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tención a las familias en situaciones de duelo

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ISBN: 978-84-9931-364-1 DEPÓSITO LEGAL: MA 1354-2011

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ínDice El duelo

UD1 El hombre y la muerte 1.1. 1.2.

Introducción .....................................................................................9 El temor a la muerte .........................................................................9 1.2.1. Componentes del miedo........................................................ 10 1.3. La muerte en la Historia.................................................................. 10 1.3.1. El hombre y la muerte ........................................................... 11 1.3.2. Nuestra concepción de la muerte .......................................... 16 1.4. Los ritos funerarios ......................................................................... 19 1.4.1. Rituales fúnebres en las diversas épocas ................................ 21 1.4.2. El valor social de los ritos .......................................................24 Lo más importante .................................................................................... 27 Autoevaluación UD1 ..................................................................................29

UD2 El duelo 2.1. 2.2. 2.3.

2.4.

Introducción ................................................................................... 35 El Apego. Teoría del apego de Bowlby ............................................ 35 Concepto del duelo.........................................................................36 2.3.1. Características del duelo ........................................................40 2.3.2. Factores determinantes del duelo ......................................... 41 2.3.3. La sensación del duelo ........................................................... 43 El proceso de duelo ........................................................................45 2.4.1. Reacciones normales del duelo..............................................45 2.4.2. La duración del duelo ............................................................46 2.4.3. Cómo enfrentarse al duelo ....................................................48

2.5. Mitos y creencias acerca del duelo ..................................................50 Lo más importante ....................................................................................53 Autoevaluación UD2..................................................................................55

UD3 El trabajo de elaboración del duelo 3.1.

Introducción. El trabajo de elaboración del duelo............................ 61 3.1.1.El proceso saludable del duelo ................................................ 61 3.2. La elaboración del duelo .................................................................63 3.2.1.Fases o tareas de elaboración del duelo ..................................64 3.2.2.Tipos de elaboración del duelo ............................................... 72 3.2.3.Otras modalidades de elaboración ......................................... 73 3.3. El duelo complicado ....................................................................... 74 3.3.1.Duelo Patológico o psiquiátrico Terapia en el duelo ................ 77 3.4. Diversas respuestas a pérdidas significativas .................................. 77 Lo más importante ....................................................................................85 Autoevaluación UD3 ..................................................................................87

UD4 La atención del profesional 4.1.

4.2.

4.3.

4.4.

4.5.

Introducción. El profesional ante el duelo .......................................93 4.1.1.Principios y procedimientos del/la profesional ante el asesoramiento psicológico ................................................94 Intervención en crisis (preduelo) .................................................... 97 4.2.1.Comunicación del fallecimiento e inicio del duelo ..................99 4.2.2.Introducción del protocolo general de intervención ............. 101 Detección de intervención de un profesional ante el duelo. El diagnostico .............................................................................. 102 4.3.1.Diagnostico de un duelo complicado .................................... 103 Cuidados primarios del duelo. Otra forma de atención al duelo .... 105 4.4.1.Técnicas de cuidados primarios del duelo ............................. 106 4.4.2.Guía para hacer una sesión estructurada .............................. 109 Técnicas útiles .............................................................................. 109

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Lo más importante .................................................................................. 113 Autoevaluación UD4................................................................................ 115

UD5 Dispositivos de intervención en situaciones de duelo 5.1. 5.2.

Introducción ................................................................................. 121 Protocolo General de Intervención para profesionales biosanitarios ................................................................................ 122 5.3. Asesoramiento en grupos ............................................................. 128 5.3.1.Grupos de autoayuda ........................................................... 129 5.3.2.Grupos de duelo ................................................................... 135 5.4. Casos prácticos ............................................................................. 140 Lo más importante ..................................................................................149 Autoevaluación UD5................................................................................ 151

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UD 1 El hombre y la muerte 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

Introducción El temor a la muerte 1.2.1. Componentes del miedo La muerte en la Historia 1.3.1. El hombre y la muerte 1.3.2. Nuestra concepción de la muerte Los ritos funerarios 1.4.1. Rituales fúnebres en las diversas épocas 1.4.2. El valor social de los ritos

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UD1 1.1 Introducción. A lo largo de este manual vamos a trabajar sobre el duelo, ¿Pero a qué nos referimos exactamente cuando hablamos de duelo?, lo primero que se nos viene a la cabeza con la palabra duelo es muerte, y nuestra repuesta ante esa muerte es temor. El temor que sentimos hacia él, nos viene provocada por el miedo a lo desconocido, y genera en nosotros/as unas manifestaciones cognitivas, fisiológicas y conductuales.

1.2. El temor a la muerte. Todas las personas sufrimos diferentes miedos como pueden ser , a determinados animales, como arañas, insectos, a espacios cerrados o espacios abiertos, etc., pero nuestro miedo más grande es a la muerte. A lo largo de la historia, las distintas religiones existentes hablan de la muerte como un tránsito hacia un mundo mejor, no es difícil imaginar algo así, un paraíso. Sin embargo personas de todas las religiones, incluso los budistas que consideran la reencarnación como la opción con la que se explican este tránsito manifiestan tener este miedo a morir. Resulta ilógico que, si realmente estamos convencidos de la idea de lo que supone la muerte, ese paso deberíamos verlo como algo positivo y por lo tanto no asustarnos sino todo lo contrario, debería ser una liberación. El miedo o temor que sentimos hacia la muerte tiene mucho que ver con el miedo al cambio, a lo largo de nuestras vidas vivimos situaciones de cambios los cuales nos generan rechazo y estrés pero lo vamos superando poco a poco con un período adaptativo al nuevo entorno. Pero esa inseguridad que genera el cambio aumenta cuando hablamos de la muerte. Este miedo puede llegar a condicionar nuestras vidas, puede impedir que seamos felices si no nos adaptamos al cambio y no lo afrontamos de manera correcta. Por ejemplo si nos negamos a acudir al médico a las revisiones por temor a que nos diagnostiquen alguna enfermedad o a realizarnos una operación necesaria por miedo a morir en el quirófano puede suponer que la enfermedad que podría tratarse a tiempo se agrave hasta que ya no haya tratamiento posible. No resulta fácil liberarse del miedo pero conviene recordar que lo más difícil es vivir la vida y que lo mejor que podemos hacer es realizar aquellas actividades que nos apetecen y nos dan ilusión porque así podremos llegar al final sabiendo que nuestra vida ha sido plena y no pasar de puntillas por el mundo con miedo porque eso realmente es medio vivir.

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1.2.1. Componentes del miedo El temor o miedo está compuesto por tres componentes: cognitivo, fisiológico y conductual, los cuales cada uno de ellos generan unas manifestaciones en nosotros/as. Las manifestaciones antes estos tres componentes del miedo son:  Manifestaciones cognitivas: aquí nos referimos a los pensamientos que nos generan la muerte y en especial el duelo. Estos pensamientos siempre son negativos. Por ejemplo ¿Qué voy a hacer yo ahora que mi marido se ha muerto?. Evidentemente debido a la situación nuestro pensamiento siempre es negativo. Más adelante veremos cómo trabajarlo.  Manifestaciones fisiológicas: son respuestas de nuestro cuerpo ante esas manifestaciones cognitiva y/o pensamientos negativos generado. Como puede ser llorar, temblar, sudoración, palpitaciones, dificultades al respirar, tensión muscular, molestias gástricas, estados depresivos, vómitos, etc.  Manifestaciones conductuales: estas manifestaciones son una consecuencia de las dos anteriores y generan rechazo, evitar, mal afrontamiento de la situación o un mal duelo como veremos en los temas siguientes del manual.

1.3. La muerte en la historia De acuerdo con Iribarren (1965) los únicos capacitados para hablar de la muerte son los muertos; pero los muertos nada dicen porque están mudos y delegan en lo vivos la pretensión imposible de comprender y definir el gran enigma. La muerte (Albornoz, 1990) en sentido general se refiere al deceso de un ser vivo; así entendida es que nos dice Sartre (1905-1980) que la muerte es un simple hecho como el nacimiento. Podemos distinguir distintas concepciones de la muerte:  La muerte es un principio de una nueva existencia. Es una concepción de construcción tanto social como culturalmente y por tanto religiosa.  Si vemos las distintas religiones, podemos observar que algunas orientales meditan el concepto de muerte como un retorno al mundo del que procedemos.  Karl Jaspers (1883-1969) reflexiona sobre la muerte y nos dice que es la situación límite, inevitable a toda persona.

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UD1  La existencia es la vida más la conciencia de la muerte.

1.3.1. El hombre y la muerte La muerte es una experiencia que nos ha acompañado a lo largo de la evolución del hombre. El hombre del Neanderthal dejó unos testimonios de su espiritualidad y su reflexión y respecto hacia la muerte como podemos verlos en las sepulturas, en los cuales podemos observar el cuidado con que se disponía el suelo (cubriéndolo con cantos rodados), el cadáver (en posición encogida) y las ofrendas. Esto nos muestra como creían en una vida después y que necesitaban ayuda de los vivos. Muchos investigadores/as han trabajado en este tema y sus conclusiones son que el hombre prehistórico no sólo respetaba a los muertos, si no que se preocupaba por la vida de ultratumba. Sabemos que en las tumbas depositaban ofrendas a los muertos como alimentos, objetos de silex, etc, supuestamente para que los utilizasen en su camino de la vida a la muerte. El hombre del neolítico continúa con la misma manifestación de culto a los muertos, y aquí depositaban utensilios como vasijas, alimentos, pequeños objetos y otras piezas de ajuar. La reflexión de la muerte de nuestros antepasados se centra en dos ideas:  La muerte no es una destrucción del ser, ya que el/la fallecido/a sobrevive de cierta forma en el mundo mediante las relaciones y lazos con los vivos.  El hombre es un elemento de divinidad (sea la religión que sea).Este sentimiento de lazo entre la humanidad y la divinidad lleva lógicamente a ciertas creencias concernientes a las relaciones entre vivos y muertos. Como hemos visto anteriormente, nuestros antepasados rendían culto a los muertos y en especial a los antepasados, a continuación vamos a hacer un repaso sobre las distintas religiones y civilizaciones que han existido y existen actualmente: Los chinos, éstos en sus primeros tiempos, profesaban un profundo respeto a los mayores, principalmente a los antepasados, a quienes se rendía culto en altares familiares para que los protegieran. La primera religión Oficial concedida en Japón hasta 1945 es el sintoísmo, la cual concedía una especial importancia al respeto de los espíritus de los difuntos (llamados Kamis).

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Los israelitas de la época primitiva pensaban que sus muertos vivían en el Seol desde donde se interesaban por la suerte de sus hijos y nietos. Los antiguos egipcios morían preocupados por su comparecencia ante el tribunal de Osiris (como veremos más adelante), con el alegato de su justificación bien aprendido. Rendían culto a las almas de los muertos y no tenían por tales, en el sentido material de la palabra, mientras sus cuerpos no fuesen destruidos o sus imágenes se perpetuaran en la piedra. Esto explica el rito de los embalsamamientos por ellos practicados. La profusión de momias y estatuas lo comprueba. Así, pues, los antiguos egipcios, aun después de morir, se resistían a abandonar las zonas vitales de la naturaleza y de lo divino. Los egipcios pensaban que los humanos se constituían de tres partes:  El cuerpo: entendiéndolo como la vida terrenal, vivía esta vida como un hecho pasajero.  El ka: se referían a la fuerza vital que perduraba incluso después de la muerte.  El alma: hacían alusión a los sentimientos y las acciones humanas, la consideraban inmortal e inmaterial. Pensaban que al morir, nuestra alma debía ser juzgada. Para ello era llevada ante un tribunal constituido por cuarenta y dos jueces considerados demonios, gobernado por Osiris (dios de los muertos) y sus acciones valoradas por el dios Anubis ( dios de cabeza de perro) en una balanza, y el secretario del tribunal regido por Tot. Si la persona no tenía pecados se iba directamente al reino de Osiris, si no, al Duat en el cual le vedaban de libertad. Para los griegos las divinidades primigenias de su mitología (Rojas M, 2002) eran meras abstracciones simbólicas poco o nada personalizadas. Del Caos original procede el Erebo (tinieblas infernales) y la Noche, de cuya unión amorosa nacen Eter (Cielo) y el Día. El Eter corresponde a la región más limpia, elevada y luminosa del firmamento y debe ser distinguido de Urano, otro cielo fuertemente personal. También son hijos de Caos: Hipnos (el sueño) la estirpe de los ensueños (Oneiros), la Burla y la Desdicha, así como las divinidades personalizadas: el Engaño, el Concúbito, la Vejez, el Amor, y el Dolor. Pero también son hijos del Caos, Moro, Cer y Thanatos, tres nombres que son casi sinónimos de la muerte. Los hinduistas creen en la reencarnación de las almas individuales, la idea es que el alma renace en otro cuerpo, y que en función de la conducta que se había tenido

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UD1 en esa vida, se puede ascender y descender en la reencarnación. También hacían distinción según grupos sociales o castas, y si se pertenecía a una casta inferior, pero si había mostrado una conducta correcta, se renacía como miembro de una casta superior; por el contrario, si la conducta había sido incorrecta, se volvía a vivir como seres de castas inferiores o aun en animales. Estas ideas se transformaron debido a:  La aparición del Jainismo, el cual terminaba con la idea de la transmigración del alma, porque este reforzaba el sistema de castas y las diferencias sociales.  Surge el Budismo, el cual estableció la negación del alma y afirma que la pasión es la fuente de todo mal, por ello establece que para salvarse hay que controlar y abandonar todo deseo. En todos los pueblos de África, prevalece de forma pura o mistificada el totemismo como forma religiosa. El totemismo ha generado la adoración de los antepasados y de los muertos. Para quienes practican el totemismo, las personas continúan viviendo en las mentes de los vivos después de muertos, pudiendo adoptar diversas apariencias:  Como espíritus o como ánimas capaces de trasladarse incorpóreamente.  Como seres sobrenaturales que conservan su apariencia terrenal.  Como seres sobrenaturales que asumen el aspecto de animales. Los muertos continúan presentes en la vida de los demás, formando parte de los clanes y no abandonando la comunidad. Pero reclaman de los vivos ciertas atenciones: sacrificios que ayuden a prolongar su existencia en el otro mundo y conseguir renacer en sus descendientes, así podrán mantener su ser en otra existencia. Por su parte, los vivos consiguen así que sus difuntos les protejan, pues necesitan de sus antecesores quienes, según creen, gozan de dones sobrenaturales. La adoración de los antepasados muertos es la manera de mantener los nexos entre los muertos y los vivos del clan, si estos lazos se rompieran, se cerniría una amenaza de destrucción tanto sobre los vivos como sobre la comunidad en general. En el siglo XVI se tienen las primeras noticias en Europa de la existencia del Perú y de México (culturas aborígenes). En esos mismos años, entra España en contacto con las tres grandes civilizaciones del mundo indo americano: los mayas, aztecas e incas1. 1

Crouzet M., “Historia General de las Civilizaciones. Siglos XVI y XVII.” La Habana: 1968. Edición Revolucionaria.

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Los mayas pertenecieron a una civilización existente desde unos 3 mil años antes de nuestra era, fueron coetáneos de las grandes culturas mesopotámicas, egipcia y china. Eran fuertes y no solían enfermar. Pero si algún hombre caía enfermo se llamaba a un sacerdote, un curandero, o un hechicero cuyo prestigio dependía de su capacidad para sanar a otros. Los aztecas hacían uso de hierbas y raíces medicinales para curar las enfermedades. Prestaban especial atención a los ritos funerarios que plasmaron en las paredes de sus templos y pirámides, en cerámicas y en todo tipo de utensilios de uso cotidiano, esperando conseguir así la supervivencia de los muertos quienes a su vez tenían, la capacidad de proteger a los vivos. Estos ritos eran múltiples, formando parte de éstos la conservación de objetos del muerto que se convertían entonces en amuletos de protección o de buena suerte. Los incas fueron un pueblo predominantemente conquistador, que llegaron a consolidar un importantísimo imperio en la casi totalidad de los territorios andinos de América del Sur, los que fueron conquistando y sometiendo a su cultura. Para ellos, el sufrimiento, las enfermedades o la muerte eran el resultado de los malos deseos y las iras de los dioses quienes se enfurecían por los pecados de los humanos, por algún descuido o falta, algún incumplimiento u olvido en el culto o por haber tomado contacto con algún espíritu maligno, presente, según creían, en los vientos y en las fuentes. Atribuían las enfermedades a las brujerías. Cuando se trataba de una calamidad colectiva, de una epidemia, ésta era atribuida a un pecado colectivo. Así, al tener las enfermedades y la muerte causas sobrenaturales, su cura debía atender a ese origen y por lo tanto debían ser curadas por la magia o la religión. Los cristianos consideran la muerte como el precio que tenemos que pagar de nuestros pecados. Así consta en el libro del Génesis (I, 27; XX,2), y San Pablo lo confirma y recuerda en casi todas sus cartas (a los Romanos, V,12; VI,23. A los Corintios, Primera, XV, 21. A los Efesios,II,15. A los Colosenses, II, 13. A Timoteo, Primera, V,6). Jesucristo destruía la muerte con la muerte: “Yo soy la resurrección y la vida, quien cree en mi aunque hubiere muerto vivirá; y todo aquel que vive y cree en mi no morirá para siempre” (San Juan, XI, 25 y 26). En los tiempos heroicos del cristianismo morían los fieles gozosamente, con la alegría del viajero que sabe de antemano que le aguarda la felicidad al término de su viaje. Nada les causaba temor; ni las incomodidades del trayecto, ni el dolor físico de la jornada. Antes al contrario, eran méritos y trabajos santificantes que harían más apetecibles el placer de llegar.

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UD1 Esos tiempos heroicos pasarán cuando Constantino (gobernó entre 312-337) con el Edicto de Milán (año 313) decretó la tolerancia al cristianismo. Con Theodosio (gobernó entre 379-395), el cristianismo triunfó, por lo que el nuevo emperador lo declaró religión oficial y única del imperio (año 380), aboliendo el paganismo en el año 394. El cristianismo triunfará y el imperio romano se dividirá y luego se derrumbará dándoles paso a la Edad Media y a la hegemonía de la Iglesia y el poder a los Papas. Durante la Edad Media, la muerte conlleva connotaciones de castigo. Veían la muerte como una manera de solucionar todos los conflictos humanos. La religión judía, sitúa la muerte como fin de la existencia y el premio y/o castigo según las malas y buenas acciones realizadas. Para el pensamiento ortodoxo, la muerte está decretada a los hombres por Dios y su hora es incierta. Debemos mirarla con sacrificio grato al Todopoderoso. Es la puerta de acceso a la inmortalidad y por ello la muerte de los seres queridos no debe afligirnos. Los árabes, a través de Mahoma y los mandatos del Corán; la vida del hombre está predestinado, el juicio final y la reencarnación existen. En la época moderna el sistema feudal es reemplazado en muchos países por los estados nacionales. Además comienza un notorio crecimiento demográfico por la afirmación de los centros urbanos en donde se desarrolla la burguesía. Se instala el mercantilismo, florece el comercio y los artesanos se organizan formando gremios. Se suceden constantemente los descubrimientos geográficos. La Iglesia oficial sufre una serie de divisiones, fruto de una crisis religiosa en la Iglesia Católica, Apostólica y Romana produciéndose reformas o separaciones de ideales como fueron anglicana, calvinismo y luterana, que repercuten sobre la sociedad de la época y sobre su pensamiento. El humanismo, contrario a las creencias escolásticas, emancipa al hombre y le ofrece posibilidades creativas como nunca antes. La ciencia y la tecnología disfrutan de un auge sin precedentes. Sin embargo, la medicina mantiene sus patrones clásicos hasta que, como consecuencia de algunos cambios relacionados con la llegada del Renacimiento, se va a ir desarrollando el paradigma moderno: la biomedicina.

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Aquí las enfermedades dejarán entonces de ser interpretadas como fenómenos sobrenaturales, pero como efecto no deseado, se dará paso a una idea dicotómica del cuerpo y la mente separándose las enfermedades físicas de las mentales. Incluso se comienza a considerar la enfermedad como algo que está al margen de la persona y del entorno en que enferma. Esta forma de entender la enfermedad y la muerte alcanzarán un gran auge más tarde, en pleno siglo XVIII.

1.3.2. Nuestra concepción de la muerte Hoy en día nuestra sociedad tiende a buscar explicaciones técnicas, científicas, empíricas y racionales a diversos acontecimientos que en otras épocas y culturas se explicaron con argumentos religiosos, mágicos o sobrenaturales. Actualmente la muerte es considerada como un hecho biológico e individual. Esta concepción está sin duda muy vinculada a la tendencia presente de explicar la vida científicamente dejando de lado otros aspectos más sentimentales y menos tangibles, guardando una fuerte vinculación con la medicalización actual de la vida, de la salud, de la enfermedad y por supuesto también de la muerte. Se vive y se muere por una serie de procesos bioquímicos, siendo pocos quienes desde no hace mucho, comenzaron a tomar en cuenta factores socioculturales, económicos, de clima, alimentación y estilo de vida para pensar en la vida y en la muerte. Esta imagen de la muerte y esta representación social que tenemos hoy día, su consideración como “algo natural e imposible de evitar o cambiar”, se han ido construyendo a partir de valores sociales que dieron lugar a actitudes individuales y que rigen nuestro modo de enfrentarnos a nuestras vidas y a la muerte. Para comprender cómo se ha llegado a esta situación, nos remitiremos a dos sucesos históricos relevantes que han marcado un antes y un después en los últimos dos siglos. Estos son:  En el siglo XIX: comienzan los médicos a hacerse cargo de diagnosticar y decretar la defunción de una persona.  En el siglo XX: se introduce la tecnología médica a los tratamientos y se ponen en funcionamiento las unidades de cuidados intensivos. La ruptura y el cambio que implicaron estos dos acontecimientos tuvieron como efecto la evolución de nuestra concepción sobre la muerte.

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UD1 La forma de entender la muerte de otros, la representación social de la propia muerte, los ritos, costumbres, actitudes y palabras con las que se hace referencia a ella han sufrido desde entonces un cambio importantísimo pudiéndose decir que existe un antes y un después respecto de estos dos momentos de ruptura. Hasta finales del siglo XVIII la figura del médico estuvo separada del hecho mismo de la muerte. El médico acompañaba al paciente e intervenía sólo mientras se podía hacer aún algo para evitar su muerte o su sufrimiento, pero en el momento en que ya se esperaba que muriera, era la familia quien se ocupaba del moribundo. En esta época el médico no dictaminaba la muerte de un enfermo sino que era competencia de un sacerdote o religioso o alguna figura de relieve como podría ser el más anciano de la comunidad, un sanador o un hechicero. La ruptura comienza en este siglo a partir de una fuerte medicalización de la vida, caracterizada por la frecuente e importante intervención médica. El médico se transforma a partir de ahora en una figura socialmente relevante, en un agente de regulación y control para el Estado, quien, ya en éste siglo, comienza a intervenir en la vigilancia y atención de la salud de la población fijándose como objetivo general su cuidado para garantizar así que la persona tenga un cuerpo sano para la producción y la industria (una visión de la salud muy industrializada y puramente productiva). La figura del médico inicia así su marcha para hacerse un hueco en las clases sociales de prestigio, no sólo relacionado con el curar o atender al enfermo sino que adquiere además un rol social en beneficio de las autoridades y del Estado como institución, es decir logra un estatus social alto. Podríamos fijar en este punto el pasaje desde una concepción individual y privada del cuidado de la higiene y por consecuente de la salud, a una concepción social y pública de la misma. Según nos dice Marisel Hartfiel2 en su artículo “La construcción social de la muerte. Una mirada actual”, los cambios en el rol médico acontecidos en ese momento convierten al médico en un experto y prestigioso consejero cuya función pasa a tener objetivos socialmente funcionales, lo cual le dota de prestigio y de status. Nos dice: “El médico se convierte en el gran consejero y en el gran experto en observar, corregir y mejorar el cuerpo social. Y es su función de higienista, más que sus prestigios de terapeuta, quien le asegura esta posición políticamente privilegiada en el siglo XVIII”. 2

Información obtenida de la página web: http://www.cucaiba.gba.gov.ar, consultada En el 2011.

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Pero ha de ser a principios del siguiente siglo, a comienzos del XIX, cuando se empieza a confiar plenamente en la figura del médico y en su diagnóstico gracias también al nacimiento de la medicina moderna y al uso de aparatos de diagnóstico de mayor precisión (como el estetoscopio que se crea en el año 1818), que llevan a la población a mejorar la confianza y la certeza ante el diagnóstico de la muerte. Recordemos que el diagnóstico de muerte fue un tema conflictivo hasta el momento, con casos de catalepsias y muertes aparentes, enterramientos prematuros, etc. Se calma así el miedo a la “muerte aparente” y el médico se convierte en el fiscalizador, el que comprueba y diagnostica la muerte de las personas. La muerte deja de ser entonces patrimonio de las religiones, de la filosofía, de los sacerdotes y pasa a ser una cuestión científica, social y médica. Como hemos comentado anteriormente, el segundo hecho que señalamos como relevante fue el gran avance de la tecnología de la salud en el siglo XX, junto al surgimiento de los cuidados intensivos introducen una segunda ruptura: desde este momento existe la posibilidad de prolongar la vida del paciente. Estos avances científicos que pueden prolongar la vida, modifican también los límites de la vida y la muerte y la forma de morir pues la persona que agoniza no estará ya acompañada por su familia sino por los profesionales médicos. Con el surgimiento de la terapia intensiva, la muerte se hizo más científica, más técnica eliminando la visión puramente cultural y social. Además se le suma a la muerte secularizada (es decir, no religiosa, laica) la muerte solitaria, fuera de la casa, lejos del afecto de los familiares. Actualmente la muerte en nuestro entorno cultural se caracteriza por:  Negación de la muerte. La muerte aparece como algo inevitable, como un límite ineludible que se nos impone contra nuestra voluntad y a pesar de la ciencia. Como modo de enfrentarse a esto, y para poder mantener la creencia de que siempre se puede conseguir todo lo que se desee, se niega la muerte. La muerte queda así excluida, resultándonos siempre sorprendente, fruto de un accidente inesperado y como tal se transforma en un hecho que podríamos denominar “clandestino”, que debe disimularse, ocultarse, superarse rápidamente para volver a la vida cotidiana.  Individualización: La muerte deja de ser algo social, deja de ser el último acto social para convertirse en algo institucional y anónimo. Con esto nos referimos a que ahora, los/as enfermos/as mueren en el hospital, en la residencia, solo o apenas rodeado de sus familiares más cercanos.

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UD1 La vida en las ciudades, la tecnología aplicada a la medicina, la medicalización de la enfermedad, la negación de la muerte, la simplificación de los ritos y la ruptura de los lazos sociales son las principales causas de esta individualización.  Mercantilización: Al negarse el acontecimiento de la muerte, todo lo que este hecho implica deja de ser realizado por la familia y se encarga a otros que lo hagan convirtiéndose ésta en una actividad pagada. Así nace una actividad mercantil en torno a la muerte, actividad realizada por empresas y servicios funerarios que se hacen cargo de preparar todo lo necesario, desde los trámites legales hasta la cremación o el entierro. Así mismo asistimos actualmente al surgimiento de los cementerios privados, que convierten los camposantos en verdaderos parques exentos de símbolos religiosos o de otro tipo, relacionados con la estética tradicional de los cementerios. Todo esto refuerza la individualización y negación de la muerte además de resaltar las diferencias económicas y el prestigio social que caracterizan la vida de quien muere y sus familiares.

1.4. Los ritos funerarios Entre los pueblos primitivos, la muerte constituía una grave amenaza a la supervivencia de la comunidad y por ende a la cohesión. La falta de cohesión generaba de vez en cuando situaciones de descontrol entre los miembros debido al miedo, originando expresiones de explosión y violencia interna hacia los jefes que no podían garantizar la convivencia en estas situaciones. Para paliar este caos, se utilizaban los rituales como una forma de control y de calmar a la población. La muerte de un miembro del grupo se convertía en una ocasión para una celebración, así se ponía en marcha una serie de acciones especiales para esa ceremonia y al repetirse en el tiempo dio lugar al surgimiento de una celebración obligada de carácter social, que son lo que llamamos ritos funerarios. Estos constituyen también un modo de certificar la muerte, de confirmarla públicamente tanto por razones sociales como higiénicas (tomemos en cuenta que muchos de estos rituales incluyen el lavado del cuerpo o su untado con sustancias antisépticas). Quienes mantienen creencias de tipo religioso consideran hasta hoy día, que estos rituales permiten facilitar “el camino al lugar de destino” y espantar a los malos espíritus para que no interfieran en ese camino. Es sabido que entre muchos grupos humanos la sepultura ha adquirido un valor esencial para “dar descanso” al difundo, negar sepultura es equivalente a condenar al alma a errar sin descanso y en consecuencia, crear un peligro para los vivos. Esas son las denominadas “almas en pena” que deambulan entre los vivos y cuyos

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“actos” son maléficos. Para evitar su aparición, se ha procurado que los ritos funerarios se cumplan sin fallos. Un funeral bien planteado puede facilitar el proceso de recuperación tras la pérdida de un ser querido y ayudar a disminuir la probabilidad de un duelo patológico. La importancia de los rituales funerarios de cara al proceso de recuperación del duelo puede verse en la triste situación que se origina en los casos de los desaparecidos y la necesidad de realizar rituales funerarios simbólicos para dar resolución a un duelo no iniciado. El hecho de la conmemoración de la muerte de una persona ha hecho que sea considerado necesario el funeral como una forma extrema de importancia o prestigio y no hacerlo representa su negación, algo así como un abandono social. A continuación trataremos acerca de los ritos funerarios a lo largo de la historia, cómo el culto a los muertos se viene practicando desde tiempo muy remotos. Dos son los aspectos que han llamado nuestra atención y que destacan especialmente en la respuesta a la pérdida o al duelo:  En los registros arqueológicos se señala la existencia de prácticas de enterramiento, esto nos permite suponer que ya entonces, en la edad de piedra, existía una ceremonia en que se ponía en juego la necesidad de manifestación del dolor por la pérdida de un ser querido y la conciencia de muerte como un momento luctuoso.  El segundo proviene del desarrollo del concepto de responsabilidad personal frente a la vida y la muerte. Este concepto aparece hacia el año 500 a.c. y se refleja en la literatura clásica donde se habla de la necesidad que tiene el humano de comprender qué ha hecho para merecer una enfermedad, una guerra o una pérdida.

