Manual Del Operador Preventivo en Salud Mental

 

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Prologo

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-SALUD MENTAL: PRIMERA APROXIMACIÓN CONCEPTUAL4 Concepto de salud- enfermedad Concepto de salud mental

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La salud como modelo bio psico social 14 El devenir histórico de los conceptos salud-enfermedad 17 Prevención y promoción de la salud mental 19 SUBJETIVIDAD. CONCEPCIONES SOBRE LOS SUJETOS 20 Subjetividad. Sujeto del vínculo Concepciones acerca de los sujetos De la familia nace el sujeto

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ESTRUCTURAS CLÍNICAS 30 PSICOPATOLOGÍA 30 Defensa -Mecanismos de defensa 31 Narcisismo 33 Conceptos generales Neurosis-Psicosis y Preversión 34 Categorización de las estructuras Clínicas 49

MALESTAR EN LA CULTURA Y ANILLOS DE MARGINALIDAD 66

Freud y el tema de las toxicomanías Los anillos de marginalidad de Moffat La Resiliencia

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LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657 90

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Futuros Colegas Una vez más es un placer presentarles este nuevo material de estudio que hemos realizado desde el Centro PsicoSocial Argentino, y las Escuelas “Construyendo Alternativas” en esta ocasión: “ Manual de Operador Preventivo en Salud Mental. “ Como hemos dicho ocasiones el marco teórico ya y práctico del Psicólogo Social en es otras el Grupal, el Social y el Solidario que desde esta corriente de la psicología se creó y continúa desarrollándose este dispositivo de enseñanza grupal tan prolífico. Es por eso que presentamos conceptos básicos más la mejor recopilación para el “ Manual de Operador Preventivo en Salud Mental. “ El objetivo principal de este libro es práctico: que los Futuros Psicólogos Sociales, adquieran conocimientos de Salud Mental para trabajar en la Comunidad y con otras profesiones. El Psicólogo Social como profesional de la salud debe capacitarse constantemente y poseer conocimientos básicos en Salud Mental. Sabemos que es una tarea difícil sintetizar cuestiones y conceptos c onceptos complejos, aun así, nos arriesgamos, sin recurrir a simplificaciones y reduccionismos, a ponerlos al alcance de todos los futuros colegas. Nuestros años de trabajo en la docencia, y las Escuelas de Psicología Social los equipos nos guiaron en la confección de este libro, en el que ofrecemos definiciones que permiten al futuro Psicólogo Social: comprender la Salud Mental, adquirir lenguaje técnico para dialogar con otros profesionales de equipo terapéutico, comunidad y ámbitos de salud, legales y de Gobiernos, por sobre todo adquirir herramientas para poder intervenir desde su rol en la Compleja Sociedad Actual. Gracias Colega, Mercedes Elías, por su Pasión a la Psicología Social su aporte es un compromiso con todos los que formamos el colectivo Psicosocial. Gracias a todos/as los alumnos/as por Confiar, por sus Ganas de Aprender. Y Juntos amemos esta Profesión. Prof. Daniel González- Psicólogo Social Presidente Centro Argentino EscuelasPsicoSocial Construyendo Alternativas

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“La lucha por la salud no es solo la lucha contra la enferme-  dad, sino, esencialmente, contra los factores que la generan y refuerza” , decía E. Pi-

chón Riviere. (1972) Salud Mental es un término reciente. Se empezó a definir por recomendación de la OMS a partir del año 1963. La OMS, es la Organización Mundial de la Salud, y es el ámbito donde los distintos países que forman Naciones Unidades consensuan criterios sobre las políticas de Salud. Fue un momento importante porque lo que se quiso plantear con el cambio era modificar lo de la atención médico-psiquiátrica basada en la atención de la enfermedad para pasar a criterios que tuvieran más en cuenta las condiciones del bienestar, es decir, las condiciones de la Salud. Salud Mental alude al estado deseable de bienestar personal y social bajo aquella consigna de la OMS de bienestar físico,

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social y mental, y , de alude al mismo tiempo a los dispositivos de la Salud Pública, la Atención Pública que se implementan para la recuperación justamente de la Salud en el casos de las Enfermedades. Esto es importante porque es poder pensar las enfermedades no desde los valores de ellas mismas, sino desde los Principios del Bienestar , esto es para nosotros, de calidad de vida no solo personal sino también social, comunitaria. La salud mental es un concepto mucho más amplio que el de enfermedad mental, y que en general se tiende a asociar y confundir. Cuando el común de las personas se refiere a salud mental, tiende a pensar en la enfermedad, en la locura, la marginación y el manicomio. Nosotros desde esta Cátedra, vamos a hablar de SALUD MENTAL como equivalente a salud integral (bio-psico-social), inherente a la Salud Pública, y, como Derecho Humano en sí misma. Desde una ética fundada en el semejante, donde el otro es fuente material y simbólica de la subsistencia. Se halla relacionada con las condiciones de vida, las posibilidades de desarrollo afectivo, emocional, intelectual, laboral y de integración al medio socio-cultural. La SALUD MENTAL como construcción social está en obra, - al La SALUD decir de Ana P. de

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Quiroga-, en el sentido de construcción y desarrollo, o de, deterioro y daño. Se halla presente en las distintas prácticas sociales: el trabajo, la vida familiar, la política, la  justicia, el uso del tiempo libre, las formas de la sexualidad, la crianza, etc. por eso esta autora dice que “ salud mental es un hacer y deshacer social que tiene por escenario nuestra vida cotidiana.. “ Vamos a plantear la SALUD-SALUD MENTAL como homologable a Calidad de Vida2, y vamos a sostener, como lo hacen Manfred Max Neef y su equipo de colaboradores, que la salud va estar dependiendo deolas posibilidades que tenganlolos sujetos y las comunidades de asatisfacer, desarrollar desplegar adecuadamente que ellos llaman NECESIDADES HUMANAS FUNDAMENTALES (subsistencia, protección, afecto, entendimiento, participación, ocio, creatividad, identidad, libertad) a través de satisfactores sinérgicos y singulares. Los hombres de cada cultura, en cada momento histórico tienen distintas maneras de percibir el bienestar, sufrir trastornos o padecimientos mentales, pero básicamente trastornos que aparecen como sufrimiento mental siempre están ligados a la época y no son abordables como lo son las enfermedades del cuerpo. Podemos ver distintas definiciones de salud mental de autores3 que dan cuenta de diferentes miradas, concepciones teóricas e ideológicas que nos muestran una determinada concepción de sujeto, de las relaciones entre naturaleza, hombre y sociedad, que van presentando un terreno equivoco, recorrido por mas de un sentido, donde hay definiciones contradictorias, y posiciones hegemónicas, esto es así porque como decíamos, la salud mental y su representación son construcciones sociales. El modelo socioeconómico neoliberal sostenido, fundamentalmente desde los años 90, caracterizado por recortes del gasto social y la reforma del sector salud, entre otras, han causado un fuerte impacto en los sistemas de salud de America Latina. Los descensos en los crecimientos nacionales y un sistema expropiador de los recursos colectivos,, produjeron altos índices de desocupación y reducción de los ingresos, con el respectivo deterioro del bienestar de la población y las consiguientes repercusiones sobre la salud mental de la misma. Daniel Frankel4 señala, en un trabajo publicado en 1993 que el “agravamiento de la situación económica-social y el aumento de contradicciones sociales (consecuencia de las políticas instrumentadas), han incidido en la progresiva desintegración de los núcleos familiares y en la destrucción de las redes de solidaridad de la comunidad”. Trazando un panorama sobre la Salud Mental, aparecen los jóvenes, los niños, los vie jos, los pobres y las las mujeres constituyendo grupos grupos especialmente vulnerables. vulnerables.

En la Una relación a loscuatro padecimientos, OPS-OMS, señala como panorama a nivelen mundial que: de cada personaslasufre un trastorno mental o neurológico algún momento de su vida. (Unos 450 millones de personas sufren actualmente estos tras-

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tornos), 121 millones de personas sufren depresión y 50 millones epilepsia. (24 millones de personas sufren esquizofrenia) y cada año se suicidan 1 millón de personas. (Entre 10 y 20 millones intentan suicidarse). La Directora de la OPS, Dra. Mirta Roses Periago, sostiene que se calcula que el número de personas con trastornos mentales en la Región de las Américas aumentará 114 millones en 1990 a 176 millones en el 2010. En el año 2006 en Brasilia, La Organización Panamericana de la Salud –OPS –OPS-- sostenía que aparecían nuevos desafíos paraEntre esta ellos organización y sus países miembros que no habían sido planteadas hasta aquí. se destacaban los siguientes: • La Vulnerabilidad Psicosocial, incluida la problemática de grupos específicos como las poblaciones indígenas y grupos en condiciones de pobreza extrema, y las consecuencias adversas de la urbanización desorganizada de las grandes metrópolis. • El aumento de la morbilidad y de la problemática psicosocial de la niñez y la adolescencia. • El aumento de la demanda de servicios por parte de la sociedad que faciliten la adopción de medidas efectivas de prevención y abordaje precoz de la conducta suicidad y del abuso de drogas y alcohol. • El fenómeno de la violencia, que, con su creciente aumento, exige una respuesta de los servicios de salud mental, en particular con referencia a la atención de las víctimas Particularmente los países pobres o periféricos, han experimentado una notable regresión, trasuntada particularmente en las condiciones de Salud Mental de la población, así como en la preocupante reconversión de los sistemas públicos de atención y de obras sociales. Estos Organismos (OMS-OPS) están planteando esta situación con cifras alarmantes tales como: 450 millones de personas en el mundo sufren de problemas mentales o neurológicos o problemas psicosociales como los derivados de la adicción al alcohol y otras drogas; según informe de Naciones Unidas, una de cada cuatro de estas personas no recibe diagnostico o tratamiento adecuado. La depresión es la 2da enfermedad luego del cáncer, medidas por el costo social que causan. En nuestro país las cifras vinculadas al sufrimiento psíquico son prácticamente nulas, dado el marcado déficit de adecuados estudios epidemiológicos al respecto5, pero nuestra cotidianeidad nos confirma dramáticamente el deterioro de la calidad de vida de la mayoría de la población. Según un estudio, en nuestro país, el gasto en psicofármacos está igualando el gasto en e n antibióticos. Decía hace unos años el Director de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires: Lic. Roberto Lo Valvo: “Dentro décadas, la depresión será la ysegunda causas de discapacidad a nivel global. de Sindos embargo, es un error pensar éste todos los grandes problemas de Salud Mental desde la práctica médica o a partir de lo que ocurre en los

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hospitales. Los problemas de Salud Mental son hechos concretos y habituales, que están presentes en la vida cotidiana de la gente”. La expresión de las demandas actuales en este campo al decir de Emiliano Galende “ tienen la característica esencial que anudan en un mismo plano el sufrimiento mental y el sufrimiento social, no logrando la Psicopatología discernir cuanto proviene de la historia del individuo y cuanto de su situación social.”. “Tradicionalmente los problemas del campo estaban vinculados a una demanda que oscilaba problemas y trastornos gravesseveros ( psicosis, depresiones severas, atendidas porentre médicos y trastornos neuróticos o banales atendidos por etc.) psicoanalistas o psicoterapeutas de diferentes escuelas psicológicas”. Volviendo a las conceptualizaciones sobre Salud Mental, el diccionario enciclopédico, en una de sus acepciones, define campo, como: “extensión o espacio real o imaginario en que cabe o por donde corre o se dilata alguna cosa”. Cuando nos refiramos a la Salud Mental como CAMPO, lo haremos en el sentido que plantea Pierre Bourdieu, quien define los campos sociales como “espacios de juego históricamente constituidos con sus instituciones específicas y sus leyes de funcionamiento propias”. La vida social, para Bourdieu, se reproduce en campos que funcionan con verdadera independencia y que operan como un sistema estructurado de fuerzas objetivas. Se rigen por determinadas lógicas, determinadas reglas de juego, reglas que distinguen un campo de otro. Según la esfera en la que esta configuración relacional de individuos e instituciones se desenvuelve, podemos hablar de campo político, intelectual, económico, etc. no es lo mismo el campo militar con sus reglas de juego que el campo artístico. Incluso las reglas de juego de un campo a otro pueden responder a lógicas opuestas. Estos campos existen, dice Bourdieu_: “son estructuras vivas”, “en la medida que hay jugadores dispuestos a jugar el juego, que creen en e n las inversiones y recompensas, que están dotados de un conjunto de disposiciones que implican a la vez la disposición y la capacidad de entrar en el juego y de luchar por las apuestas y compromisos que allí se juegan”. Los campos se presentan como “sistemas de posiciones, y, de relaciones entre posiciones”, por ello pensar en campos es pensar relacionalmente; Entonces porque SALUD MENTAL COMO CAMPO? CAMPO? Porque en su interior se juegan: • Sistemas de pensamiento, es decir formas de comprensión, de explicación de problemas de los procesos de salud y enfermedad, de atención y cuidados; • Se definen ciertas Prácticas , ciertos modos de intervenir sobre esos problemas; • Se define la Producción de Pensamiento que se origina en el ejercicio mismo de esas prácticas; • Se legitima un Plano Social a esas prácticas como pertenecientes a un campo;

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• Por lo tanto a los Agentes de ese campo; enfermos, profesionales, técnicos, etc. • Se genera un Sustrato Legal-Jurídico de la existencia social de ese campo, es decir lo que regula el conjunto de esas prácticas. Referido a la Salud Mental dice el Prof. Valentín Bartenblit6: “Los problemas vinculados a la salud y enfermedad mental, han tenido a partir fer experiencias concretas, transformaciones conceptuales que promueven sustitución de principios prácticas de la asistencia psiquiatrita tradicional a la fundación campo de SaludIntegral Mental”.y De donde él propone la SaLud Mental como relativa odel inherente a lalaSalud al Bienestar Social de los individuos, familias, grupos humanos, instituciones y comunidades, por ende concerniente a la Salud Pública.. A este campo lo vamos a caracterizar como complejo y ambiguo; donde lo que se juega son elementos relativos a la conceptualización no solo de los procesos de salud-enfermedad-atención sino a la imprescindible consideración de los atributos positivos inherentes a la salud y sus vinculaciones con las vicisitudes del orden social y los valores vigentes, Se trata de un terreno equívoco, como ya dijimos anteriormente, recorrido por mas de un sentido, con definiciones contradictorias, pues en este campo se producen y circulan valores en las relaciones que los hombres mantiene con ellos mismos, con la naturaleza y con los otros hombres, en mecanismos de reproducción social. Las normas de relación en las cuales se producen estos valores no son normas  biológicas sino sociales, sociales, culturales. La delimitación del campo de la Salud Mental es difusa, no tiene limites reconocibles con nitidez y en su amplitud cabe lo relativo a la salud integral –por ende relativo a la salud pública- así como a la Calidad de Vida social de los sujetos, familias, instituciones, comunidades que hacen de su objeto de estudio, de investigación y transformación, un objeto social histórico –no natural- y donde se incluyen y se definen prácticas y modos de intervención sobre problemas, así como la producción de un pensamiento originado en esas Prácticas que ingresan en un marco de legitimación en el plano social, definiéndose esas acciones como pertenecientes al campo. Se identifican los agentes de la intervención: diversos profesionales, técnicos y otros actores sociales que en ese interjuego generan el sustrajo legal jurídico de existencia social del campo. Caracterizado entonces como complejo y ambiguo, podríamos agregar también hoy confuso, “en tanto está fuertemente impactado por los procesos de crisis y transformación de la vida social y su incidencia en la subjetividad… esto genera nuevos interrogantes y demandas, que implican a los sujetos, los grupos, las organizaciones, así como los referentes institucionales y los marcos teóricos. Estamos ante hechos que nos muestran la emergencia de nuevas formas de vinculación, de significarse a si mimos y al otro y también de nuevas patologías” (Pampliega Quiroga, Ana, 1998).

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En este campo se articulan entonces el estudio de: • Del procesos de salud-enfermedad-atención • Los problemas de salud y enfermedad mental • La investigación de las necesidades psicosociales • La organización de los recursos para satisfacerlas. Otra característica de este campo en es el sucampo interdisciplinariedad e intersectorialidad. En relación a lo primero coexisten una diversidad teórica para comprender y explicar la génesis del sufrimiento psíquico y la enfermedad mental; la nosografía psiquiátrica sigue estando pero ocupa un lugar parcial ya no hegemónico en la posi bilidad de de comprensión de los problemas que aparecen en el campo. Hoy participan d este campo una multiplicidad de saberes que intentan dar respuesta, multidisciplinaria en gran parte, a las nuevas demandas que aparecen, sin lograr arribar la mayoría de las veces a un verdadera interdisciplinariedad. Hoy sabemos que los problemas que concurren a que una persona pueda tener padecimientos mentales son problemas del orden de lo social, económicos, de empleo, de vivienda, de migraciones , de adaptación cultural; por ello no pueden ser abordados solo por médicos y psicólogos. Se necesitan otros operadores en el campo como lo son los trabajadores sociales, los antropólogos, los psicopedagogos, los arquitectos, los sociólogos, los enfermeros, los educadores, los comunicadores sociales y otros más; esto es un abordaje no solo interdisciplinario sino también interprofesional , interinstitucional, es decir comunitario. Esta forma de pensar el abordaje de las problemáticas de este campo c ampo significa el plantear la construcción de un lazo social diferente. Vamos a entender por lazo social “un marco de representaciones, de ideas compartidas que asegura una reciprocidad en las interacciones entre quienes comparten un determinado espacio” 8 el lazo social es lo que permite la convivencia de los semejantes. Es decir desde esta concepción de Salud Mental, trabajar en el sentido de la construcción de un lazo social donde el saber circule, donde va importar el saber del sujeto, la familia, la comunidad, el otro profesional con el que trabajamos. No solo el saber debe circular, también el poder. Las decisiones no deben ser solo de una persona o un profesional. Son del grupo, del equipo o de la comunidad. En cuanto a lo intersectorial, esto implica una de las consignas básicas para trabajar en Salud Mental: acciones conjuntas de los diferentes sectores vinculados a los proyectos del bienestar social de la población. No se limita la acción a los dispositivos de salud, necesariamente se encuentran comprometidos en el campo otros sectores sec tores de la vida social/institucional: la educación, la vivienda, el trabajo, justicia,dos etc.siglos un poder disciplinar psiquiátrico que delimiSi bien tuvo vigencialadurante taba en una clasificación reduccionista en psicosis, neurosis y perversiones, hoy la

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característica del sufrimiento individual y colectivo hacen insuficiente en su conjunto a los dispositivos tradicionales de atención así como sus referencialidades teóricas y disciplinares; apareciendo configuraciones nuevas que presionan por el reconocimiento de la necesidad de la búsqueda de nuevas soluciones para los nuevos problemas.. El sufrimiento humano es u problema socialmente producido, en contextos socio histórico y culturales definidos y no solo un problema biológico, de ahí el cuestionamiento a los sistemas clasificatorios y a los enfoques con que se analizan los eventos y la enfermedad mental como declasificatorios naturaleza individual ya históricadel quesufrimiento pueden objetivarse, cristalizarse en sistemas incuestiona bles. Hoy se ha avanzado en la comprensión sobre las heterogéneas significaciones con que las personas y las comunidades perciben sus problemas de salud mental. Estas significaciones, estas representaciones de lo sano a lo patológico en el plano de lo mental puede estar explicito o implícito y tiene un enorme peso normativo, forman parte de un sistema de representaciones sociales. Coexisten y se confrontan distintas concepciones de lo sano y de lo enfermo, algunas hegemónicas, dominantes de interpretar la subjetividad, las conductas de los sujetos, de la pertinencia o no de los comportamientos, los pensamientos, teniendo una enorme eficacia en la constitución de la subjetividad. Como decíamos anteriormente con respecto a las vicisitudes de la vida social, en este contexto tan particular , en donde la precariedad e incertidumbre y el sentimiento permanente de inseguridad al decir de Pierre Rosanvallón “ constituye una nueva forma de padecimiento que se caracteriza por la aparición de una angustia difusa y apremiante”; en síntesis las características de nuestra contemporaneidad cotidiana se expresas en los profundos cambios y crisis de los sujetos e instituciones de la vida social. Evidenciándose en lo relativo al trabajo: las dificultades de acceso, condiciones o exclusión del mundo laboral; en las nuevas formas de la organización familiar, de la crianza de los hijos; en las diferentes formas de sexualidad; en las transformaciones educativas; en las modificaciones de las prácticas ligadas a la salud. Incluyendo los cambios en el rol del Estado y su precarización; el surgimiento de un universo mediático; la revolución tecnológica que convive con las formas más carenciadas de vida y el debilitamiento o la fragmentación social. Por ende, la familia, la escuela y el trabajo, así como los diversos espacios institucionales y comunitarios son las áreas de expresión y reproducción del malestar. Son el escenario en donde el sujeto singular expresa el sufrimiento; así como también se expresas en la crisis de la familia, crisis de ola institución educativa y del trabajo, ligándose a este orden social extremo, la emergencia de la violencia en sus múltiples formas: familiar, barrial,niños policial, escolar, juvenil, deportiva, que victimiza fundamentalmente a mujeres, y ancianos; las nuevas formas etc., del intercambio y el lazo amoroso en las parejas. La presencia en la cultura moderna de la significación y valoración del

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consumo, se liga a otra de las problemáticas más intensas, movilizadoras y crecientes en magnitud, como lo es la de las adicciones; los trastornos de alimentación, etc. O el sufrimiento psíquico expresado en las diversas formas de malestar somático en las llamadas patologías del stress con sus “bordes difusos” entre este y el daño corporal y las diversas formas de los trastornos de ansiedad tan actuales “crisis de pánico” así como el padecimiento anímico en las extendidas depresiones. Bibliografia. De Riso, Silvia “Salud Mental Hoy: Algunas Consideraciones Elementales”. Ponencia Congreso Regional Salud Mental y Derechos Humanos. Paraná E. R. Noviembre de 2002. 20 02. Mimeo Galende E. “Demandas de Salud mental”. Revista “Ensayo y Experiencia”. Bs. As. 2002 Galende E. “Psicoanálisis y Salud mental. Para una critica a la razón psiquiatra”. Paidós. Tercera Edic. Bs As. 1994 Pampliega de Quiroga A. “Crisis, proceso sociales, sujeto y grupo”. Ediciones Cinco. Bs. As. 1998 Ricón, Lía “Problemas del Campo de la Salud mental”. Paidós. 1995. (2ª Edición

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Partimos de la definición de la Organización Organización Mundial de de la Salud que nos dice que LA SALUD ES UN COMPLETO ESTADO DE BIENESTAR FISICO, MENTAL Y SOCIAL Y NO SOLAMENTE LA AUSENCIA DE AFECCION O ENFERMEDAD.   Los conceptos de salud-enfermedad son determinados cultural y socialmente. Según Parsons SALUD ES EL ESTADO EN QUE UN INDIVIDUO POSEE

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LA CAPACIDAD OPTIMA DE RENDIMIENTO PARA ELHA CUMPLIMIENTO EFICAZ DE LOS PAPELES Y TAREAS PARA LOS QUE SIDO SOCIALIZADO.   Según esta definición, una persona sana es aquella capaz de rendir en forma óptima, de acuerdo a las expectativas “normales” que se tienen con respecto a su papel y a su actividad en la sociedad.   A lo largo de la historia el proceso salud-enfermedad ha sufrido una serie de transiciones a medida que el hombre lo ha concebido dentro de su entorno. En la era paleolítica la concepción fue mágica, donde todo lo atribuían a lo sobrenatural siendo los actores principales los brujos. Tiempo después en Grecia surge lo natural siendo la salud una necesidad para los seres vivos. Desde la antigüedad clásica surge la concepción de lo ideal o utópico, difícil de medir y de existir. Los métodos fueron básicamente la elaboración de modelos de salud inalcanzables...   Aparecerá luego la concepción somato fisiológica que se acerca al concepto de salud como ausencia de enfermedad. Los métodos empleados en esta concepción serán la exploración del cuerpo, exámenes de signos y síntomas y análisis varios.   A inicios del siglo XVIII surge la concepción psicológica que utilizará como método la exploración psicológica y psiquiátrica individual y grupal.   Posteriormente, la concepción sanitaria retoma la salud como un estado positivo y colectivo. Estudia la transmisión social de la enfermedad basándose en la prevención. Se ocupará de las medidas profilácticas desarrollándose en el método científico. Puede decirse que las disciplinas que caracterizan esta concepción son: la medicina preventiva y social, la sanidad y la salud pública. Utilizará métodos de trabajo como las encuestas sanitarias y ambientales, realizando programas de salud salud basados basados en la epidemiología brindando educación educación sanitaria a través del fortalecimiento de la prevención individual.  racterística La última la denominada político legal,teniendo cuya caes laconcepción salud comoes, derecho y obligación universal, reconocimiento legal y participación estatal en los derechos del hom-

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 bre. Sus métodos de trabajo están basados en la legislación que trata de seguridad social y que derivan de programas políticos y sociales.

DIFERENTES DEFINICIONES 1) Salud mental o estado mental es la manera como se conoce el estado de equilibrio entre una persona y su entorno socio cultural. c ultural. Este equilibrio garantiza su participación laboral, intelectual y de relaciones para alcanzar el bienestar y una mayor calidad de vida. 2) Salud mental como estado de bienestar emocional y psicológico en el cual el individuo es capaz de hacer uso de sus habilidades emocionales y cognitivas y de responder a las demandas ordinarias de la vida cotidiana. 3) Salud mental como estado de relativo equilibrio e integración de los elementos conflictivos constitutivos del sujeto, con crisis previsibles e imprevisibles, registrables subjetiva objetivamente. (crisis previsibles: la adolescencia, edad media de lauvida), crisis imprevisi bles (enfermedades, separación, separación, muerte de un ser querido). querido). DOS ASPECTOS EN SALUD MENTAL 1) Qué es la salud mental. Es aquello que cualifica el estado de la vida mental y de su funcionamiento en el nivel individual. Hace referencia a vivencias psicológicas y emocionales que explican la experiencia subjetiva de las personas. La idea de salud mental evoca enfermedad mental. 2) Cómo se preserva La salud mental no es algo que uno tiene sino algo que uno hace o construye. Se puede hablar de factores de riesgo en salud mental, por ejemplo: desempleo, desempleo, rigidez en las actitudes, poco o nulo apoyo familiar, desacuerdos graves en la pareja, enfermedades crónicas o invalidantes, etc. Se puede hablar también de factores que disminuyen el riesgo: adaptación adaptación social; actividad; calidad de de lazos afectivos; expectativas y opciones opciones de educación y trabajo; trabajo; autoestima adecuada adecuada etc.

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LA SALUD como MODELO BIO PSICO SOCIAL: SOCIAL: Es un concepto integrador. SALUD MENTAL Y SALUD PÚBLICA La salud mental es una especie del género Salud, es un subsistema del sistema global denominado Salud Pública. Pública. Aunque históricahistóricamente parece surgir como un quehacer la psiquiatría, se aporte puede decir que se fue constituyendo como un de espacio a partir del de distintas áreas de la ciencia: Sociología, Antropología, Psicoanálisis, Psicología, Neurología entre otras. Como ya vimos existe cierta distorsión entre la enfermedad como hecho clínico c línico y la experiencia subjetiva que se puede tener de de ella. Las características clínicas clínicas de una enfermedad pueden presentar cierta regularidad en los diferentes casos, pero las experiencias fenomenológicas fenomenológicas de padecerlas padecerlas o sentirlas son diferentes. Por eso nuestro lugar como agentes de salud está por un lado en conocer las clasificaciones nosográficas, pero también comenzar a aprender a escuchar, a ver no solo al acompañado sino también al medio en el que se encuentra inserto. Por lo tanto es muy importante tener en cuenta que los Acompañantes Terapéuticos deben poseer una importante capacidad de observación de las situaciones en las que se encuentra su acompañado. Esta observación no se circunscribe solo a las manifestaciones verbales del paciente sino también a todo otro tipo de manifestación que se presente tanto en él como en su entorno. La salud mental es algo que todos deseamos para nosotros mismos. Cuando hablamos de felicidad, paz, tranquilidad, goce o satisfacción estamos hablando de salud mental, aunque no lo sepamos. La salud mental es algo que tiene que ver con la vida cotidiana de toda la gente (salud pública). Tiene que ver con la forma en que las personas armonizan sus deseos, ambiciones, capacidades, ideales, emociones e ideas para hacer frente a las exigencias de la vida. Está en estrecha relación con: como se sienten con respecto a sí mismas. Como se sienten con respecto a los demás: relación individuo-medio. -vida: tiene La forma en con que cómo se enfrentan las exigencias de su propia que ver se actúaa frente a las situaciones conflictivas o de estrés.

