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Manual de Insulino-Resistencia y Diabetes Mellitus tipo 2 Primera edición - Versión Digital

Manual de Insulino-Resistencia y Diabetes Mellitus tipo 2 Primera edición - Versión Digital

Edición Original 2012. Merck Serono Una publicación con el apoyo irrestricto de Merck Serono, una división de Merck S.A., Chile. Derechos reservados 2012. Editado e impreso en Chile. Editor: Rodolfo Lahsen M. Noviembre 2013.

Agradecimientos Merck Serono agradece a todos quienes aceptaron ser parte de este Manual en forma desinteresada, por el tiempo invertido y por compartir experiencias y conocimientos con el cuerpo médico de Chile.   Este Manual es un orgullo para Merck Serono y nos compromete aún más con nuestras actividades de Educación Médica contínua y el fomento y difusión del conocimiento nacional.

Indice por capítulo 9-13 Insulino-Resistencia: Definición y Epidemiología Dr. Alberto Maiz Gurruchaga. Diabetólogo

14-20 Exámenes de Laboratorio para determinación de la InsulinoResistencia

40-46 Diabetes Gestacional Dr. Rafael Silva Vial Ginecólogo Obstetra

47-53 Estilo de Vida Saludable Ma. Soledad Reyes Soto, MSc. Nutricionista

Dra. Pilar Durruty A., MSc. Bioquímico

21-25 Insulino-Resistencia y Prevención de Diabetes: Beneficios de la Intervención temprana

54-62 Terapias Insulino-Sensibilizadoras Dra. Victoria Novik Assael Endocrinóloga y Diabetóloga

Dr. Néstor Soto Isla Endocrinólogo

26-32 Insulino-Resistencia e Hígado Graso

63-69 Tratamiento Médico y Quirúrgico de la Obesidad

Dr. Danny Oksenberg Gastroenterólogo-Hepatólogo

Dra. Karin Papapietro Vallejo Nutrióloga

33-39 Insulino-Resistencia y Síndrome de Ovario Poliquístico

70-76 Epidemiología y Criterios Diagnósticos de la Diabetes Mellitus

Dra. Teresa Sir Petermann Endocrinóloga

Prof. Dr. Iván Dario Sierra Ariza M.D, Ph.D Profesor Consultor Permanente

77-89 Retinopatía Diabética

124-130 Rol de la Educación en Diabetes

Dr. Rodrigo Alvarez N. Oftalmólogo

Dra. María Loreto Aguirre Coveña Diabetóloga

90-96 Nefropatía Diabética

131-139 Tratamiento No Farmacológico de la Diabetes tipo 2

Dr. Rodrigo Tagle Nefrólogo

97-107 Neuropatía Diabética Dr. Juan Donoso Endocrinólogo

108-114 Diabetes y Ateroesclerosis Dr. Juan Carlos Prieto Domínguez Profesor Asociado

Dra. Lilian Sanhueza Maturana Diabetóloga

140-148 Fármacos Antidiabéticos y Control Glicémico Dr. Rodolfo Lahsen Matus de la Parra Médico Internista y Diabetólogo

149-155 Manejo de los Factores de Riesgo Cardiovascular en Diabetes tipo 2 Dr. Juan Patricio Valderas Nutriólogo

115-123 Pie Diabético

156-163 Diabetes y Cáncer

Dra. Nina Rojas Soto Diabetóloga

Dr. Jorge Sapunar Z., MSc. Endocrinólogo

Prólogo La palabra prólogo de origen griego, llamado también prefacio, se refiere en un libro de cualquier naturaleza al escrito, en general breve, que precede al cuerpo de la obra. Se considera en cierto modo un honor para la persona elegida para escribirlo - y por eso se agradece - pese a que generalmente nadie lo lee. Con cierta vergüenza, me confieso entre ellos. Merck S.A. Chile, importante casa farmacéutica, en su permanente deseo de apoyar al médico clínico con distintas iniciativas y, en particular, con la elaboración de material educativo, entrega en esta oportunidad el texto “MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2011. Los beneficios de una intervención temprana”. Este manual está dirigido a los médicos de atención primaria, a los generalistas y al equipo de salud responsable de la atención de los pacientes diabéticos, así como también a cualquier profesional interesado en una enfermedad crónica no transmisible, que en Chile, según los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, alcanza tasas de prevalencia tan elevadas como 9,4%. De este libro merece destacarse su edición en formato impreso, de mayor costo y elaboración que la vía “on line”, tan de moda, pero que tiene evidentes limitaciones para ciertos eventuales lectores. Hoy para muchos resulta discutible la utilidad de contar con textos de estudio o consulta, dado el gran avance tecnológico que significa Internet, el que permite un conocimiento actualizado al posibilitar la lectura de trabajos antes que se publiquen en las revistas. Los cambios en medicina son vertiginosos. Heráclito 533 A.C., con una increíble visión de futuro, lo expresó de este modo: “En medicina nada es más permanente que el cambio”. Sin embargo, siempre será necesario el estudio sistematizado que sólo se encuentran en las páginas de un libro, en el que cada capítulo ha sido escrito en forma resumida por un profesional capacitado, con experiencia en el tema y que entrega la información destacando lo aplicable y necesario para la práctica clínica. Al revisar los capítulos de este compendio, se desprende que no es propiamente un libro de diabetes que cubre todas las temáticas de este complejo síndrome, sino como su título lo señala, se trata de un manual enfocado a la insulinoresistencia y a la mayoría de sus múltiples consecuencias.

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Los primeros diez capítulos están orientados a la insulino-resistencia y sus diferentes expresiones clínicas, propias del síndrome metabólico. Mención especial tienen dos manifestaciones de insulino-resistencia: el Síndrome de Ovario Poliquístico, responsable en nuestro medio del 10% de la esterilidad femenina y el compromiso que puede provocar en el hígado. Este último va desde el hígado graso, a la esteatohepatitis no alcohólica y finalmente al daño hepático crónico. Esta parte del manual finaliza con aspectos terapéuticos, desde los cambios de estilo de vida, la farmacoterapia y la cirugía de la obesidad. Todo esfuerzo que se haga en la prevención y tratamiento de la obesidad, pandemia del Siglo XXI, redundará en una disminución de las tasas de diabetes mellitus tipo 2. Actualmente no hay duda alguna que la obesidad es el motor que comanda la diabetes, y si queremos disminuir el explosivo y acelerado crecimiento de la prevalencia de diabetes, debemos dirigir todos nuestros esfuerzos a controlar el sobrepeso y la obesidad. La segunda parte dedica sus capítulos a la diabetes en algunos de sus aspectos más relevantes, como las complicaciones microvasculares, la enfermedad macrovascular y finalmente con la asociación de diabetes y cáncer, tema que en el último tiempo está siendo motivo de numerosos estudios. A la conocida mayor frecuencia de ciertos cánceres en los pacientes diabéticos, se agregan los efectos deletéreos, o por el contrario, la disminución del riesgo de determinadas neoplasias inducidas por fármacos usados en el tratamiento de la diabetes. Los editores de este texto eligieron para los diversos capítulos a médicos y a otros profesionales de la salud, con amplia experiencia en los temas encomendados, los que han puesto lo mejor de sí para lograr un manual práctico, de fácil comprensión, puesto al día y de utilidad al clínico abocado a atender pacientes diabéticos.

Dr. Manuel García de los Ríos A. MACP. Profesor Emérito. Universidad de Chile 8

Insulino-Resistencia: Definición y Epidemiología Dr. Alberto Maiz Gurruchaga. Diabetólogo Jefe Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo Profesor Titular Facultad de Medicina Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile

MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

Definición Las acciones de la insulina dependen no sólo de sus niveles sanguíneos, sino también de la sensibilidad de los diversos tejidos donde ella actúa. La insulino-resistencia (IR) se define como una condición caracterizada por una menor actividad biológica de la hormona en sus diferentes acciones metabólicas, siendo las más evidentes las relacionadas con el metabolismo de la glucosa. Un cierto grado de IR es fisiológico durante la pubertad, en el embarazo y con el envejecimiento, siendo normalmente compensada por una mayor secreción de insulina por las células beta del páncreas. La IR patológica puede ser secundaria a defectos del receptor de insulina o a trastornos de su acción a nivel post-receptor. Las mutaciones del receptor son muy poco frecuentes y de gran severidad (Leprechaunismo, Síndrome de Rabson-Mendenhall, Síndrome de Seip-Berardinelli). En cambio, la gran mayoría de los sujetos que tienen IR presentan defectos a nivel post-receptor por alteraciones genéticas múltiples (sustrato del receptor de insulina-1 -IRS-1-, proteinkinasas, glicógeno sintetasa, etc.), que se hace manifiesta por la concurrencia de factores ambientales que producen la expresión fenotípica en el sujeto susceptible. Entre ellos destacan el sedentarismo, los hábitos dietarios inadecuados y muy especialmente, la obesidad. Así, cerca del 80% de los obesos presentan IR. El tejido adiposo no solamente tiene un rol en la acumulación de triglicéridos como reserva energética, sino que es un tejido muy activo que secreta una variedad de moléculas con funciones metabólicas, endocrinas e inmunológicas. En la obesidad hay hipertrofia de los adipocitos por acumulación de triglicéridos. El aumento del tejido adiposo, especialmente intra-abdominal, se acompaña de mayor secreción de ácidos grasos libres (AGL), de adipocitokinas como el factor de necrosis tumoral alfa (FNTα), leptina e interleukina 6 (IL-6) y de una disminución de la adiponectina. Esto genera una condición pro-inflamatoria y de IR con menor utilización de la glucosa en el músculo y en el tejido adiposo. En el hígado, la IR se manifiesta por una mayor producción de glucosa y la hiperinsulinemia compensatoria induce lipogénesis con esteatosis hepática, mayor síntesis de VLDL y dislipidemia. El aumento de la producción hepática y la menor utilización periférica de la glucosa producen hiperglicemia que estimula la mayor secreción pancreática de insulina con la consiguiente hiperinsulinemia. Estos y otros efectos de la IR se asocian a un estado pro-inflamatorio y pro-coagulante de evolución crónica, que explica el mayor riesgo que tienen estos pacientes para desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y daño vascular ateroesclerótico.

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Insulino-Resistencia: Definición y Epidemiología.

La IR es el defecto más importante en la patogenia de la intolerancia a la glucosa y de la DM2. Cuando la célula beta claudica en compensar la resistencia con hiperinsulinemia, se desarrolla la hiperglicemia postprandial y posteriormente, la hiperglicemia de ayuno. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia preceden por años la aparición de la diabetes en una condición que se puede considerar como pre-diabetes y que clínicamente ya se puede diagnosticar como Síndrome Metabólico. Este síndrome es una expresión clínica que reúne patologías relacionadas a la IR y su diagnóstico se basa en la presencia de obesidad de predominio abdominal, hipertensión arterial, dislipidemia aterogénica e hiperglicemia.

Epidemiología

Las enfermedades crónicas asociadas a la insulinorresistencia como la diabetes, la hipertensión, la obesidad y las dislipidemias y su agrupación como síndrome metabólico, tienen una alta y creciente prevalencia en nuestro país. La Encuesta Nacional de Salud de Chile (ENS) 2009-2010 realizada en 5.416 individuos mayores de 15 años mostró una prevalencia de síndrome metabólico de 35.3%, mientras ella era de un 22.6% en la ENS del 2003, usando los mismos criterios diagnósticos. Las cifras aumentan con la edad, desde un 8.8% en sujetos entre 15 y 24 años hasta un 51.6% en mayores de 64 años. En coincidencia, resultó impresionante el incremento en la prevalencia de diabetes que de 6.3% en el 2003 aumentó a 9.4% en la ENS 2009-2010. El sobrepeso y la obesidad también se elevaron de 37.8 a 39.3% y de 23.2 a 25.1% respectivamente. Las encuestas de salud en los Estados Unidos también muestran un sostenido incremento en la prevalencia del síndrome metabólico. Mientras la NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) entre 1988-94 señaló una prevalencia de 23.1% de los adultos, en la NHANES 1999-2006 alcanza a un 34.1% de la población. En relación a la IR propiamente tal, estudios epidemiológicos han demostrado que un HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance) aumentado se asocia a obesidad, intolerancia a la glucosa, DM2, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, niveles bajos de C-HDL, hiperuricemia, síndrome de ovario poliquístico, esteatosis hepática no alcohólica, aumento del fibrinógeno, de la proteína C reactiva, LDL oxidadas, moléculas de adhesión vascular (VCAM-1) y a un mayor riesgo cardiovascular. Haffner y colaboradores demostraron en el estudio de San Antonio (Texas) que el 82.4% de los individuos que desarrollaron diabetes eran previamente 11

MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

insulino-resistentes según HOMA-IR. En el estudio de Bruneck, Bonora y colaboradores encontraron IR evaluada por el mismo indicador (HOMA-IR) en el 60% de los hipertensos y en más del 80% del los individuos con aumento de triglicéridos y C-HDL bajo y en los diabéticos. Los mismos autores publicaron recientemente en un estudio prospectivo, mostrando que el HOMA-IR elevado se asocia a un aumento de 2.1 veces la incidencia de enfermedades cardiovasculares. En nuestro país, un estudio en 850 adultos con edades entre 22 y 28 años (Limache, 2002), mostró una prevalencia de síndrome metabólico de 7.2%, cifra similar a la encontrada en la ENS. En esta población, se determinó el HOMA-IR que resultó elevado en un 36 % de la población. El riesgo de tener síndrome metabólico con un HOMA-IR ≥ 2.5 fue significativamente mayor (OR 2.3; p=0.002).

Conclusión Las enfermedades asociadas a la insulinorresistencia tienen una alta prevalencia en los adultos chilenos, y ello ha aumentado en los últimos años. Entre los años 2003 y 2010, las prevalencias de diabetes y del síndrome metabólico se elevaron en un 50%, alcanzando cifras de 9.4 y 35.3%, respectivamente. Dado que el síndrome metabólico es una condición de riesgo para el desarrollo de DM2 y de enfermedades cardiovasculares entre otras, y que actualmente está presente en un tercio de la población adulta de nuestro país, resulta de la mayor importancia fomentar medidas de estilo de vida saludables principalmente relacionadas a los hábitos alimentarios y estimular una mayor actividad física con el fin de prevenir el aumento de estas enfermedades crónicas de alto costo individual y social.

