCIA CARDÍACA (Insuficiencia cardíaca congestiva) Disfunción miocárdica sintomática que provoca un tipo característico de respuestas hemodinámicas, renales y neurohormonales. (V. Insuficiencia cardíaca en niños en cap. 261.) Ninguna definición de insuficiencia cardíaca (IC) es enteramente satisfactoria. La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se manifiesta cuando el volumen plasmático aumenta y los líquidos se acumulan en los pulmones, órganos abdominales (especialmente el hígado) y tejidos periféricos. Fisiología En reposo y durante el ejercicio, el gasto cardíaco (GC), el retorno venoso y la distribución del flujo sanguíneo con aporte de O2 a los tejidos están equilibrados por factores neurohumorales y cardíacos intrínsecos. La precarga, el estado contráctil, la poscarga, la velocidad de contracción, la disponibilidad de sustrato y la extensión de la lesión miocárdica determinan la función del ventrículo izquierdo (VI) y las necesidades de O 2 del miocardio. El principio de Frank-Starling, la reserva cardíaca y la curva de disociación de la oxihemoglobina desempeñan un papel. La precarga (grado de distensión telediastólica de las fibras) refleja el volumen telediastólico, que está influenciado por la presión diastólica y la composición de la pared del miocardio. Con fines clínicos, la presión telediastólica, especialmente si está por encima de lo normal, es una medida razonable de la precarga en muchas afecciones. La dilatación del VI, la hipertrofia y los cambios de la distensibilidad miocárdica o compliancia la modifican. El estado contráctil en el músculo cardíaco aislado se caracteriza por la fuerza y velocidad de contracción, que resultan difíciles de medir en el corazón intacto. Clínicamente, el estado contráctil se manifiesta a menudo como la fracción de eyección (volumen sistólico VI/volumen telediastólico). La poscarga (fuerza que resiste al acortamiento de la fibra miocárdica después de su estimulación desde el estado relajado) viene determinada por la presión de la cavidad, el volumen y el espesor de la pared en el momento de la apertura de la válvula aórtica. Clínicamente, la poscarga se aproxima a la PA sistémica en la apertura de la válvula aórtica o poco después y representa la tensión sistólica máxima de la pared. La frecuencia y el ritmo cardíacos influyen también en la función del corazón. La disponibilidad reducida de sustrato (p. ej., de ácidos grasos o glucosa), sobre todo si la disponibilidad de O2 está disminuida, puede alterar el vigor de la contracción cardíaca y la función miocárdica. La lesión hística (aguda en el IM o crónica en la fibrosis por diversas afecciones) altera la función miocárdica local e impone una carga adicional al miocardio viable. El principio de Frank-Starling establece que el grado de tensión telediastólica de la fibra (precarga) dentro de unos límites fisiológicos es proporcional a la función sistólica de la siguiente contracción ventricular (fig. 203-1). Este mecanismo actúa en la IC, pero, como la función ventricular no es normal, la respuesta es insuficiente. Si la curva de Frank-Starling desciende, la retención de líquidos, la vasoconstricción y una cascada de respuestas neurohumorales dan lugar al síndrome de la ICC. Con el tiempo, el remodelado del VI (cambio de la forma ovoide normal) con dilatación e hipertrofia compromete aún más la función cardíaca, especialmente durante el estrés físico. La dilatación y la hipertrofia pueden ir acompañadas de una mayor rigidez diastólica.

La reserva cardíaca (capacidad no utilizada del corazón en reposo de liberar O 2 a los tejidos) es un importante componente de la función cardíaca durante el estrés emocional o físico. Sus mecanismos incluyen aumentos de la frecuencia cardíaca, del volumen sistólico y diastólico, del volumen latido y de la extracción de O2 de los tejidos. Por ejemplo, en adultos jóvenes bien entrenados durante el ejercicio máximo, la frecuencia cardíaca puede aumentar desde 55 a 70 en reposo hasta 180 latidos/min; el GC (volumen sistólico 3 frecuencia cardíaca) puede aumentar desde su valor normal en reposo de 6 hasta ³25 l/min, y el consumo de O2 puede aumentar de 250 a ³1.500 ml/min. En el adulto joven normal en reposo, la sangre arterial contiene aproximadamente 18 ml O 2/dl de sangre y la sangre venosa mixta o de la arteria pulmonar aproximadamente 14 ml/dl. La diferencia arteriovenosa de O 2 (A - VO2 ) es, pues, 4,0 ± 0,4 ml/dl. Incluso el GC máximo durante el ejercicio es insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos; por tanto, éstos extraen más O 2 y el contenido en este gas de la sangre venosa mixta disminuye considerablemente. A - V O2 puede aumentar hasta 12 a 14 ml/dl. El aumento de A - VO2 debido a un bajo contenido venoso de O 2 es un mecanismo frecuente de adaptación en la IC. La curva de disociación de la oxihemoglobina (v. fig. 203-2) modifica la disponibilidad de O 2 para los tejidos y puede ofrecer otro mecanismo de reserva en la IC. La posición de esta curva se expresa frecuentemente como P50 (presión parcial de O 2 en la sangre con saturación de la oxihemoglobina al 50%). Un aumento de la P50 normal (27 ± 2 mm Hg) indica una desviación a la derecha de la curva de disociación de la oxihemoglobina (disminución de la afinidad de la Hb por el O 2). Para una PO2 dada se combina menos O2 con la Hb y la saturación es menor; así pues, a nivel capilar, se libera más O 2 y está disponible para los tejidos. El aumento de la concentración de iones hidrógeno (pH reducido) desvía la curva a la derecha (efecto Bohr), como hace la concentración aumentada de 2,3-difosfoglicerato en los hematíes, lo que altera las relaciones espaciales dentro de la molécula de Hb.

Clasificación y etiología En muchas formas de enfermedad cardíaca, las manifestaciones clínicas de IC pueden reflejar la afectación del ventrículo izquierdo o derecho.

La insuficiencia ventricular izquierda (VI) se desarrolla típicamente en las arteriopatías coronarias, hipertensión y numerosas formas de miocardiopatía y con los defectos congénitos (p. ej., defecto septal ventricular, conducto arterioso permeable con grandes derivaciones). La insuficiencia ventricular derecha (VD) está producida muchas veces por una insuficiencia IV previa (que aumenta la presión venosa pulmonar y da lugar a una hipertensión arterial pulmonar) y la insuficiencia tricuspídea. La estenosis mitral, la hipertensión pulmonar primitiva, las embolias pulmonares múltiples, la estenosis de la arteria o de la válvula pulmonar y el infarto VD son también causas. En la policitemia o hipertransfusión, insuficiencia renal aguda con hiperhidratación y en la obstrucción de una u otra vena cavas simulando una IC, pueden producirse también una sobrecarga de volumen y un aumento de la presión venosa sistémica. En estas afecciones, la función miocárdica puede ser normal. La IC se manifiesta por disfunción sistólica o diastólica, o ambas. Son frecuentes las alteraciones sistólica y diastólica combinadas. En la disfunción sistólica (principalmente un problema de disfunción contráctil ventricular), el corazón no puede proporcionar a los tejidos el adecuado gasto circulatorio. Se produce una amplia serie de defectos en la utilización o suministro de energía, funciones electrofisiológicas e interacción entre los elementos contráctiles, que parecen reflejar modulaciones de las alteraciones del Ca ++ intracelular y de la producción de adenosina monofosfato cíclico (cAMP). La disfunción sistólica tiene numerosas causas; las más frecuentes son las arteriopatías coronarias, la hipertensión y la miocardiopatía congestiva dilatada. Hay numerosas causas conocidas de la miocardiopatía dilatada y, probablemente, muchas no conocidas. Se han identificado como causales más de 20 virus. Las sustancias tóxicas que lesionan el corazón son el alcohol, una serie de disolventes orgánicos, ciertos quimioterápicos (p. ej., doxorrubicina), b -bloqueantes, bloqueantes del Ca y antiarrítmicos. La función diastólica (resistencia al llenado ventricular, no fácilmente mensurable a la cabecera de la cama) justifica del 20 al 40% de los casos de IC. Generalmente se acompaña de un tiempo de relajación ventricular prolongado, determinado durante la relajación isovolumétrica (tiempo entre el cierre de la válvula aórtica y la apertura de la válvula mitral cuando la presión ventricular cae rápidamente). La resistencia al llenado (rigidez ventricular) depende directamente de la presión diastólica ventricular; esta resistencia aumenta con la edad, reflejando, probablemente, la pérdida de miocitos y el aumento del depósito de colágeno intersticial. Se supone que la disfunción diastólica es dominante en la miocardiopatía hipertrófica, circunstancias con marcada hipertrofia ventricular (p. ej., hipertensión, estenosis aórtica avanzada) e infiltración amiloidea del miocardio. La insuficiencia de gasto elevado se asocia a la IC con un GC persistentemente alto que, finalmente, produce una disfunción ventricular. Las afecciones relacionadas con el GC elevado son anemia, beriberi, tirotoxicosis, embarazo, enfermedad de Paget avanzada y las fístulas arteriovenosas. En los estados de gasto elevado puede aparecer una ICC, pero muchas veces es reversible al tratar la causa subyacente. El GC esta elevado en diversas formas de cirrosis, pero el comienzo de la congestión es reflejo de mecanismos cardíacos y hepáticos de retención de líquidos. Fisiopatología En la insuficiencia VI, el GC disminuye y la presión venosa pulmonar aumenta. La presión capilar pulmonar elevada hasta niveles que superan la presión oncótica de las proteínas del plasma (aproximadamente 24 mm Hg) da lugar a un aumento del agua pulmonar, una disminución de la compliancia de los pulmones y un aumento del costo de O 2 del trabajo de respirar. La hipertensión y el edema venosos pulmonares resultantes de la insuficiencia IV altera significativamente la mecánica pulmonar y, de este modo, la relación ventilación/perfusión. La disnea se corresponde con una presión venosa pulmonar elevada y el aumento del trabajo de respirar resultante, aunque la causa exacta es discutible. Cuando la presión hidrostática venosa pulmonar supera la presión oncótica de las proteínas del plasma, los líquidos se extravasan en los capilares, el espacio intersticial y los alvéolos. Los derrames pleurales se acumulan típicamente en el hemitórax derecho y, más tarde, se hacen bilaterales. El drenaje linfático está considerablemente aumentado, pero no puede superar el aumento de agua en

los pulmones. Sangre arterial pulmonar no oxigenada es derivada más allá de los alvéolos no aireados, disminuyendo la P O2 capilar pulmonar mixta. La combinación de la hiperventilación alveolar por aumento de la rigidez pulmonar y disminución de la Pa O2 es característica de la insuficiencia VI. Por tanto, el análisis de los gases de la sangre arterial descubre un aumento del pH y una disminución de la Pa O2 (alcalosis respiratoria) con disminución de la saturación, lo que refleja un aumento de la derivación intrapulmonar. Típicamente, la PaCO2 está también reducida. Una PaCO2 por encima de la normalidad significa una hipoventilación alveolar, posiblemente debida a fracaso de los músculos respiratorios, y precisa urgente apoyo ventilatorio. En la insuficiencia VD se desarrollan síntomas congestivos venosos sistémicos. Frecuentemente en la ICC se produce una disfunción hepática moderada, secundaria a la insuficiencia VD, con aumentos, generalmente pequeños, de la bilirrubina conjugada y no conjugada, tiempo de protrombina y enzimas hepáticas (p. ej., fosfatasa alcalina, AST, ALT). Sin embargo, en los estados circulatorios gravemente comprometidos con flujo sanguíneo esplácnico notablemente reducido e hipotensión, los aumentos debidos a la necrosis central alrededor de las venas hepáticas pueden ser lo bastante graves como para hacer pensar en una hepatitis con insuficiencia hepática aguda. El desdoblamiento disminuido de la aldosterona por el hígado afectado contribuye también a la retención de líquidos. En la disfunción sistólica, el vaciado ventricular incompleto da lugar a un aumento de la precarga, del volumen diastólico y de la presión. La súbita (como en el IM) y progresiva (como en la miocardiopatía dilatada) pérdida de miocitos induce el remodelado ventricular que termina en una mayor tensión de la pared acompañada de apoptosis (muerte acelerada de las células miocárdicas) e hipertrofia ventricular insuficiente. Más tarde, la fracción de eyección disminuye ocasionando un fallo progresivo de la bomba. La IC sistólica puede afectar primero al VI o al VD (v. más arriba), aunque el fallo de un ventrículo tiende a provocar el fallo del otro. En la disfunción diastólica, la resistencia aumentada al llenado del VI como consecuencia de la compliancia ventricular disminuida (aumento de la rigidez) ocasiona una relajación ventricular prolongada (estado activo que sigue a la contracción) y altera el tipo de llenado ventricular. La fracción de eyección puede ser normal o estar aumentada. Normalmente, alrededor del 80% del volumen sistólico entra pasivamente en el ventrículo al comienzo de la diástole, reflejada en una onda e ancha y una onda a más pequeña en la ecocardiografía Doppler de la onda del pulso. En general, en la disfunción VI diastólica el tipo se invierte, acompañado de una mayor presión de llenado ventricular y de la amplitud de la onda a. Según que la insuficiencia sea primitivamente sistólica o diastólica y con independencia de qué ventrículo esté afectado, pueden producirse varias respuestas hemodinámicas, renales y neurohumorales. Respuestas hemodinámicas. Con un GC reducido, la liberación de O 2 a los tejidos se mantiene aumentando A - V O2 . La determinación de A - VO2 con muestras de sangre arterial sistémica y arterial pulmonar es un sensible índice de la función cardíaca y a través de la ecuación de Fick (V O2 = GC x A V O2 ), refleja el GC (inversamente relacionado) y el consumo de O 2 por el organismo (VO2 : directamente relacionado). El aumento de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad miocárdica, de la constricción arteriolar en lechos vasculares seleccionados, la venoconstricción y la retención de Na y agua compensan en las primeras fases la reducción de la función ventricular. Los efectos adversos de estos esfuerzos compensadores son el aumento del trabajo cardíaco, la disminución de la perfusión coronaria, el aumento de la precarga y poscarga cardíacas, la retención de líquidos, causante de congestión, la pérdida de miocitos, el aumento de excreción de K y arritmia cardíaca. Respuestas renales. El mecanismo por el que un enfermo asintomático con disfunción cardíaca desarrolla una ICC franca es desconocido, pero empieza por la retención renal de Na y agua, secundaria a la disminución de la perfusión renal. Así pues, a medida que se deteriora la función cardíaca, la

perfusión renal disminuye en proporción al GC disminuido, el IFG disminuye y el flujo sanguíneo en el interior del riñón es redistribuido. La fracción de filtración y el Na filtrado disminuyen, pero la reabsorción tubular aumenta. Respuestas neurohumorales. El aumento de actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona influye sobre la respuesta renal y periférica en la IC. La intensa activación simpática que acompaña a la IC estimula la liberación de renina del aparato yuxtaglomerular, cerca del asa descendente de Henle en el riñón. Probablemente, la tensión arterial sistólica disminuida, secundaria a la disminución de la función ventricular, estimula también la secreción de renina. La estimulación refleja y adrenérgica del sistema renina-angiotensina-aldosterona produce una cascada de efectos potencialmente nocivos: los niveles aumentados de aldosterona estimulan la reabsorción de Na en la nefrona distal, contribuyendo a la retención de líquidos. La renina producida por el riñón interactúa con la angiotensina, produciendo angiotensina I, de la cual, mediante la ECA, se desprende el octapéptido angiotensina II. La angiotensina II tiene varios efectos que se considera que estimulan el síndrome de la ICC, como la estimulación de la liberación de arginina vasopresina (AVP), que es una hormona antidiurética (ADH); vasoconstricción; aumento de la secreción de aldosterona; vasoconstricción renal eferente; retención de Na por el riñón y aumento de la liberación de noradrenalina. Se cree también que la angiotensina II participa en la hipertrofia vascular y miocárdica, contribuyendo así a la remodelación del corazón y de los vasos periféricos, lo que contribuye a la IC en diversas enfermedades miocárdicas y otras del corazón. Las concentraciones de noradrenalina plasmática están considerablemente aumentadas, reflejando en gran medida la intensa estimulación nerviosa simpática, porque los niveles plasmáticos de adrenalina no están aumentados. Las altas concentraciones plasmáticas de noradrenalina en enfermos con ICC se relacionan con un mal pronóstico. El corazón contiene numerosos receptores neurohormonales ( a1, b1,b2, b3, adrenérgicos, muscarínicos, endotelina, serotonina, adenosina, angiotensina II). En pacientes con IC, los receptores B 1 (que constituyen el 70% de los receptores b cardíacos), pero no los otros receptores adrenérgicos, están regulados a la baja afectando potencialmente de forma negativa a la función miocárdica. Esta regulación a la baja, que probablemente es una respuesta al intenso impulso simpático, se ha descubierto incluso en enfermos asintomáticos en fases precoces de IC. El estimulador miocárdico alterado o las funciones receptoras de otros diversos factores neurohormonales pueden influir negativamente sobre la función miocítica en la IC. Las concentraciones séricas de péptico natriurético auricular (liberado en respuesta al mayor volumen auricular y a la carga de presión) y el péptido natriurético cerebral (liberado por el ventrículo en respuesta a la tensión ventricular) están muy aumentados en los pacientes con ICC. Estos péptidos aumentan la excreción renal de Na, pero, en los enfermos con ICC, el efecto es frenado por la disminución de la presión de perfusión renal, la regulación de los receptores a la baja y, quizá, aumentado por degradación enzimática. El péptido natriurético auricular sérico parece importante para el diagnóstico y pronóstico de la ICC y se corresponde bien con la alteración funcional. En respuesta a la disminución de la PA o el volumen de LEC y por efecto de los diversos estímulos neurohormonales se libera AVP. El aumento del AVP plasmático disminuye la excreción de agua libre por el riñón y puede contribuir a la hiponatremia de la IC. Los niveles de AVP en la ICC varían, pero los bloqueantes experimentales de la AVP aumentan la excreción de agua y los niveles séricos de Na. Otras secuelas. La enteropatía de pérdida de proteínas, caracterizada por una intensa hipoalbuminemia, infarto isquémico intestinal, hemorragia GI aguda y crónica y mala absorción, puede ser el resultado de una grave hipertensión venosa crónica. En ausencia de una gran oclusión vascular o irritabilidad crónica y disminución de la función mental, la gangrena periférica puede ser consecuencia de una PO2 crónica, muy reducida, que refleja una perfusión cerebral gravemente reducida, con hipoxemia. La caquexia cardíaca (pérdida de tejido magro ³10%) puede acompa Dar a la IC gravemente sintomática. El corazón insuficiente produce factor-a de necrosis tumoral, que es una citocina clave en el desarrollo del catabolismo y, posiblemente, de la caquexia cardíaca. Es característica de este síndrome

una intensa anorexia. La normalización de la función cardíaca puede invertir la caquexia cardíaca. Síntomas y signos La IC puede ser predominantemente derecha o izquierda y puede desarrollarse gradual o súbitamente (como con el edema pulmonar agudo). La cianosis puede presentarse en cualquier forma de IC. Su causa puede ser central y puede reflejar una hipoxemia. Puede estar también presente un componente periférico debido a la estasis capilar con aumento de A - V O2 y la consiguiente marcada insaturación de oxihemoglobina venosa. La mejoría del color del lecho ungueal con un enérgico masaje indica cianosis periférica. La cianosis central no puede modificarse por el aumento de la perfusión sanguínea local. Insuficiencia VI. La hipertensión venosa pulmonar puede hacerse evidente con la taquicardia, fatiga de esfuerzo, disnea al ejercicio suave e intolerancia al frío. La disnea paroxística nocturna y la tos nocturna representan la redistribución de los líquidos en exceso en el pulmón en la posición echada. A veces, la hipertensión venosa pulmonar y el aumento de líquido en el pulmón se manifiesta en forma de broncospasmo y sibilancias. La tos puede ser destacada y es frecuente la espectoración de color rojo o marrón por la sangre y la presencia de células de IC. La hemoptisis franca, debida a la rotura de varices pulmonares, con pérdida masiva de sangre, es rara, pero puede suceder. Los signos de insuficiencia VI crónica son el choque de la punta difuso y desplazado lateralmente, un (S 3) ventricular audible y galopes auriculares (S 4), segundo tono pulmonar acentuado y estertores inspiratorios basales. Es frecuente el derrame pleural derecho. El edema pulmonar agudo es una manifestación, amenazante para la vida, de insuficiencia VI aguda, secundaria a la aparición súbita de hipertensión venosa pulmonar. Una súbita elevación de la presión de llenado VI produce un rápido desplazamiento del líquido del plasma por los capilares pulmonares a los espacios instersticiales y alvéolos. El enfermo acude con disnea extrema, cianosis profunda, taquipnea, hiperpnea, inquietud y ansiedad, con sensación de sofocación. Son frecuentes la palidez y la diaforesis. El pulso puede ser filiforme y la PA difícil de obtener. Las respiraciones son trabajosas y los estertores están ampliamente dispersos en ambos campos pulmonares, anterior y posteriormente. Algunos enfermos presentan un marcado broncospasmo o sibilancias (asma cardial). Los esfuerzos respiratorios ruidosos muchas veces dificultan la auscultación, pero pueden oírse un galope de sumación, fusión de S 3 y S4. La hipoxemia es grave. La retención de CO 2 es un signo tardío, ominoso, de hipoventilación secundaria y requiere atención inmediata. Insuficiencia VD. Los síntomas principales son fatiga, sensación de plenitud en el cuello, plenitud abdominal con sensibilidad ocasional en el cuadrante superior derecho (sobre el hígado); edema de los tobillos y, en las fases avanzadas, hinchazón abdominal por la ascitis. En los enfermos en posición supina es probable el edema sobre el sacro. Los signos incluyen evidencia de hipertensión venosa sistémica, ondas a o v anormalmente grandes en el pulso yugular externo, hígado aumentado de tamaño y sensible, un soplo de insuficiencia tricuspídea en el borde external izquierdo, RV S 3 y S4 y edema con fóvea en las partes inferiores del cuerpo. Diagnóstico Aunque los síntomas y signos (p. ej., disnea de esfuerzo, ortopnea, edemas, taquicardia, roncus pulmonares, un tercer ruido cardíaco, distensión venosa yugular) tienen una especificidad diagnóstica del 70 al 90%, la sensibilidad y la exactitud predictora son bajas. Las pruebas recomendadas de laboratorio son el recuento completo de sangre, la creatinina hemática, el BUN, electrólitos (p. ej., Mg, Ca), glucosa, albúmina y pruebas de función hepática. En enfermos con fibrilación auricular y en personas seleccionadas, especialmente ancianas, deberán valorarse los resultados de las pruebas de función tiroidea. En los enfermos con sospecha de arteriopatía coronaria pueden estar indicadas las pruebas de esfuerzo con radioisótopos o imágenes

ultrasónicas o la angiografía coronaria. La biopsia de endocardio es de utilidad limitada. El ECG debe realizarse en todos los pacientes con IC, aunque los hallazgos no son específicos; el ECG ambulatorio en general no es útil. Diversas alteraciones (p. ej., de la hipertrofia ventricular, IM o bloqueo de rama) pueden proporcionar indicaciones etiológicas. El comienzo reciente de una fibrilación auricular rápida puede precipitar una insuficiencia aguda VI o VD. Las contracciones ventriculares prematuras frecuentes pueden ser secundarias y desaparecer al tratar la IC. En todos los enfermos debe practicarse una radiografía de tórax. La congestión venosa pulmonar y el edema intersticial o alveolar son característicos del edema de pulmón. Las líneas B de Kerley reflejan la elevación crónica de la presión auricular izquierda y el engrosamiento crónico de los tabiques interlobulares por el edema. El volumen microvascular aumenta muy llamativamente en las zonas dependientes, es decir, en las bases, en bipedestación. El cuidadoso estudio de la silueta cardíaca, la valoración del aumento de tamaño de las cavidades y la búsqueda de calcificaciones cardíacas pueden descubrir importantes indicaciones etiológicas. La ecocardiografía puede ayudar a valorar las dimensiones de las cavidades, la función valvular, la fracción de eyección, las alteraciones de la motilidad de la pared y la hipertrofia VI. La ecocardiografía Doppler o Doppler color descubre con exactitud el derrame pericárdico, los trombos intracardíacos y los tumores y reconoce calcificaciones en las válvulas cardíacas, anillo mitral y pared de la aorta. Las alteraciones de la movilidad de la pared, segmentarias o localizadas, sugieren con gran fuerza una arteriopatía coronaria subyacente. Los estudios Doppler de la entrada venosa, mitral y pulmonar son útiles con frecuencia para descubrir y medir la disfunción diastólica VI. Tratamiento Incluso en la situación más urgente, es necesario establecer la causa de la IF. Los cuadros corregibles requieren atención inmediata que, generalmente, comienza antes de terminar la valoración etiológica. Para los enfermos que precisan hospitalización, el tratamiento inespecífico inicial consiste en reposo en cama o en una butaca, con los pies pendientes, O 2 nasal (muchas veces a 3 l/min durante 24 a 36 h) y sedación, según necesidad. Tratamiento farmacológico de la disfunción sistólica. El tratamiento farmacológico de la disfunción sistólica exige, principalmente, diuréticos, inhibidores de la ECA, digital y b -bloqueantes; la mayoría de estos enfermos se tratan al menos con dos de estas clases. Los diuréticos (v. tabla 203-1) pueden mejorar la función ventricular, incluso en enfermos asintomáticos. Son preferibles los diuréticos del asa; el más frecuentemente utilizado es la furosemida, i.v. o v.o. Las dosis i.v. (generalmente 20 a 40 mg, aumentados hasta 320 mg, si es necesario) muchas veces se emplean inicialmente debido a su comienzo rápido y acción máxima en unos 30 min. En los casos resistentes, 250 mg de clorotiazida i.v., 0,5 a 2 mg de bumetamida v.o., 0,5 a 1,0 mg i.v. o metolazona v.o. (las dosis varían con la formulación) pueden tener efecto aditivo. La hiperdosificación de diuréticos del asa puede provocar una hipovolemia, hiponatremia, hipomagnesemia y profunda hipocalemia, de modo que es esencial un cuidados o control de los electrólitos. Los diuréticos pueden también provocar insuficiencia renal y aumentar la intensa estimulación simpática, característica de la IC. Para evitar los efectos de pérdida de K de los diuréticos del asa pueden emplearse fármacos ahorradores de K, pero la hiperkalemia puede complicar su uso. En general, los diuréticos tiazídicos no suelen ser eficaces en los pacientes con síntomas avanzados de ICC.

La eficacia clínica de los diuréticos depende de la restricción dietética de Na, utilizando un planteamiento gradual: eliminar la sal de la mesa y evitar los alimentos muy salados; eliminar la sal de la cocina y consumir, aproximadamente, 1,2 a 1,8 g/d de Na + y, en los enfermos más graves, consumir 0,125 mg/d. Los enfermos con función renal disminuida precisan dosis menores. La digoxina (y todos los glucósidos de la digital) tiene estrecho umbral terapéutico-tóxico. Aproximadamente el 80% del efecto terapéutico puede lograrse con concentraciones séricas de 1,0 a 1,5 ng/ml, generalmente muy por debajo del umbral tóxico de ³2 ng/ml. En el tratamiento de la fibrilación auricular pueden combinarse dosis moderadamente bajas de digoxina con b -bloqueantes o bloqueantes del Ca (p. ej., verapamilo, diltiacem), que tienen un importante efecto bloqueante auriculoventricular, para controlar la frecuencia ventricular en reposo o durante el ejercicio. La digoxina prolonga la conducción en el nódulo auriculoventricular. El bloqueo cardíaco de primer grado es frecuente y si no es progresivo, no es necesario ajustar la dosis del fármaco. Puede presentarse un fenómeno de Wenckenbach. Los efectos tóxicos más importantes de la digital son las arritmias peligrosas para la vida debidas al bloqueo cardíaco completo o la arritmia ventricular. La digital aumenta el automatismo de las fibras de Purkinje y puede estimular la reentrada, produciendo extrasístoles acopladas, fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. La taquicardia ventricular bidireccional es patognomónica de la toxicidad digitálica. La taquicardia no paroxística de la unión, en presencia de fibrilación auricular, es un grave signo de toxicidad digitálica pero, frecuentemente, se pasa por alto. La hipopotasemia y la hipomagnesemia (causadas frecuentemente por diuréticos) potencian la capacidad de la digoxina para provocar arritmia ventricular maligna o bloqueo cardíaco. El descubrimiento y tratamiento de la depleción electrolítica son obligatorios en enfermos que toman diuréticos y digoxina, excepto en presencia de un bloqueo auriculoventricular, en el que debe estar funcionando un marcapasos temporal antes de corregir la alteración electrolítica. Otras manifestaciones de toxicidad digitálica son las náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, confusión, ambliopía y, raramente, xeroftalmia. El primer paso en el tratamiento de la intoxicación digitálica es interrumpir el fármaco. El ECG debe controlarse muy de cerca y si el K sérico está bajo deberán administrarse 80 mEq de cloruro potásico i.v. en 1 litro de A/d al 5% a la velocidad de 6 ml/min (0,5 mEq/min). El magnesio sérico bajo se trata con 1 g de sulfato magnésico cada 6 h durante 4 dosis i.m. o i.v. si es leve o 5 g/h en A/d al 5% durante 3 h (28 mg/min). La administración de Fab inmune a la digoxina (si está disponible) es mejor que la administración de otro antiarrítmico. Las arritmias ventriculares se tratan con lidocaína o fenitoína. El bloqueo cardíaco con ritmo ventricular lento se trata muy bien con un marcapaso perivenoso temporal.

Isoproterenol está contraindicado por la mayor tendencia a la arritmia ventricular. Varios fármacos inotrópicos se han estudiado en el tratamiento de la IC, pero, excepto la digoxina, los preparados han mostrado un aumento de la mortalidad. Mediante la administración cuidadosa de ß-bloqueantes, algunos enfermos especialmente con miocardiopatía dilatada idiopática mejorarán clínicamente y pueden presentar una disminución de la mortalidad. El tratamiento puede empezarse con cuidado empleando 1/4 a 1/10 de la dosis diaria estándar, con un aumento muy gradual hasta la dosis estándar, si se tolera, durante varias semanas. Después del tratamiento inicial de la IC con b -bloqueantes, la frecuencia cardíaca disminuye el volumen sistólico y la presión de llenado no varían y el consumo miocárdico de O 2 desciende. Con una frecuencia cardíaca más lenta, mejora la función diastólica. El llenado ventricular retorna a un tipo más normal (aumentando en la protodiástole) que parece menos restrictivo. La mejoría de la función cardíaca es mensurable a los 6 a 12 meses con un aumento de la fracción de eyección, un descenso de la presión de llenado VI y un aumento del GC. Funcionalmente, parece mejorar la capacidad de esfuerzo. El carvedilol, un b-bloqueante no selectivo de la tercera generación, es también un vasodilatador con bloqueo a y antioxidante. Estudios aleatorios controlados han demostrado una importante reducción de la mortalidad por todas las causas y de los episodios cardíacos en pacientes con ICC levemente sintomática y fracción de eyección £0,35. La función ventricular mejora significativamente. En un enfermo que toma dosis estables de diuréticos, inhibidores de la ECA y digoxina, la dosis inicial recomendada de carvedilol es de 3,125 mg 2/d durante 2 sem, con cuidadosa titulación en aumento, doblando la dosis cada 2 sem, hasta el nivel máximo tolerado de 25 mg 2/d para las personas de peso 200 mg/d sin presentar hipotensión. Dinitrato de isosorbide se administra a dosis de 20 mg 3 o 4/d y se aumenta hasta un máximo de 160 mg/d. Los enfermos deben controlarse cuidadosamente en busca de hipotensión cuando se aumenta la dosis; puede ser necesaria la hospitalización. El beneficio puede no ser evidente hasta después de varias semanas. Excepto en los casos muy graves o refractarios de IC, los vasodilatadores han sido sustituidos por inhibidores de la ECA, que son más fáciles de utilizar y, en general, se toleran mejor. El empleo de bloqueantes Ca en pacientes con disminución de la función VI, causante de IC, es desorientador. Varios bloqueantes CA han mostrado un efecto nocivo (nifedipino, diltiazem, verapamilo) o falta de evidencia de mejoría clínica o hemodinámica (nisoldipino, nicardipino, felodipino). El amlodipino se tolera bien en la ICC. Reduce significativamente la mortalidad en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática. El amlodipino (u otro bloqueante Ca vasoselectivo, de acción prolongada, como felodipino) puede ser útil en pacientes con miocardiopatía cuya IC es insuficientemente controlada por los diuréticos, los inhibidores de la ECA, la digital y los b -bloqueantes. El amlodipino puede ser también útil en el tratamiento de la angina o hipertensión acompañantes. Tratamiento farmacológico de la disfunción diastólica. Los enfermos con disfunción diastólica no pueden tolerar la disminución de la PA o del volumen plasmático. Por tanto, en general, los diuréticos, inhibidores de la ECA y vasodilatadores están contraindicados. El tratamiento de la IC en la miocardiopatía hipertrófica (v. más adelante) con un b-bloqueante, verapamilo o disopiramida tiene por

objeto reducir la contractilidad cardíaca. Así pues, digoxina está también contraindicada. El tratamiento con éxito de la hipertensión o la sustitución valvular en la estenosis aórtica disminuirán la hipertrofia IV y reducirán la rigidez vascular. En general, el tratamiento de la disfunción sistólica dominante mejorará la disfunción diastólica. El control de los enfermos con infiltración ventricular excesiva (p. ej., en la amiloidosis) sigue siendo insatisfactorio. Haciendo más lenta la frecuencia cardíaca con un b-bloqueante se prolonga la diástole, posiblemente mejorando la relajación ventricular y permitiendo un patrón de llenado ventricular más normal. Tratamiento farmacológico de la arritmia. La taquicardia sinusal es frecuente en la IC, pero, en general, desaparece con el tratamiento eficaz de ésta. Si persiste la taquicardia, deben buscarse causas asociadas (p. ej., tiroides hiperactivo, émbolos pulmonares, fiebre, anemia) y se pensará en un cuidadoso tratamiento con un b-bloqueante. La fibrilación auricular no controlada puede contribuir de forma importante a la disfunción VI. Algunos enfermos presentan ritmos ventriculares bien controlados en reposo que se hacen muy rápidos durante la más mínima emoción o esfuerzo físico. El tratamiento prudente con digoxina, b -bloqueantes o bloqueantes Ca (p. ej., verapamilo, diltiazem), solos o combinados, muchas veces es eficaz. A veces las dosis que controlan la taquicardia inducen peligros de asistolia. Puede ser necesaria la colocación de un marcapaso con mantenimiento con grandes dosis de fármacos que bloquean la conducción auriculoventricular o la ablación completa o parcial del nódulo auriculoventricular. Las extrasístoles ventriculares son frecuentes en la IC. Generalmente se ignoran en ausencia de una taquicardia ventricular mantenida porque la mayoría desaparecen con el tratamiento con éxito de la IC. Amiodarona, un vasodilatador, tiene efectos antiarrítmicos y acción inotrópica negativa directa y es antiisquémica. Sin embargo, en la IC, amiodarona a dosis de 200 a 300 mg/d v.o. mejora la función VI, posiblemente porque su efecto vasodilatador supera a su acción inotrópica negativa. Algunos estudios indican una mejor supervivencia en la miocardiopatía, especialmente en la hipertrófica obstructiva, o cuando es de origen isquémico. Paradójicamente, el tratamiento de la arritmia ventricular con otros antiarrítmicos, excepto los b -bloqueantes en la IC, no ha reducido la mortalidad. El tratamiento de la arritmia en la IC puede ser difícil porque los antiarrítmicos, excepto amiodarona y b -bloqueantes, tienen efectos proarrítmicos adversos en presencia de disfunción VI. Si la fibrilación auricular rápida no responde al tratamiento con digoxina, deberá pensarse en los b -bloqueantes o bloqueantes Ca, en un tratamiento no farmacológico con colocación de un marcapaso permanente y en la ablación completa o parcial del nódulo auriculoventricular. El tratamiento del edema agudo de pulmón incluye la administración de O2 con mascarilla, la posición erecta si se tolera, 1 a 5 mg de morfina i.v. una o dos veces y 0,5 a 1,0 mg/kg de furosemida i.v. Si la hipoxia es grave (oximetría del pulso) o la retención de CO 2 es evidente (gases en sangre arterial) pueden ser necesarias la intubación traqueal y la ventilación asistida. Deberá emprenderse la valoración rápida de la causa de IC por la historia, la exploración física, el ECG y, si está indicado, el ecocardiograma. El tratamiento específico depende de la etiología: un vasodilatador en la hipertensión grave, un antiarrítmico i.v. o la cardioversión para la taquicardia supraventricular o ventricular y un bloqueante Ca i.v., un b-bloqueante i.v., digoxina i.v. o cardioversión para frenar la frecuencia ventricular en la fibrilación paroxística auricular. El IM agudo es la causa más frecuente de insuficiencia VI aguda. Si se mantiene la PA, el tratamiento es como se ha indicado más arriba, añadiendo 0,4 mg de nitroglicerina sublingual, repetidos a los 5 min, seguidos por 10 a 100 mg/min de nitroglicerina i.v. Si está indicado puede administrarse un fármaco trombolítico. Como la situación de líquidos antes del comienzo de la IC aguda suele ser normal en los enfermos con IM, los diuréticos son menos útiles y pueden precipitar una hipotensión. Si la PA desciende o aparece el shock, pueden ser necesarios dobutamina i.v. y bomba de balón intraaórtico (contrapulsación). En los enfermos que no mejoran puede iniciarse una angiografía coronaria de emergencia y su valoración para la práctica de una ACTP o una intervención quirúrgica de derivación. Tratamiento de la IC refractaria. Varios factores pueden provocar una falta de respuesta al tratamiento adecuado o una pérdida gradual de respuesta eficaz tras un resultado inicial favorable. Las causas son el tratamiento cuádruple subóptimo, el deterioro de la función renal, una afección tiroidea oculta, la

anemia, la hipotensión provocada por el tratamiento, la aparición de una arritmia (p. ej., fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, taquicardia ventricular intermitente), el consumo de alcohol y los efectos adversos de fármacos administrados simultáneamente (especialmente AINE). Si no se encuentran causas tratables habrá que pensar en un tratamiento médico adicional o remitir al paciente para intervención quirúrgica. Cirugía. El trasplante de corazón es el único tratamiento que altera potencialmente la historia natural de la IC a largo plazo. Actualmente, la supervivencia entre 1 y 3 años está aproximadamente entre el 82 y el 75%; sin embargo, la mortalidad mientras se espera al donante es del 12 al 15 %. La miocardiopatía dinámica se ha utilizado experimentalmente para incrementar la función VI colocando el músculo dorsal ancho envolviendo el corazón y estimulando repetidamente ese músculo esquelético. Se ha comunicado la mejoría del estado funcional aproximadamente en el 80% de los enfermos. Otro procedimiento experimental trata de aliviar la tensión de la pared extirpando tiras ventriculares y reduciendo el volumen VI, pero los datos sobre los resultados son limitados. Se están valorando varios aparatos implantables de ayuda ventricular. La ayuda ventricular con una fuente externa de energía ha tenido éxito para mantener a enfermos seleccionados con IC refractaria, antes del trasplante cardíaco. Están siendo valorados también nuevos aparatos en los que la fuente de energía se ha insertado completamente en el cuerpo, reduciendo así la importante complicación de la infección. Cuidados terminales. La muerte es inevitable en los pacientes con la enfermedad progresiva que no son candidatos al trasplante y cuyos síntomas graves no pueden ser controlados. La asistencia deberá orientarse hacia el alivio del dolor y el sufrimiento (v. cap. 294).

MIOCARDIOPATÍA Cualquier alteración estructural o funcional del miocardio ventricular, excepto los defectos congénitos del desarrollo; la enfermedad valvular; las enfermedades vasculares, sistémicas o pulmonares; las enfermedades pericárdicas, nodales o del sistema de conducción aisladas; o la enfermedad arterial coronaria epicárdica, a menos que una disfunción miocárdica, difusa, crónica, esté presente. La miocardiopatía tiene muchas causas (v. tabla 203-2). La clasificación fisiopatológica (miocardiopatía congestiva dilatada, hipertrófica o restrictiva) según la historia, la exploración física y las pruebas invasivas o no invasivas son muy útiles inicialmente (v. tabla 203-3). Si no puede encontrarse ninguna causa, la miocardiopatía se considera primitiva o idiopática.

MIOCARDIOPATÍA CONGESTIVA DILATADA Alteraciones de la función miocárdica con insuficiencia cardíaca en las que predominan la dilatación ventricular y la disfunción sistólica. Etiología y fisiopatología

La causa identificable más frecuente en las zonas templadas es la arteriopatía coronaria difusa con miopatía isquémica difusa; para otras causas ver la tabla 203-2. Con gran frecuencia al manifestarse hay una fibrosis miocárdica crónica con pérdida difusa de miocitos. En algunos pacientes se cree que el proceso patológico subyacente comienza por una fase miocardítica aguda (probablemente vírica en la mayoría de los casos), seguida de una fase latente variable y luego una fase de fibrosis crónica y pérdida difusa de miocitos miocárdicos por reacción autoinmunitaria a los miocitos alterados por el virus. Independientemente de la causa, el resultado es la dilatación, adelgazamiento e hipertrofia compensadora del miocardio restante (v. fig. 203-3), intercalado con fibrosis. La geometría ventricular alterada da lugar, muchas veces, a una insuficiencia mitral o tricuspídea funcional secundaria y a una dilatación auricular. El resultado principal es la alteración de la función sistólica ventricular reflejada por una pequeña fracción de eyección (FE). El gasto cardíaco se mantiene por taquicardia y por el aumento del volumen diastólico final, que aumenta la tensión de la pared y la demanda miocárdica de O 2. La compliancia y la presión diastólica sólo se alteran al final de la enfermedad.

Signos y síntomas La afección suele ser crónica, manifestándose con disnea de esfuerzo y fatiga debido a una presión diastólica ventricular elevada y a un bajo gasto cardíaco. Como ambos ventrículos pueden estar afectados, muchas veces se destacan también los signos y síntomas de insuficiencia ventricular derecha. Con menos frecuencia, cuando un agente infeccioso es responsable, el trastorno comienza como una miocarditis aguda acompañada de fiebre. La infección con virus Coxsackie B es muy frecuente en las zonas templadas (v. Infecciones víricas en cap. 265), mientras que la enfermedad de Chagas, debida al Trypanosoma cruzi, es muy predominante en América Central y del Sur (v. Protozoos extraintestinales, cap. 161). La miocardiopatía congestiva dilatada es cada vez más frecuente en enfermos con sida ( v. cap. 163). La exploración física descubre una PA normal o baja, una taquicardia sinusal, estertores basales, distensión de las venas del cuello (v. fig. 197-1) y reflejo hepatoyugular y edema periférico con fóvea. En los casos graves tienen lugar una hepatomegalia, ascitis y deterioro de la musculatura esquelética. En el precordio se observa, generalmente, una elevación paraexternal difusa y un impulso diagnóstico que coincide con un tercer ruido cardíaco (S 3) de galope y un soplo de insuficiencia mitral en la punta. El soplo de insuficiencia tricuspídea en el borde externo izquierdo inferior puede oírse crecientemente con la inspiración y acompañado de ondas regurgitantes en las venas del cuello y latidos sistólicos del hígado. En algunos enfermos, el proceso patológico se aísla en un ventrículo (generalmente el izquierdo), modificando por tanto el cuadro clínico. Una rara forma, que afecta sólo al ventrículo derecho, se

caracteriza por arritmias auriculares y muerte súbita debida a las taquiarritmias ventriculares malignas. La formación de trombos murales en una u otra cavidad es frecuente cuando la dilatación de ésta adquiere importancia. Muchas veces las arritmias cardíacas complican la fase miocardítica aguda y la fase dilatada crónica, tardía. Diagnóstico El diagnóstico depende de la historia característica y de la exploración física y de la exclusión de otras causas de insuficiencia ventricular (p. ej., hipertensión sistémica, enfermedad valvular primitiva, IM). El ECG puede mostrar una taquicardia sinusal, un QRS de bajo voltaje y un descenso inespecífico del segmento ST con bajo voltaje u ondas T invertidas. A veces hay ondas Q patológicas en las derivaciones precordiales, simulando un remoto IM. El bloqueo de rama izquierda es frecuente. Aproximadamente en el 25% de los casos, la diferenciación de un IM anterior puede verse aún más complicada por el dolor torácico, que puede imitar la angina de pecho, pero con gran frecuencia es de carácter y situación atípicos y no está claramente relacionado con el esfuerzo. La radiografía de tórax descubre una cardiomegalia que habitualmente afecta a todas las cavidades. El derrame pleural, especialmente a la derecha, acompaña con frecuencia a la presión venosa pulmonar elevada y al edema intersticial. La ecocardiografía en modo M y bidimensional muestra unas cavidades cardíacas dilatadas, hipocinéticas, con acortamiento fraccional disminuido y elimina la enfermedad valvular primitiva o las alteraciones segmentarias del movimiento de la pared, como se ve en el IM pequeño. La ecocardiografía puede descubrir también un trombo mural que frecuentemente complica la miocardiopatía congestiva dilatada. Los estudios radio-isotópicos muestran unas cavidades cardíacas hipocinéticas, difusamente dilatadas. En la miocarditis aguda, la gammagrafía con galio puede identificar una fase inflamatoria aguda (Imágenesradioisotópicas, v. cap. 198), mientras que las RM descubren una textura tisular miocárdica anormal. El cateterismo cardíaco se reserva para los enfermos en los que el diagnóstico es dudoso después de la investigación no invasiva, sobre todo cuando el dolor torácico es un síntoma. El gasto cardíaco puede ser normal o bajo, pero la FE está disminuida y, en la angiografía, se ve una hipocinesia difusa. Faltan los gradientes valvulares y las calcificaciones y las arterias coronarias son normales. La presión telediastólica ventricular izquierda está elevada al final de la enfermedad. La biopsia miocárdica de uno u otro ventrículo puede realizarse durante el cateterismo. Cuando estudios especiales muestran un gasto cardíaco desproporcionadamente bajo en otras formas de cardiopatía, deberá pensarse en la posibilidad de la coexistencia de una miocardiopatía. Pronóstico En general, el pronóstico es malo: el 70% de los enfermos muere en 95% de los casos aparece una disnea de esfuerzo progresiva. El dolor precordial y el síncope por esfuerzo son menos frecuentes. En muchos pacientes se presenta un síndrome de Raynaud y artralgias, muchas veces años antes del comienzo aparente de la hipertensión pulmonar primitiva. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico se sospecha sobre la base de las manifestaciones clínicas, pero deben excluirse todas las causas conocidas de cor pulmonale (v. más arriba), sobre todo las que pueden verse modificadas por el tratamiento (p. ej., embolia pulmonar). La exploración física muestra, en proporción variable, las manifestaciones del cor pulmonale. Para excluir otras causas de hipertensión pulmonar generalmente son necesarias la ecocardiografía, la gammagrafía de ventilación/perfusión, las pruebas de función pulmonar y el cateterismo cardíaco. Si la gammagrafía de ventilación/perfusión muestra defectos de perfusión dispares, segmentarios o más

grandes deberá realizarse una angiografía pulmonar. Este tipo de gammagrafía no se ve en la hipertensión pulmonar primitiva, pero sugiere una oclusión trombótica crónica de las arterias pulmonares debido a una embolia pulmonar no resuelta que puede ser aliviada en algunos casos mediante una tromboendarterectomía. La angioscopia pulmonar puede descubrir trombos murales crónicos, incluso cuando la arteriografía es negativa. La necesidad de biopsias abiertas de pulmón es discutible. Algunos pacientes pueden responder a los vasodilatadores (p. ej., prostaciclina, nifedipino) con reducciones drásticas de la presión arterial pulmonar. Sin embargo, los vasodilatadores deben ser primero eficaces en el laboratorio de cateterismo cardíaco. El uso imprudente de estos fármacos produce un gran deterioro o la muerte. Cada vez más se está administrando nifedipino oral a largo plazo a dosis establecidas empíricamente durante el cateterismo cardíaco. Las infusiones i.v. mantenidas de prostaciclina (un vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria) mediante catéteres implantados, utilizando minibombas portátiles, son eficaces en su uso durante >1 año, mejorando la calidad de vida y reduciendo la urgencia del trasplante pulmonar. Para evitar la embolia recurrente silente o la trombosis in situ y como la estasis venosa puede ser una causa de insuficiencia cardíaca derecha, en general se usa la anticoagulación cumarínica oral a largo plazo, si no está contraindicada; el tiempo de protrombina se mantiene entre 1,5 y 1,75 veces lo normal (INR 2 a 3: v. Hallazgos de laboratorio en Hemostasia, en el cap. 131). El trasplante unilateral o bilateral de pulmón ha resultado un procedimiento establecido en la hipertensión pulmonar primitiva.

204 / SHOCK Estado en el que el flujo sanguíneo y la perfusión de los tejidos periféricos son insuficientes para mantener la vida debido al gasto cardíaco insuficiente o a la mala distribución del flujo sanguíneo periférico, generalmente acompañado de hipotensión y oliguria. El shock puede deberse a hipovolemia, vasodilatación o causas cardiogénicas (escaso gasto cardíaco) o a una combinación. El defecto fundamental es la perfusión reducida de los tejidos vitales debida (generalmente) a hipotensión, de modo que la liberación o la captación de O 2 es insuficiente para el metabolismo aerobio, dando lugar a una desviación hacia la respiración anaerobia, con aumento de la producción y acumulación de ácido láctico. Cuando el shock persiste, la alteración de la función orgánica va seguida de la lesión irreversible y la muerte celular. El grado de hipotensión sistémica necesario para provocar el shock varía, y, muchas veces, depende de causas vasculares preexistentes. Así pues, un pequeño grado de hipotensión que es bien tolerado por una persona joven, relativamente sana, podría producir una grave disfunción cerebral, cardíaca o renal en un enfermo con una arteriosclerosis importante. Shock hipovolémico. El shock hipovolémico se asocia con un volumen intravascular insuficiente (absoluto o relativo), que causa una disminución del llenado ventricular y del volumen sistólico. A menos que se compense con una mayor frecuencia cardíaca, da lugar a una disminución del gasto cardíaco. Una causa frecuente es la hemorragia aguda (p. ej., por traumatismo, úlcera péptica, varices esofágicas o aneurisma aórtico). La hemorragia puede ser evidente (p. ej., hematemesis o melena) u oculta (p. ej., gestación ectópica rota). El shock hipovolémico puede seguir también al aumento de pérdidas de líquidos corporales distintos de la sangre (v. tabla 204-1). La hipovolemia generalmente tarda varias horas en desarrollarse y puede ir acompañada de un aumento de la Hb o del Hto (por la hemoconcentración).

El shock hipovolémico puede deberse a la ingestión insuficiente de líquidos, que produce deshidratación, muchas veces con aumento de las pérdidas de líquido. Frecuentemente, debido a su incapacidad neurológica o física, muchas veces los pacientes no pueden responder a la sed aumentando la ingestión de líquidos. En los enfermos hospitalizados puede aumentarse si los signos precoces de insuficiencia respiratoria se atribuyen incorrectamente a una insuficiencia cardíaca, suprimiéndose los líquidos o administrando diuréticos. Shock por vasodilatación. El shock por vasodilatación es consecuencia de una insuficiencia relativa del volumen intravascular, causada por la vasodilatación. El volumen sanguíneo circulatorio es normal, pero resulta insuficiente para llenar adecuadamente el corazón. Varias afecciones pueden provocar una dilatación arterial o venosa difusa; por ejemplo, un traumatismo cerebral o una hemorragia grave (shock neurogénico), una insuficiencia hepática o la ingestión de determinados fármacos o tóxicos. El shock asociado con una infección bacteriana (shock bacteriémico o séptico: v. cap. 156) puede deberse en parte al efecto vasodilatador de las endotoxinas u otros mediadores químicos sobre los vasos de resistencia, reduciendo así la resistencia vascular. Además, algunos enfermos con IM agudo y shock parecen tener una vasoconstricción compensadora insuficiente en respuesta a la disminución del gasto cardíaco. Si éste no asciende en proporción con la disminución de la resistencia vascular, surge la hipotensión arterial. Por debajo de una PA sistémica crítica, los órganos vitales quedarán insuficientemente perfundidos. La disfunción miocárdica secundaria a una perfusión coronaria

insuficiente o a otros mecanismos (p. ej., liberación de factor depresor miocárdico u otras sustancias tóxicas) puede complicar el shock por vasodilatación,. Shock cardiogénico. La reducción relativa o absoluta del gasto cardíaco debida a factores distintos de la insuficiencia del volumen intravascular puede producir el shock. Las causas se exponen en la tabla 204-2.

Síntomas y signos Los síntomas y signos pueden deberse al shock propiamente dicho o al proceso patológico subyacente. La actividad mental puede estar conservada, pero son frecuentes la letargia, la confusión y la somnolencia. Las manos y los pies están fríos, húmedos y, muchas veces, cianóticos y pálidos. El tiempo de llenado capilar está prolongado y, en casos extremos, puede aparecer un patrón reticular, azulado, en grandes superficies. El pulso es débil y rápido a menos que haya un bloqueo cardíaco o una bradicardia terminal; a veces, sólo puede palparse el pulso femoral o carotídeo. Hay taquipnea e hiperventilación, pero, cuando el centro respiratorio fracasa por perfusión cerebral insuficiente, la apnea puede ser un episodio terminal. La PA tomada con manguito tiende a ser baja (50% de la dosis anterior. Se han utilizado dosis únicas de 450 y 600 mg v.o. para la cardioversión médica de la FA. No ha habido problemas de seguridad, pero los estudios son pequeños y este planteamiento debe considerarse como experimental. Los fármacos de la clase II (ß bloqueantes) pueden ser los fármacos menos tóxicos y más potentes disponibles, aunque sus efectos antiarrítmicos muchas veces se pasan por alto. Mientras que relativamente pocas arritmias están provocadas primitivamente por una hiperactividad simpática, la mayoría están moduladas por el tono autonómico. Los ß bloqueantes tienen escasa eficacia en las pruebas arrítmicas convencionales (p. ej., supresión de las CVE), pero elevan el umbral de la FV y

pueden ser potentes obstaculizadores de ésta. Los ß bloqueantes son B 1-selectivos o no selectivos, pueden tener actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) y son lipofílicos o hidrofílicos. Estas diferencias parecen tener escasa importancia antiarrítmica, aunque la ASI puede reducir la potencia antiarrítmica. En general, los ß bloqueantes se toleran bien, pero pueden deprimir la función ventricular izquierda, sobre todo a dosis antiarrítmicas. Están contraindicados en las enfermedades broncospásticas de las vías aéreas y deben utilizarse con precaución en otras afecciones pulmonares. Puede haber alteraciones GI, insomnio y pesadillas. La laxitud es frecuente al comienzo del tratamiento, pero raramente persiste. Los fármacos de la clase III interfieren con el canal K para alterar la fase de meseta del potencial de acción y aumentar la refractariedad. La velocidad de conducción se ve poco afectada, pero, teóricamente, el ritmo de descarga de los focos automáticos disminuye. Estos fármacos pueden ser proarrítmicos. Amiodarona es un potente antiarrítmico de la clase III. Tiene pocos efectos adversos cardiovasculares y, quizá mediante su pequeña acción vasodilatadora, produce una escasa o nula depresión ventricular izquierda. Al prolongar la refractariedad, amiodarona puede crear condiciones homogéneas de repolarización en el corazón. El intervalo QT del ECG se prolonga y no se ha propuesto ningún límite superior de seguridad a este efecto. El t 1/2 de eliminación es >50 d, con importante retraso del comienzo de la acción. Se han propuesto dosis iniciales de choque de 600 a 1.200 mg/d v.o. durante 7 a 10 d, pero con poca evidencia de un comienzo más rápido. Las dosis orales de mantenimiento deben ser las mínimas necesarias para controlar las arritmias, idealmente £200 mg/d. En las arritmias amenazantes para la vida puede administrarse amiodarona a dosis de 3 a 7,5 mg/kg en 1 h. La administración parenteral de este fármaco no se ha investigado ampliamente. Es necesario tener precaución. El ECG debe controlarse continuamente, ya que existe el riesgo de producir un bloqueo auriculoventricular. La toxicidad cardiovascular es rara. La amiodarona es demasiado tóxica para su empleo a largo plazo excepto en las arritmias graves (p. ej., arritmias complejas con QRS estrecho que no responden a tratamiento alternativo, las que producen morbilidad importante). Hasta en el 5% de los enfermos tratados durante >5 años, puede producirse una fibrosis pulmonar, que puede ser fatal. Las pruebas seriadas de función pulmonar pueden descubrir esta fibrosis precozmente, permitiendo la supresión del fármaco. Otras complicaciones son la dermatitis fotosensible, las alteraciones hepáticas, la neuropatía periférica, los microdepósitos corneales (se producen en casi todos los enfermos tratados, no afectan gravemente la visión y son reversibles al suspender el tratamiento), hipotiroidismo (generalmente no grave; puede administrarse hormona tiroidea de sustitución mientras continúa la administración de amiodarona) e hipertiroidismo (más difícil de controlar; en general precisa la supresión de la amiodarona). Raramente produce torsade de pointes, pero ésta puede ser peligrosa para la vida. A menos que no exista otra alternativa no debe administrarse amiodarona a los niños. Sotalol racémico (d-l) tiene propiedades antiarrítmicas de la clase II y la clase III, pero, a menos que se descubran en el uso clínico efectos mensurables de clase III (prolongación de QT, cambio del período refractario), están enmascarados en gran parte por las propiedades b-bloqueadoras del fármaco. La mayor parte de la actividad de clase III reside en el isómero d. El sotalol se administra a la dosis de 80 a 160 mg v.o. cada 12h. Deprime la función ventricular izquierda y se le ha relacionado con proarritmia. Son aplicables a su uso las contraindicaciones habituales de los ß bloqueantes. En estudios con d-sotalol, la mortalidad estaba aumentada. Sólo el sotalol racémico está disponible para uso clínico. La ibutilida es un fármaco de la clase III, recientemente aprobado (prolonga la repolarización), que difiere marcadamente de amiodarona y sotalol. Desarrolla su efecto activando una corriente Na de entrada, lenta, más que bloqueando las corrientes K de salida. Ibutilida puede terminar deforma aguda la FA (aproximadamente 40% de éxitos) y el flúter auricular (aproximadamente 65% de éxito). Se administra i.v. durante 10 min en infusión de 1 mg para enfermos ³60 kg o 0,01 mg/kg para pacientes más peque Dos. A los 10min puede administrarse una dosis idéntica a la primera si ésta ha fracasado. En el 2% de los enfermos ha aparecido torsade de pointes. Por tanto, ibutilida debe usarse en situaciones bien controladas y con un equipo familiarizado con el tratamiento de las torsade de pointes (v. más adelante).

Bretilio tiene también acciones antisimpáticas (clase II) y clase III. Puede provocar una hipotensión acentuada y está indicado sólo en el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares refractarias, potencialmente letales (TV intratable, FV recurrente). En general, bretilio es eficaz a los 30 min de la inyección. La concentración plasmática objetivo es de 1 a 1,5 mg/ml. La dosis i.v. inicial es de 5 mg/kg seguida por 1 a 2 mg/min en infusión constante; sus efectos ventriculares pueden retrasarse de 10 a 20 min. La dosis i.m. inicial es de 5 a 10 mg/kg, que puede repetirse hasta una dosis total de 30 mg/kg; la dosis de mantenimiento es de 5 mg/kg i.m. cada 6 a 8 h. Los fármacos de la clase IV son bloqueantes Ca (bloqueantes de la entrada de Ca). Nifedipino, similar a otras dihidropiridinas, casi no tiene efectos electrofisiológicos, pero verapamilo y diltiazem modifican la electrofisiología nodal auriculoventricular y pueden alterar la de las células isquémicas, dependientes del Ca. Verapamilo actúa principalmente sobre el nódulo auriculoventricular, haciendo más lenta la conducción. Utilizado i.v., tiene un lugar en el tratamiento agudo de las taquicardias con QRS estrecho, que afectan al nódulo auriculoventricular. Según los informes, las velocidades de terminación se acercan al 100% con dosis de 5 a 15 mg i.v. en 10 min. Sin embargo, si se administra a pacientes en TV, pueden presentarse graves reacciones adversas como FV, hipotensión intratable y la muerte. Así pues, está contraindicado en las taquicardias con QRS ancho. A la dosis de 40 a 120 mg v.o. 3/d, se prescribe ampliamente para la profilaxis de la arritmia, pero el metabolismo sustancial de primer paso hepático puede limitar su uso clínico. El diltiazem tiene un perfil electrofisiológico similar al de verapamilo. Tiene un largo t 1/2 (haciéndole menos aceptable como tratamiento v.o. para las taquicardias con QRS estrecho), pero su metabolismo hepático de primer paso es escaso o nulo, haciéndolo más adecuado para la profilaxis de la arritmia crónica. Se emplean también fármacos no incluidos en la clasificación de Vaughan Williams . La digoxina acorta los períodos refractarios auricular y ventricular y prolonga la conducción en el nódulo auriculoventricular. La concentración plasmática objetivo es de 0,8 a 1,6 mg/ml. Parte o toda la dosis de digitalización de 1 mg puede administrarse i.v. lentamente y bajo control del ECG con dispositivos plenos de reanimación disponibles. El mantenimiento es de 0,125 a 0,25 mg/d v.o., según el peso corporal y la función renal. Aunque poco frecuente, la intoxicación por digoxina se manifiesta por anorexia, náuseas, vómitos y, muchas veces, arritmias graves (CVE, latidos ectópicos auriculares, en ocasiones taquicardia auricular paroxística con bloqueo) o bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. El tratamiento de la intoxicación grave con digoxina utilizando Fab inmune a la digoxina es más seguro y más lógico que utilizar un antiarrítmico; en otras situaciones suele ser satisfactorio interrumpir el tratamiento durante 48 h y reanudarlo con una dosis más pequeña. La digoxina está contraindicada en enfermos con conducción anterógrada por una vía accesoria (síndrome WPW manifiesto), porque en el caso de una FA pueden presentarse respuestas ventriculares excesivas por la facilitación de la vía accesoria. Digoxina puede emplearse profilácticamente en lactantes y niños 95% de los sistemas emplean electrodos transvenosos. En los modernos DCI se dispone de instalaciones de estímulo y telemetría antibradicardia de apoyo. Las indicaciones actuales del uso de los DCI incluyen la muerte súbita reanimada (excepto en las primeras horas del IM) y la TV médicamente intratable, amenazante para la vida. Los desfibriladores no evitan las arritmias sintomáticas y pueden combinarse con un tratamiento antiarrítmico supresor. Los estudios aleatorios, controlados, del tratamiento DCI son raros. En dos estudios participaron enfermos de alto riesgo cuidadosamente seleccionados (supervivientes a la muerte cardíaca súbita); en ambos, la mortalidad total se redujo con el DCI frente al mejor tratamiento médico. Sin embargo, el DCI no carece de problemas: ofrece una solución paliativa, más que una curación. Los enfermos sufren shocks, algunos de los cuales pueden ser respuestas inadecuadas a otras arritmias, como la FA. Los DCI son

también caros y deben utilizarse de forma responsable. La estimulación antitaquicardia es otro avance del DCI. Muchos episodios de TV se basan en la reentrada y pueden ser terminados por diversas secuencias de sobreexcitación. Hasta el advenimiento de los DCI, que ofrece desfibrilación de apoyo en el caso de FV provocadora, este tratamiento no había sido explotado. El seguimiento y la programación de estos aparatos exigen un especialista. Ablación por radiofrecuencia (RF). La ablación por RF ha revolucionado el acceso a muchos tipos de arritmias. Las lesiones de RF se producen por el suave calentamiento (típicamente hasta 60 oC) de un catéter electrodo con punta ancha. Típicamente, las lesiones tienen 90% de las taquicardias por vías accesorias, la taquicardia de reentrada para-auriculoventricular nodal, taquicardia auricular y taquicardia del tracto de salida ventricular derecho. La ablación del nódulo auriculoventricular (utilizada para controlar el ritmo ventricular en la FA) es posible en >99% de los enfermos. Se han comunicado índices de éxito del 85% para la curación del flúter auricular, lo que implica una línea de lesiones RF que impidan la conducción a través de un importante istmo estrecho de miocardio auricular cerca del orificio del seno coronario. La FA (excepto la ablación o la modificación del nódulo auriculoventricular) y la TV isquémica son los objetivos de la investigación de la ablación RF, pero actualmente no son indicaciones de la técnica. La ablación RF es notablemente segura. Se han producido muertes, principalmente por perforación cardíaca, así como taponamientos (muerte, 1/2.000; taponamiento, 1/2.400). Cirugía. La base anatómica del síndrome de WPW y sus arritmias se conoce bien. Después de localizarla cuidadosamente mediante catéter o cartografía epicárdica, la vía accesoria puede destruirse quirúrgicamente (éxito >95 %; mortalidad operatoria 350/min (v. fig. 205-6). La FA puede presentarse en ausencia de una cardiopatía aparente (FA solitaria), pero más frecuentemente existe un problema cardiovascular subyacente (p. ej., cardiopatía reumática, cardiopatía coronaria, hipertensión) o hipertiroidismo. La ingestión de alcohol (bebida en las juergas o gran ingestióncrónica) está relacionada con la FA. En todo paciente con FA debe pensarse en su papel potencial. La FA muchas veces revierte espontáneamente a ritmo sinusal normal, pero luego reaparece.

Síntomas y signos Habitualmente la FA produce síntomas. Los enfermos pueden notar el rápido ritmo irregular como desagradables palpitaciones o molestias torácicas. Las consecuencias hemodinámicas de la FA pueden notarse como debilidad, desmayo y disnea. Los enfermos pueden acudir con síntomas y signos de émbolos sistemicos (p. ej., ictus por formación de trombos en la aurícula en fibrilación) sobre todo cuando hay una estenosis mitral. Tratamiento El tratamiento precisa el control de cualquier trastorno subyacente (causal), por ejemplo, hipertiroidismo (aunque el tratamiento de las enfermedades subyacentes raramente elimina la FA, con la excepción del hipertiroidismo), control de la frecuencia de la respuesta ventricular, restablecimiento del ritmo sinusal y prevención de las embolias. La frecuencia de respuesta ventricular suele controlarse con digoxina, que aumenta el retraso y bloqueo de la conducción auriculoventricular. Cuando la digoxina sola es insuficiente, la adición de un b-bloqueante o de un bloqueante del Ca (diltiazem, verapamilo) probablemente será eficaz. El control a corto plazo de la frecuencia ventricular como preparación para la cardioversión CC suele hacerse con un b-bloqueante o verapamilo, para evitar las arritmias digoxínicas posconversión.

En algunos pacientes, la FA puede convertirse en ritmo sinusal con fármacos de las clases Ia y Ic y con amiodarona. La electroversión CC es la estrategia de mayor éxito. Cuando se realiza la técnica selectivamente y la fibrilación persiste durante >48 h es necesaria la anticoagulación previa (>3 sem) para reducir el riesgo de embolia. El choque CC (100 a 400 vat-seg) debe aplicarse mediante almohadillas anteroposteriores. Cuanto más tiempo persista la FA (especialmente >6 m), mayor sea la aurícula y más grave la cardiopatía subyacente, menos probable es el éxito. Si la cardiopatía permanece sin modificar, el índice de recaídas es alto. Aunque la quinidida y la procainamida se utilizan ampliamente para facilitar el mantenimiento del ritmo sinusal, hay pocas pruebas de que puedan evitar la reversión a FA después de la cardioversión. La disopiramida, la amiodarona y los fármacos de la clase Ic pueden ser más eficaces, pero su relación beneficio-riesgo precisa su estudio individual. Raramente, los índices de respuesta ventricular y FA no responden al tratamiento médico. La ablación nodal auriculoventricular (ablación por RF) interrumpirá la conducción auriculoventricular, obligando a la implantación de un marcapaso permanente. Los enfermos con un compromiso de la función ventricular izquierda pueden beneficiarse de este planteamiento no farmacológico. La frecuencia de la respuesta ventricular puede controlarse mediante alteración con el catéter de RF selectivo de la entrada por el nódulo auriculoventricular. Se han proclamado índices de éxito del 75%, aproximadamente, sin necesidad de estimulación permanente. Cuando la técnica fracasa, se produce un bloqueo auriculoventricular completo y se implanta un marcapaso. El riesgo de émbolos sistémicos en la FA es máximo en el aumento de tamaño de la aurícula izquierda y en las alteraciones de la válvula mitral. Sin embargo, según recientes estudios controlados, que muestran una disminución de la morbilidad y la mortalidad (INR entre 2 y 3) en todos los pacientes con FA, debe pensarse en la anticoagulación con warfarina. Ni la aspirina ni las dosis bajas de warfarina ofrecen una protección comparable frente a la embolia sistémica, pero la primera puede tener un papel en la FA solitaria verdadera (sin cardiopatía estructural) y la segunda cuando las relaciones INR convencionales de warfarina provoquen hemorragias.

FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA Ritmo auricular irregular, rápido, intermitente, debido a múltiples pequeñas ondas reentrantes. Los síntomas de FA paroxística (v. fig. 205-7) frecuentemente son devastadores debido a los esporádicos y teatrales cambios de la frecuencia y la regularidad cardíacas. Aunque es frecuente una cardiopatía subyacente, hay más pacientes con FA paroxística y corazones normales que con FA crónica. La arritmia puede formar parte del espectro del síndrome de la braditaquicardia (seno enfermo) (v. más adelante).

Tratamiento La profilaxis médica de los ataques ha resultado desalentadora. Quizá sea amiodarona el fármaco más eficaz, pero su toxicidad limita su uso. En algunos enfermos, el elevado tono vagal puede contribuir, por ejemplo, cuando los paroxismos se producen en reposo o durante el sueño. En estos enfermos puede ensayarse el tratamiento vagolítico (p. ej., disopiramida), pero raramente es eficaz. Los paroxismos de la FA, modulados simpáticamente, son más frecuentes (en el ejercicio, con aumento de la frecuencia cardíaca previo al episodio) y se tratan con más seguridad con un b-bloqueante. La digoxina tiene sólo un pequeño papel; a pesar del tratamiento prolongado, raramente anula los paroxismos, que (cuando ocurren) tienen todavía frecuencias cardíacas iniciales altas. Sólo al cabo de unas horas del ataque aparecen los efectos de la digoxina frenando la conducción nodal auriculoventricular. La explicación es desconocida, pero los altos niveles de catecolaminas endógenas pueden anular cualquier efecto

depresor inicial del nódulo auriculoventricular de la digoxina. Los fármacos de la clase Ic son una profilaxis eficaz de la FA paroxística y se toleran bien. Los riesgos de embolia pueden ser, al menos, tan altos como los de la FA sostenida (teniendo en cuenta la presencia de una cardiopatía estructural), dependiendo de la duración de los ataques. En todos los enfermos deberá pensarse en la anticoagulación profiláctica. Sin embargo, los estudios clínicos no han demostrado la eficacia del tratamiento con warfarina en la FA paroxística en la misma proporción que lo han hecho en la FA sostenida.

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL Y CAÓTICA Ritmos auriculares irregulares, rápidos, por actividad focal ectópica. Las taquicardias auriculares caóticas y multifocales se presentan igual que la FA, pero se originan no por múltiples pequeñas ondas entrelazadas de reentrada (como en la FA), sino por alteraciones focales del marcapaso. Rápidas ondas P anormales preceden a los complejos QRS. Estas arritmias pueden complicar muchas formas de cardiopatía, pero son también una característica de las neumopatías crónicas graves y pueden exacerbarse por la teofilina. El tratamiento debe orientarse a cualquier causa definible. En caso contrario, es el mismo que el de la FA (v. más arriba) excepto que los ß bloqueantes pueden estar contraindicados en presencia de una neumopatía y que no es probable que la cardioversión CC tenga éxito si existe un proceso primitivo (irritativo).

TAQUICARDIAS REGULARES CON QRS ESTRECHO (Taquicardias supraventriculares) Taquiarritmias mantenidas en las que el QRS aparece normal y tiene una duración de 95%) es una taquicardia rápida-lenta utilizando el nódulo auriculoventricular para la conducción anterógrada y la vía anormal para la retrógrada, en la que aparecen ondas P' casi simultáneas con el complejo QRS y son oscurecidas por

éste (v. fig. 205-8). La taquicardia lenta-rápida de reentrada nodal auriculoventricular, mucho más rara, produce ondas P' antes del siguiente QRS (RP' > PR); esta arritmia puede presentarse de forma incesante.

Síntomas, signos y diagnóstico Generalmente, la taquicardia es paroxística, de comienzo rápido, muchas veces iniciada por un latido ectópico auricular prematuro con intervalo PR crítico (v. fig. 205-9). Típicamente, la frecuencia de la taquicardia es de 160 a 200 latidos/min y las palpitaciones son universales, pero toleradas de forma variable.

Tratamiento Las maniobras vagotónicas (maniobra de Valsalva, masaje del seno carotídeo, reflejo de inmersión en agua helada, ingestión de agua helada), sobre todo si se emplean antes de que se estabilice la arritmia, pueden terminar el paroxismo. Si estos métodos son ineficaces, muchas veces los ataques suelen detenerse durante el sueño, pero muchos enfermos se encuentran todavía lo suficientemente mal como para buscar ayuda médica. Los ataques agudos suelen responder de forma espectacular a verapamilo o adenosina i.v., pero si fracasan, deberá pensarse en la cardioversión eléctrica (estimulación, choque CC de baja energía). La profilaxis es más difícil, pero la digoxina (muchas veces a dosis altas, p. ej., 0,375 a 0,5 mg/d) con ß bloqueantes o bloqueantes del Ca, o cualquiera de estos fármacos solos, puede ser eficaz. Muchos pacientes, alterados por esta arritmia, son candidatos para la ablación por RF de la vía. Numerosos centros comunican índices de éxito >95%, con RP: v. fig. 205-10). Muy raramente, la conducción tiene lugar en sentido contrario, produciéndose una taquicardia reciprocante antidrómica con complejo QRS ancho.

FIG. 205-10. Taquicardia con QRS estrecho: taquicardia reciprocante ortodrómica, que utilizaba una vía accesoria, en un paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White. La activación es como sigue: nódulo auriculoventricular, sistema de His-Purkinje, ventrículo, vía accesoria, aurículas. Obsérvese la onda P que sigue de cerca al complejo QRS, de modo que PR >RP. En el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) una vía accesoria que une las aurículas y los ventrículos rodeando el nódulo auriculoventricular es la base estructural de la arritmia. El ECG típico muestra un intervalo PR corto, un complejo QRS borroso (onda delta: v. fig. 205-11). La conducción anterógrada sobre la vía accesoria es necesaria para crear el intervalo PR corto y la onda delta, pero la conducción retrógrada es importante para mantener la taquicardia reciprocante ortodrómica. Así pues, una vía accesoria escondida (PR normal, no hay onda delta en el ritmo sinusal) puede mantener la arritmia.

En el síndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL) la vía accesoria une la aurícula con el tejido del haz de His, rodeando el nódulo auriculoventricular. El intervalo PR es corto, como en el síndrome WPW, pero el complejo QRS es normal. Los enfermos con síndrome LGL tienen el mismo tipo de arritmias que los de síndrome WPW y el tratamiento es similar (fig. 205-12).

Síntomas y signos La taquicardia reciprocante se presenta típicamente durante el primer año de vida, entre los 10 y 20 años

o en la edad media (45 a 60 años). En el primer año de vida, los niños pueden tener una insuficiencia cardíaca si el ataque es prolongado; de lo contrario, se observan episodios de disnea, letargia, problemas de alimentación o signos de pulsación precordial rápida. En los enfermos en los que se presenta en la adolescencia y al principio de los 20, los ataques típicos son de comienzo brusco y muchos están relacionados con el ejercicio. Pueden durar sólo unos segundos o persistir durante varias horas (raramente >12 h). En un joven, por lo demás sano, la taquicardia se tolera notablemente bien y puede ser casi asintomática. La desorganización de la taquicardia reciprocante AFA es preocupante porque pueden seguirse respuestas ventriculares notablemente rápidas y peligrosas para la vida (>250 latidos/min). La edad media parece un momento sorprendente para la aparición de una arritmia que afecta a una vía accesoria que es congénita. Sin embargo, muchos pacientes no relatan una historia anterior. Poco se sabe de los cambios a largo plazo en la función de la vía accesoria, pero en este grupo de edad se presentan más vías unidireccionales (conducción ventriculoauricular únicamente) que en los adolescentes sintomáticos. Así pues, puede ser más probable una mayor frecuencia de presentación de taquicardias reciprocantes, probablemente en vías unidireccionales que bidireccionales. Alternativamente, puede haber un aumento, dependiente de la edad, en la iniciación de las contracciones prematuras auriculares y ventriculares. Tratamiento En los lactantes y niños RP, v. fig. 205-14). Como el origen de la arritmia puede encontrarse en cualquier punto de la aurícula, el vector de la onda P es incongruente. El masaje del seno carotídeo frenará o bloqueará la conducción nodal auriculoventricular, exponiendo la arritmia auricular subyacente e indicando que el nódulo auriculoventricular no forma parte integral del circuito de la arritmia. La taquicardia auricular con bloqueo se considera casi diagnóstica en la intoxicación por digoxina, pero, según la frecuencia arrítmica auricular y la capacidad de conducción del nódulo auriculoventricular, cualquier taquicardia auricular puede acompañarse de un bloqueo.

Tratamiento En general, el masaje del seno carotídeo es ineficaz. El tratamiento comprende el control de la frecuencia de respuesta ventricular (la digoxina es adecuada cuando no es la causa; de lo contrario debe pensarse en los ß bloqueantes o el verapamilo) y la búsqueda de una causa principal. Cuando la arritmia es secundaria a la intoxicación digitálica, las medidas generales de mantenimiento, la normalización de los electrólitos y la administración, si se dispone de ella, de Fab inmune a digoxina son mejores que administrar otro fármaco antiarrítmico. Las afirmaciones de la especificidad de los fármacos antiarrítmicos para controlar la taquicardia auriculoventricular de la intoxicación por digoxina tiene escaso mérito científico. Para detener los episodios individuales puede emplearse el choque CC. La cartografía auricular con catéter puede localizar el generador focal o, al menos, parte de la reentrada intraauricular responsable de mantener la arritmia. La energía RF aplicada a estas zonas cura la mayor parte de las taquicardias auriculares.

