Manual Del Hemograma y El Frotis de Sangre Periferica

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

ERRNVPHGLFRVRUJ

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Mónica Duarte Romero

ERRNVPHGLFRVRUJ Universidad de los Andes Facultad de Medicina 2012

Duarte Romero, Mónica Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica / Mónica Duarte Romero. – Bogotá: Universidad de los Andes, Facultad de Medicina, Ediciones Uniandes, 2013 247 pp.; 17 x 24 cm ISBN 978-958-695-712-0 1. Recuento de células sanguíneas – Manuales 2. Recuento de células sanguíneas – Casos clínicos I. Universidad de los Andes (Colombia). Facultad de Medicina II. Tít. CDD 616.1507582

Primera edición: enero de 2013 © Mónica Duarte Romero © Universidad de los Andes, Facultad de Medicina Ediciones Uniandes Carrera 1ª núm. 19-27, edificio Aulas 6, piso 2 Bogotá D. C., Colombia Teléfono: 339 4949, ext. 2133

SBUA

Corrección de estilo: Marcela Garzón Gualteros Diseño y diagramación: Leonardo Cuéllar Imagen de carátula: Reacción leucemoide Impresión: Editorial Kimpres Ltda. Calle 19 sur núm. 69C-17, Bogotá D. C.

http://ediciones.uniandes.edu.co/ [email protected]

Teléfono: 413 6884

ISBN 978-958-695-712-0

Impreso en Colombia Printed in Colombia

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida ni en su todo ni en sus partes, ni registrada en o trasmitida por un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético, electro-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de la editorial.

Agradecimientos

Quiero agradecer a todos mis profesores, en especial a los del Hospital Saint Louis de París: Georges Flandrin, quien me contagió su fascinación por la hematología en imágenes; a los profesores Christian Gisselbrecht, Laurent Degos, Eliane Gluckman, Hervé Dombret, Maxim Seligman, Pierre Clauvel, Eric Oksenhendler, Jean Paul Fermand, Pierre Fenaux, Gérard Schaison y Marc Benbunan, y al equipo del Colegio Europeo de Hematología. A todos mis profesores de la Universidad El Bosque, muy especialmente al doctor José Luis Sierra (q. e. p. d.) y a la doctora Emilia de la Cruz, quienes siempre apoyaron mis proyectos. A las directivas y colegas de la Fundación Santa Fe de Bogotá, por su respaldo incondicional en mi diaria labor clínica. A la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes, que me ha confiado una gratificante labor docente. A quienes hicieron posibles estas imágenes, el doctor Rafael Andrade, la doctora Rocío López, y la doctora Rocío Orduz. Muy especialmente a la labor dedicada y minuciosa de Hirlis Acevedo, y por la colaboración de mis estudiantes Juliana Pérez y Andrés Felipe Peña.

vii

A todos y cada uno de mis colegas, que me confían sus pacientes, familiares, amigos o, incluso, su propio cuidado. A mi esposo Carlos Jaime; mis padres, Hernán (q. e. p. d.) y Elsy; mis hermanos; mis sobrinos y mis pequeños que me acompañan continuamente con su respaldo y amor. A todos, ¡muchas gracias!

viii

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Prólogo

Mónica Duarte Romero, distinguida hematóloga colombiana y amiga de toda la vida, me ha dado el honor de prologar el presente libro. José Martí (1853-1895), político, periodista, filósofo y poeta cubano, alguna vez escribió: “Hay tres cosas que cada persona debería hacer durante su vida: plantar un árbol, tener un hijo y escribir un libro”. Apoyada Mónica en esta frase de un gran latinoamericano, se da a la tarea de plasmar sus conocimientos y sus experiencias en la obra Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica, título atinadamente escogido en el idioma castellano. En algunos países hispanohablantes, a la cuenta completa de las células de la sangre se le denomina “biometría hemática”, término a todas luces incorrecto y que yo he tratado de eliminar del castellano médico hablado en mi país, México. Fiel a la idea de la construcción gramatical correcta del castellano que impera en Colombia, Mónica elige para el título de su libro y para todo el volumen los términos castellanos correctos. Describe con detalle y precisión la importancia del hemograma en hematología y resalta la trascendencia de hacer la observación del frotis

ix

de sangre periférica, recomendaciones importantes en esta era de la práctica médica en la que algunos instrumentos electrónicos pretenden suplir, siempre con desventaja, los ojos experimentados y la sabiduría del observador cuidadoso de los frotis sanguíneos. Enhorabuena a Mónica Duarte Romero por la publicación de su libro, pero más aún a sus lectores, que tendrán la oportunidad de aprender de la sabiduría y de la experiencia de una verdadera experta de la hematología. Y cito, para concluir, nuevamente a José Martí: “El único autógrafo digno de una persona es el que deja escrito con sus obras”. Dr. Guillermo J. Ruiz Argüelles Presidente 2010-2012 International Society of Hematology

x

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Contenido

Agradecimientos

vii

Prólogo

ix

Abreviaturas

xv

1. Introducción

1

2. Hematopoyesis 2.1. Eritropoyesis 2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis 2.3. Trombopoyesis

3 5 12 28

3. Componentes de la sangre 3.1. Volumen sanguíneo 3.2. Eritrocitos 3.3. Leucocitos 3.4. Plaquetas 3.5. Plasma

33 33 33 36 43 45

xi

4. Reseña histórica del hemograma 4.1. Métodos manuales 4.2. Cronología del desarrollo de los parámetros sanguíneos 4.3. Equipos automatizados 4.4. Determinación de la fórmula sanguínea 4.5. Métodos de recuento de los reticulocitos

47 47 50 51 56 58

5. Indicaciones del hemograma

61

6. Interpretación del hemograma 6.1. Valores de referencia 6.2. Hemoglobina y hematocrito 6.3. Índices eritrocitarios 6.4. Disociación hemoglobina/hematocrito 6.5. Recuento de reticulocitos 6.6. Recuento de plaquetas 6.7. Índices plaquetarios 6.8. Recuento leucocitario y diferencial

63 63 64 65 68 69 72 72 72

7. Toma de la muestra de sangre y procesamiento

75

8. Alteraciones detectadas en el hemograma 8.1. Alteraciones cuantitativas 8.2. Alteraciones morfológicas o cualitativas

77 77 101

9. Posibles errores técnicos en el hemograma 9.1. Errores en la toma de la muestra 9.2. Errores en el procesamiento del frotis de sangre periférica 9.3. Alteraciones secundarias a patologías sistémicas

105 105

10. Velocidad de sedimentación globular

113

11. Frotis de sangre periférica 11.1. Eritrocitos 11.2. Alteraciones de la membrana de los eritrocitos

117 120 127

xii

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

106 109

11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 11.7. 11.8. 11.9. 11.10. 11.11. 11.12.

Inclusiones de los eritrocitos Parásitos Enfermedades Normoblastos Reticulocitos Leucocitos Leucemias Otras células Plaquetas Alteraciones de los gránulos plaquetarios

138 147 158 164 164 165 180 191 195 200

12. Mielograma y biopsia de la médula ósea 12.1. Mielograma 12.2. Biopsia de médula ósea 12.3. Indicaciones

203 203 204 206

13. Casos clínicos

211

14. Conclusiones

235

15. Referencias

237

Contenido

xiii

Abreviaturas

ACD: ADN: ADP: ATP: ARN: 2,3 BPG: BFU-E: BFU-MK: CD: CFU-Baso: CFU-E: CFU-Eo: CFU-G: CFU-GEMM: CFU-M: CFU-MK: CH:

ácido citrato dextrosa ácido desoxirribonucleico adenosín difosfato adenosín trifosfato ácido ribonucleico 2,3 bifosfoglicerato Burst forming unit-erythroid Burst forming unit-megakaryocyte clúster de diferenciación Colony forming unit-basophile Colony forming unit-erythroid Colony forming unit eosinophile Colony forming unit-granulocyte Colony forming unit-granulocyte/erythrocyte/ macrophage/megakaryocyte Colony forming unit-macrophage Colony forming unit-megakaryocyte cuadro hemático

xv

CID: CLP: CMCH: CMP: CMV: EBV: EDTA: EPN: FAB:

coagulación intravascular diseminada Common lymphoid precursor cells concentración media de hemoglobina corpuscular Common myeloid precursor cells Citomegalovirus virus de Epstein-Barr ácido etileno diamino tetra acético epinefrina French-American-British - Grupo de clasificación histopatológica FC: frecuencia cardíaca fl: femtolitro FR: frecuencia respiratoria FSP: frotis de sangre periférica G-CSF: factor de crecimiento de granulocitos Hb: hemoglobina HTLV: virus humano linfotrópico T Hto: hematocrito IL: interleuquina LDH: deshidrogenasa láctica Linfocitos NK: linfocitos natural killer NADP: nicotinamida adenina dinucleótido fosfato OMS: Organización Mundial de la Salud PDGF: factor de crecimiento plaquetario PDRCI: por debajo del reborde costal izquierdo pg: picogramos TA: tensión arterial TBC: tuberculosis VHS: virus del herpes simple VIH: virus de inmunodeficiencia humana VSG: velocidad de sedimentación globular

xvi

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

1 Introducción

El hemograma y el frotis de sangre periférica (FSP) constituyen dos de los exámenes de laboratorio fundamentales en la detección, la evaluación y el seguimiento de muchas patologías. Se trata de las herramientas más sencillas y útiles al alcance de todos los médicos y especialidades, pues permiten un acercamiento diagnóstico, enfocar un proceso de evaluación clínica y biológica, definir la evaluación complementaria requerida, así como también orientar y controlar las conductas terapéuticas. Pequeñas variaciones en los parámetros hematológicos pueden orientar hacia diversos diagnósticos y, en la sutileza de esos cambios, se obtiene valiosa información biológica. Las células de la sangre se han estudiado clásicamente mediante observación directa con el microscopio de luz sobre frotis de sangre coloreados con tinciones diversas. El desarrollo de la tecnología, requerido para cubrir las necesidades crecientes de la demanda en estudios de la salud, permite disponer en la actualidad de equipos automáticos muy sofisticados que realizan un gran número de estudios en un período de tiempo infinitamente menor.

1

El uso de estos equipos modernos especializados, con formatos informáticos complejos de alta precisión, se encuentra en todo su auge y facilita la realización de estudios hematológicos. Sin embargo, a pesar de los progresos tecnológicos, los equipos modernos no logran suplir todas las garantías de calidad, en particular en el área de la citología, que requiere verificación conocida como “revisión manual” detallada de los estudios que marcan alarmas o cuyos resultados muestran anomalías, que deben ser realizados por personal entrenado en citología hematológica. Aún no ha sido posible reemplazar el ojo humano que detecta cambios sutiles, particularmente en lo que se refiere a la calidad de las células y sus características morfológicas. Por esta razón, el uso de estos modernos equipos complementa pero no reemplaza la labor humana en la revisión detallada de los exámenes de laboratorio. Por otra parte, aunque no se disponga de equipos de alta tecnología para la realización del hemograma, siempre se tendrá al alcance métodos manuales o básicos que permiten evaluar y asegurar la calidad de este recurso esencial para el diagnóstico. El conocimiento del hemograma y su interpretación resultan absolutamente esenciales en todas las especialidades de la salud. En muchos pacientes se pueden racionalizar los recursos diagnósticos mediante un análisis exhaustivo de laboratorios básicos como el hemograma y el FSP. Este manual está orientado al diagnóstico hematológico en el paciente adulto.

2

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

2 Hematopoyesis

La sangre se fabrica en la médula ósea mediante el proceso de la hematopoyesis, que consiste en la renovación, la división y la proliferación de células hematopoyéticas progenitoras, que constituyen las células progenitoras para todas las diferentes líneas celulares: eritrocitaria, mieloide, linfoide y megacariocítica, que van a formar todos los componentes celulares de la sangre. El proceso de hematopoyesis, de migración y establecimiento de las células en las áreas anatómicas adecuadas para su desarrollo y posterior proliferación, se conoce con el nombre de homing. Dicho proceso depende de múltiples factores que afectan el entorno celular, como son: el endotelio medular, las moléculas de adhesión y las citoquinas, que cumplen con la función de la regulación humoral. Las células hematopoyéticas progenitoras se caracterizan por su gran capacidad de autorrenovación, la posibilidad de dar origen a cualquier tipo de célula hematopoyética y de reconstituir totalmente el sistema hematopoyético de un receptor sometido a un tratamiento mieloablativo. Este proceso celular se lleva

3

a cabo mediante cuatro fases: autorrenovación, diferenciación, migración y apoptosis, que dependen de factores de transcripción específicos para cada una de las fases de la hematopoyesis, de citoquinas hematopoyéticas que pueden tener efecto potencializador o supresor del proceso de formación de cada uno de los tipos celulares y de estímulos hormonales. En la jerarquía de generación de células hematopoyéticas se van desarrollando células con fenotipos específicos que determinan los diferentes estadios celulares: están inicialmente las células progenitoras conocidas como células hematopoyéticas de largo plazo LT-HSC (Long term hematopoietic stem cell), posteriormente las células progenitoras de corto plazo ST-HSC (Short term hematopoietic stem cell) y finalmente la célula progenitora hematopoyética multipotente MPP-HSC (Multipotent progenitor hematopoietic stem cell), que es la célula que va a dar origen a dos tipos de células: la célula progenitora mieloide común CMP (Common myeloid precursor cells) y la célula progenitora linfoide común CLP (Common lymphoid precursor cells). La CMP se puede orientar a la generación de dos tipos de células: la célula progenitora de megacariocitos y eritrocitos MEP (megakaryocyte-erythrocyte precursor), que llevará a la formación de plaquetas y eritrocitos y, por otra parte, la célula progenitora de granulocitos y monocitos GMP (granulocyte-monocyte precursor), que llevará a la formación de granulocitos: neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos. Por su parte, la CLP va a dar origen a las células dendríticas, los linfocitos B, los linfocitos T y los linfocitos NK.

4

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Linfocito t4 Linfocito t8

Linfoblasto

Linfoblasto

Linfocito

Célula plasmática Eritroblasto ortocromático

Eritroblasto basófilo

Proeritroblasto

Megacarioblasto

Plaquetas

Megacariocito granular Mieloblasto

Reticulocito

Eritroblasto policromático

Promegacariocito

Eritrocito

Promielocito

Megacariocito liberador de plaquetas Mielocito neutrófilo

Metamielocito

Neutrófilo encayado Monoblasto

Promonocito

Monocito

Macrófago

Mieloblasto eosinófilo

Promielocito eosinófilo

Mielocito eosinófilo

Metamielocito eosinófilo

Eosinófilo encayado

Eosinófilo segmentado

Mieloblasto basófilo

Promielocito basófilo

Mielocito basófilo

Metamielocito basófilo

Basófilo encayado

Basófilo segmentado

Neutrófilo segmentado

Imagen 1. Hematopoyesis (diagrama)

5

HEMOGRAMAinserto.indd 4-5

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Hematopoyesis

6

14/01/13 15:28

Proceso hematopoyético Eritropoyesis Megacariopoyesis Formación de mastocitos Formación de eosinófilos Granulopoyesis Formación de macrófagos

Citoquinas que favorecen Epo, SCF, IGF-1, IL-9, IL-3, Tpo, IL-20, SDF-1 Tpo, IL-3, IL-6, IL-11, LIF, SCF, Epo, FL IL-3, SCF, IL-10? IL-5, IL-3, GM-CSF, SCF G-CSF, GM-CSF, IL-3, SCF, IL-6, FL, SDF-1 M-CSF, GM-CSF, IL-3, FL, SDF-1 IL-7, FL, SCF, SDF-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, Producción de linfocitos IL-13, IL-15 Tomado de: Shahen y Broxmeyer (2009: 254).

2.1. Eritropoyesis

La célula progenitora mieloide (CMP) diferenciada hacia la línea eritrocítica va a permitir la formación de diferentes células eritroides que, finalmente, formarán el eritrocito a partir de los progenitores eritroides más primitivos conocidos como BFU-E (Burst-forming unit-erythroid), por su capacidad de formar colonias multiclúster (erythroid bursts). Estos progenitores pueden formar colonias de 30.000 a 40.000 células que se “hemoglobinizan” entre dos a cuatro semanas. Posteriormente, se observan progenitores un poco más diferenciados que son los CFU-E (Colony forming uniterythroid), los cuales forman colonias eritroides en siete días, no cuentan con la posibilidad de autorrenovación, proliferan en forma limitada y son muy sensibles a la eritropoyetina. El compartimiento celular precursor eritroide derivado de los BFU-E y los CFU-E se conoce como eritrón, y está compuesto por células que se pueden reconocer por sus características morfológicas. Se reconoce una primera célula que es el proeritroblasto, y posterior y secuencialmente se distinguen: los eritroblastos basófilos, los eritroblastos policromatófilos, los eritroblastos ortocromáticos, los reticulocitos y finalmente los eritrocitos.

Hematopoyesis

5

6

Eritropoyesis

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Eritroblasto policromatófilo

Proeritroblasto

Eritroblasto basófilo

Imagen 2. Diagrama eritropoyesis

Eritrocito policromatófilo

Eritroblasto ortocromático

Proeritroblastos. Primeras células de la línea eritropoyética que sintetizan hemoglobina. Representan del 2 al 3% de las células eritroides. Son las células más grandes de la línea eritroide, con un diámetro aproximado de 18 μ. Son ligeramente alargadas, con núcleo grande redondo central que ocupa el 70% de la célula. La cromatina es de aspecto granular y casi siempre desprovista de nucléolos; el citoplasma es azul oscuro sin gránulos.

Imagen 3. Proeritroblasto

Hematopoyesis

7

Eritroblastos basófilos. Representan del 6 al 8% de la línea eritropoyética. Son esféricos con un diámetro aproximado de 12 a 14 μ. El citoplasma es en su mayoría azul cielo y hacia la periferia es más basófilo. Se puede reconocer un halo perinuclear pálido. El núcleo es redondo con cromatina densa en forma de motas violeta oscuro. Los nucléolos son escasos o ausentes.

Imagen 4. Eritroblastos basófilos

8

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Eritroblastos policromatófilos. Cuentan con un núcleo más pequeño y más condensado que el eritroblasto basófilo. La cromatina se agrega en motas de 1 μ de tono azul violeta, y se observa un halo perinuclear rosa pálido. El citoplasma es abundante y de color azulado opaco.

Imagen 5. Eritroblastos policromatófilos

Hematopoyesis

9

Eritroblastos ortocromáticos, normoblastos o eritroblastos acidófilos. Se caracterizan por su núcleo picnótico violeta negro intenso con abundante citoplasma eosinófilo. Junto con los eritroblastos policromatófilos, representan el 90% de las células eritroides.

Imagen 6. Eritroblastos acidófilos

10

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Reticulocitos. Son las células eritroides que recién han expulsado el núcleo, por lo que conservan por pocas horas o días una coloración azulada (v. cap. 3).

Imagen 7. Reticulocitos (tinción supravitel)

Hematopoyesis

11

Eritrocitos. Son finalmente las células eritroides circulantes (v. cap. 3).

Imagen 8. Eritrocitos

2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis

La célula progenitora mieloide común (CMP) que va a dar origen al linaje leucocitario se puede orientar a la generación de dos tipos de células: la célula progenitora de megacariocitos y eritrocitos (MEP) que llevará a la formación de plaquetas y eritrocitos y, por otra parte, a la célula progenitora de granulocitos y macrófagos, que llevará a la formación de macrófagos, neutrófilos, eosinófilos, basófilos y mastocitos.

12

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

La CMP proveniente del CFU-GEMM (Colony forming unit-granulocyte/erythrocyte/macrophage/megakaryocyte) va a dar origen a tres posibilidades celulares: 1. La célula de CFU-GM (Colony forming unit-granulocyte/macrophage), que a su vez dará origen a dos tipos de células: a. CFU-M (Colony forming unit-macrophage) para la línea de los monocitos, formando: monoblasto, promonocito y monocito. r
Monoblasto. Es una célula grande con citoplasma azul grisáceo abundante sin gránulos. El núcleo es ovoide y puede presentar muescas. La cromatina es fina, violeta, con presencia de nucléolos.

Imagen 9. Monoblasto

Hematopoyesis

13

r
Promonocito. Es una célula grande entre 12 a 20 μ de diámetro, con abundante citoplasma azul grisáceo por la presencia de gránulos azurófilos. El núcleo es irregular con cromatina fina, pero más densa que la cromatina del monoblasto. Pueden observarse nucléolos.

Imagen 10. Promonocito

14

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

r
Monocito. Es una célula con características morfológicas variables, de tamaño también variable entre 12 a 20 μ; son las células más grandes observables en el FSP. El citoplasma es de color azul grisáceo con gránulos finos que recuerdan el aspecto del vidrio molido. El núcleo es irregular con forma de fríjol o herradura, con múltiples pliegues. Pueden observarse nucléolos. La cromatina es laxa y lineal en patrón de encaje. Puede ser difícil de distinguir de los linfocitos grandes reactivos.