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  No existe una línea divisoria que separe a las personas con salud mental de aquellas que no la disfrutan. Hay muchos grados de salud mental. No hay una característica que por sí sola pueda considerarse como evidencia de buena salud mental, ni la falta de alguna como evidencia de enfermedad mental. Además nadie posee todos los componentes de la buena salud mental en forma permanente. La salud, en definitiva es tan abarcativa porque comprende muchos aspectos, desde ahí mismo es que ha llegado a definírsela como un concepto bio-psico-social, un concepto integrador. NORMALIDAD Y ANORMALIDAD Parte de la confusión y no entendimiento de ciertos conceptos en psicología y psicopatología se debe a que, por un lado, se estudian HECHOS (comportamientos, bioquímica cerebral, etc.) que corresponden a las Ciencias FACTICAS, y por otro se estudian entes IDEALES (ideas, pensamientos, etc.) que corresponden a las Ciencias FORMALES (Que estudian símbolos). Son planos distintos y al tratar de conjugarlos, sin tener en cuenta esto, se produce la confusión conceptual.   Pero a su vez, si separamos separamos estrictamente los planos, caemos en un dualismo metodológico. Si bien la conjunción plena no es posible y la separación estricta nos llevaría a nuevos tipos de errores, una alternativa es mencionar desde qué plano (fáctico o formal) estamos analizando la cuestión. Porque si nos limitáramos estrictamente al plano formal invariablemente modificaríamos algunos conceptos con lo cual confundiríamos símbolos (yo, ello, etc.) con hechos: terminaríamos hablando de entes ideales como si tuvieran existencia real, concreta.  Si trabajáramos sólo con hechos mensurables, propios de las ciencias fácticas nos veríamos obligados a abandonar el estudio de esencias humanas que corresponden al terreno formal, con lo cual el análisis se tornaría incompleto. En el análisis de los conceptos de normalidad/anormalidad normalidad/anormalidad se puede observar de qué manera juegan estos planos. Existen dos criterios básicos de los cuales c uales derivan los conceptos de normalidad vigentes: 1) El CRITERIO ESTADISTICO: establece como normal al “hombre promedio”, a aquel que por sus características se aproxima a la media aritmética de las características del grupo a que pertenece. Es un criterio cuantitativo y “realista”, basado en hechos de observación, ya que tiene en cuenta cómo el hombre ES (y no cómo “DEBE SER”).  Es decir que si un individuo tiene una conducta semejante a las conductas c onductas mayoritarias de su comunidad es NORMAL. Está “adaptado”. Y aquellos que se alejan del promedio (como en los extremos de la curva de Gauss) son considerados ANORMALES. 2) El CRITERIO NORMATIVO: tiende a considerar al hombre NORMAL a aquel que se

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asemeja a un MODELO de perfección humana, que reúne las características DESEABLES (ideales) de acuerdo a un sistema de valores imperante.  Establece cómo el hombre normal “DEBE SER”, es decir, es un criterio axiológico, para el cual la normalidad es una condición cualitativa.  Por ejemplo algunos autores resumen las cualidades deseables de una persona adulta “madura” en externas e internas (existe disparidad de criterios en cuanto a equiparar los conceptos de normalidad, salud y madurez). CARACTERÍSTICAS EXTERNAS - Aceptación de la realidad: Tener una percepción objetiva de deseos y fantasías. - Armonía y adaptación: en lo social, laboral y familiar. - Independencia: poseer criterios propios, capacidad de lograr sustento económico, alcanzar un adecuado nivel de relación heterosexual. - Tolerancia: a las propias frustraciones, fracasos y limitaciones y a las diferencias e imperfecciones de los demás. -a Responsabilidad: nuestro cuidado. por el resultado de nuestras acciones y por las personas que están - Expresividad: capacidad para comunicar los propios sentimientos e ideas. - Creatividad: como expresión de iniciativa, plasticidad y libertad. CARACTERÍSTICAS INTERNAS - Capacidad de “Insight”: darse cuenta de las propias posibilidades, motivaciones y limitaciones. Aceptarse como se es. - Manejo de la ansiedad y agresividad. - Aceptación de la variabilidad de las circunstancias (buenas y malas). Satisfacción con la vida. - Capacidad para establecer relaciones afectivas estables y satisfactorias. - Continuidad, consistencia y unidad de la personalidad. - Capacidad de estar solo: tolerar sin angustia los períodos de soledad.

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Hace 45 siglos el pueblo Asirio Babilónico creía que la ENFERMEDAD era una IMPUREZA MORAL o espiritual provocada por los dioses como réplica a una transgresión moral. La “culpa” (del latín culpa: falta, pecado) se buscaba en la BIOGRAFIA del enfermo.  Para los griegos la enfermedad también era de origen divino, pero la impureza ya no era moral, sino FISICA, y por lo tanto TRATABLE con  baños purificadores. purificadores.   Esto fue un salto salto conceptual enorme ya que si la enfermedad era caucausada por los dioses y significaba una impureza del ALMA, el hombre no tenía acceso a ella (cosa de los dioses), es decir, no podía ser curado por otros hombres, sólo por el perdón de un dios. Pero si la impureza estaba en lo físico, (cosa de los hombres), un hombre que conociera las leyes de la naturaleza (physis) podía curar a otros.  Los griegos pensaban que la naturaleza (physis) se guiaba por leyes, que tenía un ORDEN, una armonía (idea pitagórica). Así, si conocían las leyes propias de la naturaleza del organismo, la fisiología, cuando un hombre enfermaba otro hombre podía ayudar, acompañar a la naturaleza en el proceso de restitución de la armonía (la salud). Cuidar al otro, hacer medicina (del griego medein: cuidar a). EL TRÍPODE DEL CONCEPTO DE ENFERMEDAD: El concepto de enfermedad deriva de tres ideas básicas: 1) INTRÍNSECA: es generada por un DESEQUILIBRIO interno del individuo. 2) EXTRÍNSECA: es generada FUERA del individuo y éste la incorpora. 3) MIXTA: el individuo presenta una PREDISPOSICIÓN que lo sensibiliza a ciertos agentes externos. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL Prevención indica el acto u acción de prever, anticiparse para evitar riesgos que pueden llevar a la enfermedad. La prevención de la salud mental (primaria o secundaria) se basa en la hipótesis de que para que una persona no sufra trastornos mentales necesita continuos aportes educativos adecuados a las diversas etapas de crecimiento y desarrollo como, aportes del orden físicos como la alimentación, viviendas, estimulación, ocio, trabajo, etc. Aportes psicosociales como desarrollo intelectual y afectivo desde familia, pares, superiores y escuela. Y aportes socioculturales comolacostumbres, valores, y estructura social que indican un lugar en la sociedad. Estos tres aportes son aquellos

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que cooperan en el estado de equilibrio integral que sostienen la salud mental del su jeto, según la escala escala de necesidades propuesta propuesta por Maslow. La prevención primaria protege de un riesgo determinado, por lo que está orientada a abarcar lo bueno para la salud mental proporcionando la satisfacción de las necesidades físicas, biopsiquicas y socioculturales, se basa en otro concepto específico: la promoción, consiste en la transmisión de conocimientos, de herramientas para que las personas puedan identificar los posibles factores de riesgos, (potenciales), situaciones en las que ya el equilibrio de salud este afectado y para concientizar a las personas del autocontrol sobre su salud y la responsabilidad del impacto que los factores de riesgos sobre su salud bio-psico-social. La prevención y promoción secundaria, se centra en el sujeto con el padecimiento o que el desequilibrio ha desencadenado la enfermedad. Aquí el OPSM, brindará desde la promoción, las herramientas necesarias para que las personas puedan convivir con sus padecimientos, y así trabajar la prevención de un deterioro mayor o un nuevo episodio; por ej. Los distintos trastornos de la mente.

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Prevención indica el acto u acción de prever, anticiparse para evitar riesgos que pueden llevar a la enfermedad. La prevención de la salud mental (primaria o secundaria) se basa en la hipótesis de que para que una persona no sufra trastornos mentales necesita continuos aportes educativos adecuados a las diversas etapas de crecimiento y desarrollo como, aportes del orden físicos como la alimentación, viviendas, estimulación, ocio, trabajo, etc. Aportes psicosociales como desarrollo intelectual y afectivo desde la familia, pares, superiores y escuela. Y aportes socioculturales como costumbres, valores, y estructura social que indican un lugar en la sociedad. Estos tres aportes son aquellos que cooperan en el estado de equilibrio integral que sostienen la salud mental del sujeto, según la escala de necesidades propuesta por Maslow. La prevención primaria protege de un riesgo determinado, por lo que está orientada a abarcar lo bueno para la salud mental proporcionando la satisfacción de las necesidades físicas, biopsiquicas y socioculturales, se basa en otro concepto específico: la promoción, consiste en la transmisión de conocimientos, de herramientas para que las personas puedan identificar los posibles factores de riesgos, (potenciales), situaciones en las que ya el equilibrio de salud este afectado y para concientizar a las personas del autocontrol sobre su salud y la responsabilidad del impacto que los factores de riesgos sobre su salud bio-psico-social. La prevención y promoción secundaria, se centra en el sujeto con el padecimiento o que el desequilibrio ha desencadenado la enfermedad. Aquí el OPSM, brindará desde la promoción, las herramientas necesarias para que las personas puedan convivir con sus padecimientos, y así trabajar la prevención de un deterioro mayor o un nuevo episodio; por ej. Los distintos trastornos de la mente.

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Lic. Mariano Iusim Centro Psicosocial Argentino En este capítulo abordaremos varios conceptos relacionados con la subjetividad y culminaremos distinguiendo diferentes concepciones sobre los sujetos, cada una de ellas implica una postura ideológica que forma parte de nuestra manera de concebir a los otros, de relacionarnos, intercam biar, y de trabajar con ellos. Sujeto Es el ser humano mismo, sujeto de sus “propios” pensamientos y funciones, del inconciente, de la ciencia, del deseo, de derecho, del conocimiento, de la conciencia, del discurso, etc. Se suele relacionar el sujeto con una posición activa “donde uno es uno mismo en relación a los otros”. Desde esta concepción “sujeto” no es sinónimo de individuo, ya que existirían individuos sin subjetividad. Entonces se podría decir que “individuo” se nace, en cambio “sujeto” se hace. Objeto Evoca la idea de “cosa”, de objeto inanimado y manipulable, tal como corrientemente se contrapone a las ideas de ser vivo o de persona. En el discurso del consumo (de productos y servicios) existe una tendencia a priorizar los objetos (sustancias, drogas, etcétera) por sobre los sujetos. Psicoanalíticamente la palabra “objeto” se toma en un sentido comparable al que le atribuía el lenguaje clásico (“objeto de mi pasión, de mi resentimiento, objeto amado”). Es aquello en lo cual y mediante lo cual el sujeto alcanza su fin, es decir, cierto tipo de satisfacción.

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La subjetividad es lo propio, lo singular, lo particular que tiene el sujeto. Se construye (está sujeta a continuas transformaciones) en los vínculos intersubjetivos (con otros -que representan y son el contexto-), la intersubjetividad se refiere a los intercambios. Cada subjetividad modifica a la otra y a su vez es modificada por la otra. Cada irrupción del otro, cada avasallamient avasallamiento, o, cada dominación, enfrenta a una puesta a prueba que reclama una nueva apropiación para poder ser y pertenecer. La subjetividad se forma en relación a la subjetividad de los otros, del intercambio entre los sujetos. El sujeto es producto del vínculo intersubjetivo y al mismo tiempo es productor de subjetividad, cada subjetividad modifica a otra/s subjetividad/es y a su vez es modificada por otra/s subjetividad/es.

Subjetivo-Objetivo Lo subjetivo no es universal ni homogenizable, se opone al objeto y a los otros sujetos, puede ser irreal, ilusorio, y solo existir en el pensamiento o en la imaginación. Los sujetos pueden ser parecidos más no iguales, en cambio los objetos pueden poseer esta última propiedad (un ejemplo de esto sería la producción en masa de productos).

Concepción psicoanalítica del sujeto Freud transforma la noción tradicional de sujeto. Provoca una revolución epistemológica al postular la subordinación del sujeto a una estructura que lo determina, y además al mostrarlo como escindido. El sujeto está sujetado a otro orden, no es un centro, al contrario sufre de descentración, está fuera de su centro, subordinado, “sujeto a”. El sujeto freudiano es el lugar de la ruptura, lo que se muestra como unidad y síntesis es lugar de escisión (conciente-preconciente-inconciente). Pero esta ruptura no responde a una irracionalidad caótica. El descentramiento del sujeto tiene que ver con que está “sujeto” a un orden que lo preexiste, y en ese orden tiene un lugar. Hay otra sujeción del sujeto que es al orden de la cultura.

 

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No existe desde el principio una unidad, las pulsiones necesitarán de un nuevo acto psíquico para la construcción subjetiva. Antes de nacer el infans tiene un lugar que lo espera, soporte transubjetivo que posi bilita su localización. localización.

Relaciones del sujeto 1)

Con sus objetos internos, por ejemplo, la representación de su madre, lo que

para un sujeto es su madre (intrasubjetiva). El deseo circula unidireccionalmente 2)

Con otro sujeto (intersubjetiva) El deseo circula bidireccionalmente.

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Con el conjunto social y sus leyes (transubjetiva).

Vínculo  Psicoanalíticamente es la representación mental de la relación con los otros. “El sujeto es y está vinculado, esto es en un estado psíquico derivado del contacto con el otro real externo significativo, donde está obligado a asimilar lo del otro como propio y estar en contacto con aquello que irremisiblemente no podrá incorporar de ese otro” (Berenstein, 1995). Los vínculos no se dan de una vez y para siempre, se van construyendo, reconstruyendo, son dinámicos, cambian continuamente, se actualizan constantemente. El sujeto se constituye en el vínculo y el vínculo exige la presencia irreductible del otro. Su ajenidad, alteridad, novedad, imprimen a la relación una heterogeneidad (diferencia, variedad) necesaria para el reconocimiento del otro. La subjetividad se construye en la perseverancia vincular, consistencia y ligazón frente a lo que sabe y no sabe de sí mismo y del otro.

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A lo largo de la historia de la humanidad surgieron diferentes concepciones sobre la “naturaleza” de los sujetos que podemos sintetizar como “Visión pesimista”, “Visión optimista” y “Visión dialéctica”.

Visión pesimista de los seres humanos: la maldad innata (agresividad) Thomas Hobbes (siglo XVII), filósofo inglés, autor entre otros textos de “Leviatan”, presenta al hombre como “naturalmente malvado”, al estado primitivo de la humanidad como una lucha perpetua de todos contra todos. Concibe al hombre primitivo como una bestia sanguinaria y feroz. Según este autor cuando el hombre carece de una sociedad regulada lleva una vida solitaria, pobre, sórdida, embrutecida y breve. Defiende el derecho del placer y del dolor, según el cual es inherente a los humanos buscar el primero y evitar el segundo. Los hombres primitivos, según su opinión, vivían en una eterna guerra, hasta que aparecieron entre ellos los legisladores, sabios y poderosos que asentaron el principio de la convivencia pacífica.

Darwinismo social Los numerosos continuadores de Hobbes prosiguieron, sin embargo, sosteniendo que el llamado “estado natural” no era otra cosa que una lucha continua entre los hombres agrupados casualmente por las inclinaciones de su naturaleza de bestia. Decían tener un concepto “realista” del hombre. Contaron con el apoyo de la filosofía de la revolución industrial, la atmósfera creada por el siglo XIX favoreció la doctrina que justificaba el dominio de algunos seres humanos sobre otros armonizando con la lectura recortada de Darwin quien postuló como propio de la especie humana la lucha por la vida (competencia: egoísmo) y el apoyo mutuo (cooperación: altruismo), dejado de lado por esta doctrina. En resumen, el darwinismo social aplica las “leyes” de Darwin a lo social, tomando sólo el aspecto “negativo” Karl Marx también fue influenciado por esta teoría, tan solo remitámonos a su concepto “lucha de clases”. Herbet Spencer, quien fue uno de los exponentes del darwinismo social, utilizó el criterio darwiniano para sostener la superioridad de

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algunos grupos y la inferioridad de otros, justificando así la guerra, el colonialismo, la ética comercial y otras prácticas sociales que implicaban la competencia. Muchos pensadores del siglo XIX sostuvieron que la naturaleza humana difería desde el punto de vista racial, étnico, nacional, de clase social y concibieron este fenómeno como función de factores exclusivamente biológicos determinados por los procesos evolutivos de la selección natural. Llevaron a muchos a la convicción de que la servidumbre de “las clases bajas” y la explotación de los territorios habitados por pueblos “inferiores” estaban justificadas biológicamente y expresaban una evidente decisión de la naturaleza. Estas opiniones carecen de fundamento, sus consecuencias perduran hoy en muchas formas, especialmente en términos de un presunto “espíritu competitivo” como rasgo universal de las relaciones humanas. En este sentido, es preciso cuestionar la idea de “naturaleza” humana. Jeremy Bentham, exponente de la doctrina del “hedonismo psicológico” o autogratificación, coincidía con lo postulado por Hobbes sobre el principio del placer y el dolor. Según Bentham el hombre procura beneficiarse a expensas de otros, considerando al altruismo una forma más de la actividad de autosatisfacción. La principal debilidad de esta doctrina es que no ofrece predicciones alternativas acerca de la conducta humana, porque deriva del supuesto según el cual tanto si una persona hace algo como si no lo hace, su motivación es la misma (la autogratificación). Todo fin es el egoísmo: se ama para autosatisfacerse, es decir, omite la gama de relaciones psicológicas-sociales capaces de influir en un individuo para dirigir su conducta en un sentido y no en otro que se estima opuesto. Se funda sobre la premisa de Adam Smith (teórico de la economía capitalista, siglo XVIII) como cimiento de su teoría económica, según la cual los individuos están siempre atentos a lo que más les conviene desde el punto de vista del beneficio o el provecho.  

Visión optimista la bondad innata de los seres humanos: Jean-Jacques Rousseau, (siglo XVIII). Autor entre otros de “El contrato social”, pensaba que el hombre es naturalmente bueno, la sociedad lo corrompe y desarrolla en este “noble salvaje” características malévolas. Concibe al hombre primitivo como modelo de inocencia y de virtud. Para este autor no hay maldad innata en la naturaleza del hombre. Esta visión proviene del criterio religioso, cuya concepción de los seres humanos es que son puros, se tientan con algo externo a ellos (por ejemplo, el fruto prohibido: la “droga”), que los hace pecar (consumir), y deben pagar la culpa de alguna forma mediante un castigo, un sacrificio, para ser expiados.

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Las visiones pesimistas como las optimistas son monistas, es decir, conciben a los humanos como buenos o malos.

Visión dialéctica de los seres humanos Para Sigmund Freud (neurólogo, creador del psicoanálisis, siglo XX), la agresividad es la tendencia o conjunto de tendencias que se actualizan en conductas reales o fantaseadas, dirigidas a dañar a otro (sadismo, por ejemplo, homicidio) o a uno mismo (masoquismo, por ejemplo, adicciones, suicidio), a destruir, a contrariar, a humillar, etc. La agresión puede adoptar modalidades distintas de la acción motriz violenta y destructiva; no hay conducta, tanto negativa (rechazo de ayuda, por ejemplo) como positiva, tanto simbólica (por ejemplo, ironía) como efectivamente realizada, que no pueda funcionar como agresión. La agresividad actúa precozmente en el desarrollo del sujeto y se entrama en un complejo juego de unión y desunión con las “pulsiones de vida” (sexualidad y autoconservación). Esta evolución de las ideas ha culminado en el intento de buscar para la agresividad un substrato pulsional único y fundamental en el concepto de “pulsión de muerte”. De esta manera se diferencia de los autores antes mencionados, con este dualismo dialéctico (dos términos complementarios): pulsiones de vida versus pulsión de muerte. El psicoanálisis, más allá del tipo de abordaje (grupal o individual) es una ciencia que pone el acento en la subjetividad de los individuos, en lo propio que tiene cada persona. Toma en cuenta la relación mundo interno-mundo externo como un todo, a diferencia de otras ciencias que ponen el acento en el mundo externo (por ejemplo, en lo que a la problemática de las “drogas” se refiere, el discurso médico hegemónico pone el acento en la sustancias y si toma algún aspecto de los sujetos jerarquiza lo  biológico). Los términos “bueno” y “malo” son relativos y dependen de estándares culturales (históricos-sociales). La historia de la humanidad ofrece pruebas de ambos extremos. Por ejemplo, las sociedades cooperativas, las comunidades solidarias, y en el lado opuesto los campos de exterminio, las guerras. Los sistemas educacionales de todos los países enseñan que la guerra es una medida justa y apropiada en ciertas circunstancias. El espíritu de destrucción y violencia que entraña la guerra es aprobado en nombre del mayor bienestar del grupo. La guerra es exaltada como actividad heroica, recta, meritoria, honorable. El sistema imperante en nuestro contexto destruye los lazos sociales, aún así, existen nuevas formas de lazos “comunitarios”.

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La visión dialéctica nos permite no incurrir en pronósticos apocalípticos ni extremadamente esperanzados. Para poder desarrollar nuestro pensamiento debemos tener en cuenta la moral, que es un saber pre-reflexivo sobre lo que está mal o bien; la ética, que es la reflexión sobre los valores, la moral; y la deontología, que se refiere al deber profesional, por ejemplo, al secreto profesional.

Bibliografía - Berenstein, I. (1995) Revista de la AAPG. - Freud, S. (1930 [1929]) “El Malestar en la Cultura”. Buenos Aires: Amorrortu editores, Vol. XXI. - Hollander, E. (1967) “Principios y métodos de psicología social”, Amorrortu editores, Bs.As, 1976. - Kaës, R. (1995) “El grupo y el sujeto del grupo”. Buenos Aires: Amorrortu editores. - Maldavsky, D. (1991) “Procesos y estructuras vinculares”. Buenos Aires: Nueva Visión. - ___________ (1997) “Sobre las ciencias de la subjetividad”. Buenos Aires: Nueva Visión. - Pichon Rivière, E. (1979) “Teoría del vínculo”. vínculo”. Buenos Aires: Nueva Visión. Visión.

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Según la Declaración de los DDHH, la familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la protección de la sociedad y del Estado. Estamos habituados a decir que la familia es la base de la sociedad, y esta base social se refiere a un grupo de individuos vinculados entre sí por lazos consanguíneos o jurídicos, que constituyen complejas redes de parentesco. La importancia de la familia deriva del hecho de construir un escenario privilegiado para la crianza, sociabilización de los hijos y transmisión de valores, normas, creencias que transformarán al individuo en un sujeto social. Sus funciones entonces son la reproducción, el cuidado físico de sus miembros y la promoción y preservación del  bienestar y desarrollo de cada uno de ellos. Nosotros, atendiendo a la definición de Pichon Riviére, diremos que la familia es una “estructura social básica que se configura por el interjuego de roles diferenciados (…) la familia es el modelo natural de la situación de interacción grupal”. La familia entonces, constituye la unidad indispensable de toda organización social. A través de ella, se establecen los roles distintivos que definen y conservan las diferencias humanas, padre, madre, hijo, roles mutuamente vinculados y que constituyen a toda cultura.

Análisis en tres niveles Según E.P.R. las ciencias sociales sociales han abordado abordado el estudio de la familia en tres niveles de análisis: a)  b) c)

Histórico antropológico Estructura socializadora socializadora Matriz de relaciones

Nivel histórico antropológico Concibe a la familia como un sistema de relaciones interpersonales sometidas a una multiplicidad de determinaciones: socioeconómicas, culturales, geográficas, ecológicas, políticas, etc. Tiene la doble tarea de participar en el sistema productivo, así como en su función reproductora. La indagación histórico-antropológica instituye un espacio teórico que permite indagar la estructura dinámica del grupo familiar, a la

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vez que habilita un análisis concreto y situacional que aborda cada grupo familiar en su aquí y ahora y en relación con un contexto que lo determina, teniendo en cuenta su historia y la formación social en la que la familia se ha constituido. Una de las formas más comunes de referirse a la familia consiste en definirla como una entidad, una unidad producto de la unión de un hombre y una mujer, que se unen por un vínculo que surge de la atracción mutua y de la existencia de un proyecto de prole que materializan a lo largo de su vidas, configurando redes de parentesco y un grupo doméstico que comparte un lugar de residencia. El matrimonio es una producción de la cultura como también lo es la familia, que como cualquier institución social, tiende a adaptarse al contexto de la sociedad en la que está inserta. Por eso en la sociedades tradicionales lo que encontrábamos eran familias extensas; con la revolución industrial (capitalista), la familia nuclear, hasta llegar a nuestros días donde aparece como c omo nueva estructura la familia monoparental y el reconocimiento legal de las familias homoparentales en sociedades (como la nuestra). El matrimonio entonces puede ser un eje regulador. Que tiene como función establecer reglas, prohibiciones, permisos, etc. En este sentido, el matrimonio puede ser pensado como un mecanismo social creado para regular y controlar las relaciones humanas, en tanto reglamenta la sexualidad, la descendencia, la herencia, la sucesión y el orden social. Lo que esta ley establece es la prohibición social y legal de las relaciones sexuales entre padres e hijos, y entre hermanos. Tenemos que destacar que la familia, como institución social, expresa los patrones culturales que se expresan en una colectividad, en un espacio y en un tiempo determinado, el aquí y ahora, en el que la familia transmite sus normas; que influye en el medio social y a la vez, las diversas transformaciones históricas, sociales y económicas que la condicionan.

La familia como estructura socializadora Este segundo nivel de análisis ha sido desarrollado por la psicología social y está fundado en el anterior. Estudia a la familia como estructura socializadora vehiculizadora de normas, valores y sistema social de representación. Desde esta perspectiva la familia parece como mediadora entre el sujeto y la organización social. Se analizan aquí los sistemas de status y roles en e n la familia, las relaciones de poder y las modalidades con que la estructura familiar refleja las contradicciones de la organización social que la determina. La familia tiene como uno de los principales objetivos el de socializar a sus miem bros manteniendo la identidad y sentido de pertenencia. Es el espacio primario para la socialización del niño, siendo en primera instancia el lugar donde se llevara a cabo la transmisión de los sistemas de normas y valores que rigen a los individuos de la

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sociedad como un todo. Mediante un proceso de individualización y separación, que debería darse desde la familia, el sujeto constituye parte de su personalidad para garantizar la pertenencia de los diferentes grupos. Esta pertenencia se da mediante los roles, que no son naturales, sino una construcción social; una construcción de cada familia. Dependerá su particularidad de la historia de cada c ada familia. Desde esta perspectiva, la función de la familia consistiría, en la protección psicosocial de sus miembros y la adecuación de la cultura para luego ser transmitida. Esperando como respuesta que el sujeto sujeto incorpore el comportamiento social social funcional, ajusajustándose a las normas y convenciones establecidas por el contexto. Ser producido y productor.

