Manual Exam Comentado Endocrino Total PLUS

MANUAL de exámenes comentados ENDOCRINOLOGÍA Total PLUS MEDIC A

ENDOCRINOLOGÍA TOTAL exámenes comentados

José Castro Zevallos Ramón Flores Valdeiglesias

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MANUAL de exámenes comentados ENDOCRINOLOGÍA Total PLUS MEDIC A

ENDOCRINOLOGÍA exam comentados EN-Es PLUS MEDIC A Dr. José Castro Zevallos Dr. Ramón Flores Valdeiglesias

Diabetes mellitus

ITG (fue introducida por el National Diabetes Data Group en 1979)

Diagnóstico SM : ¿Cuál es el rango normal en mg/dl del TEST DE TOLERANCIA a la glucosa después de 2 horas de finalizada la prueba? A.- 50-80 B.- 125-140. C.- 80-120 D.- 140-180 E.- 200-240 Rpta C Comentario Test de tolerancia a la glucosa 2 horas después de la administración de glucosa anhidra ( 75 g oral diluida y acidulada): -NORMAL: a valores menores de 140 mg/dl -INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: valores entre 140 a 199 mg/dl -DIABETES MELLITUS: valor mayor o igual a 200 mg/dl

Concentraciones de glucemia entre 140 y 199 mg/dL * a las 2 horas después de una sobrecarga oral de glucosa (SOG). *Cifras que están claramente por encima de la normalidad pero por debajo del límite para definir diabetes. Define un estado de riesgo aumentado de progresión a diabetes en el que, también es posible la reversión a la normalidad. GAA (término introducido en el informe de la American Diabetes Associatión (ADA) en 1997) Concentración de glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL Cifras entre el límite superior para la glucemia basal normal y el límite inferior de la glucemia basal asociada a la diabetes. Es una categoría análoga a la ITG para la glucemia basal. En 2003, la ADA decidió reducir el límite inferior para definir la GAA a 100 mg/d. Tabla Nº1 Categorías de incremento de riesgo para DM

PREDIABETES (acuñado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) Este término describe el estado de una persona previamente al diagnóstico de diabetes. Este término incluye a los pacientes con GAA y/o ITG y enfatiza su alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Categorías diagnósticas -GAA (Glucemia Alterada en Ayunas ) -ITG (Intolerancia a la Glucosa)

Distractores A.- 50-80 : incluye hipoglicemia y un valor normal B.- 125-140 : implica parte del rango normal y el inicio de intolerancia a la glucosa. D.- 140-180 : Intolerancia a la glucosa E.- 200-240 : Diabetes mellitus

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MANUAL de exámenes comentados ENDOCRINOLOGÍA Total PLUS MEDIC A EN 07-A(18) : EsSalud 2011 (98) : : Paciente de 45 años que presenta glicemia en ayunas de 118 y 135 mg/dl tomados en días diferentes ¿Cuál sería la conducta a seguir? A.- Iniciar tratamiento con NPH B.- Repetir el examen en un mes C.- Iniciar hipoglicemiantes orales D.- Solicitar hemoglobina glicosilada E.- Solicitar tolerancia oral de glucosa Rpta E Comentario Uno de los criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus es la hiperglicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en 2 oportunidades en ausencia de una hiperglicemia inequívoca. (ver Tabla Nº1). En el caso clínico el paciente tiene 2 valores de glucemia: el primero es de 118 mg/dl que debe ser considerado como una GAA (Glicemia Alterada en Ayunas) que cataloga la condición del paciente como de prediabetes. El segundo es de 135 mg/dl que está en el rango de DM pero como no sabemos si tiene síntomas y no es una hiperglicemia inequívoca no hace el diagnóstico. ¿Cuál debe ser la conducta? Primero: si consideramos que se tiene una glucemia en rango de diagnóstico de DM en ausencia de síntomas y que no es una hiperglicemia inequívoca la recomendación es pedir un control en un día distinto. Segundo: la GAA (118 mg/dl) sustenta el pedido de un TTG. ¿Debemos pedir una nueva glucemia en ayunas o un TTG? : si consideramos que tiene 2 glicemias en ayunas no es necesario pedir otro control, por lo tanto sólo se debe indicar un TTG. Tabla Nº2 Criterios diagnósticos de DM

En ausencia de hiperglicemia inequívoca los criterios del 1 al 3 deben ser confirmados repitiendo la prueba en un día distinto. NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program DCCT: Diabetes Control and Complications Trial ¿Porqué la glucemia en ayunas > = 126 mg/dl y el TTG > = 200 mg/dl han sido elegidos para hacer el diagnóstico de DM?

