Manual Herbalife Para Medicos- Spanish

MANUAL DE REFERENCIA PARA MÉDICOS DE HERBALIFE

Escrito por © Dr. David Heber MD, PhD para HERBALIFE INTERNATIONAL traducido al castellano y corregido por Dr.Carlos Jaramillo Ponce ND Quito-Ecuador DESCARGO: Las indicaciones contenidas en este Manual no deben ser consideradas suplir el consejo de un profesional de la salud. En caso de estar enfermo visite a un médico. Las palabras “Herbalife”, “Shapeworks” y las derivadas de ella son Marca Registrada ™ de Herbalife International, Los Angeles, CA, USA. Este manual es creación de Herbalife Intl y su contenido no puede ser reproducido por ningún medio, mecánico, electrónico, virtual, etc. Ninguna parte de este manual puede ser publicado sin el expreso consentimiento del autor, pues está protegido por Leyes de Copyright.

ESTE MANUAL PERTENCE A DR.DRA/  DIRECCION TELF EMAIL

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MANUAL DE REFERENCIA PARA MEDICOS Carta para Médicos de Herbalife Queridos Colegas, La Obesidad es el problema nutricional Numero 1 en el mundo de hoy, sin embargo, nuestras oficinas médicas no están diseñadas que le cuesta al sistema de salud más de 130 billones de dólares al año. Muchos de sus pacientes con hipertensión, diabetes y enfermedades del corazón podrían beneficiarse de un programa para alcanzar y mantener un peso saludable. A pesar de todas las opciones quirúrgicas y medicinas para el control del peso disponibles hoy en día, el método más efectivo para combatir este problema en su consultorio es comprometer a sus pacientes en un método que funcione para ellos y para Ud. En su practica Herbalife International es una compañía pública enlistada en el New York Stock Exchange, un líder en nutrición y control de peso por más de 25 años con 2 billones de dólares en ganancias al año y le invita a Ud. a convertirse en un Distribuidor Independiente desde su consultorio médico como una unidad asociada de negocios con nosotros. Ud. Ya tiene una base de referencia de clientes en los pacientes que llegan a su consultorio todos los días días y Herbalife le proveerá a Ud. con un sistema sistema de negocio que le permitirá ayudar a sus pacientes, a su personal de oficina y mejorar la economía de su practica en 3 formas. Sus pacientes de enfermedades comunes asociadas a la obesidad como diabetes, hipertensión, y enfermedades cardíacas podrían necesitar menos remedios costosos en su peso ideal . Segundo, sus pacientes le pagan a su personal del consultorio por el uso de suplementos que han sido personalizados para ellos basado en su metabolismo y su practica tendrá una ganancia razonable en la venta de los productos .Finalmente algunos de sus más entusiastas pacientes querrán compartir su éxito con sus familiares y amigos dándole más referidos a su práctica y su reputación como un experto en control de peso nutrición se incrementará. Una investigación reciente en la Red de Cuidado Primario de la UCLA (Universidad de California en Los Ángeles) halló que un 50% de los pacientes en las practicas típicas eran obesos con una masa corporal promedio de 30 (IMC) . En estos pacientes más del 60% de los tenían dolor de espalda baja crónico , 20% tenía hipercolesterolemia, 20% tenía diabetes, y 5% tenía apnea del sueño. Aun así el proveedor de salud de cuidado primario encuentra difícil el implementar un manejo de peso y nutrición. El Programa llamado “Doctors for Herbalife” fue diseñado por Herbalife International para cumplir las necesidades de un método que satisfaga satisfaga las necesidades médicas y financieras de un proveedor de cuidado primario ocupado. Doctores para Herbalife se basa en el programa que está desarrollado por el Dr. David Heber MD, PhD, Profesor de Medicina y Salud Pública en UCLA y Director del Centro de Nutrición Humana en la Escuela de Medicina David Geffen en UCLA. El Dr.Heber es Presidente de los dos comités, el Médico y el Consejo Científico de Asesores de Herbalife International y dirige un grupo internacional de Consejeros Médicos y Científicos. El montar un sistema de control de peso en su consultorio es fácil, rápido, y deja buenas ganancias con este sistema llamado “Doctores para Herbalife”. Sus pacientes verán resultados y vivirán vidas más felices y Ud. incrementará el valor de su practica profesional

incluso de una manera internacional mientras viaja y al mismo tiempo crece su practica en casa. Los médicos que usan generalmente el programa de Herbalife diseñan un programa fácil de control de peso para sus pacientes . Los pacientes bajan de peso bajo supervisión médica mientras usan uno de los mejores programas alimenticios y de productos suplementales alimenticios del mercado. Mientras ellos adquieren éxito su practica mejora. Así su practica crece y Ud. obtiene muchas oportunidades de crecimiento internacional ya que la empresa está presente en 62 países del mundo . Este programa innovativo es ofrecido a Ud. por una empresa líder en la industria de control de peso por más de 25 años y está basado en la mejor ciencia disponible en nutrición le ayudará a mantener la salud de sus pacientes mientras mejora la salud financiera de su practica medica. Siéntase confiado de escribirnos a [email protected] Ud. puede hallar más información del tema “Doctores para Herbalife” en www.herbalife.com Sinceramente,

Luigi Gratton MD,MPH VicePresidente Asuntos Medicos y Educación Vicepres. Consejo Asuntos Medicos

David Heber MD,PhD FACP FACN Presidente Consejos Médicos y Científico

SECCION 1 INTRODUCCIÓN a.- FILOSOFIA E HISTORIA DE HERBALIFE INTERNATIONAL Herbalife International es una compañía única que tiene una misión mundial de cambiar las vidas de las personas a través de una mejoría en el estilo de vida, salud nutricional y manejo del peso. Esta compañía , cuyas acciones ahora se negocian en la bolsa de valores de Nueva York (HLF) es la más grande productora de reemplazos alimenticios en el mundo con más de un millón de distribuidores a nivel mundial en más de 62 países del mundo. Cómo fue que Herbalife creció a esta posición como líder en nutrición? Herbalife fue fundada en 1980 por el Sr. Mark Hughes. En aquel tiempo, este increíble personaje tenía apenas 20 años pero tuvo la pasión de llevar el mensaje de la buena salud desde que su madre había muerto por usar píldoras de dieta para bajar de peso. En su primer año de operaciones él fue capaz de vender $1millón en reemplazos alimenticios desde el maletero de su auto ofreciendo a la gente la oportunidad de bajar de peso y de ganar dinero ayudando a otras personas más. Sin embargo, la empresa hizo más que solamente la oportunidad de ganar dinero. Mark Hughes inspiró a la gente a mejorarse en el área personal en muchas formas. Les enseñó a hablar en público mientras recibían reconocimientos . Les enseñó a entrenar a otros a realizar el mismo trabajo y luego aprender de negocios y liderazgo en el proceso. El asunto crítico para la baja de peso es el apego a la dieta y al cambio del estilo de vida . En nuestras universidades el promedio de baja de peso es el del 5% del peso total inicial en promedio con índices de abandono de investigaciones clínicas de entre 20 y 40% después de un año. Sin embargo en estos estudios siempre hay individuos que les va mejor que en los promedios y otros que mas bien suben de peso a pesar de estar tomando todas las herramientas de control de peso y estilo de vida. La diferencia clave entre los que tienen éxito y los que fallan se encuentra en su motivación personal y habilidad para cambiarse a si mismo. Gracias a un trabajo arduo y contactos de persona a persona, los Distribuidores Independientes de Herbalife avanzan en los rangos del plan de empresa, primero ayudando a su familia y amigos y luego desarrollando las habilidades para dedicarse a un pequeño negocio . Por medio del entrenamiento pueden alcanzar posiciones de liderazgo en la compañía como el Equipo de Presidentes y el del Club del Chairman. Estos individuos generalmente no tienen entrenamiento en negocios pero si habilidades o han fallado en otros negocios antes de entrar a Herbalife. Sin embargo al combinar los resultados del producto, con el reconocimiento y el sentido de comunidad, Herbalife ha desarrollado un ejército de más de un millón de agentes a través del mundo entero, y una de las amas más poderosas en la guerra en contra de la epidemia internacional de la obesidad. Herbalife International fue adquirida del fideicomiso Mark Hughes en 2003 por una firma bancaria de Whitney & Golden Gate y está conducida por el CEO Michael O. Johnson, anterior directivo de Disney International y Presidente y Co-CEO Gregory Probert. El jefe Científico Steven Hening Ph.D, tiene una historia de más de 20 años en el negocio de la industria alimenticia incluyendo posiciones con Con-Agra ,Ocean Spray y POM Wonderful Institute y fue miembro del Consejo Directivo de ILSI, el Instituto de Ciencias de Vida Internacional.Un prestigioso Consejo Consultor de 12 Miembros es

conducido por David Heber Md, Ph.D, FACP, FACN Profesor de Medicina y Salud Pública y Director del prestigioso Centro de Nutrición Humana de la UCLA. El Dr. Louis Ignaro, ganador del Premio Nobel de Medicina 1998, es también miembro del consejo. Bajo el liderazgo del Dr. Heber, del Dr.Luigi Gratton MD,MPH, instructor de medicina clínica en UCLA , administra un consejo médico mundial constituido de los médicos más renombrados normalmente con prestigiosas afiliaciones actuales y anteriores universitarias que trabajan en el entrenamiento de los distribuidores de Herbalife en puntos de vista con base científica en la nutrición y el manejo del peso.

B.-CUALES LA BASE RACIONAL DEL PROGRAMA DOCTORES PARA HERBALIFE Durante los pasados 26 años varios cientos de médicos en EEUU solamente y muchos otros en el mundo han descubierto que pueden ayudar a más personas a lograr y mantener un estilo de vida y peso corporal saludable a través de las actividades de distribuidor de Herbalife que a través de su práctica médica regular. Es muy difícil motivar a los pacientes para alcanzar y mantener un estilo de vida y peso saludable incluso cuando Ud. es capaz de tomar el tiempo para hacer este importante trabajo . Muy frecuentemente, las prescripciones de drogas para bajar el colesterol ,tensión sanguínea, o el azúcar en la sangre toman el lugar del cambio de estilo de vida precisamente porque la adherencia a largo plazo a la dieta y al estilo de vida es tan problemático . La iniciativa Doctores para Herbalife tiene el fin de acelerar la misión de Herbalife de cambiar las vidas de las personas reclutando médicos en su práctica para que sean distribuidores de Herbalife. Como facultativos de la medicina Uds. tienen un flujo constante de pacientes que llegan a su consultorio y que podrían beneficiarse del cambio de dieta y estilo de vida .Sin embargo su educación, su oficina, las políticas de reembolso y la falta de tiempo conspiran para que Ud. solo pueda manejarse desde un punto de vista tradicional . Lo que se premia es la prescripción de medicamentos para bajar la presión , la glicemia o por referir pacientes para una cirugía bariátrica o cardiovascular. Investigaciones realizadas en la red de salud de la UCLA han mostrado que más del 50% de pacientes están obesos con IMCs de más del 30.Entre estos el 58% sufren de dolor músculo esquelético como de rodillas o de espalda baja . Subgrupos de pacientes que llegan del 20 al 40% de la población total sufren del síndrome metabólico , hiperlipidemia, hipertensión o tolerancia a la glucosa a normal . Mas o menos el 5% tienen apnea del sueño , lo cual podría ser fatal. Muchos de estos problemas responden al cambio del estilo de vida Nutrición y pérdida de peso. El programa de prevención con fondos del NIH demostró que un modesto 5% de pérdida de peso en individuos con tolerancia a la glucosa alterada condujeron a un 58% de reducción en los nuevos casos de diabetes tipo II en un periodo de 5 años. El reemplazo alimenticio funciona. Los datos científicos aparecen en este manual en detalle y han sido publicados en literatura médica revisada por colegas. La investigación del NIH de Lookahead que examinó el impacto de pérdida de peso en la mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo II está exitosamente usando esta estrategia . El Programa Shapeworks de Herbalife descrito en este manual aplica la más reciente ciencia nutricional en el manejo del peso para proveer una estrategia personalizada basadas en las recomendaciones individuales de proteína basadas en la masa magra muscular.