La familia como matriz de relaciones El vínculo siempre es un vínculo social, el sujeto nace con una carencia fundamental: la ausencia del paquete instintivo, y solo sobrevivirá a causa de otro. Una vez más el vínculo es fundamental, una estructura compleja con sistemas de pensamientos, afectos y modelos de acción, sentir, pensar y hacer con el otro. Este aspecto de la familia constituye las primeras apoyaturas del sujeto y sus primeras estructuras identificatoria que darán comienzo a la realidad psíquica del sujeto. Todos los grupos se construyen en base a la necesidad de sus integrantes y su MRI. En el grupo familiar el organizador necesidad-objetivos-tarea necesidad-objetivos-tarea estaría dado por un con junto de necesidades necesidades y objetivos afectivos que se resuelven en la interacción interacción familiar. A partir de la necesidad y en la experiencia con el otro, en el interjuego de acción del sujeto y acción del objeto se configura el vínculo como sujeto de la representación, sujeto de la norma y de las significaciones sociales. En este sentido E.P.R. nos dice que la enfermedad es un intento de de elaboración del sufrimiento provocado por la intensidad de los miedos básicos. Es un intento fallido por la utilización de mecanismos de defensa: estereotipados y rígidos que son incapaces para mantener al sujeto en estado de adaptación activa al medio. Desde esta mirada el sujeto que se enferma psíquicamente es porque ha asumido un rol particular, particular, y en cierta forma operativos dentro del grupo familiar.

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  Lic. Mariano Iusim Centro Psicosocial Argentino

Psicopatología Conceptos Generales Término utilizado a fines del siglo XIX por la medicina, la psicología, la psiquiatría y el psicoanálisis para designar los sufrimien-

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tos/padecimientos (pathos) de la mente (psyke), y más en general, las enfermedades, trastornos del psiquismo humano, a partir de una distinción o un deslizamiento dinámico entre lo normal y lo patológico, variable según las épocas y las culturas. El pensamiento psicoanalítico (una de las ciencias de la subjetividad) se halla en gran parte de acuerdo con la delimitación clínica adoptada por la mayoría de escuelas psiquiátricas. Las estructuras clínicas no se encuentran en forma “pura” y única en las personas, sino que se da una combinación entre ellas (coexistencia), en la que generalmente una estructura predomina sobre las otras, representaría la lógica con la que funciona un sujeto determinado. Por ejemplo, una persona en la que predominen las afecciones psicosomáticas puede sufrir algún tipo de fobia e incluso presentar alguna adicción. El punto de emergencia depende en gran medida de la mirada del psicoterapeuta o del equipo terapéutico. La tarea básica del psicoanálisis es fundamentalment fundamentalmentee terapéutica y el diagnóstico es útil en la medida que informa y orienta. Las clasificaciones, la ubicación en compartimentos estancos, la nosología, es un dato segundo, no un fin en sí mismo. Así en general a Freud no le interesa nombrar tal o cual cuadro clínico, sino señalar que determinados mecanismos pertenecientes a la vida psíquica “normal” pueden combinarse para dar su estructura a una entidad clínica.

Algunos conceptos básicos Antes de adentrarnos en las distintas configuraciones clínicas convendría tener en claro algunos conceptos.

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Defensa Conjunto de operaciones cuya finalidad consiste en reducir o suprimir toda modificación susceptible de poner en peligro la integridad y la constancia del individuo. En la medida en que el yo se constituye como la instancia que encarna esta constancia y que busca mantenerla, puede ser descrito como lo que está en en  juego y el agente de estas estas operaciones. Freud designa con este término el conjunto de las manifestaciones de protección del yo contra las agresiones interiores (de tipo pulsional) y exteriores, capaces de constituir fuentes de excitación y ser de tal modo factores de displacer. El psicoanálisis favorece la posibilidad de que el yo del paciente tenga una relare lación activa con su propia enfermedad. Las defensas pueden ser “normales” (acorde a fines) (por ejemplo, una persona caminando de noche por una calle oscura que cruza de vereda si se acerca alguien por seguridad, más que por tener un “delirio de persecución”) o patológicas (por ejemplo, evadir salir a la calle por estar estar seguro que todos lo miran y se  burlan de uno). También pueden ser exitosas (por ejemplo, no tener conciencia enfermedad) o fracasadas (por ejemplo, negar la muerte de un ser querido y que la realidad demuestre lo contrario). Existiría una tercera opción: parcialmente exitosa y parcialmente fracasada)

Mecanismos de defensa Los llamados Mecanismos de defensa de Yo, son estrategias que utilizamos sin darnos cuenta, cuya función es preservar nuestra autoimagen e intimidad. Son como un mecanismo de control frente a estímulos que la misma psique es capaz de reprimir. Estos mecanismos son la forma inconsciente que tiene el ser humano para que las circunstancias de frustración y conflictos prevalezcan “reprimidas”, reduciendo así la ansiedad y la agresividad que se nos puede producir.

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REPRESIÓN  Se

excluyen de la conciencia, consciente las experiencias, emociones o ideas desagradables o no deseadas.

PROYECCIÓN 

Se le atribuyen a otra persona los propios sentimientos y deseos que resultan inaceptables para el yo.

FORMACIÓN REACTIVA  Se adoptan conductas y sentimientos que son exactamente los contrarios a las emociones verdaderas.

DESPLAZAMIENTO 

Se le transfieren las emociones asociadas a una persona o un acontecimiento en particular a otro persona/ persona/ objeto/ situación que resulte menos amenazante.

IDENTIFICACIÓN 

Se adopta el pensamiento o los patrones de con-

ducta de otro

NEGACIÓN  Rechazo a creer o aceptar una realidad desagradable AISLAMIENTO  Se separa las emociones de los acontecimientos o las situaciones que la precipitan

INTELECTUALIZACIÓN 

Se usa el pensamiento para evitar experimentar emociones que son desagradables.

RACIONALIZACIÓN  Se justifica la propia conducta presentando razones que suenan lógicas.

SUBLIMACION 

Se sustituyen los impulsos fuertes que no resultan aceptables en su forma original por comportamientos constructivos y socialmente aceptables

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Estadio, que atraviesa la libido en el curso de su pasaje desde el autoerotismo hasta el amor objetal, en el cual el individuo en desarrollo reúne en una unidad sus pulsiones sexuales, que hasta ese momento actuaban de modo autoerótico, a fin de conquistar un objeto de amor, y al principio se toma a sí mismo, toma su propio cuerpo como objeto de amor, antes de pasar a la elección objetal de otra persona. Es inevitable en el curso de un desarrollo “normal”, ciertas personas se detienen en él de manera prolongada, y muchos de los rasgos de esta fase persisten en ellas en los estadios ulteriores de su desarrollo.

Narcisismo primario Designa una fase evolutiva del desarrollo constitutiva y necesaria, un estado precoz en el que el niño se toma a sí mismo como objeto de amor antes de elegir objetos exteriores, estado “indiferenciado”, sin escisión (separación) entre un sujeto y un mundo exterior, esto quiere decir, desde el punto de vista del lactante, que al principio el otro y el mundo exterior están incorporados en uno, especialmente lo placentero, en cambio lo displacentero le es “indiferente” (lo atri buye al mundo exterior). Tal estado correspondería correspondería a la creencia del niño en la omnipotencia de sus pensamientos. No es un estado en el que faltaría toda relación intersubjetiva, sino la interiorización de una relación.

Narcisismo secundario Designa una vuelta sobre el yo de la libido (energía de la pulsión sexual), retirada de los objetos (personas, cosas, actividades, etc.). Por ejemplo, cuando nos vamos a dormir retiramos la libido del mundo exterior hasta indiferenciarlo, luego la libido regresa al yo. Otro ejemplo, en un proceso de duelo la libido se retira del objeto perdido, luego esa energía regresa al yo, y por último esa energía debe investir a un nuevo objeto de amor.

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Recopilación: Prof. Daniel González Psicólogo Social y AT.

NEUROSIS El término neurosis es clave e indispensable para pensar la nosografía en relación a la salud mental. Cabe esta aclaración porque tanto

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el manual de los trastornos mentales DSM-IV como el manual CIE-10 no utilizan el concepto de Neurosis por no considerarlo un principio organizativo, la razón fundamental de esto que el término ha sido utilizado por diferentes entornos teóricos por lo que consideran que se produjo una cierta vaguedad y generalización en su utilización. Por lo tanto, los manuales antes citados (por razones de estructuración) consideraron oportuno simplificar la clasificación. Pero en la práctica resulta imposible no utilizar el concepto de neurosis, el cual resulta clave e imprescindible para muchos otros enfoques. Es cierto que es un término vapuleado, sobre todo porque la psiquiatría tradicional llegó a designar una importante variedad de síntomas y problemas, entre las cuales consideró a la neurosis como un grado moderado de perturbación dentro de un esquema lineal. Pero para otras lecturas, por ejemplo, el psicoanálisis, resulta imposible no considerarlo una entidad validada. Por lo tanto, la utilización de la denominación conserva absoluta vigencia. El psicoanálisis parte de una base organizativa mayor por lo que los rasgos sintomáticos no bastan para definir una estructura. Lo que planeta el psicoanálisis es que a partir de la trama edípica cobra importancia el mecanismo represivo. De este modo la función paterna, la perspectiva individual de cada sujeto marcan un modo de posicionarse frente a los avatares de la vida, se produce entonces un efecto de repetición, anclado en determinados significantes. Se trata de un abordaje de lo real con los elementos que se cuenta (siempre fallidos). La neurosis impone la renuncia a cierto goce prohibido en función de un goce fálico (lícito). La neurosis encarna estructuralmente la dinámica de una pregunta, pregunta sin una respuesta definitiva que no posee respuesta psíquica en relación al significante. Al modo de la histeria relacionada con la identidad sexual (¿soy hombre o mujer? o ¿qué es ser una mujer?); al modo del obsesivo relacionada con la

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contingencia de la propia existencia (¿quién soy?, ¿qué soy?, ¿estoy vivo o muerto?, ¿por qué existo? o ¿soy o no soy?).

Neurosis Obsesiva La denominación de neurosis obsesiva, es clave cuando es correctamente utilizada, aunque el manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV), no la considera como una entidad aparte, sino que la enumera dentro de los “trastornos de ansiedad”, y allí se encuentra enmarcado el llamado “Trastorno obsesivo – compulsivo”. En el cual se presentan obsesiones y compulsiones que son reconocidas por las personas como excesivas e irracionales provocando un malestar clínicamente significativo e interfiriendo con la rutina del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social. El manual indica determinar si hay poca conciencia del trastorno (la mayor parte del tiempo no reconoce lo excesivo e irracional). El manual indica que las obsesiones se definen por pensamientos, impulsos e imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusos e inapropiada dos y causan ansiedad o malestar significativos. Estas situaciones no se reducen a simples preocupaciones excesivas, sino que la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos e imágenes o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos, porque reconoce que son producto de su mente. Las compulsiones en cambio se definen por comportamientos (por ejemplo, el lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (por ejemplo, rezar, contar, o repetir palabras) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar para reducir el malestar o prevenir algún acontecimiento no relacionado directamente. Para el psicoanálisis la disquisición nosográfica se centra en tres grandes estructuraciones, neurosis, psicosis y perversión. Dentro de la neurosis se concentra la división de histeria, neurosis obsesiva, y para algunas posturas se incluiría también la fobia (para otras no). El psicoanálisis no se basa en la descripción de una serie de síntomas sino una estructura clínica relacionada con la encarnación de la pregunta estructural por la propia existencia. La manera de posicionarse en la neurosis depende del posicionamiento subjetivo devenido a partir de la inscripción simbólica del significante fálico. En este sentido un sujeto podría no presentar las descripciones fenomenológicas descriptas en los manuales y sin embargo mostrarse al modo obsesivo desde el punto de vista estructural. Al trabajarse la obsesión en el campo de las neurosis, aparece como un modo de posicionamiento. Freud definió a la neurosis obsesiva como un dialecto de la histeria.

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Histeria La denominación de histeria es clave para pensar la psicopatología. Pero cabe aclarar que tanto el manual de diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV), como el manual CIE 10 borran la denominación histeria debido a las diferentes teorías al respecto y la imposibilidad de consensuar una definición común. Pero se refieren a ella bajo otras denominaciones. Este hecho por sí solo podría dar lugar a infinidad de disquisiciones y discusiones. El término histeria proviene de hysteron, del griego útero, está basado en la antigua medicina griega y desde allí tradicionalmente se la consideraba a la histeria como enfermedad del útero, por lo tanto, de las mujeres. En la actualidad ha quedado descartada esta postura, considerándose que no existe relación alguna con el útero ni es una entidad exclusiva de las mujeres. Para el psicoanálisis el término histeria no puede pasar desapercibido ya que se constituye en un pilar teórico. La histeria como neurosis estructural, puede decirse que es la estructuración típica de la neurosis, se convierte en el paradigma de esta. Remitiendo estructuralmente a la posición sexuada de un sujeto, remitiendo a la posición decente. Históricamente se la articuló como “Histeria de conversión”, por su estrecha relación con lo corporal. A continuación, se definirán las categorías diagnósticas de los trastornos somatomorfos y disociativos del DSM-IV que involucrarían principalmente a la histeria (fundamentalmente a lo que la psiquiatría clásica denominó histeria de conversión). Vinculación de la histeria con el deseo, más precisamente con el e l deseo del Otro. Trastornos somatomorfo, en él se pueden ubicar diferentes subcategorizaciones de las cuales el Trastorno de conversión, el Trastorno de somatización y el Trastorno somatomorfo indiferenciado presentan en el manual las siguientes características básicas: Antecedentes de síntomas físicos y persistes durante varios años con la consiguiente  búsqueda de atención médica, los cuales provocan un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas de la actividad del individuo. Suelen presentarse en diferentes zonas del cuerpo, como también aparecer síntomas gastrointestinales distintos al dolor, síntomas sexuales sexuales o seudoneurológicos. Todos esos síntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida c onocida o por los efectos directos de una sustancia. Además, aclara el manual que, si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio. También aclara que los síntomas no se producen intencionalmente y no son simulados como ocurriría en el trastorno ficticio y en la simulación. Trastornos disociativos dentro de los cuales puede situarse: La “Amnesia disociativa” (Uno o más episodios de incapacidad para recordar informa-

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ción importante (generalmente de naturaleza traumática o estresante). La “Fuga disociativa” (viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o el trabajo con incapacidad para recordar el pasado del individuo produciéndose una confusión en relación a la identidad). El “Trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple)” (dos o más identidades o estados de personalidad). El “Trastorno de despersonalización” y el “Trastorno disociativo no especificado” (cuando la disociación es demasiado amplia para ser explicada a partir de un olvido ordinario y produce un malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo y no es debida a sustancias o a una enfermedad médica neurológica). La Neurastenia no es tomada por el DSM-IV, pero sí en el manual de diagnósticos de enfermedades mentales CIE 10, como una categorización menor (dentro de “Otros trastornos neuróticos”). Sin embargo, constituye una entidad que debe relacionarse también con lo que otras lecturas teóricas llaman histeria (caracterizada por la queja, el desgano y el aumento del cansancio tras realizar algún esfuerzo mental o físico frente a tareas cotidianas o que requieren esfuerzos mínimos). Su utilización suele asociarse a diferentes entidades psicopatológicas. Pero se la sigue mencionando porque remite a la abulia y el decaimiento muy extendido en sujetos neuróticos. Lectura comportamental: El término “conversión” se utiliza ampliamente para alguno de estos trastornos, e implica que sentimientos no satisfactorios originados por los problemas y conflictos que el enfermo no puede resolver, se transformen de alguna manera en síntomas, parálisis y anestesias. Los trastornos disociativos presentan a veces una negación llamativa de problemas o dificultades personales que son obvios para los demás y cualquier problema reconocido como tal, se atribuye a los síntomas disociativos porque hay presencia de características clínicas, pero ausencia (después de las exploraciones clínicas complementarias) de un trastorno somático que pudiera explicar por lo que se formula una génesis psicógena (aunque sean negados por el enfermo). Se puede mencionar la Amnesia disociativa (cuya característica principal es la pérdida de memoria en general para hechos recientes importantes, no debida a un trastorno mental orgánico y demasiado intensa como para ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio. La amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimientos traumáticos, tales como accidentes o duelos inesperados y suele ser parcial y selectiva. Esta amnesia varía permanentemente, pero hay un núcleo común persistente que no puede ser recordado. La Fuga disociativa (es igual que una amnesia disociativa, pero se produce también un desplazamiento intencionado lejos del hogar o del lugar de trabajo, durante el cual se mantiene el cuidado de sí mismo. En algunos casos puede asumirse una nueva identidad. Pero no se sostiene por períodos prolongados. El Estupor disociativo es la disminución profunda o ausencia de la motilidad voluntaria

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y respuesta normal a los estímulos externos. Permanece inmóvil, sin hablar, durante largos períodos de tiempo, pero con evidencia de una génesis psicógena tales como acontecimientos biográficos estresantes recientes, cuando no se trata de estupor catatónico y estupor maníaco o depresivo. Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad (una pérdida o alteración de la función motriz según la idea que el paciente posee de su enfermedad sin que se encuentre una causal somática, por ejemplo, áreas limitadas con las ideas del enfermo sobre las funciones corporales y no con los principios de la psicopatología). Se destacan las Anestesias, y el Trastorno de personalidad múltiple (dos o más personalidades distintas en el mismo individuo, y el que cada vez se manifiesta sólo una de ellas).

PSICOSIS El concepto de psicosis resulta polémico desde sus inicios. En un comienzo las psicosis eran entendidas como un proceso relacionado con una posesión divina. Recién en el siglo XVIII es considerada cosa de enfermos, lunáticos (con temor al contagio y la conc ondena al aislamiento). Es en este punto donde el psicótico pasó a ser objeto de estudio. Así la psiquiatría intentó transformar racionalmente los síntomas en signos objetivos, dando lugar a la intervención e investigación neurofisiológica y la psicofarmacología. Ya entrado el siglo XX es cuando se intenta dar una perspectiva diferente, como es el caso del psicoanálisis, que lejos de reducir los signos a síntomas con que la clínica psiquiátrica intentaba capturar su objeto de conocimiento, privilegia la escucha sobre la mirada. En general se habla de las psicosis (en plural) porque se incluye un abanico de problemáticas (esquizofrenia, paranoia, melancolía, catatonía, delirios, etc.) EL MANUAL DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM-IV) El manual pone reparos para considerar a la psicosis como una entidad independiente. Por una parte, se mencionan características consideradas tradicionalmente psicóticas dentro de la categoría de “Trastornos de personalidad” en la cual se enumeran una serie de subcategorías dentro del llamado grupo “A” cuando aparecen manifestaciones que no son exclusivas de una esquizofrenia o de síntomas psicóticos. Así se enumera en el grupo “A” el “trastorno paranoide de la personalidad” manifestado por desconfianza en las intenciones de los demás, interpretándolas como maliciosas, por ejemplo, por sospechas de que los demás van a aprovecharse de ellos, o les van a hacer daño o a engañar, preocupaciones y dudas por la lealtad o fidelidad. Pre-

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senta rencores y percibe ataques hacia sí mismo que no son aparentes para los demás. El “trastorno esquizoide de la personalidad” es cuando se escoge actividades solitarias, y alejadas de las relaciones personales o familiares, sin amistades y con un escaso interés de tener experiencias sexuales con otra persona. El “trastorno esquizotípico de la personalidad” es cuando hay ideas de referencia, creencias raras, pensamiento mágico, pensamiento o lenguaje raro, experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales, suspicacia o ideación paranoide.  Esquizofrenia  Según el manual, la esquizofrenia se caracteriza por presentar al menos dos de las siguientes características: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado (incoherencia), comportamiento catatónico, y síntomas negativos (aplanamiento afectivo, abulia, alogia). Psicosis: Según el manual solo se requiere para hablar de psicosis si las ideas delirantes son extrañas, o se trata de una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. En este sentido se manifiesta una disfunción social y laboral. Lo que rompe con la idea tradicional y aceptada por muchas personas del campo “Psi” (psicología, psiquiatría, psicoanálisis, etc.) de considerar a la esquizofrenia como una psicosis. No se considera esquizofrenia: si la causal es por el consumo de sustancias o de una enfermedad médica asociada. Cabe destacar que el manual excluye de la clasificación de esquizofrenia a los trastornos ezquizoafectivo y del estado de ánimo. La esquizofrenia se subdivide según la sintomatología predominante en el momento de la evaluación en: • Tipo paranoide (preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes, y si no hay lenguaje desorganizado, ni afectividad aplanada). • Tipo desorganizado (con lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y afectividad aplanada). • Tipo catatónico (inmovilidad motora manifestada por catalepsia, o actividad motora excesiva, negativismo extremo o mutismo, o con movimientos estereotipados o por adoptarse posturas raras, o ecolalia o ecopraxia) • Trastorno indiferenciado (cuando no se cumplen ninguno de las tres subdivisiones anteriores, paranoide, desorganizado o catatónico) • Tipo residual (cuando hay ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o desorganizado, salvo que estén presentes en forma atenuada). En cuanto a la esquizofrenia se evalúa el curso longitudinal (con síntomas residuales

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interepisódicos, o episodios sin síntomas residuales, o continuos, o en remisión parcial o total)

Trastorno psicótico breve: El DSM-IV denomina así al cuadro cuando se dan uno o más de los siguientes síntomas: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o desorganizado durante episodios inferiores a un mes. Desde esta perspectiva se distingue cuanto tiene o no desencadenamiento grave.

Trastorno psicótico compartido: El DSM-IV se refiere a este trastorno cuando se da entre dos personas con una estrecha relación.

Trastornos bipolares: Según el DSM-IV se enmarcan dentro de los “Trastornos del estado de ánimo”. Se trata de episodios o síntomas hipomaníacos o depresivos alternados, o mixtos, que provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (aquí hay que leer porque el manual dice que no se trata de psicosis ni de esquizofrenia). Se debe especificar si se evidencian síntomas catatónicos, de inicio de posparto; la gravedad del hecho (leve, moderado, grave, en remisión parcial o total); la longitud de los episodios (con patrón estacional, o de ciclos rápidos). Dentro de este trastorno bipolar, se especifica el “trastorno bipolar I” utilizado para designar únicamente al primer episodio de manía, o el episodio bipolar más reciente tanto de hipomanía como depresivo. Para las demás ocasiones se habla de “Trastorno  bipolar II” considerado considerado cuando hay presencia presencia o historia de uno o más episodios depresivos mayores, o hipomaníacos. Cabe considerar al “Trastorno ciclotímico” (numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor).

Trastorno delirante: Ideas delirantes o extrañas durante al menos un mes (si es que no intervino un tratamiento) pero no se cumple el criterio de esquizofrenia. Excepto por las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño. Se especifica el tipo erotomaníaco

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(idea delirante de que otra persona está enamorada del sujeto); grandiosidad (ideas de exagerado valor, poder, conocimientos o relación especial con la divinidad o personas famosas); celotípico (ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel), persecutorio (ideas delirantes de que la persona o alguien cercano está siendo perjudicada de alguna forma); somático (ideas delirantes de que la persona tiene un defecto físico o enfermedad médica); mixto (uno o más de los tipos anteriores) y no especificado.

Paranoia: El manual de los trastornos mentales DSM-IV no considera a la paranoia como una categorización aparte, solo menciona algunos de sus manifestaciones dentro de la categoría de “Trastornos de personalidad” en la cual se enumeran una serie de subcategorías dentro del llamado grupo “A” cuando aparecen manifestaciones que no son exclusivas de una esquizofrenia o de síntomas psicóticos. Así se enumera en el grupo “A” el “trastorno paranoide de la personalidad” manifestado por desconfianza en las intenciones de los demás, interpretándolas como maliciosas, por ejemplo, por sospechas de que los demás van a aprovecharse de ellos, o les van a hacer daño o a engañar, preocupaciones y dudas por la lealtad o fidelidad. Presenta rencores y percibe ataques hacia sí mismo que no son aparentes para los demás. La psiquiatría clásica desconfía de la categoría nosográfica de paranoia, ya que plantea una serie de discusiones, tanto que para algunos autores el considerar c onsiderar la paranoia como una entidad propia es considerado como un anacronismo porque en la paranoia no se evidencia en un estado puro y aislado, y lo que se daría sería una agrupación de síntomas como si fuera una enfermedad. A tal punto que sus manifestaciones clínicas son observadas en otras afecciones (carácter persecutorio, vivencias de autorreferencia, percepción delirante, desconfianza, grandiosidad, etc.) obligando a la utilización del calificativo de “paranoides” a estas características (como lo hace el manual DSMIV). El sufijo “oide” significa semejante, por eso se designa como paranoide a la persona que presenta rasgos atenuados que hacen recordar a la psicosis delirante paranoica. En general se trataría de razonamientos aparentemente correctos que refuerzan su convicción, pero con premisas falsas. Según el psicoanálisis la paranoia en una forma de psicosis. Según J. Lacan en la psicosis por el mecanismo forclusivo (Verwerfung en alemán) se la expulsa del aparato psíquico el significante fálico (a diferencia de la neurosis donde se reprime la significación). Freud incluye en la paranoia el delirio de persecución, la erotomanía, el delirio de grandezas y el delirio celotípico.

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Las categorías nosográficas psicoanalíticas El psicoanálisis divide la psicosis en paranoia, esquizofrenia y melancolía. Como no considera una estructuración subjetiva como un conjunto de síntomas típicos, sino como un posicionamiento estructural, estas subcategorías, resultan amplias. Desde una perspectiva psicoanalítica, se habla de tres categorías nosográficas principales: psicosis, neurosis y perversión. En este sentido cabe diferenciar al psicoanálisis francés de otras posturas, por ejemplo, de aquellas que sostienen una linealidad continuada de patologías de las cuales es posible entrar o salir de cada una de ellas. En el caso psicoanalítico se plantea una seriación de las estructuras, por lo que la constitución subjetiva de un sujeto, en este sentido, no es modificable. Esto da lugar a muchas confusiones entre las personas no familiarizadas con el psicoanálisis, porque el psicoanálisis no sostiene entonces la salida de estas estructuraciones básicas sino diferentes maneras de situarse en estas relaciones subjetivas. Se trata entonces de los modos que una persona encuentra de ubicarse frente al Otro, frente a la significación y la constitución subjetiva del mismo. Para entender esto es preciso distinguir que la psicología tradicional realiza sus diagnósticos a partir de sucesos fenomenológicos observables, como por ejemplo mediante una descripción de comportamientos al modo de los manuales diagnósticos. El psicoanálisis parte de una base organizativa mayor por lo que los rasgos sintomáticos no bastan para definir una estructura. Por otra el psicoanálisis cuestiona la distinción normalidad - enfermedad tradicional por considerarla dependiente de la connotación médica, debido a que, bajo una lectura psicoanalítica, todas las personas presentarían un posicionamiento en alguna de las tres grandes categorías. Se parte así de un origen lógico en relación a la dinámica edípica, y una fuerte concepción teórica. Las estructuras básicas dependen de una relación simbólica en la dialéctica también simbólica del paso edípico del ser al tener. Cobra importancia el significante en relación a la falta y la completud del Otro (significante fálico). Planteado así, se parte de momentos lógicos cruciales y determinantes en la constitución del sujeto, y de diferentes maneras según las cuales c uales un sujeto se relaciona o no con lo simbólico y estas apreciaciones. Así cobra importancia la posible intervención del significante llamado paterno (no del padre real) y su intervención en la dialéctica. En este sentido los tres grandes caminos estructurales: En la neurosis se reprime la significación primordial, reservándose entonces el término utilizado por Freud característico de la estructuración neurótica Verdrängung (Represión). Esta estructura está basada en inscripción de la función significante como punto de origen. La neurosis se describe en relación a la función simbólica relacionada con la instancia de demarcación de una legalidad en relación a la triangulación edípica (significante nombre del padre).