Imagen 11. Monocito

Hematopoyesis

15

b. CFU-G (Colony forming unit-granulocyte), que va a dar origen a los granulocitos, formando los mieloblastos, posteriormente los promielocitos, los mielocitos, los metamielocitos, los cayados y finalmente los neutrófilos. r
Mieloblastos. Poseen grandes núcleos ligeramente elongados, rodeados por anillos estrechos y excéntricos de citoplasma azul, sin zonas claras perinucleares. La cromatina es rosada lila, finamente granular con dos a cinco nucléolos violeta pálido.

Imagen 12. Mieloblasto

16

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

r
Promielocitos. Presentan bloques de cromatina perinuclear con granulaciones rojizas primarias o azurófilas que son numerosas y tienden a cubrir el núcleo. La célula llega a tener un diámetro hasta de 20 P, más grande que el mieloblasto; el citoplasma es abundante azul brillante y predominan las granulaciones citoplasmáticas; el núcleo se aleja del centro y el citoplasma desarrolla una especie de vientre citoplasmático en la región del Golgi.

Imagen 13. Promielocito

Hematopoyesis

17

r
Mielocitos. No sintetizan granulaciones primarias y en el citoplasma se observan granulaciones específicas de diferente coloración, según el tipo de célula a la que darán origen: neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Estas granulaciones abundantes con frecuencia esconden el núcleo, el citoplasma y el nucléolo si está presente, y progresivamente se pierde la basofilia nuclear.

Imagen 14. Mielocito

18

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

r
Metamielocitos. El citoplasma se hace más rosado, la cromatina se condensa y el núcleo excéntrico se elonga. Son células más pequeñas que los mielocitos, con un diámetro aproximado de 14 a 16 P. Son las células más jóvenes de la línea granulocítica que no se dividen. La cromatina se encuentra condensada en forma de fríjol y el citoplasma presenta un tono rosado pálido.

Imagen 15. Metamielocito

Hematopoyesis

19

r
Cayados o bandas. En esta fase la célula alcanza su dimensión final de 13 μ. El núcleo se alarga en forma de salchicha o de herradura, y la cromatina se agrega en bloques regulares de 1 a 0,5 μ de diámetro.

Imagen 16. Cayados o bandas

20

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

r
Neutrófilos. Son el producto final de la línea granulocítica (v. cap. 3).

Imagen 17. Neutrófilos

c. La célula CFU-Baso (Colony forming unit-basophil) que va a dar origen al mielocito basófilo y finalmente al basófilo.

Hematopoyesis

21

r
Mielocito basófilo. Se trata de células muy escasas con citoplasma ligeramente basófilo. Presentan gránulos en su mayoría inespecíficos y comienzan a sintetizar gránulos basófilos. El núcleo tiene cromatina condensada y presenta una ligera escotadura.

Imagen 18. Mielocito basófilo

22

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

r
Metamielocito basófilo. Es más pequeño que el mielocito basófilo. Presenta un citoplasma más basófilo y predominan los gránulos basófilos hasta en un 80%. Tiene un núcleo con escotadura y cromatina más condensada.

Imagen 19. Metamielocito basófilo

Hematopoyesis

23

r
Basófilo. Los basófilos son una variedad de leucocitos de tipo granulocítico de 10 P de diámetro. Contienen un núcleo bilobulado de cromatina densa en forma de S, J o U. En el citoplasma contienen los gránulos basófilos que los caracterizan y que son gruesos, escasos, de tono púrpura intenso. Son de dos tipos: gránulos azurófilos (lisosomas) y gránulos específicos o secundarios (histamina, heparan-sulfato, heparina y leucotrienos).

Imagen 20. Basófilo

d. La célula CFU-Eo (Colony forming unit-eosinophil), que va a dar origen al mielocito eosinófilo y finalmente al eosinófilo.

24

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

r
Mielocito eosinófilo. Es una célula pequeña de 15 P con citoplasma ligeramente eosinófilo, con gránulos inespecíficos y gránulos específicos de los eosinófilos. El núcleo tiene cromatina más condensada con escotadura.

Imagen 21. Mielocito eosinófilo

Hematopoyesis

25

r
Metamielocito eosinófilo. Es una célula más pequeña que el mielocito. El citoplasma es más eosinófilo y los gránulos predominantes son los gránulos específicos eosinófilos hasta en un 80%. El núcleo presenta una escotadura y su cromatina es más densa.

Imagen 22. Metamielocito eosinófilo

26

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

r
Eosinófilo. El eosinófilo es una variedad de leucocito de tipo granulocítico que mide de 12 a 14 P de diámetro. Presenta un núcleo bilobulado con cromatina densa en forma de lentes o gafas de sol, y se caracteriza por su citoplasma lleno de gránulos acidófilos de color naranja que contienen proteínas.

Imagen 23. Eosinófilos

Hematopoyesis

27

2.3. Trombopoyesis

La trombopoyesis consiste en el proceso de maduración de la línea megacariocítica hasta formar las plaquetas. Los megacariocitos provenientes de las células progenitoras BFU-MK (Burst forming unit-megakaryocyte) y CFU-MK (Colony forming unit-megakaryocyte) van a formar megacarioblastos; posteriormente promegacariocitos y megacariocitos. Los megacariocitos se vuelven poliploides por endomitosis y el proceso de maduración permite la formación de diez a veinte proplaquetas las cuales, a su vez, generan la formación de mil a dos mil plaquetas. Cada plaqueta contiene un microtúbulo de 100 P de largo que se enrolla en la periferia y permite la liberación de la plaqueta a la circulación con sus componentes. Megacarioblastos. Son células grandes de 20 a 30 P de diámetro con citoplasma basófilo escaso. El núcleo es de color rosado lila rodeado por citoplasma que, en algunas partes, es de color azul intenso. El núcleo se muestra en forma característica como incompletamente dividido y pueden contener varios nucléolos.

Imagen 24. Megacarioblasto

28

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Promegacariocitos. En este tipo de células progresivamente se oscurece la cromatina y el citoplasma es escaso y basófilo hasta la completa maduración. El núcleo presenta endorreduplicaciones (mitosis), por lo que se observan enormes células poliploides de ocho lóbulos de 60 a 100 P. Algunos pueden llegar a tener dieciséis lóbulos con treinta y dos pares de cromosomas.

Imagen 25. Promegacariocitos

Hematopoyesis

29

Megacariocitos. Contienen citoplasma abundante con gruesas granulaciones borrosas, con una zona embrionaria rosa de plaquetas. Cada megacariocito va a dar origen a varios miles de plaquetas.

Imagen 26. Megacariocitos

30

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Plaquetas. Son el producto final de la trombopoyesis o megacariopoyesis: fragmentos anucleados (v. cap. 3).

Imagen 27. Plaquetas 40x

Imagen 28. Plaquetas 100x

Hematopoyesis

31

3 Componentes de la sangre

3.1. Volumen sanguíneo

La sangre está compuesta por plasma y células. El volumen sanguíneo es, en términos generales, de 75 ml/kg para el hombre y de 65 ml/kg para la mujer.

Volumen plasmático Volumen celular Total

Hombre (ml/kg de peso corporal) 40 35 75

Mujer (ml/kg de peso corporal) 37 28 65

3.2. Eritrocitos

El eritrocito, también conocido como glóbulo rojo, es un disco bicóncavo de 7,8 μ de diámetro y 2,5 μ de espesor. Está compuesto en su mayor parte (33%) por la hemoglobina, que es la única molécula capaz de transportar oxígeno y ácido carbónico.

33

La hemoglobina está compuesta por cuatro moléculas de grupo hem y globina; cada molécula de grupo hem contiene un átomo de hierro bivalente. La globina está compuesta por dos cadenas alfa y dos cadenas beta; cada cadena alfa está compuesta por 141 aminoácidos y cada cadena beta por 147 aminoácidos. Las hemoglobinopatías son alteraciones en estas cadenas de globinas, como por ejemplo las talasemias, la drepanocitosis o la anemia de células falciformes, entre muchas otras. El eritrocito también contiene agua, proteínas no hemínicas, proteínas insolubles, proteínas enzimáticas, lípidos, fosfolípidos, sodio, potasio, magnesio, fosfatos inorgánicos, nucleótidos, adenosina trifosfato (ATP), 2,3-bifosfoglicerato (2,3 BPG), glutatión reducido y ácido úrico. La vida media de los glóbulos rojos es de 120 días. Su energía proviene de la glucosa y para un adulto el consumo de glucosa será de 15 a 20 g por día. La degradación intraeritrocitaria de glucosa se efectuará como anaerobiosis en el 90% y como aerobiosis en el 10%. Función. El eritrocito es la célula encargada del transporte de la hemoglobina que brinda oxígeno a todos los tejidos.

Imagen 29. Eritrocito normal (microscopio de luz)

34

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Imagen 30. Eritrocito normal (extendido en lámina en fresco)

Imagen 31. Eritrocito normal con microscopía electrónica

Componentes de la sangre

35

3.3. Leucocitos

Los leucocitos varían entre 4000 y 11.000 células por mm3. Están compuestos por cinco tipos diferentes de células, que son los neutrófilos o polimorfonucleares neutrófilos, los linfocitos, los eosinófilos, los monocitos y los basófilos.

Imagen 32. Leucocitos normales (microscopio de luz)

36

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Imagen 33. Leucocitos normales (microscopio electrónico)

3.3.1. Neutrófilos

Los neutrófilos son leucocitos de tipo granulocítico que se caracterizan por ser células grandes de 12 a 18 P de diámetro, poseen un núcleo con cromatina compacta segmentada en dos a cinco lóbulos conectados por finos puentes de cromatina y el citoplasma

Componentes de la sangre

37

claro contiene numerosos gránulos muy finos de tono púrpura. Son el tipo de leucocito más numeroso en la fórmula leucocitaria. La vida media del neutrófilo en la circulación es de dos a tres días antes de pasar a los tejidos y, una vez que pasa a ellos, no regresa a la circulación sanguínea. Función. Participan en la respuesta celular a procesos inflamatorios o infecciosos de tipo bacteriano.

Imagen 34. Neutrófilos

38

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

3.3.2. Linfocitos

Los linfocitos son una variedad de leucocitos, de tamaño casi equivalente al de los eritrocitos, entre 7 y 15 P, que presentan un gran núcleo denso con abundante cromatina, excéntrico y con escaso citoplasma azul que contiene ribosomas, mitocondrias y aparato de Golgi. Es el leucocito más pequeño. Función. Participan en la respuesta inmunológica: los linfocitos B producen anticuerpos contra bacterias y virus, mientras que los linfocitos T participan en la respuesta inmunológica de tipo celular.

Imagen 35. Linfocitos

Componentes de la sangre

39

3.3.3. Basófilos

Los basófilos son una variedad de leucocitos de tipo granulocítico de 10 P de diámetro. Contienen un núcleo de cromatina densa en forma de S. En el citoplasma se encuentran los gránulos basófilos que lo caracterizan y que son gruesos, escasos de tono púrpura intenso. Son de dos tipos: gránulos azurófilos (lisosomas) y gránulos específicos o secundarios (histamina, heparan-sulfato, heparina y leucotrienos). La vida media en la circulación es de doce a veinticuatro horas. Función. Participan en las reacciones inflamatorias y en las reacciones de sensibilización.

Imagen 36. Basófilos

40

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

3.3.4. Eosinófilos

Los eosinófilos son una variedad de leucocito de tipo granulocítico que miden de 12 a 14 μ de diámetro. Presentan un núcleo bilobulado con cromatina densa en forma de lente y se caracterizan por su citoplasma lleno de gránulos acidófilos de color naranja que contienen proteínas. La vida media en la circulación es de doce a veinticuatro horas antes de pasar a los tejidos. Función. Fagocitosis de complejos antígeno-anticuerpo, destrucción de parásitos. Participan en reacciones de tipo alérgico.

Imagen 37. Eosinófilo

Componentes de la sangre

41

3.3.5. Monocitos

Son una variedad de leucocitos y son los más grandes de los leucocitos, con un tamaño aproximado de dos a tres veces el tamaño de un eritrocito. Tienen un núcleo arriñonado, en ocasiones de aspecto cerebriforme, con abundante cromatina laxa. El citoplasma presenta finas granulaciones azurófilas que corresponden a lisosomas y puede presentar vacuolas. La vida media en la circulación es de dos días antes de pasar a los tejidos. Función. Se encargan de fagocitar restos celulares de microorganismos. Participan en las respuestas inmunológicas en la presentación de antígenos y originan macrófagos tisulares.

Imagen 38. Monocitos

42

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

3.4. Plaquetas

Las plaquetas son fragmentos de citoplasma de megacariocitos anucleados, redondeados u ovalados, que miden alrededor de 3 μ × 0,5 μ, con un volumen citoplasmático de 7 fl. Las plaquetas circulan en forma de discos aplanados. Con la coloración de May-Grunwald-Giemsa se distinguen dos zonas: una central, que corresponde al cromómero y en la que se encuentran los gránulos rojo-violeta, y otra zona periférica ligeramente basófila que corresponde al hialómero.

Imagen 39. Plaquetas normales (microscopio de luz)

Componentes de la sangre

43

Bajo el microscopio electrónico se observan: una membrana gruesa de 70 a 90 angstroms, rica en proteínas plasmáticas; en el citoplasma se observan gránulos densos ovalados de 0,15 a 0,4 μ que contienen ATP, ADP, serotonina, dopamina, epinefrina, magnesio y calcio; los gránulos alfa que contienen fibrinógeno, factor de von Willebrand, fibronectina, factor 4 plaquetario, tromboglobulina, trombospondina, y los lisosomas. También se observan los sistemas canaliculares: el sistema de conexión de superficie y el sistema tubular denso, además de los microtúbulos y las microfibrillas agrupadas en la periferia de la célula que le dan su forma discoide. El retículo liso o granuloso y los ribosomas son escasos, y los granos de glucógeno se observan agrupados.

Imagen 40. Plaquetas normales (microscopio electrónico)

44

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Función. Mantienen la integridad del sistema circulatorio y participan en la coagulación y en procesos inflamatorios. Cuentan con una vida media entre siete y diez días. La energía de la plaqueta está asegurada por el catabolismo glucídico: glicogenólisis, glicólisis, ciclo de Krebs, bajo la forma de ATP. Los lípidos intraplaquetarios representan el 17% del peso seco y están constituidos por fosfolípidos (77%), lípidos neutros (20,8%), glicoproteínas (1,8%) y gangliósidos (0,5%). El metabolismo lipídico es muy activo y dentro de la plaqueta se sintetizan fosfolípidos, en particular ácido fosfatídico, fosfatidilcolina, fosfatidilinositol y, en menor proporción, fosfatidiletanolamina y fosfatidilserina. El metabolismo de las prostaglandinas también es muy activo y se lleva a cabo a partir de ácidos grasos poliinsaturados, en particular el ácido araquidónico.

3.5. Plasma

El plasma es el componente acelular de la sangre que está compuesto por un 90% de agua, proteínas y coloides en un 7%, y de 2 a 3% de nutrientes, electrolitos, hormonas y vitaminas. Las proteínas plasmáticas están compuestas por albúmina, inmunoglobulinas, fibrinógeno, factores de coagulación, entre otros. La viscosidad del plasma es 1,5 veces la viscosidad del agua.

Componentes de la sangre

45

4 Reseña histórica del hemograma

La primera mención de las células sanguíneas data de 1674, hecha por el científico holandés Antonie van Leeuwenhoek (1632-1723), que gracias al descubrimiento del microscopio describió células rojas y blancas. Posteriormente, William Hewson (1739-1774), conocido como el padre de la hematología, describió los glóbulos rojos planos y su membrana celular. Más tarde, Ernst Christian Newman (1834-1918) postuló en 1870 que la sangre se produce en la médula ósea, y Alfred Francois Donné (1801-1878) describió las plaquetas y reportó los primeros casos de pacientes con leucemia. Más tarde, Paul Erlich (1854-1915) describió en 1877 las coloraciones que permiten identificar las células sanguíneas. El término de hemograma es introducido por Victor Shilling en 1931 para expresar el estado de la sangre según criterios clínicos y biológicos.

4.1. Métodos manuales

La evaluación hematológica se realizaba inicialmente con los hemocitómetros o cámaras de recuento celular, conocidos también

47

como las cámaras de Neubauer. Dichas cámaras consisten en un portaobjetos de cristal compacto, con tres plataformas paralelas extendidas a través de todo el portaobjetos, formando cámaras en las cuales se encuentran cuadrículas microscópicas de diferente tamaño para el recuento de células, bien sea de eritrocitos, de leucocitos o de plaquetas. En la cámara de Neubauer la superficie cuadrada es de 3 mm de lado, dividida en nueve cuadrados de 1 mm de lado, por lo que cada cuadrado tendrá una superficie de 1 mm2. Para depositar las muestras en las cámaras se utilizaban las pipetas de cristal de Thomas, con ciertas graduaciones y especificaciones según las células que se deseara contar. Los errores que se presentaban con este tipo de conteo manual son múltiples y dependen de variables como el operador, la calidad de la muestra y del método mismo.

Imagen 41. Cámara de Neubauer

48

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Imagen 42. Pipeta de cristal de Thomas para hemoglobina

Imagen 43. Pipeta de cristal de Thomas para eritrocitos

Imagen 44. Pipeta de cristal de Thomas para leucocitos

Reseña histórica del hemograma

49

Posteriormente, se desarrollaron equipos automatizados de análisis hematológico que permiten evaluar los recuentos celulares y realizar la evaluación de los diversos parámetros celulares, mediante el acople de diferentes tecnologías.

4.2. Cronología del desarrollo de los parámetros sanguíneos

Para 1960 los analizadores manejaban siete parámetros que incluían: r
r
r
r
r
r
r


WBC (white blood cells): recuento de glóbulos blancos RBC (red blood cells): recuento de glóbulos rojos Hb: hemoglobina Hto: hematocrito VCM: volumen corpuscular medio HCM: contenido medio de Hb CMCH: concentración media de Hb

A partir de 1970 se incluye un parámetro muy valioso, que es el recuento plaquetario, el cual no debe faltar en los hemogramas actuales: r
PLT: recuento de plaquetas En 1980 se completan los parámetros eritrocitarios y plaquetarios: r
r
r
r


50

RDW: ancho de distribución de los eritrocitos VMP: volumen medio plaquetario PCT: plaquetocrito PDW: ancho de distribución de plaquetas

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Para los años noventa se cuenta con otros parámetros como: r
r
r
r


DLC: conteo diferencial de leucocitos RC: conteo de reticulocitos RMI: índice de maduración de los reticulocitos CD4: conteo de linfocitos ayudadores

De estos últimos el más utilizado es el conteo diferencial de los leucocitos. Las técnicas de citometría de flujo incluyen la detección de eritrocitos nucleados, células progenitoras hematopoyéticas, granulocitos inmaduros, fracción de plaquetas inmaduras y la hemoglobina en reticulocitos, parámetros que aportan información muy completa sobre el estado hematológico del individuo analizado.

4.3. Equipos automatizados

La era de la automatización ha sido la base para la evolución de la hematología, tanto para el diagnóstico preciso como para el seguimiento de los pacientes. Se desarrolla a partir de la década de los cincuenta, con la participación entusiasta e innovadora de los ingenieros eléctricos norteamericanos, los hermanos Wallace Coulter (1913-1998) y Joseph Coulter (1924-1995), quienes inicialmente presentaron un equipo basado en el método de la impedancia eléctrica para la adherencia de la pintura al casco de los barcos de guerra, conocido como el principio Coulter. Posteriormente, este principio se aplica a la medicina y específicamente al área del análisis sanguíneo, realizando inicialmente el recuento de eritrocitos y leucocitos. Más tarde crean la corporación Coulter, que será una empresa multinacional dedicada al diseño y a la manufactura de sistemas de diagnóstico para laboratorios de alta tecnología, que se fusiona luego con la compañía Beckman en 1997.

Reseña histórica del hemograma

51

Los equipos automatizados se basan en uno de los dos principios siguientes: la detección volumétrica de partículas de variación de impedancia (principio de Coulter) o en la detección óptica por difracción. 4.3.1. Método de detección volumétrica

El método de detección volumétrica fue desarrollado por los hermanos Coulter en 1947. Consiste en la detección volumétrica por variación de impedancia permitiendo la transformación directa del volumen de partículas en señal eléctrica. Las partículas que se van a contar pasan a través de un microorificio incorporado en un tubo que se sumerge en la suspensión celular; a nivel del microorificio se colocan dos electrodos entre los que se aplica una corriente continua de intensidad constante y el líquido es aspirado en el tubo a través de este orificio. Cada partícula que lo atraviesa desplaza su propio volumen de electrolitos y crea un aumento de la impedancia del circuito, de lo que resulta un aumento de la diferencia de potencial. El equipo puede realizar dos operaciones: conteo del número de impulsos y medida del volumen de cada partícula contada, proporcional a la amplitud del impulso correspondiente. Este método permite una medida directa del volumen de partículas, pero se puede ver afectado por el paso de varias de éstas de manera simultánea, que altera la determinación tanto del volumen de las partículas como de su conteo. Dicha falla técnica se puede presentar tanto con sangre normal, así como con sangre patológica por la presencia de eritrocitos o plaquetas aglutinadas, como ocurre en pacientes con presencia de aglutininas frías, en cuyo caso se verá alteración de los parámetros de Wintrobe: HCM y CMCH, o disociación de la relación hemoglobina/hematocrito.