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Insulino-Resistencia: Definición y Epidemiología.

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Exámenes de Laboratorio para determinación de la Insulino-Resistencia Dra. Pilar Durruty A., MSc. Bioquímico Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad de Chile

MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

La evaluación de la sensibilidad a la insulina es actualmente una necesidad de investigadores, epidemiólogos y clínicos. Sin embargo, no existe en la práctica habitual consenso acerca de la mejor prueba a utilizar y los criterios de interpretación de los resultados. Actualmente no se dispone de normas nacionales o internacionales al respecto. La determinación de la resistencia a la insulina o insulino-resistencia (IR) es importante en la identificación de sujetos con alto riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y/o enfermedad cardiovascular, Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) y enfermedad grasa hepática no alcohólica. El estudio de sensibilidad insulínica o IR se fundamenta en la capacidad de la insulina para metabolizar la glucosa. En la medida en que un individuo es más resistente, la captación de glucosa es menor. Los métodos de laboratorio para medir la IR in vivo aparecen en la Tabla 1.

Tabla 1. DETERMINACION DE INSULINO-RESISTENCIA in vivo Métodos Directos Clamp euglicémico hiperinsulínemico Test de tolerancia a la insulina (ITT) Métodos Indirectos Prueba de tolerancia a la glucosa EV con muestreo frecuente (Modelo Mínimo de Bergman) Glicemia e insulinemia de ayunas HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance) Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) con insulinemias

Clamp euglicémico hiperinsulinémico. Este es el método de referencia o gold standard para el estudio de la IR. Se mide la glucosa utilizada por los tejidos periféricos bajo la acción de una cantidad fija de insulina. Esta técnica es elaborada, y debido a sus dificultades se emplea sólo en investigación. Con el clamp se puede subestimar la utilización de glucosa, ya que su producción no es totalmente inhibida. 15

Exámenes de laboratorio para la determinación de Insulino-Resistencia.

Test de tolerancia a la insulina. Se usa como método de pesquisa de IR o para estimar grados elevados de ella. Al paciente en ayunas de 10 a 12 horas se le inyecta 0.05 U de insulina cristalina por kg de peso y se le toman muestras para determinación de glicemia cada 5 minutos hasta completar media hora. Debido a la probabilidad de hipoglicemia se hacen controles con los sistemas rápidos (monitores de glucosa), y en caso de presentarse debe suspenderse la prueba y administrar glucosa al paciente. La medida de IR se calcula con el descenso de la glicemia, según la fórmula: Indice G = Glicemia basal - Glicemia 15 minutos Glicemia basal Para un cálculo más exacto se toma el promedio de dos determinaciones de glicemias para la basal (menos 5 minutos y 0), y la de los 15 minutos se calcula en forma más precisa con la curva de regresión de glicemias versus tiempo. Esta prueba es de utilidad diagnóstica sólo si las cifras de glucosa son normales. En la medida que los valores del índice G tienden a cero el individuo es más insulino-resistente.

Prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa con muestreo frecuente. Esta técnica, llamada Modelo Mínimo de Bergman (MMB), permite cuantificar la secreción de insulina y la IR, y en investigación ha reemplazado al clamp. El paciente en ayunas se somete a una carga de glucosa EV al 50%, con un aporte de 0.3 g de glucosa/kg de peso; se toman muestras de sangre venosa para glicemias e insulinemias seriadas hasta los 19 minutos (entre los 0 y 19 minutos se mide la secreción). Para cuantificar la acción de la insulina se infunde al min 20, insulina cristalina 0.02 U/kg de peso y se extraen muestras para glicemias e insulinemias simultáneas a los 22, 30, 40, 50, 70, 90 minutos y 3 horas. Los valores de los parámetros se analizan con un programa computacional MMB, patentado por el autor. La acción de la insulina se estima como índice de sensibilidad (IS), estableciéndose como IR las cifras menores a 2x10-4 minutos/μU/mL. Debido a las dificultades de la técnica y al elevado costo del MMB, en clínica se utiliza como medida de IR las insulinemias en relación a las cifras 16

MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

de glicemia, en ayunas y a los 120 minutos post 75 g de glucosa en la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). Estos indicadores no son aplicables en individuos diabéticos o prediabéticos. La relación directa entre IR e hiperinsulinismo presupone que el páncreas se encuentra en condiciones de responder adecuadamente a las demandas de insulina que resultan de los trastornos de la sensibilidad de los tejidos, por lo que no siempre la ausencia de hiperinsulinismo excluye la existencia de IR.

Glicemias e insulinemias de ayunas. Las insulinemias son muy variables entre los distintos individuos e incluso en la misma persona, por lo que se han diseñado formulas matemáticas para calcular la IR utilizando los valores de glicemia e insulinemia de ayunas. La más empleada es el HOMA (Homeostasis Model Assessment) de IR, que se emplea de preferencia en estudios poblacionales.

HOMA-IR. Este modelo es un sistema de ecuaciones que representa la regulación de la glicemia después del ayuno. La solución para cada caso particular requiere de un programa de computación; publicaciones recientes informan que las ecuaciones que simplifican el cálculo son una buena aproximación de la expresión original, eliminando parámetros que tienen poco impacto en el resultado final. La fórmula del HOMA-IR es la siguiente: Glicemia mg/dL x Insulinemia μU/mL 405 En Chile, en 120 individuos aparentemente sanos entre 19 y 40 años, se encontró que los valores de HOMA–IR fluctúan entre 0,5 y 3,0, definiendo un punto de corte para IR de 2.53 basándose en el promedio+1DS (Acosta AM). Se ha evaluado la utilidad del HOMA-IR en adultos mayores. Un estudio realizado en 154 adultos mayores chilenos encontró un punto de corte para IR de 2.6 correspondiente al percentil 75 de los valores de individuos no diabéticos, con estado nutricional normal y sobrepeso (Garmendia ML). La confiabilidad del HOMA-IR en mujeres con SOP es discutible. En una revisión (Blumel B) se encontró correlación del HOMA-IR con el MMB, la 17

Exámenes de laboratorio para la determinación de Insulino-Resistencia.

que era mayor en el grupo con IMC>27 kg/m² y se perdía en las con IMC≤27, probablemente porque las delgadas no tienen hiperinsulinemia de ayuno ni incremento en la producción basal de glucosa hepática. Debido a las altas variaciones individuales se ha recomendado el promedio de tres muestras de insulina tomadas en intervalos de 5 minutos.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral con insulinemias. Los índices basales de glicemia e insulinemia evalúan la sensibilidad hepática a la insulina. En condiciones de ayuno prolongado los niveles plasmáticos de glucosa están determinados por la neoglucogénesis hepática, la cual está inversamente relacionada con la sensibilidad hepática a la insulina. La determinación de las concentraciones de glucosa e insulina luego de una carga de glucosa entregan una estimación de la sensibilidad insulínica total. El aumento de la glicemia durante la PTGO estimula la captación de glucosa en los tejidos periféricos, principalmente por el músculo esquelético. La disminución de la glicemia después de los 60 minutos de la PTGO refleja esta captación. Cuanto mayor es la IR muscular y menor es la insulinemia plasmática, más lenta es la disminución de la glucosa plasmática. Ascaso y colaboradores estudiando a 283 sujetos, definen hiperinsulinemia con valores de insulina basal ≥16 μU/mL; o ≥ 63 μU/mL 120 minutos después de una carga oral de 75 g glucosa. Estos resultados son similares a los propuestos en el Estudio Prospectivo de París (Eschwéege E), que define hiperinsulinismo con niveles de insulina plasmática ≥16 μU/mL o ≥ 62 μU/mL 120 minutos después de la PTGO. Estos valores se asociaron con un aumento de 1,6 veces del riesgo cardiovascular, independiente de las glicemias. Los niveles de insulina de ayunas fueron mayores en los sujetos con obesidad abdominal: 18.5±7.9 vs 13.4±4.7 en hombres (p 50 kg/m�, o bien >40 kg/m� y comorbilidades. En pacientes con IMC< 35 kg/m� aún no se ha demostrado una relación costo /beneficio que justifique establecer la indicación quirúrgica. Sin embargo se encuentran en desarrollo protocolos de investigación para evaluar la cirugía en pacientes con obesidad tipo I portadores de DM2.

Beneficios Metabólicos y Riesgos de la Cirugía Bariátrica Los resultados de la cirugía para la obesidad han mostrado que todas las técnicas son capaces de reducir eficientemente el exceso de peso (EP). Por ejemplo el bypass gástrico reduce entre el 48 y el 85% del EP, mientras que la manga gástrica reduce entre 30 y 60% del EP. Todos los estudios comparativos entre tratamiento quirúrgico y tratamiento médico para la obesidad hasta la actualidad favorecen a la cirugía, demostrando que los pacientes operados tienen significativamente mayor pérdida de peso y menor reganancia del peso perdido en el largo plazo. También la cirugía produce remisión o mejoría de la dislipidemia en 85%, hipertensión arterial (HTA) en 66% y apnea del sueño en 40% de los pacientes operados. El mayor beneficio se ha demostrado para la DM2, que mejora o remite en más del 83% de los pacientes con bypass gástrico y en más del 60% con la manga gástrica. La cirugía bariátrica también ha demostrado disminuir la mortalidad de los pacientes con obesidad mórbida. En un importante estudio de seguimiento a 15 años se observó disminución significativa de la tasa de eventos cardiovasculares y algunos tipos de cáncer asociados a mortalidad en pacientes con obesidad mórbida. La cirugía bariátrica a pesar de su complejidad tiene baja mortalidad, menor al 0,3%. La tasa de complicaciones es variable con 4 a 10% de complicaciones quirúrgicas y 15% de reoperaciones según distintos estudios de revisión. Existen factores de riesgo para complicaciones quirúrgicas que dependen del equipo médico. Se ha demostrado que la menor experiencia del cirujano aumenta en 5 veces el riesgo de complicaciones. El número de cirugías realizadas por año y la infraestructura técnica y humana del centro sanitario, también son relevantes para la tasa de complicaciones y mortalidad. En la actualidad se recomienda que la cirugía bariátrica sea realizada en centros de excelencia acreditados. La cirugía con técnica abierta tiene más complicaciones que la técnica laparoscópica. Otros factores de riesgo para complicaciones son dependientes del paciente. Se ha encontrado que el mayor peso, IMC>50 kg/m�, género masculino, la 66

Tratamiento Médico y Quirúrgico de la Obesidad.

presencia de comorbilidades especialmente la DM2 y los antecedentes de enfermedad tromboembólica, son los factores más fuertemente asociados a complicaciones postoperatorias.

Manejo Pre y Post Operatorio El manejo clínico perioperatorio es importante para mejorar los resultados. El análisis preoperatorio debe establecer las motivaciones del paciente para ser sometido a cirugía y su capacidad psicológica y mental para adherir a las instrucciones postoperatorias. Se debe determinar si es portador de condiciones que aumenten su riesgo quirúrgico con el fin de tomar las medidas de prevención correspondientes. La reducción parcial de peso preoperatorio (5-10%) ha demostrado disminuir el tiempo y el sangramiento intraoperatorio. En el seguimiento postoperatorio, el paciente debe recibir una apropiada rehabilitación nutricional, control clínico para el diagnóstico y tratamiento de complicaciones quirúrgicas tales como estenosis o hernias. A largo plazo, se pueden presentar complicaciones nutricionales tales como la anemia por disminución de fierro y vitamina B12. La suplementación de micronutrientes y calcio previene complicaciones como la osteopenia. Se recomienda control clínico cada 3 meses durante el primer año postoperatorio y posteriormente con frecuencia anual con el objeto de prevenir y tratar precozmente las posibles complicaciones, reforzar el cambio de estilo de vida y la actividad física para mantener el peso. Todas las técnicas de cirugía bariatrica han mostrado re-ganancia de peso en el largo plazo. Un 30% de los pacientes reganan más del 25% del peso perdido entre los 3 y 6 años siguientes a la cirugía. Entre los factores que influyen en la re-ganancia están los anatómicos como el aumento del tamaño del reservorio gástrico o de la anastomosis gastroyeyunal, factores conductuales como el comer intermitente (“picoteo”) y la ingesta frecuente de dulces, y factores psicológicos como la perdida de control de impulsos (“atracones”) que han demostrado ser predictores de re-ganancia de peso. Se ha reportado re-emergencia de la DM2 posterior al bypass gástrico en relación a la re-ganancia de peso.

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MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

Conclusiones La restricción en la ingesta de calorías sigue siendo la base del tratamiento de la obesidad, cualquiera sea su magnitud. La cirugía bariátrica ha demostrado ser más eficiente que el tratamiento médico para reducir el exceso de peso, pero está indicada solamente en la obesidad severa, logrando además un alto porcentaje de mejoría de las comorbilidades especialmente de la DM2, por lo cual se considera el tratamiento de elección para este tipo de pacientes.

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Tratamiento Médico y Quirúrgico de la Obesidad.

Bibliografía Recomendada 1.

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Epidemiología y Criterios Diagnósticos de la Diabetes Mellitus Prof. Dr. Iván Dario Sierra Ariza M.D, Ph.D Profesor Consultor Permanente División de Lípidos y Diabetes Faculatad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Presidente Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Director Ejecutivo Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT)

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La Diabetes Mellitus en una enfermedad de primera importancia a nivel de salud pública en todo el mundo, tanto por ser una de las patologías no transmisible más frecuentes, como por la severidad y por la diversidad de sus complicaciones crónicas. Durante los últimos 25 años se han incrementado de manera dramática el número de personas con diabetes en el mundo.