ARRITMIAS CON COMPLEJO QRS ANCHO Ritmo ventricular regular rápido. Duración de QRS ³120 mseg. Las arritmias con QRS ancho son las extrasístoles ventriculares, la taquicardia ventricular y la torsade de pointes. Raramente, las arritmias que no son de origen ventricular pueden ser conducidas con aberración para producir un QRS ancho. El aspecto resultante puede plantear dificultades diagnósticas (p. ej., ondas P, evidencia de enfermedad del sistema de conducción). La conducción aberrante no altera el tratamiento de una arritmia, que es el mismo que el de su forma de conducción normalmente más habitual. La taquicardia reciprocante antidrómica es una taquicardia con QRS ancho en la que la conducción de las aurículas y los ventrículos se realiza mediante una vía accesoria con regreso retrógrado a las aurículas vía nódulo auriculoventricular (v. Taquicardias reciprocantes, más arriba). EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES (ESV) (Latidos ventriculares prematuros) Latidos prematuros resultantes de un foco eléctrico anormal en los ventrículos. Las ESV (v. fig. 205-15) pueden causar síntomas o no causarlos, o tener importancia pronóstica. Aunque las ESV se consideraron en tiempos siempre patológicas, los estudios de ECG de 24 h han demostrado

su aparición en personas aparentemente normales.

Síntomas y signos A menos de ser sumamente frecuentes, las ESV provocan pocas alteraciones hemodinámicas y en general son asintomáticas. Las ESV sintomáticas generalmente se notan como un latido perdido, aunque esto está, probablemente, más en relación con el siguiente latido sinusal aumentado que con la ESV misma. Pronóstico y tratamiento No hay evidencia de que las ESV de cualquier frecuencia tengan significado pronóstico en ausencia de una cardiopatía. Sin embargo, sí lo tienen cuando complican una estenosis aórtica, una insuficiencia cardíaca y tardíamente (>2 d) post-IM. Las consecuencias pronósticas dependen de la frecuencia de las CVE: un umbral >10/h se ha identificado post-IM; un umbral semejante probablemente corresponde a otras situaciones. A pesar de esto, ninguno ha demostrado las ventajas de la supresión de las ESV en ninguna asociación patológica. En los supervivientes post-IM, la mortalidad generalmente es más alta entre los que han recibido fármacos antiarrítmicos que en los tratados con placebo (especialmente con el fármaco de clase Ic flecainida). El pronóstico para los enfermos post-IM de alto riesgo, indicado por la alta frecuencia de ESV, puede mejorar con los ß bloqueantes y por técnicas para modificar la arteriopatía coronaria subyacente (angioplastia, injerto de derivación arterial coronaria) más que por los antiarrítmicos de clase I. Los patrones de ESV que complican la fase aguda del IM se consideraron precursores de una FV. Sin embargo las ESV R-en-T que ocurren casi exclusivamente en las 6 primeras h del IM están relacionadas con la IF temporalmente, pero no mecánicamente ni de forma predictora. Por tanto, el tratamiento selectivo de las ESV al comienzo del IM no tiene razón de ser y puede aumentar el riesgo de bradiarritmias. Los enfermos con ESV asociadas con ansiedad, estrés, alcohol o cafeína (bebidas de cola, café, té, remedios contra el catarro) pueden responder a su supresión y a la tranquilización. Sólo debe prescribirse un tratamiento antiarrítmico si los síntomas son intolerables, con insistencia en la seguridad. A menos que estén contraindicados, en todos los enfermos que precisen tratamiento deben ensayarse los ß bloqueantes. Un registro de 24 h que demuestre una relación positiva entre la frecuencia cardíaca y las ESV predice que muy probablemente los enfermos se beneficiarán de los ß bloqueantes, pero no es lo bastante específico para rechazar la prueba de otros. A continuación, en orden descendente de preferencia, se encuentran mexiletina y disopiramida. La tocainida, quinidina, procainamida y amiodarona tienen una toxicidad importante a largo plazo y se utilizan inadecuadamente. Flecainida es sumamente eficaz para la supresión de las ESV, pero se ha demostrado que empeora la supervivencia en los supervivientes post-IM en los que las ESV suelen ser asintomáticas. Su lugar en los que presentan ESV sintomáticas está siendo valorado. TAQUICARDIA VENTRICULAR Salva de tres o más latidos ventriculares consecutivos con una frecuencia de ³120 latidos/min. Las salvas ventriculares (v. figs. 205-16 y 205-17) de frecuencias menores se denominan ritmo idioventricular acelerado (a veces se utiliza una separación de ritmo alternativo a >100 latidos/min como el número de latidos en la salva). El ritmo idioventricular se considera benigno. A menos que produzca trastornos hemodinámicos, en general no se trata. Se presenta en pacientes que sufren espontáneamente una reperfusión o después del tratamiento trombolítico, una situación de cuyas

implicaciones y posible necesidad de tratamiento se sabe poco.

La TV puede ser monomórfica o polimórfica, no sostenida o sostenida (en general de 30 seg de duración o precisando intervención reanimadora). En el IM agudo son frecuentes breves salvas de TV no mantenida, pero carecen de significado pronóstico inmediato o tardío y, si son asintomáticas, no deben tratarse. La TV mantenida complica diversas cardiopatías, muy frecuentemente en la fase tardía del IM (muchas veces asociada con un aneurisma ventricular izquierdo), miocardiopatías ventriculares izquierdas (p. ej., idiopática, hipertróficas, alcohólicas) y la displasia ventricular derecha. La asociación de la TV con cardiopatías estructurales subyacentes y generalmente graves explica su gravedad pronóstica. Diagnóstico Cualquier taquicardia con QRS ancho (QRS ³120 mseg) debe considerarse TV hasta que se demuestre otra cosa. El diagnóstico viene apoyado por los hallazgos ECG de actividad de onda P independiente (v. fig. 205-17), latidos de fusión o de captura, uniformidad de los vectores QRS en las derivaciones V (concordancia) y un plano frontal QRS negativo de eje >-30°. La taquicardia de origen no ventricular (p. ej., taquicardias regulares con QRS estrecho) puede ser conducida con aberración para producir una taquicardia con complejo QRS ancho. Aunque raro, esto es diagnosticado como TV, repetida y erróneamente, en los pacientes. Deberá evitarse la dosis i.v. de prueba de un bloqueante Ca (p. ej., verapamilo) porque se han comunicado colapsos hemodinámicos y fallecimientos.

Tratamiento El tratamiento inmediato de la TV hipotensora precisa el choque CC sincronizado. Muchas veces 12 h, pueden alcanzarse niveles tóxicos. Una infusión de 2 mg/min es adecuada para los pacientes >65 años. Si la lidocaína es ineficaz, sólo raramente debe administrarse otro antiarrítmico; los riesgos de colapso hemodinámico y proarritmia son importantes. Si la cardioversión CC (o estimulación programada) no está disponible o si el paciente no está hemodinámicamente comprometido y no ha mostrado ninguna respuesta negativa a la lidocaína debe utilizarse un segundo fármaco antiarrítmico (flecainida, encainida, propafenona,

procainamida, disopiramida, mesiletina, tocainida). La administración debe ser cuidadosa con ECG y monitorización hemodinámica frecuentes. La profilaxis a largo plazo de la TV puede lograrse con cualquier fármaco de la clase Ia, Ib, Ic, II o III. Aunque la relación beneficio-riesgo de los fármacos de la clase Ic es preocupante, si se utilizan sobre la base de la eficacia determinada por el ECG de 24 h o (mejor) por el estudio electrofisiológico, pueden ser seguras y eficaces. Excepto en raras circunstancias (p. ej., cuando reducen la isquemia) los fármacos de la clase IV (bloqueantes del Ca) con efectos electrofisiológicos (verapamilo, diltiazem) están contraindicados. Todos los enfermos con TV mantenida deben ser estudiados mediante electrofisiología invasora y elegir el tratamiento de acuerdo con ello, aunque este punto está en discusión. Como la TV sostenida generalmente depende de un sustrato anatómico de reentrada fijo en los ventrículos, identificable electrofisiológicamente, la cirugía antiarrítmica puede tener valor, sobre todo después del IM. La ablación con catéter de RF tiene unos índices de éxito moderados pero crecientes; sólo es aplicable para enfermos muy seleccionados. Esto puede cambiar a medida que se sepa más sobre la cartografía del sustrato proarrítmico. Los marcapasos antitaquicardia pueden terminar con las TV más sostenidas, pero corren el peligro de que éstas degeneren a FV, y están contraindicados a menos que se disponga de capacidad desfibriladora (v. la discusión sobre marcapasos más arriba). La ICD ofrece un tratamiento no farmacológico graduado de la TV con una serie de secuencias antitaquicardia y apoyo cardioversor o de desfibrilación. TORSADE DE POINTES Taquiarritmia ventricular que se caracteriza por un vector de QRS continuamente cambiante. La torsade de pointes (v. fig. 205-18) o retorcimiento de las puntas produce síntomas y la muerte en los pacientes con los raros síndromes congénitos de QT largo. Su importancia en el ejercicio diario es su provocación por fármacos (especialmente antiarrítmicos, que están contraindicados en su posterior tratamiento) o un desequilibrio electrolítico. El tratamiento consiste en suspender todos los fármacos cardioactivos (p. ej., antidepresivos, antiarrítmicos, enotiacinas), corregir los niveles de electrólitos (especialmente K y Mg) y estabilizar la electrofisiología cardíaca, si es necesario mediante la estimulación por marcapasos auricular.

Se reconocen varios síndromes congénitos con QT largo. Los dos más importantes son el síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (autosómico recesivo, con sordera acompañante) y el síndrome de Romano-Ward (autosómico dominante, sin sordera). Estos enfermos muestran unas sorprendentes alteraciones QT (duración y forma) y corren el peligro de la torsade de pointes, que puede ser fatal. Los ß bloqueantes, la extirpación del ganglio estrellado o ambos mejoran el pronóstico. Recientemente, se ha establecido la base genética de, al menos, tres síndromes congénitos con QT largo. Dos afectan a los canales K+ , mientras que el tercero es una anomalía de codificación para un canal Na. Los primeros informes indican que los pacientes con este último tipo de síndrome con QT largo pueden responder al bloqueante de los canales Na mexiletina. Son necesarios más datos, pero este cuadro debe ser tratado por especialistas familiarizados con el problema.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR Ritmo ventricular irregular, rápido, debido a una actividad reentrante múltiple junto con un gasto cardíaco

esencialmente cero. (V. también cap. 206.) La FV se debe a múltiples pequeñas ondas de actividad eléctrica, reentrantes entrelazadas, y se manifiesta en el ECG por un trazado incoherente (longitud del ciclo, tiempo de activación o vector inestables: v. fig. 205-19). A nivel celular, la actividad eléctrica puede estar organizada, pero el efecto global es que no se produce ninguna contracción mecánica y no hay gasto cardíaco eficaz. La FV puede clasificarse por las circunstancias clínicas, pero el ECG es idéntico en todos los casos.

La FV que complica un IM agudo en ausencia de shock o insuficiencia cardíaca y, por lo general, en las primeras horas después del comienzo del IM se ha denominado FV primitiva. De modo confuso, la FV primitiva puede referirse también a la FV que se presenta en ausencia de IM (p. ej., muerte súbita extrahospitalaria). Esta situación suele estar relacionada con una grave arteriopatía coronaria subyacente y es probable que recurra en los pacientes que sobreviven. Estos enfermos merecen un estudio detallado, con prueba de esfuerzo, angiografía coronaria y electrofisiología invasiva. Con la creciente disponibilidad de ayuda paramédica comunitaria están siendo salvadas más víctimas del paro cardíaco extrahospitalario. Estos enfermos precisan también un estudio detallado; deberá pensarse en una cardiopatía coronaria en los numerosos enfermos con riesgo de recurrencia de los episodios. Este riesgo es bajo sólo cuando hay clara evidencia de que el paro cardíaco ha complicado un episodio autolimitado (p. ej., IM). El IM agudo con shock, con o sin insuficiencia cardíaca, es el marco para la FV secundaria, una arritmia relacionada con una lesión ventricular subyacente, grave. La FV puede complicar la reperfusión miocárdica después del tratamiento trombolítico (lo mismo que el ritmo idioventricular). Es más probable que tenga lugar la reperfusión precoz. La FV es fatal a menos que sea invertida por el contrachoque CC (la desfibrilación por el golpe torácico o por los antiarrítmicos es muy rara). Para el tratamiento ver capítulo 206. Los índices de éxito para la cardioversión CC de la FV primitiva son del 95% y el pronóstico a corto y largo plazo es excelente. La FV primitiva que complica el IM agudo no puede predecirse. Lidocaína, Mg o ß bloqueantes ofrecen alguna protección frente a este episodio, pero lidocaína aumenta el riesgo de asistolia. En la FV secundaria, el índice de éxitos del 30% para la reanimación y un índice de mortalidad hospitalaria del 70% para los supervivientes de ésta indican su gravedad. En la FV que sigue a la reperfusión miocárdica, los índices de éxito después de la reanimación son altos.

ARRITMIAS DEL HAZ DE HIS Latidos regulares rápidos que se originan en el haz de His o en sus ramas. Las arritmias del haz de His probablemente surgen por automatismo y pueden presentarse en numerosas cardiopatías y como consecuencia de la intoxicación digitálica. La verdadera despolarización del haz de His produce complejos QRS de forma normal sin ondas P precedentes. La despolarización que se origina más allá del sistema conductor especializado produce complejos QRS con morfología variable de bloqueo de rama. La distinción entre las verdaderas despolarizaciones del haz de His y las

contracciones ectópicas nodales auriculoventriculares, así como entre la despolarización que se origina más abajo por el sistema de conducción especializado de las CVE, puede ser difícil o imposible. La taquicardia mantenida del haz de His raramente se produce. Poco se sabe de la estrategia óptima de tratamiento, pero los fármacos antiarrítmicos de la clase I ofrecen una eficacia razonable.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Bloqueo cardíaco de primer grado. El ECG muestra un QRS por cada onda P, pero el intervalo PR es mayor de lo normal (generalmente >0,22 seg: v. fig. 205-20A). El bloqueo cardíaco de primer grado es asintomático y puede ser fisiológico. Se ve con frecuencia en deportistas bien entrenados, en los jóvenes y en los que tienen un tono vagal alto. El intervalo PR está prolongado en la fiebre reumática aguda y en la cardiopatía sarcoidea y puede tener implicaciones médico-legales a fines de empleo y seguros. Aun cuando el bloqueo de primer grado se presente en el marco de una enfermedad, el tratamiento no es obligatorio, pero puede indicar un estudio más profundo. Es una manifestación frecuente del efecto digitálico (no necesariamente toxicidad).

Bloqueo cardíaco de segundo grado. Las ondas P no siempre van seguidas de complejos QRS (v. fig. 205-20B). Se aceptan tres variedades: bloqueo de Wenckebach (Mobitz I), en el que, después de una prolongación progresiva de PR, se pierde un complejo QRS con restablecimiento de la conducción auriculoventricular nodal y la repetición de la serie; bloqueo Mobitz II, en el que el intervalo PR es constante, pero hay una pérdida inesperada de complejo QRS y bloqueo de grado avanzado, en el que hay una relación matemática entre las ondas P y los complejos QRS, por ejemplo, 2:1, 3:1. Los síntomas son raros. Su importancia está en relación con el riesgo de evolución al bloqueo cardíaco completo. Tradicionalmente los bloqueos de grado avanzado y Mobitz II se han considerado como más graves que el bloqueo de Wenckebach. Sin embargo, en enfermos con enfermedades cardiovasculares crónicas, deberá pensarse en la estimulación profiláctica permanente en todo bloqueo cardíaco de segundo grado. Bloqueo cardíaco de tercer grado (bloqueo completo). En el bloqueo cardíaco de tercer grado no hay comunicación eléctrica entre las aurículas y los ventrículos. La vida se mantiene por un escape de la unión (nódulo auriculoventricular o de His) o un marcapaso ventricular. Cuanto más alto es el marcapaso, más estrecho es el QRS. Los marcapasos altos son relativamente rápidos (>40 latidos/min), producen complejos QRS estrechos y son relativamente fiables. Los marcapasos de localización «baja» son lentos, producen complejos QRS anchos y no son fiables. En el ECG se ven ondas P, pero no guardan relación con los complejos QRS. El bloqueo cardíaco de tercer grado tiene importantes consecuencias hemodinámicas (v. más adelante exposición del bloqueo cardíaco congénito completo). El síncope, los mareos y la insuficiencia cardíaca aguda son frecuentes. Cuando el ritmo del marcapaso de escape es >40 latidos/min, los síntomas son menos agudos y consisten en letargia, hipotensión postural y disnea. La asistolia es una amenaza constante. Tratamiento El bloqueo cardíaco completo por digital responde a la suspensión del fármaco y a su cuidadoso restablecimiento a una dosis menor; la estimulación temporal puede ser necesaria entre tanto. En el IM

inferior complicado, el bloqueo cardíaco de tercer grado puede responder a la atropina y en general se resuelve espontáneamente. Cuando se asocia con un IM anterior significa un amplio IM con grave pronóstico inmediato y tardío. En general, el gasto cardíaco se mantiene por un marcapaso ventricular de escape, pero su ritmo inherente puede ser muy bajo y su ritmicidad no fiable. El tratamiento consiste en la colocación de urgencia de un electrodo marcapaso transvenoso. La estimulación externa es posible utilizando un pulso eléctrico de larga duración administrado mediante grandes almohadillas adhesivas, que puede ser un soporte útil hasta que pueda colocarse un sistema endocárdico. En general debe evitarse el isoproterenol. El tratamiento a largo plazo se hace mediante la estimulación permanente. Un marcapasos tipo VVI mantendrá la vida del paciente, pero la falta de respuesta al ritmo puede alterar de forma importante la capacidad de esfuerzo. Los marcapasos que responden al ritmo (p. ej., activados por el movimiento o la temperatura) son muy eficaces y sencillos de implantar. Sin embargo, cuando no está enfermo y activa de forma fiable las aurículas, el nódulo sinusal es el último sensor de las necesidades de frecuencia cardíaca. La estimulación secuencial auriculoventricular como sería proporcionada por un marcapaso DDD tiene importantes beneficios teóricos y prácticos. Cuando el bloqueo cardíaco completo se resuelve por curación de un IM inferior, en general no es necesaria la estimulación permanente. La resolución después de un IM anterior no es habitual y justifica una nueva investigación para confirmar la seguridad de la transmisión nodal auriculoventricular (p. ej., estudio electrofisiológico, prueba de esfuerzo, ECG de 24 h). En el bloqueo cardíaco completo congénito, la estimulación permanente generalmente se limita a lactantes con frecuencias cardíacas por debajo de los 55 latidos/min durante >30 seg en diversas ocasiones y que tienen síntomas acompañantes; los niños con una frecuencia cardíaca diurna media 120o. Pueden coexistir un bloqueo de rama derecha y un hemibloqueo izquierdo, reflejando una amplia lesión cardíaca, sobre todo como consecuencia de un IM agudo. Los enfermos que padecen un IM anteroseptal presentan un gran riesgo de FV en las primeras 6 sem después del infarto, pero, luego, el riesgo es bajo. El BRD más hemibloqueo más función nodal auriculoventricular normal (bloqueo de primero o segundo grado) indica una lesión muy amplia del sistema de conducción, con un riesgo

concomitante de bloqueo cardíaco completo. En general, se propone la estimulación ventricular profiláctica, pero el pronóstico en general puede estar dictado más por la cardiopatía subyacente que por la alteración de la conducción.

TRASTORNOS INESPECÍFICOS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR Se diagnostican trastornos inespecíficos de la conducción intraventricular cuando el QRS está levemente prolongado (4 a 6 min puede producir una lesión cerebral irreversible o la muerte, aunque el pronóstico varía según la edad, la causa del paro y las circunstancias clínicas. La RCP con éxito depende de la asistencia vital

básica (AVB), del rápido reconocimiento y tratamiento de la FV, si existe, y de la actuación precoz sobre la vía aérea y del ritmo, según sea necesario. La RCP debe continuarse hasta la estabilización del sistema cardiopulmonar, el enfermo sea declarado muerto o la reanimación no pueda continuarse (agotamiento del reanimador). Después de una profunda hipotermia o una prolongada inmersión en agua fría, la RCP debe continuarse hasta que haya recuperado la temperatura corporal, dado que se han reanimado pacientes que necesitaron la RCP hasta 3 h. Las normas establecidas por la American Heart Association dividen la RCP en primera y segunda asistencia. PRIMERA ASISTENCIA Después de establecer la falta de respuesta de la víctima (golpear, sacudir o gritar) el reanimador pide ayuda, anota el tiempo exacto de parada (si se conoce) y coloca a la víctima horizontalmente sobre una superficie dura. Luego la AVB se realiza inmediatamente siguiendo la regla nemotécnica ABC (v. tabla 206-1). Luego se utiliza la desfibrilación (D) para corregir la FV o la TV sin pulso si se dispone inmediatamente del equipo adecuado (desfibriladores convencionales o automáticos).

Cuando la duración exacta del paro cardíaco es dudosa, la víctima, a menos que esté en fase terminal de una afección incurable, debe ser objeto del beneficio de la duda. Una vez que se ha iniciado la AVB, el médico debe decidir cuándo terminarla. El médico detiene el tratamiento y declara muerto al enfermo si la inconsciencia profunda o la falta de respiración y circulación espontáneas y de reflejos del tronco cerebral indican que la reanimación es imposible. Esto significa que el paciente ha sido refractario a la AVB estándar y a las medidas de apoyo cardíaco disponibles (MACD). Aunque la evidencia de función neurológica durante la reanimación favorece la recuperación cerebral, la falta de esta evidencia no es indicación fiable de que el encéfalo no se va a recuperar. Apertura de la vía aérea La apertura de la vía aérea (A) es la principal prioridad del ABV por insuficiencia respiratoria (respiración trabajosa, ruidosa) y para el paro cardíaco o respiratorio. A veces, una vía aérea abierta es todo lo que se necesita para restablecer la respiración (B) y la circulación (C) espontáneas. En estos casos no es necesaria la compresión cardíaca. La obstrucción de la vía aérea por relajación de los músculos de la lengua y del cuello en una persona inconsciente aumenta con la flexión del cuello. Una inclinación de la cabeza hacia atrás tensa las estructuras anteriores de éste, levantando la lengua y alejándola de la pared faríngea posterior. Como la inclinación de la cabeza sólo en general no abre suficientemente la vía aérea, es necesaria una medida adicional. La inclinación de la cabeza-elevación de la barbilla se realiza inclinando la cabeza hacia atrás y poniendo un dedo de la segunda mano bajo el borde de la mandíbula, elevando la barbilla hacia delante

(verticalmente hacia arriba) hasta que los dientes estén casi juntos, pero teniendo cuidado de evitar cerrar la boca (v. fig. 206-1A). Si este planteamiento no tiene éxito, deberá utilizarse la inclinación de la cabeza-elevación del cuello. Se realiza colocando una mano sobre la frente de la víctima y estirando el cuello hacia arriba al tiempo que se inclina la cabeza hacia atrás. Ambas técnicas pueden abrir rápidamente la vía aérea.

Si ni la inclinación de la cabeza-elevación de la barbilla ni la inclinación y elevación de la cabeza tienen éxito, o si el enfermo está respirando espontáneamente con respiración ruidosa por obstrucción parcial de las vías aéreas, se añade una tracción mandibular. Esta triple maniobra de las vías aéreas (inclinación de la cabeza-elevación del cuello-tracción mandibular) produce un desplazamiento adicional hacia delante de las estructuras de la lengua y el cuello. El reanimador permanece de pie o de rodillas a la cabeza del enfermo, poniendo las manos a los lados de la cara de éste y utilizando las puntas de los dedos para tirar de la mandíbula hacia delante. En general, la posición más confortable se logra apoyando los codos en la superficie plana sobre la que yace la víctima. El tirón de la mandíbula sin inclinación de la cabeza es el método preferido para asegurar la permeabilidad de la vía aérea en enfermos con sospecha de lesión de columna (p. ej., la víctima de un traumatismo) y compromiso respiratorio. Esta maniobra mantiene la columna cervical en posición neutra al tiempo que establece una vía aérea permeable. Puede combinarse con la elevación de la barbilla sola según necesidad. A menos que los intentos iniciales de abrir la vía aérea fracasen, las dentaduras postizas deben dejarse en su lugar porque si se retiran puede dificultarse el cierre boca a boca durante la respiración de reanimación. Una vez que la vía aérea está abierta, se busca la ventilación observando la elevación y descenso del tórax de la víctima al tiempo que se escucha el flujo de aire en la boca, comprobando el aire exhalado en la mejilla del reanimador. Si no hay ventilación espontánea mientras se mantiene abierta la vía aérea, inmediatamente se empieza la respiración de reanimación. Restablecimiento de la respiración (V. también Instrumentos mecánicos de reanimación, más adelante.) Reanimación respiratoria. La reanimación «boca a boca» se inicia colocando el talón de una mano contra la frente de la víctima para mantener la cabeza inclinada hacia atrás, utilizando el índice y el pulgar para cerrar suavemente los orificios nasales para evitar la fuga de aire (fig. 206-1B). El reanimador abre ampliamente su propia boca, inspira profundamente, cierra herméticamente con su boca la boca de la víctima y sopla dos respiraciones completas (1 a 1,5 seg cada una) empezando la ventilación aunque evitando atrapar aire en el estómago. La conveniencia de estos esfuerzos ventilatorios se valora viendo elevarse y descender el tórax de la víctima y oyendo y sintiendo la exhalación pasiva. Debe dejarse tiempo suficiente (1 a 2 seg por ventilación) para la espiración. La reanimación boca-nariz está indicada cuando no es imposible el cierre hermético alrededor de la boca de la víctima o cuando la boca no puede abrirse por espasmo muscular, deformidad o inflamación

grave. La inclinación de la cabeza hacia atrás en estos casos es similar a la de la reanimación boca a boca, pero la otra mano del reanimador debe empujar hacia delante la mandíbula inferior, cerrando la boca. Se cierra herméticamente la nariz de la víctima y se le administra una respiración profunda. Debe dejarse que la boca de la víctima se abra durante la exhalación pasiva. La reanimación combinada boca-nariz se emplea en los lactantes y niños pequeños cuando no puede mantenerse un cierre hermético de la boca. El reanimador coloca la boca sobre la boca y la nariz de la víctima, inflando los pulmones de ésta con diversas cantidades de aire, según su tamaño (v. fig. 206-2C). En general, en niños ³8 años, con tamaño normal del cuerpo, pueden emplearse las técnicas de RCP. Si se dispone de personal experimentado, debe aplicarse continuamente presión sobre el cricoides hasta que se logre el control de la vía aérea con intubación endotraqueal. Esta técnica se aprovecha de los anillos cartilaginosos rígidos de la tráquea para ocluir el esófago. La aplicación de presión sobre el cricoides reduce la hinchazón gástrica por las insuflaciones respiratorias y el riesgo de aspiración, en caso de que se produzca regurgitación del contenido gástrico. Las técnicas utilizadas en la RCP con 1 y 2 reanimadores se muestran en la tabla 206-2. Mientras que el aire inhalado contiene aproximadamente el 21% de O 2 e indicios de CO2, el aire exhalado contiene del 16 al 18% de O 2 y del 4 al 5% de CO 2 es suficiente para mantener los valores de O2 y de CO2 en la sangre de la víctima cerca de los valores normales si se emplean el ritmo y amplitud de ventilación correctos. Si el reanimador presenta una alcalosis ventilatoria (manifestada por desvanecimiento, aturdimiento, ruidos de oídos y parestesias) el ritmo respiratorio debe hacerse más lento o reducir la amplitud de cada respiración. También, si se utilizan volúmenes de aire mayores de lo necesario, puede producirse una distensión gástrica excesiva con el riesgo acompañante de aspiración subsiguiente.

Maniobra de Heimlich. En los adultos, si el reanimador no nota la expansión de los pulmones o no observa la expansión del tórax después de abrir la vía aérea y aplicar la respiración de reanimación, se supone que la vía aérea está todavía obstruida. El reanimador debe colocar de nuevo la cabeza intentando un método alternativo de inclinación, realizar de nuevo un firme ajuste boca a boca y repetir la respiración de reanimación. Si la obstrucción de la vía persiste, la víctima se coloca en posición supina y se practica la maniobra de Heimlich (impulsos bruscos manuales sobre el abdomen superior o, en el caso de mujeres gestantes o pacientes sumamente obesos, golpes torácicos). La maniobra de Heimlich se realiza colocándose a horcajadas sobre la víctima inconsciente (a la altura de sus rodillas) y colocando el talón de una mano en la región abdominal superior, por debajo de la apófisis xifoides (para evitar las lesiones de las estructuras torácicas y del hígado, la mano no debe nunca colocarse sobre la apófisis xifoides o sobre el borde inferior de la caja torácica); la otra mano se coloca sobre la primera y se administra un fuerte impulso hacia arriba (Nota: Un impulso directamente hacia abajo puede lesionar la aorta). Para los golpes en el tórax, la víctima inconsciente se coloca en posición supina y la mano sobre el esternón, como en la compresión cardíaca (v. Restablecimiento de la circulación, más adelante). Con ambas técnicas pueden ser necesarios 6 a 10 golpes para desalojar un cuerpo extraño.

En los niños con obstrucción de la vía aérea debe hacerse la maniobra de Heimlich; en los niños pequeños debe hacerse más cuidadosamente, arrodillándose a sus pies, en lugar de montando sobre ellos. Los lactantes 1 año pero 80 mm Hg. El restablecimiento de la respuesta pupilar es un signo de circulación y oxigenación cerebrales suficientes. Las pupilas dilatadas, que responden a la luz, pueden indicar que no se ha producido lesión cerebral, pero que la oxigenación del cerebro es insuficiente. Sin embargo, las pupilas persistentemente dilatadas no demuestran lesión o muerte encefálica porque las dosis altas de fármacos cardíactivos, otros fármacos o las cataratas en el anciano pueden modificar el tamaño y la reacción de las pupilas. La compresión cardíaca a tórax abierto puede ser eficaz después de un traumatismo torácico penetrante, de un taponamiento cardíaco, de un paro cardíaco en el quirófano o en el tórax del enfermo ya abierto y en una lesión por aplastamiento del tórax. Sin embargo, la intervención exige preparación y experiencia en la realización de la toracotomía y es mejor hacerla sólo en circunstancias extremas. Complicaciones El desgarro del hígado es la complicación más grave (a veces fatal) y generalmente está producida por presionar demasiado abajo en el esternón. ¡Nunca se debe realizar compresión sobre la apófisis xifoides! Se ha comunicado la rotura tardía del bazo después de la RCP y puede producirse la rotura del estómago (sobre todo si se ha producido una distensión gástrica por el aire) después de poderosos golpes abdominales. Una complicación grave es la regurgitación seguida de aspiración del contenido gástrico, provocando una neumonitis por aspiración, que puede ser fatal. La distensión gástrica excesiva durante la ventilación artificial puede evitarse empleando las cantidades recomendadas de aire, abriendo completamente la vía aérea antes de intentar reanimación respiratoria y mediante la intubación endotraqueal o nasotraqueal precoz. Si se produce una distensión acentuada, deberá comprobarse de nuevo la permeabilidad de la vía aérea y evitar la presión excesiva en ésta. Los intentos de resolver la distensión gástrica deben esperar hasta que se disponga de un equipo de aspiración porque puede producirse una regurgitación con aspiración del contenido gástrico. Si una acentuada distensión gástrica interfiere con la ventilación y no puede corregirse por los métodos anteriores, la víctima debe ser colocada de lado, comprimiendo el epigastrio y limpiando la vía aérea. Si se presiona lo suficiente para producir un pulso palpable, a veces no pueden evitarse la separación condrocostal y las fracturas. Raramente se han comunicado émbolos de médula ósea en los pulmones después de la compresión cardíaca externa, pero no hay pruebas claras de que contribuyan a la mortalidad. La compresión cardíaca externa no produce lesiones miocárdicas graves a menos que exista

un aneurisma ventricular preexistente. La lesión pulmonar es rara, pero puede producirse un neumotórax secundario a una fractura costal. En general, la preocupación por estas lesiones no debe impedir o modificar la realización adecuada de la RCP. Desfibrilación Un fuerte golpe precordial puede transformar la FV o la TV en ritmo cardíaco funcional o, por el contrario, puede transformar un ritmo cardíaco organizado en FV, TV o asistolia. El fuerte golpe precordial sólo se aconseja cuando no se dispone de desfibrilador. La petición inicial de ayuda debe dar lugar a la rápida llegada de alguien con un desfibrilador. El éxito de la desfibrilación depende del tiempo, con una disminución del 2 al 10% de índice de éxitos por minuto de paro cardíaco. La rápida cardioversión CC parece ser más eficaz para la reanimación que otros tratamientos (p. ej., fármacos antiarrítmicos). Los desfibriladores automáticos externos proporcionan un rápido tratamiento de la TV o FV sin intervención del médico. Las palas de desfibrilación (con pasta conductora o almohadillas humedecidas en suero fisiológico bajo ellas) se colocan sobre el 2.º espacio intercostal a lo largo del reborde esternal derecho y sobre el 5.º o 6.º espacio intercostal en la punta del corazón. Si una descarga o choque inmediato de 200 julios no tiene éxito, se administra un 2.º de 200 a 300 julios. Si la FV persiste se utiliza un tercer choque de 360 julios. Estos tres contrachoques deben administrarse sucesivamente, sin interrupción para la RCP o el tratamiento farmacológico. Las paletas desfibriladoras deben recargarse inmediatamente después de cada contrachoque, sin separarlas de la pared torácica si se emplean paletas convencionales. Si se observa una FV en el monitor después del contrachoque inicial, el paciente debe recibir inmediatamente un segundo contrachoque. Si se ve un ritmo no FV se retirarán las paletas de la pared torácica, se desmontará el desfibrilador y se establecerá la presencia de pulso. Si la desfibrilación rápida carece de éxito se reanudará la AVB y la farmacoterapia se basará en la segunda revisión (v. mas adelante). Circunstancias especiales En el shock eléctrico, para evitar el shock a sí mismo, el reanimador debe estar seguro de que la víctima no está ya en contacto con la fuente eléctrica. Se emplearán rezones o varillas no metálicos para que el reanimador pueda retirar a la víctima con seguridad e iniciar entonces la RCP. En el semiahogamiento la ventilación artificial puede iniciarse en la superficie del agua, aunque la compresión torácica no puede hacerse eficazmente cuando la víctima no está horizontal. Puede ser útil colocar a la víctima sobre una tabla de surf o un flotador. En los traumatismos, la RCP puede plantear algunos problemas. Una lesión de la columna cervical exige la modificación de las técnicas de apertura de la vía aérea, descritas más arriba. Las lesiones faciales acompañadas de hemorragia orofaríngea o restos exigen la limpieza de la vía aérea antes de iniciar la ventilación. Las lesiones faciales graves pueden hacer imposible la reanimación boca a boca sin instrumentos complementarios y técnicas avanzadas (p. ej., intubación endotraqueal). Los traumatismos torácicos como la lesión de tipo volet costal o las lesiones penetrantes del corazón o los pulmones pueden presentar obstáculos similares. En estas situaciones están indicadas la estabilización sobre el terreno por personal médico entrenado y el transporte inmediato a un servicio especializado. SEGUNDA ASISTENCIA La segunda revisión incluye una asistencia vital cardíaca avanzada (AVCA) con AVB. Las MACD consisten en farmacoterapia, control cardíaco (diagnóstico ECG), equipo adicional y técnicas especiales

para establecer y mantener una oxigenación y circulación eficaces. Esta segunda asistencia sigue una secuencia similar a la de la primera asistencia (ABCD: v. tabla 206-1). La necesidad de la segunda asistencia indica que el enfermo no ha respondido a los esfuerzos de reanimación iniciales. Por tanto, el reanimador debe tener en cuenta el diagnóstico diferencial de paro cardíaco y la necesidad de tratamiento básico de las arritmias e intervenciones específicas. Causas como las alteraciones electrolíticas (hipo o hiperpotasemia), los trastornos acidobásicos (acidosis metabólica), la hipovolemia, la embolia pulmonar masiva o el neumotórax darán lugar a distintos tratamientos en esta fase. El reconocimiento de una arritmia y sus circunstancias clínicas dictan el tratamiento específico a utilizar. La FV, la bradicardia y la disociación electromecánica (DEM) precisan un rápido diagnóstico e intervención. Por tanto, el control ECG debe establecerse en las personas inconscientes o colapsadas tan pronto como sea posible. Deberá abrirse una vía i.v.; dos vías reducen la posibilidad de perder el acceso i.v. en un momento crítico. A través de vías periféricas i.v. cortas, de gran diámetro, pueden administrarse grandes cantidades de líquido. Las venas antecubitales son el punto de acceso inicialmente preferido. Las largas vías femorales no obligan a interrumpir la RCP y tienen menos posibilidades de complicaciones letales. Si el tratamiento inicial no restablece la circulación (v. Técnicas invasoras, cap. 198), personal experimentado puede establecer una vía central subclavia o yugular interna. La realización del AVCA no debe interrumpir la AVB (ventilaciones y compresiones cardíacas) durante >15 a 30 seg. En un paciente sin acceso i.v., lidocaína, atropina y adrenalina pueden administrarse por el tubo endotraqueal en 2 a 2,5 veces la dosis i.v. El tipo y volumen de líquidos o fármacos administrados dependen de las circunstancias clínicas; en el paro cardíaco que complica la isquemia miocárdica, los líquidos i.v. (p. ej., suero fisiológico) generalmente se administran sólo para mantener abierta una vía i.v., mientras que puede ser necesaria una enérgica sustitución de volumen (cristaloides, soluciones coloides, sangre) para aumentar el volumen plasmático en el colapso circulatorio debido a pérdidas de volumen. Farmacoterapia Cuando falla la desfibrilación inicial, adrenalina (1 mg dado en 10 ml de 0,1 mg/ml cada 3 a 5min) es el fármaco de primera línea en la fibrilación ventricular (FV). El ritmo debe comprobarse aproximadamente cada 30 a 60 seg después de la administración. Si la FV o la taquicardia ventricular (TV) persisten, pueden practicarse hasta tres cardioversiones consecutivas, antes de nueva farmacoterapia. Esta secuencia puede repetirse en la FV o la TV persistentes. No se acepta el valor incrementado de fármacos adicionales sobre la cardioversión continuada con administración intermitente de adrenalina. Una dosis de 1,0 a 1,5 mg/kg de lidocaína se administra rápidamente i.v., pudiéndola repetir a los 3 a 5 min hasta una dosis total de 3 mg/kg. El comienzo de acción es inmediato después de la administración i.v. rápida, pero para mantener niveles sanguíneos terapéuticos es necesaria la infusión constante. La edad avanzada y la menor función hepática pueden alterar el metabolismo de la lidocaína y deberá pensarse en dosis de choque menores. Puede utilizarse la cardioversión cada 30 a 60 seg. La FV o la TV que es resistente a la adrenalina, desfibrilación y lidocaína o a la repetición de ésta debe tratarse con tosilato de bretilio en inyección i.v. rápida con una dosis de choque de 5 mg/kg cada 15 min, seguida de cardioversión. Puede administrarse una segunda dosis de 10 mg/kg en inyección i.v. rápida en 5 min (dosis de choque máxima total 30 mg/kg). En la FV o la TV refractaria puede administrarse procainamida a dosis de 30 mg/min hasta una dosis total de 17 mg/kg. Pueden ser deseables velocidades de infusión más rápidas, pero no están documentadas. Para tratar la FV o la TV de la intoxicación digitálica, refractaria a otros fármacos, puede emplearse fenitoína. Se administra lentamente 100 mg hasta una dosis total de 1 g (£50 mg/min) en una solución de

cloruro sódico al 0,9% i.v. en marcha. En estudios clínicos aleatorios no se ha demostrado que el sulfato de magnesio sea útil. Se piensa que la administración i.v. rápida de 1 a 2 g de Mg ayuda a los pacientes con deficiencia de Mg, conocida o sospechada (es decir, alcoholismo). El bicarbonato sódico ya no se recomienda como tratamiento inicial, automático, del paro cardíaco porque puede provocar una acidosis paradójica del cerebro y el corazón, hiperosmolaridad o hipernatremia o alcalemia y puede inhibir la liberación de O 2 por la sangre. Deben probarse primero otros medios (p. ej., desfibrilación, ventilación, compresión cardíaca, medicamentos) a menos que el paro cardíaco esté provocado por una acidosis preexistente, que responda al bicarbonato, hiperkalemia o hiperdosificación de tricíclicos con arritmias ventriculares complejas. Cuando se utiliza el bicarbonato sódico, su administración debe venir indicada por el control del pH arterial (cada 5 min). El cloruro cálcico no se recomienda ya en ausencia de hiperkalemia, hipocalcemia o intoxicación por bloqueantes Ca porque con altos niveles circulantes de Ca ++ puede tener efectos adversos. Cuando es necesario, se pueden administrar 2 ml de una solución de cloruro cálcico al 10% (100 mg/ml = 1,36 mEq/ml) vía i.v. a £1 ml/min. Existen otras formas de calcio que pueden ser usadas (glucetato cálcico, 3 ml [0,9 mEq/ml]; gluconato cálcico, 6 ml [0,45 mEq/ml]). Hay que tener cuidado cuando la intoxicación digitálica es una posible causa del paro cardíaco. La asistolia se trata con 0,5 a 1,0 mg de adrenalina administrados i.v. rápidamente cada 5 min. La adrenalina tiene propiedades a y b receptoras adrenérgicas combinadas. Los efectos a pueden aumentar la presión diastólica periférica y coronaria, aumentando así la perfusión a las regiones subendocárdicas durante la compresión torácica. Esto puede producir una actividad eléctrica y aumentar la contractilidad cardíaca, aumentando así el gasto cardíaco. Como la buena absorción de la adrenalina tiene lugar en los pulmones, la administración endotraqueal no debe retrasarse si iniciar una vía i.v. es difícil. La inyección intracardíaca de adrenalina no se recomienda a menos que las vías i.v. o aérea sean inaccesibles porque el neumotórax, el desgarro de una arteria coronaria, el taponamiento cardíaco y las interrupciones prolongadas de las RCP constituyen complicaciones. La línea plana del ECG muchas veces se debe a error del operador (falsa asistolia), por ejemplo, por derivaciones que están flojas o no conectadasal paciente o al equipo de control, falta de corriente u obtención de una señal baja. Conviene cambiar a otra derivación o reorientar las palas del desfibrilador. Si la asistolia persiste, puede utilizarse también sulfato de atropina, 0,5 a 1,0 mg cada 5 min (hasta un total de 0,03 a 0,04 mg/kg). La atropina es un fármaco parasimpaticolítico que aumenta la frecuencia cardíaca y la conducción en el nódulo auriculoventricular. Puede ser útil en las bradiarritmias con isquemia miocárdica (especialmente de la pared inferior) o en el bloqueo de avanzado grado del nódulo auriculoventricular. Si ni la adrenalina ni la atropina restauran los complejos ECG regulares, deberá establecerse inmediatamente una estimulación transcutánea. Si no se dispone de estimulación transcutánea o ésta es ineficaz, puede ser sustituida por un marcapaso eléctrico transvenoso, temporal (que puede introducirse en el ventrículo derecho), o electrodos de estimulación percutánea transtorácica colocados subcostalmente. Sin embargo, la estimulación tiene menos éxito cuanto más largo es el paro cardíaco. Los umbrales eléctricos a la sensación y el estímulo se determinan inmediatamente después de la colocación; los umbrales de estímulo temporal con éxito están, generalmente, alrededor de 1 a 2 miliamperios. La salida eléctrica de mantenimiento debe ser dos a tres veces este umbral y el marcapaso debe fijarse para mantener una frecuencia cardíaca de ³70 a 80 latidos/min. Si la estimulación fracasa, puede intentarse la adrenalina, atropina o recolocación del conductor. No se recomienda la desfibrilación rutinaria en la asistolia porque puede provocar una intensa descarga parasimpática. La actividad eléctrica sin pulso es el colapso circulatorio que se produce a pesar de complejos

eléctricos satisfactorios en el ECG. Esto puede deberse a un fallo de la bomba por gran disfunción miocárdica, profunda pérdida del tono vasomotor periférico, pérdida masiva de volumen, taponamiento cardíaco, tumor intracardíaco o impactación de un trombo, neumotórax a tensión o embolia pulmonar masiva. La actividad eléctrica sin pulso no es necesariamente sinónima de disociación electromédica (DEM) porque el miocardio puede contraerse todavía, pero insuficientemente para que se pueda medir la PA por los métodos habituales. En la actividad eléctrica sin pulso el ABV debe combinarse con la infusión de volumen, adrenalina (0,5 a 1,0 mg i.v.) y otras medidas de ACVA. En la bradicardia debe administrarse atropina. Una causa frecuente de actividad eléctrica sin pulso es la depleción relativa o absoluta de volumen. En tal caso deben infundirse 500 a 1.000 ml de soluciones cristaloides o coloides; en la anafilaxia o en la pérdida masiva de volumen pueden precisarse cantidades mayores. Las infusiones de dopamina o adrenalina deben titularse para aumentar el retorno venoso sistémico. El taponamiento cardíaco es una causa importante de actividad eléctrica sin pulso y es fácilmente tratable por pericardiocentesis a la cabecera de la cama (v. cap. 209). El neumotórax a tensión es otra causa importante que puede remediarse mediante la colocación de una aguja o un tubo en el tórax. La hiperdosificación de fármacos con antidepresivos tricíclicos, antidepresivos, digital, b-bloqueantes o bloqueantes del Ca es otra causa. En la actividad eléctrica sin pulso está indicado el control cuidadoso del flujo sanguíneo, indetectable por palpación arterial, mediante ecografías Doppler o el control de la presión intraarterial. Los enfermos con contractilidad cardíaca detectable deben ser tratados agresivamente. En el shock circulatorio, si la insuficiencia ventricular izquierda no es evidente, el tratamiento inicial consiste en cuidadosas infusiones i.v. de volumen. En la hipotensión arterial grave que no responde a la sustitución de volumen son útiles los siguientes fármacos en infusión continua, con titulación según sea necesaria para restablecer la PA: dopamina inotrópica, 400 mg en 250 ml de solución a/d al 5% (1,6 mg/ml) comenzando con 3 a 5 mg/kg/min; 8 mg en 250 ml de a/d al 5% (32 mg/ml) a 2 a 10 mg/min de la adrenalina y vasoconstrictora inotrópica periférica o solución de cloruro sódico al 0,9% (32 mg/ml) a 2 a 16 mg/min, o adrenalina, 50 mg en 250 ml de a/d al 5% (200 mg/ml) a 0,1 a 1,5 mg/kg/min. Los medicamentos vasoactivos deben emplearse a la dosis mínima necesaria para obtener una PA satisfactoria porque pueden aumentar la resistencia vascular y disminuir la perfusión de los órganos, sobre todo en el lecho mesentérico. A veces hay que reanudar la RCP después de la reanimación y continuarla hasta que una ventilación adecuada, el pulso palpable y una PA aceptable indican la estabilización de la función cardiopulmonar. Instrumentos mecánicos de reanimación Los instrumentos mecánicos son medios auxiliares y no deben sustituir rutinariamente la ventilación boca a boca inmediata y la compresión cardíaca externa durante la AVB. Deben utilizarse sólo cuando están disponibles en segundos para sustituir a los métodos manuales durante la reanimación prolongada o cuando hay que trasladar al paciente. El equipo especializado sólo debe ser utilizado por personal con experiencia. En las clínicas y zonas hospitalarias donde la necesidad de RCP es predecible y el riesgo de VIH, hepatitis u otra infección es alto (p. ej., UCI, sala de urgencias, quirófano) estos aparatos deben estar plenamente disponibles, reduciendo al mínimo la necesidad de respiración boca a boca. Dispositivos auxiliares para la vía aérea. El objetivo principal del apoyo a la vía aérea es suministrar O2 suplementario y ventilación durante los esfuerzos de reanimación. Los equipos de bolsa-válvula-mascarilla incorporan una bolsa autoinflable y un mecanismo de válvula que impide la recirculación del aire administrado (bolsas de reanimación, bolsa Ambu). Estos mecanismos deben utilizarse con O 2 suplementario y pueden alcanzar del 60 al 100% de O 2 suministrado, asumiendo la velocidad de flujo de O 2 más alta aceptable, el rellenado de la bolsa más largo posible y un depósito para la colección de O 2 a fin de evitar arrastrar el aire de la habitación (siempre que sea posible).

Los aparatos bolsa-válvula-bolsa se utilizan muy bien con las vías aéreas artificiales que deben emplearse sólo cuando el enfermo está inconsciente. Si una vía aérea es forzada en la boca de un enfermo consciente o estuporoso, puede producirse la obstrucción de la vía aérea y la consiguiente hipoxemia, vómito y aspiración. Los tubos endotraqueales con manguito se emplean para fijar una vía aérea comprometida, evitar la aspiración, iniciar la ventilación mecánica y la aspiración del aparato respiratorio inferior. Están indicados en los enfermos comatosos y en los que es necesaria la ventilación artificial. El control manual de la vía aérea, la ventilación y la oxigenación durante la AVB y el O 2 suplementario durante el AVCA están siempre indicados antes de los intentos de intubación traqueal. La intubación orotraqueal es más rápida que la nasotraqueal en las urgencias; el aparato de aspiración y otro equipo de urgencia deben estar siempre presentes. Los aparatos bolsa-válvula-mascarilla con adaptadores se ajustan a los tubos endotraqueales y el enfermo debe ser ventilado manualmente hasta restablecerse la estabilidad cardiovascular. Cuando una deformidad o un espasmo muscular impide la intubación orotraqueal, puede intentarse la intubación nasotraqueal ciega. Si esto es imposible, pueden ser necesarias técnicas especiales para obtener el control de la vía aérea (p. ej., ventilación con catéter transtraqueal, cricotirotomía) (v. Establecimiento y control de la vía aérea, en cap. 65). Las vías orofaríngeas dobles se utilizan en lugar de la ventilación boca a boca durante el ABV, pero son más difíciles de emplear porque los dedos del reanimador tienen que cerrar los labios de la víctima alrededor del tubo, mientras el pulgar pinza la nariz. Abrir la boca y mantener una vía aérea permeable puede ser difícil y la estimulación de la hipofaringe de la víctima puede provocar vómitos cuando se recupera la conciencia. El obturador esofágico de la vía aérea se ha empleado como adición al tratamiento del paro cardíaco, pero debe ser colocado por personal experimentado en su uso, pero no en la intubación endotraqueal. Las complicaciones son la perforación esofágica y la dilatación gástrica excesiva, que provoca regurgitación. Antes de retirar el obturador esofágico de la vía aérea, debe introducirse un tubo endotraqueal, colocar al paciente en decúbito lateral y tener cerca un equipo de aspiración. Diversos tipos de mascarillas faciales para el paciente que respira espontáneamente están disponibles en tamaños infantil y adulto. Deben adaptarse bien, idealmente ser transparentes y capaces de administrar una concentración de O 2 del 50%, con una velocidad de flujo de este gas de 10 l/min. Las mascarillas son muy eficaces cuando un reanimador permanece a la cabeza del paciente y garantiza un cierre firme mientras la vía aérea se mantiene abierta mediante una inclinación de la cabeza y la tracción de la mandíbula. Con la mascarilla simple, el O 2 llega a una pieza de cara de forma cónica de la que inhala el paciente (arrastrando diversas cantidades de aire de la habitación y a través de los orificios de espiración) y exhala a través de los orificios de exhalación. Flujos de 6 a 10 l/min, utilizados frecuentemente, pueden administrar concentraciones de O 2 del 35 al 55%. Como los patrones de ventilación afectan a la administración de O 2 con estas máscaras, pueden emplearse las máscaras Venturi, sobre todo en enfermos con retención de CO 2 y neumopatía crónica. Pueden suministrar concentraciones de O 2 del 24, 28, 31, 35, 40 y 50%. Una mascarilla que evita la recirculación del aire administrado, similar a una máscara simple, pero con una bolsa depósito de O 2 y válvulas de inspiración de una vía, pueden administrar concentraciones traqueales de O 2 hasta el 90%. El flujo debe ser de 6 a 10 l/min para evitar que la bolsa depósito se colapse con cada respiración. También puede administrarse O2 suplementario por catéteres nasales, con velocidades de flujo hasta de 5 l/min. Dispositivos auxiliares para la asistencia circulatoria artificial. Como muchas formas de paro cardíaco se acompañan de una evidente depleción de volumen, pueden utilizarse pantalones militares antishock (o médicos) (PMAS) para aumentar el volumen central de sangre, sobre todo en enfermos con shock hipovolémicos secundarios a un traumatismo y hemorragia. Los PMAS aumentan también la resistencia periférica y, por tanto, aumentan el riego sanguíneo coronario. Tienen compartimientos independientes para el miembro inferior y abdominal, que permiten el inflado y la compresión

independientes para el efecto deseado. Cuando están colocados, deben desinflarse secuencialmente (primero el compartimiento abdominal), según esté indicado. Los PMAS pueden provocar congestión pulmonar e insuficiencia cardíaca cuando el volumen intravascular es suficiente y la función miocárdica es escasa. La contrapulsación por balón intraaórtico puede ser útil en los estados de bajo gasto circulatorio debido a insuficiencia refractaria de la bomba ventricular izquierda. Generalmente se introduce un catéter por la arteria femoral percutáneamente o por arteriotomía, retrógrado en la aorta torácica inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda. La pulsación aumenta la perfusión arterial coronaria durante la diástole y reduce la poscarga durante la sístole. La indicación principal se da en cuadros de rápido deterioro hemodinámico, cuando la cirugía cardíaca es inminente y otras medidas son ineficaces. Los enfermos con shock cardiogénico después de la reanimación, que tienen lesiones potencialmente corregibles por intervención quirúrgica (p. ej., IM agudo con insuficiencia mitral aguda o defecto septal ventricular e insuficiencia aórtica grave por lesiones vasculares agudas), son candidatos para la contrapulsación con balón intraaórtico. Para su uso seguro es necesario tener experiencia en la colocación y control del catéter. Asistencia posreanimación La asistencia postreanimación precoz se centra en la corrección de factores que pueden poner en peligro la función cardiovascular y en medidas estándar que aseguren la oxigenación óptima del cerebro y la circulación. El volumen de sangre debe ser restaurado y la presión arterial media normalizada o ligeramente elevada sobre la normal. El Hct, la glucosa sérica y los electrólitos deben controlarse y la fiebre debe reducirse para disminuir las demandas metabólicas. La Pa O2 debe mantenerse en valores normales (80 a 100 mm Hg). La dinámica del flujo sanguíneo sistémico o del volumen intravascular puede ser dudosa después del paro cardíaco, resultando necesario el control de la presión central. Después de un IM puede ser necesario, para la mejor valoración del tratamiento, un catéter arterial pulmonar capaz de medir el gasto cardíaco, la presión pulmonar capilar en cuña y la saturación de O 2 venosa mixta. La FV o la TV sin pulso pueden recurrir en el período posreanimación. Después de la cardioversión con éxito de la TV o la FV debe administrarse rutinariamente 1 a 1,5 mg/kg de lidocaína por inyección i.v. rápida después de la cardioversión con éxito de la TV o la FV, aun cuando no se utilizara lidocaína durante la reanimación inicial. Si se hubiera empleado procainamida o bretilio, pueden administrarse en infusión continua. Las taquicardias supraventriculares rápidas en el período de posreanimación deben controlarse, pero no tratarse en un enfermo por lo demás estable (normotenso). Las arritmias se deben frecuentemente al elevado estado catecolamínico (tanto por catecolaminas endógenas como exógenas) asociado con el paro cardíaco y los esfuerzos por la reanimación. En estados de bajo gasto después de la isquemia miocárdica pueden estar indicados fármacos vasoactivos adicionales; los inotrópicos aumentan directamente la contractilidad miocárdica. Dobutamina, a la dosis de 500 mg en 250 ml de a/d al 5% (2 mg/ml), se inicia a 2 a 5 mg/kg/min. Alternativamente, se administra amrinona o milrinona a una dosis inicial de 0,75 mg/kg durante 2 a 3 min, 500 mg en 250 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% (2 mg/ml) seguidos de infusión continua de 5 a 10 mg/kg/min. El nitroprusiato sódico -50 mg en 100 ml de a/d al 5% (500 mg/ml) con recubrimiento de la solución con hoja de papel de aluminio para protegerlo de la exposición a la luz, empezando a 0,25 a 0,3 mg/kg/min, hasta una velocidad máxima de infusión de 10 mg/kg/min como se indica por el estado clínico y hemodinámico- es un vasodilatador precarga y poscarga que puede reducir la congestión pulmonar y aumentar el gasto cardíaco. La nitroglicerina i.v. vasodilatadora, a la dosis de 100 mg en 250 ml a/d al 5% (400 mg/ml), puede ser un medicamento útil para reducir la precarga, sobre todo en la angina inestable con insuficiencia cardíaca. Estos dos fármacos se emplean óptimamente con pleno control hemodinámico debido a sus rápidos y eficaces efectos hemodinámicos.

207 / CARDIOPATÍAS VALVULARES (Para la exposición de las valvulopatías pulmonares y otras alteraciones cardíacas congénitas, v. Cardiopatías congénitas, en cap. 261.)

VALVULOPATÍAS MITRALES PROLAPSO VALVULAR MITRAL Abultamiento de una o ambas valvas mitrales en la aurícula izquierda durante la sístole, produciendo un ruido sistólico agudo o clic y un soplo sistólico retrasado o tardío de insuficiencia mitral. El prolapso valvular primario (PVM) se relaciona con la dilatación del anillo mitral, las infecciones anormales de las cuerdas y la degeneración mixomatosa de la válvula mitral, produciendo un tejido redundante en la valva mitral y elongación de las cuerdas. La degeneración mixomatosa completa de la válvula puede causar una insuficiencia mitral grave o un síndrome de válvula fláccida. Las válvulas tricúspide o aórtica pueden mostrar también alteraciones mixomatosas y producir un prolapso valvular aórtico o tricuspídeo. El PVM a veces es familiar con herencia autosómica dominante. La prevalencia varía entre el 1 y el 6%, en poblaciones por lo demás normales. Es mayor en las personas con enfermedad de Graves, hipomastia, distrofia muscular de Duchenne, distrofia miotónica, enfermedad de células falciformes, defecto septal auricular, síndrome de Marfan y cardiopatía reumática. Aproximadamente el 25% de los enfermos tienen laxitud articular, para dar con arco alto u otras anomalías esqueléticas (p. ej., escoliosis, tórax en embudo, espalda recta). Los defectos de carnitina y Mg se han propuesto como factores etiológicos; en enfermos con PVM se han comunicado niveles medios subnormales de linfocitos y de Mg en los hematíes. El prolapso de una valva puede deberse a la desproporción en la longitud de las cuerdas tendinosas y del músculo papilar (p. ej., en la distrofia muscular papilar por arteriopatía coronaria) o entre el área de la valva mitral y la del orificio valvular (p. ej., en la estenosis hipertrófica subaórtica [miocardiopatía hipertrófica obstructiva]: v. más adelante). El prolapso de las valvas (de ³1 de sus 3 conchas) puede ser posterior, anterior o posterior y anterior. La insuficiencia mitral es consecuencia en parte del prolapso y en parte de la dilatación anular. Síntomas y signos Muchos enfermos son asintomáticos; sin embargo, los síntomas se acompañan de un elevado tono adrenérgico y muchas veces se producen con astenia neurocirculatoria (p. ej., fatiga, aturdimiento, hipotensión ortostática, tetania latente, disnea, palpitaciones, dolor torácico no anginoso). El dolor torácico i.v. puede verse precipitado generalmente por la estimulación rápida en algunos pacientes y por una infusión de adrenalina durante 10 min que produce una elevación de 40 mm Hg de PA en muchos enfermos. Las arritmias pueden precipitarse por estrés psicológico aproximadamente en 1/3 de los pacientes. La taquicardia ventricular sintomática en los enfermos jóvenes suele deberse a una miocarditis aguda oculta, demostrada por biopsia. Los enfermos con dolores torácicos incapacitantes o arritmias molestas presentan una elevada incidencia de disfunción ventricular izquierda (VI), captación localizada anormal de talio 201 y hallazgos anormales en el ECG (p. ej., grados diversos de bloqueo auriculoventricular, arritmias auriculares y ventriculares y alteraciones de ST-T, con o sin ejercicio), a pesar de las angiografías coronarias normales. A la auscultación, a veces existe un ruido piante (con aleteo simultáneo de la valva mitral en la ecocardiografía) que, casi siempre, es patognomónico de prolapso. A veces se oye un chasquido de apertura de la valva prolapsada que vuelve a su posición normal en la protodiástole. Las embolias cerebrales (junto con un aumento de la actividad de coagulación de las plaquetas) son

raras. La muerte súbita (7 cm, y la telesistólica >5 cm con fracción de eyección normal-baja, la función ventricular se ha hecho dependiente de la reducción poscarga de la insuficiencia mitral y la intervención quirúrgica producirá una fracción de eyección notablemente disminuida. Si un paciente con angina grave tiene una insuficiencia mitral moderada, el índice de mortalidad peroperatoria es de 1,5% con cirugía de derivación sola o del 25% con sustitución valvular concomitante. La reconstrucción valvular es una alternativa con baja mortalidad peroperatoria y buen pronóstico a largo plazo. Si un paciente está críticamente enfermo con insuficiencia mitral grave (p. ej., con un músculo papilar roto o una fuga valvular paraprotésica) la disminución de la impedancia a la expulsión (y la reducción del volumen ventricular) con nitroprusiato o nitroglicerina reducirá el volumen de regurgitación y puede ser de gran beneficio mientras se prepara la cirugía correctora. ESTENOSIS MITRAL Obstrucción al flujo de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo por estrechamiento del orificio mitral. La estenosis mitral (EM) en el adulto está casi siempre causada por una fiebre reumática anterior ( v. cap. 270). Esta afección puede causar un proceso crónico de fibrosis y fusión valvular, así como la calcificación con cuerdas tendinosas más gruesas y acortadas. El mixoma auricular izquierdo puede también producir la obstrucción del orificio mitral. Los lactantes con EM congénita aislada raramente

viven más de 2 años, a menos que la EM sea supravalvular. La taquicardia de esfuerzo, la fiebre o la fibrilación auricular acortan el tiempo de llenado diastólico; el flujo insuficiente a través del orificio mitral durante la diástole eleva la presión auricular izquierda y reduce el GC. La presión auricular izquierda elevada conduce a la disnea de esfuerzo y a la constricción arteriolar pulmonar refleja excesiva, que obstruye la circulación proximal a los capilares pulmonares. Aunque esta vasoconstricción impide las peligrosas altas presiones en los capilares pulmonares y la aurícula izquierda, la elevada resistencia auricular pulmonar conduce a la disminución del GC y a un síndrome de bajo gasto, con fatiga intensa. Finalmente, puede llevar al fallo del VD. El enfermo con disnea de esfuerzo puede tener un volumen diastólico normal pero una fracción de eyección subnormal, probablemente debida a la distorsión e inmovilidad de la zona posterobasal del VI o una enfermedad coronaria no relacionada de las arterias principales y la microvascularización. Síntomas, signos y diagnóstico En los climas templados, un período libre de síntomas de 10 a 20 años puede seguir a la recuperación de la fiebre reumática; los síntomas de EM generalmente empiezan entre los 30 y 40 años. En los países tropicales o subtropicales la evolución es más rápida, apareciendo frecuentemente en la infancia. Los primeros síntomas de EM suelen ser la disnea de esfuerzo o la fatiga. El edema pulmonar franco se manifiesta con bruscas elevaciones de la presión auricular izquierda (p. ej., cuando una fibrilación auricular incontrolada produce un ritmo ventricular demasiado rápido como un insulto añadido a la pérdida de la contracción auricular). La hemoptisis por rotura de los pequeños vasos pulmonares y el edema pulmonar es probable que ocurran con el aumento del volumen de sangre en el embarazo. Puede haber émbolos hasta en el 15% de los enfermos que generalmente se acompañan de fibrilación auricular, pero que pueden aparecer con ritmo sinusal. La parálisis de la cuerda vocal izquierda (síndrome de Ortner) puede producir ronquera por parálisis del nervio laríngeo recurrente izquierdo, que es comprimido cuando una aurícula izquierda dilatada presiona contra una arteria pulmonar dilatada. La EM importante se encuentra con frecuencia en pacientes con síntomas mínimos o sin ellos. Sin embargo, la falta de síntomas puede deberse a una modificación subconsciente del estilo de vida. Una coloración ciruela de la región malar (facies mitral) se ve sólo con un GC bajo y una grave hipertensión pulmonar. El movimiento paraesternal izquierdo sostenido puede ser importante (grado 2 a 4) debido a una hipertrofia y dilatación del VD o a un VD normal mantenido contra el esternón por una gran aurícula izquierda. El S1 en la punta y el S2 pueden ser palpables; esto último se debe a la hipertensión pulmonar. La auscultación descubre una P2 ligeramente exagerada, con un desdoblamiento normal. Puede oírse un chasquido de apertura máximo entre la punta y el borde esternal izquierdo inferior si la válvula mitral no está excesivamente fibrosada y calcificada (en la EM congénita no suele haber chasquido de apertura). En la punta se oye un fuerte y agudo M1 o chasquido de cierre. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, el explorador debe auscultar un soplo retumbante diastólico apical, generalmente con un crescendo presistólico (si está todavía en ritmo sinusal) sobre un latido palpable de la punta. El crescendo presistólico puede estar también presente en la fibrilación auricular, pero sólo al final de las cortas diástoles, cuando la presión auricular izquierda está todavía alta (un soplo de Austin Flint -v. Síntomas, signos y diagnóstico en Insuficiencia aórtica, a continuación- puede imitar el soplo diastólico de la EM). En presencia de una fibrilación auricular puede producirse una EM silente (es decir, sin soplo retumbante diastólico apical). Un soplo decreciente diastólico a lo largo del borde izquierdo del esternón puede deberse a la insuficiencia pulmonar (soplo de Graham Steell) secundario a la hipertensión pulmonar grave. Sin embargo, la causa más frecuente de este tipo de soplo es la regurgitación aórtica que, frecuentemente, acompaña a la EM y se debe a la afectación reumática de la válvula aórtica. El ECG muestra signos de sobrecarga auricular izquierda en V1 en una gran zona de negatividad terminal de P (1 cuadrado pequeño en la zona). Pueden existir ondas P ampliamente melladas en todas las derivaciones; esto se llamaba antiguamente P mitral y se creía que era debido a la sobrecarga auricular izquierda, pero ahora se sabe que se debe a un bloqueo de conducción intraauricular. La derivación I es de bajo voltaje y puede haber una desviación del eje a la derecha debido a la hipertrofia del VD. Sin embargo, si V1 muestra ondas R altas de hipertrofia del VD, la hipertensión pulmonar es

grave. Si hay fibrilación auricular, las ondas de fibrilación (f) en V1 generalmente serán grandes, como signo de sobrecarga auricular. Sin embargo, si la afectación auricular es grande, las ondas f pueden ser pequeñas. La radiografía muestra la recalcificación del borde cardíaco izquierdo debido a la dilatación de la orejuela auricular izquierda. La arteria pulmonar principal, o el tronco, será prominente y, si la hipertensión pulmonar es importante, el diámetro de la arteria pulmonar descendente derecha será ³16 cm. Las venas pulmonares del lóbulo superior pueden estar dilatadas: una redistribución del flujo sanguíneo desde los lóbulos inferiores a los superiores debido a la compresión de las venas lobares inferiores. Una doble sombra de la aurícula izquierda aumentada de tamaño, fibrosada, es característica a lo largo del borde cardíaco derecho. Las líneas B de Kerley son líneas horizontales en los campos pulmonares posteroinferiores, diagnósticas de edema intersticial asociado con una elevada presión auricular izquierda. La ecocardiografía indica la cantidad de calcificación valvular, la conveniencia de la valvulotomía en el paciente y el tamaño de la aurícula izquierda, indicando de este modo si el paciente se va a beneficiar de la cardioversión. También descubrirá la regurgitación mitral asociada. La ecocardiografía bidimensional puede mostrar la superficie exacta del orificio mitral. El cateterismo cardíaco (v. Procedimientos invasores, en el cap. 198) determina la presión en cuña (reflejo de la presión auricular izquierda) e indica el grado de hipertensión pulmonar de EM y de regurgitación. El gradiente auriculoventricular puede ser falsamente bajo debido a una presión telediastólica alta del VI, provocada por factores miocárdicos. Profilaxis y tratamiento En los enfermos asintomáticos se emplea profilácticamente la penicilina en las infecciones estreptocócicas y en las intervenciones quirúrgicas. En los enfermos sintomáticos, el tratamiento médico consiste en b-bloqueantes o bloqueantes del Ca para disminuir la frecuencia cardíaca; si el enfermo está todavía sintomático, se administran digital y diuréticos. En la fibrilación auricular se recomienda el uso de una pequeña cantidad de digital junto con Ca bloqueantes o b-bloqueantes. Los anticoagulantes están recomendados excepto en la EM más leve. Los fármacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina) pueden sustituirse cuando la warfarina está contraindicada. El dipiridamol debe ser evitado porque sólo es útil en las prótesis valvulares. Para los pacientes que permanecen en la clase 3 (síntomas al esfuerzo menor que ordinario) debe pensarse en la cirugía a pesar del tratamiento médico. La EM crítica que precisa la valvulotomía o la sustitución valvular se acompaña de un orificio oval £1,75 x 0,85 cm. Si la ecocardiografía y la presencia de un buen chasquido de apertura indican que la válvula no está muy calcificada, la mejor medida de tratamiento generalmente es la valvuloplastia con balón, pero pueden hacerse una valvulotomía abierta y valvuloplastia. En otro caso, la sustitución valvular es necesaria. La valvulotomía abierta repetida por reestenosis generalmente da una supervivencia excelente a largo plazo y debe tenerse en cuenta antes de recomendar la sustitución valvular. En los enfermos 4:1. En todas las válvulas mecánicas son obligatorias la warfarina y las dosis bajas de aspirina o dipiridamol.

VALVULOPATÍAS AÓRTICAS

INSUFICIENCIA AÓRTICA (Regurgitación o incompetencia aórtica) Flujo retrógrado desde la aorta al ventrículo izquierdo a través de las cúspides aórticas incompetentes . Las causas más frecuentes de la insuficiencia aórtica (IA) crónica grave en el adulto son la degeneración idiopática de las válvulas o la raíz aórtica, la cardiopatía reumática, la endocarditis infecciosa, la degeneración mixomatosa y los traumatismos y, en los niños, el defecto septal ventricular con prolapso de la válvula aórtica. Las causas más frecuentes de la IA leve en el adulto son la válvula aórtica bicuspídea (aproximadamente en el 2% de los hombres y en el 1% de las mujeres) y la hipertensión grave con presiones diastólicas ³110 mm Hg (probablemente debido a una válvula aórtica bicuspídea o fenestrada). Raramente la IA se debe a una espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, AR o artritis soriásica, LES, la artritis asociada con la colitis ulcerosa, artritis luética, osteogénesis imperfecta, aneurisma disecante de la aorta, estenosis aórtica (EA) supravalvular, síndrome del cayado aórtico (enfermedad de Takayasu), rotura de un seno de Valsalva, arteritis de células gigantes, síndrome de Ehlers-Danlos, transformación mixomatosa en pacientes con síndrome de Marfan o uso de fenfluramina. El volumen del VI y el volumen sistólico de este ventrículo están aumentados porque el VI tiene que recibir la sangre regurgitada en la diástole normal además del flujo sanguíneo normal de las venas pulmonares. La hipertrofia del VI se produce proporcionalmente con la dilatación para mantener la presión. (Ley de Laplace: presión = tensión/radio. A medida que aumenta el radio aumenta la presión.) El cor bovino de la IA grave es el corazón más grande y pesado de la patología cardíaca. Síntomas, signos y diagnóstico En general la tolerancia al esfuerzo se mantiene notablemente bien durante muchos años, incluso con una IA grave, hasta que se presentan la disnea de esfuerzo, la ortopnea y la disnea paroxística nocturna. Pueden existir palpitaciones por tomar consciencia del corazón debido al aumento de tamaño del VI. En ausencia de coronariopatías, la angina de pecho sólo se produce aproximadamente en el 5% de los enfermos y sólo con una gran RA. Es especialmente frecuente por la noche porque la IA aumenta con las frecuencias cardíacas lentas. A la inspección y palpación el pulso tiene una elevación rápida con un gran volumen (pulso saltón). La baja presión diastólica se debe en gran parte a la vasodilatación periférica (reflejo del seno carotídeo) y al flujo en retroceso en el VI. La amplia presión del pulso con su ascenso rápido ha generado numerosos términos descriptivos y epónimos. La tendencia del pulso arterial a ser saltón y caer rápidamente se llama pulso en martillo de agua o pulso colapsante. El tono agudo que se oye sobre el pulso femoral se denomina ruido del tiro de pistola o signo de Traube. El soplo sistólico en la arteria femoral que se oye distal a la presión del dedo sobre ésta y el soplo diastólico proximal a la presión del dedo se denominan doble soplo de Duroziez. Las grandes pulsaciones carotídeas en el cuello se llaman signo de Corrigan. El movimiento de cabeza resultante de la fuerza balística del gran volumen sistólico es el signo de Musset. El enrojecimiento y blanqueamiento pulsátil de las uñas cuando se aplica una ligera presión se denomina pulsación capilar o signo de Quincke. La presión sistólica es más alta de lo normal debido al gran volumen sistólico. Cuando la PA sistólica en la pierna es >20 mm Hg más alta que la PA sistólica en el brazo existe un signo de Hill positivo. El latido de la punta está desplazado, aumentado y mantenido, con una gran superficie de retracción medial (muchas veces toda el área paraesternal izquierda). A la auscultación, un soplo decreciente pandiastólico es máximo sobre el esternón y el borde esternal izquierdo inferior; S2 suele ser único, ligeramente agudo o chocante y fuerte debido al mayor poder aórtico elástico de retroceso. Si la IA es grave, en el soplo puede haber frecuencias medias y bajas y el S 2 puede desaparecer. Si la IA es leve, el soplo puede ser sólo protodiastólico, contener únicamente

frecuencias elevadas y, por tanto, ser soplante. Si la IA no es reumática sino debida a rotura de las cúspides o a un desplazamiento hacia la derecha de la raíz aórtica (p. ej., un aneurisma aórtico ascendente, arteriosclerosis), el soplo puede ser máximo a lo largo del borde esternal derecho. Muchas veces, el soplo se oye mejor cerca de la axila o del tórax izquierdo medio (soplo de Cole-Cecil). Puede existir un retumbo diastólico de tipo estenosis en la punta porque la corriente de insuficiencia aórtica descendente impide la plena apertura de la valva mitral anterior (soplo de Austin Flint). La reducción de la presión arterial y la disminución de la IA con nitrito de amilo atenuará o eliminará el soplo de Austin Flint, pero hará más fuerte un soplo de estenosis mitral. Un ruido aórtico de eyección (clic de eyección) poco después de S1 es especialmente frecuente si hay una válvula aórtica bicuspídea. Cuando la IA grave se acompaña de pulso bisferiens muchas veces está presente un ruido sistólico medio a tardío, de tono bajo a mediano. En general, existe un soplo aórtico del flujo de eyección debido a un exceso de flujo hacia delante. El soplo de eyección hacia delante y de insuficiencia hacia atrás se denomina soplo de vaivén. Profilaxis y tratamiento El tratamiento definitivo de la IA es la sustitución valvular. La profilaxis frente a la endocarditis ( v. cap. 208) es necesaria antes y después de ésta. El tratamiento médico de los enfermos con insuficiencia cardíaca consiste en digital y reducción de la poscarga (p. ej., con bloqueantes del Ca vasodilatadores, hidralazina, inhibidores de la ECA o nitratos) porque, a pesar de la vasodilatación refleja periférica y de las presiones diastólicas hasta de 50 mm Hg, estos enfermos parecen beneficiarse de una mayor vasodilatación periférica (v. Insuficiencia cardíaca, en el cap. 203). Sin embargo, la hidralazina no es beneficiosa en pacientes con IA asintomática y puede aumentar la masa del VI. La reducción de la precarga es también ventajosa en la IA grave. El aumento de la frecuencia cardíaca por estimulación auricular óptima es beneficioso en la IA grave, sobre todo si es de comienzo súbito. Antes de la indicación quirúrgica debe hacerse una angiografía coronaria, incluso si no hay angina, porque aproximadamente el 20% de los enfermos con IA grave tienen una importante arteriopatía coronaria. La sustitución de la válvula aórtica es el tratamiento de elección cuando el paciente presenta síntomas de insuficiencia cardíaca o si en el ecocardiograma se observa una reducción de la fracción de eyección y un diámetro telesistólico ³55 mm y el índice cardiotorácico es >0,6 en la radiografía. INSUFICIENCIA PULMONAR La insuficiencia pulmonar se debe a la presión elevada en la arteria pulmonar por hipertensión pulmonar o es secundaria a la insuficiencia o estenosis mitral. En general, la presión en la arteria pulmonar está próxima a los niveles sistémicos o >80 mm Hg sistólicos a menos que la arteria pulmonar principal esté muy dilatada. El soplo diastólico de insuficiencia (soplo de Graham Steell) no difiere del soplo de la insuficiencia aórtica excepto porque, cuando es intenso, generalmente aumenta con la inspiración. El soplo suave de Graham Steell puede incluso disminuir con la inspiración a pesar del aumento del flujo arterial pulmonar porque el soplo suave de insuficiencia pulmonar suele oírse mejor en el 2.º espacio intercostal izquierdo, donde la inspiración aleja el fonendoscopio del tórax. Tras la relajación posterior a la maniobra de Valsalva, el soplo de insuficiencia pulmonar recobra inmediatamente su intensidad, mientras que el soplo de insuficiencia aórtica precisa cuatro a cinco latidos para hacerlo. ESTENOSIS AÓRTICA Estrechamiento del tracto de salida aórtico a nivel valvular, supravalvular o subvalvular que provoca la obstrucción del flujo del ventrículo izquierdo a la aorta ascendente y produciendo un gradiente de presión en la obstrucción de ³10 mm Hg. La estenosis valvular aórtica (EA) puede ser congénita, debida a la calcificación degenerativa de las cúspides aórticas o secundaria a la inflamación reumática de la válvula aórtica. En los adultos, la EA valvular se considera congénita a menos que haya una enfermedad valvular mitral reumática concomitante o el paciente tenga >70 años, en cuyo momento, una válvula aórtica normal puede estar

tan esclerosada y calcificada que puede originar una EA importante. La EA reumática es consecuencia de la fibrosis de las valvas y la fusión de las comisuras. Independientemente de si la EA es congénita o adquirida, la calcificación grave puede dejar casi irreconocibles las válvulas. La hipertrofia ventricular es congénita y reduce el tamaño de la cavidad. En los enfermos con EA, la frecuencia de hemólisis, de hemorragias GI (generalmente del colon derecho) y de disección aórtica está ligeramente aumentada. Aproximadamente en el 60% de los enfermos >60 años, con EA importante, el anillo mitral está calcificado. La EA supravalvular se presenta como una membrana independiente o una constricción hipoplásica inmediatamente por encima de los senos de Valsalva (tres bolsas o bultos hacia afuera en la raíz de la aorta). Una forma esporádica de la EA supravalvular se presenta con una facies característica (frente alta y ancha, hipertelorismo, estrabismo, nariz hacia arriba, filtrum largo, boca ancha, alteraciones dentales, mejillas abultadas, micrognatia, inserción baja de las orejas). Cuando se asocia con una hipercalcemia de la infancia se denomina síndrome de Williams. La EA subvalvular discontinua puede ser una membrana o un anillo fibroso inmediatamente por debajo de la válvula aórtica. La estenosis subaórtica hipertrófica es una forma de miocardiopatía hipertrófica (v. en Miocardiopatías, en el cap. 203). Muchas veces se la llama estenosis subaórtica idiopática, pero esta terminología no es necesaria. Se llama también miocardiopatía hipertrófica obstructiva ( MCHO). Se debe a un tabique engrosado de forma asimétrica que choca con la valva anterior (raramente la posterior) de la válvula mitral durante la sístole, obstruyendo el flujo de salida. El tabique está más hipertrofiado que la pared libre. En la EA supravalvular, valvular o subvalvular independiente suele haber cierta insuficiencia aórtica. La primera respuesta a la obstrucción del flujo de salida es la hipertrofia del VI con intromisión en el volumen de la cavidad más que aumento de tamaño externo, que lleva a la disfunción diastólica del VI. Sólo cuando hay lesión miocárdica aumenta de tamaño el ventrículo y se produce la disfunción sistólica. Síntomas, signos y diagnóstico La tríada clásica de síntomas es el síncope, la angina y la disnea de esfuerzo. Si se produce un síncope al esfuerzo, se considera debido al GC fijo (incapacidad de aumentar el GC con el esfuerzo) y representa una grave EA. Sin embargo, el síndrome puede deberse a una fibrilación ventricular, no relacionada con el esfuerzo. La angina de pecho puede deberse a una aterosclerosis coronaria importante, pero, en el 50% de los casos, es debida a un riego arterial subendocárdico suficiente del VI engrosado, a pesar de las arterias coronarias de mayor diámetro, no ateroscleróticas. Con una obstrucción fija, el pulso carotídeo aumenta lentamente y puede haber un estremecimiento debido a la transmisión del soplo cardíaco por los vasos del cuello. Cuando la insufuciencia aórtica es importante, puede existir un pulso bisferiens (es decir, una escotadura o dip en la mesosístole). En los casos graves, la PA es baja y la presión del pulso es pequeña (pulso parvo y tardo). En los casos leves o moderados, especialmente si existe insuficiencia aórtica, la PA sistólica puede incluso estar elevada. El latido de la punta es mantenido (empieza a disminuir con S 2) y no está desplazado a menos que haya cardiomegalia por disfunción sistólica, insuficiencia cardíaca o regurgitación aórtica o mitral concomitante. El soplo de eyección de la EA es siempre un soplo de frecuencia mixta que empieza muy áspero cuando su grado es ³4. Cuanto más tardío es el máximo del crescendo y más largo es el soplo, más grave es la estenosis. Los soplos de la EA valvular se irradian hacia las clavículas y el cuello y muchas veces son más fuertes sobre la carótida izquierda que sobre la derecha. Los componentes de alta frecuencia tienden a irradiarse a la punta y hacen pensar en el soplo de la insuficiencia mitral (fenómeno de Gallavardin). En el anciano, el soplo de la EA calcificada muchas veces es musical o de arrullo y se oye predominante o únicamente en la punta, probablemente porque la fusión comisural puede faltar, permitiendo vibrar a las cúspides y producir frecuencias puras. Un clic o ruido de eyección, que se oye

mejor en la punta, implica que el lugar de la estenosis es principalmente valvular y de origen congénito. Las radiografías y ecocardiografías pueden mostrar la calcificación de las cúspides aórticas y la hipertrofia del tabique y de las paredes libres. La dilatación del VI sólo se ve si hay una disfunción sistólica: insuficiencia del VI provocada con lesión miocárdica o una lesión regurgitante simultánea. El ECG muestra varios grados de hipertrofia del VI; la presencia de un descenso de ST con inversión de la onda T (hipertrofia del VI de tipo «tensión») suele significar una grave EA con isquemia y fibrosis subendocárdicas. La ecocardiografía Doppler muestra gradientes con exactitud satisfactoria, a menos que coexista una insuficiencia aórtica importante (que puede provocar la sobreestimación del gradiente). El cateterismo cardíaco proporciona el gradiente valvular exacto y determina la presencia de una arteriopatía coronaria (v. Procedimientos invasores, en cap. 198). Se considera un gradiente importante a través de la válvula aórtica o pulmonar el de 70 mm Hg con función miocárdica normal y aproximadamente de 50 mm Hg, con mala función miocárdica o cuando el flujo está reducido por una estenosis mitral concomitante. El soplo de la estenosis hipertrófica subaórtica aumenta mediante una maniobra que hace al corazón más pequeño (ponerse en cuclillas, darse la mano con fuerza, un fármaco vasopresor) aproximando así el tabique a la valva anterior. La maniobra de Valsalva tiende a hacer más intenso el soplo porque la disminución del retorno venoso hace que el corazón disminuya de tamaño y aumenta la estimulación simpática y el inotropismo. Cualquier maniobra que reduzca la presión en el tracto de salida (p. ej., sentarse o permanecer en pie, inhalación de nitrito de amilo) hace más intenso el soplo por la misma razón. La presión en el seno carotídeo hace más fuerte el soplo por reducir la resistencia al flujo de salida. Este soplo suele ser máximo en la punta o entre ésta y el borde esternal izquierdo. Los pulsos carotídeo y periférico en la estenosis hipertrófica subaórtica tienden a tener una frecuencia de elevación sumamente rápida porque la obstrucción no tiene lugar después del primer cuarto de la sístole, aproximadamente. Después de una contracción ventricular prematura, la presión del pulso no aumenta (efecto Brockenbrough), a menos que esté en una obstrucción fija. En la EA supraventricular, los pulsos carotídeo y humeral derechos tienen mayores volúmenes y presiones que los izquierdos, debido a un efecto de corriente. El soplo de eyección sólo estará presente en los enfermos con EA valvular. Pronóstico, profilaxis y tratamiento En los enfermos con EA, la supervivencia media después de la aparición de la angina es de unos 5 años; del síncope, 4 años, y de la insuficiencia cardíaca, 3 años. Sin embargo, con tratamiento óptimo, se ha comunicado una supervivencia a largo plazo después de cualquiera de estos síntomas. Aproximadamente el 50% de las muertes se producen súbitamente. El paciente con gradiente importante en la válvula aórtica debe limitar su actividad para evitar la muerte súbita. La reducción de la poscarga con fármacos es segura siempre que la EA esté libre de obstrucción subaórtica. Los b-bloqueantes generalmente son también seguros (siempre que la función del VI sea normal) porque las frecuencias cardíacas lentas mejoran la perfusión coronaria en los enfermos con EA. Si los pacientes tienen cualquiera de los síntomas de la tríada (v. más arriba) deberá realizarse la sustitución valvular con válvula de bola, disco o tejidos. En las válvulas de tejidos no es necesario el tratamiento anticoagulante crónico. Los antibióticos son necesarios en los enfermos con prótesis valvulares para evitar la endocarditis (v. cap. 208), si se contempla alguna intervención que pueda producir bacteriemia, especialmente en los enfermos que tienen también insuficiencia. La endocarditis raramente se produce en una válvula estenótica pura. Los nitratos para la angina pueden provocar el síncope debido a la incapacidad del ventrículo gravemente obstruido para compensar una caída súbita

de la PA. Se ha comunicado la presencia de pequeños émbolos coronarios calcificados en el 50% aproximado de enfermos sometidos a la sustitución valvular aórtica si los orificios coronarios no se ocluyen durante la manipulación de la válvula. La sustitución de la válvula aórtica de emergencia tiene una baja mortalidad quirúrgica y una excelente supervivencia a largo plazo. La función ventricular, disminuida antes de la intervención, puede mejorar notablemente con la eliminación de la obstrucción. La valvuloplastia con balón es segura y eficaz en los niños. En los adultos con bajo gasto cardíaco la valvuloplastia con balón puede reducir teatralmente el gradiente a pesar de un aumento muy pequeño del tamaño del orificio. Sin embargo, los índices de reestenosis y mortalidad son altos. Por tanto, sólo debe emplearse en los enfermos ancianos de alto riesgo que han rechazado la cirugía o como una solución provisional pendiente de la sustitución valvular. La técnica del doble balón reduce más eficazmente el gradiente transvalvular que la técnica de balón único. ESTENOSIS PULMONAR (V. también Estenosis de la válvula pulmonar y Estenosis pulmonar periférica, en el cap. 261.) Aunque la estenosis pulmonar importante suele diagnosticarse en la infancia debido al intenso soplo, el paciente puede permanecer asintomático y no acudir a un médico hasta la edad adulta.