Cuando este punto de vista basada en la ciencia se combina con las herramientas motivacionales de Herbalife los individuos logran resultados realmente remarcables. Herbalife se ha comprometido en un programa mundial para alcanzar las comunidades médicas y científicas a través de congresos médicos y presentaciones claves. Por medio del Consejo Médico y del Consejo Científico y el Programa Doctores para Herbalife, será posible lograr una alianza médica internacional dedicada a proveer soluciones nutricionales saludables. El poder de Internet y la alta tecnología se están emparejando. Con el fino tacto de los distribuidores de Herbalife a nivel mundial para crear esfuerzos sin precedentes para evitar la diseminación de la epidemia internacional de la obesidad y de las enfermedades crónicas asociadas con la obesidad.

C. NUTRICIÓN CELULAR. Una buena nutrición empieza a nivel celular. No solo que los nutrimentos deben ser entregados pero deben llegar a las células apropiadas del cuerpo . Estos principios son la base de la nutrición celular. La nutrición celular es la filosofía nutricional básica de Herbalife International. Una sección completamente referenciada en Nutrición Celular y los fundamentos de la Nutrición humana están en la sección II de este manual. Hoy en día en todo el mundo las personas enfrentan una carencia de nutrimentos vitales que las células humanas necesitan para una buena salud. Esto ocurre en países donde incluso existe obesidad y sobrepeso. En los pasados 100 años la dieta humana ha cambiado drásticamente en una forma que no calza bien con nuestros genes. Nuestras células están bien adaptadas a un ambiente de muy bajas calorías, rico en sustancias bioactivas de frutas coloridas y vegetales , y alta en fibras dietéticas y proteínas saludables derivadas de plantas. Nuestros genes no pueden cambiar lo suficientemente rápido por medio de la evolución como para adaptarnos en los últimos cientos de años a una dieta carente de elementos celulares claves. Por ejemplo, los humanos y los murciélagos frugívoros hemos perdido la maquinaria celular para producir vitamina C, ya que nuestras dietas y las de ellos contenía suficiente cantidad de vitamina C de las frutas y verduras de antaño. Desafortunadamente muchos ciudadanos norteamericanos no comen ni un solo pedazo de fruta al día y así no se logra suplir suficiente vitamina C para una óptima salud. Frecuentemente apenas se consume el pequeñísimo monto (20 miligramos) como para no sufrir de escorbuto y esto lo obtiene de alimentos fortificados por la industria , pero no lo suficiente como para tener el efecto antioxidante de este vitamina esencial. Similarmente, muchas vías diferentes promueven la retención de calorías cuando se ingiere un exceso de alimento. El elemento clave para alcanzar una composición exitosa del cuerpo no es simplemente comer menos pero comer más de los alimentos correctos . Una evidencia significativa científica apoya una dieta alta en proteína y baja en carbohidratos incluyendo el reemplazo alimenticio como la Formula 1 de Herbalife llamado Shapeworks, fortificada cuando se necesita con polvo de rendimiento proteico para proveer una proteína adicional para ayudar a controlar el hambre y apoyar el crecimiento de la masa muscular. Los reemplazos de comida de Shapeworks usados dos veces al día junto a una comida saludable y ejercicio conduce a la pérdida de peso, mientras que un solo reemplazo de comida con dos comidas y ejercicio ayuda a mantener el peso bajo control de por vida . El reemplazo de comidas funciona estructurando la comida de tal manera que

el batido saludable provee mejor control del hambre y más proteína para apoyar la masa de músculo magro que las comidas que normalmente se usan para el almuerzo. Sin embargo estos batidos se usan con por lo menos una comida saludable al día y Herbalife incluye un plan de comidas coloridas que recomienda siete servicios de de frutas y vegetales por día. Mientras que fue enseñado en la mayoría de escuelas de medicina como hace 20 años que uno tenía todo loo necesario en los cuatro grupos alimenticios , esto no es verdad. Una significativa cantidad de investigación revisada en este manual demuestra que la mayoría de Americanos no están obteniendo todo lo que necesitan de la dieta y los suplementos nutricionales son una estrategia útil de prevención para la población en general. Desde luego que los suplementos nutricionales funcionan mejor cuando son usados con un estilo de vida y dieta saludable. Los suplementos nutricionales le ayudan a Ud. a tener vitaminas, minerales, proteínas, y otros nutrimentos que frecuentemente faltan en la dieta moderna. La suplementación que incluye a los complejos multivitamínicos suplementos proteicos minerales individuales provistos solos o en combinación tanto como en botánicos , aminoácidos y otros suplementos están siendo usados por millones de consumidores por todo el mundo. Herbalife International ha estado entregando suplementos nutricionales a más de 1 millón de supervisores en más de 62 países y está haciendo una contribución positiva a las vidas de millones de personas alrededor del mundo. Con más de 26años de experiencia entregando los más finos suplementos nutricionales, Herbalife está cambiando la salud del mundo de uno en uno.

D. PROGRAMA SHAPEWORKS DE HERBALIFE Por los pasados 25 años, Herbalife International, se ha transformado en el productor global líder en la industria de los reemplazos de comidas para una nutrición saludable y control del peso. El objetivo del control de peso es lograr y mantener no solo un peso saludable pero también una figura saludable. La figura es crítica en lograr los objetivos de salud del manejo del peso , ya que el concepto de la figura implica la distribución de la masa grasa en el cuerpo , optimización de la masa magra y obtener el nivel adecuado de rendimiento físico. La figura o forma (“shape” en inglés) quiere decir estar en forma y obtener la forma correcta del cuerpo y así provee una herramienta valiosa para comunicar los beneficios de una dieta saludable y estilo de vida a pesar del peso corporal . No es simplemente el peso del cuerpo lo que determina la salud sino la calidad de los tejidos del cuerpo en términos de masa magra Vs masa grasa,, lo que ocurre durante la hambruna no suplementada y con dietas hipocalóricas que son deficientes en proteína . Un cuerpo de investigación científica está demostrando que el incremento de la proteína a razón de 1 gr por cada kilo de masa magra ( 29% del índice metabólico en descanso) provee mejor control del hambre y mantiene una masa magra mejor que el monto usual recomendando de proteína que es mas o menos el 15% de la toma calórica total. Además de la investigación en UCLA que forma la base del programa Shapeworks, estudios recientes en Australia y en Colorado demuestran que el incremento de la proteína podría ser especialmente útil para promover la pérdida de peso en el individuo pre-diabético, obeso, insulino-resistente.

Muchos americanos toman muy poca proteína y tienen un estilo de vida sedentario , que deviene en una pérdida de músculo y un incremento en la grasa llamada “obesidad sarcopénica”. Los intentos de una baja de peso rápida comiendo menos de sus comidas favoritas resulta en deficiencias de múltiples nutrimentos que incluyen usualmente a la proteína . En esta condición común, el tejido magro se hace deficiente y el porcentaje de grasa corporal se incrementa ( más del 30%) a pesar que el Índice de Masa Corporal (IMC) pueda estar normal. Similarmente los pesistas pueden estar con “sobrepeso” con un IMC alto pero pueden tener un porcentaje de grasa normal. El incremento de su peso se debe al incremento de más masa muscular, y requieren proteína incrementada basada en su tejido magro para controlar el hambre y mantener su músculo . El índice en el que se pierde peso es una función de cuánto es el déficit calórico que Ud. crea del requerido para mantener su peso. Por cada 500 Cal /día de déficit creado por medio de la restricción calórica , el incremento de la actividad física o una combinación de las dos, habrá una pérdida de una libra por semana. La toma aumentada de proteína no hace más rápida la perdida de peso, pero si resulta en mejor mantención de la masa magra al mismo índice de pérdida de peso cuando se compara a una toma de proteína más baja. La hambruna es el extremo en el cual más o menos una libra de proteína corporal se pierde por cada cuatro libras de peso total .Con el ejercicio y el incremento de toma proteica durante la pérdida de peso, es posible minimizar la pérdida de masa magra. Algunas mujeres delgadas ganarán peso cuando reciban adecuada proteína debido a un incremento en la masa muscular. Ellas de pronto no estarán muy contentas con esto y es su opción el quedarse con menos masa muscular . Sin embargo, con el fin de quedarse con su porcentaje de grasa en un nivel saludable , estas mujeres necesitarán quemar calorías a diario con ejercicio aeróbico y cuidadosamente observar su toma alimenticia para minimizar la adquisición calórica . Mientras su masa grasa este menor quiere decir que ellas necesitarán menos calorías para mantener su figura pequeñita. La consistencia en mantener un programa simple es la clave para una pérdida de peso regular. El Té Herbal Concentrado de Herbalife tomado caliente o frío es un adyuvante importante para la pérdida de peso con el programa Shapeworks, provee energía durante la media tarde o cuando se necesite durante el día . Cuando la persona está con sobrepeso u obeso el sistema nervioso simpático se incrementa. La baja energía y la fatiga son quejas comunes durante la dieta y el Te Concentrado de Herbalife puede ayudar a elevar esa energía durante el día. El supremo ingrediente secreto es el cuidado que cada uno de los distribuidores independientes de Herbalife provee a sus clientes. Herbalife International tiene muchos recursos como panfletos, DVDs y material educativo variada que incluso puede ser descargado de Internet para ayudar a los distribuidores a dar el cuidado mejor a sus clientes. Además de estos recursos, el departamento de Asuntos Médicos mantiene un email para médicos para resolver estas dudas que también pueden ser contestadas por teléfono por medio del Call Center. El programa Doctores para Herbalife tiene necesidades especiales dirigidas en la sección 3 de este manual. La sección 2 que sigue es un manual de inicio básico de los conceptos nutricionales claves en los programas de Herbalife de Nutrición y sus productos. Nosotros esperamos que este manual ayudará en su esfuerzo como Distribuidor del Programa Doctores de Herbalife, Como Ud.. podrá leer en este manual, el ser un Doctor de Herbalife es una de las más altas tradiciones de Nutrición, cuidado médico y ética . Ud. no está simplemente vendiendo un producto en su oficina pero Ud. está permitiendo que sus pacientes accedan a

un sistema de apoyo que asegurará que ellos tengan la más óptima oportunidad para lograr el objetivo. Hay varios modelos para acomodar su oficina y ser miembro del programa Doctores de Herbalife y ellos están detallados en la sección 4 de este manual.