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Para la psicosis el término utilizado es Verwerfung (Forclusión), a diferencia de la neurosis donde se reprime la significación, en este caso se la expulsa del aparato psíquico. En la psicosis no se registra una trama edípica al modo que se pensaría en la neurosis. Para la perversión el término utilizado por Freud es Verleugnung (renegación), aquí la significación del significante primordial se mantiene, pero no se deja de renegar contra ella. Así el perverso queda capturado en la dialéctica del ser y el tener, donde la terceridad será reconocida pero solo para no dejar de impugnarla (desafío y trasgresión).

PERVERSIONES Debido a la variada utilización popular y profesional, el término perversión presenta interminables dificultades. En particular porque se relacionó (erróneamente) con supuestas “desviaciones” sexuales. Concepción desechada en la actualidad. En este sentido la psiquiatría y psicología adoptaron para las situaciones relacionadas con lo sexual “disfunciones” o directamente “parafilias”. En este sentido los manuales de diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV y CIE 10)) desechan la denominación de perversión. El caso del psicoanálisis se convierte en una lectura particular, porque desde la perspectiva del psicoanálisis, la perversión se aleja de las parafilias y toma valor como una de las tres grandes estructuras nosográficas: psicosis, neurosis y perversión. Para la perversión el término utilizado por Freud es Verleugnung (renegación), aquí la significación del significante primordial se mantiene, pero no se deja de renegar contra ella. Así el perverso queda capturado en la dialéctica del ser y el tener, donde la terceridad será reconocida pero solo para no dejar de impugnarla (desafío y trasgresión). En términos psicoanalíticos: Se cree en la castración y a la vez se reniega de ella, es decir se sabe conscientemente de la falta estructural que remite simbólicamente a la falta de pene en la mujer, aunque en rigor nada le falte. Lo que ocurre es una manera particular de significar el hecho evitando la angustia. Así la significación de la ley se mantiene, porque la madre (funcional) del perverso no es una madre fuera de la ley, sino que es una madre fálica, porque el perverso mantiene en el horizonte una madre referida a la significación paterna, de otro modo se hablaría de psicosis. En la perversión el discurso materno se hace el representante o intermediario de esta terceridad (significante paterno), que no interviene de manera significante más que fallidamente.

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CLASIFICACION DE LAS PARAFILIAS Causas Si bien no existen causas demostradas que den cuenta del origen de las parafilias, se puede decir que la mejor me jor prevención de las mismas es e s una educación sexual adecuada y saludable a lo largo del desarrollo del niño. Se entiende que las mismas derivan de una atmósfera familiar y social inadecuada en que se desarrolla el niño, como ser el mal manejo por parte de los padres de la curiosidad infantil, sus juegos sexuales, la represión y prohibiciones estrictas. En las parafilias no interviene la herencia, ni tampoco es una conducta aprendida por imitación. Al respecto se puede concluir que las represiones irracionales tienen una gran influencia.

Criterios del DSM V Según manual de trastornos mentales DSM del “el interés términosexual parafilia cualquier interéselsexual intenso y persistente distinto pordenota la estimulación genital o las caricias preliminares dentro de relaciones humanas consentidas y con parejas físicamente maduras y fenotípicamente normales. (...) Un trastorno parafílico es una parafilia que causa malestar o deterioro en el individuo o una parafilia cuya satisfacción conlleva un perjuicio personal o riesgo de daño a terceros. La parafilia es una condición necesaria pero no suficiente para tener un trastorno parafílico, y la parafilia por sí misma no justifica o requiere necesariamente la intervención clínica.” Para hablar de trastorno parafílico debe cumplir los Criterio A y B de cada uno de los trastornos parafílicos. El Criterio A especifica la naturaleza cualitativa (por ejemplo, la atracción erótica en mostrar los genitales a desconocidos) y el Criterio B especifica las consecuencias negativas de la parafilia (malestar, deterioro o daño a terceros). En cuanto a la clasificación, el DSM V incluye 2 grupos. El primer grupo de trastornos está basado en las preferencias de actividad anómalas (trastornos del cortejo –voyeurismo, exhibicionismo, frotteurismo- y trastornos algolágnicos –dolor, sufrimiento-). El segundo grupo está basado en preferencias de objetivo anómalas (orientado a otras personas –pedofilia- y orientados a otros campos c ampos –fetichismo y travestismo-).

Tratamiento Las parafilias no se curan, consisten en una condición de la personalidad que acompaña la vida del individuo. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento consiste en prevenir el delito –en los casos que así se requiera- y en segundo lugar buscar la compensación

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del impulso sexual alterado. El mismo consiste en disminuir las conductas reproba bles e integrar la parafilia parafilia a la conducta conducta esperable o adecuada adecuada para la pareja, pareja, es decir, aquella conducta sexual que sea más adecuada. No siempre se logra la remisión de la parafilia. Desde la terapia conductual existen técnicas específicas en el tratamiento de la conducta que se desea cambiar. También trabajamos con fármacos para controlar los impulsos, bajando el deseo sexual. Es fundamental la variedad de recursos con los que cuente el terapeuta para un mejor tratamiento. Por tal motivo el trabajo con varias disciplinas es necesario para un abordaje certero. Clasificación de las parafilias Existen varias clasificaciones de las parafilias según el autor que se trate. En un comienzo incluía toda actividad sexual que no fuera la penetración del pene en la vagina de dos adultos de mediana edad. Si bien las parafilias no han variado, con el tiempo se excluye la masturbación, la homosexualidad y el sexo oral o el sexo extraconyugal. El DSM V comprende 8 Trastornos parafílicos y la categoría Trastorno parafílico no especificado: Trastorno de voyeurismo, de exihbicionismo, de frotteurismo, de masoquismo sexual, de sadismo sexual, de pedofilia, de fetichismo, de travestismo, Trastorno parafílico no especificado. El Dr. Money propuso 6 categorías: parafilias de expiación y sacrificio (masoquismo y sadismo); de merodeadores y depredadores (voyeuristas y exhibicionistas); mercantiles y venales (actos de prostitución sin necesidad, no pueden lograr el deseo si no les pagan); selectivas (fetichistas); atractivas o estigmáticas (parcialistas); incitantes y seductoras (exhibicionistas y voyeuristas, pedófilos, frotteuristas).   Otra clasificación propone dos grupos: aquellas que implica una modificación del ob jeto y las parafiliaselen las que lopedofilia, que está necrofilia, alterado esparcialismo, el acto sexual. Entre coprofilia. las primeras encontramos: fetichismo, zoofilia, Dentro del segundo grupo encontramos: exhibicionismo, voyeurismo, masoquismo, sadismo, fetichismo, frotteurismo, escatología telefónica, clismafilia, urofilia.

Tipos de parafilia Fetichismo: implica la utilización de objetos no vivos para la excitación sexual, la masturbación, el coito y la fantasía, como ropas, zapatos, cabellos, uñas, etc. Cuando se trata de una parte del cuerpo no genital como pies, manos, orejas, se habla de parcialismo. Si la preferencia es por un órgano genital, mamas o nalgas, no se trata de una parafilia típica ya que poseen carácter sexual explícito. Pedofilia: implica la preferencia por parte de un adulto de un menor, o un adolescente

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de 16 años, por alguien 5 años menor. La mayoría de los casos el abusador es alguien del entorno familiar. Es común que sean cariñosos con sus víctimas y muestren el abuso sexual como una muestra de cariño más. En el relato de adultos abusados de niños, es frecuente escuchar que no entendieran bien de qué se trataba, aunque sabían que era algo que no se debía contar. Necrofilia: atracción y actos sexuales con personas muertas. Se describen varias formas: quien desentierra cadáveres, pueden culminar con actos de canibalismo. Quienes tienen relaciones por última vez con la mujer fallecida, negando la muerte. Así como quienes se sienten atraídos por estatuas. Parcialismo: atención centrada exclusivamente en una parte del cuerpo. Sería parcialismo fetichista si esa parte no es sexual. En el parcialismo existe una percepción exagerada, obsesiva y a veces extravagante de cada una de esas partes. Existe una gran dificultad en integrar el conjunto del cuerpo. Zoofilia: se caracteriza por la fantasía prevalente o la conducta de mantener relaciones sexuales con animales. Esta puedeaser primaria cuando nunca tuvoderelaciones humanas, y secundaria cuando empezó tener prácticas zoófilas luego una experiencia humana inicial; exclusiva con animales o no exclusiva, cuando además mantiene relaciones con personas. Coprofilia: desviación sexual por la que se obtiene placer sexual por el contacto con los excrementos. Exhibicionismo: exhibición de los genitales a un extraño con el objeto de alcanzar la excitación sexual, sin intentos posteriores de efectuar relaciones sexuales con el mismo. Es necesario que el otro se sorprenda como requisito para la excitación.   Voyeurismo: parafilia complementaria al exhibicionismo. Implica la erotización patológica de la mirada. Observar a personas desnudas, desnudándose o que se encuentran en plena actividad sexual. Es característica del voyeurista estar oculto mientras observa. El voyeur sustituye la acción por la mirada. Masoquismo sexual: constituye uno de los pares parafílicos junto al sadismo sexual de la erotización del dolor. Implica el hecho (real, no simulado) de ser humillado, pegado, atado o cualquier otra forma de sufrimiento. Algunos ejemplos de conductas masoquistas son ser orinado, defecado, obligado a arrastrarse, a imitar animales, a suplicar, etc. Los castigos pueden ser producidos por la pareja con látigos, palos, picanas, cortes, pinchazos, etc. La relación es de 20 varones por cada mujer masoquista.

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Sadismo sexual: implica la erotización del dolor, y de esta forma completa el par sadismo masoquismo. El sufrimiento psicológico o físico de la víctima es sexualmente excitante para el individuo. Son actos o fantasías sádicas el inmovilizar físicamente a la víctima, atarla con los ojos vendados a la cama, azotarla, quemarla con cigarrillos c igarrillos o cebo de vela, intentos de estrangulación, etc. Frotteurismo: se caracteriza por la frotación del cuerpo de otra persona que no consiente. Los frotteuristas aprovechan las aglomeraciones para practicar sus actos. El secreto del frotteurista está en la transgresión, no en la actividad genital. Escatología telefónica: parafilia que se caracteriza por el uso preferente de las llamadas telefónicas obscenas como forma de obtener excitación sexual. Implica una erotización del sentido del oído y de la fonación, a través de malas palabras, frases sexualmente excitantes o la emisión vocal de sonidos como gemidos. Las llamadas pueden ser tanto a personas que no consienten como a personas que consienten. Clismafilia: erotización de la parte terminal del intestino por llenado con líquido o enema. Puede tener como origen el exceso en que caen los padres en la utilización de enemas y supositorios en la infancia de sus hijos. De esta manera la utilización de estímulo ano-rectales con enemas sería sustitutiva de la actividad sexual coital, como regresión defensiva contra deseos genitales. Urofilia: parafilia caracterizada porque el individuo necesita para el orgasmo sentir el olor o el sabor de la orina, ver orinar a alguien o sentir el ruido que hace. Se manifiesta en diversos grados: masturbarse mientras hule orina, escuchar el chorro de orina, ver orinar a otros, pedir al otro que orine sobre él, beber la orina de otro. Dentro de un grupo menos comunes de parafilias podemos citar las siguientes: Braquiproctosigmoidismo: introducción de la mano, hasta el antebrazo, a través del ano. Clastomanía: erotización al romper ropas. Dendrofilia: erotización por contacto con las pantas. Escuhismo o audiolagnia: erotización de ruidos sexuales de un cuarto vecino. Hipnofilia: erotización ante personas dormidas, semejante a la necrofilia. Licantropía: forma de sadomasoquismo por la que el individuo se identifica con un vampiro o un lobo. Misofilia: erotización de la suciedad, vinculada con la coprofilia. Narratofilia: erotización contando cuentos, relatos o chistes eróticos. Osmolangnia: erotización del olor de productos corporales en descomposición. Pictofilia: erotización de figuras pintadas por el propio sujeto. Pietofilia: erotización ante imágenes piadosas.

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Pigmalionismo: erotización frente a estatuas o maniquíes. Pornofilia: la actividad sexual con material sexualmente explícito. Quinungolagnia:: erotización de situaciones de peligro. Quinungolagnia Transexofilia: actividad sexual con un falso transexual. Triolismo: patología a nivel de la situación: solo se excita frente a dos personas del sexo opuesto. La complejidad del comportamiento sexual humano hace necesaria que el mismo sea abordado desde una mirada múltiple. Por tal motivo las parafilias son un campo de estudio común de la psiquiatría la psicología, la jurisprudencia, la sociología, la axiología, la filogenética, la antropología. Como terapeutas debemos tener siempre presente la importancia de la mirada multidisciplinar para hacer de los casos más complejos, posibles abordajes desde una ética profesional y humana. El objetivo de la terapia sexológica es la salud sexual. Para la Organización Mundial de la Salud, la salud sexual es un estado de bienestar físico, mental y social en relación con la sexualidad. Requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de toda coacción, discriminación y violencia. *Fuente DSM V y Organización Mundial de la Salud.

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  Lic. Mariano Iusim Centro Psicosocial Argentino

Sintéticamente, desde el punto de vista psicoanalítico, podríamos dividir las estructuras clínicas en: 1) Neurosis de transferencia, 2) Psicosis, 3) Perversiones y psicopatías, y siendo más

  s   s      l      c    d  c  z    l  í  n     ó  n   s   c           t u c u    C   t  g     s  t    

precisos, varios autores, agregan a esta distinción a las patologías cuyo origen se remonta a una época anterior al narcisismo, las cuales reciben distintas denominaciones una de ellas es 4) “Patologías tóxicas y traumáticas” (Maldavsky, 1992).  Neurosis -

1. NEUROSIS DE TRANSFERENCIA Son la neurosis obsesiva, la histeria de angustia y la histeria de conversión. A diferencia del resto de lasuno estructuras clínicas en donde domina el vínculo de “ser” con el otro (a pesar de quepreno se lo reconozca como tal) (libido narcisista), en las neurosis el vínculo que predomina es el de “tener” al otro (libido objetal), hay un reconocimiento de objetos distinguibles del yo. Los síntomas de las neurosis de transferencia son la expresión simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia infantil del sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa, es expresión de un conflicto entre el yo y el ello. En la neurosis, la realidad es reacomodada dentro de un registro simbólico. Determinada por la resolución del Complejo de Edipo, el cual se relega al terreno de lo inconciente que retorna como síntomas (formación de compromiso, fracaso de la defensa). Se produce la inscripción de una legalidad (“ley de la prohibición del incesto y del parricidio”) que instaura una triangulación edípica. El Superyó representa las figuras parentales como internalización y en términos de la Ley introyectada y del Ideal del Yo como aspiración o destino. En estas estructuras clínicas el Superyó es la voz de la conciencia como pensamiento simbólico. La defensa preponderante en estas estructuras clínicas es la represión (verdrüngung) que se ejerce sobre representaciones

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de orden sexual (eróticas) y también hostiles (agresivas) que son “inconciliables” con el yo, y determina los síntomas neuróticos: en la histeria de conversión, la excitación, desligada de la representación por la represión, es convertida en el terreno corporal; en la histeria de angustia (fobias) se desplaza hacia objetos (fobígenos), y en la neurosis obsesiva permanece en el terreno psíquico, para ser desplazada sobre otras representaciones.. El factor decisivo es el conflicto psíquico: Freud da cuenta constantemente de las neurosis por la existencia de un conflicto entre el yo y las pulsiones sexuales. Conflicto inevitable, puesto que las pulsiones sexuales son refractarias a toda educación y sólo  buscan el placer, mientras que el yo, dominado por la preocupación de la seguridad, está sometido a las necesidades del mundo real así como c omo a la presión de las exigencias de la civilización, que le imponen un ideal. Freud pone así en juego el carácter inacabado, “débil” del yo, que lo conduce a desviarse de las pulsiones sexuales y, por lo tanto, a reprimirlas en lugar de controlarlas. Las neurosis se oponen a las psicosis. Los fenómenos delirantes son compartidos (creencias, ideales sociales, etc.), Se mantiene la categoría de la duda (las certezas son relativas, es por excelencia el cuadro clínico de la pregunta). En las neurosis la palabra remite a otra palabra (desplazamiento), el paciente puede asociar “libremente”, tiene posibilidad de metaforización (condensación de significaciones); una palabra sustituye a la otra y también la reemplaza. No hay literalidad como en la psicosis. Los pacientes en los que predominan la neurosis suelen tener conciencia de realidad (se dan cuenta cuál es la realidad) y conciencia de enfermedad (se dan cuenta de los síntomas que tienen).

Histeria de conversión Freud (1893 [1888-93]) afirma que «la histeria se comporta en sus parálisis y otras manifestaciones como si la anatomía no existiese, o como sí no tuviese ningún conocimiento de ella». El área de expresión del conflicto es el cuerpo. En el síntoma histérico el cuerpo aparece metaforizando (representando) una frase reprimida expresada a través de un órgano o de una función. Encontramos como afecto predominante el afecto oral: el asco; y como rasgos de carácter: la ingenuidad, la sexualización de relaciones endogámicas (familiares) y la desexualización exogámica (extrafamiliares) en general, tendencia a la fantasía, credulidad y sugestionabilidad, sugestionabilidad, exhibicionismo (al servicio servicio de la seducción), seducción), conducta teatral, deseo de producir una fascinación estética en otro, abundancia de frases de promesa en su retórica, como complemento de una actitud esencialmente seductora. Hay un vínculo simbólico entre el síntoma somático y su causa, que es un trauma de

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orden psíquico. Dicho trauma es un afecto penoso, provocado por uno o varios acontecimientos, que ha persistido tal cual por no haber encontrado su solución en una respuesta adaptada, en razón de una represión. La persona en la que predomina la histeria de conversión sufre de reminiscencias inconscientes, ligadas a un afecto insoportable. Ese trauma psíquico, causa de la histeria, es una experiencia sexual (placentera) prematura que ha sorprendido al sujeto. Dicha experiencia no fue deseada sino sufrida como consecuencia de la intervención seductora de un adulto (casi siempre el padre) sobre el niño. Cabe aclarar, que el terreno de las neurosis es el terreno de las fantasías, es decir, esta “seducción” por parte de un adulto no ocurrió en la realidad sino que tiene que ver con la fantasía del sujeto. De modo que la histeria es una reacción posterior a la sexualidad en tanto que “perversión rechazada” (Freud, 1950 [1892[1892 99]). El síntoma es el signo de ese conflicto. El síntoma es la consecuencia de la represión de las representaciones insoportables que constituyen este núcleo, y el tratamiento consiste en volver a traer a la conciencia sus elementos como se extrae un «cuerpo extraño», siendo la desaparición del síntoma la consecuencia del levantamiento de la represión. Freud reconoció el conflicto psíquico inconsciente como causa principal de la histeria, los sujetos ensido los víctimas que predomina la “histeria” sufren de fantasías. Aunque en la infancia hubieran de abusos o violencias, el trauma no podía ser la explicación única de la cuestión de la sexualidad humana. Junto a la realidad material, afirmaba Freud, hay una realidad psíquica igualmente importante en la historia del sujeto. Asimismo, la conversión debía considerarse un modo de realización del deseo: un deseo siempre insatisfecho.

Histeria de angustia El síntoma central es la fobia (agorafobia, claustrofobia, fotofobia, etc.). Como en la histeria de conversión, el yo experimenta angustia señal frente a la representación asociada a los contenidos del inconciente reprimido, y pone en marcha la represión. La represión disocia la idea del afecto. El destino de la primera es también quedar reprimida en el inconciente, mientras que el afecto sufre una vicisitud diferente a la conversión. Se desplaza y proyecta en el mundo exterior, que es la escena donde se  juega lo manifiesto y se enlaza a una representación sustitutiva. sustitutiva. La fobia se instala cuando el sujeto evita compulsivamente al objeto. Esta evitación rechaza lo que se ha proyectado al mundo exterior. El deseo y la amenaza quedan incluidos en la representación sustitutiva frente a la cual surge la crisis de angustia, y la aparición del síntoma queda condicionada a la proximidad del objeto fobígeno.

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Estas estructuras psicopatológicas son en realidad tácticas defensivas para solucionar el conflicto frente a la angustia. Por lo tanto un peligro interno se convierte en una situación exterior que es posible evitar. La amenaza de la fobia siempre es pulsional. No surge de la angustia realista como un peligro del cual huiría cualquiera. El paciente sabe que su miedo es absurdo y una información sobre lo inofensivo del objeto no corrige en absoluto una verdadera fobia. Freud subraya una diferencia esencial: en la histeria de angustia la libido, que la represión ha separado del material patógeno, no es convertida, sino liberada en forma de angustia.

Neurosis obsesiva Está caracterizada por los síntomas compulsivos, ideas obsesivas, pensamientos rumiantes, tendencias ritualísticas, manía de la duda, y hasta llegar a la inhibición del pensamiento y de la acción. Se manifiesta como un conjunto de ideas, representaciones, impulsos o actos de origen intrapsíquico que se al yo contra su voluntad. Estánabsurdos. fuera de control conciente y el paciente no imponen puede dominarlos, aunque los considera El campo del conflicto es la propia mente, a diferencia de la histeria de conversión que compromete el cuerpo, o la fobia fobia que se extiende al campo de objetos externos. La lucha es entre las pulsiones eróticas y agresivas del ello y el severo superyó que las intenta controlar. El yo se encuentra entre dos amos tiránicos en una posición masoquista. Con respecto a las ideas y actos que se le imponen, el obsesivo los reconoce re conoce como propios a diferencia de otros fenómenos impuestos, como los esquizofrénicos que dicen “me hacen hacer” o “me hacen pensar”. Siempre es importante diferenciar a quién el paciente atribuye sus ideas o compulsiones. El neurótico obsesivo dice: “Se que son mis propias ideas, pero no las puedo evitar”, en cambio el esquizofrénico dice: “Me dictan los pensamientos.”. Se autoreprochan, esto generalmente alude a la hostilidad y a la sexualidad, estos autoreproches se diferencian de los autopreproches de los melancólicos que estarían más ligados a las las pulsiones de autoconservación autoconservación acusando al yo de inutilidad. Debido a la intensidad del sadismo se producen formaciones reactivas (como forma de defenderse del mismo) de signo contrario: extrema bondad, por ejemplo, o una limpieza exagerada, indiscriminada, con meticulosidad y escrupulosidad compulsivas. Algunos pacientes presentan con frecuencia compulsiones de contenido mágico, casi supersticioso. Se trata de hacer algo que mágicamente va a producir un alivio de tensión, por ejemplo, volver a limpiar algo que ya se limpió. Así surgen los ceremoniales o rituales. Si aparece una idea obsesiva en mitad del ceremonial, puede interrumpir la

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limpieza y volver a comenzar. Los ritos y ceremoniales cere moniales cobran sentidos particulares y secretos a los que no pueden renunciar. Estos actos llegan a constituir una verdadera religión privada. Ejemplo clínico: un paciente pasaba horas frente a una iglesia santiguándose constantemente para anular las ideas herejes que se le imponía en forma permanente. En la perfección y extrema prolijidad de estas personas siempre aparece algún error que constituye el síntoma. Muchas ideas obsesivas son deseos hostiles transformados, por ejemplo, una paciente decía: “Mi hijo se atrasa y yo estoy pensando que lo asaltaron”. Lo que esta paciente ignora es que su odio por el atraso es el que está agrediendo a su hijo. La pulsión hostil adopta la forma de temor cuando en realidad es una transformación del castigo por la tardanza. Se describen característicos incrementos de la culpa, del autoreproche, del autocastigo y de la duda. Esta última está relacionada con la propia ambivalencia. Una paciente tras salir de su casa empezaba a tener ideas obsesivas acerca de objetos eléctricos mal enchufados con los que podría tropezar su madre electrocutándose. Debía entonces volver, a menudo repetidamente, a controlar cómo habían quedado los aparatos. A veces la duda de sua propia conducta insoportable. Un paciente internado preguntaba periódicamente los médicos si noeslos había ofendido, confundía sus deseos inconcientes hostiles con acciones y creía que podía haber agredido sin recordarlo, debían tranquilizarlo aclarándole aclarándole que no había sido así. Las ideas obsesivas son ideas “absurdas” que el paciente rechaza y se dirigen esencialmente al miedo que tiene de sí mismo. En el caso de la fobia lo absurdo está proyectado y el paciente teme a objetos del mundo exterior, el paciente sabe que su miedo es absurdo.

2. PSICOSIS (estructuras psicóticas) Son la esquizofrenia, la paranoia, la melancolía y la psicosis maníaco depresiva. Las psicosis eran entendidas como un proceso relacionado con una posesión divina. Recién en el siglo XVIII es considerada una cuestión de “enfermos”, “lunáticos” (con temor al contagio y la condena al aislamiento), de esta manera el “psicótico” pasó a ser objeto de estudio. La psiquiatría intentó transformar racionalmente los síntomas en signos “objetivos”, dando lugar a la intervención e investigación neurofisiológica y la psicofarmacología. En el siglo XX se intenta dar una perspectiva diferente, como es el caso del psicoanálisis, que lejos de reducir los signos a síntomas con que la clínica psiquiátrica clásica intentaba capturar su objeto de conocimiento, privilegia la “escucha” sobre la mirada. En general se habla de las psicosis (en plural) porque se incluye un abanico de proble-

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máticas (esquizofrenia, paranoia, psicosis maníaco depresiva, etc.). Desde el psicoanálisis las psicosis no son solo un conjunto de síntomas típicos, muchas manifestaciones clínicas son observadas en otras afecciones, es un posicionamiento con una lógica particular, por ejemplo, en la psicosis no se registra una trama edípica (triangularidad: (triangularidad: madre, padre, hijo) al modo que se pensaría en la neurosis. La psicosis es una organización de la subjetividad en la que Freud ve una forma específica de pérdida de la realidad con regresión de la libido sobre el yo (vuelta sobre el propio cuerpo) y con, eventualmente, la constitución de un delirio como tentativa de curación. Es decir, la psicosis es principalmente el resultado de un conflicto entre el yo y el mundo exterior (realidad exterior), excepto la melancolía que es esencialmente una confrontación entre el yo y el superyó. Síntomas: Pérdida de la realidad. No diferenciación pasado-presente, yo- no yo, mundo interno-mundo externo. Desintegración de la personalidad, fragmentación del yo. Regresión de la libido sobre el yo y constitución de delirios y alucinaciones como tentativa de curación. Dos síntomas típicos de las psicosis son las alucinaciones y los delirios. Las alucinaciones podemos definirlas como distorsiones de la percepción, diversos tipos de alucinaciones, como por ejemplo las sensoriales (visuales, existen auditivas, gustativas, táctiles y olfativas). Los delirios podrían definirse como distorsiones de la creencia, el paciente está seguro que es así, no duda. Existen también diferentes tipos de delirios (de persecución, místicos, celotípicos, etc.) La pérdida de la realidad, consecuencia de estos conflictos sería un dato inicial en la psicosis, en la que se podría decir que un sustituto de la realidad ha venido en lugar de algo desestimado, así se produce la pérdida de la relación simbólica. La defensa principal en las psicosis es la desestimación (verwerfung: desestimación, repudio, forclusión, preclusión) de la realidad (no da lugar a la realidad) y expulsa del aparato psíquico la significación primordial. El vínculo predominante es narcisista: “ser uno con al otro” (libido narcisista). La palabra no remite a otra palabra, no hay posibilidad de metaforización; hay literalidad. Algunos de los más destacados psicoanalistas que trataron y estudiaron las psicosis fueron Lacan, M. Klein, Winnicott y P. Aulagnier.