VALVULOPATÍA TRICUSPÍDEA INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA (Regurgitación o incompetencia tricuspídea) Flujo retrógrado de sangre del ventrículo derecho a la aurícula derecha debido a la aposición insuficiente de las válvulas tricuspídeas. La insuficiencia tricuspídea (IT) suele ser secundaria a una combinación de dilatación del VD con presión elevada por hipertensión pulmonar grave u obstrucción del flujo de salida del VD. La dilatación sola (en los grandes defectos septales auriculares) o la presión elevada sola (p. ej., en la estenosis pulmonar grave) no producen IT. Más raramente, puede ser secundaria a una endocarditis infecciosa (sobre todo en los adictos a las drogas i.v.), a la disfunción del músculo papilar o a infarto del VD o al empleo de fenfluramina. Ocasionalmente, la IT puede ser primitiva, es decir, debido a una válvula tricuspídea hendida (p. ej., en los defectos del cojinete endocárdico), un traumatismo romo, la anomalía de Ebstein (es decir, desplazamiento hacia abajo de una cúspide tricuspídea distorsionada en el VD) o enfermedad carcinoide, en la que la valva puede quedar fija en posición semiabierta. Más raramente, la IT está causada por una transformación mixomatosa que provoca el prolapso, generalmente con PVM. La IT moderada a grave se produce con frecuencia después de la valvulotomía mitral con éxito por estenosis mitral en un enfermo que no tenía IT preoperatoria o ésta sólo era leve. El aumento del flujo probablemente desenmascara una IT latente. Síntomas, signos y diagnóstico Además de los síntomas de bajo gasto (p. ej., fatiga, piel fría, disnea, edemas) el único síntoma específico de la IT grave es la sensación de pulsaciones en el cuello debido a las elevadas ondas yugulares regurgitantes (VC) de la presión transmitida del VD. Puede haber molestias en el cuadrante abdominal superior derecho debido a la congestión hepática. La fibrilación o el flúter auricular, que suelen presentarse cuando la aurícula derecha aumenta de tamaño, disminuyen aún más el GC y pueden precipitar una brusca y grave insuficiencia cardíaca.

Las yugulares pueden presentar diversos grados de onda v y descenso de y, dependiendo del grado de IT, que se asocia con diversos grados de pulsación sistólica del hígado, sincrónicos con las ondas v. En la IT importante hay, muchas veces, un soplo sistólico y un estremecimiento sobre la yugular derecha. Un soplo pansistólico de IT puede tener tono elevado si es trivial y secundario a una hipertensión pulmonar o ser de frecuencia media si es más bien grave y primitivo. Frecuentemente aumenta con la inspiración (signo de Carvallo). En general se oye muy bien en el 4.º y 5.º espacios intercostales, cerca del esternón o del epigastrio, pero si el VR ocupa ese espacio es máximo en la punta y sobre el borde libre del hígado si es secundario a un cor pulmonale por enfisema. El ECG puede presentar grados diversos de sobrecarga del VD, según la gravedad de la IT y si es secundario a una hipertensión pulmonar. Puede haber ondas P picudas y altas por sobrecarga auricular derecha o QR en V1 (característico de una aurícula derecha grande en presencia de una hipertrofia del VD). Los rayos x muestran un aumento de tamaño de la vena cava superior, de la aurícula derecha (crecimiento de la silueta cardíaca a la derecha) y del VD (crecimiento de la silueta cardíaca hacia la izquierda). Las radiografías laterales del tórax pueden mostrar también el aumento de tamaño del VD. En la ecocardiografía se observa un aumento de las dimensiones de la aurícula derecha y del VD. La ecocardiografía Doppler y bidimensional puede confirmar el diagnóstico. El cateterismo cardíaco y la angiografía pueden demostrar la IT directamente y la determinación de la presión en el VD puede indicar si la IT es primitiva o secundaria (v. Procedimientos invasores, en el cap. 198). Tratamiento Aun siendo grave, la IT se tolera bien durante años (la válvula tricúspide se extirpa muchas veces en los adictos a la heroína por endocarditis infecciosa). Si la IT se debe a una insuficiencia cardíaca, el tratamiento médico o quirúrgico de la causa de ésta puede reducir el grado de insuficiencia. El tratamiento de la hipertensión pulmonar y de las altas presiones del VD secundarias a una lesión valvular izquierda (p. ej., estenosis mitral) puede ser realizable por cirugía. Esta IT se corrige frecuentemente por anuloplastia en el momento de la intervención mitral para evitar la muerte por bajo GC. ESTENOSIS TRICUSPÍDEA Estrechamiento del orificio tricuspídeo que obstruye el flujo de la aurícula derecha al ventrículo derecho. La estenosis tricuspídea (ET) es casi siempre reumática y también casi siempre se acompaña de una estenosis mitral dominante, pero, a veces, la dominante es la ET. Entre sus raras causas figuran el LES, los carcinoides y el mixoma auricular derecho. Más raramente es congénita o está causada por la compresión externa del anillo tricuspídeo por un tumor, un sarcoma primitivo infiltrante, metástasis o una pericarditis constrictiva localizada. La aurícula derecha se hipertrofia y distiende mientras que el VD permanece infrallenado y pequeño. Síntomas y signos Los únicos síntomas de la ET grave además de la molestia aleteante en el cuello, producida por las ondas A gigantes del pulso yugular, son los síntomas de GC bajo de fatiga y piel fría o la molestia en el cuadrante abdominal superior derecho de un hígado aumentado de tamaño. Si el ritmo cardíaco es normal, hay, invariablemente, una onda oscilante gigante en el pulso yugular. Si hay fibrilación auricular, una onda V destacará en el pulso yugular. En ritmo sinusal, sólo se oye un soplo presistólico en el borde esternal izquierdo, en el 4.º espacio intercostal o en el epigastrio, que aumenta con la inspiración. Sin embargo, no hay crescendo en S1 y muy poco o ningún retumbo mesodiastólico

como en la estenosis mitral, a menos que el enfermo esté en fibrilación auricular. Diagnóstico y tratamiento El ECG muestra las ondas P picudas, altas, de la sobrecarga auricular derecha en las derivaciones inferiores y en V1. La radiografía del tórax muestra una aurícula derecha y una vena cava superior dilatadas. La ecocardiografía presenta el aumento de tamaño auricular derecho y la pendiente lenta E a F de la ST (que representa el llenado auricular lento). El cateterismo cardíaco muestra un gradiente de presión diastólica en la válvula tricúspide (v. Procedimientos invasores, en cap. 198). Sólo raramente la ST es lo bastante grave como para precisar la valvulotomía.

208 / ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS INFECCIOSA Infecciones microbianas del endocardio, caracterizadas por fiebre, soplos cardíacos, petequias, anemia, fenómenos embólicos y vegetaciones endocárdicas que pueden provocar una incompetencia u obstrucción valvular, abscesos del miocardio o aneurismas micóticos. (V. también Fiebre reumática, en el cap. 270.) La frecuencia general no ha cambiado significativamente en las 3 últimas décadas. Los hombres se ven afectados aproximadamente el doble que las mujeres. Sin embargo, la edad media de comienzo ha aumentado desde unos 35 años antes de disponer de los antibióticos hasta >50 años. Así mismo, existe mayor incidencia de endocarditis del lado derecho asociadas con abuso de drogas i.v. y con las intervenciones diagnósticas y terapéuticas que precisan vías vasculares. La cirugía cardíaca y otras técnicas invasivas han llevado a un aumento de la endocarditis nosocomial (10 al 15% en series recientes). Clasificación y etiología La endocarditis bacteriana subaguda (EBS) suele estar causada por especies de estreptococos (especialmente estreptococos viridans, estreptococos microaerofílicos y anaerobios, estreptococos no enterocócicos del grupo D y enterococos) y menos frecuentemente por Staphylococcus aureus, S. epidermidis y molestas especies Haemophilus. La EBS se desarrolla muchas veces sobre válvulas anormales después de bacteriemias asintomáticas por encías infectadas o los tractos GU o GI. La endocarditis bacteriana aguda (EBA) generalmente está causada por S. aureus, estreptococos hemolíticos del grupo A o gonococos y por gérmenes menos virulentos. Puede desarrollarse en válvulas normales. La endocarditis valvular protésica (EVP) se desarrolla en el 2 al 3% de los pacientes un año después de la sustitución valvular y en el 0,5%/año más tarde, es más frecuente en las prótesis valvulares aórticas que en las mitrales y menos frecuente con las válvulas porcinas (heteroinjertos). Las infecciones de comienzo precoz (3 meses, con grandes vegetaciones o con vegetaciones en las prótesis valvulares, deben ser tratados durante 6 sem. Las personas alérgicas a la penicilina pueden ser desensibilizadas o tratadas con 15 mg/kg de vancomicina i.v. (hasta 1 g) cada 12 h y gentamicina. El grupo neumocócico o el grupo de endocarditis estreptocócica A debe tratarse con 10 a 20 millones de U/d i.v. de penicilina durante 4 sem. La endocarditis por S. aureus debe tratarse con 15 a 24 millones de U/d de penicilina G i.v. si la cepa no produce b-lactamasa. El 95% de las cepas son resistentes a la penicilina y deben tratarse con una penicilina resistente a la penicilinasa (oxacilina o nafcilina), 2 g i.v. cada 4 h, durante 4 a 6 sem. Las cepas estafilocócicas resistentes a las penicilinas resistentes a la penicilinasa son también resistentes a las cefalosporinas, aunque la resistencia puede ser difícil de demostrar con las pruebas habituales. Los estafilococos resistentes a oxacilina o a nafcilina deben tratarse con vancomicina a la dosis de 15 mg/kg i.v. cada 12 h. Las infecciones sensibles a oxacilina o a nafcilina en personas alérgicas a la penicilina pueden tratarse cuidadosamente con 2 g de cefazorina i.v. cada 8 h, si no hay historia de anafilaxia a la penicilina, o con vancomicina. Como la endocarditis por S. epidermidis se presenta con gran frecuencia en enfermos con prótesis valvulares, los pacientes pueden precisar fármacos antimicrobianos y cirugía. Las cepas sensibles a la penicilina o a la oxacilina deben tratarse como se ha indicado más arriba para S. aureus, pero durante 6 a 8 sem. Oxacilina o nafcilina deberán combinarse con 300 mg de rifampicina v.o. cada 8 h y con 1 mg/kg de gentamicina i.v. cada 8 h. Las cepas resistentes a oxacilina deberán tratarse con 15 mg/kg de vancomicina i.v. cada 12 h, más 1 mg/kg de gentamicina i.v. cada 8 h y 300 mg de rifampicina v.o. cada 8 h, durante 6 a 8 sem. Los gérmenes HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) deben tratarse con 2 g/d de ceftriaxona durante 4 sem, o ampicilina más gentamicina durante 4 sem, utilizando las mismas dosis que se administran en las infecciones enterocócicas. Las infecciones por bacilos coliformes muestran frecuentemente resistencia antimicrobiana y deben tratarse durante ³4 sem, con un antimicrobiano b-lactámico de sensibilidad demostrada, más un aminoglucósido. Cirugía de las válvulas cardíacas. La cirugía de las válvulas cardíacas (desbridamiento y/o sustitución de la válvula) es necesaria con frecuencia para erradicar la infección que no se controla médicamente, sobre todo en la EVP. El momento de la intervención quirúrgica precisa un juicio clínico experimentado. Si la insuficiencia cardíaca causada por una lesión corregible está empeorando (sobre todo cuando el germen es S. aureus, un bacilo gramnegativo o un hongo) la cirugía puede ser necesaria urgentemente, pero antes de ella se administra un régimen antibiótico óptimo durante 24 a 72 h. Respuesta al tratamiento. Los enfermos con endocarditis estreptocócica infecciosa sensible a la penicilina generalmente mejoran y tienen una disminución de la fiebre a los 3 a 7 d del comienzo del tratamiento. Sin embargo, la fiebre puede persistir por razones distintas a la infección activa continuada (p. ej., alergia a los fármacos, flebitis, infartos por émbolos). La endocarditis estafilocócica infecciosa responde a menudo más lentamente. Pueden existir émbolos estériles y rotura valvular hasta 1 año después del tratamiento antimicrobiano con éxito. La recaída suele producirse a las 4 sem; el nuevo tratamiento antibiótico suele ser eficaz, pero puede ser también necesaria la cirugía. La recrudescencia de la endocarditis infecciosa a las 6 sem, en pacientes sin prótesis valvulares, por lo general es una nueva infección, más que una recaída.

ENDOCARDITIS NO INFECCIOSA

(Endocarditis trombótica no bacteriana) Formación de trombos estériles de plaquetas y fibrina sobre las válvulas cardíacas y el endocardio adyacente en respuesta a traumatismos, turbulencias locales, inmunocomplejos circulantes, vasculitis y estados de hipercoagulabilidad. Etiología y fisiopatología Las vegetaciones pueden ser indetectables clínicamente, sirven de nido para la colonización por gérmenes circulantes, producen émbolos o alteran la función valvular. Los catéteres que pasan por el corazón derecho pueden lesionar las válvulas tricúspide y pulmonares, provocando la fijación de plaquetas y fibrina en el sitio de la lesión. La frecuencia de endocarditis provocada por el catéter en el hombre es menor de la esperada por los estudios en animales. En el LES pueden desarrollarse vegetaciones friables de plaquetas y fibrina en el cierre de una hoja valvular. En la autopsia, el 40% de los enfermos con LES que mueren por la enfermedad activa tienen lesiones en una o más válvulas. Estas lesiones de Libman-Sacks no suelen acompañarse de una obstrucción o insuficiencia valvular importante, aunque a la auscultación puedan oírse soplos de insuficiencia suaves. Los enfermos con el síndrome antifosfolipídico (anticoagulantes lúpicos, trombosis venosa recurrente, ictus, abortos espontáneos, livedo reticularis) pueden presentar también vegetaciones endocárdicas estériles y émbolos sistémicos. Las grandes lesiones trombóticas valvulares que producen émbolos importantes al cerebro, riñón, bazo, mesenterio, extremidades y arterias coronarias se han encontrado en enfermos con enfermedades crónicas debilitantes; coagulación intravascular diseminada; carcinomas metastásicos de pulmón, estómago y páncreas, productores de mucina, e infecciones crónicas (p. ej., TP, neumonía, osteomielitis). Estas vegetaciones tienden a formarse más frecuentemente sobre las válvulas cardíacas anormales, lesionadas por la fiebre reumática o las cardiopatías congénitas; son muy frecuentes en la válvula mitral seguida de la aórtica y las válvulas aórtica y mitral combinadas. Síntomas, signos y diagnóstico La endocarditis no infecciosa debe sospecharse cuando los pacientes crónicamente enfermos presentan síntomas sugestivos de émbolos arteriales. Puede sospecharse cuando los ecocardiogramas presentan vegetaciones valvulares sin mixoma auricular y cuando los hemocultivos son negativos. Puede diagnosticarse por el estudio de fragmentos de émbolo después de la embolectomía. La distinción de la endocarditis infecciosa con cultivo negativo puede ser difícil, pero es importante porque la anticoagulación de los enfermos con endocarditis infecciosa se acompaña de una elevada frecuencia de hemorragias. Pronóstico y tratamiento El pronóstico generalmente es malo debido a la gravedad de las afecciones predisponentes. El tratamiento consiste en anticoagulación con heparina o warfarina, aunque los resultados del tratamiento anticoagulante no se han valorado. Siempre que sea posible deben tratarse las afecciones predisponentes.

209 / ENFERMEDADES DEL PERICARDIO Las anomalías congénitas del pericardio son los quistes pericárdicos y la ausencia de pericardio parietal. Los quistes pericárdicos tienden a presentarse en la unión del pericardio con la pleura diafragmática, más frecuentemente a la derecha. La ausencia de pericardio parietal suele tolerarse bien, pero puede simular un aumento de tamaño de un segmento de la arteria pulmonar debido a una desviación del corazón a la izquierda en la radiografía. Raramente la ausencia del pericardio parietal izquierdo produce la estrangulación de la circulación debido a la herniación del corazón a través del defecto. Los trastornos adquiridos del pericardio (p. ej., infección, inflamación, traumatismos, neoplasias) en gran parte producen pericarditis.

PERICARDITIS Inflamación del pericardio, que puede ser aguda o crónica y puede producir un derrame pericárdico. Etiología Pericarditis aguda. La pericarditis aguda puede ser consecuencia de una infección, de trastornos del tejido conjuntivo, trastornos metabólicos, traumatismos, IM o ciertos fármacos, o puede ser idiopática. Las infecciones que producen una pericarditis aguda pueden estar producidas por bacterias, parásitos, protozoos, virus u hongos. La infección bacteriana se debe, con gran frecuencia, a los estreptococos, estafilococos y bacilos gramnegativos. Haemophilus influenzae es una causa frecuente en los niños. La pericarditis piógena es rara, pero puede presentarse en la endocarditis infecciosa, neumonía, septicemia y traumatismos penetrantes; después de la cirugía cardíaca y en los enfermos inmunocomprometidos. La infección vírica se debe con gran frecuencia a hechovirus, virus de la gripe y coxackievirus del grupo B. En algunos centros, el SIDA es la causa más frecuente de derrame pericárdico diagnosticado por ecocardiografía. Los enfermos con SIDA pueden padecer una pericarditis por Mycobacterium avium, M. tuberculosis, Nocardia, infección fúngica, enfermedad vírica, linfoma o sarcoma de Kaposi. Sin embargo, muchas veces el derrame pericárdico no tiene causa evidente. La pericarditis tuberculosa es de comienzo insidioso y puede existir sin afectación pulmonar evidente. Es responsable de 1 litro (normal ³25 ml) de líquido. El derrame pericárdico rápido, pero peque Do -o más lentos, más masivos- (o la compliancia pericárdica disminuida por fibrosis, calcificación o neoplasia) puede limitar el llenado ventricular durante la diástole. En este caso, la presión telediastólica ventricular se determina por el derrame limitado o el pericardio engrosado y las presiones diastólicas en los ventrículos, aurículas y lechos venosos se hacen virtualmente las mismas, en general de 13 a 32 mm Hg. Se produce una congestión venosa sistémica provocando un importante trasudado de líquido desde los capilares sistémicos con edema dependiente y, más tarde, ascitis. Los signos de congestión periférica son más llamativos que los de congestión pulmonar y no es raro un edema franco de pulmón. Sin embargo, los derrames pericárdicos que se desarrollan gradualmente >1 litro pueden no producir taponamiento porque el pericardio puede distenderse para acomodar un gran volumen que se acumula lentamente. Síntomas y signos Pericarditis aguda. La pericarditis aguda puede presentarse con dolor torácico, disnea, fiebre, roce pericárdico, taponamiento, alteraciones del ECG o cambios radiológicos o puede descubrirse accidentalmente en el curso de una enfermedad sistémica. El dolor precordial o subesternal, sordo o agudo, puede irradiarse al cuello, borde del trapecio (sobre todo el izquierdo) u hombros. El dolor varía de leve a intenso y generalmente es agravado por los movimientos torácicos, la tos y la respiración; puede aliviarse al sentarse e inclinarse hacia delante. El dolor pericárdico puede distinguirse generalmente del dolor coronario isquémico que no se agrava por el movimiento torácico o la posición echado (v. también dolor pericárdico en cap. 197). Puede haber taquipnea y tos no productiva; son

frecuentes la fiebre, escalofríos y debilidad. El signo físico más importante es un roce precordial trifásico o sistólico y diastólico. Sin embargo, muchas veces es intermitente y evanescente o puede presentarse tan sólo en la sístole o, con menos frecuencia, únicamente en la diástole. Una gran cantidad de líquido pericárdico puede amortiguar los ruidos cardíacos, aumentar la zona de matidez cardíaca y cambiar el tamaño y la forma de la silueta del corazón. Taponamiento cardíaco. A la brusca (rápida) acumulación de líquido le sigue una elevación de la presión diastólica ventricular y de las presiones auricular y venosa y un descenso del volumen sistólico, gasto cardíaco y presión arterial sistémica. Los hallazgos clínicos resultantes son similares a los del shock cardiogénico (disminución del gasto cardíaco y presión arterial sistémica baja) con taquicardia, junto con disnea y ortopnea y presiones venosas, sistémica y pulmonar elevadas. El taponamiento cardíaco grave casi siempre se acompaña de un descenso de la PA sistólica sistémica a la inspiración (pulso paradójico). Un descenso de >10 mm Hg suele ser significativo. En los casos avanzados, el pulso puede desaparecer en la inspiración. En las EPOC, asma bronquial, embolia pulmonar, infarto ventricular derecho y shock clínico puede presentarse también un pulso paradójico. Si es agudo, con pequeño derrame o hemorragia, el taponamiento cardíaco puede presentarse con ruidos cardíacos normales sin aumento apreciable de la matidez cardíaca a la percusión. El taponamiento regional con derrame lobulado puede seguir a la cirugía cardíaca, infecciones o neoplasias. Su reconocimiento clínico puede ser difícil; con compresión localizada auricular o ventricular izquierda la presión venosa sistémica no está elevada. Para el diagnóstico es necesaria la ecocardiografía bidimensional. Pericarditis crónica. La pericarditis crónica (muchas veces neoplásica, tuberculosa o urémica) puede ser indolora. La fibrosis o calcificación pericárdica es asintomática, a menos que se presente una pericarditis constrictiva crónica; entonces pueden aparecer síntomas y signos de congestión venosa periférica, junto con un ruido diastólico precoz, que muchas veces se oye muy bien a la inspiración (golpe pericárdico) debido al brusco enlentecimiento del llenado diastólico ventricular por el pericardio rígido, y, a veces, pulso paradójico. Los signos de pericarditis constrictiva difieren del taponamiento cardíaco: las únicas anomalías precoces pueden ser la presión diastólica ventricular elevada, las presiones venosas auricular pulmonar y sistémica. La función sistólica ventricular (fracción de eyección) suele estar conservada. La elevación prolongada de la presión venosa pulmonar provoca disnea y ortopnea; la hipertensión venosa sistémica produce hipervolemia, ingurgitación de las venas del cuello, derrame pleural (en general mayor en el lado derecho), hepatomegalia, ascitis y edemas periféricos. En algunos casos se presenta un pulso paradójico y generalmente es menos grave que en el taponamiento. El signo de Kussmaul (inflamación de las venas del cuello a la inspiración) está presente a veces, mientras que está ausente en el taponamiento cardíaco. En £50% de los casos de pericarditis constrictiva se produce una calcificación pericárdica que muchas veces se ve muy bien en las radiografías laterales del tórax. La silueta cardíaca puede ser pequeña, normal o grande. Los cambios del ECG suelen ser inespecíficos. En general, el voltaje de QRS es bajo. Las ondas T suelen ser anormales inespecíficamente. La fibrilación auricular (menos frecuentemente el flúter auricular) está presente quizá en el 25% de los enfermos con pericarditis constrictiva. La pericarditis constrictiva crónica puede conducir a una pericarditis constrictiva con derrame en la que los registros de presión intracardíaca son similares a los del taponamiento cardíaco, pero, después de extraer el líquido pericárdico, son similares a los de la pericarditis constrictiva crónica. Diagnóstico Pericarditis aguda. La pericarditis aguda puede diagnosticarse por la historia de dolor y el ECG característico o por un roce pericárdico. El dolor de la pericarditis debe distinguirse del dolor pleurítico y del IM o el infarto pulmonar. El derrame pericárdico puede sospecharse por el rápido cambio de la silueta cardíaca en las radiografías de tórax seriadas, sobre todo cuando los campos pulmonares permanecen

limpios. (Cuando los rápidos cambios del tamaño del corazón se deben a una insuficiencia cardíaca, es más probable la congestión pulmonar.) Muchas veces, la silueta cardíaca está aumentada simétricamente y los contornos de los grandes vasos están borrados. Como el líquido pericárdico puede ser considerable en el mixedema o la congestión secundaria a insuficiencia ventricular, su presencia no indica necesariamente una pericarditis. La ecocardiografía es el mejor medio de reconocer el derrame pericárdico con la pericarditis aguda; sin embargo, el ecocardiograma puede ser normal cuando sólo hay una pericarditis fibrinosa. En la pericarditis aguda, la leucocitosis y la VSG elevadas son frecuentes. La prueba cutánea del PPD suele ser positiva en la pericarditis tuberculosa, a menos que el enfermo sea anérgico. Las tinciones acidorresistentes del líquido pericárdico son positivas en pocos casos. El cultivo del líquido o el tejido pericárdico puede ser necesario para el diagnóstico o la respuesta al tratamiento antituberculoso puede confirmar el diagnóstico. La pericarditis debida a infecciones piógeneas, víricas o micóticas; la fiebre reumática aguda, las enfermedades del colágeno, la uremia o el IM agudo pueden pasar desapercibidos debido a la preocupación por otras manifestaciones de la enfermedad subyacente; una vez reconocida, la causa suele ser identificada. Los traumatismos del pericardio suelen venir sugeridos por la historia, un roce pericárdico audible, cambios del ECG y la rápida acumulación de sangre en el saco pericárdico, que precipita el taponamiento. La aparición de arritmias auriculares y la evidencia de taponamiento o constricción pericárdica en las enfermedades neoplásicas indican la afectación pericárdica por un tumor metastásico. Los síndromes pospericardiotomía y post-IM pueden ser difíciles de identificar y hay que distinguirlos de la infección pericárdica después de la intervención quirúrgica y del IM reciente o de la embolia pulmonar. El dolor, el roce y la fiebre que aparecen 2 sem a varios meses después del insulto conocido y la rápida respuesta a los corticosteroides ayudan al diagnóstico. Las recurrencias son frecuentes. La pericarditis idiopática se diagnostica por la exclusión cuidadosa de las causas específicas. Frecuentemente va precedida de una IRA. Cuando la causa no es evidente, deben plantearse los siguientes estudios: hemocultivos, pruebas cutáneas de tuberculosis, pruebas de la infección por VIH, creatinina sérica, estudio del líquido pericárdico o muestras de biopsia pericárdica en busca de hongos, pruebas de anticuerpos antinucleares, pruebas de fijación del complemento de la histoplasmosis en zonas endémicas, prueba de Streptozyme y pruebas de neutralización de anticuerpos para coxsackievirus, virus de la gripe y echovirus. Pueden ser útiles las pruebas para anticuerpos anti-ADN y anti-ARN. Si se obtiene líquido pericárdico debe ser cultivado y examinado en busca de células tumorales. En el derrame pericárdico recurrente o persistente puede ser necesaria la biopsia pericárdica directa para cultivo y estudio microscópico. La pericarditis idiopática se complica por las recurrencias (durante meses o años) en el 15 al 25% de los casos. Pericarditis crónica. La fibrosis del pericardio puede reconocerse por la calcificación pericárdica, algunas veces sin constricción pericárdica, o por manifestaciones de congestión circulatoria. La pericarditis constrictiva crónica debe ser diferenciada de las enfermedades miocárdicas o valvulares con congestión y de la cirrosis no cardíaca del hígado. Como regla, se espera una presión venosa cervical elevada con las cardiopatías sintomáticas constrictivas o restrictivas, pero no con la cirrosis. Hay que distinguir la miocardiopatía restrictiva de la pericarditis constrictiva. Pueden ser necesarias técnicas diagnósticas especiales para distinguir la pericarditis con derrame o la pericarditis constrictiva con derrame de un corazón dilatado. Con una pericarditis puramente constrictiva, la silueta cardíaca a rayos X muchas veces no está aumentada. Técnicas diagnósticas especiales Los ECG seriados precozmente en la pericarditis aguda pueden mostrar alteraciones limitadas al segmento ST y a las ondas T, que generalmente afectan a muchas derivaciones. Los segmentos ST en dos o tres derivaciones estándar se elevan, pero luego vuelven a la basal. A diferencia del IM, los segmentos ST no muestran depresión recíproca (excepto en las derivaciones aVR y V1) y no hay ondas Q patológicas. Puede encontrarse un descenso del segmento PR. Después de varios días o >1 sem, las ondas T pueden hacerse planas y luego invertidas en el ECG, excepto en la derivación aVR; la inversión

de la onda T tiene lugar después que el segmento ST ha vuelto a la basal y, por tanto, difiere del de la isquemia aguda o del IM. Con el derrame, el voltaje de QRS muchas veces está disminuido. El ritmo sinusal se mantiene aproximadamente en el 90% de los casos. La silueta cardíaca a los rayos X no está aumentada de tamaño excepto con una cardiopatía o un derrame >250 ml coexistente. El derrame pleural, especialmente en el lado izquierdo, es frecuente. Cuando el taponamiento complica la pericarditis aguda, la alternación eléctrica puede afectar la onda P o los complejos QRS o T. Con mucha frecuencia sólo se afecta el QRS; la amplitud de QRS aumenta y disminuye en latidos alternativos. En algunos casos de taponamiento, la alternancia eléctrica se acompaña de variaciones en la posición del corazón (corazón oscilante). La alternancia eléctrica no se ve en muchos casos de taponamiento cardíaco. La ecocardiografía, que es segura, rápida y no invasora, tiene un alto grado de sensibilidad y especificidad para reconocer el líquido pericárdico. En general muestra cambios característicos en el taponamiento, pero éstos no son específicos en la pericarditis constrictiva. Con el derrame, esta técnica descubre dos ecos detrás del ventrículo izquierdo en la región de la pared cardíaca posterior: uno del epicardio y el otro del pericardio. Con derrames mayores, el líquido se demuestra también delante del ventrículo derecho. El intervalo entre los ecos representa el líquido. El colapso auricular derecho y el colapso diastólico, ventricular derecho, junto con derrames pericárdicos moderados o grandes, son signos ecográficos, generalmente presentes, en el taponamiento. La ecocardiografía Doppler es útil para separar la pericarditis constrictiva de la miocardiopatía restrictiva cuando las presiones de llenado VD y VI están igualmente elevadas. En la pericarditis constrictiva, la velocidad del flujo diastólico mitral generalmente desciende >25% en la inspiración, pero en la miocardiopatía restrictiva disminuye 50 mm Hg en la miocardiopatía restrictiva, pero es menos frecuente en la pericarditis constrictiva. Cuando la presión pulmonar en cuña iguala a la presión auricular derecha media, y existe un dip diastólico precoz en el trazado de la presión ventricular, con grandes ondas x e y en el trazado auricular derecho, puede haber

una pericarditis constrictiva o una miocardiopatía restrictiva. La TC o la resonancia magnética confirman el diagnóstico y en general muestran un engrosamiento pericárdico >5 mm. Cuando se encuentra este engrosamiento con el cuadro hemodinámico anterior, puede diagnosticarse una pericarditis constrictiva. Cuando el engrosamiento pericárdico o el líquido no pueden demostrarse, el diagnóstico de miocardiopatía restrictiva es posible, pero no está demostrado. La biopsia endomiocárdica suele descubrir un miocardio normal en la pericarditis constrictiva y fibrosis, enfermedad amiloidea o cualquier otra causa en la miocardiopatía restrictiva. Sin embargo, los resultados pueden no ser concluyentes y si queda una posibilidad de pericarditis constrictiva, puede ser necesaria una toracotomía exploradora. Tratamiento Para el dolor pueden administrarse 650 mg de aspirina v.o., 15 a 60 mg de codeína v.o., 50 a 100 mg de meperidina v.o. o i.m. o 10 a 15 mg de morfina i.m. cada 4 h. La ansiedad o el insomnio pueden responder a bajas dosis de una benzodiacepina. Los anticoagulantes en general están contraindicados en las enfermedades pericárdicas agudas porque pueden provocar una hemorragia intrapericárdica e incluso un taponamiento fatal; sin embargo, pueden administrarse en la pericarditis precoz que complica un IM agudo. En general es aconsejable la hospitalización para observar las complicaciones. Deben suspenderse los posibles medicamentos causales (p. ej., anticoagulantes, procainamida, difenilhidantoína). Pericarditis aguda. La pericarditis debida a infecciones bacterianas o micóticas se trata con antimicrobianos específicos (v. Tuberculosis, en el cap. 157). La pericardiocentesis está indicada para aliviar el taponamiento o en la sospecha de una pericarditis purulenta. Se puede también pensar en ella con fines diagnósticos cuando el derrame y los síntomas progresan después de 1 a 3 sem de observación. Si la pericarditis se debe a una infección piógena, el saco pericárdico debe ser drenado quirúrgicamente. En el síndrome pospericardiotomía, pospericarditis IM o pericarditis idiopática, los antibióticos no están indicados. Indometacina, a la dosis de 25 a 50 mg v.o. 3/d, puede controlar el dolor y el derrame. Cuando es necesaria para el control del dolor, de la fiebre y del derrame, puede administrarse prednisona a la dosis de 20 a 60 mg/d v.o., en dosis fraccionadas durante 3-4 d. La dosis se reduce gradualmente si la respuesta es satisfactoria y puede suprimirse a los 7 a 14 d en algunos casos, pero pueden ser necesarios muchos meses de tratamiento. En la fiebre reumática y en otras enfermedades del tejido conjuntivo y en la afectación pericárdica por enfermedades neoplásicas, el tratamiento de la pericarditis se dirige al proceso subyacente. En algunos casos de traumatismos la cirugía es necesaria para reparar la lesión y evacuar sangre del saco. La pericarditis urémica puede responder a la mayor frecuencia de hemodiálisis, aspiración o tratamiento corticosteroide sistémico o local. Puede ser útil la triamcinolona intrapericárdica. La pericardiocentesis inmediata puede ser necesaria cuando se desarrolla rápidamente un taponamiento cardíaco con descenso de la PA y estado de tipo shock. La extracción de un volumen, incluso pequeño, de líquido puede salvar la vida. Excepto en las urgencias, la pericardiocentesis, una técnica potencialmente letal, debe realizarse bajo la supervisión de un cardiólogo o de un cirujano de tórax y, si es posible, en el laboratorio de cateterismo cardíaco bajo guía ecocardiográfica. La toracotomía suele ser más segura. Debe estar a mano el equipo de reanimación. En situaciones no urgentes es deseable la premedicación con 5 a 15 mg de morfina o 50 a 100 mg de meperidina i.m. El enfermo debe estar echado, con la cabeza levantada a 30o sobre la horizontal. En condiciones asépticas se infiltran con lidocaína la piel y los tejidos subcutáneos. Una aguja de 75 mm, de calibre 16, con bisel corto, se fija mediante una llave de 3 direcciones a una jeringa de 30 o 50 ml. Se debe penetrar en el saco pericárdico por el ángulo xifocostal derecho o izquierdo o por la punta de la

apófisis xifoidea con la aguja dirigida hacia adentro, arriba y cerca de la pared torácica. La aguja se hace avanzar con aspiración constante aplicada a la jeringa. Puede utilizarse la ecocardiografía para guiar la aguja mientras se inyecta por ella suero fisiológico agitado. Una vez colocada la aguja debe pinzarse cerca de la piel para evitar que penetre más de lo necesario y posiblemente puncionar el corazón o lesionar un vaso coronario. El control ECG es esencial para descubrir las arritmias producidas cuando se toca o punciona el miocardio. Como regla se controlan la presión auricular derecha, la presión pulmonar en cuña y la presión intrapericárdica. Se extrae líquido hasta que la presión intrapericárdica desciende por debajo de la presión auricular, generalmente a niveles subatmosféricos. Puede introducirse un catéter de plástico en el saco a través de la aguja y retirar ésta si es necesario un drenaje continuo. Éste puede dejarse colocado durante 2 a 4 d. El derrame recurrente por invasión por un tumor maligno puede tratarse con fármacos esclerosantes, como la tetraciclina. Pericarditis crónica. La congestión en la pericarditis constrictiva crónica puede aliviarse con reposo en cama, restricción de sal y diuréticos. La digoxina está indicada en las arritmias auriculares o en la disfunción ventricular sistólica asociada. La pericarditis constrictiva sintomática suele precisar la resección pericárdica. Sin embargo, los enfermos con síntomas leves, calcificación importante o lesión miocárdica amplia pueden ser malos candidatos quirúrgicos. El índice de mortalidad por resección pericárdica puede aproximarse al 40% en los pacientes de clase funcional IV de la New York Heart Association (NYHA). Los enfermos con pericarditis constrictiva relacionada con la radioterapia o con enfermedades del tejido conjuntivo son especialmente tendentes a padecer una lesión miocárdica grave y pueden no mejorar con la resección pericárdica. El tratamiento de la pericarditis crónica con derrame se dirige a la causa, si es conocida; de lo contrario se recomienda la observación. La pericarditis sintomática con derrame recurrente o persistente puede tratarse mediante la pericardiotomía con balón, una ventana pericárdica quirúrgica o la esclerosis con tetraciclina. Los derrames asintomáticos de causa desconocida sólo precisan la observación. Pericarditis recurrente. La pericarditis idiopática o la debida a traumatismos, cirugía cardíaca o IM puede recurrir. Además de los AINE o la prednisona, muchas veces es eficaz 1 mg/d de colchicina. Raramente es precisa la resección del pericardio.

210 / TUMORES CARDÍACOS Los tumores cardíacos primitivos son raros, encontrándose en la autopsia en 6 cm, a menos que la cirugía esté contraindicada. En los enfermos que constituyen un buen riesgo quirúrgico, en general se recomienda la cirugía para los aneurismas entre 5 y 6 cm (mortalidad, aproximadamente el 2 al 5%). La reparación quirúrgica consiste en la extirpación del aneurisma y su sustitución mediante un conducto sintético; si el aneurisma las afecta puede que haya que realizar un injerto en una o ambas arterias ilíacas. La extensión del aneurisma por encima de las arterias renales obliga a su reimplantación en el injerto sintético o a crear injertos de derivación a ellas. El tratamiento del aneurisma micótico consiste en una enérgica antibioterapia sobre el germen específico, seguida de la escisión del aneurisma. El diagnóstico y el tratamiento precoces influyen favorablemente en los resultados. Aneurismas de la aorta torácica Los trastornos congénitos del tejido conjuntivo (p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan: v. Trastornos hereditarios del tejido conjuntivo, cap. 270) dan lugar, típicamente, a una necrosis medial quística que afecta a la aorta proximal y puede provocar aneurismas (típicamente fusiformes). Una forma frecuente de aneurisma aórtico torácico afecta al ensanchamiento de la aorta proximal y a la raíz de la aorta provocando una insuficiencia aórtica (ectasia anuloaórtica). Aproximadamente el 50% de los enfermos con ectasia anuloaórtica tienen un síndrome de Marfan o una variante de esta enfermedad; en el resto, el cuadro es idiopático. La sífilis terciaria es una causa no frecuente de aneurismas (v. también Sífilis, en el cap. 164). Los aneurismas causados por la sífilis se encuentran típicamente en la raíz de la aorta y en la aorta ascendente. Los aneurismas traumáticos siguen con mucha frecuencia a los traumatismos torácicos romos y se localizan típicamente en la aorta torácica descendente cuando ésta queda fijada a la jaula torácica posterior. Sin embargo, suelen ser falsos aneurismas, es decir, contienen los hematomas resultantes de

la sangre que ha salido por la pared aórtica desgarrada. Entonces muchas veces aparecen tardíamente en la radiografía del tórax, después de graves lesiones torácicas romas. Síntomas y signos Los síntomas dependen de la presión o erosión de estructuras adyacentes por la aorta que aumenta de tamaño, como el dolor (sobre todo en la espalda cuando el aneurisma entre en contacto con la columna o la jaula torácica); tos, sibilancias o hemoptisis por compresión o erosión traqueal o bronquial; disfagia por compresión esofágica o ronquera por compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo. El síndrome de Horner, el arrastre y la desviación de la tráquea y las pulsaciones anormales de la pared torácica pueden ser signos de aneurismas torácicos. Sin embargo, como con los AAA, los aneurismas torácicos pueden hacerse grandes y permanecer asintomáticos. La insuficiencia aórtica y la estenosis inflamatoria de los orificios de las arterias coronarias son secuelas frecuentes de los aneurismas sifilíticos de la raíz aórtica y, muchas veces, la calcificación de la pared del aneurisma es importante. Diagnóstico En general, los aneurismas de la aorta torácica pueden verse en la radiografía del tórax. La TC y la resonancia magnética son especialmente útiles para documentar su extensión y tamaño. La ecocardiografía transtorácica es exacta para establecer el tamaño de los aneurismas de la aorta ascendente, pero no de la descendente, mientras que la ecografía transesofágica es exacta para determinar el tamaño de ambos. La aortografía con contraste o por resonancia magnética está indicada en la mayoría de los aneurismas torácicos que se evalúan para su reserción quirúrgica. En los aneurismas sifilíticos, las pruebas serológicas, sobre todo la absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes y las pruebas de inmovilización del Treponema pallidum, son positivas con gran frecuencia. Pronóstico y tratamiento La mortalidad de la reparación electiva de los aneurismas torácicos oscila entre el 10 y 15%, aunque el riesgo aumenta de forma importante en los aneurismas complicados (p. ej., los que afectan al cayado aórtico o a la aorta toracoabdominal). En general, los aneurismas torácicos deben resecarse si ³6 cm. Sin embargo, los aneurismas en pacientes con el síndrome de Marfan tienen tendencia a romperse, por lo que se recomienda la reparación quirúrgica electiva de los aneurismas de 5 a 6 cm. La reparación quirúrgica consiste en la resección del aneurisma y su sustitución por un tubo sintético. La reparación de Bentall consiste en la resección de la aorta ascendente dilatada hasta el anillo aórtico, con extirpación de las arterias coronarias alrededor de un botón de pared torácica. En su lugar se sutura un injerto compuesto (un conducto sintético en el que puede colocarse una prótesis valvular aórtica en uno de sus extremos) entre la aorta seccionada distalmente y el anillo aórtico proximalmente. Luego, las arterias coronarias se reimplantan en el injerto. Algunos cirujanos emplean un homoinjerto de la aorta proximal y una válvula aórtica, en lugar de material sintético. Los enfermos con un aneurisma sifilítico deben someterse a la reparación quirúrgica de éste y de la insuficiencia aórtica y ser tratados con 2,4 millones U/sem de penicilina benzatina durante 3 sem. Si el enfermo es alérgico a la penicilina, 500 mg de tetraciclina o eritromicina 4/d, durante 30 d, son muy eficaces. Los aneurismas traumáticos tienen tendencia a romperse y deben repararse quirúrgicamente. ANEURISMAS POPLÍTEOS, ILÍACOS Y FEMORALES

Los aneurismas arteriales periféricos más frecuentes son los de las arterias poplíteas. En este lugar son bilaterales en el 50% de los casos y se asocian, frecuentemente, con AAA. Aunque los aneurismas poplíteos raramente se rompen, pueden servir como foco para la oclusión trombótica aguda de la arteria poplítea afectada, amenazando el pie del lado afecto. Los trombos dentro del aneurisma pueden provocar embolias distales. Los aneurismas poplíteos se descubren generalmente por la exploración física y se confirman por ecografía o TC. La arteriografía puede confirmar también el diagnóstico y valorar la circulación distal al aneurisma. Es aconsejable la resección quirúrgica de los aneurismas poplíteos y la sustitución del segmento extirpado por un injerto. Los aneurismas de las arterias ilíacas y femorales deben también repararse cuando son del doble del tamaño normal o son sintomáticos. ANEURISMAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Los aneurismas del miembro superior son raros. Los aneurismas de la arteria subclavia a veces se asocian con costillas cervicales. Una vez extirpada ésta, se reseca el aneurisma y se sustituye con un injerto. ANEURISMAS DE LA ARTERIA ESPLÁCNICA Los aneurismas de la arteria esplácnica son infrecuentes. La mayoría de las veces afectan a la arteria esplácnica y menos a menudo a las arterias hepática y mesentérica superior. Los aneurismas de la arteria esplácnica no suelen diagnosticarse hasta que se rompen, aunque pueden encontrarse accidentalmente en las radiografías, si están calcificados, por TC o durante una angiografía mesentérica. Los aneurismas sintomáticos deben repararse, mientras que la decisión de reparar los asintomáticos se basa en la edad del enfermo, el riesgo quirúrgico y el tamaño y localización del aneurisma. ANEURISMAS INTRACRANEALES Los aneurismas saculares congénitos de las arterias intracraneales, especialmente del polígono de Willis (aneurismas saculados), pueden presentarse solos o con otras anomalías congénitas (p. ej., coartación de la aorta, riñones poliquísticos). Son causas importantes de graves hemorragias intracerebrales subaracnoideas (v. cap. 174). Los aneurismas micóticos de las arterias cerebrales son complicaciones especialmente peligrosas de la endocarditis infecciosa que a menudo provocan hemorragias intracraneales. Generalmente pueden esterilizarse mediante antibioterapia intensa; en general tienen que ser resecados.

DISECCIÓN AÓRTICA (Aneurisma disecante; hematoma disecante) Desgarro de la íntima aórtica a través del cual la sangre penetra en la pared aórtica desprendiendo la media de la adventicia. La disección aórtica es altamente letal. La columna de sangre que avanza forma un falso conducto en la aorta, que en general se prolonga distalmente y, con menor frecuencia, proximalmente desde el desgarro inicial de la íntima. La disección tiene lugar entre las capas de la media y puede romperse a través de la adventicia o, hacia atrás, por la íntima. El falso conducto puede volver a entrar en la luz aórtica verdadera en cualquier lugar. El riego sanguíneo de cualquier arteria tributaria de la aorta puede verse comprometido y la válvula aórtica hecha incompetente. La muerte sigue con frecuencia a la rotura

de la aorta por lo general en la cavidad pericárdica o en el espacio pleural izquierdo. La disección puede originarse en cualquier punto de la aorta, pero los sitios más frecuentes son la aorta ascendente proximal a 5 cm de la válvula aórtica y la aorta torácica descendente inmediatamente después del origen de la arteria subclavia izquierda. Raramente la disección se limita a arterias individuales (p. ej., arterias coronarias o carótidas). Etiología Los cambios degenerativos del músculo liso y el tejido elástico de la media aórtica -a veces con cambios quísticos (necrosis quística media)- subyacen en muchos casos. El cuadro más frecuente asociado con la degeneración de la media de la hipertensión, que está presente en >2/3 de los casos y es especialmente predominante en la disección distal. Otras causas son los trastornos hereditarios del tejido conjuntivo, especialmente los síndromes de Marfan y Ehlers-Danlos; las alteraciones cardiovasculares congénitas (p. ej., coartación de la aorta, conducto arterioso permeable, válvula aórtica bicuspídea); arteriosclerosis; traumatismos y arteritis granulomatosa. La disección yatrogénica está causada por el cateterismo arterial y las intervenciones quirúrgicas cardiovasculares. Clasificación La clasificación anatómica más ampliamente utilizada es la de DeBakey, que reconoce tres tipos de disección aórtica: tipo 1, que se origina en la aorta proximal y se prolonga más allá de los vasos braquiocefálicos; tipo 2, que se origina en el mismo punto pero se limita a la aorta ascendente, y tipo 3, que empieza en la aorta torácica descendente inmediatamente después del origen de la arteria subclavia. Otra clasificación anatómica define la disección que afecta a la aorta ascendente como de tipo A y la limitada a la aorta torácica descendente como tipo B. Muchos médicos se refieren simplemente a la disección de la aorta ascendente como proximal y a la de la descendente como distal. La disección se considera aguda si 95%. En los enfermos con complicaciones graves (p. ej., ictus, IM, hipertensión grave, insuficiencia cardíaca, aneurisma), este índice es del 50 al 70%. Los síntomas de la fase aguda se alivian, con frecuencia llamativamente, con corticosteroides: prednisona, a la dosis de 60 a 100 mg al día, se administra continuamente hasta que desaparecen los síntomas y luego se reduce la dosis lo más rápidamente posible, aunque el tratamiento pueda ser necesario durante varios meses. En los casos resistentes a los corticosteroides puede añadirse ciclofosfamida. La dosis habitual es de 2 mg/kg/d v.o., ajustada según necesidad, para mantener el recuento de leucocitos >3.000 mg/l. Hay cierta evidencia de que el tratamiento enérgico precoz con corticosteroides y ciclofosfamida de la fase aguda puede reducir las complicaciones vasculares a largo plazo. Para la isquemia se recomienda warfarina o un fármaco relacionado o un inhibidor de las plaquetas (p. ej., aspirina, 325 mg/d). La hipertensión debe tratarse agresivamente. Los inhibidores de la ECA pueden ser especialmente eficaces porque, con frecuencia, la hipertensión es de origen vasculorrenal. La cirugía desempeña un papel importante en las fases tardías de la enfermedad y puede ser necesaria para restablecer el flujo en las arterias ocluidas. La angioplastia con balón puede proporcionar una mejoría temporal en casos seleccionados. Los aneurismas arteriales y aórticos pueden precisar la resección quirúrgica.

OCLUSIÓN DE LA AORTA ABDOMINAL Y DE SUS RAMAS La oclusión de la aorta abdominal y de sus ramas principales (muy especialmente la mesentérica superior, el eje celíaco y las arterias renales) puede ser aguda o crónica. La oclusión aguda suele ser el resultado de una embolia, una trombosis aguda en una arteria estrechada o la disección aórtica. La oclusión crónica se debe muy frecuentemente a la arteriosclerosis y con menor frecuencia a la hiperplasia fibromuscular o a la compresión externa por masas lesionales. Oclusión aguda de la arteria mesentérica superior La oclusión aguda de la arteria mesentérica superior se debe, típicamente, a una embolia causante de

una catástrofe abdominal (apoplejía abdominal). Los pacientes se encuentran in extremis; se quejan de un dolor abdominal difuso, terrible y muchas veces se retuercen agonizantes. Al principio, los vómitos y la evacuación intestinal urgente son frecuentes. Aunque el abdomen puede estar sensible, el dolor generalmente es desproporcionado con la sensibilidad, que se encuentra difusa y mal localizada. Puede haber una ligera distensión. Los ruidos intestinales lentos progresan rápidamente hasta el íleon. Las heces muestran sangre oculta al principio y a veces se hacen francamente sanguinolentas. En general hay una leucocitosis (15.000/ml). A medida que la isquemia intestinal se hace necrótica se desarrollan rápidamente una acidosis, hipotensión y shock. En las radiografías simples del abdomen pueden verse asas diseminadas de intestino dilatado con edema e incluso aire en la pared del intestino isquémico. La supervivencia del intestino y del paciente depende del restablecimiento inmediato de la perfusión en la arteria mesentérica superior ocluida. Aunque el diagnóstico se hace muchas veces por angiografía mesentérica, puede perderse un valioso tiempo en su realización. La laparotomía exploradora sin arteriografía para restablecer el flujo mesentérico puede estar justificada en los enfermos críticamente graves en los que la sospecha clínica es alta. El tratamiento trombolítico con estreptocinasa o urocinasa intraarterial se ha empleado en el tratamiento de la embolia esplácnica con escaso éxito, pero no es una buena alternativa a la reperfusión quirúrgica, a menos que el riesgo quirúrgico sea muy malo. Oclusión aguda del eje celíaco La oclusión suele deberse a la embolia de las ramas del eje celíaco. Puede producirse un infarto de una parte del hígado por embolia de la arteria hepática y el infarto esplénico por embolia de la arteria esplénica, pero raramente precisan intervención quirúrgica. El pronóstico es malo. OCLUSIÓN AGUDA DE LA ARTERIA RENAL La oclusión por embolia de la arteria renal es anunciada por el comienzo súbito de un dolor en el costado, seguido de hematuria. La eliminación quirúrgica precoz del émbolo (en las 2 a 4 h) puede conservar la función renal, aunque frecuentemente hay infarto del riñón. OCLUSIÓN AGUDA DE LA BIFURCACIÓN AÓRTICA La oclusión brusca de la bifurcación aórtica suele deberse a una embolia. Se caracteriza por la aparición súbita de dolor, palidez, parálisis y frialdad de las piernas. Está indicada la embolectomía urgente que, por lo general, puede realizarse por vía transfemoral. OCLUSIÓN CRÓNICA DE LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR Y DEL EJE CELÍACO Como la circulación colateral entre los principales troncos esplácnicos es amplia, la insuficiencia vascular mesentérica crónica casi invariablemente implica un alto grado de estrechamiento u oclusión tanto del eje celíaco como de la arteria mesentérica superior. La causa habitual es la arteriosclerosis. Sin embargo, la hiperplasia (o displasia) fibromuscular no es rara, especialmente en mujeres jóvenes con hipertensión renovascular. Los síntomas de insuficiencia vascular mesentérica se presentan típicamente en el posprandio (angina intestinal) porque la digestión precisa un mayor riego sanguíneo mesentérico; el dolor empieza aproximadamente 30 min a 1 h después de comer y es fijo, intenso y generalmente periumbilical. Puede aliviarse rápidamente con nitroglicerina sublingual, lo que facilita el diagnóstico. Los enfermos tienen miedo a comer y la pérdida de peso, muchas veces grave, es la regla. La malabsorción intestinal puede contribuir a la pérdida de peso. La ecocardiografía Doppler de la arteria mesentérica superior y del eje celíaco puede detectar con exactitud la reducción del flujo en estos troncos. La arteriografía mesentérica es fundamental para

demostrar la presencia y gravedad de la oclusión y la posibilidad de la intervención quirúrgica. A veces, la nitroglicerina proporciona alivio. En los enfermos con síntomas graves, la revascularización quirúrgica de la arteria mesentérica superior y del eje celíaco suele lograrse con una derivación desde la aorta supracelíaca o infrarrenal a las arterias esplácnicas distales a la oclusión. OCLUSIÓN CRÓNICA DE LA ARTERIA RENAL La oclusión crónica de una o ambas arterias renales puede conducir a la hipertensión renovascular. Este diagnóstico viene sugerido por el hallazgo de altos niveles de renina plasmática, sobre todo después de la administración de captopril. La urografía i.v. generalmente muestra un riñón más pequeño con excreción retrasada del medio de contraste en el lado afectado; las nefrografías radioisotópicas pueden mostrar también las diferencias en la perfusión y la función renales. La arteriografía renal es importante para definir la anatomía de la oclusión y los niveles diferenciales de renina en la vena renal pueden mostrar altos grados de renina procedentes del riñón isquémico. En casos cuidadosamente seleccionados, la revascularización de los riñones isquémicos logra con gran éxito aliviar la hipertensión. En los casos anatómicamente adecuados la revascularización puede realizarse mediante angioplastia percutánea con balón, aunque muchos casos precisan la intervención quirúrgica. Para una exposición más detallada de la hipertensión renovascular, ver capítulo 199. OCLUSIÓN CRÓNICA DE LA BIFURCACIÓN AÓRTICA La oclusión crónica de la bifurcación aórtica se debe, i.v. por lo general, a la arteriosclerosis y se manifiesta por claudicación intermitente de las piernas y nalgas e impotencia eréctil (síndrome de Leriche). Faltan los pulsos femorales. La claudicación puede aliviarse mediante derivación quirúrgica de la zona ocluida de la aorta con un injerto aortoilíaco o aortofemoral.

212 / ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS Enfermedades que afectan a las arterias, venas y linfáticos de las extremidades. Las enfermedades vasculares periféricas pueden ser arteriales (oclusivas o funcionales), venosas, arteriovenosas combinadas (p. ej., fístula arteriovenosa) o linfáticas. Las enfermedades arteriales oclusivas son la oclusión arterial periférica y la tromboangeítis obliterante. Los trastornos arteriales funcionales pueden ser vasospásticos (fenómeno y enfermedad de Raynaud, acrocianosis) o vasodilatadores (eritromelalgia). Pueden ser secundarios a un defecto local en los vasos sanguíneos o a alteraciones de la actividad del sistema nervioso simpático o pueden acompañar a una enfermedad vascular orgánica. Las enfermedades venosas son las trombosis venosas y las venas varicosas. Entre los trastornos arteriovenosos combinados se incluyen las fístulas arteriovenosas y entre los linfáticos el linfedema y el lipedema.

OCLUSIÓN ARTERIAL PERIFÉRICA Oclusión del riego sanguíneo a las extremidades por placas ateroscleróticas (ateromas), un trombo o una embolia. (V. también Arteritis temporal y Poliarteritis nodosa, cap. 50, y Arteritis de Takayasu, cap. 211.) La oclusión arterial periférica puede producir una isquemia aguda o crónica. La isquemia aguda se debe a una placa arteriosclerótica proximal, rota; la trombosis aguda a una enfermedad aterosclerótica preexistente; la embolia del corazón, aorta u otros grandes vasos, o un aneurisma disecante. La isquemia crónica está causada por el crecimiento gradual de una placa ateromatosa. Muchos enfermos tienen una aterosclerosis subyacente ( v. cap. 201). Los factores de riesgo importantes de aterosclerosis son la hipertensión, las altas concentraciones de lipoproteínas de baja densidad, el consumo de cigarrillos, la diabetes mellitus, la obesidad, el sexo masculino, las altas concentraciones de homocisteína y la historia familiar de aterosclerosis prematura. La elevación mantenida de homocisteína en la sangre por lesión de las células endoteliales predispone a una aterosclerosis prematura de la aorta y sus ramas, de las arterias periféricas, de las arterias cerebrales y, posiblemente, de las arterias coronarias. Aunque, en general, los niveles de homocisteína están elevados, junto con otros factores de riesgo, pueden modificarse por la dieta y los suplementos de vitamina B. Síntomas, signos y diagnóstico Los síndromes clínicos de la oclusión arterial dependen del vaso afectado, de la extensión de la obstrucción, de lo rápidamente que progrese ésta y de si el flujo colateral es suficiente. En otro lugar del Manual se presentan varios síndromes (trastornos isquémicos miocárdicos, trastornos de la aorta y sus ramas, enfermedad cerebrovascular). Oclusión aguda. La historia incluye el comienzo súbito de dolor intenso, frialdad, torpeza y palidez en un miembro. Éste está frío y pálido y faltan los pulsos distalmente a la obstrucción. La oclusión aguda puede producir una grave isquemia manifestada por pérdida sensitiva y motora y, finalmente (a las 6 a 8 h), induración sensible de los músculos a la palpación. En la oclusión aguda de la aorta (émbolo o trombosis en silla de montar) faltan todos los pulsos de las extremidades inferiores. Típicamente, las oclusiones agudas tienen lugar en las bifurcaciones inmediatamente distales al pulso palpable (p. ej., con oclusión en la bifurcación de la femoral común el pulso femoral puede ser palpable; con oclusión en la bifurcación poplítea, el pulso poplíteo puede ser variable). Oclusión crónica. Los síntomas están en relación con el desarrollo insidioso de la isquemia tisular. El

síntoma inicial es la claudicación intermitente. Los síntomas de claudicación -dolor, calambre o sensación de fatiga que se presenta al andar- son muy frecuentes en la pantorrilla, pero pueden presentarse en el pie, muslo, cadera o nalgas. La claudicación empeora al caminar rápidamente o cuesta arriba, pero en general se alivia al cabo de 1 a 5 min por el reposo (no es necesario sentarse); el paciente puede andar de nuevo la misma distancia antes de que reaparezca el dolor. En la afectación del brazo pueden presentarse síntomas similares en relación con el esfuerzo. La evolución de la enfermedad está indicada por la reducción de la distancia que el paciente puede caminar sin síntomas. Finalmente, el dolor isquémico puede presentarse en reposo empezando en las partes más distales de un miembro como un dolor intenso riguroso, agravado por la elevación y que muchas veces impide el sueño; para aliviarlo, el paciente deja colgar el pie en la cama o descansa en una silla con las piernas colgando. Si el único síntoma es la claudicación intermitente, el miembro puede tener aspecto normal, pero los pulsos están reducidos o ausentes. El nivel de la oclusión arterial y la localización de la oclusión intermitente están íntimamente relacionados; por ejemplo, la enfermedad aortoilíaca frecuentemente provoca una claudicación en las nalgas, caderas y pantorrillas y los pulsos femorales están reducidos o faltan. En los hombres, la impotencia es frecuente y depende de la localización y extensión de la oclusión. En la enfermedad femoropoplítea, la claudicación está, típicamente, en la pantorrilla y faltan todos los pulsos por debajo de la femoral. En los pacientes con enfermedad de los pequeños vasos (p. ej., tromboangeítis obliterante, diabetes mellitus), los pulsos femoropoplíteos pueden estar presentes, pero faltan los pulsos pedios. La palidez del pie afectado después de 1 a 2 min de elevación, seguida de rubor al dejarlos colgar, facilita la confirmación de la insuficiencia arterial. El tiempo de llenado venoso al colgar después de la elevación supera al límite normal de 15 seg. En el diagnóstico diferencial deberá pensarse en la estenosis espinal (v. Dolor lumbar bajo, cap. 59). El pie gravemente isquémico es doloroso, está frío y muchas veces entumecido. En los casos crónicos, la piel puede estar seca y escamosa con crecimiento deficiente de uñas y pelo. A medida que empeora la isquemia, pueden aparecer úlceras (típicamente en los dedos del pie o en el talón, a veces en la pierna), sobre todo después de un traumatismo local. En general no hay edema, a menos que el enfermo haya mantenido la pierna colgando para alivio del dolor; sin embargo, una pierna gravemente isquémica puede estar atrófica. Una oclusión más amplia puede comprometer la viabilidad de los tejidos, dando lugar a una necrosis o gangrena. La isquemia con rubor, dolor e hinchazón del pie colgante puede imitar celulitis o una insuficiencia venosa. Las pruebas arteriales no invasoras pueden aclarar el diagnóstico. Hallazgos de laboratorio Aunque, en general, la oclusión arterial de las extremidades puede diagnosticarse clínicamente, las pruebas no invasoras confirman el diagnóstico y son útiles para el seguimiento de los enfermos. Las pruebas invasoras pueden documentar la localización y extensión de la enfermedad si se piensa en la angioplastia, el tratamiento fibrinolítico local o una derivación quirúrgica. Pruebas diagnósticas no invasoras. La ecografía Doppler está muy utilizada. La estenosis y oclusión arterial pueden oírse fácilmente utilizando un detector de velocidad (sonda Doppler). Una señal de color indica la dirección del flujo (Doppler color). El método más sencillo para estimar el flujo sanguíneo a los miembros inferiores es comparar la PA en el tobillo con la presión sistólica humeral: un manguito de PA se coloca en el tobillo, se infla por encima de la presión sistólica humeral y se desinfla lentamente. La PA sistólica en el tobillo puede obtenerse con exactitud con una sonda Doppler colocada sobre la arteria dorsal del pie o la tibial posterior. Esta PA es, en reposo, ³90% de la presión sistólica humeral; en la insuficiencia arterial leve es del 70 al 90%; en la insuficiencia moderada, del 50 al 70% y en la insuficiencia grave 1.020), ya que estos valores excluyen lesiones tubulointersticiales significativas. Valores menores de osmolalidad pueden resultar normales o anómalos según el estado de hidratación previa. La densidad urinaria se determina con un urinómetro o se calcula con el índice de refracción (refractómetro) o con métodos de densidad mediante tiras reactivas. Aunque la correlación entre este valor y la osmolalidad no es lineal, resulta satisfactoria para su uso clínico, salvo que existan grandes cantidades de glucosa o solutos de alto peso molecular, como proteínas o yoduros orgánicos (medios de contraste radiológico). A diferencia del urinómetro o el refractómetro, que muestran valores anómalamente elevados a pesar de los valores de osmolalidad bajos, las tiras reactivas para determinación de la densidad no necesitan correcciones en presencia de estos compuestos. El pH urinario se determina con una tira reactiva impregnada en distintos colorantes que cambian de color cuando el pH oscila entre 5 y 9. Aunque esta prueba se realiza rutinariamente, no identifica ni excluye a los pacientes con enfermedades urinarias. Sin embargo, permite identificar distintos tipos de cristales que pueden aparecer en la orina con el microscopio. El estudio de la orina con un medidor de pH resulta fundamental para diagnosticar la acidosis tubular renal de tipo distal, que se sospecha cuando el pH es >5,5 tras una sobrecarga ácida. El pH urinario de los pacientes con otros tipos de enfermedades renales suele variar relativamente en condiciones normales, aunque la capacidad de excretar ácidos titulables y amoníaco puede estar reducida. Cultivos cuantitativos de orina. Se debe obtener una muestra de orina representativa de la orina vesical sin contaminación de otros orígenes, algo que se puede conseguir directamente mediante sonda uretral o aspiración con aguja suprapúbica de la vejiga. Las técnicas incruentas que emplean orina limpia de la porción media de la micción y métodos de cultivos cuantitativos suelen aportar información adecuada sin los riesgos asociados con la instrumentación. Para interpretar los niveles de UFC en orina se debe valorar la clínica del paciente (v. tabla 214-3).

Los estudios de localización (v. tabla 214-4) se basan en la hipótesis de que las bacterias que proceden de los uréteres sugieren una infección renal (v. también cap. 227). La mayor parte de los pacientes con IU muestran bacteriuria vesical sin evidencia de invasión tisular, que responde rápidamente al tratamiento antimicrobiano (salvo que se asocie con obstrucción de las vías urinarias); en este caso no estarían indicados los estudios de localización. Sin embargo, cuando el paciente muestra infecciones frecuentes, los estudios de localización pueden desenmascarar la causa de las mismas y ayudan a introducir cambios en el tratamiento. El método de lavado vesical se considera el procedimiento de localización más sencillo, ya que evita la cistoscopia con sondaje ureteral.

Determinación de la función renal. Las pruebas de función renal (v. tabla 214-5) resultan útiles para valorar la gravedad de la enfermedad renal y controlar su progresión. Se puede emplear la creatinina sérica como índice de función renal porque su producción y excreción son bastante constantes si no existe enfermedad muscular asociada. Las variaciones de la concentración sérica de creatinina son inversas al IFG, por lo que se considera un índice útil para determinarlo si se tienen en cuenta la producción (que depende de la edad y de la masa muscular) y el metabolismo (que aumenta en la uremia). El límite superior de la concentración de creatinina sérica en hombres con IFG normal es 1,2 mg/dl (110 m mol/l) y en las mujeres 1 mg/dl (90 m mol/l). El aclaramiento de creatinina en hombres es de 140 a 200 l/d (70 ± 14 ml/min/m 2) y en las mujeres de 120 a 180 l/d (60 ± 10 ml/min/m 2). El aclaramiento de creatinina (Clcreat ) se puede calcular en función de la concentración de creatinina sérica en los varones con la siguiente fórmula: (140 - edad [años]) x (peso corporal [kg]) Clcreat (ml/min) =

----------------------------------------------

(72) x (creatinina sérica [mg/dl])

En las mujeres, los valores calculados se multiplican por 0,85.

El aclaramiento de creatinina no resulta útil para detectar lesiones renales precoces debido a la hipertrofia de los glomérulos remanentes. Cuando se pierde un 50 a un 75% de la superficie de filtración glomerular normal se produce un claro descenso del aclaramiento de creatinina. Por tanto, la existencia de un aclaramiento de creatinina normal no permite excluir una enfermedad renal leve. El BUN, a diferencia de la creatinina sérica, no resulta adecuado como medida única de la función renal, ya que su valor es modificado por las variaciones en el flujo urinario y la producción y el metabolismo de la urea. Se suele emplear el cociente BUN:creatinina para distinguir la azoemia prerrenal, renal o posrenal (obstructiva). Un cociente superior a 15 es patológico e indica una azoemia prerrenal o posrenal. Este cociente también aumenta cuando lo hace la producción de urea por la dieta, la nutrición parenteral total (NPT) o el tratamiento con glucocorticoides, con algunas neoplasias y antibióticos y cuando se produce un excesivo catabolismo proteico, como en algunas infecciones y en la diabetes mellitus mal controlada. Entre las causas frecuentes de azoemia prerrenal destaca el shock, la depleción del VEC, las hemorragias digestivas masivas, la insuficiencia cardíaca y hepática graves y la estensosis bilateral de la arteria renal. En la azoemia renal el cociente BUN:creatinina es normal. Dicho cociente es bajo en el embarazo, la hiperhidratación, las hepatopatías graves o la malnutrición. Las pruebas que determinan la capacidad de concentración renal son sencillas y útiles para el diagnóstico. Una pérdida de la capacidad de concentración en presencia de una estimulación adecuada por vasopresina se relaciona con enfermedades tubulointersticiales (edema, infiltrado, fibrosis), salvo cuando exista una DIN. La pérdida de la capacidad de concentración suele aparecer mucho antes de que se pueda detectar un descenso en el IFG. La capacidad de concentración renal se valora mejor mediante la deprivación de agua durante 12 a 14 h y por la respuesta a la vasopresina exógena. Después del ayuno nocturno de 12 a 14 h se mide la osmolalidad de la primera orina de la mañana y después la de sucesivas muestras obtenidas cada hora. Cuando la diferencia entre las determinaciones horarias es 17,8 mmol de urea/l) o creatinina plasmática >3 mg/dl (>270 m mol/l). En los pacientes azoémicos se deben valorar otras técnicas de imagen menos peligrosas (ecografía o TC). La UIV está indicada para estudiar la causa de IU recidivantes o cuando una obstrucción produce hidronefrosis, reflujo vesicoureteral, hipertensión o existe litiasis. Si se sospecha una lesión renal, la UIV confirma la normalidad del riñón no lesionado y aporta información sobre la función del riñón lesionado. Sin embargo, si se produce un traumatismo urinario, se prefiere la TC (o la angiografía). (Advertencia: Puede producirse una insuficiencia renal aguda [incidencia 50 a 100 ml sugiere una obstrucción del tracto urinario (aunque en las fases precoces de la obstrucción puede no existir volumen residual), un gran divertículo vesical, el almacenamiento de orina en un cistocele (mujeres) o una hiperactividad del detrusor con alteraciones de la contractilidad (HDAC). La hiperactividad del detrusor en los ancianos puede coexistir con alteraciones de la contractilidad, produciendo HDAC. La HDAC se asocia con tenesmo, polaquiuria, chorro de orina débil, cantidad significativa de orina residual y trabeculación vesical, que recuerda al prostatismo en varones y a la incontinencia de esfuerzo en mujeres. Como en la HDAC las contracciones vesicales son débiles, se produce con frecuencia retención urinaria que puede interferir con los tratamientos de relajación vesical. La incompetencia del esfínter es la causa más frecuente de incontinencia en las mujeres jóvenes y la segunda causa en frecuencia en las mujeres ancianas. La incompetencia del esfínter se pone de manifiesto como incontinencia de esfuerzo con pérdida instantánea de orina (sin contracción vesical) asociada con maniobras de esfuerzo, como toser, reírse, inclinarse o levantar pesos. Se suele asociar con laxitud de los ligamentos o la musculatura pelviana, siendo menos frecuente la deficiencia intrínseca del esfínter, que se suele asociar con traumatismos por intervenciones, aunque se puede asociar con atrofia uretral. La pérdida urinaria se puede producir incluso mientras el paciente está de pie o sentado tranquilamente. Las pérdidas urinarias asociadas con el esfuerzo se pueden acompañar de retención urinaria. La incontinencia de esfuerzo en varones se suele relacionar con lesiones del esfínter tras una prostatectomía radical. La obstrucción del esfínter es la segunda causa más frecuente de incontinencia en varones, aunque la mayoría de los hombres con obstrucción no presentan incontinencia. Entre las causas frecuentes destacan la hiperplasia benigna de próstata, el cáncer de próstata y la estenosis uretral. En las mujeres la obstrucción del esfínter es poco frecuente, pero se puede asociar con antecedentes de cirugía para la incontinencia o con cistoceles grandes que determinan prolapso y torsión de la uretra cuando se debería extender para orinar. En ambos sexos, si se produce una hiperactividad secundaria del detrusor, se origina una incontinencia de esfuerzo, mientras que si se descompensa la actividad del detrusor, se puede observar una incontinencia por rebosamiento. La obstrucción por causas neurológicas se asocia invariablemente con lesiones medulares. Las interrupciones de las vías que llegan al centro de la micción de la protuberancia (v. fig. 215-1), donde se coordina la relajación del esfínter con la contracción vesical, determinan una disinergia entre el esfínter y el detrusor. En vez de relajarse cuando se contrae la vejiga, el esfínter se contrae, lo que produce una obstrucción grave del esfínter con trabeculación grave, divertículos y deformación en «árbol de Navidad» de la vejiga, hidronefrosis e insuficiencia renal.