SECCION 2/ Antecedentes

A. HISTORIA Y FUTURO DE LA CIENCIA NUTRICIONAL Y MEDICINA El entendimiento de la nutrición humana ha evolucionado a través de la historia en paralelo al desarrollo de ciencias claves incluyendo a la química ,bioquímica y fisiología. Durante la llamada “Era Naturalista” (400 AC-1750 DC), Hipócrates sentó la hipótesis del “Calor Innato” del cuerpo y acuñó la famosa frase “Que tu alimento sea tu medicina, y tu medicina tu alimento”. Durante los siguientes 500 años pasó muy poco desarrollo científico y la ciencia nutricional . Sin embargo el nivel de conocimiento que pudo adquirirse de la observación clínica cuidadosa de los efectos de los alimentos en la función fisiológica fue sobresaliente como se tipificó en los escritos de Maimónides en el siglo XI D.C. En la parte final de los últimos 1700 fueron avanzados en la “Era AnalíticaQuímica”(1750-1900) liderada por los estudios calorimétricos de Lavoisier (1). El descubrió como la comida se metaboliza por oxidación en dióxido de carbono, agua y calor. También descubrió el calorímetro , crucial para posteriores entendimientos de la energía y el calor. En el siglo XIX Leibig reconoció que los carbohidratos, proteínas y grasas son oxidadas por el cuerpo y calculó los valores energéticos para cada uno. Cuando los químicos estaban examinando la composición de las comidas y el metabolismo, los médicos estudiaban los mecanismos y procesos de la digestión, los medios por los cuales la comida se convierte en componentes útiles y oxidables. La “Era Biológica” (1900-2000) se cimentó en los avances de la química, bioquímica y el entendimiento de las vías metabólicas . A inicio del siglo XX, se habían realizado investigaciones considerables en el intercambio energético y en la naturaleza de las comidas. La ciencia de la nutrición tomó un salto considerable como se lo evidenció por las “Leyes de la Nutrición” por Langworthy. Una vez que se entendió de los macro nutrientes y se desarrollaron mejores herramientas , los científicos de la nutrición tornaron su atención al entendimiento de los micro nutrientes , a los minerales y a la nutrición vitamínica (2). La “Era Celular” de los finales del siglo XX (después de 1955) se enfocó en el entendimiento de las funciones de los nutrientes esenciales y los roles de los micro nutrientes (vitaminas y minerales) como cofactores para las enzimas y las hormonas y sus subsecuentes roles en las vías metabólicas. Los roles de los carbohidratos y las grasas en las enfermedades como la diabetes y la ateroesclerosis se descubrieron y los mecanismos actuales y potenciales han sido develados.(3) Hoy día aún estamos en la Era de la Nutrición Celular pero la siguiente era “Molecular y Celular” se está desarrollando en el siglo XXI. Ha sido estimulada por el descubrimiento de la secuencia del Genoma Humano pero aún no está listo aún para la aplicación. Esto es una mirada al futuro de Herbalife International usa su alta tecnología y alcances internacionales para tocar las vidas alrededor del mundo. Las observaciones de la salud y de la enfermedad en el siglo XX elevaron nuevas inquietudes. Por qué pueden algunos individuos consumir gran cantidad de grasa en su dieta y sin embargo no mostrar signos de enfermedad aterosclerótica? Se sospecharon

diferencias genéticas ciertamente, pero dilucidar quienes son los individuos saludables de los que no se volvió un verdadero reto. Con el continuo desarrollo de herramientas que permiten la exploración molecular de los fenómenos causa-efectos, los científicos han comenzado a desarrollar hipótesis y a conducir experimentos para sentar los fundamentos de una nivel más profundo de entendimiento de las interacciones de la nutrición genética. Hoy en día un emergente campo de investigación nutricional se enfoca en identificar y entender las interacciones moleculares entre los nutrimentos y otros bioactivos dietéticos con el genoma humano durante la transcripción, traslación, y expresión, los procesos durante los cuales las proteínas codificadas por el genoma son producidas y expresadas. El Centro para la Nutrición Humana de la UCLA y el Laboratorio Mark Hughes de Nutrición Celular y Molecular está en el borde de la más alta tecnología de esta ciencia nueva. La continuación y el aceleramiento de los descubrimientos en genómica presentan posibilidades para una era más dinámica de investigación científica basadas en el entendimiento de los efectos de los nutrimentos y los fitoquímicos dietéticos no nutritivos que ejercen sobre nosotros como individuos. Llamamos a esta la Nueva Era en la Ciencia Nutricional Genética o NUTRIGENÓMICA. Hay una revolución prácticamente en lo que se viene en Nutrición y dietética moderna. El permitir plataformas de ciencia y tecnología es esencial para el desarrollo del conocimiento y avance en la ciencia. Sin embargo el resultado supremo requerirá alta tecnología y alto tacto. Lo último tiene que ver con los cambios de comportamiento y estilo de vida que se llevan a cabo en una base personal .Qué sabemos del comportamiento que hace que Herbalife sea un acercamiento tan poderoso? El Registro Nacional de Control de Peso incluye un grupo de más de 3000 hombres y mujeres que han sido clasificados como “exitosos” en su baja de peso. Wing y sus colegas junto con Klem estudiaron estos individuos y hallaron que su éxito a largo plazo se debía a una combinación de una dieta baja en grasa y ejercicio regular moderado. El programa Shapeworks está basada en una sólida ciencia y en los últimos avances de la formulación de una dieta baja en grasa-alta en proteína e incorporando el estado físico a la imagen futura y sus mensajes. Segundo, sabemos que nuestro éxito como médicos en un ambiente clínico es típicamente pobre con hasta un 50% de abandonos en un año. Herbalife puede proveerle con un programa que funciona cotejada con recursos de negocios y financieros necesarios para manejar tal programa. Los programas más finos no pueden contribuir a su practica a menos que puedan ser provistos dentro del ambiente financieramente retador de la medicina americana moderna. Herbalife tiene un camino para que Ud. haga esto. Finalmente, nosotros sabemos lo que son los signos del éxito. Ellos incluyen una presteza al cambio y una serie de pasos tendientes al cambio de vida. Estos principios se cimientan en los programas exitosos de Herbalife por más de 26 años. Mas aún siempre han sido basados en una forma probada de reforzar el apego al programa. Los batidos de reemplazo alimenticio organizan la dieta y simplifican la adherencia a largo plazo. Como se discute en la sección inferior, hay evidencia de que los niveles más altos de proteína de los recomendados para la población general son particularmente útiles en el manejo del peso para controlar el hambre y mantener la masa magra del cuerpo. Sin embargo estos principios fisiológicos serían inútiles sin el punto de vista del adecuado comportamiento. Una Mirada al Futuro de la Medicina Nutricional

las diferencias individuales genéticas en respuesta a los componentes genéticos ha sido evidente por años: intolerancia a lactosa, deficiencia de alcohol-de hidrogenasa, diferencias individuales y de población en perfiles lipídicos y de resultados de salud después del consumo de dietas altas en grasas. • Información Genómica-incluyendo a la proteómica y a los SNPs •

PROGRAMA HERBALIFE SHAPEWORKS® Por los pasados 25 años varios cientos de médicos en los Estados Unidos solamente y muchos otros a través del mundo han descubierto que ellos pueden ayudar a mas individuos a lograr mantener un estilo de vida saludable a través de sus actividades como distribuidores de Herbalife que a través de su practica rutinaria como médicos, es muy difícil motivar a los pacientes a alcanzar y mantener un peso corporal saludable incluso cuando usted es capaz de tomarse el tiempo para hacer este trabajo importante, muy frecuentemente las drogas, las prescripciones y las recetas para bajar la presión, el colesterol, el azúcar de la sangre toman el lugar de los cambios de estilo de vida precisamente por el apego a estas rutinas de largo tiempo y a la dieta no es tan problemático. La iniciativa llamada doctores para Herbalife tiene que ver con el aceleramiento de la misión de cambiar el estilo de vida de las personas reclutando médicos como distribuidores de Herbalife, como médicos ustedes tienen un torrente constante de pacientes que vienen a su oficina que podrían beneficiarse de la dieta y los cambios de estilo de vida sin embargo su educación, sus facilidades, sus reembolsos, el mecanismo y el tiempo constriñe todo esto imposible para que usted entregue este servicio dentro de una practica tradicional lo que se a conocido como la prescripción y la medicación para bajar el colesterol, la presión alta y el azúcar en la sangre o referir los pacientes para una cirugía bariátrica o una solución cardiovascular cara. Las investigaciones hechas dentro de red de cuidado primario de la UCLA han mostrado que por mas del 50% de pacientes están obesos con índices de masa corporal mas alto que 30 entre estos 58% tienen dolor músculo esquelético como dolor de espalda o de rodillas y varios subgrupos de pacientes pueden tener de un 20 a un 40 % de la población total el síndrome metabólico, la hiperdipilemia, la hipertensión o la tolerancia anormal a la glucosa, aproximadamente el 5% tiene afnia nocturna que puede ser fatal muchos de estos problemas responden al cambio de estilo de vida, a la nutrición y al control de peso. El programa de prevención de la diabetes fundado por el NIH demostró que un modesto 5% de perdida de peso entre los individuos con tolerancia a la glucosa dispareja condujo a 58% de reducción en nuevos casos de diabetes tipo 2 con un periodo de 5 años, el trabajo lo hace el tratamiento de reemplazo de comidas los datos científicos están presentados en este manual en detalle y aparecieron en la literatura medica revisada por colegas. El NIH miró hacia adelante el examen llevado a cabo impacto de perdida de peso en mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 que esta exitosamente utilizando esta estrategia. El programa de Herbalife ShapeWorks descrito en este manual aplica las ultimas ciencias nutricionales en el manejo del peso para proveer un punto de vista personalizado basado en la individualización de la recomendaciones de proteína con base

en la masa magra del cuerpo cuando este punto de vista basado en la ciencia se combina con las herramientas motivacionales desarrolladas por herbalife los individuos exitosos logran un resultado remarcable. Herbalife se a comprometido a través de un programa mundial para llegar a las comunidades medicas y científicas a través de reuniones medicas y presentaciones en conferencias claves a través del consejo científico consultor, el consejo medico consultor y el programa doctores para herbalife se hará posible construir una alianza medica internacional dedicada a proveer soluciones nutricionales saludables el poder del Internet y de la alta tecnología esta siendo emparejado con el alto toque de herbalife y sus distribuidores a través del mundo para crear esfuerzos sin precedentes con el fin de prevenir el desarrollo de la epidemia internacional de la obesidad y de las enfermedades crónicas relacionadas con la obesidad.