52

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Rayo láser

Celda de flujo óptica

Flujo de células centralizado

Lentes de dispersión hacia adelante

Boquilla de inyección de muestra

Imagen 45. Principio de Coulter Fuente: Manual del equipo de Coulter (H-750)

4.3.2. Método de detección óptica

El principio de detección óptica consiste en el paso de la sangre a través de un microcanal, cuyo pequeño diámetro obliga a las células a pasar una por una. El microcanal es atravesado transversalmente por un haz luminoso que es interrumpido por el paso de cada célula; esta interacción genera difusión y difracción de la luz, que dependen del tamaño y de la forma de la célula. La luz es detectada por una célula fotoeléctrica en la que las variaciones de la intensidad luminosa son transformadas en señales eléctricas.

Reseña histórica del hemograma

53

También es posible que se generen errores, porque tanto la forma como el contenido de la célula pueden afectar la medida. Las posibilidades de error que pueden presentarse con cualquier método de medida son: presencia de partículas similares en tamaño a plaquetas, glóbulos rojos o glóbulos blancos que pueden ser medidas como tales (eritroblastos, agregados plaquetarios); mala calidad de la muestra (coagulación parcial); trastornos hematológicos como presencia de crioglobulinas, en cuyo caso se observa leucocitosis que desaparece cuando la muestra es tomada a 37 ˚C. 4.3.3. Equipos basados en la detección volumétrica

En los equipos automáticos el módulo de dilución se encuentra integrado completamente al sistema automatizado, permitiendo diluciones directas a partir de la sangre total y, por ende, mayor precisión. Detectan los cinco parámetros clásicos del hemograma: eritrocitos, leucocitos, plaquetas, hematocrito, hemoglobina y diferenciación leucocitaria. Tres parámetros complementarios son: el volumen corpuscular medio (VCM) y las constantes de Wintrobe: hemoglobina corpuscular media (HCM), y concentración media de hemoglobina corpuscular (CMCH), calculados por un programa. El hematocrito se calcula a partir del VCM y del número de eritrocitos y, comparado con el método de centrifugación, el hematocrito calculado siempre es un poco más bajo, aproximadamente del orden del 3%, lo cual se debe a que el hematocrito por centrifugación se ve afectado por las pequeñas cantidades de plasma que se encuentran entre los eritrocitos. Estos equipos se caracterizan por: r
Preparación automática de las dos diluciones a partir de sangre total tomada por un dispositivo de alta precisión

54

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

r
Presencia de dos circuitos de análisis independientes: leucocitos-Hb y eritrocitos-plaquetas r
La Hb se mide después de lisis de los eritrocitos y la transformación en cianometahemoglobina; la lectura es colorimétrica r
Se realizan tres mediciones y es la mediana el resultado que se reporta r
Comporta un flujo hidrodinámico que mantiene las células ya contadas fuera de la zona sensible para evitar un segundo conteo r
Para cada parámetro se pueden memorizar en el equipo los valores de referencia Algunos de estos equipos cuentan con la determinación de los parámetros plaquetarios, como la medida del volumen plaquetario medio, el índice de distribución de plaquetas (coeficiente de variación del volumen con respecto a la mediana) y el trombocrito, que se refiere a la proporción de volumen sanguíneo ocupado por las plaquetas. También establecen curvas de distribución de volúmenes para las tres líneas celulares. Los equipos de detección óptica se basan en dos fuentes luminosas: r
Un láser helio-neón para el recuento de eritrocitos, plaquetas y basófilos r
Una lámpara de tungsteno para el recuento de leucocitos y de la fórmula leucocitaria 4.3.4. Equipos automatizados de alta tecnología

Los equipos automatizados de última tecnología incorporan nuevas técnicas que permiten una mayor sensibilidad y especificidad en los parámetros evaluados. Algunos de los avances incluyen:

Reseña histórica del hemograma

55

r
Láser de semiconducción, que en los métodos de detección óptica aumenta la precisión de las mediciones, optimiza reactivos, reduce costos y aumenta la durabilidad del equipo. r
Sistema de enfoque hidrodinámico, que permite la evaluación de los glóbulos rojos y las plaquetas individualmente al pasar a través del equipo en una sola fila, disminuye la interferencia y elimina la coincidencia y la recirculación generando recuentos de alta precisión. r
Citometría de flujo para el diferencial extendido, que minimiza la necesidad de la verificación manual, identifica y reporta células inmaduras y tiene un alto desempeño, aun cuando se evalúan muestras con recuentos totales altos. r
Tinciones fluorescentes automáticas para el recuento de reticulocitos.

Imagen 46. Equipos automatizados de alta tecnología

4.4. Determinación de la fórmula sanguínea

Los esfuerzos técnicos desarrollados para el diseño de equipos que permitieran determinar las diferentes poblaciones leucocitarias

56

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

se encaminaron inicialmente a recrear los métodos manuales, en los que se reconocían las células por su morfología por medio de microscopios. Esta metodología desapareció del mercado por su alto costo y las grandes dificultades que se presentaron con el funcionamiento de estos equipos: trabajo lento, recuento de pequeñas poblaciones celulares, requerimiento de coloraciones, entre otras, pues se basaba en métodos dispendiosos. Posteriormente, y ante los inconvenientes que se presentan para el reconocimiento preciso de las diferentes células, se desarrollan equipos basados en alarmas que alerten a los operadores para verificar manualmente aquellas muestras con anomalías detectadas. Así, se crean dos tipos de equipos que reportan la fórmula leucocitaria: r
Fórmula aproximada: reconoce tres poblaciones: neutrófilos, monocitos y linfocitos r
Fórmula completa: reconoce cinco poblaciones, incluyendo eosinófilos y basófilos La fórmula completa se puede reconocer mediante las técnicas de impedancia, detección óptica y conductividad eléctrica. En los equipos de principio de Coulter la tecnología combina absorbancia citoquímica e impedancia por hidrofocalización, que permiten el reconocimiento de las características de las células leucocitarias según el volumen y la absorbancia. El patrón gráfico de la distribución celular con base en estos parámetros se muestra en la siguiente imagen:

Reseña histórica del hemograma

57

Imagen 47. Histograma normal

En la actualidad los equipos automatizados combinan todos los principios para el diagnóstico, que incluyen luz de dispersión, impedancia eléctrica, fluorescencia, absorción de luz y conductividad eléctrica, con el fin de lograr la mayor precisión posible para la determinación de la cantidad y la calidad de todas las células circulantes en la sangre periférica.

4.5. Métodos de recuento de los reticulocitos

Los reticulocitos son eritrocitos jóvenes que contienen residuos de síntesis proteica, como ácido ribonucleico (ARN). Para su detección se requiere el uso de colorantes vitales como azul de cresil o azul de metileno, que precipitan el ARN y se pueden ver al microscopio. Existe un método automatizado que se basa en el uso de colorantes fluorescentes en citometría de flujo. Si se trata de un

58

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

método semiautomático se utilizarán colorantes como naranja de acridina, tioflavina T o naranja de tiazol. Es un procedimiento lento y requiere un período de incubación hasta de noventa minutos, además de disponer de un equipo de citometría de flujo; a pesar de ser dispendioso, es un método muy preciso. En el caso del método automático se utiliza como colorante la auramina; el equipo integra el citómetro de flujo, puede examinar sesenta muestras por hora, pero es de alto costo.

Reseña histórica del hemograma

59

5 Indicaciones del hemograma

El hemograma proporciona la información básica necesaria para conocer el estado hematológico del individuo.

Imagen 48. Hemograma normal

61

Indicaciones del hemograma Síndromes inflamatorios Síndromes hemorrágicos Síndromes trombóticos Síndromes anémicos Síndromes mononucleósicos Síndromes tumorales Síndromes constitucionales

El hemograma está indicado en el análisis del estado de salud de cualquier paciente, puesto que se trata de un abordaje general inicial que permite reconocer tanto patologías hematológicas, como patologías sistémicas que se manifiestan en alteraciones hematológicas. Está indicado en el estudio de pacientes con síntomas constitucionales, síntomas de anemia, cuadros inflamatorios agudos o crónicos, sospecha de enfermedades malignas, procesos infecciosos, eventos trombóticos o hemorrágicos y trastornos metabólicos, entre otros.

62

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

6 Interpretación del hemograma

El cuadro hemático es uno de los exámenes de laboratorio de mayor utilidad, que se realiza ampliamente en el mundo y permite determinar normalidad, cambios fisiológicos, alteraciones asociadas a enfermedades no hematológicas o trastornos hematológicos como tales. El valor de la interpretación del hemograma no solamente se encuentra en sus hallazgos, sino también en la adecuada interpretación de estos a la luz de una historia clínica completa y detallada del paciente. La combinación de la historia clínica y el hemograma permitirán llegar a un diagnóstico preciso.

6.1. Valores de referencia

La valores de referencia internacionales se encuentran ya establecidos. Sin embargo, la interpretación de estos valores debe ser cautelosa según las condiciones geográficas, como por ejemplo en Bogotá, en donde la altura es de 2670 metros sobre el nivel del mar, lo que implica diferencias en los parámetros eritrocitarios

63

para la población global que aún no han sido verificados en una muestra poblacional representativa. Los valores de referencia del hemograma para adultos mayores de dieciocho años son: Parámetro Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito VCM HCM CMCH RDW Plaquetas MPV VSG

Hombres 4,5-11 1800-7500 1000-4800 200-900 100-500 20-150 4,5-5,2 13,5-18 41-54 80-100 26-32 31-37 12 + 2 150-450 7-14 1-13

Mujeres 4,5-11 1800-7500 1000-4800 200-900 100-500 20-150 4-4,6 12-16 36-48 80-100 26-32 31-37 13 + 2 150-450 7-14 1-20

Unidades X 10/ Absolutos Absolutos Absolutos Absolutos Absolutos 1012/L g/dl % fl pg g/dl % 10 fl mm/1 h

% 54-62 25-33 3-8 1-4 0-2

6.2. Hemoglobina y hematocrito

La hemoglobina es la proteína que se encuentra en el interior del eritrocito y transporta el oxígeno. Todos los tipos de hemoglobina obtenidos de la lisis de los eritrocitos (oxi-carboxi-carbo-monoximetahemoglobina) son convertidas a cianometahemoglobina. El hematocrito es la relación entre el volumen corpuscular eritrocitario y el volumen sanguíneo expresado en porcentaje. El hematocrito usualmente se encuentra aumentado hasta en un 3% por el plasma que queda entre las células, y hasta en un 6% en anemias microcíticas. En el hematocrito realizado por centrifu-

64

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

gación se puede ver un mayor aumento en caso de hipocromía o trastornos de la deformabilidad de la membrana de los eritrocitos, y puede verse un hematocrito elevado si persiste mayor cantidad de plasma entre los eritrocitos. Hematocrito (Hto) = recuento de eritrocitos × VCM

Para el análisis clínico se prefiere la hemoglobina al hematocrito, pues la hemoglobina es una medida directa mientras que el hematocrito se puede ver afectado por artefactos del plasma. La hemoglobina debe corresponder aproximadamente a una tercera parte del hematocrito. En caso de discordancia, se debe pensar en tomar la muestra a 37 ˚C, por la posible presencia de aglutininas frías o crioglobulinas (v. apartado 6.4).

6.3. Índices eritrocitarios 6.3.1. Volumen corpuscular medio (VCM)

El volumen corpuscular medio (VCM: 80-100 fl) o volumen globular medio (VGM) es el índice eritrocitario más útil en la práctica clínica, que permite orientar el diagnóstico y la evaluación de los síndromes anémicos. Se refiere al volumen de cada eritrocito expresado en femtolitros (fl). VCM

Alteración

VCM aumentado (> 100)

Macrocitosis

Causas r
Deficiencia de vitamina B12 o folatos r
Alcoholismo r
Enfermedades hepáticas

(Cont.)

Interpretación del hemograma

65

(Cont.) VCM

Alteración

Causas

VCM aumentado (> 100)

Macrocitosis

r
Hipotiroidismo r
Tratamientos con quimioterapia r
Medicamentos que afectan el ciclo de los folatos r
Síndromes mielodisplásicos r
En presencia de reticulocitosis

VCM disminuido (< 80)

Microcitosis

r
Anemia ferropénica r
Deficiencia de hierro r
Talasemias r
Hemoglobinopatías

6.3.2. Hemoglobina corpuscular media (HCM)

Se refiere al peso de la hemoglobina en el promedio de eritrocitos expresado en picogramos (pg). Indica la cantidad de hemoglobina que hay en cada glóbulo rojo. HCM: hemoglobina corpuscular media = 27 − 32 pg hemoglobina HCM = recuento de eritrocitos en millones Alteraciones HCM

Causas

HCM aumentada (> 32)

r
Deficiencia de vitamina B12 r
Deficiencia de ácido fólico

HCM disminuida (< 27)

r
Deficiencia de hierro r
Talasemias

66

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

6.3.3. Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMCH)

La concentración media de hemoglobina corpuscular (CMCH) se refiere a la concentración media de hemoglobina por decilitro de una masa de eritrocitos, que se expresa en g/dl. Muestra la relación entre el peso de la hemoglobina y el volumen del eritrocito. CMCH: concentración media de hemoglobina corpuscular = 34 + 2 g/dl hemoglobina CMCH = hematocrito

La CMCH se puede ver disminuida en anemia ferropénica y su aumento se asocia con esferocitosis, pero no en todos los casos. Es el método más útil para detectar deshidratación celular del eritrocito. La CMCH del eritrocito en microesferocitosis familiar está aumentada sobre el límite alto de lo normal (36 g/dl) en el 50% de los casos. En los pacientes con drepanocitosis también se presentan eritrocitos con aumento en la CMCH, debido a la deshidratación celular. La CMCH disminuida, bajo 30 g/dl, se considera sinónimo de hipocromía y se ve en condiciones con hemoglobina disminuida. En las anemias normocrómicas la disminución o el aumento del VCM se correlacionan con la HCM, mientras que la CMCH es normal. En las anemias hipocrómicas se presenta gran disminución del HCM, mientras que el CMCH es subnormal. 6.3.4. Ancho de distribución eritrocitaria (RDW)

El ancho de distribución eritrocitaria, conocido como Red Cell Distribution Width (RDW), es un estimativo cuantitativo de la anisocitosis y es el coeficiente de variación de la distribución del tamaño de los eritrocitos. Se eleva más en anemia ferropénica que en otros tipos de anemia, como la crónica o por hemoglobinopatías.

Interpretación del hemograma

67

Sin embargo, no existen valores que sean específicos para cada tipo de anemia; se trata de un parámetro que tiene mayor utilidad para tamizaje. Se expresa en porcentaje. RDW: ancho de distribución eritrocitaria = 10 – 15%

6.4. Disociación hemoglobina/hematocrito

Una de las alteraciones del hemograma que más se pasa por alto en su interpretación es la disociación hemoglobina/hematocrito. El hematocrito debe ser tres veces el valor de la hemoglobina y, si este valor no concuerda, podría tratarse de un error técnico; sin embargo, también puede tratarse de una enfermedad hematológica o de la manifestación hematológica de una enfermedad sistémica. Esta situación se observa en pacientes con alteraciones de las proteínas plasmáticas como hiperproteinemias, paraproteinemias y crioglobulinemias. También se ha observado en pacientes con neoplasias. Ante este hallazgo se requiere verificación, mediante la toma de la muestra y su procesamiento a 37 ºC, lo que implica calentar los tubos que reciben la muestra, tomar la muestra y procesarla inmediatamente para evitar que los cambios de temperatura alteren los resultados. En el caso de los pacientes con crioglobulinemias la disociación hemoglobina/hematocrito invalida el hemograma, porque la precipitación de las proteínas altera diferentes parámetros de éste y se requiere el proceso de la toma de la muestra a 37 ºC para validar todos los parámetros del hemograma. En caso de no observar cambios con el procesamiento de la muestra será necesario realizar el estudio completo de las proteínas mediante electroforesis de proteínas e inmunofijación de proteínas, como estudio inicial; también procesando la muestra a 37 ºC.

68

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

6.5. Recuento de reticulocitos

La regeneración de la población eritrocitaria es del 0,8% diariamente. La vida media de los reticulocitos varía de un día con hematocrito normal, a 2,5 días con hematocrito del 15%. El recuento de reticulocitos se expresa como un porcentaje del total de eritrocitos, y el valor normal está entre el 0,5 y el 2%. Es muy útil para determinar el origen central o periférico de la anemia, y se prefieren los valores absolutos para interpretar de manera adecuada la respuesta medular.

Imagen 49. Reticulocitos (tinción supravital)

Interpretación del hemograma

69

En pacientes anémicos el recuento de reticulocitos debe corregirse para ajustarlo al valor del hematocrito. En el caso de anemia con reticulocitos altos se piensa en proceso hemolítico con respuesta medular normal; por el contrario, si se trata de anemia con reticulocitos bajos, se piensa en compromiso de la regeneración celular por alguna carencia (hierro, ácido fólico, vitamina B12) o por alteración intrínseca de la médula ósea (p. ej. síndromes mielodisplásicos). Se expresa en porcentaje con respecto a la cifra global de eritrocitos o en valor absoluto: recuento absoluto de reticulocitos = % reticulocitos × recuento de eritrocitos/mm3.

Para la interpretación clínica se corrigen los reticulocitos cuando se expresan en porcentaje, mediante la fórmula corregida. Sin embargo, se prefiere el recuento absoluto de reticulocitos, que proporciona una información más precisa. Para calcular el recuento reticulocitario se utiliza la siguiente fórmula: Recuento corregido de reticulocitos = % reticulocitos × (Hto/45)

o Recuento reticulocitario % = reticulocitos % × Hto paciente/Hto normal × factor de corrección

El factor de corrección se obtiene del período de maduración de los reticulocitos. Si el hematocrito es del 45%, el período de maduración de los reticulocitos es de un día; si es del 35% es de 1,5 días; si es del 25% es de dos días, y si es del 15% es de 2,5 días.

70

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Hematocrito (%)

Factor de corrección

45

1

35

1,5

25

2

15

2,5

6.5.1. Índice de producción reticulocitaria (IPR) o índice regenerativo (IR)

En pacientes con anemia severa, el recuento de reticulocitos absoluto y el expresado en porcentajes corregidos deben a su vez ser corregidos por la vida media alargada de los reticulocitos que deben salir prematuramente a la circulación. El período de maduración de los reticulocitos en sangre periférica depende del hematocrito. El índice de proliferación reticulocitaria se calcula con el porcentaje de reticulocitos corregidos y el factor de corrección del período de maduración, obteniéndose información más precisa sobre la capacidad de regeneración medular: IPR o IR =

reticulocitos corregidos período de maduración

Se considera que si el índice regenerativo es mayor o igual a tres, la capacidad de regeneración medular es adecuada; si es inferior a dos hay escasa regeneración medular. Índice de proliferación reticulocitaria

Regeneración medular

>3

Adecuada

11.000/mm3 > 25.000/mm3 > 50.000/mm3 > 100.000/mm3

Causas de reacciones leucemoides Reacción leucemoide mieloide Reacción leucemoide linfoide Reacción leucemoide monocitoide

Infecciones bacterianas Infecciones virales Vacunas Parásitos

8.1.2.4. Reacción leucoeritroblástica

Se caracteriza por la presencia de eritrocitos nucleados, células mieloides inmaduras (promielocitos, mielocitos, metamielocitos y cayados) y dacriocitos. Causas de reacción leucoeritroblástica Infecciones

Tuberculosis miliar Micosis profundas Difteria Meningitis Neumonía

Enfermedades hematológicas

Anemia hemolítica Hemorragias Leucemias mieloides Síndromes mieloproliferativos Síndromes linfoproliferativos Síndromes mielodisplásicos Mielofibrosis (Cont.)

86

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) Tumores metastásicos

Cáncer de seno Cáncer de próstata Cáncer de pulmón Neuroblastoma

Otros

Sarcoidosis Enfermedades de depósito r
Gaucher r
Niemann-Pick

Causas de leucocitosis Fisiológicas

Ejercicio físico Embarazo Calor/frío Tabaquismo

Reactivas

Síndrome inflamatorio Trauma Necrosis tisular Estrés agudo Dolor intenso Hemorragias Quemaduras

Tóxicas

Medicamentos Litio Corticoides Vacunas Hipoxia Acidosis urémica Gota

Infecciosas

Virales Bacterianas Hongos (Cont.)