La hipoactividad del detrusor capaz de producir retención urinaria e incontinencia por rebosamiento se produce en un 5% de los pacientes incontinentes. Entre las causas destacan las lesiones de los nervios que inervan la vejiga (compresión por el disco o afectación tumoral) o la neuropatía periférica de la diabetes, la anemia perniciosa, la enfermedad de Parkinson, el alcoholismo y la tabes dorsal. En los varones con obstrucción crónica del esfínter, el detrusor puede ser sustituido por fibrosis y tejido conjuntivo, de manera que la vejiga no consigue vaciarse cuando se elimina la causa de la obstrucción. En las mujeres, la hipoactividad del detrusor suele ser idiopática. Los síntomas de una hipoactividad grave del detrusor (tenesmo, polaquiuria, nicturia) pueden parecerse a los de la hiperactividad del mismo, debiendo descartarse una retención urinaria antes de empezar el tratamiento. Son frecuentes los grados menores de debilidad vesical en las mujeres ancianas. Aunque una debilidad leve no produce incontinencia, puede complicar el tratamiento si existen otras causas de este proceso asociadas. En las personas mayores suelen coexistir alteraciones funcionales (del entorno, del estado mental, de la destreza manual, factores médicos, motivación) que agravan las alteraciones de las vías urinarias inferiores, aunque estos factores sólo contribuyen a la incontinencia y no suelen causarla en general. Diagnóstico El diario miccional,realizado por el paciente o sus cuidadores durante 48 o 72 h, consiste en anotar el volumen y el momento de cada micción y episodio de incontinencia (v. tabla 215-3). Este diario es uno de los elementos más importantes de la valoración, ya que aporta datos esenciales para determinar la causa de la incontinencia y ayuda a diseñar el plan terapéutico.

El tenesmo no se considera un síntoma sensible ni específico de hiperactividad del detrusor, pero sí la necesidad imperiosa (sensación súbita de micción inminente, independientemente del volumen e intervalo en el que se produce la micción). El volumen de la micción, y si ésta llega a producirse en caso de necesidad imperiosa, depende del volumen de la vejiga, del grado de alerta, de la accesibilidad al cuarto de baño, de la movilidad del paciente y de si predomina la relajación del esfínter. Cuando los pacientes no tienen sensación de micción inminente (lo que con frecuencia se denomina incontinencia

refleja o inconsciente), la súbita pérdida de orina no asociada con una maniobra de esfuerzo se debe casi de forma invariable a una hiperactividad del detrusor. La polaquiuria (>7 micciones/d) se puede deber a hábitos miccionales anticipatorios, a incontinencia por rebosamiento, a tenesmo sensitivo, a una vejiga poco distensible aunque estable, a depresión, a ansiedad o a una producción excesiva de orina (diabetes, hipercalcemia o excesiva ingesta de líquidos). Por el contrario, los pacientes con incontinencia suelen reducir la ingesta de líquidos de manera estricta y no orinan con frecuencia, aunque tengan una hiperactividad del detrusor. La nicturia se debe medir siempre y puede ser confusa (dos episodios se consideran normales cuando se duermen 10 h, pero no si se duermen 4 h). En general, las personas jóvenes excretan la mayor parte de su ingesta diaria de líquidos antes de acostarse, mientras que muchos pacientes ancianos sanos lo hacen durante la noche. La nicturia se debe a un volumen excesivo de orina, a dificultades en el sueño o a disfunción vesical (v. tabla 215-4). La función de la vejiga se define por el mayor volumen de micción recogido en el diario miccional y puede ser de gran utilidad para valorar el problema, ya que si el volumen de la mayor parte de las micciones nocturnas es muy inferior a la capacidad funcional, el paciente presenta un problema relacionado con el sueño (el paciente orina porque está despierto) o un problema vesical. Independientemente de su etiología, la nicturia suele ser subsidiaria de tratamiento.

Los síntomas obstructivos e irritativos son inespecíficos en caso de hiperplasia benigna de la próstata o de obstrucción del esfínter vesical. Aproximadamente una tercera parte de los varones valorados para realizar una prostatectomía por síntomas obstructivos no tienen obstrucción, sino un músculo detrusor excesivamente activo, que no mejorará y puede incluso empeorar con la cirugía. Se pueden emplear escalas de valoración de los síntomas del prostatismo para determinar la gravedad de los síntomas, pero no para la detección selectiva o el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata ( v. cap. 218). La exploración física resulta esencial para excluir causas de incontinencia transitoria, para detectar enfermedades graves asociadas y las causas de incontinencia establecida y para evaluar las enfermedades concomitantes y la capacidad funcional. La exploración neurológica ayuda a reconocer el delirio, la demencia, el ictus, la enfermedad de Parkinson, la compresión medular y las neuropatías (autónomas o periféricas). Además, se deben valorar las deformidades o indentaciones de la columna vertebral sugestivas de disrafismo, la distensión vesical (que sugiere debilidad vesical u obstrucción del esfínter) y la incontinencia por rebosamiento. La exploración rectal debe descartar la existencia de impactación fecal y nódulos prostáticos, así como valorar los reflejos sacros y la simetría de los pliegues glúteos. El tamaño de la próstata determinado mediante la palpación se correlaciona mal con la obstrucción del esfínter. El resto de la exploración rectal constituye en realidad una valoración neuro-urológica detallada, ya que las mismas raíces sacras (S2-S4) inervan el esfínter uretral externo y el esfínter anal. Cuando se coloca el dedo en el recto del paciente, el explorador puede valorar la inervación motora mientras el paciente contrae y relaja de forma voluntaria el esfínter anal. El explorador sitúa la otra mano en el abdomen del paciente para valorar la tensión abdominal, que puede parecerse a la contracción del esfínter. Muchos pacientes ancianos sin alteraciones neurológicas no pueden contraer de forma voluntaria el esfínter, pero la conservación de la

capacidad de contracción del mismo se considera una evidencia contraria a la lesión medular. La inervación motora se sigue explorando valorando los reflejos de contracción anal (S4-S5) y bulbocavernoso (S 2-S4). Sin embargo, la ausencia de estos reflejos (sobre todo el de contracción anal) no se considera patológica necesariamente y su presencia tampoco permite excluir una hipoactividad del detrusor (por una neuropatía diabética). Por último, se valora la inervación aferente analizando la sensibilidad perineal. La exploración pélvica se debe hacer en todas las mujeres con incontinencia. La laxitud de la musculatura pélvica puede determinar un cistocele, un enterocele, un rectocele o un prolapso uterino. El abombamiento de la pared anterior cuando se estabiliza la pared posterior indica un cistocele, mientras que el abombamiento de la pared posterior indica un rectocele o un cistocele. La laxitud de la musculatura del suelo de la pelvis aporta poca información sobre la etiología de la incontinencia, salvo en los casos graves (en los que el prolapso puede curvar la uretra y producir una obstrucción). Un cistocele se puede asociar con una hiperactividad del detrusor y se observan casos de incontinencia de esfuerzo sin cistocele. Se debe valorar la vagina para descartar una vaginitis atrófica, que se caracteriza por una mucosa friable, con petequias, telangiectasias o erosiones vaginales. La atrofia vaginal (no asociada con incontinencia) se caracteriza por la pérdida de los pliegues rugosos y por una mucosa delgada y brillante. Un índice de maduración citológica con un 100% de células parabasales indica atrofia, pero no vaginitis atrófica. Las pruebas de esfuerzo, realizadas de forma adecuada, muestran una sensibilidad y especificidad superiores al 90%. Se pide al paciente que, con la vejiga llena, adopte una postura lo más erecta posible, que separe las piernas y que relaje la musculatura perineal, para toser de forma enérgica una sola vez. Si se produce de inmediato una pérdida de orina que se interrumpe al acabar la tos, la prueba se considera positiva. Se puede producir un falso negativo si el paciente no se relaja, si la vejiga no está llena, si la tos es débil o si la prueba se realiza en posición erecta en una mujer con un cistocele de gran tamaño. Una pérdida de orina retardada o mantenida indica una hiperactividad del detrusor (desencadenada por la tos), más que una incompetencia del esfínter. Se pueden obtener resultados falsos positivos cuando se realiza la prueba mientras el paciente tiene una necesidad imperiosa de orinar. La observación de la micción aporta mucha información acerca de la función vesical y uretral. Si la observación no fuera posible, se puede valorar la velocidad de flujo mediante una máquina de flujo urinario (uroflujómetro) o con un receptor de sonido portátil (como el que se utiliza para controlar a los bebés en casa). El paciente debe colocar su mano sobre el abdomen para valorar la contracción abdominal durante la micción, sobre todo si se sospecha una incontinencia de esfuerzo y se está planteando una cirugía, porque la tensión abdominal sugiere una debilidad del detrusor que puede predisponer al paciente a retenciones posquirúrgicas. Se puede determinar el volumen residual posmiccional mediante sondaje o ecografía. El volumen residual posmiccional sumado con el volumen orinado permite valorar la capacidad total de la vejiga y de forma grosera determina la propiocepción de la vejiga. Un volumen residual posmiccional superior a 50-100 ml indica debilidad vesical u obstrucción del esfínter, aunque unas cantidades inferiores no permiten excluir estos diagnósticos, sobre todo si el paciente realiza esfuerzos para orinar. Hallazgos de laboratorio Se debe realizar un análisis de orina y determinar los niveles de creatinina y BUN. Es necesario medir los electrolitos si el paciente está confuso, realizar un urocultivo si existe disuria y determinar las concentraciones de glucosa y Ca ++ en suero (y albúmina, para poder calcular el Ca ++ libre en los enfermos malnutridos) si la micción registrada sugiere poliuria. Se debe realizar una citología o una cistoscopia en un paciente con hematuria estéril, con molestias perineales o suprapúbicas o con alto riesgo de carcinoma vesical (p. ej., tenesmo o incontinencia de

esfuerzo de inicio reciente no explicadas, exposición a tintes industriales). Si no se puede determinar la causa de la incontinencia, es preciso valorar la realización de una exploración urodinámica. Aunque se discute su utilidad exacta, las pruebas urodinámicas con múltiples canales pueden ser necesarias cuando la incertidumbre diagnóstica puede afectar al tratamiento, cuando ha fracasado el tratamiento empírico y se pueden ensayar otros tratamientos o cuando se está planteando la realización de una cirugía. Tratamiento El tratamiento de la hiperactividad del detrusor empieza con medidas sencillas, como tratar el edema periférico, ajustar el momento y la cantidad de líquidos ingeridos o proporcionar al paciente un orinal o retrete para la cama. Sin embargo, la parte más importante del tratamiento es la terapia conductual. Los regímenes de control vesical, incluidas las técnicas para eliminar la micción imperiosa, pueden ampliar el intervalo entre micciones. Por ejemplo, si un paciente tiene incontinencia cada 3 h, el régimen exige que orine cada 2 h durante el día para suprimir el tenesmo en los períodos intermedios. Cuando el paciente consigue mantener el control urinario durante 3 d seguidos, se extiende el intervalo entre las micciones en media hora y se repite el proceso hasta la obtención de resultados satisfactorios o la continencia. También se puede añadir la biorregulación, pero su beneficio no es claro. Si un paciente no puede seguir uno de estos regímenes, se emplea una técnica de micción forzada, que reduce la incontinencia hasta en el 50% de los ancianos hospitalizados. Se pregunta al paciente cada 2 h si necesita orinar; si contesta que sí se le lleva al cuarto de baño y se le da un refuerzo positivo cuando orina (se debe evitar el refuerzo negativo). No se debe intentar este tipo de técnica cuando los pacientes no responden. Si el diario miccional demuestra nicturia e incontinencia nocturna, se debe determinar la causa (v. tabla 215-4). Una diuresis atribuible a una insuficiencia cardíaca se reduce con diuréticos. El edema periférico sin insuficiencia cardíaca o hipoalbuminemia (p. ej., insuficiencia venosa) puede responder a las medias de compresión creciente y a la elevación diurna de las piernas. La diuresis no debida al edema periférico puede responder a modificaciones en la pauta de ingesta de líquidos o a la administración de un diurético de acción rápida por la tarde o a primera hora de la noche. Cuando el paciente tiene una hiperactividad del detrusor con alteraciones de la contractilidad y contracciones no inhibidas que se producen sólo con volúmenes elevados, el sondaje justo antes de acostarse elimina la orina residual, aumenta la capacidad funcional de la vejiga y posiblemente recupera la continencia y el sueño. La farmacoterapia puede ayudar a la terapia conductual, pero no sustituirla, porque los fármacos no eliminan en general las contracciones no inhibidas (v. tabla 215-5). Los fármacos de acción rápida (oxibutinina) se pueden emplear de forma profiláctica cuando es posible predecir el momento de la incontinencia. En algunos casos, la combinación de dosis bajas de dos fármacos con acciones complementarias (oxibutinina e imipramina) consigue los mejores beneficios con mínimos efectos adversos. Algunos de estos fármacos se pueden aplicar de forma intravesical, pero sólo cuando el paciente se pueda sondar a sí mismo. Todos los fármacos relajantes de la vejiga pueden producir retención urinaria. Puede ser razonable inducir intencionalmente una retención urinaria y realizar un sondaje intermitente en los pacientes cuya incontinencia (p. ej., HDAC) no responda a otros tratamientos y en aquellos en los que se puede realizar un sondaje intermitente.

La cistoplastia de aumento incrementa la capacidad vesical incorporando un segmento de intestino o estómago a la vejiga. Este tratamiento se reserva para los casos graves de hiperreflexia no tratable del detrusor, sobre todo los asociados con una vejiga contraída poco distensible, estando contraindicado en los pacientes debilitados. Cuando la incontinencia es refractaria se pueden emplear compresas y ropa interior especial. Existen muchos productos y el paciente puede decidir cuál prefiere. Las sondas condón pueden resultar útiles en algunos varones, pero suelen romper la piel y reducen la motivación para mantenerse seco, siendo imposible su utilización cuando el pene es pequeño o está retraído. Existen nuevos dispositivos para recogida externa de la orina aplicables en mujeres. No se recomiendan las sondas uretrales cuando existe una hiperactividad del detrusor, ya que suelen exacerbar las contracciones. Si se necesita una sonda (para que se pueda curar una úlcera por presión en un paciente con hiperactividad refractaria del detrusor), se debe emplear un balón pequeño para reducir la irritabilidad y las pérdidas alrededor de la sonda. Si persisten los espasmos vesicales, se puede emplear oxibutinina. En los ancianos se deben evitar los fármacos con efectos anticolinérgicos más potentes (p. ej., supositorios de belladona). La incompetencia del esfínter se puede reducir con la pérdida de peso en un paciente obeso, tratando los factores desencadenantes (vaginitis atrófica, tos) y, en ocasiones, colocando un pesario. Los ejercicios para la musculatura pélvica (p. ej., ejercicios de Kegel) suelen ser eficaces, sobre todo cuando se realizan en momentos de esfuerzo. Los pacientes deben contraer la musculatura pélvica, no los músculos del muslo, del abdomen ni del glúteo. Suele ser necesario el reentrenamiento y puede ser útil la bioalimentación. En las mujeres menores de 75 años se obtiene una tasa de curaciones del 10 al 25% y un 40 a 50% mejoran, sobre todo si la paciente está motivada, realiza los ejercicios como se le enseñó y recibe instrucciones escritas y/o visitas de seguimiento para apoyarla. Se desconoce si las mujeres mayores de 75 años pueden conseguir un éxito parecido. Los pesarios, disponibles en muchos tamaños y formas, pueden resultar útiles si la paciente quiere retrasar la cirugía o tiene un alto riesgo quirúrgico. Los diafragmas anticonceptivos pueden mejorar la incontinencia de esfuerzo en mujeres jóvenes. Los tampones pueden ser útiles en las mujeres mayores y además se están desarrollando nuevos dispositivos. El tratamiento no farmacológico adicional incluye régimen de visitas al cuarto de baño y de ingesta líquida para mantener el volumen vesical por debajo del umbral de pérdida. Este enfoque suele ser apropiado para las mujeres ancianas, cuyas alteraciones esfinterianas suelen ser leves y consecuencia de la atrofia. La farmacoterapia con un agonista a-adrenérgico(p. ej., fenilpropanolamina de liberación prolongada, 25 a 75 mg 2/d) puede resultar beneficiosa, sobre todo cuando se acompaña de tratamiento estrogénico. Estos fármacos resultan eficaces en las mujeres con alteraciones intrínsecas del esfínter (v. más adelante). Se pueden administrar de 10 a 25 mg de imipramina 1-4/d en pacientes con incontinencia de esfuerzo o imperiosa sin evidencias de hipotensión postural. Se puede necesitar una cirugía para corregir la hipermovilidad uretral si fracasan otros tipos de tratamiento o no se pueden aceptar. La colporrafia anterior consigue menos curaciones de la incontinencia de esfuerzo que otras técnicas de suspensión del cuello vesical. Muchas ancianas no pueden tolerar una técnica de Marshall-Marchetti-Krantz, que conlleva una cirugía abdominal larga y una recuperación prolongada. Una alternativa suprapúbica, la colposuspensión de Burch, exige una cirugía menos amplia, corrige la laxitud de la pared vaginal anterior y tiene muchos éxitos. Sin embargo, esta técnica puede agravar la debilidad de la pared posterior y causar estranguria y retención urinaria en algunas mujeres que no tienen la suficiente capacidad y movilidad vaginal. Las suspensiones del cuello vesical por vía vaginal (p. ej., técnicas de Pereyra, Stamey y Raz) son técnicas de cirugía menor, pero suelen durar menos que la técnica de Burch. Cuando existe una deficiencia intrínseca del esfínter, se necesita una técnica distinta (anillo pubovaginal), cuya morbilidad es más alta y suele precipitar con más frecuencia una retención urinaria crónica que la correción de la hipermovilidad uretral. Otros tratamientos para la deficiencia del esfínter, sobre todo en hombres sometidos a prostatectomía,

es la implantación de un esfínter artificial. Si se realiza una buena selección de los pacientes, un 70% de los mismos recuperan la continencia, mientras que los demás emplean una o dos compresas diarias, aunque hasta el 20 a 40% necesitan revisiones o nuevas operaciones. Otro abordaje terapéutico consiste en la inyección periuretral de agentes para aumento de tamaño. La utilización de colágeno bovino con enlaces cruzados con glutaraldehído consigue una mejora a corto plazo o la curación en el 50 al 95% de las mujeres, pero con mucha menos frecuencia en varones. Aunque este tipo de sustancias resultan atractivas (la inyección se realiza con anestesia local y emplea poco tiempo), para que este tratamiento tenga éxito se necesitan múltiples inyecciones. La experiencia con pacientes mayores de 75 años es limitada y existen riesgos de retención urinaria (que suelen obligar a sondar al paciente). En los varones se pueden emplear una sonda condón, una pinza peneana, una vaina peneana (como la prótesis de McGuire, similar a un soporte atlético) o una vaina autoadhesiva (sobre todo si está revestida por un gel de polímero o por celulosa) cuando fracasan todas las intervenciones descritas. Se comercializan algunos dispositivos colectores para mujeres. Las compresas de geles de polímeros superabsorbentes y delgadas pueden absorber con más facilidad la pequeña cantidad de líquido que se pierde en la incontinencia de esfuerzo. En el momento actual se están investigando técnicas de estimulación eléctrica, como alternativa prometedora en las mujeres. La obstrucción del esfínter en varones se trata con bloqueantes a-adrenérgicos (como 1 a 2 mg de prazosina 2 a 4/d, 1 a 10 mg/d de terazosina, 1 a 8 mg/d de doxazosina), que alivian los síntomas y pueden mejorar el volumen residual posmiccional, la resistencia al flujo y la velocidad del flujo urinario. La administración de 5 mg diarios de la finasterida, un inhibidor de la 5a-reductasa, reduce el tamaño prostático, pero la reducción de los síntomas puede tardar meses. Algunos investigadores han sugerido un tratamiento combinado con un bloqueante a-adrenérgico, pero no existen evidencias que apoyen la utilidad de este tratamiento. Se realiza una resección transuretral de próstata (RTUP) o una prostatectomía suprapúbica o retropúbica si persisten los síntomas molestos. Algunos abordajes alternativos (como la incisión del cuello vesical con prostatotomía bilateral) han posibilitado la descompresión quirúrgica incluso en los pacientes más debilitados. Los stents uretrales se consideran una intervención no farmacológica prometedora, aunque todavía se carece de datos a largo plazo. Entre los efectos adversos de este dispositivo destacan la migración de stent y el tenesmo urinario (que suele desaparecer en semanas o meses). Entre las técnicas transuretrales más recientes que han obtenido resultados prometedores destacan la hipertermia con microondas, el tratamiento con láser y la ablación con aguja, aunque se carece de datos a largo plazo. En las mujeres se suele necesitar cirugía en caso de cistoceles grandes y es preciso realizar una técnica para suspensión del esfínter cuando coexiste una hipermovilidad uretral. Si el cuello vesical no fuera competente o la presión de cierre uretral fuera 60 años por la mayor incidencia de hiperplasia benigna y carcinoma de próstata. Aproximadamente 2 de cada 1.000 personas son hospitalizadas en Estados Unidos por uropatía obstructiva. Etiología y fisiopatología La uropatía obstructiva puede ser aguda o crónica, completa o parcial y unilateral o bilateral y se puede localizar en cualquier nivel desde los túbulos renales (cilindros, cristales) al meato uretral externo (v. tabla 217-1) y puede provocar un incremento en la presión intraluminal, estasis urinaria, IU y formación de cálculos.

En los varones la obstrucción de la uretra puede deberse a una hiperplasia benigna de la próstata, a un carcinoma prostático, a prostatitis crónica con fibrosis, a un cuerpo extraño, a contracturas del cuello vesical o presencia de válvulas uretrales congénitas. Las estenosis uretrales y meatales pueden ser adquiridas o congénitas. En la mujer la obstrucción uretral sucede con poca frecuencia, pero puede ser secundaria a tumores, radioterapia, cirugía o instrumentación urológica (generalmente dilataciones repetidas). La nefropatía obstructiva (insuficiencia renal o lesión tubulointersticial) puede deberse a un incremento en la presión intratubular, a la isquemia local o con frecuencia a IU asociadas. La infiltración por células T y macrófagos, la respuesta autoinmune frente a las proteínas de Tamm-Horsfall y las hormonas vasoactivas también pueden estar implicadas en la lesión renal. Los hallazgos patológicos consisten en la dilatación de los túbulos colectores y los túbulos distales y en una atrofia tubular crónica con escasa lesión glomerular. Se puede producir una uropatía obstructiva sin dilatación cuando una fibrosis o un tumor retroperitoneal atrapan al sistema colector, cuando la uropatía obstructiva es leve y la función renal no se altera y a los 3 d de la uropatía obstructiva, mientras que el sistema colector no se distiende y sufre menos riesgo de dilatarse. En un 2% de los niños que desarrollan una uropatía obstructiva existen alteraciones congénitas de la vía urinaria. Síntomas y signos Los signos y los síntomas varían en función de la localización, del grado y de la rapidez de inicio de la

uropatía obstructiva. El dolor es frecuente y se produce por distensión de la vejiga, del sistema colector o de la cápsula renal. Las lesiones de la porción proximal del uréter o de la pelvis renal producen dolor y molestias en el flanco, mientras que las lesiones distales provocan dolor que se irradia al testículo o los labios vulvares del mismo lado. El dolor puede ser grave con una obstrucción ureteral aguda completa (cálculo ureteral). La dilatación aguda por presencia de un riñón descendido o tras una carga de líquido (al beber cerveza, diuresis osmótica por contraste radiológico en la UIV) produce un dolor intermitente porque la producción de orina aumenta hasta un nivel superior a la velocidad de flujo por la zona de obstrucción. La uropatía obstructiva parcial o de desarrollo lento (obstrucción de la unión pieloureteral, tumor pelviano) se caracteriza por asociarse con poco dolor o por ausencia del mismo. Una obstrucción no sospechada de la unión pieloureteral en un adulto puede provocar hidronefrosis. Se puede palpar una masa en el flanco, sobre todo en la hidronefrosis masiva de la infancia y la lactancia. La anuria es un síntoma muy sugestivo de una uropatía obstructiva si no se asocia con shock, síndrome urémico-hemolítico o glomerulonefritis rápidamente progresiva. Aunque se puede reducir el volumen urinario en cualquier tipo de patología renal, la anuria se suele asociar con una uropatía obstructiva bilateral completa, aunque la conservación de un volumen urinario normal e incluso la poliuria no permiten descartar una uropatía obstructiva parcial. A pesar de la reducción en el IFG, se puede presentar nicturia o poliuria por alteraciones en la capacidad de concentración del riñón y en la reabsorción de Na. Cuando se produce una uropatía obstructiva unilateral en presencia de un riñón contralateral, la concentración de creatinina plasmática suele ser normal, siendo poco frecuentes la anuria y la insuficiencia renal aguda. Es probable que se produzca una pérdida de función renal por espasmos vasculares o ureterales mediados por la activación del sistema autónomo. Otros hallazgos clínicos incluyen la hipertensión, la hiperpotasemia secundaria a una acidosis tubular renal de tipo 4 y la pérdida de sal que predispone a la depleción de volumen del LEC. En un paciente asintomático con una uropatía obstructiva de larga evolución, el análisis de orina puede ser normal o demostrar presencia de escasos polinucleares o hematíes, mientras que la uropatía obstructiva parcial grave o completa puede producir insuficiencia renal aguda o crónica. Diagnóstico La uropatía obstructiva se debe descartar en todos los pacientes con insuficiencia renal de causa no filiada. La historia puede sugerir síntomas de hiperplasia benigna de próstata o antecedentes de tumores malignos o litiasis. Inicialmente debe realizarse un sondaje vesical si se sospecha obstrucción del cuello vesical (dolor suprapúbico, vejiga palpable o insuficiencia renal no explicada en un varón anciano). Para determinar la gravedad de la patología prostática y vesical y descartar otras causas patológicas se realiza una cistouretroscopia y una cistouretrografía si se sospecha obstrucción uretral (estenosis, válvula). La ecografía abdominal es la prueba de diagnóstico inicial en la mayor parte de los casos (v. también los comentarios acerca de los procedimientos para valoración del sistema urinario en cap. 214) porque carece de complicaciones alérgicas o tóxicas. Sin embargo, tiene una tasa de falsos positivos elevada (25%) si sólo se valoran criterios mínimos para el diagnóstico (visualización de los sistemas colectores). La combinación de una ecografía, una radiografía simple de abdomen y, en los casos necesarios, una TC diagnostica la uropatía obstructiva en >90% de los casos. La ecografía con doppler puede diagnosticar en general una uropatía obstructiva unilateral al detectar un aumento en el índice de resistencia (reflejo de un aumento en la resistencia vascular renal) en el riñón afectado.

Antes de la UIV, la gammagrafía renal con radioisótopos o técnicas retrógradas se debe someter al paciente a una diuresis forzada con un diurético adecuado (p. ej., 0,5 mg/kg de furosemida i.v.) para valorar el grado de hidronefrosis y el retraso comparativo en el tiempo de vaciamiento. La UIV permite identificar la localización de la uropatía obstructiva, puede detectar patologías asociadas (necrosis papilar o amputación calicial por infecciones previas) y su tasa de falsos positivos es muy baja. Sin embargo, la UIV es difícil y emplea sustancias de contraste radiológico. La UIV se aplica principalmente para descartar uropatía obstructiva cuando existen cálculos coraliformes o múltiples quistes renales o parapiélicos (la ecografía y la TC no pueden distinguir los cálculos o quistes de la hidronefrosis), cuando la TC no consigue reconocer la localización de la uropatía obstructiva y cuando se considera que ésta se debe a cálculos, restos de papila desprendidos o un coágulo de sangre. Una uropatía obstructiva aguda puede no determinar dilatación del sistema colector, pero se puede localizar una obstrucción mecánica (p. ej., cálculo) si existe. La pielografía anterógrada o retrógrada se suelen emplear para aliviar los síntomas, más que para diagnosticar la uropatía obstructiva. Sin embargo, un retraso en el vaciamiento permite confirmar una alteración funcional o anatómica en presencia de una historia muy sugerente, incluso en ausencia de hidronefrosis. La deshidratación puede prolongar el tiempo de vaciamiento. Cuando se valora un riñón como no funcionante en la pielografía, una gammagrafía con radioisótopos puede determinar su perfusión e identificar el parénquima renal funcional. Si la valoración del dolor de espalda o de flanco demuestra una hidronefrosis sin uropatía obstructiva evidente, se realiza una renografía no invasiva con diuréticos. Si la renografía fuera negativa o dudosa, pero el paciente presentara síntomas, se debería realizar un estudio de presión de perfusión mediante la inserción percutánea de una sonda en la pelvis renal dilatada, con posterior infusión de líquidos en la pelvis a 10 ml/min. En presencia de una uropatía obstructiva, el marcado incremento en el flujo urinario debería frenar la velocidad de eliminación del isótopo radiactivo durante la gammagrafía renal, dilatando aún más el sistema colector en la UIV, o elevar la presión en la pelvis renal a >22 mm Hg durante la perfusión. Un renograma o un estudio de perfusión que producen un dolor semejante al que refería el paciente se interpretan como positivos, mientras que si la prueba de perfusión fuera negativa se considera que el dolor es de origen no renal. Sin embargo, existen numerosos falsos positivos y falsos negativos con ambas pruebas.

Pronóstico y tratamiento La mayoría de los casos se pueden corregir, pero un retraso en el tratamiento puede producir lesiones renales irreversibles. El pronóstico varía en función de la patología asociada que causa la uropatía obstructiva y de la presencia o ausencia de IU. En general, la insuficiencia renal aguda por un cálculo ureteral suele ser reversible, con recuperación de una función renal adecuada. En los casos de uropatía obstructiva crónica progresiva se produce una disfunción renal parcial o irreversible. El pronóstico de la función renal es mejor cuando se inicia pronto el tratamiento adecuado. El tratamiento se basa en la eliminación de la obstrucción con un tratamiento médico (tratamiento hormonal del carcinoma de próstata), instrumentación (endoscopia, litotripsia) o tratamiento quirúrgico. Está indicado el drenaje inmediato de la hidronefrosis cuando la función renal esté comprometida, si persiste la IU o el dolor es importante. Se puede realizar un drenaje temporal en casos de uropatía obstructiva grave, de IU o cálculos (para el tratamiento, v. cap. 221). Se puede emplear la técnica percutánea en la mayor parte de los casos. La uropatía obstructiva distal puede obligar a un drenaje con sonda o a la derivación permanente. En determinados pacientes se pueden colocar sondas ureterales

permanentes en «cola de cerdo» para el drenaje agudo o a largo plazo. Es necesario realizar un tratamiento intenso de la IU y la insuficiencia renal. Se debe valorar la realización de una cirugía en los pacientes con dolor y un renograma positivo. Sin embargo, los pacientes asintomáticos con un renograma con diuréticos positivo y una función renal normal o con un renograma negativo no necesitan tratamiento alguno.

218 / ENFERMEDADES PROSTÁTICAS HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (Hipertrofia benigna de la próstata) Hiperplasia adenomatosa benigna de la glándula prostática periuretral, que determina diversos grados de obstrucción del tracto de salida de la vejiga. Una de las principales dificultades a la hora de establecer la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna (HPB) ha sido la carencia de una definición común. Los estudios de autopsia indican que la prevalencia de la HPB diagnosticada histológicamente aumenta desde el 8% en los varones de 31 a 40 años al 40-50% en los de 51 a 60 y supera el 80% en los mayores de 80 años. Sin embargo, si se aplican criterios clínicos a varones de 55 a 74 años sin cáncer de próstata, la prevalencia de la HBP es de un 19% cuando se considera que el volumen prostático debe ser >30 ml y el índice en la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos es alto. Sin embargo, dicha prevalencia sería sólo del 4% cuando se considera que el volumen prostático debe ser >30 ml, el índice alto, el flujo urinario máximo 50 ml. Etiología y fisiopatología Se ignora la etiología, pero puede guardar relación con cambios hormonales asociados con el envejecimiento. Se producen múltiples nódulos fibroadenomatosos en la región periuretral de la glándula prostática, que parecen originarse más en las glándulas periuretrales que en la verdadera próstata fibromuscular (cápsula quirúrgica), que se ve desplazada en sentido periférico por el crecimiento progresivo de estos nódulos. La hiperplasia puede afectar a las paredes laterales de la próstata (hiperplasia del lóbulo lateral) o el tejido en la región inferior del cuello vesical (hiperplasia del lóbulo medio). Histológicamente el tejido es glandular, con presencia de cantidades variables de estroma interpuesto. Como se produce afectación de la uretra prostática, se va obstruyendo progresivamente el flujo urinario, lo que se asocia con una hipertrofia del músculo detrusor y formación de trabéculas, de células y divertículos. El vaciamiento incompleto de la vejiga produce estasis y aumenta el riesgo de infección, con los consiguientes cambios inflamatorios en la vejiga (prostatitis crónica, v. más adelante) y la vía urinaria alta. La estasis urinaria predispone a la formación de cálculos (v. cap. 221). Una obstrucción prolongada, aunque incompleta, puede determinar una hidronefrosis y comprometer la función renal. Síntomas, signos y diagnóstico El tenesmo urinario progresivo, la polaquiuria y la nicturia se deben a un vaciamiento incompleto con rápido llenado de la vejiga. La menor fuerza y tamaño del chorro urinario provocan una micción intermitente y entrecortada, que se pueden acompañar de una sensación de vaciamiento incompleto, goteo terminal, una incontinencia por rebosamiento casi continua o retención urinaria completa. Los esfuerzos por orinar pueden producir congestión de las venas superficiales de la uretra prostática y del trígono, que se pueden romper y provocar una hematuria. Es posible precipitar la retención urinaria completa aguda por los intentos prolongados de retener la orina, la inmovilización, la exposición al frío, los anestésicos, los fármacos anticolinérgicos y simpaticomiméticos o la ingesta de alcohol. Los síntomas se pueden cuantificar en función de la escala de siete preguntas de síntomas de la American Urological Association (v. tabla 218-1).

En el tacto rectal se suele observar un aumento de tamaño de la próstata, de consistencia elástica, con pérdida frecuente del surco central. Sin embargo, el tacto rectal puede ser confuso, ya que una próstata que parezca pequeña al tacto rectal puede ser lo bastante grande como para producir una obstrucción. Se puede palpar o percutir la vejiga urinaria distendida a la exploración. Se produce una elevación moderada del antígeno prostático específico (PSA) sérico en el 30 al 50% de los pacientes con HBP, en función del tamaño de la misma y del grado de obstrucción (v. también Carcinoma de próstata, en cap. 233). Los varones con síntomas leves o moderados de HBP no suelen necesitar más pruebas. La existencia de síntomas más graves o la presencia de hematuria o IU obligan a que un urólogo realice más estudios diagnósticos. La UIV puede demostrar el desplazamiento en sentido superior de la porción terminal de los uréteres (en anzuelo) con un defecto en la base de la vejiga compatible con hipertrofia prostática. Cuando la obstrucción se prolonga, se observa dilatación ureteral con hidronefrosis. La cistoscopia con sondaje uretral y la ecografía posmiccional permiten la determinación del volumen de orina residual, y el sondaje permite drenar dicha orina para estabilizar la función renal y poder controlar las IU. Si estuviera indicado por la elevación del PSA sérico, se puede realizar una ecografía transrectal para valorar el tamaño glandular, determinar el abordaje quirúrgico más adecuado y distinguir entre la contractura del cuello vesical, la prostatitis crónica y otros fenómenos obstructivos. Se debe evitar la instrumentación hasta que se haya decidido el tratamiento definitivo, dado que la manipulación aumenta las obstrucciones, los traumatismos y las infecciones. Una próstata indurada y dolorosa sugiere prostatitis, mientras que una firme, nodular, suele corresponder a un carcinoma o, en ocasiones, a un cálculo prostático. Tratamiento Cuando la HPB se asocia con IU o azoemia por obstrucción del tracto de salida vesical, el tratamiento inicial debe ser médico, dirigido a estabilizar la función renal, interrumpiendo los fármacos anticolinérgicos y simpaticomiméticos y erradicando las infecciones. Puede ser deseable el drenaje con sonda uretral o suprapúbica cuando exista una obstrucción avanzada del esfínter vesical. Una vejiga obstruida crónicamente y distendida debe ser descomprimida con lentitud para evitar la diuresis postobstructiva. En algunos pacientes con síntomas obstructivos leves a moderados, la utilización de bloqueantes a-adrenérgicos, como terazosina, puede mejorar la micción. La finasterida, un inhibidor de la 5a-reductasa, puede reducir el tamaño de la próstata y mejorar la micción a lo largo del tiempo (meses), sobre todo en pacientes con glándulas grandes (>40 ml). Todos estos pacientes deben evitar los fármacos anticolinérgicos y narcóticos, ya que pueden inducir obstrucción. El tratamiento definitivo es quirúrgico. Aunque se suele conservar la potencia sexual y la continencia, un 5 a 10% de los pacientes desarrollan problemas después de la cirugía. Se prefiere la resección transuretral de próstata (RTUP), pero las próstatas muy grandes (>75 g) pueden necesitar una cirugía abierta con un abordaje suprapúbico o retropúbico, que permiten la enucleación del tejido adenomatoso

desde dentro de la cápsula quirúrgica. La incidencia de impotencia e incontinencia es muy superior con estas técnicas que tras la RTUP. Todos los métodos quirúrgicos obligan a colocar una sonda posquirúrgica de drenaje durante 1 a 5 d. Entre las alternativas quirúrgicas destacan la colocación de stents intrauretrales, la termoterapia con microondas, la termoterapia con ultrasonidos de alta intensidad, la ablación con láser, la electrovaporización y la vaporización por radiofrecuencia, aunque no se han establecido sus indicaciones.

PROSTATITIS La prostatitis bacteriana aguda se caracteriza por escalofríos, fiebre alta, tenesmo y polaquiuria, dolor perineal y en la parte baja de la espalda, grados variables de obstrucción de la micción, disuria o dolor urente a la micción, nicturia, hematuria macroscópica y con frecuencia artralgias y mialgias. La glándula prostática es dolorosa y aparece indurada y tumefacta de forma focal o difusa, y suele estar caliente cuando se palpa con suavidad desde el recto. Entre las pruebas de laboratorio que confirman el diagnóstico destacan la piuria en el análisis de orina, los urocultivos positivos y, en ocasiones, hemocultivos positivos. El cultivo de las secreciones prostáticas suele demostrar gran cantidad de bacterias patógenas (sobre todo gérmenes entéricos gramnegativos). Sin embargo, como se puede producir una bacteriemia, no se debe realizar masaje de la próstata con inflamación aguda hasta que se hayan obtenido niveles sanguíneos adecuados del antibiótico apropiado. Como la prostatitis aguda se suele asociar con una cistitis aguda, se puede reconocer el germen patógeno en cultivos de la orina espontánea. El tratamiento comprende medidas de sostén generales como reposo en cama, analgésicos, sustancias para reblandecer las heces e hidratación. El tratamiento inicial con una fluoroquinolona dos veces al día suele ser eficaz y se puede administrar hasta que se conozcan los resultados de los cultivos y de los estudios de sensibilidad antibiótica. Si se obtiene una respuesta clínica satisfactoria, se mantiene el tratamiento durante 30 d para evitar la prostatitis bacteriana crónica. Si se sospecha una sepsis, se deben administrar antibióticos de amplio espectro que cubran grampositivos y gramnegativos (combinación de ampicilina y gentamicina) i.v. hasta que se conozca la sensibilidad bacteriana. Si la respuesta clínica es adecuada, se mantiene el tratamiento i.v. hasta que esté afebril durante 24 a 48 h y después se cambia por el tratamiento oral. Si se produce una retención urinaria completa, es preferible el drenaje vesical mediante cistostomía suprapúbica que una sonda uretral (que puede provocar una bacteriemia). En pocas ocasiones se produce un absceso prostático que deba ser tratado quirúrgicamente. La prostatitis bacteriana crónica se presenta con síntomas variables, aunque el más característico es una IU recidivante debida al mismo patógeno presente en las secreciones prostáticas. Algunos pacientes están asintomáticos, presentando sólo baciluria que reaparece entre los ciclos de tratamiento antibiótico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes refieren dolor perineal y en la parte baja de la espalda, tenesmo y polaquiuria y micción dolorosa. La afectación del contenido escrotal produce una molestia intensa, con tumefacción, eritema y dolor grave a la palpación (v. Epididimitis, cap. 219). Al tacto rectal se reconoce una próstata moderadamente dolorosa e indurada de forma irregular, pero no existen hallazgos específicos. Puede producirse una secreción copiosa. Es posible reconocer numerosos polinucleares, con frecuencia en grandes acúmulos, y macrófagos cargados de lípidos (cuerpos grasos ovales), aunque el número de polinucleares no permite distinguir una prostatitis bacteriana de una no bacteriana. La causa más frecuente de prostatitis crónica son los bacilos gramnegativos, pero también se ha relacionado a los enterococos y las clamidias con infecciones crónicas. Es más eficaz el tratamiento con fluoroquinolona oral que con trimetoprima-sulfametoxazol, que se administra dos veces al día durante 4 a 12 sem. La prostatitis crónica bacteriana suele recidivar y se trata con un segundo ciclo de antibióticos, siendo una fluoroquinolona el tratamiento de elección. La prostatitis crónica no bacteriana: es más frecuente que la bacteriana; se ignora su etiología. Los síntomas recuerdan a los de la prostatitis crónica bacteriana, con aumento del número de polinucleares y presencia de cuerpos grasos ovales en las secreciones prostáticas. Sin embargo, no suelen referir

antecedentes de IU, aunque es necesario realizar cultivos de las secreciones prostáticas, de la uretra y la vejiga para descartar un patógeno bacteriano. Los baños de asiento calientes, los fármacos anticolinérgicos y el masaje prostático periódico (sobre todo en la prostatitis congestiva) alivian los síntomas. Los antibióticos no mejoran la clínica, aunque los AINE pueden resultar útiles. La prostatodinia es un proceso no infeccioso ni inflamatorio que afecta a varones jóvenes y sus síntomas se parecen a los de la prostatitis. En general no se producen signos de infección ni inflamación al explorar la orina o las secreciones prostáticas. El tratamiento es empírico y de sostén. La vesiculitis seminal (inflamación de las vesículas seminales) cursa con una eyaculación sanguinolenta, pero indolora. Esta infección es poco frecuente y no se puede diagnosticar con técnicas de cultivo. En algunas ocasiones se puede aspirar material con ecografía transrectal, lo que confirma que el origen del sangrado es la vesícula seminal. El tratamiento es de sostén.

219 / LESIONES DEL PENE Y DEL ESCROTO Las alteraciones de los genitales externos masculinos son incómodas desde el punto de vista psicológico y a veces son graves (v. Pene y uretra y Testículo y escroto en Defectos renales y genitourinarios, cap. 261)

LESIONES DEL PENE (V. también cap. 164 y Cáncer de pene, en cap. 233.) La balanopostitis (inflamación generalizada del glande y del prepucio) se suele asociar con infecciones bacterianas o micóticas localizadas en el prepucio de los varones no circuncidados. Dicha inflamación favorece la estenosis de meato, la fimosis, la parafimosis y el cáncer. Este proceso se suele diagnosticar en la inspección cuando se tiene experiencia y se trata mejorando la higiene y, a veces, con fármacos antimicóticos. Puede estar indicada la circuncisión cuando se produzcan complicaciones o en los casos recidivantes o refractarios al tratamiento. La balanitis xerótica obliterante es una zona indurada y blanquecina que se localiza cerca de la punta del glande y que rodea y con frecuencia estenosa el meato. Esta lesión se debe a inflamación crónica y se puede tratar con antibacterianos o antiinflamatorios tópicos. En los casos graves puede llegar a ser necesaria una meatotomía o la reparación quirúrgica de tipo plástico (meatoplastia). La eritroplasia de Queyrat es una zona bien delimitada de pigmentación rojo-violácea, que se suele localizar en el glande o la corona. Se trata de una lesión premaligna, que puede resultar indistinguible histológicamente de la enfermedad de Bowen, pero que sólo presenta capacidad invasiva local. Se debe realizar una biopsia y el tratamiento consiste en la aplicación de una crema de 5-fluorouracilo, la resección local o el tratamiento con láser, siendo fundamental el seguimiento estrecho del paciente. Otras lesiones peneanas de tipo infeccioso poco frecuentes incluyen las debidas a TB, las micosis peneanas y el herpes zóster. PRIAPISMO Erección de carácter doloroso, persistente y anómala, que no se acompaña de deseo ni excitación sexual. Se conocen mal los mecanismos que generan el priapismo, pero posiblemente conlleva una serie de alteraciones vasculares y neurológicas complejas; esta lesión se suele relacionar con trombosis de los vasos pélvicos. El priapismo puede aparecer secundariamente a una actividad sexual prolongada, la leucemia, anemia drepanocítica o al rasgo falciforme u otras discrasias sanguíneas, un hematoma o neoplasia pélvica, enfermedades cerebromedulares (p. ej., sífilis o tumores) a infecciones e inflamaciones genitales (p. ej., prostatitis, uretritis, cistitis), sobre todo si se complican con un cálculo vesical. Varios fármacos pueden producir este proceso (trazodona, clorpromazina, metacualona, prazosina, tolbutamida, determinados antihipertensivos, anticoagulantes y esteroides). Otra causa es el tratamiento con inyecciones para combatir la disfunción eréctil (v. cap. 220). Los cuerpos cavernosos, que no suelen estar trombosados por completo, contienen sangre venosa oscura y espesa, de consistencia parecida al aceite de motor. No se produce afectación del cuerpo esponjoso ni del glande. Pronóstico y tratamiento El pronóstico de la función sexual es malo, salvo que se instaure un tratamiento eficaz con rapidez. En general, el tratamiento resulta difícil y a veces no obtiene resultados. Los estrógenos no son útiles.

Algunos casos (sobre todo los relacionados con el tratamiento de la disfunción eréctil) responden a la administración de fármacos vasoactivos aplicados directamente en los cuerpos cavernosos. El priapismo neurógeno puede mejorar con anestesia caudal o medular continua. Se pueden descomprimir los cuerpos cavernosos introduciendo una aguja gruesa (12 o 16) con evacuación e irrigación, aunque la tumefacción suele reaparecer. Se han obtenido buenos resultados creando una fístula entre el glande y los cuerpos cavernosos con una aguja de biopsia. La derivación semipermanente mediante un injerto de vena safena de un cuerpo cavernoso al otro o del cavernoso al cuerpo esponjoso consigue que se produzca una detumescencia de suficiente duración como para poder restablecer la circulación pélvica. Es preciso tratar las causas asociadas, como realizar tratamiento médico de la anemia drepanocítica, algo que en ocasiones resuelve el priapismo. ENFERMEDAD DE PEYRONIE Fibrosis de las vainas cavernosas que produce una contractura de la fascia que rodea a los cuerpos, similar a la contractura de Dupuytren, y que produce una erección dolorosa y desviada. Se ignora su etiología, pero esta enfermedad se produce en adultos y origina una desviación del pene erecto hacia el lado afectado, que a veces es dolorosa y que impide la penetración. La fibrosis puede afectar también al cuerpo cavernoso, comprometiendo la tumescencia de la parte distal. Este proceso se puede resolver de forma espontánea en muchos meses, y las formas leves del proceso que no alteran la función sexual no necesitan tratamiento. Los resultados del tratamiento no son predecibles. La resección quirúrgica de la fibrosis y su sustitución por un injerto en parche puede tener éxito o determinar más fibrosis y aumentar el defecto. Las inyecciones locales de verapamilo o esteroides de alta potencia pueden resultar útiles, algo que no sucede con los esteroides orales. Para conservar la potencia se debe colocar una prótesis.

LESIONES DEL ESCROTO (V. también Complicaciones en Parotiditis en infecciones virales, cap. 265.) Las lesiones escrotales se pueden deber a la inflamación de la pared o el contenido escrotal, a traumatismos (v. más adelante), neoplasias del testículo o sus apéndices (v. cap. 233) o a alteraciones mecánicas que afectan al contenido escrotal o a las estructuras adyacentes (v. Torsión testicular en Defectos renales y genitourinarios, cap. 261). Los abscesos escrotales pueden complicar una orquiepididimitis (v. en Epididimitis, más adelante), sobre todo si se retrasa el tratamiento. Algunos abscesos se drenan de forma espontánea, pero la mayoría exigen cirugía, habitualmente una orquiectomía con drenaje. La estenosis uretral y los divertículos se pueden asociar con la formación de abscesos con tumefacción del escroto, dolor y eritema con extravasación de orina hacia el escroto y el periné. Suelen estar indicados la incisión con drenaje y los antibióticos, pero en los casos graves se necesita una derivación urinaria mediante cistostomía suprapúbica. Las estenosis persistentes se pueden tratar con éxito mediante dilatación o endoscopia (uretrotomía interna). Los casos difíciles o recidivantes pueden necesitar un stent permanente que se coloca por vía endoscópica. En algunas ocasiones está indicada la cirugía abierta. El hidrocele, una masa escrotal intrínseca frecuente, se genera por la acumulación de un exceso de líquido estéril dentro de la túnica vaginal debido a una producción excesiva (inflamación del testículo o de sus apéndices) o por una menor reabsorción (obstrucción venosa o linfática en el espacio retroperitoneal o el cordón). Suele debutar como una tumefacción escrotal indolora que se puede transiluminar. Algunos hombres refieren molestias o dolor por el efecto de masa. No suelen existir signos inflamatorios en la mayor parte de los casos, pero un hidrocele inflamatorio con epididimitis puede ser doloroso. Existen

formas congénitas. El tratamiento de un hidrocele persistente y sintomático es quirúrgico (hidrocelectomía). La aspiración es una medida temporal, aunque combinada con inyección de fármacos esclerosantes puede resultar definitiva. La aspiración implica el riesgo de infección secundaria. El piocele escrotal no es estéril y suele producirse como complicación de una epididimitis grave (v. más adelante). El hematocele (acumulación de sangre dentro de la túnica vaginal) suele ser secundario a un traumatismo. A diferencia del hidrocele, es doloroso y no se puede transiluminar. El tratamiento es quirúrgico si el hematocele es grande y no se reabsorbe con el tratamiento conservador o si se acompaña de laceraciones en la albugínea. El espermatocele (quiste espermático) suele localizarse en el polo superior del testículo, adyacente al epidídimo, y cursa como un quiste escrotal. Puede resultar difícil distinguir un espermatocele de gran tamaño de un hidrocele, que también es quístico, indoloro y positivo con la transiluminación. La ecografía ayuda en este diagnóstico. Está indicada la resección quirúgica si el espermatocele aumenta de tamaño y resulta molesto para el paciente. Una hernia inguinal puede extenderse al compartimiento escrotal y debe distinguirse de un hematocele y un hidrocele. Cuando existe una hernia inguinal, no se puede palpar el cordón espermático por encima de la masa, mientras que en el hidrocele y el hematocele sí se pueden palpar las estructuras normales del cordón por encima de la masa. Esta masa se puede reducir en general cuando el paciente se tumba. Una hernia inguinal congénita incluye por definición un hidrocele (persistencia del proceso vaginal). Se recomienda la cirugía, dados la probabilidad de progresión y el riesgo de incarceración y estrangulación. El varicocele (colección de venas de gran tamaño, sobre todo en el escroto izquierdo, que se nota como una «bolsa de gusanos») aparece en la posición erecta y debe desaparecer al tumbarse. Puede estar indicada la cirugía para tratar la infertilidad asociada ( v. cap. 245) o los varicoceles sintomáticos (dolorosos o con sensación de plenitud escrotal). El linfedema escrotal se puede deber a la compresión de los linfáticos o venas abdominales, a tumores intraabdominales, cirrosis con ascitis, filariasis o enfermedad de Milroy (linfedema idiopático). Cursa con un aumento indoloro del tamaño del saco escrotal y se trata mediante suspensión escrotal, aunque puede ser necesaria la resección con escrotoplasia en casos graves. EPIDIDIMITIS La orquioepididimitis (inflamación del epidídimo y el testículo) puede producirse como complicación de una IU con prostatitis y uretritis, ser una secuela de una gonorrea, una complicación de una cirugía prostática o una consecuencia de una infección secundaria a un catéter permanente. Cursa como una tumefacción dolorosa con edema escrotal y eritema. Suelen estar implicadas las bacterias gramnegativas y Chlamydia trachomatis. Las epididimitis tuberculosas, los gomas sifilíticos y los procesos micóticos (actinomicosis, blastomicosis) son poco frecuentes en Estados Unidos en el momento actual, salvo en pacientes inmunodeprimidos (VIH). La epididimitis bacteriana aguda se suele producir como complicación de una bacteriuria, una uretritis bacteriana o una prostatitis y puede ser unilateral o bilateral. Se caracteriza por fiebre con dolor y tumefacción escrotal. La exploración física demuestra tumefacción, induración, eritema e intenso dolor en una porción o todo el escroto afectado y, a veces, en el testículo adyacente. Cuando la inflamación afecta al conducto deferente se produce una vasitis, y cuando se afectan las estructuras del cordón espermático se habla de funiculitis. En general se puede reconocer el microorganismo causal en un urocultivo. En los varones menores de 35 años, la mayor parte de los casos se deben a gérmenes de transmisión sexual, sobre todo Neisseria gonorrhoeae o C. trachomatis y la mayoría de ellos tienen una uretritis demostrable. En el diagnóstico diferencial de los pacientes 35 años la causa más frecuente son los bacilos coliformes gramnegativos, y suelen presentar piuria, orina infectada y

alteraciones urológicas o se han sometido recientemente a procedimientos urológicos, estando indicada la valoración GU. La epididimitis y la orquiepididimitis no bacterianas son de etiología desconocida, pero no son infrecuentes. Se pueden asociar con una extravasación retrógrada. El análisis de orina suele ser normal y los cultivos de las secreciones prostáticas negativos. Los síntomas se parecen a los de una epididimitis bacteriana. Tratamiento El tratamiento consiste en reposo en cama, elevación escrotal, compresas con hielo en el escroto, analgésicos y antibioterapia oral durante 7 a 10 d. Si se sospecha una sepsis, se puede administrar un aminoglucósido parenteral o una cefalosporina de tercera generación hasta que se conozca el organismo responsable y su sensibilidad antibiótica. Los cultivos resultan fundamentales para establecer la idoneidad del tratamiento. Salvo que se produzca un absceso, un piocele o un infarto testicular, no se necesita en general el drenaje quirúrgico. Habitualmente está indicada una completa valoración urológica, aunque los pacientes con enfermedades de transmisión sexual no necesitan en general una valoración anatómica. La epididimitis bacteriana recidivante secundaria a una uretritis o prostatitis incurable se puede prevenir mediante ligadura de los deferentes (vasectomía). En algunos casos la epididimitis crónica obliga a realizar una epididimectomía para aliviar los síntomas, aunque en algunos pacientes persisten las molestias a pesar de ella. Los pacientes obligados a llevar una sonda permanente tienen mayor riesgo de desarrollar una epididimitis u orquiepididimitis recidivantes. Se debe valorar la realización de una vasectomía bilateral en los pacientes con recidivas asociadas con alteraciones estructurales. También puede ser útil instaurar una cistostomía suprapúbica o un régimen de autosondaje. El tratamiento de la epididimitis no bacteriana es parecido, pero la antibioterapia no es útil. El bloqueo nervioso del cordón espermático con anestesia local puede aliviar los síntomas.

TRAUMATISMOS GENITALES Aunque se producen lesiones penetrantes y perforantes en el pene y el escroto, el tipo más frecuente de lesión son los aplastamientos y la avulsión de la piel y los genitales. Por ejemplo, los traumatismos testiculares suelen ser secundarios al combate físico (golpe). Las lesiones por avulsión se producen en empleados industriales y en granjeros cuando la ropa queda atrapada por una máquina. También se puede producir la avulsión peneana por diversos dispositivos (anillos peneanos, piezas del aspirador) o por un traumatismo excesivo durante el coito. Se debe conservar la piel arrancada, enfriarla y volver a aplicarla en cuanto se pueda. El desbridamiento debe ser conservador, aunque se pueden necesitar injertos de piel. Se puede reimplantar con éxito incluso un pene arrancado por completo. Cuando se arranca todo el escroto, el tratamiento implica colocar los testículos, si fuera posible, debajo de la piel en el muslo o la parte baja del abdomen para conservar la espermatogénesis y la función hormonal. Dicha cirugía suele resultar factible porque la irrigación testicular es distinta a la irrigación de la piel genital, aunque sólo cuando el cordón está intacto. Las heridas por arma de fuego y otras lesiones penetrantes se tratan con desbridamiento y drenaje. Se pueden producir pequeños hematomas y hematocele por traumatismos externos en el escroto y se pueden tratar de forma conservadora, mientras que la rotura de la capa albugínea suele exigir una rápida valoración y reparación quirúrgica.

220 / DISFUNCIÓN ERÉCTIL (Impotencia) Incapacidad para conseguir o mantener una erección satisfactoria para el coito. El término impotencia ha sido sustituido por el menos peyorativo disfunción eréctil. Se calcula que este proceso afecta de 10 a 20 millones de pacientes >18 años en Estados Unidos. La prevalencia es del 52% en varones de 40 a 70 años y aumenta con la edad. Sin embargo, los varones pueden disfrutar de la actividad sexual durante toda la vida; aunque la cantidad y la fuerza del eyaculado y la tensión muscular se reducen, la disfunción eréctil no es un proceso inevitable en relación con el envejecimiento, incluso a los 70 u 80 años. Etiología En pocas ocasiones la disfunción eréctil es primaria (el hombre nunca ha conseguido ni mantenido una erección), que se suele deber casi siempre a factores psicológicos (culpa sexual, miedo a la intimidad, depresión, ansiedad grave) y en menos ocasiones a factores biogénicos (en general niveles de testosterona bajos y que reflejan trastornos del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal). La disfunción eréctil secundaria se produce cuando un hombre que podía conseguir y mantener una erección ya no puede hacerlo, y más del 90% de los casos son de naturaleza orgánica. La causa principal de la disfunción eréctil es vascular, pero otras grandes categorías patogénicas incluyen los trastornos hormonales, el uso de drogas y las enfermedades neurológicas. Una disfunción eréctil transitoria de cualquier naturaleza puede determinar dificultades psicológicas secundarias que complican el problema. La disfunción eréctil puede depender de las situaciones, afectar sólo a determinados momentos, lugares o parejas, asociarse a un sentimiento de derrota o a una autoestima dañada. Los factores psicológicos que pueden asociarse con las enfermedades orgánicas deben tenerse en cuenta en cada caso, ya que pueden ser tanto la causa como la consecuencia de la disfunción eréctil. Trastornos vasculares. Los principales problemas vasculares que pueden determinar disfunciones eréctiles son la aterosclerosis de las arterias peneanas, la impedancia inadecuada del flujo venoso (laguna venosa) o una combinación de ambos. Con el envejecimiento y las distintas patologías asociadas (aterosclerosis, hipertensión), disminuyen la dilatación de las arterias y la relajación del músculo liso, reduciéndose así la cantidad de sangre que entra al pene. Las lagunas venosas dificultan la permanencia de la sangre en el pene durante la erección. Las enfermedades que aceleran la aterosclerosis (diabetes, tabaquismo, hipertensión) aumentan la prevalencia de la disfunción eréctil. Los nuevos conocimientos acerca de los reguladores del tono vascular (óxido nítrico) pueden conseguir tratamientos en el futuro. Trastornos hormonales. Los problemas hormonales (aumento de prolactina, hipotiroidismo e hipertiroidismo, síndrome de Cushing) pueden determinar una disfunción eréctil. Aunque el hipogonadismo (testosterona total y testosterona disponible bajas) se relaciona con una disminución de la libido, no está clara la relación entre la testosterona y la capacidad eréctil. Uso de fármacos. Los fármacos producen un 25% de los casos (v. tabla 220-1).

Trastornos neurológicos. Los trastornos neurológicos (ictus, convulsiones del lóbulo temporal, esclerosis múltiple, disfunción sensitiva y autónoma, lesiones medulares) suelen ser causa de disfunción eréctil. Un 40% de los hombres sometidos a una resección transuretral desarrollan problemas eréctiles, pero la prevalencia de dichos problemas aumenta con las resecciones quirúrgicas más amplias. Tras la resección transuretral se producen frecuentes eyaculaciones retrógradas (retorno del líquido prostático hacia la vejiga). Diagnóstico En la valoración médica general se debe incluir una historia sobre ingesta de fármacos, alcohol, tabaquismo, diabetes, hipertensión y aterosclerosis, una exploración de los genitales externos para descartar presencia de bandas fibrosas (enfermedad de Peyronie) y valoración de los signos de enfermedades vasculares, hormonales o neurológicas. Entre las técnicas de laboratorio se debe incluir la valoración de la glucosa plasmática, de la función tiroidea y de la testosterona sérica (total y disponible o testosterona no ligada a globulinas transportadoras de hormonas). También puede resultar útil determinar la hormona luteínica, la hormona estimulante de los folículos y la prolactina, ya que resulta difícil diagnosticar un hipogonadismo en función de los valores de testosterona exclusivamente. Cuando la causa no está clara puede resultar útil realizar una prueba de tumescencia nocturna del pene (TNP), aunque no suele serlo en pacientes ancianos, que pueden tener alteraciones en esta prueba conservando unas erecciones suficientes o tener resultados normales careciendo de erecciones útiles. Los episodios de TNP se suelen asociar con las fases de sueño REM (movimientos oculares rápidos). Se pueden controlar las erecciones del paciente en un laboratorio del sueño especial; la ausencia de las mismas es altamente sugestiva de causa orgánica, aunque su presencia no indica de forma necesaria que durante el día se tengan erecciones válidas. Puede resultar útil determinar índices vasculares, como el índice de presión peneana-presión braquial (TA sistólica en el pene dividida por TA sistólica en el brazo) que indica riesgo de otras alteraciones vasculares más graves (ictus, IM), incluso en pacientes asintomáticos. Resulta fundamental descartar la depresión, que no siempre es aparente. La escala para la depresión de Beck y la escala de depresión geriátrica de Yesavage en los ancianos son sencillas y fáciles de realizar. También se deben analizar las relaciones personales y, si existen conflictos o dificultades de comunicación con la pareja, buscar un consejero que les ayude. Tratamiento

En los casos asociados con una causa determinada (prolactinoma, hipotiroidismo), el tratamiento está orientado a eliminar dicha causa. Un primer paso fundamental tras la exploración física inicial y las pruebas de laboratorio consiste en tranquilizar al paciente. También es importante la educación para evitar mitos y malas informaciones. Se debe incorporar a la pareja del paciente al tratamiento y presentar diversas opciones al paciente de modo que pueda elegir con su pareja la que prefiere. Un anillo de constricción, que puede ser un anillo de metal o plástico o una banda de cuero (que se vende en las sex-shops) ayuda a los pacientes con lagunas venosas. Sin embargo, estos anillos no resultan útiles cuando el paciente no tiene una erección. El tratamiento de la disfunción orgánica se puede realizar con un dispositivo de tumescencia por vacío que utiliza una presión negativa para hacer que llegue sangre al pene, colocando una banda o anillo en la base del mismo para mantener la erección. Este tratamiento puede resultar adecuado para pacientes con una relación estable, que mantienen relaciones sexuales 1 o 2 veces por semana. Este método cuenta entre sus desventajas con la formación de hematomas peneanos, la frialdad en la punta del pene o la falta de espontaneidad. El tratamiento con inyecciones peneanas de alprostadilo (PGE1) puede producir erecciones que duren 60 min como media. Entre sus riesgos destacan los hematomas y hemorragia peneanos y el priapismo (v. cap. 219). El médico debe ajustar al nivel adecuado la dosis para evitar el priapismo y el paciente puede realizar autoinyecciones en su domicilio. La incidencia de priapismo es menor con PGE1 intrauretral que con las inyecciones peneanas. El sildenafilo es un nuevo fármaco oral, que facilita la erección al potenciar el efecto del óxido nítrico sobre el músculo liso vascular, aumentando de esta forma el flujo sanguíneo peneano. La respuesta obtenida es más normal, ya que sólo actúa cuando existe un deseo sexual asociado. Se debe tomar el fármaco de 30 a 60 min antes del coito, estando contraindicado en personas que toman nitratos. Un 16% de los usuarios sufren cefaleas. La cirugía con implantación de prótesis peneana permite recuperar las erecciones, pero se asocia con los riesgos derivados de la anestesia, de las infecciones y del posible mal funcionamiento de la prótesis. No se ha demostrado que el tratamiento con la yohimbina, un bloqueante a, sea mejor que el placebo en algunos estudios, aunque se ha demostrado su eficacia en la disfunción eréctil de naturaleza psicógena; sin embargo, sus efectos sobre la función hepática y la hipertensión generada hacen que sea un fármaco poco ideal. El tratamiento con testosterona del hipogonadismo puede conseguir una mejora notable de la libido. Se prefieren los compuestos inyectables o transdérmicos a la testosterona oral, que conllevan un riesgo notable de disfunción hepática. Entre los efectos adversos destacan la policitemia (con mayor riesgo de ictus), la ginecomastia, el aumento de tamaño de la próstata y la retención de agua y Na. Se debe controlar el hematócrito al menos cada 3 meses y realizar exploraciones de la próstata, determinación del antígeno específico prostático y pruebas de función hepática de forma periódica. Si el hematócrito es del 54% o más, se debe interrumpir el tratamiento o realizar una flebotomía si el paciente desea proseguirlo. Las terapias conductuales y otros tratamientos para la ansiedad y la depresión, así como el asesoramiento en caso de relaciones disfuncionales, deben constituir una parte del tratamiento. También se deben valorar los problemas de la pareja (vaginitis atrófica, seguridad en el sexo). La disfunción eréctil no constituye un problema inevitable ni inmodificable.

221 / CÁLCULOS URINARIOS (Piedras, nefrolitiasis, urolitiasis) Uno de cada 1.000 adultos es hospitalizado en Estados Unidos por cálculos urinarios, que aparecen en el 1% de las autopsias. Los cálculos varían desde focos cristalinos microscópicos a cálculos de varios centímetros de diámetro. Un cálculo de gran tamaño, que se denomina coraliforme, puede amoldarse y llenar por completo todo el sistema calicial. Etiología y patogenia Un 80% de los cálculos en Estados Unidos están compuestos por Ca, sobre todo oxalato cálcico, 5% son de ácido úrico, 2% de cistina y el resto de fosfato amónico magnésico (o cálculos infecciosos). Un 5% de los pacientes que forman cálculos de Ca tienen un hiperparatiroidismo primario, siendo otras causas menos frecuentes la sarcoidosis, la intoxicación por vitamina D, el hipertiroidismo, la acidosis tubular renal, el mieloma múltiple, los carcinomas metastásicos y la hiperoxaluria primaria. Los cálculos de ácido úrico se relacionan con el incremento de la acidez urinaria, que permite la cristalización del ácido úrico no disociado. Los cálculos de cistina son diagnósticos de cistinuria (v. en Alteraciones en el transporte renal, cap. 261). Los cálculos de fosfato amónico magnésico (estruvita) indican la existencia de una IU por bacterias que descomponen la urea. Estos cálculos deben ser tratados como cuerpos extraños infectados. A diferencia de otros tipos de cálculos, los de fosfato amónico magnésico se producen con más frecuencia en mujeres. La patogenia se relaciona con factores que aumentan la sobresaturación urinaria con sales formadoras de calcio (una excreción exagerada de sal, acidez urinaria, bajo volumen urinario), núcleos preformados (cristales de ácido úrico, otros cálculos) e inhibidores anómalos del crecimiento de los cristales. La hipercalciuria idiopática (Ca urinario >300 mg/d [>7,5 mmol/d] en varones y >250 mg/d [>6,2 mmol/d] en mujeres) es hereditaria y aparece en el 50% de los hombres y el 75% de las mujeres que forman cálculos de Ca; es el principal factor de riesgo de litiasis en Estados Unidos. La hipocitruria (citrato urinario 440 mmol/d]) puede ser primaria o asociarse con una ingesta excesiva de alimentos que contengan oxalato (ruibarbo, espinacas, cacao, nueces, pimienta, té) o por una absorción excesiva de esta sustancia por diversas patologías entéricas (síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, enfermedades biliares o pancreáticas crónicas) o cirugía ileoyeyunal. La historia clínica y la cantidad de oxalato en orina ayudan a determinar la causa. En la hiperuricosuria (ácido úrico en orina >750 mg/d [>4 mmol/d] en las mujeres y >800 mg/d [>5 mmol/d] en varones), los cristales de ácido úrico conforman un nido sobre el que pueden orientarse y crecer los cristales de oxalato cálcico. En estos pacientes se pueden formar cálculos de calcio aparentemente puros o bien mixtos, de Ca y ácido úrico, porque el nido de ácido úrico no puede ser medido por los laboratorios comerciales. La hiperuricosuria se asocia casi siempre con una excesiva ingesta de purinas (carne, pescado y aves). Síntomas y signos Aunque muchos cálculos son asintomáticos, suelen determinar dolor, hemorragia, obstrucción e infección secundaria. Se pueden producir dolores de espalda o cólicos renales cuando los cálculos obstruyen uno o más cálices, la pelvis renal o el uréter. El cólico renal cursa con un dolor intermitente e insoportable, que se suele originar en el flanco o la fosa renal y se irradia por el abdomen siguiendo el curso del uréter hacia la región genital y la parte interna del muslo. Los cálculos vesicales pueden determinar dolor suprapúbico. Los síntomas digestivos (náuseas, vómitos, distensión abdominal, cuadro clínico de íleo) pueden ocultar

su origen urinario. Se producen a menudo fiebre, escalofríos, hematuria y micciones frecuentes, sobre todo cuando el cálculo se elimina por el uréter. El riñón afectado puede dejar de funcionar transitoriamente en los cólicos renales agudos, incluso después de que el cálculo se haya eliminado de forma espontánea. Diagnóstico El paciente con un solo cálculo de Ca exige una valoración limitada (determinación del Ca plasmático en dos ocasiones para valorar un hiperparatiroidismo, aumento de la ingesta de líquidos hasta >2 l/d, UIV para descartar alteraciones anatómicas como el riñón en esponja medular). Se puede realizar una historia dietética detallada para valorar los factores predisponentes reversibles (dietas ricas en proteínas, suplementos de vitaminas C o D). No hace falta realizar estudios metabólicos para descartar una hipercalciuria, hiperuricosuria o hipocitraturia, ya que no se debe iniciar el tratamiento de ninguno de estos procesos si no existe una enfermedad activa por cálculos. Los síntomas, junto con el dolor en el flanco o el ángulo costovertebral, el aumento en la sensibilidad en la zona lumbar e inguinal o el dolor genital sin lesiones definidas, deben hacer sospechar un cólico renal por cálculos. En el diagnóstico diferencial cabe destacar la apendicitis, la colecistitis, la pancreatitis aguda, la úlcera péptica, la gestación ectópica y los aneurismas disecantes. Análisis de orina. La orina puede ser normal a pesar de la existencia de múltiples cálculos. Es frecuente la hematuria macroscópica o microscópica y se puede producir piuria con bacteriuria o sin ella. Un cálculo puede tener un color o un aspecto característicos y se pueden identificar diversos cristales en el sedimento, aunque la composición del mismo se debe determinar mediante cristalografía. La única excepción es la presencia de los cristales característicos en forma de anillo de benceno de cistina en una muestra de orina concentrada y acidificada, que se considera muy indicativa de cistinuria. Técnicas de imagen. La mayor parte de los cálculos se pueden visualizar con radiología. Sin embargo, algunos cálculos de ácido úrico puro, escasos cálculos de xantina, algunos de cistina y algunos de matriz (los compuestos predominantemente por una matriz proteica) son radiolúcidos. Los depósitos de Ca piramidales dentro del parénquima renal son diagnósticos de nefrocalcinosis y sugieren una posible acidosis tubular renal de tipo I, una sarcoidosis, una hipervitaminosis D, una enfermedad de Cushing, un mieloma múltiple, un hiperparatiroidismo, neoplasias metastásicas o el síndrome de leche y alcalinos. Puede ser útil la ecografía renal. Una urografía retrógrada o UIV puede demostrar cálculos opacos y no opacos y la magnitud y el grado de obstrucción. La TC helicoidal sin contraste resulta útil en los departamentos de urgencias para valorar los dolores agudos en flanco y abdominales, ya que permite detectar un cálculo, determinar el grado de obstrucción o reconocer otras causas para el dolor (aneurismas de aorta, apendicitis). Profilaxis Los estudios acerca de la historia natural de la enfermedad litiásica han demostrado que cuando un paciente elimina su primer cálculo, existe un riesgo del 15% de que forme otro en 1 año, un 40% de que lo forme a los 5 y un 50% a los 10 años. Es necesario determinar las sustancias formadoras de cálculos en la orina y realizar la historia clínica para planificar la profilaxis, que debe empezar recuperando y analizando el cálculo. En 2). El sedimento urinario suele contener cilindros hialinos, granulosos, grasos, céreos o de células epiteliales. La lipiduria se determina realizando una tinción de Sudán de los cilindros que contienen gránulos de lípidos, identificando macrófagos o células tubulares renales que contengan gotas de grasa (cuerpos grasos ovales) y demostrando la presencia de cristales anisotropos (cuerpos grasos birrefringentes) con microscopio de polarización. También se pueden producir hematuria microscópica y cilindros hemáticos en función de la causa de la glomerulopatía. Los leucocitos son prominentes en caso de enfermedades exudativas y LES. Se pueden reconocer fibras de amiloide con microscopia electrónica en la nefropatía de la amiloidosis. El K+ urinario suele estar elevado en la fase de acumulación del edema nefrótico; la concentración de Na urinaria suele ser inferior a 1 m mol/l (cociente Na + /K+ > 1). La secreción de aldosterona está elevada en esta fase, pero puede ser normal en otros momentos a pesar del edema mantenido. Las concentraciones de nitrógeno ureico y creatinina en suero varían en función del grado de alteración de la función renal. Sangre. Se detecta hipoalbuminemia mediante determinación química o electroforesis cuantitativa. La albúmina suele ser 50 años con proteinuria de al menos 10 g/d, los pacientes con un incremento de la b-microglobinuria y los que tengan un incremento de la creatinina sérica inicialmente. Parece que resulta más eficaz administrar los fármacos citotóxicos diariamente por vía oral que en pulsos intravenosos (80% de remisiones parciales o completas). En general se administran ciclofosfamida (1,5 mg/kg/d) o clorambucilo (0,2 mg/kg/d) durante 6 a 12 meses junto con prednisona (60 mg/d o 120 mg en días alternos). En los pacientes que no toleran los fármacos citotóxicos, se pueden conseguir beneficios con ciclosporina, 4 a 6 mg/kg/d durante 4 meses. Entre los tratamientos propuestos, cuya eficacia a largo plazo no se ha demostrado, destacan los inhibidores de la ECA, la inmunoglobulina i.v. y los AINE. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA Enfermedad poco frecuente (sobre todo infantil) en la que se produce SN con hematuria microscópica y, con menos frecuencia, síndrome nefrítico agudo. Etiología e histología La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) parece un grupo heterogéneo de enfermedades de causa inmunológica. Algunos datos apoyan la predisposición genética, ya que los familiares o hermanos de los pacientes con anemia drepanocítica, lipodistrofia parcial, deficiencia congénita de complemento o síndrome de Down presentan un riesgo mayor. Aunque se trata de una enfermedad renal primaria típica, la GNMP se puede producir en pacientes con

enfermedades sistémicas (LES, crioglobulinemia mixta, hepatitis crónica activa), con neoplasias (leucemia linfática crónica, linfomas, nefroblastomas) o trastornos infecciosos (endocarditis bacteriana, abscesos viscerales, VIH, malaria, esquistosomiasis). Existen dos variantes de GNMP en función de las alteraciones ultraestructurales del glomérulo: tipo I (GN mesangiocapilar), que representa un 80 a un 85% de los casos, y tipo II (enfermedad por depósitos densos), que representa el 15 al 20% restante. Este proceso afecta por igual a varones y mujeres, siendo más frecuente en los pacientes de raza blanca que en las restantes razas. Durante las 2 últimas décadas, se ha producido un descenso significativo en la incidencia de la tipo I por la mejora en las condiciones de vida, los mejores hábitos higiénicos y ambientales y la reducción de la incidencia y la gravedad de las infecciones. El tipo II se produce sobre todo en pacientes jóvenes y su incidencia no ha cambiado, siendo su patogenia desconocida. En la GNMP tipo I se producen depósitos sub-endoteliales electrodensos de IgG, IgM y C3 predominantemente, y la matriz mesangial se sitúa entre la MBG y las células endoteliales. La duplicación de la MBG determina la clásica imagen en «raíl» o doble contorno (v. fig. 224-2). En la GNMP tipo II, los depósitos electrodensos que contienen C3 reemplazan parcialmente la lámina densa con un aspecto festoneado característico, originando un engrosamiento de la MBG. La glomerulosclerosis que produce la insuficiencia renal en ambos tipos de GNMP parece determinada por el depósito crónico de complejos inmunes en el glomérulo, tanto en la pared capilar como en el mesangio. La activación de la vía clásica del complemento se produce en la GNMP tipo I, mientras que en la tipo II se activa por vía alternativa. Síntomas, signos y diagnóstico La GNMP se asocia con SN en un 60 a un 80% de los casos y se suele acompañar de hematuria microscópica. Hasta en el 30% de los pacientes se puede producir una proteinuria de rango no nefrótico y del 10 al 20% comienzan con nefritis aguda. En algunas ocasiones se producen hematuria macroscópica, azoemia e hipertensión. Los pacientes con GNMP pueden ser asintomáticos, con hematuria y proteinuria exclusivamente. Son típicas las fluctuaciones espontáneas de la gravedad clínica. La hipocomplementemia es producida por muchos factores y se considera sólo un marcador. Se presenta frecuentemente una anemia normocítica normocroma inesperada en el estadio de la insuficiencia renal presente. En la mayoría de los pacientes se produce un consumo de plaquetas con activación del potente factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Hay que realizar pruebas serológicas para LES, hepatitis B y C y crioglobulinemia mixta para descartar enfermedades sistémicas que son causa frecuente de GNMP. El diagnóstico depende de los hallazgos de la biopsia renal. En la GNMP tipo I la insuficiencia renal se suele asociar con una elevación de la creatinina sérica y con la presencia de lesiones tubulointersticiales en el momento de la biopsia, seguidas de una hipertensión persistente con proteinuria grave. En general no se puede diferenciar la presentación de la tipo I y la tipo II, aunque parece que el síndrome nefrítico agudo es más frecuente en la segunda. Pronóstico y tratamiento La GNMP de tipo I suele progresar con lentitud y la de tipo II más deprisa. En general el pronóstico a largo plazo es malo y se produce una nefropatía terminal en el 50% de los pacientes a los 3 a 5 años y en el 75% a los 10 años; a los 5 años sólo un 25% de los pacientes conservan una función renal normal. Se producen remisiones espontáneas en 75% de los casos, hematuria microscópica en el 20% e hipertensión leve en el 35%. Del 25 al 50% de los pacientes presentan azoemia moderada en el momento del diagnóstico. Existen complejos inmunes circulantes en el 50 al 70% de los casos. Pocos datos clínicos o de laboratorio permiten distinguir este trastorno de otras causas de proteinuria asociadas o no con hematuria. Se deben descartar la nefritis mesangial lúpica, la nefropatía por IgA, la púrpura de Henoch-Schönlein y la GN postinfecciosa en fase de resolución. El diagnóstico se realiza analizando la biopsia renal. Pronóstico y tratamiento Los pacientes que presentan una proteinuria grave tienen peor pronóstico porque suelen evolucionar hacia la insuficiencia renal y, en algunos casos, hacia la nefropatía terminal. Otros indicadores de mal pronóstico en el momento del diagnóstico incluyen la azoemia, la hematuria microscópica, la glomerulosclerosis focal y segmentaria y un aumento notable de la matriz mesangial con hipercelularidad. Los adultos con proteinuria grave pueden responder a dosis altas de prednisona oral (60 mg diarios o 120 mg en días alternos). Aunque se pueden producir remisiones en el 20 al 60% de los casos, no son infrecuentes las recaídas, las remisiones parciales ni la dependencia de glucocorticoides. Si se produce hematuria es más probable la falta de respuesta a esteroides. En los niños que no responden a esteroides es frecuente la remisión tardía del SN. SÍNDROMES NEFRÓTICOS CONGÉNITOS La esclerosis mesangial difusa es rara, pero en EE. UU. es más frecuente que el tipo finlandés. Se desconoce el patrón de herencia. Un paciente con proteinuria grave debe ser sometido a una nefrectomía bilateral y debe iniciarse una diálisis precoz para disminuir las deficiencias nutricionales y la dificultad para crecer. Esta enfermedad suele recidivar en los riñones trasplantados. El SN de tipo finlandés es autosómico recesivo y rápidamente progresivo y suele obligar a dializar en 1 año. La mayoría de los pacientes fallecen al cabo de 1 año, pero algunos han sobrevivido con soporte

nutricional hasta que desarrollan una insuficiencia renal y entonces se tratan con diálisis o trasplante. ENFERMEDADES MULTISISTÉMICAS QUE CURSAN CON SÍNDROME NEFRÓTICO Varias enfermedades cursan con proteinuria marcada (v. tabla 224-7). Se comentan datos sobre la nefropatía diabética y la nefritis lúpica dada su gran importancia clínica. Nefropatía diabética (V. también Signos y síntomas en Diabetes mellitus, cap. 13.) Epidemiología y patogenia La nefropatía diabética (ND) es la causa más frecuente de nefropatía terminal en EE. UU. Posiblemente se subestima la prevalencia de insuficiencia renal en pacientes con diabetes mellitus de tipo II, pero se calcula que es de un 20 a un 30% y es más frecuente en pacientes de raza negra, asiáticos e hispanos con diabetes mellitus de tipo II. Del 20 al 30% de los pacientes con nefropatía terminal padecen una diabetes de tipo I y un 70 a 80% de tipo II. La patogenia es compleja, pero los mecanismos responsables pueden ser hormonales y metabólicos así como las alteraciones hemodinámicas renales con hiperfunción e hipertrofia. La hiperfiltración, una alteración funcional precoz, se considera un elemento predictivo relativo del riesgo de desarrollar una insuficiencia renal. La hiperglucemia produce una glucosilación de las proteínas glomerulares, lo que puede originar la proliferación de las células mesangiales, la expansión de la matriz y la lesión endotelial. La MBG se engrosa de forma característica. Las lesiones de glomerulosclerosis difusa o nodular intercapilar son características. Se produce una hialinosis marcada de las arteriolas aferentes o eferentes y aterosclerosis, pudiendo existir también atrofia tubular y fibrosis intersticial. Sólo la expansión de la matriz mesangial parece relacionarse con la progresión a una nefropatía terminal. Diagnóstico La ND progresa en 10 a 25 años. Inicialmente se produce una hiperfiltración sin microalbuminuria que evoluciona a un IFG del 20 al 50% del normal y una microalbuminuria >300 mg/24 h. El IFG se normaliza en las lesiones renales precoces y la hipertensión leve y evoluciona a una hipertensión franca con proteinuria >0,5 g/d. La proteinuria grave y una pérdida progresiva de la función renal anteceden al desarrollo de una nefropatía terminal. Otras alteraciones de las vías urinarias son la necrosis papilar, la vejiga neurógena y la hidronefrosis con obstrucción funcional, los abscesos perirrenales, la pielonefritis aguda, la bacteriuria y la cistitis. Se produce con frecuencia una acidosis tubular renal de tipo IV. El diagnóstico se sospecha ante una proteinuria, la coexistencia de una retinopatía diabética, hipertensión y los antecedentes de diabetes mellitus de >10 años de evolución. Se deben descartar otras patologías renales si se produce una intensa proteinuria en un paciente diabético de corta evolución, con hematuria macroscópica, con cilindros de hematíes o con una pérdida rápida del IFG. La biopsia renal confirma el diagnóstico. Pronóstico y tratamiento El tratamiento precoz puede retrasar la evolución de la enfermedad. Aunque la hipertrofia renal con hiperfiltración y las alteraciones morfológicas son típicas, no permiten saber qué pacientes van a desarrollar una ND y necesitan un tratamiento rápido. Entre los factores que permiten predecir la evolución de la ND y la necesidad de tratamiento destacan la microalbuminuria y la hipertensión. Unos

niveles de TA en el límite alto de la normalidad (75% de los casos. La proteinuria suele ser mínima. En la enfermedad inducida por AINE faltan de modo característico la fiebre, el exantema y la eosinofilia, pero se suele observar una proteinuria de rango nefrótico con mínimas alteraciones glomerulares (también se observa con ampicilina, rifampicina, interferón o ranitidina). Muchos pacientes desarrollan signos de disfunción tubular, como poliuria (defecto de concentración), depleción de volumen (defecto en la conservación del Na), hiperpotasemia (defecto en la excreción de K) y acidosis metabólica (defecto en la excreción de ácido). Los riñones suelen ser grandes por el edema intersticial y captan con avidez galio radiactivo o leucocitos marcados con radioisótopos. Sin embargo, una gammagrafía con radioisótopos negativa con galio-67 no excluye el diagnóstico. El diagnóstico se realiza interrumpiendo el fármaco sospechoso y valorando la respuesta. No se necesitan más valoraciones si la función renal empieza a mejorar en varios días. La biopsia renal es el único método definitivo para el diagnóstico: las indicaciones incluyen un diagnóstico no seguro o una insuficiencia renal progresiva. Los glomérulos suelen ser normales y el hallazgo inicial es un edema intersticial, seguido típicamente de infiltración intersticial por linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y escasos polinucleares. En los casos graves las células inflamatorias invaden el espacio entre las células que revisten la membrana basal tubular (tubulitis); en otras muestras se pueden observar reacciones granulomatosas secundarias a meticilina, sulfonamidas, micobacterias u hongos. La presencia de granulomas sin necrosis caseosa indica sarcoidosis. La microscopía electrónica y la inmunofluorescencia no suelen mostrar cambios patognomónicos. Pronóstico y tratamiento La función renal se suele recuperar (sobre todo en las primeras 6 a 8 semanas), cuando se retira el fármaco responsable, aunque es frecuente cierto grado de cicatrización residual. Se recomienda el tratamiento de los casos con oliguria grave prolongada. El tratamiento con esteroides (p. ej., 1 mg/kg/d de prednisona durante 3 d, con reducción de la dosis a lo largo de 7 a 10 d) puede acelerar la recuperación de la función cuando la nefritis tubulointersticial aguda se debe a reacciones inmunológicas o de hipersensibilidad. Sin embargo, la recuperación puede ser incompleta, con una azoemia persistente por encima de los valores basales. En estos pacientes la presencia de infiltrados intersticiales difusos en lugar de parcheados, una respuesta retrasada a los esteroides y una IRA persistente (>3 sem) sugieren que las lesiones son irreversibles. Los cambios histológicos suelen ser reversibles si se reconoce y elimina la causa, pero algunos casos graves evolucionan hacia la fibrosis y la insuficiencia renal.