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UD1 1.4.1. Rituales fúnebres en las diversas épocas La descripción más primitiva encontrada data de hace más de 4 mil años. Es una narración babilónica que cuenta las aventuras de un héroe de la época, y en éstas hace una descripción del proceso del duelo y de los rituales respectivos. En la antigüedad fue cuando más dramatismo y expresión cobraron los ritos funerarios y la exteriorización del duelo. En esa época la muerte era vivida por la comunidad con grandes celebraciones, organizándose eventos que evidenciaban que la muerte afecta la continuidad del ritmo social y que nada ya es igual. Este tipo de celebraciones se han perdido en parte pero es común observarlas aún a nivel colectivo en los casos del fallecimiento de una figura relevante como un/a profesor/a importante, un/a directo/a de cine, un/a ex presidente/a o político/a, etc. en que se procede a la realización de demostraciones públicas y memorias para señalar el acontecimiento. Alguno de los hechos rituales más frecuentes en la antigüedad eran:  El rasgado del vestido, dejando plasmado de este modo el sentimiento de que ha habido una ruptura, un antes y un después tras la pérdida. Algo se ha roto en la cotidianidad de la vida de los/as deudos y esta ruptura se traslada a la ropa, a un lugar visible para que se sepa de este sentimiento. Este rito se mantiene hasta nuestros días entre personas de religión judía, por ejemplo.  El llanto intenso, los desvanecimiento, los golpes en la cabeza y en el pecho que se han mantenido hasta hace muy poco en pueblos y aldeas españolas en que las plañideras se hacían cargo de manifestar por este medio el dolor. En algunos países latinoamericanos existen aún las llamadas “lloronas” semejantes a las plañideras que cumplen esta función. La demostración exagerada tiene como objeto dar muestra pública del dolor, como si hubiera una relación directa entre la magnitud de la queja y la del amor hacia quien ha muerto.

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 Ofrenda de cabellos, que en los hombres se trataba sólo de un rizo y en las viudas de raparse la cabeza. Esto es interpretado como una entrega simbólica al difunto para que sea enterrado junto con su viudo o viuda . El cabello representa un trozo de la persona. Esta entrega voluntaria en señal de duelo, se mantiene de forma simbólica aunque con modificaciones. En nuestros tiempos es reconocido que el pelo es un signo erótico y de seducción, raparse es entendido como humillarse y en cierto modo es señal de sumisión frente al poder de la muerte. Con lo cual también podemos ver que además de ser un símbolo es una costumbre patriarcal para aun muerto someter la mujer a su difunto esposo.  Un rasgo sobresaliente de los rituales es su ocultamiento. En nuestros días se mantiene de algún modo este pudor. Entre los antiguos romanos así como en la antigua Grecia, el entierro era un deber sagrado que garantizaba que el alma del difunto no habría de errar sin descanso. Los romanos practicaban los ritos de la cremación y la inhumación, siendo lavado el cadáver y expuesto en el lecho mortuorio adornado con flores y guirnaldas. Este ritual nos acompaña hasta nuestro tiempo si bien ha sido mantenido por los cristianos. Los funerales se prolongaban durante varios días en que era acompañado por música fúnebre y plañideras, permitiéndose así un primer tiempo para poder llorar y despedirse. Tras la cremación o la inhumación se abría un período de duelo en la familia y a los nueve días tenía lugar un banquete fúnebre. Esto ha sido heredado entre nosotros y posiblemente sea la misa que suele dar la familia, un heredero del banquete fúnebre de entonces. En algunas comunidades indo americanas es costumbre traer comida y comer junto a los/as deudos durante el velatorio, y luego éstos les retribuyen al final de la primera semana de duelo con dulces y bebidas espirituosas. Algunos pueblos de Asia Central, realizan aún hoy una comida copiosa que comparten con quienes les acompañan al cementerio tras volver del entierro. El duelo durante esta época no solía sobrepasar su manifestación ni ser ostentosa. Se condenaba menos la aceptación del carácter mercenario de las plañideras (recordemos que se trata de plañideras pagadas para llorar), que el exceso que manifestaban ya que se descargaba así la expresión de un dolor. Más tarde, en la Edad Media son los familiares y amigos/as del/la difunto/a quienes protagonizan las escenas de duelo y acompañamiento. Estos ritos son esencialmente civiles y el papel de la iglesia se reducía a la absolución póstuma. Las expresiones de dolor eran violentas, con estallidos y manifestaciones de desesperación que se interrumpían por unas palabras de despedida que se encargaba a una persona ajena a la familia. Llama la atención que entonces el tiempo de duelo oscilaba de acuerdo a la importancia pública del muerto, pudiendo durar desde unas horas hasta un mes. Los/as acompañantes se vestían de colores fuertes: rojo, verde, azul, etc. para honrar al muerto/a.

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EDición 5.0

UD1 A partir del año 1000 de nuestra era, en la segunda mitad de la Edad Media, con los cambios internos producidos en la Iglesia, cambian los rituales y las demás manifestaciones de la arquitectura, las artes y el duelo se manifiesta con mayor sobriedad y recogimiento. Aquí el duelo no se expresa ya por la violencia del dolor sino por el autocontrol de los sentimientos, el respeto, y la dignidad frente a la muerte. El dolor es expresado por medio de visitas a los familiares, visitas de duelo a los/as deudos, cuya finalidad era la de rehacer la unidad tras la pérdida, recrear el calor del afecto perdido. Pero lo que no se podía expresar con palabras se expresaba a través del uso de trajes y colores: se comienza con el uso de ropa sobria, oscura, se impone el luto y se viste de negro por la muerte de un pariente. Es a partir de los siglos XII y XIII que la familia y los/as amigos/as dejan de ser los principales actores y actrices de la ceremonia de duelo; en adelante este papel le queda reservado a los sacerdotes, especialmente a las ordenes mendicantes (tanto sacerdotes como monjas) que se convierten en verdaderos especialistas. La familia es apartada, los actos fúnebres se convierten en verdaderas procesiones solemnes las que pasan a ser vistas como representantes de la muerte y los funerales. A partir del Renacimiento entran en crisis los rituales anteriores, la sencillez es la expresión predominante así como el silencio. El duelo se realiza con intimidad y dura unos pocos días. Quien no consigue superarlo y no puede pasar a la vida normal, se recluye en un convento o se retira de la vida mundana. Para P. Ariés3 , la voluntad de simplificar los ritos funerarios tuvo causas de tipo religioso, consecuencia de una obligación impuesta por la humildad cristiana, pero ésta se confundió con un sentimiento ambiguo. Desde entonces el duelo comienza a perder su carácter de liberación de emociones o expresión de sentimientos. En la edad moderna, la muerte se ve como algo familiar que no se oculta ni reviste dramatismo. Las manifestaciones públicas del duelo, así como una expresión privada demasiado insistente, son ya de naturaleza morbosa. Como nos indica P. Ariés (2006), en el siglo XX comienza la “prohibición” del duelo. Este hecho no se debería a los/as deudos y sobrevivientes sino a la presión social. Frente al ocaso de las costumbres funerarias, la simplificación de los rituales funerarios así como la negación de la muerte en nuestro ámbito social y cultural, costumbres que como hemos visto son fundamentales para un adecuado proceso 3

Ariés, Phillipe, “El hombre ante la muerte”, Editorial Taurus, 2006, España.

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de recuperación, es preciso buscar recursos con que suplirlos que permitan la recuperación de la pérdida de personas queridas.

1.4.2. El valor social de los ritos Todas las sociedades manifiestan su identidad a través de los acontecimientos biológicos y sociales que suceden a los sujetos que la conforman por ejemplo nacimientos, matrimonio, muerte, etc. Estos hechos marcan momentos de gran importancia para la vida de una comunidad y de sus integrantes, hechos que cíclicamente se repiten. En muchos casos la comunidad depende hasta tal punto de lo que sucede en estos acontecimientos que puede llegar a marcar para ellos la diferencia entre sobrevivir o desaparecer como grupo o comunidad. De hecho aquí en España tenemos la experiencia de que cuando hemos sido conquistados adoptamos la cultura de nuestros conquistadores, modificando nuestros propios rituales y ceremonias. Otro ejemplo es cuando España conquisto Sudamérica, el cambio de las deidades entre las tribus indoamericanas por sus homónimos cristianos llevaron a que se desgajaran sus rituales y tradiciones, surgiendo una nueva identidad mestiza pero que no es la que tenía las comunidad anteriormente. Las personas y los pueblos han celebrado ceremonias para dejar constancia de forma explícita y pública de su deseo y su voluntad de que todo salga bien y que los resultados les favorezcan para lo que los rituales ayudaban a tener la tranquilidad de que así podrían conseguir una buena cosecha, por ejemplo, o un matrimonio fecundo, etc. Como señala A. Montedeoca4 “Éstas pueden ser una de las razones que propició en el nivel individual y en el colectivo, el surgimiento de ceremonias para convocar a las fuerzas internas de lo manifestado y buscar, de esta manera, que la voluntad creadora, transformadora o destructiva actuaran en beneficio de los individuos y de los colectivos…”. La búsqueda de la ayuda y de la protección se hacía a través de ciertos actos que se repetían de manera sistemática convirtiéndose éstos en ceremonias rituales. Las ceremonias se convierten entonces en una expresión de las necesidades del grupo, en la representación simbólica de sus objetivos, de sus intenciones y valores. En los momentos cumbre de la vida de las personas, de los grupos pequeños o grandes, se celebraban ritos, actos repetidos invariablemente, para agradar y propiciar la ayuda de las fuerzas sobrenaturales. 4

Información obtenida de la página web: http://www.tendencia21.net, consultada en el 2011.

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EDición 5.0

UD1 Los rituales fijan la forma en que se representan simbólicamente sentimientos, miedos, mitos, mediante danzas, rezos u ofrendas, ayudando de este modo a una mejor integración social, a una mayor cohesión y unión del grupo promoviendo la transmisión de valores. Dado que marcan la secuencia y el orden en que deben realizarse, establecen los roles y fijan las jerarquías. Tomemos como ejemplo lo que sucede en el ritual de la misa, allí queda muy determinado quién dirige la ceremonia, cuál es el valor de cada uno de los participantes, y además, se materializa la conciencia de integración y pertenencia de los miembros a una comunidad, a través del acto de la comunión mediante la ingesta de la ostia sagrada que convierte a todos en “hermanos en Cristo”.

Los ritos ayudan a las personas a reconocer su pertenencia y su integración a una sociedad, le ayudan a tomar conciencia de sus limitaciones y de la fragilidad de su condición humana frente a la fuerza de la naturaleza y la grandeza del universo. Busca a través de los rituales el aumento de su capacidad y de su seguridad frente al cosmos y a la vida. Se garantizan de este modo la vida, la permanencia y la supervivencia siendo tan tranquilizadores y protectores que muchos, de la mano de las religiones, en general, se han perpetuado hasta nuestros días. A pesar de la secularización de nuestra sociedad, los ritos se mantienen y regresan continuamente a nosotros, aunque su apariencia se va modificando, adoptando nuevas formas, mezclándose algunos nuevos rituales con otros que nos llegan desde tiempos lejanos.

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En algunos casos, quedan disimulados dentro de creencias populares y supersticiones o en rituales que las diversas religiones ofrecen para dar orientación a esta fuerza que busca explicarse o a través de la ciencia que pretende llegar de alguna forma más racional a interpretar la naturaleza y la realidad. Los rituales son necesarios para nosotros también hoy día. Su pérdida hace que se desdibuje el sentido del vínculo como expresión de la solidaridad con el otro, que se pierda el sentimiento de pertenencia a algo colectivo, son la manifestación externa de los valores y creencias que rigen una sociedad dada. El ritual se transforma en cada época para poder mantener su función simbólica de ayudar al sentimiento de estar acompañado, como aceptación del dolor de la soledad que se siente ante la grandeza de la naturaleza y la complejidad de nuestra esencia humana. Es preciso que se exprese de alguna manera la conciencia de la trascendencia de los hechos que vivimos, tanto cuando se inician como cuando se finalizan y dan paso a una nueva etapa. El ritual es el momento cumbre de la comunicación con los otros. Por eso es necesario a la hora de comenzar un proyecto, sea éste el comienzo del curso escolar, el nacimiento de un nuevo miembro en la familia, la entrada de la primavera, la pubertad, la firma de un contrato, el comienzo de la construcción de un edificio, etc. También como forma de finalizar algo, los rituales ayudan a canalizar el miedo a la pérdida, a la soledad y al vacío que se nos genera cuando un proyecto finaliza. Tomemos como ejemplo los actos de homenaje que se hacen al finalizar una etapa de actuación laboral, o de algunas fiestas populares relacionadas con la finalización de una obra, cierto es que se niega lo que hay de pérdida y se acentúa lo que aparece como nuevo (por ejemplo cuando se hace una entrega de diplomas a alumnos/as que acaban su formación). No significa esto que se deba transformar la vida cotidiana en una cadena de rituales, lo cual nos estaría situando en una conducta que pudiera llegar a ser calificada casi como insana.

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EDición 5.0

UD 1 lo máS importante...  El temor o miedo está compuesto por tres componentes: cognitivos, fisiológicos y conductuales y se retroalimentan entre sí.  Todas las religiones tienen una concepción de la muerte propia.  Actualmente la muerte en nuestro entorno cultural se caracteriza por una negación, individualización y mercantilización de la misma.  El culto a los muertos ser practica desde tiempos remotos mediante los ritos funerarios.  El ritual funerario ayuda a canalizar el miedo a la pérdida, a la soledad y al vacío que nos genera el duelo.

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EDición 5.0

UD 1 autoEvaluación 1.

Los tres componentes del miedo son: a. b. c. d.

2.

Actualmente, la muerte en nuestro entorno cultural está caracterizado por: a. b. c. d.

3.

Sensibilización y adoración. Negación a la muerte, individualización y mercantilización. Respeto y miedo. Amor, obligación e imposición cultural.

En algunas comunidades indoamericanas tienen como costumbre durante sus ritos fúnebres: a. b. c. d.

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Cognitivo, auditivo y sensorial. Temor, alteración y estrés. Cognitivo, fisiológico y conductual. Cognitivo, conductual y sensorial.

Acompañar al deudo por todo el pueblo/ barrio o ciudad. Llorar junto al fallecido. Hacer compañía a los familiares durante 3 días. Traer comida y comer junto a los deudos durante el velatorio.

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4.

Nuestra concepción de la muerte sufre un antes y un después debido a: a. b. c. d.

5.

Quienes eran las plañideras: a. b. c. d.

6.

Social y público. Biológico y natural. Privado y anónimo. Familiar y económico.

Los antiguos egipcios pensaban que los humanos se constituían de tres partes: a. b. c. d.

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Mujeres encargadas de amortajar a los fallecidos. Mujeres familiares que realizan la procesión detrás del féretro. Mujeres contratadas para servir la comida en el velatorio. Señoras contratadas para llorar de manera intensa en los duelos.

En nuestro entorno cultural el abordaje de la muerte se caracteriza por su negación y por haberse convertido en un hecho: a. b. c. d.

7 .

Los médicos diagnostican y decretan la defunción y aparecen nuevas tecnologías médicas. El clero es el encargado de la defunción y las monjas de los cuidados de los enfermos. Se tiene más en cuenta aspectos de higiene corporal y salubridad. Uso de medicina natural.

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Cuerpo, mente y alma. Cuerpo , fuerza y pensamiento. Cuerpo, ka y alma. Alma, sentimiento y racionalidad.

8.

Sartre hace una reflexión sobre la muerte: a. b. c. d.

9.

La muerte es la división del alma y el cuerpo. Que es un simple hecho como es el nacimiento. La muerte es el principio de una existencia. La muerte es el final de una vida.

Los ritos funerarios tienen la cualidad de: a. b. c. d.

Ayudar a elaborar el duelo cuando los deudos lo ven útil. No guardan relación con la calidad de elaboración del duelo. Disminuir la probabilidad de un duelo patológico. Favorecer la aparición de un duelo patológico.

10. Cuál de los siguientes rituales funerarios se mantienen hasta hoy en día en la sociedad occidental y cristiana. a. b. c. d.

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La exposición del cuerpo del muerto rodeado de flores. La realización del banquete fúnebre a los 9 días. Rasgarse las vestiduras. La ofrenda de cabellos al muerto.

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saNidad

UD 2 El duelo 2.1. 2.2. 2.3.

2.4.

2.5.

Introducción El Apego. Teoría del apego de Bowlby Concepto del duelo 2.3.1. Características del duelo 2.3.2. Factores determinantes del duelo 2.3.3. La sensación del duelo El proceso de duelo 2.4.1. Reacciones normales del duelo 2.4.2. La duración del duelo 2.4.3. Cómo enfrentarse al duelo Mitos y creencias acerca del duelo

saNidad

UD2 2. 1. Introducción En el tema anterior hemos hablado de la muerte, centrándonos en el duelo como el proceso de aceptación de la muerte de un familiar, amigo/a y cualquier persona con la que tenemos un vínculo especial. Pero cuando hablamos de duelo, no podemos centrarnos sólo en duelo como pérdida de alguien, sino que el término duelo tiene otras connotaciones que veremos a continuación en este tema. A modo de introducción rápida duelo denota toda separación con personas, objetos y /o contextos con las que hemos establecido un vínculo. En éste manual nos vamos a centrar en el duelo referido a la separación con alguna persona significativa con la que establecemos un vínculo.

2.2. El Apego. Teoría del apego de Bowlby Antes de adentrarnos en definir qué es el duelo, el consecuente impacto de una pérdida y el comportamiento humano al que va asociada, debemos centrarnos en el significado de apego. John Bowlby1 es la principal figura representativa cuando hablamos del apego y de la pérdida. La teoría desarrollada por Bowlby (2007) nos brinda una argumentación en la cual explica que los seres humanos tienden a establecer fuertes lazos emocionales con otros seres humanos de su entorno y que esos lazos o vínculos desarrollados que establecemos cuando se rompen y se ven amenazados provocan unas fuertes reacciones emocionales en la persona. Para desarrollar su teoría, Bowlby (2007)amplía sus conocimientos y la convierte en multidisciplinar incluyendo datos de la etología, de la teoría de control, de la psicología cognitiva, de la neuropsicología y de la biología evolutiva. Los apegos se originan de la necesidad que tenemos de tener sentimiento de protección y seguridad, estos sentimientos se generan a una edad temprana, de hecho desde el crecimiento del feto se establecen relaciones de apego con la progenitora, después al nacimiento evolucionan a estas relaciones de apego y perduraran para siempre. A medida que crecemos nos constituimos un sistema de apego en función de las experiencias vividas con nuestro entorno y con las personas que 1

John Bowlby, “La pérdida, 3. El apego y la pérdida”, Editorial Paidos Ibérica, Madrid, 2007.

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nos rodean. Si estas experiencias han sido positiva desarrollaremos un sistema de apego estable y generará en el niño o niña una estabilidad emocional para ser un adulto mentalmente estable.

2.3. Concepto de Duelo Duelo (del latín dolos) significa dolor y es la respuesta natural por pérdida de alguien o de algo. No es un momento, no es una situación o estado, es un proceso de reorganización que tiene un comienzo y un final. Otra definición es de Mercedes Cavanillas de San Segundo (2007)2“ Se denomina duelo a la reacción conductual (pensamiento, emoción y acción ) que se produce tras la muerte de un ser querido u otra significativa. Se trata de un proceso que permite al individuo adaptarse a la pérdida” Luto (del latín lugere) significa llorar y es la muestra de una aflicción por la muerte de una persona querida, que se manifiesta con signos visibles externos, comportamientos sociales y ritos religiosos. Como nos indica la definición anterior, podemos diferenciar dos categorías de duelos: el duelo por muerte de alguna persona con la que hemos establecido alguna relación de apego o el duelo referido a otras pérdidas por ejemplo la pérdida de un objeto, sentimientos, situaciones, o bien la ruptura de una relación sentimental, la finalización de un proyecto largamente desarrollado en el que se ha invertido muchas energías o dinero, o simplemente la finalización de las vacaciones. Existen dos características que diferencian al duelo por muerte del duelo por otras pérdidas:  La intensidad de los sentimientos, pues la muerte de una persona querida en general causa una reacción más profunda y prolongada en el tiempo.  La irreversibilidad de la pérdida. La muerte de alguien concluye la experiencia de contacto directo con éste, no es recuperable o reversible mientras que en las otras pérdidas siempre queda la posibilidad, real o fantaseada, de poder recuperar total o parcialmente lo que se ha perdido. Según lo comentado anteriormente podemos decir que llamamos duelo a las reacciones y sentimientos que nos provoca la pérdida o separación (reversible e irre2 Cavanillas de San Segundo ( Junio 2007) “ Intervención en crisis en Comunicación de fallecimiento e inicio del duelo”.

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EDición 5.0

UD2 versible) de personas, objetos , situaciones que nos provocan un desapego de las mismas. A lo largo de nuestra vida vamos a experimentar distintas situaciones de duelo, y según cómo actuemos y reaccionemos ante estos escenarios, desarrollaremos nuestro propio sistema de apego. Estas son conductas aprendidas que provocan o desencadenan unas reacciones de nuestros sentimientos cuando volvemos a vivir un duelo nuevo. Cada persona desarrolla una historia particular de cada uno de nuestros duelos y en la forma de haberlos superado o elaborado. Aquí juega un papel muy importante la capacidad de frustración de cada uno, la mayor o menor resistencia al sufrimiento, las estrategias que adquiere cada persona para enfrentarse a situaciones extrañas, a la pérdida, etc. Consideramos que están directamente relacionadas con el sistema de apego que hemos ido desarrollando a lo largo de nuestra vida y a cómo afrontamos las distintas situaciones de duelo. Según Otto Rank3 el momento del nacimiento es una fuente de ansiedad y este autor ve en este momento tan significativo de la vida, el origen de la ansiedad de separación y por tanto del duelo. Otros autores ven en el mismo que la manera de afrontar las situaciones de duelo está directamente relacionado con el sistema de apego que hemos ido desarrollando a lo largo de nuestras vidas y de las conductas aprendidas. Freud4 señala que la finalidad del dolor es la de recuperar la energía emocional que se había unido a la persona o al objeto perdido. Mediante el dolor se podría reinvertir esa energía en nuevos vínculos. Se considera el dolor como parte indivisible de los afectos y del amor y es considerado el precio que se paga por el amor cuando éste no es correspondido o desaparece. Haber amado o tener un vínculo de amor significa que cuando éste desaparece o cambia, habrá de sentirse un dolor igual de fuerte al amor que se sintió. Por eso la intensidad del dolor no depende de la naturaleza de lo que se ha perdido sino de la intensidad de los sentimientos generados hacia él. Como hemos comentado anteriormente, lo que determina la intensidad del sufrimiento será la fuerza con que se desarrollaron esas relaciones de apego, junto con ello, la historia particular de cómo se han ido elaborando las separaciones (o duelos) y la variedad de pérdidas a las que nos enfrentamos a lo largo de nuestra vida. Existen unas variedades en cuanto a las pérdidas o duelos, de entre ellas destacamos: 3

Otto Rank, “El trauma del nacimiento”, Ed. Paidos, Madrid (1981). S.Freud, “Duelo y melancolía”, Ed. Biblioteca Nueva, Madrid (1981).

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 La pérdida del nacimiento: El corte del cordón umbilical y la pérdida del seno materno dan lugar a una serie de cambios que son vividos como una fuente de inseguridad por parte del bebé. Se pasa de tener la placenta proveedora de todo lo necesario para la vida a tener que respirar, mamar, etc. todo lo cual ha de procesarse para que éste cambio traumático ayude a una buena adaptación del bebé al nuevo medio constituyendo para el/la recién nacido/a la primera pérdida irrecuperable.  El destete: es el pasaje de la alimentación por leche materna que el bebé hace mamando del pecho de la madre a la alimentación no materna. Es sabido que la alimentación conlleva mucho más que un acto alimentario, que se trata de la constitución de un vínculo de amor, un momento de comunicación entre el bebé y su madre que le hace sentirse querido, aceptado, contenido. El destete marca una segunda separación tras la pérdida del seno materno.

 Las pérdidas del crecimiento: Múltiples son las pérdidas que hemos de superar a lo largo del crecimiento. Siguiendo algunas opiniones desarrolladas en este sentido, diremos que en cada etapa evolutiva sufrimos unas crisis de desarrollo, es preciso dejar atrás algo para pasar a una nueva etapa. La consecuencia de este fenómeno, la necesidad de aceptar la pérdida de lo que se deja atrás es un tipo de duelo5. Esto se hace más evidente en las grandes crisis de crecimiento, como la del “negativismo” del segundo y tercer año de vida, o la de la adolescencia. El logro de un nuevo equilibrio, aunque en otro nivel de complejidad, contribuye al desarrollo de estrategias de defensa ante estos cambios y pérdidas.. Por el contrario la incapacidad de lograrlo, el excesivo nivel de satisfacción obtenido en el estadio anterior, o bien los dos factores en conjunto, pueden contribuir a una cierta inhibición del desarrollo por una incapacidad para elaborar ese duelo de forma correcta. 5 Información obtenida en la página: www. el juego infantil.com, consultada en 2011..

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UD2  Pérdida de la propia cultura: Este tipo de pérdida es la que caracteriza a quienes migran de una ciudad a otra, de un país a otro o de un pueblo a una ciudad. Estos cambios provocan innumerables rupturas entre las que destacan los cambios de costumbres, valores, idioma, profesión y estilo de vida. Aquí nos referimos a que la persona inmigrante al estar en un país distinto se adapta al nuevo entorno cambiando sus costumbres y puede llegar a suponer un duelo muy doloroso para la persona.  Pérdida de la identidad personal , una de las pérdidas características de inmigrantes con cierto nivel de reconocimiento en su país de origen que no goza del mismo en la comunidad de destino. Ésta última es también la que ocurre tras una guerra u otro tipo de contienda, catástrofe natural o accidente.  La pérdida de bienes materiales , debido por ejemplo a la quiebra de la empresa familiar, o por un desastre de carácter nacional, o una catástrofe natural.  La pérdida de lazos afectivos (es el caso de los duelos de las personas de la tercera edad que sufren por la escasez de afectos y la pérdida de lazos afectivos que les permitan desear seguir vivos).  La pérdida de lo que no se ha tenido nunca. Aquí nos referimos a la pérdida de un proyecto nunca realizado, de un deseo anhelado, etc., esto conlleva un proceso de duelo a veces más difícil de elaborar que otros pues ni siquiera se pudo disfrutar del objeto, de la persona o la situación en la que se genera el vínculo establecido. Como ejemplo podemos indicar el caso de una pareja que deseaban ser padres y a la que se le anuncia que no podrán tener hijos/as, o de un/a deportista que sufre un accidente y debe dejar de competir y abandonar sus proyectos de éxito, o un/a alto/a profesional que es cesado de su cargo y debe truncar un determinado proyecto.  La pérdida de la salud, como es el caso del desarrollo de una enfermedad que limita el estilo de vida, una enfermedad crónica, es decir todo lo que conlleva a una restricción de la salud de la persona y del desempeño de su vida de forma normalizada.  La última pérdida: la muerte.