Alteraciones detectadas en el hemograma

87

(Cont.) Neoplásicas

Leucemias Síndromes mieloproliferativos Síndromes mielodisplásicos Tumores sólidos Metástasis óseas

8.1.2.5. Falsa leucocitosis

La presencia de normoblastos altera el recuento leucocitario. Aunque se trata de células eritrocitarias, debido a la presencia de núcleo en su interior, los equipos automatizados identifican estas células como células leucocitarias. Los normoblastos en sangre periférica indicarán hiperestimulación medular, como es el caso de pacientes con hemólisis severas, talasemias, infiltración medular por mieloptisis, mielofibrosis, procesos infecciosos como tuberculosis, entre otros. 8.1.2.6. Neutropenia

Consiste en la disminución de neutrófilos absolutos por debajo de 1500 neutrófilos/mm3. Clasificación de neutropenia Leve Moderada Severa

1000-1500/mm3 500-1000/mm3 < 500/mm3

Causas de neutropenia Por disminución en la producción o producción ineficiente

Infecciones r
Virales: sarampión, rubeola, roséola, influenza, hepatitis, CMV, EBV, VIH, parvovirus r
Bacterianas: TBC, brucelosis, tularemia, fiebre tifoidea r
Rickettsias (Cont.)

88

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) Por disminución en la producción o producción ineficiente

r
Hongos: histoplasmosis r
Parásitos: malaria, leishmaniasis Medicamentos Deficiencias nutricionales Por insuficiencia cuantitativa de la granulopoyesis Congénitos r
Agranulocitosis infantil (síndrome de Kostman) r
Deficiencia de adhesión leucocitaria r
Síndrome de Chediak-Higashi Adquiridos r
Aplasia medular r
Síndrome mielodisplásico Infiltración medular por: r
Leucemia aguda r
Linfomas r
Mieloma r
Mielofibrosis r
Tumores sólidos Por insuficiencia cualitativa de la granulopoyesis r
Anemias megaloblásticas r
Anemias refractarias r
Alcoholismo agudo

Por secuestro o marginación

Hiperesplenismo Infecciones

Por disminución de la sobrevida

Autoinmune Agranulocitosis inmunoalérgicas Medicamentos

Alteraciones detectadas en el hemograma

89

8.1.2.7. Agranulocitosis

Consiste en la disminución marcada de neutrófilos absolutos por debajo de 500/mm3. Equivale a la neutropenia severa, sin embargo, el diagnóstico de agranulocitosis requiere el estudio medular. Puede ser idiopática o secundaria a un mecanismo inmunoalérgico por medicamentos. 8.1.2.8. Neutrofilia

Consiste en el aumento de los neutrófilos absolutos por encima de 7500/mm3. Causas de neutrofilia Producción medular aumentada

Estimulación de los precursores granulocíticos por: r
Endotoxinas (bacterias, hongos, protozoarios) r
Medicamentos: litio, corticoides r
Necrosis tisular: infartos r
Enfermedades inflamatorias: artritis reumatoidea r
Síndrome paraneoplásico r
Enfermedad de Hodgkin r
Tumor pulmonar Neoplasias hematológicas r
Leucemia mieloide crónica r
Otro síndrome mieloproliferativo

Desmarginación

Estrés Tabaquismo Ejercicio físico intenso Embarazo

Lentificación de la salida hacia los tejidos

Estrés Corticoides (Cont.)

90

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) Aumento de la vida media circulante

Esplenectomía Leucemia mieloide crónica

8.1.2.9. Desviación a la izquierda de los neutrófilos

Se presenta cuando el número de neutrófilos no segmentados o inmaduros es > 300. Si el recuento de leucocitos es de 25.000 a 30.000, se requieren por lo menos 1000 neutrófilos en banda para poderla considerar desviación a la izquierda. Es característica de los procesos inflamatorios. 8.1.2.10. Mielemia

Se presenta cuando se observan formas inmaduras en sangre periférica: promielocitos, metamielocitos, mielocitos, cayados. Se trata de procesos inflamatorios con gran respuesta medular que pueden corresponder a procesos inflamatorios de mayor gravedad. También es característico de la leucemia mieloide crónica. 8.1.2.11. Linfopenia

Se define como la presencia de linfocitos por debajo de 1000 linfocitos/mm3. Causas de linfopenia Congénitas

Síndrome de Wiskott-Aldrich Aplasia medular Ataxia-telangiectasia Inmunodeficiencia combinada grave Inmunodeficiencia con timoma

Infecciones

VIH Gripa Hepatitis viral Tuberculosis Fiebre tifoidea (Cont.)

Alteraciones detectadas en el hemograma

91

(Cont.) Enfermedades sistémicas

Lupus eritematoso sistémico Miastenia gravis Enteropatía perdedora de proteínas Insuficiencia renal Sarcoidosis Enfermedad de Hodgkin

Tratamientos

Inmunosupresores Corticoides Rituximab Quimioterapia Radioterapia Puvaterapia a altas dosis

Carenciales

Desnutrición Deficiencia de zinc Alcoholismo

8.1.2.12. Linfocitosis

Se caracteriza por el aumento de los linfocitos por encima de 5000/mm3. Causas de linfocitosis Periférica o reactiva

Infecciones Virales r
Síndromes mononucleósicos: EBV, CMV r
Hepatitis r
Rubeola r
Roséola r
Herpes simple r
Herpes Zoster r
Adenovirus (Cont.)

92

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) Periférica o reactiva

Infecciones Virales r
Síndromes mononucleósicos: EBV, CMV r
Hepatitis r
Rubeola r
Roséola r
Herpes simple r
Herpes Zoster r
Adenovirus Otras r
Toxoplasmosis r
Bordetella pertussis r
Rickettsias Reacción aguda por estrés r
Choque séptico r
Insuficiencia cardíaca aguda r
Cirugía r
Fármacos Crónica r
Tabaquismo r
Hipoesplenismo/esplenectomía r
Enfermedades autoinmunes r
Inflamación crónica r
Tirotoxicosis r
Enfermedad de Addison

Central

Leucemia linfoide aguda Leucemia linfoide crónica Leucemia prolinfocítica Tricoleucemia Leucemia de linfocitos grandes granulares Linfomas en fase leucémica

Alteraciones detectadas en el hemograma

93

8.1.2.13. Monocitopenia

Consiste en el recuento de monocitos absolutos inferiores a 200 monocitos/mm3. Puede ser causada por: tratamiento prolongado con corticoides, VIH, infección que cause neutropenia severa, tricoleucemia. 8.1.2.14. Monocitosis

Consiste en el recuento de monocitos absolutos por encima de 900 monocitos/mm3. Causas de monocitosis Mononucleosis infecciosa (85%) CMV (5%) Toxoplasmosis ( 5000/mm3

Enfermedades asociadas con eosinofilia periférica o tisular Infecciones parasitarias

Eosinofilia tropical, larva migratoria visceral, toxocariasis, helmintos, filariasis, oncocercosis, esquistosomiasis, fasciolasis, paragonimiasis, estrongyloidiasis, trichinosis, ascaridiasis, equinococosis, anquilostoma duodenalis, toxoplasmosis

Infecciones

Hongos: coccidiodomicosis, criptococosis Virus: VIH, VHS, HTLV-II Rickettsiosis Fiebre por arañazo de gato, escarlatina Micobacterias: TBC

Alergias

Asma, rinitis alérgica, urticarias, dermatitis atópica, reacciones de hipersensibilidad por medicamentos, aspergilosis broncopulmonar, gastroenteritis alérgica (Cont.)

Alteraciones detectadas en el hemograma

95

(Cont.) Enfermedades respiratorias

Neumonía eosinofílica, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de Löeffler, aspergilosis broncopulmonar, infiltrados pulmonares con eosinofilia, eosinofilia tropical pulmonar, bronquiectasias, fibrosis quística

Trastornos endocrinológicos

Enfermedad de Addison, hipopituitarismo, insuficiencia adrenal

Enfermedades gastrointestinales

Gastroenteritis eosinofílica, esofagitis eosinofílica, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal

Reacciones tóxicas

Síndrome de mialgia eosinofílica Síndrome oleoso tóxico Il-2, GM-CSF

Enfermedades cutáneas

Dermatitis atópica Enfermedades inmunológicas de la piel Escabiosis Celulitis eosinofílica (síndrome de Wells) Angioedema episódico con eosinofilia Urticaria crónica idiopática Pénfigo buloso Herpes

Síndromes de inmunodeficiencia

Síndrome de Wiskott-Aldrich Deficiencia de IgA con atopia Síndrome recurrente de Hiper-IgE (síndrome de Job) Inmunodeficiencia combinada ligada al sexo Inmunodeficiencia de tipo suizo Síndrome de Nezelof Enfermedad de injerto contra huésped (Cont.)

96

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) Enfermedades del tejido conectivo

Vasculitis Granulomatosis alérgica con angeítis (síndrome de Churg-Strauss) Enfermedad del suero Fascitis eosinofílica Síndrome de Sjögren Artritis reumatoide severa Granulomatosis de Wegener Poliarteritis nodosa Lupus eritematoso sistémico

Neoplasias

Leucemia de eosinófilos Síndrome hipereosinofílico idiopático Mastocitosis sistémica Linfomas Leucemia mieloide crónica, leucemia mieloide aguda, síndrome mielodisplásico Leucemia linfocítica T Linfadenopatía angioinmunoblástica Hiperplasia angioblástica linfoide Tumores sólidos: carcinoma de ovario, tumores secretores de mucina, tumores de origen epitelial

Otros

Hepatitis crónica activa Diálisis crónica Pancreatitis aguda Postirradiación

Adaptado de: Ackerman y Butterfield (2009: 1169, 1174).

8.1.2.17. Basopenia

Consiste en el recuento de basófilos absolutos por debajo de 20 basófilos/mm3. Se asocia con hipertiroidismo, síndrome de Cushing, tratamiento prolongado con corticoides, quimioterapia y radioterapia.

Alteraciones detectadas en el hemograma

97

8.1.2.18. Basofilia

Consiste en el recuento de basófilos absolutos superior a 100 basófilos/mm3. Basofilia de origen periférico

Infecciones r
Sarampión r
Tuberculosis r
Influenzae Síndromes inflamatorios Alergias Sinusitis Dermatitis crónica Enfermedad inflamatoria intestinal Trastornos endocrinológicos r
Hipotiroidismo r
Estrógenos Anemia hemolítica crónica Esplenectomía

Basofilia de origen central

Síndromes mieloproliferativos r
Leucemia mieloide crónica r
Policitemia Vera r
Mielofibrosis

8.1.3. Alteraciones cuantitativas de las plaquetas 8.1.3.1. Trombocitopenia

Consiste en el recuento de plaquetas absolutas inferior a 150.000/mm3. Clasificación de la trombocitopenia según intensidad Leve Moderada Severa

98

Entre 100.000 - 150.000 plaquetas/mm3 Entre 30.000 - 100.000 plaquetas/mm3 Inferior a 30.000 plaquetas/mm3

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Clasificación de la trombocitopenia según el origen Trombocitopenia de origen periférico

Trastorno de distribución r
Hiperesplenismo r
Hemodilución por transfusiones masivas Trastorno por destrucción o consumo excesivo r
Trombocitopenias inmunológicas — Púrpura trombocitopénica inmunológica — Lupus eritematoso sistémico — Síndrome antifosfolípido — Medicamentos, heparina — Púrpura postransfusional — Púrpura neonatal por incompatibilidad feto-materna — Embarazo r
CID, hemangiomas gigantes, síndrome de Hellp r
Microangiopatías trombóticas — Púrpura trombótica trombocitopénica — Síndrome hemolítico-urémico r
Consumo por prótesis vascular r
Trombocitopenias infecciosas — Virales: VIH, CMV, mononucleosis infecciosa, hepatitis, rubeola, roséola, varicela — Bacterianas — Paludismo — Enfermedad de Von Willebrand tipo IIB

Trombocitopenia de origen central

Síndromes de falla medular r
Congénitos — Amegacariocitosis — Anemia de Fanconi — Disqueratosis congénita — Síndrome de Schwachman-Diamond — Síndrome de Wiskott-Aldrich (Cont.)

Alteraciones detectadas en el hemograma

99

(Cont.) Trombocitopenia de origen central

— Síndrome de plaquetas grises — Síndrome de Bernard-Soulier — Anomalía de May-Hegglin r
Adquiridos — Aplasia o hipoplasia medular — Síndromes mielodisplásicos r
Infiltración medular por: — Leucemia aguda — Leucemia linfoide crónica — Linfoma — Mieloma r
Infiltración medular por tumores sólidos r
Inducida por quimioterapia o radioterapia r
Deficiencia de vitamina B12 o de folatos r
Alcoholismo r
Trombocitopenia cíclica

8.1.3.2. Trombocitosis

Se caracteriza por el recuento de plaquetas superior a 450.000/mm3. Causas de trombocitosis Trombocitosis reactiva por estimulación de la megacariopoyesis

Síndrome inflamatorio Deficiencia de hierro Trauma Infección Por regeneración medular: sangrado, hemólisis, reparación de una citopenia Neoplasias

Trombocitosis por liberación del pool esplénico

Esplenectomía

(Cont.)

100

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) Trombocitosis por proliferación maligna de los megacariocitos

Síndromes mieloproliferativos r
Trombocitosis esencial r
Leucemia mieloide crónica r
Policitemia Vera r
Metaplasia mieloide agnogénica

8.1.3.3. Bicitopenia

Se caracteriza por la disminución de dos de las tres líneas hematopoyéticas. 8.1.3.4. Pancitopenia

Se caracteriza por la disminución de las tres líneas hematopoyéticas.

8.2. Alteraciones morfológicas o cualitativas Eritrocitos

Alteraciones en el tamaño r
Anisocitosis r
Poiquilocitosis r
Macrocitosis r
Microcitosis Alteraciones en la forma r
Estomatocitos r
Acantocitos r
Equinocitos r
Esquistocitos r
Eliptocitos r
Esferocitos r
Drepanocitos r
Codocitos o células en diana (Cont.)

Alteraciones detectadas en el hemograma

101

(Cont.) Eritrocitos

Alteraciones en el color r
Hipocromia r
Policromatofilia Inclusiones de los eritrocitos r
Eritroblastos acidófilos r
Cuerpos de Howell-Joly r
Cuerpos de Heinz r
Cuerpos de Pappenheimer r
Punteado basófilo r
Anillos de Cabot r
Granulaciones azurófilas r
Parásitos — Plasmodium — Chagas — Babesiosis — Bartonella — Leishmania — Filaria — Histoplasma

Leucocitos

Alteraciones en la segmentación r
Neutrófilo hipersegmentado r
Neutrófilo hiposegmentado Alteraciones en la granulación r
Granulaciones tóxicas r
Neutrófilo hipogranular r
Neutrófilo tipo Pelger-Huët r
Anomalía de May-Hegglin r
Anomalía de Alder Inclusiones r
Cuerpos de Döhle (Cont.)

102

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) Leucocitos

Plaquetas

r
Cuerpos de Auer r
Vacuolas citoplasmáticas Alteraciones en el tamaño r
Macroplaquetas Alteraciones en la granulación r
Plaquetas hipogranulares r
Plaquetas grises Alteraciones de agregación r
Trombocitopenia facticia r
Satelismo plaquetario

Otras células

Blastos Formas inmaduras (mielemia) Células anormales (mieloptisis)

Otros

Fenómeno de Rouleaux

(v. cap. 11).

Alteraciones detectadas en el hemograma

103

9 Posibles errores técnicos en el hemograma

Los errores en el hemograma se pueden presentar desde la toma de la muestra del paciente, debidos a la técnica empleada, por lo que es necesario tener en cuenta las técnicas adecuadas para la toma de la muestra; por errores en el procesamiento del frotis de sangre periférica, que generan la presencia de artefactos que alteran la interpretación de la muestra, y por trastornos patológicos inherentes al paciente que afectan los valores del hemograma.

9.1. Errores en la toma de la muestra

Los siguientes son algunos de los errores que se pueden presentar en el momento de la toma de la muestra: Muestra coagulada. Se presenta en situaciones de extracción lenta o difícil, o cuando no se agitan los tubos inmediatamente. 2. Muestra hemolizada. En situaciones de hemólisis in vitro de los eritrocitos se observará la muestra con el 1.

105

3.

4.

5.

6.

7.

plasma rosado o rojo, lo que alterará los valores eritrocitarios. Esto puede deberse a la toma de la muestra con una aguja muy fina, una aspiración muy fuerte o por la toma de la muestra en área de hematoma. Muestra en concentración inadecuada. Cuando la relación muestra de sangre y concentración del anticoagulante no es adecuada, bien porque la muestra es insuficiente o bien porque la muestra es excesiva para la concentración del anticoagulante contenido en el tubo. Muestra mal marcada. Es importante marcar adecuadamente los tubos con la identificación completa del paciente en el mismo momento de la toma de la muestra, con el fin de prevenir errores. Muestra hemoconcentrada. Puede presentarse por una extracción difícil, con prolongada aplicación del torniquete. Almacenamiento inadecuado de la muestra. Por error puede calentarse o congelarse la muestra, alterando los parámetros hematológicos. Resultados alterados por errores del equipo automatizado.

9.2. Errores en el procesamiento del frotis de sangre periférica

El frotis de sangre puede ser extendido de manera inadecuada, generando un frotis muy espeso que dará coloraciones verdosas; puede estar mal coloreado por exceso o por defecto de coloración, alteraciones en el pH de la coloración (muy ácido o muy básico), o atrapamiento de humedad, que puede dar imágenes compatibles con vacuolas.

106

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Artefactos:

Imagen 52. Agua en la coloración

Imagen 53. Coloración ácida

Imagen 54. Coloración básica

Posibles errores técnicos en el hemograma

107

Imagen 55. Artefactos precipitados de colorante

Imagen 56. Artefactos precipitados

108

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

9.3. Alteraciones secundarias a patologías sistémicas

Las siguientes son patologías que pueden generar errores en el hemograma: Patologías Hiperlipidemia

Errores en el hemograma Aumento de la Hb, la HCM y la CMCH

Crioglobulinas Hiperosmolaridad o glucosa superior a 400

Disminución de GR, macrocitosis, aumento excesivo de la CMCH Aumento del VCM, del Hto, disminución del CMCH

Hiperleucocitosis

Aumento de la Hb, del Hto y del VCM

También se pueden observar alteraciones en los valores del hemograma, secundarias a las circunstancias patológicas del paciente: r
En los pacientes con hiperlipidemia se puede observar un aumento de la hemoglobina, de la HCM y de la CMCH. r
En los pacientes con crioglobulinemias se puede observar disociación de la relación hemoglobina/hematocrito, anemia, macrocitosis, aumento excesivo de la CMCH. r
En pacientes con hiperosmolaridad o niveles de glucosa superior a 400 mg/dl se verá un aumento del VCM y del hematocrito, así como disminución de la CMCH. r
En pacientes con hiperleucocitosis se puede ver aumento de la hemoglobina, del hematocrito y del VCM. En presencia de recuentos diferenciales anormales, es necesario realizar una revisión manual del frotis de sangre periférica porque es posible que se encuentren células anormales. En caso de que el equipo reporte trombocitopenia, es necesario revisar el recuento por la posible presencia de agregados plaquetarios,

Posibles errores técnicos en el hemograma

109

variaciones en el tamaño de las plaquetas que no sean cuantificados por el equipo o por la presencia de células anormales. Causas de resultados erróneos en el hemograma Errores

Causas

Hemoglobina falsamente elevada

Hiperleucocitosis, hiperlipidemia, paraproteinemias, hipergammaglobulinemias, crioglobulinemia, concentración elevada de carboxihemoglobina

Recuento eritrocitario falsamente elevado

Hiperleucocitosis, trombocitosis de plaquetas grandes, hiperlipidemia, crioglobulinemia, criofibrinogenemia

Recuento eritrocitario falsamente disminuido

Aglutininas frías, panaglutinación por EDTA, hemólisis in vitro, microcitosis extrema o fragmentación de eritrocitos

VCM falsamente elevado

Almacenamiento prolongado a temperatura ambiente, aglutininas frías, aglutinación eritrocitaria por EDTA, hiperleucocitosis, estados hiperosmolares, exceso de K2EDTA

VCM falsamente disminuido

Hipocromía, temperatura ambiental elevada, estados hipoosmolares, aumento de oxigenación de la muestra por mezcla excesiva

Hematocrito falsamente elevado

Por alteraciones falsas de elevación del VCM o por disminución del recuento eritrocitario

Hematocrito falsamente disminuido

Aglutininas frías, aumento de la oxigenación por mezcla excesiva de la muestra Por alteraciones falsas de disminución del VCM, disminución del recuento eritrocitario por microcitosis extrema o hemólisis in vitro (Cont.)

110

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) Errores

Causas

HCM falsamente aumentada

Por alteraciones falsas de aumento de la hemoglobina, disminución del recuento eritrocitario Hemólisis intravascular con hemoglobina libre en plasma (p. ej. sepsis por clostridium perfringens)

CMCH falsamente aumentada o disminución real enmascarada

Por alteraciones falsas de aumento de la hemoglobina o disminución del hematocrito Hemólisis intravascular con hemoglobina libre en plasma o hemólisis in vitro Estados hipoosmolares

CMCH falsamente disminuida

Por alteraciones falsas de aumento del VCM, aumento del ecuento eritrocitario por macroplaquetas numerosas, hemoglobina disminuida por hiperleucocitosis Estados hiperosomolares

Adaptado de: Bain (2006: 180-182). Posibles causas de error en los recuentos plaquetarios Falsamente disminuido

Falsamente aumentado

Muestra coagulada

Microcitosis o eritrocitos fragmentados

Activación plaquetaria durante la venopunción con agregación plaquetaria

Leucocitos fragmentados contados como plaquetas (fragmentos de blastos, células peludas o células de linfoma)

Agregación plaquetaria por EDTA

Hemoglobinosis H

Satelismo plaquetario

Crioglobulinemia (Cont.)