NUTRICIÓN CELULAR. La buena nutrición comienza a nivel celular no solamente los nutrimentos deben ser entregados si no también deben llegar adecuadamente a las células del cuerpo, los principios son: La base de la nutrición celular : es la filosofía nutricional sobre lo que se basa el programa de herbalife international una sección completamente de referencia en nutrición celular y sus fundamentos de nutrición humana están incluidas en la sección 2 a continuación. Hoy en día a través del mundo la gente esta enfrentado varios problemas como hipo nutrición y falta de nutrimentos vitales en su célula que necesitan buena salud esto ocurre incluso en países donde el sobrepeso y la obesidad son comunes. En los pasados 100 años la dieta humana a cambiado dramáticamente en formas que no calzan bien con nuestros genes nuestras células están adaptadas a un ambiente bajo en calorías, rico en sustancias bioactivas derivadas de frutas y vegetales de muchos colores y una alta fibra dietética y proteínas basadas en plantas saludables, nuestros genes no pueden cambiar rápidamente lo suficiente a través de la evolución para permitirnos a nosotros ajustar los pasados 100 años a una dieta que carece de elementos celulares claves por ejemplo los humanos y los murciélagos que dependen de las frutas han perdido la maquinaria celular para producir vitamina C ya que nuestras dietas y aquellas de los murciélagos fructíboros fueron ricas en vitamina C de las plantas, desafortunamente muchos individuos en los Estados Unidos no comen un solo pedazo de fruta por día y así  no tiene suficiente vitamina C para una optima salud, ellos generalmente toman un monto pequeño de 20 Mg. necesarios para prevenir el escorbuto de las comidas fortificadas pero no lo suficiente para obtener los beneficios antioxidantes de esta vitamina esencial. Similarmente muchas vías diferentes promueven tener calorías cuando el exceso de comida se ha comido el elemento clave en alcanzar la composición exitosa del cuerpo no es simplemente comiendo menos sino comiendo mas de las comidas correctas hay evidencia científica significativa que apoya la dieta alta en proteína baja en grasa incluyendo los reemplazos dietéticos como los del programa de Herbalife llamado ShapeWorks La formula 1 que puede ser fortificada cuando fuera necesario con el polvo de rendimiento

proteico para proveer una proteína adicional ayudando a controlar el apetito e incrementar la masa muscular con ejercicio ShapeWorks y sus reemplazos de comida utilizados 2 veces al día junto con una comida saludable al medio día o en la noche y el ejercicio conduce a la pérdida de peso mientras una comida reemplaza por 2 comidas al día y el ejercicio ayuda a mantener el peso de por vida. Los reemplazos de comidas funcionan al estructurar la dieta apoyando a la masa magra del cuerpo que los alimentos normalmente comidos en el almuerzo al medio día sin embargo estos batidos son usados con una comida saludable por día Herbalife incluye un plan de comidas coloridas y saludables recomendando 7 tomas de frutas y vegetales por día. Mientras en las escuelas de medicina por 20 años se pensó que si tomaba todo lo que necesitaba de los 4 grupos de alimentos esto ya no es verdad, la investigación reciente a revisado en este manual demuestra que la mayoría de norteamericanos no están obteniendo lo que ellos necesitan de la dieta y de los suplementos desde luego son una herramienta útil para la población en general desde luego los suplementos nutricionales funcionan mejor cuando son usados con una dieta saludable y un estilo de vida. Los suplementos ayudan a obtener proteínas, vitaminas y otros nutrimentos frecuentemente faltantes de la dieta moderna. La suplementación incluyendo suplementos multivitaminicos, suplementos proteicos, minerales individuales y suplementos vitamínicos provistos solo o en combinación tanto con botánicos aminoácidos y otros suplementos están siendo usados por millones de consumidores alrededor del mundo. Herbalife Internacional ha estado proveyendo suplementos nutricionales a mas de 1 millón de distribuidores en 62 países y esta haciendo una contribución positiva a las vidas de millones alrededor del mundo con mas de 26 años de experiencia en proveer los mas finos suplementos nutricionales disponibles Herbalife está cambiando la salud del mundo de una persona a persona a la vez.

D.- PROGRAMA SHAPEWORKS DE HERBALIFE Por los pasados 26 años Herbalife Internacional se ha transformado en el manufacturador líder global de reemplazos alimenticios para una nutrición saludable y manejo de peso el objetivo del manejo del peso es lograr y mantener no solamente un peso saludable sino también una figura saludable. La figura es tan critica de alcanzar que los objetivos de salud del manejo del peso ya que la figura incluye el concepto de distribución de grasa corporal, optimización de la masa magra y obtención del nivel propio de estado físico adecuado. SHAPE significa figura corporal, también ponerse en figura y también provee de esta manera una herramienta valiosa para comunicar los beneficios de una dieta saludable y de un estilo de vida sin importar el peso corporal. No es simplemente el peso del cuerpo lo que determina la salud sino la calidad de los tejidos corporales en términos de masa muscular vs. grasa simplemente por que alguien tenga sobrepeso o peso normal o bajo peso no le dice a usted que están en un balance nutricional, la perdida de peso puede conducir a la perdida de masa muscular que ocurre durante la hambruna no suplementada y con una dieta hipocalórica que es deficiente en proteínas. Un cuerpo de investigación científica esta demostrando que al incrementar la proteína provista de un gramo por libra de masa magra ( 29% del índice metabólico en descanso) provee mejor control del hambre y mantiene la masa corporal magra mejor que la recomendada ( 15% del total de calorías)

Además de las investigaciones en UCLA que forma la base del programa SHAPEWORKS recientes estudios en Australia y Colorado demuestran que al incrementar la proteína puede ser útil para promover la perdida peso en el pe diabético, insulino resistente y obeso. Muchos norteamericanos toman poca proteína y tienen una vida sedentaria donde hay perdida de músculo y un incremento de la grasa o lo que se llama obesidad sarcopénica. Varios intentos para la perdida de peso rápida por comer menos de las comidas favoritas resulta en una deficiencia de múltiples nutrientes de los cuales usualmente se incluye a la proteína. Es una condición común que el tejido magro del cuerpo este en deficiencia y que el porcentaje de grasa este alto ( mas del 30%) a pesar de un índice de masa corporal normal (IMC) los físico culturistas pueden estar con sobrepeso con un índice alto de IMC pero con un porcentaje normal de grasa corporal, su peso incrementado se debe al aumento del tejido muscular y requieren más proteína basada en su músculo para controlar el hambre y para mantener intacto el tejido muscular. El índice en el cual se da la perdida de peso se da en función de cuanto déficit de calorías usted crea de aquellos requeridos para mantener el peso corriente por cada 500 calorías al día el déficit creado a través de la restricción calórica incrementa la actividad física o alguna combinación de las dos y allí habrá una libra de peso que se pierda por semana, al aumentar la proteína no hace que la perdida de peso sea mas rápida pero resulta en mejor mantención de la masa muscular magra en el mismo índice que la perdida de peso cuando se compara a una toma proteica inferior. La hambruna es el extremo en el que se pierde 1 libra de proteína corporal por 4 libras de peso total con el ejercicio y la proteína incrementada durante la perdida de peso es posible minimizar la perdida de músculo algunas mujeres delgadas ganaran peso cuando les den adecuado monto proteínico debido a un incremento en la masa muscular, de pronto no se sentirán satisfechas con esto y preferirán su masa muscular inicial sin embargo con el fin de mantener su porcentaje de grasa en un índice saludable estas mujeres necesitaran quemar calorías al día con ejercicio aeróbico y cuidar las tomas de comidas para minimizar toma la calórica total. Su masa muscular inferior indica que necesitan menos calorías para mantener su figura pequeña La constancia para mantener un programa es la clave para la pérdida de peso estable con el te herbal concentrado de Herbalife tomado caliente o frio es un ayudante para la pérdida de peso. ShapeWorks provee energía durante la media tarde o cuando se necesite durante el día. Cuando los individuos están con sobrepeso u obesos tienen un sistema nervioso simpático activo incrementado la baja de energía y la fatiga son quejas comunes durante la dieta y el te concentrado herbal de Herbalife puede ayudar a elevar la energía durante el día el ultimo ingrediente secreto en este programa se llama “ El Cuidado” que cada uno de los distribuidores de Herbalife provee a sus clientes. Herbalife Internacional provee muchos recursos en forma de panfletos DVD material educativo tanto como información descargable de Internet para ayudar a los distribuidores y que den el mejor cuidado a los clientes. Además de estos recursos el departamento de asuntos médicos mantiene un correo electrónico para las preguntas y respuestas o por telefono a través del Call Center. El programa “Médicos para Herbalife” tiene necesidades especiales y preocupaciones dirigidas en la sección 3 de este manual. La sección 2 que sigue es un prolegómeno en los conceptos nutricionales claves en los programas de herbalife y sus productos es nuestra esperanza que este manual le ayudara a usted en sus

esfuerzos como un distribuidor del programa médicos para Herbalife como usted verá en este manual el ser un Doctor para Herbalife está considerado como una de las mejores y mas altas tradiciones para la nutrición, cuidado medico y ético. Usted no esta simplemente vendiendo un producto en sus oficinas sino que esta permitiendo que sus pacientes accedan a un sistema de apoyo que asegurara que ellos tengan una oportunidad optima para su tratamiento hay varios modelos para poner en su oficina que usted sea un médico para el programa doctores para Herbalife y estas están en la sección 4 de este manual.

FUNDAMENTOS DE NUTRICIÓN B.1 FUNDAMENTOS DE LA NUTRICIÓN CELULAR. Las dietas se hacen de numerosos alimentos en variadas proporciones que son preparadas de muchas formas diferentes, pero el propósito final de todos los alimentos es contribuir a la energía del cuerpo para apoyar las necesidades energéticas de las células humanas. Como la energía provista en los alimento que se hacen de los mayores macro nutrientes proteína, carbohidratos, y grasa – juega un rol importante en la determinación del impacto de los patrones dietéticos en la salud y en la enfermedad. Dentro de cada categoría de macro nutrientes hay diferencias marcadas en como los diferentes fuentes de alimentos se digieren, se absorben y se metabolizan. Es crucial entender el impacto de las fuentes especificas de alimento de estos macro nutrientes. Los alimentos pueden ser agrupados de acuerdo a su contenido de macronutrientes combinados con su uso tradicional en una cocina geográfica étnica o social. Los agrupamientos alimenticios como los 4 grupos alimenticios básicos ( 1.frutas y vegetales, 2. cereales y granos, 3. lácteos, 4. carnes, nueces, arvejas y queso) clasifican a alimentos de diferentes composiciones juntas ( carnes rojas y el pescado capturado en el océano o las tortas y el pan integral ). Sin embargo, las consideraciones de estructura químicas, de gestabilidad, metabolismo y funcionalidad contribuyen a lo que se llama la calidad de la dieta tanto como de los macro nutrientes individuales.

B.2 CALIDAD DE LA DIETA. BUENA VS. MALA La calidad de los macro nutrientes dietéticos como en el radio de N-3 ácidos grasos AN-6 ácidos grasos o a los cereales integrales, granos refinados complican las consideraciones básicas de los efectos de la dieta en la incidencia de las enfermedades crónicas y en los esfuerzos para organizar las intervenciones dietéticas designadas para reducir el riesgo. Una consideración adicional importante es la presencia de los fitoquímicos en las frutas, vegetales y granos integrales que conducen en algunos casos como comidas funcionales. El término “ Comidas funcionales “ indica la presencia de sustancias bioactivas que afecta la fisiología o la biología celular y molecular.

El termino “ Calidad “ implica que un juicio de valor está siendo revelado en contra de una comida particular. Mientras hay un rango jerárquico de grasas, carbohidratos, y proteínas comunes a la prevención de las enfermedades los mecanismos subyacentes a las diferencias en las comidas que proveen proteína, grasa, carbohidratos a la dieta son simplemente analizadas a la luz de los principios fundamentales de la nutrición. Tomadas juntas estos aspectos de comidas contribuyen a la evaluación de la calidad de la dieta. Las comidas de calidad inferior son llamadas comidas chatarra ya que ellos son altos en densidad de energía pero bajas en densidad de nutrimentos ( papas fritas ) se ha dicho que no hay comida chatarra sino dieta chatarra. Obviamente si uno combina suficiente comida chatarra resulta en dieta chatarra.