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL CRÓNICA Trastorno renal crónico en el que predominan las alteraciones generalizadas o localizadas en la zona tubulointersticial sobre las lesiones glomerulares o vasculares. Macroscópicamente, los riñones son pequeños y atróficos. La nefritis tubulointersticial crónica por toxinas, enfermedades metabólicas y enfermedades hereditarias determina una enfermedad bilateral y simétrica, mientras que otras causas producen cicatrices renales asimétricas, que suelen afectar a un solo riñón. Las estructuras pélvicas pueden no verse afectadas, salvo en la pielonefritis o la uropatía obstructiva. Sin embargo, muchos procesos (p. ej., nefropatía por analgésicos, anemia drepanocítica, uropatía obstructiva, diabetes mellitus) se pueden asociar con lesiones papilares renales, dilatación calicial y una cicatriz cortical próxima. A nivel histológico, los glomérulos muestran aspectos diversos que van desde la normalidad a la destrucción completa. Los túbulos pueden faltar o estar atróficos. El diámetro de las luces tubulares es variable, pero puede estar muy dilatado, con presencia de cilindros homogéneos que le dan un aspecto

parecido al tiroides. En el intersticio se observan células inflamatorias en cantidades variables y fibrosis. Las zonas no cicatrizales parecen casi normales. Todos los tipos de nefritis tubulointersticiales crónicas comparten ciertas características clínicas. Suelen faltar los síntomas de enfermedad renal, no produciéndose edema y observándose una proteinuria leve, con escasa frecuencia de hematuria y TA normal o ligeramente elevada en estadios precoces. Cuando se produce, una proteinuria o una hematuria intensas sugieren una enfermedad glomerular asociada. Los signos de disfunción tubular son parecidos a los de la nefritis tubulointersticial aguda. Un 5 a un 10% de los casos de IRC se asocian con una nefritis tubulointersticial crónica. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL INDUCIDA POR FÁRMACOS La nefropatía por analgésicos predomina en mujeres (incidencia máxima de 50 a 55 años) y en EE. UU. produce un 3 a un 5% de los casos de enfermedad renal terminal por nefritis tubulointersticial crónica. La causa probable es el uso habitual de compuestos analgésicos (p. ej., paracetamol o aspirina), quizá por la oxidación del paracetamol a radicales libres en la médula, con alteración de las respuestas antioxidantes. Los síntomas sólo se suelen desarrollar después de una dosis analgésica acumulada de 2 a 3 kg. Se produce dolor en el flanco y hematuria, aunque estos síntomas suelen estar ocultos por molestias más vagas como cefalea, malestar, pérdida de peso o dispepsia. Se producen con frecuencia hipertensión, proteinuria leve y alteraciones en la capacidad de concentración de la orina. La proteinuria en rango nefrótico sugiere una glomerulosclerosis focal, pero se puede asociar con la nefropatía por analgésicos. El diagnóstico precoz es difícil; la TC es mejor que la urografía de excreción y la ecografía. Los hallazgos principales son un descenso del volumen renal con contorno irregular abollonado. La presencia de calcificaciones papilares tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 100% para el diagnóstico precoz. Los AINE pueden inducir necrosis papilar. Estos pacientes tienen mayor incidencia de tumores uroteliales. La ciclosporina y el tacrólimo(inmunosupresores empleados en el trasplante y el tratamiento de algunos procesos autoinmunes) se asocian con una forma especial de nefritis tubulointersticial crónica, que consiste en una fibrosis parcheada en los rayos medulares asociada con obliteración y esclerosis de la arteriola aferente. Los fármacos antineoplásicos (cisplatino, nitrosoureas y, con menos frecuencia, carboplatino) pueden también producir una enfermedad dosis dependiente. El tratamiento con litio suele inducir una forma de diabetes insípida nefrogénica leve, pero es poco frecuente la nefritis tubulointersticial crónica si no existen concentraciones séricas tóxicas. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIALES METABÓLICAS Y TÓXICAS La nefropatía aguda por uratos se caracteriza por una insuficiencia renal oligúrica o anúrica por depósito de uratos dentro de los túbulos. Este proceso suele ser secundario a una producción y una excreción excesivas de uratos en caso de linfoma, leucemia o enfermedades mieloproliferativas (como policitemia vera), sobre todo después de que la quimioterapia o la radioterapia determinen una lisis celular rápida. Se debe sospechar este diagnóstico cuando se desarrolle una insuficiencia renal aguda (IRA) con una hiperuricemia marcada (>15 mg/dl) en cualquiera de estos contextos clínicos. No se producen síntomas urinarios. El análisis de orina puede ser normal o mostrar cristales de ácido úrico. El pronóstico de recuperación completa de la función renal es excelente si se inicia el tratamiento con rapidez. La administración de 600 a 900 mg/d de alopurinol con una sobrecarga de suero salino para mantener el volumen urinario por encima de 2,5 l/d es una medida profiláctica en los pacientes que van a recibir quimioterapia o radioterapia por un tumor maligno con rápido recambio celular. Cuando se produce una IRA a pesar de este tratamiento, está indicada la hemodiálisis para eliminar el exceso de uratos circulantes. La nefropatía crónica por uratos se solía asociar con la gota tofácea, pero es poco frecuente en el momento actual, posiblemente por el tratamiento sintomático con fármacos uricosúricos o alopurinol. La hiperuricemia crónica puede provocar el depósito de cristales de urato sódico en el intersticio medular

con inflamación crónica secundaria, fibrosis e insuficiencia renal. La presencia de un sedimento normal y una hiperuricemia desproporcionada para la magnitud de la insuficiencia renal (p. ej., uratos de 9 mg/dl con una creatinina sérica 7 mg/g de creatinina). El elemento fundamental del tratamiento es reducir la exposición al cadmio, pero en la mayoría de los casos la proteinuria tubular es irreversible. No existe un tratamiento específico de la nefropatía crónica. La quelación no resulta eficaz en humanos y puede aumentar la nefrotoxicidad por cadmio. Los trastornos con pérdida de K se pueden asociar con una nefropatía que consiste en alteraciones de la concentración urinaria y vacuolización de las células tubulares proximales con escasas alteraciones en las células tubulares distales. Se observa inflamación crónica intersticial con fibrosis en las biopsias renales de pacientescon hipopotasemia crónica y también se pueden formar quistes renales. El

tratamiento consiste en corregir las causas subyacentes y administrar suplementos de K por vía oral.

226 / NEFROPATÍA TÓXICA Cualquier alteración morfológica o funcional del riñón producida por la ingesta, inhalación, inyección o absorción de un fármaco, una sustancia química o un agente biológico.

Etiología La mayor parte de los fármacos y sustancias químicas que producen nefrotoxicidad con importancia clínica (v. tabla 226-1) son tóxicos directos para las células. Otras sustancias pueden provocar lesiones renales mediante mecanismos indirectos (v. tabla 226-2), que no suelen resultar aparentes a la vista de los conocimientos sobre la bioquímica de las mismas. En la figura 226-1 se muestran los efectos de algunos antibióticos sobre distintas zonas de la nefrona. También se puede producir nefrotoxicidad por la presencia de cantidades anómalas circulantes de iones normales (p. ej., por hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia o hiperuricemia).

Los fármacos que se eliminan principalmente por vía renal (v. tabla 226-3) deben ser empleados con cuidado en los pacientes con nefropatías conocidas. La unión a proteínas modifica sustancialmente la farmacocinética y la toxicidad celular en muchos órganos. En la insuficiencia renal se reduce la unión a proteínas de los fármacos ácidos por la pérdida de proteínas plasmáticas. La insuficiencia renal también modifica la oxidación y la reducción de los fármacos, la conjugación con glucorónido, sulfatos y glicina, la

acetilación y la hidrólisis.

En los hospitales la causa principal de insuficiencia renal nefrotóxica (un 25% de las insuficiencias renales agudas) es la utilización de antibióticos, sobre todo aminoglucósidos (estreptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, sisomicina). Dichos fármacos se unen a los fosfolípicos aniónicos de las células tubulares proximales y son transportados por una proteína aniónica (megalina); después son captados por endocitosis y se acumulan en lisosomas, cuya función posiblemente inhiben. Los aminoglucósidos también incrementan los niveles de enzimas y proteínas urinarias y reducen el aclaramiento de creatinina. A no ser que la toxicidad sea grave, se suele producir una insuficiencia renal no oligúrica. La toxicidad de los aminoglucósidos parece ser sinérgica con la de otros fármacos nefrotóxicos directos y previsibles, como polimixina B o anfotericina B. Como estos fármacos se acumulan, la toxicidad se puede retrasar o aparecer en fases iniciales de un ciclo de tratamiento repetido. La tetraciclina caducada puede producir un síndrome parecido al Fanconi (v. también Nefritis tubulointersticial inducida por fármacos, cap. 225). Todas las sustancias de contraste radiológico son en cierta medida nefrotóxicas, sobre todo cuando se administran por vía intraarterial. Entre los factores predisponentes destacan la hipoperfusión, el shock cardiogénico, la depleción del volumen del LEC, la existencia de insuficiencia renal, la edad >60 años, el riñón solitario, la nefropatía diabética, el mieloma, la hiperuricemia, la insuficiencia cardíaca y las exposiciones repetidas en intervalos cortos. Los analgésicos causan del 2 al 5% de las nefropatías terminales en EE. UU. y del 13 al 20% en Australia y Sudáfrica. En general, prácticamente todos los analgésicos antiinflamatorios de acción periférica pueden ser nefrotóxicos, mientras que los de acción central no suelen serlo. Los salicilatos son nefrotóxicos directos cuando se administra una sobredosis de los mismos y actúan de manera sinérgica en la nefropatía mixta por analgésicos; son componentes frecuentes de muchos fármacos. Prácticamente todos los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (que son inhibidores en distintos grados de la síntesis de prostaglandinas) pueden provocar lesiones en el epitelio del túbulo renal, con hipoperfusión, necrosis papilar y nefritis tubulointersticial crónica. Muchos de estos fármacos se venden sin receta. La mayor parte de los metales pesados se acumulan en segmentos de la nefrona proximal porque los sitios de transporte o de unión, como los grupos sulfhidrilo, se localizan en esta zona. Los efectos tóxicos del plomo se asocian con la pica, la exposición industrial, el agua, el vino o los alcoholes contaminados, la minería, la inhalación de humo o gasolina con plomo. El plomo tetraetilo penetra a través de la piel intacta y de los pulmones. El síndrome crónico por plomo incluye riñones pequeños y retraídos, uremia, hipertensión, anemia con punteado basófilo, encefalopatía, neuropatía periférica y síndrome de Fanconi. Se puede producir un cólico agudo por plomo. La incidencia de la toxicidad por Hg, bismuto y talio está disminuyendo, aunque sigue siendo prevalente la toxicidad por cadmio, cobre, oro, uranio, arsénico y hierro. La nefrotoxicidad por hierro se asocia con una miopatía proximal en los pacientes con hemocromatosis y otros tipos de sobrecarga de hierro ( v. cap. 128), como en los pacientes dializados sometidos a múltiples transfusiones y en las anemias hemolíticas (talasemias)

Los disolventes que pueden producir nefrotoxicidad y los fármacos que pueden inducir enfermedades por complejos inmunes se recogen en la tabla 226-1. Algunas moléculas de plantas y animales infrecuentes pueden determinar necrosis tubular aguda (p. ej., la vesícula biliar cruda de carpa herbívora en el sushi: Ctenopharyngodon idella ), síndrome nefrótico por antígenos (hiedra venenosa) o fibrosis intersticial (síndrome nefrótico por antígeno, ocratoxina de los hongos y sustancias químicas, hierbas como Aristolochia pistolochia). Fisiopatología Las múltiples características especiales del riñón hacen que sea susceptible a la toxicidad. Posee el riego sanguíneo más importante por gramo (unos 3,5 ml/g/min) de todos los tejidos (unos 0,07 ml/g/min para la mayor parte de los órganos salvo el pulmón). Por eso, los fármacos circulantes llegan al riñón a una velocidad 50 veces mayor que a otros tejidos. Los trastornos de la distribución pueden acelerar la toxicidad, por ejemplo, por la constricción del lecho vascular renal. El riñón posee también la mayor área de superficie endotelial/g, con dos lechos capilares completos. El primero (glomérulo) tiene la presión hidrostática más elevada y la mayor fracción de filtración. Los solutos no fijados abandonan la circulación mediante filtración a una velocidad de ³100 ml/min, muy superior a la media de otros órganos. Por eso, se presenta al ri Dón una muestra desproporcionada de los fármacos absorbidos a través de la circulación arterial. La reducción fisiológica del filtrado glomerular para formar una orina concentrada puede exponer las superficies luminales de las células a una concentración hasta 300 veces superior a la del plasma de moléculas filtradas y 1.000 veces o más en el caso de las moléculas secretadas. El área de superficie expuesta es enorme por la presencia del borde en cepillo en las células tubulares proximales. Un mecanismo de flujo contracorriente aumenta la concentración iónica del líquido intersticial en la médula (aumentando así la concentración urinaria) hasta 4 veces la concentración plasmática; ningún otro líquido corporal consigue concentraciones tan elevadas. El transporte tubular separa los fármacos de las proteínas de unión, que suelen proteger a otras células. El transporte transcelular expone al interior de la célula y sus organelas a sustancias químicas novedosas. Los sitios de unión (como grupos sulfhidrilo) pueden facilitar la entrada, pero retrasan la salida (como en los metales pesados). La salida puede verse reducida por la reabsorción proximal o distal o ambas de una toxina (p. ej., ocratoxina A: 1/3 a nivel distal y 2/3 a nivel proximal). La inhibición general (p. ej., alcalinización, acidificación) puede modificar el transporte en cualquier dirección. El bloqueo de los receptores para el transporte puede modificar la exposición tisular (p. ej., diuresis por bloqueo del receptor de la adenosina A). El riñón consume la mayor cantidad de O 2 y glucosa por gramo, lo que le hace vulnerable a las toxinas que afectan al consumo de energía celular. Como uno de los lugares más frecuentes de depósito de complejos inmunes, el riñón presenta una especial susceptibilidad a las lesiones inmunológicas. Un 2% de las células glomerulares y un 5% de las mesangiales expresan moléculas Ia que forman complejos con antígenos y activan a los linfocitos responsables de las reacciones inmunes de tipo celular. El mesangio es un lugar que puede ser invadido por los monocitos, los fagocitos y otras células con actividad biológica que migran desde la sangre. Los procesos inmunológicos que se producen en el mesangio también pueden controlar fenómenos fisiológicos vasculares; por ejemplo, esto sucede con la estimulación intensa de los receptores de angiotensina, posiblemente mediada por linfocinas o por la liberación de renina en el aparato yuxtaglomerular. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico exige amplios conocimientos sobre fármacos y toxicología y sobre la posible exposición a sustancias tóxicas en el ámbito laboral, por actividades recreativas o hobbies, por intento de suicidio u homicidio y por alimentos o bebidas (v. tabla 226-4).

En los comentarios sobre los síndromes producidos por un determinado tóxico se pueden ver las pautas de tratamiento específicas (p. ej., en la insuficiencia renal crónica o aguda, el síndrome nefrótico, la acidosis tubular renal, la nefritis tubulointersticial); algunas pautas también se recogen en la sección 23. Se han empleado determinados dializadores de alto flujo para eliminar el metotrexato y también se han empleado membranas especiales contra el dializado de albúmina reciclada para eliminar las toxinas unidas a esta proteína. Se ha propuesto la utilización de antioxidantes para evitar las lesiones por oxidación de los riñones. Entre las medidas generales destacan la eliminación de la sustancia responsable por emesis, el aumento de la excreción (quelantes o diuréticos) mientras persista la función renal, o mediante la eliminación directa de la sangre por el sistema más eficaz (habitualmente la hemodiálisis con un dializador de gran superficie, hemoperfusión mejor que carbón activado o resinas, plasmaféresis o sorbaféresis). Puede estar indicado el tratamiento combinado. Así, en casos de intoxicación por metanol, se debe combinar la diálisis con la infusión de etanol para competir por la alcohol deshidrogenasa, lo que reduce el metabolismo del metanol a neurotoxinas y toxinas oculares potencialmente peligrosas. También pueden estar indicadas las infusiones de HCO 3 para la acidosis por producción de ácido fórmico. El tratamiento combinado puede salvar la vida del paciente y también su vista cuando la ingesta de grandes cantidades de metanol u otros disolventes determinen niveles elevados de acidosis láctica.

227 / INFECCIONES URINARIAS INFECCIONES BACTERIANAS (V. también cap. 157.) Las vías urinarias normales son estériles y muy resistentes a la colonización bacteriana, pero las IU son las infecciones bacterianas más frecuentes en todos los grupos de edad. En los neonatos, las IU se producen con más frecuencia en niños que en niñas y se suelen acompañar de bacteriemia; este dato posiblemente se relaciona con una mayor frecuencia de anomalías congénitas de las vías urinarias en los varones. En los niños de 1 a 5 años la incidencia de bacteriuria es del 0,03% en niños y del 1 al 2% en niñas, aumentando hasta el 5% en niñas >10 años. Como la incidencia de este proceso es baja en la preadolescencia, su aparición en niños suele indicar anomalías de las vías urinarias congénitas o adquiridas. En los niños 50 años; el índice mujeres/hombres disminuye como consecuencia de la mayor frecuencia de enfermedad prostática. Etiología y patogenia Las bacterias gramnegativas (v. tabla 227-1) causan la mayoria de las IU. Algunas se adquieren por vía hematógena, pero un 95% se producen cuando las bacterias ascienden desde un introito vaginal y una uretra colonizados hacia la vejiga y, en casos de pielonefritis aguda no complicada, por vía ureteral hacia el riñón. La bacteria que se aísla con más frecuencia es Escherichia coli, que causa un 80% de las infecciones extrahospitalarias y Staphylococcus saprophyticus, que causa un 10%. En los pacientes hospitalizados E. coli produce un 50% de los casos, las especies de gramnegativos Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Serratia un 40%, y el resto las producen los cocos grampositivos Enterococcus faecalis y Staphylococcus sp. (aureus, saprophyticus). La incidencia de bacteriemia nosocomial atribuible a las IU es aproximadamente de 73/100.000.

Las IU complicadas se producen en caso de alteración urológica, debida en general a obstrucción o instrumentación (alteraciones anatómicas, disfunción neurógena, cálculos, sondaje). Aunque la obstrucción no produce una IU de forma aislada, su presencia predispone al paciente a las IU y dificulta la erradicación de las mismas con el tratamiento médico. Las IU en varones 200 ng/dl se debe investigar la posible existencia de un tumor productor de andrógenos, con mayor frecuencia de origen ovárico. Niveles de DHEAS del doble del límite superior normal para el laboratorio deben hacer sospechar una neoplasia suprarrenal. No es necesario realizar pruebas extensas si los niveles de testosterona o DHEAS no están considerablemente elevados, debido a que esto elimina la posibilidad de una causa grave. Niveles ligeramente aumentados de testosterona y DHEAS sugieren la existencia de un síndrome del ovario poliquístico, pero estos niveles permanecen normales en algunas mujeres hirsutas con este síndrome, ya que el aclaramiento de los andrógenos y los niveles de sus proteínas transportadoras están alterados. La hiperplasia adrenal congénita del adulto debe considerarse cuando una mujer presenta hirsutismo severo de inicio puberal, unos importantes antecedentes familiares de hirsutismo, una estatura inferior a la esperada comparada con otros miembros de la familia o niveles séricos de DHEAS >500 mg/dl. Los niveles de 17-hidroxiprogesterona están elevados en mujeres con hiperplasia adrenal congénita. Si se sospecha síndrome de Cushing, es necesario investigar un exceso de cortisol (v. cap. 9). La medición de los niveles séricos basales de hormona luteinizante (LH) puede ayudar a diferenciar el síndrome del ovario poliquístico de la disfunción hipotalámica o hipofisaria. En el síndrome del ovario poliquístico, los niveles circulantes de LH están a menudo elevados, aumentando el cociente LH/FSH. En la disfunción hipotalámica o hipofisaria, los niveles de LH y FSH son normales o están diminuidos. La radiografía de la silla turca está indicada en mujeres eutiroideas con hiperprolactinemia y en mujeres con niveles de gonadotropinas disminuidos (típicamente LH y FSH 80% de los casos de adenosis vaginal y adenocarcinoma de células claras de vagina y cuello uterino. Estas lesiones se han relacionado con la exposición in útero al dietilestilbestrol, y se diagnostican por citología y biopsia dirigida colposcópicamente de las áreas sospechosas. En ausencia de malignidad, la mayoría de las lesiones no requieren tratamiento, pero debe hacerse un seguimiento periódico. Edad reproductora. Los trastornos hematológicos primarios o secundarios con alteraciones de la coagulación pueden dar lugar a hemorragia anormal en los años reproductores. Está indicada la

evaluación hematológica en adolescentes y en otras pacientes con una historia sugestiva de alteraciones de la coagulación. Por ejemplo, la presentación más común de la enfermedad de Von Willebrand en las mujeres es la hemorragia uterina disfuncional. Las complicaciones del embarazo son las causas orgánicas más frecuentes de hemorragia anormal en mujeres en edad reproductora. Las pacientes que presentan síntomas de embarazo o un embarazo incipiente confirmado y hemorragia uterina sufren un aborto espontáneo en aproximadamente la mitad de los casos. El embarazo ectópico (v. cap. 252) y la enfermedad trofoblástica gestacional (v. cap. 241) son las entidades más importantes a considerar en el diagnóstico diferencial. La endometriosis y la infección de los productos retenidos de la concepción suelen causar hemorragia poco después del parto o aborto, pero a veces lo hacen después de ³2 sem (v.cap. 254). La hemorragia vulvar en los años reproductores se debe casi siempre a traumatismos. Entre las lesiones vaginales que causan hemorragia se incluyen la adenosis vaginal y la malignidad ( v. cap. 241). La vaginitis causa hemorragia más frecuentemente en las niñas y en las mujeres posmenopaúsicas porque su mucosa vaginal es más delgada, pero en casos severos puede causar pequeñas pérdidas durante los años reproductores. El tejido de granulación formado tras cirugía (especialmente histerectomías) puede causar hemorragias. Puede ser necesario realizar una biopsia para descartar un proceso maligno. Aunque en la mayoría de los casos la cauterización con nitrato de plata o crioterapia puede detener la hemorragia, las lesiones amplias pueden requerir resección quirúrgica. Entre las lesiones del cuello uterino que causan hemorragia se incluyen: carcinoma cervical ( v. cap. 241), lesiones cervicales benignas, cervicitis (raramente causa hemorragia, excepto cuando se asocia a ectropión del cérvix, pero puede causar secreción vaginal teñida de sangre), pólipos cervicales o endometriales (que causan hemorragia tras el coito), miomas submucosos (que causan hemorragia intermenstrual, metrorragias o polimenorreas) y condilomas acuminados del cérvix. La adenomiosis (invasión benigna del miometrio por el endometrio) es un trastorno común que causa síntomas en un pequeño porcentaje de pacientes, más frecuentemente al final de los años reproductores. Las quejas más comunes son la presencia de menorragia y el sangrado intermenstrual, seguidos de dolor pélvico inespecífico y presión vesical y rectal. En la exploración ginecológica, el útero se palpa agrandado, globuloso y más blando de lo normal, y puede haber fibroides (leiomiomas) asociados. La RMN ayuda a realizar el diagnóstico previo a la cirugía. Si el diagnóstico era correcto, la histerectomía alivia los síntomas en todos los pacientes. Los anticonceptivos esteroideos y los agonistas de la GnRH no son muy efectivos. Los leiomiomas se encuentran en el 40% de las mujeres de 40 años; solamente unos pocos son sintomáticos y requieren tratamiento. Pueden causar cualquier anormalidad hemorrágica ( v. cap. 240). Los quistes ováricos funcionantes son relativamente comunes y >50% de pacientes presentan trastornos menstruales, que comprenden desde amenorrea a menorragia. En mujeres jóvenes las masas quísticas anexiales pueden desaparecer espontáneamente. Las masas anexiales >5 cm que persisten durante >1 mes requieren exploración quirúrgica para descartar una neoplasia. Aunque cualquier tumor ovárico puede causar hemorragia uterina, ésta es frecuente únicamente en las neoplasias endocrinológicamente activas (v. cap. 241). La disfunción tiroidea también puede asociarse a irregularidades menstruales. Puede haber menorragia, aunque la oligomenorrea y amenorrea son más comunes. Posmenopausia. En toda mujer posmenopáusica que presenta hemorragia genital se debendescartar procesos malignos ginecológicos (v. cap. 241). Entre los procesos benignos asociados a hemorragia posmenopaúsica, los más frecuentes

son la vaginitis atrófica, el endometrio atrófico, los pólipos endometriales y la hiperplasia endometrial. En el endometrio atrófico se desconoce aún la causa del sangrado. Los pólipos endometriales no requieren tratamiento tras el legrado diagnóstico, pero las pacientes deben vigilarse por la posible recurrencia. La hiperplasia endometrial debe ser tratada por lo general con un progestágeno o histerectomía (v. más adelante). HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (Hemorragia uterina funcional) Hemorragia uterina anormal no asociada a tumor, inflamación o embarazo. La hemorragia uterina disfuncional, la causa más frecuente de sangrado uterino anormal, es un diagnóstico de exclusión. Se suele producir a edades extremas de la vida reproductora; >50% delos casos ocurren en mujeres mayores de 45 años y el 20% en adolescentes. Puede presentarse en ciclos anovulatorios (>70% de episodios) u ovulatorios. La hemorragia en mujeres anovulatorias suele ser el resultado de la estimulación del endometrio por estrógenos sin oposición (p.ej., en mujeres que ingieren estrógenos exógenos o que presentan anovulación normogonadotrópica), que puede producir hiperplasia endometrial. El endometrio, engrosado por los estrógenos, se desprende de forma incompleta e irregular y la hemorragia es irregular, prolongada y, a veces, profusa. En los ciclos ovulatorios la hemorragia suele deberse a anomalías de la fase lútea. La hemorragia uterina disfuncional es frecuente en mujeres con síndrome del ovario poliquístico. Un 20% de las mujeres con endometriosis (v. cap. 239) presenta hemorragia uterina disfuncional de causa desconocida. Por la historia clínica y la exploración física no es posible determinar si existe hiperplasia endometrial. La medición del grosor endometrial durante la ecografía transvaginal puede ayudar a evaluar la hiperplasia. En mujeres anovulatorias un grosor £4 mm raramente se asocia con hiperplasia; un grosor >4 mm puede ser normal o indicar hiperplasia o cáncer. Las mujeres ³35 años, aquellas que tienen un síndrome del ovario poliquístico y/o una historia prolongada de hemorragias anovulatorias y las mujeres obesas deben someterse a una biopsia endometrial antes de iniciar tratamiento médico, ya que presentan un riesgo aumentado de padecer un carcinoma endometrial (v. cap. 241). Se debe determinar el Hto y la Hb para evaluar la cronicidad y gravedad de la hemorragia. Tratamiento El tratamiento varía según la edad de la paciente, el grado de hemorragia, la valoración anatomopatológica del endometrio y el deseo de la paciente. Incluso los episodios agudos de hemorragia profusa en mujeres anovulatorias pueden tratarse, en general, administrando un anticonceptivo oral combinado cada 6 h durante 5-7 d. La hemorragia debe detenerse a las 12-24 h, pero normalmente termina, a menudo con calambres, 2-4 d después de finalizar el tratamiento. Las recidivas se pueden evitar administrando de forma cíclica anticonceptivos orales combinados durante por lo menos 3 meses. Si no se reinician las menstruaciones cíclicas y la paciente no desea un embarazo, o si el empleo de anticonceptivos orales está contraindicado la paciente se puede tratar con progestágenos (acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. durante 10-14 d cada mes). Una forma alternativa de tratamiento de un episodio agudo de hemorragia anovulatoria es la administración de 25 mg i.v./4 h de estrógenos conjugados hasta el cese del sangrado. Simultáneamente o dentro de los 2-3 d siguientes al inicio de la administración de los estrógenos debe comenzarse la administración de un progestágeno (acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. durante 10 d). Se produce una hemorragia por retirada tras la interrupción del tratamiento. La paciente debe recibir a continuación anticonceptivos orales durante al menos 3 ciclos. El legrado uterino está indicado si la paciente no responde a la terapia hormonal (como indica una biopsia subsiguiente) o si persiste el sangrado irregular. Se puede ofrecer un tratamiento con anticonceptivos orales cíclicos o un progestágeno si no se desea

embarazo en mujeres con hemorragia anovulatoria no profusa. Si se desea embarazo, se puede administrar citrato de clomifeno para inducir la ovulación. Para tratar la disfunción lútea puede utilizarse citrato de clomifeno, o 1.500-2.500 UI de gonadotropina coriónica humana i.m. al segundo o tercer día, comenzado en el día 2 tras la ovulación y 50 mg/d i.m. de progesterona oleosa o 50 mg 2/d de supositorios vaginales de progesterona. Las mujeres con hiperplasia adenomatosa atípica (detectada en la biopsia) presentan riesgo de desarrollar adenocarcinoma endometrial, por lo que antes de iniciar cualquier terapia se debe realizar un legrado fraccionado junto con una histeroscopia para descartar un posible carcinoma. Se recomiendan 20-40 mg/d v.o. de acetato de medroxiprogesterona durante 3-6 meses. Si la repetición de la biopsia endometrial muestra resolución de la hiperplasia, la mujer puede ser tratada con acetato de medroxiprogesterona cíclico (5-10 mg/d v.o. durante 10-14 d cada mes) o con citrato de clomifeno para inducir la ovulación si se desea embarazo. La histerectomía se realizará solamente si el tratamiento médico es inefectivo. Las mujeres con hiperplasia quística benigna o hiperplasia adenomatosa pueden ser generalmente tratadas con acetato de medroxiprogesterona cíclico, aunque se debe repetir la biopsia a los 3 meses.

236 / MENOPAUSIA Cese fisiológico de la menstruación debido a la disminución de la función ovárica. Normalmente, la frecuencia del sangrado disminuye (oligomenorrea), seguida por la aparición de amenorrea; sin embargo, en muchas mujeres el sangrado puede ser más frecuente, de mayor flujo, o prolongarse antes de que aparezca la oligomenorrea. La duración de los ciclos menstruales puede ser variable. La menopausia se establece cuando no ha habido menstruación durante un año. (La aparición de sangrado vaginal de cualquier tipo en una mujer sin menstruaciones durante ³6 meses debe ser investigada.) La menopausia puede ser natural, artificial o prematura. La menopausia natural se produce en los Estados Unidos como promedio a los 50-51 años. A medida que los ovarios envejecen, la respuesta a las gonadotropinas hipofisarias (hormonas foliculoestimulante [FSH] y luteinizante [LH]) disminuye, inicialmente con fases foliculares más cortas (por tanto, ciclos más cortos), menos ovulaciones, descenso en la producción de progesterona y mayor irregularidad en los ciclos. Con el paso del tiempo, el folículo no responde y cesa la producción de estrógenos. Sin la retroacción de los estrógenos, los niveles circulantes de LH y FSH aumentan de forma importante. Los niveles circulantes de estrógenos y progesterona están notablemente reducidos. Los niveles del andrógeno (androstendiona) se reducen a la mitad, si bien la testosterona apenas disminuye ya que el estroma del ovario posmenopáusico continúa secretando cantidades importantes (como hace la glándula suprarrenal). Los andrógenos son convertidos periféricamente a estrógenos, principalmente en los adipocitos y en la piel, teniendo este origen la mayoría de los estrógenos circulantes existentes en la mujer postmenopaúsica. Esta fase de transición, durante la cual la mujer cesa su etapa reproductora, comienza antes de la menopausia. Se denomina climaterio o perimenopausia, aunque la mayoría de las personas se refieren a ella como menopausia. La menopausia prematura consiste en la insuficiencia ovárica de causa desconocida que se produce antes de los 40 años. El hábito de fumar, vivir en altitudes elevadas o el mal estado nutricional parecen asociarse a la aparición de menopausia prematura. La menopausia artificial se produce tras ooforectomía, quimioterapia, irradiación de la pelvis, o cualquier otro proceso que altere el aporte sanguíneo a los ovarios. Síntomas y signos Los síntomas del climaterio varían entre inexistentes y graves. Las crisis vasomotoras y la sudación secundaria a la inestabilidad vasomotora afectan al 75% de las mujeres. La mayoría tiene crisis vasomotoras durante >1 año, y el 25-50% durante >5 años. La mujer siente calor y puede llegar a sudar profusamente en algunas ocasiones. La piel, especialmente en la cabeza y el cuello, aparece eritematosa y caliente. Las crisis vasomotoras, que pueden durar de 30seg a 5 min, pueden ser seguidas por escalofríos. Los síntomas vasomotores de las de las crisis coinciden con los pulsos de LH, si bien no todos los picos de LH se asocian a crisis vasomotoras, sugiriendo que el control hipotalámico del los picos de LH es independiente del de las crisis vasomotoras. Esta independencia se confirma por la existencia de crisis vasomotoras en mujeres con insuficiencia hipofisaria y que no segregan ni LH ni FSH. Los síntomas psicológicos y emocionales (entre los que se incluyen fatiga, irritabilidad, insomnio, incapacidad de concentrarse, depresión, pérdida de memoria, cefalea, ansiedad y nerviosismo) parecen estar relacionados con la deprivación estrogénica y el estrés causado por el envejecimiento y el cambio del papel social. La falta de sueño debida a las molestias de las crisis vasomotoras recurrentes contribuye a la fatiga y la irritabilidad. Puede haber mareos intermitentes, parestesias, palpitaciones y taquicardia. Es común que las pacientes refieran naúseas, estreñimiento, diarrea, artralgias y mialgias, frialdad en manos y pies y aumento de peso. La gran disminución de los niveles de estrógenos produce cambios intensos en el aparato genital; por ejemplo, la mucosa de la vagina y la piel de la vulva se vuelven más finas, la flora bacteriana fisiológica se altera y los labios menores, clítoris, útero y ovarios disminuyen de tamaño. La aparición de

inflamación en la mucosa vaginal (vaginitis atrófica) puede hacer que la mucosa presente un aspecto afresado y puede producir un aumento de la frecuencia urinaria y de la sensación de urgencia miccional, sequedad vaginal y dispareunia. Las pacientes pueden presentar pérdida del tono muscular pélvico y pueden desarrollar incontinencia urinaria, cistitis y vaginitis. Es común la queja acerca de la pérdida del deseo sexual. Tras la menopausia, la aparición de alteraciones cardiovasculares, incluyendo los accidentes vasculares cerebrales, se hace más prevalente. El tratamiento sustitutorio con estrógenos debe ser considerado en estas pacientes, dado que su uso disminuye en un 50% el riesgo de padecer alteraciones cardíacas. La osteoporosis es otro de los grandes problemas de salud que padecen las mujeres menopáusicas ( v. cap. 57). Las mujeres con mayor riesgo de osteoporosis son las delgadas (de constitución pequeña), caucásicas; las grandes bebedoras de alcohol; las fumadoras; las que toman corticoides; las que están en tratamiento con levotiroxina, y las que realizan poca actividad física. Se pierde alrededor de un 1-2% de la masa ósea por año después de la menopausia; la pérdida más rápida se produce en los dos primeros años de déficit estrogénico. Aproximadamente un 25% de las mujeres posmenopáusicas presentan osteoporosis severa, y un 50% de las mujeres sin tratamiento estrogénico sustitutivo sufrirán una fractura a lo largo de su vida. Diagnóstico y tratamiento La menopausia suele ser evidente. En pacientes más jóvenes, el diagnóstico se basa en la existencia de niveles elevados de FSH. Se deben descartar trastornos endocrinos, como enfermedad tiroidea o diabetes mellitus. Es importante hablar con la paciente sobre las causas fisiológicas y los miedos y tensiones relacionados con esta fase de la vida. Si predominan los síntomas psíquicos, está indicada la psicoterapia, y si es necesario, se pueden utilizar antidepresivos y sedantes suaves. La restitución de estrógenos es un tratamiento satisfactorio para aliviar los síntomas incluyendo las crisis vasomotoras y disminuir el riesgo de osteoporosis y enfermedades cardíacas. Sin embargo, en mujeres con útero, el tratamiento con estrógenos aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio (el cual se manifiesta casi siempre por la aparición de sangrado vaginal, permitiendo así en prácticamente todos los casos la posibilidad de tratamiento quirúrgico: v. cap. 241). Para evitar este riesgo, en mujeres con útero se debe administrar terapia combinada con estrógenos y progestágenos. Si a la paciente se le ha extirpado el útero sólo es necesario administrar estrógenos, ya que no existe en ellas riesgo de desarrollar cáncer de endometrio. La dosis de estrógenos se puede aumentar o disminuir, según los síntomas. No se ha confirmado que el uso de estrógenos se relacione con la aparición de cáncer de mama. La mayoría de las evidencias sugieren que si los estrógenos aumentan la posibilidad de padecer cáncer de mama, lo hacen únicamente en un pequeño y aún no bien definido grupo de mujeres. La utilización de dosis lo más bajas posibles es por ello lo más seguro. El médico debe aconsejar a la paciente sobre los riesgos y los beneficios del tratamiento, y si la paciente escoge ser tratada, se debe realizar una exploración física completa, incluyendo la realización de una mamografía y de una citología antes de comenzar el tratamiento. Se debe seguir la evolución de la paciente con exploraciones físicas regulares, junto con la realización de una mamografía anual independientemente de si se utiliza o no tratamiento hormonal. La atrofia vaginal y la vaginitis sintomáticas y los cambios atróficos de las vías urinarias inferiores (especialmente de la uretra y del trígono vesical), con polaquiuria, disuria y a veces incontinencia, son reversibles mediante tratamiento con estrógenos por vía oral o vaginal. La administración de estrógenos se realiza normalmente de forma continuada. El estrógeno (0,3-1,25 mg/d de estrógenos conjugados naturales, 0,05-2 mg/d de estradiol micronizado, 0,625-2,5 mg/d de estropipato, o 0,3-2,5 mg/d de estrógenos esterificados) se administra v.o. en una dosis diaria todos los días del mes, o se puede utilizar 0,0375-0,1 mg de estradiol transdérmico. Si los síntomas lo justifican puede aumentarse la dosis. Si la paciente tiene útero se añade diariamente v.o. un progestágeno (p. ej., 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona o 2,5-5 mg v.o. de acetato de noretindrona). Existen

comprimidos con una combinación de estrógenos conjugados naturales y medroxiprogesterona, utilizables tanto en tratamientos cíclicos como continuos. Durante el primer año de tratamiento continuo puede existir sangrado irregular, aunque suele acabar desapareciendo. Si durante el primer año de tratamiento existe sangrado irregular profuso se debe realizar una biopsia endometrial; la existencia de sangrado continuo tras más de un año justifica asimismo la realización de una biopsia endometrial, aunque se debe tener en cuenta que ésta tiene pocos resultados en mujeres asintomáticas. Un orificio cervical estrecho o estenótico puede impedir la realización de la biopsia endometrial. En estos casos se debe recurrir a la ecografía; si el grosor del endometrio es £5 mm, la probabilidad de hiperplasia o cáncer es baja. Como régimen alternativo, los estrógenos se pueden administrar diariamente, añadiendo el progestágeno únicamente en días específicos del ciclo (5 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 14 d/mes, 10 mg durante 10-12 d/mes, o 2,5 mg administrados del día 1 al 25 del ciclo). La hemorragia debe ocurrir durante el período de supresión hormonal. Un inconveniente de la administración cíclica es la hemorragia existente durante el período de supresión hormonal, por lo que sólo se considerarán para terapia cíclica aquellas pacientes que no toleren el sangrado irregular que aparece durante el primer año de tratamiento continuo. Los moduladores selectivos del receptor estrogénico podrán ser utilizados en el futuro como tratamiento de las crisis vasomotoras, para proteger la masa ósea y el aparato cardiovascular y disminuir el riesgo de cáncer de mama. Aunque se han descrito como «estrógenos ligeros», estos fármacos (p. ej., el raloxifeno) se comportan en algunas mujeres como si fuesen estrógenos y en otras como si fuesen antiestrógenos (de manera similar al tamoxifeno). Su uso, indicado para prevenir la osteoporosis, puede disminuir los niveles de colesterol total e inhibir el crecimiento del tejido mamario. Debido al desconocimiento actual sobre los efectos que su uso puede tener en otros tejidos (p. ej., el cerebro), estos fármacos se administrarán principalmente en mujeres con antecedentes de cáncer de mama o en aquellas pacientes que no puedan o no quieran recibir estrógenos. La administración de raloxifeno puede agravar las crisis vasomotoras. Independientemente de la administración o no de estrógenos orales se pueden utilizar estrógenos tópicos (p. ej., crema de estrógenos conjugados o naturales o crema de estradiol) para los cambios atróficos de la vagina y la dispareunia; 1 aplicador/noche durante 14 noches y, posteriormente, 1/2 aplicador/noche durante 1 mes, seguido de 1/2 aplicador 2-3 veces/sem, corregirán las alteraciones tróficas y mantendrán sano el epitelio córneo vaginal. El estrógeno se absorbe fácilmente a nivel sistémico a partir de la mucosa vaginal, y en pacientes que tienen útero puede provocar sangrado vaginal. En estas pacientes, si reciben tratamiento a largo plazo con estrógenos tópicos, se deberá añadir un progestágeno. Raras veces están indicados los estrógenos inyectables; inmediatamente después de una ooforectomía, se pueden administrar estrógenos transdérmicos y reemplazarlos posteriormente por estrógenos orales. Las contraindicaciones al tratamiento con estrógenos incluyen el antecedente de neoplasia de endometrio (sólo estadios avanzados) o neoplasia de mama dependiente de estrógenos, una historia de tromboflebitis o tromboembolias recurrentes, sangrado uterino de causa desconocida y presencia actual o anterior de hepatopatía grave. Contraindicaciones relativas son la tromboflebitis previa y la intolerancia a estrógenos. Si el tratamiento con estrógenos está contraindicado, para disminuir los inconvenientes de lascrisis vasomotoras se pueden administrar 0,1mg de clonidina transdérmica o progestágenos (10 mg/d de acetato de medroxiprogesterona v.o. o 150 mg/mes de acetato de medroxiprogesteronao depot i.m., 10-20 mg/día de acetato de megestrol v.o.). Pueden usarse sedantes-hipnóticos, pero advirtiendo de su potencial poder adictivo.

237 / DOLOR PÉLVICO El dolor pélvico es una molestia común. Se puede originar en órganos genitales o extragenitales, o ser secundario a enfermedades sistémicas. A veces no se puede demostrar una patología. El dolor pélvico puede ser debido a una urgencia quirúrgica (p. ej., torsión de quiste ovárico, embarazo ectópico, ruptura de un absceso tuboovárico, apendicitis, perforación intestinal). El dolor pélvico crónico (³6 meses de duración) puede ser debilitante y requerir intervención quirúrgica. Diagnóstico La relación o no del dolor pélvico con el ciclo menstrual puede ayudar en la realización del diagnóstico diferencial. Sin embargo, se debe tener en cuenta que existen alteraciones que provocan dolor cíclico que ocasionalmente pueden producir dolor no cíclico, y viceversa. Historia clínica. La realización de una historia clínica detallada, en la cual se especifique el tipo, localización, irradiación, condición (dolor constante o con empeoramientos y mejorías) y circunstancias de aparición (momento y rapidez del inicio), puede ayudar a identificar el problema (v. tabla 237-1). Se debe interrogar a la paciente sobre los posibles factores que exacerban o alivian el dolor y si éste se relaciona con el ciclo menstrual, el movimiento, la micción, la defecación, la actividad sexual, el sueño, o la ingesta de alimentos.

La historia clínica debe incluir operaciones quirúrgicas previas y la existencia de episodios previos de enfermedad inflamatoria pélvica. Se debe preguntar a la paciente sobre tratamientos anteriores recibidos para aliviar el dolor y sobre su efectividad. Se debe obtener una historia menstrual detallada (en la cual se incluya edad de la menarquia, regularidad y duración de su ciclo menstrual, así como duración de la menstruación, y cantidad de sangre perdida durante ésta). Se debe determinar si el dolor comenzó desde la menarquia o si éste es de reciente aparición. Exploración física. La observación detallada de la paciente puede ayudar a obtener un diagnóstico; por ejemplo, una mala postura y dificultades en la deambulación sugieren la existencia de una patología musculoesquelética. Se debe explorar el abdomen en busca de áreas de hipersensibilidad o presencia de masas. Si se encuentra un área dolorosa, se debe interrogar a la paciente si este dolor es el mismo del que se quejaba en un principio. Exploración pélvica. El examen de la vulva debe incluir la obtención de un espécimen mediante una torunda de algodón y su cultivo posterior para identificar posibles agentes patógenos (p. ej., Candida sp.) responsables de distintos síndromes de dolor vulvar, entre los que se incluye la vestibulitis vulvar, una de las causas de dispareunia. Se debe realizar un examen secuencial mediante exploración vaginal digital de la vejiga, uretra, cuello uterino, fórnix, recto y músculos elevadores, ya que puede diferenciar el dolor pélvico del dolor muscular abdominal. La palpación de la parte anterior de la vagina puede provocar, en caso de existir cistitis intersticial, dolor vesical y uretral. Se detecta la presencia de espasmos de los elevadores si la paciente refiere dolor cuando se palpan los músculos elevadores existentes detras de la pared posterior de la vagina. Se debe comprobar si existe dolor a la movilización del cuello, dolor en el

fórnix o hipersensibilidad anexial, ya que puede ayudar a diferenciar la enfermedad inflamatoria pélvica o la endometriosis de la existencia de adherencias. Durante la palpación bimanual, se debe evaluar el tamaño uterino, así como su movilidad y si existe dolor a la palpación. Un útero marcadamente agrandado sugiere la existencia de fibroides; un útero medianamente aumentado de tamaño, esponjoso y simétrico sugiere adenomiosis. Si el útero se encuentra fijo puede indicar adherencias o endometriosis. Si existen nódulos úterosacros (que deberán ser confirmados mediante tacto rectal) sugiere endometriosis. Debe realizarse siempre un examen rectal, analizando las heces en busca de sangre oculta. Pruebas especiales. Las pruebas de laboratorio tienen una validez limitada en la evaluación de las pacientes con dolor pélvico. Se debe realizar una prueba de embarazo bien en sangre o en orina. Si existe sangrado, se debe medir la Hb y el Hto para identificar una posible anemia. El análisis de la velocidad de sedimentación globular o de la proteína C reactiva puede identificar un proceso inflamatorio o infeccioso. La utilización de la ecografía puede ser útil si la exploración física es difícil (p. ej., si la paciente tiene dolor) o si se sospecha la presencia de una masa anexial. Sin embargo, una ecografía dudosa puede confundir aún más el diagnóstico, provocando la necesidad de realizar pruebas adicionales y/o cirugías innecesarias. Se debe realizar una laparoscopia diagnóstica si la paciente presenta dolor intenso y no hay diagnóstico claro, si mediante la historia clínica y la exploración física se sospecha patología, o si la paciente no responde o responde pobremente al tratamiento médico (anticonceptivos orales, AINE). Con la laparoscopia se puede confirmar el diagnóstico y obtener información histológica. Puede asimismo confirmar si existe o no anormalidad anatómica de la pelvis o de los órganos abdominales. Tratamiento Siempre que sea posible el tratamiento del dolor pélvico debe estar dirigido a la patología específica productora del dolor. Sin embargo, muy a menudo el uso de AINE como tratamiento sintomático es la única opción. Pacientes que responden mal o sólo parcialmente a uno de los AINE pueden responder bien a otro de ellos. La hipnosis ha sido útil en el tratamiento del dolor pélvico de causa funcional que no se trata con cirugía. La ablación nerviosa uterosacra es útil en pacientes que presenten dolor pélvico central o dismenorrea que no responda a tratamiento médico. Se desconocen aún las posibles complicaciones a largo plazo de esta terapia. La neurectomía presacra se realiza en pacientes con dolor pélvico central, dismenorrea, dispareunia profunda, o lumbalgia que no responda a tratamiento conservador. Se reserva la histerectomía para las pacientes con dolor pélvico crónico que no responde a tratamiento médico ni a tratamiento quirúrgico conservador. Si la paciente no presenta enfermedad orgánica pélvica conocida deben ser informados de que el dolor que sufren puede permanecer o incluso empeorar tras la histerectomía. El bloqueo o la sección de nervios pueden ser útiles en afecciones malignas inoperables, pero carece de utilidad si la enfermedad presenta metástasis. El bloqueo nervioso se puede realizar también en mujeres que tras la excitación sexual presentan dolor severo de etiología desconocida. Dolor pélvico cíclico El dolor pélvico cíclico ocurre en 30-50% de las mujeres en edad fértil; si bien en tan solo un 10-15% de ellas el dolor es lo suficientemente intenso como para interferir en su actividad habitual. El dolor cíclico puede ser debido a una etiología pélvica, pero no todo el dolor que ocurre durante el ciclo menstrual tiene un origen pélvico. Se puede deber a alteraciones que afectan a otros órganos abdominales o

deberse a alteraciones psicosomáticas o musculoesqueléticas. El síndrome premenstrual (SPM) puede producir pesadez pélvica o sensación de tensión y lumbalgia, que comienza de 7 a 10 d antes de la menstruación y desaparece al empezar ésta ( v. cap. 235). En ocasiones la paciente puede experimentar mittelschmerz (dolor intenso en mitad del ciclo debido a la ovulación). El dolor parece deberse a la irritación del peritoneo que se produce tras la ruptura del folículo (por el fluido y/o la sangre derramados tras la ruptura del folículo). El dolor, a veces de gran intensidad, se resuelve espontáneamente. Las pacientes con este problema deben ser controladas periódicamente y tratadas con AINE. La dismenorrea (dolor relacionado con el ciclo menstrual) puede ser primaria o secundaria (v. cap. 235). La mayoría de las mujeres experimentan dismenorrea primaria ocasionalmente a lo largo de su vida fértil. El dolor suele ser de tipo calambre o cólico, apareciendo durante los primeros días de la menstruación. Puede irradiarse a la zona lumbar, los muslos o a la pelvis. Ocasionalmente existen naúseas o vómitos. La dismenorrea secundaria puede producirse en pacientes con endometriosis o estenosis cervical o, si se asocia a flujo menstrual intenso, con fibroides ( v. cap. 240), con adenomiosis, o con pólipos endometriales de gran tamaño. Puede ayudar al diagnóstico utilizar agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas para suprimir la dismenorrea secundaria asociada al síndrome premenstrual, sin embargo su uso a largo plazo (>6 meses) requiere precaución y la administración conjunta de estrógenos exógenos. Se pueden usar asimismo como tratamiento analgésico antidepresivos que disminuyen el dolor produciendo neurobloqueo periférico y estimulación central. La endometriosis pude provocar dolor pélvico de intensidad leve a severa por acción directa sobre las terminaciones nerviosas dolorosas de la superficie peritoneal ( v. cap. 239). Al principio de la enfermedad, la endometriosis provoca típicamente dolor cíclico, que comienza unos días antes de la menstruación y continúa durante los primeros días de flujo. Sin embargo, cuando el problema se cronifica, el dolor varía apareciendo en diferentes momentos y sin relación con el ciclo. Dolor pélvico no cíclico De origen pélvico. La aparición súbita de dolor pélvico asociado a la presencia de una masa pélvica indica enfermedad grave. La existencia de una encarceración uterina puede provocar dolor pélvico agudo al comienzo del embarazo y se asocia normalmente con la existencia de adherencias pélvicas y retroversión uterina. Similar tipo de dolor se produce si existe un crecimiento rápido de un mioma uterino o si este involuciona degenerativamente. El embarazo ectópico se puede manifestar igualmente por la existencia de dolor pélvico agudo, irregularidades menstruales y la presencia de una masa anexial ( v. cap. 252). Los quistes y masas ováricos son frecuentemente asintomáticos, si bien puede provocar sensación de tensión, dolor o pesadez abdominal. La aparición súbita de dolor tipo cólico puede ser debida a la presencia de ruptura, torsión o hemorragia. Un proceso común que provoca dolor intenso es una hemorragia en un quiste o el derramamiento de líquido a la cavidad peritoneal. Puede producirse una peritonitis química intensa por rotura de un quiste dermoide. En caso de que exista torsión de un quiste ovárico, su pedículo puede ser desenrollado si éste aparenta viabilidad. Si por el contrario existe una vena ovárica trombosada y la torsión se ha prolongado se requerirá eliminación quirúrgica del ovario afecto para prevenir la aparición de una enfermedad tromboembólica. La enfermedad inflamatoria pélvica aguda (salpingitis, endometritis) suele ser bilateral y asociada a intenso dolor abdominal bajo y molestias a la movilización del cuello uterino (v. cap. 238). También aparecen fiebre, leucocitosis y secreción cervical mucopurulenta. Son raras las náuseas y vómitos. Una complicación tardía es el absceso tubo-ovárico; su perforación puede reducir temporalmente el dolor, pero a esta mejoría seguirá la reaparición repentina del dolor, que será intenso e incesante e irá

acompañado por un deterioro del estado general que requerirá tratamiento quirúrgico. El síndrome de congestión pélvica es el dolor que se origina 7-10 d antes de la menstruación. El dolor se intensifica si la mujer permanece sentada o en pie y mejora al acostarse. La congestión vascular o la presencia de varices en las venas pélvicas parecen ser el origen de este síndrome. A menudo se acompaña de dolor lumbar y en las piernas, junto con dispareunia; aparecen con menor frecuencia fatiga, labilidad emocional, cefalea e hinchazón abdominal, síntomas todos ellos similares a los del SPM. El útero es doloroso a la palpación, y el dolor se asemeja al que se produce durante el acto sexual. Responde al tratamiento con AINE. La retroversión del útero raramente produce dolor pélvico. Sus síntomas incluyen la presión pélvica y el dolor lumbar. La buena respuesta al uso de un óvulo vaginal se considera predictivo de una buena respuesta a la cirugía. Dependiendo de los deseos de tener hijos, se puede realizar una histerectomía vaginal o una suspensión uterina. Las adherencias son el resultado de una intervención quirúrgica previa o una infección pélvica y pueden causar dolor. Las pacientes deben ser advertidas de que su eliminación puede empeorar el dolor e incluso, si la cirugía es beneficiosa, las adherencias pueden reaparecer y causar más dolor. La dispareunia a la penetración profunda (v. cap. 243) es infrecuente salvo que existan anormalidades intrínsecas. Enseñar a la pareja a reducir la profundidad de penetración durante el acto sexual puede producir alivio. La neoplasia maligna pélvica es una causa poco frecuente de dolor pélvico ( v. cap. 241). La vulvodinia (dolor vulvar) es un dolor sin causa aparente. La presencia de una cicatriz de una episiotomía puede ser la causa. Se debe descartar vestibulitis y considerar las causas psicogénicas. De origen extrapélvico. El dolor de órganos extrapélvicos puede sentirse como pélvico. El dolor pélvico puede deberse a problemas GI hasta en un 60% de los casos. El intestino grueso y los órganos pélvicos comparten la inervación visceral, por lo que el dolor abdominal bajo de origen GI se confunde a menudo con el de origen pélvico. La peritonitis de causa pélvica es difícil de distinguir de la causada por apendicitis. La relación entre el dolor y la ingesta o la defecación sugiere la presencia de enfermedad GI. La alternancia de estreñimiento y diarrea, la disminución del dolor tras la evacuación, la urgencia de evacuar tras la ingesta o el empeoramiento del dolor con el estrés sugieren la presencia de un síndrome del colon irritable o colon espástico. La dispareunia puede estar unida al síndrome del colon irritable. Heces duras, deposiciones infrecuentes con dolor durante y tras la deposición, ampolla rectal llena o sensación de evacuación incompleta sugieren estreñimiento crónico. El dolor recurrente en el cuadrante inferior izquierdo con fiebre, especialmente en una mujer >40 años, sugiere diverticulitis. La enfermedad inflamatoria colónica, sugerida por dolor rectal y cáncer, es infrecuente pero debe descartarse. Las emergencias quirúrgicas, como la apendicitis, habitualmente se manifiestan más agudamente pero deben tenerse en consideración. Si el dolor no empeora se debe seguir buscando la causa del mismo antes de iniciar el tratamiento. El examen ecográfico durante el episodio de dolor puede revelar piedras en la vesícula biliar o uréter. Sólo en pocos pacientes es apropiado realizar sigmoidoscopia, colonoscopia o enema de bario. Los síntomas típicos de problemas del tracto urinario incluyen: polaquiuria, disuria, escozor, fiebre, escalofríos, hematuria y dolor ureteral de tipo cólico. A veces, el único hallazgo es la hipersensibilidad de las áreas suprapúbica y del trígono vesical. El análisis de orina, la cistoscopia y los estudios urodinámicos pueden ser útiles en el diagnóstico. La dificultad de vaciado vesical poscoital sugiere un síndrome uretral (disuria y polaquiuria sin bacteriuria), con o sin uretritis crónica. Este síndrome puede

requerir dilatación uretral. Una vez que han cedido los síntomas, la mujer debe orinar tras el coito para reducir el riesgo de recurrencia. El dolor pélvico que se irradia hacia las piernas o empeora con el movimiento sugiere un problema musculoesquelético. La presencia de mala postura, marcha anormal, escoliosis, apoyo unilateral, lordosis lumbar marcada, diferencias en la longitud de las extremidades, cirugía previa con un diagnóstico de una pelvis normal o una historia de trauma lumbar sugiere una causa musculoesquelética. Trastornos del tejido pélvico de sostén (cistocele, rectocele o prolapso uterino) o tumores pélvicos pueden causar síntomas de presión, pesadez pélvica o sensación «como si los órganos fueran a salirse». El dolor de espalda, una queja frecuente, se produce más por malas posturas, falta de ejercicio, traumatismo o enfermedad esquelética (p. ej., osteoporosis, rotura de disco intervertebral, osteoartritis, tumor óseo) que por un trastorno ginecológico. La separación de la sínfisis del pubis es una causa rara de dolor pélvico que es con frecuencia secundaria a embarazo. El diagnóstico se establece por una historia de dolor púbico a la deambulación y dolor a la presión púbica durante la exploración abdominal o pélvica. El tratamiento consiste en reposo pélvico y, si la paciente no está amamantando, AINE. Este trastorno puede tardar hasta 6 meses en resolverse. Los puntos gatillo de la pared abdominal pueden provocar dolor pélvico y pueden identificarse mediante exploración abdominal de los bordes laterales del músculo recto del abdomen. Para la resolución de este tipo de dolor se puede administrar un anestésico local (£10 ml bupivacaína 0,25%) en estos puntos. Si la inyección no se administra exactamente en estos puntos, el tratamiento será menos efectivo, aunque, si disminuye el dolor, reducirá la hipersensibilidad, relajará el espasmo muscular y disminuirá el dolor a la palpación. Como terapia adyuvante se incluyen: fisioterapia, AINE, relajantes musculares y calor local. Se requieren estudios de laboratorio para descartar las causas orgánicas del dolor. El dolor psicosomático es un problema psicológico frecuente en pacientes con dolor pélvico crónico (v. cap. 186). Los problemas emocionales se pueden manifestar como quejas físicas. A menudo el paciente se presenta con múltiples quejas para las que no se puede identificar una causa orgánica. Se recomienda consultar con un psiquiatra. Las víctimas del abuso físico o sexual en la infancia o la vida adulta pueden presentar dolor pélvico crónico. Estos pacientes presentan un elevado riesgo de padecer otros trastornos psicológicos o psiquiátricos. La anamnesis debe realizarse cuidadosamente, pero la paciente debe ser interrogada si ha sido en alguna ocasión sometida a tocamientos en contra de su voluntad cuando era niña o en su vida adulta. Puede ser útil remitir a la paciente al psicólogo y a un grupo de ayuda.

238 / INFLAMACIÓN E INFECCIÓN GINECOLÓGICAS TRASTORNOS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR Conjunto de enfermedades infecciosas y otros trastornos inflamatorios que afectan la mucosa vaginal y a veces la vulva, y que cursan frecuentemente con secreción vaginal. A la hora de determinar la etiología de los síntomas de origen vaginal o vulvar la edad es un factor muy importante a considerar. Las recién nacidas, pueden presentar una secreción mucoide estéril que es secundaria al efecto de los estrógenos maternos sobre el feto; desaparece en menos de 2 sem tras el nacimiento. Puede haber un pequeño sangrado por este efecto de retirada estrogénica. Durante la infancia, el microorganismo más frecuente en las vulvitis es la Escherichia coli; siendo menos frecuentes los estreptococos, estafilococos, y Candida sp. En ocasiones, los oxiuros causan infecciones. Se confirma la existencia de un abuso sexual si se detecta Neisseria gonorrhoeae en el cultivo. Los baños de espuma o los jabones pueden causar irritación. Si existe secreción, especialmente con sangre, se debe considerar la presencia de un cuerpo extraño. La mala higiene y el contacto con los dedos, una práctica común en las niñas de 2 a 6 años, contribuye a la infección. La cantidad de secreción fisiológica puede aumentar cuando lo hace la producción de estrógenos al acercarse la menarquia. En las mujeres en edad fértil, aparece una secreción fisiológica que puede confundirse con una infección. Dicha secreción blanca lechosa o mucoide, proviene del cérvix o de la descamación de las células vaginales. Normalmente se suele detectar la presencia de Lactobacillus y Corynebacterium sp. La colonización de la vagina por el Lactobacillus sp ayuda a mantener un pH normal (3,8-4,2) evitando el sobrecrecimiento de bacterias y levaduras. La acidez tiende a disminuir con la sangre menstrual, algunas infecciones o el semen. Los desodorantes o los perfumes en aerosol, las compresas, los jabones de lavado, las lejías, los suavizantes, los tintes de tejidos, las fibras sintéticas, los aditivos del agua de baño y el papel higiénico pueden causar hipersensibilidad vulvar. La ropa interior estrecha y no transpirable, junto con una higiene pobre pueden favorecer el crecimiento de hongos y bacterias. Menos frecuentemente, la sensibilidad a espermicidas, lubricantes o cremas vaginales, preservativos de látex o diafragmas pueden causar irritación, que puede confundirse con infección. Las duchas frecuentes con irritantes (como povidona yodada) puede dar lugar a un sobrecrecimiento de patógenos vaginales e infecciones. En la edad reproductora, la vulvitis es con frecuencia secundaria a infecciones vaginales, mientras que en los años de la premenarquia y posmenopausia, la vulvitis es comúnmente un fenómeno único. El diagnóstico diferencial de la vulvitis incluye trastornos epiteliales, tumores y vulvitis o dermatitis alérgicas. Después de la menopausia (ocurrida naturalmente o debida a ovariectomía, irradiación de la pelvis o quimioterapia), la depleción de estrógenos causa el adelgazamiento de la mucosa vaginal. Por tanto, la mucosa vaginal sufre traumatismos e infecciones con mayor facilidad. Ocasionalmente, este adelgazamiento da lugar a irritación sin infección (vaginitis atrófica, v. tabla 238-1). La secreción vaginal es escasa y alcalina. Las infecciones por cándida ocurren raramente en las mujeres no diabéticas postmenopáusicas, a no ser que estén bajo tratamiento hormonal sustitutorio. Sin embargo, son frecuentes las infecciones por Candida glabrata en mujeres tratadas con terapia hormonal sustitutorio o tamoxifeno. La vaginosis bacteriana es menos común, excepto en mujeres que permanecen encamadas (p. ej., las que habitan en una residencia de ancianos). Otra causa de secreción es la presencia de cuerpos extraños, especialmente óvulos vaginales olvidados.

Diagnóstico Es necesario realizar una historia clínica exhaustiva (incluyendo síntomas y color, consistencia, olor y duración de la secreción) junto con una exploración física completa. Se debe interrogar a la paciente acerca de la relación entre la secreción y la menstruación, si es recidivante, cómo respondió a tratamientos previos, si existe prurito, quemazón, dolor o lesiones vulvares y qué aspecto del problema es el que más le preocupa. También se debe preguntar a la paciente sobre su actividad sexual (uso de anticonceptivos y enfermedades de transmisión sexual [ETS]), así como la existencia de secreción uretral, prurito, irritación poscoital, infección vaginal y lesiones en el pene y tratamientos por infección en su pareja. Es pertinente incluir en el interrogatorio información acerca de los productos de higiene femenina que utiliza, el cambio en los productos de lavado o la presencia de prurito genital en algún otro miembro de la familia. Tras la exploración física general, se debe realizar una exploración pélvica comenzando por la vulva. La presencia de enrojecimiento, edema, excoriación y lesiones anormales, indica la necesidad de realizar una evaluación más exhaustiva. Las lesiones vulvares sospechosas deben biopsiarse. El test con azul de toluidina (para ayudar a seleccionar el lugar de toma de la biopsia) ha sido sustituido, la mayoría de las veces, por la colposcopia de áreas afectas, pues el primero presentaba gran proporción de resultados falsos positivos y falsos negativos. El médico debe palpar adenopatías, realizar cultivos de las úlceras en busca de virus y observar las secreciones uretral y de las glándulas de Bartolino. Se debe revisar a las niñas en busca de cuerpos extraños u oxiuros. Si hay secreción, se puede obtener una muestra para cultivo de la comisura posterior de la vulva. Tratamiento A las niñas prepúberes se les debe instruir en la higiene perineal (p. ej., la limpieza después de la defecación y la micción debe realizarse de delante a atrás). Para el tratamiento de los oxiuros, ver capítulo 265. Para las niñas con adherencias en los labios (que son raras), una crema vaginal con estrógenos utilizada a diario durante 7 a 10 d abre los labios habitualmente. Hay que eliminar los cuerpos extraños, con anestesia si fuese necesario. La presencia de secreción fisiológica es molesta porque ensucia la ropa y por la sensación de humedad, pero a no ser que aparezcan picor, irritación o mal olor, se debe tranquilizar a la paciente sobre la normalidad de dicha secreción, no estando indicado ningún tratamiento. Ocasionalmente, duchas de agua templada pueden reducir la secreción y producir el alivio de la paciente. Deben desaconsejarse las duchas frecuentes, ya que se asocian con enfermedad inflamatoria pélvica. También alivia los síntomas el gel de ácido propiónico. Para tratar la vulvitis aguda, se debe eliminar el factor causal; se deben tomar medidas para reducir la irritación (p. ej., el uso de ropa de algodón holgada, que permita la circulación de aire, manteniendo limpia la vulva). Es necesario evitar los jabones. El uso intermitente de hielo o los baños de asiento con o sin bicarbonato pueden reducir el dolor y el prurito. Los corticoides tópicos reducen el picor y están indicados en ausencia de infección. Los antihistamínicos orales disminuyen el picor y tienen un efecto sedante que ayuda a la paciente a dormir. El gel de xilocaína al 2% es anestésico y alivia el picor. La vaginitis atrófica en pacientes postmenopáusicas se trata con estrógenos. La atrofia se revierte con la administración de 0,625 mg de estrógenos conjugados, 1 mg de estradiol micronizado o 0,625 mg de

estrógenos esterificados, usados a diario. Para prevenir la hiperplasia endometrial, en las mujeres con útero se debe añadir a los estrógenos acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol o progesterona micronizada. Las pacientes que no quieren tomar estrógenos orales o las que necesitan tratamiento adicional pueden utilizar una crema vaginal, 1 g/d o cada 2d durante 1 mes, reduciéndolo posteriormente a 2 veces por semana. La falta de higiene puede dar lugar a inflamación vulvar crónica. Las pacientes incontinentes o postradas en cama se benefician de la mejora en la higiene. Los trastornos cutáneos crónicos, como la psoriasis y la tiña versicolor, pueden afectar a la vulva y deben ser tratados apropiadamente. INFECCIONES VULVOVAGINALES Las infecciones vulvovaginales afectan primariamente a la mucosa vaginal y secundariamente a la vulva. Las infecciones vaginales comunes se exponen más adelante y en la tabla 238-1. Otras causas menos frecuentes de infecciones vaginales son las bacterias, como N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, estreptococos, E. coli y estafilococos; cuerpos extraños; algunos virus (p. ej., herpes simple); fístulas e irradiación y neoplasias del tracto genital. Una secreción acuosa, especialmente si es sanguinolenta, sugiere malignidad. Otras causas de sangrado no infecciosas incluyen polipos cervicales (tras el coito) y atrofia vaginal (típica después de la menopausia). Vaginosis bacteriana La vaginosis bacteriana representa el 60% de todas las infecciones vulvovaginales. La concentración de patógenos anaerobios (Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Gardnerella vaginalis y G. mobiluncus) aumenta de 10 a 100 veces. Los factores de riesgo para el desarrollo de esta infección son la presencia de ETS, múltiples parejas sexuales y el uso de un dispositivo intrauterino (DIU). Síntomas, signos y diagnóstico La queja más frecuente es la secreción maloliente; el picor y la irritación son comunes. El olor a amoníaco (pescado) se vuelve más fuerte cuanto más alcalina es la secreción, tras el coito o la menstruación. Son poco frecuentes el enrojecimiento y los edemas. El diagnóstico se realiza durante la exploración pélvica. El médico inspecciona la vagina, mide el pH y obtiene una muestra con una torunda utilizando un espéculo lubricado con agua. Una secreción gris, homogénea y un pH >4,5 proporcionan las primeras pistas. Se preparan las muestras, se dividen entre los dos portaobjetos y se diluyen con cloruro sódico al 0,9% en un portaobjetos y con hidróxido potásico al 10% en el otro; se analiza el olor a pescado de la muestra resultante. En el examen microscópico, las presencia de células indicio (bacterias adheridas a las células epiteliales oscureciendo sus bordes celulares) sugiere la existencia de vaginosis bacteriana. La presencia de tres o cuatro criterios (secreción gris, pH >4,5, olor a pescado y células indicio) es diagnóstica. La presencia de leucocitos sugiere la existencia de una infección concomitante, como gonorrea o infección por Chlamydia y se deben realizar cultivos. No se recomienda la realización rutinaria de cultivos ya que el 50-60% de las mujeres son portadoras asintomáticas de G. vaginalis. Tratamiento El tratamiento con metronidazol 250 mg/8 h o 500 mg/12 h v.o. durante 7 d es efectivo y fue el tratamiento estándar durante años. Sin embargo, elgel vaginal de metronidazol al 0,75% a diario durante 5 d o la crema vaginal de clindamicina al 2% a diario durante 7 d tienen menos efectos secundarios sistémicos y la misma eficacia. Las mujeres tratadas con crema de clindamicina no pueden utilizar productos con látex (p. ej., preservativos o diafragma) como anticonceptivo porque dicho fármaco debilita el látex, lo que posiblemente incrementa la probabilidad de un embarazo. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no recomiendan el tratamiento de las parejas. Aunque en principio se consideraba la bacteriosis vaginal como una infección sin consecuencias, están

aumentando los casos en que se asocia con EIP, endometritis postaborto, infección vaginal posthisterectomía, corioamnionitis, endometritis postparto, rotura prematura de membranas, parto prematuro y nacimiento pretérmino. La profilaxis preoperatoria disminuye la incidencia de endometritis postparto. No se ha demostrado que el tratamiento durante el embarazo mejore el resultado del mismo. Vaginitis candidiásica Las infecciones por hongos y levaduras constituyen el 30-35% de las infecciones vaginales; la mayoría de ellas son debidas a Candida albicans. Las levaduras colonizan al 15-20% de las mujeres no embarazadas y al 20-40% de las mujeres embarazadas. La infección candidiásica es más frecuente entre las mujeres diabéticas, las que usan DIU, las que han tomado recientemente un antibiótico (p. ej., tetraciclinas para el acné), las que utilizan corticoides regularmente o aquellas que presentan inmunodeficiencia. Síntomas, signos y diagnóstico Los síntomas típicos incluyen prurito vaginal -con o sin picor vulvar, quemazón o irritación (que puede empeorar con el acto sexual)- y una secreción vaginal espesa, blanca (como el queso fresco) que se adhiere a las paredes de la vagina. Los síntomas aumentan en la semana que precede a la menstruación. Son frecuentes el eritema, el edema y la escoriación. El pH es 38,3 ºC, secreción cervical ovaginal anormal, VSG aumentada, proteína C-reactiva elevada e infección del cuello uterino por N. gonorrhoeae o C. trachomatis documentada en el laboratorio; la VSG y la proteína C-reactiva están elevadas en muchos trastornos y, por tanto, no son específicas de EIP. La leucocitosis es típica. Puede utilizarse la ecografía pélvica cuando una paciente no puede ser examinada adecuadamente por presentar hipersensibilidad o dolor, cuando se sospecha la presencia de una masa pélvica o cuando no existe respuesta al tratamiento antibiótico en 48-72 h. Se debe realizar una laparoscopia si el diagnóstico es incierto o la paciente no mejora rápidamente con el tratamiento médico. En todas las pacientes se deben realizar un cultivo cervical o una prueba de detección antigénica con sondas de ADN para N. gonorrhoeae o C. trachomatis, un hemograma con fórmula leucocitaria y una prueba de embarazo. La infección del cuello uterino por N. gonorrhoeae también puede diagnosticarse mediante la detección de diplococos gramnegativos en una tinción de Gram. La biopsia endometrial con cultivos para aerobios y anaerobios puede ayudar en el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye embarazo ectópico, apendicitis aguda, endometriosis, rotura ovárica sintomática, neoplasia ovárica y fibroides uterinos. Tratamiento Los propósitos del tratamiento son la resolución completa de la infección y la prevención de la infertilidad y el embarazo ectópico. Con este fin, se debe comenzar un tratamiento inmediato e intensivo con antibióticos tan pronto como se obtengan los cultivos (v. tabla 238-3). Las indicaciones tradicionales para

el tratamiento intrahospitalario incluyen nuliparidad o baja paridad, enfermedad grave (p. ej., fiebre, leucocitosis, dolor), sospecha de embarazo y la presencia de una masa en el examen ginecológico; en estos casos, la terapia i.v. debe continuarse hasta que la paciente haya permanecido afebril durante 24 h. Puede realizarse un drenaje percutáneo o transvaginal de un absceso tubo-ovárico con guía ecográfica.