Posibles errores técnicos en el hemograma

111

(Cont.) Almacenamiento de la muestra a 4 ºC por más de veinticuatro horas

Hipetrigliceridemia o hiperlipidemia

Fagocitosis plaquetaria por neutrófilos y monocitos inducida por EDTA

Bacterias en sangre por bacteremia o contaminación in vitro

Macroplaquetas

Hongos en sangre por fungemia o por contaminación de la vía intravenosa Calentamiento de la muestra Parásitos intraeritrocitarios en malaria

Adaptado de: Bain (2006: 184).

112

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

10 Velocidad de sedimentación globular

La velocidad de sedimentación globular (VSG) o velocidad de eritrosedimentación es una prueba que mide la velocidad de precipitación de los eritrocitos en un tubo calibrado y graduado, en un lapso de una o dos horas. La técnica clásica es el macrométodo de Westergren, que consiste en que la muestra se toma en un tubo con anticoagulante solución de citrato trisódico al 3,8% en la proporción de cuatro volúmenes de sangre por un volumen de anticoagulante. La muestra se debe mantener a 21 ºC y procesar en las dos horas que siguen a la toma, o en seis horas si se conserva a 4 ºC. Se utiliza un tubo de vidrio de Westergren, que es un tubo rectilíneo de 300 mm de alto y 2,5 mm de diámetro, graduado de 0 a 200 mm. Se coloca verticalmente en un soporte especial y se deja reposar en el laboratorio por una hora o más, evaluando la precipitación de los eritrocitos, medida en milimetros por hora. La variante acelerada de este método consiste en inclinar los tubos a cuarenta y cinco grados y la lectura se realiza a los quince minutos, que corresponde a la hora del método descrito. Existe un micrométodo de Westergren que se realiza cuando no se puede obtener una muestra por punción y se lleva a cabo en un microtubo.

113

Por otra parte, al emplear el método del tubo plástico descrito por Boutroy con tubos de 1,7 mm de diámetro, los resultados concuerdan con los del método de Westergren. En la actualidad este estudio se encuentra automatizado en algunos de los equipos de análisis hematológico y se realiza en períodos de tiempo inferiores a un minuto.

Imagen 57. Técnica velocidad de sedimentación de Westergren

Imagen 58. Técnica velocidad de sedimentación de Wintrobe

114

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Se pueden presentar múltiples causas de error, como defecto en la calibración del tubo o un tubo de diámetro inferior; la posición del tubo, la dilución inadecuada con el anticoagulante o temperatura superior a 20 ºC, la cual aumentará la VSG. La VSG estará fisiológicamente aumentada en lactantes, pacientes ancianos, mujeres en su ciclo menstrual, durante el período posprandial, a partir del tercer mes de embarazo y bajo el efecto de algunos medicamentos. Esta precipitación se debe a las cargas eléctricas que se generan en la superficie de los eritrocitos y que se verá alterada en procesos inflamatorios, en los que el aumento de proteínas afectará el fenómeno de la precipitación. Un valor aislado de la velocidad de sedimentación puede ser muy poco útil, pero en el contexto clínico y asociado a la información que aporta el hemograma, puede orientar el diagnóstico de un paciente particular o el seguimiento de una patología. Valores muy elevados pueden orientar el diagnóstico de neoplasias, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas crónicas, hiperparaproteinemias, infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), entre otros. También se encontrará aumentada en pacientes embarazadas, y estará disminuida en pacientes con policitemia, proteínas disminuidas o fibrinógeno disminuido. El valor normal de la VSG para los hombres es hasta de 10 mm y para las mujeres hasta de 15 mm. Valores normales de la VSG: una hora a 20 ºC Hombre 17 a 50 años de edad Hombre > 50 años de edad Mujer 17 a 50 años de edad Mujer > 50 años de edad

1-7 mm 2-10 mm 3-9 mm 5-15 mm

Velocidad de sedimentación globular

115

11 Frotis de sangre periférica

El frotis de sangre periférica (FSP) es el examen esencial para corroborar y definir las alteraciones que han sido detectadas por las alarmas de los equipos automáticos. Permite la evaluación cuantitativa y cualitativa de la totalidad de la sangre periférica: características morfológicas de las diferentes líneas celulares, presencia de células anormales, agregados celulares, entre otros. El FSP se realiza de forma manual a partir de una muestra de sangre venosa tomada con anticoagulante o directamente tomada de una muestra capilar de un dedo, extendida sobre una lámina en la que se deja secar. Se utilizan láminas muy limpias y desengrasadas en las que se deposita una gota de sangre de aproximadamente 2 mm de diámetro en un extremo; se coloca una segunda lámina inclinada a treinta grados sobre la primera y se desliza hacia la gota de sangre, que se extiende por capilaridad a todo lo largo del borde de la segunda lámina, y se desliza hacia el extremo contrario a la posición de la gota de sangre en un solo movimiento firme, obteniendo un frotis delgado, regular, de bordes casi rectilíneos y termina en un borde redondeado. Posteriormente, se procede a dejar secar la lámina.

117

Imagen 59. Técnica para frotis de sangre periférica

La coloración se lleva a cabo en forma manual o automatizada, con coloraciones como la de Wright, más utilizada en países anglosajones y en América Latina, o la coloración de May-Grünwald-Giemsa (MGG), más utilizada en Europa. Estas coloraciones son derivadas de la coloración de triácidos de Erlich modificada por Romanovsky, y se basan en el azul de metileno y sus productos de oxidación como colorante básico, y de la eosina como colorante ácido; así, las estructuras acidófilas de la célula

118

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

serán coloreadas de rosado, rojo o naranja (p. ej. la hemoglobina), mientras que las estructuras basófilas tomarán coloraciones como azul claro, azul oscuro, azul violeta o púrpura (p. ej. los ácidos nucleicos), efecto que se conoce como Romanovsky. En la Fundación Santa Fe de Bogotá se emplea la técnica de coloración combinada de Wright-Giemsa, tanto para los estudios de sangre periférica como para los mielogramas.

Imagen 60. Frotis de sangre periférica (lámina coloreada normal)

Todos los procesos de laboratorio requieren un estricto control de calidad; para el FSP la calidad dependerá del extendido y de su grosor, del tiempo de exposición a los colorantes, del secado y de la concentración de colorantes, que se evaluarán según la coloración obtenida en las células y la ausencia de artefactos: los glóbulos rojos deben ser de color rojo amarillento con un centro claro, los neutrófilos con cromatina púrpura intenso, el citoplasma rosado y los gránulos de tono lila; los linfocitos con cromatina púrpura intenso, el citoplasma azul cielo; los monocitos con cromatina púrpura medio, el citoplasma azul grisáceo y los gránulos de tono lila; los eosinófilos con cromatina púrpura intenso, el citoplasma azul claro y los gránulos de tono rojo-naranja; los basófilos con cromatina púrpura intenso y los gránulos azul oscuro, y las plaquetas con centrómero púrpura.

Frotis de sangre periférica

119

Imagen 61. Frotis de sangre periférica inadecuado

La evaluación del FSP incluye las características cuantitativas y cualitativas: forma, tamaño y color de las células de todas las líneas: eritroide, granulocítica, linfoide y plaquetaria.

11.1. Eritrocitos Características de los eritrocitos Tamaño

Anisocitosis Normocitosis Microcitosis Macrocitosis

Color

Policromatofilia Normocrómicos Hipocrómicos

Forma

Poiquilocitosis Drepanocitos Esferocitos Esquistocitos Acantocitos (Cont.)

120

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) Forma

Equinocitos Células en diana o dianocitos Normoblastos

Inclusiones intraeritrocitarias

Eritroblastos acidófilos Cuerpos de Howel-Jolly Cuerpos de Heinz Cuerpos de Pappenheimer Puntuaciones basófilas Anillos de Cabot Granulaciones azurófilas Parásitos

11.1.1. Eritrocitos normocíticos normocrómicos

Son eritrocitos normales en forma, tamaño y color. Los glóbulos rojos tienen una forma circular, tamaño uniforme con muy pocas variaciones y diámetro de 8 P.

Imagen 62. Eritrocitos normales

Frotis de sangre periférica

121

11.1.2. Macrocitosis

Son eritrocitos grandes, con diámetro superior a 9 μ. Pueden ser normales excepto por su tamaño, o pueden presentar concentración de hemoglobina disminuida. Los reticulocitos en el frotis coloreado con MGG se ven como macrocitos policromatófilos.

Imagen 63. Macrocito

122

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.1.3. Microcitosis

Son eritrocitos pequeños, con diámetro inferior a 6 μ. Por lo general tienen una concentración de hemoglobina disminuida, por lo que se verán pálidos, en cuyo caso se denominan hipocrómicos.

Imagen 64. Microcitos

Frotis de sangre periférica

123

11.1.4. Anisocitosis

Se refiere a la presencia de eritrocitos variables en tamaño.

Imagen 65. Anisocitosis

124

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.1.5. Poiquilocitosis

Se refiere a la presencia de eritrocitos variables en forma.

Imagen 66. Poiquilocitosis

Frotis de sangre periférica

125

11.1.6. Policromatofilia

Los eritrocitos policromatófilos corresponden a los reticulocitos observados con coloración Wright como células más grandes y tinte azuloso por la presencia de ARN residual. Si están presentes en forma importante, puede tratarse de una respuesta medular a hemorragia o de una médula con hiperplasia eritroide.

Imagen 67. Policromatofilia

126

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.1.7. Hipocromía

Se caracteriza por eritrocitos con concentración disminuida de hemoglobina, que se observan pálidos en el FSP.

Imagen 68. Hipocromía

11.2. Alteraciones de la membrana de los eritrocitos

Las alteraciones más frecuentes observadas en los eritrocitos son secundarias a trastornos de la membrana celular, que se manifiestan en formas anormales.

Frotis de sangre periférica

127

11.2.1. Estomatocitos

Son eritrocitos que presentan expansión del área de superficie de la capa lipídica interna comparada con la capa externa; se observan como células unicóncavas o en bolsillo, con una superficie central lineal pálida en forma de boca (estoma). Para hablar de estomatocitosis deben estar presentes en el FSP más del 5% de eritrocitos con estas características. Se observan en pacientes con trastornos de la permeabilidad de la membrana como las estomatocitosis hereditarias por una falla de la bomba sodio-potasio, cuando la entrada de sodio excede la pérdida de potasio, ganando cationes y por consecuencia hinchándose, por lo que también se le conoce con el nombre de hidrocito. Se observan pacientes con fenotipo eritrocitario Rh nulo, en procesos de hemólisis de pacientes corredores de largas distancias, insuficiencia renal, alcoholismo agudo, neoplasias, enfermedad cardiovascular y hepatobiliar, aumento del sodio eritrocitario y disminución del potasio eritrocitario.

Imagen 69. Estomatocitos

128

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.2.2. Acantocitos

Son eritrocitos con protrusiones de la membrana conocidas como células en forma de erizo de mar o de espuela. Es posible observarlos como un artefacto por deshidratación celular que puede presentarse posterior al secado de una muestra muy gruesa; también pueden presentarse por deficiencia de piruvato-quinasa o de vitamina E. En enfermedades hepatocelulares severas se deben al acumulo de colesterol en la capa lipídica externa; en abetalipoproteinemia se deben a acumulación de esfingomielina en la capa lipídica externa y, en otras patologías como el síndrome corea-acantocitosis, cirrosis alcohólica, síndromes de malabsorción, desnutrición, hipotiroidismo y en el síndrome de McLeod, que consiste en el fenotipo eritrocitario desprovisto del antígeno del sistema Kell, no se conoce la fisiopatología. En pacientes con uremia se pueden observar células muy parecidas a los acantocitos.

Imagen 70. Acantocitos

Frotis de sangre periférica

129

11.2.3. Equinocitos

Estos eritrocitos presentan expansión del área de superficie de la capa lipídica externa con respecto a la capa interna, con prolongaciones cortas con extremo romo, y se diferencian de los acantocitos porque las prolongaciones son más cortas y regulares. Se observan en anemia hemolítica asociada con hipomagnesemia e hipofosfatemia en pacientes desnutridos, deficiencia de la enzima piruvato-quinasa, deshidrataciones graves, quemaduras e insuficiencia renal. También se pueden observar en sangre almacenada por depleción de ATP, contacto con vidrio o aumento del pH.

Imagen 71. Equinocitos

130

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.2.4. Esquistocitos

Son eritrocitos fragmentados por trauma mecánico: alteración del flujo sanguíneo, bandas de fibrina. Se pueden observar en procesos hemolíticos, anemia hemolítica microangiopática con coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénica trombótica, vasculitis o prótesis valvulares cardíacas.

Imagen 72. Esquistocitos

Frotis de sangre periférica

131

11.2.5. Eliptocitos

Son eritrocitos deformados de manera permanente por un trastorno de la conformación proteica de la membrana celular, que se observa en la eliptocitosis hereditaria. Pueden verse formas elípticas, cuya fisiopatología no es clara, en pacientes con deficiencia de hierro, anemias megaloblásticas, mielofibrosis, mieloptisis, síndromes mielodisplásicos o talasemias.

Imagen 73. Eliptocitos

132

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.2.6. Esferocitos

Son eritrocitos deformados de manera permanente por pérdida de lípidos de la membrana celular, que se traduce en una reducción de la superficie de la membrana y se conoce como esferocitosis hereditaria. Puede tratarse de una deficiencia parcial de espectrina o de un defecto de la unión de la espectrina con la proteína 4.1, que generan pérdida de la biconcavidad del eritrocito. Pueden verse en pacientes con anemias hemolíticas inmunológicas por cambios inducidos por los macrófagos en la membrana de las células cubiertas con anticuerpos, y en trastornos de la difusión intracelular de sodio y agua.

Imagen 74. Esferocitos

Frotis de sangre periférica

133

11.2.7. Células falciformes o drepanocitosis

Son eritrocitos en forma de media luna o de hoz con los extremos espiculados, debido a la hemoglobina S polimerizada. Se observan en pacientes con anemia de células falciformes y en otras hemoglobinopatías como AS, SC, S-Tal.

Imagen 75. Células falciformes

134

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.2.8. Codocitos o células en diana

Son eritrocitos con una zona central clara con aspecto de diana o de sombrero mexicano, que presentan exceso de lípidos en la membrana, tanto de colesterol como de fosfolípidos, con el consecuente aumento de la superficie de membrana que puede observarse en enfermedades hepáticas con colestasis intrahepática. En talasemias y algunas hemoglobinopatías se deben al relativo aumento de la superficie de membrana por disminución del volumen celular. También pueden verse en pacientes esplenectomizados y en pacientes con anemias ferropénicas graves.

Imagen 76. Células en diana

Frotis de sangre periférica

135

11.2.9. Normoblastos

Son eritrocitos inmaduros que en condiciones normales no se encuentran en sangre periférica. Los normoblastos en sangre periférica indicarán hiperestimulación medular, como es el caso de pacientes con hemólisis severas, talasemias, infiltración medular por mieloptisis, mielofibrosis, procesos infecciosos como tuberculosis, entre otros.

Imagen 77. Normoblastos

136

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.2.10. Fenómeno de Rouleaux

El exceso de proteínas plasmáticas o de fibrinógeno de cualquier origen (infeccioso, neoplásico, inmunológico) favorece el apilamiento de los eritrocitos en forma de pilas de monedas, conocido como el fenómeno de Rouleaux. En condiciones normales los eritrocitos poseen una carga negativa en la superficie de la membrana lipídica, conocida como el potencial Zeta, que impide que los eritrocitos se adhieran entre sí. Esta carga negativa depende de las proteínas de la albúmina, las globulinas y el fibrinógeno: la albúmina aumenta el potencial Zeta por su carga negativa, y las globinas y el fibrinógeno lo disminuyen por sus características moleculares, que aumentan la constante dieléctrica del plasma. El fenómeno de Rouleaux se observa cuando aumentan las globulinas o el fibrinógeno y, al disminuir el potencial Zeta, se sobreponen los eritrocitos encajando el borde de uno con la concavidad del otro.

Imagen 78. Fenómeno de Rouleaux

Frotis de sangre periférica

137

11.3. Inclusiones de los eritrocitos 11.3.1. Eritroblastos acidófilos

Son eritrocitos nucleados, característicos por su núcleo picnótico y el citoplasma en forma de corona alrededor de éste. Los eritroblastos aparecen en la sangre cuando la médula se encuentra muy estimulada, como en el caso de pacientes con hemorragias agudas, hipoxia aguda con insuficiencia cardíaca, mieloptisis, anemia perniciosa, eritroleucemia o en pacientes después de esplenectomía.

Imagen 79. Eritroblasto acidófilo

138

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.3.2. Cuerpos de Howell-Jolly

Son inclusiones eritrocitarias que corresponden a fragmentos de cromatina que se observan con la coloración Wright en pacientes con anemias severas por deficiencia de hierro, anemia perniciosa, estados hipoesplénicos y asplenia.

Imagen 80. Cuerpos de Howell-Jolly

Frotis de sangre periférica

139

11.3.3. Cuerpos de Heinz

Son inclusiones eritrocitarias redondas, visibles con la coloración supravital, que corresponden a precipitados amorfos de hemoglobina desnaturalizada y miden entre 0,2 a 1,5 μ. La hemoglobina es precipitada por radicales libres producidos por la interacción de compuestos oxidorreductores con el oxígeno, como las sulfonamidas, los derivados de la anililina, las quinonas, los antimaláricos, los colorantes aromáticos, los nitrobencenos, algunos antibacterianos y analgésicos. Esta alteración se puede ver en pacientes con deficiencia de la oxidorreductasa glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), deficiencias enzimáticas de la vía de las pentosas, alteración de la estabilidad de la hemoglobina y en pacientes con asplenia. Los procesos hemolíticos pueden ser también observados en estos pacientes como consecuencia de infecciones, acidosis o consumo de habas (favismo).

Imagen 81. Cuerpos de Heinz

140

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.3.4. Cuerpos de Pappenheimer

Son inclusiones eritrocitarias irregulares de color azul oscuro, granulares, que se localizan en la periferia como uno o varios gránulos; se observan con coloración Wright y corresponden a gránulos de hierro. Se pueden observar en síndromes mielodisplásicos, talasemia, hemoglobinas anormales y pacientes esplenectomizados.

Imagen 82. Cuerpos de Pappenheimer

Frotis de sangre periférica

141

11.3.5. Punteado basófilo

Son inclusiones eritrocitarias en forma de granulaciones irregulares de coloración azul, constituidos por agregados de ribosomas que se observan con la coloración de Wright. Se pueden ver en pacientes con alteraciones de la síntesis de hemoglobina, en pacientes con anemia por deficiencia de hierro, eritropoyesis ineficaz y en pacientes intoxicados con plomo; sin embargo, la cantidad de punteado basófilo no se correlaciona con el grado de intoxicación.

Imagen 83. Punteado basófilo

142

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.3.6. Anillos de Cabot

Son inclusiones eritrocitarias que corresponden a remanentes nucleares en forma de anillos circulares doblados sobre sí mismos o en figura de ocho, que se observan con la coloración de Wright en anemia perniciosa, anemia hemolítica y en intoxicaciones por plomo.

Imagen 84. Anillos de Cabot

Frotis de sangre periférica

143

11.3.7. Siderocitos

Eritrocitos con hierro libre en el citoplasma que se evidencian mediante coloración azul de Prusia.

Imagen 85. Siderocitos

144

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Alteraciones de los eritrocitos en el frotis de sangre periférica Hipocromía

Ferropenia Talasemia Anemia sideroblástica Anemia inflamatoria crónica

Microcitosis

Ferropenia Talasemia Anemia sideroblástica Anemia inflamatoria crónica

Macrocitosis

Anemia megaloblástica Alcoholismo Hepatopatía crónica Hipotiroidismo Síndrome mielodisplásico Mieloptisis Reticulocitosis elevada

Anisocitosis

Ferropenia severa Anemia megaloblástica severa Anemia microangiopática Hemoglobinopatías Mieloptisis

Poiquilocitosis Esferocitos

Esferocitosis hereditaria Hemólisis autoinmune Hipofosfatemia Quemaduras extensas Hemoglobinopatía C

Ovalocitos

Ovalocitosis hereditaria Anemia megaloblástica

Dianocitos

Fragilidad osmótica Hemoglobinopatías Talasemias Deficiencia de hierro (Cont.)