B.3 LA ENERGÉTICA Y LA OBESIDAD. Entre las especies los animales pequeños de áreas superficiales como los ratones queman mas energía en el descanso por unidad de masa corporal que los mamíferos grandes como los elefantes, los niños tienen un índice metabólico mas alto que los adultos por unidad de masa corporal. Dentro de estas mismas especies pueden haber significantes variaciones en los índices metabólicos. Por ejemplo, la rata de laboratorio sedentaria y sobrealimentada tiene un índice metabólico mas alto que la rata del desierto que esta mejor adaptada a la hambruna (Kalman et al., 1993) la eficiencia energética puede variar también entre los humanos. Hay evidencias que el adulto postobeso puede tener un metabolismo mas bajo que un individuo que nunca fue obeso del mismo tamaño. Sin embargo, el impacto del exceso de energía es modulado por la localización del exceso de grasa corporal y sus efectos en las hormonas y en las sito quinas inflamatorias por tanto mientras el balance energético es critico no es suficiente para un entendimiento de los efectos de la nutrición en una dieta de riesgo. Como la obesidad viene de un des balance de la toma de energía y de su gasto, ciertos factores dietéticos han sido identificados como contribuyentes a la obesidad. Estos incluyen grasas procesadas ocultas en los alimentos, azúcares refinados añadidos en las comidas y una alta carga glicemica en la dieta rica de carbohidratos refinados. La calidad de la dieta en términos de la densidad nutrimental puede contribuir a la tendencia de un patrón dietético para promover el desarrollo de la obesidad en los individuos genéticamente susceptibles. La densidad energética baja de los alimentos incluye todas las frutas y vegetales, generalmente a su alto contenido de agua. Los alimentos de alta densidad energética incluyen a las carnes rojas, las grasas, los quesos, las pastas, las galletas, los pasteles, el helado, las golosinas, algunos jugos de frutas y los granos refinados.

B.4 LA PROTEINA Y SU ROL EN LA NUTRICIÓN CELULAR Las proteínas están involucradas en el crecimiento, reparación y reemplazo de tejidos y sirven para numerosas funciones en el cuerpo como enzimas, anticuerpos, hormonas

reguladores de fluidos, balance ácido básico, y como parte integral de las estructuras incluyendo la piel, músculo y el hueso. Dentro de cada célula, hay un proceso continuo de síntesis y desdoblamiento de proteínas en el cuerpo, referido como un desdoblamiento proteico. El índice de este desdoblamiento proteico afecta a la masa orgánica de la proteína al tamaño corporal y finalmente a los requerimientos de aminoácidos y de proteína del cuerpo ( Matteus, 1999 ; Fuler, 2000). Los aminoácidos son las unidades básicas del metabolismo de las proteínas, y todas tienen las misma estructura básica con un átomo de carbón en el centro y con un átomo de hidrógeno, grupo amino y un grupo ácido junto a el. Añadido al cuarto sitio en el átomo del carbón hay una cadena lateral distinta, que define al aminoácido. Las células vinculan estos aminoácidos en una variedad infinita para crear proteínas que se transforman en compuestos metabolicamente esenciales.

B.4.1 CALIDAD DE LA PROTEINA. Hay 21 aminoácidos en las proteínas humanas y 12 de estos son sintetizados por el cuerpo y son por tanto conocidos como aminoácidos no esenciales. Los 9 restantes aminoácidos (histidina, isoleucina, leucina, licina, metionina, fenilalanina, threonina, triptofano y valina) son hechos por el cuerpo en cantidades suficientes y por tanto se llaman aminoácidos esenciales. El balance adecuado y la suficiente toma de aminoácidos junto con un monto adecuado de nitrógeno para la producción de aminoácidos no esenciales se requiere para un nutrimento adecuado proteico (Bert Daniel, 2000 ). Con el fin de manufacturar proteínas las células requiere de todos los aminoácidos necesarios simultáneamente con un adecuado grupo amino que contiene nitrógeno para la manufactura de los aminoácidos no esenciales. La composición de aminoácidos de una comida puede variar ampliamente y determina la calidad nutricional de la proteína dietética. Las comidas que contienen aminoácidos esenciales en los niveles que facilitan el crecimiento tisular y la reparación son conocidos como proteínas completas y son suplementados en la dieta de fuentes animales y de la proteína de soya. Hay varias formas de medir la calidad de la proteína. Mas comúnmente el término de valor biológico se usa el cual es la medida de la eficacia de una proteína dada al entregar las necesidades del cuerpo. Las proteínas completas tienen un valor altamente biológico el cual es una expresión del monto de nitrógeno absorbido en forma relativa al monto del nitrógeno retenido en el cuerpo. Todas las fuentes proteicas son comparadas con la clara del huevo la cual provee la proteína mas completa y tiene el valor biológico mas alto de 100 indicando que el 100% del nitrógeno es absorbido y retenido. Una concentración baja de uno o mas de los aminoácidos esenciales en la comida baja su valor biológico. Con excepción de la soya, la mayoría de proteínas vegetales son deficientes en una o mas aminoácidos esenciales y son por tanto considerados como incompletos. Sin embargo el valor biológico de las proteínas incompletas puede ser mejorado al combinar 2 proteínas que son complementarias de tal manera que aquellos aminoácidos esenciales que faltan o están deficientes en una proteína sean provistas por la otra cuando las 2 se combinan. En esta forma las 2 proteínas complementarias juntas proveen todos los aminoácidos esenciales en radios ideales para la utilización proteica

humana (Kreutler and Czajka-Narins, 1987; Lappe 1971; Matteus 1999) por ejemplo, la combinación del maíz (limitado en lisina), con fréjol, (limitado en metionina), resulta en una combinación alimenticia de alta calidad de proteína. Por tanto el requerimiento de aminoácidos esenciales adecuados pueden ser alcanzados en una dieta vegetariana al mezclar los alimentos de aminoácidos complementaria (Berdanier, 2000; comité en dieta y salud Health, 1989; Lappe 1971).

Algunos hechos en los Aminoácidos Hay 21 aminoácidos comunes ( no esenciales ) y 9 aminoácidos esenciales. Los aminoácidos esenciales son aquellos que no pueden ser sintetizados de otros aminoácidos pero deben ser consumidos en la dieta. La forma usual en la que los aminoácidos no esenciales se forman es por el metabolismo de otros aminoácidos. Todos los aminoácidos tienen una estructura básica de un nitrógeno alfa animo y el ácido carboxílico. Lo que define a su identidad es la cadena lateral dibujada como R en el diagrama inferior R-C-C-O-O-H NH2 Algunos aminoácidos son llamados condicionalmente esenciales porque ellos deben ser consumidos en la dieta durante el crecimiento para proveer índices de crecimiento adecuados pero se transforman en no esenciales en los adultos que no están en crecimiento. Tal aminoácido es la histidina la cual es esencial para el crecimiento de las ratas pequeñas pero no para las ratas adultas. Muchos de los datos en la esencialidad de los aminoácidos es obtenida en las ratas mientras que la eliminación de los aminoácidos unitarios es una forma de determinar si un aminoácido dado es esencial, por ejemplo, la lisina, y la threonina no pueden ser hechas de otros aminoácidos por transaminacion pero deben ser incluidas en la dieta.

AMINOÁCIDOS ESENCIALES Histidina Isoleucina Leucina Licina Metionina Fenilalanina Threonina Triptofano Valina

AMINOÁCIDOS NO ESENCIALES Alanina Asparagina Arginina Cisteína Ácido Aspartico Ácido Glutámico Glutamina Glicina Cerina Prolina Taurina Tirosina

B.4.2 REQUERIMIENTOS DE PROTEINA. La suplementación alimenticia de EEUU puede proveer un promedio de 102 gr. de proteína por persona al día (Investigación del consumo nacional de alimentos 1984). El consumo actual de proteína diariamente va desde el 88 a 92 gr. para hombre y de 63 a 66gr. para mujeres (Mc Dowell et al 1994) los productos animales proveen el 75% de aminoácidos esenciales en la suplementación alimenticia seguido por los lácteos, cereales, huevos, leguminosas, las frutas y los vegetales ( Mc Dowell et al 1994) el índice recomendado diario RDA para la proteína de un alto valor biológico para los adultos basados en el peso corporal es 0.8 gr. por Kg. ( Consejo Nacional de Investigación 1989) o 0.36 gr. por libra. Sin embargo el RDA esta puesto para satisfacer las necesidades de un grupo poblacional definido como un todo mas que como un requerimiento individual. En un reportaje reciente concerniente a las tomas de referencia dietética el rango aceptable de la macro nutrición (AMDR) fue puesto del 10 del 35% del total de calorías de la proteína. El AMDR se define como el rango aceptable de toma de proteínas asociada con el riesgo reducido de enfermedad crónica mientras se provee tomas esenciales de nutrimentos (Barr et al,2003) este rango fue puesto para que la toma de otros macro nutrientes en la dieta estaría en un rango aceptable. Hay muchas condiciones en las cuales la proteína extra se necesita incluyendo periodos de crecimiento, embarazo, lactancia, fuerza intensa y entrenamiento de alta capacidad y otras formas de actividad física y posiblemente en ancianos (Campbell et al 1994). Adicionalmente, las investigaciones recientes del rol de la proteína, en la regulación de del balance energético a largo plazo, en la mantención del peso corporal y la saciedad (ver Rol en la Saciedad, a continuación.)

B.4.3. TOMA PROTEICA OPTIMA. Dada la variación en las necesidades de la proteína a través del ciclo de vida hay una toma optima individual que existe basada en la masa corporal magra y en los niveles de actividad. Sin embargo la toma optima es difícil determinar basada en la base científica existente en la nutrición. En 1977, Garza et al estudiaron un numero pequeño de voluntarios saludables y encontraron que 0.8grs por kilo al día resultaba en un balance positivo de nitrógeno subsecuentes estudios en atletas de rendimiento encontró que mas de 1 gr. por kilo al día se requería para un balance de nitrógeno ( Carnoposki 2004 ). Los estudios de los físico culturistas indicaban que mas de 2 grs. por kilo por día fue necesario para alcanzar un balance positivo de nitrógeno (Tarnopolski et al 1992). Por tanto mientras el DRI que es lo mismo que el RDA se ponía en 56 gr. al día para los hombres consistente con el estudio de 1977 el rango permitible de toma macro nutriente es amplio de 10 a 35% total de calorías permitiendo que algunos individuos tengan un ajuste para la toma optima con el fin de controlar el apetito y de proveer soporte a los tejidos magros.