Número de Personas con Diabetes De acuerdo a estimaciones realizadas por varios grupos independientes entre 1994 y 2000, el número de pacientes con diabetes en todo el mundo en el año 2000 se encontraba alrededor de 150 millones de personas. Se espera que de continuar las tendencias actuales para el año 2025 se alcance la alarmante cifra de 300 millones de pacientes con diabetes. En Latinoamérica, el país con mayor número de pacientes con diabetes es México, que tiene una población estimada de 4.4 millones de personas afectadas, ocupando el séptimo lugar a nivel mundial por número de personas con diabetes. Es importante resaltar los resultados de la Encuesta Nacional de Salud de Chile 2009-2010, la cual arrojó una preocupante alza de la prevalencia de diabetes en esa población. El estudio descubrió que la diabetes se incrementó desde 6% en la encuesta del 2003 a un 9.4% en la actual. El número total de personas con Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) a nivel mundial se estimaba en 10 millones en 1994. Al comparar las prevalencias de DM1 y Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), indiscutiblemente la DM2 representa más del 90% del total de los casos de diabetes en todas las regiones del mundo. No obstante el menor número de personas con DM1, ésta es en la mayoría de los países la enfermedad crónica más frecuente en la niñez. Más aún, incluso en zonas consideradas de muy baja incidencia como es el caso de Latinoamérica, existen cerca de 450.000 pacientes con DM1.

Diabetes Mellitus tipo 2 En contraste con el comportamiento de la DM1, en las últimas tres décadas la DM2 se ha comportado como una auténtica epidemia, inicialmente más marcada en los países desarrollados, y actualmente evidente en países industrializados y no industrializados. Sin embargo, a medida que la epidemia progresa es más patente que la relación entre desarrollo y DM2 71

Epidemiología y Criterios Diagnósticos de la Diabetes Mellitus.

no es una regla universal, manifestándose una gran paradoja: los países con prevalencias extraordinariamente altas son países subdesarrollados. Distribución por edad El grupo etáreo que reúne el mayor número de pacientes con diabetes son los adultos entre 40 y 59 años (54 millones de personas en el mundo), seguido por el grupo de 60 a 79 años (48 millones de personas) y por el grupo de 20 a 39 años (23 millones de personas). Distribución por sexo El número total de pacientes con diabetes es bastante similar entre los dos géneros. En el año 2000 se estimaba en 62 a 63 millones de hombres y 64 a 65 millones de mujeres. Distribución en áreas urbanas y rurales Las personas con diabetes se encuentran fuertemente concentradas en zonas urbanas. Según las estimaciones del año 2000 para aquellos países que, como los latinoamericanos, presentan una fuerte disociación en las condiciones de vida entre las áreas rurales y las urbanas, el total de diabéticos es cerca de 24 millones de personas en las áreas rurales y 63 millones de personas en las áreas urbanas. Diabetes en la juventud Un fenómeno que ha despertado gran conmoción en varias sociedades es el incremento constante en la incidencia de diabetes que se está evidenciando en personas menores de 20 años, niños y adolescentes. La incidencia de DM1 se ha mantenido relativamente constante, mientras que la de DM2 se ha incrementado agudamente al punto de que esta condición, previamente desconocida en la edad pediátrica, hoy es más frecuente que la DM1 en la población de varios países desarrollados, tales como Japón. Se espera que en 10 a 20 años la misma situación ocurra en los Estados Unidos, y que la DM2 alcance o supere a la DM1 en población Infantil y adolescente, hecho muy significativo considerando la alta incidencia de DM1 en ese país. El avance de la epidemia de diabetes en jóvenes está indiscutiblemente asociado al incremento en la prevalencia de obesidad en esta población, pues es improbable que en un periodo de tiempo tan corto como 20 ó 30 años la constitución genética de una población se haya modificado lo suficiente como para explicar el explosivo aumento en la incidencia de DM2.

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Diagnóstico de la Diabetes Mellitus El diagnóstico de Diabetes Mellitus, se puede realizar de tres formas: Realizar medición de una glicemia casual Vale decir, a cualquier hora del día sin necesidad de ayuno previo ni preparación especial, en caso que el paciente refiera síntomas sugerentes de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso y/o visión borrosa). Interpretación: Glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dL (11.1 mmol/L) en presencia de síntomas corresponde a Diabetes Mellitus. Realizar medición de glicemia en ayunas o basal Teniéndose en cuenta los siguientes requisitos para la toma de la muestra: ayuno de 8 a 14 horas, y mantener actividad física y hábitos de alimentación sin cambios significativos desde 3 días antes de la prueba. Interpretación: Existen tres posibilidades, de acuerdo con el resultado de la glicemia en ayunas: •• Menor de 100 mg/dL (5.5 mmol/L) corresponde a Normoglicemia. •• Igual o mayor a 126 mg/dL (7 mmol/L) corresponde a Diabetes Mellitus. •• Entre 100 y 125 mg/dL (5.5-6.9 mmol/L) corresponde a Alteración de la Glicemia de Ayuno (AGA), también llamada hiperglicemia de ayuno. Realizar Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) La cual consta de 2 mediciones de glicemia: en ayunas y 2 horas postcarga de 75 g de glucosa disuelta en 300 mL de agua en individuos de más de 30 kg de peso (1.75 g de glucosa/kg peso en individuos de menos de 30 kg). Debe tenerse en cuenta los siguientes requisitos para la toma de la muestra: ayuno de 8 a 14 horas, y mantener actividad física y hábitos de alimentación sin cambios significativos 3 días antes de la prueba. Asimismo, debe interrumpirse 12 horas antes de la prueba aquellos medicamentos que pudieran interferir y durante la misma el paciente debe estar libre de infecciones y enfermedades intercurrentes, permanecer en reposo y no fumar.

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Epidemiología y Criterios Diagnósticos de la Diabetes Mellitus.

Interpretación: Existen varias posibilidades: •• Glicemia en ayunas menor de 100 mg/dL (5.5mmol/L) y glicemia 2h postcarga de 75 g de glucosa menor de 140 mg/dL (7.8 mmol/L) corresponde a Normoglicemia. •• Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL (5.5-6.9 mmol/L) y glicemia 2h postcarga de 75 g de glucosa menor de 140 mg/dL (7.8 mmol/L) corresponde a Alteración de la Glicemia de Ayuno (AGA). •• Glicemia en ayunas menor de 100 mg/dL (6.1mmol/L) y glicemia 2h postcarga de 75 g de glucosa entre 140 y 199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L) corresponde a Intolerancia a la Glucosa (IGT). •• Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL (5.5-6.9 mmol/L) y glicemia 2h postcarga de 75 g de glucosa entre 140 y 199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L) corresponde a Intolerancia a Glucosa (IGT). •• Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dL (7 mmol/L) y/o glicemia 2h postcarga de 75 g de glucosa igual o mayor a 200 mg/dL (11.1 mmol/L) corresponde a Diabetes Mellitus.

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Bibliografía Recomendada 1.

Zimmet P, Alberti KGMM, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001; 414: 782-7.

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King H, Aubert RE, Herman WH. Global Burden of Diabetes, 1995-2025: Prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414-31.

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Van Dam RM. The epidemiology of lifestyle and risk for type 2 diabetes. Eur J Epidemiol. 2003; 18: 1115-26.

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American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2005; 28: 537-42.

5.

Sierra ID, Mendivil CO y colaboradores. Diabetes Mellitus tipo 2: Abordaje en el Consultorio. Editorial Kimpres 2009.

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Epidemiología y Criterios Diagnósticos de la Diabetes Mellitus.

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Retinopatía Diabética Dr. Rodrigo Alvarez N. Profesor Asociado Jefe del departamento de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica

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Introducción La Retinopatía Diabética (RD) es una de las principales causas de pérdida de visión en el mundo occidental, constituyéndose en un problema de salud pública de gran magnitud. Hasta hace relativamente poco tiempo, era una enfermedad intratable. En 1967 Duke Elder describió a la Retinopatía Diabética como una enfermedad “no prevenible” y “relativamente intratable”. Un primer punto de inflexión en el tratamiento de esta enfermedad lo constituyó el advenimiento de la Fotocoagulación con Láser de Argón y la Vitrectomía por pars plana en la década de los setenta. Recientemente la identificación del ¨Vascular Endothelial Growth Factor¨ o VEGF, el cual cumple un rol muy importante tanto en la neovascularización ocular como en el edema macular, así como de fármacos que inhiben su acción, está constituyendo un segundo punto de inflexión en el tramiento de esta enfermedad.

Epidemiología En Estados Unidos se diagnostican 5.800 casos nuevos de ceguera legal cada año. El 3.6% de los diabéticos tipo I y el 1.6% de los diabéticos tipo II son legalmente ciegos. En éste país, la Retinopatía Diabética es la primera causa de ceguera en adultos entre los 20 y los 64 años. El 25% de la población diabética padece algún grado de retinopatía y el 5% la padece en un grado avanzado1,2. En Chile existen aproximadamente 1.058.000 pacientes diabéticos, según la información del Dr. Pablo Olmos del Departamento de Nutrición y Diabetes de la Pontificia Universidad Católica de Chile(3). De estos, 264.500 pacientes padecerían Retinopatía Diabética y 52.900 pacientes la padecerían en forma avanzada, si en nuestro país se replica lo publicado en la literatura.

Fisiopatología Lo central en la génesis de la Retinopatía Diabética es el desarrollo de una Microangiopatía Diabética. El mecanismo fisiopatológico más probable es el aumento del Sorbitol intracelular causado por la hiperglicemia. Esto produce el engrosamiento de la membrana basal endotelial y la pérdida de los Pericitos. Estos dan soporte a los capilares retinales y actúan como parte de la Barrera Hematoretinal. La perdida de los pericitos produciría, a su vez, dos secuencias de eventos: 78

Retinopatía Diabética.

En primer lugar, la pérdida de la barrera hematoretinal, filtración al espacio extravascular, edema retinal y la formación de exudados lipídicos o céreos. En segundo lugar, la formación de microaneurismas por debilidad estructural de la pared de los capilares retinales, activación de la coagulación en los microaneurismas, trombosis intracapilar, obstrucción y cierre capilar. Lo anterior produce isquemia retinal, las que se evidencian por la formación de manchas algodonosas, (infartos de la capa de fibras nerviosas) neovascularización, hemorragias y, en etapas avanzadas, desprendimiento de retina traccional, glaucoma y, ceguera. El crecimiento de neovasos, tanto en la retina como en el iris, se produce por la liberación por parte de la retina isquémica de un factor soluble estimulador del crecimiento vascular (Factor de Crecimiento Vascular Endotelial) VEGF.

Clasificación El ETDRS(4) clasifica a la Retinopatía Diabética en una etapa temprana o Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) y una más avanzada o Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP). La RDNP se subdivide a su vez en leve, moderada, severa y muy severa. La RDP se subdivide en temprana, de alto riesgo y avanzada. El Edema Macular es un evento que puede suceder en cualquier momento de la progresión de la Retinopatía Diabética. Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) Se producen alteraciones intrarretinales. Los elementos característicos que se pueden apreciar en el examen oftalmoscópico comprenden microaneurismas, hemorragias intraretinales en forma de manchas, edema retinal, exudados céreos o lipídicos, dilataciones venosas que pueden adoptar la forma de rosarios venosos, anormalidades intraretinales microvasculares, manchas algodonosas, anormalidades arteriolares y áreas de cierre capilar. De estas alteraciones, las hemorragias intraretinales, los exudados céreos, las manchas algodonosas y las dilataciones venosas, pueden ser vistas por el médico internista o médicos no oftalmólogos, usando un oftalmoscopio directo y con dilatación pupilar. A mayor número de hemorragias intraretinales, aparición de dilataciones venosas o de anormalidades intraretinales microvasculares, la RDNP es más 79

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severa y empeora su pronóstico (fig. 1) . Según el ETDRS, los pacientes con RDNP severa tienen un 15% de posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un año y los que padecen RDNP muy severa tienen un 45% de posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un año(5).

fig. 1

Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP) Se producen alteraciones extrarretinales. La isquemia progresiva que se produce en la Retinopatía Diabética, debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la formación de vasos retinales de neoformación o Neovasos, los cuales proliferan más allá de la retina. Es lo que se denomina proliferación extrarretinal. La aparición de estos neovasos es lo que define a la Retinopatía Diabética Proliferativa. Los neovasos se observan con mayor frecuencia en el nervio óptico o cercanos a las arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en cualquier parte del fondo de ojo. Con cierto entrenamiento, es posible ver los neovasos usando un oftalmoscopio directo y dilatación pupilar (fig. 2). 80

Retinopatía Diabética.

fig. 2 La progresión de la Neovascularización aumenta el riesgo de Hemorragias Preretinales o Vítreas. En etapas más avanzadas esta proliferación fibrovascular, que se enraíza en el humor vítreo, puede traccionar la retina produciendo un Desprendimiento de Retina Traccional, o romperla en los puntos de adherencia a ésta (desgarro retinal), ocasionando un Desprendimiento de Retina Regmatógeno. También pueden producirse Desprendimientos de Retina Combinados en que coexisten ambos mecanismos. La presencia de un Desprendimiento de Retina crónico en un paciente con RDP es un factor de riesgo para la Neovascularización Iridiana y para el Glaucoma Neovascular secundario, el cual tiene mal pronóstico. La RDP evoluciona en tres etapas de menor a mayor severidad: temprana, de alto riesgo y avanzada. Esto está dado por la ubicación y extensión de los neovasos, la presencia o ausencia de hemorragia vítrea y la presencia o ausencia de desprendimiento de retina con compromiso foveal.

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Edema Macular El Edema Macular es el edema retinal que compromete a la macula por la alteración de la permeabilidad vascular que ocurre en la Retinopatía Diabética. El Edema Macular es la causa más común de pérdida de visión en los pacientes diabéticos. Para su diagnóstico es esencial el uso de lentes especiales que permiten la observación estereoscópica de la retina y con los que se puede apreciar la presencia de engrosamiento retinal (edema) y la cercanía de éste a la fóvea (ubicación). La presencia y ubicación de exudados céreos (depósitos blanco amarillentos) es un elemento importante para el diagnóstico, dado que traduce filtración capilar. La Angiografía Fluoresceínica es un examen complementario invaluable. Nos permite apreciar la filtración capilar que se produce en la Retinopatía Diabética (fig. 3). El Edema Macular se asocia a menudo con el desarrollo de quistes retinales en la Mácula (Edema Macular Quístico). La Tomografía de Coherencia Óptica nos permite apreciar cortes virtuales de la mácula y medir el grosor de la retina. Podemos, por ejemplo, observar las zonas de engrosamiento retinal (edema), quistes retinales (edema quístico), y comparar cuantitativamente su evolución. Ambos exámenes son complementarios

fig. 3 82

Retinopatía Diabética.