Esquizofrenia “Esquizofrenia” (del griego skhizo “hendir, escindir, separar”, y phren: “mente”). Síntoma fundamental: Incoherencia del pensamiento, de la acción y de la afectividad (discordancia, disociación, disgregación), la separación de la realidad con replegamiento sobre sí mismo y predominio de una vida interior entregada a las producciones de la fantasía, actividad delirante más o menos acentuada. La amenaza de escisión es vi-

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vida como amenaza de catástrofe, de aniquilación del mundo exterior (vivencia de fin de mundo) o de desintegración de la personalidad. Suele ser una enfermedad de carácter crónico que evoluciona con ritmos diversos hacia un deterioro intelectual y afectivo, conduce a menudo a estados de aspecto demencial. En la esquizofrenia, la tentativa de curación no utiliza, como en la paranoia, el mecanismo de la proyección y el delirio, para intentar reinvestir los objetos, sino el de la alucinación. También se observan en los pacientes trastornos del lenguaje: el carácter rebuscado de la expresión verbal, la desorganización sintáctica, los neologismos (invención de palabras nuevas) y las bizarrerías. La palabra debe oírse en su sentido propio, ha perdido su poder metafórico o está en el origen de una metáfora impropia, de una metáfora delirante. Cada palabra es una cosa y cada cosa tiene una palabra. En la esquizofrenia se producen fragmentaciones de la sensorialidad, los elementos aislados aparecen desunidos del resto, tomando la forma de alucinaciones cenestésicas (intracorporales), visuales, auditivas, etc. La representación del cuerpo expresa esta fragmentación, siendo manifiesta la angustia hipocondríaca, el enfermo no es capaz de reconocer una parte del cuerpo como parte, sino que cada parte delyacuerpo es un cuerpo completo. Los esquizofrénicos hablan del espíritu. Un paciente dice que está muerto, que su cuerpo ha sido ocupado por espíritus que lo utilizan. Un adolescente decía que él era una alucinación de Dios, que quizás Dios estaba soñando y él era su sueño (utilizaba una lógica similar a la del cuento de J. L. Borges “Las ruinas circulares”). Los esquizofrénicos se suelen preguntar “¿Yo existo, estoy viviendo, es esto real, está sucediendo?”, como aludiendo a la esencia guestáltica de la percepción que se les escapa, no encontrando respuesta. Su actitud es de llamativa distancia de la realidad concreta, Freud la compara a un filosofar. Las alucinaciones auditivas que presentan estos pacientes se deben a la sobreinvestidura (sobreatención) de las representaciones palabra en el polo acústico. El paciente no puede diferenciar entre experiencias sensoriales y alucinatorias, pasado-presente, mundo externo-mundo interno, dándole a la totalidad de su mundo el carácter de la irrealidad y la despersonalización. La contradicción es abolida, dos proposiciones contradictorias pueden ser afirmadas al mismo tiempo. Hacen referencias a líquidos que remite al sentimiento oceánico, anhelo de una sustancia unificadora contrapartida de la fragmentación del yo. Los esquizofrénicos se sienten manejados por aparatos que a su vez son conducidos por una mente, un espíritu superior que los influencia. Pueden considerarse la aluci-

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nación del otro, y su ser depende entonces, de que éste no despierte, pues al despertar ellos dejarían de existir.

Paranoia  Manifestaciones clínicas: carácter persecutorio, vivencias de autorreferencia, percepción delirante, desconfianza, grandiosidad, etc. El paciente se “ofrenda como perseguido a la mirada del otro”. Son episodios e pisodios paranoides y se corresponden a las defensas pre-represivas. Se ubica en posición pasiva de objeto y es perseguido por un psicópata y/o perverso que está puesto afuera como sujeto. Freud postula cuatro delirios típicos de la paranoia: 1) el delirio de persecución. Ejemplo: “Un sujeto escucha ruidos en el palier de su edificio y piensa que lo están buscando para matar”. 2) el delirio erotómano (erotomanía). Ejemplo: “Todos me aman” “Soy el más lindo del mundo”. 3) el delirio de grandeza (megalomanía). Ejemplo: “Nadie sabe como yo” 4)

el delirio celotípico. Ejemplo: “Ella, él, todos, todas me engañan”.

Melancolía Término derivado del griego melas (negra) y khole (bilis), utilizado en filosofía, literatura y medicina, en psiquiatría y en psicoanálisis; desde la antigüedad, designa una forma de enfermedad caracterizada por el ánimo sombrío, es decir, por una tristeza profunda, un estado depresivo que puede llevar al suicidio, y por manifestaciones de temor y desaliento que pueden o no tomar el e l aspecto de un delirio. Llamada en el DSM “Trastorno Depresivos Mayor”, es considerada por esencia una psicosis afectiva. Evoluciona por fases, por episodios agudos de enfermedad que no dejan defecto psíquico y que están separados por intervalos “sanos”. Es conocido el estado de postración típico del paciente melancólico y la inhibición generalizada que él indica. La expresión consagrada de «anestesia psíquica» califica bien esta apatía a la que parece resignado el sujeto, al que nada puede afectar. A diferencia del sujeto depresivo, el sujeto melancólico no intenta siquiera aliviar su sufrimiento, y con gran frecuencia cae en un profundo mutismo. Ha nacido con “mala suerte”, y está determinado por la fatalidad; la realidad le es definitivamente hostil, y lo llevará inevitablemente a la catástrofe si llega a investirla de alguna manera. El sujeto melancólico también se distingue del sujeto depresivo porque en general este último no sólo identifica el origen de su mal, sino que incluso y sobre todo mantiene con el prójimo una relación afectiva que se expresa en la queja y la agresividad. El sujeto melancólico, en cambio, piensa que todo ha sido siempre así, y no puede entrever ninguna causa a su estado. Fuerte en una verdad que él afirma poseer, y que apunta al sin-sentido de la

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vida, presenta un tipo de discurso centrado en una lógica puramente formal, sin que nunca se transparenten las representaciones o los afectos correspondientes. El razonamiento se cierra sobre sí mismo y recomienza indefinidamente en la condena de un futuro totalmente determinado por el pasado. Para Freud (1917) la melancolía se debe a la pérdida de un objeto peculiar, investido de libido narcisista (en esta etapa el objeto no es distinguible del Yo y sirve de modelo a partir de sus rasgos afectivos). Este objeto es incorporado por introyección, identificándose el yo con él. A partir de esta identificación un intenso sentimiento de odio hacia el objeto abandonante, se desplaza al yo identificado con el mismo que es ferozmente atacado. El afecto dominante es la desesperación (mezcla de angustia y dolor psíquico), los sentimientos arrasan con el yo si no pueden proyectarse. El melancólico sabe a quién ha perdido, pero no lo que ha perdido en el objeto que desapareció. La verdad se expresa en el discurso melancólico con la forma de argumentos “filosóficos” tales como «de todas maneras no hay sentido, no hay verdad, y por lo tanto no vale la pena hacer nada», etc. El sujeto se hunde en una apatía mórbida que le hace repetir indefinidamente las mismas declaraciones con una voz neutra, sin ninguna entonación particular, frases como “Todo tiempo pasado fue mejor”, “Siempre fue así”, “Estamos cada vez peor”, el pesimismo y layidentificación nada, tienen la experiencia vívida de exaltando una realidad desvitalizada, hasta ausenciacon dela deseo. En la melancolía el sujeto recibe los reproches como provenientes de su superyó cruel. Se queja de ser un inútil, de no servir para nada. Es distinto a lo que se suele observar en un paciente neurótico obsesivo con autoreproches cuyo tema son deseos prohibidos. El paciente se cuestiona la utilidad de su ser, en un juicio de atribución ligado a las pulsiones de autoconservación. Busca “alimento afectivo” y lo obtiene de quienes aceptan el contagio depresivo. Implica al otro en una relación de familiaridad, en la que trata de generar el sufrimiento que padece. Su deseo es provocar por identificación un sentimiento compasivo que lleve a otro a acogerlo familiarmente y brindarle su protección. El melancólico en vez de proyectar un perseguidor en el mundo, como lo haría un paranoico, lo ubica en su mundo interno, haciéndole reproches. El término depresión es usado en nuestros días de un modo muy laxo y designa en su uso corriente patologías muy diversas. Para el psicoanálisis el concepto de depresión en el fondo no está definido rigurosamente salvo en la melancolía, o también en lo que se llama psicosis maníaco depresiva. Existen distintos tipos de depresiones (pueden a veces no presentar psicosis, de ser así podrían incluirse en otras estructuras clínicas). “El duelo, en el mejor de los casos, alguna vez se termina. El sujeto empieza a disponer del interés hipotecado en el objeto perdido... si en el duelo el mundo mundo se vuelve pobre y vacío, en las depresiones, pobre y vacío se ha vuelto el yo” (Hornstein, 2006, 2006 , p.65) Con estos pacientes uno de los objetivos terapéuticos consiste en desmontar el super-

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yó hostil del depresivo.

Psicosis maníaco depresiva En el DSM V se la denomina “Trastorno Bipolar”. Los pacientes presentan dos fases una maníaca y otra depresiva que se alternan, pudiendo durar una más que la otra. Algunos diferencian distintos tipos de manía y de depresión según la intensidad. En la fase maníaca el ritmo acelerado se produce en distintos estados de excitación psicomotriz, a veces como expresión de alteraciones psicopatológicas, pero también de reacciones emotivas normales. La más grave forma de taquipsiquia es la “fuga de ideas” o “pensamiento saltígrado”. Este cuadro está típicamente presente en la manía, acompañando una especial exaltación alegre del estado de ánimo. En esta enfermedad el paciente habla rápidamente con fluidez sobre una enorme cantidad de ideas diversas, no pudiendo concentrarse en tema alguno, con intensa distraibilidad. Su discurso por lo general es inteligible y puede seguirse con atención a pesar de la fugacidad de las asociaciones. Pero si la aceleración es demasiado intensa, el lenguaje puede atrasarse en relación al pensamiento y presentar por anterior, omisionesseverbales. En la fase depresiva el ritmo enlentecido es lofiguras inversoelípticas del cuadro observa en todo cuadro de fatiga y depresión, en la debilidad mental, en la confusión y en el hipotiroidismo. En su forma más grave el paciente padece inhibición, torpeza y lentitud. Se observa especial¬mente en los melancólicos, y existen grados hasta la total inhibición con fenómenos estuporosos. En estos casos muestran escasa o nula respuesta a los estímulos del ambiente.

3. PERVERSIONES Y PSICOPATÍAS Manifestaciones: estos pacientes suelen tener conciencia de realidad (se dan cuenta cuál es la realidad y las leyes, “pero” las niegan y las transgreden) y no suelen tener conciencia de enfermedad. Como rasgo de carácter se privilegia la imagen, la voluptuosidad, la musculatura, lo motriz (acción). Suelen tener ideales justicieros y afán de venganza. En estas estructuras el conflicto se da entre el yo y la realidad exterior y el superyó. Algunos las consideran principalmente patologías del superyó, en la medida en que esta instancia tiene como origen la internalización de ciertas pautas sociales, entre ellas, las éticas o morales (Mazzuca, 2007). La defensa predominante en las perversiones y las psicopatías es la desmentida (verleugnung: renegación). La trama edípica se mantiene, pero no se deja de desmentirla. Así el paciente queda capturado en la dialéctica del ser y el tener, donde la terceridad será reconocida pero solo para no dejar de impugnarla (desafío y transgresión), o sea

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triunfa el ser sobre el tener. Predomina el vínculo de ser con al otro (libido narcisista). El otro cuenta desde una posición de objeto (como una cosa), no se tiene en cuenta los deseos de los otros, sino los propios, no existe la posibilidad de permitirle a un otro que se discrimine. Los objetos tienen que ser parte de uno mismo, como uno mismo se siente parte de los objetos. Estos objetos pueden entenderse también como algo que el paciente puede envidiar en otro. Son voluptuosos, fetichizados, y auxiliares de la satisfacción autoerótica. Los sujetos en los que predomina esta estructura clínica suelen obtener placer causándole daño (físico, psicológico, económico, etc.) a uno, varios u otros sujetos. No suelen sentir culpa, es decir, suelen tener fallas en la empatía, les resulta dificultoso mantener vínculos duraderos. Suelen provocar sufrimiento a quienes los rodean, ya sea por su egoísmo o por su transgresión a las normas, pero ellos se sienten bien. Afectos preponderantes: Humillación: descarga hostil en posición pasiva (hacia uno mismo: masoquista) o activa (hacia otro/s: sádica). Vergüenza: posición masoquista, exposición del yo, pasivo, a la mirada del otro, activo. Es uno de los diques de la pulpulsión exhibicionista, implicaesta el predominio de la preocupación por la imagen. Los sujetos en los que predomina estructura clínica procuran mantener a salvo la propia imagen produciendo humillación y vergüenza a otro, auxiliar, a quien se tiene el poder de humillar. Para Freud esto implica también la realización del “afán de venganza”. La neurosis se mantiene en el plano de la fantasía o se sintomatiza de manera deformada o desfigurada, cae bajo la represión todo lo que es prohibido, lo no posible, lo incestuoso, lo que transgrede la norma. En las perversiones y psicopatías se actúa a modo de repetición una escena prohibida y traumática, la exteriorización queda por fuera de la mediatización de lo simbólico, de la palabra. De una manera “simple” (aunque asumiendo el riesgo de lo que implica simplificar) podríamos pensar tanto a las perversiones como a las psicopatías como transgresiones (a leyes, normas, reglas, tradiciones, etc.), siendo las primeras transgresiones a leyes exclusivamente “sexuales” y las segundas transgresiones a leyes en general. Estos pacientes no dudan en sus actos, por eso es raro que soliciten un tratamiento psicológico, hay cierta certidumbre comparable con la del psicótico porque no puede asumir la posición de alguien que duda.

Perversiones Perversión significa “otra versión”, una retórica que implica desconocimiento de la ley limitante de la actividad sexual autoerótica. Perversión es igual a transgresión sexual, patente de un desafío omnipotente a la ley de la sexualidad adulta. Desde un punto de vista moral se las suele pensar como desviaciones con respecto al acto sexual “normal”, definido como coito dirigido a obtener el orgasmo por penetra-

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ción genital, con una persona del sexo opuesto (cuyo fin sería la reproducción). Adoptado por el psicoanálisis como concepto técnico, conservando la idea de desviación sexual respecto de una norma, pero mucho más compleja (no en términos morales). Ya que para esta ciencia la sexualidad normal no existe, inicialmente es perversa, las llamadas aberraciones sexuales aparecen en sujetos enfermos, sanos, en etnias y comunidades sociales enteras, en este sentido el límite de las perversiones es e s cultural. Por ejemplo, la utilización de la boca, los labios y la lengua como zonas erógenas pregenitales utilizadas en actos de excitación sexual han variado de significación (prohi bido o aceptado) aceptado) a lo largo de la historia historia de la humanidad y en las diferentes culturas. culturas. El diagnóstico de perversión no se obtiene a partir del tipo de elección de objeto (por ejemplo, del mismo sexo) sino de la estrategia mental que el sujeto despliega en sus vínculos. Si encontramos fijeza, la sujeción de la excitación erótica a un guión inamovible, seducción del partenaire a través de satisfacer su deseo de forma mimética, con el fin de inducirlo a brindar un tipo de satisfacción específica y prefijada y la aparición de odio destructivo cuando esta condición no se cumple, podemos pensar que estamos ante una personalidad perversa (Dorey, 1986). Una perversión estrategia quedeexige unasobre ejecución actuadade para ayudar al sujetoesa una sobrevivir con psicológica, una sensación triunfo los traumas su infancia. Revive estos acontecimientos traumáticos de forma disfrazada, con el fin de controlar afectos abrumadores. En una compulsión, la persona siente que hace “algo bueno” mientras que en la perversión, siente que hace “algo malo”. Sin embargo experimenta arrogancia y orgullo, y no tiene conciencia de su vergüenza y angustia. La sensación de transgresión es necesaria porque, al centrarse en esos sentimientos penosos, el perverso controla las humillaciones y terrores que fueron centrales en sus traumas infantiles. Las perversiones se originan, en última instancia, en las restricciones impuestas al deseo humano. Pensamos en perversiones, por ejemplo, cuando no hay simetría (de poder, edad, etc.), ni consenso entre dos personas ,y una (la persona perversa) obtiene placer a costa del sufrimiento de la otra. Algunos ejemplos: exhibicionismo, voyeurismo, pedofilia, necrofilia, etc.

Psicopatías También se los llama personas manipuladoras, antisociales, suelen ser engañadores, mienten para obtener un beneficio, roban, estafan, chantajean, tratan a los otros como objeto (los cosifican). Suelen sentir placer por la violencia y la crueldad. Transforman el amor en odio, la credibilidad en corrupción, y lo que percibe de potencialmente bueno o útil en el terapeuta, en algo malo y dañino. Intentan atemorizar y atacar al terapeuta para que este experimente el terror y el dolor que siente el paciente. Para ello tratan de dominar y controlar al terapeuta.

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El doble discurso es típico de estas personalidades: dicen una cosa y hacen otra, o demuestran ser de una manera pero son de otra. Suelen relacionarse con los demás de forma fría y superficial. En su discurso se escuchan habitualmente temáticas relacionadas con los bienes materiales, el dinero, y los objetos de consumo c onsumo para dar una imagen (por ej.: de poder). Privilegian la imagen, su discurso prototipo sería algo así como “Qué hábil que soy, que inteligente”. Se los llama también “personalidades de acción”. Ejemplos: por lo general en estafadores, ladrones, corruptos y asesinos suele predominar este tipo de estructura clínica.

4. PATOLOGIAS TÓXICAS Y TRAUMÁTICAS Incluimos, en esta denominación que hace Maldavsky (1992) en base al concepto neurosis actuales que enunció Freud, a las afecciones psicosomáticas, adicciones, neurosis traumáticas, autismo, accidentofilia. La fijación de estas patologías sería anterior al narcisismo, en los momentos de la constitución del psiquismo (aproximadamente entre el nacimiento y el mes de vida), en el momento en que la libido inviste los órganos internos del cuerpo (pulmones, corazón, etc.) y donde comienzan a formarse las funciones básicas (sueño, respiración, etc.). El afecto preponderante es el dolor (sin matiz afectivo, dolor extremo, sin posibilidad de ser cualificado, de darle una cualidad, el mismo es percibido como pura cantidad). En estas patologías, como en las psicosis, la defensa predominante es la desestimación, pero principalmente la desestimación del afecto (del propio sentir). La forma de percibir de los pacientes con patologías tóxicas y traumáticas es captando los estímulos sensoriales al modo de golpes, o perciben estar sumidos en sustancias viscosas, o registran frecuencias más que cualidades. En ocasiones perciben el interior de los cuerpos, al modo de una radiografía, o la escucha estetoscópica. e stetoscópica. La percepción no va acompañada acompañada de conciencia, se capta, se percibe, pero no hay hay cualidad de aquello aquello que se está percibiendo. Esta modalidad perceptiva suele ir acompañada de somnolencia y apatía, los estímulos ingresan en la mente sin que haya un sujeto conciente. Estas patologías se enlazan a una lógica que se desprende de la irrupción de un goce sin medida que tiende a una descomplejización vital. El poner término a la vida, despojados de toda subjetividad y desconectados de sus vínculos con el mundo, implica muchas veces una escalada suicida. En esta problemática problemática se suele observar la la importancia identificatoria identificatoria de números (referencia constante a cifras sin una intencionalidad simbólica, por ejemplo: “Tengo la presión en 17”), o ritmos puros en estos pacientes, sin simbolización o con simboli-

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zación muy empobrecida. Por lo general no asocian, no discriminan entre distintos estados afectivos, no perciben el cansancio y su pensamiento está al servicio de la realización de operaciones eficaces y suman rendimientos (por ejemplo, pueden ser excelentes profesionales, como ser contadores).

Adicciones Desde un punto de vista descriptivo, la definición clásica implicaba la incorporación compulsiva al organismo de sustancias sustancias (por ejemplo, co¬caína, alcohol, tabaco, marihua¬na, etc.), que generaban una sintomatología específica, la medicina legal las consideraba toxicomanías. Actualmente el concepto se ha ampliado incluyendo otras formas de sustancias, por ejemplo la ingesta de dulces y de té. También se procura que abarque ciertas modalidades de funcionamiento o de conducta, como la adicción al juego, a las deudas. Algunos autores hablan de adicción a formas de vínculos entre personas, e incluyen a los trastornos alimentarios entre las adicciones. Es importante no quedarse solo con lo descriptivo sino indagar en el mundo interno de los sujetos. Es decir, nos enfocamos principalmente en la subjetividad de las personas y no en la conducta (dato necesario pero insuficiente para determinar un diagnóstico y planificar un tratamiento).  “La intoxicación con algunos de estos elementos, es el recurso (quita-pe¬nas) más des¬carnado y efectivo con que se cuenta para aliviar el su¬frimiento del cuerpo propio” (Freud, 1930 [1929]). Pero este mé¬todo, tiene para el psi¬coa¬nálisis sólo un valor des¬criptivo o fe¬nomenoló¬gico, en tanto remite a una intoxicación pre¬via del paciente (endógena), por sustancias deri¬vadas de un quimismo particular (pulsional) de carácter autoerótico (se satisface en el propio cuerpo), por eso podemos decir en el caso de la “drogadicción” que la “necesidad es anterior al consumo”.  Freud pensaba en el modelo de la libido (energía de la pulsión sexual) con una sustancialidad capaz de enfermar por estancamiento. La toxicidad es directa consecuencia de una incorrecta o insuficiente descarga de la libido. Las adicciones expresan la regresión a la alteración interna como forma de procesar la pulsión. En este punto observamos ataques a las pulsiones de autoconservación. Para diversos autores los llamados “trastornos alimentarios” (anorexia, bulimia, obesidad, etc.) se configuran como una adicción, que encuentra en un autoerotismo tóxico su fundamento. Por ejemplo, en la anorexia el incremento del hambre posibilita la eficacia de un quimismo que tiene un efecto narcótico y euforizante, inmerso en el cual el paciente puede “dejarse morir”, en su búsqueda de una nivelación letal, como expresión de la activación de un fragmento suicida. El dolor pierde su función de señal y pasa a ser una meta en sí mismo. A veces dicho dolor inconciente, se expresa en una especie de sopor letárgico. El despliegue de las

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adicciones podría ser un intento de tramitar y convertir en expresable e xpresable dicho fragmento tóxico-pulsional tóxico-pulsional..

Afecciones psicosomáticas Su desencadenamiento y evolución son comprendidos como la respuesta del cuerpo viviente a una situación simbólica crítica pero que no ha sido tratada como tal por el inconciente del sujeto (el sujeto no puede simbolizarlo: no puede representarlo mentalmente), lo que los distingue de los síntomas de conversión histéricos que, por su parte, son simbólicos (también representan algo del sujeto y salta a la vista del equipo terapéutico). La sobreadaptación es el rasgo más destacado, implica un rasgo de conducta llamativo por su excesivo sometimiento a las exigencias del medio. Cuando este rasgo fracasa daría lugar a la enfermedad psicosomática, como cierta “locura de órgano”. En este último caso, el paciente modifica su presentación adaptada y se queja de la exigencia, por ejemplo, de sus familiares. Siempre Sie mpre hay alguien que podría enfermar o enloquecer si no fuera por su esfuerzo, alguien por quien se sostienen ocultamientos, para evitar su depresión. El paciente psicosomático tiene que vivir sobreadaptado para que otros no enloquezcan, la psicosis está proyectada en otro que q ue “puede estallar”. Algunos prefieren hablar de pacientes psicosomáticos (es decir, resaltan la lógica predominante en un paciente que tiene una enfermedad) que de enfermedades psicosomáticas.

Neurosis traumáticas Para Freud el trauma depende más del estado del sistema perceptual que de la naturaleza del estímulo. Los síntomas aparecen consecutivamente a un choque emotivo, generalmente ligado a una situación en la que el sujeto ha sentido amenazada su vida. Se manifiesta, en el momento del choque, por una crisis de ansiedad, que puede provocar estados de agitación, estupor o confusión mental. El trauma posee una parte determinante en el contenido mismo del síntoma (repetición mental del acontecimiento traumático, pesadillas repetitivas, trastornos del sueño, etc.), que aparece como un intento reiterado de “ligar” y descargar el trauma; tal “fijación al trauma” se acompaña de una inhibición, más o menos generalizada, de la actividad del sujeto. Cuando Freud habla de neurosis traumática, insiste en el carácter a la vez somático (“conmoción” del organismo, que provoca una afluencia de excitación) y psíquico (susto) del trauma. Según Freud, es este susto el estado que sobreviene cuando uno entra en una situación peligrosa sin estar preparado para ella, el factor determinante de la

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neurosis traumática. Frente a la afluencia de excitación, que irrumpe y pone en peligro su integridad, el su jeto no puede reaccionar mediante una descarga adecuada adecuada ni por medio de una elaboración psíquica. Desbordado en sus funciones de ligazón, repetirá de forma compulsiva, especialmente en los sueños, la situación traumatizante, a fin de intentar ligarla. Los factores desencadenantes pueden ser: guerras, secuestros, accidentes, incendios, atentados, terremotos, maremotos, crisis socioeconómicas, migraciones, o asimismo situaciones que aparentemente no evaluaríamos como catástroficas (rechazo de una pareja, desinterés sistemático de un amigo). Otras patologías toxicas y traumáticas Quedará pendiente para otra ocasión profundizar en las estructuras clínicas antes nombradas como así también enunciar otras patologías no explicitadas en este trabajo (epilepsias, autismo, accidentofilia, etcétera).

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Freud: el malestar de la cultura, el amor y las drogas Cuando en el amor y las drogas se sabe cómo se empieza pero no cómo se termina En la mayoría de las relaciones humanas uno cree saber cómo empieza algo, pero no cómo va a acabar. En psicoanálisis sabemos que aprendiendo de la experiencia podríamos evitar caer

 y       t u    d      d       l u    l     l       c   i     m g       t  s    d   s    l        l         a    M

en los mismos errores. Sin embargo, esto es un ideal y, por tanto, no siempre es posible aplicarlo. Los escritores nos hablan de ello. Milán Kundera, en La insoportable levedad del ser, nos señala que, al vivir sólo una vez, no tenemos más remedio que sufrir las consecuencias de no saber que nos depara el futuro a cada uno de nosotros. Jorge Luis Borges, en su poema Instantes, ya decía que si volviera a nacer haría muchas de las cosas que dejó de hacer. Susana Tamaro, novelista italiana, en su obra Donde el corazón te lleve, señala que hay cosas en la vida que se deciden en un instante y nos determinan para siempre, sin haberlo advertido.

Las consideraciones anteriores me vuelven al título de mi tra bajo y a la influencia de Freud. Todo o casi todo cuanto comenzamos lleva a un fin último: encontrar la felicidad. Éste es  justo el análisis análisis de Freud en El malestar malestar de la cultura cultura (1930). Entre los medios que, principalmente, el mundo occidental ha utilizado para encontrar la felicidad están el amor, el uso de drogas, la religión y el cambio en los sistemas sociales para llegar al comunismo. Siempre en cualquier sujeto se descubre que, ya sea para él mismo o para el bien de todos, persigue en sus actos lo que Karl Popper señala en su libro En busca de un mundo mejor: “La búsqueda de un mundo mejor, al igual que la investigación de nuestro entorno, es (si no estoy equivocado) uno de los instintos más antiguos e importantes de todos los instintos de vida”. Sin embargo, las cosas no siempre suceden como uno las busca, muchos factores intervienen en esto. Ya mencionamos algunos condicionantes intrínsecos de nuestra existencia. En Puntualizaciones del amor de transferencia (1915), Freud mencione que: “Uno no se gobierna tan bien que de pronto no pueda llegar más lejos de lo que se había propuesto”. Es decir, uno sabe cómo comienza, pero no sabe cómo termina en el inicio de una relación.