B.4.4 ROL DE LAS PROTEÍNAS EN LA SACIEDAD. En comparación de los carbohidratos con la grasa la proteína provee una señal mas fuerte al cerebro para satisfacer el hambre mientras que el mecanismo de acción es desconocido, a sido sugerido que ya sea un solo aminoácido o pequeños pectidos vayan al cerebro para mostrar sus efectos y varios aminoácidos incluyendo el triptofano, la fenilalanina y la tiroxina han sido teorizados que afectan a los mecanismos de control del hambre una vez que cruzan la barrera cerebral sanguínea. Pequeñas diferencias en los índices los cuales las proteínas aflojan sus aminoácidos al torrente sanguíneo también pueden afectar la saciedad, en los sujetos que consumen comidas altas en proteínas comparadas con comidas altas en carbohidratos at libitu, la reacción voluntaria en el consumo de energía a sido observada. Los investigadores en Neverlan (Westerterp - Plantenga at el 1999) han estudiado los efectos de la proteína en las percepciones del hambre al estudiar 2 grupos de sujetos en una cámara total energética corporal bajo condiciones controladas por 24 horas. Los sujetos quienes fueron alimentados con dietas hisocalóricas ya sea alta proteína/ carbohidratos/  grasa, con porcentaje de calorías (30/60/10) o altas en grasa (proteína/ carbohidratos/ grasa) porcentaje calórico (10/30/60) significativamente se presento mas saciedad en los sujetos de la dieta de alta proteína alto carbohidratos. Al mismo tiempo el hambre, el apetito, el deseo de comer y la cantidad estimada de comida alimentada fue significativamente mas baja en este grupo con menos hambre durante y después de las comidas altas en proteína. El nivel de proteína en la dieta puede también impactar la mantención del peso corporal después de la perdida de peso. Después de permitir una dieta muy baja en energía de 4 semanas los sujetos que consumieron un 20% mas alto de toma de proteína que los controle (15% vs. 18% de energía) mostró un 50% de re obtención de peso corporal mas baja, solamente consistiendo en la masa libre de grasa, con saciedad incrementada y eficiencia de energía decrecida en un periodo de mantención de 3 meses (Werterterp - Plantenga et al 2004). Estudios similares han reportado una mejoría en la perdida de peso y en la perdida de grasa en individuos que consumen una dieta alta en proteína vs. una dieta de control ( 25% vs. 12% energía de proteína) as libitu , debido a una reducción en la toma calórica diaria de aproximadamente 16% (Skov et al 1999) y la utilización mejorada de la grasa corporal con mantención de la masa magra corporal en sujetos que consumían el 32% de energía de la proteína comparado con los grupos de control que consumían el 15% de las calorías como proteína ( Layman et al 2003) Un estudio similar comparando las dietas con el 15% vs. 30% de las calorías de la proteína hallo que mientras la perdida de peso de los 2 grupos fue similar sobre el periodo de 6 semanas, la satisfacción de la dieta fue significativamente mas grande en aquellos que consumían mas proteína (Johnston et al 2004). Un mega estudio de los análisis ( Eisenstein et al 2002) concluyeron que en promedio, las dietas de alta proteína fueron asociadas con el 9% de crecimiento en el total de toma calórica. Mientras el rol de la proteína al afectar a la toma caloría total y la regulación del peso en comparación a la grasa y a los carbohidratos, en investigaciones posteriores, la evidencia es fuerte que la proteína afecta a la señalización de los mecanismos del hambre en el cerebro, induce a la termogénesis y contribuye al crecimiento y mantencion de la masa magra.

B5. LAS GRASAS EN LA NUTRICIÓN CELULAR, Las grasas son un subgrupo de la familia de los lípidos, que incluyen a los triglicéridos (grasas y aceites), a los fosfolipidos y a los esteroles, las grasas tienen un papel extremadamente importante en el balance de la energía al permitir el almacenamiento de las calorías en los tejidos adiposos. Es posible para el mítico 70 kilos del hombre llevar 130.000 calorías en 13.5 kilos de tejido graso comparado a 54.000 calorías almacenado con proteínas en el equivalente del peso del tejido magro. Este almacenamiento eficiente se logra por excluir el agua del tejido adiposo y pueda almacenar energía en los lazos químicos de cadenas muy largas de los ácidos grasos. Los ácidos grasos típicos encontrados en las grasas guardadas y digeridas están en un rango entre 16 y 22 carbones de largo. Los triglicéridos, la forma principal de grasa en la dieta y la forma mayor de grasa en el cuerpo están compuestas de una molécula de glicerol con 3 ácidos grasos añadidos. Las fuentes principales dietética de grasa son carnes, lácteos, pollo, pescado, nueces y aceites vegetales y grasas usados en los alimentos procesados, los vegetales y las frutas contienen solamente pequeños montos de grasa de tal manera que los aceites vegetales son la única fuente de grasa debido al procesamiento de los vegetales. Los aceites mas comúnmente usados son las grasas para ensaladas y los aceites de cocina, las margarinas en los EEUU incluyen a la soya, al maíz, a semilla de algodón, a la palma, el maní, la oliva, la canola (ácido bajo erucico) (semilla de uva), girasol, coco, palma y manteca animal. Estos aceites contienen variantes composiciones de ácidos grasos que propiedades particulares. Las grasas almacenadas en los tejidos se reflejan hasta una cierta extensión las grasas en la dieta. Los humanos sintetizan las grasas saturadas (ácido palmitico de los carbohidratos) pero las grasas esenciales poli insaturadas (linoleico y Linolenico) deben ser tomadas de las dietas. El balance de las grasas y de los productos metabólicos de las grasas reflejan la toma dietética a corto y largo plazo. Existe una relación pobre por las estadísticas entre el tejido adiposo graso y la toma de ácido graso como se a medido en un cuestionario de alimentos de frecuencia (London et al 1991). Las membranas de los glóbulos rojos cambian su composición en 3 semanas. Sin embargo es claramente posible cambiar el monto de los ácidos grasos en los tejidos (Barr et al 1997) y un total cuantitativo de ácidos grasos puede ser alterados por la intervención dietética. La calidad de las grasas en la dieta se define como el radio de ácidos grasos que pueden ser medidos en el plasma y en los tejidos.

B.5.1 ESTRUCTURA DE LOS ACIDOS GRASOS Y CLASIFICACION. Los ácidos grasos son compuestos orgánicos compuestos de una cadena de carbones con hidrógenos pegadas una al final de un grupo ácido con el otro. Los ácidos grasos que mas naturalmente ocurren tienen un numero par de carbones en su cadena hasta 24 carbones de longitud, con cadenas de 18 carbones de los ácidos grasos mas abundantes en el suplemento alimenticio. Los ácidos grasos saturados son completamente saturados con hidrógenos. Aquellos ácidos grasos que carecen de dos átomos de hidrógenos y contienen AA son mono insaturados y los ácidos grasos poli insaturados tienen 2 o mas doble enlace en la cadena de carbones. El

grado de saturación influencia la textura de las grasas de tal manera que en general los aceites vegetales poli insaturados son líquidos a temperatura ambiental y mientras mas saturadas son las las grasas, la la mayoría de las cuales son animales, se hacen sólidos. Algunos aceites vegetales como el de palma y el de coco son altamente saturados y los aceites líquidos pueden ser hidrogenados con la presencia de un catalizador de níquel para una producir una grasa mas firme. La nomenclatura de los ácidos grasos esta basado en la localización de los dobles AA: Una ácido graso omega 3 tiene su primer doble AA 3 carbones desde el final metil desde la cadena de carbón. Similarmente un ácido graso omega 6 tiene su doble AA 6 carbones desde el final metil. Los ácidos grasos están también denotados por la longitud de la cadena de carbones y el numero de doble AA que contiene, de tal manera que el ácido linoleico un 18: 2 ácidos graso que contiene 18 carbones con dos dobles uniones. El cuerpo humano requiere ácidos grasos y puede manufacturar a todos menos a dos ácidos grasos esenciales: Ácido Linoleico Ácido Linolenico (18:3) ( mirar figura 1). Los ácidos grasos omega 3 poseen propiedades anti-inflamatorias, anti-arrítmicas, y antitrombóticas, y ha sido demostrado que reducen el riesgo de la muerte súbita causado por arritmias cardiacas y decrecen la mortalidad de todas las causas en pacientes con enfermedades coronarias. Así mismo, los ácidos omega 6 obtenidos de la dieta primariamente de aceites vegetales como maíz, girasol, semilla de algodón, etc son pro inflamatorios, y pro tromboticos, los aceites de pescado y el pescado son las fuentes mas icas de los ácidos omega 3 eicosapentanoicos (EPA) y docohexapentanoicos (DHA) también se encuentran presentes en las algas. Los vegetales de hoja, las nueces, las semillas y la soya contienen los ácidos omega omega 3 y alfa linolenicos (AHA). El consumo incrementado en los EEUU de aceites omega 6 de aceites vegetales y de animales alimentados con granos a conducido a un incremento grafico en el radio de omega 6 en contra del omega 3 en la dieta de un estimado de 1:1 en las dietas humanas tempranas a un radio que va de 10 :1 hoy en día ( Simopoulus, 2001)

B 5.2. LOS ÁCIDOS GRASOS COMO SEÑALES CELULARES. La evidencia incrementante de los estudios animales y de los estudios in Vitro indican que los ácidos omega 3 especialmente los ácidos grasos de cadena larga poli insaturados EPA y DHA, presentes en los peces grasosos y en los aceites de pescado inhibe la carcinogénesis (Karmali et al, 1984, Lindner et al, 1991 Rose et al 1991, Tsai et al 1998, Boudreau et al 2001, Narayanan et al 2001). Varios mecanismos moleculares han sido propuestos para la influencia en el proceso incluyendo la supresión de la biosíntesis de los eicosanoides derivados del ácido araquidónico ( Rose 1999, Okuyama1996) y las influencias en la transcripción del factor de actividad como expresión genética, y las vías de transducción de señal (Bartsch 1999). Los receptores nucleares activados por la proliferación de los peroxisomas (PPARA, D, G ) se activan por los ácidos grasos poli-insaturados, por los eicosanoides y por varios ligands sintéticos ( Wilson et al 2000 Pág. 23) consistente con sus expresiones distintas y patrones, experimentos del golpe genético, han mostrado que cada subtipo de PPAR lleva a cabo una función especifica en la homeostasis de los ácidos grasos.

Hace mas de una década PPARa se encontró responder a las drogas hipolipodemicas tales como los fibratos. Subsecuentemente se descubrió que los ácidos grasos sirven como ligans naturales. Junto con los los análisis nulo nulo PPARa en los ratones establecieron que el PPARa es un factor global de regulación de catabolismo de los ácidos grasos. El PPARa tiene como objetivo las funciones genéticas juntas para coordinar los cambios complejos metabólicos necesarios para conservar la energía durante el ayuno y la alimentación. En la cascada metabólica los ácidos grasos, PPARa regulan la activación, la trascripción del hígado por la unión ácida de la proteína grasa, la cual amortigua a los ácidos grasos intracelulares y entrega los ligans de PPARa hacia el núcleo (Wolfrum et al 2001) además de esto la expresión de dos miembros de la subfamilia de adenoleucodistrofia de los transportadores ABC, ABC2, ABCD3, es similarmente regulada hacia arriba para promover el transporte de los ácidos grasos hacia los peroxisomas ( Fourcade et al 2001) donde las enzimas enzimas catabólicas producen una beta oxidación. Las enzimas del hepatocito BYP4A completan la cascada metabólica catalizando la gama oxidación el paso catabólico final en la limpieza de los ligans PPARa (Lee et al 1995). El PPARG fue identificado inicialmente como un regulador clave de la adipogenesis, pero también juega un papel importante en la diferenciación celular, la sinterización de la insulina, la artero esclerosis, (Rosen y Spiegelman 2001) los ligans del PPARAG incluyen los ácidos grasos y otros metabolitos del ácido araquinodico de las drogas antidiabéticas (diasolidinediones) y triptitenoides. Encontrar al PPARAG promueve el almacenamiento de grasa incrementando la diferenciación de los adipositos y la transcripción de un número importante de proteínas lipogénicas la homeostasis de los ligans es regulado por una expresión gobernante de la proteína de unión del ácido graso adipositico (A-fABP/aP2) y cyp4b-1 (Way et al 2001) en los macrófagos el PPARG induce a los lípidos a través de un mecanismo indirecto que compromete a la vía LXR el cual a su vez promueve el flujo de celular delos fosfolípidos y del colesterol hacia las lipoproteínas de alta densidad ( Chawla et al 2001, Chinetti et al 2001)

B.6 LOS CARBOHIDRATOS EN LA NUTRICIÓN CELULAR. Así como con las proteínas y las grasas uno puede considerar la calidad de los carbohidratos basados en la fuente de los carbohidratos ( frutas, vegetales o granos integrales vs. granos refinados, y azucares simples) y su digestibilidad ( fibra soluble vs. insoluble) un punto de vista cuantitativo al análisis del carbohidrato dietético a sido desarrollado basado en el índice glicemico y en la carga glicemica como se discute mas adelante.