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2.3.1. Características/Cualidades del duelo Las personas llevamos elaborando duelos desde el principio de los tiempos, es por ello que estamos preparados para afrontar este tipo de dolor. En el transcurso del tiempo se han ido socializando las habilidades necesarias para superarlo. Lo habitual, lo frecuente, es que los duelos se elaboren adecuadamente, y cómo hemos ido explicando en el apartado anterior su superación depende del vinculo que se tenga con esta pérdida, con el sistema de apego generado en la persona a través de las experiencias vividas y de la intensidad del tipo de duelo. El duelo es una respuesta afectiva y adaptativa: afectiva pues conlleva la exteriorización y pone en juego de sentimientos y actitudes con los que respondemos frente al sufrimiento de la pérdida (llantos, tristeza, desolación, etc.) y adaptativo pues requiere una reacomodación debido a que se producen cambios en nuestra vida tras esa pérdida. Se trata de un proceso tendente a la reorganización interna y a la elaboración de esa pérdida en sus aspectos individuales, familiares y sociales. La mayoría de las personas responden de una forma determinada sin embargo en cada caso la forma de responder será diferente dependiendo de la intensidad de los sentimientos y del tipo de vínculo con la persona o situación que se ha perdido, su situación y el momento vital en que esta pérdida tiene lugar. A su vez, es importante resaltar que a la mayor intensidad del vínculo con esa persona y/u objeto mayor será el dolor de su pérdida. Tomemos por ejemplo el caso de un par de compañeros de trabajo, uno de los cuales es el considerado como “experto en informática”, pues por razones de su experiencia maneja con facilidad esta herramienta. Si esta persona abandona el trabajo o desaparece, el equipo ha de sentir esa pérdida, pasará necesariamente por un momento de duelo tras el que habrá de recuperarse y hacerse cargo de los temas de informática, aprendiendo algo que no sabía y haciendo algo que creía que no podría hacer. Otro ejemplo es el de un hijo que abandona la casa paterna para irse a vivir solo y que nunca se ocupó de ciertas actividades cotidianas, habrá de asumirlas tras aceptar la pérdida que este crecimiento evolutivo le conlleva. Cada duelo es distinto en función de las características que hemos estado comentando en puntos anteriores. Poch y Herrero, 2003, nos dicen que existen unas características comunes en todos y cada uno de los duelos :  Es un proceso: el duelo evoluciona a través del tiempo y del espacio.  Normal: esta vivencia lo sufrimos todos y todas a lo largo de nuestra vida, lo que es diferente es nuestra forma de afrontarlo.

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EDición 5.0

UD2  Dinámico: durante todo el proceso del duelo la persona experimentará distintos estados anímicos.  Reconocimiento social.  Íntimo: cada persona los sufre y lo afronta de manera muy personal e íntima.  Social: aquí nos referimos a los rituales culturales que se realizan como por ejemplo los ritos funerarios.  Activo: reiteramos en que la persona tiene un papel activo en el afrontamiento de su pérdida.

2.3.2. Factores determinantes del duelo Aunque todos los duelos tienen elementos comunes, cada uno constituye una respuesta adaptativa singular mediatizada por las circunstancias y personalidad específica del/la doliente y en consecuencia tiene sus propias particularidades expresándose en cada caso de una manera singular. Enumeraremos a continuación, siguiendo a Alejandro de Barbieri Sabatin6,cuales son los principales factores que determinan la respuesta a una pérdida.  Factores psicológicos:  El significado, la calidad y la carga emocional que tenía para el doliente la relación con el/la fallecido/a. Lógicamente a mayor importancia del/ la fallecido/a, mayor será el sentimiento de dolor, así mismo sucederá si la intensidad emocional del vínculo era mucha.  El grado de dependencia o independencia afectiva que tenía cada uno/a, fallecido/a y doliente, respecto de la relación con el/la otro/a.  La cantidad de conflictos sin resolver entre e/la fallecido/a y el/la doliente, las “deudas afectivas” pendientes. Por ejemplo cuando las relaciones han sido conflictivas, la culpa que se genera tras la pérdida es un alto factor de riesgo que dificulta o impide su elaboración. Esto se observa bastante cuando fallece, por ejemplo, algún hermano/a con quien se ha peleado o rivalizado mucho. La elaboración es difícil y larga, pasando por momentos de mucho compromiso afectivo del/la hermano/a que ha sobrevivido. 6 Información obtenida en la página: http//: www.logoterapia.com.uy, consultada en el 2011..

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 Las características de/la fallecido/a, la edad, sexo y personalidad. Seguramente se sentirá de una forma distinta la muerte de una persona joven que de un anciano.  La percepción que tiene el/la doliente respeto del grado de realización, de satisfacción y cumplimiento de las expectativas del/la fallecido/a, de cómo ha sido su vida, de sus logros o fracasos, según son valorados por el/la doliente. Por eso es frecuente que la muerte de una persona joven resulte más incomprensible que la de una persona mayor, o que se considere una injusticia cuando muere una persona que estaba a punto de obtener un logro largamente acariciado por ésta.  La función y el papel del/la fallecido/a en la vida de/la doliente, en su familia y en su sistema social. Por ejemplo si con ese fallecimiento se ha de cambiar el lugar de residencia o de ciudad, perder amigos/as, evidentemente las pérdidas secundarias son muchas y agregan a la pérdida principal una carga adicional proveniente de las secundarias. El/la doliente tiene que enfrentarse a la pérdida actual y para eso debe primero enfrentarse a las viejas pérdidas no resueltas.  Los recursos internos del/la doliente, y variables de personalidad:  Variables de la personalidad. Bowlby7 defendió la idea de que hay que tener en cuenta la estructura de personalidad de la persona que está viviendo el duelo cuando se intenta comprender su respuesta ante esa pérdida. Las variables incluyen la edad y el sexo, la inhibición de sentimientos que tiene, su control de la ansiedad y su modo de enfrentarse a las situaciones que le generan estrés. También influye si la persona es muy dependiente o si han tenido relaciones tempranas complicadas.  Buena autoestima, es decir una autoestima positiva, suficiente pero no excesiva como para responder de forma correcta negando el dolor, le ayudará a poder hacer un duelo adaptado, a aceptar el cambio que este duelo conlleva.  Un buen nivel de madurez ayuda a una adecuada elaboración del duelo pues la persona madura tiene más posibilidades de entender el sentido de la muerte.  Antecedentes históricos. Haber o no sufrido otros duelos y la forma en que se elaboraron dichos duelos. También es importante conocer la his7 John Bowlby, “La pérdida, 3. El apego y la pérdida”, Editorial Paidos Ibérica, Madrid, 2007.

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EDición 5.0

UD2 toria de salud mental previa de la persona ( es frecuente que aquellas personas que han padecido depresiones anteriores sufran más elaborando el duelo).  La coincidencia en el tiempo con otras crisis personales que complican el duelo. 

Tipo de muerte y variables del contexto de la pérdida y variables sociales.  Aquí tenemos en cuenta las circunstancias en que ocurre la pérdida y la forma en la que lo hemos llevado a cabo.  En cuanto al contexto de la pérdida podemos destacar:  Variables sociales: Hay varias variables sociales relevantes para el duelo:  La disponibilidad de apoyo social percibido es muy significativo.  Un Apoyo social que sea satisfactorio es aún más importante.  El número y variedad de roles sociales desempeñados (padre, empleado, amigo/a, participación en la comunidad...) parecen predecir una mejor adaptación a estas pérdidas.  Los recursos religiosos y expectativas éticas: la pertenencia a determinadas subculturas sociales y étnicas determina diferentes formas de enfocar el duelo: no son iguales los irlandeses que los italianos, ni estos que los judíos.  Ganancia secundaria que puede encontrar el superviviente: La elaboración del duelo puede recibir mucho apoyo social, lo que contribuye a reforzar la duración del mismo. Sin embargo, un duelo prolongado puede tener un efecto opuesto.  Otros eventos estresores que pueda estar viviendo la persona simultáneamente o en un corto espacio de tiempo (problemas familiares, financieros, laborales, matrimonio, etc) contribuyen también a que el nivel de estrés de partida sea más alto, y por tanto a que la elaboración del duelo sea susceptible de complicarse.

2.3.3. La sensación de duelo Toda pérdida conlleva un desequilibrio temporal. Durante el duelo la persona utiliza toda su energía en pasar por ese desequilibrio y tiene sus recursos y capacidades internas comprometidas, ocupadas, en enfrentarse a los sentimientos, a los

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43

recuerdos e imágenes y al constante asecho de las sensaciones provenientes del exterior, del mundo que lo rodea y que lo enfrenta a la pérdida sufrida. Las manifestaciones del duelo se expresan por diversas vías y de diversas formas. Estas manifestaciones no son exclusivas del duelo y muchas veces los síntomas pueden ser muy similares a los de un episodio depresivo, si bien existen diferencias importantes entre uno y otro cuadro. En el duelo habrá cuatro tipos de manifestaciones:

44

1.

Afectivas

2.

Físicas

3.

Cognitivas

4.

De la conducta

1.

Las manifestaciones afectivas son las más habituales como son los sentimientos de tristeza, soledad, añoranza, ira y enojo con el/la persona, culpa frente al muerto/a y auto reproches y autoinculpaciones por no haber estado o hecho algo determinado.

2.

Las manifestaciones físicas que son una serie respuestas fisiológicas más o menos duraderas tales como la sensación de tener el estómago vacío, tirantez en el tórax y garganta, ahogos, hipersensibilidad acústica, sequedad de boca y sentido de despersonalización con casos en que se sufren desmayos y sensaciones de extrañeza.

3.

A nivel cognitivo se ven algunas manifestaciones que pueden o no aparecer, siendo común que se presenten juntas o de forma alternada: la incredulidad respecto de lo sucedido, la confusión pudiendo haber momentos de crisis en que no se sabe dónde se está, qué ha pasado, etc. Preocupación desmedida, alucinaciones visuales y auditivas que pasan una vez superados los primeros momentos de confusión tras la pérdida habiendo muchos casos en que se percibe la presencia imaginaria del/la fallecido/a.

4.

En cuanto a la conducta es frecuente soñar con la persona que ha fallecido, tener conductas autodestructivas no meditadas como dejar de comer o dormir, fumar o beber alcohol de forma contraproducente, conducir de manera descontrolada, disminución del rendimiento laboral o intelectual, no poderse quedar en casa solo o no tener interés en el mundo exterior y conductas de

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UD2 inhibición social. Puede haber conductas tendentes a no olvidar al fallecido/a como frecuentar los lugares en que solía estar, mirar fotos, llorar y escuchar historias de su vida, etc. Es habitual encontrarnos con personas desbordadas por las sensaciones del duelo, desorientados, sin capacidad para actuar. Podemos destacar tres tipos de sensaciones:  Sensación de pérdida: Surge como efecto de la angustia de pérdida, la sensación de habernos quedado privados de algo importantísimo para nosotros y que hace que nuestra vida cambie.  Sensación de Pena: se identifica con el sentimiento de dolor y ansiedad.Generalmente este sentimiento se presenta acompañado de signos y síntomas de ansiedad como tensión muscular, dolor de espaldas, dificultades en la respiración, sensación de ahogo, sensación de ocupación interior sobre todo en pecho y abdomen, fatiga, pérdida de energía. La persona apenada puede tener sensación de malestar generalizada, corporal y mental.  Sensación de Aflicción o culpa: Se acuñó este término para definir la respuesta emocional del individuo ante la pérdida. Se incluyen los sentimientos generados que son percibidos por el/la doliente como pena, preocupación por la muerte, culpabilidad en relación con la pérdida, hostilidad con las personas del medio familiar próximo pudiendo llegar a distanciamientos breves o más o menos prolongados en que no se quiere ver a alguien determinado a quien se inculpa por lo sucedido, intentando así mitigar y canalizar algo de la angustia provocada por la pérdida.

2.4. El proceso de duelo Como hemos estado comentando en los puntos anteriores, cada proceso de duelo depende de unos factores internos del/la doliente y de unas características propias del duelo.

2.4.1. Reacciones normales de duelo Como ya hemos visto, las respuestas ante la pérdida son múltiples y están sujetas a variaciones que dependen de diversos factores los cuales son determinantes en la respuesta de la persona afectada. Muchos autores han descrito las respuestas esperables ante la pérdida, tanto a nivel físico como psíquico y emocional, considerando que el tiempo en que se han de

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manifestar estas respuestas, oscilará en cada caso pudiendo durar días, semanas o meses tras la pérdida. Según Westberg (1961), fases o reacciones que experimentan las personas los días, semanas o meses posteriores a la pérdida.  Shock.  Expresión de los sentimientos.  Represión y soledad.  Síntomas físicos de estrés.  Pánico.  Sentimientos de ira.  Parálisis o incremento de la actividad Según Bowlby y Parkes:  Aturdimiento después de la pérdida.  Destrucción o búsqueda del objeto perdido.  Desorganización y desesperación por la pérdida sufrida.  Reorganización y curación.

2.4.2. La duración del duelo No existe un tiempo establecido para la duración de un duelo, depende de muchos factores. Popularmente se tiende a creer que el duelo tras una pérdida significativa ha de estar resuelto después de un año. Pero esto no es exacto, si bien hay casos en que los/as deudos vuelven a la vida normal después de transcurrido el año, otros muchos tardan más que eso8. El tiempo que tardará el/la deudo en recuperarse totalmente es imprevisible. 8

Información obtenida en la página: http//: www.homestead.com/ montedeoya/ duelos.htm, consultada el 20 de septiembre de 2011.

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UD2 La intensidad y el tipo de relación junto con el shock inicial causado por la pérdida son factores importantes a la hora de determinar la duración del proceso de duelo. Además la presencia de apoyo social, las características de la muerte, la situación social y económica del doliente así como sus propias estrategias para afrontarlo (creencias, experiencias previas de duelo, religiosidad, etc.) influyen directamente en la duración del duelo. Pero además, junto con los factores anteriores destacaremos:  Presencia o no de una aflicción anticipada, la aflicción anticipada es cuando la persona doliente ha tenido tiempo de asimilación de la muerte .Esto sucede por ejemplo cuando se trata de una muerte que sigue a una larga enfermedad terminal o una muerte tras un proceso crónico que es por lo tanto esperada y que ha permitido comenzar el duelo antes del momento mismo de la pérdida.  Concurrencia o no con otras crisis, el duelo coincide o no con otros procesos o problemas graves que se presentan simultáneamente. Podría ser el caso de cuando hay un accidente en el que mueren varios miembros de una familia, o muere uno y otros quedan ingresados y heridos. También cuando coincidiendo con la pérdida hay una enfermedad, o problemas laborales, o necesidades económicas que dificultan actuar “como se hubiera deseado”, etc. A menudo el estado anímico del/la deudo favorece que se generen situaciones conflictivas como un efecto no buscado de un estado de desánimo o de tristeza que le lleva a reacciones bruscas, a descuidos, a un deseo inadecuado de cambios que hacen que se origine una situación de crisis junto con el duelo. Sería el caso de una persona que acaba de romper una relación amorosa y se evade de la realidad, abandonando su trabajo y quedando finalmente sin la posibilidad de encontrar en su vida laboral una fuente de placer.  Obligaciones múltiples, es en cierta medida otra forma de incidencias con otras crisis. Aquí nos referimos a la carga de un exceso de obligaciones que incrementan ese efecto negativo. Por ejemplo, el caso de una mujer que enviuda de forma repentina tras la muerte por accidente de su marido de 32 años de edad. Al dolor de la pérdida se le suman las deudas e hipotecas, las que hubo de afrontar además de la soledad en la crianza de sus dos hijas de 4 y 7 años de edad. Lógicamente, en este caso, las obligaciones que acompañan a la pérdida, hacen que el duelo tenga una duración mayor. Aunque la recuperación del duelo es un fenómeno que tiene

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unos parámetros determinados y su duración está contemplada dentro de un período de tiempo más o menos previsible (que está más o menos reglado y marcado por nuestros rituales sociales y funerarios), hay que reconocer que se trata de un proceso continuo y variable, no sujeto a un lapso de tiempo rígido y absoluto y desconocemos su duración exacta. Su elaboración puede llegar a durar años, si bien el peor período será el de los primeros dos tras la pérdida, siendo el primero el más fuerte de sobrellevar.

2.4.3. Cómo enfrentarse al duelo

A lo largo del tema hemos ido viendo la definición del duelo, las características y cualidades, los factores determinantes y qué siente la persona que sufre la situación de duelo y/o pérdida. De todo lo anterior nos queda clara la idea de que no hay dos duelos iguales ni dos deudos semejantes, a pesar de lo que podemos plantear algunas ideas generales para ayudar a que, tanto a nivel profesional como personal, cada uno pueda enfrentarse al duelo o ayudar a otro a hacerlo.  Las personas no reaccionan de igual manera. Depende de las características cognitivas, conductuales y fisiológicas de la persona, pero existe una situación facilitadora de la misma y es que el ser humano vive en sociedad y desarrolla el sentimiento de pertenencia, ello nos genera la necesidad de apoyo social y el utilizar una estrategia de afrontamiento del duelo centrada en desahogarnos y hablar del tema con personas de nuestro entorno íntimo y con el que tenemos un vinculo y un apego generado. Por ejemplo, sabemos que un niño llora más delante de sus padres o personas con quienes se siente confiado, pues para poder exteriorizar el dolor o la pena, requiere sentir que el vínculo que tiene con quien le escucha es lo suficiente-

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UD2 mente fuerte como para soportar la rabia, el dolor, o el sentimiento de pérdida que siente. Que está disponible para hacerse cargo transitoriamente de su pena y servirle de apoyo durante el tiempo en que necesita del otro. Por eso espera a llorar hasta que está su mamá, o alguien confiable.  Es importante recordar que tras la muerte o la pérdida de un ser querido la respuesta esperable es el dolor, la sensación de caos y confusión. Su intensidad variara según la persona. Durante el duelo se pasa por episodios de confusión en que se puede olvidar cosas cotidianas como la dirección dónde se vive, el número de teléfono del móvil, etc.  No sirve de nada intentar disimular el dolor o sus consecuencias. Todo lo contrario. Cuando se intenta disimular o esconder las señales del sufrimiento por un duelo, las consecuencias suelen ser contraproducentes. Se suele producir una inhibición de los sentimientos, si es así puede desembocar en un problema mayor al retener nuestro dolor. Nuestros afectos no pueden ser aplacados. Así pues, la energía que se gasta en hacer fuerza para que no se expresen, para inhibir, hará que la persona se muestre indiferente, falta de energía pero a su vez impide su comunicación a otros. Veamos un ejemplo: un joven vivía en la capital de una provincia y en uno de los pueblos lo hacía su familia. Avisado de la muerte repentina del padre, viaja a su pueblo en el que se encuentra con los familiares sumidos todos en un llanto profundo. Especial impacto le hizo encontrarse con sus hermanos y su madre quienes parecían todos superados por el dolor e incapaces de hacer otra cosa que llorar, quejarse y decir frases que mostraban el dolor que sentían en ese momento. Seguro como estaba, de que él debería asumir las “tareas” derivadas del fallecimiento, comienza a ordenar papeles y a “sobreponerse” a sus propios sentimientos dolorosos postergándolos para cuando volviera a la ciudad. Se mostraba fuerte, imperturbable y capaz de mantener serenamente el tipo sin alterarse. Pero este intento de no sentir, le llevó a que, pasado unos días del entierro, tuviera una crisis con desmayo tras el cual no sabía qué le había pasado. Los sentimientos dolorosos han de ser expresados, de la forma más directa y habitual posibles y como cada uno/a se sienta más cómodo. Éstas formas de expresión pueden ser llorando, hablando, quejándose, peleando, relatando historias, etc. sin intentar guardar las formas pues eso no es lo adecuado para exteriorizar las sensaciones y los sentimientos del duelo.  Revivir la causa de la muerte o las circunstancias que llevaron a ella, facilita la aceptación de la pérdida. Es una forma de elaboración de lo sucedido y de

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integrar la pérdida en la nueva realidad creada tras ella. Es frecuente escuchar que tras la muerte de una persona querida se suele soñar en la primera o segunda noche con que ésta no se ha muerto. Más allá del valor simbólico del sueño, el tomar conciencia de la veracidad del hecho angustioso, ayuda a pasar por la confusión y superarla más rápidamente, todo lo contrario de lo que se suele hacer, en especial en los casos en que el/la deudo es un niño/a o una persona muy mayor en que se intenta “no hablar del tema”.  En los casos en que el deudo sea una persona mayor o enferma, es importante mantener un buen control médico durante el duelo para evitar el empeoramiento de enfermedades crónicas o la aparición de algún trastorno, como consecuencia de manifestaciones físicas y anímicas del dolor. Es común por ejemplo, que personas hipertensas puedan tener una crisis, o que diabéticos descontrolen su hiper o hipoglucemia, etc. El/la deudo, como parte de su proceso de duelo, puede verse tentado a desatenderse a sí mismo lo cual puede ser un factor de riesgo.  Hay duelos, muy significativos, que no se superan nunca totalmente. Esto no significa que la persona no se recupere, ya sabemos que se regresa a la vida cotidiana y se sigue adelante. Pero eso no significa que se supere.  El proceso del duelo no se supera sin haber pasado por una fase prácticamente igual a la depresión. Para poder recuperarse tras un duelo es preciso aceptar que esto es así, que habrá que pasar por este momento de tristeza ya que el duelo no se soluciona entendiendo lo que ha pasado o intentando encontrar razones en las que ampararse y menguar el dolor. En el siguiente tema veremos las tareas necesarias para afrontar adecuadamente un duelo descritas por Worden9.

2.5. Mitos y creencias acerca del duelo A lo largo de la historia, debido a nuestras experiencias vividas y nuestras actitudes, hemos ido generando una serie de mitos y creencias culturales que son asimiladas socialmente como ciertas, pero hoy podemos saber y confirmar que son falsas, es lo que los llamados “mitos sobre el duelo10”. El/la profesional de este ámbito de actuación debe conocer y tener muy en cuenta estos mitos sobre el duelo para no 9

Worden William “ El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia” Ediciones Paidós Ibérica. Barcelona. 1997. 10 Información obtenida en la página: http://www.duelo.org/mitos.html, consultada en 2011.

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UD2 recaer en ellos de manera inconsciente y ser capaz de refutar y contrarrestar estos creencias negativas en el proceso de duelo y transformarlas en positiva. A continuación vamos a ver algunos de ellos:  Conocer los detalles de una muerte por accidente o catástrofe es algo morboso y que es mejor que no se entre en demasiados detalles. Así mismo, que es mejor no ver el cuerpo de la persona desaparecida en estas circunstancias pues puede ser contraproducente y desagradable. Ambas creencias son inciertas. Conocer los detalles de la desaparición o de cómo fueron las circunstancias de la pérdida significativa, facilitan su aceptación y evitan la construcción de falsas ideas acerca de cómo se produjeron los hechos. Evita la confusión causada por la falta de información o por información incompleta y ayuda a la elaboración del duelo.  Cuando el/la deudo cree ver o escuchar al fallecido/a es que está deprimido/a o que se está volviendo loco/a por el dolor de la pérdida. Como hemos visto anteriormente, esto es algo habitual en las primeras fases del duelo.  Muchos creen que la intensidad del duelo depende directamente de la intensidad del afecto que se tenía a la persona fallecida. Pero el duelo depende de las características del/la deudo y de factores añadidos. Sin embargo, es importante transmitir siempre la certeza de que la duración o la evolución del duelo no siguen ninguna regla preestablecida. No son previsibles.  Muchas veces se escucha comentar, que con la muerte se pierde para siempre todo lo que había y que ya no queda nada. Es muy importante tener siempre presente que con la desaparición física, con la ausencia de la persona fallecida, la relación se mantiene aunque ya no sea igual. Sigue existiendo un vínculo, una relación. Existen recuerdos, estos no desparecen, sólo permanecen como “dormidos” en la mente de los sobrevivientes en las primeras etapas del duelo.  Cuando una persona está muy triste por una pérdida, es conveniente que retome sus actividades para “olvidar” y no sufrir tanto. Pero si bien la actividad ayuda a reincorporarse al mundo de los vivos, no es menos cierto que conviene disponer de un cierto tiempo para reflexionar y poder asimilar lo sucedido. Volver rápidamente a las actividades cotidianas podría interferir en el proceso de aceptación de la pérdida, de tal manera que poco a poco el sufrimiento y la tristeza se generalicen y maticen con estas emociones el resto de las actividades de la vida del deudo.

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 Hay quien cree que nadie ha de poder ayudar a superar el dolor tras una pérdida. Que el dolor debe ser sentido en toda la intensidad, siendo de este modo el duelo más sincero, más sentido. Este mito está asentado en la idea de que sólo los débiles requieren de la ayuda de alguien ajeno, que los que son fuertes pueden superarlo sin ningún tipo de problema, “como se ha hecho toda la vida...”. Esta creencia es falsa además de perjudicial. Por el contrario, son muchos los lugares en que se forman grupos o sesiones de apoyo, especialmente en ciertos duelos, de esto hablaremos más específicamente en el último tema. Participar en este tipo de recursos permite al/la doliente entender que no está solo/a en el dolor, que no es el único/a que sufre y que muchas personas han conseguido recuperarse tras la pérdida y poder volver a hablar del/la fallecido/a sin angustia.  Los/as niños/as no son capaces de comprender cuando se les explica acerca de experiencias como la muerte y que es mejor que se les proteja de esa realidad. Pero el/ la niño/a sí es capaz de experimentar una situación de duelo. Por una parte, también un/a niño/a ha pasado con seguridad, por una pérdida y ha llorado y entendido lo que significa que un/a compañero/a no vuelva al colegio, o que una maestra deje el colegio, o que una mascota se muera, etc. Su grado de elaboración será diferente al del adulto, y habrá que tomar muy en cuenta que se trata de u/a niño/a para elegir las estrategias propias y adecuadas a su nivel evolutivo. Pero estas experiencias le servirán de aprendizaje para poderse enfrentar de una forma menos traumática a alguna situación futura.

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UD 2 lo máS importante...  El término duelo ser refiere a toda separación o destrucción del vínculo con personas, contextos y/u objetos.  Bowlby nos indica que las personas establecemos fuertes lazos emocionales con otros seres de su entorno y cuando se rompen provocan unas fuertes reacciones emocionales en la persona.  Podemos diferenciar dos categorías dentro del duelo: el referido a la pérdida de una persona y el que se refiere a otras pérdidas como es de objetos y contextos.  La respuesta a la pérdida es singular, personal y está determinada por factores psicológicos, adaptativos, sociales y contextuales.  Existen características comunes en todo duelo: es un proceso, es normal, dinámico, tiene reconocimiento social, es íntimo, social y activo.  Cada persona elabora su propio proceso de duelo y desarrolla unas respuestas determinadas.  El proceso de duelo genera cuatro tipos de manifestaciones en el/la doliente: afectivas, físicas, cognitivas y de conducta.  La duración del duelo no está determinada y depende de muchos factores.

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UD 2 autoEvaluación 1.

El autor de la teoría del Apego es : a. b. c. d.

2.

La respuesta de duelo es natural ante las pérdidas de la vida; la primera que sufrimos es : a. b. c. d.

3.

El nacimiento y el destete. La entrada al colegio. La ruptura con la primera pareja amorosa. La pérdida de bienes materiales.

Las características que diferencian al duelo por muerte de los otros duelos es: a. b. c. d.

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Bowlby. Freud. Cavanillas. Worden.

La experiencia previa. El estado anímico de la persona. El vínculo establecido. La intensidad de los sentimientos y la irreversibilidad.

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4.

Uno de los factores que pueden determinar la duración de un duelo es: a. b. c. d.

5.

Cuales de las siguientes características con comunes en el duelo: a. b. c. d.

6.

Sociales, religiosos y culturales. Psicológicos, de personalidad y sociales. De personalidad, inteligencia y madurez mental. Psicológicos, culturales y experienciales.

El tiempo que tarda el deudo en recuperarse totalmente tras una pérdida significativa: a. b. c. d.

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Pánico e ira. Sueño. Alegría y felicidad. Agitación.

Cuales son los factores que determinan el proceso del duelo: a. b. c. d.

8.

Es un proceso y es dinámico. Tiene una duración determinada y es fijo. Es un acto pasivo y de bajo reconocimiento social. Es un proceso individual.

Las reacciones normales del duelo pueden ser: a. b. c. d.

7.

La duración de la muerte. Concruencia con otras crisis. El tipo de muerte. La enfermedad del fallecido.

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Es imprevisible. Es de seis meses a un año. Más de un año. Más de tres años.

9.

Las sensaciones habituales en el duelo son: a. b. c. d.

Dolor, angustia y rechazo. Pérdida, pena y culpa. Ira y autoinculpación. Pena y alteración.

10. ¿Qué autor nos indica que el momento del nacimiento es el primer duelo que sufrimos en nuestra vida?: a. b. c. d.

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Worden. Bowlby. Freud. Otto Rank.

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saNidad

UD3 El trabajo de elaboración del duelo 3.1. 3.2.

3.3. 3.4.