Tanto en la RDNP como en la RDP se puede producir perdida de visión por la presencia de Edema Macular. Por otro lado, el cierre de capilares retinales en esta misma área, puede producir isquemia macular, lo que se conoce como Maculopatía Isquémica, la que también produce pérdida de visión (fig. 4). En algunos casos pueden presentarse simultáneamente el Edema Macular y la Maculopatía Isquémica.

fig. 4

Factores de Riesgo para la Retinopatía Diabética El Tiempo de Duración de la Diabetes es el principal factor de riesgo. El inicio de la Retinopatía Diabética está muy relacionado a esto. Después de 15 años de Diabetes, el 97.5% de los pacientes con Diabetes tipo 1(1) y el 77.8% de los pacientes con Diabetes tipo 2(2), padecen algún grado de Retinopatía Diabética El Control Metabólico es de importancia capital tanto para prevenir la aparición como para disminuir la progresión de la Retinopatía Diabética. Según el DCCT, el control intensivo de la glicemia reduce el riesgo de desarrollar Retinopatía Diabética en un 76% y retarda su progresión en un 54%(6). 83

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La Hiperlipidemia se asocia con la presencia y severidad de exudados céreos en la RDNP y con el Edema Macular Diabético. La corrección de las dislipidemias disminuye el riesgo de pérdida de agudeza visual. La Hipertensión Arterial Crónica no controlada se asocia a mayor riesgo de progresión del Edema Macular y de la Retinopatía Diabética en general. La Nefropatía agrava la Retinopatía Diabética. Los Diabéticos tipo 1 con micro albuminuria tienen tres veces más probabilidades de tener RDP. El Embarazo hace más rápida la progresión de la Retinopatía Diabética. Las mujeres diabéticas embarazadas requieren controles de fondo de ojo más frecuentes.

Tratamiento Retinopatía Diabética Educación El primer pilar del tratamiento es lograr que el paciente tome conciencia de su enfermedad y de sus riesgos potenciales y que acuda a controles periódicos con su diabetólogo y con su oftalmólogo. Durante esta etapa se debe optimizar el control metabólico de los pacientes, corregir la hiperlipidemia, lograr un adecuado control de la hipertensión arterial, tratar la nefropatía y hacer controles oftalmológicos más frecuentes en las mujeres embarazadas, en los casos que corresponda. Fotocoagulación con Láser En la Panfotocoagulación se hacen aplicaciones de láser térmico a la Retina, produciendo quemaduras de ésta. Estas quemaduras destruyen la retina en el lugar en que son aplicadas, creando una cicatriz. La realización de este tratamiento se basa en que, al destruir la retina isquémica, ésta deja de producir Factor de Crecimiento Vascular Endotelial, el que es responsable de la formación de los neovasos. Con esto se logra la regresión de la neovascularización. Este tratamiento no es inocuo y se ha visto que los pacientes sometidos a Panfotocoagulación pueden experimentar, pérdida de 84

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una o dos líneas de visión, disminución de su visión nocturna, disminución de la visión de colores y disminución del campo visual. Sin embargo, al evaluar los riesgos versus los beneficios, éstos últimos superan claramente a los primeros. El DRS demostró que la Panfotocoagulación disminuye en un 50% el riesgo de pérdida visual severa, especialmente en los pacientes con RDP de alto riesgo(7). La ocurrencia de una Hemorragia Vítrea, percibida por el paciente como una pérdida brusca de visión o la aparición repentina de “manchas flotantes” traduce la existencia de neovasos. Este tratamiento está indicado en los pacientes que presenten RDNP severa o RDP. Edema Macular Para comprender las indicaciones de tratamiento del Edema Macular por Diabetes, es necesario conocer que el ETDRS clasificó el Edema Macular, ya sea focal o difuso, en Edema Macular Clínicamente Significativo (EMCS) y Edema Macular No Clínicamente Significativo (EMNCS), teniendo indicación de tratamiento el EMCS. Esta definición se basa exclusivamente en aspectos oftalmoscópicos que dicen relación con la cercanía del edema al centro de la fóvea y no considera la agudeza visual del paciente, es decir, un paciente puede tener visión normal y aun así tener un Edema Macular Clínicamente Significativo. El ETDRS demostró que el tratamiento del EMCS focal con Fotocoagulación Focal disminuye en un 50% el riesgo de pérdida visual moderada en los pacientes tratados versus los controles, y mejora la agudeza visual en el 16% de los pacientes(8). La Fotocoagulación Focal es diferente a la Panfotocoagulación. Su objetivo es terminar con la filtración que proviene de los capilares retinales mediante el cierre de los microaneurismas u otras lesiones que contribuyen a ella, permitiendo la reabsorción del edema y de los exudados lipídicos. El EMCS difuso, hasta hace poco no tenía un tratamiento efectivo. La Triamcinolona Intravítrea, logró mejorías espectaculares en la disminución del edema y algo menores en la mejoría de la agudeza visual (figs. 5 y 6). Sin embargo, el efecto de este tratamiento es de una duración limitada (4-6) meses, y tiene como principales efectos secundarios la hipertensión ocular y el desarrollo de catarata, así como también, riesgo de complicaciones 85

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severas aunque poco frecuentes. El uso de drogas bloqueadoras del VEGF, administradas como inyecciones intravítreas, y que disminuyen la permeabilidad vascular retinal, como el Ranibizumab, el Bevacizumab y el Aflibercept han sido estudiadas para el manejo del edema macular diabético. Recientemente el Diabetic Retinopathy Clinical Research Network publicó los resultados de un “clínical trial” en el cual se demuestra que la asociación de Ranibizumab con Laser es superior al Laser solo y a la asociación de Triamcinolona con Laser en cuanto a la mejoría de agudeza visual y a la reducción del grosor macular en el tratamiento del edema macular por diabétes(9). Cuando puede evidenciarse un componente traccional sobre la mácula, está indicado un tratamiento quirúrgico, en el que se realiza una Vitrectomía con extirpación de la Hialoides Posterior, y en algunos casos, incluso de la Membrana Limitante Interna. Es importante recalcar que, de acuerdo a los estudios mencionados, el tratamiento del EMCS focal está orientado en la mayoría de los casos a disminuir el riesgo de perdida de visión (conservar la agudeza visual previa al tratamiento) y, en una minoría, a mejorarla. De esto se desprende que es muy importante diagnosticar y tratar precozmente a los pacientes con Edema Macular para, de este modo, conservar la mejor agudeza visual que sea posible.

fig. 5 y 6 Tratamiento Quirúrgico de la Retinopatía Diabética El tratamiento quirúrgico del la Retinopatía Diabética es de alta complejidad, requiriendo equipos especializados y retinólogos entrenados en su realización. permite tratar y recuperar con visión útil a algunos pacientes cuyos ojos eran considerados casos perdidos antes de que las nuevas técnicas estuvieran disponibles. Sin embargo, a pesar de los avances, sigue siendo una cirugía con importante morbilidad potencial, que puede llegar a ocasionar la pérdida total de la visión o del globo ocular.

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Retinopatía Diabética.

Las principales indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la Retinopatía Diabética son: f) La presencia de Hemorragia en el Humor Vítreo o por delante de la retina, que no se reabsorben e impiden el tratamiento con láser. g) El desarrollo de Desprendimiento Retinal. h) La progresión del crecimiento de neovasos retinales a pesar del tratamiento con láser. i) El desarrollo de algunas complicaciones maculares secundarias a la tracción del tejido fibrovascular j) Algunas otras complicaciones severas en la evolución de la enfermedad.

Criterios Sugeridos por la Academia Americana de Oftalmología para el Seguimiento y Derivación de los pacientes Diabéticos(10) Los pacientes con Diabetes tipo 1 habitualmente no tienen retinopatía durante los primeros cinco años después del diagnóstico y, por lo tanto, su evaluación oftalmológica no es necesaria hasta entonces. Por el contrario, los pacientes con Diabetes tipo 2 habitualmente tienen retinopatía establecida al momento del diagnóstico y, por lo tanto, deben tener un examen oftalmológico cuando éste se realiza. Las pacientes mujeres tienen un riesgo particularmente importante de progresión de su retinopatía durante el embarazo. Se recomienda un examen oftalmológico durante el primer trimestre y después a discreción del oftalmólogo.

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De acuerdo a la severidad de la retinopatía los criterios de control oftalmológico son los siguientes: Anormalidad Retinal

Seguimiento Sugerido

Normal

Anual

RDNP leve

Cada 9 meses

RDNP moderada

Cada 6 meses

RDNP severa

Cada 4 meses

EMCS

Cada 2 a 4 meses

RDP

Cada 2 a 3 meses

Es importante tener en mente que, para la clasificación de la Retinopatía, es esencial una evaluación por un especialista, quien indicará la frecuencia de los controles. El médico no-oftalmólogo responsable del cuidado de un paciente diabético debe enfatizarle a él la necesidad de su control anual oftalmológico y será luego el oftalmólogo quien le indique la oportunidad de su siguiente control. La percepción de disminución visual, ya sea brusca o paulatina, experimentada por un paciente diabético en control, debe también alertar al médico tratante de la necesidad de una evaluación oftalmológica a la brevedad. “La adecuada interacción entre el médico responsable del manejo metabólico del paciente diabético y el oftalmólogo, así como una adecuada labor de control preventiva son capaces de asegurar, en la mayoría de los casos, la mantención de la visión a lo largo de toda la enfermedad”.

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Retinopatía Diabética.

Bibliografía Recomendada 1.

Verdaguer TJ. Retinopatía Diabética. Clasificación, Normas para Pesquisa y Tratamiento.

2.

Freeman WR. Practical Atlas of Retinal Disease and Therapy, Second Edition.

3.

Alvarez NR. Diploma de Actualización en Medicina 1999, Modulo de Diabetes, Diagnostico y Tratamiento de la Retinopatía Diabética.

4.

Alvarez NR. Retinopatía Diabética. Boletín de la Escuela de Medicina Volumen 31 Número 3 - Año 2006.

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Nefropatía Diabética Dr. Rodrigo Tagle Vargas Departamento de Nefrología Escuela de Medicina Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica.

MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

Introducción La Diabetes Mellitus (DM) es una causa de enfermedad renal crónica (ERC) y como tal tiene una naturaleza progresiva, no es curable, se asocia a una alta morbimortalidad cardiovascular y es fuente de invalidez y costos socioeconómicos significativos. La nefropatía diabética (ND) se define como la presencia de albuminuria asociada o no a deterioro de la velocidad de filtración glomerular en un paciente con diagnóstico de DM. Actualmente la ND es la causa más frecuente de nuevos casos de ERC en países desarrollados y lo mismo ocurre en Chile, donde representa el 35% de los pacientes en tratamiento dialítico. El 90% de ellos son diabéticos tipo 2 (DM2). Se estima que un 40% de los diabéticos, tanto tipo 1 (DM1) como DM2, desarrollarán ND. Después de 25 años de diabetes, la ND tiene una prevalencia de 45% en DM1, y de 57% en DM2. Los factores de riesgo más importantes que pueden conducir al desarrollo de ND son el mal control glicémico y la hipertensión arterial (HTA). Otros factores son la duración de la DM y predisposición genética a ND.

Historia “Natural” del Compromiso Renal en la Diabetes El curso natural de la enfermedad renal en la DM es bastante conocido y mucho más identificable en la forma insulinodependiente por cuanto su inicio es conocido. En cambio, la enfermedad renal asociada a la DM2, su forma más frecuente, se desarrolla años después de instalado el defecto del control de la glicemia y en una forma absolutamente asintomática, lo que dificulta hacer un diagnóstico oportuno. Si bien inicialmente existe una función renal normal o incluso aumentada por efecto de una hiperfiltración mediada por alteraciones hemodinámicas, a medida que progresa el daño renal se va perdiendo la permeabilidad selectiva de la barrera de filtración glomerular y se empieza a detectar la presencia anormal de pequeñas cantidades de proteína en la orina, inicialmente como albúmina (fase microalbuminúrica) para luego incrementar en cantidad (fase macroalbuminúrica o proteinúrica), posteriormente llegar a una fase de insuficiencia renal (incremento de la creatinina plasmática) con proteinuria en rango nefrótico (>3.5 g/día), y finalmente a la ERC terminal (velocidad de filtración glomerular menor de 15 mL/min). El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) ha 91

Nefropatía Diabética.

permitido conocer la historia actual de la DM y del compromiso renal (Figura 1). fig. 1 Evolución Anual de Nefropatía Diabética tipo 2 según estudio UKPDS.

Sin nefropatía

2%

microalbuminuria

2,8%

Proteinuria

2,3%

Insuficiencia Renal o Terapia Reemplazo Renal En la práctica clínica, los niveles de albuminuria y la velocidad de filtración glomerular determinan la fase en que se encuentra la ND (Tabla 1). Tabla. 1 Clasificación

Nivel de albuminuria

Normal o sin ND

3500 mg/día

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Fisiopatología Daño mediado por la hiperglicemia En la célula mesangial, una parte significativa del metabolismo de la glucosa se desvía hacia la síntesis de novo de diacilglicerol, activador de la proteínakinasa C (PKC). La PKC estimula la expresión de los genes de proteínas de matriz mesangial y de Transforming Growth Factor Beta (TGF-β), potente profibrótico. Se produce entonces una hipertrofia celular mesangial, acumulación de matriz mesangial y fibrosis, originando una "expansión mesangial". Si no es detenido oportunamente este proceso, termina “estrangulando” a los capilares glomerulares y llevando a la insuficiencia renal. Daño mediado por sistema renina-angiotensina Se ha demostrado, tanto en pacientes diabéticos como en animales de experimentación, una marcada activación intrarrenal del sistema reninaangiotensina (SRA), con intensa neo-inducción de los componentes de este sistema. Esto ocurre aunque los niveles de actividad de renina plasmática son bajos. La angiotensina II (Ag II) participa en los cambios hemodinámicos glomerulares y en los cambios de permeabilidad de la barrera de filtración glomerular, contribuyendo a la albuminuria. Adicionalmente, la Ag II se ha involucrado directamente en la génesis del daño túbulo-intersticial y en la fibrosis, comportándose como una citoquina pro-fibrótica y proinflamatoria. Finalmente, la proteinuria per se puede activar la generación de Ag II intrarrenal, perpetuando dicha activación.