Frotis de sangre periférica

145

(Cont.) Dianocitos

Enfermedad hepática Esplenectomía Mieloptisis

Equinocitos

Uremia

Acantocitos

Acantocitosis hereditaria Abetalipoproteinemia Hipotiroidismo Enfermedad hepática alcohólica Esplenectomía Hemólisis microangiopática Deficiencia de piruvatoquinasa

Drepanocitos

Drepanocitosis Hemoglobinopatías

Esquistocitos

Anemia hemolítica Anemia microangiopática Prótesis valvular cardíaca Coagulación intravascular diseminada Síndrome hemolítico urémico Púrpura trombocitopénica trombótica

Estomatocitos

Estomatocitosis hereditaria Hidrocitosis hereditaria Alcoholismo

Dacriocitos

Deficiencia severa de hierro Talasemia mayor Mielofibrosis

Cuerpos de Howell-Jolly

Esplenectomía Anemia megaloblástica Anemia refractaria

Cuerpos de Pappenheimer

Esplenectomía Anemia sideroblástica Anemia megaloblástica Alcoholismo (Cont.)

146

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) Cuerpos de Pappenheimer

Hemólisis severa Mielodisplasias Talasemias Hemoglobinas anormales

Cuerpos de Heinz

Talasemia alfa Hemoglobinas inestables Trastornos de membrana del eritrocito Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Deficiencia de las enzimas de la vía de las pentosas Acidosis Infecciones severas

Punteado basófilo

Trastornos de síntesis de la hemoglobina Intoxicación por plomo Eritropoyesis ineficaz Mieloptisis Mielofibrosis

Anillos de Cabot

Anemia perniciosa Anemia hemolítica Intoxicaciones por plomo

11.4. Parásitos

Los parásitos que pueden observarse en el FSP incluyen los del paludismo, la tripanosomiasis, la babesiosis, la bartonelosis y la leishmaniasis visceral, también conocida como Kala-Azar. Protozoarios que se pueden encontrar en frotis de sangre periférica Parásito Plasmodium falciparum

Enfermedad Malaria maligna terciana

Distribución geográfica Trópicos y hemisferio sur (Cont.)

Frotis de sangre periférica

147

(Cont.) Parásito

Distribución geográfica

Enfermedad

Plasmodium vivax

Malaria benigna terciana

Trópicos, África central y del este

Plasmodium malariae

Malaria cuartana

Trópicos

Plasmodium ovale

Malaria benigna terciana

África tropical del este, trópico asiático, Nueva Guinea y oeste del Pacífico

Plasmodium knowlesi

Malasia-Borneo

Babesia microti

Babesiosis

Costa nororiental de Estados Unidos, costa occidental y medio este

Babesia equi

Babesiosis

California

Babesia Divergens

Babesiosis

Europa

Hemoflagelados que se pueden observar en frotis de sangre periférica Parásito

Localización geográfica

Enfermedad

Trypanosoma brucei rhodesiense

Enfermedad del sueño

África oriental

Trypanosoma brucei gambiense

Enfermedad del sueño

África tropical oriental y central

Trypanosoma cruzi

Trypanosomiasis o enfermedad de Chagas

América Central y América del Sur

Trypanosoma rengeli

No patogénico

América Central y América del Sur

Leishmaniasis visceral o Kala-Azar

América Central y América del Sur, Asia central, África central y África del norte, Portugal, India, China

Leishmania donovani

148

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Nematodos (familia filariidae) que se pueden observar en frotis de sangre periférica Parásito

Localización geográfica

Enfermedad

Wuchereria bancrofti

Filariasis-elefantiasis (fase tardía)

Trópicos, Asia, Polinesia, Nueva Guinea, África, América Central y América del Sur

Brugia malayi

Filariasis-elefantiasis (fase tardía)

India, Sureste Asiático, China, Japón

Loa loa

Lombriz de ojo o inflamación de Calabar

África ecuatorial

Mansonella perstans

Filariasis persistente-serositis

África tropical, América Central y América del Sur

Mansonella ozzardi

Filariasis de Ozzard- serositis

América Central y América del Sur, Este de la India

Onchocerca volvulus

Oncocercosis (ceguera del río)

África Central y del este, Sudán y América Central

Tomado de: Bain (2006: 143).

11.4.1. Paludismo

El paludismo es una infección endémica por protozoarios que afecta a casi la mitad de la población mundial, y es causada por cuatro especies del género Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodim vivax, Plasmodium Malariae y Plasmodium ovale, siendo más frecuentes los dos primeros. A través de la picadura el mosquito hembra anofeles inocula el parásito, en la fase del ciclo de esporozoitos que son evacuados de la circulación por las células hepáticas donde proliferan por esquizogénesis (reproducción asexuada) y después de una semana forman los esquizontes. Los hepatocitos se rompen y liberan los parásitos en la

Frotis de sangre periférica

149

fase de merozoitos que penetran los eritrocitos por endocitosis. Los merozoitos pasan a la fase de trofozoito dentro del eritrocito, donde se nutren de hemoglobina y toman formas en anillo que varían según la especie de plasmodium. Plasmodium falciparum. Es la infección por plasmodium que puede tener complicaciones más graves y fatales en el ser humano. Las formas en anillo del plasmodium falciparum son más pequeñas que las del plasmodium vivax. Usualmente se observa el compromiso de numerosos eritrocitos.

Imagen 86. Plasmodium falciparum (anillos)

150

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Imagen 87. Plasmodium falciparum (gametocito)

Imagen 88. Plasmodium vivax (gametocito)

Frotis de sangre periférica

151

Plasmodium vivax. Los trofozoitos de plasmodium vivax son generalmente únicos, pero en ocasiones se pueden ver dos formas en anillo en un mismo eritrocito. Los anillos finos son azulados en forma de elipses de 3 a 4 μ de diámetro. Las células parasitadas se aumentan de tamaño y las formas en anillo no sobrepasan la tercera parte del eritrocito parasitado. La cromatina de las formas en anillo es compacta, roja y redonda; la mayoría de los anillos tiene un punto de cromatina que da el aspecto de engaste de anillo; algunos presentan dos puntos separados que parecieran un arete de argolla. 11.4.2. Enfermedad de Chagas

El trypanosoma cruzi es un protozoario flagelado responsable de la enfermedad de Chagas, emparentado con el tripanosoma de Gambia, que produce la enfermedad del sueño de África central. El trypanosoma cruzi es muy pequeño, de cuerpo alargado con un flagelo y una mitocondria. Se transmite a través de la picadura de insectos de tipo hemíptero.

Imagen 89. Chagas

152

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.4.3. Babesiosis

Las babesias son transmitidas por la garrapata de ciervo de la familia Ixodidae, y producen anemia hemolítica que puede ser autolimitada, que en los pacientes esplenectomizados es fatal. Clínicamente es similar a la infección por plasmodium falciparum. También se observan trofozoitos en anillo en los eritrocitos con vacuolas centrales claras, y pueden verse formas en arete de argolla o engaste de anillo pero son más pequeños. Se presentan en diversas formas como anillos únicos, anillos dobles unidos por una sola masa de cromatina y formas cuádruples con cuatro masas de cromatina compacta unidas por finas bridas de citoplasma azul. Estas formas cuádruples, también llamadas en cruz de Malta, son patognomónicas de las babesiosis.

Imagen 90. Babesiosis

Frotis de sangre periférica

153

11.4.4. Bartonelosis

La bartonelosis se presenta bajo diferentes formas: enfermedad de Carrión, fiebre de la Oroya o verruga peruana, y es causada por un pequeño bacilo gram negativo polimorfo, Bartonella bacilliformis, transmitido por el mosquito Lutzomyia, conocido en regiones andinas de Perú, Ecuador y Colombia entre los 800 y los 3000 m de altura. Ataca la superficie del eritrocito y produce un cuadro de anemia hemolítica. La enfermedad por arañazo de gato es causada por la Bartonella henselae, transmitida por la pulga del gato y conocida en todo el mundo. La fiebre de las tincheras es causada por la Bartonella quintana, transmitida por el piojo humano.

Imagen 91. Bartonella

154

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.4.5. Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral o Kala-Azar es una enfermedad producida por un protozoario de la familia de los tripanosomas del género Leishmania, conocido como Leishmania donovani, transmitido por el mosquito del género Phlebotomus y Lutzomyia. Se reporta en varias regiones de Asia, China, India oriental, África, el Mediterráneo y América del Sur. En Colombia se conoce bajo el nombre de palomilla. Los cuerpos del Leishmania donovani son alargados o redondos de 2 a 3 μ de diámetro. Los parásitos inoculados por el mosquito hembra son atrapados por las células del sistema retículo-endotelial (hígado, bazo y médula ósea), donde se multiplican en forma binaria hasta destruir las células huéspedes y repiten el ciclo. Se produce un cuadro de anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia en pacientes con hepatomegalia y esplenomegalia, que pueden llegar a tamaños enormes. En la médula se observan monocitos y macrófagos llenos de parásitos. Cada parásito se encuentra en una especie de cápsula transparente ovoide.

Imagen 92. Leishmania

Frotis de sangre periférica

155

11.4.6. Histoplasmosis

La infección causada por el hongo histoplasma capsulatum infiltra las células del sistema reticuloendotelial. Cuando se presenta compromiso medular se puede diagnosticar mediante biopsia de médula ósea.

Imagen 93. Histoplasma

156

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.4.7. Filariasis

Es una enfermedad parasitaria causada por la infección de filarias, nematodos de la superfamilia Filarioidea, transmitida por una mosca Aedes, Anopheles, Culex o Mansonia. La forma linfática en causada por la Wuchereria bancrofti reportada en Asia, India, África del norte y central, y América del Sur. Las microfilarias se observan en la sangre y producen una enfermedad caracterizada por inflamaciones importantes con linfedemas de miembros inferiores. La filaria Brugia malayi está reportada en India, Japón, Corea y China, y también puede afectar miembros superiores.

Imagen 94. Filariasis brugia

Frotis de sangre periférica

157

11.5. Enfermedades 11.5.1. Anemia ferropénica

Se caracteriza por la presencia de microcitos, hipocromía, anisocitosis, poiquilocitosis y trombocitosis.

Imagen 95. Anemia ferropénica

158

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.5.2. Talasemia

Se caracteriza por la presencia de microcitos, poiquilocitosis, hipocromía, dacriocitos y células en diana. También se pueden ver esquistocitos y en ocasiones punteado basófilo.

Imagen 96. Talasemia

Frotis de sangre periférica

159

11.5.3. Drepanocitosis

Se caracteriza por la presencia de células falciformes, que son eritrocitos en forma de hoz, se observan raramente.

Imagen 97. Drepanocitosis

160

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.5.4. Anemia megaloblástica

Se caracteriza por la presencia de macrocitos elípticos y anisocitosis con poiquilocitosis. Pueden estar afectados los leucocitos y las plaquetas; los núcleos de los neutrófilos se caracterizan por la presencia de hipersegmentación y puede presentar trombocitopenia.

Imagen 98. Anemia megaloblástica

Frotis de sangre periférica

161

11.5.5. Anemia hemolítica

Se caracteriza por la presencia de esquistocitos. Se observará un aumento de los reticulocitos.

Imagen 99. Anemia hemolítica

162

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.5.6. Anemia inflamatoria crónica

No se observan cambios hematológicos característicos; el estudio debe ser complementado según la historia clínica del paciente y los otros hallazgos de laboratorio.

Imagen 100. Anemia inflamatoria crónica

Frotis de sangre periférica

163

11.6. Normoblastos

Son eritrocitos inmaduros que pueden estar presentes en sangre periférica en caso de mieloptisis, tuberculosis miliar, mielofibrosis, esplenectomía, hemólisis severa o talasemias (v. imagen 77).

11.7. Reticulocitos

Son eritrocitos inmaduros (v. cap. 6).

Imagen 101. Reticulocitos (tinción supravital)

164

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.8. Leucocitos 11.8.1. Anomalías de los leucocitos 11.8.1.1. Neutrófilo hipersegmentado

Es un neutrófilo que presenta cinco o más lóbulos y se observa en alteraciones de la maduración granulocítica, como la anemia megaloblástica.

Imagen 102. Neutrófilos hipersegmentados

Frotis de sangre periférica

165

11.8.1.2. Neutrófilo hiposegmentado

Es un neutrófilo que presenta menos lóbulos y se observa en alteraciones de la maduración granulocítica, como los síndromes mielodisplásicos.

Imagen 103. Neutrófilos hiposegmentados

166

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.8.1.3. Neutrófilo con granulaciones tóxicas

Los neutrófilos con granulaciones tóxicas se observan en procesos infecciosos, quemaduras extensas y en situaciones de estrés medular.

Imagen 104. Neutrófilos con granulaciones tóxicas

Frotis de sangre periférica

167

11.8.1.4. Neutrófilo hipogranular

Es un neutrófilo con ausentes o escasos gránulos en su citoplasma, se observa en síndromes mielodisplásicos.

Imagen 105. Neutrófilos hipogranulares

168

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.8.1.5. Neutrófilo de tipo Pelger-Huët

Se puede observar en trastornos congénitos o adquiridos. El trastorno congénito se conoce como anomalía nuclear familiar de Pelger-Huët, y los neutrófilos se caracterizan porque presentan únicamente dos segmentos nucleares hasta en el 95%, con cromatina compacta en forma de lentes o gafas.

Imagen 106. Neutrófilos de tipo Pelger-Huët

Frotis de sangre periférica

169

11.8.1.6. Anomalía citoplasmática familiar de May-Hegglin

Se caracteriza porque los granulocitos presentan placas basófilas en el citoplasma, con trombocitopenia con macroplaquetas patológicas.

Imagen 107. Anomalía de May-Hegglin

170

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.8.1.7. Anomalía granulocitaria familiar de Alder

Los neutrófilos presentan gránulos gruesos y basófilos, como si se tratara de una reacción tóxica. También los otros leucocitos (eosinófilos, monocitos y linfocitos) presentan gránulos gruesos.

Imagen 108. Anomalía de Alder

Frotis de sangre periférica

171

11.8.1.8. Cuerpos de Döhle

Los cuerpos de Döhle son áreas basófilas delimitadas, ovales azulados, periféricos en el citoplasma de los neutrófilos, que se observan en infecciones severas. Se cree que son restos de RNA nuclear, que permanecen por maduración defectuosa debido al estrés medular secundario a aumento de las demandas por infección severa, escarlatina y quemaduras extensas. Se han reportado en pacientes bajo tratamiento con ciclofosfamida.

Imagen 109. Cuerpos de Döhle

172

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.8.1.9. Cuerpos de Auer

Son inclusiones citoplasmáticas de los leucocitos de tipo blastos mieloides que caracterizan las leucemias agudas de origen mieloide. Tienen forma de bastón constituida por gránulos alineados y tiñen con mieloperoxidasa y el negro de Sudán B.

Imagen 110. Cuerpos de Auer

Frotis de sangre periférica

173

11.8.1.10. Neutrófilo con vacuolas citoplasmáticas

Las vacuolas citoplasmáticas en los neutrófilos se encuentran en infecciones bacterianas severas, por tejidos dañados en forma inespecífica (quemaduras, químicos, tóxicos, entre otros), embarazo normal o terapia con quininas.

Imagen 111. Neutrófilo con vacuolas citoplasmáticas

174

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.8.1.11. Linfocito atípico

Es un tipo de linfocito reactivo que se observa en el curso de infecciones virales.

Imagen 112. Linfocito atípico

Frotis de sangre periférica

175

11.8.1.12. Mononucleosis infecciosa

En pacientes con mononucleosis infecciosa se pueden observar leucocitosis hasta de 20.000 leucocitos/mm3, con linfocitosis hasta del 80% de características atípicas con citoplasma abundante, basófilo y núcleo excéntrico.

Imagen 113. Mononucleosis infecciosa

176

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.8.1.13. Reacción leucemoide

Ver capítulo 8.

Imagen 114. Reacción leucemoide

Frotis de sangre periférica

177

11.8.1.14. Reacción leucoeritroblástica

Ver capítulo 8.

Imagen 115. Reacción leucoeritroblástica

178

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.8.1.15. Mielemia

Ver capítulo 8.

Imagen 116. Mielema

Frotis de sangre periférica

179

11.9. Leucemias

La leucemia es una proliferación clonal de las células hematopoyéticas, que puede comprometer cualquiera de las líneas de la hematopoyesis. En el FSP se pueden detectar células hematológicas blásticas, pero el diagnóstico preciso debe realizarse con un estudio medular muy completo y minucioso que incluye mielograma, inmunofenotipo, biopsia de médula ósea, estudio citogenético o molecular como los elementos básicos. Nuevamente destaca la importancia de un hemograma y un FSP realizados e interpretados de manera adecuada, para avanzar en los estudios diagnósticos y aportar al paciente un manejo rápido y apropiado. Como ejemplos de estas células y de imágenes de algunas leucemias se tiene: Tipos de leucemia Mieloides Linfoides Mieloides Linfoides

Agudas Crónicas

11.9.1. Leucemias mieloides agudas

En este tipo de leucemia se observan blastos de origen mieloide. Se clasifican en tres tipos morfológicos: Características morfológicas de los blastos mieloides Blastos tipo I

Citoplasma basófilo sin gránulos, núcleo con cromatina fina, relación núcleo-citoplasma elevada, presencia de dos a cuatro nucléolos

Blastos tipo II

Citoplasma basófilo con pocos gránulos azurófilos (menos de veinte), núcleo con cromatina fina, relación núcleo-citoplasma menos elevada que en el blasto tipo I (Cont.)

180

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) Blastos tipo III

Citoplasma basófilo muy granulado con más de veinte gránulos azurófilos, núcleo similar al blasto tipo I

Imagen 117. Blastos

Las leucemias mieloides agudas se clasifican según los hallazgos morfológicos en ocho variedades, según la clasificación del grupo French-American-British (FAB). Clasificación FAB de las leucemias mieloides agudas M1

Sin maduración

> 30% blastos, > 3% blastos reactivos a MPO o NS, < 10% de las células nucleadas de la médula son promielocitos o neutrófilos más maduros (Cont.)

Frotis de sangre periférica

181

(Cont.) M2

Con maduración

> 30% blastos, > 3% blastos reactivos a MPO o NS, > 10% de las células nucleadas de la médula son promielocitos o neutrófilos más maduros traslocación t(8;21)

M3

Promielocítica

> 30% blastos y promielocitos anormales; intensa reactividad con MPO y NS, promielocitos y blastos con múltiples cuerpos de Auer traslocación t(15;17)

M4

Mielomonocítica

>30% mieloblastos, monoblastos y promonocitos, > 20% células monocíticas en médula, < 5% células monocíticas en sangre > 20% neutrófilos y precursores en médula, células monocíticas reactivas para ENE

M4Eo

Mielomonocítica con eosinofilia

> 30% mieloblastos, monoblastos y promonocitos, > 20% células monocíticas en médula, < 5% células monocíticas en sangre > 20% neutrófilos y precursores en médula, células monocíticas reactivas para ENE. Eosinófilos anormales Inv cromosoma16

M5a

Monoblástica tipo a

> 80% células monocíticas, > 80% monoblastos de las células monocíticas, monoblastos y promonocitos ENE+, monoblastos usualmente MPO- y NS-

M5b

Monoblástica tipo b

> 80% células monocíticas, > 80% monoblastos de las células monocíticas, predominio de promonocitos, monoblastos y promonocitos ENE+, los promonocitos pueden ser MPOy los gránulos NS+

M6

Eritroleucemia

> 50% de precursores eritroides, > 30% de precursores no eritroides y mieloblastos, los mieloblastos pueden tener cuerpos de Auer, los precursores eritroides displásicos son con frecuencia PAS+ (Cont.)

182

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) M7

Megacariocítica

> 30% de blastos, > 50% células megacarioblásticas, CD41+, CD61+

M0

Indiferenciada

> 30% blastos, > 3% blastos reactivos con MPO; NS, ENE; inmunofenotipo CD33+, CD13+, puede ser CD34+, TdT+

MPO: mieloperoxidasa NS: negro Sudán ENE: esterasa no específica PAS: ácido periódico de Schiff TdT: transferasa deoxinucleotidil terminal Adaptado de: Miller y Pihan (2009: 947). Marcadores inmunofenotípicos de las leucemias agudas Precursores

CD45, TdT, CD34, HLA-DR

Linaje B

CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10

Linaje T

CD2, CD3, CD5, CD7

Mieloide

CD13, CD33, CD117, CD15

Monocítico

CD14, CD4, Cd11b, CD11c, CD64, CD36

Eritroide

Glicoforina A

Megacariocítico

CD41, CD42, CD61 (citoplásmico)

Frotis de sangre periférica

183

Imagen 118. Leucemia mieloide aguda

Imagen 119. Leucemia promielocítica

184

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.9.2. Leucemias linfoides agudas

En este tipo de leucemia se observan blastos de origen linfoide. Clasificación morfológica FAB de las leucemias linfoides agudas L1

Blastos linfoides pequeños, con cromatina homogénea y núcleo regular, usualmente sin nucléolos, citoplasma escaso moderadamente basófilo

L2

Blastos linfoides grandes heterogéneos, núcleo irregular con cromatina heterogénea, nucléolos presentes

L3

Blastos linfoides grandes, homogéneos, núcleo regular con cromatina finamente granulada y homogénea, citoplasma abundante intensamente basófilo con vacuolas

La clasificación morfológica de las leucemias linfoides agudas tiene menor implicación clínica que la clasificación morfológica para las leucemias mieloides agudas; excepto si se trata de la variedad L3, que corresponde a la leucemia de tipo Burkitt, que es más agresiva y requiere un manejo específico más intensivo.