B.6.1 AZUCARES Y AMINOÁCIDOS. Los carbohidratos simples están presentes en las comidas como mono o disacáridos y están naturalmente presentes en las comidas como frutas y leche. La glucosa, fructuosa y galactosa son los monosacáridos mas comunes en la dieta humana y combinan la forma disacáridos sucrosa ( glucosa + fructuosa ) lactosa ( glucosa + galactosa ) y maltosa (glucosa + glucosa). Los oligosacaridos son cadenas cortas de 3 a 10 moléculas de azucares y son los más comunes la rafinosa que se encuentra en las arvejas, los fréjoles y las lentejas los polisacáridos son almidones que tienen mas de 10 moléculas de azúcares

encontradas en el trigo, en el arroz, en el maíz, en la avena, las legumbres y los tubérculos. Los almidones de cadenas largas que son rectas ( amilosa) o que son en ramas ( amilo pectina). La amilasa y la amilopectina ocurren en un radio de 1 a 4 en los alimentos alimentos vegetales. Mientras hay varios factores dietéticos que contribuyen a la obesidad un patrón dietético que es rico en azucares y en almidones es un factor de riesgo para la obesidad mientras que una toma alta de polisacáridos no almidonados en la forma de fibra dietética que se le considera protectora Swinburn et al 2004 la dieta típica occidental es alta en almidones almidones refinados y en azucares los cuales se digieren y se absorben rápidamente resultando en una carga glicemica alta y en un incremento de demanda demanda para secreción de insulina. A la larga promueve del carbohidrato postprandial a expensas de la oxidación de la grasa. Ambos estudios, los agudos ( Ludwing et al 1999) (Febbracio et al 2000) y los estudios a corto plazo indican que un patrón dietético una alta respuesta glicemica afecta al apetito y promueve el almacenamiento de grasa corporal. Sin embargo las dietas altas en fibra producen una respuesta de baja glicemia pueden reforzar el control del peso por que promueven la saciedad minimizan minimizan la secreción de insulina post pradial y mantienen la sensibilidad de la insulina. (Brand – Miller et al 2002) esto es apoyado por varios estudios en humanos en los cuales la energía basadas en alimentos de bajo índice glicemico produjeron grandes perdidas de peso de lo que hizo el equivalente de la dieta basada en unos alimentos de alta carga glicemica. Los estudios a largo plazo en animales también a mostrado que las dietas basadas en el índice alto glicemico de los almidones promueve una ganancia de peso, adiposidad viseral y altas concentraciones de enzimas lipogenicas de lo que hacen las dietas isoenergéticas con un índice glicemico bajo que son controlados macro nutrientemente

B.6.2 ÍNDICE GLICEMICO Y CARGA GLICEMICA. Los puntos de vista convencionales hacia a la perdida de peso se han enfocado en decrecer la grasa dietética debido a su densidad alta de calorías, sin embargo la relación entre la grasa dietética y la obesidad a sido un asunto cuestionado por varias razones. Las dietas bajas en grasa han mostrado producir solamente modesta perdida de peso y los estudios epidemiológicos prospectivos no han sido capaces de correlacionar consistentemente la toma de grasa dietética con el peso. A pesar de haber un decrecimiento en el consumo de grasa como un porcentaje de calorías totales y haya una disponibilidad diseminada de comidas de baja grasa y libres de grasa la prevalencia de la obesidad en los Estados Unidos se ha elevado dramáticamente desde los años 1970 (Putnam y at Allshouse, 1999). Al mismo tiempo, el consumo de carbohidratos a incrementado, la mayoría a sido en forma de almidones refinados y dulces concentrados con un alto índice glicemico (gi) y/o carga glicemica (gl) . En 1981 Jenkins y colegas introdujeron el índice glicemico como un sistema para clasificar las comidas que contenían carbohidratos basadas en los efectos en la glicemia post pradial (Jenkins et al 1981). La respuesta glicémica de la ingestión de 50 gramos de carbohidratos disponibles de las comidas testadas se compararon a la respuesta de la ingestión de 50 gramos de la comida en referencia (glucosa o pan blanco), el índice glicemico se expresa

como el área bajo la curva de respuesta de la glucosa para un mejor test de alimentos divido por el área bajo la curva del standard multiplicada por 100. Sin embargo el monto de carbohidratos en 50 gramos de un alimento dado variara dependiendo de la comida y esta observación condujo a la introducción del concepto de carga glicemica. Esta es una expresión del índice glicémico de la comida multiplicada por el contenido de carbohidratos de la comida y toma en consideración la diferencia de carbohidratos entre las comidas (Liu 1998). Las comidas con un alto índice pero con un contenido bajo de carbohidratos total como las zanahorias, tienen una baja carga glicemica. En general, las frutas, los vegetales no almidonados, las nueces y las leguminosas tienen un bajo índice glicemico (Ver tabla 1). Un problema con el índice glicemico es que solamente detecta la calidad de los carbohidratos y no la cantidad. Un valor de Ig nos dice que tan rápidamente un carbohidratos particular se transforma en azúcar no nos dice cuanto de este carbohidratos se sirve en una comida particular. Se necesita saber las dos cosas para entender el efecto de una comida en el azúcar de la sangre. El ejemplo mas famoso de esto es la zanahoria. La forma de azúcar en la zanahoria tiene un alto índice glicemico, pero el contenido de carbohidratos total de la zanahoria es tan bajo que no añade muchas calorías. Una baja carga de glucosa (gl) es menos que 16 y esto ha sido encontrado la variable mas importante en el estudio de las poblaciones y su riesgo de enfermedad crónica. Usted no puede consumir todos los alimentos con bajo gl pero es importante saber de todas las comidas el gl y las calorías que la comida provee. El problema con el gl es que las comidas grasosas que llevan muchas calorías tienen un bajo índice glicemico. Las comidas grasas pueden añadir calorías a la dieta inclusive si tienen un índice glicemico bajo.

ÍNDICE GLICEMICO (GI), CARGA GLICEMICA (GL) Y CALORÍAS. El GI, GL y las calorías totales de las comidas están enlistadas aquí. El GI de las comidas está basadas en el índice de la glucosa - donde la glucosa se pone igual a 100. El otro es la carga glicemica, la cual es el índice glicemico dividido por 100 multiplicado por el contenido de carbohidratos disponibles (ejemplo carbohidratos menos fibra) en gramos cada uno de estos alimentos es equivalente a una porción. Excepto como se ha notado cada uno de los valores de GI mostrados abajo esta basada en los 120 estudios en la literatura profesional referenciados en el Jornal Americano de Nutrición Clínica de Julio 2002 Bajo GI (menor a 55) Bajo GL (menor a 16) Caloría mas baja (110 calorías por porción o menos)

ALIMENTO Manzana Banana Fresa Toronja Kiwi Mango Naranja Durazno Ciruelos Frambuesas Jugo de tomate Mayoría otros vegetales

Leche descremada

GI 40 52 22 25 53 51 48 42 39 40 38 30% en la mujer) Obesidad Sarcopenica (masa muscular reducida)

Obesidad Normal (proporcionada)

Obesidad Hipermuscular (masa muscular incrementada)

La masa muscular incrementada tanto como la masa grasa se lo ve en obesos individuales. En 1964 Forbes reporto que el tejido muscular en los niños obesos se incrementaba comparado a los compañeros no obesos (2) Drenick (3), usando el potasio total corporal, encontró que el tejido muscular incrementado en los adultos obesos (3) Webster et al. Medida la composición corporal de 104 obesos y mujeres de peso normal por densimetría (4). Reportaron que el exceso de peso corporal de las mujeres obesas vs. la no obesas consistía de 22 al 30% de músculo y 70-78% de tejido graso. Forbes and Welle (5) examinaron en la masa corporal de sujetos obesos recolectaron en su laboratorio o publicaron en la literatura. Sus propios datos demostraron que el 75% de población obesa tenia un radio de músculo que excedía la desviación standart (SD) y que mas de la mitad excedía 2 SD. Una revisión de la literatura apoyo estas observaciones y determino que la masa muscular del cuerpo tendría que ver con el 29% del exceso de peso en pacientes obesos. Un incremento proporcionado de masa muscular de aproximadamente el 25% se considera normal. Las desviaciones de arriba y de debajo de este monto de masa muscular son observadas en estudios clínicos basados en varios etiologías editadas luego ( ver tabla 2 abajo). Un ejemplo de los datos recolectados en la Clínica de Cáncer de Seno de alto riesgo de la UCLA se muestra en la tabla 3 a continuación:

TABLA DOS ETIOLOGÍA DE LA OBESIDAD HIPERMUSCULAR Y SARCOPÉNICA Obesidad Sarcopénica Uso crónico de Corticoesteroides Inactividad Prolongada o Descanso en cama Hipogonadismo Hipopituitarismo Enfermedades Neuromusculares Menopausia e Hipogonadismo relacionada con la edad Genética Obesidad Hipermuscular Obesidad severa de inicio infantil Aso de Andrógenos Anabólicos Hiperandrogenismo en Femeninos Atléticos (e.g. football, lucha y halterofilia Genética

TABLA TRES MASA CORPORAL Y PORCENTAJE DE GRASA EN MUJERES CON PROBLEMAS DE CANCER ( From Heber et. al. American Journal of Clinical Nutrition, 1996) N=28 Promedio +SD

Edad Año

Peso Lb.

Altitud Pulgadas

36.8+6.4

137.8+1.9

65.3+2.7

BMI Peso / altitud 2

22.9+3.1 (nl140/90 Glicemia en ayunas >110mg/dl • Circunferencia del Abdomen >35” en mujeres • Triglicéridos (en ayunas) >150 mg./dl • Colesterol HDL (en ayunas) < 50mg/dl en mujeres o < 40 mg./dl en hombres. • •

Mientras el índice corporal incrementa los riesgo, de hipertensión, enfermedad coronaria y colelitiasis incrementan gradualmente como se muestra en el grafico inferior. Sin embargo, el tipo de diabetes tipo 2 Diabetes Mellitus incrementa mas rápidamente de tal manera que los riesgos relativos de diabetes con obesidad son de 40 a 100 comparados del 4 al 6 para otras enfermedades asociadas a la diabetes.

DIABETES TIPO 2 – ASOCIADA CON LA OBESIDAD

Sobrepeso u Obesidad con predisposición genética

Exceso de Adipoquinas

Insulina Resistente e Hiperinsulinemia con tolerancia a la glucosa normal y Dislipidemia.