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En la lectura de los sentimientos, el Yo, aparentemente agente de control y equilibrio, se cree con el poder de controlar y conducir los sentimientos. Cree saber. Cree poder. No obstante, uno es sujeto del inconsciente. Pero lo sabemos, así es en todo enamoramiento. De repente, sin saber cómo, nos encontramos pensando de manera compulsiva en el otro. El sentido de nuestra vida se revoluciona. Es tormenta cuando no somos correspondidos, y apasionada alegría, cuando coinciden los sentimientos con la persona amada. No nos gobernamos como dice Freud. Vivimos por y para el otro. Nos anulamos y se anula nuestro objeto amoroso. Respirar, crear, proyectar, vivir, no tienen sentido sin el otro. El rostro se hace vital, seguro y alegre. Como dice Alberoni, en el enamoramiento se rompe con la dictadura de lo cotidiano, con el aburrimiento (que a decir de algunos autores, es lo que subyace en las adicciones de los jóvenes estadounidenses). Es un estado naciente que tal vez transite a lo estable, a lo sereno del amor. O tal vez se rompa y no soporte las duras pruebas de la incertidumbre. Entonces es volver a vivir el sentimiento de la nada, del vacío. La mortífera monotonía que no queríamos se nos vuelve a aparecer. De un estado de locura pasamos a otro. Del enamoramiento, medicina loca de la felicidad, nos encontramos ante la ausencia del otro amado, y con ella, el insoportable dolor del desamor, al que Freud se refiere como una de las grandes fuentes del sufrimiento humano. Freud partió del amor de transferencia para explicar este fenómeno que es el enamoramiento. Es decir, lo sitúa en el contexto psicoterapéutico. Sin embargo, reconoce que q ue se presenta de casi igual manera en la vida cotidiana. Pero creo que el hecho de que lo aborde dentro del intento de cura psicoanalítica nos revela un punto que, como lo mencionamos antes, desarrolla en El malestar de la cultura; esto es, que el amor es uno de los medios a los que recurre el hombre en busca de la felicidad. Lograr el amor del otro es una de las vías posibles de felicidad. Por cierto, quizá el mismo análisis, como construcción cultural, sea también uno de esos medios. La disyuntiva entre el amor del terapeuta o el análisis, no son sino elementos que se buscan para un mismo fin: ser felices. Que se logre, es otra cosa. Es decir, se alude al insoportable malestar de la cultura. El psicoanálisis como terapia, sólo ofrece superar la miseria neurótica y no lleva sello de garantía. El enamoramiento sólo ofrece la felicidad momentánea y quizá un poco más mediante el amor que se espera conseguir. Ambos conllevan cierta dosis de dolor psíquico. Esto es el signo de nuestro tiempo de gran desarrollo tecnológico, que nos brinda más comodidades pero no resuelve, y tal vez ni lo pretende: el problema de la búsqueda de felicidad. Y aquí se inscribe, en nuestros días, el incremento catastrófico del uso y abuso de las drogas. Se dice que la droga es un instrumento pseudo terapéutico. Por lo menos, en algunos casos, así parece ser. Y precisamente en los que q ue se relacionan con la falla amorosa. El intento de obtener la dicha de ser amado y con ello sentirse en plenitud, es algo a lo que se aspira y quizá sea un don de la especie humana, como lo pretende Alberoni.

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Sabemos, desde Freud, cómo se equipa el individuo a través del desarrollo para que ese don pueda hacerse viable. La respuesta materna empática genera las estructuras psíquicas básicas para desplegar los sentimientos de amor y su capacidad para conquistarlos. Pero no todos los sujetos tienen el equipo suficiente para promover, a favor de ellos, los sentimientos amorosos que les generen la felicidad mínima indispensable para soportar la miseria humana. Es entonces que se recurre a un intento más para lograrla: el uso de la droga. También aquí se sabe cómo comienza, pero no cómo termina. Se inicia, casi siempre, como curiosidad o experimento. Se transita a una felicidad pasajera, como con el enamoramiento. Sólo que éste, es factible que se institucionalice en el amor, mientras que la droga, la mayoría de las veces se institucionaliza con la delincuencia, la locura o con la muerte. Voy a presentar una viñeta clínica, donde se ilustra lo que he mencionado.

Viñeta clínica El caso de Dionisio es el de un muchacho de 25 años, soltero, con estudios hasta la preparatoria y de oficio mesero. Fue internado en un Anexo de 24 horas para adictos en una ciudad del centro de la República. Empezó a consumir droga a los 15 años. Se inició con la marihuana. Desde entonces a la fecha en que fue internado por quinta ocasión, fue agregando otras drogas a su consumo cotidiano. A los 18 años probó la cocaína y luego las pastas. Al principio del tratamiento se refería al consumo de drogas con orgullo: “Me drogo porque me da placer, no me arrepiento y sé que lo volveré a hacer. Las pastas ni las uso y ya tampoco la coca, pero sí la mota. Esa sí que me da felicidad, me siento bien y estoy seguro de que no me hace ningún daño. Mis jefes lo saben, a ellos no les preocupa que le entre a la mota, pero sí a las otras drogas y al alcohol”. Se observa una actitud sumamente agresiva, retadora y al mismo tiempo de persecución. Pero como dice el poeta Ovidio: “La cólera es frágil como el hielo, esperando se deshace”. Veremos cómo cambia. La decisión de internarlo fue de sus padres y, en esta ocasión, fue por el escándalo que propició en una boda bajo los efectos de diversas drogas. Destruyó mesas y sillas, y golpeó brutalmente a cuanta persona tenía enfrente. Dionisio se refiere al hecho de que él es el que lideraba la banda del barrio y todos lo respetaban: Porque, le digo la neta, soy un fregón para los trancazos y todos me respetan y así me gusta que me vean. Aquí me dan ganas de madrear a los jodidos padrinos y a aquellos que me tiran cuando estoy en la silla. Lo que yo digo es que son unos pendéjos e ignorantes. Yo ya he estado en estos lugares. No valen para pura madre. Cuando salga me voy a preparar un banquete de mota. Cuando veo a la bola de... les miento la madre, les digo que son unos hijos de su... Después de un tiempo de internamiento todo el alarde que manifestó al principio fue cediendo y empezó a emerger un sujeto más auténtico. No es que no fuera cierto su

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potencial de agresividad descrito anteriormente, pero los motivos para ello eran de índole diferente al de la maldad que él quería presumir, coexistían sentimientos de culpa y de preocupación por los demás. En más de una ocasión lloró de tristeza y de rabia. Se refería a sus padres con dolor. Durante el internamiento sentía nostalgia por ellos. Se describía a sí mismo como depresivo e impotente. Le dolía que sus padres no lo visitaran y no hablaran con él. Ahora manifestaba arrepentimiento por el último escándalo generado. Ya la llevaba bien, pero siempre me pasa lo mismo. Empiezo con la juana (marihuana) y luego me meto de todas. Mire cómo estoy. Pero le voy a decir la verdad, doc, yo siempre he sido muy tímido. Desde chavo he tenido sentimientos de inferioridad. Me daba miedo hablarle a los demás. Siempre he sentido que los otros no me aceptan. Ahora estoy peor que antes, con esta fregada cara deformada que tengo. Siento que les doy repugnancia, y más a las mujeres. Los hombres no me interesan. Bueno, sí, que me acepten. Pero no, doc, yo no tengo amigos, nunca los he tenido. En la escuela sentía que todos hablaban de mí, por eso la dejé y eso también pasaba en mi trabajo, sentía que se estaban burlando de mí y acababa dándome de trancazos con todos, pero no crea que por fregón como le dije al principio. Al contrario, me sentía un pendejo. Y de repente, descubrí que con mi coraje podía obtener reconocimiento a través de los golpes. Y sí logré que me aceptaran, pero por miedo, no porque sintieran aprecio por mí. No porque ya tuviera amigos, no ,doc, yo iba con la banda, me recibían  bien, por miedo, pero yo, a lo que iba, era a que me invitaran invitaran alguna alguna droga, porque eso es un privilegio dentro de los drogos, que a uno lo inviten, es algo fregón, doc. Pero yo nada más me drogaba y me iba a la casa. No seguía ninguna amistad. No podía, doc. En la casa, mis jefes no dicen nada si fumo mota y la verdad es lo único que me hace sentir bien, doc. Yo no creo que me haga ningún mal. Al contrario, doc, yo me siento feliz, y mis padres saben que no hay problema con ella. Pero sí cuando me meto la coca, doc, me descontrolo y le meto de todo y ahí es cuando empiezo los desmadres. Salgo a pelearme y me vale madre quien sea. Y aquí en la clínica por eso me peleo, creo cre o que están hablando de mí o me hacen alguna broma, y ahora más, que ya me conocen, y me encabrono, quisiera madrearlos a todos. Ahora algunos compañeros se han portado bien conmigo. Cuando me pasa eso, me abrazan y me calman. Es lo único que me ha hecho sentir bien en este terrible encierro. Como se observa, poco a poco Dionisio va estableciendo las características y los orígenes de su drogadicción a nivel descriptivo. Paradójicamente llora en cada sesión. Sobre todo cuando se refiere a su familia. Siente que los ha dañado mucho. También se refiere a su condición actual, se siente un parásito. Él quisiera estudiar, ser alguien, pero ya se le ha pasado el tiempo y no es nada. Sigue siendo un mantenido y no sabe qué hacer, pues le da miedo salir a la calle a buscar trabajo porque siempre acaba con sentimientos paranoicos. Ve que su hermano ha logrado establecer una familia y eso lo pone más mal y se droga.

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Su hermana es quien más lo ha ayudado. Pero hay dos historias más que lo tienen atormentado y por eso pidió que se le atendiera en psicoterapia, además de las juntas de alcohólicos anónimos: por un lado, una experiencia homosexual y por otro, su relación con las mujeres. Lo que le voy a decir no lo he sacado en tribuna, doc. Es que esos son unos ignorantes. Aunque casi todos han hablado de esto, yo siento vergüenza. Es que yo la verdad sí soy machín, doc. Pero con la droga uno hace muchas pendejadas. Le vale madre todo, doc. Déjeme contarle que un día estaba en la casa de unos drogos y yo ya me había metido mota, pero quería coca y no tenía dinero, pero le digo la verdad, no era necesario el  billete, pero uno no sabe cómo va actuar y que le digo a un homosexual que me pase coca. Yo ya sabía que me iba a decir que sí, pero que me iba pedir que me lo cogiera. Así fue. Le dije: “Te la dejo caer y me das coca y un billete”. Y le entré. Después de eso sentía que todos se habían enterado. Fue bien impactante para mí. Yo me decía a mí mismo que lo había hecho por conseguir drogas, para tranquilizarme, pero no es cierto. Sentía que todos me señalaban y me decían mayate. No me lo perdono, doc. Cada vez que veo a un homosexual siento repulsión. Me dan ganas de vomitar, doc. Por eso es que le empiezo a meter a otras drogas, para olvidarme de eso. No lo soporto, doc. También por eso quiero demostrar que soy machín buscando broncas, para que sepan que no soy de esos. De repente se me olvida, pero a diario tengo que fumar mota, doc; sólo así me siento bien y como que me relajo de eso. Es interesante señalar cómo la droga se convierte, a los ojos del farmacodependiente, en el centro de determinación de las conductas del sujeto. Por un lado, le atribuye a la droga ser la causante de la actuación homosexual y, por otro, la que resuelve el malestar causado por esa actuación. Sin embargo, es obvio que el acercamiento al homosexual no fue determinado por el efecto y la necesidad de la droga. Ésta sólo relajó sus inhibiciones, sus temores, su precario sentido del juicio, para el acercamiento humano con el homosexual. Fue un intento pseudoterapéutico para acercarse a alguien amorosamente y no ser rechazado. Qué mejor que el homosexual, disponible y también necesitado de acercamiento humano. Pero falló la pseudo terapia. La búsqueda de bienestar se convirtió en una lacerante persecución y volvió a quedar como al principio o un poco peor. No es la droga la que lo hizo actuar, es la búsqueda de la felicidad, la superación del malestar de su existencia y el encuentro con el placer. Todas ellas, por cierto, razones legítimas e irreprocha bles. Ante este fracaso vuelve a la única solución a su alcance, la droga. La mota, amiga fiel, que le hace sentir lo que nadie en esta vida, el bienestar mental. Pero cómo es que comenzó a drogarse Dionisio. A los 15 años le brotaba el deseo de

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acercarse a las mujeres, como a todos sus compañeros c ompañeros de la escuela. Pero también se le imponía el temblor en las manos y en las piernas cada vez que se acercaba a una  jovencita. No se atrevía a hablar. hablar. No No se arriesgaba a un rechazo o a un un desplante, desplante, como observaba que les pasaba a otros. No sabía cómo. No sabía qué hacer. Qué decir. Se sentía nada. Sin recursos, sin palabras. Me sentía un desvalido física y mentalmente, como me he sentido toda la vida. Siempre con la paranoia del rechazo y la burla de los demás. En la casa, c asa, en la escuela, en el trabajo y sobre todo con las mujeres, doc. Fíjese que así empecé a drogarme. Me sentía tonto con ellas, casi ni me acercaba, ahí fue que empecé a aislarme. Prefería estar solo, porque sufría mucho si me rechazaban. Veía como que yo les caía mal. ¡Sentía reojete, doc! Ahí en la escuela empezaban a vender mota y yo compré. Pero rápido que le metí a la droga, doc, y más porque así empecé a conocer chavitas que también le ponían y esas sí querían con uno. Yo nada más les decía que nos diéramos un encerrón y ellas no decían que no, acepta ban. Pero sólo sólo porque porque así respondían. Nunca le he hablado a ninguna ninguna mujer que no sea droga. Hasta ahora no puedo. Viví con una, doc. Ahí en la casa de mis padres, teníamos un cuarto que me dejaron con tal de que ya no me drogara. Y sí, doc, casi ya no le ponía a otras drogas. Ella le entraba a la mota nada más. Pero otra vez la paranoia, doc; yo sentía que me engañaba y la golpeaba hasta sangrar, y se fue. Me dolió mucho (llora). Por eso me empecé a drogar otra vez con pastas, alcohol y coca, me dolió mucho que se fuera. La quería un resto, doc, pero ya no supe a dónde se fue. No la he vuelto a ver. Y cuando pienso que ya ha de estar con otros, me da harto coraje. Yo siempre les he dicho a todos que yo muy acá con las viejas. Pero no, doc, le he llegado a pura mujer facilita. Nunca he sabido hablarle a alguna vieja si no le pone a la droga. Por eso pienso que todas las viejas son infieles, son prostitutas, doc. No confío en ninguna. Son unas canijas. Pero también pienso que quisiera tener a alguien para mí. Y cuando quiero llevarme a una mujer a vivir conmigo y no quiere, le miento la madre y me voy con mi  juana y ya con eso me siento bien. Ahora que voy a salir del Anexo, no crea que no pienso en volver a drogarme, doc, ¿y sabe por qué? Porque no voy a aguantar sin una vieja, doc, ¡no voy a aguantar! Tendré prostitutillas. Pero es volver a lo mismo. Que no sea prostitutilla, la que me quiera. Pero además, yo sé que no puedo confiar en ellas. Todas las mujeres son infieles, como la que vivía conmigo y me engañó. Freud no se equivocó al decir que el amor es un medio para obtener la felicidad, pero también una gran fuente de sufrimiento humano. Por lo menos en el mundo occidental. Dionisio está entrampado y los años pasan sobre él, sin que pueda desprenderse de su miseria neurótica (mejor dicho, limítrofe). Los dos medios que utilizó para superarla le han dejado una profunda huella depresiva y un terrible sentimiento de imposibilidad. Su mirada es como las que describe Bellak en los depresivos suicidas, de túnel. No ve más que el oscuro frente, no existen los lados, sólo lo que se enquistó en la pupila: la juana, siempre fiel y las mujeres siempre infieles. Seguramente así

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terminará, sin que lo haya imaginado nunca. Aquí coinciden y se retroalimentan los dos medios que, se supone, son para superar el malestar en la cultura, el amor y las drogas, con un comienzo que no vio su final. Tenemos que confesarlo, las adicciones son insuperables. Están amarradas al malestar de la cultura. Es una rebelión contra la condición humana que no hemos elegido (Kundera, 1995). En cuanto al tratamiento de los adictos puedo concluir que hay más sombras que luz. La demanda genuina de atención es de un bajo porcentaje y la deserción es altísima. Cuando se logra una recuperación, la mayoría de las veces habrá recaídas, pues siempre persiste la fantasía de que alguna vez volverán a drogarse (Barriguete, 1996). Cuando dejan de hacerlo, cuando sólo se mantienen abstinentes y no sobrios, como lo marca Elizondo (2002), no son mejores sujetos, sino se transforman en terribles personas amargadas y contradictorias. Frecuentemente se acaba ligado a otras patologías como la psicopatía y la perversión, complicando aún más el pronóstico. Así pues, no me queda más que q ue señalar que no es necesario aspirar, terapéuticamente hablando, a realizar grandes y profundos cambios en el adicto. Se requiere de la paciencia a la que alude Ovidio para dominar a este tigre. Pero el punto que quizá nos corresponda a nosotros atender, sea el de un sólo conflicto subyacente en la adicción en el menor tiempo posible. Finalmente, esta situación me lleva a una pregunta: ¿qué hacer? Y las posibles respuestas siguen siendo vagas. En cuanto al comienzo de la drogadicción, las alternativas son de tipo preventivo. En cuanto al cómo termina, las mejores respuestas son el tratamiento y la rehabilitación; las peores son la locura, como la paranoia de Dionisio, la delincuencia o la muerte. Pero ni los intentos preventivos ni los de tratamiento han resultado lo suficientemente efectivos. Tan es así, que en lugar de disminuir el consumo de drogas se ha incrementado a nivel mundial. Además, o quizá por ello, está fuertemente asociado con la delincuencia. En cuanto al tratamiento, ni qué decir. Ni los internamientos (Dionisio lleva ya su quinta anexada), ni las consultas externas en general, mediante el psicoanálisis o diversas prácticas clínicas, tampoco han resultado ser solución. Ni los tratamientos farmacológicos. Ni la religión ni la educación sobre drogas o de la salud. Nada tiene garantía. Pero sí hay que decirlo, cada uno de estos intentos han llegado a ser efectivos para algunos sujetos y esto es alentador. Nos somete a que siempre tengamos en consideración que lo singular es lo que ordena. No todas las alternativas son efectivas para todos de igual manera, requerimos de mayor humildad para reconocer que nuestra estrategia no es la mejor para todos y con ello abrir la posibilidad de incorporar las medidas que en otros sí han tenido resultados. Así pues, todavía estamos lejos de ofrecer soluciones a nivel de tratamiento. Pero además se hace absolutamente necesario que entendamos que el mejor instrumento terapéutico, sigue determinado por las condiciones existentes de nuestro eternamente injusto medio cultural. Tenemos que asumir que la utopía de la felicidad eterna se-

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guirá siendo un motor para la búsqueda de un mundo mejor. Y lo más seguro es que nunca sepamos cómo vamos a terminar. De 11 pacientes adictos multirecaídos e internos que atendí, sólo dos terminaron este tratamiento. Ambos se beneficiaron en el aspecto analizado, previo acuerdo con los propios pacientes. Dije que se beneficiaron porque hubo cambios específicos en su relación con las mujeres y en su conducta paranoica, en uno y en otro en su avance en la convivencia en el grupo de AA. Pero no dije que se curaron o que dejarán de drogarse. Este tampoco fue el objetivo. Ya renuncié a ello por lo pronto. Y a ellos, por su parte, no es lo que les interesa de una psicoterapia. Ellos quieren tratar lo que les provoca dolor emocional y la droga, no hay que olvidarlo, les procura un cierto alivio. El amor por una mujer, en los 11 adictos tratados, era el principal motivo de queja. De eso querían hablar, no sin presentar un gran dolor y llanto. Principalmente los agobiaba la celotipia. Se consumían por el temor de ser engañados o por la posibilidad real de ser abandonados. Nota Profesor e investigador de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma del Estado de Morelos (UAEM). Consultorio: Popocatépetl y Pico de Orizaba núm. 1, Col. Los Volcanes. Cuernavaca, Mor.

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FREUD Y EL TEMA DE LAS TOXICOMANíAS EN “EL MALESTAR EN LA CULTURA” TOXICOMANíA, UNO DE LOS NOMBRES MODERNOS DEL MALESTAR. La toxicómana es un mal moderno y de la cultura occidental. No es casual que la referencia ms fuerte que encontramos en Freud al tema de la droga se encuentre en el texto “El malestar en la cultura” (1929). En este texto se ocupa del tema de la felicidad y de la oposición entre el sujeto y la cultura, en tanto que el hecho mismo de la cultura implica una renuncia, la renuncia de cada sujeto a la aspiración individual de la libertad, y una renuncia más fuerte aún, la renuncia pulsional, al autoerotismo y fundamentalmente a la pulsión de muerte.

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Así Freud llega a afirmar que la felicidad no está contemplada en la naturaleza del ser humano, más bien, las exigencias de la vida operan en su contra. Luego plantea tres opciones para mitigar el sufrimiento que la renuncia nos impone: Las satisfacciones sustitutivas (sublimación); poderosas distracciones que nos permitan olvidar nuestra miseria; y los narcóticos, a los que les otorga la cualidad de ser los más poderosos y efectivos por tres particularidades específicas: su efecto es inmediato, evitan el dolor proporcionando además placer, y generan la ilusión de independencia en relación al mundo exterior, a la cultura en general. Queda así localizada la droga como el medio poderoso para evitarde el la encuentro con la por verdad del ser más hablante: el sufrimiento vida, marcado un encuentro que implica una pérdida radical, la separación del goce del cuerpo por el significante. Entonces, si nos ubicamos del lado del sujeto que consume drogas, al malestar responde con la sustancia. Podemos pensar que este sujeto elige la droga por su particular posición subjetiva, y además, porque el contexto social en el que le toca vivir, le ha dado miles de mensajes para buscar soluciones mágicas a su malestar.

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SIGMUND FREUD, OBRAS COMPLETAS, TOMO XXI. AMORRORTU EDITORES. La vida, como nos es impuesta, resulta gravosa: nos trae hartos dolores, desengaños, tareas insolubles. Para soportarla, no podemos prescindir de calmantes. (Eso no anda sin construcciones auxiliares, nos ha dicho Theodor Fontane, en su novela Effi Briest de 1895) Los hay, quizá, de tres clases: poderosas distracciones, que nos hagan valuar en poco nuestra miseria; satisfacciones sustitutivas, que la reduzcan, y sustancias embriagadoras que nos vuelvan insensibles a ellas. Se diría que el propósito de que el hombre sea dichoso no está, contenido en el plan de la creación. Lo que en sentido estricto se llama felicidad, corresponde a la satisfacción más bien repentina de necesidades retenidas, con c on alto grado de estasis, y por su propia naturaleza solo es posible como un fenómeno episódico. Estamos organizados de tal modo que solo podemos gozar con intensidad el contraste, y muy poco el estado. Ya nuestra constitución, pues, limita nuestras posibilidades de dicha. Mucho menos difícil es que lleguemos a experimentar desdicha. Desde tres lados amenaza el sufrimiento; desde el cuerpo propio, que, destinado a la ruina y a la disolución, no puede prescindir del dolor y la angustia como señales de alarma; desde el mundo exterior, que puede abatir sus furias sobre nosotros con fuerzas hiperpotentes, despiadadas, destructoras; por fin, desde los vínculos con otros seres humanos. No es asombroso, entonces, que bajo la presión de estas posibilidades de sufrimiento los seres humanos suelan atemperar sus exigencias de dicha, tal como el propio principio de placer se transforma, bajo el influjo del mundo exterior, en el principio de realidad, más modesto. No es asombroso que se consideren dichosos si escaparon a la desdicha, si salieron indemnes del sufrimiento, ni tampoco que dondequiera, universalmente, la tarea de evitar este relegue a un segundo plano la de la ganancia de placer. La reflexión enseña que uno puede ensayar resolver esta tarea por muy diversos caminos. Empero, los métodos más interesantes de precaver el sufrimiento son los que procuran influir sobre el propio organismo. El método más tosco, pero también el más eficaz, para obtener ese influjo es el químico: la intoxicación. No creo que nadie haya penetrado su mecanismo, pero el hecho es que existen sustancias extrañas al cuerpo cuya c uya presencia en la sangre y los tejidos nos procura sensaciones directamente placenteras, pero a la vez, alteran de tal modo las condiciones de nuestra vida sensitiva que nos vuelven incapaces de recibir mociones de displacer. Ambos efectos, no solo son simultáneos, parecen ir estrechamente enlazados entre si. Pero también dentro de nuestro quimismo propio deben existir sustancias que pro-

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voquen parecidos efectos, pues conocemos al menos un estado patológico, el de la manía, en que se produce esa conducta como de alguien embriagado sin que se haya introducido el tóxico embriagador. Lo que se consigue mediante las sustancias embriagadoras en la lucha por la felicidad y por el alejamiento de la miseria, es apreciado como un bien tan grande, que individuos y aún pueblos enteros les han asignado una posición fija en su economía libidinal. No solo se les debe la ganancia inmediata de placer, sino una cuota de independencia, ardientemente anhelada, respecto del mundo exterior. Bien se sabe que con ayuda de los “quitapenas” es posible sustraerse en cualquier momento de la presión de la realidad y refugiarse en un mundo propio, que ofrece mejores condiciones de sensación. Es notorio que esa propiedad de los medios embriagadores determina justamente su carácter peligroso y dañino. En ciertas cie rtas circunstancias son culpables de la inútil dilapidación de grandes montos de energía que podrían haberse aplicado a mejorar la suerte de los seres humanos (Sigmund Freud, escrito en 1929)

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Vamos a trabajar con un esquema de tres círculos concéntricos que nos marcarán tres niveles sociales. La marginalidad es un fenómeno social que siempre existió en la historia; este es una característica negativa de las sociedades, porque esto trae sufrimiento. En la Edad Media los marginados institucionalizados institucionalizados eran los siervos, que estaban e staban definidos y controlados por la nobleza, que era el poder central. Siempre hay un grupo que impone las categorías de exclusión. En Grecia, en la luminosa Atenas, los filósofos podían pensar en vez de trabajar, o trabajar abstractamente, porque los esclavos eran los que elaboraban el alimento. En todo sistema se forman anillos: hay un poder central que tiene la posibilidad posibilidad de apoderarse de él por la fuerza fuerza de las armas, y estaría en un círculo central, pero por analogía con los otros, lo llamaremos primer anillo; y como siempre que un grupo humano toma el poder, en cualquier época, decide que los que no son iguales a ellos, deben ser discriminados. Estos forman un segundo anillo, el de los discriminados, pero, con su complicidad, institucionalizan y legitiman, desde una ideología este sistema, y especialmente la existencia de un tercer anillo, que es el de los marginados o esclavizados, o en casos graves, exterminados. exterminados. Pero, en general, general, el poder se consigue, no por el amor, a menos que digamos que Jesús triunfó por el amor, pero si Jesús llega a aparecer otra vez por el Vaticano, no lo dejan entrar por mendigo; en realidad, pienso que lo mandarían al hospicio por loco. Así que no sé si triunfó o no El poder, que está en el primer anillo, genera lo que se llama la norma. Es decir, sólo los que son iguales a nosotros, los que cumplen con lo que nosotros decimos, que además está adecuado a nuestra conveniencia, son normales. Por ejemplo, en la Alemania nazi, el que pensaba que los judíos debían ser eliminados, que ellos eran la raza superior, era la gente normal. Entonces, el primer anillo es el de la norma, el de la gente “normal”. En general, se constituye como una burocracia estabilizada, y tiene el centro muerto, porque allí es todo tan normal que no ocurre nada. Una persona absolutamente normal es una persona que podemos decir que no existe, porque coincide totalmente con la norma, y para que alguien exista tiene que tener una singularidad que lo discrimine.