Las opciones para el tratamiento de la infección por N. gonorrhoeae no complicada son 125 mg de ceftriaxona i.m., 400 mg de cefixima v.o. o 500 mg de ciprofloxacino v.o. Como con frecuencia C. trachomatis acompaña a N. gonorrhoeae se puede utilizar doxiciclina 100 mg 2/d durante 7 d. Son igualmente efectivos una dosis única de 1 g v.o. de azitromicina u ofloxacino a dosis de 300 mg 2/d durante 7 d. No es necesario repetir la prueba de detección de C. trachomatis al final del tratamiento. Es necesario tratar a las parejas de las pacientes infectadas.

239 / ENDOMETRIOSIS Enfermedad benigna en la que existe tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina . La endometriosis suele confinarse a las superficies peritoneal o serosa de los órganos intraabdominales, más frecuentemente los ovarios, el ligamento ancho, el fondo de saco posterior y los ligamentos uterosacros. Son asientos menos frecuentes las superficies serosas del intestino delgado y grueso, los uréteres, la vejiga, la vagina, las cicatrices quirúrgicas, la pleura y el pericardio. Etiología y epidemiología La hipótesis más ampliamente aceptada es que las células endometriales son transportadas desde la cavidad uterina para implantarse en lugares ectópicos. El flujo retrógrado del tejido menstrual a través de las trompas de Falopio podría producir una endometriosis intraabdominal, mientras que los sistemas linfático o circulatorio podrían diseminar la endometriosis a lugares distantes (p. ej., la cavidad pleural). Otra hipótesis es la transformación del epitelio celómico en glándulas endometriosiformes (es decir, la metaplasia celómica). Puede existir un patrón hereditario familiar, ya que la incidencia de endometriosis es mayor (un 6%) en las familiares de primer grado de las mujeres con endometriosis. Son factores adicionales asociados a una mayor incidencia la maternidad tardía, la raza oriental y las anomalías del conducto de Müller. Aunque la incidencia notificada es diversa, suele encontrarse endometriosis en el 10 al 15% de las mujeres de 25 a 44 años que menstrúan activamente. También se detecta en las adolescentes. Se ha estimado que el 25-50% de las mujeres estériles padecen endometriosis. En pacientes afectas de una grave endometriosis y distorsión de la anatomía pélvica normal, la incidencia de esterilidad es elevada a causa de una alteración de los mecanismos de recogida y transporte tubárico del óvulo. Sin embargo, algunas pacientes afectas de endometriosis mínima y con una anatomía pélvica normal también son estériles. Otros factores, como la mayor incidencia de deficiencia de la fase luteínica, el síndrome del folículo ovárico luteinizado no roto (oocito atrapado), el aumento de la producción peritoneal de prostaglandinas, el incremento de la actividad peritoneal de los macrófagos y/o la existencia de un endometrio no receptivo, pueden ser los responsables del descenso de la fertilidad en estas mujeres. Síntomas y signos Las manifestaciones clínicas son dolor pélvico, presencia de una masa pélvica, alteraciones de la menstruación y esterilidad. Algunas mujeres afectas de una grave endometriosis pueden estar asintomáticas, mientras que otras, con una enfermedad mínima, pueden padecer un dolor invalidante. Pueden aparecer dispareunia y dolor pélvico en la línea media premenstruales o perimenstruales, en particular tras varios años de menstruaciones indoloras. Esta dismenorrea es una importante clave diagnóstica. Las lesiones del intestino grueso o la vejiga pueden provocar dolor al defecar, distensión abdominal, rectorragias con las menstruaciones o dolor suprapúbico durante la micción. Los implantes endometriósicos sobre el ovario o las estructuras anexiales pueden formar un endometrioma (una masa quística de endometriosis >2-3 cm localizada en un ovario) o adherencias anexiales, dando origen a una masa pélvica. En ocasiones, la rotura o el goteo de un endometrioma producen un dolor abdominal agudo. La exploración pélvica puede ser normal o raramente, puede poner de manifiesto lesiones visibles sobre la vulva o el cuello uterino, la vagina, el ombligo o las cicatrices quirúrgicas. También pueden encontrarse un útero fijo en retroversión, unos ovarios agrandados o una nodularidad uterosacra. Diagnóstico El diagnóstico se sospecha por la presencia de los síntomas descritos anteriormente o de hallazgos en la exploración, pero sólo se establecerá mediante la visualización de las lesiones, habitualmente por endoscopia de la pelvis con biopsia. El diagnóstico también puede realizarse con una biopsia durante

una laparotomía, sigmoidoscopia o cistoscopia. Microscópicamente, los implantes endometriósicos constan de estroma y glándulas endometriales, estructuralmente idénticas al endometrio (la mayoría de los implantes pueden sangran durante la menstruación). Por definición, para diagnosticar la endometriosis deben coexistir glándulas y estroma. Estos tejidos contienen receptores estrogénicos y de progesterona que permiten el crecimiento y la diferenciación como respuesta a los cambios de los niveles hormonales durante el ciclo menstrual. Así pues, el aspecto macroscópico (p. ej., claro, rojo, marrón, negro) y el tamaño de estos implantes son variables. Se cree que el sangrado de los implantes peritoneales iniciaría un proceso inflamatorio al que seguirían el depósito de fibrina, la formación de adherencias y la eventual aparición de cicatrices, que distorsionan las superficies peritoneales y la anatomía pélvica normal. Otros procedimientos diagnósticos (p. ej., ecografía, enema opaco, urografía i.v., TC o RMN) pueden ser útiles para demostrar la extensión de la enfermedad y seguir su curso, pero no son específicos ni adecuados para el diagnóstico. Los marcadores séricos de la endometriosis (p. ej., niveles séricos de CA-125 y de anticuerpos antiendometriales), pueden ayudar al médico a monitorizar la enfermedad, pero es necesario perfeccionarlos. Pueden estar indicados los estudios de esterilidad ( v. cap. 245). El estadiaje de la enfermedad ayuda al médico a formular una estrategia de tratamiento y a evaluar la respuesta al mismo. Los criterios revisados de la American Society for Reproductive Medicine se basan en la localización de los implantes, la presencia de endometriosis superficial o profunda y la existencia de adherencias tenues o densas. La endometriosis se puede clasificar en estadio I (mínima), II (leve), III (moderada) o IV (grave, v. tabla 239-1). Otro sistema de clasificación se basa principalmente en el dolor pélvico. Sin embargo, existe una gran variabilidad en el mismo observador y entre diferentes observadores en la evaluación de la endometriosis, por lo que se está analizando un método más útil de estadiaje.

Tratamiento El tratamiento debe individualizarse teniendo en cuenta la edad de la paciente, sus síntomas, sus deseos de maternidad y la extensión de la enfermedad. Las opciones de tratamiento son la supresión médica de la función ovárica para detener el crecimiento y la actividad de los implantes endometriales, la resección quirúrgica conservadora de tanto tejido endometriótico como sea posible, una combinación de los dos anteriores y la histerectomía abdominal total, habitualmente con salpingooforectomía bilateral. Los fármacos que suprimen la función ovárica y el crecimiento del tejido endometrial se enumeran en la tabla 239-2. Los anticonceptivos orales continuos se utilizan con frecuencia. Se dispone de otros fármacos (p. ej., agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas [GnRH]), que producen un estado de hipoestrogenemia relativa y reversible. Sin embargo, el tratamiento con agonistas de la GnRH está limitado a £6 meses, ya que su uso prolongado se asocia con pérdida de masa ósea. El danazol, una antigonadotropina, inhibe la ovulación pero tiene importantes efectos adversos androgénicos que limitan su utilidad. Los anticonceptivos orales cíclicos o continuos, administrados tras el danazol o los agonistas GnRH, pueden enlentecer la progresión de la enfermedad y deben utilizarse en las mujeres que deseen retrasar la maternidad. Las tasas de gestación con tratamiento médico oscilan entre el 40 y el 60%. No se conoce con claridad si las tasas de fertilidad mejoran cuando se trata una endometriosis mínima o leve. El tratamiento médico y la cirugía conservadora no curan la endometriosis, que recurrirá

en la mayoría de las pacientes una vez que se suprima el tratamiento. Sólo la ablación total de la función ovárica evitará la recidiva de la endometriosis.

Los casos moderados o graves se tratan más eficazmente mediante la resección de tantos implantes endometrióticos como sea posible, al tiempo que se conserva la capacidad reproductora. Las indicaciones de intervención quirúrgica incluyen la presencia de endometriomas, importantes adherencias pélvicas, obstrucción de las trompas de Falopio y el dolor pélvico intratable e incapacitante que no responde al tratamiento médico. Se deben utilizar técnicas de microcirugía para evitar la formación de adherencias durante la cirugía. Con el abordaje laparoscópico es posible en algunos casos electrocauterizar las lesiones peritoneales u ováricas, o vaporizarlas o escindirlas con un láser de CO 2, argón o neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd:YAG). Tras esta terapia, las tasas de gestación son inversamente proporcionales a la gravedad de la endometriosis y se sitúan entre el 40 y el 70%. Si la resección de la enfermedad fuese incompleta, el tratamiento supresor coadyuvante con anticonceptivos orales o agonistas GnRH puede mejorar las tasas de fertilidad. Para las pacientes afectas de dolor pélvico en la línea media, la resección laparoscópica de los ligamentos úterosacros con electrocauterización o láser puede reducir el dolor. La histerectomía debe reservarse para las pacientes con dolor pélvico intratable que hayan dado por finalizada la maternidad. Tras la resección del útero y ambos ovarios, puede iniciarse el tratamiento estrogénico sustitutorio postoperatorio o retrasarse 4-6 meses si se ha dejado una cantidad significativa de tejido endometriósico in situ; durante este intervalo puede ser necesario añadir tratamiento médico supresor. Para prevenir el crecimiento, hiperplasia o malignización del tejido residual, que puede surgir con el tratamiento estrogénico, debe añadirse tratamiento continuo con progestágenos (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg/d v.o.). En las pacientes más jóvenes, debe considerarse la conservación de la función ovárica, aunque se han descrito casos de recurrencia de la endometriosis.

240 / FIBROMAS UTERINOS (Leiomiomas; Miomas; Fibromas) Tumores uterinos benignos de origen muscular liso. Los fibromas uterinos son las neoplasias pélvicas más comunes, afectando a 1/4 de las mujeres caucásicas y a 1/2 de las mujeres de raza negra. En el útero, los asientos más comunes son submucosos, intramurales y subserosos. Con menor frecuencia se encuentran en el ligamento ancho (intraligamentosos) o en las trompas de Falopio; el 5% afectan al cuello uterino. Los fibromas son habitualmente múltiples. Algunos son pedunculados. Los fibromas son monoclonales, generándose probablemente de una única célula muscular lisa. Tienden a aumentar su tamaño durante los años reproductores y disminuir tras la menopausia, ya que poseen receptores estrogénicos. Su degeneración se inicia tras la pérdida del aporte sanguíneo y se describe como degeneración hialina, mixomatosa, calcificada, quística, grasa, roja (en general ocurre únicamente durante el embarazo) o necrótica. Aunque algunas pacientes están preocupadas por la malignización de los fibromas, el cambio sarcomatoso es extremadamente raro. Síntomas y signos Los fibromas son a menudo asintomáticos, pero pueden producir menorragia, menometrorragia, presión intensa o dolor (debidos al crecimiento, degeneración, hemorragia o torsión de un fibroma pedunculado), molestias urinarias o intestinales (p. ej., frecuencia o urgencia urinarias, estreñimiento), abortos recurrentes e infertilidad. La degeneración o el crecimiento de un fibroma producen dolor agudo que puede cronificarse por la continua degeneración. En general, los fibromas no interfieren con el logro del embarazo; sin embargo, pueden complicar el embarazo produciendo contracciones o parto prematuros, malposición e incluso hacer necesaria una cesárea. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico se realiza mediante la exploración ginecológica y se puede confirmar mediante ecografía, TC o RMN. Tras el diagnóstico, la exploración ginecológica se repetirá a los 4-6 meses para determinar si el fibroma está creciendo rápidamente. En los fibromas estables es suficiente el seguimiento anual. En pacientes asintomáticas no se requiere tratamiento. En las pacientes sintomáticas, las opciones de tratamiento médico, incluida la supresión estrogénica para evitar el sangrado, son subóptimas y limitadas. El tratamiento preoperatorio con agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) ayuda a controlar la anemia. La menorragia o menometrorragia deben tratarse antes de considerar el tratamiento quirúrgico (v. Hemorragia genital anormal, cap. 235). Los progestágenos exógenos pueden suprimir parcialmente la estimulación estrogénica del crecimiento de los fibromas uterinos. El acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. o el acetato de megestrol 10-20 mg/d v.o administrados durante 10-14 d en cada ciclo menstrual pueden limitar el sangrado intenso tras uno o dos ciclos. Alternativamente, se puede administrar tratamiento oral continuo (todos los días del mes); éste puede dar lugar a una reducción del volumen total de sangrado, pero a menudo, produce sangrado irregular o pérdidas, que la paciente acepta de mejor grado si ha sido informada antes del tratamiento. El acetato de medroxiprogesterona depot 150 mg i.m. cada 3 meses controla de igual modo el sangrado y proporciona anticoncepción. Antes de la administración intramuscular, se deben probar los progestágenos orales por si la paciente no tolera los efectos adversos (p. ej., aumento de peso, depresión, sangrado irregular). El danazol, un agonista androgénico, puede suprimir el crecimiento del fibroma pero tiene una elevada

incidencia de efectos adversos (p. ej., aumento de peso, acné, hirsutismo, edema, alopecia, voz grave, enrojecimiento facial, sudoración, sequedad vaginal), siendo menos aceptable para la paciente. Los agonistas de GnRH administrados por inyección i.m., implante intradérmico o nebulizador nasal son más útiles cuando se administran preoperatoriamente, para reducir el volumen del fibroma y del útero. En general, estos fármacos no deben administrarse de continuo porque es común que se produzca el crecimiento rebote hasta el tamaño pretratamiento en el espacio de 6 meses, a menudo aumentando la hemorragia y el dolor. El tratamiento prolongado con GnRH se asocia igualmente con una pérdida rápida de masa ósea, y por tanto, no se recomienda. En general, las mujeres 2 d en el desarrollo endometrial (comparado con el posterior comienzo de la menstruación) sugiere una deficiencia de la fase lútea ( insuficiencia lútea, defecto de la fase lútea), en la cual la producción de progesterona o su acción en la fase lútea son inadecuadas. Para establecer este diagnóstico, el retraso debe aparecer en dos ciclos menstruales. Tratamiento La elección de los fármacos inductores de la ovulación depende del problema específico. La bromocriptina es el tratamiento de elección en pacientes anovulatorias u oligoovulatorias debido a hiperprolactinemia. Síndrome del ovario poliquístico y anovulación crónica. El citrato de clomifeno (un antiestrógeno oral derivado del dietilestilbestrol) es el fármaco más adecuado. En primer lugar se induce una hemorragia uterina con acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg 1/d durante 5 a 10 d. El clomifeno, 50 mg/d durante 5 d, se inicia el quinto día después del sangrado espontáneo o por deprivación de progesterona. La ovulación generalmente se produce 5 a 10 d (media de 7 d) después del último día de la administración de clomifeno; en los ciclos ovulatorios, la menstruación aparece en 35 d. Si la amenorrea persiste tras el tratamiento con clomifeno debe realizarse una prueba de gestación o una exploración pélvica. Si los ovarios no están aumentados de tamaño de forma significativa, se induce

una hemorragia por deprivación y se administra de nuevo clomifeno (50mg como se ha descrito anteriormente). Si la ovulación no se produce tras estos dos ciclos de tratamiento, la dosis se incrementa a 100 mg/d durante 5 d y posteriormente en aumentos de 50mg cada dos ciclos hasta alcanzar un máximo de 200 mg/d durante 5 d (aunque el uso de clomifeno está aprobado en £100 mg/d, muchos estudios han documentado la eficacia y seguridad de dosis mayores). Una vez determinada la dosis mínima para la ovulación, el tratamiento se mantiene durante al menos tres o cuatro ciclos. La probabilidad de concepción es máxima en el cuarto ciclo ovulatorio. Los efectos adversos del citrato de clomifeno incluyen rubefacción (flush) facial vasomotora (10%), distensión abdominal (6%), molestias mamarias (2%), náuseas (3%), síntomas visuales (1 a 2%) y cefaleas (1 a 2%). La incidencia de embarazo múltiple (principalmente gemelos) y de hiperestimulación ovárica (v. más adelante) es de 5% para cada uno de ellos. El tratamiento con citrato de clomifeno durante >12 ciclos puede aumentar el riesgo de desarrollar neoplasias ováricas. Los mecanismos de esta relación causal son desconocidas y la asociación del clomifeno y otros fármacos para la infertilidad con el cáncer de ovario requiere más estudios. La gonadotropina menopáusica humana (HMG), extraída de la orina de mujeres posmenopáusicas, puede utilizarse si el tratamiento con clomifeno no induce la ovulación o la concepción. Existen dos formas disponibles. La menotropina tiene una actividad equivalente a 75 UI de LH y a 75 UI de la hormona folículo-estimulante (FSH) o a 150 UI de cada una por cada ampolla de 2 ml. La urofolitropina contiene el equivalente a 75 UI de FSH por ampolla con pequeñas cantidades de LH. También existen gonadotropinas subcutáneas y gonadotropina recombinante humana que se utilizan de forma similar. Las gonadotropinas inyectables son caras y pueden tener efectos adversos significativos; por ello, deben excluirse los trastornos espermáticos y la disfunción tubular antes de iniciar el tratamiento, además de supervisar de forma estricta los ciclos de tratamiento por parte de un especialista experimentado en su utilización. La HMG se administra diariamente por vía i.m., comenzando el 3.º a 5.º d tras la hemorragia uterina espontánea o por deprivación de progesterona, para estimular la maduración de dos a cuatro folículos en 7 a 14 d; ésta se detecta por los niveles séricos de estradiol y la ecografía transvaginal. Después de la maduración folicular se administra gonadotropina coriónica humana (HCG) i.m. para desencadenar la ovulación. Los principales riesgos del tratamiento con HMG son el embarazo múltiple (10 a 30%) y el síndrome de hiperestimulación ovárica (10 a 20%). Este síndrome es potencialmente fatal y consiste en el agrandamiento masivo de los ovarios con transferencia de parte del volumen intravascular al espacio peritoneal y la consiguiente hipovolemia, oliguria, hemoconcentración y ascitis masiva. El síndrome puede evitarse con un seguimiento estrecho de la paciente y la retirada de la HCG cuando la respuesta ovárica se hace excesiva. El tratamiento con agonistas de la hormona estimulante de la liberación de gonadotropinas, GnRH, (v. más adelante) se está utilizando cada vez con mayor frecuencia en los trastornos ovulatorios (p. ej., síndrome del ovario poliquístico) para inhibir la secreción de gonadotropinas endógenas y aumentar la eficacia de la terapia con HMG y GnRH en pulsos. Amenorrea hipotalámica. El acetato de gonadorrelina, un derivado sintético de la GnRH, puede usarse para inducir la ovulación mediante la administración i.v. en pulsos. Este fármaco estimula la liberación hipotalámica de LH y FSH de forma fisiológica; por ello, generalmente sólo se estimula un folículo hasta producirse la ovulación tras 14d de tratamiento. No es necesario un control muy estricto, porque en este caso el riesgo de hiperestimulación ovárica es bajo. Tras la ovulación puede continuarse el tratamiento con GnRH durante la fase lútea o bien con dosis únicas de 1.500 UI de HCG i.m. cada 3 d hasta un total de 4 dosis. Deficiencia de la fase lútea. El tratamiento consiste en la administración de citrato de clomifeno, 50 a 100 mg/d durante 5 d comenzando el día 3 o 5 del ciclo menstrual, o supositorios vaginales de progesterona, 50 mg 2/d durante 14 d comenzando 2 d después de la ovulación. Si se produce la

concepción durante un ciclo de tratamiento, se continúa el tratamiento con progesterona de forma ininterrumpida hasta la décima semana de la gestación.

DISFUNCIÓN TUBÁRICA La disfunción tubárica puede asociarse con antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria, utilización de dispositivos intrauterinos, perforación apendicular, cirugía abdominal baja o embarazo ectópico. La permeabilidad tubárica se determina por histerosalpingografía con fluoroscopia a los 2 a 5 d del cese del flujo menstrual. El histerosalpingograma también puede evidenciar adherencias intrauterinas (síndrome de Asherman), anomalías congénitas, defectos de repleción y adherencias pélvicas. Puesto que la fertilidad parece estar ligeramente elevada tras histerosalpingografía normal, el diagnóstico adicional de función tubárica puede demorarse en varios ciclos. Si se detecta una anomalía intrauterina, puede efectuarse una histeroscopia. La lisis de adherencias por histeroscopia mejora la fertilidad. La laparoscopia permite una evaluación más profunda de la función tubárica y a veces la fulguración simultánea o ablación con láser en la endometriosis pélvica o la lisis de adherencias pélvicas.

ANOMALÍAS DEL MOCO CERVICAL El moco cervical actúa como un filtro biológico, impidiendo la entrada de bacterias de la flora vaginal y aumentando la supervivencia del esperma. Durante la fase folicular del ciclo menstrual, los niveles de estradiol aumentan y estimulan la producción de moco claro y filante. En la prueba poscoital se mide la receptividad del moco y la capacidad del esperma de sobrevivir y acceder a la parte superior del tracto reproductor. Aunque es una prueba que se realiza con frecuencia, su valor se ha cuestionado debido a que algunos estudios no han encontrado una correlación entre la presencia o ausencia de esperma viable en el moco y la consiguiente fertilidad. Se obtiene una muestra de moco cervical a mitad del ciclo, cuando los niveles de estradiol son máximos, con unas pinzas para pólipos o una jeringa de tuberculina 2 a 8 h después del coito. El moco normal es claro, puede elongarse hasta 8 a 10 cm (prueba de filancia), mostrando un patrón «en helecho», y debe contener ³5 espermatozoides móviles por campo de gran aumento. La aglutinación del esperma puede indicar la presencia de anticuerpos antiespermáticos; el aumento de viscosidad del moco puede denotar un momento inadecuado de realización de la prueba; y la ausencia de esperma es indicativa de eyaculación extravaginal o en un preservativo. El tratamiento debe individualizarse y puede incluir la inseminación intrauterina o el uso de fármacos mucolíticos.

ESTERILIDAD DE CAUSA DESCONOCIDA En las parejas con infertilidad de causa no filiada, se recomienda el tratamiento con citrato de clomifeno durante tres o cuatro ciclos menstruales para intensificar la ovulación, acompañado de administración de HCG para desencadenarla y la inseminación intrauterina en los 2 d siguientes. Si no se produce el embarazo, se administran gonadotropinas i.m. o s.c. diariamente comenzando el día 3 o 5 del ciclo menstrual. Cuando uno de cuatro folículos es ³17 mm medidos con ecografía, se da HCG para inducir la ovulación, que se produce 36 a 48 h después. La mujer es inseminada a los 2 d de recibir la HCG. Además puede ser necesario el mantenimiento del cuerpo lúteo con su plementos de progesterona. El día de inicio en el ciclo y la dosis de gonadotropinas puede variar dependiendo de la edad de la paciente y de la reserva ovárica. La probabilidad mensual de embarazo con clomifeno y gonadotropinas en parejas con infertilidad inexplicable es de 10 a 15% por ciclo. Si no se produce el embarazo tras tres o cuatro ciclos de terapia con gonadotropinas, se recomiendan las técnicas de reproducción asistida.

TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

La fertilización in vitro (FIV) se está utilizando cada vez con mayor frecuencia, por ejemplo, en pacientes con enfermedad tubárica, endometriosis, oligospermia, anticuerpos antiespermáticos e infertilidad inexplicable. El procedimiento consiste en hiperestimulación ovárica, recuperación de ovocitos, fertilización, cultivo embrionario y transferencia del embrión. La hiperestimulación ovárica con citrato de clomifeno y HMG, con HMG sola o con agonistas de la GnRH más HMG produce la maduración de 1 de cada 20 ovocitos, dependiendo de la edad de la paciente y de la reserva ovárica. Una vez que el crecimiento folicular es suficiente, se administra HCG para inducir la maduración final del folículo. A las 34h de su administración se captan los ovocitos mediante punción directa del folículo, generalmente por vía transvaginal con guía ecográfica o menos comúnmente con laparoscopia. Los oocitos se inseminan in vitro con esperma lavado y los embriones se cultivan durante 40 h, después de lo cual se transfieren tres o cuatro embriones a la cavidad uterina. Los embriones adicionales se congelan en nitrógeno líquido para su transferencia en un ciclo natural posterior. A pesar de la transferencia de múltiples embriones, la tasa media de gestaciones a término es aproximadamente del 20 al 25% por cada intento. La transferencia intratubárica de gametos (TIG) puede emplearse en mujeres con un funcionamiento tubárico normal e infertilidad inexplicable o con endometriosis. Se obtienen múltiples ovocitos y esperma del mismo modo que para la fertilización in vitro, pero son transferidos a la porción distal de las trompas de Falopio, mediante laparoscopia o por vía transvaginal con guía ecográfica, donde tiene lugar la fertilización. Las tasas de éxito están entre un 25 y un 35% en la mayoría de los centros de infertilidad. Otros procedimientos incluyen la combinación de fertilización in vitro y TIG, la transferencia intratubárica del cigoto, el uso de oocitos de donante y la transferencia de embriones congelados a una madre portadora. Algunas de estas técnicas tienen implicaciones morales y éticas, por ejemplo, la utilización de embriones almacenados (especialmente en casos de muerte o divorcio), las posibilidades legales de la maternidad sustitutoria y la reducción selectiva del número de embriones implantados en embarazos múltiples. La inyección intracitoplasmática de esperma es el método principal para lograr la gestación cuando otras técnicas no han conseguido la fertilización o cuando el análisis seminal detecta anomalías importantes. El esperma se inyecta en el interior del oocito, evitando posibles anomalías espermáticas que afectan a la unión o penetración en el oocito.

246 / PLANIFICACIÓN FAMILIAR Uno o ambos miembros de una pareja pueden utilizar la anticoncepción para prevenir el embarazo temporalmente o bien la esterilización para evitarlo permanentemente. El aborto inducido (interrupción del embarazo en casos seleccionados) puede utilizarse cuando falla la anticoncepción. La decisión de la pareja de iniciar, evitar o interrumpir un embarazo puede estar influenciada por el diagnóstico prenatal o el consejo genético (v. caps. 247 y 286). La esterilidad se trata en el capítulo 245.

ANTICONCEPCIÓN Los métodos contraceptivos más utilizados en Estados Unidos son (en orden de popularidad) los anticonceptivos orales (hormonas), preservativos, retirada ( coitus interruptus), abstinencia periódica, inyecciones de progestágenos, espermicidas, diafragmas, implantes subdérmicos de progestágenos y dispositivos intrauterinos (DIU). Cada método tiene ventajas y desventajas y todos ellos, salvo la abstinencia completa, tienen fallos. Los diafragmas, preservativos, espermicidas y la retirada fallan con mucha más probabilidad, especialmente en personas no experimentadas, que los métodos no relacionados con el coito (p. ej., anticonceptivos orales, DIU). Durante un período de varios años, las tasas de embarazo con anticonceptivos orales, DIU, inyecciones de progestágenos e implantes de progestágenos subdérmicos son 37 °C. La pareja debe abstenerse del coito durante al menos 48 a 72 h después del aumento de temperatura. El período fértil viene indicado de forma segura por un aumento en la cantidad del moco cervical (generalmente cerca del momento de la ovulación). El coito está permitido todos los días (para evitar que el moco se confunda con el semen) después del final de la menstruación hasta que se detecta un aumento en la secreción de moco cervical. Después se requiere abstinencia hasta 4 d tras observar la máxima cantidad de moco. El método sintotérmico, el más eficaz para determinar la duración del período de abstinencia, consiste en la observación de los cambios en el moco cervical y la temperatura así como otros síntomas asociados con la ovulación. Sin embargo, incluso con un entrenamiento cuidadoso, la probabilidad de embarazo es aproximadamente de un 10% por año. Anticonceptivos orales Los anticonceptivos orales (ACO) producen una retroalimentación negativa del hipotálamo, inhibiendo la secreción de hormona estimulante de la liberación de gonadotropinas (GnRH), de modo que la hipófisis no secreta gonadotropinas a mitad del ciclo para estimular la ovulación. El endometrio se adelgaza y el moco cervical se hace más espeso e impenetrable para los espermatozoides. Las principales formas de ACO consisten en una combinación de un estrógeno más un progestágeno sintéticos y los progestágenos solos. Los anticonceptivos combinados se administran todos los días durante 3 sem y se descansa en la 4.ªsem para permitir la hemorragia menstrual. Los progestágenos solos se dan en pequeñas dosis todos los días; esta pauta se asocia con una incidencia relativamente alta de hemorragias irregulares y con una tasa de embarazo de 2 a 8% por año, y se recomienda sólo cuando los estrógenos están contraindicados, por ejemplo, durante la lactancia. La eficacia no difiere significativamente entre las diferentes fórmulas combinadas; si no se olvida ningún comprimido, la probabilidad de embarazo es 35 años, fumadoras o con otros factores de riesgo vascular (p. ej., hipertensión no controlada) que utilizan ACO con ³50 mg de estrógenos presentan un aumento del riesgo de muerte por trastornos circulatorios, incluyendo ictus e IM . Las recomendaciones

actuales son que las mujeres fumadoras >35 años no tomen ACO combinados. Otras contraindicaciones se detallan en la tabla 246-1.

Efectos adversos y complicaciones. Cuando las hemorragias vaginales son persistentes, la paciente debe tomar una combinación con dosis mayores de estrógenos (p. ej., una formulación más estrogénica). Si aparece amenorrea debe disminuirse el componente progestágeno. Muchos efectos adversos (p. ej., náuseas, molestias mamarias, retención de líquidos, aumento de PA) se relacionan con las dosis de estrógenos. Los progestágenos pueden producir efectos androgénicos como aumento de peso, acné y sensación de nerviosismo en algunas mujeres. El norgestimato y el desogestrel tienen menos actividad androgénica que otros progestágenos utilizados en los ACO: levonorgestrel, noretindrona, acetato de noretindrona y diacetato de etinodiol. En unos pocos casos, la ovulación permanece inhibida durante unos meses después de dejar de tomar ACO, pero éstos no producen esterilidad permanente ni afectan el pronóstico de los embarazos posteriores a su retirada. Los ACO tomados accidentalmente en etapas precoces de la gestación no son teratógenos. La actividad metabólica de los componentes hormonales sintéticos de los ACO afectan a casi todos los sistemas orgánicos. Sin embargo, las complicaciones severas son raras con las formulaciones con bajas dosis. Muchas variaciones en las proteínas séricas que aparecen con el uso de ACO no son peligrosas, pero los resultados de algunas pruebas clínicas de laboratorio están alterados. Algunas alteraciones de las pruebas tiroideas son similares a las del embarazo; por ejemplo, la capacidad de la globulina transportadora de tiroxina está aumentada mientras que la tiroxina libre permanece en niveles normales. Los ACO no alteran los niveles de la hormona estimulante del tiroides ni la función tiroidea. La incidencia de tromboflebitis de venas profundas y de tromboembolismo en mujeres sanas que utilizan ACO con 30 a 35 mg de estrógenos se estima 3 a 4 veces superior que en mujeres que no los toman. La incidencia de trastornos tromboembólicos ha disminuido de forma uniforme a medida que se ha reducido el contenido de estrógenos en las formulaciones. La formación de trombos parece estar relacionada con el incremento de los factores de coagulación (y posiblemente de la adhesividad plaquetaria) secundario al componente estrogénico. Los niveles elevados de globulinas relacionadas con la coagulación, particularmente de los factores VII y X, producen un estado de hipercoagulabilidad. No existe evidencia de que el riesgo de tromboembolismo sea mucho más alto en mujeres con varicosidades venosas en los miembros inferiores. Si una mujer presenta signos de tromboflebitis profunda o embolismo pulmonar mientras recibe ACO, deben retirarse y realizar estudios diagnósticos (v. cap. 72). A causa del riesgo elevado de trastornos tromboembólicos, los ACO deben discontinuarse 1 mes antes de la cirugía mayor programada y no reiniciarse hasta 1 mes después de la misma. Los efectos a nivel del SNC incluyen náuseas y vómitos, cefalea y depresión. Anteriormente el riesgo de ictus se estimaba mayor en mujeres que tomaban ACO, pero en los estudios epidemiológicos con formulaciones con dosis bajas de estrógenos la incidencia era la misma en mujeres sanas que los

tomaban y en las que no con edades similares. Las mujeres que padecen de cefaleas más frecuentes o que desarrollan síntomas neurológicos periféricos, debilidad o afasia mientras están en tratamiento, deben interrumpirlo, porque estos síntomas pueden ser prodrómicos de un ictus. La depresión y los trastornos del sueño tienen una frecuencia del 1 al 2% cada uno en las mujeres que toman ACO. En algunas mujeres que toman ACO se produce un aumento de la PA, ya que los estrógenos aumentan la producción de angiotensina; la incidencia es menor con las formulaciones que tienen dosis más bajas de estrógenos. La PA debe controlarse en todas las mujeres antes y durante el tratamiento con ACO. Si la PA aumenta deben retirarse; generalmente la PA vuelve a niveles normales. Las alteraciones del metabolismo de la glucosa (afectación de la tolerancia a la glucosa y aumento de los niveles de insulina debido a resistencia periférica a la misma) se han asociado con los progestágenos. Estos cambios suelen ser reversibles y no suelen aparecer con las formulaciones actuales que tienen una dosis baja de progestágenos. Los ACO pueden prescribirse en mujeres con niveles sanguíneos de glucosa elevados sin diabetes diagnosticada. Anualmente debe efectuarse una prueba de glucosa posprandial las 2 h en todas las mujeres en tratamiento con probabilidad de desarrollar una diabetes mellitus, por ejemplo, aquellas con antecedentes familiares, cuyos hijos fueron macrosómicos al nacimiento o las que han tenido hijos con muerte fetal no explicable. Si los resultados de las pruebas son anormales debe realizarse una prueba de tolerancia a la glucosa y, si sus resultados también están alterados, debe iniciarse el tratamiento adecuado. Los ACO no se recomiendan en diabéticas insulino-dependientes con repercusión vascular porque los ACO pueden aumentar el riesgo de problemas trombóticos. Los estrógenos pueden producir retención de sodio; algunas pacientes desarrollan edemas y pueden aumentar de peso hasta 1 a 2 kg. Los progestágenos tienen acción anabólica y en algunos casos pueden producir aumento de peso por incremento del apetito. Por ello, si la paciente gana >4.5 kg de peso en un año, debe utilizarse un ACO con un progestágeno menos potente o, si ha intentado perder peso sin éxito, debe retirarse. Los ACO pueden alterar los niveles séricos de algunas vitaminas, minerales y lípidos. Los niveles de piridoxina, ácido fólico, vitaminas B, ácido ascórbico, calcio, manganeso y cinc disminuyen, mientras que los niveles de vitamina A aumentan. No se sabe si estos cambios tienen significación clínica y las mujeres que toman ACO no precisan suplementos vitamínicos. Los niveles de HDL-colesterol disminuyen con los preparados con altas dosis de progestágenos, pero generalmente aumentan con los que contienen dosis bajas. Este efecto es otro motivo para disminuir las dosis de progestágenos siempre que sea posible. La incidencia de colelitiasis en pacientes con ACO aumenta durante los primeros años de su uso pero después disminuye. Los ACO aceleran la formación de cálculos biliares pero no inducen la formación de otros nuevos. Las mujeres que presentan ictericia recurrente idiopática de la gestación (colestasis del embarazo) también pueden presentar ictericia con la toma de ACO y no deben utilizarlos. Aunque las enfermedades hepáticas activas constituyen una contraindicación para el tratamiento, la hepatitis con recuperación completa no es una contraindicación absoluta. Si la mujer tiene antecedentes de trastornos hepáticos, hay que asegurarse de que la función hepática es normal antes de prescribir ACO. Raramente, aparecen adenomas hepáticos benignos que pueden romperse espontáneamente. La incidencia se relaciona con la dosis y la duración del tratamiento y se estima en 1 de cada 30.000 a 500.000 pacientes. Los adenomas suelen regresar espontáneamente después de suspender los ACO. La trombosis de la vena hepática con síndrome de Budd-Chiari puede aparecer en mujeres que toman ACO, aunque no se ha establecido una relación causal clara. El melasma que aparece en algunas mujeres con ACO es similar al que aparece en el embarazo. Se acentúa con la exposición al sol y desaparece gradual y lentamente después de su retirada. El tratamiento del melasma es complicado (v. Hiperpigmentación, cap. 123), por lo que es preferible retirar los ACO tan pronto como aparece. El riesgo de diagnosticar un cáncer de mama es ligeramente mayor durante el tratamiento con ACO pero disminuye tras suspenderlos y no aumenta en las mujeres que han tomado ACO previamente

durante ³10 años. Por otra parte, el riesgo de desarrollar cáncer de mama no localizado en mujeres en tratamiento actual o previo es menor que en aquellas con edad similar que no los utilizan. La probabilidad con el uso de ACO no aumenta más en los grupos de alto riesgo, en las mujeres con trastornos benignos de la mama ni en las que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama. Varios estudios epidemiológicos muestran que la incidencia de neoplasia cervical, particularmente de adenocarcinoma de cérvix, aumenta en las mujeres que usan ACO, sobre todo durante >5 años. No se ha establecido una relación causal, pero estas pacientes deben realizarse una prueba de Papanicolau al menos una vez al año. Beneficios. Algunos estudios han demostrado que el uso de ACO disminuye el riesgo de cáncer endometrial y ovárico mortal en aproximadamente un 50%; esta reducción del riesgo persiste durante al menos 10 a 15 años tras su retirada. Otros beneficios documentados de los ACO incluyen: disminución de la incidencia de hemorragia endometrial anormal (incluyendo menorragia), dismenorrea, tensión premenstrual, anemia ferropénica, trastornos mamarios benignos y quistes ováricos funcionales; la reducción en la incidencia de embarazo ectópico y de salpingitis disminuye la infertilidad. Estos beneficios dan lugar a una disminución de las hospitalizaciones en Estados Unidos a 50.000 por año. Interacciones medicamentosas. Aunque las hormonas sexuales sintéticas pueden retardar la biotransformación de algunos fármacos (p. ej., meperidina) debido a competición con el sustrato, esta interferencia no tiene importancia clínica. Algunos medicamentos (p. ej., barbitúricos, ciclofosfamida, rifampicina) pueden interferir con la acción de los ACO por inducción de las enzimas hepáticas que aceleran la biotransformación hormonal para dar lugar a metabolitos más polares y biológicamente activos. Se ha comunicado una incidencia relativamente elevada de fallo de los ACO en mujeres que toman rifampicina, por lo que ambos fármacos no deben administrarse simultáneamente. Los datos relacionados con el fallo de los ACO en mujeres que toman antibióticos (p. ej., penicilina, ampicilina, sulfamidas) y otros fármacos (p. ej., difenilhidantoína, fenobarbital) se basan en publicaciones anecdóticas y son poco claros. Sin embargo, cuando se prescriben dosis terapéuticas de antibióticos debe sugerirse el empleo conjunto de métodos anticonceptivos de barrera. Las mujeres epilépticas en tratamiento con anticonvulsivantes deben usar preparados con 50 mg de estrógenos porque presentan una mayor incidencia de hemorragias anormales cuando las dosis son menores. Inicio de los ACO. Todas las mujeres deben ser exploradas antes de comenzar el tratamiento, 3 meses después (para detectar posibles alteraciones de la PA) y, posteriormente, al menos de forma anual. Cuando los antecedentes personales o familiares sugieren un riesgo aumentado de padecer diabetes mellitus o enfermedad arteriosclerótica cardiovascular debe realizarse una determinación de los niveles sanguíneos posprandiales a las 2 h y un perfil lipídico completo. Si existen alteraciones de la glucemia o los lípidos, pueden utilizarse ACO con dosis bajas y determinar los niveles en cada visita para asegurarse de que no se han alterado en sentido adverso. En cada visita también debe llevarse a cabo una exploración mamaria y pélvica y palpación hepática. Asimismo, deben medirse la PA y el peso y realizarse una prueba de Papanicolau anualmente. Uso de los ACO después del embarazo. Después de un aborto, la ovulación generalmente se produce entre 2 y 4 sem después y suele preceder a la primera menstruación. La primera menstruación después de un parto a término en una mujer no lactante suele ser anovulatoria aunque la ovulación puede aparecer a las 4 o 5 sem del parto. Las madres lactantes no suelen ovular hasta 10 a 12 sem después del parto pero generalmente ovulan antes de la primera menstruación. Después del aborto espontáneo o inducido de un feto 0,5 ng/ml) en 24 h y, después de unos niveles meseta mantenidos 3 meses, disminuye gradualmente. La primera dosis debe administrarse durante los primeros 5 d del ciclo menstrual para evitar la ovulación. Si el intervalo entre las dosis es >13 sem, el médico debe confirmar que la paciente no está embarazada antes de la administración. Como el tiempo de aclaramiento del DMPA de la circulación es prolongado, la reaparición de la ovulación se demora durante un período variable de hasta 1 año desde la última dosis. Después de este retraso inicial, la fertilidad se recupera con una tasa similar a la que existe tras discontinuar el uso de métodos de barrera. Las mujeres que toman en consideración este método de anticoncepción necesitan información acerca de esta prolongada duración de acción. El principal efecto adverso del DMPA es la interrupción completa del ciclo menstrual. En los primeros 3 meses tras la primera inyección, aproximadamente un 30% de las mujeres presentan amenorrea y otro 30% tienen hemorragias irregulares o manchan >11 d al mes. El sangrado suele ser leve y no produce anemia. Con el tratamiento continuado la incidencia de hemorragia disminuye uniformemente y la incidencia de amenorrea aumenta también de forma uniforme de modo que, después de 2 años, aproximadamente un 70% de las mujeres que reciben DMPA tienen amenorrea. Las pacientes aumentan de peso típicamente entre 1,5 y 4 kg en el primer año de uso del DMPA y continúan ganándolo posteriormente; sin embargo, este efecto puede no estar relacionado con el DMPA. Las pacientes que aumentan de peso deben ser aconsejadas acerca de la disminución de la ingesta calórica y el aumento en el consumo de energía. Aunque la aparición de cefaleas es el problema médico más frecuentemente referido por las pacientes con DMPA y una razón habitual de su retirada, no existen estudios comparativos que indiquen que el uso de DMPA incremente la incidencia o severidad de las cefaleas de tensión ni de las migrañosas. Como el DMPA no contiene estrógenos, no hay alteraciones de los factores de coagulación sanguínea ni de los niveles de angiotensina relacionados con su uso. Al contrario que los ACO, el DMPA no se ha asociado con un aumento de la incidencia de hipertensión o tromboembolismo. El deterioro leve de la tolerancia a la glucosa entre las mujeres con DMPA probablemente no es significativo clínicamente y la tolerancia vuelve a su estado normal tras la retirada del tratamiento. Aunque los cambios lipídicos secundarios a DMPA no son beneficiosos, no existe evidencia de que acelere el desarrollo de aterosclerosis. El efecto reductor de la densidad ósea del DMPA, sobre el que se han realizado publicaciones, está siendo investigado en estudios longitudinales a largo plazo. El DMPA, como otras hormonas anticonceptivas, no parece aumentar el riesgo global de presentar cáncer de mama. Entre las mujeres en tratamiento, el desarrollo de cáncer endometrial está significativamente reducida, mientras que el riesgo de cáncer de ovario y cáncer cervical invasivo no se modifica. El uso de DMPA reduce el riesgo de aparición de anemia ferropénica y de enfermedad pélvica inflamatoria. En mujeres con enfermedad de células falciformes, el DMPA mejora los parámetros

hematológicos y disminuye la incidencia de consecuencias clínicas. Implantes subdérmicos Consisten en la implantación subcutánea de cápsulas de polisiloxano que contienen levonorgestrel mediante una pequeña incisión en la parte superior del brazo; este procedimiento ambulatorio sólo requiere anestesia local. Se utiliza un trócar de calibre 10 para insertar seis cápsulas en abanico para obtener unos niveles circulantes de levonorgestrel lo suficientemente elevados para lograr una anticoncepción eficaz. La incisión se cierra sin sutura. Este fármaco inhibe la ovulación y aumenta la densidad del moco cervical, evitando la penetración de espermatozoides. Las cápsulas se mantienen en su lugar de implantación y son eficaces durante 5 años con un tasa de embarazo de aproximadamente un 1% en 5 años. Los principales efectos adversos son la hemorragia uterina irregular y la amenorrea, que pueden ocasionar la retirada pronta de las cápsulas, así como cefaleas y aumento de peso. Con el asesoramiento adecuado, muchas mujeres pueden optar por continuar este método anticonceptivo después de 5 años, aunque como las cápsulas no son biodegradables, deben ser eliminadas y reemplazadas después de este tiempo. La extirpación de las cápsulas es similar a su inserción pero más difícil a causa del desarrollo de fibrosis a su alrededor. La función ovárica y la restauración de la fertilidad son inmediatas después de la eliminación de las cápsulas. Anticoncepción de urgencia La anticoncepción urgente se refiere al uso de hormonas en las primeras 72 h tras un único coito sin protección a mitad del ciclo. Inicialmente se administraban altas dosis de estrógenos durante 5d. Esta pauta era efectiva pero tenía importantes efectos adversos. La administración de dos comprimidos de un ACO que contenga 50 mg de etinilestradiol y 0,5 mg de norgestrel seguido de dos comprimidos más a las 12 h es tan eficaz como las dosis altas de estrógenos y tiene menos efectos adversos. Este régimen es el método de anticoncepción urgente más frecuentemente empleado. Las tasas de embarazo son de aproximadamente un 1,5% pero hasta un 50% de las pacientes presentan náuseas y un 20% vómitos. La administración de dos dosis de levonorgestrel, 0,75 mg, separadas 12 h o una dosis de mifepristona (RU 486), 600 mg, se han mostrado más efectivas que la pauta con ACO y con una menor incidencia de efectos adversos. La implantación de un DIU 5 a 10 d después de un único coito a mitad del ciclo también es efectiva, con una tasa de embarazo de 0,1%, aunque su elevado coste limita la utilización como anticonceptivo de urgencia. Dispositivo intrauterino Únicamente 1 millón de mujeres en Estados Unidos son portadoras de un dispositivo intrauterino (DIU) para la anticoncepción, incluso aunque son muy efectivos. Los DIU tienen algunas ventajas sobre los ACO; por ejemplo, sus efectos se limitan al tracto genital femenino y la inserción sólo requiere la decisión de anticoncepción por la paciente. En Estados Unidos sólo hay dos tipos de DIU en el mercado: el DIU liberador de progesterona, que debe cambiarse anualmente, y el DIU de cobre T 380A que es eficaz durante al menos 10 años. La frecuencia acumulada de embarazo en 10 años con el DIU de cobre es 50% de las causas; estos problemas aparecen en aproximadamente un 15% de las mujeres durante el primer año de su utilización y en un 7% durante el segundo. La frecuencia de expulsión espontánea de la mayoría de los dispositivos es mayor durante el primer año (cerca de un 10%) y se produce con más frecuencia durante los primeros meses tras su inserción. La frecuencia de expulsión es más alta en mujeres jóvenes y en nulíparas. Si se coloca otro DIU es más probable que quede retenido. Aproximadamente el 20% de los casos de expulsión no se notifican y pueden seguirse de un embarazo no deseado ; por ello, los DIU llevan unido un cordón plástico para que la mujer pueda controlarlo periódicamente. La perforación uterina es una complicación potencialmente grave pero infrecuente que se produce durante su inserción (en aproximadamente 1 de cada 1.000 con los dispositivos actuales). En ocasiones la porción distal del DIU penetra en el miometrio durante su colocación y las contracciones uterinas durante los meses siguientes pueden desplazarlo hacia el interior de la cavidad peritoneal. Debe sospecharse una perforación siempre que una mujer no note el cordón y no haya sentido la expulsión del DIU. Si el dispositivo o su cordón no son visibles durante la exploración pélvica debe buscarse en la cavidad uterina (a menos que se sospeche un embarazo). Si el DIU no se detecta con un instrumento sónico o de biopsia uterina, debe realizarse ecografía. Si de este modo tampoco puede verse, debe realizarse una Rx de abdomen para asegurarse de que el DIU no se encuentre en la cavidad peritoneal. Cualquier DIU intraperitoneal (especialmente los de cobre) debe ser eliminado porque produce adherencias intestinales. El método preferido para su extracción es la laparoscopia. La contaminación bacteriana de la cavidad endometrial que produce la inserción del DIU generalmente disminuye tras 24 h. El cordón del DIU no da un acceso continuo de bacterias al interior de la cavidad endometrial. Sin embargo, no debe insertarse un DIU si la mujer tiene evidencia clínica de cervicitis, ya que aquél introduce bacterias patógenas adicionales. Las infecciones pélvicas que aparecen ³30 d tras la inserción de un DIU son de transmisión sexual y no causadas por el mismo; pueden tratarse sin extraer el DIU a menos que la infección sea severa o la mujer esté embarazada. Aunque las portadoras de DIU tienen una incidencia tres veces mayor de salpingitis clínica que las no portadoras, el riesgo con los DIU de cobre sólo aumenta durante el primer mes después de su colocación y está relacionado con la introducción de bacterias en el momento de la inserción. Puesto que el riesgo de infección tras la inserción del DIU es baja, la relación coste-eficacia de la profilaxis antibiótica sistémica en el momento de colocarlo no es favorable. La incidencia de alteraciones congénitas en los niños nacidos de madres portadoras de un DIU de cobre o con liberación de progesterona no es mayor que en la población general; la incidencia de muerte fetal no está aumentada pero la de aborto espontáneo es significativamente mayor (aproximadamente un 55%). Cuando una mujer que queda embarazada mientras porta un DIU quiere continuar la gestación y el cordón es visible, el DIU debe ser extraído, ya que frecuencia de aborto disminuye a un 20% tras su eliminación. El DIU no se encuentra en el interior del saco amniótico porque la implantación no se produce inmediatamente adyacente al dispositivo. Si el cordón no es visible, debe determinarse la localización del DIU con ecografía. La incidencia de embarazo séptico no está aumentada en las mujeres que conciben siendo portadoras de un DIU de los comercializados actualmente (todos los cuales tienen un cordón monofilamento) situado adecuadamente. Si el DIU permanece en el útero y la gestación

continúa hacia la viabilidad fetal, el riesgo de parto pretérmino está aumentado hasta 3 a 4 veces. Tanto los embarazos uterinos como los extrauterinos (ectópicos) se evitan de forma eficaz con los DIU de cobre porque la probabilidad de concepción es baja. La frecuencia de embarazo ectópico con DIU de cobre es aproximadamente un 0,1% durante el primer año de uso y disminuye en años consecutivos. Sin embargo, en las mujeres jóvenes que quedan embarazadas con un DIU de cobre bien situado, la incidencia es de aproximadamente un 5%. Los DIU que liberan progesterona previenen el embarazo intrauterino pero no el ectópico. Después de un aborto provocado por fallo de cualquier tipo de DIU, el contenido uterino debe ser examinado histológicamente para determinar si la gestación era intrauterina. Varios estudios epidemiológicos han comunicado que no existe aumento del riesgo de adenocarcinoma endometrial ni de carcinoma cervical con el uso del DIU.

ESTERILIZACIÓN En Estados Unidos, un compañero sexual de cada 1/3 de las parejas casadas que utilizan un método de planificación familiar está esterilizado. La esterilización es el método más popular en parejas en las que la esposa tiene >30 años. La esterilización siempre debe considerarse como permanente . Ambos compañeros sexuales deben ser informados de los riesgos y de la irreversibilidad del procedimiento. La intervención reconstructiva (reanastomosis) después de la vasectomía es mucho más complicada que tras la ligadura tubárica. La frecuencia de embarazo es de 45 a 60% tras reanastomosis de los conductos deferentes y de 50 a 80% después de la reanastomosis de las trompas. La esterilización masculina se realiza mediante vasectomía, una técnica ambulatoria de unos 20 min de duración que requiere tan sólo una anestesia local. Los vasos deferentes se aislan y seccionan, los cabos se cierran mediante ligadura o fulguración, se reintroducen en el saco escrotal y se cierra la incisión. Después de la intervención se requieren aproximadamente entre 15 y 20 eyaculaciones antes de conseguir la esterilidad. Después de la operación debe realizarse un análisis del semen; el hombre no se considera estéril hasta que produce dos eyaculados libres de espermatozoides . Las complicaciones de la vasectomía incluyen hematoma (£5%), granulomas espermáticos (respuesta inflamatoria al escape de esperma) y reanastomosis espontánea, que generalmente se produce poco tiempo después del procedimiento. La esterilización femenina consiste en la ligadura tubárica, una intervención más complicada, que requiere una incisión retroperitoneal o una pequeña incisión infraumbilical y anestesia local o general. Se seccionan las trompas y se cierran mediante ligadura, fulguración o varios dispositivos mecánicos (bandas plásticas y clips). Debido a que estos sistemas producen una menor lesión tisular, esta forma de esterilización es potencialmente más reversible aunque incluso con las técnicas microquirúrgicas la probabilidad de embarazo con la regresión de la ligadura es sólo de un 75%, aproximadamente. La ligadura tubárica posparto suele realizarse inmediatamente después del parto en la sala de operaciones o al día siguiente, sin prolongar la estancia hospitalaria. Otras veces, la esterilización puede realizarse ambulatoriamente mediante minilaparotomía (con una incisión suprapúbica de 2 cm) o laparoscopia ambulatorias (la llamada ligadura tubárica diferida). Para la minilaparotomía suele utilizarse anestesia general, pero también puede hacerse con anestesia local. La frecuencia de embarazo de la desconexión tubárica es aproximadamente de un 0,4% durante el primer año tras el procedimiento pero aumenta a un 1,85% después de 10 años. Esta tasa es mayor con la fulguración o colocación de una banda y menor con la excisión quirúrgica de una porción de la trompa. Aproximadamente un 30% de los embarazos tras la ligadura son ectópicos. La incidencia de complicaciones tras la fulguración laparoscópica es de 1 a 6%; la incidencia de complicaciones mayores como hemorragia y punción o quemadura intestinal es de un 0,6%. Siempre debe usarse la fulguración bipolar, ya que la tasa de lesión intestinal es más baja con la fulguración bipolar que con la unipolar. La morbilidad de la ligadura tubárica es del 5% y la mortalidad es 42 sem) las tasas de mortalidad neonatal y de mortinatos se encuentran triplicadas. Una prueba no estresante y el perfil biofísico obtenido mediante ecografía permiten identificar a estos fetos de riesgo. Los cambios fisiológicos normales que tienen lugar durante la gestación se tratan en Fisiología, en el capítulo 249, y el uso de fármacos durante la misma en Fármacos en el embarazo, capítulo 249.

251 / ENFERMEDADES QUE COMPLICAN EL EMBARAZO CARDIOPATÍAS La incidencia de cardiopatías durante el embarazo en Estados Unidos no ha cambiado en los últimos 25 años pero es infrecuente, principalmente debido a la disminución marcada de enfermedad cardíaca reumática. Los trastornos cardíacos durante la gestación son fundamentalmente los defectos congénitos, a menudo ya corregidos quirúrgicamente. El embarazo produce varios problemas predecibles sobre el sistema cardiovascular ( v. cap. 249). Es útil conocer los antecedentes de enfermedad cardíaca de la paciente porque su diagnóstico durante el embarazo puede ser complicado debido a la elevada frecuencia de soplos sistólicos funcionales y a la existencia de distensión venosa, taquicardia y alteraciones en la radiografía torácica que están relacionados con la gestación y no con un trastorno cardíaco subyacente. Sin embargo, el hallazgo de un soplo diastólico o presistólico no esperado en una mujer embarazada requiere un estudio más profundo. En cerca del 25% de las mujeres con estenosis mitral los síntomas debutan durante el embarazo. En mujeres con enfermedad cardíaca preexistente, la mortalidad materna es aproximadamente del 1%, suponiendo un 10% de la mortalidad materna global. La gestación a término con éxito no acorta la esperanza de vida ni afecta a la capacidad funcional de las pacientes con trastornos cardíacos. Durante la gestación, el estado funcional cardíaco de la paciente puede deteriorarse a pesar de las precauciones: visitas médicas frecuentes, reposo importante, eliminación del estrés secundario a anemia, penicilina profiláctica y restricción del aumento de peso. La presencia de arritmias o congestión pulmonar requiere hospitalización con reposo absoluto. Los períodos más importantes son el intervalo entre las 28 y 34 sem, el trabajo de parto y el posparto inmediato, cuando el trabajo cardíaco fisiológico es máximo. El feto participa del riesgo elevado del trastorno materno y puede fallecer durante un episodio de insuficiencia cardíaca materna o nacer prematuramente. El parto puede amenazar la vida de la paciente ya que el trabajo del parto, la fatiga por el esfuerzo durante el segundo estadio y el aumento del retorno venoso al corazón desde el útero contraído alteran la hemodinámica cardíaca de forma notable. El gasto cardíaco aumenta alrededor de un 20% con cada contracción uterina. El trabajo de parto debe ser atendido por un anestesista familiarizado con la fisiología cardíaca y sus alteraciones durante el embarazo. En las pacientes con estenosis mitral es preferible una anestesia de conducción. Puesto que las pacientes con enfermedad valvular aórtica no toleran la estasis circulatorio transitorio y ocasionalmente presentan una caída de la PA con la anestesia de conducción, deben recibir un anestésico local o, si es necesario, anestesia general. No debe permitirse que los esfuerzos durante el segundo estadio del trabajo de parto lleven a fatiga intensa porque impiden la oxigenación y la paciente puede presentar una anoxia en el plazo de unos segundos. Si es posible, debe realizarse el parto con fórceps o mediante cesárea cuando esté indicada ( v. cap. 253); es preferible el parto con fórceps ya que es menos peligroso para la madre. En el período posparto, la paciente debe ser monitorizada estrechamente porque la movilización de líquidos produce fluctuaciones amplias de la función cardíaca. Las pacientes no están fuera de peligro hasta después de varias semanas y deben ser controladas por un cardiólogo. En mujeres con insuficiencia cardíaca de grado I o II de la NYHA (The New York Heart Association), el riesgo de muerte durante el embarazo no está aumentado, incluso aunque la lesión fundamental sea una estenosis mitral; sin embargo, estas pacientes con estenosis mitral en ocasiones progresan a un grado de insuficiencia de mayor riesgo. En las pacientes con un grado III o IV (sintomática, con disnea, fatiga y taquicardia después de realizar una actividad mínima o en reposo) el riesgo de muerte materna y fetal está aumentado; éstas deben evitar el embarazo hasta ser ampliamente estudiadas y tras mostrar una mejoría máxima tras el tratamiento médico y quirúrgico. Casi todos los fallecimientos por insuficiencia

cardíaca durante la gestación tienen lugar en pacientes con un grado III o IV de la NYHA. Las pacientes con grado III pueden necesitar tratamiento digitálico y reposo en cama a partir de la 20.ª sem de embarazo. Aquellas en grado IV pueden ser candidatas a un aborto terapéutico precoz. En pacientes embarazadas con cardiopatía reumática, los soplos de estenosis mitral o aórtica se intensifican y los de insuficiencia disminuyen. Las pacientes con insuficiencia mitral o aórtica asintomática o ligeramente sintomática generalmente toleran bien la gestación; las que presentan síntomas severos suelen ser aconsejadas para que se sometan a reemplazo valvular antes de quedarse embarazadas. Las tasas comunicadas de mortalidad materna y fetal entre las pacientes con estenosis aórtica son elevadas, y las que tienen estenosis mitral severa deben recibir consejo para evitar la concepción hasta recibir tratamiento quirúrgico. La estenosis mitral es especialmente problemática porque el incremento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco junto con la taquicardia presentes durante la gestación favorecen el aumento de la presión capilar pulmonar; la fibrilación auricular también es frecuente. Todos estos factores actúan conjuntamente para aumentar el riesgo de edema pulmonar, la complicación más grave de la estenosis mitral. Ésta a menudo conduce a hipertensión capilar pulmonar antes de la menopausia, mientras que la insuficiencia ventricular izquierda secundaria a regurgitación mitral o trastorno valvular aórtico es poco frecuente durante la edad fértil. La valvulotomía mitral puede efectuarse durante el embarazo, pero la cirugía a corazón abierto aumenta los riesgos de aborto y de daño fetal. En pacientes con cardiopatía reumática, debe conseguirse una mejoría máxima mediante el tratamiento médico y quirúrgico antes de la concepción. Durante el embarazo se pauta profilaxis antibiótica continuada. El tratamiento médico se basa en limitar la actividad física, la fatiga y la ansiedad, prevenir o tratar precozmente la anemia y tratar rápidamente las infecciones. En las pacientes con estenosis mitral que presentan fibrilación auricular está indicado el tratamiento con digoxina a dosis de 0,25 mg/d v.o. El parto y el período expulsivo son bien tolerados si se producen a término, pero es esencial prestar una atención estrecha a la analgesia y al tratamiento de la ansiedad. Ocasionalmente, durante el posparto aparecen episodios súbitos de congestión pulmonar, aunque el momento más peligroso para la presentación de edema de pulmón es aquél en el que el gasto cardíaco alcanza su pico de máximo aumento (entre las 20 y 34 sem). Los antibióticos deben utilizarse siempre en el período posparto inmediato, así como en circunstancias que aumentan el riesgo de infección, por ejemplo, en la rotura prematura de membranas. El prolapso de la válvula mitral aparece más frecuentemente en mujeres jóvenes y tiende a ser familiar. Generalmente es una alteración aislada pero puede asociarse al síndrome de Marfan o a un defecto del tabique interauricular. Las mujeres con prolapso mitral generalmente toleran bien el embarazo. El aumento relativo del tamaño ventricular durante la gestación disminuye la desproporción entre la válvula mitral grande de estos casos y el ventrículo. Las pacientes asintomáticas no requieren más tratamiento que la profilaxis antibiótica durante el parto, momento en el que la endocarditis bacteriana puede ser una complicación. En los casos de arritmias recurrentes están indicados los b-bloqueantes. En raras ocasiones, las pacientes embarazadas con prolapso mitral desarrollan embolia sistémica o pulmonar, requiriendo anticoagulación. Puesto que la evolución del prolapso en la gestación es generalmente benigno, las pacientes deben ser tranquilizadas en el sentido de que es una anomalía menor del desarrollo que no debe ser causa de inquietud durante el embarazo. La mayoría de las pacientes asintomáticas con cardiopatías congénitas no tienen aumento del riesgo durante la gestación. Sin embargo, las mujeres con síndrome de Eisenmenger e hipertensión pulmonar primaria (y quizás con estenosis pulmonar aislada) son susceptibles de sufrir un colapso súbito y fallecer durante el parto o el período posparto; este peligro también existe tras un aborto después de la 20.ª sem de gestación. La causa de muerte en estas pacientes no está clara, pero el riesgo es suficiente para desaconsejar el embarazo. Si éste se produce, el parto debe llevarse a cabo en las mejores condiciones posibles, con seguimiento estrecho de la anestesia, disponibilidad técnica para la resucitación cardiopulmonar y prevención del cortocircuito derecha-izquierda mediante el mantenimiento de las resistencias vasculares periféricas y reducción de la resistencia vascular pulmonar. Es necesario mantener el retorno venoso. Las pacientes con síndrome de Marfan tienen un riesgo elevado de disección aórtica y rotura de aneurismas aórticos durante el embarazo; no se recomienda la procreación. Los trastornos cardíacos congénitos son más frecuentes entre los hijos de madres con los mismos.

En ocasiones, aparece una miocardiopatía hacia el término de la gestación o en el período posparto denominada miocardiopatía periparto. Este síndrome tiende a afectar a mujeres multíparas y mayores de 30 años, a las portadoras de embarazo gemelar y a aquellas con gestación complicada por preeclampsia. Tiene una tasa de mortalidad del 50% en 5 años y una elevada probabilidad de recurrencia en embarazos posteriores, que por ello están contraindicados.

ENFERMEDADES TROMBOEMBÓLICAS En Estados Unidos, el tromboembolismo es la principal causa de mortalidad materna debida a complicaciones médicas, superando en los últimos 10 años otras etiologías como hemorragia, infección e hipertensión. El aumento de incidencia es debido en parte a una mayor frecuencia de cesáreas y en parte a la mejora en el diagnóstico de las trombosis. Durante el embarazo, el riesgo de trombosis es significativamente mayor debido al aumento de la capacitancia venosa y de la presión venosa en las extremidades inferiores que da lugar a disminución del flujo (estasis). A pesar del estado de hipercoagulabilidad sanguínea durante el embarazo, la mayor parte de los episodios tromboembólicos aparecen en el período posparto y son debidos a traumatismo vascular durante el parto. Durante la gestación, los síntomas de tromboflebitis tienen poca correlación clínica con su severidad y con el riesgo de embolización; las extremidades inferiores se encuentran edematosas y los calambres y la sensibilidad local en las pantorrillas (signos fisiológicos del embarazo) pueden malinterpretarse como un signo de Homans. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico se basa en los resultados de la ecografía-Doppler y la pletismografía de los miembros inferiores. En el período posparto, la TAC con contraste es útil en el diagnóstico de la trombosis venosa ilíaca, ovárica y otras a nivel pélvico. El tratamiento con warfarina durante el embarazo se ha asociado con muerte y anomalías fetales, y los dextranos de bajo peso molecular y los AINE no han probado ser eficaces; por ello, el anticoagulante de elección es la heparina de bajo peso molecular. Debido al tamaño de su molécula, la heparina no atraviesa la barrera placentaria. En pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) confirmada o tromboembolismo pulmonar (TEP), el tratamiento con heparina se inicia precozmente ( v. cap. 72 y Trombosis venosa, cap. 212). Si las pacientes tienen antecedentes documentados de TVP o TEP en gestaciones anteriores, debe iniciarse la anticoagulación profiláctica 4 a 6 sem antes del momento del embarazo en el que se instauró el episodio previo y evaluar el sistema venoso mediante ecografía-Doppler a las 20 y 28 sem. Si existen obstáculos al flujo venoso, se inicia sin demora el tratamiento profiláctico con heparina de bajo peso molecular a dosis de 5.000 U s.c./12 h. Si no existen signos de dificultad en el flujo venoso, el tratamiento profiláctico puede retrasarse hasta las 34 sem de la gestación, a menos que se suponga que la paciente tiene riesgo de parto pretérmino; el tratamiento se continúa durante el posparto hasta que la paciente deambule normalmente. Si se sospecha un TEP, debe efectuarse una gammagrafía de ventilación/perfusión, que es segura porque la dosis de radiación al feto es 180/110 mm Hg o con un aclaramiento de creatinina 2 mg/dl (>180 m mol/l) o ambos. El fallecimiento puede ser debido a encefalopatía hipertensiva o accidente cerebrovascular, que pueden ser secundarios a hipertensión inducida por el embarazo sobreañadida y severa (con o sin eclampsia), a insuficiencia renal, insuficiencia ventricular izquierda o síndrome hemolítico-urémico microangiopático. Aproximadamente un 45% de las muertes debidas a eclampsia se producen en mujeres multíparas mayores con hipertensión previa, aunque >80% de las pacientes con eclampsia son primigrávidas jóvenes. El pronóstico fetal en la mujer hipertensa está directamente relacionado con la reducción del volumen sanguíneo efectivo al circuito uteroplacentario. La muerte fetal generalmente es secundaria a hipoxia, a menudo aguda y secundaria a abruptio placentae o vasoespasmo, y habitualmente precedida de crecimiento intrauterino retardado. El mantenimiento de la PA en niveles normales durante la gestación depende fundamentalmente de la interacción entre el gasto cardíaco y las resistencias vasculares sistémicas, aunque ambos están alterados de forma significativa en el embarazo. El gasto cardíaco aumenta gradualmente desde un 30 a un 50%, dando lugar a un incremento en la frecuencia del pulso y el volumen de eyección. Aunque la angiotensina y la renina circulantes aumentan significativamente en el segundo trimestre, la PA tiende a descender debido a la reducción de las resistencias vasculares periféricas. Ésta, a su vez, es debida a la disminución de la viscosidad sanguínea y la sensibilidad vascular a la angiotensina producida principalmente por el efecto vasodilatador de las prostaglandinas. Posteriormente, el desarrollo del espacio intervelloso que presenta una baja resistencia, disminuye aún más la PA. Diagnóstico y tratamiento Cuando la hipertensión se diagnostica por primera vez durante la gestación, debe determinarse la causa específica siempre que sea posible. En la hipertensión de nuevo diagnóstico antes de la 28.ª sem del embarazo y no asociada con embarazo múltiple o enfermedad trofoblástica, debe realizarse un estudio completo para descartar estenosis de la arteria renal, coartación aórtica, síndrome de Cushing, LES y feocromocitoma. Los fármacos antihipertensivos eficaces y adecuados para la paciente no embarazada pueden dañar directa o indirectamente al feto. Puesto que la circulación placentaria materna presenta una dilatación máxima y no tiene capacidad de autorregulación, una disminución inadvertida de la PA materna hasta el punto de llegar a hipotensión puede comprometer al feto de forma inmediata. Los diuréticos reducen el volumen sanguíneo circulante efectivo en la madre y, como el crecimiento fetal está directamente relacionado con el volumen sanguíneo, su reducción incrementa el riesgo fetal. El fármaco antihipertensivo de primera línea durante el embarazo es la metildopa. Los de segunda línea incluyen los a y b-bloqueantes, que parecen eficaces si se administran junto con el tratamiento de primera elección, reduciendo muchos de los efectos adversos asociados con altas dosis de metildopa. Las pacientes con hipertensión leve previa (140/90 a 150/100 mm Hg) deben interrumpir el tratamiento

antihipertensivo antes de la concepción o tan pronto como ésta se confirme. En pacientes con PA lábil, la reducción drástica de la actividad física parece reducir la PA y favorecer el crecimiento fetal. En estas pacientes, el pronóstico perinatal generalmente es similar al de las no hipertensas. Sin embargo, la PA que no disminuye durante el segundo trimestre es un signo ominoso. En pacientes con hipertensión moderada preexistente (150/100 a 180/110 mm Hg) el tratamiento previo debe sustituirse por metildopa. Ésta se inicia a dosis de 250 mg v.o. 2/d y puede aumentarse hasta un total de 2 g/d o más mientras la paciente no presente somnolencia excesiva, depresión o hipotensión ortostática sintomática. Estas pacientes deben ser instruidas para autocontrolarse la PA y ser sometidas a pruebas de función renal mensualmente. Para el seguimiento del crecimiento fetal deben realizarse exploraciones ecográficas frecuentes. Deben efectuarse estudios precoces de maduración fetal y programar el parto a las 38 sem o incluso antes. Las pacientes que presentaban previamente hipertensión severa (³180/110 mm Hg) deben estudiarse inmediatamente con determinaciones de urea plasmática, creatinina, aclaramiento de creatinina, proteínas totales en orina y realizar una exploración oftalmoscópica, todo ello como base para aconsejar a la paciente acerca del pronóstico del embarazo. Éste es pobre tanto para la madre como para el feto. Si la paciente desea continuar la gestación a pesar de conocer los riesgos, puede ser necesario añadir un a o b-bloqueante como antihipertensivo de segunda línea (p. ej., propranolol a dosis de 40 mg 2/d). Estas pacientes lábiles con fetos delicados generalmente requieren hospitalización durante gran parte del final de la gestación. Si su estado empeora puede ser necesario interrumpir el embarazo. Los inhibidores de la ECA están contraindicados en el segundo y tercer trimestre.

NEFROPATÍAS Como norma general, una paciente con disfunción renal significativa (creatinina sérica >3 mg/ dl [>270 m mol/l] o urea plasmática >30 mg/dl [>10,5 mmol urea/l]) antes del embarazo, no suele conseguir llevarlo a término. Sin embargo, algunas mujeres con trastornos renales severos sometidas a hemodiálisis o a trasplante renal, han tenido niños viables. La gestación no parece tener un efecto significativo sobre los trastornos renales no infecciosos siempre que no exista hipertensión o ésta esté bien controlada. El tratamiento requiere un seguimiento estrecho por un nefrólogo. Deben hacerse determinaciones de urea y creatinina plasmáticas y del aclaramiento de creatinina al menos mensualmente; la PA y el peso deben controlarse cada 2 sem. Los diuréticos sólo deben pautarse para controlar la PA o los edemas excesivos; en algunas pacientes puede ser necesario añadir otros fármacos para mantener la PA en niveles adecuados. La incidencia de preeclampsia es elevada. Debe considerarse la hospitalización a partir de las 28 sem de embarazo porque puede ser necesario llevar a cabo el parto antes del término para salvar la vida del niño. Para ello debe realizarse una prueba de estimulación con oxitocina (PEO) o una prueba no estresante (PNE) junto con el perfil biofísico fetal (v. Monitorización fetal, cap. 249); si sus resultados son normales, el embarazo puede continuar. También se determinan los niveles de fosfatidilglicerol y el cociente lecitina/esfingomielina. Si el cociente L/E es >2:1 y el fosfatidilglicerol del 3%, especialmente si el aclaramiento de creatinina empieza a disminuir o los resultados de la PEO o la PNE son anormales, debe provocarse el parto. El parto vaginal es de elección si parece sencillo y el cérvix ha madurado, aunque generalmente es preciso realizar cesárea.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (V. también cap. 227.) Las ITU son frecuentes durante el embarazo, aparentemente debido a la estasis urinaria producida por la dilatación e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presión del útero gestante contra los uréteres. La bacteriuria asintomática está presente en aproximadamente un 15% de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomáticas. La ITU franca no siempre está precedida de bacteriuria asintomática. El diagnóstico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la paciente no gestante, excepto por los fármacos que deben utilizarse para no dañar al feto (v. Fármacos en el

embarazo, cap. 249). La ITU, la bacteriuria asintomática y la pielonefritis están asociadas con un aumento de la incidencia de parto pretérmino y rotura prematura de membranas. En pacientes con antecedentes de éstos deben hacerse cultivos de orina mensualmente, pautando el tratamiento en función de la sensibilidad en el antibiograma. Deben realizarse cultivos para confirmar la resolución de la infección; en caso de reinfección se aconseja el tratamiento antibiótico a largo plazo. Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestación, generalmente con trimetoprima-sulfametoxazol.