Imagen 120. Leucemia linfoide aguda

Frotis de sangre periférica

185

11.9.3. Leucemias mieloides crónicas

Son un proceso mieloproliferativo clonal medular que se observa por una gran proliferación celular con hiperleucocitosis generalmente superior a 25.000 leucocitos/mm3, con presencia de células mieloides en todos los estadios de su formación con predominio de mielocitos y presencia de basofilia. Se caracteriza por la traslocación cromosómica t(9;22) (q34;q11), conocida como el cromosoma Filadelfia, que genera una alteración molecular denominada bcr-abl, por la fusión del gen bcr del cromosoma 22 con el gen abl del cromosoma 9. Dependiendo del sitio de ruptura del gen BCR, se pueden formar tres tipos de fusiones BCR-ABL que generan la producción de diferentes proteínas con actividad tirosina kinasa que activan proteínas y enzimas que controlan el ciclo celular e inhiben la reparación del ADN, y que constituyen la base para el fundamento terapéutico. La proteína más frecuentemente detectada es la proteína 210 kd, y las menos frecuentes 190 kd y 230 kd, que también pueden estar presentes en leucemias linfoides agudas. Según las características morfológicas de los hallazgos hematológicos y las características del cuadro clínico, la leucemia mieloide crónica podrá diagnosticarse en diferentes fases clínicas o evolucionar a través de ellas; en todos los casos se encontrará esplenomegalia importante: Estadios de la leucemia mieloide crónica Fase crónica

Hiperleucocitosis con representación de toda la línea mieloide, predominio de mielocitos, frecuente eosinofilia, basofilia en prácticamente todos los casos inferior al 20% Anemia leve normocítica normocrómica arregenerativa en el 30% de los casos y trombocitosis superior a 1.000.000 de plaquetas/mm3 Blastos inferiores al 15% en sangre Blastos inferiores al 20% en médula ósea (Cont.)

186

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) Fase acelerada

Fase blástica

Hiperleucocitosis con exceso de blastos, anemia, trombocitopenia Blastos entre el 15 y el 30% en sangre Blastos entre el 20 y el 50% en médula ósea Basofilia superior al 20% Hiperleucocitosis con exceso de blastos, anemia, trombocitopenia Características clínicas y biológicas de leucemia aguda Blastos superiores al 30% en sangre Blastos superiores al 50% en médula ósea

Imagen 121. Leucemia mieloide crónica

Frotis de sangre periférica

187

11.9.4. Leucemias linfoides crónicas

Es un proceso linfoproliferativo clonal medular que se caracteriza por una proliferación celular lenta, con predominio de células linfoides de características morfológicas maduras pequeñas, redondas, localizadas en sangre periférica, médula ósea y tejidos linfoides. Generalmente se trata de una proliferación clonal de fenotipo B. Las características que definen el diagnóstico de leucemia linfoide crónica, según el National Cancer Institute Working Group, incluyen: 1. Linfocitosis absoluta superior a 5000/mm3 de células linfoides de características maduras 2. Por lo menos un 30% de linfocitos en médula normocelular o hipercelular 3. Población linfoide monoclonal B que expresa bajos niveles de inmunoglobulinas de superficie y además CD5, CD19, CD20 y CD23 Es importante recalcar que es necesario realizar el diagnóstico diferencial con otras proliferaciones linfoides, como la leucemia prolinfocítica, la tricoleucemia o leucemia de células peludas, el linfoma esplénico con linfocitos vellosos, el linfoma folicular, el linfoma del manto o el linfoma linfoplasmocitoide, a través de las características inmunofenotípicas. Según las características clínicas se tienen dos clasificaciones pronósticas, que dependen de los hallazgos hematológicos y clínicos, y definen la evolución clínica y la necesidad de tratamiento: Sistema Binet

188

Riesgo Bajo

Pronóstico

Estadio

Mejor

A

Características Menos de tres áreas linfoides comprometidas, sin anemia, sin trombocitopenia (Cont.)

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

(Cont.) Sistema

Rai

Riesgo

Pronóstico

Estadio

Intermedio

Intermedio

B

Alto

Peor

C

Bajo

Mejor

0 I

Intermedio

Intermedio

II

III

Alto

Peor

IV

Características Más de tres áreas linfoides cromprometidas, sin anemia, sin trombocitopenia Hb < 10g/dl y plaquetas < 100.000/mm3, independiente de las áreas linfoides comprometidas Linfocitosis periférica y medular Linfocitosis y adenopatías Linfocitosis con esplenomegalia, hepatomegalia o ambas Linfocitosis, Hb < 11 g/dl, con o sin organomegalias Linfocitosis, plaquetas < 100.000/mm3, con o sin organomegalias

Imagen 122. Leucemia linfoide crónica

Frotis de sangre periférica

189

11.9.5. Tricoleucemia o leucemia de células peludas

Los tricoleucocitos o células peludas son células anormales de origen linfoide, pequeñas, que se caracterizan porque el citoplasma irradia prolongaciones “peludas” de 2 a 3 P. El citoplasma es escaso, de color azul claro o basófilo, y el núcleo es de cromatina densa y puede estar plegado sobre sí mismo como en el síndrome de Sézary. Se deben diferenciar de las células vellosas del linfoma velloso.

Imagen 123. Tricoleucemia

190

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.10. Otras células

En algunas patologías es posible ver células que no deben encontrarse en sangre periférica, como las células vellosas, las células de Sézary, plasmocitos o células plasmáticas, entre otras. 11.10.1. Linfoma esplénico de células vellosas

El linfoma esplénico de células vellosas se caracteriza, como su nombre lo sugiere, por una gran esplenomegalia con células linfoides vellosas circulantes en sangre periférica, con linfocitosis que puede ser elevada pero usualmente inferior a 30.000 células linfoides/mm3, anemia y trombocitopenia en algunos pacientes. Las células vellosas son linfocitos pequeños, maduros con citoplasma en cantidad variable; pueden tener un nucléolo y algunas células presentan protrusiones irregulares conocidas como villi hacia un polo de la célula; otras presentan características plasmocitoides. Sin embargo, el diagnóstico se basa en el inmunofenotipo que por lo general es: SmIg++/+, CD5--/+, CD19+, CD20+, CD22+, CD23--/+, CD24+, CD11c+/-, FMC7+, DBA44+/-, CD10-, y CD25-.

Imagen 124. Linfoma esplénico de células vellosas

Frotis de sangre periférica

191

11.10.2. Células de Sézary

El síndrome de Sézary es una variante de la presentación del linfoma T cutáneo o micosis fungoide, en el que se encuentran estas células circulantes en sangre periférica. Son células variantes monocitoides de linfocitos T de formas variables, que se caracterizan por tener un citoplasma abundante, azul, sin granulaciones; el núcleo posee una cromatina densa en forma de encaje y enrollado, con pocos nucléolos, y el pliegue del núcleo sobre sí mismo se describe como cerebriforme. En algunas células de Sézary se observan dos o tres goteras profundas. Otras presentan vacuolas incoloras muy positivas con la coloración PAS (ácido peryódico de Schiff), que pueden observarse rodeando al núcleo en forma de collar de perlas, especialmente cuando hay más de doce vacuolas.

Imagen 125. Células de Sézary Fuente: Cortesía de la doctora Rocío Orduz, Clínica Colsánitas

192

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.10.3. Plasmocitos o células plasmáticas

Los plasmocitos son células entre 14 y 18 P con citoplasma abundante azul grisáceo, que ocupa el 80% de la célula y presenta casi siempre vacuolas. El núcleo es pequeño, del tamaño del núcleo de los linfocitos maduros, y es habitualmente excéntrico; la cromatina se distribuye en forma de motas violetas oscuras más nítida que en los linfocitos. Son células que se encontrarán en el estudio medular y orientan hacia el diagnóstico de discrasia de células plasmáticas, de las cuales la más frecuente es el mieloma múltiple. Cuando están presentes en sangre periférica confirman el diagnóstico de leucemia de células plasmáticas, que corresponde a una fase avanzada y agresiva del mieloma múltiple.

Imagen 126. Plasmocitos o células plasmáticas

Frotis de sangre periférica

193

11.10.4. Mieloptisis

Consiste en la invasión medular por células anormales de origen no hematológico.

Imagen 127. Mieloptisis (células epiteliales)

194

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.11. Plaquetas

Ver capítulo 3.

Imagen 128. Plaquetas

Frotis de sangre periférica

195

11.11.1. Macroplaquetas

Son plaquetas de características morfológicas normales, pero con tamaño mayor a 10 fl.

Imagen 129. Macroplaquetas

196

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.11.2. Macroplaquetas hipogranulares

Son grandes plaquetas con disminución de los gránulos plaquetarios, que pueden observarse en síndromes mielodisplásicos.

Imagen 130. Macroplaquetas hipogranulares

Frotis de sangre periférica

197

11.11.3. Trombocitopenia facticia

La trombocitopenia puede ser reportada erróneamente en algunos individuos, debido a la formación de agregados plaquetarios ante la presencia de anticoagulante EDTA, secundario a la generación de anticuerpos autorreactivos que reconocen epítopes de la superficie de la plaqueta previamente expuesta a cationes divalentes libres. Este error se puede corregir tomando la muestra en citrato. Otro mecanismo de trombocitopenia facticia es el satelismo plaquetario, en el que se observan agregados plaquetarios en la superficie de los neutrófilos.

Imagen 131. Trombocitopenia facticia

198

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Imagen 132. Satelismo plaquetario Contenido de los gránulos plaquetarios Gránulos alfa

Fibrinógeno, fibronectina, factor de von Willebrand, factor 4 plaquetario, tromboglobulina

Gránulos densos

ADP, ATP, serotonina, calcio

Frotis de sangre periférica

199

11.12. Alteraciones de los gránulos plaquetarios 11.12.1. Síndrome de plaquetas grises

Es un trastorno congénito raro, que se presenta con trombocitopenia, con plaquetas con grandes vacuolas y de aspecto grisáceo al microscopio óptico por deficiencia de gránulos alfa y del contenido de los gránulos alfa.

Imagen 133. Síndrome de plaquetas con microscopía de luz

200

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11.12.2. Deficiencia de gránulos plaquetarios alfa y densos o enfermedad del pool vacío

Se presenta por deficiencia o alteración de la liberación de gránulos alfa o de los gránulos densos o de ambos.

Imagen 134. Plaquetas con deficiencia de gránulos (microscopio electrónico)

Frotis de sangre periférica

201

11.12.3. Enfermedad del pool plaquetario asociada con albinismo

Las alteraciones del pool plaquetario en los síndromes de Hermansky-Pudlak y de Chediak-Higashi, se presentan con deficiencia de gránulos densos que se asocia a un trastorno de albinismo óculo-cutáneo. 11.12.4. Anomalía citoplasmática familiar de May-Hegglin

Se caracteriza porque los granulocitos presentan placas basófilas en el citoplasma, con trombocitopenia con macroplaquetas patológicas (v. imagen 107).

202

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

12 Mielograma y biopsia de la médula ósea

El examen de la médula ósea se realiza mediante dos estudios básicos: el mielograma, que consiste en un aspirado de la médula ósea del que se obtiene un extendido, y la biopsia de médula ósea, de la cual se obtiene un cilindro que se procesa en patología mediante descalcificación.

12.1. Mielograma

El aspirado de médula ósea se efectúa para evaluar la celularidad medular, la composición medular y la maduración de las células hematopoyéticas. También permite obtener muestras para estudios inmunofenotípicos por citometría de flujo, estudios citogenéticos y moleculares, muestras para cultivos celulares con fines investigativos o para cultivos para estudio de pacientes con fiebre prolongada de origen indeterminado.

203

12.1.1. Técnica

Se puede tomar la muestra en varias áreas anatómicas en pacientes adultos: en el manubrio del esternón, la cresta ilíaca antero superior y la cresta ilíaca postero superior. Sin embargo, se prefiere la cresta ilíaca postero superior siempre que sea posible, tanto por la seguridad del procedimiento como por la calidad de la muestra. Se toman muestras en lo posible no superiores a 1 ml para evitar su dilución. El éxito de la interpretación del mielograma dependerá de la calidad de la muestra tomada y de la realización de un frotis adecuado. 12.1.2. Problemas técnicos

Aspirado seco. En ocasiones, a pesar de que la técnica de la toma de la muestra sea adecuada y de repetir el intento, no se puede obtener aspirado medular como en el caso de algunas leucemias agudas, o debido a que la médula se encuentre completamente desértica por mielofibrosis o por infiltración medular por metástasis. 2. Hemorragia. En pacientes con trombocitopenias severas, coagulopatías de consumo o en caso de sobreanticoagulación el riesgo de sangrado será mayor, por lo que se debe mantener presión en el área de la toma de la muestra. 3. Lesiones retroesternales. En punciones esternales que no se realizan en el manubrio sino en el cuerpo esternal, el riesgo de punción retroesternal es elevado junto con el riesgo de punción de vasos retroesternales.

1.

12.2. Biopsia de médula ósea

La biopsia de médula ósea permite evaluar entre diez a veinte espacios medulares, así como el estroma medular, la riqueza celular

204

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

con respecto a la proporción de adipocitos, las líneas hematopoyéticas y su distribución en el estroma medular. 12.2.1. Técnica

Se realiza en la cresta ilíaca postero superior o antero superior, pero se prefiere tomar la muestra en la cresta ilíaca postero superior, ya que se obtienen muestras de mejor calidad. Se realiza previa asepsia local y anestesia local hasta el periostio, y se utiliza un trocart de Jamshidi. Se obtiene así un cilindro, en lo posible superior a 1 cm, para el procesamiento adecuado de la muestra. Luego se fija la muestra en líquido de Bouin o B5 a base mercurio; aunque no se recomienda formol, se podría utilizar si se encuentra en solución isotónica neutralizada. Se debe fijar por lo menos por cinco horas y, posteriormente, se descalcifica en solución de ácido nítrico al 5% por doce horas y se fija en parafina. Se realizan cortes de 3 a 4 mm de grosor y se colorea con coloración de Wright-Giemsa. 12.2.2. Problemas técnicos

Médula friable. La médula puede ser muy friable en pacientes ancianos o en con mieloma múltiple, lo que dificulta la toma de la muestra. 2. Muestra de consistencia firme o pétrea. En algunos pacientes la densidad ósea es muy firme, lo que dificulta la toma de la muestra; sin embargo, en la gran mayoría de los casos se puede tomar a pesar de la dificultad. La toma de la muestra será imposible en casos de pacientes con osteopetrosis o enfermedad de Albers-Schönberg.

1.

Mielograma y biopsia de la médula ósea

205

12.3. Indicaciones

En la actualidad se prefiere realizar el estudio medular con mielograma y biopsia de médula ósea de manera simultánea para el análisis completo de la muestra. Sólo en casos muy particulares se realizará la toma de uno solo de los estudios, o cuando éstos no se pueden realizar. En algunos pacientes no se podrá obtener biopsia de médula ósea porque han sido irradiados en la zona pélvica, por lo que la muestra no será representativa y se tendrá que limitar el estudio al mielograma esternal. El estudio medular es necesario cuando se observan anomalías en el hemograma que no pueden ser explicadas solamente con los hallazgos hematológicos, o en otras circunstancias tales como: Hemograma con anomalías cuantitativas en dos o tres líneas celulares. En la bicitopenia o la tricitopenia se debe determinar si se trata de una alteración de origen central o periférico. En caso de ser de origen central, es posible estar frente a una aplasia medular, leucemias agudas, mielofibrosis, mieloptisis, síndromes mielodisplásicos o infiltración neoplásica. 2. Hemograma con anomalía cuantitativa en una línea celular. Se debe determinar si se trata de una alteración de origen central o periférico. a. Anemia. Los pacientes con anemia en principio no requieren estudio medular, excepto cuando la evaluación hematológica completa no permite establecer la causa y se sospecha algún trastorno medular como mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico o infiltración neoplásica, entre otros. b. Neutropenia. La leucopenia con neutropenia —pero con proporciones normales de los leucocitos— es un hallazgo frecuente en individuos normales y 1.

206

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

en individuos de raza negra que se conoce como leucopenia fisiológica, siempre y cuando se trate de individuos que gocen de buena salud, que no presenten procesos infecciosos recurrentes, deterioro del estado general o algún síntoma constitucional. Por otra parte, puede tratarse de una neutropenia de origen periférico, como en el caso de trastornos autoinmunes (p. ej. lupus), que no ameritaría estudio medular. Si no hay evidencia de normalidad, el estudio medular será necesario para esclarecer la etiología de la neutropenia. c. Trombocitopenia. El estudio de la trombocitopenia incluye el estudio medular para evaluar si es una trombocitopenia de origen periférico (trastorno autoinmune, púrpura trombocitopénica inmunológica) o si se trata de una trombocitopenia de origen central por alteración en la producción medular de la línea megacariocítica (síndromes mielodisplásicos, leucemias, infiltración neoplásica). d. Poliglobulia. La poliglobulia sólo amerita estudio medular cuando no puede ser explicada por un trastorno respiratorio, hemoconcentración o alguna otra patología no hematológica, por lo que se está frente a la posibilidad de un síndrome mieloproliferativo crónico. e. Hiperleucocitosis. El aumento de todos los leucocitos en forma proporcional o el aumento de un sólo tipo de leucocitos, requerirá estudio medular cuando no hay causas evidentes de estos hallazgos hematológicos, como procesos infecciosos, reacciones alérgicas o procesos inflamatorios crónicos. f. Trombocitosis. El estudio medular será necesario cuando no hay causa evidente de la trombocitosis

Mielograma y biopsia de la médula ósea

207

como ferropenia severa, procesos inflamatorios, entre otros. 3. Hemograma con células anormales. La presencia de células anormales requiere una evaluación medular completa, que incluya además del mielograma la biopsia de médula ósea, estudios citogenéticos y moleculares que se orientarán según los hallazgos en sangre periférica, con el fin de diagnosticar en forma precisa el trastorno medular: leucemias, células peludas, linfomas en fase leucémica, síndromes linfoproliferativos, síndromes mieloproliferativos, infiltraciones neoplásicas, entre otros. 4. Estudios de extensión de enfermedades linfoproliferativas como los linfomas, para evaluar si presentan compromiso medular. 5. Paciente con síndrome febril prolongado sin foco infeccioso evidente y estudios sistémicos negativos. El estudio medular puede mostrar granulomas por tuberculosis, sarcoidosis, mononucleosis infecciosa, brucelosis, histoplasmosis y enfermedad de Hodgkin, así como áreas de necrosis por gram negativos, VIH, metástasis, drepanocitosis, leucemias o carcinomas.

Imagen 135. Mielograma normal 40x

208

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Imagen 136. Agujas mielograma y biopsia de médula ósea

Imagen 137. Cilindro de la biopsia de la médula ósea

Imagen 138. Mielograma, improntas y biopsia de médula ósea

Imagen 139. Mielograma adecuado en el centro y coloraciones inadecuadas

Mielograma y biopsia de la médula ósea

209

Síndrome hemofagocítico por infecciones Virales

EBV CMV Virus herpes simple Virus varicela-zoster Adenovirus Parvovirus B19

Bacterias

Cocos gram negativos Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Brucella abortus Mycoplasma pneumoniae

Hongos

Histoplasma capsulatum Candida albicans Cryptococcus neoformans

Micobacterias

Micobacterium tuberculosis

Rickettsias

Coxiela burnetii

Parásitos

Leischmania donovani Babesia microti

210

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

13 Casos clínicos

1. Paciente mujer de veintiún años de edad, estudiante de derecho que presenta adinamia, somnolencia, malestar general, depresión, disnea de esfuerzos y cefaleas intermitentes de características tensionales. Refiere ciclos menstruales de 15 × 7 con hipermenorreas. Ha recibido tratamiento con hierro oral por períodos de tiempo cortos, inferiores a dos meses, en forma intermitente. Ha sido valorada por ginecología pero aún no se han tomado decisiones terapéuticas. Antecedente de apendicectomía y amigdalectomía sin complicaciones. Al examen físico se observa adinámica, pálida, taquicárdica, sin signos de dificultad respiratoria, ni edemas. No presenta síndrome tumoral. El hemograma reporta: Leucocitos

103/mm3

6,4

Neutrófilos

53

%

Linfocitos

37

%

Monocitos

5

%

Eosinófilos

4

% (Cont.)