Anatomía Patológica Clásicamente se conocen determinadas etapas de la ND, que se relacionan a la progresión de los procesos de: ensanchamiento de la membrana basal, expansión mesangial, esclerosis glomerular, infiltración de macrófagos, fibrosis túbulo-intersticial y esclerosis vascular. Las primeras alteraciones morfológicas son el aumento de tamaño del glomérulo y el aumento de espesor de la membrana basal dado por un aumento del colágeno tipo IV y glicosilación de las proteínas de esta membrana. Después de años aparece la glomeruloesclerosis difusa, que se caracteriza por glomérulos grandes, con membrana basal engrosada 93

Nefropatía Diabética.

y aumento de la matriz mesangial. Posteriormente, el mesangio presenta expansiones nodulares en forma segmentaria y focal, lesión conocida como glomeruloesclerosis nodular de Kimmelstiel y Wilson, típica de la DM.

Medidas Terapéuticas En la actualidad sabemos que entre las medidas fundamentales que pueden prevenir o retardar la aparición de microalbuminuria y posterior progresión a ERC terminal, están el control metabólico adecuado y el control de la presión arterial (PA). Control metabólico El control metabólico adecuado retarda la aparición de microalbuminuria en pacientes diabéticos tipo 1 y 2. Sin embargo, aún existe controversia sobre la importancia del control metabólico intensificado en pacientes con ND avanzada en cuanto a su capacidad de retardar la progresión de la enfermedad. Control de la PA y bloqueo del SRA El incremento de la PA es un factor intrínsecamente asociado a la aparición de microalbuminuria y progresión de ND. Numerosos estudios, desde mediados de la década de los ochenta han mostrado que el descenso de la PA, especialmente asociado al bloqueo del SRA produce un claro beneficio. Los estudio RENAAL, IDNT e IRMA en particular, mostraron que el uso del antagonistas de receptores de Ag II (ARA2) son superiores a otros antihipertensivos como bloqueadores de canales de calcio o beta bloqueadores en la prevención/progresión de la ND, lo cual parece claro si recordamos que la actividad del SRA intrarrenal es un factor patogénico central de la progresión de la ND. Estos fármacos retardan la progresión por diversos mecanismos: mantienen cifras tensionales adecuadas, disminuyen la presión del capilar glomerular, desaceleran el proceso de fibrosis renal y disminuyen la permeabilidad del capilar glomerular a las proteínas, disminuyendo así el daño túbulo-intersticial. Tanto el uso de Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA) como ARA2 son efectivos en el tratamiento de la ND. Los estudios comparativos entre ambas clases terapéuticas no han mostrado beneficios evidentes de una sobre otra. En la actualidad todas las guías internacionales de HTA (JNC7, Guías Europeas, 94

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NICE), recomiendan en pacientes con algún grado de ND, mantener un control estricto de la PA, en cifras ≤130/80 mmHg, utilizando preferentemente algún fármaco que interfiera con el SRA. Debe evitarse en ellos la hipotensión ortostática, controlando siempre la PA del paciente en posición de pie. Por otra parte , la inhibición dual del SRA usando IECA y ARA2 u otras combinaciones es aún controversial, especialmente después de los resultados del estudio ONTARGET, que no demostró superioridad de la combinación sobre los fármacos individuales, y presentó mayor riesgo de hipotensiones y de requerir diálisis aguda por hiperpotasemia.

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Neuropatía Diabética Dr. Juan Donoso M. Endocrinólogo Profesor Titular de Medicina Universidad de Concepción

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El compromiso neurológico de los pacientes diabéticos es la complicación más frecuente de la enfermedad y puede presentarse, en ocasiones, de manera subclínica en fases tempranas de la misma. Existen muchas clasificaciones de la Neuropatía Diabética. Una de las más usadas es la de Thomas (Tabla 1). Tabla 1. Clasificación de la Neuropatía Diabética 1. Neuropatías Diabéticas Simétricas. •• Neuropatía Diabética Motora •• Neuropatía Diabética Sensitiva •• Neuropatía Diabética Autonómica 2. Neuropatías Diabéticas Focales •• Lesión de los Pares Craneanos •• Neuropatías Radiculares Proximales •• Neuropatías Focales Superiores o Inferiores •• Amiotrofia Diabética (motora proximal)

Etiopatogenia de la Neuropatía Diabética La neuropatía en un paciente diabético resulta del efecto directo o indirecto de la hiperglicemia sobre las células nerviosas. Además, han sido descritas alteraciones de la microcirculación en las fibras nerviosas (vasa nervorum), lo cual produce hipoxia celular en neuronas y glía. Como consecuencia, ocurren alteraciones degenerativas de las fibras nerviosas largas y cortas con alteración axonal y desmielinización neural. Los cambios metabólicos producidos por la hiperglicemia son: acumulación de sorbitol, disminución de Mioinositol con aumento de la formación de endotelinas y disminución del óxido nítrico y prostaglandinas. Secundariamente ocurre una disminución de la oxigenación celular (Figura 1).

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Figura 1. Anomalías Metabólicas causadas por la Hiperglicemia

Hiperglicemia •• Disminución del Mioinositol •• Aumento del Sorbitol •• Aumento del stress oxidativo

•• Alteraciones de las Endotelinas •• Disminución del Oxido Nítrico •• Disminución de la Prostaglandina (G12)

•• Empeoramiento de la Oxigenación Celular Neural •• Degeneración axonal •• Desmielinización y segmentación de fibras nerviosas

Existen algunos factores exógenos como causas coadyuvantes en la etiología de la neuropatía, tales como el alcoholismo, el tabaco, la obesidad, la hipertensión arterial, en ocasiones el enflaquecimiento, factores hormonales (hipotiroidismo) y la edad.

Manifestaciones Clínicas La severidad y frecuencia de las manifestaciones clínicas dependen de la evolución de la enfermedad como asimismo del grado de control metabólico y de la presencia de otras complicaciones como la nefropatía diabética. La manifestación más frecuente es la Polineuropatía Mixta o sensitivomotora, la cual se presenta con mayor frecuencia en las extremidades inferiores. Su comienzo suele ser insidioso, aunque ocasionalmente puede ser agudo. Se caracteriza por la presencia de parestesia, dolor quemante, 99

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sensación de “hormigueo”, y a veces el dolor es permanente, aumenta con el reposo y suele disminuir con el ejercicio. Es más frecuente durante la noche y puede asociarse con debilidad muscular o francamente paresia de algunos grupos musculares. El aumento del dolor con el reposo y su disminución con el ejercicio sirve al clínico para diferenciarlo del dolor isquémico, el cual aumenta con el ejercicio. No es infrecuente que estas manifestaciones aparezcan cuando el paciente es compensado con insulina, por lo que se la ha llamado “Neuropatía Insulínica”. La interpretación de este fenómeno es que la compensación de la diabetes mejora la función neuronal y las terminaciones nerviosas “captan” las alteraciones bioquímicas en las neuronas. En las extremidades inferiores las manifestaciones sensitivas suelen comprometer las partes distales siguiendo un patrón “en calcetín”. Con menor frecuencia pueden comprometer las extremidades superiores.

Neuropatías Focales El compromiso proximal motor llamado Amiotrofia Diabética (BrunsGarland) es un cuadro no frecuente que se presenta durante períodos de descompensación metabólica, se asocia a enflaquecimiento y afecta la cintura pelviana con gran compromiso del músculo psoas y cuádriceps (crural), observándose una gran atrofia de este último. Se caracteriza por dolor y gran debilidad muscular que impide a los pacientes incorporarse de su cama o del asiento. Su etiología se ha atribuido a fenómenos de autoinmunidad y su tratamiento, junto con el control metabólico estricto, suele basarse en el uso de corticoides y eventualmente inmunosupresores. Otro cuadro neurológico troncal, poco frecuente, es la llamada Meralgia Parestésica Diabética, cuadro descrito en 1878 por Bernhard. Se produce por un atrapamiento del nervio femurocutáneo en su paso por el ligamento inguinal, lo que obedece a un trastorno microvascular. Puede ser uni o bilateral, y clínicamente se manifiesta por dolor intenso en la cara anterior de los cuádriceps femorales, el cual aumenta incluso con el roce de la ropa. El dolor se irradia a la región genital y glútea, y dificulta la posición de pie y el caminar, disminuyendo al acostarse o sentarse. Su tratamiento contempla un estricto control metabólico, el uso de analgésicos, y en ocasiones un “desbloqueo” de la zona comprimida del nervio.

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Otras Manifestaciones de las Neuropatías Focales Asimétricas Compromiso de los Pares Craneanos Por su naturaleza de nervios motores, el compromiso de los pares craneanos produce paresias o parálisis. Los nervios más frecuentemente comprometidos son el 3° y 4° pares (motor ocular común y patético), pudiendo producirse asimismo una parálisis facial periférica. Habitualmente evolucionan favorablemente con un adecuado control de la glicemia en un plazo de uno a dos meses; rara vez dejan secuelas. Radiculopatía Tóraco-Abdominal Es otra neuropatía troncal relativamente frecuente, que se presenta en pacientes mal controlados. Puede comprometer uno o dos metámeros y se manifiesta con dolor intenso en relación con el recorrido de la o las raíces nerviosas afectadas. El dolor, en ocasiones intenso, aumenta con los movimientos torácicos. Debe distinguirse del Herpes Zóster, en el cual se observan lesiones cutáneas características en el metámero comprometido. Su tratamiento consiste en un control metabólico intensivo y el empleo de analgésicos. Neuropatía del Sistema Autonómico El Sistema Nervioso Autonómico se compromete con frecuencia en los pacientes diabéticos, especialmente en aquellos con una enfermedad de larga data y especialmente con mal control crónico. Se estima que un 20 a 50% de los pacientes pueden ser afectados. Las manifestaciones más frecuentes son cardiovascular, disfunción eréctil, disfunción vesical, gastrointestinales y trastornos de la sudoración. Manifestaciones Cardiovasculares Se puede comprometer el sistema simpático o parasimpático del corazón. Principalmente se observan alteraciones de la frecuencia cardíaca, como el pulso fijo: no se modifica el pulso con la actividad física. Otra manifestación es la hipotensión arterial postural (ortostática) y los infartos silentes o sin dolor. Desde el punto de vista clínico, existen algunas maniobras que evalúan el compromiso autonómico cardiovascular, como la medición de la presión arterial con el paciente acostado y luego de pie, la maniobra de Valsalva y el 101

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Handgrip (apretón de manos). Disfunción Eréctil Cuando se hace el diagnóstico de Diabetes Mellitus a un varón, un número importante de ellos pregunta “¿es verdad que la diabetes produce impotencia?”. La existencia de una idea preconcebida en relación con esta complicación sin duda es un factor importante dentro de las causas de la disfunción eréctil. Sin embargo, el principal factor etiopatogénico es el compromiso del sistema nervioso autonómico pues éste, mediado por el sistema colinérgico, regula la motilidad de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos. En las fases tempranas puede observarse eyaculación retrógrada y posteriormente impotencia sexual. Otros factores que influyen son la ingesta del alcohol y algunos medicamentos (antihipertensivos). Disfunción Vesical o Vejiga Neurogénica La alteración del sistema nervioso autonómico a nivel de la vejiga urinaria puede presentar diversas manifestaciones clínicas. La retención urinaria es la más frecuente. El músculo detrusor se dilata y pierde la capacidad de contracción necesaria para un buen vaciamiento, con un riesgo aumentado de presentarse infecciones urinarias. El 25% de los adultos diabéticos presentan esta complicación. Otra manifestación de la vejiga neurogénica es la polaquiuria por vejiga incontenible. En el varón se plantea el diagnóstico diferencial con mal vaciamiento secundario a crecimiento prostático. En este caso, la ecotomografía vesicoprostática ayuda a aclarar el diagnóstico, ya que la pared vesical demuestra hipertrofia del detrusor o “vejiga de lucha”. En la vejiga neurogénica la pared es delgada. Otro examen de utilidad es la cistometría. Alteraciones del Aparato Digestivo La diabetes produce en el tubo digestivo alteraciones tanto de la motilidad, como de la absorción y de la secreción. La manifestación clínica más frecuente es la Gastroparesia Diabética, caracterizada por náuseas, vómitos tardíos y ocasionalmente hipoglicemias post prandiales. Otra manifestación es la Diarrea Diabética, que presenta las características de la diarrea originada en el intestino delgado, siendo intermitente y a veces con gran urgencia o incontinencia. Alteraciones de la Sudoración Las glándulas sudoríparas son inervadas por fibras no mielínicas colinérgicasadrenérgicas. La disfunción de este sistema se manifiesta como alteraciones 102

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en la producción de sudor por la piel, con sequedad especialmente de pies (anhidrosis), la que predispone a la formación de ulceraciones. Las alteraciones de la producción de sudor pueden presentarse también en distintas partes del cuerpo, con una localización “en parche”. Puede observarse un reflejo linguo-sudoral exacerbado.

Diagnóstico de la Neuropatía Los puntos clave para el diagnóstico de la Neuropatía Diabética se resumen en la Tabla 2.