Resistencia a la Insulina y niveles de Insulina declinantes con tolerancia a la glucosa

Función de células β afectada

Disfunción celular del Endotelio

Proceso de Múltiples pasos de Aterogenesis

G.1 DIABESIDAD. La fuerte correlación de la diabetes y la obesidad no es meramente una coincidencia, pero ilumina la pato fisiología común subyacente de la obesidad causando la progresión de un síndrome metabólico el cual resulta en diabetes tipo 2. La diabetes tipo 2 es la causa del 50 % de todas las fallas renales en los Estados Unidos, en los siguientes 10 años se estima que del 70 al 80% de todas las enfermedades cardiacas ocurrirán en pacientes con “Diabesidad” o diabetes tipo 2 con obesidad. Debido a que la diabetes mellitus se define como una elevación del azúcar de la sangre (>126 mg./dl en ayunas o >200 mg./dl en ayunas post prandial), las investigaciones han identificado al síndrome metabólico como un desorden el cual tiene diferentes criterios de la diabetes tipo 2 pero que se cree es precursor de la enfermedad que dura de 8 a 10 años antes del inicio de la diabetes mellitus. El desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en asociación con la obesidad es una epidemia global la cual se estima ser el resultado de la basta mayoría de nuevos casos de enfermedades cardiacas en las décadas por venir con un estimado de 300 millones de pacientes diabéticos a nivel mundial para el año 2025. La modificación dietética y la actividad física reforzada son los métodos mas efectivos para evitar o retazar el inicio de la diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) como esta ilustrado por el estudio de Tolerancia a la Glucosa de Da Qing,, el estudio de prevención de Diabetes Final (3), y el Programa de prevención de la Diabetes. La progresión de la T2DM en los 2 últimos estudios fue reducida un 58 % con un modesto estilo de vida y una intervención dietética. La progresión de la intolerancia a la glucosa hacia el T2DM compromete un periodo de resistencia a la insulina y fallas progresivas de las células β como se ha demostrado en los estudios sólidos de Drenick y Johnson en la UCLA en 1970. Sin embargo la tendencia para la falla de las células β pancreáticas en la presencia de resistencia crónica a la insulina puede ser genéticamente determinada. La falla progresiva de las células βesta relacionada a las altas demandas secretorias puestas sobre las células β por la resistencia a la insulina.

G.2 ENFERMEDAD CARDIACA E HIPERTENSIÓN. La obesidad esta relacionada a la patogénesis de la enfermedad cardiaca a través de múltiples vías incluyendo la hipertensión, incremento de la coagulabilidad de la sangre, y dilipidemia lo cual es una anormalidad del metabolismo de los lípidos en la cual hay una sobreproducción de triglicéridos con una depresión del colesterol HDL “bueno” y normal o incrementado colesterol ”malo” LDL. La hipertensión que se ve en la obesidad esta relacionada a la hiperinsulinemia y al incremento de secreción de catecolamina. Estos pacientes tienen renina elevada y angiotensina elevada y las drogas de opción para la hipertensión en estos pacientes se llama ACE inhibidores (enzima que convierte la angiotensina). La perdida de peso también reducirá la presión sanguínea pero las nuevas guías para estos pacientes sugieren que el estilo de vida y la dieta sean usados para bajar la presión a menos 135/85 con los

medicamentos. Solamente el 5% de la hipertensión se debe a la sensibilidad de la sal, pero este desorden si ocurre. La comidas saladas incrementan la sal en la sangre en pacientes donde la obesidad es el problema primario. Sin embargo las dietas hipo sódicas tienen relativamente poco efecto en la presión sanguínea en estos pacientes. Una dieta rica en calcio, frutas y vegetales que entreguen potasio bajara la presión de la sangre significativamente comparada a la dieta usual como se lo ha mostrado en el estudio con fondos del NIH para el DASH (Alcances Dietéticos para detener la Hipertensión). El restringir la sal tuvo un monto pequeño pero significativo efecto mas allá de la dieta DASH sola.

G.3. LA ENFERMEDAD GRASA DEL HIGADO Y LA CIRROSIS. La incrementada incidencia de obesidad a sido paralela con un incremento en el síndrome metabólico en la misma corte de pacientes. La consecuencia neta de la resistencia a la insulina en la gran mayoría de individuos obesos es la estateosis hepática, que con el tiempo la proporción de estos pacientes progresan a la esteatohepatitis y cirrosis.

G.3.1 DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL HIGADO GRASO. A pesar de la conciencia incrementada entre los médicos en lo que respecta a su presencia, el proceso de diagnostico a sido detenido por la falta de sensibilidad y de test de rastreo de una población especifica. La biopsia de hígado permanece como el estándar dorado tanto para la diagnosis como para dar un grado del proceso patológico pero su rol preciso de diagnostico continua siendo debatido. Mas aun debido a que los test de laboratorio son rutinarios una transa minaza del suero anormal o una fosfatasa alcalina en pacientes sin síntomas clínicos es no común. Aunque los test de función hepática son críticos para reconocer la presencia de enfermedad hepática y su diagnostico especifico, la interpretación de los test podría ser confusa y difícil (Knight JA, test de función hepática: su rol en el diagnostico de enfermedades hepatobiliar J Infus Nurs.2005 Mar-Apr;28(2):108-17) Mas aun no todas las personas con una o mas análisis anormales de hecho tienen enfermedad hepática. Las enzimas hepáticas son normales también podrían estar presentes en ausencia de síntomas y signos de enfermedad hepática. Una buena historia clínica y un buen examen físico son obligatorios. Si un alcance sistémico se adopta basado en test serologicos no invasivos adicionales y en procedimientos de imagen que cubren la mayoría de las enfermedades hepáticas frecuentes, la causa es generalmente aparente. El medico clínico debiera estar conciente de que las enfermedades no hepáticas también pueden causar que las enzimas hepáticas se pongan anormales como los desordenes de tiroides y enfermedad celiaca oculta. En aquellos pacientes en los cuales no hay explicación que se le encuentre a la vez de la evaluación inicial de las enzimas anormales hepáticas, hay una alta probabilidad de que sea una enfermedad hepática no alcohólica. Los riesgos y beneficios de una biopsia hepática en este momento debían ser cuidadosamente considerados ya que rara vez altera el manejo. (Verslype C, Evaluación de Enzimas Hepáticas anormales y resultados en pacientes asintomáticos. Acta Clin Belg.. 2004 Sep-Oct;59(5):285-9.)

G.3.2 OTRAS CAUSAS DE HIGADO GRASO Y FALLA HEPATICA. La enfermedad de hígado graso a sido clasificada tradicionalmente como alcohólica y no alcohólica. Mientras la apariencia histológica del hígado son similares en estas condiciones, los procesos patológicos y funciones clínicas de las dos condiciones no son idénticas. El espectro histológico de enfermedad grasa no alcohólica (NAFLD) incluye a los 2 tipos de esteatosis hepática y esteatohepatitis. Las causas de la enfermedad hepática incluyen: 1) Síndrome Metabólico el cual es la causa mas común. 2) Enfermedad Hepática inducida por alcohol (muy común). 3) Desordenes metabólicos raros incluyendo abetalipoproteinemia, Síndrome de Weber-Christian y lipodistrofia. 4) Drogas incluyendo amiodarona, tamoxifemo, terapias antirretrovirales. 5) Hipotiroidismo y 6) Causa desconocida (idiopática). La emergencia global de la obesidad es una epidemia que a hecho que la enfermedad del hígado graso sea un problema de salud pública en el mundo occidental y en las economías emergentes donde la obesidad se esta transformando en mas prevalente. Al mismo tiempo el numero de casos de enfermedad idiopática de hígado se ha incrementado. Mientras hay casos documentados de enfermedades toxicas hepáticas debido a un numero limitado de productos herbarios tanto lo que a aparecido en reacciones alérgicas, la practica de casos idiopáticos adscrita a la hepatotoxicidad herbal no es garantizada en la ausencia de criterios particulares incluyendo la identificación del ingrediente hepatotóxico, y su prueba de hepatotoxicidad. Dada la prevalencia del uso de medicinas herbales y la incrementante ocurrencia de la enfermedad hepática común a nivel mundial, habido un numero de malas clasificaciones a las enfermedades hepáticas derivadas de una toxicidad herbal.

G.4 CANCER. El cáncer es la acumulación de mutaciones de ADN que confieren una ventaja de crecimiento y propiedades invasivas en los clones de las células. Una variedad de factores externos, incluyendo nutrientes en el ambiente que Inter. actúan con susceptibilidad genética, influencian la acumulación de mutaciones en las células. La nutrición es importante en cada nivel de carcinogénesis desde el inicio a la promoción de la progreso y su metástasis. El factor de riesgo primario para cáncer es el envejecimiento. Todos los datos demostrando influencia nutricional utilizan la incidencia del cáncer ajustado a la edad. A través de la prevención primaria tanto los efectos nutricionales en pacientes con cáncer temprano tratados, la esperanza es reducir la duración de la morbilidad tanto como a largar la supervivencia. Esto no a sido aun demostrado en estudios clínicos pero es el objetivo final de la investigación de la nutrición y el cáncer. Los datos de correlación internacionales a finales de los 60 demostraron una relación de incidencia del cáncer de seno ajustado a la edad y a la toma de grasa dietética. Esta correlación marco un patrón dietético mas que un efecto especifico de grasa dietética. Los últimos estudios apuntaron a una correlación con la proteína de la carne mas que a la proteína vegetal. Los datos de migración también demuestran que los individuos que van de un país de alto riesgo a un país de bajo riesgo o viceversa toman el riesgo del país hacia el cual migran dentro de una generación.

Los datos internacionales de correlación también muestra una relación de la estatura del adulto al índice de edad ajustado al cáncer de seno. La talla del adulto es un marcador de nutrición pre-puberal. Con un incremento de la obesidad en la niñez en un país, hay un incremento concomitante en la estatura del adulto. La incidencia de la obesidad y de los canceres relacionados con la obesidad han incrementado en Japón en los últimos 20 años como también la estatura del adulto. Hay evidencia de que la obesidad juvenil confiere un riesgo incrementado de formas comunes de cáncer. Hay evidencia significativa de que la mayoría de formas de cáncer son afectados por la dieta y el estilo de vida. La obesidad es un factor de riesgo para formas comunes de cáncer incluyendo cáncer de seno, próstata, colon, uterino, riñón, vesícula y pancreático. Una toma ad livitud de calorías en exceso en modelos animales también a sido asociada con la tumorigénesis del seno, colon y cáncer de piel. Como los animales de laboratorio tienen a desarrollar obesidad con la edad, los efectos preventivos de la reducción calórica en animales son susceptibles de ser análogas a la prevención y tratamiento de la obesidad en humanos ya sea por reducción de la toma calórica o por incremento de la actividad física.

G.5 CAMBIOS CON EL ENVEJECIMIENTO EN LA GRASA CORPORAL Y RIESGO DE ENFERMEDAD CRÓNICA. Todas las enfermedades crónicas discutidas anteriormente incrementan en incidencia con la edad. Con la edad hay una reducción de la masa corporal magra en mujeres y hombres. La reducción se asocia con requerimientos reducidos calóricos y el riesgo incrementado de desarrollar formas de cáncer común. La masa muscular reducida puede estar asociada con la insulina incrementada y con niveles de hormonas reproductivas incrementadas en algunos individuos que envejecen. La masa corporal magra decrece con la edad en varones ya que tienden a ser menos activos. También podrían haber decrecimientos relacionados con la edad en las hormonas que median el crecimiento muscular y su mantencion. Estos cambios en la composición corporal afectan los niveles de las hormonas sexuales, de la insulina y de los factores de crecimiento que podrían afectar las enfermedades crónicas incluyendo la diabetes, enfermedad cardiovascular y en formas comunes de cáncer. Los esfuerzos en la dieta y el cambio del estilo de vida con la edad para prevenir las enfermedades crónicas incluyendo cáncer necesita incluir intervenciones de mantencion o incremento de la masa corporal magra.

Fin. Producido en Quito, Ecuador. Amérika del Sur