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El poder margina y dice: “Nosotros somos normales”. Todo lo que hacemos nosotros es normal. Somos blancos, lo negro ya no es normal. Somos heterosexuales, blancos, occidentales y cristianos. Entonces todo lo que no sea así, no es normal. Rechazamos el concubinato, creemos en el capitalismo, capitalismo, en todas las las entidades santas santas del sistema de explotación…, entonces somos normales. Un empleado público de una estructura muy burocrática, es exactamente igual que otro empleado público, y entonces hay una identidad momificada. El centro de todos los poderes está muerto porque la variedad es excluida. Este primer anillo tiene una primera frontera permeable, que limita con un grupo al que no expulsa totalmente, sino con el cual necesita interactuar. En este segundo están los trasgresores, que son discriminados, pero aceptados, como los artistas vanguardistas, los neuróticos, o alguno que tenga una primera modificación de lo normal aceptable para el sistema. Después, vamos a ver que hay un tercer anillo, que es el de los excluidos, los marginados totalmente, y el límite entre este y el segundo, es casi impermeable. Cuando se pasa al anillo de la exclusión es muy difícil volver, pues la persona es estigmatizada. Los que han pasado ese límite, del segundo segundo al tercero, se consideran los excluidos del sistema, a los que en USA se llaman “los outsiders”, es decir, los que quedan del lado de afuera, que no existen. Vamos a ver que acá estos son los mendigos, los presos, los travestis, los locos, las prostitutas, los chicos de la calle, los cartoneros, los villeros, los que son marginados a tal punto que quedan fuera del sistema, no pueden dar un domicilio, no tienen obra social, no tienen trabajo y este es un sector que este modelo económico va creciendo con la brutal desocupación. Del segundo anillo se puede salir y entrar. Por ejemplo, un homosexual, en la actualidad (2005), ni siquiera es discriminado, pero si llega a ser travesti, que ya incluye una transformación corporal, (se pone siliconas, se viste de mujer, etc.), queda excluido y pasa por una categorización en donde queda fuera del sistema, en el anillo de exclusión. Si bien es cierto que esto, actualmente, se está revirtiendo, y algunos travestis han llegado a la TV, esto sucede porque el sistema utiliza su condición de ambigüedad para estimular el costado morboso del público y con ello se gana audiencia en los medios de comunicación. Cuando la persona queda fuera del sistema deja de tener características humanas y empieza a ser percibido como objeto. Por ejemplo, un chico normal de su casa está en el primer anillo; un chico que anda mucho por la calle que puede estar casi abandonado pero con referencia nocturna, que tiene familia con quien dormir, está en el segundo anillo. Pero, de pronto, si queda sin ninguna protección de adultos ni de hábitat, queda en el tercer anillo y se llama chico de la calle. Al ser chico de la calle queda fuera del sistema, no tiene escolaridad, y es como si no existiera. En el primer anillo puede haber una persona llamada honesta, un empresario que roba

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desde el sistema, por medio de las reglas del capitalismo salvaje, o por negocios especulativos, pero es honesto para el sistema, porque el sistema y las normas los hacen los poderosos. Una persona considerada deshonesta, trasgresora, como un estafador de guante blanco, una prostituta lujosa, un “gato”, permanecen en el sistema, y estaría en el segundo anillo. anillo. Pero, a veces, por el mismo delito, si es pobre, termina preso, queda estigmatizado, y, por lo tanto, queda fuera del sistema sistema y pierde sus derechos civiles, con lo cual estaría en el tercero. Vemos que este tercer anillo es de una sola dirección, y de él se vuelve muy difícilmente, y su población está constituida por los marginados extremos. A veces, los marginados, cuando se asumen como tales, se convierten en marginales; como, por ejemplo, cuando alguien dice con orgullo “yo soy ladrón” y convierte el estigma en prestigio; prestigio; esto hace que pase de de marginado a marginal. Esto se ve muy claro en los negros americanos, cuando inventaron una frase que dio vuelta la estigmatización: “Black is beautiful” ( Negro es hermoso) . En ese momento, asumieron su negritud como valor, y empezaron a llamar “pálidos” “pálidos” a los blancos. blancos. Los del tercer anillo, van a presentar ciertas características comunes, es decir, que un mendigo, un chico de la calle, un travesti, un preso, un indio, un psicótico de hospicio, un judío en la Alemania nazi, un palestino en Israel, un villero, se van a parecer en el sentido de que viven en una continua cercanía con la muerte, y, a veces, presentan adicciones, como alcoholismo, inhalación de pegamento, o conductas violentas que, generalmente, necesita para poder sobrevivir. Aunque también circula la droga en el poder, pero cuando la droga se liga al poder inmediatamente se hace inimputable, ya que en este primer anillo hay ciertos delitos que quedan impunes; recordemos que los jueces que los juzgan pertenecen al mismo anillo del poder. Los comandantes del proceso militar, por ejemplo, pudieron matar 30 mil personas y no están en el tercero, y, en cambio, un pobre villero mata a otro y va a parar al presidio por 20 años. En las instituciones para marginados, (el presidio, los hospicios, los reformatorios, por ejemplo), se entra en un proceso casi irreversible, porque están en una estructura que en sí misma es maligna, porque hasta los que q ue lo cuidan participan de la degradación, de manera que tiene que adaptarse a un sistema patológico. Si alguien del primer o segundo anillo tiene problemas psicológicos se lo define como neurótico, o víctima de surménage, aunque sufra una crisis c risis grave, a lo sumo va a una clínica privada. .Pero, si es pobre, pobre, el sistema en la persona del psiquiatra, psiquiatra, lo define con un diagnóstico de psicótico, y va a parar al hospicio. Para entrar al anillo de la exclusión, siempre hay una sanción del sistema (un (un diagnóstico, una condena, etc.) que lo pone de ese otro lado y lo transforma transforma en objeto cosificable, cosificable, eliminable. La edad misma no define el nivel de exclusión porque un anciano con poder no va a

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parar al geriátrico. (En realidad, el tener poder lo hace inimputable, como loco, ladrón, asesino…) En cambio, si es un anciano de PAMI, que vive en una pensión, es un discriminado del sistema ( segundo anillo ), Si llega a suceder que, por un deterioro físico, o porque es muy pobre no puede pagar el cuartito y lo echan, va a parar a un geriátrico público, y al entrar allí pasa a ser un viejo geriatrizado y queda en una pendiente donde se le quita el trabajo, la sexualidad, la dignidad y es tratado como un chico protestón, se lo tutea, si se orina se lo reta, se lo degrada como persona. Y de pronto, si se muere, sólo alguien comenta con indiferencia “se murió uno de los viejitos”. Si muere atropellado un travesti en la Panamericana, suena como algo cotidiano. En cambio, si es uno del primer anillo quien muere, adquiere una gran resonancia, porque afecta al sistema, mientras que los condenados al tercer anillo, en cambio, pueden ser muertos impunemente. Un anciano geriatrizado y abandonado es casi imposible que salga de esa situación, pero, en otros casos, esto se puede revertir. No pueden salir por sí mismos, pero hay modos de ayudarlos para que se reintegren. Nosotros, en la Peña C. Gardel, en el caso de un “acusado de psicótico”, como nosotros decíamos, podíamos revertir esto a través de la comunidad terapéutica que organizamos en el fondo del hospicio, porque ellos solos estaban en condiciones de indefensión, y no podían protestar, pero, con una rehabilitación rehabilitación adecuada, recuperaban recuperaban su dignidad dignidad de ser humano. humano. Un psicótico aunque se sienta mejor, no puede reclamar un cambio de diagnóstico, porque está categorizado, por la psiquiatría oficial, como psicótico, a través del “santo diagnóstico”, y no hay posibilidad de revisar las palabras del infalible doctor, que tiene todo el poder. Siempre hay alguien, desde desde el sistema, que tiene todo el poder sobre esta persona persona transformada en objeto. Por ejemplo, si es un preso, son el Juez y el guardia-cárcel, y disponen de su vida y lo colocan en una zona de indefensión. A Jesús pudieron matarlo, porque primero lo definieron como hereje, delincuente, y así pasó al tercer anillo. En la Edad Media los que eran considerados herejes podían ser quemados, porque una vez que alguien es colocado en el tercer anillo, puede ser eliminado sin gran molestia legal. Una observación clínica, que podemos hacer desde nuestra larga experiencia en marginalidad, es que el recurso que tiene tiene un chico de la calle para sobrevivir sobrevivir es su violencia desde un presente sin sentido ( pegamento por medio ), en cambio, un mendigo se defiende de esa situación de calle instalándose en una depresión, desde un pasado perdido( vino por medio ). Ninguno de los dos tiene un futuro adonde ir. Si una persona es pobre, y se vuelve cada vez más pobre, puede suceder, en todo este transcurrir, que llegue a perder la casa, la pensión, la familia y quedar en la calle, y así se transforma en mendigo, en linyera, croto, etc. Así aparece el alcohol, un camino hacia la autodestrucción, y tiene cada vez menos probabilidades de volver, porque se le rompe la ropa, le sale la barba, porque es muy difícil pedir trabajo en esas condiciones, y además, no tiene domicilio. Alumna: Yo, por ejemplo, conocí un mendigo, en la puerta de un hotel de 4 estrellas,

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que dice que él no vuelve a su casa porque allí perdió la libertad. Debe tener 36 años más o menos, y tenía 20 años cuando se dedicó a mendigar. El habla de que en la casa perdió la libertad, pero vos hablás de autodestrucción. Alfredo: Yo te hablo de mi experiencia por trabajar con 200 mendigos, durante dos años como director del asilo de mendigos de la Municipalidad Municipalidad.. Cada tanto, aparece alguien muy raro, un linyera de campo, como un anarquista traspapelado, que te habla de cierta libertad, pero, si, al mismo tiempo, está en condiciones de mendicidad, me parecería más bien que es un desesperado, para el que, posiblemente, estar en su casa fuera peor que estar en la calle, c alle, porque es peor que lo terminen de enloquecer a morir de frío. La calle es muy dura, especialmente por el frío. ¿Saben que, para un croto, no es el hambre el peor problema? El frío es el mayor problema, en una ciudad despiadada, perseguidos por la policía. Si llega a llover en la calle es muy difícil la sobrevivencia, porque, al dormirse, baja el metabolismo del cuerpo y se enfría. Los mendigos generalmente se mueren porque se duermen alcoholizados y, al bajar la temperatura, hacen una hipotermia y mueren por el frío. Y si no, mueren por cirrosis por el alcohol, que ingieren en forma de bebidas de muy mala calidad, y en casos extremos, como el alcohol metílico (el alcohol de quemar) que es sumamente tóxico. En un momento, di clases de algunas de estas cosas a los mendigos que querían ayudar psicológicamente a sus compañeros, como “psico-mendigos”, y al hablar del psicoanálisis, en un momento, nombramos el diván, y uno me dijo: “-Sr. Director, ¿sabe cuál es el diván de los pobres…? Es el cartón de vino, porque quita el hambre, el frío y la desesperación.” Siempre hay condiciones que no permiten el regreso desde el tercer anillo, sobre todo porque ahora el anillo de la exclusión es enorme: no solamente hay mendigos, presos, insanos, prostitutas, chicos de la calle, ancianos geriatrizados, sino que la zona de exclusión ha sido brutalmente ampliado por los desocupados, y hasta por componentes de baja clase media que han caido en la indigencia. Por ejemplo, si un adolescente fuma un porrito, está haciendo una pequeña trasgresión y está en la zona del segundo anillo; anillo; pero si llega a progresar en esa carrera, porque está muy angustiado y con esa adicción él cree que “zafa” de la angustia , y si no es resuelto el problema por la familia, va a necesitar cada vez más. En este momento se dice “que consume” . Pero, si comienza con cocaína, ya está más cerca de una situación de mutación social, y cuando pasa de inhalar a inyectarse, ahí cae c ae en el tercer anillo, porque se transforma en “un drogadicto” , porque adquiere dependencia meta bólica, con lo lo cual, cual, el cambio ya es orgánico, y, además, además, ahora, ahora, lo amenaza el SIDA, SIDA, por por compartir agujas. Y queda fijado en una adicción muy difícil de abandonar, porque la abstinencia ( el withdraw ) produce efectos corporales severos. Como la abstinencia de heroína es inaguantable, en USA les dan a los adictos metadona, y otras drogas, porque se siente un dolor insoportable, insoportable, de tipo artrítico, con dificultades respiratorias. Por eso, una una vez que ingresó, es difícil difícil el retorno, y se dice que es “un viaje de ida”.

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Ya es un adicto que, si sigue, existe el riesgo de una sobredosis o de que pase algún desastre; entra en una zona de muerte, una zona de exclusión. En el caso de la Alemania nazi, en el centro estaban los arios, que eran estos muchachos rubios, altos, de ojos azules en general, o sea, los alemanes, que se definían como la raza superior, y habían establecido anillos bastante claros. Los judíos tenían cierto poder básicamente económico, en Alemania, pero, antes del ascenso de Hitler, comenzaron a ser discriminados, pasando al segundo anillo, donde ya estaban los eslavos, los polacos y los discapacitados. Después del ascenso de Hiltler, los judíos fueron rebajados al primer nivel de discriminación, pero todavía circulaban, tenían sus casas. Después de las Leyes de Nüremberg, que definieron la pureza de la raza aria, fueron considerados como impuros, biológicamente inferiores; así, esta calificación define una situación en que se pasa a ser cosa, a perder su calidad de humanos, y, por lo tanto, gracias a esas leyes quedó legalmente sancionada la exclusión y eso legitimó el genocidio. Hoy, en Israel, el judío está en el primer anillo y el palestino está discriminado; se han dado vuelta las cosas. Acá, en Argentina, durante la dictadura militar, los jóvenes estaban ubicados de esta manera: en el primer anillo, los grupos conservadores; en el segundo anillo, los acepta bles radicales, socialistas democráticos, los peronistas de derecha, derecha, la izquierda prolija. Pero si alguien se iba esclareciendo, como se decía en aquella época, se hacía Montonero, quedaba al borde de la exclusión; y si entraba a una organización guerrillera, pasaba al tercer anillo. En este caso, también hubo una sanción legal que permitió el exterminio fue la legalización por el decreto de Isabel Perón, que hablaba de la aniquilación de la subversión, que fue interpretado por los militares como la aniquilación de los subversivos. Esto legitimó los centros de tortura de la dictadura, y la obediencia debida justificó a los torturadores. Todo sistema de poder necesita asesinar, degradar, siempre con la conciencia limpia,y para eso sirven, el decreto de Isabel, las leyes de Nüremberg, los diagnósticos de esquizofrenia, las condenas penales, a través de los cuales los políticos, psiquiatras, jueces del sistema, limpian las conciencias legitimando la degradación y el exterminio de los condenados a este tercer anillo de la exclusión social. Vamos a analizar ahora otro aspecto del anillo de exclusión, que es la marginación de artistas y científicos innovadores. El sistema académico, en las artes, y en las ciencias, no admite cambios, es expulsivo de lo nuevo. Los artistas académicos, que están en el primer anillo, como un pintor de la época de la Academia de Bellas Artes de París ( el primer anillo del arte de aquel entonces), dibujaban todo perfecto, esos aguafuertes, esos grabados, siguiendo el canon de la figura humana, y los paisajes con perspectiva. Y, de pronto, viene alguien que comienza a trasgredir, como Van Gogh o Picasso. En general, los pintores tienen una época de dibujo convencional, pero algunos llegan a

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un momento en que se hacen rupturistas, es decir, rompen todas las reglas. Por ejemplo, de pronto, Van Gogh empieza a dibujar cada vez más trágicamente, manejando una pincelada cada vez más gruesa, con esas espirales e spirales desesperadas, y los temas son más concretos y denunciantes, denunciantes, como, por ejemplo, la pintura pintura de un par de zapatos zapatos de obrero, y en el que se ve su tragedia, porque él comienza a denunciar públicamente la atrocidad de la pobreza a través de esos zapatos rotosos y deformados. Eso era una cosa loca, ¿quién iba a comprar un cuadro de esos? …Empieza a meterse cada vez más en un mundo del que no tiene retorno y, en un momento dado, el pobre Van Gogh termina cortándose una oreja, y, finalmente, va a parar con sus huesos al hospicio, y realmente allí rozá la esquizofrenia. El cortarse la oreja es típico de las mutilaciones esquizofrénicas, porque, como no perciben la integración de esa parte del cuerpo, les duele, pero la sienten como si fuera ajena; a veces se mutilan el pene. En el Borda, conocí a un paciente que se amputó el pene . Por ejemplo, Kafka murió tuberculoso, desconocido totalmente, porque trasgredió todas las reglas vigentes en aquel mundo literario, inaugurando la literatura moderna. Inauguró el espanto de la modernidad con esos relatos re latos pesadillezcos como en El Proceso, o La Metamorfosis. En la cultura punk, los tatuajes, están dentro de un lenguaje que permite integrarse dentro de la marginalidad, porque allí el más tatuado y el más cortado es el que más prestigio tiene. Muchas veces, los chicos, los presos, se cortan las muñecas para evitar una agresión de los guardias, ya que estos tienen que llevarlos necesariamente a la enfermería. Y con eso se salvan de algún castigo atroz; por eso son los cortes. Pero estos cortes, después, se transforman en galones, en la cultura marginal. En general, el trasgresor, el artista, el innovador, que toca lo social, toca algo esencial, o denuncia lo que esa sociedad oculta, es excluido. Jesús, era pobre, pero por lo menos tenía algo: el padre era carpintero, la pasaba bien, sabía el oficio. Y, de pronto, comenzó a hablar de los pobres y del amor amor en un lugar donde no correspondía, correspondía, porque regía la ley del Talión :”ojo por ojo”, y él decía que había que poner la otra mejilla. Estaba trasgrediendo algo que eran las normas de conducta de la época, y por eso lo mandaron al tercer anillo, es decir, tuvo una sanción, porque se metió con la Iglesia ( los Sumos Sacerdotes de la época ) . Pobre Jesús, lo crucificaron; la pasó malísimamente, tanto sufrimiento ¿valió la pena…? ¿O hemos vuelto al “ojo por ojo”? En el 17 de octubre, la gente del tercer círculo, los cabecitas negras, llamado el aluvión zoológico por los de la oligarquía, entraron hasta el lugar del poder, la Plaza de Mayo, la ocuparon, hicieron su aparición aparición pública y dieron vuelta vuelta la historia por cuarenta años. Era una población que estaba negada por el sistema del poder conservador. Incluso para los partidos socialistas socialistas europeos, que hablaban del del “obrero conciente” (por supuesto, blanco de origen europeo), en los órganos de prensa de esta izquierda

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europeizada, ese día imprimieron grandes titulares que hablaban de: “Hordas analfa betas asaltaron la ciudad”. c iudad”. Estos hijos de puta, primero, no les enseñaba a leer a ese pueblo oprimido, oprimido, y después los llamaban analfabetos. Esas llamadas llamadas “hordas “hordas analfaanalfa betas” eran personas que por primera vez veían Buenos Aires, a la que ese día iban a conquistar. Y ahora podemos ver el otro aspecto del tercer anillo. Debido a que en esta zona hay mucha exposición a situaciones límites, y a veces se roza la muerte, también hay mucha riqueza existencial, porque cuando el humano está alimentado y no corre peligros, se achancha, se aburguesa. En cambio, en este anillo hay situaciones muy límites y eso permite una intensa intensa conexión con la la vida, el peligro, peligro, el amor, el odio, la violencia, la pérdida. Entonces, el arte de los pueblos nace ahí, como el tango que nació en los piringundines, y las letras eran pornográficas, y era rechazado por la gente “bien”. Al tango “El choclo”, choclo”, Villoldo le cambió la letra pero no se se animó a cambiarle el título. título. Si ustedes analizan la letra de “El choclo”, verán no tiene nada que ver con ese vegetal; esto era porque conservó el título del tiempo del prostíbulo. Otro que me llegó tenía como título “Colgate del aeroplano” ( dejamos al lector imaginar la letra.) Lo bailaban entre hombres antes de entrar al prostíbulo, porque había pocas mujeres ya que la inmigración era eminentemente masculina. El tango es extracto del dolor popular: de de tristeza, de desocupación, desocupación, de robo, de abandono. abandono. Porque no es sólo la mina, es todo lo que perdió. El conventillo es un lugar de mucha pérdida, de madres que mueren por tuberculosis, de miseria, de abandono. Todo eso amasó un folklore hermosísimo, lleno de poesía, que elaboró estéticamente toda esa tristeza. Al hombre del tango le afanaron el laburo, cuando le afanaron el laburo, perdió la mina, porque se la afanaron y entonces el tipo agarró una guitarra y escribió una canción, y, finalmente, esa oligarquía oligarquía que lo explota, explota, le roba la canción. canción. Es una cadena de robos. Y al final, él toma la tristeza, hace miel de esa tristeza y se la comen los “chicos bien”. bien”. En USA, la enorme tristeza de los negros esclavizados dio lugar a un folklore muy rico, que culminó con el jazz, y que después produjo el rock y también las otras formas, como el rap. Los folklores nacen siempre en el tercer anillo, pero, cuando se consagran, llegan al primero, que es un espacio estéril para la creación, pues los poderosos están ocupados en conservar el poder. También en el tercer anillo están los revolucionarios, los innovadores, los poetas. El boxeador Gatica salió del tercer anillo, pero después volvió, volvió, porque hizo todo el periplo. Sale de villa, llega llega al poder y después vuelve a la villa. Y muere trágicamente, al pisarlo un colectivo, estando borracho. El tema es: ¿qué diferencia hay entre marginales y marginados? Inicialmente, los marginales fueron marginados. Marginados significa que fueron puestos no por voluntad propia, sino empujados afuera. A veces lo que se produce, por ejemplo en la delincuencia, es que generan un sistema opuesto de valores, donde alguien que está

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marginado dice: “¡Ah! ¿Me marginaron? Ahora yo hago otra escala de valores desde mi mundo y me asumo como marginal ”. Genera otra escala de valores. Entre los delincuentes, el más delincuente delincuente es el más respetado, el jefe o el poronga ( su liderazgo liderazgo está directamente asociado al tamaño tamaño de su virilidad) , el que va de caño ( el que asalta con revólver), el asaltante de banco, son los más respetados...y son los más chorros. Cuando el marginado se transforma en marginal, asume esa situación diciendo: “yo defino otro centro”. Los Negros Americanos hicieron ese pasaje; yo estaba allá en USA, en el tiempo de los Black Panters, con Luther King. Por años, los americanos los llamaron sucios a los negros. Hasta que ellos empezaron a decir la frase clave para toda la liberación negra : “Black is beautiful” (Negro es hermoso),invirtiendo la dialéctica del amo y el esclavo de Hegel. Resulta que ser negro era hermoso, porque recobraron otro centro de valor que era Africa. Rescataron el orgullo de ser africano, un hermoso cuerpo, facilidad para la música, lo cual lo hacía muy superior al blanco en algunos aspectos. Una cosa curiosa recuerdo: las mujeres negras, antes de esto, se planchaban y estiraban las motas, pero cuando adoptaron “Black is beatiful” empezaron a dejarse las en un gran peinado que adornaba la cabeza, el “african haircut”. Y las rubias, como eso quedaba muy lindo, se lo hacían también motas artificialmente en el pelo. A los blancos empezaron a llamarlos “pálidos”. Respecto de esto, tengo una anécdota de Rodolfo Livingston, el arquitecto. Cuando él estuvo en Cuba, inmediatamente después de la Revolución, estaba empujando un camión, porque siempre en Cuba se hunden los caminos; eran todos negros, muy morochos, y vino el grandote que dirigía y dijo: “Ahora, que tiren todos para sacar el camión, y el blanquito también” . Con esto él se dio cuenta de que le faltaba algo: no tenía color. Había H abía una escala de valores distinta. El blanquito era el “pálido”. Las maestras ¿cuándo se esclarecieron políticamente?...Fue cuando se empobrecieron. Antes, cuando yo era chico, las maestras defendían el sistema, consagrando los valores de ese sistema. Pero cuando su sueldo cayó bajo los límites de pobreza, después de la Marcha Blanca, no sé si se acuerdan, hace muchos años, aparecieron como un factor de protesta y cuestionamiento del sistema que antes veneraban, y eso fue cuando adquirieron condiciones de marginación. La marginación esclarece. Esta es una clase que contiene un análisis ideológico, que nos permite cuestionar el sistema de normas del poder . Si no lo hacemos, corremos el riesgo de operar con los valores del poder en una población marginada por ese poder poder y el peligro está en que nosotros, los operadores, somos de clase media (la pequeña burguesía, en la antigua nomenclatura marxista). El sujeto de nuestra operación es un chico de clase popular, y, por eso, pertenecemos a dos concepciones distintas del mundo. Tendríamos que conocer primero la cosmovisión popular para para poder respetar respetar su cultura, cultura, porque, si si no, lo estaríamos sometiendo. Estaríamos inculcando valores que no le son propios. Y es muy probable que desde estos valores y normas del sistema del poder, ellos sean

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desvalorizados y descalificados. La Pachamama como imagen religiosa es mucho más rica que las otras imágenes (por ejemplo, la Virgen Maria) porque es la Madre Tierra. Es más fácil la muerte con la Pachamama que te recibe. Es mucho más sabia la cultura criolla, y, sin embargo, les imponemos, al pueblo, valores que son de sometimiento. Por eso, a veces, no nos aceptan. Yo, trabajando en el Hospicio tuve que acriollarme, porque si no, no podía operar, iba a hacerlo colonizadoramente, sometedoramente. Paulo Freire, por ejemplo, e jemplo, inventó eso de: “aprendé a escribir tu palabra”. Si alguien aprende a decir su palabra, quiere aprender a escribir, porque lo que el llamaba la palabra generadora era una necesidad profunda de su pueblo. En Brasil era tierra, paz, justicia, pero esa misma persona no va a querer escribir poder, sometimiento, obediencia. En realidad, lo más podrido, los delincuentes más peligrosos están en el primer anillo, más en este momento de crisis. La cultura de la marginalidad marginalidad tiene sorpresas. sorpresas. Cuando fui Director del Asilo de MendiMendigos de la Municipalidad, podía apreciar ciertas sorpresas semánticas: algunos mendigos harapientos resultaban educadísimos, hablando un castellano medio castizo, que no sé de dónde lo sacaban, tal vez porque en el interior rural se mantiene un castellano antiguo, medio campero. Hablaban en tercera persona. “No sé si el señor me va a permitir que me aloje en el Hogar. ” , me decían medio en pedo. Y yo contestaba “El señor seguro se lo va a permitir”, donde yo me ponía castizo también. Tienen una dignidad terrible. ¿Por qué tiene dignidad el pobre? Porque es lo único que tiene. Lo único que no te pueden quitar es la dignidad. En cambio, un empresario ¿por qué no tiene dignidad? Porque pone su valor en la mierda que junta, que no lo va a defender en la crisis existencial. En una angustia de vacío, el empresario agarra un billete de 100 dólares, de los miles que tiene, lo mira y le dice: “Benjamin, mirame… haceme existir…, yo di mi vida por vos, y Benjamín Franklin, el gordito medio ambiguo, lo mira de costado como cargándolo. cargándolo. En ese momento, el empresario, se da cuenta de de que por juntar los verdes, no juntó miradas amorosas (cualquiera puede comprobar, con un billete de cien dólares, la mirada del gordito imperialista) En la marginalidad, hay amistades de la puta madre... Yo tenía un croto que daba clase en mi Escuela porque había sido profesor de filosofía y literatura en Uruguay, y daba unas clases increíbles, era especialista en Shakespeare; tenía un lenguaje exquisito, pero él decía que , cuando afanaba “de caño”, como tenía el aspecto de un profesor, rotoso pero profesor, venía la cana, y a él lo saludan, no lo podían rostrear, porque  buscaban al morocho. El tema es buscar al morocho, no al culpable. El morocho cae por portación de rostro. El tercer anillo, a pesar de que es un lugar empobrecido, es la parte más viva, la que tiene más variedad. Las sociedades, como las personas crecen como los árboles, por anillos de crecimiento desde afuera hacia adentro, y hay riqueza de contradicción. En

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cambio, el primer anillo, se anquilosa; hay burocracia y frialdad emocional. Los pibes están desarrollando una cultura nueva, tengo mucha esperanza en los chicos. Son desprolijos, rompen vidrios, hacen lío, pero hay una nueva moral de no botoneo, por ejemplo, que quiere decir lealtad. También son tolerantes: “Si te cabe, hacé la tuya”. No hay hipocresía: “Te la chanto de frente”. Los que tienen hijos adolescentes esto lo saben: “Ya fuiste, viejo…” Cuando mi hija Malena cumplió quince años, yo levanté el dedo y le quise decir algo de mi época, pero antes de que lo pudiera hacer, Malena me dijo: “Lo de Uds. ya fue”. Yo me sentí afectado. Pero después, me di cuenta de que ella tenía razón. Estaba por aconsejarle sobre algo parecido al ahorro y la virginidad, dos cosas que no se usan más… Los adultos les dejamos un mundo bastante destruido, pero, pienso, que, absurdamente, esto es bueno para ellos, porque así su generación tiene un trabajo heroico por hacer e inventan un mundo nuevo, que, estoy seguro que será más justo y más creativo. Si el joven no es transgresor, no inaugura una nueva etapa en la cultura. Y nuestros  jóvenes están creando creando una cultura nueva. nueva. Respecto de las mutaciones, Uds. saben que el gusano es asqueroso, o por lo menos tiene mala imagen, y antes de transformarse en mariposa, pasa por la etapa de crisálida, en que es transparente, y hasta puede fotografiarse su interior. El tejido se disuelve, y, en esta etapa de la metamorfosis, es un moco. De pronto, le empiezan a aparecer alas, y sale la mariposa, pero entre el gusano y la mariposa, hay un momento de disolución de los tejidos. Es decir, cuando una cultura se desintegra, deja lugar a otra. Esta sociedad neoliberal, postmoderna, no da más, se pudrió, cualquiera lo sabe; las instituciones se pudrieron. Estamos en la etapa de crisálida, en el pasaje donde se disolvieron los tejidos: la familia está en transformación, la corrupción estructural es total, los jueces son un peligro público, la policía te afana, y si la policía te afana...¿qué hacés? ¿llamás a los ladrones? ¿Te das cuenta…? Es como el papá violador: es enloquecedor, porque papá es el que tiene que defenderte de los otros varones, y si él hace eso es una situación paradojal aterradora. Estamos en el pasaje, y ahora yo lucho con muchos otros, para que, de la crisálida, salga una mariposa y no una cucaracha. Exposición ALFREDO MOFFATT.