Introducción. El trabajo de elaboración del duelo 3.1.1.El proceso saludable del duelo La elaboración del duelo 3.2.1.Fases o tareas de elaboración del duelo 3.2.2.Tipos de elaboración del duelo 3.2.3.Otras modalidades de elaboración El duelo complicado 3.3.1.Duelo Patológico o psiquiátrico Terapia en el duelo Diversas respuestas a pérdidas significativas

saNidad

UD3 3.1. Introducción. El trabajo de elaboración del duelo. J. Laplanche y J.B. Pontalis1 definen el trabajo de duelo como el proceso que sigue a la pérdida de un objeto y/o persona significativa y por medio del cual la persona logra desprenderse progresivamente de ese vínculo generado, consigue una reducción del dolor provocado por la pérdida. El trabajo de elaboración del duelo constituye una reacción psicológica normal frente a una situación traumática ocurrida a una persona . La mayoría de los sujetos afectados muestran una serie de síntomas característicos , y siguen para la elaboración del mismo una serie de etapas. Y nos preguntamos ¿es necesario elaborar el duelo?, claramente es necesario. Para completar el proceso de duelo y restablecer el equilibrio después de sufrir una pérdida, debemos realizar una serie de tareas. Estas no han de seguir un orden especifico aunque se sugiere un cierto ordenamiento. Debido a que el duelo es un proceso y no un estado, estas tareas requieren por parte de la persona un esfuerzo y motivación para superarlo. Como dice B. Raya2, el duelo se había considerado tradicionalmente como un proceso natural en el que hay una atenuación progresiva y espontánea del dolor. Sin embargo, incluir el concepto de trabajo de duelo implica que se requiere de una elaboración que puede o no fracasar, porque no siempre se van atenuando las sensaciones dolorosas ni los recuerdos atormentados sino que como vemos con frecuencia en nuestra práctica profesional y en la vida cotidiana, son muchos los casos en que este trabajo se encuentra con obstáculos difíciles e incluso insalvables. La adecuada elaboración del duelo ha de permitir al/la doliente acomodarse al mundo sin la persona fallecida, sin el objeto perdido, adaptándose a la nueva realidad y adaptando los nuevos roles y actividades. La energía emocional invertida en la relación, podrá ser reinvertida en nuevas relaciones y en nuevos objetos.

3.1.1. El proceso saludable del duelo Generalmente se habla del trabajo de duelo para nombrar el proceso intrapsíquico que sigue a la pérdida. 1

J.Laplanche, J.B. Pontalis, “Diccionario de Psicoanálisis”,Editorial Labor S.A., Barcelona, 1974 2 Raya, Beatriz, “Casco Clínico El Duelo” en Revista Norte de Salud Mental Nº 17, Navarra, 2003, p.74-81.

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María Antonia Plaxats3, en una ponencia presentada en las Jornadas sobre el Amor y la Muerte, celebrado en Valencia, España, en Octubre del 2001 propone una nueva denominación, la de transformación saludable del duelo, esgrimiéndose dos argumentos en este sentido. Por una parte para evitar el concepto de aceptación o elaboración del duelo como la única opción sana viable ante una conmoción como la que tiene lugar ante la muerte de un ser querido o una pérdida importante. Por otra, conseguir incluir en una misma categoría las diversas formas de responder y sentir frente al duelo, no creando formas buenas y formas malas de elaboración. Siguiendo lo planteado en la ponencia, decimos que el duelo, difícilmente no es elaborado de ninguna manera. En cualquier caso se elabora, mejor o peor, parcial o totalmente. Unas veces saludablemente y otras prejudiciales: es decir generando un vínculo dañino pero difícil de abandonar. Se consigue una elaboración, aunque sea una elaboración complicada que puede desembocar en duelos patológicos. Si tomamos ejemplos de la práctica profesional o de la vida cotidiana, encontraremos muchos en este sentido. Una madre que perdió a su hija de 11 años tras años de sufrir una enfermedad, se dirige a un profesional y sólo dice:” que me quite este dolor insoportable, que me ayude a poder vivir sin ella…”. En otro caso, una mujer que enviudó por la muerte de su marido en accidente de tráfico y quedó sola con 3 hijos para criar, ante nuestra pregunta de qué quisiera que cambiara respecto de lo que siente en el momento de la consulta, nos responde: “Poder sacar esta rabia que tengo porque me dejó sola ahora y cómo me voy a arreglar sola…., pero no puedo, que se me quite el enojo….!”

3

Información obtenida en la página: http//: www.psicología on-line.com/Congreso de Psicología aplicada 2001, consultada en el 2011.

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UD3 Frases como “que se me quite la angustia que siento…”, “Ya sé que nunca lo podré entender, ni podré aceptarlo, pero necesito superar esto…” o “Quisiera perdonarlo pero no puedo, estoy tan enojado….”, nos permiten entender que siempre se busca una vía para poder cicatrizar en alguna medida la herida emocional originada por la pérdida sufrida. Al igual que “Elaboración del duelo”, el concepto que nos propone M. A. Plaxats de “Transformación saludable del duelo” implica poder despedirse de lo que ya no se tiene y que se añora. Poder dejar de estar apegado y aferrado al vínculo que hubo para poder resituar internamente lo perdido. Significa que ha de transformarse y renovarse el valor de lo que se perdió, recolocarlo y cambiar para rehacer la propia vida sin que la herida cierre en falso o reaparezca constantemente pudiendo “contagiar” o “infectar” al entorno en que se mueve o a sí misma, dañándola. Para algunas personas el proceso incluirá una revisión, o una reestructuración de lo cotidiano, o de los valores y para otras no. La transformación implica poder utilizar la energía vital para proyectos y planes de futuro.

3.2. La elaboración del duelo Las separaciones, los alejamientos y las pérdidas son parte de la vida, inevitables en algunas ocasiones e imprescindibles en otras, pero en todos los casos enfrentan a la persona a un mismo proceso: el proceso de elaboración del duelo. De la forma de afrontamiento dependerá la posibilidad o no de continuar por el camino trazado en el preduelo. Esta actitud, si es adecuada, permite un crecimiento que está ligado a la capacidad de un afrontamiento positivo de la situación del duelo. No se trata de olvidar, sino más bien de elaborar consiguiendo llegar a un cambio del vínculo, al cual denominamos “desapego”4. El desapego, según C.J. Bianchi “es la posibilidad de crear un espacio entre el dolor por la pérdida y el seguir llevando adelante nuestro propio proyecto de vida”. La superación del duelo se manifestaría, según este autor, por la capacidad de recordar sin necesidad de que se sufra a la vez que se recuerda o que aparezcan las quejas por la pérdida. Además, poderse abrir a nuevas relaciones y aceptar aquello que la vida le va ofreciendo a la persona. A partir de diferentes estudios se ha podido comprobar que en el proceso o trabajo de duelo, la persona afectada, en un 4

Bianchi, C.J., “El proceso del duelo”, Ediciones Corregidor, Buenos Aires, 2003

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intento de enfrentar y elaborar la situación traumática pasa por una serie de etapas o fases. Existen diferencias según la intensidad y la duración del proceso de duelo así como del tiempo que cada uno/a requiere para poder llegar a resolver la angustia por la pérdida y poder cicatrizar la herida. En el proceso de resolución hay fases por las que se atravesará y que son comunes a todos/as aquellos/as que se encuentren en estado de duelo y en un proceso de elaboración del mismo.

3.2.1. Fases de elaboración del duelo John Bowlby5, al analizar en profundidad la temática del apego y la separación, hablando sobre el duelo y la pérdida, insiste en la idea de que “hay que atravesar ciertas etapas” antes de que el duelo pueda ser resuelto finalmente. Por su parte, la conocida psiquiatra suiza Elizabeth Kübler-Ross6 quien cambió totalmente la orientación del tratamiento del duelo y de la muerte, marca una serie de etapas ineludibles a la hora de poder elaborar la separación por una muerte. Ella señala la existencia de cinco etapas o fases. Las fases del duelo pueden aparecer simultáneamente, una por vez, consecutivamente o alternándose. En algunos casos puede predominar una etapa sobre las demás, o persistir alguna por más tiempo que otra y prolongarse llegando incluso a permanecer a la vez que aparecen los contenidos y sentimientos de otra fase de elaboración. Es decir no se puede establecer un orden de obligado cumplimiento a seguir, sino que cada persona lo hará en función de sus necesidades. Un ejemplo de esto es frecuente escuchar decir a la persona en duelo, que estaba mejor hace unas semanas, que en lugar de ir para adelante nota que está yendo hacia atrás. Que parecía que ya había podido hablar del tema y que nuevamente se marea, o llora de forma desconsolada, etc. Debemos precisar que se han descrito una serie de etapas por los diversos autores y autoras, con nombres similares y contenidos parecidos, a pesar de que no existe una gran diferencia entre ellos. Antes de entrar en la descripción de las fases hay que especificar que la idea básica es que el dolor no se acomoda a un sistema preestablecido. Se debe tener siempre presente que se trata de estados emocionales y de emociones que se presentan en el proceso personal a partir de que se produce la herida emocional. 5

John Bowlby, “La pérdida, 3. El apego y la pérdida”, Editorial Paidos Ibérica, Madrid, 2007. 6 Kübler-Ross, E. (1975) “Sobre la muerte y los moribundos”. Grijalbo Mondadori.

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UD3 A continuación describiremos las fases de elaboración del duelo propuestos por Kübler-Ross(1975):  FASE I- AFLICCIÓN AGUDA o SHOCK. Se inicia esta fase en el momento de la pérdida. Algunos autores la llaman la etapa del shock pues tiene prácticamente todos los elementos de un estado de shock emocional. Otros la han denominado como fase de aturdimiento y perplejidad. Esta situación responde a un mecanismo de protección ante la amenaza de un dolor psíquico y de confusión intolerables. Es un escape natural y temporal que amortigua el impacto inmediato y ayuda a asimilar la terrible realidad. Aunque haya una aceptación racional de la pérdida, el proceso emocional es muy lento. Generalmente esta fase dura sobre los tres meses. Las características de esta fase son:  Incredulidad: Como manifestación inmediata del impacto tras el hecho que le ha conmocionado, el/la deudo no cree lo que está pasando. Cree que es una pesadilla de la que despertará de un momento a otro. Poder procesar la pérdida lleva un tiempo y en éste habrá momentos de aceptación y momentos de negación de la realidad.  Anulación psíquica: En la fase de aflicción aguda, tras el primer momento de incredulidad en que no se puede creer lo sucedido, puede aparecer un fenómeno transitorio en que las capacidades psíquicas quedan alteradas: alteraciones en la comprensión, la persona no puede leer, no entiende lo que le hablan, no está capacitada para hacer gestiones o tomar decisiones como si se tratara de un estado de conmoción.  Confusión e inquietud La persona está aturdida y confusa a lo largo de la primera fase de elaboración del duelo. Tiene sensaciones de entumecimiento y de desorientación en las que puede no saber qué hacer, a dónde acudir, dónde quedarse, con quién hablar. Muchas personas en esta etapa olvidan sus cosas, pierden objetos, tienen momentos de confusión pudiendo llegar a breves momentos de pérdida de orientación espaciotemporal (no sabe qué día es, dónde se está, etc.…). 

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Episodios de angustia El deudo puede presentar en esta etapa pequeños y breves episodios en que aparece la angustia con gran intensidad. Estos episodios se manifiestan con algunos de los síntomas típicos en las crisis de ansiedad como son: agitación, llanto, movimientos y actos sin finalidad, sensación de ahogo, vacio en el estómago, etc.

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Estas crisis de ansiedad pueden ser muy intensas, necesitando asistencia médica y ayuda profesional. Estos episodios son propios de la primera etapa del duelo pero pueden reaparecer en ocasiones especiales como celebraciones familiares, cumpleaños de la persona desaparecida, aniversario de la pérdida, etc. Pareciendo entonces como si el proceso de resolución se hubiera estancado o retrocedido.  Pensamientos obsesivos. Se trata de la repetición mental constante, de un pensamiento o recuerdo .  FASE II- CONCIENCIA DE LA PÉRDIDA. El/la doliente sólo piensa en la pérdida y aunque reinicia la vida normal, la evidencia de la pérdida golpea fuertemente a cada instante generando en los/as deudos sensaciones de gran intensidad emocional. Las características de esta fase son:  Angustia de separación: Se presentan señales de desasosiego y nerviosismo. El/la deudo suele sentir rabia e inquietud y lo expresa a través de una protesta explícita en que requiere poder volver a ver a la persona que ya no está. “Aunque sólo sea una vez, un minuto y ya!”. Este dolor suele estar asociado a otras manifestaciones de aflicción como las despedidas, rupturas sentimentales, cambios de casa, etc.  Estrés prolongado. Se activan mecanismos fisiológicos de estrés y si se normaliza dicho estrés puede llegar a ser crónico. Surgen entonces conductas que en algún caso se manifiestan como enfermedades del tipo de la hipertensión, insomnio, úlcera, u otros como reacciones desmedidas frente a un acontecimiento triste como puede ser llorar de manera desproporcionada.  Culpa: La culpa es un sentimiento que frecuentemente aparece cuando hay una pérdida. Es posiblemente el eje del proceso de duelo. Se presentan dos variedades:  La culpa racional directamente relacionada con la causa de la muerte.  La culpa irracional, que pretende explicar lo sucedido con preguntas del tipo: “por qué no consultamos?”, o “ Por qué no llamamos a otro médico?”. Aparece como fenómeno de autocastigo y recriminación tras la pérdida. Estos sentimientos han de ser aceptados por el/ la deudo como parte de su aflicción y de su dolor. De su deseo irresistible de haber podido evitar la pérdida.

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UD3  Rabia, agresividad e intolerancia: Hay sentimientos de rabia por la pérdida, rabia por la muerte de la persona querida. También aparecen sentimientos de indignación por la muerte de éste.“ 

Comportamiento de búsqueda: Durante el primer año suele ser frecuente este comportamiento. Este comportamiento está relacionado con la aceptación incompleta de lo sucedido.



Presencia del/la muerto/a: no tiene por qué darse siempre.

 FASE III- CONSERVACIÓN-AISLAMIENTO. Pasado ya el primer año tras la pérdida, los sentimientos de dolor no desaparecen pero éstos ya no se suelen relacionar directamente con el proceso de duelo sino que se cree estar enfermando. Las características de esta fase son:  Aislamiento: la persona prefiere la soledad para calmar su dolor.  Disminución del apoyo social: la persona piensa que ya no tiene apoyo porque no le preguntan y cree percibir un vacio por parte de estos.  Impaciencia: Comienza la necesidad de retomar ciertas actividades. Después de tanto pesar y sufrimiento quiere recuperarse pero no se siente capaz de conseguirlo.  Repaso obsesivo: La persona hace un repaso de lo sucedido hasta el momento. Cómo se dieron los hechos, cómo se los contaron, cómo se sintió en ese momento, quiénes vinieron a apoyarla, cómo la apoyaron, qué le ha ido pasando, cómo se siente en este momento tras la pérdida, etc.  Aumento de la necesidad de dormir: La persona está agotada física y mentalmente y necesita descansar. Esto es vivido muchas veces por el/ la deudo o por las personas que están a su alrededor como un intento de evasión. En realidad es una necesidad fisiológica resultante del lapso de tiempo pasado, natural en la aflicción.  Otras reacciones posibles en esta fase: Desesperación, desamparo por la falta de apoyo, impotencia e irritabilidad. Estas son las etapas de la denominada fase aguda del duelo que suele durar un año. Esta fase aguda habrá de servir para que el/la deudo pueda expresar sus sentimientos de pena y aflicción, poner de manifiesto su congoja.

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La expresión de sentimientos redunda indudablemente en una mejoría pues puede exteriorizar emociones intensas que parecía imposible verbalizar o expresar. Estos sentimientos que son normales se van aceptando poco a poco y eso permite sublimarlos, calmarlos y canalizarlos. Así se iniciará la salida de una etapa caracterizada por emociones y síntomas que el/la deudo denomina como depresión.  FASE IV- AFIRMACIÓN DE LA REALIDAD Y RECUPERACIÓN. En esta fase se inicia la aceptación intelectual y emocional de la pérdida lo que permite la recuperación. Tiene lugar un cambio en la forma de ver el mundo, una nueva forma que permite incluir la nueva realidad creada tras la pérdida y que permite que la persona pueda reformularse una nueva vida con nuevos proyectos que le ayuden a crecer y madurar internamente. Las características de esta fase son:  Retomar el control de su vida.  Reconstrucción de la propia conducta. Es el comienzo de un proceso de transformación interna del/la deudo, para poder “volver a ser”, siendo alguien nuevo, diferente. Este proceso requiere de cierto tiempo, comienza en esta fase sintiendo aún el dolor, teniendo algún momento de tristeza, llanto y pena. 

Abandono de los viejos roles. Cuando se pierde un ser querido, no sólo desaparece la persona sino también su rol, lo que significaba y lo que aportaba a los demás. Cuando el/la deudo retoma su vida puede asumir los papeles que solía cumplir el fallecido.

 Búsqueda de un significado. Un porque de lo sucedido.  Cerrando, perdonando y olvidando. Perdonando y olvidando se puede aceptar la muerte y los cambios que genera.  Otras reacciones posibles en esta fase: Disminución gradual de los efectos del estrés, aumento de la energía física y emocional y restauración de los patrones vitales.  FASE V- RENOVACIÓN Esta fase de renovación se inicia cuando el/la deudo ha conseguido reorganizarse tras la pérdida, verse a sí mismo de otra manera mejorando su valoración y autoestima.

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UD3 Las características de esta fase son:  Se aprende a vivir sin el objeto y/o persona perdida. Para ello debe reorganizar su mundo. 

Se vive para sí mismo. La persona comienza a vivir para ella, para sí misma.

 Reacción de aniversario. Vuelven a aparecer reacciones similares a las que se experimentaron al inicio del duelo: aflicción, pena, sufrimiento y otros síntomas que sin embargo se superarán una vez pasadas las fechas. En cambio Worden (1997) prefiere hablar de “Tareas del duelo”, ya que entiende que es mucho más útil para los clínicos. Las fases implican cierta pasividad, algo que hay que pasar, mientras que las tareas implican que la persona ha de ser activa y puede hacer algo. Define 4 tareas, e indica que es esencial que la persona las complete antes de poder acabar el duelo; no siguen necesariamente un orden específico; aunque las definiciones sugieren un cierto ordenamiento, es un proceso en zig-zag, y se pueden realizar dos tareas a la vez. William Worden7 establece que existen cuatro tareas en un duelo : 

Tarea 1: Aceptar la realidad de la pérdida. Cuando alguien muere, la primera sensación que experimentamos es de que no está ocurriendo, que no es verdad, siguiendo este ejemplo lo primero que hay que hacer es afrontar plenamente la realidad de que la persona ya no está. Dentro de ésta las personas desarrollan una serie de estrategias de afrontamiento negativas como puede ser negar la realidad de la pérdida ( por ejemplo decirse a si mismo que esto no ha ocurrido), otra estrategia improductiva es negar el significado de la pérdida ( Por ejemplo: no estábamos hechos el uno para el otro), practicar un olvido selectivo ( por ejemplo perder a tu padre de pequeño y borrar de tu mente la cara de él), centrarse en la idea de que la muerte no es irreversible, etc. Llegar a aceptar la realidad de la perdida conlleva mucho tiempo debido a que se trata de una aceptación emocional, no solo intelectual. La persona en duelo puede ser intelectualmente consciente de la finalidad de la pérdida mucho antes de que la emociones le permitan aceptar absolutamente la información. Pero aunque completar esta tarea requiere tiempo , los rituales tradicionales como el funeral facilitan a muchas personas ese proceso de aceptación de la realidad que está viviendo.

7

Worden. J.” El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia”, Editorial Paidós,Barcelona, 1997.

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 Tarea 2: Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida. Cuando hablamos de dolor, podemos incluir dolor físico y dolor emocional y conductual (esto está muy relacionado con los componentes del miedo que hemos hablado en el capitulo anterior). Es necesario reconocer y trabajar este dolor o se manifestará mediante algunos síntomas o formas de conducta disfuncional. Parkes8 nos dice: “Si, es necesario que la persona elabore el dolor emocional para realizar el trabajo del duelo, y cualquier cosa que permita evitar o suprimir de forma continua este dolor es probable que prolongue el curso del duelo”. La negación de trabajar el dolor es básicamente no sentir, evitar ese sufrimiento. Muchas personas bloquean sus sentimientos o se centran únicamente es pensamientos agradables del/la fallecido/a o incluso idealizan al/la muerto/a. Si esta tarea no se completa adecuadamente, puede que sea necesaria una terapia más adelante. También puede resultar más compleja de cumplir si la persona que está sufriendo el duelo no tiene un buen sistema de apoyo social. 

Tarea 3: Adaptarse a un medio en el que e/la fallecido/a se encuentra ausente. Adaptarse a un nuevo medio depende mucho de cada persona, de su relación con el /la fallecido/a y de los distintos roles que desempeñaba. Por ejemplo Lucía, una madre joven cuyo marido murió. Él se encargaba de las situaciones y de los problemas que surgían en casa. Después de su muerte, uno de los hijos se metió en un lio en la escuela, y necesita citas con el tutor. Antes, el marido se habría puesto en contacto con el colegio y lo habría solucionado todo, pero después de su muerte Alicia se vio forzada a desarrollar esta habilidad. Aunque lo hizo de mala gana y con resentimiento, fue consciente de que le gustaba tener la capacidad para controlar dicha situación de manera competente y que nunca lo hubiera realizado si su marido estuviera vivo aun.

 Tarea 4: recolocar emocionalmente al/la fallecido/a y continuar viviendo. La persona que sufre el duelo nunca va a olvidar al/la fallecido/a, pero el duelo finaliza cuando no se necesita reactivar el recuerdo del muerto con una intensidad y dolor exageradas.

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Parkes, C. M (1972), “Bereavement: Studies of grief in adult life”, Nueva York, International Universities Press, en

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UD3 En resumen una aceptación sana del duelo será aquella en la que una vez elaboradas las fases y habiendo superado su proceso, será capaz de:  Recordar sin caer en el sufrimiento.  Hablar de la pérdida sin quejarse con frecuencia.  Abrirse a nuevas relaciones.  Aceptar activamente el desafío de la vida frente a la pérdida. TABLA RESÚMEN DE LAS FASES DEL DUELO SEGÚN KüBLER-ROSS Y SUS COLEGAS. FASES

  FASE 1. AFLICCIÓN AGUDA O  SHOCK  

FASE 2. CONCIENCIA DE LA PÉRDIDA

     

  FASE 3. CONSERVACIÓN-ASI-  LAMIENTO     FASE 4. AFIRMACIÓN DE LA   REALIDAD Y ACEPTACIÓN. 

FASE 5. RENOVACIÓN

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CARACTERÍSTICAS Incredibilidad. Anulación psíquica. Confusión e inquietud. Episodios de angustia. Pensamientos obsesivos. Angustia de separación. Estrés prolongado. Culpa. Rabia, agresividad e intolerancia. Comportamiento de búsqueda. Presencia del muerto. Aislamiento. Disminución del apoyo social. Impaciencia. Repaso obsesivo. Aumento de la necesidad de dormir. Retomar el control de su vida. Reconstrucción de su propia conducta. Abandono de los viejos roles. Búsqueda de un significado. Cerrando, perdonando y olvidando.

 Se aprende a vivir sin la persona fallecida.  Se vive para sí mismo.  Reacción de aniversario.

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3.2.2. Tipos de elaboración del duelo Se han descrito diversos tipos de elaboración de duelo. En general podemos distinguir entre duelos normales y complicados o patológicos. Los primeros, son duelos que evolucionan hacia una aceptación de la pérdida y renovación de la vida. En las elaboraciones denominadas normales, el sufrimiento y la aflicción consiguen dar paso a sentimientos menos dolorosos y sin olvidar a quien se ha perdido, se consigue “seguir adelante” y “seguir viviendo”. El desarrollo del duelo a través del tiempo, aunque sea de un modo un poco artificioso, puede ser dividido por períodos, dentro de los que se atraviesa por las fases y/o tareas antes señaladas, que reúnen unas características, que nos ayudan a entender lo que sucede en la mente del/la doliente.  El duelo anticipado o preliminar. Es la elaboración de una pérdida anunciada. Se vive este duelo antes de que la pérdida se produzca y este comienzo de elaboración ayuda a que el/la doliente pueda estar mejor preparado/a para el momento de la pérdida real. Durante el tiempo en él o ella se comienza a elaborar la pérdida, se experimentan sentimientos y emociones similares a los que caracterizan el duelo, pero con una intensidad menor. Esta es una manera de estar más preparado al menos racional e intelectualmente, para el momento en que la pérdida se haga efectiva y real. Esta elaboración anticipada ayuda a que el shock y el impacto sean menores. Es una respuesta adaptativa a la amenaza real; pues se comienza a retirar la carga afectiva del vínculo y es un período en el que se pueden resolver “cuentas pendientes”.

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UD3 Algunas personas comienzan con la elaboración del duelo cuando se les comunica una enfermedad. Para quienes se mantiene el “mito del cáncer”, por ejemplo, y establecen una equivalencia entre cáncer y muerte, el duelo anticipado comienza cuando se les da el diagnóstico. Hay casos en que no se puede sentir la aflicción de forma anticipada, esto puede guardar relación con una negación de la posibilidad de muerte. En opinión de Bellack, L. y Siegel, H.9, el duelo anticipado puede ser más importante en casos de personas ancianas. A medida que la persona envejece y se pierde salud, se empieza a suprimir lentamente los lazos emocionales y a sentir duelo por la pérdida parcial de la persona capaz e importante. Según estos autores es importante no olvidar este hecho para no confundirlo con la negación. A pesar de la anticipación en la elaboración, cuando sobreviene la pérdida, el impacto de la pérdida será intenso, acompañado de sentimientos de caos y de vacío. A éste le siguen otros que se consideran duelos complicados, nos referimos al duelo tardío o retardado y el duelo latente.

3.2.3. Otras modalidades de elaboración Con frecuencia nos encontramos con que las personas no siguen el llamado “duelo normal” sino que utilizan estrategias improductivas de afrontamiento que les lleva un proceso de recuperación más largo e incluso a un duelo patológico. En estos casos su elaboración es complicada, con un ritmo lento, mayor intensidad y una duración dilatada. Estas respuestas suelen interferir en la vida cotidiana de las personas y en su capacidad de funcionamiento personal, social y laboral siendo necesaria la ayuda profesional para poder cambiar este duelo. Podemos considerar factores predictores de malos resultados y de dificultades en la elaboración del duelo, los siguientes10:  Muertes repentinas o inesperadas; circunstancias traumáticas de la muerte (suicidio, asesinato).  Pérdidas múltiples; pérdidas inciertas (no aparece el cadáver).  Muerte de un niño/a, adolescente, (joven en general).  Doliente en edades tempranas o tardías de la vida. Bellack, L. y Siegel, H.: “Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencias”, Ed. El Manual Moderno, S.A., México, 1986. 10 Información obtenida en la página:http://www.fisterra.com/guias2/duelo. asp#riesgo, consultada en el 2011. 9

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 Muerte tras una larga enfermedad terminal. 

Doliente demasiado dependiente; relación ambivalente con el fallecido

 Historia previa de duelos difíciles; depresiones u otras enfermedades mentales.  Tener problemas económicos; escasos recursos personales como trabajo, aficiones.  Poco apoyo sociofamiliar real o sentido; alejamiento del sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes).

3.3. El duelo complicado Incluimos dentro de esta categoría tanto los duelos retardados, como los latentes, distorsionados, crónicos y patológicos si bien éste se tratará más adelante.  El duelo retardado o enmascarado. Es un fenómeno en que se experimentan sensaciones semejantes al duelo y que aparece algún tiempo después de la pérdida. Es considerado como una respuesta en ausencia de duelo. O Enmascarado con síntomas somáticos o conductuales. Como indica el nombre, el/la doliente no es consciente de que sus síntomas se deben a un duelo no resuelto. Aquí el /la profesional debe llegar a ver las causas de ese duelo no resuelto. Es el caso de una joven que estaba trabajando en una capital de provincia y su padre fallece de forma imprevista tras una intervención que no tenía a priori mayores complicaciones pero que de forma sorpresiva derivó en una infección fulminante. Dado que esta joven estaba trabajando en una empresa importante a la que había llegado hacía no mucho tiempo, la familia ocultó la operación pues no creía que tuviese importancia. Al complicarse, la familia le avisa pero cuando acude, el padre ya había fallecido. Cuando llega la joven a su casa se encuentra a todos los familiares sumidos en el dolor y el llanto por esa repentina pérdida, todos inmóviles y dolosos por lo cual comienza a ocuparse de los asuntos bancarios, documentos, etc. y se mantiene alejada de la casa en que se palpaba el dolor. Tras ser enterrado el padre, vuelve a su casa en la ciudad sintiéndose triste pero sin haber podido hablar con su madre ni hermanos acerca de lo sucedido. Pasados unos años, tras un período en que estaba algo aislada, comenzó a experimentar algunas emociones como vacío, miedo

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UD3 irracional y tristeza sin causa aparente. Estas serían las emociones y la pena por la muerte de su padre que no pudieron expresarse y se elaboraron luego de forma retardada.  El duelo latente.. Duelo latente es aquel en que a pesar de todo, nada vuelve a ser como antes, no se recobra la mente “preduelo”11, aunque sí parece llegarse con el tiempo a un duelo latente, más suave y menos doloroso, que se dispara en cualquier momento ante estímulos que recuerden la pérdida. Es el caso de una mujer de 45 años, casada y con dos hijas, que tras la muerte de su madre y tras pasar por una serie de reacciones que se consideran normales como llanto, luto, pensar frecuentemente en ella, etc., ha conseguido volver a su vida normal, atender a sus hijas, ir a trabajar, etc. Pasados un par de años, la recuerda con cariño y cada aniversario se entristece un par de días en la típica reacción de aniversario, ya descrita. En ocasiones, especialmente cuando tiene que regañar a alguna de sus hijas, recuerda las palabras de su madre y se echa a llorar. No puede evitar tenerla siempre presente cuando actúa como madre severa con sus hijas, recordando sus palabras y su actitud constantemente lo cual le sume en un sentimiento de pena profunda de manera reiterada.  El duelo distorsionado o exagerado. En este tipo de duelo, las reacciones suelen presentarse de forma desproporcionada. Existe una distorsión de la percepción en el doliente quien suele ser un individuo que ha tenido al menos un duelo previo no resuelto. Ese duelo anterior reaparece y es evocado por la nueva crisis, reforzándola. Cuantos más factores de riesgo de duelo complicado se sumen al duelo anterior no resuelto, mayor será la distorsión. Es lo que sucede con bastante frecuencia en personas que ya han tenido una pérdida muy significativa, por ejemplo la muerte de un padreo madre o de alguien muy allegado, que parece superada pero que frente a una nueva pérdida, por ejemplo de un tío o un amigo, reacciona de una forma desproporcionada, más intensa que lo que se esperaría, según el vínculo. Una mujer de 46 años entra en un proceso de profunda tristeza y aflicción al enterarse que un compañero de trabajo ha sido diagnosticado con un cáncer de próstata. No podía dejar de pensar en ese compañero (con quien tenía un trato esporádico) y cuando lo hacía, los ojos se le llenaban de lágrimas. Duran11 Olmedo, M.S., “El duelo y el pensamiento mágico”, Madrid, Editorial Máster Line, 1998.