Tabla 2. Diagnóstico de la Neuropatía Diabética 1. Descartar otras causas de neuropatía (alcohólica, mieloma, uremia, hipotiroidismo, herpes zóster, deficiencia de vitaminas del complejo B, fármacos). 2. Certificar el diagnóstico de Diabetes Mellitus. 3. Obtener una anamnesis minuciosa que detalle la sintomatología, el control de la diabetes, y el tratamiento empleado. 4. Realizar un examen físico general completo. 5. Realizar un exhaustivo examen neurológico. 6. Emplear el monofilamento de 10 g. 7. Emplear el diapasón de 128 Hz. 8. Considerar electrodiagnóstico: a) Velocidad de Conducción Nerviosa b) Electromiografía c) Potenciales Evocados (realizado por neurólogos especialistas)

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Tratamiento de la Neuropatía Diabética Tratamiento Intensivo de la Diabetes Numerosas publicaciones demuestran que el adecuado control metabólico previene y mejora las complicaciones crónicas de la diabetes. Debe realizarse, por esta razón, un estricto control de la diabetes, empleándose la insulinoterapia de ser necesario. Tratamiento de los Factores Patogénicos Estudios publicados en el último decenio han demostrado que diversas alteraciones que producen neuropatía son susceptibles de modificar, ayudando así a mejorar esta condición. Inhibidores de la Aldosa Reductasa. Corrigen defectos en la vía de los polioles. Se ha evaluado el uso de Sorbinil y Tolrestat, los que han sido retirados del mercado debido a un riesgo aumentado de daño hepático. Acido Alfa Lipoico (ALA). Existe evidencia de que el estrés oxidativo está implicado en la etiopatogenia de la neuropatía diabética, teniendo este fármaco un efecto favorable sobre este mecanismo. Estudios demuestran que 600 mg vía oral pueden ser de utilidad en el tratamiento de la neuropatía periférica y autonómica. Acido Gama Linoleico (GLA). Estudios clínicos han sugerido que suprime el dolor y mejora la evaluación clínica de la neuropatía diabética. Su mecanismo de acción consiste en aumentar los niveles plasmáticos de prostaglandinas que producen un efecto hemorreológico en la circulación capilar.

Otros Agentes en Uso para el Tratamiento de la Neuropatía Diabética. Ha sido reportado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) pueden tener algún efecto beneficioso en los estados iniciales de la Neuropatía Diabética.

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Tratamiento Sintomático Tratamiento del Dolor EL principal síntoma de la neuropatía diabética es el dolor neuropático, por lo que el tratamiento de éste es fundamental. Con la finalidad de racionalizar el tratamiento, debe distinguirse etapas progresivas: Primera Etapa. Debe catalogarse la patología, intensidad del dolor, diagnosticarse comorbilidades tales como insuficiencia renal, hepática, evaluarse el estado cardiovascular del paciente y la presencia de depresión. Segunda Etapa. Contempla el uso de medicamentos. •• Antidepresivos Tricíclicos: Amitriptilina (Inhibidor de la Mono AminoOxidasa) (MAO) 25 a 50 mg al día. •• Inhibidores selectivos de la Recaptación de Serotonina y Norepinefrina: Duloxetina, Venlafaxina. •• Anticonvulsionantes: Gabapentina en dosis de 300 a 1200 mg al día ha mostrado resultados satisfactorios. Pregabalina en dosis de 75 a 150 mg también ha sido empleada con éxito. Otra opción es Carbamazepina en dosis de 200 a 600 mg al día. •• Analgésicos: puede emplearse cualquier tipo de analgésicos, sin otra limitación que la presencia de nefropatía. Antiinflamatorios no Esteroidales, Paracetamol, Clonixinato de Lisina 125 a 250 mg al día, y eventualmente Tramadol 50 mg cada 12 horas ya sea solo o en asociación con paracetamol.

Tratamiento Sintomático de Otras Complicaciones de la Neuropatía Diabética Disfunción Eréctil Es fundamental mantener al paciente metabólicamente compensado, además de tratarse los otros factores que influyen en la erección tales como la obesidad, el tabaquismo, y el alcoholismo. Pueden emplearse fármacos como el Sildenafil en dosis de 50 a 100 mg, 105

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que si bien no tiene contraindicaciones por la diabetes, debe ser indicado con precaución en pacientes hipertensos que están recibiendo derivados de nitritos, ya que en este contexto se presentan cuadros de hipotensión severa. Disfunción Vesical El problema más importante es la retención urinaria con vaciamiento deficiente, lo que predispone a infecciones urinarias. Los pacientes deben educarse para realizarse sondeo vesical intermitente cada 3 a 4 horas. En caso de infecciones urinarias recurrentes, es recomendable la indicación de algún antibiótico o desinfectante de la vía urinaria, como por ejemplo la nitrofurantoina nocturna. Diarrea Diabética Esta complicación se presenta de forma intermitente y los pacientes deben recibir tratamiento durante esos períodos. Este consiste en metoclopramida 10 a 20 mg diarios, y eventualmente algunos antibióticos del tipo de la neomicina o tetraciclina en dosis bajas. Es importante, asimismo, realizar una adecuación de la dieta.

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Diabetes y Ateroesclerosis Dr. Juan Carlos Prieto Domínguez Profesor Asociado Departamento Cardiovascular Hospital Clínico Programa de Farmacología Molecular y Clínica Facultad de Medicina Universidad de Chile

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Introducción La diabetes mellitus se caracteriza por producir daño microvascular y macrovascular como consecuencia de los trastornos metabólicos propios de la enfermedad. Entre los primeros destaca el compromiso retinal, renal y de nervios periféricos. El daño macrovascular se manifiesta por el desarrollo de aterosclerosis en arterias coronarias, carótidas, cerebrales y de extremidades inferiores. Si bien el compromiso microvascular es la principal causa de morbilidad, el compromiso macrovascular representa la primera causa de mortalidad para estos pacientes, siendo el infarto del miocardio y los accidentes vasculares cerebrales responsables de aproximadamente el 80% de las causas de muerte en los pacientes diabéticos. De la población de pacientes que sufren un infarto agudo del miocardio (IAM), alrededor de un cuarto presenta el diagnóstico de diabetes. La letalidad es significativamente superior en pacientes diabéticos con IAM en relación con los no diabéticos, y en un análisis multivariado con datos del registro nacional GEMI, se demuestra que la diabetes es un factor predictor independiente de mortalidad (Odds Ratio = 1.6 (IC 95% 1.2-2.3). En suma, los diabéticos tienen una mayor probabilidad de sufrir un IAM, y al momento del diagnóstico su enfermedad coronaria es más extensa, con menor probabilidad de revascularización mediante angioplastia o cirugía, y menor fracción de eyección de ventrículo izquierdo, lo que determina una mayor probabilidad de morir en comparación con los individuos no diabéticos.

Hiperglicemia o Hiperinsulinemia. ¿Cuál es de Mayor Riesgo para el Desarrollo de Aterosclerosis? Estudios clínicos diseñados para evaluar el tratamiento intensivo de la hiperglicemia versus tratamiento habitual (ACCORD, con meta de hemoglobina glicosilada en grupo intensivo de 6% y ADVANCE, con meta de hemoglobina glicosilada de 6,5%) no lograron demostrar que el mejor control de la glicemia determina una reducción en la mortalidad cardiovascular. La discusión se ha orientado hacia el rol de la hiperinsulinemia como factor aterogénico. La insulina promueve la lipogénesis de novo e incrementa la síntesis hepática de VLDL por medio de la estimulación de la proteína Sterol Regulatory Element Binding Protein-1c, y la inhibición de la acetilCo A carboxilasa. En cultivos de células musculares lisas arteriales, la 109

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insulina aumenta el transporte de colesterol LDL. Por otro lado, la insulina es un potente factor de crecimiento que aumenta la síntesis de colágeno, estimula la proliferación de las células musculares lisas arteriales y modifica múltiples genes involucrados en la inflamación. Diversos estudios en modelos animales han demostrado que la administración de insulina acelera el proceso aterosclerótico. En pacientes que deben iniciar insulina para controlar su hiperglicemia, habitualmente se observa un aumento de peso, lo que determina mayor riesgo de dislipidemia e hipertensión. En el estudio ACCORD, el 28% de los pacientes en la rama de tratamiento intensivo aumentaron más de 10 kg de peso. Estudios prospectivos han demostrado una asociación entre la insulinoresistencia y el desarrollo acelerado de enfermedad cardiovascular, tanto en diabéticos como en no diabéticos. La insulina ejerce sus efectos metabólicos a través de la unión a sus receptores específicos en la superficie celular. La unión a la subunidad α del receptor de insulina determina la fosforilación y cambio conformacional de la subunidad β, que a su vez fosforila proteínas en el IRS (insulin receptor sustrate). Estas proteínas se unen de modo covalente a enzimas específicas como la fosfatidilinositol 3-kinasa (PI3-K), la que genera una cascada de fosforilación-defosforilación que determina el ingreso de glucosa a la célula vía GLUT 4, y el adecuado metabolismo de la glucosa en el intracelular: favorece su fosforilación vía hexoquinasa, estimula la síntesis de glicógeno vía glicógeno sintasa, y regula la glicólisis y la oxidación de glucosa vía fosfofructoquinasa y piruvato dehidrogenasa. Otra consecuencia del estímulo del receptor de insulina es la activación de la enzima oxido nítrico sintasa, responsable de la producción de óxido nítrico, molécula esencial para mantener una función endotelial normal. La insulino-resistencia, que se traduce en impedimento de activación de la vía PI3-K, determina que la glucosa no entra a la célula vía GLUT-4, disminuye la síntesis de óxido nítrico, y de esta manera favorece el desarrollo de ateroesclerosis. La hiperinsulinemia compensatoria estimula la otra vía metabólica dependiente del receptor de insulina y que permanece intacta, la vía de la MAP-Kinasa, vía relacionada con inflamación, actividad mitogénica y aterogénesis. Desde el punto de vista molecular, esta vía sería la implicada en el desarrollo de la ateroesclerosis acelerada en los pacientes diabéticos. En individuos prediabéticos, también ha sido observado que el desarrollo de ateroesclerosis se asocia a la condición de insulino-resistencia. Para disminuir el riesgo cardiovascular en estos pacientes, la terapia farmacológica debe enfocarse en el empleo de terapias insulino-sensibilizadoras, más que el uso de las terapias insulino-secretoras.

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Diabetes y su Asociación con otros Factores de Riesgo Cardiovascular La ateroesclerosis acelerada que se observa en pacientes diabéticos está favorecida, además del hiperinsulinismo ya descrito, por la mayor prevalencia en estos pacientes de los factores de riesgo cardiovascular clásicos:

Dislipidemia La dislipidemia característica de los pacientes diabéticos es consecuencia, en la mayor parte de los casos, de los efectos metabólicos de la hiperinsulinemia: mayor síntesis de triglicéridos en hígado con el consecuente aumento de las moléculas de VLDL en sangre, disminución de HDL y aumento de moléculas densas y pequeñas de LDL, reconocidas como las más aterogénicas.

Hipertensión Arterial La hipertensión arterial en el paciente diabético está determinada en gran medida por la hiperinsulinemia, la que gatilla los siguientes mecanismos: •• Mayor reabsorción de sodio y agua, con aumento del volumen intravascular. •• Activación del sistema nervioso simpático, con aumento del efecto de catecolaminas. •• Vasoconstricción arteriolar, a través de favorecer la sensibilidad de las mismas a estímulos vasoconstrictores y disminuir su sensibilidad a estímulos vasodilatadores. La disminución de la síntesis de óxido nítrico es la responsable de la disfunción endotelial. •• Favorece la hipertrofia del músculo liso de la pared vascular, bien por estimulación directa (efecto mitogénico sobre las células favoreciendo su proliferación) o bien a través de la acción de IGF-1 (Insulin-like Growth Factor-1). Actualmente, para introducir en el mercado un nuevo fármaco normo/ hipoglicemiante, las autoridades regulatorias solicitan cada vez con mayor frecuencia que los ensayos clínicos consideren en su diseño la evaluación 111

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riesgo/beneficio del empleo del nuevo medicamento en el desarrollo de eventos cerebro y cardiovasculares. La actividad física, el control del peso, y el tratamiento adecuado en los pacientes diabéticos de la hipertensión arterial, especialmente con IECA o ARA2, y de la dislipidemia con estatinas, son estrategias de eficacia demostrada para reducir la probabilidad de eventos vasculares.