211

(Cont.) Basófilos

1

% 6

10 /mm3

Eritrocitos

4,88

Hemoglobina

7,8

g/dl

Hematocrito

26,7

%

HCM

15,9

pg

CMCH

29

g/dl

RDW

22,5

VCM

54

Plaquetas

640

El frotis de sangre periférica muestra:

Imagen 140. Caso clínico 1

212

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

% fl 3

10 /mm3

Análisis. Este hemograma corresponde a una anemia microcítica, hipocrómica, muy probablemente arregenerativa y ferropénica por la historia clínica de la paciente. La trombocitosis se debe también a la deficiencia de hierro. El tratamiento con hierro oral por el tiempo adecuado, si la tolerancia gastrointestinal es adecuada, o parenteral si se requiere una rápida mejoría de la sintomatología, permitirá la normalización de todos los parámetros hematológicos. Es importante solucionar la causa ginecológica del sangrado anormal para evitar la recurrencia de la anemia. 2. Paciente mujer de cincuenta y tres años de edad, docente universitaria de literatura, deportista, remitida por médico internista por leucopenia detectada en laboratorios de rutina. No presenta síntomas. Antecedente de histerectomía por miomatosis uterina. Perfil obstétrico: G2P2A0 FUP hace veinticinco años. Examen físico dentro de límites normales. El hemograma reporta: Leucocitos

2,9

103/mm3

Neutrófilos

48

%

Linfocitos

44

%

Monocitos

6

%

Eosinófilos

2

%

Basófilos

0

Eritrocitos

6,7

% 6

10 /mm3

Hemoglobina

14

Hematocrito

42

%

HCM

28

pg

CMCH

33

g/dl

RDW

15

%

VCM

92

Plaquetas

220

g/dl

fl 3

10 /mm3

Casos clínicos

213

El frotis de sangre periférica muestra:

Imagen 141. Caso clínico 2

Análisis. Se trata de una paciente asintomática que presenta una alteración hematológica única que es la leucopenia, con una fórmula leucocitaria diferencial normal. No presenta procesos infecciosos recurrentes. Se le solicitan los hemogramas que le han tomado en años anteriores y al revisar los hemogramas desde el 2000, se observan leucocitos entre 2500 y 4000 con fórmula leucocitaria normal y con los otros parámetros hematológicos dentro de límites normales, por lo que se concluye leucopenia fisiológica. En este caso particular no hay argumentos clínicos o biológicos para realizar estudio medular.

214

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

3. Paciente mujer de cuarenta años de edad, docente de idiomas, remitida por endocrinología por trombocitopenia. En seguimiento por hipotiroidismo es valorada por su endocrinólogo tratante, detectando trombocitopenia severa en el último hemograma realizado como control de rutina. La paciente refiere que presenta episodio de infección viral desde hace cinco días sin fiebre, con malestar general, rinorrea, odinofagia y disfonía, que le impide trabajar. Antecedente de tiroidectomía parcial por nódulo tiroideo benigno. Perfil obstétrico G0P0. Al examen físico se encuentra sin signos de dificultad respiratoria, disfónica, con pequeñas adenopatías cervicales bilaterales, auscultación normal, no se palpan megalias, petequias escasas en miembros inferiores sin otros signos de sangrado. El hemograma reporta: Leucocitos

9,8

103/mm3

Neutrófilos

32

%

Linfocitos

56

%

Monocitos

10

%

Eosinófilos

2

%

Basófilos

0

Eritrocitos Hemoglobina

4,8

% 6

10 /mm3

15

g/dl

Hematocrito

45

%

HCM

31

pg

CMCH

34

g/dl

RDW

15

%

VCM

94

fl

Plaquetas

24

103/mm3

Casos clínicos

215

El frotis de sangre periférica muestra:

Imagen 142. Caso clínico 3

Análisis. El hemograma muestra linfocitosis con inversión de la fórmula leucocitaria y trombocitopenia severa que puede estar asociada al proceso infeccioso viral en curso. Por tratarse de una trombocitopenia de origen periférico, como se puede confirmar al realizar un estudio medular (púrpura trombocitopénica inmunológica), el tratamiento se basa en corticoides a altas dosis, pero es importante realizar todos los estudios necesarios para descartar otras patologías que puedan explicar la trombocitopenia.

216

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

4. Paciente mujer de sesenta y cuatro años de edad, con historia clínica de artritis reumatoidea de diez años de evolución, que ha recibido múltiples tratamientos inmunosupresores. Consulta nuevamente por exacerbación de las artralgias de predominio en manos, adinamia y somnolencia. Antecedente de hipertensión arterial e hipotiroidismo controlados. Perfil obstétrico G3PA1. Al examen físico se encuentra paciente pálida, adinámica, álgida, taquicárdica, no presenta adenopatías ni megalias. Marcadas deformidades articulares en manos y edema grado I de miembros inferiores. El hemograma reporta: Leucocitos

7,1

103/mm3

Neutrófilos

63

%

Linfocitos

26

%

Monocitos

7

%

Eosinófilos

3

%

Basófilos

1

Eritrocitos

3,02

Hemoglobina

% 106/mm3

8,6

g/dl

Hematocrito

26

%

HCM

32

pg

CMCH

34

g/dl

RDW

14

%

VCM Plaquetas

96

fl

180

103/mm3

Casos clínicos

217

El frotis de sangre periférica muestra:

Imagen 143. Caso clínico 4

Análisis. Se trata de una paciente con historia clínica de una enfermedad inflamatoria crónica que no ha respondido a los tratamientos administrados y persiste con exacerbaciones inflamatorias que se reflejan en el hemograma con compromiso de la línea eritrocitaria. El tratamiento de la anemia de esta paciente se orienta al manejo de la enfermedad de base, pero si la sintomatología lo amerita, puede beneficiarse de transfusiones sanguíneas.

218

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

5. Paciente hombre de cuarenta y dos años de edad, ingeniero de sistemas, que es sometido a un chequeo médico de rutina por la empresa. Asintomático con antecedente de colecistectomía por colelitiasis y osteosíntesis de fémur por trauma hace dos años. El examen físico se encuentra dentro de límites normales. El hemograma reporta: Leucocitos

6,5

103/mm3

Neutrófilos

51

%

Linfocitos

41

%

Monocitos

7

%

Eosinófilos

1

%

Basófilos

0

%

Eritrocitos

5,26

10 /mm3

Hemoglobina

16,2

g/dl

Hematocrito

48,1

%

HCM

31

pg

CMCH

33

g/dl

RDW

14

%

VCM

91

Plaquetas

78

6

fl 3

10 /mm3

Casos clínicos

219

El frotis de sangre periférica muestra:

Imagen 144. Caso clínico 5

Análisis. Se trata de un paciente completamente asintomático al cual se le detecta trombocitopenia en un estudio de rutina; la agregación plaquetaria que se observa en el frotis orienta hacia el diagnóstico de una trombocitopenia facticia en EDTA. Este diagnóstico se confirma realizando un hemograma en citrato.

220

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

6. Paciente mujer de sesenta y tres años de edad, ama de casa, que consulta por adinamia, malestar general, cefalea intermitente de características tensionales de tres días de evolución. Antecedente de infecciones urinarias recurrentes, último episodio hace ocho meses. Perfil obstétrico G4P4A0, FUP: hace treinta y dos años. Al examen físico se observa tinte ictérico en piel, escleras y mucosas; no se palpan adenopatías, no presenta megalias, ni edemas. El hemograma reporta: Leucocitos

12

103/mm3

Neutrófilos

58

%

Linfocitos

32

%

Monocitos

8

%

Eosinófilos

2

%

Basófilos

0

% 6

10 /mm3

Eritrocitos

2,9

Hemoglobina

9

Hematocrito

27

%

HCM

30

pg

CMCH

33

g/dl

RDW

18

%

VCM Plaquetas

g/dl

99

fl

340

103/mm3

Casos clínicos

221

El frotis de sangre periférica muestra:

Imagen 145. Caso clínico 6

Análisis. El hemograma muestra una anemia normocítica normocrómica y leucocitosis. Los hallazgos en el frotis de sangre periférica son compatibles con una anemia hemolítica que se confirma con los estudios para hemólisis: deshidrogenasa láctica aumentada, bilirrubinas elevadas a expensas de la bilirrubina indirecta y presenta un test de Coombs directo positivo IgG. Se realizan todos los estudios necesarios para determinar la etiología de la anemia hemolítica, pero no se encuentran patologías asociadas. Se inicia tratamiento con corticoides a altas dosis.

222

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

7. Paciente mujer de treinta y nueve años de edad, diseñadora de modas, que presenta cefalea intensa de localización occipital de quince días de evolución con poca respuesta al tratamiento con acetaminofén, por lo que le ordenan antiinflamatorios no esteroideos, también con poca respuesta, y finalmente se trata con opiáceos con poco alivio de la cefalea. Es remitida a valoración por psiquiatría y se decide efectuar un hemograma que muestra alteraciones, por lo que es remitida a valoración por hematología. Antecedente de hipotiroidismo y sobrepeso. Perfil obstétrico: G2P2A0, FUP: hace cuatro años. Al examen físico se encuentra paciente pálida, álgica, sin adenopatías ni megalias. El hemograma reporta: Leucocitos

24

103/mm3

Neutrófilos

15

%

Linfocitos

10

%

Monocitos

8

%

Eosinófilos

0

%

0

%

Basófilos Blastos Eritrocitos Hemoglobina

67 3,26

% 6

10 /mm3

10

g/dl

Hematocrito

29,5

%

HCM

30

pg

CMCH

33

g/dl

RDW

13

%

VCM

90

Plaquetas

65

fl 3

10 /mm3

Casos clínicos

223

El frotis de sangre periférica muestra:

Imagen 146. Caso clínico 7

Análisis. El hemograma muestra la presencia de blastos de características linfoides. El estudio medular confirma una leucemia linfoide aguda y los estudios de extensión confirman el compromiso del sistema nervioso central que explica la sintomatología. Se inicia tratamiento con quimioterapia sistémica e intratecal.

224

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

8. Paciente mujer de cuarenta y dos años de edad, dirige una compañía de importaciones de utensilios de cocina, que consulta por malestar general, hiporexia, pérdida de 8 kg en los últimos tres meses, síntomas dispépticos, sensación de llenura posprandial. Antecedente de apendicectomía. Perfil obstétrico: G0P0. Al examen físico se encuentra paciente pálida, no se palpan adenopatías, se palpa esplenomegalia a nivel infraumbilical, edema grado I de miembros inferiores. Pesa 51 kg. El hemograma reporta: 103/mm3

Leucocitos

201,5

Neutrófilos

68

%

Linfocitos

3

%

Monocitos

1

%

Eosinófilos

1

%

Basófilos

5

%

Metamielocitos

5

%

Mielocitos

4

%

Promielocitos

1

%

12

%

Blastos Normoblastos Eritrocitos

7 3,81

% 6

10 /mm3

Hemoglobina

10,9

Hematocrito

34

%

HCM

28

pg

CMCH

32

g/dl

RDW

19

%

VCM Plaquetas

g/dl

89

fl

443

103/mm3

Casos clínicos

225

El frotis de sangre periférica muestra:

Imagen 147. Caso clínico 8

Análisis. El cuadro clínico y los hallazgos hematológicos corresponden a una leucemia mieloide crónica. En esta paciente se realizaron los estudios complementarios con biopsia de médula ósea, estudios citogenético y molecular, y se confirma una leucemia mieloide crónica en fase acelerada, con translocación 9;22 y bcr-abl positivo. Se le inicia tratamiento con inhibidores de la tirosina kinasa.

226

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

9. Paciente hombre de setenta y tres años de edad, trabajador pensionado de empresa petrolera que consulta por adinamia, malestar general, disnea de esfuerzos, hiporexia y edema de miembros inferiores. Antecedente de diabetes controlada con hipoglucemiantes orales. Al examen físico se encuentra pálido, sin signos de dificultad respiratoria en reposo, taquicárdico, no se palpan adenopatías, se palpa esplenomegalia a 5 cm por debajo del reborde costal izquierdo y edema de miembros inferiores grado I. El hemograma reporta: Leucocitos

12

103/mm3

Neutrófilos

73

%

Linfocitos

18

%

Monocitos

4

%

Eosinófilos

4

%

Basófilos

1

Eritrocitos

3,19

% 106/mm3

Hemoglobina

10,9

g/dl

Hematocrito

31,2

%

HCM

34

pg

CMCH

34

g/dl

RDW

17

%

VCM Plaquetas

98

fl

1137

103/mm3

Casos clínicos

227

El frotis de sangre periférica muestra:

Imagen 148. Caso clínico 9

Análisis. Los hallazgos del hemograma: leucocitosis con neutrofilia, anemia normocítica normocrómica y trombocitosis, y los hallazgos clínicos, son compatibles con un síndrome mieloproliferativo crónico. Los estudios complementarios: biopsia de médula ósea, estudios genético y molecular, confirman una trombocitosis esencial.

228

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

10. Paciente hombre de setenta y dos años de edad, pensionado, trabajaba en mecánica, consulta por presentar pérdida de peso de 5 kg en seis meses, adinamia, hiporexia. Antecedente de esplenectomía por trauma hace quince años. Al examen físico se encuentra pálido, sin signos de dificultad respiratoria, no síndrome tumoral, no edemas. El hemograma reporta: Leucocitos

1,9

103/mm3

Neutrófilos

48

%

Linfocitos

44

%

Monocitos

6

%

Eosinófilos

2

%

Basófilos

0

%

Eritrocitos

2,5

10 /mm3

Hemoglobina

9,6

g/dl

Hematocrito

28,7

%

HCM

37

pg

CMCH

36

g/dl

RDW

15

%

VCM

112

Plaquetas

41

6

fl 3

10 /mm3

Casos clínicos

229

El frotis de sangre periférica muestra:

Imagen 149. Caso clínico 10

Análisis. El hemograma muestra pancitopenia con anemia macrocítica, además de los hallazgos en pacientes esplenectomizados. El estudio medular reporta síndrome mielodisplásico compatible con citopenia refractaria. Se inicia manejo sintomático.

230

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

11. Paciente hombre de ochenta y un años de edad, empresario dedicado al comercio de textiles, a quien se le encuentran alteraciones hematológicas en estudios de rutina. No ha presentado fiebre, ni sangrado, ni otros síntomas. Antecedente de hipertensión arterial controlada, prostatectomía por hiperplasia prostática. Pesa 87 kg y al examen físico sólo presenta una esplenomegalia que se palpa a 4 cm por debajo del reborde costal izquierdo. El hemograma reporta: Leucocitos

24,4

Neutrófilos

103/mm3

68

%

Linfocitos

4

%

Monocitos

21

%

Eosinófilos

0

%

Basófilos

0

%

Bandas

3

%

Mielocitos

3

%

Metamielocitos

1

Eritrocitos

3,64

% 106/mm3

Hemoglobina

11

g/dl

Hematocrito

31

%

HCM

30

pg

CMCH

35

g/dl

RDW

20

%

VCM

85

Plaquetas

56

fl 3

10 /mm3

Casos clínicos

231

El frotis de sangre periférica muestra:

Imagen 150. Caso clínico 11

Análisis. Se observan alteraciones en todas las líneas celulares, leucocitosis con neutrofilia, monocitosis, mielemia, anemia normocítica normocrómica y trombocitopenia moderada. Es importante tener en cuenta que las alteraciones hematológicas se observan en un paciente completamente asintomático, que no presenta infecciones, enfermedades autoinmunes, ni otras enfermedades de base y que presenta esplenomegalia. Estos hallazgos son compatibles con una leucemia mielomonocítica crónica que fue confirmada mediante el estudio medular.

232

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

12. Paciente hombre de cincuenta y seis años de edad, abogado, que consulta por presentar adinamia intermitente, pérdida de 4 kg en los últimos cuatro meses, dificultad para concentrarse en su trabajo. Desde hace varias semanas palpa adenopatías cervicales. Antecedente de enfermedad de Parkinson. Al examen físico presenta adenopatías cervicales bilaterales, simétricas, no dolorosas, sin signos de inflamación, la mayor de 2,5 cm; adenopatías axilares e inguinales bilaterales inferiores a 1 cm, no presenta megalias ni edemas. Pesa 61 kg. El hemograma reporta: Leucocitos

22,4

103/mm3

Neutrófilos

37,5

%

Linfocitos

56,9

%

Monocitos

5,12

%

Eosinófilos

0

%

Basófilos

0

Eritrocitos

5,24

% 6

10 /mm3

Hemoglobina

16,4

g/dl

Hematocrito

47,4

%

HCM

31

pg

CMCH

34

g/dl

RDW

15

%

VCM

90

Plaquetas

210

fl 3

10 /mm3

Casos clínicos

233

El frotis de sangre periférica muestra:

Imagen 151. Caso clínico 12

Análisis. La historia clínica y el hemograma corresponden al diagnóstico de leucemia linfoide crónica, que se confirma mediante el inmunofenotipo linfocitario y el estudio medular. Se trata de un estado Binet A que no requiere tratamiento en esta fase de la enfermedad. Se completarán los estudios para determinar los factores pronósticos.

234

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

14 Conclusiones

El hemograma y el frotis de sangre periférica constituyen herramientas diagnósticas esenciales en el ejercicio de rutina de la medicina porque reflejan alteraciones no solamente hematológicas, sino también sistémicas, que permiten abordar a los pacientes desde el diagnóstico y seguirlos en su proceso terapéutico. La información más completa se obtendrá del análisis cuidadoso del hemograma asociado a un frotis de sangre periférica (FSP) realizado por personas entrenadas en este estudio, que permita una confirmación precisa de las características morfológicas de las células y la interpretación de la velocidad de sedimentación globular. Para todos aquellos laboratorios que utilizan equipos automatizados es importante vigilar las alarmas que reportan los hemogramas y realizar la confirmación manual de los diferentes datos del estudio para que sea completamente confiable. Se debe llevar a cabo revisión manual del hemograma en todos los casos de posibles alteraciones, como por ejemplo las trombocitopenias, teniendo en cuenta las limitantes que pueden presentarse en diferentes condiciones hematológicas.

235

15 Referencias

Ackerman SJ, Butterfield JH. Eosinophilia, Eosinophil Associated Diseases, Chronic Eosinophil Leukemia and the Hypereosinophilic Syndromes. Hematology Basic Principles and Practice. 5th ed. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H, eds. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009: 1167-1186. Bain BJ. Blood Cells: A Practical Guide. 4th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2006. Cantor AB. Trombocytopoiesis. Hematology Basic Principles and Practice. 5th ed. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H, eds. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009: 305-318. Casassus P, Le Roux G. Décision en hématologie. Paris: Vigot; 1990. Felgar R, Ryan DH. Automated Analysis of Blood Cells. Hematology Basic Principles and Practice. 4th ed. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, eds. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005: 2673-2686.

237

Frick P. Précis de morphologie sanguine et médullaire. 3th ed. Paris: Maloine; 1984. Hayhoe FGJ, Flemans RJ. Atlas en couleurs de cytologie hématologique. 2th ed. Paris: Maloine; 1988. Hoffman R, Xu M, Finazzi G, Barbui T. The Polycythemias. Hematology Basic Principles and Practice. 5th ed. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H, eds. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009: 1073-1108. Kapff CT, Jandl JH. Le sang: Atlas commenté d´hématologie. Paris: Médecine et Sciences Internationales; 1982. Khanna Gupta A, Berliner N. Granulocytopoiesis and Monocytopoiesis. Hematology Basic Principles and Practice. 5th ed. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H, eds. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009: 295-304. Löffler H, Rastetter J, Haferlach T. Atlas of Clinical Hematology. 6th ed. Springer; 2005. Miller KB, Pihan G. Clinical Manifestations of Acute Myeloid Leukemia. Hematology Basic Principles and Practice. 5th ed. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H, eds. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009: 933-963. Papayannopoulou T, Migliaccio AR, Abkowitz JL, D´Andrea AD. Biology of Erythropoiesis, Erythroid Differentiation and Maturation. Hematology Basic Principles and Practice. 5th ed. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H, eds. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009: 276-294.

238

Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica

Potron G, Cuilioli-Pickel B, Behar C, Drouillé C, Nguyen P, Adjizian JC. Automatisation en hématologie. Paris: Encyclopédie Médicochirurgicale; 1990. 13000B10. Rodgers G, Young N. The Bethesda Handbook of Clinical Hematology. 2th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, Lippincott, Williams & Wilkins; 2010. Schoemans H, Verfaillie C. Cellular Biology of Hematopoiesis. Hematology Basic Principles and Practice. 5th ed. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H, eds. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009: 200-212. Sebahoun G, Sainty D, Horschowski N. Ponction médullaire et biopsie médullaire. Paris: Encyclopédie Médico-Chirurgicale; 1991. 13000A30. Shahen M, Broxmeyer HE. The Humoral Regulation of Hematopoiesis. Hematology Basic Principles and Practice. 5th ed. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H, eds. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009: 254. The Polycythemias. Hematology Basic Principles and Practice. 5th ed. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H, eds. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009: 1076. Wood ME, Philips GK. Hematology/Oncology Secrets. 3th ed. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2003. Yee DL, Bollard CM, Geaghan SM. Appendix: Normal Blood Values: Selected Reference Values for Neonatal, Pediatric and Adult Populations. Hematology Basic Principles and Practice. 5th ed. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H, eds. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009: 2431-2442.

Referencias

239

ERRNVPHGLFRVRUJ La primera edición de Manual del hemograma y el frotis de sangre periférica, de Mónica Duarte Romero, se terminó de imprimir en enero del 2013, en Bogotá, Colombia. La composición tipográfica se realizó empleando las familias tipográficas Sabon LT Std 10,7/13,65 para el cuerpo de texto. Ediciones Uniandes, 2013