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te la convalecencia, lo llamaba casi a diario, preocupada por su estado. Cuando fue operado, le visitaba en la clínica como si se tratara de un hermano. Poco después, tras la mejoría de este compañero y tras comentarlo con una amiga profesional, cae en la cuenta que “había llorado más que cuando operaron de un cáncer de colon al hermano hacía unos 7 años”. Decía que entonces “se sentía tranquila” porque “sabía que no iba a tener un desenlace fatal”. Su necesidad de negar esa posibilidad frente a la enfermedad del hermano la llevó a no estar tan afectada como en este caso en que la menor implicación afectiva con el enfermo le permitió expresar el dolor, desproporcionadamente, de manera distorsionada, como si hubiese pedido prestada la energía que “restaba sin elaborar” del anterior duelo.  El duelo crónico. Es el duelo que se arrastra durante años. El/la deudo queda absorbido/a por los recuerdos siendo incapaz de reincorporarse a una vida normal. Este tipo de elaboración se caracteriza por síntomas y reacciones de aflicción similares a las de las primeras fases del duelo, éstas no han cambiado a pesar del paso del tiempo. Cambia el carácter y la persona permanece en un profundo dolor como estilo de vida. Estas reacciones son frecuentes en mujeres mayores que enviudan habiendo sido muy dependientes de la persona desaparecida y manteniéndose esta relación de dependencia aún tras la muerte, imposibilitándose la resolución. En algunos casos, el superviviente prefiere mantener la dependencia sea de quien sea, en lugar de poder ser autónomo y controlar su vida.

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UD3 3.3.1. El duelo patológico o psiquiátrico. Terapia en el duelo. Muchas personas no consiguen adaptar dentro de sí la nueva situación ni acomodarse frente a la pérdida o asumir el cambio generado, pudiendo caer en un duelo patológico de tipo psiquiátrico. Este tipo de duelo no tiene un tiempo previsto para su resolución sobrepasando los 18 meses de duración como es habitual en un duelo no patológico. La persona no puede superar la pérdida, no puede establecer relaciones sustitutivas. No se pueden prever las consecuencias ni las secuelas, en ocasiones se llega a un cuadro denominado “duelo psiquiátrico”. El duelo psiquiátrico es más intenso en relación directa con una personalidad alterada previa añadiéndole los factores propios del duelo. El tratamiento de este duelo es distinto a los otros. La meta del asesoramiento es facilitar la consecución de las tareas o fases del duelo, en la terapia de duelos patológicos el objetivo es identificar y resolver los conflictos de separación que imposibiliten la realización de las tareas para su superación. Se debe realizar terapia en duelo en situaciones que se encuentran dentro de estar tres categorías:  Vemos que el duelo complicado se manifiesta como duelo prolongado.  Observamos que la persona manifiesta algún síntoma somático o conductual enmascarado.  El duelo se manifiesta con una reacción exagerada del dolor.

3.4. Diversas respuestas a pérdidas significativas Ahora vamos a comentar otras perdidas de especial relevancia y que necesita de un trabajo más específico por parte del/la profesional.  El duelo en los niños. En ocasiones en que muere o se pierde a un ser querido en el entorno de la familia, se suele creer que los niños no perciben ni registran el acontecimiento, que no hacen duelo. Pero eso no es cierto. Se les suele ocultar el dolor, no permitiendo que ellos vean señales de la pérdida o que puedan participar de lo que sucede.

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Con esto tratamos de ocultar nuestra propia pena muchas veces con la excusa de “no hacerles sufrir” o “que sigan haciendo su vida normal, como si no pasara nada…”. Los niños tienen su propia concepción acerca de lo que significa la muerte. Hasta los 3 años, el niño no tiene definido lo que es la muerte pero se manifiesta ante la pérdida de la muerte con:  Llantos incontrolados.  Irritabilidad.  Pérdida del apetito  Insomnio.  Sueño inquieto.  Búsqueda de la persona que no está.

Durante la etapa escolar, aproximadamente, el niño muestra cambios en su conducta:  Tristeza aparentemente injustificada.  Agresividad..  Se hace pensativo, introvertido.  Puede presentar problemas escolares.

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UD3  Llama la atención de los adultos.  Espera que la persona regrese. A partir de esa edad ya piensa en la muerte o la pérdida como algo que es natural, algo que pasa en la vida, etc., toma y hace suyos los argumentos de los mayores pero no tiene conciencia de lo que en realidad significa. El niño reacciona negando inicialmente la pérdida, pero una vez transcurrido el tiempo va restableciéndose y se adapta al entorno a pesar de que en ciertas ocasiones cuando la posibilidad de expresarse e está muy vedada, puede tener síntomas de Depresión Infantil.  El duelo en los adolescentes. El/la adolescente se encuentra en un período de cambios, está pasando por un momento de transición entre ser niño/a a ser adulto/a. No es ni lo uno ni lo otro. Frente a una desaparición o pérdida ya tiene conciencia de la realidad de lo que está pasando, pero no ha llegado a un grado de madurez como para saber cómo ha de responder o actuar frente al duelo. Cualquier pérdida como el cambio de ciudad, la ruptura con una pareja, la pérdida de un amigo, suspender un curso, la separación de los padres, puede alterarle el ritmo de vida y la conducta. Pero el tema de la muerte es seguramente el que plantea las situaciones más límites. La muerte es para él algo sorpresivo, algo en que posiblemente no había pensado y que veía como lejano y ajeno. Se pregunta por qué sucede, qué hay detrás de todo esto, qué pasa después de la muerte. Despiertan en él pensamientos filosóficos, religiosos, trascendentes. Si pierde a una de las figuras de los padres sentirá un gran vacío pudiendo llegar a desmoronarse internamente no siendo capaz de demostrarlo. Se hace:  Inseguro e inestable.  Rebelde.  Intenta no mostrar su debilidad.  Se muestra fuerte.  Reprime sus emociones.

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 Niega la pérdida. 

Pueden surgir sentimientos de culpa.

En un intento de negación pueden surgir conductas opuestas a las de duelo, va mucho a fiestas, no tiene interés por el estudio, tiene mal carácter pudiendo llegar a conductas disruptivas y consumo de alcohol o drogas. Estas son sus maneras de buscar llamar la atención de las personas adultas queridas y de pedir ayuda para poder elaborar el duelo. Será un camino largo y difícil en el que pasará por etapas de profundo dolor, melancolía y tristeza. Sus respuestas al duelo son similares a las del adulto. Sin embargo algunas deben ser tomadas en cuenta y entendidas como señales importantes de que debe ser atendido:  Rabia desmedida generada por la pérdida. Esta es una manera de enfrentarse a lo sucedido y entenderlo. Expresa así el miedo a lo que le sucederá tras la importante pérdida.  Culpa y auto-reproches. El/la adolescente es especialmente vulnerable a sentir culpa. 

Ideas suicidas o miedo a enloquecer. La idea del suicido puede aparecer como una salida mágica al sufrimiento y otras veces esta salida se hace a través del consumo de sustancias prohibidas jugando con la muerte.

 Incomprensión. El/la adolescente se siente incomprendido/a en sus sentimientos conflictivos que le llevan a mantener una mala comunicación con el medio. Se niega a hablar con los demás sobre el tema, pero espera que los demás saquen el tema para poder desahogarse.

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UD3  Rebeldía. Es una constante en su conducta: por momentos se muestra contrario y en rebeldía frente a lo que se espera de él y en otros momentos quiere ser quien cuide y proteja a los demás.  El duelo entre los sobrevivientes por causas especiales. La causa de la muerte puede determinar la manera en que es vivido el duelo entre los sobrevivientes. Cuando la muerte es por suicidio, el duelo es muy difícil de sobrellevar pues conlleva una importante cantidad de culpa y vergüenza. Es común el temor a hablar de lo sucedido tanto por los/las deudos como por el círculo próximo a ellos pues se cree que si se habla del tema se acrecienta la vergüenza y se dificulta el olvido. El deudo se enfrenta a un sentimiento de abandono, de humillación y desvalorización. El enojo, la culpa y la vergüenza se potencian hasta poder llegar a generar en el/la deudo la necesidad de autocastigo. Constantemente se busca una razón que explique la causa del suicidio de la persona querida. En estos casos la búsqueda de ayuda no debe retrasarse.  En la muerte por homicidio aparecen profundas reacciones de horror y furia entre los/as deudos quienes muestran deseos de venganza. Es sentida como una muerte sin sentido. La mente intenta procesarlo buscando algún sentido. Si bien la recuperación es lenta, el momento en el cual la justicia dicta su veredicto y la pena, promueve cierto alivio y ayuda a completar el proceso del duelo.  Cuando la pérdida se da por muerte súbita, se requiere una comprensión especial. En estos casos los duelos son más complicados pues son pérdidas más difíciles de elaborar que en las que hay señales de la inminencia de la muerte. Esta pérdida deja al deudo con la sensación de que hay algo que no es real. Se siente aturdido y son comunes las pesadillas. Muchas veces aparecen sentimientos de culpa que se atribuyen a otros o a uno mismo. Aparecen sentimientos de impotencia unida a sensaciones de rabia e ira que buscan ser desahogados.

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

Los casos de muerte súbita infantil que se dan en niños/as menores de un año, el duelo se complica bastante. Por una parte la muerte se produce sin aviso en niños/as que parecían sanos y no ha habido posibilidad ni de intuir que esto podría suceder. Por otra, la falta de una causa conocida produce culpa hacia uno mismo y hacia los demás. Los padres se sienten sumamente culpables pues se autoinculpan de negligencia y buscan implacablemente el culpable o la razón. Las parejas suelen sufrir crisis importantes que llevan a que se viva en una permanente tensión que muchas veces desemboca en la separación. Esto puede remediarse mediante un tratamiento con parejas que han pasado por esta misma experiencia, con éstas pueden mitigar la culpa además de hablar de cómo se sienten, con menos auto reproches.

 Los padres de una pérdida por muerte perinatal y aborto suelen recibir apoyo por parte de la familia y los/as amigos/as. Cuando la mujer tiene un aborto espontáneo, es cuidada y mimada por sus familiares, sólo más tarde se toma conciencia de la pérdida. Se necesita culpar a alguien, se buscan razones para explicar que ha pasado. A veces el marido es blanco de esas inculpaciones porque la mujer cree que él no siente el mismo dolor que ella. Es importante elaborar el duelo y hablar de lo que se siente en pareja y si es necesario con una tercera persona que puede ser un profesional. A veces también es muy útil concurrir a un grupo de padres que hayan pasado por la misma experiencia.  Los sobrevivientes de muertos por sida son un colectivo falto de atención. Se arrastra un estigma social que coloca al fallecido y a sus deudos en un lugar casi marginal. Por eso los sobrevivientes suelen estar expuestos a un duelo inhibido. Los grupos para familias y amigos de pacientes con sida pueden ser una excelente manera de proporcionar apoyo emocional antes y después de la pérdida.  El duelo por la pérdida o abandono del empleo. La pérdida de un empleo, ya sea por destitución, despido, fusión de empresas, pensión o por jubilación, produce en el ser humano diversas reacciones, las cuales son muy similares a las causadas por el fallecimiento de un ser querido, aunque pueden presentarse en menor intensidad. Pueden producirse crisis emocional, además de la económica. Si quien lo pierde es una de las figuras que sustentan la economía familiar, la pérdida afecta a todos y esto genera un clima que a veces lleva a discusiones constantes, violencia física, verbal, uso de alcohol y drogas.

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UD3  Por destitución o despido. Si es un trabajador/ público/a y no recibe ningún tipo de indemnización por parte de la Institución, pierde en la mayoría de los casos sus buenos/as compañeros/as y amigos/as labrados durante su estancia en el trabajo además de no ser indemnizado. El asalariado que pierde el empleo debe enfrentar una dura realidad económica, además de la decepción y temor que le produce “empezar de nuevo”. En los peores casos, cuando la persona pasa de cierta edad, la frustración puede ser mayor. En su interior sabe, que aunque tenga experiencia profesional, el mercado laboral no presenta mayores expectativas para los adultos mayores. En estos casos, la persona pasa por un verdadero proceso de duelo, muy similar a la pérdida de un ser querido. Siente que parte de su vida le ha sido arrebatada.  Por fusión de empresas. Actualmente existe una marcada tendencia de las empresas de grandes capitales de absorber a las pequeñas que se dedican a actividades similares. Esta situación trae como consecuencia la reducción de personal. Al darse la pérdida del empleo en esta situación, las personas experimentan depresión, nostalgia, y un vacío en su interior. Otra situación que se presenta es la pérdida de categoría a un nivel jerárquicamente inferior. El empleado puede sentirse decepcionado o traicionado por la empresa, quien considera ha dado mucho de su potencial, experimentando síntomas similares a los del duelo.  Por causa de la jubilación. La suma que se percibe por la jubilación suele ser menor al salario, muchas personas sienten que el estar jubilado, en lugar de ser una recompensa constituye en castigo. Pensamientos como “Estoy viejo, y creen que ya no sirvo para esto” son comunes. El que se ha refugiado en su trabajo experimenta además temor. ¿Ahora qué hago con mi vida? Los pensamientos sobre la proximidad de la muerte son cada vez más frecuentes. Muchos manifiestan una marcada melancolía, un constante malhumor, una mayor cantidad de enfermedades y en algunos casos la pérdida de la salud se deteriora hasta que la persona fallece. Las reacciones más comunes por la pérdida o abandono del empleo son:  INCREDULIDAD no puede creer que lo que le pasa es verdad.  IRA se vive como rabia, hostilidad, amargura, odio, rencor.  FRUSTRACIÓN sitiándose decepcionado, traicionado, impotente.  BAJA AUTOESTIMA se ve injustamente maltratado, se desvaloriza.  TRISTEZA dolor por la pérdida del trabajo.

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    

CULPA cree que es un castigo por sus actuaciones. TEMOR a no conseguir un nuevo trabajo. ANSIEDAD con síntomas propios de una crisis. RESIGNACIÓN necesita aceptar lo ocurrido. VISION FUTURISTA pensar en un futuro para estar motivado.

TIPOS DE DUELOS DUELO NORMAL DUELO ANTICIPADO O PREELIMINAR DUELO COMPLICADO

   

Retardado Latente Distorsionado. Crónico.

DUELO PSIQUIÁTRICO O PATOLÓGICO DUELOS DE ESPECIAL RELEVANCIA.

El duelo en los niños y niñas El duelo en los/las adolescentes  El duelo entre los sobrevivientes por cau-   sas especiales como:  

Muerte por homicidio. Muerte súbita. Muerte súbita infantil. Muerte perinatal y aborto. Muerte por sida.

El duelo por la pérdida o abandono del  Por destitución o despido.  Por fusión de empresa. empleo  Por jubilación.

84

EDición 5.0

UD3 lo máS importante...  Es necesario elaborar el duelo para completarlo y restablecer el equilibrio.  Una mala elaboración del duelo puede derivar en un duelo patológico.  John Bowlby nos habla de que el/la doliente debe atravesar una etapas o fases para el buen desarrollo de un duelo. Estas fases no son fijas y no siguen un orden establecido.  Worden prefiere hablar de tareas del duelo:  1. Aceptar la realidad de la pérdida.  Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida.  Adaptarse a un medio en el que el/la fallecido/a se encuentre ausente.  Recolocar emocionalmente al/la fallecido/a y continuar viviendo.  Tipos de duelo:  Duelo anticipado o preduelo.  Duelo normal.  Duelo complicado:

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   

Retardado. Latente. Distorsionado. Crónico.

 Duelo psiquiátrico o patológico.  El duelo anticipado facilita la elaboración y la despedida cuando la pérdida es esperada, aminorando el shock.  El duelo retardado (que aparece pasado un tiempo), el crónico(que no finaliza totalmente) y el psiquiátrico son formas insanas de elaboración en que no se puede superar la pérdida. 

86

En el duelo psiquiátrico hay un aumento del tiempo de duración de los síntomas, la persona no puede superar la pérdida y reorganizar la vida ni establecer relaciones sustitutivas, además de manifestarse según un determinado cuadro clínico.

EDición 5.0

UD3 autoEvaluación 1.

A través del trabajo de duelo se busca poder conseguir: a. b. c. d.

2.

Dos de las fases de elaboración del duelo son: a. b. c. d.

3.

Superación y asimilación. Shock y recuperación. Afirmación y superación. Shock y asentamiento.

Existen duelos de especial relevancia, de los siguientes son: a. b. c. d.

El duelo

Elaborar la pérdida significativa hasta llegar a atenuar el dolor y retomar la vida normal. Olvidar el dolor por la pérdida significativa. Llegar a un proceso de duelo normal sea como sea. Comprobar que el objeto amado ya no existe y respetar su memoria.

En las separaciones de matrimonios. En los niños y adolescentes. La muerte de animales. Cambio de vivienda.

87

4.

En el proceso de elaboración del duelo se recorre un cierto recorrido: a. b. c. d.

5.

Algunas características de la fase de aflicción aguda son: a. b. c. d.

6.

c. d.

La persona reactiva sus recuerdos para no olvidar. La persona se desprende de ese vinculo, así reduce su dolor y rehace su vida. La persona olvida por completo al fallecido, así elimina su dolor. Readaptarse manteniendo intacto el recuerdo de la pérdida significativa.

En el duelo anticipado: a. b. c. d.

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Incredulidad, disforia, confusión e inquietud. Aislamiento, desesperación, impotencia e irritabilidad. Angustia de separación, culpa, rabia y agresividad. Incredulidad, aislamiento, culpa, rabia e impotencia.

El trabajo de elaboración del duelo consiste en: a. b.

7.

Que es como ciclos que varían entre sí. Que son ciclos que varían pero se avanza por ellos paso a paso. Son pasos que se van alternando con un recorrido predefinido. No tienen un orden establecido ni son fijas, depende de cada persona.

EDición 5.0

La elaboración se hace para que la pérdida se produzca estando mejor preparado de antemano. Se vive el duelo desde antes que la pérdida se produzca estando mejor preparado para la pérdida real. La persona que acompaña en la pérdida comienza a despedirse antes para evitar el dolor posterior. Ayuda a aceptar la pérdida y a evitar la angustia de separación.

8.

Los duelos complicados son los siguientes: a. b. c. d.

9.

El duelo crónico, el retardado, el latente y el anticipado. El duelo retardado, el anticipado, el latente y el crónico. El distorsionado, el crónico, el latente, el anticipado y el patológico. El retardado, el latente, el distorsionado, el crónico y el patológico.

En el duelo psiquiátrico las reacciones son: a. b. c. d.

Desproporcionadas sin perderse la noción de realidad. Complicadas y desproporcionadas con comportamientos poco adecuados. Con síntomas y patologías psicosomáticas acompañadas por depresión severa y síntomas de agitación. Tristeza, sufrimiento y sentimientos diversos acompañados por síntomas depresivos imitando la personalidad del desaparecido.

10. Cuando la causa de la pérdida es por un suicidio: a. b. c. d.

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Los deudos no pueden expresar el dolor por vergüenza. El duelo es difícil pues conlleva culpa y vergüenza. Los deudos elaboran la pérdida más rápidamente que en otros casos. No hay diferencia con procesos de elaboración por otros tipos de pérdida.

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saNidad

UD4 La atención del profesional 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5.

Introducción. El profesional ante el duelo 4.1.1.Principios y procedimientos del/la profesional ante el asesoramiento psicológico Intervención en crisis (preduelo) 4.2.1.Comunicación del fallecimiento e inicio del duelo 4.2.2.Introducción del protocolo general de intervención Detección de intervención de un profesional ante el duelo. El diagnostico 4.3.1.Diagnostico de un duelo complicado Cuidados primarios del duelo. Otra forma de atención al duelo 4.4.1.Técnicas de cuidados primarios del duelo 4.4.2.Guía para hacer una sesión estructurada Técnicas útiles

saNidad

UD4 4.1. El profesional frente al duelo Hasta hace unos años las personas morían en sus casas. Actualmente lo hacen en los hospitales y son los/as sanitarios/as quienes deben sostener a las familias y a los/as deudos en sus reacciones físicas y emocionales, las que se desencadenan al ser notificados de la pérdida de un familiar o amigo querido. Siguiendo a la Dra. J. Ripoll Espiau1creemos que los/as profesionales de la salud son quienes están ciertamente en contacto con esta situación, aunque han sido escasamente formados/as para enfrentarse a ella. Es preciso realizar un profundo trabajo de introspección para poder enfrentarse a los propios duelos y conocer cómo éstos han sido vividos si se quiere ser capaz de ayudar a otros a poderlos superar sin negar y sin favorecer que se haga “un cierre en falso”. Por tanto la atención primaria es el nivel asistencial ideal para ayudar a las personas en duelo. En muchas ocasiones el médico asiste de su enfermedad al familiar fallecido, en el domicilio, estableciendo una relación especial con la familia en este periodo tan crítico para ella. En otras ocasiones, las más habituales, el fallecimiento se produce fuera del domicilio y el doliente acude a su médico de familia con una confianza casi natural, porque ya le conoce y está habituado a mostrarle los aspectos más vulnerables de sí mismo, sabe que puede expresar sus emociones en un ambiente seguro y, a la vez, mantener una circunstancia social normalizada, que no implica el estigma de la psiquiatría.

1

Información obtenida en la página: http//: donacion.organos.ua.es en el 2011.

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93

Por tanto el médico/a de cabecera en cuanto al profesional hospitalario más cercano después del suceso como a todo el personal médico ( enfermeros/as, médicos/ as, etc) que rodean a los familiares cuando se produce el suceso juega un papel muy importante y es de especial relevancia . Por ello se debe hacer un buen análisis y una reflexión sobre este tipo de procesos para poder realizar actividades preventivas y de sostén, dirigidas a la consecución de un duelo no patológico. Ante una intervención de duelo, el/la profesional debe establecerse primeramente objetivos realistas a conseguir. También debe cuidarse a él mismo, es decir, debe saber y dar a entender a la persona en duelo que la intervención no va a reducir el dolor de la pérdida, ya que es la demanda que más aparece en este tipo de intervención. La idea clave es que el dolor es necesario para elaborar el proceso de duelo. Con la intervención se ayuda a eliminar o modular elementos que elevan el nivel de estrés de la persona en duelo. Otro aspecto importante que debe tener en cuenta el/la profesional es que debe poseer habilidades de comunicación y debe establecer una relación de ayuda. Seguramente la persona va a estar confusa, se sienta indefensa, en estado de incertidumbre, y funcionando en un nivel emocional.

4.1.1.Principios y procedimientos del/la profesional ante el asesoramiento psicológico A modo general existen unos principios que todo/a profesional de este ámbito debe tener en cuenta. Es verdad que cada profesional desarrolla una filosofía y una forma de trabajo respecto al asesoramiento sobre el duelo, pero independientemente de este aspecto existen unos principios y procedimientos que los ayudan a hacer dicho asesoramiento en el duelo de manera eficaz. Worden (1997) propone unas directrices generales para el/la profesional para elaborar una situación de duelo agudo y llegar al objetivo que es una resolución del mismo. Estas directrices son:  Ayudar al superviviente a hacer real la pérdida. Cuando se produce el fallecimiento de alguien, la persona reacciona con cierta sensación de irrealidad, de que no ha ocurrido. Para ayudar a esta persona a hacer real la pérdida la mejor forma es que hablen de lo que ha ocurrido. Esto lo hace el/la profesional formulando preguntas como ¿Dónde se produjo la muerte? ¿Cómo ocurrió?...etc. el/la profesional enlaza todas estas preguntas para conseguir la información que desea. También la visita al cementerio también facilita esto.  Ayudar al superviviente a identificar y expresar sentimientos. Muchos/as deudos acuden a nosotros/as los /las profesionales únicamente para aliviar su dolor,

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EDición 5.0

UD4 para ello tenemos que facilitar a la persona la expresión de sus sentimientos. De entre muchos , los más problemáticos son:  Enfado: suele dirigirse hacia el/la fallecido/a por haberlos abandonado, pero con el tiempo puede volverse hacia el mismo y en caso extremo generar conductas suicidas o hacia personas de su entorno .Su enfado es consecuencia de su dolor intenso y el/la profesional debe contactar con ellos . Pero debemos tener en cuenta que en la mayoría de los casos no es aconsejable ir directamente al tema del enfado porque la persona nos va a responder que no está enfadado, tenemos que tener en cuenta que ella no es consciente de su enfado o simplemente no lo va a admitir. Aquí está la destreza del profesional para hacerlos surgir y ayudar a equilibrar los sentimientos positivos y negativos.  Culpa: la culpa irracional que experimente el/la doliente se rinde frente a la confrontación de la realidad. Genera sentimientos de culpa por no haber hecho todo lo posible o por hacerse responsable de la propia muerte del /la fallecido/a.  Ansiedad e impotencia: El principal sentimiento que general es ansiedad y miedo a la vez. La ansiedad se genera por pensar que no pueden seguir solos/as o no pueden hacer frente a la situación que se les presenta. Algunos/as profesionales consideran que no se debe tratar directamente si no que ira mitigando con el paso del tiempo esta sensación.  Tristeza: en algunas ocasiones se debe propiciar el sentimiento de tristeza y el llanto pero de forma controlada y según la persona a la que tratamos.  Ayudar a vivir sin el/la fallecido/a. Aquí se debe fomentar su adaptación ante la perdida , facilitar la capacidad para vivir sin el /la fallecido/a y la toma de decisiones independiente. Para esto el/la profesional usa un enfoque de solución de problemas dándole unas pautas :  Define el problema.  Piensa en posibles soluciones.  Evalúa las soluciones.  Decide cuál es la mejor.  Piensa cómo llevar a la práctica la decisión.

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 Evalúa cómo funcionó y vuelve a intentarlo si fuera necesario. Como principio general, si la pérdida es reciente se recomienda que no tome decisiones que generen cambios radicales en su vida, sino debe de hacerlos de manera más transversal.  Facilitar la recolocación emocional de/la fallecido/a. Aquí el objetivo del/la profesional es ayudar al doliente a encauzar su vida y así establecer nuevas relaciones.  Dar tiempo para elaborar el duelo. Todo proceso de duelo requiere un tiempo y éste es gradual. Nuestra función es hacer consciente a la persona de esto, que es imposible eliminarlo rápidamente sino que requiere tiempo y paciencia y sobretodo esfuerzo. Worden (1997) nos indica que el tercer mes es un período crítico, después se produce al año de la muerte.  Interpretar la conducta “normal”. Después de una pérdida significativa muchas personas tienen la sensación de estar volviéndose locas, el/la profesional debe indicar que es un sentimiento normalizado.  Permitir las diferencias individuales. Cada persona elabora el duelo de su propia manera y éstas generan respuestas conductuales distintas, algunas conductas pueden generar en la familia incomprensión e incluso lo tachan de falta de educación y empatía, pero cada persona actúa de manera distinta. Debemos hacer consciente a la persona afectada de esto.  Dar apoyo continuado. Para hacer un buen asesoramiento, éste debe tener una continuidad en el tiempo y su función es dar esperanza y proporcionar una perspectiva más amplia de la situación al doliente.  Examinar defensas y estilos de afrontamiento. Una vez que se ha generado el vinculo entre el/la profesional y el/la afectado/a se puede comentar aspectos de la forma de afrontamiento. Por ejemplo si observamos que está abusando del alcohol y las drogas. Aquí debe estar alerta por si tiene que derivar a otros/ as profesionales como Alcohólicos anónimos, etc.  Identificar patologías y derivar. Se trata de identificar problemas y saber cuándo debemos derivar. El/la profesional tiene que ser consciente de sus limitaciones profesionales y saber cuando tiene que derivar a otros profesionales más específicos. A continuación, nos centraremos en la intervención de manera más específica.

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UD4 4.2. Intervención en Crisis La Intervención en Crisis, se puede definir como el proceso de ayuda dirigido a auxiliar a una persona o familia a sobrevivir un suceso traumático, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, daño físico) se minimiza, y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones de vida) se maximiza2. Slaikeu 3(1996) diferencia dos fases en el proceso: a)

Intervención de primera instancia: Primeros Auxilios Psicológicos, que duran minutos o como mucho horas. El objetivo es restablecer el enfrentamiento inmediato al suceso:  Otorgar apoyo.  Reducir el peligro de muerte (por ejemplo en casos de maltrato infantil, violencia doméstica, suicidio, de posible aparición en crisis graves). 