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Pie Diabético Dra. Nina Rojas Soto Diabetóloga Representante del Grupo Latinoamericano de Diabetes de ALAD (GLEPED) Representante del Grupo Internacional de Estudio de Pie Diabético de la IDF (IWGDF)

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Introducción y Epidemiología El llamado Pie Diabético (PD) es una grave complicación de la enfermedad que se inicia por cambios estructurales del pie tales como el pie plano anterior, seguido con la aparición de dedos en garra y apoyo del arco anterior, hasta avanzar a la úlcera y amputación. Un 15% de los pacientes diabéticos presentan una ulcera en el transcurso de su enfermedad. Además de la discapacidad que causa en los pacientes, esta complicación consume una enorme cantidad de recursos económicos y técnicos de salud del país. Los datos relacionados con la epidemiología del pie diabético en Latinoamérica son escasos y diversos, no obstante la complicación es causa frecuente de internación y origina un alto nivel de ocupación de las camas hospitalarias. Según datos de la autora, la edad promedio en que se presenta la ulceración en los pacientes es 62.4 años, con un diagnóstico 12 años antes de la diabetes en promedio. En Chile, la Diabetes y la Curación Avanzada de Heridas están garantizadas por el Estado a través del Plan AUGE, en tanto los elementos de ayuda técnicas para el PD, como son zapatos extra-profundos, órtesis y prótesis, deben por ahora regularse por la Ley 19.284 del SENADIS, en espera que en el futuro esté incluida en AUGE. La incidencia acumulativa de problemas ulcerativos en nuestro país es  de 25%, en un seguimiento de 5.5 años, con una tasa de ulceración de 4.5 úlceras/año por cada 100 pacientes. El rango acumulativo de amputación en estos mismos pacientes fue de 15%. El rango de amputación por 100.000 habitantes aumentó de 7.2 el año 2002 a 10.5 en el año 2009. Todo paciente diabético debe recibir un completo examen de los pies al menos una vez al año, con el fin de pesquisar polineuropatía diabética (PND) y enfermedad arterial periférica (EAP). Si ya presenta insensibilidad medida por diapasón de 128 Hz y Monofilamento 5.07 (10 g) debe hacerse el examen cada 3 meses, y si ha presentado previamente una úlcera, el examen debe ser realizado cada vez que el equipo de salud lo considere necesario. La PND es la principal causa de problemas en los pies de los pacientes diabéticos. La neuropatía sensitiva se comporta como el desencadenante de las lesiones mediadas por un traumatismo externo, que el paciente habitualmente no identifica debido a la falta de las sensaciones protectoras. Ejemplos de ello son los traumatismos y lesiones secundarios a la bolsa de agua caliente, caminar descalzo, o el uso de calzado inadecuado. El empleo de apósitos no constituyen la solución del problema de las úlceras, sino que son medidas coadyuvantes, junto con el adecuado debridamiento 116

Pie Diabético.

y medidas de descarga, ya sea calzado especial, bota de descarga o yeso de contacto total (la zona ulcerada o con callo no debe recibir peso. Figura 1). El zapato extra-profundo para el diabético previene tanto de injurias como deformidades del pie, en la medida que mantiene el pie dentro en una posición fisiológica. Las úlceras que persisten en el tiempo deben ser evaluadas por un médico especialista calificado, particularmente un diabetólogo en conjunto con un cirujano vascular, debido a la alta probabilidad de que el paciente se beneficie de un procedimiento de revascularización, aún cuando seguirá presente el componente neuropático. Figura 1. Ortesis de Descarga y Calzado Especial

 

 

 

Suela Rocker

Suela Roller

Los factores de riesgo clínicos independientes y validados de aparición de PD (úlceras y/o amputaciones) se resumen en la Tabla 1. Tabla 1. Factores de Riesgo de Pie Diabético •• •• •• •• •• ••

Antecedente clínico de Ulcera o Amputación previa Presencia de neuropatía diabética Compromiso vascular periférico de extremidades inferiores Deformidad de los pies Sexo Masculino No olvidar que pie asintomático no significa pie sano

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MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

Evaluación Clínica del Pie Equipo •• Personal: Médico, Enfermera, Podólogo, Auxiliar paramédico, Fisiatra •• Lugar: Clínica podológica o Consulta médica. •• Monofilamento de Semmes Weinstein 5.07 (10 g) y Diapasón de 128 Hz. Preparación del Paciente •• Informar al paciente acerca del procedimiento •• Retirar zapatos, calcetines y/o medias de cada pie •• Recostar al paciente en una camilla para el examen Preguntar •• Antecedente de úlcera o amputación actual o previa •• Cambios o síntomas neurológicos o de isquemia tales como puntadas en los pies, calor en los pies, o cambios de coloración Examinar •• Inspección general de los pies: Buscar presencia onicomicosis, callos, zonas de roce, evaluar características de piel y fanéreos, y temperatura. •• Evaluación neurológica: Aplicación del Monofilamento de Semmes Weinstein de 5.07 (10 g) en 3 puntos plantares (Figura 2). La ausencia de sensibilidad en un punto indica riesgo. El monofilamento debe ser validado 5.07 y 10 g, y no usarse más de 200 veces en cada clínica, hospital o consultorio.

118

Pie Diabético.

Figura 2. Aplicación del Monofilamento de Semmes Weinstein Screening del Pie de un Paciente Diabético

Figura: Aplicación del monofilamento Semmes Weinstein

•• Evaluación del compromiso vascular periférico: Evaluación de los pulsos periféricos (tibial posterior y pedios) de cada pie (Figura 3). La ausencia de uno de los pulsos indica riesgo. Si los pulsos no se palpan, debe evaluarse el trofismo de la piel, la presencia de dolor, enrojecimiento, llene capilar (lento). Figura 3. Pulsos Periféricos

•• Evaluar deformidades de los pies: Presencia de dedos en garra, dedos en martillo, hallux valgus (juanete), deformidad de Charcot, etc. (Figura 4).

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MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

Figura 4. Deformidades de los Pies (dedos en garra, caída del arco anterior)

Categorización del Riesgo Clasificación de riesgo clínico del Grupo de Trabajo Internacional de Pie Diabético de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) Grupo

Factores Riesgo

Sugerencia Evalucaión Clínica

Grupo 0

Ausencia de Amputación, Ulcera previa, Neuropatía o Compromiso vascular.

Anual

Grupo 1

Neuropatía

6 meses

Grupo 2

Compromiso Vascular o Deformidad en pies.

3 meses

Grupo 3

Ulcera o amputación previa.

3 meses

Recomendaciones Generales El examen de pies debe efectuarse con una frecuencia de acuerdo con el nivel de riesgo. En grupos de alto riesgo es necesario intensificar el manejo multidisciplinario. Asimismo, se requiere de educación continua en relación con los cuidados del pie, orientada tanto al personal de salud como a los pacientes, y enfocada en los siguientes tópicos: 120

Pie Diabético.

•• Inspeccionar pies y zapatos •• Escoger zapatos adecuados: sin tacos altos ni puntiagudos •• Notificar o acudir al centro de salud ante la aparición de lesiones en los pies •• El paciente diabético no debe usar NUNCA guateros, ni acercarse a fuentes exógenas de calor tales como estufas o chimeneas •• No debe andar descalzo, ni usar sandalias •• El paciente no debe cortarse las uñas y/o callos, debe hacerlo un especialista en Podología. Debe lavarse y secarse cuidadosamente los pies y entre los ortejos Pie de Bajo Riesgo Debe manejarse con plantillas para proteger y corregir deformidades reductibles y emplearse zapatillas deportivas anchas y profundas.

Pie de Alto Riesgo Se recomienda el uso de plantillas de plastazote y PPT en pacientes con pérdida de la sensibilidad protectora (monofilamento). Estas no deben exceder los 8 mm de espesor. Son asimismo de utilidad los zapatos extraanchos y profundos o a medida, moldeados y adaptados a las deformidades del pie. 121

MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

Bibliografía Recomendada 1.

Guías Latinoamericanas de Pie Diabético ALAD 2010.

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Gayoso R, et al. Rev Méd Chile. 2004; 132 (supl): 1236-1330.

3.

Grupo Internacional de Trabajo en Pie Diabético (IWGDF). www.iwgdf. org

122

Pie Diabético.

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Rol de la Educación en Diabetes Dra. María Loreto Aguirre Coveña Diabetóloga Directora Ejecutiva Asociación de Diabéticos de Chile (ADICH)

MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

“La Educación en Diabetes no es parte del tratamiento, es el tratamiento”. Dr. Elliot P. Joslin, 1923

Introducción y Concepto de Educación en Diabetes La diabetología de finales del siglo XX asumió la idea de que no existe tratamiento eficaz de la diabetes sin educación y entrenamiento de su portador. Este proceso educativo, sin embargo, no siempre se desarrolla de manera sistemática y muy frecuentemente se adolece de falta de habilidad en cuanto a cuidar y enseñar a cuidarse. La educación como fin último de la atención integral de las personas con diabetes busca mejorar su calidad de vida evitando la aparición de complicaciones a corto y largo plazo y garantizándoles el desarrollo normal de sus actividades diarias. Para ello es necesario mantener cifras normales de glucosa en sangre mediante un tratamiento adecuado que descansa en gran medida en las manos del paciente. De su nivel de comprensión, motivación y destrezas prácticas para afrontar las exigencias del autocuidado diario dependerá el éxito o fracaso de cualquier indicación terapéutica. Todo contacto con el paciente debe considerar un objetivo educativo sea éste explicito o implícito, por lo cual no existe tratamiento eficaz de la diabetes sin educación y entrenamiento del individuo que la presenta. Educar al paciente es habituarlo a los conocimientos y destrezas necesarias para afrontar las exigencias del tratamiento así como promover en él las motivaciones y los sentimientos de seguridad y responsabilidad para cuidar diariamente de su control, sin afectar su autoestima y bienestar general. Los objetivos de la educación son asegurar que el paciente y su familia reciban una adecuada instrucción como parte de su tratamiento y sean ellos mismos su propio conductor con la asesoría del equipo profesional que lo asiste.

Elementos Fundamentales de la Educación En la educación del paciente con diabetes se distinguen tres elementos fundamentales:

125

Rol de la Educación en Diabetes.

1. Educador(es) 2. Educandos (pacientes y familiares) 3. Proceso educativo Educador(es) La forma ideal de educar es conformando un equipo multidisciplinario, quienes abordan los contenidos en relación con su quehacer, en forma de curso modular. Así por ejemplo, el médico está capacitado para abordar los tópicos ¿Qué es diabetes?, Insulinoterapia (diabetes tipo 1) y Antidiabéticos Orales (diabetes tipo 2), la nutricionista aborda los tópicos de alimentación, la enfermera los tópicos de ejercicio, cuidados de los pies y autocontrol y el educador en diabetes, refuerza los contenidos. Los educadores, para ser efectivos en su labor, requieren las siguientes condiciones: •• Experiencia y conocimientos actualizados de la diabetes y su manejo •• Conocimiento de los principios básicos del proceso de enseñanzaaprendizaje •• Habilidades y disposición para comunicarse con el paciente y su familia Es importante que todos los profesionales conozcan todos los contenidos incluidos en el curso, lo cual les permite hablar un “leguaje común”. En la práctica, la limitada disponibilidad de tiempo de los médicos que asisten a pacientes con diabetes ha generado la necesidad de contar con educadores en diabetes entrenados para educar y hacerse cargo de impartir la totalidad de los contenidos. Educandos (pacientes y familiares) Deben cumplir con ciertos elementos de importancia fundamental: •• Aceptación de la diabetes y su carácter de incurabilidad •• Reconocimiento de la responsabilidad en el tratamiento •• Conformación de grupos homogéneos Es importante resaltar que, especialmente en el caso de los menores de edad, es muy importante la participación del padre en el proceso educativo, ya que el impacto emocional de la enfermedad de su hijo le hace responder frecuentemente con actitudes y conductas evasivas, delegando toda la 126

MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

responsabilidad del cuidado y vigilancia del tratamiento en la madre. Existe evidencia que relaciona un mejor control cuando el padre participa en el proceso educativo. La conformación de los grupos de pacientes requiere dividirlos en diabéticos tipo 1 y diabéticos tipo 2, quienes posteriormente son subdivididos en subgrupos con y sin complicaciones crónicas. Es importante asimismo que cada grupo sea homogéneo en cuanto al nivel de escolaridad, adaptando la entrega de contenidos a cada uno de ellos. Proceso Educativo El proceso educativo contempla tres preguntas básicas a contestar: •• ¿Qué enseñar? •• ¿Cómo enseñar? •• ¿Cuándo enseñar? ¿Qué enseñar? Los pacientes con diabetes tipo 1 y su familia deben aprender sobre qué es la diabetes, la insulina y su uso (insulinoterapia), cómo controlar su diabetes (autocontrol), cómo debe ser su alimentación, todo sobre el ejercicio, cómo cuidar sus pies, y cómo interpretar sus exámenes. Los pacientes con diabetes tipo 2 y su familia, por su parte, deben reemplazar el tópico sobre insulinoterapia por el de antidiabéticos orales y su uso.

Estrategias de Acción Debe tenerse en cuenta que el mejor aprendizaje se logra cuando puede establecerse una asociación entre lo ya conocido, la experiencia diaria y lo nuevo por aprender. Determinadas conductas o exigencias de salud se aceptan cuando el individuo es capaz de percibir los beneficios que conlleva asumirlas y los riesgos que implica el no hacerlo. El punto de partida del proceso educativo se centra en las percepciones, criterios, sentimientos y conductas de las personas con diabetes. Antes de informar es necesario observar y escuchar con máximo respeto las apreciaciones y criterios del paciente, y garantizarle plena libertad para expresarse en una atmósfera familiar y sencilla en la que cada cual exponga sus inquietudes y experiencias, sus dificultades objetivas y las barreras que percibe para vivir con la enfermedad. A partir de estas situaciones se deben desarrollar métodos de análisis y 127

Rol de la Educación en Diabetes.

discusión para identificar las diferentes alternativas de solución. Debe considerarse que no existe una persona igual a otra, y que ningún paciente está aislado de su contexto familiar y social, por lo que resulta muy conveniente incorporar a los familiares a todas las actividades y combinar las actividades grupales con la educación individual. Mediante la primera se garantiza el apoyo de unos a otros, mientras que con la segunda se refuerzan las respuestas a necesidades particulares de cada individuo.

Conclusiones Es fundamental reconocer la importancia de la dimensión educativa en el cuidado y control de las personas con diabetes. Basta sólo con reflexionar sobre el desequilibrio que se observa entre los avances clínicos y terapéuticos alcanzados en el pasado siglo y su verdadero impacto en la calidad de vida de las personas con diabetes. El descubrimiento de la insulina y su continuo desarrollo hasta la creación de análogos, el surgimiento y perfeccionamiento de los hipoglicemiantes orales, entre otros, han permitido el devenir de una enfermedad mortal en una enfermedad crónica, así como garantizado que una persona con diabetes pueda llevar una vida similar a las personas no diabéticas. Estudios sobre las posibles causas de la diabetes demuestran que hábitos alimentarios no sanos, sobrepeso, sedentarismo y estrés, pueden ser desencadenantes del desarrollo clínico de la diabetes, mientras que la corrección de estos factores la evitan o retardan. No obstante lo anterior, su prevalencia sigue en aumento y un alto porcentaje de pacientes no logran un adecuado control metabólico y presentan complicaciones crónicas, restándose años a su vida y vida a sus años. Son pocos los países que cuentan con un sistema de salud como el de Chile, a lo cual se suman las diversas guías de tratamiento, que en el campo de la DM han sido de suma importancia; pero se requiere además contar con una estrategia de educación terapéutica, diseñada de acuerdo a nuestras características y necesidades locales, con énfasis en el enfoque interactivo y en el modelo centrado en la persona y no en la enfermedad, factible de introducir en todos los servicios de salud. El llamado es a transformar la realidad. Si el siglo XX fue exponente de los avances clínicos y terapéuticos, en el actual debe fortalecerse el elemento educativo, tomando consciencia de que en cada acto de cuidar está implícita la necesidad de enseñar a cuidarse al otro, y que sólo quien aprende a cuidarse puede alcanzar una buena calidad de vida.