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CONCEPTO DE RESILIENCIA  Y SUS ANTECEDENTES RESILIENCIA RESILIENCIA Los investigadores se han dado a la tarea de identificar factores que originan desórdenes, carencias, problemas en el desarrollo integral del individuo y de la sociedad. Hoy en día existe la tendencia a abor-

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dar estos problemas desde otra perspectiva, ya no desde la naturaleza negativa del problema sino desde su superación a partir de las potencialidades de la persona en relación con su entorno. Recientemente ha despertado gran interés en los investigadores, el hecho de que existen personas que en medio de condiciones muy adversas, logran enfrentar con éxito sus dificultades y romper con las expectativas de fracaso que se les otorgaban. El mejoramiento en las condiciones de vida de las personas según las recientes investigaciones, está determinado por la manera en que el ser humano aprende y desarrolla “mecanismos protectores” o de “resiliencia”. La palabra “Resiliencia” tiene su origen en el idioma latín, en el término resilio que significa volver atrás, volver de un salto, resaltar, rebotar. Este término se ha tomado de la metalurgia y designa la capacidad de los metales de resistir a los golpes y recuperar su estructura interna. En osteología, se ha usado para expresar la capacidad que tienen los huesos para crecer en sentido correcto, después de una fractura. En el campo del desarrollo psicosocial del ser humano, tiene similar sentido: es la capacidad del ser humano para recuperarse de la adversidad. Esta definición habla de la combinación de factores que permiten a un ser humano, afrontar y superar los problemas y adversidades de la vida. Este concepto según explica el Dr. Suárez Ojeda, es en cierta forma “inverso al de Riesgo o complementario a él”. En vez de poner énfasis en aquellos factores negativos que permitían predecir quién iba a sufrir un daño, trata de ver aquellos factores positivos que, a veces sorprendentemente y contra lo esperado, protegen a un niño. Según lo manifiesta el Prof. Michael Rutter “todos los estudios de factores de riesgo han revelado una considerable variabilidad en la manera en que las personas responden a la adversidad psicosocial. Aún con experiencias horribles, suele encontrarse que una proporción considerable de individuos no sufre secuelas graves”. Definición de Resiliencia Durante los últimos 20 años se ha prestado más atención a este fenómeno que entraña la esperanza de una

prevención satisfactoria. La hipótesis implícita ha sido que, si tan

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sólo supiéramos qué es lo que permite a las personas “liberarse” del daño de graves experiencias adversas, tendríamos a nuestra disposición el medio de incrementar la resistencia al estrés y la adversidad. adversidad. Al explorar la la literatura existente en el medio sobre este tema, se puede percibir que se trata de un concepto que aún está en construcción dentro de las las ciencias humanas. A continuación, se exponen exponen algunas de de las definiciones que, desde este campo, han desarrollado diversos autores en torno a este concepto: 

 Habilidad para surgir de la adversidad, adaptarse, recuperarse y acceder a una vida significativa y productiva. 

 Historia de adaptaciones exitosas en el individuo que se ha visto expuesto a factores  biológicos de riesgo o eventos de vida estresantes; además, implica la expectativa e xpectativa de continuar con una baja susceptibilidad a futuros estresores (Luthar y Zingler, 1991; Masten y Garmezy, 1985; Werner y Smith, 1982 en Werner y Smith, 1992). 

 Enfrentamiento efectivo ante eventos y circunstancias de la vida severamente estresantes y acumulativos (Lösel, Blieneser y Köferl en Brambing et al., 1989) 

 La resiliencia distingue dos componentes: la resistencia frente a la destrucción, esto es, la capacidad de proteger la propia integridad bajo presión; por otra parte, más allá de la resistencia, la capacidad para construir un conductismo vital positivo pese a circunstancias difíciles (Vanistendael, 1994). Según este autor, el concepto incluye además, la capacidad de una persona o sistema social de enfrentar adecuadamente las dificultades, de una forma socialmente aceptable. 

 La resiliencia se ha caracterizado como un conjunto de procesos sociales e intrapsíquicos que posibilitan tener una vida sana, viviendo en un medio insano . Estos procesos tendrían lugar a través del tiempo, dando afortunadas combinaciones entre atributos del niño y su ambiente familiar, social y cultural. De este modo, la resiliencia no puede ser pensada como un atributo con que los niños nacen, ni que los niños adquieren durante su desarrollo, sino que se trataría de un proceso interactivo entre éstos y su medio. (Rutter, 1992) 

 La resiliencia habla de una combinación de factores que permiten a un niño, a un ser humano, afrontar y superar los problemas y adversidades de la vida (Suárez, 1995). 

 Concepto genérico que se refiere re fiere a una amplia gama de factores de riesgo y los resultados de competencia. Puede ser producto de una conjunción entre los factores am bientales, como el temperamento y un tipo de habilidad cognitiva que tienen los niños cuando son muy pequeños (Osborn, 1993).

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Capítulo I Derechos y garantías

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ARTICULO 1° — La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional, reconocidos en los instrumentos internacionales de derechos humanos, con jerarquía constitucional, sin perjuicio de las regulaciones más beneficiosas que para la protección de estos derechos puedan establecer las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. ARTICULO 2° — Se consideran parte integrante de la presente ley los Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de Salud Mental, adoptado por la Asamblea General en su resolución 46/119 del 17 de diciembre de 1991. Asimismo, la Declaración de Caracas de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud, para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud, del 14 de noviembre de 1990, y los Principios de Brasilia Rectores; para el Desarrollo de la Atención en Salud Mental en las Américas, del 9 de noviem bre de 1990, se se consideran instrumentos de orientación para la planificación de políticas públicas.

Capítulo II Definición ARTICULO 3° — En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona. Se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas.

En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la

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salud mental sobre la base exclusiva de: a) Status político, socio-económico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso;  b) Demandas Demandas familiares, familiares, laborales, laborales, falta falta de conformidad o adecuación con valores valores morales, sociales, culturales, políticos o creencias religiosas re ligiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona; c) Elección o identidad sexual; d) La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización. ARTICULO 4° — Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud. ARTICULO 5° — La existencia de diagnóstico en el campo de la salud mental no autoriza en ningún caso a presumir riesgo de daño o incapacidad, lo que sólo puede deducirse a partir de una evaluación interdisciplinaria de cada situación particular en un momento determinado.

Capítulo III Ambito de aplicación ARTICULO 6° — Los servicios y efectores de salud públicos y privados, cualquiera sea la forma jurídica que tengan, deben adecuarse a los principios establecidos en la presente ley.

Capítulo IV Derechos de las personas con padecimiento mental ARTICULO 7° — El Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los siguientes derechos: a) Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud;  b) Derecho a conocer y preservar su identidad, identidad, sus grupos grupos de pertenencia, pertenencia, su genealogía y su historia; c) Derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos; d) Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria; e) Derecho a ser acompañado antes, durante y luego del tratamiento por sus familia-

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res, otros afectos o a quien la persona con padecimiento mental designe; f) Derecho a recibir o rechazar asistencia o auxilio espiritual o religioso; g) Derecho del asistido, su abogado, un familiar, o allegado que éste designe, a acceder a sus antecedentes familiares, fichas e historias clínicas; h) Derecho a que en el caso de internación involuntaria o voluntaria prolongada, las condiciones de la misma sean supervisadas periódicamente por el órgano de revisión; i) Derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado;  j) Derecho a ser informado de manera adecuada y comprensible de los derechos que lo asisten, y de todo lo inherente a su salud y tratamiento, según las normas del consentimiento informado, incluyendo las alternativas para su atención, que en el caso de no ser comprendidas por el paciente se comunicarán a los familiares, tutores o representantes legales; k) Derecho a poder tomar decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento dentro de sus posibilidades; l) Derecho a recibir un tratamiento personalizado en un ambiente apto con resguardo de su intimidad, siendo reconocido siempre como sujeto de derecho, con el pleno respeto de su vida privada y libertad de comunicación; m) Derecho a no ser objeto de investigaciones clínicas ni tratamientos experimentales sin un consentimiento fehaciente; n) Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable; o) Derecho a no ser sometido a trabajos forzados; p) Derecho a recibir una justa compensación por su tarea en caso de participar de actividades encuadradas como laborterapia o trabajos comunitarios, que impliquen producción de objetos, obras o servicios que luego sean comercializados. c omercializados.

Capítulo V Modalidad de abordaje ARTICULO 8° — Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes. ARTICULO 9° — El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales. ARTICULO 10. — Por principio rige el consentimiento informado para todo tipo de intervenciones, con las únicas excepciones y garantías establecidas en la presente ley.

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Las personas con discapacidad tienen derecho a recibir la información a través de medios y tecnologías adecuadas para su comprensión. ARTICULO 11. — La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación c apacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas. ARTICULO 12. — La prescripción de medicación sólo debe responder a las necesidades fundamentales de la persona con padecimiento mental y se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales. La indicación y renovación de prescripción de medicamentos sólo puede realizarse a partir de las evaluaciones profesionales pertinentes y nunca de forma automática. Debe promoverse que los tratamientos psicofarmacológicos se realicen en el marco de abordajes interdisciplinarios.

Capítulo VI Del equipo interdisciplinario ARTICULO 13. — Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones, debiendo valorarse su idoneidad para de el la cargo y su capacidad integrar los diferentes saberes que atraviesan el campo salud mental. Todospara los trabajadores integrantes de los equipos asistenciales tienen derecho a la capacitación permanente y a la protección de su salud integral, para lo cual se deben desarrollar políticas específicas.

Capítulo VII Internaciones ARTICULO 14. — La internación es considerada como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social. Debe promoverse el mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación de

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las personas internadas con sus familiares, allegados y con el entorno laboral y social, salvo en aquellas excepciones que por razones terapéuticas debidamente fundadas establezca el equipo de salud interviniente. ARTICULO 15. — La internación debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios. Tanto la evolución del paciente como cada una de las intervenciones del equipo interdisciplinario deben registrarse a diario en la historia clínica. En ningún caso la internación puede ser indicada o prolongada para resolver problemáticas sociales o de vivienda, para lo cual el Estado debe proveer los recursos adecuados a través de los organismos públicos competentes. ARTICULO 16. — Toda disposición de internación, dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas, debe cumplir con los siguientes requisitos: a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra;  b) Búsqueda de datos datos disponibles acerca acerca de la identidad y el entorno familiar; familiar; c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda. Sólo se considera válido el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con comprensión de la situación, y se considerará invalidado si durante el transcurso de la internación dicho estado se pierde, ya sea por el estado de salud de la persona o por efecto de los medicamentos o terapéuticas aplicadas. En tal caso deberá procederse como si se tratase de una internación involuntaria. involuntaria. ARTICULO 17. — En los casos en que la persona no estuviese acompañada por familiares o se desconociese su identidad, la institución que realiza la internación, en colaboración con los organismos públicos que correspondan, debe realizar las averiguaciones tendientes a conseguir datos de los familiares o lazos afectivos que la persona tuviese o indicase, o esclarecer su identidad, a fin de propiciar su retorno al marco familiar y comunitario lo antes posible. La institución debe brindar colaboración a los requerimientos de información que solicite el órgano de revisión que se crea en el artículo 38 de la presente ley. ARTICULO 18. — La persona internada bajo su consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma el abandono de la internación. En todos los casos en que las internaciones voluntarias se prolonguen por más de SESENTA (60) días corridos, el equipo de salud a cargo debe comunicarlo al órgano de revisión creado en el artículo 38 y al juez. El juez debe evaluar, en un plazo no mayor de CINCO (5) días de ser notificado, si la internación continúa teniendo carácter voluntario o si la misma debe pasar a considerarse involuntaria, con los requisitos y garantías establecidos para esta última situación. En caso de que la prolongación de la internación fuese por problemáticas de orden social, el juez deberá ordenar al órgano administrativo correspondiente la inclusión en programas sociales y dispositivos específicos y la externación a la mayor brevedad posible, comunicando dicha situación al órgano de revisión creado por

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esta ley. ARTICULO 19. — El consentimiento obtenido o mantenido con dolo, debidamente comprobado por autoridad judicial, o el incumplimiento de la obligación de informar establecida en los capítulos VII y VIII de la presente ley, harán pasible al profesional responsable y al director de la institución de las acciones civiles y penales que correspondan. ARTICULO 20. — La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Para que proceda la internación involuntaria, además de los requisitos comunes a toda internación, debe hacerse constar: a) Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internación. Se debe determinar la situación de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el primer párrafo de este artículo, con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan relación de parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, uno de los cuales deberá ser psicólogo o médico mé dico psiquiatra;  b) Ausencia de otra alternativa eficaz para para su tratamiento; c) Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera. ARTICULO 21. — La internación involuntaria debidamente fundada debe notificarse obligatoriamente en un plazo de DIEZ (10) horas al juez competente y al órgano de revisión, debiendo agregarse a las CUARENTA Y OCHO (48) horas como máximo todas las constancias previstas en el artículo 20. El juez en un plazo máximo de TRES (3) días corridos de notificado debe: a) Autorizar, si evalúa que están dadas las causales previstas por esta ley;  b) Requerir informes informes ampliatorios ampliatorios de los los profesionales profesionales tratantes o indicar indicar peritajes peritajes externos, siempre que no perjudiquen la evolución del tratamiento, tendientes a evaluar si existen los supuestos ción involuntaria y/o; necesarios que justifiquen la medida extrema de la internac) Denegar, en caso de evaluar que no existen los supuestos necesarios para la medida de internación involuntaria, en cuyo caso debe asegurar la externación de forma inmediata. El juez sólo puede ordenar por sí mismo una internación involuntaria cuando, cumplidos los requisitos establecidos en el artículo 20, el servicio de salud responsable de la cobertura se negase a realizarla. ARTICULO 22. — La persona internada involuntariamente o su representante legal, tiene derecho a designar un abogado. Si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internación. El defensor podrá oponerse a la internación y solicitar la externación en cualquier momento. El juzgado deberá permitir al defensor el control de las actuaciones en todo momento. ARTICULO 23. — El alta, externación o permisos de salida son facultad del equipo

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de salud que no requiere autorización del juez. El mismo deberá ser informado si se tratase de una internación involuntaria, o voluntaria ya informada en los términos de los artículos 18 ó 26 de la presente ley. El equipo de salud está obligado a externar a la persona o transformar la internación en voluntaria, cumpliendo los requisitos esta blecidos en el artículo 16 apenas apenas cesa la situación de riesgo cierto e inminente. inminente. Queda exceptuado de lo dispuesto en el presente artículo, las internaciones realizadas en el marco de lo previsto en el artículo 34 del Código Penal. ARTICULO 24. — Habiendo autorizado la internación involuntaria, el juez debe solicitar informes con una periodicidad no mayor a TREINTA (30) días corridos a fin de reevaluar si persisten las razones para la continuidad de dicha medida, y podrá en cualquier momento disponer su inmediata externación. Si transcurridos los primeros NOVENTA (90) días y luego del tercer informe continuase la internación involuntaria, el juez deberá pedir al órgano de revisión que designe un equipo interdisciplinario que no haya intervenido hasta el momento, y en lo posible independiente del servicio asistencial interviniente, a fin de obtener una nueva evaluación. En caso de diferencia de criterio, optará siempre por la que menos restrinja la libertad de la persona internada. ARTICULO 25. — Transcurridos los primeros SIETE (7) días en el caso de internaciones involuntarias, el juez, dará parte al órgano de revisión que se crea en el artículo 38 de la presente ley. ARTICULO 26. — En caso de internación de personas menores de edad o declaradas incapaces, se debe proceder de acuerdo a lo establecido por los artículos 20, 21, 22, 23, 24 y 25 de la presente ley. En el caso de niños, niñas y adolescentes, además se procederá de acuerdo a la normativa nacional e internacional de protección integral de derechos. ARTICULO 27. — Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. el caso de los ya existentes e xistentes deben adaptar a losalternativos. objetivos y Esta principios expuestos,En hasta su sustitución definitivasepor los dispositivos adaptación y sustitución en ningún caso puede significar reducción de personal ni merma en los derechos adquiridos de los mismos. ARTICULO 28. — Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales. A tal efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos necesarios. El rechazo de la atención de pacientes, ya sea ambulatoria o en internación, por el solo hecho de tratarse de problemática de salud mental, será considerado acto discriminatorio en los términos de la ley 23.592. ARTICULO 29. — A los efectos de garantizar los derechos humanos de las personas en su relación con los servicios de salud mental, los integrantes, profesionales y no profesionales del equipo de salud son responsables de informar al órgano de revisión creado por la presente ley y al juez competente, sobre cualquier sospecha de irregularidad que implicara un trato indigno o inhumano a personas bajo tratamiento o limita-

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ción indebida de su autonomía. La sola comunicación a un superior jerárquico dentro de la institución no relevará al equipo de salud de tal responsabilidad si la situación irregular persistiera. Dicho procedimiento se podrá realizar bajo reserva de identidad y contará con las garantías debidas del resguardo a su fuente laboral y no será considerado como violación al secreto profesional. Debe promoverse la difusión y el conocimiento de los principios, derechos y garantías reconocidos y las responsabilidades establecidas en la presente ley a todos los integrantes de los equipos de salud, dentro de un lapso de NOVENTA (90) días de la sanción de la presente ley, y al momento del ingreso de cada uno de los trabajadores al sistema.

Capítulo VIII Derivaciones ARTICULO 30. — Las derivaciones para tratamientos ambulatorios o de internación que se realicen fuera del ámbito comunitario donde vive la persona sólo corresponden si se realizan a lugares donde la misma cuenta con mayor apoyo y contención social o familiar. Los traslados deben efectuarse con acompañante del entorno familiar o afectivo de la persona. Si se trata de derivaciones con internación, debe procederse del modo establecido en el Capítulo VII de la presente ley. Tanto el servicio o institución de procedencia como el servicio o institución de destino, están obligados a informar dicha derivación al Organo de Revisión, cuando no hubiese consentimiento de la persona.

Capítulo IX Autoridad de Aplicación ARTICULO 31. — El Ministerio de Salud de la Nación es la Autoridad de Aplicación de la presente ley, a partir del área específica que designe o cree a tal efecto, la que debe establecer las bases para un Plan Nacional de Salud Mental acorde a los principios establecidos. ARTICULO 32. — En forma progresiva y en un plazo no mayor a TRES (3) años a partir de la sanción de la presente ley, el Poder Ejecutivo debe incluir en los proyectos de presupuesto un incremento en las partidas destinadas a salud mental hasta alcanzar un mínimo del DIEZ POR CIENTO (10 %) del presupuesto total de salud. Se promoverá que las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio. ARTICULO 33. — La Autoridad de Aplicación debe desarrollar recomendaciones dirigidas a las universidades públicas y privadas, para que la formación de los profesionales en las disciplinas involucradas sea acorde con los principios, políticas y dispositivos

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que se establezcan en cumplimiento de la presente ley, haciendo especial hincapié en el conocimiento de las normas y tratados internacionales en derechos humanos y salud mental. Asimismo, debe promover espacios de capacitación y actualización para profesionales, en particular para los que se desempeñen en servicios públicos de salud mental en todo el país. ARTICULO 34. — La Autoridad de Aplicación debe promover, en consulta con la SecreSe cretaría de Derechos Humanos de la Nación y con la colaboración de las jurisdicciones, el desarrollo de estándares de habilitación y supervisión periódica de los servicios de salud mental públicos y privados. ARTICULO 35. — Dentro de los CIENTO OCHENTA (180) días corridos de la sanción de la presente ley, la Autoridad de Aplicación debe realizar un censo nacional en todos los centros de internación en salud mental del ámbito público y privado para relevar la situación de las personas internadas, discriminando datos personales, sexo, tiempo de internación, existencia o no de consentimiento, situación judicial, situación social y familiar, y otros datos que considere relevantes. Dicho censo debe reiterarse con una periodicidad máxima de DOS (2) años y se debe promover la participación y colaboración de las jurisdicciones para su realización. ARTICULO 36. — La Autoridad de Aplicación, en coordinación con los ministerios de Educación, Desarrollo Social y Trabajo, Empleo y Seguridad Social, debe desarrollar planes de prevención en salud mental y planes específicos de inserción socio-laboral para personas con padecimiento mental. Dichos planes, así como todo el desarrollo de la política en salud mental, deberá contener mecanismos claros y eficientes de participación comunitaria, en particular de organizaciones de usuarios y familiares de los servicios de salud mental. Se promoverá que las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio. ARTICULO 37. — La Autoridad de Aplicación, en coordinación con la Superintendencia de Servicios de Salud, debe promover la adecuación de la cobertura en salud mental de las obras sociales a (90) los principios establecidos presente en un plazo no mayor a los NOVENTA días corridos a partir deenlalasanción de ley, la presente.

Capítulo X Organo de Revisión ARTICULO 38. — Créase en el ámbito del Ministerio Público de la Defensa el Organo de Revisión con el objeto de proteger los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud mental. ARTICULO 39. — El Organo de Revisión debe ser multidisciplinario, y estará integrado por representantes del Ministerio de Salud de la Nación, de la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación, del Ministerio Público de la Defensa, de asociaciones de usua-

rios y familiares del sistema de salud, de los profesionales y otros trabajadores de la

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salud y de organizaciones no gubernamentales abocadas a la defensa de los derechos humanos. ARTICULO 40. — Son funciones del Organo de Revisión: a) Requerir información a las instituciones públicas y privadas que permita evaluar las condiciones en que se realizan los tratamientos;  b) Supervisar de oficio o por denuncia de particulares las condiciones de internación por razones de salud mental, en el ámbito público y privado; c) Evaluar que las internaciones involuntarias se encuentren debidamente justificadas y no se prolonguen más del tiempo mínimo necesario, pudiendo realizar las denuncias pertinentes en caso de irregularidades y eventualmente, apelar las decisiones del juez; d) Controlar que las derivaciones que se realizan fuera del ámbito comunitario cumplan con los requisitos y condiciones establecidos en el artículo 30 de la presente ley; e) Informar a la Autoridad de Aplicación periódicamente sobre las evaluaciones realizadas y proponer las modificaciones pertinentes; f) Requerir la intervención judicial ante situaciones irregulares; g) Hacer presentaciones ante el Consejo de la Magistratura o el Organismo que en cada  jurisdicción evalúe y sancione la conducta de los jueces en las situaciones en que hu biera irregularidades; h) Realizar recomendaciones a la Autoridad de Aplicación; i) Realizar propuestas de modificación a la legislación en salud mental tendientes a garantizar los derechos humanos;  j) Promover y colaborar para la creación de órganos de revisión en cada una de las  jurisdicciones, sosteniendo espacios de intercambio, capacitación y coordinación, a efectos del cumplimiento eficiente de sus funciones; k) Controlar el cumplimiento de la presente ley, en particular en lo atinente al resguardo de los derechos humanos de los usuarios del sistema de salud mental; l) Velar por el cumplimiento de los derechos de las personas en procesos de declaración de inhabilidad y durante la vigencia de dichas sentencias.

Capítulo XI Convenios de cooperación con las provincias ARTICULO 41. — El Estado nacional debe promover convenios con las jurisdicciones para garantizar el desarrollo de acciones conjuntas tendientes a implementar los principios expuestos en la presente ley. Dichos convenios incluirán: a) Cooperación técnica, económica y financiera de la Nación para la implementación de la presente ley;  b) Cooperación C ooperación para la realización de programas de capacitación permanente de los equipos de salud, con participación de las universidades;

c) Asesoramiento para la creación en cada una de las jurisdicciones de áreas específi

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cas para la aplicación de políticas de salud mental, las que actuarán en coordinación con la Autoridad de Aplicación nacional de la presente ley. Capítulo XII Disposiciones complementarias ARTICULO 42. — Incorpórase como artículo 152 ter del Código Civil: Artículo 152 ter: Las declaraciones judiciales de inhabilitación o incapacidad deberán fundarse en un examen de facultativos conformado por evaluaciones interdisciplinarias. No podrán extenderse por más de TRES (3) años y deberán especificar las funciones y actos que se limitan, procurando que la afectación de la autonomía personal sea la menor posible. ARTICULO 43. — Sustitúyese el artículo 482 48 2 del Código Civil, el que quedará redactado de la siguiente manera: Artículo 482: No podrá ser privado de su libertad personal el declarado incapaz por causa de enfermedad mental o adicciones, salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, quien deberá ser debidamente evaluado por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con posterior aprobación y control judicial. Las autoridades públicas deberán disponer el traslado a un establecimiento de salud para su evaluación a las personas que por padecer enfermedades mentales o adicciones se encuentren en riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. A pedido de las personas enumeradas en el artículo 144 el juez podrá, previa información sumaria, disponer la evaluación de un equipo interdisciplinario de salud para las personas que se encuentren afectadas de enfermedades mentales y adicciones, que requieran asistencia en establecimientos adecuados aunque no justifiquen la declaración de incapacidad o inhabilidad. ARTICULO 44. — Derógase la Ley 22.914. ARTICULO 45. — La presente ley es de orden público. ARTICULO 46. — Comuníquese al Poder Ejecutivo nacional. DADA EN LA SALADIAS DE SESIONES DELNOVIEMBRE CONGRESODEL ARGENTINO, EN BUENOS LOS VEINTICINCO DEL MES DE AÑO DOS MIL DIEZ. AIRES, A — REGISTRADA BAJO EL Nº 26.657 — JULIO C. C. COBOS. — EDUARDO A. FELLNER. — Enrique Hidalgo. — Juan H. Estrada.

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