Enlace con recursos de ayuda: Informar sobre los distintos recursos, y remitir a orientación psicológica.

b) Intervención en segunda instancia: Terapia para Crisis. Esta intervención puede durar semanas o meses, y su objetivo es la resolución de la crisis:  Translaborar el incidente de crisis.  Integrar el incidente en la trama de la vida.  Establecer la apertura/disposición para encarar el futuro. La Intervención en Crisis a la que nos vamos a referir aquí es a la Intervención de primera Instancia o Primeros Auxilios Psicológicos, aunque a veces se llega a iniciar la Translaboración. Lo que pretendemos conseguir en esta intervención es:  Ayudar a la persona a restablecer el nivel de funcionamiento previo al suceso. 2 Cavanillas de San Segundo, M.(2007) “Intervencion en crisis en Comunicación de fallecimiento e inicio del duelo” 3 Slaikeu, K , “Intervención en crisis. Manual para práctica e investigación”, editorial El manual moderno, S.A, 1996.

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 Minimizar el impacto psicológico.  Disminuir la probabilidad de aparición de psicopatologías.  Prevenir el riesgo de pérdidas de vida y/o reducir la mortalidad. Slaikeu (1996) define cinco componentes en los Primeros Auxilios Psicológicos: 1.

Realizar el contacto psicológico. Y pretendemos:  Que el/la paciente se sienta comprendido/a, aceptado/a, apoyado/a, mediante empatía, escucha activa, aceptación incondicional.  Reducir la intensidad del aturdimiento emocional, facilitando la expresión y síntesis de hechos y sentimientos  Reactivar la capacidad de resolución de problemas

98

2.

Examen de las dimensiones del problema (diagnóstico): Aquí debemos identificar las necesidades de la persona, y determinar cuáles son inmediatas y cuáles pueden dejarse para después. Esto es fundamental, ya que en la confusión y desorganización del estado de crisis, las personas con frecuencia tratan de lidiar con todo al mismo tiempo. Para ello se evalúan las dimensiones o parámetros del problema, enfocado a tres áreas: Pasado inmediato, Presente y Futuro inmediato.

3.

Analizar posibles soluciones: Aquí se trata de identificar una o varias soluciones alternativas, tanto para las necesidades inmediatas como para las posteriores.

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UD4 También contribuimos a restablecer la sensación de control y autoeficacia; hay que procurar que la gente haga tanto como pueda por sí mismos. 4.

Asistir en la ejecución de la acción concreta: El objetivo es dar el mejor paso próximo, dada la situación. Tan importante como eso es que el paciente haga tanto como él/ella sea capaz de hacer. Sólo cuando las circunstancias deterioran severamente la capacidad del paciente, se debe tomar un papel activo. Dependiendo de diferentes factores (letalidad y capacidad de la persona en crisis para actuar en su propio beneficio), el asistente debe tomar una actitud facilitadora o directiva.

5.

Seguimiento: Aquí el/la profesional y el/la paciente mantienen un contacto durante un tiempo. De esta forma nos sirve de evaluación y saber si se consiguieron o no los objetivos establecidos de los Primeros Auxilios Psicológicos (suministro de apoyo, reducción de la mortalidad y cumplimento del enlace con fuentes de apoyo. Además este seguimiento y evaluación permite hacer un análisis y el profesional detecta si el duelo ha sido superado y al contrario esta desencadenando en un duelo complicado y puede derivar a un profesional en este campo que trabaje una terapia más específica.

4.2.1. La Comunicación de fallecimiento e Inicio del Duelo En el segundo tema hemos expuesto los aspectos generales que pueden influir en el duelo, basándonos en esto ahora podemos trabajar los aspectos relevantes en la intervención en crisis , concretamente la comunicación de un fallecimiento. Ante todo, el/la profesional tiene que tener en cuenta que los objetivos a conseguir son:  Ayudar a la persona a restablecer el nivel de funcionamiento previo al suceso, y a mejorar la percepción de eficacia y sensación de control.  Minimizar el impacto psicológico, ayudando en el inicio de la realización de las Tareas del Duelo ( comentadas en el capítulo 2), especialmente en las Tareas 1 y 2.  Disminuir la probabilidad de aparición de psicopatologías, e identificar factores indicadores de la posibilidad de que el duelo sea complicado, para poder proceder a la orientación la probabilidad la necesidad futura de atención psicológica.  Prevenir el riesgo de pérdidas de vida y/o reducir la mortalidad.

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QUE HACER:  Conservar la calma.  Utilizar la Comunicación no verbal para transmitir tranquilidad y confianza mediante movimientos pausados, tono de voz afectuoso, bajo y sereno, uso del contacto físico, situarse a la altura visual de la persona, etc.  Manifestar intención de ayuda.  Uso del nombre “familiar” de la persona y del fallecido.  Escuchar más que hablar.  “Aguantar” el silencio. 

Evitar aconsejar y el “síndrome del experto” .



Empatizar.



Darle la importancia que tiene. No bromees.

 Ser neutro. no enfatizar el lado positivo “podía haber sido peor”.  Responder a las necesidades de información (siempre que sea conveniente y lo pueda aceptar).  Fomentar, en lo posible, que el apoyo se dé entre los familiares o amigos presentes.  Tener en cuenta y respetar las diferencias socio-culturales y étnicas: por ejemplo, para una persona de raza gitana, es necesario expresar el dolor de forma muy intensa y llamativa, y si no considera que no está honrando al/la fallecido/a.  Vigilar y gestionar el Contagio Emocional a lo largo de toda la intervención.  Identificar y gestionar a personas “desestabilizadoras”. En estos casos, lo mejor es darles algún tipo de tarea que realizar, que les aleje del entorno de intervención, y les aporte sensación de utilidad.

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UD4  Si, en algún momento, la situación supera emocionalmente al profesional, es mejor poner una excusa y retirarse, bien de forma temporal, o permanente. QUE NO HACER:  No discutir con la persona si está alterada o se muestra irritada.  No intentar “hacerla entrar en razón”; puede estar desenvolviéndose en un plano más emocional que racional.  No culpar o moralizar sobre su posible comportamiento imprudente.  No cortar el llanto o manifestaciones de dolor o sufrimiento (excepto peligro de suicidio).  No seguirle la corriente o darle la razón ante manifestaciones de culpabilidad o remordimiento.  No mentir.  No utilizar frases “tipo”: (EL TIEMPO NO LO CURA TODO); hay que reconocer que “Todo irá bien, pero no será como antes”.  No intentar que se dé prisa en superar el dolor.  No “recetar” emociones con frases como “estoy seguro de que te sientes deprimido”. Es mejor preguntar “¿cómo te sientes?”.

4.2.2. Introducción de propuesta de Protocolo General de Intervención Cavanillas de San Segundo (2007) propone un protocolo de general de Intervención basado en los modelos de Intervención en Crisis de Slaikeu y de Duelo de Worden (1997). Al igual que comentamos en las tareas del duelo propuestos por Worden en el anterior capitulo, aquí también tenemos que tener en cuenta que el orden no es de obligado cumplimiento ya que depende de factores como la reacción de la persona, su estado, etc. Las fases de este protocolo General de Intervención son:

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 FASE PREVIA: Recabar información sobre el suceso, valoración de la escena y personas presentes.  FASE DE COMUNICACION DEL FALLECIMIENTO: Comunicación del fallecimiento o acompañamiento al/la profesional responsable en la comunicación del mismo (en el caso de que no se haya comunicado la noticia)  FASE DE INTERVENCIÓN  Contacto psicológico: Acercamiento a la/s persona/s afectada/s, y evaluación del estado psicológico.  Disminuir la confusión y desorganización y posibilitar la asunción de la realidad.  Análisis de problemas inmediatos y favorecer la búsqueda de soluciones.  Apoyo en la toma de decisiones concretas.  RESOLUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN, seguimiento y evaluación de la misma. En esta fase se decide si derivar y/o recomendar su continuidad con un/a profesional experto en duelo complicado.

4.3. Detección de intervención de un/a profesional ante el duelo. El diagnóstico Hay varias situaciones en las que la intervención está claramente indicada:  El doliente pide ayuda expresa para su proceso.  El profesional valora que la ayuda es necesaria.  Existen varios predictores de riesgo asociados.  Detectamos pistas que nos orientan hacia un posible duelo complicado.

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UD4 4.3.1. Diagnóstico de un duelo complicado El/la profesional puede diagnosticar un duelo complicado por dos vías: una es porque el paciente llega con un autodiagnóstico, es decir ,es consciente de cuál es el desencadenante de su malestar y otra porque ya desarrolla algún problema médico o psiquiátrico en función de la gravedad del mismo, sin que sean conscientes de que es una consecuencia de un duelo no resuelto. Como vemos, en el primer caso el profesional tiene fácil su diagnóstico puesto que el/la paciente lo manifiesta, pero en el segundo caso el/la profesional debe desarrollar unas habilidades propias para diagnosticar que la raíz del problema del/la paciente es un duelo no resuelto. Existen varias pistas que pueden ayudar al diagnostico del profesional para un duelo no resuelto. Lazare elabora una excelente taxonomía de las mismas (Lazare, 1979) . Hay que aclarar que no se debe tomar en cuenta solo estas pistas para dictaminar un diagnostico, pero sí que es un buen referente para considerar si se trata de un duelo complicado. 1.

Observamos que la persona que está siendo entrevistada no puede hablar de la perdida sin experimentar un dolor intenso y reciente.

2.

Un acontecimiento insignificante desencadena una intensa reacción emocional.

3.

Durante la entrevista aparecen temas referente a distintas pérdidas.

4.

La persona que ha sufrido la pérdida no quiere desprenderse de objetos materiales relacionados con la misma.

5.

Presencia de síntomas físicos parecidos a los que experimento el/la fallecido/a antes de dormir.

6.

Observamos y nos cuenta que la persona ha realizado cambios radicales en su estilo de vida después de la perdida, o que evita a personas de su entorno más próximo.

7.

Experimentar lo opuesto de lo que uno es o suele ser.

8.

La persona muestra síntomas depresivos centrados en la autoinculpación y una baja autoestima.

9.

Presenta impulsos autodestructivos.

10. El desarrollo de una tristeza sin un por qué aparente , que aparece en un cierto momento de cada año.

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11. Fobia respecto a la enfermedad. 12. El/la profesional debe investigar sobre las circunstancias que rodean esa perdida y preguntarles que significo para ellos en aquel momento , según la reacción veremos si está resuelto o no. Según los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria V. Landa Petralanda y J. A. García- García4 del “Grupo de Estudios de Duelo” de Vizcaya, existirían cuatro criterios validado para la valoración del duelo complicado tras haberse producido la muerte de alguien significativo para esa persona, que serían los siguientes: Criterio A: Estrés por la separación del ser querido que conlleva la muerte. Presentar, por lo menos cada día o en grado acusado, 3 de los 4 síntomas siguientes:  Pensamientos intrusos que entran en la mente sin control acerca del fallecido.  Añoranza ,recordar con pena su ausencia del fallecido.  Búsqueda aún a sabiendas que está muerto el fallecido.  Soledad como resultado del fallecimiento. Criterio B: Estrés por el trauma psíquico que supone la muerte. Presentar como consecuencia del fallecimiento, por lo menos cada día o en grado acusado, 4 de los 8 síntomas siguientes:  Falta de metas y/o sentimientos de inutilidad con respecto al futuro.  Sensación subjetiva de frialdad, indiferencia y/o ausencia de respuesta emocional.  Dificultades en aceptar la muerte (p.ej.: no terminar de creérselo,...). 

Sentir la vida vacía y/o sin sentido.

4

Información obtenida en la página: http://www.fisterra.com/guias2/duelo. asp#riesgo, consultada el día7 de junio de 2007

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UD4  Sentir que se ha muerto una parte de sí mismo.  Tener hecho pedazos el modo de ver y entender el mundo (p. ej.: perder la sensación de seguridad, la confianza, el control,...).  Asumir síntomas y/o conductas perjudiciales del fallecido o relacionadas con él.  Irritabilidad, amargura y/o enfado en relación a la muerte. Criterio C: La duración del trastorno (de los síntomas arriba indicados) es de al menos 6 meses. Criterio D: El trastorno causa un importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas de la persona en duelo.

4.4. Cuidados primarios de duelo. Otra forma de atender al duelo Los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) son una guía de actuación, para ayudar a una persona en duelo en el nivel primario de atención. Se definen por unos objetivos, una estrategia para conseguirlos y unas técnicas a aplicar. Objetivo generales de los Cuidados Primarios de Duelo:  Prevención primordial: educar en la muerte y el duelo a no dolientes; bien sea población general (charlas informales en asociaciones, conferencias en institutos…), población consultante (hablando en consulta, nuestra actitud…) o profesionales sanitarios (seminarios, talleres, guías como la presente...).  Prevención primaria: cuidar que la persona elabore su duelo de la manera más natural y saludable posible y que no enferme.  Prevención secundaria: detectar precozmente el duelo complicado, para poder establecer una terapia temprana y/o derivar a otro nivel, y realizar labores de seguimiento y/o soporte de personas con duelos complicados ya diagnosticados.  Prevención terciaria: asumir el seguimiento y/o soporte de personas con duelos crónicos, de años de evolución y secuelas de por vida.

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4.4.1. Técnicas de cuidados primarios del duelo 1.

Exploratorias: perfil de duelo. (recogida de datos básicos para la intervención). Las técnicas exploratorias tienen como objetivo, conocer todos los datos que pueden ser determinantes en la evolución del duelo. Para recoger estos datos de una forma ordenada, se establece una rutina dividida en:  Datos generales: edad y nombres del/la fallecido/a y doliente, fecha de fallecimiento, cumpleaños, etc.  Datos sociofamiliares: genograma, relaciones familiares, amigos, situación económica, etc.  Antecedentes personales: problemas de salud psicofísicos, elaboración de posibles duelos previos, coincidencia de otros problemas de trabajo, familia, amigos, etc., tiempo de convivencia y tipo de relación con el fallecido, etc.  Evolución del proceso del duelo: causa y lugar del fallecimiento, conocimiento de la enfermedad, sentimientos que manifiesta como añoranza, culpa, rabia, ansiedad, tristeza, etc. y apoyo emocional de la familia. Finalmente se hace un resumen de lo más relevante en cada uno de los apartados explorados, resultando un “perfil de duelo” que servirá para orientar la intervención, priorizando los problemas detectados y además saber si estamos ante un duelo aparentemente normal o de riesgo.

2.

Generales:  Establecer una Buena Relación. Construir una adecuada relación profesional con el/la doliente es el fundamento y el principio de todo. Una buena relación de cuidados se caracterizará por:  Tener una estrategia con unos objetivos centralizados en la persona que está viviendo el duelo, debemos negociarlos con el así como las actividades que desarrollaremos.  Temporalización y espacio. Acordar el tiempo por sesión con una periocidad y el posterior seguimiento .  Relación de igualdad con el/la afectado/a.  Establecer que es el/la profesional quien ayuda y el doliente la recibe, no al revés.

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UD4  Ser empático/a.  Ser autentico/a, mostrando un interés por lo que nos cuenta la persona en duelo, tomando conciencia del sufrimiento del otro.  Respetar, no enjuiciar.  Mantenerse dentro del marco profesional establecido.Subrayando las características “profesionales” de la relación para evitar malos entendidos y reacciones de transferencia-contratransferencia dramáticas .  Escucha activa. La escucha activa es atenta, centrada e intensa.  Facilitación. Facilitar es favorecer la comunicación. Podemos utilizar técnicas que facilitan la misma como: preguntas abiertas, baja reactividad, miradas, silencios, ecos, asentimientos, hacer resúmenes para resituar mentalmente al doliente y ayudarle a identificar sus emociones.  Informar. Se trata de comunicarnos con el/la afectado:  Explicarle lo que hoy define la psicología occidental como el constructo duelo, pero siempre volviendo a insistir que lo suyo es “único” y que tiene permiso para sentir lo que quiera y cuando quiera.  Aclararle que la evolución teórica del proceso es hacia el ajuste, que todos los seres vivos se adaptan instintivamente a las nuevas situaciones .  Orientarle sobre las dudas más habituales: “¿Es bueno ir al cementerio?, ¿y llorar...?, ¿y hablar siempre del muerto...?,  Normalizar. Debemos normalizar la situación, y sentimientos del/la afectada. Esto valida sus reacciones y sentimientos, los legitima, confirma, desculpabiliza y además puede seguir sintiéndolos.  Orientar. Orientar es guiar, sugerir, aconsejar... o incluso prescribir mediante instrucciones concretas determinadas conductas o rituales, y a veces lo contrario; por ejemplo, disuadir de una decisión precipitada,... “quiero vender este piso, creo que aquí no puedo vivir, son muchos recuerdos, entro en casa y es como una losa que se me viene encima...”. 3.

Específicas de uso habitual (se usarán con frecuencia en las intervenciones, por estar relacionadas con los problemas que plantea habitualmente el doliente).  Anticipación de fechas y situaciones. La anticipación de situaciones difíciles da sensación de control. Algunas fechas (aniversario de la muer-

El duelo

107

te, cumpleaños, Navidades, Todos los Santos, etc.) son especiales y con ello nuevos episodios de dolor, si trabajamos esto el dolor será menos intenso.  Toma de decisiones, solución de problemas y adquisición de habilidades. A veces, la persona en duelo tiene un auténtico bloqueo cognitivo mezclado con miedo, su mundo se le ha venido abajo y todo puede ser extremadamente peligroso y difícil. En esta situación, es útil la ayuda en la toma de decisiones, comenzando con problemas sencillos, tratando de que la persona llegue a ser autónoma. Otras veces se trata de adquirir habilidades que ejercía su pareja (arreglar un enchufe, cambiar una bombilla, ir al banco, etc.). o de recuperar otras que tenía y que las ha perdido por la distribución de roles entre los dos. Cada logro en este sentido, supone una mejora de la autoestima.  Narración repetitiva de la muerte y “contar” historias. La narración de retazos de la vida del difunto, resitúa los vínculos y asegura que nunca se romperán, pero serán de otra manera. Con ello el/la doliente perfila lo que fue y lo que es, reflexiona, busca, y tiene la oportunidad de ver que los vínculos son ahora distintos, pero perviven. Puede hacer nuevas amistades, ilusionarse con los/as nietos/as, la vida... sin miedo, nunca se va a olvidar,... porque el olvido es imposible.  Prescripción de tareas y rituales. Se debe generar un esfuerzo por parte del/la afectado/a y para ello la mejor forma es mandándole tareas, previamente negociada. Se deben prescribir tareas realistas, de fácil cumplimiento, sobre todo al principio5. El objetivo sería reestructurar la cotidianeidad con conductas saludables. Para empezar se puede prescribir salir todos los días a la compra, andar un rato, sacar a pasear el perro,... esto le obliga a resocializarse a la vez que realiza una actividad saludable. Con la prescripción también se pueden controlar situaciones aparentemente incontrolables como los rituales, regulando por ejemplo las visitas al cementerio, el tiempo que dedica a hablar con el/la fallecido/a,... tratando de impedir que estas conductas sean invalidantes.  Hablar de los sueños y de las presencias: visuales, auditivas, táctiles... Los sueños están cargados de alegorías y representan el mundo vivencial del doliente, su abordaje aporta información sobre su estado emocional. Es importante hablar con e/la doliente de estos fenómenos, para 5 Block SD. Grief and Bereavement [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; October 2006 [acceso 12/6/2007]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

108

EDición 5.0

UD4 normalizarlos y evitar la idea de que el difunto está interviniendo en su vida, o pensar que se está volviendo loco/a, ambas ideas muy presentes, por lo novedoso e intenso de las emociones que está viviendo.  Sondas emocionales y preguntas terapéuticas. Las sondas emocionales son preguntas que tratan de atravesar las barreras defensivas y facilitan la comunicación. Son preguntas que rastrean las emociones y liberan parte de su tormenta interior.  Detección de complicaciones y filtro del sistema. Conviene estar atentos a las complicaciones del duelo y en caso necesario derivar al nivel especializado.

4.4.2. Guía para realizar una sesión estructurada Como hemos indicado anteriormente, el número de sesiones y la duración de una intervención estructurada dependerá de la dificultad del proceso del duelo que sufra la persona afectada, pero lo normal se establece siete sesiones con una duración entre 45 minutos a una hora a lo largo de un año.  Es en la primera sesión donde se establece tanto el número, como la duración y la periocidad de las sesiones.  Durante las primeras fases del duelo la frecuencia será muy cercana para posteriormente alargar el espacio entre las sesiones (cada uno o dos meses) y así progresivamente.  Se proponen unas tareas.

4.5. Técnicas útiles Las tareas que a su vez propone coinciden básicamente con las de Worden, pero asignando el mayor trabajo a la reconstrucción de significado tanto de la vida del fallecido, como de la nuestra como supervivientes. Técnicas de intervención  Lenguaje evocador. Uso de palabras duras (muerte, viudez, para siempre, nunca más), hablar en pasado del difunto.

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109

 Uso de símbolos, como fotos o pertenencias para evocar emociones o recuerdos.  Escribir :  Cartas que se leen en sesión o se mandan simbólicamente.  Diarios dirigidos al fallecido para “mantenerlo al día” de lo que ocurre.  Poesía.  Biografías del fallecido.  Historias e imágenes metafóricas sobre la relación con él.  Caracterizaciones de la pérdida (historias sobre uno mismo en tercera persona)  Epitafio adecuado al ser querido  Huella vital que dejo en la propia vida.  Dibujar recuerdos o despedidas, especialmente en niños/as.  Role-playing de situaciones temidas o molestas.  Reestructuración cognitiva. Al enfrentarse a las demandas del entorno en una situación de estrés se disparan las ideas irracionales del tipo “nadie me va a querer”, “la gente piensa de mí que lo estoy haciendo mal como siempre”.  Libro de recuerdos hecho por la familia y que queda a la vista de todos, muy bueno para niños/as.

110

EDición 5.0

UD4  Imaginación guiada (silla vacía), se invita al paciente a que se dirija al difunto y le exprese en primera persona sus emociones, peticiones o dudas y responde por ella como cree que lo hubiera hecho.  Viajes a lugares significativos.  Psicodrama, parecido a la imaginación guiada, una persona representa al/la difunto/a que dialoga con el superviviente sobre cualquier asunto que quedara pendiente.  Rituales personales que pueden incluir aspectos religiosos, reuniones familiares, quemar una carta o un recuerdo, dejar un recuerdo en la tumba.  Decir adiós. Al final de las primeras sesiones se pronuncia en voz alta “adiós por el momento”. Al final de la terapia el doliente es capaz de decir “adiós para siempre”.  Entrenamiento en habilidades de afrontamiento, las necesarias para su desempeño, como búsqueda de empleo, HHSS, de manejo de estrés, solución de problemas, etc...  Expresión y manejo de emociones. Para las ambivalentes preguntas como ¿qué echas de menos? ¿qué no echas de menos?  Reposición de objetos recordatorios del desaparecido.  Lectura reflexiva de un libro de autoayuda.  Galería de fotografías.  Terapia de grupo y grupos de autoayuda.

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111

112

EDición 5.0

UD 4 lo máS importante...  Ante una Intervención de duelo el/la profesional debe establecer primeramente unos objetivos realistas a conseguir , debe tener en habilidades de comunicación y establecer con el doliente una relación de ayuda.  Existen unos principios que ayudan a un buen asesoramiento del duelo.  Worden propone los siguientes principios:  Ayudar al superviviente a hacer real la pérdida.  Ayudar al superviviente a identificar y expresar sentimientos.  Ayudar a vivir sin el fallecido.  Facilitar la recolocación emocional.  Dar tiempo de elaborar el duelo.  Interpretar la conducta “normal”.  Permitir las diferencias individuales.  Dar apoyo continuado.  Examinar defensas y estilos de afrontamiento.  Identificar patologías y derivar.

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113

 La intervención en crisis es el proceso de ayuda dirigido a auxiliar a una persona ante un proceso traumático.  Un protocolo General de Intervención tiene las siguientes fases:  Fase Previa.  Fase de Comunicación del fallecimiento.  Fase de Intervención.  Resolución de la Intervención.

114

EDición 5.0

UD4 autoEvaluación 1.

El/la profesional ante el duelo debe: a. b. c. d.

2.

De los principios que debe seguir un profesional según Worden, el sentimiento de enfado se encuentra en el siguiente principio: a. b. c. d.

3.

Hacer real la pérdida. Identificar y expresar sentimientos. Dar apoyo continuamente. Facilitar la recolocación emocional.

¿Qué debe hacer un/a profesional ante la comunicación de un fallecimiento?: a. b. c. d.

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Ser simpático. Tener habilidades de comunicación. Ser muy sensible y empatizar mucho con el/la doliente. Ser agresivo y seco.

Discutir. No escuchar. Uso del nombre familiar de la persona fallecida. Interrumpir el llanto.

115

4.

De las siguientes situaciones, indica cuál de ellas nos dice claramente que es necesario la intervención de un/a profesional: a. b. c. d.

5.

Los objetivos de los cuidados primarios del duelo son: a. b. c. d.

6.

Establecer el número de sesiones. Hacernos amigo del doliente. Que nos cuenten sus pensamientos. Hablar de otros temas.

El objetivo de la intervención en duelo es: a. b. c. d.

116

Enjuiciar. Dar tu opinión. Ser empático. Dejar a un lado tu papel como profesional y hablar de “tu a tu”.

En la primera sesión debemos: a. b. c. d.

8.

Prevención primordial y primaria. Prevención principal, secundaria y terciaria. Prevención primaria, secundaria y terciaria. Prevención primordial, primaria, secundaria y terciaria.

Las técnicas Generales de cuidados primarios del duelo se debe: a. b. c. d.

7.

La persona llora. Vemos que se encuentra perdida. Detectamos pistas de un duelo complicado. Se queda paralizado/a.

EDición 5.0

Acompañar y cuidar al deudo para que pueda elaborar su duelo de la forma más natural posible. Detectar de forma precoz síntomas de riesgo para derivar al paciente a un tratamiento. Cuidar que el duelo se elabore de forma natural, detectar precozmente su existe riesgo de duelo complicado. En todos los casos contener, soportar y ayudar para que el doliente no entre en crisis.

9.

Establecer una escucha activa en la intervención significa: a. b. c. d.

Estar atento a todo lo que habla el paciente. Estar atento, centrado de forma intensa para escuchar al otro y a sí mismo. Escucharse a sí mismo para controlar los posibles errores en la intervención. Estar atento y preparado para observar la conducta del doliente.

10. A determinadas personas se les puede ayudar a elaborar los sentimientos de rabia y/o culpa escribiendo porque: a. b. c. d.

El duelo

Escribir ayuda a comunicarle mejor al profesional lo que pasa. A través de la escritura se olvida el dolor por la pérdida significativa. Mediante la carta se consigue recordar situaciones importantesde la convivencia. Escribir alivia el dolor y ayuda a ordenar las emociones y las ideas, pudiéndose luego utilizar ese material para las entrevistas.

117

saNidad

UD5 Dispositivos de intervención en situaciones de duelo 5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

Introducción Protocolo General de Intervención para profesionales biosanitarios Asesoramiento en grupos 5.3.1.Grupos de autoayuda 5.3.2.Grupos de duelo Casos prácticos

saNidad

UD5 5.1. Introducción. Justificación de lo grupal En este tema trataremos acerca de algunos dispositivos de intervención centrados en lo grupal ( ya que el individual lo hemos visto a lo largo de los temas anteriores) y veremos un protocolo de actuación específico para los/las profesionales biosanitarios/as realizado por Mercedes Cavanillas (2007) . En cuanto a metodología grupal describiremos dispositivos en los que se forman grupos de diversos tamaños y composición, grupos que tendrán en cada caso una finalidad diferente y por ende un encuadre de trabajo específico, destinados en cada caso a resolver un momento diferente del duelo. De entre ellos haremos referencia a los grupos de duelo, los cuales requieren de una persona que los coordine. Para poder abordar el grupo de duelo, la persona que ha de coordinarlos- profesional de la salud o asesor/a - deberá contar con una experiencia previa de acompañamiento individual y familiar en las múltiples situaciones posibles en las que la muerte es la protagonista, además de los conocimientos específicos necesarios para poder coordinar un grupo, en especial cuando se trate de un grupo para ayudar a elaborar duelos complicados. La experiencia necesaria depende de cada uno y varía desde un acompañamiento hecho a una persona individualmente, cuando pasa por una situación difícil, hasta el que se realiza a una familia que ha perdido a un ser querido o que está a punto de perderla. En este caso, además del acompañamiento se habrá realizado asesoramiento y un trabajo de apoyo para la elaboración del duelo tal como vimos en el tema anterior. En cuanto a la metodología grupal podemos resaltar que la formación de equipos permite que el abordaje sea múltiple y que se puedan ofrecer diversas respuestas a las personas necesitadas de ayuda. Los diversos dispositivos propuestos, siguiendo al Dr. C.J. Bianchi1, son: a.

Grupos de autoayuda o ayuda mutua.

b.

Grupos de reflexión.

c.