DIABETES MELLITUS (V. también Diabetes mellitus, cap. 13.) En los centros perinatales y neonatales que proporcionan consejo preconcepción y atención prenatal precoz, el riesgo para las madres diabéticas y sus recién nacidos no excede los de las mujeres sin diabetes. En mujeres diabéticas, para que una gestación tenga éxito son necesarios: 1) asesoramiento preconcepción y un control óptimo de la diabetes antes, durante y después del embarazo; 2) manejo meticuloso por un equipo de diabetes que incluya médicos, enfermeros, nutricionistas y trabajadores sociales, así como un pediatra; 3) diagnóstico precoz y tratamiento de las complicaciones serias o leves del embarazo; 4) atención cuidadosa del parto y del método adecuado para llevarlo a cabo; 5) atención del parto por un pediatra con conocimientos sobre la valoración y tratamiento de los recién nacidos de madre diabética, y 6) proximidad de una sala de cuidados intensivos neonatales. La clasificación está basada en la adoptada por el National Diabetes Data Group y la OMS. Anteriormente, la clasificación se basaba en la edad de comienzo, duración y complicaciones de la enfermedad. La diabetes mellitus gestacional (DMG) consiste en una intolerancia de gravedad variable a los hidratos de carbono de inicio o primer diagnóstico durante el embarazo. Éste supone una prueba de estrés metabólico para la diabetes; las mujeres que fracasan en esta «prueba» y desarrollan diabetes gestacional pueden ser obesas, hiperinsulinémicas e insulinorresistentes o bien delgadas y relativamente insulinodeficitarias. Por ello, este trastorno constituye un síndrome heterogéneo. Todas las mujeres embarazadas deben someterse a una prueba de screening ya que, si no es detectada y tratada, se asocia con un incremento de pérdidas fetales y neonatales y con morbilidad neonatal y materna (v. también Cuidados prenatales, cap. 249). La diabetes gestacional aparece en un 1 a 3% de todos los embarazos, pero su frecuencia puede ser mucho mayor en poblaciones específicas (p. ej., mejicanas, indias americanas, asiáticas, indias, habitantes de islas del Pacífico). Tratamiento El buen control de la diabetes en el momento de la concepción y a lo largo de la gestación es importante para un pronóstico materno y neonatal óptimo. La mayor parte de los centros especializados disponen de un equipo formado por médicos, enfermeros, nutricionistas y trabajadores sociales. Los centros perinatales regionales disponen de especialistas en oftalmología, nefrología, neurología, cardiología, anestesiología, perinatología y neonatología. El consejo preconcepción y el control de la diabetes son fundamentales porque las malformaciones congénitas en el embarazo complicado por diabetes pueden estar ligadas a trastornos del metabolismo materno durante el período de embriogénesis; la organogénesis se completa hacia la 10.ª a 12.ª sem de gestación. Todas las pacientes deben autocontrolarse la glucemia en su casa. La tabla 251-1 es una guía sencilla para el manejo de las pacientes con diabetes tipo I (diabetes mellitus insulinodependiente), diabetes tipo II (diabetes mellitus no insulinodependiente) y diabetes gestacional. Durante el embarazo siempre se requiere insulina, incluso en las pacientes con diabetes tipo II. Los

detalles del tratamiento varían dependiendo de los centros y siempre debe individualizarse para cada paciente.

En pacientes con diabetes tipo I, la sobredosificación de insulina es un riesgo por su difícil control metabólico, independientemente de la vía de administración. En algunas de estas pacientes, la hipoglucemia no desencadena la liberación normal de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento) por lo que puede producirse un coma hipoglucémico que en ocasiones cursa sin síntomas premonitorios. En estos casos, la paciente debe llevar siempre glucagón y ser instruida (al igual que sus familiares) sobre la forma de administración del glucagón por vía s.c. en caso de hipoglucemia severa (pérdida de conciencia, confusión o glucemia IgG3 > IgG4 > IgG2). En los niños prematuros, los niveles de IgG son proporcionalmente inferiores a la edad gestacional. Después del nacimiento, el catabolismo de la IgG transplacentaria, con un vida media de alrededor de 25 d, ocasiona una «hipogammaglobulinemia fisiológica» a la edad de 2 a 6 meses, que empieza a corregirse después de los 6 meses, a medida que el ritmo de formación de IgG por el lactante comienza a superar la velocidad de catabolismo de los IgG anticuerpos. Los niños prematuros pueden sufrir una hipogammaglobulinemia profunda durante los primeros 6 meses de vida. En el 1.er año, el nivel de IgG es aproximadamente el 70% de los valores medios del adulto. La IgA, la IgM, la IgD y la IgE no atraviesan la placenta. Sus niveles aumentan lentamente desde valores muy bajos hasta cerca del 30% de los del adulto al alcanzar 1 año de edad. Los niveles de inmunoglobulinas del adulto se adquieren aproximadamente a las edades siguientes: IgM, 1 año; IgG, 8 años, e IgA, 11 años. En las secreciones salivales y GI del RN, las concentraciones de IgA secretora son bajas o nulas y sólo ascienden después de transcurrido el primer mes de vida en los nacidos a término. El RN presenta unas respuestas de anticuerpos deficientes frente a numerosos antígenos, incluidos los de las vacunas. Las respuestas de anticuerpos frente a los antígenos polisacáridos, como los de Haemophilus influenzae y del neumococo, son particularmente pobres durante los primeros 2 años de vida, a menos que estén conjugados con toxoide diftérico. Cuando se produce una respuesta de

anticuerpos frente a estas bacterias durante una infección, suele constar de una respuesta IgM prolongada y una respuesta IgG disminuida. Los niños a término se hallan protegidos frente a la mayor parte de los patógenos potenciales gracias a la adquisición pasiva de anticuerpos maternos. En los recién nacidos de bajo peso al nacimiento esta protección es mucho menor, puesto que las menores cantidades de anticuerpos maternos desaparecen de la circulación hacia los 2 a 4 meses de edad. No obstante, los niños prematuros pueden responder a las vacunas, por ejemplo, a la difteria-tos ferina-tétanos y a la polio, aunque no tan bien como los nacidos a término. La transferencia pasiva de la inmunidad materna en forma de anticuerpos IgG transplacentarios y factores inmunitarios en la leche materna ayuda a compensar la inmadurez del sistema inmunitario del RN y le proporcionan inmunidad frente a muchas bacterias (p. ej., neumococo, Haemophilus, meningococo) y virus (p. ej., sarampión, varicela) importantes. Sin embargo, en ocasiones, los anticuerpos IgG maternos adquiridos pasivamente inhiben la respuesta del lactante a la inmunización frente a virus como los del sarampión o la rubéola. La leche materna contiene muchos factores antimicrobianos, como IgG, IgA secretora, leucocitos, proteínas del complemento, lisozima y lactoferrina. Estas sustancias revisten los aparatos digestivo y respiratorio superior y ayudan a evitar la invasión de las mucosas por los patógenos respiratorios e intestinales. La alimentación con leche materna es especialmente importante en los lugares en que el suministro de agua puede estar contaminado. A pesar del tratamiento antibiótico adecuado y los intentos de reforzar el sistema inmunitario inmaduro del RN, la morbilidad y mortalidad neonatales secundarias a infecciones siguen siendo altas. Estudios recientes sugieren un posible papel de la globulina inmune e hiperinmune en algunos tipos de infección neonatal (p. ej., enfermedad estreptocócica del grupo B y virus sincitial respiratorio). Aunque los datos al respecto son contradictorios, la exanguinotransfusión y las transfusiones de leucocitos en las dosis adecuadas podrían ser útiles en el tratamiento de las sepsis neonatales. Sería necesario disponer de los resultados de nuevos estudios clínicos controlados para establecer las situaciones en que pueden emplearse estos procedimientos.

ASISTENCIA INICIAL En el momento del nacimiento, el RN normal respira espontáneamente, una vez que se han limpiado sus vías respiratorias de moco y residuos mediante una aspiración suave con perilla. El cordón se pinza y se corta después de la primera respiración; en la superficie de corte deben ser visibles una vena y dos arterias. Se seca suavemente al RN y se le coloca en una manta estéril y seca, o sobre el abdomen de la madre; el mantenimiento de la temperatura corporal es de importancia capital. Todo el personal debe usar una buena técnica de lavado de manos, puesto que los mecanismos de defensa contra la infección del RN no son totalmente maduros (v. Estado inmunitario del feto y del RN, más arriba). Deben emplearse las precauciones universales y el RN debe ser manejado con guantes de aislamiento hasta después de su primer baño. Es preciso identificar las anomalías mayores o que ponen en peligro la vida del RN, como las malformaciones externas (p. ej., onfalocele, mielomeningocele, labio leporino y paladar hendido) y deformidades ortopédicas (p. ej., pie zambo o número anormal de dedos en manos o pies). Otras anomalías posibles son el abdomen escafoideo, que aparece en la hernia diafragmática, y la asimetría o aumento del diámetro anteroposterior del tórax, asociado a la hernia diafragmática y al neumotórax espontáneo. El estado general del RN se valora mediante la puntuación de Apgar (v. tabla 263-13). Muchos RN normales presentan una cianosis transitoria que ha desaparecido ya al obtener la puntuación de Apgar de los 5 min. Una cianosis generalizada indica la presencia de una enfermedad cardíaca o respiratoria grave o una depresión importante del SNC; una cianosis diferencial sugiere lesiones cardíacas específicas. Deben auscultarse el corazón y los pulmones y la palpación del abdomen. Se calcula la edad gestacional (v. fig. 256-1); debe pensarse que todo RN 42 sem de gestación o con un peso inadecuado para la edad gestacional calculada necesitará una asistencia

especial (v. cap. 260).

Excepto durante los esfuerzos de reanimación, no debe pasarse ninguna sonda para explorar el esófago o el estómago hasta que el RN se halle en situación estable (5-10 min después del parto), dado que esta maniobra puede producir una grave apnea refleja vasovagal en un RN por lo demás normal. Después de 10 min de vida, se introduce una sonda para comprobar la permeabilidad de las fosas nasales y del esófago de los hijos de madres con polihidramnios o diabetes, en los que han nacido con una presentación de nalgas o mediante cesárea y en todo RN con secreciones aumentadas, con el propósito de descartar una fístula traqueoesofágica u otras anomalías del esófago y del estómago. Si éste se alcanza, se aspira y se mide el volumen de su contenido. Los RN que nacen en presentación de vértice pueden tener poco líquido en el estómago, pero ello no descarta una obstrucción. En los RN prematuros, el volumen normal del estómago oscila entre 5 ml en los niños de 1,0 kg hasta 12-15 ml en los de 2,5 kg. Se instilan en cada ojo 2 gotas de solución de nitrato de plata al 1% o, preferiblemente, una pomada antibiótica como la que contiene eritromicina. Lo antes posible, o al menos durante la primera 1/2 h de vida, la madre debe recibir al RN para sostenerlo y amamantarlo, cuidando siempre de que ambos conserven la temperatura corporal (v. Alimentación materna, más adelante). Cuando llegue el momento de colocarlo en la cuna, debe envolverse bien al niño para mantener su temperatura corporal, cubriendo su cabeza, ya que ésta posee una gran área de superficie, capaz de perder una cantidad considerable de calor. Si la temperatura del RN es 12 mg/dl (>205 m mol/l) en un nacido a término, debe ser motivo de preocupación. (La preocupación será mayor en los prematuros incluso con niveles más bajos, y también en otras circunstancias: v. Hiperbilirrubinemia en Problemas metabólicos del RN, cap. 260.) Micción: La primera orina emitida está concentrada y muchas veces contiene uratos, que tiñen de color rosa el pañal. La ausencia de micción durante las primeras 24 h de vida obliga a una exploración detallada. El retraso de la emisión de orina es más frecuente en los varones y puede asociarse a un prepucio apretado o al edema y tumefacción del pene en un RN circuncidado recientemente. Defecación: Todo RN debe haber expulsado meconio a las 24 h de vida. El RN que está teñido de meconio en el momento del nacimiento puede presentar un retraso de la defecación. El retraso de la defecación suele ser consecuencia de un tapón de meconio espeso (v. Defectos gastrointestinales, cap. 261).

SUPERVISIÓN DEL NIÑO SANO Los objetivos de la visita del niño sano consisten en prevenir la enfermedad mediante las vacunaciones habituales (v. Inmunización durante la infancia, más adelante) y la educación (p. ej., asesoramiento sobre nutrición, prevención de accidentes y medidas de higiene), diagnosticar y tratar la enfermedad en un estadio precoz, a través de la entrevista, la exploración física y los procedimientos de detección sistemática, y orientar a los padres acerca de la crianza de su hijo, para lograr un desarrollo emocional e intelectual óptimo. Por tanto, todos los niños deben acudir al médico periódicamente, junto a sus padres, a lo largo de toda la infancia. La frecuencia y contenido de las visitas dependerán de la edad del niño, de la población atendida y de la opinión que el médico y los padres tengan acerca de su valor. El médico debe evaluar el desarrollo intelectual y psicológico del niño. La historia y las observaciones resultantes podrán emplearse para completar el Denver Developmental Screening Test y, de este modo, valorar el desarrollo adaptativo del menor (social, del lenguaje, motor grosero, motor fino). La evaluación de la percepción del niño por sus padres y de las interacciones entre padres e hijo no puede lograrse con ningún método cómodo y normalizado, sino que precisa una entrevista habilidosa y sensible que comienza durante el primer contacto en el hospital. Algunos padres y médicos prefieren entrar en contacto antes del nacimiento, por lo general a comienzos del tercer trimestre, para comentar

las expectativas paternas y sus planes para el cuidado del niño durante la lactancia y la infancia. Más tarde, el médico podrá intentar averiguar, con tacto, cómo se sienten los padres ante la crianza de su nuevo hijo, cómo manejan las situaciones difíciles, cómo optimizar la contribución del padre al cuidado de su hijo y con qué facilidad obtienen ayuda cuando se hallan cansados o malhumorados. Estas charlas pueden continuar en las visitas posteriores. El médico que muestra un interés cordial y genuino no sólo hacia el niño, sino hacia toda la familia, refuerza sólidamente la confianza de los padres. De esta manera, los padres se sentirán más libres para hacer preguntas sobre los diferentes comportamientos y serán más sensibles a las sugerencias sobre la crianza. La American Academy of Pediatrics ha establecido calendarios recomendados para la atención sanitaria preventiva de los niños que no presentan problemas de salud importantes y que presentan un crecimiento y desarrollo satisfactorios (v. fig. 256-2). Los que no cumplen estos requisitos deben ser objeto de un seguimiento más frecuente e intensivo. Si un niño acude por primera vez en un momento avanzado del calendario o si se ha omitido algún apartado del mismo a la edad indicada, deberán tomarse las medidas de actualización oportunas.

PROCEDIMIENTOS DE DETECCIÓN Los procedimientos de detección constituyen una parte importante de la asistencia sanitaria preventiva de los lactantes y niños. Detección durante el período neonatal La detección durante el período neonatal es fundamental para identificar numerosas anomalías físicas y enfermedades, como la luxación de la cadera, las masas renales o las cataratas. Debe realizarse una exploración física completa (v. Exploración física completa, más arriba) y revisar los antecedentes familiares de ambos progenitores y la historia del embarazo. Enfermedades metabólicas: En el momento del alta hospitalaria, deben tomarse muestras de sangre capilar para efectuar las pruebas de detección de fenilcetonuria (PKU), hipotiroidismo, tirosinosis, deficiencia de biotinidasa, homocistinuria, enfermedad de la orina de jarabe de arce y galactosemia. Muchos trastornos metabólicos (p. ej., PKU) son susceptibles de un tratamiento dietético adecuado. La galactosemia debe diagnosticarse y tratarse para prevenir las consecuencias de las altas concentraciones de galactosa en sangre (v. Anomalías genéticas del metabolismo de los hidratos de carbono, cap. 269). El hipotiroidismo diagnosticado y tratado antes de los 3 meses de edad tiene un pronóstico mucho mejor. (El hipotiroidismo infantil se expone en el cap. 269; los marcadores de ciertas enfermedades se comentan en el cap. 247.) Hemoglobinopatías: La detección de la drepanocitosis es sumamente útil en los RN de alto riesgo. El empleo de la electroforesis de la Hb permite una profilaxis precoz con penicilina y reduce el riesgo de infección neumocócica. Dados los altos costes y limitaciones técnicas de este procedimiento, no se aplica a todos los RN en todos los estados de Estados Unidos. No obstante, el médico puede considerar conveniente su empleo en determinados casos. (La detección prenatal de la drepanocitosis se expone en el cap. 247.) Anemia: La pérdida de sangre durante el parto o a lo largo del período de observación neonatal (cuando un estudio detallado puede exigir numerosas extracciones de muestras) puede provocar anemia. La

determinación de los valores de la Hb o del Hto en el momento del alta hospitalaria proporciona valores comparativos para estudios posteriores. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD): Alrededor del 10% de todos los varones estadounidenses de raza negra sufren una forma leve de este trastorno y sólo ocasionalmente desarrollan síntomas durante la lactancia. En los asiáticos y en algunos grupos de origen mediterráneo se encuentran formas más graves, con anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia. La sensibilidad de los hematíes a distintos fármacos aparece más tarde. Estos grupos deben ser objeto de procedimientos de detección neonatal. VIH: La incidencia creciente de la infección por el VIH aconseja llevar a cabo su detección en todos los RN, que es obligatoria en algunos estados de Estados Unidos. El hallazgo de un resultado positivo puede indicar una enfermedad materna no diagnosticada y requerir el seguimiento del hijo. Grupo sanguíneo materno: Cuando el grupo sanguíneo de la madre es O y/o el Rh es negativo, es preciso estudiar la sangre del RN y llevar a cabo una prueba de Coombs. En los que presenten una prueba de Coombs indirecta positiva deberá vigilarse el desarrollo de ictericia. Muchos expertos miden sistemáticamente la bilirrubina total en el momento del alta. Consumo de drogas por la madre: El consumo de drogas ilegales por la mujer gestante tiene efectos tóxicos para el RN y, si este consumo persiste después del nacimiento, el riesgo de abuso y abandono es muy alto. Por tanto, se recomienda hacer una detección urinaria de drogas en los RN hijos de madres con historia de uso de drogas, hepatitis B, sífilis, gonorrea, infección por VIH, desprendimiento prematuro inexplicado de la placenta o parto prematuro injustificado, cuando la madre ha hecho menos de 5 visitas prenatales, o cuando el niño presenta una alteración neurológica de causa desconocida, signos de síndrome de abstinencia o retraso inexplicable del crecimiento intrauterino. Detección después del período neonatal Crecimiento y desarrollo: La longitud (coronilla-talón), el peso y el perímetro cefálico deben registrarse en cada visita o examen de salud durante el primer año de vida. La velocidad de crecimiento del niño debe controlarse mediante una curva de crecimiento con percentiles. En cada visita deben valorarse el nivel de desarrollo y el rendimiento del lactante (v. también la fig. 256-2 y la sección Crecimiento y desarrollo físico, más adelante). Caderas, piernas y pies: En ocasiones, cuando no se encuentra una cadera inestable o luxada en el RN, la aparición de signos tardíos proporciona la clave del diagnóstico, por ejemplo, longitud desigual de las piernas o tensión del aductor. La torsión tibial interna es frecuente y puede precisar una valoración ortopédica. La aducción del antepié no suele ser evidente en el RN, por lo que debe investigarse en todas las exploraciones hechas al lactante; se corrige con facilidad a edades tempranas (v. también Trastornos frecuentes de la cadera, la rodilla y el pie, cap. 270). Corazón: Es preciso auscultar el corazón para detectar posibles soplos y hay que palpar los pulsos femorales en cada exploración. La ausencia o disminución de estos pulsos obliga a sospechar una coartación de la aorta. Abdomen: Hay que repetir las palpaciones en todas las visitas, ya que muchas masas, sobre todo las debidas a un tumor de Wilms o a un neuroblastoma, sólo se hacen evidentes a medida que el niño crece. Audición (v. también Medición de la audición en los niños, más adelante): Alrededor de 1/600 RN presentan una pérdida congénita de audición y muchos más sufren pérdidas adquiridas secundarias a enfermedades del período neonatal. Para detectar este problema durante la lactancia hay que conocer los procesos de alto riesgo y los comportamientos y respuestas que sugieren una pérdida auditiva. Los primeros aparecen en la tabla 256-1. La detección de las pérdidas de audición debe limitarse a los RN

con ³1 de estos factores, aunque algunos expertos aconsejan llevarla a cabo en todos los RN.

En alrededor de 1/3 de los niños sordos desde el nacimiento puede encontrarse una etiología hereditaria recesiva no expresada en los fenotipos paterno y materno. Estos niños pueden identificarse también gracias a las observaciones hechas por los padres, siguiendo las instrucciones del médico (v. tabla 256-2).

Las infecciones de los oídos, las acumulaciones de líquido seroso en el oído medio o las infecciones respiratorias frecuentes pueden producir, en los lactantes y niños, una pérdida de audición tal que influya desfavorablemente en el desarrollo del lenguaje (v. también Defectos de la audición en los niños, cap. 260). Visión: Aunque no es posible explorar la visión fácil o satisfactoriamente en los niños 3 años se utiliza la audiometría de juego, que consiste en condicionar al niño para realizar una tarea (introducir un bloque en una caja, etc.) en respuesta a un tono. La audiometría de juego suele utilizarse hasta los 4 o 5 años, edad a la que el niño puede responder alzando la mano. La timpanometría y las determinaciones del reflejo acústico pueden realizarse a cualquier edad y son útiles para explorar la función del oído medio y detectar sus alteraciones. Las anomalías del timpanograma suelen reflejar una disfunción de la trompa de Eustaquio, la presencia de líquido en el oído medio no identificable mediante otoscopia o ambas.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO FÍSICO El crecimiento es un proceso normal de aumento de tamaño; el desarrollo físico es un proceso normal de crecimiento y diferenciación (cambio progresivo de la función, de la morfología o de ambas). El crecimiento y el desarrollo físicos son procesos multifactoriales en los que participan factores genéticos, nutricionales y medioambientales (físicos y psicológicos). La alteración de cualquiera de estos factores puede afectar al crecimiento y al desarrollo. Un crecimiento y desarrollo óptimos requieren una salud óptima. El crecimiento desde el nacimiento a la adolescencia se produce según dos patrones diferenciados. El primero (desde el nacimiento hasta alrededor de los 2 años) es de crecimiento rápido, pero en desaceleración. El segundo (desde los 2 años hasta el comienzo de la pubertad) consiste en incrementos anuales más constantes y regulares. La talla de un niño en relación con sus iguales tiende a permanecer constante. Puede existir una excepción durante el primer año de vida, época en que un niño puede crecer más deprisa o más despacio que sus coetáneos, antes de establecer su propio patrón, de naturaleza básicamente genética. Las variaciones del crecimiento durante el primer año pueden deberse a factores maternos (p. ej., tamaño del útero). Existen escasas diferencias entre niños y niñas en lo que se refiere al tamaño y a la velocidad de crecimiento durante la lactancia y la infancia. Talla/longitud: El crecimiento lineal se mide en longitud (con el niño acostado) hasta los 2 años de edad y como estatura (con el niño en posición erecta) a partir de entonces. De forma característica, el lactante aumenta de longitud en aproximadamente un 30% a los 5 meses y >50% a la edad de 1 año; la talla se duplica a los 5 años. La velocidad de incremento de la talla continúa decreciendo hasta el comienzo de la pubertad. Si ésta se retrasa, el crecimiento de la talla puede casi cesar (v. también figs. 256-3 y 256-4).

La velocidad de crecimiento de las extremidades es mayor que la del tronco, produciendo un cambio progresivo de las proporciones relativas. El cociente coronilla-pubis/pubis-talón es de 1,7 al nacer, de 1,5 a los 12 meses, de 1,2 a los 5 años y de 1 a los 10 años. Peso: El aumento del peso sigue una curva similar a la de la talla. El lactante duplica su peso de nacimiento a los 5 meses, lo triplica a los 12 meses y casi lo cuadruplica a los 2 años. Los incrementos ponderales anuales son casi iguales entre los 2 y los 5 años de edad; luego, aumentan poco a poco hasta el comienzo de la pubertad. Órganos y aparatos: El sistema linfoide, el aparato reproductor y el sistema nervioso central no siguen el patrón general de crecimiento observado en la talla y el peso. El sistema linfoide crece de una manera rápida y prácticamente constante durante toda la infancia y alcanza su máxima intensidad inmediatamente antes de la pubertad. La masa de tejido linfoide involuciona después, de forma que el adulto posee alrededor del 50% de la del preadolescente. El aparato reproductor, excepto durante un breve intervalo en el período posnatal inmediato, apenas se desarrolla hasta las etapas tardías de la niñez y la pubertad. El SNC crece casi exclusivamente durante los primeros años de la vida. Al nacer, el cerebro presenta el 25% de su futuro tamaño adulto.Al año éste posee ya la mitad de su crecimiento posnatal y su tamaño equivale al 75% del adulto. A los 3 años, alcanza el 80% del tamaño adulto y a los 7 años, llega ya al 90%. El desarrollo funcional de las vísceras, cualquiera que sea su tamaño, se produce sobre todo durante el período de crecimiento precoz, con la excepción, evidente, del aparato reproductor. Los cambios más notables se producen en las funciones renal, inmunitaria (v. más arriba, Estado inmunitario del feto y del RN) y del SNC. En el RN, la función renal suele ser escasa. Sin embargo, poco después del nacimiento, las capacidades de acidificación y concentración de la orina son ya funcionalmente similares a las del adulto. En el niño de 1 año, el IFG, el aclaramiento de urea y los aclaramientos tubulares máximos son ya iguales a los del adulto. Los cambios funcionales del SNC son más profundos y se producen con mayor rapidez durante los primeros 4 o 5 años de vida y se reflejan mejor en el desarrollo psicomotor e intelectual del niño. Composición del organismo: Antes de la pubertad, los cambios más notables corresponden a las

proporciones de agua y grasa corporales. Al nacer, la grasa corporal representa alrededor del 12% del peso corporal. Su proporción aumenta con rapidez hasta el 25% a los 6 meses y, a continuación, de forma algo más lenta hasta el 30% al año de edad, siendo responsable del aspecto rechoncho de los lactantes de 1 año. Se produce luego una lenta disminución hasta los 5-6 años, momento en que se aproxima a la del período neonatal. Después, tiene lugar un lento incremento que se mantiene hasta el comienzo de la pubertad, momento en que continúa en las mujeres mientras que tiende a disminuir un poco en los varones. El agua corporal, medida como porcentaje del peso corporal, equivale al 75% al nacimiento y cae al 60% al año (porcentaje casi igual al del adulto). Este cambio se debe a la disminución del líquido extracelular (LEC), que desciende del 45 al 28% del peso corporal. El líquido intracelular (LIC) se mantiene relativamente constante. Tras el primer año se produce una caída lenta y variable del LEC con aumento del LIC hasta los niveles adultos de 16% y 47%, respectivamente. La cantidad relativamente grande de agua corporal, su elevada velocidad de recambio y las pérdidas superficiales, comparativamente grandes (ya que la superficie corporal es proporcionalmente mayor), hacen que el lactante sea más sensible a la privación de líquidos que el niño mayor o el adulto. Dientes caducos: El momento de erupción de los dientes (v. tabla 256-5) es más variable que otros parámetros del desarrollo, sobre todo por la influencia de factores genéticos. En raras ocasiones existe un retraso considerable debido a un hipotiroidismo. La erupción de los dientes caducos es similar en ambos sexos; la dentición permanente tiende a aparecer antes en las niñas. Los dientes caducos son más pequeños que sus contrapartidas permanentes. La presencia de dientes supernumerarios o su ausencia congénita son raras.

DESARROLLO PSICOMOTOR E INTELECTUAL Se entiende por desarrollo psicomotor la maduración de los elementos psicológicos y musculares que constituyen la conducta, siendo el desarrollo intelectual la maduración de la memoria, el razonamiento y los procesos de pensamiento. Los desarrollos psicomotor e intelectual son procesos continuos que dependen fundamentalmente de la maduración del SNC y que se producen con el mismo orden en todos los niños. Por el contrario, la velocidad de desarrollo varía e incluso en un niño determinado puede haber pausas transitorias en uno o más campos (p. ej., el habla). El desarrollo avanza desde la cabeza a los pies (el desarrollo funcional de la cabeza y de las manos precede al de las piernas y los pies) y desde la respuesta universal o generalizada hacia la respuesta específica (la función motriz grosera se desarrolla antes que la función motriz fina). El desarrollo puede lentificarse hasta cierto punto por ausencia de una práctica suficiente (p. ej., un niño con actividad limitada a causa de una enfermedad larga), pero, por el contrario, no puede

acelerarse significativamente con un aumento de la estimulación. Los desarrollos psicomotor e intelectual dependen de la inteligencia innata (en general, cuanto mayor sea la inteligencia, más rápido será el desarrollo), por los patrones familiares (p. ej., el desarrollo tardío de la marcha, del lenguaje y del control de la vejiga suelen coincidir en determinadas familias), factores ambientales (p. ej., la ausencia de una estimulación suficiente puede impedir el desarrollo normal) y factores físicos (p. ej., la hipotonía o la sordera pueden alterar el desarrollo normal). Los grandes hitos del desarrollo, desde el nacimiento hasta los 5 años, se resumen en la tabla 256-6.

PROCEDIMIENTOS DE INMUNIZACIÓN DURANTE LAINFANCIA INMUNIZACIÓN ACTIVA La figura 256-5 muestra el calendario para la inmunización activa de los lactantes y niños sanos de Estados Unidos. Estas recomendaciones pueden variar en otras partes del mundo. Los padres deben dar su consentimiento por escrito a la inmunización activa de sus hijos y deben ser informados acerca de los antígenos que se administrarán, los motivos que justifican el uso de estos antígenos y las reacciones a que pueden dar lugar. Debe insistirse en la necesidad de que informen acerca de cualquier respuesta rara o exagerada que, a su vez, deberá ser evaluada y notificada, al menos, a los Centers for Disease Control and Prevention's Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) y al fabricante. Los padres deben conservar la documentación escrita de las vacunaciones de sus hijos.

Las vacunaciones de los adultos se comentan en el capítulo 152. Las recomendaciones de inmunización contra la neumonía neumocócica, la meningococemia, la tbc, la gripe, la rabia, la hepatitis A y otras infecciones se tratan bajo los epígrafes correspondientes en otras partes del Manual. En Estados Unidos, la National Childhood Vaccine Injury Act establece que el profesional sanitario

informe al Departamento de Salud y Servicios Sociales acerca de determinados acontecimientos relacionados con las vacunaciones habituales (p. ej., sucesos descritos en los prospectos de los envases como contraindicaciones a la administración de dosis adicionales de vacuna y acontecimientos asociados a las vacunas que son indemnizables). El VAERS ha desarrollado formularios e instrucciones, que pueden obtenerse llamando al 800-822-7967. La vacunación habitual de los lactantes sanos suele iniciarse entre el nacimiento y las 2 primeras semanas, con la vacuna contra la hepatitis B. A las 6 a 8 sem, se administran las vacunas siguientes, que suelen consistir en la combinación de los toxoides de difteria y tétanos junto con la vacuna celular completa (DTwP) o acelular (DTaP) contra la tos ferina, la vacuna con poliovirus inactivado (PVI), la vacuna antipoliovirus oral trivalente (PVO) y la vacuna con el conjugado de Haemophilus influenzae de tipo b (Hib). Los antígenos de depósito deben inyectarse en la profundidad del músculo, preferiblemente en la cara mediolateral del muslo (en los lactantes y niños pequeños) o en el deltoides (escolares y adultos). La dosis a administrar debe consultarse en el prospecto del envase. Un retraso en la administración de las dosis no impide el desarrollo de inmunidad ni obliga a reiniciar la serie de vacunación, cualquiera que sea el tiempo transcurrido. Una enfermedad febril aguda (fiebre >39 °C) puede precisar un retraso de la vacunación hasta una visita posterior o hasta que la infección haya cedido. Las infecciones leves, como el resfriado común (incluso asociado a febrícula) no contraindican la vacunación. Algunas vacunas se fabrican en sistemas de cultivo celular y pueden contener residuos de las células o nutrientes de los mismos, como el antígeno relacionado con el huevo. No obstante, no se han descrito reacciones adversas importantes con el uso de estas vacunas en niños capaces de comer los alimentos que contienen el antígeno extraño (p. ej., en personas sensibles a los huevos, la posibilidad de comer pan o galletas indica su capacidad para recibir la vacuna sin peligro). La administración simultánea de vacunas de subunidades o antígenos vacunales inactivados y virus vivos tiene múltiples ventajas, sobre todo si se prevé que el niño no podrá ser vacunado de nuevo por cualquier motivo. Las vacunas combinadas autorizadas son DTwP, DTaP, DTwP-Hib, la DTaP-Hib, hepatitis B-Hib, VPI trivalente, VPO trivalente y la triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis). Las vacunas de combinación se pueden administrar simultáneamente, como DTwP-Hib o DTaP-Hib con PVI o PVO, y con la vacuna contra la hepatitis B, siempre que se utilicen lugares y jeringas diferentes para la inoculación. Aunque su composición y formulación pueden diferir y aunque pueden provocar efectos indeseables y respuestas de inmunidad distintos, las vacunas comparables procedentes de fabricantes diferentes pueden considerarse intercambiables cuando se administran según sus indicaciones autorizadas. Los estudios sobre la posibilidad de intercambiar DTwP y DTaP y las distintas vacunas conjugadas de Hib y hepatitis B son escasos. No obstante, parece probable que las dosis sucesivas de estas vacunas procedentes de varios fabricantes proporcionen respuestas de anticuerpos protectoras después de administrar la serie completa. Inmunizaciones específicas Vacuna difteria-tétanos-tos ferina: Las vacunas contra la difteria (D) y el tétanos (T) son toxoides preparados a partir de Corynebacterium diphtheriae y Clostridium tetani, respectivamente. La vacuna frente a la tos ferina que se utiliza actualmente está compuesta por fragmentos de pared celular bacteriana de Bordetella pertussis tratados con formaldehído, combinada con D y T (DTwP). Las vacunas acelulares que constan de componentes semipurificados o purificados de la bacteria de la tos ferina (p. ej., toxina tosferinosa, hemaglutinina filamentosa, fimbrias y pertactina, una proteína de 69 kD), combinadas con D y T, fueron aprobadas en Estados Unidos para la primera serie a los 2, 4 y 6 meses y como vacunas de refuerzo (4.ª y 5.ª dosis) para las vacunaciones de los 15 a 20 meses y de los 4 a 6 años. Todos los niños deben recibir la inmunización activa con DTwP o DTaP a partir de las 6 u 8 sem de edad, salvo que exista una contraindicación (p. ej., una enfermedad grave o hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna). La vacuna DTaP es más aconsejable, porque provoca menos fiebre y

reacciones locales. Las reacciones adversas a la vacunación contra la tos ferina que habitualmente contraindican la administración posterior de esta vacuna son el desarrollo de encefalopatía en los 7 d siguientes a la inmunización; una convulsión, con o sin fiebre, en los 3 d siguientes; llantos o gemidos persistentes, intensos, inconsolables, o llanto continuo durante ³3 h; colapso o estado de shock en las 48h siguientes; fiebre ³40,5 °C no justificada por otra patología, en las 48 h siguientes, o una reacción inmediata grave o anafiláctica a la vacuna. Excepto la encefalopatía, cuya incidencia comparativa se desconoce, todas estas reacciones parecen ser menos frecuentes con DTaP que con DTwP. La serie inicial de tres vacunaciones primarias con DTaP o DTwP debe ir seguida de dos dosis de recuerdo, la primera a los 15 a 20 meses y la segunda a los 4 a 6 años. Más tarde, la vacunación de rutina con toxoide tetánico cada 10 años (indicada en todos los niños y adultos) debe conservar la protección; para administrar estos recuerdos se prefieren los toxoides de tétanos y difteria de tipo adulto (Td) adsorbidos y en la actualidad se están llevando a cabo varios estudios para evaluar el uso de DTaP en adolescentes y adultos. Dado que son posibles las reacciones al toxoide, no se recomienda administrar dosis más frecuentes de Td. Cuando sea necesario en algún momento tras la vacunación, la inmunidad podrá restablecerse mediante una dosis de recuerdo única; sin embargo, si han transcurrido más de 10 años desde la última inyección de toxoide tetánico, el ascenso de los anticuerpos será algo más lento. Vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo b: Las vacunas preparadas a partir de la cápsula purificada de H. influenzae tipo b (Hib) -polirribosilribitol fosfato (PRP) conjugado con una proteína portadora- son eficaces para prevenir la enfermedad por Hib de los niños. Todas las vacunas usan PRP como polisacárido, pero existen cuatro proteínas portadoras que dan lugar a cuatro vacunas conjugadas diferentes: toxoide diftérico (PRP-D), proteína de la membrana externa de Neisseria meningitidis (PRP-PME), toxoide tetánico (PRP-T) y proteína portadora mutante diftérica CRM 137 (HbOC). La pauta de vacunación inicial varía según el producto: La PRP-PME se administra en 2 dosis iniciales a los 2 y 4meses de edad, con una dosis de refuerzo a los 12meses, mientras que la HbOC y la PRP-T se administran en 3 dosis iniciales a los 2, 4 y 6 meses, seguidas de la dosis de recuerdo a los 15 meses. No se recomienda la vacunación con PRP-D en los niños menores de 15 meses. Poliomielitis (v. también Poliomielitis en Infecciones víricas, cap. 265): Una serie primaria de 3 dosis separadas por un intervalo mínimo de 4 sem de vacuna oral trivalente contra la polio (VPO), consistente en una mezcla de los poliovirus 1, 2 y 3 atenuados, producirá inmunidad en el 95% de los vacunados. La infección del aparato GI por la VPO es un requisito indispensable para el desarrollo de la inmunidad. Se recomienda administrar varias dosis espaciadas porque la infección enterovírica, subclínica o activa, puede interferir en el proceso de inmunización. El único efecto indeseable conocido de la VPO trivalente es la aparición de una parálisis inducida por la vacuna, que se observa en 0,06/1.000.000 dosis. Este riesgo hace que, en la actualidad, se recomiende en Estados Unidos una pauta combinada de vacuna inactivada (VPI), seguida de VPO, si bien siempre será posible administrar 4 dosis de VPO. La vacuna VPI se recomienda en pacientes inmunodeficientes, entre los que se incluyen los niños infectados por el VIH, aunque también es eficaz en los inmunocompetentes. Sarampión (v. también Sarampión en Infecciones víricas, cap. 265): La vacuna contra el sarampión es una cepa atenuada de virus vivos. La vacunación a los 12-15 meses induce títulos de anticuerpos protectores en el 95% de los niños; se cree que esta protección persiste a lo largo de toda la vida. Dado que la replicación del virus de la vacuna puede resultar inhibida por la presencia de anticuerpos en el suero del niño, es preferible retrasar su administración hasta que hayan desaparecido los anticuerpos maternos adquiridos pasivamente. A este respecto, existe cierta controversia sobre el momento exacto en que los anticuerpos maternos caen lo suficiente como para que la vacuna sea eficaz. En la actualidad se recomienda administrar dos dosis de vacuna, la primera entre los 12 y los 15 meses de edad y la segunda, entre los 4 y los 6 años, para reforzar la inmunidad o inducirla en aquellos que no respondieran inicialmente. No obstante, en caso de epidemia deben vacunarse todos los niños ³6 meses, repitiendo la vacunación a los 15 meses. La vacuna produce una enfermedad leve, no transmisible, en el 15% de los receptores. Los

síntomas aparecen a los 7-11 d de la inmunización y suelen consistir en fiebre, malestar general y exantema sarampionoso. La panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) es una infección del SNC por virus lentos relacionados con variantes salvajes del sarampión (v. Panencefalitis esclerosante subaguda en Infecciones víricas, cap. 265). Su incidencia es de 6 a 22 por 1.000.000 casos de infección natural. Se ha descrito su desarrollo en niños que no tenían antecedentes de sarampión natural pero sí de vacunación con el virus vivo atenuado. Se ignora, sin embargo, si la vacunación contra el sarampión se asocia o no a la PEES y, de hecho, esta enfermedad ha desaparecido casi por completo en la era posvacuna. Rubéola (v. también Síndrome de rubéola congénita en Infecciones neonatales, cap. 260, y Rubéola en Infecciones víricas, cap. 265): Esta vacuna consistente en virus vivos atenuados se desarrolló para prevenir la rubéola congénita; es muy eficaz, ya que induce la formación de anticuerpos en el 95% de los receptores y la inmunidad persiste, probablemente, toda la vida. En la actualidad, se recomienda administrar esta vacuna junto con las del sarampión y la parotiditis (vacuna triple vírica). Su efecto secundario más frecuente es el dolor articular, que aparece sobre todo en las articulaciones periféricas y que suele producirse entre 2 y 8 sem después de la inmunización en 5-10 ml) de leche durante las tomas o después, cuando se les estimula a eructar. Este fenómeno puede ser debido a una alimentación demasiado rápida o a la deglución de aire. En estos casos, suele ser útil usar biberones con tetinas más firmes y con agujeros más pequeños y hacer que el niño eructe más a menudo. Rara vez está indicado el estudio de este problema y cambiar la leche artificial utilizada no suele servir de nada. La sobrealimentación puede causar una regurgitación excesiva (v. más adelante). VÓMITOS La aparición de vómitos puede indicar un trastorno más grave. Los vómitos repetidos en proyectil de cantidades crecientes de alimento pueden ser un signo de estenosis pilórica o de reflujo gastroesofágico. La obstrucción intestinal alta, secundaria a una brida duodenal o estenosis duodenal o a un vólvulo, causa vómitos teñidos de bilis. Las enfermedades metabólicas (p. ej., el síndrome adrenogenital o la galactosemia) pueden manifestarse con vómitos. La asociación de éstos con fiebre, letargia o ambas sugiere una infección (p. ej., sepsis o meningitis). HIPOALIMENTACIÓN Los niños bien alimentados suelen encontrarse tranquilos o dormir poco después de recibir el alimento. Los lactantes hipoalimentados tienden a permanecer inquietos, casi parecen buscar algo más para comer y se despiertan de 1 a 2 h después de haber sido alimentados, dando la impresión de estar hambrientos. Estos signos claros de hipoalimentación no son siempre evidentes o no son siempre apreciados por los padres. Una ganancia ponderal 6 meses resulta aceptable. El ácido nalidíxico, las sulfamidas y otros oxidantes pueden causar hemólisis en los niños con deficiencia de G6PD, alimentados o no al pecho. Los antibióticos que no se absorben por v.o., como la estreptomicina, la kanamicina y la gentamicina, no plantean problemas sistémicos en los lactantes. Agentes cardiovasculares: Los antihipertensivos, los diuréticos, la digoxina y los b-bloqueantes pueden prescribirse a las madres lactantes sin temor a producir efectos nocivos en el niño. No obstante, conviene utilizar los fármacos que alcanzan niveles mínimos en la sangre. El propranolol, la digital, el metoprolol, el captoprilo y los diuréticos que son ligeramente ácidos (como la clorotiacida y la hidroclorotiacida) alcanzan concentraciones bajas en la leche. Agentes hormonales esteroideos: Las hormonas, cuando se administran en dosis altas a las madres lactantes, pueden alcanzar concentraciones elevadas en la leche, lo que supone un riesgo cuando se trata de sustancias que se absorben bien por v.o. La prescripción de anticonceptivos orales después del parto para prevenir nuevos embarazos es frecuente. El etinil estradiol y el mestranol pasan a la leche materna; pueden reducir su producción y las concentraciones de piridoxina (vitamina B 6) en ella. Por ello, los anticonceptivos más modernos de una sola hormona resultan más adecuados; además, con ellos no se han descrito problemas en los niños. Los corticoides administrados a la madre en dosis altas y durante períodos de meses o semanas pueden alcanzar concentraciones muy altas en la leche, suprimir el crecimiento del niño e interferir con su producción endógena de corticosteroides. Sin embargo, los tratamientos cortos son aparentemente inocuos y el niño va dejando de recibirlos a medida que la madre

reduce sus dosis. Antiepilépticos: Los barbitúricos y la difenilhidantoína administrados a la madre pueden inducir las enzimas oxidantes microsomiales del lactante, facilitando la degradación de los esteroides endógenos. En dosis pequeñas suelen ser seguros. Agentes psicoactivos: El diazepam se excreta en la leche materna y, cuando la madre recibe dosis múltiples, puede causar letargia, somnolencia y pérdida de peso en el lactante alimentado al pecho. Puesto que, tras su metabolismo inicial, se conjuga con el ácido glucurónico, su competencia con la bilirrubina por este ácido puede predisponer al niño menor de un mes a desarrollar hiperbilirrubinemia. Los antipsicóticos y los antidepresivos tricíclicos pasan a la leche, pero no es probable que produzcan reacciones adversas significativas en el lactante, ya que su escasa absorción oral hace que sus concentraciones plasmáticas sean bajas. Anticoagulantes: La warfarina y el dicumarol pueden administrarse con prudencia a las madres lactantes, aunque las dosis muy altas podrían producir hemorragias. En los lactantes muy pequeños, el dicumarol puede provocar hiperbilirrubinemia, con el consiguiente kernicterus. La heparina no pasa a la leche. Drogas ilegales: El tetrahidrocannabinol, el componente psicoactivo principal de la marihuana, se une fácilmente a las lipoproteínas y su excreción hacia la leche es muy escasa en los animales. No obstante, las madres lactantes deben evitar su consumo, ya que su semivida plasmática en el hombre podría ser de hasta 2 d. La cocaína persiste en la leche durante períodos de hasta 24 h. En consecuencia, las madres que consuman una u otra droga deben extraerse la leche y desecharla durante las 24 h siguientes. El consumo de narcóticos ha sido tratado ya en el apartado Analgésicos. Contaminantes ambientales: La exposición de la madre a insecticidas o a otros contaminantes químicos rara vez es una contraindicación para la lactancia, a menos que la exposición sea excesiva.

257 / LA ASISTENCIA DE LOS NIÑOS ENFERMOS Y SUS FAMILIAS EL VÍNCULO ENTRE PADRES E HIJOS: EL RECIÉN NACIDO ENFERMO La formación del vínculo se refiere a la creación de fuertes lazos psicológicos entre los padres y su hijo recién nacido (RN) que comienza antes del nacimiento y que se refuerzan durante las primeras horas y días siguientes. El vínculo depende de las experiencias vividas por los padres durante su propia infancia, de sus actitudes culturales y sociales hacia la crianza de los hijos, de su personalidad, de su deseo de tener un hijo y de la preparación psicológica que hayan llevado a cabo antes de la llegada del niño. El vínculo ayuda a garantizar el apoyo de los padres al desarrollo de la personalidad del hijo (v. también Asistencia inicial, en el cap. 256). Cuando el RN es prematuro o está enfermo es preciso dar las explicaciones adecuadas a los padres y brindar un aliento realista. Deben ser animados a visitar a su hijo pronto y con frecuencia y a participar plenamente en su asistencia. La atención y el apoyo a los padres ayudará a reducir su ansiedad y facilitará la formación del vínculo. La situación se hace especialmente difícil cuando un RN en estado crítico debe ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos neonatales de un hospital alejado. La separación entre padres e hijo durante semanas o meses puede impedir la progresión de la unión normal, a causa tanto de la distancia como de la ansiedad. Debe animarse tanto a los padres como a otros parientes próximos a visitar al niño lo antes posible y todas las veces que les sea posible. Después de lavarse las manos con la técnica adecuada, deben ser ayudados a acariciar o sostener al RN, tanto como el estado de éste lo permita. Ningún RN, ni siquiera los tratados con respirador, debe ser considerado demasiado enfermo como para que sus padres lo vean o lo acaricien . El vínculo se fortalece cuando los padres pueden alimentar, bañar, cuidar y cambiar los pañales al niño y cuando la madre puede aportar su leche, aunque al principio deba ser administrada a través de una sonda (v. también El niño con discapacidad crónica, más adelante). Cuando el RN padece una malformación, los padres deben verlo lo antes posible, cualquiera que sea su estado. De lo contrario, pueden imaginar un aspecto y un estado mucho peores de lo que realmente son. Es fundamental proporcionar un apoyo intensivo a los padres, con tantas sesiones de asesoramiento como sean precisas, para que comprendan la situación de su hijo y el tratamiento que necesita y para que, al mismo tiempo, lo acepten psicológicamente. El médico debe subrayar lo que el niño tiene de normal y el potencial que posee, sin centrarse demasiado en la discapacidad. Cuando muere un lactante, los padres que nunca lo han visto ni tocado pueden sentir, más tarde, que en realidad nunca tuvieron un hijo. Estos padres refieren sentimientos exagerados de vacío y a veces desarrollan una depresión patológica porque no pudieron llorar debidamente la pérdida de un «niño real». El proceso de duelo es incompleto. En general, conviene que los padres que no pudieron ver o sostener a su hijo vivo puedan hacerlo después de la muerte. En todos los casos, las visitas de seguimiento del médico o del asistente social son útiles para revisar las circunstancias de la enfermedad y el fallecimiento del niño, responder a las preguntas que a menudo surgen más tarde y valorar y aliviar los sentimientos inadecuados de culpa. El médico puede asimismo evaluar el proceso de duelo de los padres y, si lo considera patológico, proporcionar una orientación o una referencia para que reciban un apoyo más profundo. Si existe un aumento del riesgo de complicaciones en los futuros embarazos, convendrá asimismo planificar el asesoramiento de los padres por un experto en genética, un perinatólogo o ambos.

EL NIÑO CON DISCAPACIDAD CRÓNICA Las discapacidades crónicas se definen como los trastornos físicos que alteran o que es probable que alteren el funcionamiento cotidiano durante más de 3 meses/año y den lugar a hospitalizaciones repetidas más de 1 mes/año. Tales discapacidades son el asma, la parálisis cerebral, la fibrosis quística, las cardiopatías congénitas, la diabetes mellitus, el mielomeningocele, la enfermedad inflamatoria intestinal, la insuficiencia renal, la epilepsia, el cáncer, la artritis juvenil, la hemofilia y la drepanocitosis.

Las discapacidades físicas, como las amputaciones, las deformidades y las grandes lesiones cutáneas, también afectan a la imagen de sí mismo y al desarrollo del niño. Aunque todas ellas son raras, en conjunto afectan a alrededor del 10% de todos los niños y constituyen una parte importante de la práctica pediátrica. Efectos de la discapacidad crónica en el niño: Pese a sus muchas diferencias, los niños con discapacidades crónicas comparten el dolor y las molestias, la limitación del crecimiento y del desarrollo, las hospitalizaciones frecuentes y las visitas repetidas a las consultas de los médicos, los tratamientos dolorosos y molestos, la imposibilidad de participar en las actividades de sus iguales, una importante sobrecarga diaria de atención y una evolución impredecible. La escasez de modelos adultos discapacitados adecuados (p. ej., estrellas de la televisión) hace más difícil que estos niños establezcan su propia identidad. Las diferencias físicas pueden traer consigo el rechazo social de los compañeros y afectar a la motivación. La discapacidad puede interferir también con la capacidad del niño para conseguir sus metas (p. ej., la independencia, en el niño que no puede caminar sin la ayuda de sus padres) e influir en su temperamento, dificultando su adaptación (p. ej., en el niño que se distrae con facilidad y que, además, es sordo). Efectos de la discapacidad crónica en la familia: Para la familia, el hijo con una discapacidad crónica supone perder la esperanza de tener «un hijo ideal», una menor atención a los hermanos y la necesidad de dedicar mucho tiempo y dinero a ese niño y a los confusos sistemas de atención sanitaria, oportunidades perdidas (p. ej., para la madre, que no puede volver a trabajar) y el aislamiento social. Estas tensiones pueden traer consigo la rotura de la unidad familiar, sobre todo cuando se asocian a otros problemas familiares o de la pareja. Los trastornos que alteran el aspecto físico del lactante (p. ej., el labio leporino, el paladar hendido o la hidrocefalia) pueden afectar al vínculo entre estos niños y sus parientes o cuidadores. Una vez hecho el diagnóstico de la malformación, los padres pueden llorar al «hijo ideal» perdido con sentimientos de estupor, negación, ira, tristeza o depresión, culpa y ansiedad. Este duelo puede suceder en cualquier momento del desarrollo del niño y cada progenitor puede hallarse en una fase distinta del proceso de aceptación, lo que dificultará la comunicación entre ambos. Quizá manifiesten su ira hacia el profesional sanitario o quizá su rechazo les lleve a buscar muchas opiniones sobre el estado de su hijo. Las demandas a las que se halla sometida la familia y la simpatía que despierta el niño pueden hacer que la disciplina sea inconstante, lo que probablemente traerá consigo problemas de comportamiento. Uno de los progenitores (habitualmente la madre) puede verse tan implicada en el cuidado de ese hijo que olvide sus responsabilidades hacia el resto de la familia. El otro puede sentirse aislado; las horas de consulta de la mayor parte de los médicos impiden que ambos padres acudan juntos a las visitas, por lo que uno de ellos permanece relativamente poco informado. Efectos de la discapacidad crónica en la comunidad: Uno de los problemas de la comunidad es la escasa comprensión de muchos de sus miembros, cuya única exposición a las discapacidades crónicas de la infancia son los «telemaratones» diseñados para despertar simpatía y recaudar fondos. También contribuye al problema la inconstancia de la política y la financiación, las dificultades de acceso a las instalaciones (incluyendo las barreras físicas) y las deficiencias de comunicación y coordinación entre los sistemas de asistencia sanitaria, educación y apoyo comunitario. Coordinación de la asistencia: Sin una buena coordinación de los servicios, la asistencia será de crisis; habrá duplicación de unos y omisión de otros. La coordinación de la asistencia exige conocer la situación del niño, de su familia y de la comunidad en la que está integrado. La coordinación de los servicios se detalla en la tabla 257-1.

Todos los profesionales que atienden a un niño con discapacidad crónica deben asegurarse de que alguien coordina esa asistencia. En condiciones ideales, los mejores coordinadores son los padres del niño. Sin embargo, algunos sistemas son tan complejos que hasta los padres más capacitados necesitan ayuda. Otros coordinadores posibles son el médico de familia, el personal del programa de la subespecialidad, la enfermera comunitaria o algún miembro del personal de la institución que financia la asistencia. Con independencia de quien sea el que ejerza la coordinación efectiva, los padres deben formar parte integral del proceso.

258 / FARMACOLOGÍA DE RECIÉN NACIDOS, LACTANTES Y NIÑOS (V. también capítulos correspondientes en §22 y Fármacos en las madres que amamantan a sus hijos, cap. 256.) El tratamiento farmacológico eficaz y seguro de los RN, lactantes y niños requiere el conocimiento de los cambios relacionados con la maduración que influyen en la actividad, el metabolismo y la disposición de un fármaco. Prácticamente todos los parámetros farmacocinéticos cambian con la edad. Las pautas pediátricas de dosificación (en mg/kg) deben ajustarse a las características cinéticas de cada fármaco, a la edad (determinante principal), a los estados de enfermedad, al sexo (en los niños pospuberales) y las necesidades individuales. De lo contrario, el tratamiento puede ser ineficaz o incluso tóxico. Absorción de los fármacos: La absorción GI de los fármacos puede ser más lenta que en los adultos, especialmente en los RN con un tiempo prolongado de vaciamiento gástrico y en los niños con enfermedad celíaca. La absorción de algunos fármacos administrados por vía i.m. (p. ej., digoxina, difenilhidantoína) puede ser errática en los RN. La absorción cutánea y percutánea de los fármacos se halla notablemente incrementada en los RN y en los lactantes pequeños; por ejemplo, la adrenalina administrada tópicamente puede provocar hipertensión sistémica y la absorción cutánea de colorantes y de antibacterianos (p. ej., hexaclorofeno) puede causar una intoxicación. La teofilina administrada por vía subcutánea a los RN prematuros con apnea se absorbe perfectamente y mantiene concentraciones plasmáticas terapéuticas. Distribución de los fármacos: La distribución cambia con el crecimiento de forma paralela a las modificaciones que se producen en la composición corporal (v. fig. 258-1). El contenido total de agua del organismo es más elevado en los RN (oscilando desde el 80% del peso corporal en los RN prematuros hasta aproximadamente el 70% en los nacidos a término) que en los adultos (55 a 60%). Por tanto, para mantener concentraciones plasmáticas equivalentes de los distintos fármacos, los que son hidrosolubles se administran en dosis decrecientes (por kg de peso corporal) a medida que aumenta la edad posnatal. Es interesante señalar que esta reducción en el agua corporal total continúa hasta la vejez.

Unión a las proteínas del plasma: En los RN, la unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas es menor que en los adultos, pero se aproxima a la de éstos varios meses después del nacimiento. Esta menor unión a las proteínas podría deberse a diferencias cualitativas y cuantitativas en las proteínas plasmáticas neonatales y también a la presencia de sustratos exógenos y endógenos en el plasma. La inferior capacidad de unión a las proteínas puede alterar las respuestas farmacológicas y el aclaramiento de los fármacos, pero raras veces adquiere importancia en los niños de mayor edad. La elevada sensibilidad de los RN a ciertos fármacos, como la teofilina, se ha atribuido en parte a la menor unión a las proteínas, que aumenta la cantidad de fármaco libre disponible en los receptores y que conlleva un efecto farmacológico más intenso. Así pues, pueden observarse reacciones adversas con concentraciones plasmáticas del fármaco mucho más bajas, consideradas seguras en la población adulta. Metabolismo y eliminación de los fármacos: La dosis de mantenimiento de un fármaco es, en gran medida, una función de su aclaramiento corporal, el cual depende principalmente de las velocidades de metabolismo y de eliminación. Estos procesos tienden a ser muy lentos en el RN, aumentan progresivamente durante los primeros meses de la vida y superan a las tasas de los adultos en los primeros años de la vida. La eliminación de los fármacos se hace de nuevo más lenta durante la

adolescencia y probablemente alcanza las tasas del adulto al final de la pubertad. Los cambios del metabolismo y la disposición de los fármacos en función de la edad son extremadamente variables y también dependen del sustrato o del fármaco. La mayoría de los fármacos, entre ellos la difenilhidantoína, los barbitúricos, los analgésicos y los glucósidos cardíacos, presentan vidas medias plasmáticas 2 o 3 veces más largas en los RN que en los adultos. Otros fármacos tienen una eliminación mucho más lenta en los RN y en los lactantes pequeños; por ejemplo, la vida media plasmática de la teofilina es de 30 h en el RN y de 6 h en el adulto. Aunque pueden alcanzarse tasas adultas de eliminación de algunos fármacos (barbitúricos, difenilhidantoína) entre las 2 y 4 sem después del nacimiento, otros (p. ej., la teofilina) requieren meses. El metabolismo y la eliminación de los fármacos presentan una variabilidad y una vulnerabilidad notables a los estadios fisiopatológicos de los pacientes. Además, en los RN se produce una activación de las vías de biotransformación alternativas (p. ej., conversión de la teofilina en cafeína). Estas observaciones han llevado a modificar las pautas de dosificación para los lactantes y niños. Sus principios se ilustran en la figura 258-2 para la teofilina, un broncodilatador y estimulante del SNC utilizado a menudo en pediatría. La teofilina tiene una tasa de eliminación muy lenta en el RN; alcanza las tasas del adulto al cabo de unos meses y las supera a la edad de 1-2 años. Así pues, para mantener las concentraciones plasmáticas del fármaco dentro de los límites terapéuticos, la relación entre las dosis y el peso corporal es extremadamente baja durante el período neonatal, pero aumenta y sobrepasa las dosis del adulto entre los 6 meses y los 4 años de edad.

La eliminación renal es la vía principal de eliminación de los antimicrobianos, que son los fármacos utilizados con más frecuencia en los RN y niños pequeños. La eliminación renal depende del IFG y de la secreción tubular, funciones ambas que son deficientes en los RN y que maduran funcionalmente durante los 2 primeros años de la vida. El IFG del RN es alrededor del 30% del de los adultos y depende en gran medida de la edad gestacional en el momento del nacimiento. El flujo sanguíneo renal (FSR) efectivo afecta a la velocidad con que los fármacos son eliminados por los riñones. El FSR efectivo es bajo durante los primeros 2 d de vida (34-99 ml/min/1,73 m 2), aumenta a 54-166 ml/min/1,73 m 2 alrededor de los 14-21 d y asciende posteriormente hasta alcanzar los valores del adulto, unos 600 ml/min/1,73 m 2, a la edad de 1-2 años. Los aclaramientos plasmáticos de los fármacos se hallan significativamente incrementados en la primera infancia, a partir del primer año de vida. Ello se debe en parte al aumento de la eliminación renal y hepática de los fármacos en los niños pequeños, en comparación con los adultos, especialmente con los ancianos. Las pautas de dosificación de los aminoglucósidos y otros antimicrobianos se ajustan teniendo en cuenta estos cambios madurativos.

POSOLOGÍA No existen reglas que garanticen la eficacia y la seguridad de los fármacos en los niños, sobre todo en los RN. Las dosis basadas en los datos farmacocinéticos obtenidos en un grupo de edad determinada, ajustadas según la respuesta deseada y la capacidad individual de manejo del fármaco, constituyen a

menudo el enfoque más racional. Muchos fármacos utilizados habitualmente en la práctica pediátrica no han sido estudiados de forma adecuada o no lo han sido en absoluto en la población pediátrica. Se han sugerido muchas fórmulas para calcular las dosis de los niños a partir de la dosis del adulto (p. ej., las reglas de Clark, de Cowling y de Young), suponiendo, incorrectamente. que la dosis del adulto es siempre la adecuada y que el niño es un adulto en miniatura. Como muestra la figura 258-2, las necesidades posológicas cambian constantemente en función de la edad. Las recomendaciones actuales suelen hacerse en relación con el peso corporal o con la edad del niño. Sin embargo, incluso en un grupo de población dado como los RN, las dosis de los fármacos difieren debido a la variable inmadurez del aclaramiento de los fármacos. Por ejemplo, las dosis y los intervalos de administración de antibióticos muy utilizados (gentamicina y vancomicina) en el período neonatal suelen ajustarse en función de la edad gestacional y de la edad posnatal (v. tabla 258-1).

Consideraciones farmacocinéticas y control terapéutico: Muchos fármacos presentan una curva de desaparición plasmática biexponencial en los RN y en los pacientes pediátricos de más edad; es decir, el logaritmo de la concentración plasmática del fármaco disminuye de modo lineal como una función del tiempo, con una fase (a) distributiva breve pero rápida y una fase de eliminación (b) más lenta. Esto ejemplifica un modelo de dos compartimientos y de cinética de primer orden, en el que se elimina una fracción (no cantidad) del fármaco que permanece en el cuerpo por unidad de tiempo; después de la fase de distribución, la concentración plasmática es proporcional a la concentración del fármaco en otras partes del cuerpo. Este modelo es aplicable a una amplia variedad de fármacos utilizados en los RN y en los pacientes pediátricos de más edad, aunque algunos (p. ej., gentamicina, diazepam, digoxina) pueden ajustarse a un modelo multicompartimental; otros (p. ej., los salicilatos) presentan una cinética de saturación (es decir, en cada unidad de tiempo se elimina una cantidad de fármaco determinada y no una fracción). En los niños preescolares y prepuberales, la fase a puede ser muy corta en relación con la b y su contribución a la eliminación completa y a los cómputos de las dosis puede no ser importante. De la misma forma, los fármacos administrados a los RN suelen presentar una fase b extraordinariamente prolongada en relación con la fase a. En consecuencia, y a los efectos de calcular las dosis durante el período neonatal, la totalidad del organismo podría considerarse como un único compartimiento. Para la mayoría de los fármacos que siguen una cinética de primer orden, los ajustes de la dosificación pueden basarse en las concentraciones plasmáticas, que en condiciones estables son proporcionales a las dosis. Por ejemplo, en el caso del fenobarbital, si la concentración plasmática es sólo de 5 mg/l a 10 mg/kg/d, la duplicación de la dosis a 20 mg/kg/d debería aumentar al doble la concentración plasmática del fármaco, hasta 10 mg/l. La administración de una dosis de carga (mg/kg) puede ser útil para conseguir rápidamente una concentración plasmática determinada cuando se necesita un comienzo precoz de la acción del fármaco. Con muchos fármacos, las dosis de carga (mg/kg) suelen ser mayores en los RN y en los lactantes pequeños que en los niños de más edad o los adultos. No obstante, la prolongada eliminación de los fármacos en las primeras semanas de vida posnatal justifica la administración de dosis de

mantenimiento sustancialmente menores y con intervalos más largos para evitar la toxicidad. El control de las concentraciones de los fármacos en el suero u otros líquidos biológicos (saliva, orina, LCR, etc.) es útil cuando no se consigue el efecto farmacológico deseado o cuando aparecen reacciones adversas. Este control ayuda también a comprobar el cumplimiento de la prescripción. Vías de administración de los fármacos: Las vías de administración dependen de las necesidades clínicas y de las circunstancias. En el RN prematuro enfermo, casi todos los fármacos se administran por vía i.v., ya que la función GI y, por tanto, la absorción de medicamentos son defectuosas, mientras que la escasez de masa muscular impide el uso de la vía i.m. En los RN prematuros mayores, los nacidos a término y los pacientes pediátricos de mayor edad, la vía predominante es la oral. La absorción de los fármacos a través de la piel es mayor en el RN (v. antes) y es objeto de estudio en la actualidad. En los niños gravemente enfermos o en los que presentan vómitos, diarrea y alteración de la función GI se recomienda la vía parenteral.

REACCIONES ADVERSAS Y TOXICIDAD DE LOS FÁRMACOS Además de las vías habituales deseadas, existen otras no intencionadas; por ejemplo, la absorción a través de la placenta o de la leche materna, por inyección fetal directa inadvertida o a través de una puerta de entrada pulmonar, cutánea o conjuntival. La infravaloración de la importancia de estas vías y la falta de conocimiento de las alteraciones del metabolismo y eliminación de los fármacos pueden ocasionar tragedias terapéuticas; por ejemplo, el desconocimiento de la actividad deficiente de la glucuroniltransferasa en el RN puede desembocar en el desarrollo de un síndrome del niño gris en un lactante o en un preescolar, caracterizado por un colapso cardiovascular agudo debido a la toxicidad por el cloranfenicol (v. comentario sobre el cloranfenicol en Otros antimicrobianos, cap. 153, y Tratamiento antibacteriano, en Infecciones neonatales, cap. 260). El desplazamiento de la bilirrubina de sus lugares de unión a la albúmina por las sulfamidas produce ictericia nuclear (kernicterus) o encefalopatía bilirrubínica en los RN. La absorción cutánea del hexaclorofeno provoca lesiones quísticas cerebrales y alteraciones neuropatológicas en los lactantes pequeños. Puede producirse una intoxicación por ácido bórico y colorante de anilina debida a la absorción insospechada de estas sustancias a partir de los pañales. Los efectos tóxicos de los fármacos (como la sobredosificación) suelen ser exageraciones de los efectos farmacológicos conocidos (p. ej., arritmias cardíacas por sobredosificación de glucósidos cardíacos). No obstante, los factores propios del huésped, como la hipersensibilidad o las anomalías genéticas (p. ej., deficiencia de G6PD), también pueden predisponer al paciente a desarrollar reacciones adversas a los fármacos. La retirada del fármaco responsable suele conducir a la desaparición de la reacción adversa. El tratamiento de las reacciones tóxicas persistentes depende de cada sustancia.

CUMPLIMIENTO (V. también cap. 301.) La falta de cumplimiento de las prescripciones en pediatría es preocupantemente elevada (50-75%); por ejemplo, en un grupo de niños tratados con penicilina durante 10 d por infecciones estreptocócicas, se observó que el 56% había dejado de recibir el fármaco al 3.er d, el 71% no lo recibía el 6.º d y sólo el 18% seguía el tratamiento el 9.º d. Los porcentajes de incumplimiento son incluso más elevados en las enfermedades crónicas (p. ej., diabetes juvenil, asma) que requieren pautas complejas de larga duración y que alteran los patrones de conducta existentes. Ante un fracaso terapéutico, siempre debe considerarse la posibilidad de una falta de cumplimiento de la prescripción. Las medidas generales para mejorar el cumplimiento consisten en llamadas de recuerdo por parte del médico o del personal sanitario o las visitas de seguimiento, la comprobación de los envases de la medicación en cada visita a la consulta comprobando la cantidad que queda, el análisis de orina, sobre todo cuando se prescriben antibióticos, o hacer que los pacientes o sus padres lleven un registro diario

del tratamiento (cantidad y frecuencia). Factores médicos que influyen en la falta de cumplimiento: El cumplimiento disminuye cuando el tratamiento es complejo, incómodo, caro, de larga duración, desagradable de administrar, produce efectos adversos o implica modificaciones del estilo de vida. Los protocolos terapéuticos deben ser lo más sencillos posible (p. ej., sincronizando las medicaciones múltiples) y han de adaptarse a los horarios de los pacientes y de sus padres. Hay que insistir en los aspectos esenciales del plan terapéutico (p. ej., tomar la totalidad de un ciclo de antibióticos). Las visitas de seguimiento iniciales o las llamadas telefónicas (p. ej., a los 3 o 4 d) permiten valorar los progresos y corregir rápidamente los problemas. Si es necesario introducir cambios en el estilo de vida (p. ej., dieta o ejercicio), habrán de programarse poco a poco, a lo largo de varias visitas. Deben establecerse objetivos realistas (p. ej., si el niño debe perder 14 kg, lograr que en la siguiente visita a las 2 sem haya perdido 1 kg). El buen cumplimiento de la prescripción debe reforzarse con elogios y, sólo entonces, añadir un nuevo objetivo. El costo del tratamiento puede reducirse mediante la prescripción de genéricos, evitando la prescripción innecesaria y los productos de venta sin receta. Factores paternos que influyen en la falta de cumplimiento: Algunos padres no conocen claramente cuál es su cometido en el tratamiento, sobre todo por mala memoria: 15 min después de una conversación se ha olvidado alrededor de la mitad de la información proporcionada. Además, los padres recuerdan mejor lo que se dijo durante el primer tercio de la conversación y lo que se dijo en relación al diagnóstico que al tratamiento. El médico debe describir el tratamiento, escribirlo y repasarlo de nuevo, insistiendo en su importancia y evitando la información técnica compleja sobre la enfermedad y la acción de los medicamentos. Las creencias y las actitudes pueden entrar en conflicto con el cumplimiento (p. ej., «mi hijo no puede tener gripe porque ya la ha pasado y no se pasa dos veces; es como el sarampión»). Estas creencias tienen múltiples orígenes: patrones culturales, creencias familiares transmitidas, experiencia previa con la enfermedad, mala interpretación o información falsa y aceptación de la información errónea procedente de fuentes no médicas. El médico debe corregir los errores y establecer si los padres están de acuerdo con el diagnóstico, si lo consideran grave y si creen que el tratamiento va a funcionar, que tendrá efectos secundarios o que será difícil de seguir. Otros factores que influyen en el mal cumplimiento son la falta de satisfacción con la información facilitada y con el apoyo emocional recibido por parte del médico, la incapacidad para expresar las dudas, la dificultad para comprender las respuestas a las preguntas y el hecho de que la visita no haya satisfecho sus expectativas. El médico debe animar a los padres para que comenten sus preocupaciones o ideas sobre el diagnóstico y el tratamiento, sus esperanzas y sus quejas. Factores del paciente que influyen en la falta de cumplimiento: Consisten en la falta de aceptación de la enfermedad o de las consecuencias negativas que puede tener la no observancia de la prescripción. Los niños y adolescentes necesitan sentir que controlan su enfermedad y el tratamiento, sobre todo cuando padecen enfermedades crónicas. Hay que animarles para que se comuniquen libremente y asuman la responsabilidad (con supervisión familiar) del cumplimiento.

259 / ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS EN LACTANTES Y NIÑOS La deshidratación, habitualmente debida a diarrea, sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en los lactantes y niños de todo el mundo. Sin embargo, la sobrehidratación puede ser tan devastadora como la deshidratación en pacientes pediátricos gravemente enfermos con edema cerebral, alteración de las funciones circulatoria o renal o sistemas orgánicos inmaduros (p. ej., los lactantes prematuros). Los lactantes pequeños no pueden comunicar que tienen sed o buscar por sí mismos los líquidos, mientras que sus pérdidas obligatorias de líquido por evaporación son relativamente grandes, debido en parte a la elevada relación entre el área de la superficie corporal (ASC) y el volumen. La tasa metabólica del paciente, expresada por unidad de peso corporal, es 2 a 3 veces la del adulto; el calor generado por la actividad metabólica debe disiparse (en gran parte a través de la evaporación) y los solutos resultantes han de excretarse (fundamentalmente por la orina). El resultado neto es que el recambio de los líquidos corporales es más rápido en el lactante que en el adulto. El manejo clínico de los lactantes y niños con trastornos hidroelectrolíticos permite un menor margen de error para el cálculo de las necesidades de líquidos y electrólitos que en el adulto. En general, cuanto más pequeño es el niño más cuidado hay que tener al efectuar los cálculos. Los casos que exigen atención a los detalles son aquellos en que existe un grave compromiso para la función de los órganos (sobre todo la piel, el corazón, el encéfalo y el riñón). La precisión absoluta es imposible; no obstante, puede conseguirse una exactitud suficiente para restablecer y mantener un balance normal y evitar las complicaciones graves. Las directrices expuestas más adelante son aproximaciones y es esencial mantener una estrecha monitorización, cuya frecuencia debe establecerse de manera individualizada dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de la velocidad potencial de los cambios. Rara vez basta con una vez al día. Por desgracia, no existe un signo único o sencillo que refleje infaliblemente el equilibrio hidroelectrolítico. En la tabla 259-1 se recogen en orden aproximado los 10 signos y las pruebas con mayor valor práctico, considerando su grado de facilidad, disponibilidad, agresividad, tiempo de realización y costo.

La valoración de los problemas hídricos y electrolíticos resulta más fácil cuando se consideran por separado el déficit, las pérdidas continuadas y las necesidades de mantenimiento (v. tabla 259-2) y se calcula primero la cantidad de líquido requerida, después su composición (p. ej., electrólitos) y, por último, el ritmo de reposición. De este modo pueden simplificarse problemas incluso complejos. Los ejemplos que se exponen a continuación se centran en la administración i.v. de líquidos y electrólitos, pero los conceptos y principios son válidos también para la rehidratación oral (v. Gastroenteritis infecciosa aguda, cap. 265).

DÉFICIT Pérdidas hidroelectrolíticas producidas antes de iniciar el tratamiento. Volumen de líquido La mejor manera de determinar directamente el volumen de líquido es a partir de los cambios del peso corporal, cuando se conocen. Una presunción aceptable es que una pérdida de peso corporal a corto plazo >1% representa un déficit de líquido. Cuando se desconoce el peso previo del niño, debe utilizarse una estimación clínica de la pérdida de líquido, aunque este método tiene errores (v. Tabla 259-3). Por ejemplo, las alteraciones de la concentración sérica de Na afectan a la evaluación clínica de la gravedad de la deshidratación.

Composición del líquido de reposición La composición del líquido necesario para reponer un déficit depende de la duración de la pérdida, la naturaleza del líquido perdido y las concentraciones séricas actuales de los electrólitos. Si la pérdida es hiperaguda, es decir, se produce en minutos o pocas horas, la composición será esencialmente la del suero. No obstante, por lo común la deshidratación se desarrolla a lo largo de 2-3 d y es necesario que transcurra más tiempo para que el LEC se equilibre con el LIC; por tanto, se requiere menos Na y más K. En la tabla 259-4 se presentan los déficits electrolíticos habituales causados por la deshidratación. Las concentraciones séricas actuales del paciente (sobre todo la de Na) guían la selección de la composición del líquido después de la reanimación inicial (v. también Hiponatremia e Hipernatremia, cap. 12). Administración del líquido de reposición La tasa de reposición del déficit depende de la gravedad de la deshidratación y de la velocidad de la pérdida de líquido. En general, cuando existen signos de compromiso circulatorio, se perfunden por vía

i.v. 20 ml/kg de un líquido semejante al LEC (p. ej., Ringer lactato o solución de NaCl al 0,9%) a lo largo de 30-60 min para restaurar la perfusión adecuada (fase de reanimación). Cuando la circulación no mejora de manera satisfactoria, se perfunde rápidamente más líquido semejante al LEC. La necesidad de adoptar esta medida debe alertar al médico para prever las muchas complicaciones posibles del shock agudo (v. cap.204). Dependiendo de las necesidades clínicas, el resto del déficit puede reponerse en 8 a 48 h. PÉRDIDAS CONTINUADAS Volumen de líquido La medición o el cálculo del volumen de pérdidas anormales que sigue produciéndose (p. ej., drenaje gástrico, ileostomía) puede ser fácil o difícil. Por ejemplo, durante una laparotomía o una toracotomía, las pérdidas por evaporación pueden ser considerables (4 a 6 ml/kg/h o mayores), pero resultan difíciles de determinar. El tercer espacio se refiere al líquido que se acumula, además del LEC y del LIC, y del que no puede disponerse para sostener la circulación, aunque sigue retenido en el cuerpo (p. ej., en la luz intestinal durante el íleo). Como no existen evidentes y el peso corporal no disminuye a medida que se depleciona el LEC, puede desarrollarse insidiosamente una grave deshidratación. Cuando se considera probable que exista un tercer espacio, es necesario controlar a los pacientes con gran cuidado (v. más arriba). Composición del líquido perdido La composición de las pérdidas continuadas puede calcularse con ayuda de tablas (v. tabla 259-5), pero si la pérdida de volumen es grande o se espera que continúe durante varios días, deberá determinarse mediante análisis químico.

Administración del líquido de reposición El método más sencillo para aportar líquido y electrólitos con el fin de reponer las pérdidas continuadas es añadirlas a la perfusión de líquidos para el mantenimiento, el déficit ya instaurado o ambos; esto evita la necesidad de combinar soluciones especiales y permite flexibilidad en la pauta de reposición.