128

MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

Bibliografía Recomendada 1.

Declaration of the Americas: DOTA). Standards and norms for diabetes education programs for people with diabetes in the Americas. Pan American Health Organization & International Diabetes Federation. San Juan, Puerto Rico, 1996.

2.

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International Diabetes Federation Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.

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Currículo Internacional para la Educación Diabética de Profesionales Sanitarios. Federation Internacional de Diabetes (IDF), 2008.

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García R, Suárez R. La Educación a personas con diabetes mellitus en la atención primaria de salud. Rev Cubana Endocrinol [online]. 2007; 18: Disponible en: . ISSN 1561-2953.

6.

Sierra ID, Mendivil CO, y col. Diabetes Mellitus tipo 2, Abordaje en el Consultorio. 2009.

129

Rol de la Educación en Diabetes.

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Tratamiento No Farmacológico de la Diabetes tipo 2 Dra. Lilian Sanhueza Maturana Diabetóloga Profesora Asistente Facultad de Ciencias Médicas Universidad de Santiago de Chile

MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

El enfrentamiento inicial de un paciente que presenta obesidad, insulinoresistencia (IR), síndrome metabólico, prediabetes o Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) de reciente diagnóstico, amerita la instauración inmediata de medidas no farmacológicas, las que se deben mantenerse durante toda la vida. Estas deben ser individualizadas, estableciéndose un plan de alimentación y de actividad física, y actuando sobre la IR al disminuir el sedentarismo y la obesidad. La responsabilidad del tratamiento no farmacológico está asignada a un equipo multidisciplinario, y debe considerar la motivación y posibilidades económicas de cada paciente. En pacientes con DM2 y sobrepeso u obesidad reducciones de peso moderadas han demostrado mejorar la IR. Estos pacientes suelen padecer en forma concomitante de hipertensión arterial (HTA) y dislipidemia aterogénica, patologías que también se benefician con las medidas no farmacológicas.

Plan Alimentario Su objetivo es la pérdida o mantención del peso, por medio de dietas que entregan las calorías adecuadas. La dieta mediterránea ha demostrado ser efectiva en el corto plazo. Las recomendaciones alimentarias deben considerar las preferencias personales (por ejemplo pacientes vegetarianos) y la presencia de comorbilidades asociadas (insuficiencia renal u otras), junto con ser flexibles en variedad y preparación de los alimentos con el fin de lograr la adherencia de los pacientes. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda en sus estándares 2011 una educación nutricional individualizada para lograr una mayor efectividad en el control metabólico de cada paciente. El cálculo de las calorías totales depende de la actividad física y estado nutricional del paciente (Tabla 1). La pérdida de peso debe ser de un 7% del peso actual, lo cual mejora los niveles de glucosa, la dislipidemia y la presión arterial. El estudio Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) obtuvo una reducción del 8.6% del peso inicial, lo cual se tradujo en un marcado descenso de la HbA1c y de factores de riesgo cardiovascular.

Hidratos de Carbono (H de C) Los H de C corresponden al 55-60% de las calorías totales. Se recomienda la suspensión del azúcar (5 g/día de sacarosa en pacientes bien controlados puede permitirse), y el aumento del consumo de leguminosas y tubérculos. 132

Tratamiento No Farmacológico de la Diabetes tipo 2.

La recomendación para la fibra dietaria es de 14 g de fibra por cada 1.000 kcal, de preferencia en alimentos que contengan granos enteros. La utilización de los conceptos de índice glicémico, carga glicémica y el conteo de los H de C ayuda a lograr los objetivos metabólicos. El Indice Glicémico (IG) corresponde al incremento de los valores de glicemia (mg/dL), luego de ingerir un determinado alimento, en relación con un alimento de referencia (glucosa o pan blanco). Se clasifica en alto si es ≥70, medio entre 55 y 69 y bajo si es 30 kg/m2)

20-25

30

35

Sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2)

26-29

28

30

Normal (IMC 20-24,9 kg/m2)

30

35

40

Enflaquecido (IMC 40 mg/dL (mujeres) TG < 150 mg/dL

Alimentación saludable

* Modificable según características del paciente

154

Manejo de los Factores de Riesgo Cardiovascular en Diabetes tipo 2.

Bibliografía Recomendada 1.

Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358: 580-91.

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Ray K, Rao S, Seshasai K, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009; 373: 1765-72.

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Del Prato S. Megatrials in type 2 diabetes. From excitement to frustration? Diabetologia 2009; 52: 1219-26.

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Pignone M, Alberts M, Colwell J, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes. J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 2878-86.

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Diabetes y Cáncer Dr. Jorge Sapunar Z., MSc. Endocrinólogo Profesor Asociado de Medicina Endocrinología y Epidemiología Clínica Facultad de Medicina Universidad de La Frontera

MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

El cáncer y la diabetes mellitus son dos de los principales problemas de salud pública en la actualidad. La literatura biomédica ha señalado con creciente frecuencia que existe una asociación entre la diabetes mellitus, su modalidad de tratamiento y el riesgo de cáncer.

Epidemiología La asociación entre diabetes mellitus y cáncer, establecida por estudios epidemiológicos desde hace décadas, ha sido recientemente cuantificada por varias revisiones sistemáticas en sus respectivos meta-análisis. El riesgo combinado de todos los estudios consultados y expresado como riesgo relativo de cáncer en diabéticos versus no diabéticos, es mayor de 2 en el caso de cáncer de páncreas y endometrio, y varía entre 1.3 y 1.2 para cáncer colorrectal y mamario (Figura 1). Las limitaciones de la información entregada por las revisiones sistemáticas derivan de la dificultad en establecer la relación temporal entre diabetes mellitus (variable de exposición) y cáncer (variable de respuesta), el poder controlar otras variables asociadas a la diabetes mellitus que afectan el riesgo de cáncer y que no es posible extrapolar este riesgo aumentado a la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) por la escasa contribución de esta patología al meta-análisis. Otra forma de asociación entre la diabetes mellitus y el cáncer es el efecto de la primera sobre el pronóstico del segundo. El año 2008 un estudio observacional de cohortes encontró que la condición de diabetes mellitus aumentaba la mortalidad del cáncer en general. Otro estudio semejante encontró que el riesgo a 5 años de morir por cáncer de mama era mayor en mujeres diabéticas (Hazard Ratio 1.39).

Etiopatogenia de la Asociación: Factores de Riesgo y Protección Para conocer el nexo biológico entre la diabetes mellitus y el cáncer es necesario identificar factores de riesgo comunes a ambas condiciones. Los trastornos nutricionales por exceso se asocian con un mayor riesgo de diabetes mellitus y de algunos cánceres, tales como el de mama, colorrectal, endometrio, páncreas, esófago, riñón, vesícula biliar e hígado. Parámetros como la ganancia de peso, el perímetro de la cintura y otros indicadores de adiposidad visceral están relacionados con mayor riesgo de cáncer y 157

Diabetes y Cáncer.

diabetes mellitus independientemente del índice de masa corporal (IMC). La relación de causalidad entre obesidad y diabetes mellitus la confirman ensayos clínicos en los que intervenciones orientadas a la disminución de peso han reducido el riesgo de diabetes incidente en pre-diabéticos (estudios Da Quing, DPS, DPP, e Indian DPP). La asociación entre reducción ponderal y riesgo de cáncer es muy difícil de evaluar por el gran tamaño muestral y tiempo de seguimiento requeridos. El efecto ponderal de la cirugía bariátrica en obesos mórbidos pre-diabéticos se asocia con reducción del riesgo de diabetes mellitus incidente (estudio SOS) y con mejoría del control metabólico en diabetes mellitus prevalente. Sin embargo el efecto de este procedimiento en el riesgo de cáncer incidente es menos consistente y sólo referido a cánceres de mama y endometrio. Otros factores de riesgo comunes a la diabetes mellitus y el cáncer son el consumo de alimentos ricos en calorías e hidratos de carbono refinados, así como el sedentarismo. Figura 1.

Diabetes Mellitus y Riesgo de Cáncer Revisiones Sistemáticas 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Homogeneos Heterogeneos

MAMA (1)

COLORECTAL (2)

PÁNCREAS (3)

ENDOMETRIO (4)

1,2

1,3 -

1,94

2,1 -

(1) Larsson SC. 2007. (2) Larsson SC. 2005. (3) Huxley R. 2005. (4) Friberg E. 2007

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MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

Etiopatogenia de la Asociación: Bases Biológicas La diabetes mellitus podría afectar el proceso de carcinogénesis a través del hiperinsulinismo (endógeno o bien asociado al tratamiento de la diabetes), la hiperglicemia o la inflamación crónica. La mayoría de las células neoplásicas expresan receptores para insulina e IGF-1. Además de sus funciones metabólicas, el receptor de insulina puede estimular la proliferación celular tanto en el tumor primario como en sus metástasis. Asimismo, el hiperinsulinismo puede promover la carcinogénesis indirectamente a través de un aumento de IGF-1 disponible secundario a reducción de la síntesis hepática de sus trasportadores (IGFBPs). IGF-1 tiene un efecto mitogénico y anti-apoptótico mayor que el de insulina. La hiperinsulinemia también reduce la síntesis hepática de SHBG, aumentando el nivel de estrógenos biodisponibles en ambos sexos y el de testosterona biodisponible en la mujer. Este efecto, sumado a una mayor síntesis ovárica y suprarrenal de andrógenos estaría asociado a un riesgo aumentado de cáncer de mama y endometrio en la post-menopausia. Las células neoplásicas obtienen energía principalmente de la glicólisis anaeróbica, vía metabólica con un alto requerimiento de glucosa. Por ello resulta atractivo pensar que la hiperglicemia crónica facilita la proliferación tumoral, sin embargo modelos experimentales en DM1 no evidencian tal efecto en ausencia de insulina. Algunos mediadores de la inflamación producidos por el tejido adiposo, tales como PAI-1 e IL-6, pueden afectar el pronóstico de algunos cánceres, por proliferación celular o por supresión de la inmunidad anti-tumoral del huésped.

Efecto del Tratamiento de la Diabetes Mellitus en el Riesgo de Cáncer La metformina inhibe in vitro la proliferación de células tumorales y en modelos animales este efecto antineoplásico es incrementado en presencia de hiperinsulinemia provocada por sobrealimentación. Múltiples estudios observacionales en humanos señalan que el uso de metformina se asocia con un menor riesgo de cáncer incidente y de mortalidad por cáncer en relación a otras terapias para la diabetes mellitus (Figura 2). Sin embargo, esta evidencia es susceptible de sesgo de selección por las diferencias en el perfil clínico 159

Diabetes y Cáncer.

de los pacientes que usan metformina en relación a otras terapias prescritas en diabetes mellitus de más larga evolución. Recientemente algunos ensayos clínicos han señalado que la metformina podría constituirse en terapia coadyuvante en cáncer de mama. Figura 2. Riesgo de Neoplasia Currie CJ. Diabetologia. DOI 10.1007/ s001125-009.1440.6

Co Variables

HR

IC 95%

Valor p

Glicemia

1.0

-

-

Metformina

0.9

0.79 - 1.03

0.12

Sulfonilureas (SU)

1.23

1.06 - 1.42

0.01

Metformina + SU

0.97

0.85 - 1.12

0.69

Insulinoterapia

1.28

1.11 - 1.47

0.001

Estudios in vitro indican que las tiazolidinedionas también tienen efecto anti-canceroso, induciendo diferenciación celular y apoptosis, así como inhibiendo el crecimiento celular. Algunos autores han señalado que la inhibición de PPARγ podría ser un objetivo en la prevención o tratamiento del cáncer. Sin embargo, la evidencia obtenida de modelos animales no es consistente. Los estudios observacionales y revisiones sistemáticas no han podido confirmar un efecto protector de las tiazolidinedionas en el riesgo de cáncer incidente y en la mortalidad por cáncer. Es posible que la falta de hallazgos se deba al poder estadístico insuficiente de los estudios debido al escaso número de eventos reportados. Las sulfonilureas y meglitinidas han evidenciado un riesgo aumentado de cáncer en relación al uso de metformina en diabéticos. El uso de liraglutide, análogo de GLP-1, se asoció con aumento en el riesgo de cáncer medular de tiroides en ratas. Liraglutide y Exenetide, otro análogo de GLP-1, junto con los inhibidores de la enzima dipeptidil-peptidasa tipo 4 (Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina) aumentan la proliferación de células β en modelos murinos. En el caso de Sitagliptina, su empleo en animales transgénicos se 160

MANUAL INSULINO RESISTENCIA Y DIABETES 2013.

ha asociado a un aumento en la proliferación del epitelio ductal pancreático. Las inyecciones subcutáneas de insulina producen niveles séricos extraportales suprafisiológicos, por lo que el uso terapéutico de la hormona o sus análogos en dosis altas podría aumentar el riesgo de cáncer incidente. Mucho se ha discutido sobre el aumento en el riesgo de cáncer incidente y el uso del análogo de insulina glargina. En consideración a las limitaciones metodológicas de los estudios observacionales y análisis post hoc de ensayos clínicos, sólo se ha recomendado cautela al utilizar glargina en pacientes en riesgo de cáncer de mama. Aunque estudios in vitro evidencian que el análogo de insulina tiene una actividad mitogénica comparable a IGF-1, el análisis de los datos epidemiológicos señala que el riesgo aumentado de cáncer tiene relación con las dosis utilizadas.

161

Diabetes y Cáncer.

Bibliografía Recomendada 1.

Vigneri P, Frasca F, Sciacca L, et al. Diabetes and cancer. Endocr Relat Cancer. 2009; 16: 1103-23.

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