El punto de corte diagnóstico de diabetes, para glucemia plasmática en ayunas se estableció a partir de 1997 en 126mg/dl. La elección de este valor se basó en el aumento de la prevalencia de retinopatía diabética que presentaba un incremento significativo a partir de ese valor. ¿Desde cuándo la HbA1C es criterio diagnóstico de DM?

El 2009 el Comité de expertos de la American Diabetes Association (ADA), International Diabetes Federation (IDF) y European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomendó como criterio diagnóstico de DM una HbA1C > = 6.5%. La ADA adoptó este criterio el 2010. A continuación tenemos unos tips para el diagnóstico de diabetes mellitus: Paciente asintomático que tiene un criterio positivo y otro negativo: se debe repetir la prueba de laboratorio que este alterada. Ejemplo: Si HbA1C = 6% y glucemia en ayunas = 130 mg/dl., se debe repetir la glucemia en ayunas. Si al repetirse la prueba sale normal : se recomienda volver a realizarla luego de 3-6m   

Distractores A.- Iniciar tratamiento con NPH: no está indicado en prediabetes B.- Repetir el examen en un mes: se indica un control de glucemia luego de 3-6 meses cuando la primera glucemia está en rango de DM y la segunda es normal. C.- Iniciar hipoglicemiantes orales: no están indicados en prediabetes.

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MANUAL de exámenes comentados ENDOCRINOLOGÍA Total PLUS MEDIC A D.- Solicitar hemoglobina glicosilada: no está indicado SM: Mujer de 35 años consulta por incremento de peso. Su glicemia en ayunas es de 112mg/dl y postprandial a las 2 horas de 150mg/dl. IMC: 33. El tratamiento recomendado es: A.- Biguanida B.- Insullina de depósito. C.- Sulfonilureas de acción corta D.- Sulfonilureas de acción prolongada E.- Dieta y disminución de peso Rpta. E Comentario El paciente presenta una glicemia en ayunas de 112mg/d la que se considera como GAA (Glucemia Alterada en Ayunas) que es una categoría análoga a la ITG para la glucemia basal. El diagnóstico es de PREDIABETES, no es diabetes por lo cual por frecuencia debe iniciarse con régimen higiénico dietético, sin embargo se debe considerar la indicación de biguanidas (Metformina) en segunda instancia. ESSALUD 10 (31): Un hombre asintomático presenta en dos análisis de sangre rutinarios glucemias basales de 132 y 130mg/dl ¿ Cuál será la actitud correcta ? A) Se le pide una curva de glucemia para diagnóstico B) Se inicia tratamiento con antidiabéticos orales C) Se inicia tratamiento con dosis de insulina NPH D) Se le pide nuevos análisis dentro de un año E) Se le diagnostica diabetes mellitus tipo 2 y se le inicia tratamiento con dieta Rpta E

Tabla Nº3 Recomendaciones generales para iniciar el tratamiento farmacológico   

HbA1c 6-7% : Iniciar monoterapia* HbA1c 7-8%: Iniciar terapia combinada HbA1c 8-10%: incrementar la dosis de la terapia combinada HbA1c> 10%: Iniciar / intensificar la terapia con insulina  

Equivalencias entre HbA1C y glucemia Análisis del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)

HbA1C 6-7% : glucemia 126-154 mg/dl 7-8% : glucemia 154 – 183 mg/ dl 8-10% : glucemia 183-240 mg/ dl > 10% : glucemia > 240 mg/dl Tabla Nº4 Equivalencias entre HbA1C y la glucemia