EXCESO No todos los problemas hidroelectrolíticos se deben a déficit y pérdidas; algunos son consecuencia de una hiperhidratación (sobre todo, en caso de alteración de la función renal o cardíaca), a una administración excesiva o a ambas circunstancias. Es importante estar atento a las fuentes adicionales de líquido y electrólitos, como los disolventes utilizados para reconstruir fármacos (p. ej., el cloruro sódico para inyección en lugar de agua estéril). Para establecer una limitación adecuada de la ingesta de líquido es necesario calcular el volumen y la composición del líquido excesivo.

NECESIDADES DE LÍQUIDO PARA MANTENIMIENTO Una vez logrado el equilibrio, es necesario aportar líquidos para mantener la hemostasia, disipar el calor generado por la actividad metabólica y excretar los solutos derivados del metabolismo celular. Las pérdidas por evaporación a través de la piel y por el aparato respiratorio (en relación 2:1) representan alrededor del 50% de las necesidades de líquido de mantenimiento. El otro 50% está determinado por la formación de orina, para permitir la excreción de solutos en la orina no concentrada ni diluida (es decir, 300 mOsm/l, densidad aproximada 1.010). Volumen de líquido Depende del índice metabólico y, por tanto, implica una compleja correlación con el peso: cuanto más joven sea el niño, mayor será su actividad metabólica/kg de peso corporal (50 a 65 kcal/kg para el RN, 26-28 kcal/kg para el adulto). Actualmente se utilizan 3 sistemas para calcular la cantidad de líquido de mantenimiento requerido: uno se basa en el ASC y los otros 2 en el gasto calórico que, razonablemente, puede traducirse en mililitros de líquido (v. tabla 259-6).

Determinación utilizando el método del ASC: El ASC, como el índice metabólico, no es una función lineal del peso y requiere el uso de una tabla o nomograma (v. fig. 259-1). Las necesidades de mantenimiento para las personas de todas las edades es de 1.500 a 2.000 ml/m 2/d.

Determinación utilizando el método de las calorías basales: El gasto calórico puede calcularse por referencia a una tabla de calorías basales, aplicando modificaciones apropiadas a la situación respecto a la actividad y a las alteraciones de la temperatura corporal (v. tabla 259-7).

Determinación utilizando la fórmula de Holliday-Segar: Esta fórmula, fácil de recordar y creada para reflejar las necesidades del «paciente hospitalizado medio» que guarda reposo en cama (fig. 259-2) puede usarse para calcular el gasto calórico sin necesidad de tablas ni nomogramas. Incluye un requerimiento para la actividad (al igual que el método de la ASC) y admite que la actividad de los lactantes de muy corta edad hospitalizados es normal o casi normal, mientras que la de los niños de mayor edad es más limitada.

Aunque todos estos sistemas son útiles, no proporcionan exactamente la misma estimación. El método de las calorías basales proporciona el volumen de líquido recomendado más bajo y, por tanto, es el más seguro cuando la actividad se halla reducida o cuando la sobrecarga de líquido resulta preocupante. Sin embargo, dado que la fórmula de Holliday-Segar no requiere tablas, es la más fácil de utilizar. Es aconsejable que el médico esté profundamente familiarizado con cada uno de estos sistemas. Composición del líquido Como la práctica totalidad de los electrólitos se pierden por la orina (v. tabla 259-8), los pacientes anúricos no necesitan aportes electrolíticos. El paciente con una función renal normal se mantiene correctamente con líquidos que contengan 32 mEq/l de Na y 24 mEq/l de K, contenido aproximado de la solución habitual de dextrosa al 5% y 0,2% de cloruro sódico con K añadido.

Velocidad de administración Por convención, cuando se administran líquidos de mantenimiento por vía parenteral, la cantidad se distribuye equitativamente durante las 24 h. Sin embargo, las personas normales no cubren sus necesidades de mantenimiento bebiendo continuamente, por lo que en los pacientes hospitalizados tampoco es necesario cubrir sus necesidades de líquidos uniformemente cada hora.

EJEMPLO PRÁCTICO Un lactante sufre diarrea desde hace 3 d y ha pasado de pesar 10 kg a pesar 9 kg. Los hallazgos clínicos apoyan el cálculo de un déficit de líquido del 10% (mucosas secas, escasa turgencia de la piel, disminución notable de la diuresis y taquicardia), pero la PA es normal y se observa una perfusión periférica adecuada, como demuestran la compresión y liberación de los lechos ungueales. El Na sérico es de 136 mEq/l, el K de 4 mEq/l, el Cl de 104 mEq/l y el HCO3 de 20 mEq/l. Cálculos Déficit Volumen de líquido (según tabla 259-3): 1 litro. Composición del líquido (pérdidas de electrólitos según la tabla 259-4: diarrea [deshidratación isotónica]): 80 mEq de Na, 80 mEq de K. Pérdidas continuadas Volumen y composición del líquido: se determinará según la evolución del proceso. Mantenimiento Volumen de líquido: Método ASC (v. fig. 259-1): 0,47 m2 x 1.500 a 2.000 ml/m2/d = 705 a 940 ml/d. Método de las calorías basales (v. tabla 259-7): 550 kcal basales + 20% (110 kcal) para actividad = 660 kcal (alrededor de 660 ml/d). Fórmula de Holliday-Segar (v. fig. 259-2): 100 kcal/kg x 10 kg = 1.000 kcal (aproximadamente 1.000 ml/d). Composición del líquido: dextrosa al 5% y cloruro sódico al 0,2% + 20 mEq/l de acetato o cloruro

potásico. Procedimiento Porción del déficit correspondiente a la reanimación Volumen de líquido: 20 ml/kg x 10 kg = 200 ml. Composición del líquido: Ringer lactato con 130 mEq/l de Na y 4 mEq/l de K. Velocidad de administración: 20 ml/kg x 1 h. Resto del déficit Volumen de líquido: 1.000 ml (déficit total) - 200ml (ya administrado) = 800 ml. Composición del líquido en Na: 80 mEq (déficit) - 26 mEq administrados en la solución de Ringer) = 54 mEq. Los 54 mEq en 800 ml corresponden a una concentración de 68 mEq/l, aproximadamente el contenido en Na de la solución comercial de dextrosa al 5% con un 0,45% de cloruro sódico (77 mEq/l). Velocidad de administración: arbitraria; por ejemplo, 100 ml/h x 8 h. Pérdidas continuadas Reponer a medida que ocurren. Mantenimiento Volumen de líquido: 660 a 1.000 ml. Composición del líquido: dextrosa al 5% con 0,2% de cloruro sódico. Velocidad de administración: si se inició después de la reposición del déficit, las necesidades del primer día deben administrarse en 15 h en lugar de en 24 h

(velocidad

=

660 a 1.000 -------------15

=

50 a 60 ml/h)

Después del primer día, los líquidos de mantenimiento pueden distribuirse equitativamente durante el período total de 24 h

(velocidad

=

660 a 1.000 --------------24

=

30 a 40 ml/h)

Resumen Porción del déficit correspondiente a la reanimación Solución de Ringer lactato, 200 ml/h x 1 h, a continuación

Restos del déficit Dextrosa al 5% y cloruro sódico al 0,45%, 100ml/h x 8 h, a continuación Pérdidas continuadas Reponer a medida que se produzcan. Mantenimiento Dextrosa al 5% y cloruro sódico al 0,2%, 50 a 60ml/h x 15 h, a continuación Dextrosa al 5% y cloruro sódico al 0,2%, 30 a 40ml/h hasta que la situación se normalice. Notas En este ejemplo sólo se han calculado las necesidades de Na; la cantidad y el ritmo de administración de K se rigen por la seguridad y su reposición total no se consigue de forma aguda. Una vez asegurada la diuresis, se añaden 20-40 mEq/l de K a las soluciones de reposición. La reposición escalonada de los líquidos correspondientes al déficit y al mantenimiento queda explicada en el ejemplo. Sin embargo, muchos clínicos prefieren combinar la reposición del déficit y el mantenimiento y proceder de manera más lenta, procedimiento de elección para la deshidratación hipernatrémica (v. Hipernatremia en cap. 12). Si el niño acepta líquidos por v.o., debe considerarse la fluidoterapia oral, salvo que sea imposible a causa de los vómitos; esta modalidad es eficaz, segura, cómoda y barata en comparación con la i.v. La solución de rehidratación oral para reemplazar el déficit calculado debe contener hidratos de carbono complejo o glucosa al 2% y 50-90 mEq/l de Na (v. Gastroenteritis infecciosa aguda, cap. 265). Una vez repuesto el déficit, se utilizará una solución oral de mantenimiento que contenga menos Na.

260 / ENFERMEDADES DE LOS RECIÉN NACIDOS Y DE LOS LACTANTES Los recién nacidos (RN) se clasifican como prematuros, a término o posmaduros. La edad gestacional, el principal determinante de la madurez de los órganos, puede establecerse de forma rápida y exacta durante los primeros días de la vida mediante la puntuación de Ballard (v. fig. 256-1).

A continuación, comparando el peso con la edad gestacional en una gráfica (v. fig. 260-1), cada lactante se clasifica como de peso bajo, adecuado o alto para su edad gestacional. También se comparan el perímetro cefálico y la talla con la edad gestacional (v. fig. 260-2). Tanto los factores genéticos como las alteraciones intrauterinas que predisponen al lactante a desarrollar problemas perinatales influyen en estos parámetros que, a su vez, sirven para predecir el crecimiento y desarrollo posnatales.

RECIÉN NACIDO PREMATURO Niños nacidos antes de la 37.ª sem de gestación. Anteriormente, se consideraba prematuro a cualquier RN con un peso 86 m mol/l) en el momento del nacimiento; la información más útil se obtiene observando la velocidad a la que se eleva la bilirrubina sérica a lo largo de varias horas. Si el nivel aumenta ³1 mg/dl/h (³17 m mol/l/h), será muy probable que el niño necesite una exanguinotransfusión, aunque el tratamiento con fototerapia puede reducir la velocidad de ascenso de la bilirrubina y quizá

prevenga la necesidad de aquélla. Cuando la exanguinotransfusión inmediata no está indicada, el RN puede controlarse mediante determinaciones seriadas de bilirrubina sérica y del Hto. El ascenso peligroso de los niveles de bilirrubina (v. Hiperbilirrubinemia en RN prematuro, antes, y Problemas metabólicos del RN, más adelante) o el desarrollo de una anemia importante indican la necesidad de la exanguinotransfusión. Muchos RN Rh-positivos afectados no precisan exanguinotransfusión en el período neonatal; no obstante, hay que controlar el Hto de forma periódica durante varios meses, ya que pueden desarrollar una anemia grave debida a una hemólisis lenta y persistente. Más que una exanguinotransfusión, estos pacientes precisarán una transfusión simple con un concentrado de hematíes Rh-negativos de su mismo tipo. Incompatibilidad del grupo sanguíneo ABO En casi todos los casos de incompatibilidad ABO, el grupo sanguíneo de la madre es O y el del RN es A o B. La sensibilización anti A es más frecuente, pero la sensibilización anti B suele producir una enfermedad hemolítica más grave. Aunque el feto puede desarrollar anemia intrauterina, ésta no es casi nunca lo suficientemente grave como para causar hidropesía fetal o muerte intrauterina. El problema clínico principal es el desarrollo de una hiperbilirrubinemia significativa después del nacimiento. Los estudios analíticos requeridos son similares a los que se practican en la incompatibilidad Rh. La prueba directa de Coombs suele ser débilmente positiva, pero en ocasiones puede ser negativa; ello no descarta la incompatibilidad ABO si se cumplen los restantes criterios diagnósticos. Habitualmente, se encuentran anticuerpos anti A o anti B en el suero del RN (prueba indirecta de Coombs positiva) o tras la elución de los anticuerpos de sus hematíes. Además, la presencia de numerosos microesferocitos y de reticulocitos en la sangre del niño sugiere una incompatibilidad ABO. Los principios de control y tratamiento de estos RN son idénticos a los expuestos para la incompatibilidad Rh. Incompatibilidades de grupo sanguíneo poco frecuentes Se han descrito muchas incompatibilidades de grupo sanguíneo que tienen frecuencias muy bajas (p. ej., Kell, Duffy). Aunque raras, pueden ser graves y, como causan hemólisis, producen una anemia e hiperbilirrubinemia similares a las de las incompatibilidades Rh o ABO. Dado que el diagnóstico de estas incompatibilidades suele ser muy laborioso, muchos autores recomiendan efectuar pruebas sanguíneas en todas las gestantes, a fin de descubrir los anticuerpos raros o atípicos. El tratamiento es similar al de la incompatibilidad Rh; la sangre usada en las exanguinotransfusiones debe carecer del antígeno sensibilizante. Anemia debida a esferocitosis congénita (V. también Anemias hemolíticas, cap. 127.) La hemólisis de la RN afectos de esferocitosis congénita produce a menudo hiperbilirrubinemia y, a veces, anemia. Habitualmente los RN no presentan esplenomegalia importante. Los esferocitos se observan en la extensión de sangre periférica y los hematíes muestran una marcada fragilidad osmótica. Esta enfermedad puede heredarse con carácter dominante, pero la historia familiar es negativa en muchos casos. En caso de hiperbilirrubinemia precoz, el tratamiento será la exanguinotransfusión. Más tarde puede ser necesario efectuar una esplenectomía para poder controlar la anemia hemolítica crónica. Anemias hemolíticas no esferocíticas En ocasiones, los RN presentan anemias hemolíticas secundarias a defectos enzimáticos de los hematíes, como la deficiencia de piruvatocinasa o de G6PD (v. Anemias hemolíticas por alteraciones de

las membranas de los eritrocitos, cap.127). La presencia de cuerpos de Heinz en los eritrocitos de un RN con anemia hemolítica sugiere la existencia de una de estas enfermedades, confirmada después mediante un análisis de la actividad enzimática específica. El diagnóstico definitivo puede resultar difícil en el RN, lo que obliga a observar la evolución de la anemia hemolítica en el tiempo; en los lactantes mayores es más fácil obtener la cantidad de sangre necesaria para diagnosticar los defectos enzimáticos específicos de los hematíes. Anemia hemolítica secundaria a infecciones Muchas infecciones congénitas producen hemólisis (p. ej., toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple y sífilis), al igual que las infecciones por bacterias hemolíticas (p. ej., Escherichia coli o estreptococos b-hemolíticos). También la sepsis y las infecciones urinarias pueden causar hiperbilirrubinemias precoces o graves. HEMOGLOBINOPATÍAS Anomalías genéticas de la molécula de Hb que se manifiestan por alteraciones de sus características clínicas, de su movilidad electroforética o de otras propiedades físicas. (V. también Anemias causadas por síntesis defectuosa de la hemoglobina, cap. 127.) La mayor parte de las hemoglobinopatías clínicas se deben a anomalías de la cadena b de la Hb (drepanocitosis, talasemia b). Dado que el RN presenta una gran cantidad de Hb fetal (a-2, g-2), estos procesos no son clínicamente evidentes en el momento del nacimiento, pero casi todos ellos se manifiestan de forma gradual más tarde, en los primeros 6 meses de vida. No obstante, la poco frecuente talasemia a causa una hidropesía fetal con muerte fetal o neonatal precoz, debida a una anemia intensa rebelde al tratamiento. En muchos estados de Estados Unidos se realizan pruebas de detección selectiva de hemoglobinopatías en todos los RN. POLICITEMIA POR HIPERVISCOSIDAD Aumento de la viscosidad debido a un Hto elevado (generalmente ³70%), que puede provocar estasis de la sangre en el interior de los vasos, congestión pulmonar, cardiomegalia y, posiblemente, trombosis vascular. El RN afectado puede tener aspecto pletórico o presentar signos neurológicos (p. ej., convulsiones, letargia, rechazo del alimento) o sufrimiento cardiorrespiratorio (taquipnea, taquicardia, cianosis). Los RN sintomáticos con un Hto venoso central >65% deben recibir una exanguinotransfusión parcial, en la cual se extraen volúmenes de sangre que se sustituyen por volúmenes iguales de plasma para reducir el Hto a valores seguros. Precaución: no debe practicarse una flebotomía simple, ya con ella se producirá una hipovolemia y los síntomas podrían empeorar . Se ha sugerido una posible asociación entre la policitemia neonatal y un posterior retraso del desarrollo, pero aún no se ha demostrado que realmente exista.

PROBLEMAS METABÓLICOS DEL RECIÉN NACIDO (Los errores innatos del metabolismo, entre ellos hipotiroidismo congénito, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, hemoglobinopatías y fenilcetonuria, se estudian en otros lugares de este Manual.) HIPOTERMIA Temperatura corporal anormalmente baja. Etiología y patogenia

La humedad relativa, las corrientes de aire, la proximidad de las superficies fríos (hacia las que se pierde calor por radiación) y la temperatura ambiental influyen en el ambiente térmico del RN. Éstos tienden a sufrir hipotermia en ambientes fríos y ello puede dar lugar a hipoglucemia, acidosis metabólica y la muerte. La pérdida de calor por radiación es rápida, debido a la elevada relación entre el área de la superficie corporal y el peso, sobre todo en los RN de bajo peso al nacimiento, lo que los hace especialmente vulnerables. La pérdida de calor por evaporación (p. ej., RN mojado por el líquido amniótico en el paritorio) y las pérdidas por conducción y convección contribuyen a la pérdida global, provocando hipotermia incluso en ambientes razonablemente cálidos. Dado que las necesidades de O 2 del RN (tasa metabólica) aumentan con el estrés por frío, la hipotermia también puede causar hipoxia hística y lesión neurológica en los RN con insuficiencia respiratoria (p. ej., en el RN pretérmino con SDR). El estrés prolongado por frío que pasa inadvertido desvía calorías hacia la producción de calor y altera el crecimiento. Los RN responden al enfriamiento mediante una descarga de noradrenalina mediada por los nervios simpáticos de la «grasa parda». Este tejido especializado del RN, localizado en la nuca, entre las escápulas y alrededor de los riñones y glándulas suprarrenales, responde con una lipólisis seguida de oxidación o reesterificación de los ácidos grasos liberados. Estas reacciones producen calor localmente, y un aporte rico en sangre a la grasa parda ayuda a transferir el calor producido al resto del cuerpo del RN. Esta reacción puede incrementar al doble o al triple la tasa metabólica y la utilización de O 2. Profilaxis y tratamiento La hipotermia puede evitarse secando rápidamente al RN en el paritorio (para evitar la pérdida de calor por evaporación) y, a continuación, envolviéndolo (incluso la cabeza) con una manta caliente. Si es necesario exponer al RN para reanimarlo, observarlo o dejar que se establezca un contacto cutáneo con la madre, debe emplearse una fuente de calor radiante para calentarlo. Los RN patológicos deben permanecer en un ambiente térmico neutro, con las condiciones ambientales y de temperatura a las que la tasa metabólica del RN son mínimas, mientras mantiene una temperatura central normal (37 °C). Esto puede lograrse aproximadamente fijando la temperatura de la incubadora de la forma indicada en la tabla 260-2, según el peso al nacimiento y la edad posnatal del RN. Otra posibilidad consiste en utilizar una incubadora o una fuente de calor radiante con un mecanismo de servocontrol programado para mantener una temperatura cutánea de 36,5 °C. La hipotermia se trata calentando al RN en la incubadora o bajo una fuente de calor radiante. Es necesario controlar la hipoglucemia y la apnea. La hipotermia que no se debe a un enfriamiento ambiental puede ser consecuencia de un proceso patológico, como una sepsis o una hemorragia intracraneal que requieren un tratamiento específico. HIPOGLUCEMIA Glucemia 12,5 mmol urea/l]) o trombocitopenia (recuento plaquetario 1/2 de la resistencia vascular sistémica calculada. La posibilidad de corrección debe ser valorada con gran cuidado siempre que la resistencia vascular pulmonar alcance cifras superiores a las normales, sean las que sean. En estos casos, una flebotomía prudente, manteniendo el volumen sanguíneo total, puede ser beneficiosa, pues reducirá los valores de Hto desde >65% hasta alrededor del 60% en los pacientes sintomáticos (p. ej., los que tienen dificultades para hablar, problemas visuales o fatiga intensa). No existe tratamiento específico para la enfermedad vascular pulmonar, aunque en la actualidad se está investigando el uso de agentes tales como la prostaciclina.

INSUFICIENCIA CARDÍACA Síndrome clínico que se produce cuando el corazón no puede mantener un gasto cardíaco suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo, incluyendo las que sustentan el crecimiento. Las causas de la insuficiencia cardíaca (IC) se enumeran en la tabla 261-1. Entre las causas no cardíacas se encuentran la anemia crónica, la obstrucción de las vías respiratorias altas, las deficiencias nutricionales, la asfixia, la toxicidad medicamentosa (p. ej., por daunorubicina) y algunas enfermedades sistémicas (p. ej., enfermedades por depósito, ataxia de Friedreich y hemodilución yatrógena). El síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico suele manifestarse entre 48 y 72 h después del nacimiento por una IC repentina y una acidosis metabólica que se debe a la escasa perfusión sistémica.

Síntomas, signos y pruebas analíticas En los lactantes, el comienzo de la IC puede ser gradual pero suele ser rápido y, en ocasiones, sumamente rápido. Casi siempre se encuentra taquicardia, con frecuencias cardíacas >120-140 latidos/min y hasta 200 latidos/min. En este grupo de edad suele haber signos de IC derecha e izquierda simultáneamente. La insuficiencia del VI se manifiesta con síntomas de dificultad respiratoria. La congestión venosa pulmonar, el aumento de la presión capilar pulmonar y el paso de líquido a los alvéolos, al intersticio y a

los espacios bronquiolares producen disnea y taquipnea, con frecuencias respiratorias >60 a 100 respiraciones/min, en ausencia de enfermedad pulmonar primaria. Una infección sobreañadida puede agravar el cuadro. Son frecuentes la tos y las sibilancias; los estertores y los roncus son variables, pero no raros, mientras que el edema pulmonar franco, con expectoración espumosa y sanguinolenta sí lo es. El incremento de la frecuencia respiratoria produce fatiga y aumento de las demandas metabólicas. Todo ello conduce al rechazo del alimento, a una ingesta insuficiente y al retraso del crecimiento aunque, por lo general, el perímetro cefálico y el crecimiento longitudinal se mantienen. El retraso del crecimiento puede quedar enmascarado en parte por la retención de líquido y el menor volumen urinario, que producen una falsa ganancia ponderal. Otros síntomas son inquietud, irritabilidad y sudoración excesiva. La cardiomegalia es común, salvo en los casos de pericarditis constrictiva y de obstrucción venosa pulmonar grave. La deficiente función del miocardio se refleja en la debilidad de los ruidos cardíacos, los signos de escasa perfusión periférica con extremidades frías y en los menores volumen del pulso y llenado capilar, junto a un color grisáceo, más que azul, de la piel. La cianosis, un signo de cortocircuito derecha-izquierda intracardíaco, puede indicar un defecto del intercambio gaseoso alveolar secundario a la congestión venosa pulmonar o al bajo gasto cardíaco con incremento de la diferencia arteriovenosa de O2. En la insuficiencia del VD, el signo más frecuente y fidedigno durante la lactancia es la hepatomegalia, que también es un indicador sensible de la eficacia del tratamiento. El dolor espontáneo y a la palpación debido a la congestión hepática y las alteraciones del pulso venoso yugular, aunque útiles en los niños mayores, no son fiables en el lactante. A veces se encuentran edemas periféricos, sobre todo en el dorso de las manos y de los pies y en la región periorbitaria. Pocos datos analíticos son específicos de la IC. Pueden encontrarse una anemia por dilución y una hipernatremia. También puede haber disminución del volumen urinario y albuminuria. La hipoglucemia, secundaria al agotamiento de unos depósitos insuficientes de glucógeno y al estado hipermetabólico, es frecuente. El recuento leucocitario puede indicar una infección asociada y la prolongada desaturación arterial sistémica suele inducir el desarrollo de policitemia y, más tarde, de anemia ferropénica. Diagnóstico La IC se diagnostica por sus síntomas y signos, que reflejan la congestión pulmonar o sistémica aguda o crónica, y por los de la alteración cardíaca subyacente; por ejemplo, la estenosis pulmonar puede provocar una IC sin congestión pulmonar. Debe intentarse el diagnóstico anatómico específico mediante la anamnesis, la exploración física y los hallazgos radiológicos y analíticos básicos. Es preciso palpar el precordio para buscar frémitos, desplazamientos de la punta y localización del impulso máximo. Hay que valorar la calidad e intensidad de los ruidos cardíacos, auscultando el cierre de las dos válvulas semilunares y su sincronización relativa, así como los ruidos adicionales. Los soplos deben identificarse según su localización, momento de aparición, duración, intensidad y calidad. Deben explorarse los pulmones para evaluar la presencia de congestión o infección. También hay que valorar la calidad de los pulsos periféricos y medir la PA en todos los miembros. El grado de desaturación periférica de O 2 y de anemia puede determinarse examinando las conjuntivas, las membranas mucosas, los labios y los lechos ungueales. Deben registrarse el tamaño y firmeza del hígado y los edemas periféricos. Para valorar la retención de líquidos, lo mejor es registrar cuidadosamente los incrementos sucesivos de peso. Una reevaluación frecuente de estos hallazgos físicos permitirá establecer la eficacia del tratamiento y ayudará a hacer el diagnóstico específico. El ECG es de escasa ayuda en el diagnóstico de la IC, pero tiene valor para llegar al diagnóstico anatómico específico. La ecocardiografía de flujo en color, cartografía y estudios Doppler, el cateterismo cardíaco y la angiocardiografía no son de utilidad para diagnosticar la IC, pero a veces resultan fundamentales para establecer el diagnóstico anatómico exacto. Ninguna de estas pruebas suele llevarse a cabo antes de controlar la IC y otros problemas agudos (p. ej., alteraciones de los electrolitos, infecciones).

Pronóstico y tratamiento El pronóstico depende fundamentalmente de la enfermedad subyacente y de su tratamiento. Algunos casos de IC intrauterina pueden tratarse corrigiendo la enfermedad subyacente, por ejemplo, la digitalización y la diuresis maternas pueden corregir una taquicardia fetal. El tratamiento de la IC incluye O 2 humidificado administrado mediante tienda, mascarilla osonda nasal, con un O 2 inspirado adecuado (40 cm H 2O) produce una lesión hidrostática progresiva del riñón de la mayoría de los pacientes, incluso en ausencia de infección o reflujo. El reflujo vesicoureteral puede manifestarse con dolor abdominal o en los flancos, infecciones urinarias persistentes o recidivantes, disuria o dolor de costado al orinar, polaquiuria y urgencia o con signos de insuficiencia renal. También pueden encontrarse piuria, hematuria, proteinuria y bacteriuria. Las cistouretrografías de llenado y miccional demuestran el reflujo y son la técnica más adecuada para diagnosticar la obstrucción a la salida de la vejiga, susceptible de reparación quirúrgica. Enla PIV pueden encontrarse una dilatación de los cálices, un «encintamiento» ureteral y ureterectasias con dilatación del sistema colector superior. La cistoscopia isotópica (con sonda) también puede revelar el reflujo. En los casos indicados, las escintigrafías con succimero (ácido dimercaptosuccínico) permiten estudiar la afectación de la corteza renal por infecciones agudas o cicatrices. El reflujo vesicoureteral suele ser leve o moderado (con dilatación calicial escasa o nula) y suele ceder espontáneamente al cabo de algunos meses a varios años, siempre que se mantenga una profilaxis antibacteriana diaria. La mejor manera de tratar las infecciones, que se producen a pesar de la profilaxis, o la cicatrización renal progresiva consiste en la reimplantación de los uréteres. Cuando el reflujo va acompañado de orina residual o al vaciamiento vesical con alta presión, el tratamiento consiste en reducir la presión vesical con farmacoterapia, métodos conductuales o ambos. De esta forma ceden algunos reflujos pero, en caso contrario, se optará por la reimplantación. Con ella se elimina casi siempre el reflujo y se reducen al mínimo las pielonefritis futuras, con la consiguiente disminución de la morbilidad y la mortalidad por enfermedad renal secundaria al reflujo y la infección. VEJIGA Las anomalías congénitas de la vejiga son la extrofia, la agenesia, la duplicación, la persistencia del uraco, el síndrome de megavejiga, que podría ser un defecto mioneural primario (v. también Síndrome de megavejiga, cap. 216), y los divertículos. Extrofia. Es una anomalía importante y grave, fácilmente detectable, en la que la vejiga aparece abierta (descubierta) en la región suprapúbica, observándose cómo la orina gotea a partir de los meatos ureterales. La mucosa de la vejiga se continúa con la piel del abdomen y los huesos pubianos están separados. El pronóstico en cuanto al mantenimiento de una función renal normal es bueno. En casi todos los casos es posible reconstruir la vejiga y devolverla a la pelvis, aunque siempre existirá reflujo vesicoureteral. Para tratar los reservorios vesicales que no se expanden suficientemente o que muestran una insuficiencia del esfínter, puede recurrirse a la ureterosigmoidostomía o a otros tipos de derivaciones

urinarias continuas. Es necesario reconstruir los genitales. Divertículos congénitos de la vejiga. Este tipo de divertículos predisponen a la infección urinaria y pueden asociarse a reflujo. El diagnóstico se hace por cistografía y cistoscopia. Puede estar indicada la extirpación quirúrgica de los divertículos con reconstrucción de la vejiga. PENE Y URETRA Existen casos de ausencia congénita del pene en el varón y de ausencia de la uretra tanto en el varón como en la mujer. Otras anomalías son el hipospadias, el epispadias, el pene doble, la incurvación o malrotación peneana congénita, el microfalo, las válvulas, estenosis, estrecheces o duplicaciones uretrales, la estenosis del meato y la fimosis y parafimosis. Hipospadias. El desplazamiento del meato uretral se debe a un fallo en la tunelización y fusión del surco uretral. En el hipospadias de la mujer, la uretra se abre en el introito vaginal. En el varón, el prepucio no forma una circunferencia y aparece como una caperuza dorsal. La apertura de la uretra puede localizarse en el lado inferior del tallo peneano, en la unión penoescrotal, entre los pliegues del escroto o en el perineo. El «encordamiento» (incurvación ventral del pene, más evidente en la erección), suele asociarse a hipospadias y se debe a una banda fibrosa que sigue el trayecto normal del cuerpo esponjoso. El pronóstico en cuanto a la corrección funcional y estética es bueno. Durante el primer año de la vida puede repararse el encordamiento y reconstruir una neouretra utilizando piel del tallo del pene o del prepucio. Epispadias. Es un defecto de fusión dorsal de la uretra que puede ser parcial (15% de los casos) o completo; la forma más grave se asocia a extrofia vesical. Es más frecuente en varones. En el epispadias parcial el control urinario puede ser satisfactorio. La reconstrucción aislada del pene puede lograr una continencia persistente, siendo a menudo necesario reconstruir también el tracto de salida de la vejiga para que el paciente desarrolle un control urinario eficaz. Válvulas uretrales. Los pliegues congénitos que ocurren en la uretra prostática actúan como válvulas (válvulas uretrales posteriores). Las complicaciones se deben a la obstrucción, que puede ser intensa y provocar una alteración funcional miógena de la vejiga con alteraciones importantes de la vía superior e insuficiencia renal. Los síntomas y signos son un chorro urinario débil y goteante, incontinencia por rebosamiento e IU. El diagnóstico se establece mediante la cistouretrografía de vaciamiento. El tratamiento inicial es endoscópico. La cirugía precoz puede evitar el deterioro renal progresivo. Existe otra entidad, el divertículo de la uretra anterior (válvula uretral anterior), que también puede actuar como una válvula y cuyo tratamiento es asimismo endoscópico. Estenosis uretral. Aunque la estenosis uretralen el varón es adquirida la mayor parte de lasveces, típicamente debida a una lesión por aplastamiento en un traumatismo de tipo «silla demontar» (v. también Traumatismos uretrales, cap.232), puede ser congénita. La estenosis adquirida puede manifestarse por un exudado sanguinolento posvaciamiento y puede resolverse espontáneamente o progresar hacia una estrechez verdadera. El tratamiento inicial consiste en una uretrotomía endoscópica. Estenosis del meato uretral. La estenosis del meato uretral asociada a hipospadias es la forma más frecuente de estenosis congénita de la uretra, aunque en la mayor parte de los casos se trata de un cuadro adquirido secundario a la cicatrización de una irritación del meato en niños que son circuncidados mientras aún llevan pañales. Si el chorro de orina muestran una desviación significativa o es puntiforme, estará indicada la meatotomía. Fimosis y parafimosis. La fimosis consiste en una estrechez congénita o adquirida (inflamatoria) del prepucio que impide su retracción. La parafimosis es la imposibilidad de reducir por encima del glande un prepucio retraído que produce constricción. En ambas circunstancias está indicada la circuncisión, pudiendo ser necesario practicar una incisión dorsal preliminar. El pronóstico es excelente.

TESTÍCULOS Y ESCROTO Las alteraciones de desarrollo del escroto pueden ser unilaterales o bilaterales y a menudo se asocian a criptorquidia. Los hemangiomas congénitos del escroto pueden sangrar o aumentar progresivamente de tamaño, obligando a su extirpación quirúrgica. El hidrocele congénito comunica con la cavidad abdominal por una prolongación vaginal persistente, un espacio herniario potencial, pero pueden curar espontáneamente si la comunicación se oblitera durante la lactancia. Los hidroceles comunicantes que persisten después de los 9a 12 meses suelen precisa la reparación quirúrgica. Una anomalía estéticamente llamativa pero corregible con cirugía es la trasposición penescrotal, en la que el escroto ocupa una posición más cefálica de la habitual, y el pene una más caudal. Criptorquidia (testículos no descendidos). En alrededor del 1% de los varones, el descenso de uno o ambos testículos es incompleto o insuficiente, La función hormonal suele ser normal pero, si no se trata, la criptorquidia puede dar lugar a una insuficiencia progresiva de la espermatogénesis y se asocia a una elevada incidencia de carcinoma, que aparece en la adolescencia o en la vida adulta. El testículo verdaderamente no descendido permanece en la cavidad abdominal o en el retroperitoneo debido a mecanismos hormonales o mecánicos. Cuando el descenso es incompleto (parada o maldescenso), el testículo se encuentra en el canal inguinal y la causa suele ser una obstrucción mecánica. Los testículos ectópicos se encuentran fuera del trayecto habitual de descenso, en situación suprapúbica, en el perineo o a lo largo de la cara interna del muslo. Los testículos hipermóviles o retráctiles pueden alcanzar el escroto (p. ej., durante un baño caliente), pero vuelven a retraerse hacia el canal inguinal. Algunos testículos ectópicos o con descenso incompleto sólo se manifiestan cuando prosigue el crecimiento lineal del cuerpo, revelándose su sutil malposición porque el testículo permanece fijo cerca del anillo inguinal externo, en lugar de reposar en el escroto. Los testículos hipermóviles (retráctiles) no precisan tratamiento quirúrgico, siempre que el cordón espermático sea lo bastante largo como para permitir que el testículo descanse en una posición escrotal declive sin tracción (cuando el reflejo cremastérico está inactivo). La hipermotilidad suele resolverse de forma espontánea durante la adolescencia. La administración de gonadotropina coriónica humana en dosis de 250 a 1.000 UI i.m. 2 o 3 veces a la semana durante un máximo de 6 sem puede facilitar el descenso testicular bilateral. Las dosis recomendadas son 250 UI para los lactantes de 3 a 12 meses, 500 UI para los niños de 1 a 6 años y 1.000 UI para los >6 años, con dosis máximas totales de 2.500, 5.000 y 10.000 UI, respectivamente. El tratamiento quirúrgico del testículo no descendido suele consistir en la orquiopexia, que se efectúa hacia el año de vida. El retraso de la cirugía hasta después de los 2años implica una alteración de la espermatogénesis, lo que resulta crítico si la criptorquidia es bilateral. La orquidectomía es el tratamiento de elección cuando se descubre una criptorquidia unilateral en un paciente pospuberal. Torsión testicular. La rotación de un testículo sobre su cordón, de forma espontánea o tras un traumatismo, puede dar lugar a un desarrollo anómalo de la túnica vaginal y del cordón espermático. Los síntomas inmediatos son un intenso dolor local, náuseas y vómitos, seguidos de edema e induración escrotal. La torsión debe diferenciarse de los cuadros inflamatorios que afectan al contenido del escroto y de los tumores testiculares; la escintigrafía isotópica escrotal o la ecografía Doppler en color pueden establecer el diagnóstico. Cuando la exploración inicial no permite descartar la torsión, se recomienda una intervención inmediata sin esperar a los estudios radiológicos, ya que sólo una exploración realizada en las primeras horas ofrecerá probabilidades de salvar el testículo. En la intervención se procede a la fijación del testículo contralateral para evitar su torsión (v. también en Exploración física completa, cap. 256).

ANOMALÍAS DEL TRANSPORTE TUBULAR RENAL CISTINURIA Defecto hereditario de los túbulos renales consistente en la alteración de la reabsorción del aminoácido

cistina, con aumento de su excreción urinaria y formación de cálculos de cistina en la vía urinaria. La cistinuria se transmite de forma autosómica recesiva. Los heterocigotos pueden excretar cantidades superiores a las normales de cistina en la orina, pero rara vez en magnitud suficiente para la formación de cálculos. Fisiopatología El defecto primario es una disminución de la reabsorción tubular renal de cistina con aumento de su concentración en la orina. La cistina es poco soluble en la orina ácida y, cuando su concentración supera su umbral de solubilidad, precipita, con formación tanto de cálculos como de cristales. También existe una alteración de los aminoácidos dibásicos (lisina, ornitina y arginina), aunque esto no produce problemas, ya que éstos disponen de un sistema de transporte alternativo distinto del que comparten con la cistina. Además, su solubilidad urinaria es mayor que la de esta última y el aumento de su excreción no da lugar a la formación de cristales ni de cálculos. Por otra parte, disminuye su absorción en el intestino delgado (también la de la cistina). Síntomas, signos y diagnóstico Los síntomas, de los que el más frecuente es elcólico renal, suelen aparecer entre los 10 y 30años. La obstrucción puede facilitar las UI y la insuficiencia renal. Se forman cálculos radiopacos de cistina en la pelvis renal o en la vejiga, a menudo con morfología en asta de ciervo. La cistina puede aparecer en la orina en forma de cristales hexagonales de color pardo-amarillento. El exceso urinario de cistina puede detectarse mediante la prueba del cianuro y nitroprusiato. El diagnóstico se confirma por cromatografía o electroforesis. Pronóstico y tratamiento Los pacientes que sobreviven durante muchos años suelen desarrollar una nefropatía terminal. La concentración urinaria de cistina puede reducirse aumentando el volumen de orina. La ingesta de líquidos debe ser suficiente para que la diuresis llegue a unos 4 l/d. La hidratación es importante por la noche, cuando el pH de la orina desciende. La alcalinización de la orina hasta un pH >7,5 mediante la administración de bicarbonato sódico oral en varias tomas y acetazolamida en dosis de 5mg/kg (hasta 250 mg) oral en el momento de acostarse aumentan significativamente la solubilidad de la cistina. Si la elevada ingesta de líquidos y la alcalinización no reducen la formación de cálculos, pueden intentarse otras medidas, como la administración de penicilamina, aunque su toxicidad limita su utilidad. La mitad de todos los pacientes tratados con penicilamina desarrollan alguna manifestación tóxica, como fiebre, erupción, artralgias y, con menos frecuencia, síndrome nefrótico, pancitopenia o una reacción de tipo LED. SÍNDROME DE FANCONI Trastorno hereditario o adquirido, a menudo asociado a cistinosis, con anomalías características de la función tubular proximal renal como glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria y pérdida de bicarbonato. Etiología y epidemiología El síndrome de Fanconi hereditario suele acompañar a otros trastornos genéticos, especialmente a la cistinosis, y se transmite de forma autosómica recesiva (v. tabla 269-5). Los heterocigotos pueden presentar acumulación de cistina en las células pero sin otras manifestaciones clínicas ni analíticas. También puede acompañar a la enfermedad de Wilson, a la intolerancia hereditaria a la fructosa, a la galactosemia, a la glucogenosis, al síndrome de Lowe o a la tirosinemia. El síndrome de Fanconi adquirido puede deberse a la administración de 6-mercaptopurina o de

tetraciclina caducada, al trasplante renal, al mieloma múltiple, a la amiloidosis, a la intoxicación por metales pesados u otros agentes químicos o a la deficiencia de vitamina D. Fisiopatología, síntomas y signos Existen diversos defectos de la función tubular proximal renal como reabsorción alterada de la glucosa, los fosfatos, los aminoácidos, el bicarbonato, el ácido úrico, el agua, el potasio y el sodio. Hay una aminoaciduria generalizada y, a diferencia de lo que sucede en la cistinuria, el aumento de la excreción de cistina es sólo un componente menor. Se desconoce cuál es la anomalía fisiopatológica básica. En el síndrome de Fanconi hereditario, las manifestaciones clínicas más importantes (acidosis tubular proximal, raquitismo hipofosfatémico, hipocaliemia, poliuria, polidipsia) aparecen habitualmente durante la lactancia. En la forma nefropática asociada a cistinosis, es frecuente el retraso del crecimiento y desarrollo. Las retinas muestran una despigmentación parcheada. Hay también una nefritis intersticial causante de una insuficiencia renal progresiva que puede ser fatal antes de que el paciente alcance la adolescencia. En el síndrome de Fanconi adquirido, los adultos muestran alteraciones analíticas propias de la acidosis tubular renal (de tipo proximal), hipofosfatemia e hipocaliemia. Pueden observarse síntomas de enfermedad ósea (osteomalacia) y debilidad muscular. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico se hace mediante la demostración de las alteraciones de la función renal, especialmente la glucosuria, la fosfaturia y la aminoaciduria. En la cistinosis, la exploración con lámpara de hendidura revela la presencia de cristales de cistina en la córnea. Salvo por la eliminación de la nefrotoxina responsable en los casos en que exista, no hay tratamiento específico alguno. La administración oral de bicarbonato sódico puede reducir la acidosis. La solución de Shol en dosis de 2 a 3 mEq/kg/d o 5 a 15 ml tras las comidas y al acostarse, Bicitra oPolycitra-K, pueden sustituir a la solución de bicarbonato cálcico, siendo mejor toleradas. Puede ser necesario aportar K suplementario. El raquitismo hipofosfatémico se tratará de la forma descrita más adelante. En la insuficiencia renal, el trasplante resulta satisfactorio, pero cuando la enfermedad subyacente es una cistinosis, la lesión progresiva puede continuar en otros órganos y acabar con la vida del paciente. RAQUITISMO HIPOFOSFATÉMICO (Raquitismo resistente a la vitamina D) Trastorno familiar o, raras veces, adquirido que se caracteriza por hipofosfatemia, absorción intestinal defectuosa del calcio y raquitismo u osteomalacia que no responden a la administración de vitamina D. El raquitismo hipofosfatémico familiar se hereda de forma dominante ligado al cromosoma X. La afectación ósea es menor en las mujeres que en los varones, pudiendo causar tan sólo hipofosfatemia. A veces, los casos esporádicos adquiridos se asocian a tumores mesenquimales benignos (raquitismo oncogénico). Fisiopatología La principal anomalía fisiopatológica es la disminución de la reabsorción tubular renal proximal de fosfato, a la que se une una menor absorción intestinal de calcio y fósforo. Los niveles de vitamina D y de hormona paratiroidea son normales. Existen dos tipos de raquitismo hipofosfatémico. En el tipo I, la alteración de la síntesis renal hace que el nivel plasmático de 1,25-dihidroxivitamina D3 sea bajo. En el tipo II, la 1,25-dihidroxivitamina D3 es

normal o está elevada y la enfermedad se debe a una alteración de la respuesta celular a dicha sustancia. Síntomas, signos y diagnóstico La enfermedad se manifiesta por un espectro de alteraciones que van desde la hipofosfatemia aislada hasta un raquitismo u osteomalacia graves con incurvación de las piernas y otras deformidades óseas, seudofracturas, dolor óseo y talla corta. Las excrecencias óseas en las inserciones de los músculos limitan el movimiento. El raquitismo de la columna o de la pelvis que se produce en la deficiencia dietética de vitamina D es raro en la forma hipofosfatémica en la que, por otra parte, sí pueden encontrarse craneostenosis y convulsiones; la edad de comienzo suele ser anterior al primer año de vida. En la sangre se encuentran hipofosfatemia con calcio normal y fosfatasa alcalina a menudo elevada. Los niveles séricos de 1,25-dihidroxivitamina D3 permiten diferenciar los tipos I y II. Cuando se interpretan estos niveles, debe tenerse en cuenta el fosfato sérico que existía en el momento en que se tomó la muestra de sangre. Un fosfato bajo debe elevar el nivel de 1,25-dihidroxivitamina D3. El raquitismo hipofosfatémico debe diferenciarse del raquitismo dependiente de la vitamina D, una enfermedad autosómica recesiva de características clínicas similares aunque en ella existe hipocalcemia, la hipofosfatemia es escasa o nula, la tetania y las convulsiones son frecuentes y provoca raquitismo de la columna y de la pelvis (v. también cap. 3). Tratamiento El tratamiento del raquitismo hipofosfatémico tipo I consiste en administración de fosfato oral en dosis de 1 a 3 g/d en tomas fraccionadas, en forma de solución de fosfato neutro, más calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D3) 0,015 a 0,02 mg/ kg/d como dosis inicial y 0,03 a 0,06 mg/kg/d hasta un máximo de 2 mg/d, como mantenimiento. Con ello se logra incrementar las concentraciones plasmáticas de fosfato y disminuir las de fosfatasa alcalina, curar el raquitismo y mejorar la velocidad de crecimiento. El tratamiento puede verse complicado por hipercalcemia, hipercalciuria y reducción de la función renal. El raquitismo hipofosfatémico de tipo II responde mal al tratamiento y sólo se hace un aporte de fósforo para reducir en lo posible el grado de hipofosfatemia. En los adultos con raquitismo oncogénico se han obtenido mejorías espectaculares al extirpar el tumor mesenquimatoso de células pequeñas que produce un factor humoral inhibidor de la reabsorción de fosfatos en el túbulo renal proximal. ENFERMEDAD DE HARTNUP Enfermedad rara debida a absorción y excreción anormales de tritófano y de otros aminoácidos y que clínicamente se caracteriza por erupción cutánea y alteraciones del SNC. La enfermedad de Hartnup se hereda de forma autosómica recesiva, siendo la consanguinidad un factor etiológico frecuente. Los heterocigotos son fenotípicamente normales. En esta enfermedad existe malabsorción de tritófano, fenilalanina, metionina y otros aminoácidos monoaminomonocarboxílicos en el intestino delgado. La acumulación de los aminoácidos no absorbidos en el aparato digestivo provoca un aumento de su metabolismo por la flora intestinal, lo que hace que se absorban algunos productos de la degradación del triptófano como derivados indol, quinurenina y serotonina, que aparecen en la orina. Existe también un defecto en la reabsorción renal de los aminoácidos, lo que se traduce en una aminoaciduria generalizada que afecta a todos los aminoácidos neutros, salvo la prolina y la hidroxiprolina. Por último, la conversión de triptófano en niacinamida es también defectuosa. La aparición de los síntomas va precedida casi siempre de alteraciones de la ingesta nutritiva. Los síntomas y signos se deben a la deficiencia de niacinamida y son similares a los de la pelagra, sobre todo por la erupción que surge en las partes del cuerpo expuestas a la luz solar. Las manifestaciones neurológicas consisten en ataxia cerebelosa y anomalías psicológicas, siendo frecuentes el retraso mental, la talla corta, las cefaleas y los colapsos o desvanecimientos. Aunque la enfermedad existe ya al

nacimiento, los síntomas suelen manifestarse durante la lactancia, la infancia o incluso al comienzo de la edad adulta. La luz del sol, la fiebre, algunos fármacos y otros tipos de estrés pueden desencadenar la sintomatología. El diagnóstico se hace por el característico patrón de excreción de aminoácidos en la orina. El hallazgo en ésta de indoles y de otros productos de la degradación del triptófano constituye una prueba adicional de la enfermedad. El pronóstico es bueno y la frecuencia de los ataques suele disminuir con la edad. Es posible prevenir los ataques manteniendo una buena nutrición y aportando suplementos de niacinamida o niacina a la dieta (20 mg/kg, v.o.). Los ataques pueden tratarse con nicotinamida (50 a 400 mg/d, v.o.). IMINOGLICINURIA FAMILIAR Defecto autosómico recesivo benigno de la reabsorción tubular renal de iminoácidos y de glicina. Los homocigotos excretan cantidades anormales de iminoácidos (prolina e hidroxiprolina) y de glicina; los heterocigotos sólo presentan glicinuria. Los niveles plasmáticos de los aminoácidos son normales. La absorción intestinal de prolina puede estar alterada. La iminoaciduria es normal en el RN.

ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS Los cromosomas son las 46 estructuras alargadas que se observan durante la división celular en el núcleo de la mayoría de las células humanas. Están formados por proteínas y ADN y en ellos se encuentran la mayoría de los genes (unidades de herencia; v. también cap. 286). Diagnóstico La preparación de los cromosomas para su análisis es relativamente sencilla y para ello suelen utilizarse linfocitos circulantes; en el caso del feto, se recurre a amniocitos del líquido amniótico o a células de las vellosidades coriónicas de la placenta. Las células se cultivan en el laboratorio con fitohemaglutinina para estimular su división. A continuación, se añade colchicina para detener las mitosis durante la metafase, momento en que los cromosomas se han replicado en dos cromátides unidas a los centrómeros. Las células, extendidas en portaobjetos, se tiñen, se fotografían los cromosomas de una célula, se recortan las imágenes obtenidas y se pegan en un papel para obtener el cariotipo. Para producir una muestra visual de los cromosomas puede utilizarse también una imagen de ordenador. La tinción de los cromosomas se hace con técnicas de bandeo G (Giemsa) o Q (fluorescencia). Otras técnicas adicionales de tinción y para la extensión de los cromosomas en toda su longitud han mejorado mucho la precisión del diagnóstico citogenético (v. fig. 261-9).

Las nuevas técnicas moleculares utilizan sondas de ADN (que pueden tener apéndices fluorescentes) para localizar genes o secuencias de ADN concretas en los cromosomas. La hibridación in situ con fluorescencia (FISH, fluorescent in situ hybridization) se emplea para identificar la organización de los genes y buscar deleciones, reordenamientos y duplicaciones cromosómicas. La nomenclatura del cariotipo es la siguiente: el varón normal se designa como 46,XY y la mujer normal, como 46,XX. En el síndrome de Down debido a la existencia de un cromosoma 21 accesorio (trisomía 21) se utilizan las anotaciones47,XY,21 + para el varón y 47,XX,21 + para lamujer. En el síndrome de Down debido a unatraslocación (dos cromosomas que han unido), la típica madre «portadora de traslocación equilibrada» 14/21 se representa como 45,XX, t(14q;21q). El cromosoma translocado (t) se forma a partir de 14q y 21q ([q] representa el brazo largo; los brazos cortos [p] se han perdido). En el caso de una deleción del brazo corto de un cromosoma 5 (como sucede en el síndrome de deleción 5p), el cariotipo femenino será 46,XX,5p-. Según su longitud, cada brazo de un cromosoma se divide en una a cuatro regiones principales; cada banda, con tinción positiva o negativa, recibe un número, que es mayor a medida que crece su distancia respecto al centrómero. Por ejemplo, 1q23 designa al cromosoma (1), al brazo largo (q), a la segunda región distal al centrómero (2) y a la tercera banda (3) de esa región (v. fig. 261-9). ANOMALÍAS AUTOSÓMICAS Las trisomías completas, las parciales (debidas a translocaciones de porciones de brazos cortos o largos) y las deleciones de diversos cromosomas dan lugar a muchos síndromes distintos, de los que aquí sólo se tratarán los más frecuentes en la clínica. Síndrome de Down (Trisomía 21; trisomía G; mongolismo) Anomalía cromosómica que suele manifestarse con retraso mental, una facies característica y muchas otras manifestaciones típicas, entre ellas microcefalia y talla corta. La incidencia global de la trisomía 21 en los RN vivos es de alrededor de 1/800, pero existen grandes variaciones que dependen de la edad de la madre: en las mujeres 40 años se eleva hasta alrededor de 1/40 (v. también tabla 247-1). Aproximadamente el 20% de los niños con síndrome de Down son hijos de madres >35 años. El síndrome puede ser consecuencia de una trisomía21, de una traslocación o de un mosaicismo. Trisomía 21. En el 95% de los casos existe un cromosoma 21 completo accesorio, que en el 95% de los afectados procede de la madre. Traslocación (t). Algunos pacientes con síndrome de Down tienen 46 cromosomas pero realmente

poseen el material genético de 47; el cromosoma 21 adicional se encuentra translocado o unido a otro cromosoma. La traslocación más frecuente es t(14;21), en la que el cromosoma 21 adicional está unido a un cromosoma 14. En la mitad de los casos, los cariotipos de los dos padres son normales, lo que indica una traslocación de novo en el niño afectado. En la otra mitad, uno de los padres (casi siempre la madre), aunque fenotípicamente normal, sólo tiene 45 cromosomas, uno de los cuales es t(14;21). Teóricamente, la probabilidad de que una madre portadora tenga un hijo con síndrome de Down es de 1:3 pero por, razones desconocidas, el riesgo real es inferior (alrededor de 1:10); si el portador es el padre, el riesgo será sólo 1:20. La siguiente traslocación en frecuencia es t(21;22). El riesgo de que una madre portadora tenga un hijo con síndrome de Down es de 1:10, riesgo que será aún menor si el portador es el padre. En casos extraordinariamente raros, uno de los progenitores es portador de t(21;21). En estos casos, el 100% de los hijos supervivientes tendrá un síndrome de Down. Mosaicismo. El mosaicismo ocurre cuando una persona tiene dos líneas celulares distintas. En el síndrome de Down es probable que el mosaicismo se deba a un error en la separación de los cromosomas en la división celular (no disyunción) en el embrión en desarrollo. La mayoría de los pacientes poseen dos líneas celulares, una normal y la otra con 47 cromosomas. La proporción relativa de cada línea celular es muy variable, tanto de unas personas a otras como dentro de los distintos tejidos y órganos de una misma persona. El pronóstico en cuanto a la inteligencia depende de la proporción de células con trisomía 21 presentes en el cerebro. Se han identificado algunas personas con síndrome de Down de tipo mosaico con signos clínicos apenas reconocibles e inteligencia normal. La incidencia del mosaicismo en este síndrome es desconocida. Si uno de los progenitores tiene un mosaicismo para trisomía 21 en la línea germinal, el riesgo de tener un segundo hijo afectado es mayor. Síntomas y signos Los RN tienden a ser plácidos, rara vez lloran y muestran hipotonía muscular. Es frecuente que presenten un exceso de piel alrededor del cuello, lo que puede detectarse en la ecografía fetal como edema de esa región. Existe un retraso del desarrollo tanto físico como mental; el cociente de inteligencia medio (CI) es de alrededor de 50. Es característico que los pacientes muestren microcefalia, un occipucio plano y una talla corta. La parte externa de los ojos muestra una hendidura dirigida hacia arriba y en el ángulo interno del ojo suelen encontrarse pliegues epicánticos. Las manchas de Brushfield (manchas grises o blanquecinas que parecen granos de sal alrededor de la periferia del iris), que suelen encontrarse al nacimiento, desaparecen durante los primeros 12 meses de vida. El puente nasal es plano, la boca se mantiene abierta debido a una lengua larga que protruye, con un aspecto plegado y sin surco central, mientras que la orejas son pequeñas y redondeadas. Las manos son cortas y anchas y a menudo sólo tienen un pliegue palmar (pliegue simiesco); los dedos son cortos, con clinodactilia (incurvación) del 5.º dedo, que a menudo tiene sólo dos falanges. El pie puede tener una amplia hendidura entre los dedos 1.º y 2.º y un surco plantar suele extenderse hacia atrás sobre el pie. Las huellas dactilares de las manos y los pies son características (dermatoglifos). Alrededor del 40% de los RN afectados padecen una cardiopatía congénita, de las que las más frecuentes son las que afectan a los tabiques inter-auricular e interventricular. Existe mayor incidencia de casi todas las demás malformaciones congénitas, especialmente de atresia duodenal. Muchos pacientes con síndrome de Down desarrollan problemas de tiroides que pueden resultar difíciles de detectar, a menos que se hagan análisis de sangre. Además, muestran tendencia a desarrollar trastornos de la audición y la visión. Por ello, es adecuado establecer controles regulares. En la autopsia, todos los cerebros de adultos con síndrome de Down muestran las características microscópicas típicas de la enfermedad de Alzheimer y muchas personas desarrollan los signos clínicos asociados a ella. Algunas mujeres afectadas son fértiles, siendo la probabilidad de que el feto tenga el

síndrome de Down del 50%. Sin embargo, muchos de estos fetos afectados acaban en abortos espontáneos. Todos los varones con síndrome de Down son estériles. Pronóstico La esperanza de vida es inferior a la normal, debido a las cardiopatías y a la tendencia a desarrollar una leucemia aguda. Casi todos los pacientes sobreviven hasta la edad adulta, en la que parece acelerarse el proceso de envejecimiento, de manera que la muerte suele sobrevenir en el quinto o sexto decenios. Trisomía 18 (Síndrome de Edwards; trisomía E) Alteración cromosómica debida a un cromosoma18 accesorio y que se caracteriza por múltiples anomalías del desarrollo, entre ellas un retraso mental grave. La trisomía 18 afecta a 1 de cada 6.000 RN vivos, aunque muchas de estas concepciones terminan en aborto espontáneo. Más del 95% de los niños afectados tienen una trisomía 18 completa y el material cromosómico adicional procede de la madre en el 95% de los casos. El riesgo aumenta a medida que lo hace la edad de la madre. Por cada varón nacido con trisomía 18, nacen tres mujeres. El RN es muy pequeño para su edad gestacional y muestra hipotonía e hipoplasia importante del músculo esquelético y de la grasa subcutánea. El llanto es débil, con disminución de la respuesta a los sonidos. A menudo existe una historia de actividad fetal escasa, polihidramnios, una placenta pequeña y una sola arteria umbilical. Los rebordes orbitarios son hipoplásicos, las fisuras palpebrales son cortas y la boca y la mandíbula, pequeñas, por lo que la cara del niño un aspecto demacrado. Son frecuentes la microcefalia, el occipucio prominente, las orejas de implantación baja y un esternón corto. Suele observarse un puño cerrado peculiar con el dedo índice colocado sobre los dedos tercero y cuarto. Falta el pliegue distal del quinto dedo y el patrón del reborde dérmico de las puntas de los dedos muestra un arco bajo. Las uñas de las manos son hipoplásicas y el dedo gordo del pie es corto y a menudo se encuentra en flexión dorsal. Son frecuentes los pies zambos y en «mecedora». En el síndrome se encuentran diversas cardiopatías congénitas y malformaciones de los pulmones, diafragma, pared abdominal, riñones y uréteres. Además, son asimismo frecuentes las hernias, la diastasis de los rectos, la criptorquidia y pliegues cutáneos redundantes (sobre todo, en la cara posterior del cuello). Es raro que el niño sobreviva más de algunos meses y menos del 10% superan el año de vida. Los supervivientes sufren un importante retraso del desarrollo y numerosas discapacidades. Trisomía 13 (Síndrome de Patau, trisomía D) Alteración cromosómica debida a la existencia de un cromosoma 13 adicional y caracterizado por muchas alteraciones del desarrollo, entre ellas retraso mental grave y malformaciones del encéfalo anterior. La trisomía 13 afecta aproximadamente a 1 de cada 10.000 nacidos vivos, y de ellos el 80% presentan una trisomía completa. El riesgo aumenta a medida que lo hace la edad materna y el material cromosómico adicional suele proceder de la madre. En este síndrome son características las anomalías de la línea media y son frecuentes los defectos anatómicos macroscópicos del encéfalo, sobre todo la holoprosencefalia (división incompleta del encéfalo anterior), el labio leporino, el paladar hendido, la microftalmia, los colobomas (fisuras) del iris y la displasia retiniana. Los rebordes orbitarios son planos y las fisuras palpebrales suelen tener forma de hendidura. La morfología de las orejas es anómala y su implantación es baja. Es frecuente la sordera. Los RN tienden a ser pequeños para su edad gestacional. Se observan pliegue simiesco, polidactilia y

uñas estrechas y excesivamente convexas. Alrededor del 80% de los pacientes presentan graves cardiopatías congénitas, siendo frecuente la dextrocardia. Otras anomalías posibles de la línea media son los defectos del cuero cabelludo y los senos dérmicos. En la parte posterior del cuello suelen existir pliegues cutáneos laxos. Los genitales suelen ser anormales en ambos sexos: en los niños suele haber criptorquidia y un escroto anormal y las niñas tienen un útero bicorne. En las primeras etapas de la vida son frecuentes las crisis de apnea. El retraso mental es grave. La mayoría de los pacientes (70%) muestran una afectación tan grande que mueren antes de los 6 meses, de forma que el porcentaje de los que sobreviven más de 1 año no alcanza el 10%. Síndromes de deleción Síndromes clínicos debidos a la pérdida de partes de cromosomas. Deleción 5p (síndrome del maullido de gato). Consiste en la deleción del extremo del brazo corto del cromosoma 5 y se caracteriza por un llanto agudo, muy parecido al maullido de un gato pequeño; este llanto se mantiene durante algunas semanas pero luego desaparece. Los pacientes son de bajo peso para su edad gestacional y presentan microcefalia, simetría facial, cara redonda con ojos separados, fisuras palpebrales antimongoloides o dirigidas hacia abajo con o sin pliegues epicánticos, estrabismo y nariz de base ancha. Las orejas son de implantación baja y forma anormal, con conductos auditivos externos estrechos y colgajos preauriculares. Se observa sindactilia de grado diverso; las cardiopatías congénitas son frecuentes y los niños se hallan hipotónicos. Existe un importante retraso físico y mental. Muchos sobreviven hasta la edad adulta, pero con grandes discapacidades. Deleción 4p (síndrome de Wolf-Hirschhorn). Este síndrome se caracteriza por un retraso mental profundo. Además, existen una nariz ancha o en pico, defectos en la línea media del cuero cabelludo, ptosis y colobomas, paladar hendido, retraso de la edad ósea y, en los varones, hipospadias y criptorquidia. La tasa de mortalidad es elevada durante la lactancia; los supervivientes, relativamente escasos, tienden a desarrollar infecciones y epilepsia. Los pocos que sobreviven hasta el tercer decenio muestran graves minusvalías. Los síndromes de genes contiguos consisten en microdeleciones y deleciones submicroscópicas de genes contiguos en partes concretas de muchos cromosomas. Pueden detectarse con sondas fluorescentes y con técnicas de extensión de los cromosomas. En la tabla 261-4 se recogen los más frecuentes. A menudo resulta imposible demostrar las deleciones con técnicas de citogenética, pero puede confirmase su existencia con sondas de ADN específicas del área perdida.

Las deleciones teloméricas (deleciones de cualquiera de los extremos de un cromosoma) son la causa de muchos de los casos inespecíficos de retraso mental con características dismórficas. ANOMALÍAS DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES En el ser humano, la determinación del sexo está controlada por los cromosomas X e Y. La mujer tiene dos cromosomas X y los varones un cromosoma X y otro Y. El cromosoma Y es uno de los más pequeños del cariotipo y parece que su función principal está relacionada con la determinación del sexo masculino. Por el contrario, el cromosoma X es uno de los cromosomas más grandes y contiene miles

de genes que, en su mayoría, no tienen relación alguna con la determinación del sexo. Hipótesis Lyon (inactivación de X). La mujer normal tiene dos loci por cada uno de los genes del cromosoma X, mientras que el varón sólo tiene uno. Aparentemente, ello podría dar lugar a un problema de «dosificación» genética. Sin embargo, según la hipótesis Lyon, uno de los dos cromosomas X de cada célula somática de la mujer se inactiva genéticamente al comienzo de la vida embrionaria. El cuerpo de Barr, o masa de cromatina sexual existente en el interior del núcleo de las células somáticas femeninas, corresponde al segundo cromosoma X inactivado. Se ha identificado el gen responsable de la inactivación de los genes del cromosoma X (XIST). Los estudios degenética molecular demuestran que no todos los genes del segundo cromosoma X se inactivan, aunque sí la gran mayoría. De hecho, cualquiera que sea el número de cromosomas X presentes en el genoma, todos, salvo uno, tienen casi todos sus genes inactivados. La inactivación de X tiene interesantes implicaciones clínicas. Por ejemplo, las anomalías del cromosoma X son relativamente benignas en comparación con otras anomalías autosómicas análogas. Las mujeres con tres cromosomas X suelen ser física y mentalmente normales y son fértiles. Por el contrario, los efectos de todas las trisomías autosómicas conocidas son devastadores. De la misma forma, la ausencia de un cromosoma X, aunque se traduce en un síndrome específico (síndrome de Turner), es relativamente benigna; la ausencia de un autosoma es invariablemente letal. La inactivación de X explica también el estado de portadora asintomática de los trastornos recesivos ligados a X. Las mujeres heterocigóticas para la hemofilia o para la distrofia muscular suelen ser asintomáticas, aunque en ocasiones muestren cierta tendencia a la hemorragia o a la debilidad muscular, respectivamente. La hipótesis Lyon sugiere que la inactivación de X es aleatoria, de forma que en cada persona se inactivarían el 50% del cromosoma X paterno y el 50% del materno. Sin embargo, los procesos aleatorios siguen la curva de distribución normal, por lo que en unas mujeres, en un tejido determinado, se encuentran inactivados los cromosomas X de origen paterno, y en otras los inactivos son los de origen materno. Si, por azar, en un tejido determinado de una heterocigota casi todas las células sufren la inactivación del alelo normal, esta persona manifestará una enfermedad similar a la de los varones afectados. Síndrome de Turner (Síndrome de Bonnevie-Ullrich) Alteración de los cromosomas sexuales consistente en la ausencia parcial o completa de uno de los dos cromosomas sexuales, mostrando la paciente un fenotipo femenino. El síndrome de Turner ocurre en alrededor de 1/4.000 RN vivos del sexo femenino. El 99% delas concepciones con 45,X acaba en aborto espontáneo. En el 80% de los RN vivos con monosomía X, el cromosoma perdido es el de origen paterno. Las alteraciones cromosómicas son variables en las mujeres afectadas. Alrededor del 50% tienen un cariotipo 45,X. Muchas son mosaicos (p.ej., 45,X/46,XX o 45,X/47,XXX). El fenotipo varía entre el típico del síndrome de Turner y el normal. En ocasiones, las pacientes tienen un cromosoma X normal y otro en forma de anillo; para que esto suceda, es necesario que se pierda una pieza tanto del brazo corto como del brazo largo de un cromosoma X anormal. Algunas personas afectadas tienen un cromosoma X normal y un isocromosoma de brazo largo formado por la pérdida de los brazos cortos y el desarrollo de uncromosoma formado por dos brazos largos del cromosoma X. Estas personas tienden a mostrar muchas de las características fenotípicas del síndrome de Turner. Así pues, parece que la deleción del brazo corto del cromosoma X desempeña un papel importante en el fenotipo resultante. Las recién nacidas afectadas suelen presentar un intenso linfedema en los dorsos de las manos y los pies y linfedema o pliegues cutáneos laxos en la nuca. Sin embargo, en muchas mujeres con síndrome de Turner la afectación es muy leve. Las características típicas consisten en talla corta, pliegues cutáneos en la nuca, ptosis, tórax ancho con pezones muy separados, múltiples nevos pigmentarios, cuartos metacarpianos y metatarsianos cortos, pulpejos prominentes con remolinos en los dermatoglifos

de las puntas de los dedos delas manos, hipoplasia de las uñas, coartación de aorta, válvula aórtica bicúspide e hiperextensión del codo. Las malformaciones renales y los hemangiomas son frecuentes. A veces existen telangiectasias en el aparato GI que pueden dar lugar a hemorragias intestinales. La deficiencia mental es rara, pero muchas pacientes sufren cierta disminución de algunas capacidades perceptivas, lo que hace que su puntuación en los tests de inteligencia y en matemáticas sean bajas, incluso aunque las pruebas de inteligencia verbal sean normales o incluso superiores a la media. En el 90% de las personas afectadas se encuentra disgenesia gonadal con ausencia de pubertad, falta de desarrollo del tejido mamario y amenorrea. El tratamiento sustitutivo con hormonas femeninas produce la pubertad. Los ovarios están representados por unas cintillas bilaterales de estroma fibroso en las que no suelen existir óvulos. Sin embargo, entre el 5 y el 10% de las niñas afectadas desarrollan la menarquia espontáneamente y en ocasiones muy raras se han descrito casos de mujeres fértiles que han tenido hijos. En todas las personas con disgenesia gonadal resulta necesario proceder a un estudio citogenético con sondas específicas de Y para descartarun mosaicismo en el que una de las líneas seaportadora de dicho cromosoma, por ejemplo, 45,X/46,XY. Estas personas suelen ser fenotípicamente mujeres con características variables de síndrome de Turner, en las que existe mayor riesgo de desarrollo de neoplasias malignas gonadales, sobre todo gonadoblastoma. En estos casos, debe procederse a la extirpación profiláctica de las gónadas tan pronto como se efectúe el diagnóstico. Síndrome de X triple (47,XXX) Alteración de los cromosomas sexuales con presencia de tres cromosomas X y un fenotipo femenino. Alrededor de 1/1.000 mujeres aparentemente normales tienen un cariotipo 47,XXX, aunque rara vez presentan anomalías físicas. A veces sufren esterilidad o trastornos menstruales. Pueden tener una ligera alteración mental con puntuaciones medias del CI inmediatamente inferiores a 90 y, en comparación con sus hermanas, tienden a tener problemas escolares. El riesgo aumenta al hacerlo la edad de la madre y el cromosoma X adicional suele proceder de la madre. Alteraciones raras del cromosoma X Se han descrito mujeres con cariotipos 48,XXXX y 49,XXXXX, aunque su número es muy escaso. El fenotipo no es siempre constante. El riesgo de retraso mental y de malformaciones congénitas aumenta notablemente al hacerlo el número de cromosomas X, sobre todo cuando su número es>3. El desequilibrio genético durante las primeras fases de la vida embrionaria, antes de la inactivación de X, podría ser la causa de las alteraciones del desarrollo. Síndrome de Klinefelter (47,XXY) Alteración de los cromosomas sexuales con presencia de dos o más cromosomas X y uno Y, con fenotipo masculino. El síndrome de Klinefelter afecta a 1 de cada 800 RN varones. En el 60% de los casos, el cromosoma X adicional es de procedencia materna. Los pacientes tienden a ser altos, con brazos y piernas desproporcionadamente largos. A menudo tienen unos testículos pequeños y duros, y alrededor de la tercera parte desarrollan ginecomastia. Suelen alcanzar la pubertad a la edad habitual, pero a menudo su vello facial es escaso. Muestran predisposición a sufrir dificultades de aprendizaje y muchos tienen déficit del QI verbal, del procesamiento auditivo y de la lectura. Las variaciones clínicas son grandes y muchos varones 47,XXY tienen un aspecto e inteligencia normales, de forma que su alteración sólo se diagnostica durante un estudio por esterilidad (probablemente todos los varones 47,XXY son estériles) o en revisiones citogenéticas efectuadas en poblaciones normales. Se han hecho seguimientos de niños detectados en esta última forma sin que se haya observado una mayor incidencia de homosexualidad entre ellos. El desarrollo testicular varía entre túbulos hialinizados y no funcionantes a otros con cierta producción de

espermatozoides; la excreción urinaria de hormona estimulante del folículo suele estar aumentada. Variantes. En el 15% de los casos existe mosaicismo. Algunas personas afectadas tienen 3, 4 e incluso 5 cromosomas X, además del Y. En general, la gravedad del retraso mental y de las malformaciones aumenta a medida que lo hace el número de cromosomas X. Síndrome 47,XYY Alteración de los cromosomas sexuales con presencia de dos cromosomas Y y uno X, con fenotipo masculino. El síndrome 47,XYY afecta a alrededor de 1 de cada 1.000 varones, cuya talla tiende a ser más alta que la media mientras que su CI muestra una disminución de 10 a 15 puntos en relación con los de su familia. Las alteraciones físicas son escasas, pero sí puede haber leves problemas de comportamiento, hiperactividad, trastornos por déficit de la atención y problemas de aprendizaje. ESTADOS INTERSEXUALES Situaciones en las que el aspecto de los genitales externo es ambiguo o distinto al del sexo cromosómico o gonadal de la persona. (V. también Hiperplasia suprarrenal congénita, cap. 269.) Etiología y clasificación Los genitales se forman durante los primeros 3meses de la gestación gracias a una serie de acontecimientos iniciados por el cariotipo fetal y en los que intervienen en gran medida los esteroides sexuales. Las alteraciones de esta cascada pueden dar lugar a ambigüedades o disparidades genitales que se manifiestan por los estados intersexuales. La histología gonadal es la mejor base para su clasificación. Seudohermafroditismo femenino. Tienen ovarios y genitales internos femeninos pero sus genitales externos son ambiguos; genéticamente son mujeres normales con un cariotipo 46,XX. La ambigüedad de los genitales externos se debe a la exposición a cantidades excesivas de andrógenos en la vida intrauterina. Los andrógenos responsables pueden ser exógenos (p. ej., progesterona administrada a la madre para evitar el aborto) pero lo más frecuente es que sean endógenos, debidos, por ejemplo, a un bloqueo enzimático en la esteroidogénesis por alteraciones genéticas del cromosoma6 (virilización suprarrenal o síndrome adrenogenital; v. también Virilización suprarrenal, cap. 9). Seudohermafroditismo masculino. El tejido gonadal del paciente es únicamente testicular y, en general, su cariotipo es 46,XY. Sin embargo, los genitales externos suelen ser ambiguos aunque muy variables e incluso pueden ser totalmente femeninos, como sucede en la forma completa del síndrome de feminización testicular (síndrome de insensibilidad a los andrógenos). La etiología es compleja pero, en términos generales, el trastorno se debe a una producción inadecuada de andrógenos, a una respuesta inadecuada a estos o a una persistencia de elementos müllerianos, tal como se muestra en la tabla 261-5.

Hermafroditismo verdadero. Tienen tanto tejido testicular como ovárico y una mezcla de estructuras genitales masculinas y femeninas que depende del tejido gonadal predominante. En Estados Unidos, la

mayoría de los hermafroditas verdaderos tienen un cariotipo 46,XX, pero el patrón puede ser muy variable. En raras ocasiones, los hermafroditas verdaderos tienen unos genitales externos totalmente masculinos. Los pacientes con displasia gonadal mixta tienen tanto tejido testicular como tejido gonadal primitivo, denominados cintillas. El cariotipo de estos pacientes suele ser un mosaico 46,XY/45,XO y sus genitales son ambiguos. La talla de los adultos tiende a ser baja. Cuando las cintillas son bilaterales, el trastorno recibe el nombre de disgenesia gonadal pura y el fenotipo suele ser femenino. Diagnóstico En los pacientes con genitales ambiguos, tanto en los que tienen un fenotipo femenino y gónadas palpables como en los que son fenotípicamente masculinos pero con gónadas no palpables, ha de procederse a un estudio para valorar su intersexualidad. En general, en los varones con hipospadias de grado menor no suele ser necesaria esta valoración, sobre todo si los testículos están en las bolsas y su palpación es normal. El diagnóstico de los RN afectados es urgente, no sólo para establecer su sexo (de especial importancia desde el punto de vista social), sino para identificar la pérdida de sal que puede acompañar a la virilización suprarrenal (v. también cap. 9) antes de que se desarrolle una hiponatremia potencialmente mortal. Debe procederse a la extracción inmediata de una muestra de sangre para determinación del cariotipo, aunque los resultados de ésta tardarán varios días. Entre tanto, la ecografía pélvica o una genitografía pueden demostrar la presencia de elementos müllerianos. Si se sospecha una virilización suprarrenal porque las gónadas no son palpables y se encuentran elementos müllerianos persistentes, deberá hacerse un control estrecho de los electrolitos para evitar la hiponatremia, midiendo la 17-hidroxiprogesterona sérica para documentar el bloqueo enzimático. En los casos intersexuales dudosos pueden ser necesarias la laparoscopia o una exploración quirúrgica con biopsia gonadal para establecer el diagnóstico definitivo. Si es posible, la asignación del sexo no debe retrasarse más allá de los primeros días de la vida. Tratamiento La asignación del sexo adecuado es de la máxima importancia. En general, a los seudohermafroditas femeninos se les asigna ese mismo sexo, mientras que en el caso de los seudohermafroditas masculinos la asignación depende de su desarrollo genital y de la actividad hormonal. En cuanto a los hermafroditas verdaderos, lo mejor es asignar el sexo más adecuado a su desarrollo genital, aunque la mayoría han sido reconstruidos como varones, lo que constituye una opción atractiva si el niño tiene testículos normalmente descendidos que pueden proporcionar una función hormonal al llegar a la pubertad. Los seudohermafroditas masculinos con un síndrome de feminización testicular totalmente desarrollado han de ser catalogados como mujeres, pero en otros muchos casos, lo mejor es asignar el sexo masculino. En los casos limítrofes, la administración de 1 o 2 ciclos de propionato de testosterona (en aceite) a dosis de 25 mg i.m. ayuda a determinar la capacidad de los genitales para responder a los andrógenos, lo que constituye un requisito esencial para catalogar al paciente como varón. En el caso de la disgenesia gonadal mixta, lo mejor es asignar a los pacientes al sexo femenino, no sólo debido a su corta talla, sino también porque sus gónadas tienden a desarrollar tumores (gonadoblastoma). Se recomienda, por tanto, una reconstrucción precoz de los genitales externos con gonadectomía. Los pacientes con disgenesia gonadal pura tienen fenotipo femenino y deben ser criados como mujeres. El momento óptimo para la reconstrucción de los genitales es variable. En las pacientes asignadas al sexo femenino que no tienen virilización suprarrenal se procede a la resección del clítoris de gran tamaño lo antes posible para facilitar su aceptación como mujeres por parte de la familia. En las que sufren virilización suprarrenal, se puede esperar unos meses hasta que se hayan estabilizado desde un punto de vista endocrinológico mediante un tratamiento con esteroides. En el caso de la reconstrucción vaginal, lo mejor es esperar hasta la pubertad, dada la elevada incidencia de estenosis que se produce cuando la intervención se hace en etapas más tempranas de la vida. La corrección del hipospadias en

los varones suele hacerse cuando el niño tiene entre uno y dos años de edad (v. Pene y uretra, antes).

262 / PROBLEMAS DEL DESARROLLO RETRASO DEL CRECIMIENTO Un peso constantemente inferior al percentil 3.º en relación con la edad; un peso 1 año alcanzan un peso estable superior al percentil 3.º. La función cognitiva, sobre todo la capacidad verbal, es inferior al límite normal en alrededor del 50% de los niños; los que desarrollan un RDC antes del primer año de vida son los que corren mayor riesgo, y

este riesgo es máximo en los 110 mg/dl (>20 m mol/l) pero 25.000 intoxicaciones en niños