Consejería profesional.

d. Grupos de terapia centrados en duelos significativos. 1Bianchi, C.J., “El proceso del duelo”, Ediciones Corregidor, Buenos Aires, 2003.

El duelo

121

e.

Psicoterapia de parejas con padres que han perdido un/a hijo/a.

f.

Grupos de capacitación para personal socio-sanitario que quiera intervenir en situaciones de duelo.

Pasaremos a la descripción de algunos de los dispositivos que consideramos de interés práctico.

5.2. Protocolo General de Intervención para profesionales biosanitarios Fase previa: Recogida y valoración del caso. Antes de entrar en contacto con el/la paciente, se debe realizar una recogida de información (si no es posible, se realiza durante la intervención) y su posterior evaluación. a)

Recogida de información:  Sobre el suceso:  Circunstancias y forma de la muerte; si ya está confirmado el fallecimiento.  Nombre del fallecido, sexo, edad  Sobre las personas objeto de nuestra intervención.    

Nº de personas, sexo, edad. Grado y tipo de parentesco con el fallecido. Si conocen la noticia o aún está pendiente la comunicación. Estado psicológico de las mismas.

 Sobre otras personas presentes, y la probabilidad de que puedan ser beneficiosos o perjudiciales para la intervención. b) Valoración de la escena  Evaluación de riesgos:  Lugar adecuado.

122

EDición 5.0

UD5 Fase de Comunicación del Fallecimiento. Aquí se atiende a una buena comunicación de la noticia, y hay que tener en cuenta aspectos como:  Personal encargado de la comunicación: oficial y legalmente lo comunica el/la médico/a que se ha responsabilizado del/la enfermo/, pero puede delegar.  Temporalización: se debe comunicar la noticia lo antes posible, ser claro, conciso y breve.  Lugar: hay que buscar un lugar tranquilo, sin gente alrededor y donde se puedan sentar.  A quien se comunica: primeramente se informa a los familiares adultos de 1º y 2º grado de consanguineidad o legales, pero es mejor hacerlo al máximo de personas presentes que acompañan.  Mensaje: se debe realizar una descripción sencilla y breve de los hechos del suceso, basándonos solo en la información que sea relevante. El mensaje debe ser objetivo y enfatizando en que ha recibido la mejor atención técnica y humana posible. Después debemos responder a las preguntas y dudas que nos formulen y responder solo en el caso de que conozcamos la respuesta y estemos totalmente seguros de ella. Es muy importante no mentir, si no sabemos derivamos a otros profesionales y a la espera de otras pruebas como por ejemplo la autopsia, si en el caso procede.  La forma de la comunicación:  De forma presencial, siempre que sea posible; es especialmente peligroso comunicar un fallecimiento por teléfono, y que la persona acuda al lugar en una grave estado de crisis emocional.  Usar la comunicación no verbal para inspirar tranquilidad y confianza: movimientos pausados, tono de voz bajo y sereno, uso del contacto físico, del nombre “familiar” de la persona, situarse a la altura de la persona.  Adaptar el lenguaje al nivel cultural y social de los familiares. No debemos utilizar ni eufemismos, ni palabras de alto contenido emocional. Fase de Intervención I: Contacto Psicológico. Nos presentamos y acompañamos a los familiares a un lugar propio, y evaluamos los siguientes aspectos:

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123

 Cobertura de necesidades básicas y/o médicas(sed, cansancio cardiopatías, etc).  Identificación de variables disposicionales (anteriores duelos, personalidad, antecedentes psicológicos, etc).  Identificar si hay alguna persona que pueda dificultar la intervención. 

Identificación de reacciones (signos de alteración a nivel cognitivo, motor, fisiológico, y emocional) ante el incidente crítico. Identificación de la fase de la crisis en que se encuentra la persona mediante la observación.

Dentro de esta fase de primera intervención, podemos diferenciar la fase de Impacto y la fase de Reacción atendiendo a la reacción de la persona.  En la Fase de Impacto, justamente después del incidente, la persona suele presentar un shock emocional e incertidumbre . Veremos reacciones como :  Funciones cerebrales superiores disminuidas: la persona no puede tomar decisiones.  Distorsión del sentido del tiempo y la realidad.  Disminución del control de los impulsos, por ejemplo ser agresivo y llamar por teléfono.  Reacciones fisiológicas de elevada intensidad: Vómitos, hiperventilación, vértigo, diarrea, dolor torácico, etc.  Hiperactividad/Movimientos compulsivos.  Apatía/Inmovilidad: La persona afectada carece de energía, o verbaliza ser incapaz de moverse.  Incredulidad y Negación.  En la Fase de Reacción, aquí es cuando ya comienza a comprender que está pasando y generara sentimientos de enfado, ira, culpa, miedo, ansiedad, impotencia, tristeza y shock entre otros. . Fase de Intervención II: Disminuir la confusión y desorganización y favorecer la aceptación de la realidad. Este paso en la Intervención depende mucho de la fase en la que se encuentre la persona. En ella se estimula el inicio de la realización de las Tareas del duelo de

124

EDición 5.0

UD5 Worden 1 (Aceptar la realidad de la pérdida) y 2 (Trabajar las emociones y el dolor por la pérdida). Para ello, utilizaremos diferentes técnicas, según sean las reacciones que vaya teniendo la persona. a) Disminuir la confusión y desorganización. En la Fase de Impacto Reacción Técnica de Intervención Funciones cerebrales superiores dismi- Normalización de síntomas: “reacción nuidas. normal ante situación anormal” Preguntas cerradas y sencillas si es neDistorsión del sentido del tiempo y la cesario obtener información. realidad: Escucha activa Disminución del control de los impul- Observación permanente sos: conductas inadecuadas, agresión Control estimular (eliminación de elea otros, autolisis. mentos de riesgo/no permitir acceso a zonas de riesgo, y siempre acompañado) Contención física. Reacciones fisiológicas de elevada intensidad: Vómitos, hiperventilación, vértigo, diarrea, dolor torácico, etc.. Hiperactividad/Movimientos compulsivos

Normalización de síntomas: “reacción normal ante situación anormal” Técnicas de control de la ansiedad: Respiración abdominal de emergencia Garantizar atención médica si se ve necesaria Técnicas de distracción cognitivas o manipulativas (rezar el rosario, hacer café...)

Apatía/Inmovilidad: La persona afec- Normalización de síntomas: “reacción tada carece de energía, o verbaliza ser normal ante situación anormal” incapaz de moverse. Respiración abdominal de emergencia Escucha activa “Aguantar” el silencio Acompañamiento y contacto físico Incitar poco a poco al movimiento. Incredulidad y Negación: La persona Escucha activa niega lo sucedido, pide pruebas o no se “Aguantar” el silencio lo puede creer. Proporcionar la información que vaya pidiendo. Acompañamiento

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125

b) Facilitar la aceptación de la pérdida Cuando evaluamos que la persona está en condiciones de empezar a asumir y comprender, se puede empezar a intervenir para facilitar la aceptación de la pérdida, mediante diversas técnicas.  Hablar de los hechos.  Hablar en pasado de la persona fallecida.  Informar sobre los siguientes pasos (qué va a pasar con el cuerpo,...) y empezar a indagar sobre recursos existentes para resolver asuntos inmediatos (seguro de vida, de entierro, etc).  Si lo desea y solicita explícitamente, y es posible, permitirle ver el cadáver. Aunque en principio no se recomienda ver el cuerpo, por el impacto que puede ocasionar, si desea hacerlo, es peor evitarlo. Si se decide verlo, (o es necesario por motivos legales), hay que hacer una preparación previa; encargarse de que lo que sea visible sea lo menos traumático posible, y hacer una descripción previa a la persona de lo que se va a encontrar. (“No le vas a ver igual que la última vez que lo viste; seguramente estará algo más pálido/hinchado ..”). Fase de Intervención III: Análisis de problemas inmediatos y favorecer la búsqueda de soluciones. En esta fase determinamos cuales son las necesidades de la persona y la priorización de las mismas.  Necesidades habituales: como puede ser dinero, alojamiento, alimento. Respecto al fallecido cuestiones como el entierro, funeral, tanatorio, todos los trámites administrativos, etc.  Necesidades sociales: aquí nos referimos a la comunicación del fallecimiento a familiares y amigos/as, y también contactar con alguna persona cercana que se haga cargo de la situación.  Dar información y analizar posibles soluciones: Esta componente implica dar la información de la que dispongamos, especialmente sobre trámites relacionados con el suceso, así como la identificación de una o varias soluciones alternativas, tanto para las necesidades inmediatas como para las posteriores. Para ello, se realiza un enfoque paso a paso. 1. Evaluar qué es lo que el/la persona ha intentado hasta ahora.

126

EDición 5.0

UD5 2. Examinar qué es lo que el paciente puede/podría hacer: primero llevando a la persona en crisis a generar sus propias alternativas, y luego proponer nuevas alternativas; se hace un análisis de pros y contras de cada alternativa para decidir. En esta componente, adicionalmente, contribuimos a restablecer la sensación de control y autoeficacia; hay que procurar que la gente haga tanto como pueda por sí mismos. Fase de Intervención IV: Apoyo en la toma de decisiones concretas. El objetivo es dar el mejor paso próximo, dada la situación. Tan importante como eso es que el paciente haga tanto como él/ella sea capaz de hacer. Sólo cuando las circunstancias deterioran severamente la capacidad del paciente, se debe tomar un papel activo. Dependiendo de diferentes factores (letalidad y capacidad de la persona en crisis para actuar en su propio beneficio), el/la profesional debe tomar una actitud facilitadora o directiva. Un ejemplo en el que el profesional puede resultar de utilidad es en dar pautas de cómo comunicar la noticia a otras personas; especialmente a ancianos, niños, ...). Resolución de la intervención y Seguimiento. La intervención se finaliza cuando se dan los siguientes aspectos:  Hay personas que puedan servir de apoyo a los afectados.  Las emociones más intensas están controladas.  Se han puesto en marcha de acciones derivadas de la toma de decisiones.  Se ha dado información para la prevención y orientación a recursos de ayuda: Seguimiento: Se ha especificado un procedimiento para que el/la profesional y el/ la paciente estén en contacto en un tiempo posterior. El objetivo es determinar si se lograron o no las metas de los Primeros Auxilios Psicológicos (suministro de apoyo, reducción de la mortalidad y cumplimento del enlace con fuentes de apoyo), así como evaluar si se están produciendo o manteniendo indicadores de duelo patológico.. Además, permite hacer operativas soluciones posteriores pactadas anteriormente, como la remisión a un/a profesional.

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127

5.3. Asesoramiento en grupos. Esta forma de asesoramiento es muy eficaz y puede resultar la técnica más efectiva de ofrecer el apoyo emocional que el/la doliente está buscando. Worden (1997) nos ofrece algunas indicaciones para crear un grupo y que éste funcione de forma eficaz: 1.

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Formato del grupo. A la hora de formar un grupo se debe atender a: a.

Propósito. Que atiendan a un mismo propósito por ejemplo apoyo emocional, educación o fines sociales, en nuestro caso seria de apoyo emocional.

b.

Estructura. Algunos grupos son cerrados, esto puede producir una mortalidad del grupo, porque todo/as las personas entran y dejan al grupo alguna vez. Y otros grupos son abiertos. Cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes.

c.

Logística. Aquí nos referimos al número de encuentros, la duración de las sesiones, el tamaño establecido para el grupo, localización y el costo de los encuentros.

2.

Se preselecciona a los participantes. Para que un grupo funcione es muy importante atender a la homogeneidad del mismo, es decir, debemos reunir a personas que hayan tenido pérdidas similares (por ejemplo grupo de cónyuges), si no es posible, al menos que haya dos personas con la misma pérdida. También hay que tener muy en cuenta lo reciente que haya sido ésta, si es demasiado reciente no conviene integrarla al grupo.

3.

Se definen las expectativas del grupo. Al seleccionar gente para un grupo, hay que estar seguro de afrontar abiertamente sus expectativas. Para ello el/ la profesional debe dejar muy claro desde el principio para qué es el grupo y debe conocer las expectativas de sus integrantes.

4.

Se establecen unas reglas básicas de funcionamiento. Estas se establecen al principio del grupo y se elaboran entres todos y todas los integrantes. Ejemplos de reglas básicas son, la puntualidad, el mismo tiempo de exposición, etc.

5.

Determinar el enfoque del facilitador. Existen grupos que los llevan personas en duelo, otros que los guía profesionales de la salud mental y otros con facilitador/a pero con apoyo profesional. Dependiendo de los propósitos de grupo serán más eficaces unos que otros.

EDición 5.0

UD5 6.

7.

Se deben entender la dinámicas interpersonales. ¿Qué busca la gente cuando participa en un grupo?: a.

Inclusión.

b.

Control.

c.

Afecto.

Se controlan conductas perjudiciales de manera efectiva, por ejemplo: el que dice que mi perdida es mayor que la tuya, el moralista, el no participante, el que siempre da consejos, el que interrumpe, la persona que comparte demasiado, etc.

Estos grupos de duelos pueden resultar muy eficaces cuando la persona accede de forma voluntaria y cree en ellos para avanzar y mejorar su proceso de duelo.

5.3.1.Grupos de autoayuda. La experiencia emocional compartida y la posibilidad de descargar de manera grupal y colectiva las emociones, ha sido una práctica frecuente desde los comienzos mismos de la humanidad. En las distintas épocas y formas sociales se fueron estableciendo prácticas habituales con este fin: los rituales religiosos, los espectáculos deportivos o culturales, teatro, conciertos, festejos populares, etc. Pero su aplicación en el campo psicosanitario de forma sistemática es bastante reciente, es propia de nuestra época. Los grupos de autoayuda son, según el Dr. Mario Campuzano2, “…organizaciones de personas que comparten similares problemas psicológicos, físicos o existenciales”. Se han propuesto numerosas formas grupales de ayuda o autoayuda para pacientes en duelo fundamentalmente desde servicios de atención psicológica ligados a unidades médicas. En muchos casos estos problemas fueron estigmatizados por las instituciones que se ocupan habitualmente de estos temas y los grupos se organizan a partir de la iniciativa de una persona que invita a otros a encontrarse de forma periódica para 2Dr. Mario Campuzano, “Grupos de autoayuda y psicoanálisis grupal”, RevistaAddictus Nº 12: 24-30, México, 1996.

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hablar de su problema común, buscar formas de resolverlo o manejarlo de la mejor manera posible. Lo común es que estos encuentros se realicen en colegios, iglesias, locales, centros cívicos o culturales, etc. Las reuniones de grupo, frecuentemente amplios (puede ser de 20 a 50 personas), suelen ser diarias o terciadas y plantean llevarse a cabo por tiempo indefinido, incluso de por vida, según el caso y la finalidad del grupo (abstinencia de un consumo, familiares de enfermo, rehabilitación de un padecimiento, etc.) dada su característica de grupo de apoyo.  Fundamento de la ayuda en estos grupos. Los grupos de autoayuda basan su acción en tres mecanismos fundamentales: el apoyo, la catarsis y el aprendizaje por identificación.  Apoyo: Es el mecanismo de ayuda más sencillo, con efecto terapéutico, el más imprescindible en cualquier acción de carácter curativo. Estas cualidades le son dadas por la posibilidad de un vínculo humano de interés, de ayuda y de contención emocional. Es un mecanismo muy ligado a la persuasión y a la sugestión.  Catarsis: La catarsis es la posibilidad de acceder a determinados estados emocionales contenidos, a sentimientos evitados, para lograr su descarga emocional. Se libera el afecto ligado al recuerdo doloroso o traumático. La catarsis es un mecanismo de alivio psicológico muy conocido que se ha incorporado a diversos ritos, ceremonias o actividades sociales. Algunos síndromes como el estrés postraumático y el duelo requieren de los dos mecanismos mencionados para su asistencia.  Aprendizaje por identificación: En los grupos de autoayuda y en los de apoyo, alguien se ofrece como modelo a seguir (ejemplo de superación de un duelo, o del mantenimiento de la abstinencia) y existe una identificación con ese rol asumido normalmente por un veterano. Los miembros más recientemente ingresados van cambiando su conducta en relación a la cuestión que les ha convocado, cambiando de vida y de actitud. Estos grupos son eficaces si sostienen el vínculo que ha de ser mantenido de forma permanente con contactos frecuentes. Las causas del cambio y de la curación en estos grupos de autoayuda han sido desglosadas, según el Dr. M. Campuzano (1996), como causas emocionales, cognitivas y conductuales.  Emocionales: La experiencia grupal provee calor, comprensión, empatía y estímulo. Como un encuentro de amigos o pares, ofrece a sus miem-

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EDición 5.0

UD5 bros cuidado incondicional e interés y da la oportunidad de ser libres, abiertos y espontáneos unos con los otros.  Cognitivos: La experiencia de grupo ayuda a mejorar la autoestima al permitir a cada uno la posibilidad de sentirse así mismo como uno entre otros similares. Le ofrece una nueva referencia de grupo donde lo que en otro lugar resulta “diferente”, se vuelve aquí una declaración de “comunidad” reduciendo los sentimientos de desvalorización, marginalidad o anormalidad.  Conductuales: Los cambios ayudan a que quienes participan en los grupos se sientan libres para proporcionarse ayuda e intercambiar estrategias para enfrentarse a los problemas comunes. Se dan consejos, los/as integrantes se sienten parte de un equipo y hacen amistades. Se vuelve un espacio para las relaciones humanas y la experimentación social.  Aspectos técnicos de los grupos de autoayuda en el duelo. Se caracterizan por la ausencia de jerarquías entre los/as miembros/as. La coordinación no la ejerce ningún líder mencionado o designado y es conveniente que quien ejerza ese rol no se perpetúe en el mismo. Tiene ciertos preceptos básicos que deben respetarse para su buen funcionamiento y que configuran el sistema de creencias, acorde a la finalidad de cada grupo. Son gratuitos y se autoabastecen con pequeñas erogaciones suficientes para los pequeños gastos, incluso si se organizan bajo la tutela de una institución o se confederan adhiriéndose a organizaciones. Los grupos de autoayuda para duelo presentan diferencias con otros grupos de autoayuda ya que no se trata de superar ninguna adicción, aprender a vivir con una patología, poner al día vínculos afectivos o mejorar la calidad de vida. Los grupos de duelo no tratan de una patología sino de una crisis vital. Nadie es el mismo después de haber perdido a un ser muy querido. Se produce una ruptura epistemológica donde las creencias y los sistemas de valores fueron modificados y vulnerados. Estos grupos serán entonces la oportunidad no buscada de revisar los objetivos de la vida para poder incorporar el dolor de haber sufrido tanto y trasladarlo luego para poder llegar al dolor ajeno. En estos grupos se puede transitar por diversos niveles: Nivel 1: Es el de acogida a un nuevo integrante, a un nuevo deudo. Es el nivel de catarsis, la pérdida suele ser reciente y la persona únicamente espera

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poder expresar su dolor. Los demás ya han pasado por esta situación y saben que no se requiere de más que contención, el lenguaje corporal es más importante que nada que se pudiera decir con palabras: una mano que se estreche, un gesto de bienvenida... Nivel 2: Es básicamente testimonial. El/la deudo sólo necesita poder hablar de la pérdida, contar cómo era la persona, mostrar sus fotos, contar cómo fue la muerte, expresar sus emociones habitualmente negativas, expresar el dolor, la rabia, la culpa. Es una etapa caracterizada por el egocentrismo donde lo importante para cada uno es su propio dolor. Es una etapa productiva pues se aprende a participar, a confiar, a adquirir un sentido de pertenencia y es aquí donde se realizan los primeros encuentros fuera del espacio del grupo. También es aquí donde se empieza a reconocer el dolor ajeno. En este nivel comienzan las deserciones, una vez agotado el propio testimonio, cuando no se puede pasar al siguiente nivel. Nivel 3: Es el nivel de la reflexión en el que se analiza la propia existencia. En este nivel se puede continuar mucho tiempo ya que se trata del análisis existencial que permite al/la doliente encontrarse consigo mismo y con un nuevo proyecto que trascienda el dolor. Los grupos de autoayuda suelen ser grupos “abiertos”. Sin embargo es posible pasar a trabajar como grupo “cerrado” pasado ya el segundo nivel, el testimonial. Las características diferenciales entre uno y otro son significativas. El grupo “cerrado” es el que mantiene una misma cantidad de integrantes sin ingresos ni egresos y presenta mayor confiabilidad y entrega al poder irse almacenando la experiencia. Es más profundo, intimista y reflexivo, trabaja más en torno a una idea generando mejores resultados con mayor capacidad de síntesis, consiguiéndose un esquema corporal mejor definido y un mayor sentido de pertenencia. El grupo “abierto” en cambio puede ser sólo testimonial sin agotarse nunca, pues continuamente acuden nuevos integrantes. La interacción, la confiabilidad y el sentido de pertenencia son menores. El crecimiento de sus integrantes

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EDición 5.0

UD5 es más desigual y no se sigue un proceso global sino que cada uno hace el suyo de manera individual. Las deserciones son más habituales.  La función del/la coordinador/a. El/la coordinador/a de un grupo de autoayuda debe contribuir a resolver contradicciones, reflexionar con los integrantes, evitar que se converse cuando alguien esté hablando y facilitar la comunicación y guiar las sesiones. Debe preguntar, proporcionar información, sugerir temas, recapitular y sintetizar sin asumir el papel protagónico. Es imprescindible evitar el paternalismo aunque los/as integrantes reclamen esa protección pidiendo que alguien desde fuera, con autoridad, resuelva sus complejidades existenciales. El/la coordinador/a debe poner de manifiesto los avances que se vayan logrando en las reuniones y darle a los mismos un sentido trascendente. Pero el/la coordinador/a también ha de ser cuidadoso y necesitará para ello:  Conocer de forma precisa y delimitada su función.  Adquirir la formación y el entrenamiento necesarios.  Conocer sus propias limitaciones emocionales.  Formar parte de un equipo.  Revisar sus estados emocionales.  Poder supervisar su actuación.  Sentir el reconocimiento y el apoyo del grupo. Las características de la coordinación determinan el funcionamiento de este tipo de grupos. Es importante recordar que esta función ha de ser supervisada y que quienes quieran - dentro de su función profesional coordinar este tipo de grupo, debiera prepararse para ello. Existen unos niveles dentro de la supervisación: Se puede mantener un primer nivel de supervisión tras cada reunión, cuando otros/as compañeros/as del equipo participan como observa-

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dores/as. Estos últimos ofrecen sus opiniones con respecto a la tarea prestando especial atención a:    

Nivel en que el grupo acepta el dolor. Claridad y síntesis del coordinador. Distribución del tiempo. Manejo de las situaciones conflictivas.

El segundo nivel de supervisión se daría entre iguales y se realizaría quincenalmente. Cuando en un Centro funciona más de un grupo de autoayuda pueden reunirse los/las coordinadores/as de todos los grupos para hacerse sugerencias, proponer modificaciones o plantear dificultades personales o de interacción con algún compañero/a. Este segundo nivel de supervisión es de catarsis además de aprendizaje, ya que será éste, el ámbito apropiado para que los/as coordinadores/as puedan descargar las ansiedades que se generan en su tarea. El tercer nivel de supervisión se llevaría a cabo mensualmente, en él pueden participar otros/as coordinadores/as o se hará con la participación de un/a profesional, en especial cuando la situación conflictiva resulta difícil de resolver. Se suele buscar la colaboración de algún/a profesional que ayude a reencauzar la tarea. Su participación no debe ser extensa puesto que nadie acude a estos grupos para una clase teórica. Para facilitar y poder dejar que el grupo fluya libremente es recomendable tener a mano un temario para que los/as participantes narren sus vivencias y puedan hablar evitando darse consejos ya que lo que es bueno para unos no es bueno para otros. A continuación sugeriremos un temario posible para proponer en los momentos en que los grupos parecen haber perdido la capacidad de seguir adelante. Dentro de los grupos de autoayuda queremos hacer una mención particular a los llamados “grupos de reflexión”. Estos son grupos de apoyo para personas que ya han pasado por los grupos de autoayuda y que han superado el nivel testimonial. Se centran en la reflexión sobre un tema puntual relacionado con el duelo. Es conveniente que estos grupos funcionen como grupos “cerrados” y se centren en temas como la culpa, el resentimiento, el proyecto futuro, los duelos significativos, la vivencia de reencuentro etc.

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EDición 5.0

UD5 Estos grupos pueden aceptar la coordinación de un/a profesional con conocimiento del tema que además tenga conocimiento y experiencia en dinámica grupal ya que ello resultaría muy beneficioso. El tiempo de duración es ilimitado, en principio. Su dinámica es similar a la de un grupo de estudio en el cual se van analizando diversos temas y se ofrece una síntesis escrita de las reflexiones a las que se arriben en el grupo. Los grupos de autoayuda pueden ser coordinados por un/a profesional experimentado en situaciones de duelo o por una persona que habiendo superado ya él mismo una situación tal, desea de forma voluntaria, coordinarlo. Lo que es importante es tener siempre presente que en estos casos, el/la profesional tendrá la responsabilidad de tutelar al grupo, a sus integrantes, sugiriéndoles la asistencia, facilitando el local de reuniones y sosteniendo al coordinador voluntario.

5.3.2. Grupos de duelo Las terapias de grupo ofrecen elementos específicos que los hacen ser especialmente eficaces para el trabajo de duelo. Reproducen en un espacio pequeño y controlado algo de lo que ocurre en la sociedad y por lo tanto permiten reproducir dentro, ciertos procesos psicosociales. Pueden incluir integrantes con distintos tipos de pérdidas, personas que no hayan podido recuperar la voluntad de encauzar sus propios proyectos de vida. Son grupos coordinados por un/a profesional con experiencia terapéutica centrado en la tarea del desapego y la trascendencia del dolor. Se trata de duelos complicados que no han podido ser resueltos a través de la autoayuda. Tienen las características de todo grupo terapéutico, es decir que son cerrados y deben respetar las reglas: confiabilidad, discreción y respeto por el secreto grupal. A continuación detallaremos sus características más significativas. Worden (1997) nos ofrece algunas indicaciones para crear un grupo y que éste funcione de forma eficaz: 1.

Formato del grupo. A la hora de formar un grupo se debe atender a: a.

Propósito. Que atiendan a un mismo propósito por ejemplo apoyo emocional, educación o fines sociales, en nuestro caso seria de apoyo emocional.

b.

Estructura. Algunos grupos son cerrados, esto puede producir una mortalidad del grupo, porque todo/as las personas entran y dejan al grupo

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alguna vez. Y otros grupos son abiertos. Cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes. c.

Logística. Aquí nos referimos al número de encuentros, la duración de las sesiones, el tamaño establecido para el grupo, localización y el costo de los encuentros.

2.

Se preselecciona a los/las participantes. Para que un grupo funciones es muy importante atender a la homogeneidad del mismo, es decir, debemos reunir a personas que hayan tenido pérdidas similares ( por ejemplo grupo de cónyuges) , si no es posible, al menos que haya dos personas con la misma pérdida. También hay que tener muy en cuenta lo reciente que haya sido ésta, si es demasiado reciente no conviene integrarla al grupo.

3.

Se definen las expectativas del grupo. Al seleccionar gente para un grupo, hay que estar seguro de afrontar abiertamente sus expectativas. Para ello el/ la profesional debe dejar muy claro desde el principio para que es el grupo y debe conocer las expectativas de sus integrantes.

4.

Se establecen unas reglas básicas de funcionamiento. Estas se establecen al principio del grupo así produce un ambiente seguro. Ejemplos de reglas básicas son, la puntualidad, el mismo tiempo de exposición, etc.

5.

Determinar el enfoque del facilitador. Existen grupos que los llevan personas en duelo, otros que los guía profesionales de la salud mental y otros con facilitador/a pero con apoyo profesional. Dependiendo de los propósitos de grupo serán más eficaces unos que otros.

6.

Se deben entender la dinámicas interpersonales. ¿Qué busca la gente cuando participa en un grupo?:

7.

a.

Inclusión.

b.

Control.

c.

Afecto.

Se controlan conductas perjudiciales de manera efectiva, por ejemplo: el que dice que mi perdida es mayor que la tuya, el moralista, el no participante, el que siempre da consejos, el que interrumpe, la persona que comparte demasiado, etc.

Estos grupos de duelos pueden resultar muy eficaces cuando la persona accede de forma voluntaria y cree en ellos para avanzar y mejorar su proceso de duelo.

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UD5  Contenidos posibles desglosados por sesiones.  Tema: Introducción. Presentaciones. El grupo como espacio privado. Lógica del proceso. 

Dinámica propuesta: Línea de la vida: cada persona dibuja en un folio una línea con el trazo que desee que resuma su trayectoria vital hasta la fecha. La comparte después.

 Posible mensaje de cambio: Iniciar una terapia de grupo supone ya una decisión y es una decisión valiente, porque supone enfrentar el miedo al dolor.  Tema: - ¿Por qué estamos aquí? ¿Es el duelo una enfermedad? Sentimientos por los que se pasa en el duelo.  Dinámica propuesta: Trabajo en grupos y puesta en común en pizarra. Visualización positiva (2’) antes de finalizar la sesión.  Posible mensaje de cambio: El duelo no es una enfermedad. Salir de la “tristeza” requiere un esfuerzo. Hay que buscarlo y caminar hacia ello. Disminuir el dolor no significa olvidar sino integrar dentro de uno.  Tema: Estrategias empleadas hasta ahora para superar los momentos de más dolor. 