Tabla Nº5 Metas del tratamiento de DM

Comentario Uno de los criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus es la glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en 2 oportunidades en ausencia de una hiperglicemia inequívoca o de síntomas de hiperglicemia (ver Tabla Nº1) por lo que el diagnóstico del paciente del caso clínico es diabetes mellitus tipo 2. Por los valores de la glicemia sólo está indicado dieta y ejercicio. Si no se logran las metas en 2-3 m se debe iniciar antidiabéticos (ver tabla Nº3)

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MANUAL de exámenes comentados ENDOCRINOLOGÍA Total PLUS MEDIC A ¿Cuándo empezar el tratamiento con antidiabéticos orales?   

Se recomienda iniciar antidiabéticos orales en :

tratamiento

Si NO se alcanzó la meta en 2-3 m agregar un segundo antidiabético: Metformina + tiazolidinediona, metformina + sulfonilurea, Tiazolidinediona + sulfonilurea, Gliptina + MTF

con Si se alcanzó la meta en 2-3 meses: mantenga el tratamiento.

-Toda persona con diabetes tipo 2 que no haya logrado alcanzar las metas de control glucémico después de un período de tres a seis meses con cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV).

Para considerar que los CTEV han sido efectivos la persona debe haber logrado modificaciones en el régimen alimentario, reducción del 5 a 7% del peso corporal (si éste estaba excedido) e incremento de la actividad física programada.

Si NO se logra la meta en 2-3 meses agregar insulina NPH en la noche o Glargina una vez al día. Tabla Nº5 Metas del tratamiento de DM

Si no se observa una reducción gradual de las glucemias que permita predecir que la persona va a alcanzar la meta en el plazo de tres a seis meses, puede ser necesario adelantar el inicio del tratamiento farmacológico.  Glucemia en ayunas Hb A1c < 8.5%

<

240

mg/dl

y/o

 

Iniciar Metformina (MTF) Si está contraindicada o no hay buena tolerancia considere cualquiera de los siguientes antidiabéticos: glitazonas, sulfonilureas (si el IMC es 190 mg/dl.

ENAM 09-B Pgta 82: ¿ Cuál será lo ideal para la evaluación y seguimiento de un paciente obeso?: A. Perfil lipídico, hemograma y perfil hepático B. Perfil lipídico, glicemia y hormonas tiroideas C. Tolerancia a la glucosa, perfil lipídico, hemograma D. Hormonas tiroideas, glicemia, perfil hepático E. Perfil lipídico, tolerancia a la glucosa, albúmina sérica Rpta. B Comentario En la obesidad hay compromiso del los lípidos, hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia o cambios en el HDL disminuidos o elevados valores de LDL. La obesidad predispone a la intolerancia a la glucosa o a la diabetes mellitus. Las alteraciones tiroideas coexisten con los cambios del perfil tiroideos y debe ser investigado.

DISLIPIDEMIA OF: De los siguientes agentes farmacológicos cuál no se usa regularmente en el tratamiento de las hiperlipidemias? a. Estatinas. b. Derivados de ácido fibrico c. Tiazolidinediones d. Secuestradores de ácidos biliares e. Ácido nicotínico Rpta. C Comentario Las estatinas ; inhiben la síntesis del colesterol Los derivados del acido fibrico : inhibe a los triglicéridos . Los secuestradores de acidos biliares como la ezetimibe y el acido nicotínico que regula e incrementa las concentraciones de HDL s son la terapia conocida de las dislipidemias, Excepto las tiazolidinediona que son fármacos que actúan a nivel del receptor ppar regulando la glicemia post prandial y los niveles de hiperinsulinemmia en la diabetes mellitus y en el síndrome de resistencia a la insulina.

Actualmente es importante la función hepática. ENAM 08- B : Varón de 56 años con dislipidemia que después de 6 meses de tratamiento dietético estricto presenta el siguiente perfil lipídico: Colesterol total 350 mg/dl, colesterol LDL 280 mg/dl, triglicéridos 225 mg/dl. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A.- Atorvastatina. B.- Genfibrozilo. C.- Ezetimibe.

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