Dinámica propuesta: Trabajo por parejas sobre las cosas que ayudaron o no a sentirse mejor. Cada uno comparte al grupo después lo que el otro le ha contado y lo comenta si quiere. Puesta en común en pizarra.



Posible mensaje de cambio: Importancia en el duelo de poder salir de uno mismo e interesarse y colocarse en el lugar del otro; de establecer relaciones de apoyo y ayuda. Cada uno debe encontrar las cosas que le mejoran o empeoran: cada caso es diferente.

 Tema: Preparación para Navidad. Qué esperan nuestros familiares de nosotros. ¿Hay que cumplir sus expectativas? Otras veces ¿qué nos hizo sentir bien, qué nos hizo estar mal?  Dinámica propuesta: Trabajo en grupos y puesta en común.  Posible mensaje de cambio: Se puede anticipar las situaciones difíciles. Es importante decidir cada uno por sí mismo y no por la presión de otros, exponer lo que cada uno prefiere hacer.

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 Tema: Culpa, rabia, pena e impotencia: ¿tiene sentido buscar sentido? Recapitulación de cosas positivas y negativas del grupo hasta el momento.  Dinámica propuesta: Se trabaja con todo el grupo apuntando el/la coordinador/a en la pizarra las contribuciones de cada cual. Intentar definir colectivamente: Pena, Impotencia, Rabia y Culpa. Diferencias.  Posible mensaje de cambio: Culpar a los demás no devuelve al fallecido/a ni reduce el dolor, de hecho más bien al contrario. Cuando se siente rabia, golpear una almohada no sólo no calma, sino que provoca más excitación.  Tema: Culpa, rabia, pena e impotencia: ¿tiene sentido buscar sentido? (II).  Dinámica propuesta: Se trabaja con todo el grupo continuando el trabajo de la sesión anterior.  Posible mensaje de cambio: Tras un por qué, siempre hay otro por qué. Es una búsqueda imposible y basada en suposiciones e imaginaciones. No hay respuesta, no puede haber alivio.  Tema: Sueños relacionados con el/la fallecido/a. Impacto del duelo en las relaciones interpersonales (I).  Dinámica propuesta: Se trabaja con todo el grupo apuntando el/la coordinador/a en la pizarra las contribuciones de cada cual. Sueños agradables y angustiantes. Sueños repetitivos. ¿Qué nos dicen de nosotros mismos y de nuestra relación con el fallecido?  Posible mensaje de cambio: “Ser feliz o mostrarse alegre no es una traición al/la fallecido/a: él o ella preferiría vernos contentos/as”.  Tema: Impacto del duelo en las relaciones personales (II). Actos simbólicos “en nombre del/la fallecido/a” (fotos, mantener la habitación, ir al cementerio...).  Dinámica propuesta: Se trabaja con todo el grupo. Se introduce una sesión de relajación.  Posible mensaje de cambio: Salir por los demás, ayuda a uno mismo. Se habla de diferentes formas positivas de “homenaje”: modos de recordar al fallecido que hacen que uno se sienta mejor.  Tema: Ambivalencia de las emociones: ¿todo lo que hacía el/la fallecido/a estaba bien hecho? Culpa por admitir los aspectos negativos del/la fallecido/a.

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UD5  Dinámica propuesta: Se trabaja con todo el grupo. Relajación. 

Posible mensaje de cambio: Recuperar el recuerdo del/la fallecido/a como una persona normal, con sus defectos, puede ayudarnos a retomar nosotros funciones que él cumplía antes.

 Tema: Estrategias que nos sirven para sentirnos mejor. Entre muchas actividades, se subraya la importancia de intentar salir “por los demás”.  Dinámica propuesta: Trabajo en dos subgrupos y posterior puesta en común. Se escriben en la pizarra las conclusiones. Relajación.  Posible mensaje de cambio: Entre muchas actividades, se subraya la importancia de intentar salir “por los demás”.  Tema: Por qué otros familiares no están tan afectados como nosotros: qué hacen, cómo reaccionaron, cómo viven ahora.  Dinámica propuesta: Escribir sobre una persona que crean que lo ha superado mejor y por qué. Hablarlo en el grupo y “encontrar pareja” en función de las características señaladas.  Posible mensaje de cambio: Tener cosas que hacer, encargarse de otros (hijos/as, nietos/as), crear un ambiente agradable para los demás y centrarse en el presente.  Tema: Técnicas de no control. Estrategias para manejar los pensamientos obsesivos, comprometerse a un cambio. 

Dinámica propuesta: Cada uno explica por qué eligió el objeto que ha traído, lo da a otra persona del grupo si quiere y hace un deseo o propósito sobre si mismo comprometiéndose con los demás.

 Posible mensaje de cambio: No somos víctimas pasivas de nuestros pensamientos: podemos enfrentarlos.  Tema: Reorganizar las cosas tras la muerte del/la fallecido/a.  Dinámica propuesta: Tarea en parejas: cosas que no se hacen ahora y antes de la muerte se hacían; cosas que en cambio se siguen haciendo.  Posible mensaje de cambio: Es bueno desprenderse de algunos objetos del/la fallecido/a, es bueno atreverse con las tareas que el otro llevaba a cabo. Intentar hacer cosas que abandonamos después del fallecimiento del ser querido.

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5.4. Casos prácticos A continuación se presentan cinco casos clínicos de pacientes con duelos por pérdidas significativas. Clasifica estos casos según el tipo de duelo. 1.

Un toque de distinción. Laura es una adolescente de 16 años, hija de padres relativamente mayores, que la adoptan al nacer. Este hecho está siempre presente tanto en los padres como en la hija quien lo conoce desde pequeña. Ha estado muy sobreprotegida a pesar de que ha recibido una educación bastante rígida. Ella ha tenido pocos amigos posicionándose siempre como niña pequeña. Hablaba de su adopción como algo pintoresco, como algo que le daba un toque de distinción. A raíz de un cambio de domicilio, no consigue adaptarse ni al nuevo colegio ni a los nuevos compañeros/as. Su rendimiento escolar que venía siendo ajustado comienza a descender, mostrando señales de fracaso escolar debido al cambio y a la edad. Comienza a mostrar entonces claras señales de que estaba entrando de forma prematura a la pubertad. Llora con facilidad, a pesar del esfuerzo de sus padres, no consigue tener amigos/as, mantiene su aislamiento y su constante demanda de consuelo por el abandono sufrido y la pérdida que ella verbaliza con la frase “mi madre me ha regalado”. Este hecho coincide con su desarrollo que tiene lugar cuando tenía 10 años recién cumplidos. Laura se muestra irascible, físicamente descuidada, no soporta ninguna situación de frustración ni de perdida. Intenta manejar a su familia y se pone rabiosa y enfadada cuando no lo consigue con sus compañeros/as. Actualmente ha abandonado sus estudios, sus amigos/as son más bien marginales y sufre de repetidas crisis de claustrofobia. No acepta ningún tipo de tratamiento de psicoterapia, ni quiere incluirse en algún tipo de actividad que le permita integrarse con gente de su edad, pues dice que ella no sirve para nada y que sólo sirve para hacer sufrir a sus padres. Recientemente ha comenzado a salir con un chico, mayor que ella, pero éste la ha dejado después de unos meses. Esto desencadenó en ella una serie de reacciones de descuido físico, aumento de peso, aislamiento, negándose incluso a bañarse o hablar por teléfono.

2.

Un padre maravilloso Carolina es una chica de 18 años, menor de dos hermanas, cuyos padres se separaron hace 10 años. Es muy inteligente y con un rendimiento escolar bueno que no ha ido disminuyendo a pesar de la separación. Ella supo mantener sus

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UD5 actividades y continuar con ellas como si nada hubiese sucedido. Al dejar de ser una niña pequeña, pasó a tener una conducta agresiva, ermitaña y algo extravagante coincidiendo con la pubertad, la que vivió de forma conflictiva. Con pocos amigos, no le gusta salir de casa y prefiere los videojuegos a la compañía de algún amigo o amiga. Desde hace dos años, ha comenzado con un proceso de constantes crisis respiratorias. Es una adolescente seria, sin ser triste se interesa por temas “especiales”, gusta de lo que “no le gusta a cualquiera” y ha comenzado a aproximarse a una estética gótica, mostrándose oposicionista, ambiciosa, competitiva, insegura y algo ermitaña. Toda su tristeza desaparece en presencia del padre, con quien mantiene excelentes relaciones y a quién ha idealizado tanto intelectual, como afectivamente, identificándose con sus gustos y actitudes. En Cambio Rocío comenzó a mostrar síntomas de abandono personal exterior (se negaba a bañarse o a peinarse) y también afectivos (inhibición afectiva, con señales de aislamiento y depresión infantil: tristeza, llantos, tendencia al fracaso…), miedo a quedarse sola en casa y una negativa casi absoluta a hablar de la nueva pareja del padre, con quien actualmente mantiene relaciones formales pero no simpáticas. Actualmente, tiene problemas para dormir y su estado de ánimo melancólico es considerado por ella como normal, diciendo que ella no está triste, que ella simplemente es gótica. No quiere saber nada de relaciones con chicos porque teme, según dice, que sean tontos y la dejen. Es impulsiva y agresiva y únicamente tiene palabras cálidas para su padre, a quien considera un padre maravilloso, por quien se esfuerza en demostrar que es la mejor de las mujeres. Rivaliza con su hermana a quien sólo quiere superar intelectualmente, con su madre a quien intenta “enseñar” a comportarse, excluyendo a la nueva pareja del padre a quien ni toma en consideración, aparentemente. A pesar de su aparente dureza, es muy emotiva, demandante e insegura. 3.

Fidelidad amorosa. Belén llevaba casada más de 35 años cuando su esposo enfermó de una enfermedad terminal. Ella había estado durante todos estos años pendiente de él a quien atendía en exclusividad, pues no tuvieron hijos y toda su energía la dedicaba a hacer que la vida de su marido transcurriera lo mejor posible. El rápido desarrollo de la enfermedad y el pronto desenlace no dieron tiempo a que se pudiera anticipar nada del proceso de duelo que la desaparición del marido significaría para Belén. Los duros momentos del fallecimiento fueron segui-

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dos por largos rituales fúnebres acordes a las costumbres del pueblo de donde procedían: velatorio, entierro, acompañamiento de amigos y otros deudos, misa, seguida por otras ceremonias como la presencia de vecinos y vecinas en su casa durante las primeras dos semanas. La viuda no quería salir de casa más que para ir al cementerio o a la iglesia. Se lamentaba constantemente no haberse percatado de la enfermedad. Muchos autoreproches y constantes autoacusaciones por no haber sido más perseverante y haber insistido para que su marido, hubiera consultado a tiempo evitando así este doloroso final. Pasado unos meses decidió hacer un viaje a casa de los familiares de su marido para entregarles algunos objetos en recuerdo. Él había sido la persona que resolvía todos los problemas y tomaba todas las decisiones, y ahora su ausencia le hacía notar su propia inutilidad, según decía. Belén encontró poco a poco en otras personas sustitutos imperfectos, si bien no olvida ni un día a su marido, dedica actualmente su vida a continuar aquellas cosas que le gustaban a él, mostrándose ilusionada y entusiasmada con los acontecimientos familiares. Con muchas amigas, suele frecuentar el club de mayores, asiste regularmente a misa, aunque va al cementerio sólo cuando tiene oportunidad de que la lleven. 4. El amante francés Luisa es una mujer de 38 años que mantiene una relación con un señor que viene de Francia cada 15 días por razones de trabajo y que permanece en la ciudad durante largos períodos. Ella es una mujer culta, que frecuenta ambientes refinados, con una gran actividad intelectual que le ayuda aparentemente a superar una separación matrimonial finalizada de forma dolorosa tras 20 años de convivencia. Se trató de una separación larga, de un proceso muy difícil ya que ambos habían compartido exilio, problemas familiares, económicos, etc. y la relación entre ellos era buena a pesar de las múltiples infidelidades que fueron la causa que llevaron a ella a tomar la decisión de separarse. Al conocer al señor francés, ella acepta la relación como forma de recuperarse de la pérdida sufrida, cosa que no conseguía totalmente. Poco a poco, gracias a la calidez de su nuevo amigo, su buen trato y las innumerables demostraciones de cariño que tenía hacia ella, consigue comenzar una relación con él a pesar de no ser intelectualmente brillante como su anterior pareja. Comienza una relación que consigue hacerla sentir bien, la colma de alegría, satisfacción y felicidad. Ella nunca tuvo hijos, en cambio él tenía

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UD5 dos con las que mantiene una relación casi maternal y muy amistosa. La solvencia y fortaleza del vínculo de esta relación que estaba durando ya más de tres años, hicieron que él se trasladara a la ciudad donde ella vivía. Tras unas vacaciones navideñas, se le diagnostica a él una enfermedad terminal que no le comunica hasta que finalmente ella se entera por medio de amigos. Él fallece en su país tras una corta convalecencia. Ella, destrozada, intenta elaborar el duelo por esta dolorosa pérdida, lo cual parece conseguir poco a poco, gracias a un tratamiento psicoterapéutico, los frecuentes viajes a casa de las hijas, las conversaciones con amigos suyos y la realización de una exposición de pintura dedicada a su pareja fallecida (aunque no era su actividad principal, ella era pintora) intentando homenajearle y “devolverle” algo de todo lo bueno que decía haber recibido de él y de la relación. Decide entonces trasladarse a otra ciudad por razones de trabajo, allí permanecerá durante tres años, tras los cuales regresa al lugar donde compartieron los últimos meses, habiendo superado aparentemente la pérdida de su pareja a quien sin embargo nombra y recuerda constantemente. Ella retoma sus actividades si bien no consigue iniciar ninguna nueva relación de pareja. Se la ve sola, con un carácter algo hostil y con un estado emocional melancólico que expresa y canaliza a través de sus cuadros. Tras una crisis de pánico, retoma el tratamiento psicoterapéutico si bien se mantiene solitaria y con angustia que intenta controlar a través de medicación. Pasados unos tres años desde su regreso a la ciudad, se le diagnostica a ella una enfermedad degenerativa de la cual se cura aparentemente, pero de la cual no consigue realmente reponerse. A los dos años vuelve a enfermar, ahora de una enfermedad terminal idéntica a la que hizo que falleciera su amante francés. Ella fallece a los pocos meses. 5.

La profesora de literatura. Dolores es una mujer de 48 años casada con tres hijos; desde que tuvo a su segundo hijo abandonó su actividad profesional como profesora de literatura y también como actriz de teatro. En buena situación económica gracias a la actividad comercial de su esposo, se dedicó totalmente a sus tareas de ama de casa y madre. Cuando su hija mayor tiene 20 años, fallece ésta de una enfermedad infecciosa cuyos síntomas aparecen de forma repentina 48 horas antes de morir. A pesar de todos los esfuerzos realizados por salvarle la vida, la fulminante infección hizo que falleciera en un lapso sumamente breve. Tras ser enterrada la hija, Dolores se encierra en una profunda tristeza y dolor, descuidando a sus otros hijos, no queriendo ver a nadie y permaneciendo semana tras semana en la cama llorando, gimiendo y gritando desconsoladamente. Aunque nunca fuera excesivamente creyente, no hacía más que renegar de sus dioses y decía aborrecer a todos los que querían darle palabras de consue-

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lo. No quería saber de nada ya que, como decía, la vida sin su hija ya no tenía sentido. Tras unos meses en que su madre debía venir a atender a la familia, su marido es diagnosticado con un cáncer en estado inicial, del que se opera. Pero incluso esta repentina enfermedad de su esposo no consiguió hacer que abandonara su actitud de reclusión y constante auto reproches. Tampoco consiguió que depusiera su insistente rechazo a beber o a comer o que aceptara alguna otra actividad que le supusiera hacer algo que le ayudara a ella misma. Ella sólo aceptaba algunos psicofármacos antidepresivos y somníferos que le recetaba un médico amigo, sólo quería ir al cementerio, revisar los objetos de su hija, cuidar la habitación y hablar de ella dejando de llorar sólo cuando hablaba de ella como si siguiera allí. No quería peinarse ni bañarse, no era capaz de asomarse a las ventanas de su casa sin sentir un miedo terrible. Se sentía confusa y sufría mareos vertiginosos, triste y desolada no podía creer lo sucedido, creía escuchar la voz de su hija y pensaba que estaba fuera y que en cualquier momento llegaría de la universidad donde estudiaba. Tras más de 8 meses de aislamiento, de pena y sufrimiento, en que los sentimientos de rabia y los autoreproches eran constantes, preocupada únicamente por ir al cementerio, no podía dejar de repetir la frase: ¡“Por qué ella y no yo!”. Tras más de un año enferma de un cuadro de úlcera, seguido por trastornos intestinales que no quiere relatar y tras una crisis es llevada contra su voluntad al hospital. Allí se la trata de estos trastornos, aparentemente ocasionados por los psicofármacos y los somníferos que tomaba sin control. El especialista en vías digestivas la obliga a visitarle semanalmente con la excusa de su deterioro físico hasta que consigue que asista por primera vez a la consulta de un psiquiatra. Tras ser diagnosticada, es derivada por éste a psicoterapia individual, grupo de autoayuda de padres que han perdido hijos, y se le recomienda que vuelva a su actividad como actriz de teatro. Tras más de un año de tratamiento, comienzan a remitir algunos de los síntomas, puede comenzar a hablar de sus otros hijos y recordar a su hija muerta. Preguntada, Dolores relata que el punto de inflexión de su cura fue el momento en que decide “pedirle perdón a su hija por no haberla ayudado a vivir y vencer la infección”. A los 5 años del fallecimiento de su hija, Dolores retoma la actividad como profesora y mantiene su actividad como actriz de teatro. Actualmente se ha jubilado como profesora, mantiene su actividad teatral de forma muy esporádica aunque no deja su ciudad donde está enterrada la hija, a pesar de que sus otros hijos y nietos viven lejos de allí. Ha dejado la medicación aunque sigue utilizando somníferos para poder dormir.

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UD5 A continuación se presentan unos cuantos casos prácticos que se utilizan en la formación de profesionales ante el duelo. Estos casos están dispuestos para que trabajéis el role playing como mejor forma de escenificar y trabajar ante los distintos casos que como profesionales se os pueden presentar. El formato de cada caso es el siguiente, se describe primero a los/as dolientes y sus circunstancias y después se indica la información que posee el/la asesor/a. Cada caso sitúa al/la paciente en una de las tareas del duelo descritas por Worden en el tema 3 ( tareas de elaboración del duelo) y debéis explicar que haríais con cada uno de los casos. Si no vais a trabajar con role playing, sólo leed la información referente al asesor/a y elaborad las preguntas que haríais para dirigir la primera sesión. SITUACIÓN 1. Mujer: Hace dos semanas tu marido de 33 años se fue en coche a una reunión de trabajo muy importante que tenía en otra ciudad. Iba a pasar la noche allí y volvía al día siguiente. Varios días más tarde apareció su cuerpo en el coche, en una carretera lejana, donde aparentemente murió de un ataque al corazón. La descomposición fue rápida a causa del calor y te aconsejaron que no lo vineras. Fuiste al funeral y al entierro en la ciudad de tu familia, muy lejos de vuestra casa. Incluso ahora, no puedes creer que esté muerto y esperas que vuelva. Lloras todo el tiempo y no sabes que hacer, así que buscas asesoramiento psicológico. Asesor/a: Una mujer de 28 años perdió a su marido a causa de una ataque al corazón mientras estaba fuera en un viaje de negocios. Ella no vio su cuerpo y tiene dificultades para creer que realmente está muerto. Ayúdala con esta primera tarea del duelo y en cualquier otro aspecto en el que pueda necesitar tu ayuda. SITUACIÓN 2. Mujer: Tienes 38 años y eres soltera. Hace tres meses tu padrastro alcohólico murió de un ataque al corazón. Él llego a tu vida cuando tenías tres años y abusó física y sexualmente de ti hasta que te fuiste de casa a los 17 años. Te sentiste feliz al conocer su muerte, de que finalmente estuviera fuera de tu vida, y sólo puedes recordar cosas negativas de él. Desde que ocurrió esto has soñado varias veces con él y tenía los brazos tendidos. No estás segura del significado de los sueños pero te despiertas perturbada y no puedes volver a dormirte. Tus trastornos del sueño han empezado a afectar al cumplimiento de tu trabajo así que has decidido buscar asesoramiento psicológico. Asesor/a: Una mujer soltera de 38 años ha tenido dificultades para dormir durante los últimos tres meses, desde que su padrastro murió súbitamente de

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una ataque al corazón. Explora sus síntomas en relación con la pérdida. Si hay un trabajo de duelo por realizar ayúdala a identificarlo y a facilitarlo. SITUACIÓN 3. Viudo: Tienes 35 años y tu mujer de 33 murió hace cuatro meses de un cáncer, dejándote con un hijo de 3 años y una hija de 5. Tenías un buen matrimonio, estas muy dolido, y quieres encontrar algo que te ayude a cortar el dolor que estás sintiendo. Crees que si te puedes volver a casar lo superarás y todo esto quedará atrás. Has quedado con varias mujeres pero todas te han dejado más deprimido de lo que estabas antes. Sin embargo, todavía crees que si te vuelves a casar pronto tus hijos tendrán una nueva madre, tú te sentirás mejor contigo mismo, y tu dolor desaparecerá. Vas a ver al/la asesor/a psicológico del hospital donde atendieron a tu mujer. Asesor/a: Te han pedido que veas a un hombre de 35 años que ha perdido a su mujer hace 4 meses en tu hospital. Tú no trabajaste con la familia antes de la muerte, pero verás a su marido como parte del seguimiento de su duelo. SITUACIÓN 4. Esposa: tu hijo de 8 años murió de leucemia hace dos años. Te estás adaptando a la pérdida pero tienes miedo de olvidar, a lo largo del tiempo algún detalle importante de la vida que compartisteis ambos. Para evitar que esto ocurra has mantenido la habitación de tu hijo intacta, tal y como estaba cuando murió. Tu marido está preocupado, cree que después de dos años se debería desmantelar la habitación, guardar algunas cosas y utilizarla para otros fines. Cada vez que habláis del tema acabáis discutiendo y te sientes distanciada de él. Marido: Desde hace dos años que murió tu hijo de 8 años a causa de una leucemia, nada ha cambiado en su habitación. Esto no presentaba problemas para ti entonces, pero ahora que ya han pasado dos años incitas a tu esposa a desmantelar la habitación, a guardar algunos recuerdos importantes, y a volver a organizarla para usarla con otros fines. Par ti, mantener la habitación tal y como está sólo añade recuerdos dolorosos. Tu esposa no atiende a razones y no cambiará la habitación. Asesor: Ha venido una pareja para que le ayudes a arbitrar una disputa que tienen respecto a la habitación de su hijo muerto y a sus posesiones. El marido quiere desmantelar la habitación y su esposa no. Ayúdales a resolver este problema y a estar en contacto con los miedos subyacentes y los sentimientos que engendra esta situación.

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UD5 SITUACIÓN 5. Madre: Tu hijo murió en el hospital a los tres meses de vida. Han pasado quince meses desde la muerte y todavía te sientes muy deprimida. Asististe a una sesión de grupo para padres en duelo pero la dejaste diciendo “lo que necesito no es un intercambio de historias”. Sientes mucho enfado hacia tu marido por no haber estado allí cuando murió el bebé y por prestar más atención a tus otros dos hijos vivos que a ti. Una amiga te sugiere que vieras a un/a aseso/a. Padre: Después de vivir sólo tres meses tu hijo recién nacido murió en el hospital a causa de complicaciones congénitas. Sientes cierta culpa por esta muerte y ahora prestas a tus dos hijos vivos más atención de la que les dabas antes de esta muerte. Tu mujer ha estado deprimida durante los últimos quince meses, desde la pérdida. Su tristeza te molesta y te hace sentir impotente. La única manera que conoces de ayudarla es parecer fuerte y seguro. Esto no ha servido. Ella va a ver a un asesor y quiere que vayas con ella. Sientes que tú estás bien pero aceptas ir si eso la ayuda. Asesor/a: Una pareja perdió a su bebé tres meses después del nacimiento. La esposa ha estado deprimida durante los últimos quince meses, desde que ocurrió esto. La pareja tiene otros dos hijos. A la primera sesión asistirán tanto la mujer como el marido. Tu tarea es ver en qué momento del proceso de duelo están y decidir si trabajas con ellos individualmente, como pareja o como familia.

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UD 5 lo máS importante...  En la metodología grupal se forman grupos de diversos tamaños y composición y cada uno tiene una finalidad y una forma de trabajo especifico y atienden a momentos diferentes del duelo.  Existen muchos protocolos de Intervención y éstos facilitan a los/as profesionales su labor y la realización de un buen asesoramiento.  Para coordinar un grupo de duelo es preciso contar con experiencia de acompañamiento en duelos y con conocimientos específicos de trabajo con grupos. 

El dispositivo grupal ayuda al profesional a intervenir y modificar el discurso del doliente que tiende a cerrarse y excluir a quien lo escucha, transformándolo en mero testigo de su dolor.

 Los grupos de autoayuda se basan en tres mecanismos fundamentales: apoyo, catarsis y aprendizaje por identificación con un rol.  El asesoramiento en grupos es una técnica muy eficaz y efectiva de ofrecer el apoyo emocional que la persona busca.  El grupo de autoayuda por duelo es diferente a los demás porque no trata de mejorar una patología o una conducta desviada, sino que agrupa personas con una crisis vital.  La función del/la coordinador/a del grupo de autoayuda es contribuir a mejorar la comunicación, proporcionar información, sugerir temas y sintetizar sin asumir un papel protagónico.

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 Los/as integrantes de los grupos terapéuticos de duelo suelen ser derivados al grupo por otros profesionales que habiéndolos acompañado en las primeras etapas del duelo, consideran que el duelo es un “duelo complicado”.

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EDición 5.0

UD 5 autoEvaluación 1.

En el protocolo de actuación propuesto, podemos ver que en la fase de Intervención I, se encuentra la fase: a. b. c. d.

2.

¿Cuando consideramos que se finaliza la intervención del Protocolo de Actuación?: a. b. c. d.

3.

Las emociones más intensas están controladas. Cuando la persona abandona el lugar. Cuando se le comunica la noticia. Cuando empezamos a sentirnos mal.

El grupo de autoayuda es un recurso que permite: a. b. c. d.

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Fase de Reacción. Fase de Depresión. Fase de Motivación. Fase de euforia.

Organizarse con otros que atraviesan una situación similar para reivindicar derechos. Organizarse con otras personas que comparten similares problemas psicológicos, físicos o existenciales. Compartir algunos problemas con personas que pasan por situaciones similares, para aprender a resolverlos. Acompañar en la elaboración a otras personas cuyos problemas le generan una situación difícil.

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4.

La catarsis nos permite: a. b. c. d.

5.

En la fase de Intervención II del Protocolo de Actuación tenemos que tener muy en cuenta: a. b. c. d.

6.

El nivel de acogida, el testimonial y el catártico. El nivel testimonial, el catártico y el de apego. El nivel de acogida, el testimonial y el de reflexión. El nivel testimonial, el de reflexión y el egocéntrico.

El nivel testimonial es el que ayuda al doliente a elaborar la pérdida pues: a. b. c. d.

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La situación familiar. Aspectos socieconómicos. La predisposición de la persona. La fase del duelo en que se encuentre la persona.

En los grupos de autoayuda por duelo se pasa por diversos niveles: a. b. c. d.

7.

Conocer la vida privada de la persona. Evaluar el estado de ansiedad. Acceder a determinados estados emocionales contenidos. Establecer un vínculo con el/la paciente.

EDición 5.0

Se puede hablar de la pérdida sin que nadie interrumpa ni moleste, pues todos escuchan atentos. Se aprende a reconocer el dolor ajeno y el propio. Se encuentra un grupo con quien hablar de lo que le pasa a cada uno. Se aprende a reconocer el dolor ajeno y a abandonar el egocentrismo.

8.

Las principales necesidades y precauciones a tomar en cuenta por parte del coordinador del grupo de autoayuda serán: a. b. c. d.

9.

Estar entrenado, revisar sus emociones y poder supervisar su actuación. Adquirir formación y entrenamiento, trabajar en equipo y sentir el apoyo del grupo. Conocer sus funciones, formar parte de un equipo y supervisar su actuación. Adquirir la formación necesaria, ser parte de un equipo y poder supervisar su actuación.

Los asistentes a los grupos terapéuticos de duelo son personas que: a. b. c. d.

Han estado con un tratamiento psicoterapéutico individual por un duelo y no mejoraron su estado emocional. No quisieron asistir a un grupo de autoayuda por tener un duelo complicado. No han podido resolver su problema a través de la autoayuda por tratarse de duelos complicados. Han pedido ayuda terapéutica porque estaban muy angustiados por la pérdida sufrida.

10. El alta en el grupo terapéutico de duelo depende de que: a. b. c. d.

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El terapeuta estime que ya pasó el tiempo suficiente y deberá volver a la vida normal. La persona va requiriendo menos al grupo y otras actividades aparecen como más importantes para él. La persona va requiriendo menos al grupo y prefiere pasar a otro tipo de recurso. El grupo decide que ya ha superado la situación difícil.

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Bibliografía

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